Laporan OJT Resha [PDF]

Zitiervorschau

LAPORAN ON JOB TRAINING MUTU dan AKREDITASI RS HERMINA KENDARI

RS HERMINA PASTEUR TAHUN 2019

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT, berkat rahmat dan karunia-Nya Laporan On Job Training (OJT) Manager Mutu dan akreditasi RS Hermina kendari yang dilaksanakan di DMA Medikaloka Hermina dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung dapat terselesaikan sesuai dengan waktu yang ditetapkan. Kegiatan OJT ini dilaksanakan dengan tujuan agar penulis dapat melaksanakan tugas sesuai dengan Uraian jabatan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan, dengan pembimbig yang memiliki kompetensi dan kualifikasi di bidang mutu dan akreditasi. Laporan OJT ini dapat diselesaikan berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak. Penulis menyampaikan terima kasih kepada keluarga besar DMA Medikaloka Hermina, Direktur Rumah Sakit Hermina Pasteur, Manajer Mutu dan Akreditasi, Para Staf Mutu,Akreditasi dan Risiko, serta karyawan Rumah Sakit Hermina Pasteur yang telah membantu pelaksanaan kegiatan OJT ini. Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu penulis senantiasa mengharapkan kritik dan saran yang diberikan demi perbaikan laporan yang dibuat. Bandung, 23 Desember 2020 Penulis,

Resha Rofiah, SST

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan masyarakat. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and empathy. Untuk mendapatkan suatu manajemen rumah sakit yang berkualitas diperlukan suatu standar dan mutu yang baik. Sebuah rumah sakit yang baru dan sedang berkembang memerlukan kualitas pelayanan yang prima. Dalam memberikan pelayanan prima tersebut, tentunya membutuhkan Sumber Daya Manusia (SDM) yang profesional dan akuntabel. Guna peningkatan kapasitas SDM tersebut, tentunya diperlukan continues improvement program, misalnya suatu pendidikan dan pelatihan (diklat), on job training baik di lingkungan eksternal ataupun internal. Program peningkatan kapasitas SDM ini, akan sangat bermanfaat tidak hanya bagi SDM itu sendiri tetapi juga berguna bagi rumah sakit dan organisasi secara keseluruhan. PT. Medikaloka Hermina merupakan perkumpulan PT yang mengelola rumah sakit anggota MH pada lima regional. Rumah sakit anggota MH tersebut bertujuan memberikan pelayanan kesehatan secara optimal dan profesional bagi pasien, keluarga pasien dan dokter provider. Dalam upaya mencapai pelayanan yang optimal dan profesional ini, maka secara konsisten dan berkesinambungan PT. MH membentuk Departemen Mutu dan Akreditasi untuk menjalankan program peningkatan mutu dan pengawasan pada rumah sakit anggota PT. MH. Rumah Sakit Hermina Kendari adalah rumah sakit cabang PT. MH yang akan segera melakukan grand opening. Sehubungan dengan dibukanya rumah sakit Hermina Kendari, management PT. Medikaloka hermina juga membentuk tenaga kerja yang akan menjalankan Rumah tersebut saat mulai beroperasional. Sehingga SDM yang sudah melewati proses rekrutment dilakukan program On Job Training dibeberapa rumah sakit cabang PT. MH yang sudah lebih dulu beroprasional. Salah satu rumah sakit yang menjadi pilihan dilakukannya On Job Training adalah Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung.

B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Terselenggaranya kegiatan On Job Training sebagai upaya peningkatan mutu rumah sakit dengan SDM mutu dan akreditasi yang kompeten dibidangnya. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui struktur organisasi departemen mutu dan akreditasi. b. Mengetahui tentang mutu, akreditasi rumah sakit, dan manajemen risiko. c. Mengetahui alur pelaporan mutu di rumah sakit. d. Mengetahui gambaran proses survei dan penggunaan alat dalam hal meningkatkan mutu. e. Mengetahui cara membuat siklus PDSA untuk ide-ide peningkatan mutu f. Mengetahui cara RCA dan MFMEA sesuai kejadian. g. Mengetahui pemantauankenajuan peningkatan mutu dengan laporan SMP dan BSC h. Mampu menyiapkan pelaksanaan akreditasi RS i. Mampu melakukan input data ke sismadak C. METODE Kegiatan OJT Manager Mutu dan Akreditasi berjumlah 2 orang, terdiri dari RS Hermina Kendari dan pekanbaru. Kegiatan dilakukan selama 14 hari dengan jadwal kegiatan sebagai berikut : 1. Tanggal 11 s.d 12 Desember 2019, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB di Departemen Mutu dan Akreditasi HHG. 2. Tanggal 13 s.d 23 Desember 2019, pukul 08.00 s.d 16.30 WIB di Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung. 3. Tanggal 24 Desember 2020, pukul 08.00 s.d 16.00 WIB di Departemen Mutu dan Akreditasi HHG Adapun metode yang dilakukan selama kegiatan OJT meliputi Observasi, Pendampingan, dan mandiri dengan pengawasan.

HASIL KEGIATAN 1. Struktur Organisasi Berdasarkan

Surat

Keputusan

Direktur

Utama

PT.

