Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić part 4 [PDF]

Zitiervorschau

Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´ 4. Traumatologija (I. Sjerobabin) 4.1. Prelomi donje vilice 4.1.1. Uvod Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog cˇega je i najviše izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najcˇešc´e je povredjivana kost maksilofacijalne regije, pa spada medju deset naješc´e prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i ˇ esto su udruženi sa povredama ostalih kostiju lica i vilica sve su cˇešc´i, teži i komplikovaniji. C CNS ili se javljaju u okviru politraume. Poslednjih decenija, prema podacima vec´ine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najcˇešc´i etiološki faktori navode se tucˇa i saobrac´aj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama cˇešc´e su izloženi muškarci u trec´oj deceniji života, što se objašnjava vec´om impulsivnošc´u i sklonosti rešavanju problema fizicˇkim putem. 4.1.2. Anatomija Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znacˇaja za nastanak, lokalizaciju i težinu povrede. Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjacˇi u svom srednjem delu, a najslabiji na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti. Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojacˇava njenu bazu i ima za cilj da sprecˇi dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno ojacˇanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuc´i tzv dentalni trajektorijum koji se proteže ispod apeksa postojec´ih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Cˇitav ovaj sistem trajektorijuma ima odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najcˇešc´e idu upravno 1

(poprecˇno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tacˇke donje vilice igraju odredjenu znacˇajnu ulogu. Njihov znacˇaj i postojanje su putem staticˇkih i statisticˇkih ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tacˇke najcˇešc´e se navode predeo vrata i ugla donje vilice, zatim predeo ocˇnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba. Postojec´i zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i kostima vilice cˇine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina korenova od znacˇajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda repozicije i imobilizacije. Poremec´aj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnosticˇki znacˇaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo korektnosti repozicije. 4.1.3. Mehanizam nastanka Donja vilica, iako je najjacˇa kost skeleta lica, najcˇešc´e je povredjena u tucˇama i saobrac´ajnim nesrec´ama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih mekih i koštanih struktura, postojec´ih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobrac´ajnim nesrec´ama skoro redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem c´e njenom delu delovati. Medjutim, kod tucˇe, udarac pesnicom u bocˇnom predelu donje vilice cˇešc´e dovodi do preloma nego udarac u bradnom predelu. Veoma je cˇesta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuc´e traumatske sile (prelomi vrata ili ugla donje vilice). Isto tako, veoma cˇesto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi (mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom). Stepen, tj, velicˇina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata ima i kontrakcija (vucˇa) mastikatornih mišic´a koji se na njoj pripajaju. Prelomi u predelu ugla ili tela donje vilice bic´e dislokovani cˇesto sinergicˇnom vucˇom mišic´a zatvaracˇa donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno c´e vec´i, duži prednji fragment donje vilice biti povucˇen naniže dejstvom mišic´a otvaracˇa. Ovo c´e doc´i do punog izražaja ako istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma. 4.1.4. Simptomatologija preloma Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velicˇine same povrede. Naprsnuc´e ili linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specificˇan. Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upuc´uje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znacˇi da preloma nema.

2

Nesigurni znaci preloma: - Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Cˇesto je udružen sa potkožnim, odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije rastresitije, to su otoci i hematomi vec´i. Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma. - Functio laesa, tj, oštec´enje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. Najcˇešc´e postoji poremec´eno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma, mogu se javiti i teškoc´e ili onemoguc´eno žvakanje, govor i gutanje. - Trizmus je cˇest simptom preloma vilica, narocˇito kod preloma u predelu angulusa ili ramusa. Posledica je poremec´ene funkcije mastikatornih mišic´a. Njegovo prisustvo se može objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je cˇest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih anatomskih odnosa i lažnog osec´anja stranog tela u usnoj duplji. - Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samocˇišc´enja u toku funkcije žvakanja. - Poremec´aj okluzije je vrlo cˇest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene dislokacije fragmenata. Manifestuje se najcˇešc´e u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja, ukrštenog zagrižaja, manje ili vec´e stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog zagrižaja obicˇno na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica. - Deformacija donje trec´ine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije fragmenata i traumatskog edema. Što je vec´a dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija. Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povec´avati pri pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije linije preloma.

3

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri cˇemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji inacˇe normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uocˇava pri aktivnim pokretima, ali se najcˇešc´e otkriva bimanuelnim pregledom, pri cˇemu se naizmenicˇno jednom rukom fiksira prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristicˇnim zvukom usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet vene, arterije i n. alveolaris inferior. 4.1.5. Vrste preloma donje vilice Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuc´i faktori za nastanak preloma. Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doc´i na mestu dejstva sile (direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doc´i do stvaranja jedne, dve ili više frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi. Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene sluzokože ili kože. Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati razlicˇite položaje. Velicˇina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile. Najcˇešc´a vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad longitudinem, kada dolazi najcˇešc´e do njenog skrac´enja. Medjutim, fragmenti mogu biti dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim). Na velicˇinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije mišic´a koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišic´ne vucˇe c´e doc´i do punog izražaja ako je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde je recˇ o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju koštanih fragmenata i omoguc´uje da mišic´na vucˇa dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprecˇava dislokaciju fragmenata, onemoguc´ujuc´i dejstvo mišic´ne vucˇe.

4

4.1.6. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopcˇana sa teškoc´ama. Klinicˇke metode - inspekcija i palpacija su najcˇešc´e dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o postojanju preloma, ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti. Postojanje edema ponekad onemoguc´ava precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu lokalnog nalaza ne može sa sigurnošc´u utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije, kao i nepotpuni prelomi (fisure), teško se otkrivaju samo na osnovu klinicˇkog pregleda. No i kada postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija preloma i zuba, kao i eventualne druge patološke promene na kostima, ustanovljavaju se sa daleko vec´om preciznošc´u pomoc´u radiografija. Isto tako je i plan lecˇenja uveliko zavisan, ne samo od klinicˇkog, vec´ i od rendgenskog nalaza. Kontrola rezultata lecˇenja, tj, položaja reponiranih fragmenata, daleko je preciznija ako se koriste adekvatne rendgenografije. Medjutim, treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Svedoci smo propusta koji se cˇine na štetu povredjenog kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije, pošto i ona u odredjenom broju slucˇajeva može biti insuficijentna, bilo zbog tehnicˇke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih pozicija pri snimanju. Može se rec´i da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u cˇitavoj traumatologiji) postavlja na osnovu: 1. anamneze, 2. klinicˇkog pregleda, 3. adekvatne rendgenografije. 1) U anamnezi treba insistirati na nacˇinu i vrsti povredjivanja, subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Treba iskljucˇiti povrede CNS ili politraumu. 2) U toku klinicˇkog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake koji prate prelome donje vilice. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena, tj, težine povrede. Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i cˇesto se zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili vec´i poremec´aji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj), pomeranje centra zagrižaja na povredjenu stranu, poremec´aji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koža i meka tkiva u neposrednoj blizini najcˇešc´e su osetljivi na dodir, a na gingivi se cˇesto vide znaci krvavljenja ili rascepi. Kod vec´ih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema, donja trec´ina lica može biti manje ili više deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija.

5

3) Klinicˇka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za utvrdjivanje tacˇne lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, velicˇine i pravca dislokacije fragmenata, postojanja višestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najcˇešc´e koristi ortopantomografija koja osim detekcije preloma, pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i gornje vilice. Medjutim, kod nekih lokalizacija preloma ovim nacˇinom se ne može pouzdano utvrditi velicˇina dislokacije, pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca. Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu simfize, tela i ascendentnih ramusa, dok je kosi, lateralni pravac veoma pogodan za tacˇnu orijentaciju o prelomu tela, ramusa, kondila i muskularnog nastavka mandibule. Modifikovana projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili medijalnom dislokacijom kondila. Intraoralna donjo-gornja projekcija, osim što je veoma pogodna za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka, jasno upuc´uje na pravac i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije. 4.1.7. Klasifikacija preloma donje vilice Prelomi donje vilice se mogu razlicˇito klasifikovati, zavisno od anatomije mandibule ili od karakteristika preloma, broja frakturnih linija i dr. Prema lokalizaciji, frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice, ramusa, angulusa, tela, simfize i alveolarnog nastavka. Svaki od ovih preloma može biti jednostran, obostran, a nisu retke ni medjusobne kombinacije. Treba rec´i da mesto, tj, lokalizacija preloma ima znatnog uticaja i na izbor metode lecˇenja. 4.1.7.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice Javljaju se izolovano ili cˇešc´e udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. Ovaj najcˇešc´e frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum mandibulae). Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Takodje, u ovom predelu se nalazi i donji pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. Izrazita mehanicˇka neotpornost vrata donje vilice na dejstvo traumatske sile sprecˇava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku jamu i sledstvene teške povrede CNS. Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljucˇivo indirektan, tj, sila obicˇno dejstvuje u predelu brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki, pošto je on veoma dobro zaštic´en koštanim masivom tela i luka zigomaticˇne kosti, ali i okolnim mišic´nim strukturama. Dejstvo sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja na donju vilicu, vec´ i od položaja glave, tj, da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva traume.

6

Postoje razlicˇite podele preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija deli preloma na: a) intrakapsularne - veoma retki, relativno teško se dijagnostikuju; b) ekstrakapsularne - znatno cˇešc´i, sa manje ili više izraženom klinicˇkom simptomatologijom. Ovi prelomi se u klinicˇkoj praksi iz prakticˇnih razloga prema dominirajuc´im klinicˇkim znacima i položaju kondila dele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije; 2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom; 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko, a frakturna linija je najcˇešc´e linearno poprecˇna. Simptomatologija je oskudna, traumatski edem u predely zgloba slabo izražen, poremec´aji okluzije nedostaju ili su minimalni. Na pravu dijagnozu upuc´uju, pored dobro uzete anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu, cˇesto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najcˇešc´a su vrsta preloma ove lokalizacije. Retko su izolovani, a cˇešc´e udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane, simfize ili angulusa mandibule. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najcˇešc´e), ili nazad i lateralno, znatno redje. Razlog što je najcˇešc´a dislokacija kondilarnog nastavka prema napred i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. U klinicˇkoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Otok je primetan, a funkcionalne tegobe veoma izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti, odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma, a okluzija poremec´ena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na strani povrede. U klinicˇkoj slici takodje, sem devijacije brade na stranu preloma, postoji i diskretno skrac´enje ramusa na istoj strani, što je posledica dejstva mišic´ne vucˇe zatvaracˇa i sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu retki, usled tzv teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa, postoji poremec´aj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule. Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama, važno je znati da kod jednostranog preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemoguc´ene 7

funkcije m. pterygoideus lateralis. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguc´a propulazija mandibule iz istih razloga. 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki, a prate ih tegobe i klinicˇka slika izraženija nego kod prethodnih preloma. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu jamu, što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tacˇna diagnoza ovog preloma, sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je nacˇiniti i snimke temporomandibularnog zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se retko može lecˇiti konzervativnim nacˇinom, vec´ zahteva hiruršku repoziciju i ne retko kondilektomiju. 4.1.7.2. Prelomi ramusa mandibule Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i ucˇestanost im ne prelazi 5 odsto svih lokalizacija. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zaštic´ena snažnim mišic´nim strukturama i jakim periostom, te je teško dostupna uticaju traume. Najcˇešc´e je recˇ o indirektnim prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata. Klinicˇka slika je veoma slicˇna prelomima kondilarnog nastavka. 4.1.7.3. Prelomi angulusa mandibule Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Ugao mandibule je kao i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma, zbog anatomske konfiguracije, strukture i vektorskih sila. Još slabijim ga cˇini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka. Ovaj prelom može nastati direktnim, ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i cˇesto je udružen sa prelomima druge lokalizacije. Pravac frakturne linije, pored ostalih, igra važnu ulogu u dislokaciji fragmenata. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. Ovaj prelom je karakteristicˇan po tome što je zadnji distalni fragment vilice, dislokovan napred, naviše i unutra, posebno kod nepovoljne linije preloma. Inacˇe, vec´i (prednji) fragment je obicˇno pomeren na stranu preloma, što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišic´a otvaracˇa, ali isto tako i mišic´a zatvaracˇa na suprotnoj zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici mogu cˇesto smanjiti stepen dislokacije. Klinicˇka slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena, te se lako mogu nac´i sigurni i nesigurni znaci preloma. Što se poremec´aja okluzije ticˇe, postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu vec´eg fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma.

