Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić part 3 [PDF]

Zitiervorschau

Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´ 3. Ciste vilica i mekih tkiva (A. Pišcˇevic´) 3. Ciste vilica Ciste predstavljaju patološke šuplje prostore, ovalnog ili kruškolikog oblika, obložene su vezivno-tkivnim omotacˇem koji je sa unutrašnje strane prekriven epitelom. To su prave ciste. Ispunjene su tecˇnim do kašastim sadržajem. Javljaju se najcˇešc´e u koštanom tkivu vilica, a mnogo redje su u mekim tkivima predela lica i vrata. Postoji više podela cista. Svetska zdravstvena organizacija je 1992. godine dala najnoviju podelu cista koje su sa unutrašnje strane prekrivene epitelom. 3.1. Ciste nastale usled poremec´aja u razvitku 3.2. Odontogene -

Ciste gingive kod dece (Epštajnove perle) Odontogena keratocista (primordijalna cista) Folikularna cista Erupciona cista Lateralna periodontalna cista Ciste gingive kod odraslih Glandularna odontogena cista - sijaloodontogena cista 3.3. Neodontogene

- Ciste incizivnog kanala (nazopalatinalna cista) - Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista). 3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja Radikularne ciste - Apikalna i lateralna cista - Rezidualna cista - Parodontalna cista (inflamatorna kolateralna, mandibularna, inficirana bukalna). Ciste gingive kod dece (Epštajnove perle) Nastaju usled epitelijalnih c´elijskih ostataka u alveolarnoj sluzokoži kod dece. Poznate su kao ciste dentalnih lamina. Opisao ih je Epštajn (Epstein) 1880. godine, kao male multipne ciste, ispunjene keratinom, belicˇaste su ili žuc´kaste boje, nalaze se na mestima buduc´eg rasta zuba na alveolarnoh sluzokoži. Postoje pri rodjenju, a retko se vidjaju posle trec´eg meseca života. 1

Pored njihove pojave u predelu alveolarnog grebena, mogu se videti i u predelu suture medijane (srednjoj liniji tvrdog nepca). Velicˇine su 1-5 mm. Mnogo cˇešc´e su multipne, nego solitarna. Najcˇešc´e spontano išcˇezavaju i ne zahtevaju nikakva hirurški treatman. Keratin se isprazni, a cisticˇni zid se spaja sa oralnim epitelom. Odontogene keratocista (primordijalna cista) Za ovaj tip cista smatra se da nastaju od dentalne lamine ili njenih epitelnih zaostataka u vilicama, ili od izdanaka bazalnog sloja epitela sluzokože. Stimulans za nastanak ciste je nepoznat, ali infekcija sigurno nije uzrok. Mogu se pojaviti u razlicˇito životno doba, ali su ˇ ešc´e su kod muškaraca nego kod žena. Obložene najcˇešc´e u drugoj i trec´oj deceniji života. C su epitelom, sa jako izraženim orožavanjem, zbog cˇega su i dobile naziv keratociste. Pretežno se javljaju u predelu vilicˇnog ugla i ramusa mandibule, a isto tako se mogu nac´i i u drugim delovima vilica. U cisticˇnoj šupljini pretežno nema zuba. Cisticˇni zid je tanak, ukoliko nema zapaljenja. Njihov epitel cˇesto proliferiše u dubinu i daje utisak multilokularne ciste, što narocˇito dolazi do izražaja u donjoj vilici, tako da se keratociste na rendgen snimku prezentiraju kao multilokularne. Keratociste mogu prekriti susedne neiznikle zube (obavijajuc´e keratociste). Ponekad zub može da iznikne u šupljinu keratociste ("folikularna keratocista"), tako da mogu biti pogrešno dijagnostikovane kao folikularne ciste sa keratinskim omotacˇem. Razlikovanje keratociste od ameloblastoma samo na osnovu rendgen snimka nije moguc´e, jer razlicˇiti stepen resorpcije koštanog tkiva donje vilice stvara utisak da se radi o policisticˇnoj promeni. Imajuc´i u vidu da je cisticˇni zid jako tanak, kod enukleacije keratociste vrlo lako dolazi do kidanja cisticˇnog sakusa, tako da aktivni epitel ostaje u okolnom koštanom tkivu. Na taj nacˇin objašnjavamo pojave recidiva nakon izvršene hirurške intervencije. Zbog toga je neophodno pedantno odstranjenje cisticˇnog sakusa i redovna postoperative kontrola. Folikularna cista Folikularne ciste su cisticˇno izmenjeni zubni folikuli. Nastaju u predelu krune zuba koji još nije nikao. Cista okružuje krunicu i pripaja se za vrat neizniklog zuba. Razvija se nakupljanjem tecˇnosti izmedju redukovanog gledjnog epitela i krunice zuba. Gledjni epitel koji prekriva krunu zuba postaje cisticˇni sakus. Javljaju se u svim uzrastima, ali su mnogo cˇešc´e u mladjem životnom dobu. Folikularne ciste se najcˇešc´e javljaju u predelu donjeg umnjaka, gornjeg ocˇnjaka i umnjaka i u predelu drugog premolara u donjoj vilici. Histološki cisticˇni zid je sastavljen iz tankog sloja vezivnog tkiva prekrivenog epitelom, koji licˇi na redukovan gledjni epitel. U slucˇaju zapaljenja zadebljava. Pojava infekcije u folikularnoj cisti nastaje prodorom iz okoline, na primer periapikalnog zapaljenja mlecˇnog zuba ili vec´ stvorenog granuloma nekog stalnog zuba. Parcˇ (Partsch), Vasmund (Wassmund), Hamer (Hammer) smatraju da zapaljivi procesi na mlecˇnom zubu mogu biti uzrok nastanka folikularnih cista. Dolazi do zapaljenja kada je kruna vec´ formirana, a zub nije iznikao. Kada se pojavi zapaljenje zubnog folikula, dolazi do edema c´elija gledjne pulpe sa stvaranjem eksudata i na taj nacˇin nastaje prazan prostor ispunjen tecˇnim sadržajem izmedju 2

gornje površine gledji i gledjnog epitela. Taj prostor normalno treba da išcˇezne te dolazi do spajanja unutrašnjeg i spoljašnjeg gledjnog epitela. Ako je teorija o zapaljivoj genezi tacˇna, moglo bi se u najvec´em broju slucˇajeva raditi o klinicˇki nemanifestnom mikrozapaljenju. Sigurno je da jedan broj folikularnih cista može nastati ba bazi zapaljenja, što je i eksperimentalno dokazano. Folikularne ciste mogu nastati i od zacˇetka prekobrojnog zuba. Mora se uzeti u obzir i individualna predispozicija za nastajanje cista. Razlika u histološkoj gradji izmedju folikularnih i radikularnih cista je najcˇešc´e neznatna, premda su zapaljivi procesi u predelu cisticˇnog sakusa znatno manje izraženi kod folikularnih cista. Klinicˇka slika. Folikularne ciste imaju istu simptomatologiju kao i radikularne, samo je pojava infekcije vrlo retka. Razlog javljanja lekaru je pojava bezbolne tumefakcije - izbocˇenja koštanog tkiva vilica i nedostatak nekog stalnog zuba koji je trebalo vec´ da nikne, ili pak malpozicija susednih zuba, nastala usled rasta ciste. Ako jer perikoronarni prostor retiniranog zuba vec´i od 2.5 mm, mora se sumnjati na folikularnu cistu. Na rendgen snimku folikuralna cista se prezentira kao jasno rasvetljenje, povezano sa krunicom neizraslog zuba koja je u cisticˇnoj šupljini, a koren nije formiran. Cisticˇni sakus je uvek spojen u predelu vrata zuba koji je uzrok folikularnoj cisti. Kada je cela kruna obuhvac´ena cistom, govorimo o centralnoj folikularnoj cisti, a kada je samo deo krune zuba u kontaktu sa cistom, govorimo o lateralnoj folikularnoj cisti. Cisticˇni sadržaj kod folikularnih cista je bistre žuc´kaste boje sa kristalima holesterina. Uzrocˇni zub kod folikularnih cista je vrlo cˇesto potisnut prema bazi mandibule ili maksile i usled njenog rasta dolazi do malpozicije susednih zuba. Erupciona cista Erupciona cista je proširenje zubne kesice za vreme nicanja krune zuba. Ona okružuje krunicu zuba u nicanju. Nalazi se pretežno u mekim tkivima, u predelu alveolarnog grebena iznad krune zuba koji je u nicanju. Prekrivena je slojevitim skvamoznim epitelom, bez znakova keratinizacije. Prisutna erupciona cista izaziva potiskivanje zubnog zacˇetka. Prezentira se kao plavicˇasto izbocˇenje na najprominentnijem delu alveolarnog grebena u predelu zuba, koji je u nicanju. Ne izaziva nikakve subjektivne tegobe. Vrlo cˇesto se za vreme mlecˇne denticije, usled pojave plavicˇastog izbocˇenja, posumnja na hemangiom. Lecˇenje se sastoji u odstranjivanju dela gingive i cisticˇnog sakusa iznad krune takvoga zuba (cirkumcizija). Lateralna periodontalna cista Može nastati u bocˇnom delu korena zuba ili izmedju korenova vitalnih zuba. Razvija se iz odontogenih epitelnih zaostataka, ali nije rezultat zapaljenja. Treba je razlikovati od 3

