Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić part10 [PDF]

Zitiervorschau

Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´ 10. Tumori maksilofacijalne regije (M. Gavric´) 10.1. Uvod Definicija tumora U širem smislu pojam "tumor" se koristi za oznacˇavanje lokalnog povec´anja volumena tkiva, bez obzira na mehanizam njegovog nastanka. U užem znacˇenju pojam "tumor" ukazuje na neoplasticˇno bujanje jedne vrste tkiva. Prema modifikovanoj Borstovoj (Borst) definiciji "Tumor je lokalno, atipicˇno, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva". U klinicˇkoj patologiji razlikuje se nekoliko vrsta tumora (sinonimi: blastom, neoplazija, neoplazma): Benigni tumori (tumor benignus) su jasno ogranicˇeni, rastu sporo pri cˇemu potiskuju i komprimiraju okolno tkivo. Nikada ne metastaziraju. Najcˇešc´e su ogranicˇeni kapsulom. Rast benignih tumora ne dovodi do smrti organizma domac´ina. Maligni tumori (tumor malignus) se karakterišu infiltrativnim (invazivnim) i destruktivnim rastom, pri cˇemu razaraju okolna normalna tkiva. Njeasno su ogranicˇeni prema okolini, a rastu brže od benignih tumora. Po pravilu daju metastaze (metastasis). U slucˇaju da se ne lecˇe, dovode do smrti organizma domac´ina. Semimaligni tumori (zovu se i potencijalno maligni tumori) poseduju sve morfološke karakteristike benignih tumora. Pokazuju sklonost da daju lokalne recidive, što narocˇito dolazi do izražaja posle neadekvatnog primarnog hirurškog lecˇenja (delimicˇno odstranjenje tumora). Iako retko, ovi tumori mogu i da metastaziraju. Recidivi ovih tumora mogu maligno da alterišu, a tada se ponašaju kao i svi maligni tumori. U ovu grupu tumora spadaju mikstni tumor pljuvacˇnih žlezda i ameloblastom. Prekanceroze su benigne lezije iz kojih mogu nastati maligni tumori. Prema verovatnoc´i nastanka malignog tumora, razlikuju se obligatne prekanceroze koje cˇesto maligno alterišu (morbus Bowen, melanosis circumscripta praeblastomatosa) i fakultativne prekanceroze koje retko maligno alterišu (hronicˇne ulceracije kože, leukoplakia simplex). Intraepitelni karcinom (carcinoma in situ) ima sve karakteristike karcinoma, a nije probio bazalnu membranu. Nomenklatura Pri formiranju naziva za pojedine vrste tumora osnovni princip je da se iza imena tkiva od kojeg poticˇe tumor dodaje nastavak -oma. Tako se benigni tumori veziva nazivaju fibromi (fibroma), hrskavicˇnog tkiva hondromi (chondroma), koštanog tkiva osteomi (osteoma), itd. Svi benigni tumori poreklom od žlezdanog epitela nazivaju se adenomi (adenoma). Maligni

1

tumori poreklom od epitelnih tkiva su karcinomi (carcinoma), a od mezenhimnih tkiva su sarkomi (sarcoma). Nazivu karcinom dodaje se i naziv za histološki tip koji u isto vreme ukazuje i na epitel iz kojeg je tumor nastao. Tako se karcinomi koji su poreklom iz plocˇasto-slojevitog epitela sa ili bez orožavanja, nazivaju planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare). Maligni epitelni tumor žlezdanog epitela je adenokarcinoma (adenocarcinom). Nazi anaplasticˇni karcinom (carcioma anaplasticum) koristi se kada se tkivo iz kojeg poticˇe karcinom ne može prepoznati. Nazivi za pojedine zrele sarkome formiraju se tako što se ispred recˇi sarkom doda naziv mezenhimnog tkiva iz kojeg je nastaosarkom. Termin fibrosarkom (fibrosarcoma) oznacˇava sarkom poreklom od fibroznog vezivnog tkiva, liposarkom (liposarcoma) oznacˇava sarkom poreklom od masnog tkiva, hondrosarkom (chondrosarcom) oznacˇava sarkom poreklom od hrskavicˇnog tkiva, itd. Kod nezrelih sarkoma se iza imena sarkom dodaje naziv kojim se oznacˇava tip c´elija koje dominiraju histološkom slikom. Ako na mikroskopskoj slici preovladjuju vretenaste c´elije, u pitanju je sarcoma fusocellulare, okrugle c´elije dominiraju kod sarcoma rotundocellulare, dok su c´elije razlicˇitog oblika karakteristika sarcoma polymorphocellulare.

2

Osnovne karakteristike benignih i malignih tumora Prema biološkom ponašanju tumori se dele na dobroc´udne ili benigne i na zloc´udne ili maligne. Osnovne patoanatomske i klinicˇke karakteristike benignih i malignih tumora su prikazane u tabeli 10.1. Tab 10.1. Osnovne patoanatomske i klinicˇke karakteristike benignih i malignih tumora (modifikovano iz: Riede, Schaefer i Wehner, 1989) Osobine

Benigni tumor

Maligni tumor

Nacˇin rasta

ekspanzivan

Brzina rasta Kapsula tumora Tip tkiva

Odnos citoplazma/jedro Uzrast pacijenta Simptomi

mala postoji homologan (zrelo tkivo) nema slicˇne maticˇnim monomorfan normalan euploidan pravilan pretežno mladji oskudni

Tok

spor

Metastaze Recidivi

nema nema

infiltrativan destruktivan velika nedostaje heterologan (nezrelo tkivo) mnogobrojne razlicˇite od maticˇnih polimorfan povec´an aneuploidan promenjen u prilog jedra pretežno stariji postoje (u odmakloj fazi) brz (cˇest smrtni ishod) cˇeste cˇesti

Mitoze Izgled c´elija Izgled jedara Sadržaj DNK

Klasifikacija tumora Danas je opšte prihvac´en princip klasifikacije tumora prema njihovoj histogenezi, odnosno prema vrsti tkiva od kojeg poticˇu. Shodno tome, postoje dve osnovne grupe tumora: a) tumori koji su poreklom iz epitelnih tkiva; b) tumori koji su poreklom iz mezenhimnih tkiva. Tumori epitelnog porekla, pored epitelnih elemenata koji cˇine njegov parenhim, sadrže i vezivno-vaskularnu stromu. Tumori mezenhimnog porekla su izgradjeni od c´elija koje najcˇešc´e izgledaju kao i c´elije potpornog tkiva iz kojeg su nastali. Obe grupe tumora se prema biološkim i histološkim karakteristikama dele na benigne i maligne. Tumori usne duplje i orofarinksa su, prema klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO), koja je bazirana na histogenetskim principima, podeljeni na sedam grupa (Vai, Koen i sar, 1971):

3

I II III IV V VI VII

Tumori plocˇastog epitela; Tumori žlezdanog epitela; Tumori mekih tkiva; Tumori tkiva koja stvaraju melanin; Tumori sporne ili nesigurne histogeneze; Neklasifikovani tumori; Promene slicˇne tumorima.

Ovom klasifikacijom nije obuhvac´en znatan broj tumora od kojih su pojedini specificˇni za orofacijalno podrucˇje. To su tumori odontogenog porekla, a zatim tumori i druge lezije vilicˇnih kostiju. Pomenuti tumori se nalazi u klasifikaciji SZO koja se odnosi na odontogene tumore, ciste vilice i srodne lezije (Pindborg, Kramer i sar, 1971). U njoj su opisani: I II

Tumori odontogenih tkiva; Tumori koji se javljaju u kostima.

Prethodne dve klasifikacije ne sadrže tumore pljuvacˇne žlezde. Oni su obradjeni u posebnoj klasifikaciji SZO (videti poglavlje o oboljenjima pljuvacˇnih žlezda). Širenje tumora Benigni tumori rastu i razvijaju se na mestu nastanka i ne poseduju sposobnost širenja u udaljene organe. Za razliku od njih, maligni tumori se šite per continuitatem u okolna tkiva, a takodje metastaziranjem putem limfnih i krvnih sudova u udaljene organe. Lokalne širenje maligni tumori ostvaraju prodorom u (infiltracijom) i razaranjem (destrukcijom) okolnih tkiva. Metastaziranje je proces u kojem se pojedine ili grupe tumorskih c´elija odvajaju od primarnog tumora, ulaze u limfne ili krvne sudove, preko kojih dospevaju u udaljene organe. U njima se maligne c´elije zaustavljaju, nastavljaju da se dele i stvaraju sekundarne tumorske depozite (metastaze). Odvajanje tumorskih c´elija od primarnog tumora nastaje zbog smanjene kohezije izmedju tumorskih c´elija (zbog smanjenja koncentracije kalijuma u c´elijskim membranama, redukovanog broja dezmozoma, povec´anog elektricˇnog naboja na površinama c´elije). Postoji više puteva metastaziranja, od kojih su najznacˇajniji limfogeni, hematogeni i kanalikularni tip. Karcinomi najcˇešc´e metastaziraju putem limfnih sudova (limfogene metastaze), a sarkomi putem krvnih sudova (hematogene metastaze). Limfogene metastaze se prvo javljaju u regionalnim limfnim žlezdama za odredjeni organ ili podrucˇje. Maligne c´elije se prvo akumuliraju u ivicˇnom sinusu limfne žlezde, da bi zatim zahvatile i ostale sinusne prostore i konacˇno parakortikalnu, odnosno medularnu zonu. Dalje limfogeno širenje ide preko ductus thoracicusa, a takodje i direktnim prodorom malignih c´elija u krvne sudove unutar limfnih žlezda. Zbog razlicˇite vense drenaže raznih podrucˇja organizma, postoje i razlicˇiti tipovi metastaziranja. Tumor maksilofacijalne regije metastaziraju, shodno venskoj drenaži te regije, u gornju šuplju venu. Ovo je tzv cava tip metastaziranja. Zbog toga se kod ovih karcinoma prve udaljene metastaze po pravilu javljaju u pluc´ima.

4

Recidivi Recidiv je ponovna pojava tumora na istom mestu sa kojeg je odstranjen primarnom terapijom (najcˇešc´e hirurškom). Benigni tumori posle potpunog odstranjenja prakticˇno nikada ne recidiviraju. Maligni tumori recidiviraju i posle široke resekcije kojom je obuhvac´en i sloj zdravog tkiva oko tumora. Recidivi koji nastanu nekoliko meseci posle uklanjanja tumora nazivaju se ranim recidivima, dok se recidivi koji nastanu više godina posle primarne terapije zovu pozni recidivi. Pozni recidivi pojedinih malignih tumora se javljaju deset ili više godina posle primarne terapije. Zbog toga se pri proceni rezultata lecˇenja vec´ine malignih tumora ne govori o izlecˇenju, nego o vremenskom periodu bez klinicˇki i radiografski evidentnih lokalnih recidiva i metastaza. 10.2. Dijagnostika tumora Dijagnostika tumora maksilofacijalne regije se zasniva na pažljivo uzetoj anamnezi i detaljnom klinicˇkom pregledu. Ova dva postupka su skoro uvek dovoljna za dijagnostikovanje prisustva tumora (detekcija tumora). Medjutim, za dobijanje preciznijih informacija o velicˇini, ogranicˇenosti i odnosima tumora prema okolnim strukturama, ili o karakteru tumora, najcˇešc´e je neophodna primena pomoc´nih dijagnosticˇkih postupaka. Za tu namenu uglavnom se koriste razne radiološke tehnike, laboratorijski pregledi, a po potrebi i biopsija. Od radioloških tehnika, zavisno od lokalizacije lezije (u mekim tkivima ili u kosti) i svrhe ispitivanja (odredjivanje granica tumora, njegovih odnosa prema susednim neurovaskularnim ili koštanim strukturama, procena resektabilnosti tumora, izbor hirurškog pristupa), koriste se klasicˇna rendgenska dijagnostika, scintigrafija, ehografija, kompjuterizovana tomografija (CT) ili nuklearna magnetna rezonancija (NMR). Anamneza Pravilno uzeta anamneza je od primarnog znacˇaja za dijagnostiku tumora maksilofacijalnog podrucˇja. Pitanja se odnose na pocˇetak, dužinu trajanja, tok bolesti, subjektivne tegobe i prethodno lecˇenje. Treba obratiti pažnju na dužinu trajanja pojedinih simptoma, pošto oni mogu ukazati na karakter promene. Ako se sumnja na tumor, veoma je znacˇajna dužina trajanja otoka. Postepeno uvec´avanje otoka za vreme od više meseci ili godina, upuc´uje na reaktivnu hiperplaziju, cistu ili benigni tumor. Brzo uvec´avanje otoka, za vreme od nekoliko nedelja do dva ili tri meseca, pored ostalog upuc´uje i na maligni tumor. Medjutim, pacijenti vrlo cˇesto daju netacˇne podatke o trajanju otoka. Oni najcˇešc´e zapaze otok tek kada se jave bolovi, funkcionalni poremec´aji ili vidljiva deformacija zahvac´enog predela. Od subjektivnih simptoma posebnu pažnju treba obratiti na pojavu bolova, krvavljenje iz promene, otok, poremec´aj osec´aja ukusa, poremec´aj senzibiliteta u distributivnom podrucˇju n. trigeminusa, klac´enje zuba, a ako se sumnja na maligni tumor - na gubitak telesne težine. U licˇnoj anamnezi obratiti pažnju na pojedine navike, pre svega pušenje, konzumiranje alkohola i higijenu usne duplje. Ova tri faktora su od etiološkog znacˇaja za nastanak prekanceroza i karcinoma sluzokože usne duplje. Dugotrajno izlaganje lica ultraljubicˇastom 5

zracˇenju, koje postoji kod pojedinih profesija, od etiološkog je znacˇaja za nastanak karcinoma kože lica. Ako se sumnja na tumor, obratiti pažnju i na starost pacijenta. Benigni tumori se javljaju u svim uzrastima, dok su karcinomi najcˇešc´e oboljenje starijih osoba. Sarkomi se javljaju i kod dece i mladih, i kod odraslih. Na osnovu podataka o oboljenjima u porodici (roditelji, brac´a i sestre), ponekad se može izvesti zakljucˇak o postojanju predispozicije za maligne neoplazme. Klinicˇki pregled Inspekcija usne duplje, glave i vrata je obavezni deo klinicˇkog pregleda kod sumnje na tumor maksilofacijalnog podrucˇja. Inspekcijom se sticˇe preliminarni utisak o lokalizaciji i vrsti tumora. Ulceracija govori u prilog malignog, dok glatka površina lezije u prilog benignog tumora. Papilomatozna podrucˇja na leukoplakicˇno izmenjenoj sluzokoži usne duplje pobudjuje sumnju na karcinom. Naduvenost vilice sa pomerenim zubima govori u prilog tumora u kosti, a takodje i ciste. Otok mekih tkiva govori u prilog tumora mekih tkiva ili zapaljenjskog infiltrata. Ulceracija ispod proteze ukazuje na tumor u vilicˇnoj kosti, koji raste prema spolja. Crna prebojenost sluzokože ili kože govori u prilog benignog nevusa ili malignog melanoma. Plavo-crvena boja kože ili sluzokože ukazuje na hemangiom ili na superinfekciju tumora. Pareza ili paraliza facijalnog živca kod klinicˇki evidentnog tumora parotidnog predela upuc´uje na maligni tumor parotidne žlezde. Protruzija bulbusa, poremec´aj vida ili ogranicˇena pokretljivost bulbusa ukazuje na prodor malignog tumora, u orbitu. Krvav ili fetidan sekret iz jedne nozdrve govori u prilog karcinoma gornje vilice. Bleda ili pepeljasto siva i izborana koža zbog gubitka potkožnog tkiva kod obolelog od malignog tumora ukazuje na tumorsku kaheksiju koja se nalai u terminalnom stadijumu bolesti.

6

Pomoc´u palpacije sticˇe se utisak o konzistenciji, ogranicˇenosti, rasprostranjenosti kao i o odnosu tumora prema okolini. Tumor meke konzistencije je najcˇešc´e benigan, dok tumor cˇvrste konzistencije može biti benigan ili maligan. Jasno ogranicˇen i pokretan tumor je po pravilu benigan. Tumefakt koji je nejasno ogranicˇen i fiksiran za okolinu (kost, kožu, muskulaturu) može biti maligni tumor ili zapaljenjski infiltrat. Ako postoji bolna osetljivost na palpaciju, u pitanju je ili superinfekcija tumora ili zapaljenje. Tumori vilicˇnih kostiju palpatorno su tvrdi kao i zdrava kost i nepokretni. U slucˇaju prodora tumora iz kosti u meka tkiva, sluzokoža ili koža postaje fiksirana. Kod osteoliticˇnih tumora, kao i kod cista, palpatorno se osec´a ugibanje kosti (fenomen pergament papira) ili fluktuacija. Rasklac´enost klinicˇki zdravih zuba upuc´uje na osteoliticˇki proces u kosti. Obavezan deo klinicˇkog pregleda kod sumnje na karcinom usne duplje je palpacija limfnih žlezda vrata. Razlog tome je cˇinjenica da planocelularni karcinomi usne duplje imaju izraženu sklonost da metastaziraju u limfne žlezde vrata. Limfne žlezde vrata se palpiraju obostrano pocˇev od submentalnih preko submandibularnih, zatim se ide kaudalno duž prednje ivice m. sternocleidomastoideusa do trigonum omoclaviculare, a posle prema kranijalno duž pravca pružanja n. accessoriusa. Potrebno je razlikovati pokretne od nepokretnih limfnih žlezda, a za nepokretne odrediti da li su fiksirane za podlogu ili su pricˇvršc´ene za kožu. Submentalne i submandibularne limfne žlezde se palpiraju od medijalne linije prema bazi mandibule pri blago nagnutoj glavi prema napred ili na stranu. Limfne žlezde oko v. jugularis interne sa palpiraju u kraniokaudalnom pravcu duž prednje ivice m. sternocleidomastoideusa, koji je opušten blagom fleksijom glave na stranu pregleda, pri cˇemu se isipitivacˇ nalazi sa strane ili iza bolesnika. U sastav klinicˇkog pregleda spada i ispitivanje funkcije kranijalnih nerava, od kojih su za evaluaciju tumora maksilofacijalne regije najznacˇajniji n. facialis i n. trigeminus. Klinicˇki evidentan tumor parotidnog predela prac´en ispadom funkcije n. facialisa (pareza ili paraliza) ukazuje na maligni tumor parotidne žlezde. Poremec´aj senzibiliteta n. alveolaris inferiora (anestezija ili parestezija) može predstavljati simptom malignog tumora u donjoj vilici.

7

Laboratorijska dijagnostika Laboratorijski nalazi krvi i urina nisu dovoljno specificˇni parametri za dijagnostiku tumora. Brzina sedimentacije eritrocita, koju odredjuje kvalitativni sadržaj proteina u serumu, povec´ana je kod raznih oboljenja. Nalazi se kod zapaljenja, oštec´enja parenhima jetre, a takodje i kod vec´ine malignih tumora. Kod malignih tumora se nalazi hipoproteinemija sa smanjenjem albumina i relativnim povec´anjem globulina. Kod multiplog mijeloma elektroforezom se može ustanoviti povec´anje odredjenih frakcija globulina (Bens-Džonsovi proteini). Kod malignih tumora cˇest nalaz je i sekundarna anemija, koja je uglavnom posledica deficita gvoždja. Povec´ane vrednosti enzima alkalne ili kisele fosfataze mogu upuc´ivati na skeletne metastaze pojedinih malignih tumora. Nalaz onkofetalnih antigena kao što su karcino-embrionalni antigen (CEA), betaonkofetalni, alfa-1 i gama fetoprotein su u poslednje vreme dobili vec´i znacˇaj u dijagnostici tumora gastrointestinalnog trakta, pluc´a i dojke. Ipak su ocene vrednosti ovih supstanci u krvi kod benignih i malignih tumora tako razlicˇiti, da mogu manje služiti kao test ranog otkrivanja, a više za prac´enje toka bolesti. Rendgenska dijagnostika Rendgenska dijagnostika se koristi kao dopuna klinicˇkog pregleda. Njena osnovna namena u dijagnostici tumora se odnosi na tumore koji su primarno lokalizovani u kosti, ili koji sekundarno (iz mekih tkiva) zahvataju kost. Izgled rendgenski vidljive promene prvenstveno zavisi od vrste patološkog procesa u kosti. Osteoliticˇki procesi se vide kao rasvetljenja, a osteoblasticˇki kao zasencˇenja. Promena u kosti je jasno ogranicˇena kod benignih, ekspanzivnih tumora. Nejasne granice se nalaze kod malignih tumora, resorptivnih procesa i osteomijelitisa. Resorpcija korenova zuba se nalazi kod malignih, a ponekad i kod benignih tumora. ˇ est rendenski nala je dislocirani položaj korenova zuba na periferiju koštane lezije. C Zasencˇenje maksilarnog sinusa sa defektima zidova se nalazi kod malignih tumora, a takodje i kod inficiranih odontogenih cista. Izbor tehnike snimanja i vrste snimaka zavisi od lokalizacije i velicˇine koštane lezije. Pri evaluaciji manjih koštanih lezija koje su lokalizovane u predelu alveolarnog grebena, koriste se retroalveolarni (dentalni) snimci. Ako je izražen trizmus, tada se za vizualizaciju lezija u prednjim segmentima vilica mogu koristiti nagrizni rendgen snimci. U svim ostalim slucˇajevima za rendgensku dijagnostiku koštanih lezija se koriste ektraoralne tehnike snimanja. Zavisno od lokalizacije procesa koriste se sledec´i standardni snimci: pregledni i bocˇni snimci mandibule, ortopantomogram, P-A i profilni snimak lobanje, snimak paranazalnih sinusa i snimci vilicˇnih zglobova.

8

Kod tumora koji su iz gornje vilice prodrli u orbitu, nosnu duplju, retromaksilarni predeo, etmoidni sinus, ili su zahvatili strukture baze lobanje, dijagnosticˇki znacˇaj ima tomografija zahvac´enog predela. Preseci koštanih struktura na raznim dubinama oboguc´uje vizualizaciju podrucˇja koja se zbog efekta sumacije ne vide na standardnim rendgenskim snimcima. Angiografija Angiografija predstavlja rendgenski metod kojim se, pomoc´u kontrasta, vizualizuju krvni sudovi. U maksilofacijalnoj hirurgiji angiografija se koristi za dijagnostiku malformacija i tumora krvnih sudova, ili za procenu odnosa tumora prema velikim krvnim sudovima vrata. Interventna angiografija je terapijski postupak koji se izvodi endovaskularnim putem. Koristi se za zaustavljanje krvavljenja kod epistakse, koja se ne mogu zaustaviti drugim metodama, za preoperativnu embolizaciju vaskularnih tumora (juvenilni angiofibrom, hemangiom) i lecˇenje vaskularnih malformacija i fistula. Ultrazvuk (Ehografija) Primena ultrazvuka u dijagnosticˇke svrhe zasniva se na penetraciji ultrazvucˇnih talasa u tkiva koja se ispituju i njihovoj refleksiji sa granicˇnih površina struktura koje imaju razlicˇitu akusticˇku impedancu. Reflektovane talase (ehoe) prihvata transdjucer, konvertuje ga u elektricˇnu energiju i prikazuje kao sliku na ekranu. Postoji nekoliko ultrazvucˇnih tehnika koje imaju razlicˇite namene. A-scan je jednodimenzionalna ultrazvucˇna tehnika koja se pretežno koristi za dijagnostiku oboljenja paranazalnih (uglavnom maksilarnih) sinusa i ocˇne duplje. B-scan je dvodimenzionalna tehnika koja se koristi za ispitivanje parenhimatoznih organa. U predelu glave i vrata B-scan tehnika ili njena modifikacija tzv real-time sistem koriste se za dijagnostiku patoloških procesa u organima vrata, podu usta, velikim pljuvacˇnim žlezdama (parotis i submandibularna žlezda), tireoidnoj žlezdi i paranazalnim sinusima. U najvažnije indikaciono podrucˇje za primenu ehografije spadaju dijagnostika i prac´enje efekata terapije kod zapaljenjskih, cisticˇnih i tumorskih oboljenja pomenutih organa. Kod malignih tumora jezika i poda usta ehografski se mogu odrediti prisustvo, velicˇina i položaj tumora, a takodje i metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. U postoperativnom periodu ehografija služi za otkrivanje recidiva tumora. Dopler-ehografija se koristi za lokalizaciju funkctionalnih stenoza ili okluzija u krvnim sudovima vrata (a. carotis i v. jugularis). Takodje se primenjuje u rekonstruktivnoj hirurgiji kod izbora krvnih sudova za miokutane ili slobodne režnjeve. Pošto koštano tkivo ne prenosi ultrazvucˇne talase, ehografija nema dijagnosticˇke znacˇaj za tumore i ostale lezije vilicˇnih kostiju.

