Makalah Kesehatan GAKI [PDF]

Zitiervorschau

MASALAH KESEHATAN GAKY Disusun Untuk Memenuhi Penugasan Mata Kuliah Epidemiologi P2N&NM

KELOMPOK 1 KELAS D 2010

Anggota : 1.

25010110141001

INTAN RAHAYU UTAMI

2.

25010110141002

PRASENA AJI BUWANA

3.

25010110141005

AYATUN FIL ILMI

4.

25010110141006

ANGGI ARDIYANSAH

5.

25010110141007

ADISTI RATNA YUDHANI

6.

25010110141008

FITRIA AYU PERMATA SARI

7.

25010110141009

SARAH RETNO ASTRINI

8.

25010110141010

ANNISA NURADHIANI

9.

25010110141011

ADELIA ISMARIZHA

10.

25010110141012

AZIZAH HANIF

11.

25010110141013

SENTOSA ADICAHYO

12.

25010110141014

VANDI PUTRA MALAU

13.

25010110141015

MEYZADIA ALDINI

14.

25010110141016

DITHO HADI KRISTIANTO

15.

25010110141017

RIANA AGUSTINA

16.

25010110141018

PALAWA PANGERAN H

17.

25010110141019

RIYAN APRILATAMA

18.

25010110141020

WHINDA GEMARIA MAIBANG

19.

25010110141021

KATRIN LUMBANTOBING

1

20.

25010110141023

AGNES MELISSA

21.

25010110141025

RETNO LESTARI

22.

25010110141026

MUZDALIFAH DEVI D

23.

25010110141027

ERICK FEBRIAYANTO

24.

25010110141028

KENI WANDANSARI

25.

25010112150026

ANGGI FATIMA SANTIKASARI

26.

25010112150027

DESTI TIARA PUTRI

27.

25010112150028

TUTIK SETYANI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

2

DAFTAR ISI

Daftar Isi ...............................................................................................................................3 Bab I Pendahuluan A. Latar belakang .............................................................................................................4-6 B. Rumusan Masalah .......................................................................................................6 C. Tujuan .........................................................................................................................6 Bab II Pembahasan A. Definisi .......................................................................................................................7 B. Masalah kesehatan GAKY di Indonesia .....................................................................7-11 C. Dampak Defisiensi Yodium .......................................................................................11-14 D. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Masalah GAKY ........................................14-15 E. Gambaran klinis/ gejala...............................................................................................15-17 F. Pencegahan dan penanggulangan................................................................................18-21 G. Pengobatan ..................................................................................................................21-22 Bab III Penutup A. Kesimpulan .................................................................................................................23-24. B. Saran ............................................................................................................................24

BAB I

3

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Gangguan akibat kekurangan yodium (GAKI) merupakan masalah kesehatan yang membutuhkan perhatian dan penanganan yang serius. Data WHO tahun 2005, tercatat ada 130 negara di dunia mengalami masalah GAKI, sebanyak 48 % tinggal di Afrika dan 41 % di Asia Tenggara dan sisanya di Eropa dan Fasifik Barat.1 Banyak negara di dunia yang berhasil dalam penanggulangan GAKI, seperti Amerika Serikat, Negara-negara di Eropa Timur, Republik Rakyat China dan lain-lain, akan tetapi banyak pula Negara yang kurang berhasil, pada umumnya di Asia dan Afrika salah satu diantaranya adalah Indonesia. Survei Nasional Pemetaan GAKI di seluruh Indonesia pada tahun 1998 ditemukan 33 % Kecamatan di Indonesia masuk kategori endemik, 21 % endemik ringan, 5 % endemik sedang dan 7 % endemik berat. Prevalensi GAKI pada anak sekolah dasar nasional pada tahun 1990 sebesar 27,7 % terjadi penurunan menjadi 9,3 % pada tahun 1998. Namun pada tahun 2003 kembali meningkat menjadi 11,1 %.1 Pada tahun 1998, Kepulauan Maluku dan Nusa Tenggara Timur tercatat sebagai daerah yang dikategorikan sebagai daerah gondok endemic berat, yaitu angka prevalensi Total Goiter Rate (TGR) lebih dari 30%, disusul oleh propinsi Sumatera Barat dan Propinsi Sulawesi Tenggara yang merupakan daerah gondok dengan endemik sedang (TGR 20%-29,9%). Di Sumatera Barat ditemukan prevalensi pembesaran kelenjar gondok anak sekolah yang masih tinggi yaitu berkisar dari 12%44,1% dan ditemukan TGR juga tinggi di daerah pantai.3 Propinsi dengan TGR yang terendah tahun 1996/1998 adalah Riau yaitu 1,1% sedangkan tahun 2003 Sulawesi Utara yaitu 0,7%.4 Propinsi Sumatera Barat termasuk daerah endemik berat, bahkan tergolong sangatberat pada tahun 1980/1982 dengan TGR 74,7% dan pada tahun 1987 masih tergolong tinggi walaupun telah terjadi penurunan yang sangat mengesankan yaitu dengan TGR 33,7%. Namun dengan adanya berbagai upaya yang dilaksanakan oleh pemerintah tiap tahunnya, maka berdasarkan hasil pemetaan GAKI tahun 1998, TGR Propinsi Sumatera Barat turun menjadi 20,5% (endemik sedang).

4

Defisiensi yodium terjadi pada janin merupakan dampak dari kekurangan yodium pada ibu. Keadaan ini berkaitan dengan meningkatnya insidensi lahir mati, aborsi, cacat lahir dan semua ini dapat dicegah melalui intervensi yang tepat. Pengaruh utama defisiensi yodium pada janin ialah kretinisme endemis, yang sangat berkaitan dengan bentuk sporadic. Bentuk kretinisme endemis akan timbul manakala lebih dari 10 % penduduk mengasup yodium < 25 μg/hari. Jenis yang pertama menampilkan tanda dengan gejala seperti kemunduran mental, bisu-tuli dan diplegia spastic. Bentuk terakhir memperlihatkan tanda khas hipotiroidisme serta dwarfisme. Di Zaire, bentuk kelainan yang khas ialah miksedema karena konsumsi ubi kayu sangat tinggi. GAKI berpengaruh pada angka kematian, keberfungsian tiroid pada bayi baru lahir terhubung dengan kenyataan bahwa otak bayi baru lahir hanya sepertiga ukuran normal orang dewasa. Otak bayi akan terus berkembang dengan cepat hingga akhir tahun kedua kehidupannya. Berdasarkan penelitian, hormon tiroid sangat bergantung pada kecukupan asupan yodium sangat penting dalam perkembangan normal otak. Kekurangan yang parah dan berlangsung lama akan mempengaruhi fungsi tiroid bayi kemudian mengancam perkembangan otak secara dini. Pharoah dkk., membuktikan terjadinya penurunan kognitif dan kinerja motorik pada anak usia 10-12 tahun yang dulunya terlahir dari rahim ibu penderita defisiensi, setidaknya kekurangan semasa hamil. Menurut Arisman (2009) bahwa kekurangan yodium pada anak secara khas terpaut dengan insidensi gondok. Angka kejadian gondok meningkat bersama usia dan mencapai puncaknya setelah remaja. Kasus gondok pada anak sekolah yang berusia antara 6-12 tahun dapat dijadikan petunjuk. Total Goitre Rate (TGR) anak sekolah lazim digunakan sebagai petunjuk dalam perkiraan besaran GAKI masyarakat suatu daerah. Penelitian terhadap anak sekolah yang tinggal di daerah endemis menunjukkan gangguan kinerja belajar serta nilai kecerdasan intelligence quotient (IQ). Faktor penyebab terjadinya GAKI, selain kekurangan yodium juga dapat disebabkan oleh karena komponen tanah yang langkah sehingga dalam makanan hanya terdapat jumlah yang sedikit. Air tanah, air dari sumber mata

