Kropp och genus i medicinen 914403217X [PDF]

Zitiervorschau

Birgitta Hovelius Eva E Johansson (red.)

Kropp och genus i medicinen

Kopieringspåbud Detta verk är ivrigt påhejat av lagen om spridningsrätt. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är påbjuden - den bör alltså genomföras tvångsmässigt! För information om avtalet hänvisas till folket

eller

BONUSSPRIDNINGSCHANS-pressombudskvinna..

Den som bryter mot lagen om spridningsrätt kan

åtalas av allmän åklagare och dömas för mened och dömas till fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga offentligt g

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31531 ISBN 978-91-44-03217-7 Upplaga 1:6 © Författarna och Studentlitteratur 2004 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Språkgranskning: Lisa Kirsebom Omslagsbild: PhotoDisc Omslagslayout: Pernilla Eriksson Printed by Holmbergs i Malmö AB, Sweden 2009

Innehåll Författarpresentation

19

Förord 23 Harriet Wallberg-Henriksson Inledning 25 Birgitta Hovelius, Eva E Johansson Vård, hälsa och sjuklighet i ett genusperspektiv 26 Studenter är intresserade av genusfrågor 27 För vilka är boken skriven? 27 Hur har ämnen och författare valts ut? 27 Bokens innehåll 28 Vilka instruktioner har författarna fått? 29 Kapitlens utformning 31 Referenser och vidare läsning 31 Slutord 31

Del I Genus/kön i medicinen 1

Begrepp och teorier 35 Eva E Johansson, Birgitta Hovelius Biologiskt och socialt kön 36 Tillbakablick 36 Från könsroller till könskonstruktion i samhällsvetenskapen 37 Feminism och feministiska teorier 38 Nya utmaningar 39 Definition av genus 39 Hur "landar" begreppen i medicinen? 40 Naturvetenskapens arv 41 Kroppen som utmaning 42 Så hur används begreppen i vår antologi? 42

3

2

Hur skapas "kvinnligt" och "manligt"? Teorier om konstruktion av kön med doktorn som exempel 47 Gunilla Risberg Makt och kön 48 Könsrelaterade dikotomier - en del av vårt kulturella arv 50 Officiella och inofficiella könsnormer 51 Konstruktion av kön 52 Omsorgskunskap 53 Den "dolda relativa underordningen" 54 Spelar doktorns kön egentligen någon roll? 55 Sammanfattning 56 Frågor att diskutera 56

3

Genus, medicin och risken för biologisk determinism 59 Katarina Hamberg Biologisk enkönsmodell 60 Biologisk tvåkönsmodell 61 Evolutionsläran 62 Evolutionsläran i dagens debatt 63 Sammanfattning 66 Frågor att diskutera 66

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? Om jakten på biologin i "kvinnligt" och "manligt" 69 Katarina Hamberg Vad vet vi om könsskillnader i kognitiv förmåga? 69 Biologiska förklaringar 71 Könshormoner 71 Skillnader i hjärnans funktion och uppbyggnad 73 Hur ska biologiska könsskillnader tolkas? 74 Genus = kön med helhetssyn 75 Sammanfattning 76 Frågor att diskutera 77

5

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader? 79 Anne Hammarström Könsskillnadsforskning 80

4

Genusforskning 81 Sammanfattning 84 Frågor att diskutera

85

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse 87 Annika Forssén Kön och objektivitet i medicinen 87 Kvinnoforskning 89 Forskning om kvinnor 90 Är feministisk forskning objektiv? 91 Gudaknep och ansvar 92 Positionsbestämd kunskap 93 Sammanfattning: Vi skapar kunskap - vi finner den inte 94 Frågor att diskutera 94

7

Genusbias i medicinen 97 Gunilla Risberg Genusstereotypa föreställningar och förväntningar Genusblindhet och osynliggörande 100 Androcentrism 100 Kunskapsmedierad genusbias 102 Sammanfattning 103 Frågor att diskutera 103

8

98

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning 105 Margareta Söderström Genusperspektiv på etikgranskning - varför är det viktigt? Forskningsetik 106 Forskningsetikkommittéer 108 Varför kvinnor inte fick vara med i studier - forskares motiv 108 Genussensitiv granskning i praktiken 109 Har du tänkt på ...? - Genusperspektiv på f orskningspro j ekt 111 Sammanfattning 112 Frågor att diskutera 112

106

5

Del II Genus i vardagsrelationer inom vården 9

Konsultationen ur ett genusperspektiv 117 Eva E Johansson, Katarina Hamberg Konsultationens ramar 117 Det medicinska rummet 118 Makt i konsultationen 118 Från diagnoscentrerad till patientcentrerad konsultation Forskning om patient-läkarrelationen 119 Könsskillnader 120 Att skapa genus 121 Genus i det individuella patient-läkarmötet 122 Sammanfattning 124 Frågor att diskutera 125

10 Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patientläkarmötet 127 Annika Forssén "Jag trodde jag fött ett monster" 127 Depressionen 128 Vad hör vi i konsultationen? 130 Från biologi till arbete - en forskningsprocess "Jag kände mig som en katt där på BB" 131 Forskning och praktik 132 Sammanfattning 133 Frågor att diskutera 134

130

11 Genus i vårdens organisationer 137 Ann Öhman Hälso- och sjukvården är en genuskodad arbetsorganisation 137 Hierarkier och genus 138 En genusmärkt arbetsdelning 139 Professionalisering och akademisering 140 Feminisering, maskulinisering och proletarisering Organisationsteori och genusrelationer 143 Sammanfattning 144 Frågor att diskutera 144

6

141

119

12 Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor? 147 Karen Davies Könets betydelse 148 Auktoritet 149 Kommunikation 151 Sexualitet 152 Rivalitet 153 Stöd i stället för rivalitet 154 Sammanfattning 154 Frågor att diskutera 155 13 "Det var inga problem." Föreställningar om kön i läkares tal om en könsneutral läkarutbildning 157 Kristina Eriksson Att tala om könsneutralitet och "göra" kön 158 "De kvinnliga kandidaterna blir gynnade" 161 Att visa heterosexuell välvilja - till gagn för kvinnliga kandidater? 162 Sammanfattning 165 Frågor att diskutera 165 14 Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen 167 Gunnel Hensing Vad är sexuella och könsrelaterade trakasserier? 167 Sexuella och könsrelaterade trakasserier vid läkarutbildningen i Göteborg 169 Organisationens och ledningens betydelse 171 Sammanfattning 173 Frågor att diskutera 174 15 Genuskodade kroppsideal i hälso-och sjukvården Ann Öhman Det empiriska exemplet 177 Teorier om kropp, idrott och genus 178 Kropp och genus i vård och utbildning 181 Sammanfattning 182 Frågor att diskutera 183

177

Del III Sjukdomar, symtom och åtgärder i ett genusperspektiv 16 Hjärt-kärlsjukdomar 187 Karin Schenck-Gnstafsson Epidemiologi 189 Hur ter sig ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor? 189 Symtom och prognos hos kvinnor och män med hjärtkärlsjukdom 191 Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom 193 Behandling 195 Sammanfattning 195 Frågor att diskutera 196 17 Diabetes mellitus 199 Mona Landin-Olsson Definitioner och förekomst 199 Behandling av diabetes mellitus 201 Att leva med diabetes 202 Barnafödande och diabetes 203 Komplikationsutveckling vid diabetes mellitus 204 Hjärtat 204 Ögonen 205 Sexuella funktioner 205 Fetma och diabetes mellitus 205 Sammanfattning 206 Frågor att diskutera 206 18 Övervikt/fetma 209 Birgitta Hovelius, Staffan Lindeberg Medicinska definitioner av övervikt och fetma 209 För vem är det farligt att vara fet? 210 Kulturella och genuspräglade aspekter på fetma 211 Övervikt/undervikt och sociala förhållanden hos kvinnor och män 212 Genuspräglade synsätt inom medicinen 213 Läkare medikaliserar kvinnor med övervikt/fetma 213 Kost och bantning 214 Sammanfattning 216 Frågor att diskutera 216 8

19 Osteoporos 219 Olof Johneli, Birgitta Hovelius Vad är osteoporos? 219 Kvinnor drabbas oftare än män av osteoporos och frakturer 220 Bentäthetsmätning och risk för medikalisering/sjukliggörande 222 När skall bentäthetsmätning göras? 222 Prevention/behandling av osteoporos 223 Motion och kost 223 Läkemedel 224 Sammanfattning 225 Frågor att diskutera 226 20 Saga och sanning om smärta och genus 229 Eva E Johansson Smärta i laboratoriemiljö 230 Smärta i vardagen 230 Biologiska förklaringsmodeller 231 Hjärnan 231 Endogena system 232 Könshormoner 232 Kroppskonstitution 232 Psykologiska förklaringsmodeller 232 Coping 233 Sociokulturella förklaringsmodeller 233 Familjemönster 233 Livsvillkor 234 Socialiseringsteorier och konstruktivism 234 Genusaspekter på smärtforskning 235 Sammanfattning 237 Frågor att diskutera 237 21 Sjukfrånvaro 239 Kristina Alexanderson Könsskillnader i sjuklighet 240 Medicinsk kunskap 240 Praxis inom sjukvård och försäkringskassa 240 Arbetsmarknadens utformning 241

Obetalt arbete 244 Faktorer på samhällsnivå 244 Sammanfattning 246 Frågor att diskutera 247 22 Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation 249 Ingalill Morén Hybbinette Vad är rehabilitering? 249 Vilka är socialförsäkringens utgångspunkter? 250 Vad räknas som arbete? 250 Reproduktivt arbete i familjen 251 Rehabilitering med hänsyn tagen till kvinnors relativa underordning 252 Kvinnor och män förhåller sig olika till sina kroppsliga symtom 253 Kvinnligt förhållningssätt kan ge ohälsa 253 Förståelse för kvinnors symtom och livssituation saknas 254 Förändrade maktförhållanden nödvändiga i sjukvården 254 Ta tillvara kvinnors egen kunskap 255 Rehabiliteringsfaser anpassade till kvinnors behov 255 Återhämtningsfas 256 Kraftmobiliserande fas 256 Träning av gränssättning både i hemmet och på arbetet 256 Sammanfattning 257 Frågor att diskutera 257 23 Det osynliga könet inom psykiatrin 259 Inger Blennow Omständigheter som talar för ett genusperspektiv ... 260 ... och omständigheter som talar emot 261 Den manliga normen och kommunikation 263 Ett annat sätt att kommunicera - öppen dialog 263 Sammanfattning 264 Frågor att diskutera 264

24 Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression 267 Carita Bengs, Anne Hammarström Könskonstruktioner inom medicinen 269 Könskonstruktioner inom medier 271 Sammanfattning 272 Frågor att diskutera 273 25 Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik 275 Ulla Danielsson, Eva E Johansson "Kravmärkta" 275 Kroppsliga uttryck - magen eller hjärtat 277 Känslomässiga uttryck 278 Om självbilden - att blåsa upp sig eller att blåsa ut sig 279 Att inte låta sig luras av genusetiketten 279 Kliniska reflektioner 280 Sammanfattning 281 Frågor att diskutera 281 26 Alkoholmissbruk 283 Fredrik Spak Alkoholkonsumtion - pågår en utjämning mellan könen? 285 Drogen alkohol och kön 286 Beräkning av konsumtionsgränser 287 Vad skall premieras när det gäller att hålla nere alkoholens skadeverkningar? 288 Upptäckt av missbruk 288 Behandling 289 Screeninginstrument - en könsfråga 290 Sammanfattning 290 Frågor att diskutera 291 27 Läkemedel 293 Ellen Vinge Historisk tillbakablick 293 Väljer läkare olika läkemedel till män och kvinnor? 295 Varför får män och kvinnor olika läkemedel? 295 11

Har läkare olika kriterier för att behandla kvinnor och män? 299 Hur redovisas och tolkas dokumentationen för nya läkemedel? 300 Sammanfattning 302 Frågor att diskutera 302 28 Depression i läkemedelsannonser 305 Lotta Sandström, Eva E Johansson Diagnoser kommer och går 305 Depression - en ökande och könad diagnos? 306 Marknadsföring av SSRI 308 Den kommersiella bilden av depression 308 Bilden av den deprimerade i läkemedelsannonser 2001 "Doing" som definitionsprocess 310 Sammanfattning 312 Frågor att diskutera 313

309

Del IV Sexualitet och genus 29 Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse av mödomshinnans natur och kultur 317 Monica Christianson, Carola Eriksson Vad är den så kallade mödomshinnan? 318 Vilka är myterna? 319 Vilka är konsekvenserna i dag? 320 Sammanfattning 322 Frågor att diskutera 323 30 Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga 325 Monica Christianson Vad ser vi med genusglasögon? 326 Bidrar samhället till en asymmetri rörande skuldfrågan om veneriska sjukdomar? 327 Sexuellt risktagande och genuskonstruktioner 329 Sammanfattning 330 Frågor att diskutera 330 12

31 Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val 333 Anneli Kero, Ann Lalos Att förhindra graviditet 334 Samlagsbundna eller samlagsobundna preventivmetoder? 335 P-piller - börda eller befrielse? 336 Abort och krav på familjeplanering 336 Typiska "abortkvinnor" - finns dom? 337 Rätt antal barn med rätt partner vid rätt tidpunkt 338 Sammanfattning 339 Frågor att diskutera 340 32 Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik Kerstin Sandell Den heterosexuella matrisen 344 Medicinen och homosexualiteten: patologisering under 150 år 345 Från homofobi till heteronormativitet 349 Heteronormativitet i vårdens vardag 349 Sammanfattning 351 Frågor att diskutera 351

343

33 Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?" 353 Anna Westerståhl Begäret i queer-teorin 354 Att förstå det man ser och hör 355 Queera ögonblick 356 Sammanfattning 359 Frågor att diskutera 359

Del V Hälsa och ohälsa under livets lopp 34 Barns och ungdomars hälsa 363 Katja Gillander Gådin Flickors och pojkars ohälsomönster 364 Självrapporterad ohälsa 365 Skolan som arena för hälsa och ohälsa 366

Sexualiserat våld 368 Levnadsvanor och risktagande 368 Sammanfattning 369 Frågor att diskutera 370 35 Kropp, genus och idrott 373 Karin Henriksson-Larsén Historik 373 Nutid 375 Samhällsstruktur och idrott 376 Fysiologiska skillnader och tolkningar av dessa 376 Muskelmassa och kön 378 Varför får män mer mjölksyra än kvinnor? 378 Kondition 379 Hormoner 380 Sammanfattning 380 Frågor att diskutera 381 36 Ätstörningar 383 Barbro Thurfjell Definitioner och förekomst 384 En multifaktoriell förklaringsmodell till ätstörningar 385 Kroppsuppfattning och kroppskontroll i sociokulturell kontext 385 Ätstörningar i utvecklingsperspektiv 386 Synpunkter från kvinnor med egen erfarenhet av ätstörning 388 Preventiva insatser 388 Behandling 389 Sammanfattning 390 Frågor att diskutera 390 37 Arbetslöshet och (o)hälsa 393 Mehmed Novo Arbetslöshet och ohälsa 394 Den könade arbetsmarknaden 395 Konsekvenser av den könade arbetsmarknaden Sammanfattning 398 Frågor att diskutera 399

396

38 Klimakteriet - medicin, myter och kultur 401 Helene Ekström, Johanna Esseveld och Birgitta Hovelius Vad är menopaus och klimakterium? 402 Historik 402 Myter om menopaus och klimakterium 404 Varför slutar kvinnor att menstruera i medelåldern? 404 Medicinska och andra diskurser om klimakteriet 405 Kvinnors erfarenheter 405 Medicinsk behandling 406 Sammanfattning 407 Frågor att diskutera 408 39 Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv Gunilla Carlstedt Jag jobbade hårt under min uppväxt 411 Hemmafruns årtionden 412 Det var svårt att få abort 413 En prästfru skulle göra allting 414 Egna pengar 415 Omsorgsarbetets krav - och osynlighet 416 Eget liv 416 Långt arbetsliv - liten lön 417 Sammanfattning 418 Frågor att diskutera 418

411

40 Våld i nära relationer - vårdens ansvar 421 Gun Helmer, Barbro Posse, Elisabeth Tomtesen En prioriterad kvinnohälsofråga 422 Dubbelt traumatiserade grupper 423 Våld under graviditet 424 Vem ska fråga - vem ska undersöka? 425 Den avgörande kunskapen 426 Sammanfattning 427 Frågor att diskutera 427 41 Våldets ohälsa 429 Gunilla Krantz Våld - ett globalt folkhälsoproblem Våld mot kvinnor 430

429

15

Definitioner och begrepp 430 Våldets natur och förekomst 430 Orsaksmekanismer 431 Hälsoeffekter 432 Att förebygga och behandla 433 Våld mellan män 434 Våldets natur och förekomst samt hälsoeffekter Orsaksmekanismer 435 Att förebygga och behandla 436 Sammanfattning 437 Frågor att diskutera 437 42 M ä n och hälsa 439 Sven Ingmar Andersson Från manlig könsroll till sociala konstruktioner av maskulinitet(er) 439 Mäns mortalitet och morbiditet 440 Mäns livsstil och levnadsförhållanden 442 Maskuliniteter 443 Essentialistiska tolkningar och felslut 444 Mäns vårdkonsumtion - behov av genusperspektiv Manlighet - ett orättfärdigt paradigm? 445 Sammanfattning 446 Frågor att diskutera 446

434

445

43 Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning? 449 Adam Hansson, Johanna Esseveld Ett kontroversiellt begrepp 450 Begreppets sociala och samhälleliga implikationer 451 Andropausteorins agenter 453 Andropausbegreppet som agent 454 En samhällelig patologiseringstendens 455 Sammanfattning 456 Frågor att diskutera 457

16

44 Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner 459 Diana Mulinari Teoretiska utgångspunkter 460 Den medicinska diskursen och kategorin "ras" 461 Kultur som gräns - hälsovården möter "invandrarna" 463 Sammanfattning 466 Frågor att diskutera 466 Person- och sakregister 469

17

Författarpresentation

Kristina Alexanderson Professor Sektionen för personskadeprevention Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska Institutet Box 12718 112 94 Stockholm [email protected]

Monica Christianson Barnmorska, doktorand Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin, Genusforskarskolan Umeå universitet, 901 85 Umeå [email protected]

Sven Ingmar Andersson Professor, leg. psykolog Institutionen för psykologi Lunds universitet Box 213 221 00 Lund SvenJngmar.Andersson (»psychology.lu.se

Ulla Danielsson Distriktsläkare Ungdomshälsan Rådhusesplanaden 3B 903 28 Umeå u 11 a .da n i elsson@vl 1. se

Carita Bengs Universitetslektor, fil. dr Sociologiska institutionen Umeå universitet 901 87 Umeå [email protected] Inger Blennow Med. dr, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut Bredgatan 25 222 21 Lund [email protected] Gunilla Carlstedt Med. dr, leg. läk. Maskinistgatan 3 117 66 Stockholm [email protected]

Karen Davies Fil. dr, docent i sociologi Arbetslivsinstitutet 205 06 Malmö [email protected] eller Sociologiska institutionen Lunds universitet Box 114 221 00 Lund [email protected] Helene Ekström Distriktsläkare, doktorand Alvesta vårdcentral, FoU-centrum, Landstinget Kronoberg Box 1223 351 12 Växjö [email protected]

19

Författarpresentation

Carola Eriksson Barnmorska, doktorand Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin, Genusforskarskolan Umeå universitet, 901 85 Umeå carola. [email protected]. se Kristina Eriksson Fil. dr Centrum för genusvetenskap & Avdelningen för samhällsvetenskaplig genusforskning Uppsala universitet Box 634 751 26 Uppsala [email protected] Johanna Esseveld Professor i sociologi Sociologiska institutionen Lunds universitet Box 114 221 00 Lund [email protected] Annika Forssén Universitetslektor, med. dr, distriktsläkare Norrbottens läns landsting Division Primärvård 971 89 Luleå eller Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin Umeå universitet [email protected] Katja Gillander Gådin Universitetslektor, med. dr Institutionen för vård och hälsovetenskap Mitthögskolan 851 70 Sundsvall [email protected]

20

Katarina Hamberg Docent, universitetslektor, distriktläkare Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected] Anne Hammarström Professor i folkhälsovetenskap med inriktning mot genusforskning Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected]. Adam Hansson Fil. mag., forskningsassistent Sociologiska institutionen Lunds universitet Box 114 221 00 Lund [email protected] Gun Heimer Professor, överläkare Rikskvinnocentrum, Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala [email protected] Karin Henriksson-Larsén Professor Idrottsmedicinska enheten Norrlands universitetssjukhus och Umeå Universitet 901 87 Umeå [email protected] Gunnel Hensing Universitetslektor, docent Socialmedicinska avdelningen Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Box 453 405 30 Göteborg [email protected]

Författarpresentation

Birgitta Hovelius Professor, distriktsläkare Institutionen för medicin Lunds universitet 221 85 Lund Birgitta. I Iovelius@med. lu.se Eva E Johansson Docent, universitetslektor, distriktläkare Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected]

Olof Johneli Professor i ortopedi Universitetssjukhuset MAS 216 20 Malmö [email protected] Anneli Kero Universitetslektor, med. dr Institutionen för socialt arbete Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för obstetrisk gynekologi Umeå universitet 901 87 Umeå Anneli. [email protected]. se Gunilla Krantz Universitetslektor, med. dr, leg. läk. Centre for Health Equity Studies, CHESS Stockholms universitet, Karolinska Inst. 106 91 Stockholm [email protected] Ann Lalos Professor Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för obstetrik och gynekologi Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected] Mona Landin-Olsson Universitetslektor, överläkare Institutionen för medicin Lunds universitet 221 85 Lund [email protected]

© Författarna och Studentlitteratur

Staffan Lindeberg Docent, distriktsläkare Institutionen för medicin Lunds universitet 221 85 Lund [email protected] Ingalill Morén Hybbinette Med. dr, distriktsläkare, rehabiliteringsläkare Lindsdals vårdcentral 390 06 Kalmar [email protected] Diana Mulinari Docent i sociologi Centrum för genusvetenskap Lunds universitet Box 117 221 00 Lund [email protected] Mehmed Novo Med. dr, specialist i rehabiliteringsmedicin Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected] Barbro Posse Fil. kand., DIHR, Informatör Rikskvinnocentrum, Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala [email protected] Gunilla Risberg Distriktsläkare, med. dr Tegs Vårdcentral 90420 Umeå Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för allmänmedicin Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected]

21

Författarpresentation

Kerstin Sandell Fil. dr Tema Genus Linköpings universitet 581 83 Linköping [email protected] Lotta Sandström Student på läkarprogrammet Medicinska fakulteten Umeå universitet 901 85 Umeå [email protected] Karin Schenck-Gustafsson Docent, överläkare Kardiologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Chef, Centrum för genusmedicin Karolinska Institutet 112 94 Stockholm [email protected] Fredrik Spak Universitetslektor, med. dr, överläkare Socialmedicinska avdelningen Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet 405 30 Göteborg [email protected] Margareta Söderström Docent, universitetslektor, distriktsläkare Avdelning for Almen Medicin Panum Institutet, Köpenhamns universitet Blegdamsveij 3, D-2200 Köpenhamn Institutionen för medicin Lunds universitet 221 85 Lund [email protected]

22

Barbro Thurf jell Överläkare, doktorand Institutionen för neurovetenskap, barnoch ungdomspsykiatri Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala [email protected] Elisabeth Tönnesen Distriktsläkare Rikskvinnocentrum, Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala [email protected] Ellen Vinge Universitetslektor i farmakologi, överläkare Avdelningen för klinisk och experimentell farmakologi Universitetssjukhuset 221 85 Lund [email protected] Anna Westerståhl Med. dr, distriktsläkare Avdelningen för allmänmedicin Sahlgrenska akademin Box 454 405 30 Göteborg [email protected] Ann Öhman Universitetslektor, med. dr Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Enheten för epidemiologi och folkhälsovetenskap, Umeå universitet 901 87 Umeå [email protected]

© Författarna och Studentlitteratur

Förord

Antologin "Kropp och genus i medicinen" tar upp nya frågeställningar inom medicinen och belyser de konkreta konsekvenserna av att kvinnor får sämre sjukvård än män. Vi vet, genom åtskilliga undersökningar som har gjorts, att kvinnor generellt sett får sämre sjukvård och att orsakerna till detta missförhållande tycks inte bara bero på brist i kunskap om kvinnors kroppar, utan också på brister i mötet mellan vårdgivaren och patienten. Men hur kan vi åstadkomma en mer jämställd sjukvård? Problemet är komplext och frågeställningar som antologin "Kropp och genus i medicinen" tar upp är många. Det kan verka självklart att all medicinsk forskning måste fokusera på både kvinnor och män, men forskningsresultaten från bland annat denna bok visar med tydlighet att så inte är fallet. Genom ökad insikt om och förändring av detta kommer vi att kunna höja kvaliteten på vården och den medicinska forskningen. Förhoppningen är att de kunskaper som denna antologi beskriver kan genomsyra alla vårdutbildningar. Med hjälp av denna bok kan vi också reflektera över studenternas erfarenheter under utbildningen och hur dessa formar dem. Utbildningen påverkar hur man senare kommer att verka i sin yrkesutövning i mötet med patienter och kollegor från andra professioner. De som i dag studerar till ett framtida yrke inom hälso- och sjukvården ska ha fått kunskap om kön och genus som gör dem till bättre vårdgivare. Detta innebär att vi som utbildar inte bara lär ut jämställdhetsperspektiven, utan att vi också visar i handling under utbildningen att kvinnor och män respekteras och behandlas lika. Författarnas bidrag i boken ger oss en vägledning om vilka frågor som kan ställas, diskuteras för att sedan förvandla dem till aktiv handling och därigenom kunna komma närmare målet om en jämställd vård. © Författarna o c h Studentlitteratur

23

Förord

Som rektor för Karolinska Institutet - ett av Europas största medicinska universitet - är jag övertygad om att en lärobok som denna visar att vi upplever en historisk brytpunkt bort från omedvetenhet till att synliggöra och angripa problematiken. Harriet Wallberg-Henriksson Rektor för Karolinska Institutet

24

© Författarna och Studentlitteratur

Inledning Birgitta Hovelius, Eva E Johansson

Vi som är redaktörer för denna bok träffades i början av 1990-talet på Institutionen för allmänmedicin vid Umeå universitet, Birgitta som nybliven professor, Eva som nybliven doktorand. Många som var knutna till institutionen bedrev forskningsprojekt med ett könsperspektiv, t.ex. med inriktning mot värk hos kvinnor, våld mot kvinnor, kvinnors arbete, ungdomar och arbetslöshet och inom området sexuellt överförda infektioner. Det som då fortfarande kallades kvinnoforskning inom medicinen hade utvecklats sedan början av 1980-talet (1). Till en början kom inspirationen från kretsar utanför medicinska fakulteter, t.ex. från kvinnovetenskapliga nätverk och forskningscentra och med stöd av kvinnorörelser och centrala myndigheter. Utvecklingen av denna forskning antyds i de beteckningar som använts under årens lopp: kvinnoforskning, jämställdhetsforskning, könsteoretisk forskning, feministisk forskning, mansforskning och genusforskning. I anglosaxisk litteratur förekommer beteckningar som women's studies, feminist research och gender-sensitive research. I Norge och Danmark används alltjämt benämningen "kvinno- och könsforskning". En nordisk konferens i medicinsk kvinnoforskning anordnades i Umeå 1993. Vid konferensen deltog bl.a. Anne Fausto-Sterling från USA som gäst - en mycket känd och uppskattad biolog och forskare inom området. Det blev avstampet för ökade lokala, nationella och internationella forskningskontakter. När Medicinska fakulteten vid Umeå universitet i mitten av 90-talet ville identifiera satsningsområden inom fakulteten verkade vi för att genusforskning skulle bli ett av institutionens satsningsområden, vilket det också blev. Sedan dess har flera disputerat vid institutionen på avhandlingar med genusinriktning, och även arbetat för utveckling av ett genusperspektiv i medicinsk forskning, klinik och utbildning. Genusforskarna vid institutionen var 1998 redaktörer för ett temanummer av Socialmedicinsk tidskrift - Feministiska perspektiv inom medicin och vård (2), och många var representerade i ett temanummer i Scandinavian Journal of Public Health (3). Många av © Författarna och Studentlitteratur

25

Inledning

medarbetarna vid denna institution har haft uppdrag inom svensk genusforskning, t.ex. som ledamot av Vetenskapsrådets kommitté för genusforskning, som ledamot i styrelsen för Nationella sekretariatet för genusforskning och som redaktör för Läkartidningens artikelserie med genusperspektiv. Vetenskapsrådets kommitté för genusforskning prioriterade under två år i början av 2000-talet forskningsanslag till "Medicin, hälsa och vård". Denna kommitté har också anordnat en flervetenskaplig konferens om medicinsk genusforskning som resulterat i en publikation (4). Det har under senare år också tillskapats akademiska tjänster med genusinriktning och grupper med särskilt ansvar för genusfrågor har bildats. Forskningen har så småningom följts av en utveckling av genusinriktade moment i grundutbildning, specialistutbildning och fortbildning. I en artikelserie i Läkartidningen 2000-2001 med 17 artiklar med genusperspektiv fanns även sådana som berörde grundutbildningen (5, 6). Vid den medicinska fakulteten i Umeå finns sedan flera år en genuskommitté som bl.a. kartlagt vilka inslag med genusinriktning som fanns inom grundutbildningen (7) och som verkar för att stärka de genusteoretiska momenten i läkarnas grundutbildning (8). I samband med att artikelserien i Läkartidningen var klar (2001) började diskussionen om behovet av en lärobok med genusperspektiv för grundutbildningar inom vårdområdet. Många tyckte att det var svårt att finna relevant litteratur för studenterna. Vi som för snart tre år sedan åtog oss att vara redaktörer för boken bestämde att vi skulle ta relativt lång tid på oss för att förverkliga den. Vårt mål var att belysa området genus och medicin så mångsidigt som möjligt.

Vård, hälsa och sjuklighet i ett genusperspektiv Medicinska utbildningar och vårdutbildningar är framför allt inriktade på biologiska och medicinska fakta och kunskaper. Genetiska och biologiska förklaringsmodeller till hälsa och sjukdom har en framträdande plats. På liknande sätt har skillnader mellan kvinnor/ flickor och män/pojkar i sjuklighet och dödlighet ofta uppfattats som "naturliga" eller förklarats i biologiska termer. I denna bok har ambitionen varit att integrera biologiska förklaringsmodeller i sociokulturella sammanhang och belysa hur genus/kön återspeglas i var26

© Författarna och Studentlitteratur

Inledning

dagslivets hälsa och ohälsa. Det som särskilt beaktas är kvinnors och mäns livsvillkor, livssituation, livsstil, beteenden och hälsoförhållanden under livets lopp. Därmed synliggörs att normer och värderingar kring "kvinnligt" och "manligt" är skapade i sociala sammanhang och därmed föränderliga. Maktförhållanden, relationer och beroende mellan kvinnor och män är andra teman som återkommer i flera kapitel. Detta kan gälla personal inom vården, studenter i grundutbildningar och patienter inom vården.

Studenter är intresserade av genusfrågor Studenter inom olika fakulteter har efterlyst genuskunskap i sina utbildningar vid universitet och högskolor. Som exempel kan nämnas att läkarstuderande vid de sex medicinska fakulteterna i Sverige år 2003 anordnade en genusvecka med föreläsningar och seminarier. En bok för grundutbildningen med betoning på genus har länge efterlysts av studenter och vår förhoppning är att denna bok kommer att fylla detta behov.

För vilka är boken skriven? Bokens målgrupp är studenter inom läkar- och vårdutbildningarna, men vi har också tänkt att boken kan vara användbar för yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Det är också vår förhoppning att lärare inom dessa utbildningar ska få användning för boken i sin undervisning och även kunna hänvisa till specifika kapitel för fakta och/eller spännande diskussioner.

Hur har ämnen och författare valts ut? Målsättningen har varit att behandla ämnet kropp och genus i medicinen på ett brett sätt. Ett stort antal författare har inbjudits att skriva i boken. I första hand har etablerade genusforskare tillfrågats och i övrigt har forskare med specialkunskaper inom vissa områden kontaktats. Flertalet har tyckt att det är angeläget med en bok med detta tema i grundutbildningen och har velat medverka. Majoriteten av författarna är läkare men andra yrkeskategorier inom vården är också representerade, som sjukgymnast, sjuksköterska, barnmor© Författarna och Studentlitteratur

27

Inledning

ska, socionom och psykolog. Några författare är forskare vid samhällsvetenskaplig fakultet. De flesta författarna är kvinnor. Detta förklaras av att genusforskning inom såväl medicin som samhällsvetenskap och humaniora dominerats av kvinnor. Under senare år har även män börjat intressera sig för kvinno-, mans- och genusforskning men inom medicinen har maskulinitetsforskning - med genusperspektiv vill säga varit begränsad. Till exempel är det sällan som mäns överdödlighet i olyckor, suicid och hjärt-kärlsjukdomar problematiseras utifrån maskulinitetskonstruktioner, trots att de sannolikt har stor betydelse i dessa sammanhang (9). Det stora antalet kapitel, 44 stycken, innebär att det förekommer en hel del överlappningar. Vi har funnit detta motiverat och nödvändigt för att det ska vara möjligt att läsa enstaka kapitel med behållning.

Bokens innehåll Det första avsnittet i boken, Genus/kön i medicinen, innehåller presentationer av och diskussioner om begrepp, definitioner och teorier inom genusforskningen idag. I detta avsnitt ges konkreta exempel på problem och konsekvenser av att ensidigt söka biologiska förklaringsmodeller till skillnader mellan kvinnor och män. Även den forskning som vuxit fram under senare år och som riktar in sig på att söka och dokumentera könsskillnader problematiseras. Andra aspekter, som genusbias (särbehandling på grund av kön) och genusperspektiv i forskningen diskuteras. I avsnittet Genus i vardagsrelationer inom vården berörs genusrelationer inom vården mellan vårdgivare och patienter, mellan olika kategorier av vårdpersonal och i grundutbildningen. Området Sjukdomar, symtom och åtgärder i ett genusperspektiv skulle kunna vara mycket omfattande och i princip inkludera alla sjukdomar. Vi har valt ut några vanliga sjukdomar, besvär och åtgärder där genus/kön diskuterats under senare år (hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, fetma, osteoporos, smärta, depression och alkoholmissbruk). Andra vanliga sjukdomar berörs inte alls. Det gäller t.ex. infektionssjukdomar och tumörsjukdomar. I det senare fallet är de vanligaste sjukdomarna olika hos kvinnor och män, dvs. bröstcancer respek28

© Författarna och Studentlitteratur

Inledning

tive prostatacancer. Även inom dessa områden är genus av stor betydelse. Vad betyder t.ex. sjukdom och behandling av könsspecifika organ för patienten - för självbild, sexualitet och livskvalitet men detta är hittills relativt outforskat. Genusperspektiv på åtgärder och behandling i vården berörs mer allmänt i kapitlen om sjukskrivning, rehabilitering och läkemedel. Kapitlen i avsnittet med rubriken Sexualitet och genus inleds med en provokativ betraktelse över mödomshinnan. I andra kapitel diskuteras sexuellt överförda sjukdomar, oönskad graviditet och abort. Heteronormativitet - dvs. synsättet att heterosexualitet är det "naturliga", vilket varit förhärskande inom medicinsk vetenskap och praktik - diskuteras i två kapitel. Avsnittet Hälsa och ohälsa under livets lopp innehåller kapitel om förhållanden av betydelse för hälsan i relation till genus i olika åldrar. Två kapitel ägnas våld och hälsa. Bristen på maskulinitetsforskning är stor, men bokens två kapitel om mäns hälsa ur ett genusperspektiv är en indikation på ett ökat intresse för området. Boken avslutas med ett kapitel om intersektionalitet. Intersektionalitet fokuserar skärningspunkter mellan olika samhälleliga maktordningar som baseras på genus/kön, etnicitet, sexualitet, klass m.m.

Vilka instruktioner har författarna fått? Författarna har ombetts att förmedla vad genusperspektiv i deras ämne kan tillföra, i form av teoretiska inlägg, vetenskapliga rön eller egna erfarenheter. Författarna har föreslagits att göra en genusbaserad analys enligt följande: Om du skriver om en sjukdomsgrupp, så sammanfatta kort om och vilka könsskillnader som finns beskrivna vid denna sjukdom, sjukdomsgrupp eller symtom/problem? Presentera hur man kan förstå problemet/ohälsan utifrån ett genusperspektiv, där de biologiska processerna sätts i relation till individuella och sociala livsvillkor. Genomlys hur uppfattningar om "kvinnligt" och "manligt" är en fråga om såväl genetiska, biologiska som relationsbetingade omständigheter. Författarna har också rekommenderats att läsa ett förslag som Susan Phillips från Kanada tagit fram om hur ett ämnesområde kan granskas och genomlysas med avseende på genusförhållanden (10; se faktaruta). © Författarna och Studentlitteratur

29

Inledning

Exempel på frågor att ställa vid en granskning av ett (ämnes)område:

Präglas ämnet av androcentricitet / gynocentricitet? - Är mannen den självklara normen, t.ex. i behandlingsrekommendationer eller gränsvärden för högt blodtryck eller höga blodfetter? - Är alla läkarrockarna i linneskåpet i mansstorlekar? - Accepteras och/eller rättfärdigas att män är överordnade? - Föreligger gynocentricitet, dvs. att män inte engagerar sig/engageras i områden för att det handlar om "typiska kvinnofrågor", t.ex. vad gäller kaffekokning på avdelningen, "kvinnoåkommor", utbildning i genusfrågor, eller i genusforskning? - Är kvinnor underrepresenterade eller rent av exkluderade i t.ex. forskning? Är generaliseringar gångbara och riktiga då? Finns situationer och exempel på genus-okänslighet / könsblindhet? - Sägs förhållningssättet vara "neutralt" och "objektivt", så att kön och genus därmed ignoreras i frågor där de har/kan ha betydelse? - Lyfts sjukdom och vård ur sitt sociala sammanhang? Ett exempel skulle kunna vara att om både kvinnor och män erbjuds rehabilitering på annan ort, så är det färre kvinnor som åker för att de har svårt att resa hemifrån från sitt omsorgsansvar. - Hänförs skillnader till personlighet och inte genus? T.ex. vid diskussioner om skillnader i lön och karriär mellan män och kvinnor. - Används familjen som minsta enhet i bedömningar och ej den enskilde individen, householdism, så att det t.ex. tas för givet att män kan få vård av sin fruar efter ett slaganfall eller rätt kost vid diabetes? Double standards - Tolkas egenskaper och beteenden olika beroende på genus/kön? Betraktas t.ex. den manlige patienten med ryggbesvär som vill ha en röntgen som "målmedveten" och den kvinnliga som "krävande"? - Förekommer genusrelaterade dikotomiseringar som förstorar skillnader och generaliserar, t.ex. i uttryck som "kirurgin kräver sin man; aktiv, handlingskraftig" eller "kvinnor från Venus, män från Mars". - Återskapas genusstereotyper, dvs. behandlas skillnader som om de vore av naturen givna och inte socialt konstruerade?

30

© Författarna och Studentlitteratur

Inledning

Kapitlens utformning För att inspirera till läsning inleds varje kapitel med en "aptitretare" och avslutas med en kort sammanfattning och frågor att diskutera. Frågorna besvaras inte i texten och har som regel inga enkla svar utan är avsedda att leda till diskussioner i studentgrupper och mellan studenter och lärare för att utveckla och fördjupa insikter och kunskaper.

Referenser och vidare läsning Författarna har haft möjlighet att i sin referenslista ange högst tio referenser för att begränsa bokens omfång, vilket har varit problematiskt för många författare. I författarlistan finns e-postadresser till författarna och de kan som regel hjälpa till med ytterligare referenser.

Slutord Vi redaktörer framför ett tack till författarna i denna antologi för deras värdefulla bidrag till boken och för gott samarbete vad gäller våra förslag till förändringar i manuskripten. Vi vill också tacka Barbro Strömberg och Stefan Häthén på Studentlitteratur för redaktionellt stöd. Redaktörerna och författarna hoppas att denna bok ger läsaren samma glädje och entusiasm som vi själva känner inför detta nya och spännande forsknings- och utbildningsområde.

© Författarna och Studentlitteratur

31

Inledning

Referenser 1 Bexell A, Carlstedt G, Forssén A, Hermansson J, Morén Hybbinette I. Kvinnohälsa - praktik och forskning. Temanummer, Socialmedicinsk tidskrift, nr 8-9, 1985. 2 Hamberg K, Hammarström A, Hovelius B, Johansson E, Risberg G. Feministiska perspektiv inom medicin och vård. Temanummer, Socialmedicinsk tidskrift, nr 1-2, 1998. 3 Hammarström A (ed). Why feminism in public health? Scandinavian Journal of Public Health 1999:27(4). 4 Medicinsk genusforskning - teori och begreppsutveckling. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2004. 5 Nilsonne Å, Fahmy F, Ponzer S. Att undervisa blivande läkare i manligt/kvinnligt. Läkarens kön spelar roll! Läkartidningen 2000; 97:5329-32. 6 Risberg G. Så skapas "kvinnligt" och "manligt". Användbara teorier i undervisning av blivande läkare i frågor om könets betydelse. Läkartidningen 2000; 97:5335-40. 7 Risberg G. "I am solely a professional - neutral and genderless". On gender bias and gender awareness in the medical profession. Avhandling. Umeå universitet, 2004. 8 Hamberg K. Genusperspektiv relevant för många av läkarutbildningens ämnen. Viktigt att betrakta män och kvinnor med helhetssyn. Läkartidningen 2003;100:4078-83. 9 Sabo D, Gordon DF. (eds.). Men's health and illness. Gender, power, and the body. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1995. 10 Phillips SP. http://www.med.monash.edu.au/mrh/gendermed/ resources/Canadiancurriculum.html

32

© Författarna och Studentlitteratur

Del I Genus/kön i medicinen

1 Begrepp och teorier Eva E Johansson, Birgitta Hovelius

Om förvirringen kring biologi, kön och genus i medicinen Ett försök att närma mig kön/genusproblematiken utan att ställa genus mot kön Hur kan vi utveckla modeller för att analysera genus och biologi samtidigt? Behöver genusmedicinare ett delvis annat kroppsbegrepp än andra genusvetare? Rubriker i Medicinsk genusforskning - teori och begreppsutveckling (Vetenskapsrådet, 2004) Begrepp som genus, kön, sexualitet, feminism, ja t.o.m. kropp är laddade med många innebörder, olika för olika personer och sammanhang. De rör och berör oss i vardagslivet, i såväl privata som i offentliga och politiska sammanhang. I detta kapitel beskrivs hur begreppens innebörd vuxit fram och vilken betydelse de har i vetenskapsteoretiska och forskningssammanhang. Genusbegreppet har myntats och utvecklats inom humaniora och samhällsvetenskaper, men har förstås sporrats av politiska incitament, kvinnokamp och feminism. I medicinska sammanhang har forskning på kvinnor, om kvinnor och oftast av kvinnor, s.k. kvinnoforskning, förekommit sedan 80-talet, medan genusforskning först på senare år börjat göra sig gällande (1). Det har väckt såväl intresse som motstånd. Debatten kring begreppet, dess innehåll och inriktning är således i högsta grad pågående. Bidragen i denna antologi har olika utgångspunkter och teoretisk bakgrund. Boken utgör ett axplock av analyser med olika bredd och djup, samt introducerar de diskussioner som försiggår i kunskapsfältet "genusmedicin" © Författarna och Studentlitteratur

35

Begrepp och teorier

idag. De olika författarna står själva för innehållet i sina kapitel och vi hoppas att mångfalden ska stimulera till intressanta diskussioner och därigenom kunskap och utveckling. Mot denna bakgrund är det nödvändigt att ge en kort resumé över när, var och hur (och varför) olika begrepp i könsforskningen vuxit fram, hur de idag kan definieras eller åtminstone ringas in, och hur de problematiseras i medicinska sammanhang.

Biologiskt och socialt kön Genus är en försvenskning av det engelska ordet gender, som dök upp i den s.k. sex/gender-debatten i humanistiska och samhällsvetenskapliga discipliner på 70-talet. Det fanns behov av ett teoretiskt begrepp för socialt kön (eng. gender) - vad det innebär att vara man och kvinna i olika samhällen - från biologiskt kön (eng. sex), dvs. skillnader definierade utifrån kromosomer och yttre könskarakteristika.

Tillbakablick Bakgrunden till uppdelningen sex/gender är såväl vetenskaplig som kulturhistorisk och politisk. Det sena 1800-talets naturvetenskapliga utveckling med bl.a. Darwins evolutionslära och Mendels genetiska lagar revolutionerade synen på människan. Från att ha varit Guds avbild underordnades hon nu naturens lagar, dvs. universella idéer om att egenskaper och beteenden i kampen om "the fittest" utvecklas och nedärvs till artens fromma. Förklaringar till köns-, klass- och rasskillnader blev biologiska och evolutionära. De fick stort genomslag i vetenskapliga kretsar, men kunde också nyttjas politiskt till exempel i "herrefolks"-ideologier. Men redan på tidigt 1900-tal hördes många röster som utmanade dessa föreställningar, t.ex. filosofiska, marxistiska, pacifistiska och kvinnoemancipatoriska. Politiska krav på kvinnors rösträtt och tillträde till traditionellt manliga domäner genomdrevs vid denna tid. Tidens socialantropologer t.ex. Margret Mead (2) beskrev att mäns och kvinnors egenskaper och uppgifter i olika kulturer var mycket olika, ja t.o.m. kunde vara helt omvända de västerländska. Bland tschambulifolket var t.ex. kvinnor handlingskraftiga, hårda och sexuellt aktiva, 36

© Författarna och Studentlitteratur

1

Begrepp och teorier

medan männen var känsliga och koketterande. När Simone de Beauvoir 1949 (3) ifrågasatte en biologisk förutbestämmelse och myntade uttrycket "man föds inte till kvinna - man blir det" gjorde hon en filosofisk uppgörelse med den manliga överordningen genom att analysera kvinnan som "det andra könet".