9

Kompjuterizovana tomografija (CT) Kompjuterizovana tomografija je rendgenski metod kod kojeg se X-zraci, posle prolaska kroz ispitivani deo tela, ne projektuju na film, nego ih adsorbuju elektronski detektori. Detektori mere razlike u gustini (densitetu) izmedju pojedinih tkiva, a kompjuter na osnovu digitalizovanih podataka rekonstruiše sliku. Razna tkiva imaju razni densitet koji se meru u Haunsfild (Hounsfield) jedinicama (HU). Densitet vode iznosi 0, vazduha -1.000 HU, a kosti +1.000 HU. Densitet mišic´nog tkiva iznosi nešto iznad 0, a masnog tkiva izmedju -50 i -150 HU. Primena CT u dijagnostici tumora se zasniva na razlici u densitetu izmedju masnog tkiva sa jedne i mišic´nog ili tumorskog tkiva sa druge strane. U CT dijagnostici koriste se aksijalni i koronarni preseci. Intravenska aplikacija kontrasta u toku CT pregleda može povec´ati raspoznatljivost pojedinih vrsta tumora. Prednosti CT u dijagnostici tumora maksilofacijalne regije u odnosu na klasicˇnu rendgensku dijagnostiku, sastoje se u tome što se pomoc´u CT direktno vizualizuje tumori mekih tkiva, a takodje i tumorska infiltracija kosti. CT je od izuzetnog znacˇaja za preoperativnu procenu proširenosti tumora u klinicˇki i radiografski teško dostupnim podrucˇjima kao što su retromaksilarni, retromandibularni i parafaringealni prostor, orbita i baza lobanje. Nuklearna magnetna rezonancija (NMR) U NMR dijagnostici koristi se fenomen rezonancije jedara atoma vodonika u magnetnom polju. Ako se jedra atoma vodonika stave u snažno magnetno polje i stimulišu pomoc´u radio talasa, oni c´e apsorbovati, a po prestanku stimulacije odašiljati radio frekventne talase. U magnetnim poljima promenljive jacˇine i uz upotrebu vrlo kompleksnog sistema indukcionih kalema, radiofrekventni talas koji emituje jedna tacˇka detektuje se kao signal NMR, a zatim pomoc´u kompjutera pretvara u sliku. NMR se smatra superiornim u odnosu na CT u slucˇajevima kada je potrebno medjusobno razgranicˇiti razne mekotkivne strukture (odrediti granice izmedju tumora, mišic´a i masnog tkiva). Ovo je posebno znacˇajno u podrucˇjima kao što su baza lobanje, jezik, i nazofarinks. Kod intrakranijalnog prodora tumora odnos moždanih struktura i tumora se bolje definiše pomoc´u NMR nego putem CT. Intravenskim davanjem paramagneticˇnog kontrasta gadolinijuma-DTPA poboljšava se intenzitet signala pojedinih tumora na T1 sekvencama. NMR ne emituje jonizujuc´e nego radiofrekventno zracˇenje, zbog cˇega se smatra bezopasnim. Zbog toga je pogodnija od CT u slucˇaju potrebe za cˇešc´im ponavljanjem snimanja kod mladjih pacijenata. Prednost NMR u odnosu na CT je i što se pomoc´u nje može dobiti bilo koji presek (aksijalni, koronarni, sagitalni, kosi) ispitivanog dela tela bez promene položaja bolesnika. Prikaz ispitivanog podrucˇja u razlicˇitim presecima je od velikog znacˇaja za definisanje granica tumora. Biopsija Biopsija je hirurški postupak uzimanja uzoraka tkiva radi histopatološkog pregleda. Biopsija se koristi u svim slucˇajevima kod kojih se pomoc´u ostalih dijagnosticˇkih postupaka 10

ne može ustanoviti definitivna dijagnoza. U maksilofacijalnoj hirurgiji najcˇešc´e se koriste dva tipa biopsije: a) inciziona biopsija i b) eksciziona biopsija. a) Inciziona biopsija znacˇi uzimanje uzorka iz reprezentativnog dela promene koja se ispituje. Ako je promena velikih razmera ili u razlicˇitim delovima ima razlicˇite makroskopske karakteristike, uzimaju se uzorci sa više mesta. Najcˇešc´e indikacije za incizionu biopsiju pretstavljaju: - obimne ili nejasno ogranicˇene promene kod kojih posle ekscizije nije moguc´e zatvoriti defekt okolnim tkivom; - promene koje su lokalizovane na anatomski nepovoljnom mestu na kojem se tokom ekscizije mogu povrediti pojedini nervi ili krvni sudovi; - potencijalno maligne lezije (zahtevaju naknadni radikalan hirurški zahvat). Incizionom biopsijom se uzima uzorak tkiva sa karakteristicˇnog dela promene. Najbolje je da se uzme isecˇak klinastog oblika i to na granici promene sa zdravim okolnim tkivom, tako da isecˇak sadrži i deo normalnog tkiva. Bolje je da isecˇak tkiva po konfiguraciji bude uzan i dugacˇak, nego da je širok i kratak. Ovo zbog toga što se histološke karakteristike površnih delova promene mogu znatno razlikovati od onih u dubini, odnosno pri bazi lezije. b) Eksciziona biopsija znacˇi in toto uklanjanje promene zajedno sa slojem okolnog zdravog tkiva. Ova vrsta biopsije istovremeno znacˇi i definitivno lecˇenje ispitivane promene. Indikacije za ekscizionu biopsiju predstavljaju: - male (ispod 2 cm u precˇniku), klinicˇki benigne promene, bez obzira na njihovu lokalizaciju (površne ili duboke) i konzistenciju (meke ili cˇvrste); - svaka lezija koja se može u potpunosti otkloniti, a da pri tome ne nastane znacˇajnija traumatizacija okolnog zdravog tkiva. Prilikom ekscizione biopsije koristi se elipticˇni rez oko lezije, koji je udaljen 2-3 mm od ivica lezije. Isecˇak tkiva se šalje histopatološkoj laboratoriji, u staklenoj posudi u 10% rastvoru formalina (4% formaldehida), cˇija je kolicˇina najmanje 20 puta vec´a od zapremine isecˇka. Zajedno sa isecˇkom šalju se i svi relevantni klinicˇki i laboratorijski podaci, a posle biopsije koštanog tkiva i rendgenski snimci. Biopsija ex tempore se izvodi kod slucˇajeva kod kojih se na osnovu klinicˇkog (preoperativnog i intraoperativnog) nalaza i pomoc´nih dijagnosticˇkih postupaka ne može sa sigurnošc´u ustanoviti priroda ispitivane promene, a samim tim ni obim hirurške intervencije. U takvim situacijama postoji potreba za brzom, intraoperativnom histopatološkom dijagnozom. Postupak podrazumeva uzimanje isecˇaka sa "sumnjivih" mesta, a zatim njegovu skrac´enu obradu u histopatološkoj laboratoriji. Patolog posle 10-15 minuta postavlja preliminarnu dijagnozu od koje zavisi nastavak hirurške intervencije. Ako je nalaz "benigno", 11

onda je sa uklanjanjem promene intervencija završena. Nalaz "maligno" cˇesto znacˇi da je potrebno proširiti obim intervencije (dodatna ekscizija tkiva oko promene ili evakuacija regionalnih limfnih žlezda). Medjutim, ex tempore dijagnostika podrazumeva moguc´nost greške koja se narocˇito javlja kod malignog melanoma i tumora pljuvacˇnih žlezda. Danas je klasicˇna histopatološka dijagnoza obogac´ena novim tehnikama dijagnostike, kao što su imunohistohemija, elektronska mikroskopija i tzv flou (flow) citometrija. Imunohistohemija podrazumeva primenu bioloških marker koji mogu biti od znacˇaja za diferencijaciju pojedinih vrsta tumora. Tako se pomoc´u antitela na citoplazmatske intermedijarne filamente, razlikuju pojedine vrste c´elija, što ukazuje na histogenezu ispitivanog tumora: citokeratin je karakteristicˇan za epitelne, vimentin za mezenhimalne, desmin za mišic´ne c´elije, a neurofilament za tumore neuroektodermalnog porekla. 10.3. Specijalni deo U ovom delu rada su opisane najvažnije epidemiološke i klinicˇke karakteristike, dijagnostika, diferencijalna dijagnostika, osnovne histološke karakteristike i principi hirurškog lecˇenja najcˇešc´ih tumora maksilofacijalne regije. 10.3.1. Tumori vezivnog tkiva Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva koji ima tendenciju vrlo sporog rasta. S obzirom na bogatstvo vezivnog tkiva u organizmu, fibrom je dosta cˇest tumor. Srec´e se kao solitaran, a takodje i kao multipli tumor. Najcˇešc´e se javlja u starijem uzrastu. U orofacijalnom podrucˇju javlja se na koži, na sluzokoži usne duplje, a vrlo retko i u vilicˇnom kostima. Fibrom je najcˇešc´e lokalizovan ispod epitela ili nešto dublje. Obicˇno je okrugao ili ovalan i jasno ogranicˇen od okoline. Velicˇina tumora može iznositi od nekoliko milimetara pa do nekoliko centimetara u precˇniku. Najcˇešc´e je uskom peteljom (fibroma pendulum), a nekada i širokom bazom, vezan za podlogu. U usnoj duplji je najcˇešc´e lokalizovan u obrazu, jeziku, usnama ili na nepcu. Tumor je u ustima prekriven normalno sluzokožom, a na licu kožom. Može biti tvrde (fibroma durum) ili mekane konzistencije (fibroma molle). Fibromi vilica su retki. U ovu grupu tumora spadaju: periostalni fibrom, centralni vilicˇni fibrom i osificirajuc´i fibrom. Njihova geneza nije u potpunosti razjašnjena. Smatra se da mogu poticati od endosta, od vezivnog tkiva peridoncijuma ili od periosta. Periostalni fibrom je cˇvsto spojen sa kosti, ali ne prodire u nju. Ako je lokalizovan u predelu alveolarnog nastavka, on dovodi do dislokacije susednih zuba kao i do uzure kosti zbog pritiska na nju. Centralni fibrom se javlja unutar kosti. Sporo raste i postepeno naduvava zahvac´enu vilicˇnu kost. Pri tome može dovesti do dislokacije susednih zuba, a takodje i do resorpcije njihovih korenova. Zbog postepenog naduvavanja i istanjivanja kosti, može se pogrešno dijagnostikovati kao vilicˇna cista. Rendgenski se zapaža kao jasno ogranicˇeno rasvetljenje sa polukružnim, režnjevitim ivicama. 12

Diferencijalno dijagnosticˇki ovaj tumor treba razgranicˇiti od drugih osteoliticˇkih tumora kao što su centralni gigantocelularni granulom vilica, eozinofilni granulom, hondrom, sarkom. U cilju definitivne dijagnostike najcˇešc´e je potrebno ucˇiniti biopsiju. Osificirajuc´i fibrom ima osobinu da stvara koštano tkivo. Ona može biti veoma izražena, tako da tumor podsec´a na prave koštane tumore. Tumor se najcˇešc´e javlja u starijem decˇijem uzrastu, kada uglavnom ostaje nedijagnostikovan. Najcˇešc´e se srec´e u donjoj vilici. Rendgenski se zapaža kao manje ili više jasno ogranicˇeno rasvetljenje u kojem se nalaze mrljasta zasencˇenja. Zbog ekspanzivnog rasta tumor dovodi do klac´enja zuba, a u gornjoj vilici može prodreti u maksilarni sinus i u orbitu. Ako preovladjuje transformacija tumorskog tkiva u koštano tkivo, tada je u pitanju osteofibrom. Ovaj tumor kod indolentnih pacijenata može dostic´i ogromne razmere. Histološki, fibrom je izgradjen od vretenastih c´elija (zrelih fibrocita) i od kolagenih vlakana. Tvrdi fibromi su bogatiji kolagenim vlaknima, a meki fibromi su bogatiji c´elijama. Ponekad fibrom sadrži krvne ili limfne sudove (fibroma teleangiectaticum) i pokazuju sklonost ka krvavljenju ili ka sluznoj degeneraciji. Kolagena substanca ovih tumora cˇesto ima sklonost ka hijalinoj transformaciji, redje kalcifikaciji ili okoštavanju. Fibromi sa jacˇe izraženom vaskularnom komponentom se nazivaju angiofibromima. Ako je kod drugih tumora vezivnog tkiva (lipoma, osteoma ili mixoma) izracˇena vezivno-tkivna komponenta, tada se govori o fibrolipomima, osteofibromima ili o fibromiksomima. Terapija Terapija fibroma mekih tkiva je hirurška i podrazumeva eksciziju tumora. Pri tome se kod vec´ine slucˇajeva defekti sluzokože ili kože zatvaraju direktnim ušivanjem. Terapija fibroma vilicˇnih kostiju podrazumeva resekciju zahvac´enog dela kosti. Pri planiranju obima hirurškog zahvata mora se voditi racˇuna o sklonosti fibroma vilicˇnih kostiju ka lokalnim recidivima i malignoj alteraciji (kada nastaju sarkomi). Fibromatozne hiperplazije Fibromatozne hiperplazije spadaju u najcˇešc´e reaktivne hiperplazije usne duplje. Nastaju pod uticajem raznih hronicˇnih nadražajnih faktora koji mogu biti lokalni ili sistemski. U najcˇešc´e lokalne nadražajne faktore spadaju: staticˇki i funkcionalno neodgovarajuc´e proteze, oštre ivice zuba ili proteza, neodgovarajuc´i zubni ispuni, zubni kamenac, teskoba u zubnom nizu, traumatska okluzija, parafunkcije i drugi hronicˇni traumatski nadražaji. Od sistemskih faktora od znacˇaja mogu biti: hormonski poremec´aji (pubertet, trudnoc´a, klimakterijum), neurovegetativni uticaji, a takodje i dugotrajna terapija lekovima iz grupe antiepileptika i imunosupresiva. Iako se kod vec´ine fibromatoznih hiperplazija usne duplje znaju uzrocˇni faktori, postoje i slucˇajevi nepoznate etiologije. 13

Histološki se nalazi vezivni tkivo koje je bogato kolagenim vlaknima uz infiltraciju plazma c´elijama. Ponekada je prakticˇno nemoguc´a histološka diferencijalna dijagnostika fibromatozne hiperplazije u odnosu na pravi tumor. Medju najznacˇajnije fibromatozne hiperplazije spadaju: a) Iritacioni fibrom Iritacioni fibrom (sinonim: traumatski fibrom) se javlja kao solitarni, najcˇešc´e peteljkasti izraštaj prekriven glatkom sluzokožom. Uglavnom se srec´e na sluzokoži obraza i bocˇnoj ivici jezika, najcˇešc´e u podrucˇju naspram nedostajuc´ih bocˇnih zuba. Nastaje usled nadražaja tkiva oštrim ivicama zuba, rubovima neadekvatnih proteza ili zbog parafunkcije (npr usisavanje sluzokože u bezube prostore). Iritacioni fibromi se mogu javiti i u obliku protetske hiperplazije sluzokože (sinonim: fibrozna hiperplazija izazvana protezom). Ona nastaje u vezi sa progredirajuc´om atrofijom alveolarnog grebena što ima za posledicu nestabilnost postojec´e proteze. Proteze svojim oštrim rubovima nadražuju okolnu sluzokožu stvarajuc´i prvo ulceraciju, a zatim hiperplaziju vezignog tkiva, odnosno iritacioni fibrom koji se u ovim slucˇajevima naziva i ivicˇni fibrom. Ako se posle njegovog nastanka nastavi nošenje proteze, usko se pocˇinju stvarati novi fibromi koji se u obliku kulisa postavljaju jedan preko drugog. Ponekad ispune vestibulum oris. Pri tome kasnije nastali fibrom uvek leži periferno u odnosu na ranije nastali. Protetska hiperplazija sluzokože se cˇesto srec´e zajedno sa pokretnim (labavim) alveolarnim grebenom. Protetska hiperplazija sluzokože se najcˇešc´e javlja u frontalnom delu vestibuluma gornje vilice, ali se može nac´i i na drugim mestima i u gornjoj (zadnja ivica tvrdog nepca) i u donjoj vilici. Ona se u 2/3 slucˇajeva javlja kod žena, a svega u 1/3 kod muškaraca. Cˇešc´a je u gornjoj nego u donjoj vilici. Terapija Terapija podrazumeva istovremeno uklanjanje fibrozne hiperplazije i uzrocˇnog agensa. Manji solitarni fibromi se ekscidiraju, a defekt sluzokože se direktno ušije. Defekt posle uklanjanja velikih protetskih hiperplazija sluzokože se prekriva transplantatom koji se može uzeti sa obraza. Izuzetno veliki defekti sluzokože se prekrivaju slobodnim kožnim transplantatima. Ponekad se istovremeno sa uklanjanjem iritacionog fibroma produbljuje forniks vestibuli. b) Pokretan alveolarni greben Pokretan (labav) alveolarni greben nastaje usled mehanicˇkog preopterec´enja i atrofije alveolarnog grebena, zamenom atroficˇnog dela vilicˇne kosti cˇvrstim vezivnim tkivom. U pitanju je hiperplazija subepitelnog veziva, koja prati atrofiju koštanog alveolarnog grebena. Pokretan alveolarni greben se najcˇešc´e nalazi u frontalnom predelu gornje vilice. Predisponirajuc´i faktori za nastanak pokretnog grebena su nepovoljni odnosi gornjeg i donjeg alveolarnog grebena u distalnim delovima, nedostajuc´a tubera maxillaria, zbog cˇega 14

nema nikakvog otpora koji bi se suprotstavio pokretanju gornje proteze unapred. Kretanje gornje proteze unapred potpomaže postojanje prednjih donjih zuba. Pokretan alveolarni greben je cˇešc´i kod žena nego kod muškaraca (odnos 2:1). Prosecˇni uzrast pacijenata je oko 55 godina života. Histološku sliku karakteriše postojanje u submukozi snopova kolagenih vlakana koji se pružaju paralelno sa površinom, zatim cˇesto postojanje miksoidnog tkiva (embrionalno mezenhimalno tkivo) i ostvaca hrskavice. Terapija Kod još dovoljno visokog alveolarnog grebena, pokretan greben se odstranjuje pomoc´u klinaste ekscizije i direktnog ušivanja ivica defekta. Ekscizija se može kombinovati sa platikom vestibuluma (relativno povec´anje alveolarnog grebena). Kod veoma izražene koštane atrofije može biti indikovano apsolutno povec´avanje alveolarnog grebena pomoc´u sendvicˇ plastike alveolarnog grebena ubacivanjem koštanog autotransplantata, ili aloplasticˇnog materijala. Odlucˇujuc´i znacˇaj za uspeh hirurškog lecˇenja ima postoperativnog protetsko zbrinjavanje, u toku kojeg se posebna pažnja posvec´uje funkcionalnim i staticˇkim momentima. c) Fibromatoza tubera Fibromatoza tubera (sinonim: simetricˇni fibromi) se javlja obostrano u molarnom ˇ ešc´e je u gornjoj vilici gde se srec´e u predelu tubera maksile, predelu alveolarnog grebena. C pocˇev od prvog molara. Obicˇno je više izražena prema palatinalno i nije uvek iste velicˇine sa obe strane. Redja je u donjoj vilici u kojoj se manifestuje kao zadebljanje lingvalne gingive. Fibromatoza tubera nastaje usled ekscesivnog bujanja fibroznog tkiva. Nepoznate je geneze. Može dostic´i znacˇajne dimenzije i dovesti do funkcionalnih smetnji usled izmenjene konfiguracije ležišta za protezu. Terapija Terapija podrazumeva redukciju fibrozno uvec´anih tubera pomoc´u klinastih ekscizija hiperplasticˇnog tkiva. d) Fibromatoza gingive Fibromatoza gingive (sinonim: generalizovana hiperplazija gingive) se javlja u vezi sa neurovegetativnim ili hormonalnim poremec´ajima (pubertet, graviditet, menopauza). Ne retko je uzrokovana dugotrajnom medikacijom antiepilepticima (diphenylhydantoin) ili imunosupresivnim lekovima (cyclosporin). Izuzetno retko se javlja urodjena ili idiopatska fibrozna hiperplazija gingive. Fibromatoza gingive se, bez ozbira na uzrok, klinicˇki manifestuje prekomernim bujanjem gingive i donjeg alveolarnog grebena sa vestibularne, a takodje i sa oralne strane. Hiperplasticˇno tkivo nekada potpuno prekriva krunice zuba.

15

Histološkim pregledom u izmenjenoj gingivi se nalazi povec´an broj fibroblasta. Terapija Terapija podrazumeva hirurško uklanjanje hiperplasticˇne gingive pomoc´u gingivektomije. Sveže površine se pod zavojem (cink oksid zavoj) ostavljaju da zarastu per secundam. Kod tzv hidantoinskog gingivitisa se obustavljanjem terapije može ocˇekivati spontana regresija procesa bujanja gingive. e) Keloid Keloid predstavlja vrstu ožiljaka koji nastaje usled prekomernog stvaranja fibroznog vezivnog tkiva. Za razliku od hipertroficˇnog ožiljka, keloid prelazi granice inicijalne lezije kože i zahvata susedna tkiva. Može nastati na mestima infekcije kože, kao što su akne ili furunkuli. Uzrok njihovog nastanka mogu biti traumatske i hirurške lezije kože. Najcˇešc´e se javljaju posle sekundarnog zarastanja rana, a takodje i posle opekotina III stepena. Opisani su i tzv spontani ili idiopatski keloidi. Postoji porodicˇna predispozicija za pojavu keloida. Keloidi se mogu javiti bilo gde na koži. Pretežno se javljaju u srednjem životnom ˇ ešc´i su kod osoba crne rase nego kod belaca. dobu, cˇešc´e kod žena nego kod muškaraca. C Jasno su ogranicˇeni, cˇvrste konzistencije, uzdignuti u odnosu na okolnu kožu. Zbog slabe elasticˇnosti mogu uzrokovati osec´aj neprijatnosti i bola. Keloidi retko regrediraju, a cˇesto recidiviraju. U histološkoj slici keloid cˇine hijalinizovana vlakna i oskudni fibroblasti. Terapija Terapija je kompleksna i cˇesto nezdovoljavajuc´a. Posle hirurške ekscizije recidivi su veoma cˇesti. Zbog toga se post operationem primenjuju kompresivni zavoji, zracˇna terapija (X-zracima), a takodje se ubrizgavaju kortikosteroidi u predeo ožiljka. 10.3.2. Tumori sluznog, masnog i mišic´nog tkiva Miksom Miksom je veoma redak benigni tumor, najverovatnije poreklom iz embrionalnog tkiva koje stvara sluz. Javlja se u mekim tkivima nosne i usne duplje, a takodje i u vilicˇnim kostima (tzv odontogeni miksom). Miksom je u usnoj duplji izuzetno redak, tako da pojedini autori sumnjaju u moguc´nosti njegovog nastanka u tom predelu. Oni smatraju da su slucˇajevi opisani u literaturi nastali sluznom degeneracijom fibroma ili neurilemoma, ili da je recˇ o "fokalnoj oralnoj mucinozi". Miksom mekih tkiva je obicˇno okrugao, a retko dostiže vec´e dimenzije. Zbog meke konzistencije lako se može zameniti sa cistom. Miksomi vilicˇnih kostiju su cˇešc´i u maksili nego u mandibuli. Od fibroma se razlikuju po mekoj konzistenciji. Medjutim, ako miksom sadrži vec´u kolicˇinu vezivnog tkiva 16

(myxofibroma) tada je razlikovanje ova dva tumora moguc´e samo histološki. Terapija Terapija miksoma je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju tumora. Kod centralnih miksoma vilicˇnih kostiju indikovana je resekcija dela kosti koji je zahvac´en tumorom. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. U usnoj duplji se javlja dosta retko. Najcˇešc´e se srec´e posle 30. godine života. Opisani su slucˇajevi lipoma kod odojcˇadi i male dece. Lipom je sporo rastuc´i solitaran tumor koji se u usnoj duplji srec´e na mestima gde se i normalno nalazi masno tkivo. To su predeo poda usta, obraz i muskulatura jezika. Tumor se obicˇno nalazi odmah ispod mukoze, palpatorno je meke konzistencije, karakteristicˇno žute boje, pokretan prema okolini i retko ulceriše. Najcˇešc´e ne poseduje kapsulu, ili je ona vrlo slabo izražena. Diferencijalno dijagnosticˇki lipom treba razlikovati od mekog fibroma, neurofibroma, miksoma, limfangioma, a ponekad i od tumora malih pljuvacˇnih žlezda. Lipom je histološki izgradjen od krupnih c´elija zrelog masnog tkiva. Vezivnotkivni omotacˇ tumora je nekada veoma slabo razvijen tako da granica prema susednom masnom tkivu može biti nejasna. Ponekad je tumor ispregradjivan vezivnotkivnim septama koje su bogate kolagenim vlaknima. U slucˇaju prisustva vec´e kolicˇine vezivnog tkiva tumor dobija naziv fibrolipom. Lipomi mogu sadržati vaskularne strukture i tada se nazivaju angiolipomima. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju tumora. Recidivi su retki. Miom Benigni tumori glatkih mišic´a (leiomyoma) i poprecˇno prugastih mišic´a (rhabdomyoma) su izuzetno retki u maksilofacijalnom podrucˇju. Lejomiom najcˇešc´e poticˇe od glatke muskulature krvnih sudova. Srec´e se skoro iskljucˇivo u koži gde se manifestuje kao solitaran cˇvoric´. Redje se javlja na sluzokoži jezika, na gingivama i na sluzokoži tvrdog nepca. Dimenzije tumora ne prelaze velicˇinu zrna graška. Rabdomiom je još redji od lejomioma. Javlja se u skeletnim i u ezofagealnim mišic´ima. U usnoj duplji se uglavnom javlja u muskulaturi jezika. Karakteristicˇna je pojava multiplih rabdomioma. Histološku sliku ovih tumora karakteriše postojanje glatkih ili poprecˇno prugastih mišic´nih vlakana, uz razlicˇitu zastupljenost vezivnotkivnih elemenata.

17

Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva eksciziju tumora. 10.3.3. Tumori krvnih i limfnih sudova Hemangiom Hemangiomi su prema histološkoj definiciji tumori krvnih sudova. Medjutim, sem za vaskularne tumore, ovaj termin se cˇesto koristi i za oznacˇavanje drugih, urodjenih ili stecˇenih vaskularnih malformacija. Nozološkoj konfuziji oko hemangioma doprinosi i veliki broj klasifikacija (deskriptivna, anatomopatološka, embriološka i biološka). Ovde c´e se, bez ulaženja u detalje, koristiti savremena biološka klasifikacija vaskularnih lezija Milikena i Glovackog (Mulliken i Glowacki) iz 1982. godine. Prema toj klasifikaciji vaskularne lezije se dele na: a) hemangiome, b) vaskularne malformacije. Pod hemangiomima se podrazumevaju benigne kongenitalne neoplazme koje nastaju abnormalnom proliferacijom endotelnih c´elija. Oni se histološki klasifikuju na dve grupe: 1) kapilarni hemangiomi; 2) kavernozni hemangiomi. Osnovni kriterijum u ovoj klasifikaciji je velicˇina (dijametar) krvnih sudova. Pod vaskularnim malformacijama se podrazumevaju strukturne abnormalnosti krvnih sudova, koje su nastale greškom u vaskularnoj morfogenezi. Vaskularne malformacije se klasifikuju prema vrsti krvnih sudova koji su zahvac´eni abnormalnošc´u. Dele se na: 1) kapilarne, 2) venske, 3) arterijske, 4) limfne. Mogu postojati anomalije jedne vrste krvnih sudova, a takodje i više vrsta i tada je recˇ o kombinovanim anomalijama. a) Hemangiom Hemangiomi su najcˇešc´i benigni tumori glave i vrata decˇjeg uzrasta. Nešto su cˇešc´i kod devojcˇica nego kod decˇaka (devojcˇice : decˇaci = 3 : 1). Hemangiomi su cˇešc´e solitarni nego multifokalni tumori. Mogu dovesti do znatnih estetskih i funkcionalnih poremec´aja. U pocˇetku cˇesto pokazuju tendenciju brzog rasta (proliferativna faza) koji je rezultat povec´avanja broja kapilara. Rast hemangioma je uvek infiltrativan. Bez obzira na tu osobinu, hemangiom je uvek benigni tumor koji nema tendenciju maligne alteracije. Javlja se pri rodjenju ili nekoliko nedelja kasnije. Rast tumora se najcˇešc´e zaustavlja tokom prve godine života. Odredjen procenat hemangioma posle 15. meseca života pokazuje tendenciju spontane regresije (involutivna faza). Pojedini autori smatraju da blizu 90 odsto hemangioma novorodjencˇadi spontano involuira do 9. godine života ostavljajuc´i za sobom estetski zanemarljiv trag na koži. Iako spontana regresija hemangioma postoji, ona nije pravilo i ne može se predvideti.

