Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić part 7 and 8 [PDF]

Zitiervorschau

Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´ 7. Preprotetska hirurgija (I. Sjerobabin) 7.1. Uvod Veoma veliki broj ljudi poseduje i nosi mobilne protetske nadoknade. Medjutim, manji procenat njih iz više razloga nije zadovoljan funkcionalnim ucˇinkom proteza. Napretkom stomatološke protetike i uskladjivanjem okluziono artikulacionih odnosa, najvec´i deo ovih pacijenata ipak dobija, pre ili kasnije, funkcionalno prihvatljivu nadoknadu. Ipak još ostaje prilicˇan broj onih koji nisu zadovoljni funkcionalnim ucˇinkom proteze, ili je ne mogu uopšte nositi. Najcˇešc´i uzrok ovoj pojavi je loša stabilnost i retencija proteze kao posledica nepovoljnih anatomskih uslova. Današnja preprotetska hirurgija je u stanju da najvec´i broj ovih slucˇajeva reši raznim operativnim zahvatima na okolnim granicˇnim mekim i koštanim tkivima, promenom samih anatomskih odnosa predela proteznog ležišta i tako omoguc´i izradu funkcionalnih zadovoljavajuc´ih protetskih nadoknada. Optimalni uslovi za izradu funkcionalno i estetski zadovoljavajuc´e mobilne protetske nadoknade su normalno razvijen, odnosno dovoljno širok i visok alveolarni greben. Zidovi alveolarnog nastavka, odnosno strane treba da budu skoro vertikalni, a u horizontalnom smislu sam greben postavljen približno u jednoj ravni. Dubina forniksa ne bi smela biti poremec´ena niskim pripojem mišic´a ili ožiljcima. Sluzokoža treba da bude normalne rezilijence, umereno pokretna, ne suviše tanka, niti previše debela. Najvec´i broj pacijenata ne zahteva prethodne hirurške intervencije pre protetskog zbrinjavanja. Medjutim, kod oko 2-4 odsto pacijenata nije moguc´e izvršiti protetsku nadoknadu bez prethodnih hirurških zahvata. Ove intervencije imaju za cilj da obezbede normalnu i zdravu podlogu, odnosno ležište za protezu, da koriguju poremec´ene odnose izmedju alveolarnih nastavaka i obezbede dovoljno dubok forniks. Normalni anatomski odnosi u ustima, odnosno vilicama, gde je indikovano protetsko zbrinjavanje, mogu biti poremec´eni iz više razloga: 1) usled urodjenih ili stecˇenih promena na koštanim i mekim tkivima alveolarnog nastavka; 2) zbog pojave defekata ili ožiljaka u predelu vilica i alveolarnih nastavaka; 3) zbog izražene atrofije alveolarnih nastavaka i vilica; 4) usled poremec´aja odnosa gornje i donje vilice.

1

7.2. Urodjene ili stecˇene promene na koštanim i mekim tkivima alveolarnog nastavka Mogu se manifestovati u raznim vidovima: - niski pripoji plika i frenuluma usana, obraza i jezika mogu biti urodjeni ili stecˇeni usled jake atrofije alveolarnih nastavaka. Mogu znatno otežati ili onemoguc´iti izradu funkcionalno stabilne protetske nadoknade; - oštre ivice i egzostoze na alveolarnom nastavku su stecˇene promene najcˇešc´e nakon grubih ekstrakcija bez repozicije zidova alveole izvadjenog zuba. Otežavaju nošenje proteze, dovode do pojave dekubitusa i bolnih senzacija; - torus palatinus - relativno retko koštano uvec´anje (ispupcˇenje) razne velicˇine i oblika, koje se javlja na sredini tvrdog nepca duž medijalne suture, nepoznate geneze. Ukoliko je jako izražen, otežava izradu i nošenje gornje proteze; - torus mandibulae - koštana egzostoza koja se javlja na lingvalnoj strani donje vilice, najcˇešc´e u predelu premolara. Varira po obliku i velicˇini. Pre protetskog zbrinjavanja, kao i torus palatinus ne pricˇinjava nikakve smetnje pacijentu. Medjutim, može cˇiniti manje ili vec´e smetnje pri nošenju donje proteze; - koštano uvec´anje tubera gornje vilice može se javiti jednostrano ili obostrano i lokalizovano je na bukalnojstrani tubera. Ako je veoma izražen i podminiran, može otežati izradu i nošenje totalne proteze; - fibromatoza tubera (simetricˇni fibrom) javlja se najcˇešc´e obostrano simetricˇno, kao posledica fibromatozne hiperplazije nepoznate geneze. Tuberi su uvec´ani u celosti, u bukalnom, palatinalnom i u vertikalnom smeru. Pacijenti pre protetskog zbrinjavanja nemaju nikakve tegobe, ali je onemoguc´ena izrada funkcionalno stabilne gornje totalne proteze. 7.3. Defekti i ožiljci predela vilica i alveolarnih nastavaka Defekti u predelu vilica koji onemoguc´avaju ili otežavaju protetsko zbrinjavanje, najcˇešc´e su posledica trauma sa posledicˇnim gubitkom koštanih i mekih tkiva. Isto tako ovi defekti mogu nastati nakon teških koštanih infekcija u vilicama (osteomyelitis) ili, znatno cˇešc´e, posle radikalnih operacija malignih ili benignih tumora. Ovi defekti mogu biti lokalizovani u predelu vilica ili na samim alveolarnim nastavcima. Isti prethodni etiološki uzroci mogu dovesti do stvaranja vec´ih ožiljaka na mekim tkivima usne duplje i vestibuluma, tako da onemoguc´avaju izradu korektnih protetskih nadoknada. Protetsko zbrinjavanje takodje mogu otežati defekti u predelu gornje vilice sa perforacijama i komunikacijama usne sa nosnom ili sinusnom šupljinom. Na kraju treba rec´i da i odredjene urodjene anomalije, kao što su nelecˇene heilognatopalatoshize ili stanja nakon njihovog operativnog lecˇenja, mogu dovesti do znatnih izmena anatomskih odnosa u ustima koji kasnije mogu veoma otežati protetsko zbrinjavanje.

2

7. 4. Atrofija alveolarnih nastavaka i vilica Oblik i visina alveolarnog grebena je odredjena zubima i normalnom funkcijom žvakanja. Gubitak zuba i izostanak fizioloških nadražaja u funkciji žvakanja, dovodi do atroficˇnih procesa koji su, znacˇi, posledica neaktivnosti i direktnih pritisaka na kost alveolarnog nastavka. Resorpcija i atrofija mogu zahvatiti ili ceo alveolarni nastavak ili samo njegove pojedine delove. Najcˇešc´e su prouzrokovane dugotrajnim prethodnim nošenjem neadekvatnih protetskih nadoknada. Upadljivo je da se atrofija javlja nakon obostranog gubitka premolara i molara u donjoj, kao i nakon gubitka svih zuba u gornjoj vilici. Može se javiti i samo u frontalnom delu gornje vilice, ukoliko postoje zubi antagonisti u odgovarajuc´em delu donje vilice. Medjutim, isto tako ako bezuba gornja vilica, zbrinuta totalnom protezoma ima kao antagoniste sve ili vec´inu zuba donje vilice, prakticˇno može doc´i do potpune atrofije alveolarnog nastavka maksile. Ova pojava se može videti i na gornjoj i na donjoj vilici. U donjoj vilici najcˇešc´e dolazi samo do gubitka po visini sa konsekutivnom opasnošc´u od eventualne spontane frakture kod jako izraženih atrofija grebena. Medjutim, kod ekstremnih atroficˇnih procesa u bezuboj gornjoj vilici, sem resorpcije po visini, dolazi i do koncentricˇnog sužavanja alveolarnog nastavka zbog specificˇne gradje maksile. To dovodi do pojave nesrazmere u širini lukova alveolarnih nastavaka gornje i donje vilice. Veoma izraženi atroficˇki procesi na alveolarnim nastavcima mogu dovesti do pojave prominiranja ispod sluzokože sledec´ih elemenata: spina mentalis, linea mylohyoidea, n. mentalis na donjoj i spina nasalis i crista zygomaticoalveolaris na gornjoj vilici, što može otežati izradu i nošenje protetskih nadoknada. Kao posledica ovih atroficˇnih procesa može takodje doc´i do pojave pokretnog grebena. On je posledica fibromatoznih procesa u gingivi alveolarnog nastavka, pošto se meki delovi ne prilagodjavaju atroficˇnim procesima u kosti. Kost biva zamenjena vezivnim tkivom, tako da se alveolarni greben sastoji samo iz vezivnog tkiva i sluzokože. Ova pojava se srec´e znatno cˇešc´e u gornjem nego u donjem frontu vilica. Sa atrofijom alveolarnog grebena cˇesto se, kao posledica, pojavljuje i tzv protetska hiperplazija sluzokože. Ona je posledica hronicˇnog nadražaja koji poticˇe od neadekvatnih mobilnih protetskih nadoknada. Najcˇešc´e se vidja u pacijenata koji imaju gornju totalnu protezu, a svoje zube u frontalnom delu donje vilice. Usled neadekvatno rasporedjenog pritiska žvakanja, koji je u ovom slucˇaju najvec´i u frontalnom predelu, dolazi do atrofije alveolarnog nastavka u tom delu. Proteza postaje nestabilna i hronicˇno nadražuje meka tkiva ležišta, dovodec´i do pojave zapaljenja i hiperplazije. Lokalno, u gornjem forniksu pri rubu proteze postoji tumefakt režnjevite gradje, manje ili više širokom bazom vezan za podlogu sa izraženim znacima inflamacije. Diferencijalno dijagnosticˇki treba uzeti u obzir i pojavu malignog tumora. 7.5. Poremec´aj odnosa gornje i donje vilice Za postizanje normalnih okluzionih i artikulacionih odnosa, pri izradi mobilnih protetskih nadoknada nije bitno samo ležište proteze, vec´ isto tako i medjusobni odnos gornje i donje vilice i njihovih alveolarnih nastavaka.

