Les Reconstitutions Corono-Radiculaires [PDF]

Zitiervorschau

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Les reconstitutions corono-radiculaires : principes généraux et critères de décision O. LAPLANCHE, E. LEFORESTIER E. MEDIONI et M. BOLLA Chirurgiens-dentistes

Quel est le comportement biomécanique de la dent dépulpée ? Comment se comportent les matériaux de restauration sur le plan mécanique ? Quelles sont les précautions endodontiques à prendre ? Quels sont les critères de choix d’une RCR ?

Stratégie prothétique septembre 2008 • vol 8, n° 4

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a réalisation d’une reconstitution corono-radiculaire (RCR) préprothétique est un acte essentiel de la restauration prothétique dont l’importance est souvent sous-évaluée. Nous confions en effet à cette RCR un rôle difficile de restauration de la perte de substance, de maintien de l’étanchéité canalaire, de liaison mécaniquement fiable et stable entre l’organe dentaire et la suprastructure prothétique.

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RCR : principes généraux - O. Laplanche et coll.

Fig. 1 Reconstitution corono-radiculaire coulée. Fig. 2 Reconstitution corono-radiculaire foulée, à ancrage fibré.

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Un échec biologique (perte d’étanchéité, atteinte carieuse) ou mécanique (fracture radiculaire ou prothétique) de la RCR, signifie au mieux la perte de l’élément prothétique, et parfois de l’organe dentaire sous- jacent et/ou des éléments prothétiques conjoints (prothèses plurales). Paradoxalement, c’est l’élément réputé être le moins complexe et le moins onéreux de la réalisation prothétique qui peut en être le maillon faible. Selon Goodacre (12), il totaliserait ainsi 10 % d’échec à 8 ans. Une bonne maîtrise du choix, de la technique et de la mise en œuvre de la restauration coronaire d’une dent délabrée est donc un élément important de la réussite prothétique et du service rendu au patient. L’évolution des matériaux de reconstitution et d’assemblage, met à notre disposition plusieurs modes de reconstitution, aux indications et techniques de mise en œuvre différentes. Un recul clinique accru et certains résultats expérimentaux permettent d’améliorer les critères de choix entre ces différents modes Cet article a pour but de rappeler les principes généraux des reconstitutions corono-radiculaires et de préciser, en les argumentant, les critères de choix d’un mode de RCR. Seules, les solutions qui représentent la majorité des méthodes utilisées par les omnipraticiens sont discutées ici : RCR coulées métalliques et RCR foulées.

Reconstitution coronoradiculaire : définition et rôle ?

L’académie nationale de chirurgie dentaire propose les définitions suivantes de la RCR. •Reconstitution corono -radiculaire : reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent : elle concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa rétention, s’adresse à des ancrages radiculaires et/ ou dentinaires. •Ancrage radiculaire : l’ancrage radiculaire est une extension de l’obturation coronaire dans un canal traité, destinée à en augmenter la rétention, lorsque les parois résiduelles de la dent sont insuffisantes. Les RCR ont comme objectif la restauration préprothétique de la perte de substance, séquelle des traumatismes, pathologies dentaires et des thérapeutiques employées pour les traiter. Cette restauration doit assurer : - l’étanchéité du système canalaire : primordiale dans le succès du traitement endodontique, - la rétention du système prothétique susjacent, - la répartition des contraintes fonctionnelles au sein de la substance coronaire et radiculaire restante. Les solutions cliniques proposées actuellement sont de façon conventionnelle, divisées en deux catégories :

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•RCR réalisées au laboratoire, principalement métalliques : les “RCR coulées” (fig. 1), •RCR utilisant des matériaux insérés en phase plastique (RMIPP) soutenues ou non par un tuteur : “RCR foulées” (fig. 2). Des catégories intermédiaires sont décrites, composées de RCR fraisées (zircone) ou RCR composites renforcées par des fibres 1, d’ancrage céramique. Ces solutions, possédant actuellement des indications et une mise en œuvre particulière, sont pour l’instant marginales, et ne sont pas développées dans cet article. Le choix du moyen de restauration le plus approprié doit être basé sur la connaissance de principes généraux et de critères de décision clinique. De nombreuses publications ont permis de définir des critères qui permettent de prendre des décisions argumentées.

Cependant, l’analyse à terme des résultats clinique de chaque type de restauration ne permet pas encore de validation scientifique de ces choix. Une revue systématique de la littérature portant sur les résultats cliniques de ces restaurations et leur comparaison ne permet pas de conclure sur la supériorité de l’un d’eux (7). Les connaissances fondamentales, l’extrapolation des résultats d’expérimentations in vitro et “l’avis d’experts” sont donc les éléments qui peuvent guider le clinicien.

