Modernes Krankenhausmanagement [1., Aufl.] 3540729402, 978-3-540-72940-2 [PDF]

Zitiervorschau

Modernes Krankenhausmanagement

R. Salfeld · S. Hehner · R. Wichels

Modernes Krankenhausmanagement Konzepte und Lösungen

Mit 42 Abbildungen

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Prof. Dr. Rainer Salfeld McKinsey & Company, Inc. Sophienstr. 26 80333 München [email protected]

Dr. Steffen Hehner McKinsey & Company, Inc. Königsallee 60C 40027 Düsseldorf [email protected]

Dr. Reinhard Wichels McKinsey & Company, Inc. Sophienstr. 26 80333 München [email protected]

ISBN 978-3-540-72940-2 Springer Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Sollte in diesem Werk direkt oder indirekt auf Gesetze, Vorschriften oder Richtlinien (z. B. DIN, VDI, VDE) Bezug genommen oder aus ihnen zitiert worden sein, so kann der Verlag keine Gewähr für die Richtigkeit, Vollständigkeit oder Aktualität übernehmen. Es empfiehlt sich, gegebenenfalls für die eigenen Arbeiten die vollständigen Vorschriften oder Richtlinien in der jeweils gültigen Fassung hinzuziehen. Satz: LE-TEX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig Herstellung: LE-TEX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig Einbandgestaltung: deblik, Berlin SPIN 12073351 43/3180YL - 5 4 3 2 1 0 Gedruckt auf säurefreiem Papier

Geleitwort

Das deutsche Krankenhauswesen ist in Bewegung geraten. Steigende Kosten, wachsender Unmut bei Ärzten und Pflegekräften, gekoppelt mit dem Wunsch der Menschen nach mehr Gesundheitsdienstleistungen, bewirken einen Paradigmenwechsel in der Organisation der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland. Der Staat greift bei der Ausgestaltung der gesetzlichen Rahmenbedingungen zunehmend auf wirtschaftliche Marktmechanismen zurück und erhöht damit die Eigenverantwortlichkeit der Bürger sowie die Effizienz der Krankenhäuser. Diesbezüglich sind die Einführung der deutschen DRGs (Diagnosis Related Groups), die im Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) enthaltenen Ansätze von sektorübergreifender Medizin und die Veröffentlichungspflicht von Qualitätsberichten für deutsche Krankenhausträger als gesetzgeberischer Meilenstein zu werten. Diese Ansätze wurden im Wettbewerbsstärkungsgesetz des Jahres 2007 weiterentwickelt. Transparenz in der Preisgestaltung und der medizinischen Qualität sowie die Überwindung der artifiziellen Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Medizin sind somit zu zentralen Eckpunkten in der Transformation von staatlicher Krankenhausplanung zu einem funktionierenden Krankenhausmarkt geworden. Für das einzelne Krankenhaus sind die mit dieser Transformation verbundenen Veränderungen in ihrer Grundsätzlichkeit nicht zu unterschätzen. An vielen Orten machen sie den betroffenen Leitungskräften und Mitarbeitern auch Angst. Beinahe im Wochentakt werden Studien von selbsternannten Gesundheitsexperten veröffentlicht, die den Tod einer Vielzahl von Krankenhäusern prognostizieren. Auch wenn diese Untergangsszenarien überzogen sind, bleibt es doch richtig, dass es in der deutschen Krankenhauslandschaft zu einem Verdrängungswettbewerb gekommen ist. In Stein gemeißelte Existenzgarantien scheinen über Nacht gegenstandslos geworden zu sein. Um in der Zukunft als Krankenhaus zu überleben, müssen Effizienz und Qualität der medizinischen Dienstleistungen stimmen. Damit entwickelt sich das Krankenhauswesen zusehends zu einem tatsächlichen Krankenhausmarkt, ähnlich wie wir ihn in den meisten anderen Wirtschaftsbereichen kennen. Effizienz und Qualität stellen sich allerdings nicht von allein ein, sondern bedürfen, wiederum in Analogie zu allen anderen Wirtschaftsbranchen, eines kompetenten Managements. Genau hier setzt das vorliegende Buch ,,Modernes Krankenhausmanagement – Konzepte und Lösungen“ an. Klar und übersichtlich gegliedert in sieben Kapitel fassen die drei Autoren des vorgelegten Buches Herausforderungen und Lösungskonzepte auf flüssig ge-

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Geleitwort

schriebenen rund 170 Seiten zusammen. Nach einer kurzen Beschreibung des Ist-Zustandes der deutschen Krankenhäuser, der erfreulicherweise auf deren Leistungsfähigkeit abhebt, gehen die Autoren zunächst auf das Phänomen des Wettbewerbs um Patienten ein. Es folgen Hinweise auf notwendige Veränderungen von Verwaltungsstrukturen in Managementstrukturen. Dabei wird der Vorstellung übersichtlicher Controllingfunktionen breiter Raum gegeben. Als Herzstück des Buches beschäftigen sich die Autoren mit patientenzentrierten Behandlungsabläufen, die sie zu Recht als Schlüssel zu Wirtschaftlichkeit und Qualität herausheben. Es folgen Abhandlungen über die Organisation tertiärer Dienstleistungsbereiche und die Organisation der transsektoralen Versorgung aus Sicht des Krankenhauses sowie eine überaus interessante Diskussion über Produktportfoliostrukturierung innerhalb des Krankenhauswesens. Das Buch wird den Qualitätsansprüchen der Beratungsfirma McKinsey, zu deren Partnern alle drei Autoren gehören, zweifelsfrei gerecht. Die drei Autoren gehen dabei allerdings weit über die Beschreibung trockener betriebswirtschaftlicher Zusammenhänge und Konzeptionen hinaus. Geholfen hat ihnen dabei sicher ihr persönlicher Hintergrund als Arzt, Pharmazeut und Rechtsanwalt. Das Buch wird dazu beitragen, die Effizienz und Qualität innerhalb des deutschen Krankenhauswesens zu verbessern. Den drei Autoren sei dafür herzlich gedankt. Der Veröffentlichung wünsche ich weite Verbreitung. Prof. Dr. med. Jörg F. Debatin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Vorwort

Noch in jüngster Vergangenheit war es für Krankenhausmanager kaum möglich, die besten Organisationsmodelle und Führungsprinzipien für das eigene Haus nutzbar zu machen. Während die Geschichte und Geschäftssituation des eigenen Hauses gut bekannt waren, fehlte es an Erfahrungen und Erkenntnissen aus anderen Häusern. Denn nur die wenigsten Krankenhäuser waren Teil eines lokalen oder regionalen Verbundes. Zudem gab es keine wirkliche Datentransparenz bezüglich der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Weder im regionalen Vergleich noch bundesweit. Beides hat sich inzwischen gründlich geändert: Aktuell sind 71% aller Krankenhäuser deutschlandweit in Verbundstrukturen organisiert.1 Mit der Einführung des DRG-Systems, der Verpflichtung zur regelmäßigen Veröffentlichung von Qualitätsberichten sowie den statistischen Auswertungen des InEK verbesserten sich zugleich auch Datenverfügbarkeit und -transparenz. Vor diesem Hintergrund haben wir, die Autoren des vorliegenden Buches, uns entschlossen, die besten Organisationsmodelle für betriebliche Abläufe zu beschreiben und den Lesern dieses Buches transparent zu machen. Angesichts des ständig steigenden Wirtschaftlichkeitsdrucks möchten wir den Krankenhäusern so eine Hilfestellung geben, ihre Prozesse intelligent zu organisieren und kontinuierlich gute klinische Leistungen zu wettbewerbsfähigen Kosten zu erbringen. Durch diese Neuorganisation sollten weitere Arbeitsverdichtungen für die Mitarbeiter vermeidbar, die Zeit für die Zuwendung zum Patienten vermehrt und die Fehlerrisiken in Diagnose und Therapie vermindert werden. Die Inhalte unseres Buches beruhen auf Erfahrungen, die wir bei der Beratung von mehr als 30 größeren Krankenhäusern und Krankenhausgruppen im Bundesgebiet sammeln konnten. Wir möchten uns an dieser Stelle ganz herzlich für die Zusammenarbeit mit den Führungskräften und Mitarbeitern unserer Klienten bedanken – allen voran unseren Freunden bei Vivantes, beim Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz und beim Klinikverbund Südwest. Darüber hinaus danken wir unseren Freunden und Kollegen Benjamin Behar, Dr. Clemens Guth, Dr. Christian Kloss, Dr. Thomas Kowallik, Dr. Tobias Möhlmann, Dr. Christian Pawlu, Dr. Thomas Rudolph, Sebastian Sieler und Dr. Julia Sperling für ihre Unterstützung bei der Konzeption und Erstellung dieses Buches. Jeder von ihnen hat mit großem Fachwissen und Engagement an den Schwerpunktthemen 1

Behar, B.I. (2008)

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Vorwort

mitgearbeitet. Für die Unterstützung und fachliche Betreuung des Gesamtprojekts danken wir Jan Ascher und Dr. Maren Rowold; außerdem Dr. Georg Klymiuk, unserem Editor, für die Verständlichkeit und argumentative Klarheit des Manuskripts. Als Autoren würden wir uns sehr freuen, wenn die hier vorgestellten Erkenntnisse den deutschen Krankenhäusern helfen, ihre Abläufe und Prozesse auf Weltklasse-Niveau zu bringen. Schon heute ist der deutsche Krankenhaussektor insgesamt sehr viel leistungsstärker als es in der öffentlichen Diskussion den Anschein hat. Entgegen der landläufigen Meinung gehört er zu den Top 3 im internationalen Vergleich – was die Wirtschaftlichkeit anbelangt. Auch unter Qualitätsgesichtspunkten schneidet er erstaunlich gut ab. Wenn es einen Makel gibt, dann ist es nicht seine Leistungsfähigkeit insgesamt, sondern die breite Streuung von Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit im Vergleich der einzelnen Häuser. Hier bietet sich die Chance, durch systematischen ,,Best Practice”-Transfer auf ein insgesamt homogeneres Leistungsniveau zu gelangen. Damit stünde dem Aufstieg des deutschen Krankenhaussektors – in seiner ganzen Breite! – an die Weltspitze kaum noch etwas im Weg. München/Düsseldorf, im Sommer 2007

Prof. Dr. Rainer Salfeld Dr. Steffen Hehner Dr. Reinhard Wichels

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Geleitwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii 1

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Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Im internationalen Vergleich arbeiten deutsche Krankenhäuser sehr kostengünstig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Zugänglichkeit und Angebotsbreite sind aus Patientensicht hervorragend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Uneingeschränkter Zugang zu Krankenhausleistungen . . . . 1.2.2 Volles Leistungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Qualität der Behandlung im Durchschnitt auf angemessen hohem Niveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Fazit: Der deutsche Krankenhaussektor ist auf dem Weg zur Weltspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Sicherstellung der künftigen Wirtschaftlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Zunahme des Wettbewerbs um Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Erneuerung der Infrastruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Komplexität der Krankenhausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Fazit: Noch nie standen die Krankenhäuser vor größeren Herausforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Führen über Ziele und Zielvereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Definition strategischer Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Ableitung von Verbesserungspotenzialen und Zielwerten für das operative Geschäft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 8 8 10 11 14 17 19 20 22 23 23 25 26 26 27

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3.2

3.3

3.4 4

3.1.3 Konsentierung und Vereinbarung verbindlicher Ziele . . . . . Mit dezentralen Organisationsstrukturen zum Erfolg . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Das traditionelle ,,Dreigestirn“ als Auslaufmodell . . . . . . . . . 3.2.2 Gestaltungskriterien für eine unternehmerisch handelnde Führungsorganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Auswahl der jeweils geeignetsten Organisationsoption . . . . Mit Kennzahlen steuern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Anforderungen an nutzerorientierte Kennzahlensysteme . . 3.3.2 Kriterien für die Definition adressatengerechter Kennzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fazit: Schwachstellen in der Organisation frühzeitig auszuräumen, schafft Vorteile im Wettbewerb . . . . . . . . .

Patientenzentrierte Behandlungsabläufe – Schlüssel zu mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 ,,Klinischer Behandlungspfad“ – zur Definition und Relevanz des Begriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Funktion und Nutzen von Pfaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Von der Konzeption zur Implementierung von Pfaden . . . . . 4.1.4 Erfolgsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5 Fazit: Bis zum ,,papierlosen“, transsektoralen Versorgungspfad ist es noch ein weiter Weg . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe und Interaktionen – mit kontinuierlichen Produktivitätsverbesserungen . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Erhebliche Schwachstellen im OP-Betrieb . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Stoßrichtungen zur Prozessoptimierung im OP-Bereich . . . 4.2.3 Fazit: Um nachhaltige Verbesserungen im OP-Bereich zu erreichen, bedarf es einer Gesamtsicht auf Abläufe und Schnittstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards ermöglicht eine patientenzentrierte und zugleich wirtschaftliche Betreuung . . 4.3.1 Funktion und Einsatzspektrum von Intensivstationen . . . . . 4.3.2 Dringlichkeit eines effizienteren Ressourceneinsatzes . . . . . 4.3.3 Organisatorische Anpassungen bei Bettenkapazitäten und Personalbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.4 Fazit: Optimierung erfordert Transparenz . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 In der Radiologie: Leitlinien erhöhen die Leistungsfähigkeit der Abteilung und treiben die technologische Weiterentwicklung voran 4.4.1 Durchgängige Prozessoptimierung – von der Anmeldung bis zur Befundung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Flankierende Maßnahmen zur Prozessunterstützung . . . . . . 4.4.3 Effizienter und flexibler Personaleinsatz . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4.4.4

4.5

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Fazit: Eine leistungsstarke Radiologie ist wesentlich zur Differenzierung im Wettbewerb . . . . . . . . In der Notaufnahme: Am Startpunkt der Pfade werden die Akzente gesetzt – für die Behandlung wie auch für den Dialog mit Einweisern und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Sehr unterschiedliche Typen von Notaufnahmen – teils differenziert nach fachlicher Ausrichtung, teils nach dem Grad der Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Gleiche Herausforderungen für den operativen Betrieb von Notaufnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Fazit: Der klinische Behandlungspfad beginnt in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Leistungserhebung und -messung sollten sich gleichermaßen an Kosten und Produktivität orientieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 OE-Ansätze in der Speiseversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 OE-Ansätze in der Textilversorgung und Wäscherei . . . . . . . 5.2.3 OE-Ansätze bei Reinigung/Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Für die Optimierung der Betriebsform gibt es unterschiedliche Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Option 1: Interne Erbringung sämtlicher nicht klinischer Dienstleistungen . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Option 2: Managementvertrag mit externem Dienstleister . 5.3.3 Option 3: Gemeinsame Servicegesellschaft mit externem Dienstleister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4 Option 4: Vollständiges Outsourcing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Fazit: Mit OE-Ansätzen lassen sich in den nicht klinischen Diensten auch künftig nachhaltige Leistungssteigerungen erzielen . Anpassung der Angebotsstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Auf Abteilungs-/Stationsebene gewinnen Größenund Verbundvorteile zunehmend an Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Ausweitung der Abteilungsgrößen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Vergrößerung und flexiblere Nutzung von Stationen . . . . . . 6.1.3 Fazit: Schwerpunkte ausbauen und alternative Stationskonzepte nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Die Zukunft dürfte drei deutlich abgrenzbaren Krankenhaustypen gehören . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Kleinere Allgemeinkrankenhäuser zur Versorgung in der Fläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Fachkliniken in der Rolle von Spezialisten . . . . . . . . . . . . . . .

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6.2.3

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Große Maximalversorger als regionaler Anlaufpunkt zur Behandlung komplexer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Fazit: Zukunftschancen bieten sich gerade für kleine Häuser, Fachkliniken und Maximalversorger . . . . . . . . . . . . . Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Überregionale Verbünde als erster Schritt zur Erschließung von Synergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Regionale Verbünde als Treiber von Integration und Konsolidierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Wege zum Erfolg im Verbund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Fazit: Verbundstrukturen erweitern die operativen und strategischen Spielräume der Krankenhäuser . . . . . . . .

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Wege zur transsektoralen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7.1 Was heute schon möglich ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 7.1.1 Konsequente Einbindung von Einweisern und Nachbetreuern 149 7.1.2 Aufbau von MVZs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 7.1.3 Selektive Durchführung ambulanter Operationen bei nachgewiesener Wirtschaftlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 7.1.4 Selektive und frühzeitige Teilnahme an IV-Vertragsmodellen 154 7.2 Was künftig erforderlich ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 7.2.1 Orchestrierung der Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 7.2.2 Aufbau der begleitenden Infrastruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 7.2.3 Begleitende finanzielle Anreize und Vergütungssysteme . . . 159 7.3 Fazit: IV bietet bereits heute vielfältige Optionen, künftig wird sie über die Positionierung im Wettbewerb entscheiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Abkürzungsverzeichnis

ÄD AG AHB AN AOP ASA

Ärztlicher Dienst Aktiengesellschaft Anschluss-Heilbehandlung Anästhesie Ambulante Operation American Society of Anesthesiologists, Standards für Patientensicherheit BAT Bundesangestellten-Tarif BIP Bruttoinlandsprodukt BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, gGmbH CAHPS Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems CC Komplikationen und Komorbiditäten CHOP Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia CMI Institut für certifizierte medizinische Infomation, Index für Fallschwere CP Clinical Pathway CT Computer Tomograph DB Deckungsbeitrag Destatis Statistisches Bundesamt online DIN Deutsche Industrie-Norm DRG Disease Related Group, Diagnose-basierte Fallgruppe EBM Einheitlicher Bemessungsmaßstab EDV Elektronische Datenverarbeitung EFQM European Foundation for Quality Management EKG Elektro-Kardiogramm FA Fachabteilung FD Funktionsdienst FTE Full-Time Equivalent, Vollzeitkraft G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung GKV Gesetzliche Krankenversicherung GMG Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004 GSG Gesundheitsstrukturgesetz, 1994 HCG Humanes Chorion Gonatropin HKZ Herz-Kreislauf-Zentrum, Freiburg

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HNO ICD InEK INI IQWiG IT IV KBS KIS KMA KTQ M&A MIS MRT MTD MVZ NGG NYHA OE OECD OPS PACS PDA PC PD PPP PTCA

Abkürzungsverzeichnis

Hals-Nasen-Ohren International Statistics of Diseases and Related Health Problems Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, gGmbH International Neuroscience Institute, Hannover Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Informationstechnologie Integrierte Versorgung Knappschaft Bahn-See Krankenhaus-Informationssystem Magazin für die Gesundheitswirtschaft Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus Mergers and Acquisitions, Fusionen und Aufkäufe Management-Informationssystem Magnet-Resonanz-Tomographie Medizinisch-Technischer Dienst Medizinisches Versorgungszentrum Nahrungsmittel-Gaststätten-Genussmittel New York Heart Association, Klassifikation für Herzinsuffizienz Operative Exzellenz Organization for Economic Cooperation and Development Operationen- und Prozedurenschlüssel, DIMDI, seit 1994 Picture Archiving and Communication System Personal Digital Assistant Personal Computer Pflegedienst Purchase Power Parity, Adjustierung nach Kaufkraft Perkutane, Transluminale Coronare Angioplastie, HerzkranzgefäßErweiterung RIS Radiologie-Informationssystem RWI Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung SGB Sozialgesetzbuch TEP Total-Endo-Prothese TEMPiS ,,Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung“, Bayern TVöD Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes VK Vollzeitkraft VLBW Very Low Birth Weight, Maßzahl für Risiko-Neugeburten VWD Verweildauer WHO World Health Organization WSG Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung

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Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

,,Viel zu viele Betten“, ,,überlange Verweildauern“, ,,unhaltbare duale Finanzierung“, ,,Relikt der Bismarck-Zeit“ – Schlagworte wie diese beherrschen die öffentliche Diskussion, wenn der Krankenhaussektor und seine Leistungen in einen internationalen Kontext gerückt werden. Das deutsche System gilt gemeinhin als unwirtschaftlich. Andere Länder werden dagegen als ,,Musterbeispiele“ gerühmt: Die hohe Versorgungsqualität in den USA und die exzellenten, patientenzentrierten Behandlungsabläufe in skandinavischen Krankenhäusern sind inzwischen zu Lieblingsthemen der deutschen Presse geworden. Nur, stimmen die Vorurteile? Wo stehen die deutschen Krankenhäuser wirklich im internationalen Vergleich? Wie sehen eigentlich relevante, international nutzbare Leistungsindikatoren für die verschiedenen nationalen Krankenhaussysteme aus? Wie lässt sich Wirtschaftlichkeit verlässlich messen? Wo besteht objektiver Verbesserungsbedarf gegenüber den Krankenhaussystemen anderer Länder? Die nachfolgend dargestellten Ergebnisse eines internationalen Vergleichs lassen die Leistungen des deutschen Krankenhaussektors in einem deutlich anderen Licht erscheinen. Denn vergleicht man die verschiedenen nationalen Krankenhaussysteme hinsichtlich ihrer Stärken und Schwächen, so schneidet das deutsche System insgesamt erstaunlich gut ab. Bei Wirtschaftlichkeit und Kostengünstigkeit nimmt das deutsche System – selbst wenn es von Haus zu Haus noch erhebliche Unterschiede geben mag – bereits heute einen Spitzenplatz ein. Auch hinsichtlich Angebotsbreite und Zugänglichkeit erzielt das deutsche Krankenhaussystem im Ländervergleich – aus Sicht der Patienten – Bestnoten. Allein das Urteil über die Qualität fällt weniger eindeutig und positiv aus. Die Datenlage ist wenig transparent und die Einschätzungen divergieren stark, je nachdem welche Sichtweisen man sich zu eigen macht. Zudem legen Praxiserfahrungen die Vermutung nahe, dass es durchaus fraglich ist, ob in jedem Einzelfall tatsächlich eine gleich hohe klinische Behandlungsqualität erreicht wird. International betrachtet ist der deutsche Krankenhaussektor mithin weit besser als sein Ruf. Vor allem der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit lässt sich pauschal nicht länger aufrechterhalten. Bislang ist allerdings noch ungeklärt, wie der Sektor zukunftssicher finanziert werden kann. Darüber hinaus müssen sich die Betreiber jedes einzelnen Krankenhauses fragen, ob ihr Krankenhaus ähnlich wirtschaftlich arbeiten kann wie das beste Drittel der Vergleichskrankenhäuser.

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

1.1 Im internationalen Vergleich arbeiten deutsche Krankenhäuser sehr kostengünstig Mit Gesamtausgaben von ca. 240 Mrd. EUR und einem Anteil von 10,8% am Bruttoinlandsprodukt (2003) gilt das deutsche Gesundheitssystem nach allgemeiner Einschätzung als unwirtschaftlich und zunehmend unfinanzierbar. Nur die USA und die Schweiz liegen, was den Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt anbelangt, mit Werten von 15,2% und 11,5% noch vor Deutschland.1 Wichtigster Kostenblock innerhalb des Systems ist der Krankenhaussektor: Auf diesen entfallen rund 25% aller Kosten – bei einem Gesamtausgabenvolumen von jährlich ca. 60 Mrd. EUR.2 Unbestreitbar sind insbesondere die vielfältigen Finanzierungsprobleme der öffentlich-rechtlich geführten Krankenhäuser und die seit Jahren anhaltende Privatisierungswelle. Für einen internationalen Vergleich sowohl der Wirtschaftlichkeit des Gesamtsystems als auch explizit des Krankenhausbereichs bieten sich die OECD Health Data 2005 an: Dieser Datensatz basiert auf den Kostendaten des Jahres 2003 und wurde standardisiert innerhalb der einzelnen Länder erhoben, um die Vergleichbarkeit der Daten zu ermöglichen.3 Adjustiert nach der jeweiligen Kaufkraft, bilden die OECD Health Data 2005 eine aussagekräftige Grundlage für den Vergleich der Leistungsausgaben innerhalb der einzelnen Länder. Auf Basis der vorliegenden Daten ergibt sich ein unerwartet positives Bild (Abb. 1.1). Bei den absoluten – und um die Kaufkraftunterschiede in den einzelnen Ländern bereinigten – Leistungsausgaben liegt Deutschland mit jährlichen

Abb. 1.1. Die Gesundheitsausgaben liegen in Deutschland absolut über denen der Vergleichsländer, kaufbereinigt allerdings darunter

1.1 Im internationalen Vergleich arbeiten deutsche Krankenhäuser sehr kostengünstig

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Gesamtgesundheitsausgaben von 2.648 EUR je Einwohner nur unwesentlich über dem Median der OECD-Vergleichsländer von 2.614 EUR je Einwohner. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt liegen allerdings die Gesundheitsausgaben in Deutschland mit einem Anteil von 10,8% deutlich über dem Median der Vergleichsländer von 9,3%. Dieser Unterschied ergibt sich aus der schwachen Pro-Kopf-Quote in Deutschland: Mit einem BIP von 24.421 EUR je Einwohner liegt Deutschland abgeschlagen auf dem drittletzten Platz vor Italien und Spanien. Die OECD Health Data erlauben eine weitere Differenzierung der Gesamtausgaben im Hinblick auf die einzelnen Leistungsbereiche (Abb. 1.2). So entfallen in Deutschland etwa von den zuletzt jährlich 2.648 EUR Gesamtgesundheitsausgaben je Einwohner 787 EUR auf den Krankenhausbereich; damit sind die Ausgaben zur stationären Versorgung der größte Kostenblock vor den Ausgaben für die ambulante Versorgung (720 EUR p.a.). Gemessen an den Ausgaben anderer Länder für die stationäre Versorgung sind die Ausgaben in Deutschland jedoch vergleichsweise niedrig (Abb. 1.3). Nur Kanada und Spanien weisen im OECD-Vergleich noch niedrigere Werte auf. Daher steht – auch wenn dies überraschen mag – eines fest: Die überproportional hohen deutschen Gesundheitsausgaben sind nicht dem deutschen Krankenhaussek-

Abb. 1.2. Die stationäre Versorgung ist der größte Kostenblock des deutschen Gesundheitswesens

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

Abb. 1.3. Krankenhauskosten je Einwohner, stationäre Fallzahlen und Krankenhausfallkosten im internationalen Vergleich

tor anzulasten. Im Gegenteil: Die deutschen Krankenhäuser erweisen sich – als Gruppe – im internationalen Vergleich als sehr wirtschaftlich und äußerst effizient. Besonders beeindruckend sind die geringen Krankenhausausgaben je Einwohner angesichts der starken Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in Deutschland. Um die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen verlässlich zu erheben, bieten sich zwei Indikatoren an: Verweildauer und jährliche Anzahl der stationären Entlassungen. Für das deutsche System weisen die OECD Health Data 2005 lange, aber kontinuierlich sinkende Verweildauern sowie eine hohe Anzahl stationärer Entlassungen aus. Mit 20.149 Entlassungen je 100.000 Einwohner übertrifft die Bundesrepublik den Median der Vergleichsländer um fast 30%; dieser liegt bei lediglich 15.445 Entlassungen je 100.000 Einwohner. Erstaunlich ist, dass die überdurchschnittlich starke Inanspruchnahme stationärer Leistungen einhergeht mit einer im internationalen Vergleich ebenfalls starken Inanspruchnahme ambulanter Leistungen (Abb. 1.4). Augenscheinlich besteht im deutschen System eine überdurchschnittlich hohe Nachfrage nach Versorgungsleistungen. Und bemerkenswerterweise vermögen die niedrigen Krankenhauskosten sogar die überdurchschnittlichen Ausgaben im ambulanten Bereich zu kompensieren, die mit jährlich 720 EUR je Einwohner über dem Median der Ver-

1.1 Im internationalen Vergleich arbeiten deutsche Krankenhäuser sehr kostengünstig

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Abb. 1.4. Die ärztliche Versorgung ist in Deutschland kostengünstiger als in vielen anderen Ländern

gleichsländer von 677 EUR liegen.4 Damit liegt auch in der Gesamtbetrachtung der jährlichen ambulanten und stationären Ausgaben je Einwohner Deutschland mit 1.507 EUR noch unter dem Median von 1.565 EUR. Nur in Spanien mit 1.155 EUR, Kanada mit 1.480 EUR und Großbritannien mit 1.486 EUR sind diese Ausgaben noch niedriger.5 Weitgehend unstrittig ist, dass es in Deutschland eine Reihe stationärer Fälle gibt, die in anderen Ländern ambulant behandelt werden. Dies mag erklären, warum Deutschland aktuell mit die höchsten stationären Fallzahlen im OECDVergleich aufweist. Dennoch sind die Krankenhausausgaben je Einwohner gering. Der Grund dafür liegt in den sehr niedrigen Fallkosten im internationalen Vergleich. In Deutschland belaufen sich die durchschnittlichen Krankenhauskosten je Fall für das OECD-Vergleichsjahr 2003 auf rund 3.908 EUR. Mit diesem Wert gehört das deutsche System zu den kostengünstigsten im OECD-Vergleich. Der Median der durchschnittlichen Krankenhausfallkosten der OECD-Vergleichsländer liegt hier bei 6.942 EUR je Fall. Die vergleichsweise niedrigen Fallkosten beruhen auf einer sehr hohen Produktivität in der Leistungserbringung, aber auch auf einer vergleichsweise geringen Entlohnung der Mitarbeiter. Insgesamt machen die Personalkosten rund 64% der Gesamtkosten eines durchschnittlichen Krankenhauses aus. Schlüsselt man die Personalkosten auf, so entfallen in einem Durchschnittskrankenhaus rund 25% auf die Ärzteschaft, 34% auf das Pflegepersonal, 24% auf den medizinisch-technischen Dienst bzw. den Funktionsdienst und die restlichen 17% auf Verwaltung und sonstige Bereiche.6

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

Über alle Funktionen und Einzelbereiche nehmen die Kliniken in Deutschland Spitzenpositionen bei der Personalproduktivität ein (Abb. 1.5). Insgesamt liegt Deutschland bei den klinischen Diensten auf Platz 2 hinter Österreich und steht bei den nicht klinischen Diensten sogar unangefochten an erster Stelle: • Im Ärztlichen Dienst kommen auf jeden Krankenhausarzt in Deutschland im Durchschnitt 146 Entlassungen; der Median der Vergleichsländer liegt bei 103 Entlassungen je Arzt. Nur Österreich schneidet hier mit 154 Entlassungen je Arzt noch besser ab. • Beim Pflegepersonal weisen Deutschland und Österreich mit 52 Entlassungen je Pflegekraft gemeinsam die höchste Personalproduktivität auf. • Beim medizinisch-technischen Dienst und Funktionsdienst liegen die deutschen Krankenhäuser international eher auf Durchschnittsniveau: Beide Dienste zusammen repräsentieren jedoch die mit Abstand kleinste Berufsgruppe im klinischen Bereich und fallen daher kostenmäßig kaum ins Gewicht. Damit behält auch die Feststellung, dass die ,,weiße Berufsgruppe“ in Deutschland – in ihrer Gesamtheit betrachtet – ein hohes Produktivitätsniveau aufweist, ihre Gültigkeit. In den nicht klinischen Bereichen der Serviceleistungen, z.B. Speiseversorgung, Reinigung und Wäsche, sowie in der Verwaltung sind die deutschen Krankenhäuser sogar auffallend produktiv: Bei gleichem Personalstand weisen sie eine um

Abb. 1.5. Deutsche Krankenhäuser arbeiten vergleichsweise sehr produktiv

1.1 Im internationalen Vergleich arbeiten deutsche Krankenhäuser sehr kostengünstig

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mindestens 50% höhere Produktivität auf als das nächstbeste Land (Dänemark). Allerdings ist hier zu berücksichtigen, dass in deutschen Krankenhäusern viele Serviceleistungen fremdvergeben sind, während sie in anderen Ländern (noch) durch eigene Mitarbeiter erbracht werden. Statistisch lässt sich dieser Effekt leider nicht befriedigend eliminieren. Gleichwohl ist davon auszugehen, dass im internationalen Vergleich insgesamt ein ordentliches Produktivitätsniveau erreicht wird – auch wenn die Zahlen selbst mit einem gewissen Maß an Vorsicht zu betrachten sind. Wenngleich die Beschäftigten in deutschen Krankenhäusern sehr viel leisten, verdienen sie keineswegs mehr als ihre Kollegen im Ausland. Im Gegenteil: Die höchste Produktivität geht einher mit dem niedrigsten Gehaltsniveau. Dies lässt sich aus einer Studie entnehmen, die das britische Department of Health im Jahr 2004 zum Vergleich der Vergütungsstrukturen von Ärzten in Auftrag gegeben hat.7 Wie die Ergebnisse der Studie zeigen, liegt das Durchschnittseinkommen der deutschen Krankenhausärzte im internationalen Vergleich an letzter Stelle (Abb. 1.6). Die höchsten Schätzwerte kommen für Krankenhausärzte auf ein Durchschnittseinkommen von 59.000 EUR in Deutschland und von 283.000 EUR in den USA, der Median der Vergleichsländer liegt bei 123.000 EUR. Die niedrigsten Schätzwerte ergeben für die Bundesrepublik Deutschland ein Durchschnittsein-

Abb. 1.6. Das Einkommen von Ärzten und Pflegepersonal ist in deutschen Krankenhäusern vergleichsweise gering

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

kommen von 37.000 EUR und für die USA von 174.000 EUR je Krankenhaus; der Median der Vergleichsländer liegt hier bei 63.000 EUR. Die Auswertungen beruhen auf dem Bruttoarbeitseinkommen für 2002, inklusive geleisteter Überstunden. Aus Arbeitgebersicht sind zusätzlich noch die in Deutschland relativ hohen Lohnnebenkosten sowie die Steigerung der durchschnittlichen Arbeitskosten durch den Entfall der AiP-Stellen zu berücksichtigen. Am Ergebnis ändert sich damit allerdings nichts: Die Krankenhausärzte in Deutschland verdienen im internationalen Vergleich wenig. Mit ihren niedrigen Gehältern und ihrer überdurchschnittlich hohen Personalproduktivität tragen sie wesentlich zu den geringen Fallkosten bei. Beim Pflegepersonal verhält es sich ähnlich: Mit einem Einkommen von durchschnittlich knapp 37.000 EUR je Vollzeitkraft im Jahr 2002 liegt Deutschland im internationalen Vergleich im unteren Drittel. Spitzenreiter sind auch hier die USA mit einem Durchschnittseinkommen von 51.000 EUR je VK.

1.2 Zugänglichkeit und Angebotsbreite sind aus Patientensicht hervorragend Die geringen Behandlungskosten für einen Patienten in Deutschland gehen nicht zu Lasten der Zugänglichkeit oder des Angebots. Aus Sicht der Patienten bietet das deutsche Krankenhaussystem vielmehr Zugänglichkeit für alle, ein breites Angebot an diagnostischen und therapeutischen Leistungen sowie ein insgesamt zumindest angemessenes Qualitätsniveau (Abb. 1.7). Aller Voraussicht nach werden diese qualitativen Elemente des deutschen Gesundheitssystems auch in der Zukunft Bestand haben. Voraussetzung dafür ist jedoch eine Veränderung des Finanzierungssystems: Denn die Koppelung der Finanzierung der Krankenkassen an das Lohneinkommen der deutschen Arbeitnehmer wird auf Dauer nicht ausreichen, dem Gesundheitssystem genügend finanzielle Mittel zur Verfügung zu stellen. Die laufenden Reformdiskussionen zielen denn auch darauf ab, die Leistungsfähigkeit des Systems durch Verbreiterung der Finanzierungsgrundlage zu erhalten – unabhängig davon, ob die Lösung nun eine Gesundheitspauschale oder eine Bürgerversicherung sein wird. Als besondere Stärken des deutschen Systems sind festzuhalten: zum einen der uneingeschränkte Zugang zu den stationären Leistungen, zum anderen ein immer noch uneingeschränktes Leistungsangebot auf durchaus angemessenem Qualitätsniveau. Insbesondere angesichts der im internationalen Vergleich geringen Krankenhausausgaben ist dies eine beachtliche Leistung.

1.2.1 Uneingeschränkter Zugang zu Krankenhausleistungen Je nach Land gestaltet sich der Zugang zu Krankenhausleistungen sehr unterschiedlich. Während die USA als häufig genanntes Vorbild ihre stationäre Spitzenmedizin nur einem Teil der Bevölkerung zugänglich machen, steht das deutsche System in allen Vergleichsdimensionen der gesamten Bevölkerung offen:

1.2 Zugänglichkeit und Angebotsbreite sind aus Patientensicht hervorragend

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Abb. 1.7. Die Qualität eines Gesundheitssystems lässt sich in drei Dimensionen beurteilen

• Wahlfreiheit. Wie in vielen europäischen Vergleichsländern haben Patienten in Deutschland freie Krankenhauswahl. In Großbritannien, Spanien und Portugal ist die Krankenhauswahl hingegen sehr stark eingeschränkt. • Erfordernis von Zuzahlungen. Bei den Zuzahlungen nimmt Deutschland eine Mittelstellung ein: Die Zahlungen sind auf 280 EUR (28 Tage à 10 EUR) im Jahr begrenzt, zudem gibt es vielfältige Ausnahmeregelungen mit Zuzahlungsbefreiung. Demgegenüber gibt es in Ländern wie Dänemark, den Niederlanden und Kanada keinerlei Zuzahlungen, während die Zuzahlungen in Österreich und Frankreich jeweils über dem deutschen Niveau liegen.8 • Art der Einweisung. Der Zugang zu Krankenhäusern in Deutschland ist per elektive Einweisung des behandelnden Arztes und/oder über die Notaufnahme möglich. Aus Patientensicht erhält das deutsche System für beide Zugangswege Bestnoten (Abb. 1.8). Die Notaufnahme wird in Deutschland vergleichsweise wenig genutzt: Bei einer Befragung des Commonwealth Fund Health Policy Survey of Sicker Adults9 gaben denn auch nur 28% aller Teilnehmer aus Deutschland an, in den letzten zwei Jahren in der Notaufnahme gewesen zu sein. In den Vergleichsländern waren

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

Abb. 1.8. Das deutsche Krankenhaussystem ist aus Sicht vieler Patienten vorbildlich

es jeweils deutlich über 40%. Wesentlicher Grund für die seltene Nutzung dieses Zugangswegs in Deutschland ist die durchweg gute Versorgung der Patienten durch die niedergelassenen Ärzte. Lediglich 6% der Befragten in Deutschland gaben an, dass sie die Notaufnahme wegen einer Krankheit aufgesucht hatten, die ggf. auch ein niedergelassener Arzt hätte behandeln können. In allen anderen Ländern, mit Ausnahme Neuseelands, war der Anteil der Teilnehmer, die aus diesem Grund die Notaufnahme aufgesucht hatten, mindestens doppelt so hoch. • Wartezeiten. Auch bei den Wartezeiten nimmt Deutschland eine Spitzenstellung ein, wie Patientenbefragungen zeigen (Abb. 1.8): − In der Notaufnahme werden zwei Drittel aller Patienten innerhalb einer Stunde behandelt. Kein anderes Land erreicht dieses Serviceniveau. − Bei den elektiven Einweisungen verhält es sich ähnlich: In Deutschland warten 59% aller Patienten weniger als einen Monat auf elektive Eingriffe. Nur die USA und Australien, wo die entsprechende Quote bei 53% bzw. 48% liegt, können hier annähernd mithalten.

1.2.2 Volles Leistungsspektrum Dass die Bundesrepublik Deutschland trotz der Finanzierungsprobleme der vergangenen Jahre imstande ist, das komplette Spektrum stationärer Versorgungs-

1.2 Zugänglichkeit und Angebotsbreite sind aus Patientensicht hervorragend

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leistungen anzubieten, wird allgemein als eine besondere Stärke des Standorts anerkannt. Mit dieser Leistungsbreite werden auch die Auflagen des Gesetzgebers erfüllt, die als Grundprinzip im SGB V festgeschrieben sind. Nur wenige Einzelleistungen, wie etwa kosmetische Operationen oder Magenbandoperationen, werden dabei vom Gesetzgeber explizit ausgeschlossen.

1.2.3 Qualität der Behandlung im Durchschnitt auf angemessen hohem Niveau Unter ,,Qualität der Behandlung“ wird in der öffentlichen Diskussion sehr Unterschiedliches verstanden. Wer die Frage ,,Was ist Behandlungsqualität?“ korrekt beantworten will, kommt nicht umhin, zwischen Ergebnis- und Prozessqualität zu unterscheiden: • Als medizinische Ergebnisqualität wird das Gesamtresultat aller diagnostischen und therapeutischen Bemühungen bei der Behandlung eines Patienten bezeichnet. Gemessen wird die Ergebnisqualität anhand harter Endpunkte. Die geläufigsten allgemeinen Endpunkte sind Krankenhaus-Sterblichkeitsrate, Infektionsrate sowie Revisionen und ungeplante Wiederaufnahmen. Dazu gibt es eine Reihe indikationsspezifischer Ergebnisqualitätsparameter, besonders aussagekräftig ist der post-operative prozentuale Anteil der Patienten mit Nierenfunktionsstörungen und neurologischen Komplikationen nach Aortenklappenchirurgie.10 • Mit Prozessqualität wird die Beachtung üblicher State-of-the-Art-Behandlungsstandards bzw. – in den Fällen, in denen definierte Behandlungspfade vorliegen – die exakte Einhaltung solcher Pfade verstanden. Bekommt jeder Myokardinfarkt-Patient bereits bei der Aufnahme Aspirin und Beta-Blocker verabreicht? Erhalten alle Patienten die vorgesehene Antibiotika-Prophylaxe? Gibt es für jeden Patienten den obligatorischen Nachsorgetermin? So verstanden stellt die Prozessqualität eine Vorstufe zur Messung der Ergebnisqualität dar. Dabei wird unterstellt, dass sich hohe Prozessqualität in einer vergleichsweise höheren Ergebnisqualität niederschlägt. Die Messung der Prozessqualität hilft, die Ursachen einer unzureichenden Ergebnisqualität zu ermitteln. Wie Qualität bewertet wird, ist zudem von der jeweiligen Sichtweise der bewertenden Instanz abhängig. Auf der einen Seite gibt es objektive Sichtweisen, z.B. des Krankenhauses, der Krankenkassen oder der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS), auf der anderen die subjektive Sichtweise des Patienten. Je nach Sichtweise können die Einschätzungen massiv differieren, da die einzelnen Parteien dieselben Merkmale durchaus unterschiedlich gewichten. So ist die Kommunikation zwischen Patient, Arzt und Pflegekraft aus Patientensicht gewiss sehr wichtig, aus Sicht des Krankenhauses nicht unbedingt. Mit fortschreitender Patientenzentrierung gewinnen allerdings Themen wie Kommunikation auch aus Sicht der Leistungserbringer immer mehr an Bedeutung.

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

Auf internationaler Ebene gibt es bisher kaum Vergleiche der Ergebnis- und Prozessqualität zwischen den verschiedenen Krankenhaussystemen. Oftmals existieren nicht einmal die erforderlichen Daten auf nationaler Ebene. Dass solche Informationslücken bestehen können, ist Indikator für die eher geringe Relevanz von Ergebnis- und Prozessdaten in der Vergangenheit. Keine der beteiligten Interessengruppen hat bisher vollständige Transparenz bei den Daten zur Outputqualität gefordert, geschweige denn ihr Verhalten auf Grund dieser Daten geändert. Die Krankenkassen haben die Kosten primär als Steuerungsgröße verwendet. Die Einweiser basieren ihre Entscheidungen im Wesentlichen auf persönliche Kontakte sowie historischen Erfahrungen. Im Regelfall folgen die Patienten noch immer den Empfehlungen ihres Arztes oder ihrer Angehörigen. Diese Verhaltensmuster beginnen gerade erst, sich langsam zu ändern. Und zwar überall dort, wo erhebliche Qualitätsunterschiede bzw. Missverhältnisse zwischen Qualität und Kosten zu Tage treten. Oder wo Datentransparenz die Entscheidungsfindung spürbar erleichtert. Mit den seit 2004 bzw. 2005 regelmäßig vorgelegten BQS- und KTQ-Berichten hat Deutschland inzwischen eine Vorreiterrolle bei der Qualitätsberichterstattung übernommen. Für insgesamt 20 Indikationen werden damit 169 Qualitätsindikatoren bestimmt – entlang der Dimensionen Indikationsqualität, Ergebnisqualität und Prozessqualität. Zudem sind für die jeweiligen Indikatoren Referenzbereiche festgelegt worden, die eine Bewertung der Ergebnisse zulassen. Krankenhäuser, die den Referenzbereich überschreiten, werden angehalten, gezielt die Versorgungsqualität zu steigern. Die BQS-Daten der 1.501 teilnehmenden Krankenhäuser, die dem einzelnen Patienten oder zuweisenden Arzt allerdings nur anonymisiert zur Verfügung stehen, übertreffen in Breite und Tiefe die entsprechende Qualitätsberichterstattung vieler anderer Länder. Nur in den USA sind bisher, z.B. durch die Hospital Quality Initiative, ähnlich große Anstrengungen in Sachen Qualitätsberichterstattung unternommen worden.11 Die Ergebnisse des BQS-Qualitätsreports 2005 verdeutlichen, dass die Qualität von Diagnose und Therapie in vielen Krankenhäusern hervorragend ist. Leider jedoch nicht in allen! Vergleicht man die Messdaten für die 169 Qualitätsindikatoren, so wurden 2005 im Durchschnitt aller Krankenhäuser 21% der Ziele vollständig erreicht, 63% der Ziele teilweise erreicht und 10% der Ziele verfehlt. Bei den verbleibenden 6% der Indikatoren konnte der Zielerreichungsgrad nicht bewertet werden.12 Die Ergebnisse könnten noch besser sein, wenn die Behandlungsqualität in Deutschland von Klinik zu Klinik weniger stark schwanken würde. Am Beispiel der Cholezystektomie (d.h. Entfernung der Gallenblase) lässt sich dies verdeutlichen:13 • Letalität. Untersucht wurde hier die Letalität von Patienten mit niedrigem bis mittlerem Operationsrisiko (ASA 1 bis 3). Die Gesamtrate liegt bei 0,39%, die Bandbreite für die Krankenhäuser reicht allerdings von 0,0 bis 7,7%. Insgesamt sind 35% der Krankenhäuser aus Sicht des BQS auffällig. • Reinterventionsrate. Die Gesamtrate liegt bei 1,68%, die Bandbreite der Krankenhäuser reicht von 0,0 bis 14,3%. Auch hier sind 36% der Krankenhäuser laut BQS auffällig.

1.2 Zugänglichkeit und Angebotsbreite sind aus Patientensicht hervorragend

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• Eingriffspezifische Komplikationen. Insgesamt hatten 3,69% aller Patienten, die sich 2005 einer Cholezystektomie unterzogen, zumindest eine eingriffspezifische Komplikation. Auch hier ist die Bandbreite der Krankenhäuser mit 0,0 bis 16,0% sehr groß. In einer Befragung des Commonwealth Fund 2005 wurden darüber hinaus Angaben zu Ergebnisqualität und Prozessqualität erhoben.14 Dazu wurden Patienten befragt, ob im Anschluss an ihre Krankenhausbehandlung eine Nachbehandlung in der Notaufnahme oder gar eine stationäre Wiederaufnahme notwendig war. Nach einem Krankenhausaufenthalt kehren in Deutschland nur 4% aller Patienten mit Komplikationen zurück in die Notaufnahme, weitere 6% werden stationär aufgenommen. In den Vergleichsländern müssen bis zu 15% aller Patienten nach der Entlassung wieder stationär aufgenommen werden. Zurückzuführen sind diese positiven Werte für Deutschland auf die hohe Qualität der stationären Behandlung ebenso wie auf die gute ambulante Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte. Befragt wurden die Patienten auch zur Schmerzkontrolle im Krankenhaus, einer weiteren Dimension der subjektiven Ergebnisqualität. Hier schneiden die deutschen Kliniken ebenfalls gut ab. Im internationalen Vergleich belegen sie hinter den australischen Kliniken den zweiten Platz. 81% der Befragten gaben

Abb. 1.9. Im Urteil der Patienten schneiden deutsche Krankenhäuser nur beim Entlassmanagement deutlich schlechter ab als Vergleichsländer

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1 Die deutschen Krankenhäuser – international auf dem Weg an die Spitze

an, dass das Krankenhauspersonal in ihrem Fall alles im Rahmen des Möglichen unternommen hatte, um die Schmerzen zu begrenzen. Dies ist sicherlich ein erfreuliches Ergebnis, auch wenn das Gesamtniveau durchaus noch verbesserbar scheint. Die einzige Dimension, in der deutsche Krankenhäuser aus Sicht der Patienten vergleichsweise schlecht abschneiden, ist das Entlassmanagement. Die deutschen Patienten empfanden sowohl die Angaben zur weiteren Behandlung in anderen stationären oder ambulanten Einrichtungen als auch die Verhaltensweisungen nach Abschluss der Behandlung als eher unzureichend. Fast drei Viertel der Befragten hatten keine klaren Empfehlungen erhalten, wie sie sich bei einem Auftreten neuer Symptome verhalten sollten. Die Hälfte bemängelte, dass weitere Maßnahmen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nicht arrangiert wurden (Abb. 1.9).15 Insgesamt bewegen sich die Patientenbewertungen zum Aufenthalt in deutschen Krankenhäusern jedoch im internationalen Vergleich auf einem sehr guten Niveau. Ein ähnlich positives Meinungsbild ergibt sich aus einer im Januar 2007 durchgeführten repräsentativen Befragung; hier bewerten 66% aller Patienten die deutschen Kliniken mit ,,exzellent“, ,,sehr gut“ oder ,,gut“.16 Dieser Wert ist gut vergleichbar mit den Ergebnissen einer Umfrage für US-Krankenhäuser. Ihr zufolge bewerten – auf einer Skala von 0 bis 10 – 56% der befragten US-Patienten ihre Klinik mit 9 oder 10, lediglich 12% vergeben eine Note von 0 bis 6.17

1.3 Fazit: Der deutsche Krankenhaussektor ist auf dem Weg zur Weltspitze Das deutsche Krankenhaussystem ist somit weitaus besser als sein Ruf. Berücksichtigt man zudem die laufenden Reformbemühungen, so kann es möglicherweise schon bald zur Weltspitze aufrücken. Dies mag umso mehr überraschen, als die öffentliche Diskussion zum Krankenhaussystem in Deutschland nach wie vor geprägt wird durch negative Einschätzungen und Begrifflichkeiten wie ,,marodes System“ und ,,grundlegender Erneuerungsbedarf“. Offensichtlich besteht eine tiefe Kluft zwischen der empfundenen Leistungsfähigkeit und Qualität deutscher Krankenhäuser einerseits und den faktisch vorliegenden Vergleichsdaten andererseits. Vor diesem Hintergrund sollte von allen, die sich an der öffentlichen Diskussion zu diesem Thema beteiligen, zuallererst anerkannt werden, dass die Wirtschaftlichkeit des deutschen Krankenhaussystems ganz wesentlich auf dem großen Engagement und der harten Arbeit aller in diesem Sektor Beschäftigten beruht – bei international vergleichsweise niedrigem Gehaltsniveau. Zudem ist anzumerken, dass die hohe Produktivität der deutschen Krankenhäuser gewiss auch daraus resultiert, dass eine bisweilen noch suboptimale Ablauforganisation vielerorts mit hohem persönlichem Einsatz ausgeglichen wird. In der Optimierung der Prozesse und Abläufe dürfte denn auch eine der größten Zukunftshoffnungen des deutschen Krankenhaussektors liegen. Wenngleich die Bewertungsergebnisse im internationalen Vergleich relativ gut ausfallen, sollten sich die Träger und Beschäftigten der deutschen Krankenhäuser nicht in der

Endnoten

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Sicherheit wiegen, die größten Anpassungsprobleme seien inzwischen bewältigt. Im Gegenteil: Die Herausforderungen werden noch deutlich zunehmen. Denn die Leistungserwartungen der Patienten steigen sprunghaft und der Wettstreit der Krankenhäuser um die begrenzten finanziellen Mittel verschärft sich immer mehr.

Endnoten 1 OECD Health Data 2005,

Statistisches Bundesamt.

2 Statistisches Bundesamt. 3 Insgesamt werden in den OECD Health Data 2005 die Daten für 30 Länder erfasst. Um die Aussagekraft

des Vergleichs zu erhöhen, ist die Zahl der Vergleichsländer in den Auswertungen dieses Kapitels allerdings auf die folgenden 15 Länder beschränkt worden: USA, Norwegen, Australien, Schweiz, Niederlande, Dänemark, Österreich, Kanada, Schweden, Frankreich, Japan, Italien, Spanien, England und Deutschland. 4 OECD Health Data 2005, 2006, McKinsey-Kalkulationen. 5 Die niedrigen ambulanten Ausgaben je Einwohner von jährlich 317 EUR erklären die unerwartet hohen Krankenhausausgaben von jährlich 1.169 EUR je Einwohner in Großbritannien. Die Abgrenzung der beiden Leistungsbereiche ist unscharf, da in Großbritannien ein Großteil der ambulanten fachärztlichen Versorgung am Krankenhaus stattfindet. 6 Statistisches Bundesamt, Gesundheitswesen – Kostennachweis der Krankenhäuser, Fachserie 12 – Reihe 6.3. 7 Comparing Physicians Earnings: Current Knowledges and Challenges, National Economic Research Associates, 2004. 8 Leistungskatalog des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich, Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung, August 2005. 9 Schoen et al.: Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries. 10 BQS-Qualitätsreport 2005, Qualität sichtbar machen, Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. 11 Hospital Quality Initiative Overview – Centers for Medicare and Medicaid Services, December 2005. 12 Bei den Grenzwerten zur Messung der Zielerreichung handelt es sich entweder um fixe Referenzwerte aus der Literatur oder um festgelegte Perzentil-Referenzbereiche basierend auf den BQS-Ergebnissen. Zur Festlegung der Perzentil-Referenzbereiche wird ein prozentualer Anteil der BQS-Daten, z.B. die schlechtesten 5%, als auffällig definiert. Die fixen Referenzwerte repräsentieren somit im Prinzip den internationalen Standard, da es sich hierbei oftmals um publizierte Ergebnisse internationaler Studien handelt. Bei den meisten Indikatoren handelt es sich allerdings auf Grund fehlender internationaler Vergleichsdaten um Perzentil-Referenzbereiche. Vgl. dazu Mohr VD, Wie gut sind deutsche Krankenhäuser – Beispiele aus den Ergebnissen 2005, Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, Dezember 2006. 13 http://www.bqs-outcome.de/2005/ergebnisse/leistungsbereiche/cholezystektomie/buaw/ index_html. 14 Vgl. dazu Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults, 2005. 15 Ebenda: gleiche Quelle wie 14. 16 Quelle: Baromètre Cercle Santé, Europ Assistance, Januar 2007. 17 Vgl. dazu CHAPS Hospital Survey Chartbook, What patients say with their experience with hospital care, March 2006.

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Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung

Mit den seit Anfang der 90er Jahre unternommenen Reformversuchen, darunter insbesondere die schrittweise Einführung der diagnosebasierten Fallpauschalen (DRGs), hat der Gesetzgeber der stationären Versorgung in Deutschland nichts weniger als eine Produktivitätsrevolution verordnet. Doch während der Sektor insgesamt inzwischen ein international bemerkenswertes Leistungsniveau erreicht hat, ist der Systemwechsel auf Ebene der Einzelhäuser unterschiedlich gut verkraftet worden. Von der Leistungsstärke des Gesamtsystems pauschal auf die generelle Gesundheit und Zukunftsfähigkeit der einzelnen Kliniken zu schließen, wäre zumindest vorschnell. Denn die Kehrseite der erstaunlich hohen Wirtschaftlichkeit des Gesamtsystems sind sich verschärfende Kosten- und Wettbewerbsprobleme bei einer Vielzahl von Einzelhäusern, wie eine repräsentative Umfrage des Krankenhaus-Barometers verdeutlicht, die das wissenschaftliche Periodikum des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) 2006 unter 341 Krankenhausträgern durchführte. Den Ergebnissen der Befragung zur wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser zufolge erzielten im Jahr 2005 lediglich knapp 50% der zugelassenen Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland einen Jahresüberschuss, weitere knapp 17% wiesen immerhin noch ein ausgeglichenes Ergebnis auf. Ein volles Drittel der Krankenhäuser in Deutschland schrieb allerdings rote Zahlen. Bemerkenswert ist zudem, dass der Anteil der Häuser mit einem Überschuss im Vergleich zu 2004 sogar um rund fünf Prozentpunkte zurückgegangen ist und auch die Erwartungen für 2006 eher verhalten waren: Bei 30% der befragten Häuser wurde ein Jahresüberschuss erwartet, bei weiteren 30% ein ausgeglichenes Ergebnis.1 Mithin sah sich nicht einmal ein Drittel der Häuser imstande, in 2006 nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten auskömmlich zu wirtschaften.2 So verwundert es nicht, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft mittlerweile von ,,Kliniken in Not“ spricht.3 Hält man sich allein die Belastungen aus dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (WSG), seit April 2007 in Kraft, die Mehrwertsteuererhöhung vom Januar 2007 sowie die Auswirkungen der im Jahr 2006 verabschiedeten neuen Tarifverträge für Ärzte vor Augen, so zeichnet sich eine deutliche Verschlechterung der Rahmenbedingungen für die deutschen Krankenhäuser ab (Abb. 2.1).

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2 Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung

Abb. 2.1. Die Krankenhäuser haben vielfältige Lasten zu tragen

Auch mittelfristig ist keine Entspannung der Lage zu erwarten: Wenngleich bislang noch kein entsprechendes Gesetz eingebracht worden ist, so ist es doch der erklärte Wille des Gesetzgebers in Deutschland, nach 2009 für identische Krankenhausleistungen einen einheitlichen Preis, d.h. einen Bundesbasisfallwert, einzuführen. Infolgedessen werden alle die Krankenhäuser in Schwierigkeiten geraten, die gegenwärtig noch überdurchschnittlich hohe Preise verlangen (müssen) – sei es nun, weil sie tatsächlich überhöhte krankenhausindividuelle Basisfallwerte aufweisen oder weil sie in Bundesländern mit Landesbasisfallwerten ansässig sind, die über dem Bundesdurchschnitt liegen. Bezeichnenderweise gibt es bisher in Deutschland noch keine Überlegungen, bei der Definition des Bundesbasisfallwerts regionale Unterschiede in den Faktorkosten bzw. strukturelle Unterschiede im Leistungsangebot zu berücksichtigen4 – wie dies etwa in Großbritannien üblich ist. Insbesondere die Universitätskliniken und ihre Träger, bisher in aller Regel die Bundesländer, müssen auf längere Sicht mit erheblichen, weiter steigenden Mehrbelastungen rechnen. Wie die Universitätsklinika – zumindest in ihrer Mehrzahl – künftig bei einheitlichem Preisniveau ihren Betrieb aufrechterhalten können ohne Verluste zu erwirtschaften, ist derzeit nicht absehbar. Vor diesem Hintergrund sollten sich die Einzelkrankenhäuser in Deutschland das Ziel setzen, ihre Kosten- und Leistungsstrukturen nachhaltig weiter zu verbessern. Hierzu ist es erforderlich, sich im Wesentlichen auf vier Handlungsfelder zu konzentrieren: Absicherung der Wirtschaftlichkeit, gezielter Wettbewerb um Patienten, Erneuerung der Infrastruktur sowie Anpassung der Führungs- und Organisationsstrukturen.

2.1 Sicherstellung der künftigen Wirtschaftlichkeit

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2.1 Sicherstellung der künftigen Wirtschaftlichkeit Mit der Einführung des DRG-Vergütungssystems wurde die Finanzierung der Krankenhäuser auf eine neue Grundlage gestellt. Dazu wurde das traditionelle Kostenerstattungsprinzip nach tagesgleichen Pflegesätzen ersetzt durch eine auf Pauschalen beruhende Vergütung. Als Folge dieses Systemwechsels wurden die Krankenhäuser in Deutschland von einem Kostenzentrum zu einem Profitzentrum: Liegen die Kosten des Hauses unter den Normkosten der deutschen Krankenhäuser, wird ein Gewinn erwirtschaftet. Ist die Situation umgekehrt, macht das Krankenhaus einen Verlust, den der Träger kompensieren muss. Und falls er dies nicht tut, kann dieser Verlust zu Illiquidität oder Überschuldung des Hauses führen, was zwangsläufig die Anmeldung der Insolvenz nach sich zieht. Die Wirtschaftlichkeit des eigenen Hauses ist damit zur zentralen Herausforderung der Krankenhausführung geworden. Während früher im schlimmsten Fall bei einer Kostenüberschreitung harte Verhandlungen mit den Krankenkassen anstanden, droht heute das Insolvenzverfahren. Und während es früher ausreichend war, die für das eigene Haus individuell und aus der Historie abgeleiteten Kosten unter Kontrolle zu haben, muss heute jedes Krankenhaus die Durchschnittskosten der übrigen Krankenhäuser unterbieten, wenn es langfristig überleben will. Um es den Krankenhäusern zu ermöglichen, sich schrittweise an neue Kostenstrukturen anzupassen, hat der Gesetzgeber einen Zeitraum von mehreren Jahren vorgesehen, in dem auf die pauschalen Erlöse konvergiert wird. Betrachtet man die gesamte deutsche Kliniklandschaft, so schafft der Übergang zu einem einheitlichen Preissystem zahlreiche Gewinner, aber leider auch nicht wenige Verlierer. Aus heutiger Sicht müssen mehr als 500 deutsche Krankenhäuser mit zum Teil erheblichen Einnahmeausfällen rechnen. Mehr als 80 Häuser werden nach Abschluss der Konvergenzphase für jeden Fall 500 EUR weniger erhalten und müssen trotz dieser drastisch verminderten Erlöse ihre Kosten decken können. Mehr als ein Drittel aller Krankenhäuser (36%) wird Preisverluste während der Konvergenzphase hinnehmen müssen. Es sind vor allem die größeren Häuser, denn auf sie entfallen 41% der Behandlungsfälle und über 45% der Gesamtkosten der deutschen Krankenhäuser insgesamt (Abb. 2.2). Sofern die betroffenen Häuser heute über auskömmliche Gewinne verfügen, kann der Erlösverlust je Fall durch ein Abschmelzen derselben zum Teil ausgeglichen werden. Wirklich schwierig ist die Lage für die Häuser, die auf heutigem Preisniveau bereits Verluste nicht vermeiden können. Für diese wird es künftig fast unmöglich sein, auskömmlich zu arbeiten. Aber nicht nur sinkende Erlöse machen es den Häusern schwer, langfristig wirtschaftlich zu arbeiten. In den vergangenen Jahren ist es zum Trend geworden, dass die Kosten jährlich im Bereich des Personals, aber auch der Sachkosten, um mehrere Prozentpunkte gestiegen sind. Gleichzeitig haben sich die Erlöse – wie gesetzlich vorgesehen – nur mit der Grundlohnsumme entwickelt, und die lag regelmäßig unter 1%. Damit hat sich eine immer weiter öffnende Schere zwischen deutlich steigenden Kosten und nur gering steigenden Erlösen ergeben. In Zukunft wird dies nicht anders sein. Allerdings haben viele Krankenhäuser heute nicht mehr den ,,Speck auf den Rippen“, dessen Abbau ihnen in der Vergangenheit

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2 Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung

Abb. 2.2. Mehr als ein Drittel der deutschen Krankenhäuser muss mit einem Preisverfall rechnen

geholfen hat, die überproportional steigenden Kosten zu kompensieren. Es wird deshalb in der Zukunft eine deutlich größere Herausforderung sein, durch ständige Produktivitätssteigerung Kosten und Erlöse in einem Gleichgewicht zu halten und damit die Wirtschaftlichkeit des Hauses abzusichern. Wer glaubt, die Lösung dieser wirtschaftlichen Probleme sei durch den Ruf nach mehr Mitteln für die Krankenhausfinanzierung zu lösen, irrt. Zwar werden die Mittel steigen, die künftig dem Gesundheitssystem zur Verfügung gestellt werden. Diese werden jedoch dringend benötigt, um Innovationen in der Diagnostik und Therapie zu bezahlen und der wachsenden Fallzahl auf Grund einer veränderten Bevölkerungsstruktur Rechnung zu tragen. Selbst zur Finanzierung dieser strukturellen Leistungsausweitung dürften die Mittel künftig nicht ausreichen, da für die Bezahlung des bisherigen Leistungsspektrums sicherlich nicht mehr Geld zur Verfügung steht. Jeder einzelnen Führung eines Krankenhauses muss es deshalb das höchste Anliegen sein, die Herausforderung Wirtschaftlichkeit konsequent aufzugreifen.