8

4.1.7.4. Prelomi tela donje vilice Korpus mandibule cˇini najvec´i deo donje vilice. Obavijen je cˇvrstom kompaktom, predstavlja najcˇvršc´i deo donje vilice, što objašnjava ucˇestalost linearnih preloma, nasuprot drugim lokalizacijama gde su relativno cˇešc´i višestruki prelomi. Treba napomenuti da se svi prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi, smatraju otvorenim, zbog prirode periodontalnog pripoja, cˇak ako lezija gingive i nije klinicˇki vidljiva. Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice, cˇinit to najcˇešc´e neposrednim direktnim dejstvom. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija, njihov pravac i stepen dislokacije fragmenata. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni, pravca dejstva traumatske sile, pružanja frakturne linije, ali i od vucˇe mišic´a pripojenih za prelomljene fragmente. Klinicˇka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velicˇine dislokacije fragmenata. Pošto je regija lako pristupacˇna, klinicˇkim pregledom nije teško nac´i vec´inu znakova karakteristicˇnih za prelom. 4.1.7.5. Prelomi predela simfize donje vilice Relativno su cˇesti, retko izolovani, a cˇešc´e udruženi sa prelomima druge lokalizacije. Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obicˇno rasporedjene u interkaninom prostoru. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna, obicˇno ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišic´a zatvaracˇa. Što je vec´i ugao izmedju sagitalne i frakturne ravni, uticaj mišic´a zatvaracˇa i otvaracˇa na dislokaciju je znacˇajniji. Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju fragmenata i sledstvenu klinicˇku sliku. U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su cˇesti kominutivni prelomi sa defektom mekih i koštanih struktura, nastali pri pokušaju samoubistva puškom. 4.1.7.6. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice Ova vrsta preloma, posebno dvostruki, srec´e se sve više pri povredama donje vilice. Retko su lokalizovani istostrano, a cˇešc´e obostrano. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo vilice, te se pored preloma na tom mestu, trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. Najcˇešc´i primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne regije sa jedne strane, dovodec´i do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom nastavku drugu strane. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo, može doc´i dopreloma oba kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule. Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna - krac´a i trec´i - središnji. Ovaj središnji fragment je, pod dejstvom sile i vucˇe mišic´a otvaracˇa, obicˇno pomeren prema nazad i nadole. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišic´a zatvaracˇa pomereni naviše i 9

napred. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najcˇešc´e pomeren prema distalnijoj liniji preloma. Jednostrani dvostruki prelom obicˇno nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom površinom dejstva. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena dislokacije. Zubni luk je deformisan, postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno otvorenih zagrižaja. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske sile i mišic´ne vucˇe prema dole i medijalno. Pravac pružanja frakturne linije, tj, ravni, takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji. Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu cˇesti kao prethodni, ali pokazuju stalnu tendenciju porasta. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan, a ostali najcˇešc´e indirektni. Klinicˇka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velicˇine dislokacije. 4.1.7.7. Kominutivni prelomi donje vilice Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice, što dovodi do razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Ove povrede, s obzirom na nacˇin nastanka, najcˇešc´e su otvorenog tipa i cˇesto su prac´ene manjim ili vec´im gubitkom koštane mase. Veoma cˇesto se srec´u u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije, a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najcˇešc´e puškom), pri gaženju u saobrac´ajnim nesrec´ama i pri povredama od domac´ih životinja (udarac kopitom konja, rogom, i sl). Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih velicˇina, oblika i u najrazlicˇitijim položajima u odnosu na zdavu kost. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani. Kompleksnost ovih povreda povec´avaju i manje ili više oštec´ena okolna meka tkiva, povrede CNS i dr. Klinicˇki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uocˇljivi, jer gubitak koštanog, a cˇesto i mekog tkiva, dovode do znatnih unakaženja. Pri postavljanju dijagnoze i pre pocˇetka lokalne terapije treba iskljucˇiti postojanje udruženih povreda i politraumu. Lecˇenje ovih povreda izuzetno je konzervativno, a znatno cˇešc´e hirurško. U toku hirurške obrade, najcˇešc´e u opštoj anesteziji, cˇini se repozicija koštanih fragmenata, narocˇito onih koji nisu deperiostizovani, u cilju uspostavljanja anatomske celine, tj, konture donje vilice. U slucˇaju da postoji koštani defekt, ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta donje vilice, niti pokušava primarna osteoplastika. Ocˇuvani preostali nepovredjeni delovi donje vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica imobiliše. Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše, kada se za to stvore odgovarajuc´i uslovi.

10

4.1.7.8. Prelomi vilica u dece Ove prelome karakterišu specificˇnosti koje proisticˇu iz više razloga. Kost decˇje vilice se po anatomo-histološkim i fizicˇkim osobinama razlikuje od vilicˇne kosti odraslih osoba. Ona je manje krta, elasticˇnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. Periost dece je veoma dobro razvijen, elasticˇan i otporniji na traumu. U odraslih on je tanji, manje otporan i lakše kidljiv. Iz tih razloga vilicˇna kost dece reaguje nešto drugacˇije na dejstvo traume. Kada jaka traumatska sila deluje na kost odraslih osoba, ona savladava njenu cˇvrstinu i otpornost. Decˇja kost na ovakve insulte reaguje savijanjem, ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap" (green stick) prelomi. Ali to ne znacˇi da se i u decˇje doba ne javljaju klasicˇne vrste preloma, kao i u odraslih. Najcˇešc´i etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi, znatno redje saobrac´aj i drugo. Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Karakteristicˇno je da je najcˇešc´e povredjena samo jedna kost, dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u saobrac´ajnim nesrec´ama. Dijagnostika preloma u decˇje doba nije uvek jednostavna, kako zbog slabije saradnje sa pacijentom, tako i zbog otežanog pregleda. Rendgen dijagnostika je takodje otežana, narocˇito u predelu korpusa donje vilice, zbog istovremenog prisustva mlecˇne denticije i zametaka stalnih zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Takodje, ukoliko traumom budu povredjeni zameci stalnih zuba, može doc´i do infekcije i njihove sekvestracije, što može ozbiljno kompromitovati proces zarastanja preloma. Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma cˇesti i tipicˇni oblici traumatskih preloma donje vilice u decˇjem uzrastu. Oni su nešto cˇešc´i u predelu kondilarnog nastavka, a nešto redji u korpusu donje vilice. Pošto je decˇja kost nezrela, meka i zato elasticˇna i lako savitljiva, mehanizam nastanka ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta), koji se ne može odjednom slomiti, vec´ samo posle više pokušaja. Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod nje c´e se manje ili više oštetiti, ali c´e se prekid kontinuiteta teško postic´i. Isto tako, u decˇje doba na mestu preloma postoji više naprslina, pukotina, odlomaka, ali pretežno bez prekida kontinuiteta, zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost. Pokosnica ima znacˇajnu ulogu, jer svojom elasticˇnošc´u ublažava ili sprecˇava da traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. Iz tih razloga u ranom decˇjem uzrastu nisu retki ni fisurni prelomi/naprsnuc´a, kao i prelomi bez dislokacije. Poseban entitet predstavljaju nedijagnostikovani, nelecˇeni ili loše lecˇeni prelomi kondilarnog nastavka u rano decˇje doba, narocˇito u prvim godinama života. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma, može doc´i do oštec´enja centra rasta donje vilice, ankiloticˇnih promena u donjovilicˇnom zglobu i sledstvenih deformiteta donje trec´ine lica. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na 11

postojanje preloma u ovom delu donje vilice, sprovede detaljan klinicˇki i rendgenološki pregled, radi potvrdjivanja, ili iskljucˇivanja preloma. Lecˇenje preloma vilice u decˇje doba takodje ima neke svoje posebnosti. Zubi mlecˇne denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih, koji imaju bacˇvast. Iz tih razloga primena žicˇanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlecˇne denticije nije indikovana. U takvim slucˇajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi. Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom, za imobilizaciju se koriste obicˇno samo stalni zubi, uobicˇajenim metodama. Vreme zarastanja preloma u dece je znatno krac´e i traje prosecˇno 3-4 nedelje. Vreme imobilizacije je identicˇno vremenu zarastanja. Izuzetak u trajanju imobilizacije su prelomi vrata donje vilice u dece, kada iznosi prosecˇno oko dve nedelje. Nakon toga se uklanja imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u donjovilicˇnom zglobu. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuc´e aktivatore sa istim ciljem. Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lecˇenju preloma vilica u dece primenjuju se izuzetno, zbog moguc´nosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom. 4.1.7.9. Prelomi bezubih vilica Prelomi bezubih vilica se u prilicˇnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima. U starije životno doba, usled skleroticˇnih promena, povec´ana je sklonost ka prelomima na svim kostima, a posebno na donjoj vilici. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba, postepeno dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka, a potom i do manje ili više izražene atrofije samog tela donje vilice. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina donjovilicˇnog korpua ima dimenziju obicˇne olovke. U ovakvim slucˇajevima do preloma može doc´i i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta. U slucˇaju preloma, dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu nego u vilica sa zubima. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava vec´u dislokaciju i deluje kao neka vrsta splinta. Nedostatak zuba i atroficˇni greben znatno umanjuju uticaj muskulature na dislokaciju fragmenata. Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka, jer ne postoje zubi koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. U klinicˇkoj slici nedostatak zubnih nizova onemoguc´ava da se uocˇe eventualni poremc´aji okluzije koji cˇesto upuc´uju na tacˇnu i pravovremenu dijagnozu. Ostali znaci i simptomi preloma se uglavnom ne razlikuju od odgovarajuc´ih preloma vilica sa zubima.