5

air atau air dari sungai didaerah pegunungan tidak mengandung yodium yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh manusia, demikian pula halnya dengan ternak serta tanaman yang tumbuh di pegunungan hampir tidak mengandung yodium sama sekali. Kandungan yodium yang rendah di pegunungan disebabkan terjadinya pengikisan yodium oleh salju atau air hujan. Karena itulah kejadian lebih sering ditemukan di daerah pegunungan dibandingkan dengan daerah pantai.

B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa yang dimaksud dengan GAKI ? 2. Apa penyebab terjadinya GAKI ? 3. Siapa saja yang berisiko terkena GAKI ? 4. Bagaimana pencegahan dan penanggulangan GAKI di Indonesia?

5.

TUJUAN 1. Untuk mengetahui Persebaran GAKI di Indonesia 2. Untuk mengetahui penyebab dan dampak dari kekurangan GAKI 3. Untuk mengetahui gejala klinis pada penderita GAKI 4. Untuk mengetahui pencegahan dan Pengobatan GAKI

BAB II PEMBAHASAN

6

A. DEFINISI GAKI adalah rangkaian efek yang dapat ditimbulkan karena tubuh mengalami kekurangan iodium secara terus menerus dalam kurun waktu yang lama. Kekurangan iodium terutama dipengaruhi oleh faktor lingkungan di mana tanah, air serta tanaman/tumbuhan yang tumbuh di atasnya miskin atau tidak mengandung unsur iodium yang akibatnya penduduk yang bertempat tinggal di daerah tersebut akan berisiko mengalami kekurangan iodium.

B. MASALAH KESEHATAN GAKI DI INDONESIA Dewasa ini prevalensi GAKI di Indonesia relatif masih tinggi, pada tahun 1994 diperkirakan 42 juta penduduk berada di daerah risiko kekurangan Yodium. Diantara jumlah tersebut, 750.000-900.000 orang menderita kretin endemik, penderita gondok diperkirakan 10 juta orang, sedangkan penderita GAKI lainnya sekitar 3,5 juta orang. Balai Penelitian Gangguaan Akibat Kekurangan Yodium Depkes di Malang, Jawa Timur menyatakan sekira 11,7 persen dari jumlah penduduk Indonesia mengalami kekurangan yodium. Menurut Kasi Pelayanan dan Penelitian Balai Penelitian Gangguan Akibat Kekurangan Yodium Untung Suparyadi Widodo mengatakan, kasus kekurangan yodium banyak diderita oleh warga yang berada di daerah terpencil seperti di wilayah Indonesia bagian timur yang di antaranya Maluku dan Irian Jaya. Prevalensi GAKI di Jawa Tengah dapat dilihat dari hasil survei pemetaan GAKI yang dilakukan oleh UNDIP Semarang pada tahun 1996 yang menunjukkan angka 4,5%, yang berarti tidak termasuk daerah endemis. Hasil ini merupakan keadaan yang sangat menggembirakan, mengingat prevalensi GAKI pada tahun 1981 adalah 34,6% yang termasuk endemis berat. Namun demikian, angka tersebut merupakan angka rata-rata untuk tingkat propinsi, sehingga untuk tingkat kabupaten dan kecamatan masih menunjukkan ada beberapa daerah yang termasuk endemis yaitu sebanyak 12 kabupaten dan 29 kecamatan yang termasuk endemis berat dan sedang. Prevalensi gangguan akibat kekurangan yodium (GAKI) di Jawa Tengah dapat dilihat dari hasil survei pemetaan GAKI yang dilakukan oleh

7

UNDIP Semarang pada tahun 1996 yang menunjukkan angka rata-rata Jawa Tengah 4,5%, yang berarti bahwa tidak termasuk daerah endemis. Hasil ini merupakan keadaan yang sangat menggembirakan, mengingat prevalensi GAKI pada tahun 1981 adalah 34,6% yang termasuk endemis berat. Namun demikian, keadaan tersebut bila dibandingkkan lagi dengan hasil evaluasi GAKI yang dilakukan oleh UNDIP bekerjasama dengan Direktorat Gizi Masyarakat Depkes RI tahun 2003 menunjukkan angka prevalensi GAKI Jawa Tengah 6,58% dan evaluasi GAKI yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah yang bekerjasama dengan Balai Litbang GAKI Borobudur Magelang pada daerah endemis GAKI pada tahun 2004 dengan jumlah sampel yang dikembangkan hingga di tingkat kecamatan menunjukkan angka prevelensi GAKI Jawa Tengah adalah 9,68%. Dengan memperhatikan keadaan ini telah merubah status Jawa Tengah dari non endemis (1996) menjadi endemis GAKI ringan pada tahun 2003 atau 2004, serta merupakan salah satu indikasi yang perlu diperhatikan dan diwaspadai guna meningkatkan upaya penangulangan GAKI yang lebih baik lagi.

Gambar 1. Grafik Perkembangan Prevalensi GAKI di Jawa Tengah Berdasarkan hasil tersebut, meskipun Jawa Tengah termasuk endemis ringan bila ditelusur lebih jauh ternyata terdapat kabupaten yang termasuk endemis berat yaitu Kabupaten Temanggung (44,82%) dan endemis sedang Kabupaten Wonosobo (24,93%). Disamping itu juga terdapat 26 Kecamatan endemis berat, 19 Kecamatan endemis sedang dan 98 Kecamatan endemis ringan.