3

Ovi odnosi mogu biti poremec´eni i u vertikalnom, sagitalnom i transverzalnom pravcu. Pod smetnjama u vertikalnom smislu se podrazumeva pre svega kratka gornja usna i izdužen alveolarni greben u frontalnom delu gornje vilice. Poremec´aj odnosa u transverzalnom smislu je posledica nerazvijenosti ili sužavanja gornje ili donje vilice. U ekstremno izraženim slucˇajevima alveolarni nastavci se mogu potpuno mimoilaziti. Najcˇešc´i su poremec´aji odnosa vilica u sagitalnom pravcu: kod protruzija, progenija, pseudoprogenija i mikrogenija. Vec´ poremec´eni okluzioni i artikulacioni odnosi kod ovih anomalija se nakon delimicˇnog ili potpunog gubljenja zuba još više pogoršavaju. Kod vec´ine navedenih poremec´aja ne postoje izgledi za izradu funkcionalno zadovoljavajuc´ih protetskih nadoknada bez prethodnih hirurških zahvata. Širok spektar razlicˇitih operativnih postupaka od najjednostavnijih (alveoloplastike), do najsloženijih (osteoplastike alveolarnog grebena), omoguc´avaju kasnije uspešno protetsko zbrinjavanje. Svaka intervencija u preprotetskoj hirurgiji mora biti detaljno planirana i veoma strucˇno izvršena. U protivnom se može desiti da uklanjanjem jedne nepravilnosti na koštanom ili mekom tkivu prouzrokujemo drugu. Iz tih razloga, veoma je važna tesna saradnja hirurga i proteticˇara. 7.6. Hirurško odstranjenje koštanih nepravilnosti vilica koje ometaju protetsko zbrinjavanje (Modelirajuc´e osteotomije) Ova vrsta zahvata spada u grupu onih koji se najcˇešc´e rade u preprotetskoj hirurgiji. Imaju za cilj modeliranje ili uklanjanje oštrih koštanih ivica kosti, egzostoza i izraštaja koji ometaju protetsko zbrinjavanje ili nošenje proteze. Ovi zahvati se najcˇešc´e rade u ambulantnim uslovima i lokalnoj anesteziji. Oštre koštane ivice i egzostoze na alveolarnom nastavku su indikacija za najcˇešc´i hirurški zahvat u preprotetskoj hirurgiji - alveoloplastiku (alveolotomiju). Ona može biti parcijalna ili totalna, kada se vrši nivelacija cˇitavog alveolarnog grebena. Rez se cˇini sredinom alveolarnog nastavka, a zatim u svom prednjem delu koso spušta do forniksa. Po odizanju mukoperiostalnog režnja cˇini se modelacija grebena - alveoloplastika. Pogodnim instrumentom se ravnaju svi oštri delovi kosti, uklanjaju ispupcˇenja i odstranjuju podminirana mesta na kosti. Zatim se mukoperiostealni režanj vrac´a na svoje mesto, eventualni višak mekih tkiva odstranjuje i cˇini sutura. Pri ovom zahvatu je veoma važno sacˇuvati dovoljnu dubinu bukolabijalnog sulkusa, što se postiže krac´om incizijom prema forniksu i što manjim odizanjem mukoperiostealnog režnja. - Torus palatinus. Ovom benignom koštanom uvec´anju na tvrdom nepcu najcˇešc´e se pristupa linearnim sagitalnim rezom ili rezom u obliku slova T ili Y. Uklanjanje samog torusa, nakon podizanja mukoperiosta, radi se pogodnim dletom ili frezom. Nakon odstranjenja torusa cˇini se sutura po prethodno ucˇinjenom rezu. Postoperativno, preporucˇuje se stavljanje privremen protezne plocˇe sa eventualnim cink-oksid zavojem, koja omoguc´ava bolji kontakt mukoperiostalnog režnja i koštane podloge i onemoguc´ava stvaranje hematoma.

4

- Torus mandibulae se takodje, kao i prethodna nepravilnost, relativno retko srec´e. Rez zavisi od oblika i velicˇine ovog koštanog ispupcˇenja. Incizija se radi najcˇešc´e sredinom samog grebena i spušta lingvalno ispred samog torusa. Zatim se odiže mukoperiostalni režanj, torus ostektomira i modelira prigodnim instrumentima (dleto, freza). Šav se cˇini po prethodno ucˇinjenom rezu. - Koštano uvec´anje tubera maksile je koštano ispupcˇenje lokalizovano na spoljnoj strani tubera, a može biti manje ili više podminirano, cˇime onemoguc´ava izradu i nošenje proteze. Ako je uvec´anje obostrano, a nije suviše podminirano, obicˇno je dovoljno ukloniti koštano ispupcˇenje samo sa jedne strane, odnosno na strani koja je više podminirana. Tuberotomija, tj, hirurško uklanjanje koštanih uvec´anja na tuberu maksile, cˇini se takodje u lokalnoj anesteziji rezom u obliku slova L. Po odizanju mukoperiosta, dletom ili frezom, a potom turpijom za kost se modelira sam tuber maksile. Ukoliko se vrši modelacija i po visini, treba izbegavati prodor u sinusnu šupljinu. Nakon tuberotomije, mukoperiost se vrac´a, odstranjuje eventualni višak mekih tkiva i cˇini sutura. - Linea mylohyoidea predstavlja indikaciju za modelaciju u slucˇajevima veoma izražene atrofije alveolarnog grebena, kada prominira ispod sluzokože. Usled pritiska proteze u tom delu se stvaraju dekubitalne ulceracije. Hirurški pristup se obavlja rezom koji se pruža sredinom alveolarnog grebena i medijalno spušta u lingvalni sulkus. Po odizanju mukoperiosta, vrši se modelacija oštrih delova na milohioidnom grebenu sa ili bez dezinsercije milohioidnog mišic´a. Na kraju se mukoperiost vrac´a na svoje mesto i cˇini sutura. - Visoki položaj foramen mentale se takodje javlja kod veoma izraženih atrofija alveolarnog nastavka donje vilice, zbog cˇega sam n. mentalis biva izložen direktnom pritisku krila proteze, što cˇesto dovodi do veoma bolnih senzacija. Hirurški zahvat ima za cilj da n. mentalis odmah po izlasku iz foramen mentale zaštiti okolnim koštanim tkivom. Iz tih razloga se od samog foramen mentale prema dole stvara koštani sulkus dubine 2-4 mm, u koji se plasira n. mentalis. Ukoliko zahvat ne da zadovoljavajuc´i efekat, treba raditi osteoplastiku alveolarnog grebena. - Spina mentalis, spina nasalis i crista zygomatico-alveolaris kod uznapredovalih atrofija alveolarnog grebena mogu otežati ili onemoguc´iti nošenje proteza stvarajuc´i dekubituse i bolne senzacije. U svim ovim slucˇajevima slicˇno hirurškom tehnikom - rezom u obliku slova L ili trapeza, cˇini se pristup prominirajuc´oj koštanoj formaciji i ona se modelira ili uklanja. Ovi zahvati se cˇesto kombinuju sa odgovarajuc´im vestibuloplastika. 7.7. Preprotetske hirurške korekcije na mekim tkivima U mnogim slucˇajevima izmenjeni anatomski pripoj plika i frenuluma usana i jezika mogu otežati nošenje mobilnih protetskih nadoknada. Postoji cˇitav niz manje ili više jednostavnih hirurških zahvata koji se vrše u lokalnoj anesteziji, sa ciljem da se postojec´e nepravilnosti na mekim tkivima uklone. Ovi zahvati mogu biti u vidu jednostavnih ekscizija tih nepravilnosti ili se one koriguju, tj, neutrališu odgovarajuc´om "V-Y" ili "Z"plastikom. Svim ovim hirurškim postupcima se eliminišu faktori koji su smanjivali stabilnost proteze.

5

- Pokretan alveolarni greben se hirurški otklanja (koriguje) samo u slucˇajevima kada je visina preostalog koštanog dela alveolarnog grebena dovoljna da omoguc´i kasnije protetsko zbrinjavanje. U operativnom toku radi se horizontalna uzdužna klinasta ekscizija tkiva u predelu labavog dela. Rez ide u dubinu do kosti, cˇime nastaje klinasti defekt koji se zatim jednostavno ušije. Po pravilu, najcˇešc´e se korekcija pokretnog alveolarnog grebena kombinuje sa vestibuloplastikom koja se može ucˇiniti u istom ili drugom aktu. - Protetska hiperplazija sluzokože je promena koja, ako je izražena u vec´em stepenu, takodje zahteva operativno lecˇenje. Medjutim, zbog inflamatornih promena, lecˇenje se obavlja u dve faze. U prvoj, pacijentu se zabranjuje nošenje proteze i ordiniraju se blagi antisepticˇki rastvori ili cˇajevi za ispiranje usta u toku 10-15 dana. Nakon toga, pošto nestanu znaci zapaljenja, promena se obicˇno smanji za 30-50 odsto od svoje prvobitne velicˇine. U drugoj, operativnoj fazi lecˇenja radi se ekscizija do u zdravo hiperplasticˇne promene na sluzokoži. Nastali defekt se, ako je uži, direktno suturira ukoliko se time ne smanjuje dubina forniksa. Vec´i, širi defekti se rekonstruišu kožnim ili sluzokožnim transplantatima, liofilizovanom durom ili lokalnim režnjevima sluzokože. - Fibromatoza tubera (simetricˇnio fibromi). Hirurški zahvat kod ove nepravilnosti ima za cilj da smanji uvec´anje tubera po visini i širini. Iz tih razloga, rez se cˇini na alveolarnom grebenu tubera maksile u obliku elipse u sagitalnom pravcu. Nakon toga se radi klinasta ekscizija u dubinu do kosti. Takodje se uklanjaju i susedna submukozna vezivna tkiva. Potom se cˇini sutura po prethodnom rezu. Na ovaj nacˇin postignut je željeni efekat, tj, smanjenje tubera po širini i visini, što omoguc´ava izradu korektnih protetskih nadoknada. 7.8. Hirurška korekcija visine alveolarnog nastavka Visina atroficˇnog alveolarnog nastavka se može hirurški korigovati na dva nacˇina: relativnim ili apsolutnim povec´avanjem. Relativno povec´avanje visine podrazumeva hirurške zahvate na mekim tkivim usne duplje, najcˇešc´e u forniksu cˇijim se produbljavanjem postiže relativno povec´avanje visine grebena i time dobija stabilnije ležište buduc´e proteze. Apsolutno povec´avanje visine podrazumeva hirurške zahvate kojima se putem transplantacioje uvec´ava ili formira novi alveolarni nastavak koji c´e kasnije omoguc´iti izradu adekvatne mobilne protetske nadoknade. 7.8.1. Relativno povec´avanje visine alveolarnog nastavka Osnovni cilj ovih intervencija je povec´avanje visine alveolarnog grebena putem korektivnih zahvata na okolnim mekim tkivima, što omoguc´ava bolju stabilnost proteze. Najcˇešc´a indikacija za ove zahvate je smanjen, plitak vestibularni forniks koji je posledica izražene atrofije alveolarnog grebena ili ožiljnih promena. Niski pripoji okolnih mišic´a na gornjoj ili visoki na donjoj vilici, mogu dovesti takodje do smanjivanja bukolabijalnog sulkusa.