18

Hemangiomi koji se sastoje od velikih i nepravilnih vaskularnih prostora (haemangioma cavernosum) imaju, zavisno od vrste krvi kojom su ispunjeni, purpurnocrvenu ili plavkastu prebojenost i cˇesto su iznad nivoa okolne kože ili sluzokože. Kavernozni hemangiomi se najcˇešc´e nalaze na glavi, narocˇito na usnama i sluzokoži usne duplje. Karakteristika ovih tumora je njihova kompresibilnost na pritisak i ponovo vrac´anje na prvobitni volumen po prestanku dejstva pritiska. Povec´anje volumena se zapaža i pri naporu, plakanju, a takodje i pri savijanju glave prema dole. U kavernoznom hemangiomu mogu se formirati fleboliti. Oni nastaju kao rezultat distroficˇke kalcifikacije tromba. Kavernozni hemangiomi su najcˇešc´e permanentne lezije, narocˇito ako nisu bili manifestni pri rodjenju. Oni koji su prisutni pri rodjenju, pokazuju tendenciju ka spontanoj involuciji. Prema klasicˇnim karakteristikama hemangiomi se dele na: 1) planotuberozne, 2) tuberonodozne, 3) subkutane forme. Planotuberozni hemangiom je zaravnjen i izdignut, crvene ili plavocrvene boje i relativno glatke površine. Najcˇešc´e se nalazi na cˇelu, obrazu, vratu i sluzokoži usne duplje. Tuberonodozni hemangiomi su bledocrvene ili tamnocrvene boje, režnjevite strukture, a sundjeraste konzistencije. Javljaju se na koži lica, poglavine i toraksa. Subkutani hemangiomi se nalaze u dubljim slojevima kože ili sluzokože i mogu prožimati muskulaturu. Oni prosijavaju plavicˇasto kroz pokrovni sloj kože ili sluzokože. Mogu znatno deformisati organ u kojem se nalaze. Ako zahvataju usnu, dovode do macrocheliae, a infiltracijom muskulature jezika do macroglossiae. Pri tome hemangiom nije uzrok samo estetskim nego i funkcionalnim smetnjama (govor, žvakanje i gutanje, otvaranje usta). Hemangiomi koji su lokalizovani u obrazu, nepcu ili jeziku mogu se traumatizovati u toku žvakanja. Kao posledica povreda hemangioma mekih tkiva usne duplje mogu nastati vrlo neprijatna lokalna krvavljenja. ˇ ešc´e su Centralni koštani hemangiomi se retko javljaju u vilicˇnim kostima. C udruženi sa angiomatoznim promenama u okolnim mekim tkivima (koži ili sluzokoži). ˇ ešc´i su kavernozni od Centralni koštani hemangiomi su cˇešc´i u donjoj nego u gornjoj vilici. C kapilarnih hemangioma. Klinicˇki simptomi koji upuc´uju na hemangiom u vilicˇnoj kosti mogu biti vrlo oskudni. Naduvenost jednog dela kosti ili rasklac´enost klinicˇki zdravih zuba nisu sami po sebi dovoljni za postavljanje dijagnoze. Za centralni hemangiom vilice veoma je sumnjivo izrazito krvavljenje iz alveole neposredno posle ekstrakcije zuba. Potencijalna opasnost kod ovog krvavljenja je moguc´nost iskrvavljenja. Istovremeno prisutne angiomatozne promene na sluzokoži ili koži olakšavaju postavljanje dijagnoze. Rendgenski nalaz policisticˇnih rasvetljenja ili sac´astih struktura upuc´uje na koštani hemangiom. Medjutim, rendgenski nalaz može biti i potpuno nekarakteristicˇan. b) Vaskularne malformacije Vaskularne malformacije nastaju kao posledica dilatacije arterija, vena ili kapilara. Uglavnom postoje vec´ pri rodjenju. Uvec´avaju se, odnosno rastu zajedno sa pacijentom. Ne pokazuju tendenciju ka involuciji. Za razliku od hemangioma, cˇesto zahvataju i kost. Slabo 19

su ogranicˇene. Ponekad se auskultacijom nalazi šum nad lezijom. Zbog opasnosti od jakog i teško zaustavljivog krvavljenja smatraju se nepovoljnim za hirurško lecˇenje. Od brojnih vaskularnih malformacija vec´i znacˇaj za zubne lekare može imati nevus flammeus. Ova lezija je u starim klasifikacijama pogrešno smatrana kapilarnim hemangiomom. Naevus flammeus postoji od rodjenja, ne prolazi kroz fazu brzog razvoja niti ikada regredira. U suštini je kongenitalna dermalna vaskularna ektazija, a ne endotelijalni tumor. Zahvata kožu koja se nalazi u inervacionom podrucˇju jedne ili više grana n. trigeminusa. Karakteristicˇno je plavicˇaste ili braoncrvene boje, jasno je ogranicˇena i u ravni je sa okolnom kožom. U srednjem ili starijem živostnom dobu može doc´i do tuberoznog angioektaticˇnog uvec´avanja ove lezije, što može imati za posledicu groteskno unakaženje zahvac´enog podrucˇja. Naevus flammeus može biti izolovana lezija kože ili predstavljati jednu od stigmata Stardž-Veberovog (Sturge-Weber) sindroma. Ovaj sindrom se naziva i encefalotrigeminalnom angiomatozom. Predstavlja kombinaciju angiomatoze kože lica (naevus flammeus) i leptomeningi. Angiomatozne promene lica, lobanje, vilicˇnih kostiju i sluzokože usne duplje se nalaze ipsilateralno sa angiomima leptomeninga. Karakteristicˇno je da se angiomi kože lica nalaze u inervacionom podrucˇju n. trigeminusa. Oralne manifestacije ne moraju postojati. Zahvac´enost moždanih opni i ocˇnog dna objašnjava cerebralne simptome koji se ispoljavaju epilepsijom i pojavom mentalne retardacije. Za Kasabah-Meritov (Kasabach-Merritt) sindrom je karakteristicˇan ekstenzivni hemangiom koji se može javiti u bilo kom predelu tela i pojava hemoragicˇne dijateze. Tendencija ka krvavljenju se objašnjava koagulopatijom potrošnje koja postoji u hemangiomu i trombocitopenijom. Usled iminentne opasnosti od krvarenja, ekstrakcione rane kod ovih pacijenata se uvek moraju pedantno hirurški zbrinuti po istim principima kao i kod pacijenta koji je pod antikoagulantnom terapijom. Dijagnostika hemangioma i vaskularnih malformacija se primarno zasniva na anamnezi i klinicˇkom nalazu. Od pomoc´nih dijagnosticˇkih postupaka od znacˇaja mogu biti: ehografija (Doppler), kompjuterizovana tomografija (CT), angiografija i klasicˇna rendgenografija. Njihova je uloga u odredjivanju prisustva i obima vaskularne lezije, što je od koristi za planiranje lecˇenja, a cˇesto ima i prognosticˇki znacˇaj. Histopatološki se razlikuju dve vrste hemangioma: a) haemangioma capillare, b) haemangioma cavernosum. Kod kapilarnog hemangioma postoji bogato retikularno vezivno tkivo sa mnogobrojnim kapilarnim krvnim sudovima. Kavernozni hemangiom se sastoji od velikih vaskularnih prostora koji su obloženi endotelom i ispunjeni krvlju. Unutar lumena cˇesto se nalaze trombi. Vaskularni prostori mogu zbog organizacije tromba da budu potpuno obliterisani. Vaskularne malformacije su sastavljene od ektaticˇnih, strukturalno anomalnih krvnih sudova. Anomalni vaskularni kanali su obloženi ravnim endotelnim c´elijama i mogu biti 20

izgradjeni od iskljucˇivo jednog tipa sudova (kapilari, arterije, vene ili limfni sudovi), ili od kombinacije dva ili više tipova. Terapija Lecˇenje hemangioma nije jednoobrazno niti je jednostavno. Najbolje je da se individualno odredjuje. Izbor metoda lecˇenja se zasniva na: starosti pacijenta, velicˇini, lokalizaciji i stadijumu razvora (rast ili involucija) lezije. Kod kavernoznog hemangioma racˇuna se na njegovu tendenciju ka spontanoj involuciji (javlja se kod 50-90 odsto slucˇajeva) tako da je terapija konzervativna (periodicˇne kontrole, saveti roditeljima, foto dokumentacija). Stimulacija involucije tumora se može pokušati kontinuiranom primenom direktnog pritiska (kompresije) na hemangiom. Takodje i sistemska i/ili lokalna primena kortikosteroida može zaustaviti rast i omoguc´iti involuciju tumora. Primena sklerozantnih sredstava (visokoprocentni rastvor groždjanog šec´era, etoksisklerol) omoguc´ava postepenu obliteraciju tumora, tako da se tumor u kasnijoj fazi može operativno ukloniti (parcijalna ekscizija). Danas su kod kavernoznih hemangioma operative metode lecˇenja u prvom planu. Hirurško lecˇenje je nekada indikovano vec´ u decˇjem uzrastu, a narocˇito ako je vec´ dolazilo do krvarenja, postoji ulceracija ili se zapaža tendencija za stalnim uvec´anjem tumora. Ekstenzivne promene se tretiraju parcijalnim (selektivnim) ekscizijama. Kod naevus flammeusa, koji nema tendenciju ka spontanoj regresiji, izbor metoda lecˇenja nije jednostavan, buduc´i da svaki ima i nedostataka. Zracˇna terapija je danas izbacˇena iz upotrebe zbog štetnih kasnijih posledica zracˇenja. Primenu krioterapije, a takodje i tretiranje kože predela naevusa flammeusa puderima koji maskiraju tumor, ne prate uvek ocˇekivana kozmetska poboljšanja. Ekscizija promenjene kože i primena slobodnih kožnih transplantata, ili lokalnih ili udaljenih režnjeva, mogu u pojedinacˇnim slucˇajevima znatno popraviti narušeni izgled pacijenta. Kod centralnih hemangioma vilica, posle ekscizije zuba mogu nastati veoma snažna krvavljenja koja se mogu zaustaviti samo resekcijom zahvac´enog dela vilicˇne kosti. U takvim dramaticˇnim hitnim stanjima se preporucˇuje da se zub vrati u alveolu iz koje je ekstrahiran, a da pacijent preko njega cˇvrsto zagrize tampon. U slucˇaju da takva mera ne pomogne, neophodno je ucˇiniti cˇvrstu tamponadu ekstrakcione rane, uz hitno upuc´ivanje pacijenta u ustanovu (kliniku) u kojoj se može definitivno zaustaviti krvavljenje. Preporucˇuje se da se u predelu gde postoji sumnja na centralni hemangiom vilicˇne kosti, ne pristupa ekstrakciji zuba, sve dok se rendgenski ne iskljucˇi takva moguc´nost. Limfangiom Limfangiomi su benigni tumori limfnih sudova. Javljaju se znatno redje od hemangioma. Slicˇno hemangiomima i kod limfangioma su granice izmedju pravih tumora, limfangiektazije i hamartoma cˇesto nejasne. Limfangiomi su u 95 odsto slucˇajeva urodjeni, ili se razvijaju u ranom detinjstvu. Najcˇešc´e se nalaze na vratu (cisticˇni higrom), u podu usta, donjoj polovini lica (obraz, jezik). Limfangiom najcˇešc´e difuzno infiltriše potkožna meka tkiva i muskulaturu. Pri tome koža nad tumorom nije izmenjena. Samo u retkim slucˇajevima 21

tumor poseduje kapsulu. Limfangiomom zahvac´eni organi su delimicˇno ili u celosti uvec´ani (jezik, pod usta, obraz). Jezik je najcˇešc´e jednostrano zahvac´en, redje obostrano. Zbog izražene makroglosije mogu biti otežani gutanje i govor. Na površini jezika se zapažaju cisticˇno papilarna ispupcˇenja cˇiji izgled podsec´a na riblju ikru ili crveni kavijar. Kada se otvore iz tumora izlazi svetla, serozna tecˇnost. Povrede (ugriz) i sekundarne infekcije limfangiomatozno uvec´anog jezika ne predstavljaju retkost. Subkutani limfangiomi se ne prepoznaju po boji, zbog cˇega se cˇesto znatno kasnije dijagnostikuju nego hemangiomi. Spontana regresija limfangioma se, za razliku od hemangioma nikada ne dogadja. Diferencijalno dijagnosticˇki u obzir dolaze drugi benigni tumori kao što su duboko lokalizovani hemangiom, lipom, neurofibrom. Histološki se kod limfangioma zapažaju vezivnotkivne trake razlicˇite širine, koje razdvajaju široke prazne prostore obložene endotelnim slojem. Postoje razni tipovi limfangioma, kao što je kavernozni, cisticˇni i kapilarni, a najcˇešc´e je kavernozno cisticˇni. Terapija Terapija limfangioma je hirurška. Hirurški zahvat se, zbog infiltrativnog rasta i nejasnih granica tumora, najcˇešc´e svodi na redukciju uvec´anog organa parcijalnim ekscizijama. Cisticˇni higrom Cisticˇni higrom ili cisticˇni limfangiom je kongenitalna malformacija koja je izgradjena od cisticˇno proširenih limfnih kanala. Oko 60-70 odsto cisticˇnih higroma se javlja na vratu. Ova malformacija je evidentna vec´ pri rodjenju ili se otkriva u ranom detinjstvu. Najcˇešc´e je lokalizovana u bocˇnom ili u prednje predelu vrata. Higromi u medijalnoj liniji vrata su retkost, a kada se jave cˇesto zahvataju i susedne regije, kao pod usta i/ili jezik. Oko 10 odsto pacijenata sa cisticˇnim higromom imaju i druge kongenitalne malformacije, kao što su tireoglosalna cista, rascep usne, Daunov (Dawn) sindrom, stenoza pilorusa, itd. Klinicˇki simptomatologiju karakteriše vidljiv otok vrata koji, ako je veliki, može zbog pritiska na gornje aerodigestivne puteve dovesti do dispnoje i disfagije razlicˇitog intenziteta. Bol se retko javlja i to samo u slucˇaju sekundarne infekcije. Tumor je karakteristicˇno mekan, kompresibilan, u proseku je velicˇine 8-10 cm, mada može dostic´i i 30 cm u najvec´em precˇniku. Cisticˇni higrom ima razlicˇitu evoluciju. Pojedini se brzo uvec´avaju, drugi rastu veoma sporo i intermitentno ili su staticˇni. Iznenadna uvec´anja se mogu dogoditi u vezi sa infekcijom gornjih respiratornih puteva, ili sa traumom. Spontana regresija ove lezije predstavlja retkost. Histološki cisticˇni higrom je izgradjen od vec´eg broja velikih, cisticˇnih šupljina koje su ispunjene limfom. Ovi prostori su sa unutrašnje strane obloženi niskim endotelnim slojem, na cˇijoj se spoljašnjoj strani nalazi uzana zona sastavljena iz kolagenih vlakana 22

(pseudokapsula). Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju higroma. Disekcija može biti veoma teška zbog toga što higrom svojim produžecima infiltriše slojeve rastresitog vezivnog tkiva izmedju i okolo mišic´a, nerava i krvnih sudova vrata. Recidivi se srec´u kod 20 odsto slucˇajeva, a najcˇešc´e su posledice rupture zida u toku disekcije. 10.3.4. Tumori hrskavicˇnog i koštanog tkiva Hondrom Hondrom je benigni tumor poreklom od hijaline hrskavice. On se razvija iz zaostataka embrionalne hrskavice ili iz perihondrijuma hrskavice odraslih. Može se razviti centralno u kosti (enchondroma) ili na njenoj periferiji (ecchondroma). Hondromi su najcˇešc´e lokalizuju u kostima šake, a u vilicˇnim kostima predstavljaju retkost. Najcˇešc´e se lokalizuju u medijalnoj liniji ili sa lingvalne strane donje vilice, što upuc´uje na njihovo poreklo iz zaostataka Mekelove (Meckel) hrskavice. U usnoj duplji se hondromi mogu nac´i na nepcu, oko korena jezika, a pre svega u predelu donjovilicˇnog zgloba. Hondrom se može javiti u bilo kom uzrastu i kod oba pola. Hondrom je sporo rastuc´i, inkapsuliran, okruglasti tumor, tvrdo elasticˇne konzistencije, a može dostic´i znacˇajne dimenzije. Tumorsko tkivo može probiti kapsulu i urasti u okolno tkivo. Maligne transformacije su kod ovog tumora moguc´e, a cˇešc´e se zapažaju kod hondroma cevastih kostiju, u starijem životnom dobu i kod tumora koji su vec´ih dimenzija. Rendgenski se hondrom u vilicˇnoj kosti najcˇešc´e zapaža kao okruglo, jasno ogranicˇeno rasvetljenje koje ponekad prati nadutost ili nedostatak kortikalisa. Pri jacˇe izraženoj kalcifikaciji tumor je oblacˇasto ili mrljasto zasencˇen. Diferencijalno dijagnosticˇki moraju se iskljucˇiti drugi tumori koji se javljaju u vilicˇnim kostima kao što su centralni fibromi, osteomi, a takodje i odontogeni tumori. Histološki, hondrom se sastoji od žarišta hijaline hrskavice koja su razlicˇite velicˇine, a medju sobom su razdvojena vezivnim tkivom koje sadrži krvne sudove. Hondrociti su rasporedjeni u malim grupama, najcˇešc´e u parovima u homogenoj osnovnoj supstanciji. Unutar tumora se mogu zapaziti žarišta nekroze, kalcifikacije, a takodje i sluzne degeneracije. Terapija Terapija je hirurška. Kod vec´ih tumora se umesto kiretaže, zbog izražene sklonosti ka recidiviranju i malignoj alteraciji, preporucˇuje resekcija zahvac´enog dela vilicˇne kosti. Osteom Ovaj dobroc´udni tumor koštanog tkiva se najcˇešc´e javlja u paranazalnim sinusima, a redje u vilicˇnim kostima i u kostima krova lobanje. U ostalim kostima se srec´e izuzetno retko. 23

U paranazalnim sinusima, po ucˇestalosti se na prvom mestu javlja u frontalnom sinusu, a zatim po silaznom redosledu: u etmoidalnom sinusu, maksilarnom sinusu, sfenoidalnom sinusu i u nosnoj duplji. Dve trec´ine pacijenata su muškarci, a jedna trec´ina žene. Osteomi se najcˇešc´e dijagnostikuju u 5. i 6. deceniji života. Osteomi vilica su cˇešc´i u mandibuli nego u maksili. Oni se prema lokalizaciji mogu podeliti na: a) periostalne i b) endostalne. a) Periostealni (periferni) osteom se manifestuje kao asimetricˇno, sporo rastuc´e zadebljanje vilicˇne kosti. Može se lokalizovati u predelu alveolarnog nastavka, vilicˇnog ugla ili na zglobnom nastavku. Osteom vilice može biti uzrok funkcionalnih smetnji ili onemoguc´avati protetsku sanaciju. Ako je lokalizovan u mandibuli, može predstavljati diferencijalno dijagnosticˇki problem u odnosu na Gareov (Garre) sklerozirajuc´i osteomijelitis. b) Endostalni (centralni) osteom je izuzteno redak. Raste veoma sporo i potpuno asimptomatski. Zapaže se zbog naduvenosti kosti, dislokacije zuba ili kao slucˇajan rendgenski nalaz. Ano postoje multipli osteomi, valja misliti na Gardnerov sindrom. Ekstraosealni osteom je ekstremno redak, ali se može sresti u usnoj duplji gde se javlja iskljucˇivo u jeziku. Posebne vrste osteoma su osteoid osteom i benigni osteoblastom. Oba su u vilicˇnom predelu ekstremno retki. Osteomi paranazalnih šupljina kasno daju tegobe. Najcˇešc´e se dijagnostikuju kao uzgredan rendgenski nalaz. Rengenski se osteomi prijazuju kao jasno ogranicˇene, intenzivne, okrugle ili ovalne senke. Diferencijalno dijagnosticˇki, moraju se uzeti u razmatranje ostali tumori koji u sebi sadrže koštano tkivo, ukljucˇujuc´i i odontogene tumore. Histopatološki se razlikuju osteoma eburneum od osteoma medullare s. spongiosum. Prvi je izgradjen od zrele lamelarne kosti, dok drugi obiluju koštanom srži i fibroblastima. Postoje takodje i mešovite forme ovog tumora. Iako su osteomi jasno ogranicˇeni prema okolini, oni ne sadrže kapsulu. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva perifernu osteotomiju tumora. S obzirom na doboc´udnost i odsustvo tendencije ka recidivima, kod ovog tumora nije indikovana segmentalna resekcija vilice.

24

Osteogene hiperplazije a) Egzostoze Egzostoze spadaju u reaktivne hiperplazije koštanog tkiva. Znatno su cˇešc´e od osteoma. Etiološki su u vezi sa zapaljenjskim i traumatskim nadražajima. Na mandibuli se javljaju kao koštana izbocˇenja na alveolarnom nastavku, vilicˇnom uglu i iznad milohioidne linije, ponekad simetricˇno. Multiple egzostoze se javljaju sa bukalne strane alveolarnog grebena gornje i donje vilice, najcˇešc´e u molarnom predelu. Egzostoze imaju veoma sporu evoluciju i ne pricˇinjavaju skoro nikakve tegobe. Postaju predmet interesovanja stomatologa u vreme protetske sanacije bezubih vilica. Egzostoze se mogu javiti i u sklopu mezodermalnih sindroma kao što su Leri-Vejlov (Leri-Weil) i Marfanov (Marfan) sindrom. Posebno je znacˇajan Gardnerov (Gardner) sindrom kojega karakteriše trias simptoma: polipoza debelog creva; multipli cisticˇni i solidni tumori kože; osteomi kostiju lica i vilica zajedno sa pojavom prekobrojnih zuba. Oboljenje se autozomno dominantno nasledjuje. Histološki egzostoza se sastoji iz uskog omotacˇa od kompaktne kosti i centralno lokalizovanog jezgra od spongioze. Terapija Terapija se sastoji u hirurškom uklanjanju egzostoze. b) Torus mandibularis Torus mandibularis je egzostoza koja se nalazi na lingvalnoj površini tela donje vilice. Nepoznate je etiologije, verovatno hereditarne. Ima veoma sporu evoluciju. U populaciji se srec´e kod oko 7 odsto slucˇajeva. Može se javiti zajedno sa torusom palatinusom. Najcˇešc´e je jednostrana, a kod oko 25 odsto slucˇajeva obostrana. Nalazi se neposredno iznad milohioidne linije, najcˇešc´e u premolarnom predelu. Terapija Terapija je hirurška. c) Torus palatinus Torus palatinus je egzostoza u predelu središnje linije tvrdog nepca. Može biti jacˇe ili slabije izražena. Etiologija ove egzostoze nije poznata, a najverovatnije da hereditarni faktori imaju znacˇajnu ulogu. Torus palatinus se cˇešc´e javlja kod žena nego kod muškaraca. U populaciji se srec´e kod oko 25 podsto slucˇajeva. Promena je bezazlena, a klinicˇki postaje relevantna u vreme protetske sanacije gornje vilice.

25

Terapija Terapija je hirurška. 10.3.5. Neurogeni tumori Neurinom Neurinom se još naziva i švanom (schwannoma), a takodje i neurilemom (neurilemmoma). Javlja se na perifernim, a u podrucˇju glave i vrata na pojedinim kranijalnim živcima. Najcˇešc´e su u pitanju neurinomi n. trigeminusa, n. facialisa i n. acusticusa. Neurinom n. acusticusa se javlja intrakranijalno u predelu pontocerebelarnog ugla. Neurinomi su cˇešc´i na n. acusticusu nego na svim ostalim kranijalnim živcima zajedno. S obzirom na topografske položaje n. trigeminusa i n. facialisa, neurinomi se u usnoj duplji mogu nac´i u jeziku, nepcu, podu usta ili u mekim tkivima obraza. Takodje se mogu javiti u parotidnoj žlezdi i u ždrelu. Veoma se retko nalaze u vilicˇnim kostima, kada poticˇu od n. maxillarisa ili od n. mandibularisa. Tumor se najcˇešc´e javlja u srednjem životnom dobu. Neurinom poticˇe od c´elija Švanovih omotacˇa. Maligna alteracija ovog tumora je izuzetno retka. Diferencijalno dijagnosticˇki treba iskljucˇiti meki fibrom, a takodje i tumore malih pljuvacˇnih žlezda. Histološki je tumor sastavljen od Švanovih c´elija koje su palisadno rasporedjene i ´ elija su tanke i vretenaste oblika. Njihov izgled je dosta obavijene nežnom kapsulom. C uniforman. Ako su u vec´em procentu zastupljene vezivnotkivne c´elije koje stvaraju vlakna, govori se o neurofibromu. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju tumora in toto. Neurofibromatoza (Morbus von Recklinghausen) Neurofibromatoza ili Fon Reklinghauzenova bolest je autozomna, dominantno nasledna neurokutana fakomatoza (phakomatosis). Nije sasvim jasno od kojih c´elija poticˇu neurofibromi. Pojedini autori smatraju da su poreklom od Švanovih c´elija, dok po drugima oni poticˇu od perineuralnih fibroblasta. Bolest karakteriše pojava multiplih tumora (neurofibromi) kože koji su narocˇito izraženi na trupu, tumora perifernih nerava i centralnog nervnog sistema (gliomi i meningeomi), pigmentnih anomalija kože i sluzokože ("café-au-lait" - mrlje od bele kafe), promena na kostima i anomalija pojedinih organa. Bolest ima sporu progresiju, sa intenziviranjem u pubertetu i tokom trudnoc´e. Bolest se javlja kod osoba oba pola. U predelu lica, vilica i usne duplje, zbog hipertrofije mekih tkiva i/ili skeleta lica, nastaju anomalije položaja zuba i poremec´aji okluzije. Sve ove promene dovode do funkcionalnih i estetskih poremec´aja, a nekada i pravih estetskih unakaženja. Kod ove bolesti je povec´an rizik maligne alteracije, kad mogu nastati fibrosarkom ili mezenhimom.

26

Terapija Hirurško lecˇenje je indikovano kod oralnih manifestacija bolesti prac´enih izraženim funkcionalnim tegobama. Ekscizija tumorskih promena na licu ili u ustima može znatno doprineti psihicˇkom rasterec´enju takvih bolesnika. Amputacioni neurom Amputacioni neurom spada u reaktivne lezije, a ne u prave tumore. Nastaje prekomernim bujanjem proksimalnog okrajka perifernog nerve posle presecanja ili kontuzije. Bujanje nervnih vlakana je u suštini pokušaj regeneracije nerva. Klinicˇki se u predelu presecˇenog nerva javlja mali, okrugao tumefakt koji je izrazito bolno osetljiv na dodir ili pritisak. On može biti lokalizovan na mestu izlaska n. mentalisa iz donje vilice. Na tom mestu amputacioni neurom može nastati kao posledica hronicˇnog pritiska proteze na nerv. Amputacioni neurom na vratu se može javiti u predelu plexus cervicalisa kao posledica radikalne disekcije vrata ili u predelu n. auricularis magnusa posle parotidektomije. Histološki, cˇvoric´ je sastavljen od neurofibrila i Švanovih c´elija. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju neuroma. 10.3.6. PIgmentni tumori Pigmentni mladež (Naevus pigmentosus) Pigmentni nevus ili mladež predstavlja pigmentnu leziju koja je izgradjena od nevusnih c´elija. Ponekad se za oznacˇavanje ovog tumora koriste specificˇniji nazivi kao što su nevocelularni nevus ili melanocitni nevus. Nevus predstavlja nakupinu nevusnih c´elija koje su, izuzev tendencije nakupljanja u tzv gnezda i neposedovanja dendrita, citološki identicˇne sa melanocitima. Može se sresti u epitelu, u njegovom potpornom tkivu, ili u oba. Poreklo nevusnih c´elija nije sasvim poznato. Prema jednoj teoriji one poticˇu od pigmentnih c´elija koje su migrirale iz neuralnog grebena u epitel i dermis (ili submukozu), a prema drugoj su nastale od c´elija bazalnog sloja epiderma (lokalnih melanocita). Nevus je izuzetno cˇesta lezija na koži (bilo kojeg predela), a relativno retka na sluzokoži usne duplje. Prosecˇan broj pigmentnih nevusa kod jedne individue iznosi oko 20. Nevus se najcˇešc´e javlja ubrzo posle rodjenja i u decˇjem uzrastu. Prepoznaje se po svetlo do tamno braon boji i jasnoj granici. Klinicˇki su najcˇešc´i sledec´i oblici nevusa: a) makula koja je u ravni sa okolnom kožom ili je blago uzdignuta; b) papilarni; c) nodularni oblik. Nevusi variraju medjusobno po izgledu, velicˇini i intenzitetu boje. Najvec´i deo urodjenih nevusa se razvija u decˇjem uzrastu izmedju 2. i 6. godine života. U starijem životnom dobu mogu se uvec´ati. Ako su obrasli dlakama, nazivaju se naevus pigmentosus et pilosus. Kongenitalni nevusi cˇesto imaju znantne dimenzije, zbog cˇega mogu biti uzrok psihogenih poremec´aja. Za nastanak stecˇenih nevusa znacˇajnu ulogu ima ekspozicija suncˇevim zracima. 27