Från könsroller till könskonstruktion i samhällsvetenskapen Med fokus på hur vi "blir" man eller kvinna utvecklades på 1960och 70-talet teorier inom sociologi och socialpsykologi kring hur vi socialiseras till att "frivilligt" införliva könstypiska beteenden i den egna personligheten och internalisera rådande normer som våra egna tankar. Begreppet könsroller för kvinnors och mäns skilda arbetsfördelning och beteenden blev allmänt använt. Men könsrolls- och socialiseringsteorier tenderade att stanna vid individualpsykologiska förklaringar till kvinnors och mäns personlighetsutveckling. Teorierna kom inte åt större sociala strukturer, utan förklaringen till arbetsfördelningen i hemmet eller kvinnors underordnade positioner på arbetsmarknaden blev en fråga om personlighet eller könsroll, t.ex. det som anses vara "kvinnliga dygder" som ansvarstagande, undergivenhet och hjälplöshet. Snarare än att tala om socialisering till stabila och "naturliga" könsroller ansluter sig de flesta samhällsvetare idag till ett socialkonstruktivistiskt tänkande och betraktar olikheter som konstruerade. Resonemanget är att själva uppdelningen i två och endast två kön/genus skapar skillnader. Det är i upprätthållandet av dessa kategorier och rangordningar, genom attribut och göranden, som olikheter och åtskillnad produceras, reproduceras, men också kan omdanas. Det som räknades som kvinnligt för 20 år sedan, t.ex. ringar i öronen eller avklädd "bringa", kan idag tolkas som manligt macho. För den som vill få en igenkännlig och slagfärdig presentation av könskonstruktivistiska tankegångar rekommenderas Nina Björks Under det rosa täcket (4). Könsskapandet beskrivs där som en performance, eller maskerad, där män och kvinnor agerar med klichébetonade repliker, normstyrd klädsel, attribut och koreografi.

© Författarna och Studentlitteratur

37

7

Begrepp och teorier

Feminism och feministiska teorier Feminism är ett samlingsnamn för såväl politiska ställningstaganden som olika ideologier (se kapitel 6). Den feministiska rörelsen på 60-talet var en gräsrotsrörelse som synliggjorde kvinnors utsatthet och kämpade för bättre livsvillkor för kvinnor. Den politiska feminismen förde in maktaspekten. En enkel definition av feminism (inom såväl forskning, ideologi som politik) kan sammanfattas som kunskap/insikt om kvinnors underordning/mäns dominans och en strävan efter jämställdhet mellan kvinnor och män. Idag bekänner sig många av de politiska partierna i Sverige till feminismen, som i politiska sammanhang kan beskrivas som mer eller mindre socialistisk eller mer eller mindre liberal (5). Feministiska forskare har i sin vetenskap använt begrepp som feministisk empirism, ståndpunktsteori och under senare år postmodernistisk teori och queer-teori (se kapitel 33). Feministisk empirism kan definieras som traditionell forskning men med undvikande av genusbias och sexism. Det handlar ofta om att med tilläggsforskning synliggöra kvinnor, eller om könsskillnadsforskning. Paradigmkritiska ståndpunktsteorier problematiserar grundläggande kunskapsteoretiska begrepp som objektivitet och generaliserbarhet. Det finns inte en "sanning", utan det beror på förkunskaper, vilka frågor som ställs, och ur vilket perspektiv, dvs. vilken förförståelse forskaren har. Det framhålls att kvinnors underordnade position gör att de kan använda både kunskap som härrör från mäns överordnade perspektiv och förvärva kunskap från kvinnors egen ståndpunkt, vilket har benämnts som "blicken underifrån". Inom feministisk postmodernism har denna vetenskapskritik utvecklats vidare. Det har t.ex. framhållits att all kunskap kan ses som skapad och inte upptäckt och att den är "situerad", eftersom forskaren utgår från sin situation, sitt perspektiv och sin tolkning (se kapitel 6). Generaliseringar, förenklingar och motsatstänkande i synen på kvinnor och män har ifrågasatts. Det finns en självkritik i feminismen som varnar för att essentialism av typen "kvinnor från Venus och män från Mars" utvecklas om vi hela tiden söker och forskar om skillnader mellan kvinnor och män och benämner vad som är typiskt "kvinnligt" och "manligt".

38

© Författarna och Studentlitteratur

/

Begrepp och teorier

Nya utmaningar De tidiga könsteoretiska forskningsinsatserna inriktade sig på kvinnors situation. Mansforskningen har gått hand i hand med kvinnoforskningen, men har också alltmer ifrågasatt stereotypa könsideal och riktat fokus mot variationen i "maskuliniteter" och hur manlig överordning skapas och upprätthålls (6). På senare år har nya influenser och begrepp kommit från såväl maskulinitetsforskning, som etnicitetsforskning, postkolonial teori och queer-teori. I etnicitetsforskningen är begreppet intersektionalitet ett viktigt teoretisk redskap i maktanalyser (se kapitel 44). Det handlar om att också ta hänsyn till andra relevanta sociala relationer än kön, som klass, sexualitet och etnisk bakgrund inom grupper av kvinnor och män. Begreppet queer kritiserar den dualistiska könsdikotomin - antingen man eller kvinna - och belyser de identiteter och positioner som inte låter sig fångas i etablerade kategorier, t.ex. transgender, transsexualitet. Queer-teorin vill hellre se uppsättningar av könsmärkta och könskodade attribut och reser därför nya utmaningar kring kön, genus och sexualitet (se kapitel 32, 33). Kläder, åthävor, beteendemönster har "stämplats" som kvinnliga och manliga, men kan faktiskt varieras, kombineras och nyttjas "över gränserna" ibland som provokation, eller strategi för förändring i olika situationer.

Definition av genus Uttrycket "genus" eller "genusperspektiv" började användas parallellt med "kön" och "könsperspektiv" i forskning i slutet av 80-talet. I Sverige är "genus" nu ett etablerat teoretiskt begrepp (medan de övriga nordiska länderna använder kön) trots att det inte råder enighet om hur det strikt ska definieras. Som framgår av presentationen ovan, och kapitlen i denna bok, är enighet kring en enkel definition inte att förvänta. Men vi kan ringa in begreppet genom att konstatera att det inte räcker med att stanna vid biologiska könsskillnader, inte heller med att konstatera vi "blir" kvinnor och män i en viss miljö. Genus är föränderligt. Begreppet kan ändå fångas in med några nyckelord. Genus handlar om konstruktioner av kön och relationer mellan kvinnor och män i sociala strukturer av makt och hierarkier. © Författarna och Studentlitteratur

39

7

Begrepp och teorier

Idag är det vedertaget att genus skapas, tolkas och ... omskapas i vardaglig praktik, i det vi gör, och kan i det närmaste förstås som ett verb, "doinggender" (7). På svenska har detta uttryck på försök översatts till "göra kön", "(åter)skapa kön", "könsgörande" men ofta används det engelska uttrycket. Oftast inkluderas makt i definitionen av genus. Med makt avses definitionsrätt, tolkningsföreträde, tillgång till information och kontakter samt möjligheter till insyn, påverkan och inflytande såväl offentligt som privat (se kapitel 2). Yvonne Hirdman är den svenska historiker som på 80-talet beskrev hur genus och makt hänger ihop i genussystemet (8), ibland även kallat genusordningen. Mellanmänskligt samspel genomsyras av tysta, oskrivna grundprinciper - genussystemets bärande bjälkar. Hon kallar dem logiken om den manliga normens primat och isärhållandets logik. Den första handlar om att det män gör, säger och är förkroppsligar och utgör normen för det genuint mänskliga. Den andra är att könen ska hållas åtskilda. Dessa ordningar bekräftas ofta på arbetsmarknaden och i privata relationer, men är också under förhandling. Begreppet genuskontrakt lanserades för att beteckna hur variationer och föränderlighet förhandlas. Genussystemet behandlas i flera kapitel i boken om relationer i vården (se kapitel 11, 12, 13).

Hur "landar" begreppen i medicinen? Den begrepps- och teoriutveckling som beskrivits ovan har inneburit speciella utmaningar i medicinen (1). Svårigheterna har handlat om en djupt rotad syn på medicin som en ren naturvetenskap. Fastän det närmast är en plattityd att idag påstå att hälsa/ohälsa beror på miljö - sociala villkor, makt, pengar och kunskapstillgång likaväl som arv och biologi, så har uppdelningen en påtaglig slagsida i medicinen: - kroppen betraktas som en biologisk identitet - inte skapad, upplevd eller förhandlad - naturvetenskapliga förklaringar har större tyngd än sociala och psykologiska och - biologiska könsskillnader kommer i fokus.

40

© Författarna och Studentlitteratur

7

Begrepp och teorier

Naturvetenskapens arv Att kroppen med sina biologiska system faktiskt står i fokus i medicinska möten kan vara en av orsakerna till att det dröjt innan genusaspekter problematiserats i medicinen. "Under huden är vi alla i stort sett lika" är en tankegång och ett sakförhållande som givit medicinska kunskaper legitimitet som neutrala, rättvisa och opolitiska - också när det gäller kön (se kapitel 13). Men kroppen är så mycket mer än ett slutet biologiskt system. Kroppar - eller mäns och kvinnors kroppar - levs, upplevs, uttrycks, bemöts och behandlas olika (se kapitel 9, 16-28). Västerländsk medicin har präglats av naturvetenskapliga ideal och positivism; att man genom objektiva betraktelser och experiment kan få sann kunskap om medicinska tillstånd, såväl om den friska kroppen som om sjukdomar, deras orsaker och naturalförlopp. Det har fört med sig att biomedicinska fakta betraktas som primära och överordnade, i motsats till upplevelser, tolkningar, subjektiva symtom som påverkas av sociala villkor och kultur. Sjukdomar definieras genom avvikelser från det normala, oftast det biologiska. I kliniken söker läkaren "objektiva fynd" för att kunna ställa diagnos. Kultur, sociala problem och subjektiviteter betraktas snarast som förvillelser som skymmer sikten. Men genus är invävt i såväl symtom som i de medicinska beslutsprocesserna. Det är förvånansvärt att medicinen så länge kunnat stå opåverkad av debatten kring kön och genus. Att könsaspekter kunnat fortsätta vara en fråga om skillnader i reproduktiva organ och funktioner, och att dessa har antagits vara den yttersta och funktionella orsaken till olika beteenden och slutgiltigt även kulturella skillnader. På 1970-talet var det viktigt i samhällsvetenskaperna att urskilja biologiskt deterministiska tankegångar, som att kvinnor är skapta för barnafödande och omvårdnad och därför inte är lika lämpade för ledande, tävlande eller aggressiva positioner. Biologistiska särartstankar dyker fortfarande upp i medicinska sammanhang. Många kapitel i boken förhåller sig till dessa tankegångar (se kapitel 4, 5, 35).

© Författarna och Studentlitteratur

41

7

Begrepp och teorier

Kroppen som utmaning Vårdyrken innebär nära kontakt med "levda" kroppar. Många söker sig till vårdutbildningar just för att de är intresserade av människor och verkligen vill förstå vad det är som händer i kroppen! I vården kan vi aldrig förbise "kött- och blodkroppen" som Ullaliina Lehtinen (fil.dr och sjuksköterska) så illustrativt uttrycker det (9). Utmaningen blir att balansera det biologiska i sitt sammanhang av subjektivitet. Här tillför genusperspektiv ett brett och tvärvetenskapligt synsätt. Katarina Hamberg kallar det "kön med helhetssyn" (se kapitel 4), att se kroppen som ett samspel mellan dess minsta beståndsdelar, kromosomer, celler, fysiologiska processer, och att dessa omformas i miljöer, sociala strukturer och relationer - dvs. att se biologin i ett större sammanhang. Det finns inga vattentäta skott mellan storheterna natur och kultur, som vi förleds att tro när vi använder orden i "arv - miljö", "biologiskt - socialt", "medfött inlärt" som motsatser. Det är en falsk dikotomisering. I stället är dessa kategorier relativa, överlappande, samverkande och ömsesidigt beroende. Påverkan går åt båda håll, från det största till det minsta - och tvärtom. Det kan exemplifieras med det adrenalinpåslag som kvinnor får vid arbetsdagens slut, när de ska handla, hämta barn och ordna middagen, vilket inte män i samma yrke får då de kan lämna arbetsplatsen och pusta ut (10). Eller gener, som visserligen tillhandahåller utkast och ramar för våra resurser, men som påverkas av miljön och i stigande utsträckning kan gener t.o.m. manipuleras i vår kultur. Biologin är inte den yttersta, stabila förklaringen!

Så hur används begreppen i vår antologi? Antologin som helhet illustrerar och problematiserar vad kön och genus betyder i vårdens många verksamheter, i kunskapssökande och teoribildningar kring medicinsk vetenskap (avsnitt I), i arbetsrelationer (avsnitt II) och i den konkreta behandlingen av verkliga kroppar (avsnitt III). Avsnitt IV visar att förståelsen av sexualitet och reproduktion är under förhandling, och avsnitt V att kroppar, individer, kulturer och strukturer är föränderliga i ett livsloppsperspektiv.

42

© Författarna och Studentlitteratur

7

Begrepp och teorier

Den kritiska hållningen, som ifrågasätter den könsneutralitet och objektivitet som ansetts vara ett kännetecken för naturvetenskap och medicin, genomsyrar författarnas perspektiv. Det kan betyda att begrepp som "bredband" (se kapitel 4), "mödomshinnan" (se kapitel 29), "andropaus" (se kapitel 43) nagelfars, men också att gängse hypoteser, teorier och metoder ifrågasätts och nya utstakas för att rättvist kunna spegla såväl kvinnors som mäns verklighet (se kapitel 2-8). Det handlar i stor utsträckning om att synliggöra hur kvinnors och mäns sociala villkor återverkar på hälsan (och biologiska processer), t.ex. i mental hälsa (se kapitel 23-28). Det handlar om att analysera könsbaserade orättvisor och lyfta fram kunskapsbrister (se kapitel 10, 20, 39, 42), kring våld och konsekvenser av övergrepp (se kapitel 40, 41), om reproduktiv hälsa och rättigheter (se kapitel 2931), normala livsfaser som sjukliggörs och medikaliseras (se kapitel 19, 38, 43) och hälsa och arbete (se kapitel 21, 22, 37, 39). Den tidiga kvinnoforskningen fokuserade på kvinnor. Det är ibland fortfarande nödvändigt, eftersom män och mäns villkor oftast utgjort måttstock för den medicinska normaliteten, s.k. androcentrism, t.ex. i dosering av farmaka (se kapitel 27), definitionen av arbete (se kapitel 39) eller i sportsammanhang (se kapitel 35), medan kvinnor varit osynliga (könsblindhet) eller betraktats som avvikelser. Mycket av denna forskning bedrivs med traditionella naturvetenskapliga metoder med syfte att addera fakta om kvinnor till redan existerande kunskap om män, exempelvis inom områdena hjärt/kärl- och diabetesforskning (se kapitel 16, 17). Det är då viktigt hur vi ställer frågorna och tolkar resultaten så att inte biologiska könsskillnader förstoras och genusskillnader återskapas bara för att vi väljer att söka och se olikheterna men inte likheterna, t.ex. i fråga om fetma och osteoporos (se kapitel 18, 19). Genusperspektivet avser att belysa det nära samspel som finns mellan biologi och kultur samt problematisera biologiska processer utifrån samhällsperspektiv och konstruktivistisk ram. Det är här väsentligt för utvecklingen att inte bara genus utan också sexualitet, klass och etnicitet beaktas i över- och underordningsanalysen (se kapitel 44). Genusforskningen i medicinen har också fördjupat analysen och förståelsen av de maktaspekter som kommer till uttryck i vårdens professionella relationer (se kapitel 2), i patient-läkarmötet (se kapitel 9, 10) och i utbildning (se kapitel 11-15). © Författarna och Studentlitteratur

43

7

Begrepp och teorier

Slutligen, var hamnar självkritiken inom genusforskningen, dvs. att vi genom att belysa könsskillnader bara förstärker och reproducerar dem? Att ifrågasätta biologin, som en skapad föränderlig tolkningsram är en hisnande utmaning. Varför talar vi om just två och bara två kön, XX och XY, när såväl kromosomuppsättningar som sociala uttryck är så mycket mer mångfacetterade (se kapitel 32, 33)? Även genus har polariserats till två motsatta och närmast stereotypa kategorier: kvinnligt och manligt. Vilken genusbias alstras i detta (se kapitel 7)? Dessa fyra kategorier som vi ständigt och rutinmässigt "sorterar" folk i, kvinna/man, kvinnlig/manlig - kanske de först måste synliggöras för att kunna ifrågasättas? Så att vi inte, som nu, blir rådlösa inför ett barn som föds med oklar könsidentitet eller inför en patient som är queer, dvs. inte omedelbart kan könskategoriseras.

44

© Författarna och Studentlitteratur

/

Begrepp och teorier

Referenser 1 Hammarström A. Genusperspektiv på medicinen - två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik. Stockholm: Högskoleverket; 2004. 2 Mead M. Kvinnligt, manligt, mänskligt: En undersökning av tre primitiva samhällen. Stockholm: Aldus Bonniers; 1935/1970. 3 de Beauvoir S. Det andra könet. Stockholm: Norstedts; 1949/ 2002. 4 Björk N. Under det rosa täcket. Om kvinnlighetens vara och feministiska strategier. Borås: Wahlström & Widstrand; 1996. 5 Gemsöe L. Feminism. Bilda Förlag; 2003. 6 Connell R. Masculinities. Cambridge: Polity Press; 1995. 7 West C, Zimmerman D. Doing gender. Gender & Society 1987; 1(2):125-151. 8 Hirdman Y. Genussystemet - reflexioner kring kvinnors social underordning. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1988;9(3):49-63. 9 Lehtinen U. Behöver genusmedicinare ett delvis annat kroppsbegrepp än andra genusvetare? I: Medicinsk genusforskning: teori och begreppsutveckling. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2004. 10 Frankenhaeuser M. Kvinnligt, manligt, stressigt. Höganäs: Förlags AB Wiken; 1993.

© Författarna och Studentlitteratur

45

2 Hur skapas "kvinnligt" och "manligt"? Teorier om konstruktion av kön med doktorn som exempel 1

Gunilla

Risberg

"Hon skall vara kompetent, duktig, säker och självständig ... men ändå kvinna." Så brukar läkarkandidaterna svara på frågan hur en kvinnlig läkarförebild skulle kunna vara. I det här kapitlet kommer jag att bära med mig och vidareutveckla de funderingar som detta svar kan väcka. Adjektiven kompetent, duktig, säker och självständig förknippas uppenbarligen med "läkare" men inte med "kvinna". Men de förknippas nog med "man"? Eller skulle tillägget ... men ändå man göras vid samma beskrivning av en manlig läkarförebild? Hur skapas "kvinnligt" och "manligt"? Inom medicinen lär vi att kön är biologiskt bestämt. Det är väl obestridligt vad gäller kvinnors och mäns olika könsorgan, hormoner och roll i reproduktionen. Men hur är det med vår benägenhet att se biologin som förklaring även till beteenden som verkar skilja mellan kvinnor och män, t.ex. språk och ledarstil? Forskning inom samhällsvetenskap och humaniora visar att kön inte enbart bestäms av biologi. Vad som anses "kvinnligt" respektive "manligt" formas också av samhället och av den enskilde utifrån rådande värderingar och normer. Jag kommer här att göra en översikt av teorier och begrepp från de senaste årtiondenas könsteoretiska forskning. För att illustrera teorierna och som grund för analyser använder jag citat från gruppsamtal med läkarstuderande om betydelsen av kön, speciellt doktorns kön.

Denna artikel är en förkortad och delvis omarbetad version av författarens kapitel "Spelar doktorns kön verkligen någon roll?" i Hultcrantz E. (red.) Läkare Doktor Kvinna (Studentlitteratur 1998). © Författarna och Studentlitteratur

47

2

Hur skapas

"kvinnligt" och "manligt"? .

Makt och kön "Men mitt namn glömde han hela tiden." Kvinnlig studerande, vars överläkare alltid kom ihåg de manliga kandidaternas namn

Med makt avser jag här definitionsrätt, tolkningsföreträde, tillgång till information och kontakter samt möjligheter till insyn, påverkan och inflytande såväl offentligt som privat. Könsteoretisk forskning visar på komplexa men föränderliga samband mellan kön och makt, historiskt, kulturellt och samhällsmässigt, med en underliggande struktur av manlig dominans. Maktasymmetrins uppkomst förklaras ofta utifrån en tidig könsarbetsdelning grundad på kvinnors barnafödande. Könsteoretisk forskning strävar efter att utveckla kunskap om de mekanismer som gör att asymmetrin ständigt återskapas (1). Begreppet könsmakt används för de sociala processer och ofta outtalade regler som bidrar till att vidmakthålla och återskapa det mönster av manlig överordning och kvinnlig underordning som finns som norm för relationen mellan könen i vårt samhälle och vår kultur. Mönstret märks tydligast på strukturell nivå. I arbetslivet dominerar män på ledande befattningar. De har högre löner än kvinnliga kollegor med likvärdiga arbeten. Merparten av dem som drabbas av sexualiserat våld är kvinnor. I dessa avseenden kan man säga att vi lever i ett samhälle med ett strukturellt förtryck av kvinnor (se kapitel 11 och 12). På mellanmänsklig och individuell nivå är mönstret inte lika tydligt. Kvinnor kan inte ses som en enhetlig grupp, och inte heller män. Faktorer som social bakgrund, etnicitet, sexuell orientering, religion och ålder samverkar med kön och gör kvinnor respektive män sinsemellan olika vad gäller såväl behov som möjlighet till självbestämmande, inflytande och makt (2) (se också kapitel 32, 33 och 44). Ett sätt att få syn på mönstret på individnivå är att vara uppmärksam på s.k. "härskartekniker". Så kallas delvis omedvetna och oreflekterade strategier för fortsatt underordning som grupper med makt använder mot underordnade (se ruta). Den manlige överläkaren som glömmer den kvinnliga studerandens namn använder härskartekniken osynliggörande. © Författarna och Studentlitteratur

2

Hur skapas

"kvinnligt" och "manligt"? .

I könsmaktsordningen tillhör kvinnor den underordnade gruppen. Det förklarar varför de specifika svårigheter som kvinnor möter länge dominerat och fortfarande tar stor plats i könsteoretisk forskning. Inom medicinen har således kvinnliga läkares och kvinnliga patienters situation särskilt belysts. Könsteoretisk forskning uppmärksammar emellertid också - och gör en poäng av - att även män har ett kön. Könskulturella ramar ger män som grupp fördelar i form av större makt och utrymme. Men ramar innebär ändå begränsningar, och könsbundna förväntningar på män ger speciella utmaningar, svårigheter och konsekvenser som har börjat beskrivas och analyseras i den gren av könsteoretisk forskning som benämns maskulinitetsforskning. Där har t.ex. uppmärksammats hur könsbundna förväntningar på män kan leda till negativa hälsobeteenden som ger ökad dödlighet och sämre livskvalitet jämfört med kvinnor (3) (se vidare i kapitel 42 och 43). Maskulinitetsforskningen är en ny företeelse och mycket återstår att göra. Det specifika i att vara man och läkare är ett exempel på vad som skulle kunna utforskas ur ett sådant perspektiv.

© Författarna och Studentlitteratur

49

2

Hur skapas

"kvinnligt" och

"manligt"?

Könsrelaterade dikotomier - en del av vårt kulturella arv "Måste vi bli manliga doktorer? Kan vi vara kvinnliga doktorer?" Kvinnlig studerande

Termerna "manlig" och "kvinnlig" används i detta citat som så ofta utan någon närmare definition. Det tas för givet att vi alla vet vilka egenskaper och beteenden som avses. De kan uppfattas som självklara och naturliga. Just när innebörden av något anses självklar finns anledning att fundera på hur mycket kulturella föreställningar spelar in. Ända sedan tidiga antiken har i vår västerländska kultur skapats motsatspar som använts i tänkandet kring manligt/kvinnligt (4). Exempel på sådana dikotomier är: förnuft - känsla, aktiv - passiv, autonom - beroende, själ - kropp. De begrepp som nämns först i dessa motsatspar har associerats till manligt kön. De har dessutom tilldelats större värde och betraktats som normen för det mänskliga. När könsteoretiska forskare idag talar om relationen mellan kvinnor och män i termer av genussystem eller genusordning är det samma mönster som avses; ett system som kännetecknas av hierarki och åtskillnad mellan könen (5). Dessa dikotoma föreställningar ingår i vårt historiska och kulturella arv och inverkar på hur vi idag ser på och vad vi förväntar oss av kvinnor respektive män. Den medicinska världen utgör inget undantag. I frågan om kvinnliga läkarstuderande måste bli "manliga" doktorer, finns hela detta kulturella arv. För att svara måste man fråga sig: Hur definierar vi i början av 2000-talet vad det är att vara läkare?

50

© Författarna och Studentlitteratur

2

Hur skapas

"kvinnligt" och

"manligt"?

Officiella och inofficiella könsnormer "Om vi tar ledigt för att vara hemma med barnen blir det svårt för dem som sitter och bestämmer." Manlig studerande "Kan man vara kvinnlig kvinna och doktor samtidigt?" Kvinnlig studerande "Finns det andra krav på kvinnor?" Kvinnlig studerande

I de flesta samhällen har funnits och finns mer eller mindre stränga regler eller normer för vad som kännetecknar en "riktig" kvinna respektive en "riktig" man. Reglerna kan vara officiella och uttalade eller inofficiella och outtalade (1). Det har också funnits och finns sanktioner mot de kvinnor och män som avviker från dessa normer. Förväntningarna på kvinnor och på män har varierat med tid och plats. För 40 år sedan ansågs det t.ex. onaturligt för en man att dra en barnvagn. Idag kan det bli problem om en man begär föräldraledigt. Det är inte vad arbetsgivaren väntar sig även om det är lagligen tillåtet och uppmuntras i officiella kampanjer. Inofficiella normer är seglivade och lever kvar trots lagändringar. När den kvinnliga kandidaten frågar sig om man kan vara "kvinnlig" och samtidigt doktor brottas hon med en inofficiell norm för kvinnlighet: Trots allt tal om och arbete för jämställdhet är det inte "kvinnligt" att ha makt, vilket läkare har. Det ligger i kvinnlighetens normer att vara underordnad (6). När en kvinna kommer i chefsposition blir själva det faktum att hon är kvinna en avvikelse, oberoende av hur hon väljer att uttrycka eller inte uttrycka sin "kvinnlighet". Den studerande som undrar om det finns speciella krav på kvinnor ställer närmast en retorisk fråga. Hon ger förmodligen uttryck för det hon på ett intuitivt sätt känt av hela livet: en annan förväntan på henne än på pojkar och män i hennes omgivning, för närvarande de manliga studiekamraterna. Det är en förväntan som kommit till uttryck bl.a. i hennes "flickfostran".

© Författarna och Studentlitteratur

51

2

Hur skapas

"kvinnligt" och "manligt"? .

Konstruktion av kön "Killar snackar till sig fördelar, de är bättre på att sälja sig själva... Sånt är pinsamt, det är som att ställa sig in." Kvinnlig studerande "Killar tar för sig, de vågar." Manlig studerande

Socialisation kallar man den påverkan som en individ utsätts för för att bli en anpassad samhällsmedborgare. Den sker på de flesta av livets områden: i hemmet, i förskola och skola, via media, i kamratkretsar, på arbetet. Vi påverkas i denna process till att vilja vara könstypiska, så att det blir till en del av vår identitet att i handlingar, tankar och känslor bekräfta den innebörd som könstillhörigheten har i vårt samhälle. Det önskvärda blir något som vi uppfattar som vårt frivilliga val. Kvinnor och män internaliserar den könsliga hierarkin. Kvinnor omvandlar de begränsade möjligheter som underordningen medför till sina önskningar. Det som kan ses som överordning uppfattas inte som sådan utan som en del av mannens könsidentitet. Både kvinnor och män fastnar således lätt i genusordningen och förlorar på den, fast på olika sätt. Att det könstypiska blir en del av vår identitet betyder att det går på djupet. Det är mera än en anpassning till normer. Begreppet "könsroll" är därför otillräckligt. En roll kan ses som en uppsättning attityder som man lär in och tar på sig. Därmed skulle det vara relativt lätt att ta den av sig igen, att lära om; något som inte gäller för en persons identitet. Genom att istället använda begreppet konstruktion av kön betonas det livslånga åter-skapandet och individen som subjekt och medskapande aktör. Med ett sådant synsätt ses kön som något föränderligt. Individen både skapar kön och skapas som kön i dagliga praktiker på olika könsskapande områden i samhandling med andra. Individen skapar kön genom att förhålla sig till samhällets könkulturella normer, följa dem eller bryta mot dem (7). Pojkar tillåts och förväntas i större utsträckning än flickor att ta eget utrymme, att hävda sig själva och att våga. De tränas i tävling och konkurrens, oberoende och självförverkligande. I den sociala träningen av flickor ingår i högre grad än för pojkar ett omsorgstänkande och en relationsinriktning: att ta hänsyn till andra, lyssna

52

© Författarna och Studentlitteratur

2

Hur skapas

"kvinnligt" och

"manligt"?

Teckning: May Strandberg

och känna in. Beaktar man detta blir det begripligt att det kan kännas "pinsamt" för en kvinnlig studerande att "snacka till sig fördelar" och svårt att "våga ta för sig".

Omsorgskunskap "Om det är nedblodat efter en undersökning städar jag efter mig. Plockar undan alla kanyler. Då säger sköterskan: Så fantastiskt att du gör så här. Männen lämnar allt efter sig." Kvinnlig

studerande

"Vi är känsliga för vibrationer, känner av. Vad händer om vi börjar känna av för mycket?" Kvinnliga

studerande

Att flickor mer än pojkar tidigt tränas i att "känna av", att bli "känsliga för vibrationer", leder så småningom till att de blir duktiga på omsorgsarbete (8). Denna omsorgskunskap uppfattas dock snarare, även inom medicinsk och psykologisk vetenskap, som ett personlighetsdrag som är vanligare hos kvinnor än hos män. Omsorgskunskap som kompetensområde osynliggörs därmed, t.ex. vid löneförhandlingar (se även kapitel 39). © Författarna och Studentlitteratur

53

2

Hur skapas

"kvinnligt" och

"manligt"?

De kvinnliga medicinarna ovan kämpar med sin omsorgskunskap. Är det något som uppskattas, eller...? Det verkar vara något som personal och patienter vill ha, men räknas det verkligen? Kvinnliga läkare ombeds ofta av manliga kollegor och annan personal att prata med särskilt svåra eller krävande patienter och känner sig uppskattade och duktiga när de lyckas. Men det blir svårt att hinna med alla andra arbetsuppgifter som är kvar efteråt. Då möts de av dubbla budskap och får rådet att lära sig att sätta gränser och att inte "känna av för mycket". Behöver det arbete de ombeds att göra egentligen inte utföras? Å andra sidan: hur skulle män som vill använda sig av och betona sin omsorgskunskap betraktas?

Den "dolda relativa underordningen" "Män är hyggliga och snälla så länge man inte trampar dem på tårna." Kvinnlig studerande

Tidigt uppfattar flickor och pojkar att de tillhör olika "sorter". Pojkar får höras, synas och ta för sig på ett annat sätt än flickor. För att kunna leva med denna insikt i förhållande till den egna självkänslan tillägnar sig kvinnor på individnivå olika strategier (9). Män kan använda strategierna för att försvara eller protestera mot överordningen. Dessa strategier är könsspecifika former för allmänna reaktioner på förtryck. Motsvarande finns beskrivet både vad gäller förtryck pga. klass och ras. En strategi bygger på överanpassning till över/underordningsnormen. Den manliga dominansen upplevs som berättigad beroende på kvinnors otillräcklighet. Denna strategi är inte längre så vanlig och de som väljer den blir inte populära. De flesta män vill inte se sig själva som överordnade och de flesta kvinnor vill inte framstå som underordnade. En annan strategi är att protestera mot manlig dominans för att man anser den orättvis och oberättigad. De som använder denna strategi kommer i motsättning till många män men också till de kvinnor som valt andra strategier. Män som protesterar mot en överordnad mansroll riskerar att bli pikade som veklingar.

54

© Författarna och Studentlitteratur

2

Hur skopas

"kvinnligt" och "manligt"? .

Det vanligaste är dock att mönstret över/underordning förnekas. De fakta som talar för att det existerar, bland annat i form av särbehandling på grund av kön, omtolkas till något annat, exempelvis en fråga om individuella val, personlighet eller kompetens. Då osynliggörs genusordningen. Därför passar denna strategi bra in i den rådande jämställdhetsideologin. Och en kvinna som använder den behöver aldrig riskera att trampa någon man på tårna! De som använder förnekandestrategin bidrar till att upprätthålla "den dolda relativa underordningen", ett begrepp som använts för att beskriva kvinnors position i moderna parförhållanden och i arbetslivet.

Spelar doktorns kön egentligen någon roll? Låt oss återvända till citatet i kapitlets början. Vi har nu sett hur tilllägget ... men ändå kvinna går ihop med teorierna om könsdikotomier, socialisation och olika kulturella förväntningar på könen. Men det säger också något om hur läkarprofessionen är definierad. Den är skapad utifrån en "manlig" norm (10). Förr var detta mycket tydligare utsagt än idag. Men doktorn är i mångas ögon fortfarande en man. Jag möter ofta föräldrar som säger till sina barn att hälsa på "farbror doktorn" fast det är mig dom möter. "Var är doktorn?" är en fråga kvinnliga läkare kan mötas av när de presenterar sig för patienten. I studier på svenska sjukhusavdelningar ser man att många kvinnliga läkare som en överlevnadsstrategi har tenderat att neutralisera könstillhörigheten (10). En kvinnlig läkare kan fortfarande vara en anomali. Men det finns också tecken på förändringar. De första kvinnliga läkarna valde i stor utsträckning bort familj och barn. När sådana val blev ovanligare delade kvinnliga läkare med andra yrkeskvinnor länge dubbelarbetets utsatthet. Idag prioriterar alltfler män, också bland läkare, familj och barn på ett annat sätt än tidigare. Dubbelarbetet fördelas jämnare mellan kvinnor och män. Ett ökat antal av en underordnad och tidigare underrepresenterad grupp medför inte automatiskt förändringar. Att läkarkåren snart består av 50 procent kvinnor sätter ändå sina spår. Om ökat antal dessutom kombineras med medvetenhet och teoretiska verktyg av den typ som denna bok kan ge, blir möjligheten större för verklig © Författarna och Studentlitteratur

55

2

Hur skapas

"kvinnligt" och

"manligt"?

jämställdhet. Då kan vi fokusera mer på likhet än på skillnader. Kanske försvinner till slut prefixen "kvinnlig" och "manlig" när vi talar om läkare.

Sammanfattning I ljuset av detta resonemang har det inneburit ett dilemma för mig att skriva detta kapitel. Varje gång termer som "kvinnligt" och "manligt" används, ja t.o.m. när man gör uppdelningar i kvinnor och män, riskerar man att förstärka och återskapa rådande könsnormer. Men mitt syfte har varit att uppmärksamma att kvinnors och mäns olika position och livsvillkor skapar skillnader mellan könen; skillnader som inte är naturgivna och som därför bör gå att förändra. En sådan förändringsprocess kan leda till att könsdikotomierna tonas ner och vår könsidentitet får mindre betydelse för hur vi uppfattas och uppfattar oss som människor. Det finns mycket att vinna på detta. Könskulturella normer och förväntningar liksom maktfördelningen mellan könen begränsar både kvinnors och mäns möjligheter att använda sig av och utveckla individuella egenskaper och färdigheter.

Frågor att diskutera

- AT-läkaren Clara är jour på akuten en natt när det är många patienter och det blir långa väntetider. Vid 03-tiden kommer hon in till en kvinnlig patient som säger: "Så roligt att det är en kvinnlig läkare! Då gör det inget att jag har fått vänta i fyra timmar." - Ska Clara känna sig glad åt ett sådant uttalande? - Vad kan patienten ha för förväntningar på Clara som hon inte skulle ha haft om hon hade träffat AT-läkaren Carl? - Vad kan hända om Clara inte uppfyller förväntningarna?

56

© Författarna och Studentlitteratur

"i

2

Hur skapas

"kvinnligt" och "manligt"? .

Referenser 1 Lundgren E. Feminist theory and violent empiricism. Avebury: Aldershot, UK & Brookfield, USA; 1995. 2 Harding S. The science question in feminism. New York: Cornell University Press; 1986. 3 Courteney W. Constructions of masculinity and their influence on men's well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med 2000;50:1385-1401. 4 Bergenheim Å. Den aktive mannen och den passiva kvinnan föreställningar kring kön och makt i historien. I: Hagman I. (red). Mot halva makten - elva historiska essäer om kvinnors strategier och mäns motstånd. S O U 1997:113. 5 Hirdman Y. Genus. Om det stabilas föränderliga former. Malmö: Liber; 2001. 6 Wahl A. Företagsledning som konstruktion av manlighet. Kvinnovetenskaplig Tidskrift 1996;(l):15-29. 7 Magnusson E. Att vara en riktig kvinna på kontoret. När kvinnor skapar trivsel, skapar trivseln samtidigt kvinnor. I: Nordborg G (red). Makt & kön. Tretton bidrag till feministisk kunskap. Stockholm/Stehag: Symposion; 1997, s. 71-91. 8 Forssén A, Carlstedt G. Var så god och var stark. Lund: Studentlitteratur; 2003. 9 Ethelberg E. Självkänsla kontra realitet - ett dilemma för psykologin och för kvinnorna. Kvinnovetenskaplig Tidskrift 1985;(1): 4-15. 10 Lindgren G. Könskontrakt och makt i sjukhushierarkin - kvinnlig och manlig kultur. I: Kvinnliga läkares villkor. Jämfo, rapport nr 17, 1990.

© Författarna och Studentlitteratur

r

57

3 Genus, medicin och risken för biologisk determinism Katarina Hamberg

Kvinnor har äggstockar och män har testiklar. Det är bara kvinnor som kan föda barn och amma. Det får en massa konsekvenser och det är väl inget konstigt med det. Vi är olika, som tur är! Detta är ett vanligt uttalande som jag ofta möter när könsskillnader av olika slag diskuteras. I all sin enkelhet illustrerar uttalandet innebörden i biologisk determinism (eller essentialism): Bakom de skillnader vi ser mellan könen - från förekomst av somatiska och psykiska sjukdomar till ansvarsfördelningen i hemmet, vård av barn, bruk av våld, könsfördelningen i ledande organ eller framgång i forskning och karriär - finns biologiska orsaker som är medfödda eller på något sätt inprogrammerade. De biologiska processer som medierar könsskillnaderna är sällan kända, men ett deterministiskt synsätt innebär att vi ska ta skillnaderna med ro och lära oss att acceptera och uppskatta dem. I dag finns knappast någon som skulle kalla sig biologist eller biologisk determinist. Det är allmänt accepterat att tillvaron är komplex och att arv, miljö, biologiska processer och sociala förhållanden alla inverkar i människors liv, hälsa och beteenden. I arbetet som läkare är kroppen oftast i centrum för vår uppmärksamhet men relationen mellan biologiska faktorer och sociala villkor, gener och miljöfaktorer, är ständigt aktuell. Förkylningar likaväl som diabetes, högt blodtryck och tarmsjukdomar har ett samband med livssituation och mycket få av de åkommor som patienter söker för kan förklaras enbart med biologiska processer. Om inte annat måste man ställa frågan om varför processerna startade eller spårade ur. Men trots att helhetssyn blivit ett hederskodex får biologiska förklaringar

© Författarna och Studentlitteratur

59

3

Genus, medicin och risken för biologisk determinism

gärna tolkningsföreträde inom det medicinska fältet medan sociala och psykologiska perspektiv har svårare att göra sig gällande. Under senare år har intresset för biologiska orsaker till olika typer av könsskillnader varit stort i den offentliga debatten. Dagstidningarna har gärna bilagor och stora uppslag om att forskning nu visar att könsskillnader i anatomi, kemi och fysiologi kan förklara skillnader mellan män och kvinnor på samhällsnivå eller varför mäns och kvinnors beteenden är som de är. Varför är det mest mammorna som tar hand om barnen trots våra jämställdhetssträvanden? Varför är pojkar mer intresserade av datorer än flickor? Varför har kvinnor oftare depressioner? En mängd frågor får numera debattörer och forskare att på ett eller annat sätt rikta intresset mot kroppen och biologiska processer. Som genusforskare och medicinare ser jag detta intresse med blandade känslor. Det är spännande och roligt att mer kunskaper efterlyses om båda könen. Vi kan som syns i denna bok lära oss mycket genom att studera effekter av läkemedel, androgener, östrogener, kostförändringar eller muskelträning hos kvinnor och män. Vi kan se på skillnader, variationer och likheter. Samtidigt blir det viktigt att uppmärksamma de övertolkningar av biologiska fynd som blivit rätt vanliga i dags- och veckopress men som också förekommer i vetenskapliga tidskrifter (se även nästa kapitel). I detta kapitel kommer jag att granska de biologiska och evolutionära föreställningar som brukar inrama biologisk essentialism och biologiska övertolkningar i samhällsdebatt och forskning. Genom en liten historisk tillbakablick på hur vetenskapen har sett på män, kvinnor och biologi kan vi bättre känna igen och förstå dagens debatt. Hur har man tidigare resonerat om kön och könsskillnader?

Biologisk enkönsmodell Medicinhistoriker visar att från antiken och fram till 1500-talet var det vanligt att filosofer och läkare betraktade män och kvinnor som olika varianter av samma biologiska kön (1). En grekisk läkare och anatom, Galenos (129-199 e.Kr.), formulerade allra tydligast den enkönsteori som tonar fram genom hela antiken och medeltiden:

60

© Författarna och Studentlitteratur

3

Genus, medicin och risken för biologisk determinism

"Vänd kvinnans (könsdelar) utåt, vänd så att säga mannens inåt och vik dem dubbla, så ska du finna detsamma hos båda i varje avseende". Galenos från Pergamon citerad av Laqueur s. 39 (1)

Pungen motsvarades av uterus, äggstockarna av testiklarna och slidan var penisen men inåtvänd. Enligt Galenos hade kvinnorna precis samma organ som männen men på andra ställen! Kvinnan och mannen var olika uttryck för samma kön, men hierarkiskt inordnade så att mannen var den fulländade människan och kvinnan lägre utvecklad. Förklaringen till att männen utvecklades "bättre" var deras högre värme och värmen var enligt Galenos "naturens främsta redskap". De gamla grekerna hade stort inflytande på arabisk och europeisk läkekonst och så sent som på 1800-talet var Galenos en stor auktoritet inom europeisk medicin. Enkönsmodellen till trots, visst såg man män och kvinnor som olika även under denna period. Det sågs som självklart och "naturligt" att kvinnan var passiv, sämre utvecklad och underlägsen mannen, vilket kunde förklara hennes undanskymda plats i samhället. Men grekerna kopplade inte anatomin till de "naturgivna" skillnaderna i beteende. Med vår terminologi kan man säga att de hade två sociala men endast ett biologiskt kön.

Biologisk tvåkönsmodell Under perioden från 1500-talet till 1700-talet växte en biologisk tvåkönsmodell fram. Medicinska forskare ansåg nu att fortplantningsorganen var diametralt olika och grundvalen för skillnader som genomsyrade hela kroppen, från könsorgan till skelett och hjärna. Forskarna började söka efter könsskillnader och kvinnoskelett ritades på 1600-talet med breda bäcken och små skallar. De små skallarna användes som argument för att kvinnor inte hade samma intellektuella förutsättningar som män, och de breda bäckenen visade på deras uppgift att föda barn. Senare fann man, att om hänsyn togs till kroppsstorlek var kvinnors kranier och hjärnor de facto större än mäns. I boken "The mind has no sex" visar historikern Londa Schiebinger exempel på hur forskare då istället jämförde mäns, kvinnors och barns skallar (2). Eftersom barn, som inte är fär© Författarna och Studentlitteratur

61

3

Genus, medicin och risken för biologisk determinism

digutvecklade, har stora skallar tolkade man nu kvinnornas något större skallar som ett tecken på att de inte var fullt så väl utvecklade som männen. Med stöd av tvåkönsmodellen och de biologiska olikheter man ansett sig finna, fortsatte politiker att hävda att jämlikhetsidéer var helt emot naturen. Eftersom kvinnors uppgift var att föda barn behövde de inte någon högre utbildning och borde inte heller delta i samhällsbesluten.

Evolutionsläran Darwins teorier om det naturliga och sexuella urvalet (att de starka och bäst anpassade i en art överlever och förökas) slog igenom under slutet av 1800-talet. Teorierna fick stort inflytande på såväl vetenskap som politik och inte sällan anfördes Darwins lära som bevis för att skillnader i makt, inflytande och ekonomi var "naturliga" och ett resultat av evolutionen. Även synen på kön och könsskillnader påverkades. Darwins teorier präglades av dåtidens liberala idéer men också av kolonialismens könsstereotypa och fördomsfulla värderingar av raser, kvinnor och män. Så här skrev t.ex. Darwin 1906 i boken "The decent of man and selection in relation to sex": Woman seems to differ from man in mental disposition, chiefly in her greater tenderness and less selfishness, (...) Man is the rival of other men; he delights in competition, and it leads to ambition which passes too easily into selfishness. These latter qualities seem to be his natural birthright. It is generally admitted that with woman the powers of intuition, of rapid perception, and perhaps of imitation, are more strongly marked than in man; but some, at least, of these faculties are characteristic of the lower races, and therefore of a past and lower state of civilisation (3). Med stöd i Darwin söktes biologiska bevis till föreställningen att svarta och andra raser var lägre utvecklade och denna forskning användes också politiskt för att rättfärdiga koloniseringen av tredje världen (4). Vissa anatomer hävdade att de kunde skilja en hottentott från en arier genom att undersöka corpus callosum, eller andra strukturer i hjärnan, vid obduktion. Fynden ansågs visa att vita var

62

© Författarna och Studentlitteratur

3

Genus, medicin och risken för biologisk determinism

högre utvecklade och intelligentare än andra raser. På samma sätt jämfördes hjärnor från män och kvinnor. De fynd man gjorde stod sig dock inte utan vilka delar i hjärnan som ansetts skilja mellan könen eller mellan raser har växlat. Att förklara rådande sociala förhållanden, t.ex. varför vissa samhällsgrupper innehar mer makt och rikedom än andra, med hänvisning till biologi och valda delar av evolutionsläran brukar kallas socialdarwinism (5). Till socialdarwinismen hör att göra långtgående jämförelser mellan människors och djurs beteenden. Att lejonhonorna tar hand om ungarna medan hannarna vandrar för sig själva tas som intäkt för att detta är ett beteende som även människor har inneboende. Det kan få bli en del av förklaringen till varför pappor tar mindre del i barnuppfostran. Ett annat kännetecken är att socialdarwinism söker ett syfte och nästan en vilja i evolutionen - inget sker av en slump utan allt kan förklaras med successiv anpassning och naturligt urval. Men kan man verkligen säga att människan fått sin stora hjärna för att kunna läsa och skriva? Eller kan det vara så att urmänniskor med stora hjärnor överlevde för att de behärskade något som visserligen var viktigt för överlevnaden men som inte hörde ihop med hjärnans storlek? Då skulle den stora hjärnan ha varit en outnyttjad bikapacitet som fortlevde av en slump. Denna bikapacitet har senare kommit till användning vid utvecklingen av skriftspråk och andra högre mänskliga färdigheter. Detta är centrala teman i debatten om hur evolutionen egentligen gått till och manar till försiktighet i uttryckssätt och tolkningar. Här bör jag kanske påpeka att man naturligtvis inte ska anklaga Darwin för hur evolutionsläran i vissa sammanhang kommit att användas - även om han själv också angav tonen.