6

Vestibuloplastika je hirurška intervencija kojom se koriguju ovi poremec´aji. Do danas su opisane i sa manje ili više uspeha primenjivane mnogobrojne operativne tehnike vestibuloplastike. U praksi su se zadržale samo one koje daju najbolje rezultate. Osnovni uslov za ovu intervenciju je da alveolarni greben ima dovoljnu visinu, jer samo u tom slucˇaju vestibuloplastika ima svrhe. O ovome se prilikom planiranja zahvata mora voditi racˇuna. Suština ovih intervencija je pomeranje niskih insercija i pretvaranje što vec´ih površina pokretne sluzokože u nepokretnu. Ovim se povec´ava površina ležišta proteze, a time i njena stabilnost. Najcˇešc´e primenjivane vestibuloplastike su: - Produbljivanje forniksa sa sekundarnom epitelizacijom ranjave površine (Kazanjianova metoda). Ova operativna tehnika se primenjuje kada postoje vec´ navedeni uslovi: plitak forniks i relativno ocˇuvana visina alveolarnog grebena. Intervencija se može raditi u lokalnoj ili opštoj anestetziji. Rez se cˇini horizontalno u forniksu na oko 1 cm spolja, od granice pokretne i nepokretne sluzokože. Preseca se samo sluzokoža i u dubinu ide samo do periosta koji treba da ostane ocˇuvan. Supraperiostalnom disekcijom se otklone mišic´ni pripoji i rastresito submukozno tkivo. Ispreparirana i oslobodjena sluzokoža se ušiva za periost baze alveolarnog grebena što je moguc´e dublje. Preostala sveža površina se ostavlja da sekundarno epitelizuje. Nakon završene epitelizacije, posle 2-3 nedelje, može se obaviti protetsko zbrinjavanje. Veoma slicˇna ovoj metodi je vestibuloplastika po Klarku (Clark), pri kojoj se rez pravi visoko na nepokretnoj sluzokoži alveolarnog grebena. - Produbljivanje forniksa sa prekrivanjem ranjave površine slobodnim transplantatima kože ili sluzokože. Ova metoda je pozudanija i ima manji broj recidiva od prethodne. Operativna tehnika je ista kao kod prethodne metode, samo se ranjava površina prekriva slobodnim transplantatom (koža, sluzokoža ili liofilizovana dura). Transplantati se mogu ušiti za ivicˇnu sluzokožu ranjave površine, što nije uvek neophodno, ali je obavezno da se fiksiraju privremenom protetskom plocˇom radi što boljeg kontakta transplantata i primajuc´e regije. Sama protezna plocˇa se fiksira prigodnim nacˇinom za odgovarajuc´u vilicu. U grupi ovih operativnih metoda spada i tuberoplastika. Slicˇnom operativnom tehnikom se produbljuje bukalni sulkus u predelu tubera, ranjava površina prekriva slobodnim transplantatom koji se zatim fiksira za podlogu odgovarajuc´om proteznom plocˇom. Sve ove intervencije se izvode u opštoj anesteziji i hospitalnim uslovima. - Submukozna vestibuloplastika po Obwegeseru. Indikovana je u pacijenata sa zdravom i fleksibilnom vestibularnom sluzokožom i blagom atrofijom alveolarnog nastavka. Relativno povec´anje visine grebena postiže se uklanjanjem suvišnog rastresitog submukoznog tkiva i dezinsercijom niskih mišic´nih pripoja i ponovnim priljubljivanjem sluzokože forniksa na višem, tj, dubljem nivou. Sam operativni akt vrši se u opštoj anesteziji i pocˇinje vestibularnim rezom u središnjoj liniji, najcˇešc´e gornjeg forniksa.

7

Odgovarajuc´im instrumentima (makazama) se kroz incizioni otvor sluzokoža forniksa odvaja od submukoznog tkiva. Mišic´ni pripoji se, ukoliko smetaju, dezinseriraju, a submukoza ili uklanja ili potiskuje naviše. Potom se postavlja preoperativno izradjena i pripremljena protezna ploža sa produženim vestibularnim krilcima koja priljubljuju potisnutu sluzokožu za periost baze alveolarnog grebena. Plocˇa se mora na odgovarajuc´i nacˇin fiksirati za gornju vilicu, a uklanja se tek nakon 10-12 dana od intervencije. U grupu hirurških intervencija za relativno podizanje visine alveolarnog grebena spada i produbljivanje lingvalnog sulkusa (operacija po Trauneru). Ona je indikovana kod izražene atrofije alveolarnog nastavka donje vilice u premolarnoj i molarnoj regiji, zbog cˇega kontrakcije m. mylohyoideus-a odižu lingvalnokrilo donje proteze, cˇime znatno smanjuju njenu stabilnost. Zahvat se izvodi u opštoj anesteziji. Rez se cˇini neposredno iznad milohioidne linije, od predela ocˇnjaka do umnjaka. Nakon toga, oštrom preparacijom se izvrši dezinsercija pripoja m. mylohyoideus-a. Sa 3-4 vertikalna "U" šava prošije se ivica lingvalne sluzokože sa desinseriranim delom mišic´a i povucˇe nadole prema lingvalnoj strani baze donje vilice. Koncˇani šavovi se fiksiraju spolja na koži submandibularnog predela preko tupfera ili dugmadi. Na taj nacˇin se dobija znatno povec´anje dubine lingvalnog sulkusa, što kasnije omoguc´ava da se izradi donja proteza sa produženim lingvalnim krilcima, što znatno povec´ava njenu stabilnost. Na slicˇan nacˇin može se i spustiti pripoj m. genioglossus-a, ukoliko postoje indikacije. 7.8.2. Apsolutno povec´avanje visine alveolarnog nastavka Treba odmah naglasiti da samo u veoma malom broju slucˇajeva gubitak visine grebena nastao atrofijom, traumom ili infekcijom zahteva primenu rekonstruktivnih zahvata u cilju formiranja ili povec´avanja visine alveolarnog nastavka. To znacˇi da se uspostavljanje normalnih anatomskih odnosa u ustima - tog osnovnog preduslova za izradu funkcionalno kvalitetnih proteza - postiže formiranjem tj, izgradnjom novog alveolarnog grebena. Ovaj hirurški postupak je indikovan kada postoji gubitak više od 50 odsto visine alveolarnog nastavka, odnosno ako je manji od 1.5 cm. Kao najcˇešc´e indikacije za ovaj rekonstruktivni zahvat, navode se: - ekstremna atrofija kosti sa pretec´om patološkom frakturom; - defekti alveolarnog nastavka posle infekcije, trauma ili odstranjenja tumora; - nerazvijena ili atroficˇna gornja vilica, koja u poredjenju sa normalno širokom donjom vilicom, nije povoljna za protetsko zbrinjavanje. Kao materijali za ove rekonstrukcije korišc´eni su najcˇešc´e razlicˇiti auto- i homotransplantati kosti i hrskavice. Najbolji rezultati do danas su postizani primenom koštanih autotransplantata uzimanih sa bedrene kosti ili rebara. Najvec´i nedostatak ovih je, na žalost, visok stepen postoperativne resorpcije transplantata i obimnost hirurškog zahvata. Hirurški zahvati se izvode u opštoj anesteziji intraoralnim pristupom. Preoperativno je