Pigmentni nevusi se, osim na koži, mogu javiti i na usnama, jeziku, a takodje i na gingivi. Iz pigmentnog nevusa može nastati maligni melanom (MM). Smatra se da je oko 1/3 svih malignih melanoma poreklom od preegzistirajuc´ih nevusa. Nasuprot tome mora se imati na umu da je rizik od nastanka melanoma od malih pigmentnih nevusa (u odnosu na ucˇestalost njihovog javljanja) vrlo mali. Nasuprot tome, rizik od nastanka malignog melanoma iz ekstenzivnih pigmentnih nevusa nije za zanemarivanje. Moguc´nost nastanka melanoma iz velikih urodjenih nevusa je 20 puta vec´a nego što je opšti rizik za pojavu melanoma u populaciji. Histološki, nevus se sastoji od nakupine sitnih, okruglih pigmentnih c´elija sa velikim jedrima. Ove c´elije su gusto zbijene, a znatan broj sadrži zrnca melanina. Prema mestu gde se nalaze nakupine pigmentnih c´elija, nevusi se dele na tri osnovna tipa: a) naevus junctionalis; b) naevus dermo-epidermalis; c) naevus intradermalis. Pigmentne c´elije kod junkcionalnog nevusa su u granicˇnoj zoni izmedju epidermisa i dermisa, kod intradermalnog nevusa u dermisu (kod intramukozno u submukozi), dok kod dermo-epidermalnog nevusa postoje u obe zone. Medju nevusima junkcionalni tip ima potencijal za transformaciju u maligni melanom. Terapija Terapija se sastoji od ekscizije kože ili sluzokože zahvac´ene nevusom, uz istovremenu nadoknadu defekta jednom od metoda rekonstrukcije (direktna sutura, lokalni režanj, slobodni kožni transplantat). 10.3.7. Tumori epitelnog porekla Papilom Papilom je benigni fibroepitelni tumor. Javlja se na koži, na sluzokožama, a takodje i u izvodnim kanalima žlezdanih organa. Samo delimicˇno ima tendenciju autonomnog rasta, tako da najverovatnije i nije pravi tumor. Veliki broj papilarnih epitelnih proliferacija nastaje kao odgovor na zapaljenjske, hemijske ili mehanicˇke nokse. Papilom sluzokože larinksa decˇjeg uzrasta, papilomatoza sluzokože nosne duplje i verruca vulgaris kože smatraju se promenama sa dokazanom virusnom genezom. Od virusa se najznacˇajnijim smatra humani papilloma virus (HPV), koji se veoma cˇesto nalazi u epitelnom tkivu. Papilom može uskom peteljkom ili širokom bazom biti vezan za podlogu. Velicˇine je zrna graška ili pasulja, a površina mu je resicˇasta tako da tumor ima karfiolast izgled. Ako je hiperkeratoza epitelnog sloja jacˇe izražena, onda je papilom sivo belicˇaste boje. Papilom u ustima je najcˇešc´e lokalizovan na ivici i na korenu jezika, na tvrdom i mekom nepcu, a 28

redje na sluzokožama usana i obraza. Multipli papilomi se lokalizuju prevashodno na sluzokoži tvrdog nepca. U toj lokalizaciji se nazivaju papilomatoza ili papilarna hiperplazija. Ona nije pravi tumor nego je hiperplazija sluzokože. Posledica je hronicˇnog nadražaja izazvanog neodgovarajuc´om protezom ili ekscesivnim pušenjem. Danas preovladjuje stav da papilarna hiperplazija ne spada u prekancerozne lezije. Papilom je histološki izgradjen od epitelnog i vezivnotkivnog dela. Resice papiloma su prekrivene epitelom koji je plocˇasto slojevit, sa neznatnom ili izraženom keratinizacijom na površini. Vezivno-vaskularna stroma gradi unutrašnji deo svake resice. Terapija Terapija se sastoji iz ekscizije tumora. Papilarna hiperplazija na nepcu se u celosti uklanja uz ocˇuvanje periostalnog sloja, a sveža površina se zaštiti zavojem (cink oksid eugenol, peripac) da bi se omoguc´ilo zarastanje per granulationem. 10.3.8. Periferni i centralni granulomi vilica U predelu vilica, kako centralno u vilicˇnim kostima, tako i periferno na gingivi, javljaju se tumorolike promene kojima je zajednicˇko da su izgradjene iz granulacionog tkiva. Nazivaju se "granulacioni tumori" ili granulomi. Smatraju se reaktivnim, vezivnotkivnim hiperplazijama koje najcˇešc´e nastaju kao posledica zapaljenjskih nadražaja ili permanentne mehanicˇke traume. Pri tome pojedini granulacioni tumori rastu agresivno, slicˇno pravim tumorima, ponekad i posle uklanjanja lokalnog nadražaja nastavljaju sa rastom. Takodje i histološka granica izmedju granuloma i pojedinih pravih tumora nije uvek moguc´a, pošto u morfološkom pogledu mogu biti skoro identicˇni. Dijagnoza "granulom" ili "granulacioni tumor" treba uvek da se postavi na osnovu klinicˇkog, rendgenskog i patohistološkog nalaza. Granulomi klinicˇki imponuju kao pravi tumori, a treba ih smatrati tumorima sve dok se histološki (biopsijom) to ne iskljucˇi. Pri tome je najvažnije da se diferencijalno dijagnosticˇki iskljucˇi sarkom. Epulis Epulis oznacˇava vezivnotkivnu hiperplaziju koja se javlja na gingivi (epi = na, oulis = desni). Nastaje pod dejstvom raznih nadražaja, pri cˇemu takodje postoji i individualna predispozicija. Epulis poticˇe od periosta ili od periodontalnog tkiva u predelu gingivalnog džepa. Skoro iskljucˇivo se javlja na alveolarnom grebenu sa zubima, a izuzetno retko na bezubom vilicˇnom grebenu. Etiološki su na prvom mestu hronicˇni lokalni nadražaj sluzokože izazvani oštrim ivicama zuba, krunica ili cˇlanova mosta. Na rast epulisa deluju i hormonski uticaji. Zbog toga se smatra da su epulisi cˇešc´i kod žena nego kod muškaraca (odnos 3:1), a ponekad se mogu nac´i za vreme trudnoc´e. Epulisi se cˇešc´e srec´u kod žena koje dugo upotrebljavaju hormonska kontraceptivna sredstva. Medjutim, epulisi se mogu javiti na mestima gde su zubi potpuno zdravi. U prilog individualne dispozicije govori i višestruka pojava epulisa kod iste osobe. Epulisi se najcˇešc´e javljaju u uzrastu izmedju 20. i 40. godine života.

29

Epulis je širokom bazom ili uskom peteljkom vezan za gingivu alveolarnog grebena, bilo vestibularno ili palatinalno, odnosno lingvalno. Velicˇina epulisa varira i može iznositi od nekoliko milimetara pa do više centimetara u precˇniku. Tumor može za kratko vreme dostic´i znalajne dimenzije i prekriti zub uzrocˇnik i susedne zube. Konzistencija tumora zavisi od sadržaja kolagenog veziva i može biti mekana ili tvrda. Boja epulisa varira od bledoružicˇaste do tamno crvene. Sluzokoža nad tumorom je u pocˇetku intaktna. Usled mehanicˇkih povreda na površini epulisa može nastati ulceracija. Tumor dopire do periosta, a može dovesti do resorpcije kosti u predelu interdentalnog septuma. Usled resorpcije alveolarne kosti nastaje klac´enje susednih zuba. Rendgenski se promena u kosti iil ne vidi, ili je resorpcija u interdentalnom prostoru do te mere izražena da doseže do samih vrhova korenova zahvac´enih zuba. Histološki se razlikuju tri tipa epulisa: a) epulis gigantocellularis; b) epulis granulomatosa; c) epulis fibrosa (fibroplastica). a) Epulis gigantocellularis je najcˇešc´i tip, a karakteriše ga obilje višejedarnih džinovskih c´elija, zajedno sa mnoštvom fibrocita. U tumoru postoje mnogobrojna krvavljenja udružena sa nakupinama hemosiderina. Klinicˇki, ovaj tumor je tamnocrvene do plavocrvene boje i meke konzistencije. Epulis gigantocelularis je najagresivniji tip epulisa. Može dovesti do razaranja kosti koje može biti do tog stepena izraženo, da zubi u predelu tumora više i ne stoje u kosti, nego "plivaju" u tumorskom tkivu. b) Epulis granulomatosa se smatra ranim stadijumom razvoja epulisa. U njemu preovladjuje granulaciono tkivo bogato krvnim sudovima, bez džinovskih c´elija. Klinicˇki, ovaj epulis veoma licˇi na gigantocelularni epulis, samo što mu je boja sivoljubicˇasta, konzistencija sundjeraste i meka, i lako krvari. c) Epulis fibrosa se klicˇki razlikuje od gigantocelularnog epulisa po svetloružicˇastoj boji i cˇvršc´oj konzistenciji. On je i klinicˇki i rendgenski dosta oštro ogranicˇen prema koštanoj podlozi. Epulis fibroza ne pokazuje tendenciju daljeg rasta. U histološkoj slici preovladjuju fibroblasti odnosno fibrociti, a kasnije obilje kolagenim vlaknima. Fibrozni epulis najverovatnije predstavlja stadijum sanacije granulomatoznog, odnosno gigantocelularnog epulisa. Medjutim, on može i primarno nastati. Terapija Terapija je konzervativna hirurška. Epulis se, zbog sklonoski ka recidiviranju, uklanja zajedno sa periostom i uskim slojem kosti ispod ležišta tumora. Rasklac´eni zubi, koji su u kontaktu sa tumorom se ekstrahiraju. Operativni defekt se prekriva zavojem (cink oksid eugenol, peripac) da bi zarastao per secundam.

30

Epulis gravidarum Ova vrsta se najcˇešc´e javlja u toku 3. meseca trudnoc´e. Epulis gravidarum je veoma vaskularizovan tumor koji pri najmanjoj traumi lako krvari. Pored lokalnih nadražaja (parodontitis marginalis = gingivitis trudnica) za nastanak ovog epulisa od znacˇaja su dispozicija i hormonski uticaj. Skoro uvek posle prestanka trudnoc´e ovaj epulis se spontano izgubi. Terapija Terapija je konzervativna. Krvavljenje iz tumora može se zaustaviti elektrokoagulacijom. Samo u izuzetnim slucˇajevima pristupa se hirurškom uklanjanju tumora po istim principima kao i kod granulomatoznog epulisa. Centralni gigantocelularni granulom Centralni gigantocelularni granulom (CGCG) predstavlja lokalnu, reaktivnu, intraosealnu hiperplaziju koja se javlja skoro iskljucˇivo u vilicˇnim kostima. Najcˇešc´e se javlja kod dece i mladjih odraslih osoba. Cˇešc´a pojava CGCG kod mladjih osoba se dovodi u vezu ˇ ešc´i je kod žena nego kod muškaraca sa resorptivnim procesima za vreme smene zuba. C (odnos 2:1). Dve trec´ine ovih tumora je lokalizovano u mandibuli, a 1/3 u maksili. Prvi simptom CGCG je bezbolno uvec´anje alveolarne kosti, koje cˇesto ostaje neprimec´eno. Progresivnim rastom tumora dolazi do izrazitog, spolja uocˇljiva deformiteta. Pri tome nastaje klac´enje i/ili pomeranje zuba u predelu vilica koji je zahvac´en tumorom. Sluzokoža nad tumorom je u pocˇetku nepromenjena, a progrediranjem rasta tumora, biva probijena. Tada se na površini alveolarnog grebena pojavljuje plavkasti ili braon-crveni tumefakt koji licˇi na epulis. Diferencijalna dijagnostika. Tipicˇan radiografski nalaz kod CGCG je solitarno, multilokularno rasvetljenje koje podsec´a na mehuric´e sapunice. Ovaj oblik CGCG treba razlikovati od ameloblastoma, odontogenog miksoma, odontogene keratociste i aneurizmatske koštane ciste. Monolokularni CGCG je potrebno razlikovati od vilicˇne ciste. Kod CGCG osteoliza je više ili manje jasno ogranicˇena. Takodje nedostaje zona kondenzacije koja postoji na periferiji ciste. Kod CGCG korenovi zuba koji su zahvac´eni osteoliticˇnim procesom su resorbovani, dok su kod ciste dislocirani. Ako je geneza osteoliticˇkog procesa nejasna, veoma korisna može biti dijagnosticˇka punkcija. Punkcijom se kod cisticˇne lezije dobija cisticˇna tecˇnost, dok se kod centralnog gigantocelularnog granuloma dobija krv. Operativnom eksploracijom CGCG dobija se plavocrveno, ponekad braonkasto (od hemosiderina) tkivo koje se lako odvaja od okolne kosti. Histološkim pregledom se nalazi rastresit fibrozni matriks sa vretenastim c´elijama i najcˇešc´e u grupama rasporedjene višejedarne džinovske c´elije. Nije retkost formiranja osteoidnog tkiva. Diferencijacija prema pravom tumoru džinovskih c´elija, koji je u vilicˇnim kostima izuzetno redak, može se izvršiti pomoc´u histološkog pregleda. Nasuprot tome, histološka slika CGCG je identicˇna sa histološkom slikom granulacionih tumora kod 31

hiperparatireoidizma. Za razlikovanje ta dva oboljenja odlucˇujuc´i diferencijalno dijagnosticˇki znacˇaj ima vrednost kalcijuma u serumu (povec´ana u hiperparatireoidizmu). Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekskohleaciju (curretage) tumora kombinovanu sa perifernim ostektomijom kosti. Marginalna resekcija vilice je indikovana u slucˇajevima recidivantnih ili agresivnih formi CGCG. Granuloma pyogenicum s. teleangiectaticum Granuloma pyogenicum je granulomatozna hiperplazija koja se javlja na koži lica u okolini nosa i usta, a takodje i na sluzokoži usne duplje. U ustima se može javiti na gingivi, jeziku i na usnama. Piogeni granulom raste dosta brzo i najcˇešc´e ima pecˇurkast izgled. Razvija se posle manjih povreda kože ili sluzokože, najverovatnije pod uticajem stafilokokne ili streptokokne infekcije. Jasno je ogranicˇen, mekane je konzistencije i lako krvari na dodir. Spontano može da išcˇezne ili da se procesom ožiljavanja pretvori u cˇvor koji podsec´a na fibrom. Histološki se granuloma pyogenicum sastoji od granulacionog tkiva bogatog krvnim sudovima. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva eksciziju promene. Granuloma corporis alieni Granulom oko stranog tela je zapaljenjska hiperplazija koja se javlja u okolini stranog tela dospelog u tkivo. Može se javiti oko cˇestica talka, materijala za šivenje, materijala za punjenje kanala korena ili praška za rane. Nalazi se kao jedan ili više cˇvoric´a u koži, sluzokoži ili u dubljim slojevima mekih tkiva. U prvom planu mogu biti zapaljenjske reakcije, a katkada i fistule. Histološki se u granulacionom tkivu nalaze tipicˇne džinovske c´elije oko stranog tela. Terapija Terapija je hirurška i sastoji se iz ekstirpacije granuloma. Eozinofilni granulom Eozinofilni granulom je jedno od oboljenja iz grupe histiocitoza X. Manifestuje se pojavom monolokularnih (kod 2/3 slucˇajeva) ili multilokularnih (kod 1/3 slucˇajeva) granuloma u kostima. Predstavlja najbenigniju formu histiocitoze X. U predelu vilica mogu se razlikovati periferni i centralni oblik oboljenja. Periferni oblik u pocˇetku licˇi na progresivnu formu parodontopatije (izraženo klac´enje zuba), dok se kod centralnog oblika nalaza granulomi 32

centralno u vilicˇnim kostima. Žarišta granuloma razaraju kosti, narocˇito kompaktu, što se rendgenski manifestuje kao oštro ogranicˇeno, nepravilno rasvetljenje bez kondenzacije okolne kosti. U retkim slucˇajevima bolest može imati kožne i sluzokožne manifestacije. Histološkio preovladjuje eozinofilni granulociti, dok je broj histiocita promenljiv. Terapija Terapija podrazumeva hiruršku ekskohleaciju. Zubi se u predelu žarišta najcˇešc´e moraju ekstrahirati. Kod recidiva se primenjuje zracˇna terapija. Kod prisustva multipnih žarišta, pored hirurške terapije, primenjuju se kortikosteroidi i citostatici. 10.3.9. Odontogeni tumori Odontogeni tumori su poreklom od epitelnih ili mezenhimnih elemenata, embrionalnih tkiva iz kojih se normalno razvijaju zubi. Oni se zbog toga skoro iskljucˇivo javljaju u mandibuli i maksili (redje u gingivi), tako da se diferencijalno dijagnosticˇki moraju razlikovati od drugih lezija vilicˇnih kostiju. U klinicˇkom pogledu odontogeni tumori su najcˇešc´e asimptomatski, iako mogu naduvati vilicˇnu kost, dovesti do klac´enja zuba i uzrokovati gubitak koštane supstancije. Poznavanje cˇinjenica kao što su uzrast u kojem se najcˇešc´e javljaju, lokalizacija i rendgenski izgled odontogenih tumora, od izuzetne je važnosti za njihovu dijagnostiku. Kao i tumori drugih lokalizacija u organizmu, odontogeni tumori mikroskopski imitiraju c´elije ili tkivo od kojeg poticˇu. Histološki, oni mogu podsec´ati na meka tkiva gledjnog organa ili zubne pulpe, ili biti sastavljeni od cˇvrstih zubnih tkiva odnosno gledji, dentina ili cementa, ili da sadrže sva zubna tkiva. Postoji više histoloških klasifikacija ove kompleksne grupe tumora (Pindborg, Kramer i sar, 1971; Regezi i Sciubba, 1993). U vec´ini klasifikacija odontogeni tumori se dele na tri grupe: a) tumori sastavljeni od odontogenih epitelnih elemenata; b) tumori sastavljeni od odontogenog mezenhima; c) tumori koji su izgradjeni od oba elementa, tj, od epitela i mezenhima. Do sada je opisan veliki broj mikroskopskih tipova odontogenih tumora. Medju njima poseban klinicˇki znacˇaj imaju ameloblastom i odontom. Ameloblastom je najvažniji predstavnik epitelnih, a odontom mešovitih odontogenih tumora. Ameloblastom Ameloblastom je benigni, lokalno invazivan tumor poreklom od odontogenog epitela. Smatra se da može poticati iz više struktura: od zaostataka zubne gredice (lamina dentalis), od gledjnog organa, od Malasezovih (Malassez) epitelnih ostataka, a takodje i iz epitela odontogenih cista. 33

Ameloblastom je najcˇešc´i odontogeni tumor. U odnosu na sve tumore vilica, ameloblastom se javlja kod svega oko 1 odsto slucˇajeva. Može sa javiti u svim uzrastima, a najcˇešc´i je kod osoba od 3. do 5. decenije života. Ne postoji znacˇajnija razlika u prevalenciji medju polovima. Ameloblastom se javlja cˇetiri puta cˇešc´e u donjoj nego u gornjoj vilici. U mandibuli se najcˇešc´e formira u predelu angulusa i ramusa. U maksili je najcˇešc´e u predelu tubera, a znatno redje u premolarnom predelu. Ameloblastom raste polako i invazivno, infiltrišuc´i okolinu, tako da posle razaranja vilicˇne kosti prodire u okolna meka tkiva. Poseduje izrazitu tendenciju ka recidiviranju, narocˇito posle neadekvatnog primarnog hirurškog lecˇenja. Klinicˇka simptomatologija ameloblastoma nije karakteristicˇna. Razvoj tumora u vilicˇnoj kosti je spor i asimptomatski. Ovaj tumor se najcˇešc´e dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti. Tumorom zahvac´ena vilicˇna kost može biti izrazito naduvena, zubi dislocirani ili rasklac´eni, postoji malokluzija, a proteza postaje neodgovarajuc´a. Može se pojaviti ulceracija na alveolarnom grebenu, opstrukcija nosa ili deformacija lica. Rendgenski nalaz kod ameloblastoma nije jednoobrazan. Razlikuju se dva osnovna oblika ameloblastoma: monocisticˇni i policisticˇni. Monocisticˇni oblik se najcˇešc´e javlja kao jasno ogranicˇeno, okruglo ili ovalno rasvetljenje koje licˇi na cistu. Kod takvih slucˇajeva konacˇna dijagnoza se postavlja histološkim pregledom. Sa progresivnim infiltrativnim rastom gubi se jasnoc´a granice tumora. Kod policisticˇnog oblika se nalaze multilokularna, liticˇka rasvetljenja u kosti koja su razlicˇite velicˇine. Trabekule cˇesto prožimaju leziju, što stvara izgled "mehuric´a od sapunice". Na zubima koji su u zoni tumora može se zapaziti resorpcija korenova, a takodje i dislokacija. Ponekad (u oko 10 odsto slucˇajeva) u tumorskoj promeni se nalazi retiniran zub. Diferencijalno dijagnosticˇki ameloblastom treba razlikovati od vilicˇne ciste, centralnog fibroma, centralnog gigantocelularnog granuloma i od fibrozne displazije. Histološku sliku ameloblastoma karakterišu nakupine tumorskih c´elija (ameloblasticˇni epitel) koje su rasporedjene u obliku traka ili ostrvaca. Njih razdvaja oskudna vezivnotkivna stroma. Dominiraju dva histološka tipa tumora: folikularni i pleksiformni. Kod folikularnog tipa spoljašnju stranu epitelnih ostvaca i trabekula cˇini jedan red uskih, cilindricˇnih c´elija koje licˇe na ameloblaste. One okružuju male nakupine rastresito rasporedjenih mnogostranih ili zvezdastih c´elija. Ovakva histološka slika veoma podsec´a na reticulum stellatum gledjnog organa. Pleksiformni tip ameloblastoma se pretežno sastoji od uskih trabekula izgradjenih od sitnih epitelnih c´elija koje se, pri bojenju preparata, intenzivno boje. Vezivnotkivna stroma je vrlo oskudna c´elijama. Preostali histološki tipovi ameloblastoma su: akantoticˇki, ameloblastom tipa bazalnih c´elija i tipa granularnih c´elija. Pomenute varijacije u histološkoj gradji ne izgleda da uticˇu na biološko ponašanje tumora. Ipak se smatra da ameloblastom tipa granulanih c´elija daje recidive cˇešc´e nego drugi tipovi. Postoje dva posebna varijeteta ameloblastoma koji poseduju sve karakteristike malignoma. To su maligni ameloblastom i ameloblasticˇni karcinoma. Uglavnom se javljaju kod osoba cˇija je prosecˇna starost oko trideset godina, cˇešc´e u mandibuli nego u maksili.

34

Maligni ameloblastom daje metastaze pri cˇemu su ocˇuvane mikroskopske karakteristike dobro diferenciranog tumora u primarnoj i u metastatskoj leziji. Metastaze malignog ameloblastoma se najcˇešc´e javljaju u pluc´ima, verovatno zbog aspiracije tumorskih c´elija. Po ucˇestalosti na drugom mestu su metastaze u regionalnim limfnim žlezdama, a zatim u skeletu, jetri, slezinu, bubregu i koži. Ameloblasticˇni karcinom poseduje mikroskopske karakteristike malignog tumora u primarnom kao i u recidivantnom tumoru, bez obzira na to da li je metastazirao ili nije. Terapija S obzirom na lokalno invazivni rast, sklonost ka recidiviranju (kod oko 30 odsto slucˇajeva), kao i na maligni potencijal ovog tumora, danas se za lecˇenje ameloblastoma konzervativni hirurški postupak (curettage, enukleacija tumora) smatra neodgovarajuc´im. Standardnu formu lecˇenja ameloblastoma predstavlja široka resekcija tumorom zahvac´enog dela vilica do u zdravo okolno tkivo (marginalne ili segmentalne resekcija). Veliki, agresivni tumori se odstranjuju radikalnim hirurškim intervencijama tipa hemimandibulektomije ili maksilektomije. Buduc´i da se ameloblastom smatra radiorezistentnim, zracˇna terapija se izuzetno retko koristi. Odontom Pojedini autori smatraju da je odontom pravi tumor odontogenog porekla, dok po drugima on spada u razvojne malformacije (hamartome) zubnih tkiva. Odontomi su tumori kod kojih su epitelna i mezenhimalna komponenta embrionalnih zubnih tkiva dostigle potpunu diferencijaciju. Kao rezultat toga, odontom se sastoji od gledji, dentina, cementa i pulpe. Odontom se ponaša kao zub koji je potpuno kalcifikovan, odnosno prestaje da se razvija. Odontom se javlja nešto cˇešc´e u maksili nego u mandibuli. Najcˇešc´e se otkriva kao uzgredan nalaz kod mladjih odraslih osoba pri rutinskom rendgenskom pregledu zuba. Odontom ima dva morfološka oblika. Prvi, koji se naziva odontoma compositum, sastavljen je od velikog broja rudimentarnih zuba. Drugi, koji se naziva odontoma complex, predstavlja amorfni konglomerat tvrdih zubnih tkiva. Oba tipa odontoma najcˇešc´e se dijagnostikuju izmedju 20. i 40. godine starosti, iako se mogu otkriti i u decˇijem uzrastu. Jednako su cˇesti kod oba pola. Dok je odontoma complex cˇešc´i u predelu bocˇnih zuba, odontoma compositum je cˇešc´i u prednjim segmentima vilica. Odontoma complex je cˇešc´i od odontoma compositum. Klinicˇki znaci koji upuc´uju na odontom u vilici su retencija mlecˇnog zuba, nedostatak stalnog zuba u nizu, dislociran položaj krunica susednih zuba, a kod tumora vec´ih dimenzija, usled ekspanzije kosti, postojanje tvrdog, bezbolnog otoka, koji se primec´uje intra- i/ili ekstraoralno. Na mestu gde je odontom probio kroz gingivu, može se razviti lokalna infekcija tipa perikoronitisa. Rendgenski se odontom zapaža kao senka koja im gustinu kosti ili zuba. Ona je kod kompleksnog odontoma amorfna, dok se kod odontoma compositum zapaža prisustvo 35

nekoliko, ili mnoštva sitnih zubnih struktura (dentikli). Odontom se najcˇešc´e nalazi izmedju korenova izniklih zuba, a kod pojedinih slucˇajeva prekriva impaktiran ili neiznikli zub. Rendgenski se oko odontoma nalazi zona rasvetljenja koja predstavlja fibroznu kapsulu. Histološki se kod kompleksnog odontoma nalaze nepravilno rasporedjene mase tvrdih zubnih tkiva (gledji, dentina i cementa), koje cˇesto imaju radijaran raspored. Pulpa se najcˇešc´e fino arborizuje kroz tumorsku masu u kojoj je smeštena u uskim vaskularnim kanalic´ima. Kod odontoma compositum dentikli su izgradjeni od zubnih supstanci koje su pravilno rasporedjene. Tumor okružuje fibrozna kapsula koja je gradjena kao zubni folikul, ili kao cista (obložena plocˇasto slojevitim epitelom). Terapija Terapija kod oba tipa odontoma podrazumeva enukleaciju tumora. 10.3.10. Prekanceroze sluzokože usne duplje Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO) prekanceroza je promena u tkivu iz koje se sa mnogo vec´om verovatnoc´om može razviti maligan tumor, nego što je to moguc´e u zdravom tkivu. Prekanceroze se mogu javiti na koži lica i na sluzokoži usne duplje. Zavisno od ucˇestalosti maligne alteracije, prekanceroze se dele na: a) fakultativne; b) obligatne. Fakultative prekanceroze ponekad, a obigatne uvek maligno alterišu. U prvu grupu spadaju leukoplakia, a drugu erythroplakia, morbus Bowen i lentigo maligna. Leukoplakia Leukoplakija je bela mrlja ili plak na sluzokoži usne duplje, koja se ne može trljanjem odstraniti i koja nije u vezi ni sa jednom poznatom bolešc´u (Soames i Southam, 1985). Leukoplakija je najcˇešc´a prekanceroza usne duplje. Klinicˇki se razlikuje nekoliko tipova leukoplakija: a) Leukoplakia simplex je najcˇešc´a, a javlja se kod oko 50 odsto slucˇajeva. Razlicˇito je jasno ogranicˇena, belo zamuc´ena, najcˇešc´e je u nivou ili se blago izdiže u odnosu na okolnu sluzokožu. Najcˇešc´e se javlja na sluzokoži obraza, poda usta i jezika. b) Leukoplakia verrucosa se javlja kod oko 30 odsto slucˇajeva. Klinicˇki se manifestuje kao papilomatozna ili bravicˇasta bela eflorescencija koja se uzdiže iznad nivoa okolne sluzokože. Najcˇešc´e se nalazi na obraznoj sluzokoži i u predelu ugla usta. c) Leukoplakia erosiva se javlja kod oko 20 odsto slucˇajeva. Ima nepravilnu, cˇvornovatu površinu, na kojoj se bela (leukoplakicˇna) podrucˇja smenjuju sa erozivnim, crvenim (eritroplakicˇnim) podrucˇjima. Zbog postojanja erozija ovaj tip leukoplakije je cˇesto prac´en bolovima. 36

d) U posebne tipove leukoplakije ubrajaju se erythroplakia i morbus Bowen. Najverovatnije je recˇ o razlicˇitim klinicˇkim manifestacijama isto oboljenja. Oba su veoma slicˇna sa erozivnom leukoplakijom. Eritroplakija se makroskopski prezentuje kao jasno ogranicˇena fleka sa crvenkastom, najcˇešc´e granuliranom površinom, dok je kod morbus Bowen istovremeno zahvac´eno više podrucˇja (nepce, alveolarni nastavak, obraz). Oba oboljenja se ubrajaju u obligatne prekanceroze. Leukoplakija je oboljenje srednjeg i starijeg životnog doba. Nešto je cˇešc´a kod muškaraca nego kod žena (1.5-2:1). Moguc´e je da isti uzrocˇnici dovode do leukoplakije i do karcinoma, pri cˇemu su oba oboljenja polietiološka. U spoljašnje etiološke faktore se ubrajaju prekomerno pušenje, konzumiranje alkohola, slaba higijena usne duplje, itd. Ukupna ucˇestalost maligne alteracije leukoplakije iznosi 4-5 odsto. Maligna alteracija predstavlja retkost kod leukoplakije simplex, kod verukozne leukoplakije se javlja u oko 5-6 odsto, a kod erozivne leukoplakije u oko 25 odsto slucˇajeva. Kod erozivne leukoplakije se nalazi candida albicans kao dodatni iritativni faktor. Histološka slika leukoplakije je razlicˇita. Kod leukoplakije simplex postoji hiperplazija epitela sa ocˇuvanom normalnom slojevitošc´u epitela. Pored parakeratoze i hiperkeratoze nalazi se i akantoza. Za odredjivanje aktivnosti leukoplakije odlucˇujuc´i znacˇaj ima stepen displazije epitela. Pri tome kod erozivne leukoplakije znatno cˇešc´e postoji displazija višeg stepena. Displazija se karakteriše poremec´ajem sazrevanja c´elija, hiperplazijom bazalnih c´elija, gubitkom polariteta bazalnih c´elija, celularnom atipijom, polimorfijom jedara i povec´anim brojem mitoza. Diferencijalno dijagnosticˇki potrebno je razlikovati leukoplakiju od drugih promena sluzokože koje su belicˇaste površine. Ovde spadaju lichen planus mucosae, candidiasis, stomatitis nicotinica, itd. Terapija Kod manjih, solitarnih leukoplakija, terapija je hirurška i sastoji se od ekscizije in toto. Kod leukoplakija koje zahvataju velike površine sluzokože ili su multilokularne, zbog cˇega se ne mogu u potpunosti ukloniti hirurškim putem, potrebno je pomoc´u incizionih biopsija ustanoviti intenzitet displazije na najsumnjivijim mestima. Ako je displazija niskog stepena potrebne su redovne kontrole, eventualno ponavljanje biopsija. Kod težih displazija obavezna je hirurška terapija. U podrucˇjima koja su operativno tehnicˇki teža (pod usta), mogu se pomoc´i krioterapije ukloniti i obimnije leukoplakicˇne promene, bez opasnosti od posledice (ožiljne retrakcije u postoperativnom periodu). Konzervativna terapija podrazumeva primenu retinoida (derivati vitamina A). Efekti primene ove terapije su prolazni. Lichen planus Lihen planus mukoze (lichen planus mucosae) predstavlja anomaliju u orožavanju sluzokože usne duplje nepoznate etiopatogeneze. Od etioloških faktora smatra se da odredjeni uticaj imaju neurogeni faktori i virusi. 37