2.2 Zunahme des Wettbewerbs um Patienten Um die Wirtschaftlichkeit erlösseitig sicherzustellen, ist es unerlässlich, die Fallzahlen zu halten oder zu mehren. Dies erfordert ein grundlegendes Umdenken

2.2 Zunahme des Wettbewerbs um Patienten

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von vielen Mitarbeitern in den Krankenhäusern. Während es früher für die Wirtschaftlichkeit des Hauses nicht wesentlich war, wie viele Fälle therapiert wurden, ist dies heute – unter Vergütung nach Fallpauschalen – der Kerntreiber des erwirtschafteten Erlöses. Früher war jeder Verwaltungsdirektor und Chefarzt gehalten, darauf zu achten, dass alle Betten um Mitternacht gefüllt sind. Stand kein Patient an der Türschwelle, mussten die vorhandenen überzeugt werden, einen Tag länger zu bleiben. Heute gilt eher das Gegenteil. Eine möglichst kurze, effiziente Behandlung ist unter den Rahmenbedingungen des DRG-Katalogs anzustreben und das frei gewordene Bett muss durch einen neuen Patienten gefüllt werden. Da diese Logik für alle Krankenhäuser gilt, ist ein neuer Wettbewerb um den Patienten entstanden. Anders als in vielen anderen Industrien kann man den Patienten nicht damit locken, dass die Leistungen besonders günstig angeboten werden. Schließlich bezahlt der Patient im Regelfall seine Behandlung nicht selbst, sondern dies wird zumeist von der Krankenkasse oder einer privaten Krankenversicherung erledigt. Daher rücken die klinische Leistungsqualität und der Service in den Mittelpunkt des Werbens um den Patienten. Noch vor wenigen Jahren waren Qualitätsparameter in der Medizin im Allgemeinen und in den Krankenhäusern im Besonderen von weitgehend untergeordneter Bedeutung. Mit der Verankerung der strukturierten Qualitätsberichte in § 137 Sozialgesetzbuch V hat der Gesetzgeber einen ersten Schritt unternommen, auch hinsichtlich der qualitativen Aspekte der Medizin weitreichende Transparenz zu schaffen. Darüber hinaus existieren bereits heute zahlreiche weitere Qualitätssysteme wie beispielsweise BQS, KTQ, EFQM, Joint Commission und DIN. Das Thema Qualität wird vor diesem Hintergrund zum wesentlichen Faktor im Werben um den Patienten. Dies hat sich in der Praxis jedoch als weitaus schwieriger herausgestellt als erwartet. Während man vor einiger Zeit noch davon ausging, dass die Patienten Krankenhäuser wählen würden, die nach einem der Standards zertifiziert sind, weiß man inzwischen, dass dies auf die Patientenentscheidung keine Auswirkung hat. Die Patientenentscheidung wird vielmehr in fast allen medizinischen Bereichen stark durch den einweisenden Arzt beeinflusst. Als zweitwichtigstes Element ist die Empfehlung im Freundes- und Bekanntenkreis zu erwähnen. Als drittes haben insbesondere bei chronischen Erkrankungen Selbsthilfegruppen eine enorme Bedeutung erlangt, die unter anderem durch Medien wie das Internet schnell zugänglich sind. Und schließlich bemühen sich Massenmedien wie etwa das Magazin Focus darum, den Patienten Entscheidungshilfen bei der Wahl des behandelnden Arztes und damit des Krankenhauses zur Verfügung zu stellen. Entsprechend liegt es am einzelnen Krankenhaus, für jede Indikation jeweils die Qualitätsparameter zu definieren, welche die Entscheidung des Patienten zu Gunsten des eigenen Hauses verändern. Zudem muss die Qualität vor allem den niedergelassenen Ärzten, aber auch den Patienten kommuniziert werden. Hier sind offensichtlich aus Gründen der Professionalität und des Heilmittelwerbegesetzes den Krankenhäusern Grenzen gesetzt.

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2 Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung

2.3 Erneuerung der Infrastruktur Dritte Herausforderung ist für die meisten Krankenhäuser ihre Infrastruktur. Noch werden in fast allen deutschen Pressemedien Zahlen veröffentlicht, nach denen Deutschland über mehr Krankenhausbetten pro Tausend Einwohner verfügt als fast jedes andere Land. Dies suggeriert eine feudal dimensionierte Struktur in der stationären Versorgung. Allerdings ist das nur die halbe Wahrheit. Zutreffend ist sicherlich, dass in Deutschland jeder wohnortnah mit Krankenhausleistungen versorgt werden kann. In vielen, insbesondere großstädtischen, Ballungsräumen hat der Patient sogar die Wahl zwischen einer Vielzahl von Krankenhäusern. In Berlin werben mehr als 50 Krankenhäuser um die Patienten. Andererseits wird verkannt, dass die Krankenhausbauten zunehmend marode sind; schon seit Jahren werden zumeist keine ausreichenden Mittel von den Ländern zur Verfügung gestellt. Die vorhandenen Gelder werden aufgebraucht für Pauschalförderungen, sicherheitsrelevante Sofortmaßnahmen und den Bau von prestigeträchtigen Großprojekten. Der größte Teil der Krankenhäuser ist mittlerweile veraltet. Dies wird auch deutlich, wenn man die Investitionen in die medizinische Infrastruktur Deutschlands vergleicht mit den Investitionen anderer Länder. Im Jahr 2003 wurden in den Krankenhäusern durchschnittlich 69 EUR je Einwohner und Jahr investiert, während die Vergleichsländer bei 92 EUR je Jahr und Einwohner lagen. Gemessen an den Gesamtausgaben übersetzt sich dies in eine Investitionsquote von 2,6%, verglichen mit einem Median von 4,0% für die Vergleichsländer. Die Finanzierungssituation hat sich seitdem weiter verschlechtert. Das zur Verfügung stehende Finanzvolumen der Länder ist allein im Zeitraum von 1997 bis 2003 um 31% zurückgegangen.5 In den geringen Investitionsaufwendungen liegt die Achillesferse des deutschen Krankenhaussystems. Es ist absehbar, dass die öffentlichen Hände – Bund, Länder und Kommunen – im Rahmen der dualen Finanzierung künftig kaum noch imstande sein werden, Investitionen aus Haushaltsmitteln aufzubringen. Daraus folgt die Herausforderung für jeden Krankenhausträger, seine Investitionsmittel selbst zu verdienen. Demnach ist es nicht ausreichend, Kostenstrukturen zu schaffen, welche dem Durchschnitt der Krankenhäuser entsprechen und damit auf ein ausgeglichenes Ergebnis hinführen. Vielmehr muss eine Umsatzrendite von typischerweise 6 bis 9% erwirtschaftet werden, um die durchschnittlichen Investitionskosten zu verdienen. Damit ist noch nicht das Problem adressiert, dass die bestehenden Krankenhausbauten von ihrer Konzeption her teilweise ungeeignet sind, den künftigen Anforderungen gerecht zu werden. In Zeiten kurzer Liegezeiten nützen viele Betten nichts – stattdessen werden mehr Eingriff- und Funktionsräume nachgefragt, so dass sich aus den notwendigen Umbaumaßnahmen zusätzliche Mittelerfordernisse ergeben.

2.5 Fazit: Noch nie standen die Krankenhäuser vor größeren Herausforderungen

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2.4 Komplexität der Krankenhausführung Wirtschaftlichkeit (1) im Wettbewerb (2) mit unzureichenden Investitionsmitteln (3) herzustellen, ist für sich genommen bereits eine enorme Herausforderung. Für die Krankenhäuser stellt sich das zusätzliche Problem, dass sie von ihren Führungsstrukturen und ihrem Führungspersonal her dafür nicht ausgelegt sind. Historisch waren Krankenhäuser darauf ausgerichtet, als Regiebetriebe die Vorgaben der Krankenhausplanung umzusetzen und die aus dem Budget resultierenden Kosten zu verwalten. Heutzutage müssen Krankenhäuser wie ein Wirtschaftsunternehmen handeln und unternehmerische Risiken tragen. Die einfache Abrechnung der früheren Zeit nach tagesgleichen Pflegesätzen ist ersetzt durch komplizierte Kataloge wie das DRG-System oder – für ambulante Operationen – der EBM. Zahlreiche Berichts- und Dokumentationspflichten prasseln auf die Krankenhäuer nieder. Die Entlohnungssituation für viele Mitarbeiter im Krankenhaus hat zu einer äußerst kritischen Einstellung derselben geführt, so dass die Anforderungen an die Personalführung heute viel größer sind. Zudem erfordert allein die Beschäftigung mit einer Flut immer neuer Reformen und Regelungen umfassende Kapazitäten. Das zunehmend notwendige Outsourcing macht das Management vielfacher Leistungsbeziehungen zu Partnern notwendig. Die EDV von heute muss ganz anderen Anforderungen genügen als früher, und neue Organisationsmodelle (Integrierte Versorgung, MVZ) erfordern erhebliche Managementkapazitäten, ohne wirklich wesentlich zur Ökonomie des Krankenhauses beizutragen. Es ist eine fundamentale Herausforderung für die Krankenhäuser, die Führungsstrukturen in der Qualität und Quantität aufzubauen, die notwendig sind, um die gestiegenen Anforderungen zu bewältigen. Zwar ist heute ohne Zweifel das Angebot der Führungsausbildung für Krankenhäuser weitaus breiter geworden. Aber weder sind genügend Leute verfügbar, noch können diese aus den derzeitigen Budgets bezahlt werden. Wenn das Krankenhaus aber diese Herausforderung nicht bestehen kann, wird ihm die Lösung der anderen Aufgaben ebenso wenig gelingen.

2.5 Fazit: Noch nie standen die Krankenhäuser vor größeren Herausforderungen Die größte Herausforderung für die Krankenhausführung besteht derzeit darin, mit häufig noch unzureichenden Organisationsstrukturen die Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsfähigkeit des eigenen Hauses sicherzustellen – und zwar bei teils überalterter, teils kontraproduktiv gewordener Infrastruktur. Gewiss, die Ausgangslage für die Krankenhäuser und ihre Träger ist nicht überall gleich: Manche Träger sind inzwischen gut gerüstet, verfügen über eine hochmoderne Infrastruktur und haben bereits mit Erfolg effiziente Prozesse und Abläufe implementiert. Andere Kliniken hingegen haben nur vergleichsweise geringe Fortschritte erzielen können, sitzen in alten Baulichkeiten, verfügen über kaum Spielraum bei der Personalentwicklung oder bemühen sich vergebens, Motivation und Engagement der Mitarbeiter zu verbessern.

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2 Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung

Angesichts dieser Diskrepanzen relativiert sich die Gültigkeit der Feststellung, dass das deutsche Krankenhaussystem als Ganzes im internationalen Vergleich sehr gut abschneidet. Zudem ist es für die leistungsschwächeren Krankenhäuser nur ein geringer Trost zu wissen, dass sie in anderen Ländern durchaus zur Spitzengruppe zählen würden. Denn der Existenzkampf findet vor Ort statt, in der heimischen Region – und allein dort muss sich jedes einzelne Krankenhaus unter den jeweils geltenden Markt-/Wettbewerbsbedingungen behaupten. Fast jede Krankenhausleitung steht damit vor der Aufgabe, bei allen Beteiligten die erforderliche Veränderungsbereitschaft zu wecken und die notwendigen Maßnahmen zu definieren, um eine qualitativ hochwertige und wirtschaftlich tragfähige Krankenhausversorgung sicherzustellen. Als Ausgangspunkt empfiehlt es sich häufig, zuerst die notwendigen Managementfähigkeiten bei den Führungskräften des Krankenhauses zu entwickeln.

Endnoten 1 Vgl.

DKI-Krankenhaus-Barometer Umfrage 2006, Düsseldorf, S. 67 ff.

2 Ein ähnliches Bild zeichnet der Krankenhaus-Rating-Report 2007 (ADMED, RWI), Heft 32, Executive

Summary, Essen 2007, S.13 ff: Die aktuelle wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser ist, so lautet der Befund, überaus heterogen. Für den Fall, dass gegensteuernde Maßnahmen unterbleiben, seien – so die Prognose – bis 2020 rund 40% der Krankenhäuser von der Insolvenz bedroht. 3 Quellen: Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft, McKinsey-Datenbank. Vgl. ferner: DKIKrankenhaus-Barometer Umfrage 2005, Düsseldorf 2005, Kap. 4 Investitionen und Investitionsfinanzierung, S. 22–30. 4 Werner Gerdelmann, Rahmenbedingungen für die Krankenhausfinanzierung nach der Konvergenzphase, in: Arzt und Krankenhaus 8/2007, S. 249–252. 5 Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Vgl. ferner: DKI-Krankenhaus-Barometer Umfrage 2005, Düsseldorf 2005, Kap. 4 Investitionen ind Investitionsfinanzierung, S. 22–30.

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Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

Den Geschäftsbetrieb auf Krankenhausebene zu organisieren und aufrechtzuerhalten, war bis in die jüngste Vergangenheit v. a. eine Verwaltungs-, weniger jedoch eine Managementaufgabe. Um den Versorgungsauftrag ordnungsgemäß zu erfüllen, reichte es im Prinzip aus, den Landesbettenplan umzusetzen sowie die verschiedenen rechtlichen Vorgaben für Personalwirtschaft, Investitionsplanung und Buchführung einzuhalten. Gleichzeitig sorgte das Selbstkostendeckungsprinzip für die Erstattung der laufenden Sach- und Personalkosten durch die Krankenkassen; Effizienz der Abläufe und Qualität der medizinischen Leistung blieben dabei unberücksichtigt. Um auskömmliche Erlöse zu erzielen, genügte den Krankenhäusern ein sauberer Kostennachweis. Anreize für wirtschaftliches Handeln gab es nur sehr begrenzt, strategisches und planvolles Handeln war kaum gefordert. Erste Veränderungen brachte das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992. Durch dieses Gesetz wurde die Budgetierung der Leistungsausgaben der Krankenkassen von der tatsächlichen, individuellen Kostenentwicklung in den Krankenhäusern entkoppelt. Fortan war der bloße Kostennachweis gegenüber den Kassen nicht länger ausreichend, um ein ausgeglichenes Betriebsergebnis zu garantieren. Denn nachdem die Krankenhausbudgets auf Basis der Ausgaben von 1992 eingefroren worden waren, wurden Kostensteigerungen nur noch in Höhe der Zunahme der Grundlohnsumme akzeptiert.1 Ein Paradigmenwechsel hin zu mehr Leistungsorientierung und Wirtschaftlichkeit im Geschäftsbetrieb war so allerdings nicht zu erreichen. Der entscheidende Umbruch kam mit der Einführung eines neuen voll pauschalierten Entgeltungssystems zur Vergütung von Krankenhausleistungen – womit de facto auch die Gewinn- und Verlustverantwortung auf die Geschäftsführung der Krankenhäuser übertragen wurde. Den Startschuss gab das GKVGesundheitsreformgesetz von 2000, gefolgt in 2003 vom Beitragssicherungsgesetz und Fallpauschalengesetz. Die Weiterentwicklung des bis dahin v. a. in den USA (seit 1983) und Australien (seit 1992) genutzten Systems diagnosebezogener Fallgruppen (DRGs) zu einem Fallpauschalensystem, die in Deutschland 2003 abgeschlossen wurde, schuf erstmals ein einheitliches Preissystem zur Vergütung stationärer Versorgungsleistungen für somatische Patienten. Seit 2004 herrscht ein tatsächlicher, sich rapide verschärfender Wettbewerb im deutschen Krankenhausmarkt. Gut wirtschaftende Häuser werden durch entsprechende Renditen belohnt.

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

Schlecht wirtschaftende sehen sich zunehmend in ihrer Existenz bedroht. Aktives Management von Erlösen, Kosten und medizinischer Qualität wird immer mehr zum Haupterfolgsfaktor; er entscheidet darüber, ob ein Krankenhaus künftig zu den Gewinnern oder Verlierern der Marktkonsolidierung gehört. Die wettbewerbliche Neuausrichtung der Krankenhäuser macht einen grundlegenden Wandel erforderlich in Planung, Führung, Organisation und Kontrolle des Geschäftsbetriebs. An die Stelle einer pauschalen Budgetierung auf Basis der Vorjahreszahlen tritt ein differenzierter Managementprozess. Top-down initiiert und bottom-up detailliert legt er krankenhausweit eine verbindliche Zielsetzung fest. Zudem regelt er die Ressourcenzuteilung für die verschiedenen Geschäftsbereiche, entsprechend ihrem jeweiligen Beitrag zur Zielerreichung. Die bisherige Organisation nach Berufsgruppen – Ärzte, Pflegepersonal sowie Administration – mit Konzentration der Verantwortung in der Geschäftsleitung wird abgelöst durch zunehmend dezentrale, auf bereichsübergreifende Zusammenarbeit setzende Organisationsstrukturen. Gleichzeitig schreitet die Ausgliederung bzw. Verselbständigung klinischer und nicht klinischer Serviceleistungen weiter voran. Im Zuge der Neuordnung von Führungs- und Organisationsstrukturen ändern sich auch Adressatenkreis und Aufgabenstellung des Berichtswesens: Kennziffernsysteme müssen für die neu geschaffenen Profit-/Cost-Center – zeitnah und handlungsorientiert – alle Informationen bereitstellen, die erforderlich sind, um die Effektivität und Effizienz der Betriebsaktivitäten nachzuhalten.

3.1 Führen über Ziele und Zielvereinbarungen Führung beschränkte sich im klassischen Regiebetrieb nur allzu oft auf grobe Richtungsvorgaben sowie eine Vielzahl operativer Einzelanweisungen. Anders ist die Situation im modernen Unternehmen mit seinen komplexen, sich häufig verändernden Markt- und Wettbewerbsanforderungen: Hier ist Führung über Ziele und Zielvereinbarungen längst zum unverzichtbaren Managementinstrument geworden.2 Ziele bieten Orientierung für Vorgesetzte wie für Mitarbeiter, koordinieren das gemeinsame Handeln und ermöglichen erst eine korrekte Messung von Arbeitsfortschritten und Geschäftserfolgen. Damit Ziele diese Funktionen erfüllen können, müssen sie präzise definiert, sinnvoll operationalisiert und – vielleicht mehr noch als alles andere – verbindlich konsentiert werden.

3.1.1 Definition strategischer Ziele Strategisches Leitziel für jedes selbstverantwortlich agierende Krankenhaus ist es, hochwertige medizinische Versorgung und Wirtschaftlichkeit des Geschäftsbetriebs gleichermaßen sicherzustellen. Bei näherem Hinsehen wird schnell deutlich, dass beide Teilziele einander bedingen: Nur wenn der Fluss der Erlöse eine kontinu-

3.1 Führen über Ziele und Zielvereinbarungen

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ierliche Kostendeckung erlaubt, lässt sich eine stabile medizinische Versorgungsqualität auf hohem Niveau aufrechterhalten. Umgekehrt sichert allein eine qualitativ hochwertige Versorgung auf Dauer das Erreichen (hinreichend) hoher Fallzahlen, ohne die wiederum ein wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb nicht möglich wäre. Um Wirtschaftlichkeit sicherzustellen, reicht ein ausgeglichenes Jahresergebnis erkennbar nicht aus. Berücksichtigt man Kapitalkosten, erforderliche Rückstellungen und Investitionen, so muss es Ziel sein, eine Umsatzrendite von mindestens 6 bis 9% p. a. zu erwirtschaften, jeweils abhängig von der Umfeldsituation des Krankenhauses. Insbesondere Infrastrukturinvestitionen, die bisher im Rahmen der dualen Finanzierung von der öffentlichen Hand erbracht wurden, müssen schon heute immer häufiger von den Krankenhäusern selbst finanziert werden.3 Was qualitativ hochwertige stationäre Versorgung anbelangt, sind hohe Ergebnis- und Prozessqualität sowie – aus Sicht der Patienten – menschliche Zuwendung und leicht wahrnehmbare Servicequalität die entscheidenden Zielparameter. Hinzu kommt die Notwendigkeit, kurze Verweildauern zu erreichen. Möglichst frühzeitige, komplikationsfreie Entlassungen von Patienten helfen, den Behandlungs- und Betreuungsbedarf entsprechend zu reduzieren. Bei Vergütung nach Fallpauschalen eröffnet dies wiederum die Chance, steigende operative Überschüsse zu erwirtschaften. Ausgehend von diesen unterschiedlichen strategischen Zielen gilt es, zumindest einen Wirtschaftsplan mit einjährigem Zeithorizont sowie eine ergänzende 3- bis 5-Jahres-Planung zu erstellen. Voraussetzung dafür ist eine entsprechende Operationalisierung und Detaillierung der strategischen Ziele – sowohl für das einzelne Krankenhaus insgesamt als auch für die nachgeordneten Organisationseinheiten. Idealerweise geschieht dies in einem rückgekoppelten Managementprozess – mit Vorgabe von Grobzielen top-down durch die Geschäftsleitung sowie schrittweiser Verfeinerung und Erhärtung der Detailziele bottom-up durch die verantwortlichen Abteilungen und Funktionen. Das Augenmerk sollte dabei nicht mehr auf einer inkrementellen Ableitung von Planwerten auf Basis historischer Daten liegen, sondern vielmehr auf der Projektion einer wünschenswerten Zukunft. Ein erster, meist sehr hilfreicher Schritt in diese Richtung besteht darin, einem auf Grunderwartungen zur Renditeentwicklung und Versorgungsqualität basierenden Grob-Wirtschaftsplan einem Basisszenario gegenüberzustellen, das ohne Berücksichtigung von Optimierungsmaßnahmen lediglich die Geschäfts- und Ergebnisentwicklung des Vorjahres fortschreibt. In einem zweiten Schritt empfiehlt es sich, die so ermittelte Ergebnislücke zwischen Grob-Wirtschaftsplan und Basisszenario weiter zu detaillieren und zu verifizieren, z.B. anhand von Benchmarkingvergleichen mit anderen Krankenhäusern.

3.1.2 Ableitung von Verbesserungspotenzialen und Zielwerten für das operative Geschäft Um die Ergebnislücke weiter zu detaillieren, steht bereits heute eine Reihe etablierter Analyseinstrumente bundesweit zur Verfügung. Mit ihrer Hilfe lassen sich Verbesserungspotenziale, Maßnahmenideen und damit letztendlich Zielwerte für

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

den Wirtschaftsplan sowie im Weiteren für die 3- bis 5-Jahres-Planung ableiten und erhärten. Dies gilt sowohl auf Gesamtunternehmensebene als auch – auf nachgeordneten Detaillierungsebenen – für vergleichbare Fachabteilungen, Funktionen sowie sonstige Organisationseinheiten. 3.1.2.1 Ermittlung von Produktivitätsreserven im Personalbereich Größter Kostenblock in der stationären Versorgung sind die Personalkosten: Typischerweise wendet ein deutsches Krankenhaus rund 64% seiner Gesamtkosten für die Beschäftigung seiner Mitarbeiter auf. Davon entfallen 83% auf den medizinischen Bereich.4 Wirklich valide Vergleiche von Personalproduktivitäten konnten in der Vergangenheit nur Klinikverbünde mit Abteilungen gleicher Fachrichtung anstellen. Inzwischen verfügen auch Einzelhäuser über diese wertvolle Vergleichsmöglichkeit.5 Denn auf Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses sind alle deutschen Krankenhäuser verpflichtet, strukturierte Qualitätsberichte zu erstellen und im Internet zu veröffentlichen – und zwar seit 2005, beginnend für das Vorjahr 2004. Anhand der Qualitätsberichte lassen sich Produktivitätsabweichungen für die Dienstarten ärztlicher Dienst und Pflegedienst identifizieren. Berücksichtigt werden dabei die verschiedenen Anforderungs- und Versorgungsstufen, ebenso Trägerschaft und Krankenhausgröße, Letztere gemessen an der Anzahl der Betten. Wie der innerdeutsche Vergleich zeigt, bestehen beim medizinischen Personal erhebliche Produktivitätsunterschiede.6 Während in anderen Industrien bereits marginale Produktivitätsunterschiede über den Fortbestand von Unternehmen entscheiden, lassen sich im deutschen Krankenhausmarkt aktuell noch Unterschiede bis zu einer Höhe des Faktors 2 nachweisen. Selbst innerhalb der gleichen Region sowie bei vergleichbarer Krankenhausgröße (> 300 Betten) und Fallschwere (CMI) ist die Diskrepanz zwischen dem produktivsten und unproduktivsten Krankenhaus immer noch enorm, wie eine Analyse für den Großraum Berlin belegt (Abb. 3.1). Hierin liegt auch eine positive Nachricht: Selbst Krankenhäuser, die aus heutiger Sicht wirtschaftlich instabil sind, haben durchaus die Chance, mittels entschlossener Produktivitätssteigerungen und somit aus eigener Kraft ihre Wettbewerbsfähigkeit wiederherzustellen. 3.1.2.2 Bestimmung eines optimalen Kostenniveaus Wie weit die Kosten des eigenen Hauses vom Durchschnitt der deutschen Krankenhäuser abweichen, lässt sich anhand eines von McKinsey entwickelten Softwareprogramms zum ,,Normkosten-Benchmarking“ ermitteln. Auf Basis der von InEK erhobenen Daten zur Krankenhaus-Kostenkalkulation ermöglicht das Programm Auswertungen auf Gesamthausebene ebenso wie für nachgeordnete Organisationseinheiten.7 Unter Nutzung dieser Informationen kann jedes Krankenhaus, aber auch jede Fachabteilung oder Funktion seine bzw. ihre individuelle Leistungskraft evaluieren. Dazu müssen lediglich die tatsächlich abgerechneten Fälle zu den durch-

3.1 Führen über Ziele und Zielvereinbarungen

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Abb. 3.1. Unterschiede in der Personalproduktivität von bis zu 45% zwischen vergleichbaren Krankenhäusern einer Region

schnittlichen Kosten der InEK-Kalkulationshäuser bewertet und mit den eigenen Ist-Kosten verglichen werden. Den Analyserahmen bildet jeweils die durch InEK vorgegebene Kostenarten- bzw. Kostenstellenstruktur. Die Differenzierung nach Kostenarten erlaubt Benchmarkingvergleiche für die Personalkosten in den klinischen Dienstarten, für den medizinischen Sachbedarf wie auch für die Infrastrukturkosten. Durch die Schlüsselung nach Kostenstellen kann eine interne Leistungsverrechnung simuliert und auf dieser Basis dann Normkostenvergleiche angestellt werden – und zwar auf den unterschiedlichsten Detaillierungsebenen. Beispielsweise ist es möglich, anhand der Normkosten-Kalkulationsmatrix die Normkosten für den ärztlichen Dienst auf der Normalstation für eine spezifische Fallgruppe zu ermitteln (Abb. 3.2). Allerdings reicht der Detaillierungsgrad der InEK-Kalkulation nicht aus, die Normkosten auf Ebene der Fachabteilungen tatsächlich trennscharf zuzuordnen. Hierzu braucht man in aller Regel ergänzende Zusatzinformationen über die spezifischen innerbetrieblichen Leistungsverflechtungen des jeweiligen Krankenhau-

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

Abb. 3.2. Die Normkosten der ärztlichen Behandlung einer Fraktur am Femurschaft auf der Normalstation betrugen im Jahr 2004 etwa 587 EUR

ses. Konsil- und Funktionsleistungen oder auch klinikspezifische Belegungsroutinen sind oftmals nicht elektronisch dokumentiert, sondern beruhen auf informellen Absprachen zwischen den Fachabteilungen. Erfahrungsgemäß lässt sich die innerbetriebliche Leistungsverrechnung nur in der Diskussion mit den Chefärzten hinreichend präzise detaillieren. Entsprechend anspruchsvoll und aufwendig gestaltet sich die Moderation des Abstimmungsprozesses auf Chefarztebene. Darüber hinaus empfiehlt es sich, die Vergleichsbasis regelmäßig und umfassend anzupassen. Denn die zum Vergleich verfügbaren Normkosten beruhen stets auf Daten, die jeweils schon älter als ein Jahr sind. So wurde die jüngste, vom InEK in 2006 vorgenommene Kalkulation der DRGs beispielsweise auf Basis der Kostendaten aus 2005 erstellt. Wie die Auswertung zeigt, sind die durchschnittlichen Kosten der Kalkulationskrankenhäuser für eine DRG mit dem CMI von 1,0 von 2.836 EUR (Kostendaten 2004) um 3,5% auf 2.736 EUR zurückgegangen (Kostendaten 2005).8 Inzwischen dürften die durchschnittlichen Kosten sogar noch weiter gesunken sein, denn aller Voraussicht nach haben die Kalkulationskrankenhäuser auf die anhaltenden Sparzwänge auch in 2006 mit weiteren Produktivitätssteigerungen reagiert. Wer den Anschluss an die Marktentwicklung nicht verlieren will, ist mithin gut beraten, nicht nur die eigene Datenbasis so rasch wie möglich zu aktualisieren, sondern auch seine Vergleichskosten schon jetzt im Vorgriff weiter abzusenken. Hinzu kommt, dass es im derzeitigen Verdrängungswettbewerb kaum ausreichen dürfte, lediglich mit dem Durchschnitt der Krankenhäuser in

3.1 Führen über Ziele und Zielvereinbarungen

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Deutschland Schritt zu halten. Vielmehr scheint es angebracht, von vornherein auf ein Kostenniveau abzuzielen, das jeweils unter dem voraussichtlichen aktuellen Durchschnittsniveau der Kalkulationshäuser liegt – wie es sich auf Basis der InEK-Werte sowie der letzten bekannten Kostensenkungsraten abschätzen lässt. Wie weit die Normkosten dabei unterschritten werden sollten, ist im Wesentlichen abhängig von Erlös-Basisfallwert und Renditeanspruch. Der Erlösbasisfallwert wird in der gegenwärtigen Konvergenzphase noch von jedem Krankenhaus individuell verhandelt. Krankenhäuser, deren Erlös-Basisfallwert unter dem InEKKosten-Basisfallwert liegt, müssen auf jeden Fall die Normkosten unterschreiten, um überhaupt ein ausgeglichenes Jahresergebnis zu erreichen. Soll zudem eine Umsatzrendite über der Nulllinie erzielt werden, gilt es, diese noch entsprechend vom Erlösbasisfallwert zu diskontieren. 3.1.2.3 Ableitung von Zielwerten für den klinischen und nicht klinischen Bereich Wird beim Normkosten-Kalkulationsverfahren der Kosten-Basisfallwert jeweils durch den mit den Krankenkassen verhandelten Erlös-Basisfallwert ersetzt, so lassen sich – zunächst auf Gesamthausebene – analog die durchschnittlich erzielten Erlöse je DRG ermitteln. In weiteren Schritten kann man dann diese Erlöse auf die einzelnen Kostenarten/-stellen bzw. – wie es in diesem Kontext heißen muss – Leistungsarten/-stellen aufschlüsseln. Diskontiert man zudem den ErlösBasisfallwert um den selbst gesetzten Renditeanspruch, so lässt sich ableiten, wie viel Kosten sich das Krankenhaus insgesamt oder die jeweils betrachtete Fachabteilung/Funktion in den einzelnen Kostenarten maximal leisten kann, ohne das Renditeziel zu verfehlen. Auf diese Weise lassen sich die globalen Zielvorgaben der Unternehmensplanung Schritt für Schritt in Zielwerte für die nachgeordneten Organisationseinheiten ,,herunterbrechen“. Leider ist diese DRG-basierte Methodik ungeeignet, um Zielwerte auch für die nicht klinischen Teilbereiche abzuleiten. Die InEK-Kostenart ,,nicht medizinische Infrastruktur“ ermöglicht nämlich lediglich einen globalen Kostenvergleich für die gesamte nicht klinische Infrastruktur. Darüber hinaus erlaubt sie weder eine Differenzierung nach Personal- und Sachkosten noch nach nicht klinischen Leistungsstellen. Zur Zielbestimmung für die Einzelbereiche wie Reinigung, Wäscherei, Speiseversorgung etc. ist sie mithin unbrauchbar. Stattdessen gilt es, für die nicht klinischen Teilbereiche ein Kostenniveau zu erreichen, das jeweils dem Marktniveau entspricht. Bei interner Leistungserstellung sollte das Preisniveau von externen spezialisierten Anbietern zumindest nicht überschritten werden. Anderenfalls sollte eine Fremdvergabe an den jeweils besten Anbieter erfolgen.9 3.1.2.4 Identifikation von Optimierungspotenzialen anhand von Richtwertkatalogen und Deckungsbeitragsrechnungen In der Praxis werden beide Instrumente häufig angewandt, um Optimierungspotenziale auf Abteilungs- bzw. Funktionsebene aufzuspüren. Ihr Einsatz ist jedoch mit erheblichen Problemen behaftet; zudem wird ihre Bedeutung für die Betriebssteuerung häufig überschätzt.

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

Richtwertkataloge verschiedener Institutionen10 legen Soll-Zeitwerte für die Ausübung einzelner medizinischer und nicht medizinischer Verrichtungen fest. Aus der Summierung der Richtzeiten werden dann die für die verschiedenen Aktivitäten einer Abteilung benötigten Personalkapazitäten errechnet. Genauer betrachtet handelt es sich um eine Form arbeitsplatzbasierter Personalbemessung, die allerdings einige grundsätzliche Schwächen aufweist: • Die Aktualität vieler Richtwerte ist durchaus bestreitbar. Meist liegen die Erhebungen der Institute zu weit in der Vergangenheit zurück. • Die zu bewertenden, oft sehr kleinteiligen Verrichtungen sind im Regelfall nicht im Krankenhausinformationssystem dokumentiert. Aus diesem Grund führen Versuche, die Anzahl der Verrichtungen abzuschätzen, regelmäßig zu groben Ungenauigkeiten. • Obgleich oft praktiziert, macht eine reine ,,Bottom-up“-Personalbemessung auf Basis von Richtwerten nur wenig Sinn. Wie die Erfahrung immer wieder zeigt, liegen derart ermittelte Soll-Personalausstattungen meist fernab von der betriebswirtschaftlichen Realität. Richtwerte sollten stattdessen vorzugsweise als Instrumente der Prozessoptimierung Anwendung finden, denn sie erweisen sich als ausgesprochen hilfreich, wenn es darum geht, eine wirtschaftlich tragfähige Personalplanung mit den entsprechenden Einzelmaßnahmen zu hinterlegen. Viel Zeit und Mühe verwenden Krankenhäuser auch auf die Etablierung komplexer Systeme zur Deckungsbeitragsrechnung. Mögen die Bemühungen, die interne Leistungsverrechnung abzubilden, noch so engagiert sein, Nutzen und Akzeptanz stehen dazu nur allzu oft in einem Missverhältnis: Entweder ist die Verrechnungslogik so kompliziert, dass sie dem Chefarzt, der über die DB-Rechnung gesteuert werden soll, nicht vermittelbar ist, oder es ergeben sich evidente Ungerechtigkeiten bei der Zuordnung. Vergleicht man überdies die Kosten der Leistungserbringung je Abteilung mit den Normkosten nach DRG, so wird das Konzept des Deckungsbeitrags bereits im Wesentlichen realisiert. Direkt zurechenbare Erlöse werden direkt zurechenbaren Kosten des medizinischen Bereichs gegenübergestellt. Die Detaillierung hier noch weiterzutreiben rechtfertigt den Aufwand erfahrungsgemäß nicht.

3.1.3 Konsentierung und Vereinbarung verbindlicher Ziele Mit dem Einsatz der richtigen Analyseinstrumente und der methodisch sauberen Ableitung von Verbesserungspotenzialen und Zielwerten für die verschiedenen Organisationseinheiten ist es jedoch längst nicht getan. Denn um den Umsetzungserfolg zu sichern, ist die konsequente Einbindung zumindest der verantwortlichen Führungskräfte und Leistungsträger unerlässlich. Erst mit der Konsentierung und verbindlichen Vereinbarung der gemeinsam durchgesprochenen Ziele wird auch die Ergebnisverantwortung von den Entscheidungsträgern angenommen. Konsentierung bedeutet, dass die (top-down) erstellten Zielvorgaben der Geschäftsführung mit den Planungen der Verantwortlichen für die verschiedenen Teilbereiche (bottom-up) abgestimmt werden. Dabei gilt das Prinzip der kommunizierenden Röhren: Ein Zuwenig an der einen Stelle ist jeweils nur dann

3.2 Mit dezentralen Organisationsstrukturen zum Erfolg

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akzeptabel, wenn es durch ein Zuviel an anderer Stelle kompensiert werden kann. So erhalten die gemeinsamen Planungen ihre Validität, zugleich wird die nötige Akzeptanz für eine erfolgreiche Umsetzung geschaffen. Um die Planungskongruenz zwischen Geschäftsführung und Chefärzten bzw. Abteilungsleitern herzustellen, sind im Regelfall jährliche Zielvereinbarungsgespräche zu führen. Im Vorfeld sollte die Geschäftsführung dazu ihre Zielvorgaben jeweils in Form eines Grobkonzepts des Wirtschaftsplans und der 3- bis 5-JahresPlanung vorlegen – idealerweise mit deutlichem Vorlauf, um den nachgeordneten Führungsebenen Zeit für eigene Überlegungen und eventuelle Änderungsvorschläge einzuräumen. In den anschließenden Gesprächsrunden gilt es, mit den Verantwortlichen der einzelnen Teilbereiche die Eckpunkte der Mittelfristplanung zu bestimmen und die Inhalte des Wirtschaftsplans schrittweise zu detaillieren und zu konsentieren. Danach werden die erzielten Vereinbarungen verbindlich festgeschrieben und durch Unterschrift bestätigt. Auf dieser Grundlage werden schließlich in einem letzten Schritt die Budgets für die Personal- bzw. Sachaufwendungen verabschiedet und Meilensteine für die unterjährige Umsetzung des Wirtschaftsplans vorgegeben – mit definierten Erlös- und Qualitätsvorgaben, Maßnahmenpaketen und individuellen Verantwortlichkeiten.

3.2 Mit dezentralen Organisationsstrukturen zum Erfolg Wie erfolgreich sich die Zielvereinbarungen realisieren lassen, hängt maßgeblich ab von der Verfügbarkeit geeigneter Organisationsstrukturen. In der Krankenhauspraxis dominiert nach wie vor die Organisation nach Berufsgruppen – d.h. das traditionelle ,,Dreigestirn“, mit jeweils separaten Weisungs-/Berichtslinien für Ärzte, Pflegepersonal und Administration. Achillesferse dieser Organisationsstruktur ist die Konzentration aller Zuständigkeiten und Entscheidungskompetenzen auf Geschäftsführungsebene – bei gleichzeitig weitgehender Trennung der operativen von der wirtschaftlichen Verantwortung. Umsätze und Kosten werden ja v. a. in den klinischen Bereichen generiert bzw. verursacht. Die ökonomische Verantwortung liegt dagegen zentral beim kaufmännischen Leiter. Um unter den gegebenen Umfeldbedingungen wirtschaftlich und wettbewerbsfähig agieren zu können, haben die Krankenhäuser vielerorts mit neuen Organisationsstrukturen experimentiert. Die Position des ärztlichen Direktors wird jetzt teilweise hauptamtlich und nicht mehr nebenberuflich besetzt. Dass die Leitung des Pflegedienstes in der Geschäftsführung vertreten ist, erscheint nicht mehr überall als unerlässlich. Und schließlich erwartet man vom kaufmännischen Leiter zunehmend, dass er auch mit den Anforderungen des klinischen Geschäftsbetriebs gut vertraut ist. Aus den vielfältigen Reformansätzen hat sich bisher jedoch kein Prototyp einer Führungsorganisation herauskristallisiert, die den anderen prinzipiell überlegen ist. Im Gegenteil: Es ist ein Irrglaube zu meinen, dass eine bestimmte Organisationsstruktur für alle Krankenhausbetriebe gleichermaßen vorteilhaft ist. Für jedes Haus ist die Ausgangslage zunächst einmal unterschiedlich. Und logischerweise

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sollte die Führungsorganisation auch so gewählt werden, dass sie das Erreichen der gesetzten Ziele jeweils optimal unterstützt. In dem Maße, in dem sich Ausgangslage und Zielsetzungen unterscheiden, werden mithin auch die Organisationsstrukturen von Haus zu Haus divergieren.11 In diesem Sinne sollte man sich bei Reformdiskussionen zunächst fragen, welche Defizite der alten Führungsorganisation eigentlich behoben werden sollen. Danach empfiehlt es sich, die Anforderungen an die Ausgestaltung der neuen Führungsorganisation festzulegen. Abschließend kann dann die jeweils am besten geeignete Organisationsoption ermittelt und umgesetzt werden.

3.2.1 Das traditionelle ,,Dreigestirn“ als Auslaufmodell Die traditionelle dreigliedrige Führungsorganisation mit ärztlichem Dienst, Pflegedienst und administrativem Bereich sowie mit einer Konzentration der Entscheidungen auf der Direktionsebene trägt – bei näherem Hinsehen – in keiner Weise der spezifischen Situation eines Krankenhauses sowie seiner Größe und Komplexität tatsächlich Rechnung. Vielmehr steht sie geradezu idealtypisch für das ,,One size, one format fits all!“-Prinzip der Bedarfsdeckungsökonomie. Aus heutiger Sicht erscheint diese traditionelle Führungsorganisation jedoch mehr und mehr als Auslaufmodell. Denn ihre inhärenten Schwächen schaffen enorme Hürden für ein flexibleres Agieren am Markt, das unter zusehends größeren Wettbewerbs- und Wirtschaftlichkeitszwängen immer wichtiger wird: ChronischeÜberlastung derLeitungsfunktionen. Besonders augenfällig sind die Überlastungseffekte in größeren Häusern der Maximalversorgung. Bei durchweg großer eigener Führungsspanne berichten alle Chefärzte/Klinikleiter direkt an den zumeist ehrenamtlich eingesetzten ärztlichen Direktor – ebenso wie alle Stationsleitungen an den Pflegedirektor oder alle Verwaltungseinheiten an den Verwaltungsdirektor berichten. Auf den nachgeordneten Führungsebenen sind die operativen Handlungsspielräume hingegen massiv eingeschränkt. Oft bestehen erhebliche Unsicherheiten hinsichtlich der jeweiligen Zuständig- und Verantwortlichkeiten. Die latenten unternehmensinternen Spannungen zeigen sich u. a. in Interaktionsproblemen mit Dritten. Beispielsweise ist nur selten klar geregelt, wer die Kommunikationsaufgaben gegenüber Einweisern oder anderen Vertragspartnern mit welchen Freiheitsgraden wahrnimmt. Trennung von operativer und ökonomischer Verantwortung. Typischerweise treffen die Chefärzte alle relevanten Entscheidungen im Klinikbetrieb, gleichzeitig haben sie jedoch kaum Einfluss auf die Budgetgestaltung und -verwendung in ihrer Klinik. Anreize für gut wirtschaftende Chefärzte gibt es ebenso wenig wie Sanktionsmechanismen für Fachabteilungen, die hinter ihren Zielen zurückbleiben. In der Verwaltung dominiert dagegen eine klare Kostenorientierung, während die GuV-Verantwortung schon allein auf Grund ihres Abstands zum operativen Geschäft kaum wahrgenommen werden kann. Fehlende Kundenorientierung im Servicebereich. Ungeachtet aller Bemühungen auf Direktionsebene, die Steuerungs- und Entscheidungsgänge nach Möglichkeit bis ins letzte Detail zu zentralisieren, bestehen gerade in Supportfunktionen wie Ra-

3.2 Mit dezentralen Organisationsstrukturen zum Erfolg

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diologie, Labor, Wäscherei, Reinigung etc. massive Tendenzen zur Verselbständigung. Weit entfernt von einer Serviceorientierung am internen Kunden, fehlt es häufig an genau definierten Servicelevels. Meist verstehen sich die Supportfunktionen als reine Cost-Center – ohne definierte Verantwortlichkeiten für Leistungsumfänge oder Arbeitsproduktivität. Der Leiter der Reinigung etwa bestimmt mitunter völlig eigenständig, wie häufig, mit welchem Zeitaufwand und in welcher Qualität Reinigungsarbeiten erfolgen sollen. Mithin beauftragt und kontrolliert sich die Reinigungsfunktion de facto selbst und legt auch noch den Rechnungspreis fest. Der Einfluss der Abteilungen, die solche Leistungen in Anspruch nehmen, ist dagegen vergleichsweise gering. UnzureichendesSchnittstellenmanagement. Auch die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Abteilungen und Funktionen verläuft selten reibungsfrei. Konsens über mehrere Organisationseinheiten hinweg zu schaffen, ist durchweg sehr zeitaufwendig. Häufig bedarf es sogar intensiver Abstimmungsgespräche, um selbst naheliegende Entscheidungen, etwa zur Beschaffung von klinischem Verbrauchsmaterial, zu treffen. Verantwortliche Mitarbeiter sehen sich bei Aufgaben des Schnittstellenmanagements häufig als blockiert, da ihnen die erforderlichen Entscheidungskompetenzen vorenthalten werden. Ergeben sich unüberbrückbare Differenzen, so ist oftmals nicht klar, welcher übergeordneten Instanz der Streitfall zur Entscheidung vorgelegt werden soll. In Häusern der öffentlichen Hand wäre dies ggf. der Gemeinderat. Seine Mitglieder sind aber bei Detailentscheidungen zur Betriebsleitung vielfach überfordert, auch wenn sie mit großem persönlichen Einsatz zu vermitteln suchen. Daraus resultieren in der Regel langwierige Konsultierungs- und Genehmigungsverfahren. Sie lähmen nicht nur intern die Zusammenarbeit zwischen den klinischen und nicht klinischen Abteilungen, sondern limitieren auch die Reaktionsmöglichkeiten des Krankenhauses am Markt – beim Wettbewerb um den Patienten wie auch um mehr Wirtschaftlichkeit.

3.2.2 Gestaltungskriterien für eine unternehmerisch handelnde Führungsorganisation Aus der Schwachstellenanalyse lassen sich Grundvorstellungen für eine neue, zeitgemäßere Führungsorganisation entwickeln: So nimmt etwa die Handlungsgeschwindigkeit deutlich zu, wenn ein breiterer Kreis von Führungskräften eigenständig Entscheidungen fällen kann.12 Zudem verbessert sich die Qualität der Entscheidungen, wenn die jeweiligen Entscheider über möglichst hohe Sachkompetenz verfügen und auch im Tagesgeschäft laufend mit entsprechenden Themen befasst sind. Daraus folgt, dass man statt der bisher monolithen, stark hierarchiegeprägten Führungsstrukturen eher eine ,,offenere“ Organisationsstruktur anstreben sollte. Charakteristisch für sie ist, dass selbststeuerungsfähige Organisationseinheiten hier eigenständig nebeneinander arbeiten und ihren spezifischen, messbaren Beitrag zum Krankenhausbetrieb leisten können. Auch wenn das Prinzip einer ,,offeneren“ Organisationsstruktur durchaus plausibel scheint, so ist die Realisierung in der Regel alles andere als einfach. Die neue Führungsorganisation muss, wenn sie Bestand haben soll, möglichst opti-

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

mal auf die Verhältnisse vor Ort, die handelnden Personen, das Leistungsportfolio des Krankenhauses und die jeweiligen Markt-/Wettbewerbsanforderungen zugeschnitten sein. Zudem kann auch der Übergang von der alten zur neuen Führungsorganisation enorme Probleme schaffen, so präzise und perfekt die Zielstruktur auch geplant sein mag. Vor diesem Hintergrund sollte man bei den anstehenden Umbaumaßnahmen vier Gestaltungskriterien beachten. Sie haben sich bei vergleichbaren Organisationsreformen immer wieder bewährt: 1. Delegation unternehmerischer Verantwortung nach ,,unten“ – auf die Profit-Centerbzw. Cost-Center-Ebene. Je näher der Entscheidungsträger am operativen Geschäft ist, umso kompetenter kann er seine Entscheidungen treffen. Und wer Entscheidungen trifft, sollte auch für sein Handeln die Verantwortung tragen. Entsprechend ist die Ergebnisverantwortung beim jeweiligen Entscheider anzusiedeln – ganz gleich, ob dieser nun einem als Profit-Center oder Cost-Center geführten Bereich vorsteht. In den primären medizinischen Bereichen sollte daher jeder Chefarzt – idealerweise in der Rolle des Unternehmers – die komplette Erlösverantwortung erhalten, basierend auf der Steuerung von Fallzahlen und Case Mix. Zusätzlich muss er eine gestaffelte Verantwortung erhalten für die anfallenden Kosten, jeweils entsprechend seinem eigenen Anteil an ihrer Entstehung: • Bei den Personalkosten in den klinischen Dienstarten sowie den Kosten für medizinischen Sachbedarf ist der Chefarzt verpflichtet, die Planungsvorgaben einzuhalten. • Kosten der Infrastruktur sollten ihm dagegen nur zu dem Teil zugerechnet werden, auf den er auch Einfluss hat. In den sekundären medizinischen Bereichen ist für die Leistungsverrechnung eine strikte Trennung nach Mengen- und Preiseffekten empfehlenswert: Abteilungen, die Leistungen in Anspruch nehmen, verantworten jeweils die Mengennachfrage (zu Marktpreisen!). Abteilungen, die Leistungen erbringen, verantworten das Preisniveau. In den nicht medizinischen Bereichen gilt für die Dienstleister das gleiche Prinzip: Sie fungieren als Hüter von Preis und Qualität. Gemeinkosten, die sich nicht direkt den einzelnen Leistungseinheiten zurechnen lassen, werden über Umlagenschlüssel möglichst leistungsgerecht verrechnet. Die Verantwortung für diese Kostenblöcke verbleibt zentral bei der Verwaltung. 2. Kongruenz von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten. Wer Verantwortung trägt, muss grundsätzlich auch über die entsprechenden Kompetenzen verfügen, um der Verantwortung gerecht werden zu können. Nähe zum operativen Geschäft ist unerlässlich. Hinzu kommen müssen aber auch, soweit erforderlich, neue Fähigkeiten und Fertigkeiten. Vor allem für die Führungskräfte im ärztlichen Dienst, speziell die Chefärzte, verbindet sich mit dieser Forderung zum einen eine erhebliche Ausweitung der betriebswirtschaftlichen Verantwortlichkeiten, zum anderen die Notwendigkeit, ein neues Verständnis von Rolle und Aufgabenstellungen zu entwickeln. Welche

3.2 Mit dezentralen Organisationsstrukturen zum Erfolg

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Herausforderungen damit auf die Chefärzte zukommen können, zeigt ein Blick auf das typische Anforderungsprofil für die Chefarztstelle in einem Großklinikum.

Anforderungsprofil Chefarzt • Festlegung des Personaleinsatzes sowie der Zuständigkeiten von Ober- und Assistenzärzten • Personalauswahl auf Ober- und Assistenzarztstellen sowie von Mitarbeitern in Funktions- und medizinisch-technischen Diensten • Durchführung von Zielgesprächen mit und Leistungsbewertungen von Mitarbeitern sowie die aktive Förderung der Weiterentwicklung • Steuerung der Qualitätsprozesse für die zu erbringenden Leistungen • Einhaltung der Qualitätsvorgaben von Medizincontrolling und Qualitätsmanagement: − Einführung klinischer Behandlungspfade − Umsetzung von Beschlüssen zur Standardisierung des medizinischen Sachbedarfs − Mengensteuerung und Messung des Servicegrads der medizinischen Dienstleister (z.B. Labor, Anästhesie) in kooperativer Zusammenarbeit • Berichterstattung über den Geschäftsverlauf an den ärztlichen und den kaufmännischen Direktor Die geforderte Kongruenz von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten lässt sich nur herstellen, wenn zugleich auch die Zuständigkeitsbereiche der verschiedenen Führungskräfte klar voneinander abgegrenzt werden. Diese Separierung muss – schon um die notwendige Orientierung zu schaffen – auch für die Mitarbeiter transparent und nachvollziehbar sein. Kommt es dennoch zu Konflikten innerhalb von Abteilungen oder zwischen einzelnen Abteilungen, so sollten vordefinierte Deeskalationsinstanzen und -mechanismen verfügbar sein, um eine konstruktive Konfliktlösung zu ermöglichen. Dies gilt insbesondere für sensitive Themen wie Stellenbesetzungen oder Freisetzung von Mitarbeitern. 3. Handhabbare Führungsspannen. Führungsrollen lassen sich nur dann sachgerecht wahrnehmen, wenn die Führungsspannen auch handhabbar sind. Für Chefärzte beispielsweise sollte die Führungsspanne daher bei maximal zehn bis 20 eng zu betreuenden Mitarbeitern liegen. Nur so können Schlüsselthemen wie Personalentwicklung, operativer Durchgriff etc. angemessen adressiert werden. Gerade in den nicht medizinischen Serviceabteilungen, etwa der Technik, mangelt es oft an der Koordination der Mitarbeiter, bedingt durch allzu große Führungsspannen. Spätestens wenn ein Mitarbeiter nicht mehr weiß, wer sein Chef ist, oder der Abteilungsleiter recherchieren muss, welche Mitarbeiter ihm eigentlich unterstellt sind, besteht Handlungsbedarf.

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Erweisen sich Führungsspannen als zu groß, empfiehlt es sich, ggf. geeignete Zwischenebenen in die Aufbauorganisation einzuziehen. Allerdings sollte sorgsam geprüft werden, ob der Zugewinn an Steuerbarkeit und Kontrolle tatsächlich die Mehraufwendungen für die zusätzliche Führungsebene aufwiegt. 4. Klar definierte Auftraggeber-Auftragnehmer-Beziehungen. Fehlallokation und -steuerung von Ressourcen lassen sich vermeiden, wenn bei allen internen Transaktionen jeweils eine strikte Abgrenzung zwischen den Rollen ,,Leistungsanbieter“ und ,,Leistungsnachfrager“ erfolgt. Insbesondere ist sicherzustellen, dass jede Leistungserbringung tatsächlich von der Nachfrageseite her ,,angestoßen“ wird. Deren Aufgabe muss es zudem sein, nicht nur die jeweiligen Leistungsumfänge zu konsentieren, sondern auch jeden einzelnen Umsetzungsschritt entsprechend nachzuhalten.

3.2.3 Auswahl der jeweils geeignetsten Organisationsoption Mit der Verlagerung von Führungsverantwortung nach ,,unten“ muss auch eine Neuregelung der Beziehungen erfolgen zwischen der ersten Führungsebene (Geschäftsführung) und den als Profit-Center bzw. Cost-Center geführten Geschäftseinheiten der zweiten Führungsebene. Zunächst ist die Rolle der Geschäftsführung bzw. Zentrale neu zu definieren: Denn viele Aufgaben, die bisher dort angesiedelt waren, werden heutzutage von leitenden Mitarbeitern in den nachgeordneten Geschäftseinheiten wahrgenommen. Daher liegt es nahe, dass sich Aktivitäten der Zentrale künftig vor allem auf die folgenden Aufgabenschwerpunkte konzentrieren: • Definition und Konsentierung der Ziele für das Krankenhaus • Vereinbarung verbindlicher Handlungspläne, um diese Ziele zu erreichen • Allokation der Personal- und Sachressourcen auf die verschiedenen ProfitCenter und Cost-Center • Sicherstellung eines transparenten Informations- und Berichtswesens. Über diese Rahmensetzungsaufgaben hinaus ist zu klären, wie sich der Dialog zwischen Zentrale und den Profit- bzw. Cost-Centern im Einzelnen gestalten soll: In welchem Maße bzw. welcher Form will die Zentrale auch weiterhin Einfluss nehmen auf die Führung und Entscheidungsfindung in den Centern? Welche Freiheitsgrade sollen die Center-Leitungen bei operativen bzw. bereichsstrategischen Entscheidungen erhalten? Wie soll das Zusammenwirken der verschiedenen Center bereichsübergreifend geregelt werden? Welche Rolle spielt die Zentrale bei Konflikten auf Center-Ebene? In der Praxis ist zu beobachten, dass in den Krankenhäusern gegenwärtig mit z.T. sehr unterschiedlichen Organisationsmodellen experimentiert wird. Welche der nachstehend beschriebenen Führungsorganisationen im Einzelfall am geeignetsten ist, lässt sich nicht von vornherein bestimmen. Denn das Umfeld ist von Haus zu Haus stets unterschiedlich. Zudem hängt es in hohem Maße von den handelnden Personen ab, ob die jeweils präferierte Option sich als erfolgreich erweist oder nicht:

3.2 Mit dezentralen Organisationsstrukturen zum Erfolg

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Option ,,Innerbetriebliche Holding“. Divisionale Lösungen werden gewählt, wenn eine weitestgehende Dezentralisierung von Führungsaufgaben und Zuständigkeiten erfolgen soll. Bei konsequenter Umsetzung nimmt die Geschäftsführung eine Investorenrolle ein und beschränkt sich im Wesentlichen auf die strategische Ausrichtung des Krankenhauses sowie die Wahrnehmung von Controllingaufgaben. Die Verantwortung für das operative Geschäft liegt allein bei den dezentralen – medizinischen wie auch nicht medizinischen – Organisationseinheiten. Idealtypisch werden diese wie kleine bzw. mittlere Unternehmen geführt. Sollten die Zielwerte in der einen oder anderen Einheit nicht erreicht werden, wird sich die Krankenhausleitung nicht so sehr um eine inhaltliche Lösung der Probleme bemühen, sondern eher die Möglichkeiten eines Managementwechsels prüfen. Vorteilhaft bei einer divisional organisierten KH-Lösung ist, dass im Regelfall ein einziger Geschäftsführer ausreicht, um das gesamte Krankenhaus zu führen. Als nachteilig könnte sich erweisen, dass es die Aufgabe der verschiedenen Profit- und Cost-Center ist, sich im Zweifelsfall jeweils selbst zu steuern und zu koordinieren. Damit besteht immer eine unterschwellige Tendenz zur Intransparenz und Herausbildung kleiner ,,Fürstentümer“ – vor allem dann, wenn die Leiter der Center selbst sehr führungsstarke, selbstbewusste Persönlichkeiten sind. Option ,,Serviceline-Modell“. Von Serviceline-Modellen spricht man, wenn die Führungsverantwortung für die einzelnen Profit-/Cost-Center unmittelbar auf der obersten Leitungsebene angesiedelt ist. Reguläre Mitglieder der Geschäftsführung sind in diesem Sinne: die Chefärzte/Klinikleiter, z.B. für Innere Medizin, Chirurgie und Labormedizin, aber auch die Leiter der nicht klinischen Bereiche, z.B. Reinigung, Speiseversorgung und Wäsche. Vorteil einer solchen Spartenorganisation ist, dass sich die Spartenverantwortlichen regelmäßig auf Geschäftsführungsebene treffen, sich direkt austauschen und gemeinsam auf Ziele und Maßnahmen verständigen können. Nachteilig ist sicherlich, dass sich der Kreis der Geschäftsführer stark ausweitet – fünf bis zehn Geschäftsführer sind durchaus keine Ausnahme. Option ,,Abgestuftes Führungsmodell“. Mit einem solchen Führungsmodell wird regelmäßig versucht, die Möglichkeiten einer Holding-Lösung mit denen eines Serviceline-Modells zu kombinieren. Vor allem die klinischen Abteilungen werden in der Tendenz ,,Holding-artig“ geführt mit einem ärztlichen Direktor an der Spitze, der auch Mitglied der Geschäftsführung ist, sowie einer Reihe ihm berichtender Chefärzte/Klinikleiter. Letztere führen ihre Profit-Center weitestgehend selbständig und sind gegenüber dem ärztlichen Direktor/Geschäftsführer im Wesentlichen nur ergebnisverantwortlich. Für die nicht klinischen Bereiche, insbesondere die Administration, ist dagegen die operative Verantwortung im Regelfall unmittelbar auf der Geschäftsführungsebene angesiedelt. In Abhängigkeit von der konkreten Ausgestaltung im Einzelfall umfasst die Geschäftsführung bei einem abgestuften Führungsmodell zwischen zwei und vier Geschäftsführer.

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3.3 Mit Kennzahlen steuern Mit der Herausbildung eines modernen Krankenhausmanagements ändern sich auch die Aufgabenstellungen für das Berichtswesen und Controlling. Lediglich die Aufwendungen sauber zu verbuchen und die Bettenauslastung zu verfolgen, reicht unter DRG-Bedingungen längst nicht mehr aus. Zum einen gilt es, Fehlsteuerungen zu vermeiden. Beispielsweise kann die Bettenauslastung statt durch Fallzahlsteigerungen im Prinzip auch durch Streckung der Verweildauern erreicht werden. Die Ergebniswirkung ist allerdings fatal. Bei der Abrechnung nach Fallpauschalen wird ein verlängerter Patientenaufenthalt entweder überhaupt nicht oder – im Zuge von Langliegerzuschlägen – bestenfalls unterproportional vergütet. Zum anderen erweitert sich durch die Dezentralisierung der Führungsorganisation deutlich der Adressatenkreis des Berichtswesens. Die Verwaltung kann nicht mehr allein der Hüter der Kennzahlen sein. Profit- und Cost-Center, die immer häufiger über Zielvereinbarungen geführt und gesteuert werden, stellen eine zunehmend wichtige neue Kundengruppe dar. Sollen diese Center wie betriebswirtschaftliche Geschäftseinheiten agieren, so benötigen sie auch die erforderlichen, steuerungsrelevanten Informationen. Die Verlagerung der Verantwortlichkeiten nach ,,unten“ im Rahmen von Dezentralisierung der Strukturen setzen sich somit auch im Berichtswesen und Controlling fort. Aus den Zielvereinbarungen der Geschäftsführung sind jeweils klar messbare und zeitnah zu verfolgende Kenngrößen für die verschiedenen Center und sonstigen nachgeordneten Organisationseinheiten abzuleiten. Soll am Ende für jeden Teilbereich auch der von ihm jeweils erwirtschaftete Gewinn- oder Verlustbeitrag zum Gesamtergebnis korrekt ausgewiesen werden, so müssen Berichtswesen und Controlling zudem im Stande sein, die internen Verrechnungen von Serviceleistungen valide abzubilden. Um diesen Herausforderungen – in ihrer ganzen Breite und Tiefe – gerecht zu werden, müssen Berichtswesen und Controlling zuallerst ein leistungsstarkes, nutzerorientiertes Kennzahlensystem bereitstellen, ggf. sogar ein Netz von Kennzahlensystemen. Parallel dazu gilt es, eine neue Sensibilität für die Kernsteuerungsparameter und Kernkennzahlen der einzelnen Adressatengruppen zu entwickeln.

3.3.1 Anforderungen an nutzerorientierte Kennzahlensysteme Krankenhäuser haben inzwischen vielfach erhebliche Investitionen in Krankenhaus-Informations-Systeme (KIS) und Management-Informations-Systeme (MIS) getätigt. Auf diese Weise sind riesige Data Warehouses entstanden, aus denen Berichte in allen erdenklichen Schnitten kompiliert werden können. Vielerorts werden Controlling-Reports erstellt, die Dutzende von Seiten umfassen, und als Monatsberichte breit unter allen Führungskräften gestreut. Leider werden solche Berichte den Ansprüchen der Adressaten nur sehr bedingt gerecht. Die Informationen sind häufig viel zu umfangreich, nicht hinreichend aktuell und weitgehend entkoppelt von den jeweils relevanten Zielvereinbarungen der einzelnen Organisationseinheiten. Eine differenzierte Disaggregation der

3.3 Mit Kennzahlen steuern

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Kennzahlen nach den Bedürfnissen der jeweiligen Adressatengruppen fehlt meist ebenso wie die Fokussierung auf die wirklich relevanten Kernsteuerungsparameter. Nicht selten werden Kennzahlen ausgewiesen, die von den Adressaten überhaupt nicht beeinflussbar und mithin auch unbrauchbar zur Steuerung sind. Mit Blick auf diese inhärenten Mängel der bisherigen Berichterstattung scheint es dringend angebracht, die bestehenden Kennzahlensysteme weiterzuentwickeln und/oder die Controlling-Kompetenz auf Nutzerseite entsprechend zu stärken – wie es in der Praxis gelegentlich bereits geschieht: • Etablierung maßgeschneiderter, adressatengerechter Kennzahlensysteme. Die derzeit verfügbaren Controlling-Standardsysteme tatsächlich an die Bedingungen und Bedürfnisse des Krankenhausbetriebs anzupassen, ist meist ungleich aufwendiger und kostspieliger als die Einrichtung eigener ,,ControllingCockpits“ (Abb. 3.3). Solche in ihrer Komplexität deutlich reduzierten, dafür aber maßgeschneiderten Kennzahlensysteme lassen sich direkt vor Ort aufbauen – PC-basiert, mit normaler Office-Software und in enger Zusammenarbeit mit den relevanten Führungskräften der Profit- bzw. Cost-Center. Die frühe Einbindung der Nutzer fördert zudem das inhaltliche Verständnis der Zahlen und die Akzeptanz auf Adressatenseite. Relevante Zielgruppen für ,,ControllingCockpits“ sind – neben der Geschäftsführung – Ärzteschaft, Pflegepersonal sowie die Verantwortlichen in den nicht medizinischen Servicebereichen.