12

Izbor metode lecˇenja bezubih vilica zavisi od više faktora. Ukoliko je recˇ o prelomima bez dislokacije fragmenata, a pacijent ima proteze, one se stavljaju i cˇini se fiksacija obicˇnim ili elasticˇnim zavojem. Ukoliko pacijent nema svoje proteze, mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex, Barelov, Bartonov zavoj). Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice, može se izvršiti manuelna ili hirurška repozicija sa osteosintezom. Imobilizacija se može postic´i preko proteze koja ima funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. Nakon toga se donja proteza povezuje cˇvrstom medjuvilicˇnom vucˇom za gornju vilicu ili protezu, ili na neki drugi prigodan nacˇin (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija). U slucˇaju kada pacijent ne poseduje proteze, izradjuju se nedovršene proteze, a potom se postupa kao u prethodnom slucˇaju. Medjutim, ove metode imaju dosta nedostataka i cˇeste su komplikacije, te su poslednjih godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. Metoda izbora najcˇešc´e je primena mini plocˇica koje omoguc´avaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život. 4.1.8. Lecˇenje preloma donje vilice Osnovni cilj lecˇenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije, jer je ona cˇesto odlucˇujuc´i cˇinilac za ocenu izvršene repozicije. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. S obzirom na specificˇne funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog podrucˇja u lecˇenju i zbrinjavanju preloma, cˇesto je potreban timski rad strucˇnjaka više hirurških specijalnosti. Izbor metode lecˇenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma, opšteg stanja pacijenta, vec´ i od broja i stanja zuba. Lecˇenje izolovanih preloma donje vilice najcˇešc´e ne predstavlja vec´i problem. Blagodarec´i antibioticima, moguc´nost infekcije je svedena na minimum, cˇime su istovremeno proširene indikacije za hirurške metode lecˇenja. 4.1.8.1. Konzervativno lecˇenje preloma donje vilice U praksi, postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata - osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice, može se postic´i na dva nacˇina: konzervativnom metodom lecˇenja ili hirurškim pristupom. Konzervativno lecˇenje preloma donje vilice se najcˇešc´e obavlja u tri faze:

13

I - prethode mere II - repozicija III - imobilizacija. I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije. U prvom kontaktu sa povredjenim, nakon anamneze, detaljnim pregledom treba iskljucˇiti ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije, krvavljenje iz mekih i koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. Obavezna je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Njihova prohodnost može biti smanjena stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi, proteze, mostovi, krvni ugrušci i dr), ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. U ovakvim slucˇajevima treba prirucˇnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa, a ukoliko je potrebno, izvršiti i fiksaciju jezika. Pacijent se u ovakvim slucˇajevima takodje može postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške). Kod težih povreda ovog predela, kod politraume ili udruženih povreda, treba takodje preduzeti borbu protiv šoka. Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak, a kod istovremenih povreda i mekih tkiva, obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu obradu rane. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. Pod ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i cˇvrstih naslaga sa zuba, ekstrakcija gangrenoznih korenova i zuba, kao i zatvaranje karioznih lezija, najcˇešc´e privremenim ispunima. Problem koji se cˇesto javlja u toku ovog postupka je - šta ucˇiniti sa zubom u liniji preloma. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate lecˇenja, ovaj zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi, bez znaka oštec´enja tkiva zuba i ocˇuvane periodontalne membrane. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Isto tako, ako se prelom lecˇi konzervativnim nacˇinom, ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne cˇini ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. Ovako se postupa u cilju sprecˇavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i angulusa mandibule. Da bi se u ovim slucˇajevima smanjila moguc´nost nastajanja infekcije, pacijent se "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lecˇenja. Cˇim se formira fibrozni kalus, ekstrakcija kriticˇnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata. 14

II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vrac´anja u normalnu anatomsku poziciju. Neodvojiva je od imobilizacije, kojoj obavezno prethodi. Repozicija može biti: - Konzervativna - Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom - najcˇešc´e gumenim prstenovima cˇijom se usmerenom vucˇom dislocirani fragmenti dovode u željeni položaj. Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. Pre njene primene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi cˇiji se pravac trakcije može lako usmeravati. Repozicija fragmenata ovim nacˇinom se može postic´i vec´ za par cˇasova, a najviše za dva do tri dana. Najcˇešc´e merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Medjutim, kod pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus), uprkos dobijene korektne okluzije, fragmenti mogu ostati nereponiri. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne Ro grafije. Ukoliko repozicija nije uspela, radi se hirurška intervencija. - Krvava hirurška repozicija - Cˇini se ukoliko konzervativnim nacˇinom ne možemo dobiti zadovoljavajuc´i položaj fragmenata, ali je takodje uobicˇajeni postupak u lecˇenju otvorenih preloma donje vilice. III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Predstavlja jedan od najvažnijih postupaka, kako u toku pružanja prve medicinske pomoc´i, tako i u definitivnom saniranju preloma. Imobilizacija ima za cilj da se sprecˇi povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih struktura sekundarnog karaktera, smanji bol i moguc´nosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. Isto tako, direktno uticˇe na sprecˇavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka. Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specificˇnosti u odnosu na druge anatomske lokalizacije, narocˇito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Postoje takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu, s obzirom na specificˇne funkcije i anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vrše se: a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica, ako imaju istovremeno i teže povrede CNS (komatozni bolesnici, kontuzije i kompresije mozga); b) kod pacijenata koji imaju ili im preti asfiksija; c) pri stanju šoka; d) pri obimnom krvavljenju iz usta, nosa ili digestivnog trakta. Sve ove kontraindikacije nisu definitivne vec´ samo privremene, odnosno prestaju cˇim se pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije.

15

Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: -

da da da da da

ne dozvoljava pokrete fragmenata; je jednostavno i lako za postavljanje; što manje traumatizuje zube i gingivu; je stabilno za predvidjeno vreme; omoguc´ava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje.

S obzirom na cilj, vreme i mesto, kao i sredstvo koje se primenjuje, imobilizacija može biti: a) privremena, b) definitivna. a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji moguc´nost primarnog definitivnog zbrinjavanja i boljeg, lakšeg transporta. Medjutim, ona se može primenjivati i u uslovima gde postoje sve moguc´nosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi, infekcija i dr). Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ic´i na repoziciju fragmenata po svaku cenu, jer može doc´i do neželjenih komplikacija, cˇime bi se ugrozio život povredjenog. Najcˇešc´e primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su zavoji i žicˇane ligature. Zavoji se najcˇešc´e koriste za transportnu imobilizaciju. Najcˇešc´e se primenjuju: Barelov, Bartonov zavoj, capistrum simplex, duplex i dr. Cˇesto su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. Privremena imobilizacija žicom se, na žalost, sve manje koristi. Brzo i lako se aplikuje i ne zahteva komplikovane instrumente. Kod preloma donje vilice bez dislokacije, posebno kod dece, postavljena žicˇana imobilizacija može biti i konacˇna. Postoji znatan broj metoda imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer), Ajvi (Ivy), Staut (Stout), Rizdon (Risdon) i dr. Sve ove metode mogu biti primenjene, samo ako postoji vec´ina zuba u vilici, ali i njihovi antagonisti. b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lecˇenju preloma donje vilice, kao sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: - metalne šine (lukovi), - individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi).

16

- Metalne šine - Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povredjenu, a druga pomoc´na i postavlja se na zdravu vilicu. To je tzv bimaksilarna imobilizacija. Šine se vezuju za zube pojedinacˇnim žicˇanim ligaturama. U svakodnevnoj praksi najcˇešc´e se koriste gotove fabricˇke šine, obicˇno nazvane po svojim autorima Vinterova (Winter), Sauerova (Sauer), Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova, kao i otpornosti na savijanje. Ove šine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. Uslov za primenu ove metode je dovoljan broj zdravih, ocˇuvanih zuba koji c´e nositi šine, kao i zuba antagonista radi uspostavljanja okluzije. Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice, najcˇešc´e se par sledec´ih dana postavlja elasticˇna medjuvilicˇna vucˇa do postizanja normalne okluzije. Nakon toga elasticˇna se zamenjuje cˇvrstom medjuvilicˇnom vucˇom. Ova cˇvrsta medjuvilicˇna vucˇa traje obicˇno (prosecˇno) tri nedelje, da bi se potom opet uspostavila elasticˇna još tri nedelje. Veoma retko u lecˇenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna imobilizacija. Ona se upotrebljava obicˇno kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata, najcˇešc´e u interkaninoj regiji. Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontrolišu standardnim rendgenografijama. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji, nastavlja se sa zapocˇetim konzervativnim tretmanom. U protivnom, pristupa se hirurškoj metodi repozicije. - Individualne imobilizacione naprave - splintovi - Na osnovu materijala od kojega su napravljeni, mogu biti metalni i nemetalni. Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji, kao i u vec´em delu sveta, ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika. Nemetalni, najcˇešc´e akrilatni splintovi indikovani su najcˇešc´e kod vilica sa redukovanim brojem zuba. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U nekim slucˇajevima, ako pacijent nije imao ranije protetske nadoknade, a indikovan je ovaj metod imobilizacije, laboratorijski se izradjuju tzv nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojec´e zube ili, pak, posebnim cirkumferencijalnim ligaturama za telo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. Zamenjene su daleko bržim, jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lecˇenja. 4.1.8.2. Hirurško lecˇenje preloma donje vilice Konzervativne metode imobilizacije i lecˇenje preloma donje vilice, uprkos napretku ˇ injenica je da prelomi donje savremene tehnologije, imaju relativno ogranicˇene moguc´nosti. C 17

vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata, multifragmentarni prelomi, vec´ina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti, zahtevaju operativni pristup, hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Ovo se danas najcˇešc´e obavlja žicˇanim ligaturama, šrafovima i razlicˇitim plocˇicama. Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omoguc´uje dobru preglednost operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Osteosintezi žicˇanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost, jer u vec´ini slucˇajeva daje zadovoljavajuc´u stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Ne treba je uklanjati po završetku lecˇenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Najvec´i i glavni prigovor ovoj metodi lecˇenja je obavezna dopunska medjuvilicˇna imobilizacija. Postizanje vec´e stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne imobilizacije, uveli su u hiruršku praksu osteosinteze razlicˇitim plocˇicama. Jednostavne ili stabilizacione plocˇice za osteosintezu, koje su prvobitno zamenjivale žicˇane ligature u lecˇenju preloma, više se ne primenjuju. U potpunosti su zamenjene mini plocˇicama i kompresivnom osteosintezom. Mini plocˇice se mogu primeniti u lecˇenju preloma donje vilice, najcˇešc´e od predela angulusa sa jedne, do angulusa sa druge strane. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima. Mesto primene - aplikacije mini plocˇice odredjeno je anatomskim i biomehanicˇkim uslovima. Koriste se monokortikalni zavrtnji. Plocˇice su razlicˇite dužine i lako adaptabilne. Upotrebljavaju se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci. Plocˇice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. Ove plocˇice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju zavrtnja i otvora na plocˇicama. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Plocˇice se relativno teško adaptiraju, a najcˇešc´i pristup liniji preloma je ekstraoralni. Ova metoda poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lecˇenju preloma donje vilica. Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lecˇenju, kao i kod osteosinteza žicom, odvija se per secundam intentionem. Medjutim, jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje (omoguc´uje) zarastanje preloma per primam intentionem, tj, bez stvaranja kalusa. 4.2. Prelomi gornje vilice 4.2.1. Uvod Nagli razvoj industrije i saobrac´aja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta povredjivanja uopšte, a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije. Porast traumatizmu u saobrac´aju se najviše odrazio na ucˇestalost povreda glave, koje su u odnosu na druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. Po navodima vec´ine autora, 18

prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. Donja vilica je najcˇešc´e povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto), dok su prelomi gornje vilice (15-24 odsto) i zigomaticˇne kosti (9.5-20 odsto) znatno redji, ali sa stalnom tendencijom porasta. Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve ucˇestaliji, a s obzirom na etiologiji (saobrac´aj) i sve teži i komplikovaniji. Takodje treba rec´i da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema, okolnih mekih tkiva, orbite, njenog sadržaja, kao i baze lobanje. 4.2.2. Anatomija Anatomski posmatrano srednja trec´ina lica se sastoji od šest parnih (nosne, suzne, jagodicˇne, nepcˇane, donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja vilica (takodje parna), ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajuc´im suturama. Gornja vilica je najvec´a parna kost lica, na kojoj se razlikuju telo i nastavci. Telo gornje vilice ima oblik šuplje trostrane piramide cˇija baza ulazi u sastav bocˇnog zida nosne duplje. Gornjovilicˇni sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. Od tela gornje vilice pružaju se cˇetiri nastavka: processus frontalis, processus alveolaris, processus zygomaticus i processus palatinus. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima ucˇestvuje u formiranju zidova ocˇne, usne i nosne duplje. Po svojoj gradji i položaju, gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najvec´i deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja, prenosec´i ih na susedne koštane strukture. Postojanje trajektorija, tj, ojacˇanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici), takodje je dovelo do stvaranja posebne staticˇke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji i od bitnog je znacˇaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. Zahvaljujuc´i tako svojoj gradji i strukturi, gornja vilica je u stanju da dejstvujuc´u traumatsku silu delom apsorbuje, a delom transmisijom prenese na susedne kosti. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po pravilu lokalizovana na slabim tacˇkama gornje vilice, obicˇno u blizini spojeva sa susednim kostima. 4.2.3. Etiologija Etiološki posmatrano, prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju konstantne odnose. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju, jagodicˇne kosti ili donje vilice, ali veoma retko i do preloma gornje vilice. Zato je sasvim razumljivo što saobrac´ajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. Mora se, medjutim, rec´i da je ranijih godina, narocˇito u seoskim podrucˇjima, uzrok povreda srednje trec´ine lica najcˇešc´e bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domac´ih životinja. Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. Tako, kod preloma kostiju srednje trec´ine lica saobrac´ajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42 odsto slucˇajeva, povrede na radu u 24.8 odsto; pad i tucˇa po 10 odsto; povrede u sportu 8.7 19

odsto. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobrac´aj je kao etiološki faktor, zastupljen u 63 odsto slucˇajeva, povrede na radu u 24.3 odsto, tucˇa 6.9 odsto i ostalo u 5.8 odsto slucˇajeva. Medjutim, kod izolovanih preloma donje vilice tucˇa je najcˇešc´i etiološki faktor (40.4 odsto), saobrac´aj u 20.8 odsto, povrede na radu 15.4 odsto, itd. 4.2.4. Mehanizam nastanka U nacˇinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije, poseban znacˇaj imaju oblik lobanje, neravnomerna elasticˇnost i jacˇina koštanog skeleta u pojedinim delovima, razlicˇita debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. Medjutim, odlucˇujuc´u ulogu imaju jacˇina, pravac, mesto delovanja, ali i velicˇina površine kojom deluje traumatska sila. Jacˇina sile direktno uticˇe na vrstu, velicˇinu, broj preloma i dislokaciju fragmenata. Ponašanje i otpor kosti prema dejstvujuc´oj sili veoma zavisi i od položaja glave, njene pokretljivosti, kao i savitljivosti vratnog dela kicˇme. Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno uticˇu na obim i vrstu koštanog razaranja, kao i na stepen dislokacije gornje vilice, a posledice zavise od sastava zahvac´enih mekih i koštanih struktura. Uticaj mišic´ne vucˇe na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. Pri prelomu maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišic´a, ona se pod njihovim uticajem povlacˇi naniže i unazad, a dejstvo im pri tome mogu pojacˇati mišic´i za gutanje (m. constrictor pharyngis superior i m. palatoglossus). Prelomi gornje vilice su najcˇešc´e posledica direktnog, a znatno redje indirektnog delovanja sile na koštani masiv srednje trec´ine lica. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog nastavka, u vidu izolovanih preloma gornje vilice, ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa, sinusa, orbite, nepca, odnosno sa svim okolnim strukturama. Dejstvujuc´a sila u predelu gornje vilice veoma cˇesto zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture. Jacˇi, tj, kompaktniji delovi gornje vilice obicˇno ostaju nepovredjeni, a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se, kao što je poznato, nalaze u blizini koštanih sutura. Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene vec´e dislokacije, može doc´i do težih oštec´enja mozga. Ona najcˇešc´e nastaju impresijom ili prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum. Eksperimenti koje je još 1900. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort), pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom autoru, koja je prihvac´ena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu. 4.2.5. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trec´ine lica, kao uostalom i u cˇitavoj traumatologiji, postavlja se na osnovu: 20

1. anamneze, 2. klinicˇkog pregleda, 3. adekvatne rendgenografije. 1. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu nacˇina povredjivanja, ali i na subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Heteroanamneza može takodje biti od velike koristi. 2. U toku klinicˇkog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trec´ine lica, hematom ocˇnih kapaka, ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naocˇara), subkutani emfizem, krvavljenje iz nosa, pojavu tanjirastog lica, rinolikvoreju, otvoren zagrižaj, pseudoprogeniju, i dr. Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost, dislokacija i krepitacija fragmenata. Medjutim, izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znacˇi da nema preloma, vec´ nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama. 3. Klasicˇni rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u dijagnostici ovih preloma i cˇesto neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. Promene na koštanom skeletu srednje trec´ine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva - tzv Votersova (Waters) projekcija, odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim slucˇajevima mogu dopuniti odgovarajuc´im tomografijama. Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve cˇešc´e koristi u dijagnostici kompleksnih povreda srednje trec´ine lica i povreda CNS, pri cˇemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u stepen oštec´enja koštanih i mekotkivnih struktura. Isto tako, veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih, iskljucˇiti odnosno potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan znacˇaj za odluku o nacˇinu lecˇenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog. 4.2.6. Klasifikacija preloma gornje vilice Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice, odnosno srednjeg masiva lica, uradjene su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin), 1866; Lefort (LeFort), 1900). Od tada do danas su napravljene mnoge, manje ili više prihvac´ene varijacije klasifikacija ovih preloma. Medjutim, iako je stara 90 godina, klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od najprihvatljivijih i najjednostavnijih u klinicˇkoj praksi. Što se same gornje vilice ticˇe na njoj razlikujemo sledec´e vrste preloma: a) prelom alveolarnog nastavka; b) sagitalni prelom gornje vilice; c) transverzalne prelome; d) kombinovane prelome gornje vilice.

21

a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje vilice manji ili vec´i deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno, vestibularno, kranijalno ili kaudalno, zavisno od pravca i jacˇine dejstvujuc´e sile. U lokalnom statusu, pored poremec´ene okluzije, cˇesti su hematomi u gornjem forniksu, kao i manji ili vec´i rascepi sluzokože tog predela. b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najcˇešc´e kombinovan sa transverzalnim. Kod izolovanih sagitalnih preloma može doc´i do pomeranja bocˇnog dela gornje vilice prema napolje (delovanje sile iz usta prema spolja - klinasto dejstvo donje vilice), ili prema unutra - dejstvo sile spolja. Linija preloma ide obicˇno sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog nepca. U klinicˇkoj slici, pored manje ili više poremec´ene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog zagrižaja sa jedne strane, postoji izražen edem jedne polovine lica, hematomi, kontuzije mekih tkiva, hematosinus, i dr. c) Transverzalni prelom gornje vilice je najcˇešc´i, a može biti unilateralan i bilateralni. Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I, LeFort II i LeFort III. 1. LeFort I (Guerinov prelom) - Poznat je kao nizak subzigomaticˇni prelom; prate ga povreda gornjovilicˇnih sinusa, nosnih hodnika, krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremec´aj otvaranja i zatvaranja usta. Prelom ukljucˇuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti prac´en i povredama alveolarnog grebena i zuba. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis, iznad korenova zuba gornje vilice, preko maksilarnog sinusa, kroz nosni hodnik, sve do pterigomaksilarne fisure, pri cˇemu je polomljen i septum nasi. Klinicˇki znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. Pored otoka lica i krvnih podliva gornje usne, obicˇno se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. Zbog karakteristicˇnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne apertognatije, sticˇe se lažni utisak o izduženosti srednje trec´ine lica. I pored otoka gornje usne, ona izgleda kao da je povucˇena prema nazad, te se sticˇe utisak pseudoprogenije. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremec´aj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. Palpatorno, prednji zubi obuhvac´eni prstima pokrec´u se zajedno sa alveolarnim grebenom i tvrdim nepcom, pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane spone ili samo sluzokoža. Slicˇna pokretljivost, ali izražena u manjem stepenu, javlja se i kod nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita i bolna, pa na njoj ne treba insistirati, jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni. 2. LeFort II - ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomaticˇni ili piramidalni prelom. Karakteriše se zahvatanjem vec´eg broja kostiju srednjeg masiva lica. Pored gornje vilice, povredjene su palatinalna, sfenoidalna, nosne, etmoidalna, a cˇesto i lakrimalne kosti. Linija preloma ide preko korena nosa, etmoidalne kosti, unutrašnjom stranom orbite, preko infraorbitalne ivice, ispog zigomatikomaksilarne suture, ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj 22

srednjoj trec´ini, a zatim linija preloma ide prema napred, kroz lateralne strane nosne šupljine. Palpatorno, odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. Zbog pomeranja prelomljenog dela prema nazad i naniže, postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trec´ine lica. Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trec´ine lica. Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije, potvrdjuju prelom. Palpatorno, u predelu donje ocˇne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena, cˇesto se može nac´i manji ili vec´i koštani stepenik. Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trec´ine lica, kao i krvavljenja iz nosa obicˇno su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma. Poremec´aj senzibiliteta n. infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti. 3. LeFort III - Poznat je kao suprazigomaticˇni, jer su ovde ukljucˇene povredom i zigomaticˇne, temporalne i frontalna kost. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. Linija preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa, ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim suturama, zahvatajuc´i lakrimalnu kost, laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti; zatim ka unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi. Od lateralnog dela donje ocˇne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi, zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj fisuri, gde se spaja sa prvom linijom. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje, maksila je dislocirana najcˇešc´e nazad i nadole, tako da postoji totalno otvoren zagrižaj. Kod ove vrste preloma cˇesto može biti zahvac´ena i lamina cribrosa, što znacˇi da istovremeno postoji i fraktura baze lobanje. Klinicˇki, u lokalnom statusu srec´emo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz nosa, jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trec´ine lica, hematome ocˇnih kapaka (simptom naocˇara). Cˇest je telekantus, zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face), izduženu srednju trec´inu lica i drugo. Anamnesticˇkim i klinicˇku pregledom treba potvrditi ili isljucˇiti postojanje rhinoliquorrhoe. Palpatorno, posebno kod obostranih preloma, postoji cˇesto izražena abnormalna pokretljivost cˇitavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma cˇesto udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema. d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. Veoma cˇesto kod istog povredjenog postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. Takodje nije retka pojava postojanja razlicˇitih transverzalnih preloma na istoj ili razlicˇitim stranama gornje vilice. Simptomi ovih preloma su slicˇni prethodnim, a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinicˇki pregled i 23

