Médecine Interne [PDF]

Zitiervorschau

MÉDECINE INTERNE

“ La médecine a fait depuis un siècle des progrès sans répit, inventant par milliers des maladies nouvelles. ” Louis Scutenaire

1

Médecine interne 1. Réaction inflammatoire 2. Déficits immunitaires 3. Fièvre prolongée 4. Pathologies auto-immunes 5. Vascularites systémiques 6. Lupus - SAPL 7. Artérites à cellules géantes 8. Pneumopathies interstitielles diffuses 9. Sarcoïdose 10. Amylose BONUS 11. Électrophorèse des protéines plasmatiques

Pictogrammes Le pictogramme informatisées.

en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN

Code couleurs Titre Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie Clinique Examens complémentaires Diagnostics différentiels À connaître par coeur " L'astuce du PU " Facteurs de risque - Données importantes Particularités - Pièges

2

RÉACTION INFLAMMATOIRE - Item 181 Définition = Processus de défense de l͛organisme dont les déterminants biologiques peuvent entraîner des symptômes cliniques, voire des maladies suite à une agression (endogène ou exogène). Epidémiologie Maladie inflammatoire chronique = 3ème cause de mortalité. Cancer

INITIATION AMPLIFICATION

RÉSOLUTION

Maladie cardio-vasculaire

Maladie inflammatoire chronique

Physiopathologie Phases de l͛inflammation x 3 Signaux primaires (cellules, médiateurs humoraux et cellulaires) qui dépendent de la nature du facteur déclenchant. Migration et domiciliation (mobilisation, margination, diapédèse) des différentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire en présence des facteurs chimiotactiques et de l͛expression des cellules d͛adhésion à la surface des cellules endothéliales et sur la MEC. Contrôle de la phase d͛amplification : système de régulation (Cytokines anti-inflammatoires, anti-protéase et anti-radicaux libres) Dès lors que le signal d͛initiation à disparu. Réparation tissulaire : macrophages, fibroblastes, facteurs de croissance et cytokines x Remodelage de la MEC et néo-vascularisation Si phase incomplète : chronicisation du syndrome inflammatoire Stimulus exogène ou endogène Organes ou tissus périphériques Macrophages + Cellules dentritiques (TLR = famille des PRR)

Cellules présentatrices d'Ag

TNF-D

Synapse immunologique avec LT

Cellules immunitaires inflammatoires et endothéliales périphériques Inflammation IL-1 E LT activés Macrophages IL-1 IL-6 TNF-D PG Chémokines protéases

IL-6 Action hépatique

CRP Protéine amyloïde Fibrinogène...

MÉDIATEURS CÉLLULAIRES x x -

Phagocytes : PNN ou granulocytes - Monocytes - Macrophages Cellules dendritiques - Cellules NK - Mastocytes Cellules NK Mastocytes

MÉDIATEURS HUMORAUX x x x -

Chémokines & cytokines : Cytokines pro-inflammatoires : IL6, IL8, IL12, IL17, IL18, IL23, INF1, TNFD et IL-1 E Médiateurs lipidiques dérivés de l͛acide arachidonique : PROSTAGLANDINE sous l͛action de la COX HISTAMINE Médiateurs plasmatiques : cf. infra

3

x x x x

CLINIQUE

EPP

PROTÉINES

BIOLOGIE

-

Conséquences de la réaction inflammatoire Chaleur - Douleur - Rougeur - VĚğŵĞ- Anorexie - Cachexie - Fièvre - Ostéoporose - Sarcopénie - Somnolence - Thrombose Syndrome de réponse inflammatoire systémique (t 2 signes suivants) T° > 38°C ou < 36°C FC > 90bpm FR > 20 bpm ou hyperventilation Hyperleucocytose (> 12 000) ou leucopénie (< 4 000) ou > 10% de cellules immatures ATHÉROME précoce - Risque cardio-vasculaire majoré. HYPO-ALBUMINÉMIE HYPER-ALPHA 1 GLOBULINE : Alpha1-antitrypsine - Orosomucoïde = Alpha1 glycoprotéine acide) - Alpha1-antichimotrypsine HYPER-ALPHA 2 GLOBULINE : Alpha2-microglobuline - Haptoglobine - Céruloplasmine BÉTA GLOBULINE normale : HYPO-TRANSFERRINE - HYPER-COMPLÉMENTÉMIE (C3-C4) Gammaglobuline : n ou p en fonction de l͛étiologie du syndrome inflammatoire CRP +/- VS HYPER-FERRITINÉMIE - HYPER-FIBRINOGÉNÉMIE PROTÉINE SÉRIQUE AMYLOÏDE A (amylose AA) augmentée HYPO-TRANSTHYRÉTHINE Anémie - Hyperleucocytose - Thrombocytose HYPER-CORTICISME Sécrétion de catécholamine augmentée PCT (bactérie ou parasite) augmentée Etiologies à l͛origine de la modification de la VS

ÉLÉVATION DE LA VITESSE DE SEDIMENTATION en dehors d͛un syndrome inflammatoire -

Âge Anémie Contraceptif Gammapathie monoclonale Hypergammaglobulinémie polyclonale Grossesse Insuffisance rénale Macrocytose

VITESSE DE SEDIMENTATION NORMALE malgré un syndrome inflammatoire -

Cryoglobulinémie Drépanocytose Hyperviscosité (polyglobulie) Hypofibrinogénémie Hypogammaglobulinémie Leucocytose Thrombocytose Dysthyroïdie Fièvre d͛origine centrale - Hyperthermie maligne

« L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre La CRP est une protéine spécifique de l'inflammation Elle a une cinétique rapide : Elle est élevée 24h après le début de l'inflammation et se normalise 5 à 7 jours après la fin. Le niveau d'élévation de la CRP n'a pas une bonne valeur d'orientation étiologique.

CALCUL de la VITESSE DE SÉDIMENTATION Selon Miller HOMME FEMME Âge / 2

(Âge + 10) / 2 Selon Sox

-

HOMME Age < 50 ans : VS < 15 Âge > 50 ans : VS < 20

-

FEMME Age < 50 ans : VS < 20 Âge > 50 ans : VS < 30

4

DÉFICITS IMMUNITAIRES - Item 185 Prévalence < 1 / 5 000 naissances - Déficits immunitaires > 200 identifiés

DÉFICIT IMMUNITAIRE HÉRÉDITAIRE

DÉFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF

DÉFICIT IMMUNITAIRE SECONDAIRE

CLASSIFICATION DES DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS (DIP) -

Déficits immunitaires combinés : SCID - Hyper-IgM - Déficit en LRBA - LCK ou DOCK3 Déficits immunitaires primitifs associés ou syndromiques : Wiskott-Aldrich - Ataxie - télangiectasie - Di-Geroge - Hyper-IgE Déficit en anticorps : Agammaglobulinémie de Bruton - Déficit en PI3kinase - DICV - Déficit en IgA - Déficit en sous-classe d͛IgG Maladie de l͛hémostasie du système immunitaire : FHL - XLP2 - IPEX - APECED - ALPS - Déficit en IL-10 - Déficit en CD25 - Interféronopathies Déficit de la phagocytose : Neutropénie congénitale - Neutropénie cyclique - LAD - CGD - Déficit en GATA2 Déficit de l͛immunité innée : Déficit en IRAK4 - MyD88 - WHIM - Gain de fonction de STAT1 Maladie auto-inflammatoire : Fièvre méditerranéenne familiale - Déficit en mévalonate kinase - FCAS - TRAPS - CRMO Déficit en protéines du complément : Déficit en C1q, C2 ou C4 Phénocopie de DIP : Angio-ƈĚğŵĞƐ acquis - CMC - ALPS. DÉFICITS IMMUNITAIRES SECONDAIRES

-

VIH Insuffisance rénale - Syndrome néphrotique Corticothérapie prolongée - Immunosuppresseur - Biothérapie Insuffisance hépato-cellulaire Greffe de moelle osseuse Pertes d͛origine digestive : Entéropathie exsudative - Lymphangiectasie Radiothérapie Intestinales primitives - Maladie de Waldmann Asplénie - Splénectomie Myélome multiple - LLC - Cancer Quand suspecter un déficit immunitaire ? Quand penser à un déficit immunitaire primitif ? ATCD familiaux ou personnels Infections récurrentes multiples Infections récurrentes : cf.tableau Survenue précoce de maladies auto-immunes Pathologies non infectieuses Maladies auto-immunes multiples x Manifestations auto-immunes - Lympho-prolifération - Tumeurs Granulomatose x Granulomatose de type « sarcoïdose-like » Lympho-prolifération Anomalies biologiques Histoire familiale x Neutropénie aigue ou chronique - Anémie + /- thrombopénie Hypogammaglobulinémie inexpliquée x Lymphopénie : cf.tableau Lymphopénie inexpliquée x EPP : Hypogammaglobulinémie + dosage des immunoglobulines En cas d͛infection, quels déficits immunitaires évoquer en fonction du micro-organisme en cause ? Hypogammaglobulinémie primitive (DICV, IgA) ou secondaire Asplénie ou splénectomie PNEUMOCOQUE & PSEUDOMONAS Déficit en complément Déficit de l͛immunité innée signalisation des TLRs et R-IL1 (IARK4, myD88, NEMO) VIH - Hémopathie maligne - Corticothérapie prolongée - Allogreffe de MO -Granulomatose septique chronique CANDIDA IL17RA, IL17F, STAT1 : Candidose cutanéomuqueuse chronique CARD9 : Candidose invasive et mycoses cutanées périphériques Hémopathie - Cancer - Immunosuppresseur - Biothérapie - Corticothérapie - VIH - Insuffisance rénale -Malnutrition TUBERCULOSE Anomalie génétique boucle INFJ/IL12 MYCOBACTÉRIE ATYPIQUE VIH - Hémopathie - Immunosuppresseur - Allogreffe de moelle osseuse HERPÈS Défaut génétique de TRL3 et déficit en UNC93B1 PAPILLOMAVIRUS Mutation CXCR4, déficit en EVER1 et EVER2 VIH - Leucémie lymphoïde chronique - Maladies systémiques traitées par immunosuppresseurs PNEUMOCYSTOSE Allogreffes de moelle osseuse - Déficits immunitaires combinés TOXOPLASMOSE VIH - Hémopathie - Déficits immunitaires combinés GIARDIASE VIH - DICV - Déficit en IgA CRYPTOSPORIDIOSE & MICROSPORIDIOSE VIH - Greffes de moelle osseuse CRYPTOCOCCOSE VIH - Hémopathie - Transplantation - Corticoïde - Lymphopénie idiopathique CD4 ANGUILLULOSE Transplantation - Corticoïde - Allogreffe de moelle osseuse - Immunosuppresseur Infections bactériennes et/ou fongiques systémiques sévères

DÉFICIT DE L'IMMUNITÉ INNÉE Infections sévères à bactéries encapsulées

Phénotypage lymphocytaire : Corps de

Exploration du complément

Sous-classe d'IgG (1 à 4)

Howell-Jolly

CH50, C3, C4 +/- composés

Echographie abdominale

(C2 à C9) AP 50

Allo-hémagglutines de groupe sanguin Test à la DHR Déficit en sous-classes

Asplénie Hyposplénisme

Déficit en protéines du complément

T, B, NK normal

Déficits en Ac polysaccharidique

(ou test au NBT)

Chronic granulomatous disease (CGD)

Chimiotactisme PNN

Augmentation IgE

expression CD18/CD11

Baisse des LB mémoire

Défaut d'adhésion leucocytaire (LAD)

Syndrome de JobBuckley (SHIGE)

5

x x x x -

CAUSES DE LYMPHOPENIE SECONDAIRE Défaut de production : Carence en zinc Excès de catabolisme : Médicament - Radiothérapie - Infections virales - Lupus Redistribution : Granulomateuse : Sarcoïdose - Granulomatose avec polyangéite - Maladie de Crohn Pertes exsudatives : Entéropathie exsudative - Chylothorax Causes multifactorielles : Infections - GĠŶĠƚŝƋƵĞ͙ Mécanismes inconnus : Insuffisance rénale chronique - Lymphome - Cancer solide - Gougerot-Sjogren CAUSES D͛HYPOGAMMAGLOBULINEMIE SECONDAIRE Médicaments : Immunosuppresseur/Biothérapie : Azathioprine - Ciclosporine - Corticoïde - Cyclophosphamide - Imatinib - Rituximab Antirhumatismaux : D-pénicillamine - Sels d͛or - Sulfazalazine Antiépileptique : Carbamazépine - Lévitiracétam - Oxcarbazepine - Phénobarbital - Valproate de sodium - Phénytoïne Chlorpromazine - Clonazépam - Captopril Infections : Viroses - Parasitoses Néoplasie : Myélomes à chaînes légères - Lymphomes - Leucémie lymphoïde chronique - Leucémie aiguë - Thymomes (syndrome de Good) Chromosomique : Syndrome 18q - T21 - T8 - Monosomie 22 Divers : Déficit en transcobalamine II - Hypercatabolisme des immunoglobulines - Pertes excessives des immunoglobulines - Malnutrition protéino-calorique Asplénisme Suspicion de déficit immunitaire Eliminer une cause de déficit secondaire

Dosage pondéral des immunoglobulines

NFS

- Neutropénie Hypogammaglobulinémie

- Corps de Howell-Joly : = IRMc (brèche ostéo-méningée) * Asplénie - Splénectomie

Sérologies post-infectieuses et/ou vaccinales

- Ac anti-diphétérie, anti-tétanos

* Thymus - ADP - PNP

- Ac post-infectieux

- SCANNER THORACIQUE * Thymus - ADP - Bronchiestasie - ECHOGRAPHIE ou TDM ABDOMINAL

Phénotypage lymphocytaire

- Lymphopénie isolée

- RADIOLOGIE DE THORAX :

- Ac anti-pneumocoque --> Sérologies basses ou nulles

- Anémie +/- thrombopénie : DIP (DICV)

Imagerie

LT - LB - NK Phénotypage lymphocytaire Phénotypage lymphocytaire

LT - LB - NK

LT - LB - NK

SIGNES D͛APPEL DE DÉFICIT IMMUNITAIRE HUMORAL CHEZ UN ENFANT Histoire familiale Infections récurrentes ORL ou des voies respiratoires Infections sévères ou inhabituelles

Autres

-

ATCD familiaux de DIH Présence de signes cliniques similaires t 8 OMA/an chez < 4 ans t 4 OMA/an chez t 4 ans t 2 sinusites /an t 2 pneumopathies /an t 1 épisode d͛infections sévères ou invasives Infections à bactéries pyogènes récurrentes t 1 épisode d͛infections par un germe opportuniste Diarrhées infectieuses persistantes Muguet ou candidoses récidivantes Cassure staturo-pondérale Eczéma, auto-immunité Adénopathie - Hépato-splénomégalie

6

DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS (DIP) DÉFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF HUMORAL

DÉFICIT IMMUNITAIRE COMBINÉ SÉVÈRE

Baisse ou absence de production d'anticorps

Déficit immunitaire humoral et cellulaire

x5

x7

DÉFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF HUMORAL Les plus fréquents des déficits immunitaires primitifs de l͛adulte Généralité -

Définition : Plusieurs types possibles Absence totale ou presque totale de LB = Agammaglobulinémie Défaut isolé de production d͛anticorps : Déficit en IgA - Déficit en sous classe d͛IgG ou déficit en Ac anti-polysaccharide Déficit de plusieurs classes d͛anticorps Conséquence : Baisse de la synthèse d͛anticorps en réponse à une infection Topographie : Infections des VAES et voie respiratoire Différentes formes de déficits immunitaires primitifs humoraux Déficit immunitaire primitif humoral ASYMPTOMATIQUE le plus fréquent : 1/700 DÉFICIT en IgA Clinique : Asymptomatique +/- associé à des manifestations auto-immunes (lupus ou maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ) Complication : Évolution vers un déficit en sous-classe d͛IgG puis vers un déficit immunitaire combiné variable (DICV) Mutation du gène codant pour la Tyrosine Kinase de Burton Æ Défaut de différentiation des LB circulants AGAMMAGLOBULINÉMIE x Absence complète d͛IgG - Absence de LB circulant de BURTON Clinique : Garçon touché au cours de la 1ère année de vie vers 6 mois (après la disparition des IgG maternelles) Liée à l͛X Infections bactériennes ou virales : ORL - Pulmonaires - Digestives - Ostéo-articulaires - Neurologiques. Définition : Altération du mécanisme de la commutation isotypique (de la classe IgM vers une autre classe d͛IgG) x Augmentation des IgM sériques - Baisse des IgA et IgG sériques - Taux de LB normal Mécanismes : SYNDROME HYPER-IgM x Déficit en CD40 (AR) sur la surface des LB : Infections bactériennes communautaires, opportunistes et virales (SHIGM) x Déficit en CD40-L (liée à l͛X) sur la surface des LT : Infections bactériennes communautaires, opportunistes et virales x Déficit du gène codant AID et UNG (AR) : nécessaire à la cassure de l͛ADN dans le processus de commutation isotypique des LB : Infections bactériennes communautaires et manifestations auto-immunes Clinique : +/- Asymptomatique ou infection de la sphère ORL et pulmonaire (bactérienne ou virale) Déficit en sous-classe d͛IgG Ex. complémentaire : dosage de sous-classe d͛IgG Déficit immunitaire primitif humoral SYMPTOMATIQUE le plus fréquent : 1/25 000 à 1/50 000 Définition : Groupe hétérogène d͛affections caractérisées par un déficit profond en anticorps x 90% DICV n͛ont pas d͛identification moléculaire : Défaut intrinsèque des LB - Déficit de la co-stimulation LT Symptômes dès l͛enfance via les critères révisés (2014) de la ESID, diagnostiqué vers 20 à 40 ans t 1 situation parmi les suivantes : x Susceptibilité accrue aux infections : ORL : Pneumocoque/Haemophilus - Diarrhée chronique : Giardiose/Salmonella/Campylobacter x Manifestations auto-immunes : Cytopénies auto-immunes - Lupus - Psoriasis - Biermer - Dysthyroïdie - Sjögren x Maladie granulomateuse x Lymphoprolifération polyclonale inexpliquée x t 1 membre de la famille présentant un déficit en anticorps Baisse marquée des IgG et IgA t 1 élément suivant : Faibles réponses vaccinales - Baisse des LB mémoires switchés : CD19+ CD27+ IgD- IgMExclusion des causes d͛hypogammaglobulinémie secondaire Sujet > 4 ans Absence de déficit profond en LT DÉFICIT IMMUNITAIRE 100% : Infections des voies aériennes supérieures et inférieures : germes encapsulés (Pneumocoque - Haemophilus influenzae) COMMUN VARIABLE 25 à 50% : Diarrhée chronique, en rapport avec : Infection : Giardiose/Salmonella/Campylobacter - Hyperplasie folliculaire lymphoïde DICV 25 à 30% : Complications auto-immunes : x Cytopénies (anémie + thrombopénie) auto-immunes - Thyroïdites - Lupus systémique - Sjögren - Psoriasis - DĂůĂĚŝĞĚĞŝĞƌŵĞƌ͙ 30 à 40% : Sd. lympho-prolifératif : splénomégalie et poly-ADP : Hyperplasie lymphoïde bénigne - Lympho-prolifération maligne 10 à 20% : Granulome Æ NB : sarcoïdose = granulome + HYPERgammaglobulinémie Cancer : Utérus - Estomac Dilatation des bronches (bronchiectasies) Æ Explorations biologiques des hypogammaglobulinémies suspectes de DICV : chez un VIH négatif 1ère intention : NFS avec frottis sanguin - Dosage pondéral des IgG - IgA - IgM - Protéinurie des 24h (éliminer un sd. néphrotique) 2ème intention : x Sous-classe d͛IgG (IgG1 à 4) x Anticorps : Tests fonctionnels (post-infectieux ou post-vaccinaux) Ac anti-Ag protéique : Toxine diphtérique - Tétanique et H. influenzae B Ac anti-Ag polysaccharidique : Pneumocoque x Quantification en cytométrie de flux les lymphocytes circulants T, B et NK Æ Immunophénotypage lymphocytaire x Test de prolifération lymphocytaire (mitogène et Ag) 3ème intention : x Sous population de lymphocyte B en cytométrie de flux = Recherche d͛une baisse de LB mémoire switchés LB mémoires switchés : CD19+ CD27+ IgD- IgM- - LB mémoires non switchés : CD27+ IgD+ IgM+ LB mémoires IgM : CD27+ IgDdull (terne) IgM+ - LB transitionnels : CD38 +++ IgM++ - Plasmablastes : CD38 +++ IgM-LB matures : CD19+ CD21+ - LB CD21lo : CD19+ CD21lo Antibiothérapie en cas de surinfection bactérienne Immunoglobulines polyvalentes IV ou SC si hypogammaglobulinémie < 5 g/L x À partir de plasma frais (PFC) de donneurs sanguins. Il n͛y a pas de compatibilité A-B-O dans les PFC, car absence de GR. x Précaution si déficit complet en IgA (risque de réaction anaphylactique) : Prescription d͛Ig polyvalentes sans IgA. x Effets secondaires : Céphalées - Veinite au point d͛injection IV - Insuffisance rénale aiguë par précipitation Vaccin : Grippe - Pneumocoque - Méningocoque - Haemophilus TRAITEMENT