parodontalne ciste, koja nastaje na bazi zapaljenja. Najcˇešc´e nastaje u predelu donjih premolara i predela prednjih zuba gornje vilice. Javlja se u svim životnim dobima. Lateralna periodontalna cista nastaje od odontogenog epitela, a uzrok može biti redukovani gledjni epitel, ostaci Malasezovih c´elija ili ostalih dentalnih lamina. Radiografski se vidi kao kružno ili ovojno rasvetljenje u bocˇnom delu parodoncijuma sa izraženom sklerozom koštanog tkiva na njenim ivicama. Zub usled prisustva ovakve ciste, nije primarno devitalizovan. Ciste gingive kod odraslih Poreklo ovih cista je dosta kontraverzno. Smatra se da nastaju od zaostataka dentogenog epitela, da je došlo do traumatske implantacije epitela u dublje slojeve i do njegove cisticˇne degeneracije. Najvec´i broj autora smatra da je njihovo poreklo od dentalnih lamina. Ove su ciste izuzetno retke. U odnosu na ostale ciste vilica, one su zastupljene u oko 0.2 odsto slucˇajeva. Mnogo su cˇešc´e u donjoj, nego u gornjoj vilici. Javljaju se obicˇno u predelu ocˇnjaka i premolara donje vilice, u predelu pripojne gingive ili interdentalne papile, skoro uvek sa bukalne strane. Prezentiraju se kao bezbolni ovalni otoci na gingivi, belicˇaste ili sivo-plave boje, u precˇniku obicˇno manji of 1 cm, a na palpaciju su mekane konzistencije i pokazuju znake fluktuacije. Histološka ispitivanja su pokazala da imamo dve varijante ovih cista kod odraslih, a to su: ciste obložene plocˇasto slojevitim epitelom, sa izraženom keratinizacijom i prisustvo keratina u lumenu ciste. Ciste obložene plocˇasto slojevitim epitelom su slicˇne odontogenim keratocistama. Javljaju se pretežno u životno doba izmedju 40 i 60 godine, imaju vrlo sporu evoluciju i nakon hirurške intervencije ne pokazuju tendenciju recidiva. Glangularna odontogena cista - sijaloodontogena cista Nastaje u predelima gde treba da niknu zubi. Histološki se karakteriše epitelnim prekrivacˇem koji se sastoji od kuboidnih ili cilindricˇnih c´elija u cisticˇnim prostorima. Ovaj tip ciste je opisan tek nedavno i samo u nekoliko slucˇajeva. Još nema opšte saglasnosti o najprihvatljivijem nazivu ove lezije. Mucin se može pojaviti u intraepitelnim prostorima i u cisticˇnom kavitetu. Raste polako u koštanom tkivu i može dostic´i primetnu velicˇinu. 3.3. Neodontogene Cista incizivnog kanala (nazopalatinalna cista) Ciste duktusa nazopalatinusa (duktusa incizivusa) i papile incizive razvijaju se u predelu embrionalnog nosno-nepcˇanog puta, koji je u ekstrauterinom životu po pravilu zatvoren. Nazopalatinalne ciste nastaju od epitelnih zaostataka u nazopalatinalnom kanalu. 4

U embrionalnoj fazi otvoreni nasopalatinalni kanal je u oralnom delu prekriven plocˇasto slojevitim epitelom, a u nazalnom trepljastim epitelom. U daljem toku embrionalnog razvitka kanal obliteriše uz išcˇezavanje epitela. Tada sadrži samo nervus nasopalatinus sa odgovarajuc´im krvnim sudovima. Kod histoloških pregleda nazopalatinalnog kanala odraslih, mogu se nac´i epitelni ostaci koji ostaju celog života. Smatra se da je cista u predelu duktusa incizivusa retenciona cista, koja nastaje usled sprecˇenog oticanja sadržaja koji lucˇe žlezdani c´elijski elementi. Ne iskljucˇuje se moguc´nost nastanka ovih cista na bazi zapaljivog procesa iz okoline. Ciste nastale u oralnom delu duktusa nazopalatinusa su obložene plocˇasto slojevitim epitelom, a u nazalnom delu nastale ciste prekrivene su cilindricˇnim trepljastim epitelom. Klinicˇka slika. Javljaju se pretežno u cˇetvrtoj i petoj deceniji života i tri puta su cˇešc´e kod muškaraca nego kod žena. Nazopalatinalne ciste se nalaze tacˇno u srednjoj liniji tvrdoga nepca, iza vrhova centralnih sekutic´a. Tendencija rasta ovih cista je ogranicˇena, tako da retko prelaze u precˇniku 2 cm. U pocˇetku rastu bez subjektivnih tegoba, sve dok ne pokažu izbocˇenje koštanog tkiva iza centralnih sekutic´a u prednjem delu tvrdoga nepca. Vrlo je retka sekundarna infekcija. Kada je cista više nazalno postavljena, tada prednjom rinoskopijom vidimo izbocˇenje koštanog tkiva na podu nosa sa obe strane. Na rendgen snimku se vidi kao ovalno ili kruškoliko, karakteristicˇno, jasno ogranicˇeno simetricˇno rasvetljenje u koštanom tkivu koje je u vidu kruške i cˇiji je špic izmedju centralnih sekutic´a, a njen ovalni deo ide prema nosu. Usled superpozicije sa vrhovima korena zuba centralnih sekutic´a, rasvetljenje se projektuje kao da je iznad korenova tih zuba, tako da se može pomešati sa radikularnom cistom. Intaktan parodontalni prostor, kao i proba vitaliteta zuba, jasno govore da se radi o cisti incizivnog kanala. Centralne sekutic´e nikada primarno ne devitalizuje ova cista. U pocˇetnoj fazi je vrlo teško razlikovati takvu cistu od normalno vidljivog foramena incizivuma na osnovu rendgen nalaza. Kada je foramen incisivum na rendgen snimku vec´i od 6 mm, mora se uzeti u obzir da se radi o jednoj nazopalatinalnoj cisti. Ekstra koštana pojava ciste koja nastaje iz istih epitelnih zaostataka, ali se nalazi površno od nazopalatinalnog kanala, jeste cista papile palatine. Radi se o cisti u mekim tkivima. Dolazi do uvec´anja papile palatine, na palpaciju potpuno bezbolno, sa izraženim znacima fluktuacije. Prilikom jela se cˇesto povredi, prazni se sadržaj takve ciste kada se usled dekubitusa pojavljuju bolovi, a posle izvesnog vremena se pojavljuje recidiv.

5

Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista) Smatra se da nastaje od embrionalnog zaostatka nazolakrimalnog kanala. Cista je prekrivena cilindricˇnim epitelom koji može da sadrži mnogobrojne mukozne c´elije. Javlja se u razlicˇitim životnim dobima, ali je najcˇešc´a u cˇetvrtoj i petoj deceniji života. Cˇešc´a je kod žena. To je cista u mekim tkivima, mada može izazvati površnu resorpciju prednjeg zida maksile. Razvija se ispod nosnog krilca i cˇesto dovodi to suženja vestibuluma nasi. Sulcus nasolabialis je zbrisan. Palpatorno, u vestibulumu predela bocˇnog sekutic´a i ocˇnjaka konstatujemo okruglasto elasticˇno izbocˇenje, prekriveno sluzokožom normalne boje. Na palpaciju je bezbolna, sa znacima fluktuacije. To su ciste u mekim tkivima, te prema tome na rendgen snimku ne pokazuju nikakve promene. U vilicama se mogu pojaviti i neodontogene ciste, za koje se ranije smatralo da nastaju od zaostataka epitela na mestu spajanja embrionalnih procesusa koji ucˇestvuju u formiranju mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Nazivane su cistama u koštanim fisurama. Ponovno istraživanje takozvanih cista u koštanim fisurama je pokazalo da nisu posebni entitet, jer se smatra da na mestu spoja embrionalnih procesusa ne dolazi do zaostataka epitela. Medijalna palatinalna, medijalna alveolarna i medijalna mandibularna cista Ove ciste nastaju u medijalnoj suturi tvrdog nepca, kao i izmedju centralnih sekutic´a gornje i donje vilice. Za njih se smatralo da su nastale usled zaostataka epitela na mestu spajanja embrionalnih procesusa. Postojanje ovih cista kao posebnih entiteta nastalih na ovaj nacˇin, još je predmet diskusije embriologa i patologa. Sada se smatra da palatinalne ciste predstavljaju posteriornu ekstenziju ciste nazopalatinalnog kanala i anteriornu ekstenziju u slucˇaju pojave medijalne alveolarne ciste maksile. Ponekad je cista u medijalnoj alveolarnoj liniji keratocista, lateralna periodontalna cista ili odontogena keratocista. Globulomaksilarna cista Nastaje u koštanom tkivu, izmedju bocˇnog sekutic´a i ocˇnjaka. Ranije se smatralo da je to cista u koštanoj fisuri, koja nastaje od neodontogenog epitela, na mestu spajanja globularnog i maksilarnog nastavka. Mišljenje da ova cista nastaje usled zaostataka epitela je dovedeno u pitanje. Cista se nesumnjivo javlja u tom predelu, ali vec´ina autora smatra da se pri tome radi o odontogenoj keratocisti, lateralnoj radikularnoj ili rezidualnoj cisti ili lateralnoj periodontalnoj cisti. Medjutim, pojava cista u ovom predelu se ne može svrstati ni u jednu od ovih kategorija. Epitel ovih cista može biti plocˇastoslojevit i cilindricˇan. Razvijaju se izmedju vitalnog bocˇnog sekutic´a i ocˇnjaka u predelu alveolarnog grebena, gde daju izbocˇenje koštanog tkiva sa vestibularne, a kod uznapredovalih slucˇajeva i palatinalne strane. U toku razvitka izmedju vrhova korenova tih zuba, dolazi do njihove divergencije, a kongergencije kruna zuba. Mogu dostic´i znatnu velicˇinu i širiti se prema maksilarnom sinusu i nosnom hodniku. Na rendgen snimku daju senku u vidu elipse, pri cˇemu su korenovi bocˇnog sekutic´a i ocˇnjaka divergentni. Diferencijalna dijagnoza u odnosu na radikularnu cistu po pravilu nije teška. Da može 6