Principes Généraux

Quel que soit le mode de reconstitution envisagé, certains principes généraux s’appliquent, concernant aussi bien le comportement des matériaux mis en jeu : la dent dépulpée et les matériaux de restauration, que le respect de l’anatomie radiculaire, la préservation tissulaire, le

Tableau I - Principes généraux pour tout type de reconstitution corono-radiculaire Les impératifs

Les moyens

Prendre en considération le comportement Préservation des structures biomécanique de la dent dépulpée Restauration des pertes de substances Utiliser les caractéristiques mécaniques des matériaux

Homogénéisation des caractéristiques des matériaux en jeu (dentine-assemblagerestauration)

Préserver l’endodonte

Validation du traitement endodontique Conservation d’un bouchon apical de 5 mm (14) Irrigation lors des actes restaurateurs

Respect de l’anatomie radiculaire

La préservation de substance est essentielle. Diamètre faible du tenon (inférieur au 1/3 du diamètre radiculaire) Homothétie de la préparation Respect des courbures radiculaires

Réduction des contraintes radiculaires

Utilisation exclusive des racines favorables des pluriradiculées (palatine des dents maxillaires, distale des dents mandibulaires) Passivité des tenons Abandon des tenons complémentaires

Insertion suffisante du tenon radiculaire

Utilisation des 2/3 de la longueur canalaire (1/2 pour les RCR foulées), dans la limite du bouchon apical et des courbures radiculaires.

Utilisation préférentielle de matériau dont le module d’élasticité est proche de celui de la dentine pour la partie radiculaire

Utilisation de tenons fibrés pour les RCR-F Si une restauration à l’amalgame est indiquée (distance/limite cervicale est inférieure à 2 mm) : utilisation de tenon titane Utilisation d’alliage d’or de type III pour les RCR coulées

Utilisation préférentielle de matériau dont le module d’élasticité est proche de celui de la dentine pour la partie coronaire

Les matériaux composites donnent d’excellents résultats dans le domaine. Pour les RCR C l’utilisation d’or de type III

Faciliter l’absorption des contraintes

Le collage des tenons radiculaires en RCR F et RCR C doit être la technique privilégiée. La participation aux contraintes des résines de collage est optimale.

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RCR : principes généraux - O. Laplanche et coll.

maintien des résultats endodontiques, le choix de la racine servant d’ancrage pour les pluriradiculées (tableau I).

Le comportement biomécanique de la dent dépulpée L’analyse du comportement biomécanique de la dent dépulpée a permis de montrer que la dépulpation n’est pas une cause de fragilité : la perte hydrique de la dent dépulpée serait faible 9 % selon Papa et coll. cités par Dejou (9), et n’entraînerait pas de modification de ses caractéristiques mécaniques (module d’élasticité et de la dureté) selon Sedgley et Messner (22) (tableau II). Selon Reeh (20) les étapes de traitement endodontique n’augmenteraient la déformation à la contrainte de prémolaires que de 4 à 6 % par rapport à une dent saine. Tableau II - Comparaison du comportement biomécanique des dents saines et dépulpées, selon Sedgley et Messer (22). Dent saine

Dent dépulpée

Résistance sous contraintes au cisaillement (MPa)

70,42+12,39

69,76+11,69

Dureté sous contraintes au cisaillement (MJ/m-3)

42,51+10,38

40,06+8,91

Dureté Vickers

66,79+4,83

69,15+4,89

Résistance à la fracture

611+148

574+59

Tableau III - Réduction de la rigidité d’une dent. Influence respective des différentes étapes du traitement (en % par rapport à une dent saine).

100 75

Dent saine Obturation Préparation canalaire

50 25

Cavité d’accès Préparation MOD

258

0

La fragilité acquise est par contre liée à la destruction coronaire induite par les atteintes carieuses ou traumatiques, les thérapeutiques d’éviction ou de restauration. Ainsi, la réalisation d’une cavité occlusale, mésio-occlusale et mésio-occluso distale augmenterait la déformation sous contrainte constante respectivement de 20, 45 et plus de 60 % (tableau III). Ainsi selon Dejou (9), la dépulpation et la mutilation liées au traitement endodontique ne semblent pas être responsables de modifications importantes du comportement biomécanique, alors que la perte des crêtes marginales compromet sa résistance. Ce comportement biomécanique pose l’indication à la fois de la restauration de la perte de substance, et celle-ci ne corrigeant que partiellement la fragilité acquise, la réalisation d’une prothèse fixée s’impose.

Le rôle du tenon radiculaire Il existe un consensus pour affirmer que le tenon ne renforce pas la racine. Il n’a qu’un rôle de tuteur du matériau de restauration auquel il offre un ancrage canalaire, dans le but de majorer la rétention. Les résultats d’étude in vitro sont variables sur la quantification de la résistance de la dent avec tenon, car un grand nombre de paramètres interviennent : état structurel de la dent, type de tenon (forme et matériau) mode d’assemblage (11).