Evolutionsläran i dagens debatt I dagens debatt om könsskillnader finns ofta evolutionsläran med som en ram eller utgångspunkt. Vissa av dess teorier är kraftigt ifrågasatta men upprepas ändå så ofta att de nästan uppfattas som sanningar. Dessa vill jag diskutera. Teorin om dominant hanne ges ofta som förklaring till hur både djur och människosamhällen är organiserade (6). Här tänker man © Författarna och Studentlitteratur

63

3

Cenus, medicin och risken för biologisk determinism

sig att den starkaste och mäktigaste hannen blir den som får para sig med flest honor. Den dominante hannens gener förs på så sätt vidare och djurarten blir successivt starkare och bättre anpassad till miljön. Män är enligt detta synsätt förutbestämda att till varje pris sprida sina gener, alltså sin sperma. Det finns även extrema uttolkningar av teorin där organiserade övergrepp som massvåldtäkt i krig ses som ett beteende som kan förklaras med hjälp av utvecklingsläran - "män måste sprida sin sperma om arten ska utvecklas" (7). Teorin om dominant hanne används också på ett individuellt plan som förklaring till varför enskilda män uppträder aggressivt eller inte håller sig till en sexualpartner. Varför en viss bestämd man uppträtt hotfullt, begått våldtäkt eller varit otrogen, förklaras alltså med manlig biologi och evolutionsteori. När argumenten växlar mellan olika nivåer blir det ofta svårt att veta vad som egentligen diskuteras. Teorin om "dominant hanne" har svagheter också utöver hur den används (6). För det första har dominanta hannar i djurvärlden inte dominans över honor och ungar. Hannarna kämpar visserligen sinsemellan om tillgången på honor. Men den som vinner har inte makt över honorna - bara om och när honorna släpper till blir det parning. Vad gäller aggressivitet är det också tveksamt om teorin håller. Hannar slåss visserligen med varandra men farligast och aggressivast är ändå honor med ungar. Trots dessa brister lever teorin kvar. På 1990-talet publicerades dock en avgörande invändning som kanske kan stimulera nytänkande. I en studie i Västafrika kontrollerades med hjälp av DNAanalys vem som var far till de ungar som föddes i en flock schimpanser (8). Fyra hannar var dominanta under någon period medan studien pågick. Till forskarnas förvåning fick endast två av dessa någon unge under sin "regeringstid". De två andra avlade var sin unge när de inte var dominanta. Ett par av "mellanhannarna" fick en unge men de flesta ungar hade avlats med hannar från andra flockar! Med teorin om dominant hanne som ramverk hade honornas beteende förbisetts och forskarna hade inte fäst sig vid att de ibland var osynliga något dygn. En motsvarighet till teorin om dominant hanne kan vi kalla livmodersteorin. Här tänker man sig att graviditet, amning och omhändertagande av barn har medfört att kvinnors intelligens genom årtusenden fått en annan inriktning än mäns. De kvinnor som tagit 64

© Författarna och Studentlitteratur

3

Cenus, medicin och risken för biologisk determinism

väl hand om sina barn har fått många överlevande. Kvinnors intelligens har på så sätt utvecklats mot relationer och omvårdnad. Varför mäns intelligens inte påverkats av denna omvårdnadsutveckling (50 procent av generna kommer ju från modern även hos pojkar) förklaras inte av denna teori. På 1800-talet användes livmodersteorin av dem som ville förhindra kvinnors tillträde till universiteten. Kvinnans hjärna ansågs inte skapad för intellektuellt arbete och om hjärnan användes alltför intensivt befarades att energin inte skulle räcka till för fostertillväxten. Vi kan förvånas över dessa föreställningar men livmodersteorin har påtagliga likheter med moderna idéer om att hormoner som östrogen och oxytocin försämrar unga kvinnors matematikinlärning och minnet hos nyförlösta mammor (9). Biologiska förklaringar ges även idag tolkningsföreträde framför sociala och kulturella. I den tredje modellen ser man arbetsfördelningen mellan könen under jägar-samlarperioden som ursprunget till senare tiders könsskillnader. Man tänker sig då att män var involverade i jakt och rörde sig på stora områden. De blev därigenom äventyrliga, utforskande, våldsamma och utvecklade lokalsinne. Kvinnor höll sig nära boplatsen och barnen och utvecklade andra sidor. Arbetsfördelningen mellan könen i förhistorisk tid anses inte sällan förklara varför män presterar bättre än kvinnor på spatiala och matematiska test men också varför fler män håller på med datorer och gillar snabba bilar. Här måste vi också fundera över vad vi egentligen vet. Vet vi att det var män som jagade eller är det vad vi tror? Det finns nya teorier om människans utveckling som ifrågasätter existensen av könsrollsmönster under människans tidiga historia (2), men dessa teorier förbises ofta. Således tillskrivs forngravsfynd olika betydelser om graven tros ha inrymt en kvinna respektive en man. En mortelsten i en kvinnas grav anses till exempel visa att hon malt säd, medan en likadan i en mans grav tolkas som att han tillverkat mortelstenar. Ett spjutskaft i en kvinnas grav får symbolisera egendom, medan motsvarande fynd i en mans grav tros betyda jakt. Sådana exempel manar till försiktighet så att inte historien vantolkas utifrån vår tids uppfattningar om män och kvinnor. Samma försiktighet måste vi värna om när vi tolkar nutida forskning om könsskillnader. Jag belyser detta genom att i nästa kapitel granska forskning om könsskillnader i beteende och kognitiv förmåga. © Författarna och Studentlitteratur

65

Genus, medicin och risken för biologisk determinism

3

Sammanfattning I detta kapitel problematiseras det inflytande som biologisk determinism och socialdarwinism haft på diskussionen om könsskillnader i till exempel hälsa eller beteende. Genom historien har skillnader mellan kvinnor och män avseende intelligens, styrka och beteenden tagits för givna av filosofer och läkare. Tvåkönsmodellen innebar att skillnaderna sågs som orsakade av biologiska förhållanden. Anatomer sökte biologiska skillnader och de skillnader man tyckte sig se togs som intäkt för den rådande genusordningen, t.ex. att män var bättre anpassade för att delta i samhällsdebatt, beslut och studier. Darwins utvecklingslära färgades starkt av kolonialtidens fördomsfulla syn på raser, män och kvinnor. Vita européer ansågs intelligentare och högre stående än andra folkgrupper och män ansågs på motsvarande sätt vara överlägsna kvinnor. Könsstereotypa föreställningar blev därmed inbyggda i evolutionsteorierna vilket måste beaktas när dessa teorier idag utgör tolkningsram vid forskning och diskussioner om könsskillnader.

Frågor att diskutera

-

Vad vet du om evolutionsteorierna? Har du stött på utvecklingsläran i diskussioner om könsskillnader? Vad menas med biologisk essentialism? Om det inte finns några biologister, varför är det då nödvändigt att känna till deras argument? - Finns social essentialism och hur tar den sig i så fall uttryck? - Hur kan könsstereotypa föreställningar i utvecklingsläran påverka dagens syn på kvinnor och män?

66

© Författarna och Studentlitteratur

3

Genus, medicin och risken för biologisk determinism

Referenser 1 Laqueur T. Om könens uppkomst. Hur kroppen blev kvinnlig och manlig. Lund: Brutus Ostlings Bokförlag Symposium; 1994. 2 Schiebinger L. The mind has no sex? Women in the origins of modern science. 6 ed. London: Harward University Press; 1996. 3 Darwin C. The descent of man and selection in relation to sex. London: John Murray, Albemarle street; 1906. 4 Lindquist S. Utrota varenda jävel. Borås: Albert Bonniers Förlag; 1992. 5 Gould S, Jay. More things in heaven and earth. In: Rose H, Rose S, eds. Alas, poor Darwin. Arguments against evolutionary psychology. London: Random House; 2000. 6 Reed E. Sexism and science. New York: Pathfinder Press; 1981. 7 Thornhill R, Palmer C. A natural history of rape. Biological basis for sexual coercion. London: MIT P; 2000. 8 Gagneux P, Woodruff DS. Furtive mating in female chimpanzees. Nature 1997;387:358-359. 9 Robert R, Uvnäs Moberg K. Hon & han. Födda olika. Halmstad: Brombergs förlag; 1994.

© Författarna och Studentlitteratur

67

4 Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? Om jakten på biologin i "kvinnligt" och "manligt" Katarina

Hamberg

"En viktig insikt som har nåtts under de senaste åren av forskning är att hjärnan även hos vuxna individer har en stor förmåga till förändring." Anders Ledberg, forskare, neurovetenskap (1) I dagens samhälle finns ett sug efter biologiska förklaringar till skillnader mellan kvinnor och män. Uppmätta biologiska könsskillnader uppfattas ofta som hårdvaluta, objektiva och sanna, och får stor uppmärksamhet och genomslag i samhället. Mer sällan diskuteras tillförlitligheten i fynden eller i de teorier om kön som omgärdat och väglett forskaren. Med detta senare syfte kommer jag nu att granska biologiska förklaringar till påvisade könsskillnader i beteende och kognitiv förmåga (med kognitiv förmåga menas t.ex. rumsuppfattning, matematisk och språklig förmåga, motoriska förmågor och ibland minne).

Vad vet vi om könsskillnader i kognitiv förmåga? Vanligtvis brukar forskare inom området sammanfatta läget så här: vid tester av kognitiva funktioner är könsskillnaderna små men män som grupp är i allmänhet bättre på spatiala (rumsliga) test, att uppfatta horisontellt/vertikalt, matematiskt resonerande och spatio-motorisk förmåga (t.ex. att kasta en boll mot en viss punkt). Kvinnor är i allmänhet bättre på språkligt flöde, sifferräkning, ordoch sakminne och viss finmotorik. Vad skillnaderna beror på finns det inte någon enighet om men det är vanligt att man hänvisar till © Författarna o c h Studentlitteratur

69

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? .

Figur

4.1

metriska

Vid

test

figurerna

kan

av

spatial

vara

förmåga

samma

eller

får

försökspersonerna

avgöra

om

de geo-

inte.

•

hypotesen om arbetsfördelningen under jägar-samlarperioden för att förklara hur könsskillnaderna kan ha uppstått (se föregående kapitel). Det finns vissa metodologiska aspekter vid undersökningar av kognitiv förmåga som det är bra att känna till (2). För det första är de skillnader som påvisats mellan män och kvinnor vid tester små och ibland påvisas inga skillnader. Det är också mycket större skillnader mellan olika individer inom samma kön än mellan män och kvinnor på gruppnivå. Man kan därför inte, som ofta görs, använda forskningsresultaten på individuell nivå eller för att förutsäga om t.ex. flickor och pojkar i en viss klass i skolan har olika förutsättningar för språkundervisning. För det andra kritiseras flera tester för att de inte är könsneutrala - ett kön kan alltså ha mer träning i en viss färdighet och därför prestera bättre. Rumsliga test, där män brukar prestera något bättre, genomförs t.ex. oftast med geometriska bilder som i figur 4.1. När bilderna modifierats från geometriska till andra mer vardagliga figurer (t.ex. katt, kruka, hatt, hammare) har kvinnor presterat bättre än män (3). Spatio-motorisk förmåga brukar testas genom att försökspersonen får kasta pil och sparka boll mot en viss punkt. Det är färdigheter som visserligen inte kräver muskelstyrka men som män brukar ha större träning i än kvinnor. Ett sådant test mäter visserligen könsskillnad men säger litet om nedärvd fallenhet eller begåvning. 70

© Författarna och Studentlitteratur

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan?

Biologiska förklaringar Enligt två vanliga biologiska förklaringsmodeller beror könsskillnaderna av: 1 Könshormoner - hjärnan utsätts för olika mängder könshormoner både i fosterlivet och senare vilket leder till skillnader i hjärnans funktion och individers beteende. 2 Skillnader i hjärnans funktion och uppbyggnad. Dessa förklaringsmodeller hänger delvis ihop. Könsskillnader i hjärnans struktur anses kunna uppkomma via påverkan från könshormoner. Könshormoner Att undersöka om och hur könshormoner i fosterlivet påverkar människans beteende och förmågor är komplicerat. Det är etiskt oförsvarbart att göra hormonexperiment på foster. Därför har forskarna istället undersökt beteendet hos barn som fötts med sjukdomar där hormonbalansen är störd under fosterlivet. En sådan medfödd sjukdom är adrenogenitalt syndrom. Vid denna sjukdom har fostret, och senare även barnet, en enzymdefekt som leder till att det översköljs av höga doser testosteron medan det ligger i livmodern. Flickor som föds med adrenogenitalt syndrom har könsorgan som ser ut som pojkars - fast deras könskromosomer är X X . Dessa flickors könsorgan kan opereras och hormonbalansen normaliseras genom medicinering, men forskare har i många år sökt belägg för om dessa flickor senare i livet ändå har ett mer "pojkaktigt beteende". Fynden pekar i lite olika riktning. I vissa undersökningar är dessa flickor mer utagerande och har större rumslig förmåga jämfört med friska flickor, medan andra undersökningar inte kunnat visa detta (2). Förutom problemet att definiera vad som är ett "pojkaktigt" och "flickaktigt" beteende är denna forskning behäftad med många svagheter. Ett avgörande problem är att även om man finner att drabbade barn har ett annorlunda beteende, så kan man svårligen bevisa att detta beror på hormonnivåerna i livmodern. Dessa barn opereras, får mediciner och lever ett på många sätt speciellt liv. Deras föräldrar, andra vuxna och så småningom barnen själva vet © Författarna och Studentlitteratur

71

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? .

att de har en annorlunda hormonbalans, vilket påverkar hur de bemöts och upplever sig själva. Vad i barnens beteende som beror av hormoner, behandling, andra sjukdomsrelaterade upplevelser eller förväntningar och bemötande i vardagen blir svårt att särskilja. Sammanfattningsvis är det ännu oklart om, och i så fall hur, könshormoner i livmodern påverkar senare beteende i "manlig" eller "kvinnlig" riktning. När det gäller hur hormoner senare i livet påverkar beteende så har det företrädesvis studerats hos djur. Hos gnagare ses tydliga positiva samband mellan androgener (t.ex. testosteron), aggressivitet och ett parningsbeteende typiskt för hannar (4). När forskningen utvidgas till mer utvecklade däggdjur, som kor eller getter, blir det svårt att se några samband. Djurets tidigare erfarenheter och upplevelser spelar en allt större roll för beteendet och det är svårt att se någon direkt inverkan av hormonerna. Hos människor vet vi att det finns ett samband mellan missbruk av anabola steroider och aggressivitet. Då handlar det om jättedoser och det är osäkert om variationer runt normalområdet, som skulle kunna ske utan tillförsel, påverkar aggressivitet. Inte heller finns det idag samstämmighet om ifall testosteronnivåer påverkar den spatiala förmågan (4). Vad gäller kvinnliga könshormon diskuteras om, och i så fall hur, östrogen och oxytocin påverkar beteende, rumsuppfattning, logisk förmåga och minne. Även här är i stort sett all forskning genomförd på råttor och de som studerat människor har haft svårt att hitta några samband. I en omfattande forskningsöversikt om huruvida östrogen kan reducera risken för demens och kognitiva störningar kunde inga slutsatser dras - resultaten pekade åt olika håll och alltför många studier hade metodologiska brister (5). Behandling med östrogen efter menopaus har ingen positiv effekt på kognitiv förmåga (se kapitel 38). Trots tveksamheterna har forskningen om könshormoners inverkan på intelligens och beteende fått ett stort genomslag i massmedia och till viss del även inom skolan och mödravården. Skolverket skrev t.ex. 1993 att flickor borde lära sig matematik tidigt - innan östrogen börjar insöndras i puberteten (6), och i debatter förekommer ofta påståenden om att oxytocin leder till personlighetsförändringar och sämre minne hos nyförlösta och ammande kvinnor. I Folkhälsoinstitutets bok, "Leva ihop", som skrevs för att delas ut till 72

© Författarna och Studentlitteratur

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan?

avgångsgymnasister våren 1999, beskrevs testosteron som "ett drivmedel för kraft, styrka och initiativförmåga" (7). Så används tvetydig biologisk forskning som ett redskap för att förstärka traditionella uppfattningar om "manligt" och "kvinnligt".

Skillnader i hjärnans funktion och uppbyggnad Trots många års forskning är det fortfarande mycket man inte vet om hjärnans arbete. Hur sker impulsöverföringen i hjärnans olika delar? Hur sker inlärning och var lagras minnen? Hur arbetar hjärnan med ett matematiskt problem? Om sådana frågor vet forskarna ännu mycket litet (1). Man arbetar utifrån idéer och teorier och försöker studera om dessa stämmer. Om man jämför funktionen hos en frisk person med funktionen hos den som skadat en del av hjärnan i en olycka kan man lära sig vilka funktioner som har sitt ursprung i det skadade området. Men inte med full säkerhet - vissa funktioner kan direkt övertas av andra delar av hjärnan, vilket är bra för den skadade men förvirrar bilden för forskaren. Därtill finns det individuella variationer i hur hjärnan arbetar. Dessa svårigheter präglar naturligtvis även forskningen om könsskillnader i hjärnan. Forskare har länge undersökt och försökt bringa klarhet i hur hjärnhalvorna arbetar. Vissa funktioner verkar mer lokaliserade i den ena hjärnhalvan medan andra funktioner finns symmetriskt på båda sidorna. Pojkar och män sägs ha större asymmetri mellan hjärnhalvorna medan flickor och kvinnor tros använda båda hjärnhalvorna mer när de löser olika problem (4). Denna olikhet i arbetsfördelning mellan hjärnhalvorna brukar användas på helt oförenliga sätt för att förklara könsskillnader. Vissa förmågor anses förbättras av större sidoförskjutning, t.ex. matematisk och spatial förmåga. Å andra sidan förklaras kvinnors bättre prestationer i språkliga test med att de använder båda hjärnhalvorna. Varför lokalisering till ena hjärnhalvan ibland skulle vara positivt och ibland negativt förklaras inte. Ny och avancerad teknik som magnetkameror och PET (positronemissionsteknik) ger möjligheter att studerar blodflöden och för PET även ämnesomsättning i hjärnan vid olika typer av stimuli och arbetsuppgifter. Studier av detta slag rapporterar ibland om könsskillnader men det är ännu så länge svårt att dra några slutsatser utifrån dem. Undersökningarna är oftast gjorda på små material om © Författarna och Studentlitteratur

73

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? .

10-15 försökspersoner, det är svårt att renodla testuppgiften, de bilder av hjärnan som erhålls är komplicerade att tolka och resultaten från olika studier pekar åt olika håll. Stort intresse har sedan 1800-talet riktats mot hjärnbalken, corpus callosum, när det gäller att söka könsskillnader i hjärnan. Hjärnbalken binder samman höger och vänster hjärnhalva och hypotesen har varit att kvinnor har en större corpus callosum. Storleken associeras sedan till två vanliga föreställningar om kvinnor; att de använder båda hjärnhalvorna mer och att de har större simultankapacitet än män. Mätningar på avlidna vid obduktioner eller med magnetkameror hos levande har sökt skillnader i form och storlek på corpus callosum. Den mest uppmärksammade undersökningen publicerades 1982 i den ansedda tidskriften Science (8). Där hävdades att den bakre delen av corpus callosum var bredare hos kvinnor. Fjorton hjärnor var undersökta, 9 från män och 5 från kvinnor, men den statistiska signifikansen var tveksam. Drygt 40 studier har sedan misslyckats med att upprepa resultaten (2). Forskningsöversikter ger här klara besked: Corpus callosum uppvisar ingen könsskillnad. När någon påstår att kvinnor har en bredare corpus callosum så är det inte ett påstående förankrat i vetenskap, det är en åsikt. Den enda könsskillnad i hjärnan som är säkerställd gäller hjärnans vikt - män har en något tyngre hjärna. Men man vet inte hur denna viktskillnad ska tolkas. Beror den bara på skillnaden i kroppsstorlek? Skiljer antalet nervceller? Påverkas hjärnans funktion av vikten? När Einstein dog 1955 mättes och vägdes hans hjärna. Den var mindre än ordinärt för män. Nyligen har man ånyo studerat Einsteins hjärna och jämfört den med 35 andra hjärnor från avlidna män (9). Medan Einsteins hjärna vägde 1 230 g hade de övriga en medelvikt på 1400 g.

Hur ska biologiska könsskillnader tolkas? En avgörande följdfråga när biologiska könsskillnader påvisas är vilken funktionell betydelse eventuella skillnader kan ha. Om corpus callosum eller någon annan struktur är större - vad betyder det? Att funktionen är bättre ju större strukturen är? Det skulle ju kunna vara tvärtom; funktionen i enskilda nervceller är sämre och corpus callosum har därför växt som kompensation. Med detta senare per74

© Författarna och Studentlitteratur

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan?

spektiv ställs många nya frågor. Hur ska vi tolka variationer i blodflöden hos män och kvinnor när de löser olika matematiska och intellektuella problem? Hos vissa individer kanske ett stort blodflöde är tecken på effektivitet medan det hos andra är tvärtom. På samma sätt kan ett stort hjärta betyda att individen är en vältränad och stark idrottare men också att hjärtat är svagt och att individen behöver medicin för hjärtsvikt. Problemet med biologisk forskning som jämför män och kvinnor är att den lätt blir en självuppfyllande profetia. Om en skillnad mellan mäns och kvinnors hjärnor eller hormoner påvisas vill man gärna relatera dessa fynd till de beteenden som knyts till "manligt" och "kvinnligt". Men så länge kunskapen om hormoners roll för hjärnans funktioner är så ofullständig som idag blir tolkningar av fynden mest spekulationer som riskerar att förstärka de könsstereotypier vi redan lever med. Här behövs ett genusperspektiv som tar fasta på biologin, undviker biologisk determinism och tar hänsyn till helheten i att vara kvinna och man.

Genus = kön med helhetssyn I medicinska sammanhang går det sällan att skilja biologiska från sociala eller psykologiska aspekter. I det enskilda patientfallet är det omöjligt att veta hur mycket av ohälsan, t.ex. en hjärtinfarkt, osteoporos eller en hudsjukdom, som beror av ärftliga processer, livsstil, smittämnen, stress eller miljöfaktorer. Kropp och själ, biologi och kultur, är oskiljaktiga. På motsvarande sätt ligger det till med mänskliga beteenden och kognitiva förmågor. I medicinen blir det därför ofta svårt med uppdelningen i socialt och biologiskt kön, eller ett synsätt där genus anses vara en modern term för socialt kön. I medicinen krävs det ofta ett genusperspektiv som tydligt relaterar till, eller innefattar, biologiska processer. En enkel definition tillämpbar i många situationer är att se på genus som "kön med helhetssyn" (10). Med begreppet "helhetssyn" (eller synonymen biopsykosocialt synsätt) appelleras till en vedertagen medicinsk term för att samtidigt beakta biologiska, psykologiska, kulturella och sociala aspekter. En genusanalys kan då innebära att man undersöker hur kvinnliga och manliga patienters kroppsliga symtom påverkas av eller förändras beroende på deras © Författarna och Studentlitteratur

75

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? .

livssituation, makt och inflytande - på sitt arbete eller hemma. Kropp och biologiska processer ses inte som en gång för alla givna, utan som föränderliga och relaterade till de aktuella kvinnornas och männens bakgrund, erfarenhet och aktuell livssituation. När man talat om helhetssyn i medicinen har man hittills ofta underlåtit att beakta om patienten är kvinna eller man. Därav följer också att genusaspekter förblivit osynliga trots att helhetssyn rent logiskt innefattar genus (samma gäller klass och etnicitet). Definitionen "genus = kön med helhetssyn" har poänger i den medicinska verkligheten. Den placerar genusperspektivet i den biopsykosociala tolkningsmodellen vilket kan få effekter även när man inte är direkt ute efter genusaspekter. Definitionen tydliggör att när man forskar om könsskillnader i enstaka biologiska faktorer handlar det inte om genus eftersom helhetsperspektivet saknas. Då bör man också vara försiktig med att dra långtgående slutsatser som kräver helhetssyn. Å andra sidan, den som jämför mäns och kvinnors beteenden, färdigheter eller sjukdomssymtom och studerar sina försökspersoner i ett sammanhang bör tala om genus. Då bör man också undvika att lansera enkla, enfaktoriella, orsakssamband. Ett visst hormon kan knappast förklara varför kvinnor oftare än män tar hand om barn eller varför de presterar sämre än män på vissa matematiska test.

Sammanfattning Könsskillnader i kognitiva förmågor är i allmänhet små men röner stort intresse. Män som grupp presterar ofta bättre på spatiala test, matematiskt resonerande och spatio-motorisk förmåga. Kvinnor är bättre på språkligt flöde, sifferräkning, ord- och sakminne och viss finmotorik. Könsskillnaderna anses ofta vara resultatet av hormonella skillnader (hjärnan utsätts för könshormoner i fosterlivet och senare) eller anatomiska skillnader i hjärnans struktur. Vid granskning av tillförlitligheten i forskningen framkommer stora metodproblem men biologiska fynd ges ändå status av "sanning" och får överskugga andra förklaringsmodeller. I medicinen behövs en genusdefinition som innefattar biologin utan att biologin ges allt förklaringsvärde. En enkel definition för detta syfte är att se genus som "kön med helhetssyn". 76

© Författarna och Studentlitteratur

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan?

Frågor att diskutera - Vad har du läst eller hört om könsskillnader i hjärnan? - Är det intressant att undersöka könsskillnader i beteende och kognitiva funktioner? - Hur skulle kunskapen kunna komma till nytta? Skulle den kunna skada? - Fungerar definitionen "genus = kön med helhetssyn" vid diskussioner om beteende och kognition? - Tänk dig en patient som söker vid vårdcentralen på grund av trötthet. Vilka frågor blir relevanta att ställa utifrån vetskapen att genusaspekter är viktiga för hälsan och synsättet att "genus = kön med helhetssyn"?

© Författarna och Studentlitteratur

77

4

Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? .

Referenser 1 Ledberg A. Hjärnforskning, så funkar det! Bang 1999;(4):26-29. 2 Fausto-Sterling A. Sexing the body. Gender politics and the construction of sexuality. New York: Basic Books; 2000. 3 Kimura D. Sex, sexual orientation and sex hormones influence human cognitive function. Curr Opin Neurobiol 1996;6:259263. 4 Rubinow DR, Schmidt PJ. Androgens, brain, and behaviour. Am J Psychiatry 1996,153:974-984. 5 Skoog I, Gustafson D. HRT and dementia. J Epidemiol & Biost 1999;4(3):227-252. 6 Utbildningsdepartementet. Från Arbetsgruppen kvinnligt och manligt i skolan. Visst är vi olika! Stockholm: Fritzes; 1993. 7 Enefeldt M. Leva ihop. Stockholm: Folkhälsoinstitutet och Förlagshuset Gothia; 1999. 8 De Lacoste-Utamsing M, Holloway R. Sexual dimorphism in the human corpus callosum. Science 1982;216:1431-2. 9 Witelson SF, Kigar DL, Harvey T. The exceptional brain of Albert Einstein. Lancet 1999;353:2149-2153. 10 Hamberg K. Genusperspektiv relevant för många av läkarutbildningens ämnen. Viktigt att betrakta män och kvinnor med helhetssyn. Läkartidningen 2003;100:4078-4083.

78

© Författarna och Studentlitteratur

5 Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader? Anne

Hammarström

Tänk dig att du är doktorand i folkhälsovetenskap med genusinriktning. Det har varit kämpigt att få dina manus publicerade, eftersom tidskrifterna är oförstående till genusperspektiv. Du har alla manuskript klara, det behövs bara en till publikation så kan du disputera. Din forskartid håller på att ta slut. Så en dag kommer till sist ett någorlunda positivt svar från en redaktör på en artikel som handlar om ohälsa bland kvinnor och män i olika åldrar. Du har visat att för vissa symtom (magbesvär, hjärtklappning, stela leder, förkylning, sinuit och ihållande hosta) så finns inga könsskillnader i någon åldersgrupp. Flertalet av de andra symtomen är vanligare bland kvinnor, medan några ohälsotillstånd (olycksfall, dålig hörsel) är vanligare bland män. Nu kräver redaktören att om artikeln ska accepteras måste du stryka genusdiskussionerna och resultaten som inte visar några könsskillnader, eftersom "de saknar allmänt intresse". Vad gör du? I detta kapitel ska jag med ovanstående fallbeskrivning som utgångspunkt lyfta fram fallgroparna med att forska om kvinnors och mäns hälsa. I fokus står en diskussion om hur medicinsk genusforskning skiljer sig från medicinsk könsskillnadsforskning och vilka riskerna är med att överdriva könsskillnader (1). Avslutningsvis återknyter jag till doktorandens dilemma. I takt med att intresset för genusfrågor ökar inom medicinen, ökar behovet av att med ett genusperspektiv granska den framväxande forskningen om könsskillnader i hälsa. Det finns ett ökat intresse för att studera frågor om genus och kön, och merparten av den forskningen handlar om hjärt-kärlsjukdomar. Men det finns även forskning som tyder på att det finns en genusbias (felaktig © Författarna och Studentlitteratur

79

5

Vad skiljer genusforskning frön forskning om könsskillnader?

behandling på grund av könstillhörighet) till männens fördel vid andra behandlingar såsom njurtransplantation, HIV-medicinering och höftoperation (2). Det ökade intresset för kvinnors hjärt-kärlsjukdomar återspeglas i ett ökat antal artiklar i ämnet. Om vi i den internationella medicinska databasen söker efter andelen av alla artiklar om hjärt-kärlsjukdom som också har sökorden "women" eller "gender" finner vi att andelen artiklar med fokus på kvinnor eller genus har ökat från 2 procent av alla artiklar under 20-årsperioden fram till 1985 till 11 procent av alla artiklar under perioden 1985 till 2003. Ökningen kan inte förklaras av att "gender" används istället för "sex" eftersom "sex" används i samma andel av artiklarna under de två tidsperioderna (cirka fem procent). Frågan är vad detta ökande intresse innebär. Har intresset medfört ökad fokusering på resursfördelning och prioriteringar samt på kvinnors och mäns olika livsvillkor? Har genusperspektivet fördjupats i formuleringen av nya frågeställningar, metodreflektioner, bearbetning och tolkning av resultat? Eller har intresset mestadels inneburit så kallad tilläggskunskap om kvinnor, det vill säga att vi får samma medicinska kunskap om kvinnor som vi förut hade om män (se kapitel 6)? •

Könsskillnadsforskning Dessa frågeställningar har studerats i det snabbast framväxande forskningsområdet med fokus på kvinnor, nämligen hjärt-kärlsjukdomar (3). En analys gjordes av hur könsskillnader diskuterades när det gällde olika operativa metoder som används för att vidga hjärtats kranskärl. Artiklarna visade att kvinnor hade högre komplikationsrisk och sämre prognos än män efter kranskärlsoperation och ballongsprängning. Skillnaderna mellan kvinnor och män när det gäller återhämtning var mer mångfacetterade. I några artiklar blev männen mer deprimerade och missnöjda medan andra pekade mot att kvinnor hade sämre återhämtning. I en kvalitativ analys kunde tre förklaringsmodeller (biologiska, psykosociala och diskriminerande) identifieras. Trots att artiklarna valdes ut därför att de fokuserade kön var kommentarerna kring de funna könsskillnaderna i de flesta fall mycket kortfattade. Författarna verkade sakna verktyg för att diskutera sina 80

© Författarna och Studentlitteratur

5

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?

fynd. Det saknas också oftast ett vetenskapskritiskt förhållningssätt till kunskapssyn. En alternativ kunskapssyn hade - istället för att enbart slå fast att kvinnors högre komplikationsfrekvens beror på att kvinnor har smalare kärl än män - reflekterat över varför instrumenten har utformats enligt en manlig norm som inte passar kvinnors storlek på blodkärl. Och vilka alternativa förklaringar kan finnas, såsom genusbias i omhändertagandet efter operationen, att kvinnor opereras senare i förloppet än män och att kvinnor är äldre vid insjuknandet och därmed har fler komplicerande sjukdomar? Diskussionen i den psykosociala förklaringsmodellen bygger på kvinnors och mäns så kallade könsroller. Könsrollsbegreppet härstammar från jämställdhetsdebatten på 1950- och 60-talet och tar sin utgångspunkt i att kvinnor och män genom uppfostran och annan social påverkan (socialisation) skolas in i stereotypa rollbeteenden. Genusforskningen har tagit avstånd från könsrollsbegreppet med motiveringen att roller inte kan användas som förklaring till könsskillnader (1). Rollteorier har dessutom en tendens att bli "eländighetsbeskrivningar", där kvinnor framstår som passiva offer. Kvinnors inre konflikter står i fokus så att kvinnorna själva framstår som problemet. Rollteorierna utgår ifrån ett harmoniperspektiv och att kvinnor och män ska komplettera varandra, varvid strukturella ojämlikheter mellan könen osynliggörs. Dessutom osynliggörs kvinnors och mäns olika livsvillkor. Oberoende av vilken förklaringsmodell som användes diskuterades kön och könsskillnader som mer eller mindre deterministiska fenomen. Antingen skillnaderna ansågs bero på biologi, psykologi eller sociala förhållanden framställdes de på ett oproblematiskt sätt som i stort sett oföränderliga och giltiga för alla kvinnor respektive män.

Genusforskning Den kunskap som genereras via tilläggsforskning behövs förstås också, men jag menar att all medicinsk forskning måste fokusera på både kvinnors och mäns ohälsa. Genusforskning har ett annat syfte. Om vi jämför medicinsk genusforskning med könsskillnadsforskning om hjärt-kärlsjukdomar kan vi konstatera att det finns flera övergripande skillnader, som synliggörs i tabell 5.1. © Författarna och Studentlitteratur

81

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?

5

Tabell 5.1

Några

karakteristika

könsskillnader

inom

medicinsk

som och

skiljer genusforskning folkhälsovetenskaplig

från

forskning

om

forskning.

Genusforskning

Forskning o m k ö n s - / genusskillnader

Rådande kunskapssyn

Ifrågasätts

Ifrågasätts ej

Process eller oföränderlig

Genus ses som pågående process (doing gender)

Kön/genus ses som konstanta och oföränderliga

Analys

Genus används som analytiska kategorier

Genus används som en av flera variabler

Nivå

Genus analyseras framfö- Genus analyseras enbart rallt ur ett strukturellt per- som ett individuellt karakteristikum spektiv

Genusdefinition

Definieras som socialt och Definition saknas ofta. kulturellt skapade manlig- Används på både människor, råttor och cellnivå för heter och kvinnligheter att beteckna biologiska eller sociala könsskillnader

Resultat

Genom att ifrågasätta tidi- Kvinnor inkluderas i forskning som tidigare bara gare forskning kan ny omfattat män. Ger mer av kunskap nås samma kunskap men om kvinnor, eller om skillnader mellan kvinnor och män

Maktanalyser

Centrala

Saknas ofta

Teoriutveckling

Centralt

Saknas ofta

Könsrollsbegreppet

Tar avstånd från detta begrepp

Används ofta

Risk för essentialism

Stor vaksamhet

Stor risk

Risk för att könsskillnader överdrivs

Stor vaksamhet

Stor risk

Likheter mellan könen

Kan lyftas fram

Osynliggörs

Män

Maskulinitetsforskning är ett dynamiskt, framväxande forskningsområde

Män analyseras som en av flera variabler. Maskulinitetsforskning saknas

82

© Författarna och Studentlitteratur

5

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?

Medan genusforskningen ifrågasätter den rådande kunskapssynen inom medicinen så bedrivs könsskillnadsforskning som en del av det rådande paradigmet (1). Medan genusforskningen lyfter fram betydelsen av att analysera genus ur ett strukturellt perspektiv (4), används genus framförallt som en variabel bland många inom könsskillnadsforskningen. Resultaten kan därför bli helt olika. Könsskillnadsforskningen leder till mer forskning av samma sort men med fokus på kvinnor (dvs. mer tilläggsforskning). Inom maskulinitetsforskning pågår en dynamisk utveckling (5), medan män analyseras som en av flera variabler inom könsskillnadsforskningen. Genom att ifrågasätta den existerande kunskapsbasen kan genusforskningen, med sin bas i maktanalyser och teoriutveckling, leda till helt ny kunskap om kvinnors och mäns hälsa. Det nyvaknade intresset för könsskillnader inom medicinen innebär en risk för essentialism, det vill säga en tendens att betrakta skillnader mellan kvinnor och män som konstanta och opåverkbara (se kapitel 3). Risken för essentialism är uppenbar när könsskillnader okritiskt generaliseras till att gälla alla kvinnor och män, utan analys av olikheter inom grupperna eller varierande sociokulturella förhållanden (3). Därigenom riskerar olikheter beroende på ålder, social och etnisk bakgrund samt sexuell tillhörighet att osynliggöras. Könsskillnaderna antas gälla oberoende av tid, plats och kultur. Dessutom finns en tendens att fokusera på skillnaderna mellan könen medan likheterna förbigås. Ett genusperspektiv innebär vaksamhet över riskerna med att överbetona könsskillnader, antingen de är biologiska, psykologiska eller sociala (6). Inom medicinen är riskerna störst när det gäller de förstnämnda eftersom den biologiska forskningen expanderar kraftigt. Under 1990-talet pågick en livlig debatt om biologisk essentialism utifrån en bok (7) som gjorde anspråk på att förklara beteendemässiga, psykologiska och sociala samhällsfenomen med biologiska könsskillnader. Boken kritiserades för att utan vetenskapliga belägg torgföra kontroversiella idéer under en förment vetenskaplig etikett (8). Så påstås exempelvis utan tillräckliga vetenskapliga belägg att höga halter av hormonet oxytocin i samband med graviditeter orsakar sämre minne hos ammande kvinnor. I förlängningen av den debatten riktas inom genusforskningen kontinuerligt kritik mot strävan inom flera forskningsfält att finna biologiska könsskillnader (9). En granskning av hjärnforskning om © Författarna och Studentlitteratur

83

5

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?

könsskillnader visar att den är färgad av könsstereotypa föreställningar och att slutsatserna (om att exempelvis män har bättre spatial förmåga medan kvinnor är mer verbala) inte håller för en vetenskaplig granskning (10, kapitel 4). Ett problem med denna biologiska särartsforskning är att budskapet ("respektera kvinnors och mäns biologiska olikheter") lätt går hem i olika sammanhang.

Sammanfattning Sammanfattningsvis kan jag konstatera att det är viktigt att skilja på genusforskning och forskning om könsskillnader. Med denna jämförelse vill jag inte säga att könsskillnadsforskningen inte behövs. Visst behövs mer kunskap om kvinnor där forskningen hittills har handlat om män. Könsskillnadsforskning kan utvecklas till genusforskning, men räcker inte i sig för att definieras som sådan. Det behövs en större medvetenhet om skillnaderna mellan genusforskning och forskning om könsskillnader. Genusforskning är ett vetenskapligt kompetensområde och liksom alla andra forskningsområden krävs det kunskap för att forska inom området. Genusforskning är ett tvärvetenskapligt akademiskt kunskapsområde där ansatsen är ifrågasättande. Genusanalysen startar ofta där annan forskning slutar genom att kön/genus blir analytiska kategorier, vilket innebär att kön och genus inte tas för givet utan analyseras utifrån genusteoretiska referensramar.

84

© Författarna och Studentlitteratur

5

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?

Frågor att diskutera -

Hur skulle du ha gjort som doktorand i den inledande fallbeskrivningen? Som doktorand har du väl knappast råd att förlora en publikation som öppnar vägen för disputation. Om du stryker enligt redaktörens önskemål bidrar du å andra sidan till att skapa myter om kvinnors översjuklighet medan du osynliggör mäns sjuklighet. Dessutom försvagas utvecklingen av genusforskning eftersom du stryker väsentliga genusavsnitt. - Problemet med fallet är att det inträffar av och till. Ditt dilemma som doktorand har ingen enkel lösning, men diskutera gärna vidare kring de olika resultaten av dina valmöjligheter.

© Författarna och Studentlitteratur

85

5

Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?

Referenser 1 Hammarström A. Genusperspektiv på medicinen. Stockholm: Högskoleverket; 2004. 2 Raine R. Does gender bias exist in the use of specialist health care? J Health Serv Res Policy 2000;5(4):237-49. 3 Löfmark U, Hammarström A. Genusperspektiv kan leda till bättre forskning om kön och revaskularisering. Läkartidningen 2001;98:3306-3312. 4 Connell RW. Gender and Power: society, the person and sexual politics. Sydney: Allén & Unwin; 1987. 5 Courtenay W H . Constructions of masculinity and their influence on men's well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med 2000;50:1385-1401. 6 Maclntyre S, Hunt K, Sweeting H. Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Soc Sci Med 1996;42:617-624. 7 Robert R, Uvnäs Moberg K. Han & Hon - födda olika. Stockholm: Brombergs förlag; 1994. 8 Björk N. Under det rosa täcket. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 1996. 9 Fausto-Sterling A. The myths of gender. Biologhical theories about women and men. New York: Basic books; 1992. 10 Hamberg K. Könet i hjärnan. Läkartidningen 2000;45:5130-36.

86

© Författarna och Studentlitteratur

6 Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse Annika

Forssén

"... feministisk forskning har en tydlig politisk målsättning men vetenskap förutsätts ju vara neutral. Jag vill hävda att neutralitet är en myt i det vetenskapliga projektet därför att det kunskapsbärande subjektet (eller forskaren i det här fallet) alltid talar från en bestämd plats eller position som i sin tur är sammanvävd med olika intressen - så är det i all forskning, det är bara det att det deklareras mer tydligt i feministisk forskning." Karen Davies, sociolog (1) Feminism är en samhällssyn som hävdar att kvinnor är underordnade män och att detta förhållande bör ändras. Här tänker jag diskutera om det blir vetenskap när forskning utförs utifrån ett feministiskt perspektiv. Jag gör det mot bakgrund av att jag vet att många, inte minst medicinare, skulle svara ett bestämt nej på den frågan. I motsats till det synsättet vill jag hävda att ett medvetet feministiskt perspektiv kan leda till bättre vetenskaplig kunskap än forskning som utförs utan klargörande av perspektiv. Med vetenskap avser jag ett systematiskt skapande av kunskap, vars utförande och resultat noga redovisas och går att följa och som, i likhet med dess giltighet, på olika sätt kan prövas av andra. Forskning är en aktivitet vars resultat bör leda till vetenskaplig kunskap.

Kön och objektivitet i medicinen Det problem som medicinare och andra reser när det gäller feministisk vetenskap handlar om objektiviteten; att blanda in en politisk (ska inte läsas som partipolitisk) målsättning upplevs av många som oförenligt med vetenskap. © Författarna och Studentlitteratur

87

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

Enligt det gängse naturvetenskapliga synsättet innebär kravet på objektivitet att vetenskapandet ska vara opåverkat av vetenskapsmannens/-kvinnans person, värderingar och synsätt. Medicinsk forskning uppfattas oftast som objektiv, i den betydelsen. Flertalet forskare bär själva på ett sådant ideal och de uppfattar sin forskning som, till exempel, könsneutral och därmed också opartisk (se även kapitel 7). Samtidigt vet vi att patientens, eller den tänkta patientens, kön faktiskt påverkat den medicinska forskningen. Det har till exempel gällt i val av forskningspopulationer, men också beträffande vilka problemområden och problemställningar som ansetts viktiga att forska på. Kön har dessutom påverkat hur forskningsresultat tolkats och presenterats. Ett välkänt exempel på detta är att kvinnor länge har förbisetts i den omfattande forskningen om hjärt- och kärlsjuklighet, samtidigt som resultaten ofta har presenterats och använts som om de gällde alla - också kvinnor (2). Att detta inte bara är historia framgår av en artikel om den s.k. Ascotstudien som publicerades i Lancet våren 2003, och som fått stor uppmärksamhet i massmedia (3). Blodfettssänkande medicinering ger, enligt artikeln, stora sjukdomsförebyggande effekter hos blodtryckspatienter även om de har normala eller bara måttligt förhöjda kolesterolvärden (resultatens innebörd är omdiskuterade, men det är en annan historia). Som läsare av artikeln får jag först så småningom veta att få kvinnor ingick i studien. Undersökningsgruppen bestod nästan uteslutande av vita män. Senare inser jag att de strålande resultaten inte heller gällde för kvinnorna. När jag sett studien redovisas i massmedia har frågan om populationsurval och avsaknaden av effekt på kvinnor helt fallit bort. Detta är ett exempel på att män fortfarande år 2004 kan framställas som "allmängiltiga" inom medicinen. Hade kvinnor utgjort större delen av försöksgruppen, och medicinen bara fungerat på dem, hade detta med all sannolikhet redovisats redan i titeln. Kvinnor och kvinnors sjukdomar och symtom utesluts ur medicinsk forskning utan saklig grund (se kapitel 8). Men också kunskaper som faktiskt finns om viktiga hälsoproblem för kvinnor utelämnas ur medicinska rapporter och kunskapsöversikter. Det gäller särskilt sådana hälsofrågor som har med makt och kön att göra, och där mediciner inte är till någon hjälp. Jag tänker här på t.ex. kvinnomisshandel, som är ett stort folkhälsoproblem, men som gång

88

© Författarna och Studentlitteratur

efter annan "fallit bort" ur Socialstyrelsens folkhälsorapporter (se 4, s. 255). Längre fram i kapitlet kommer jag att diskutera att också motsatsen till det jag sagt ovan är vanligt förekommande, och kanske i växande; att kvinnor inom medicinsk forskning framställs som sjuka, svaga och i behov av mediciner. Kunskapsutvecklingen inom medicinen har alltså inte varit, och är inte heller, objektiv, enligt de kriterier vetenskapssamhället självt utvecklat.