doc´i do alteracije takve ciste u ameloblastom, više puta je opisano. 3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja Radikularne ciste Mogu nastati u svako životno doba. Po ucˇestalosti su iste kod muškog i ženskog pola. Radikularne ciste su najcˇešc´e. Deset puta su cˇešc´e od folikularnih, a ostale forme su znatno redje. Kod nekih pacijenata mogu se pojaviti multipne ciste, pri cˇemu govorimo o individualnoj predispoziciji za stvaranje cista. Pojava multipnih cisgta se srec´e kod razlicˇitih sindroma, kao što je opisano kod dysostosis cleidocranialis, kod multipnih hiperkeratoticˇnih i pigmentnih promena kože, kao što je basal-cell nevus sindrom. Imali smo prilike da konstatujemo pojavu multipnih cista u dve do tri generacije iste familije. Radikularne ciste nastaju od epitelnih Malasezovih ostataka u periodontalnom tkivu, kao posledica inflamacije u zubnoj pulpi. Ciste u predelu vrha korena (apikalne). Nastaju usled hronicˇnog apikalnog parodontitisa u koji je kasnije urastao epitel. Periapikalno granulaciono tkivo je u pocˇetku prožeto epitelnim trakama koje nastaju od Malasezovih epitelnih zaostataka u parodoncijumu (opisao ih je 1885. godine). To su zaostaci epitelne Hertvigove košuljice, koji za vreme razvitka zuba indukuju stvaranje dentina u predelu vrha korena. Ti epitelni zaostaci ostaju u parodoncijumu doživotno i tokom godina se smanjuju po broju i velicˇini. Kod zapaljivih procesa u predelu parodoncijuma, ta mirujuc´a epitelna ostrvca postaju aktivna i rastu u vidu c´elijskih snopova koji prodiru u granulaciono tkivo zapaljivog ognjišta, prožimajuc´i ga kao da ulaze u pore sundjera, stvarajuc´i mrežastu formaciju u unutrašnjem delu granuloma ili se šire površinom cementa. U takvom epitelnom granulomu dolazi do degenerativnih promena i stvaranja manjih šupljina. Te najpre male poligonalne ciste rastu tada na taj nacˇin što se i dalje odigravaju procesi kolikvacije, cˇiji razmekšani sadržaj predstavlja sadržaj cista. Ovakav epitelni rast je prouzrokovan zapaljivim nadražajima apikalnog granuloma ili apikalnog parodontitisa. Isti ovakav proces nalazimo i kod marginalnog parodontitisa i drugih hronicˇnih zapaljenja koja se odigravaju u bocˇnom korenskom predelu, tako da dolazi do formiranja lateralne radikularne ciste. Ima autora koji smatraju da prilikom spontane perforacije jednog apikalnog abscesa u usnu šupljinu, dolazi preko fistuloznog kanala do urastanja epitela, tako da abscesna šupljina može da bude obložena epitelom. Oni navode da je ovakav nacˇin nastanka ciste izuzetno redak. Da li postoji moguc´nost da fistulozni kanal išcˇezne i da na taj nacˇin nastane cista - niti se može dokazati, niti iskljucˇiti. Teorija o intraepitelnom stvaranju cista po Sigmundu (Siegmund) i Veberu (Weber) polazi od toga da je pocˇetak stvaranja ciste u epitelnom telu granuloma. U predelima gde postoji više epitela, u njihovom centralnom delu dolazi do nekroze, take da se stvaraju intracelularne šupljine. Putem degeneracije i pretvaranjem ovih c´elija u tecˇno stanje, nastaju prazni prostori koji medju sobom konfluiraju. Ove male šupljine 7

se spajaju medju sobomn i zaokružuju. Nacˇin stvaranja cista koji su opisali navedeni autori i histološki je dokazan. Zbog toga ovu teoriju nastanka cista treba uvažiti kao dokazanu. Teorija o istovremenom intra- i ekstraepitelijalnom stvaranju šupljina Ojler (Euler), Majer (Mayer), Broš (Brosch), Kriger (Krüger), govori da ciste nastaju istovremenim raspadanjem epitela i granulacionog tkiva, tako da nastale šupljine medju sobom konfluiraju. U svakom slucˇaju stvara se najpre cista cˇiji zid u pocˇetku nije u potpunosti prekriven epitelom, nastuprot nastanka cista koje su nastale intraepitelijalno. Stvaranje radikularnih cista, znacˇi, polazi od pretpostavke da prodiranje zapaljenja iz kanala korena zuba u predeo apikalnog parodoncijuma uslovljava epitelni rast. Ciste koje nastaju u bocˇnom delu parodoncijuma nazivaju se lateralne ili parodontalne ciste. U svojoj genezi se ne razlikuju od radikularnih cista, ali mogu nastati i na vitalnim zubima. Formirana radikularna cista se sastoji od vezivno-tkivnog omotacˇa u koštanom tkivu, koji je sa unutrašnje strane obložen epitelom. Vezivnotkivni omotacˇ pokazuje hronicˇno zapaljenje ili zapaljenje koje se vec´ odigralo, a moguc´e je nac´i i znake akutnog zapaljenja. Adekvatno tome, epitel ciste pokazuje razlicˇite stepene diferencijacije. Kod akutnog zapaljenja dolazi do nekroze epitela, dok hronicˇno zapaljenje cisticˇnog sakusa izaziva proliferaciju epitela. Znacˇi, nalazimo ciste koje su sa unutrašnje strane obložene višeslojnim plocˇastim epitelom u potpunosti, ili je pak, epitelni prekrivacˇ isprekidan usled degenerativnih procesa. Kod ovih poslednjih, koštano tkivo koje se nalazi neposredno uz cisticˇni omotacˇ, pokazuje osteoblasticˇne aktivnosti u manjoj meri. Sadržaj ciste kod akutnog zapaljenja je gnojav. U njemu se nalaze epitelne c´elije i kristali holesterina. Sadržaj cista koje ne pokazuju znake zapaljenja cˇesto je bistar, žuc´kaste boje i lako želatinozan. Sadržaj je bogat kristalima holesterina koji nastaje usled raspadanja c´elija. Ovakav sadržaj je kod folikularnih cista koje ne pokazuju znake zapaljenja. Kristali holesterina se makroskopski vide, sedefaste su boje. Sadržaj ciste može biti i kašast. Šer (Shear, 1985) smatra da je cisticˇni sadržaj rezultat kombinacije zapaljivog eksudata, povec´anog osmotskog pritiska i neadekvatne limfne drenaže. Rast cista Ciste rastu sporo. Može proc´i i više godina da bi cista postala primetna usled pojave izbocˇenja koštanog tkiva. Rast i povec´anje ciste na bazi zapaljenja nije autonoman kao kod tumora, nego je posledica procesa prilagodjavanja tkivnih elemenata na povec´anje pritiska u samoj cisti. U cisticˇnoj šupljini usled degenerativnih procesa dolazi do povec´anja osmotski aktivnih supstanci, tkivni elementi, epitel granulacionog tkiva, a takodje i belancˇevine (imunoglobulini) ostaju u cisticˇnom sadržaju, gde se razgradjuju. Razlika u visini osmotskog pritiska u cisti u odnosu na osmotski pritisak u serumu, uslovljava da tkivne tecˇnosti iz okoline ulaze u cistu i time se stalno povec´ava hidrostaticˇki pritisak. Rast ciste zavisi od stepena zapaljenja cisticˇnog sakusa. Ukoliko je stepen zapaljenja više izražen, proces resorpcije koštanog tkiva je vec´i, odnosno rast ciste brži. Znacˇi da stalno povec´avanje osmotskog pritiska predstavlja tendenciju 8