Lihen planus mukoze se najcˇešc´e javlja na sluzokoži obraza, cˇesto obostrano i simetricˇno. Promene se takodje mogu javiti na jeziku i na sluzokoži usana. Lezije su belicˇaste, lako izdignute, velicˇine cˇiodine glave, rasporedjene u redovima ili mrežasto u obliku tzv Vikhamovih pruga (Wickham). Lihen planus je generalizovana dermatoza koja se u oko 25 odsto slucˇajeva manifestuje promenama u ustima (koje mogu biti jedina manifestacija bolesti). Postoji nekoliko oblika ove bolesti: a) bulozna/vezikularna; b) erozivna; c) atroficˇna; d) hipertroficˇna forma. Histološki se nalazi hiperkeratoza, proširenost stratum granulozuma, akantoza, eventualno razoren stratum bazale (=lichen erosivus). U subepitelnom sloju nalazi se zapaljenjski infiltrat. Diferencijalno dijagnosticˇki u obzir dolaze leukoplakia i kandidijaza. Terapija Terapija je simptomatska i podrazumeva sistemsku i lokalnu aplikaciju vitamina A. Kod erozivne ili bulozne forme lokalno se daju kortikosteroidi. Kod buloznih-erozivnih, a narocˇito kod atroficˇnih formi lihen planusa su znacˇajne stalne kontrole zbog moguc´nosti maligne alteracije. 10.3.11. Maligni tumori usne duplje Epidemiologija Rak usne duplje predstavlja relativno retku bolest na Zapadu. On je u odnosu na druge lokalizacije malignih tumora u organizmu zastupljen izmedju 2 i 5 odsto. U pojedinim delovima sveta, posebno u Indiji i Šri Lanki, rak usne duplje spada u najcˇešc´e maligne tumore. U tim zemljama je zastupljen sa 30 do 40 odsto u odnosu na ostale lokalizacije malignih tumora. Oko 95 odsto malignih tumora usne duplje su planocelularni karcinomi. Preostalih 5 odsto su maligni tumori malih pljuvacˇnih žlezda, maligni melanomi i sarkomi mekih tkiva. Maligni tumori malih pljuvacˇnih žlezda cˇine oko 80 odsto ove grupe, a medju njima je najcˇešc´i adenoidni cisticˇni karcinom. Etiologija Etiologija karcinoma usne duplje nije dovoljno poznata. Smatra se da više faktora ima odredjenog uticaja, od kojih su najnacˇajniji ekscesivno pušenje (preko 20 cigareta dnevno) i redovno konzumiranje alkohola. U Indiji i Šri Lanki takodje se okrivljuju žvakanje duvana ili lista biljke betel zajedno sa areca orahom. I drugi faktori doprinose nastanku karcinoma usne duplje, ali je njihov uticaj nedovoljno poznat. Medju njih spadaju: industrijski hemijski otrovi (kod radnika u drvnoj industriji), virusi (virus herpes simplex, papilloma virus), imuni status organizma, genetski faktori, socijalni status, a takodje i dugotrajna izloženost suncˇevom zracˇenju.

38

Ranije su u etiološke faktore ubrajani i kariozni zubi, hronicˇne iritacije od oštrih zuba ili proteza, loša higijena usne duplje i lues (glossitis luetica). Danas se vec´ina ovih faktora više ne smatra znacˇajnim za nastanak raka usne duplje. Najvec´a ucˇestalost karcinoma usne duplje se nalazi u 6. i 7. deceniji života. Poslednjih godina se zapaža tendencija cˇešc´e pojave ovih karcinoma i u znatnom mladjem životnom dobu. Karcinom usne duplje je oko tri puta cˇešc´i kod muškaraca nego kod žena. Klinicˇka zapažanja pokazuju da se malignitet karcinoma povec´ava iduc´i od ventralnih prema dorzalnim, i od kranijalnih prema kaudalnim delovima usne duplje. Ovo se dovodi u vezu sa brojem, gustinom i rasporedom limfnih kapilara, a takodje i sa lokomotilitetom ovog podrucˇja. Smatra se da od malignih tumora usne duplje najvec´i malignitet imaju tumori jezika, poda usta i donje vilice. Morfologija Karcinomi usne duplje se klinicˇki manifestuju u dva osnovna oblika: a) egzofiticˇni; b) endofiticˇni (ulcerozni). Egzofiticˇni oblik karcinoma se karakteriše papilomatoznim rastom tumora. Spoljna površina tumora ima, usled izraženog orožavanja, belicˇastu prebojenost. Tumorski izraštaj ima karfiolast izgled, tvrde je konzistencije i infiltriše okolne strukture. Endofiticˇki oblik karcinoma karakteriše ulceracija koju ogranicˇaju režnjevita, tvrda i izidgnuta ivicˇna zona. Ovaj oblik karcinoma skoro uvek prati superinfekcija. Redji su primarno subepitelni tumori, koji su cˇvrste konzistencije i intaktnog epitelnog pokrova. Simptomatologija Glavni klinicˇki simptomi karcinoma usne duplje (nezavisno od lokalizacije) dati su u tabeli 10.2. Tab 10.2. Glavni klinicˇki simptomi karcinoma usne duplje - hronicˇno zapaljenje ili ulceracija sluzokože, - persistirajuc´i otok, - ogranicˇena pokretljivost jezika, - recidivirajuc´a krvavljenja bez jasnog uzroka, - bol, - utrnulost ogranicˇenog predela usne duplje, 39

- klac´enje vec´eg broja klinicˇki zdravih zuba, - nestabilnost do tada stabilne proteze, - nepostojanje tendencije ka zarastanju ekstrakcionih rana (ekstrakcione rane ispunjene "granulacionim tkivom", - teškoc´e pri gutanju, - trizmus, - poremec´aj cˇula ukusa, - foetor ex ore, - gubljenje težine. Za klinicˇku diferencijalnu dijagnostiku karcinoma usne duplje važi sledec´e pravilo: Nejasne lezije sluzokože usne duplje (ulceracija, induracija), koje posle iskljucˇivanja iritativnog faktora (oštre ivice proteza ili zuba, dugotrajni pritisak na sluzokožu), ne zarastu za 7 do 10 dana, moraju se smatrati sumnjivim na malignitet sve dok se histološkim pregledom isecˇka tkiva uzetog biopsijom sa sumnjivog mesta ne dokaže suprotno. Ako se biopsijom ustanovi da je u pitanju maligni tumor, neophodno je što pre preduzeti odgovarajuc´u terapiju (hiruršku ili zracˇnu). Biopsija tumora usne duplje ne spada u domen rada ambulantnog zubnog lekara. Ona se izvodi u ustanovama koje se bave lecˇenjem tumora. Lokalizacija Karcinom se može javiti u bilo kojem predelu usne duplje. Najcˇešc´e je zahvac´en njen kaudalni predeo (jezik, pod usta). Ucˇestalost pojedinih lokalizacija prikazuje tabela 10.3. Tab 10.3. Ucˇestalost karcinoma usne duplje (MacComb i sar, 1967) Lokalizacija

Ucˇestalost (%)

Usna Jezik Pod usta Gingiva (mandibula) Nepce/Gingiva (maksila) Obraz

45 17 12 12 5 9

40

Metastaze Karcinomi usne duplje primarno metastaziraju limfnim putem u regionalne limfne žlezde vrata. Svaka lokalizacija karcinoma usne duplje ima odgovarajuc´u grupu limfnih žlezda u koje najpre metastazira. Kod vec´ine karcinoma usne duplje regionalne metastaze se prvo javljaju u submandibularnim i jugulodigastricˇnim limfnim žlezdama. Kasnije bivaju zahvac´ene i žlezde nižih partija vrata (srednje i donje jugularne, supraklavikularne žlezde). Regionalne metastaze karcinoma usne duplje su dosta cˇeste. Pri prvom pregledu se mogu nac´i kod oko 40 odsto bolesnika. Nalaz regionalnih metastaza pri prvom pregledu je loš prognosticˇki znak. Medju bolesnicima sa karcinomom usne duplje koji su na pocˇetku lecˇenja bez regionalnih metastaza, oko 60 odsto može ocˇekivati izlecˇenje. Ako na pocˇetku lecˇenja postoje unilateralne metastaze, izlecˇenje je moguc´e kod svega 30 odsto, a pri bilateralno uvec´anim žlezdama svega 1 odsto bolesnika ima šansu za izlecˇenje. Udaljene metastaze karcinoma usne duplje se srec´u dosta retko i to u uznapredovaloj fazi bolesti. Oko 80 odsto udaljenih metastaza postaju manifestne tokom dve godine posle pojave regionalnih metastaza. Najcˇešc´e su u pluc´ima (45 odsto) i u skeletnom sistemu (25 odsto). Mogu nastati limfogeno ili hematogeno. Hematogeno metastaze nastaju ili preko ductus thoracicusa, kojim dospevaju u venski sistem (a na taj nacˇin prvo u pluc´a), ili direktnim prodorom tumora u manje krvne sudove, najcˇešc´e vene. Udaljene metastaze se pri prvom pregledu nalaze kod svega 1 odsto bolesnika. Njihovo postojanje je prognosticˇki veoma loš znak. TNM klasifikacija TNM klasifikacija malignih tumora, koju je izdala Medjunarodna unija za borbu protiv raka (UICC), obuhvata, pored ostalih lokalizacija, i karcinome usne duplje. Ova klasifikacija predstavlja opšte prihvac´eni metod oznacˇavanja proširenosti jednog malignot tumora. U ovoj klasifikaciji T oznacˇava primarni tumor, N regionalne, a M udaljene metastaze. Svrha klasifikacije je svrstavanje svakog pojedinacˇnog slucˇaja bolesti u odredjeni stadijum. Svaki stadijum ima specificˇnosti u odnosu na lecˇenje i prognozu. Najnovija TNM klasifikacija karcinoma usne duplje je prikazana u tabeli 10.4. Tab 10.4. TNM klasifikacija karcinoma usne duplje (UICC, 1987) T - Primarni tumor Tx - tumor se ne može ustanoviti T0 - nema znakova tumora Tis - carcinoma in situ T1 - tumor velicˇine do 2 cm T2 - tumor velicˇine 2-4 cm T3 - tumor vec´i od 4 cm T4 - tumor infiltriše okolne strukture (kortikalni deo kosti, mišic´e jezika, maksilarni sinus, kožu)

41

N - Regionalne limfne žlezde Nx - regionalne metastaze se ne mogu ustanoviti N0 - nema regionalnih metastaza N1 - metastaze u jednoj, ipsilateralnoj limfnoj žlezdi, cˇiji dijametar ne prelazi 3 cm N2: - N2a - metastaza u jednoj, ipsilateralnoj limfnoj žlezdi, vec´a od 3 cm, a manja od 6 cm u precˇniku - N2b - metastaze u više ipsilateralnih limfnih žlezda, do 6 cm u precˇniku - N2c - metastaze u bilateralnim ili kontralateralnim limfnim žlezdama, od kojih nijedna ne prelazi 6 cm u precˇniku N3 - metastaza u limfnoj žlezdi prelazi 6 cm u precˇniku M - Udaljene metastaze Mx - udaljene metastaze se ne mogu ustanoviti M0 - nema udaljenih metastaza M1 - postoje udaljene metastaze. Na osnovu TNM klasifikacije odredjuje se stadijum bolesti za svaki pojedinacˇni slucˇaj. Karcinom usana Karcinom usana predstavlja najcˇešc´i karcinom usne duplje. Najcˇešc´e poticˇe od epitela rumenog dela usne (vermilion). Iako vermilion ne pripada usnoj duplji, karcinomi usana se u vec´ini statistika obradjuje zajedno sa karcinomima usne duplje. Za nastanak karcinoma usana od posebnog znacˇaja su aktinicˇki (ultravioletno zracˇenje) i hemijski (kancerogeni duvanskog dima) cˇinioci. Karcinoma usana se cˇešc´e javlja kod muškaraca nego kod žena (odnos 8:1). Najvec´a ucˇestalost ovog karcinoma je u 6. i 7. deceniji života. Karcinom je mnogo cˇešc´i na donjoj nego na gornjoj usni. Karcinom usana se manifestuje pojavom cˇvorastog zadebljanja tkiva u predelu vermiliona ili hiperkeratoze koji se ubrzo pretvore u ulceraciju koju prekriva krusta. Postoje dva osnovna morfološka tipa karcinoma usne: egzofiticˇni i endofiticˇni. Egzofiticˇni tip se klinicˇki manifestuje papilomatoznim, upolje rastuc´im tumefaktom. Endofiticˇni tip ima ˇ esto se kod ulcerisanu površinu, a ima izraženu tendenciju infiltracije tkiva ispod promene. C istog pacijenta nalaze oba tipa tumora, a u odmaklom stadijumu evolucije medju njima nestaju razlike. Tumor se tada manifestuje dubokim, krateriformnim ulkusom, sa induriranom okolinom i bedemastim, izdignutim i nepravilnim ivicama. Karcinom usana prvo daje metastaze u submentalne i submandibularne limfne žlezde. Primarno ulcerozni karcinomi sa naglašenim infiltrativnom tendencijom su skloniji metastaziranju nego egzofiticˇne forme. Cˇeste superinfekcije tumora sa konsekutivnim uvec´anjem regionalnih limfnih žlezda otežavaju procenu prisustva regionalnih metastaze. 42

Generalno, karcinomi usana metastaziraju kasno, a ucˇestalost metastaza u odnosu na ucˇestalost metastaza karcinoma sluzokože usne duplje ne niska. Zbog toga je prognoza kod rano dijagnostikovanih karcinoma usana veoma dobra. Diferencijalno dijagnosticˇki, potrebno je razlikovati karcinom usana od zapaljenjskih promena (cheilitis actinica), lueticˇnog primarnog afekta (ulcus durum), povreda (ugrizna rana usne kod epilepticˇara), granuloma pyogenicum (videti ranije), keratoakantoma (kože usana), tumora malih pljuvacˇnih žlezda usana i leukoplakije. Terapija Terapija podrazumeva odstranjivanje tumora hirurškim putem. Kod manjih tumora ekscidira se zahvac´eni deo usne, a nastali defekt rekonstruiše odgovarajuc´im hirurškim postupkom (vermiliektomija, V ili W ekscizija). Za rekonstrukciju defekata koji prelaze jednu trec´inu usne, neophodni su složeniji hirurški zahvati (metod po Abeu, Bernaru, Gilisu, Karapandžic´u, itd). Ako su palpabilne limfne žlezde vrata, tada se u istom operativnom aktu, zajedno sa uklanjanjem tumora, izvodi supraomohioidna ili radikalna disekcija vrata. Karcinom poda usta Posle sluzokože jezika, sluzokoža poda usta spada u najcˇešc´e lokalizacije karcinoma usne duplje. Ovaj karcinom je cˇešc´i kod muškaraca nego kod žena. Najcˇešc´e se javlja u 6. i 7. deceniji života. Oko 2/3 ovih karcinoma se lokalizuje u prednjem delu poda usta u radijusu od 2 cm oko središnje linije, najcˇešc´e oko papile izvodnog kanal submandibularne žlezde. Tumor u pocˇetku može imati papilomatozan ili ulcerozan izgled. Palpatorno je tvrd, cˇesto je belicˇaste površine. Ivice tumora su obicˇno izdignute i indurirane. Usled dugog asimptomatskog intervala karcinom poda usta cˇesto dugo ostaje nedijagnostikovan. Zavisno od pravca širenja tumora infiltriše jezik, gingivu, donju vilicu, sublingalnu ili submandibularnu žlezdu. U slucˇajevima sa bezubom donjom vilicom i u uznapredovaloj fazi bolesti, ponekad se ne može odrediti pocˇetna lokalizacija tumora. Pri lokalizaciji tumora u zadnjem delu poda usta tumor brzo zahvati bocˇnu ivicu korena jezika i arcus palatoglossus. Kod takvih slucˇajeva, usle infiltracije m. pterygoideus medialisa, nastaje ogranicˇeno otvaranje usta koje je prognosticˇki loš znak. Karcinom poda usta spada u najmalignije tumore usne duplje. Regionalne metastaze se javljaju relativno rano. Kod preko 50 odsto pacijenata u momentu postavljanja dijagnoze prisutne su regionalne metastaze (u submandibularnim ili u gornjim dubokim cervikalnim limfnim žlezdama). Kod karcinoma prednjeg dela poda usta cervikalne metastaze su cˇesto bilateralne. Diferencijalno dijagnosticˇki potrebno je razlikovati karcinom poda usta od leukoplakije, a zatim od tumora sublingvalne pljuvacˇne žlezde.

43

Terapija Terapija se najcˇešc´e sprovodi kombinacijom hirurške i postoperative radioterapije. Hirurška terapija podrazumeva eksciziju tumora do u zdravo, koja se kod vec´ine slucˇajeva (zbog prisutnih regionalnih metastaza) kombinuje sa radikalnim disekcijom vrata. Kada je i donja vilica zahvac´ena procesom, tada se vrši i marginalna resekcija mandibule. Nastali defekti mekih tkiva, a nekada i mandibule mogu biti veliki tako da je istovremeno potrebno izvršiti rekonstrukciju defekta, bilo lokalnim (nazolabijalni režnjevi) ili udaljenim režnjevima (m. pectoralis major miokutani režanj ili jednim od slobodnih režnjeva sa mikrovaskularnom peteljkom). Karcinom jezika Medju karcinomima usne duplje karcinom jezika se po ucˇestalosti nalazi na drugom mestu. Oko 75 odsto karcinoma nastaje u prednje dve trec´ine jezika, a preostalih 25 odsto u korenu jezika. Karcinom predje dve trec´ine jezika se najcˇešc´e lokalizuje na njegovoj bocˇnoj ivici i to na spoju srednje i zadnje trec´ine. Redje se javlja na vrhu, na dorzalnoj ili na ventralnoj strani jezika. Karcinom jezika najcˇešc´e se javlja u 5. i 6. deceniji života. Ponekad se srec´e i u znatno mladjem uzrastu. Kod muškaraca je znatno cˇešc´i nego kod žena (odnos 7:1). Klinicˇki se razlikuju egzofiticˇni i endofiticˇni (infiltrativni) tip ovog karcinoma. Endofiticˇni tip može izgledati vrlo mali, a da se palpacijom ustanovi da je infiltrisao znacˇajan deo muskulature jezika. Ova karakteristika infiltrativnog karcinoma jezika se zove fenomen ledenog brega (iceberg phenomenon). Inspekcijom kod ovog tipa karcinoma zapaža se ulceracija sluzokože nešto izdignutih ivica, prekrivene prljavim sadržajem. Jedan od karakteristika ranih simptoma karcinoma jezika su neuralgiformni bolovi koji zracˇe prema uvu. Kod karcinoma koji infiltrišu veliki deo muskulature jezika posoji poremec´aj njegove pokretljivosti i otežano gutanje. Kod takvih slucˇajeva može biti izražena devijacija vrha jezika na stranu tumora pri pokušaju da se jezik isplazi. Vec´ina karcinoma jezika su planocelularnog tipa sa orožavanjem. U predelu korena jezika takodje se javlja i slabo diferencirani (anaplasticˇni) karcinom. Ovaj karcinom karakteriše izrazit malignitet, a ne retko se usled nepristupacˇnosti otkrije prekasno. Kod karcinoma jezika se u trenutku postavljanja dijagnoze nalaze metastaze u regionalnim limfnim žlezdama vrata kod oko 35 odsto slucˇajeva, od cˇega su kod 5 odsto bilateralne. Pojava bilateralnih metastaza je u vezi sa ukrštenim limfnom drenažom jezika. Diferencijalna dijagnostika karcinoma jezika ponekad je dosta teška. Potrebno je iskljucˇiti retke tumore kao što su mioblastni miom (Abrikosovljev tumor), plazmocitom i neurinom. Takodje je potrebno iskljucˇiti zapaljenjski infiltrat u sklopu aktinomikoze, kao i promene na jeziku lueticˇne ili tuberkulozne geneze. Za zubne lekare je posebno znacˇajna diferencijacija karcinoma u odnosu na dekubitalni ulkus lokalizovan na bocˇnoj ivici jezika. Kod ovakvih slucˇajeva je neophodno da se što pre uklone iritirajuc´i faktori (oštre ivice zuba, zaostali korenovi, neadekvatan proteticˇki rad). Ako je u pitanju traumatski ulkus, onda c´e 44

posle nekoliko dana (najduže deset) doc´i do potpune epitelizacije promene. Medjutim, ako ulceracija u toku pomenutog vremenskog preioda ne epitelizuje, onda je vrlo izvesno da je u pitanju karcinom jezika. Terapija Primarno lecˇenje karcinoma jezika je hirurško. Ono, u zavisnosti od lokalizacije i velicˇine tumora, podrazumeva parcijalnu, hemi-, subtotalnu ili totalnu glosektomiju, najcˇešc´e u kombinaciji sa radikalnom disekcijom vrata. Vec´i operativni defekti jezika primarno se rekonstruišu pomoc´u lokalnih ili udaljenih režnjeva. Postoperativna radioterapija je sastavni deo lecˇenja ovog karcinoma. Karcinom sluzokože obraza Sluzokoža obraza je jedna od redjih lokalizacija oralnih karcinoma. Tumor se najcˇešc´e lokalizuje na pokretnoj sluzokoži obraza, a redje u predely gornjeg ili donjeg forniksa vestibuli. Karcinom sluzokože obraza je cˇešc´i kod muškaraca nego kod žena. Karcinom ove lokalizacije cˇesto nastaje iz prekanceroznih lezija (leukoplakia, morbus Bowen, lichen planus). Karcinom obraza se najcˇešc´e vidi kao papilomatozni izraštaj belicˇaste površine sa cˇesto prisutnom nekrozom. Pri izraženoj infiltraciji muskulature obraza nastaje ogranicˇenje pri otvaranju usta. Pri površinskom širenju tumor može zahvatiti sluzokožu vestibuluma, a zatim gingivu i alveolarnu kost maksile ili mandibule. Karcinom sluzokože obraza se najcˇešc´e dijagnostikuje u poodmakloj fazi, pošto bolovi i funkcionalni poremec´aji najcˇešc´e nastaju dosta kasno. Metastazira pretežno limfogenim putem. U trenutku postavljanja dijagnoze regionalne metastaze se javljaju kod oko 30 odsto bolesnika. Okultne metastaze u limfnim žlezdama se nalaze kod oko 16 odsto slucˇajeva. Diferencijalno dijagnosticˇki su od znacˇaja stomatitis ulcerosa, medikamentozni egzantem, ulcerisane afte, morbus Bowen, a takodje i tumori pljuvacˇnih žlezda. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva eksciziju tumorom zahvac´enih mekih tkiva obraza (sluzokoža i mišic´ ili sluzokoža, mišic´ i koža). Ako je posle ekscizija tumora nastao defekt obraza, on se može zatvoriti u primarnom ili u sekundarnom hirurškom aktu lokalnim (cˇeoni režanj, galea režanj), ili udaljenim režnjem (slobodni mikrovaskularni radijalni režanj). Karcinom gingive alveolarnog nastavka Karcinom se može javiti na svim delovima gingive alveolarnog nastavka gornje i donje vilice. Karcinom gingive alveolarnog nastavka donje vilice je oko tri puta cˇešc´i od karcinoma gingive alveolarnog nastavka gornje vilice. Predilekciona mesta su oni delovi alveolarnog nastavka koji su stalno izloženi hronicˇnim nadražajima, kao što je predeo oko donjeg umnjaka. Tumor se može javiti u papilomatoznoj ili ulceroznoj formi. Ako se tumor nalazi u podrucˇju alveolarnog nastavka sa zubima, rano c´e doc´i do njihovog klac´enja. Pojava bolova i otežanog žvakanja obicˇno dovode pacijenta kod zubnog 45

lekara. I pri najmanjoj sumnji na malignitet zubni lekar je dužan da pacijenta uputi na kliniku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze i preduzimanja terapije. Kacrinom alveolarnog nastavka prodire vrlo brzo u vilicˇnu kost u kojoj se infiltrativno širi. Rendgenskim pregledom na mestu prodora tumora u vilicˇnu kost nalazi se slabo ogranicˇeno, homogeno rasvetljenje. Redji je nalaz rasvetljenja nejednake gustine koja oznacˇavaju difuzan destruktivan proces u medularnim prostorima. Takodje postoji moguc´nost da se rendgenski ne nalaze znaci prodora u kost, a da se tumorska infiltracija kosti odavno dogodila. Kod uznapredovale infiltracije tumora u kost pojavljuju se bolovi koji su u pocˇetku neuralgiformnog karaktera, a zatim prelaze u permanentne bolove kao kod neuritisa. Kada nastane gangrenozno raspadanje tumora pojavljuje se veoma neprijatan i teško podnošljiv foetor ex ore. U ovom stadijumu bolesti skoro sigurno su zahvac´ene i regionalne limfne žlezde. Ipak, regionalna limfadenopatija u takvim slucˇajevima može biti i posledica skoro uvek postojec´e infekcije u raspadajuc´em tumorskom tkivu. Diferencijalno dijagnosticˇki je potrebno razlikovati karcinom od epulisa, ulcerisane protetske hiperplazije i hronicˇnog zapaljenja sluzokože. Terapija Terapija karcinoma gingive alveolarnog nastavka je hirurška. Kod karcinoma alveolarnog nastavka gornje vilice, zavisno od rasprostranjenosti tumora, indikovana je parcijalna resekcija vilice koja se, zavisno od palpatornog nalaza na vratu, kombinuje sa disekcijom vrata. Kod karcinoma alveolarnog nastavka donje vilice indikovana je resekcija zahvac´enog dela kosti zajedno sa evakuacijom regionalnih limfnih žlezda. Karcinom nepca Karcinomi sluzokože nepca su veoma retki. Cˇešc´i su na mekom nego na tvrdom nepcu. Karcinomi mekog nepca su najcˇešc´e ulcerozni tumori koji rastu infiltrativno prema pterigopalatinskoj i infratemporalnoj jami. Rano metastaziraju limfnim putem. Procena zahvac´enosti nepca i okolnih struktura tumorom najbolje se postiže pomoc´u kompjuterizovane tomografije (CT). Na tvrdom nepcu najcˇešc´e se srec´u ulcerozne forme, dok su papilomatozne (egzofiticˇne) forme redje. Ovi karcinomi nastaju ili na bazi leukoplakije, ili iz klinicˇki normalne mukoze. Papilomatozne forme u kasnijoj fazi pokazuju tendenciju ka ulcerisanju. Tumor prvo infiltriše koštano nepce pa se zatim širi prema nosnoj duplji ili prema maksilarnom sinusu. Iz maksilarnog sinusa se tumor može dalje širiti u pravcu etmoidnog sinusa i u orbitu. Karcinomi sluzokože tvrdog nepca metastaziraju limfogenim putem i to u uznapredovaloj fazi bolesti. 46