MH

No.112/KEP-

DIR/MH/IV/2018 tentang Kebijakan Ketenagaan Bidang Mutu dan Akreditasi di Rumah Sakit Hermina, Struktur Organisasi Bidang Mutu dan Akreditasi Rumah Sakit Hermina adalah : Direktur Wakil Direktur Medis

Man Yanmed

Wakil Direktur Umum

Man.Mutu & Akreditasi

Man Jang.Um

Man Jangmed

Man Keuangan

Man Keperawatan

Man Personalia PJ Mutu Ur. Akreditasi

Ur. Mutu dan Risiko

Staf Mutu

Staf Risiko

Staf Akreditasi

Jumlah tenaga kerja untuk bagian mutu dan akreditasi disesuaikan dengan kelas rumah sakit. Berikut kebutuhan staf mutu berdasarkan kelasnya : KELAS RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BARU

JUMLAH KETENAGAAN MUTU 1 Manager Mutu dan Akreditasi

(Tenaga 2 Orang) RUMAH SAKIT Kelas I

1 Staf Mutu,Akreditasi dan Risiko 1 Manager Mutu dan Akreditasi

(Tenaga 3 Orang)

1 Kepala Mutu dan Risiko

RUMAH SAKIT Kelas II dan III

1 Kepala Akreditasi 1 Manager Mutu dan Akreditasi

(Tenaga 4 Orang)

1 Kepala Urusan Mutu dan Risiko 1 Kepala Urusan Akreditasi

RUMAH SAKIT Kelas IV

1 Staf Akreditasi (sebagai Tim Telusur) 1 Manager Mutu dan Akreditasi

(Tenaga 5 Orang)

1 Kepala Urusan Mutu & Risiko 1 Kepala Urusan Akreditasi 1 Staf Risiko

RUMAH SAKIT Kelas V

1 Staf Akreditasi (Sebagai Tim Telusur) 1 Manager Mutu dan Akreditasi

(Tenaga 6 Orang)

1 Kepala Urusan Mutu dan Risiko 1 Kepala Urusan Akreditasi 1 Staf Mutu 1 Staf Risiko 1 Staf Akreditasi (sebagai Tim Telusur)

Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung termasuk kedalam Rumah Sakit Kelas III dan memiliki 1 Manager Mutu dan Akreditasi, 1 Staf Mutu dan Akreditasi, 1 kaur mutu dan resiko, Staf Fungsional Mutu dan Risiko. Adapun uraian tugasnya sebagai berikut : a. Uraian Tugas Manager Mutu dan Akreditasi 1. Mengerakan penyusunan program PMKP rumah sakit 2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja 3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator 4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya 5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit 6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

8. Membuat perencanaan pengelolaan kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP dan melakukan koordinasi kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP 9. Mengkomunikasikan masalah masalah mutu secara rutin kepada staf 10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP 11. Merencanakan dan mengawasi kebutuhan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas Bidang Mutu dan Akreditasi 12. Melaksanakan pengawasan pengelolaan dan pengendalian mutu meliputi kegiatan survei, analisa dan evaluasi mutu serta pengendalian risiko meliputi identifikasi, analisa, penanganan risiko, implementasi dan monitoring 13. Mengkoordinasikan rencana dan pelaksanaan kegiatan akreditasi meliputi kesiapan dokumen dan implementasi, bimbingan serta survei akreditasi 14. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan administrasi Bidang Mutu dan Akreditasi 15. Membuat dan menyusun program kegiatan dan anggaran serta rencana kerja Bidang Mutu dan Akreditasi. 16. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya SPO dan kebijakan Bidang Mutu dan Akreditasi 17. Melakukan analisa bersama – sama dengan Pimpinan Unit Kerja dan Manager Bidang/Bagian terkait serta melakukan evaluasi dan menyusun laporan Program PMKP kepada Direktur RS 18. Melakukan validasi data indikator mutu area klinis sesuai dengan yang ditetapkan dalam kebijakan pengelolaan PMKP 19. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun laporan kinerja Bidang Mutu dan Akreditasi sebagai masukan kepada Direksi RS. 20. Melakukan analisis data, feedback data dan laporan evaluasi kontrak yang telah diberikan dari Kepala Unit /Kepala Instalasi b. Uraian Tugas Staf Mutu dan Akreditasi adalah : 1. Melaksanakan program kerja Bagian Mutu & Akreditasi terkait urusan Mutu 2. Mempersiapkan formulir untuk mengumpulkan data sesuai dengan jenis data dan melaporkan data mutu ke Manajer Mutu dan Akreditasi 3. Membuat laporan Mutu RS, SMP dan BSC

4. Melakukan validasi data indikator mutu RS yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit 5. Melaksanakan kegiatan survei peningkatan mutu RS, SMP dan BSC 6. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan edministrasi urusan mutu 7. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya regulasi urusan mutu 8. Mengkoordinasikan dan supeprvisi kegiatan mutu unit c. Uraian Tugas Staf Mutu dan Risiko 1. Membantu unit dalam penyusunan program PMKP diunit kerja 2. Melakukan monitoring / survei rutin terkait penerapan program PMKP dan Program Manajemen Resiko di Unit kerja

3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan turut memberikan saran tindaklanjuti atas hasil capaian indikator

4. Membantu manager Mutu dan Akreditasi dalam koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat unit kerja

5. Membantu dalam menyusun profil indikator mutu unit, metode analisis dan validasi data dari indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit

6. Membantu menyusun formulir untuk mengumpulkan data 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

8. Melakukan koordinasi kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP yang telah disusun oleh Manager Mutu dan Akreditasi dengan urusan Diklat RS

9. Mengkomunikasikan masalah – masalah mutu secara rutin kepada semua pimpinan di unit kerja dan PJ Mutu Unit Kerja

10. Membantu dan penyusunan regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP 11. Melaksanakan kegiatan pengelolaan dan pengendalian program PMKP 12. Melaksanakan pengelolaan dan pengendalian risiko meliputi identifikasi, analisa, penanganan resiko, implementasi dan monitoring

13. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan administrasi urusan mutu 14. Melakukan pengelolaan data hasil survey. Melakukan verifikasi data indikator mutu RS sesuai dengan ditetapkan dalam kebijakan pengelolaan PMKP

Pengorganisasian dan Mekanisme Kerja

Penanggung Jawab Mutu adalah manager Bidang Mutu dan Akreditasi berada langsung dibawah pengawasan Direktur. Direktur bersama Manager Mutu/Bidang/Bagian di rumah sakit menentukan prioritas dan merencanakan program mutu. Direktur melakukan monev pelaksanaan program peningkatan mutu melalui laporan mutu. Laporan mutu dilaporkan kepada Pemilik Rumah Sakit. II. Mutu dan Risiko Rumah Sakit Mutu adalah mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Semua unit pelayanan baik klinis maupun manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas unit dengan mengacu kepada : prioritas RS, menggunakan indikator mutu yang tercantum dalam standar pelayanan minimal, focus mengukur hal – hal yang ingin diperbaiki, pelayanan yang dikontrakkan (bila ada), koordinasi dengan komite medis dalam evaluasi penerapan PPK dan evaluasi kinerja Dokter menggunakan indikator mutu.

Mutu di rumah sakit terbagi menjadi dua yaitu mutu unit dan mutu rumah sakit.

Untuk mengukur dan memantau mutu unit rumah sakit menggunakan indikator SMP dan BSC. Indikator SMP terdiri dari beberapa indikator penilaian untuk setiap unit. Sedangkan BSC digunakan untuk mengukur indikator mutu berdasarkan empat perspektif yaitu perspektif pelanggan, perspektif keuangan, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan dan proses bisnis internal. Laporan SMP digunakan untuk memantau mutu setiap unit, indikator tersebut dilengkapi dengan profil indikator dan worksheet untuk memudahkan dilakukannya penilaian dan pemantauan pada mutu unit. Adapun Laporan BSC merupakan alat yang digunakan untuk memantau mutu rumah sakit dari berbagai perspektif. Selain itu terdapat pula indikator mutu rumah sakit. Direktur RS berperan dalam Pemilihan indikator mutu di tingkat RS (Indikator area klinik, manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. Pemilihan indikator mutu unit dilakukan oleh Kepala Instalasi dengan melibatkan Bagian Mutu dan Akreditasi RS sehingga indikator yang dipilih valid, reliable, sensitif dan spesifik. Indikator mutu di unit pelayanan meliputi Indkaktor Mutu Area klinis (IAK), Indikator Mutu Area Manajemen (IAM), Indikator Mutu Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien, indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.

a. Penentuan Area Prioritas Mutu wajib (program nasional) Mutu wajib adalah indikator mutu nasional sebanyak 12 indikator yang perlu dipantau. Hal ini terkait dengan indikator mutu yang harus dipantau dalam SNARS secara nasional. Dalam pantauannya maka harus dinilai di unit yang terlibat sesuai dengan indikator yang akan dinilai. Area dan layanan prioritas a.

Rumah sakit menentukan area dan layanan prioritas, berdasarkan : -

Misi rumah sakit

-

Data permasalahan (komplain, capaian indikator mutu yang masih rendah, KTD)

-

Variasi penerapan sistem

-

Dampak suatu perbaikan, sehingga efeknya dapat terjadi di seluruh rumah sakit

b.

Kemudian layanan prioritas tersebut akan diukur berdasarkan mutu prioritas yang meliputi mencakup indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM), indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP). Pastikan juga bahwa PPK sebagai penyusunan CP mendukung layanan prioritas.

c.

Dari pengukuran mutu prioritas tersebut akan menjadi mutu rumah sakit.

d.

Penentuan mutu rumah sakit tersebut melibatkan para direksi, manajer, dan KSM. (U-M-A-N)

e.

Usulan area dan layanan prioritas serta indikator mutu rumah sakit di sampaikan kepada Direktur PT dalam bentuk surat.

f.

Setelah muncul persetujuan dari Direktur PT tentang area dan layanan prioritas, maka dibuatlah Surat Keputusan (SK).

g.

Setelah muncul SK maka hasil tersebut disoasialisasikan kepada seluruh unit rumah sakit melalui bidag/ bagian rumah sakit. * d sampai f melalui lembar proses (kecuali kepada Direktur PT dalam bentuk surat)

Mutu bidang/ bagian (SMP : Standar Mutu Pelayanan) a.

DMA telah menentukan mutu bidang bagian, yang diseragamkan diseluruh rumah sakit Hermina, yang disebut sebagai SMP (Standar Mutu Pelayanan). DMA telah memberikan bersama dengan standar, profil indikator dan worksheet. SMP terdiri dari Prioritas dan Departemen. Mutu prioritas dilaporkan ke Direktur PT, sebagai dasar penilaian kinerja. Sedangkan Mutu departemen akan dilaporkan ke Departemen terkait, dan ditembuskan ke DMA.

b.