Le comportement mécanique des matériaux de restauration Le comportement mécanique des matériaux intervenant dans la reconstitution est un élément essentiel de la pérennité : résistance intrinsèque, cohésion des différents matériaux, absorption des contraintes sont des qualités essentielles, qu’aucune méthode ne réunit dans leur totalité. Le matériau idéal devrait avoir un comportement élastique proche de celui de la dentine pour favoriser la dissipation des contraintes, y adhérer parfaitement pour éviter les pertes de rétention et d’étanchéité. Ces caractéristiques mécaniques des Stratégie prothétique septembre 2008 • vol 8, n° 4

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matériaux mis en œuvre sont essentielles car elles interviennent : - dans la résistance intrinsèque de la restauration elle-même (la résistance à la flexion, au cisaillement, à la compression) sont ainsi des facteurs de choix, - dans la pérennité de l’assemblage de la restauration avec la dent : l’absorption d’une partie des contraintes par le matériau de restauration permet de limiter les risques de perte de rétention, - dans la répartition des contraintes dans la racine et sa pérennité structurelle : la rigidité de certains matériaux de reconstitution sollicite exagérément la structure radiculaire (tableau IV). L’analyse des caractéristiques mécaniques met en évidence que : • les alliages métalliques ont une excellente résistance intrinsèque à la flexion, au cisaillement et à la compression, même sur des épaisseurs faibles, qualités indispensables pour la partie radiculaire des racines grêles pour les parties coronaires des incisives maxillaires ou mandibulaires. Ils absorbent par contre peu les contraintes (module d’élasticité élevé) et sollicitent donc les racines, majorant le risque de fracture ; •les matériaux composites ont un module d’élasticité proche de celui de la dentine et, après collage, forment avec elle un ensemble homogène qui absorbe les

contraintes. En revanche, leur résistance à la flexion est faible et nécessite la présence de parois dentinaire comme soutien périphérique, et/ou d’un tuteur interne (le tenon radiculaire) ; •les fibres de verre ou carbone (15) ont d’excellentes qualités mécaniques qui favorisent l’absorption des forces subies. Elles offrent d’importantes capacités d’adhésion aux colles et aux composites. Elles présentent l’inconvénient d’une grande rigidité axiale susceptible de fragiliser la racine si des précautions ne sont pas prises (recouvrement de la tête du tenon, espacement avec la racine) (8, 11).

Contrôle, validation et précautions endodontiques avant reconstitution La reconstitution corono-radiculaire représente la continuité du traitement endodontique dont elle assure l’étanchéité et améliore le pronostic (18). Leur interrelation doit donc être un souci constant du clinicien, particulièrement pour 3 points essentiels :

La validation préalable du traitement endodontique Le préalable indispensable à la réalisation de la reconstitution corono radiculaire est la validation du traitement endodontique (tableau V).

Tableau IV - Comportement mécanique des matériaux de restauration Module d’élasticité (Gpa)

Résistance à la compression (Mpa)

Dentine

15

270

Composite

3,2-5,5

200 à 380

Alliages non précieux

Résistance à la flexion

Résistance à la traction (Mpa) 30-60

60 à 150

30 à 70

170 à 220

400 à 800 limite de rupture

600

Alliages précieux

100 (au type IV)

286 à 790

360-585

Tenon carbone

20-90

1900

480-690

Tenon Titane

110

1000 à 1200

550

440

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RCR : principes généraux - O. Laplanche et coll.

Tableau V - Critères de validité du traitement canalaire avant obturation endodontique Évaluation clinique 

Absence de douleur à la percussion ou à la palpation apicale Sondage parodontal négatif Absence d’infiltration de l’ancienne obturation coronaire Absence d’infiltration de l’obturation canalaire Absence d’odeur nauséabonde lors de l’accès au système canalaire Obturation canalaire dense lors d’un test avec la sonde

Évaluation radiographique 

Réalisée sur la base de 2 clichés rétro alvéolaires en incidences orthogonale et excentrée, elle permettra également une analyse de l’anatomie canalaire Présence d’une obturation complète en volume, densité et longueur Traitement valide de tous les canaux Absence d’épaississement ligamentaire ou d’image apicale

Le maintien de l’asepsie Si l’asepsie peropératoire endodontique est un élément essentiel de la réussite, il est important de réaliser que la préparation canalaire pour RCR, en supprimant une partie importante de l’obturation, ouvre à nouveau un accès au système endodontique qui permet la contamination bactérienne (13) et qui doit être compensé (fig. 3). L’irrigation canalaire à l’aide d’hypochlorite dès son ouverture (alésage, réalisation du provisoire) est impérative. Cependant, cet hypochlorite peut perturber la prise de certains matériaux d’assemblage (verre ionomère principalement), il est possible dans cette indication, d’y substituer de la chlorhexidine à 2 %. Chacune des réinterventions (dépose de la couronne provisoire, essayage de la RCR coulée) doit faire l’objet d’une nouvelle irrigation.

Le maintien de l’étanchéité apicale Le maintien de l’étanchéité apicale objectif essentiel du traitement endodontique est un élément primordial : la conservation de 5 mm de matériau d’obturation à l’apex permet d’assurer cette étanchéïté (14). Une grande prudence est nécessaire dans les cas de descellement des RCR ou de provisoires de RCR. En effet, aucune technique d’obturation canalaire n’est par-

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faitement étanche : les bactéries colonisent une dent endodontiquement traitée et laissée ouverte au contact de la salive dès 3,5 jours et après 45 jours, le réseau canalaire est complètement infiltré (21). De plus, il semble que le risque de micro infiltrations soit augmenté lorsque le logement canalaire est préparé de façon différée (10). Ces données conduisent à privilégier les techniques permettant la reconstitution coronaire dans la même séance ou dans un temps très court.