Upaya yang dilakukan dalam penanggulangan GAKI ini dapat 8

dikelompokkan menjadi kegiatan jangka pendek melalui pemberian suplementasi yodium dan jangka panjang dengan pemasyarakatan garam beryodium. Pemberian kapsul yodium diperuntukkan hanya pada kelompok masyarakat yang berada di daerah endemik GAKI, khususnya kecamatan endemis berat dan sedang.

Kelompok masyarakat yang menjadi sasaran

utama dalam pemberian kapsul yodium adalah wanita usia subur (WUS) termasuk ibu hamil dan ibu meneteki serta murid SD/MI kelas IV, V, VI yang bertempat tinggal di kecamatan endemis berat.

Pemberian kapsul

yodium ini dilakukan setiap tahun sekali secara gratis melalui posyandu dan atau kegiatan khusus secara serentak di tingkat desa. Hasil pemberian kapsul yodium untuk Wanita Usia Subur pada tahun 2004 di Jawa Tengah mencapai 98,23% dengan jumlah sasaran yang diberi sebanyak 788.302 orang. Hasil ini bila dibandingkan dengan pencapaian tahun 2003 terjadi peningkatan sekitar 2% dengan jumlah sasaran yang diberi naik dari 654.111 orang (2003) menjadi 788.302 (2004). Wilayah Kabupaten yang melaksanaan kegiatan pemberian kapsul yodium adalah sebanyak 12 kabupaten yang termasuk kategori endemik yaitu : Kabupaten Tegal, Kabupaten Purbalingga, Kabupaten

Cilacap,

Kabupaten

Kabupaten

Temanggung,

Banjarnegara,

Kabupaten

Kabupaten

Wonosobo,

Magelang,

Kabupaten

Brebes,

Kabupaten Kendal, Kabupaten Grobogan, Kabupaten Pati, dan Kabupaten Wonogiri. Untuk mengetahui hasil pemberian kapsul yodium setiap sasaran selama 6 (enam) tahun dapat dilihat lebih lanjut sebagai berikut. Tabel 1 : Tingkat Pencapaian Pemberian Kapsul Yodium Persentase No

Sasaran

1

Ibu Hamil

2

Ibu

1999

2000

2001

2002

2003

2004

94.05

92.20

92.99

99.15

97.33

99.81

Meneteki

96.45

90.10

79.43

99.33

103.29

98.64

3

WUS

95.93

94.60

91.84

98.97

93.65

98.93

4

Murid SD

99.92

97.32

95.25

94.29

99.73

99.59

9

Tabel 1.

menunjukkan bahwa cakupan pemberian kapsul yodium

untuk semua sasaran pada tahun 2004 mencapai rata-rata > 90%. Sedangkan kalau dilihat dari tingkat kecendurungan pencapaian kapsul yodium untuk setiap sasaran selama 6 (enam) tahun terakhir secara rata-rata keseluruhan menunjukkan tren yang terus meningkat. Di samping itu bila dilihat secara absolut cakupan pemberian kapsul yodium secara total menunjukkan adanya kecenderungan yang terus meningkat. Peningkatan yang menyolok pada tahun 2000 yaitu 372.507 orang (1998) menjadi 516.075 orang (2000) dan meningkat lagi menjadi 788.413 orang (2002). Akan tetapi pada tahun 2004 terjadi penurunan seperti tampak pada tabel berikut : Tabel 2

Kecendurungan Pencapaian Pemberian Kapsul Yodium Secara Absolut

No

Sasaran

1

Ibu Hamil

2

Ibu Meneteki

Jumlah 1999

2000

2001

2002

2003

2004

13.460

13.121

9.701

17.862

165.596

5.769

19.547

15.427

10.280

18.944

23.700

12.226

3

WUS

362.955

364.617

281.206

537.876

309.449

162.806

4

Murid SD

92.770

122.910

103.416

213.731

162.361

99.023

Jumlah

488.732

516.075

404.603

788.413

654.111

279.824

Dengan memperhatikan keadaan diatas dapat disimpulkan bahwa upaya penanggulangan GAKI dengan suplementasi kapsul yodium ini sangat efektif. Hal ini terbukti dari prevalensi GAKI 34,6% (1981) dapat diturunkan menjadi 4,5% (1996). Namun prevalensi berubah naik menjadi 6,58% (2003) dan 9,68 (2004) yang disebabkan adanya perubahan kebijakan yang tidak memperbolehkan melakukan pemberian suplementasi yodium didaerah endemis hasil pemetaan tahun 1981 dan harus menggunakan hasil pemetaan tahun 1996 yang mengakibatkan terjadinya pengurangan atau penyempitan wilayah, dan hanya mengandalkan dengan penggunaan garam beryodium yang hanya mempunyai persentase 60% yang memenuhi syarat.

10

C. DAMPAK DEFISIENSI YODIUM (PADA JANIN, PADA SAAT BAYI BARU LAHIR, PADA MASA ANAK-ANAK, PADA DEWASA) Kekurangan yodium merupakan penyebab utama mulai dari penumpulan intelektual, kretin (gangguan mental, bisu, tuli, cebol). Dampak dari GAKI dapat dilihat pada tabel dibawah ini Tabel 3. Spektrum Masalah GAKI Kelompok Rentan

Dampak

Ibu Hamil

Keguguran

Janin

Lahir mati, meningkatkan kematian janin,

kematian

bayi,

kretin

(keterbelakangan mental, tuli, mata juling,

lumpuh

spatis),

cebol,

kelainan fungsi psikomotor Neonatus

Gondok dan Hipotiroid

Anak dan Remaja

Gondok,

Gangguan

pertumbuhan

fisik dan mental, Hipotiroid juvenile Dewasa

Gondok, Hipotiroid

Selain dalam bentuk tabel diatas , dibawah ini ada penjelasan masingmasing dampak atau gangguan dari kekurangan yodium pada janin, padda saat bayi baru lahir, pada masa anak-anak, serta pada orang dewasa. 1. Dampak pada Janin Kekurangan yodium pada janin akibat Ibunya kekurangan yodium hal ini akan menyebabkan besarnya angka kejadian bayi lahir tidak selamat abortus, dan cacat bawaan, yang semuanya dapat dikurangi dengan pemberian yodium. Akibat lain yang lebih berat pada janin yang kekurangan yodium adalah kretin endemik. Kretin endemik ada dua tipe, namun yang sering didapatkan dan jumlah penderitanya paling tinggi adalah tipe nervosa yang ditandai dengan retardasi mental, bisu tuli, dan kelumpuhan spastik pada kedua tungkai. Sebaliknya yang agak jarang terjadi adalah tipe hipotiroidisme yang

ditandai

dengan

kekurangan

menimbulkan tubuh menjadi kerdil.