rasta ciste. Nije dokazano da li cisticˇni sakus poseduje sposobnost polupropustljive membrane. Postoji izvestan broj cista koje sadrže kašast sadržaj i ne pokazuju tendenciju stvaranja tecˇnosti. Kod takvih cista se ima utisak da je povec´ani pritisak koji izaziva rast ciste nastao usled postepenog povec´anja volumena, kao posledice deskvamacije epitelnih c´elija cisticˇnog sakusa koje dospevaju u lumen ciste. Cista raste samo dok je potpuno zatvorena. Njen rast prestaje ako se otvori i sadržaj isprazni. Koštano tkivo se, usled pritiska u cisti, na periferiji cisticˇnog sakusa osteoklasticˇno razara. Izgradnja koštanog tkiva ide mnogo sporije nego što raste cista. U pocˇetku ona potiskuje okolno koštano tkivo i ne daje upadljive simptome, dok ne predje granice ˇ im cista dodje do periosta, dolazi do apozicije kosti, ali su alveolarnog nastavka. C osteoklasticˇni i osteoliticˇni procesi na perfieriji ciste mnogo jacˇe izraženi nego što je apozicija kosti. Periost stvara koštano tkivo, tako da se ima utisak kao da cista širi okolno koštano tkivo. Cista u pocˇetku pokazuje cˇvrsto izbocˇenje koštanog tkiva, bezbolno na dodir, glatke površine, sluzokoža iznad tog predela je nepromenjena, na pritisak se ugiba, što je poznato kao fenomen ping-pong loptice ili fenomen pergamenta - Dupuytren (Dipijtren) znak. Ukoliko je kost potpuno resorbovana, javlja se fenomen fluktuacije. Kod velikih cista može istovremeno postojati fenomen fluktuacije, u tom delu je kost potpuno resorbovana, a i fenomen pergamenta ukoliko se ide prema periferiji od te promene. Ukoliko je pritisak u cisti sa svih strana isti, ona u pocˇetku ima ovalan oblik. Njen dalji rast ide u pravcu manjeg otpora, tako da stvara kruškoliku tvorevinu. U donjoj vilici možemo sresti ciste koje zahvataju cˇitavo telo donje vilice, a da pri tome ne daju neko znatnije izbocˇenje koštanog tkiva. Te ciste se cˇesto otkrivaju posle nastanka patološke frakture ili usled pojave akutne infekcije. U gornjoj vilici se ciste šire putem manjeg otpora, što znacˇi prema nosu i gornjovilicˇnoj šupljini i tada mogu predstavljati teškoc´e u dijagnostici. Ciste koje poticˇu od gornjih frontalnih zuba, narocˇito od bocˇnog sekutic´a, mogu se ispoljiti palatinalno, kao i ciste koje poticˇu od palatinalnih korenova molara. Ciste koje poticˇu od gornjih bocˇnih zuba pretežno se šire prema maksilarnom sinusu, bez manifestnih simptoma. One potiskuju gornjovilicˇnu šupljinu i mogu dostic´i vec´e razmere. Potiskuju maksilarni sinus prema tuberu maksile i podu orbite, tako da preostaje samo jedan špag preostalog dela maksilarnog sinusa. U takvim slucˇajevima se izmedju sluzokože maksilarnog sinusa i cisticˇnog sakusa još nalazi tanka koštana pregrada. Ukoliko se cista u gornjoj vilici razvija više prema bukalno, može usloviti vidljivi deformitet toga dela lica. Susedne strukture, usled rasta ciste su uvek potisnute. Klinicˇka slika. Radikularne ciste su najcˇešc´e. Mogu nastati na bilo kojem zubu, ali ˇ ešc´e se javljaju u gornjoj, nego u donjoj vilici. su izuzetno retke na mlecˇnim zubima. C Najucˇestalija pojava radikularne ciste je u trec´oj i cˇetvrtoj deceniji života. Cˇešc´a je kod muškaraca. Klinicˇka slika radikularne ciste, osim od lokalizacije, odnosno od kojega zuba poticˇe, dosta zavisi i od toga da li postoje znaci akutnog zapaljenja ili ne. Cista koja ne pokazuje znake akutnog zapaljenja, u dijagnostici ne predstavlja veliki problem. Dok su još male, klinicˇki simptomi nedostaju, tako da možemo otkriti cistu pri rutinskom rendgenološkom ispitivanju. Raste sporo i bezbolno, potiskujuc´i okolna tkiva. Smatra se da se uvec´ava 0.5 cm u precˇniku za godinu dana. Kada dospe ispod periosta, daje jedno izbocˇenje koštanog tkiva koje može na palpaciju pokazivati razlicˇite fenomene, kao što je 9

napred opisano. Sluzokoža iznad ciste je nepromenjena, a izbocˇenje koštanog tkiva je glatke površine. Radikularne ciste po pravilu potiskuju susedne zube. Korenovi susednih zuba su divergentni, a krune konvergentne. Sadržaj mandibularnog kanala može usled rasta ciste biti potpuno potisnut prema bazi mandibule. Parestezija u predelu n. mentalisa je retka. Nekada se ciste mogu slucˇajno otkriti, kada se nakon ekstrakcije zuba pojavi gnojav sadržaj sa holesterinskim kristalima. Kada cista ostaje nedijagnostikovana posle ekstrakcije zuba i ekstraciona rana zaraste, pojavljuje se rezidualna cista. Može se slobodno rec´i da je u velikom procentu prvi znak da posoji cista - pojava akutnog zapaljenja. Inficirana cista ide pod klinicˇkom slikom ˇ esto pacijent u anamnezi daje podatke o recidivirajuc´oj infekciji. submukoznog abscesa. C Infekcija ciste je moguc´a preko kanala korena zuba, ili preko parodontalnog džepa, ili kada mikroorganizmi preko pokrovnog sloja prodiru u cistu. Kod velikih inficiranih cista se vrlo cˇesto može videti fistula u predelu alveolarnog nastavka, kroz koji se prazni gnojav sadržaj. Takve fistule se nakon išcˇezavanja znakova akutnog zapaljenja mogu spontano zatvoriti. Inficirane ciste u predelu gornje vilice mogu usloviti i zapaljenje sluzokože maksilarnog sinusa, neposredno u okolini ciste. Ukoliko je prvi znak da postoji cista - pojava akutne infekcije, dobija se po ucˇinjenoj inciziji obilna gnojna sekrecija sa kristalima holesterola. Po ucˇinjenoj inciziji i ulaskom peana, ima se utisak da postoji šupljina. Kada je gnojna sekrecija i dalje obilna, i po išcˇezavanju akutnih znakova zapaljenja, kada i dalje postoji izbocˇenje koštanog tkiva - treba posumnjati na cistu i u tom smislu preduzeti dalja ispitivanja. Rendgen nalaz. Cista u koštanom tkivu najcˇešc´e daje jasno ogranicˇeno ovalno rasvetljenje koje na svojoj periferiji ima jasnu zonu kondenzacije koštanog tkiva, koja je ogranicˇava od okolne kosti. Ta kompaktna koštana lamela se mnogo cˇešc´e vidi na rendgen snimku kod cista u donjoj vilici, a u gornjoj se redje može dokazati i zahteva odredjene projekcije prilikom rendgen grafije. Nije svaka cista na rendgen snimku jasno ogranicˇena. To je slucˇaj kada imamo akutnu infekciju ciste, ako je još ocˇuvan deblji sloj koštanog tkiva iznad ciste, kada je cista površno postavljena i kod perforacije ciste. Kod površno postavljene ciste, izbocˇenje u predelu alveolarnog grebena nam omoguc´uje postavljanje dijagnoze, iako tada nemamo tipicˇne promene na rendgen snimku. Tipicˇan nalaz za radikularnu cistu je da vrh korena zuba (uzrocˇnika te ciste) prominira u cisticˇnu šupljinu. Parodontalni prostor u apikalnom predelu je prekinut, pri cˇemu se može videti potiskivanje susednih zuba, što zavisi od velicˇine ciste. Susedni zubi su sa divergentnim korenovima i konvergentnim krunama. Pomoc´no dijagnosticˇko sredstvo je cistografija. Vrši se punkcija ciste, pri cˇemu dobijeni sadržaj predstavlja vredan dijagnosticˇki kriterijum. Posle ispražnjenja cisticˇnog sadržaja, ubrizgava se kontrastno sredstvo (lipjodol), oštra senka koju nam daje kontrast govori u prilog ciste, a takodje nam govori o njenoj velicˇini i odnosu prema maksilarnom sinusu i nosnoj šupljini. 10

Retroalveolarni snimak nam kod malih cista daje informaciju o velicˇini ciste, i uvek je neophodan da bismo konstatovali koji je zub uzrocˇnik ciste. U predelu gornje vilice, kod vec´ih cista, potreban je snimak paranazalnih šupljina, facijalnog masiva, a nekada i tomografski snimak paranazalnih šupljina. U predelu ramusa mandibule neophodan je pregledni i bocˇni snimak donje vilice, a takodje i ortopantomografski snimak. Cista koja raste prema maksilarnom sinusu daje kupasto izbocˇenje u maksilarni sinus. Ukoliko je sinus potpuno zahvac´en cistom, imamo zasencˇenje gornjovilicˇne šupljine, što može stvoriti diferencijalno-dijagnosticˇke teškoc´e u odnosu na zapaljenjske procese sluzokože maksilarnog sinusa. Kod velike ciste u predelu gornjovilicˇne šupljine, na rendgen snimku vidimo da je krista infrazigomatika resorbovana, što govori u prilog ciste, a ne zapaljenjskog procesa. Na osnovu rendgen nalaza, može se posumnjati na cistu, a definitivnu dijagnozu postavljamo za vreme operacije i na osnovu histopatološkog nalaza. Rezidualna cista je radikularna cista koja ostaje u vilici i posle vadjenja zuba. Dolazi do zarašc´ivanja ekstrakcione rane, a cista nastavlja svoj rast. Ne retko, kada je protetski rad iznad toga predela, dolazi do dekubitusa. Rezidualna cista je nedijagnostikovana apikalna cista koja ostaje u vilicama posle vadjenja zuba. Parodontalna cista Parodontalne ciste se razvijaju iz epitelnih ostataka pored korena vitalnih zuba. One su posledica inflamatornog procesa u parodontalnom džepu. Izuzetno su retke. Parodontalna cista nastaje iz odontogenog epitela u površnom delu periodontalnog ligamenta. Posebna forma parodontalne ciste pojavljuje se u bukalnom i distalnom delu izniklih molara u donjoj vilici, najcˇešc´e trec´eg molara, gde je ranije bilo zapaljenja u smislu perikoronitisa. Te ciste srec´emo kod poluimpaktiranih umnjaka, gde dolazi do pojave ciste u distalnom delu parodoncijuma. Infekcija u predelu džepa dovodi do stvaranja granulacionog tkiva, cˇija epitelizacija pocˇinje od gingive koja prekriva neizrasli zub. U tom slepom proširenju tako epitelizovanog džepa, može nastati cista. Slicˇne ciste koje se pojavljuju na bukalnoj površini prvoga molara kod dece uzrasta 6-8 godina, opisane su kao mandibularne inficirane bukalne ciste. 3.5. Ciste mlecˇnih zuba Apikalne ciste mlecˇnih zuba su izuzetno retke. Apikalni osteitis mlecˇnih zuba može dovesti do stvaranja radikularne ciste ili usled zapaljivih procesa u predelu apeksa mlecˇnih zuba, može doc´i do stvaranja folikularne ciste zacˇetka stalnog zuba. Rendgenski i klinicˇki se te dve forme ne mogu lako razdvojiti. Ukoliko za vreme operacije vidimo da je klica stalnog zuba prekrivena omotacˇem, to znacˇi da se radi o radikularnoj cisti mlecˇnog zuba. Ukoliko posle ekstrakcije mlecˇnog zuba, kruna stalnog zuba bude otkrivena, to znacˇi da se radi o folikularnoj cisti. Kod bliskih odnosa vrha korena mlecˇnih zuba i zubnog folikula stalnog zuba, to zapaljenje u predelu apeksa mlecˇnog zuba vrlo lako dovodi do razvijanja folikularne ciste. 3.6. Pseudociste vilica Za razliku od pravih cista, imaju omotacˇ od vezivnog tkiva, koji je vrlo tanak, a sa 11