Préservation tissulaire •Respect de l’anatomie radiculaire lors de la préparation : - la fragilité étant liée globalement à la perte de substance et ponctuellement à la fragilité de certaines parois, la préservation dentinaire est essentielle, - le diamètre de préparation canalaire pour le tenon doit rester faible (peu important pour la rétention, il augmente la fragilité radiculaire). Il est généralement indiqué de procéder à un alésage de 1 à 1,3 mm (1,3 à 1,6 pour les canines et incisives maxillaires), - selon Laborde et Lefèvre (cités par Déjou) (9) le diamètre n’a pas d’influence sur la transmission des contraintes au sein de la racine et selon Nergiz (17) c’est le facteur le moins important pour la rétention. Dans tous les cas, le diamètre de préparation ne devrait pas dépasser le 1/3 du diamètre de la partie la plus étroite de la racine et selon Bartala (4) préserver, même dans les cas extrêmes, au moins 1 mm de dentine périphérique. Si la section est de forme ovalaire ou aplatie, il est nécessaire de préparer homothétiquement sans fragiliser. Dans les cas de racine ovalaire, il est impératif de réaliser une préparation homothétique. En présence d’une courbure radiculaire, la préparation canalaire doit la respecter en restant systématiquement en deçà.

Insertion suffisante du tenon Le tenon doit être le plus long possible, favorisant la rétention et la répartition des contraintes.

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Une longueur d’environ les 2/3 de la partie radiculaire semble faire l’objet de consensus, restant dans tous les cas en deçà d’éventuelles courbures et des 5 mm de bouchon apical. Dans les racines longues, à support parodontal normal, cette valeur pourrait être réduite à 1/2 (fig. 4). L’environnement parodontal est aussi à prendre en considération. En effet, la dent dépulpée subit des déformations sous pression fonctionnelle qui se concentrent sur la zone cervicale anatomique. La présence d’un parodonte réduit favorise donc les fractures radiculaires. Le tenon devra donc dans tous les cas être très apical par rapport au niveau osseux. Il convient donc d’être prudent dans l’utilisation des tenons radiculaires sur les dents à parodonte réduit (9).

3

4

Choix de la racine recevant l‘ancrage radiculaire Le tenon servant d’ancrage crée une fragilisation de la structure radiculaire, et la préparation nécessaire doit être la moins mutilante possible. Lorsque la RCR intéresse une dent pluri radiculée, seules les racines favorables doivent être utilisées pour recevoir un ancrage : racines palatines des prémolaires et molaires maxillaires et racines distales des molaires mandibulaires. Leur section importante, leur morphologie le plus souvent rectiligne favorisent la réalisation d’un ancrage. Il est essentiel d’épargner les racines défavorables (racines vestibulaires des dents maxillaires et mésiales des molaires mandibulaires). En raison de leur morphologie (présence de courbures plus fréquentes), de leur section plus fine, ces racines ne doivent pas être préparées. Il est toutefois utile de marquer les entrées canalaires sur 1,5 mm de diamètre et de profondeur dans le but de favoriser la stabilité, la répartition des contraintes et majorer la rétention, pour les RCR foulées (auto ancrage) comme pour les RCR coulées (mini-tenons) (fig. 5). Une étude récente, analysant par la méthode des éléments finis l’influence du

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nombre de tenon radiculaire d’une RCR coulée sur la répartition des contraintes occlusales sur une molaire maxillaire, montre que l’adjonction de tenon radiculaire supplémentaire ne diminue que très peu (1,3 % par tenon) les contraintes intra canalaires (16). Il convient donc de bien analyser le rapport risque/bénéfice lors de l’utilisation des racines complémentaires défavorables anatomiquement et peu utiles mécaniquement.

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Fig. 3 Durant les phases préparatoires, une contamination secondaire du système endodontique peut exister. Fig. 4 La longueur de la partie radiculaire doit être suffisante et toujours supérieure à la totalité de la partie coronaire. Fig. 5 La préparation des entrées canalaires des racines vestibulaires va permettre d’augmenter la stabilisation et la rétention, quel que soit le type de RCR utililisé.

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L’utilisation de reconstitutions coronoradiculaires à clavette doit être réservée aux situations exceptionnelles, car le clavetage ajoute aux éléments précités, des contraintes liées aux divergences d’axe d’insertion lors du scellement et une difficulté clinique supplémentaire lors de la réintervention.

- en privilégiant les matériaux d’assemblage ayant un comportement visco élastique, absorbant une partie des contraintes (CVIMR et colles). Les qualités d’adhésion des matériaux d’assemblage nous permettent de nous affranchir des impératifs de rétention par friction liés aux ciments de scellement.