Abb. 3.3. Wesentliche Steuerungsparameter für die Führungskräfte der Orthopädie auf einen Blick

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

• Einsatz von Mediatoren. An der Nahtstelle zwischen Controlling und medizinischem Bereich werden zunehmend so genannte Mediatoren eingesetzt, um den Informationsaustausch zu verbessern. Für gewöhnlich handelt es sich hierbei um betriebswirtschaftlich interessierte Ärzte. Sie vermitteln zum einen dem Controlling in kondensierter Form die Ansprüche der Ärzteschaft. Zum anderen übernehmen sie das Coaching ihrer Fachkollegen in allen Controllingfragen. Damit entlasten sie insbesondere die Chefärzte, die sich heute zunehmend in der Doppelrolle des Klinikleiters und Unternehmers sehen, ohne dabei im Regelfall auf einschlägige, selbst erworbene betriebswirtschaftliche Kenntnisse zurückgreifen zu können. Beide Maßnahmen erleichtern die Selektion der Kennzahlen und tragen zur Fokussierung auf die wirklich relevanten Kernsteuerungsparameter bei. Ziel sollte künftig sein, für jede der beschriebenen Adressatenzielgruppen eine überschaubare Anzahl von Kernsteuerungsparametern zu beschreiben. Gemäß dem Anspruch, die wesentlichen Aspekte der Wertschöpfungskette eines Krankenhauses ganzheitlich abzubilden, sollten die Kennzahlen für jedes Center bzw. jede nachgeordnete Organisationseinheit – in Anlehnung an das Prinzip der Balanced Scorecard13 – die jeweils relevanten Zielvorgaben in den Dimensionen ,,Leistungsumfänge“, ,,Kosten“, ,,Qualität“ und ,,Prozesse“ valide emulieren. Damit wird auch den durchaus facettenreichen, nicht immer quantitativ erfassbaren Unternehmenszielen im Controlling Rechnung getragen. Wird das Prinzip des Controlling-Cockpits überdies konsequent top-down angewandt, so lassen sich aus dem Controlling-Cockpit der Geschäftsführungsebene idealerweise auch alle Steuerungsparameter für die nachgeordneten Einheiten ableiten. Damit würde, in einem großen Integrationsschritt, die strategische Geschäftsplanung der Zentrale mit dem operativen Tagesgeschäft von ärztlichem Dienst, Pflegepersonal sowie Servicebereichen verknüpft. Vom Konzept her ist dies einleuchtend, auch wenn die Umsetzung noch reichlich in der Zukunft liegen mag.

3.3.2 Kriterien für die Definition adressatengerechter Kennzahlen Bisher gibt es noch kein im Praxistest erhärtetes, universell anwendbares System von Kernkennzahlen zur Krankenhaussteuerung. In den vergangenen Jahren haben jedoch einzelne Krankenhäuser Designkriterien entwickelt, anhand derer sich – zugeschnitten auf die Bedürfnisse der jeweiligen Adressatenzielgruppe – Kernsteuerungsparameter definieren und erfolgreich in der Praxis einsetzen lassen. Die wichtigsten Designkriterien lauten wie folgt: 1. ,,Jede Kennzahl muss mit einem relevanten Unternehmensziel verknüpfbar sein!“ Denn die Koppelung an ein evidentes Unternehmensziel stellt sicher, dass nur wirklich relevante Kennzahlen verfolgt werden. Kennzahlen ohne eine solche Koppelung verstellen den Blick aufs Wesentliche und können zu Fehlsteuerungen führen. 2. ,,Jede Kennzahl muss auf einen entsprechenden Zielwert sowie eine vordefinierte Handlungsreaktion verweisen!“ Jeder Kennzahl muss in diesem Sinne ein spezifischer Zielwert zugeordnet sein, der sich systematisch aus dem ent-

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sprechenden Unternehmensziel ableiten lässt. Wenn alle Adressatenzielgruppen durchgängig ihre individuellen Zielwerte realisieren, muss bottom-up auch das gewünschte Gesamt-Unternehmensergebnis erreicht werden. Überdies sollten die Kennzahlenwerte jeweils an einen entsprechenden Eskalationsmechanismus geknüpft sein. Die Abweichung vom Zielwert der einzelnen Kennzahl kann beispielsweise durch eine Ampeldarstellung illustriert werden: Bei roter Ampel besteht unmittelbarer Bedarf zu handeln oder gegenzusteuern, bei gelber Ampel Anlass zu erhöhter Vorsicht und die grüne Ampel zeigt an, dass alles nach Plan läuft. Der Eskalationsmechanismus bestimmt auch, wer wann welche Maßnahmen einzuleiten hat. Damit ist, auch für den Fall, dass mehrere Kennzahlen von ihrem Zielwert abweichen, die Reihenfolge der einzuleitenden Maßnahmen bereits im Vorhinein festgelegt. 3. ,,Berichtet werden stets nur Kennzahlen, die für den Adressaten relevant sind!“ Für jeden einzelnen Adressaten müssen die berichteten Kennzahlen jeweils unmittelbar handlungsrelevant sein. Dies bedeutet, dass sie in einer klar erkennbaren, völlig eindeutig nachvollziehbaren Beziehung zu den jeweils verantworteten Leistungsbereichen stehen. Auf diese Weise wird den einzelnen Adressatenzielgruppen stets nur eine limitierte, überschaubare Anzahl von Kennzahlen berichtet. 4. ,,Alle Kennzahlen müssen vom Adressaten beeinflussbar sein!“ Die Leistung eines Managers oder Mitarbeiters lässt sich jeweils nur anhand von Zielvorgaben ermessen, die auch von der jeweiligen Person mit ihren Handlungen direkt beeinflussbar sind. Oft ist nicht unmittelbar ersichtlich, ob bzw. in welchem Maße die Output-Werte einer Kennzahl durch Aktivitäten der Adressatenzielgruppe gesteuert werden können. Um die Zusammenhänge und Einflussfaktoren transparent zu machen, empfiehlt es sich, jede Kennzahl mit einem entsprechenden Treiberbaum zu hinterlegen. 5. ,,Jede berichtete Kennzahl ist für sich aktuell und robust!“ Kennzahlen müssen stets zeitnah und zuverlässig verfügbar sein. Wenn sich eine Kenngröße nur mit großer Verzögerung oder lediglich diskontinuierlich erheben lässt, ist ihre Steuerungswirkung beschränkt. Denn Informationen etwa zu Fallzahlen oder Stationsauslastungen sind bereits nach nur einem Monat und bisweilen sogar schon nach einer Woche so gut wie hinfällig. Welche Kennzahlen im Einzelnen zu messen sind, sollte auch von der Datenverfügbarkeit abhängig gemacht werden. Besonders kritisch ist die Datenaktualität bei so genannten ,,Frühwarnindikatoren“, wie etwa Aufnahmedynamik oder Liquidität. Negativtrends sollten nach Möglichkeit frühzeitig aufgedeckt werden. Denn je später die Trendwende eingeleitet wird, desto aufwendiger sind zumeist die zu ergreifenden Maßnahmen. Um Fehlsteuerungen zu vermeiden, sind außerdem Datenquellen, Erhebungsund Korrekturprozesse sowie die erforderlichen Qualitätsprüfungen jeweils eindeutig zu definieren. Zur Unterstützung der Verlässlichkeit der Kennzahlen ist es empfehlenswert, die Verantwortung für die Datenquellen einem festen Ansprechpartner bzw. einer direkt zuständigen Abteilung zu übertragen. Dies hat den Vor-

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3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern

teil, dass die Daten jeweils nur von einer Instanz gepflegt werden. Somit können auch keine konkurrierenden Versionen kursieren bzw. unterschiedliche organisatorische Schnittstellen das Risiko von Übermittlungsfehlern vervielfachen.

3.4 Fazit: Schwachstellen in der Organisation frühzeitig auszuräumen, schafft Vorteile im Wettbewerb Sich in Zeiten eines drängenden operativen Handlungsbedarfs Gedanken über die Qualität der Führungsorganisation zu machen, mag auf den ersten Blick müßig scheinen. Denn Unternehmensziele zu definieren, Verantwortung zu delegieren oder wirkungsvolle Informations- und Controllingsysteme zu etablieren, ist ausgesprochen aufwendig. Mithin ist die Frage durchaus berechtigt, ob man kostbare Zeit für eine Organisationsreform aufbringen oder die dringlichen Probleme im Geschäftsbetrieb nicht doch lieber in den alten Führungsstrukturen angehen will. Die Verlockung, Letzteres zu tun, ist groß. Schließlich geht so – zumindest auf den ersten Blick – keine Zeit verloren und man kommt unverzüglich aus den Startblöcken. Ob man auf diese Weise allerdings auch als Erster ans Ziel gelangt, steht sehr dahin. Ein Beispiel aus dem Rudersport mag das verdeutlichen: Wenn zwei ungeübte Achter-Teams ein Langstreckenrennen bestreiten, wird der Achter, der zu Beginn erst einmal für die erforderliche Organisation und Schlagkraft sorgt, sicherlich um einige Längen zurückfallen. Je länger das Rennen aber dauert, umso größer werden seine Chancen, den Konkurrenten, der lieber auf chaotisches Durchwursteln setzte, nicht nur einzuholen, sondern auch zu überholen. Denn im Schlussspurt gewinnt in aller Regel das Team, das seine Ressourcen besser zu mobilisieren und seine Schlagzahl weiter zu steigern vermag.

Endnoten 1 Vgl.

Tuschen, K.H./Trefz, U.: Krankenhausentgeltgesetz, Stuttgart 2004, S. 37–36. vgl. Drucker, P.F.: The Practice of Management, New York 1954. 3 Das DKI veröffentlichte am 5. April 2007 eine Studie, in welcher der aktuelle Investitionsstau für deutsche Krankenhäuser auf 50 Mrd. EUR geschätzt wird. 4 Statistisches Bundesamt, Gesundheitswesen – Kostennachweis der Krankenhäuser, Fachserie 12 – Reihe 6.3. 5 Durch § 137 (1) Nr. 6 SGB V sind die Krankenhäuser verpflichtet, im Abstand von zwei Jahren ihre Qualitätsberichte zu publizieren. Diese Pflicht ist bindend für Krankenhäuser nach § 108 SGB V, d.h. Universitätskliniken, Krankenhäuser im Krankenhausplan des Landes sowie Krankenhäuser, die einen Versorgungsauftrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen geschlossen haben. 6 Vgl. dazu auch den Krankenhaus-Rating-Report 2007, RWI Materialheft 32. 7 Zur Bemessung der Leistungsentgelte im DRG-System legen jährlich mehrere hundert Kalkulationskrankenhäuser ihre Kostendaten je DRG – unterschieden nach zehn Kostenarten und zwölf Kostenstellen – gegenüber InEK offen. Als Ergebnis wird für jede DRG eine Normkostenmatrix veröffentlicht. Somit ist bekannt, welche Kosten die Kalkulationskrankenhäuser im Durchschnitt für die Produktion der entsprechenden DRG aufgewendet haben. 2 Zu Management by Objectives

Endnoten

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8 Die Senkung des Kostenbasisfallwerts kann u. U. auch durch die Variation der Kalkulationskranken-

häuser bedingt sein. bei der Ableitung der Zielwerte im Einzelnen zu verfahren ist, wird in Kapitel 5 näher dargestellt. Dort findet sich auch ein Überblick über die wesentlichen Kennzahlen für die verschiedenen Teilbereiche sowie die jeweils aktuell anzustrebenden Zielwerte. 10 Das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) und der Bayerische Kommunale Prüfverband haben zum Beispiel solche Richtwerte bemessen. Des Weiteren gibt es Sammelwerke u. a. von Tauch oder Bofinger/Dörfeldt, in denen die Richtwerte verschiedener Institutionen aufbereitet worden sind. 11 Vgl. Structure follows Strategy, vgl. Chandler, A.D.: Strategy and structure. Cambridge 1962 oder Pearce, J.A. (1982): The Company mission as a strategic tool. Sloan Management Review, 23 (3), S. 15–24. 12 Leatt, P./Baker, G.R./Kimberly, J.R. (2006): Organizational Design. In: Shortell, S.M./Kaluzny, A.D.: Health Care Management: Organizational Design and Behavior, 5th Edition, New York. 13 Kaplan, R.S./Norton, D.P.: Balanced Scorecard: Strategien erfolgreich umsetzen, Stuttgart 1997. 9 Wie

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Patientenzentrierte Behandlungsabläufe – Schlüssel zu mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität

Auf die wachsenden Wirtschaftlichkeitszwänge haben die Krankenhäuser sektorweit mit Personalabbau reagiert – v. a. in Administration und Pflege. An den Prozessen und Strukturen der Leistungserbringung selbst hat sich dabei nur wenig geändert. Künftig dürften sich so kaum noch Produktivitätssteigerungen erzielen lassen. Denn in vielen Häusern arbeitet das Personal bereits heute an der Grenze der Belastbarkeit – was nicht nur subjektiv so empfunden wird, sondern auch objektiv belegbar ist. Sollen wirklich nennenswerte weitere Leistungsreserven erschlossen werden, so führt an einer vollständigen Überarbeitung der klinischen Kernprozesse kein Weg mehr vorbei. Mit Abstand die größte Hebelwirkung verspricht die Etablierung patientenzentrierter Behandlungsabläufe. Von der Konzeption her scheinen solche standardisierten, evidenzbasierten Prozesse, auch Pfade genannt, ebenso einleuchtend wie überzeugend: Ausgehend von der Perspektive des Patienten und seinen Bedürfnissen erlauben sie eine systematische Ausschöpfung von Effektivitäts- und Effizienzpotenzialen über alle Stufen der Behandlung hinweg – von der Aufnahme über die Diagnostik, Anästhesie, Operation und Pflege bis hin zur Entlassung. Zugleich ermöglichen sie die Abkehr vom oft beklagten ,,Silodenken“ der Abteilungen und Funktionen sowie den Übergang zur konsequenten, sorgsam eingespielten Zusammenarbeit in interdisziplinär besetzten Teams, bestehend aus Ärzten, Pflegern und medizinisch-technischen Spezialisten. Diese Behandlungspfade präzise zu detaillieren, zu konsentieren und mit dem erhofften Erfolg zu implementieren erweist sich in der Praxis leider oft genug als keineswegs einfach. Damit die Anstrengungen nicht im Sande verlaufen, bedarf es hierfür insbesondere des nachdrücklichen und kontinuierlichen Engagements von Geschäftsführung und Klinikleitern. Bei richtiger Umsetzung kann man indes – gewissermaßen auf einen Schlag – eine Vielzahl von Verbesserungen in der klinischen Ablauforganisation erzielen: weniger Doppelarbeiten, kürzere Warte- und Behandlungszeiten, effizienterer Ressourceneinsatz, höhere medizinische Ergebnisqualität sowie nicht zuletzt größere Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit. Erfasst werden von der Einführung patientenzentrierter Behandlungsabläufe zwar alle Abteilungen und Funktionen des Klinikbetriebs. Besonders markant fallen die Veränderungen jedoch im OP-Bereich, auf den Intensivstationen sowie in Radiologie und Notaufnahme aus.

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4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden Die Idee, die verschiedenen Abläufe und Schritte der Behandlung – von der Aufnahme bis hin zur Entlassung – patientenzentriert zu einem durchgängigen Kernprozess zusammenzufassen und zur Steuerung des Einsatzes der beteiligten Abteilungen und Funktionen zu benutzen, ist keineswegs neu. Vorreiter bei der Entwicklung solcher klinischen Versorgungspfade waren die USA. Bereits in den 80er Jahren wurde dort breitflächig versucht, mit ,,Clinical Pathways“ die Versorgung zu verbessern. Die Erfolge waren allerdings sehr bescheiden – und für die meisten Ärzte gilt der Begriff Clinical Pathways seither als Synonym für die Einschränkung der ärztlichen Behandlungsfreiheit. Für die heutige Einführung patientenzentrierter Behandlungsabläufe kann man daraus nur eine Lehre ziehen: Behandlungspfade werden nur Erfolg haben, wenn alle beteiligten Berufsgruppen in besser koordinierten Abläufen und einer aussagekräftigen Dokumentation auch eine Verbesserung ihrer Situation und Tätigkeit zu erkennen vermögen.

4.1.1 ,,Klinischer Behandlungspfad“ – zur Definition und Relevanz des Begriffs Auf Grund der Heterogenität der Reformansätze ist bislang noch keine einheitliche Begriffsbildung erfolgt. Nebeneinander werden teilweise unterschiedliche Bezeichnungen benützt – z.T. synonym, z.T. aber auch mit erkennbarer Nuancierung: (Klinische) Versorgungspfade, Clinical Pathways, Critical Pathways, klinische Behandlungspfade, standardisierte Behandlungsabläufe, Klinikleitlinien oder schlicht auch Trampelpfade. Roeder et al. plädieren für den Begriff ,,klinischer Behandlungspfad“ und definieren ihn als ,,der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und institutionsübergreifende Konsens für die beste Durchführung der gesamten stationären Behandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität sowie unter Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, ebenso unter Festlegung der Aufgaben sowie der Durchführungsund Ergebnisverantwortlichkeiten. Der klinische Behandlungspfad steuert den Behandlungsprozess; gleichzeitig ist er das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument und erlaubt die Kommentierung von Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung“.1 Aus heutiger Sicht sollte diese normative Definition erweitert werden um zwei Gesichtspunkte. Zum einen ist es unerlässlich, dass klinische Behandlungspfade jeweils auch tatsächlich, d.h. in der Konzeptionsphase, konsequent aus der Sicht des Patienten entworfen und ausgestaltet werden. Zum anderen ist darauf zu achten, dass sie – jeweils indikationsbezogen – alle relevanten Behandlungsschritte

4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden

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abbilden, in optimaler Sequenz und nach dem neuesten Stand von Diagnostik und Therapie. In diesem Sinne verstanden dürfte es möglich sein, etwa 70% der Patienten eines Durchschnittskrankenhauses auf solch standardisierte Pfade zu ,,setzen“ und entsprechend den definierten Routinen zu behandeln. Damit werden klinische Behandlungspfade zu einem unverzichtbaren Managementwerkzeug bei Standardindikationen.

4.1.2 Funktion und Nutzen von Pfaden Klinische Behandlungspfade sind, genau genommen, nichts anderes als eine Übertragung von Prozessoptimierungsansätzen aus der industriellen Produktion, insbesondere der Automobilindustrie, auf die stationäre Versorgung. So unterschiedlich beide Bereiche auch sein mögen, das zugrunde liegende Erfolgsprinzip ist stets gleich: Es geht um die Vermeidung von ,,Muda“. Im Toyota-Produktionssystem wird ,,Muda“ definiert als ,,jede menschliche Aktivität, die Ressourcen verbraucht, aber keinen Wert erzeugt“.2 Im Krankenhaus begegnet man ,,Muda“ – wie bei jeder komplexen Leistungserbringung üblich – gewissermaßen auf Schritt und Tritt. Typische Erscheinungsformen sind: • Wahrnehmung nicht qualifikationsgerechter Aufgaben. Dass Ärzte Labordaten erfassen oder examinierte Pfleger Essensbestellungen entgegennehmen und Patienten transportieren, dürfte immer noch eher die Regel als die Ausnahme sein. • Unnötige Mehrfacharbeiten. Besonders anfällig hierfür scheint der Diagnostikbereich: So werden Patienten oft mehrfach zur gleichen Untersuchung einbestellt – sei es, dass die vorliegende Diagnose aus der Notaufnahme übersehen wurde, oder sei es, dass die ärztlichen Ansprechpartner gewechselt haben. • Hoher Transport- und Logistikaufwand. Viel Zeit geht in der Regel verloren durch überlange Transportwege, nicht termingerechte Verfügbarkeit von Patienten sowie ineffiziente Aufnahmeprozesse in den Ambulanzen. • Unnötige Wartezeiten. Besonders enervierend für alle Beteiligten sind ausfallende Operationen, verzögerte Diagnosen, aber auch Unklarheiten bei der Behandlung oder verpasste Entlassungstermine. Vor diesem Hintergrund sollen klinische Behandlungspfade dazu dienen, die Prozessabläufe nachhaltig zu verbessern, Effektivitäts- und Effizienzmängel zu beseitigen sowie weitere Arbeitsverdichtungen für die Mitarbeiter zu vermeiden. Gelingt es, die Anzahl nicht wertstiftender Aktivitäten systematisch zu minimieren, so erhöht sich auch die Zufriedenheit von Mitarbeitern und Führungskräften. Die ohnehin knappen Ressourcen werden besser nutzbar. Frei werdende Kapazitäten können beispielsweise darauf verwendet werden, zusätzliche Fälle zu behandeln oder sich durch intensivere Zuwendung mit dem Patienten als Mensch und nicht als Fall zu beschäftigen.

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Überdies bietet der Einsatz von Behandlungspfaden die Chance, beträchtlichen Zusatznutzen zu realisieren. Zu erwähnen sind in diesem Zusammenhang insbesondere folgende Möglichkeiten: Steuerung des Behandlungsprozesses. Behandlungspfade können als Instrument zur Planung, zur Durchführung, zur Dokumentation und zum Controlling des jeweils zugrunde liegenden Kernprozesses genutzt werden. Jeder einzelne Prozessschritt wird in einem bisher nicht gekannten Maße transparent und die Koordination der beteiligten Berufsgruppen, die bislang eine ausgesprochen diffizile Aufgabe war, vereinfacht sich deutlich. Zudem wird auch die Steuerung der Verweildauer erleichtert. In der Summe resultiert daraus eine erhebliche weitere Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer. Begrenzung des internen Leistungskonsums. Behandlungspfade stellen ein interdisziplinär konsentiertes Vorgehen dar. Im Rahmen der Pfaddefinition einigen sich die verschiedenen Fachrichtungen und Berufsgruppen jeweils darauf, wie bei bestimmten Indikationen bzw. Symptomen im Regelfall zu verfahren ist. Dieser – zugegeben schwierige – Einigungsprozess erfordert professionelle Moderation, ermöglicht aber auch das gezielte Hinterfragen von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. In aller Regel ist das Ergebnis eine deutliche Verringerung des Leistungskonsums, v. a. in klinischen Dienstleistungsbereichen wie Radiologie und Labor. Reduzierung des Dokumentationsaufwands. Behandlungspfade erlauben es, eine Vielzahl von Konventionen im Klinikalltag mitzuerfassen und verlässlich abzubilden. Damit lässt sich der Dokumentationsbedarf insgesamt deutlich reduzieren. Zudem kann der Übergang zu Behandlungspfaden auch als Chance zu einer allgemeinen Optimierung von Ablauforganisation und Systemunterstützung genutzt werden. In diesem Rahmen wird es dann möglich, bisher übliche Mehrfachdokumentation systematisch zu eliminieren. Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität. Medizinische Behandlungsqualität wird immer mehr zu einem auch ökonomisch relevanten Stellhebel. Künftig werden im Wettbewerb nur noch Krankenhäuser bestehen können, die imstande sind, ihre Behandlungsqualität transparent darzustellen und kontinuierlich weiter zu verbessern. Aktuell mag die nach wie vor sehr hohe Variabilität der klinischen Behandlung noch erhebliche Probleme schaffen. Auf Dauer werden sich jedoch die gemeinsam entwickelten Standards evidenzbasierter Medizin zunehmend durchsetzen und somit entscheidende Verbesserungen bei der Prozess- und Ergebnisqualität ermöglichen. OptimierungderPatienten-undEinweiserzufriedenheit. ,,Was passiert denn als Nächstes?“ Wie überzeugend diese Frage beantwortet wird und wie transparent sich die Behandlungsabläufe gestalten, daran bemisst sich – wie Umfragen unter Patienten immer wieder zeigen – in der Regel der Grad der Patientenzufriedenheit. Als überaus nützlich für die Patientenansprache und -steuerung hat sich hier die Erstellung vereinfachter Behandlungsleitlinien erwiesen, die speziell die Informationsbedürfnisse der Patienten adressieren. Solche Leitlinien finden auch auf Einweiserseite große Akzeptanz, denn mit ihrer Hilfe können die niedergelassenen Ärzte ihre Patienten schon im Voraus kompetent über den anstehenden Behandlungsprozess aufklären.

4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden

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4.1.3 Von der Konzeption zur Implementierung von Pfaden Grundsätzlich sollte sich die Entscheidung, welche Behandlungspfade mit welcher Dringlichkeit zu entwickeln sind, an Kriterien wie klinische Praktikabilität und Variabilität orientieren. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht scheint es zunächst verlockend, Behandlungspfade analog zu den DRGs zu definieren, da sich in diesem Fall die klar definierten DRG-Normkosten zur Kostenträgerrechnung in Bezug setzen lassen. Gleichwohl ist eine Definition der Pfade nach Erkrankungen bzw. Behandlungen, d.h. nach ICDs der Diagnosen oder OPS, zu präferieren. Oft steht nämlich zu Behandlungsbeginn noch gar nicht fest, in welche DRG eine ICD/OPS-Kombination gruppiert wird, und häufig ergeben sich hierfür mehrere Möglichkeiten. Zudem können durchaus unterschiedliche ICD/OPS-Kombinationen für ein und dieselbe DRG in Frage kommen.3 Erkrankungen lassen sich in aller Regel unterschiedlich stark variabel behandeln. Entsprechend muss es darum gehen, das Spektrum der Behandlungsoptionen jeweils angemessen bei der Pfaddarstellung zu berücksichtigen. Eine Blinddarmoperation ist eben deutlich weniger komplex als ein Polytrauma. Mit der Auswahl der relevanten Behandlungspfade und ihrer anschließenden Ausgestaltung ist es allerdings noch längst nicht getan. Vielmehr müssen auch die Prozesse zur Einführung, zum Controlling und zur Weiterentwicklung der Behandlungspfade eindeutig definiert und sinnvoll in der Organisation verankert werden. Angesichts dieser Aufgabenfülle empfiehlt es sich, bei der Einführung von Behandlungspfaden schrittweise und klar strukturiert vorzugehen. Zur Durchführung eines entsprechenden Projekts hat sich ein Vorgehen in sechs, z.T. einander überlappenden Schritten bewährt. 1. Aufstellung der Projektorganisation. Verantwortlich für die Projektdurchführung sollte ein Kernteam sein, dem idealerweise der Geschäftsführer, der Ärztliche Leiter die Pflegeleitung sowie Vertreter von Qualitätsmanagement und Controlling angehören. Das Kernteam übernimmt die Gesamtsteuerung des Projekts, entscheidet in allen Grundsatzfragen und verabschiedet Ergebnisse und Maßnahmen. Unterhalb des Kernteams werden für jede Abteilung Pfadteams gebildet, die aus etwa vier bis sechs hochqualifizierten Mitarbeitern bestehen und den Ärztlichen Dienst, den Pflegedienst sowie ggf. den Funktionsdienst repräsentieren. Hauptaufgabe der Pfadteams ist es, die jeweiligen Pfadinhalte im Detail zu erarbeiten. 2. Festlegung der relevanten Indikationen je Fachrichtung. Dominierende Gesichtspunkte für die Pfadentwicklung sind Erkrankung und Behandlung. Auf dieser Basis sollten für jede Fachrichtung – als Richtwert – mindestens fünf Indikationen ausgewählt werden, um ausreichend kritische Masse zu gewinnen. Nach erfolgter Konsentierung sind dann für diese Indikationen im Weiteren entsprechende Behandlungspfade zu definieren (Abb. 4.1). Ausgehend von den vorliegenden Pfaddefinitionen legt das Controlling anschließend das entsprechende Mengengerüst fest und gleicht es in Abstimmungsgesprächen mit den betreffenden Abteilungen ab. Ziel ist es, für jede Fachrichtung

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Abb. 4.1. Der klinische Behandlungspfad wird in die bestehende Patientenkurve integriert

mindestens 3 und maximal 20 Pfade im Detail zu erarbeiten; zusammen sollten diese Pfade dann mindestens 50%, besser noch 70% des gesamten Leistungsvolumens abdecken. Für ein Haus mit ca. 400 Betten und 10 bis 12 Fachabteilungen resultiert daraus die Aufgabe, 80 bis 100 Pfade zu entwickeln. Die Pfaddefinitionen sind dabei jeweils um entsprechende Kennzahlen für das Controlling zu ergänzen. Um eine optimale Umsetzung der Pfadimplementierung zu gewährleisten, empfiehlt es sich zudem, ein Controlling-Cockpit zu entwickeln entlang der vier relevanten Dimensionen Mengenkontrolle, Verweildauerentwicklung, Varianzen und Leistungskonsum. Mit diesem Cockpit lassen sich sowohl Pfadnutzung als auch eventuelle Pfadeffekte nachhalten. Idealerweise sollten daran auch geeignete Mechanismen zur Incentivierung bzw. zur Auslösung eventuell erforderlicher Gegensteuerungsmaßnahmen gekoppelt sein. 3. Erarbeitung der klinischen Behandlungspfade. Zur Pfadentwicklung und -detaillierung erarbeitet das zuständige Abteilungspfadteam üblicherweise zunächst ein Grobkonzept, das dann in einer abteilungsübergreifenden Abstimmungsrunde weiter verfeinert und konsentiert wird. Bewährt hat sich dazu ein Vorgehen in zwei Schritten: • Im ersten Schritt definiert das Pfadteam einen neuen Soll-Prozess, basierend auf dem Ist-Prozess sowie evidenzbasierten Behandlungsleitlinien, Leitlinien der Fachgesellschaften, bestehenden Pfad-Datenbanken etc. Dieser vorläufige Pfad wird dann in den betreffenden Abteilungen diskutiert.

4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden

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• Im zweiten Schritt werden anschließend die Ergebnisse eingearbeitet und die vorliegenden Pfad-Grobkonzepte weiter verfeinert. Wichtige Schnittstellen sowie problematische Interaktionen sind explizit festzuhalten. Am Ende wird der Pfad verbindlich konsentiert. Danach sind die konsentierten Pfade mit den weiteren Prozessbeteiligten – z.B. den sekundär-medizinischen Bereichen wie Labor und Entlassmanagement – zu besprechen und bei Bedarf weiter zu modifizieren. Das Endprodukt wird schließlich, nach Verabschiedung durch das Kernteam, vom verantwortlichen Leiter der Abteilung, zumeist dem Chefarzt, offiziell freigegeben. Für Häuser, die ihre Dokumentation bisher vornehmlich auf Papier erbringen, hat es sich zudem bewährt, pfadspezifische Kurven zu entwickeln, die von allen Prozessbeteiligten genutzt werden können und die bestehende Dokumentation ersetzen. 4. Optimierung der Schnittstellen. Soll der Behandlungsweg des Patienten tatsächlich wie vorgesehen lückenlos und diagnosebasiert abgebildet werden, so wird auch die Verknüpfung mit dem Aufnahme- und Entlassmanagement sowie mit allen anderen Schnittstellen explizit zu definieren sein. Erfahrungsgemäß lassen sich so die im Haus bestehenden vielfältigen Schnittstellenprobleme rasch aufdecken, z.B. Koordinationsprobleme bei der präoperativen anästhesiologischen Freigabe, nicht termingerechte Befundung von bildgebenden Verfahren oder Schwierigkeiten beim Zugang zu Funktionsuntersuchungen sowie bei der Sicherstellung der Anschlussversorgung. Hier ein wirkungsvolles Schnittstellenmanagement zu etablieren ist schlichtweg unumgänglich. Denn nur so lässt sich ein (möglichst) reibungsloser Behandlungsverlauf erreichen. 5. Implementierung der Pfade. Zur Vorbereitung der Implementierung werden alle verabschiedeten und auch hinsichtlich ihrer Schnittstellen definierten Pfade in ein einheitliches Layout überführt. Empfehlenswert hierbei ist die Erstellung einer über alle Abteilungen einsetzbaren, einheitlichen PC-basierten Nutzeroberfläche. Im Anschluss daran werden ausgewählte Pfade krankenhausweit pilotiert. Diese Pilotphase dient dazu, die Mitarbeiter mit den Pfadabläufen vertraut zu machen sowie ,,Best Practice“-Erfahrungen zu sammeln und auszutauschen. Zudem können erforderliche Anpassungen in der Ablauforganisation erprobt und verankert werden. Beispielsweise erlaubt die Einführung fester Visitentermine, den Tagesablauf für die einzelnen Berufsgruppen besser aufeinander abzustimmen. Zur flächendeckenden Umsetzung wird abschließend ein Implementierungsfahrplan erstellt mit Maßnahmenbündeln für die einzelnen Abteilungen, verbindlichen Meilensteinen sowie individuellen Verantwortlichkeiten. Mitarbeiter, die an den Pilotanwendungen beteiligt waren, begleiten den krankenhausweiten Rollout als Coaches und Mentoren. Projektfortschritte und Umsetzungserfolge werden vom Controlling anhand von regelmäßigen Erhebungen zur Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität verfolgt: • Strukturqualität. Sind die Mitarbeiter hinreichend auf die Pfadeinführung vorbereitet worden? Waren die Materialien, d.h. die Pfad-Kurven etc., ausreichend verfügbar?

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

• Prozessqualität. Sind alle Patienten mit der definierten Erkrankung/ Behandlung auf den Pfad gesetzt worden? Wie viele Patienten haben den Pfad aus welchen Gründen verlassen (Varianzencontrolling)? • Ergebnisqualität. Wie haben sich die Kernkennzahlen entwickelt, z.B. Verweildauer, Wiederaufnahmerate, Verbrauch von Laborleistungen, Befundung durch bildgebende Verfahren? Damit liefert das Controlling auch die Informations- und Datenbasis für die weitere Maßnahmenerarbeitung sowie die kontinuierliche Weiterentwicklung der klinischen Behandlungspfade. 6. Ableitung der Pfadimplikationen. Zum Abschluss der Pfadetablierung sollten die Umsetzungserfolge sowie eventuelle Zusatzeffekte nochmals ausführlich mit den Beteiligten durchgesprochen werden. Die Ergebnisse des Maßnahmeninkassos werden festgehalten und dienen als Grundlage für weitere Planungen. Dabei sollten folgende Gesichtspunkte im Vordergrund stehen: • Kontinuierliche Verkürzung der Verweildauern sichert eine maximale Auslastung der Kapazitäten. • Über die produktivitätssteigernde Zusammenlegung von Abteilungen sowie die Bildung interdisziplinärer Unterstützungsfunktionen lässt sich die ideale Zielstruktur für das Krankenhaus approximativ erreichen. • Anhand des gewonnenen vertieften Verständnisses von Abläufen und Prozessen ist es möglich, die optimalen Soll-Personalkapazitäten je Abteilung/Funktion zu ermitteln. Zur Detaillierung und Erhärtung dieser Zielwerte steht inzwischen eine ganze Reihe von Instrumenten zur Verfügung: die DRG-Normkostenableitung, analytische Verfahren oder auch gängige Arbeitsplatzmethoden.

4.1.4 Erfolgsbeispiele Klinische Behandlungspfade sind heute zu einem beherrschenden Thema in der Diskussion um die Krankenhausreform geworden. Inzwischen liegen auch erste ermutigende Erfahrungen aus der Praxis vor. Sie zeigen, dass Pfade nicht nur ein in sich schlüssiges und umsetzbares Konzept sind, sondern – bei konsequenter Realisierung – auch zu massiven Verbesserungen bei Prozessen, Ressourceneinsatz und Versorgungsqualität führen können. Aus der wachsenden Zahl von Erfolgsbeispielen sollen im Folgenden vier besonders instruktive herausgegriffen und näher dargestellt werden. 1. Aufbau eines Systems interdisziplinärer Behandlungspfade bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (KBS). Die aus der früheren Bundesknappschaft hervorgegangene KBS hat bereits 2003, im Vorfeld der DRG-Einführung, am Knappschaftskrankenhaus in Bottrop interdisziplinäre Behandlungspfade eingeführt. In insgesamt acht Fachabteilungen wurden zunächst rund 80 Behandlungspfade erarbeitet und dann schrittweise umgesetzt. Mit breiter Unterstützung des klinischen Personals konnten inzwischen beeindruckende Erfolge erzielt werden:

4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden

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• Sinkende Verweildauern und Kosten. Innerhalb eines Jahres ließ sich die Steuerung der Behandlungsprozesse so weit verbessern, dass die Verweildauer bei den Pfadpatienten von rund 8,16 auf 6,09 Tage, d.h. um 25%, zurückging. Gleichzeitig konnten Kosteneinsparungen in Höhe von 9% je Patient erzielt werden.4 Schlüssel zum Erfolg waren nicht die im Rahmen der DRG-Einführung üblich gewordenen Patienten-Entlassungsrunden der Chefärzte, sondern exakt geplante und mit breiter Zustimmung realisierte Umsetzungsschritte. • Reduzierung des Leistungskonsums. Redefinition und verbesserte Steuerung der Untersuchungsprozesse ermöglichten eine deutliche Verringerung des Leistungskonsums in den Bereichen Radiologie und Labor. Inzwischen gibt es in diesen Bereichen keine Wartezeiten mehr. Zudem ist es nunmehr undenkbar, dass Entlasstermine verschoben werden müssen, weil radiologische Untersuchungen oder Befunde fehlen. • Kostenneutrale Bewältigung des CMI-Anstiegs. Nach Pfadeinführung werden in Bottrop gegenwärtig mehr schwere Fälle behandelt als in der Vergangenheit; insgesamt ist der CMI um rund 6% gestiegen. Gleichwohl konnten die Sachkosten je Fall insgesamt um mehr als 2% abgesenkt werden – und zwar obwohl sich die Einkaufspreise für medizinischen Sachbedarf zeitgleich um 3% erhöht haben. Mittlerweile sind in Bottrop rund 130 Behandlungspfade im Einsatz, die über 75% des möglichen Leistungsvolumens abdecken. Ein interdisziplinär besetztes Pfadteam arbeitet kontinuierlich an der Weiterentwicklung der Pfade und passt diese in enger Abstimmung mit den verantwortlichen Medizinern an. Neue Erkenntnisse der Forschung werden jeweils unmittelbar in die Pfadfortschreibung aufgenommen. Gleiches gilt für neue Therapiemethoden oder technische Verbesserungen. Darüber hinaus werden die Behandlungspfade auch methodisch-konzeptionell kontinuierlich weiterentwickelt – und zwar in zwei Richtungen: • Integration in die hausinterne IT-Systemunterstützung. Die ursprünglich papierbasierten Pfadversionen sind inzwischen ausnahmslos auf das KrankenhausInformationssystem (KIS) von Bottrop übertragen worden. Ein gemeinsam mit IT-Experten entwickeltes DocPath-System erlaubt zudem ein handlungsorientiertes Controlling der Pfade. • Ausweitung auf den ambulanten Bereich. Derzeit werden die bestehenden Pfadversionen zu sektorübergreifenden Pfaden weiterentwickelt. Dazu finden Abstimmungsrunden mit niedergelassenen Kollegen statt, in denen Behandlungsabläufe und Schnittstellen neu konsentiert werden. Die revidierten Pfaddefinitionen werden anschließend wieder im KIS-System elektronisch hinterlegt. 2. Neugestaltung der Kernprozesse bei einer westdeutschen Klinikgruppe. Die Einführung klinischer Behandlungspfade ermöglichte es hier, binnen vier Monaten die Kernprozesse klinischer Behandlung breitflächig neu auszurichten. Damit werden zugleich über 50% des gesamten Patientenaufkommens erfasst, in der Neurochirurgie und in der Gefäßmedizin sogar rund 80%.

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Die neue Ablauforganisation zeichnet sich durch zwei zentrale Merkmale aus: • Standardisierung und Steuerbarkeit der klinischen Prozesse werden jeweils durch die Behandlungspfade sichergestellt. • Konsequentes Nachhalten der Pfadabweichungen (Varianzen) dient dazu, ganz gezielt Optimierungsinitiativen anzustoßen, um so auch den laufenden Verbesserungsprozess weiter voranzutreiben. Mittlerweile sind erste Erfolge absehbar (Abb. 4.2). Zwar war es bereits vor der offiziellen Pfadeinführung möglich, bei Behandlungsleistungen die mittlere Verweildauer nach InEK im Durchschnitt um 0,6 Tage zu unterbieten. Infolge der Pfadetablierung gelang es jedoch, die durchschnittliche Ist-Verweildauer – über alle Fachbereiche hinweg – nochmals um 1,9 Tage bzw. 21% zu verkürzen. 3. Prozessoptimierung am Herz-Kreislaufzentrum Freiburg. Am HKZ wurden im Rahmen eines 3-monatigen Pilotprojekts strukturierte Behandlungspfade eingeführt, um gravierende Defizite in den operativen Abläufen zu beseitigen. Die Optimierung der Prozesse wurde ergänzt um eine Reihe flankierender organisatorischer Maßnahmen – darunter die Einsetzung eines Patientenmanagers – um eine kontinuierlichere Nutzung der OP-Kapazitäten zu erreichen. Nach zwölf Monaten waren folgende Veränderungen zu beobachten: • Die präoperative Verweildauer konnte, insbesondere durch bessere Abstimmung mit den einweisenden Niedergelassenen, von 2,2 Tagen auf 1,6 Tage, d.h. um 27%, verkürzt werden. • Die Absagequote für angesetzte Operationen konnte auf unter 1% abgesenkt werden. Zum einen wurde die Häufigkeit kurzfristiger Absagen von Patien-

Abb. 4.2. Durch die Einführung von klinischen Behandlungspfaden wurde im Beispiel eine Reduktion der Verweildauer von 21% angestrebt

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tenseite auf ein Minimum reduziert, zum anderen machen neue, flexible Austauschregelungen es möglich, ggf. andere Operationen vorzuziehen, so dass Auslastungslücken in den OP-Sälen weitestgehend vermieden werden können. • Die durchschnittliche Auslastung der OP-Kapazitäten verbesserte sich. • Die durchschnittliche Verweildauer konnte – bei stabilem Schweregrad – von 11,4 Tagen auf 9,6 Tage abgesenkt werden. Von Seiten des HKZ-Managements werden die erzielten Effizienzverbesserungen auf insgesamt ca. 30% geschätzt. Erfreulich sind aus HKZ-Sicht nicht nur die damit verbundenen Kostensenkungen, sondern auch die neu gewonnenen Handlungsspielräume. Diese sollen nun insbesondere dazu genutzt werden, mehr Zuwendung und eine bessere Betreuung für die Patienten sicherzustellen. 4. Reorganisation des Klinikbetriebs bei der Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, Berlin. Im Rahmen der Sanierung des kommunalen Krankenhauskonzerns wurde eine komplette Reorganisation aller medizinischen Kernprozesse durchgeführt. Ziel war es, mit Hilfe von Behandlungspfaden die Prozesse besser steuerbar zu machen und zugleich – bei identischer bzw. sogar noch besserer Versorgungsqualität – eine deutlich höhere Arbeitseffizienz zu erreichen. Durch die Einführung der Pfade gelang es, innerhalb von sechs Monaten die durchschnittliche Verweildauer über alle neun Krankenhausstandorte um 16% zu verkürzen. Besonders auffällige Effizienzsteigerungen wurden bei den Einzelindikationen in folgenden Fachdisziplinen erzielt: • In der Orthopädie war es möglich, die Verweildauer für Hüft- und KnieEndoprothesen um rund 27% zu reduzieren. • In der Viszeralchirurgie sank die Verweildauer bei Leistenhernien um 15%; bei der Gallenblasen-Entfernung wurde sogar die 50%-Marke unterschritten. • In der Angiologie konnte die Verweildauer bei Arterienverschlüssen der Extremitäten halbiert werden. Die Effizienzgewinne ermöglichten es, bei Vivantes dringend erforderliche Kapazitätsanpassungen in den klinischen Bereichen vorzunehmen. Parallel dazu konnte auch der Leistungskonsum in den medizinischen Dienstleistungsbereichen deutlich reduziert werden. So sank die Anzahl radiologischer Untersuchungen um knapp 10% und die Anzahl der Blutentnahmen und damit auch der durchschnittlichen Laborparameter ging um 3 bis 12% zurück – je nach Indikation. Doch nicht nur Erfolgsbeispiele, auch erste Meta-Analysen empirischer Studien liefern inzwischen zunehmend Indizien für die Wirksamkeit zumindest einzelner Behandlungspfade (Abb. 4.3). Für Akutpatienten, die nach standardisierten Abläufen behandelt wurden, konnte unlängst ein Rückgang der durchschnittlichen Verweildauer um 1,7 Tage nachgewiesen werden.5 Damit verbunden war zugleich eine Kostenreduktion um durchschnittlich 270 USD je Patient, sofern in den Studien auch Kosten erfasst wurden. Besonders augenfällig war der Verweildauerrückgang bei invasiven Behandlungspfaden: Hier reduzierte sich die Verweildauer im gewichteten Durchschnitt sogar um 3,6 Tage bzw. 25%.6

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Abb. 4.3. Besonders bei invasiven Behandlungspfaden kann die Verweildauer reduziert werden

4.1.5 Fazit: Bis zum ,,papierlosen“, transsektoralen Versorgungspfad ist es noch ein weiter Weg So erfreulich diese Anhaltspunkte für den Erfolg evidenzbasierter Medizin sind, so können sie keinesfalls darüber hinwegtäuschen, dass die Entwicklung hoch wirkungsvoller Behandlungspfade bislang nicht sehr weit fortgeschritten ist. Derzeit scheinen die Effizienz- und Effektivitätspotenziale, die aus der Entwicklung von Pfaden resultieren können, noch nicht einmal annähernd ausgeschöpft. Für die Zukunft zeichnen sich vor allem drei Trends ab: zur weiteren Vertiefung/Detaillierung, zur transsektoralen Anwendung sowie zur ,,papierlosen“, IT-gestützten Darstellung und Nutzung (Abb. 4.4): • Vertiefte Pfade. Ist ein Pfad erst einmal etabliert, entwickelt er sich de facto automatisch weiter, denn medizinischer Fortschritt sowie neue Standards und Richtlinien müssen zwangsläufig bei der Fortschreibung der Pfaddefinition berücksichtigt werden. Das mit der Pfadpflege betraute, zumeist interdisziplinär besetzte Team sorgt zudem dafür, dass der kontinuierliche Verbesserungsprozess, einmal eingeleitet, nicht mehr zum Stillstand kommt.

4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden

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Abb. 4.4. Klinische Pfade werden sich in 3 Richtungen weiterentwickeln

• Transsektorale Pfade. Mit der zunehmenden Verlagerung bisher krankenhausintern erbrachter Leistungen nach ,,außen“, vorzugsweise in den ambulanten Bereich, rücken Schnittstellenprobleme sowie Fragen der transsektoralen Integration immer stärker in den Brennpunkt. In diesem Kontext dürfte den Pfaden eine Schlüsselrolle zukommen, denn die Zusammenarbeit zwischen Einweisern, Krankenhaus und nachstationärer Versorgung lässt sich mittels transsektoral konsentierter Pfade geradezu optimal steuern. Solche Pfade zu entwickeln fällt naturgemäß leichter, wenn – wie etwa das Knappschafts-Beispiel verdeutlicht – die verschiedenen Leistungserbringer derselben Trägerorganisation angehören. Bislang ist das in Deutschland allerdings noch die Ausnahme. Mit der Öffnung der Sektoren – Stichwort: MVZs – werden sich jedoch zunehmend Trägerorganisationen herausbilden, die sektorübergreifend agieren. • Papierlose Pfade. Die Informationstechnologie bietet die ideale Systemunterstützung für die praktische Anwendung von Pfaden. Entsprechend groß ist auch das Kooperationsinteresse der Industrie, von der aktuell drei Typen von IT-Werkzeugen angeboten werden: − IT-Werkzeuge der 1. Stufe, die es lediglich erlauben, den Behandlungsprozess abzubilden

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

− IT-Werkzeuge der 2. Stufe, die es ermöglichen, den Behandlungsprozess zu simulieren − IT-Werkzeuge der 3. Stufe, die den Behandlungsprozess tatsächlich – im Sinne eines echten Workflow-Managements – steuern können. Während es bereits ein breites Angebot an IT-Werkzeugen der 1. Stufe und der 2. Stufe gibt, sind die Möglichkeiten der Systemunterstützung beim WorkflowManagement noch sehr beschränkt, so dass hier vieles noch Zukunftsvision ist. Praktisch nutzbar sind IT-basierte Workflow-Systeme nur, wenn die Anwender, z.B. Ärzte und Krankenschwestern, alle erforderlichen Daten jeweils zeitnah per PDA oder Tabloid-PC eingeben und nachhalten können. Dazu müssen sämtliche Informationen und Behandlungsschritte elektronisch dokumentierbar sein. Mindestvoraussetzung hierfür ist die Verfügbarkeit elektronischer Patientenakten sowie – auf Seiten des Krankenhauses – die Verfügbarkeit einer umfassenden, durchgängigen Systemunterstützung, die salopp auch als ,,papierloses Krankenhaus“ bezeichnet wird. Erst wenn das ,,papierlose Krankenhaus“ Realität geworden ist, werden auch die Behandlungspfade ihr Nutzenpotenzial voll entfalten können. Aus heutiger Sicht könnte ein transsektoraler, papierloser Behandlungspfad, der die Möglichkeiten des Workflow-Managements online optimal nutzt, wie folgt aussehen. Zu Beginn der Behandlungskette stellt der niedergelassene Arzt zunächst die Indikation fest und trifft die Einweisungsentscheidung. Dazu setzt er noch in der Praxis den Patienten auf den entsprechenden Pfad, führt die konsentierte Diagnostik ambulant durch und reserviert die nötigen weiteren Untersuchungs- und Operationskapazitäten. Zudem bucht er vorausschauend bereits am Computer die erforderliche Unterbringung auf der Station sowie die weitere Anschlussheilbehandlung. Gleichzeitig erklärt er dem Patienten den weiteren Behandlungsverlauf, informiert ihn über die weiteren Schritte und vereinbart einen Besuchstermin in der Praxis zur AHB-Nachsorge. Am Morgen des Operationstags, wenn der Patient nüchtern im Krankenhaus eintrifft, liegen bereits alle erforderlichen Befunde und Unterlagen online vor. Der Patient wird ärztlich und pflegerisch aufgenommen, erhält die Prämedikation vom Anästhesisten und wird wie geplant am späten Vormittag auf die Station verlegt. Am vierten Tag wird er – wie im Pfad definiert – in die AHB entlassen und Befunde und Arztbericht gehen dem niedergelassenen Arzt in Echtzeit zu. Bis zur vollständigen und tatsächlich durchgängigen Umsetzung eines solchen transsektoralen Online-Behandlungspfads werden sicherlich noch einige Jahre, vielleicht auch Jahrzehnte, vergehen. Gleichwohl wird bereits da und dort mit einzelnen Elementen eines solchen Prozesses experimentiert. Das wichtigste Implementierungshindernis ist allerdings vorwiegend regulativer Art: Es ist die nach wie vor ausgeprägte Abgrenzung von stationärer und ambulanter Versorgung in Deutschland.

4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe

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4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe und Interaktionen – mit kontinuierlichen Produktivitätsverbesserungen An keinem anderen Ort im Krankenhaus arbeiten so viele Mitarbeiter aus den verschiedensten Berufsgruppen in so komplexen Behandlungsabläufen zusammen wie im Operationssaal. Der OP-Bereich, oft als das ,,Herz“ der Klinik bezeichnet, ist denn auch der kostenintensivste Funktionsbereich im Klinikbetrieb, mit Durchschnittskosten von ca. 500 bis 1.000 EUR je Betriebsstunde im Operationssaal.7 Leider ist der OP-Betrieb jedoch vielerorts nicht allzu gut organisiert. Wer kennt nicht die immer wiederkehrende Klage von Ärzten, Pflegern und OP-technischen Assistenten: ,,Jetzt warten wir schon wieder einmal eine Ewigkeit!“ – ob nun auf den Operateur, die Anästhesie, den Patienten oder auf noch ausstehende letzte Untersuchungsergebnisse. Gewartet wird eigentlich immer. Bisweilen bricht die OP-Planung auch völlig zusammen – und das schon vor der ersten Operation am Morgen. Dabei erscheint doch alles auf den ersten Blick so gut vorbereitet: Schon in aller Frühe hat die OP-Schwester den OP-Tisch für die geplante ,,Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk“ vorbereitet. Gemeinsam mit der Anästhesie wartet die Anästhesiepflege an der OP-Schleuse auf den Patienten. Um acht Uhr sollte eigentlich die Lagerung des Patienten beginnen. Bis zehn vor neun ist weder der Patient noch der Operateur aufgetaucht. Auf beharrliches Nachfragen hin erfährt das OP-Team dann, dass der Operateur noch bis zehn Uhr auf Visite sein wird – vor halb elf ist daher mitnichten an den Beginn der Operation zu denken. Das Team darf sich also weiter in Geduld üben und der OP-Saal bleibt die ganze Zeit über ungenutzt. Ersatzweise eine Operation aus einem anderen Fachbereich zu übernehmen, ist auf Grund der bereits erfolgten aufwendigen Vorbereitungen zumeist ebenso kritisch wie eine Verlegung der Implantation in einen anderen Saal. Am Ende können alle Beteiligten nur hoffen, dass sich die Verspätungen vom Morgen irgendwie über den Tag wieder auffangen lassen und nicht noch Überstunden am Abend anfallen. Vorfälle wie dieser sind in deutschen OPs häufig an der Tagesordnung, sodass jeder Mitarbeiter im OP-Bereich eines Krankenhauses die eine oder andere Anekdote dazu beisteuern kann. Zwei ebenso naheliegenden wie dringlichen Fragen wird jedoch zumeist kaum nachgegangen: Was genau läuft hier eigentlich schief? Und: Was gilt es zu verändern?

4.2.1 Erhebliche Schwachstellen im OP-Betrieb In deutschen OPs gelten heute noch immer eherne, wenn auch ungeschriebene Regeln. In den letzten Jahrzehnten lautete die wichtigste zumeist: Jeder Operateur hat ,,seinen“ OP-Saal, in dem er allein operiert – und auch nur dann, wenn er selbst dies für richtig und angemessen hält. Nur der Operateur setzt den OP-Termin an, zu dem die Anästhesisten dann die Narkosephase einleiten. Alle anderen Mitarbeiter im Team – Assistenzärzte sowie OP-Schwestern und Pfleger – haben sich

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

bereitzuhalten, um bei der Operation entsprechend zur Hand gehen zu können. Aus Sicht der Operateure funktionierte diese Organisation der Abläufe sicherlich tadellos. Auch wenn diese Regeln heute zunehmend ihre Gültigkeit verlieren, so weist die OP-Organisation dennoch erhebliche Schwachstellen auf. • Leerlaufzeiten im OP-Saal. Frei werdende Raumkapazitäten lassen sich in aller Regel kaum nutzen. Wer, wann, wo und mit welcher Mannschaft operieren soll, muss zumindest bei elektiven Patienten jeweils mit reichlich Vorlaufzeit und Puffern geklärt werden. Schon bei eher geringfügigen Verschiebungen droht daher Stillstand in den Abläufen, sind wichtige Spezialisten/Serviceleistungen nicht mehr verfügbar, können vorbereitete Eingriffe nicht mehr oder nur nach unabsehbaren Verzögerungen durchgeführt werden. • Chronische Koordinationsprobleme. Zu entscheiden, wann welcher Patient wo abgerufen, narkotisiert, wieder abgeholt und aufgeweckt werden soll, kann leicht zur reinen Nervensache werden. Vor allem dann, wenn die Stationen Patienten umsonst zum OP bringen, etwa weil sich der vorherige Eingriff verzögert oder die OP abgesetzt wurde. • Unzureichender Informationsfluss. Immer wieder kommt es vor, dass wichtige Informationen im Beziehungsgeflecht zwischen den verschiedenen Berufsgruppen, zwischen Pflegestation, medizinischen Servicebereichen und OP-Bereich verloren gehen. In der Folge liegen wichtige Befunde nicht vor, wird der Patient nicht nüchtern abgerufen, kommt es zu Verzögerungen in der Anästhesie, ist die OP-Mannschaft nicht komplett verfügbar oder nicht ausreichend über mögliche Patientengebrechen gebrieft. Und zu guter Letzt fehlt nach der Operation eventuell auch noch ein freies Bett auf der Station. Bislang waren diese und ähnliche Probleme von eher untergeordneter Bedeutung für die Geschäftsführung eines Krankenhauses. Sie zu bewältigen war im Wesentlichen Aufgabe der medizinischen Dienste, d.h. der verantwortlichen OP-Ärzte sowie der Leitungen von Anästhesie und Pflegedienst. Heutzutage jedoch rücken sie unter DRG-Bedingungen als vorrangige Kostentreiber immer stärker ins Blickfeld des Managements.

4.2.2 Stoßrichtungen zur Prozessoptimierung im OP-Bereich Zweifellos ist der OP-Bereich die erste Adresse, wenn es darum geht, patientenzentrierte Behandlungspfade im Krankenhaus zu etablieren. Die konzeptionellen Vorteile liegen auf der Hand: Ausgehend von der Eingangsdiagnose lassen sich entlang der verschiedenen Pfadstufen die einzelnen Behandlungsabläufe durchgängig definieren und auch die Handlungen/Interaktionen aller Beteiligten präzise aufeinander abstimmen und steuern. Damit diese Pfade ihr Potenzial voll entfalten können, sind zumeist auch im OP-Bereich selbst entsprechende Verbesserungen auf den Weg zu bringen. Richtig eingesetzt ermöglichen die drei nachstehend beschriebenen Stellhebel eine optimale Nutzung der OP-Kontingente, den zumeist kostenintensivsten

4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe

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Ressourcen eines Krankenhauses. Vorausssetzung ist, dass die dazu erforderlichen Maßnahmen analytisch sorgfältig definiert und stringent mit den klinischen Behandlungspfaden im Sinne einer ganzheitlichen Prozesssteuerung verknüpft werden. 4.2.2.1 Bessere Ausschöpfung der OP-Betriebszeiten Dass der OP-Saal – im Regelbetrieb mit voller Personalbesetzung – möglichst intensiv zum Operieren genutzt werden sollte, ist eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Die Realität sieht jedoch vielfach anders aus (Abb. 4.5). Betrachtet man den Anteil der jeweiligen Schnitt-Naht-Zeiten an der täglichen Betriebszeit von OP-Sälen, so liegt die durchschnittliche Quote produktiver Auslastung – über alle Säle eines Klinikums hinweg – häufig nur bei 50%, für einzelne Säle sogar noch deutlich darunter. Je nach Fachgebiet und Eingriffsspektrum sind in OP-Sälen mit gut organisiertem Betrieb jedoch durchaus Auslastungsquoten, d.h. Schnitt-NahtZeit-Anteile, von bis zu 75% zu erreichen. Ausgangspunkt aller Anstrengungen zu Produktivitätssteigerungen ist daher eine forcierte Ausweitung des Anteils der Schnitt-Naht-Zeiten sein, gemessen an der regulären Betriebszeit von OP-Sälen. Zu erreichen ist dies durch Optimierung der Schnittstellen zwischen den verschiedenen Funktionen und Beteiligten. Wichtige, z.T. einander überlappende Einzelschritte auf dem Weg zu optimalen Abläufen sind dabei:

Abb. 4.5. Die meisten OPs werden nur in einem Bruchteil der Zeit zur eigentlichen Operation genutzt

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

• Definition von OP-Standards. Fehlleistungen, insbesondere in der Vorbereitung der Operation, lassen sich weitestgehend vermeiden, wenn eingriffsindividuell feste OP-Standards, z.B. zur Patientenlagerung, zur Nutzung und Präsentation von OP-Hilfsmitteln und -Materialien sowie zur Abfolge der einzelnen Schritte bei Narkose, Operation und Ausleitung, vereinbart und entsprechend dokumentiert werden. Nachhalten lässt sich die Einhaltung dieser Standards beispielsweise durch Einsatz verbindlicher Checklisten. Außerdem sollte eine vollständige Patientenakte einschließlich der Dokumentation aller erforderlichen diagnostischen Voruntersuchungen und Befunde Mindestvoraussetzung für die Freigabe bzw. den OP-Abruf elektiver Patienten sein. • Stabilisierung des ersten OP-Termins am Morgen. Erfahrungsgemäß kann kein OP-Termin besser geplant werden als die erste elektive Operation am Morgen. Dieser erste Eingriff sollte stets plangemäß und pünktlich erfolgen, um alle weiteren untertägigen Belegungs- und Kapazitätsprobleme im jeweiligen OP-Saal auf ein Minimum zu reduzieren (Abb. 4.6). Grundsätzlich sollten alle Arztbesprechungen und -visiten daher so gelegt werden, dass Beeinträchtigungen des morgendlichen OP-Betriebs von vornherein ausgeschlossen sind. Wann Anästhesie-Team, Pflegepersonal und Operateur jeweils eintreffen, wann und ggf. mit welcher Prämedikation der Patient in den OP zu bringen ist und wie Abläufe und Zeittafeln für die Behandlungsschritte im Einzelnen aussehen, sollte am besten mit allen Beteiligten verbindlich geklärt werden.