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

CLINIQUE

DIAGNOSTIC

x x x

7

BONUS - Savoir lire un examen d͛IMMUNOPHENOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE -

LB mémoires switchés bas : CD19+ IgD- CD27+ Lymphopénie B : 0,135 G/L (0,200 - 0,400)

DÉFICIT IMMUNITAIRE COMBINÉ SÉVÈRE Découverte dans l͛enfance : Responsable d͛infections virales, bactériennes et fongiques dès la 1ère année - Peuvent être responsables de lymphopénie Syndrome de Di-George : Anomalie de développement des 3 et 4ème arc bronchiaux x Anomalie cardiaque : cardiopathies conotroncales +/- Arythmie complète x Développement quasi-absent du thymus et des PTH Æ Lymphopénie profonde LT - HYPO-CALCÉMIE (pouvant porter sur LB) Anomalie du développement x Dysmorphie faciale THYMIQUE Æ Réaliser un Immunophénotypage des LT Mutation FOXN1 : Absence de développement thymique x Troubles des phanères x Absence de réponse proliférative lymphocytaire Anomalie du métabolisme des purines (accumulation de déchets toxiques) x Déficit en adénosine désaminase (ADA) : 15% des déficits immunitaires combinées sévères Lymphopénie au LB et LT - Signes d͛immunodépression - Anomalies squelettiques pseudo-rachitiques Anomalies du METABOLISME des x Déficit en purine nucléoside phosphorylase (PNP) : PRECURSEURS LYMPHOÏDES Lymphopénie au LT - Signes d͛immunodépression - Signes d͛auto-immunité - Signes neurologiques Dysgénésie réticulaire par mutation du gène de l͛adénylate kinase x Surdité sensorielle - Défaut de lignée myéloïde et lymphoïde - Défaut de développement thymique Æ Traitement : Greffe de moelle Æ Anomalie de recombinaison des segments variables, diversité et jonction codant pour les régions variables des immunoglobulines ou chaînes V, D, J du TcR : Etape indispensable à la genèse d͛un répertoire diversifié des TcR et BcR ! NB : Lymphocyte NK matures et fonctionnels Alymphocytose (AR) : mutation non-sens du gène RAG ½ Anomalies de SYNTHÈSE du TcR et Syndrome d͛Omenn : déficit en RAG ½ & Artemis ou LIG4 ou ADA du BcR x Erythrodermie, Alopécie, HMG-SMG, Poly-ADP x Manifestation auto-immunes, hyper-IgE x Expansion oligoclonale des LT Autres : mutation NHEJ - DNA-PKcs - Artemis - DNA liase IV ou XLF Déficit en chaîne Jc de l͛IL2, 4, 7, 9, 5 et 21 (liée à l͛X) Déficit de la réponse cytokinique Déficit en chaîne D du R-IL7 ou en Jak3 Æ Mutation du gène WASP (liée à l͛X) : désorganisation du squelette des lymphocytes et plaquettes x Baisse progressive des lymphocytes avec l͛âge - Réponse vaccinale altérée vis-à-vis des vaccins polysaccharidiques x Prolifération LT altérée (Attention : LB normaux) - Baisse des IgM et IgA - Augmentation des IgE Clinique : SYNDROME DE WISKOTT-ALDRICH x Susceptibilité aux infections virales, bactériennes et fongiques x THROMBOPÉNIE centrale avec MICROPLAQUETTES : Hémorragie x Eczéma x Lympho-prolifération maligne - Manifestations auto-immunes (70%) Déficit dans le motif kinasique CD45 Déficit au niveau ZAP-40 Défauts des flux calciques Déficit de présentation antigénique et de l͛expression du CMH I (mutation TAP) : Autres x Infections - Arthrite - Vascularites cutanées ou des VAS Ataxie-télangiectasie : x Ataxie cérébelleuse progressive x Télangiectasies x Déficit immunitaire cellulaire progressif Æ Déficit de protéine de réparation de l͛ADN : Lymphomes - Cancers solides

8

DÉFICITS DE LA PHAGOCYTOSE Examens complémentaires : Capacité oxydative des PNN (NBT - DHR) +/- Chimiotactisme des PNN - Dosage IgE DÉFICITS QUALITATIFS DE LA PHAGOCYTOSE NEUTROPÉNIE Déficit de l͛immunité innée. Episodes fébriles & Infections cutanés et sous-cutanés à BGN Granulomatose septique chronique (GSC) liée à l͛X + (mutation NADPH) ou AR x Infections à répétition sévères x Granulomatose disséminée aseptiques touchant le tube digestif Æ Sténoses viscérales - Abcès hépatiques (Staph. Aureus) Neutropénie congénitale isolée (AR) : mutation HAX1 x Manifestations auto-immunes Syndrome de Shwachmann-Diamond-Bodian (AR) : mutation SDBS NB : Présence d͛un lupus discoïde chez la mère ! x Neutropénie - Insuffisance pancréatique - Anomalie osseuse Déficits quantitatifs de l͛adhérence leucocytaire (LAD) : Neutropénie cyclique (AD) : mutation ELA2 : Neutropénie de 3 à 6 J /21J = « Syndrome des leucocytes paresseux » x Retard de chute de cordon ombilical x Infections bactériennes et fongiques précoces (incapacité de migration des PNN dans les tissus infectés)

CLINIQUE BIOLOGIE HISTOLOGIE ÉTIOLOGIE

-

SYNDROME D͛ACTIVATION LYMPHO-HISTIOCYTAIRE (macrophagique) SALH = SAM Syndrome fébrile - Organomégalie (HMG-SMG) +/- Syndrome confusionnel Cytopénie - Hyper-ferritinémie - n LDH - HYPER-TRIGLYCÉRIDÉMIE - Hypo-natrémie Myélogramme - Biopsies ganglionnaires - Hépatiques ou spléniques): HEMOPHAGOCYTOSE Primitive : Lymphohistiocytose familiale - Maladie de Chediak-Higashi - Syndrome de Griscelli - Syndrome de Purtilo Secondaire : Infection - Néoplasie - Médicamenteux - Lupus - Polyarthrite rhumatoïde - Maladie de Still

SUSCEPTIBILITÉ MENDÉLIENNE AUX INFECTIONS MYCOBACTÉRIENNES Défaut de l͛axe IL12-IFNJ Infections mycobactériennes précoces et/ou récidivantes : Infection à BCG suite à une vaccination (BCGite) Infections à mycobactéries Infections à salmonella

-

DÉFICIT EN APOPTOSE Syndrome ALPS Mutation Fas ou Fas-L

SYNDROME APECED PEAI 1 Mutation du gène AIRE - AR SYNDROME IPEX Liée à l͛X Décès < 2 ans

DÉFAUT DE RÉGULATION DE LA RÉPONSE IMMUNITAIRE Syndrome d͛activation macrophagique - Syndrome lympho-prolifératif - Manifestations auto-immunes Æ Diagnostiqué vers l͛âge de 2 ans : Organomégalie : ADP et SMG Hyper-lymphocytose périphérique et tissulaire : Double négatif LT CD4-/CD8- & Hyperlymphocytose LT CD8+ & LT CD4+ Hyperlymphocytose LB - Hypergammaglobulinémie poly-clonale Cytopénies auto-immunes Insuffisance PTH Insuffisance surrénalienne Insuffisance ovarienne Candidose cutanéomuqueuse chronique : onyxis et atteintes digitales Æ Auto-anticorps IL-17A Dystrophie dentaire et unguéale Vitiligo - Diabète de type 1 - Dysthyroïdie Défaut de LT régulateur : Augmentation de l͛activation LT - Production accrue de cytokines Infections récurrentes - Glomérulonéphrite extra-membraneuse Entéropathie auto-immune - Diabète de type 1 - Eczéma - Hypothyroïdie - Anémie hémolytique auto-immune

IMMUNOLOGIE - Généralité

LYMPHOCYTES B -

Genèse dans la moelle osseuse Elimination des LB auto-réactifs Migration dans les tissus lymphoïdes secondaires avec présentation des antigènes Hyperstimulation somatique Commutation iso-typique Æ Synthèse des IgG - IgA - IgE sous la dépendance des LT CD4 Transformation en : x Plasmocyte avec synthèse d͛anticorps x LB mémoires IgM : 1ère ligne de défense IgG IgA : Immunité muqueuse IgE : Défense antiparasitaire - Allergie

LYMPHOCYTES T

x

-

-

Maturation dans le thymus : x Sélection des LT non auto-réactifs Transformation en : x CD4 (auxiliaire) x CD8 (cytotoxique) x LT régulateurs Æ Arrêt de la réponse immunitaire

9

-

10

- Complexe d'attaque membranaire

- Lyse cellulaire

- Voie finale commune

C5 C6 C7 C8 et C9

C3 à C3B

activation du complément

Voie alterne : AP50

Facteurs D, I et H

Properdine

Surface des pathogènes

Formation de la C3 convertase :

MBL, MASP1 & 2

Complexe AntigèneAnticorps

C1 C4 C2

Voie des lectines :

Liaison d'une lectine à la surface d'un pathogène

Voie classique : CH50

Système du complément

x

-

-

-

-

-

-

AUTOSOMIQUE RÉCESSIF Déficit en C2 Æ Le plus fréquent (1/10 000) x Infections à bactéries encapsulées ;WŶĞƵŵŽĐŽƋƵĞ͕,ĞĂŵŽƉŚŝůƵƐ͕EĞƐƐĞƌŝĂ͙Ϳ x PNP, méningites ou sepsis Déficit en C1q, C4 ou C2 : Lupus systémique Déficit en C3 : Glomérulonéphrite membrano-proliférative AUTOSOMIQUE RÉCESSIF Infections à bactéries encapsulées ;WŶĞƵŵŽĐŽƋƵĞ͕,ĞĂŵŽƉŚŝůƵƐ͕EĞƐƐĞƌŝĂ͙Ϳ Déficit en facteur H : x Glomérulonéphrite membrano-proliférative x Syndrome hémolytique et urémique Déficit en properdine (liée à l͛X) : infection à Nesseria AUTOSOMIQUE RÉCESSIF Déficit de la voie terminale du complément C5 à C9 Infection à Nesseria Clinique : x Angio-ƈĚğŵĞ bardykinique x Circonscrit & blanc - Non prurigineux x Touchant le tube digestif Biologie : Déficit en C1 inhibiteur - p C3-C4 Héréditaire : 90% ou acquis (Gammapathie monoclonales ou hémopathie lymphoïde) Exploration d͛un déficit du système complémentaire

Voie classique : Dosage CH50 Si baisse du complément : Dosage C3 et C4 Voie alterne : Dosage AP50 x Si anomalie : dosage des composants D, H, I et properdine -

Déficit en C1 inhibiteur (INH)

Déficit complexe d͛attaque membranaire

DÉFICIT DE LA VOIE ALTERNE Déficit en facteurs H et I ou Déficit en properdine

DÉFICIT DE LA VOIE CLASSIQUE C2 C3 C4

Définition du complément Système majeur de l͛immunité innée, 3 voies du complément : Classique - Alterne - Lectine Complexe d͛attaque membranaire : lyse cellulaire - Co-activation des LB - Clairance des complexes immuns - Phagocytose par opsonisation

DÉFICIT EN COMPLÉMENT

FIÈVRE PROLONGÉE - Item 186 = État fébrile persistant dont la cause n͛est pas retrouvée malgré de multiples explorations complémentaires

FIÈVRE PROLONGÉE CLASSIQUE

FIÈVRE PROLONGÉE NOSOCOMIALE FIÈVRE PROLONGÉE DU PATIENT NEUTROPÉNIQUE FIÈVRE PROLONGÉE DU PATIENT VIH

-

Définition Fièvre t 38°C (38,3°C) à plusieurs reprises (minimum 3) Durée t 3 SEMAINES. +/- Intermittente : t 3 récidives fébriles séparées par un intervalle > 15 jours Absence de diagnostic après des investigations appropriées réalisées en hospitalisation (3J) ou en externe (3 consultations) Patient hospitalisé Fièvre t 38°C à plusieurs reprises Pas d͛infection à l͛admission Pas de diagnostic après 3 jours d͛investigations appropriées (bilan infectieux négatif en 48h) Neutropénie ч 500 /mm3 Fièvre t 38°C à plusieurs reprises Pas de diagnostic après 3 jours d͛investigations appropriées (bilan infectieux négatif en 48h) Infection VIH confirmée Fièvre t 38°C à plusieurs reprises Durée t 4 semaines (ambulatoire) ou t 3 jours (hospitalisation) Pas de diagnostic après 3 jours d͛investigations appropriées (bilan infectieux négatif en 48h) Bilan complémentaire minimal pour entrer dans la définition de la fièvre prolongée

Interrogatoire - Examen physique NSF, PLAQUETTES - TP/TCA - VS & CRP - IONOGRAMME SANGUIN - CALCÉMIE - URÉE/CRÉATININE - CPK - LDH - EEP - TSH (thyréostimuline) - FAN - FR HÉMOCULTURES x 3 - BU & ECBU - SÉROLOGIE EBV, CMV ET VIH - IDR RADIOGRAPHIE DE THORAX - PANORAMIQUE DENTAIRE - ÉCHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE Etiologies FIÈVRE PROLONGÉE

INFECTION

NÉOPLASIE

15%

10%

Bactérienne - Endocardites - Abcès

Cancers solides Rein, foie, pancréas, poumon et colon

- Infections canalaires - Tuberculose

MALADIE INFLAMMATOIRE NON INFECTIEUSE = 2ème cause (20%)

Hémopathies

Collagénoses

Absence de diagnostic

DIVERSES 5%

1ère cause (50%) Endocrinopathie

- Lupus

- M. de Basedow

- Polymyosite

- Thyroïdite

- Sd. de Sjögren

- Phéochromocytose

- Polychondrite atrophiante

- Leptospirose - Legionella, salmonella, yersina - Fièvre Q, mycoplasma, chlamydia, brucella, bartonella - Maladie de Whipple

Vascularites

Thrombose profonde

- ACG - M. de Takayasu - Périartérite noueuse - Vasculartie à ANCA

Hématome profond

- Maladie de Behçet Virale EBV - CMV - VIH

Granulomatose systémique

Fièvre d'origine centrale

- Sarcoïdose - Maladie de Crohn Parasitaire

- RCH

Fièvre médicamenteuse

- Paludisme - Toxoplasmose - Leishmaniose viscérale - Bilharziose - Trypanosomiase

Fièvres auto-inflammatoire - Fièvre méditerranéenne

Fièvre factice 2%

- TRAPS, CAPS

- Manipulation du thermomètre

- Sd. hyper-IgD

= Thermopathomimie - Auto-inoculation de Pyogène

Fungique - Candidose

Rhumatismes inflammatoires RP & SPA

- Aspergillose - Histoplasmose - Maladie de Still

= Sd. de Münchhausen Fièvre habituelle Femme jeune obsédée du thermomètre (< 38°C)

- Fibrose rétropéritonéale

11

MALADIE DE WHIPPLE

MALADIE DE STILL

Æ Clinique : Fièvre prolongée intermittente (40%) Arthralgies intermittentes (75%) bilatérales et symétriques +/inflammatoire non destructive Douleurs abdominales avec diarrhée chronique par malabsorption : x Amaigrissement (80%) + dénutrition ADPs périphériques ou profondes (40 à 65%) Trouble cognitif ou neuromusculaire (30%) Rare : Endocardite & uvéite Æ Biologie : Infiltrations macrophagiques granulomateuses prenant le « PAS » au sein de la muqueuse digestive Atrophie villositaire Æ PCR (liquide biologique) : Tropheryma whipplei Æ Traitement : Bolus IV de TMH-SMT (Bactrim) (ou Streptomycine + Pénicilline G ou Ceftriaxone) Triméthoprime (160 mg) - Sulfaméthoxazole (800mg) x 2 /jours x 1-2 ans

= Maladie inflammatoire des sujets < 40 ans Forme inaugurale de l͛arthrite chronique juvénile Æ Clinique : AEG avec fièvre hectique +/- intermittente élevée (40-41°C) vespérale Arthralgie ou arthrite Pharyngite +/- Eruption cutanée maculo-papuleuse ROSÉOLIFORME, saumonée, pseudourticarienne non prurigineuse Sérites (épanchement pleural, péricardique, péritonéale) Splénomégalie - Adénopathies Æ Biologie : Syndrome inflammatoire Cytolyse hépatique Hyperferritinémie (dosage de la ferritine glycosylé < 20%) Syndrome d͛activation macrophagique Æ Traitement : AINS + corticothérapie systémique +/- inhibiteurs de IL-1 et R-IL-6 ou anti-TNFD

FIÈVRE MÉDITÉRRANÉENNE FAMILIALE

SYNDROME DE SCHNITZER

Æ Clinique : Fièvre intermittente Urticaire chronique résistant Organomégalie Arthralgies avec ostéosclérose des os longs Æ Biologie : Gammapathie monoclonale à IgM kappa Æ Traitement : inhibiteur de IL-1 (anakinra ou canakinumab) Enquête étiologique Orientation diagnostique en fonction de l͛aspect de la courbe thermique Paludisme, leptospirose Accès répétés survenant de manière régulière Lymphome Début et fin brutaux Fièvre auto-inflammatoire Apyrexie entre les accès Fièvre d͛origine centrale Abcès profond Endocardite Fièvre irrégulière Tuberculose Oscillante avec une température subnormale le matin et élevée le soir Cancer Maladie inflammatoire non infectieuse Fièvre avec pics et retour à la normale entre 2 pis Paludisme - Infections canalaires Sepsis Fièvre désarticulée avec AEG Cancer Maladie de Still Salmonellose Fièvre élevée stable Tuberculose Viroses Brucellose Accès fébrile à début et fin progressif Endocardite Alternant avec des phases d͛apyrexie Lymphome Etape diagnostique en fonction des examens complémentaires

Fièvre héréditaire monogénique (MEFV) : Début < 20 ans Æ Clinique : Fièvre intermittente de 36h en moyenne Arthralgies Sérites 30% : Pseudo-érysipèle ou purpura Æ Traitement : Colchicine

RECURRENTE

-

REMITTENTE

-

INTERMITTENTE

-

HECTIQUE

-

EN PLATEAU

-

ONDULANTE

-

SEROLOGIE - IMMUNOLOGIE (ANTICORPS) - TSH - FÉRRITINEMIE - ENZYME DE CONVERSION DE L͛ANGIOTENSINE +/- EXAMEN GENETIQUE OU PONCTION LOMBAIRE EXAMEN OPH - CONSULTATION GYNECOLOGIQUE ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE - TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN - Sujet > 55 ans : BIOPSIE DE L͛ARTÈRE TEMPORALE

-

ĂŶƐƵŶƐĞĐŽŶĚƚĞŵƉƐ͙ TDM-TEP au FDG18 Biopsie ostéo-médullaire +/- myéloculture Ponction Biopsie Hépatique (PBH) si anomalie du bilan hépatique +/- culture mycobactérie Endoscopie bronchique avec LBA et biopsies Endoscopie digestive avec biopsies duodénales et iléales Echocardiographie trans-ƈsophagienne (ETO)

-

Signes de gravité Fièvre > 41° (adulte) et > 39° (enfant) Hémodynamique Déshydratation

CONDITIONS DE LA PRISE DE TEMPÉRATURE À distance des repas et après 20 minutes de repos Voie de référence : Température rectale Æ Cependant, la voie rectale est à éviter car risque de perforation anale. Les voies axillaire ou buccale sont habituellement utilisées : + 0,5°C La voie tympanique peut être mise en défaut en cas d͛obstruction du conduit auditif externe (bouchon de cérumen). NB : En cas de fièvre prolongée il est indispensable que la température corporelle soit bien prise.

12

-

PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES - Item 188 3ème cause de morbidité dans les pays développés : 6 à 7% dans la population générale Définition Maladie rare < 1 / 2 000 Auto-immunité : Phénomène naturel contrôlé en permanence par différents mécanismes qui permettent le maintien de la tolérance du système immunitaire vis-à-vis des antigènes du soi. Maladies auto-immunes : Rupture de ces mécanismes de tolérance caractérisés par la mise en évidence d͛auto-anticorps et/ou lymphocytes auto-réactifs. MALADIES AUTO-IMMUNES

SPÉCIFIQUES D'ORGANE

SYSTÉMIQUES

- Thyroïdite de Hashimoto

CONNECTIVITES

- Diabète insulino-dépendant

VASCULARITES

- Maladie de Biermer.... - Lupus

- Maladie de Horton

- Sd. de Gougerot-Sjögren

- Maladie de Takayasu

- Sclérodermie systémique

- Périartrite noueuse

- Myosite

- Vascularite à ANCA

- Connectivites mixte (Sd. Sharp)

- Vascularite à IgA

- +/- SAPL

- Cryoglobulinémie - Maladie de Behçet.. - Maladie auto-immune - Népoplasie ou Hémopathie.

MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTEMIQUES Type

Prévalence

Âge

Organes cibles Peau, articulation, rein, SNC et hématologie

Anticorps et/ou Antigènes Ac anti-DNA natif Ac anti-Sm

Traitement Hydroxychloroquine +/- Corticoïdes ou Immunosuppresseurs

LUPUS SYSTÉMIQUE

5 à 20 /10 000

20 à 30 ans

SD. DE SJÖGREN

1 à 20 /10 000

40 à 60 ans

Glandes salivaires & lacrymales Articulations +/- SNP, SNC, reins et poumons

Ac anti-SSA/SSB Facteur rhumatoïde

Symptomatique +/- Corticoïdes, Hydroxychloroquine ou Immunosuppresseurs

SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE

1 à 2 /10 000

40 à 50 ans

Peau, micro-vaisseaux, poumons, reins et ĐƈƵƌ

MYOSITES

0,5 à 1 /10 000

10 à 15 ans 40 à 60 ans

Muscles, poumons et peau (= dermatomyosite)

SAPL

Non connue

30 à 40 ans

Thrombose veineuse et artérielle Complications obstétricales

SD.DE SHARP Connectivite mixte

0,3 /10 000

20 à 50 ans

Articulations, microcirculation et poumons

Ac anti-Scl70 = anti-topoisomérase I Ac anti-centromère Ac anti-ARN polymérase III Ac anti-JO1- Anti-TIF1J Ac anti-SRP, anti-HMGCoAR Ac anti-Mi2, MDA5, NXP2, SAE1 Anticoagulant circulant Ac anti-cardiolipine Ac anti-E2-GP1 Ac anti-RPN

Symptomatique +/- Immunosuppresseurs ou Corticoïdes Rééducation fonctionnelle Corticoïdes +/- Immunosuppresseurs, Ig IV Rééducation fonctionnelle Aspirine - Anticoagulant Hydroxychloroquine +/- Corticoïdes ou Immunosuppresseurs

MALADIES AUTO-IMMUNES SPÉCIFIQUES D͛ORGANE Maladie

Clinique-biologie

HASHIMOTO BASEDOW

Hypothyroïdie +/- précédée d͛une hyperthyroïdie Hyperthyroïdie

ADDISON

Insuffisance surrénale

DIABÈTE

Hyperglycémie

PEMPHIGUS

Bulles muqueuses et cutanées fragiles Bulles cutanées tendues bilatérales et symétriques, prédominant sur les faces de flexion des membres et partie basse de l͛abdomen

PEMPHIGOÏDE DERMATITE HERPÉTIQUE

Vésicules ou excoriations peu spécifiques

Anticorps THYROÏDE Ac anti-TG - Ac anti-TPO Ac anti-R.TSH (TRACK) SURRÉNALE Ac anti-21 hydroxylase PANCRÉAS Ac anti-GAD IA-2 Zn-T8 Anti-insuline PEAU Ac anti-substance intercellulaire

Traitement Hormones thyroïdiennes Antithyroïdien de synthèse +/- thyroïdectomie +/- iode 131 Hydrocortisone - Fludrocortisone Insuline Corticoïdes +/- Immunosuppresseurs +/- Rituximab

Ac anti-membrane basale cutanée

Corticoïdes +/- dilusone

Ac anti-transglutaminase Ac anti-endomysium

Régime sans gluten

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ANÉMIE NEUTROPÉNIE

ORGANES HÉMATOPOÏÉTIQUES Anémie macro- voire normocytaire régénérative de Test de Coombs direct type hémolytique 3 PNN < 1 500 /mm (moelle riche) Ac anti-neutrophiles

THROMBOPÉNIE

Plaquettes < 150 000 /mm3 (moelle riche)

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Polyarthrite distale et symétrique d͛évolution érosive

GOODPASTURE TUBULONÉPHRITE INTERSTITELLE

Sd. pneumo-rénal avec hémoptysie et IRA IRA

Corticoïdes +/- Ac anti-CD20 +/- splénectomie +/Immunosuppresseurs et folates Abstention +/- Corticoïdes Corticoïdes +/- Ig IV, Ac anti-CD20, splénectomie, Hydroxychloroquine, agoniste de la thrombopoïétine

Ac anti-plaquettes SYSTÈME ARTICULAIRE FAN - Facteurs rhumatoïde Ac anti-CCP REINS Ac anti-MBG

AINS, Corticoïdes, méthotrexate, Hydroxychloroquine, anti-TNFD͙ Corticoïde, échange plasmatique, Immunosuppresseurs

Ac anti-membrane tubulaire

Corticoïdes

SYSTÈME NERVEUX GUILLAIN-BARRÉ

Déficit moteur +/- sensitif d͛installation rapide des 4 membres +/- nerfs crâniens

Ac anti-gangliosides (GM1 & GQ1b)

Immunoglobuline IV - Échanges plasmatiques

NEUROPATHIE MULTIFOCALE PROGRESSIVE

Neuropathie à prédominance sensitive progressive des 4 membres

Ac anti-MAG

Corticoïdes - Immunoglobuline IV +/Immunosuppresseurs Anti-cholinestérasique +/- thymectomie +/-Corticoïdes, Ig IV +/- Immunosuppresseurs, échanges plasmatiques

Ac anti-R.Ach Ac anti-MuSK TUBE DIGESTIF & FOIE ANÉMIE DE Anémie macrocytaire arégénérative avec carence Ac anti-cellules pariétales gastriques BIERMER en B12 Ac anti-facteur intrinsèque HÉPATITE Cytolyse Type I : Ac anti-actine ou anti-SLA AUTO-IMMUNE +/- cholestase, risque de cirrhose Type II : Ac anti-LKM1 ou anti-LC1 CIRRHOSE BILIAIRE Ac anti-mitochondrie M2 Cholestase Æ Risque de cirrhose PRIMITIVE +/- Ac anti-GP210 MALADIE Diarrhée Ac anti-transglutaminase Malabsorption +/- Ac anti-endomysium COELIAQUE CROHN Diarrhée, douleurs abdominales, rectorragies ASCA RCH Diarrhée, douleurs abdominales, rectorragies xANCA Facteurs de risque Facteurs génétiques : Gène du système HLA - 'ğŶĞĐŽĚĂŶƚůĞƐĨĂĐƚĞƵƌƐĚĞůĂǀŽŝĞĐůĂƐƐŝƋƵĞĚƵĐŽŵƉůĠŵĞŶƚ͙ Facteurs environnementaux : Gradient nord/sud - UV - Virus (EBV) - Toxique - TĂďĂĐ͙ Facteurs hormonaux : Prédominance féminine (9F/1H) Biologie Atteinte de la jonction neuromusculaire

MYASTÉNIE

Vitamine B12 ŽƌƚŝĐŽŢĚĞƐ͕ĂnjĂƚŚŝŽƉƌŝŶĞ͙ Acide ursodésocycholique Régime sans gluten Mésalazine, corticoïdes, IS, anti-TFND͙ corticoïdes, IS + :- anti-intégrine

Recherche d'anticorps anti-nucléaires (FAN = AAN) Immunofluorescence INDIRECTE sur cellule Hep-2 - Aspect de la fluorescence

dŝƚƌĞчϭͬϴϬ NÉGATIF

Titre > 1/ 160

Anticorps anti-nucléaires INsolubles

Anticorps anti-nucléaires SOLUBLEs

HOMOGÈNE

Ac anti-ENA ou Ac anti-ECT

Anti-ADN Anticorps anti-nucléosome

MOUCHETÉ

CENTROMÈRE

NUCLÉOLAIRE

CYTOPLASME

Anti-histone

Anti-SSA/SSB Anti-Sm Anti-RPN

Anti-centromère

Anti-nucléolaire (scl70)

Ac anti-JO1 - PL7 - PL12

= Anti-topoisomérase 1

Anticorps anti-mitochondrie

Titre (= inverse de la dernière dilution du sérum testé pour laquelle on détecte une fluorescence) Æ Seuil de positivité 1/160 5% des sujets SAINS ont des AAN Æ Recherche d͛anticorps anti-nucléaires (FAN) : Immunofluorescence INDIRECTE (IFI) sur cellule Hep-2 ou coupe de foie de rat Aspect de l͛immunofluorescence : x Anticorps anti-nucléaires INsolubles : HOMOGÈNE : Ac anti-histone - Anti-ADN - Ac anti-nucléosome Taux d͛anti-ADN : Test de Farr (méthode de référence) - Test ELISA - Immunodot : Test IFI sur kinétoplaste de Crithidia lucidae x Anticorps anti-nucléaires SOLUBLES (= Ac anti-ENA ou Ac anti-ECT) : Moucheté : Ac anti-SSA/SSB - Anti-Sm - Anti-RN Centrométrique = Ac anti-centromère Nucléolaire = Ac anti-nucléolaire (scl70 = Anti-topoisomérase de type 1) Cytoplasme = Ac anti-JO1 (anti-synthétase) - AntiPL7 ou 12 - Anticorps anti-mitochondries

14

Fluorescence

Homogène

Moucheté

Nucléolaire

SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN -

-

centromère

Cytoplasme SYNDROME DE SHARP

Test de Schirmer > 5 minutes - Mesure du flux salivaire Etiologie : Maladie auto-immune Auto-anticorps : Anti-SSA/B Bio : Lymphopénie - Hypergammaglobulinémie - Hypokaliémie BGSA : Æ Score de Chisholm & Mason x Grade 1 : INFILTRAT LYMPHO-PLASMOCYTAIRE discret x Grade 2 : Infiltrat lympho-plasmocytaire modéré x Grade 3 : Focus score > 1 /4 mm2 x Grade 4 : Focus score > 2 /4 mm2 Traitement : Bas de contention - Larmes artificielles - Pilocarpine- Inhibiteur Ca2+ ZŝƐƋƵĞĨƈƚĂů : BAV & Lupus néonatal Suivi : Consultation dentaire / 6 mois Risque : Lymphome B de haut grade - Neuropathie - Purpura vasculaire - PNP lymphoïde Diagnostic différentiel (Étiologie de syndrome sec) : Antidépresseur - Morphine..

Connectivite mixte (mixed connective tissue disease) - MTCD Syndrome de chevauchement LUPUS érythémateux systémique SCLÉRODERMIE POLY-MYOSITE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Æ Tableau clinique : x Phénomène de Raynaud x Doigts boudinés x Polyarthrite x Sclérodermie - Sclérodactylie x Faiblesse musculaire modérée avec myalgie x Atteinte ƈƐŽƉŚĂŐŝĞŶŶĞ Anti-RNP

MYOSITE & DERMATOMYOSITE Étiologies Syndrome des anti-synthétases : Anticorps anti-ARNt synthétase - Anti-SRP - AntiHMGCoA Réductase (myopathie nécrosante) MALADIE AUTO-IMMUNE Anticorps anti-JO1 - Anti-TIF gamma - Anti-Mi1&2, MDA5, NXP2, SAE1 SYNDROME PARANÉOPLASIQUE Prédominance féminine et chez les sujets noirs 30 à 50% x OVAIRE - SEIN - POUMON - PROSTATE Clinique Éruption héliotrope Æ Érythème violacé des paupières « en lunette » ou « signe du châle » Papules de GOTTRON (papules lichénoïdes sur les doigts) Télangiectasies péri-unguéales - Poïkilodermie - Aspect érythémateux de la cuticule de l͛ongles Faiblesse musculaire proximale symétrique +/- Poumon (HTAP) - ƈƵƌ (myocardite - tachycardie sinusale - Atteinte diastolique) +/- Polyarthrite - Raynaud - Mains de mécanicien Examens paracliniques BIOLOGIE n CPK - Aldolase ANTICORPS Anti-Mi1&2, MDA5 et JO1 Syndrome myogène : EMG x Riche en unité motrice par rapport à l͛effort fourni (recrudescence trop importante) Éruption hélitrope Nb : Absence d͛anomalie de la vitesse de conduction nerveuse sensitive ou motrice Infiltras inflammatoires BIOPSIE MUSCULAIRE Atrophies péri-fasciculaires Traitement TOUJOURS RECHERCHER UN CANCER en particulier si anti-TIF1 gamma et anti-MI2 Facteur de sévérité : anti-MDA5 -

CORTICOÏDES +/- immunosuppresseurs

Papules de Gottron

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VASCULARITES SYSTÉMIQUES - Item 189 = Atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins artériels, capillaires et ou veineux conduisant à une altération de la paroi Classification de Chapel Hill ARTÈRES DE Aorte et ses branches de Artérite à cellules géantes (maladie de Horton) division Maladie de Takayasu GROS CALIBRE ARTÈRES DE Artères viscérales et leurs Périartérite noueuse MOYEN CALIBRE branches de division Maladie de Kawasaki Anticorps anti-cytoplasme des Granulomatose avec polyangéite (Wegener) polynucléaires neutrophiles Micropolyangéite (ANCA) Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss) Artérioles VAISSEAUX DE Cryoglobulinémie Capillaires PETIT CALIBRE Purpura rhumatoïde = vascularite à IgA Veinules Dépôts de complexes immuns Vascularite urticarienne hypocomplémentémique x Vascularite à Ac anti-C1q (MacDuffie) Vascularite avec Ac anti-MBG = Sd. de Goodpasture Maladie de Behçet : x Sujet méditerranéen ou Moyen-Orient : 30 ans - HLA B51 Tout type de x Aphtose buccale et génitale + uvéite antérieure ou postérieure +/- atteintes articulaires, cardiaque ou cérébrale vaisseaux x Pseudo-folliculite - Erythème noueux x Traitement : COLCHICINE Syndrome de Cogan : Kératite interstitielle non syphilitique - Atteinte cochléo-vestibulaire Polychondrite chronique atrophiante : Inflammation des cartilages des oreilles et du nez, valve aortique, aorte et trachée Principaux types d͛ANCA Æ Immunofluorescence INDIRECTE sur PNN c-ANCA Protéinase 3 Granulomatose avec polyangéite Score de gravité : « FFS 1996 » de la Polyangéite microscopique Granulomatose avec polyangéite (Wegener) GNRP pauci-immune Âge > 65 ans Myélopéroxydase Granulomatose éosinophilique avec polyangéite p-ANCA Insuffisance rénale Rectocolite hémorragique - Cholangite sclérosante primitive x Créatinine > 150umol/L Médicaments (chronologiquement possible) Atteinte gastro intestinale spécifique Polyarthrite rhumatoïde Cathepsine G Absence atteinte ORL : + 1 Lupus systémique x-ANCA Cardiaque : Myocardite Rectocolite hémorragique Neurologie Lactoferrine Cholangite sclérosante primitive

Type I Type II Type III

-

CRYOGLOBULINÉMIE Immunoglobulines précipitant à des T° < 37°C Immunoglobuline MONOCLONALE isolée Hémopathie lymphoïde : LLC - Waldenström - Myélome - MGUS Cryoglobuline mixte Hépatite chronique C (70 à 90%) x Composant MONOCLONALE (IgM) dirigée contre IgG POLYCLONALES Maladie auto-immunes systémique (rare) Cryoglobuline mixte x

Composant POLYCLONAL (IgM) dirigée contre IgG POLYCLONALES

VASCULARITES SYSTÉMIQUES

GROS CALIBRE

Artérite à cellules géantes > 50 ans

Maladie de Takayasu < 50 ans

MOYEN CALIBRE

Périartérite noueuse

Vascularite NÉCROSANTE Micro-anévrismes et sténoses artérielles Hyper-éosinophilie

Maladie de Kawasaki

Vascularite du petit ENFANT (1 à 5 ans)

- Myalgies - Arthralgies - Neuropathie périphérique

- Sd. adéno-cutanéo-muqueux fébrile

- Ischémie mésentérique

- Eruption cutanée (palmo-plantaire)

- Néphropathie vasculaire : HTA maligne

- Conjonctivite et oro-pharyngite

- Infarctus rénaux ou spléniques

- ADPs cervicales

- Orchite

- Anévrisme des artères coronaires

- Purpura - Livedo

- Myocardite

- Nodule dermique +/- Ulcération

16

VASCULARITES SYSTÉMIQUES

PETITS CALIBRES Vascularites pauci-immunes associées aux ANCA

GRANULOMATOSE AVEC POLYANGÉITE (Wegener)

POLYANGÉITE MICROSCOPIQUE

Vascularite NÉCROSANTE granulomateuse

Vascularite NÉCROSANTE NON granulomateuse

c-ANCA : anti-PR3

p-ANCA : anti-MPO

GRANULOMATOSE ÉOSINOPHILIQUE AVEC POLYANGÉITE (Churg-Strauss)

Vascularite NÉCROSANTE GRANULOMATEUSE riche en éosinophiles p-ANCA : anti-MPO

- Purpura

-Purpura

- Rhinite - Sinusite - OSM - Nodules pulmonaires

- Purpura

- GNRP - Atteinte digestive

- GNRP

- Rhinite, sinusite, polypose nasale - +/- Asthme

- Hémorragie intra-alvéolaire

- Hémorragie intra-alvéolaire

- Neuropathie périphérique

- Neuropathie périphérique

- Polyarthrite symétrique non destructrice

- Infiltrats pulmonaires - Neuropathie périphérique - GNRP - Myocardite

VASCULARITES SYSTÉMIQUES

PETIT CALIBRE Vascularites avec dépôts de COMPLEXES IMMUNS

PURPURA RHUMATOÏDE

CRYOGLOBULINÉMIE

= vascularite à IgA

Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec anti-C1q

GOODPASTURE

Dépôt de complexes immuns : C1q

Anti-membrane basale glomérulaire

Dépôt de cryoglobuline IgA (enfant)

Baisse du C4 sérique +/- FR VS normale

- Purpura, ulcère cutané - Arthralgie ou arthrite - GNRP - Neuropathie périphérique

- Purpura

- Urticaire

- Arthralgie ou arthrite

- Arthralgie ou arthrite

- Vascularite digestive

- Inflammation oculaire

- Glomérulonéphrite à IgA

- Maladie pulmonaire obstructive

- Douleur abdominale

- Glomérulonéphrite

- Hémorragie intra-alvéolaire - GNRP

« L͛ASTUCE du PU » - BIOPSIES DES VASCULARITES GRANULOME à CELLULES GÉANTES NÉCROSE FIBRINOÏDE POLYNUCLÉAIRES ÉOSINOPHILES DÉPÔTS DE COMPLEXES IMMUNS

-

Maladie de Horton - Maladie de Takayasu - Granulomatose avec polyangéite - Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Vascularite associée aux ANCA - Périartérite noueuse Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Purpura rhumatoïde - Cryoglobulinémie - Vascularite hypocomplémentémique - GoodPasture

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ - Item 190 2016 - 2017

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-

-

Épidémiologie Une des connectivites les plus fréquentes : mais reste une maladie rare - Maladie chronique évoluant en POUSSÉE : Incidence : 4/100 000 /an - Prévalence : 40/100 000 Début : Femme en période d͛activité ovarienne : 10 à 40 ans Prévalence augmentée chez les sujets non caucasiens : Noirs & Asiatiques Physiopathologie Facteurs de risque « Maladie systémique auto-immune » Fratrie d͛un malade : 5% GÉNÉTIQUE HYPERACTIVATION des LT et LB Jumeau : 40% Multigénique Déficit génétique de la voie classique du complément x Production d͛auto-Anticorps dirigés contre des auto-antigènes. Formation de COMPLEXES IMMUNS CIRCULANTS et TISSULAIRES Prévalence FÉMININE : 9F/1H HORMONE x Activation du système immunitaire Rôle déclenchant de la grossesse VƐƚƌŽŐğŶĞ x Voie classique du complément Traitement inducteur de l͛ovulation et pilule x Cellules leucocytaires : Monocytes - Macrophages - Polynucléaires - E 0,5g/J (ou cylindre hématique ou leucocytes) Papillon : éruption malaire Epilepsie ou psychose Auto-anticorps Anti-DNA - Anti-Sm - Anti-cardiolipine - Anticoagulant circulant de type lupique - Fausse sérologie syphilitique (VDRL+ TPHA-) Ulcérations buccales ou naso-pharyngées Hématologie : Anémie hémolytique - Leucopénie < 4000/mm3 (2 mesures) - Lymphopénie < 1500/mm3 (2 mesures) - Thrombopénie < 100 000/mm3 Facteur anti-nucléaire positif (en absence de médicament inducteur) Discoïde : éruption du lupus MANIFESTATIONS VISCÉRALES SIGNES GENERAUX