8

poželjno na odgovarajuc´em modelu oblikovati izgled i visinu buduc´eg alveolarnog nastavka prema kome se intraoperativno uzima odgovarajuc´a velicˇina i modeluje koštani transplantat. Formirani transplantat se zatim postavi i fiksira u pripremljeno ležište. Prethodno mobilisani mukoperiost se zatim prešiva preko transplantata. Posle 3-6 meseci, ukoliko nije bilo komplikacija, potrebno je uraditi i dopunsku vestibuloplastiku, nakon cˇega se može izvršiti protetsko zbrinjavanje. Poslednjih decenija sve se cˇešc´e za rekonstrukciju alveolarnog grebena koriste keramicˇki materijali koji imaju visok stepen biokompatibilnosti i bioinertnosti. Najpoznatiji je hidroksilapatit, koji se najcˇešc´e koristi u obliku granulata ili manjih blokova. Operativna tehnika je skoro identicˇna prethodno opisanoj, a zahvat traje znatno krac´e, pošto se ne uzima transplantat. U savremenoj protetskoj hirurgiji se veoma cˇesto postavlja indikacija za kombinovanje dva ili više navedenih operativnih postupaka u cilju stvaranja što boljih anatomskih karakteristika. 7.9. Primena implantata u stomatologiji Pod implantacijom u stomatologiji se podrazumeva ugradnja stranih tela u oralnu regiju, sa ciljem da se omoguc´i bolja i uspešnija protetska rehabilitacija. Do danas su kao implantati korišc´eni mnogi razni materijali sa manje ili više uspeha, pošto ih je organizam pre ili kasnije odbacivao. Na osnovu sadašnjih saznanja, može se rec´i da metale, kao što su nerdjajuc´i cˇelik, hrom-kobalt-molibden legura, plemeniti metali i mnogi polimeri, koštano tkivo može tolerisati ali ne i integrisati. Medjutim, titan, tantal, niobium i drugi, kao i aluminijum oksid keramika, koji se opisuju kao skoro potpuno bioinertni, mogu biti osteointegrisani pod odredjenim uslovima. Implantati koji se danas najcˇešc´e koriste mogu biti metalnog ili nemetalnog porekla. Po nacˇinu i mestu ugradnje, kao najcˇešc´e do sada primenjivani pominju se subperiostalni i intraosealni (enosalni) implantati. Subperiostalni su veoma mnogo primenjivani šezdesetih i sedamdesetih godina, da bi razvojem i primenom novih generacija enosalnih implantata bili skoro potpuno odbacˇeni. Enosalni implantati mogu biti raznih oblika: iglicˇasti, plocˇasti (listasti), cilindricˇni, u obliku raznih zavrtanja (šrafova) i dr. Raznih su dimenzija i mogu biti jedno ili dvodelni i raznih dužina. Konvencionalna (klasicˇna) stomatološka protetika, zajedno sa preprotetskom hirurgijom, ima svoje odredjene granice i moguc´nosti. Mnogi pacijenti iz psihicˇkih, estetskih i funkcionalnih razloga žele da nose fiksne protetske nadoknade, iako im lokalni status to ne omoguc´ava. Mnogi od njih smatraju takodje da im fiksne protetske nadoknade omoguc´uju bolji kvalitet života. Izrada ovakvih nadoknada je u takvim slucˇajevima moguc´a tek nakon ugradnje implantata. Iako su danas ušli skoro u masovnu upotrebu, mnogi problemi koji nastaju nakon ugradnje nisu u potpunosti rešeni, ako npr uspostavljanje epitelne insercije na mestu prolaska implantata kroz sluzokožu usne duplje i dr.

9

Bez obzira na vrstu primenjenih enosalnih implantata, postoje odredjene indikacije za njihovu primenu: - totalna bezubost gornje i donje vilice; - skrac´en zubni niz, obostrano ili jednostrano; - umetnuta krezubost; - nedostatak jednog (najcˇešc´e) prednjeg zuba. Primena implantata može biti indikovana i u maksilofacijalnoj regiji u rekonstrukciji i protetskoj rehabilitaciji vec´ih defekata, kada omoguc´uju fiksaciju, tj, retenciju obturator proteza, epiteza i dr. Kontraindikacije za primenu implantata mogu biti: - opšte - hronicˇna sistemska oboljenja (dijabetes, ciroza jetre, reumaticˇne i neurovaskularne bolesti itd); - lokalne - nepovoljni higijenski indeks, veoma izražena atrofija alveolarnog nastavka, insuficijentni parodoncijum, nepovoljan raspored i položaj preostalih zuba. Treba rec´i da je izražena atrofija alveolarnog grebena relativna kontraindikacija, pošto se poslednjih godina usavršila i razvila kombinovana metoda istovremene osteoplastike alveolarnog nastavka i implantacije cilindricˇnih enosalnih implantata. Pre pristupanja samom aktu implantacije potrebno je uraditi odredjene predradnje: - detalja licˇna anamneza i rutinske laboratorijske analize; - ortopantomografski snimak; - klinicˇka i rendgenska procena stanja postojec´ih zuba i vilicˇne kosti; - izrada studijskih modela; - odredjivanje prednosti ili nedostataka eventualne protetske rehabilitacije korišc´enjem implantata. Saradnja hirurga i lekara proteticˇara je isto tako veoma važna u planiranju i sprovodjenju akta implantacije. Loše planmirana protetska nadoknada može da veoma skrati vek trajanja i najbolje ugradjenog implantata. Hirurški cˇin implantacije se najcˇešc´e izvodi u ambulantnim uslovima i lokalnoj anesteziji. Izuzetak su istovremene osteoplastike alveolarnog nastavka sa ugradnjom implantata, iz razumljivih razloga. Sam hirurški akt se izvodi tako što se na prethodno odredjenom mestu ucˇini odgovarajuc´i rez, podigne mukoperiost, a potom zavisno od vrste implantata, posebnim svrdlima i frezama pravi ležište za ugradnju implantata. Veoma je bitno da tom prilikom kost ne bude oštec´ena velikim brojem obrtaja, tj, zagrevanjem. Iz tih razloga

10

se koriste mašine koje omoguc´uju 600-800 obrtaja u minutu i kontinualno hladjenje fiziološkim rastvorom. Nakon toga se implantat odgovarajuc´om tehnikom, zavisno od vrste i tipa, ugradjuje u koštano tkivo. Zatim se pravi sutura po prethodnom rezu. Protetska rehabilitacija se obavlja u donjoj vilici posle tri, a u gornjoj tek posle šest meseci. Prethodno se, ukoliko je recˇ i dvodelnim implantatima, na sam implantat postavlja odgovarajuc´a suprastruktura koja c´e služiti kao nosacˇ fiksne, odnosno retencija za mobilnu protetsku nadoknadu. U timu koji radi protetsku rehabilitaciju ovih pacijenata, i lekar i tehnicˇar treba da budu posebno obucˇeni da bi mogli da stvore što bolje okluzione i artikulacione odnose. Korišc´enje artikulatora u toku rada smatra se neophodnim. Pacijenti takodje moraju saradjivati u rigoroznom održavanju higijene usne duplje, kako nakon hirurškog zahvata, tako i sve vreme posle protetske rehabilitacije. Implantacija se smatra uspešnom ako implantat traje više od pet godina.

11

Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´ 8. Rascepi usne i nepca (Cheilognathopalatoshisis) (M. Gavric´) 8.1. Nomenklatura Savremena nomenklatura rascepa usne i nepca zasniva se na emrbiološkoj podeli nepca na primarno i sekundarno. U sastav primarnog nepca spadaju usna, kolumela, kaudalni deo septuma nosa i premaksila do foramena incizivuma. Sekundarno nepce pocˇinje iza foramena incizivuma i obuhvata tvrdo i meko nepce. Rascepi primarnog nepca su rascepi koji obuhvataju usnu, alveolarni nastavak i deo tvrdog nepca do foramena incizivuma. Rascepi sekundarnog nepca su rascepi iza foramena incizivuma, a mogu obuhvatati meko ili meko i tvrdo nepce. Rascep usne (cheiloshisis), rascep usne i alveolarnog nastavka (cheilognathoshisis) spadaju u rascepe primarnog nepca. Rascep mekog nepca (veloshisis), rascep mekog i tvrdog nepca (palatoshisis) spadaju u rascepe sekundarnog nepca. Rascep usne, alveolarnog nastavka i nepca (cheilognathopalatoshisis) spada u rascepe primarnog i sekundarnog nepca. 8.2. Epidemiologija Rascepi usne i nepca su najcˇešc´a kongenitalna anomalija orofacijalnog podrucˇja. Ucˇestalost rascepa iznosi 1 na 500-700 novorodjene dece. Od ukupnog broja rascepa usana i nepca, izolovani rascepi usne su zastupljeni sa 25 odsto, jednostrani rascepi usne i nepca sa 40 odsto, obostrani rascepi usne i nepca sa 10 odsto, a izolovani rascepi nepca sa 25 odsto. Rascepi usne i nepca su cˇešc´i i jacˇe izraženi kod muškaraca nego kod žena. Rascep nepca je dva puta cˇešc´i na levoj nego na desnoj strani. Odnos ucˇestalosti lokalizacije rascepa prema stranam (leva : desna : obe strane), nezavisno od vrste rascepa, iznosi 6 : 3 : 1. Kod osoba sa rascepima se u 10 do 25 odsto slucˇajeva javljaju anomalije drugih organa (anomalije prstiju ruke i noge, kongenitalne anomalije srca, mentalna retardacija, itd). 8.3. Etiologija Etiologija rascepa nije u potpunosti razjašnjena. Nastanak ove anomalije se dovodi u vezu sa uticajem raznih cˇinilaca od kojih, pored nasledja (genetski faktori), znacˇajnu ulogu imaju i egzogeni faktori. Nasledna dispozicija kao faktor je ustanovljena kod 20 odsto do 30 odsto osoba sa rascepima. Prenošenje ove anomalije je nepravilno i ne sledi Mendelove zakone o dominantnom i recesivnom nasledjivanju. Najverovatnije je u pitanju poligenski tip nasledjivanja. Genetska istraživanja su pokazal da ako jedan od roditelja ima rascep, onda je rizik da c´e jedno ili više njegove dece imati istu anomaliju mnogo vec´i nego što je takav rizik u opštoj populaciji. Ako se dete rodi sa rascepom, onda sledec´e dete (istih roditelja) ima povec´ani rizik da ima rascep (5 odsto). Ako jedan roditelj i jedno dete imaju rascep, rizik da 1