Dari bagian mutu dan akreditasi profil indikator dan worksheet disebarkan kepada manajer bidang masing-masing.

c.

Pantauan akan dilakukan setiap bulan dan triwulan

Balance Score Card (BSC) BSC digunakan untuk mengukur indikator mutu berdasarkan empat perspektif yaitu perspektif pelanggan, perspektif keuangan, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan dan

proses bisnis internal. Rumah sakit memantau dan disosialisasikan kepada unit agar dapat dijadikan pertimbangan sebagai indikator mutu unit. Sehingga dapat sekaligus dipantau. Mutu unit a.

Unit bersama Bagian Mutu rapat membahas indikator mutu unit apa yang tidak tercapai pada tahun berjalan, sekaligus membahas indikator mutu unit tahun depan (U-M-A-N)

b.

Mutu melakukan rekapitulasi hasil rapat dan koordinasi dengan Manajer Bagian / Bidang terkait. Setelah mendapat persetujuan dari Manajer, maka Bagian Mutu bersama dengan unit terkait membuat worksheet dan profil indikator.

c.

Indikator mutu unit bersama dengan profil indikator dan worksheet diajukan ke Direktur. Setelah disetujui oleh direktur, maka dibuatlah SK Penetapan Indikator Mutu Unit.

Di Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung untuk pengumpulan SMP dan BSC setiap unit dilakukan paling lambat tanggal 7 setiap bulannya dengan ketentuan pelaporan dari unit ke bidang tanggal 3, dari bidang ke mutu tanggal 5, dari mutu ke DMA tanggal 7 setiap bulannya. Profil indikator dan worksheet Dalam pengisiannya profil indikator bisa mengikuti profil indikator tahun lalu, SPO terbaru, kebijakan, ataupun dari regulasi lain yang dapat digunakan sebagai acuan. Adapun poin yang harus terdapat dalam penyusunan indikator mutu unit yang sesuai adalah sebagai berikut : a.

Judul indikator

b.

Dasar Pemikiran / alasan pemilihan indikator

c.

Tujuan peningkatan mutu

d.

Dimensi mutu

e.

Definisi operasional

f.

Numerator, denumerator

g.

Formula pengukuran

h.

Target

i.

Metodologi dan pengumpulan data

j.

Cakupan data

k.

Frekuensi pengumpulan data

l.

Frekuensi analisa data

m. Metodologi analisa data n.

Instrumen Pengumpul data

o.

Sumber data

p.

Penanggung jawab pengumpul data

q.

Publikasi data

r.

Area Monitoring

s.

Publikasi data

Worksheet atau lembar kerja dibuat sesuai dengan profil indikator a-s yang dilakukan bersama dengan unit atau bidang/ bagian terkait. Pengumpulan data dan pelaporan Setelah menentukan area prioritas dan mendapatkan layanan prioritas, indikator mutu bidang/ bagian, indikator mutu unit dan indikator mutu rumah sakit maka waktunya untuk mengumpulkan data. Dalam pengumpulan indikator mutu sebaiknya di dalam indikator mutu unit tersebut sudah mencakup mengenai indikator rumah sakit, indikator wajib, indikator bidang/ bagian, dan indikator BSC. Worksheet yang telah disepakati di buat ke dalam google sheet untuk diisikan capaian mutu unit. Akses tersebut diberikan kepada PJ (penanggung jawab) Mutu Unit yang sebelumnya telah memberikan emailnya kepada staf mutu. Pada setiap angka yang didapat dari hasi indikator tersebut, maka akan dibuat grafik garis untuk capaian setiap bulannya. Untuk indikator wajib, akan diisikan oleh staf mutu ke dalam sismadak indikator wajib di Sismadak. Unit harus mengumpulkan capaian mutu unit yang sudah tersaji dalam bentuk grafik beserta dengan analisa dan tindak lanjut dalam bentuk hardfile yang ditandatangani oleh atasan langsung dan atasan bidang (dengan mencantumkan lembar proses). Hardfile dan softfile dikirimkan kepada Bagian Mutu. Selain laporan indikator mutu, Bidang / Bagian akan mengirimkan hasil capaian SMP dan BSC setiap sebulan sekali sebagai bukti hasil pantauan, dan melaporkan setiap triwulan yang telah disertai dengan analisa dan tindak lanjut kepada Bagian Mutu dan Akreditasi. Bagian Mutu dan Akreditasi lalu membuat laporan eksekutif disampaikan kepada direktur RS, dan melaporkan kepada Direktur PT disertai surat. Dalam setiap alurnya untuk tetap mencantumkan lembar proses.