DERMATOLOGIE Inaugurale ¼ cas Cf. infra 50-80%

RHUMATOLOGIE 90-100%

NEURO-PSYCHIATRIQUE 25-75%

CARDIO-VASCULAIRE

PULMONAIRE DIGESTIF

HÉMATOLOGIE

-

75-100% : Fièvre - Anorexie - Amaigrissement - Asthénie Lésions cutanées du lupus érythémateux disséminé x Subaigu : Eruption érythémateuse ou maculo-papuleuse, squameuse non prurigineuse sur les zones exposées x Aigu : Eruption malaire en vespertilio (chauve-souris ou loup) RISQUE DE CARCINOME ÉPIDERMOÏDE Alopécie diffuse +/- marquée : cheveux fins & fragiles x x Ulcérations buccales ou génitales x Signes de vascularites ou de thromboses (SAPL) : purpura, nécrose distale des extrémités, liveĚŽ͕ƵůĐğƌĞƐ͕ĠƌLJƚŚĞƌŵĂůŐŝĞ͙ Æ Biopsie peau lésée (immunofluorescence) : dépôt d͛IgG et complément à la jonction dermo-épidermique (50 à 100%) Æ Biopsie peau saine (examen discriminatif) : dépôts dans 50% des cas Lésions cutanées du lupus discoïde x Erythème circonscrit : unique ou multiple, bien limitée au niveau du visage, poussée par exposition solaire : « Aile de papillon » x Périphérique : papulo-squameux - Centre : évolution atrophique x Si sur cuir chevelu : Alopécie NON cicatricielle, sauf lupus discoïde (cicatrices importantes) Simples arthralgies (25%) ou arthrites vraies (75%) : polyarthrites ou oligoarthrites bilatérales et symétriques migratrices/fugaces x MAINS (IPP>MCP>IPD) > poignets > genoux > chevilles > coudes > épaules 9 Déformations rares : Mains de Jaccoud (subluxation articulaire réductible liée à une atteinte tendineuse) 9 Radiographie : Absence de destruction articulaire Ténosynovites et ruptures tendineuses - Ostéonécrose aseptique - Myosites - Myalgies Crises convulsives motrices généralisées - Déficits moteurs centraux - Myélite transverse - Atteintes des nerfs crâniens Neuropathies périphériques (rare) - Syndrome dépressif - trouble anxieux Méningites aseptiques : x Ponction lombaire : HYPERprotéinorachie - Lymphocyte ou PNN en nombre modéré +/- Hypoglycorachie sans infection x IRM cérébrale : Lésions vasculaires cérébrales Péricardite (20 à 40%) : Corticosensible Æ AINS ou Aspirine + Colchicine avec possibilité d͛ajout des corticoïdes Myocardite : Trouble du rythme et de conduction +/- Insuffisance cardiaque (sans signe clinique) Endocardite de Liebmann et Sack Æ Souvent par la présence d͛Ac anti-APL (SAPL) +/- compliquée d͛une greffe oslérienne Hypertension artérielle - Syndrome de Raynaud : 20 à 30% - Phlébo-thrombose (SAPL) - Athérosclérose Æ Insuffisance coronarienne Pleurésie (25 à 50%) : Exsudative & lymphocytaire : Corticosensible Pneumopathie lupique non infectieuse - Hémorragie intra-alvéolaire - HTAP - Embolie pulmonaire (SAPL) Ascite - Pancréatite - Perforation intestinales par vascularite mésentérique - Cholécystite acalculeuse Organomégalie : Adénopathies (20 à 60%) - Splénomégalie (10 à 20%) Anémie : SYNDROME D͛EVANS x Inflammatoire : Anémie microcytaire arégénérative Anémie hémolytique x Hémolytique : Coombs positif (rare) : Anémie normo- ou macrocytaire régénérative Thrombopénie auto-immune x Microangiopathie thrombotique (rare) : Syndrome hémolytique et urémique atypique x Erythroblastopénie Leucopénie (20 à 80%) : lymphopénie secondaire à la présence d¶anticorps lymphotoxiques Thrombopénie aigue & périphérique x Auto-immune : Test de Dixon positif x Microangiopathie thrombotique (rare) Thrombopénie chronique (SAPL) Syndrome d͛activation macrophagique (SAM)

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MANIFESTATIONS RÉNALES 10-40% Généralité Incidence = 0,4 /100 000 & Prévalence = 4 / 100 000 - 50% des cas dans la 1ère année Clinique : ASYMPTOMATIQUE le plus souvent Examens complémentaires BIOLOGIE Associée à des signes d͛activité immunologique : Ac anti-DNA en augmentation - Hypocomplémentémie de consommation : C4 - C3 BANDELETTE URINAIRE Protéinurie glomérulaire +/- Hématurie microscopique Critères de mauvais pronostic PROTÉINURIE/CRÉATININURIE 50% : Syndrome néphrotique IMPUR 25% des glomérulonéphrites lupiques /3 à 6 mois +/- Insuffisance rénale rapidement progressive -> Insuffisance rénale terminale Æ Indications : Début < 15 ans Ethnie : NOIRE Protéinurie isolée t 0,5 g/J (ou 0,5g/g de créatinine) Classe IV Hématurie microscopique associée à une protéinurie PONCTION BIOPSIE RÉNALE Lésions chroniques à l͛histologie Syndrome néphrotique Insuffisance rénale initiale Insuffisance rénale Non-réponse au traitement Æ Classification des glomérulonéphrites lupiques d͛après l͛INS/RPS 2003 : Cf. infra Rechute rénale Dépôts de complexes immuns* : IgG, IgM, IgA, C3, C4 et C1q Classification des glomérulonéphrites lupiques d͛après l͛INS/RPS 2003 Classe Description % Clinique Pronostic Traitement Rein normal au MO Excellent 1 Dépôts immuns* dans le mésangium en IF GLOMÉRULONEPHRITE MÉSANGIALE Asymptomatique 2 Dépôts immuns* dans le mésangium en IF 15% Hématurie Excellent +/- Protéinurie Hypercellularité mésangiale GLOMÉRULONÉPHRITE PROLIFÉRATIVE FOCALE < 50% des glomérules atteints HYDROXYCHLOROQUINE Hématurie - Lésions actives : Protéinurie + +/- Syndrome néphrotique Satisfaisant Si lésions actives : x Prolifération endocapillaire +/- Insuffisance rénale x +/- Prolifération extracapillaire : Inductions : 3 25% Évolution x Corps hématolytiques de Gross - Corticoïdes en classe 4 = 20% x Aspect en wire-loops Idem. - Cyclophosphamide IV - Dépôts immuns* dans le mésangium et capillaires sousGlomérulonéphrite - ou MMF (Cellcept) PO endothéliaux aiguë +/- Lésions chroniques : (Cf. Item 258) Entretien : x Thrombus intracapillaires ou chroniques - Corticoïdes à faible dose GLOMÉRULONÉPHRITE PROLIFÉRATIVE DIFFUSE - MMF ou azathioprine > 50% des glomérules atteints - Atteintes x Segmentaires (une partie du glomérule) x ou Globales (tout le glomérule) « L͛ASTUCE du PU » Réservé Hématurie - Lésions actives : 4 50% Survie rénale Protéinurie x Prolifération endocapillaire Syndrome néphrotique à 5 ans = 70% x +/- Prolifération extracapillaire Si après rémission des lésions lupiques, +/- Insuffisance rénale x Corps hématolytiques de Grosse de nouveaux signes d͛atteinte rénale x Aspect en wire-loops réapparaissent, il faut RE-FAIRE une -Dépôts immuns* dans le mésangium et capillaires sousPBR pour définir l͛activité des lésions endothéliaux (ou pour diagnostic différentiel) +/- Lésions chroniques : x Thrombus intracapillaires ou chroniques Si syndrome néphrotique : Bon si absence de - Stéroïdes GLOMÉRULONÉPHRITE EXTRA-MEMBRANEUSE +/- Hématurie - Protéinurie syndrome néphrotique 5 10% - Cyclophosphamide IV Peu ou pas de prolifération endocapillaire Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique - ou Azathioprine PO ou MMF PO ou : IRénale à 10 ans = 20% Ciclosporine GLOMÉRULONÉPHRITE SCLÉROSANTE STADE CICATRICIEL Préparation à la dialyse et à la Insuffisance rénale Insuffisance rénale 6 = Évolution d͛une atteinte de classe III ou IV transplantation chronique terminale > 90% des glomérules sclérosés Récidive sur le greffon < 5% ANATOMPATHOLOGIE

A : Dépôts immuns endo-membraneux tapissant la paroi capillaire glomérulaire = Wire-Loop B : Immunofluorescence des wire-loop C : Prolifération mésangiale et endo-capillaire D : Dépôts endo-membraneux (wire-loop) et prolifération endo et extra-capillaire

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Lupus induit = Lupus médicamenteux

Formes associées

Etiologies : Bétabloquant - Anti-TNF - Interféron D Isoniazide, Minocycline, Phénothiazines, Quinines, Phénytoïne, Propylthiouracile Clinique : x Manifestations générales - Rhumatologiques - Cutanées - Péricardiques ou pulmonaires Biologie : Ac anti-Histone sans anticorps anti-DNA Lupus érythémateux disséminé peut être associé à : Syndrome de Gougerot-Sjögren Cryoblobulinémie Syndrome de Sharp : Myalgie + Sd. de Raynaud + Poly-arthralgies + Doigts boudinés Connectivite mixte : Lupus-polymyosite ou Lupus-sclérodermie Biologie : Ac anti-RPN Sd de Gougerot-Sjögren : Ac anti-SSA/B

Contreindications

Lupus & Grossesse Prévoir la grossesse Selon le CRAT

Contraception : Progestatif de synthèse ou DIU Contre-indication des ƈƐƚƌŽŐğŶĞƐĐĂƌĂƵŐŵĞŶƚĂƚŝŽŶĚĞƐƉŽƵƐƐĠĞƐ͘ Éviter un dispositif intra-utérin si thrombopénie (Préférer au progestatif > Cuivre) Complications : &ƈƚĂůe : FC spontanée - DŽƌƚĨƈƚĂůĞ - MAP - Pré-éclampsie - Accident obstétrical (SAPL) Maternelle : T3 & post-partum : n Poussée lupique Nouveau-né : Lupus et BAV néonatal si Auto-Ac anti-SSA Traitement : Aspirine

Traitement compatible

Formes cliniques particulières - Stéroïde - Azathioprine - Ciclosporine - Hydroxychloroquine - Aspirine - HBPM - Cyclophosphamide - MMF (Cellcept) - IEC - Biphosphonate - AVK/NACO

Guérison à l͛arrêt du médicament Contre-indication à vie du médicament

Surveillance /6 mois à vie. -

Clinique NFS - Ionogramme sang - Créatinine BU +/- Protéinurie/Créatinine C3 - C4 - CH50 Ac anti-ADN (Test Farr) Dosage de l͛hydroxychloroquine

Biologie Lors des poussées : n VS - Anémie inflammatoire - EPP : Hypoalbuminémie - Hyperalpha 2 - Hypergammaglobulinémie SYNDROME NB : La CRP s͛élève peu Æ Doit faire rechercher une complication infectieuse ou une sérite INFLAMMATOIRE Le lupus systémique ne se complique pas d͛amylose AA car la CRP reste basse. Immunofluorescence indirecte sur Hep-2 (ou sur foie de rat) : homogène, périphérique ou mouchetée ANTICORPS Constant & peu spécifique > 1/160e - Prévalence augmente avec l͛âge. ANTI-NUCLÉAIRE Valeur diagnostique Absence de Suivi par les anticorps anti-nucléaires (non corrélée aux poussées) AUTO-ANTICORPS ANTICORPS ADN double brin ou bicaténaire : Radio-immunologie de FARR - Immunofloresence sur Crithidia luciliae - ELISA ANTI-ADN NATIF Très spécifique du lupus érythémateux disséminé 60 à 85% Suivi & Pronostic de l͛atteinte rénale ANTICORPS ANTI-Sm (20% : très spécifique) et ANTICOPRS ANTI-NUCLÉOSOME Autre Anti-SSA/B - Anti-RNP - Anticoagulant circulant - Anti-plaquette - Anti-Ig (Facteur rhumatoïde) - Cryoglobulinémie Les poussées lupiques sont associées à une activation de la voie du complément : p CH 50 & p C3 & C4 Æ Suivi COMPLÉMENT x Devant une élévation de CRP Æ Rechercher une pleurésie ou péricardite lupique - Thrombose - Infection sus-jacente +++ Evolution Evolution par POUSSÉES avec phases de rémissions +/- longues : Atténuation avec la ménopause - LE SOLEIL FAVORISE LES POUSÉES CUTANÉES ET EXTRA-CUTANÉES. Taux de survie à 5 ans > 90% - Taux de survie à 20 ans = 80% Facteurs de mauvais pronostic : Début pédiatrique - Sujet noir - HOMME Poussée lupique incontrôlée CAUSE DE MORTALITÉ Thromboses (SAPL) PRÉCOCE Infections (complications du traitement) Cardio-vasculaire : IDM et AVC (athérosclérose accélérée par les corticoïdes) CAUSE DE MORTALITÉ à Cancers LONG TERME Infections Nouvelle poussée de la maladie Séquelles d͛une poussée ͗/ŶƐƵĨĨŝƐĂŶĐĞƌĠŶĂůĞĐŚƌŽŶŝƋƵĞ͕ŚĠŵŝƉůĠŐŝĞ͙ « L͛ASTUCE du PU » Maladies cardio-vasculaire (AVC, angor) La dissociation VS/CRP dans le lupus s͛explique par Atteintes osseuses ͗ŽƐƚĠŽƉŽƌŽƐĞ͕ĨƌĂĐƚƵƌĞ͕ŽƐƚĠŽŶĠĐƌŽƐĞĂƐĞƉƚŝƋƵĞ͙ CAUSE DE MORBIDITÉ à une hypergammaglobulinémie qui augmente la VS, LONG TERME Susceptibilité aux infections : traitement surtout présent si associé au syndrome de Sjögren. Troubles de la mémoire Néoplasie (absence de lien direct avec le lupus) : Traitement Médicaments utilisés Traitement PHOTOPROTECTION Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires MESURES GÉNÉRALES Prévention de l͛immunodépression : Vaccin pneumocoque /5 ans - Vaccin grippe /an - Traitement des foyers infectieux ALD 100% Prévention de la corticothérapie Soutien psychologique - Éducation thérapeutique Traitement de fond : Anti-malarique de synthèse : HYDROXYCHLOROQUINE (Plaquenil) 400 à 600 mg/J x Surveillance : Effets secondaires dose-dépendants : TRAITEMENT des formes Ophtalmologie (toxicité rétinienne) Æ 5ème années MINEURES ECG : Trouble de conduction - Allongement QT CUTANÉO-ARTICULAIRES Hyperpigmentation cutanée - Hypersensibilité - Douleurs abdominales - Troubles psychiques Atteinte articulaire : AINS + Plaquenil Æ Si résistance AINS : Plaquenil + Corticothérapie (faible dose) Atteinte cutanée : Plaquenil - Dermocorticoïdes Æ Si résistance : Thalidomide Traitement d͛induction : 3 à 6 mois x Corticoïdes PO FORTE dose : 0,5 à 1 mg/kg/J +/- bolus IV avec diminution progressive TRAITEMENT des formes x Si grave : Immunosuppresseurs (Cyclophosphamide IV ou Mycophénolate mofétil PO) VISCÉRALES Traitement d͛entretien : Plusieurs années Æ But : Prévenir les rechutes x Corticothérapie faible dose - Hydroxychloroquine (Plaquenil) +/- Immunosuppresseurs : Azathioprine ou Mycophénolate mofétil PO

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SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES (SAPL) = Thromboses artérielles, veineuses et/ou de la microcirculation. -

Epidémiologie Mal connue Prédominance féminine : 4F/1H dans le SAPL primaire Lupus + SAPL = 20-30%

THROMBOSE

x

NEUROLOGIE

VhZ

x x x

DERMATOLOGIE

REIN

POUMON DIGESTIF SURRÉNALE V/>

MORBIDITE OBSTETRICALE

-

NFS

ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDE

x x x

Sérologie

Physiopathologie Anticorps anti-phospholipides interagissent avec les phospholipides membranaires plaquettaires et les cellules endothéliales et activent la coagulation.

Diagnostic Thromboses veineuses périphériques récidivantes Topographie inhabituelle ͗ǀĞŝŶĞĐĂǀĞ͕ŵĞŵďƌĞƐƐƵƉĠƌŝĞƵƌƐ͙ Embolies pulmonaires 30% : Association de THROMBOSES VEINEUSES & ARTÉRIELLES NB : Les récidives surviennent volontiers dans le même type de vaisseaux. 35% : SNC AVC ou AIT Démence vasculaire Thrombophlébite des sinus veineux cérébraux : céphalées + HTIC Myélopathie vasculaire Chorée et/ou épilepsie. Valvulopathie mitrale ou aortique : épaississement diffus ou localisé Æ Endocardite de Libmann-Sacks Risque d͛embolie artérielle et de greffe oslérienne (rare) Æ Insuffisance cardiaque. Thrombose coronaire = Infarctus du sujet jeune Myocardiopathie ischémique par atteinte de la microcirculation cardiaque Livedo racemosa : coloration bleue-violacée de la peau en forme de mailles de filet. Mailles LARGES irrégulières et non fermées +/- Nécrotiques : infiltrées Æ Tronc - Face postérieure des bras - Cuisses. Ne disparaît pas au réchauffement z livedo réticulé (physiologique) Absence de syndrome de Ulcères cutanés artériels Raynaud Orteils violacés : thromboses et nécroses cutanées Hémorragie sous-unguéale en flammèche Thrombose des artères glomérulaires HTA Protéinurie Insuffisance rénale Thrombose ou sténose des artères rénales. Micro-angiopathie thrombotique : Syndrome hémolytique et urémique atypique Embolie pulmonaire Hémorragie intra-alvéolaire : capillarite par thrombose des artérioles alvéolaires HTAP post-embolique (groupe 4) Hépatique : Syndrome de Budd-Chiari Ischémie intestinale aiguë ou angor mésentérique Nécrose ischémique des surrénales souvent bilatérale : Douleurs abdominales + HypoTA par thrombose des veines surrénales. Amaurose Thrombose de l͛artères ophtalmique (OACR) Névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) t ϭŵŽƌƚĨƈƚĂůĞŝŶĞdžƉůŝƋƵĠĞ (> 10 SA) avec morphologŝĞĨƈƚĂůĞŶŽƌŵĂůĞĚŽĐƵŵĞŶƚĠĞ par une échographie ou par un examen macroscopique. t 1 naissance prématurée (> 34 SA) d͛ƵŶĨƈƚƵƐ morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d͛une éclampsie ou d͛une pré-éclampsie sévère ou avec démonstration d͛une insuffisance placentaire. t 3 FCS consécutives et inexpliquées précoces (< 10 SA) après exclusion d͛une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et d͛une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle. Biologie Anémie 20% : Thrombopénie Anti-cardiolipine = VDRL (IgG ou IgM) : Technique ELISA Anti-béta2 glycoprotéine 1 (IgG ou IgM) : Technique ELISA Anticoagulant circulant : Avant la mise sous héparine Évoquer devant un allongement du temps de coagulation dépendant des phospholipides = n TCA et Temps de venin de vipère Russell Non corrigée par l͛adjonction de plasma témoin Corrigée par un excès de phospholipides Æ Neutralisation : Absorption d͛Anticorps. Sérologie syphilis dissociée : VDRL + TPHA -

DIAGNOSTIC POSITIF Fondé sur un évènement thrombotique prouvé (image ou biopsie) et/ou gravidique ET Présence durable (2 prélèvements séparés de 3 mois) d͛anticorps anti-phospholipides À TAUX ÉLEVÉ.