preciznu rendgensku dijagnostiku. 4.2.7. Lecˇenje preloma gornje vilice Lecˇenje preloma gornje vilice znatno može otežati cˇesto postojanje kraniocerebralnih povreda ili politraume. Najcˇešc´e je recˇ o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma, što je sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. Nasuprot tome, postoji cˇitav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja. Nažalost, veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na dužinu i uspeh lecˇenja. Izbor metoda lecˇenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije preloma, postojanja zuba, povreda mekih tkiva, ali i opšteg stanja povredjenog. Poznata je cˇinjenica da lecˇenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški problem. Blagodarec´i antibioticima, moguc´nost infekcije je svedena na minimum, cˇime je proširena indikacija za hirurške metode lecˇenja, kojima nadoknadjujemo insuficijentnost konzervativnog nacˇina zbrinjavanja. Lecˇenje preloma gornje vilice, kao i drugih kostiju, sastoji se iz repozicije i imobilizacije. Repozicija se može izvršiti konzervativnim nacˇinom ili hirurškim pristupom. Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice, bilo da je recˇ o konzervativnom ili hirurškom nacˇinu, cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi normalna okluzija, pošto je ona važan, ali ne i odlucˇujuc´i faktor u oceni ispravnosti repozicije. Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slucˇajevima kada ne postoji dislokacija fragmenata koštanog skeleta gornje vilice, ili pak, ukoliko se postojec´a dislokacija može korigovati postizanjem korektne, tj, normalne okluzije. U takvim slucˇajevima se na postojec´e zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi), a potom izvrši manuelna, ili znatno cˇešc´e repozicija gumicama (elasticˇna medjuvilicˇna vucˇa). Po uspostavljanju normalne okluzije stavlja se cˇvrsta medjuvilicˇna fiksacija žicˇanim ligaturama. U klinicˇkoj praksi, narocˇito kod preloma starih više od 10-15 dana, može se repozicija izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey), tzv pokretima drmusanja u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji. Vreme imobilizacije je prosecˇno 4-6 nedelja. U slucˇajevima vec´e dislokacije gornje vilice, postoje razlicˇiti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju fragmenata putem ekstenzije, gips kapa, Federšpilova (Federspiel) metoda, hallo sistem, i dr. Medjutim, uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije fragmenata. Posle takvog, cˇisto konzervativnog nacˇina lecˇenja, imali smo ranijih godina pacijente sa normalnom okluzijom, ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremec´enih anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trec´ine lica. Iz tih razloga, u toku poslednjih decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lecˇenja ove vrste povreda. 24

Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata, cˇesto pod direktnom kontrolom oka, a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne, neoštec´ene, kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. U ove spadaju vec´ skoro istorijske metode, kao što su Adamsova, zatim suspenzije žicˇanim ligaturama kod infrazigomaticˇnih transverzalnih preloma za zigomaticˇne lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod preloma po tipu LeFort III. Ovo se cˇesto dopunjuje žicˇanom osteosintezom na mestima preloma. Medjutim, sve ove metode su zahtevale i dopunsku, višenedeljnu medjuvilicˇnu fiksaciju. Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini plocˇica koje se lako adaptiraju i plasiraju na mestu preloma. Zahvaljujuc´i svojim fizicˇkim svojstvima, iako male po obimu, uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u postignutom anatomskom položaju, u stanju mirovanja i u funkciji. Na ovaj nacˇin se iskljucˇuje potreba za medjuvilicˇnom fiksacijom, dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i bitno skrac´uju vreme lecˇenja, tj, nesposobnosti za rad. 4.3. Prelomi zigomaticˇne kosti 4.3.1. Uvod Zigomaticˇna kost je bocˇno najistureniji deo lica. Iako vrlo jaka i cˇvrsta, zbog svoje isturenosti je veoma cˇesto izložena povredama. Ucˇestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale delove skeleta lica razlicˇito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). Medjutim, svi savremeni autori se slažu u cˇinjenici da je njihova ucˇestanost u stalnom porastu. Važnost ovih preloma u traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti vezanim za funkciju vida, žvakanja, zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. Ne sme se takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica. Povrede u saobrac´aju (blizu 50 odsto slucˇajeva) su najcˇešc´i uzrok preloma zigomaticˇne kosti, a potom nešto redje tucˇa i padovi. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najcˇešc´e izloženi ovim povredama i to 5 puta cˇešc´e od žena. Ove povrede se javljaju najcˇešc´e kao izolovane, a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica. 4.3.2. Anatomija Zigomaticˇna kost cˇini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trec´ine lica na kome prouzrokuje jagodicˇno ispupcˇenje. Sastoji se od tela i dva nastavka: - processus frontalis, - processus temporalis. Ova kost povezuje cˇeonu, klinastu i slepoocˇnu kost sa gornjom vilicom. Ona predstavlja glavni stub izmedju maksile i kranijuma. Ucˇestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite, maksilarnog sinusa, temporalne i infratemporalne jame. Na njoj se pripajaju m. masseter, temporalna fascija i dva mimicˇna mišic´a. 25

Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka, takodje se pripajaju: ligamentum m. recti lateralis, Lokvudov suspenzorni ligament, lateralni palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. levator palpebrae sup. Sa funkcionalnog stanovišta zigomaticˇna kost ima sledec´e uloge: - štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila; - daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omoguc´uje normalnu funkciju ovoga organa; - svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje; - ima znacˇajnu ulogu u funkciji mastikacije, dajuc´i inserciju mišic´ima za žvakanje, a takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima. 4.3.3. Mehanizam nastanka preloma Zigomaticˇna kost je veoma cˇesto izložena dejstvu raznih trauma, pošto je bocˇno najisturenija kost lica. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila, a deo prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti. Prelomi zigomaticˇne kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene upravno na njeno telo ili nastavke. Sile najcˇešc´e deluju iz bocˇnog pravca, a znatno redje spreda. Frakturne linije su najcˇešc´e lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima. Linija preloma obicˇno polazi sa bocˇne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do donje orbitalne fisure. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred, spoljnom trec´inom poda orbite, sve do donje ocˇne ivice u visini infraorbitalnog kanala cˇiji sadržaj najcˇešc´e biva manje ili više oštec´en. Od donje ocˇne ivice linija preloma ide na dole i bocˇno, prednjom stranom gornje vilice. Pošto slomi infrazigomaticˇni greben, ona skrec´e naviše, unutra i unazad zadnjom stranom tela gornje vilice, vrac´ajuc´i se fisuri orbitalis inferior. Zigomaticˇni luk se pri tome lomi na svom najslabijem delu - na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis. Intenzitet, pravac i mesto delovanja sile imaju odlucˇujuc´u ulogu na obim i vrstu koštanog povredjivanja, kao i na stepen dislokacije zigomaticˇne kosti. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. Medjutim, dejstvo snažne traumatske sile usmerene direktno na kost, najcˇešc´e dovodi do njene dislokacije naniže, medijalno i nazad, cˇime se zigomaticˇna kost sabija, utiskuje u maksilarni sinus. Ova impakcija može biti znatna, jer tanki sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jacˇe sile. Ukoliko pri prelomu zigomaticˇna kost preko svoja dva nastavka sacˇuva kontakt sa susednim strukturama, tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene osovine koja ih spaja. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodicˇne kosti. Uticaj mišic´ne vucˇe na dislokaciju jagodicˇne kosti nema bitnijeg znacˇaja. Dislokaciju na dole i unutra pod uticajem m. massetera sprecˇava jaka i rigidna temporalna fascija. Samo u slucˇajevima velikih kominucija zigomaticˇne kosti sa kidanjem vlakana fascije, može doc´i do 26

dislokacije zigomaticˇne kosti prema dole i unutra. 4.3.4. Simptomi preloma zigomaticˇne kosti Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. Kao najcˇešc´i susrec´u se: - bol, intenzivan u trenutku povrede, da bi zatim skoro u potpunosti prestao; - krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. Krv se prvo skuplja u antrumu, a zatim se preko ostijum sinusa prazni u nos. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama; - parestezija i anestezija gornje usne, lateralne strane nosa i obraza na strani povrede, ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala; - deformitet zigomaticˇnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti, u prvih šest sati nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trec´inu lica povredjene strane. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane, sve dok se otok ne povucˇe, kada na pravu dijagnozu upuc´uje deformitet ili funkcionalne smetnje. Impresija zigomaticˇne prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica, dok obraz u svom donjem delu dobija neuobicˇajenu punoc´u, usled spuštanja mekih tkiva i zigomaticˇne kosti nadole; - cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive, prac´ene manje ili više izraženim traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. U praksi se ovaj znak naziva simptom monokla; - spuštenost nivoa ocˇne jabucˇice je cˇest i karakteristicˇan simptom. Nastaje usled velike separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnuc´em Lokvudovog (Lockwood) ligamenta od njegovog lateralnog pripoja. Promena nivoa ocˇnih bulbusa bez oštec´enja bulbomotornih nerava i mišic´a ne dovodi do diplopije; - traumatska diplopija kod preloma jagodicˇne kosti može nastati na više nacˇina. Najcˇešc´e su u pitanju krvavljenja u orbiti, edem ili povreda bulbomotornih mišic´a ili nerava (III, IV i VI kranijalni nerv). Svi ovi mehanizmi cˇine da se likovi ne stvaraju na identicˇnim mestima žutih mrlja retine oba oka. Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišic´ima oka i oko njih, obicˇno je prolaznog karaktera. Diplopija koja je posledica težih oštec´enja bulbomotornih mišic´a, nerava, ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus, a nije blagovremeno dijagnostikovana i adekvatno lecˇena, postaje permanentna; - antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka; - ogranicˇeno otvaranje usta nije cˇest simptom, ali se javlja kod preloma zigomaticˇnog luka cˇiji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice, cˇime 27

ogranicˇavaju njegovu pokretljivost; - pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može nac´i palpacijom orbitalnog rama. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi. 4.3.5. Pregled i dijagnostika Detaljno uzeta anamneza o nacˇinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa povredjene strane, upuc´uje na detaljan klinicˇki pregled. U lokalnom statusu, na prelom jagodicˇne kosti upuc´uje cˇesta parestezija u invervacionom podrucˇju n. infraorbitalis-a, simptom monokla, deformacija zigomaticˇnog predela najcˇešc´e u vidu impresije, pojave diplopije, ogranicˇeno otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite. Poseban znacˇaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitomentalne, Watersove projekcije, koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju lobanjskog skeleta sa zigomaticˇnom kosti. Pri cˇitanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih stepenica, dijastaza), proveriti kontinuitet luka jagodicˇne kosti i infrazigomaticˇne kriste, zasencˇenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr. U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova, poseban znacˇaj imaju tomografski snimci sinusa ili orbita, kao i kompjuterizovana tomografija. 4.3.6. Klasifikacija preloma Prelomi zigomaticˇne kosti se mogu klasifikovati prema razlicˇitim kriterijumima. Pojedine klasifikacije su vrlo prakticˇne i jednostavne, dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive u klinicˇkoj praksi. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih linija, tako da imamo: -

frakture zigomaticˇnog luka; frakture tela zigomaticˇne kosti; frakture poda orbite; kombinovane prelome zigomaticˇnih kosti.