11

hormon

tiroid

yang

sering

Penelitian terakhir menunjukkan, transfer T4 dari ibu ke janin pada awal kehamilan sangat penting untuk perkembangan otak janin apabila ibu kekurangan yodium sejak awal kehamilannya maka transfer T4 ke janin akan berkurang sebelum kelenjar tiroid janin berfungsi. Jadi perkembangan otak janin sangat tergantung pada hormon tiroid ibu pada trimester pertama kehamilan, apabila ibu kekurangan yodium maka akan berakibat pada rendahnya kadar hormon tiroid pada ibu dan janin. Dalam trimester kedua dan ketiga kehamilan, janin sudah dapat membuat hormon tiroid sendiri, namun karena kekurangan yodium dalam masa ini maka juga akan berakibat pada kurangnya pembentukan hormon tiroid, sehingga berakibat hipotiroidisme pada janin. 2. Dampak pada saat Bayi Baru Lahir Sangat penting diketahui pada saat ini, adalah fungsi tiroid pada bayi baru lahir berhubungan erat dengan keadaan otak pada saat bayi tersebut lahir. Pada bayi baru lahir, otak baru mencapai sepertiga, kemudian terus berkembang dengan cepat sampai usia dua tahun. Hormon tiroid pembentukannya sangat tergantung pada kecukupan yodium, dan hormon ini sangat penting untuk perkembangan otak normal. Di negara sedang berkembang dengan kekurangan yodium berat, penemuan kasus ini dapat dilakukan dengan mengambil darah dari pembuluh darah balik talipusat segera setelah bayi lahir untuk pemeriksaan kadar hormon T4 dan TSH. Disebut hipotiroidisme neonatal, bila didapatkan kadar T4 kurang dari 3 mg/dl dan TSH lebih dari 50 mU/mL. Pada daerah dengan kekurangan yodium yang sangat berat, lebih dari 50% penduduk mempunyai kadar yodium urin kurang dari 25 mg per gram kreatinin, kejadian hipotiroidisme neonatal sekitar 75-115 per 1000 kelahiran. Yang sangat mencolok, pada daerah yang kekurangan yodium ringan, kejadian gondok sangat rendah dan tidak ada kretin, angka kejadian hipotiroidisme neonatal turun menjadi 6 per 1000 kelahiran. Dari pengamatan ini disimpulkan, bila kekurangan yodium tidak dikoreksi maka hipotiroidisme akan menetap sejak bayi sampai masa anak. Ini berakibat pada retardasi perkembangan fisik dan mental, serta risiko kelainan mental sangat tinggi. Pada populasi di daerah kekurangan

12

yodium berat ditandai dengan adanya penderita kretin yang sangat mencolok. 3. Dampak pada masa Anak-anak Penelitian pada anak sekolah yang tinggal di daerah kekurangan yodium menunjukkan prestasi sekolah dan IQ kurang dibandingkan dengan kelompok umur yang sama yang berasal dari daerah yang berkecukupan yodium. Dari sini dapat disimpulkan kekurangan yodium mengakibatkan keterampilan kognitif rendah. Semua penelitian yang dikerjakan di daerah kekurangan yodium memperkuat adanya bukti kekurangan yodium dapat menyebabkan kelainan otak yang berdimensi luas. Dalam penelitian tersebut juga ditegaskan, dengan pemberian koreksi yodium akan memperbaiki prestasi belajar anak sekolah. Faktor penentu kadar T3 otak dan T3 kelenjar hipofisis adalah kadar T4 dalam serum, bukan kadar T3 serum, sebaliknya terjadi pada hati, ginjal dan otot. Kadar T3 otak yang rendah, yang dapat dibuktikan pada tikus yang kekurangan yodium, didapatkan kadar T4 serum yang rendah, akan menjadi normal kembali bila dilakukan koreksi terhadap kekurangan yodiumnya. Keadaan ini disebut sebagai hipotiroidisme otak, yang akan menyebabkan bodoh dan lesu, hal ini merupakan tanda hipotiroidisme pada anak dan dewasa. Keadaan lesu ini dapat kembali normal bila diberikan koreksi yodium, namun lain halnya bila keadaan yang terjadi di otak. Ini terjadi pada janin dan bayi yang otaknya masih dalam masa perkembangan, walaupun diberikan koreksi yodium otak tetap tidak dapat kembali normal. 4. Dampak pada Dewasa Pada orang dewasa, dapat terjadi gondok dengan segala komplikasinya, yang sering terjadi adalah hipotiroidisme, bodoh, dan hipertiroidisme. Karena adanya benjolan/modul pada kelenjar tiroid yang berfungsi autonom. Disamping efek tersebut, peningkatan ambilan kelenjar tiroid yang disebabkan oleh kekurangan yodium meningkatkan risiko terjadinya kanker kelenjar tiroid bila terkena radiasi.

13

D. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH GAKI Faktor – Faktor yang berhubungan dengan masalah GAKI antara lain : 1. Faktor Defisiensi Iodium dan Iodium Excess Defisiensi iodium merupakan sebab pokok terjadinya masalah GAKI. Hal ini disebabkan karena kelenjar tiroid melakukan proses adaptasi fisiologis terhadap kekurangan unsur iodium dalam makanan dan minuman yang dikonsumsinya. Hal ini dibuktikan oleh Marine dan Kimbell (1921) dengan pemberian iodium pada anak usia sekolah di Akron (Ohio) dapat menurunkan gradasi pembesaran kelenjar tiroid. Temuan lain oleh Dunn dan Van der Haal (1990) di Desa Jixian, Propinsi Heilongjian (Cina) dimana pemberian iodium antara tahun 1978 dan 1986 dapat menurunkan prevalensi gondok secara drastic dari 80 % (1978) menjadi 4,5 % . Iodium Excess terjadi apabila iodium yang dikonsumsi cukup besar secara terus menerus, seperti yang dialami oleh masyarakat di Hokaido (Jepang) yang mengkonsumsi ganggang laut dalam jumlah yang besar. Bila iodium dikonsumsi dalam dosis tinggi akan terjadi hambatan hormogenesis, khususnya iodinisasi tirosin dan proses coupling . 2. Faktor Geografis dan Non Geografis Menurut Djokomoeldjanto (1994) bahwa GAKI sangat erat hubungannya dengan letak geografis suatu daerah, karena pada umumnya masalah ini sering dijumpai di daerah pegunungan seperti pegunungan Himalaya, Alpen, Andres dan di Indonesia gondok sering dijumpai di pegunungan seperti Bukit Barisan Di Sumatera dan pegunungan Kapur Selatan. Daerah yang biasanya mendapat suplai makanannya dari daerah lain sebagai penghasil pangan, seperti daerah pegunungan yang notabenenya merupakan daerah yang miskin kadar iodium dalam air dan tanahnya. Dalam jangka waktu yang lama namun pasti daerah tersebut akan mengalami defisiensi iodium atau daerah endemik iodium. 3. Faktor Bahan Pangan Goiterogenik Kekurangan iodium merupakan penyebab utama terjadinya gondok, namun tidak dapat dipungkiri bahwa faktor lain juga ikut berperan. Salah satunya adalah bahan pangan yang bersifat goiterogenik