-

Phénothiazine Phénytoïne Quinine, quinidine

-

Néoplasie (rein) Hémopathie Médicaments Insuffisance rénale

Syndrome des anticorps anti-phospholipides IIaire aux médicaments Interferon D Anti-TNFD Béta-bloquant Ethosuximide Chlorothiazide, hydralazine, procaïnamide Pilule contenant des ƈƐƚƌŽŐğŶĞs Circonstances associées à la présente d͛anticorps anti-phospholipides Sarcoïdose Artérite à cellules géantes Colites inflammatoires Infection : VIH-VHC- VHB - Hépatopathie

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SYNDROME OBSTÉTRICAL PUR Isolé

SYNDROME CATASTROPHIQUE DES ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDES Inaugural dans 50% des cas

LUPUS avec SAPL SAPL SANS THROMBOSE SAPL AVEC THROMBOSE RÉCIDIVE de THROMBOSE sous TAC GROSSESSE + SAPL SANS THROMBOSE GROSSESSE + SAPL ACTIF = SAPL obstétricale

Formes cliniques Evénement gravidique associé à des anticorps anti-phospholipides sans thrombose veineuse ou artérielle authentique Risque ultérieur d͛évènement thrombotique surtout artérielle. Véritable orage thrombotique : microcirculation (microangiopathie thrombotique) x Défaillance multi-viscérale avec atteinte de plusieurs organes ou systèmes (n t 3) x Dans un temps limité : 7 jours x Nécessité d͛une preuve histologique x Facteurs déclenchants : 9 Arrêt intempestif de l͛anticoagulation 9 Stimulation de l͛endothélium : chirurgie - geste artérielle invasif Mortalité = 35% Traitement Prévention primaire Traitement du Lupus ASPIRINE à faible dose HÉPARINE ou AVK x Thrombose VEINEUSE : INR entre 2 et 3 Contraception : Progestatif ou DIU x Thrombose ARTÉRIELLE : INR > 3 ou ASPIRINE + AVK avec INR entre 2 et 3 (progestatif > cuivre) HÉPARINE ou AVK + ASPIRINE ASPIRINE +/- HÉPARINE Æ SAPL actif : Thrombose - DŽƌƚĨƈƚĂůĞŝŶ-utéro - Fausse couche HÉPARINE + ASPIRINE (dose efficace : 100 mg /J) -

-

HÉMORRAGIE SOUS-UNGUÉALE EN FLAMMÈCHE Cf. Acrosyndrome - Item 237 Lupus - SAPL Endocardite infectieuse Syndrome hyper-éosinophilique Vascularites systémiques ͙͘

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LÉSIONS CUTANÉO-MUQUEUSES DU LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU Lésions érythémateuses +/- ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞƐŽƵƐƋƵĂŵĞƵƐĞƐ, plus rarement papuleuses Forme localisée : Joues & nez en « vespertilio » (loup) s͛étendant sur le front, cou et décolleté avec bordures émiettées Respectant les sillons nasogéniens & paupières x Forme diffuse : zones photo-exposées : mains (face dorsale avec respect des zones articulaires) Eruption morbilliforme papuleuse, eczématiforme ou bulleuse - Érythème en bande. x Lésions muqueuses érosives (buccale +/- pulpite aiguë érosive) Evolution : Disparition SANS CICATRICE -

x

x x x x

LUPUS ÉRYTHÈMATEUX CUTANÉ SUBAIGU = 7 à 21% des LES avec présence Ac anti-SSA (anti-Ro) Lésions érythémateuses, maculeuses ou papuleuses évoluant : Lésions annulaires parfois confluentes à contours polycycliques avec bordures érythémato-squameuses Lésions papulo-squameuse d͛aspect psoriasique : psoriasiforme disséminée Topographie : Zones photo-exposées de la partie supérieure du corps Evolution : Dépigmentation Lésions annulaires CICATRICE avec macule hypo- ou achromique séquellaire définitive

-

Diagnostics différentiels Rosacée Dermatite séborrhéique Dermatomyosite Eczéma Eruption médicamenteuse ou virale

Diagnostics différentiels -

Dermatophytie Erythème polymorphe Psoriasis Pityriasis rosé de Gibert Forme dépigmentée : vitiligo

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISCOÏDE = 15 à 25% Lésions le plus souvent isolées, sans manifestations extra-cutanées NB : En absence de signe biologique, la probabilité que les lésions de lupus érythémateux discoïde annoncent la survenue d͛un LES est très faible. Plaques limitées multiples et symétriques prédominant sur le visage en « ailes de papillon » : x Erythème rouge foncé « vieux rose » à bordures nettes, et parcouru de fines télangiectasies x Squames ou bouchons kératosiques folliculaires en « clou » x ATROPHIE CICATRICIELLE Lupus érythémateux discoïde Atteintes des oreilles, cuir chevelu (alopécie cicatricielle en plaque) +/- dos des mains & tronc (zones photo-exposées) AUTRES Lupus tumidus : x Lésions érythémateuses infiltrées papuleuses ou nodulaires non squameuses du visage « Chilblain lupus » : lupus à type d͛engelures des extrémités Panniculite lupique x Nodule évoluant vers une atrophie cicatricielle en dépression cupuliforme ou en « coup de hache » sur les faces externes des bras et cuisses Aspects histologiques Lésions épidermiques et dermiques : hyperkératose, atrophie dermique, vacuolisation des kératocytes basaux, ĠƉĂŝƐƐŝƐƐĞŵĞŶƚĚĞůĂŵĞŵďƌĂŶĞďĂƐĂůĞ͕ƈĚğŵĞĚĞƐŝŶĨŝůƚƌĂƚƐůLJŵƉŚŽŢĚĞƐĚĞƌŵŝƋƵĞƐƉĠƌŝ-vasculaires et péri-annexiels Lupus érythémateux discoïde : Immunofluorescence directe : lésions érythémto-squameuses et Dépôts granuleux d͛immunoglobuline (z dermatose bulleuse auto-immune = linéaire) : IgG, IgA et IgM et/ou atrophiques compléments (C1q et C3) à la jonction dermo-épidermique Æ 30% des cas dépôt en peau saine Lésions cutanées vasculaires Phénomène de Raynaud : 15 à 45% Vascularite urticarienne : 4 à 13% Livedo (SAPL avec atteinte cardiaque et manifestations vasculaires Erythème palmaire ischémiques) : diffus à mailles non fermées formant des cercles incomplets Télangiectasies péri-unguéales Purpura Hémorragies en flammèches sous-unguéales Ulcère de jambe

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^

ARTÉRITE À CELLULES GÉANTES (ACG) - Item 191 Maladie de Horton - Pseudo-polyarthrite rhizomélique - Maladie de takayasu

2017

MALADIE DE HORTON = Vascularite primitive prédominant sur les gros vaisseaux chez les > 50 ans Epidémiologie -

Prévalence = 1 / 10 000 chez les > 50 ans Prédominance féminine : 4F/1H Espérance de vie idem pop. G mais risque de séquelles

-

40% : Maladie de Horton + Pseudo-polyarthrite-rhizomélique (PPR) 10 à 20% des pseudo-polyarthrite-rhizomélique ont une biopsie de ACG

Physiopathologie Maladie inflammatoire immunologique (réponse du système immunitaire due à la présence d͛antigènes sur la paroi vasculaire des gros vaisseaux) x Epaississement de la paroi due à la prolifération myofibroblastique et à ƈĚğŵĞŝŶĨůĂŵŵĂƚŽŝƌĞ Æ Rétrécissement de la lumière vasculaire avec risque de thrombose et de nécrose Facteurs tissulaires, génétiques et infectieux (non identifiés) : Cytokine : IFNJ - IL6 - IL17 Clinique American College of Rhumatology (ACR) : critères de classification de la maladie de Horton Diagnostic retenu si t 3 critères sur 5 1. Âge > 50 ans DOGME 2. VS > 50 Dosage du fibrinogène - VS/CRP en urgence devant 3. Apparition récente d͛une douleur de l͛extrémité céphalique (céphalées) une amaurose transitoire ou NOIAA > 50 ans. 4. Tuméfaction et sensibilité à la palpation de l͛artère temporale ou abolition du pouls temporal 5. Biopsie temporale : infiltrat inflammatoire de cellules mononuclées GÉNÉRALE Fièvre, anorexie, amaigrissement ATTEINTE PRÉFÉRENTIELLE DU TERRITOIRE DE L͛ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE Céphalées temporales (uni- ou bitemporales) en 2ème partie de nuit : tuméfaction ou sensibilité de l͛artère temporale et abolition du pouls temporal DOULEURS Hyperesthésie du cuir chevelu « signe du peigne » ou « signe du chapeau » ou « signe de l͛oreiller » CÉPHALIQUES Claudication intermittente de la mâchoire (contraction douloureuse des masséters à la mastication, cédant à l͛arrêt de l͛effort) x Si ischémie sévère : trismus de repos NB : Nécrose de la langue, voile du palais ou scalp rare mais très évocateur (Absence de perforation de la cloison nasale) ORTHOPÉDIE Douleurs des ceintures à un rythme inflammatoire (PPR) - Myalgies, arthralgies 75 à 85% : Neuropathie optique ischémique antérieur (NOIAA) par atteinte des artères ciliaires courtes (branche de l͛artère ophtalmique) : irréversible x Amaurose monoculaire brutale et indolore sans rougeur oculaire : scotome altitudinal Æ Angiographie fluorescéinique au FO ͗ƈĚğŵĞƉĂƉŝůůĂŝƌĞнͬ- signe d͛ISCHÉMIE CHOROÏDIENNE OPHTALMOLOGIE x 15% : Cécité dont 5% bilatérale 30% au moment du Amaurose transitoire diagnostic DIPLOPIE Æ Troubles oculomoteurs : parésie oculomotrice d͛origine neuropathique ou musculaire - Paralysie oculomotrice (III-s/͙Ϳ Examen du FO x Patient ayant une Maladie de Horton + Diplopie Æ risque accru de NOIAA systématique 4 à 15% : Occlusion de l͛artère CENTRALE de rétine (OACR) : FO ŵĂĐƵůĂƌŽƵŐĞĐĞƌŝƐĞĞƚƈĚğŵĞƌĠƚŝŶŝĞŶďůĂŶĐ (et non OBACR) 5% : Neuropathie optique ischémique postérieure (NOIP) de cause ischémique : FO normal NORB : Neuropathie optique rétrobulbaire Vascularite rétinienne +/- Souffle a. sous-clavières, axillaires ou humérales, abolition du pouls ou anisotension (' PAS t 20 mmHg ou ' PAD t 10 mmol/L) Aortite : asymptomatique ou douleurs lombaires et thoraciques COMPLICATIONS x Complications : dissection aortique, anévrisme, dilatation diffuse de l͛aorte (méga-aorte) +/- ICOEUR par la dilatation de l͛aorte ascendante MACRO-VASCULAIRES (10%) ou insuffisance valvulaire aortique Claudication intermittente vasculaire des membres : nouvelle et d͛aggravation rapidement progressive : abolition de pouls AUTRES Toux sèche persistante - Pleurésie - Myopéricardite - AVC ischémique - Phénomène de Raynaud Æ Il n͛y a pas de purpura vasculaire Examens complémentaires CRP & VS (souvent CRP > 80 mg/L) +/- Fibrinogène Æ INDISPENSABLE NFS : Hyperleucocytose à PNN - Anémie inflammatoire - Thrombocytose BHC : Hépatite cholestatique anictérique (ou cytolyse) BIOLOGIE ANCA - FR - anti-CCP : Éliminer les diagnostics différentiels en particulier si arthralgies des ceintures. Anticorps anti-phospholipides : 30% Urée & créatinine : Normales Æ Sous contrôle écho-doppler des artères temporales : Signe du HALO сƈĚğŵĞĚĞůĂƉĂƌŽŝĂƌƚĠƌŝĞůůĞ BAT positive = 70% (Privilégier la biopsie homolatérale aux douleurs) Æ BAT négative n͛élimine pas le diagnostic Examen de référence : Sans retarder l͛initiation du traitement lorsque la suspicion clinique est forte BIOPSIE de l͛ARTÈRE x Atteinte artérielle segmentaire et focale - Thrombose artérielle TEMPORALE > 1 cm x Panartérite : Infiltrat inflammatoire de cellules mononucléées dans les 3 tuniques de l͛artère - Épaississement intimal x Destruction de la limitante élastique interne (élastophagie) x +/- Granulome giganto-cellulaire Peu spécifique : Infiltrat péri-adventitiel ou atteinte des vasa vasorum - Epaississement (hyperplasie) fibreux de l͛intima FOND D͛V/> Angiographie fluorescéinique Æ NOIAA ͗VĚğŵĞƉĂƉŝůůĂŝƌĞнͬ- signe d͛ISCHÉMIE CHOROÏDIENNE (cf. photo) Æ Atrophie papillaire Non systématique : ANGIO-TDM/IRM ou TEP-TDM x Rechercher une aortite (épaississement concentrique et étendu de la paroi de l͛aorte > 3 mm en absence d͛athérome) ÉCHO. DOPPLER des TSA Bilan des complications -

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Traitement CORTICOTHÉRAPIE x 2 à 4 semaines (1 prise le matin) Signes OPH : « Un bolus IV de corticoïde est justifié si atteinte OPH » x MÉTHYLPREDNISONE ou PREDNISONE BOLUS IV x 1 à 3 jours puis relai Prednisone PO 1mg/kg/J. TRAITEMENT d͛ATTAQUE La corticothérapie ne permet pas une accélération de la récupération visuelle mais prévient la bilatéralisation x Complications macro-vasculaires : Prednisone PO 1mg/kg/J x Maladie de Horton non compliquée ou aorto-artérite non compliquée : Prednisone PO 0,7mg/kg/J. Nb : Si résistance à la corticothérapie en phase d͛attaque, remettre en cause le diagnostic. PHASE de DÉCROISSANCE RAPIDE Paliers de 1 à 2 semaines Æ Posologie entre 0,25 à 0,35 mg/kg/J (15 à 20 mg/J) vers 8 à 12 semaines PHASE de DÉCROISSANCE LENTE Paliers mensuels Æ Posologie de 10 mg/J à M6 puis 5 à 7,5 mg/J à M12 = Dose d͛entretien (en dessous = rechute) Si patient stable pendant quelques mois sous 5 mg/J de prednisone : VS < 30 et CRP < 10 PHASE DE SEVRAGE Sevrage progressif +/- Dépistage insuffisance surrénale (test au Synacthène) x Æ Sevrage complet vers le M18-M60 Ostéoporose : BISPHOSPHONATE si femme ménopause ou homme > 50 ans (cf. Item 124) +/- ODM Vitamine D : 800 à 1200 UI /J après correction éventuelle d͛une carence en 25-OH vitamine D > 30 ng/mL x Ne pas prescrire systématiquement du calcium (sauf si enquête insuffisance d͛apport < 1000 mg/J) PRÉVENTION des RISQUES LIÉS à la Arrêt du tabac - Activité physique régulière CORTICOTHÉRAPIE +/- Intervention d͛une diététicienne : Baisse des apports en sucres rapides - Régime désodé - Riche en protides Recommandations HAS 2017 Vaccin antigrippal - Vaccin anti-pneumocoque Æ Contre-indication aux vaccins vivants. Sérologie VHB +/- IDR si contact récent avec un patient tuberculeux +/- Prévention de l͛anguillulose, si séjour en zone endémique : IVERMECTINE Signe OPH ou facteurs de risque cardio-vasculaires : ASPIRINE 75 à 300 mg/J PRÉVENTION des RISQUES CARDIO-VASCULAIRES Recommandations HAS 2017 : Ne pas prescrire systématiquement de statine (cas par cas) Æ 50% des patients rechutent lors des phases de décroissance et 50% rechutes après sevrage complet ÉCHEC de la CORTICOTHÉRAPIE MÉTHOTREXATE ou TOCILIZUMAB (anti-IL6) Surveillance La CRP se normalise en 5-7 jours La VS se normalise en 3 à 4 semaines CLINIQUE 1 mois - 3 mois - / 4 à 6 mois Disparition des signes biologiques sous traitement. VS & CRP /mois et chaque baisse de corticothérapie jusqu͛à 1 an après le sevrage BIOLOGIQUE Ionogramme sanguin : Surveillance des corticoïdes IMAGERIE Imagerie de l͛aorte au diagnostic et / 2 à 5 ans -

PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMÉLIQUE (PPR) = Rhumatisme inflammatoire des « racines des membres » z vascularite Clinique Argument en défaveur de la PPR Signes généraux intenses Absence d͛inflammation biologique Existence d͛arthrites périphériques ou synovites périphériques Absence d͛atteinte des épaules Réponse incomplète à la corticothérapie Examens complémentaires Critères de classification de la PPR (ACR) NFS - VS & CRP, fibrinogène Patient > 50 ans avec épaules douloureuses bilatérales et anomalies de la VS et CRP Ionogramme sanguin et urinaire & créatinine Points sans Points avec Sans échographie t 4 points = PPR BHC échographie échographie Avec échographie t 5 points = PPR Calcémie - Phosphore - EEP - TSH - T4 - CPK (0 à 6) (0 à 8) BU & ECBU Raideur matinale > 45 minutes 2 2 Anticorps anti-nucléaires, FR, Ac anti-CCP, ANCA (résultat négatif) Douleurs hanches ou limitation de la mobilité 1 1 Radiographies des articulations douloureuses, bassin de face, sacro- Absence de facteur rhumatoïde, ou d͛anticorps anti-CCP 2 2 iliaques, thorax de face : Absence d͛autre atteinte articulaire 1 1 x Radiographies normales dans la PPR Critères échographiques : IRM des épaules ou échographie des synoviales 1 x Mise en évidence sur une ÉPAULE et une HANCHE au TDM TAP minimum d͛une BURSITE ou TÉNOSYNOVITE Biopsies des artères temporales 1 x Bursite ou ténosynovite des 2 épaules Traitement Suivi Corticothérapie : Prednisone PO 0,2 à 0,3 mg/kg/J x 1 à 2 ans avec décroissance progressive Clinique + 1 mois, 3 mois et /3 mois x Si résistance : Méthotrexate ou TOCILIZUMAB (anti-IL6) Douleurs rhizoméliques bilatérales & symétriques de rythme inflammatoire (ceinture scapulaire et pelvienne) durant > 1 mois NON ÉROSIVES et NON DESTRUCTRICES. x Impotence fonctionnelle avec raideur très importante et dérouillage matinal Signes généraux : AEG +/- fébricule +/- Syndrome inflammatoire d͛intensité variable

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« L͛ASTUCE du PU » - RS3PE Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis With Pitting Edema of the Hands Poly-synovite des mains сƉŽůLJĂƌƚŚƌŝƚĞƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞĚƵƐƵũĞƚąŐĠ > 60 ans - Prédominance masculine Étiologie encore inconnue, hypothèses : x Variante de polyarthrite rhumatoïde - Variant de pseudo-polyarthrite rhizomélique - Origine paranéoplasique (hémopathie, cancer) Début typiquement BRUTAL Clinique Bilatéraux - Symétriques - Distaux - Blancs - Mous - Prenant le godet OEDÈMES Face dorsale des mains +/- dos du poignet et extrémité inférieure de l͛avant-bras Atteinte des pieds (rare) SYMÉTRIQUE Petites articulations des mains et poignets - Synovite de la gaine des extenseurs et des fléchisseurs des doigts POLYARTHRITE Atteinte des épaules avec raideur (fréquente) Pieds parfois touchés +/- genoux Altération de l͛état général SIGNES GÉNÉRAUX Syndrome inflammatoire

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MALADIE DE TAKAYASU = Rare -

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Prédominance féminine : 9F/1H Terrain : Femme < 50 ans Début insidieux avec syndrome inflammatoire modeste ou absent : « Syndrome de l͛arche aortique » ou « maladie des femmes sans pouls » x Dilatation artérielle sur l͛aorte et ses branches x Sténose inflammatoire des artères rénales et HTA réno-vasculaire Clinique Signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement, anorexie Arthralgies & myalgies PHASE SYSTÉMIQUE Signes cutanés : Érythème noueux & pyoderma gangrenosum OPH : épisclérite et/ou uvéite antérieure Douleurs sur le trajet des gros vaisseaux : CAROTIDODYNIE Membres : x Claudication douloureuse, faiblesse à l͛effort x Asymétrie tensionnelle - Abolition des pouls - Ischémie PHASE OCCLUSIVE x Phénomène de Raynaud atypique Extrémité céphalique : manifestations neurologiques ou neurosensorielles ischémiques et transitoires par bas débit Aorte : STENOSE + DILATATION ƈƵƌ : Insuffisance cardiaque si atteinte des coronaires Reins : HTA +/- maligne si atteinte des 2 artères rénales Biologie Anatomopathologie Syndrome inflammatoire inconstant Fibrose : Scléro-inflammatoire média-adventitielle = Proche de l͛aspect de ACG Hypergammaglobulinémie polyclonale Imagerie Diagnostics différentiels Æ Examen de référence : Angio-scanner ou angio-IRM ou échographie-doppler Maladie de Horton Sténoses + Ectasies (dilatations) dans plusieurs territoires vasculaires Athérosclérose sévère Epaississement des parois artérielles Fibrodysplasie des artères rénales Æ Topographie évocatrice : ARTÈRE SOUS-CLAVIERE POST-VERTÉBRALE ou ARTÈRE PULMONAIRE Traitement Suivi Prednisone PO 1 mg/kg/J x 1 mois puis décroissance (dose idem. Horton) +/- Angioplastie si sténose symptomatique : prothèse endo-vasculaire Clinique + 1mois, +3 mois et /3 à 6 mois +/- Pontage vasculaire Contrôle des FdR CV et arrêt du tabac