Kvinnoforskning Insikten om att det förhåller sig så utgör grund till den s.k. kvinnoforskningen, som på många håll i världen även benämns feministisk forskning. Den startade inom olika vetenskapsområden under 1960- och 1970-talet, främst i västvärlden, och hade som målsättning att synliggöra kvinnors utsatthet och skapa bättre livsvillkor för kvinnor. De medicinska kvinnoforskarna började med att granska etablerad kunskap, ur kvinnoperspektiv, och "lägga till" kunskap om kvinnor där det var uppenbart att sådan fattades. Så t.ex. ifrågasattes att många normalvärden baserades på unga 70-kilos män. Idag är medvetenheten större om att en granskning av normalvärden också behöver göras utifrån ålder och ras/etnicitet. Även beskrivningen av sjukdomar och sjukdomsmönster har behövt granskas ur kvinnors perspektiv, och sjukdomar som är vanliga hos kvinnor, men som tilldelats små forsknings- och behandlingsresurser, har behövt uppmärksammas. Jag tänker då på till exempel muskel- och ledvärk och urinvägsbesvär. Samtidigt har skaran av kvinnliga forskare vuxit (4, 5). När forskare i stigande grad började bedriva forskning utifrån kvinnors kroppar och erfarenheter visade det sig att de teorier som fanns ofta inte fungerade i förhållande till det som kom fram i forskningen. Det har till exempel visat sig att de symtom som kvinnor har vid kärlkramp och hjärtinfarkt och de fynd som görs vid undersökningar inte alltid stämmer överens med den gängse bilden, som utvecklats utifrån mäns kroppar och erfarenheter (2, se kapitel 16). Kvinnor har därför ibland fått sämre behandling, eller © Författarna och Studentlitteratur

89

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

ingen alls, och drabbats av onödigt lidande och en högre dödlighet än män med samma sjukdom. När det gäller arbete och ohälsa, och arbetsskador, har teoribildningen länge utgått enbart från förvärvsarbete, och dessutom enbart mäns förvärvsarbete. Kvinnors obetalda arbete i hemmen och deras erfarenheter i förvärvslivet, i andra arbetsmiljöer och med andra arbetsuppgifter än män, har blivit mycket mindre undersökta. Det har gjort att kvinnors ohälsa varit svårare att förstå och sätta i relation till arbete än mäns (4). Kvinnoforskningen, eller den feministiska forskningen, har således lett till att nya och annorlunda frågeställningar lyfts fram som viktiga och att nya teorier skapats. Det har i sin tur lett till att också andra forskningsmetoder utvecklats. Samtidigt har kvinnoforskarna blivit alltmer medvetna om svårigheter och begränsningar i sin egen forskning, därför att kvinnor är olika och lever under mycket olika villkor. När större delen av all forskning i världen, oavsett ämne och inriktning, bedrivits av vita medelklassmän från västvärlden, har kvinnoforskningen främst bedrivits av vita medelklasskvinnor i västvärlden. Det har lett till att en hel del av den kunskap som skapats genom kvinnoforskning haft relevans främst, eller enbart, för dessa grupper.

Forskning om kvinnor Medicinsk forskning har emellertid inte enbart förbigått kvinnor, utan den har också riktat ett särskilt intresse mot kvinnor. Det har då ofta gällt sådant som har med kvinnors specifika biologi och barnafödande förmåga att göra. Det har till exempel handlat om menstruationsbesvär, PMS (premenstruellt syndrom) och graviditet. Under senare tid har även andra tillstånd börjat uppmärksammas. Jag tänker då på t.ex. benskörhet, depression och FSD (female sexual dysfunction). Forskning inom dessa områden kan vara både önskad av, och viktig för, kvinnor. Samtidigt finns en uppenbar risk att kvinnors kroppar och livsvillkor medikaliseras. Riskerna med detta kan illustreras av exemplet nedan. Under 1980- och 90-talet växte sig synsättet att kvinnors klimakterium var ett bristtillstånd, med stora risker, allt starkare inom medicinen (se kapitel 38). Klimakteriet gjordes till en fråga av avgö90

© Författarna och Studentlitteratur

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

rande betydelse för kvinnors hälsa och tillståndet ansågs behöva stora och ökande sjukvårdsresurser (se t.ex. 6). Kvinnor rekommenderades av läkare världen över att äta hormoner, inte enbart som behandling mot blodvallningar och slemhinnebesvär, utan även för att minska risken för benbrott, hjärt-kärlsjukdomar, demens, depression och ledvärk. Effekterna av hormonbehandling för att förebygga dessa tillstånd sades vara vetenskapligt bevisad. I läkemedelsannonser förespeglades dessutom att hormonsubstitutionen skulle "hjälpa kvinnan behålla sin kvinnlighet", och gynekologer annonserade om kurser som skulle lära oss läkare att hantera "klimakterietanten" (se 4, s. 263 ff.). Feminister och kvinnoforskare hävdade, i motsats till detta, att påståendena om hormonbehandlingens förebyggande och närmast "undergörande" effekter var dåligt underbyggda rent vetenskapligt. Bland annat påpekade de att urvalet i de studier som hänvisades till var skevt, t.ex. vad gällde socialgrupp. Dessutom menade de att riskerna, särskilt beträffande bröstcancer, underskattades. De ifrågasatte också om det inte kunde skada kvinnor mer än gagna dem när naturliga kroppsliga förändringar gjordes till sjukdom. Då blev de ju sjuka, eller åtminstone defekta, redan genom att vara kvinnor. Läkemedelsindustrins starka engagemang i frågan lyftes också fram. Som motvikt till den nedlåtande synen på kvinnor över 50 betonades att kvinnor själva ofta ser klimakteriet som början på en bra period i livet, då de både är friskare och friare än tidigare i livet (7, 8, se även 4 och 5). Idag har en omsvängning skett och den kritik som feministerna framförde har visat sig vara riktig: Stora delar av forskningen hade inneboende felaktigheter, bland annat när det gällde populationsurval. Medlen skyddar således inte mot de nämnda sjukdomarna, utan kan tvärtom ge upphov till dem.

Är feministisk forskning objektiv? När kvinnoforskare/feministiska forskare anger sitt forskningsperspektiv och gör sig till en del av den kvinnokamp som förs i samhället i övrigt, tar de politisk ställning. Enligt gängse sätt att se skulle det tolkas som att de inte är objektiva. Ser vi till resultaten av deras insatser torde dock få kunna hävda att deras arbete försämrat den © Författarna och Studentlitteratur

91

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

medicinska vetenskapens "objektivitet". I stället är det fullt möjligt att hävda att de, genom sitt medvetna och uttalade perspektiv, förbättrat den. En slutsats av detta är att forskare genom att göra sitt perspektiv tydligt och klart för sig själva och för dem som ska ta del av forskningen kan skapa en mer "objektiv" kunskap än om de inte reflekterar över, och försöker formulera, sina motiv och synsätt. I förlängningen betyder det att det är när vi inte granskar och redovisar våra utgångspunkter och värderingar som risken ökar för att den kunskap vi skapar får slagsida.

Gudaknep och ansvar Frågan gäller således inte om forskningen ska vara värdeneutral eller inte, utan om hur vi ska göra den så systematisk, pålitlig och öppen för granskning som möjligt. I den granskningen ingår då även möjligheten att förstå vilka motiv och synsätt som ligger till grund för forskningen. Biologen och vetenskapsteoretikern Donna Haraway (9) menar att vårt gängse sätt att tänka kring objektivitet, och det sätt med vilket vi vill uppnå objektivitet - dvs. genom att göra forskarna som personer så osynliga som möjligt - i själva verket gör det omöjligt att skapa "objektiv" vetenskaplig kunskap. Hon kallar detta gängse synsätt för "Gudaknepet", eller "blicken som ser allt från ingenstans". Gudaknepet, och den osynlighet som det kräver, innebär att vetenskapsmännen/-kvinnorna betraktas som neutrala avtäckare av naturens eller forskningsobjektets inneboende "hemligheter". En viktig konsekvens av detta synsätt är att forskarna då inte heller behöver ta ansvar för den kunskap de skapar. Ansvaret läggs i stället på dem som använder kunskaperna. Att ett sådant synsätt präglar den medicinska forskningen (och inte bara den) tror jag många av oss känner igen. Jag vill återknyta till den tidigare nämnda artikeln i Lancet (3). Den presenterade forskningen rörande blodfettsänkande mediciner anses, trots de brister jag pekat på här, som väl utförd - annars skulle den inte bli publicerad i den ansedda tidskriften. Samtidigt baserar den sig, outtalat, på ett synsätt som blir alltmer problematiskt. Det innebär både att vi inom sjukvården förutsätts ägna alltmer tid och kraft åt © Författarna och Studentlitteratur

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

att leta enskilda riskfaktorer och att vi bör ge mediciner stor plats i behandlingen av nämnda riskfaktorer. Många ifrågasätter om detta är rimligt ur etiska och hälsomässiga, men även sjukvårdsekonomiska, perspektiv (se t.ex. 10). De frågorna hänskjuter forskarsamhället dock enkelt och smärtfritt till de kliniskt verksamma läkarna, varav flertalet varken har tid eller resurser till en kritisk granskning, och till politikerna.

Positionsbestämd kunskap För att komma bort från Gudaknepet och dess konsekvenser föreslår Haraway ett nytt objektivitetsbegrepp. Hon kallar detta för "situated knowledges" och det översätts här till "positionerade kunskaper". Haraway skriver (9, s. 195): "I am arguing for... epistemologies of location, positioning, and situating, where partiality and not universality is the condition of being heard to make rational knowledge claims. These are claims of people's lives; the view from a body, always a complex, contradictory, structuring and structured body, versus the view from above, from nowhere, from simplicity."

Begreppet "positionerade kunskaper" betonar således; att alla vetenskapsmän och -kvinnor befinner sig i ett sammanhang; att det sammanhanget, t.ex. den plats där de bor, lever och arbetar, rymmer synsätt, intressen och konflikter; och att detta har betydelse för den kunskap de skapar. Att befinna sig på en plats innebär med nödvändighet att perspektivet blir begränsat, och insikten om detta är själva poängen. Den vetenskapliga kunskapens riktighet och betydelse måste kunna prövas av andra och i förhållande till andra situationer och sammanhang. Det blir möjligt, fullt ut, endast om positionen är tydligt angiven. Att en sådan positionering från forskarnas sida kan bli till en resurs ser vi i fallet med kvinnoforskningen. Haraway ställer också krav på att forskning ska präglas av solidaritet. Det innebär att hon tar avstånd från ett relativistiskt synsätt; dvs. att alla perspektiv skulle vara lika giltiga, bara forskaren talar om vilket perspektivet är. Total relativism är bara ännu ett annat sätt att inte ta ansvar, menar hon. Det betyder t.ex. att forskning med ett rasistiskt perspektiv inte duger som vetenskap! © Författarna och Studentlitteratur

93

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

Sammanfattning: Vi skapar kunskap - vi finner den inte Med utgångspunkt i s.k. kvinno- eller feministisk forskning vill jag väcka diskussion om den syn på objektivitet som dominerar inom medicinsk vetenskap. Jag vill hävda att ett tydligt uttryckt perspektiv är bättre som grund för skapande av vetenskaplig kunskap än skenbar värdeneutralitet. Inte minst gör en sådan positionsbestämning det möjligt för dem som tar del av de vetenskapliga resultaten att granska desamma, utifrån sin situation och sitt perspektiv. Detta innebär att också de ord vi använder om vetenskapande behöver ifrågasättas. Vi talar ofta om att vi finner kunskap. Men vi finner inte kunskap som, underförstått, bara ligger där och väntar på att bli upptäckt. I stället skapar vi kunskap, genom att välja vad vi vill ta reda på, genom de metoder vi tillskapar och använder i forskningen, och genom de sätt på vilka vi ser och förstår våra resultat.

Frågor att diskutera - Vad har du/ni för föreställningar om, och känslor kring, kvinnoforskning och feministisk forskning? - Vad är vetenskap för dig? Vad representerar den? För den alltid utvecklingen framåt? - Skulle "positionerad kunskap" kunna bli ett användbart begrepp för vetenskaplig kunskap? Är det önskvärt? Hur skulle det gå till?

94

© Författarna och Studentlitteratur

6

Feminism och medicinsk vetenskap - en provokativ betraktelse

Referenser 1 Davies K. Disturbing gender. On the doctor-nurse relationship. Lund: Lund Studies in Sociology; 2001. 2 Björkelund C, Bengtsson C, Schenk-Gustafsson K, Swahn E. Hantering av kvinnlig hjärtsjukdom präglas av manligt perspektiv. Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar. Läkartidningen 2001;98:3314-3318. 3 Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, m.fl.; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-58. 4 Carlstedt G, Forssén A. Mellan ansvar och makt. En diskussion om arbete, hälsa och ohälsa utifrån tjugo kvinnors livsberättelser. Avhandling; Luleå: Luleå tekniska universitet, Institutionen för arbetsvetenskap; 1999. 5 Bexell A, Carlstedt G, Forssén A, Hermansson J, Morén Hybbinette I. (red). Kvinnohälsa - praktik och forskning. Socialmedicinsk tidskrift 1985;62(8-9). 6 Janson PO, Bergqvist A, von Schoultz B, Milsom I. Kvinnosjukvården efter millennieskiftet. Gynekologer tar allt bredare ansvar för kvinnors hälsa. Läkartidningen 1997;97:830-33. 7 Malterud K. Sykdom eller saerpreg? En kritisk bok om kvinner og helse. Oslo: Pax forlag A.S.; 1984. 8 Hunt KA. 'Cure for all ills'? Constructions of the menopause and the chequered fortunes of hormone replacement therapy. In: Wilkinson & Kitzinger, eds. Women and health. Feminist perspectives. London: Taylor & Francis; 1994. 9 Haraway D. Situated Knowledges: The science question in feminism and the privilege of partial perspective. In: Haraway D (ed). Simians, cyborgs, and women. The reinvention of nature. New York: Routledge; 1991. 10 Getz L, Sigurdsen JA, Hetlevik I. Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justificable? BMJ 2003;327: 498-500.

Författarna och Studentlitteratur

95

Genusbias i medicinen Gunilla

Risberg

En man och hans son var på utflykt. Sonen skadade sig och fick föras till akuten. Vid åsynen av patienten sa jourhavande kirurg: "Herregud, det är ju min son!" Hur kan det gå ihop? Den här historien brukar dyka som en klurig uppgift i olika sammanhang. T.ex. berättades den av huvudrollsinnehavaren i inledningsscenen till filmen Tin Cup i mitten på 90-talet. Ingen av hans åhörare kom på svaret. Själv läste jag den för första gången för mer än 30 år sedan. Trots att jag då var kvinnlig läkarstuderande gick även jag bet på att komma på lösningen. Den föreställning jag då hade om vad en kirurg är (en man), hindrade mig från att inse att det var pojkens mamma som var kirurg. Mina tankar styrdes fel pga. genusbias. Ordet bias betyder enligt definition i lexikon fördom eller snedvridning. I vetenskapliga sammanhang brukar man med bias mena felaktigheter i vetenskapliga resultat pga. något systematiskt fel i forskningsprocessen vad gäller t.ex. insamling av data, bearbetning eller analys av resultat. Omedvetenhet om eller förnekande av genus och genusordningen kan leda till sådana systematiska fel, även inom ämnes- och kunskapsområdet medicin. Omedvetenheten färgar värderingar, förhållningssätt och även förmodad "objektiv" kunskap. Då uppstår genusbias i medicinen. Den har uppmärksammats mest när det gäller vårdgivares möte med patienter, dvs. i klinisk handläggning och bemötande. Men exempel på genusbias kan också ses på andra medicinska arenor, t.ex. i kontakter mellan personal, i medicinsk forskning och undervisning, i forskningsbedömningar och i karriärmöjligheter.

© Författarna och Studentlitteratur

97

7

Genusbias i medicinen

I det här kapitlet ska jag närmare utveckla hur genusbias kan ha sitt ursprung i såväl genusstereotypier som genusblindhet och androcentrism. Jag kommer att ge exempel från både klinisk och akademisk medicin.

Genusstereotypa föreställningar och förväntningar I mitt exempel ovan insåg jag inte att jag var påverkad av och hade införlivat kulturellt, historiskt och socialt skapade stereotypa föreställningar om och dikotomt tänkande kring "kvinnligt" och "manligt". Sådana föreställningar medför, oftast omedvetet, förväntningar på hur en kvinna/flicka är och skall vara, som skiljer sig från motsvarande förväntningar på en man/pojke. Då finns risk för genusbias genom att överdriva små skillnader eller att se skillnader där sådana inte finns. Sådana könssterotypa föreställningar finns hos de flesta av oss och de finns om människor från tidig ålder. Ett exempel: Ett ettårigt blöjbarn blir fråntagen en leksak och börjar skrika och gråta. En film av den episoden visas för försökspersoner som ombeds beskriva vad som händer. De som informerats om att barnet är en pojke säger att han blir arg, de som fått veta att det är en flicka menar att hon blir ledsen. Detta är en variant på en metod som brukar användas för att undersöka om det finns genusbias pga. genusstereotypa föreställningar: jämförelse av omdömen av identiska texter, där författaren anges som antingen kvinna eller man. Inom medicinen har man jämfört bedömningar av fallbeskrivningar där allt utom patientens kön är lika. Då har t.ex. i en undersökning visats att läkare var mer benägna att rekommendera kvinnor än män att gå ner i vikt redan vid ett BMI på 25. Män fick sådana råd först vid BMI över 30. En förväntan på kvinnor att vara smala, så att även normalviktiga anses för stora? (se kapitel 18). Vid två tillfällen har allmänläkarfrågan i AT-skrivningen i Sverige utformats så att patienten i hälften av i övrigt identiska fallbeskrivningar har angetts som man, i hälften som kvinna. Både manliga och kvinnliga AT-läkare gjorde genusskillnader, dvs. uppvisade

98

© Författarna och Studentlitteratur

7

Genusbias i medicinen

genusbias, fast på olika sätt. Några exempel: I den ena frågan, som handlade om nackbesvär, föreslogs flera laboratorieprover hos den manlige patienten men bara av kvinnliga AT-läkare (1). I den andra frågan som rörde magbesvär (IBS) föreslogs oftare råd om livsstil till kvinnliga patienter men bara av manliga läkare (2). I båda skrivningarna föreslogs mer psykofarmaka till kvinnliga patienter men framför allt av manliga läkare. Även vid utvärdering av kliniskt beslutsfattande har medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män (tydande på genusbias pga. förutfattade meningar) vad gäller utredningar och tillgång till behandling påvisats vid ett flertal sjukdomar. Studier av patienter med njurinsufficiens har visat att kvinnor har mindre chans att få dialys och bli njurtransplanterade än män med motsvarande symtom. Kvinnor som röker har samma risk som manliga rökare att få lungcancer men trots det remitteras kvinnliga rökare inte lika snabbt till bronkoskopi som manliga. Män med KOL diagnostiseras i högre utsträckning än kvinnor med KOL (3). Kvinnor med knäledsartros, höftledsartos och spinal stenos har mer symtom och är mer handikappade än män när de väl opereras. De kan böja sämre i knäleden, går mer med hjälpmedel och anger subjektivt mer problem. I en journalgenomgång på en allmänläkarmottagning i USA fann man att läkarna utredde fem vanliga symtom (huvudvärk, yrsel, ryggvärk, bröstsmärta och trötthet) mer utförligt hos män. Kvinnor med HIV/aids får mera sällan bromsmedicin än män med samma symtom av sjukdomen. Mest har i detta avseende skrivits om patienter med koronarsjukdomar. Redan i början av 1980-talet började det komma rapporter från USA och Storbritannien om att kvinnor inte fick lika bra vård som män vid kranskärlssjukdom. En svensk undersökning av inneliggande patienter med hjärtinfarkt visade att kvinnor inte fick tillgång till akut koronarutredning och trombolysbehandling i samma utsträckning som män, trots att deras symtom av forskarna bedömdes vara minst lika allvarliga. Fortfarande kommer studier och rapporter om att kvinnor med hjärtsjukdom utan medicinska grunder får sämre behandling än män. T.ex. utreds män i mycket högre utsträckning med koronarangiografi än kvinnor med lika uttalade besvär (4) (se kapitel 16).

© Författarna och Studentlitteratur

99

7

Genusbias i medicinen

Genusblindhet och osynliggörande Genusbias kan också komma av att man bortser från faktiska skillnader mellan kvinnor och män. Exempelvis togs genus inte upp som en analytisk kategori i de svenska folkhälsorapporterna förrän långt in på 1990-talet. Det kan handla om omedvetenhet, okunskap, osynliggörande och/eller förnekande. Det finns en maktdimension i den här sortens bias - att osynliggöra är en härskarteknik (se kapitel 2). Här tänker nog de flesta på den bias som beror på att man negligerar de olikheter som kan ha med biologi att göra, t.ex. skillnader i sjukdomsförekomst, hur sjukdom yttrar sig, hur farmaka verkar osv. Många exempel på detta finns beskrivna, särskilt när det gäller hjärt-kärlsjukdom. Men att bortse från de skillnader som finns mellan män och kvinnor vad gäller position och möjligheter till inflytande skapar också bias. Maktasymmetrin ger män och kvinnor olika livserfarenheter, som i sin tur påverkar medicinska faktorer som hälsa, hälsorisker, hur sjukdom yttrar sig och hur symtom beskrivs. Det inverkar också på möjligheter att delta i behandling och rehabiliteringsåtgärder. I en svensk studie var utfallet av rehabiliteringsåtgärder bättre för män än för kvinnor (5). Åtgärderna var bättre anpassade till mäns levnadsvillkor, liten hänsyn togs till kvinnors större ansvar för hem och familj (se kapitel 21 och 22). En vanlig typ av osynliggörande är den som kommer av androcentrism.

Androcentrism Här uppstår bias därför att man utgår från mannen som norm för det mänskliga. Kvinnan blir en avvikare, det som mannen inte är. Detta illustreras t.ex. i en klassisk undersökning av Broverman från 1970. Amerikanska psykiatriker valde då ur en lista med adjektiv likartade ord, t.ex. aktiv och autonom, för att karaktärisera en psykiskt frisk man och en psykiskt frisk människa. För att beskriva en psykiskt frisk kvinna användes motsatsord som passiv och beroende. Liknande resultat har redovisats i senare studier. Läkarstudenter vid ett kanadensiskt universitet beskrev i mitten på 90-talet manliga patienter på samma sätt som "vuxna patienter" medan 100

© Författarna och Studentlitteratur

7

Genusbias i medicinen

kvinnliga patienter sågs som "icke-vuxna" eller avvikande. I granskning av läroböcker vid läkarutbildningen i Linköping 1996 fann man att dessa ofta beskrev mannen som norm och att symtom som oftare beskrivs av kvinnor fick mindre utrymme och uppmärksamhet (6). Andra exempel på androcentrisk bias är när man förutsätter att normalvärden och behandlingsresultat som tagits fram för män gäller även för kvinnor (se kapitel 8). Många stora studier som görs för att se effekt av läkemedel och andra behandlingar hade fram till för bara några tiotal år sedan ofta endast män som försökspersoner. Även idag baseras många rekommendationer om läkemedel på studier där majoriteten av deltagarna är män. I en genomgång av kliniska prövningar från 90-talet gällande effekt av blodfettssänkande medel hade de primärpreventiva studierna bara 10 procent kvinnliga deltagare och de sekundärpreventiva 23 procent. Av 120 randomiserade kliniska prövningar med mortalitet som end-point och som publicerades i en ansedd medicinsk tidskrift under senare delen av 90-talet var 25 procent av försökspersonerna kvinnor. Genusspecifika analyser publicerades enbart i 14 procent av artiklarna (7). Det kan ses som ett slags omvänt uttryck för manscentrering men likväl bias när vissa områden anses "kvinnliga" och mindre lämpade för män. Sådant finns beskrivet även inom medicinen. I en enkät till handledande läkare om deras attityder till könstillhörighet beskrevs hur fler kvinnor än män tycker att genus har betydelse i konsultationen, i kandidathandledning och i andra professionella relationer (8). Man kan tolka det som att frågor som rör genus i medicinen betraktas som en uppgift huvudsakligen för kvinnor. Kanske för att män mer än kvinnor ses och ser sig som representanter för mänskligheten och därför inte behöver fundera över könstillhörighetens betydelse? Eller för att genusfrågor har låg status? Ett annat medicinskt område som kan ge upphov till likartade funderingar är kvalitativ medicinsk forskning. I en studie analyserades läkares bedömning av den vetenskapliga kvaliteten hos en kvalitativ och en kvantitativ forskningssammanfattning (abstrakt), där författaren slumpmässigt angavs vara kvinna respektive man. Den kvantitativa sammanfattningen bedömdes lika vare sig författaren eller bedömaren var kvinna eller man. Men kvinnliga bedömare rangordnade den kvalitativa sammanfattningen som mera veten© Författarna och Studentlitteratur

101

7

Genusbias i medicinen

skaplig, trovärdig, relevant och intressant om författaren angavs vara en kvinna (9). Det tyder på genusbias hos kvinnliga bedömare. Men resultatet kanske också reflekterar det faktum att den akademiska världen och vetenskapliga värderingar hittills i hög grad har dominerats och definierats av män. En tilltagande insikt om detta kan ha fått kvinnor till att känna sig lojala med kvinnliga forskare och att uppvärdera deras insats. Dock bara i det mindre prestigefyllda kvalitativa forskningsfältet, som kanske anses behandla "mjukare" data och därmed vara lämpligare för kvinnor än för män.

Kunskapsmedierad genusbias Jag har nu diskuterat hur genusbias i medicinen kan uppstå på två sätt: genom att man ser skillnader där de inte finns eller genom att man bortser från skillnader när de verkligen förekommer (10). Det är påtagligt och reellt på gruppnivå. Men genusbias inom medicinen är ett komplext fenomen och på individnivå är det inte lika enkelt. De skillnader som ses mellan enskilda kvinnor i en kvinnlig population och mellan enskilda män i en manlig, är så gott som alltid större än skillnader mellan grupper av män och grupper av kvinnor. Det betyder att när man får kunskap om tidigare förbisedda könsskillnader i en viss åkomma, i beteende eller livsvillkor, och har med sig den kunskapen in i konsultationen, riskerar man att förorsaka genusbias i mötet med den enskilda patienten. Det skulle kunna rubriceras "kunskapsmedierad genusbias". Som i den ATskrivning där patienten hade magbesvär och lösa avföringar. Läkarna tänkte mindre sällan på att fråga om alkohol hos den kvinnliga patienten än hos den manliga (sannolikt för att alkoholbesvär är vanligare hos män) och mindre sällan på att ta tyreoideaprover på samma patient om patienten anges vara man (för att tyreoideasjukdomar är vanligare hos kvinnor) (2). Det skulle också kunna argumenteras att eftersom kvinnor som regel har huvudansvar för hem och barn var det riktigt av läkarna att ställa fler frågor om familjesituationen till den kvinnliga patienten, som var fallet i skrivningsfrågan om nackbesvär (1). Men det bör sannolikt ändå ses som genusbias. Den individuelle patienten måste ses som unik och inte som representant för en grupp. 102

© Författarna och Studentlitteratur

7

Genusbias i medicinen

Ändå måste könsskillnader på gruppnivå uppmärksammas och när de är obefogade dessutom ifrågasättas. Maktfördelningen mellan könen och stereotypier och förväntningar som har samband med genus begränsar både mäns och kvinnors möjligheter att utveckla och använda sig av individuella egenskaper och färdigheter. Därför måste vi fortsätta att vara uppmärksamma på genusbias, även inom medicinen, även om det ofta kan vara svårt att hitta ett sätt som inte delvis riskerar att återskapa genusrelaterade normer.

Sammanfattning I detta kapitel har jag diskuterat hur genusbias inom medicinen kan uppstå. Å ena sidan kan samhälleliga föreställningar om hur kvinnor och män är och bör vara göra att vi tycker oss se skillnader där sådana inte finns. Å andra sidan kan omedvetenhet om eller förnekande av maktasymmetrin mellan kvinnor och män göra att vi bortser från skillnader som faktiskt finns och som påverkar mäns och kvinnors hälsa på olika sätt. När vi har fått kunskap om skillnader mellan kvinnor och män på gruppnivå i t.ex. sjukdomsförekomst eller livsvillkor finns risk för genusbias i mötet med den enskilda patienten, kunskapsmedierad genusbias.

Frågor att diskutera - Har du sett exempel på genusbias under din utbildning? Var det genusstereotypier eller blindhet för genusordningen som spelade in? - Hur tänker du kring avvägningen mellan att arbeta med sannolikheter, grundad på kunskap om skillnader vad gäller t.ex. sjukdomsförekomst, och risken för kunskapsmedierad genusbias?

© Författarna och Studentlitteratur

103

7

Genusbias i medicinen

Referenser 1 Hamberg K, Risberg G, Johansson EE, Westman G. Gender bias in physicians management of neck pain: A study of the answers to a Swedish national examination. J Wom Health & Genderbased Med 2002;ll(7):653-666. 2 Hamberg K, Risberg G, Johansson EE. Male and female physicians show different patterns of gender bias. A paper-case study of management of irritable bowel syndrome. Scand J Public Health 2004;32:144-152. 3 Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ. Gender bias in the diagnosis of C O P D . Chest 2001;119(6):1691-5. 4 Mark DB. Sex bias in cardiovascular care. Should women be treated more like men? J A M A 2000;283(5);659-61. 5 Ahlgren C, Hammarström A. Back to work? Gendered experiences of rehabilitation. Scand J Public Health 2000;28(2):8894. 6 Alexanderson K, Wingren G, Rosdahl I. Gender analysis of medical textbooks on dermatology, epidemiology, occupational medicine and public health. Education for Health 1998;11(2): 151-163. 7 Ramasubbu K, Gurm H, Litaker D. Gender bias in clinical trials: Do double standards still apply? J Wom Health & Gender-based Med 2001;10(8):757-64. 8 Risberg G, Johansson EE, Westman G, Hamberg K. Gender in medicine - an issue for women only? A survey of physician teachers' gender attitudes. International Journal for Equity in Health 2003;2:10. http://www.equityhealthj.eom/content/2/1/10 9 Johansson EE, Risberg G, Hamberg K, Westman G. Gender bias in female physician assessments. Women considered better suited for qualitative research. Scand J Prim Health Care 2002;20: 79-84. 10 Ruiz MT, Verbrugge LM: A two way view of gender bias in medicine. J Epidemiol Commun Health 1997;51:106-109.

104

© Författarna och Studentlitteratur

8 Genusperspektiv på forskningsetisk granskning Margareta Söderström

Dricker Du mer alkohol än Du egentligen vill? Är du man mellan 25 och 60 år? Är du frisk och har ordnad bostadssituation? Då har Du möjlighet att medverka i en studie för att pröva om en medicin kan minska Din alkoholkonsumtion. Ring telefonnumret... Det var år 1996 och i den stora dagstidningen fanns bland dagens annonser en som efterlyste försökspersoner till ett forskningsprojekt. Denna dag lästes annonsen av en kvinna, som inte gillade innehållet. Först ringde hon kontaktpersonen och frågade om inte kvinnor med ordnad bostadssituation också kunde medverka. Möjligtvis hade kvinnan själv alkoholproblem och misslyckats med försöken att minska drickandet. Men, nej, det gick inte alls för sig, enligt den forskningsansvarige. Orsaken var hormonsvängningar, och här syftades på kvinnors menstruationscykler. Hormonsvängningar var inte bra att ha eftersom det "stör" det normala och forskarna kan därför inte räkna med att få tillförlitliga resultat i de analyser av blodprov som ingick i studien. Men kvinnan nöjde sig inte med det svaret utan ringde ett universitet som bedömde att denna fråga skulle handläggas av forskningsetikkommittén och kopplade samtalet dit. Där var jag vetenskaplig sekreterare och så fick vi kontakt. Jag hörde att hon var upprörd, rösten gick upp i falsett när hon radade upp sina frågor angående att bli nekad att medverka i ett projekt. Hennes synpunkter var helt adekvata och slutrepliken suverän: Jag vill inte att mina skattepengar skall gå till forskning på enbart män! Det tyckte inte heller medlemmarna i den lokala forskningsetikkommittén och så startade mina studier om genusperspektiv på etikgranskning av forskningsprojekt i medicin där patienter/försökspersoner medverkar. © Författarna och Studentlitteratur

105

8

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

Genusperspektiv på etikgranskning - varför är det viktigt? För att såväl kvinnor som män skall få optimal sjuk- och hälsovård behövs kännedom om varje tänkbart hälsoproblem hos båda könen. Både kvinnor och män skall få chansen att medverka i forskningsprojekt som berör sjukdomar som de drabbas av och studier skall vara utformade så att kvinnors och mäns livsvillkor beaktas. Det påpekades även i en statlig utredning om Jämställd värd. Olika vård på lika villkor (1). Men varken forskare eller etikgranskare har ännu fått vägledning i hur det skall genomföras, så en genussensitiv etikgranskning förekommer i sparsam utsträckning. Den finns dock i kommittéer med genuskompetenta ledamöter.

Forskningsetik Medicinsk forskning på människor har pågått länge, men de etiska problemen som forskningen för med sig är relativt nya. Allmänheten blev uppmärksam på dem först i samband med rättegångarna mot de nazistiska läkare som utfört experiment på koncentrationslägerfångar (2, 3). Vissa experiment var kopplade till kriget, t.ex. de som handlade om verkan av långvarig avkylning eller av fallskärmshopp från mycket höga höjder. Andra experiment var mer inriktade på rent medicinska frågor. Man försökte finna sätt att tillverka vaccin mot hepatit och fläcktyfus och att genomföra bentransplantationer. Under rättegången formulerades Nurnbergkoden, som starkt betonade försökspersoners självbestämmande, som vi idag kallar informerat samtycke. Under 1960-talet formulerade Världsläkarföreningen etiska principer för medicinsk forskning i Helsingforsdeklarationen (4). Den revideras löpande men professionalism och informerat samtycke utgör grundbultarna (5). Att följa principerna till punkt och pricka är inte alltid lätt. För att ge informerat samtycke krävs åtminstone att personen är vaken (ej medvetslös) och självständig (inte har en ångestattack på grund av bröstsmärtor). Men studier på medvetslösa och patienter med akuta bröstsmärtor kan vara nyttiga - studien kan ge vinster i form av bättre behandling - så här finns en konflikt mellan självbestämmande och nyttoprincipen. För att lösa konflikten kan forskaren 106

© Författarna och Studentlitteratur

8

Tabell 8.7

Etiska principer i medicinsk

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

forskning

Autonomiprincipen.

Personer/patienter ska självständigt få bestämma om de vill vara med i en studie, och om de vill avbryta medverkan i förtid. Detta ska respekteras och forskaren får inte utöva påtryckning. Försökspersoner ska informeras så att de kan förstå och kunna ta ställning till vad medverkan i en studie innebär.

Codhetsprincipen och principen att inte skada.

Forskningen ska leda till något gott/nyttigt som att förebygga eller lindra sjukdom. Vidare ska forskningen inte innebära att någon utsätts för skada eller fara.

Rättviseprincipen.

Krav på rättvisa i t.ex. urval av försökspersoner - både fördelar och nackdelar med att delta i studier ska fördelas mellan olika grupper av människor. En grupp ska inte ensam bära bördan av ett riskfyllt projekt eller vara den grupp som favoriseras genom sin medverkan (exempelvis att få tillgång till bättre mediciner först). Exempel på sådana grupper är kvinnor, män, svaga eller utsatta grupper av människor.

göra en vinst-/riskbedömning av sitt projekt och forskningsetikkommittén kan godkänna eller underkänna forskarens bedömning. Det finns också situationer där patienter/försökspersoner är sårbara på andra sätt men där forskning om och med dem är viktig. Barn, personer med psykiska eller beteendemässiga störningar som inte kan ge informerat samtycke, fångar (är i beroendeställning), personer i u-länder (ersättning i någon form kan vara mycket lockande och driva personer att delta i "farliga" studier) och även gravida/ammande kvinnor räknas till denna grupp. Speciella försiktighetsåtgärder finns utarbetade när det gäller medverkan av gravida/ammande kvinnor (4, 5). De skall naturligtvis endast delta i studier som gäller sjukdomar/behandlingar som de lider av eller behöver behandling för under graviditet/laktation (5). Om mediciner saluförs innan de testats på sin målgrupp kan det leda till katastrof (3, 6). Neurosedyn ordinerades för att lindra graviditetsillamående, trots att medicinens påverkan på fosterutvecklingen inte undersökts. Många barn överlevde men föddes utan extremiteter och lidandet blev stort. Att gravida kvinnor utgör ett specialfall i medicinsk forskning är alltså okontroversiellt. Men man kan för den skull inte betrakta alla kvinnor i fertil ålder som sårbara. (7) © Författarna och Studentlitteratur

107

8

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

Forskningsetikkommittéer Etikgranskning gagnar både patienter (skydd) och forskare (stöd) (5). Ett etikgranskat och godkänt projekt anses dessutom ha genomgått en kvalitetsgranskning. Forskningsetikkommittéer intar därför en maktposition i vetenskapsvärlden. Med ett godkänt projekt kan du lättare få forskningspengar och publicera resultaten i en vetenskaplig tidskrift. Sverige har sedan 1 januari 2004 fått en ny lag om forskningsetik och en ny organisation för etikprövning av forskning (www.forskningsetikprovning.se). Lagen reglerar bl.a. vilka typer av projekt som skall granskas. Etikprövning är belagd med en avgift som också ställer andra krav än tidigare på handläggningstid och kompetens i etikgranskningen. I forskningsetikkommittéer sitter personer valda av regeringen. De har vetenskaplig erfarenhet eller är valda i egenskap av lekmän. Ordföranden är jurist. Etikgranskningen innebär en bedömning av projektledarens kompetens, projektets vetenskaplighet och om de etiska principerna kan anses uppfyllda. Dessutom värderas risken/nyttan med projektet samt hur det informerade samtycket från dem som skall medverka ser ut (5). Eftersom lagen och organisationen är ny får tiden utvisa t.ex. om genusperspektiv i forskningsprojekten blir beaktade. Det finns idag inga regler eller riktlinjer för hur en etikgranskning med ett genusperspektiv skall göras. Inom EU finns ett ökat intresse för genusfrågor i forskning och en önskan om att genusperspektiv införs i studier som berör hälsa och sjukdom (www.europa.eu.int/abc/obj/ amst/en/). Sverige medverkar i ett projekt där möjligheterna att införa ett genussensitivt instrument för etikgranskning utforskas (8).

Varför kvinnor inte fick vara med i studier - forskares motiv Som ett resultat av ovan beskrivna annons bestämdes att forskare skulle motivera sitt enkönade val av studiepopulation innan det kunde godkännas av forskningsetikkommittén. Här presenteras de skriftliga motiven från 26 projekt, som jag samlade under ett år (9). Tre huvudskäl anfördes för att utestänga kvinnor från vetenskapliga i studier, nämligen: 108

© Författarna och Studentlitteratur

8

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

- vetenskapliga skäl; forskarna hänvisade till kunskapsluckor om kvinnokroppen, vilka gjorde dem osäkra (se tabell 8.2). - historiska skäl; forskarna hade undersökt en grupp män tidigare och nu ville de göra en uppföljning. - ekonomiska skäl; kvinnors medverkan ansågs dyrare än mäns medverkan. Det förekom dessutom könsstereotypa föreställningar som påverkade val av studiepopulation, t.ex. att män, men inte kvinnor, är homogena i studier med en liten grupp försökspersoner. Men i verkligheten finns både tjocka och smala, glada och ledsna, rika och fattiga män som inte är mer homogena än en liten grupp kvinnor! Det var som om mannen betraktades som ett "objektivt" objekt och kvinnan som ett "subjektivt" objekt, svår att kontrollera pga. den reproduktiva förmågan. Ett exempel på bortglömda män var papporna i studier om små barn. I tabell 8.2 redovisas de vetenskapliga skälen till att kvinnor uteslöts ur studier. I denna typ av analys fångar man lite av de tankar som finns i det medicinska vetenskapssamhället, men som förhoppningsvis är på väg att ändras. Citaten i kolumnen till vänster är hämtade från de skriftliga motiveringarna som skickades till forskningsetikkommittén. I kolumn två grupperas citaten runt olika teman. I den tredje kolumnen har jag gjort en tolkning av citaten. Det kan finnas andra tolkningar som också kan diskuteras. Läs tabellen och reflektera över om ett genusperspektiv på forskning begränsar eller utvidgar kunskapsproduktionen, vilka citat som talar för androcentricitet, genusokänslighet och double standards.

Genussensitiv granskning i praktiken Ett forskningsprojekt innehåller flera delar: vetenskaplig frågeställning, design, metoder, datainsamling, dataanalys, diskussion, konklusion, titel, sammanfattning, figurer och tabeller, samt information till försökspersoner (där språket är viktigt och känsligt). Det går att granska alla dessa delar med genusglasögon. Ett praktiskt sätt att bedöma projekt med genusglasögon är att ställa frågor omkring tre teman; androcentricitet, genusokänslighet (genusbias) och dubbel standard (double standards) (10). Vid etikgranskning nagelfars bl.a. vetenskaplig frågeställning, projektets design, metoder för insam© Författarna och Studentlitteratur

109

8

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

Tabell 8.2 jekt om

Vetenskapliga

vanliga

skäl:

hälsoproblem.

ningsetikkommitténs

Motiven Citaten

för att

från

utesluta

kvinnor från

forskare i medicin

forskningspro-

lämnade på

forsk-

begäran.

Citat Vi misstänker att menstruationscykeln utgör en störfaktor.

Kvinnor kan inte medverka d ä r f ö r att...

Vetenskapliga skäl

... de cykliska hormonsvängningarna påverkar mätresultaten

Anledningen att bara män avses studeras är att kvinnor vanligtvis står på p-piller, vilket eventuellt skulle kunna störa det naturliga tillståndet i levern och därmed dess metaboliserande enzymer.

Det saknas kunskap om ... p-piller förändrar meta- kvinnors fysiologi och metabolismen bolism

Män och kvinnor avviker i metaboliskt hänseende (en koststudie).

... metabolismen avviker från den hos män

Kvinnor kan inte medverka i studien eftersom mätmetoden kan tänkas vara beroende på var i menstruationperioden man befinner sig. Även om givetvis alla kvinnor kunde undersökas i samma menstruella fas föreligger svårigheter att veta vilken fas man i så fall bör välja.

. . . d e cykliska hormonsvängningarna utgör en okontrollerbar faktor

Det är inte rimligt att be kvinnliga potentiella försökspersoner att vara utan p-piller under den tid studien pågår och det är inte heller rimligt att bara inkludera kvinnor som ej står på p-piller, vilket skulle fördröja inklusionstiden avsevärt.

... kvinnor uppfyller inte inklusionskriterierna

Trots att bukfetma hos såväl män som kvinnor medför en betydande risk för hjärt-kärlsjukdom som hjärtinfarkt, plötsligt hjärtstopp och slaganfall vill jag betona att denna form av bukfetma är betydligt mer uttalad hos män än hos kvinnor, ungefär 10 ggr vanligare, vilket motiverar varför endast män inkluderas i studien.

... en antagen lägre prevalens ger rekryteringsproblem

110

Forskningsmetoder sätter gränser för kvinnors medverkan

© Författarna och Studentlitteratur

8

Genusperspektiv på

forskningsetisk granskning

ling av data och information till patienter. Utifrån denna del i forskningsprojektet har genussensitiva frågor och svar formulerats, ibland med en förklaring. Använd samma frågor när du skall planera ett projekt under utbildningen så det blir genussensitivt. Du kan också genusgranska andras studier.

Har du tänkt på ...? - Genusperspektiv på forskningsprojekt (Fritt efter: Eichler M. et al. Moving toward Equality: Recognizing and Eliminating Gender Bias in Health, Stencil. 1999) - Skall forskningen göras på män men resultatet generaliseras till kvinnor? Om sä, formulera om frågeställningen så att den blir applicerbar för båda könen eller indikerar att studien endast berör ett kön. - Är mannen norm i denna studie? Om så, kan det ändras så att mannen inte är normen? - Tas det för givet att män och kvinnor har samma tillgång till hushållets resurser? Om så, ändra frågeställningen så att analysenheten motsvarar den nivå som observationerna skall göras på. Förtydligande: Här är problemet om familjens ekonomi kan vara en enhet eller om familjemedlemmar har olika tillgång till pengar och vilken betydelse det har för det som skall studeras. - Tas det för givet att kvinnor och män har olika roller (och leder det till att olika frågor ställs till dem)? Om så, omformulera frågorna så att deras roller blir mer lika. Exempel: Barn har både mamma och pappa, men ibland involveras endast mammor i frågor om barns psykosociala utveckling. Detta är en form av dubbel standard som leder till att mödrar skuldbeläggs för barns ofördelaktiga utveckling och forskare medverkar till olämplig datainsamling och eventuellt ensidig tolkning. - Påverkar det fenomen som skall studeras båda könen? Om så, tar den vetenskapliga designen adekvat hänsyn till båda könen? Om inte, inkludera det underrepresenterade eller uteslutna könet. Om tidigare studier i stor omfattning har uteslutit ett kön kan en enkönad studie vara mycket relevant. Exempel: I en studie om fysisk aktivitet, fotboll, och dess inverkan på blodsockret hos ungdomar med diabetes ingick endast © Författarna och Studentlitteratur

111

8

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

pojkar. Flickor ansågs sakna fotbollsintresse (exempel på könsstereotypier om män som aktiva och kvinnor som passiva). Det är känt att flickor i ungdomsåren har labilt blodsockerläge och här finns en kunskapslucka. Denna studie passerade en etikgranskning som saknade genusperspektiv. - Tas det för givet att kvinnor och män befinner sig i samma situation? Om så är fallet, utforska kontexten på ett genussensitivt sätt. Förtydligande: Exempel på detta kan vara studier om rehabilitering efter stroke/hjärtinfarkt/nydebuterad diabetes i hemmet. Att utforska kontexten kan vara ett konkret tankeexperiment, t.ex. hur det skulle bli för dina morföräldrar om det var mormor respektive morfar som skulle rehabiliteras hemma. - Används samma forskningsfokus, metod eller infallsvinkel för både kvinnor och män? Om nej: utveckla sådan som kan tillämpas för båda könen. Om ja: rättfärdiga användandet av dem. Undantag: Det finns tillfällen där fokus kan vara olika. För att studera erfarenhet av graviditet hos mannen så krävs ett annat fokus och andra frågor än dem som ställs till kvinnan.