14

(Djokomoeldjanto, 1974). Williams (1974) dari hasil risetnya mengatakan bahwa zat goiterogenik dalam bahan makanan yang dimakan setiap hari akan menyebabkan zat iodium dalam tubuh tidak berguna, karena zat goiterogenik tersebut merintangi absorbsi dan metabolisme mineral iodium yang telah masuk ke dalam tubuh. Goiterogenik adalah zat yang dapat menghambat pengambilan zat iodium oleh kelenjar gondok, sehingga konsentrasi iodium dalam kelenjar menjadi rendah. Selain itu, zat goiterogenik dapat menghambat perubahan iodium dari bentuk anorganik ke bentuk organik sehingga pembentukan hormon tiroksin terhambat Menurut Chapman (1982) goitrogen alami ada dalam jenis pangan seperti kelompok Sianida (daun + umbi singkong , gaplek, gadung, rebung, daun ketela, kecipir, dan terung) ; kelompok Mimosin (pete cina dan lamtoro) ; kelompok Isothiosianat (daun pepaya) dan kelompok Asam (jeruk nipis, belimbing wuluh dan cuka). 4. Faktor Zat Gizi Lain Defisiensi protein dapat berpengaruh terhadap berbagai tahap pembentukan hormon dari kelenjar thyroid terutama tahap transportasi hormon. Baik T3 maupun T4 terikat oleh protein dalam serum, hanya 0,3 % T4 dan 0,25 % T3 dalam keadaan bebas. Sehingga defisiensi protein akan menyebabkan tingginya T3 dan T4 bebas, dengan adanya mekanisme umpan balik pada TSH maka hormon dari kelenjar thyroid akhirnya menurun.

E. GAMBARAN KLINIS/GEJALA Gejala yang sering tampak sesuai dengan dampak yang ditimbulkan , seperti: 1. Terhadap Pertumbuhan a. Pertumbuhan yang tidak normal. b. Pada keadaan yang parah terjadi kretinisme c. Keterlambatan perkembangan jiwa dan kecerdasan d. Tingkat kecerdasan yang rendah e. Mulut menganga dan lidah tampak dari luar 2. Kelangsungan Hidup

15

3. Wanita hamil didaerah Endemik GAKI akan mengalami berbagai gangguan kehamilan antara lain : a. Abortus b. Bayi Lahir mati c. Hipothryroid pada Neonatal 4. Perkembangan Intelegensia a. Setiap penderita Gondok akan mengalami defisit IQ Point sebesar 5 Point dibawah normal. b. Setiap Penderita Kretinisme akan mengalami defisit sebesar 50 Point dibawah normal. Iodium diperlukan khususnya untuk biosintesis hormon tiroid yang beriodium. Iodium dalam makanan diubah menjadi iodida dan hampir secara sempurna iodida yang dikonsumsi diserap dari sistem gastrointestinal. Yodium sangat erat kaitannya dengan tingkat kecerdasan anak. Dampak yang ditimbulkan dari kekurangan konsumsi yodium yang berada dalamtubuh, akan sangat buruk akibatnya bagi kecerdasan anak, karena bisa menurunkan 11-13 nilai IQ anak.. Di antara penyakit akibat kekurangan iodium adalah gondok dan kretinisme. Ada dua tipe terjadinya kretinisme, yaitu kretinisme neurology seperti kekerdilan yang digolongkan dengan mental, kelumpuhan dan buta tuli. Ada pula kretinisme hipotiroid Lokasi dan struktur tiroid (gondok) di mana kelenjar tiroid yang terletak di bawah larynx sebelah kanan dan kiri depan trakea mengekskresi tiroksin, triiodotironin dan beberapa hormon beriodium lain yang dihubungkan dengan pertumbuhan yang kerdil dan retardasi mental yang lambat. Selama masa pertumbuhan dan perkembangan, kebutuhan tubuh akan yodium memang harus selalu dipenuhi. Karena kalau tidak, hipotiroidisme akan terus „mengancam‟. Baik bayi, anak, remaja, bahkan dewasa muda tetap mempunyai peluang terserang penyakit gondok, gangguan fungsi mental dan fisik, maupun kelainan pada system saraf. Semua penyakit dan berbagai kelainan lainnya yang disebabkan oleh defisiensi unsur kimia berlambang “I” ini , kini disebut dengan GAKI ( Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ). Selain akan mempengaruhi tingkat kecerdasan anak, yang kita tahu selama ini, kekurangan yodium akan menyebabkan pembesaran

16

kelenjar gondok. Padahal, banyak gangguan lain yang juga bisa muncul. Misalnya saja, kekurangan yodium yang dialami janin akan mengakibatkan keguguran maupun bayi lahir meninggal, atau meninggal beberapa saat setelah dilahirkan. Bahkan, tidak sedikit bayi yang

terganggu

perkembangan

sistem

sarafnya

sehingga

mempengaruhi kemampuan psikomotoriknya. 5. Pertumbuhan Sosial Dampak sosial yang ditimbulkan oleh GAKI berupa terjadinya gangguan perkembangan mental, lamban berpikir, kurang bergairah sehingga orang semacam ini sulit dididik dan di motivasi. 6. Perkembangan Ekonomi GAKI akan mengalami gangguan metabolisme sehingga badannya akan merasa dingin dan lesu sehingga akan berakibatnya rendahnya produktivitas kerja, yang akan mempengaruhi hasil pendapatan keluarga. 7. Gejala GAKI Survei epidemiologis untuk gondok endemik biasanya didasarkan atas besarnya kelenjar tiroid, dilakukan dengan metode Palpasi, menurut klasifikasi Perez atau modifikasinya (1960) : a. Grade 0 : Tidak teraba b. Grade 1 : Teraba dan terlihat hanya dengan kepala yang ditengadahkan c. Grade 2 : Mudah terlihat, kepala posisi biasa d. Grade 3 : Terlihat dari jarak tertentu karena perubahan gondok pada awalnya perlu diwaspadai, maka grading system, khususnya grade 1 dibagi lagi dalam 2 kelas, yaitu: 1) Grade 1a : Tidak teraba atau teraba tidak lebih besar daripada kelenjar tiroid normal. 2) Grade 1b : Jelas teraba dan membesar, tetapi pada umumnya tidak terlihat meskipun kepala ditengadahkan. Kelenjar tiroid tersebut ukurannya sama atau lebih besar dari falangs akhir ibu jari tangan pasien.

F. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN 1. Pencegahan

17

a. Secara relatif, hanya makanan laut yang kaya akan yodium : sekitar 100 μg/100 gr. Pencegahan dilaksanakan melalui pemberian garam beryodium. Jika garam beryodium tidak tersedia, maka diberikan kapsul minyak beryodium setiap 3, 6 atau 12 bulan, atau suntikan ke dalam otot setiap 2 tahun. (Arisman,2004). b. Mengurangi bahan makanan zat goitrogenik. Masalah yang membuat GAKI sulit diatasi karena garam yang beredar di masyarakat sebagian besar tidak mengandung yodium, tidak memenuhi standar nasional Indonesia (SNI) atau standar industri Indonesia (SII). 2. Penanggulangan a. Garam beryodium. Sesuai Kepres no 69, 13 Oktober 1994, mewajibkan semua garam yang dikonsumsi,baik manusia maupun hewan ,diperkaya dengan yodium sebanyak 30-80 ppm (Erna, 2004) b. Suplementasi yodium pada binatang c. Suntikan minyak beryodium (Lipiodol) intramuskular dengan dosis 2 ml. Dosis ini diberikan kepada anak-anak dan kepada ibu usia subur terutama pada ibu hamil. Penyuntikan ini merupakan upaya pencegahan sementara karena hanya menyediakan iodium dalam jangka waktu 6 bulan. d. Kapsul minyak beryodium. (Arisman,2004). e. Penyuluhan tentang Yodium secara kontinue. f. Kerjasama Lintas sektoral tentang pembagian garam yodium secara gratis di daerah endemik gondok. g. Cek up secara teratur bagi penderita gondok jika mempunyai permasalahan dengan pembesaran kelenjar tiroid. Adanya strategi penanggulangan yaitu menghilangkan akar permasalahan, menetapkan sistem pengadaan dan distribusi garam beryodium, meningkatkan sosialisasi konsumsi garam beryodium, mengawasi peredaran garam, dan menetapkan sanksi hukum. 3. Upaya dari Pemerintah Upaya-upaya yang dilakukan pemerintah (Departemen Kesehatan dan Departemen yang terkait) dalam pencegahan kekurangan unsur yodium sudah lama dilakukan, tetapi belum memberikan hasil yang memuaskan.

18

Upaya yang dilakukan pemerintah di antaranya adalah upaya jangka pendek dan jangka panjang. a. Program jangka pendek Program jangka pendek yang telah dikerjakan adalah penyuntikan larutan yodium dalam minyak (lipiodol) pada penduduk risiko tinggi di daerah gondok endemik sedang dan berat, yang dilakukan pada tahun 1974 sampai dengan tahun 1991. Kemudian dilanjutkan dengan distribusi kapsul minyak beryodium yaitu kapsul lipiodol, sebagai pengganti suntikan lipiodol. Penggunaan kapsul lipiodol membutuhkan biaya mahal, mengingat kapsul tersebut buatan Perancis, sehingga dicari penggantinya yang dapat diproduksi dalam negeri (PT.Kimia Farma) yang selanjutnya disebut YODIOL. Sejak tahun 1992 kapsul tersebut didistribusikan kepada kelompok sasaran di daerah risiko tinggi. Kelompok sasaran yang dimaksud sekarang ini adalah wanita usia subur di daerah gondok endemik sedang dan berat, ibu hamil dan menyusui di daerah gondok endemik sedang dan berat dan anak sekolah dasar di daerah endemik berat. b. Program jangka panjang Upaya penanggulangan GAKI jangka panjang telah ditempuh pemerintah melalui fortifikasi bahan makanan. Setelah melalui pengkajian yang seksama baik dari segi teknis maupun operasional, ditetapkan bahwa garam merupakan bahan makanan yang paling cocok dan memenuhi kriteria untuk dilakukan fortifikasi. Garam beryodium adalah garam yang telah diperkaya dengan KIO3 (Kalium Yodat) dalam bentuk larutan pada lapisan tipis garam sehingga diperoleh campuran yang merata. Alasan penggunaan garam beryodium sebagai upaya penanggulangan GAKI adalah garam merupakan media yang paling baik untuk mengikat yodium dan garam merupakan bahan makanan yang dikonsumsi semua orang tiap hari sehingga menjamin masukan yodium sesuai dengan yang diharapkan. Oleh karena itu, program penanggulangan GAKI jangka panjang ditempuh dengan fortifikasi garam konsumsi, dimana program ini disebut program

19

iodisasi garam dan garam yang sudah difortifikasi disebut garam beryodium. 4. Efektivitas Fortifikasi Garam Beryodium untuk Penanggulangan GAKI Garam adalah komponen homeostasis dalam sistem biologi dan memegang peranan penting dalam aktivitas manusia. Kelebihan garam di antaranya adalah harganya yang murah dan ketersediaannya yang melimpah. Penggunaan garam yang utama adalah sebagai bahan konsumsi sehari-hari. Manfaat ini membuat garam menjadi bagian penting dari kebudayaan dan peradaban manusia. Garam juga mudah disaring dan dibersihkan dengan beberapa teknik, selain itu juga merupakan komoditas global. Oleh karena secara universal manusia mengkonsumsi garam dalam jumlah kecil yang konstan setiap hari, maka hal tersebut merupakan suatu sarana yang ideal untuk menyampaikan jumlah fisiologis mikronutrien seperti yodium kepada populasi secara besar-besaran. Selain itu, penambahan yodium ke dalam garam tidak mempengaruhi warna, rasa, dan baunya Pada tahun 1994, WHO dan Unicef Joint Committee on Health Policy merekomendasikan USI (Universal Salt Iodized) sebagai sebuah strategi yang aman, cost-effective, dan berkelanjutan untuk menjamin asupan yodium yang cukup bagi semua individu. Sekarang ini telah diketahui

dengan

jelas

bahwa

cara

yang paling efektif untuk

mengeleminasi GAKI adalah melalui USI. USI menekankan terjaminnya kandungan yodium yang cukup dalam semua garam yang digunakan. Lebih dari tiga puluh negara telah membuktikan efektivitas USI dan berhasil mencapai cita-cita USI yaitu sebanyak 90% rumah tangga menggunakan garam beryodium. Adapun negara lain yang gagal mencapai target, hal itu dikarenakan situasi konflik di negaranya yang telah menenggelamkan segala usaha kesehatan. Berdasarkan uraian tersebut, maka fortifikasi garam dinilai sebagai langkah yang efektif dan strategis dalam upaya penanggulangan masalah GAKI.