4.3.6.1. Frakture zigomaticˇnog luka - Ovi prelomi nisu retki, a prouzrokovani su direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. Mogu biti izolovani ili lešc´e udruženi sa prelomom tela jagodicˇne kosti. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata prema medijalno. Na taj nacˇin fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje vilice, što ogranicˇava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. Smetnje u otvaranju usta mogu biti i posledica traumatskog oštec´enja mišic´nih vlakana temporalnog i masetericˇnog mišic´a. Impresija u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. Najuocˇljivija je neposredno posle povrede ili nakon povlacˇenja otoka. Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela, tada 28

klinicˇkom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomaticˇne kosti. Zigomaticˇni lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom submentovertikalne projekcije. 4.3.6.2. Fraktura tela jagodicˇne kosti - Najcˇešc´i je oblik povredjivanja ovog predela, a posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bocˇnog smera. Veoma su cˇesto udruženi sa prethodnim prelomima, ali i okolnim koštanim strukturama. Ovu vrstu preloma prate uobicˇajeni znaci, zavisno od težine povrede i stepena dislokacije fragmenata. Može se rec´i da su najcˇešc´i znaci: krvavljenje iz nosa, manji ili vec´i deformitet jagodicˇnog predela, simptom monokla, spuštenost nivoa ocˇne jabucˇice, cˇest antimongoloidni položaj, anestezija i parestezija u distribucionom podrucˇju n. infraorbitalisa, pojava stepenice na ramu orbite, traumatska diplopija, ogranicˇeno otvaranje usta i dr. Adekvatna rendgenografija, tj, snimak facijalnog masiva, potvrdjuje klinicˇki nalaz. 4.3.6.3. Fraktura poda orbite - Ima slicˇan mehanizam nastanka i takodje može biti izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomaticˇne kosti. Kod ove vrste povreda sem simptoma karakteristicˇnih za prelome u ovoj regiji, dominiraju oftalmološki simptomi. Ocˇna jabucˇica sa svojim omotacˇima, mišic´nim i masnim tkivom, ispunjava kavum orbite. Poremec´aj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili vec´im prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus. Javlja se enoftalmus, posebno zbog prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. rectus inferior. Enoftalmus cˇesto prati lažna ptoza. Kod kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite, poremec´en je položaj septuma orbitale koji za sobom povlacˇi i skrac´uje ocˇni kapak. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog prisustva retrobulbarnog hematoma. Izolovani prelomi poda orbite, tzv blou-aut (blow-out) frakture, nastaju kao posledica snažnog, kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo ocˇne jabucˇice (udarac pesnice, grudve, kamena, teniske lopte). Tom prilikom dolazi do naglog povec´anja hidrostatskog pritiska u orbiti. Ocˇni bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan, ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris resistentiae. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni sinus. Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obicˇno intaktan, što cˇesto neiskusne terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. Tacˇna dijagnoza se može postaviti tek uz pomoc´ tomografskih snimaka orbite ili sinusa. 4.3.6.4. Kombinovani prelomi - Posledica su jakih traumatskih sila, koje delujuna okolne koštane strukture. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne.

29

4.3.7. Lecˇenje preloma zigomaticˇne kosti Postoji veliki broj hirurških metoda lecˇenja preloma zigomaticˇne kosti. Sve one imaju zajednicˇki cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremec´aje nastale povredom. Na izbor metode lecˇenja uticˇu mnogi faktori: tip preloma, velicˇina dislokacije, starost povrede, prisustvo udruženih povreda, stanje oka, starost i opšte stanje pacijenta. Najbolji rezultati lecˇenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po povredi. U nas se pri lecˇenju preloma jagodicˇne kosti najcˇešc´e koriste sledec´e metode: - Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lecˇenju svežih nekompikovanih preloma zigomaticˇne kosti i luka. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru suprotnom od dejstva traumatske sile. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj anatomskoj poziciji. - Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih, jednostavnih preloma zigomaticˇne kosti ili luka. Pristup je intraoralni, rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene strane. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomaticˇne kosti i deluje u suprotnom pravcu od dejstva traumatske sile. - Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili plocˇicama - Kod ovog nacˇina lecˇenja se direktno pristupa frakturnim linijama, a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u normalnu anatomsku poziciju. Nakon toga cˇini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini plocˇicama. Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najcˇešc´e izvode u predelu obrve i donjeg palpebralnog nabora. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omoguc´ava pristup i eksploraciju poda orbite. Na ovaj nacˇin se direktno mogu uocˇiti kominutivni prelomi poda orbite, njegovi eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. Nakon repozicije fragmenata, u ovim slucˇajevima se cˇini fiksacija (žicom ili mini plocˇicama), ali i primarna rekonstrukcija defekata poda orbite koštanim transplantatima, liodurom, PDS folijama i dr. - Transantralna repozicija i imobilizacija - Tehnicˇki se izvodi po principima koji važe za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. Cˇesto se kombinuje sa prethodnim metodom. Ova hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomaticˇnog kompleksa i udruženih preloma srednjeg masiva lica. Nakon izvršene repozicije fragmenata, njihova fiksacija se postiže cˇvrstom tamponadom maksilarnog sinusa, koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja mekog, fibroznog kalusa.

30

4.4. Komplikacije u lecˇenju preloma Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lecˇenju preloma, pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbec´i. One se mogu javiti neposredno nakon preloma, zatim u toku lecˇenja (tzv rane komplikacije), odnosno po završenoj primarnoj fazi lecˇenja (kasne komplikacije). Na pojavu komplikacija uticˇu razlicˇiti opšti i lokalni faktori. Kao opšti predisponirajuc´i faktori najcˇešc´e se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis, osteomalacija i dr), ili dugotrajna hronicˇna oboljenja (šec´erna bolest, TBC i dr), koja dovode do slabljenja imunološkog statusa. Svakako i prisustvo politraume uticˇe na cˇešc´u pojavu komplikacija preloma. Takodje, razlog za cˇešc´u pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana, kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija. Kao lokalni favorizujuc´i faktori u nastanku komplikacija najcˇešc´e se pominju istovremene ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica, udružene povrede, neblagovremen i neadekvatan nacˇin lecˇenja i dr. Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne - definitivne. Posledice komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili vec´ih funkcionalnih ili estetskih oštec´enja. 4.4.1. Komplikacije preloma donje vilice Kao rane komplikacije najcˇešc´e se javljaju: - krvavljenje, narocˇito kod otvorenih preloma donje vilice; - infekcija (primarna ili sekundarna); - oštec´enje n. alveolaris inferior i n. facialis. Najcˇešc´e kasne komplikacije su: - fractura mallae sanata, obicˇno kao posledica neadekvatnog lecˇenja; - usporeno zarastanje, usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije; - pseudoartroza, zbog neodgovarajuc´eg izbora metode lecˇenja, tj, imobilizacije, kao i prisustva ostalih predisponirajuc´ih faktora; - ankiloze temporomandibularnog zgloba - retka komplikacija koja se može javiti pri neodgovarajuc´em lecˇenju preloma vrata donje vilice, narocˇito u decˇjem uzrastu; - deformiteti donje trec´ine lica, narocˇito u mladjih osoba, usled defekata koštanih tkiva ili neblagovremenog, odnosno loše planiranog lecˇenja. Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju strucˇnu, timski specijalizovanu hiruršku obradu po principima savremene hirurške doktrine.

31

4.4.2. Komplikacije preloma gornje vilice U grupi ranih komplikacija najcˇešc´e se pominju: - krvavljenje (primarno ili sekundarno), cˇesto vrlo obilno, koje zahteva hitnu prednju ili zadnju tamponadu nosa; - infekcija, najcˇešc´e u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa; - smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva; - pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n. oculomotoriusa, n. abducensa i n. trochlearisa). Kao kasne komplikacije mogu se javiti: -

loše srasli prelomi i poremec´aj okluzije; usporeno zarašc´ivanje i pseudoartroza; delimicˇna i potpuna opstrukcija nosa; anosmija; funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora); deformiteti srednje trec´ine lica, razlicˇitog stepena; simptomatske trigeminalne neuralgije. 4.4.3. Komplikacije preloma jagodicˇne kosti

Kao rane komplikacije mogu se javiti: - diplopija; - egzoftalmus (najcˇešc´e usled retrobulbarnog hematoma); - enoftalmus (usled manjeg ili vec´eg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na njenom podu u maksilarni sinus); - amauroza, relativno retko, kao posledica lezije n. opticusa; - pojave anestezije u distribucionom podrucˇju n. infraorbitalisa; - akutni maksilarni sinuzitis. U grupi kasnih komplikacija najcˇešc´e se javljaju: - ocˇne komplikacije u vidu amauroze, trajne diplopije, ptoze i enoftalmusa; - pseudoankiloza, usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodicˇne kosti; - estetski poremec´aji u vidu asimetrije jagodicˇnog predela. Pravovremenim lecˇenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava komplikacija u lecˇenju preloma lica i vilica.

32

4.5. Zarastanje preloma Zarastanje preloma, odnosno premošc´avanje frakturne pukotine koštanim tkivom do potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti, može biti direktno (primarno), ili indirektno (sekundarno). U praksi je najcˇešc´e recˇ o sekundarnom zarastanju preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. Primarno zarastanje, kada novostvorena kost direktno premošc´ava frakturnu pukotinu, moguc´e je sam u posebnim uslovima, odnosno uz pomoc´ kompresivne osteosinteze. Nacˇin zarastanja preloma, osim od vrste, težine i primenjenih terapeutskih metoda, zavisi i od raznih individualnih faktora. Važnu ulogu ima i starost pacijenta: kod dece, zbog povec´anog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi. Poremec´aji metabolizma i hronicˇna oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti, kao i lokalna loša prokrvljenost. U pacijenata sa osteopatijama ili lecˇenih zracˇnom terapijom, sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena. 4.5.1. Primarno zarastanje preloma Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguc´e samo kada su koštani fragmenti egzaktno reponirani, spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju potpunog mirovanja. U tom slucˇaju mezenhimne c´elije iz Haverzovih kanala se direktno pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. Novostvoreni osteoni premošc´uju neposredno frakturnu pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. Pri idealnim uslovima, obicˇno samo u pojedinim delovima frakturne pukotina, ne nastaje osteoklasticˇna resorpcija kosti (kontaktno zarastanje), pošto premošc´avanje frakturne pukotine osteonima nastaje najcˇešc´e nakon prethodne manje resorpcije u predelu frakture. I kod kompresivne osteosinteze se mogu nac´i sve forme zarastanja preloma (kontaktno, primarno i sekundarno zarastanje), jer zbog biomehanicˇkih posebnosti, kompresivna osteosinteza na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. Može se rec´i da, klinicˇki gledano, nacˇin zarastanja suštinski nema vec´i znacˇaj ukoliko dovodi do suficijentne repozicije i imobilizacija fragmenata. 4.5.2. Sekundarno zarastanje preloma Ovaj nacˇin zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najcˇešc´e srec´e u klinicˇkoj praksi, tj, pri konzervativnom nacˇinu lecˇenja preloma ili kod žicˇanih osteosinteza. Neposredno nakon dejstva traume i preloma kosti, dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini, subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom, stvarajuc´i tzv asepticˇno zapaljenje. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne c´elije, koje vrše organizaciju hematoma i premošc´avanje frakturne pukotine, stvarajuc´i meko granulaciono tkivo, tj, granulacioni kalus. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma. Reaktivna acidoza, nastala usled asepticˇnog zapaljenja, dovodi do demineralizacije kosti u predelu frakturne pukotine. Medjutim, mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma, te se pri kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih c´elija, 33