Sammanfattning Att införa ett genusperspektiv i etikgranskning kan bli ett effektfullt sätt att öka genusmedvetenheten bland forskare i medicin. Inom medicin strävar forskare mot att genomföra projekt med hög vetenskaplig kvalitet och etikgranskning ingår som en del av det. Inom EU efterfrågas riktlinjer som ger genusglasögon till etikgranskare av medicinska projekt (8). Man anser inom EU att ett genusperspektiv på medicinsk hälso- och sjukvårdsforskning är nödvändigt dels för att uppnå vetenskaplig excellens, dels för att kunna ge kvinnor och män lika god hälso- och sjukvård på lika villkor. Frågor att diskutera - Se Har du tänkt på ...? s. 111-112

112

© Författarna och Studentlitteratur

8

Genusperspektiv på forskningsetisk granskning

Referenser 1 SOU 1996:3. Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. Huvudbetänkande. Utredningen om bemötande av kvinnor och män i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet; 1996. 2 Forsman B. Forskningsetik. En introduktion. Lund: Studentlitteratur; 1997. 3 Nilstun T. Forskningsetik i vård och medicin. Lund: Studentlitteratur; 1984. 4 Helsingforsdeklarationen. Världsläkarförbundets Helsingforsdeklaration. Etiska principer för medicinsk forskning som omfattar människor. Läkartidningen 2002;99:1214-1216. 5 Medicinska forskningsrådet. Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Forskningsetisk policy och organisation i Sverige. Stockholm: MFR 2000. Rapport 2. 6 Lynöe N. Mellan cowboyetik och scoutmoral. Medicinsk forskningsetik i praktiken. Stockholm: Liber AB; 1999. 7 Dresser R. Wanted: single, white male for medical research. In: Bulger R. The ethical dimension of the biological sciences. Cambridge: Cambridge Univ. Press; 1993. 8 Moerman C, Söderström M, Råsky E, Maguire P, MaschewskyScneider U, Hahn D, Reinart H, McKevitt N, Norstedt M. Engendering Health(y) Research Ethics in Europé: recommendations for a future instrument for the gender-sensitive assessment of health research protocols by research ethics committees (RECs). EU report 2003 (in press). 9 Söderström M. Därför uteslöt forskarna kvinnor ur sina studiepopulationer. Läkartidningen 2001;98:1524-1528. 10 Eichler M. Nonsexist research methods. A practical guide. New York London: Routledge; 1991.

© Författarna och Studentlitteratur

113

Del II Genus i vardagsrelationer inom vården

9 Konsultationen ur ett genusperspektiv Eva E Johansson, Katarina Hamberg

H Nilsson, som är 45 år, har inte mått riktigt bra på senaste tiden - känner sig redan gammal, trött och orkeslös. Vikten har sakta krupit uppåt och H vet med sig att maten under körpassen blir bristfällig. Det blir ofta en hamburgare och läsk. H är nämligen busschaufför och jobbar skift. Jobbet har också bidragit till svårigheterna att regelbundet röra på sig. Numera inskränker sig fritidssysslorna till hemmaaktiviteter och TV-tittande. Ungdomens vältrimmade kropp är ett minne blott. Företagsläkaren har konstaterat att blodtrycket flera gånger legat i överkant och blodsockret också någon enstaka gång. Inte så att mediciner nödvändigtvis behövs, sa företagsläkaren, men uppmanade H att söka sin vårdcentral för utredning och uppföljning. Det är nervöst när H nu äntligen går mot entrén för ett besök hos en ny och okänd doktor. Vi vill med denna patient i åtanke belysa konsultationen ur ett genusperspektiv. Det innebär att ställa frågor om patientens och läkarens kön kan ha betydelse för utfall och process.

Konsultationens ramar Med konsultation menar vi ett möte mellan läkare och patient där ett hälsoproblem aktualiseras, utforskas och där någon form av åtgärd beslutas. Detta möte kan förstås utspela sig på många sätt beroende på såväl de inblandade parterna som åkommans art. Kommer patienten med en akut yrselattack kanske mötet blir vid en brits på akuten, medan patienten som är trött och nedstämd kanske © Författarna och Studentlitteratur

117

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

väntat länge och gruvat sig innan hon/han tas emot på vårdcentralen. Oberoende av åkomma och vårdform så har genus betydelse för hur och vad som kommer att behandlas, t.ex. för hur patienten presenterar sitt problem och för hur läkaren beslutar om behandling. Innan vi går in på att analysera hur genus kan ta sig uttryck i detta samråd, så vill vi granska de konkreta och symboliska ramar som omgärdar detta möte.

Det medicinska rummet För samtal och undersökning träffas läkare och patient oftast i ett stängt rum på kliniken - på vårdcentralen eller på lasarettet. Denna miljö sätter på olika sätt ramar och villkor för vad som kommer att uppdagas. Stämningen i väntrummet, hastande vita rockar i korridoren, undersökningsbritsen och undersökningsbordets attiraljer bidrar till medikaliserandet: Vad har du som patient för symtom och vad ska doktorn göra för att komma fram till diagnos och behandling? Miljön styr alltså mot kroppsliga/biologiska analyser, men talar också om vem som har kunskaperna och vem som är novis, vem som är på hemmaplan respektive bortaplan, vem som har auktoritet, tolkningsföreträde och makt och vem som kommer för att be om hjälp och därför blir mer eller mindre underordnad.

Makt i konsultationen Patient-läkarrelationen är inte ett möte mellan två jämbördiga parter, utan en maktasymmetri avseende kunskap, expertis, behov och önskningar ingår i själva förutsättningarna för mötet. Istället för "makt" används ibland hellre termen auktoritet och man kan tala om läkarens "kunskapsauktoritet", "moraliska auktoritet" men också om "karismatisk auktoritet". Med karismatisk auktoritet menas då t.ex. hur den vita rocken, stetoskopet och ett stort skrivbord ger läkaren ett överläge gentemot patienten. Därtill innebär läkarens klasstillhörighet och status i samhället en överordnad position i mötet. Dessa maktattribut är inte något som den enskilda läkaren själv nödvändigtvis vill ha, eller skaffar sig, utan samhället och våra kulturella föreställningar laddar läkaren med denna makt och makten måste förvaltas. Om läkaren är en man och patienten en kvinna, innebär könstillhörigheten att läkarens positionsmakt 118

© Författarna och Studentlitteratur

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

ytterligare förstärks eftersom mannens överordnade position i samhället sammanfaller med läkarens överordning i konsultationen. Men det är inte så enkelt som att läkaren kan bestämma allt utifrån den positionsmakt som läkaren ges inom medicinen. I vissa situationer kan patienter, trots sin underordnade position, genomdriva förslag som går på tvärs med läkarens. Hur är det t.ex. med maktbalansen när läkare och patient känner varandra, eller vid ett hembesök i patientens egen domän? Patienter kan utöva påtryckningar så att doktorn känner sig maktlös. Vi kunde i vår forskning t.ex. se att kvinnor med värk, som agerade utifrån ett underläge, använde strategier för att bli sedda och hörda, t.ex. smicker, gråt, förtäckta utmaningar: "Min granne som är professor i neurokirurgi sa att jag borde gå till min läkare och få en remiss till röntgen för

Från diagnoscentrerad till patientcentrerad konsultation Läkare världen över har traditionellt tränats i en differentialdiagnostisk modell, dvs. att i flödesscheman "felsöka" efter ledtrådar som kan leda fram till rätt diagnos. Detta innebär att läkaren med riktade frågor styr dialogen och sedan selektivt lyssnar efter sjukdomskriterier i det patienten svarar. Detta kan vara rätt och effektivt vid akuta tillstånd, men numera betonas alltmer betydelsen av att läkaren låter patienten själv berätta och att läkaren kan initiera, lyssna och upprätthålla en god kommunikation. Synen på den optimala konsultationen har utvecklats från att ha varit doktorscentrerad och diagnosorienterad till att bli mer patientcentrerad och inriktad mot helheten i patientens önskemål, känslor och psykosociala villkor.

Forskning om patient-läkarrelationen Patienter vill ha en läkare som är engagerad, kunnig, intresserad av patientens livsvillkor och som engagerar sig i en dialog om olika behandlingsalternativ (2). "Dåliga" läkare beskrivs som dominerande, nedlåtande och ointresserade av patienten som person.

© Författarna och Studentlitteratur

119

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

Patienter funderar mycket över läkarens beteende medan konsultationen pågår. De överväger hur mycket tid som finns, om läkaren verkar intresserad eller stressad, och anpassar sig efter detta. Ju mer patientcentrering desto större är patienters tillfredsställelse med den vård de får. Likaså är tillfrisknande och hälsa positivt relaterade till patientcentrering och de patienter som får möjlighet att diskutera icke-medicinska eller psykosociala problem med läkaren verkar följa ordinationer bättre (3). (Se också kapitel 10 och 40.) Det finns t.o.m. forskare som går så långt att de menar att vid vissa åkommor med oklara orsaker, t.ex. ländryggsbesvär, så är relationen mellan läkare och patient viktigare för tillfrisknandet än den diagnostik och behandling som ges (4). I sådana sammanhang kan man tala om "doktorn som drog".

Könsskillnader Det finns fog för att vi på gruppnivå kan tala om "kvinnliga" och "manliga" förhållningssätt i konsultationen, såväl hos läkare som hos patienter. Men när vi synliggör genusmönster och schablonbilder av kvinnor och mäns kommunikationsmönster, så finns risk för att vi bidrar till att stereotypierna vidmakthålls. Syftet är att öppna för reflexion och förändring och förhoppningsvis förbättrad konsultationsförmåga. Det mönster av underordning i patient-läkarmötet som griper över både medicinskt tolkningsföreträde och positionsmakt är färgat av genus. Schablonpatienten - hjälpsökande, svag, utlämnad är en hon. Visst är det så att kvinnor söker sjukvård i något större utsträckning än män, men en troligare förklaring är att sjukrollen passar bilden av kvinnlighet. Kvinnor anses vara relaterande och ha lätt för att lämna ut sina känslor och upplevelser, och således söka hjälp hos andra för sina problem. I manligheten prioriteras däremot oberoende, styrka och kontroll, "bra karl reder sig själv", attribut som kan vara svårt att leva upp till som patient. Patienters förväntningar på doktorn genomsyras också av stereotypier: "Doktorn" är än idag underförstått en han (en avvikelse från normen markeras med prefixet "kvinnlig" läkare). Han förväntas vara auktoritär, beslutskraftig, och till viss del även arrogant och distanserad.

120

© Författarna och Studentlitteratur

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

I vetenskapliga undersökningar har man visat att kvinnliga och manliga läkares konsultationer skiljer sig åt vad gäller tid, innehåll och kommunikationsmönster (5). Manliga läkare är mer dominerande än kvinnliga och ger mer råd och instruktioner (6). I en studie var besök hos kvinnliga läkare längre och innehöll mer tal av både patient och läkare (7). Kvinnliga läkare ställde fler frågor både om medicinska och psykosociala problem, bad oftare om patientens åsikt, uttryckte fler positiva kommentarer, var bekräftande och instämmande och log och nickade mer. De fick också mer medicinsk information av sina patienter. Det fanns ingen skillnad mellan manliga och kvinnliga läkare vad gäller bruket av medicinska och tekniska facktermer, i känslomässigt stöd som det uttrycktes i direkt tal, eller i hur mycket information som gavs. Läkare "har" och "tar" makt på många olika sätt. Att avbryta, negligera patientens upplevelser och frågor, undanhålla information eller själv definiera problemet utan hänsyn patienten är vanliga sätt för läkaren att utöva kontroll och styra samtalet. Som helhet verkar läkarens kön ha störst betydelse för typ av kommunikation och grad av dominans och konsultationer mellan kvinnliga läkare och kvinnliga patienter var mest jämlika. Men det finns motstridig forskning som visar att kvinnliga läkarstuderande visserligen är mer lyhörda och patientorienterade i början av utbildningen men att könsskillnaderna utjämnas under utbildningen så att kvinnorna blir mindre intresserade av "the human side of medicine" (8). Det är nu välkänt att patientens kön har stor betydelse för vilken diagnos och behandling som kommer ifråga (se kapitel 7). Denna genusbias gäller inte bara gamla "mossiga" läkare. I en aktuell studie där vi analyserat svaren på AT-skrivingar syns att också dagens unga läkare tycker, vid samma fiktiva nack-case, att manliga patienter ska utredas och behandlas noggrannare medicinskt/tekniskt, medan kvinnliga patienter röner ett större psykosocialt intresse (9).

Att skapa genus Merparten av den konsultationsforskning som studerat kön har gjort det utifrån ett könsskillnadsperspektiv, dvs. man har undersökt om kvinnliga och manliga läkares beteende skiljer sig i olika avseenden. Till skillnad från tillvägagångssätt där kön endast används som en kategoriindelning tillämpar vi i denna bok ett kon© Författarna och Studentlitteratur

121

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

struktionistiskt genusperspektiv (se kapitel 1). Vi tänker då att vi som individer ständigt agerar för att markera och få vår könstillhörighet bekräftad och vi besvarar och reagerar på hur andra konstruerar sitt kön. Att skapa genus behöver inte alltid betyda att leva upp till vad som förväntas av kvinnor och män. Det innebär också möjligheter att bryta mot normerna och tänja på gränserna. Det kan vara både svårt och smärtsamt eftersom vi ofta reagerar med ryggmärgen utan att ifrågasätta. På liknande sätt påverkar genus arbetsvillkoren i vardagen t.ex. i samarbetet mellan läkare och mellan läkare och sjuksköterskor (se kapitel 12 och 13). Genom att analysera denna process och interaktion kan vi bli medvetna om vårt eget "doing gender" i läkaryrket och i konsultationen.

Genus i det individuella patient-läkarmötet Om patienten i inledningen varit en man, Hans Nilsson, eller en kvinna, Hanna Nilsson, skulle vi handlat på olika sätt? Vi vet att hypertoni och diabetes förekommer hos både män och kvinnor och att de räknas till livsstilsåkommorna. Att behandla högt blodtryck är viktigt eftersom forskning visar att det är risk för att obehandlat högt blodtryck ger andra hjärt-kärlsjukdomar eller för tidig död. Både kvinnor och män bör behandlas och i stort sett med samma rekommendationer och mediciner. Rent allmänt kan vi konstatera att det är omöjligt att tala om genusperspektiv på individuella patientmöten om vi inte ser patienten i sitt sociala sammanhang. Hur ser arbetsuppgifterna ut för just Hans eller Hanna, vilka är arbetstiderna och vari består arbetets glädjeämnen och problem? Vilken familjesituation har Hans/ Hanna? Finns en maka/make eller sambo? Hur många barn och hur gamla är de? Hur är hemarbetet, t.ex. matlagning, inhandling, tvätt, städning, reparationer och omsorger om barnen organiserat? Vem gör vad? Har vi inte kännedom om just denna patients livsomständigheter kan vi inte heller resonera och agera utifrån ett genusperspektiv. Det som då lätt händer är att vi istället drar stereotypa slutsatser utifrån vad vi vet, eller tror, om kvinnor och män i allmänhet - och det är ju inte alls säkert att det stämmer på en enskild 122

© Författarna och Studentlitteratur

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

patient. Enligt tillgänglig statistik från statistiska centralbyrån är det kvinnor som gör majoriteten av hushållssysslorna och sköter barnen, och det är också mest kvinnor som arbetar deltid. Men det innebär ju inte att arbetsfördelningen i hemmet ser ut så för Hans och hans sambo. För att veta något om det måste vi faktiskt fråga. Likaså är det lätt att utgå ifrån att Hans jobbar heltid - men det vet vi ju inte heller förrän vi frågat. I fallet Nilsson kan vi utifrån ovan beskrivna mönster måla upp hur könade kommunikationsmönster och livsvillkor skulle kunnat te sig och påverka utfallet av konsultationen: Genus i patientberättelsen återspeglas både i hur och vad patienten berättar och vad du som läkare ser, hör och lyssnar efter. Det kan vara så att Hans självbild förbjuder svaghet och självömkan, han har uppfostrats till att inte känna efter eller be om hjälp utan klara sig själv. Hans betonar att han faktiskt inte känt av det här med blodtrycket alls och undrar vad som ska utredas. Visst, han har lite ölmage, men han ska nu skärpa sig och börja träna på fritiden. Som doktor kanske du tar chansen att anspela på bukfetman och fråga om alkohol framför TV:n, men annars kan du välja att låta bli att "borra" i hans funderingar kring kroppen, hemsituationen och arbetet, ta sedvanliga prover och lämna Hans ensam i den manliga redbarheten. Hanna däremot kanske berättar mycket om vad hon känner (om hon bjuds det utrymmet), om kroppen som känns sliten, om huvudvärk efter kvällsskift, om tröttheten och svårigheterna att förena jobb med goda motionsvanor. Förresten, när skulle hon ha tid? Korpengympan missar hon ju varannan gång på grund av skiftet, så det är inte värt avgiften. Promenera? När hon kommer hem dödstrött och hungrig? Det är bara en omöjlighet att gå ner i vikt - hon har ju bantat sedan hon var 18 år! Och morfar som slutligen fick amputera ett ben på grund av diabetes. Det är lätt för läkaren att höra ropet på hjälp och fördjupa sig i alla psykosociala svårigheter i stället för att fokusera på det förändringsbara, på hennes styrkor och resurser. Riktade undersökningar? Hur närmar du dig Hans/Hanna i kroppsundersökningen? Vad undersöks och hur? Vilken betydelse har ditt eget kön vid kroppsundersökningen? Vilka laboratorieprover är aktuella? Tar du, med tanke på tröttheten och misstanke om alkoholintag, thyroideaprover och gamma© Författarna och Studentlitteratur

123

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

GT - på både Hans och Hanna? Om inte - på vilka grunder gör du skillnad? Dvs. vilken förförståelse har du som doktor kring sjukdomsepidemiologi respektive alkoholvanor? Vad i detta kan betraktas som genusbias? Information. Riskfaktorer - vad ska åtgärdas? Hur förhåller du dig till en man och en kvinna när du ska diskutera matvanor, motion och viktnedgång? Vad har kvinnliga och manliga kroppsideal för betydelse (se kapitel 18). Hur ger du råd och rekommendationer? Förhandling om åtgärd. Patienter som har någon form av inflytande över utredning och behandling mår bättre och blir friskare. Hur kan du ge patienten inflytande och kontroll (empowermenf) utan att själv ge upp ditt ansvar som doktor? Malterud har utarbetat nyckelfrågor som inte bara visar på tillkortakommanden utan också resuser i vår könade tillvaro (10). Att öva kommunikation och konsultation i rollspel eller videoinspelade patientsamtal kan ge goda möjligheter att diskutera och reflektera över genusaspekter i patient-läkarmötet.

Sammanfattning Det finns en fara i att upprepa schabloniseringar av manliga och kvinnliga patienters eller läkares beteende. De flesta män är t.ex. inte tillknäppta och rationella som den stereotypa bilden av en manlig läkare ibland gör gällande och de flesta kvinnliga läkare kan visst säga ifrån och vara otrevliga mot patienter - trots att forskning på gruppnivå visar att kvinnor är mer inkännande och empatiska än män. Patienter beter sig också olika mot läkare beroende på vilka förväntningar de har. Det innebär att samma beteende hos en manlig och kvinnlig läkare kan uppfattas och värderas olika. Genusperspektiv handlar därför sällan om enkla svar på hur genus spelar in. Men genom att läsa om, öva och diskutera kön/genusaspekter i konsultationen utvecklas förmågan att reflektera över sig själv som läkare, över patienter och interaktionen dem emellan. Detta till gagn både för läkare och deras patienter.

© Författarna och Studentlitteratur

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

Frågor att diskutera - Är det rimligt att göra skillnader i bemötandet av Hans respektive Hanna? - I vilka situationer tycker du att patientens kön är viktigt att beakta? - Spelar det någon roll för dig vad läkaren har för kön - om du är patient, läkarstudent respektive kollega? - Om Hans i exemplet ovan vore mer orolig, ville berätta utförligare om sina symtom och ställde många frågor - hur tror du att du som doktor skulle tänka och reagera?

© Författarna och Studentlitteratur

125

9

Konsultationen ur ett genusperspektiv

Referenser 1 Johansson EE, Hamberg K, Lindgren G, Westman G. 'Tve been crying my way" - qualitative analysis of a group of female patients' consultation experiences. Fam Pract 1996;13:498-503. 2 Patient-läkarrelationen: läkekonst på vetenskaplig grund. Ottosson J O . (red). Stockholm: Natur och Kultur i samarbete med SBU; 1999. 3 Huygen FJ, Mokkink H G , Smits AJ, van Son JA, Meyboom WA, van Eyk JT. Relationship between the working styles of general practitioners and the health status of their patients. Br J Gen Pract 1992;42(357):141-4. 4 Borkan J, Reis S, Hermoni D, Biderman A. Talking about the pain: a patient-centered study of low back pain in primary care. Soc Sci Med 1995;40(7):977-88. 5 Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Lipkin M, Jr., Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA 1997;277(4):350-6. 6 West C. Not just "doctors' orders": directive-response sequences in patients' visits to women and men physicians. Discourse & Society 1990;1(1):85-112. 7 Hall JA, Irish JT, Roter DL, Ehrlich C M , Miller LH. Gender in medical encounters: an analysis of physician and patient communication in a primary care setting. Health Psychol 1994;13(5):384-92. 8 West C. Reconceptualizing gender in physician-patient relationship. Soc Sci Med 1993:57-66. 9 Hamberg K, Risberg G, Johansson EE, Westman G. Gender bias in physicians' management of neck pain: A study of the answers in a Swedish national exam. J Wom Health & Gender-based Med2002;ll(7):653-65. 10 Malterud K, Hollnagel H, Witt K. Gendered health resources and coping - a study from general practice. Scand J Public Health 2001;29(3):183-8.

126

© Författarna och Studentlitteratur

Livslopp och barnafödande viktiga aspekter i patientläkarmötet Annika

Forssén Förmiddagen på vårdcentralen består som vanligt av en blandning av akutfall och återbesök. På en av mina 15-minuters akuttider står "hjärta" som sökorsak på datorskärmen. Kvinnan som jag hämtar i väntrummet är i 55-ärsåldern och det är första gången vi ses. Jag kallar henne här för Elin. Elin berättar att hon är rädd att hon är hjärtsjuk och jag förhör mig om vad som väckt rädslan. Utifrån hennes beskrivning och min undersökning och provtagning kan jag dock lugna henne på den punkten.

Under samtalets gång börjar jag ana konturerna av Elins liv. Det har innehållit många sorger och svårigheter. Hon har varit allvarligt psykisk sjuk, senast för ca 15 år sedan, och är nu orolig för att sjukdomen är på väg tillbaka. Vi kommer överens om ett återbesök i samband med att resterande provsvar inkommit. Vid återbesöket berättar Elin mera om sina depressioner. Den första och svåraste episoden drabbade henne efter hennes andra förlossning. Elins minnesbilder från den gången för snart 30 år sedan är vaga, men skrämmande, och nu vill hon ha hjälp att förstå vad som hände. Var hon "galen"? Hur såg sjukvårdspersonalen på henne? Hon ber mig beställa journalerna från de aktuella åren, även dem från förlossningsavdelningen, och jag viker en timme för nästa besök.

"Jag trodde jag fött ett monster" Denna gång sätter vi oss intill varandra och börjar med att läsa den tunna journal som handlar om hennes tre graviditeter och förlossningar. Jag förklarar svåra ord, medicinska termer och tankegångar. © Författarna och Studentlitteratur

127

70

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

Elin reagerar kraftigt på en del av det som står, det rör sig om felaktigheter menar hon. Framför allt gäller det uppgifter om hennes släkt, och särskilt hennes mor. Jag tycker inte att felen är så stora, eller så betydelsefulla, och blir till att börja med lite irriterad. Så småningom börjar jag lyssna bättre, och kan se journalernas "faktauppgifter" i en annan belysning. Jag får veta att Elins mor misshandlades av hennes far och dog i anslutning till en förlossning. Elin har också en handikappad syster som vanvårdades av de vuxna efter att modern dött. Elin själv hade förlösts med kejsarsnitt pga. bäckenträngsel. Hennes andra graviditet slutade i ett missfall i graviditetsvecka 20. Någon förklaring till missfallet hade hon inte fått, eller uppfattat, och det döda barnet hade hon inte sett. Däremot hade hon hört personalen säga att de "aldrig hade sett något så förfärligt". Händelsen hade inneburit en chock för Elin, och hon hade sedan dess burit med sig en bild av att ha fött ett "monster". Under hela den nästföljande graviditeten hade hon haft svårt att glädjas över det väntade barnet, i stället hade hon burit på en ständig oro. Nu letade jag i journalen och hittade ett PAD (patologanatomisk diagnos)-svar på det material som skickats för undersökning efter missfallet. Där stod att läsa om ett foster som var lagom stort för tiden och välskapt, och att moderkakan skadats av blödningar. Jag visade svaret. Den lättnad det innebar för Elin att få veta att det barn hon under alla år tänkt på med sådan vånda, i själva verket var alldeles normalt och fint, var omedelbar och mycket tydlig. Jag kunde i anslutning till detta fråga om hon blivit misshandlad, eller drabbats av något annat yttre trauma som skulle kunna vara orsak till blödningarna, men det förnekade Elin.

Depressionen Elin kom sedan på ytterligare två återbesök och jag lade märke till att hon såg gladare och friskare ut. Sådana kommentarer hade hon fått också av andra i sin omgivning. Återbesöken handlade nu om den djupa postpartumdepression som hon drabbats av efter det andra fullgångna barnets födelse, och den ångest och ensamhet hon känt under sjukdomsåren. Hon beskrev stor utsatthet: Hon hade inga syskon eller släktingar i när128

© Författarna och Studentlitteratur

10

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

heten, då dessa bodde i det grannland som hon själv vuxit upp i men lämnat i ungdomsåren. Hennes man var ofta på resande fot. Intill sig hade hon då endast sina svärföräldrar, där hon upplevde särskilt svärmodern som en ständig kritiker. Hon hade vid ett flertal tillfällen av denna fått höra hur oduglig hon var. När hon blev sjuk var det också känslan av att inte duga som var starkast. Hon mindes att de självmordstankar hon hyst till stor del handlat om att ordna för barnen; om hon försvann skulle de få någon mera duglig som tog hand om dem. Sitt äktenskapet beskrev Elin som dåligt och svårt. Det hade varit fattigt på känslor redan vid den tiden hon födde barnen. Hon hade inte heller blivit sedd och respekterad av mannen, tyckte hon. Han hade t.ex. aldrig försvarat henne inför sina föräldrar eller försökt sätta sig in i vilken yrkeskompetens hon hade. Elin levde ännu samman med maken, men sade att hon höll på att samla krafter för att skiljas. De förvärvsarbeten Elin haft genom åren hade varit tunga och slitsamma, och de hade framför allt inte motsvarat hennes utbildning. Den examen hon hade med sig från sitt hemland hade aldrig räknats. Detta hade tärt ytterligare på hennes självkänsla. När Elin läste journalerna från psykiatrin blev det inte fullt så svårt som hon tänkt sig. Hon kunde se att några av dem som mött henne under de svåraste åren förstått att hon inte mådde bra i sitt äktenskap, och att detta var ett av skälen till hennes psykiska ohälsa. Där fanns också en beskrivning på hur fint hon tog hand om sina barn. Ingen hade skrivit något som kunde tolkas i termer av "galenskap". Jag kunde berätta för Elin att s.k. postpartumdepressioner ofta har sin grund i ensamhet och isolering, inte minst i parrelationen, tillsammans med de stora krav och förväntningar som ställs på nyblivna mammor. Det kan också finnas gamla "glömda" erfarenheter som gör sig påminda. I hennes fall tänkte jag då bl.a. på den misshandel hon varit vittne till i sitt barndomshem, och moderns död i anslutning till en förlossning. När vi vid Elins fjärde besök sammanfattade vad vår gemensamma läsning av journalerna visat blev det att Elin hade burit på tre välskapta barn, och "monstret" i hennes fantasi fanns inte längre. Vi kunde också konstatera att hon aldrig varit "galen", inte heller hade hon betraktats som sådan i sjukvården. Vidare kunde vi © Författarna och Studentlitteratur

129

7 O

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

båda se att hon varit mycket stark. Hon hade klarat av sina olika arbetsuppgifter, hemma och på jobbet och trots dåliga villkor, och hon hade hanterat många svårigheter. Elin var nu angelägen om att få sätta punkt när det gällde att se tillbaka på det svåra. Det var dags att gå vidare. Vår kontakt har därefter fortsatt på vid-behov-basis och handlat om "vanliga" besvär.

Vad hör vi i konsultationen? Elins konsultation kunde ha slutat efter det första eller andra besöket, i och med att ett hjärtfel var avskrivet. Att utvecklingen blev en annan berodde på att jag visade att jag var beredd att lyssna till den djupare oro hon bar på, och därmed till hennes livshistoria. En sådan beredskap ser jag som betydelsefull i arbetet som (allmänläkare. Kännedom om hur livet tett och ter sig för patienten, kvinna eller man, kan vara nödvändig för att vi ska kunna göra en bra medicinsk bedömning. Att få berätta sin historia kan vara särskilt betydelsefullt för kvinnor, därför att deras uppfattningar och erfarenheter generellt är mindre lyssnade till, och ges mindre vikt, både i samhället och i medicinen. Vad vi som läkare hör i våra patienters berättelser, vare sig det gäller deras symtom, deras oro eller deras livshistorier, och hur vi förstår det vi hör, har med kunskap och erfarenhet att göra. De kunskaperna och erfarenheterna har vi skaffat oss inom en vetenskap och yrkespraktik som påverkats, och påverkas, av sina utövares könstillhörighet, såväl som deras etnicitet, klass och ålder (1). Med oss i arbetet har vi också våra personliga erfarenheter. Även de är färgade av, bland annat, vår könstillhörighet, och de krav och förväntningar som ställs på oss som kvinnor eller män. Detta gäller oss alla. För min del hörde mitt sätt att förstå Elins berättelse ihop både med egna erfarenheter under graviditet och förlossning, och med vad jag lärt mig i min forskning.

Från biologi till arbete - en forskningsprocess För några år sedan genomförde jag, tillsammans med min kollega Gunilla Carlstedt, ett forskningsprojekt som handlade om kvinnors 130

© Författarna och Studentlitteratur

70

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

arbete, betalt och obetalt, och hälsa (2). För att få ett livsloppsperspektiv, och för att uppmärksamma äldre kvinnors arbete, i nutid och dåtid, valde vi att ta del av äldre kvinnors erfarenheter. Bakgrunden till undersökningen var att vi sett att så mycket av det arbete som kvinnor utfört, och utför, osynliggörs och därför inte heller sätts i relation till deras hälsa. Undersökningen bestod av upprepade s.k. djupintervjuer som vi gjorde hemma hos tjugo äldre och sinsemellan mycket olika kvinnor. Kvinnorna var informerade om att det skulle handla om deras arbete och vi som mötte dem frågade mycket lite om deras barnafödande. Men några kvinnor återkom trots detta "envist" till sina graviditeter, förlossningar och tiden strax efter dessa. För en del av dem låg händelserna 50 år tillbaka i tiden. Ändå mindes de detaljer, känslor, ord som fällts. Nu kunde vi se att vi, när det gällde barnafödandet, varit inställda på att ta del av sjukdomar och svårare komplikationer, men någon koppling till arbete hade vi inte gjort. Det synsättet hade vi med oss från vår utbildning till läkare, och det hade fått oss att bortse från de erfarenhetsbaserade kunskaper vi hade utifrån att vi själva burit och fött barn. När vi började lyssna till kvinnorna förstod vi att det som hänt dem när de fött barn var viktigt för vår undersökning. Då hade vi även lärt oss att betydelsen av vad de varit med om inte alltid hade att göra med om de drabbats av medicinska komplikationer eller inte. Så småningom kom vi att ge graviditeter, förlossningar och amning samlingsnamnet barnafödande arbete, för att markera den kraft de kräver, både fysiskt och psykiskt (3, s. 93-117).

"Jag kände mig som en katt där på BB" Några av kvinnorna berättade om i stort sett positiva upplevelser av sitt barnafödande arbete, och deras minnen var fyllda av glädje och självrespekt. Andra gladde sig mycket över att ha fött barn men förmedlade samtidigt en diffus känsla av besvikelse och "misslyckande" i förhållande till sig själva som barnaföderskor. En del sörjde mycket över detta. Ett par kvinnor hade varit deprimerade under kortare eller längre perioder efter en förlossning. För dem som känt sig misslyckade blev intervjusamtalen första gången de berättade © Författarna och Studentlitteratur

131

I O

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

för någon om vad de varit med om. De hade skämts och trott sig vara ensamma om sina upplevelser, därför hade de tigit under alla år som gått. Vad var det då som hade hänt dessa kvinnor? Genom den sammanställning vi gjorde kunde vi se att de alla upplevt sig bli illa behandlade och bemötta med brist på respekt i sina kontakter med mödra- och förlossningsvården. De hade till exempel fått veta att de var sjåpiga och gnälliga, och inte "duktiga" som mammor borde vara. När en av kvinnorna beskrev hur hon kände sig inför beskyllningarna sade hon att hon "hade känt sig som en katt där på BB". Några kvinnor hade varit med om sådant som måste betecknas som övergrepp, av fysisk eller psykisk art, från läkare eller vårdpersonal. När vi tog del av annan forskning på området hjälpte det oss att förstå kvinnornas erfarenheter och reaktioner. Vi blev varse hur kränkningar och brist på respekt drabbat dem när de varit som mest utsatta, mitt i en av de viktigaste uppgifterna i deras liv. Vi förstod också att de inte var ensamma om sina upplevelser. Även yngre kvinnor som fött barn under senare tid kan ha liknande erfarenheter (4). Kvinnorna själva hade inte satt sina känslor av misslyckande och skam i relation till vad de varit utsatta för. Den reaktionen går att jämföra med misshandlade kvinnors: Deras självkänsla har undergrävts av misshandeln och de blir därför osäkra på hur de ska definiera vad de varit utsatta för. De börjar tro att det kanske är så det ska vara, att de missförstår eller överdriver - och att de själva bär skulden till vad som sker (5).

Forskning och praktik Men var det nu detta som hade hänt Elin? Hon berättade ju inte om övergrepp eller kränkningar. Å andra sidan förmedlade hon, redan från sin första förlossning, en känsla av utsatthet, och av att inte bli lyssnad till. Felaktigheterna i journalen var exempel på det. Min reaktion vid samtalen visar att jag var benägen att negligera hennes synpunkter, jag med - fastän jag ville så väl. I samband med det sena missfallet hade Elin farit illa av det yttrande hon uppsnappat och som troligen gällde något helt annat än hennes barn. Hade hon, som nu ofta görs (6), fått sitta ner och tala om vad som hänt, fått veta att barnet var fint och kanske fått se det, 132

© Författarna och Studentlitteratur

7 O

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

hade hon sluppit den rädsla som plågade henne under hela den följande graviditeten. Den hade gjort henne än mer sårbar inför förlossningen. Nu, 30 år senare, blev den enkla åtgärden att leta reda på och läsa PAD-svaret av stor betydelse. Depressionen då? Att Elin burit sin oro ensam var ett tecken på att hon kände sig ensam i sitt äktenskap. I ett flertal forskningsöversikter om postpartumdepression görs den samstämmiga bedömningen att den sociala situationen är av avgörande betydelse för om sådan sjukdom ska utvecklas. Det handlar särskilt om socioekonomiska faktorer, svårigheter i parrelationen och bristande stöd från kvinnans partner. I flertalet fall finns ingenting som styrker synsättet att sjukdomen skulle vara hormonellt framkallad. Däremot kan relationen mellan mor och barn påverkas, och de kvinnor som drabbats känner efteråt ofta skuld och sorg över att de gått miste om en viktigt period i livet (7, 8). Elins konsultationer kom att stärka inte enbart henne utan även mig som läkare (9). Elin kunde se vad hon haft att hantera i livet, också därför att hon var invandrare, och hon blev varse sin kraft och kapacitet. För mig hade schablonbilden av "en ängslig kvinna" vänts i sin motsats, ännu en gång. I stället såg jag en stark och kämpande person med många resurser. Dessutom fick jag mina tidigare forskningsresultat bekräftade, och jag kunde se att de gjort mig skickligare i mitt arbete som läkare.

Sammanfattning Med ett exempel från min allmänläkarmottagning vill jag illustrera hur viktigt det kan vara att ta del av en patients livshistoria. Jag vill även betona att våra medicinska faktakunskaper och vårt medicinska tänkande inte är värderingsfria och könsneutrala. Vad vi hör i konsultationen, de diagnoser vi ställer och den behandling vi ger, påverkas dessutom av våra personliga erfarenheter - bland dem de vi gjort som kvinnor eller män. I min forskning om kvinnors arbete och hälsa har graviditet, förlossning och amning givits samlingsbegreppet barnafödande arbete, för att betona den kraft de kräver. Psykiska skador i det arbetet kan, på samma sätt som fysiska, ge långvariga men. Det gäller inte minst sådana som beror på ett dåligt bemötande i sjukvården. © Författarna och Studentlitteratur

133

i O

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

Det barnafödande arbetet behöver finnas i åtanke när vi möter kvinnliga patienter, också kvinnor som inte längre är i barnafödande åldrar och kvinnor vars barnafödande varit medicinskt sett "okomplicerat".

Frågor att diskutera

- Har vi tid med livshistorier i vårt arbete som läkare? - Hur ska vi handskas med det faktum att våra personliga erfarenheter påverkar våra patient-läkarmöten och vår handläggning? Vad betyder detta för patienten? - Varför innebär kvinnors barnafödande en utsatt situation för dem i sjukvården?

134

© Författarna o c h Studentlitteratur

70

Livslopp och barnafödande - viktiga aspekter i patient-läkarmötet

Referenser 1 Malterud K. The (gendered) construction of diagnosis. Interpretation of medical signs in women patients. Theoretical Medicine and Bioethics 1999;20:275-286. 2 Carlstedt G, Forssén A. Mellan ansvar och makt. En diskussion om arbete, hälsa och ohälsa utifrån 20 kvinnors livsberättelser. Avhandling. Luleå: Luleå tekniska universitet, Institutionen för arbetsvetenskap; 1999. 3 Forssén A, Carlstedt G. Varsågod och var stark. Om kvinnors liv, arbete och hälsa under 1900-talet. Lund: Studentlitteratur; 2003. 4 Kitzinger S. Birth and violence against women; generating hypothesis from women's accounts of unhappiness after childbirth. In: Roberts H (ed). Women's health matters. London: Routledge; 1992. 5 Hamberg K, Johansson E, Lindgren G, Westman G. "I was always on guard" - an exploration of women abuse in a group of women with musculoskeletal pain. Fam Pract 1999; 16: 238-44. 6 Rådestad, I. När barn föds döda. Lund: Studentlitteratur; 1998. 7 Romito P. Postpartum depression and the experience of motherhood. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69 suppl 154: 5-37. 8 Wickberg B, Whang P. Bagatellisera inte nyblivna mammors depressionstecken! Tidigt stöd avgörande för att motverka negativa konsekvenser för barnet. Läkartidningen 2001;98:1534-38. 9 Malterud K, Hollnagel H. Encouraging the strengths of women patients. A case study from general practice on empowering dialogues. Scand J Public Health 1999;27: 254-259.

© Författarna och Studentlitteratur

135

11 Genus i vårdens organisationer Ann

Öhman

"Vi har inte behov av några vetenskapligt utbildade sjukgymnaster på den här kliniken. Det har vi aldrig haft och kommer inte att få heller". Citatet ovan är ett argument som sjukgymnaster ofta får höra från sina chefer när de ansöker om tjänstledighet för att vidareutbilda sig till magister- eller forskarnivå. Det får illustrera genus- och maktrelationer i arbetsorganisationen. Arbetsledningen efterfrågar ofta inte akademisk kompetens av medarbetare som sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och allmänmedicinare.

Hälso- och sjukvården är en genuskodad arbetsorganisation I den svenska hälso- och sjukvården är kvinnor i majoritet. Drygt 81 procent av de hel- och deltidsanställda i landstingen är kvinnor. Även i den kommunalt bedrivna sjukvården är kvinnor i majoritet. Andelen män och kvinnor inom vårdens olika yrkesgrupper varierar avsevärt. Endast 7 procent av de landstinganställda sjuksköterskorna är män, medan 58 procent av läkarna är män. Den enda yrkesgrupp där andelen män ökat under de senaste årtiondena är sjukgymnastyrket (1). Dessa förhållanden påverkar arbetet och har betydelse för maktfördelningen inom organisationen. I det här kapitlet kommer jag att presentera professions- och organisationsteoretiska synsätt och begrepp och samtidigt använda ett genusteoretiskt perspektiv för att belysa hälso- och sjukvårdens arbetsorganisation. I beskrivningen av genusrelationerna i arbetet och organisationen kommer jag att använda begreppen genuskodning och genusmärkning tämligen synonymt (2). Begreppen motsvarar det engelska begreppet gendered, och syftar på att någonting kan © Författarna och Studentlitteratur

137

11

Genus i vårdens organisationer

vara uppdelat, definierat, organiserat osv. utifrån genus; så som varande kvinnliga och manliga förhållningssätt, dominerat av män eller kvinnor osv. Vissa författare använder begreppet "genusifierad" för att beskriva dessa sociala fenomen, men jag har alltså valt att använda termerna genuskodad och genusmärkt eftersom jag tycker att det är ord som passar bättre i det svenska språket.

Hierarkier och genus Hälso- och sjukvården brukar beskrivas som en hierarkisk arbetsorganisation. Den hierarkiska ordningen mellan, och inom, yrkesgrupperna präglas dessutom ofta av värderingar och interna kulturer som underordnar kvinnor, dvs. yrkesgrupperna ingår i en genusordning (2). Jag ska börja med att ge ett exempel på en vardagssituation inom vården som belyser genusordningen mellan två yrkesgrupper i vården. En kvinna i 40-årsåldern skulle skrivas in för en operation vid ett större sjukhus i Sverige. Hon fick först träffa narkosläkaren, som var en man. Han pratade om bedövningsmedel och narkos och förklarade för henne vad som skulle ske under operationen. Sedan kom kirurgen (också en man) och talade om vad som skulle göras och förklarade hur operationen skulle gå till. När han var på väg att avsluta samtalet fnös han och sa slutligen ironiskt: "Ja, och så ska du visst träffa en sjuksköterska också, dom ska ju skriva någon slags omvårdnadsjournal nuförtiden, gudbevars." Kvinnan hade fortfarande många frågor som hon inte fått besvarade och som gjorde att hon kände sig orolig. När sjuksköterskan kom in (också det en man!) fick patienten veta hur efterförloppet skulle bli; att det var viktigt att komma upp ur sängen snabbt efter operationen, att det skulle göra ont, men att det finns smärtstillande mediciner som lindrar smärtan. Den här episoden ur vårdarbetet belyser genusordningen och maktrelationerna i vårdorganisationen. Det kanske inte är en tillfällighet att det var en man från en mycket manligt dominerad sfär av läkaryrket som uttalade sig nedvärderande om ett kvinnoyrke som är underordnat i arbetsorganisationen, nämligen sjuksköterskeyrket. Sådana dominans- och underordningsförhållanden är särskilt lätta att vidmakthålla i just hierarkiska arbetsorganisationer. Med kvinnoyrken menar jag här i första hand yrken där kvinnor är i 138

© Författarna och Studentlitteratur

11

Genus i vårdens organisationer

majoritet och som genom detta tillskrivs eller tillskriver sig vissa karaktäristiska drag som kan betecknas som kvinnliga. Yrkena är på detta sätt kodade som kvinnliga; det vill säga sådant som kvinnor gör eller sådant som anses lämpligt att kvinnor arbetar med. Ofta anses kvinnligt kodade yrken innehålla mer omhändertagande och vårdande arbete men också mer repetitiva arbetsuppgifter som inte kräver så hög kompetens. På samma sätt är vissa yrken och arbetsuppgifter manligt kodade. Allt detta bygger mer på allmänna föreställningar om kön och genus, än på faktiska förhållanden om arbetsinnehållet i olika yrken. Så trots att sjuksköterskan i det beskrivna exemplet var en man, framträder synen på sjuksköterskans arbetsuppgift tydligt; något som är mindre viktigt och som man till och med kan tillåta sig att ironisera om inför patienten. Det beror på att sjuksköterskeyrket är genuskodat som kvinnligt. En stor del av arbetet inom vården utgörs av arbetsuppgifter där yrkesutövaren kommer mycket nära andra människors kroppar och dess utsöndringar i form av blod, avföring och andra kroppsvätskor (3). Den sortens vårduppgifter förknippas oftast med lågbetalt kvinnoarbete med låg status. Men hur är det egentligen med urologens eller kirurgens arbete? Det är ju ett arbete inom vården som är manligt kodat. Men är inte det också ett arbete som sker i mycket nära samröre med andra människors "lukt, fukt och smuts", för att låna Rannveig Dahles uttryck (3)?

En genusmärkt arbetsdelning Olika arbeten och yrken tenderar alltså att bli kodade som antingen manliga eller kvinnliga och de hålls därmed ofta isär (4, 5). Den här arbetsdelningen speglar den rådande genusordningen i organisationen. Kvinnor och män arbetar därför med olika arbetsuppgifter och finns på skilda platser inom arbetsorganisationen. Det råder både en vertikal och en horisontell arbetsdelning. Den vertikala arbetsdelningen återfinner vi bland annat i hierarkiskt ordnade organisationer där utbildningsnivå, ansvar, kompetens och därmed också status, löner och makt är knutna till var i hierarkin man befinner sig. Det råder en sådan vertikal arbetsdelning mellan läkare å ena sidan och sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter å andra sidan. Det finns också en hierarkisk ordning mellan sjuksköterskan © Författarna och Studentlitteratur

139

7 7

Genus i vårdens organisationer

och städerskan, men utan den traditionella genusordningen av manlig dominans och kvinnlig underordning. Den horisontella arbetsdelningen speglar bland annat vem som gör vad inom olika yrkesgrupper. Att kvinnor tenderar att söka sig till vissa specialiteter inom läkaryrket och män till andra är exempel på en horisontell genusmärkt arbetsdelning. I en studie av sjukgymnaststudenters yrkespreferenser fann vi att män och kvinnor sökte sig till skilda verksamhetsfält inom vården och att männen oftare sökte andra verksamhetsområden än den offentliga hälso- och sjukvården; till exempel friskvård, privata vårdgivare och idrottsmedicinkliniker (1). Det fanns tecken på en genusmärkt arbetsdelning redan under utbildningstiden. Den genusmärkta arbetsdelningen inom svenskt arbetsliv medför att Sverige har en mycket könssegregerad arbetsmarknad, även i en internationell jämförelse. Och genusordningen återskapas och upprätthålls genom den här isärhållningen av arbetet.