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PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES (PID) - Item 206

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Définition Ensemble hétérogène d͛affections qui touchent l͛interstitium pulmonaire (mais aussi les alvéoles pulmonaires) Caractéristiques en commun Infiltrations anormales de l͛interstitium pulmonaire et/ou des espaces aériens par des cellules inflammatoires et de l͛ƈĚğŵĞ x Désorganisation de l͛architecture conjonctive du poumon par une fibrose collagène ou des dépôts d͛autres substances. Radiographie thoracique : Opacités parenchymateuses diffuses Æ Syndrome interstitiel ou alvéolaire Retentissement fonctionnel respiratoire Æ Insuffisance respiratoire sévère Diagnostic positif CLINIQUE Symptômes inconstants : dyspnée d͛effort, toux sèche, râles crépitants des bases Opacités parenchymateuses diffuses 10% : Radiographie normale Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire ou alvéolo-interstitiel bilatéral localisé ou diffus Æ « Rayons de miel » (nid d͛abeille) Opacités réticulées (ligne de Kerley de type C), kystes, ĐŽŶĚĞŶƐĂƚŝŽŶƐ͙

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Syndrome interstitielle bilatéral, réticulaire et nodulaire Syndrome restrictif avec p harmonieuse de tous les volumes pulmonaires & conservation du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV > 70%) p DLCO : Réduction de la capacité de transfert du CO (Altération la plus précoce) Gaz du sang : EFR x Initialement normaux au repos et anormaux à l͛effort : Hypoxémie avec normo- ou hypocapnie x Stade avancé : Hypoxie & hypocapnie de repos x Stade très évolué : Hypoxie profonde & Hypercapnie Æ Attention : Insuffisance cardiaque congestive peut être prise à tort pour une pneumopathie interstitielle diffuse. TDM THORACIQUE SANS Micronodules (‡ < 3 mm) ou nodules (3 < ‡ < 10 mm) INJECTION HAUTE Hyperdensité en verre dépoli - Bronchectasies de traction - Opacités linéaires & réticulaires RÉSOLUTION ADPs médiastinales, Anomalie pleurale, plaques pleurales calcifiées Examen de référence Condensation alvéolaire NFS avec formule sanguine - CRP - Créatinine BNP BIOLOGIE Dosage des précipitines sériques (immunoglobuline G) ECA - Calcémie - Calciurie FR - Ac Anti-CCP - Ac anti-nucléaire - Ac anti-ADN - Ac anti-antigènes solubles du noyau (SSA t SSB) - Ac anti-synthétases - ANCA VIH Normal Anormal Cellularité < 150 000 cellules (< 250 000 chez le fumeur) Hémorragie Æ Rosé - Sidérophage (Coloration Perl) LAVAGE BRONCHOMacrophages : 90 à 80% (Taux augmenté chez le fumeur) Aspect laiteux : Protéinose alvéolaire (coloration PAS et ME) ALVÉOLAIRE (LBA) Lymphocytes < 15-20% Alvéolite : Hypercellularité > 150 000 (> 250 000 chez le fumeur) PNN < 5% Sarcoïdose : Lymphocytes à CD4+ PNO < 2% Pneumopathie d͛hypersensibilité : Lymphocytes à CD8+ Ratio CD4/CD8 : 1 à 2 Histiocytose langerhansienne: Macrophages à CD1a+ Médicaments responsables de PID ATB : Cotrimoxazole, isoniazide, minocycline, nitrofurantoïne, streptomycine, sulfamide Antiépileptiques : carbamazépine, phénytoïne Alvéolite lymphocytaire Antidépresseurs : Amitriptyline, desipramine, imipramine, fluoxétine Inversion du rapport CD4/CD8 Anti-inflammatoires : acide acétylsalicylique, diclofénac, AINS, mésalazine, D-pénicillamine, sels d͛or, sulfalazine Alvéolite neutrophile ou Bronchodilatateurs : salbutamol, terbutaline éosinophile Cardio-vasculaire : Amiodarone, bétabloquants, hydrochlorothiazine, IEC, lidocaïne, procaïnamide, streptokinase Immunosuppresseurs : Anti-TNFD, azathioprine, léflunomide, MTX, rituximab, sirolimus, tocilizumab Antitumoraux : anti-androgène, BGC intra-ǀĠƐŝĐĂů͕ďůĠŽŵLJĐŝŶĞ͕ďƵƐƵůĨĂŶ͕ĐĂƌŵƵƐƚŝŶĞ͙ Autres : acide rétinoïque, bromocriptine, déféroxamine, dérivés de l͛ergot de seigle, INFD͕ŶĂůŽdžŽŶĞ͙ -

PÉRI-LYMPHATIQUE CENTRO-LOBULAIRE ALVÉOLAIRE

DISTRIBUTION des MICRONODULES Sarcoïdose - Lymphangite carcinomateuse - Silicose Bronchiolite inflammatoire (PHS) ou infectieuse Miliaire tuberculeuse - PID infectieuse

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Sarcoïdose

- Dermatomyosite

- Polymyosite

- Gougerot-Sjögren

- Maladie des champignonnistes

- Maladie des éleveurs d'oiseau

Histiocytose Langheransienne

- Granulmatose de Wegener

- Churg & Strauss

Vascularite

- Amylose

- Lipoprotéinose alvéolaire

- Lymphangioléiomyomatose

- PNP chronique à éosinophile

Autres

PNP interstitielle idiopathique

- PNP interstitielle lymphocytaire

- PNP organisée cryptogénique

- PNP interstitielle associée à une bronchioite respiratoire

- PNP interstitielle desquamative

- PNP interstitielle non spécifique

- Fibrose pulmonaire idiopathique

- PNP virales: influenzae, VRS, adénovirus, HSV, VZV, CMV...

- Maladie des climatiseurs domestiques

* Chlamydia * Coxiella burnetti

- Alvéolite aviaire domestique

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE DE CAUSE INCONNUE

- Sclérodermie systémique

- PR

Connectivite

- Anti-tumoraux

- Immunosuppresseurs & biothérapie

- Molécules cardio-vasculaires

- Bronchodilatateur - Maladie du poumon fermier

* Mycoplasme

= Carcinome lépidique

- Métaux durs

- Anti-inflammatoire

- Bérylliose

Non professionnelles

- Germes atypiques

- Antiépileptique

- SIlicose - Carcinomes bronchio-alvéolaire

- ATB

- Antidépresseur

Infections

- Miliaire tuberculose

Professionnelles

Insuffisance cardiaque gauche

- Pneumocystose

Prolifération tumorale

- Lymphangite carcinomateuse

PNP d'hypersensibilité

- Lymphomes

PNP médicament

- Abestose

Pneumoconiose

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE DE CAUSE CONNUE

Bio

Clinique

Terrain

CARACTERISTIQUES DES PRINCIPALES PNEUMOPATHIES INTERSTITIELLES DIFFUSES

SARCOÏDOSE

PNP D͛HYPERSENSIBILITÉ

Sujet jeune < 40 ans

džƉŽƐŝƚŝŽŶĂŶƚŝŐĠŶŝƋƵĞ;ĨŽŝŶ͕ŽŝƐĞĂƵ͙Ϳ

-Erythème noueux -Lupus pernio -Hypertrophie des cicatrices -Arthrites des chevilles -Uvéites -Hypertrophie des glandes lacrymales -Nodules conjonctivaux -Atteinte naso-sinusienne n ECA

- PR - Sclérodermie systémique - Polymyosite et Dermatomyosite - Gougerot-Sjögren Dyspnée, toux +/- douleurs thoraciques Hippocratisme digital Râles crépitants « velcro » (très sec)

VASCULARITE - Granuomatose avec polyangéite - Granulomatose à éosinophile - Polyangéite microscopique (rare)

Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) Syndrome grippal d͛apparition semiretardée après l͛exposition (4 à 10h)

Préciptines dirigées contre les protéines d͛actinomyocètes de foin, de déjections d͛oiseau

Manifestation cliniques des connectivites sous-jacentes.

Auto-anticorps

- Purpura vasculaire - >ŝǀĞĚŽ͙

Auto-anticorps Hyper-EO

-Hyperdensité en VERRE DEPOLI -Micronodules ou réticulo-nodulaires -Hyperdensité en verre dépoli -Image « mosaïque » avec trapping expiratoire

Histologie

LBA

TDM

-Micronodules prédominants dans la partie supérieure des champs pulmonaires -ADPs médiastinales

CONNECTIVITES

Micronodule sous-pleurale Alvéolite lymphocytaire LT CD4+ Granulomes épithélioïdes giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse le long des trajets vasculaires.

Alvéolite lymphocytaire LC CD8+ Lésions inflammatoire cellulaires de l͛interstitium avec granulomes histiocytaires épithélioïdes avec organisation conjonctive endoluminale, alvéolaire et bronchiolaire

Verre dépoli (hémorragie alvéolaire) Alvéolite lymphocytaire ou neutrophile

PNP interstitielle non spécifiques ou communes, organisé (rare), cryptogénique avec dommages alvéolaires diffus

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FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE

PNEUMOCONIOSES

HISTIOCYTOSES LANGERHANSIENNES

Exposition professionnelle (Durée, intensité, temps de latence) Sujet < 40 ans - Silicose ͗^ŝůŝĐĞĐƌŝƐƚĂůůŝŶĞ;ŵŝŶĞƐ͕ǀĞƌƌĞ͕ƐĂďůĞ͕ĨĂŝůůĂŶĐĞ͕ĐĠƌĂŵŝƋƵĞ͙Ϳ Prédominance masculine (4H/1F) - Asbestose : Fibre d͛amiante FdR : Tabac - Berylliose ͗ĞƌLJůůŝƵŵ;ƉƌŽƚŚğƐĞĚĞŶƚ͕ĂĠƌŽŶŽƚŝƋƵĞ͙Ϳ Dyspnée, toux +/- douleurs thoraciques - Hippocratisme digital - Râles crépitants « velcro » (très sec) - Os : lésions multiples à l͛emporte pièce localisées au niveau des os plats. Pneumopathie interstitielle commune (PIC) - Diabète insipide - ADP(s) & HMG-SMG - Lésions cutanées crouteuses péri-orificielles Dépôts pulmonaires de poussières inorganiques minérales +/Prolifération de cellules de Langherans métalliques Anticorps monoclonaux anti-CD1 -Silicose : - Opacité réticulaire sous-pleurale et bi-basale * Micronodules à contours nets dans les régions postéro-supérieurs (A) - RAYON DE MIEL * ADP(s) hilaires en coquilles d͛ƈƵĨ (flèche : D) - Bronchiestasie de traction Sujet > 60 ans FdR : Tabac Prévalence : 10 / 100 000

Silicose -Asbestose : * Opacité linéaire bi-basales et périphériques * Plaques pleurales calcifiées

- Syndrome interstitiel ou réticulo-nodulaire prédominant dans les territoires lobaires supérieurs et moyens - Image kystiques ou bulles

Rayon de miel Kystes - Nodules plains « troués » Destruction parenchymateuse Absestose : Opacité linéaire des bases parallèles

Bronchiectasie de traction Alvéolite neutrophile ou éosinophile

PNP interstitielle commune Médiane de survie = 3 ans

Epaississements pleuraux calcifiés et non calcifiés - Berylliose : Verre dépoli -Silicose : Alvéolite macrophagique + corps biréfringent -Asbestose : Alvéolite neutrophilique + corps asbestosique -Silicose : * Granulome hyalin silicotique * Macrophage chargés de particules biréfringentes -Asbestose : * PNP interstitielle commune * Corps asbestosiques

Alvéolite macrophagique Hypercellularité CD1+ > 5% Infiltration granulomateuse constituée de cellule de Langerhans avec détection de l͛Ag membranaire CD1a ME : Granulome de Birbeck intra-histiocytaire

Sd d͛Erasmus : Silicose + Sclérodermie systémique Sd. de Caplan-Colinet : Silicose + PR

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SARCOÏDOSE - Item 207 Maladie de Besnier Boeck et Schaumann

2017 Epidémiologie Prévalence = 4,7 à 67 / 100 000 ʹ Incidence = 1 à 35 / 100 000 Légère prédominance féminine : Sexe ratio F/H = 1,2 à 1,75 de 25 à 45 ans x Pays scandinaves et Afro-Africains (chronique & grave) Facteurs de risque : Insecticides, pesticides et moisissures - Pompiers du World Trade Center (11 septembre 2001) Formes familiales (gène de la buterophyline-like 2 : super-famille des Ig) Æ RR = 5 chez les apparentés du 1er degré (< 1% des apparentés présentent la maladie) Physiopathologie = Maladie systémique inflammatoire d͛origine indéterminée Æ Théorie dominante : Réaction immunitaire incontrôlée (monocytes-macrophages & lymphocytes) Infiltration lymphocytaire T (LT) contre des antigènes environnementaux non encore identifiés sur un terrain génétique prédisposé Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires dérivent « Gâchettes » antigéniques : Mycobactéries non tuberculeuses commensales de l͛environnement & des macrophages propionibactéries Distorsion de l͛architecture de certains tissus Polymorphisme génétique : +/- Rôle déclenchant Æ Rôle protecteur du tabac. x Gène codant pour les protéines de la synapse immunitaire des anti-TNFD Ex : Syndrome de Löfgren : HLA-DQB1*0201 & HLA-DRB1*0301 Æ Réponse immunitaire Th1 avec production de cytokines : x Gènes des cytokines et leurs récepteurs (ex : TNFD) Production du granulome : IFNJ - GM-CSF - IL-2 x Facteurs sériques et membranaires Processus pro-fibrosant : TGFE - IL13 Ex : Gène codant pour enzyme de conversion de l͛angiotensine (ECA) Clinique 80 à 90% : atteinte thoracique Æ 50% isolée Sarcoïdose peut atteindre tous les organes. 10 à 20% : manifestation extra-thoracique isolée SIGNES GENERAUX < 20% - Fièvre, amaigrissement - Terrain : Femme jeune européenne Æ Rare chez les noirs SYNDROME DE LÖFGREN 9 à 34% - Clinique : Fièvre + érythème noueux + arthralgie des chevilles (atteinte péri-articulaire) + ADPs hilaires bilatérales symétriques Forme aiguë de sarcoïdose non compressives = Stade I (< 5% d͛atteintes viscérales) Æ Biopsie INUTILE. Pathognomonique - Pronostic excellent (guérison > 95%) : traitement symptomatique : Repos +/- AINS POUMONS - Clinique : Toux sèche +/- dyspnée (atteinte du parenchyme) x 30% : Syndrome restrictif (p CPT) +/- syndrome obstructif avec HRB Æ p DLCO x 5 à 20% : HTAP du groupe 5 (fibrose pulmonaire et obstruction des vaisseaux pulmonaires) - Histologie (LBA) : Granulation avec Alvéolite lymphocytaire (> 15%) prédominant sur les LT CD4 (CD4/CD8 > 3,5) - Topographie : régions riches en lymphatiques : Partie supérieure et moyenne des poumons x Péri-hilaire - septas inter-lobulaires - interstitium péri-bronchovasculaire - scissures - régions sous-pleurales Radiographie du thorax (Attention, piège en QCM : ce n͛est pas via le scanner que l͛on classe la sarcoïdose) 90% Sarcoïdose stade II Stade 0 Image thoracique normale Stade I ADPs hilaires ou médiastinales isolées : « Élargissement du médiastin » 60% x Symétriques = Bilatérales - Volumineuses - Non compressives +/- calcifiées Stade II ADPs médiastinales 10% Atteintes parenchymateuses interstitielles, micronodulaires (irrégulier : 2-10 mm) ou réticulo-micronodulaires Stade III ABSENCE ADP médiastinale 10% Opacités parenchymateuses, nodulaires et/ou linéaires Stade IV Lésions pulmonaires irréversibles, destructrices et rétractiles, avec ascension des coupoles diaphragmatiques Sarcoïdose stade IV 10% Atélectasies segmentaires et lésions d͛emphysème (bronchiectasie de traction) - Sarcoïdes : macules, papules et plaques (granulomes tuberculoïdes non caséeux) : visage, cou, face et extrémités des membres 25 à 35% - 10% : Erythème noueux (hypodermite septale) : nodules érythémateux sous-cutanés fermes douloureux (crêtes tibiales) DERMATOLOGIE - Lupus pernio : lésions indurées, violacées du nez et des joues, des lèvres et des oreilles - Modification des cicatrices (Phénomène de Koebner) - Uvéite ANTÉRIEURE chronique (> 3 mois) bilatérale : Uvéite GRANULOMATEUSE : précipités rétro-cornéens épais & nodules - Uvéite postérieure - Kératite sèche due à l͛atteinte des glandes lacrymales et conjonctive OPHTALMOLOGIE 25 à 50% - 30% : Xérophtalmie - 5% : Nodules conjonctivaux - Bi-arthrite des cheville (Sd. de Löfgren) RHUMATOLOGIE 10 à 30% - Rhumatisme sarcoïdosique : polyarthrite ou oligo-arthrite non érosive distale chronique : Dactylite inflammatoire - 3 à 10% : Atteintes osseuses (extrémités, vertèbres, pelvis, côtes, sternum, os longs) - Microkystique : Sd. de Perthes-Jungling ADÉNOPATHIES 15% - Adénopathies superficielles - 10% : Cholestase anictérique > cytolyse FOIE-RATE 5 à 15% - 5 à 15% : Nodules hépatiques et spléniques avec splénomégalie. - < 1% : Ictère - Insuffisance hépatocellulaire - Hypertension portale - SNP : Paires crâniennes (VII), mono- ou multinévrite, polynévrite > myopathie x Syndrome de Heerford : PF périphérique bilatérale et récidivante + parotidite + uvéite antérieure aiguë (iridocyclite) +/Méningite lymphocytaire aseptique avec fièvre NEUROLOGIE 10% x Syndrome de Mikulick : Hypertrophie parotidienne bilatérale & atteintes des glandes lacrymales - SNC : tb. des fonctions supérieures, déficits focaux, épilepsie, atteintes hypothalamo-hypophysaire (insuffisance gonadotrope, diabète insipide, hyper-PRL), myélite, manifestations psychiatriques - Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire et bloc de branche ou TdR Æ Mort subite COEUR 2 à 5% ECG + IRM myocardique - Insuffisance cardiaque due à l͛atteinte myocardique - 40% : Hypercalciurie Æ Production par le granulome sarcoïdosique de 1,25(OH)2VitamineD3 - 11% : Hypercalcémie MÉTABOLIQUE-REINS 10 à 40% - 10% : Lithiase rénale - Néphrocalcinose - Glomérulonéphrite extra-membraneuse - Acidose tubulaire distale type 1 - < 1% : Insuffisance rénale due à néphrite interstitielle sur infiltration granulomateuse

ORL

< 5%

- Xérostomie, tuméfaction des parotides et glandes sous-maxillaires - 2 à 3% : Atteintes rhino-sinusiennes (obstruction nasale, croûtes endo-nasale, épistaxis) - 1% : Atteinte laryngée (dyspnée inspiratoire, stridor et enrouement)

Masses tissulaires hilaires bilatérales peu compressives (têtes de flèchesͿĂǀĞĐĂĚĠŶŽƉĂƚŚŝĞƐ ƐŽƵƐĐĂƌĠŶĂŝƌĞƐĞƚůĂƚĠƌŽ-ƚƌĂĐŚĠĂůĞƐ;ΎͿ

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Biologie x

75% : Anergie tuberculinique 50% : Lymphopénie portant sur les LT CD4+ 50% : Hypergammaglobulinémie polyclonale VDRL positif 60% : Augmentation de l͛enzyme de conversion de l͛angiotensine (ECA) Æ Le taux d͛ECA est corrélé à l͛activité de la sarcoïdose Non spécifique de la sarcoïdose (possible dans les autres granulomatoses)

1ère intention

2ème intention

-

Histologie BGSA (rentabilité : 20 à 60%) en absence d͛atteinte cutanée Lésions cutanées (hors érythème noueux) - Cicatrice indurée Nodules conjonctivaux ADPs périphériques Biopsies des éperons bronchiques (rentabilité : 60%) Biopsies ADPs médiastinales écho-guidées (rentabilité : 80%) Biopsies trans-bronchiques - Médiastinoscopie Ponction-biopsie hépatique (si atteinte hépatique)