Abb. 4.6. Oft beginnt bereits der erste Eingriff mit deutlicher Verspätung

4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe

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• Reduzierung von ,,Wechselzeiten“. Wer sich einmal die Mühe macht zu analysieren, wie lange die Wechselzeiten in den genutzten OPs sind, d.h. die Dauer zwischen dem Ende der chirurgischen Maßnahmen der Voroperation und dem Beginn der chirurgischen Maßnahmen der Folgeoperation, wird voraussichtlich große Unterschiede zwischen den einzelnen Sälen feststellen, die sich nicht nur durch die notwendige Reinigung des OPs begründen lassen. Während die Naht-Schnitt-Zeiten, d.h. die Dauer von Naht Voroperation bis Schnitt Folgeoperation, häufig fachabteilungs- bzw. eingriffspezifischen Besonderheiten wie der Lagerung des Patienten unterliegen, ermöglicht die Betrachtung der Wechselzeiten im Wesentlichen einen Vergleich auch über die Fachabteilungen hinweg. Verlängerte Wechselzeiten deuten somit auf Optimierungspotenziale im Prozess hin (Abb. 4.7). Ansatzpunkte zur Erreichung von Best Practices sind hier ein Verbleib der Operateure im OP-Bereich, eine optimierte Koordination der Patientenströme von und zum OP-Bereich sowie die Etablierung von Standards für Anästhesie und Operateure, um einheitliche Vorbereitungs- und Ablaufprozesse zu organisieren. Darüber hinaus ist viel gewonnen, wenn die täglichen Abläufe auf der Station, im OP und in den medizinischen Servicebereichen miteinander verzahnt werden. Die morgendliche Arztvisite auf der Station sollte beispielsweise in festen Zeiten durchgeführt werden, so dass die später operierenden Ärzte pünktlich zu Operationsbeginn im OP-Saal verfügbar sind. Ebenso lässt sich die Vorbereitung elektiver

Abb. 4.7. Verlängerte Wechselzeiten weisen auf Optimierungspotenzial im Prozess hin

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Patienten deutlich effizienter gestalten, wenn etwa wichtige diagnostische Voruntersuchungen oder erforderliche prämedikative Maßnahmen über Checklisten kontrolliert und nachgehalten werden. 4.2.2.2 Effizienterer Einsatz von Personal- und Sachressourcen Gelingt es, durch bessere Koordination von Abläufen und Zusammenarbeit Stillstandzeiten und die Anzahl von Blindleistungen zu minimieren, lassen sich erhebliche Produktivitätsreserven im OP-Bereich erschließen. Nach unseren Erfahrungen können bei etablierter gesamthafter Prozesssteuerung etwa 10 bis 20% der bisher vorgehaltenen Personal- und Sachkapazitäten eingespart werden – verbunden mit entsprechenden Kostensenkungen, aber auch spürbaren Verbesserungen der Behandlungsqualität. Wichtigster Stellhebel ist die Erarbeitung einer neuen Zielstruktur für den OPBereich, die dem tatsächlichen, optimierten Bedarf Rechnung trägt. Dazu sind zwei Kernfragen zu klären: Wie viele Saalkontingente müssen für die benötigten Narkosezeiten bzw. für die Schnitt-Naht-Zeiten im gesamten Krankenhaus insgesamt vorgehalten werden? Und: Wie viele Saalkontingente werden von den einzelnen Fachabteilungen des Krankenhauses benötigt? Um eine adäquate Zuteilung der Kontingente sicherzustellen, empfiehlt sich die Durchführung einer zweigleisigen Auslastungsanalyse, d.h. eine Analyse der Auslastung sowohl nach OP-Sälen als auch nach Fachabteilungen. Die Analyse nach OP-Sälen identifiziert Optimierungspunkte wie Startzeiten, Wechselzeiten oder eventuelle Nutzungslücken, z.B. am Tagesende. Die Analyse nach Fachabteilungen zeigt Fälle möglicher Über- bzw. Unterbeanspruchung der vorgegebenen Kontingente durch die einzelnen Fachabteilungen auf. Aus dem Abgleich lassen sich dann die Soll-Kapazitäten ermitteln, die unter Berücksichtigung der identifizierten Prozessverbesserungen noch benötigt werden (Abb. 4.8). Auf diesem Wege ist es möglich, für die neue Zielstruktur Schritt für Schritt nicht nur die benötigten Raum-, sondern auch die jeweils vorzuhaltenden Personalkapazitäten zu ermitteln. Letztere lassen sich zudem weiter aufschlüsseln nach Funktionen sowie Berufsgruppen. Die im Weiteren zu ergreifenden Maßnahmen sind dann: • Etablierung von Zentral-OPs. Wo immer es mit Blick auf Eingriffspektrum und Materiallogistik möglich ist, sollten verfügbare OPs zentral, d.h. von mehreren Fachabteilungen gemeinsam, genutzt werden. Eventuell erforderliche Umbauarbeiten und das Mehr an Planungsbedarf werden in aller Regel durch die verbesserte Auslastung und die verrringerte Ressourcenvorhaltung rasch überkompensiert. • Ausweitung der Betriebszeiten. Auch heute noch ist zumeist der traditionelle Einschichtbetrieb im OP von 8:00 bis 16:00 Uhr allgemein üblich. Inzwischen sind jedoch zahlreiche Krankenhäuser dazu übergegangen, ihre verfügbare Infrastruktur über das 1-Schicht-Modell hinaus zu nutzen. • Flexibilisierung des Personaleinsatzes. Erhebliche Steigerungen der Personalproduktivität lassen sich – jeweils in Abhängigkeit von den örtlichen Gegeben-

4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe

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Abb. 4.8. Die Analyse der Auslastung je Saal und Fachabteilung ist Basis für eine bedarfsorientierte Planung

heiten und dem gegebenen Eingriffsspektrum in den Fachabteilungen – beispielsweise mit Hilfe von Doppelspringer-Konzepten erzielen. Dazu werden für zwei OP-Säle nur drei statt typischerweise vier OP-Pfleger eingesetzt, so dass ein Pfleger jeweils nach Bedarf zwischen beiden Sälen wechselt. Zu prüfen ist darüber hinaus auch die Möglichkeit eines Einsatzes von chirurgischen bzw. operationstechnischen Assistenten nach dem Springer-Modell. • Bildung interdisziplinärer OP-Teams. Solche Teams werden nicht mehr nach Fachgebieten, sondern nach jeweiliger Arbeitszeit und Verfügbarkeit zusammengesetzt. Dazu ist es erforderlich, OP-Pflege und Anästhesiepflege so zu schulen, dass sie in mehreren Fachdisziplinen arbeiten können. Die Multifunktionalität der Mitarbeiter lässt sich zudem durch gezielte Fortbildungsmaßnahmen sowie Rotationen in unterschiedliche Fachdisziplinen weiter erhöhen.

4.2.2.3 Etablierung eines professionellen OP-Managements Um eine kontinuierliche Optimierung des OP-Betriebs sicherzustellen, empfiehlt sich die Etablierung eines gesamtverantwortlichen OP-Managements. Dessen Aufgabe sollte es sein, alle Leistungsparameter/Erfolgskennziffern des OP-Bereichs laufend nachzuhalten und ggf. Maßnahmen zum Gegensteuern zu initiieren. In diesem Sinne sollte das OP-Management auch die Informations- und Datenbasis bereitstellen, anhand derer die Fachdisziplinen einzeln oder interdisziplinär über

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

die Nutzung der OP-Kontingente und die kontinuierliche Weiterentwicklung der OP-Standards diskutieren können. Mit dieser Aufgabenstellung verbindet sich für das OP-Management eine Vielzahl operativer, teils konfliktärer Einzelaufgaben: Erstens gilt es, eine gleichmäßig hohe Auslastung der Saalkontingente sicherzustellen, um OP-Leerstände auf Grund zu langer Wechselzeiten während der Betriebszeit zu vermeiden. Zweitens ist für die Patienten ein Höchstmaß an Transparenz und Planungssicherheit zu schaffen. Und drittens muss das OP-Management darauf achten, dass sich für die Mitarbieter die anfallenden Überstunden auf ein Minimum reduzieren. Zugleich werden die Handlungsspielräume des OP-Managements durch zwei rahmensetzende Soll-Anforderungen eingeschränkt: • Hohe Verlässlichkeit des vom Management zu verantwortenden OP-Programms sowohl für Mitarbeiter als auch für Patienten • Limitierung des OP-Aufkommens außerhalb der Regelbetriebszeit auf Notfalleingriffe. Verwirklichen lässt sich ein derart professionalisiertes OP-Management anhand von drei Kernmaßnahmen: • Einführung eines verbindlichen OP-Statuts. Der gemeinsamen Definition von Prozessabläufen und Kennzahlen kommt im OP-Betrieb eine vorrangige Bedeutung zu: Denn unterschiedliche Berufsgruppen aus unterschiedlichen Fachbereichen müssen imstande sein, den kostenintensivsten Bereich des Krankenhauses effektiv und effizient zu nutzen. Vor diesem Hintergrund muss es Ziel eines solchen OP-Statuts sein, für alle im OP tätigen Mitarbeiter und Fachabteilungen gemeinsam geltende Regeln und Kennzahlen verbindlich festzulegen und zu kodifizieren. In diesem Sinne sollte das OP-Statut, wie in vielen Krankenhäusern bereits üblich, sowohl die Verteilung der Saalkontingente für die einzelnen Fachabteilungen regeln als auch ggf. die individuellen OP-Betriebszeiten definieren. Um eine nachhaltige Optimierung der Ablaufprozesse zu ermöglichen, werden im OP-Statut zudem alle relevanten Leistungsparameter, Steuerungskennzahlen sowie Zielgrößen der Erfolgsrechnung explizit ausgewiesen. Auf dieser Grundlage sind ferner alle relevanten Ablauf- und Planungsprozesse im OP-Statut Schritt für Schritt festzulegen: Neben den Zuständigkeiten in den einzelnen Fachabteilungen müssen dazu insbesondere die Termine und Abgabefristen für die Monats-, Wochen- und Tagesplanung im OP-Statut definiert werden. Zentraler Gesichtspunkt ist dabei die klare Abgrenzung der im OP-Statut beschriebenen Planungsprozesse von den ggf. jeweils erforderlichen Notfalleingriffen. Denn nur wenn unter allen im OP tätigen Fachabteilungen ein gemeinsames, hinreichend tragfähiges Verständnis von Notfalleingriffen besteht, ist überhaupt eine valide Planung möglich. Ansonsten lassen sich mit Operationen, die als Notfalleingriffe deklariert werden, jederzeit alle Planungen für elektive Operationen aushebeln. Gerade Letzteres soll jedoch das OP-Statut verhindern – im wohl verstandenen Interesse der Mitarbeiter wie auch der Patienten.

4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe

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Über die Definition der Ablauf- und Planungsprozesse hinaus sollte das OPStatut auch die Aufgaben des OP-Managers und der OP-Steuerungsgruppe beschreiben und die jeweils Verantwortlichen benennen. • Berufung eines OP-Managers. Aufgabe des OP-Managers sollte es sein, sowohl die Planungs- und Ablaufprozesse nachzuhalten als auch die entsprechenden Kennzahlen zu erfassen, auszuwerten und mit den verantwortlichen Berufsgruppen und Fachbereichen regelmäßig zu diskutieren. Mit Blick auf seine ausgeprägten Koordinations- und Moderationstätigkeiten sollte der OP-Manager weisungsunabhängig von den einzelnen Fachbereichen entscheiden und handeln können. Aus dem Kreis der Führungskräfte mit der größten OP-Erfahrung berufen, berichtet er vorzugsweise direkt an die Geschäftsführung des Krankenhauses. Damit er jeweils eine optimale Nutzung der OP-Kapazitäten sicherstellen kann, sollte er zudem umfangreiche Steuerungsmöglichkeiten an die Hand gegeben bekommen. Dazu gehört insbesondere die Weisungsbefugnis gegenüber den Operateuren der einzelnen Fachabteilungen, der Anästhesie, den OP-Schwestern und Pflegern sowie den operationstechnischen Assistenten. Ebenso sollte er die fachliche Aufsicht über die Serviceleistungen von Transport-, Reinigungs- und Instandhaltungsdiensten haben (Abb. 4.9). Nur unter diesen Voraussetzungen kann der OP-Manager zum einen die Abläufe und Planungen, wie von ihm erwartet, koordinieren und zum anderen

Abb. 4.9. Das OP-Management bildet die zentrale Steuerungsfunktion für den OP und sollte direkt an die Geschäftsführung berichten

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

die Einhaltung der Vorgaben für die Auslastung der Saalkontingente sowie die Wechselzeiten zwischen den Operationen sicherstellen. Unverzichtbar ist dabei eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen OP-Manager und Geschäftsführung. Andernfalls wird sich der OP-Manager gegenüber den im OP tätigen Fachbereichen und Berufsgruppen nicht ausreichend durchsetzen können und Gefahr laufen, im Tagesgeschäft zwischen den einzelnen Interessengruppen aufgerieben zu werden. Wichtiger als die Zugehörigeit des OP-Managers zu einer bestimmten Berufsgruppe ist daher dessen solide Verankerung in der Aufbauorganisation des Krankenhauses. Hinzu kommen müssen ausgeprägte persönliche Kompetenz und Erfahrung, um die übertragene Rolle und Verantwortung ausfüllen zu können. Denn die Wahrnehmung dieser Aufgaben stellt stets eine Gratwanderung dar – nicht nur in menschlicher, sondern auch in ökonomischer Hinsicht. • Etablierung einer OP-Steuerungsgruppe. Um eine Plattform für kontinuierliche Verbesserungen zu schaffen, empfiehlt sich zudem die Einrichtung einer eigenen OP-Steuerungsgruppe. Deren Aufgabe ist es, Maßnahmen zur Verbesserung der Ablauf- und Planungsprozesse zu erarbeiten – als Ausgangspunkt für die laufende Optimierung der OP-Auslastung. Parallel dazu führt die OP-Steuerungsgruppe vertiefende Analysen für die Geschäftsführung durch und treibt die Entwicklung der Kennzahlen- und Steuerungssysteme voran. Darüber hinaus sollten innnerhab der OP-Steuerungsgruppe auch mögliche Konfliktsituationen geklärt und entsprechende Handlungsrichtlinien erarbeitet werden. Der OP-Steuerungsgruppe sollten neben dem OP-Manager zum einen Vertreter der einzelnen Fachabteilungen angehören, zum anderen Repräsentanten der Anästhesie, der OP-Schwestern und Pfleger sowie der operationstechnischen Assistenten. Bei Bedarf kann sich dieser Kreis um Vertreter der Geschäftsführung, ggf. auch noch um externe Operateure erweitern. Regelmäßige, vorzugsweise monatliche Treffen stellen die Basis für nachhaltige, kontinuierliche Verbesserungen im OP-Betrieb dar.

4.2.3 Fazit: Um nachhaltige Verbesserungen im OP-Bereich zu erreichen, bedarf es einer Gesamtsicht auf Abläufe und Schnittstellen Der OP-Bereich, traditionell das ,,Herz“ der Klinik, stellt eine besondere Herausforderung für die erfolgreiche Führung von Krankenhäusern dar. Zum einen sind an seinen komplexen Prozessabläufen nahezu alle Berufsgruppen beteiligt; zum anderen bestehen vielfältige Verflechtungen mit den übrigen klinischen Bereichen. In aller Regel lässt sich die Optimierung des OP-Betriebs nicht über die isolierte Betrachtung der Prozesse innerhalb des Bereichs zuwege bringen. Vielmehr gilt es, im Rahmen der Etablierung klinischer Behandlungspfade eine gesamtheitliche Prozesssteuerung zu verwirklichen, die vor allem auch die vor- und nachgelagerten klinischen Funktionsbereiche sowie die Serviceleistungen von Transport-,

4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards

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Reinigungs- und Instandhaltungsdiensten sinnvoll mit einbeziehen sollte. Denn wenn das ,,Herz“ der Klinik schneller schlagen soll, muss – um im Bild zu bleiben – auch das Blut in den ,,Adern“ und ,,Venen“ der Klinik schneller fließen. Der besondere Vorteil der klinischen Behandlungspfade besteht dabei darin, dass sie jeweils patientenzentriert die erforderliche Gesamtsicht ermöglichen: Erst wenn der Patient, mit vollständiger Patientenakte, pünktlich und ggf. mit der richtigen Prämedikation an der OP-Schleuse eintrifft, können die Behandlungsschritte im OP wie geplant an- und ablaufen. Gleiches muss für die Abläufe in den nachgelagerten Bereichen gelten: Denn nur wenn ausreichend freie Bettenkapazitäten im Aufwachraum und auf der Intensivstation verfügbar sind, ist auch ein rascher ordnungsgemäßer Abfluss des Patientenstroms sichergestellt. Andernfalls können die OPs auf Grund fehlender Kapazitäten in den nachgelagerten Bereichen gar nicht erst freigegeben werden.

4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards ermöglicht eine patientenzentrierte und zugleich wirtschaftliche Betreuung ,,Um Intensivbetten feilschen wir heute wie auf dem Basar!“ – Mit dieser Klage dürfte ein Internist, Oberarzt eines süddeutschen Klinikums, vielen Fachkollegen aus der Seele sprechen. Schon fast routinemäßig geht er inzwischen die Belegungspläne durch, um herauszufinden, wo und wann noch für seine Patienten ein Intensivbett frei werden könnte. Meist ist die Intensivstation jedoch voll belegt – und ein freies Bett erhält er in der Regel nur dann zugewiesen, wenn gleichzeitig, manchmal sogar im Austausch, ein Patient auf die Normalstation zurückverlegt werden kann. Ein Zeichen für effizientes Kapazitätsmanagement sind solche Basar-Praktiken gewiss nicht. Denn was vordergründig wie ein ökonomischer Abgleich von Interessen und Prioritäten anmuten mag, entpuppt sich bei näherem Hinsehen nur allzu oft als pragmatisches Durchwursteln. Wesentlicher Grund dafür sind fehlende Standards für Aufnahme, Verweildauer und Entlassung von Patienten auf der Intensivstation. Im Zuge der Einführung von Behandlungspfaden wird es möglich, für Intensivstationen klare Kriterien zu definieren für die Aufnahme, Verweildauer sowie Entlassung von Patienten – und diese auch kontinuierlich nachzuhalten. Damit ist es erstmals möglich, systematisch gegen Phänomene wie primäre und sekundäre Fehlbelegung vorzugehen, ohne inakzeptable Einschränkungen bei Behandlungsqualität und Zuwendung befürchten zu müssen.

4.3.1 Funktion und Einsatzspektrum von Intensivstationen Intensivstationen mit ihren vielfältigen intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten ermöglichen nicht nur – bei entsprechender Fallschwere – Betreuung auf Spitzenniveau. Vielfach fungieren sie auch als Aushängeschild eines Krankenhauses. Für Einweiser, vor allem in ländlichen Regionen, ist es ein wesentliches

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Entscheidungskriterium, ob das ins Auge gefasste Akutkrankenhaus auch eine hochwertige intensivmedizinische Betreuung garantieren kann. Aus Nutzersicht besteht das entscheidende Charakteristikum der Intensivstationen darin, dass hier im Bedarfsfall eine auf den Einzelpatienten individuell zugeschnittene Betreuung möglich ist. Nicht selten wird auch der Leistungsstand von Fachabteilungen anhand der Servicequalität der angeschlossenen Intensivstation beurteilt. Wie ist es dazu gekommen? Entstanden ist die moderne Intensivmedizin aus dem jahrzehntelangen Bestreben, für besonders betreuungsbedürftige Patienten den Behandlungsprozess zu individualisieren und die Krankenhäuser von Stätten karitativer Betreuung zu wirklichen Behandlungseinrichtungen weiterzuentwickeln. Den entscheidenden Anstoß dazu gab die Polioepidemie in den 50er Jahren in Kopenhagen, als Tausende von Studenten und andere zivile Helfer eingesetzt wurden, um rund um die Uhr Patienten mit Beatmungsbeuteln vor dem Ersticken zu retten. In Deutschland sind die ersten Intensivstationen gleichen Namens dann in den 60er Jahren eingerichtet worden. Ihre rasche Verbreitung hatte zur Folge, dass auch die althergebrachte Stationsaufteilung durchbrochen wurde. Erfolgte die Zuordnung der Kranken bis dahin häufig nach Geschlecht (,,Männer“- und ,,Frauen“-Stationen), so war die Einrichtung von Intensivstationen ein klares Indiz, dass sich der Schweregrad der Erkrankung und die Behandlungsbedürftigkeit des Patienten zu den entscheidenden Kriterien entwickelten. Entsprechend veränderten sich auch Aufgabenstellungen und Rollenverständnis von Ärzten und Pflegern.

4.3.2 Dringlichkeit eines effizienteren Ressourceneinsatzes Für jedes Krankenhaus stellt die Intensivstation einen erheblichen Kostenfaktor dar. Denn die hier entstehenden Kosten liegen deutlich über denen für eine Normalstation: Typischerweise entfallen auf Intensivstationen 20% der gesamten Pflegekosten, obwohl sie nur 5% des Bettenangebots beisteuern (Abb. 4.10). Hinzu kommen die Mehraufwendungen für den Ärztlichen Dienst sowie die vergleichsweise hohen Sachkosten. Haupttreiber bei den Betriebskosten sind die hohen Personalkosten je Patient – bedingt durch den überproportional hohen pflegerischen und ärztlichen Aufwand. Vor diesem Hintergrund ist ein sorgsamer, effizienter Einsatz der Personalressourcen unerlässlich. Um eine optimale Nutzung sicherzustellen, sollte sich die Betreuung auf den Intensivstationen daher auf solche Patienten konzentrieren, die tatsächlich der dort verfügbaren zusätzlichen Behandlungs- und Pflegemöglichkeiten bedürfen. In der Praxis ist dem leider häufig nicht so. Vielmehr werden immer wieder Patienten mitbetreut, die auch auf der Normalstation, in der Intermediate-CareEinheit oder auf der Telemetriestation medizinisch völlig zufriedenstellend betreut werden könnten. Natürlich ist es angebracht, einem Patienten im Zweifelsfall stets eher mehr Betreuung zuteil werden zu lassen als möglicherweise erforderlich. Unnötiges oder auch nur unnötig langes Verweilen auf der Intensivstation gereicht dem Patienten

4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards

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Abb. 4.10. Bei nur 5% Bettenanteil verursachen Intensivstationen typischerweise 20% der Pflegepersonalkosten eines Krankenhauses

jedoch keinesfalls zum Vorteil: Psychisch wie physisch stellt der Aufenthalt auf der Intensivstation für jeden Patienten eine erhebliche Belastung dar. Zudem ist auf Grund des in der Regel stärker invasiven Vorgehens dort auch die Infektionsrate deutlich höher als etwa auf Normalstationen. Daher ist bei allen Entscheidungen eine sorgsame Abwägung, ob ein Patient auf die Intensivstation aufgenommen, wie lange er dort verweilen und wann er von dort wieder entlassen werden soll, durchaus im Interesse des Patienten. 4.3.2.1 Erster Stellhebel: Erfordernis einer Intensivbetreuung kritisch prüfen! Werden Patienten, für die auf Grund der geringen Schwere ihrer Erkrankung eigentlich keine Indikation zur Intensivbehandlung besteht, gleichwohl auf die Intensivstation verlegt, so spricht man von primärer Fehlbelegung – noch immer ein recht häufig anzutreffendes Phänomen. Eine Verweildaueranalyse kann erste Hinweise auf die Größenordnung der Fehlbelegung geben, in dem sie auffällige Unterschiede in der Nutzungsfrequenz identifiziert – bei chirurgischen Patienten sowohl vor wie auch nach erfolgter Operation (Abb. 4.11). Die Ursachen für primäre Fehlbelegungen auf Ebene des einzelnen Krankenhauses sind vielfältig und häufig nur durch eine genaue Analyse von Aufnahmeund Verlegungsprozessen zu ermitteln. Fast immer resultieren sie aus fehlenden oder nicht eingehaltenen Aufnahmekriterien (Abb. 4.12). Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen beispielsweise empfiehlt sich im Frühstadium eine laufende EKG-Überwachung. Seit einigen Jahren ist dazu allerdings keineswegs mehr die Aufnahme auf eine Intensiv- oder Überwachungsstation zwingend erforderlich. Denn in den meisten Kliniken besteht mittlerweile

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Abb. 4.11. Eine Verweildaueranalyse kann Aufschluss über Fehlbelegung einer Intensivstation geben

Abb. 4.12. Ein Überblick der Intensivfälle nach Diagnosen kann Hinweise auf primäre Fehlbelegung geben

4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards

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die Möglichkeit telemetrischer Überwachung – mit direkter EKG-Übertragung in den Pflegestützpunkt. Zudem besteht die Tendenz, Patienten im Zweifelsfall auf eine Intensivstation zu verlegen, wann immer ihre Pflege besonderen Aufwand erfordert. Meist wird hier die ,,horizontale“ Verlegung auf eine ähnlich ausgestattete Nachbarstation nicht näher in Betracht gezogen. Vielmehr erscheint die Verlegung solcher Pflegefälle auf die Intensivstation als willkommener Ausweg, um Ärzte und Pflegepersonal zu entlasten – vor allem dann, wenn die Kriterien für die Aufnahme in die Intensivstation klinikintern eher vage sind und das Kostenbewusstsein noch wenig ausgeprägt ist. Häufig werden Patienten auch direkt aus der Rettungsstelle/Notaufnahme oder aus dem OP auf die Intensivstation verlegt, ohne dass viel Aufhebens um eventuelle Aufnahmekriterien gemacht wird. Dies ist sehr bedauerlich, denn die Qualität der extern getroffenen Vorselektion hat erheblichen Einfluss auf die Belegungsquote der Intensivstation. Negativ wirkt sich hier auch aus, dass die Aufnahme- und Verlegungsprozesse oftmals unzureichend definiert sind. Stößt die Rettungsstelle/Notaufnahme an Kapazitätsgrenzen, so ist es nur allzu verführerisch, die Intensivstation als Aufnahmereservoir zu benutzen: Ein beliebter Trick besteht darin, Patienten ohne klare Indikationsstellung an die Intensivstation weiterzuverweisen. Oder man benutzt die Intensivstation offen als erweiterte Notaufnahme und veranlasst die Rettungsdienste, Notfälle direkt dort einzuliefern. Beides stellt jedoch einen Missbrauch der Intensivstation dar und begünstigt primäre Fehlbelegungen erheblich. 4.3.2.2 Zweiter Stellhebel: Zeitnahe Verlegung nach Abschluss der Intensivbetreuung sicherstellen! Verbleiben Patienten länger als eigentlich erforderlich auf der Intensivstation, so spricht man von sekundärer Fehlbelegung (Abb. 4.13). In solchen Fällen war die Einlieferung auf die Intensivstation zwar ursprünglich angezeigt, jedoch ist es dann versäumt worden, die Patienten so schnell wie möglich auf eine niedrigere Versorgungsstufe zu verlegen bzw. zu entlassen. Die Gründe dafür können vielfältig sein. Aus medizinischer Sicht resultiert zu langes Verweilen auf der Intensivstation häufig aus unklaren Regelungen, wann ein Patient auf eine Normalstation verlegt oder gar direkt nach Hause entlassen werden sollte. Dies fördert die Tendenz, den Patienten sicherheitshalber auf der Intensivstation zu behalten, solange die Behandlung nicht wirklich abgeschlossen scheint. Verlegungs- bzw. Entlassungsentscheidungen werden so unnötig lange hinausgezögert. Um Entscheidungsblockaden abzubauen, empfiehlt sich eine Analyse der tatsächlichen oder angegebenen Defizite einer möglichen Betreuung auf der Normalstation. Hier stellt der Einsatz flexibler Telemetriesysteme eine willkommene Alternative dar. Denn mit deren Hilfe lässt sich auch auf der Normalstation eine intensive Patientenüberwachung rund um die Uhr sicherstellen. Aus pflegerischer Sicht wird häufig der intensive, engmaschige Betreuungsbedarf als Argument dafür angeführt, weshalb ein Patient noch nicht die Intensivstation verlassen kann. Selbstverständlich ist ein solches Argument ernst zu nehmen. Gleichwohl sollte stets alternativ geprüft werden, ob nicht doch auch auf der Nor-

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Abb. 4.13. Eine geringe Zeitdifferenz zwischen Entlassung aus der Intensivstation und Entlassung aus dem Krankenhaus gibt Hinweise auf sekundäre Fehlbelegung der Intensivstation

malstation genügend pflegerische Kapazitäten verfügbar sind. Sofern es lediglich um die pflegerische Überwachung der Patienten geht, wäre zusätzlich der Einsatz von Sitzwachen zu erwägen, da diese noch immer wirtschaftlicher sind als die Inanspruchnahme der regulären intensivmedizinischen Pflegeleistungen. Anders als im Falle der primären Fehlbelegung haben es die Leitungen von Intensivstationen hier weitgehend selbst in der Hand, die missbräuchliche Nutzung von Intensivplätzen abzustellen. Denn im Regelfall sind sie mit der Patientenhistorie vertraut und können schon frühzeitig gegenüber den verantwortlichen Fachabteilungen auf die Verlegung auf eine geeignete Normalstation drängen.

4.3.3 Organisatorische Anpassungen bei Bettenkapazitäten und Personalbedarf Zur Vermeidung von Effizienzverlusten aus primärer und sekundärer Fehlbelegung gibt es inzwischen vielfältige Ansätze: Wichtigster Stellhebel ist die Anpassung der Bettenkapazitäten in den Pflegestufen Intensivmedizin und Intermediate Care – in Abhängigkeit von den typischen Erkrankungsbildern im jeweiligen Haus. Als Ausgangspunkt empfiehlt sich die Quantifizierung der Patientenströme hinsichtlich Aufnahmen, Liegezeiten und Entlassungen. Dies kann beispielsweise geschehen in einem direkten Benchmarking-Vergleich mit anderen Kliniken von

4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards

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vergleichbarer Größe und ähnlicher Fallzusammensetzung (Case Mix). Auf dieser Grundlage ist es möglich, das Ausmaß der Fehlbelegungen abzuschätzen und, im Zuge der Erarbeitung der entsprechenden Behandlungspfade, Maßnahmen gegen die ungerechtfertigte bzw. zu lange Inanspruchnahme der Intensivstation zu entwickeln. Anhand präzise definierter Aufnahme- und Entlassungskriterien, die ggf. hausindividuell zu detaillieren sind, lassen sich anschließend die tatsächlich benötigten Kapazitäten abschätzen. Als erster Schritt sollten zunächst die Soll-Kapazitäten bei Betten neu bestimmt und die Ist-Kapazitäten entsprechend angepasst werden. Meist ist es sehr viel wirksamer, Bettenkapazitäten direkt abzubauen als – bei Beibehaltung der bestehenden Kapazitäten – lediglich den Pflegeschlüssel zu reduzieren. Um den angestrebten Erfolg sicherzustellen, müssen die Maßnahmen zum Bettenabbau allerdings nicht nur mit Nachdruck verfolgt, sondern auch mit allen Beteiligten sehr sensibel und präzise abgestimmt werden. Dies erfordert auch die zeitnahe Einbeziehung aller anderen, mittelbar betroffenen Funktionsbereiche und Fachabteilungen. Als zweiter Schritt sollte dann der Personalbedarf anhand der revidierten Bettenzahl sowie des individuellen Krankheitsspektrums neu bestimmt werden. Im Ärztlichen Dienst sind die Einsparmöglichkeiten erfahrungsgemäß begrenzt. Nennenswertes Potenzial lässt sich hier allenfalls erschließen, wenn es gelingt, doppelt besetzte Schichten auf einfache Schichtbesetzung zu reduzieren – bei gleichzeitiger entsprechender Prozessverbesserung. Im Pflegedienst dagegen bestehen meist deutlich größere Möglichkeiten. Einsparpotenziale lassen sich hier beispielsweise durch Einführung von optimierten Behandlungsabläufen erschließen oder durch Etablierung von Geschäftseinheiten, vorzugsweise von Profit-Centern, ggf. auch von Cost-Centern. Ferner bietet eine optimierte Raumnutzung, verbunden mit kürzeren Transsportwegen, erhebliche Einsparpotenziale (Abb. 4.14). Wie Erfahrungen zeigen, ist im Pflegedienst ein Personalschlüssel von 2,5 Vollzeitkräften je Intensivpflegebett durchaus realisierbar, für Intermediate-CareEinheiten gilt ein Schlüssel von 1,0 Vollzeitkräften je Bett. Was im Einzelfall erreichbar ist, hängt in erster Linie von den Gegebenheiten ,,vor Ort“ ab. Gleichwohl gibt es Faustregeln: Soll die Abdeckung des Schichtplans rund um die Uhr sowie an sieben Tagen in der Woche sichergestellt werden, so liegt im Pflegedienst eine sinnvolle Untergrenze für die Soll-Kapazitäten bei etwa 15 bis 16 Vollzeitkräften je Intensivstation – auch auf kleineren Stationen scheint diese Untergrenze kaum unterschreitbar. Angesichts dieses Mindest-Personalbedarfs bietet sich im Falle mehrerer Stationen mit jeweils weniger als zehn Betten eine Zusammenlegung an, sofern nicht wichtige Sondergründe dagegen sprechen. Parallel zur Änderung des Personalschlüssels sind selbstverständlich auch die Prozesse auf der Station entsprechend den zugrunde liegenden relevanten Behandlungspfaden anzupassen. Auf gemischten Stationen etwa ist eine undifferenzierte, im Detailgrad vollkommen identische Dokumentation der Behandlung für Intensiv-Care- und Intermediate-Care-Patienten kaum sinnvoll, da sie bei reduzierten Personalkapazitäten zu überbordender Bürokratie führt. Daher ist es empfehlenswert, die Verantwortlichkeiten für eventuell zu ergreifende Abbaumaßnahmen möglichst frühzeitig festzulegen und auch die Zielvor-

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

Abb. 4.14. Wege- und Zeitersparnis durch sinnvolle bauliche Umgestaltung der Intensivstation

gaben sowie die Einzelschritte top-down zu bestimmen. Wenn über die Grundparameter erst einmal Einigkeit besteht, darf sich die weitere Diskussion nur noch um die Möglichkeiten zur Realisierung dieser Ziele drehen. Die Notwendigkeit, überzählige Betten abzubauen, lässt sich am überzeugendsten aufzeigen, indem man Operateuren, Anästhesisten und Pflegern, aber auch den Verantwortlichen der vor- und nachgelagerten Abteilungen sowie der Funktionsbereiche das Ausmaß der identifizierten Fehlbelegungen vor Augen führt. Erfahrungsgemäß können schon relativ einfache organisatorische Anpassungen, etwa eine Änderung der Öffnungszeiten des Aufwachraums, den Bettenbedarf auf der Intensivstation nachhaltig reduzieren. Möglichkeiten zur organisatorischen Differenzierung. Seit der Einrichtung der ersten Intensivstationen in den 50er Jahren wurden unterschiedliche Versuche unternommen, die Organisationsstruktur auf die spezifischen Anforderungen ,,vor Ort“ in den einzelnen Häusern auszurichten. Wesentliche Ansätze waren die Differenzierung nach Fachabteilungen sowie nach dem jeweiligen Grad der Behandlungsbedürftigkeit. Aus den organisatorischen Experimenten ergaben sich allerdings keine eindeutigen Aufschlüsse, so dass sich bislang noch kein eindeutig überlegenes Organisationsmodell herausbilden konnte.

4.3 Auf der Intensivstation: Etablierung fester Standards

Differenzierung nach Fachabteilungen: Intensivstationen mit (primär) fachdisziplinärer Ausrichtung lassen sich entsprechend dem anfallenden Behandlungs- und Betreuungsbedarf in zwei Untergruppen aufteilen – konservativ sowie chirurgisch ausgerichtete Stationen: Konservative Intensivstationen: Aus den Beatmungsstationen der 50er Jahre sind die internistischen Intensivstationen hervorgegangen – seit den 70er Jahren mit deutlichem Schwerpunkt in der Kardiologie. In großen Häusern werden inzwischen etwa 60% aller Intensivpatienten wegen kardiologischer Krankheitsbilder behandelt. Parallel dazu werden, vor allem in Häusern der Maximalversorgung, häufig infektiologische Isolierbetten vorgehalten, da der pflegerische und medizinische Aufwand bei Infektionen dem auf der Intensivstation gleichkommt. In kleineren Häusern werden überdies Schlaganfallpatienten auf internistischen Intensivstationen behandelt. Insgesamt ist jedoch in der inneren Medizin ein deutlicher Trend zu fortschreitender Spezialisierung erkennbar. Ebenso wie onkologische Erkrankungen wird auch der akute Apoplex zunehmend in dedizierten Zentren behandelt. In größeren Kliniken sind solche Stroke Units meist in eine neurologischneurochirurgische Intensivstation integriert; Überschneidungen mit internistischen Intensivstationen sind gleichwohl auch heute noch recht häufig anzutreffen. Chirurgisch ausgerichtete Intensivstationen: In Häusern mit chirurgischen Abteilungen werden, je nach Abteilungsgröße, auch Intensivbetten bzw. Intensivstationen für prä- und post-operative Patienten vorgehalten. Die Grenzen zwischen Aufwachraum und chirurgischer Intensivstation können dabei fließend sein. Häufig sind solche Intensivstationen praktischerweise der anästhesiologischen Abteilung zugeordnet, da der Anästhesist auch im Operationssaal für die intensivmedizinische Beobachtung und Behandlung der Patienten verantwortlich ist. Daneben gibt es noch die Intensiv- und Überwachungsstationen der kleineren chirurgischen Disziplinen, ihre Führung liegt in der Regel bei der jeweiligen Fachabteilung selbst. Vor allem aus pflegerischer Sicht sind solche separaten intensivmedizinischen Einheiten durchaus sinnvoll, beispielsweise für die Versorgung von HNO-Patienten. Differenzierung nach Krankheitsschwere: Neben der horizontalen Gliederung nach Fachabteilungen findet kann man in größeren Kliniken auch eine vertikale Differenzierung der Intensivbehandlung nach dem erforderlichen organisatorischen und pflegerischen Aufwand. Am häufigsten anzutreffen, aber keineswegs unumstritten ist die Trennung von Intensivstation und Intermediate-Care-Station. Intermediate-Care-Stationen unterscheiden sich von Normalstationen durch eine sehr viel intensivere Patientenüberwachung. Im Vergleich zu Intensivstationen sind auf Intermediate-Care-Stationen jedoch deutlich weniger Prozeduren und Eingriffe am Patienten durchzuführen. Das Patientenaufkommen für solche Einheiten, die sich eingezwängt in eine Art Sandwich-Position zwischen Normal- und Intensivstation sehen, ist naturgemäß begrenzt. Daher werden Intermediate-Care-Stationen häufiger noch als Intensivstationen interdisziplinär geführt.

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

4.3.4 Fazit: Optimierung erfordert Transparenz Vielleicht mehr noch als auf der Normalstation ist auf der Intensivstation jeder Patient als Einzelfall zu behandeln, der eine individuelle und intensive Versorgung und Pflege benötigt. Gleichwohl kann eine statistische Auswertung von Diagnosen und Behandlungsdauer Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten geben. Hauptansatzpunkt ist die Frage, ob die Bettenzahl dem Bedarf adäquat ist. Will man den Bedarf korrekt beurteilen, so ist vertiefend zu prüfen, ob die Intensivbetreuung für einen Patienten tatsächlich erforderlich ist und wie lange diese Intensivbetreuung fortgeführt werden sollte. Die Optimierung der Intensivstation sollte idealerweise einhergehen mit der Etablierung belastbarer Prozesse in anderen Teilen der Klinik, vor allem im Bereich der Notaufnahme und der Normalstation. Die Notaufnahme muss auch weiterhin die Möglichkeit haben, Patienten auf Grund ihrer Behandlungsbedürftigkeit auf die Intensivstation zu verlegen – allerdings nicht nur, um freie Bettenkapazitäten in der Notaufnahme zu sichern. Von Seiten der Normalstation muss eine zügige Übernahme ehemaliger Intensivpatienten gewährleistet sein. Daher kann die Umsetzung von Verbesserungsmöglichkeiten auf der Intensivstation in aller Regel nicht isoliert vom Rest der Klinik erfolgen, sondern erfordert ein Gesamtkonzept. Die Schaffung von Prozesstransparenz auf der Intensivstation kann dabei durchaus am Anfang eines solchen Optimierungsplans stehen.

4.4 In der Radiologie: Leitlinien erhöhen die Leistungsfähigkeit der Abteilung und treiben die technologische Weiterentwicklung voran Die Radiologie sieht sich – vielleicht mehr als andere klinische Funktionsbereiche – mit konfliktären Anforderungen konfrontiert. Zum einen kann sie das zu erbringende Leistungsvolumen nicht selbst definieren, vielmehr ist sie als Auftragnehmer von den Fachabteilungen abhängig. Zum anderen muss sie ausgeprägte Servicequalitäten unter Beweis stellen: Immer wieder muss sie kurzfristig Untersuchungen dazwischenschieben und unklar definierte Untersuchungsaufträge zügig abhandeln. Zugleich wird die Radiologie – sieht man einmal von den Befundlaufzeiten im Labor ab – auch für alle Verzögerungen im Behandlungsverlauf verantwortlich gemacht. Patientenklagen wie ,,Ich warte nun schon seit einer Stunde auf meinen Rücktransport auf die Station. Man kann mich hier doch nicht einfach liegen lassen!“ sind denn auch nicht gerade selten. Als relativ kleine Abteilung mit einem Gesamtkostenanteil von lediglich 2 bis 4% sind die Radiologen es gewohnt, die Kritik aller auf sich zu ziehen. In der Regel kontern sie mit Gegenklagen über mangelnde Vorbereitung der Patienten, fehlende Laborwerte und unauffindbare Patientenakten – verbunden mit dem trotzigen Hinweis, dass ,,ein Krankenhaus eigentlich nichts anderes ist als eine Radiologie mit ein paar Betten drum herum“.

4.4 In der Radiologie: Leitlinien erhöhen die Leistungsfähigkeit der Abteilung

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Unbestreitbar ist auch, dass die Radiologie im modernen Klinikbetrieb zunehmend weiter an Bedeutung gewinnt: Die Fortschritte in der Informationstechnologie, speziell bei bildgebenden Systemen, beschleunigen die Behandlungsabläufe und verschaffen ihr wachsendes diagnostisches und therapeutisches Gewicht. Zudem fällt der Radiologie unter DRG-Bedingungen eine Schlüsselrolle zu beim Ringen um mehr Transparenz, effizienteren Ressourceneinsatz und kürzere Verweildauern. Vor diesem Hintergrund eröffnet die Einführung von klinischen Behandlungspfaden gerade diesem Funktionsbereich große Chancen: • Rationellerer Ressourceneinsatz. Klinische Pfade machen vor allem im Falle elektiver Patienten frühzeitig transparent, welche diagnostischen Untersuchungen zu welchem Zeitpunkt erforderlich werden. Damit kann das Pflegepersonal – idealerweise bereits am Einweisungstag – die benötigten radiologischen Leistungen jeweils im Voraus buchen. Dies ermöglicht die frühzeitige Zusammenstellung von Untersuchungsprogrammen, einschließlich einer entsprechenden Belegplanung für die einzelnen Geräte, was in aller Regel zu einer besseren Auslastung der Sach- und Personalressourcen in der Radiologie führt. Sind die klinischen Pfade erst einmal direkt elektronisch in einem zentralen KrankenhausInformationssystem (KIS) abgebildet, lassen sich alle Daten – Reservierungen, Ergebnisse und Befunde – sogar in Echtzeit zwischen der Radiologie und allen involvierten Fachabteilungen/Funktionsabteilungen austauschen. • Sinkender Leistungskonsum. Als Folge der rationelleren Ressourcennutzung ist zu erwarten, dass auch Häufigkeit und Umfang der Inanspruchnahme radiologischer Leistungen zurückgehen. Dass es hier erhebliche Einsparpotenziale geben dürfte, verdeutlichen die vielerorts zu beobachtenden massiven Nachfrageschwankungen – sowohl hinsichtlich der Frequenz wie auch der Art der Anforderungen, je nachdem welcher Arzt gerade für die Patientenbehandlung zuständig ist. Zudem lassen sich im Benchmarking-Vergleich von Haus zu Haus ausgeprägte Diskrepanzen bei der Inanspruchnahme nachweisen. Diese können als Indiz für eher hausspezifische Usancen dienen, da sie schulmedizinisch (meist) nicht zu begründen sind. • Radiologische Leitlinien als Steuerungsinstrument. Im Zuge der Pfaddefinition bietet sich zudem die Gelegenheit, spezielle Leitlinien für die Radiologie zu erstellen. Basierend auf dem jeweils neuesten Wissensstand legen diese, jeweils pfadbezogen, die Leistungsanforderungen an die Radiologie fest – insbesondere im Hinblick auf die Anwendung bildgebender Diagnostik je Krankheitsbild. Modellcharakter haben hier die Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft zur Thoraxdiagnostik.9 Auch für Indikationen, für die es bisher noch keine Pfaddarstellung gibt, stellen evidenzbasierte Leitlinien eine sinnvolle, kontinuierlich weiterzuentwickelnde Behandlungsgrundlage dar. Dies gilt namentlich für die radiologische Behandlung von Patienten aus den Rettungsstellen, die häufig nicht auf entsprechende Pfade ,,gesetzt“ werden können. Welche Einsparungen sich bei solchen Einzelfallbehandlungen durch radiologische Leitlinien erzielen lassen, zeigt das Beispiel der Ottawa Ankle Rules. Die systematische Anwendung dieser Leitlinien für Sprunggelenksaufnahmen

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hat, wie kanadische Fallstudien belegen, zu einer Reduktion der Anzahl der benötigten Aufnahmen um 15% geführt, bei gleicher Sensitivität und Patientenzufriedenheit.10 Wie es scheint, können Senkung des Leistungskonsums und Verbesserung der Prozessqualität in der Radiologie durchaus Hand in Hand gehen. • Differenziertere Preisgestaltung. DRGs und Behandlungspfade lassen sich auch zu einer transparenteren Preissetzung und Verrechnung radiologischer Leistungen nutzen. Anhand der DRGs ist es möglich, unter Berücksichtigung der internen Verlegungen jeder Abteilung und damit auch der Radiologie entsprechende Erlös- bzw. Deckungsbeiträge je Patient zuzuordnen. Anhand des jeweiligen Behandlungspfads können anschließend fiktive Budgets je Patient definiert und aus diesen dann Leistungen der Radiologie ,,eingekauft“ werden – zu einem internen Verrechnungspreis, der sich am zu erwirtschaftenden Deckungsbeitrag für die entsprechende Leistung orientiert. Werden die Betten führender Stationen explizit als ,,Profit-Center“ geführt, ist eine solche interne Leistungsverrechnung sogar unabdingbar. Das so entstehende System interner Verrechnungspreise für erbrachte Leistungen bietet der Radiologie im konkreten Fall durchaus Handlungsspielraum bei der Preissetzung. Eine Differenzierung beispielsweise nach Routine- und Notfallpreisen schafft klare Anreize für die Leistungsnachfrager: Niedrigere Routinepreise stimulieren eine Inanspruchnahme radiologischer Leistungen innerhalb des Routineprogramms, insbesondere innerhalb der Kernarbeitszeiten. Höhere Notfallpreise hingegen zwingen zum Nachdenken, ob Ad-hoc-Leistungen außerhalb des Routineprogramms wirklich erforderlich sind bzw. ob der zu erwartende Nutzenzugewinn tatsächlich die anfallenden Mehrkosten rechtfertigt. Aus dem modernen Klinikbetrieb sind radiologische Leistungen heutzutage nicht mehr wegzudenken. Fast jeder Patient erhält während seines stationären Aufenthalts eine radiologische Untersuchung, deren Ergebnisse entscheidenden Einfluss auf Therapiewahl und Behandlungsverlauf haben. Damit stellt die ablauforganisatorische Neuausrichtung der Radiologie einen Haupterfolgsfaktor dar – mit weitreichenden Folgewirkungen für alle übrigen Abläufe und Prozesse im Krankenhaus. Wesentliche Stoßrichtungen der Neuausrichtung sind eine durchgängige Prozessoptimierung, flankierende Maßnahmen zur Prozessunterstützung sowie ein flexibler, effizienter Personaleinsatz.

4.4.1 Durchgängige Prozessoptimierung – von der Anmeldung bis zur Befundung Angesichts der wachsenden Anforderungen an Wirtschaftlichkeit und Qualität stationärer Behandlung ist eine durchgängige Optimierung der Abläufe innerhalb der Radiologie dringend erforderlich. Analysiert man den traditionellen Radiologiebetrieb, wie er heute vielerorts noch üblich ist, so findet man Schwachstellen auf nahezu jeder Prozessstufe. Oftmals scheinen die identifizierten operativen Probleme – für sich betrachtet – relativ geringfügig zu sein; über die gesamte Prozess-

4.4 In der Radiologie: Leitlinien erhöhen die Leistungsfähigkeit der Abteilung

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kette schaukeln und summieren sie sich jedoch auf und führen am Ende dann zu massiven Beeinträchtigungen der operativen Handlungsfähigkeit und Schlagkraft. Auf Grund der vielfältigen Verbundeffekte empfiehlt sich eine schrittweise Optimierung der Abläufe entlang der verschiedenen Stufen der Patientenbetreuung. Die nachstehend beschriebenen Maßnahmen und Abhilfen mögen von der Konzeption her eher einfach und naheliegend scheinen. Das Problem ist jedoch, dass sie oft nicht systematisch und konsequent genug umgesetzt werden – was überaus bedauerlich ist, da nur mit einer durchgängigen, umfassenden Prozessoptimierung nachhaltige Verbesserungen erzielbar sind. Wie Beispiele zeigen, lässt sich gerade bei teuren Großgeräten die Auslastung um bis zu 30% steigern, was dann im Tagesgeschäft zu kürzeren Wartezeiten und in der Endabrechnung zu kürzeren Verweildauern und einer besseren Kostenabdeckung führt. Vereinzelt entfällt sogar die Notwendigkeit zusätzlicher Investitionen in CT- oder MRTKapazitäten. Anmeldung. Typische Schwachstellen im Anmeldeprozess sind unkanalisierter Eingang von Anmeldungen und fehlende Terminierung von Untersuchungen. Im Ergebnis führt dies zu unzureichender Koordination bei multiplen Untersuchungen sowie unnötigen Leerzeiten an den Geräten. Zudem ist der administrative Aufwand oft unangemessen hoch – vor allem dann, wenn kein leistungsstarkes RadiologieInformationssystem (RIS) verfügbar ist und Anmeldungsscheine noch immer per Hauspost oder Fax verschickt werden. Dabei liegen die Lösungen auf der Hand: Eine zentrale Anmeldung am Eingang zur Radiologie lässt sich mit wenig Aufwand etablieren. Überdies wird die Terminierung von Patienten durch die Einführung klinischer Behandlungspfade wesentlich vereinfacht. Falls zwei Arbeitsplätze vorhanden sind, empfiehlt sich eine Trennung von Routine- und Notfalluntersuchungen, wie sie sich bereits vielerorts bewährt hat. Bei nur einem verfügbaren Arbeitsplatz verhindern eingeplante Puffer, dass ein Notfall das ganze Routineprogramm durcheinander bringt. Und selbstverständlich stellt ein funktionsfähiges RIS mit Online-Zugang die überlegene Alternative zu Anmeldezetteln und Faxen dar. Patiententransport und Abruf der Patienten. Leerzeiten an Geräten auf Grund fehlender Patienten sind in der Radiologie häufig zu beobachten. Die Gründe sind unterschiedlich – oft handelt es sich um eine Kombination aus verspätetem Abruf der Patienten durch die radiologischen Assistenten, fehlender Vorausplanung auf den Stationen sowie Wartezeiten beim Patiententransport. Auch hier erweist sich die Einführung von Pfaden in der Regel als sehr hilfreich. Denn ausgehend von den Pfaddaten kann die Radiologie eine robuste Untersuchungsplanung erstellen und mit den Verantwortlichen auf der Pflegestation bzw. in den jeweiligen Fachabteilungen abstimmen. Überdies haben einzelne Krankenhäuser mit der Zuordnung von Mitarbeitern des Patiententransports zur Radiologie – zumindest für die Kernzeiten – durchweg gute Erfahrungen gemacht. Durchführung der Untersuchungen. Die unzureichende Vorbereitung der Patienten für radiologische Untersuchungen stellt ein weiteres Dauerproblem dar. Betroffen davon sind vor allem die CT- und MRT-Arbeitsplätze. Dass hier bis zu 30% der Patienten nur unvollständig vorbereitet ankommen, ist keine Seltenheit; die

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Kritik entzündet sich in aller Regel an fehlenden Akten und Laborwerten. Bei Kontrastmitteluntersuchungen wiederum stellen fehlende venöse Zugänge ein häufig diskutiertes Problem dar. Solche vermeintlich ,,kleinen“ Themen sind nicht selten Ursache für erhebliche Verzögerungen und Auslastungsprobleme gerade bei Großgeräten. Abhilfe schaffen können hier klar definierte Vorbereitungsstandards, die verbindlich mit den Stationsleitungen und den verantwortlichen Radiologie-Assistenten abgesprochen werden. Ebenso dringlich ist die Etablierung fester Standards für die Protokollierung von Untersuchungen und Ergebnissen. Solche Untersuchungsprotokolle sollten idealerweise ein Spiegelbild der radiologischen Leitlinien sein und die technischen Aspekte bei der Bilderstellung im Detail darstellen. In dieser Funktion sind sie besonders wichtig für CT- und MRT-Arbeitsplätze. Häufig wird allerdings noch nicht streng genug auf die Vollständigkeit und Einheitlichkeit der Protokolle geachtet, was nicht selten Verwirrung bei den Radiologie-Assistenten und z.T. deutlich abweichende Ergebnisse bei der Befundung zur Folge hat. Befundung. Vielfach bemängelt werden auf dieser Prozessstufe lange Laufzeiten sowie wortreiche, unpräzise Befunde. Bewährt haben sich hier – als Abhilfe schaffende Maßnahmen – die Einführung eines standardisierten Befundformats und die Anwendung von Textbausteinen. Zudem kann eine einheitliche Unterschriftenregelung die Befundlaufzeiten deutlich reduzieren. Auf diese Weise lassen sich insbesondere Verzögerungen vermeiden, wie sie durch die Abwesenheit der verantwortlichen Ärzte – z.B. auf Grund von Nachtdiensten oder urlaubsbedingt – entstehen.

4.4.2 Flankierende Maßnahmen zur Prozessunterstützung Die Maßnahmen zur Prozessoptimierung sollten begleitet werden von Maßnahmen, die den Gesamtprozess der Leistungserbringung in der Radiologie weiter stabilisieren und unterstützen. Hauptstoßrichtungen sind hier infrastrukturelle Verbesserungen, Ausweitung des Leistungscontrollings sowie innovative Systemunterstützung. Damit lassen sich nicht nur operative Engpässe beseitigen, sondern auch wichtige Weichenstellungen vornehmen – und zwar hinsichtlich der Weiterentwicklung der Radiologie selbst wie auch ihrer Rolle bei der künftigen Diskussion um Behandlungspfade. Verbesserungen in der Infrastruktur. Die Prozesse in der Radiologie werden oftmals durch die vorhandene Infrastruktur nicht optimal unterstützt, was teilweise an den räumlichen Gegebenheiten und teilweise auch an der historischen Entwicklung der Gerätelandschaft liegt. So finden sich MRT-Geräte – infolge ursprünglicher Bedenken hinsichtlich der von ihnen ausgehenden Strahlenbelastung – allzu oft separiert in Pavillons oder im Keller von Krankenhäusern, wo sie für Patienten wie auch Personal jeweils nur schwer zu erreichen sind. Auch im eigentlichen Kernbereich der Radiologie sind die Geräte vielerorts sehr dezentral platziert; zudem fehlt nicht selten ein zentraler Befundungsplatz für die Ärzte. Die Folge sind aufwendige Prozessabläufe – verbunden mit geringerer Geräteauslastung und höherem Personalbedarf.

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Patienten bemängeln überdies die meist unzureichende Anzahl von Liegeplätzen in den Wartezimmern – was zur Folge hat, dass Patienten auf Fluren und Gängen außerhalb der Radiologie gelagert werden müssen. In solchen Fällen sollten kleinere Umbauten wie etwa die Einrichtung adäquater Stellplätze möglicht umgehend in Angriff genommen werden, schon allein um die Motivation und Geduld von Patienten und Mitarbeitern nicht über Gebühr zu strapazieren. Die Rekonfiguration des Geräteparks ist dagegen nicht selten erst im Rahmen größerer Neuanschaffungen sinnvoll realisierbar. Ausweitung des Leistungscontrollings. Minimalanforderung an das Controlling sollte sein, die Leistungskennzahlen der Radiologie sowie die Personal- und Sachkosten jeweils monatlich auszuweisen. Aus den Leistungszahlen lässt sich dann die monatliche Geräteauslastung insbesondere der Großgeräte ableiten. Leistungs- und Kostenkennzahlen sind darüber hinaus unerlässlich für die interne Leistungsverrechnung. Künftig sollten nach Möglichkeit zwei weitere Controlling-Prozesse für radiologische Leistungen etabliert werden: • Controlling der Prozess- und Ergebnisqualität. Um die Entwicklung der Prozessund Ergebnisqualität verlässlich verfolgen zu können, sind insbesondere Parameter wie Wartezeiten, Befundlaufzeiten und Patientenzufriedenheit regelmäßig zu erheben. • Controlling des Leistungsvolumens je DRG. Ziel ist hier, die Anzahl der vergüteten Leistungen jeweils der Anzahl der real erbrachten Leistungen gegenüberzustellen. Damit die Ergebnisse möglichst aussagekräftig sind, sollte diese Gegenüberstellung am besten im Rahmen eines Vergleichs der DRG-Datenbasis mit den eigenen Leistungen erfolgen. Die DRG-Kalkulationsdaten weisen über alle bundesweit erfassten Klinika folgende Parameter aus: die Anzahl der radiologischen Leistungen, die Zuordnung der Leistungen zu den einzelnen DRGs sowie den jeweiligen Erlösanteil. Die Anzahl der Leistungen ist im DRG-Browser hinterlegt. Der Vergleich mit den entsprechenden Daten kann für das eigene Haus dann je DRG Hinweise auf eine mögliche Unter- oder Überdeckung liefern. Diese Vergleiche sind allerdings mit Vorsicht zu genießen und sollten sicherlich nicht isoliert betrachtet werden. Der Vergleich mit den DRG-Daten kann nur als zusätzlicher Hinweis verstanden werden. Innovative Systemunterstützung. Die Chancen der Prozessoptimierung lassen sich nur dann vollständig nutzen, wenn parallel dazu die Voraussetzungen für eine ,,State of the Art“-Systemunterstützung in der Radiologie geschaffen werden. Zweifellos verspricht die Digitalisierung der Radiologie die größten Produktivitätszugewinne. Mit der Umstellung auf digitales Röntgen, ein elektronisches Bildarchivsystem (PACS) und einen RIS können die Abläufe in der Radiologie im Prinzip optimal elektronisch abgebildet und unterstützt werden. Alle Bilder sowie alle eventuellen Voraufnahmen sind bei einer solchen Hardware-/Software-Konfiguration digital abrufbar – sei es auf der Station oder am Befundungsmonitor in der Radiologie – und für jeden Kliniker in Echtzeit auf Knopfdruck zugänglich. Welche Vorteile sich

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damit eröffnen, ist in der einschlägigen Literatur bereits ausführlich beschrieben worden.11 Eines kann dabei als sicher gelten: Anmeldungsscheine, Röntgentüten u. Ä. werden schon bald Relikte der Vergangenheit sein. Durchgängige Digitalisierung erlaubt zudem den Aufbau teleradiologischer Verbindungen zwischen einzelnen Fachabteilungen, aber auch zwischen Standorten bzw. Krankenhäusern.12 Damit wird nicht nur eine qualitativ hochwertige, zeitnahe Zweitbefundung schwieriger Behandlungsfälle möglich, sondern es wird auch für kleinere Häuser sehr viel leichter, einen leistungsstarken Radiologiebetrieb betriebswirtschaftlich darzustellen. Zahlreiche Krankenhäuser haben solche Vernetzungskonzepte für radiologische Leistungen inzwischen erfolgreich umgesetzt.13 Allerdings ist für diesen Weg ein langer Atem erforderlich. Die Investitionen in die Digitalisierung sind beträchtlich und binden auch erhebliche personelle Ressourcen. Weder stehen in Zeiten öffentlicher Mittelknappheit nennenswerte externe Finanzierungsquellen zur Verfügung noch lassen sich die Aufwendungen für moderne Radiologie-Geräte und IT-Infrastruktur im Regelfall aus dem operativen Cashflow abdecken. Aus diesen Erwägungen heraus ist eine Suche nach pragmatischen Lösungen anzuraten. Zum einen kann die Umstellung schrittweise erfolgen, z.B. durch den Erwerb von Speicherfolien anstatt von Flächendetektoren. Zum anderen bieten sich anstelle eines Kaufs alternative Finanzierungsmodelle an: Leasing, Pay-per-Use oder Kooperationen mit externen Partnern.

4.4.3 Effizienter und flexibler Personaleinsatz Prozessoptimierung und verbesserte Prozessunterstützung schaffen günstige Rahmenbedingungen für einen effizienteren Personaleinsatz mit kontinuierlichen Produktivitätszugewinnen. Um diese Chancen entschlossen zu nutzen, bieten sich drei Ansatzpunkte auf der Personalseite an, die idealerweise parallel zu den anderen Optimierungsansätzen verfolgt werden sollten: 1. Flexible Anpassung der Radiologie-Personalkapazitäten an die Leistungsnachfrage. Bei einem untertägigen Vergleich von Personalvorhaltung und tatsächlichem Arbeitsanfall zeigen sich vielerorts erstaunliche Diskrepanzen. Am Morgen, zu Arbeitsbeginn, sind radiologische Abteilungen tendenziell de facto überbesetzt, da die Patienten – zumeist auf Grund von Transportengpässen – typischerweise erst nachrangig zu den primären Funktionsbereichen in der Radiologie vorgeführt werden. Am späten Nachmittag ist oft das Gegenteil zu beobachten: Die verfügbaren Kapazitäten reichen nicht mehr aus und die Wartezeiten und -schlangen wachsen rapide an. Denn fast gleichzeitig müssen nun der Patientenhochlauf aus dem Routineprogramm und das Patientenaufkommen aus der Rettungsstelle, die sich ab Nachmittag immer stärker füllt, bewältigt werden. Die Antwort auf diese Auslastungsschwankungen kann im Grunde nur in einem flexibleren Kapazitätseinsatz und einer Verlängerung der Servicezeiten in den Abend hinein bestehen. Dazu ist die Personalbesetzung konsequent an das abteilungsspezifische Lastprofil anzupassen. Am Vormittag sollte der Arbeitsbeginn

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der Radiologie-Assistenten im Prinzip gestaffelt erfolgen, so dass am Nachmittag die maximale Personalbesetzung erreicht wird. Je nach Patientenaufkommen kann es zudem sinnvoll sein, eine komplette Routineschicht für den Nachmittag einzurichten, mit entsprechender Ausweitung der Servicezeiten. Derzeit arbeiten viele Kliniken bereits bis 20 Uhr. Um diese veränderten Arbeitszeiten auch für die Mitarbeiter attraktiv zu machen, empfiehlt sich der Übergang vom starren Vollzeiteinsatz zu Stundenkonten und Teilzeitmodellen. 2. Ausrichtung der Radiologie-Personalkosten an den DRG-Normkosten. Als Wirtschaftlichkeitsmaß sollte gelten, dass die Personalkosten – ceteris paribus – keinesfalls die DRG-Normkosten für radiologische Abteilungen überschreiten dürfen. Gemäß diesem Prinzip lässt sich aus den Soll-Kostenstrukturen eine SollPersonalbesetzung für die Radiologie ableiten,14 die zugleich den maximalen Personalbedarf sowohl für den ärztlichen Dienst als auch für die RadiologieAssistenten abbildet. Im Zuge der weiteren Detaillierung werden die verfügbaren Mitarbeiter dann – über verbindliche Besetzungspläne – den verfügbaren Arbeitsplätzen zugeordnet. Grundlage der Besetzungspläne sind dabei z.B. interne oder externe Benchmarks sowie Vergleichszahlen, etwa des DKI. 3. Multifunktionelle Aus- und Weiterbildung der Radiologie-Assistenten. Leitziel für die Personalentwicklung sollte sein, Radiologie-Assistenten grundsätzlich an allen relevanten Untersuchungsgeräten einzuweisen bzw. auszubilden. Die gezielte Kombination von Schulungsmaßnahmen, Training ,,on the job“ und Job-Rotation macht die Mitarbeiter multifunktionell einsetzbar. Dies verbessert nicht nur die Abteilungseffizienz, sondern erhöht auch die Zufriedenheit der einzelnen Mitarbeiter merklich.

4.4.4 Fazit: Eine leistungsstarke Radiologie ist wesentlich zur Differenzierung im Wettbewerb Bereits heute nutzen Krankenhäuser bildgebende Verfahren als wesentliches Differenzierungsmerkmal im regionalen Wettbewerb: Hohes Kompetenzniveau und Engagement in der Radiologie sind wesentliche Argumente bei der Ansprache von Einweisern und Patienten. In der Regel verweist man gerne auf die daraus resultierenden Vorteile des Hauses gegenüber Wettbewerbern. Außerdem werden bildgebende Verfahren zunehmend in anderen Fachabteilungen genutzt für Anwendungen, die sich nicht immer eindeutig von der Radiologie abgrenzen lassen. Unterschwellig entsteht dabei eine Tendenz zur angebotsinduzierten Nutzung teurer radiologischer Apparaturen. Sie ist nicht immer sachlich gerechtfertigt, sondern speist sich mindestens ebenso sehr aus der bequemen Verfügbarkeit der Geräte und der Notwendigkeit, sie auch angemessen auszulasten. Auch wenn die Strahlenemission der Geräte inzwischen deutlich reduziert werden konnte, so sollte die Indikation zur Untersuchung doch unverändert streng gestellt werden: nicht nur zum Wohle des Patienten, sondern auch im ökonomischen Interesse des Krankenhauses.

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Behandlungspfade können hierzu einen wesentlichen Beitrag leisten. Gelingt es überdies noch, eine stringente Ablauforganisation zu etablieren, dann wird die Radiologie zum unverzichtbaren Baustein bei der Ausrichtung des Krankenhauses auf Markt und Wettbewerb.