5. Tujuan dari upaya-upaya tersebut adalah untuk : a. Menjamin nutrisi yodium yang cukup bagi seluruh penduduk, terutama bagi kelompok risiko tinggi,

20

b. Mencegah gangguan retardasi mental dan fisik dan gangguan perkembangan lain yang ada hubungannya dengan GAKI. Berhasil tidaknya upaya penanggulangan masalah GAKI di masyarakat, di samping sistem penanggulangan sendiri di tingkat program, tidak kalah pentingnya adalah masalah lingkungan dan sosial budaya yang ada di masyarakat.

G. PENGOBATAN 1. Farmakologi : a. Parasetamol Sebagai analgetik antipiretik Indikasi :Menurunkan rasa sakit kepala,sakit gigi dan menurunkan panas.Efek Samping :Reaksi hipersensitif, bila diberikan dalam dosis tinggi dapatmerusak hati. Kemasan :Botol 60 ml.2 b. AmoksisilinIndikasi Infeksi Saluran Nafas, Saluran Kemih, dan Kelamin. Infeksi lainseperti Salmonella sp, Shigella, kulit, luka selulitis, furunkulosis. Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap penisilin, gangguan ginjal, leukemialimfatik, superinfeksi. Efek Samping : Reaksi hipersensitif, gangguan gastrointestinal. Interaksi Obat : Probenesid meningkatkan waktu paruh amoksisilin dalam plasma,3) c. Recovit Kandungan : Vitamin. A 5000 IU, Vitamin B1 10 mg, Vitamin B2 15 mg,Vitamin B6 5 mg, Vitamin B12 5 mg, Vitamin C 200 mg,Vitamin E 15 iu, Vitamin D 400 iu, nicotinamide 50 mg, kaliumiodide, calsium pantothenate, ferrofumarete, zink sulfat Indikasi : Terapi defisiensi multivitamin dan mineral Suplemen vitamin untuk wanita hamil. Dosis : 1x/hari 1 kapsul4) d. Sirup Vitamin Zn

21

Kandungan : Vitamin. A 1250 iu,Vitamin D 200 iu, Vitamin C 20 iu, VitaminB1 1 mg, Vitamin B2 1 mg, Vitamin B6 o,6 gr, Vitamin B12 2µg,Vitamin d-Panthenol 3 mg, Elemental iron + 1,5 mg, Calsium+20 mg, Phosporus + 15 mg, Manganese + 0,25 mg, Zinc +0,25mg, Magnesium + 1,5 mg, Potasium + 1,25 mg, Lysine 12,5mg, Hydrochloride Inositol 2,5 mg, Choline + 2,5 mg, Indikasi : Sebagai suplement diet untuk profilaksis dan pengobatan,defisisensi Fe dan vitamin serta mineral. Kontarindikasi : Pada penderita haemochromatosis, Haemosiderosis, dan anemiahemolitik. Dosis : 5 ml/hari. 2. Non Farmakologi Bahan Makanan yang cukup banyak mengandung Yodium adalah a. Bahan makanan yang berasal dari laut. Dalam ikan laut bisa mencapai 830 mg/kg.Bandingkan dengan daging yang kandungan yodiumnya hanya 50 mg/kg, dantelur hanya 93 mg/kg. Selain ikan laut, cumi-cumi juga mengandung yodiumcukup tinggi, yaitu sekitar 800 mg/kg. Yang paling tinggi kandungan yodiumnyaadalah rumput laut (ganggang laut), khususnya yang berwarna coklat. Banyaknyayodium yang dibutuhkan tubuh kita per hari, minimal sekitar 100 mg.Karena itu, kalau kita mengkonsumsi ikan laut basah sebanyak 100 g/hari, artinyasudah mencukupi. Atau, kalau rumput laut coklat diolah menjadi hidangan yanglezat, dengan 2-5 gr/hari/orang, kebutuhan yodium sekeluarga sudah dapatterpenuhi. b. Sumber yodium lain yang mudah kita temui adalah garam. Yangdimaksud disini adalah garam beryodium dengan kadar yodiumantara 30-80 ppm (part per million).

BAB III 22

PENUTUP A. KESIMPULAN Defisiensi iodium merupakan sebab pokok terjadinya masalah GAKI. Hal ini disebabkan karena kelenjar tiroid melakukan proses adaptasi fisiologis terhadap kekurangan unsur iodium dalam makanan dan minuman yang dikonsumsinya. Sebanyak 11,7% dari jumlah penduduk Indonesia mengalami kekurangan yodium. Sedangkan untuk Jawa Tengah yang termasuk daerah non endemis pada tahun 1996 menjadi endemis GAKI ringan pada tahun 2003 atau 2004. Namun, ada daerah di Jawa Tengah yang termasuk endemis berat yaitu Kabupaten Temanggung (44,82%) dan endemis sedang Kabupaten Wonosobo (24,93%). Cakupan pemberian kapsul yodium untuk semua sasaran pada tahun 2004 mencapai rata-rata > 90%. Upaya penanggulangan GAKI dengan suplementasi kapsul yodium ini sangat efektif. Hal ini terbukti dari prevalensi GAKI 34,6% (1981) dapat diturunkan menjadi 4,5% (1996).

Namun

prevalensi berubah naik menjadi 6,58% (2003) dan 9,68 (2004) yang disebabkan adanya perubahan kebijakan yang tidak memperbolehkan melakukan pemberian suplementasi yodium didaerah endemis. Kekurangan

yodium

merupakan

penyebab

utama

mulai

dari

penumpulan intelektual, kretin, gangguan mental, bisu, tuli, cebol. Kelompok yang rentan terhadap masalah GAKI adalah ibu hamil, janin, neonatus, anak dan remaja, dewasa. GAKI menimbulkan dampak dan gejala. Dampak yang ditimbulkan GAKI diantaranya adalah gangguan pada pertumbuhan, kelangsungan hidup, gangguan kehamilan, perkembangan intelegensi, pertumbuhan sosial, dan perkembangan ekonomi. Sedangkan gejala dapat diketahui dengan metode palpasi. Pencegahan pemerintah

belum

dan

penanggulangan

memberikan

hasil

23

GAKI yang

yang dilakukan memuaskan.

oleh

Pemerintah

mengadakan program jangka pendek dan jangka panjang. Penanggulangan yang dilakukan pemerintah lebih efektif dengan penggunaan garam beryodium. Pengobatan untuk GAKI dilakukan dengan cara farmakologi dan non farmakologi.