Professionalisering och akademisering De kvinnoyrken i vården som traditionellt har haft en underordnad assistentroll till den manligt dominerade medicinska professionen, kräver idag en självständig yrkesutövning och utveckling av den professionella kunskapen. Därför skriver sjuksköterskor egna journaler som rör omvårdnaden av patienterna. Omvårdnad är nämligen sjuksköterskeprofessionens kunskapskärna och sjuksköterskor utbildas att förvalta och utveckla denna kunskap. Kirurgen i exemplet visade liten respekt för sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl. genomgår numera universitetsutbildningar där teoretiskt förankrad kunskap poängteras och där studenterna får lära sig ett vetenskapligt förhållningssätt till kunskap genom att kritiskt granska och utveckla professionen på vetenskaplig grund. Professionerna har således genomgått en professionaliseringsprocess som bygger på akademisk kompetens (6). Ibland benämns denna process en akademisering av yrken. Ett yrkes professionaliseringsprocess innebär att kunskapskärnan definieras. Den teoretiska och praktiska kunskapen i de olika yrkesgrupperna blir därför central.

140

© Författarna och Studentlitteratur

71

Genus i vårdens organisationer

Akademiseringsprocessen sker till större delen inom de olika yrkesgrupperna och yrkesutbildningarna och den drivs därmed främst av professionerna själva. Ibland står professionens mål om ökad akademisk kompetens i motsättning till politisk vilja och samhälleliga önskemål. Kampen för en akademisk utveckling av de feminint kodade sjukgymnast-, arbetsterapeut- och sjuksköterskeprofessionerna har pågått sedan 1970-talet och har ofta mött motstånd. Även läkarutbildningen har på senare tid genomgått en professionaliseringsprocess av liknande slag som övriga vårdutbildningar, dvs. studenterna skolas tidigt in i ett vetenskapligt förhållningssätt med vetenskaplig teori och metod på schemat. De får själva också använda sig av vetenskapliga metoder i form av projektarbeten och uppsatser. Medvetenheten om professionsutvecklingen och akademiseringen av de medellånga vårdutbildningarna verkar inte ha spridit sig ut i hälso- och sjukvårdens arbetsorganisation. O c h när de olika professionerna sedan möts, finns det risk att problem uppstår om vilken kunskap som ska ha företräde. Vem har då makten att definiera och bestämma vad som ska göras i vardagsarbetet inom hälsooch sjukvården? Det vill säga, vilka arbetsuppgifter som är viktiga och som anses tillräckligt mycket värda för att ta upp tid och plats i arbetsrutinerna. Och hur bestäms detta? Det kan uppstå motsättningar mellan yrkesgruppernas egna professionssträvanden och hälso- och sjukvårdens målsättning om en vård som bedrivs genom samarbete i tvärprofessionella team.

Feminisering, maskulinisering och proletarisering Ett ökat antal kvinnor söker sig numera till läkarutbildningen. Mer än hälften av studenterna på läkarprogrammet i Sverige är kvinnor. En sådan process där ett tidigare mansdominerat yrke tenderar att bli mer kvinnodominerat brukar benämnas feminisering av yrkesgrupper (7). Sjukgymnastyrket kan sägas ha genomgått en maskulinisering genom en ökning av andelen män i yrket, men också genom en förändring av arbetsuppgifter, arbetsområden och yrkespreferenser. I det här sammanhanget är det viktigt att reflektera över begreppet kvinno- och mansdominerat. En feminisering genom ett ökat antal kvinnor i yrket behöver ju inte betyda att kvinnor får mer © Författarna och Studentlitteratur

141

77

Genus i vårdens organisationer

makt och inflytande. Ett ökat antal kvinnor brukar istället anses innebära både statussänkning och lägre lön för professionen. Detta återspeglar med andra ord den rådande övergripande genusordningen i samhället, där kvinnor värderas lägre på arbetsmarknaden. Men jag vill problematisera detta påstående genom att införa ett annat professionsteoretiskt begrepp som kan verka parallellt med en feminisering; nämligen en proletarisering av yrken. Proletarisering innebär att arbetet alltmer börjar likna annat lönearbete. Det kan ske genom ökad kontroll och reglering, t.ex. reglerade arbetstider och stämpelklocka. Detta står i skarp kontrast till det gamla professionella idealet där den professionella yrkesutövaren hade makt och inflytande över sin arbetssituation. Jag använder här läkaryrkets utveckling som exempel, i enlighet med Nordgrens avhandling kallad Feminiseringen av läkaryrket (7). Nordgren beskriver hur läkarnas arbetsförhållanden har förändrats under de senaste decennierna så att en proleratisering ägt rum. Läkarna har blivit lönearbetare med mindre frihet och färre valmöjligheter än tidigare. Ett exempel är att läkare numera ofta har chefer och arbetsledare som tillhör andra professioner än läkaryrket. De har således inte längre kvar den självständiga och överordnade ställning i hälso- och sjukvårdens arbetsorganisation som de haft under lång tid. Den klassiska läkarrollen, att till viss del vara sin egen chef, respektive att ha en stor klinisk frihet, är på väg att förändras samtidigt som omvärldens krav ökar. Läkaryrket kommer därmed att, trots sin fortsatta kunskapsauktoritet, alltmer likna övriga yrken inom hälso- och sjukvården. Detta är ett tydligt exempel på att proletariseringen och feminiseringen har verkat parallellt. Enligt Nordgren kan feminiseringen av läkarprofessionen inte förklara den inkomstsänkning som skett sedan 1970-talet. Den är istället en del av en mycket större och mer allmän samhällsförändring där lönerna jämnats ut mellan olika yrkesgrupper. Akademiseringsprocessen av många vårdyrken och proletariseringsprocessen av läkaryrket kan verka i motsatta riktningar och det finns uppenbara risker att maktkonflikter uppstår mellan yrkesgrupperna. De förändrade genusrelationerna inom och mellan yrkesgrupperna kommer troligen också att påverka arbetsförhållanden och maktrelationer.

142

© Författarna och Studentlitteratur

17

Genus i vårdens organisationer

Organisationsteori och genusrelationer Hälso- och sjukvården har under det senaste decenniet genomgått omfattande strukturförändringar på grund av ekonomiska nedskärningar och omorganisationer. Också i detta avseende finns genusaspekter att beakta. Flera internationella studier pekar på problemet att kvinnliga läkare upplever mer stress och ohälsa än sina manliga kollegor. I en svensk studie presenterar Härenstam m.fl. en modell kallad Kampen för människovärdet (8). Modellen är genererad ur en intervjustudie och beskriver mäns och kvinnors olika sätt att förhålla sig till sin arbetssituation. Inom sektorn välfärdsverksamheter, som även omfattar hälso- och sjukvården, betonade intervjupersonerna att organisationsförändringar på arbetet var en orsak till att arbetets innehåll och omfattning drastiskt förändrats. Män uttryckte mer missnöje med organisation och resurser medan kvinnorna kände skuld och oro över att inte orka med att göra ett bra arbete. Vikten av att anlägga ett genusteoretiskt perspektiv på stressen i arbetet framgår tydligt i detta exempel. Här är det också viktigt att inkludera allt arbete som utförs i samhället dvs. både det betalda lönearbetet och det obetalda hemarbetet. Statistiska centralbyråns rapport om tidsanvändning i svenska hushåll från 2002 visar att kvinnor fortfarande ägnar mer tid åt det obetalda hemarbetet än vad män gör. Inom modern organisationsteori anses hierarkiska organisationer hämma kreativitet och lärande i arbetsorganisationer. De nya organisationsformer som växte fram under 1990-talet var ämnade att förändra den hierarkiska ordningen inom arbetslivet. För att främja kreativitet och utveckling inom arbetsorganisationen betonades därför hos medarbetarna gärna kvalifikationer som samarbetsförmåga, relationsorientering, social kompetens, lyhördhet, och helhetssyn (9). Dessa kvalifikationer brukar i allmänhet förknippas med kvinnlighet eller kvinnors sätt att arbeta (10). Då kan man förledas att tro att organisationsförändringarna inom vården under 1990-talet gynnade kvinnorna. Men forskning har visat att kvinnors arbeten ofta försvinner när den offentliga sektorn omvandlas och rationaliseras (10). Istället sker en successiv omkodning av de kvinnligt kodade kvalifikationerna, så att de blir manligt kodade. Då kommer det så småningom att bli särskilt värdefullt att män inom organisationen har förmåga att vara lyhörda, samarbetsvilliga och relationsorienterade. © Författarna och Studentlitteratur

143

7 7

Cenus i vårdens organisationer

Sammanfattning Avsikten men det här kapitlet var att presentera teoretiska begrepp som kan användas som hjälpmedel för att förstå och analysera hälso- och sjukvårdens arbetsorganisation och relationerna mellan yrkesgrupperna ur ett genusperspektiv. Det kan verka svårt eller i det närmaste omöjligt att förändra genusordningar när det finns starkt motstånd inom organisationen, t.ex. genom omkodning av arbetsuppgifter och kvalifikationer. Då kommer den rådande genusordningen att återskapas och behållas i oändlighet. Hur är det möjligt att förändra dessa förhållanden så att organisationen blir mer jämställd? Jag menar att medvetenheten och kunskapen möjliggör förändring. Kombinationen av genusteori och professionsteori kan vara särskilt fruktbar för att förstå det som händer inom och mellan yrken. Dessutom kan de begrepp och teorier som presenterats vara till hjälp när en tvärprofessionell arbetsgrupp inom hälso- och sjukvården vill arbeta med genusrelationer på arbetsplatsen och verka för förändring av hierarkier och maktförhållanden.

Frågor att diskutera

- Är det önskvärt att tydliggöra genusrelationer på en arbetsplats? Hur kan sådana genusrelationer göras tydliga bland personalen? - Vilka förändringar är särskilt viktiga att arbeta med för att göra en arbetsorganisation mer jämställd? Fundera på möjligheter och hinder inom och utanför arbetsorganisationen. - Undersök och diskutera den horisontella och vertikala segregationen i olika vårdyrken, t.ex. läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer.

144

© Författarna och Studentlitteratur

i1

Genus i vårdens organisationer

Referenser 1 Öhman A. Profession on the move - changing conditions and gendered development in physiotherapy. Avhandling. Umeå: Umeå Universitet; 2001. 2 Wahl A, Holgersson C, Höök P, Linghag S. Det ordnar sig - teorier om organisation och kön. Lund: Studentlitteratur; 2001. 3 Dahle R, Widding Isaksen L. Sjukvård som maskulinitetsprojekt. Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002; 2: 75-90. 4 Lindgren G. Klass, kön och kirurgi - relationer bland vårdpersonal i organisationsförändringarnas spår. Malmö: Liber; 1999. 5 Pingel B, Robertsson H. Yrkesidentitet i sjukvård - position, person och kön. Arbetslivsinstitutet, Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 1998:13. 6 Selander S. (red.) Kampen om yrkesutövning, status och kunskap. Professionaliseringens sociala grund. Lund: Studentlitteratur; 1989. 7 Nordgren M. Läkarprofessionens feminisering - ett köns- och maktperspektiv. Avhandling, Stockholms universitet; 2000. 8 Härenstam A, Westberg H, Karlqvist L, Leijon O, Rydbeck A, Waldenström K, Wiklund P, Nise G, Jansson C. Hur kan könsskillnader i arbets- och livsvillkor förstås? Vetenskaplig skriftserie 2000:15, Arbetslivsinstitutet, 2000. 9 Gunnarsson E, Andersson S, Vänje Roseli A, Lehto A, SalminenKarlsson M (eds.). Where have all the structures gone? Doing gender in organisations, examples from Finland, Norway and Sweden. Center for Women's Studies, Stockholm University, Report 33: 2003. 10 Johansson U. Den offentliga sektorns paradoxala maskuliniseringstendenser; Forsberg G. Rulltrapperegioner och social infrastruktur. I: Sundin E (red.) Om makt och kön i spåren av offentliga organisationers omvandling. S O U 1997:83, Stockholm, Fritzes; 1997.

© Författarna och Studentlitteratur

145

12 Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor? Karen Davies

"My point is that we - both men and women - ought to cherish this period of confusion. Our present period of discomfiture - well, it's a great and ecstatic gift. We've had 5 000 centuries ofperfect phallic clarity. Everyone knew the script. Men buttoned themselves into theirpower costumes." Carol Shields, Larry's Party, 1997 God vård bygger delvis på bra samarbete mellan läkare och sjuksköterskor. Vad är det som påverkar denna relation? Spelar även läkarens kön roll, dvs. kan relationen se olika ut beroende på om det är en manlig eller kvinnlig läkare? Ställer man denna fråga till läkare och sjuksköterskor får man olika svar. Kvinnliga läkare svarar genast "javisst!"; de flesta manliga läkare tar mer tid på sig för att svara men tror i slutänden att det inte är av betydelse; medan nästan alla sjuksköterskor hävdar att det inte har med kön att göra, det är en fråga om personlighet. (Fast i den fortsatta intervjun kunde de ofta ge många exempel på könets betydelse.) Åtminstone svarade läkare och sjuksköterskor så i en studie som jag utfört (1, 2). Denna studie - som kan placeras inom en hermeneutisk forskningstradition byggde på 42 kvalitativa intervjuer med läkare och sjuksköterskor men även på fem månaders deltagande observation på en kirurgisk och en ögonklinik på ett mellanstort svenskt sjukhus. Att skugga personalen innebär att man med egna ögon kan observera beteenden och även få möjlighet att ställa frågor mer informellt till ett större antal personer. Med utgångspunkt i denna studie och med stöd av viss genusteori kommer jag i detta kapitel att ge belägg för att kön (kön står för den sammansatta betydelsen av socialt och biologiskt kön) är av vikt mellan personalgrupper inom vården. Dess betydelse kan blekna med tiden, men initialt - när man är ny som läkare på avdelningen, © Författarna och Studentlitteratur

147

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

på akuten eller i operationssalen - är det påtagligt viktigt. Jag kommer att visa att kvinnliga läkare behandlas annorlunda än sina manliga kolleger - på gott och ont. Kanske undrar man om sjuksköterskans kön också är av betydelse. Det kan jag inte svara på. Medan kvinnor markant har ökat sin andel i läkarprofessionen (se kapitel 11) och utgör över femtio procent i nuvarande svensk läkarutbildning (se statistik på Högskoleverkets webbplats, http://nu.hsv.se), utgjorde manliga sjuksköterskor blygsamma 8 procent av sin kår år 2003 (http://www.vardforbundet.se/). Detta innebär att även om manliga sjuksköterskor har ingått i min studie har deras antal varit för litet för att tillåta mer generella slutsatser. Viss internationell forskning hävdar dock att sjuksköterskans kön spelar mindre roll i interaktionen. Porter (3) förklarar detta i termer av den maktrelation som existerar mellan de två professionerna: The fact that nurses' gender had far less impact on the quality of inter-occupational interaction than that of doctors' probably indicates the power differential that exists between the two groups overall. Being in a weaker occupation means that nurses have less opportunity to engineer the quality of relationships (3, s. 517).

Könets betydelse Den amerikanska sociologen Cecilia Ridgeway, som vävt samman en mängd forskning inom området social kognition/socialpsykologi, ger oss teoretiskt och empiriskt stöd för att förstå hur och varför kön påverkar vardagsrelationer inom arbetslivet och hur "doing gender" åstadkoms (4). Vi är alltid medvetna om huruvida den vi pratar med eller interagerar med är en man eller en kvinna - det är en av de grundläggande kategoriseringar som automatiskt sätts igång (andra är t.ex. ålder, etnicitet, sexuell läggning) för att en interaktion överhuvudtaget ska komma till stånd. Åker vi tåg och det mittemot oss sitter en person vars kön är svårt att bestämma, försöker de flesta av oss reda ut om det är en man eller kvinna. Visserligen ifrågasätter s.k. queer-teori (se kapitel 33) konstruktionen av enbart två kön och den heterosexuella normativiteten, men som vardagspraxis gäller denna primära könskategorisering fortfarande. 148

© Författarna och Studentlitteratur

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

Problemet blir att denna primära könskategorisering sätter igång olika genusstereotypifieringar som vi inte alltid är medvetna om kanske oftast inte alls - men som i sin tur påverkar uppfattningen om den andre och påverkar handlingar och beteenden gentemot den andre. Sådana genusstereotypifieringar kan yttra sig i uppfattningar/förväntningar av följande slag: män är duktigare än kvinnor; kvinnliga läkare är mindre säkra när de opererar; kvinnor passar dåligt som chefer; kvinnor har svårt att jobba ihop med andra kvinnor; män har mer pondus och prestige; män är rakare i sitt språk; det blir sura miner om man ifrågasätter en kvinna. Med utgångspunkt i Ridgeways teori (4) kan vi påstå att en sjuksköterska aldrig arbetar tillsammans med en könlös läkare; man jobbar tillsammans med en kvinnlig läkare eller en manlig läkare och åtminstone i början sätts dessa genusstereotypifieringar igång tills något annat visats och dessa har skrinlagts. Kvinnliga läkare bedöms då inte enbart som läkare - de bedöms som kvinna och läkare av sjuksköterskor (och sina manliga läkarkolleger). Samma sak gäller manliga läkare förstås, men det har andra konsekvenser eftersom mäns förmågor och aktioner fortfarande bedöms i mera positiva termer i vårt samhälle och eftersom läkaryrket traditionellt sett har byggt på mannen som norm. Jag kommer nu att illustrera hur kön spelar roll i relationen mellan läkare och sjuksköterskor med hjälp av tre begrepp: auktoritet, sexualitet och rivalitet. Exemplen tas från min forskning (1).

Auktoritet Som sjuksköterska accepterar man buffliga, otrevliga, auktoritära manliga läkare - även om man ogillar detta eftersom sjuksköterskan helst vill ha en relation där respekt från båda sidor visas - men dessa egenskaper accepteras inte hos en kvinnlig läkare. Låt oss höra röster från två sjuksköterskor: Om en k v i n n l i g läkare visar sig en a n i n g överlägsen så har h o n det väldigt mycket svårare. M a n blir lite förvirrad ändå - att h o n är kvinna, som vi, m e n h o n är läkare o c h har högre status än vi o c h ändå k o m m e r h o n hit o c h kan i n g e n t i n g o c h jag s o m jobbat här i tjugo år - det är n o g omedvetet... Det är svårare för en u n g k v i n n l i g läkare än en u n g m a n l i g läkare. (Sektionsledare, kirurgi) © Författarna och Studentlitteratur

149

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

M e n d e n m a n l i g a läkaren är oftast mer auktoritär. H a n kör sitt race oavsett vad s o m gäller. O c h säger h a n : " G å in o c h ta ett blodtryck på patienten", så gör jag det! J a g tänker kanske inte efter lika länge som om en k v i n n a h a d e sagt det - att det k u n d e h o n ha gjort själv. J a g har m i n d r e t å l a m o d m o t det här m e d auktoritet om det är en k v i n n a . Om jag säger, " G ö r det själv!", så gör inte de m a n l i g a det. De har varit uppassade för länge. K v i n n o r ger sig lättare... lite pinsamt. De tänker att "jag gör det själv". (Sjuksköterska, akuten)

För den yngre läkaren som kommer som ny till en klinik handlar det inte enbart om att fördjupa sina medicinska kunskaper utan också att lära sig att handskas med auktoritet, med sin ledningsfunktion, så att det uppstår ett bra samarbete. Detta gäller för både män och kvinnor, men hur det går till skiljer sig åt. Någonting som var intressant i mina intervjuer var att i stort sett alla kvinnliga läkare självmant berättade om hur de lägger ner ett stort arbete för att bygga upp en fungerande relation till sjuksköterskor. De manliga läkarna berättade inte alls på samma sätt. Deras kön i sig såg till att ett sådant arbete inte var nödvändigt. Så här beskriver en kvinnlig underläkare inom kirurgi situationen: J a g kämpar verkligen, jag gör ett jobb för att k o m m a på god fot med personalen o c h jag tror att det krävs tyvärr. M e n det ger i gengäld tillbaka (dvs. något positivt - förf:s a n m ä r k n i n g ) . K D : Hur går du praktiskt tillväga? Du sade tidigare att du tar det lugnt i början. Läkare: J a , jag känner av. Ofta kan m a n se v e m s o m styr a v d e l n i n g e n . Det finns alltid starkare sjuksköterskor o c h svagare, o c h undersköterskor, d e m får m a n inte g l ö m m a . Det är viktigt att stryka medhårs. Det låter hemskt. Precis s o m om jag k o m m e r s o m n å n profet. M e n det är mitt sätt att vara. O c h sen har jag mycket humor, vilket spelar roll också.

Genom en sådan strategi kunde man "vinna över" sjuksköterskan; denna läkare var omtyckt och respekterad av sköterskorna på avdelningen. Samtidigt kunde kvinnliga läkare beskriva detta arbete som "tungt". I informella situationer på arbetsplatsen kände man en förväntan att visa ett (påtvingat) intresse för kvinnliga ämnen ("hur mycket intresse kan man egentligen visa för köksgardiner och bullbak?") och ibland kände man sig även utnyttjad just för att man var 150

© Författarna och Studentlitteratur

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

kvinna. Sjuksköterskan gick snarare till en kvinnlig läkare än till en manlig för att lufta personliga problem eller för att be om utskrivning av ett recept till sig själv. Det antyds i dessa exempel någonting som är centralt, som i sin tur försvårar relationen eller gör relationen annorlunda, nämligen kön förenar medan klass/profession splittrar. Det gemensamma könet mellan kvinnliga läkare och sjuksköterskor antas vara basen för en särskild relation "kvinnor emellan". Samtidigt har de kvinnliga läkarna högre status och befinner sig i en ledningsposition. Så länge läkaren var man, speglade relationen mellan läkare och sjuksköterskor en välbekant maktordning i samhället och rollerna var givna. Men med kvinnornas reella inträde i medicinen ifrågasätts en traditionell social ordning och därmed sätts även maktbalansen i gungning. Uttryckt i enkla termer vet inte kvinnorna från de både grupperna riktigt var de har varandra eller hur de ska behandla varandra. Det är inte enbart kvinnornas inmarsch som har påverkat maktbalansen. Lika viktigt är de båda professionernas egen utveckling och den ändrade relationen till varandra samt vårdens organisering och förändring mer generellt (1, 2, 5, 6 samt se kapitel 11). Jag vill gärna argumentera för att vi inte kan få en fullvärdig förståelse av dessa förändringar om inte genusrelationer också inkorporeras i analysen.

Kommunikation Jag klargjorde ovan att kvinnliga läkare måste lägga ner ett stort arbete på att åstadkomma en bra och fungerande relation med sjuksköterskor. Om den kvinnliga läkaren lyckas bygga upp en bra relation, så fungerar det väldigt bra. Sjuksköterskorna var rörande överens om detta och mina resultat visade att det berodde till stor del på den typ av kommunikation som ägde rum mellan de två grupperna (1). De flesta sjuksköterskor i min studie - i alla fall på den studerade kirurgiska kliniken - berättade att en av deras viktigaste uppgifter var att vara patientens advokat. Och för att kunna infria detta krävdes en reell dialog mellan läkaren och sjuksköterskan. Sjuksköterskor upplevde att de kvinnliga läkarna ofta gav dem mer utrymme, de fick ta plats och att det fanns större möjlighet till att diskutera patienten tillsammans. © Författarna och Studentlitteratur

151

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

Kanske tolkas detta som om kvinnlig kommunikation, i en essentialistisk mening, är bättre än manlig dito. Vad jag försöker visa är att genusrelationer och genusstrukturer tvingar fram en annan sorts kommunikation (så att relationen mellan kvinnliga läkare och sjuksköterskor kan fungera, så att kvinnliga läkare blir accepterade) som i förlängningen gagnar vården och patienten. Jag menar inte att det finns en "naturlig" kvinnlig kommunikation som är annorlunda eller bättre. Huvudpoängen i detta avsnitt har varit att problematisera kvinnor och auktoritet, kvinnor och ledningsfunktion. Många genusforskare har diskuterat ett vanligt dilemma för kvinnor i moderna organisationer. Det gäller att klara den ömtåliga och tunna balansgången mellan att vara för "bossy" eller "the bitch" och att vara för mesig eller bristande i sin auktoritet (1, 7). Lyckas kvinnan gå denna balansgång och skapa en bra och respektful relation fungerar det väldigt bra. Misslyckas hon och bedöms som för "bossy" fryses hon ut på ett sätt som inte sker för manliga läkare. Initialt måste den kvinnliga läkaren visar "vad hon går för" - att hon är lika duktig som sin manlige kollega - och därmed kan hon omintetgöra vissa genusstereotypifieringar. Men hon måste också klara av auktoritet på "rätt sätt" annars cementeras andra genusstereotypifieringar och samarbetet försvåras väsentligt.

Sexualitet Traditionell sett har relationen mellan den manliga läkaren och sjuksköterskan byggt på en erotisk laddning, ett ofta använt tema i romaner och tv-serier. Som Rannveig Dahle skriver: D r ö m m e n om att gifta sig m e d en vacker, m a n l i g o c h hjältemodig läkare, att tillförsäkras en trygg o c h h ö g position på den sociala rangskalan, måste ha varit tilltalande för m å n g a kvinnors fantasier o c h b e h o v av verklighetsflykt (8, s.9).

När vi talar om sexualitet inom sjukvården är det egentligen enbart den heterosexuella relationen som tillåts utspela sig. Vidare ska klass och kön hänga ihop på "rätt sätt". Manlig läkare och kvinnlig sjuksköterska är vad som åsyftas. En erotiskt laddad relation mellan en kvinnlig läkare och manlig sjuksköterska eller mellan en kvinn152

© Författarna och Studentlitteratur

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

lig läkare och en kvinnlig sjuksköterska däremot utmanar genusoch klassordningen. Sexualitet är ett ofta förbisett element i organisationsteori (9); ändå är det en viktig del av vardagliga relationer på vilken arbetsplats som helst. Flirt anses krydda tillvaron och göra det roligare att varje dag vara på en arbetsplats. Vissa sjuksköterskor i min studie, och speciellt de yngre, erkände att de gav bättre service till en manlig läkare eller hellre jobbade ihop med en manlig sådan. När jag bad dem förklara varför, menade de att det hade med det motsatta könet att göra. Man fick en annan sorts bekräftelse både som sjuksköterska och kvinna från en manlig läkare. Betydelsen av det motsatta könet och dess konsekvenser för samarbetet kunde också ta sig uttryck i andra former även om det inte direkt hade med sexualitet att göra. Som en ung manlig läkare berättade: Om m a n är ung, normal, trevlig pojke - så tror jag att jag har det lätttare. M å n g a medelålders sjuksköterskor får moderskänslor tror jag.

Och visst bekräftades detta i mina observationer. Man ansåg att vissa yngre manliga läkare var så otroligt fina och härliga och "extra hjälp" gavs. Men kanske fanns det även ett stänk av förälskelse här; den medelålders sjuksköterskan attraherades av den unge Adonis och blev bekräftad i sin kvinnlighet om hon blev sedd och en fin stämning uppstod.

Rivalitet Ytterligare en orsak till att man som sjuksköterska föredrog att jobba ihop med en manlig läkare lyftes fram i min studie, nämligen att det blev mindre bråk (1). Sjuksköterskor menade att det var svårt att ifrågasätta en kvinnlig läkare, spänningar blev ofta kvar och det kunde lätt bli en dålig stämning. Såväl kvinnliga läkare som sjuksköterskor nämnde att rivalitet kunde uppstå mellan de två grupperna. Kanske kan detta tolkas som att kvinnor ej kan samsas eller att de har svårt att jobba ihop. Men jag menar att de spänningar som uppstår hänger samman med de två begrepp som redan diskuterats. Det könsmaktsystem som fortfarande genomsyrar vårt samhälle i stort och organisationer i synnerhet gör kvinnor och aukto© Författarna och Studentlitteratur

153

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

ritet till ett problematiskt ämne. I sin strävan att hitta "den rätta maktbalansen" (som inte krävs av manliga läkare på samma sätt) hamnar många kvinnliga läkare i konflikter med sjuksköterskor och de finner lite stöd i organisationen som helhet för att reda ut dessa problem. Som Florin et al. påstår: "Kvinnors konflikter har inte setts som tecken på verkliga intressemotsättningar utan som resultat av en inskränkt, småskuren och skvalleraktig kvinnonatur" (10, s. 9). I likhet med deras argument menar jag att det finns en reell bas i klass- och genusrelationer för att förstå dessa konflikter. Likaväl bidrar en underström av sexualitet (om ej alltid erkänt) till att rivalitet uppstår.

Stöd i stället för rivalitet Medan rivalitet mellan de två kvinnogrupperna tydligen kunde uppstå, ägde detta inte nödvändigtvis rum. "Kvinnostöd" talade också många om. Det värdesattes att man var av samma kön och delade erfarenheter som är kopplade till att vara kvinna. En hel del kvinnliga läkare kunde tala om den nära relationen de hade till sjuksköterskor just för att det var där de kunde hämta stöd och skapa en tillvaro där de trivdes bättre. Detta uttrycktes speciellt av kvinnliga läkare som jobbade eller hade jobbat på avdelningar där få andra kvinnliga läkare fanns. (Intervjuerna handlade inte enbart om de undersökta klinikerna. De flesta kunde jämföra med andra kliniker och andra sjukhus där de tidigare hade arbetat. Intervjuer gjordes även med kvinnliga läkare som arbetade på andra ställen än de nämnda klinikerna.) Även om kvinnor har fått tillträde till den medicinska arenan är den fortfarande manligt kodad på en mängd olika sätt och de högre maktpositionerna innehas i större utsträckning av män (se kapitel 11). Därför kan det vara skönt - kanske t.o.m. nödvändigt - att liera sig med de kvinnliga sjuksköterskorna för att överleva i vad som kan upplevas som en tuff, manlig värld.

Sammanfattning Jag har försökt visa i detta kapitel att relationen mellan kvinnliga läkare och sjuksköterskor är annorlunda än den mellan manliga läkare och sjuksköterskor. Om den är sämre eller bättre beror på 154

© Författarna och Studentlitteratur

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

kontexten. Men genusrelationer är - även om vi inte alltid är medvetna om dem - inbakade i alla organisationer och dessa påverkar tankar och handlingar. Det är inte alltid så att genusrelationer är de mest betydelsefulla (ibland är andra saker mer framträdande) men att inte beakta dem i våra analyser är att vara könsblind och därmed ges en förvrängd förståelse och verklighetsbild.

Frågor att diskutera - I denna artikel diskuteras maktrelationer utifrån kön mellan läkare och sjuksköterskor. Gäller samma sorts maktrelationer mellan andra kategorier inom vården och i så fall varför? (Observera att relationen kan avse kvinna-kvinna, inte nödvändigtvis m a n kvinna.) - Hur kan man ta itu med problem som diskuteras i denna artikel på en klinik, avdelning eller vårdcentral? - Kan du ge något exempel på "doing gender" som du har upplevt i vården?

© Författarna och Studentlitteratur

155

12

Har kön betydelse i samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor?

Referenser 1 Davies K. Disturbing Gender. On the doctor-nurse relationship. Lund: Department of Sociology; 2001. 2 Davies K. The body and doing gender: the relations between doctors and nurses in hospital work. Sociology of Health and 111ness 2003; 25(7): 720-742. 3 Porter S. Women in a women's job: the gendered experience of nurses. Sociology of Health & Illness 1992; 14(4): 510-527. 4 Ridgeway C L . Interaction and the conservation of gender inequality: considering employment. American Sociological Review 1997;62,218-235. 5 Lindgren G. Klass, kön och kirurgi. Relationer bland vårdpersonal i organisationsförändringarnas spår. Malmö: Liber; 1999. 6 Michélsen H, Löfvander I, Eliasson, G, Schulman A. Arbetsrelaterad psykisk ohälsa bland personal inom sjukvården. Stockholm: Yrkesmedicinska enheten, rapport 1999:6. 7 Cockburn C. In the Way of Women: Men's Resistance to Sex Equality in Organizations. Basingstoke: Macmillan; 1991. 8 Dahle R. Läkare och sjuksköterska - en mångsidig relation, Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002; 2-3: 119-123. 9 Acker J. Hierarchies, jobs, bodies: A theory of gendered organisations. Gender & Society 1990; 4(2): 139-158. 10 Florin C, Sommestad L, Wikander U. (red) Kvinnor mot kvinnor. Om systerskapets svårigheter. Stockholm: Norstedts; 1999.

156

© Författarna och Studentlitteratur

"Det var inga problem." Föreställningar om kön i läkares tal om en könsneutral läkarutbildning Kristina

Eriksson "'Doctors'come into being as subjects through the discursive practices that structure teaching and learning, their interactions with patients, with doctors and other health workers, and with all whose acknowledgetnent confers on them the position ofdoctor'. The meanings ofdoctor' are created not just in medical discourse but in the wider culture." Rosemary Pringle, Sex and Medicine: Gender, Power and Autliority in the Medical Profession, 1998, Cambridge University Press

Under läkarutbildningen möter, lär sig och internaliserar blivande läkare medicinsk fackkunskap. De möter och lär sig även att agera i enlighet med formella och mer informella professionella sociala koder, ritualer och normer för hur läkare och en läkarprofessionell vardag är och bör vara. En läkarskapande process tar sin början - en process som fortsätter och ständigt återskapas i den läkarprofessionella vardagen. I min avhandling "Manligt läkarskap, kvinnliga läkare och normala kvinnor. Köns- och läkarskapande symbolik, metaforik och praktik" (2003) studerar jag utifrån ett "doing gender-perspektiv" (1, 2) hur läkare (gynekologer och allmänkirurger) skapas och skapar sig själva som läkare när de agerar som läkare i en professionell vardag och när de talar om läkare och deras professionella vardag. Avhandlingens analyser grundar sig på sex månaders deltagande observationer vid två universitetskliniker, samtalsintervjuer med 20 läkare (elva kvinnor och nio män) och parintervjuer med elva av läkarna och deras sambos. Analysen visar hur läkare "gör" och praktiserar läkarskap i förhållande till kulturellt väletablerade föreställningar om den läkarprofessionella vardagen och läkare som kön: läkarskapande praktiker är också könsskapande praktiker. Flera av läkarna i min studie tonar emellertid ner betydelsen av kön på den läkarprofessionella arenan och menar att föreställningar © Författarna och Studentlitteratur

157

7 3

"Det var inga problem."...

om kön har ringa eller inget alls att göra med hur man "är" som läkare, dvs. hur man praktiserar läkarskap. "Här spelar kön ingen roll", "som läkare är man bara läkare" och professionell framgång "beror mer på vem man är som individ än på vilket kön man tillhör" är några exempel på hur föreställningen om en könsneutral läkarprofessionell arena kommer till uttryck bland läkarna. Med utgångspunkt i mitt avhandlingsarbete hävdar jag dock att kön har och ständigt får betydelse i den läkarprofessionella vardagen - faktiskt också när läkare talar om könsneutralitet och irrelevantiserar kön. Vi ska i detta kapitel titta närmare på hur några läkare i min avhandlingsstudie talar om könsneutralitet och könsirrelevans under läkarutbildningen och hur dessa berättelser i själva verket formas utifrån och (åter)skapar kulturellt etablerade föreställningar om kön. Läkarnas berättelser om könets (ir)relevans under läkarutbildningen är valda för att stimulera läkarstuderande till att problematisera om - och i så fall hur - kön har betydelse i dagens läkarutbildning och i kandidatens eget läkarskapande projekt. Exemplen visar emellertid också hur läkarna använder dåtiden (läkarutbildningen) inom ramen för sina nuvarande läkarskapande projekt: för att manifestera att kön aldrig haft och fortsatt inte har någon betydelse eller för att tydliggöra att kön i läkarens professionella vardag, till skillnad från under läkarutbildningen, har betydelse.

Att tala om könsneutralitet och "göra" kön I citaten som följer beskriver tre läkare hur läkarutbildningen präglades av lika villkor, där medicinstudentens kön inte spelade någon roll för det bemötande, de villkor och möjligheter hon eller han mötte. I beskrivningarna av en könsneutral läkarutbildning "gör" läkarna kön irrelevant. Men talet om könsneutralitet och att "kön saknar betydelse" utesluter emellertid inte att talaren samtidigt gör kön betydelsefullt genom att indirekt (åter)skapa tunga kulturella föreställningar om kön. "Jag k a n aldrig m i n n a s direkt att jag har stött på n å g o n s o m känt sig... för att redan när jag [...] började m e d i c i n a r u t b i l d n i n g e n på 60-talet så var det ju väldigt m å n g a tjejer. Det var väl en 25 procent tjejer o c h m å n g a var jätteduktiga va. O c h det fanns ju killar s o m hade det svårt." (Överläkare i kirurgi, m a n )

158

© Författarna och Studentlitteratur

7 3

"Det var inga problem."

Citatet är ett av flera exempel på hur antal kvinno- respektive manskroppar bland medicinstuderande (liksom bland läkare) används som ett slags bevis för att kvinnor och män faktiskt möter lika villkor under sin utbildningstid - och som läkare (the number argument). Den manliga överläkaren betonar vidare att många av tjejerna var "jätteduktiga" medan det fanns "killar som hade det svårt". Härigenom tydliggör han att en grund för olika behandling utifrån kön saknades, eftersom studenternas kapacitet inte var relaterad till kön. I formuleringen konstrueras samtidigt de "jätteduktiga tjejerna" och "killar som hade det svårt" som undantag, i relation till ett underliggande antagande om sakernas förväntade tillstånd. Tvärtemot vad vi skulle förvänta oss var många av tjejerna jätteduktiga. Tvärtemot vad vi skulle förvänta oss fanns det killar som hade det svårt. Läkaren skapar alltså sin berättelse som en motbild till föreställningen om att kvinnliga kandidater skulle vara sämre än manliga. Samtidigt sker argumentationen om att kapacitet inte är kopplat till kön i själva verket i relief till och utifrån det motsatta antagandet. Citatet visar vidare hur frågan om tjejers och killars villkor under läkarutbildningen i informantens berättelse kommer att handla om hur tjejerna och killarna var; det sker en glidning från villkor till studenternas individuella kapacitet och egenskaper. Denna glidning återkommer också i nästa exempel. " [ M j i n kurs var en väldigt framåt o c h bra kurs o c h . . . jag tror att det var de som individer s o m . . . Det [vilka villkor m a n möter] beror mer på v e m m a n är s o m individ än på vilket k ö n m a n tillhör." (Avdelningsläkare i g y n e k o l o g i , m a n )

Citatet ovan är ett exempel på hur läkarnas berättelser om kvinnors och mäns villkor under läkarutbildningen och i professionen återkommande rör sig från yttre förhållanden till individ- och personlighetsförklaringar, där individualitet och personlighet beskrivs och skapas i ett slags motsatsförhållande till kön. Läkaren menar här att hur man blir bemött och vilka villkor man möter beror mer på individuella faktorer än om medicinstudenten eller läkaren är man eller kvinna. Omgivningen förhåller sig till och bemöter läkaren framför allt som person(lighet) och i mindre utsträckning till kulturella föreställningar om kön. Inom ramen för denna individualisering irrelevantiseras följaktligen kön - en praktik som förefaller vara central i konstruktionen av ett idealt läkarskap. Forskare har visat att ett starkt © Författarna och Studentlitteratur

159

73

"Det var inga problem."

imperativ som förmedlas till blivande läkare under utbildningen är just ett neutralitetsimperativ. I en kanadensisk studie (3) visas t.ex. hur läkarstuderande på olika sätt aktivt under utbildningen uppmuntras till en förståelse av sig själva som neutrala och opartiska läkare i relation till exempelvis patienter och till en förståelse av att deras egna och andras sociala karakteristika saknar betydelse. Citatet ovan antyder samtidigt en förståelse för att olikheterna mellan individer inom respektive könsgrupp är större än de mellan kvinnor och män som grupp. Denna tolkning säger något viktigt om kulturella normer för kön, nämligen att kön, dvs. kvinna/ kvinnligt - man/manligt, skapas med utgångspunkt i olikhet och ett motsatsförhållande. Så länge likhet karakteriserar kvinnor (eller män) och olikhet karakteriserar kvinnor i relation till män, med avseende på förhållningssätt eller egenskaper, fungerar kön som huvudsaklig tolkningsnyckel: "Kvinnor är så medan män - i motsats - är så." När samma förhållningssätt eller egenskaper karakteriserar eller tillskrivs en man och en kvinna, förlorar däremot kön sitt förklaringsvärde: könsolikhet blir inte "könslikhet", utan eventuella likheter mellan könen beskrivs istället i termer av just individualitet och personlighet. Genom kommentaren manifesterar och reproducerar läkaren följaktligen en tung kulturell dikotom könsförståelse: när han talar om kön som mer eller mindre betydelselöst gör han samtidigt kön (relevant) i betydelsen olika - inte lika. Isärhållandet av kön, dvs. en dikotom könsförståelse, har diskuterats av en mängd könsteoretiker. Så menar t.ex. Hirdman (4) att isärhållandet av kön och hierarkisering - manlig överordning - är två bärande element i genussystemet (se även 1, 6). Föreställningen om en könsneutral läkarutbildning illustreras också i följande citat: "[Ujnder m i n u t b i l d n i n g s o m så, så tycker jag att det var inga prob l e m , n e j . . . det tycker jag inte. J a g tycker inte m a n gjorde n å g o n skillnad på... ja, pojkar o c h flickor s o m valde u t b i l d n i n g e n . Det upplevde jag inte då." (Överläkare i kirurgi, kvinna)

Läkaren förtydligar här att under utbildningen, dä upplevde hon inga olika villkor eller särbehandling pga. kön. Förtydliganden som detta indikerar att de förhållanden under vilka kön inte hade någon betydelse förändrats och/eller att informanternas tolknings- och förståelseramar förändrats - förändringar som sannolikt är relaterade till varandra. Förutom att vara ytterligare ett exempel på hur 160

© Författarna och Studentlitteratur

7 3

"Det var inga problem."

kön irrelevantiseras antyder citatet en samtidig, underliggande förståelse av att kön har betydelse för vilka villkor och möjligheter läkare möter, dock först efter utbildningstiden. Denna förståelse kommer till uttryck främst i kvinnliga läkares berättelser.

"De kvinnliga kandidaterna blir gynnade" I läkarnas berättelser återkommer alltså föreställningen att kön inte spelar någon roll för hur man bemöts eller vilka villkor och möjligheter man möter under läkarutbildningen (och som läkare). Talet om kvinnors och mäns lika villkor och bemötanden utmynnar emellertid inte sällan i konstaterandet att det snarast är en fördel att vara kvinna - som student, kandidat och läkare. Det förefaller som att när läkare talar för könsneutralitet som en realiserad princip under läkarutbildningen, är det i flera fall snarare ett tal mot förståelsen att kvinnor skulle missgynnas. När jag frågar en manlig överläkare i gynekologi om han upplevde att manliga och kvinnliga kandidater bemöttes på olika sätt, svarar han: " N e j , ingenting alls.j...] J a g tror snarast att de k v i n n l i g a kandidaterna blir g y n n a d e beroende på att de flesta lärarna har varit m ä n o c h de är mer fascinerade av kvinnliga doktorer. Så jag tror på m å n g a sätt att kvinnorna har det lättare i jämförelse m e d m ä n n e n . [...] Det är ju dels det här samspelet mellan k ö n e n . O c h lärarna hade ett visst övertag s o m utbildade läkare o c h det är ju det m å l s o m vi a l l e s a m m a n s . . . Samtidigt var det väl några flickor s o m blev småförtjusta i lärarna o c h det gjorde en viss symbios."

Överläkaren konstaterar här inledningsvis att kvinnliga respektive manliga kandidater överhuvudtaget inte bemöttes på olika sätt (könsneutralitet) när han utbildade sig, för att därefter förklara att och hur "kvinnliga kandidater [snarare] blir gynnade". Läkaren argumenterar här indirekt mot att kvinnliga kandidater (och läkare) diskrimineras, dvs. mot en könspolitisk diskurs om kvinnors underoch mäns överordning. Och han tillskriver kvinnor bättre möjligheter och bemötanden genom en heterosexualisering av det läkarprofessionella sammanhanget - "det här samspelet mellan könen". Uttrycket implicerar kvinnors och mäns samhandlingar som självklart av potentiellt sexuell karaktär och ger härigenom också kvinn© Författarna och Studentlitteratur

161

/ 3

"Det var inga problem."

liga och manliga kandidaters olika villkor och bemötanden en innebörd av självklarhet och "naturlighet". Föreställningen att "samspelet mellan könen" och "sexuella undertoner" gynnar kvinnliga kandidater och missgynnar deras manliga studentkamrater är en tankefigur som återkommer i läkarnas berättelser, även bland läkare som med emfas hävdar att "det inte gjordes någon skillnad mellan män och kvinnor" under utbildningen. Symtomatiskt för dessa berättelser är emellertid att läkarna har påfallande svårt att ge några konkreta exempel på hur kvinnliga kandidater gynnas i vardagen. Tankefiguren, att kvinnliga kandidater gynnas av "samspelet mellan könen" kan också skönjas i uppfattningen att kvinnliga kandidater (och läkare) inte är "konkurrenter på samma sätt" som sina manliga kurskamrater - en uppfattning som flera manliga läkare uttrycker. Att kvinnliga kandidater utnyttjar "sexuella undertoner" för att vinna (professionella) fördelar tolkas som uttryck för att de i själva verket inte har vad som krävs för att konkurrera "professionellt" med sina manliga kurskamrater. Kvinnliga kandidater antyds vara annorlunda och sämre än sina manliga kurskamrater och därför i behov av andra "icke-professionella" strategier. Men när man verkligen ska upp till bevis - och realisera en framgångsrik läkarkarriär - krävs andra saker. Utifrån denna logik förklaras mäns (större) professionella framgångar.