Diferencijalno dijagnosticˇki takodje je potrebno iskljucˇiti tumore palatinalnih pljuvacˇnih žlezda (najcˇešc´i su pleomorfni adenom i adenoidni cisticˇni karcinom). Za razliku od planocelularnog karcinoma ovi tumori imaju manju sklonost da destruišu sluzokožu koja ih prekriva. Takodje je potrebno iskljucˇiti palatinalni absces. Terapija Terapija je hirurška. Zavisno od lokalizacije i velicˇine tumora hirurška terapija podrazumeva radikalnu resekciju nepcˇane plocˇe ili cˇitave gornje vilice (parcijalne ili totalna resekcija maksile), nekada u kontinuitetu sa egzenteracijom orbite. Ako je u pitanju karcinom mekog nepca, indikovana je resekcija zahvac´enih delova ukljucˇujuc´i i delove nazofarinksa. U slucˇajevima kod kojih postoje regionalne metastaze, u istom operativnom aktu je potrebno ucˇiniti i radikalnu disekciju vrata. Karcinom maksilarnog sinusa Kod karcinoma maksilarnog sinusa razlikuju se primarni, koji poticˇu od sluzokože sinusa, i sekundarni, koji su iz drugih lokalizacija prodrli u maksilarni sinus. Sekundarni karcinom može poticati od sluzokože gornjih partija usne duplje, nosne duplje, etmoidalnih c´elija, sfenoidnog sinusa, ili iz kože obraza. Iako je epitel sluzokože maksilarnog sinusa cilindricˇnog tipa, primarni karcinom maksilarnog sinusa je najcˇešc´e planocelularnog tipa. Karcinoma maksilarnog sinusa se najcˇešc´e srec´e u starijem uzrastu. Kod muškaraca je dva puta cˇešc´i nego kod žena. Postoji nekoliko klasifikacija karcinoma maksilarnog sinusa. Klinicˇki i prognosticˇki su najrelevantnije sledec´e tri klasifikacije: a) Sebilova (Sebileau), Ongrenova (Ohngren) i TNM klasifikacija. Po Sebiloovoj (1903) klasifikaciji karcinomi paranazalnih sinusa se prema nivou iz kojeg poticˇu dele u tri grupe: a) gornje etaže ili suprastrukture; b) srednje etaže ili mezostrukture; c) donje etaže ili infrastrukture. Karcinomi viših etaža imaju lošiju prognozu od karcinoma nižih etaža. Ongren (1933) je pomoc´u ravni koja prolazi kroz medijalni kantus oka i angulus mandibule, podelio maksilu na inferoanteriorni ili infrastrukturu i superposteriorni ili suprastrukturu. Karcinomi koji su ventralno i ispod Ongrenove linije imaju, nasuprot onima koji su dorzalno i iznad nje, bolju prognozu. TNM (1987) klasifikacija karcinoma maksilarnog sinusa se bazira na istim nacˇelima koja se primenjuju pri klasifikovanju karcinoma drugih lokalizacija. Rani simptomi karcinoma maksilarnog sinusa su najcˇešc´e nekarakteristicˇni, što vrlo cˇesto ima za posledicu da se ovaj tumor dijagnostikuje dosta kasno, odnosno u uznapredovalom stadijumu. Sumnju na ovaj karcinom treba da pobudi jednostrana pojava krvavo seroznog sekreta na nos ako istovremeno nema znakova zapaljenja nosne sluznice. Takodje su sumnjive i nejasne parestezije u distributivnom podrucˇju n. alveolarisa superiora, kasnije n. infraorbitalisa, a takodje i pojava glavobolja. Karcinom progresivnim rastom razara koštane zidove sinusa. Prodor tumora u alveolarni nastavak maksile dovodi do klac´enja klinicˇki zdravih zuba. Takodje može dovesti do otoka ili ulceracije u predelu gornjeg forniksa vestibuli i/ili nepca. 47

Penetracijom tumora u nosnu duplju nastaje jednostrana zapušenost, uz pojavu sukrvicˇavog ili gnojavog sekreta iz nosa. Širenje karcinoma u kranijalnom pravcu u pocˇetku je prac´eno protruzijom ocˇne jabucˇice, ili izdignutim bulbusom okuli na zahvac´enoj strani. Otok obraza oznacˇava prodor tumora u meka tkiva posle razaranja prednjeg koštanog zida sinusa. Širenjem tumora prema nazad u infratemporalnom pravcu nastaje trizmus. Sve dok je karcinom ogranicˇen na maksilarni sinus, regionalne metastaze su retkost. Pošto se limfa prvo drenira u retrofaringealne limfne žlezde koje nisu palpabilne, pri prvom pregledu lifmadenopatija se nalazi kod svega oko 15 odsto slucˇajeva. Palpabilne donje duboke cervikalne žlezde oznacˇavaju uznapredovali stadijum bolesti. Dijagnoza karcinoma maksilarnog sinusa se postavlja na osnovu anamneze, klinicˇkog pregleda i pomoc´nih dijagnosticˇkih postupaka. U ove spadaju: rendgen (snimak paranazalnih šupljina, tomografija maksile), kompjuterizovana tomografija (CT), rinoskopija i biopsija. Ako je karcinom ogranicˇen na maksilarni sinus, rendgenski se nalazi zasencˇenost. Kod uznapredovalih tumora, pored zasencˇenog sinusa nalazi se i razaranje koštanih zidova sinusa. Kod uznapredovalih tumora, za procenu obima tumora i zahvac´enosti okolnih mekih i koštanih struktura, izuzetan znacˇaj ima kompjuterizovana tomografija. Diferencijalno dijagnosticˇki neophodno je razlikovati karcinom od drugih ekspanzivnih procesa u maksilarnom sinusu koji su benigne (mukokela, odontogene i neodontogene ciste, polip, neurinom, hornicˇni sinuzitis) ili maligne prirode (hondrosarkom, osteosarkom, maligni limfom, plazmocitom). Terapija Terapija može biti hirurška, zracˇna ili kombinovana. Hirurška terapija podrazumeva resekciju dela ili cˇitave gornje vilice (subtotalna ili totalna maksilektomija). Ponekad se zbog prodora karcinoma u susedna anatomska podrucˇja neophodne modifikacije hirurškog zahvata. Tako je kod prodora tumora u orbitu neophodna evakuacija njenog sadržaja (egzenteracija orbite). Kod prodora tumora u tkiva obraza neophodno je resecirati zahvac´eni deo obraza. U slucˇajevima kod kojih su palpabilne lifne žlezde na vratu, istovremeno sa maksilektomijom radi se radikalna disekcija vrata. Postoperative zracˇna terapija donekle poboljšava prognozu bolesti. Primarni intraosealni karcinom Primarni intraosealni karcinom je redak tumor. Svetska zdravstvena organizacija ga definiše kao planocelularni karcinom koji nastaje u vilicˇnoj kosti, u fazi inicijacije nema kontakta sa sluzokožom usne duplje, a najverovatnije nastaje iz zaostataka odontogenog epitela. Primarni intraosealni karcinom se javlja cˇešc´e u mandibuli nego u maksili. Klinicˇka simptomatologija je u pocˇetku nekarakteristicˇna. Prvi simptomi mogu biti parestezije ili hipoestezije n. alveolaris inferiora, naduvenost vilice bez ikakvih drugih tegoba, ili klac´enje više zuba. U slucˇaju da tumor raste u pravcu alveolarnog nastavka, tada nakon proboja sluzokože tumor izgleda kao karcinom alveolarnog grebena. Pri intraosealnom širenju 48

tumora može nastati spontana fraktura vilicˇne kosti. Primarni intraosealni karcinomi rendgenski se manifestuju kao nejasno ogranicˇena osteoliza. Pri tome je osteolizu potrebno razgranicˇiti prema drugim osteoliticˇkim procesima: metastazama, eozinofilnom granulomu, multiplom mijelomu. Dijagnoza primarnog intraosealnog karcinoma se postavlja iskljucˇivo histološki. Ovaj karcinom daje metastaze u regionalnim limfnim žlezdama. Ima lošu prognozu. Dvogodišnje preživljavanje ne prelazi 40 odsto. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva resekciju zahvac´ene vilice. Ako postoje i metastaze u regionalnim limfnim žlezdama, istovremeno se radi i radikalna resekcija vrata. Metastaze karcinoma drugih primarnih lokalizacija u predeo lica i vilica Maligni tumori raznih organa mogu hematogenim putem metastazirati u meka tkiva usne duplje ili u vilicˇne kosti. Ucˇestalost ovih metastaza je dosta mala. Svega oko 1 odsto od malignih tumora koji se javljaju u ljudskom organizmu metastazira u vilicˇne kosti. Od toga se kod 1/3 slucˇajeva primarna dijagnoza ustanovi na osnovu vilicˇne metastaze. Metastaze u predelu lica i vilica mogu biti poreklom iz sledec´ih organa: dojka, pluc´a, prostata, bubreg. Redje poticˇu iz jetre, retine, rektuma, uterusa i štitne žlezde. Metastaze se klinicˇki manifestuju u mekim tkivima: gingivi, jeziku, usnama. U kostima su cˇešc´e u mandibuli nego u maksili. Klinicˇki se kod vec´ine slucˇajeva nalazi tvrd, nodularan otok koji je u pocˇetku prekriven intaktnom sluzokožom. Zbog toga se metastatski karcinom ne gingivi može pogrešno protumacˇiti kao epulis. Ako je metastaza u alveolarnom delu vilice u blizini zuba, tada klinicˇkom slikom može dominirati klac´enje zdravih zuba, a kasnije može nastati i patološka fraktura vilice. Kod intraosealnih metastaza u korpusu ili ramusu mandibule klinicˇkom slikom mogu dominirati parestezije ili anestezija u distributivnom podrucˇju n. alveolaris inferiora. Rendgenski se kod takvih slucˇajeva u kosti nalaze rasvetljenja nejednake oštrine (tzv umoljcˇanost kosti) kao odraz prisustva osteoliticˇkih žarišta. Dijagnoza kod znatnog broja slucˇajeva metastatskih karcinoma se zasniva na tacˇno uzetoj anamnezi. U ostalim slucˇajevima dijagnoza se postavlja na osnovu histološkog pregleda tkiva uzetog biopsijom.

49

Terapija Terapija zavisi od stadijuma bolesti i od opšteg stanja bolesnika. Ako je u pitanju solitarna metastaza, može se pristupiti njenom uklanjanju. Kod multiplih metastaza prednost se daje palijativnim merama lecˇenja. 10.3.12. Maligni tumori kože lica 10.3.12.1. Maligni epitelni tumori Bazocelularni karcinom Bazocelularni karcinom (sinonimi: epithelioma basocellulare, bazaliom) je maligni epitelni tumor kože koji se razvija iz bazalnih c´elija epiderma i adneksa. On je najcˇešc´i maligni tumor kože. Ucˇestalost ovog tumora u odnosu na ostale maligne tumore kože iznosi 65-80 odsto. Raste lokalno infiltrativno i destruktivno, a metastazira veoma retko. Bazocelularni karcinom se kod oko 80 odsto pacijenata javlja na koži lica. Najcˇešc´e su zahvac´ene gornje dve trec´ine lica (koža ocˇnih kapaka, nosa, cˇela i gornje usne). Bazaliom se primarno nikada ne javlja na sluzokoži usne duplje. Uglavnom se javlja u starijem, a redje u mladjem uzrastu. Od faktora koji uticˇu na nastanak bazocelularnog karcinoma, najznacˇajnijim se smatra dugotrajna izloženost suncˇevom (ultraljubicˇastom) zracˇenju. Posebno je ugrožena koža otkrivenih delova tela kod osoba sa svetlom kožom. Verovatnoc´a nastanka bazocelularnog karcinoma kože direktno zavisi od dužine njene izloženosti suncˇevom zracˇenju, a smanjuje se u direktnoj srazmeri sa stepenom pigmentacije kože. Medju ostale spoljašnje faktore koji uticˇu na nastanak ovog tumora spadaju: jonizujuc´a zracˇenja (X-zraci), ožiljci od opekotina, hronicˇne iritacije, izloženost kože hemijskim herbicidima i pesticidima, katranu, nitritima. Stanja imunosupresije organizma (kod hronicˇne limfaticˇne leukemije, posle transplantacije bubrega, kod diskoidne forme lupus erythematodesa) mogu biti udruženi sa vrlo agresivnim formama bazocelularnog karcinoma. Pojedini kongenitalni sindromi kao albinizam, kseroderma pigmentozum i basal cell nevus sindrom, stvaraju predispoziciju za razvoj bazocelularnog karcinoma. Klinicˇki se razlikuje pet osnovnih tipova bazocelularnog karcinoma: 1) 2) 3) 4) 5)

noduloulcerativni, superficijalni, sklerozirajuc´i, pigmentni, cisticˇni.

1) Noduloulcerativni tip tumora je najcˇešc´i, a karakteriše ga mala, glatka, ponekad translucentna papula ili nodus. Na periferiji tumora cˇesto postoje teleangiektazije. Ivice tumora ponekad imaju izgled perli. Površina tumora može biti hrapava, hiperkeratoticˇna ili prekrivena krustom, a u kasnijem stadijumu može ulcerisati.

50

2) Superficijalni tip se najcˇešc´e nalazi na trupu, ali i na drugim delovima tela. Karakteriše se nalazom multifokalnih, ravnih, crvenih plakova. Centar plaka može biti atroficˇan, a kako se plak uvec´ava, mogu se pojaviti ulcerisana podrucˇja. Iako ivice tumora posmatrane golim okom ne izgledaju jasne, pod lupom se uocˇavaju pefrle. 3) Sklerozirajuc´i tip se najcˇešc´e srec´e na licu, pretežno na koži jagodicˇnog predela, dorzuma nosa ili cˇela. Može dugo imati izgled ravnog, belicˇastog plaka. Plak ima tendenciju da infiltriše u dubinu. Ovaj tip tumora se cˇešc´e nego ostali tipovi bazocelularnog karcinoma javlja kod mladjih osoba. 4) Pigmentni tip karakteriše mrki pigment, zbog cˇega nekada veoma podsec´a na maligni melanom. Po biološkim karakteristikama on se ne razlikuje od noduloulcerativnog tipa bazocelularnog karcinoma. 5) Cisticˇni tip ima izgled jasno ogranicˇenog cˇvora plavosive boje u kojem se nalaze cisticˇne strukture. Ulcus rodens (rodere = glodati) predstavlja poseban tip bazocelularnog karcinoma koji nastaje ulcerisanjem centralnog dela nodularnog tipa tumora. Od ulceracija druge geneze razlikuje se po grubom, bedemastom rubu. Ovaj ulkus ne može da zaraste. Basalioma terebrans (ulcus terebrans) sporo raste, ali je snažno infiltrativan i destruktivan tumor. Spada u redje oblike bazalioma, a najcˇešc´e se javlja na koži lica i krova lobanje. Rastuc´i u dubinu (ispod korijuma) on razara muskulaturu, hrskavicu i kost. Na taj nacˇin nastaje duboka ulceracija koja pokazuje sklonost ka krvavljenju. Penetracijom tumora u usnu, nosnu ili u ocˇnu duplju nastaju masivna unakaženja (mutilacije) koja prate funkcionalni ispadi. Ovaj tumor može perforirati i razoriti kalotu lobanje. Ako dospe do baze lobanje, može biti uzrok arozivnih krvarenja ili meningitisa sa fatalnim ishodom. Tok bolesi kod vec´ine slucˇajeva iznosi od 10 do 15 godina. Ovako agresivan tip bazocelularnog karcinoma se i danas srec´e. Pošto on poseduje histološke karakteristike kao i ostali tipovi bazocelularnog karcinoma, nije retko da se njegova klinicˇka agresivnost kasno primeti. Bazocelularni karcinomi su histološki solidni epitelni tumori cˇiji celularni elementi licˇe na stratum basale epiderma. Parenhim tumora grade c´elije sa velikim, ovalnim bazofilnim jedrima, dok je stroma oskudna. Tumorske c´elije su grupisane u trake koje od epiderma rastu u korijum. Spoljašnji sloj c´elija je palisadnog rasporeda, dok su u centru tumora c´elija nepravilno rasporedjene. Izmedju traka tumorskih c´elija nalazi se vezivno tkivo koje je više (sklerodermiformni tip) ili manje zastupljeno. Diferencijalno dijagnosticˇki bazocelularni karcinom (zavisno od tipa) je potrebno razlikovati od luesa, lupus vulgarisa, planocelularnog karcinoma, keratoakantoma, egzofiticˇne seboroicˇke keratoze i malignog melanoma.

51

Terapija Standardne metode lecˇenja bazocelularnog karcinoma su hirurgija i radioterapija. Mi dajemo prednost hirurškoj terapiji koja podrazumeva eksciziju tumora do zdravog tkiva prema periferiji i prema dubini i zatvaranje defekta odgovarajuc´im rekonstruktivnim postupkom (direktna sutura, lokalni režanj, slobodni transplantat kože). Prednosti hirurškog lecˇenja su u tome što se histološkim pregledom kontroliše radikalnost zahvata. Kost ili hrskavica ispod ekscidiranog tumora ostaju neoštec´eni, što nije slucˇaj posle zracˇne terapije. Pojavu recidiva je mnogo lakše ustanoviti posle hirurškog lecˇenja nego na zracˇenjem izmenjenoj koži. Prognoza kod bazocelularnog karcinoma je u 95 odsto slucˇajeva dobra. Kod basalioma terebrans prognoza c´e zavisit od lokalizacije i proširenosti tumora u odnosu na velike krvne sudove i moždanice. Planocelularni karcinom Planocelularni karcinom kože (sinonimi: epithelioma spinocellulare, spinocelularni karcinom, spinaliom) je tumor epidermalnog porekla (od keratinocita) cˇija invazivna forma poseduje sve karakteristike malignog tumora: anaplaziju, brz rast, invaziju i destrukciju okolnih tkiva, a u slucˇaju da se ne lecˇi, daje metastaze (limfogeno, redje hematogeno) i može dovesti do smrti. Od malignih tumora kože planocelularni karcinom je po ucˇestalosti na drugom mestu (10-20 odsto). Najcˇešc´e se javlja u starijem uzrastu (7. i 8. deceniji). Kod muškaraca je dva do pet puta cˇešc´i nego kod žena. Najcˇešc´e se javlja u delovima sveta u kojima su osobe svetle kože izložene intenzivnom suncˇevom zracˇenju. Dok morbiditet od planocelularnog karcinoma u srednjoj Evropi iznosi izmedju 6 (žene) i 12 (muškarci) na 100.000 stanovnika, u zemljama sa izrazitom insolacijom iznosi 30 (Teksas) do 50 (Australija) na 100.000 stanovnika bele rase. Etiološki, više faktora se smatra odgovornim za nastanak planocelularnog karcinoma kože. Najvec´i znacˇaj imaju genetska predispozicija (razlicˇiti tipovi kože) i spoljašnje, ultravioletno (UV) zracˇenje. Ostali faktori su hemijski kancerogeni produkti (katran i njegovi derivati, neorganska jedinjenja arsena, mineralna ulja), jonizujuc´e zracˇenje (dugogodišnja ekspozicija kože niskim dozama rendgen zracˇenja), imunosupresivna terapija. Planocelularni karcinom kože takodje može nastati na bazi ožiljacˇno atroficˇno izmenjene kože posle tuberculosis cutis luposa ili posle opekotina (Majorlinov ulkus). Najcˇešc´a lokalizacija ovog karcinoma je na koži izloženih delova tela. Na licu se najcˇešc´e nalazi na usnama i to prevenstveno na donjoj. Slede koža cˇela i slepoocˇnog predela, aurikle i obraza. Klinicˇka slika Planocelularni karcinom nastaju ili na koži koja je oštec´ena usled dugotrajne izloženosti visokim dozama ultravioletnog zracˇenja (UV-B zraci su najviše kancerogeni) ili de novo, na dotle nepromenjenoj koži. Pri tome je druga vrsta tumora agresivnijeg ponašanja. Vec´ina planocelularnih karcinoma nastaje na prvi nacˇin, najcˇešc´e na bazi solarne (aktinicˇke) 52

keratoze. Pacijenti najvec´eg rizika su oni sa svetlom kožom, koji su preosetljivi na dejstvo ultravioletnog zracˇenja (tipovi kože I i II po Ficdžeraldu). Planocelularni karcinom kože najcˇešc´e pocˇinje kao mali, neupadljiv cˇvoric´ sa hiperkeratoticˇnom površinom. Rast tumora je u pocˇetku egzofiticˇan, a kasnije infiltrativan i destruktivan. Proliferišuc´e tkivo tumora je cˇvrste konzistencije i lako krvari. Tokom evolucije tumor može da egzulceriše. Ulceracija može biti prekrivena krustom žuc´kasto-braon boje koja se nekada lako odvaja od podloge. Zapaljenjska reakcija kože oko tumora je slabije ili jacˇe izražena. Histološki se kod planocelularnog karcinoma nalazi proliferacija malignih keratinocita ispod bazalne membrane epiderma. Postoji pojacˇana mitoticˇka aktivnost. Tipicˇno za ovaj karcinom je stvaranje rožastih perli koje se sastoji od koncentricˇnih slojeva tumorskih c´elija sa orožavanjem u centru. Histološki nalaz zavisi od stepena diferencijacije tumora. Visoko diferencirani tumori se karakterišu prisustvom mnogobrojnih rožastih perli i intercelularnih mostova izmedju keratinocita. Keratinociti kod nediferenciranih tumora imaju vretenast oblik zbog cˇega su ponekad uzrok diferencijalno dijagnosticˇkih nedoumica u odnosu na maligni melanom ili fibrosarkom. Ucˇestalost metastaza planocelularnog karcinoma kože u proseku iznosi 5-7 odsto. Najredje metastaziraju tumori koji su nastali na bazi solarne keratoze (svega 1 odsto), cˇešc´e tumori koji nastaju na mukokutanoj granici (11 odsto), a najcˇešc´e (10-30 odsto) tumori koji su se razvili na bazi inflamatornih ili degenerativnih lezija kože (u ožiljku od opekotine, posle zracˇenja). Metastaze se najcˇešc´e javljaju u regionalnim limfnim žlezdama. Preko 90 odsto metastaza se javlja tokom prve dve godine posle terapije. Diferencijalna dijagnoza Planocelularni karcinom kože, pre svega, treba razlikovati od bazocelularnog karcinoma i od keratoakantoma. Dalje se moraju imati na umu: - sve benigne i prekancerozne lezije kože koje se karakterišu verukoznim i keratoticˇkim promenama (aktinicˇka keratoza, morbus Bowen, pseudoepiteliomatozne hiperplazije); - tumori adneksa kože (adenom lojnih žlezda, hidrocistom); - kožne metastaze raznih malignih tumora; - amelanoticˇki melanom.

53

Terapija Terapija izbora kod planocelularnog karcinoma kože je radikalni hirurški zahvat. On podrazumeva eksciziju promene do u zdravo (1-2 cm od spoljne ivice tumora). Ako tumor prema dubini zahvata važne anatomske strukture (n. facialis, deo zajednicˇke ili spoljašnje karotidne arterije, kost ili hrskavicu), njih je takodje neophodno resecirati en bloc sa tumorom. Za rekonstrukciju defekta najcˇešc´e se koriste lokalni režnjevi ili slobodni transplantati kože. Evakuacija regionalnih limfnih žlezda je indikovana u slucˇajevima kada su palpabilne. Kod inoperabilnih planocelularnih karcinoma indikovana je radioterapija. Prognoza kod pocˇetnih planocelularnih karcinoma je dobra. Kod velikih karcinoma, karcinoma koji su nastali iz ožiljka i karcinoma kod kojih postoje regionalne metastaze, petogodišnje izlecˇenje iznosi 70-75 odsto. 10.3.12.2. Maligni pigmentni tumori Maligni melanom kože Maligni melanom (MM) je tumor visokog stepena maligniteta, poreklom od neuroektodermalnih c´elija (melanocita) koje stvaraju pigment melanin. U koži se javlja u oko 85 odsto slucˇajeva. Preostalih 15 odsto može sa javiti u drugim organima: u oku, meningama, sluzokoži usne duplje, sluzokoži gornjeg respiratornog trakta, ezofagusa i anorektalnog predela. Maligni melanom predstavlja oko 1 odsto svih malignih tumora, a oko 20 odsto malignih tumora kože. Incidencija MM u srednjoj Evropi se poslednje dve decenije povec´ala preko tri puta u odnosu na ucˇestalost ovog tumora u prošlosti. Etiologija malignog melanoma nije poznata. Patogenetskim faktorom se smatra indukcija ultraljubicˇastim (UV) zracˇenjem. Ova hipoteza je eksperimentalno dokazana samo kod lentigo maligna melanoma (LMM), koji se skoro iskljucˇivo javlja na koži koja je izložena suncˇevom zracˇenju. Izgleda da UV zracˇenje nije jedini faktor pošto se MM može javiti i na koži koja nije izložena suncˇevom zracˇenju, a takodje i na sluzokožama. Medju ostale faktore koji su od znacˇaja za nastanak MM spadaju: genetska dispozicija, onkogeni virusi, specificˇna imunosupresija, hemijski kancerogeni i vec´a prosecˇna starost ljudi. Maligni melanom se najcˇešc´e javlja oko 40. godine, a srec´e se i u mladjem i u ˇ ešc´i je kod žena nego kod muškaraca (2:1). starijem uzrastu. Pre puberteta je izuzetno redak. C Maligni melanom može nastati iz: - postojec´eg nevusa pigmentozusa (60 odsto MM), - klinicˇke zdrave kože de novo (oko 20 odsto MM), - iz melanoticˇke prekanceroze lentigo maligna (oko 20 odsto MM). Maligni melanom ima karakteristicˇnu klinicˇku sliku. On ima veoma karakteristicˇnu tamno braon, tamno plavo ili izrazito crnu boju. Sumnju na MM pobudjuju promene na 54

postojec´em mladežu, a takodje i pojava pigmentne promene na do tada normalnoj koži. Promene na mladežu koje ukazuju na malignu alteraciju odnose se na promene velicˇine, izgleda, boje, pojavu krvavljenja i svraba. Velicˇina pacijenata sa melanomom kože sama primeti neku od nabrojanih promena, od kojih su najcˇešc´e promene velicˇine i boje. Promena velicˇine tumora se dogadja u dve faze, u pocˇetnoj u širinu, a posle nekoliko meseci u dubinu. Promena boje je najcˇešc´e u pravcu pojacˇanja pigmentacije. Redji su slucˇajevi kod kojih tumor rastom postaje amelanoticˇan. Pojava krvarenja kod melanoma obicˇno nastaje pri dejstvu minimalne traume, ne traje dugo i nije obilno. Svrab je takodje karakteristicˇan za melanom. Blagog je intenziteta, ponavlja se i ogranicˇen je na kožu oko lezije. Klinicˇki i histološki se razlikuju cˇetiri tipa melanoma kože: 1) melanom koji se površinski širi, 2) nodularni melanom, 3) lentigo maligna melanom, 4) akrolentiginozni melanom. 1) Melanom koji se površisnki širi To je najcˇešc´i tip melanoma koji se nalazi kod oko 70 odsto slucˇajeva. Može se javiti na svim delovima tela, a najcˇešc´e na ledjima i nogama. Uglavnom se srec´e u uzrastu izmedju 40. i 60. godina života. Anamneza kod ovog melanoma je relativno kratka (izmedju jedne i pet godina). Tumor karakteriše dugotrajan horizontalni rast za koje vreme ima relativno dobru prognozu. Tumor je belo sive, crvenkaste ili pravocrne boje, jasno ogranicˇen, obicˇno pljosnat i lako izdignut. 2) Nodularni melanom Javlja se kod oko 15 odsto slucˇajeva. Nastaje ili de novo, na zdravoj koži, ili iz pigmentnog nevusa. Najcˇešc´e se lokalizuje na ledjima, grudima i ekstremitetima. Uglavnom se javlja u uzrastu od 20 do 40 godina. Anamneza je kratka (nekoliko meseci do dve godine). Klinicˇki je najcˇešc´e braon do plavocrne boje, gladak, delom verukozan ili ulcerisan cˇvor sa izraženom tendencijom ka krvarenju. Raste brzo u vertikalnom smeru i dovodi do invazije dermisa. Od svih melanoma ima najlošiju prognozu. 3) Lentigo maligna melanom Javlja se kod oko 5 odsto slucˇajeva. Nastaje malignom alteracijom iz prekanceroze koja se naziva lentigo maligna ili melanosis preblastomatosa Dubreuilh. Ova premaligna lezija može postojati godinama, pa i decenijama. Najcˇešc´a lokalizacija ovog tipa melanoma su otkriveni predeli kože kao lice, vrat, ruke. Najcˇešc´e se srec´e kod osoba preko 60 godina života. Dugi horizontalni rast tumora uslovljava relativno dobro prognozu.