4.5 In der Notaufnahme: Am Startpunkt der Pfade werden die Akzente gesetzt – für die Behandlung wie auch für den Dialog mit Einweisern und Patienten Die Notaufnahme, vielfach auch Rettungsstelle genannt, ist gleichermaßen Außenportal und Aushängeschild eines Krankenhauses; wegen dieser Brückenfunktion ist sie auch von zentraler Bedeutung für die Kommunikation mit Einweisern und Patienten. Ein erheblicher Teil der Notfallpatienten, aber auch der elektiven Patienten gelangt über die Notaufnahme in die stationäre Versorgung. Einer bekannten Faustregel zufolge wird etwa ein Drittel aller Patienten, die zunächst in der Notaufnahme erscheinen, anschließend stationär aufgenommen.15 Ebenso repräsentieren Patienten aus der Notaufnahme rund ein Drittel des gesamten Patientenaufkommens eines Durchschnittskrankenhauses. Als wichtigste erste Anlaufstation für Patienten ist die Notaufnahme im Regelfall auch der Ausgangspunkt aller klinischen Behandlungspfade. Hier wird für Standardindikationen festgelegt und entschieden, auf welchen Pfad der Patient jeweils zu setzen ist und wie die weiteren Abläufe und Behandlungsschritte aussehen. Für die Notaufnahme bietet die Einführung von Pfaden die Chance, weitaus stärker als bisher den Behandlungsverlauf über die weiteren Prozessstufen zu beeinflussen und meist sogar bis ins Detail vorherzubestimmen. Angesichts der bereichstypisch hohen Arbeitsbelastung war es früher meist nur möglich, die Erstversorgung der Patienten vorzunehmen und dann deren Verlegung auf die stationären Fachabteilungen des Hauses zu veranlassen. Im Rahmen der neuen Pfadverantwortlichkeiten erhalten die Ärzte der Notaufnahme jetzt – über die Erstversorgung hinaus – die Zuständigkeit für die Erstdiagnose sowie die Wahl des geeignetsten stationären Behandlungspfads. In diesem Sinne übernehmen sie auch die Vorplanung der weiteren Schritte und koordinieren das Zusammenwirken mit den betreffenden Fachabteilungen bzw. Funktionsbereichen. Damit kann, sofern die nötigen diagnostischen Einrichtungen in der Notaufnahme verfügbar sind, auch an Wochenenden ohne Verzögerung ein entsprechender evidenzbasierter Therapieplan umgesetzt werden. Aus der fortschreitenden Etablierung der Pfade dürfte mithin, zumindest über die Zeit, eine erhebliche funktionelle Aufwertung der Notaufnahme resultieren – gerade im Innenverhältnis zu den anderen Abteilungen und Funktionsbereichen. In welchem Maße die Institution ,,Notaufnahme“ ihre neu gewonnenen Handlungsspielräume tatsächlich auch wird ausschöpfen können, muss sich allerdings erst noch erweisen. Traditionell gibt es von Krankenhaus zu Krankenhaus sehr verschiedene Typen von Notaufnahmen, mit z.T. stark divergierender fachlicher Ausrichtung sowie unterschiedlichem Integrationsgrad.

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Gleichwohl lässt sich – unabhängig von den jeweiligen Gegebenheiten vor Ort – eine Reihe bereichstypischer Probleme identifizieren, die im Zuge der Pfadeinführung mit Nachdruck angegangen werden sollten. Neben der Notwendigkeit, eine nachhaltige Finanzierung zu sichern, sind dies vor allem Probleme der Prozessorganisation, der Infrastrukturnutzung sowie der Behandlungs- und Servicequalität.

4.5.1 Sehr unterschiedliche Typen von Notaufnahmen – teils differenziert nach fachlicher Ausrichtung, teils nach dem Grad der Integration Notaufnahmen unterscheiden sich z.T. sehr deutlich hinsichtlich der Breite und Tiefe ihres Leistungsangebots. Das Spektrum reicht hier von fachbezogenen, hochspezialisierten Notaufnahmen bis hin zu interdisziplinären Notaufnahmen, die ein sehr breit gefächertes Leistungsangebot vorhalten. Parallel dazu gibt es auch eine große Schwankungsbreite bei der Integration: Vorherrschendes Gestaltungsprinzip bei interdisziplinären Modellen ist zwar die horizontale Kombination verschiedener Fachdisziplinen in einer Organisationseinheit. Daneben gibt es allerdings auch Versuche, die Notaufnahme mit nachgelagerten Funktionsbereichen vertikal zu integrieren. Die stärkste Integration der Notaufnahme in die Leistungen des Gesamtkrankenhauses wird erreicht, wenn der Betrieb der Notaufnahme an eine Pflegestation mit Intensivbetten gekoppelt ist. Bislang hat sich jedoch noch kein dominantes Erfolgsmodell herausbilden können – infolge der z.T. sehr spezifischen Anforderungen vor Ort, aber auch wegen der unterschiedlichen Trade-offs, wie sie mit jeder Modellwahl unweigerlich verbunden sind. Gegenwärtig ist daher unter vier Typen von Notaufnahmen zu unterscheiden: FachspezifischeNotaufnahmen. Solche Modelle erlauben es den verschiedenen Fachabteilungen, jeweils eine eigene Notfallversorgung zu organisieren – und zwar nahezu überlappungsfrei mit anderen Fachabteilungen. Üblich sind fachlich getrennte Notaufnahmen vor allem in den Fachdisziplinen Innere Medizin, Chirurgie und Neurologie/Neurochirurgie. Gelegentlich finden sie sich auch in Gynäkologie und Geburtshilfe sowie kleineren chirurgischen Fächern, allerdings meist mit der Koppelung an einen Routine-Ambulanzbetrieb. In manchen Häusern der Maximalversorgung sind die fachspezifischen Notaufnahmen auch räumlich deutlich voneinander getrennt. Teilweise sind die Entfernungen zwischen ihnen so groß, dass es eines externen Transportdiensts bedarf, um Patientenverlegungen vorzunehmen. Betrachtet man die jeweils erforderliche parallele Vorhaltung von Personal, Räumen und technischer Ausrüstung, so drängt sich die Suche nach Synergiepotenzialen geradezu auf. Bezeichnenderweise lassen sich deshalb auch unterschiedliche Hybrid-Lösungen finden: Je nach Tageszeit oder Wochentag kommt es beispielsweise bei den unterschiedlichen Modellen mit Tag- und Nachtschichten und/oder Werk-/Wochentagen abwechselnd zu einer vollständigen fachlichen Trennung oder zu einer partiellen interdisziplinären Integration, wobei sich in letzterem Fall natürlich die Frage nach dem tatsächlich optimalen Integrationsgrad stellt.

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InterdisziplinäreNotaufnahmen. Der wirtschaftliche Vorteil solcher Modelle liegt zuallererst in der statistischen Glättung der Einweisungsgründe und -häufigkeiten. Darüber hinaus nehmen der Flächenbedarf sowie die Notwendigkeit der Vorhaltung von Material und Technik ab. Denn die Patienten können von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen visitiert werden, ohne dass ein Wechsel der Räumlichkeiten erforderlich wird. In welchem Umfang die relevanten Fachabteilungen in der Notaufnahme direkt zusammenarbeiten, kann stark variieren. Angestrebt wird eine Abdeckung von internistischen und chirurgischen Notfällen unter Wahrung des Facharztprinzips. Tendenziell gilt: Je höher der Integrationsgrad auf Grund konsolidierter Dienstpläne und einheitlicher Hierarchien, desto eher lassen sich – gemessen am Modell fachspezifischer Notaufnahmen – Effizienzgewinne erzielen. Die größte Hebelwirkung hat in der Regel die Anpassung der vorgehaltenen Personalkapazitäten an das Patientenaufkommen – jeweils in Abhängigkeit von Tageszeit und Wochentag. Schon für Häuser mittlerer Größe ist es möglich, eine sehr genaue Personalbedarfsplanung zu erstellen – gestützt auf eine Analyse der historischen Behandlungsdaten der Notaufnahme sowie auf evidenzbasierte Abschätzungen der Kapazitätsvorhaltung vergleichbarer Kliniken. Insgesamt scheinen interdisziplinäre Modelle durchaus viel versprechend zu sein: Sucht man nach robusten Zukunftsmodellen, so lassen sie sich am ehesten unter den verschiedenen Versionen interdisziplinärer Notaufnahmen finden. ZentraleAufnahme-undDiagnostikabteilung. Ein typisches Modell vertikaler Integration ist die Zusammenführung von Notaufnahme und Diagnostik – beispielsweise mit organisatorischer Zuordnung der Radiologie zur Notaufnahme. So reizvoll dieses Modell von der Konzeption her betrachtet auch scheinen mag, so sind in der Praxis doch häufig operative Probleme zu beobachten, die aus der Koppelung von Routinebetrieb und Notfallversorgung resultieren. Deshalb sollte vor einer Einführungsentscheidung jeweils sorgfältig geprüft werden, wie sich Belastungsspitzen im operativen Betrieb hinreichend abfedern bzw. auffangen lassen – auf Assistenten-/Pflegerebene etwa durch Springerlösungen oder zeitlich gestaffelten Arbeitsbeginn. Klinisch integrierte Notaufnahme (Präklinik). Charakteristisch für das Modell der Präklinik ist die organisatorische Verzahnung von Notaufnahme und Intensivstation, bei der sich fließende Übergänge zwischen den Funktionen ,,Notaufnahme“, ,,Aufnahmestation“ und ,,Intensivstation“ ergeben. Der Charme des Modells besteht darin, dass es eine nahezu ideale Nutzung der verfügbaren Personalressourcen ermöglicht. Denn wie kein anderes Modell trägt es dem Umstand Rechnung, dass die Anforderungsprofile für Intensivstation und Notaufnahme einander sehr ähnlich sind – was gleichermaßen für den ärztlichen Dienst wie auch für den Pflegedienst gilt. In der Praxis allerdings resultieren aus der Verwischung der Funktionsabgrenzungen erhebliche Transparenzprobleme: Zum einen besteht die Gefahr, dass sich die Kostenentwicklung in der Notaufnahme nicht mehr genau nachhalten lässt. Zum anderen drohen Effizienzverluste auf der Intensivstation, wenn Bettenkontingente als Reservekapazitäten für Nachfragespitzen in der Notaufnahme vorgehalten werden.

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4.5.2 Gleiche Herausforderungen für den operativen Betrieb von Notaufnahmen Wunschvorstellung vieler Notaufnahmen ist es, alle benötigten Diagnostikleistungen wie etwa Laboruntersuchungen und Bildgebung jederzeit auf 7/24-Basis, d.h. Tag und Nacht sowie am Wochenende, zur Verfügung zu haben. Und zwar nicht nur räumlich nah, sondern auch mit dem entsprechenden operativen Durchgriff! Die wirtschaftliche Realität lässt dies jedoch nicht zu. In aller Regel sehen sich Notaufnahmen außerstande, ausreichend Erlöse zu erwirtschaften, um die Kosten zu decken. Die Ursache dafür ist vor allem struktureller Natur, denn Notaufnahmen unterliegen der Mischfinanzierung: Ambulante Leistungen, die etwa zwei Drittel des gesamten Leistungsvolumens ausmachen, werden bisher nach Punktwerten abgerechnet, analog zur Vergütung im niedergelassenen Sektor. Lediglich stationäre Leistungen werden – entsprechend dem erbrachten Anteil – nach DRG vergütet. Im Ergebnis diskriminieren beide Vergütungsarten die Notaufnahme. Denn der erhöhte personelle und apparative Aufwand der Notaufnahme wird in aller Regel nur unzureichend berücksichtigt – bedingt durch eine Vergütungssystematik, die Notaufnahmeleistungen in einen direkten Vergleich setzt zu den wesentlich kostengünstigeren Praxisleistungen sowie zu den Sätzen für reguläre stationäre Behandlung. Unberücksichtigt bleibt insbesondere die Notwendigkeit, in der Notaufnahme auch in Zeiten schwacher Auslastung eine volle Personal- und Geräteausstattung vorzuhalten, um für Akutfälle jederzeit gerüstet zu sein. Angesichts dieser Situation ist es notwendig, alle Möglichkeiten der Optimierung von Abläufen und Ressourceneinsatz zu nutzen, um Produktivitätsreserven zu erschließen. Dabei ist jeweils ein sorgfältiger Abgleich vorzunehmen zwischen den evidenten Wirtschaftlichkeitsanforderungen einerseits und den Anforderungen, die sich aus der Doppelfunktion der Notaufnahme als Außenportal und Aushängeschild ergeben, andererseits. Denn die Notaufnahme steht sowohl für Qualität und Servicebereitschaft gegenüber dem Patienten als auch für enge, beiderseits nutzenstiftende Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten der Region: Fühlt sich ein Patient in der Notaufnahme gut betreut, so wird er sich – bei einer eventuell erforderlichen weiteren stationären Behandlung – im Zweifelsfall gern für das ihm schon bekannte Krankenhaus entscheiden. Ähnliches gilt für den Umgang mit den niedergelassenen Kollegen vor Ort. Aus Sicht der Notaufnahme sind sie als Nachbetreuer wie als Einweiser gleichermaßen unentbehrlich. In aller Regel verweist die Notaufnahme die überwiegende Mehrheit der Patienten nach der Notversorgung wieder zurück an niedergelassene Ärzte. Geschieht dies mit einer sauberen Dokumentation sowie ggf. mit einem soliden Konzept zur Weiterbehandlung, so wird der Praxisinhaber von der Ergebnis- und Servicequalität beeindruckt sein. Und er wird auch nicht zögern, andere Patienten zur stationären Behandlung an das von ihm geschätzte Krankenhaus zu überweisen.

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

4.5.2.1 Prozessoptimierung mit Hilfe von Triage-Systemen Die Entwicklung des Patientenaufkommens in der Notaufnahme folgt – auf der Ebene des Einzelkrankenhauses – teils wochentäglichen, teils tageszeitlichen Mustern. Entgegen der landläufigen Meinung lässt sich die Anzahl der Aufnahmen in der Notaufnahme anhand der Analyse historischer Daten recht stabil prognostizieren. Doch auch wenn es allgemeingültige Faktoren wie etwa Arbeitswoche, Öffnungszeiten niedergelassener Ärzte etc. gibt, die diese Muster bestimmen, so gilt es dennoch, die örtlichen, hausspezifischen Verläufe der Inanspruchnahme genau herauszuarbeiten. Denn die Nutzung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten kann sich von Krankenhaus zu Krankenhaus jeweils sehr unterschiedlich gestalten. Aus der systematischen Auswertung der Daten lässt sich ein Profil der tageszeitlichen und wochentäglichen Entwicklung des Patientenaufkommens ableiten. Mit dessen Hilfe kann dann in einem weiteren Schritt eine optimale, d.h. auf den tatsächlichen Bedarf zugeschnittene, Verteilung der vorzuhaltenden Personalressourcen erfolgen (Abb. 4.15). In Zeiten mit Spitzenaufkommen wird die Verweildauer der Patienten zum kritischen Einflussfaktor, der jeweils den Abstand zur absoluten Kapazitätsgrenze bestimmt. Optimierungsziel sollte daher eine dynamische Kapazitätsauslastung sein. Um hierfür die Voraussetzungen zu schaffen, muss zum einen eine zügige, dem

Abb. 4.15. Die Anzahl von Patienten in der Notaufnahme ist stabil prognostizierbar und kann zur Ressourcenplanung genutzt werden

4.5 In der Notaufnahme: Am Startpunkt der Pfade werden die Akzente gesetzt

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medizinischen Bedarf adäquate Entscheidungsfindung sichergestellt werden. Zum anderen gilt es, Prozessmängel abzustellen, die unnötige Wartezeiten verursachen. Erfahrungsgemäß lassen sich unzureichende Ressourcennutzung sowie Kapazitätsengpässe im Routinebetrieb häufig auf verzögerte Entscheidungsprozesse zurückführen. Hier können klare Triage-Richtlinien bzw. Scoring-Systeme helfen, die eine frühzeitige Selektion von Patienten entsprechend ihrer akuten Behandlungsbedürftigkeit ermöglichen. Es kann allerdings auch erforderlich sein, Patienten auf andere Behandlungsmöglichkeiten umzuleiten. Mögliche Alternativen sind dann die Verweisung an den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst oder die direkte Einbestellung in eine der hauseigenen Fachambulanzen. Besonders bewährt haben sich Triage-Systeme, die Patienten nach wenigen, relevanten Kriterien auf unterschiedliche Dringlichkeitsstufen verteilen, z.B. ,,Notfall“, ,,sehr dringlich“ sowie ,,dringlich“ (Abb. 4.16). Damit wird zum einen die Behandlung von Patienten auf nachvollziehbare Weise priorisiert. Zum anderen lassen sich den einzelnen Triage-Richtlinien in gebündelter Form jeweils die wesentlichen Maßnahmen zuordnen, die einzuleiten sind. Für Notfälle sowie für alle als sehr dringlich eingestufte Fälle gibt es einen definierten ,,Fast Track“. Die klare, leicht fassbare Auflistung der wichtigsten Behandlungsschritte, unterstützt durch eine entsprechende bauliche Anordnung der Behandlungsräume (als Sequenz von ,,Fast-Track-Behandlungsräumen“), erlaubt es dem Pflegepersonal, noch vor dem ersten Arztkontakt die entscheidenden Untersuchungen zu initiieren.

Abb. 4.16. Beispiel für ein praktikables Triage-System mit einfachen Entscheidungskriterien

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

4.5.2.2 Prozessgerechter Einsatz von Ressourcen Parallel zur Optimierung der Prozessschritte in der Notaufnahme sollte auch der Ressourceneinsatz überprüft und, wo immer dies erforderlich ist, entsprechend angepasst werden. Die Maßnahmenableitung sollte sich an den folgenden vier Leitfragen orientieren: 1. Erlaubt die bauliche Anordnung tatsächlich eine optimale Prozessunterstützung? Behandlungs-, Lager- und Aufenthaltsräume sind in der Notaufnahme häufig eher nach formalistischen Kriterien und weniger nach Prozess- und Nutzungsgesichtspunkten angeordnet. Daher lassen sich Transport- und Wartezeiten für Patienten und Personal vielerorts deutlich reduzieren, z.B. durch eine Optimierung der Schnittstellen innerhalb der Notaufnahme, aber auch gegenüber den Labor- und radiologischen Funktionsdiensten. Während die eigentliche Untersuchungszeit im Wesentlichen als fix zu betrachten ist, sind alle anderen Durchlaufzeiten kritisch zu überprüfen: Wie lange sollte der Patient im Höchstfall auf die Untersuchung warten müssen – und wie lange auf die Befundung? Abhängig von den baulichen Gegebenheiten sind dann entsprechende Umzugs- und/oder Umbaumaßnahmen zu definieren (Abb. 4.17). 2. Wie lässt sich eine durchgängige, gesamtheitliche Behandlungsplanung bereits in der Notaufnahme realisieren? Wertvolle Zeit lässt sich durch die proaktive Vorausplanung der weiteren Behandlungsschritte nach der Notaufnahme gewinnen; dies gilt insbesondere für die Entscheidung über die stationäre Aufnahme. Verzögerungen enstehen hier vor allem durch vermeidbare Pro-

Abb. 4.17. Weg- und Zeitersparnis durch optimierte bauliche Anordnung (hier: Bündelung der Interaktion mit Patienten an einer zentralen interdisziplinären Notaufnahme)

4.5 In der Notaufnahme: Am Startpunkt der Pfade werden die Akzente gesetzt

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zessmängel, weniger auf Grund medizinischer Erfordernisse und Entscheidungsgänge. Vordringlich ist in erster Linie ein funktionierender Informationsaustausch zwischen Pflegestationen und Notaufnahme. Vor allem die laufende Unterrichtung über freie und frei werdende Stationsbetten sollte zur Bringschuld der Stationen werden. Denn damit wird es für die Notaufnahme deutlich leichter, einen Patienten auf den für ihn richtigen Pfad zu ,,setzen“. 3. Welche Einsparungen sind realistischerweise erzielbar und wie lassen sich inbesondere frei werdende Personalkapazitäten nutzen? Erfahrungsgemäß lassen sich durch Prozessoptimierung und verbesserten Ressourceneinsatz im Durchschnitt etwa 20% der bestehenden Kosten in der Notaufnahme einsparen. Frei werdende Personalkapazitäten abzubauen sollte hingegen – soweit nicht unbedingt erforderlich – mit Blick auf die bereits in den vergangenen Jahren forcierten Rationalisierungsanstrengungen kein vorrangiges Ziel mehr sein. Vielmehr ist zu prüfen, ob freie Kapazitäten nicht zur Verbesserung der Betreuungsqualität oder – bei Fallzahlenausweitung – zur Abdeckung des wachsenden Patientenaufkommens genutzt werden sollten. 4. Wie lässt sich die Notaufnahme als Außenportal der Klinik auch strategisch sinnvoll nutzen? Prozessoptimierung bedeutet für Fachabteilungen bzw. Funktionsbereiche in der Regel zuallerst den Abbau von vorgehaltenen Betten- und Betreuungskapazitäten, da sich mögliche Fallzahlsteigerungen, wenn überhaupt, erst mit Verzögerung bemerkbar machen. Dies gilt allerdings nicht für die Notaufnahme: Kapazitätsplanungen sollten sich hier keineswegs ausschließlich am historischen Patientenaufkommen orientieren. Vielmehr sollten auch die strategischen Ziele des Krankenhauses, z.B. regionale Marktanteilsziele oder Bestrebungen zur Integration der präklinischen Notfallrettung, explizit mit in die Planungen eingehen. Gelingt es, das Patientenaufkommen in der Notaufnahme real zu vergrößern, so führt dies in der Konsequenz auch zu höheren Fallzahlen in der stationären Behandlung. Demzufolge lohnt es sich, gezielt auf die regionalen Einweiserstrukturen Einfluss zu nehmen. Zu beachten ist dabei, dass eine vermehrte Einweisung von Patienten aus engeren Kontakten mit den niedergelassenen Ärzten vor Ort, aus intensiverer Zusammenarbeit mit den Notarztdiensten und nicht zuletzt aus einer verstärkten Verzahnung mit den Rettungsdiensten in der Region resultieren kann. 4.5.2.3 Verbesserung der Behandlungs- und Servicequalität Wie Patientenumfragen immer wieder zeigen, werden vor allem vermeidbare Wartezeiten als äußerst lästig und irritierend wahrgenommen. Um hier eine nachhaltige Imageverbesserung zu erreichen, reicht es nicht aus, lediglich die Wartezeiten auf ein Minimum zu reduzieren. Fast ebenso wichtig ist eine verbesserte Kommunikation und – damit verbunden – ein Vertrauensaufbau. Denn ausschlaggebend für die Wahrnehmung der Behandlungs- und Betreuungsqualität eines Krankenhauses ist, ob der Patient und seine Angehörigen sich einem

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4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe

unüberschaubaren Medizinbetrieb ausgeliefert oder sich über den jeweiligen Prozessablauf sowie die nächsten Schritte gut informiert fühlen. Mithin sollte die Ausrichtung der medizinischen Abläufe auf patientenzentrierte Prozesse, die ihren Startpunkt in der Notaufnahme hat, ergänzt werden um ein entsprechendes kommunikatives Konzept. Dazu gehören klare, möglichst standardisierte Informationen, z.B. in Form von Textbausteinen und/oder Talking Points, zu allen anstehenden Diagnose- und Therapieschritten, zu den relevanten Ansprechpersonen sowie zur Arbeitsteilung zwischen den verschiedenen involvierten Abteilungen und Funktionsbereichen. Flankierende Maßnahmen sind dabei: gezielt demonstrierte Serviceorientierung sowie eine zweckdienliche, jedoch komfortable Neugestaltung der Wartebereiche für Patienten und Angehörige. Beide können nachhaltig zur Verbesserung des Imageprofils von Abteilung und Krankenhaus beitragen.

4.5.3 Fazit: Der klinische Behandlungspfad beginnt in der Notaufnahme Jeder Notaufnahmepatient benötigt eine individuelle, ganz auf ihn abgestimmte Behandlung. Zugleich zeigt die Erfahrung, dass in der Notaufnahme viele Patienten mit ähnlichen Krankheits- und Verletzungsbildern versorgt werden. Es liegt daher im Interesse der Notaufnahme, dass diese Patienten durch Einführung von medizinisch sinnvollen Triagierungs-Systemen priorisiert nach der Dringlichkeit ihrer Erkrankung oder Verletzung behandelt werden können. Durch die Etablierung von Standardvorgehensweisen lassen sich Wartezeiten sowohl vor Beginn der Versorgung als auch während des Behandlungsprozesses verkürzen. Eine verbesserte Abstimmung mit den Fachabteilungen und Funktionsdiensten und eine bessere Kommunikation nach außen schaffen die Grundlage für eine erhöhte Qualität der Prozesse und höhere Patientenzufriedenheit. In der Praxis gestaltet sich jedoch gerade in der Notaufnahme die Einführung von Standards und Behandlungspfaden als schwierig. Hauptaufgabe des Managements muss es daher sein, alle Beteiligten davon zu überzeugen, dass hier tatsächlich Verbesserungsmöglichkeiten bestehen. Erfahrungsgemäß stellt die Schaffung von Datentransparenz eine wesentliche Voraussetzung dafür dar. Ist erst einmal klar geworden, dass sich Patientenaufkommen stabil prognostizieren lassen, kann eine wesentliche Hürde für eine verbesserte Betten- und Personalplanung bereits als genommen betrachtet werden. Als ungleich langwieriger erweisen sich in aller Regel einschneidende organisatorische Eingriffe in historisch gewachsene Strukturen der fachlichen Zuordnung oder die Integrationstiefe der Notaufnahme innerhalb der Klinik. Im Regelfall gehen sie einher mit baulichen Maßnahmen, um eine interdisziplinäre Notaufnahme über Fachbereichsgrenzen hinweg zu ermöglichen.

Endnoten

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Endnoten 1 Roeder,

2003a. Wallace J.; Factory Physics: foundations of manufacturing management; 2nd ed./ Wallace J. Hopp, Mark L. Spearman; McGraw-Hill Higher Education, S. 287. 3 Siehe dazu auch Roeder, 2003b. 4 Vgl. dazu Buescher, 2004. 5 Vgl. Rotter et. al. (2006). Basis der Untersuchung waren 2.386 einschlägige Studien aus aller Welt. 6 Weitere Beispiele finden sich auch bei Krusch 2006, Moscho 2004 sowie Oberender 2005. 7 Je nach Ausstattung und Eingriffsspektrum. 8 Vgl. dazu auch Abb. 21. 9 Leitlinien der Deutschen Röntgengesellschaft, Radiologische Thoraxdiagnostik. www.drg.de. 10 Stiell I.G. et al., Implementing of the Ottawa Ankle Rules, JAMA 1994, 271:827–832. 11 Z.B. Gross-Fengels et al., PACS: Vom Projekt zur Realität, Radiologie 42:119–124, 2002. 12 Z.B. Bodemeyer J. et al., Teleradiologie – Segen oder Fluch, Vier Jahre Routine im teleradiologischen Datennetz Nordhessen, Radiologie 42:71–81, 2002. 13 Das papierlose Krankenhaus: Vivantes und Agfa Healthcare schließen erste Phase in Deutschlands größtem Krankenhaus-IT-Projekt erfolgreich ab, 25.1.2007, http://www.radiologieforum.de/. 14 Vgl. dazu die Darstellung des methodischen Vorgehens in Kap. 3.1 15 Naturgemäß gibt es regionale und krankenhausspezifische Unterschiede: In Berlin kommen fast 50% aller Patienten in sämtlichen Krankenhäusern aus der Notaufnahme, in anderen Bereichen mit einer guten ambulanten Notfallversorgung wie z.B. München sind es weitaus weniger. 2 Hopp,

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Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

Nicht klinische Dienste haben eine Doppelfunktion: Primär besteht ihre Aufgabe darin, die komplexe Infrastruktur aufrechtzuerhalten und die Betriebsfähigkeit des Krankenhauses sicherzustellen. Zugleich fungieren sie – nolens volens – als eine Art Visitenkarte. Denn als Erbringer von Service- und Supportleistungen stehen sie im Blickfeld der Patienten und Besucher. Die Qualität ihrer Leistungen ist überdies in hohem Maße transparent und auch von Außenstehenden direkt überprüfbar. Ob das Essen schmeckt, Räume gepflegt oder ungepflegt erscheinen, Anlagen und Geräte auch sämtlich funktionieren – darüber kann sich jeder sehr rasch eine (durchaus zutreffende) Meinung bilden. Wie Umfragen in der Bevölkerung immer wieder zeigen, ist die Qualität der nicht klinischen Dienstleistungen zwar nicht das Hauptkriterium zur Beurteilung von Krankenhäusern, aber stets ein wichtiges zusätzliches Kriterium zur Beurteilung der Gesamtqualität eines Krankenhauses.1 Typischerweise entfallen auf die nicht klinischen Dienste etwa 20% der Gesamtkosten des Krankenhauses. Dort sind im Regelfall auch 20% aller Beschäftigten tätig, mit einem Anteil von etwa 50% an den gesamten Bereichskosten (Abb. 5.1). Die wichtigsten dieser patienten- und besuchernahen Service- und Supportleistungen sind: • Speiseversorgung (,,Catering“) • Textil- und Wäscheversorgung • Reinigung • Facility Management • Transport- und Logistikdienstleistungen • Handwerker- und Hausmeisterdienste • Sicherheitsdienste • Wartung und Sterilisation medizinischer Anlagen und Geräte. Größte Herausforderung unter den Bedingungen eines zunehmenden Qualitätsund Wirtschaftlichkeitswettbewerbs ist es, die verschiedenen Einzelleistungen nicht nur qualitativ hochwertig, sondern vor allem auch möglichst kostengünstig zu erbringen.

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

Abb. 5.1. Die Kosten für nicht klinische Service- und Supportleistungen haben einen signifikanten Anteil an den Gesamtkosten eines Krankenhauses

5.1 Leistungserhebung und -messung sollten sich gleichermaßen an Kosten und Produktivität orientieren Erfahrungsgemäß sind Krankenhausträgern und kritischer Öffentlichkeit Einsparungen bei den nicht klinischen Diensten leichter zu vermitteln als Einsparungen bei den klinischen. Entsprechend konzentrieren sich die Sparmaßnahmen in vielen Häusern seit Jahren auf die nicht klinischen Bereiche: Das Spektrum reicht von bloßer Arbeitsverdichtung über Zentralisierung bis hin zur (teilweise auch partiellen) Fremdvergabe von Leistungen. Inzwischen hat sich hierfür – auch gefördert durch systematisches Benchmarking – eine Art ,,Best Practice“ für Verbesserungsmaßnahmen herausgebildet. Als Modellbeispiele für die Maßnahmenerarbeitung und -implementierung werden im Folgenden drei Leistungsbereiche gewählt, die üblicherweise auch die drei größten Einzelkostenblöcke bei den nicht klinischen Dienstleistungen darstellen und daher vorrangig zu betrachten sind: Speiseversorgung/Catering, Textil-/Wäscheversorgung und Reinigung. Auf das Facility Management entfällt zwar ein nominal höherer Kostenanteil. Bei näherem Hinsehen erweisen sich die Einzelpositionen des Facility Management jedoch als überaus heterogen und eher summarisch zusammengefasst. Für sich genommen sind sie auch jeweils deutlich kleiner als die nachfolgend dargestellten drei sehr viel homogeneren Leistungsbereiche:

5.1 Leistungserhebung und -messung

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1. Speiseversorgung/Catering, d.h. die Versorgung der Patienten und ggf. der Mitarbeiter mit den meist drei Tagesmahlzeiten und Zwischenmahlzeiten 2. Textil- und Wäscheversorgung, d.h. die Versorgung z.B. der Stationen, OPs und Rettungsstellen mit den gereinigten Textilien und der Mitarbeiter mit der Berufsbekleidung 3. Reinigung, d.h. die regelmäßige Reinigung und Pflege der Räumlichkeiten – auf den Stationen, in den OPs und im administrativen Bereich. Alle drei Bereiche sind in hohem Maße krankenhausspezifisch. Die hier demonstrierten Verfahren können auch auf andere vergleichbare nicht klinische Dienste/Bereiche übertragen werden. Überdies kann man zur Optimierung nicht krankenhausspezifischer Funktionen direkt auf gängige Methoden und Ansätze aus der Unternehmenspraxis zurückgreifen. Grundlage für einen qualitativ hochwertigen und zugleich wirtschaftlichen Einsatz der nicht klinischen Dienste ist eine exakte Messung und präzise Steuerung der Leistungserbringung. In Kombination mit internen und externen ,,Best Practice“Vorgaben ermöglicht sie es, Verbesserungspotenziale systematisch zu ermitteln und auszuschöpfen. Benötigt werden hierzu vorzugsweise quantitative Kennziffern, die sich sowohl zur Messung von Effizienz und Qualität nicht klinischer Dienstleistungen als auch zur Steuerung der zu Grunde liegenden Prozesse und Abläufe eignen: Nach Lage der Dinge sind dies Kosten-, aber auch Produktivitätskennziffern. Erst die Kombination der beiden nachstehend beschriebenen Typen von Kennziffern ermöglicht es dem Krankenhaus, (noch) bestehende Verbesserungspotenziale zu ermitteln, Zielvorgaben auf ,,Best Practice“-Niveau zu definieren und die Aktivitäten bei der Leistungserbringung entsprechend zu steuern. Wo immer es möglich ist, sollte das so entstehende Kennziffersystem um Zufriedenheitsparameter zu Prozessqualität und Servicelevel ergänzt werden. Diese Parameter dienen zur Erfassung der ,,gefühlten“ Versorgungsqualität aus Patienten- und Besuchersicht; sie lassen sich anhand entsprechender Nutzerbefragungen ermitteln und regelmäßig nachhalten. Kostenkennziffern: Für die einzelnen Bereiche lassen sich in aller Regel nur relativ wenige operative Einflussgrößen identifizieren, die zugleich als Haupttreiber für den jeweiligen Kostenblock anzusehen sind. Daher bieten sich als Messkriterien für operative Effizienz vor allem kostenbezogene Kennziffern an, z.B. Personalund Sachkosten. Solche Kennziffern eignen sich nicht nur zur Kontrolle und Steuerung der Abläufe im eigenen Haus, sondern auch für Benchmarkingvergleiche – zwischen einzelnen Krankenhäusern, zwischen Krankenhäusern und (sinnvoll) vergleichbaren Serviceeinrichtungen, z.B. im NGG-Bereich, ebenso wie zwischen interner Leistungserbringung und Fremdvergabe an externe Dienstleister. Typische Kostenkennziffern sind: • Speiseversorgung/Catering − Gesamtkosten für die Beköstigung je Behandlungstag · Zielwert: ca. 8 bis 10 EUR je Behandlungstag

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

• Essen und Getränke − Kosten des ,,Wareneinsatzes“ je Behandlungstag · Zielwert: ca. 4 bis 4,50 EUR je Behandlungstag • Textil-/Wäscheversorgung − Gesamtkosten je Behandlungstag · Zielwert: ca. 4 bis 5 EUR − Gesamtkosten je Fall · Zielwert: ca. 40 bis 45 EUR − Gesamtkosten je kg · Zielwert: ca. 0,70 bis 0,75 EUR je kg. Gerade der Bereich Textil-/Wäscheversorgung ist je nach Krankenhaus sehr unterschiedlich gestaltet. Dies liegt daran, dass häufig noch je kg gewaschene Textilien abgerechnet wird und zudem der Leistungsumfang unter dem Begriff ,,Textil-/ Wäscheversorgung“ teilweise stark schwankt. Bei den dargestellten Kosten handelt es sich um Kosten für Stations- und Flachwäsche, OP-Textilien und Berufsbekleidung. Auf Grund der sehr heterogenen Abgrenzung empfiehlt es sich, vor jeder Interpretation der Ergebnisse stets zu prüfen, welche Textilarten mit der Kostenaufstellung tatsächlich erfasst werden. • Reinigung − Gesamtkosten für die Reinigung je m2 Reinigungsfläche · Zielwert: ca. 16 bis 18 EUR jährliche Kosten je m2 Reinigungsfläche. Produktivitätskennziffern: Die Leistungserbringung lässt sich wirklich vollständig nur abbilden, wenn auch Produktivitätsaspekte in geeigneter Weise einbezogen werden. Die hierfür relevanten Kennziffern werden nachstehend aufgelistet. Mit ihrer Hilfe kann man auch Benchmarkingvergleiche anstellen – zwischen einzelnen Krankenhäusern, zwischen Krankenhäusern und NGG-Einrichtungen, aber auch zwischen interner Leistungserbringung und Fremdvergabe. • Speiseversorgung/Catering − Verhältnis Beköstigungstag zu Behandlungstag (BKT/BHT-Verhältnis) – als Indikator für die Planung des Wareneinsatzes · Zielwert: BKT/BHT-Verhältnis von 0,95 • Textil-/Wäscheversorgung − (Meist werden hier ersatzweise kostenbezogene Kennzahlen verwendet) • Reinigung − Reinigungsleistung in m2 pro Stunde je Mitarbeiter · Zielwert: 180 bis 200 m2 je Stunde.

5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven Auf den ersten Blick leisten die nicht klinischen Dienste in allen Krankenhäusern das Gleiche: Sie verköstigen die Patienten, versorgen sie mit Wäsche, reinigen die

5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven

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Behandlungsräume und Stationen etc. Bei näherer Prüfung zeigt sich jedoch, dass sie diese zumeist generischen Leistungen sehr unterschiedlich erbringen – mit unterschiedlicher Produktivität und auch in unterschiedlicher Qualität. Eventuelle Diskrepanzen lassen sich anhand zweier einfacher Leitfragen identifizieren. Teils schon im hausinternen Vergleich, teils aber auch erst in Benchmarkingvergleichen mit anderen Häusern oder Leistungserbringern. 1. Wie viele Mitarbeiter werden benötigt, um eine definierte Dienstleistung zu erbringen? Dies ist die klassische Frage nach der Produktivität, genau genommen dem Verhältnis von Output zu Input. 2. Welche Kosten fallen für die definierten Dienstleistungen an? Dies ist die klassische Frage nach den Kosten zur Erbringung der Dienstleistungen – Treiber ist hier vor allem die Kostenstruktur des Leistungserbringers. Besonders nachteilig ist aus Krankenhaussicht meist der Benchmarkingvergleich mit strikt privatwirtschaftlich geführten NGG-Betrieben wie Gaststätten, Hotels und Reinigungsfirmen. In der Regel bestehen solchen Anbietern gegenüber Faktorkostennachteile von ca. 15 bis 20%. Sie resultieren im Wesentlichen aus den tarifvertraglichen Unterschieden zwischen NGG-Bereich und öffentlich-rechtlichem Sektor. Nach wie vor dominieren in der stationären Versorgung die Tarifverträge des öffentlichen Dienstes (TVöD) bzw. die Regelungen des BAT: Sie schreiben Vergütungsniveaus fest, die z.T. erheblich über den entsprechenden NGG-Niveaus liegen. Gleichzeitig ist die Regel-Wochenarbeitszeit deutlich kürzer als in der Privatwirtschaft. Ebenso schaffen die vergleichsweise großzügigen Urlaubs- und Weihnachtsgeldregelungen spürbare finanzielle Mehrbelastungen. Hinzu kommen die typischen Probleme, insbesondere von öffentlich-rechtlich geführten Krankenhäusern: ungünstige Altersstruktur der Mitarbeiter, weitgehende Arbeitsplatzgarantien, hoher Krankenstand sowie unzureichende individuelle Leistungsanreize. In der Summe ergeben sich daraus erhebliche weitere Produktivitätsminderungen. Vor diesem Hintergrund erscheint ein weitgehendes Outsourcing geradezu verlockend – als Alternative zu schmerzhaften eigenen Einspar- und Produktivitätsanstrengungen. Die Hoffnungen, dass sich so die Produktivitätsvorteile der Privatwirtschaft auch automatisch für die stationäre Versorgung erschließen lassen, erfüllen sich aber in aller Regel nicht. Denn vielfach geben privatwirtschaftlich agierende Outsourcing-Partner ihre Faktorkostenvorteile so gut wie gar nicht an ihren Auftraggeber weiter, sondern nutzen sie vielmehr, um daraus die eigene Gewinnmarge zu finanzieren. Bei weitem empfehlenswerter ist es, auf eigene operative Exzellenz (OE) zu setzen. Wie die Praxiserfahrungen zeigen, können durch entsprechende OEProgramme bestehende Leistungsreserven ebenso kurzfristig wie nachhaltig erschlossen werden. Je nach Ausgangssituation belaufen sich die Verbesserungspotenziale in den nicht klinischen Diensten auf etwa 20 bis 30% der dort (bislang) anfallenden Kosten bzw. 4 bis 6% der Gesamtkosten des jeweiligen Krankenhauses. Die mit Abstand größte Hebelwirkung erzielen Effizienzsteigerungen beim Personaleinsatz. Denn im Regelfall machen die Personalkosten über 50% des Kostenblocks der nicht klinischen Dienste aus.

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

Auch wenn Ausmaß und Ursachen der Produktivitätsminderungen von Haus zu Haus leicht variieren mögen, so hat sich doch ein weitgehend standardisierbares OE-Vorgehen herausgebildet – analog zu Erfahrungen in der Unternehmenspraxis. In der Regel umfasst der OE-Prozess fünf Schritte. Zumindest in Turnaround-Situationen sollten Krankenhäuser ihn auch in der angegebenen Reihenfolge durchlaufen – und zwar wirklich intensiv und vollständig: 1. Diagnose, im Regelfall gestützt auf Leitfragen als Arbeitshypothesen. Dazu gehören Interviews mit allen Betroffenen, Besichtigung von Geräten und Infrastruktur, Analysen von Prozessen, Erhebungen von Kosten- und Mengendaten. 2. Einsatz von Benchmarkingvergleichen, um Leistungslücken zu identifizieren. Der Vergleich mit besonders kostengünstigen Häusern erlaubt es, das maximal mögliche Verbesserungspotenzial zu bestimmen. Zunächst werden die relevanten Kosten-, Qualitäts- und Leistungsparameter für die Vergleichskrankenhäuser erhoben. Danach werden die wichtigsten Handlungsfelder ermittelt und priorisiert. 3. Maßnahmenentwicklung, um jeweils höhere Leistungsniveaus zu erreichen. Ausgehend von Ansatzpunkten und Zielwerten sind die entsprechenden Maßnahmen zur Verbesserung des Status quo zu detaillieren und zu erhärten. Dazu gehören insbesondere Nachweis der Machbarkeit und Ermittlung des Zeitbedarfs. 4. Bewertung der Einsparpotenziale. Zunächst gilt es, die Potenziale der einzelnen Maßnahmen jeweils überschneidungsfrei zu quantifizieren. Danach sind für jede Maßnahme Umsetzungsaufwand und -wahrscheinlichkeit realistisch abzuschätzen. Abschließend erfolgt ihre Priorisierung nach Ergebniswirksamkeit und Fristigkeit. 5. Implementierungsplanung und -controlling. Ausgehend von den priorisierten Maßnahmen sind für die einzelnen Maßnahmenbündel Umsetzungswellen, Meilensteine und Verantwortlichkeiten festzulegen. Falls erforderlich, sind vorab Pilotierungen zur Rollout-Vorbereitung und Mitarbeiterschulung durchzuführen. Umsetzungsergebnisse und -fortschritte werden jeweils durch ein begleitendes Realisierungscontrolling nachgehalten. Gegebenenfalls initiiert das Controlling auch Maßnahmen zur Gegensteuerung, um den Implementierungserfolg sicherzustellen. Wie im Folgenden an den Beispielen von Speiseversorgung, Textil-/Wäscheversorgung sowie Reinigung gezeigt werden soll, lassen sich durch OE vor allem zwei Arten von Verbesserungen realisieren: Als kurzfristig, d.h. schon nach wenigen Monaten, ergebniswirksam erweisen sich so genannte Leistungssprünge; sie resultieren im Wesentlichen aus Sofortmaßnahmen und Einmaleffekten. Langfristig zu Buche schlagen kontinuierliche Verbesserungen; sie beruhen auf Lerneffekten in der Organisation und spiegeln auch neu gewonnene strategische Freiheitsgrade und Gestaltungsmöglichkeiten wider. Mithin sollten die Bemühungen um OE stets am Anfang aller Reorganisationsanstrengungen stehen – sei es, dass sie andere Maßnahmen flankierend begleiten oder ihnen antizipierend vorausgehen.

5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven

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5.2.1 OE-Ansätze in der Speiseversorgung Speiseversorgung in Krankenhäusern ist vielfach noch eine historisch gewachsene Dienstleistung – geprägt von Hygieneanforderungen, Ad-hoc-Lösungen und geringer Arbeitsproduktivität. Typische Schwachstellen sind dezentrale Küchen mit veralteter Technik, ungünstigen Arbeitsabläufen und hohem Renovierungsbedarf. Personal- und Sachkosten sind hoch. Die Mitarbeiter, meist noch nach TVöD entlohnt, sind vergleichsweise alt und müssen eine Vielzahl von Nebentätigkeiten verrichten. Entsprechend hoch ist meist auch der Krankenstand. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich, zuerst die Zielstruktur für die Speiseversorgung neu festzulegen – gestützt auf Benchmarkingvergleiche, aber auch vertiefende Analysen vor Ort. Typische Zielvorgaben bei der Essensherstellung sind Umstellung des Speiseangebots auf Convenience Food, Reduzierung der Fertigungstiefe sowie Senkung des Krankenstands und Abbau von Nebentätigkeiten. Verwirklichen lässt sich das übergreifende Ziel, dem Patienten kostengünstiges, warmes und wohlschmeckendes Essen zu bieten, in der Regel durch eine Kombination von kurz- und längerfristig wirksamen Maßnahmen. 5.2.1.1 Überlegungen zur Zielstruktur Zentrales Problem der Speiseversorgung ist und bleibt die Herstellung und Auslieferung tischwarmer Mahlzeiten, insbesondere zu den Hauptessenszeiten am Mittag und Abend. Auf Grund der Economies of Scale ist – wie bei allen personalintensiven Prozessen – die zentrale Herstellung der Gerichte in Großküchen vielfach günstiger als die dezentrale in mehreren kleineren Küchen. Inzwischen gibt es eine Reihe professioneller Zentralisierungskonzepte, mit denen sich auch unter Großküchenbedingungen hohe Anforderungen an Qualität und Geschmack der Gerichte zuverlässig erfüllen lassen: • ,,Cook and Serve“. Gemeint ist damit frisches Kochen der Zutaten – in spezialisierten Küchen, dezentral, aber mit stark vereinfachten Arbeitsprozessen und deutlich reduziertem Ressourcenaufwand. Auch bei auf diese Art ,,frisch“ zubereiteten Gerichten liegt, entgegen landläufiger Meinung, der Vorfertigungsgrad der Produkte mittlerweile bei etwa 50 bis 60%. In der Regel handelt es sich hier um Arbeitsgänge bzw. Vorbereitungstätigkeiten, die sehr wohl in Großküchen, z.B. beim Lieferanten, durchgeführt werden können. Dezentral vor Ort werden die Vorprodukte dann in den ,,Cook and Serve“-Küchen zu Gerichten zusammengestellt und fertig zubereitet. • ,,Cook and Chill“. Gemeint sind damit frische Zubereitung und anschließende Kühlung der Gerichte in Großküchen, mit einer Haltbarkeit des gekühlten Essens von bis zu drei Tagen. Solche Gerichte können direkt vom Caterer bezogen werden; man muss sie dann nur noch kurz erhitzen bzw. fertigkochen. • ,,Cook and Freeze“. In diesem Fall werden Gerichte zentral beim Zulieferer – meist außerhalb des Krankenhauses – vorgekocht und anschließend eingefro-

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ren, mit einer Haltbarkeit von mehreren Wochen bzw. Monaten. Vor Ort im Krankenhaus müssen die Gerichte dann professionell gelagert, aufgetaut und fertig zubereitet werden. • ,,Sous Vide“-Verfahren. Vakuumverpacktes, vorgegartes Essen wird hierbei vom Lieferanten angeliefert. Vor Ort im Krankenhaus werden die Gerichte nur noch – häufig dezentral auf den Stationen – tischwarm (,,regeneriert“) erhitzt und an die Patienten verteilt. Was die Auslieferung der Gerichte anbelangt, gibt es grundsätzlich zwei Optionen: (1) Der Patient geht bzw. wird dorthin gebracht, wo die Mahlzeit üblicherweise serviert wird. (2) Die Mahlzeit wird dorthin gebracht, wo sich der Patient üblicherweise aufhält. Welches die bessere Lösung ist, lässt sich nicht a priori bestimmen. Denn die Beantwortung der Frage hängt ebenso ab von der Zusammensetzung des Patientenkreises wie den räumlichen und personellen Gegebenheiten des Krankenhauses. Sieht man einmal von Sonderfällen wie psychiatrischen Abteilungen und Geburtshilfe ab, so besteht für typische Akutkrankenhäuser die logistische Herausforderung in der Regel darin, bettlägerige wie auch nicht bettlägerige Patienten zweimal täglich – nahezu zeitgleich – mit warmen, zudem ansehnlich angerichteten Mahlzeiten zu versorgen. Für die standort- und situationsgerechte Bewältigung dieser Aufgabe gibt es eine ganze Reihe betriebswirtschaftlicher Ansatzpunkte. Grundsätzlich gilt: Je größer ein Haus ist, umso schwerer fällt es, tischwarme Mahlzeiten von der Zentralküche an die entfernt gelegenen Stationen zu liefern. Für solche werden Versorgungskonzepte, bei denen zentral vorbereitetes Essen kalt angeliefert und dezentral, möglichst ,,nah am Patienten“, erhitzt und verteilt wird, zunehmend attraktiv. Dies trifft insbesondere für ,,Sous Vide“-Angebote zu. In welchem Umfang künftig noch eigene Küchenkapazitäten erforderlich sind, eine Ausgliederung oder eventuell sogar eine komplette Fremdvergabe erfolgen sollte, muss gesondert geprüft werden. Bei einer solchen Entscheidung gilt es, auch die Zulieferersituation vor Ort oder in der Region sorgsam zu berücksichtigen. Eine denkbare Alternative ist der gemeinsame Betrieb einer leistungsstarken Großküche bzw. eines Netzes aus Zentralküche und angeschlossenen dezentralen ,,Cook and Serve“-Küchen im Rahmen einer Kooperation. Als Kooperationspartner kommen nicht nur andere Krankenhäuser, sondern auch Heime, Schulen und sonstige Großeinrichtungen in Frage. Häufig lassen sich die gleichen Speiseangebote ebenso für Kantinen und Cafeterien – nicht nur in dem Krankenhaus selbst – verwenden. Damit können ggf. erhebliche Synergiepotenziale erschlossen werden, bei Auslastung, Mengenumschlag und Ressourceneinsatz, aber auch bei Beschaffung, Logistik sowie Investitionsaufwendungen. 5.2.1.2 Hauptstoßrichtungen für operative Maßnahmen Economies of Scale lassen sich in der Speiseversorgung durch die Bündelung unterschiedlicher operativer Einzelmaßnahmen erschließen. Die Hauptstoßrichtungen werden im Folgenden beispielhaft beschrieben.

5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven

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Bester Zeitpunkt zur Durchführung solcher Maßnahmen ist in der Regel, wenn im Küchenbereich umfangreiche Modernisierungsentscheidungen anstehen, nicht selten in einer Größenordnung von mehreren Millionen Euro. Bedingt durch die unvermeidlichen Betriebsbeschränkungen können dann ohnehin nicht mehr alle Speisen am gleichen Tag produziert und auch verteilt werden, was zu einer weitgehenden Entkoppelung von Produktion und Ausgabe führt. Damit ergeben sich Leer- und Stillstandszeiten beim Personal- und Geräteeinsatz, die für operative Verbesserungen genutzt werden können. Zudem sind größere Investitionsentscheidungen der gegebene Anlass zur Überprüfung aller bestehenden Strukturen der Speiseversorgung. Umstellung auf ,,Sous Vide“-Essen: Lebensmittel in Eigenregie zu beschaffen, vorzubereiten und zu kochen, ist in aller Regel sehr arbeitsintensiv und überdies mit erheblichem Flächen- und Infrastrukturaufwand verbunden. Ein probates Mittel ist die Umstellung auf ,,Sous Vide“-Essen: So bezeichnet man vakuumverpackte, im Wasserbad bei 70 bis 140 Grad Celsius gegarte Fertiggerichte aus hoch professionalisierter Produktion: Sie werden jeweils beim Hersteller vorgegart und befinden sich somit in einer Fertigungstiefe, die eine eigene Küche zum Kochen von Speisen im Krankenhaus weitgehend überflüssig macht. Die ,,Sous Vide“-Produkte können wie kalte Zutaten direkt tablettweise portioniert und dann noch gekühlt zwischengelagert werden. Unmittelbar vor der Verteilung an die Patienten werden die ,,Sous Vide“-Essen in speziellen ,,Regenerierwagen“ vom Krankenhauspersonal direkt auf der jeweiligen Station erhitzt. Auf diese Weise gelangt das Essen garantiert warm zu den Patienten, denn es wird in ihrer direkten Nähe auf die Serviertemperatur gebracht und auch sogleich ausgegeben. Mit dem Übergang zu ,,Sous Vide“-Gerichten verbinden sich viele Vorteile: Küche und Küchendienst im Krankenhaus entfallen weitgehend – in deutlichem Unterschied etwa zu dezentralen ,,Cook and Serve“-Küchenlösungen. Die Patienten können sich im Prinzip aus einem umfangreichen ,,Sous Vide“-Produktangebot ihr Essen täglich individuell auswählen, was echte Wahlfreiheit schafft. ,,Sous Vide“-Gerichte sind in aller Regel hochwertig und vitaminreich, sie brauchen keine Zusatzstoffe und müssen auch kaum gewürzt werden. Deshalb eignen sie sich speziell für die Versorgung von Kindern, Kranken und sonstigen Schonkostbedürftigen. Zentralisierung der Speisenproduktion und -verteilung: Für Krankenhäuser, die ihre ,,Sous Vide“-Gerichte selbst produzieren/portionieren, empfiehlt es sich, die Küchenleistungen an einem Standort zusammenzuführen, ggf. gemeinsam mit anderen Krankenhäusern oder Abnehmern. Zum einen wird damit die zentrale Beschaffung der ,,Sous Vide“-Komponenten bei diversen Großhändlern deutlich erleichtert. Zum anderen ermöglicht die Zentralisierung der Küchenleistungen eine Produktion unter echten Großküchenbedingungen: ,,Sous Vide“-Gerichte lassen sich jeweils mit deutlichem Vorlauf, Stunden oder ggf. auch Tage im Voraus, in Großserie vorbereiten bzw. portionieren. Dabei werden die Zutaten in der Regel auf Fließbändern tablettweise portioniert, nach Bedarf gekühlt gelagert oder mit eigenen Transportwagen direkt an die angeschlossenen Stationen bzw. Standorte zur weiteren Verteilung ausgeliefert.

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

Einsatz von ,,Halb-Euronorm“- oder ,,2/3-Euronorm“-Tabletts: Logistik- und Investitionskosten lassen sich durch den Einsatz spezieller Speisetabletts wesentlich senken. Sie beanspruchen nur etwa die Hälfte bzw. zwei Drittel der Fläche eines derzeit üblichen Euronorm-Tabletts. Damit kann man auf einem Standard-Servierwagen für 20 Euronorm-Tabletts – je nachdem – zehn bzw. 20 Tabletts mehr transportieren, was den Logistik- und damit auch den Investitionsaufwand erheblich reduziert: Weniger Servierwagen auf den Stationen bedeuten weniger Lagerflächen, weniger Auslieferungsfahrten und weniger benötigte Lkw-Kapazitäten. Für die Versorgung mit ,,Sous Vide“-Gerichten reicht vielfach ein einzelner Regenerierwagen, auch bei größeren Stationen. Zudem wird die Verteilung vereinfacht, da sich in jeder Hand ein Tablett problemlos tragen lässt (Abb. 5.2). IT-gestützte Planung und Steuerung des Wareneinsatzes: Eine Online-Bestellung erlaubt die präzise, zugleich flexible Planung, Steuerung und Kontrolle der Speiseversorgung – bei einer Vorlaufzeit von weniger als einem Tag. Die Patienten treffen dazu – in der Regel am Vortag – aus dem aktuellen ,,Sous Vide“-Katalog ihre individuelle Auswahl. Ihre Bestellung wird jeweils direkt eingegeben über ein Handheld-System, ähnlich einem Organizer oder PDA. Ein derart

Abb. 5.2. Die Modellrechnung zeigt, wie je nach Ausgangslage beim Catering teilweise signifikante Kostenund Effizienzvorteile erschlossen werden können

5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven

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vereinfachter Bestellvorgang sorgt nicht nur für mehr Zufriedenheit auf Patientenseite, sondern reduziert auch das Risiko von Fehlbestellungen und Überproduktion. Zugleich verbessert sich in der Statistik durch die zielgenauere Planung vielfach das Verhältnis von Beköstigungs- zu Behandlungstagen. Für die Stationsleitung bedeutet die onlinegestützte Erfassung mehr Flexibilität und Planungssicherheit bei der Essensausgabe. Für jede Station kann der Zeitpunkt der Regenerierung des Essens individuell bestimmt werden. Damit lässt sich sicherstellen, dass jeder Patient, auch bei zunehmend kürzerer Verweildauer, seine Mahlzeiten tatsächlich wie bestellt auf den Tisch bekommt – warm, frisch und qualitativ hochwertig. Just-in-Time-Konzepte, in anderen Industrien längst gang und gäbe, werden so auch für die Speiseversorgung im Krankenhaus nutzbar. Bei funktionierendem Schnittstellenmanagement, d.h. im eingeschwungenen Zustand, erfolgt die Essensdisposition zudem genau abgestimmt auf die Anforderungen des Behandlungspfads. Damit ist sichergestellt, dass der Patient jeweils vorschriftsgemäß nüchtern zu Diagnose und Operation erscheint. Ebenso werden Einweisungs-, Verlegungs- und Entlassdaten jeweils online mit den aktuellen Bestelllisten der Station abgeglichen, so dass sich mögliche Orderfehler auf ein Minimum reduzieren.

5.2.2 OE-Ansätze in der Textilversorgung und Wäscherei Textilversorgung und Wäschereileistungen stehen üblicherweise nicht im Mittelpunkt von Optimierungsüberlegungen: Zum einen werden die bestehenden Verbesserungspotenziale tendenziell eher unterschätzt, zum anderen geht es um z.T. sehr unterschiedliche Produkt- und Servicesegmente. Mit Blick auf die hier realisierbaren, zumeist ausgeprägten Economies of Scale spricht vieles für weitgehende Fremdvergabe, sieht man einmal von der Situation in wenigen sehr großen Häusern ab. Im Regelfall kann nämlich ein leistungsstarker Outsourcing-Partner die anfallenden Auftragsvolumina sehr effizient poolen und so die bestehenden Optimierungspotenziale ungleich besser ausschöpfen. Bedeutendster Kostenblock ist in aller Regel das Segment ,,Stations- und Flachwäsche“, gefolgt von den Segmenten ,,Berufs- und Schutzkleidung“ (Mietwäsche oder Krankenhauseigentum), ,,OP-Wäsche“, ,,Decken & Kissen“ sowie ,,Systemunterlagen“ etc. • Kostentreiber bei Stations- und Flachwäsche ist im Wesentlichen ein von Station zu Station, von Standort zu Standort stark variierender Wäscheverbrauch je Fall bzw. Behandlungstag. Hinzu kommen – häufig damit verbunden – deutlich divergierende Produkt- und Pflegestandards. • Bei Berufs- und Schutzkleidung wirken kostentreibend auf Arbeitgeberseite vor allem die mangelnde Erfassung und Dokumentation der Nutzer sowie Ineffizienzen beim Ausgabe- und Rücknahmeprozess. Auf Arbeitnehmerseite schlagen mangelndes Kostenbewusstsein sowie eine vorzugsweise sporadische Inanspruchnahme der verfügbaren Bestände zu Buche.

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

• Bei der OP-Wäsche stehen sich Befürworter der textilen Mehrwegwäsche und Befürworter der Plastik-Einwegwäsche anscheinend unversöhnlich gegenüber. Auf beiden Seiten wird der Streit erbittert geführt, z.T. mit geradezu scholastischer Logik. Welche Alternative günstiger ist, lässt sich aus Krankenhaussicht kaum eindeutig entscheiden. Bedingt durch den Wettbewerb zwischen Einwegund Mehrweganbietern gibt es inzwischen Preisschwankungen von 30 bis 40% von Ort zu Ort. Auch das Argument ,,Sterilität“, das zunächst für Einwegwäsche zu sprechen scheint, erweist sich als nicht wirklich stichhaltig. Denn inzwischen haben die Mehrweganbieter Reinigungsprozesse etabliert, die allen Sterilitätsbedenken die Basis entziehen und eine umfassende Qualitätskontrolle sicherstellen. • Bei Decken und Kissen finden Kosten-/Leistungsvergleiche, wenn überhaupt, auf Ad-hoc-Basis statt. Zudem ist es üblich, Inletts eher häufiger in die Wäsche zu geben als kostengünstige Schutzbezüge einzusetzen. • Bei Systemunterlagen sowie sonstigen Hilfsmitteln resultiert erhöhter Verbrauch vor allem aus nicht bestimmungsgemäßer Nutzung bzw. offener Zweckentfremdung. Vor diesem Hintergrund muss es zuallererst darum gehen, Transparenz zu schaffen hinsichtlich Verbrauch und Kosten. Parallel dazu muss ein entsprechender Bewusstseinswandel in Gang kommen, bei den Mitarbeitern ebenso wie bei den Patienten. Um die erforderlichen Lernprozesse auszulösen, eignen sich am besten Benchmarkingvergleiche zwischen den verschiedenen Abteilungen eines Hauses, aber auch zwischen dem eigenen Haus und externen Best-PracticeVergleichspartnern. Auf dieser Grundlage lassen sich dann Zielvorgaben für Leistungsumfänge, Verbrauchs- und Kostenentwicklung definieren. Schlüsselbedeutung hat dabei die Etablierung durchgängiger Standards zu Produkteinsatz, Pflegeintensität und -frequenz sowie zu Verbrauchsquoten und Sachkosten-/Personalkostenentwicklung. Idealerweise sollte dies jeweils in Form aussagekräftiger Kennzahlensysteme geschehen. Was die Erbringung von Wäschereileistungen in Eigenregie betrifft, sollten vor Ort bzw. in der Region regelmäßige Preis-/Leistungsvergleiche mit kommerziellen Wäschereien und Lieferserviceanbietern durchgeführt werden. Sie legen für die intern erbrachten Leistungen eine verbindliche Messlatte fest. Entsprechend sind die Vergütungs- und Anreizstrukturen für die Mitarbeiter im Bereich Textil-/Wäscherversorgung zu gestalten.