Prise en compte des contraintes exercées sur la reconstitution

Les résultats cliniques de chaque mode de reconstitution

L’existence de forces obliques sur la RCR est un élément de contrainte important pour les racines (9) qui doit être analysé et diagnostiqué au préalable. C’est bien sûr le cas particulier des dents antérieures maxillaires, mais plus généralement des dents subissant des contraintes non axialisées dents support de prothèses partielles amovibles, dans une moindre mesure dents pilier de bridge et celles participant aux fonctions de guidage mandibulaire. (cas des fonctions de groupe). A fortiori, certaines contraintes exceptionnelles sont à prendre en considération comme par exemple, l’existence d’attachement extra-coronaire exerçant un bras de levier important sur la structure, doublé d’une possible rotation autour de son propre axe. Les contraintes exercées sur la reconstitution sont une raison supplémentaire pour contre-indiquer ce type de restauration sur dent unitaire.

Une récente revue systématique de la littérature (5 et 7) portant sur les études cliniques des résultats à terme des reconstitutions corono-radiculaires a mis en évidence le manque de données scientifiques valides, principalement en raison des faiblesses méthodologiques des études publiées. Selon leurs auteurs, dans les limites de leur étude, il est possible de définir une tendance des résultats, qui peut être synthétisée de la façon suivante. •Les résultats ne mettent pas en évidence de différence significative entre les taux d’échec des RCR coulées et fibrées mais les échecs semblent être moins marqués avec les seconds. •Pour les RCR coulées, les échecs sont plus nombreux dans les secteurs antérieurs que dans les secteurs postérieurs, ce qui n’est pas le cas des RCR foulées. •Il n’existe pas de différences de succès entre maxillaire et mandibule. •Le taux d’échec est plus important pour les dents reconstituées. Les auteurs insistent cependant sur le fait que des informations essentielles (perte de substance initiale, type d’alliage) ne sont pas présentes dans la majorité des études, et que, par exemple le taux d’échec supérieur des RCR coulées pourrait être lié à la perte de substance (et donc la fragilité initiale) plus qu’au mode de restauration choisi. L’évolution du design des études cliniques permettant d’améliorer leur validité scientifique et leur intérêt clinique permettra certainement une meilleure connaissance de l’efficacité dans des situations données des différents modes de reconstitution.

Réduction des contraintes radiculaires Le tenon radiculaire ne doit pas être un élément de fragilisation radiculaire. Les tenons actifs (vissés) sont prohibés. Qu’ils soient fibrés ou métalliques ils présentent une rigidité axiale importante à laquelle il faut prendre garde : - en évitant un contact intime ponctuel entre le tenon et les parois endo-canalaires (ne pas enfoncer “en force” les tenons fibrés, assurer un espacement lors de la confection des inlay-cores). L’interposition du matériau d’assemblage, d’une épaisseur raisonnable mais nécessairement plus importante pour les tenons normalisés que pour les tenons anatomiques est bénéfique pour l’absorption des contraintes,

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Critères cliniques de choix d’une méthode de reconstitution

(Tableau VI) Le choix du mode de reconstitution, respectant les objectifs et les principes généraux définis ci-dessus, est fonction de nombreux paramètres cliniques, dont la valeur est variable. Certains paramètres sont des “indicateurs”, d’autres provoquent l’exclusion d’une technique. Par exemple, l’absence de paroi résiduelle, la présence d’une limite cervicale de RCR à moins de 2 mm de la jonction dento prothétique, qui contre-indiquent les RCR foulées. Quatre critères cliniques semblent décisifs : la quantité de substance résiduelle après préparation corono périphérique, la position de la limite cervicale de la RCR, l’anatomie radiculaire et canalaire, les contraintes exercées sur la dent reconstituée.

Quantité de substance résiduelle après préparation coronopériphérique ( fig. 6 et 7) Le critère le plus important semble être la quantité de substance restante au niveau coronaire, sommairement évaluée par le nombre de parois restantes. L’évaluation doit être faite après réalisation d’une préparation corono-périphérique adéquate : réduction suffisante, homothétique, respectant l’axe d’insertion commun dans les cas de prothèse plurale, avec une hauteur coronaire adaptée. Après dépose des anciens matériaux de restauration, de la dentine cariée, des parois dont l’épaisseur est inférieure à 1 mm, la substance résiduelle peut être évaluée en considérant le nombre de parois restantes. Pour être retenue dans l’évaluation, une paroi doit : - avoir une épaisseur supérieure à 1,5 mm, - avoir une hauteur supérieure à la moitié de la hauteur coronaire totale.

Tableau VI - Critères de choix d’une méthode de reconstitution corono-radiculaire Reconstitution corono radiculaire coulée

Reconstitution corono radiculaire foulée

Avec tenon obligatoirement

Avec tenon Sans tenon

Substance résiduelle

O paroi

Etanchéité cervicale

Maintien per opératoire impossible distance limite RCR-limite cervicale 2mm.

Forces mécaniques

Forces transversales : dents antérieures maxillaires, dents pilier de prothèse partielle amovible, dents pilier de bridge, dents intervenant dans le guidage mandibulaire....

Forces axiales : dents cuspidées.

Anatomie radiculaire

Anatomie radiculaire normalisée ou particulière.

Anatomie radiculaire compatible avec les systèmes normalisés (canaux circulaires, alésage possible entre 1 et 2 mm).

Anatomie coronaire

Volume coronaire faible.