unutrašnje strane nije obložen epitelom. One na rendgen snimku mogu pokazati slicˇne promene kao što pokazuju prave ciste. Treba ih spomenuti zbog diferencijalno-dijagnosticˇkog znacˇaja, iako su izuzetno retke. Traumatske koštane ciste Retke traumatske koštane ciste (sinonimi - hemoragicˇne, solitarne, koštane ciste, ekstravazacione ciste, jednostavne koštane ciste, progresivni koštani kaviteti) najcˇešc´e se slucˇajno otkrivaju na rendgen snimku. U genezi solitarnih traumatskih koštanih cista, postoje samo pretpostavke. Prema traumatsko-hemoragicˇnoj teoriji nastanka ovih cista, polazi se od pretpostavke da nakon udarca dolazi do izliva krvi u spongioznom koštanom tkivu i formiranja intraosealnog hematoma. Kasnije dolazi do njegove kolikvacije, ostaje neresorbovan u koštanoj šupljini koja dobija izgled solitarne ciste. Ta trauma obicˇno ostaje neregistrovana. Nasuprot tome, postoji hipoteza da su koštane hemoragicˇne ciste samo prelazni stadijum u izlecˇenju raznih patoloških procesa u koštanom tkivu. Tu dolazi u obzir centralni gigantocelularni granulom, fibrozna displazija i eozinofilni granulom, ali ostaje još mnogo otvorenih pitanja nastnak ovakvih traumatskih koštanih cista. Ruston (Rusthon) je 1946. godine prvi objavio kriterijume za postavljanje dijagnoze traumatskih hemoragicˇnih cista: - cista treba da je solitarna, nije sa unutrašnje strane obložena epitelom, ne pokazuje znakove akutne i hronicˇne inflamacije, sadrži samo tecˇan sadržaj. Traumatske koštane ciste koje su dijagnostikovane posle krac´eg vremena od momenta nastanka traume, histološki se sastoje od vezivno-tkivnog omotacˇa koji je bogat krvnim sudovima, što je slicˇno granulacionom tkivu. Ponekad se mogu nac´i višejedarne džinovske c´elije, kao što je slucˇaj kod centralnih gigantocelularnih granuloma. Kada je od momenta traume prošlo više godina, ciste sadrže vezivno-tkivnu membranu koja je bogata kolagenim vlaknima. Sadržaj takvih cista može biti serozan ili da ima malo žuc´kaste tecˇnosti. U cisticˇnom omotacˇu nalazimo pigmente hemosiderina koji mu daje bakarnu boju. Jedan odgovarajuc´i cisticˇni omotacˇ i jedno epitelno prekrivanje takve šupljine uvek nedostaju. Klinicˇka slika. Predilekciono mesto za nastanak ovih cista je predeo angulusa mandibule i subapikalni predeo molara i premolara. Njihova pojava je ucˇestalija kod osoba koje se bave borilacˇkim sportovima, ali isto tako nastaju na bazi pada ili udara koji se odigrao pre više godina. Imajuc´i u vidu da ove ciste ne pricˇinjavaju subjektivne tegobe i da ne dovode do izbocˇenja koštanog tkiva, jer ne rastu, obicˇno se slucˇajno otkrivaju na rendgen snimku. Centrogeni tumori su ucˇestaliji u vilicama nego traumatske koštane ciste, što doprinosi da pri promenama, gledajuc´i rendgen snimak mnogo pre pomislimo da se radi o tumorima nego o hemoragicˇnim cistama. Traumatske hemoragicˇne ciste se na rendgen snimku pokazuju kao jasno ogranicˇeno rasvetljenje u kosti, sa karakteristicˇnim udubljenjima u interradikularnim prostorima. Svi zubi u zahvac´enom podrucˇju su primarno vitalni, sa ocˇuvanom 12

periodontalnom membranom. Kod ovih cista nikada nemamo zonu kondenzacije koštanog tkiva na periferiji. Prilikom otvaranja traumatske koštane ciste nailazi se na odgovarajuc´u šupljinu u koštanom tkivu koja može biti prazna ili da ima malo žuc´kasto-braonkastog gustog sadržaja. Sadržaj mandibularnog kanala može slobodno prolaziti kroz tu šupljinu. Lecˇenje. Kod ovih cista se razlikuje od lecˇenja pravih cista, jer im nedostaje cisticˇni omotacˇ koji kod pravih cista moramo odstraniti. Uz štedljivu trepanaciju koštanog tkiva sa vestibularne strane, evakuiše se sadržaj, vodec´i pri tome racˇuna da ne dodje do povrede neurovaskularnog snopa. Koštanu šupljinu ispunjavamo obicˇno želatinskim sundjerom. Mi smo imali prilike da u periodu 1984-1989 godine lecˇimo pet pacijenata od traumatskih hemoragicˇnih cista. Radilo se o tri osobe muškog pola i dve osobe ženskog pola, u životnom dobu izmedju 10 i 30 godina. U tri slucˇaja, bili su anamnesticˇki evidentni podaci o nanošenju traume u tom predelu. Latentne koštane ciste donje vilice Takodje tzv latentne koštane ciste (staticˇne koštane šupljine ili idiopatske koštane šupljine, embrionalni defekti koštanog tkiva donje vilice), nisu ciste, nego sa cistama imaju zajednicˇko samo to što daju jasnu senku na rendgen snimku. Nalaze se ispod mandibularnog kanala, u predelu vilicˇnog ugla. Latentne koštane "ciste" su retko vec´e od zrna pasulja. Pri operativnom postupku, u najvec´em broju slucˇajeva tkivo submandibularne pljuvacˇne žlezde nalazimo u udubljenju lingvalne kompakte donje vilice. Ti delovi pljuvacˇne žlezde se katkada mogi sijalografski dokazati. Geneza tih promena nije još objašnjena. Terapija nije potrebna ako je dijagnoza sigurna. Aneurizmaticˇne koštane ciste I ove retke promene na rendgen snimku podsec´aju na ciste. Histološki nalazimo proširene, krvlju ispunjene prostore, a u stromi mnoštvo višejedarnih džinovskih c´elija. Dijagnoza aneurizmaticˇne koštane ciste se ne može postaviti preoperativno. One imaju relativno brz rast, dovode do nepravilnog uvec´anja koštanog tkiva u zahvac´enom podrucˇju, a na rendgen snimku se pokazuju kao jasno ogranicˇena rasvetljenja, sa višebrojnim komorama, i tada se može posumnjati da se radi o aneurizmaticˇnoj koštanoj cisti. 3.7. Ciste mekih tkiva Ciste sluzokože maksilarnog sinusa Ciste sluzokože maksilarnog sinusa nastaju usled retencije sekreta u jednoj malo žlezdi sluzokože maksilarnog sinusa. To su znacˇi retencione ciste. Obložene su tankim slojem sluzokože maksilarnog sinusa. Pocˇinju iz alveolarnog recesusa i daju izbocˇenja prema lumenu maksilarnog sinusa, pri cˇemu ga nikada u potpunosti ne ispunjavaju i ne uslovljavaju resorpciju koštanog tkiva. Ispunjene su bistrim žuc´kastim sadržajem. Nekada može doc´i do spontane perforacije te ciste i isprazniti se preko nosnih hodnika. Ciste sluzokože maksilarnog sinusa mogu nastati kao posledica apikalnog ostitisa koji pocˇinje od gornjih bocˇnih zuba. Najcˇešc´e se slucˇajno otkrivaju kada se pravi rendgen snimak 13

paranazalnih šupljina iz nekih drugih razloga. Njihovo operativno ostranjenje dolazi u obzir ukoliko se pacijent žali na glavobolju, bolove - obicˇno tupe, koji stvaraju sumnju da bi oni mogli biti posledica takve ciste. Na rendgen snimku ciste sluzokože maksilarnog sinusa se vide poluloptaste senke u maksilarnom sinusu. Ovu cistu nije teško razlikovati od radikularne ciste. Nedostatak izbocˇenja koštanog tkiva uvek govori o cisti sluzokože maksilarnog sinusa, a retroalveolarni snimak sumnjivog predela pokazuje da periodontalna membrana u predelu apeksa sumnjivih zuba nije prekinuta. Diferencijalno dijagnosticˇki treba je takodje razlikovati od cirkumskriptnog zapaljenja sluzokože maksilarnog sinusa, kao što je vec´ navedeno kod cista u predelu gornje vilice i tumora. Epidermoidne i dermoidne ciste Smatra se da nastaju od zaostataka epitela na spoju embrionalnih procesusa, a neki navode da može biti i poremec´aja u razvitku lojnih žlezda. Epidermoidne ciste su obložene orožanim plocˇasto-slojevitim epitelom, a njihov sadržaj predstavlja zgusnutu orožanu masu. Zid dermoidnih cista sadrži epiderm i pokazuje promene koje ga cˇine slicˇnim koži, a ima i tvorevine kože - dlake, lojne i znojne žlezde ispunjene žitkim belicˇastim, smrdljivim sadržajem. Dermoidne i epidermoidne ciste se vrlo retko javljaju u vilicama. Mnogo cˇešc´e su u mekim tkivima i opisane su kao ciste poda usta i ciste u submentalnom predelu, vec´ prema tome da li se nalaze iznad ili ispod musculus mylohyoideus-a. Ciste u sublingvalnom predelu se manifestuju kao ovalan, bezbolan tumefakt na podu usta, mekano elasticˇne konzistencije i kroz istanjenu sluzokožu se nazire žuc´kasta boja ciste. Ciste lokalizovane u submentalnom predelu daju izgled duple brade. Koža tog predela je pokretna. Dermoidne ciste u sublingvalnom predelu mogu dostic´i znatnu velicˇinu. Moguc´a je takodje i pojava sekundarne infekcije ovih cista. Lecˇenje. Sastoji se u potpunoj enukleaciji ciste. Lateralne i medijalne ciste i fistule vrata Medijalna cista i fistula vrata. Nastaje usled zaostataka duktusa tireoglosusa (ductus thyreoglossus persistens). Ciste duktusa tireoglosusa su obložene trepljastim epitelom i sadrže seroznu sluzavu tecˇnost. Mogu se pojaviti duž cˇitavog puta duktusa tireoglosusa, tj, u medijalnoj liniji izmedju baze jezika i štitne žlezde.