odstranjuju nekroticˇne ivice koštanih fragmenata. Frakturna pukotina se na taj nacˇin prvo proširuje. Kalus se postepeno ucˇvršc´uje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošc´uju frakturnu pukotinu i privlacˇe krajeve fragmenata. Ovako nastali fibrozni ili hrskavicˇavi "predkalus" se osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus", a nakon mineralizacije u mrežastu kost. Periostalno stvaranje kalusa je znatno jacˇe od enosalnog. Pri funkcionalnom opterec´enju kosti, novostvorena mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost, pri cˇemu se koštane gredice transformišu u spongiozu. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju, može doc´i do stvaranja krskavicˇnog kalusa, cˇime je zarastanje preloma vrlo otežano. Pri funkcionalnom opterec´enju, sile pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma, dok vucˇne sile ometaju zarastanje. Ukoliko preovladaju ove druge, stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto, te se frakturna linija premošc´uje fibroznim trakama, dovodec´i do pseudoartroze. Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najcˇešc´e nakon 6-8 nedelja. U slucˇaju nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje, vilice se mogu delimicˇno mobilisati i opteretiti (elasticˇna medjuvilicˇna vucˇa), što ubrzava proces zarastanja. Zarastanje preloma je moguc´e pratiti klinicˇki i rendgenološki. U prvo vreme na Rtg snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekroticˇnih koštanih ivica i demineralizacije, a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. On se može klinicˇki konstatovati i palpacijom. Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se, medjutim, i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati. Pri klinicˇkom pregledu se nakon tri do cˇetiri nedelje od pocˇetka imobilizacije takodje može nac´i federirajuc´a pokretljivost koštanih fragmenata, ali tada više ne postoji opasnost od dislokacije. Pri primarnom zarastanju kosti, frakturna pukotina se gubi za znatno krac´e vreme, narocˇito pri bazi mandibule. 4.6. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije Spadaju u najcˇešc´e povrede lica i vilica. Javljaju se kao izolovane ili veoma cˇesto udružene sa povredama kostiju ovog predela. Obicˇno nema korelacije izmedju velicˇine i stepena povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. Ekstenzivni prelomi su cˇesto bez povreda mekih tkiva i obrnuto. Povrede mekih tkiva su cˇeste kod istovremenih preloma gornje i donje vilice, a retke kod izolovanih preloma mandibule. Najcˇešc´e povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija, oguljotina, laceracija, avulzija, posekotina, ubodnih rana i drugo. Nije retko istovremeno prisustvo dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu. Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najcˇešc´e), intraoralne i kombinovane intra-ekstraoralne, odnosno perforativne.

34

Po dubini mogu biti površne - kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu, ili duboke - kada su, sem površinskih zahvac´eni i mišic´i, krvni sudovi, pljuvacˇne žljezde i druge strukture. Rane mekih tkiva ovog predela najcˇešc´e ne ugrožavaju život pacijenta, ali više rana cˇini povredu složenijom, što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji. Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela, ali kada se pojavi, mora se pažljivo pregledati abdomen, grudni koš, karlica i ekstremiteti, odnosno - pronac´i uzrok i odrediti adekvatna terapija. U dijagnosticˇkom postupku važno je uzeti odgovarajuc´u anamnezu i pažljivo pregledati povredjenog. Anamneza omoguc´uje orijentaciju o nacˇinu nastanka i vrsti povrede, mestu i vremenu povredjivanja, stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji. Svakako da su kod osobe nastradale u saobrac´ajnoj nesrec´i mnogo verovatnije udružene povrede ili politraume, nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom. Nakon anamneze i detaljnog pregleda, pristupa se zbrinjavanju povredjenog. U praksi, zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcˇešc´e sprovodi u dve faze: a) hitno ili provizorno; b) definitivno hirurško zbrinjavanje. a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcˇešc´e obavlja van hirurških ustanova i sastoji se iz: -

zaustavljanja krvavljenja iz rane; zaštite rane sterilnim zavojem; antitetanusne zaštite; antibiotske zaštite; antišok terapije pri težim povredama.

b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Pre same obrade se cˇini toaleta (cˇišc´enje) rane. Okolina rane se cˇisti fiziološkim rastvorom, a potom blagim antisepticˇnim sredstvima (asepsol, alkohol). Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. Nakon cˇišc´enja okoline, pristupa se samoj rani: izvrši se inspekcija, revizija, uklanjaju se eventualno strana tela, koagulumi, cˇini definitivna hemostaza, a potom pristupa šivenju po slojevima. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda se dobije što manje upadljiv ožiljak, vodec´i racˇuna o simetriji lica. Revizijom rane i pedantnom hemostazom izbegava se stvaranja hematoma, a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi prostori. Upotrebom odgovarajuc´ih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se moguc´nost sekundarne traumatizacije ivica rane, koje treba suturirati bez tenzije. Ako su ivice rane traumatizovane, cˇine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova. Agresivni debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju.

35

Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica, njihova prethoda precizna anatomska rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva. Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specificˇnosti. Zbog veoma dobre vaskularizacije, tankog sloja mekih tkiva, i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku floru u ustima, može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od 12, pa cˇak i 24 cˇasa. Medjutim, u prvih šest cˇasova od povredjivanja treba insistirati na primarnom šavu povreda ocˇnih kapaka, usana, nosnih krila i ušne školjke. Razlog za to je što nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemoguc´ava preciznu rekonstrukciju i adaptaciju ivica rane. To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica. Kod vec´ih defekata kože i potkožnog tkiva, ne treba cˇiniti po svaku cenu direktne suture, jer zbog nastale tenzije može doc´i do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja unakažujuc´ih ožiljaka. U takvim slucˇajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim transplantatima, lokalnim ili udaljenim režnjevima. Ukoliko postoji defekt kože, potkožnog tkiva, mišic´nog sloja i sluzokože (npr obraz), koji se ne može ušiti bez tenzije, rana se obradjuje na taj nacˇin što se ušiva sluzokoža za kožu, tj, cˇini se mukodermalni šav. Nastali defekt se kasnije sekundarno rekonstruiše. Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja, tj, prvo koštanih struktura, a potom mekih tkiva. Odlomke kosti koji imaju ocˇuvanu vezu sa mekim tkivom, ne treba odstranjivati, vec´ ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog tkiva. U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih pljuvacˇnih žlezda (parotidna, submandibularna). Može doc´i do povrede njihovog parenhima ili izvodnih kanala. Kod povrede parenhima pljuvacˇne žlezde potrebno je ucˇiniti prvo pedantnu suturu kapsule pljuvacˇne žlezde, a potom šav potkožnog tkiva i kože. Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala, treba pokušati sa "end to end" anastomozom uz pomoc´ odgovarajuc´eg polietilenskog katetera, uvucˇenog u oba kraja izvodnog kanala. Ukoliko to nije moguc´e, može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala direktno za obraznu sluzokožu. Nisu retka i oštec´enja stabla ili grana n. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. U takvim slucˇajevima je potrebno ucˇiniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom), a ukoliko to nije moguc´e, prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku. Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva, obrada samo mekih tkiva nema svrhe, jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. Najbolji rezultati se u ovakvim slucˇajevima postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva.

36

Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lecˇenje maksilofacijalnih povreda odlaže sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura slezine, jetre, intrakranijalno krvavljenje), ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman (perforantne povrede oka, penetrantne povrede grudnog koša, trubuha, i dr). U takvim slucˇajevima je 7-15 dana uobicˇajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda. Lecˇenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja. 4.7. Pružanje prve pomoc´i pri povredama lica i vilica Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije, udruženih povreda ili politraume, mogu cˇesto biti ugrožene vitalne funkcije (disanje, cirkulacija). U takvim slucˇajevima indikovano je urgentno lecˇenje. Ono se sastoji od: -

oslobadjanja disajnih puteva, ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana; zaustavljanje krvavljenja; borbe protiv šoka; preventivne infekcije; izbora adekvatne privremene imobilizacije; izbora pravilnog položaja pri transportu.

Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalisticˇke, vec´ opšte medicinske pomoc´i, pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog. Oslobadjanje disajnih puteva - Oslobadjanje ili njihovo ocˇuvanje je najvažnija pojedinacˇna hitna mera. Kod povreda maksilofacijalne regije najcˇešc´e je u pitanju mehanicˇka opstrukcija disajnih puteva, koja može biti uzrokovana: - zacˇepljenjem disajnih puteva (delimicˇno ili potpuno) delovima proteze, krunicama, krvnim koagulumima, izbijenim zubima, povrac´enim želudacˇnim sadržajem, stranim telima iz okoline i dr; - kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu, u kojem su pripojeni m. genioglossus i m. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika; - masivnim otokom baze jezika, zbog krvavljenja u meka tkiva vrata. Terapija u ovakvim slucˇajevima se sastoji od: -

postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole; hvatanje i izvlacˇenje mandibule prema napred i nagore; uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom, prstima, aspiratorom); uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa; ultima ratio: tracheotomia.

Zaustavljanje krvavljenja - Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i vilica. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije, tj, nizak krvni pritisak, neophodno 37

iskljucˇiti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje, ruptura slezine, jetre, i dr). Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska, venska i parenhimatozna. Hitne mere za hemostazu mogu biti privremene i definitivne. Privremene mere podrazumevaju: - digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih, a periferno kod venskih krvavljenja; - kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem; - hvatanje krvnog suda peanom. Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važec´im hirurškim principima (ligatura krvnog suda, šav ligatura, i dr). Pri obimnim krvavljenjima iz nosa, radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada nosa. Borba protiv šoka - Podrazumeva primenu - ukoliko postoje indikacije - intravenskih infuzija, zamenika plazme i drugih tecˇnosti (rastvori elektrolita), analgetika, utopljavanje i drugo. Preventiva infekcije - Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra, a kod otvorenih povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa. Izbor adekvatne privremene imobilizacije - Veoma korisna, obavezna mera na koju se cˇesto zaboravlja. Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i vilica postiže se primenom odgovarajuc´ih zavoja (capistrum, Barelov, Bartonov zavoj i dr). Privremena žicˇana imobilizacija se obicˇno cˇini u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Izbor pravilnog položaja za transport - Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija stranog sadržaja. Zavisno od vrste i obima povrede, povredjenog treba postaviti u položaj u kojem je zaštic´en od daljih oštec´enja. Najcˇešc´e se koriste dva položaja: - sedec´i ili ležec´i položaj, sa licem okrenutim na dole - pri krvavljenju iz maksilofacijalne regije, a pacijent nije u besvesnom stanju; - stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami; povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremec´ene svesti; ako postoji opasnost od aspiracije povrac´enog sadržaja, krvi i sluzi; u slucˇaju odsutnosti zaštitnih refleksa u podrucˇju respiratornog trakta. 4.8. Povrede zuba Povrede zuba su veoma cˇesta traumatska oštec´enja u maksilofacijalnoj regiji. Javljaju se kao izolovane, ali cˇesto i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Zbog svoje eksponiranosti, frontalni zubi u gornjoj vilici su najcˇešc´e povredjeni, a posebno centralni sekutic´ 38

(70 odsto svih povreda). Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast. Najcˇešc´i etiološki urzok su padovi u igri, sport, a znatno redje tucˇe. Obim povrede i ovde zavisi od intenziteta, smera i nacˇina dejstva sile, starosti povredjenog, odnosno fiziološkog i patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštec´enja apikalnih krvnih sudova i poremec´aja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. Kod starih osoba u kojih je apikalni otvor uzan, lakše dolazi do ovih poremec´aja, cˇesto ireverzibilnih, nego u mladih kod kojih je on relativno širok, a pulpa dobro vaskularizovana. Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba. Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obicˇno dovodi do njegove frakture. Sve povrede zuba se mogu podeliti na: - frakture zuba, - luksacije zuba. 4.8.1. Frakture zuba Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence, ove povrede se mogu podeliti u dve grupe: a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture); b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture). a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najcˇešc´e dele takodje u dve grupe: - frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe; - frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe. b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u cˇetiri podgrupe: -

frakture korena zuba u krunicˇnoj trec´ini; frakture korena u srednjoj trec´ini; frakture korena u apikalnoj trec´ini; uzdužne frakture zuba. Dijagnostika

Inspekcijom, palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta i lokalizacija preloma zuba, kao i eventualne pratec´e udružene povrede susednih mekih i koštanih tkiva.