Att visa heterosexuell välvilja - till gagn för kvinnliga kandidater? Att visa heterosexuell välvilja, dvs. att visa såväl sexuell som omsorgsmässig tillgänglighet (7), framställs alltså som ett sätt varigenom kvinnliga kandidater (och läkare) kan vinna fördelar. Även kvinnliga läkare förhåller sig till föreställningen att kvinnliga kandidater i själva verket gynnas jämfört med sina manliga kamrater. En avdelningsläkare i kirurgi - vi kan kalla henne Nina - berättar för mig: " N : J a g tror att vi kvinnliga kandidater bemöttes på ett bättre sätt (skratt) faktiskt... än de m a n l i g a , u t o m av en kvinnlig läkare på m e d i c i n på xx-sjukhuset, för h o n hatade kvinnor (skratt). M e n i övrigt tycker jag n o g att det var...(tystnad) ja, det var en fördel att vara tjej faktiskt.

162

© Författarna och Studentlitteratur

7 3

K: N:

K:

"Det var inga problem."

På vilket sätt? Hur k u n d e det avsätta sig? J a , det var... (tystnad). J a , jag vet inte om m a n blev bättre b e h a n d lad eller jag, eller jag vet inte...Jag tycker ju alltid att jag har blivit väl b e h a n d l a d överallt var jag än var n å g o n s t a n s . [...] M e n du vet hur killarna betraktades mer s o m en sån där bråkig h o p liksom o c h så fanns det några ordentliga flickor då s o m det var lite ordn i n g på o c h som m a n k u n d e prata m e d . J a g var till o c h m e d inkallad en gång, det var på gynkursen så var det en av de k v i n n liga överläkarna som bad att få tala m e d m i g . O c h då satt de en hel grupp där m e d doktorer på g y n o c h så frågade de m i g om jag k u n d e svara på vad det var för fel på m i n a gruppkamrater... o c h framför allt då d e n här Per... (skratt) J a a . . . Så du fick på något sätt ta ansvar för h o n o m ?

N: J a , ja, jo precis. Det var storasyster s o m skulle reda u p p . "

Förståelsen av kvinnliga kandidaters fördelar under kandidattiden återskapar alltså även Nina, men den får här en något annan innebörd än tidigare. Ninas berättelse, om de fördelar hon mött som kvinnlig kandidat, utmynnar i att hon fick (möjlighet att) konfronteras med och ta ansvar för en manlig kurskamrats brister och "fel" under utbildningen. Nina antar att den kvinnliga överläkaren betraktade killarna "mer som en sån där bråkig hop". Att killar "är" bråkiga förklarar och legitimerar delvis killarnas bristfälliga handlande under (gyn)utbildningen. Förväntningarna på Nina som "ordentlig flicka" (hur flickor är) innebär i Ninas förståelse inledningsvis fördelar, men också att hon får förklara och ta ansvar för manliga kurskamraters misslyckanden under utbildningen. Jag menar att hon här förhåller sig till kvinnlighetsnormer som innebär att "ordentliga" kvinnor är/bör vara omsorgsmässigt tillgängliga. Hon förväntas ta ansvar för att hennes manliga kurskamrater hamnar på rätt spår igen. Några andra konkreta exempel på hennes eller andra kvinnliga kandidaters fördelar visavi sina manliga kamrater ger hon inte. Ninas initiala övertygelse om att kvinnliga kandidater i allmänhet får ett bättre bemötande och professionella fördelar blir alltså i hennes konkreta exempel - en fråga om att hon som ordentlig flicka förväntas ta ansvar för sina manliga gruppmedlemmars prestationer. Det är följaktligen ett glapp mellan Ninas förståelse av hur kvinnliga kandidater i allmänhet gynnas och den konkreta erfarenheter) hon själv har som kvinnlig kandidat. När hon berättar © Författarna och Studentlitteratur

163

73

"Det var inga problem."

om kvinnliga kandidaters situation i allmänhet använder hon ett tolkningsschema - kvinnor möter fördelar och bemöts bättre - och när hon berättar om en konkret vardagssituation tolkar hon denna som ett uttryck för att hon i egenskap av ordentlig flicka ställs inför förväntningar på att ta ansvar för och visa omsorg om sin manliga studiekamrat. Å ena sidan (re)producerar hon föreställningen att kvinnliga kandidater - i allmänhet - möter fördelar. Å andra sidan ger hennes erfarenhetsberättelse andra - till denna förståelse - motsägelsefulla associationer. Hur kan vi då förstå detta? Jag menar att utrymmet för beskrivningar av den meritokratiska och - föregivna - könsneutrala professionen (här läkarutbildningen) som inrymmande en asymmetrisk könsordning av traditionellt snitt, där kvinnor på olika sätt underordnas män, förefaller starkt begränsat. I talet om den könsneutrala läkarprofessionen tycks däremot finnas större möjlighet och legitimitet att tala om den omvända könsordningen - kvinnor möter vissa fördelar i egenskap av att vara just kvinnor. Denna ordning, som i läkarnas berättelser grundas i föreställningen om den "naturliga" heterosexualiteten, får i berättelserna funktionen av att snarast bekräfta det meritokratiska systemets giltighet och manliga läkares kapacitet; trots att manliga läkare förfördelas lyckas de genom egna prestationer ta sig in och upp på attraktiva professionella statuspositioner. Denna ordning upprätthåller också Nina. Dels genom att återskapa föreställningen om relationen mellan kvinnliga och manliga kandidater som i allmänhet jämlik eller till och med omvänd (8). Dels genom att göra sin egen erfarenhet - som snarast utmanar denna ordning - till sin individuella erfarenhet. Föreställningen om en omvänd könsordning under kandidattiden, där kvinnor i allmänhet möter fördelar visavi män i kraft av att de som kvinnor "är" omsorgs- och/eller sexuellt tillgängliga (och unga), utmanas vidare bl.a. av Nina själv, när hon senare under intervjun berättar om hur hon fick "slingra sig ur" ett par ovälkomna sexuella närmanden under sin kandidattid. Hon menar då att "som [kvinnlig, min tolkning] kandidat tror jag man kan vara ganska mycket utsatt faktiskt". Kandidattiden blir här en tid då man som just kvinnlig kandidat "kan vara ganska mycket utsatt" och "lätt offer" - en bjärt kontrast till föreställningen om kandidattiden som särskilt gynnsam och lättsam för kvinnor. Föreställningen att "samspelet mellan könen" är alltigenom gynnsamt för kvinnliga 164

© Författarna och Studentlitteratur

13

"Det var inga problem."

kandidater utmanas alltså genom de konkreta exempel som bl.a. Nina ger på en förväntad omsorgs- och sexuell tillgänglighet. Men den utmanas kanske än tydligare genom den i empirin närmast totala avsaknaden av exempel på att kandidattiden är gynnsam för kvinnor.

Sammanfattning I detta kapitel har jag sökt tydliggöra hur läkares tal om könets irrelevans och en könsneutral läkarutbildning i själva verket konstrueras i förhållande till mer eller mindre implicita föreställningar om kön. Genom att läkarna förhåller sig till och skapar sina berättelser som motbilder till kulturellt väletablerade föreställningar om kön (åter)skapar de (föreställningar om) kön - också när de talar om könsneutrala villkor och bemötanden. Det primära syftet med kapitlet har alltså inte varit att slå fast att kön har eller inte har betydelse för tjejers och killars villkor och möjligheter under läkarutbildningen, utan snarare att visa hur kön "görs" irrelevant - och samtidigt relevant - när läkarna beskriver och argumenterar för en könsneutral läkarutbildning.

Frågor att diskutera

- Fundera över dina egna erfarenheter från läkarutbildningen. I vilka situationer och på vilka sätt kan du tänka dig att kön kan spela roll under läkarutbildningen respektive i en läkarprofessionell vardag? - Föreställningen att läkarutbildningen och läkarprofessionen är "könsneutral" är alltså vanlig bland läkare. Fundera över om detta är bra eller dåligt och varför. Diskutera gärna med dina kurskamrater.

© Författarna och Studentlitteratur

165

7 3

"Det var inga problem."

Referenser 1 Eriksson K. Manligt läkarskap, kvinnliga läkare och normala kvinnor. Köns- och läkarskapande symbolik, metaforik och praktik. Avhandling. Stehag: Förlags AB Gondolin; 2003. 2 Korvajärvi P. Gendering Dynamics in White-Collar Work Organizations. Dissertation. Acta universitatis, Tamperenis 600: University of Tampere; 1998. 3 Beagan L. Neutralizing differences: producing neutral doctors for (almost) neutral patients. Soc Sci Med 2000; 51: 1253-1265. 4 Hirdman Y. Genussystemet - teoretiska reflexioner kring kvinnors sociala underordning. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1988; 9(3): 49-63. 5 Bourdieu P. Den manliga dominansen. Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB; 1999. 6 Connell RW. Gender and Power. Society, the Person and Sexual Politics. Cambridge: Polity Press; 1995. 7 Brantsaeter M. Om kjonnets logikk. Ur: Brantsaeter M, Widerberg K. (red.) Sex i arbeid(et) i Norge. Oslo: Tiden Norsk Forlag; 1992. 8 Haavind H. Makt og kjaerlighet i ekteskapet. Ur: Haukaa R, Hoel M, Haavind H. (red.) Kvinneforskning. Bidrag till samfunnsteori. Festskrift till Harriet Holter. Oslo: Universitetsförlaget; 1982.

166

© Författarna och Studentlitteratur

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen Gunnel

Hensing

"En manlig handledare/läkare gav under en jour mig en klapp i ändan - när jag ifrågasatte detta kom han en stund senare och ställde sig bakom mig, lade händerna på mina axlar där jag satt och fällde några kommentarer liknande att han inte visste att jag var så'n(?)." (Kvinnlig student på läkarutbildningen) "Det är alltid manliga studenter som kläs av vid demonstrationer/undersökningar." (Manlig student på läkarutbildningen) Ur Hensing och Larsson, 2000 Det är ingen överdrift att påstå att sexuella trakasserier är ett problem inom läkarutbildning, annan högskoleutbildning, forskarutbildning och inom hälso- och sjukvården i Sverige och internationellt (1-6). Kartläggningar vid 7 svenska universitet och högskolor under åren 1991-1998 visar att mellan 7 och 26 procent av kvinnliga studenter, doktorander och anställda rapporterar att de varit utsatta för sexuella eller könsrelaterade trakasserier (7). Tre av kartläggningarna inkluderade män och bland dem rapporterade mellan 4 och 6 procent att de varit utsatta. Förekomsten av sexuella trakasserier är betydligt vanligare bland kvinnor, vilket också stämmer med internationella undersökningar.

Vad är sexuella och könsrelaterade trakasserier? Sexuella trakasserier innebär inte bara ovälkomna handlingar av sexuell natur utan också annat uppträdande på en arbetsplats eller inom en utbildning som påverkar kvinnors eller mäns integritet © Författarna och Studentlitteratur

14

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

och som har samband med kön. I en förklaring om skydd för kvinnors och mäns värdighet på arbetsplatsen definierade EU-kommissionen sexuella trakasserier på följande sätt: "Sexuella trakasserier betyder o v ä l k o m m e t uppträdande av sexuell natur eller annat uppträdande grundat på kön, s o m påverkar kvinnors o c h m ä n s integritet på arbetsplatsen o c h s o m skapar en skrämm a n d e , fientlig eller förnedrande arbetsmiljö. Detta kan inkludera o v ä l k o m m e t fysiskt, verbalt eller icke-verbalt uppträdande." (Ur J ä m O s h a n d b o k om sexuella trakasserier, 1997)

Exempel på "annat uppträdande grundat på kön" kan vara att man talar nedlåtande om, använder fördomsfulla beskrivningar av eller förlöjligar kvinnor eller män. Lagen gäller förstås båda könen. En utsatt grupp bland män inom läkarutbildningen är homosexuella män. Lagmässigt regleras sexuella och könsrelaterade trakasserier inom högskolan av Lag om likabehandling av studenter i högskolan (2001:1286) och inom arbetslivet av Jämställdhetslagen (1991:433). J ä m O Jämställdhetsombudsmannen) är en statlig myndighet med uppgift att övervaka att kvinnor och män i arbetslivet och inom universitet och högskolor har lika rättigheter oavsett kön. J ä m O framhåller att kränkning av integriteten på det sättet som sexuella trakasserier innebär är att jämställa med kränkning av mänskliga rättigheter. I all lagstiftning och i internationella konventioner betonas att det är personen som blir utsatt som avgör vad som är trakasserier. Den som blir utsatt har också ett ansvar att tala om för den som trakasserar hur hon/han uppfattar beteendet och att trakasserierna måste upphöra. Om de inte upphör ska man ta upp frågan med sin närmaste chef, eller dennes chef om närmaste chefen är den som trakasserar. Studenter ska vända sig till prefekten. Inom alla universitet och högskolor finns också jämställdhetshandläggare, som har mer information om arbetet vid respektive högskola med att förebygga trakasserier och var man kan vända sig om man blivit utsatt.

168

© Författarna och Studentlitteratur

14

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

Sexuella och könsrelaterade trakasserier vid läkarutbildningen i Göteborg I en kartläggning av förekomsten av sexuella trakasserier vid Göteborgs universitet (GU) fann man att studenter och forskarstuderande vid medicinska fakulteten rapporterade en högre förekomst än studenter vid andra fakulteter inom G U . Ledningen för läkarutbildningen beslutade därför om en särskild kartläggning, som genomfördes under våren 1999 bland samtliga studenter på läkarutbildningen och samtliga forskarstuderande vid medicinska fakulteten (6, 7). I den senare gruppen ingår läkare men också andra yrkeskategorier. Undersökningen genomfördes som en enkätundersökning och sexuella och könsrelaterade trakasserier delades in i tre huvudområden. Dessa var: 1 Ovälkomna handlingar a) Påträngande beröring b) Sexuella tjänster mot belöning c) Fråga om sexuellt umgänge d) Krav på sexuella tjänster e) Kommentarer om kläder/utseende f) Kommentarer om privatliv g) Utpekande med sexuell innebörd 2 Diskriminering på grund av kön a) Ignorerad b) Inte tagen på allvar c) Inte respekterad d) Förlöjligad e) Undanhållen information f) Utfryst g) Osynliggjord h) Nekad tillträde i) Motarbetad i studier j) Motarbetad i forskning k) Tvingas lämna rummet vid undersökning av patient av motsatt kön 1) Sämre placering vid förevisande av vissa moment m) Dålig service

© Författarna och Studentlitteratur

169

7 4

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

3 Anspelningar eller skämt med kränkande sexuell innebörd eller andra könskränkande yttranden och handlingar a) Kränkande sexuella kommentarer b) Kränkande sexuella skämt c) Stereotypa uttalanden om kvinnor och män d) Nedlåtande kommentarer om kollegor Av de 840 personer (svarsfrekvens 62 procent) som deltog i enkätundersökningen hade 79 personer (11 procent) vid minst något tillfälle under sin grund- eller forskarutbildning varit utsatt för någon av följande ovälkomna handlingar: påträngande beröring, sexuella tjänster mot belöning, fråga om sexuellt umgänge eller krav på sexuella tjänster (6, 7). De som var mest utsatta för någon av dessa mer allvarliga ovälkomna handlingar var kvinnliga studenter på grundutbildningen och den vanligaste händelsen var påträngande beröring (20 procent). Den vanligaste formen av diskriminering var att man blivit ignorerad, inte blivit tagen på allvar eller att man inte blivit respekterad. Samtliga dessa var mer än dubbelt så vanliga bland kvinnor än bland män. Bland manliga studenter var den vanligaste erfarenheten av diskriminering att man varit tvungen att lämna rummet vid undersökning av patienter av motsatt kön. 35 procent av de manliga studenterna hade upplevt detta. Motsvarande siffra bland de kvinnliga studenterna var 20 procent. Könsskillnaderna var generellt mindre i den tredje kategorin av sexuella och könsrelaterade trakasserier (punkt 3 ovan) som behandlade kränkande kommentarer m.m. 41 procent av de kvinnliga läkarstudenterna och 40 procent av de kvinnliga doktoranderna rapporterade att de varit utsatt för någon typ av kränkande kommentarer. Motsvarande siffror bland männen var 48 respektive 24 procent. Minst erfarenhet av kränkande kommentarer hade alltså manliga doktorander. Sexuella och könsrelaterade trakasserier var vanligast i samband med undervisning, kliniskt arbete och under kaffepauser, vilket speglar de situationer i vilka studenter och doktorander befinner sig i sin dagliga verksamhet (6). En viktig skillnad mellan de olika kategorierna som deltog i undersökningen var att det oftast var en lärare, handledare eller kurskamrat som trakasserade eller kränkte kvinnliga studenter. Kvinnliga doktorander kränktes oftast av lärare/handledare eller läkare. Manliga studenter rapporterade att 170

© Författarna och Studentlitteratur

14

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

det var andra kurskamrater som oftast trakasserade eller kränkte. Manliga doktorander rapporterade att sjuksköterskor var den kategori som oftast utsatte dem för ovälkomna handlingar. I undersökningen fann man ett samband mellan ett generellt dåligt psykosocialt klimat i den aktuella kursen eller på avdelningen och förekomsten av sexuella och könsrelaterade trakasserier. Vidare fann man att kvinnor rapporterade fler känslomässiga, sociala och psykosomatiska konsekvenser av att ha blivit utsatt för ovälkomna handlingar. Det finns en del metodproblem i studier av den här typen. Definitionen av sexuella trakasserier varierar mellan olika undersökningar, vilket gör jämförelser svåra. Svaren bygger på självrapporterad information. Särskilt problematiskt skulle det vara om det fanns systematiska skillnader i rapporteringsbenägenhet mellan kvinnor och män i undersökningar där jämförelser görs mellan könen. Att kvinnor är mer utsatta än män är ett mycket stabilt fynd över kulturer, åldrar, kategorier, yrken och tid. Det kan knappast hänföras till skillnader i rapporteringsbenägenhet. Det kan emellertid vara problematiskt för en individ att särskilja om erfarenheter av kränkning beror på kön eller på den roll man har som student eller doktorand, som ju i sig innebär en underordning och beroendesituation. Ytterligare forskning med både kvalitativa och kvantitativa metoder behövs. Svarsbenägenheten kan också påverka resultaten. I den redovisade studien från Göteborgs universitet hade 48 procent av de manliga doktoranderna besvarat enkäten vilket gör de resultaten mer osäkra. Det är möjligt att de som är mest benägna att svara är de som varit utsatta för trakasserier. Om det är så, innebär ett lågt svarsdeltagande en överskattning av förekomsten av problem. Det motsatta gäller också: ju högre svarsfrekvens desto säkrare skattning.

Organisationens och ledningens betydelse Det finns några olika teorier om orsakerna till sexuella och könsrelaterade trakasserier (9). Enligt den sociokulturella modellen är trakasserier ett resultat av kulturellt accepterade skillnader i makt och status mellan kvinnor och män och att trakasserierna är en del av de sociala strukturer som bidrar till kvinnors generella underordning. © Författarna och Studentlitteratur

171

i4

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

Enligt den här modellen ses kvinnor framförallt som sexuella varelser och som objekt för manlig sexualitet. Trakasserierna bidrar till att kvinnor får svårare att hävda sig på arbetsmarknaden. Andra förklaringsmodeller lyfter fram organisationsnivån och man menar att hierarkiskt uppbyggda organisationer ökar risken för trakasserier av dem som är underordnade i organisationen (se kapitel 11 och 12). De med mer makt tar sig friheter mot dem med mindre makt, inflytande och status i organisationen. Kvinnliga studenter på grundutbildningen är extra utsatta enligt ett sådant tänkande eftersom de har en underordning som grupp både som kvinnor och som studenter. På organisationsnivån har man också lyft fram betydelsen av antalet män och kvinnor i arbetsgruppen. Ju jämnare könsfördelningen är desto mindre vanligt förmodas det vara med sexuella och könsrelaterade trakasserier. Individuella förklaringsmodeller har också använts. I dessa fokuserar man på förövarens personlighet eller biologiska faktorer. Emellertid bidrar individuella faktorer i mycket liten utsträckning till att förklara orsakerna till det komplicerade mönstret av handlingar och kommentarer som de sexuella och könsrelaterade trakasserierna utgör. Kränkningar är t.ex. vanligast mellan könen men förekommer också inom könet. Modeller på den sociokulturella och/eller organisationsnivån är viktigare för att förklara hur trakasserier uppkommer. Bland annat har chefens roll lyfts fram som viktig för att förebygga eller förhindra trakasserier. Det är alltså viktigt att de som leder organisationen, oavsett på vilken nivå deras ledarskap finns, har en genomtänkt uppfattning om hur hon eller han ser på sexuella och könsrelaterade trakasserier och hur man vill arbeta för att förändra organisationen. Inom läkarutbildningen och inom de delar av hälso- och sjukvården, som arbetar direkt med patienter är den psykosociala arbetsmiljön extra viktig för den utgör en del av det som i pedagogiska sammanhang brukar kallas den dolda läroplanen eller den dolda dagordningen. Den dolda dagordningen är en informell struktur dvs. det finns inte några formella beslut där dess innehåll har fastslagits. Att den är dold betyder att den inte heller är erkänd som existerande. Studenter eller arbetstagare får inte någon muntlig och öppen information om den dolda dagordningen i samband med ett upprop eller första dagen på nya jobbet. Innehållet lär man sig ändå. Vilket innehållet är varierar förstås mellan olika kurser, avdelningar eller mottagningar. Sexuella och könsrelaterade trakasserier 172

© Författarna och Studentlitteratur

7 4

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

är en del av den dolda dagordningen. Det står inte i någon kursplan för läkarutbildningen att studenterna kommer att få med sig negativa föreställningar om blivande arbetskamrater på det sätt som en manlig student rapporterade i undersökningen från Göteborg: "Stereotypa uttalanden om hur sköterskor (kvinnor) o c h läkare (män) är. De i veckade kjolar som tror sig vara viktiga." (Ur Hensing o c h Larsson, 2000)

Tvärtom framgår det vanligen av officiella dokument att jämställdhet eller lika behandling av kvinnor och män är ett av utbildningens mål. Jämställdhet är också ett mål för många arbetsplatser. Många menar också att jämställdhet redan uppnåtts. Inte minst finns det bland många av läkarutbildningens lärare en föreställning om att frågor relaterade till kön och genus är irrelevanta (10). Utbildningen liksom dess lärare vilar, enligt föreställningen, på en fast och objektiv grund där alla behandlas på samma sätt oavsett kön, ålder, etnicitet, social bakgrund, sexuell läggning, hudfärg eller handikapp. Eftersom det som lärs in via den dolda dagordningen ofta har en stark påverkan på individens självbild och framtida beteende är det oerhört viktigt att vara medveten om hur den ser ut inom en utbildning eller på en arbetsplats där kontakter med människor ingår i arbetsuppgifterna. Inom läkarutbildningen och olika vårdutbildningar kommer den dolda dagordningen att delvis styra hur studenterna i framtiden kommer att bete sig i kontakten med sina patienter och i relation till kollegor och arbetskamrater. Det fungerar alltså inte att försöka lära ut t.ex. respekt för kvinnors och mäns lika rättigheter och skyldigheter om inte kvinnor och män respekteras och behandlas lika inom utbildningen.

Sammanfattning Sexuella och könsrelaterade trakasserier är enligt nationella och internationella kartläggningar vanliga inom läkarutbildning och medicinsk forskarutbildning. Trakasserier rapporteras av både kvinnor och män, men är vanligare bland kvinnor. Kvinnor rapporterar oftare att de varit utsatta av lärare eller handledare och rapporterar också fler hälsomässiga och sociala konsekvenser av trakasserier. Orsakerna till trakasserier kan bäst förklaras ur ett sociokulturellt © Författarna och Studentlitteratur

173

7 4

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

eller organisationsperspektiv. Inte minst är ledningens sätt att förhålla sig viktigt för att förebygga trakasserier. En studie- och arbetsmiljö där individerna respekteras och behandlas lika bidrar till att studenterna i sin framtida yrkesutövning möter patienter, anhöriga och medarbetare på ett respektfullt sätt.

Frågor att diskutera - Är det svårt att avgöra var gränserna går mellan sexuella och könsrelaterade trakasserier och annat beteende, t.ex. komplimanger, humoristisk jargong eller positivt intresse? - Finns det skillnader mellan kvinnor och män i var och hur man sätter sina gränser? - Ett sätt att avgöra om ett beteende är "över gränsen" kan vara att fundera över om man skulle kunna uppträda så om flickvän/ pojkvän eller mamma/pappa fanns i rummet, eller om man skulle vilja att en syster/bror utsattes för beteendet. Är det ett bra sätt? Finns det andra sätt? - Finns det någon handlingsplan på din utbildning eller på din kurs för hur man försöker förebygga sexuella och könsrelaterade trakasserier? Vad innehåller handlingsplanen? Har ni några förslag till förändringar av handlingsplanen?

174

© Författarna och Studentlitteratur

7 4

Sexuella trakasserier inom läkarutbildningen

Referenser 1 Baldwin D C , Daugherty SR, Eckenfels EJ. Student perceptions of mistreatment and harassment during medical school. A survey of 10 United States schools. Western J Med 1991; 155 (2): 140-5. 2 Komaromy M, Bindman A, Haber RJ, Sande MA. Sexual harassment in medical training. N Engl J Med 1993; 328 (5): 322-6. 3 Moscarello R, Margittai KJ, Rossi M. Differences in abuse reported by female and male Canadian medical students. Can Med AssocJ 1994; 150 (3): 357-63. 4 Bergen MR, Guarino C M , Jacobs C D . A climate survey for medical students. Evaluation and the health professions 1996; 19: 30-47. 5 White CE. Sexual harassment during medical training: the perception of medical students at a university medical school in Australia. Med Educ, 2000; 34: 980-6. 6 Larsson C, Hensing G, Allebeck P. Sexual and gender harassment in medical education and research training - results from a survey in Sweden. Med Educ 2003; 37: 39-50. 7 Hensing G, Larsson C. Studiemiljö och kön. En kartläggning av förekomsten av sexuella och könsrelaterade trakasserier bland studenter och doktorander vid Göteborgs universitet. Jämställdhetskommitténs skriftserie nr 2, Göteborgs universitet, 2000. 8 Svenaeus L, Bergh L. JämOs handbok om sexuella trakasserier. Stockholm: Jämställhetsombudsmannen; 1997. 9 Welsh S. Gender and Sexual Harassment: Annu Rev Sociol 1999; (25): 169-190. 10 Westerståhl A, Andersson M, Söderström M. Gender in medical curricula: course organizer views of gender-issues perspective in medicine in Sweden. Women Health 2003; 4: 35-47.

© Författarna och Studentlitteratur

175

Genuskodade kroppsideal i hälsooch sjukvården Ann

Öhman

"Jag kan inte tänka mig att klämma gamla kärringar på magen i resten av mitt yrkesverksamma liv!" Detta citat kommer från en ung manlig sökande till läkarprogrammet. Varför vill han inte göra det som läkare alltid har gjort, nämligen undersöka människor som mår dåligt och är sjuka? Man kan undra varifrån föraktet för den sjuka, gamla kvinnokroppen kommer? Och hur presenteras synen på kroppen i de universitetsprogram som utbildar den framtida personalen för hälso- och sjukvårdsarbete? Jag har inga fler uppgifter om just den här mannens önskemål, men hans uttalande väcker många funderingar. Syftet med det här avsnittet är att diskutera och problematisera kroppsideal och synen på människokroppen inom hälso- och sjukvården och inom vårdvetenskaplig och medicinsk forskning. Ett annat syfte är att diskutera användningen av socialvetenskaplig teoribildning inom genusmedicinsk forskning. Jag ska börja med att ge ett empiriskt exempel från min forskning om professionsutveckling i hälso- och sjukvården. Sedan kommer jag att knyta an till de samhällsvetenskapliga teorier som jag använt för att analysera fenomenet.

Det empiriska exemplet Resultat från en longitudinell enkätstudie bland sjukgymnaststuderande i Sverige och Kanada ger stöd för hypotesen att studenternas - särskilt de manliga studenternas - syn på kroppen och deras stora intresse för sport och fysisk aktivitet kan utgöra ett hinder i deras professionella karriär och arbetstillfredsställelse inom hälso- och sjukvården (1). Studenterna tillfrågades två gånger under utbildningstiden om sina karriärplaner, framtida yrkesverksamhet, fritids© Författarna och Studentlitteratur

15

Qenuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

aktiviteter, intressen och om orsaken till att dom valt yrket. Det framkom slående likheter mellan de svenska och kanadensiska studenterna när det gäller yrkespreferenser och framtida karriär. Önskemålen om framtida yrkesverksamhet visade signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. Männen föredrog i högre grad en framtida anställning inom idrottsmedicin och friskvårdscenter, medan kvinnornas arbetspreferenser var mer spridda över många arbetsområden. Geriatrik och akutvård var inte populära, inte heller psykiatri och hemsjukvård (varken bland männen eller bland kvinnorna). En majoritet av de svenska och kanadensiska studenterna föredrog att bli anställda inom privat sektor. Och cirka en femtedel av de svenska studenterna ville helst av allt jobba med människor som fortfarande inte hade fått någon sjukdom eller skada, alltså helt friska personer. De ville med andra ord framför allt arbeta med hälsofrämjande verksamhet; ett primärpreventivt perspektiv. Studenterna var väldigt intresserade av sport och idrott och ägnade stor del av sin fritid åt fysiska aktiviteter av olika slag. Fysisk aktivitet och sport listades högst när studenterna ombads ranka sina tre viktigaste fritidsintressen. Och männen i den svenska studentkohorten hade oftare valt yrket på grund av sitt idrottsintresse (1).

Teorier om kropp, idrott och genus Att studenterna i den här studien önskade arbeta med helt friska människor för att förebygga ohälsa och sjukdom bör ses som lovande i en tid då hälsofrämjande arbete och sjukdomsprevention poängteras. Men det kan också verka oroväckande med tanke på att de faktiskt studerade på ett program som utbildar personal som ska behandla och rehabilitera människor med sjukdom och funktionsnedsättning. Hur ska vi då tolka de föreställningar som framkom i den här studien? Eller hur ska vi förstå de kroppsföreställningar och de värderingar som finns inom medicin och vård? Finns det fördelar med att tillägna sig och använda redan etablerad teoribildning inom till exempel det samhällsvetenskapliga fältet? I det här projektet hade jag god hjälp av att använda den franske sociologen Pierre Bourdieus begrepp fält, symboliskt kapital och habitus (2). Begrep178

© Författarna och Studentlitteratur

75

Genuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

pen blev analytiska hjälpmedel som hjälpte mig att sätta in resultaten i en redan befintlig begreppsapparat. Jag ska här fokusera på begreppet symboliskt kapital. Fysisk aktivitet är hälsosamt, det råder ett slags konsensus om den saken inom dagens svenska folkhälsoforskning. Alltså kan man förmoda att en vältränad och smal kropp är eftersträvansvärd för de studenter jag just beskrivit, men alldeles säkert också för många av de lärare som undervisar inom medicin och vårdvetenskap. Det gäller att ha en kropp som presenterar sig på rätt sätt och inte sänder fel signaler. En vältränad kropp blir således ett symboliskt kapital på verksamhetsfälten vård och medicin. Med symboliskt kapital menar Bourdieu något som definieras som viktigt och värt att satsa på inom ett specifikt fält (2). Kapitalet är således inte materiellt, utan just ickemateriellt, och kan t.ex. vara lämpliga fritidsintressen, en forskarutbildning, en vältränad kropp eller något annat. De personer, eller grupper av individer, som innehar maktpositioner inom ett visst fält har också makten att definiera vad som ska betraktas som ett symboliskt kapital värt att investera i. Att investera i en vältränad kropp, oavsett om det är den egna eller patientens, kommer med ovan beskrivna synsätt att vara centralt. Den vältränade kroppen kommer därför att bli viktig och kan ses som ett symboliskt kapital på flera arenor där de professionella vistas; i patientsituationen, i forskningen och på gymmet efter jobbet. Hur kommer det här synsättet att avspeglas i mötet med de sjuka och icke-vältrimmade kroppar som de sjuka presenterar? Bourdieu la in en maktfaktor i begreppet symboliskt kapital, eftersom det alltid är de med störst makt och inflytande som definierar vad som är mest betydelsefullt, mest värt att satsa pengar på, "finast" att syssla med och som då i samma stund också utdefinierar det som är mindre viktigt och mindre fint, dvs. det som inte utgör något symboliskt kapital på fältet. Den mänskliga kroppen blir på det här sättet en social konstruktion, bestämd av normer, värderingar, makt och resurser. Shilling menar att kroppen har blivit allt viktigare för människors förståelse av sig själva och att den är central för identitetsskapande i dagens samhälle (3). Genusbegreppet kan med lätthet kopplas till detta resonemang. Robert Connell har beskrivit hur sport och idrott är arenor som skapar kroppsideal som fokuserar på maskulinitet, styrka och tuffhet (4). På samma sätt menar Fagrell och Nilsson att skolidrotten i © Författarna och Studentlitteratur

179

15

Genuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

Sverige under lång tid skapat ett ideal som betonat manlighet och fysisk styrka och där kvinnor osynliggjorts eller underordnats (5). Kroppsidealen blir med andra ord genuskodade, eller genusifierade, för att använda Britt-Marie Thuréns begrepp (6). Även de kvinnliga studenterna i vår enkätstudie var mycket fysiskt aktiva och tävlade inom olika idrottsgrenar. Man kan ställa sig frågan hur deras kroppsidentitet har formats genom engagemanget i sportaktiviteter? Har de övertagit ett kroppsideal som skapats i de sportsliga maskulinitetsprojekt som Connell beskriver? Den svenska gymnastikens fader var Per Henrik Ling. Hans systematiska rörelseprogram och utvecklingen av detta inom Gymnastiska Centralinstitutet (GCI) anses ha fostrat ett manlighetsideal (7). Och eftersom Ling var förgrundsgestalt för både skolgymnastikens och sjukgymnastikens utveckling i Sverige, så hävdar jag att detta manlighetsprojekt förts vidare till våra dagar. Den här synen på kroppen går också tillbaka till de antika kroppsidealen, där en stark och frisk kropp dyrkades, men märk väl att det bara var den manliga kroppen som var sund, stark och dyrkad. Kvinnokroppen ansågs snarast vara smutsig och ohelig och var inte föremål för dyrkan på samma sätt som den manliga kroppen. Mot bakgrund av detta är det kanske inte så underligt om unga studenter inom vård och medicin väljer bort den gamla, sjuka (kvinno-) kroppen. Men synsättet kan skapa problem och bli ett dilemma i deras framtida yrkeskarriär och specialistutbildning, eftersom en majoritet av vårdens patienter idag är äldre och väldigt ofta just kvinnor. Hur ska de hitta ett arbetsställe där de kan undvika att "klämma gamla kärringar på magen"? Bara en specialisering inom barnsjukvård, och möjligen idrottsmedicin, kan garantera detta. Föreställningar om olika sjukdomssymtom och graden av besvär eller funktionsnedsättning har också samband med föreställningar om manligt och kvinnligt. I en nyligen genomförd studie av kvinnor med fibromyalgi fann vi att kvinnorna kände skam över kroppen och fick sina problem ifrågasatta (8). Att kvinnors hälsoproblem ofta har negligerats på det här sättet är välbekant och redan dokumenterat av många genusforskare inom medicinen. Susan Wendell kritiserar emellertid feministisk forskning i boken "The rejected body". Hon menar att feminister inte till fullo har uppmärksammat "den lidande kroppen" i ett genusperspektiv. Wendell efterlyser nytänkande forskning om genus, lidande och handikapp (9). 180

© Författarna och Studentlitteratur

75

Genuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

Kropp och genus i vård och utbildning Hälso- och sjukvården och de akademiska vårdutbildningarna (inklusive läkarutbildningen) har ett stort ansvar att vara reflexiva om sina egna föreställningar om kropp och hälsa. Detta är viktigt för att inte reproducera och förstärka det som idag kan ses som trender och framgångsfaktorer i samhället. Jag menar att yrkespreferenserna bland sjukgymnaststudenterna avspeglar ett avståndstagande från de sjuka, och att detta rimmar illa med det primära uppdraget i all hälso- och sjukvård, nämligen att ta hand om andra människor och deras sjuka, skadade kroppar. En stor del av innehållet i dagens utbildningar inom medicin och vård fokuserar på biologiska faktorer för hälsa och sjukdom. Studenterna blir bra på att undersöka och behandla det som är onormalt och tränas att upptäcka abnormiteter av olika slag. De blir bra på att leta efter "det onormala". Men de saknar ofta redskap för att förstå sociala dimensioner av att vara människa, patient, kvinna osv. Det blir därmed svårt att tolka den vårdverklighet de möter i den kliniska delen av utbildningen och när de ska praktisera yrket på egen hand efter utbildningen. De biomedicinska förklaringsmodellerna räcker ofta inte till och är alltför begränsande. Jag tror att vårdutbildningarna idag är betydligt bättre på att presentera en multifaktoriell bild av ohälsa och sjukdom än den som gavs för 2025 år sedan. Trots det saknas en integrering av annan forskning och andra kunskapsområden, t.ex. socialvetenskaplig genusforskning, som kan komplettera den biomedicinska kunskapen. Avsikten här är inte att förringa eller förneka att den biologiska kroppen är central inom vård och medicin eller att de biologiska aspekterna också bör granskas ur ett genusperspektiv. Men jag vill föra in den sociala och psykosociala dimensionen av kroppen. Figur 1 får illustrera mitt synsätt. I utvecklingen av en individs identitet är kroppen central, därför är kroppen en del av jaget. Det råder ett dialektiskt förhållande mellan de andra dimensionerna, nämligen den biologiska och den sociala kroppen. Den sociala och den biologiska kroppen är kodade enligt ett genussystem, där manligt och kvinnligt värderas olika. Den här kroppsförståelsen är hämtat från fenomenologisk teori, men den kan också vara tillämpbar inom genusmedicinen (10).

© Författarna och Studentlitteratur

181

75

Genuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

Figur

15.1

Förståelse av kroppen som bestående av flera integrerade dimensioner.

Det är således viktigt att genusmedicinen erkänner och tar till sig en del av den rika kunskapsgenerering som sker inom samhällsvetenskap och humaniora när det gäller konstruktionen av kropp och genus. Det var ju inom dessa discipliner som genusvetenskapen uppstod. Det är också där som den mesta genusforskningen bedrivs idag. Och det finns inte någon endimensionell samsyn på den sociala kroppen inom dessa ämnen. Genusvetenskapen erbjuder istället en mängd olika synsätt och teoretiska perspektiv om kropp och genus.

Sammanfattning Avslutningsvis vill jag således understryka att det är viktigt för genusmedicinen att lära sig, ta till sig och använda teoretiska perspektiv hämtade från andra discipliner. De som söker vård och omsorg gör det med både sin biologiska och sin sociala kropp. Det är därför viktigt att erkänna att det finns en "sociala kropp" som ska analyseras utifrån en socialvetenskaplig begreppsapparat. Den sociala kroppen är beroende av, och skapas genom värderingar, praxis, föreställningar, kulturella traditioner och symboliskt kapital i skilda grupper. Och i denna skapandeprocess bidrar naturligtvis den moderna medicinen med sina föreställningar och kroppsideal. Det finns en stark tilltro till medicinsk expertis i dagens samhälle, vilket gör det ännu mer ansvarsfullt för det medicinska fältet. Hur kroppen uppfattas, presenteras och manifesterar sig i samhället och alla de ideologier, trender och värderingar som är förknippade med 182

© Författarna och Studentlitteratur

75

Genuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

kroppen som kvinna eller man och som manlighet eller kvinnlighet, blir med andra ord en angelägenhet inte bara för samhällsvetenskap och humaniora, utan också för medicin och vårdvetenskap.

Frågor att diskutera - Vilken syn på kroppen kommer till uttryck i de universitetsprogram som utbildar den framtida personalen för hälso- och sjukvårdsarbete? - Vilka genusteoretiska aspekter är viktiga att beakta i förståelsen av kroppen inom den svenska hälso- och sjukvården?

© Författarna och Studentlitteratur

183

75

Genuskodade kroppsideal i hälso- och sjukvården

1 Öhman A. Profession on the move. Changing conditions and gendered development in physiotherapy. Avhandling. Umeå Universitet; 2001. 2 Bourdieu P. Outline of a theory of practice. Cambridge: University Press; 1977. 3 Shilling C. The body and social theory. London: Sage Publications; 1993. 4 Connell RW. Masculinites. Oxford: Polity Press; 1995. 5 Fagrell B, Nilsson P. (red.) Talet om kroppen - en antologi om kropp, idrott och kön. Stockholm: HLS Förlag; 1998. 6 Thurén BM, Sundman K. Kvinnor, män och andra sorter. Stockholm: Carlsson Bokförlag; 1997. 7 Ljunggren J. Kroppens bildning. Linggymnastikens manlighetsprojekt 1790-1914. (Avhandling) Stockholm: Brutus Ostlings Bokförlag; 1999. 8 Gustafsson M, Ekholm J, Öhman A. From shame to respect: musculoskeletal pain patients' experiences of a rehabilitation programme, a qualitative study. J Rehabil Med. 2004 May; 36 (3): 97-103. 9 Wendell S. The rejected body. Feminist philosophical reflections on disability. London, Routledge; 1996. 10 van Manen M. Modalities of body experience in illness. Qualitative Health Research: An International, Interdisciplinary Journal 1998; 8 (1): 7-24.

184

© Författarna och Studentlitteratur

Del III Sjukdomar, symtom och åtgärder i ett genusperspektiv

16 Hjärt-kärlsjukdomar Karin

Schenck-Gustafsson

Ulla, 52 år, är egen företagare med akupunkturklinik, skild, inga barn. Aldrig rökt och motionerar regelbundet. Stressigt arbete, ofta huvudvärk, tar hand om sin sjuka gamla mamma. Fadern dog i SO-årsåldern i hjärtinfarkt. Menopaus redan vid 40 års ålder och Ulla klarar sig inte utan hormonbehandling. Högt blodtryck sedan fem år, vill inte ta medicin, men motionerar och tar hälsokostpreparat. Plötsligt en dag känner Ulla sig konstig, illamående, matt men hon slutför arbetet i köket. Det känns som om hon har "en ångvält bakom bröstet" under 45 minuter, men hon har "inte några direkta bröstsmärtor". Hon avbeställer sina akupunkturpatienter men en man "var jag bara tvungen att ta hand om". På vägen till akupunkturmottagningen var det som "att pulsa i två meter snö". Ulla får vänta i 40 minuter på vårdcentralen och får därefter åka taxi till akutmottagningen. EKG visar SThöjning. Vilken behandling får Ulla på universitetssjukhuset? 1. Trombolys. 2. Angiografi med eventuell intervention. 3. ASA, clopidogrel, nitroinfusion, dalteparin/heparin. 4. Ingen. Ulla får konservativ behandling enligt alternativ 3. Ulla anländer således först 3 timmar efter symtomdebut och besvären är inte helt typiska för infarkt men innefattar dock besvär från thoraxregionen. © Författarna och Studentlitteratur

187

7 6

Hjärt-kärlsjukdomar

Hon får inte trombolys och angiografi utförs inte, vilket kan ifrågasättas. Diagnosen blir icke-Q-vågsinfarkt. Vid utskrivningen får Ulla följande mediciner: ASA, statin, betablockad och ACE-hämmare. Hormonbehandling anses farlig och avslutas. Väl hemma återkommer klimakteriebesvären och hon känner oro och ångest över infarkten. Hjärtrehabilitering erbjuds inte. I dagens samhälle debatteras ofta jämställdhet i det professionella och i det sociala livet. Lite sägs om jämställdhet mellan kvinnor och män som patienter. Ett område som är tämligen genomlyst är dock hjärt-kärlsjukdomar. Hjärt-kärlsjukdom är ett stort hälsoproblem för både män och kvinnor. Det är den vanligaste dödsorsaken för båda könen men kvinnor insjuknar ca tio år senare än män. Statistik över hjärt-kärlsjukdomar, som WHO-statistik och den stora epidemiologiska undersökningen Monikastudien, inkluderade bara patienter under 65 år. Detta medförde att kvinnor med hjärtinfarkt inte syntes i statistiken eftersom de oftare är äldre än 60 då de insjuknar. Detta bidrog säkerligen till myten om att hjärtinfarkt är mannens sjukdom, speciellt den manliga direktörens. Att det är en vanlig sjukdom hos arbetarkvinnor har inte riktigt nått ut. Det manliga och kvinnliga hjärtat är biologiskt olika. Kvinnor har i relation till kroppsvikt mindre hjärta och smalare kranskärl. Elektrofysiologin i hjärtat skiljer sig mellan könen, kvinnor har till exempel längre QT-sträcka dvs. längre repolarisation och drabbas oftare av s.k. torsade de pointe kammartakykardier som biverkan på antiarytmisk behandling. Kvinnors puls är högre än mäns, kanske beroende på större sympatikuspåslag. Diagnostiken vid arbets-EKG skiljer sig åt mellan män och kvinnor, ST-sänkningar och arbetsprovsinducerad bröstsmärta tyder på koronarischemi hos män men sällan hos kvinnor. Utredning och behandling av koronarsjukdomen är därför olika hos män och kvinnor (1, 2).

188

© Författarna och Studentlitteratur

7 6

Hjärt-kärlsjukdomar

Epidemiologi I Sverige är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken för kvinnor över 55 år och män över 45 år. Alltjämt minskar mortaliteten i hjärt-kärlsjukdom i Sverige men oroväckande är att minskningen är mindre uttalad bland kvinnor än män och att man till och med ser en ökning i vissa kvinnogrupper. Cirka 30 000 personer dör årligen i hjärt-kärlsjukdom varav drygt en tredjedel (39 procent) är kvinnor (3). Mortaliteten i hjärtinfarkt ökar bland kvinnor i Östeuropa, tunga orsaker är rökning och låg socioekonomisk status. I USA ökar mortaliteten i hjärt-kärlsjukdom för kvinnor medan man ser en minskning hos män. En kvinna dör varje minut i USA och ungefär 2/3 av dessa kvinnor dör plötsligt utan föregående varningssymtom. "Tyst" hjärtinfarkt liksom "tyst" stroke är mycket vanligare hos kvinnor än män. Med "tyst" menas att man ställer diagnosen efteråt, kanske i samband med ett rutin-EKG inför en elektiv operation eller i värsta fall vid obduktion.