14

Medijalne ciste vrata se najcˇešc´e pojavljuju u medijalnoj liniji, izmedju hioidne kosti i istumusa štitne žlezde. Kod svih tireoglosnih cista pojavljuje se jasno ogranicˇena okruglasta tumefakcija u medijalnom predelu vrata. Koža iznad ciste je pokretna. Može se napipati kanal, kao fibrozna traka, koji ide skoro po pravilu prema hioidnoj kosti, što predstavlja obliterirani deo duktusa tireoglosusa. Cista je fistuloznim kanalom vezana za hioidnu kost, tako da se sinhrono pomera sa aktom gutanja. Pri infekciji ciste može doc´i do spontane perforacije, kada nastaje medijalna fistula. Tada umesto ciste imamo fistulozni kanal koji je u srednjoj liniji vrata, a neretko ide kroz hioidnu kost prema foramenu cekumu jezika. Pojava ciste može nastati posle infekcije i spontane perforacije ciste ili posle nepotpunog odstranjenja ciste. Lecˇenje. Sastoji se u operativnom odstranjivanju ciste i njenog kanal, u cˇemu se cˇini i resekcija srednjeg dela hioidne kosti. Lateralna - branhiogena cista i fistula vrata Nastaje od drugog škržnog luka. Ukoliko se drugi škržni luk potpuno ne zatvori, može nastati spoljašnja fistula, a takodje i unutrašnja. Ako dodje do zatvaranja škržnog luka epitelnim pokrovom kože ili sluzokože, nastaje lateralna cista vrata. Fistulozni kanal i cisticˇni sakus su obloženi cilindricˇno trepljastim ili plocˇasto slojevitim epitelom. Spoljašnje lateralne fistule vrata se pojavljuju na prednjoj ivici m. scm u donjoj trec´ini vrata. Iz te fistule izlazi povremeno sluzak sekret. Unutrašnje lateralne fistule vrata se dreniraju u tonzilarni nabor. Lateralna cista vrata se manifestuje kao ovalna, bezbolna tumefakcija, jasno ogranicˇena i pokretna u odnosu na podlogu i kožu u predelu karotidnog trougla. Na palpaciju je bezbolna, elasticˇne konzistencije. Može doc´i do infekcije ciste i tada ide pod klinicˇkom slikom akutne inflamacije toga predela. Diferencijalno-dijagnosticˇki dolaze u obzir tumori toga predela, hronicˇna oboljenja limfopoeticˇnog aparata i dr. Lecˇenje lateralnih cista i fistula vrata se sastoji u njihovom operativnom odstranjivanju u celosti. Kod lateralnih cista vrata, rez može ic´i duž prednje ivice m. scm ili horizontalnim rezom iznad ciste.

15

3.8. Diferencijalna dijagnoza cista Vec´ je izneto da se ciste postepeno bezbolno uvec´avaju, ali ciste vilica imaju dosta zajednicˇkog sa vec´im brojem drugih oboljenja. Diferencijalna dijagnoza ciste u koštanom tkivu od drugih oboljenja je najpre moguc´a pomoc´u rendgen snimka. Ciste imaju jasnu granicu prema okolnom koštanom tkivu sa zonom kondenzacije, izuzev ako cista na periferiji nije pod znacima zapaljenja, ako se ne nalazi u dubljim strukturama koštanog tkiva, ako je površno postavljena ili kada postoji mikro perforacija ciste. Zbog toga je vrlo važno da vidimo cistu na rendgen snimku u njenom celom obimu. Cista - maksilarni sinus. Vrlo cˇesto se recesus vilicˇnog sinusa na rendgen snimku proglasi za cistu. On se na retroalveolarnom rendgen snimku pokazuje kao jasno ogranicˇeno rasvetljenje. Zbog toga je moguc´a zamena sa cistom. Kompaktno koštanotkivo vilicˇnog sinusa u alveolarnom recesusu je ipak naznacˇeno jacˇe nego kod ciste. Kod velikih cista u predelu gornje vilice, na retroalveolarnom snimku se vidi samo njena granica prema dole. Tek nam rendgen snimak paranazalnih šupljina pokazuje jedno kupasto izbocˇenje koštanog tkiva prema maksilarnom sinusu. Ukoliko nemamo moguc´nosti da napravimo ekstraoralne snimke, odgovor na pitanje da li se radi o cisti ili recesusu maksilarnog sinusa, može se dobiti na osnovu retroalveolarnog snimka suprotne strane, jer je vilicˇni sinus simetricˇno razvijen. Sigurno je da pri postojanju apikalne ciste, na retroalveolarnom snimku uvek vidimo da je periodontalne membrana prekinuta i da razgolic´en koren prominira u cisticˇnu šupljinu. Dolazi u obzir i tomografski snimak paranazalnih šupljina. U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i punkcija sumnjivog predela. Ako se radi o sinusu - dobic´emo vazduh, a ako je cista - tecˇan sadržaj sa kristalima holesterina. Kada je cista svojim rastom u potpunosti ispunila gornjovilicˇnu šupljinu, otežano je razgranicˇenje prema hronicˇnom zapaljenju maksilarnog sinusa. Na rendgen snimku kod velikih cista vidimo da nedostaje bocˇni zid maksilarnog sinusa, odnosno izgubljena je kontura kriste zigomatikomaksilaris. Ciste koje u potpunosti ili delimicˇno ispunjavaju maksilarni sinus, mogu se prepoznati po izbocˇenju koštanoga tkiva, što se uvek može konstatovati intraoralno palpacijom, sa svim znacima koji govore u prilog ciste. Cista i apikalni granulom. Hronicˇni cirkumskriptni apikalni parodontitis (granulom) je, iso kao pocˇetna cista, na rendgen snimku jasno ogranicˇen. Razgranicˇenja izmedju ciste i jednog takvog granuloma samo na osnovu rendgen snimka, nije moguc´e. Relativnu vrednost ima i mišljenje da se periapikalni procesi vec´i od velicˇine zrna graška mogu smatrati cistama, a manji granulomima. Moguc´e je da i foramen mentale zamenimo apikalnom cistom. Retroalveolarni snimak u dva pravca nam vrlo lako daje odgovor da li je u pitanju cista ili foramen mentale. Cista - ameloblastom. Ciste vilica u odnosu na policisticˇan ameloblastom razlikujemo na osnovu klinicˇkog, a takodje na osnovu radiografskog pregleda. Policisticˇan ameloblastom je talasaste površine, dovodi do uvec´anja mandibule u svim pravcima, na rendgen snimku daje policisticˇno rasvetljenje koje podsec´a na mehurove sapunice spojene medju sobom. I cista može na rendgen snimku pokazivati multilokularnost, što stvara sumnju da se radi o 16