5.2.3 OE-Ansätze bei Reinigung/Hygiene Reinigung und Hygiene gelten gemeinhin als neuralgische Punkte im Krankenhausbetrieb. Unstrittig ist, dass hier in aller Regel erhebliche Leistungsreserven bestehen. Ähnlich wie bei Wäschereileistungen sind die Vorstellungen, was die Realisierbarkeit von Effizienzpotenzialen anbelangt, eher diffus. Bei genauerem Hinsehen finden sich denn auch meist mehr Einsparmöglichkeiten als man zu-

5.2 Operative Exzellenz erlaubt die systematische Erschließung von Leistungsreserven

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nächst vermutet. Realisierungsvoraussetzung ist allerdings, dass man die potenziellen Einsparpotenziale sehr genau mit den erforderlichen Hygienestandards abgleicht. Ebenso wie bei der Speiseversorgung drohen bei übertriebener Reduzierung der Reinigungsfrequenzen – schon visibilitätsbedingt – Imageeinbußen bei Patienten und Besuchern (Stichwort: ,,gefühlte Qualität“). Erster Schritt sollte eine umfassende Bestandsaufnahme der erforderlichen Leistungsumfänge sein. Für die Reinigung bedeutet dies: genaue Erhebung der verfügbaren und der tatsächlich genutzten Flächen und Räume. Damit einhergehen müssen die Revision und ggf. Neudefinition der Reinigungsfrequenzen sowie der Reinigungstiefe/-gründlichkeit je Raum. Vielfach gibt es hier z.T. erstaunliche Transparenzdefizite. Ist-Quadratmeterzahlen der zu reinigenden Flächen sind oft nur schätzungsweise bekannt. Nicht selten fehlen verbindliche Richtlinien, welche Räumlichkeiten täglich und stets auch vollständig/steril zu reinigen sind, z.B. OP, Intensivstationen und Sanitärbereiche. Ebenso ist selten klar definiert, welche Räume in geringerer Frequenz bzw. nach Anfall/bei Bedarf zu reinigen sind, z.B. Patientenzimmer, Administrationsräume etc. Die gewählte Reinigungshäufigkeit und -intensität sollte besonders in der Anfangszeit regelmäßig überprüft werden, um ein bedarfsgerechtes Nachsteuern zu ermöglichen. Benchmarkingvergleiche sind dabei nur bedingt hilfreich, da die bauliche Situation von Standort zu Standort, von Krankenhaus zu Krankenhaus sehr unterschiedlich sein kann. Besonders schlecht schneiden in aller Regel Altbauten ab, da sie meist einen weit überproportionalen Flächenbedarf je Bett aufweisen – 80 bis 120 Quadratmeter statt unter 50 Quadratmeter, wie in heutigen Neubauten üblich. Konsequenz sind zum einen höhere Reinigungskosten, zum anderen höhere Wartungskosten und ein überhöhter Strom- und Heizungsbedarf. Beheben lassen sich solche Wettbewerbsnachteile letztlich nur durch Um- und Neubaumaßnahmen nebst entsprechender Flächenreduzierung. In einem zweiten Schritt sollten dann, ausgehend von den identifizierten Defiziten – jeweils in enger Abstimmung mit Pflegeleitung, Hygieneverantwortlichen und Facility Management – Rahmenvorgaben für die Reinigung erarbeitet werden. Die Grundlage hierfür liefern interne und, soweit übertragbar, externe BestPractice-Erfahrungen. Sämtliche Reinigungskosten sind anhand von Kennziffersystemen transparent und vergleichbar zu machen; das gilt auch für erforderliche Glas- und Sonderreinigungsvorgänge. Damit sind die methodischen Voraussetzungen geschaffen, um sinnvoll Flächenreduzierungen vorzunehmen sowie Konzepte für eine optimierte Flächen- und Raumnutzung zu entwickeln – mit jeweils klar definierten Servicelevels. Aufgabe des Bereichs Reinigung muss es sein, flankierend dazu ein entsprechendes Raumbuch zu erstellen und die verschiedenen Raumklassen nach Reinigungsintensität und -frequenzen neu zu definieren. Ergänzend dazu empfiehlt es sich auch, die Vergütungs- und Anreizstrukturen für den Bereich neu festzulegen: Grundsätzlich sollte sich die Vergütung für Raumpflege- und Wartungsleistungen an den Tarifen für Gebäudereiniger und Hausmeister orientieren. Sofern die Entscheidung zur teilweisen oder vollständigen Fremdvergabe getroffen wird, ist ein entsprechendes Vertragsmanagement und -controlling zu

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

etablieren. Erfahrungsgemäß kommt es gerade in der Anfangszeit zu teilweise auffälligen Qualitätseinbußen. Um hier gegenzusteuern, empfiehlt es sich, ein System von monetären Zu- und Abschlagsregelungen zu vereinbaren, abhängig von der jeweils erbrachten Servicequalität. Außerdem sollte man gerade mit externen Serviceanbietern nur Verträge mit eher kurzer Laufzeit (z.B. zwei Jahre) abschließen, um wirksame Anreize für kontinuierliche Verbesserungen bei Qualität und Kosten zu schaffen.

5.3 Für die Optimierung der Betriebsform gibt es unterschiedliche Modelle Zweifellos können OE-Programme zu erstaunlichen Kurzfristerfolgen führen. Gleichwohl gilt: Dauerhafte Überlegenheit im Wettbewerb lässt sich nur erreichen, wenn die Möglichkeiten zur langfristigen, kontinuierlichen Erschließung von Effektivitäts- und Effizienzpotenzialen auch wirklich konsequent genutzt werden. Voraussetzung dafür ist die Wahl der ,,richtigen“ Betriebsform. Gemeint ist damit eine Betriebsform für die nicht klinischen Dienstleistungen, in der sich bestehende Economies of Scale und Scope, aber auch organisationsinterne Lernkurveneffekte aus Sicht des Krankenhauses am nachhaltigsten realisieren lassen. Zur Wahl stehen im Prinzip vier Optionen – jede von ihnen hat ihre Vorund Nachteile. Welche die am besten geeignete ist, lässt sich in aller Regel nicht von vornherein bestimmen. Vielmehr kommt es darauf an, bei der Auswahl der optimalen Option der spezifischen Umfeldsituation eines Hauses jeweils angemessen Rechnung zu tragen. Gemeint sind damit nicht nur die Markt-/Wettbewerbsbedingungen, sondern auch die Erwartungen des Eigentümers sowie Leistungsvermögen und Anspruchshaltung der Mitarbeiter (Abb. 5.3).

5.3.1 Option 1: Interne Erbringung sämtlicher nicht klinischer Dienstleistungen Ökonomisch sinnvoll ist die Entscheidung zur (kompletten) Eigenerbringung nicht klinischer Dienstleistungen eigentlich nur unter einer Bedingung: Dass es gelingt, bei den relevanten Kernprozessen, insbesondere in der Speisen- und Wäscheversorgung, ausreichend kritische Masse zu erreichen, um Skalen- und Verbundvorteile nutzen zu können. Vergleichsweise günstig ist hier die Ausgangslage für Klinikverbünde und Klinikketten. Denn auf Grund ihrer meist hohen Leistungsumfänge sollte es ihnen möglich sein, von solchen Vorteilen zu profitieren. Vielfach erschweren allerdings überkommene Personalstrukturen und Tarifregelungen Reorganisationsmaßnahmen, die erforderlich sind, um wirklich volle Wettbewerbsfähigkeit herzustellen – insbesondere im Vergleich zu externen, kommerziellen Anbietern. Wesentlicher Vorteil interner Leistungserbringung gegenüber einer möglichen Fremdvergabe ist der unmittelbare operative Durchgriff: Damit lassen sich Leistungsstandards sehr viel besser nachhalten und erforderliche Verbesserungen sehr viel direkter durchsetzen.

5.3 Für die Optimierung der Betriebsform gibt es unterschiedliche Modelle

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Abb. 5.3. Krankenhäuser können zwischen vier grundsätzlichen Optionen zur Erbringung der nicht klinischen Dienstleistungen wählen und so den Anteil der eigenen Leistungserbringung steuern

Nachteilig ist vor allem die Bindung von Management- und Personalressourcen außerhalb des eigentlichen Kerngeschäfts eines Krankenhauses – nämlich der Behandlung und Betreuung von Patienten. Zudem können Wettbewerbsdefizite gegenüber externen Leistungserbringern wie niedrigere Produktivität oder ungünstige, TVöD-bedingte Vergütungs- und Anreizsysteme erfahrungsgemäß nicht oder nur sehr langsam behoben werden.

5.3.2 Option 2: Managementvertrag mit externem Dienstleister In diesem Fall werden die nicht klinischen Dienstleistungen weiterhin mit dem klinikeigenen Personal erbracht. Die operative Führung erfolgt aber durch einen externen Dienstleister – im Rahmen eines entsprechenden ,,Managementvertrags“. Ziel ist, das Management-Know-how des externen Dienstleisters für die interne Leistungserbringung nutzbar zu machen sowie das Personal besser anzuleiten, zu motivieren und fortzubilden. Gravierende Probleme bei Personal- und Kostenstrukturen, insbesondere bei der tariflichen Vergütung, lassen sich so jedoch keinesfalls beheben. Denn die möglichen Verbesserungen beschränken sich zwangsläufig auf den operativen Betrieb. Besser organisierte, straffere Abläufe erlauben Qualitäts- und Produktivitätssteigerungen, in Ausnahmefällen auch Effektivitätsgewinne, wenn es etwa gelingt, externe Abnehmer für die eigene Speiseversorgung zu akquirieren.

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

5.3.3 Option 3: Gemeinsame Servicegesellschaft mit externem Dienstleister Inzwischen ist es ,,en vogue“, so genannte Servicegesellschaften zu gründen, mit dem beteiligten Krankenhaus als Mehrheitsgesellschafter (Anteil mindestens 51%) und einem externen Dienstleister als Minderheitsgesellschafter (Anteil höchstens 49%). Grundidee ist die Bildung einer ,,umsatzsteuerlichen Organschaft“, so dass die Servicegesellschaft dem Krankenhaus für die erbrachten nicht klinischen Dienstleistungen keinen Umsatzsteueraufschlag in Rechnung stellen muss. Die Einsparung der Umsatzsteuer, die im Falle einer vollständigen Fremdvergabe an einen externen Outsourcing-Partner fällig würde, hat in der Regel einen solch hohen Kostendämpfungseffekt, dass verbleibende Ineffizienzen, etwa auf Grund der Personalstruktur in der neuen, gemeinsamen Servicegesellschaft, bereitwillig in Kauf genommen werden. Angesichts der zum 1. Januar 2007 erfolgten Umsatzsteuererhöhung auf 19% dürfte das Konstrukt der ,,umsatzsteuerlichen Organschaft“ sogar noch weiter an Popularität gewinnen. Wie erfolgreich Servicegesellschaften im operativen Geschäft agieren können, hängt entscheidend ab vom Personalmix – d.h. von der Kombination der Krankenhausmitarbeiter und der vom externen Dienstleister abgestellten Mitarbeiter sowie ihrer jeweiligen Interaktion im Geschäftsbetrieb. Beispielsweise ist es möglich – im Rahmen einer so genannten Personalgestellung – Mitarbeiter des Krankenhauses zu marktgerechten Faktorkosten, d.h. separiert vom Tarifgefüge des TVöD, in die ,,Servicegesellschaft“ einzubringen. Die verbleibenden Mehrkosten für die abgestellten Mitarbeiter sind bei einer solchen Lösung weiterhin vom Krankenhaus zu tragen. Die Mitarbeiter des externen Dienstleisters werden dagegen von vorneherein zu marktüblichen Bedingungen übernommen und entlohnt; d.h., die für sie anfallenden Personalkosten liegen im Regelfall unter dem Kostenniveau des öffentlichen Dienstes. Insgesamt unterschreiten damit die Personalkosten der Servicegesellschaft das Durchschnittsniveau der Personalkosten, die bei interner Leistungserbringung zu TVöD-Bedingungen entstehen würden. Weitere Vorteile sind der Zugang zum professionellen Know-how des externen Dienstleisters und die dadurch möglichen Produktivitäts- und Qualitätsverbesserungen. Aus der Verantwortung für die operative Führung der Servicegesellschaft erwächst für den externen Dienstleister zudem die Verpflichtung, die vom Krankenhaus abgestellten Mitarbeiter entsprechend zu schulen und weiterzuqualifizieren. Als durchaus nachteilig kann sich erweisen, dass das Krankenhaus – auf Grund seiner Mehrheitsbeteiligung an der Servicegesellschaft – weiterhin in die Erbringung nicht klinischer Dienstleistungen involviert ist. Damit bleiben Managementund Mitarbeiterkapazitäten an Aktivitäten außerhalb des eigentlichen Kerngeschäfts des Krankenhauses gebunden.

5.3 Für die Optimierung der Betriebsform gibt es unterschiedliche Modelle

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5.3.4 Option 4: Vollständiges Outsourcing Vollständiges Outsourcing ist die komplette Fremdvergabe nicht klinischer Dienstleistungen an einen oder mehrere externe Serviceanbieter. In der Regel werden als Partner leistungsstarke kommerzielle Dienstleister gewählt, die über ausreichende kritische Masse und spezielle Kernkompetenzen verfügen. Damit können sie – über Skalen- und Skopus-Effekte – Effizienz- und Effektivitätspotenziale, z.B. in Einkauf und Vertrieb, erschließen, die für ein einzelnes Krankenhaus nicht realisierbar sind. Mit der Entscheidung zur Fremdvergabe verbinden die Krankenhausträger vor allem die Hoffnung, nachhaltig Kosten senken zu können und sich operativ nicht weiter mit nicht klinischen Dienstleistungen befassen zu müssen. Vielfach herrscht die Vorstellung vor, Outsourcing sei eine Art Patentlösung, mit der man die Konsequenzen von z.T. langjähriger Unterinvestition geschickt umgehen und sich zugleich Versorgungsleistungen auf ,,Best Practice“-Niveau sichern könne. Über die Verbesserung der Kostensituation hinaus würden sich damit auch neue Investitionsspielräume in den klinischen Bereichen ergeben. Vom externen Partner wird erwartet, dass er die übernommenen Dienstleistungen jeweils mit eigenem Personal zu marktüblichen Preisen/Konditionen erbringt und auch für notwendige Ersatz- und Erweiterungsinvestitionen aufkommt. Mit der Fremdvergabe den Schlussstrich unter das Kapitel ,,nicht klinische Dienstleistungen“ zu ziehen, mag überaus verlockend erscheinen. Die Realität sieht allerdings deutlich anders aus: Wie Erfahrungen aus der Privatwirtschaft zeigen, sind Outsourcing-Entscheidungen kaum erfolgreicher als M&A-Aktivitäten – d.h., ex post erweisen sich rund 60% als nicht erfolgreich und damit wertvernichtend. Warum sollte die Erfolgsquote für die Outsourcing-Aktivitäten von Krankenhäusern a priori höher sein? Über Erfolg oder Misserfolg entscheidet zunächst einmal, ob es gelingt, überhaupt ein tragfähiges Outsourcing-Modell zu definieren und dafür auch den passenden Partner zu finden. Zudem sollte man bei Vertragsgestaltung und -management stets darauf achten, dass bestehende Verträge über die Zeit jeweils flexibel an neue Erfordernisse angepasst werden können. 5.3.4.1 Ausgestaltung des Outsourcing-Modells In der Praxis trifft man auf sehr unterschiedliche Ausgestaltungen des Outsourcings. Je nachdem, ob es sich um einen einzelnen Krankenhausstandort, mehrere Standorte oder einen Klinikverbund handelt, gestalten sich die Verträge sehr verschieden. Gängig sind Modelle, in denen ein externer Dienstleister in der Rolle des Generalunternehmers alle Serviceleistungen aus einer Hand anbietet, um die Komplexität zu reduzieren – ggf. unterstützt durch weitere Subkontraktoren und/oder Zulieferer. Wo ausreichend hohe kritische Masse vorhanden ist, ist es ebenso denkbar, mehrere Anbieter gleichrangig zu beauftragen, um mögliche Abhängigkeiten zu vermeiden und für ausreichend Wettbewerb zu sorgen. Große Unterschiede gibt es auch im Outsourcing von Leistungsumfängen und Leistungstiefe. Im Bereich Speiseversorgung beispielsweise ist es möglich, allein

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

den Küchenbetrieb fremdzuvergeben. Ebenso kommt eine Maximallösung in Frage mit kompletter Vergabe des Caterings, einschließlich aller erforderlichen Investitionen in Küchen- und Logistikausstattung sowie sämtlicher zusätzlichen Serviceleistungen, etwa der Ernährungsberatung. Vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten bestehen auch bei der Vergütung. Das Spektrum reicht hier von festen Budgets für die Outsourcing-Partner über die Einzelvergütung vordefinierter Leistungen bis hin zu nutzungsabhängigen Gebührenordnungen. 5.3.4.2 Auswahl und Führung des externen Partners Analysiert man das Scheitern von Outsourcing-Beziehungen, so zeigt sich, dass bei allem guten Willen auf beiden Seiten der Hauptfehler meist gleich am Anfang gemacht wird – bei der Suche des passenden Partners. Aus Sicht des Krankenhauses muss es darauf ankommen, einen wirklich leistungsstarken, hoch professionellen Partner zu finden. Dieser muss sich nicht nur bereit erklären, klare, zugleich strikt verbindliche Vertragsverpflichtungen einzugehen, sondern darüber hinaus auch imstande sein, diese Verpflichtungen Jahr für Jahr konsequent und konstant einzuhalten. Nur so lässt sich die beiderseits erforderliche Vertrauensbasis herstellen und über die Zeit vertiefend weiterentwickeln. Nicht klinische Dienstleistungen sind zum einen unverzichtbar für den Krankenhausbetrieb, zum anderen haben sie in hohem Maße auch Visitenkartenfunktion. Gesucht wird deshalb idealerweise ein Anbieter, der ausgewiesene Versorgungsexpertise mit hohem Qualitätsbewusstsein verbindet. Solche Anbieter sind naturgemäß eher rar – und im Regelfall auch nicht die preisgünstigsten. Im Wettbewerb um Top-Provider können gut geführte Krankenhäuser mit klarer strategischer Ausrichtung ihre Markt- und Verhandlungsmacht natürlich besser ausspielen als Häuser in vergleichsweise schlechterer Ausgangslage. Aber auch sie dürfen den Auswahl- und Steuerungsaufwand fürs Management nicht unterschätzen. Auf jeden Fall sollte ein hoch qualifizierter Manager als ,,Single Point of Contact“Ansprechpartner für externe Dienstleister berufen werden. Seine Aufgabe ist es, eine enge Arbeitsbeziehung mit dem jeweiligen Outsourcing-Partner herzustellen, Leistungsumfänge und -qualität laufend nachzuhalten sowie insbesondere das Vertragsmanagement aktiv wahrzunehmen. 5.3.4.3 Transparente, nachhaltbare Vertragsgestaltung Bei jedem Outsourcing-Vertrag und erst recht bei Verträgen mit leistungsbezogenen Vergütungskomponenten ist professionelles, vorausschauendes Vertragsmanagement der Schlüssel zum Outsourcing-Erfolg. Auch Verträge mit leistungsstarken Anbietern können scheitern, wenn die Inhalte nicht konsequent genug ausgehandelt und die beiderseitigen Verpflichtungen und Schnittstellen nicht präzise genug definiert wurden. Erforderlich sind:

5.3 Für die Optimierung der Betriebsform gibt es unterschiedliche Modelle

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• Klare, objektiv messbare und leicht nachzuhaltende Vereinbarungen, • Genaue und zugleich belastbare Regelungen von Leistungsumfängen/-niveaus und Interventionsstufen, • Wirksame Vergütungs- und Anreizsysteme, einschließlich eventueller BonusMalus-Regeln. Aus Krankenhaussicht zu vermeiden ist eine allzu starke Fokussierung auf Kosten und Einsparungen. Mindestens ebenso wichtig sind Kontroll- und Steuerungsmechanismen, die eine enge Führung der Outsourcing-Partner und die Einhaltung vereinbarter Leistungs- und Qualitätsstandards sicherstellen. Dies gilt besonders für so sensible Themen wie Sterilisation von Apparaten und Geräten, Versorgung von Patienten mit besonderen Diätanforderungen oder Reinhaltung von OP-Sälen. Während bei interner Leistungserbringung solche Standards über den direkten operativen Durchgriff zu sichern sind, muss bei Fremdvergabe ein geeignetes Monitoring-System und Qualitätsmanagement etabliert werden. Nur auf diesem Wege ist es möglich, die Leistungserbringung lückenlos zu verfolgen und bei auftretenden Problemen frühzeitig gegenzusteuern. Unbedingt zu empfehlen sind auch Service Level Agreements, um Streitereien bei der Vertragsauslegung von vorneherein auf ein Minimum zu begrenzen. Solche Agreements haben sich beim Outsourcing von Leistungsumfängen mittlerweile in vielen Industrien bewährt. Ausgehend von einer allgemeinen Beschreibung der auszulagernden Leistungsumfänge geben sie jeweils exakt definierte Zielwerte für die Produktivität und Qualität der zu erbringenden Einzelleistungen vor. Damit wird es den Krankenhäusern möglich, die Erfüllung der Vertragsvereinbarungen anhand objektiv messbarer Parameter zu verfolgen. Ergänzt werden sollte dieses Instrumentarium durch Messblätter für die verschiedenen erforderlichen Einzelleistungen. Neben einer kurzen Leistungsbeschreibung sollten sie jeweils die einzelnen Arbeitsschritte/Verrichtungen, Terminvorgaben und Verantwortlichkeiten sowie die anhand der Servicelevels definierten Leistungskriterien festhalten. Anlässlich von Review-Terminen kann man diese Messblätter dann gemeinsam durchgehen und abhaken; eventuelle Bewertungsunterschiede werden auf dem jeweiligen Messblatt vermerkt und abgezeichnet. Mit Hilfe der Messblätter lässt sich auch die Vergütung direkt an die Erfüllung der vereinbarten Servicelevels koppeln. Outsourcing-Verträge sollten – aus grundsätzlichen Erwägungen – überdies Ausstiegs- und Öffnungsklauseln enthalten. Mit ihrer Hilfe lassen sich Vertragsvereinbarungen bei Bedarf flexibel an veränderte Markt-/Wettbewerbsbedingungen, aber auch an Dispositionsveränderungen auf Krankenhausseite anpassen. Um neue Dienstleistungen abzudecken und die Kosten für Zusatzleistungen zu begrenzen, empfiehlt es sich insbesondere, entsprechende Benchmarkingklauseln in den Vertrag aufzunehmen. Sie legen verbindlich fest, dass sich die Preise für bisher nicht im Vertrag erfasste Leistungen generell an Marktpreisen orientieren müssen. Zu ermitteln sind diese Marktpreise anhand einzuholender Vergleichsangebote anderer Anbieter, sie bilden dann explizit die Basis für die eigene Kalkulation des Outsourcing-Partners.

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5 Neue Ideen zur Optimierung nicht klinischer Teilfunktionen

Deutlich einfacher gestalten sich solche Erweiterungsverhandlungen, wenn man zusätzlich eine prospektive Preisliste mit dem Outsourcing-Partner für weitere, im Augenblick (noch) nicht nachgefragte Leistungen vereinbart und als Anlage in den Vertrag aufnimmt, einschließlich der entsprechenden Benchmarkingklauseln. Damit lassen sich von vorneherein unangenehme Überraschungen ausschließen – vor allem dann, wenn der Outsourcing-Partner zu einem späteren Zeitpunkt sehr kurzfristig weitere Leistungsumfänge übernehmen soll.

5.4 Fazit: Mit OE-Ansätzen lassen sich in den nicht klinischen Diensten auch künftig nachhaltige Leistungssteigerungen erzielen Nicht klinische Dienste wie Speiseversorgung/Catering, Textil- und Wäscheversorgung sowie Reinigung prägen in hohem Maße das Erscheinungsbild eines Krankenhauses; damit haben sie auch unbestreitbar eine Visitenkartenfunktion gegenüber Besuchern und Patienten. Als Nicht-Kerngeschäfte stehen sie schon lange im Brennpunkt unterschiedlichster Kostensenkungs- und Produktivitätssteigerungsbemühungen. Gleichwohl lassen sich hier aller Voraussicht nach auch künftig erhebliche Leistungsreserven erschließen. Begünstigt werden solche Vorhaben durch den Umstand, dass sich die nicht klinischen Dienste häufig bereits mit wenigen Kosten- und Produktivitätskennzahlen steuern und vor allem auch ,,benchmarken“ lassen. Damit erscheint es relativ einfach, ,,Best Practice“-Erfahrungen aus anderen Krankenhäusern, aber auch vergleichbaren Industrien zu übertragen, um operative Exzellenz zu erreichen. Richtig eingesetzt, können OE-Programme schon kurzfristig zu erstaunlichen Leistungssprüngen führen. Auf längere Sicht ermöglichen sie ebenso kontinuierliche wie nachhaltige Effektivitäts- und Effizienzverbesserungen. Im Rahmen dieser laufenden Programme ist auch zu prüfen, in welcher Betriebsform die nicht klinischen Dienste am besten weitergeführt werden sollen. Das Spektrum der Optionen reicht hier jeweils von fortgesetztem Eigenbetrieb bis hin zu kompletter Fremdvergabe. Um eine wirklich maßgeschneiderte Lösung zu finden, empfiehlt es sich, zunächst die Umfeldsituation des Krankenhauses genau zu analysieren. Erst danach sollte die Entscheidung über die richtige Option und ihre Umsetzung erfolgen.

Endnoten 1 Vgl.

Catering-Ausschreibung. Tiefer Blick in die Töpfe. KMA, 14.06.2006, Verpflegung. Der Patient darf hoffen, KMA, 15.07.2003, Neue Würze fürs Hospital, Rheinische Post, 30.01.2007, Wie finde ich das richtige Krankenhaus? Publikation der Verbraucherzentrale Hamburg, Juli 2006.

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Anpassung der Angebotsstrukturen

Noch vor wenigen Jahren dominierte sektorweit der Typ des völlig autarken Einzelhauses mit breitem Einzelspektrum. Gleichzeitig galt die Maxime ,,Größe ist gut“. Denn man glaubte, dass in großen Krankenhäusern Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung besser sicherzustellen seien als in kleineren. Aus heutiger Sicht ist die Frage, welche Krankenhaustypen unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten überlegen sind, sehr viel differenzierter zu beantworten. Vor allem die Behauptung ,,Größe ist gut“ muss deutlich relativiert werden, abhängig von der jeweils gewählten Betrachtungsebene. Auf Abteilungs-/Stationsebene, d.h. innerhalb eines Krankenhauses, haben Skalen- und auch Verbundeffekte sicherlich nicht an Bedeutung verloren. Der Langfristtrend geht hier eindeutig zu größeren Einheiten, auf den Pflegestationen sogar zur Bildung interdisziplinär genutzter Einheiten. Hinzu kommen in wachsendem Umfang Rationalisierungsmaßnahmen zur Verbesserung der Auslastung und zum flexibleren Ressourceneinsatz. Auf Einzelhausebene geht der Trend eher zu Häusern mit reduzierter Bettenzahl und reduziertem, aber vielfach stärker spezialisiertem Leistungsangebot. Größere Krankenhäuser profitieren zwar nach wie vor von Größen- und natürlich auch Verbundvorteilen. Erkauft werden diese Vorteile jedoch um den Preis hochlaufender Komplexität und Intransparenz – was aus Managementsicht eine effiziente Führung und Steuerung des Geschäftsbetriebs zusehends erschwert.1 Aus diesem Grunde erweisen sich heutzutage gerade kleinere Häuser, d.h. Häuser mit einer begrenzten Anzahl von Fachabteilungen und entsprechend einfach gestalteten Strukturen, vielfach als erfolgreicher. Große Häuser der Maximalversorgung – und darunter insbesondere die Universitätskliniken – werden gleichwohl auch künftig unverzichtbar bleiben. Denn die Behandlung komplexer Krankheitsbilder sowie multimorbider Patienten kann – in aller Regel – eben nicht von kleinen, lokalen Allgemeinkrankenhäusern wahrgenommen werden. Standort- bzw. krankenhausübergreifend scheint das Prinzip vollständiger Autarkie inzwischen zunehmend passé. Bundesweit im Vormarsch sind privatwirtschaftliche Krankenhausketten sowie – gerade in den letzten Jahren verstärkt – kommunale und regionale Verbünde öffentlicher Krankenhäuser. Ziel solcher Zusammenschlüsse ist es typischerweise, Effizienzgewinne bei operativer Leistungserbringung, Ressourcennutzung, Einkauf und Investitionen zu kombinieren mit einer Komplettierung des diagnostisch-therapeutischen Leistungsangebots auf

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

durchgehend hohem Qualitätsniveau. In der Tendenz ähnliche Ziele verfolgen auch die inzwischen zahlreichen Kooperationen und Partnerschaften kleinerer und mittlerer Krankenhäuser auf kommunaler und regionaler Ebene.

6.1 Auf Abteilungs-/Stationsebene gewinnen Größenund Verbundvorteile zunehmend an Bedeutung Seit 2002 sind die Abteilungsgrößen deutscher Krankenhäuser im Durchschnitt leicht zurückgegangen, bedingt durch sinkende Bettenzahlen insbesondere in spezialisierten chirurgischen Fachgebieten wie der Thorax- oder der Kinderchirurgie.2 Der Spezialisierungsgrad der Häuser gemessen an der Anzahl der Fachabteilungen je Haus ist dabei in den letzten Jahren weitestgehend konstant geblieben.3 Angesichts der hohen öffentlichen Erwartungen an Wirtschaftlichkeit und Versorgungsqualität ist jedoch schon heute absehbar, dass an einer Erhöhung der Fallzahlen und – damit verbunden – an einer Ausweitung der Abteilungs- und Stationsgrößen künftig kein Weg mehr vorbeiführen wird. Denn zum einen lassen sich über die Ausweitung der Abteilungsgrößen die geforderten jährlichen Mindestfallzahlen leichter erbringen, was auch wesentliche Voraussetzung ist für eine erfolgversprechende Spezialisierung im Wettbewerb. Zum anderen lässt sich die Mindestbesetzungsproblematik – d.h. die Anforderung, Mindestpersonalkapazitäten vorzuhalten, um etwa eine korrekte Besetzung der Nachtdienste sicherzustellen – mit größeren, flexibler geführten Stationen ungleich besser bewältigen.

6.1.1 Ausweitung der Abteilungsgrößen Seitdem im Jahr 2004 erstmals Mindestmengenvereinbarungen eingeführt wurden, müssen Krankenhäuser für bestimmte Leistungen jährlich eine Mindestzahl an Durchführungen nachweisen, um diese auch in Zukunft vornehmen zu dürfen. Im Zuge der Diskussion um Mindestmengenvereinbarungen wurden – insbesondere in der Geburtshilfe – so genannte ,,verbindliche Versorgungskriterien“ eingeführt. Der ohnehin schon bestehende Druck auf die Fachabteilungen, ihre Fallzahlen auszuweiten, um die entsprechenden Anforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität erfüllen zu können, wird durch diese Kriterien noch weiter verstärkt. Funktionsweise und Rolle der Mindestmengenvereinbarungen. Erreicht ein Krankenhaus bei definierten planbaren Leistungen nicht die erforderliche Mindestmenge über das Jahr, so darf es diese Leistungen künftig nicht mehr erbringen. Diese Regelung gilt jeweils ab dem Jahr, in dem die entsprechende Vereinbarung in Kraft tritt.4 Erklärtes Ziel der Einführung von Mindestmengen ist es, durch den Einsatz erfahrener Ärzte in erfahrenen Einrichtungen die medizinische Versorgung des Patienten zu verbessern.5 Auf diese Weise sollen spezialisierte Krankenhäuser entstehen, die attraktiver für spezialisierte Ärzte werden, so dass sich langfristig

6.1 Größen- und Verbundvorteile auf Abteilungs- und Stationsebene

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,,Centers of Excellence“ für verschiedene Prozeduren ausbilden können. Gleichzeitig soll die Einführung von Mindestmengen dazu führen, dass die Fallkosten sinken und die Verweildauern sich weiter reduzieren. Inwieweit Mindestmengen tatsächlich einen verlässlichen Qualitätsindikator darstellen, ist wissenschaftlich durchaus umstritten. Noch umstrittener ist es allerdings, welche Grenz- bzw. Schwellenwerte bei den einzelnen Leistungen zu Grunde zu legen sind. Wie Studien zeigen, gibt es diesbezüglich eine enorme Spannbreite; zudem besteht in den meisten Fällen keine eindeutige Korrelation zwischen Leistungsmenge und Qualität.6 Auch Krankenhäuser bzw. Abteilungen mit geringen Leistungszahlen sind, wie Auswertungen der Daten der externen Qualitätssicherung durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ergaben, sehr wohl imstande, durchgängig gute Qualität zu erbringen, z.B. im Sinne niedriger Komplikationsraten. Umgekehrt finden sich unter den Krankenhäusern bzw. Abteilungen mit hohen Fallzahlen immer wieder Einrichtungen mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil an ,,Auffälligkeiten“.7 Klar ist daher bislang lediglich, dass noch erheblicher Forschungsbedarf besteht – vor allem dann, wenn die bundesdeutschen Versorgungsdaten zu Grunde gelegt werden. Im Jahr 2005 haben Mediziner der Universität Düsseldorf deshalb begonnen zu untersuchen, welche Folgen die Mindestmengenvereinbarungen für Krankenhäuser haben. Dabei wollen sie insbesondere herausfinden, inwiefern sich die Behandlungsergebnisse im Zuge der Einführung von Mindestmengen verändern. Diese Evaluation läuft noch bis Ende 2007.8 Derweil geht in Deutschland die Mehrheitsmeinung dahin, dass sich über Mindestmengenbetrachtungen allein die Qualität der Leistungserbringung nicht valide ermitteln lässt. Sinnvollerweise sollten stets auch weitere Qualitätsindikatoren einbezogen werden.9 Für welche Leistungen welche Mindestmengen zu erbringen sind, wird aktuell durch die Mindestmengenvereinbarung in der Neufassung vom 21. März 2006 geregelt. Deren Katalog aus Prozeduren und Leistungen enthält insgesamt sechs Mindestmengen für Transplantationen sowie abdominalchirurgische Operationen und Gelenkoperationen. Außerdem wurden koronarchirurgische Eingriffe in den Katalog aufgenommen – allerdings ohne die Festlegung einer konkreten Mindestmenge. Im Mittelpunkt der aktuellen Diskussion stehen vor allem die Soll-Vorgaben für Gelenkoperationen (Knie-Endoprothesen). Gerade kleinere Häuser mit geringen Fallzahlen haben erfahrungsgemäß häufig Schwierigkeiten, das Ziel-Niveau von 50 Fällen pro Jahr zu erreichen.10 Auswirkungen verbindlicher Versorgungskriterien – insbesondere in der Geburtshilfe. Im Jahr 2004 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach eingehender Diskussion darauf verzichtet, Mindestmengen für die Behandlung von VLBWNeugeborenen – d.h. Neugeborene mit Very Low Birth Weight bzw. RisikoNeugeborene – in neonatalen Intensiveinheiten einzuführen. Stattdessen wurden verbindliche Versorgungskriterien für die Neonatologie festgelegt. Damit Kliniken Früh- und Neugeborene mit höchstem und hohem Risiko behandeln dürfen, müssen sie ab 2006 bestimmte Anforderungen hinsichtlich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität erfüllen. Diese Minimalanforderungen

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

oder Qualitätsmerkmale gelten in entsprechender Abstufung auch für Säuglinge, die bereits unmittelbar nach ihrer Geburt erkennbar eine entsprechende Therapie benötigen, sowie für die Behandlung von Neugeborenen ohne Risiko.11 Entlang der Qualitätsmerkmale werden die deutschen Kliniken in vier Abstufungen unterteilt: • Perinatalzentren (,,Level 1“) für die Versorgung von Kindern mit höchstem Risiko, etwa Frühchen unter 1.250 Gramm. Zu den Minimalanforderungen gehört hier beispielsweise, dass ein Arzt mit dem Schwerpunktnachweis Neonatologie die Intensivstation leitet. • Perinatalzentren (,,Level 2“) für die flächendeckende intermediäre Versorgung von Kindern mit hohem Risiko • Perinatale Schwerpunkte in Krankenhäusern (Kliniken mit Geburts- und Kinderklinik); ihre Aufgabe ist es, Neugeborene flächendeckend zu versorgen, bei denen eine postnatale Therapie absehbar ist. In solchen Schwerpunktzentren muss es mindestens sechs Intensivbetten geben. Zudem muss durch Schichtdienst eine 24-stündige Arztpräsenz sichergestellt sein. • Geburtskliniken, die lediglich zugelassen sind für ,,reife Neugeborene“, die voraussichtlich ohne Risiken zur Welt kommen können. Eine weitere Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses betrifft die pflegerische Versorgung im Intensivtherapiebereich: Hier müssen mindestens 40% der Mitarbeiter speziell ausgebildete Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger sein.12 Dass sich der Mindestmengenkatalog künftig noch um weitere Leistungen erweitern dürfte, zeichnet sich bereits ab. In den USA beispielsweise rät die Leapfrog Group, ein Zusammenschluss von rund 145 US-Kostenträgern medizinischer Leistungen, inzwischen, für Hochrisikogeburten Krankenhäuser mit neonataler Intensivstation sowie einer Mindestfallzahl von 14 Fällen je Tag auszuwählen.13 Denkbar ist auf jeden Fall eine Hinterlegung der verbindlichen Versorgungskriterien mit entsprechenden Mindestmengenvereinbarungen. Zudem dürften für koronarchirurgische Eingriffe verbindliche Mindestfallzahlen eingeführt werden. Einzelne Bundesländer haben hierzu schon – unabhängig von eventuellen bundesweiten Regelungen – eigene Mindestmengen festgelegt. So haben beispielsweise die Berliner Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, die Berliner Krankenkassen sowie der Verbraucherschutz bereits ein entsprechendes Konzept vorgestellt, das die kardiologische Krankenhausversorgung neu regeln soll. Vorgesehen sind insbesondere zwei kardiologische Versorgungsstufen: Krankenhäuser mit kardiologischer Abteilung sowie Häuser mit kardiologischer Maximalversorgung. Für beide Versorgungsstufen werden Anforderungen an die Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität gestellt. Bestandteil der Vereinbarung sind auch verbindliche Mindestmengen: Ein Linksherzkatheterlabor etwa muss die Durchführung von mindestens 300 PTCA im Jahr nachweisen; für Ärzte liegt die Schwelle bei mindestens 75 PTCA jährlich.14 Was immer die Diskussion um Mindestmengen als geeignete Qualitätsfaktoren noch ergeben mag – gewiss ist, dass die Anzahl an Leistungen, die mit Mindestmengen hinterlegt sind, weiter steigen wird. Und dies wird erhebliche Auswirkungen

6.1 Größen- und Verbundvorteile auf Abteilungs- und Stationsebene

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auf die gesamte stationäre Versorgung in Deutschland haben. Krankenhäuser, die sich hierauf vorbereiten wollen, sollten schon jetzt beginnen, ihre Abteilungen prospektiv zu vergrößern, um die künftig geforderten Mindestfallzahlen aus eigener Kraft erbringen zu können.

6.1.2 Vergrößerung und flexiblere Nutzung von Stationen Mit dem Trend zu größeren Abteilungen korrespondiert der Trend zu größeren Stationseinheiten. Treibende Kraft ist hier die Notwendigkeit, Synergieeffekte bei der personellen Besetzung der Stationen forciert auszuschöpfen.15 Viele kleinere Stationen parallel aufrechtzuerhalten erfordert zum einen die entsprechende Vorhaltung von Stationsleitungsstrukturen. Zum anderen bedarf es einer Mindestzahl an Arbeitskräften, um die Dienstpläne wie vorgesehen umsetzen zu können. Dieser Bedarf an ärztlichem und pflegerischem Personal wird infolge des neuen Arbeitszeitgesetzes, das zum 1. Januar 2007 in Kraft getreten ist, noch weiter zunehmen. Schlüssel zu relevanten Produktivitätssteigerungen ist hier die systematische Integration kleinerer, subkritischer Stationseinheiten: Damit entfällt einerseits die Notwendigkeit, Stationsleitungsstrukturen für jeden kleinen Stationssatelliten parallel aufrechtzuerhalten, andererseits lassen sich so die Konsequenzen der Mindestbesetzungsproblematik geschickt umgehen. Überdies ermöglicht das Pooling der Mitarbeiter je Station eine flexiblere Dienstplangestaltung. 6.1.2.1 Bildung interdisziplinärer Stationen Interdisziplinäre Stationen erlauben es, Verbundeffekte bei der Patientenbetreuung gezielt auszuschöpfen. Darüber hinaus können sie als Keimzelle für die etwaigen späteren Zusammenschlüsse kompatibler Fachabteilungen zu entsprechenden Zentren dienen. Typischerweise sind interdisziplinäre Stationen mit Patienten belegt, die sowohl eine internistische als auch eine chirurgische Behandlung benötigen. Gemeinsame Visiten von Internisten und Chirurgen sowie interdisziplinäre Fallbesprechungen – unter Einbeziehung von Radiologen, Strahlentherapeuten oder Pathologen – machen es möglich, integrierte Behandlungskonzepte rasch und unkompliziert zu entwerfen und umzusetzen. Die präoperative Diagnostik wird somit in gemeinsamen Besprechungen ebenso abgestimmt wie die postoperative Therapie, ohne dass die Patienten die Station wechseln müssen. Die Patienten werden dadurch umfassender und schneller versorgt und können zudem in der Obhut desselben ärztlichen und pflegerischen Teams bleiben. Analog dazu ist bei Einsatz des Pflegepersonals darauf zu achten, dass im betreuenden Team jeweils internistisch und chirurgisch erfahrene Pflegekräfte zusammenarbeiten, um den interdisziplinären Patienten optimale Versorgung anzubieten. Auf diese Weise wird eine fachrichtungsübergreifende Versorgung der Patienten nicht nur von ärztlicher, sondern auch von pflegerischer Seite gewährleistet.

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

6.1.2.2 Verstetigung der Auslastung über die Woche Während Entlassungen in deutschen Krankenhäusern überwiegend freitags stattfinden, werden elektive Patienten meist erst montags aufgenommen.16 Dies führt zu starken Auslastungsschwankungen mit Spitzenauslastungen in der Woche und Auslastungsflauten am Wochenende. Um diese Schwankungen zu vermeiden, ist ein präzis aufeinander abgestimmtes Aufnahme- und Entlassungsmanagement erforderlich – und zwar über den gesamten Wochenverlauf. Selbst wenn Notfälle immer wieder zu Planungsunsicherheiten führen werden, so lassen sich Elektivaufnahmen auf diese Weise doch gleichmäßiger über die Woche verteilt planen. Insbesondere kleinere chirurgische Eingriffe mit leicht abzuschätzender Aufenthaltsdauer der Patienten können auch zum Wochenende hin vorgenommen werden, die Entlassung der Patienten würde dann zu Wochenbeginn erfolgen. 6.1.2.3 Saisonale Schließung von Stationen Eine Schließung ganzer Stationen über das Wochenende, die immer wieder erwogen wird, scheint aus grundsätzlichen Erwägungen kaum empfehlenswert. Schon der damit verbundene unverhältnismäßig hohe logistische Aufwand spricht dagegen: Es gilt Aufnahme- und Entlassdaten taggenau vorauszuplanen. Anders sieht die Situation bei saisonalen Schließungen aus, typischerweise während der Haupturlaubsmonate. Erfahrungsgemäß kann für Stationen eine Zielauslastung von 85% als optimal angesetzt werden. Von diesem Ziel sind kleine Krankenhäuser mit einem Nutzungsgrad ihrer Betten von ca. 70% im Durchschnitt deutlich entfernt.17 Selbst bei Optimierung der Auslastungsverteilung über die Woche oder das Gesamtjahr bleibt hier Raum für die saisonale Schließung ganzer Stationen. Auf Basis historischer Fallzahlverteilungen über das Jahr lassen sich längere Perioden mit verminderter Auslastung identifizieren. Besonders auffällig ist das so genannte ,,Sommerloch“; vielerorts sind – insbesondere in den Sommermonaten – Fallzahlenrückgänge von fast 15% keine Seltenheit.18 Mit Blick auf diese saisonalen Auslastungsschwankungen bieten sich vor allem die Sommermonate zur zeitweiligen Schließung von Stationen an. Auf Grund der ohnehin geringen Auslastungszahlen sind hier am wenigsten Umsatz- oder gar Geschäftseinbußen zu befürchten. Insbesondere kleine Allgemeinkrankenhäuser können so ihre Ressourcen besser bündeln.

6.1.3 Fazit: Schwerpunkte ausbauen und alternative Stationskonzepte nutzen Gemessen an den aktuellen Entwicklungen in den USA steht Deutschland erst am Anfang einer umfassenden Einführung von Mindestmengen und verbindlichen Versorgungskriterien. Um in diesem Umfeld mit entsprechenden Fallzahlen bestehen zu können, gilt es für die Krankenhäuser, ihre Schwerpunkte zu definieren

6.2 Die Zukunft dürfte drei deutlich abgrenzbaren Krankenhaustypen gehören

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und entsprechende Abteilungen auszubauen. Um anschließend in diesen Abteilungen möglichst effizient arbeiten und dem Anspruch an höchste medizinische Qualität genügen zu können, sollten sie zum einen ihre Auslastung optimieren und zum anderen verstärkt über alternative Stationskonzepte, z.B. interdisziplinäre Stationen, nachdenken.

6.2 Die Zukunft dürfte drei deutlich abgrenzbaren Krankenhaustypen gehören Die heutige Versorgungsstruktur segmentiert die Krankenhäuser nach den vier Stufen Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung. Entsprechend ihrem jeweiligen Spezialisierungsgrad lassen sich die Häuser des Weiteren unterteilen in Allgemeinkrankenhäuser und Fachkliniken.19 Zudem werden noch ,,besondere Versorgungsformen“ ausgewiesen und in Krankenhausplänen definiert. Hierbei handelt es sich um Universitätskliniken, Portal-/Teleportalkliniken, Tageskliniken und Praxiskliniken.20 Für die Zukunft zeichnet sich, unter DRG-Bedingungen und bei verschärftem Wirtschaftlichkeits- und Qualitätswettbewerb, eine deutliche Verschiebung dieses Gefüges ab. Gerade in ländlichen Gebieten wird es auch weiterhin kleinere Allgemeinkrankenhäuser geben, um die Versorgung in der Fläche zu gewährleisten. Für (eher) kleine bis mittelgroße Krankenhäuser in Ballungsräumen und im Einzugsgebiet größerer Städte wird es dagegen schwieriger werden: Der Trend dürfte hier eindeutig zu Fachkliniken mit einer oder mehreren Spezialdisziplinen gehen. Für Häuser der Maximalversorgung wird es, insbesondere in Ballungsräumen, weiterhin einen festen Bedarf geben. Ihre heute schon hohen Fallzahlen und ihr erheblicher Spezialisierungsgrad sollten es Ihnen ermöglichen, am Trend zu zunehmenden Abteilungsgrößen und größeren, flexibler genutzten Stationen (erfolgreich) zu partizipieren.

6.2.1 Kleinere Allgemeinkrankenhäuser zur Versorgung in der Fläche Eine flächendeckende Versorgung wird, gerade in ländlichen Regionen, in Zukunft maßgeblich durch kleinere Allgemeinhäuser gewährleistet. Mit ihren ca. 80 bis 200 Betten ermöglichen sie vor Ort die gezielte Abdeckung der Grund- und Erstversorgung. 6.2.1.1 Charakteristika kleiner Häuser Zur Abdeckung der Grundversorgung sind die kleinen Häuser sowohl mit allgemein-chirurgischer als auch -internistischer Kompetenz ausgestattet. Viele von ihnen werden auch künftig eine Gynäkologie/Geburtshilfe vorhalten, allerdings wird es ihnen – auf Grund der verbindlichen Versorgungskriterien – gerade

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

im Bereich der Geburtshilfe zunehmend schwerer fallen, diese Fachrichtung fortzuführen.21 Kleine Häuser der Allgemeinversorgung werden mithin kaum den Status eines perinatalen Zentrums oder Schwerpunkts erreichen. Zudem ist die stationäre Gynäkologie in den letzten Jahren verstärkt unter Druck geraten: Zum einen durch die Abwanderung vollstationärer gynäkologischer Fälle in den ambulanten Bereich, was zu einem Rückgang der vollstationären Fälle um ca. 15% geführt hat.22 Zum anderen durch die Verkürzung der durchschnittlichen Patientenverweildauer um rund 35%.23 Kleinere Allgemeinkrankenhäuser werden daher in Zukunft immer häufiger nur noch mit zwei Disziplinen ausgestattet sein, der allgemeinen Inneren und der allgemeinen Chirurgie. Damit verbinden sich deutliche Akzentverschiebungen in der Aufgabenstellung: Diagnostik und Erstversorgung in kleinen Häusern. Neben der Inneren Medizin und Chirurgie – ggf. noch erweitert um Gynäkologie/Geburtshilfe – beherbergen diese Häuser eine intensivmedizinische Einheit sowie eine optimal ausgestattete Notaufnahme inklusive einer zentralen Einheit für Diagnostik. Auf diese Weise kann der Patient zum einen schnell, zum anderen aber auch medizinisch hochwertig untersucht und versorgt werden. Die zentrale Einheit für Diagnostik beherbergt die für eine optimale Erstversorgung notwendigen radiologischen Großgeräte, insbesondere einen Computertomographen zur schnellen Diagnose etwa von Trauma- oder Schlaganfallpatienten. Während bei den meisten Krankheitsbildern die Diagnostik auch in Zukunft direkt vor Ort fachkompetent ausgewertet wird, kann sie beispielsweise bei der Versorgung von Schlaganfallpatienten mit Hilfe der Telemedizin auch in Kooperation mit spezialisierten Stroke Units größerer Häuser oder Fachkliniken erfolgen. Ein Beispiel für die erfolgreiche Umsetzung eines solchen Konzepts ist das ,,Telemedizinische Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung“ (TEMPiSProjekt) in Bayern. Im Rahmen des Projekts wurden zwölf Kooperationskliniken, darunter überwiegend regionale Krankenhäuser, mit den Schlaganfallzentren in München-Harlaching und Regensburg so vernetzt, dass es möglich ist, sowohl audiovisuelle interaktive Telekonsile durchzuführen als auch bildgebende Verfahren und medizinische Daten zu übermitteln. Die Vorteile sind augenscheinlich: schnelleres Eingreifen nach einem Schlaganfall, da Spezialisten sofort verfügbar sind und Daten über hochwertige elektronische Medien übertragen werden können. Auf diese Weise ist es möglich, die Diagnose gemeinsam mit den Spezialisten, die Behandlung jedoch direkt vor Ort innerhalb des kritischen Zeitfensters durchzuführen. TEMPiS zeigt bisher einen erfolgreichen Verlauf auf Seiten der Patientenversorgung:24 Seit Anfang 2003 wurden in diesem Rahmen über 9.000 Telekonsile bei mehr als 8.000 Patienten durchgeführt. Mehr als 450 Patienten mit Hirninfarkten erhielten nach telekonsiliarischer Indikationsstellung eine medikamentöse Gerinnselauflösung, was einer Verzehnfachung der vorher erreichten Lyserate entspricht. Die Sicherheit der Thrombolysetherapie gemessen an Hirnblutungen und Krankenhausmortalität entsprach dabei den Ergebnissen aus erfahrenen Zentren bzw. den großen klinischen Studien.

6.2 Die Zukunft dürfte drei deutlich abgrenzbaren Krankenhaustypen gehören

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Erfreulich ist auch die deutliche Reduktion der Pflegeeinstufungen bei Schlaganfallpatienten, die daraus resultierte. Wird zudem die kostengünstige Vernetzung unterschiedlicher Versorgungsstufen berücksichtigt, so ist mit einer spürbaren Senkung der gesundheitsökonomischen Gesamtkosten zu rechnen. Detaillierte Auswertungen der Krankenkassendaten dazu laufen derzeit.25 Gelingt es, die beschriebenen modernen Diagnoseverfahren konsequent anzuwenden, so sollten auch die kleinen Allgemeinkrankenhäuser imstande sein, ihre Patienten optimal erstzuversorgen und, sofern notwendig, zur adäquaten Therapie in entsprechende Spezialkliniken weiterzuleiten. Therapie in kleinen Häusern. Die Therapie kann entweder im Rahmen einer kurzstationären Behandlung direkt vor Ort – in der internistischen oder chirurgischen Abteilung – oder im Rahmen einer gezielten Verlegung in indikationsbezogen ausgewählte Kliniken erfolgen.26 In einigen Fällen wird auch die Verlegung in einen Maximalversorger notwendig sein. Gerade bei unkomplizierten Krankheitsbildern ist jedoch auch die direkte Rückgabe des Patienten vom kleinen Allgemeinkrankenhaus in das ambulante, vertragsärztliche System möglich. 6.2.1.2 Chancen kleiner Häuser Kleine Häuser profitieren von mannigfaltigen Faktoren, insbesondere von ihrer Nähe zum Patienten und ihrer hohen Kosteneffizienz. ,,Heimatnähe“ ist grundsätzlich – nach ,,Empfehlung des Arztes“ – der am häufigsten genannte Grund für die Krankenhauswahl eines Patienten.27 Damit hat die Alleinstellung kleinerer Häuser vielerorts maßgeblichen Einfluss auf die Fallzahl-Akquirierung. Während jüngere Patienten ihre Krankenhauswahl immer mehr von Kriterien wie einer modernen, transparenten Darstellung klinischer Versorgungsprozesse abhängig machen,28 sind es vor allem die älteren Patienten, die Häuser in ihrer unmittelbaren Nähe vorziehen. Dank ihrer räumlichen Nähe zum Patienten können kleine Häuser angesichts der fortschreitenden Alterung unserer Gesellschaft mithin auf einen wachsenden Wettbewerbsvorteil hoffen.29 Kleine Häuser haben zudem direkte wirtschaftliche Vorteile auf der Kostenseite: Sie arbeiten nachweislich kosteneffizienter als große Häuser der Schwerpunktoder Maximalversorgung. Ihre höhere Kosteneffizienz spiegelt sich im geringeren Ist-Basisfallwert kleiner Häuser wider,30 der das ,,historische Kostenniveau des Krankenhauses reflektiert“.31 Gruppiert man deutsche Häuser in die drei Größenklassen kleine Häuser (bis 150 Betten), mittelgroße Häuser (200 bis 400 Betten) und große Häuser (bis zu 700 Betten) und analysiert die entsprechenden Basisfallwerte der einzelnen Gruppen, so ergibt sich eine klare Korrelation zwischen steigender Bettenzahl und steigendem Basisfallwert, d.h. steigendem Kostenniveau (Abb. 6.1). Der fallzahlgewichtete Basisfallwert reicht von 2.562 EUR bei kleinen, über 2.611 EUR bei mittelgroßen bis hin zu 2.736 EUR bei großen Krankenhäusern.32 Zurückzuführen ist die Kosteneffizienz kleinerer Häuser zum einen auf einen häufig prozessgerechteren Aufbau mit geringeren Gebäudeflächen, zum anderen auf deren übersichtlichere und damit leichter steuerbare Strukturen.33 Diese Vor-

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

Abb. 6.1. Es besteht eine klare Korrelation zwischen steigender Bettenzahl und steigendem Basisfallwert

teile gilt es gerade in Zeiten äußerer Einflussnahmen, z.B. durch die Einführung von Mindestmengen, verstärkt zu nutzen. Während Patienten mit Leber-, Nieren- oder Stammzelltransplantation ohnehin zumeist nicht zur Klientel kleinerer Häuser gehören, sind es vor allem die geforderten 50 Fälle je Betriebsstätte als Mindestmengen an Kniegelenk- und Knie-Totalendoprothesen, mit denen kleine Häuser zu kämpfen haben.34 Dies führt zu möglicherweise ungerechtfertigten Nachteilen, denn gerade diese Mindestmengenvereinbarung ist stark umstritten: Bei der Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) ist zwar ein statistischer Zusammenhang zwischen Menge und Ergebnisqualität der Eingriffe anhand deutscher Versorgungsdaten nachweisbar, allgemein gültige Schwellenwerte für Mindestmengen lassen sich daraus aber nicht ableiten. Zum einen ist die Aussagekraft der bisher verfügbaren Daten zu gering. Zum anderen sind die Ergebnisse widersprüchlich: Je nach Qualitätsindikator stellt sich die Relation zwischen der Fallzahl und dem Ergebnis ganz unterschiedlich dar. Zu diesem Schluss kommt Anfang 2006 ein Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).35 In Schleswig-Holstein werden etwa zwei Drittel der Häuser ihr Knie-TEPAngebot auf Grund der Mindestmengenvereinbarungen einstellen, berichtet der Geschäftsführer der dortigen Landeskrankenhausgesellschaft. Die festgelegte Mindestzahl wird nur von zehn der insgesamt 30 Häuser, die künstliche Kniegelenke implantieren, erfüllt.36 Insbesondere kleinere Häuser mit weniger als 400 Betten und ohne Spezialisierung sind auf Grund geringer Fallzahlen stark von diesen umstrittenen Mindestmengenvereinbarungen betroffen.37 Zwar soll die Anwendung der Mindestmengenvereinbarung nicht zur Verschärfung einer bereits bestehenden Unterversorgung führen, entsprechende Ausnahmeregelungen greifen jedoch zumeist nur in ländlichen Gebieten. Die Chance, insbesondere von kleinen Häusern, die Mindestmengenvereinbarungen zu erfül-

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Abb. 6.2. Der Trend geht zu kleineren Krankenhäusern mit größeren Abteilungen

len, liegt somit klar in einer organisatorischen Transformation – hin zu größeren Abteilungen mit höherem Spezialisierungsgrad sowie flexibler Kombination bei der Stationsbelegung (Abb. 6.2).

6.2.2 Fachkliniken in der Rolle von Spezialisten Fachkliniken mit Schwerpunkt in einer oder mehreren Spezialdisziplinen dürften die zweite große Krankenhausgruppe sein, die sich aller Voraussicht nach erfolgreich am deutschen Markt behaupten wird. Ziel einer solchen Zentralisierung und Qualitätsentwicklung ist es, Behandlungen, die besondere Anforderungen an Spezialisierung oder Interdisziplinarität stellen, in ausgewiesenen Zentren zu konzentrieren sowie Qualitätsstandards zu etablieren und transparent zu machen. Knapp 80% der Fach- und Führungskräfte in Krankenhäusern gehen davon aus, dass die Bildung medizinischer Zentren in den nächsten zwei Jahren stark oder sehr stark zunehmen wird.38 Spezialisierte Leistungen wie die Brustkrebsversorgung sind bereits in Einrichtungen gebündelt worden, die eine leitlinienbasierte Qualität in dem jeweiligen Bereich nachweisen können. Mittlerweile gibt es bundesweit bereits über 200 Brustkrebszentren. Von diesen liegen mehr als 80 allein in Nordrhein-Westfalen,39 in dessen Masterplan Gesundheitswirtschaft heißt es: ,,Besonders bedeutsam ist aber, dass künftig besondere Leistungen (z.B. hochspezialisierte Leistungen und Leistungen mit sehr hohen Sachkos-

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

tenanteilen) durch Zusatzentgelte abgerechnet werden können“. Zudem wird die Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht sachgerecht über Fallpauschalen abgerechnet werden können, vereinfacht. Dies trägt den Leistungsbesonderheiten im Sinne der Patienten besser Rechnung und erleichtert die Verbreitung des medizinischen Fortschritts, da Risiken für hoch spezialisierte Krankenhäuser reduziert werden. Die Rahmenbedingungen für medizinische Zentren werden durch die Qualitätskriterien einschließlich der Mindestfallzahlen vorgegeben.40 Die Anerkennung der Kriterien erfolgt im Rahmen der Krankenhausplanung. Ähnliche Bestrebungen wie für die Brustkrebszentren bestehen überdies für eine breite Spanne weiterer Tumordiagnosen.41 Kleine Krankenhäuser, die sich nicht früh genug spezialisiert haben, werden bei dieser Entwicklung voraussichtlich das Nachsehen haben, da sie Brustkrebs nicht mehr behandeln dürfen – sei es, dass sie die nötigen Fallzahlen nicht erreichen oder dass sie nicht über die erforderlichen Kooperationspartner verfügen, um eine qualitätsgesicherte Behandlungskette nachzuweisen.42 Daher besteht für kleinere Häuser – sieht man von ihrer Rolle in der flächendeckenden Versorgung ab – die große Chance in frühzeitiger Spezialisierung sowie der Akquirierung geeigneter Kooperationspartner, um entsprechende Zentren bilden zu können: Konzentration auf ausgewählte Fachgebiete. Neben der Zusammenführung medizinischer Fachleistungen in Zentren wird in Zukunft auch die Zahl an Fachkliniken mit Fokus auf einem oder mehreren Spezialgebieten zunehmen. Fachkliniken, die ca. 50 bis 300 Betten haben, können ganz unterschiedliche Spezialisierungsschwerpunkte aufweisen: Grundsätzlich haben sie die Wahl, sich auf eine Fachdisziplin (,,Specialty Clinic“) oder mehrere Fachdisziplinen (,,Multi-Specialty Clinic“) zu spezialisieren. Unter den ,,Multi-Specialty-Kliniken“ wiederum wird es künftig vermehrt Häuser geben, die sich nach Organen ausrichten, z.B. ,,Kopf“-Zentren. Andere werden sich auf Patientengruppen konzentrieren, z.B. Frauen und Kinder, oder auf ganze Erkrankungsbilder, z.B. rheumatologische Erkrankungen. Verbreiterung und Vertiefung der Spezialisierung. Vorteile spezialisierter Kliniken liegen sicherlich in der effizienteren Behandlung von Patienten – als Folge von Erfahrungsaufbau, Standardisierung sowie Prozessoptimierung. Gleichzeitig führen ausreichende Fallzahlen seltener Krankheitsbilder zur optimalen Nutzung spezialisierter Diagnose- und Therapieverfahren und somit auch kostspieliger technischer Geräte. Die höhere Spezialisierung ermöglicht so den unmittelbaren Zugang zu innovativen Therapieverfahren und damit auch zur Beteiligung an internationalen klinischen Anwendungsstudien. Dies steigert die Attraktivität des Einsatzgebiets klinischer Mitarbeiter und erlaubt auch die Einstellung hochqualifizierter Arbeitskräfte, einschließlich ihrer langfristigen Bindung ans Haus. Zudem gewinnen spezialisierte Klinika auf diesem Wege einen souveränen Überblick über die aktuellen Entwicklungen auf ihrem jeweiligen Gebiet – was medizinisch-technische Fortschritte wie auch administrative Regelungen anbelangt.