c´e se i drugo dete roditi sa rascepom je znatno vec´i (15 odsto). Ako oba roditelja imaju rascep, onda rizik pojave rascepa kod njihove dece iznosi 60 odsto. Rascepi se javljaju i u sklopu pojedinih sindroma koji nastaju usled hromozomskih aberacija. Kod osoba sa trizomijom 13-15, ucˇestalost rascepa usne i nepca iznosi 75 odsto. Rascepi se takodje javljaju u trizomiji 18 i trizomiji 21 (Daunov sindrom). Kod Robinovog sindroma prisutan je trijas: medijalni rascep nepca, mikrognatija mandibule i glosoptoza. Od egzogenih teratogenih noksi poseban znacˇaj imaju bolesti majke, kao što su virusne infekcije u prva dva meseca trudnoc´e (rubeola), toksoplazmoza i dijabetes. Na pojavu rascepa uticˇu pojedini lekovi (steroidi, antikonvulzivi, antidepresivi, antiemetici), nedostatak vitamina B grupe, višak vitamina A, pušenje, jonizujuc´e zracˇenje, ovarijalna insuficijencija, nedostatak kiseonika, itd. Smatra se da je važnije kada deluje teratogena noksa nego njena priroda. Najosetljiviji period u kojem deluju egzogene teratogene nokse je pocˇetak embrionalnog razvitka. On je za rascepe usana u 5. i 6. embrionalnoj nedelji, dok je za rascepe nepca izmedju 10. i 12. embrionalne nedelje. U pojedinim slucˇajevima se ne može ustanoviti koji je uzrocˇni faktor doveo do nastanka rascepa. 8.4. Patogeneza Za razumevanje mehanizma nastanka rascepa usne i nepca neophodno je poznavanje normalne embriogeneze orofacijalne regije. Proces diferencijacije struktura koje ucˇestvuju u izgradnji nepca pocˇinje u 4. a završava se u 12. embrionalnoj nedelji. U 4. nedelji embrionalnog razvoja na kranijalnom delu embriona jasno se razlikuju pet facijalnih procesusa koji ogranicˇavaju stomodeum (primitivnu usnu duplju). To su neparni frontonazalni i dva parna: maksilarni i mandibularni procesusi. Frotonazalni procesus se nalazi iznad i cˇini gornju granicu stomodeuma. Maksilarni procesusi se nalaze lateralno, a mandibularni kaudalno od stomodeuma. Tokom 5. nedelje frontonazalni procesus raste prema dole i iz njega se razvijaju dva lateralna i dva medijalna nazalna nastavka. Ovi nastavci ogradjuju izmedju sebe nosne jamice. Iz lateralnih nosnih nastavaka formiraju se nosna krilca. Iz medijalnih nosnih nastavaka nastaju: vrh nosa, kolumela, filtrum, tuberkulum gornje usne, frenulum i ceo primarni palatum. U isto vreme maksilarni nastavci rastu prema medijalnim i lateralnim nosnim nastavcima, ali ostaju odvojeni od njih sa jasno izraženim nazolakrimalnim brazdama. U toku 6. i 7. nedelje izgled lica embriona se znatno menja. Maksilani nastavci nastavljaju sa rastom u medijalnom smeru i pritiskaju medijalne nazalne nastavke u pravcu središnje linije. Medijalni nazalni nastavci se zatim spoje medju sobom i sa maksilarnim nastavcima. Medijalni nazalni nastavci se ne spajaju samo svojim ivicama, nego cˇitavom dodirnom površinom. Struktura koja nastaje spajanjem dva medijalna nazalna nastavka se u savremenoj embriologiji naziva intermaksilarni segment. Iz njega nastaju:

2

1) srednji deo gornje usne (philtrum): 2) srednji deo gornje vilice (tzv premaksilarni deo gornje vilice) sa pripadajuc´om gingivom; 3) mali trougli deo tvrdog nepca koji se nalazi ispred foramena incisivuma (tzv primarno nepce). Prema gore intermaksilarni segment je u kontinuitetu sa nazalnim septumom, koji se razvija iz frontonazalnih nastavka. Sekundarno nepce, gornja vilica i lateralni delovi gornje usne razvijaju se iz maksilarnih procesusa. Sekundarno nepce nastaje iz dva medijalna nastavka maksilarnih procesusa (procc palatini laterales). Oni se javljaju u 6. embrionalnoj nedelji i u pocˇetku zauzimaju vertikalan položaj u odnosu na bocˇne ivice jezika. U 7. embrionalnoj nedelji sa uvec´avanjem gornje vilice jezik se pomera nadole, a palatinalni produžeci zauzimaju horizontalan položaj iznad njegove dorzalne površine. Konacˇno se ova dva nastavka medjusobno spoje u medijalnoj liniji (raphe palati kod odraslih). Time je stvoreno sekundarno nepce. Istovremeno ovi nastavci se prema napred spoje sa trouglim primarnim palatumom, a na njihovom spojku nastaje canalis nasopalatinus (foramen incisivum kod odraslih). Istovremeno nosni septum raste prema dole i spaja se sa gornjom površinom novoformiranog sekundarnog nepca. Proces spajanja (fuzije) nastavka koji ucˇestvuju u formiranju sekundarnog nepca progredira od foramena nasopalatinuma prema nazad. U tom procesu uvula se poslednja formira, oko 11. nedelje. Celokupan proces formiranja nepca je završen u 12. embrionalnoj nedelji. Mehanizmi nastanka rascepa primarnog i sekundarnog palatuma su razlicˇiti. Rascepi primarnog palatuma nastaju zbog deficita mezenhimalnog tkiva u maksilarnom procesusu i intermaksilarnom segmentu. Usled toga mezenhim ne urasta u pukotinu izmedju medijalnog nazalnog i maksilarnog nastavka. Posledica toga je nepotpuno ili potpuno izostajanje medjusobnog srastanja ovih nastavaka. Rascepi sekundarnog palatuma nastaju usled neuspostavljanja kontakta izmedju palatinalnih produžetaka maksilarnih procesusa. Uzrok ovog nespajanja je predmet spekulacija, a jedan od moguc´ih razloga je zakasnelo spuštanje jezika u usnu duplju. 8.5. Klasifikacija Danas je opšte prihvac´ena klasifikacija rascepa koja je predložena na IV. internacionalnom kongresu za plasticˇnu i rekonstruktivnu hirurgiju u Rimu 1967. godine. Po ovoj klasifikaciji, koja se bazira na embriološkoj podeli nepca na primarno i sekundarno, rascepi se dele u tri grupe (Tab 8.1).

3

Tab 8.1. Internacionalna klasifikacija rascepa usne i nepca (Rim, 1967) 1. grupa: Rascepi prednjeg (primarnog) embrionalnog nepca A - Usna: desno, levo ili obostrano B - Alveolarni nastavak: desno, levo ili obostrano 2. grupa: Rascepi prednjeg i zadnjeg (primarnog i sekundarnog) embrionalnog nepca A - Usna: desno, levo ili obostrano B - Alveolarni nastavak: desno, levo ili obostrano C - Tvrdo nepce: desno, levo ili obostrano D - Meko nepce: medijalno 3. grupa: Rascepi zadnjeg (sekundarnog) embrionalnog nepca A - Tvrdo nepce: desno, levo ili obostrano B - Meko nepce: medijalno. Svaka grupa rascepa se dalje deli na potpune (totalne) i nepotpune (parcijalne). 8.6. Klinicˇke karakteristike Pored vidljive anomalije sa kojom novorodjencˇe dolazi na svet, rascep usne i nepca uzrokuje niz poremec´aja u vezi sa unošenjem hrane (sisanje i gutanje), razvojem zuba, razvojem gornje vilice i nosa, glasom i govorom, sluhom, disanjem, fizicˇkim i psihicˇkim razvojem. Rascepi alveolarnog nastavka cˇesto urzokuju poremec´aje razvoja mlecˇnih i stalnih zuba, a takodje i gornje vilice. Od poremec´aja razvoja zuba najcˇešc´e se zapaža nedostatak pojedinih ili pojava prekobrojnih zuba. Rascep se najcˇešc´e nalazi izmedju lateralnog sekutic´a i ocˇnjaka. Ova dva zuba mogu nedostajati. Ako postoje, oni mogu biti nepravilnog položaja, cˇesto sa krunicˇnim delom u pukotini rascepa. Takodje mogu biti morfološki deformisani ili hipomineralizovani. Prekobrojni zubi su cˇesti, a nalaze se oko pukotine rascepa. Kod pacijenata sa rascepima, narocˇito sa rascepima nepca, postoji velika razlika u velicˇini, obliku i položaju vilica. Malokluzija III klase se javlja kod vec´ine slucˇajeva. Najcˇešc´e postoji pseudoprogenija cˇiji je uzrok hipoplazija maksile. Nedostatak ili pojava prekobrojnih zuba takodje doprinosi malokluziji. Zaostajanje u razvoju maksile je najcˇešc´i uzrok malokluzije. Rano operativno lecˇenje rascepa nepca ugrožava rast maksile zbog fibroznog zarastanja što rezultira hipoplazijom. Takva maksila može biti deficijentna u sve tri ravne prostora, što se manifestuje retruzijom, konstrikcijom i vertikalno nerazvijenošc´u. Kod unilateralnih rascepa nepca postoji kolaps manjeg segmenta alveolarnog nastavka prema medijalnoj ravni, što rezultira uskošc´u zubnog luka. Kod bilateralnih rascepa nepca postoji kolaps sva tri segmenta maksile ili konstrikcija posteriornih i protruzija anteriornog segmenta 4