Bidang mutu akan membuat laporan eksekutif capaian indikator mutu rumah sakit yang telah dibagi bedasarkan IAK, IAM, dan ISKP. Dengan alur : Direktur RS – Direktur PT. Laporan indikator mutu RS kepada Direktur PT, sekaligus meminta umpan balik. Umpan balik ini yang akan disosialisakan kepada bidang/ bagian, dan dapat melalui MM sebagai bukti bahwa direktur RS sudah mensosialisasikan umpan balik indikator mutu rumah sakit disertai dengan U-M-A-N. Validasi data Alat untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Sesuai dengan PMKP 8, validasi data digunakan untuk : bila ada perubahan (sistem pencatatan, pengukuran, subyek data), hal baru (area klinik baru, indikator baru, pengumpul data baru), dan data akan dipublikasikan. Sebagai tambahan dari Manajer Mutu RSH Pasteur, data dapat divalidasi apabila dirasa janggal. Apabila staf mutu merupakan validator data survei, maka dapat dilakukan bersama dengan unit yang bersangkutan, dan apabila staf mutu merupakan validator berbasis angka (capaian) maka dapat di kroscek kembali dengan ketentuan : a. Validasi pertama oleh bagian mutu. Sampel ditentukan dari populasi dengan ketentuan 10% (Slovin). Lalu saat validasi kedua oleh staf mutu, maka jumlah sampel ditentukan dari sampel PJ mutu (sampel diambil lebih sedikit dengan waktu singkat). Apabila dirasa masih tidak valid, maka diberikan kembali ke PJ Mutu, dan bersama dengan staf mutu mengulang pengambilan data secara bersama-sama. b. Staf mutu dalam membuat pelaporan, tetap menggunakan laporan sebelum validasi dan setelah validasi. Manajemen risiko Manajemen Risiko RS adalah kegiatan klinis dan administrative yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera bagi pasien, staf, dan pengunjung dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri. a. Unit mengusulkan risiko tiap unit berdasarkan PMKP 12 : (form akan dibagikan dari bagian mutu) -

Pasien

-

Staf medis

-

Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit

-

Fasilitas rumah sakit

-

Lingkungan rumah sakit

b. Unit akan melakukan ranking sesuai dampak, frekuensi, dan deteksi c. Hasil tersebut diserahkan ke bagian mutu untuk di rekap. d. Rekapitulasi di bagian mutu akan ditentukan maximal 10 terbesar untuk setiap unit. e. Dari seluruh data yang terkumpul dari semua unit akan di rekap oleh staf mutu menjadi 5 besar sesuai ranking. f. Resiko terbesar dan belum pernah terjadi tetapi akan mengantisipasi tersebut maka akan dilakukan FMEA. (dibahas di sub berikutnya). 1. FMEA Failure mode and effect analysis (FMEA) tindakan mencegah risiko yang kemungkinan terjadi. Pelaksanaannya sebagai berikut :  Pilih proses risiko tinggi  Bentuk tim HFMEA untuk masalah medis atau tim FMEA untuk masalah non medis.  Buat diagram proses dan brainstorming modus kegagalan dan efeknya  Identifikasi kemungkinan risiko  Redesain / buat perencanaan proses baru  Analisa dan uji coba proses yang baru  Implementasi dan monitoring proses baru. 2. Insiden keselamatan pasien (IKP) 1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) dirumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. 2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24jam) 3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung

pelapor (atasan langsung/pimpinan ) 4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut: Grade Biru

: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1minggu

Grade Hijau

: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu

Grade Kuning

: Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari

Grade Merah

: Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari

6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien di RS. 7) Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. 8) Untuk Grade Kuning/Merah,Tim KPRS akan melakukan analiss akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) 9) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk”safety alert”untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi. 11) Rekomendasi untuk “ perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit. 12) Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masingmasing. 13) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.

a.

Laporan Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan kepada pemilik dan representasi pemilik terdiri dari: 1) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 3 bulan 2) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan laporan ulang setelah dilakukan analisis degan menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA) 3) Analisis dan rekomendasi tindaklanjut RCA selesai dalam waktu 45 hari.Hasil RCA dilaporkan kembali kepada representasi pemilik

b.

Alur Pelaporan Insiden ke Komite Kelamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal) : 1) Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah /RCA yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh

Tim

Kelamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS dilaporkan dengan cara melakukan entry data (e-reporting) dikirim ke KNKP melalui website www.buk.depkes.go.id dengan menggunakan user name dan password untuk menjamin kerahasian sumber informasi (Depkes,2015). 2) Kejadian sentinel dilaporkan ke KARS dalam 2x24 jam, IR (incident report) dikirim melalui email KARS ([email protected]). Di Rumah Sakit Hermina Pasteur apabila terdapat kejadian patient safety, langsung membuat insiden report (2x24 jam) yg kemudian langsung dilaporkan ke kepala unit, kemudian kepala unit melakukan grading, dilihat hasil gradingnya warnanya apa, apabila biru hijau dilakukan simple investigasi sedangkan warna merah kuning buat RCA.

3. RCA Root cause analysis (RCA) dilakukan ketika terjadi insiden terkait keselamatan pasien yang masuk dalam kategori KTD dengan grading High Risk / Ekstreme dan Sentinel. RCA adalah suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden keselamatan pasien yang diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya yang dilakukan secara mendetail dengan langkah-langkah sebagai berikut:  Identifikasi insiden  Membentuk tim investigator terdiri dari 3 s.d 4 orang  Mengumpulkan data terkait insiden  Petakan kronologi kejadian  Identifikasi akar masalah  Analisa informasi yang telah dikumpulkan  Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement 4.

PDSA PDSA adalah metode untuk peningkatan atau perbaikan mutu dengan dua tahap yaitu: tahap tiga pertanyaan mendasar dan tahap uji ide perubahan a.

Tiga pertanyaan mendasar (Aim, Measurement, Change) yang dapat diatasi dalam urutan apapun

b.