Diagnostic Présentation radio-clinique typique ou compatible

x x x x x -

Mise en évidence des granulomes tuberculoïdes SANS nécrose caséeuse

Diagnostic clinico-radio-biologique sans diagnostic histologique nécessaire Syndrome de Löfgren Présentation typique : Imagerie & clinique : Lymphadénopathie hilaire bilatérale non compressive + Erythème noueux ou sarcoïdes + Uvéites Biologie : n ECA + Alvéolite lymphocytaire avec CD4/CD8 > 3,5 ou TEP-FDG18 avec signe lambda ou panda Exclusion des autres granulomatose Autres causes de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires Infections : Tuberculose - Mycobactéries non tuberculeuses - Lèpre - Bartonellose - Fièvre Q - Chlamydiose - Tularémie - Syphilis M. de Whipple - CMV - Histoplasmose - Cryptococcose - Coccidiomycose - Toxoplasmose Néoplasie : Lymphome (non) Hodgkinien - Carcinomes Maladies systémiques ͗sĂƐĐƵůĂƌŝƚĞƐ;tĞŐĞŶĞƌ͙Ϳ- Maladie de Crohn Déficits immunitaires : DICV - Granulomatose septique familiale Causes environnementales et médicamenteuses : Silice - Béryllium - Talc - BCG-thérapie intra-vésicale - INFD & E ou TNFD Autres : Malacoplakie - Histiocytose - PNP d͛hypersensibilité

Elimination des autres granulomatoses

Signe du lambda : Hyperfixation des ganglions intra-thoraciques Signe du panda : Hyperfixation symétrique des glandes lacrymales et parotidiennes

Pronostic 2/3 : Guérison dans les 3 ans Æ Sd. de Löfgren : 90% spontanément favorable Rémission rare après 5 ans d͛évolution : Maladie chronique = 20% - Décès des conséquences directes de la sarcoïdose < 5% Facteurs de bon pronostic Facteurs de mauvais pronostic Sujet < 40 ans Sujet > 40 ans - Origine afro-caribéenne Origine européenne Évolution chronique Stade I à la radiographie pulmonaire Stade III/IV à la radiographie pulmonaire Uvéite aiguë Syndrome obstructif (TVO) Érythème noueux Localisation extra-respiratoire grave Sarcoïdes ou nodules sur cicatrice Dissémination - Progression rapide « Drapeaux rouges » Æ Reconsidérer le diagnostic de sarcoïdose Enfant ou sujet > 50 ans Lésions excavées AEG & fièvre Absence d͛atteinte médiastinale ou atteinte unilatérale, médiastin postérieur Hémoptysie - Râles crépitants - Hippocratisme digital ADPs compressives Résistance à la corticothérapie Hypogammaglobulinémie Bilan initial d͛une sarcoïdose Suivi Interrogatoire - Examen clinique Biopsies - Radio. de thorax de F + P Sarcoïdose guérie : rémission complète t 36 mois (3 ans) en absence de traitement EFR - ECG - NFS - Calcémie - Urée & Créatinine - ECA sérique Surveillance clinique : PAL - Alanine et aspartate aminotransférine - EPP x Maladie évolutive /3 à 6 mois OPH : Lampe à fente - Tonométrie - Fond d͛ƈŝů x Maladie stable /an +/- Pulmonaire : TDM, KT droit si HTAP Surveillance biologique /an +/- ƈƵƌ : ETT - IRM - TEP-FDG - Holter-ECG, faisceau de Hiss x NFS - Créatinine - BHC - Calcémie-calciurie des 24h +/- SNC : IRM avec infection de gadolinium, x Radio. de thorax - ECG +/- Ponction lombaire : x Hyperprotéinorachie - Hypoglycorachie x Examen OPH x +/- Pression d͛ouverture importante du LCR. Traitement Arrêt du tabac - Prévenir les expositions aux poussières minérales, moisissures - Vaccination à jours & vaccins anti-grippal et anti-pneumocoque Mesures associées à la corticothérapie systémique : Éviter la supplémentation en vitamine D due à l͛hypercalcémie Éviction de l͛exposition solaire Sarcoïdes à petits nodules peu nombreux Corticothérapie active sur les granulomes actifs mais pas CORTICOÏDES LOCAUX Uvéite (hors atteintes bilatérales du segment postérieur) sur la fibrose constituée Hyperréactivité bronchique Prednisone PO à dose initiale de 0,5 mg/kg/J avec décroissance progressive pour une durée totale de 1 an Si atteinte sévère (SNC - DLJŽĐĂƌĚĞ͙Ϳ : +/- Bolus de méthylprednisolone Stade II ou III avec dyspnée et/ou anomalie EFR (CV < 70%) ou maladie progressive - Stade IV avec signe d͛activité persistante CORTICOÏDES PO Atteinte bronchique avec sténose endo-bronchique ou trouble ventilatoire obstructif (TVO) Atteinte SNC - Cardiaque - Rénale - Laryngée ou rhino-sinusienne symptomatique Æ 50% de rechutes lors de la HYPER-CALCÉMIE décroissance de la corticothérapie Uvéite bilatérales avec atteintes du segment POSTÉRIEUR +/- AEG - Cholestase intrahépatique - Atteinte cutanée sévère - Ostéo-articulaire, musculaire Hydroxycholoquine OU Chloroquine x 3 à 6 mois avec surveillance OPH Antipaludéens de synthèse x Sarcoïdes cutanées - Atteintes articulaires - Hypercalcémie Méthotrexate x 4 à 6 mois ou azathioprine, mycophénolate mofétyl ou léflunomide ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE Neurosarcoïdose grave : Cyclophosphamide IV Forme sévère réfractaire : Ac monoclonaux anti-TNFD (infliximab et adalimumab) -

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SIGNES CUTANÉS DE LA SARCOÏDOSE - Item 207

ÉRYTHÈME NOUEUX = Signe cutané non spécifique Clinique Prodromes : fièvre modérée, asthénie, rhino-pharyngite et arthralgie péri-articulaire des 2 Syndrome de Löfgren chevilles Nouures (nodules hypodermiques) fermes non fluctuantes, en relief INFILTRÉES avec une 20% inaugural de la sarcoïdose surface érythémateuse ou de couleur normale aiguë et DOULOUREUSES Æ Terrain : Jeune femme x Diamètre : quelques centimètres Erythème noueux Fièvre x Nombre : quelques dizaines Arthralgies x Douloureuses, chaudes, adhérentes au plan superficiel et profond Adénopathies intra-thoraciques x Topographie : bilatérales +/- symétriques dans les régions pré-tibiales, genoux, mollets, x Hilaires, bilatérales et symétriques cuisses, fesses (rares aux membres supérieurs) x Non compressives +/- infiltrats Evolution : parenchymateux x « Poussées » succèdent pendant quelques semaines à mois Æ Evolution : 90% bénigne (révolutive) 90% : Régression spontanée en 2 à 3 semaines en passant par les stades de la biligénie x 9 Couleurs successives d͛une ecchymose : bleu-violet, vert-jaune puis brun. NB : Biopsie inutile (panniculite septale neutrophilique sans vasculite) Diagnostics différentiels Syndrome de Sweet profond, généralement fébrile Réactions exagérées à certaines piqûres d͛arthropodes Vasculites cutanées ou cutanéo-systémiques (nodules petites tailles) Syndromes septiques cutanées Hémopathie cutanée d͛évolution chronique Panniculite pancréatique Etiologie Idiopathique : 50% Chlamydia - Toxoplasmose Sarcoïdose Tularémie - Leptospirose - Virus (EBV/VHB/VHC/Parvovirus B19) MICI : Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn - Colite inflammatoire Grossesse - Maladie des griffes du chat - Infection fongique Infection streptocoque béta-hémolytique A (SGA) Médicaments : infliximab, certolizumab, vemurafenib, isotrétinoïne, G-CSF - CEP Tuberculose (primo-infection) - Yersinose Maladie de Behçet - Hémopathie maligne Traitement Repos, antalgique, AINS (ou colchicine, antipaludéen de synthèse) +/- ATB (cycline ou macrolide) + Contention élastique SARCOÏDES = Signe cutané spécifique Facteurs environnementaux & Facteurs génétiques Æ Activation des voies Th1-IL12 et Th17-IL23 Clinique Fermes, non ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞs, non inflammatoires x Jaunes ocre au violet x Vitropression : aspect « lupoïde » : Disparition de l͛érythème et apparition de grains jaunâtres, couleur gelée de coings (= infiltrats granulomateux) x Topographie FACIALE (50%) Evolution chronique sur des mois voire années +/- régression spontanée Biopsie : Granulomatose épithélioïde : nodules de cellules épithélioïdes arrondis bien circonscrits, entourés d͛une étroite couronne lymphocytaire, sans nécrose caséeuse. Æ Polymorphisme des lésions : Sarcoïdes à petits nodules : lésions papuleuses symétriques x Hémisphère : ‡ 3 à 5 mm x Nombres : Quelques dizaines x Topographie : visage & membre Plaques : Lésions infiltrées parfois surmontées de nodules : LUPUS PERNIO : Placard bleu violacé (visage & extrémités) Æ CICATRICES Sarcoïdes à gros nodules : Confluants sur le mode annulaire + cicatrice centrale x Hémisphère : ‡ > 1 cm x Topographie : Visage Æ Femme : ANGIOLUPOÏDE : Placard nodulaire infiltré télangiectasique des ailes du nez et des joues Sarcoïde sur cicatrice : Infiltration érythémateuse des anciennes cicatrices ou des tatouages Phénotype sévère Angiolupoïde de Brocq-Pautier Placard diffus Gros nodule Lésions ulcérés et hypodermiques Lupus pernio

« L͛ASTUCE du PU » - COMPRENDRE L͛ÉVICTION DE SOLEIL DANS LA SARCOÏDOSE -

La vitamine D est hydroxylée en 25 dans la peau L͛exposition solaire augmente la formation de 25-OH-Vitamine D, on augmente le risque qu͛elle soit hydroxylée en 1 par la 1-alpha-Hydroxylase synthétisée par les macrophages des granulomes. Donc on augmente le risque d͛hypercalcémie puisque la 1,25-OH Vitamine D est la forme active de vitamine D.

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AMYLOSE ʹ Item 217 = Maladie rare orpheline (INSERM) -

-

Généralité Groupe : MALADIE DE SURCHARGE Sous-groupe : x Maladie du repliement protéique Ex : Maladie de Creutzfeld-Jakob Précurseurs : protéines (> 20 connues) : > 20 types d͛amylose.

Type fréquent d͛amylose -

Amylose à chaînes légères (O ou N) d͛immunoglobuline (70%) : AL Amyloidos associated « amylose réactionnelle » (15%) : AA Amylose ATTR à transthyrétine : (Peut toucher le corps vitré) x Héréditaire (Méditerranée - Portugal) - Acquise « amylose sénile »

AMYLOSE AL Maladie systémique épargnant le corps vitré et SNC Æ Gammapathie monoclonale dans le sang et/ou urine 40% : Amylose AL est associée à un myélome au diagnostic ou MGUS - L͛amylose peut évoluer vers un myélome à distance (rare) Clinique Cardiomyopathie restrictive = 1ère cause de décès Clinique : Asymptomatique Médiane de survie : 6 mois en absence de traitement Malabsorption : 5% TUBE DIGESTIF x Les dépôts d͛amyloses concourent à créer une Pseudo-obstruction digestive (‡ chirurgie) 80% Complications : Saignements digestifs hauts/bas liés à l͛érosions cardiopathie hypertrophique Clinique : des muqueuses x Fatigue Macroglossie : Pathognomonique LANGUE x Syncope x Empreinte des dents sur les bords latéraux de la langue 10% Complication : Dénutrition x Arythmie par Trouble du rythme et de conduction ECG : x Sonde naso-gastrique x Micro-voltage MUSCLES EMG : Syndrome myogène +/- rhabdomyolyse COEUR x Aspect de « pseudo-infarctus » : QS en V1 à V3 liées à un Déformation articulaire : Épaule ARTICULATIONS épaississement du myocarde siège des dépôts x Déformation en épaulette ou « pad-shoulder » d͛amyloïde x Absence d͛HVG à l͛ECG. Neuropathie sensitivomotrice périphérique axonale Radio de thorax : Absence de cardiomégalie +/- 65% : Neuropathie végétative Echographie cardiaque : Absence de cardiomégalie. Clinique : x Aspect « scintillant » du myocarde Paresthésies symétriques ascendantes des extrémités des MI x Epaississement ĐŽŶĐĞŶƚƌŝƋƵĞĚƵĐƈƵƌ;sĞƚs'Ϳ Faiblesse musculaire : 65% x Epaississement du septum inter-ventriculaire (> 12mm) NERFS Si neuropathie végétative : x Diminution de taille de la chambre de chasse du VG 15% x HypoTA orthostatique à pouls constant IRM cardiaque : x Diarrhée motrice x Raccourcissement du T1 par séquestration du x Trouble de la vidange gastrique gadolinium dans les dépôts amyloïdes x Baisse de la sudation x Hypertrophie de la paroi ventriculaire Syndrome du canal carpien : 50% x Epaississement du septum interventriculaire x Dysesthésies nocturnes puis permanentes Bonne réponse au traitement : EMG : neuropathie axonale pure (idem diabète) NT-proBNP p 30% de sa valeur initiale NT-proBNP < 300 ng/mL Facteur de gravité : Troponine I ou T augmentée de plus de 33% Néphropathie glomérulaire Clinique : Asymptomatique Clinique : OMI modérée prenant le godet Bio : Cholestase anictérique (PAL > GGT) Bio : Syndrome néphrotique pur Æ Suspecter la nature amyloïde de l͛hépatopathie avec cholestase Protéinurie > 3g/24h (non corrélée à la taille des dépôts) anictérique : REIN FOIE x La protéinurie ne diminue pas même si IRC Protéinurie glomérulaire concomitante 30 à 50% 25% Hypoalbuminémie Gammapathie monoclonale sérique +/- urinaire Hypoprotidémie Corps de Jolly circulants (hyposplénisme lié à l͛infiltration Créatinine augmente jusqu͛à l͛IRÉNALE terminale amyloïde de la rate) x FdR : Créatinine initiale haute Hépatomégalie disproportionnée par rapport aux faibles Echo. rein : Augmentation de la taille des reins (même si IRC) modifications enzymatiques CONTRE-INDICATION À LA GREFFE RÉNALE Saignement ANOMALIE x Le plus fréquent : Allongement du temps de thrombine : n TT COAGULATION x Purpura périphérique lié à la fragilité des vaisseaux : purpura périorbitaire « signe de l͛endoscopiste » Æ Hématome en lunette x Déficit en facteur X (5%) Confirmation de l͛amylose AL Æ Diagnostic de confirmation : Prélèvement FIXÉ Biopsies références : Rectale - Graisse sous-cutanée - BGSA IDENTIFIER UN DÉPÔT COLORATION ROUGE-CONGO Coloration HES D͛AMYLOSE AL Coloration spécifique : Rouge Congo, ThioflavineT ou Bleu Alcian x Biréfringence vert pomme en lumière polarisée IDENTIFIER LA NATURE AL DU DÉPÔT

IMMUNO-HISTOCHIMIE IMMUNO-HISTOCHIMIE (IF) SPECTROMÉTRIE DE MASSE

IDENTIFIER GAMMAPATHIE MONOCLONALE

SANG URINE

-

Anticorps anti-composant P Æ Prélèvement frais NON FIXÉ pour immunofluorescence INDIRECTE Anticorps anti-chaîne légères d͛Ig : Anti-O - Anti-N (sur) En développement Hémogramme (recherche de myélome) EPP Immunofixation des protéines sériques Dosage des chaînes légères libres sériques par immuno-néphélémétrique Protéinurie de Bence-Jones = chaînes légères d͛immunoglobuline dans les urines Suivi

Cardiaque : BNT ou NT pro-BNT Rein : Protéinurie/Créatininurie - Créatinine & urée. Chaînes légères libres sang & urine

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AMYLOSE AA Amylose secondaire ou amylose réactionnelle ou amylose inflammatoire : 15% Epidémiologie Facteurs de risque Syndrome auto-inflammatoire : fièvre méditerranéenne familiale 6 Incidence : 4,5 .10 /an TNF-D receptor associated periodic syndrome : TRAPS Maladie inflammatoire chronique préexistante : CRP & sérum amyloïde (SAA) Syndrome hyper-IgD SAA : pas assez métabolisé dans l͛organisme Æ Dépôts Dilatations des bronches Clinique Entéropathie : Facteurs de gravité Dépistage : Protéinurie des 24h + Créatinine x Nausée Diagnostic : PBR TUBE DIGESTIF x Diarrhée/constipation Evolution : Insuffisance rénale terminale Complications : x Malabsorption REIN +/- associée à une organomégalie (SMG et HMG) x HTA (30%) +++ x Glomérulopathie amyloïde VhZ Cardiomyopathie restrictive plusieurs années après x Diabète insipide 10% l͛insuffisance rénale x Acidose tubulaire THYROÏDE Goitre à croissance rapide Diagnostic de confirmation Æ Diagnostic de confirmation Biopsies référence : Rectale - Graisse sous-cutanée - BGSA COLORATION ROUGE-CONGO Coloration HES IDENTIFIER UN DÉPÔT D͛AMYLOSE AA Coloration spécifique : Rouge Congo, ThioflavineT ou Bleu Alcian x Biréfringence vert pomme en lumière polarisée Anticorps anti-SAA IMMUNO-HISTOCHIMIE Marquage de la transthyrétine : Éliminer une amylose à transthyrétine IDENTIFIER LA NATURE AL DU DÉPÔT SANG CRP SPECTROMÉTRIE DE MASSE En développement

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Gammapathie liée à une hémopathie

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)

ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES PLASMATIQUES HAS 2016 Analyse quantitative et qualitative des protéines du plasma. Protéines analysées par migration dans un champ électrique et dépôt en fonction de leur charge électrique. En réponse à un champ électrique, l͛albumine est la protéine qui migre le plus rapidement. Les IgM migrent plus vite que les IgG. Les IgA migrent au même endroit que les alpha-2 ou béta-globulines - Les IgG migrent au même endroit que les gamma-globulines Analyse de l͛EPP Normale Anormale Æ Immunofixation de l͛EPP Protéines totales : 50 à 95 g/L Hypoalbuminémie : Hémodilution, dénutrition, infection chronique, Albumine : 40 à 45 g/L ŵLJĠůŽŵĞ͙ Hyper-alpha2-globulines : état inflammatoire Alpha1-globulines : 2 à 4 g/L : D1-antrypsine - Orosomucoïde - D1-antichymotrypsine Bloc béta-gamma : cirrhose Alpha2-globulines : 4,5 à 7 g/L : D2-Macroglobuline - Haptoglobine - Céruléoplasmine Pic dans les gamma, pointu à base étroite : Ig monoclonales Béta-globuline : 7 à 13 g/L : Transferrine - Lipoprotéines - C3 Hypergammaglobulinémie Gamma-globulines : 5 à 15 g/L Hypogammaglobulinémie Fibrinogène : 2 à 4 g/L Quand faut-il faire une EPP ? Taux de protides circulants élevé Polyarthrite inexpliquée Augmentation de la VS inexpliquée avec CRP normale Cirrhose éventuellement Infections répétées en particulier bactériennes : recherche d͛un déficit immunitaire Purpura vasculaire responsable d͛une hypogammaglobulinémie Anomalie de l͛hémogramme sans cause évidente Manifestations cliniques ou biologiques faisant suspecter un myélome ou une Insuffisance rénale récente sans obstacle hémopathie Protéinurie significative > 0,5 g/L Suspicion de syndrome inflammatoire - ADP - Splénomégalie Syndrome d͛hyperviscosité Æ URGENCE Anomalies des gammaglobulines Déficit immunitaire LB primaire : Agammaglobulinémie de Burton Déficit immunitaire LB secondaire : Syndrome lympho-prolifératif (LLC, lymphome non Hodgkinien) - Myélome à chaînes légères HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE Carences nutritionnelles : Malabsorption - Kwashiorkor Perte rénale excessive des gamma-globulines : Entéropathie exsudative - Dermatose évoluée - Grand brûlé Immunosuppression acquise ͗W^͙ Affection hépatique chronique : Cirrhose OH (nIgA et bloc E-J) - Hépatite auto-immunes chronique (nIgG et A) ou cirrhose posthépatite - Cirrhose biliaire primitive Infections bactériennes chroniques HYPERGAMMAGLOBULINÉMIE Infections parasitaires ͗ƚƌLJƉĂŶŽƐŽŵŝĂƐĞ͕ůĞŝƐŚŵĂŶŝŽƐĞ͙ DIFFUSE OU POLYCLONALE Infections virales : VIH Stimulation polyclonale des LB Maladie auto-immune : Lupus érythémateux disséminé (50%) - Gougerot-Sjögren (60%) - Polyarthrite rhumatoïde (50%) Sclérodermie - Sarcoïdose - Maladie de Takayasu Æ Ne sont pas concernés, les vascularites, l͛amylose et le SAPL Pathologie tumorale ͗ůLJŵƉŚŽŵĞ͕ůĞƵĐĠŵŝĞŵLJĠůŽŵŽŶŽĐLJƚĂŝƌĞ͙ Médicaments Diabète insulino-dépendant Suspicion : Dysglobulinémie monoclonale à confirmer par Immunofixation Deux types de sécrétions monoclonales : 1. Immunoglobuline complète mais en quantité n (IgG, IgA..) 2. Fragments d͛immunoglobuline : Chaînes légères - Chaînes lourdes Æ Sécrétion monoclonale : Synthétisée par un clone LB témoin d͛une prolifération lymphocytaire maligne ou bénigne Effets des immunoglobulines : Augmentation de la VS Précipitation à froid : Cryoglobulinémie Précipitation dans les tubules rénaux Dépôts dans les tissus responsables d͛une amylose AL Action auto-Ac : Ac anti-myéline (anti-MAG) : Neuropathie périphérique - Activité facteur rhumatoïde - ,ĠŵŽůLJƚŝƋƵĞ͙ Examens à réaliser : NFS - Calcémie (si IgA ou IgG) - LDH (si IgM) - Créatininémie Plus fréquente des gammapathies monoclonales : 10% à 80 ans Gammapathie monoclonale à taux faible < 30g/L Asymptomatique (découverte fortuite) Plasmocytose médullaire < 10% Protéinurie de Bence-Jones absente ou taux très faible Absence de lésion osseuse, anémie, hyperCa2+ ou néphropathie PIC D͛ASPECT MONOCLONAL Æ Evolution : Hémopathie maligne 0,5% 1% /an (10% à 10 ans) : Myélome Æ Surveillance : EPP/EPU - Calcémie - Hémogramme - Créatinine +/- LDH à 6 mois puis /an Pic en gammaglobuline si IgG Æ Facteurs de risque de progression vers une hémopathie maligne : OU x Pic > 15g/L - Immunoglobuline non IgG - Rapport chaînes légères N/O anormal < 0.26 ou > 1/65 Pic en bétaglobuline si IgA Myélome multiple : La plus fréquente des gammapathies liées à une hémopathie Maladie de Waldenström : x Prolifération lympho-plasmocytaire clonale médullaire x Lymphocytose sanguine clonale, non systématique x Sécrétion d͛une immunoglobuline monoclonale de type IgM (pic en E ou J-globulines) x +/- Hypertrophie ganglionnaire et splénique, AEG et anémie x Syndrome d͛hyperviscosité : céphalées, vertiges, activités auto-immunes (cryoglobulinémie, anti-MAG avec neuropathie, hémolyse) Leucémie lymphoïde chronique : x Prolifération médullaire & sanguine monoclonale de LB mature : Morphologie normale mais Fonction anormale x Syndrome tumoral ;^͕^D'͕,D'͙Ϳ x Hyperlymphocytose sanguine > 5G/L +/- anémie et thrombopénie x EPP : Hypogammaglobulinémie de type IgM (10%) x Contexte auto-immun : auto-immunisation anti-érythrocytaire Lymphome malin non Hodgkinien B Amylose AL - Maladie des chaînes légères (Randall) - Maladie des chaînes lourdes