Volume coronaire important.

Impératifs prothétiques

Aménagement nécessaire de systèmes de rétention complexes (boites, rainures cannelures). Impératifs de parallélisme / axe d’insertion (prothèses plurales de grandes étendues).

Formes simples, réalisables en bouche.

Impératifs biologiques

Réintervention prévisible.

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1 paroi

2 parois

3 parois

4 parois

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6

Fig. 6 A l’analyse du nombre de parois de dentine résiduelle est réalisée après préparation corono-périphérique. Fig. 7 La présence de limite cervicale basse mais respectant l’espace biologique pose l’indication exclusive d’une RCR coulée. Une fois l’étanchéité du système endodontique assurée, une élongation coronaire par exérèse des tissus mous permettra d’optimiser les limites prothétiques. Fig. 8 Après préparation, le volume coronaire d’une dent cuspidée reste suffisamment important.

264

7

8

4 parois restantes : la reconstitution coronaire seule par un matériau inséré en phase plastique, est suffisante. Les entrées canalaires doivent être marquées. Il n’est pas utile de supprimer les contre dépouilles, l’objectif étant ici une conservation dentinaire maximale. Il faut impérativement vérifier que toutes les parois sont suffisamment larges pour supporter les contraintes, particulièrement dans les zones de contre-dépouilles situées près de la zone cervicale, où se concentrent les contraintes. Dans cette configuration clinique un matériau de restauration composite seul, sans tenon radiculaire est suffisant, après obturation de la chambre canalire aux CVImar 3 parois restantes : selon les contraintes exercées sur les parois il n’est pas nécessaire de réaliser un ancrage radiculaire. L’utilisation d’un matériau composite est ici aussi indiquée. Ces situations de reconstitution coronaire sans tenon ne font pas partie stricto sensu des RCR. 2 parois restantes : la surface de rétention étant insuffisante, l’adjonction d’un “tuteur” radiculaire est nécessaire. Celui-ci majore la rétention. C’est souvent dans cette configuration clinique que les autres critères de décision vont prendre tout leur sens pour décider de la réalisation d’une RCR foulée ou coulée. Si une RCR foulée est choisie, il est important de veiller à ce que le tenon radiculaire fibré traverse de part en part le noyau de la restauration, afin de fournir un soutien maximum au composite dont la résis-

tance à la flexion et au cisaillement est faible. Seule la tête du tenon devra être recouverte d’environ 1 mm de matériau pour limiter les contraintes axiales. Si une RCR coulée doit être réalisée, la conservation de parois hautes, peut être incompatible avec l’axe d’insertion radiculaire, former des contre-dépouilles et créer des contraintes inappropriées. Un compromis respectant la préservation tissulaire et les impératifs prothétiques devra alors être trouvé. 1 paroi restante : cette configuration pose a priori l’indication d’une RCR coulée. L’utilisation d’une RCR foulée peut parfois être envisagée, si tous les autres indicateurs sont favorables (partie camérale suffisamment volumineuse pour participer efficacement au collage et à la stabilisation, forces prévisibles axiales) et que l’étanchéité cervicale soit assurée, Absence de paroi : cette configuration pose l’indication d’une RCR coulée qui, seule, aura la résistance structurelle nécessaire pour le noyau de la reconstitution coronaire.

Proximité cervicale : maintien de l’étanchéité peropératoire La perte de substance conduit souvent à des limites cavitaires proches de la muqueuse : cette situation pose deux types de problèmes : •peropératoire : les RCR foulées modernes utilisant quasi exclusivement des systèmes collés, le protocole de collage impose une mise à l’abri des fluides buccaux,

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• de percolation : le joint dento-prothétique ne peut garantir une étanchéité cervicale en deçà d’une “distance de sécurité” d’environ 2  mm qui doit être respectée entre le niveau gingival et la limite de la RCR foulée. En deçà, un joint métallique écroui au moment du scellement est préférable. Pour ces raisons, l’existence d’une limite dent/RCR juxta ou infra gingivale, ou à moins de 2 mm de la limite dento-prothétique contre-indique l’utilisation de RCR foulées.

Anatomie dentaire L’analyse de l’anatomie dentaire est un critère de décision important . De façon générale , les dents antérieures présentent une partie coronaire fine dans le sens vestibulo palatin. La nécessité d’une préparation corono périphérique suffisante de 1,5 mm au minimum soit 3 mm au total crée une perte de substance importante, sur une préparation souvent haute (hauteur coronaire totale) générant un bras de levier important sur l’élément prothétique conjoint. Cette configuration morphologique pose l’indication de l’utilisation d’un matériau ayant une bonne résistance mécanique aux forces tangentielles sur une faible épaisseur. L’utilisation de RCR coulée est donc préférable, a fortiori car la morphologie radiculaire robuste, associée à des canaux de diamètres importants favorisent l’ancrage radiculaire coulé. Les dents cuspidées présentent des caractéristiques morphologiques opposées : partie coronaire large robuste, avec une substance résiduelle après préparation qui peut être plus importante. La hauteur coronaire et la HOPU (hauteur occlusale prothétiquement utilisable) sont plus faibles, minimisant les bras de levier exercés, la largeur vestibulo palatine importante rend les matériaux restaurateurs intrinsèquement plus solides (fig. 8). La partie camérale offre une surface de sustentation et de collage importante et les entrées canalaires des moyens de stabilisation importants. La morphologie radiculaire, plus gracile pose l’indication d’une

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préparation canalaire moins importante plus délicate pour les ancrages coulés. Ainsi, les dents postérieures ont globalement une anatomie plus favorable aux RCR foulées. Ces indications générales sont bien sûr à nuancer en fonction de la situation clinique.