(premaksile). Vec´ina pacijenata sa rascepom usne imaju karakteristicˇan deformitet nosa. Deformitet je više izražen u starijem nego u mladjem uzrastu. Deformitet obuhvata kolumelu, vrh nosa, nosno krilce i unutrašnji nos. Razlicˇito se manifestuje kod unilateralnih u odnosu na bilateralne rascepe usne. Novorodjencˇad sa rascepom nepca cˇesto imaju teškoc´e pri uzimanju hrane. Ona normalno gutaju hranu koja je dospela u hipofarinks. Medjutim, zbog postojec´e oronazalne komunikacije, ona nisu u stanju da stvore negativan pritisak u usnoj duplji koji c´e omoguc´iti sisanje. Deca sa rascepom nepca cˇesto imaju oštec´en sluh. Razlog tome je disfunkcija Eustahijeve tube koja se manifestuje poremec´ajem otvaranja njenog hrskavicˇnog dela. Zbog disfunkcije tube onemoguc´ena je prirodna drenaža srednjeg uva u nazofarinks. Ovaj poremec´aj nastaje zbog toga što m. tensor veli palatini i m. levator veli palatini koji se jednim svojim krajem pripajaju na spoljašnjem zidu hrskavicˇnog dela tube, kod osoba sa rascepom nepca ne vrše funkciju otvaranja tube. Zbog toga je onemoguc´en prolaz vazduha iz ždrela u bubnu duplju. Kao posledica toga u srednjem uvu se akumulira serozna tecˇnost odnosno nastaje serozni otitis medija. Hronicˇni serozni otitis medija uzrokuje oštec´enje sluha kod deteta. Nagluvost je u pocˇetku konduktivna, a ako se ne lecˇi (paracenteza) napreduje u perceptivnu, odnosno postaje trajna. Poremec´aji glasa i govora su cˇesta pojava kod osoba sa rascepom nepca. Najcˇešc´i su poremec´aji izgovora konsonanata (p, b, t, d, k, g) koji se formiraju uz pomoc´ nepca. Govor je dislalicˇan, a svi glasovi imaju nazal prizvuk. Ovaj poremec´aj se naziva rhinolalia aperta. Takav govor je relativno slabo razumljiv. On je posledica nefunkcionisanja velofaringealne valvule (koju cˇine: meko nepce, nepcˇani lukovi i gornji konstriktor ždrela - Pasavantov nabor). Prilikom normalne fonacije meko nepce se odiže i svojim zadnjim rubom ostvaruje kontakt sa zadnjim zidom ždrela. Pri tome ono odvaja nazofarinks od orofarinks, a vazdušnu struju i zvuk upravlja kroz usnu duplju prema spoljašnjoj sredini. Kod osoba sa rascepom mekog nepca ili ako je posle palatoplastike meko nepce ostalo kratko i/ili slabo pomicˇno, onda odvajanje nazofarinksa od orofarinksa nije potpuno, zbog cˇega nastaje velofaringealna insuficijencija. Pri velofaringealnoj insuficijenciji vazduh prolazi kroz nos, a glas i govor dobijaju unjkav, nazaln prizvuk. Malformacije zuba, malokluzija i abnormalan položaj jezika dodatno otežavaju artikulaciju glasa i govora. Kako je normalan sluh jedan od najbitnijih uslova za normalan razvoj govora, oštec´enje sluha (nagluvost) znatno doprinosi poremec´aju govora dece sa rasceptom nepca. Deca sa rascepom imaju predispoziciju za pojavu recidivirajuc´ih infekcija gornjih i donjih respiratornih puteva. Ove su posledica disanja na usta, cˇime je iskljucˇeno zagrevanje, vlaženje i cˇišc´enje vazduha koje nastaje pri disanju na nos. Disanje na usta dovodi do recidivirajuc´ih zapaljenja nosne sluzokože, sluzokože paranazalnih sinusa i farinksa, bronhitisa, a u pojedinim slucˇajevima i aspiracione pneumonije. Deca sa rascepom se slabije psihicˇki i fizicˇki razvijaju od normalnih vršnjaka. 5

8.7. Dijagnostika Za dijagnostiku rascepa usne i nepca koristi se više metoda pregleda. Klinicˇkim pregledom lica i usne duplje (spoljašnji nos i usne, alveolarni grebeni, nepce) sticˇe se uvid u velicˇinu i lokalizaciju rascepa i njegovog odnosa prema okolnim anatomskim strukturama. Dopunjuju ih pregled nosne duplje (prednja i zadnja rinoskopija) i farinksa. Otoskopskim pregledom (bubne opne) sticˇe se uvid u funkcionalno stanje tuba auditiva. Posebne metode dijagnostike se koriste za ispitivanja pojedinih poremec´aja uzrokovanih rascepima. Ovde spadaju ispitivanja velofaringealne insuficijencije (palatografski pregled, elektromiografija mišic´a mekog nepca, velofaringometrija), prohodnosti nosa (rinomanometrija), a od posebnog su znacˇaja ispitivanja funkcije Eustahijeve tube (timpanometrija) i ispitivanje sluha (audiometrija u odraslih, dok se kod male dece koriste posebne metode). Rendgenska dijagnostika ima razlicˇitu namenu. Pomoc´u telerendgenskih snimaka lobanje prati se rast vilica i skeleta lica. Kefalometrijski se ove vrednosti mogu objektivizirati. Funkcija farinksa i mekog nepca se mogu ispitati pomoc´u kontrastnih ispitivanja i pomoc´u rendgenkinematografije. Ortopantomografski snimak daje uvid u stanje mlecˇnih i stalnih zuba (ili njihovih zametaka). Kao standardni dijagnosticˇki i dokumentacioni postupak za sve vrste rascepa kroz celokupan proces lecˇenja koriste se gipsani modeli vilica i fotografija. 8.8. Lecˇenje Rascep usne i nepca je anomalija koja je manifestna sa rodjenjem deteta. Saznanje da je beba rodjena sa vidljivim anomalijama lica, cˇesto predstavlja težak psihološki udarac za roditelje. Ono izaziva razlicˇita osec´anja kod roditelja (razocˇaranje, krivica, ozlojedjenost, tuga, osec´aj sopstvene bezvrednosti). Ova osec´anja mogu negativno uticati na odnos roditelja prema novorodjencˇetu, što se kasnije može nepovoljno odraziti na razvoj licˇnosti deteta. Dužnost lekara je da roditelje razuveri u odnosu na njihov osec´aj krivice zbog postojec´e anomalije. Takodje je neophodno u osnovnim crtama objasniti plan, hronologiju i rizike lecˇenja. Razumevanje prirode ove anomalije i moguc´nosti njenog lecˇenja doprinose boljoj motivisanosti i poverenju roditelja u odnosu na dugotrajan proces lecˇenja i rehabilitacije. Lecˇenje rascepa usne i nepca sprovodi se multidisciplinarno. U procesu lecˇenja ucˇestvuje hirurg, pedijatar, ortodont, fonijatar, logoped, audiolog, stomatolog, psiholog i socijalni radnik. Glavni ciljevi lecˇenja rascepa su: -

postizanje normalnog izgleda; omoguc´avanje gutanja bez vrac´anja hrane na nos (nazalna regurgitacija); postizanje normalnog govora; dovodjenje zuba u normalnu okluziju; prevencija oštec´enja sluha.

6

Lecˇenje rascepa se hronološki sprovodi sledec´im redosledom (Tab 8.2). Tab 8.2. Hronologija lecˇenja rascepa usana i nepca Period novorodjencˇeta: - Konzilijarni pregled (neonatolog, hirurg, ortodont). - Upoznati roditelje sa hranjenjem, ciljevima hiruškog i ortodontskog lecˇenja. Prvih 6 nedelja: - Preoperativno ortodontsko lecˇenje. - Otoskopski pregled i kontrola sluha. 2.5 - 6 meseci: - Operativno lecˇenje rascepa usne (heiloplastika). Do 1. godine: - Redovne ortodontske kontrole. - Redovne kontrole kod otorinolaringologa, u slucˇaju pojave hronicˇnog sekretornog otitisa paracenteza i drenaža srednjeg uha drenažnim cevcˇicama. 1.5 - 2 godine: - Operativno lecˇenje rascepa mekog nepca (primarna veloplastika). 2.5 - 5 godina: - Operativno lecˇenje rascepa mekog i tvrdog nepca (primarna palatoplastika). - Operativno lecˇenje rezidualnog rascepa tvrdog nepca. - Kontrola otologa. - Fonijatrijski pregled, po potrebi logopedski treatman. 5 - 10 godina: - Logopedski treatman u slucˇaju potrebe. - Ispitati velofaringealne funkcije, kod velofaringealne insuficijencije faringoplastika. 11 - 12 godina: - Alveoloplastika. 12 - 16 godina: - Ortodontsko lecˇenje. Period kasne adolescencije: - Korekcija nosa. - Sekundarna korekcija nosa. - Korekcija hipoplazije maksile. - Kontrola otorinolaringologa (eventualno timpanoplastika). - Protetska rehabilitacija.

7

8.8.1. Ortodontsko lecˇenje Ortodontsko lecˇenje se sprovodi preoperativno i posle hirurškog lecˇenja rascepa. Ovim lecˇenjem se ispravljaju nepravilnosti gornje vilice i zuba koji se nalaze kod rascepa. Sa preoperativnim ortodontskim lecˇenjem se u pojedinim slucˇajevima pocˇinje u prvih 48 cˇasova po rodjenju. Ono je prvenstveno indikovano kod širokih jednostranih i kod bilateralnih rascepa usne i nepca. Kod širokih jednostranih rascepa usne i nepca, ortodontsko lecˇenje podrazumeva izradu palatinalne plocˇe od akrilata koju dete nosi sve do operativnog zatvaranja nepca. Palatinalna plocˇa ima višestruku ulogu: - olakšava ishranu deteta; - dovodi jezik u normalan anatomski položaj cˇime doprinosi boljem razvoju govora; - usmerava alveolarne segmente gornje vilice u optimalan položaj pred hirurško zatvaranje; - doprinosi pozitivnoj komunikaciji izmedju deteta, roditelja i ostalih subjekata koji ucˇestvuju u lecˇenju rascepa. Da bi se uskladila sa rastom vilice, palatinalna plocˇa se u razmacima od po 3-4 nedelje kontroliše i prema potrebi koriguje ili ponovno izradjuje. Kod bilateralnih rascepa usne i nepca premaksila se najcˇešc´e nalazi u protrudiranom položaju u odnosu na alveolarne lukove bocˇnih segmenata maksile. Kod takvih slucˇajeva indikovana je izrada ekstraoralnog luka (koji se fiksira za kapu na glavi) sa ciljem da premaksilu potiskuje unazad u normalan položaj u odnosu na bocˇne segmente maksile. U vreme mlecˇne denticije ortodontsko lecˇenje može kod rascepa nepca koristiti poboljšanju funkcije govora izradom odgovarajuc´e palatinalne plocˇe ili obturatora. U vreme nicanja stalnih zuba ortodontsko lecˇenje ima znacˇaj u sledec´im slucˇajveima: - pomeranje zuba u odgovarajuc´i položaj u nizu; - širenje bocˇnih segmenata maksile koji su kolabirani; - pomeranje zuba u predeo alveolarnog rascepa posle alveoloplastike. 8.8.2. Hirurško lecˇenje U kompleksnom lecˇenju bolesnika sa rascepima usne i nepca kljucˇno mesto pripada hirurškom lecˇenju. Hirurško lecˇenje se može podeliti na primarno i sekundarno. Zavisno od vrste rascepa, primarno hirurško lecˇenje podrazumeva zatvaranje rascepa usne (heiloplastika), nepca (palatoplastika) i alveolarnog nastavka gornje vilice. Sekundarno hirurško lecˇenje se preduzima posle primarnog sa ciljem da se koriguju zaostale nepravilnosti ili posledice (neuspelog) primarnog hirurškog lecˇenja.