ameloblastomu. To prvo može dati multilokularna keratocista. Takodje, monocisticˇna promena u donjoj vilici vec´ega obima, usled razlicˇitog stepena resorpcije koštanog tkiva, daje utisak da se radi o policisticˇnom tumoru. Monocisticˇni ameloblastom koji je dosta redan, ne omoguc´ava da ga od ciste možemo razlikovati na osnovu rendgen snimka. Tek histološki nalaz nam daje pravi odgovor. Ako se na rendgen snimku u cisticˇnoj šupljini projektuje kruna neizraslog zuba to ne znacˇi da se sa sigurnošc´u radi o folikularnoj cisti. Postoji moguc´nost da je takav zub usled rasta tumora potisnut, a takodje da je od folikularne ciste nastao ameloblastom. Ciste i solidni tumori. Razne vrste tumora mogu na rendgen snimku dati relativno jasne granice, slicˇne kao kod cista. Oni takodje dovode do bezbolnog izbocˇenja koštanog tkiva. Postepeno rastu, a pogotovu u pocˇetnoj fazi razvitka u predelu alveolarnog grebena mogu dati slicˇnu simptomatologiju kao kod cista. Diferencijalno dijagnosticˇki dolaze u obzir centralni gigantocelularni granulom, eozinofilni granulom, centralni fibrom, pleomorfni adenom, osealni hemangiom, adenocisticˇni karcinom i dr. Ovi tumori po pravilu daju relativno jasne granice prema okolnom koštanom tkivu, ali na rendgen snimku uvek nedostaje kompaktna lamelarna granica, kao što je srec´emo kod cista. Cista svojim rastom potiskuje susedne zube, a kod velikih tumora možemo videti resorpciju u predelu apeksa zuba koji su u kontaktu sa tumorom. U sumnjivim slucˇajevima pomaže punkcija - kod tumora ne dobijamo ništa ili nešto krvavog sadržaja, a kod cista bistar žuc´kast sadržaj ili gnojav sadržaj. Vrlo cˇesto se centralni gigantocelularni granulom proglasi za folikularnu cistu. Imajuc´i u vidu da se gigantocelularni tumori javljaju pretežno u mladjem životnom dobu, on svojim prisustvom sprecˇava nicanje nekog stalnog zuba, tako da se na osnovu rendgen snimka proglasi za folikularnu cistu. Probna punkcija, kao i rendgen snimak, daju nam pravi odgovor. Kod centralnih karcinoma vilica imamo relativno jasnu senku na rendgen snimku, pogotovu ako je došlo do maligne alteracije ciste kao posledica hronicˇno zapaljivog nadražaja. Uopšte uzevši, imamo veliki broj cista, a maligna alteracija epitela je vrlo retka. Kodel je 1964. godine našao u svetskoj literaturi 126 slucˇajeva karcinoma koji su sigurno nastali od ciste. U višegodišnjoj klinicˇkoj praksi, mi smo imali prilike da to konstatujemo samo u cˇetiri slucˇaja. 3.9. Lecˇenje cista vilica Svaku cistu treba, kao god je to moguc´e, u celosti odstraniti, jer ona svojim daljim rastom dovodi do resorpcije koštanog tkiva, predstavlja latentno žarište infekcije, a postoji moguc´nost maligne alteracije. U lecˇenju cista suštinski ne postoji razlika u odnosu na njihovo poreklo. I danas važe dva osnovna postupka koje je opisao Parcˇ (Partsch), poznati kao cistotomija ili Partsch I i cistektomija ili Partsch II. 17

Cistotomija ili Parcˇ I (Partsch I) je operativni zahvat kojim se stvara širok spoj izmedju ciste i usne šupljine i opisana je 1892. godine. Ovaj nacˇin operacije cista polazi od toga da stvaranjem širokog otvora na cisti prema usnoj šupljini, dolazi do stalnog pražnjenja sadržaja ciste, znacˇi - prestaje pritisak u cisti koji uslovljava resorbciju okolnog koštanog tkiva. Koštano tkivo nakon takve intervencije reaguje apozicijom kosti prema toj šupljini, tako da se defekt u kosti postepeno smanjuje i kod povoljnih slucˇajeva, posle nekoliko meseci ili i duže, može doc´i do potpune regeneracije koštanog tkiva. Cistektomija ili Parcˇ II (Partsch II) je opisana 1910. godine. Predstavlja odstranjenje cisticˇnog sakusa u celosti i primarno zatvaranje operativnog defekt. Cistotomija - Partsch I Cilj cistostomije je da veliki deo cisticˇnog zida odstranimo i cistu spojimo sa usnom šupljinom. Otvor na cisti mora biti tako veliki da ne može doc´i do spontanog zatvaranja, ili se, pak, tako nastali otvor mora održavati pomoc´u obturatora, što je cˇesto potrebno kod cista u predelu ramusa mandibule. Po odstranjivanju dela ciste sa vestibularne ili palatinalne strane, ivice cisticˇnog sakusa se ušiju za sluzokožu, tako da potpuno prekrivaju svežu koštanu površinu. To predstavlja mali hirurški zahvat cˇiji je postupak vrlo jednostavan. Pri tome ne dolazi do povreda susednih struktura kao što su zubi, nervi, krvni sudovi, povreda nosne ili gornjovilicˇne šupljine. Ovaj postupak ima i znatnih nedostataka. Neophodno je duže postoperativno lecˇenje koje traje više meseci, a nekada i znatno više. Koliko c´e vremena biti potrebno da se cisticˇna šupljina ispuni koštanim tkivom - zavisi od njene velicˇine, lokalizacije - gornja ili donja vilica, od starosti pacijenta. Regeneracija koštanog tkiva u donjoj vilici je znatno brža i bolja nego u gornjoj, tako da i to ima znatnog uticaja da li c´emo raditi cistostomiju ili cistektomiju. U postoperativnom toku kod cistostomije treba stalno odstranjivati zaostatke hrane i sekreta, da ne bi došlo do infekcije. Mora se uzeti u obzir da postupkom cistostomije ostaje deo patološkog tkiva, tako da je moguc´a pojava infekcije, a takodje i maligna alteracija. Postupak cistostomije je indikovan samo u slucˇajevima kada bi odstranjivanje cisticˇnog sakusa u celosti donelo znatne komplikacije - patološka fraktura. I tada cistostomiju radimo kao privremenu metodu, jer kada se regeneriše koštano tkivo, tj, više ne postoji opasnost da nastane patološka fraktura, preostali deo cisticˇnog sakusa odstranjujemo u drugom zahvatu. Treba dati prednost cistektomiji, kad god je to moguc´e. Operativna tehnika cistostomije Cistostomija u predelu zubnog niza se izuzetno retko radi i to samo kod velikih cista u donjoj vilici, kada bi enukleacija sakusa u celosti uslovila devitalizaciju više zuba, ili patološku frakturu.

18

Odstranjivanje cisticˇnog sakusa treba ucˇiniti po njegovom najvec´em obimu. Otvor ciste mora biti tako planiran, da sprecˇava zatvaranje napravljene stome, da bi se sprecˇila pojava recidiva. Lucˇnim rezom sa vestibularne strane, odvoji se mukoperiostealni režanj, a mora biti tako planiran da ide ivicom koštanog defekta ciste. Po odstranjenju koštanog tkiva iznad ciste, oslobodjeni cisticˇni sakus se lucˇnim rezom ekscidira. Cisticˇni sadržaj se isprazni, a koštano tkivo odstrani toliko da nema podminiranih mesta. Ukoliko preostali deo cisticˇnog zida stvara sumnju na neku tumorsku promenu, mora se odmah odstraniti i poslati na histopatološki pregled. Mukoperiostalni režanj se stavlja preko zaravnjenih i glatkih površina kosti, izvrši se tamponada da bi režanj dobro prilegao na podlogu. Prva promena tamponade vrši se posle sedmog dana. Kod velikih cista u donjoj vilici, gde postoji opasnost da dodje do patološke frakture, nakon cistostomije se u profilakticˇne svrhe stavljaju šine, ukoliko ima dovoljno zuba. Kod velikih cista u donjoj vilici, kada postoji opasnost nastanka patološke frakture nakon cistostomije - što je cˇest slucˇaj kod bezubih vilica - operaciju možemo izvesti u dve faze: - u prvoj fazi se sa vestibularne strane napravi otvor velicˇine 1x2 ili 2x2 cm; cisticˇni sadržaj se evakuiše i pacijentu savetuje da svakodnevno ispira takve šupljine; - kada dodje do regeneracije koštanog tkiva i kada konstatujemo da ne postoji opasnost nastanka patološke frakture, u drugom aktu se ucˇini cistostomija ili cistektomija. I kod velikih cista u donjoj vilici mi se odlucˇujemo za cistektomiju, pri cˇemu nastalu svežu površinu delimicˇno prekrivamo mukoperiostalnim režnjem. Presecanjem periosta pri bazi tog trapezastog mukoperiostalnog režnja, dobija se dosta u njegovoj dužini, tako da možemo prekriti znatan deo sveže koštane površine. Vrši se tamponada jodoform gazom. Prva promena jodoform gaze obavlja se sedmoga dana, a nakon toga dva puta nedeljno do potpune epitelizacije sveže koštane površine. Kod cista u predelu korpusa mandibule nema opasnosti od zatvaranja ivica i stvaranja retencionih mesta, a samim tim i nastanka infekcije. Više puta smo imali prilike da nakon potpunog odstranjivanja tako velikih cista, sadržaj mandibularnog kanala ostaje otvoren. Prekrivanjem neurovaskularnog snopa mukoperistalnim režnjem je sasvim dovoljna zaštita za njega i ni u jednom slucˇaju nismo, kao posledicu takve intervencije, imali neuralgicˇne bolove. Vec´ je izneto da je postoperativno lecˇenje nakon cistostomije dugotrajno i da u tom periodu pacijent mora voditi racˇuna o higijeni usne šupljine, a cisticˇnu šupljinu posle svakog uzimanja hrane mora dobro isprati. Kod cista u predelu ramusa postoji opasnost da se pojave recidivi usled zatvaranja stome ucˇinjene prema usnoj šupljini. Stoga je potrebno uraditi obturator - obezbedjivacˇ te stome, koji se mora fiksirati za protezu (ukoliko je pacijent nosi), ili pak za lingvalnu ili palatinalnu plocˇu koju fiksiramo za susedne zube. Kod bezubih vilica obturator se dodaje na 19