Forces exercées sur la structure Les forces occluso-fonctionnelles exercées sur la dent concernée représentent un critère de décision important. De façon générale, les RCR sur les dents postérieures reçoivent des forces principalement dirigées selon le grand axe de la dent . Les forces occlusales sont élevées mais axiales, la faible hauteur coronaire des dents cuspidées crée un bras de levier tangentiel faible. Cette configuration est donc plus favorable aux RCR foulées, les matériaux composites supportent de façon optimale la compression, permettant de surcroît une répartition homogène aux tissus dentaires sous-jacents. Ils sont donc particulièrement indiqués pour les dents postérieures. Compte tenu de la rigidité des tenons fibrés largement supérieure à celle de la dentine, une épaisseur d’environ 1 mm est nécessaire pour recouvrir la tête du tenon et permettre l’absorption de la compression par le matériau et non par le tenon qui est trop rigide. A contrario, les RCR des dents antérieures maxillaires sont susceptibles de sup-

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Fig. 9 Le faible diamètre vestibulo palatin des incisives pose l’indication d’utilisation d’un matériau ayant une forte ténacité. Fig. 10 En présence d’une fonction de groupe, les forces exercées sur cette prémolaire peuvent être très tangentielles. Ce facteur est à prendre en considération lors du choix du mode de reconstitution.

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porter des contraintes non axialisées de plusieurs types : - fonctionnelles : forces de cisaillement lors de la préhension ou de la mastication, - parafonctionnelle : contraintes tangentielles chez le bruxomane. Ces forces sont majorées en raison de la hauteur coronaire importante des dents antérieures et leurs conséquences potentielles aggravées par le faible diamètre vestibulo palatin. Dans cette situation clinique, pour les RCR foulées, si le comportement des tenons fibrés est excellent, la résistance au cisaillement et à la flexion du composite est insuffisante et peut être à l’origine de fractures de la RCR, particulièrement lorsque le diamètre vestibulo palatin est faible (fig. 9). Ces notions générales doivent être extrapolées aux situations cliniques et il faut analyser l’ensemble des contraintes fonctionnelles ou prothétiques. Les dents piliers de prothèse partielle amovible et dans une moindre mesure, les dents piliers de bridge subissent des contraintes non axiales importantes. De même, en présence d’un guide antérieur non fonctionnel, la participation des dents cuspidées aux fonctions de guidage en diduction va majorer les contraintes non axiales. Les forces de mastication doivent être prises en considération en particulier lorsque la hauteur cuspidienne et la largeur de la table occlusale sont importantes. Ainsi, la synthèse des données anatomiques, des contraintes exercées et du comportement des matériaux de restauration permet de soutenir l’hypothèse selon laquelle les RCR foulées seraient ainsi plus particulièrement indiquées pour les dents postérieures et les RCR coulées pour les dents antérieures, l’analyse clinique, au cas par cas, permettant de moduler ce principe.

Conséquences esthétiques

C’est un facteur complémentaire qui, particulièrement pour les incisives maxillaires peut prendre tout son sens. C’est pour cette raison que, nonobstant la faiblesse structurelle des composites, les RCR foulées à tenon fibré sont souvent proposées

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dans cette indication. En effet, plus translucides, sans effet de corrosion créatrice de dyschromie corono-radiculaire, elles ont un impact esthétique beaucoup moins négatif que les RCR coulées, particulièrement si une prothèse céramo-céramique est utilisée. Il faut cependant analyser la pertinence esthétique de cette translucidité dans le cas clinique considéré (type de céramique, épaisseur coronaire).

Mise en œuvre clinique Ce critère complémentaire peut être pertinent. En effet, la qualité du collage qui est essentielle dans le succès des RCR est très “opérateur-dépendant”. La pertinence de l’utilisation d’une technique sera fonction de la capacité du praticien à la mettre en œuvre et de la facilité d’utilisation des matériaux. Tous les critères cliniques de décision décrits ici doivent être analysés en fonction de la situation clinique, en gardant à l’esprit que, autour du critère majeur de la substance résiduelle, un certain nombre de critères complémentaires, dont la pertinence est fonction de la situation clinique, peuvent modifier la décision finale. (tableau VII).