Siklus Plan-Do-Study-Act (PDSA) untuk menguji perubahan pengaturan kerja nyata

c.

Siklus PDSA memandu uji perubahan untuk menentukan apakah perubahan itu adalah peningkatan.

Plan – Do – Study – Action (PDSA) merupakan suatu siklus untuk mengatasi masalah atau untuk meningkatkan mutu rumah sakit. Langkah-langkah PDSA adalah sebagai berikut : a. Plan Perencanaan uji coba yang akan diterapkan terhadap indikator mutu yang tidak memenuhi standar b. Do Melakukan uji coba dan langkah perubahan yang telah direncanakan dan pengumpulan data terkait hasil intervensi c. Study Proses pengolahan data yang sudah dikumpulkan kemudian dianalisa apakah ada perubahan yang terjadi atau tidak d. Action Perubahan yang dihasilkan akan dipertahankan dan kemudian dilakukan perencanaan kembali Siklus ini akan diuji coba pada sampel yang lebih kecil dahulu, dan dipantau hingga berhasil. Apabila telah berhasil maka akan ditambahkan target, tetapi target yang telah berhasil sebelumnya tetap dipantau. Sampai seluruh target tercapai dan sistem baru yang ditetapkan berhasil. PDSA akan dievaluasi setiap triwulan. Apabila terus menerus sesuai standar bahkan telah mencapai diatas standar, maka akan dipantau menjadi mutu unit. Selanjutnya dapat melakukan PDSA sistem yang lain. Clinical pathway (CP) a. Memastikan bahwa CP sesuai dengan layanan prioritas. b. Sebelum ada CP, memastikan bahwa PPK sudah ada terlebih dahulu c. KSM melakukan audit CP dan mengevaluasinya. Namun saat ini di RS Hermina Pandanaran, hal tersebut dilakukan oleh manajer yanmed bersama dengan manajer keperawatan. d. Evaluasi CP dilaksanakan setiap bulan, dan dilakukan audit setiap triwulan oleh komite medik sub komite mutu dan profesi. e. Staf mutu membantu dengan memastikan bahwa audit tersebut telah berjalan.

f. Sebagai tambahan pengetahuan dari DMA, Rumah Sakit memiliki 4 komite yaitu : 

Komite Medis



Komite Keperawatan



Komite Nakes lain



Komite Etik

Pada setiap komite tersebut terdapat sub komite masing-masing : sub komite etik, sub komite mutu dan profesi, dan sub komite kredensial. Supervisi a. Supervisi meliputi 3 pelaksanaan : 

Unit : dilakukan oleh bagian mutu



Bidang : dilakukan oleh mutu dan direktur



PMKP : dilakukan oleh bagian mutu dan direktur (Direktur melakukan supervisi budaya keselamatan)

b. Form dibagikan setiap bulan oleh bagian mutu. c. Penilaian dalam supervisi mencakup : proses pengumpulan data, pelaporan indikator mutu, dan memastikan bahwa PJ mutu unit sesuai dengan SK. d. Hasil tersebut dikumpulkan kepada staf mutu untuk dilakukan rekapitulasi dilaporkan kepada Direktur RS. Telusur/ Survei Mutu 1. Survei/ ronde keselamatan pasien Kegiatan ini dilakukan setiap bulan sekali yang dilakukan oleh manajer. Manajer boleh mendelegasikan kepada bawahannya, apabila ada tugas yang tidak dapat ditinggalkan. Worksheet akan diberikan oleh bagian mutu. Sasaran adalah semua unit. Temuan pada saat ronde akan diserahkan kepada bagian mutu unuk direkap, dikoordinasikan dengan Bagian / Bidang terkait untuk dilakukan tindak lanjut. Hasil ronde juga dipaparkan pada saat Rapat Pasien Safety (dengan menyertakan U-M-A-N). 2. Survei budaya keselamatan

Budaya keselamatan pasien (AHRQ) dan etik diedarkan dalam bentuk kuesioner kepada seluruh karyawan mulai dari direktur hingga tenaga outsource. Barulah kemudian kuesioner tersebut disebarkan. Kegiatan ini dilakukan setiap 6 bulan sekali (untuk RS Hermina Pasteur, dilakukan januari dan juli). Hasil kuseioner tersebut akan direkap oleh bagian mutu, untuk menetukan dimana rumah sakit menerapkan budaya keselamatan. Rekap data tersebut sesuai 12 dimensi budaya keselamatan. Kemudian data tersebut untuk memastikan dengan capaian kekuatan budaya keselamatan tersebut apakah sudah sesuai dengan IKP. 3. Kegiatan survei lainnya a. Staf mutu akan melakukan pencatatan semua kegiatan survei sesuai dengan semua indikator termasuk survei wajib adalah BHD, hand hygiene, limbah B3, dan APAR. b. Kemudian akan memilahkan siapa yang menjadi pengumpul datanya. Misal : Jika indikator tersebut menjadi indikator unit maka yang survei adalah unit yang memiliki indikator, dan bagian mutu bertindak sebagai validator. Apabila survei tersebut merupakan tugas dari bagian mutu maka yang melakukan adalah bagain mutu. c. Tentukan juga saat staf mutu bertindak sebagai validator maka staf mutu ikut sekaligus dalam kegiatan telusur/ survei. d. Frekuensi dan target sampel disesuaikan dengan dalam profil indikator. e. Pelaporan sesuai dengan alur yang tertera pada profil indikator. Terdapat 11 macam survei Mutu yang dilakukan oleh Staf Mutu dan Akreditasi RS meliputi kelengkapan pengisian GC (General Consent), Resep Paten dan Racik, Kebersihan Rawat Inap dan rawat jalan, LOS rawat jalan, Kasir, (Tunai, Jaminan dan Kartu Kredit/Debit), IGD, BPJS, Narkotik, pemantauan suhu. Staf mutu dan Akreditasi melakukan Survei Billing dan Kebersihan Rawat Jalan, sedangkan Manajer Mutu dan Akreditasi melakukan survei suhu dan pemantauan narkotika. Hasil survei dilaporkan ke bagian terkait dan dibahas di Morning Meeting, dilakukan juga dokumentasi sebelum diperbaiki dan sesudah diperbaiki. Alur Pelaporan Mutu Rumah Sakit 