8

Vreme hirurškog lecˇenja Ne postoji jedinstveno mišljenje o tome kada treba operisati dete sa rascepom usne i nepca. Razlike u stavovima su narocˇito izražene oko termina za hirurško lecˇenje rascepa nepca. Iako se hirurško lecˇenje rascepa usne može sprovesti vec´ tokom prvih nekoliko dana posle rodjenja, najoptimalnijim se smatra vreme izmedju 2.5 i 6 meseci starosti deteta. Pri tome kao pozudana orijentacija služi "pravilo desetki". Po ovom pravilu dete treba da je najmanje 10 nedelja staro, težina da iznosi 10 funti (oko 4.5 kg), hemoglobin 10 gr po decilitru krvi, a leukociti ispod 10.000. U vreme izvodjenja hirurške intervencije dete mora biti zdravo i u dobroj teleson kondiciji. Oko najoptimalnijeg termina za hirurško lecˇenje rascepa mekog i tvrdog nepca postoji više stavova, od kojih su tri osnovna. Prema prvom, koje zastupaju fonijatri, rascepe mekog i tvrdog nepca je najbolje operisati izmedju 12 i 18 meseci, odnosno pre nego što dete pocˇne da govori. Pristalice ovog stava isticˇu sledec´e prednosti ranog hirurškog lecˇenja: bolji razvoj palatinalne i faringeal muskulature; lakše hranjenje; bolji razvoj fonacije; bolja funkcija tuba auditiva; bolja higijena zbog ranog razdvajanja usne i nosne duplje. Medjutim, rano hirurško lecˇenje ima i svoje nedostatke. Hirurški zahvat je mnogo teže izvesti u male dece zbog nedovoljne razvijenosti struktura koje sacˇinjavaju palatum, a ožiljci koji nastaju posle odizanja mukoperiostalnih režnjeva, negativno uticˇu na dalji rast i razvoj maksile. Prema drugom, koji zastupaju ortodonti, rascep mekog i tvrdog nepca je najbolje operisati izmedju 4 i 6 godina. Na taj nacˇin se omoguc´uje nesmetan rast i razvoj maksile. Glavni nedostatak ovog pristupa je insuficijentan govor i obavezan fonijatrijski tretman u postoperativnom periodu. Prema trec´em stavu, koji predstavlja kompromis izmedju prethodna dva, najbolje vreme za hirurško lecˇenje rascepa mekog i tvrdog nepca je posle nicanja drugog gornjeg mlecˇnog molara, odnosno izmedju 2 i 2.5 godine. Pošto govor u to vreme nije mnogo razvijen, on se posle operacije najcˇešc´e spontano normalizuje. Sem toga, progredirajuc´i proces kalcifikacije kosti i potpuna okluzija mlecˇnih zuba daju maksili dovoljnu stabilnost koja sprecˇava nastanak postoperative ožiljacˇne kontrakture u predelu bivšeg rascepa. Na taj nacˇin se smanjuje moguc´nost poremec´aja rasta i razvoja gornje vilice. Široki kompletni rascepi nepca se mogu operisati dvokratno: meko nepce izmedju 12 i 18 meseci, a tvrdo nepce izmedju 3 i 5 godina, odnosno pred polazak deteta u školu. Na ovaj nacˇin se obezbedjuje da meko nepce bude zatvoreno pre nego što dete pocˇne da govori, a maksili se omoguc´uje nesmetan rast sve do završetka nicanja mlecˇnih zuba. Hirurško lecˇenje jednostranog rascepa usne Kod jednostranog rascepa usne izmenjena su normalna anatomska pbeležja usne. Vlakna orbikularnog mišic´a polaze horizontalno od uglova usta prema medijalnoj liniji, a zatim skrec´u naviše paralelno sa ivicama rascepa. Na medijalnoj strani rascepa mišic´na vlakna 9

se pripajaju za bazu kolumele, a na lateralnoj strani za bazu nosnog krilca. Razdvojenost usne je najvec´a na njenom slobodnom rubu i postepeno se smanjuje prema nosu. Na medijalnoj strani rascepa prepoznaju se dve trec´ine Kupidonovog luka, greben i žleb filtruma. Preostali delovi ovih struktura se ne mogu identifikovati na lateralnoj strani rascepa. Rascep usne je najcˇešc´e udružen sa deformacijom nosa na strani rascepa (skrac´enom kolumelom, ulegnutim vrhom nosa koji je usmeren na stranu rascepa, proširenom i horizontalno orijentisanom nozdrvom, kolabiranim i izduženim nosnim krilcem). Hirurško lecˇenje rascepa usne ima dva osnovna cilja: funkcionalni i estetski. Sa funkcionalnog stanovišta pomoc´u heiloplastike treba da se obezbedi anatomski integritet m. orbiculari oris na mestu gde je prekinut rascepom, cˇime se obezbedjuju uslovi za uspostavljanje njegove funkcije (oralni sfinkter). Estetski zadatak heiloplastike je da usna dobija normalne anatomske karakteristike, što znacˇi da poseduje tuberkulum, Kupidonov luk i filtrum. Usna treba da bude simetricˇna, sa izraženim konturama, punoc´om i gipkošc´u, a operativni ožiljak da bude nevidljiv ili neupadljiv. Naredni estetski zahtev je da se zajedno sa korekcijom rascepa usne ispravi i deformacija nosa. Danas se uglavnom primenjuju sledec´e metode hirurške korekcioje rascepa usne: metod triangularnog režnja po Tenisonu i Randalu (Tennison-Randall, 1959) i metod rotacionog - klizajuc´eg režnja po Milardu (Millard, 1958). Metod triangularnog režnja po Tenison-Randalu se primenjuje kod svih oblika rascepa, a posebno kod širokih rascepa kod kojih je nedostatak tkiva vrlo izražen. Triangularni režanj se formira na lateralnoj strani rascepa, a zatim umec´e u isti takav defekt na medijalnoj strani rascepa. Primenom ovog metoda odbacuje se minimalna kolicˇina tkiva, a normalna anatomska obeležja usne (Kupidonov luk) ostaju ocˇuvana. Nedostaci su mu uocˇljiv cikcak ožiljak, a takodje i što usna na strani rascepa može postati duža (usled disproporcionalnog rasta) nego na zdravoj strani. Metod rotacionog - klizajuc´eg režnja po Milardu se smatra najboljim metodom rekonstrukcije rascepa usne, narocˇito ako su u pitanju manji i srednji rascepi. Na medijalnoj strani rascepa formira se režanj koji se rotira nadole. Zbog toga u gornjoj trec´ini nastaje deket koji se popuni klizajuc´im režnjem sa lateralna strane rascepa. Medijalnim pomeranjem klizajuc´eg režnja ala nosa se dovodi u normalan položaj. Primenom ovog metoda ostaju ocˇuvana sva anatomska obeležja usne ukljucˇujuc´i i njenu dužinu na strani rascepa. Postoperativni ožiljak je maskiran duž nabora filtruma. Hirurško lecˇenje obostranih rascepa usne Bilateralni rascepi usne su morfološki veoma raznovrsni. Mogu biti asimetricˇni ili simetricˇni. Takodje postoje varijacije u velicˇini rascepa od minimalnog ili delimicˇnog rascepa sa jedne i širokog kompletnog rascepa sa druge strane, pa do kompletnih širokih bilateralnih rascepa. Što je obim rascepa vec´i i nedostatak tkiva je izraženiji, a time i rezultirajuc´i deformitet gornje usne i spoljašnjeg nosa (nosna krilca i kolumela). Gornja usna kod obostranih rascepa se sastoji iz tri dela. Njen centralni deo cˇini prolabium koji je prema nazad spojen sa premaksilom. Izmedju prolabijuma i premaksile se nalazi slabo izražen alveololabijalni sulkus. Celokupan premaksilarni segment je spojen sa 10