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6.2.2.1 Fachkliniken mit Fokus auf einer Spezialdisziplin Bei den Fachkliniken, die sich auf eine Spezialdisziplin ausrichten, kann der Fokus sowohl auf speziellen Prozeduren als auch auf ausgewählten Krankheitsbildern liegen. Ein Beispiel für eine solche Fokussierung ist die Endo-Klinik in Hamburg. Die in den 70er Jahren gegründete Klinik mit ca. 250 Betten ist eine Spezialklinik für Knochen- und Wirbelsäulenchirurgie mit dem besonderen Schwerpunkt ,,Gelenkersatz“. Alle großen Gelenke des menschlichen Körpers können mit Kunstgelenken versorgt werden. Mit ca. 5.000 endoprothetischen Eingriffen werden hier weltweit die meisten Eingriffe dieser Art durchgeführt.43 Auch für die Ausrichtung auf eine einzelne Erkrankung oder auf Erkrankungen des gleichen Formenkreises lassen sich bereits heute zahlreiche Beispiele in Deutschland finden. Sei es die Parkinsonklinik, Bad Nauheim,44 die sich diesem Krankheitsbild mit seinen Ausprägungen und Folgen (Bewegungsstörungen) widmet, oder das Rheumazentrum, Bad Bramstedt,45 das sich den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises verschrieben hat. Angesichts der häufigen Multimorbidität dieser Patienten bzw. des Übergreifens vieler Erkrankungen auf mehrere Organsysteme dürften sich künftig immer mehr Häuser auf mehr als eine Spezialdisziplin fokussieren und daher Multi-Specialty-Zentren bilden. 6.2.2.2 Fachkliniken mit Fokus auf mehreren Spezialdisziplinen Häuser mit mehreren Spezialdisziplinen können sich auf bestimmte Organe oder Organsysteme ausrichten, bestimmte Gruppen von Patienten versorgen (wie dies z.B. geriatrische Zentren tun) oder auch auf die Behandlung verwandter Erkrankungsbilder konzentrieren. Ein Beispiel für die spezifische Ausrichtung auf ein Organ/Organsystem im Rahmen der Neuromedizin ist das INI (International Neuroscience Institute). Hierbei handelt es sich um eine Spezialklinik und Forschungseinrichtung in Hannover mit ca. 100 Betten für Erkrankungen des Gehirns, des Rückenmarks, der Wirbelsäule, des Skelettsystems und der Nerven. Internationale Ärzte-Teams arbeiten hier insbesondere in der Neurochirurgie, Neurostrahlentherapie und Neuroradiologie in Diagnostik und Therapie. Die Architektur des INI ist in Deutschland einzigartig und bildet in der Form die Umrisse des menschlichen Gehirns ab (Abb. 6.3).46 Die bereits im Jahr 1987 gegründete Heidelberger ,,Kopfklinik“ ist ein weiteres Beispiel für die Integration unterschiedlicher Fachdisziplinen gleichen Schwerpunkts unter einem Dach. Sechs Einzelkliniken – Augenheilkunde, HNO, Mund-Zahn-Kieferklinik sowie die Radiologische, Neurochirurgische und Neurologische Klinik – wurden hier zu einem neuartigen Komplex zusammengeschlossen, der einen Grundpfeiler der Heidelberger Universitätsklinik darstellt.47

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

Abb. 6.3. Einzigartige Architektur in ,,Gehirnform“: das INI (International Neuroscience Institute) in Hannover

6.2.2.3 Fachkliniken mit Ausrichtung auf Patientengruppen US-amerikanische, aber auch deutsche Kliniken haben sich bereits früh auf bestimmte Patientengruppen, insbesondere auf Kinder, spezialisiert. Seit einiger Zeit weitet sich dieser Spezialisierungstrend in den Vereinigten Staaten aus auf mehrere, sehr große Patientengruppen, die nur im Zusammenwirken mit anderen Fachdisziplinen optimal behandelt werden können. Typisch sind die neu entstehenden Kinder- und Frauenzentren – eine Entwicklung, die in letzter Zeit auch in Deutschland zu beobachten ist; daneben gibt es Zentren für geriatrische Patienten sowie Multi-Specialty-Häuser mit Ausrichtung auf verwandte Disziplinen: Zentren für Kinder, Kinder- und Frauenzentren. In Deutschland bestehen seit vielen Jahren Spezialkliniken für einzelne Patientengruppen. So ist beispielsweise das vor über 160 Jahren gegründete Olgahospital eine der größten und ältesten Kinderkliniken in Deutschland. Es umfasst – als Teil des Klinikums Stuttgart – fast alle internistischen und chirurgischen Disziplinen, die zur Versorgung kranker und schwerstkranker Kinder notwendig sind. Klassisches Beispiel für die Behandlung von Kindern als Patientengruppe in den USA ist das CHOP (Children’s Hospital of Philadelphia); seit seiner Inbetriebnahme im Jahr 1855 als erstes amerikanisches Krankenhaus überhaupt befasst es sich ausschließlich mit der medizinischen Versorgung von Kindern. Das CHOP umfasst beinahe 40 Spezialgebiete von Allergologie bis Urologie und über 30 Zentren vom

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Zentrum für Atemwegserkrankungen bis zum Zentrum für Traumatologie. Des Weiteren bietet diese Fachklinik, die wiederholt zum besten pädiatrischen Krankenhaus der USA gewählt worden ist,48 mehr als 40 verschiedene Serviceleistungen und Spezialprogramme für Kinder und ihre Familien an. Seit einiger Zeit richten sich US-amerikanische Zentren jedoch nicht mehr nur auf eine Patientengruppe, sondern auf eine kombinierte Behandlung mehrerer Patientengruppen aus. Hier ist beispielsweise das Lancaster General Women & Babies Hospital zu nennen, das sich vollkommen auf die gesundheitlichen Bedürfnisse von Frauen und ihren Kindern spezialisiert hat. Neben Stationen zur Versorgung gynäkologischer Tumorerkrankungen verfügt es über eine Neonatologie sowie Stationen für pädiatrische Kardiologie, Rheumatologie und Pneumologie.49 Der Trend zur Behandlung von Frauen und Kindern unter einem Dach setzt sich auch in Deutschland durch: Im Rahmen der Konzentrierung der Standorte des Klinikums Stuttgart wird aus dem zuvor beschriebenen Olgahospital und der dortigen Frauenklinik bis 2011 ein integriertes Kinder- und Frauenzentrum werden.50 Zentren für geriatrische Patienten. Bedingt durch unsere alternde Gesellschaft wird es in Deutschland zwangsläufig immer mehr Zentren geben, die sich auf die Erkrankungen älterer Patienten spezialisieren. Ende der 90er Jahre eröffnet, ist das Geriatrische Zentrum in Michigan die erste Einrichtung in den USA, die speziell für geriatrische Forschung und klinische Programme geschaffen wurde. In Teams aus klinischem Personal und Sozialarbeitern wird hier Menschen im Alter von über 60 Jahren in Spezialprogrammen geholfen, so lange wie möglich gesund und unabhängig zu bleiben. Auch dieses Zentrum wurde wiederholt als eine der geriatrischen Top-Einrichtungen in den USA ausgezeichnet.51 Multi-Specialty-Häuser mit Ausrichtung auf verwandte Disziplinen. Neben den Häusern mit einer Spezialisierung auf Organsysteme oder Patientengruppen wird es auch in Zukunft Multi-Specialty-Häuser geben, die sich mit verwandten klinischen Disziplinen beschäftigen. Ein Beispiel hierfür ist die Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, die zu den (mit 232 Betten) größten und renommiertesten Herz- und Rheumazentren in Deutschland zählt. Ihr Leistungsspektrum umfasst alle modernen Diagnose- und Therapieverfahren in den Fachgebieten Kardiologie, Herz- und Gefäßchirurgie sowie Rheumatologie. Zur Verfügung steht außerdem ein breites Angebot an Spezialambulanzen für Patienten mit Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Fettstoffwechsel- und Blutgerinnungsstörungen sowie rheumatologischen Erkrankungen. Sei es die Ausrichtung auf eine oder mehrere Disziplinen – in der Spezialisierung auf Nischen liegt gerade für kleine städtische Häuser in starker lokaler Wettbewerbssituation die große Chance, auch künftig erfolgreich agieren zu können.

6.2.3 Große Maximalversorger als regionaler Anlaufpunkt zur Behandlung komplexer Erkrankungen Klinika der Maximalversorgung mit ca. 500 bis 700 Betten werden auch in Zukunft der Anlaufpunkt für multimorbide Patienten mit komplexen Krankheitsbildern sein.

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

Maximalversorger stehen an der Spitze der neuen dreigliedrigen Versorgungsstruktur. Ihr Leistungsangebot sieht das Vorhalten von entsprechend hoch differenzierten medizinisch-technischen Einrichtungen vor und ihre Leistungen gehen weit über die Angebote von Häusern der Regel-/Schwerpunktversorgung hinaus.52 In aller Regel weisen Maximalversorger gegenüber kleineren Allgemeinkrankenhäusern deutliche Vorteile auf: größere klinische Kapazitäten, eine breitere Notfallabdeckung, ungleich bessere Infrastruktur- und Geräteausstattung in Notaufnahme und Ambulanz, eine hauseigene Poliklinik und, nicht zuletzt, einen sehr viel leistungsstärkeren OP-Bereich. Hinzu kommen obligatorische, schlichtweg nicht substituierbare Leistungen in Lehre-, Aus- und Weiterbildung – sowohl für Studenten, Ärzte und Pfleger als auch für andere medizinische Berufsgruppen wie etwa Rettungspersonal. Eigene Forschungsaktivitäten sind speziell für Universitätskliniken unabdingbar, für Nicht-Universitätskliniken zumindest wünschenswert.53 Die große Chance der Maximalversorger, künftig wirtschaftlich zu arbeiten, liegt in der Konsolidierung ihrer Struktur und Bettenzahl. Selbst Kliniken der Maximalversorgung werden auf längere Sicht nicht mehr als 700 Betten benötigen. Sinkende Verweildauern und verbesserte Abläufe machen es möglich, in Häusern dieser Größe zwischen 30.000 und 40.000 Patienten zu versorgen. Noch in den 90er Jahren waren hierzu Kapazitäten von 1.000 Betten oder mehr erforderlich. Damit stellt sich für die bisherigen Großkrankenhäuser die Frage nach einem geeigneten Betriebsmodell. Ohne massive Steigerung der Fallzahlen ist es unumgänglich, den internen Klinikbetrieb räumlich zu konzentrieren und zu konsolidieren. Während das durchschnittliche Krankenhaus in Deutschland über ca. 80 m2 Fläche je Bett verfügt (kommunale Großkrankenhäuser aus dem 19. Jahrhundert kamen nicht selten auf über 120 m2 je Bett), liegen moderne Krankenhausbauten nur noch bei ca. 45 bis 50 m2 je Bett. Die mit diesem Überangebot an Fläche verbundenen Zusatzkosten sind enorm. Der entstehende Leerstand, d.h. nicht genutzte Betten und geschlossene Stationen, muss zur Reduzierung der Infrastrukturkosten an dritte Nutzer gegen Vergütung vergeben oder versiegelt werden. Bei zu großem Leerstand und hohen Infrastrukturkosten sind Umbau- oder sogar Neubaumaßnahmen zu erwägen. Prozessgerechtes Bauen erspart hier in der Regel erhebliche Folgekosten. Maximalversorger, die es schaffen, ihre Strukturen rechtzeitig an die veränderten Anforderungen anzupassen, werden auf Grund ihres breiten und tiefen klinischen Spektrums auch künftig erfolgreich am Markt agieren können.

6.2.4 Fazit: Zukunftschancen bieten sich gerade für kleine Häuser, Fachkliniken und Maximalversorger In Zeiten verschärften Wettbewerbs – sowohl im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit als auch die Qualität der medizinischen Versorgung – werden sich insbesondere kleine bis mittelgroße Krankenhäuser neu ausrichten müssen. Ihre Chance liegt in zunehmender Spezialisierung oder einem Zusammenschluss in Verbünden.

6.3 Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern

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Kleine einzelstehende Häuser müssen ihren Fokus auf eine hervorragende Diagnostik legen, die es erlaubt, den Patienten schnell und adäquat vor Ort zu untersuchen, um ihn dann ggf. in eine Fachklinik oder einen Maximalversorger zu verlegen. Die größte Herausforderung für Maximalversorger ist die Verdichtung ihrer Struktur und Bettenzahl, um effizienter arbeiten zu können. Nur Häuser, die diese spezifischen Herausforderungen frühzeitig erkennen und entsprechend in den nächsten Jahren berücksichtigen, werden sich auch in Zukunft auf dem deutschen Krankenhausmarkt behaupten können.

6.3 Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern Anhaltende Konsolidierung und fortschreitende Privatisierung prägen seit Jahren den deutschen Krankenhaussektor. Im Zuge dieser Entwicklung haben sich zunehmend größere Krankenhausketten im privaten Besitz herausgebildet. Bekannte Beispiele für Privatisierungen in jüngster Zeit waren der Verkauf des Universitätskrankenhauses Marburg-Gießen an die Rhön-Klinikum AG sowie die Teilprivatisierung des LBK Hamburg durch einen Anteilsverkauf an die Asklepios Kliniken GmbH. Insgesamt ist der Marktanteil privater Klinikgesellschaften von 18% im Jahr 1995 auf 24% im Jahr 2004 angewachsen. Ermutigt durch die Erfolge ihrer privatwirtschaftlichen Vorbilder haben inzwischen auch öffentlichrechtlich geführte Häuser begonnen, sich zu kommunalen Krankenhausverbünden zusammenzuschließen – in aller Regel in der Rechtsform von Kapitalgesellschaften.54 Wesentliche Gründe für die Konsolidierungs- und Privatisierungswelle sind die angespannte Finanzlage vieler Kommunen, die Einführung des deutschen DRGSystems sowie wachsende Markttransparenz, bedingt durch die seit 2005 jährlich zu veröffentlichenden Qualitätsberichte. Auch künftig ist davon auszugehen, dass sich der Kosten- und Wettbewerbsdruck weiter verstärken wird. Um langfristig am Markt bestehen zu können, werden die Krankenhäuser gezwungen sein, leistungsstarke effiziente Strukturen zu etablieren. Verbünde und Kooperationen stellen hierfür – insbesondere für kleinere Krankenhäuser – ein geeignetes Instrument dar. Dabei kommt der durch Zusammenschluss realisierbaren Übertragung von Führungswissen eine mindestens ebenso große Bedeutung zu wie den oft zitierten Synergiepotenzialen. Historisch betrachtet gibt es zwei Formen von Krankenhausverbünden und -kooperationen: Wegbereiterfunktion hatten die zuerst entstandenen überregionalen Verbundstrukturen. Inzwischen bilden sich vermehrt auch regionale Verbundstrukturen heraus, vor allem in deutschen Großstädten wie Hamburg, Berlin, Stuttgart oder München. Aus den Erfahrungen mit beiden Formen von Verbundstrukturen lassen sich Erfolgsprinzipien und Erfolgsmodelle für die optimale Ausgestaltung von Verbundstrukturen ableiten. Bei konsequenter Umsetzung erlauben sie die schrittweise Erschließung und Ausschöpfung der Synergiepotenziale eines Verbundes.

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

6.3.1 Überregionale Verbünde als erster Schritt zur Erschließung von Synergien Überregionale Verbundstrukturen sind vor allem durch das Aufkommen privater Krankenhausgesellschaften in den 70er und 80er Jahren entstanden. Zu dieser Zeit wurde das wirtschaftliche Risiko des Krankenhausbetriebs noch gänzlich von den Krankenkassen getragen. Dementsprechend hatten nur wenige öffentliche bzw. frei-gemeinnützige Träger ein Interesse, ihre Krankenhäuser zu veräußern. Daher waren für den Aufbau privatwirtschaftlicher Krankenhausgesellschaften nur vereinzelt Krankenhäuser verfügbar, vorwiegend in ländlichen Gegenden und geografisch oft weit voneinander entfernt. Auf Grund der oftmals großen Distanzen zwischen den Standorten überregionaler Verbünde fokussiert sich das Angebot zentral erbrachter Leistungen meist auf einzelne Management- sowie weitere unterstützende Funktionen. Typische Zentralfunktionen in diesem Sinne waren und sind: Finanz- und Rechnungswesen, Controlling, Personal, Recht, EDV, Marketing & Öffentlichkeitsarbeit, Qualitätsmanagement, Akquisition und Projektberatung sowie Bau und Technik. Zudem erweist es sich als möglich, durch Bündelung des Einkaufs von medizinischem wie auch nicht medizinischem Sachbedarf erhebliche Skaleneffekte und Kosteneinsparungen zu erzielen. Ergänzend dazu kann der Verbund die Geschäftsleitungen der einbezogenen Krankenhäuser in strategischen und operativen Fragen zentral unterstützen: beispielsweise bei Abrechnungsfragen nach dem DRG-System, bei Budgetverhandlungen mit den Kassen oder wenn es um marktstrategische Fragen wie die Optimierung des Leistungsspektrums bzw. die Erschließung neuer Geschäftsfelder geht. Dagegen sind für überregionale Verbünde die Möglichkeiten, Synergien bei Infrastruktur und Service zu nutzen, naturgemäß beschränkt. Das Haupthindernis besteht hier darin, dass der operative Klinikbetrieb auf Einzelhausebene bei großer räumlicher Distanz weiterhin in erster Linie autark erfolgen muss. Vereinzelt bieten überregionale Verbünde zwar Dienstleistungen bei Wäsche-/Textilversorgung, Catering und Reinigung an. In aller Regel handelt es sich jedoch um beratende Dienstleistungen, die dem Krankenhaus vor Ort helfen sollen, Qualitätsstandards einzuhalten und Einsparpotenziale zu realisieren. Die eigentliche Erbringung der Serviceaufgaben erfolgt weiterhin durch das Krankenhaus selbst oder im Rahmen von Kooperationen mit lokalen Fremdfirmen. Auch im medizinischen Bereich lassen sich Synergien zwischen den einzelnen Standorten nur begrenzt erschließen. Die wichtigsten Einzelmaßnahmen sind hier die durchgängige Etablierung von verbindlichen Qualitätsstandards und Behandlungsabläufen.55 Auf diese Weise ist es möglich, die Behandlungsqualität und Prozesseffizienz verbundweit zu verbessern. Zudem kann ein kontinuierlicher Lernprozess in Gang kommen, bei dem einzelne Standorte vom Know-how der anderen hinsichtlich Diagnose und Therapie profitieren. Mehr ist kaum denkbar. Denn die Zusammenarbeit räumlich getrennter Häuser via Telemedizin – z.B. zur zentralen radiologischen Befundung – lässt sich bisher erst in Einzelfällen verwirklichen.

6.3 Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern

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6.3.2 Regionale Verbünde als Treiber von Integration und Konsolidierung Regionale Krankenhausverbünde sind gerade in jüngster Zeit vermehrt entstanden. Meist handelt es sich um Zusammenschlüsse innerhalb eines Stadtgebiets oder auf Ebene von Landkreisen. Typische Beispiele sind die Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH in Berlin oder die Klinikverbund Südwest GmbH. Im Frühjahr 2006 gegründet, umfasst der Klinikverbund Südwest das Städtische Klinikum Sindelfingen sowie die Krankenhäuser der Landkreise Böblingen und Calw. Wesentlicher Grund für die Herausbildung solcher regionalen Verbünde ist die wachsende Bereitschaft vieler kommunaler Träger, sich – angesichts der Verknappung öffentlicher Mittel – von ihren Häusern zu trennen und diese in neue Strukturen zu überführen. Damit sollen die Voraussetzungen für einen künftig leistungsfähigeren und effizienteren Klinikbetrieb geschaffen werden, der – auf mittlere bis längere Sicht – eine tragfähige Selbstfinanzierung ermöglicht und so die öffentlichen Haushalte entlastet. Für den Aufbau von Verbundstrukturen bedeutet dies, dass zunehmend Häuser aus derselben Region zur Verfügung stehen. Mit der daraus resultierenden räumlichen Nähe der Standorte wird auch eine wesentlich tiefer greifende Integration der Häuser möglich. Sie umfasst nahezu alle Bereiche der operativen Leistungserbringung. Insbesondere wird es möglich, auf Verbundebene eine abgestufte Versorgungsstruktur zu etablieren. Diese erlaubt es nicht nur, die Effizienz der einzelnen Verbundkrankenhäuser zu verbessern, sondern ermöglicht es auch, die Attraktivität und Wettbewerbsfähigkeit des Verbundes durch ein differenzierteres Leistungsangebot insgesamt zu erhöhen. Idealerweise ist ein regionaler Verbund nichts anderes als ein Netzwerk aus kleineren Allgemeinkrankenhäusern, einem Krankenhaus der Maximalversorgung sowie ggf. weiteren spezialisierten Fachkliniken:56 Die Allgemeinkrankenhäuser stellen die Grundversorgung der Bevölkerung in der Region sicher und fungieren darüber hinaus mit ihrer umfassenden Diagnostik als Portal für den Klinikverbund. Komplizierte Fälle, die eine Spezialbehandlung oder eine spezielle medizinische Apparateausstattung erfordern, werden an das Krankenhaus der Maximalversorgung als (verbundinternes) Kompetenzzentrum überwiesen. Das Krankenhaus der Maximalversorgung bildet auch insgesamt den Mittelpunkt des Verbundes; in dieser Rolle ermöglicht es mit seinen klinischen Kapazitäten und seiner apparativen Ausstattung die Versorgung komplexer Fälle auf medizinisch höchstem Niveau. Fachkliniken können das angebotene Leistungsspektrum ergänzen und den Spezialisierungsgrad des Verbundes weiter erhöhen (Abb. 6.4). 6.3.2.1 Vielfältige Synergieeffekte Der Aufbau regionaler Verbünde bietet, neben effizienterem Ressourceneinsatz und Kosteneinsparungen, insbesondere Verbesserungen im Leistungsangebot und der Versorgungsqualität. Letztere wird immer mehr zum entscheidenden Differenzierungsmerkmal unter den Leistungserbringern. Um im Wettbewerb bestehen zu können, ist es daher für einen Großteil der Krankenhäuser notwendig, ihr Leistungsspektrum anzupassen und weiter zu optimieren:

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

Abb. 6.4. Regionale Krankenhausverbünde erlauben abgestufte Versorgungsstrukturen

Synergieeffekte im klinischen Bereich. Regionale Verbundstrukturen ermöglichen es den einbezogenen Krankenhäusern, ihr Leistungsangebot komplementär zu ergänzen. Insbesondere kleinere Allgemeinkrankenhäuser können auf die Ressourcen anderer Verbundkrankenhäuser zurückgreifen, anstatt diese selbst aufzubauen und dadurch unwirtschaftliche Kostenstrukturen zu schaffen. Aus den unterschiedlichen Leistungsangeboten der Einzelkrankenhäuser ergeben sich mithin Synergien, die das Leistungsspektrum auf Verbundebene – qualitativ, aber auch in der Breite der Indikationen – deutlich ausweiten. Daneben spielt bei der Optimierung des Leistungsspektrums der Aufbau von verbundweiten Kompetenzzentren, z.B. Bauch-, Thorax- oder Kopfzentren, eine wesentliche Rolle. Die daraus resultierenden Vorteile sind vielfältig. Zum einen können durch die enge Zusammenarbeit der verschiedenen Disziplinen, die für die Behandlung eines bestimmten Krankheitsbilds notwendig sind, bessere Behandlungsergebnisse erzielt werden. Zum anderen stellt der Aufbau von Zentren auf Verbundebene sicher, dass die individuellen Stärken und Kompetenzen der Verbundkrankenhäuser gebündelt und durch eine zentrale Bereitstellung bestmöglich genutzt werden. Dies bietet die beste Garantie, dass alle Patienten des Verbundes – insbesondere in schwierigen Fällen – eine Behandlung auf höchstem medizinischem Niveau erhalten. Ein weiterer Vorteil von Kompetenzzentren liegt in der Möglichkeit, auch bei seltener auftretenden Krankheitsbildern eine höhere Fallzahl zu erreichen. Dies

6.3 Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern

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führt zu Lernkurveneffekten, höheren Prozesseffizienzen und letztlich zu einer besseren Versorgungsqualität. Wie bei überregionalen Verbünden kann durch die Etablierung einheitlicher Qualitätsstandards und Behandlungspfade auch die Leistungsfähigkeit des Verbundes insgesamt gesteigert werden. Der eigene Anspruch dabei sollte sein, dass jeder Einzelstandort – über die Zeit – das Niveau des besten und leistungsfähigsten Krankenhauses im Verbund erreicht. Synergieeffekte bei der Infrastrukturnutzung.Anders als in autarken Einzelkrankenhäusern können in regionalen Verbünden wichtige Infrastrukturressourcen zusammengefasst und gemeinsam genutzt werden – wodurch sich erhebliche Entlastungen bei Betriebskosten und Investitionsbedarf ergeben. Analog zur Bildung medizinischer Zentren können besonders kostenintensive und spezialisierte medizinische Apparaturen auf wenige Verbundstandorte konzentriert werden, was zu einem Abbau kostspieliger Mehrfachvorhaltungen führt. Begleitet werden sollte dieser Prozess von einer Steuerung elektiver Untersuchungen und Eingriffe hin zu den jeweiligen Kompetenzzentren bzw. Standorten mit entsprechender apparativer Ausstattung. Modellbeispiel ist hier der Aufbau eines Linksherzmesskatheterplatzes, der verbundweit von allen anderen angeschlossenen Krankenhäusern mit genutzt werden kann. Regionale Krankenhausverbünde sind in aller Regel imstande, ihre Betriebskosten und Investitionsaufwendungen – zumindest auf längere Sicht – nachhaltig zu senken. Zusammengelegte höhere Budgets und eine zwischen den Standorten abgestimmte Investitionspolitik stärken zudem die Investitionskraft des Verbundes und erlauben es, die verfügbaren Mittel effizienter zu nutzen. Damit wird es möglich, gezielt in den medizinischen Fortschritt sowie die kontinuierliche Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität zu investieren – was wiederum die Wettbewerbsfähigkeit des Verbundes langfristig stärkt. Darüber hinaus wächst durch den Aufbau von Verbundstrukturen die wirtschaftliche Unabhängigkeit der beteiligten Krankenhäuser. Angesichts des immer deutlicheren Rückzugs der Länder und Kommunen aus der Investitionsfinanzierung kann dies nur positiv sein. Die Krankenhäuser müssen die Chance erhalten, die aus dem Rückzug erwachsenden zusätzlichen Investitionsanforderungen mit entsprechend wachsenden Eigenmitteln abzudecken. Und hier kommen erhebliche Mehrbelastungen auf die Krankenhäuser zu! Betrug der Eigenbeitrag der Krankenhäuser zu den erbrachten Investitionsaufwendungen im Jahr 2003 erst 33%, so zeichnet sich nun ab, dass bereits mittelfristig der Investitionsbedarf zu über 50% aus Eigenmitteln bestritten werden muss.57 Synergieeffekte in den Servicefunktionen. Auch in den Servicefunktionen wie Wäsche-/Textilversorgung, Catering und Reinigung lassen sich durch regionale Verbünde signifikante Kosteneinsparungen erzielen. Im Vergleich zu überregionalen Verbünden sind dabei die Spielräume tendenziell größer. Einerseits besteht hier, wie bei überregionalen Verbünden, die Möglichkeit, solche Serviceaufgaben direkt fremdzuvergeben oder – in Kooperation mit Dritten – im Rahmen einer eigenen Servicegesellschaft wahrzunehmen.58 Der regionale Verbund tritt hierbei als lokale/regionale Einkaufsmacht auf. Auf Grund der ausge-

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

prägten Lokalität/Regionalität dieser Dienstleistungsgeschäfte muss er jedoch de facto kaum Preis-/Kostennachteile gegenüber überregional agierenden Verbünden befürchten. Andererseits bietet die räumliche Nähe der Einzelstandorte auch die Möglichkeit, Serviceleistungen wie Catering sowie Wäsche-/Textilversorgung zentralisiert und aus eigener Kraft zu erbringen – etwa durch den Aufbau eines eigenen Verbund-Versorgungszentrums. Auf diese Weise lassen sich ebenfalls Produktivitäts- und Kostenvorteile erzielen, da so insbesondere kostspielige Mehrfachvorhaltungen an den Einzelstandorten entfallen. Welche der beiden Optionen die günstigere ist, lässt sich in aller Regel nicht a priori vorhersagen. Vielmehr wird man eine maßgeschneiderte Lösung finden müssen, die den spezifischen Umfeldbedingungen des Verbundes wie auch der einzelnen Standorte optimal Rechnung trägt. Synergieeffekte in Management- und unterstützenden Funktionen. Zentral erbrachte Leistungen spielen bei der Optimierung der Management- und unterstützenden Funktionen eine bedeutende Rolle. Dabei hängt die Höhe der zu erwartenden Synergiepotenziale sehr viel stärker von der Größe des Verbundes als von seiner geografischen Reichweite ab. Ausschlaggebendes Erfolgskriterium bei der Zentralisierung der Einkaufsfunktion ist bezeichnenderweise die Höhe des Volumens, über das der Verbund insgesamt verfügt. Ob es sich bei der Einkaufsgemeinschaft um einen regionalen oder überregionalen Verbund handelt, ist dabei von untergeordneter Bedeutung. Fest steht, dass ein regionaler Verbund gegenüber einem autarken Einzelkrankenhaus deutlich mehr Markt- und Verhandlungsstärke besitzt, wenn es um Fragen der Beschaffung, der Budgetierung durch die GKV oder auch der Systemunterstützung geht. Neben Skaleneffekten sowie Produktivitäts- und Kostenvorteilen spielen in einem regionalen Verbund aber auch Know-how-Vorteile eine wichtige Rolle. Der Verbund hat die Möglichkeit, die jeweils erfolgreichsten Organisationslösungen über alle Standorte systematisch zu etablieren. 6.3.2.2 Künftige Entwicklungs- und Wachstumschancen Stationäre Versorgung ist und bleibt ein vorwiegend lokal bzw. regional geprägtes Dienstleistungsgeschäft. Solange dem so ist, haben regionale Verbünde Synergievorteile gegenüber überregional agierenden Verbünden. Diese zeigen sich am deutlichsten bei der medizinischen Leistungserbringung sowie bei der Infrastrukturnutzung. Auf Grund dieser günstigen Perspektive ist zu erwarten, dass regionale Verbünde in den nächsten Jahren weiter an Zahl und Bedeutung gewinnen werden. Allerdings sind ihrem weiteren Wachstum, vor allem in der angestammten Region, zunehmend kartellrechtliche Grenzen gesetzt. Krankenhausfusionen unterliegen – im privatwirtschaftlichen wie auch im öffentlichen Sektor – dem ,,Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen“ (GWB).59 Dieses sieht ein Verfahren zur Zusammenschlusskontrolle vor, wenn im letzten Geschäftsjahr vor dem Zusammenschluss (1) die beteiligten Unternehmen insgesamt weltweit Umsatzerlöse von mehr als 500 Mio. EUR erzielt haben und (2) mindestens ein beteiligtes Unternehmen im Inland Umsatzerlöse von mehr als 25 Mio. EUR erzielt hat.60

6.3 Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern

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Sind beide Bedingungen erfüllt, so muss ein Zusammenschluss vor dem Vollzug beim Bundeskartellamt angemeldet werden. Das anschließende Prüfverfahren kann u. U. auch dazu führen, dass der geplante Zusammenschluss untersagt wird. Dies wurde deutlich, als das Bundeskartellamt – in seiner Entscheidung vom 10. März 2005 – den geplanten Zusammenschluss der Krankenhäuser des Landkreises Rhön-Grabfeld mit der Rhön-Klinikum AG untersagte. Nach Ansicht des Amtes drohte die Rhön AG durch die Übernahmen eine ,,einzelmarktbeherrschende“ Stellung in den Regionen Bad Neustadt/Bad Kissingen sowie Markt Meiningen/Schmalkalden zu erlangen.61 Zum gleichen Schluss gelangte – nach eingehender Prüfung – auch die Monopolkommission in ihrem Sondergutachten vom April 2006. Als Folge wurde den beiden Fusionspartnern die angestrebte Ministererlaubnis nicht erteilt.62 Grundsätzlich gilt, dass kartellrechtliche Implikationen jeweils im konkreten Einzelfall geprüft und evaluiert werden müssen. Damit haben ablehnende Bescheide an sich nur eine limitierte Präzedenzwirkung. Gleichwohl können sie bereits im Vorfeld allzu euphorische Erwartungen hinsichtlich der Ausdehnung regionaler Verbünde deutlich dämpfen.

6.3.3 Wege zum Erfolg im Verbund Wer einen Krankenhausverbund schaffen will, sieht sich vor zwei zentrale Herausforderungen gestellt: Zum einen gilt es – ausgehend von einem gemeinsamen Grundverständnis – ein effektives Verbundmanagement zu etablieren. Denn nur so ist es möglich, krankenhaus- bzw. standortübergreifend eine einheitliche strategische Führung sicherzustellen und die bestehenden Synergiepotenziale auszuschöpfen. Zum anderen ist ein tragfähiger Interessenausgleich zwischen allen Beteiligten zu schaffen – d.h. zwischen den Trägern der vormals selbständigen Einzelkrankenhäuser ebenso wie zwischen den Führungskräften einzelner Häuser. Potenzielle Interessenkonflikte sollten idealerweise durch die Wahl einer maßgeschneiderten Verbundstruktur im Vorfeld adressiert und ausgeräumt werden. Im Hinblick auf die optimale Ausgestaltung der Verbundstruktur können die nachstehend beschriebenen Konstruktionsprinzipien, die sich im Praxiseinsatz als besonders erfolgversprechend erwiesen haben, eine Orientierungshilfe geben: 1. Zusammenführung der beteiligten Krankenhäuser unter dem Dach einer gemeinsamen Geschäftsleitung. Eine einheitliche Führung ist notwendig, um die Herausbildung autonomer Untergesellschaften mit Partikularinteressen zu vermeiden. Denn die wirklich relevanten Synergiepotenziale lassen sich in aller Regel nur durch verbundweit abgestimmte, standortübergreifende Maßnahmen realisieren. Demnach ist ein umfassend zuständiges Management für ein erfolgreiches Vorgehen im Verbund unerlässlich. Insbesondere seine Kompetenzen hinsichtlich konzeptioneller und operativer Führung müssen klar und möglichst überschneidungsfrei definiert sein.

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

2. Ausstattung der Geschäftsführung mit weitreichenden Entscheidungskompetenzen. Handlungs- und Reaktionsfähigkeit der Führung müssen jederzeit sichergestellt sein. Entsprechend sind die Entscheidungs- und Ermessensspielräume festzulegen. Zu den wichtigsten Fragestellungen, bei denen die Geschäftsführung über weitreichende Kompetenzen verfügen sollte, zählen: • Verbundweite Festlegung der Leistungsinhalte sowohl für die medizinischen als auch die nicht medizinischen Bereiche • Zusammenlegung von Abteilungen und Funktionen • Besetzung von Führungspositionen innerhalb des Krankenhausverbundes. Der Umfang der Befugnisse kann je nach Tragweite der Entscheidung variieren und sollte auch gemäß den Anforderungen des Einzelfalls angepasst werden.63 Häufig ist es wünschenswert, nicht nur den operativen Betrieb, sondern auch die Vermögenswerte der Krankenhäuser in den Verbund einzubringen sowie die Verantwortung dafür dem Management zu übertragen. Sollten insbesondere die Liegenschaften ausgegliedert bleiben, so sind entsprechende vertragliche Regelungen zu treffen, damit die Handlungsfähigkeit des Managements – beispielsweise im Falle notwendiger baulicher Maßnahmen – nicht eingeschränkt wird. 3. Überführung der Krankenhäuser in eine einzige Trägerschaft: Die Träger der einzelnen im Verbund zusammengeführten Krankenhäuser sind in aller Regel

Abb. 6.5. Der Aufbau von Verbundstrukturen erlaubt verschiedene Organisationsmodelle

6.3 Verbundstrukturen ermöglichen den Zusammenschluss von Krankenhäusern

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bestrebt, ihre lokalen, d.h. auf den jeweiligen Standort bezogenen, Interessen zu wahren. Solche Partikularinteressen stehen jedoch häufig im Widerspruch zu einer gesamtheitlichen Führung und Optimierung des Verbundes. Zur Minimierung möglicher Zielkonflikte empfiehlt es sich daher, die Verbundkrankenhäuser in eine einzige Trägerschaft zu überführen. Auf diese Weise entfallen auch die sonst oft umfangreichen und komplizierten vertraglichen Regelungen, wie sie im Falle mehrerer Träger zur Wahrung der unterschiedlichen Einzelinteressen notwendig sind. Auf der Basis einer einheitlichen Führungsphilosophie sind grundsätzlich unterschiedliche Modelle für die Organisation des Verbundes denkbar. Praktische Bedeutung haben jedoch nur zwei Optionen erlangt: die Etablierung einer HoldingLösung und die Bildung einer gemeinsamen Krankenhausgesellschaft (Abb. 6.5). 6.3.3.1 Verbundoption: Holding-Lösung Holding-Lösungen lassen sich relativ schnell realisieren. Dazu müssen die Eigentümer der beteiligten Kapital- oder Personengesellschaften lediglich ihre Anteile auf eine Holding übertragen, die dann aus einer Hand die Eigentümerfunktion gegenüber jeder einzelnen Tochtergesellschaft wahrnimmt. In welchem Umfang und mit welcher Intensität die Holding-Geschäftsleitung ihre Aufsichtsfunktion gegenüber den Geschäftsleitungen der Töchter ausübt, kann von Fall zu Fall stark variieren. In der Praxis findet man Beispiele, bei denen die Holding selbst wesentliche Teile der Leistungserbringung bestreitet (,,operative Holding“), die operative Leistungserbringung in den Töchtern direkt über Anweisungen und Interventionen steuert (,,Management-Holding“) oder aber sich lediglich auf Finanzkontrolle und Ressourcenzuweisung beschränkt (,,Finanz-Holding“). Vorteilhaft sind die großen Gestaltungsspielräume in der strategischen Führung sowie insbesondere die Möglichkeit, sehr unterschiedliche Tochtergesellschaften und Gesellschafterstrukturen beschleunigt unter einem Dach zusammenzufassen. Daher ist eine Holding-Struktur a priori gut geeignet, rasch einen Verbund zu Wege zu bringen und zu prüfen, ob die Führung aller beteiligten Krankenhausgesellschaften durch einen Eigentümer (d.h. die Holding) tatsächlich nachhaltige Vorteile bringt. Die Alteigentümer der Tochtergesellschaften können als Gesellschafter der Holding weiter die Geschäfte des Gesamtverbundes lenken. Falls eine negative Entwicklung eintritt, ist die Rückübertragung der Gesellschaftsanteile auf einen Alteigentümer relativ einfach möglich. 6.3.3.2 Verbundoption: Gemeinsame Krankenhausgesellschaft Alternativ können Krankenhausbetriebe auch in eine einheitliche, gemeinsame Krankenhausgesellschaft zusammengeführt werden. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht ist dies meist die plausibelste und konsequenteste Lösung. Denn mit ihrer Hilfe lassen sich die drei Konstruktionsprinzipien in aller Regel ohne größere Probleme umsetzen. Die Vorteile liegen auf der Hand: Es gibt nur ein Aufsichtsgremium und nur eine Geschäftsleitung; der oder die Geschäftsführer haben jeweils direkten Durchgriff

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

auf den Geschäftsbetrieb in allen Einzelhäusern vor Ort. Damit lassen sich nicht nur kurze Entscheidungswege sicherstellen, auch standortübergreifende Synergien können so erfahrungsgemäß am raschesten und nachhaltigsten erschlossen werden. Zudem kann man auf diese Weise den Partikularinteressen auf Einzelhausebene sowie Optimierungsversuchen zu Lasten der gemeinsamen Gesellschaft am wirkungsvollsten entgegentreten. Nachteilig sind allerdings der komplexe Gründungsakt und die (weitgehende) Irreversibilität des Vorgangs. Im Gegensatz zur Übertragung von Gesellschaftsanteilen erfordert der Betriebsübergang eine sehr präzise Beschreibung im Hinblick darauf, welche Rechte und Pflichten auf die neue Gesellschaft übergehen. Da der Betrieb Teil eines größeren Ganzen wird und ein eigener Jahresabschluss entfällt, ist eine Rückabwicklung nur schwer möglich.

6.3.4 Fazit: Verbundstrukturen erweitern die operativen und strategischen Spielräume der Krankenhäuser Verbundstrukturen sind ein geeignetes Instrument, um leistungsfähige effiziente Strukturen für Krankenhäuser zu schaffen. Dabei erweisen sich vor allem regionale Verbünde als zunehmend erfolgversprechend. Mit ihrer Hilfe lassen sich zum einen Synergien – insbesondere beim medizinischen Leistungsangebot und bei der Infrastrukturnutzung – erschließen, was vielfältige Größen-, Produktivitätsund Kostenvorteile schafft. Zum anderen können in Verbundstrukturen nicht nur qualitativ höhere, sondern auch breiter gefächerte Leistungen angeboten werden. Diese Vorteile kommen vor allem bei der Entscheidung für eine abgestufte Versorgungsstruktur zum Tragen. Maßgeblich für den Erfolg am Markt sind die Handlungs- und Reaktionsfähigkeit der Verbundorganisation. Daher sollten möglichst einfache Organisationsformen mit einer einheitlichen Geschäftsführung für alle beteiligten Häuser gewählt werden. Ausschlaggebend ist zudem die Ausstattung der Geschäftsleitung mit weitreichenden Kompetenzen. Angesichts des immer schärferen Wettbewerbs und des zunehmend deutlicheren Rückzugs der Länder und Kommunen aus der Investitionsfinanzierung ist zu Recht davon auszugehen, dass Verbundstrukturen auch künftig – was Zahl und Bedeutung anbelangt – weiter auf dem Vormarsch sein werden.

Endnoten 1 Canbäck, S., P. Samouel and D. Price. Do diseconomies of scale impact firm size and performance? A

theoretical and empirical overview. Journal of Managerial Economics, 2006. und 2.2.3, Statistisches Bundesamt, 2002–2004. 3 Grunddaten der Krankenhäuser, Tabelle 2.1.1, Statistisches Bundesamt (Verhältnis von Häusern mit zwei bis drei Fachabteilungen vs. Häuser mit vier bis sechs Fachabteilungen), 2000–2004. 4 Mindestmengenvereinbarung, Gemeinsamer Bundesausschuss, 2006. 5 Evidenz zur Ableitung von Mindestmengen in der Medizin, Gutachten im Auftrag der Bundesärztekammer, M. Geraedts, 2004. 6 Website (www.gesundheit.nrw.de; das Landesgesundheitsportal). 2 Grunddaten der Krankenhäuser, Tabellen 2.1.3

Endnoten

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7 Website (www.bqs-online.de). 8 Uni

Düsseldorf untersucht Einfluss von Mindestmengen auf Versorgungsstrukturen, Ärztezeitung, 2006. 9 Website (www.gesundheit.nrw.de; das Landesgesundheitsportal). 10 Vgl. dazu die Ausführungen in Kap. 6.2.1.2. 11 Gemeinsamer Bundesausschuss – Mindestmengen, KMA, 2005. 12 Neue Qualitätsstandards für Perinatalzentren, Ärztezeitung, 2006; Website (www.g-ba.de). 13 Evidenz zur Ableitung von Mindestmengen in der Medizin, Gutachten im Auftrag der Bundesärztekammer, M. Geraedts, 2004. 14 Mindestmengen – Rechnen ohne Zahlen, KMA, 2005. 15 Ergebnisse verschiedener Interviews zur Untersuchung ,,Beeinflusst die Stationsgröße die Wirtschaftlichkeit?“ in der Zeitschrift Pflege und Management, 2005. 16 Klientenbeispiele, McKinsey, 2005. 17 Statistisches Bundesamt, Kostennachweis der Krankenhäuser, Tabelle 2.2.1, 2004. 18 Klientenbeispiel: Differenz zwischen auslastungsstärkstem und auslastungsschwächstem Monat im Jahr, McKinsey, 2005. 19 Definition lt. SGB V § 108. 20 Krankenhausplan des Landes NRW, 2001. 21 Vgl. dazu die Ausführungen in Kap. 6.1.1. 22 Statistisches Bundesamt (Anzahl vollstationärer gynäkologischer Fälle, 1991–2003). 23 Statistisches Bundesamt (Durchschnittliche Verweildauer gynäkologischer vollstationärer Fälle in Tagen, 1991–2003). 24 Schlaganfallbehandlung mit Telemedizin, Magazin ,,Fakt“, 2005. 25 Website (www.tempis.de). 26 Vgl. zur Rolle der Spezialkliniken Kap. 6.2.2. 27 Gründe für die Wahl eines Krankenhauses, Schriftenreihe Medical Research and Consult, 2004. 28 Public Health Dissertation, ,,Versorgungsforschung im stationären Sektor“, Martin Bauer, 2003. 29 Alterspyramiden 1950-2003 und Prognose 2050, Statistisches Bundesamt. 30 McKinsey-Analyse, 2005. 31 Website (www.aok-gesundheitspartner.de). 32 McKinsey-Analyse, 2005. 33 Zum prozessgerechteren Aufbau, vgl. Kap. 6.2.3. 34 Klienteninterviews, McKinsey 2006. 35 Rechenmodell zu Mindestmengen lässt vieles offen, Ärztezeitung, 2006; website (www.iqwig.de). 36 Mindestmengen machen Wege für Patienten weit, Ärztezeitung, 2005. 37 Analyse der Auswirkung der Festlegung von Mindestmengen auf die Versorgungsstruktur, PD Dr. Norbert Roeder et al., 2004. 38 Krankenhaus-Trend: Zentrenbildung hoch im Kurs, Deutsches Ärzteblatt, 2005. 39 Regionalreport Ruhrgebiet, KMA, 2005. 40 Siehe dazu Kap. 6.1.1. 41 Masterplan Gesundheitswirtschaft NRW, Version 2.0, 2005. 42 Regionalreport Ruhrgebiet, KMA, 2005. 43 Qualitätsberichte, 2004; Website (www.endo-klinik.de). 44 Website (www.parkinson-zentrum.de). 45 Website (www.rheuma-zentrum.de). 46 Website (www.ini-hannover.de) 47 Pressemitteilung Universität Heidelberg (Kopfklinik: Positive Bilanz bei Patientenversorgung, Forschung und Lehre), http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Kopfklinik.1110.0.html. 48 Website (www.chop.edu); Child Magazine, U.S. News & World Report, 2005. 49 Website (www.lancastergeneral.org). 50 Konzentrierung der Standorte in Stuttgart, Klinik Management Aktuell, KLINIK@NEWS, 2005. 51 Website (www.med.umich.edu/geriatrics); US News und Worldreport, 2005. 52 Definition entsprechend dem Bayerischen Krankenhausgesetz (BayKrG), 2004. 53 Anforderungen an Krankenhäuser abhängig von der Versorgungsstufe, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, www.dgu-online.de, 2004.

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6 Anpassung der Angebotsstrukturen

54 Die am häufigsten gewählten

Rechtsformen sind die GmbH und gGmbH.

55 Siehe auch Kapitel 4: ,,Patientenzentrierte Behandlungsabläufe als Schlüssel zu Wirtschaftlichkeit und

Qualität“. 56 Zur Rolle der verschiedenen

Krankenhaustypen im Rahmen einer abgestuften Versorgung vgl. Kap. 6.2. 57 DKI-Krankenhaus-Barometer Umfrage 2005, McKinsey. 58 Zur Optimierung von Service-Funktionen siehe auch Kapitel 5.2 und 5.3. 59 § 130 GWB. 60 § 35 GWB. 61 Entlang seiner Argumentationslinie vom 10.03.2005 begründet das Bundeskartellamt auch seine Untersagungsverfügung zum geplanten Erwerb aller Anteile an der Städtisches Krankenhaus Eisenhüttenstadt GmbH durch die Rhön-Klinikum AG vom 23.03.2005. 62 Quelle: Sondergutachten der Monopolkommission zum Zusammenschlussvorhaben der RhönKlinikum AG mit dem Landkreis Rhön-Grabfeld gemäß § 42 Abs. 4 Satz 2 GWB. 63 Denkbar ist beispielsweise neben einem alleinigen Entscheidungsrecht der Geschäftsführung ein Mitbestimmungsrecht der Geschäftsführung, so dass wesentliche Entscheidungen im Einvernehmen zwischen den Führungsgremien getroffen werden.

7

Wege zur transsektoralen Versorgung

Der Gesetzgeber unternimmt seit Jahren wachsende Anstrengungen, die stationäre mit der vor- und nachstationären Patientenversorgung integrativ zu verknüpfen. Leitziel ist es, durch den Übergang zu einer (möglichst) nahtlosen transsektoralen Versorgung Wirtschaftlichkeitspotenziale systematisch zu erschließen und die medizinische Versorgungsqualität kontinuierlich zu verbessern.1 Mit der Berechtigung, medizinische Versorgungszentren nach § 95 SGB V einzurichten, der Möglichkeit ambulanter Operationen nach § 115b SGB V sowie insbesondere den Verträgen zur Integrierten Versorgung nach § 140a SGB V haben sich die Spielräume der Krankenhäuser inzwischen wesentlich erweitert. Erstens eröffnet sich ihnen die Möglichkeit, durch Etablierung so genannter Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) direkt in den ambulanten Sektor zu expandieren. Zweitens können die Krankenhäuser auf breiter Front ambulante Operationen vornehmen und damit Leistungen substituieren, die bisher traditionell stationär erbracht wurden. Und drittens können sie jetzt individuell an den verschiedenen IV-Vertragsmodellen teilnehmen, die nunmehr von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) angeboten werden. Von der Konzeption her sind die Ansätze der transsektoralen Versorgung bestechend: Die Schnittstellen zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern lassen sich erstmals sektorübergreifend optimieren – wodurch sich unnötige Mehrfachuntersuchungen, aber auch Diskontinuitäten in der Patientenbehandlung weitestgehend vermeiden lassen. Zugleich wird es möglich, neue, sektorübergreifende Behandlungsleitlinien und Versorgungspfade zu entwickeln – was vor allem im stationären Bereich zu einer deutlichen Reduzierung von Leistungskonsum und Verweildauern führen sollte. Beide Instrumente eignen sich überdies hervorragend zur Patientensteuerung. Aus Sicht der Krankenhäuser ermöglichen sie eine engere Verzahnung mit dem vor- und nachstationären Umfeld – und damit im Prinzip eine durchgängige Betreuung der Patienten über alle Behandlungsstufen. Was bisher nur in den hocheffizienten Integrierten Versorgungsnetzen der Knappschaft Wirklichkeit ist, würde damit für alle Patienten in Deutschland denkbar.2 So vielversprechend diese Vision einer Integrierten Versorgung auf längere Sicht scheinen mag – selbst unter den jetzt verbesserten gesetzlichen Rahmenbedingungen hat sie bislang kaum Chancen auf Verwirklichung. Denn die ökonomische Realität ist mehr als ernüchternd:3

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7 Wege zur transsektoralen Versorgung

• Bundesweit haben sich bisher gerade einmal 562 MVZs gebildet – mit 2.183 Ärzten, die lediglich 1,7% der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte repräsentieren.4 Im Durchschnitt erreichen die MVZs mit vier beschäftigten Ärzten in etwa die Größenordnung von Gemeinschaftspraxen. Als Partner für die ambulante/stationäre Zusammenarbeit eignen sie sich nur sehr bedingt. Abgesehen von Interessebekundungen ist auch die Beteiligung der Krankenhäuser bisher eher gering. • Ambulante Operationen (AOPs) sind in den derzeitigen Krankenhausstrukturen nur für wenige, ausgesuchte Indikationen, z.B. Kataraktbehandlungen, kostendeckend durchführbar. • IV-Vertragsmodelle mit den Krankenkassen erfordern einen unverhältnismäßig großen Verwaltungsaufwand, zugleich decken sie nur ein relativ geringes Spektrum von Versorgungsleistungen ab. Im Rahmen solcher Modelle werden oftmals nur Einzelindikationen verhandelt, etwa Knie- und Hüft-TEPs. In aller Regel geht es dabei um kurzfristige finanzielle Optimierungsziele, weniger jedoch um einen ernsthaften Anlauf zur Integrierten Versorgung. Vor diesem Hintergrund stellen sich aus Krankenhaussicht vor allem drei Fragen: Was lässt sich derzeit überhaupt sinnvollerweise tun, ohne dass unakzeptable Belastungen und Risiken entstehen? Welche Stoßrichtungen sollten künftig vorrangig verfolgt werden – vor allem mit Blick auf zu erwartende weitere Verbesserungen der politischen Rahmenbedingungen? Und: Wie könnte eine erfolgversprechende Strategie für transsektorale Versorgung zumindest in ihren Grundzügen aussehen?

7.1 Was heute schon möglich ist Dass eine durchgängige, nahtlose transsektorale Versorgung gegenüber der heutigen Dichotomie von Krankenhaus- und niedergelassenem Sektor klare Vorteile bietet, darüber besteht weitgehende Einigkeit bei allen Beteiligten: Gesetzgeber, Krankenkassen, Patienten, Praxisinhabern sowie – nicht zuletzt – den Krankenhäusern. Über das Vorgehen, um dieses Ziel zu erreichen, gehen die Meinungen allerdings z.T. erheblich auseinander. Aus Sicht von Gesetzgeber und GKV bieten vor allem die Vertragsmodelle der Integrierten Versorgung eine Chance zur Erneuerung des gesamten deutschen Gesundheitswesens.5 Der Gesetzgeber hat sehr deutlich gemacht, dass er ggf. auch weitere Reformvorhaben auf den Weg bringen will, um der Integrierten Versorgung endgültig zum Durchbruch zu verhelfen. Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten durch die Verträge zur Integrierten Versorgung vielfältige Möglichkeiten, Krankenhäuser und Ärztegruppen, die sich an der Integrierten Versorgung beteiligen (wollen), gezielt zu fördern. Vergleichsweise groß ist die Skepsis immer noch auf Seiten der Krankenhäuser. Die Vorteile der neuen Regelungen zu MVZs und ambulanten Operationen liegen nicht so klar auf der Hand. Tendenziell noch negativer beurteilen viele Klinikleiter das Verhältnis von Chancen und Risiken bei den neuen IV-Vertragsmodellen.6

7.1 Was heute schon möglich ist

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Gleichwohl scheint eine strikte Verweigerungshaltung aus Krankenhaussicht wenig ratsam und auch eher unwahrscheinlich. Denn im staatlich verordneten Wettbewerb um Wirtschaftlichkeit und Behandlungsqualität bietet die fortschreitende Verzahnung der Leistungserbringung vielfältige Differenzierungsmöglichkeiten – was sich experimentierfreudige, leistungsstarke Häuser wohl kaum entgehen lassen. Hinzu kommt als weiterer Anreiz die staatliche Anschubfinanzierung für IV-Projekte.7 Finanziert aus den Budgets der stationären und ambulanten Versorgung setzt sie die Krankenhäuser – wie auch die Niedergelassenen – unter wachsenden Handlungsdruck. Wer nicht inakzeptable Erlösschmälerungen hinnehmen will, muss sich zwangsläufig um Fördermittel aus der Anschubfinanzierung bemühen. In dieser nicht einfachen Übergangssituation geht es für das einzelne Krankenhaus zuallererst darum, die Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen zu intensivieren. Parallel dazu bietet es sich an, die neuen Spielräume fallweise für sektorübergreifende Aktivitäten auszuloten.

7.1.1 Konsequente Einbindung von Einweisern und Nachbetreuern Nach wie vor haben die Praxisinhaber – auch über Notfallsituationen hinaus – maßgeblichen Einfluss auf die Krankenhauswahl und Einweisung von Patienten. Daran haben auch die wachsende Verfügbarkeit anderer Informationsquellen wie Internet, Publikumszeitschriften, kritische Fachpublikationen oder der persönliche Klinikcheck des Patienten wenig geändert. Gerade bei verschärftem Wettbewerb ist es für das einzelne Krankenhaus unerlässlich, vertrauensvolle Arbeitsbeziehungen zu Haus- und Fachärzten sowie zu sonstigen Anbietern von Pflege- und Therapieleistungen zu unterhalten. Wie statistische Auswertungen zeigen, sind es – insbesondere in städtischen Ballungsräumen – die Einzel- und Gemeinschaftspraxen, die mit ihrem Einweisungsverhalten die Umsatzentwicklung der Krankenhäuser am stärksten bestimmen. In aller Regel treffen die niedergelassenen Ärzte ihre Einweisungsentscheidungen entlang einer Hierarchie von Kernmotiven. Vorrangige Bedeutung haben die wahrgenommene medizinische Qualität sowie die angebotenen Serviceleistungen. Besonders aufmerksam verfolgen Ärzte auch, welche Maßnahmen die Krankenhäuser ergreifen, um Einweiser und Nachbetreuer integrativ einzubeziehen. Wer den Dialog mit den Niedergelassenen aktiv sucht und sich über anstehende Behandlungsfälle mit Einweisern und Nachbetreuern eingehend ins Benehmen setzt, kann hier entscheidende Pluspunkte im Anbieterwettbewerb sammeln. Ziel eines jeden Krankenhauses sollte es sein, zum maßgeblichen Kooperationspartner für die Niedergelassenen vor Ort oder in der Region zu werden. Denn nur so kann man das Einweisungs- und Nachbetreuungsverhalten wirkungsvoll im Sinne des eigenen Hauses beeinflussen. Unerlässlich ist dabei ein vertieftes Verständnis des Leistungsgeschehens im ambulanten Sektor. Auch wenn die Datenlage oftmals schlecht ist, kann zumeist eine Abschätzung der Eckdaten erfolgen – z.B. anhand von Einzugsbereichen, eigenen Einweisungen sowie Einzelgesprächen mit großen Praxen. Auf dieser Grundlage lassen sich differenzierte Kooperationsangebote für die Partner aus dem niedergelassenen Sektor entwickeln.

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Richtig genutzt, kann ein (pro-)aktives Management der Einweiser und Nachbetreuer wesentlich zur Optimierung von Auslastung und Einnahmenentwicklung beitragen. Damit wird nicht nur die Markt-/Wettbewerbsposition des Krankenhauses nachhaltig gestärkt. Mindestens ebenso wichtig ist – auf längere Sicht – die durchgängige Etablierung moderner Behandlungsleitlinien. Auf diesem Wege wird das Krankenhaus zum Impulsgeber und Innovationstreiber für die gesamte Entwicklung der medizinischen Diagnose und Therapie vor Ort. Parallel dazu sollte auch der Dialog mit den Rettungsleitstellen und Rettungsdiensten wie z.B. vom Roten Kreuz und der Feuerwehr gesucht werden. Denn beiderseits sollte hinreichend Interesse an einer verbesserten Zusammenarbeit und Kooperation in Notfällen bestehen. Mit dem neuen Vertragsarztänderungsgesetz vom November 2006 haben sich die Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten noch zusätzlich erweitert: Praxisinhaber können jetzt vertragsärztliche Aufgaben im Krankenhaus übernehmen – für Leistungsumfänge, die vom Krankenhaus selbst nicht in vergleichbarer Qualität abzudecken sind. Anders als bei Belegarzt-Modellen, erbringt der Vertragsarzt nicht eine krankenhausunabhängige ärztliche Leistung, sondern wird für das Krankenhaus selbst als dessen Auftragnehmer tätig. Dies ermöglicht im Regelfall eine bessere Integration in die Klinikprozesse, auch die Einhaltung definierter Behandlungspfade lässt sich leichter durchsetzen.

7.1.2 Aufbau von MVZs Medizinische Versorgungszentren (MVZs) sind, nach der aktuellen Definition des Gesundheitsministeriums, ,,Einrichtungen für eine fachübergreifende Zusammenarbeit unterschiedlicher medizinischer Fachgebiete“. Sie können daher in den unterschiedlichsten Bereichen der ambulanten Versorgung tätig sein und von allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern gegründet werden. Sie müssen lediglich unter ärztlicher Leitung stehen und die Auflage eines wirtschaftlich tragfähigen Geschäftsbetriebs erfüllen. Damit erhalten insbesondere die Krankenhäuser die Möglichkeit, über die Beteiligung an MVZs Leistungen im ambulanten Bereich zu erbringen. Wie erste Praxiserfahrungen zeigen, kann dies gerade in wettbewerbsintensiven städtischen Ballungsgebieten zu ernsten Konflikten mit etablierten Einweisern/Nachbetreuern führen. In strukturschwachen, eher ländlichen Regionen dagegen können die neuen MVZs einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der ambulanten Versorgung und zur engeren Verzahnung von Krankenhaus und Arztpraxen leisten. Dies gilt insbesondere für die neuen Bundesländer, wo es vielerorts immer schwerer fällt, die Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte vollständig aufrechtzuerhalten.8 7.1.2.1 ,,Weitmaschige“ Rahmensetzung durch den Gesetzgeber Die rechtlichen Grundlagen für Medizinische Versorgungszentren werden durch § 95 SGB V, Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, festgelegt – Medi-

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Abb. 7.1. Für MVZ bestehen große Gestaltungsfreiheiten

zinische Versorgungszentren sind demnach ,,fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte (…) als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die Medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden“9 (Abb. 7.1). Mögliche Leistungserbringer im Sinne des Gesetzes sind: Vertragsärzte, -zahnärzte, Psychotherapeuten, ermächtigte KH-Ärzte, Krankenhausträger, Apotheker, Reha-Einrichtungen sowie Heil- und Hilfsmittelerbringer. Die ärztliche Leitung von MVZs muss jeweils ohne Weisungsbindung der kaufmännischen Leitung agieren können, da der medizinische Versorgungsauftrag eindeutig Vorrang besitzt gegenüber wirtschaftlichen Überlegungen. Zu beachten ist, dass die verantwortlichen Ärzte der Bedarfsplanung unterliegen – abhängig von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Arztgruppe. Im Rahmen des Geschäftsbetriebs können zudem auch im Arztregister eingetragene Ärzte als Angestellte für MVZs tätig werden. Im nicht beschränkten Planungsbereich ist die Erteilung der ortsgebundenen Zulassung unproblematisch, solange die Grenzvorgaben der Bedarfsplanung nicht erreicht werden. Im gesperrten Planungsbereich, was für viele städtische Lagen geltende Rechtslage ist, können entweder bestehende, frei gewordene Sitze oder bestehende, besetzte Sitze in neu gebildete MVZs integriert werden.

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7.1.2.2 Vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten Entsprechend der Gesetzeslage können Medizinische Versorgungszentren sowohl als Personengesellschaften wie auch als Kapitalgesellschaften geführt werden. Welche Rechtsstruktur optimal ist, hängt ab von den spezifischen Anforderungen der Gesellschafter an steuerliche Behandlung und Aufsichtsführung (,,Corporate Governance“). Grundsätzlich lassen sich folgende Haupt-Gestaltungsmodelle unterscheiden: • MVZs ohne Krankenhausbeteiligung in drei möglichen Ausprägungen. In diesem Fall kann das MVZ sowohl von Vertragsärzten betrieben werden als auch von angestellten Ärzten. Auch Mischformen sind möglich. In jedem Falle sind MVZs ohne Krankenhausbeteiligung, abhängig von ihrer Spezialisierung und Größe, potenziell attraktive Einweiser für die jeweiligen Kliniken. • MVZs mit Krankenhausbeteiligung. Aus Krankenhaussicht sind hier die unterschiedlichsten Beteiligungsmöglichkeiten denkbar. Das Spektrum reicht von der bloßen Überlassung von Infrastruktureinrichtungen bis hin zum operativen Geschäftsbetrieb in Eigenregie. Welche Option ggf. zu wählen ist, hängt in hohem Maße ab von der geplanten Versorgungsintensität. Sollen im MVZ Funktionsleistungen erbracht werden? Oder Komplementärleistungen? Oder gar stationsersetzende Leistungen? 7.1.2.3 Unabdingbare Erfolgsvoraussetzungen Erfahrungsgemäß bietet die Konzentration von Funktionsleistungen wie Labor, Radiologie und Strahlentherapie in MVZs aus Krankenhaussicht die Möglichkeit, beachtliche Synergien zu erschließen. Denn auf diese Weise kann die bestehende KH-Infrastruktur zu Grenzkosten genutzt werden. Für eine entsprechende Ausgliederung solcher Leistungen spricht auch, dass damit die für jedes Krankenhaus wichtige Einweiser- und Nachbetreuer-Bindung allenfalls marginal tangiert wird. Ungleich konfliktträchtiger gestaltet sich die Situation, wenn auch Leistungsumfänge aus bedarfsgeplanten Fachdisziplinen angeboten werden. Dies gilt umso mehr, wenn im Arztregister eingetragene Ärzte als Angestellte in MVZs wechseln oder zugelassene Praxen übernommen und in MVZs integriert werden. Solche MVZs werden von Niedergelassenen vielfach als inakzeptable Konkurrenz betrachtet, insbesondere bei Beteiligung eines Krankenhauses vor Ort. Wie Beispielsfälle zeigen, sinken die Einweisungsvolumina teilweise schon, wenn nur bekannt wird, dass ein Krankenhaus sich mit MVZ-Überlegungen trägt. Am Ende wird das Vorhaben dann zumeist nicht weiterverfolgt. Vor diesem Hintergrund empfiehlt es sich, bei allen MVZ-Projekten sehr bedachtsam vorzugehen. Erforderlich ist eine umfassende, wirtschaftlich tragfähige Geschäftsplanung – mit Definition von Art und Umfang der KrankenhausBeteiligung, präzise ermitteltem Investitionsbedarf sowie einer realistischen Abschätzung, wann Gewinne erwirtschaftet werden können. Üblicherweise ist von einem Amortisationszeitraum von drei bis fünf Jahren auszugehen.

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7.1.3 Selektive Durchführung ambulanter Operationen bei nachgewiesener Wirtschaftlichkeit Seit Verabschiedung des GMG ist eine zunehmende Verlagerung operativer Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich zu beobachten. Die Fallzahlen ambulanter Operationen (AOPs) im Krankenhaus haben im Zeitraum von 2003 bis 2005 um rund 90% zugenommen. Kehrseite aus Krankenhaussicht ist, dass die Erlöse bei AOPs durchschnittlich bis zum Faktor 8 unter den Erlösen bei einer stationären Leistungserbringung liegen. Ambulante Operationen sind somit in den meisten Indikationen nicht kostendeckend zu erbringen (Abb. 7.2). Bleibt zu fragen, ob Krankenhäuser/Kliniken überhaupt den Einstieg in ambulante Operationen forciert betreiben sollen. Unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten betrachtet, stellen AOPs nur dann eine attraktive Option dar, wenn wenigstens eine der folgenden Prämissen erfüllt ist: • AOPs können indikationsbezogen zu Grenzkosten durchgeführt werden, die unter den heutigen EBM-Erlösen liegen. • Mit dem Engagement bei AOPs werden – nachweislich – Steigerungen bei den Einweisungsraten für stationäre Indikationen erzielt. Nur in Ausnahmefällen dürften Krankenhäuser in der Lage sein, ein breites AOPLeistungsspektrum in diesem Sinne ökonomisch darstellbar abzudecken. Als Alternative bietet sich eine Beschränkung auf hoch spezialisierte Leistungen wie

Abb. 7.2. Ambulante Operationen sind in den meisten Indikationen nicht kostendeckend zu erbringen

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Katarakt-Behandlungen an. Denn hier scheint es durchaus möglich, mit ambulanten Operationen auskömmliche Erlöse je Fall zu erzielen.