55

4) Akrolentiginozni maligni melanom Ovo je redak tip MM koji se javlja na unutrašnjim površinama šaka, tabanima, subungvalno, na sluzokožama genitalnog, intestinalnog i analnog podrucˇja. Nije uobicˇajen u predelu glave i vrata. On je najcˇešc´i tip malignog melanoma kod Azijata i Afrikanaca. Ovaj tip melanoma licˇi na makroskopski i mikroskopski na lentigo maligna melanom, ali je agresivniji od njega. Amelanoticˇki maligni melanom je poseban tip melanoma koji nema sposobnost da stvara pigment. Zbog toga se klinicˇki teško može dijagnostikovati. Metastaze ovog tumora su takodje bez melanina. Dijagnoza se postavlja histološki. Maligni melanom je najmaligniji epitelni tumor. Za izbor terapije i procenu evolucije bolesti odnosno prognozu MM, najznacˇajniji su sledec´i parametri: 1) Klinicˇki parametri: - pol: prognoza MM kod muškaraca je lošija nego kod žena; - lokalizacija: prognosticˇki su najnepovoljnije lokalizacije MM na ledjima, rukama, vratu, ramenima; - ulceracija: prognosticˇki nepovoljnija; - tip melanoma: lentigo maligna melanom (petogodišnje preživljavanje 80 odsto); melanom koji se površinski širi (petogodišnje preživljavanje 70 odsto); nodularni melanom (petogodišnje preživljavanje 60 odsto). 2) Histološki parametri: - dubina invazije kože tumorom po Klarku (Clark); - debljina tumora izmerena od površine kože po Breslovu (Breslow); - broj mitoza u vidnom polju na velikom uvec´anju - mitoticˇki indeks prema Šmekelu (Schmoeckel). Vec´i broj mitoza ima nepovoljniju prognozu. Klark (1969) je na osnovu dubine invazije podelio MM na pet nivoa ili stepena: I stepen: tumorske c´elije su iskljucˇivo u epidermisu (tzv atipicˇna melanoticˇna hiperplazija ili melanoma in situ); II stepen: tumorske c´elije prodrle kroz bazalnu membranu u papilarni dermis; III stepen: tumorske c´elije prodrle u stratum papilare do granicˇne zone sa stratumom reticulare; IV stepen: tumorske c´elije u srednjem ili donjem delu korijuma; 56

V stepen: tumorske c´elije u potkožnom masnom tkivu. Breslow (1979) je merenjem debljine tumora (najvec´eg vertikalnog dijametra tumora) pomoc´u mikrometra okulara podelio MM takodje na pet tipova: manji od 0.75 mm, od 0.75 do 1.5 mm; od 1.5 do 3.0 mm; od 3.0 do 4.0 i vec´i od 4.0 mm. Maligni melanomi cˇija je debljina manja od 0.75 mm prakticˇno ne metastaziraju i imaju odlicˇnu prognozu, zbog cˇega su niskog rizika (low risk), a oni cˇija debljina prelazi 0.75 mm imaju veliki metastatski potencijal, zbog cˇega spadaju u maligne melanome visokog rizika (high risk). 3) Podela melanoma na stadijume: - Stadijum I: primarni tumor bez klinicˇki poznatih metastaza (prosecˇno petogodišnje preživljavanje oko 76 odsto). - Stadijum II: primarni tumor i metastaze u regionalnim limfnim žlezdama ili limfogene satelitske metastaze u okolini (prosecˇno petogodišnje preživljavanje oko 6 odsto). - Stadijum III: primarni tumor i udaljene limfogene ili hematogene metastaze (prosecˇno petogodišnje preživljavanje 0 odsto). Maligni melanom prvo metastazira limfogeno u regionalne limfne žlezde. Putem sistema intradermalnih limfnih sudova, c´elije melanoma stvaraju multiple male diseminacije najpre u neposrednoj blizini tumora. To su tzv satelitske metastaze. Zatim vec´a podrucˇja kože mogu biti zahvac´ena ostrvcima tumorskih cˇvoric´a. U velikom procentu slucˇajeva se, zavisno od debljine tumorskog sloja, vrlo rano mora racˇunati sa moguc´nošc´u postojanja okultnih regionalnih i udaljenih metastaza. Hematogene metastaze se najcˇešc´e nalaze u pluc´ima, jetri i mozgu. Moguc´e su i u usnoj duplji. Diferencijalna dijagnoza Zbog velike slicˇnosti MM sa drugim pigmentnim lezijama kože, dijagnostika MM može biti teška. Posebnu teškoc´u mogu da predstavljaju pigmentni bazocelularni karcinomi, pigmentni nevusi, benigni juvenilni melanom, trombozirani hemangiom, granuloma pyogenicum, verruca seborrhoica. Medjutim, sa klinicˇkog stanovišta najvec´e greške se prave u odnosu na amelanoticˇku varijantu malignog melanoma. Dijagnostika Ako se sumnja na MM, indikovana je eksciziona biopsija celokupne promene uz intraoperativnu ex tempore dijagnozu. Na taj nacˇin se, u slucˇaju potrebe, može proširiti hirurški zahvat do potrebnih granica. Terapija Lecˇenje melanoma je prvenstveno hirurško. Podrazumeva široku (u sva tri pravca) eksciziju kože zajedno sa primarnom lezijom. Ova ekscizija podrazumeva 2-5 cm slobodne 57

kože oko primarne lezije, a prema dubini se ukljucˇuje i duboka fascija. Pri istovremeno palpabilnim limfnim žlezdama indikovana je i radikalna disekcija vrata. Kontroverzna su mišljenja u vezi sa profilakticˇkom disekcijom vrata kod klinicˇki negativnih metastaza na vratu. U adjuvantne terapijske mere MM spadaju hemioterapija (dakarbazin), imunoterapija (interferoni, monoklonalna antitela) i zracˇna terapija. Maligni melanom sluzokože usne duplje Maligni melanom (MM) se na sluzokožama javlja znatno redje nego na koži. Ucˇestalost primarnog MM usne duplje u odnosu na ostale lokalizacije ovog tumora kod stanovnika Evrope iznosi 0.6-1.3 odsto. Najcˇešc´a lokalizacija melanoma u usnoj duplji je nepce, a u descendentnom rasporedu slede alveolarni nastavak gornje i donje vilice, jezik, obraz, gornja i donja usna. Starosna struktura obolelih je ista kao kod melanoma kože. Nasuprot tome, polna struktura je drugacˇija, tako da je oboljenje cˇešc´e kod muškaraca nego kod žena. Maligni melanom može u usnoj duplji nastati de novo na nepromenjenoj sluzokoži, ili malignom alteracijom iz melanosis circumscripta Dubreuilh. Klasifikacija MM sluzokože je analogna sa klasifikacijom MM kože. Prognoza MM sluzokože usne duplje je znatno lošija nego MM kože. Petogodišnje preživljavanje iznosi od 5 do 20 odsto. Razlog tome je što se kod vec´ine slucˇajeva primarno lecˇenje zapocˇinje u vec´ poodmakloj fazi bolesti. Drugi razlog je u ranom metastaziranju ovog tumora usled bogatog limfotoka i krvotoka u podrucˇju usne duplje. Klinicˇki se na sluzokoži nalazi nodularan, plavocrn pigmentni tumor koji kasnije može da ulceriše. Postoje i amelanoticˇne forme tumora, koje se mogu pogrešno proglasiti za fibrom ili epulis. Pri malignoj alteraciji lentigo maligna na sluzokoži se nalaze ravne, nejasno ogranicˇene, nejednako intenzivno mrko pigmentisane lezije sa tendencijom stvaranja nodusa i delimicˇnim ulcerisanjem. U cilju dijagnostike prodora u koštane strukture ili u paranazalne šupljine, preoperativno je ponekad potrebno nacˇiniti klasicˇne rendgenske snimke, ili skener (CT). Terapija Terapija je u osnovi hirurška. Podrazumeva eksciziju odnosno resekciju tumorom zahvac´enog predela sa slojem zdravog tkiva oko tumora u svim pravcima. Evakuacija regionalnih limfnih žlezda je indikovana u slucˇajevima kada su one uvec´ane.

58

10.3.13. Sarkomi Sarkomi su maligni tumori vezivnog tkiva. Nasuprot karcinomima ovo su znatno redji tumori. Javljaju se u svakom životnom dobu. Sarkomi su tumori koje karakteriše infiltrativni i veoma agresivni rast. Rano prodiru u krvotok i metastaziraju hematogenim putem, najcˇešc´e u pluc´a. Drugi organi, kao jetra, kosti i mozak retko su zahvac´eni procesom diseminacije. Metastaze u regionalnim limfnim žlezdama su retkost. Sarkomi se prema histomorfološkoj slici dele na diferencirane i nediferencirane. Diferencirani sarkomi pkazuju histološku slicˇnost sa normalnim mezenhimalnim tkivom od kojeg poticˇu. Na osnovu toga su dobili nazive fibrosarkom, miosarkom, liposarkom, hemangiosarkom, hondrosarkom i osteosarkom. Nediferencirani sarkomi ne imitiraju morfološki izgled i strukturu tkiva od kojeg poticˇu. Oni se prema predominantnom c´elijskom tipu dele na spinocelularne, rotundocelularne i polimorfocelularne sarkome. Stepen malignosti sarkoma je zalicˇit i ne korelira bezuslovno sa histološkim stepenom diferencijacije ovih tumora. Zbog toga je za njih uveden sistem gradacije (grading) u kojem se pored histoloških kriterijuma uzima u obzir i biološko ponašanje sarkoma, koje se zasniva na klinicˇkom iskustvu. Ova biološka gradacija (Costa i sar, 1984) prikazana je u tabeli 1.5. Tab 10.5. Biološka gradacija sarkoma mekih tkiva (Costa i sar, 1984) Tip sarkoma

Fibrosarkom Dermatofibrosarkom Liposarkom (miksoidni) Liposarkom (rotundocelularni) Lejomiosarkom Rabdomiosarkom (embrionalni) Angiosarkom Kapošijev sarkom Sinovijalni sarkom

1

Gradacija 2 3

+ + + -

+ + + + + -

+ + + + + + +

1. stepen: Tumori sa veoma slabom sklonošc´u ka recidiviranju i bez sklonosti ka metastaziranju. Histološki se ne nalaze nekroze u tumorskom tkivu. 2. stepen: Tumori koji najranije dve godine posle radikalnog hirurškog zahvata recidiviraju i u histološkoj slici pokazuju minimalne nekroze. 3. stepen: Tumori koji agresivno rastu i koji recidiviraju tokom prve godine posle radikalnog hirurškog zahvata. Histološki se nalaze obimne nekroze. Biološka gradacija pomaže klinicˇaru pri planiranju lecˇenja sarkoma. Sa klinicˇkog stanovišta sarkomi se mogu podeliti u tri grupe:

59

1. Sarkomi mekih tkiva. 2. Osteogeni sarkomi. 3. Limforetikularni sarkomi. 10.3.13.1. Sarkomi mekih tkiva Sarkomi mekih tkiva su maligni tumori koji poticˇu od razlicˇitih tkiva (fibroznog, masnog, mišic´nog, krvnih i limfnih sudova, mezotelijalnog, nervnog). Vec´ina je mezenhimnog porekla. Grupišu se zajedno zbog slicˇnosti u biološkom ponašanju, klinicˇkim manifestacijama i terapiji. Oko polovine sarkoma mekih tkiva se javlja na ekstremitetima. Pokazuju izrazitu tendenciju ka recidiviranju. Posle uobicˇajene ekscizije ovih tumora lokalni recidivi se javljaju kod 80-100 odsto pacijenata. Kod vec´ine pacijenata pojava lokalnog recidiva je udružena sa diseminacijom tumora. Od svih malignih tumora kod odraslih, sarkomi mekih tkiva cˇine ono 1 odsto, a kod adolescenata ispod 15 godina zastupljeni su u 7 odsto slucˇajeva. Podjednako se javljaju kod oba pola. Od sarkoma mekih tkiva u predelu lica i vilica najcˇešc´e se javljaju relativno visoko diferencirani fibrosarkom koji ima neznatnu tendenciju da metastazira i spinocelularni sarkom, a on se najcˇešc´e javlja na nepcu i u predelu oko vilicˇnog ugla. Fibrosarkom je cˇešc´i kod muškaraca nego kod žena, a najcˇešc´e se javlja izmedju 4. i 6. decenije života. Od spinocelularnog sarkoma još manje je diferenciran polimorfonuklearni sarkom koji poticˇe prvenstveno od intersticijalnog tkiva mišic´a. On ima, kao i sarkom okruglih c´elija, izuzetno maligan karakter. Sarkom okruglih c´elija je najmanjeg stepena diferencijacije, a karakterišu ga veom brz rast i rana pojava hematogenih metastaza u pluc´ima. Nešto redji od prehodnih su lejomiosarkom i rabdomiosarkom. Rabdomiosarkom se od svih lokalizacija najcˇešc´e javlja u predelu lica i vilica, pretežno kod dece. On raste veoma brzo i rano daje hematogene metastaze. Maligni tumori krvnih sudova hemangiosarkom i maligni hemangiopericitom retko se javljaju u predelu lica i vilica. Imaju veoma lošu prognozu. Sarkomi mekih tkiva u predelu lica i vilica se najcˇešc´e nalaze u predelu alveolarnog nastavka, na nepcu, u mekim tkivima obraza, ponekad u jeziku i usnama. Klinicˇki se zapažaju kao brzo rastuc´i tumefakti koje u pocˇetku prekriva intaktna koža ili sluzokoža. Sluzokoža iznad tumora, usled jacˇe prokrvljenosti, može imati tamno crvenu boju. Ponekad sarkome usne duplje mogu pratiti bolovi. Usled infiltrativnog rasta izraženog od pocˇetka, tumor je prema okolnom tkivu teško ogranicˇiti. Konzistencija tumora zavisi od sadržaja vezivnih vlakana. Sarkomi bogati vlaknima su tvrdi, a oni kod kojih preovladjuje celularna komponenta su meki. U uznapredovaloj fazi bolesti mogu nastati nekroza sa egzulceracijom tumora. Rendgenski se u toj fazi može nac´i sekundarna destrukcija kosti u vidu difuzne osteolize. Diferencijalna dijagnoza Oko sarkoma, narocˇito kada su lokalizovani na nepcu ili alveolarnom nastavku, neretko se prave dijagnosticˇki propusti. Najcˇešc´e se proglašavaju zapaljenjskim procesom zbog toga 60

što je sluzokoža iznad tumora u pocˇetku intaktna i što sarkom može pratiti zapaljenjska reakcija. Sarkomi na nepcu se najcˇešc´e dijagnostikuju kao odontogeni absces, pa se shodno tome i tretiraju incizijama. Oni na alveolarnom grebenu se pogrešno smatraju za epulis. Kod sarkoma se cˇesto izgubi dosta vremena dok se ne postavi prava dijagnoza. Zbog toga je kod najmanje sumnje neophodno biopsijom ustanoviti koja vrsta lezije je u pitanju. Histopatologija Histološka slika zavisi od tipa sarkoma. Shodno njegovoj histogenezi, nalaze se nediferencirano vezivno tkivo sa izraženim c´elijskim i jedarnim polimorfizmom kao i brojne atipicˇne mitoze. Na osnovu broja mitoza, c´elijskog i jedarnog polimorfizma i stepena celularnosti tumora, sarkomi mekih tkiva se graduiraju na: dobro diferencirane, intermedijarne i slabo diferencirane. Takodje u histološkoj slici mogu dominirati c´elije koje podsec´aju na mezodermalno tkivo od kojeg doticˇni tumor poticˇe. Terapija Terapija zavisi od histološkog tipa sarkoma. Osetljivost na zracˇenje je kod pojedinih sarkoma izražena tako da oni nisu uvek iskljucˇivo domen hirurškog lecˇenja. Najcˇešc´e terapija podrazumeva kombinaciju operativnog, zracˇnog i hemioterapijskog lecˇenja. Relativno visoko diferencirani fibrosarkom je rezistentan na zracˇenje, zbog cˇega je predmet primarno radikalnog hirurškog lecˇenja. Kod rotundocelularnog ili polimorfonuklearnog sarkoma prednost treba dati kombinovanoj terapiji. Prognoza kod malignih mezenhimnih tumora je loša usled brzog rasta i rane pojave hematogenih metastaza. 10.3.13.2. Sarkomi kostiju Osteosarkom Osteosarkom (sinonim: osteogeni sarkom) poticˇe od multipotentnih c´elija kosti. Najcˇešc´e se javlja u uzrastu izmedju 10. i 25. godine života i cˇešc´i je kod muškaraca. Može se javiti na svim kostima skeleta, a najcˇešc´e na dugim cevastim kostima. Dve dominantne lokalizacije su metafize femura (50 odsto) i tibije (25 odsto). Kosti lobanje i kosti lica su ˇ ešc´i su u mandibuli i maksili. Ekstraskeletni osteosarkom je veoma redak. retko zahvac´ene. C Opisani su pojedinacˇni slucˇajevi ovog tumora u parenhimatoznim organima. Osteosarkom se, prema sposobnosti da izgradjuje ili razara kost, deli na dve forme: a) osteoblasticˇnu, b) osteoliticˇnu. Kod osteoblasticˇne forme u prvom planu je izgradnja nove kosti periostalnim, endostalnim i posredstvom atipicˇne hrskavice. Kod osteoliticˇne forme u prvom planu je razgradnja kosti posredstvom džinovskih c´elija. U mandibuli preovladjuje osteoliticˇna, a u maksili osteoblasticˇna forma sarkoma. Kardinalni simptomi ovih visoko malignih tumora su otok i bolovi, cˇesto udruženi sa crvenilom kože nad tumorom. Usled razaranja kosti tumorom, može doc´i do klac´enja više 61

zuba. Ako je zahvac´en n. alveolaris inferior, mogu nastati simptomi njegove iritacije, koji se manifestuju jakim bolovima ili anestezijom. Tumor se može širiti na racˇun sržnih prostora, tako da za relativno kratko vreme može doc´i do monstruozne naduvenosti kosti. Takodje može probiti kortikalis, cˇemu sledi živahna periostalna reakcija i širenje tumora u meka tkiva. Mogu postojati i opšti simptomi kao iscrpljenost i gubitak telesne težine. Kod tumora koji veoma brzo rastu, zapaža se povec´ana koncentracija alkalne fosfataze u serumu. Osteosarkomi rano daju metastaze u pluc´a. Smatra se da u trenutku postavljanja dijagnoze, oko 70 odsto pacijenata ima metastaze koje još nisu klinicˇki manifestne. Osteosarkomi vilica cˇesto recidiviraju (40-70 odsto slucˇajeva). Rendgenska dijagnostika Rendgenski nalaz na kosti koja je zahvac´ena tumorom je razlicˇit i zavisi od toga da li dominira osteoliza ili osteoblasticˇki proces. Osteoliza se karakteriše oblacˇastim razredjenjem koštane strukture, a osteoskleroza sa žarištima kondenzacije i flekastim zakrecˇenjima. Za oba tipa promena karakteristicˇno je da nemaju jasne granice prema normalnom koštanom tkivu. Vec´ina osteosarkoma ima mešovitu rendgensku sliku. Usled radijalnog postavljanja koštanih gredica u tumoru, rendgenska slika može pokazivati tzv efekat suncˇevih zraka (nemacˇki "Sonnenstrahleneffekt"). On nastaje zbog periostalne reakcije, ali nije specificˇan za osteosarkom. Diferencijalna dijagnostika Po važnosti za klinicˇara na prvom mestu je diferencijacija osteosarkoma, kod kojeg preovladjuje osteoliza, prema hronicˇnom osteomijelitisu vilice. Takodje je važno razlikovati sarkom kosti (skleroticˇna forma) od osificirajuc´eg fibroma, fibrozne displazije, morbus Paget, osteoma. Histopatologija U histološkoj slici mogu preovladjivati razlicˇiti nalazi koji se, shodno dominantnoj komponenti, nazivaju osteoblasticˇna, hondroblasticˇna i fibroblasticˇna varijanta. Sve one odražavaju multipotentnost tumorskih mezenhimnih c´elija da stvaraju osteoidno tkivo, hrskavicu ili fibrozno tkivo. Dok je osteoblasticˇna varijanta dominantna u kostima skeleta, hondroblasticˇni osteosarkom je najcˇešc´i histološki tip koji se javlja u vilicˇnim kostima. Opšte važec´e mišljenje je da su osteosarkomi vilicˇnih kostiju više diferencirani od onih u kostima skeleta. Terapija Zbog viosokog stepena malignosti ovih tumora, terapija mora biti veoma agresivna. Obimne resekcije tumora (radikalna mandibulektomija ili maksilektomija) zajedno sa profilakticˇnim zracˇenjem pluc´a, danas su važec´i terapijski postupci. Preoperativna zracˇna terapija je odbacˇena zbog rezistentnosti osteosarkoma na zracˇenje. Polihemioterapija (kombinacija doxorubicina i cisplatina) se koristi kao adjuvantna mera pre- i postoperativno. Osteosarkomi vilica imaju loši prognozu sa stopom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25 odsto. Prosecˇno preživljavanje od momenta kad metastaze postanu klinicˇki evidentne, 62

iznosi 6 meseci. Hondrosarkom Hondrosarkom (hondrogeni sarkom) kod vec´ine slucˇajeva nastaje de novo, a kod oko 12 odsto slucˇajeva sekundarno iz preegzistirajuc´eg hondroma. Najcˇešc´e se dijagnostikuje posle 40. godine života. Najcˇešc´e se lokalizuje u karlicˇnim kostima, femuru, rebrima, humerusu i u kicˇmenom stubu. U predelu vilicˇnih kostiju ovaj tumor je izuzetno redak. U odnosu na sve ostale lokalizacije u vilicˇnim kostima se javlja u svega 1 odsto slucˇajeva. Prosecˇna starost obolelih od hondrosarkoma vilica iznosi 60 godina. Hondrosarkom se cˇešc´e javlja u kostima srednjeg masiva lica (60 odsto) nego u mandibuli (40 odsto). Prvi simptomi su nekarakteristicˇan bol, bez jasnog uzroka, koji traje mesecima. Naduvenost kosti i sa njome u vezi asimetrija lica, dolaze u prvi plan kasnije. Tumor može probiti kortikalis i urasti u meka tkiva, pri cˇemu koža nad tumorom ostaje pokretna. Pojava bolova, poremec´aja vida, obstrukcija nosa i glavobolje mogu biti posledica prodora tumora u susedna podrucˇja. Rendgenski se u tumorom zahvc´enom podrucˇju zapaža distenzija (naduvavanje) kosti sa osteolizom koja može biti solitarna ili multilokularna. Kod pojedinih slucˇajeva se vide kalcifikacije u vidu makula, koje se zapažaju i u mekotkivnim infiltratima. Hondrosarkom metastazira kasno, prvenstveno u pluc´a i kosti. Ima izrazitu sklonost ka recidiviranju. Medjutim, recidiv se može javiti i pet godina posle lecˇenja, a nekada i kasnije. Prognosticˇki je znacˇajna cˇinjenica da se sa svkim novim recidivom povec´ava i stepen malignosti tumora. Pošto u pocˇetku može biti teško odrediti da li je u pitanju benigni ili maligni tumor hrskavice, sa pojavom recidiva hondroma se mora misliti i na hondrosarkom. Histološki se nalaze podrucˇja hijaline hrskavice, hondroidnog i miksoidnog tkiva, a takodje i manje ili više izražena celularnost sa celularnim atipijama, džinovskim c´elijama i atipicˇnim mitozama. Nedostatak diferencijacije c´elija ukazuje na visok stepen maligniteta ovog tumora Terapija Hondrosarkom je radiorezistentan, tako da u obzir dolazi jedino resekcija gtumora. Zbog izražene sklonosti ovog tumora ka recidiviranju, primarni hirurški zahvat mora biti ekstenzivan. Stopa petogodišnjeg preživljavanja kod hondrosarkoma vilica je lošija nego kod hondrosarkoma drugih lokalizacija. Za hondrosarkom mandibule ona iznosi svega 17 odsto. Ewingov sarkom Juingov sarkom je mijelogeni sarkom, cˇija histogeneza još nije definitivno odredjena. Prvi ga je opisao Džejms Juing (James Ewing) 1921. godine. Ovaj tumor ima izuzetno visok letalitet, a javlja se skoro iskljucˇivo kod dece i omladine do 25. godine života. Lokalizuje se pretežno u dugim cevastim kostima, rebrima i u kostima karlicˇnog predela. U kostima skeleta lica je redak (1-2 odsto u odnosu na ostale kosti), sa predilekcijom u ramusu mandibule.