protezu i na taj nacˇin poboljšava njena stabilnost. Cistektomija Parcˇ II (Partsch II) Ovim postupkom u celosti odstranjujemo cistu, operativni defekt se primarno zatvara režnjem sluzokože, a po skidanju konaca sedmoga dana, rana je spolja zarasla. U koštanom tkivu ispod mukoperistalnog režnja odigrava se proces zarašc´ivanja, u kojem se postepeno nastali koagulum u cisticˇnoj šupljini prožima vezivnim tkivom koje kasnije, taloženjem kaclijumovih soli, prelazi u koštano tkivo. Te prednosti cistektomije ipak imaju i odredjene nedostatke. Prilikom odstranjivanja velike ciste može doc´i do povreda nervusa alveolarisa inferiora, kada se on nalazi odmah ispod cisticˇnog sakusa i devitalizacije susednih zuba u okolini ciste, što je slucˇaj kada cisticˇni sakus dolazi do vrhova korenova susednih zuba. Kod enukleacije cista u gornjoj vilici može doc´i do otvaranja gornjovilicˇne i nosne šupljine. Kod cistektomije ostaje velika sveža površina u koštanom tkivu, a imajuc´i u vidu da je ona u kontaktu sa usnom šupljinom, postoji opasnost od nastanka infekcije. Teškoc´e pri odstranjivanju ciste nastaju kada je ona u direktnom kontaktu sa mekim tkivima gingive sa vestibularne strane, ili pak sluzokože nepca kada je teško u potpunosti odstraniti cisticˇni sakus, tako da postoji opasnost da se pojave recidivi. Ovo narocˇito dolazi do izražaja ako je usled zapaljenja došlo do ožiljacˇnog srašc´ivanja izmedju cisticˇnog sakusa i okolnih mekih tkiva. Navedeni nedostaci i opasnosti dolaze u obzir narocˇito ako je cista velika. Pojava infekcije u postoperativnom toku kod cistektomije velikih cista je mnogo cˇešc´a ako su one u predelu donje, nego u predelu gornje vilice. Prirodna drenaža u donjoj vilici je mnogo otežana, tako da je retencija hrane i pljuvacˇke mnogo vec´a. Zarašc´ivanje koštanog defekta bez komplikacija, kod cistektomije se može ocˇekivati samo ako šupljina nije suviše velika. U postoperativnom toku posle cistektomije u koštanoj šupljini se stvara sveži koagulum koji se retrahuje i odvaja od zidova koštane šupljine. Na taj nacˇin je, s jedne strane, organizacija koaguluma otežana, a s druge strane, serom koji se stvara izmedju koaguluma i koštanih zidova predstavlja veliku opasnost za razvitak infekcije. Kada se stvori serom iznad tog predela, po pravilu ne dolazi do zarašc´ivanja ivica rane. Krvni koagulum je dobra podloga za mikroorganizme koji, za vreme operacije, iz usne šupljine lako prodiru u cisticˇnu šupljinu ili su pak tu vec´ bili usled zapaljenja ciste. Ukoliko dodje do infekcije koaguluma, treba ga odstraniti, režanj sluzokože ubaciti u koštani defekt i postoperativni tretman nastaviti kao kod cistostomije. Da bi se izbegla opasnost retrakcije koaguluma, potrebno je ispuniti taj prazan prostor koji nastaje nakon odstranjenja ciste u koštanom tkivu. Ispunjavanje tako praznog prostora u koštanom tkivu sa autotransplantatima kosti daje dobre rezultate, ali se to ipak retko koristi. Potrebna je vec´a kolicˇina koštanog tkiva, a postoji i moguc´nost da se pojavi infekcija. Da bi se sprecˇila retrakcija koaguluma, a samim tim i nastanka infekcije, koriste se i želatinski sundjeri (gelaspon, marbagelan, galastipt, surgicel). Ti materijali se stavljaju u koštani defekt (možemo ih natopiti antibioticima) i sprecˇavaju retrakciju koaguluma, a takodje i pojavu infekcije. Ranu treba pažljivo ušiti. 20

Na osnovu iznetog, jasno je da velicˇina ciste ne predstavlja kontraindikaciju za cistektomiju. U postoperativnom toku ordiniraju se antibiotici 6-8 dana. Ne treba ocˇekivati da uvek posle takvog postupka dolazi do zarašc´ivanja bez komplikacija. Moguc´a je pojava infekcije. Bez obzira na to da li se radi o cisti u predelu gornje ili donje vilice, kad god je moguc´e pristupamo sa vestibularne strane. Palatinalni pristup se koristi izuzetno retko, jer je mnogo teži, usled nepreglednosti operativnog polja, lako dolazi do komplikacija u vezi sa podom nosa i gornjovilicˇnim sinusom. Palatinalni pristup se koristi kod folikularnih cista koje poticˇu od gornjeg ocˇnjaka, koji je palatinalno postavljen i kod cista koje poticˇu od palatinalnih korenova molara ili premolara. Operativna tehnika cistektomije Parcˇ II (Partsch II) U planiranju reza, tj, velicˇine režnja kod cistektomije, mora se uvek voditi racˇuna da ivice režnja, odnosno šav, budu izvan ocˇekivanog koštanog defekta, cˇime omoguc´avamo normalno zarašc´ivanje rane. Odizanjem mukoperiostalnog režnja odstranjujemo deo koštanog tkiva iznad ciste toliko dovoljno da možemo imati apsolutno dobar pregled i da cistu možemo u celosti odstraniti. Kada je koštano tkivo iznad ciste intaktno, najpre napravimo borerom jedan otvor i pažljivo ga proširujemo, vodec´i racˇuna da ne povredimo cisticˇni sakus. Tupom preparacijom odstranjujemo cisticˇni sakus u celosti. Ukoliko je cista još potpuno u koštanom tkivu, odstranjenje cisticˇnog sakusa uspeva lako. Odstranjenje cisticˇnog sakusa od sadržaja mandibularnog kanala je moguc´e, pri cˇemu treba voditi racˇuna da on nekad može biti u direktnom kontakty sa cisticˇnim sakusom. Odvajanje ciste koja je probila koštano tkivo, tj, srasla za meka tkiva, može pricˇiniti dosta teškoc´a. Po odstranjenju cisticˇnog sakusa u odnosu na velicˇinu ciste, stavljamo sredstva za stabilizaciju koaguluma. Imajuc´i u vidu da ciste rastu više u pravcu manjega otpora, susrec´emo se sa cˇinjenicom da ciste koje poticˇu od bocˇnih zuba u gornjoj vilici, u vec´oj ili manjoj meri potiskuju maksilarni sinus. One nekada potpuno resorbuju koštano tkivo, tako da po odstranjenju ciste nastaje široka komunikacija prema maksilarnom sinusu. ˇ esto kažemo da se operacije takve ciste radi po metodi Kaldvel-Lika (Caldwell-Luc) C što nije sasvim tacˇno, jer po toj metodi odstranjujemo patološki promenjenu sluzokožu sinusa u celosti, što nije slucˇaj kod operacije ciste. Kod velikih cista u predelu gornje vilice, maksilarni sinus je obicˇno potisnut prema tuberu maksile, pod orbite ili prema nosnom hodniku, tako da je ocˇuvana samo jedna tanka koštana lamela, koja predstavlja granicu izmedju ciste i maksilarnog sinusa. Tako istanjeni koštani zid odstranjujemo, preostali deo sinusa spajamo sa cisticˇnom šupljinom i vršimo drenažu u donji nosni hodnik. Folikularne ciste dijagnostikovane za vreme period razvitka zuba, kao i erupcione ciste mlecˇnih zuba se lecˇe pretežno cistostomijom, jer je na taj nacˇin moguc´e zadržati zub koji se nalazi u cisti i omoguc´iti njegovo nicanje. Cisticˇna šupljina posle ucˇinjene cistostomije se brzo smanjuje. Rast takvog zuba može uspeti samo ako postoji prazan prostor u zubnom nizu, ako takva zub ima vertikalan položaj i ukoliko još ima potencijala rasta. Kod jako dislociranih ili koso postavljenih zuba, neophodna je i saradnja ortodonta. Sasvim je druga situacija ukoliko se radi o folikularnim cistama u starijem uzrastu, o 21

jako dislociranim zubima, o zubima koji su potisnuti prema bazi mandibule ili maksile. Kada se ne ocˇekuje nicanje takvog zuba, odlucˇujemo se za cistektomiju sa odstranjivanjem zuba koji se nalazi u cisticˇnoj šupljini. Na kraju razmatranja operativnih metoda koje primenjujemo u lecˇenju cista vilica, može se rec´i da cistostomija i cistektomija u najvec´em broju slucˇajeva daju dobre rezultate. Izbor operativnog postupka nekada je, u granicˇnim slucˇajevima, teško dati. I pored toga, postoje odredjene indikacije za primenu ovih metoda. Cistektomija se danas primenjuje kad god je to moguc´e, jer nema opasnosti od pojave recidiva - infekcije od preostalog dela ciste i krac´i je postoperativni tretman. Nacˇelno, ima prednosti prema cistostomiji. Uslovi za zarašc´ivanje bez komplikacija su narocˇito povoljni kod cista u predelu gornje vilice, tako da se skoro uvek odlucˇujemo za cistektomiju. Kod manjih cista u donjoj vilici, takodje se radi cistektomija, a kod vec´ih, nakon ucˇinjene cistektomije koristimo sredstva za stabilizaciju koaguluma. Ili pak, nakon ucˇinjene cistektomije kod velikih cista u donjoj vilici, sprovodimo postoperativno lecˇenje otvorenim nacˇinom. Ukoliko nedostaje više od polovine koštanih zidova ciste, bilo da je cista svojim rastom resorbovala kost, ili se ona morala odstraniti u toku operacije, bolje je nakon ucˇinjene cistektomije sprovesti postoperativni tretman otvorenim nacˇinom. Kod velikih cista u donjoj vilici, gde postoji opasnost patološke frakture, operativni zahvat treba ucˇiniti dvofazno. Da li c´emo raditi cistektomiju ili cistostomiju - pri odlucˇivanju se mora uzeti u obzir opšte stanje i starost pacijenta. Na kraju, svaku cistu moramo shvatiti kao fakultativno predkancerozno stanje. Zbog toga je neophodno cistu potpuno odstraniti i uvek poslati na histopatološki pregled. Prema tome i kad se odlucˇimo za cistostomiju, preostali deo cisticˇnog sakusa možemo odstraniti u drugom operativnom zahvatu.

22