skeletom srednjeg masiva lica samo preko septuma nosa. Prolabijum je cˇesto izuzetno takan i mali i ne sadrži mišic´no tkivo. Sacˇinjavaju ga koža i kolageno vezivo. Pripojenje za kolumelu ispod vrha nosa. Mišic´na vlakna orbikularnog mišic´a se nalaze u lateralnim segmentima gornje usne, a rasporedjena su na isti nacˇin kao i kod jednostranih rascepa. Kolumela je kratka ili skoro potpuno nedostaje, a vrh nosa je usmeren nadole. Premaksila pokazuje znacˇajne varijacije u velicˇini i položaju. Alveolarni fragment premaksile može sadržati centralne sekutic´e koji su najcˇešc´e normalne velicˇine, a takodje i dva lateralna sekutic´a koji su rudimentarni i malponirani. Premaksila retko ima normalan odnos prema lateralnim segmentima maksile. Ona najcˇešc´e protrudira ispred njih u razlicˇitom stepenu. Kod takvih slucˇajeva postoji tendencija lateralnih segmenata ka medijalnom kolapsu. Cilj hirurškog lecˇenja obostranog rascepa usne je rekonstrukcija sva tri sloja usne: kože, mišic´nog sloja i sluzokože. Takodje je potrebno da usna postigne normalne dimenzije i dobije svoja prirodna obeležja (filtrum, Kupidonov luk, tuberkulum, alveololabijalni sulkus). Istovremeno je potrebno postic´i normalan oblik i simetriju nosnih krilaca i kolumelu odgovarajuc´e dužine. Bilateralni rascepi usne se, u slucˇaju da nisu široki, zatvaraju u jednom operativnom aktu. Optimalno vreme za operaciju je oko 3. meseca. Kod širokih bilateralnih rascepa sa izraženom protruzijom premaksile istovremenim zatvaranjem obe strane rascepa nastaje tenzija na suturama koja može dovesti do dehiscencije, a time i do neuspeha operacije. Zato je kod takvih slucˇajeva potrebno preoperativno premaksilu dovesti u korektan odnos sa lateralnim segmentima uz pomoc´ ortodontskog lecˇenja (elasticˇna trakcija). Hirurško lecˇenje se kod takvih slucˇajeva sprovodi u dva akta: u prvom aktu koji se izvodi oko 3. meseca sa jedne, a 4-6 nedelja kasnije sa druge strane. Najpoznatije metode korekcije obostranih rascepa usana su po Vou (Veau), Lemezirijeru (Le Mesurière), Barskom (Barsky) i Milardu (Millard). Hirurško lecˇenje rascepa nepca Morfološke varijacije rascepa nepca su mnogobrojne. U odnosu na zahvac´enu stranu, rascepi nepca mogu biti unilateralni ili bilateralni, a prema obuhvatnosti delimicˇni (inompletni) ili potpuni (kompletni). U odnosu na foramen incisivum dele se na rascepe primarnog i rascepe sekundarnog nepca. Kod unilateralnih rascepa sekundarnog nepca palatinalni nastavak maksile na medijalnoj strani rascepa je spojen sa nosnim septumom. Kod bilateralnih rascepa sekundarnog nepca ne postoji spoj izmedju palatinalnih nastavak i nosnog septuma (koji je visoko postavljen). Pored promene u anatomskim odnosima koštanih struktura rascep nepca uzrokuje takodje i promene u odnosima mišic´a i njihovih pripoja. M. palatoglossus i m. palatopharyngeus se pripajaju na zadnju ivicu tvrdog nepca. Vlakna m. levator veli palatini umesto da su usmerena prema medijalnoj liniji, orijentisana su u longitudinalnom smeru i pripajaju se ne samo na zadnjoj ivici tvrdog nepca, nego i duž medijalnog ruba rascepa. On se napred duž ivice rascepa spaja sa m. tensor veli palatini, a pozadi sa m. palatopharyngeusom. Zbog anomalnih pripoja pri kontrakciji palatinalni mišic´i povlacˇe upolje 11

svoju polovinu mekog nepca i na taj nacˇin još više proširuju zjap rascepa. Cilj hirurškog lecˇenja rascepa nepca je anatomska rekonstrukcija nepca i uspostavljanje normalnih funkcija, prvenstveno govora i gutanja. Pored toga, palatoplastikom se nastoji poboljšati funkcija tuba auditiva, a time sprecˇiti hronicˇki sekretorni otitis i gubitak sluha. Od ne manjeg znacˇaja je osiguranje normalnog rasta maksile i odgovarajuc´e okluzije. Od brojnih metoda palatoplastike danas se najcˇešc´e koriste modifikovani Langenbekov (Langenbeck, 1861) i Vardil-Kilnerov (Wardill-Killner, 1937) metod. Modifikovani Langenbekov metod, koristi se za istovremeno zatvaranje mekog i tvrdog nepca. Pomoc´u ovog metoda formiraju se dva bipedikularna mukoperiostealna režnja koji se mobilišu i ušivaju u medijalno liniji nepca. Da bi se smanjila postoperativna kontrakcija mekog nepca, a istovremeno obezbedila sutura u medijalnoj liniji, potrebno je u predelu rascepa tvrdog nepca formirati dva sluzokožna sloja: nazalni i oralni. Nazalni sloj se formira od mukoze poda nosa, lateralnih zidova nosa i mukoze donjeg dela vomera. Oralni sloj se formira od palatinalnih mukoperiostealnih režnjeva. Meko nepce se ušiva u tri sloja: nazalni, mišic´ni i oralni. Mišic´ni sloj cˇine palatinalni mišic´i koji se desinseriraju sa zadnjih ivica tvrdog nepca, a zatim aproksimuju u središnjoj liniji. Pošto su palatinalni režnjevi bipedikularni, njihovim spajanjem se ne postiže elongacija nepca. Vardil-Kilnerov metod V-Y. Pomoc´u ovog metoda formiraju se dva unipedikularna mukoperiostealna režnja sa bazom prema mekom nepcu. Posle mobilizacije režnjevi se retroponiraju, tako da se pored zatvaranja rascepa dobija i dodatna dužina mekog nepca. Ovim metodom se defekt u predelu tvrdog nepca zatvara pomoc´u dva sloja (nazalni i oralni), a u predelu mekog nepca pomoc´u tri sloja (nazalni, mišic´ni i oralni). Glavna prednost ovog metoda u odnosu na Langenbekov metod je vec´a dužina mekog nepca. Hirurško lecˇenje rascepa alveolarnog nastavka Rascepi alveolarnog nastavka mogu biti jednostrani ili obostrani, a izraženi su u razlicˇitom stepenu. Ako rascep usne dopire do poda nosa, onda je najcˇešc´e zahvac´en i alveolarni nastavak. Alveolarni rascep može biti mali kad se manifestuje kao plitak žleb sa labijalne strane, a kao usek na vrhu alveolarnog grebena. Kod potpunog rascepa alveolarni nastavak je podeljen na dva dela. Rascep alveolarnog nastavka se nalazi izmedju ocˇnjaka i lateralnog sekutic´a. Minimalan usek na alveolarnom nastavku kod rascepa znacˇi da postoji poremec´aj razvoja lateralnog sekutic´a (malpozicija, udvajanje i druge anomalije). Kod širokih rascepa alveolarnog grebena, pored poremec´aja razvoja lateralnog sekutic´a, mogu se nalaziti anomalije drugih zuba, a najcˇešc´e ocˇnjaka i centralnog sekutic´a. Rascep alveolarnog nastavka gornje vilice cˇesto ostaje nekorigovan za vreme primarne heiloplastike ili palatoplastike. Kao rezultat toga u predelu alveolarnog rascepa može, pored koštanog disontinuiteta alveolarnog nastavka, postojati oronazalna fistula. Ona se najcˇešc´e manifestuje: prolaskom tecˇnosti iz usne u nosnu duplju, drenažom sekreta iz nosne u usnu duplju, nicanjem zuba u prostor alveolarnog rascepa, kolapsom alveolarnih segmenata, a kod širokih rascepa i smetnjama pri govoru.

12

Rascep alveolarnog nastavka se zatvara izmedju 11. i 12. godine, odnosno pre nicanja stalnog ocˇnjaka. Defekt alveolarne kosti uzrokovan rascepom se popunjava spongioznim koštanim autotransplantatom (najcˇešc´e sa kriste ilijacˇne kosti). Koštani transplantat mora imati odgovarajuc´e ležište, odnosno mora biti prekriven intaktnim mukoperiostom prema nosnoj i prema usnoj duplji. Ovo znacˇi da režnjevi nazalne mukoze sa jedne, a palatinalne ili labijalne mukoze sa druge strane rascepa, moraju biti formirani i ušiveni tako da onemoguc´uju komunikaciju osteotransplantata sa spoljnom sredinom. Na taj nacˇin se sprecˇava infekcija transplantata. Sekundarno hirurško lecˇenje Sekundarno hirurško lecˇenje rascepa usne i nepca se sprovodi posle primarnog, sa ciljem da popravi govor ili koriguje rezidualne deformacije mekih i koštanih struktura. Najcˇešc´a sekundarna hirurška korekcija koja se vrši posle palatoplastike je faringoplastika. Faringoplastika se izvodi u cilju korekcije velofaringealne insuficijencije. Velofaringealna insuficijencija je najcˇešc´e posledica kratkog ili nedovoljno pokretnog mekog nepca, nenormalne konfiguracije ždrela i neodgovarajuc´ih pokreta zidova ždrela. Faringoplastika se izvodi posle 7. godine. Ovom operacijom se sa zadnjeg zida ždrela odiže mišic´no-sluzokožni peteljkasti režanj cˇija je baza okrenuta gore (metod po SanveneroRoseliju, Sanvenero-Roselli, 1935) ili dole (metod po Rozentalu, Rosenthal, 1924) i ušiva za gornju ili donju stranu mekog nepca. Novonastalim spojem izmedju mekog nepca i farinksa smanjuje se strujanje vazduha izmedju usne i nosne duplje, što najcˇešc´e doprinosi poboljšanju govora. Sekundarne korekcije gornje usne (ožiljak ili usek na rumenom delu, nepravilan rumeni deo, neformiran tuberculum, preduga, prekratka ili previše zategnuta usna, nepotpuno formiran filtrum, neravna granica vermiliona i kože) vrše se pred polazak deteta u školu. Hirurške korekcije deformiteta nosa, sekundarnih defekata nepca (oronazaln fistula), deformiteta gornje vilice (hipoplazija maksile) vrše se posle 18. godine, odnosno posle završetka koštanog rasta nosa, odnosno gornje vilice.

13