Pengumpulan data dan rekaputalasi dari unit kerja dalam bentuk laporan bulanan diserahkan ke bidang terkait untuk di analisa dan dilakukan verifikasi, lalu diserahkan

pada bidang mutu dan akreditasi RS yang kemudian dilakukan validasi oleh staff mutu melakukan verifikasi kembali setelah dilakukan validasi yang selanjutnya diserahkan ke Wadir Umum / Wadir Medis. Hasil verifikasinya diserahkan ke staf mutu dan risiko untuk dilakukan validasi. Setelah data – data tersebut divalidasi baru diserahkan ke manager mutu dan akreditasi untuk dilakukan usulan dan rekomendasi, kemudian diserahkan kepada Direktur RS untuk memberi rekomendasi / arahan, kemudian diserahkan kepada Direktur PT untuk dibuatkan kebijakan dan arahan. 

Tindak lanjut/arahan dari Direktur PT diserah terima kembali ke Direktur RS, kemudian di kembalikan ke manajer mutu dan akreditasi untuk di verifikasi oleh unit terkait.



Tindak lanjut/arahan dari Direktur RS untuk manajer mutu dan akreditasi kepada manajer bidang bagian dan diserahkan kepada tiap unit. Ini adalah Alur pelaporan mutu rumah sakit yang terjadi di Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung.

Akreditasi rumah sakit Akreditasi Rumah Sakit merupakan suatu proses dimana lembaga independen melakukan assessment terhadap rumah sakit berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Manfaat akreditasi RS adalah : 1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit yang bersangkutan 2. Menciptakan lingkungan internal rumah sakit lebih kondusif 3. Perihal administrasi, biaya, dan sumber daya akan menjadi lebih efisien 4. Memberikan jaminan, kepuasan, serta perlindungan kepada masyarakat perihal pelayanan kesehatan

PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan yang dapat ditarik penulis selama melakukan kegiatan On Job Training di DMA HHG dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung adalah sebagai berikut : 1. Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung termasuk kedalam Rumah Sakit Kelas III dan memiliki 1 Manager Mutu dan Akreditasi, 1 kaur Mutu dan Akreditasi, 1 staff mutu dan resiko, 1 kaur akreditasi. 2. Staff mutu setiap pagi melaporkan hasil temuan baik dari kepuasaan pasien (Kuesioner) ataupun survey yang dilakukan, selanjutkan akan dilaporkan di MM guna dibahas rencana tindak lanjut dan dilakukan koordinasi unit terkait. 3. Terdapat 11 macam survei Mutu yang dilakukan oleh Staf Mutu dan Akreditasi RS meliputi kelengkapan pengisian GC (General Consent), Resep Paten dan Racik, Kebersihan Rawat Inap dan rawat jalan, LOS rawat jalan, Kasir, (Tunai, Jaminan dan Kartu Kredit/Debit), IGD, BPJS, Narkotik, pemantauan suhu. 4. Survey di RS Hermina Pasteur dilakukan secara rutin dan dibuat jadwal, didokumentasikan dengan baik dan apabila mendapatkan temuan disampaikan di MM untuk ditindaklajuti, hal ini yang akan penulis terapkan di RS Hermina Kendari 5. Manajemen data yang dilakukan di RS hermina pasteur sudah menggunakan google sheet dan sismadak untuk pelaporan mutu unit dan RS. 6. RS Hermina Pasteur sudah melakukan akreditasi RS pada tahun 2017 dengan acuan akreditasi 2012 kemudian akan dilakukan re-akreditasi pada bulan april 2020 dengan menggunakan acuan snars 1.1 Diharapkan dari hasil On Job Training di DMA dan Rumah Sakit Hermina Pasteur Bandung, ilmu yang di dapat bias diimplementasikan di Rumah Sakit Hermina Kendari.