B. SARAN 1. Penyeberan informasi cara uji kadar iodium secara sederhana terutama kepada pemilik warung 2. Peningkatan penggunaan garam beriodium Penggunaan

garam

beriodium

dengan

kualitas

yang

baik

dan

mengkonsumsi garam beriodium kurang dari 30 ppm sebnayk 10 gram per hari merupakan cara paling efektif untuk mengatasi terjadinya defisiensi iodium karena fungsi kelenjar tiroid tidak akan terganggu dengan adanya tiosianat, jika asupan iodium tinggi. 3. Sosialisasi merek dagang garam beriodium yang cukup kandungan iodium 4. Perlu peningkatan pemantauan garam beryodium oleh pihak-pihak terkait terhadap garam tertentu yang beredar, agar garam yang beredar di masyarakat memenuhi syarat fortifikasi. 5. Perlu dilakukan penyuluhan tentang pangan goitrogenik yang konsumsi masyarakat yang selama ini perhatian pengelola program kurang focus dan perlu ditingkatkan penyuluhan tentang makanan yang mengandung yodium tinggi serta penyimpanan dan pengolahan garam sehingga kualitas garam yang dikonsumsi lebih baik 6. Perlu dilakukan kajian yang lebih mendalam tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan pembesaran kelenjar gondok terhadap sasaran yang lebih luas, banyak dan heterogen, didukung dengan pemeriksaan klinis, laboratorium, sampel makanan, serta kandungan yodium air tanah. 7. Dalam penyuluhan berikutnya, hendaknya mengganti kata goitrogenik dengan istilah yang lebih mudah dimengerti oleh warga desa.

DAFTAR PUSTAKA

24

Almatsier S. 2004. Prinsip dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. Anisatuslohihah .2009 .ModifikasiAlatFortifikasiYodiumPortable Dan Iodine Test Kit UntukMenanggulangiMasalahGangguanAkibatKekuranganYodium (GAKI) Di Indonesia. Arikunto. 2006. Prosedur Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta Arisman. 2009. Gizi Dalam Daur Kehidupan Edisi 2. Jakarta : EGC. Depkes, RI. 2000. Pedoman Pelaksanaan Pemantauan Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat. Jakarta : Depkes RI. Depkes. 2008.Diskusi Pakar Penanggulangan Masalah GAKI. Diakses pada 22 November 2012 dari http://gizi.depkes.go.id/artikel/diskusi-pakar-penanggulanganmasalah-GAKI/ Djokomoeldjanto, R. 1993. Hipotiroidi di Daerah Defisiensi Iodium.Kumpulan Naskah Notoatmodjo Soekidjo, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Rineka Cipta,Jakarta 1996 Simposium GAKI. Hal. 35-46. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang. Firdanisa, Risa. 2011. Hubungan Antara Konsumsi Tiosinat Makanan dengan Ekskresi Iodium Urine pada Anak SD di Daerah Endemik GAKI. Diunduh pada

tanggal

22

November

2012

melalui

http://eprints.undip.ac.id/35879/1/411 Risa Firdanisa G2C007058. pdf http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=4275

http://eprints.undip.ac.id/301/1/Bambang_Hartono.pdf , Diakses pada Senin , 19 November 2012 pukul 05.26 http://gizi.depkes.go.id/GAKI/lb-GAKI.pdf , Diakses pada Senin, 19 November 2012 pukul 05.35 http://kgm.bappenas.go.id/document/makalah/23_makalah.pdfRENCANA AKSI http://www.dinkesjatengprov.go.id/dokumen/profil/profile2004/bab4.htm http://www.scribd.com/doc/55255210/5-Masalah-Gizi https://www.google.co.id/#hl=id&spell=1&q=MODIFIKASI+ALAT+FORTIFIKASI+IODIUM+ PORTABLE+DAN+IODINE+TEST+KIT+UNTUK+MENANGGULANGI+MASALAH+GAN GGUAN+AKIBAT+KEKURANGAN+YODIUM+(GAKI)+DI+INDONESIA+BIDANG+KEGI ATAN:+PKMGT&sa=X&ei=DkqrUL2JG4_rrQe0l4GwDA&ved=0CBkQBSgA&bav=on.2,or.r_gc.r_

25

pw.r_cp.r_qf.&fp=23f252836b612658&bpcl=38625945&biw=1366&bih=624. Diaksespada

20

November

2012NASIONALKESINAMBUNGAN

PROGRAM PENANGGULANGAN GAKI Rizalia, Hafni. 2011. Hubungan Pola Konsumsi Pangan terhadap Kejadian GAKI padaAnak SDN 09 Korong Gadang Kecamatan Kuranji Padang Tahun 2011. Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Rusnelly. 2006. Determinan Kejadian GAKI Pada Anak Sekolah di Dataran Rendah Dan Dataran Tinggi Kota Pagar Alam Propinsi Sumatera Selatan [Tesis]. Semarang: Program S2 UNDIP. Saraswati, Edwi. 2009.Faktor-faktor yang Berpengaruh terhadap Terjadinya GAKI diKecamatan Pakis Jaya, Kabupaten Karawang. Diakses pada 22 November 2012 dari http://digilib.itb.ac.id/gdl.php?mod=browse&op=read&id=jkpkbppk-gdlgrey-2000-edwi-93-gaki Soeharyo,margawati

.

2002

.

Aspek

Sosio

Kultural

Pada

Program

Penanggulangan GAKI. Diambil dari : http://www.mediamedika.net/wpcontent/uploads/2010/03/jurnal16.pdf. Diakses pada 19 November 2012 Suraji, Cahyo. 2000. Kajian Pemantauan Kandungan Garam Beriodium di Tingkat Masyarakat Kabupaten Kendal. Diunduh pada tanggal 22 November 2012 melalui http://eprints.undip.ac.id/14274/1/1066.pdf Thesa. 2009.GAKI (Gangguan Akibat Kekurangan Iodium). Diakses pada 22 November 2012 http://dokterthesa.wordpress.com/2009/06/25/gaki Yunita. 2006. Penanggulangan GAKI. http://www.google.com// : diakses tanggal 19 November 2012.

26