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STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE

HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE

ATCD personnels et familiaux

Protéinurie des 24h + EPP

Traitement en cours

Dosage pondérale des immunoglobulines

Examen clinique complet

Étude des sérologies vaccinales et post-infectieuses

Immunofixation HYPO-ALBUMINÉMIE

TDM thoracique +/- abdomino-pelvien

Dosage des chaînes légères libres sériques Cryoglobulinémie Myélogramme +/- BOM

- Syndrome néphrotique - Entéropathie exsudative

Hémopathie maligne

Thymome

Phénotypage

Syndrome de Good

LB - LT - NK

Hémopathie maligne

Déficit immunitaire commun sévère LT absents

- Dénutrition - Perte cutanée d'immunoglobuline * DRESS - Brûlures

Cryoglobulinémie Agammaglobulinémie de Burton LB absent - Immunoglobulines absentes Sérologie négative

Déficit immunitaire combiné Baisse des LT (naïfs ou mémoires) TTL (Antigène/Mitogène) bas LT et LB normaux ou bas +/- Immunoglobuline basse - IgM normal et IgA bas : SHIGM - Déficit en sous classe - DICV Traitement -

Immunoglobulines polyvalentes IV ou SC (débuté en milieu hospitalier) Si épisode infectieux : ATBth précoce, prolongée Vaccination (inefficace si IgG < 2g/L) Si DDB : kinésithérapie respiratoire Éviction du tabac

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Abréviation A AA : Air ambiant AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale AAG : Asthme aigu grave^ AAP : Anti-agrégant plaquettaire Ac : Anticorps ACM : Artère cérébrale moyenne ACP : Artère ciliaire postérieure ACR : Arrêt cardio-respiratoire AD : Autosomique dominant ADC : Apparent Diffusion Coefficient ADK : Adénocarcinome ADP : Adénopathie AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé AEG : Altération de l’état général AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien AIT : Accident ischémique transitoire AJPP : Allocation journalière de présence parentale AL : Anesthésie locale AG : Anesthésie générale Ag : Antigène AHAI : Anémie hémolytique auto-immune AM : Arrêt maladie AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne AMH : Hormone anti-müllérienne AMM : Autorisation de mise sur le marché AMP : Aide médicale à la procréation AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs APLV : Allergie aux protéines de lait de vache APS : Antipaludéen de synthèse AR : Autosomique récessif ARV : Anti-rétroviral ASP : Abdomen sans préparation AT : Arrêt de travail/ Accident de travail ATB : Antibiotique ATCD : Antécédent ATL : Anti-leucotriène ATS : Antithyroïdien de synthèse ATU : Autorisation temporaire d’utilisation AV : Acuité visuelle AVB : Accouchement voie basse AVC : Accident vasculaire cérébral AVF : Algie vasculaire de la face AVK : Anti vitamine K AVP : Accident de la voie publique

B BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant BAT : Biopsie de l’artère temporale BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire BBD : Bloc de branche droit BBG : Bloc de branche gauche BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action BIP : Diamètre bipariétal BGN : Bacille gram négatif BGP : Bacille Gram positif BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires BHC : Bilan hépatique complet BHE : Barrière hémato-encéphalique BHR : Barrière hémato-rétinienne BMR : Bactérie multi-résistante BOM : Biopsie ostéo-médullaire BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive BSA : Bloc sino-atrial BUD : Bilan urodynamique BZD : Benzodiazépine



C C. : Clinique CAE : Conduit auditif externe CAV : Canal atrio-ventriculaire CBC : Carcinome basocellulaire CBH : Claude Bernard Horner CBP : Cancer broncho-pulmonaire CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules CBPC : Cancer bronchique à petites cellules CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique CCQ : Céphalée chronique quotidienne CCR : Cancer colo-rectal CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées CE : Corps étranger CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde CEC : Circulation extra-corporelle CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain CEE : Choc électrique externe CEP : Contraception œstro-progestative CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale CGR : Culot de globules rouges CGTC : Crise généralisée tonico-clonique CHB : Cancer hépato-biliaire CHC : Carcinome hépato-cellulaire Chrm : Chromosome CI : Contre-indication CIA : Communication inter-atriale CIV : Communication inter-ventriculaire CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée CL : Chaine légère CLU : Cortisol libre urinaire CMD : Cardiomyopathie dilatée CMI : concentration minimale inhibitrice CML : Cellules Musculaires Lisses CMO : Cardiomyopathie obstructive CMR : Cardiomyopathie restrictive CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CN : Colique néphrétique CNO : Complément nutritionnel oral COP : Contraception oestro-progestative CPA : Cellules présentatrices d’antigènes CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie CPC : Cavités pyélocalicielles CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal CPP : Canal pancréatique principal CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés CSH : Cellule souche hématopoïétique CST : Coefficient de saturation en transférine CT : Chimiothérapie CTA : Céphalée trigémino-autonomique CU : Contraction utérine CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire CVC : Circulation veineuse collatérale

D DA : Dermatite atopique DAI : Défibrillateur automatique implantable DAT : Diamètre abdominal transverse DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune DC : Décès DDB : Dilatation des bronches DDG : Date de début de grossesse DDR : Date des dernières règles DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche DEC : Déshydratation extracellulaire Del : Délétion DEP : Débit expiratoire de pointe DFG : Débit de filtration glomérulaire DFT : Démence fronto-temporale DIC : Déshydratation intracellulaire DICS : Déficit immunitaire combiné sévère DICV : Déficit immunitaire commun variable

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DIU : Dispositif intra-utérin DG : Diabète gestationnel DIU : Dispositif intra-utérin DLCO : Capacité de diffusion du CO DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge DMO : Densité minérale osseuse DNF : Dégénérescence neurofibrillaire DO : Déclaration obligatoire DPC : Dilatation pyélocalicielle DPN : Diagnostic prénatal DR : Décollement de rétine DRA : Détresse respiratoire aiguë DRP : Désobstruction rhino-pharyngée DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche DT : Délirium tremens

E EBM : Evidence based medicine EBO : Endobrachyoesophage ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine ECBC : Examen cytobactériologique du crachat ECBU : Examen cytobactériologique des urines ECG : Electrocardiogramme ECTE : Electro-cardio-tocographie ECT : Electro-convulsivo-thérapie EDC : Episode Dépressif Caractérisé EEP : Examen électro-physiologique EER : Epuration extra-rénale EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire EFS : Etablissement français du sang EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure EIC : Espace intercostal EMB : Ethambutol EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing ENMG : Electro-neuro-myogramme EOG : Electro-oculogramme EP : Embolie pulmonaire EPF : Estimation du poids fœtal EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques EPS : Examen parasitologique des selles EPU : Electrophorèse des protéines urinaires ESA : Extrasystole auriculaire ESV : Extrasystole ventriculaire ETF : Echographie trans-fontanellaire ETO : Echographie transœsophagienne ETT : Echographie transthoracique EV : Espérance de vie EVA : Echelle Visuelle Analogique

F FA : Fibrillation atriale FAV : Fistule artério-veineuse FC : Fausse couche FCS : Fausse couche spontanée FCU : Frottis cervico-utérin FCV : Frottis cervico-vaginal FdP : Facteur de protection FdR : Facteur de risque FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) FID : Fosse iliaque droite FIG : Fosse iliaque gauche FIV : Fécondation in vitro FLQ : Fluoroquinolone FMT : Fréquence maximale théorique FO : Fond d’œil FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale FOP : Foramen ovale perméable FSH : Hormone folliculo-stimulante



G GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle GAJ : Glycémie à jeun GB : Globule blanc GDS : Gaz du sang GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse GEU : Grossesse extra-utérine GIU : Grossesse intra-utérine GPP : Glycémie post-prandiale GR : Globule rouge

H Hb : Hémoglobine HBP : Hypertrophie bénigne de prostate HBPM : Héparine de bas poids moléculaire HCSP : Haut conseil de Santé Publique HD : Hémorragie digestive HED : Hématome extra-dural HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale HIC : Hémorragie intra-cérébrale HID : Hyperhydratation intracellulaire HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité HIV : Hémorragie intra-vitréenne HLH : Hémianopsie latérale homonyme HM : Hémorragie Méningée HMG : Hépatomégalie HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse HMU : Hypermobilité urétrale HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne HRB : Hyper-réactivité bronchique HRP : Hématome rétro-placentaire HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne HSD : Hématome sous-dural Ht : Hématocrite HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne HTP : Hypertension portale HTO : Hypertension oculaire HU : Hauteur utérine HVD : Hypertrophie ventriculaire droite HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche HypoTSH : Hypothyroïdie

I I. : Insuffisance IA : Insuffisance aortique IAH : Index d’apnée/hypopnée aire II : Secondaire IC : Insuffisance cardiaque ICD : Insuffisance cardiaque droite ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes ID : Immunodépression IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat IDM : Infarctus du myocarde IDR : Intradermo-réaction IF : Immunofluorescence IFD : Immunofluorescence directe IFI : Immunofluorescence indirecte IGH : Infection génitale haute IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma IHC : Insuffisance hépatocellulaire IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale IMC : Indice de masse corporelle IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés InVS : Institut de veille sanitaire INZ : Isoniazide IOA : Infection ostéo-articulaire IOT : Intubation oro-trachéale IOTF : International Obesity Task Force IP : Indice de Pearl IPD : Inter-phalangienne distale

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IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons IPS : Index de pression systolique IR : Insuffisance rénale IRA : Insuffisance rénale aiguë IRC : Insuffisance rénale chronique IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle IRM : Imagerie par résonnance magnétique IRT : Insuffisance rénale terminale IST : Infection sexuellement transmissible ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase ITL : Infection tuberculeuse latente ITS : Immunothérapie spécifique IU : Infection urinaire IV : Intra-veineux IVA : Artère interventriculaire antérieure IVG : Interruption volontaire de grossesse IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique

MISP : Médecin inspecteur de santé publique MMH : Maladie des membranes hyalines MN : Motoneurone MNA : Mini Nutritional Assessment MNI : Mononucléose infectieuse MO : Microscope optique/ Moelle osseuse MP : Maladie professionnelle MTP : Metatarso-phalangienne MTR-PM : Métrorragie post-ménopause MTV : Maladie thromboembolique veineuse MTX : Méthotrexate MV : Murmure vésiculaire

N

JDE : Jonction dermo-épidermique JLD : Juge des libertés et de la détention JPDC : Jusqu’à preuve du contraire JSC : Jonction squamo-cylindrique

NAC : N-Acétylcystéine NACO : Nouveaux anticoagulants oraux NAV : Nœud atrio-ventriculaire NFS : Numération de la formule sanguine NGC : Noyaux gris centraux NHA : Niveau hydro-aérique NL : Neuroleptique NO : Monoxyde d’azote NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë NORB : Névrite optique rétrobulbaire NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K

O

K. : Cancer

OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine OAP : Œdème aigu pulmonaire OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine OCT : Optical Coherence Tomography ODM : Ostéodensitométrie osseuse OGE : Organes génitaux externes OH : Alcool OMA : Otite Moyenne Aiguë OMC : Œdème maculaire congestif OMI : Œdème des membres inférieurs OMS : Organisation mondiale de la santé OPH : Ophtalmologie OPP : Ordonnance de placement provisoire ORL : Oto-rhino-laryngologie OSM : Otite séro-muqueuse OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine

J

L Lj : Lymphocytaire LA (Hématologie) : Leucémie aiguë LA (HGE) : Liquide d’ascite LAF : Lampe à fente LAL : Leucémie aiguë lymphoïde LAM : Leucémie aiguë myéloïde LBA : Lavage broncho-alvéolaire LCA : Ligament croisé antérieur LCC : Longueur crânio-caudale LCH : Luxation congénitale de hanche LCP : Ligament croisé postérieur LCR : Liquide céphalo-rachidien LCS : Liquide cérébro-spinal LED : Lupus érythémateux disséminé LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente LH : Hormone lutéinisante LI : Libération immédiate LLC : Leucémie lymphoïde chronique LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique Loco-R : Loco-régional LP : Libération prolongée LT : Lymphocytes T LVO : Ligature des varices œsophagiennes

M MAF : Mouvements actifs fœtaux MAI : Maladie auto-immune MAP : Menace d’accouchement prématuré MAT : Micro-angiopathie thrombotique MAV : Malformation artério-veineuse MB : Membrane basale MCE : Massage cardiaque externe MCP : Métacarpo-phalangienne MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées MDS : Médicament dérivé du sang ME : Microscope électronique MEC : Matrice extra-cellulaire MFIU : Mort fœtale in-utéro MG : Médecin généraliste MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin MIN : Mort inexpliquée du nourrisson

P PA : Pancréatite aiguë PAC : Pneumopathie aiguë communautaire PAD : Pression artérielle diastolique PAF : Polypose adénomateuse familiale PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel PAM : Pression artérielle moyenne PAP : Pression de l’artère pulmonaire PAS : Pression artérielle systolique PBH : Ponction biopsie hépatique PBR : Ponction biopsie rénale PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique PCH : Prestation de compensation du handicap PCI : Produit de contraste iodé PCT : Procalcitonine PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste PDF : Produit de dégradation de la fibrine PE : Potentiel évoqué PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée PEP : Pression expiratoire positive PF : Paralysie faciale PFC : Plasma frais congelé PIC : Pression intra-crânienne PIT : Primo infection tuberculeuse PL : Ponction lombaire PLP : Protéines de liaison des pénicillines PLS : Position latérale de sécurité PM : Pacemaker

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PMA : Procréation médicalement assistée PMI : Protection maternelle et infantile PMZ : Pas mis zéro PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite PNA : Pyélonéphrite aiguë PNB : Polynucléaire basophile PNEo : Polynucléaire éosinophile PNL : Programmation Neurolinguistique PNN : Polynucléaires neutrophiles PNO : Pneumothorax PNP : Pneumopathie PP : placenta prævia/ Post partum PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue PPR : Pan-photocoagulation rétinienne PPSB : Complexe prothrombique humain PR : Polyarthrite rhumatoïde PRL : Prolactine Prlv : Prélèvement PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline PSL : Produit sanguin labile PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique PVC : Pression veineuse centrale PVD : Pays en voie de développement PZA : Pyrazinamide

Q Q : Débit

R R. : Récepteur/ Résultat RA : Rétrécissement aortique RAA : Rhumatisme articulaire aigu RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières RAU : Rétention aiguë d’urine RCF : Rythme cardiaque fœtal RCH : Rectocolite Hémorragique RCIU : Retard de croissance intra-utérin RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire RCT = IDR RCT : Rapport cardio-thoracique RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante RF : Radiofréquence RGO : Reflux gastro-œsophagien Rh : Rhésus RHD : Règles hygiéno-diététiques RHJ : Reflux hépato-jugulaire RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral RMP : Rifampicine RP : Rhinopharyngite RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie RTh : Radiothérapie RVA : Remplacement valvulaire aortique RVO : Rupture de varice œsophagienne RVU : Reflux vésico-urétéraux

S SA : Semaines d’aménorrhée SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil

SAPL : Syndrome des anti-phospholipides SB : Substance blanche SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire SC : Sous cutané SCB : Surface corporelle brûlée SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien Sd. : Syndrome Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique SDE : Syndrome diurne excessif SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRC : Syndrome douloureux régional complexe Se : Sensibilité SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires SFU : Signes fonctionnels urinaires SG (Neurologie) : Substance grise SG (Obstétrique) : Semaine de gestation SGA : Streptocoque du groupe A SGB : Streptocoque du groupe B SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde SHU : Syndrome hémolytique et urémique SII : Syndrome de l’intestin irritable SMG : Splénomégalie SMP : Syndrome myéloprolifératif SNC : Système nerveux Central SNG : Sonde naso-gastrique SNP : Système nerveux périphérique SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques Sp : Spécificité SPA : Spondylarthrite ankylosante Spz : Spermatozoïde SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique SRO : Sachet de réhydratation orale Ssi : Si et seulement si SU : Sonde urinaire SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique

T T° : Température T4F : Tétralogie de Fallot TA : Tension artérielle TAC : Traitement anti-coagulant TAP : Thoraco-abdomino-pelvien Tb. : Trouble TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline activée TCP : Tube contourné proximal TCD : Tube contourné distal TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif TD (Néphrologie) : Tubules distaux TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité TdC : Trouble de conduction TDM : Tomodensitométrie (Scanner) TdR : Trouble du Rythme TDR : Test de diagnostic rapide THM : Traitement hormonal de la ménopause THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause) TIH : Thrombopénie induite par l’héparine TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire TIR : Trypsine immuno-réactive TJ : Turgescence jugulaire TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian TMF : Transmission materno-fœtale TO : Tension oculaire TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal TP : Taux de prothrombine TQ : Temps de Quick TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide TS (Hématologie) : Temps de saignement TSA : Tronc supra-aortique TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

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TT : Temps de thrombine TTT : Traitement TV : Toucher vaginal TVC : Thrombose veineuse cérébrale TVO : Trouble ventilatoire obstructif TVR : Trouble ventilatoire restrictif TR : Toucher rectal TRC : Temps de recoloration cutanée

U UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle UGD : Ulcère gastro-duodénal UIV : Urographie intra-veineuse US : Ultrasons USC : Unité de soins continus USI : Unité de soins intensifs

V VADS : Voies aéro-digestives supérieures VAS : Voies aériennes supérieures VBIH : Voie biliaire intra-hépatique VC : Vasoconstriction VCI : Veine cave inférieure VD : Vasodilatation VGT : Volume globulaire total VIH : Virus de l’immunodéficience humain VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique VNI : Ventilation non invasive VO : Varice œsophagienne VPP : Valeur prédictive positive VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin VRE : Volume résiduel expiratoire VVC : Voie veineuse centrale VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES Æ : Absence / Diamètre ¹ : Différent de = : égal à ¯ : Diminution ­ : Augmentation # : Fracture g : Grossesse S : Synthétisé S : Système sympathique pS : Système para-sympathique p : Pouls D : Différentiel

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