PENINGKATAN MUTU DENGAN SIKLUS PDSA Kelengkapan pengisian assessment awal rawat jalan KASUS MASALAH

Pengisian lembar assessmen rawat jalan 70% A. Identifikasi masalah 1. Pengisian lembar assesmen hanya tercapai 70% dari standar 100% B. Identifikasi penyebab masalah Man : Dokter 1. Masih adanya dokter yang tidak lengkap mengisi assesmen awal rawat jalan Perawat 1. Perawat tidak lengkap mengisi assesmen awal rawat jalan 2. Perawat tidak mendampingi dokter saat pengisian assesmen Material : SPO pengisian assesmen awal rawat jalan belum tersosialisai kepada DPJP dan PN rawat jalan Methode : Belum terlaksananya sosialisasi SPO ke DPJP dan PN rawat jalan

Siklus I Tanggal Mulai Tanggal Berakhir Judul Nama RS Nama Anggota TIM

16 Maret 2020 31 Maret 2020 Peningkatan kelengkapan assesmen awal rawat jalan RS Hermina Kendari Keperawatan, Yanmed

TAHAP I PERTANYAAN AIM (Tujuan : Apa yang kita coba untuk capai? Measures (Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang kita lakukan adalah sebuah perbaikan/peningkatan) Change (Perubahan-perubahan apa saja yang dapat kita lakukan untuk menghasilkan suatu perbaikan/peningkatan)

JAWABAN Meningkatkan kelengkapan pengisian assesmen rawat jalan How Good : 100% For whom : Dokter dan PN poliklinik By When : 1 bulan Outcome : kelengkapan assesmen rawat jalan harus lengkap sesuai standar 100% 1. Perawat harus menjadi barrier terhadap DPJP saat pengisian Assesmen awal rawat jalan di poliklinik 2. Kains/Kaper poliklinik melakukan pengawasan pengisian assesmen 3. Pengisian kelengkapan assesmen awal rawat jalan dijadikan sebagai penilaian kinerja perawat dan dokter 4. Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen awal rawat jalan kepada dpjp dan PN poliklinik

TAHAP II

A. 1.

2. 3. 4.

a. b. c. d. e. f. g.

PLAN Perubahan apa yang akan Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen diujicobakan untuk dilakukan awal rawat jalan kepada dpjp dan PN poliklinik Bagaimaa suatu perubahan itu dapat 1. Sosialisasi SPO tentang pengisian assesmen dilakukan atau dilaksanakan awal rawat jalan kepada dpjp dan PN poliklinik  Melakukan koordinasi dengan manager yanmed untuk menjadwalkan rapat sosialisi SPO pengisian assesmen awal rawat jalan  Melakukan rapat sosialisi SPO dengan RM, manager yanmed, kainst, kaper, pj poliklinik, dan dokter specialist full timer untuk sosialisasi kepatuhan pengisian kelengkapan assesmen di BRM.  Melakukan evaluasi kehadiran peserta rapat Siapa PIC atau tim yang akan Ketua tim : Kainst Rawat Jalan menjalankan / melakukan ujicoba Anggota : seluruh dokter dan PN di rawat jalan Dimana ujicoba akan dilakukan Poliklinik Kapan (batas waktu) ujicoba akan Selama 1 bulan dilaksanakan

Rencana pengambilan data (Si-A-Bi-Di-Ba-Me) Informasi / data apa yang penting untuk Data kelengkapan assesmen rawat jalan, dikumpulkan ? hasil survey. Mengapa informasi / data tersebut penting Mengetahui pencapaian kelengkapan untuk dikumpulkan pengisian assesmen rawat jalan di poliklinik Siapa yang mengumpulkan data Staf mutu Siapa yang akan menganalisa/mempelajari Manager mutu data Dimana / darimana data akan dikumpulkan ? Di poliklinik Kapan data akan dikumpulkan Selama 1 bulan (16 maret-16 april 2020) Bagaimana data tersebut didapat Berdasarkan daftar hadir rapat sosialisasi SPO

DO 1. Melakukan koordinasi dengan manager Sudah dijadwalkan rapat sosialisasi SPO yanmed untuk menjadwalkan rapat dengan sasaran peserta sebanyak 30 orang sosialisi SPO pengisian assesmen awal pada tanggal 22 maret 2020

rawat jalan 2. Melakukan rapat sosialisi SPO dengan RM, manager yanmed, kainst, kaper, pj poliklinik, dan dokter specialist full timer untuk sosialisasi kepatuhan pengisian kelengkapan assesmen di BRM. 3. Melakukan evaluasi hasil rapat sosialisasi SPO

Rapat terlaksana dengan peserta yang hadir sebanyak 22 orang yang tercatat di daftar hadir rapat Adanya laporan pencapaian kelengkapan pengisian assesmen rawat jalan

STUDY Pencapaian kehadiran sosialisasi SPO pengisian : Pencapaian kelengkapan pengiisian assesmen rawat jalan di poliklinik blm bias terlihat Bulan Standar Pencapaian Februari 2020 100% 73% Maret 2020 100% 80% GRAFIK PENCAPAIAN SOSIALISASI SPO TERHADAP DPJP

Pencapaian kehadiran DPJP 35 30 25 20 15 10 5 0 kehadiran

Sebelum PDSA

Setelah PDSA

Pencapaian Assesmen awal RJ 120 100 80 60 40 20 0 Januari

Februari Target

Maret Pencapaian

120 100 80 Target Pencapaian

60 40 20 0 Januari

Februari

Maret

April

ACTION Ujicoba berhasil dan akan diimplementasikan, dilanjutkan PDSA silus kedua

Bandung, 23 Desember 2019 Peserta OJT

Mengetahui,

Resha Rofiah S.ST

Dewi Suryana, S.Kep.

Plh. Manger Mutu Akreditasi RSH Kendari

Manager Mutu Akreditasi RSHPasteur

Menyetujui,

Sri Haryanti Marsiyo,S.Kep,MM Kepala Dep. Mutu Akreditasi HHG