63

Klinicˇka simptomatologija pocˇinje nekarakteristicˇno sa bolovima pri opterec´enju, a kasnije bol postaje permanentan. Otok i subfebrilne temperature takodje spadaju u sliku oboljenja. Pomenuti simptomi se mogu pogrešno protumacˇiti kao simptomi reumatske bolesti ili osteomijelita. Juingov sarkom metastazira veoma rano u pluc´a, limfne žlezde i u skelet. Oko 25 odsto bolesnika se prvi put javlja na lecˇenje vec´ sa metastazama. Rendgenski nala na kostima kod Juingovog sarkoma nije specificˇan i može podsec´ati na razlicˇite koštane lezije pocˇev od infekcije pa do malignih procesa. Najkarakteristicˇniji nalaz, koji je isti na vilicˇnim kostima kao i na dugim kostima, jeste nejasno ogranicˇena osteoliza (umoljcˇanost kosti) koja zahvata medularni deo i korteks, koja može biti kombinovana sa žarištima kondenzacije. Periostealna reakcija može licˇiti na onu koja se nalazi kod osteosarkoma. Histološki se nalaze male, gusto zbijene, relativno uniformne, okrugle c´elije koje su bogate glikogenom. Terapija Juingov sarkom je biološki veoma agresivan maligni tumor. Radikalna hirurgija i radioterapija daju veoma loše rezultate. Intenzivna kombinovana hemioterapija ima kljucˇni znacˇaj u kontroli i prevenciji pojave klinicˇki evidentnih metastaza. Uz pomoc´ odgovarajuc´ih terapijskih protokola se uspelo da se veoma loša prognoza bolesti sa stopom petogodišnjeg preživljavanja od ispod 5 odsto popravi na današnjih blizu 40 odsto. 10.3.14. Maligni limfomi Limfomi su maligna oboljenja poreklom od limforetikularnih c´elija. Lukes definiše maligne limfome kao neoplasticˇnu proliferaciju limfopoeticˇnog dela retikuloendotelnog sistema cˇije c´elije poticˇu ili od limfocitarnih, ili od histiocitarnih prac´elija, i koje predstavljaju pretežno homogenu populaciju koja se sastoji od jednog jedinog tipa c´elija. Maligni limfomi su najcˇešc´i malignomi glave i vrata kod dece (ucˇestalost oko 40 odsto). Oko 2/3 ove dece imaju Hodžkinov (Hodgkin) limfom. Od svih malignih bolesti usne duplje, maligni limfomi se javljaju u manje od 5 odsto slulajeva. U podrucˇju glave i vrama limfomi se mogu nac´i u limfnim žlezdama i ekstranodalno, na mestima gde su velike nakupine limofoidnog tkiva. To su na prvom mestu Valdejerov (Waldeyer) limfaticˇni prsten, a zatim podrucˇja sa neinkapsuliranim limfoidnim tkivom u bazi jezika i u mekom nepcu. Maligni limfomi se klasifikuju u dve osnovne grupe: a) Hodžkinov limfom b) Non-Hodžkinov limfom. Hodžkinov limfom Iako se Hodžkinov limfom (sinonimi: morbus Hodgkin, lymphogranulomatosis) sa manifestacijama u usnoj duplji smatra retkošc´u, postoje brojni slucˇajevi kod kojih se ova 64

bolest javila u mekim tkivima, a takodje u vilicˇnim kostima. Ponekad su promene u ustima prva i jedina manifestacija bolesti. Kod drugih slucˇajeva promene u usnoj duplji su udružene sa cervikalnom limfadenopatijom, ili su samo deo generalizovane Hodžkinove bolesti. Etiologija Hodžkinovog limfoma je nepoznata. Moguc´e je da je u pitanju virusna infekcija T-limfocita (Epštajn-Barov virus), koja je prac´ena promenom njihovih površinskih antigena. Hodžkinov limfom se može javiti u svim uzrastima. Najviše su pogodjene dve starosne grupe od kojih je prva izmedju 15. i 35. godine, a druga posle 55. godine života. Bolest je nešto cˇešc´a kod muškaraca. Klinicˇki simptomi mogu znatno varirati. Najcˇešc´e su prvi znaci bolesti bezbolan otok jedne ili više grupa, najcˇešc´e cervikalnih (kod 60-80 odsto slucˇajeva), aksilarnih i ingvinalnih limfnih žlezda. Klinicˇke manifestacije oboljenja u usnoj duplji su retke, a sastoje se od uvec´anja tonzila koje je najcˇešc´e jednostrano. Ako su zahvac´ena ekstranodalna podrucˇja, mogu se nalaziti submukozni otoci koji su ponekad prac´eni ulceracijom na površini mukoze ili erozijom kosti ispod lezije. Ponekad su uvec´ane slezina i jetra. Dalji simptomi su temperature preko 38°C (periodicˇne temperature Pel-Epštajnovog tipa), noc´na preznojavanja i gubitak telesne težine. Diseminacija se može dogoditi iz jednog žarišta. Takodje može biti recˇ o multifokalnom procesu. Dijagnoza se zasniva iskljucˇivo na histološkom pregledu biopsijom uzete uvec´ane limfne žlezde. Pošto je ustanovljena dijagnoza (tip limfoma), neophodno je odrediti stadijum bolesti. Od 1971. godine koristi se Ann Arborska klasifikacija Hodžkinove bolesti (Tab 10.6). Tab 10.6. Ann Arborska klasifikacija Hodžkinove bolesti (Carbone i sar, 1971) Stadijum I II

III

IV

Karakteristike

Zahvac´enost limfnih žlezda jednog anatomskog regiona (I) ili jedne solitarne ekstalimfaticˇke lokalizacije (IE). Zahvc´aenost dve ili više grupa limfnih žlezda na istoj stani dijafragme (II), ili jedne solitarne ekstralimfaticˇke lokalizacije i njenih limfnih žlezda sa ili bez zahvatanja drugih limfnih žlezda na istoj stani dijafragme (IIE). Zahvac´enost grupa limfnih žlezda sa obe strane dijafragme (III), koje mogu biti prac´ene lokalizovanom zahvac´enošc´u jedne ekstralimfaticˇne lokalizacije (IIIE) ili zahvac´enošc´u slezine (IIIS), ili obe (IIIE+S). Diseminovana (multifokalna) zahvac´enost jednog ili više ekstralimfaticˇnih organa sa ili bez istovremene zahvac´enosti limfnih žlezda, ili izolovana zahvac´enost ekstralimfaticˇnog organa zajedno sa zahvac´enošc´u udaljenih (ne regionalnih) limfnih žlezda.

E = ekstalimfaticˇke lokalizacije (pluc´a, jetra) S = slezina.

65

Medju histološke karakteristike Hodžkinove bolesti spada prisustvo malignih limfoidnih c´elija i netumorskih inflamatornih c´elija ukljucˇujuc´i limfocite, makrofage, eozinofile i plazma c´elije. Da bi se postavila dijagnoza Hodžkinove bolesti histološkim pregledom uvec´anih limfnih žlezda, moraju se ustanoviti Rid-Šternbergove (Reed-Sternberg) c´elije. Ove velike c´elije su tipicˇne, ali ne i patognomonicˇne za Hodžkinovu bolest. Srec´u se i kod infektivne mononukleoze, Burkitovog (Burkitt) limfoma, kod bolesnika sa lecˇenim limfocitnim limfomom, hronicˇnom limfocitnom leukemijom, kao i kod nekih benignih imunoblastnih proliferacija. Histološka klasifikacija Hodžkinove bolesti se vrši na osnovu Rajeove (Rye) modifikacije Lukes-Batlerove (Lukes-Butler) klasifikacije, po kojoj se razlikuju cˇetiri tipa bolesti: a) tip sa dominacijom limfocita; b) tip sa nodularnom sklerozom; c) tip sa mešovitom celularnošc´u; d) tip siromašan limfocitima. Najbolju prognozu ima prvi, a najgoru poslednji tip. Terapija Terapija Hodžkinove bolesti se sastoji od radioterapije, ponekad u kombinaciji sa hemioterapijom. Dok je ranije Hodžkinova bolest bila fatalna sa veoma malim izgledima za preživljavanje, danas je ona izlecˇiva. Najmanje polovina bolesnika sa Hodžkinovom bolešc´u bude izlecˇeno, bez obzira na stadijum bolesti. Non-Hodžkinov limfom Non-Hodžkinovi limfomi su grupa tumora limfoidnog tkiva koji se medju sobom dosta razlikuju u klinicˇkom, terapijskom i prognosticˇkom smislu. Pojedine forme non-Hodžkinovih limfoma se razvijaju veoma sporo. Takodje postoje forme oboljenja koje od pocˇetka imaju progresivan tok. Non-Hodžkinovi limfomi se klasifikuju kao i Hodžkinovi limfoni na osnovu predominacije odredjenih c´elija i proširenosti bolesti. Takodje se razlikuju nodalni (lokalizacija u limfnim žlezdama) i ekstanodalni (lokalizacija izvan limfnih žlezda) oblici oboljenja. Ekstranodalni oblici bolesti su u predelu glave i vrata, relativno cˇesti u poredjenju sa nodalnim oblicima koji preovladjuju u drugim delovima tela. Primarna pojava nonHodžkinovih limfoma u usnoj duplji je retka, ali je treba kao moguc´nost imati na umu, buduc´i da primarne intraoralne manifestacije mogu biti pocˇetak progresije koja se manifestuje širenjem na druge limfne žlezde i retikuloendotelijalne organe. Generalno, oralne manifestacije non-Hodžkinovih limfoma se javljaju sekundarno u odnosu na distribuciju bolesti u telu. Pri tome su, s obzirom na bogatstvo limfoidnih depozita (Valdejerov limfaticˇni prsten, druge lokalizacije u submukozi), ekstranodalne manifestacije bolesti cˇešc´e. Postoji više klasifikacija non-Hodžkinovih limfoma (Lukes i Kolinsova, Svetske zdravstvene organizacije, Rapaport, National Institute of Health Working Formulation) od kojih je ovde dat tabelarni prikaz Kilske (Kiel) klasifikacije (tab 10.7).

66

Tab 10.7. Kilska klasifikacija non-Hodžkinovih limfoma (Lennert, 1976) A. Limfomi niskog stepena maligniteta Limfocitni limfom (pre svih hronicˇna leukemija) Limfoplazmocitni limfom Centroblasticˇni-centrocitni limfom Centrocitni limfom B. Limfomi visokog stepena maligniteta Centroblasticˇni limfom Limfoblasticˇni limfom - "Convoluted" - cell tip - Neklasifikovani tipovi - Burkitov tip Imunoblasticˇni limfom. Klinicˇke manifestacije non-Hodžkinovog limfoma mogu biti razlicˇite. Najcˇešc´e obolevaju osobe srednjeg i starijeg životnog doba. Muškarci nešto cˇešc´e obolevaju od žena. Za nodalni oblik je karakteristicˇno postepeno, fokalno, asimptomatsko uvec´anje limfnih žlezda vrata. Uvec´ane limfne žlezde vrata mogu ostati mirne za izvestan period vremena, a zatim, ako se ne preduzme lecˇenje, i druge grupe limfnih žlezda bivaju zahvac´ene. Brzina uvec´avanja limfnih žlezda zavisi od tipa limfoma i od stepena njegove diferencijacije. Oblike limfoma koji se primarno javljaju u usnoj duplji karakterišu nalazi submukoznog tumefakta relativno meke konzistencije, koje je cˇesto ulcerisan. Pocˇetna lezija se najcˇešc´e lokalizuje u tonzilarnom predelu i na prelazu mekog u tvrdo nepce. Ako je lezija primarno lokalizovana u kosti, tada najcˇešc´e dolazi do gubljenja alveolarne kosti i rasklac´enosti zuba. Koštane lezije može pratiti otok, bol, utrnulost donje usne, a takodje i patološki prelom. Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom, biopsijom uzete uvec´ane limfne žlezde, ili koštane srži. Terapija Terapija se sastoji iz kombinacije hemio- i radioterapije. Prognoza zavisi od histološke forme i od proširenosti procesa, odnosno od stadijuma bolesti. 10.3.15. Multipli mijelom Multipli mijelom je sistemska maligna proliferacija plazma c´elija koje se smatraju sekretornom formom B-limfocita. Kao rezultat neoplasticˇne proliferacije jednog klona c´elija, nastaju destruktivne lezije u kostima i pojava velikih kolicˇina monoklonalnih imunoglobulina (Ig) u serumu ili njihovih fragmenata (tzv lakih lanaca ili Bens Džonsovih proteina) u urinu. Ova se vrsta tumora može javiti u mekim tkivima kao ekstramedularni plazmocitom, u kosti kao solitarna liticˇka lezija poznata kao solitarni plazmocitom kosti, a najcˇešc´e kao multifokalna diseminovana bolest zvana multipli mijelom. 67

Oko 80 odsto ekstramedularnih plazmocitoma se javlja u predelu glave i vrata. U predilekcione lokaliazcije spadaju nazofarinks, nosna duplja, paranazalni sinusi i tonzile. Tumor se takodje može javiti na gingivi, nepcu, podu usta i jeziku. Solitarni plazmpocitom kosti se retko nalazi u vilicˇnim kostima, a mnogo je cˇešc´i u karlicˇnim kostima, femuru, humerusu, pršljenovima grudnog koša i lobanjskom skeletu. Multipli mijelom zahvata one delove skeleta u kojima se odvija hematopoeza (crvena koštana srž). Obicˇno je istovremeno zahvac´eno više kostiju. Ovo upuc´uje ili na multicentricˇnost ili na metastaticˇni karakter procesa. Lezije u skeletu su lokalizovane u rebrima, pljosnatim kostima, kicˇmenim pršljenovima, karlici, lobanjskom skeletu, klavikuli, sternumu, femuru i humerusu. Bolest je dva puta cˇešc´i kod muškaraca nego kod žena, najcˇešc´e izmedju 40. i 70. godine života. Pocˇetni simptomi su bol, otok ili patološki prelom. Od vilicˇnih kostiju skoro iskljucˇivo je zahvac´ena mandibula. Najcˇešc´e je proces u molarnom predelu ili u predelu ugla donje vilice. Ovo može imati za posledicu anesteziju ili paresteziju donje usne. Nekada se mogu nac´i ekstraosealne lezije u vidu tumora gingive koji izgledom podsec´aju na epulis. Lezija se veoma retko srec´e u maksili. Rendgenski izgled mijeloma može biti razlicˇit. Tipicˇna su multipla, jasno ogranicˇena rasvetljenja u vilicˇnim kostima i u kostima lobanjskog skeleta. Ponekad se zapaža resorpcija korena zuba. Laboratorijski se nalazi hiperglobulinemija (monoklonalni proteini u serumu: IgG više of 3.5 g/dL, IgA više od 2.0 g/dL) i hiperkalcemija, anemija, ubrzana sedimentacija, kao i niski nivo faktora VIII. U urinu se mogu javiti Bens Džonsove (Bence Jones) belancˇevine (laki lanci imunoglobulina: više od 1 g/24 h). Histološkim pregledom se nalaze agregati plazmocitoidnih c´elija. To su monoklonalne proliferacije plazmocita. One se mogu sa sigurnošc´u ustanoviti primenom imunoperoksidazne tehnike. Kod vec´ine slucˇajeva postoje tzv Raselova (Russel) telašca koja su konglomerati globulina. Terapija Lecˇenje je palijativno, a sastoji se iz zracˇenja i/ili primene citostatika. Vreme preživljavanja je retko duže od nekoliko godina. Solitarni plazmocitom kosti Solitarni plazmocitom je redak tumor. Javlja se najcˇešc´e u kicˇmenovim pršljenovima, femuru i u karlicˇnim kostima. Najcˇešc´e se javlja kod osoba izmedju 5. i 7. decenije života. ˇ ešc´i je kod muškaraca nego kod žena (odnos 2:1). C Da bi se postavila dijagnoza solitarnog plazmocitoma neophodan je rendgenski pregled skeleta i pregled koštane srži uzete aspiracijom iz više kostiju. Pri tome biopsija treba da 68

pokaže da nema plazmocitoma u drugim kostima skeleta. Do 75 odsto solitarnih plazmocitoma progrediraju u multipli mijelom. Nije moguc´e predvideti kod kojega bolesnika c´e se razviti diseminovani oblik bolesti, a kod kojega nec´e. Bolest se retko javlja u vilicˇnim kostima, ali ako se javi, onda je to cˇesto u predelu angulusa mandibule. Ponekad se manifestuje multiplim promenama. Klinicˇki simptomi podrazumevaju bol, otok i patološku frakturu. Medju rendgenske promene u kosti spadaju jasno ogranicˇena rasvetljenja koja nekada mogu biti multilokularna. Solitarni plazmocitom može razoriti kortikalni deo kosti i proširiti se u okolna meka tkiva. Tumorska lezija se može javiti i u mekim tkivima usne duplje, gingivi i u izuzetno retkim slucˇajevima u parotidnom predelu. Kada je bolest lokalizovana u mekim tkivima, recˇ je o ekstrameudlarnom plazmocitomu. Terapija Terapija se primarno sastoji iz lokalne radioterapije. Pristupacˇni tumori se mogu ukloniti hirurški, u kombinaciji sa postoperativnim zracˇenjem. Kod oko 10-15 odsto slucˇajeva javljaju se lokalni recidivi. Uprkos cˇinjenici da znatan broj solitarnih plazmocitoma progredira u multipli mijelom, prosecˇni period preživljavanja pacijenata sa solitarnim plazmocitomom iznosi 10 godina, a kod pacijenata kod kojih je inicijalno dijagnostikovan multipli mijelom, on iznosi 20 meseci. 10.4. Opšti principi lecˇenja tumora maksilofacijalne regije Lecˇenja tumora maksilofacijalne regije se sprovodi po istim principima kao i lecˇenje tumora bilo koje druge lokalizacije u organizmu. Kako etiologija tumora nije poznata, terapija nije kauzalna. Savremena terapija vec´ine tumora podrazumeva uklanjanje tumorskih izraštaja. Ona se kod najvec´eg broja slucˇajeva sprovodi hirurškim putem (hirurško lecˇenje tumora). Principi lecˇenja benignih i malignih tumora nisu isti, s obzirom na razlike u njihovim biološkim karakteristikama. Lecˇenje benignih tumora je iskljucˇivo hirurško. Mali je broj izuzetaka kod kojih se kao metod lecˇenja primenjuju nehirurški postupci (lecˇenje kavernoznog hemangioma). U lecˇenju malignih tumora najcˇešc´e se kao primarni metod koriste hirurški postupci. Medjutim, hirurška terapija nije dovoljna, zbog cˇega se najcˇešc´e kombinuje sa drugim metodama lecˇenja. Medju njima su najvažnije radioterapija, hemioterapija i imunoterapija. Hirurška terapija i zracˇna terapija su najznacˇajniji metodi primarnog lecˇenja malignih tumora. Hemioterapija i imunoterapija se uglavnom koriste kao metode palijativnog i adjuvantnog lecˇenja. Uposlednje vreme je kod lecˇenja malignih tumora veoma poraslo interesovanje za tzv imunomodulatorne supstance. Ove supstance se nazivaju citokinima (interferoni, limfokini, monokini) i imaju citotoksicˇan efekat na tumorske c´elije. Za sada su se pokazali efikasnim (alfa-interferon) u lecˇenju tzv hairy-cell leukemia i kod papilomatoze larinksa. Ocˇekuje se da c´e citokini u buduc´nosti biti od odlucˇujuc´eg znacˇaja kod lecˇenja pojedinih vrsta humanih 69

tumora. 10.4.1. Lecˇenje benignih tumora Lecˇenje benignih tumora se kod najvec´eg broja slucˇajeva sastoji od hiruškog uklanjanja tumora. Cilj svakog hirurškog lecˇenja je uklanjanje tumora in toto. U slucˇaju benignih tumora ovo znacˇi da je potrebno ukloniti tumor u celosti uz ocˇuvanje okolnih struktura, posebno nerava i krvnih sudova. Pomenuti cilj lecˇenja se, zavisno od vrste, lokalizacije i velicˇine tumora, a zatim od starosti pacijenta i njegovog opšteg stanja - ostvaruje primenom razlicˇitih hirurških metoda. 1) Za uklanjenje benignih tumora kože i njenih adneksa koriste se ovalna ili elipsasta ekscizija kože oko tumora. Rez se planira u zdravom tkivu na 2-3 mm od spoljašnje ivice tumora. Defekti koji nastaju posle uklanjanja tumora kože, zatvaraju se na razne nacˇine, što ulgavnom zavisi od lokalizacije i velicˇine defekta. Manji defekti kože se direktno ušivaju. Na licu i na vratu se kod takvih slucˇajeva pri planiranju reza mora voditi racˇuna o pravcu buduc´eg ožiljka. On treba da bude kozmetski i funkcionalno prihvatljiv, odnosno da se uklopi u pravac Langerovih linija ili linija smanjene tenzije (skin relaxed tension lines) kože. Vec´i defekti kože se zatvaraju najcˇešc´e pomoc´u lokalnih (klizajuc´i, rotacioni, transpozicioni) ili udaljenih režnjeva kože (peteljkasti: deltopektoralni režanj; slobodni sa mikrovaskularnom peteljkom: radijalni režanj). U redjim slucˇajevima vec´i defekti kože se zatvaraju pomoc´u slobodnih kožnih transplantata (Tiršov, Volfov). 2) Tumori sluzokože usne duplje (usana, obraza, jezika) koji su egzofiticˇnog tipa, ekscidiraju se, pri cˇemu se uglavnom koristi elipsasta incizija. I kod takvih slucˇajeva se vodi racˇuna da rez bude oko 2-3 mm udaljen od ivica tumora. Ako se tumor prostire i u dubinu, on se ekstirpira zajedno sa slojem zdravog tkiva debljine 2-3 mm sa svih strana tumora. Defekti koji nastaju posle ekscizije tumora sluzokože usne duplje, posle mobilizacije ivica rane direktno se ušiju. U predelu tvrdog nepca i gingive se za pokrivanje defekata mogu koristiti sluzokožni režnjevi iz okoline, ili se ostavljaju da zarastu per secundam pod zaštitnim zavojem (cink oksid, peripac). 3) Tumori koji su lokalizovani u dubini mekih tkiva lica ili usne duplje uklanjaju se izljušc´ivanjem (enukleacija). Ako je tumor u potkožnom mekom tkivu (lipom), onda se prvi incidira koža, da bi se napravio pristup tumoru. Incizija se planira tako da se buduc´i ožiljak uklopi u prirodne nabore kože (submandibularni rez po Koheru (Kocher) za tumore submandibularnog predela, rez po Bejliju (Bailey) u obliku modifikovanog slova S za tumore parotidne žlezde). Obezbedjenjem odgovarajuc´eg pristupa, tumor se izljušti od okolnog tkiva. Isti princip se koristi za enukleaciju tumora koji su lokalizovani u submukoznom tkivu usne duplje (adenom malih pljuvacˇnih žlezda). 4) Benigni tumori kosti se ili izljušte (excochleatio) ili se uklone zajedno sa slojem zdravog koštanog tkiva oko tumora (periferna osteotomija).

70

Izbor metode zavisi od vrste tumora i njegovih bioloških karakteristika. Kod tumora koji pokazuju sklonost ka recidiviranju (epulis, ameloblastom, odontogeni miksom) indikovana je periferna osteotomija. Za tumore koji ne recidiviraju ako se odstrane u celosti (odontom), ekskohleacija je najoptimalniji hirurški zahvat. 10.4.2. Lecˇenje malignih tumora Primarni ili inicijalni metod lecˇenja vec´ine malignih tumora maksilofacijalne regije je hirurško lecˇenje. Hirurško lecˇenje ovih tumora se sastoji od: 1. široke ekscizije tumora do klinicˇki zdravog okolnog tkiva; 2. uklanjanja regionalnih limfnih žlezda ako su zahvac´ene metastazama; 3. rekonstrukcije nastalog defekta. Široka ekscizija malignog tumora podrazumeva operaciju u toku koje se zajedno sa tumorom en bloc resecira i sloj granicˇnog, klinicˇki zdravog tkiva. Ovaj tzv sigurnosni sloj oko tumora je, zavisno od vrste tumora, razlicˇit. Za bazocelularni karcinom kože on iznosi nekoliko milimetara, a za maligni melanom (zavisno od stadijuma), ne sme biti manji od 1-2 cm. Kod sarkoma se, buduc´i da imaju tendenciju širenja duž fascije izmedju mišic´a, a u cilju obezbedjivanja granice u zdravom tkivu, moraju izvršiti izuzetno široke resekcije zdravog tkiva (mišic´i, kost) oko tumora. Široke resekcije mekih i koštanih tkiva lica i usne duplje ostavljaju za sobom velike i znacˇajne funkcionalne poremec´aje u sferi govora, žvakanja i gutanja. Uklanjanje regionalnih limfnih žlezda je od izuzetne važnosti za lecˇenje pojedinih malignih tumora, a narocˇito karcinoma. Karcinomi se primarno šire limfnim putem, najpre u regionalne limfne žlezde. Zbog toga je uklanjanje regionalnih limfnih žlezda (žlezda vrata) obavezni sastavni deo hirurškog lecˇenja vec´ine karcinoma maksilofacijalnog podrucˇja. Ova operacija se vrši kod i najmanje klinicˇke sumnje da su žlezde na vratu metastatski uvec´ane. Naziva se radikalna disekcija vrata i najcˇešc´e se izvodi istovremeno sa operacijom uklanjanja primarnog tumora. Za hirurško lecˇenje malignih tumora maksilofacijalnog podrucˇja se, zavisno od lokalizacije, velicˇine i vrste tumora, koristi nekoliko standardnih operacija. Ovde su pobrojane najvažnije. Resekcija gornje vilice (maksilektomija) podrazumeva da se zajedno sa tumorom ukloni deo gornje vilice sa alveolarnim nastavkom, zubima i delom nepca. U pojedinim slucˇajevima se uklanjaju i pod orbite, delovi jagodicˇne kosti, etmoidne kosti i procesus pterigoideus. Zavisno od obima resekcije, maksilektomije se dele na: a) parcijalnu, b) totalnu, c) totalnu sa egzenteracijom (uklanjanjem sadržaja) orbite. Resekcija donje vilice (mandibulektomija) podrazumeva uklanjanje dela donje vilice zajedno sa tumorom. Zavisno od obima resekcije donje vilice razlikuju se: a) marginalna (pri kojoj je ocˇuvan kontinuitet kosti), b) segmentalna (pri kojoj je prekinut kontinuitet kosti), c) hemiresekcija (resecira se jedna polovina mandibule, cˇesto sa dezartikulacijom 71

temporomandibularnog zgloba), d) subtotalna i e) totalna resekcija. Radikalna disekcija vrata je operativni zahvat pomoc´u kojega se evakuišu limfne žlezde sledec´ih podrucˇja vrata: a) fossa supraclavicularis; b) trigonum colli laterale: c) region sternocleidomastoidea; d) trigonum caroticum; e) spatium submandibulare; f) spatium submentale. Pri izvodjenju radikalne disekcije vrata, pored limfnih žlezda i okolnog masnog tkiva, evakuišu se i sledec´e strukture: - mišic´i: platysma, m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus; - fascije: površna, srednja i duboka fascija vrata; - žlezde: glandula submandibularis, donji pol glandule parotis; - krvni sudovi: v. jugularis interna, v. jugularis externa. Radikaln resekcija vrata je indikovana kod svih karcinoma usne duplje sa palpabilnim regionalnim limfnim žlezdama (n1 i N2). Najcˇešc´e se izvodi sa jedne strane vrata. Supraomohioidna disekcija podrazumeva evakuaciju limfnih žlezda submentalnog, submandibularnog i kranijalnog dela trigonuma caroticuma. Indikovana je kod starijih pacijenata kod kojih je neophodno vremenski skratiti hirurški zahvat, kod tumora prednjeg dela usne duplje (donja usna, pod usta), ako je indikovana bilateralna evakuacija limfnih žlezda vrata pri cˇemu je sa jedne strane neophodna radikalna disekcija. Za nadoknadu (rekonstrukciju) defekata mekih i koštanih tkiva lica i usne duplje uglavnom se koriste metode autotransplantacije tkiva (koža, mišic´i, kost, hrskavica, tetiva). Nadoknade defekata tkiva mogu se izvesti u istom operativnom aktu sa uklanjanjem tumora (primarna rekonstrukcija) ili u sledec´em operativnom aktu (sekundarna rekonstrukcija).

72