39

Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja pulpe u dentinu, koja se manifestuju obicˇno u vidu tacˇkice. Takodje, treba pažljivo ispitati pokretljivost oštec´enog zuba, posebno koronarnog dela. Ispitivanje poremec´aja senzibiliteta zuba može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštec´ena. Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati, da bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela. Kod povreda donjih frontalnih zuba, uvek treba pregledati i iskljucˇiti postojanje indirektnih preloma vrata donje vilice. Terapija Po uspostavljenoj dijagnozi, prvo treba proceniti moguc´nosti ocˇuvanja zuba na osnovu mesta preloma, stanja marginalnog parodoncijuma, vitaliteta, kao i stanja apikalnog parodoncijuma. U principu se mlecˇni i stalni zubi tretiraju isto, ukoliko ocˇuvanje mlecˇnih zuba ima svrhe. Kod intraalveolarnih fraktura mlecˇnih zuba ekstrakcija je metoda izbora. Lecˇenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe Kod manjih defekata i oštec´enja gledji, samo se bruse i poravnavaju oštre ivice. Ukoliko je eksponiran dentin, može se izvršiti fluorizacija. Vec´i defekti gledji i dentina, nastali traumom, mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. Takodje, vec´i defekti krunice se mogu sanirati (rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica, kako bi se smanjila moguc´nost infekcije pulpe preko otvorenih dentinskih kanalic´a. Lecˇenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom Ukoliko je pulpa minimalno (tacˇkasto) otvorena, direktno se prekriva kalcijum hidroksidom. Medjutim, ako je pulpa široko otvorena, radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. Nakon toga se rekonstruiše krunica kompozitnim materijalima kod manjih, ili se radi zaštitna krunica kod vec´ih defekata. Lecˇenje intraalveolarnih fraktura zuba Kod fraktura u koronarnoj trec´ini korena postoje razne moguc´nosti lecˇenja. Ukoliko je mesto preloma iznad limbusa alveolarisa, može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim endodontskim tretmanom. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa, metoda izbora je ektrakcija zuba. Medjutim, i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlacˇenje korena (ekstruzija) uz prethodni endodontski tretman. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje. Kod frakture korena zuba u srednjoj trec´ini sa dislokacijom koronarnog dela, ekstrakcija je jedino moguc´e rešenje. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema, može se pokušati lecˇenje imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja, uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba. 40

Za ovaj nacˇin lecˇenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena. U slucˇaju pojave nekroze pulpe u toku lecˇenja ovih povreda, može se takodje pokušari sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do zadovoljavajuc´eg rezultata, sledi ekstrakcija zuba. Lecˇenje frakture korena zuba u apikalnoj trec´ini ima najbolju prognozu. Ukoliko nema dislokacije, a vitalitet je ocˇuvan, radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja, uz stalnu kontrolu vitaliteta. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znacˇi uvek da je i pulpa avitalna. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe, cˇini se endodontski tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. U slucˇaju da postoji dislokacija fragmenata korena zuba, radi se repozicija vec´eg koronarnog fragmenta i imobilizacija. Sledi endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana. Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke. Obicˇno nastaju delovanjem snažne sile sa malom dejstvujuc´om površinom, paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. Ocˇuvanje ovako prelomljenog zuba nije moguc´e. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom korenova. 4.8.2. Traumatske luksacije zuba Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole. Patohistološki, kod ovih povreda postoji oštec´enje parodoncijuma i pulpe razlicˇitog stepena koje cˇesto može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba. Ove povrede, kao i frakture zuba mogu biti izolovane, udružene sa povredama mekih tkiva, prelomom alveolarnog nastavka, ili sa frakturom vilice. Postoje razne klasifikacije ovih povreda. Najcˇešc´e primenjivana u nas deli ove povrede u dve grupe: a) luksacije zuba bez dislokacije; b) luksacije zuba sa dislokacijom. a) Luksacije zuba bez dislokacije klinicˇki karakteriše manje ili vec´e traumatsko rasklac´enje zuba, a koren je u potpunosti u alveoli. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza. Patohistološki postoji oštec´enje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara, hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. Probe vitaliteta su iz tih razloga cˇesto negativne. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom cˇesto dolazi do ireverzibilnih oštec´enja pulparnog krvotoka i nekroze. U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba kod koje nema traumatske rasklac´enosti; postoji perkutorna osetljivost, patohistološke promene su slicˇne, ali izražene u blažem stepenu. 41

b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe: - inkompletne luksacije; - kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba). Inkompletnu luksaciju karakteriše poremec´en anatomski odnos korena zuba i alveole u vec´em stepenu, odnosno manje ili vec´e gubljenje medjusobnog kontakta, ali nikada u potpunosti. Kao posledicu patohistološki imamo znatno vec´e oštec´enje parodoncijuma i poremec´aje intrapulparnog krvotoka sa cˇešc´im ireverzibilnim promenama u pulpi. Klinicˇki, u zavisnosti od pravca dejstva traumatske sile, zub može biti intrudiran, ekstrudiran ili dislociran labijalno, palatinalno, tj lingvalno. Rasklac´enost zuba nije uvek karakteristicˇan simptom za ovu vrstu povreda. Medjutim, povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju, kao i povrede okolne gingive. Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog kontakta izmedju korena zuba i alveole, uz teško oštec´enje parodontalnog aparata. Klinicˇki, alveola je prazna, zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem, ili u okolnim mekim tkivima usne duplje, odnosno van nje. Dijagnostika Neophodan je pregled svih zuba; odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i objašnjeno. Koriste se klasicˇne metode: inspekcija, palpacija, perkusija, uz ispitivanje patološke pokretljivosti svakog suspektnog zuba. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje. Probe vitaliteta su cˇesto negativne, iako je zub u suštini sacˇuvan. Rendgenski nalaz zavisi od stepena dislokacije, cˇesto je oskudan, ali skoro uvek postoji manje ili vec´e proširenje periodontalnog prostora. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna. U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba, alveolarnog nastavka ili vilica, koje su cˇesto udružene sa ovim povredama. Terapija Pre pocˇetka lecˇenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lecˇenje. Procena se donosi na osnovu starosti pacijenta, zagrižaja, stanja pulpe, apikalnog i marginalnog parodoncijuma, kao i higijena usne duplje u trenutku povrede. Avitalni zubi, apikalni parodontit i uznapredovala parodontopatija, znatno smanjuju moguc´nost uspešnog lecˇenja. U praksi, odluku o ekstrakciji ovakvih zuba najcˇešc´e treba odložiti i prvo pokušati sa lecˇenjem. Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa okolinom i ucˇvrsti u alveoli. Lecˇenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od najmanje 3-4 nedelje. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim, obicˇno sa po dva sa svake strane. Imobilizacija je najcˇešc´e monomaksilarna. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni 42

splintovi. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja imobilizacije. Lecˇenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu, s tim što se pre imobilizacije cˇini repozicija, najcˇešc´e uz lokalnu anesteziju. Pri tome treba voditi racˇuna da se luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba. Vreme imobilizacije je najcˇešc´e 6-8 nedelja, uz stalnu rendgensku kontrolu i testove senzibiliteta. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. Ukoliko vitalitet zuba nije ugrožen, dopunska terapija nije potrebna. Medjutim, ako se i posle više nedelja ne povrati senzibilitet, a zub je promenio boju, treba uraditi endodontski tretman. Lecˇenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija) Izgledi za uspešno lecˇenje postoje ukoliko je zub bio van alveole, tj, u spoljnoj sredini manje od šest cˇasova. Što je ovo vreme krac´e, izgledi za uspešno lecˇenje su bolji. Najbolji rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. Prethodno se, nakon Rtg grafije, obavi toaleta alveole, uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova alveole, hematom i dr. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom fiziološkom rastvoru. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. Nakon vrac´anja zuba u alveolu, obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih luksacija. Endodontski tretman se cˇini po ucˇvršc´ivanju zuba u alveoli. Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina. Nakon toga najcˇešc´e dolazi do resorpcije korena. Rezultati replantacije su veoma retko trajni. 4.9. Prelomi alveolarnog nastavka Ovi prelomi najcˇešc´e nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji se, zajedno sa okolnom kosti, odvajaju od kosti vilice. Nastaju najcˇešc´e u saobrac´aju ili tucˇama. Javljaju se izolovano, ali isto tako cˇesto udruženi sa povredama zuba i vilica. Frakturna linija najcˇešc´e ima oblik nepravilne polukružne linije koja svojim najnižim, ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici), može prolaziti ispod, odnosno iznad apeksa zuba na frakturiranom fragmentu. Isto tako, ona može prolaziti i kroz alveole postojec´ih zuba, dovodec´i i do njihove frakture. Odlomljeni fragment, zavisno od smera dejstva sile, može biti dislokovan palatinalno (tj, lingvalno), odnosno bukalno; može biti uklješten u okolne koštane strukture; može da bude van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom. U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija, rascep gingive, otok lokalnih mekih tkiva, kao i manje ili više otežan govor i žvakanje. Poremec´aj okluzije zavisi od stepena dislokacije fragmenata, a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog 43

zagrižaja u povredjenoj regiji. Radi postavljanja tacˇne dijagnoze kod ovih povreda, pored anamneze i detaljnog lokalnog statusa koriste se retroalveolarni snimci, ortopantomografski snimci i dr. Vrlo je važno iskljucˇiti ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica, zbog odluke o nacˇinu i vrsti lecˇenja. Glavni cilj lecˇenja preloma alveolarnog nastavka jeste ocˇuvanje odlomljenog (dislokovanog) fragmenta, kako bi se sprecˇilo stvaranje koštanog defekta. Zato treba što ranije izvršiti repoziciju i imobilizaciju. Pri tome se mogu odstraniti samo manji, deperiostizovani koštani fragmenti i jako oštec´eni zubi. Repozicija se najcˇešc´e radi u lokalnoj anesteziji, manuelno ili hirurški. U redjim slucˇajevima, kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost, repozicija se može izvesti uz pomoc´ elasticˇne vucˇe. Imobilizacija se obicˇno radi monomaksilarnim metalnim ili akrilatnim splintovima, tokom najmanje cˇetiri do šest nedelja. Obavezna je stalna kontrola vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. Ukoliko je indikovan endodontski tretman, cˇini se tek po završenom srašc´ivanju fragmenata.

44