7.1.4 Selektive und frühzeitige Teilnahme an IV-Vertragsmodellen IV-Vertragsmodelle werden, unter Beteiligung der gesetzlichen Krankenkassen, in Deutschland seit 1997 in wechselnden Projektvorhaben auf ihre Praxistauglichkeit hin getestet und erprobt. Die Integration von stationärer und ambulanter Versorgung soll dabei zum einen für nachhaltige und dauerhafte Ausgabensenkungen sorgen, zum anderen fortschreitende Verbesserungen bei der medizinischen Versorgungsqualität ermöglichen. Mit der veränderten Rechtslage im Zuge des GMG könnten diese IV-Ansätze nunmehr den endgültigen Durchbruch schaffen. Treibende Kraft der Veränderung ist die seit 2004 bestehende neue Anschubfinanzierung in Höhe von jeweils 1% der verfügbaren GKV-Budgets für ambulante und stationäre Versorgung. Leider werden diese Mittel nicht zusätzlich bereitgestellt, sondern ausschließlich durch Umwidmung bisheriger GKV-Mittel generiert. Für den Krankenhaus-Sektor bedeutet dies, dass jährlich rund 450 Mio. EUR für neue IV-Vorhaben zur Verfügung stehen. Inzwischen gibt es – zum Stand 31. Dezember 2006 – bundesweit 3.309 IV-Verträge, davon 662 für den stationären Bereich. Die Realität hinter den Zahlen ist freilich eher ernüchternd: Verträge zur Integrierten Versorgung sind in aller Regel sehr komplex – ohne entsprechend große Finanzierungsvolumina zu generieren (Abb. 7.3). Derzeit sind etwa 3.400 Krankenhäuser bzw. klinische Abteilungen an IV-Projekten beteiligt, doch das durchschnittliche Erlösvolumen liegt gerade einmal bei 100.000 EUR je Projekt. Zudem wurden in der Aufbruchsstimmung der letzten beiden Jahre vielfach bereits bestehende Vereinbarungen, etwa zu Komplexpauschalen, lediglich in neue Vertragsformen gegossen, um Zugang zu den neuen Finanzierungstöpfen zu erlangen. Bezeichnenderweise werden die Mittel der IV-Anschubfinanzierung bisher nicht einmal voll ausgeschöpft. De facto hat das zur Folge, dass für den stationären Bereich heute insgesamt weniger GKV-Mittel verfügbar sind als vor der GMGReform. Streng genommen spricht für die Teilnahme von Krankenhäusern/Kliniken an IV-Projekten derzeit allein die Möglichkeit, dadurch das Einweiserverhalten positiv beeinflussen zu können. Damit verbinden sich vielfältige Hoffnungen auf künftig höhere Fallzahlen. Zudem geht es darum, Zugang zur Anschubfinanzierung zu erhalten, die ohnehin aus den Budgets für die stationäre Versorgung erbracht wird. Diesen möglichen Positiveffekten stehen die evidenten Risiken aus rückläufigen Einnahmen im Krankenhausbetrieb gegenüber. Vor allem drei Reformansätze der Integrierten Versorgung erzeugen hier eine ausgesprochen deflationäre Wirkung: • Fallvermeidung. IV-Verträge ermöglichen über die Einführung definierter Behandlungsleitlinien und die forcierte Verlagerung von Behandlungsfällen in den ambulanten Bereich eine deutliche Reduzierung von Verweildauern und Fall-

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Abb. 7.3. IV-Verträge haben eine geringe Marktbedeutung

zahlen. Bei konsequenter Anwendung dieser Selektionsmechanismen lassen sich sogar die Selbsteinweiserraten auf ein Minimum reduzieren. • Umsteuerung von Patienten. Verbleibende stationäre Behandlungsfälle werden konsequent auf ausgewählte Kooperationskrankenhäuser/Fachabteilungen mit entsprechend niedrigem Basisfallwert umgelenkt. Zusätzliche Erlösminderungen resultieren aus den vereinbarten Mengenrabatten, die jeweils bei Erreichen vorab festgelegter Fallzahl-Schwellen fällig werden. • Strukturbereinigung auf Anbieterseite. Krankenhäusern sowie Fachabteilungen, die im fortschreitenden Effizienz- und Effektivitätswettbewerb nicht mehr Schritt halten können, droht über kurz oder lang der Ausschluss vom IVModellvorhaben. Insofern verschärfen die IV-Vertragsmodelle sogar noch die Selektionswirkung der bis 2009 vorgesehenen Konvergenz auf zunächst landesund später dann bundesweite Basisfallwerte. Dies wird vollends deutlich werden, wenn Krankenkassen sich erstmals in breiter Front gemeinsam an IVGroßprojekten beteiligen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, in welcher Form Krankenhäuser/Kliniken, die noch nicht über relevante IV-Erfahrungen verfügen, sinnvoll an den neuen IV-Modellen teilnehmen können. Von der Gesetzeslage her bietet sich Krankenhäusern/Kliniken und Krankenkassen auf den ersten Blick ein breites Spektrum an Möglichkeiten zur Zusammenarbeit im Rahmen der Integrierten Versorgung. Ausgehend vom Leitgedanken der

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Gesundheitsreform, gleichermaßen Ausgabensenkungen wie Qualitätsverbesserungen zu ermöglichen, sind jedoch nur drei Vertragstypen von grundlegender Bedeutung: einzelfallbasierte IV, indikationsbasierte IV sowie populationsbasierte IV. Die drei Vertragstypen lassen sich in ein Stufenmodell nach zunehmender Integrationsleistung und steigender Komplexität einordnen. Jeder einzelne Vertragstyp hat seine spezifischen Stärken und Schwächen. Welcher am besten realisierbar ist, hängt ab von der Markt- und Wettbewerbssituation des Krankenhauses, aber auch von externen Faktoren wie lokaler Patientendichte oder lokalem Versorgungsangebot der Leistungserbringer. Wie sich im Folgenden zeigen wird, sind die mit Abstand größten Verbesserungseffekte – hinsichtlich Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit – von Modellen populationsbasierter IV zu erwarten. Diese sind auch geeignet, dem gesamten Gesundheitswesen die nachhaltigsten Reformimpulse zu vermitteln. Unglücklicherweise – insbesondere aus Krankenhaussicht – überwiegen derzeit allerdings noch die einzelfall- und z.T. die indikationsbasierten Modelle. 7.1.4.1 Modelle einzelfallbasierter IV Erfasst werden mit solchen Modellen jeweils nur a priori bestimmbare EinzelfallBehandlungen mit hohen Fall- und Schnittstellenkosten, vorzugsweise elektive Operationen. Typische Fälle sind Hüft-/Knie-TEP, Herzschrittmacher sowie Mamma-, Prostata- und Colon-Karzinom, aber auch komplikationslose Geburten. Für diese Einzelfall-Behandlungen werden in der Regel Komplexpauschalen mit Integrierter Leistungserbringung entlang vorgegebener Leitlinien vereinbart: Das Leistungsspektrum umfasst Krankenhaus-, Reha- und Kurzzeitpflege ebenso wie ambulante Versorgungsangebote. Möglichkeiten für Krankenhäuser ergeben sich vor allem aus der Rolle als ,,Generalunternehmer vor Ort“ – und damit als primärer Vertragspartner der Krankenkassen. Die Vereinbarungen können jeweils mit oder ohne Risikoübernahme getroffen werden. Bei Risikoübernahme durch die Leistungserbringer werden Komplikations- und Wiedereinweisungsrisiken pauschal über den Fallpreis abgegolten. Einzelfallbasierte IV-Vertragsmodelle eignen sich in erster Linie für ländliche Regionen, um auch bei geringer Versorgungsdichte eine optimale Behandlung zu gewährleisten. In städtischen Gebieten sind sie vor allem dann empfehlenswert, wenn die erforderlichen Mindestgrößen für eine indikationsbasierte oder populationsbasierte Integrierte Versorgung nicht erreichbar sind. Zu beachten sind dabei aus Krankenhaussicht zwei Aspekte: Aus der Versorgung im Rahmen von IV-Verträgen lassen sich zusätzliche Fälle generieren, die außerhalb des Budgets vergütet werden. Gleichzeitig erwarten die Krankenkassen eine Preisgestaltung, die unter dem normalen Vergütungsniveau für solche Leistungen liegt. Um unter diesen Bedingungen wettbewerbsfähig agieren zu können, müssen interessierte Krankenhäuser zum einen imstande sein, die Leistungen auch auf reduziertem Vergütungsniveau noch profitabel zu erbringen. Zum anderen gilt es entsprechend hohe Fallzahlen zu generieren, um für die Kassen hinreichend attraktiv zu sein. Wer Letzteres nicht ernst genug nimmt, kann leicht in Schwierig-

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keiten geraten. Vielfach haben Krankenhäuser in der Vergangenheit Verträge zu Einzelfällen abgeschlossen mit sehr geringen Volumina, z.B. mit kleineren Kassen. Damit war von vornherein kein vernünftiges Verhältnis gegeben zwischen dem Aufwand für Vertragsabschluss und -controlling und den überhaupt realisierbaren Fallzahlen und Erlösen. 7.1.4.2 Modelle indikationsbasierter IV Modelle der indikationsbasierten IV beziehen sich in der Regel auf klar abgrenzbare Patientengruppen, meist Chroniker.10 Erfasst werden typischerweise Indikationen, die hohe Fall- und Schnittstellenkosten aufweisen (z.B. schwere chronische Herzinsuffizienz) oder eine sektorübergreifende Koordination erfordern (z.B. AIDS). Die Fallsteuerung erfolgt durch den behandelnden Arzt bzw. einen zentral verantwortlichen Disease Manager. Bei Chronikergruppen sind die Möglichkeiten zur Effizienzverbesserung und damit für Preisnachlässe gegenüber den Kassen im Allgemeinen limitiert. Seltene Ausnahme sind Patientengruppen mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz (z.B. NYHA Grad III/IV). Für sie gibt es inzwischen erste Anbieterprogramme, die auf regelmäßige häusliche Gewichtskontrolle sowie die zentrale Steuerung der Patienten durch einen Disease Manager setzen. Attraktive Handlungsoptionen könnten sich für Krankenhäuser ergeben, wenn sie die Rolle eines unabhängigen Case Managers einnehmen.11 Inwiefern dies tatsächlich möglich ist, steht aber zunächst dahin. Denn die Krankenkassen sind vor allem tunlichst bestrebt, stationäre Behandlung zu vermeiden, um Kosten zu sparen. Dass es trotzdem sinnvoll sein kann, mit Krankenhäusern in der Rolle des Case Managers zusammenzuarbeiten, müsste ihnen erst noch plausibel gemacht werden. 7.1.4.3 Modelle populationsbasierter IV Grundidee populationsbasierter Modelle ist es, durch eine pauschale, von der Einzelleistung unabhängige Vergütung eine qualitativ hochwertige und zugleich ökonomisch zweckmäßige Patientenbetreuung sicherzustellen. In diesem Sinne bieten populationsbasierte Modelle ein breit gefächertes Versorgungsangebot für die Gesamtheit der Versicherten vor Ort, aber auch für ausgewählte Zielgruppen mit jeweils besonders hohem Betreuungsbedarf. Abhängig vom jeweiligen Modell reicht das Spektrum von der Betreuung einzelner Personengruppen, etwa Bewohnern von Pflege- oder Behindertenwohnheimen, bis hin zur Vollversorgung für ganze Bevölkerungssegmente, z.B. im Rahmen von Stadtteilnetzen. Krankenhäuser können hierbei die Rolle eines zentralen Koordinators übernehmen. Voraussetzung ist, dass sie über eine hervorragende Eingangsdiagnostik verfügen sowie exzellente ambulante Leistungen vorweisen können. Denn anders lassen sich Behandlungen im Rahmen eines populationsbasierten Modells nicht wirtschaftlich tragfähig durchführen.

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7 Wege zur transsektoralen Versorgung

7.2 Was künftig erforderlich ist Wird heute über Integrierte Versorgung diskutiert, so sind zumeist inkrementelle Verbesserungen der Rahmenbedingungen gemeint. Auf längere Sicht ist es jedoch erklärtes Ziel des Gesetzgebers, alle Voraussetzungen für eine sehr viel weiterreichende, umfassende Integrierte Versorgung zu schaffen. Um auf künftige Entwicklungen jeweils rasch und flexibel reagieren zu können, sollten sich die Krankenhäuser bei ihren IV-Vorhaben vor allem an drei übergreifenden Leitzielen orientieren. Werden sie konsequent verwirklicht, so steht einer erfolgreichen Teilnahme an der transsektoralen Versorgung kaum noch etwas im Wege. 1. Übergeordnete Orchestrierung des gesamten Integrationsprozesses, in Analogie zur Etablierung der Behandlungspfade im Klinikbetrieb 2. Aufbau einer begleitenden Infrastruktur, um die zunehmend komplexeren Prozesse überhaupt transparent und steuerbar zu machen; dazu zählt insbesondere eine leistungsstarke IT-Systemunterstützung 3. Etablierung entsprechender Anreiz- und Vergütungssysteme, um eine für alle Beteiligten tragfähige, sektorübergreifende Vergütung sicherzustellen.

7.2.1 Orchestrierung der Integration Dreh- und Angelpunkt transsektoraler Versorgung sind Behandlungsprozesse, die durch optimale Koordination ambulanter und stationärer Leistungen eine möglichst schnelle Gesundung des Patienten sicherstellen – basierend auf den ,,State of the Art“-Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften. Ausgangspunkt muss eine verlässliche Diagnostik im niedergelassenen Bereich sein. Statt die Symptome einer Erkrankung zu bekämpfen, wie es immer noch vereinzelt geschieht, muss es zur Selbstverständlichkeit werden, den Ursachen rückhaltlos nachzugehen. Stimmt die Diagnose des niedergelassenen Arztes, so kann er den Patienten auf den am besten geeigneten transsektoralen Behandlungspfad setzen und die erforderlichen ambulanten und stationären Leistungen anordnen. Solche Pfade dienen nicht nur der Durchsetzung verbindlicher medizinischer Standards, sondern in gleicher Weise auch der Ablaufsteuerung und -kontrolle sowie der lückenlosen Dokumentation aller Behandlungsschritte. Festgelegt werden die Pfade im gemeinsamen Zusammenwirken beider Sektoren; dabei sind neben den ärztlichen Belangen auch die Belange der Pfleger und Spezialisten angemessen zu berücksichtigen. Für die Erstellung derart umfassender transsektoraler Behandlungspfade gibt es bereits erste Beispiele, wie etwa das mammaNetz Augsburg.12 Das Augsburger Projekt beschränkt sich nicht allein auf die Definition und Etablierung von Pfaden. Vielmehr werden auch Case Manager eingesetzt, die verantwortlich sind für Patientensteuerung und Pfadcontrolling. Parallel dazu ermöglicht es eine speziell entwickelte Software (,,Case Management Assistant“), Behandlungsschritte auf dem PC online zu dokumentieren und nachzuhalten.

7.2 Was künftig erforderlich ist

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7.2.2 Aufbau der begleitenden Infrastruktur Voraussetzung für die erfolgreiche Integration beider Sektoren ist die Bereitstellung einer entsprechenden Kommunikationsinfrastruktur. Dazu gehört auf jeden Fall eine durchgängige IT-Systemunterstützung. Hinzu kommen sollten institutionalisierte Foren zum Austausch von Informationen; ein Beispiel sind transsektorale Fallkonferenzen für onkologische Fälle. Eine weitere Option ist der forcierte Einsatz von Telemedizin. Was die Vereinheitlichung der IT-Infrastruktur anbelangt, sind erste Systemlösungen bereits heute in der Erprobung, allerdings ist an einen flächendeckenden Einsatz noch lange nicht zu denken. Ob die elektronische Gesundheitskarte geeignet ist, den transsektoralen Informationsfluss sicherzustellen, muss sich noch erweisen. Auf jeden Fall erscheint eine weitere Standardisierung der Dokumentation unabdingbar. Denn nur so können die in die transsektorale Versorgung eingebundenen Partner den Zugriff auf alle relevanten Informationen erhalten: Diagnose, bereits erfolgte Behandlungsschritte sowie erforderliche Medikation. Im Rahmen des erweiterten Datenaustauschs gibt es bereits Einweiserportale, die aus dem Krankenhaus heraus den Einweisern ein erweitertes Informationsspektrum anbieten. Ein Beispiel ist ,,Medigreif“, das stationäre und ambulante Einrichtungen im Raum Greifswald vernetzt.13 Näher zu prüfen ist auch, welche Möglichkeiten die Telemedizin zur Steuerung der transsektoralen Versorgung bieten kann. Bereits heute lassen sich entscheidende Parameterdaten zu Hause beim Patienten erfassen, mit deren Hilfe der Patient über Fernbeobachtung direkt in die am besten geeignete ambulante oder stationäre Einrichtung eingesteuert werden kann. Ein Beispiel ist das IV-Projekt der Techniker Krankenkasse für chronisch Herzkranke, genannt ,,Telemedizin fürs Herz“.14 In diesem Fall wird das Case Management von einem unabhängigen Partner, der ,,Deutschen Stiftung für chronisch Herzkranke“ erbracht, Krankenhäuser sind in die Steuerung und Beurteilung der Patienten bisher nicht direkt eingebunden. Auf längere Sicht sollte es möglich sein, via Telemedizin einen transsektoralen Behandlungsablauf zu koordinieren und die Patientenbetreuung schrittweise anhand der laufend übermittelten Vitalparameter zu steuern. Ungeachtet der vielen zukunftsträchtigen Ansätze gilt jedoch zunächst auch weiterhin: Der Weg zu einer transsektoralen IT-Plattform, die vorgegebene Behandlungsprozesse wirkungsvoll unterstützt, ist noch sehr weit. Der britische National Health Service hat inzwischen viele Milliarden Pfund in den Aufbau einer transsektoralen IT-Unterstützung investiert, messbare Erfolge stehen bislang noch aus.

7.2.3 Begleitende finanzielle Anreize und Vergütungssysteme Neue leistungsstarke transsektorale Versorgungsstrukturen werden sich auf Dauer nur herausbilden können, wenn auch die entsprechenden ökonomischen Anreize gegeben sind. Als erster Schritt hierzu bietet sich die Standardisierung von Leistungen und Vergütungen an – über die jeweilige Sektorgrenze hinaus, verbindlich für alle Leistungserbringer und alle Krankenkassen.

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Die Koppelung von Leistungen und Vergütungen erfolgt heute schon sektorübergreifend im Rahmen von vereinbarten Komplexpauschalen.15 Solche Regelungen können auf individueller Basis zwischen einzelnen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Krankenkassen getroffen werden. Das Management dieser unterschiedlichen Verträge ist allerdings für alle Beteiligten sehr mühsam und auch die Aushandlung individueller Vereinbarungen braucht viel Zeit.16 Daher wäre es zu wünschen, dass der Gesetzgeber hier die Initiative ergreift und – neben dem DRG-Katalog und dem EBM-Katalog – noch ein drittes Katalogwerk für Komplexpauschalen erarbeitet. Adressatenkreis sollten ,,Integrierte Leistungserbringer“ sein, deren Leistungsumfänge und Vergütungsansprüche durch den Katalog geregelt werden. Denkbar ist auch, für die postoperative Versorgung von Patienten Kopfpauschalen zu vereinbaren – und zwar bezogen auf eine jeweils geografisch umrissene Region.17 Solche Kopfpauschalen-Modelle sind beispielsweise in Spanien im Gebrauch. Dort besteht für jeweils 40.000 bis 100.000 Patienten ein regionales Versorgungsnetz: Für jeden behandelten Fall wird eine festes Entgelt ausgeschüttet – unabhängig von der individuellen Morbidität des Patienten oder den erhaltenen Leistungen. In Deutschland gibt es hierzu allenfalls erste Versuche, etwa das ,,Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte“ (UGOM). Im Rahmen von UGOM verfolgen niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und Kassen der Region einen populationsbasierten Versorgungsansatz über Sektorgrenzen hinweg. Derzeit hat UGOM noch eher Pilotcharakter.18 Eine flächendeckende Implementierung erscheint kaum realisierbar, solange noch die gesetzlichen Grundlagen für ein solches Vergütungsmodell fehlen.

7.3 Fazit: IV bietet bereits heute vielfältige Optionen, künftig wird sie über die Positionierung im Wettbewerb entscheiden Als einziges Land in Europa hat bislang Deutschland eine sektorale Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Vieles spricht dafür, dass diese Abgrenzung auf Dauer keinen Bestand haben wird. Seit längerem schon ist die Überwindung der sektoralen Trennung erklärtes Anliegen der Politik. Die gesetzlichen Grundlagen für die Integrierte Versorgung bestehen mittlerweile. Alle Interessierten können damit rechnen, dass sich die Gestaltungsmöglichkeiten in der Integrierten Versorgung über die kommenden Jahre noch weiter verbessern werden – auch wenn wichtige rechtliche Voraussetzungen für die transsektorale Versorgung erst noch zu schaffen sind. Aus Sicht der Krankenhäuser bedeutet dies, dass ein umfassender Aufbau Integrierter Versorgungsstrukturen derzeit gewiss verfrüht ist. Zum einen fehlen die nötigen sektorübergreifenden Behandlungskonzepte, zum anderen mangelt es sowohl an der erforderlichen IT-Infrastruktur als auch an den ökonomischen Anreizen. Vor diesem Hintergrund sollten sich Krankenhäuser lediglich selektiv – in

Endnoten

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ausgewählten Bereichen und Fällen – an Integrierten Versorgungsmodellen beteiligen. Voraussetzung muss jeweils sein, dass die Beteiligung medizinisch sinnvoll und eine ausreichende Finanzierung sichergestellt ist. Für das deutsche Gesundheitswesen bedeutet dies, dass sich der Systemwandel hin zur transsektoralen Versorgung auch weiterhin nur in sehr kleinen Schritten vollziehen wird.

Endnoten 1 Hintergrundinformationen zur Vorgeschichte und zur Konzeption der Integrierten Versorgung liefert

S. Schulz, ,,Integrierte Versorgung auf dem Prüfstand“, Marburg 2007, S. 3–25 2 Vgl. dazu Müller/Vössing/Amelung, ,,Das Verbundsystem Knappschaft“ in Weatherley/Seiler/Meyer/

Lutterloh/Schmid/Läge/Amlung, ,,Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren“, Berlin 2007, S. 131–138 3 Zu ähnlichen Einschätzungen gelangen auch Wagner/Ackerschott/Lenz in ,,Potentiale ausgeschöpft? Ergebnisse einer Evaluationsstudie zur Integrierten Versorgung“, erschienen in ku-Sonderheft ,,Integrierte Versorgung“ 10/2006, S. 6–9 4 Die Zahlenangaben entsprechen dem Entwicklungsstand von Ende September 2006 5 So die Aussage von Christoph Straub, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkassen, durchaus repräsentativ für die Einschätzungen auf Kassenseite. Zitiert nach KMA 03/2006 6 ,,Integrierte Versorgung bringt im Grunde nichts“, so Rüdiger Siewert, ÄD am Klinikum rechts der Isar, München, stellvertretend für viele seiner Kollegen. Zitiert nach KMA 03/2006 7 Zur Problematik der Anschubfinanzierung vgl. Stüve/Hildebrandt/Bischoff-Everding, ,,Überlebenschancen kleiner Häuser auf dem Land“ in ku-Sonderheft ,,Integrierte Versorgung“ 10/2006, S. 15 8 Zur Chance von MVZs und anderen Formen Integrierter Versorgung im ländlichen Raum vgl. ebenda, S. 12–15 9 http://www.sozialgesetzbuch-bundessozialhilfegesetz.de/buch/sgbv/95.html 10 Welche Chancen IV-Projekte zur Behandlung von Chronikergruppen bieten, untersucht der Beitrag von Sagasser/Bräuer/Kenn/Weber, ,,Komplexes regionales Projekt. Pneumologisches Netzwerk Südbayern: Erfolgreich im Verbund“ in ku-Sonderheft ,,Integrierte Versorgung“ 10/2006, S. 35–37 11 Zur Rolle des Case Managers vgl. Bürgy/Reifferscheid/Kube/Rapp/Heidrich, ,,Frühzeitig – suffizient und abgestimmt. Integrierter Ansatz zur medizinisch-beruflichen Prävention, Akutversorgung und Rehabilitation“ in ku-Sonderheft ,,Integrierte Versorgung“ 10/2006, S. 13 f. 12 Vgl. dazu ,,Optimierte Brustkrebsversorgung – das mammaNetz Augsburg“ in Weatherley/ Seiler/Meyer/Lutterloh/Schmid/Läge/Amlung, ,,Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren“, Berlin 2007, S. 45–55 13 http://www.pitt.uni-potsdam.de/telematik/Dokus/Vortraege2007/Herold_Enderlein.pdf 14 Einen Überblick über ,,Telemedizin mit Herz“ bietet Hecke/Weatherley, ,,Neue Technologien sinnvoll nutzen – Telemedizin mit der Techniker Krankenkasse“ in Weatherley/Seiler/Meyer/ Lutterloh/Schmid/Läge/Amlung, ,,Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren“, Berlin 2007, S. 57–63 15 Vgl. dazu Abraham/Gnutzmann, ,,Integrierte Versorgung auf der Basis von Komplexpauschalen“ in Wagner/Lenz (Hg.), ,,Erfolgreiche Wege in der Integrierten Versorgung. Eine betriebswirtschaftliche Analyse“, Stuttgart 2007, S. 280–293 16 Zu Verhandlungsführung und Vertragsgestaltung vgl. Weatherley/Seiler/Meyer/Lutterloh/ Schmid/Läge/Amlung, ,,Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren“, Berlin 2007, S. 85–90 17 Zum Konzept der Kopfpauschale vgl. Janus/Amelung/Voss, ,,Innovative Vergütungsmodelle auf dem Prüfstand – Ansätze zur Erhöhung der Behandlungsqualität und der Kosteneffizienz in der Integrierten Versorgung“ in Wagner/Lenz (Hg.), ,,Erfolgreiche Wege in der Integrierten Versorgung. Eine betriebswirtschaftliche Analyse“, Stuttgart 2007, S. 82 ff.

162 18 Vgl.

7 Wege zur transsektoralen Versorgung

dazu ,,Capitation umsetzen – UGOM Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte“ in Weatherley/Seiler/Meyer/Lutterloh/Schmid/Läge/Amlung, ,,Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren“, Berlin 2007, S. 151–161

Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

Autoren Prof. Dr. Rainer Salfeld Volljurist, Studium der Rechtswissenschaften, Promotion am Institut für Gesellschaftsrecht, Prof. Dr. Peter Hommelhoff, Universität Bielefeld, 1986; Lehrbeauftragter der Fakultät für Wirtschaftswissenschaften, Universität Augsburg seit 1999, Berufung zum Honorarprofessor durch den Freistaat Bayern 2004; seit 1986 Berater bei McKinsey & Company, Inc., Senior Partner

Dr. Steffen Hehner Apotheker, Studium der Pharmazie, Promotion 1999, Universität Mainz; von 1997 bis 1999 Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg, Schwerpunkt: Immungenetik; seit 2000 Berater bei McKinsey & Company Inc., Partner

Dr. Reinhard Wichels Mediziner, Studium und Promotion an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg; vier Jahre Tätigkeit als Arzt in den Bereichen Innere Medizin und Kardiologie, u. a. Klinikum Großhadern der LMU München; seit 2001 Berater bei McKinsey & Company Inc., Partner

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Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

Mitarbeiter Jan R. Ascher Dipl.-Kfm., WHU – Otto Beisheim School of Management, Vallendar, Schwerpunkte Controlling, Rechnungswesen, Finanzen und Produktionsmanagement; seit 2004 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Benjamin I. Behar Dipl.-Kfm., Freie Universität Berlin, Schwerpunkte Zwischenbetriebliche Beziehungen, Organisation und Führung sowie Innovations- und Technologiemanagement; seit 2007 Doktorand am Institut für Management der Freien Universität Berlin, Forschungsschwerpunkt: Verbundstrukturen im deutschen Krankenhausmarkt; seit 2005 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkt: Kapitel 3 Von der Verwaltung zum Management von Krankenhäusern Dr. Clemens Guth Mediziner, Studium am Imperial College London; 2002 bis 2003 Junior Doctor am Chelsea & Westminster Hospital London; seit 2005 im MBA-Programm an der Harvard Business School; seit 2003 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkte: Kapitel 1 Die deutschen Krankenhäuser – International auf dem Weg zur Spitze Kapitel 4.4 In der Radiologie: Leitlinien erhöhen den Abteilungs-Impact und treiben die technologische Weiterentwicklung Dr. Christian Kloss Mediziner, Studium an den Universitäten Freiburg, Belfast, Harvard, LMU München. Promotion von der TU München nach Forschungsarbeiten am MPI für Neurobiologie, Martinsried; Arzttätigkeit in der Schlaganfallintensiveinheit im Klinikum Großhadern; seit 2001 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkte: Kapitel 4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden Kapitel 4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe und Interaktionen – mit kontinuierlichen Produktivitätsverbesserungen Dr. Thomas Kowallik Dipl.-Ing. in Wirtschaftsingenieurwesen, TU Berlin, und M.Sc. in Management, Stevens Institute of Technology, USA; Promotion zum Dr. rer. pol. an der WHU – Otto Beisheim School of Management, Vallendar; seit 1998 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkt: Kapitel 5 Neue Ideen zur Optimierung der nicht klinischen Dienstleistungen

Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

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Dr. Georg Klymiuk Studium der Germanistik, Philosophie und Mathematik, Universität München; Promotion im Bereich Literaturgeschichte; Senior Editor, McKinsey & Company, Inc., München Dr. Tobias Möhlmann Mediziner, Studium der Medizin in Heidelberg, München und Boston; Promotion am Lehrstuhl für Stoffwechselbiochemie an der LMU München; Approbation als Arzt; seit 2005 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkte: Kapitel 2 Herausforderungen und Handlungsfelder für die Krankenhausführung Kapitel 4 Patientenzentrierte Behandlungsabläufe – Schlüssel zu mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität Dr. Christian Pawlu Mediziner, Studium der Medizin in München, Freiburg, Calgary und Nîmes; Promotion im Bereich Neurowissenschaften; Approbation als Arzt; Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Physiologie der Universität Freiburg; seit 2005 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkte: Kapitel 4.3 Auf der Intensivstation – Etablierung fester Standards ermöglicht eine patientenzentrierte und zugleich wirtschaftliche Betreuung Kapitel 4.5 In der Notaufnahme: Am Startpunkt der Pfade werden die Akzente gesetzt – sowohl für die Behandlung als auch für den Dialog mit Einweisern und Patienten Dr. Maren Rowold Medizinerin, Studium der Humanmedizin an der Universität zu Köln; Arzttätigkeit am Städtischen Krankenhaus Siegburg, Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie; Doktorandin an der Universität zu Köln, Abteilung für Psychosomatik. Seit 2001 Beraterin bei McKinsey & Company, Inc.; seit 2006 Practicemanagerin für Healthcare Payors and Providers in Europa, im Mittleren Osten und in Afrika Kapitelschwerpunkte: Kapitel 4.1 Ausrichtung auf Abläufe und Prozesse hilft, ,,Silodenken“ zu überwinden Kapitel 4.2 Im OP-Bereich: Behandlungspfade ermöglichen eine Gesamtsteuerung der Abläufe und Interaktionen – mit kontinuierlichen Produktivitätsverbesserungen Kapitel 4.3 Auf der Intensivstation – Etablierung fester Standards ermöglicht eine patientenzentrierte und zugleich wirtschaftliche Betreuung Dr. Thomas Rudolph Mediziner, Studium der Humanmedizin an der Universität Tübingen; Promotion im Bereich Onkologie. Seit 2001 Berater bei McKinsey & Company, Inc., Partner Kapitelschwerpunkt: Kapitel 7 Der steinige Weg zur transsektoralen Versorgung

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Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

Sebastian Sieler Dipl.-Betriebswirt, Studium der Betriebswirtschaftslehre an der European School of Business (ESB) Reutlingen sowie der University of Texas at Austin und Indiana University; Studienschwerpunkte Finanzierung, Controlling und Strategisches Management; Doktorand am Lehrstuhl von Prof. Dr. Dres. h.c. A.G. Coenenberg an der Universität Augsburg; seit 2003 Berater bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkt: Kapitel 6 Anpassung der Angebotsstruktur Dr. Julia M. Sperling Medizinerin, Studium der Medizin an der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität in Frankfurt; Promotion im Bereich der funktionellen Bildgebung am Max-PlanckInstitut für Hirnforschung, Frankfurt; seit 2004 Beraterin bei McKinsey & Company, Inc. Kapitelschwerpunkt: Kapitel 6 Anpassung der Angebotsstruktur

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Sachverzeichnis

3- bis 5-Jahres-Planung, 27, 28, 33 Abbau von Betten-/Betreuungskapazitäten (Notaufnahme), 95 Ablauforganisation, 56 Ablauforganisation, klinische, 47 Ableitung der Pfadimplikationen, 54 Absagequote, 56 Abstimmungsgespräche, 35 Abteilungsgrößen von Krankenhäusern, 120 Abweichung vom Zielwert, 43 Abwesenheit von Ärzten, 84 AHB-Nachsorge, 60 AiP-Stellen, 8 Akutkrankenhaus, 72 Allgemeinkrankenhäuser, kleinere, 125 Allokation von Personal-/Sachressourcen, 38 Ampeldarstellung, 43 Anästhesie/Anästhesie-Team, 64 Anästhesisten, 61, 78 Anforderungsprofil, 37 Angebotsbreite, 1 Anmeldung, 83 Anordnung, bauliche (Notaufnahme), 94 Anschlussheilbehandlung (AHB), 60 Anschlussversorgung, 53 Ansprechpartner für externe Dienstleister, 116 Antibiotika-Prophylaxe, 11 Anwendung von Textbausteinen, 84 Aortaklappenchirurgie, 11 Arbeitskosten, 8 Arbeitsplatzmethoden, 54 Arbeitszeitgesetz, 123 Arterienverschlüsse, 57 Ärzteschaft, 5 Ärztliche Leitung von MVZs, 151 Ärztlicher Leiter, 51 Aspirin, 11 Aufbau teleradiologischer Verbindungen, 86 Aufenthalt auf der Intensivstation, 73

Aufnahme- und Entlassungsmanagement, 124 Aufnahmemanagement, 53 Auftraggeber-Auftragnehmer-Beziehungen, 38 Aufwachraum, 78 Aufwertung der Notaufnahme, 88 Ausbildung von Radiologie-Assistenten, 87 Ausgangspunkt aller klinischen Behandlungspfade, 88 Auslastung der OP-Kapazitäten, 57 Auslastung von Großgeräten, 83 Ausleiterraumkapazitäten, 62 Ausnahmeregelungen, 9 Ausstiegs- und Öffnungsklauseln bei Outsourcing, 117 Ausweitung der Abteilungs- und Stationsgrößen, 120 Ausweitung der Betriebszeiten (OP), 66 Basisfallwert, 127, 128 Basisszenario, 27 BAT-Regelungen, 103 Beatmungsbeutel, 72 Befragung, Befragte, 13, 14 Befundformat standardisiertes, 84 Befundlaufzeiten, 84, 85 Befundung, 53 Befundungsplatz für Ärzte zentraler, 84 Begrenzung des internen Leistungskonsums, 50 Behandlungsabläufe, 50, 55, 62, 81 patientenzentrierte, vi, 1, 47 Behandlungsbedürftigkeit des Patienten, 72, 80 Behandlungskonzepte, integrierte, 123 Behandlungskosten, 8 Behandlungsleitlinien, 50 Behandlungspfade, 48, 50, 56, 71, 77, 82 klinische, 37, 48, 49, 54, 71, 83 patientenzentrierte, 62 transsektorale, 158

174

Sachverzeichnis

Behandlungsplanung, gesamtheitliche (Notaufnahme), 94 Behandlungsqualität, 1, 12, 50 Behandlungsstandards, 11 Behandlungszeiten, 47 Beitragssicherungsgesetz, 25 Belegarzt-Modelle, 150 Belegungsquote der Intensivstation, 75 Benchmarking-Vergleich, 76, 81, 103 Benchmarkingklausel, 117 Bereiche, sekundäre medizinische, 36, 53 Berichtswesen, 26, 40 Berufs- und Schutzkleidung, 109 Best-Practice-Erfahrungen, 118 Beta-Blocker, 11 Betreiber, 1 Betriebsergebnis, 25 Betriebsform für nicht klinische Dienstleistungen, 112, 118 Betriebsmodell für Maximalversorger, geeignetes, 134 Bildarchivsystem, elektronisches (PACS), 85 bildgebende Verfahren/Systeme, 87 Bildung interdisziplinärer OP-Teams, 67 Blinddarmoperation, 51 Blindleistungen, 62, 66 BQS-Daten, 12 Bringschuld der Stationen, 95 Brustkrebszentrum, 129 Bruttoarbeitseinkommen, 8 Bruttoinlandsprodukt (BIP), 2 Budgetierung der Leistungsausgaben, 25 Budgets je Patient, fiktives, 82 Bündelung des Einkaufs, 136 Bundesausschuss, gemeinsamer, 28 Bundesbasisfallwert, 18 Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS), 11, 12, 21 Bundeskartellamt, 141 Bürgerversicherung, 8 Case Management Assistant, 158 Case Manager, 158 Case Mix, 36 Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), 132 Cholezystektomie, 13 Clinical/Critical Pathways, 48 CMI, 55 CMI-Anstieg, 55 Coaches, 53 Coaching von Fachkollegen, 42 Commonwealth Fund, 13 Commonwealth Health Policy, 9 Controlling, 40 Controlling-Cockpits, 41, 52

Controlling-Prozesse für radiologische Leistungen, 85 Controlling-Report, 40 Controlling-Standardsysteme, 41 Convenience Food, 105 Cook and Chill, 105 Cook and Freeze, 105 Cook and Serve, 105 Cook-and-Serve-Küchenlösungen, 107 Cost-Center, 35, 36, 38, 40, 77 CT-/MRT-Arbeitsplätze, 83, 84 CT-/MRT-Kapazitäten, 83 Data Warehouse, 40 Decken und Kissen, 109 Deckungsbeitrag je Patient, 82 Deckungsbeitragsrechnung (DB-Rechnung), 32 Deeskalationsinstanzen und -mechanismen, 37 Definition/Konsentierung von Zielen, 32 Designkriterien für Kennzahlen, 42 Detaillierungsgrad der InEK-Kalkulation, 29 Deutsche Krankenhausgesellschaft, 17 Deutsche Rentenversicherung KnappschaftBahn-See (KBS), 54 Deutsches Krankenhausinstitut (DKI), 17 Dezentralisierung von Führungsaufgaben und Zuständigkeiten, 39 Diagnosis Related Groups (DRGs), v, 17, 25, 30, 51 Diagnostik, präoperative, 123 Diagnostikleistungen auf 7/24-Basis, 91 Dialog mit den Niedergelassenen, 149 Dialog mit den Rettungsleitstellen und Rettungsdiensten, 150 Dienst ärztlicher, 6, 28, 77 medizinisch-technischer, 6 Dienstarten, klinische, 36 Dienstleistungsbereiche tertiäre, vi Differenzierung nach Fachabteilungen, 79 Differenzierung nach Krankheitsschwere, 79 Differenzierung nach Routine- und Notfallpreisen, 82 DIN, 21 Disaggregation von Kennzahlen, 40 DocPath-System, 55 Doppelfunktion der nicht klinischen Dienste, 99 Doppelfunktion der Notaufnahme, 91 Drei Größenklassen große Häuser, 127 kleine Häuser, 127 mittelgroße Häuser, 127 Dreigestirn, 33 DRG-Browser, 85

Sachverzeichnis DRG-Kalkulationsdaten, 85 DRG-Normkosten, 51 DRG-Normkostenableitung, 54 DRG-System, 23, 135 EBM, 23 Economies of Scale bei der Speiseversorgung, 105, 106 Economies of Scale bei Textilversorgung und Wäscherei, 109 EFQM, 21 Eigenerbringung nicht klinischer Dienstleistungen, 112 Einführung fester Visitentermine, 53 Einführung von Mindestmengen, 124 Eingriffe, endoprothetische, 131 Eingriffe, koronarchirurgische, 121 Eingriffsräume, 22 Einkommen, 7 Einsatz spezieller Speisetabletts, 108 Einsatz von Telemedizin, 159 Einsparung der Umsatzsteuer, 114 Einsparungen (Notaufnahme), 95 Einsparungen bei nicht klinischen Diensten, 100 Einweiser, 12, 71 Einweiserportale, 159 Einweiserzufriedenheit, 50 Einweisung, 9 Einweisungsverhalten, 149 EKG-Überwachung/-übertragung, 75 Elektivaufnahmen, 124 Endo-Klinik, Hamburg, 131 Entlassmanagement, 13, 53 Entlassung von Patienten, 71 Entlassungen, 4, 13, 124 Erfolgsquote bei Outsourcing-Entscheidungen, 115 Ergebnislücke, 27 Ergebnisqualität, 11, 13, 47, 50, 53, 54, 85 Erkrankungen, chronische, 21 Erkrankungen, rheumatologische, 130 Erkrankungsbilder, 76 Erlösbasisfallwert, 31 Erlösverlust je Fall, 19 Erschließung von Synergien, 136 Eskalationsmechanismus, 43 Essen und Getränke, 102 Essensdisposition (online), 109 Etablierung von Qualitätsstandards und Behandlungsabläufen, 136 Etablierung von Zentral-OPs, 66 Fachkliniken, 125, 129 Facility Management, 99, 100

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Faktorkostennachteile bei nicht klinischen Dienstleistungen, 103 Fallgruppen, diagnosebasierte, 17, 25, 27, 29 Fallkosten, 4, 5 Fallpauschalen, 27 diagnosebasierte, 17, 25, 27, 29 Fallpauschalengesetz, 25 Fallschwere (CMI), 28, 30 Fallvermeidung, 154 Fallzahl-Akquirierung, 127 Fallzahlen, 4, 5, 27, 36, 43 Fallzahlsteigerungen, 40 Fallzusammensetzung/Case Mix, 77 Fast-Track-Behandlungsräume, 93 Fehlbelegungen (Intensivstation) primäre, 73 sekundäre, 75 Femurschaft, 30 Finanzierung, duale, 22 Finanzierungsmodelle (Radiologie), alternative, 86 Finanzierungsprobleme, 2 Flächenreduzierungen, 111 Flexibilisierung des Personaleinsatzes, 66 Fraktur, 30 Freigabe, präoperative, anästhesiologische, 53 Fremdvergabe von Wäschereileistungen, 109 Frühwarnindikatoren, 43 Führung über Ziele und Zielvereinbarungen, 26 Führung von Outsourcing-Partnern, 117 Führungsmodell, abgestuftes, 39 Führungsorganisation, 33–36 Führungsrollen, 37 Führungsspannen, 37 Führungsstrukturen, monolithe, 35 Funktionsdienst, 6 Funktionsräume, 22 Funktionsuntersuchungen, 53 Geburtshilfe, 120, 121 Geburtskliniken, 122 Gefäßmedizin, 55 Gemeinderat, 35 Gemeinkosten, 36 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), 121 Gerinnselauflösung, medikamentöse, 126 Gesamtausgaben, 2 Geschäftsbereiche, 26 Geschäftsbetrieb, 25, 26 Geschäftsleitung/-führung, 26, 27, 39 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), 140 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (WSG), 17

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Gestaltungskriterien, 35, 36 Gesundheitsausgaben, 2 Gesundheitspauschale, 8 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), 25 Gesundheitssystem, 2, 8 GKV-Gesundheitsreformgesetz, 25 Glas- und Sonderreinigungsvorgänge, 111 Grenzen, kartellrechtliche, 140 Größe ist gut, 119 Grob-Wirtschaftsplan, 27 Grund für Krankenhauswahl, 127 Empfehlung des Arztes, 127 Heimatnähe, 127 Grundlohnsumme, 19, 25 Gründungsakt, komplexer, 144 Grundversorgung, 125 GuV-Verantwortung, 34 Gynäkologie, stationäre, 126 Häuser der Maximalversorgung, 125 Handwerker- und Hausmeisterdienste, 99 Herz-Kreislaufzentrum Freiburg (HKZ), 56 Hirnblutungen, 126 Holding-Lösungen, 39 Finanz-Holding, 143 Management-Holding, 143 operative Holding, 143 Hospital Quality Initiative, 12 Hüft- und Knie-Endoprothesen, 57 ICD/OPS-Kombination, 51 Imageverbesserung (Notaufnahme), 95 Indikationsstellung, 75 Indikatoren, 12 InEK, 28, 56 InEK-Kalkulationshäuser, 29, 31 InEK-Kosten-Basisfallwert, 31 InEK-Kostenart, 31 Infektionsrate, 11 Informations- und Berichtswesen, transparentes, 38 Informations- und Controllingsysteme, 44 Infrastrukturinvestitionen, 27 Infrastrukturkosten, 29, 36 Innerbetriebliche Holding, 39 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 128 Integration transsektorale, 59 Integrationstiefe (Notaufnahme), 96 Integrierte Versorgung, 155 einzelfallbasierte, 156 indikationsbasierte, 156, 157 populationsbasierte, 156, 157 Intensivbehandlung, 73

Intensivmedizin/intensivmedizinische Betreuung/Intensive Care, 71, 72, 76, 77 Intensivstation, 71, 72 chirurgisch ausgerichtete, 79 konservative, 79 Intensivstationen, 72 Interessenausgleich, tragfähiger, 141 Intermediate Care, 76, 79 International Neuroscience Institute (INI), Hannover, 131 Investitionskosten, 22 Investitionsquote, 22 Investorenrolle, 39 Irreversibilität des Vorgangs, 144 Ist-Verweildauer, 56 IT-Werkzeuge, 59 IV-Anschubfinanzierung, 154 IV-Projekte, 149 IV-Vertragsmodelle, 148, 154, 155 Joint Commission, 21 Just-in-Time-Konzepte für Speiseversorgung, 109 Kapitalkosten, 27 Kardiologie, pädiatrische, 133 Kaufkraftunterschied, 2 Kenngrößen/-zahlen, 40, 42, 43 Kennzahlensysteme, 40, 41 Kennziffersysteme, 26, 111 Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, 133 Kerngeschäft von Krankenhäusern, 113 Kernkennzahlen, 40 Kernsteuerungsparameter, 41, 42 Kernteam, 51 Kinder- und Frauenzentren, 132 Kliniken, spezialisierte, 130 Klinikleitlinien/Trampelpfade, 48 Klinikum Stuttgart, 133 Klinikverbund Südwest GmbH, 137 Knie- und Hüft-TEPs, 148 Knie-Endoprothesen, 121 Knie-Totalendoprothese, 128 Kompetenzzentren, verbundweite, 138 Komplexpauschale, vereinbarte, 160 Komplikationen, eingriffspezifische, 13 Komplikationen, neurologische, 11 Konsolidierungswelle, 135 Konstruktionsprinzipien, drei Ausstattung der Geschäftsführung mit weitreichenden Entscheidungskompetenzen, 142 Überführung der Krankenhäuser in eine einzige Trägerschaft, 142

Sachverzeichnis Zusammenführung von Krankenhäusern unter dem Dach einer gemeinsamen Geschäftsleitung, 141 Konsultierungs- und Genehmigungsverfahren, 35 Konvergenzphase, 19, 31 Konzept, kommunikatives (Notaufnahme), 96 Kooperation (Speiseversorgung), 106 Kooperationen/Partnerschaften von Krankenhäusern, 120 Koordinationsprobleme, 53, 62 Kopf-Zentrum, 130 Kopfklinik, Heidelberg, 131 Kopfpauschalen-Modelle, 160 Kostenarten-/Kostenstellenstruktur, 29 Kostenartenstelle, 31 Kostenblock, 2 Kostengünstigkeit, 1 Kostenkennziffern für nicht klinische Dienstleistungen, 101 Kostenstrukturen, 19, 22 Kostenträgerrechnung, 51 Kostenzentrum, 19 Krankenhaus-Barometer, 17 Krankenhaus-Informations-System (KIS), 40, 55, 81 Krankenhaus-Kostenkalkulation, nach InEK, 28 Krankenhausausgaben, 4 Krankenhausbauten, 22 Krankenhausbeteiligung, 152 Krankenhausbetten pro Tausend Einwohner, 22 Krankenhausbudgets, 25 Krankenhausgesellschaft, gemeinsame, 143 Krankenhausgröße, nach Betten, 28 Krankenhausketten, 119 Krankenhauskosten, 4, 5 Krankenhausleistungen, 4, 8 Krankenhausmarkt, v, 25 Krankenhausmortalität, 126 Krankenhauspläne, 125 Krankenhaussektor, 1, 2 Krankenhaussysteme, 1 Krankenhaustypen, 119 Krankenhausverbände und -kooperationen, 135 Krankenhausverbünde, regionale, 137–139 Krankenkassen, 8, 11 KTQ, 21 KTQ-Berichte, 12 Kundenorientierung fehlende, 34 Ländervergleich, 1 Labor, 35, 50 Labormedizin, 53, 55, 62

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Lancaster General Women & Babies Hospital, 133 Landesbasisfallwerte, 18 Langliegerzuschläge, 40 Lasten, 18 Lastprofil, abteilungsspezifisches (Radiologie), 86 Leapfrog Group, 122 Leerlaufzeiten, 62 Leerzeiten, 83 Leistenhernien, 57 Leistungsanbieter (Rolle), 38 Leistungsanfrager (Rolle), 38 Leistungsarten/-stellen, 31 Leistungsausgaben, 2 Leistungsbeziehungen, 23 Leistungskonsum, 52, 55, 57, 81 Leistungsportfolio, 36 Leistungsqualität, 21 Leistungsspektrum, 10, 20 Leistungssprünge durch OE, 104 Leistungsstrukturen, 18 Leistungsumfänge, 42 Leistungsverflechtungen, 29 Leistungsverrechnung, 36 Leistungsvolumen je DRG, 85 Leiter, ärztlicher, 51 Leitziel, strategisches, 26 Lernprozess, kontinuierlicher, 136 Letalität, 12 Liegeplätze in Wartezimmern, 85 Liegezeiten, 22 Linksherzkatheterlabor, 122 Linksherzmesskatheterplatz, 139 Lohnnebenkosten, 8 Lyserate, 126 Magenbandoperationen, 11 Management der Einweiser und Nachbetreuer, 150 Managementprozess, 26 Managementprozess, rückgekoppelter, 27 Managementvertrag mit externem Dienstleister, 113 Markt-/Wettbewerbsanforderungen, 26 Marktkonsolidierung, 26 Masterplan Gesundheitswirtschaft, 129 Maximalversorger, 133, 135 Maximalversorgung, 125 McKinsey-Produktivitätsdatenbank, 54 Mediatoren, 42 Medigreif, 159 Medizin, evidenzbasierte, 48, 58 Medizincontrolling, 37 Mehrheitsbeteiligung an Servicegesellschaft, 114

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Mengenkontrolle, 52 Mengensteuerung, 37 Mentoren, 53 Messkriterien für operative Effizienz, 101 Messung des Servicegrads, 37 Messung nicht klinischer Dienstleistungen, 101 Mindestbesetzungsproblematik, 120, 123 Mindestfallzahlen, 123, 130 Mindestmengenkatalog, 122 Mindestmengenvereinbarung, 120–122, 128 Mischfinanzierung (Notaufnahme), 91 Mitarbeiterzufriedenheit, 47 Mittelfristplanung, 33 Monopolkommission, 141 MRT-Geräte, 84 Muda, 49 Multi-Specialty Clinic, 130 Multimorbidität von Patienten, 131 Myokardinfarkt, 11 Nachbehandlung, 13 Nachsorgetermin, 11 National Health Service, 159 Neonatologie, 133 Neuausrichtung der Radiologie, ablauforganisatorische, 82 Neurochirurgie, 55 NGG-Bereich/-Betriebe, 101, 102 Nierenfunktionsstörungen, 11 Normalstation, 75, 80 Normkosten, 19, 30, 32 Normkosten-Benchmarking, 28 Normkosten-Kalkulationsmatrix, 29 Normkostenvergleiche, 29 Notaufnahme, 9, 13 Notaufnahme (Rettungsstelle), 75, 80, 88 OE-Ansätze, 105 Reinigung/Hygiene, 110 Speiseversorgung, 105 Textil und Wäscherei, 109 OE-Programme, 103, 118 OE-Prozess (Einzelschritt), 104 OECD Health Data, 2, 4 OECD-Vergleichsländer, 3, 5 öffentlich-rechtlich, 2 Online-Bestellung (Speiseversorgung), 108 OP-Aufkommen, 68 OP-Bereich, 61 OP-Betrieb, 61, 68, 70 OP-Betriebszeiten, 68 OP-Management, gesamtverantwortliches, 67 OP-Manager, 69, 70 OP-Planung, 61 OP-Saal, 61–63, 67

OP-Schleuse, 61, 71 OP-Standards, 64, 66 OP-Statut, 68 OP-Steuerungsgruppe, 69, 70 OP-Termin, 61, 64 OP-Wäsche, 109 Operation kosmetische, 11 Operationen, ambulante, 147, 153 operative Exzellenz (OE), 103 OPS, 51 Optimierung der Patienten- und Einweiserzufriedenheit, 50 Organisation nach Berufsgruppen, 26 Organisationsstruktur, offene, 35 Organsysteme, 131 Ottawa Ankle Rules, 81 Output-Werte, 43 Outputqualität, 12 Outsourcing nicht klinischer Dienstleistungen, 115 Outsourcing von Leistungsumfängen und Leistungstiefe, 115 Outsourcing-Partner, 114, 117, 118 Outsourcing-Verträge, 116, 117 Parkinsonklinik, Bad Nauheim, 131 Patienten mit Herzrhythmusstörungen, 73 Patienten mit Leber-, Nieren- oder Stammzelltransplantation, 128 Patienten, elektive, 62, 81, 124 Patienten, somatische, 25 Patientenüberwachung rund um die Uhr, 75 Patientenakte, 71 Patientenaufkommen, 92, 95 Patientenbefragungen, 10 Patientenbewertungen, 14 Patientenhistorie, 76 Patientenmanager, 56 Patientensteuerung, 147 Patientenstrom, 71, 76 Patientenverweildauer, 126 Patientenzufriedenheit, 47, 50, 82, 109 Perinatalzentrum, 122 Personalabbau, 47 Personalbemessung, 32 Personalgestellung, 114 Personalkosten, 28, 36 Personalkosten je Patient, 72 Personalmix, 114 Personalproduktivität, 8, 28 Pfad-Datenbanken, 52 Pfad-Grobkonzepte, 53 Pfadabweichungen (Varianzen), 56 Pfaddefinition/-entwicklung, 50, 51, 58

Sachverzeichnis Pfade papierlose, 59 sektorübergreifende, 55 transsektorale, 59 vertiefte, 58 Pfadetablierung, 54, 56 Pfadteam, 51, 55 Pflegedienst, 28, 77 Pflegeleitung, 51 Pflegepersonal, 5, 7 Pflegeschlüssel, 77 Pflegestation, 62 Planungsbereich gesperrter, 151 nicht beschränkter, 151 Pneumologie, 133 Polioepidemie (Kopenhagen), 72 Polytrauma, 51 Prämedikation, 64, 71 Preisliste, prospektive, 118 Prinzip der Balanced Scorecard, 42 Prinzip vollständiger Autarkie, 119 Privatisierungen Teilprivatisierung des LBK Hamburgs, 135 Verkauf des Universitätskrankenhauses Marburg-Gießen, 135 Privatisierungswelle, 2, 135 Pro-Kopf-Quote, 3 Produktivitätskennziffern für nicht klinische Dienste, 102 Produktportfolio, vi Profit-Center, 19, 26, 36, 38, 40, 77, 82 Projektorganisation, 51 Protokolle (Radiologie), 84 Prozesse (Pfade), evidenzbasierte, 47 Prozessqualität, 11, 13, 27, 54, 101 Prozesssteuerung, ganzheitliche, 63 PTCA, 122 Qualität der nicht klinischen Dienstleistungen, 99 Qualität des Gesundheitssystems, 9 Qualität stationärer Behandlung, 82 Qualitätsberichte, v, 21, 28, 135 Qualitätsberichterstattung, 12 Qualitätsindikatoren, 12 Qualitätsmanagement, 37 Qualitätsniveau, 8 Qualitätsparameter, 21 Radiologie, 35, 50, 55, 62, 80–82 Radiologie-Informationssystem (RIS), 83, 85 Radiologie-Personalkosten, 87 Raumklassen, definiert nach Reinigungsintensität und -frequenzen, 111

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Reduzierung des Dokumentationsaufwands, 50 Regelversorgung, 125 Regenerierung, 109 Reinigung, 6, 31, 35, 99, 100, 102, 103 Reinterventionsrate, 12 Rekonfiguration des Geräteparks, 85 Ressourceneinsatz, 47, 54 Ressourcenzuteilung, 26 Revisionen, 11 Rheumatologie, 133 Rheumazentrum, Bad Bramstedt, 131 Richtwertkataloge, 32 Rolle der Geschäftsführung/Zentrale, 38 Rolle des Generalunternehmers, 115 Rollenverständnis von Ärzten und Pflegern, 72 Rückzug des Landes und der Kommunen aus der Investitionsfinanzierung, 139 Saalkontingente (OP), 66 Sachbedarf, medizinischer, 36, 37, 55 Säulenzeiten, 65 Schichtplan, 77 Schließung von Stationen, temporäre, 124 Schmerzkontrolle, 13 Schnitt-Naht-Zeiten, 63, 66 Schnittstellen, 44 Schnittstellenmanagement, 35, 53 Schnittstellenprobleme, 53, 59 Schwellenwerte für Mindestmengen, 128 Schweregrad der Erkrankung, 72 Schwerpunkte, perinatale, 122 Schwerpunktversorgung, 125 Scoring-Systeme, 93 Selbsthilfegruppen, 21 Service Level Agreements, 117 Service Provider, externe, 115 Service- und Supportleistungen, patienten- und besuchernahe, 100 Servicegesellschaft, 114 Serviceleistungen, 6 Servicelevel, 101, 111, 117 Serviceline-Modell, 39 Serviceniveau, 10 Servicequalität, 72, 91, 112 Sicherheitsdienste, 99 Silodenken, 47 Skalen- und Verbundvorteile bei nicht klinischen Dienstleistungen, 112 Soll-Zeitwerte, 32 Sous Vide-Gerichte, 107 Sous Vide-Produktangebot, 107 Sous Vide-Verfahren, 106 Spartenorganisation, 39 Spartenverantwortliche, 39 Specialty Clinic, 130

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Speiseversorgung, 6, 31, 39, 99 Speiseversorgung/Catering, 101, 102 Spezialisierungsgrad, 125 Spezialisierungsgrad von Krankenhäusern, 125 Springer-Modell, 67 Sprunggelenksaufnahmen, 82 State of the Art-Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften, 158 Stationen, interdisziplinäre, 123, 125 Stations- und Flachwäsche, 109 Stationsauslastung, 43 Stationskonzepte, alternative, 124 Stellung, einzelmarktbeherrschende, 141 Sterblichkeitsrate, auch Mortalitätsrate, 11 Steuerung der Qualitätsprozesse, 37 Steuerung des Behandlungsprozesses, 50 Steuerungsgröße, 12 Strahlenemission von Geräten, 87 Streitfall, Entscheidungsfall, 35 Stroke Units, 126 Strukturbereinigung auf Anbieterseite, 155 Strukturqualität, 53 Subkontraktoren, 115 Suche nach Outsourcing-Partnern, 116 Supportfunktionen, 34 Survey of Sicker Adults, 9 Synergieeffekte, 137 Systemunterlagen/sonstige Hilfsmittel, 109 Systemunterstützung, 50, 59 Systemwandel hin zur transsektoralen Versorgung, 161 Tarife für Gebäudereiniger und Hausmeister, 111 Tarifverträge des öffentlichen Dienstes (TVöD), 103 Teams, interdisziplinär besetzte, 47 Telemedizin fürs Herz, 159 Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung (TEMPiS-Projekt), 126 Telemetriesysteme, flexible, 75 Therapie, postoperative, 123 Thoraxdiagnostik, 81 Thrombolysetherapie, 126 Transport- und Logistikaufwand, 49 Transport- und Logistikdienstleistungen, 99 Trauma- oder Schlaganfallpatienten, 126 Treiberbaum, 43 Trennung nach Mengen- und Preiseffekten, 36 Trennung operativer von wirtschaftlicher Verantwortung, 33 Trennung von Intensivstation und IntermediateCare-Station, 79 Trennung von operativer und wirtschaftlicher Verantwortung, 34

Trennung von Routine- und Notfalluntersuchungen, 83 Triage-Richtlinien, 93 Triage-Systeme, 93 Tumordiagnosen, 130 Turnaround-Situationen, 104 Typen von Notaufnahmen Fachspezifische Notaufnahmen, 89 Interdisziplinäre Notaufnahmen, 90 Klinisch integrierte Notaufnahme, 90 Zentrale Aufnahme- und Diagnostikabteilung, 90 Überlastung der Leitungsfunktionen, 34 Überstunden, 8 Übertragung von Gesellschaftsanteilen, 144 Überwindung der sektoralen Trennung, 160 Umlagenschlüssel, 36 Umsatzrendite, 22, 27, 31 umsatzsteuerliche Organschaft, 114 Umstellung auf Sous Vide-Essen, 107 Umsteuerung von Patienten, 155 ungeplante Wiederaufnahmen, 11 Universitätsklinik, 18 Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte (UGOM), 160 Unterschriftenregelung, einheitliche, 84 Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität, 50 Verbesserungen durch OE, kontinuierliche, 104 Verbesserungspotenziale (OE-Programme), 104 Verbrauchsmaterial, klinisches, 35 Verbreiterung der Finanzierungsgrundlage, 8 Verbünde, lokal oder regional, 119 Verbundeffekte, 83 Verbundeffekte bei der Patientenbetreuung, 123 Verbundmanagement, effektives, 141 Verbundstrukturen, überregionale, 136, 139 Verbundstrukturen, regionale, 135 Verdrängungswettbewerb, v, 30 Vereinheitlichung der IT-Infrastruktur, 159 Vergleich internationaler, 2 Vergleichskrankenhäuser, 1 Vergütung für Raumpflege- und Wartungsleistungen, 111 Vergütungs-/Anreizsysteme für Mitarbeiter Reinigung/Hygiene, 110 Textilversorgung/Wäscherei, 110 TVöD-bedingt, 113 Verhältnis von Beköstigungs- zu Behandlungstagen, 109 Verrechnungslogik, 32 Verrechnungspreis, interner, 82

Sachverzeichnis Verrichtungen, 32 Versorgung, ambulante, 13 Versorgung, integrierte, 23 Versorgung, transsektorale, 147 Versorgungsformen, besondere, 125 Versorgungskonzepte (Speiseversorgung), 106 Versorgungskriterien, verbindliche, 121 Versorgungsleistungen, 4 Versorgungspfade, klinische, 48 Versorgungsqualität, 1, 12 Versorgungsstrukturen, abgestufte, 138 Versorgungszentren, medizinische, 147 Verträge zur Integrierten Versorgung, 147 Vertragsarztänderungsgesetz, 150 Vertragsmanagement und -controlling, 111, 116 Verwaltung/Administration, 5, 47 Verweildauer, 4, 40 Verweildauer, durchschnittliche, 54–57, 71, 83, 92 Verweildauer, präoperative, 56 Verweildaueranalyse, 73 Verweildauerentwicklung, 52 Vision einer integrierten Versorgung, 147 Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, Berlin, 57, 137 Vollzeitkräfte je Intensivpflegebett/Intensivstation, 77 Vollzeitkraft, 8 Vorrang des medizinischen Versorgungsauftrags, 151 Wäsche, 6, 31, 35 Wahl der richtigen Betriebsform, 112

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Wahlfreiheit, 9 Wartezeiten, 10, 49, 55, 83, 95 Wartung und Sterilisation von Anlagen/Geräten, 99 Weg zu einer transsektoralen IT-Plattform, 159 Wettbewerb um Patienten, 20, 36 Wiederaufnahme, ungeplante, 13 Wirtschaftlichkeit, 1, 2, 19, 20, 23, 26, 35, 82 Wirtschaftlichkeitszwänge, 47 Wirtschaftsplan, 28, 33 Workflow-Management, 60 Zahlungen, 9 Zentrale, 38 Zentralisierung der Einkaufsfunktion, 140 Zentralisierung der Speisenproduktion und -verteilung, 107 Zentren für geriatrische Patienten, 133 Zentren für Kinder, 132 Zentren, geriatrische, 131 Ziele, 26 Zielerreichung, 26 Zielparameter, 27 Zielsetzung, 26 Zielvereinbarungen, 26, 33 Zielvereinbarungsgespräche, 33 Zielvorgaben, 31, 33 Zugänglichkeit, 1, 8 Zusammenarbeit mit den Notarztdiensten, 95 Zusammenlegung von Abteilungen, 54 Zuständigkeit für Erstdiagnose, 88 Zuzahlungsbefreiung, 9