Conclusion

La réalisation d’une reconstitution corono radiculaire est un acte courant mais loin d’être anodin. Les nombreux impératifs biologiques et mécaniques qui président à sa réalisation doivent faire l’objet d’une analyse et d’une réflexion qui laissent peu de place aux habitudes cliniques ou à l’improvisation. À l’heure de la médecine fondée sur la preuve, le clinicien aimerait s’appuyer sur des données cliniques avérées, scientifiquement validées. Dans l’attente, une bonne connaissance des principes généraux, une hiérarchisation claire des différents critères de décision et des moyens pour les évaluer, permettent au clinicien de faire des choix en conscience au bénéfice de la santé orale de ses patients et de la pérennité des traitements prothétiques réalisés.

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Cabinet Laboratoire

Tableau VII - Tableau comparatif des RCR coulées et foulées RCR de Laboratoire (Faux Moignon)

RCR foulée (RMIPP)

Définition

Une reconstitution corono-périphérique coulée est réalisée en métal par la méthode de la cire perdue, après confection d’une pièce calcinable. Elle est généralement monolytique (complétée d’un tenon claveté dans de rare cas) composée d’une partie coronaire, d’une partie camérale qui crée un cône de raccordement et d’une partie radiculaire qui majore la rétention.

La RCR foulée réalisée avec un matériau inséré en phase plastique également appelée reconstitution par matériau inséré en phase plastique (RMIPP). Elle est constituée d’une partie camérale, éventuellement d’un ou plusieurs ancrages, et d’une partie coronaire foulée ou injectée.

Indications

Persistance de 0 à 2 parois résiduelles après préparation périphérique présentant une épaisseur d’au moins 1 mm. Limite cervicale juxta ou sous gingivale (distance < 2 mm entre les limites dento prothétiques et de RCR. Dents dont l’anatomie radiculaire ne permet pas l’utilisation de tenons normalisés non anatomiques. Dents dont la partie coronaire à faible épaisseur (incisives par exemple) imposant un matériau ayant une grande résistance au cisaillement. Dents dont la partie coronaire est importante et non soutenue par les parois résiduelles (résistance au cisaillement importante). Dents dont la partie coronaire est faible, posant l’indication d’éléments complémentaires de rétention (rainures, boîtes).

Persistance de 2 à 3 parois résiduelles. Epaisseur des parois supérieure ou égale à 1 mm. Hauteur des parois résiduelles supérieure ou égale à la moitié de la hauteur coronaire prothétique. Limite cervicale en position supra-gingivale afin de réaliser cliniquement un joint étanche ainsi qu’un cerclage de la dentine saine par la construction prothétique (distance > 2 mm) . Accès clinique suffisant et l’isolement des fluides buccaux réalisable.

Structure

Matériau monolytique pour les RCR coulées. Pour les RCR coulées : un tenon métallique coulé. Une partie coronaire coulée (monolytique du tenon)

L’ancrage est préfabriqué, et peut être de différentes natures [6] (nickel-chrome, titane, alliage de titane, composite, céramique, fibres de verre, de quartz ou de carbone). Il doit résister aux contraintes mécaniques, chimiques et électrochimiques de l’environnement buccal. Le noyau reconstitue les parties coronaires et camérales. Il est réalisé au moyen de matériaux utilisés dans les restaurations cavitaires (amalgame d’argent, composite, ciment verre-ionomère, ciment verre-ionomère modifié par adjonction de résine et dérivés, seuls ou en association). Le matériau doit assurer le joint le plus étanche possible avec les structures coronaires résiduelles et il doit résister sans altération aux contraintes auxquelles il est soumis (5). Matériau d’assemblage (colle pour les tenons fibrés, ciment de scellement pour les tenons métalliques).

Matériau composite pour les FRC. Partie radiculaire en fibre de verre et partie coronaire en résine composite renforcée par des fibres.

Dans tous les cas : La partie radiculaire respecte les données anatomiques radiculaires mais présente une interface de quelques dizaines de microns avec la dentine pariétale radiculaire afin de limiter les effets des contraintes exercées. La partie coronaire respecte les principes de préparation corono-périphérique pour prothèse fixée.

Mode de réalisation

Nécessairement en 2 séances cliniques. Empreinte directe ou indirecte. Coulée d’un moulage. Réalisation de la pièce prothétique. Assemblage de la pièce prothétique.

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En une seule séance clinique : collage du tenon, insertion du matériau composite de restauration, polymérisation du matériau, mse en forme de matériau.

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auto-évaluation 1. Les RCR foulées et coulées peuvent être utilisées indifféremment dans toutes les indications de traitement de perte de substance n Vrai n Faux

4. L’irrigation intra canalaire à la chlorhexidine à 2 % peut être réalisée avant scellement ou collage de la RCR coulée n Vrai n Faux

2. Les contraintes transmises à la racine sont fonction du matériau de restauration corono radiculaire n Vrai n Faux

5. Le choix d’une méthode de reconstitution corono-radiculaire est fonction du nombre de parois résiduelles avant préparation corono-périphérique n Vrai n Faux

3. Les limites cervicales d’une RCR foulée peuvent être sous gingivales et ne pas être recouvertes par n Vrai n Faux la coiffe prothétique

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Adresse des auteurs : Olivier Laplanche, Eric Leforestier et Etienne Médioni, Marc BOLLA UFR d’Odontologie Nice Sophia Antipolis 24 avenue des Diables Bleus 06357 Nice Cedex 04

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