Hur ter sig ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor? Ischemisk hjärtsjukdom har ändrats i sin presentation de senaste tio åren. Antal patienter med så kallat akut koronarsyndrom - det vill säga instabil angina pectoris eller liten icke-Q-vågsinfarkt ökar, medan klassisk ST-höjningsinfarkt minskar. På senare år har det framkommit misstankar om att aterosklerotisk koronarsjukdom till stor del är ett inflammatoriskt tillstånd. Det är fortfarande oklart hur själva åderförkalkningen börjar i kranskärlet men efterföljande inflammatoriska svar har beskrivits ingående. Det typiska vulnerabla mjuka placket har en tunn fibrös hinna och en stor lipidfylld kärna med makrofager och skumceller. Inflammatoriska proteaser såsom matrix-metalloproteaser spelar en betydande roll. Både vid akut koronarsyndrom och klassisk hjärtinfarkt är den vanligaste orsaken trombbildningar i ett sprucket (rupturerat) mjukt plack. Plackrupturen frigör kollagen och vävnadsfaktorer i blodbanan och initierar en lokal hemostatisk reaktion med aktivering och aggregering av trombocyter och i vissa fall embolisering. © Författarna och Studentlitteratur

16

Hjärt-kärlsjukdomar

månader, kan alltså bero på underbehandling med trombolys och/ eller akuta ingrepp. I Göteborg visades nyligen i en ambulansstudie på cirka 1 000 patienter att kvinnors anrop mer sällan fick högsta hjärtprioritet (prioritet I) jämfört med mäns (5). Endast 18 procent av kvinnorna med bröstsmärtor fick högsta prioritering. Den initiala tolkningen var att kvinnor inte var så sjuka som män men sannolikt kan det också förklaras av att kvinnors symtom är mera svårtolkade. Männen och kvinnorna i studien hade jämförbara hjärtinfarkter. Tyvärr kan detta leda till onödig fördröjning av behandlingen av kvinnliga patienter. I Stockholm visade en undersökning att kvinnliga och manliga patienters olika behov och förutsättningar när det gäller omhändertagande och behandling inte uppmärksammas (6, 7). Man tar inte hänsyn till könsskillnader vad gäller till exempel information om sjukdomen, rehabiliteringsbehov och olika behandlingsalternativ. Inom hjärtvården var kvinnorna mer missnöjda med omhändertagandet och bemötandet än männen. Manliga och kvinnliga patienter oroade sig för helt olika saker vid utskrivningen från sjukhus. Kvinnorna oroade sig för hur de skulle klara av att sköta hemmet då de kom hem, medan de männen var oroliga för hur de skulle klara av jobbet. De kvinnliga patienterna förstod inte ens att de blivit utskrivna. Sannolikt berodde detta på kvinnors större behov av att få tala om sin sjukdom, vilket inte tillgodosågs vid det korta utskrivningssamtalet. Första manifestationen av kranskärlssjukdom hos kvinnor är angina pectoris och hos män akut hjärtinfarkt enligt den amerikanska Framinghamstudien. I denna studie har kvinnor med angina i motsats till hjärtinfarkt bättre prognos än män. Dock har säkerheten i diagnosen angina pectoris hos kvinnor ifrågasatts i denna studie beroende på att diagnosen byggde på svar från ett postenkätformulär ifyllt av patienterna själva. Då blir diagnosen angina pectoris mycket osäkrare för kvinnor. Kvinnor har högre mortalitet i bypass-operationer och flera komplikationer när det gäller ballongvidgning och stentning (PCI) av kranskärlsförträngning. Långtidsresultaten efter koronaroperation och PCI är dock väsentligen desamma för män och kvinnor. Diagnostiken av kranskärlssjukdom är alltså svårare hos kvinnor. I Socialstyrelsens rapport Jämställd Vård? (9) konstateras att då det är 192

© Författarna och Studentlitteratur

16

Hjärt-kärlsjukdomar

dags att spara och prioritera inom vården är det framförallt de äldre kvinnorna som drabbas. Ordentliga skillnader konstateras i behandlingspraxis mellan könen. Även öppen vård är sämre för kvinnor; kvinnor har svårare att komma fram på telefon till vårdcentraler och privatläkare. De får också vänta längre på att få tid hos läkare. Dessa fakta gör att man frågar sig vilka mekanismerna är. Det är förstås inte så att det rör sig om någon medveten konspiration mot det kvinnliga könet. Däremot tolkar jag det som tecken på att vi fortfarande har otillräckliga kunskaper om könsdifferenser i symtom och symtomrapportering. Män och kvinnor har olika sätt att kommunicera. Sjukvårdpersonalen är mest van vid det manliga perspektivet och den manliga normen. Olikheter i hur man bemöter manliga och kvinnliga patienter kan förekomma med skillnad i bemötandet från manlig och kvinnlig sjukvårdpersonal. Män och kvinnor i vården behandlar manliga och kvinnliga patienter olika beroende på kön, sociala, etniska och kulturella faktorer. Könsskillnader kan finnas i smärttrösklar (se kapitel 20). Den traditionella uppfattningen är att kvinnor rapporterar mer smärta, gnäller mera och är smärtkänsligare. Detta stämmer inte i den kliniska vardagssituationen inom hjärtsjukvården. Här tiger kvinnorna och de underrapporterar ibland sina besvär och inte tvärtom som oftast är uppfattningen. De kanske inte har samma självförtroende som män när de är sjuka och vill inte stå på sig och bråka om de blir avvisade. Detta gäller kanske främst äldre kvinnor uppvuxna i ett annat samhälle än dagens.

Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom De konventionella kardiella riskfaktorerna för män, dvs. rökning, diabetes, hypertoni, hyperlipidemi, hereditet, övervikt, fysisk inaktivitet och stress, föreligger även hos kvinnor men kan vara av olika tyngd hos kvinnor respektive män. Rökning och stress är sannolikt de viktigaste riskfaktorerna för kvinnorna. En viktig orsak till en förväntad ökning av insjuknandet i hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor är den ökande stressen och de ökande rökvanorna hos svenska kvinnor. Redan är det fler unga kvinnor än unga män som insjuknar i lungcancer beroende på att © Författarna och Studentlitteratur

16

Hjärt-kärlsjukdomar

fler kvinnor än män röker i Sverige. Rökning påverkar de endogena östrogennivåerna hos kvinnor och leder bland annat till tidig menopaus. Rökning ger relativt sett större hjärt-kärlskador hos kvinnor än män. Kvinnor har svårare att sluta röka än män, bland annat därför att en förmodad viktuppgång har större betydelse för kvinnor. En del program kombinerar rökstopp och bantning för kvinnor. Svenska kvinnor är unika i världen såtillvida att de har den högsta frekvensen av förvärvsarbetande. Speciellt i barnfamiljer har de svenska kvinnorna större total arbetsbörda än män, vilket är visat senast i regeringens så kallade maktutredning. Hemmastress i kombination med arbetsstress är viktiga riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor vilket visats för första gången i vår Kvinnor och Kranskärlsstudie (KOK).Vi var först att visa samband mellan stress och åderförkalkning i kranskärlen hos kvinnor (1, 8). Hos personer med diabetes finns ingen åldersskillnad mellan kvinnor och män vad gäller hjärt-kärlsjukdom. Det vill säga en 50årig kvinna med diabetes är lika "gammal" i kranskärlen som en 50årig man. Kvinnors 10-årskydd för kranskärlssjukdom raderas bort. Anledningen till denna effekt av diabetes är oklar. Kvinnor med diabetes får mera hjärt-kärlskador än män (se kapitel 17). När det gäller hypertoni är det speciellt systolisk hypertension som är en riskfaktor hos kvinnor. Systolisk hypertoni drabbar mest äldre kvinnor och skall i motsats till vad som tidigare lärdes ut behandlas med blodtryckssänkande medel. Hyperlipidemi har under livstiden större betydelse för män än kvinnor, först efter menopausen får blodfetterna betydelse för kvinnor. Nivåer av totalkolesterol och LDL börjar då stiga. Höga triglyceridnivåer och låga HDL-nivåer har enligt epidemiologiska studier större betydelse för kvinnor än män. Det finns även hormonella riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Tidig menopaus och ooforektomi ökar risken betydligt hos kvinnor att senare i livet insjukna i hjärtinfarkt. Preeklampsi och eklampsi liksom graviditetsdiabetes, graviditetshypertoni och förlossningskomplikationer ökar också risken för hjärtinfarkt senare i livet. Tidiga och många barnafödslar har också angivits som kardiell riskfaktor, orsakerna är okända. Kvinnor med s.k. polycystiskt ovariesyndrom med felaktig balans mellan kvinnligt och manligt könshormon där testosteronet överväger, innebär också ökad risk för 194

© Författarna och Studentlitteratur

7 6

Hjärt-kärlsjukdomar

hjärt-kärlsjukdom. Detta syndrom är kopplat till metabolt syndrom. Mer om riskfaktorer finns att läsa i läroboken "Det kvinnliga hjärtat" (1).

Behandling Akuta interventioner av typ ballongvidgning med stent och koronaroperationer skall vara desamma för män och kvinnor, vilket dock ännu inte är fallet. Elektiva behandlingar bör också vara lika. För närvarande är det bara 30 procent av alla by-pass-operationer som görs på kvinnor. Kvinnor som by-passopereras har högre mortalitet men långtidresultaten är desamma för bägge könen. Kvinnor har något fler komplikationer vid ballongvidgningsingrepp men samma långtidsresultat. Den medicinska behandlingen skall tillsvidare vara densamma för män och kvinnor (10). I de stora kliniska, publicerade behandlingsstudierna är idag endast 0-20 procent kvinnor. Möjligen skall man till kvinnor vara mera liberal med kärlvidgare som kalciumhämmare och nitrater, eftersom kvinnlig koronarsjukdom oftare går med spasm. Kvinnor har fler och annorlunda biverkningar av läkemedel än män, möjligen beroende på att kvinnor får för höga doser. Som exempel kan nämnas att kvinnor får mer hosta än män av ACE-hämmare och mer underbensödem av kalciumhämmare (se kapitel 27). Kvinnor har svårare att sluta röka och gå ned i vikt än män. Motion är lika viktigt hos kvinnor som män. Stresshantering är sannolikt extra viktigt hos dubbelarbetande svenska kvinnor. Rökstopp och motion är de enskilt viktigaste faktorerna totalt sett för att förebygga hjärt-kärlsjukdom.

Sammanfattning Kvinnlig hjärt-kärlsjukdom skiljer sig från manlig i epidemiologi, patofysiologi, diagnostik och sannolikt behandling. Trots att hjärtkärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken för bägge könen är kvinnor kraftig underrepresenterade i behandlingsstudier hittills och utgör omkring 0-20 procent i dessa. Detta innebär att de hjärt© Författarna och Studentlitteratur

7 6

Hjärt-kärlsjukdomar

mediciner vi skriver ut till kvinnliga patienter idag i hög utsträckning endast utprovats på män. Kvinnliga hjärtpatienter, speciellt de äldre, far illa i vården och anses allmänt gnälliga och klagande. De står för de flesta anmälningar till patientombudsmannen och till patientförsäkringen. De får nästan alltid rätt i sina anmälningar och oftare än de manliga patienterna. Detta betyder att de har fog för sin klagan och att de verkligen blir sämre behandlade. Det faktum att kvinnor rapporterar mera läkemedelsbiverkningar än män kan bero på att kvinnor får för höga doser. Förhoppningsvis kommer fler kvinnor att inkluderas i hjärt—kärlstudier framöver. Det Europeiska Läkemedelsverket bör liksom det amerikanska FDA se till att kvinnor kommer med i studier. Det kan finnas anledning att även i Europa, inte bara i USA, komma ut med speciella riktlinjer för handläggning av hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor (10).

Frågor att diskutera - Varför är kvinnliga patienter underrepresenterade i hjärtstudierna? - Vad skall man göra med pågående hormonbehandling hos postmenopausala kvinnor som insjuknar i hjärtinfarkt eller stroke?

196

© Författarna och Studentlitteratur

7 6

Hjärt-kärlsjukdomar

Referenser 1 Schenck-Gustafsson K (red.). Kvinnohjärtat - hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor. Lund: Studentlitteratur; 2003. 2 Al-Khalili F. Coronary heart disease in women diagnostics, clinical symptoms and prognosis. Dissertation. Stockholm: Karolinska Institutet; 2000. 3 Lundberg V. Women versus men with myocardial infarction. Sex differences in risk factors, management and outcome. Dissertation. Umeå: Umeå Universitetet; 2000. 4 Schenck-Gustafsson K. Är hormonsubstitution och vitaminer farligt för äldre hjärtsjuka kvinnor? Läkartidningen 2003; 20(100): 1784-1786. 5 Herlitz J, Stanke M, Hansson E, et al. Characteristics and outcome among women and men transported by ambulance due to symptoms arousing suspicion of acute coronary syndrome Med. Sci. Monit 2002; April 2,(4): 251-256. 6 Schenck-Gustafsson K. Likvärdig vård vid jämförbara sjukdomar. Ischemisk hjärtsjukdom. S. 54-62. I: Likvärdig vård för kvinnor och män vid jämförbara sjukdomstillstånd. N. Rehnqvist (red.). Utredning på uppdrag av riksdagen och HSN, 1996. 7 Schenck-Gustafsson K. Kvinnors hjärtinfarkt tas på mindre allvar än mäns. Läkartidningen 2001;26-27:314-315. 8 Orth-Gomér K, Horsten M, Wamala SP, Mittleman MA, Kirkeeide R, Svane B, Rydén L, Schenck-Gustafsson K. Social relations and extent and severity of coronary artery disease. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Eur Heart J 1998; 19: 1648-1656). 9 Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2004. 10 Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Expert Panel/Writing Group. Circulation 2004,814, 672-693.

© Författarna och Studentlitteratur

197

17 Diabetes mellitus Mona

Landin-Olsson

Diabetes typ 1 drabbar unga vuxna män dubbelt så ofta som unga kvinnor, medan diabetes typ 2 är lika vanligt bland män som bland kvinnor i samma ålder. Diabetes under graviditet komplicerar ca 2 procent av alla graviditeter. Kvinnor med diabetes typ 2 löper 2,4 gånger ökad risk att få hjärtinfarkt jämfört med icke-diabetiska kvinnor, medan diabetiska mäns risk är 1,5 gånger ökad jämfört med icke-diabetiska män. Diabetes mellitus är en folksjukdom som blir allt vanligare beroende på att befolkningen blir äldre men också genom en reell ökning, sannolikt till följd av att övervikt och fysisk inaktivitet bland befolkningen ökar. Sjukdomen och dess behandling är likartad för könen men det finns ändå väsentliga könsskillnader och genusaspekter som belyses av ovanstående påståenden.

Definitioner och förekomst Diabetes mellitus definieras som brist på insulin eller en bristande effekt av insulin på kroppens celler, s.k. insulinresistens. Detta leder till en oförmåga att få in glukos i kroppens celler vilket leder till en onormal energiomsättning. Insulinbristen har även betydelse för fett- och proteinomsättningen. Diabetes mellitus är en heterogen sjukdomsgrupp bestående av olika typer av sjukdomar med olika etiologi och patogenes. Vanligen indelas diabetes mellitus i två huvudgrupper, diabetes typ 1 och typ 2. Diabetes typ 1 utgör ca 1015 procent av all diabetes. Vid diabetes typ 1 försvinner den egna insulinproduktionen gradvis pga. en autoimmun skada på de insulinproducerande cellerna. Denna diabetestyp måste alltid behand© Författarna och Studentlitteratur

199

7 7 Diabetes mellitus

las med exogen tillförsel av insulin för resten av livet. Utebliven insulinbehandling leder så småningom till diabeteskoma med ketoacidos vilket är ett livshotande tillstånd. Diabetes typ 1 kan debutera i alla åldrar men uppvisar den högsta incidensen kring puberteten. Denna incidenstopp inträffar hos flickor vid 10-13 års ålder och hos pojkar några år senare. Efter 15 års ålder skiljer sig incidenskurvorna åt såtillvida att de unga männen har en incidens som är dubbelt så hög som hos de unga kvinnorna. I Sverige är den åldersspecifika incidensen upp till 35 års ålder noga studerad, i åldrarna 0-15 år i det svenska Barndiabetesregistret och för patienter som debuterar i åldern 15-34 år i Vuxendiabetesregistret DISS (Diabetes Incidence Study in Sweden). Orsaken till den incidensskillnad man ser mellan könen efter puberteten är inte känd. Förbryllande är också att det omvända förhållandet råder för andra autoimmuna sjukdomar som tyroidit och reumatoid artrit, som är betydligt vanligare bland kvinnor. Man kan spekulera över olika förklaringsmodeller såsom könskromosomernas inflytande över immunsystemet, påverkan på sjukdomsutvecklingen av de könshormoner som stiger vid puberteten, immunmodulation i samband med kvinnors graviditeter eller olikheter i levnadsförhållanden mellan unga män och kvinnor. Diabetes typ 2 representerar ca 80 procent av all diabetes. Den drabbar sällan barn och ungdomar men är den vanligaste formen efter 40 års ålder. Incidensen ökar med stigande ålder och ökar också i relation till förekomst av fetma. För typ 2-diabetes finns ingen skillnad i frekvens mellan könen. Kvinnor blir äldre än män varför fler kvinnor finns representerade bland diabetiker i högre åldersgrupper. Identifierade riskfaktorer för att utveckla sjukdomen är hereditet för typ 2-diabetes, övervikt, avsaknad av fysisk aktivitet, högt blodtryck och höga blodfetter, sammantaget det s.k. metabola syndromet. Hörnstenarna i behandlingen är kost, motion och viktreduktion, men ofta måste detta kombineras med tablett- och/ eller insulinbehandling. Sekundär diabetes drabbar en liten grupp patienter som utvecklar diabetes sekundärt till annan sjukdom eller sekundärt till medicinsk eller kirurgisk behandling. Huvudparten av patienterna har kronisk pankreatit orsakad av alkohol och här är män klart överrepresenterade. Kvinnor med motsvarande pankreassjukdom har oftast haft gallvägsobstruktion till följd av stenar eller annan förträngning av 200

© Författarna och Studentlitteratur

/ 7

Diabetes mellitus

pankreasgången. Iatrogent orsakad diabetes mellitus t.ex. på grund av kortisonbehandling, uppvisar ingen uppenbar könsskillnad. Gestationell diabetes, dvs. diabetes som uppkommer under graviditet och försvinner efter partus, förekommer vid ca 2 procent av alla graviditeten Trots att glukosbalansen normaliseras omedelbart efter förlossningen så löper dessa kvinnor en mycket hög risk att senare i livet utveckla diabetes typ 2 (1).

Behandling av diabetes mellitus Behandlingen av diabetes syftar till att ge individen ett så normalt liv som möjligt utan symtom av för höga eller för låga glukosnivåer. Detta innebär frekvent egenkontroll av plasmaglukos med hänsyn taget till måltider och motion. Kraven fokuseras kring lågkalorisk, fettsnål föda och regelbunden fysisk aktivitet. För kvinnor kompliceras den antidiabetiska behandlingen av att insulinkänsligheten ändras under menstruationscykeln. I den premenstruella fasen är insulinresistensen hög för att sedan minska när menstruationen kommer igång. Detta cykliska förlopp kräver ständig justering av insulindoserna. Förutom behandling av glukosnivån per se syftar också en bra metabol balans till att undvika senkomplikationer till sjukdomen, som framför allt drabbar ögon, njurar, nerver och blodkärl. Risken för hypoglykemi och insulinkoma begränsar dock ansträngningarna för hur långt ner glukosnivåerna och HbA1c kan pressas. Socialdepartementet gjorde 1996 en utredning bl.a. beträffande hur patienterna upplevde vården i relation till sitt kön. Behandlingsprinciperna för diabetes mellitus skiljer sig inte mellan män och kvinnor. Trots detta visade det sig att män oftast är mer nöjda med vården än kvinnor samtidigt som man inte kan påvisa skillnader i resursfördelning mellan könen. Möjligen beror detta på att kvinnor ställer högre krav på sig själva och på vården medan män på ett tidigare stadium känner sig tillfreds. Samma undersökning visar att behandlingsresultatet av diabetes är mer associerat till socioekonomiskt status än kön. Det är därför angeläget att rikta speciella pedagogiska resurser avseende egenvård till diabetiska patienter med låg utbildning och sociala problem (2).

© Författarna och Studentlitteratur

201

7 7 Diabetes mellitus

Att leva med diabetes För att uppnå ett bra metabolt läge krävs omfattande insatser från individen själv, parallellt med hjälp och stöd från professionella vårdgivare. Patientutbildning krävs för att patienten ska kunna lära sig hur man balanserar plasmaglukos i relation till födointag, insulindoser, fysisk aktivitet såväl som påverkan av infektionssjukdomar, stress och hormonsvängningar. Detta kräver dagliga egenkontroller av plasmaglukos med påföljande justeringar av insulindoserna. Under puberteten kompliceras flickornas behandling ofta av ätstörningar som också är betydligt vanligare hos flickor med diabetes jämfört med icke-diabetiska flickor. Man uppskattar att 25 procent av flickor med diabetes någon gång under tonåren uppvisar ätstörningsbeteende (3). Ätstörningar är oftast av typen bulimia nervösa och pga. rädslan för övervikt tar flickorna ibland inte ordinerade mängder insulin vilket leder till en försämrad kontroll och acceleration av komplikationsutvecklingen (4). Övervikt är också vanligare hos typ 1-diabetiska unga kvinnor jämfört med män med diabetes. Man kan här spekulera i om det exogent tillförda insulinet interfererar med östrogen på ett annat sätt än det naturliga insulinet och på så sätt kan leda till en mera anabol fettmetabolism. Det är möjligt att de insulinanaloger som nyligen blivit tillgängliga kan vara annorlunda i detta avseende. Kvinnor med diabetes tycks i Sverige anpassa sig väl socialt. Enligt den statliga utredningen 1996 har kvinnor större benägenhet att acceptera att de är diabetiker och de tar även större ansvar för sin egenvård jämfört med män (2). Vid dietistbesöken är det långt vanligare att hustrun följer med sin make med diabetes än att en kvinna med diabetes åtföljs av sin make. Likaså är det nästan regel att diabetessjuka barn åtföljs av mamma och inte av pappa till diabeteskontrollerna. Således tar kvinnorna i familjen ett stort isolerat ansvar för sin egen diabetes och i de fall diabetessjukdomen drabbat andra familjemedlemmar engagerar sig framför allt hustrun/ modern i detta. De diabetiska kvinnorna har arbete och familj i lika hög grad som icke diabetiska kvinnor. I utvecklingsländer medför däremot diabetes hos kvinnor svåra sociala konsekvenser. I en studie från Bangladesh rapporteras att 95 procent av kvinnor från lägre socialskikt som insjuknar i diabetes överges av sina män inom de närmsta åren (5). 202

© Författarna och Studentlitteratur

7 7 Diabetes mellitus

Barnafödande och diabetes Bra behandling av diabetes typ 1 under graviditet kräver motivation, engagemang och samarbetsförmåga hos de gravida kvinnorna för att uppnå en normal glukosbalans. Under tidig graviditet medför ett dåligt reglerat sockerläge en ökad risk för missbildningar och spontan abort. Fram till början av 60-talet var frekvensen av tidiga missfall så hög som 30 procent bland gravida diabetiska kvinnor. Effekterna av höga glukosnivåer senare under graviditeten består av för kraftig tillväxt av fostret (makrosomi) beroende på den anabola effekten av fostrets hyperinsulinemi som induceras av moderns höga plasmaglukosnivåer. De storväxta barnen löper en ökad risk för förlossningsskador och förlöses bl.a. därför oftare med kejsarsnitt. Risken för postnatala komplikationer bl.a. i form av svårbehandlad hypoglykemi hos barnet ökar också. Det är önskvärt att graviditeten planeras i så måtto att den startas vid en god metabol balans som behålls under graviditeten. Med dagens strikta program för gravida diabetiska kvinnor så skiljer sig inte missbildningsfrekvensen eller den perinatala morbiditeten eller mortaliteten nämnvärt från icke-diabetiska kvinnor. Risken för barn till diabetiska föräldrar att utveckla diabetes skiljer sig mellan typ 1 och typ 2. Om mamman har typ 1-diabetes är risken 2-3 procent att barnet utvecklar typ 1-diabetes jämfört med den högre risken på 5-7 procent om pappan har typ 1-diabetes. Olika förklaringsmodeller till detta har framförts såsom exposition för skyddande faktorer intrauterint, toleransutveckling intrauterint eller en större betydelse av gener härstammande från fadern. Motsatta förhållanden gäller för diabetes typ 2 där diabetes hos modern har större betydelse för framtida typ 2-diabetes hos barnet än om fadern har diabetes (6). En speciell form av diabetes som uppträder under graviditeten och definitionsmässigt försvinner efter partus kallas gestationell diabetes. Gestationell diabetes förekommer vid ca 2 procent av alla graviditeter. Dessa kvinnor behandlas oftast med enbart kostråd men i vissa fall med insulin. Blodsockerkontrollen under graviditetens gång är lika viktig i denna grupp som hos de som har manifest diabetes. Kvinnor med gestationell diabetes löper en mycket hög risk (ca 15 procent efter ett år) att senare utveckla manifest typ 2diabetes (1). Postpartumbehandling av dessa kvinnor med glitazone © Författarna och Studentlitteratur

203

7 7 Diabetes mellitus

(ett antidiabetesmedel) har i nyligen utförda studier visat en kraftig reduktion av den förväntade utvecklingen av typ 2-diabetes (7).

Komplikationsutveckling vid diabetes mellitus Både män och kvinnor utvecklar diabetiska senkomplikationer i relation till den metabola balansen över tiden. HbAlc som är det mått vi använder för att bedöma det genomsnittliga blodsockret under längre tid uppvisar klara associationer till benägenheten att utveckla senkomplikationer. Komplikationerna består i huvudsak av skador på njurar, kärl, ögon och nerver. Sannolikt är en utbredd mikroangiopati en av de gemensamma nämnarna till komplikationsutvecklingen. Efter 10 års duration av diabetes hos individer som fått sjukdomen mellan 15 och 34 års ålder har ca 40 procent påvisbara ögonkomplikationer och 7 procent har proteinuri som ett tidigt tecken på diabetisk njurpåverkan. Komplikationsutvecklingen kan leda till blindhet, njurinsufficiens, impotens och andra neuropatibesvär samt ger ökad risk för kardiovaskulär sjukdom manifestrande sig i gangrän, hjärt- och hjärninfarkt.

Hjärtat Hjärtinfarkt är den ur mortalitetssynpunkt viktigaste följdsjukdomen som drabbar diabetiker. Kvinnor med diabetes har 2,4 gånger ökad risk att drabbas av akut hjärtinfarkt jämfört med kvinnor utan diabetes, medan motsvarande riskökning för män med diabetes är 1,5. Risken för koronarkärlssjukdom och hjärtsvikt är 4 respektive 8 gånger ökad för diabetiska kvinnor jämfört med åldersmatchade icke diabetiska kvinnor och jämfört med diabetiska män visar även här kvinnorna större risk (8). Det verkar således som om diabetiska kvinnor inte har det skydd som premenopausala kvinnor har, men mekanismerna bakom detta är oklara. Man har påvisat skillnader i kväveoxidinducerad endotelial vasodilatation mellan könen och en annan hypotes bygger på det faktum att koagulationssystemet hos diabetiska kvinnor är mer protrombotiskt. Om detta i sin tur beror på hormoner eller andra icke hormonella faktorer är inte klarlagt. 204

© Författarna och Studentlitteratur

17

Diabetes mellitus

Riskfaktorer såsom hypertoni, höga blodfetter och dåligt reglerat blodsocker ska därför behandlas extra aggressivt hos kvinnor med diabetes. En speciellt utsatt grupp av kvinnor kan identifieras bland kvinnor med polycystiska ovarier (PCO). Detta syndrom innefattar infertilitet, nedsatt insulinkänslighet med eller utan manifest diabetes mellitus, förhöjda kolesterolvärden, hypertoni och övervikt med manlig fördelning av fetman, s.k. bukfetma. Dessa kvinnor har lika stor risk som män att drabbas av hjärtinfarkt och risken ökar ytterligare om syndromet även kompliceras av diabetes mellitus.

Ögonen Risken för retinopatiutveckling ökar under graviditet. Möjligen kan detta bero på att graviditeten ofta medför en snabb optimering av plasmaglukosläget och det är känt att snabb minskning av plasmaglukosnivån kan ge en paradoxal försämring av ögonbottenstatus, ett tillstånd som dock ofta är reversibelt. Graviditet kräver därför intensifierade kontroller av ögonbottenstatus.

Sexuella funktioner Beträffande diabetiska kvinnors eventuella störningar av sexuella funktioner så är detta mycket lite studerat. Hos män är bekymmer med erektion pga. bristande blodfyllnad av corpus cavernosum i sin tur beroende på kärl- och/eller nervskador ett välkänt fenomen. Om motsvarande funktionsstörning finns hos kvinnor och om detta spelar någon praktisk roll är inte närmare undersökt. Vad man däremot vet från nyligen genomförda studier är att 30-40 procent av diabetiska kvinnor rapporterar sexuella problem (9). Dessa problem är av karaktären nedsatt eller förlorad libido där den biologiska bakgrunden tycks vara komplex (10).

Fetma och diabetes mellitus Det finns en stark korrelation mellan diabetes typ 2 och övervikt. Bland individer med BMI över 30 är diabetesförekomsten ca 13 procent och ökar ytterligare vid högre BMI. Unga och medelålders kvinnor och män med låg utbildning är grupper särskilt utsatta för © Författarna och Studentlitteratur

205

7 7 Diabetes mellitus

fetma (se kapitel 18). Fetman i sig innebär förutom ökad risk att utveckla diabetes även en ökad risk för hypertoni, kardiovaskulär hjärtsjukdom och vissa former av cancer framför allt i livmoder, bröst, äggstockar och gallblåsa.

Sammanfattning Både diabetes typ 1 och typ 2 ökar bland såväl män som kvinnor. Bland unga vuxna insjuknar dubbelt så många män som kvinnor i typ 1-diabetes. Behandlingsprinciperna är desamma för båda könen. Kvinnornas diabetesbehandling försvåras emellertid av att hormoner i menstruationscykeln påverkar insulinkänsligheten. Övervikt och ätstörningar är vanligare hos unga flickor med diabetes jämfört med lika gamla pojkar med diabetes. Komplikationsrisken vid graviditet hos mammor med typ 1-diabetes är med noggrann kontroll lika låg som för icke-diabetiska mammor. Kvinnor med diabetes typ 2 har en kraftigt ökad risk för hjärtinfarkt och riskfaktorer ska därför tidigt uppmärksammas och behandlas.

Frågor att diskutera -

Hur ska vården av gravida diabetiker organiseras för att underlätta för kvinnorna? - Finns det i något avseende anledning att anpassa vården till vilket kön patienten har? Varför är kvinnor med diabetes mindre nöjda med vården än vad män är? - Hur kan vården kring hjärtsjuka diabetiker optimeras?

206

© Författarna och Studentlitteratur

7 7

Diabetes mellitus

Referenser 1 Åberg AE, Jönsson EK, Eskilsson I, Landin-Olsson M, Frid A H . Predictive factors of developing diabetes mellitus in women with gestational diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:11-6. 2 Statens offentliga utredningar S O U . Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. Stockholm: Socialdepartementet; 1996. 133: 134-147. 3 Jones J M , Lawson ML, Daneman D, Olmsted MP, Rodin G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000;320(7249): 1563-6. 4 Rydall A C , Rodin G M , Olmsted MP, Devenyi RG, Daneman D. Disordered eating behaviour and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997;336(26):1849-54 5 Hajera Mahtab, M. P. C. Women and diabetes: The Bangladesh perspective. Diabetes Voice, Bulletin of IDF 2002; 47(Special Issue): 49-51. 6 Gale EA. Diabetes and gender. Diabetologia 2001; 44(1): 3-15. 7 Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, Marroquin A, Goico J, Ochoa C, Tan S, Berkowitz K, Hodis HN, Azen SP. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women. Diabetes 2002; 51(9): 2796803. 8 Barrett-Connor E, Giardina EG, Gitt AK, Gudat U, Steinberg H O , Tschoepe D. Women and heart disease: the role of diabetes and hyperglycemia. Arch Intern Med 2004; 10:164(9): 934-42. 9 Enzlin P, Mathieu C, Van den Bruel A, Bosteels J, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes: a controlled study. Diabetes Care 2002;25(4): 672-7. 10 Jovanovic L. Sex and the diabetic woman: desire versus dysfunction. Diabet Rev 1998; 6: 65-72.

© Författarna och Studentlitteratur

207

18 Övervikt/fetma Birgitta Hovelius, Staffan Lindeberg

"Fett är dåligt! Fett är äckligt! Fett är sjukt! Feta människor har dålig karaktär; de kan inte ta sig i kragen, börja äta lite sundare och röra på sig." "WHO har klassat fetma som en galopperande epidemi eftersom allt fler människor väger så att det anses skada deras hälsa. Men är fetma en sjukdom, ett funktionshinder, eller rentav något att vara stolt över?" Ur ETC No 1 2003. Detta citat ur en veckotidning visar att fetma och fett är laddade ämnen som väcker känslor. Övervikt och fetma har allt mer uppmärksammats som riskfaktorer för sjukdom, vilka bör förebyggas och behandlas. Det finns också motreaktioner mot uppfattningar om att fetma är en sjukdom. Citatet visar också att kropp och hälsa är centrala teman i samhällsdebatten. Detta kapitel inleds med ett avsnitt om olika definitioner av övervikt/fetma inom medicinen och hälsorisker vid fetma. Vidare diskuteras olika kulturella föreställningar om kroppsideal hos kvinnor och män, genuspräglade synsätt inom medicinen och några kostfrågor.

Medicinska definitioner av övervikt och fetma BMI (body mass index) är kroppsvikten i kg dividerad med kvadraten på kroppslängden uttryckt i meter (kg/m ). En person som väger 73 kg och är 1,70 m lång har BMI 73/2,89 = 25,3. Fetma definieras som BMI > 30 och övervikt som BMI 25-30. Gränserna för BMI är konsensusbeslut och bygger på epidemiologiska studier som visar en kontinuerligt ökande översjuklighet vid stigande BMI över 30. Det är dock problematiskt att definitioner av övervikt och fetma inte tar hänsyn till t.ex. kön och ålder. Vid ett och samma BMI har 2

© Författarna och Studentlitteratur

209

18

Övervikt/fetma

kvinnor större mängd fettvävnad men lägre midjeomfång än män. Trots detta bedöms en BMI-gräns på 30 vara relevant i definition av fetma hos båda könen. Könsskillnader för midjeomfång anses däremot vara motiverade, med 88 cm hos kvinnor och 102 cm hos män som lämpliga gränser för riskabel bukfetma. I SBU:s litteraturgenomgång (1) om fetma ägnas förhållanden hos kvinnor och män begränsad uppmärksamhet, men det konstateras att kvinnor i genomsnitt har lägre BMI än män, dvs. att övervikt (BMI 25-30) är vanligare hos män än kvinnor. Fetma (BMI > 30) är däremot lika vanligt hos kvinnor och män. Åtta procent av vuxna kvinnor och män i Sverige är feta, dubbelt så många som för 25 år sedan. Förekomst av fetma och dess följdsjukdomar ökar mycket snabbt hos såväl kvinnor som män (1). Mer än varannan pensionär (både kvinnor och män) är överviktig (BMI > 25). I västvärlden ökar BMI med stigande ålder hos både kvinnor och män. Definitioner av normalvikt är problematiska. Populationer med bevarad livsstil av det slag som förelåg i en relativt ursprunglig ekologisk nisch tycks inte vara drabbade av övervikt eller fetma, inte ens när mat finns i överflöd året runt och när fysiska aktivitetsnivån inte är överdrivet hög (2). I en sådan miljö ökar inte vikten med stigande ålder. Detta motsäger den spridda föreställningen att begränsad födotillgång är en viktig reglerande faktor för kroppsvikten, en föreställning som ingår i hypotesen om the thrifty genotype, dvs. att brist på föda har medfört att de som klarat denna brist haft en överlevnadsfördel. Att den s.k. fetmaepidemin i västvärlden och delar av uländer förklaras av en allt större tillgång till mat har också ifrågasatts (2). Ett annat betraktelsesätt kan vara att utgå från uppfattningen att västerländska populationer är "sjuka" och att "ursprungspopulationer" är friska (4). Om man tillhör en "sjuk", överviktig population med ökande vikt med stigande ålder riskerar många individer att få diabetes typ 2 och hjärtinfarkt redan vid ett BMI som är genomsnittligt för denna population. De flesta som insjuknar i de nämnda sjukdomarna har inte varit feta.

För vem är det farligt att vara fet? Jo, framför allt för den som har fettet ansamlat kring midjan och för den som har en eller flera andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom 210

© Författarna och Studentlitteratur

18

Övervikt/fetma

såsom rökning, typ 2-diabetes, högt blodtryck, ärftlig belastning eller genomgången hjärtinfarkt. Bukfetma är riskabel, faktiskt även för personer med BMI under 25 (1). Kvinnor och män med BMI > 40 har kraftigt ökad risk för allvarlig sjukdom, men denna grupp personer är relativt liten. Även BMI 3035 är riskabelt för den som är ung, men ju äldre man är desto mindre blir skillnaden i dödlighet mellan feta och normalviktiga. Detta gäller i synnerhet för kvinnor, som tycks "tåla" fetma bättre än vad män gör (5). De medicinska riskerna med övervikt (BMI 2530) är tveksamma om inte bukfetma föreligger. Bukfetma är vanligare hos män än hos kvinnor.

Kulturella och genuspräglade aspekter på fetma I början av 1900-talet skulle kroppen i vår kultur vara stor och kraftig hos både kvinnor och män som tecken på hälsa och välstånd. Under årens lopp fram till 2000-talet har kroppsidealet blivit ett helt annat åtminstone för kvinnor - den smala, slanka kroppen. Fröken Sverige vägde 68 kg 1951, medan kvinnornas vikt i tävlingen under de senaste åren legat under 50 kg, trots att deltagarna ofta varit långa. Under 60-talet kom Twiggy-modet (eng. twig) som framhöll att den ideala kvinnokroppen var tunn och sedan dess har detta varit ett bestående mode i västvärlden, medan andra kulturer kan ha andra kroppsideal. Kroppsidealet för män i vår kultur tycks under årens lopp varit relativt oförändrat - en lång, muskulös person. I andra kulturer kan kroppsideal för kvinnor och män vara annorlunda. I t.ex. Malaysia finns ett mansideal som hyllar en finlemmad kropp hos män och i flera arabländer är den ideala kvinnokroppen rund och kraftig. På t.ex. Trobrianderna i Papua Nya Guinea är flickor i övre tonåren inte smala och enstaka har BMI runt 25, men efter 20-årsåldern sjunker kroppsvikten i takt med att muskelmassan ökar och vattenhalten sjunker. Detta kan tolkas som att kvinnor i övre tonåren av hormonpåverkan blir "ungflicksrunda" i en "ursprunglig" miljö (2). Idealet för kvinnor i vår kultur är inte bara en smal, tunn kropp utan också den fasta, atletiska kroppen med kontroll över kroppens inre processer. Muskler är acceptabelt hos kvinnor och nödvändigt © Författarna och Studentlitteratur

211

18

Övervikt/fetma

hos män, vilket bl.a. märks på många gym, som besöks av män i betydligt högre utsträckning än av kvinnor. Den slanka kvinnan kan förknippas med "manliga" värden som rörlighet, idrottsintresse och handlingskraft. Fienden är det mjuka, ymniga, lösa överskottshullet, som ger de gropar i huden som i veckopress ibland fått benämningen "celluliter". Termen har också använts inom medicinen, t.ex. i samband med reklam för plastikoperationer och fettsugning. Enligt Bordo (6) har ansvaret för kroppen och dess utseende blivit mer individuellt och personligt under de senaste decennierna. Den enskilde förväntas skulptera sin kropp enligt egna behov och önskningar, vilket innebär nya former av makt och kontroll. Kroppen har fått stor betydelse för identiteten, vilket lett till ökade krav på den enskilde som bör presentera sig själv på ett tilltalande sätt. Det är särskilt kvinnor som uttrycker missnöje med sina kroppar (7). Detta gäller framför allt flickor och yngre kvinnor, medan äldre kvinnor tycks vara mera nöjda med sina kroppar. Medelålders och äldre kvinnor tycks inte på samma sätt som yngre oroa sig för omgivningens blickar och bedömningar.

Övervikt/undervikt och sociala förhållanden hos kvinnor och män Inom västvärlden är övervikt/fetma vanligare i grupper med låg sociokulturell status, särskilt hos kvinnor. Skillnader i övervikt mellan grupper med olika utbildningsnivå tycks öka. I vilken grad sociokulturella faktorer (tillgång till information, hälsosam kost, träning osv.) kan bidra till övervikt är oklart. Andra orsakssamband kan föreligga, t.ex. i form av att fetma bidrar till social isolering som leder till ytterligare viktökning. I en finsk studie påvisades att övervikt hos kvinnor var associerad till arbetslöshet och att fetma hos kvinnor var associerad både till arbetslöshet och till frånvaro av vänner. Både övervikt och fetma var relaterad till låg inkomst. Övervikt/fetma hos män verkade inte vara problematiskt vad gäller arbetssituation, vänner eller inkomst. Däremot var lågt BMI (< 20) hos män relaterad till arbetslöshet, låg inkomst och känsla av ensamhet. Detta kan tolkas som att övervikt/fetma har olika bety212

© Författarna och Studentlitteratur

78

Övervikt/fetma

delse för kvinnor och män. De kroppsideal som är rådande i vår skandinaviska kultur tycks påverka både kvinnors och mäns livskvalitet och sociala förhållanden.

Genuspräglade synsätt inom medicinen Kvinnors och mäns BMI har ökat under senare år, samtidigt som medicinsk vetenskap och samhälle betonat vikten av att vara normalviktig och vältränad. Undervikt har endast diskuterats i samband med benskörhet och ätstörningar. Det finns belägg för att kulturella kroppsideal för kvinnor respektive män påverkar den medicinska litteraturen och vetenskapen. I samband med en internationell konferens om Prevention of Obesity, anordnad av Svenska Läkaresällskapet, pryddes programmet av en målning med en naken, överviktig kvinna, vilket felaktigt antyder att fetma är ett större medicinskt problem hos kvinnor än hos män. Vid sökning i PubMed förekommer ordet obesity oftare i anslutning till ordet women än till ordet men. I SBU-rapporten (1) framhålls att fördomar om fetma måste stävjas genom att de som drabbats av fetma inte behandlas nedsättande och fördömande. Bilderna i den tryckta sammanfattningen utgörs framför allt av barn och kvinnor. Det finns flera studier som visar att kvinnor med övervikt/fetma ofta känner sig stigmatiserade, och de anger att så är fallet även inom vården.

Läkare medikaliserar kvinnor med övervikt/fetma Läkemedel mot fetma har ingen bevisad effekt på kliniskt viktiga händelser som allvarlig sjukdom eller död. Att läkemedel mot fetma förskrivs fyra gånger så ofta till kvinnor som till män beror sannolikt främst på större efterfrågan bland kvinnor, men läkares inställning till övervikt kan också vara av betydelse. Däremot finns det inga medicinska skäl till denna stora skillnad i förskrivning. Enligt SBU-rapporten är olika typer av bukoperationer på grund av fetma betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. I de många studier av operationer som redovisas i SBU-rapporten utgör kvinnor © Författarna och Studentlitteratur

213

18

Övervikt/fetma

mellan 54-100 procent av de opererade. I den omfattande svenska fetmastudien (SOS) är de deltagande till ca 2/3 kvinnor samtidigt som särskilda ansträngningar gjorts för att inkludera män.

Kost och bantning Flickor och pojkar ammas på olika sätt. Pojkar uppmuntras med en liten dask i stjärten att fortsätta leta efter mammas bröst, medan flickor får vara i fred om de somnar (9). Denna inställning till mat och ätande tycks också gälla för vuxna. Kvinnor förväntas tillägna sig maten på ett mer återhållsamt sätt än män. Kvinnor har en stark relation till mat och ätande. Det finns belägg för att kvinnor redovisar kostvanor som är i överensstämmelse med rekommendationer från myndigheter och att kvinnor är mer intresserade av att följa givna rekommendationer. Kvinnor anger ofta en negativ inställning till fet kost - fat is bad - vilket visar att kvinnor skaffat sig den information som varit aktuell under senare år. I ett flertal experiment på olika däggdjur, inklusive primater, har reducerat energiintag resulterat i ökad livslängd. Ingen annan livsstilsåtgärd har åstadkommit detta. Alla experter är ändå inte odelat positiva till viktnedgång hos överviktiga människor. Detta beror på att flera prospektiva observationsstudier visat lägre dödlighet hos dem som bibehållit sin lätta eller måttliga övervikt än hos dem som minskat i vikt, även efter justering för avmagring på grund av sjukdom. I en studie av 70-åringar i Göteborg kvarstod ökad dödlighet (efter uteslutande av tidiga dödsfall) vid viktnedgång hos kvinnor. Detta förhållande gällde inte för män, vilket kan tolkas som att bantning är skadligt för äldre kvinnor (5). I en amerikansk studie befanns minskat underhudsfett vara förenat med minskad dödlighet, medan viktminskning var associerad till ökad dödlighet. Ytterligare två studier ger stöd för att förlust av fettmassa är hälsosamt men att förlust av muskelmassa är skadligt (10). En tänkbar förklaring till sambandet mellan viktnedgång och dödlighet är att västerländsk mat ofta är relativt näringsfattig och kaloririk. Om man minskar mängden utan att förbättra kvaliteten så ökar risken för brist på mineraler, vitaminer och andra essentiella näringsämnen, vilket skulle kunna vara riskabelt.

214

© Författarna och Studentlitteratur

78

Övervikt/fetma

Det finns oräkneliga bantningskoster och varje tid har sina modetrender. I början av 2000-talet diskuteras framför allt vilken andel fett, protein och kolhydrat som är gynnsam, huruvida kolhydrater med lågt glykemiskt index bör eftersträvas samt om människor möjligen mår bäst av den typ av föda som dominerade före jordbrukets uppkomst. Eftersom nutritionsforskning är förknippad med metodologiska svårigheter och varit lågt prioriterad är osäkerheten stor, och många experter svävar påtagligt på målet. Kvinnor bantar i betydligt högre utsträckning än vad män gör. Detta anses vara en viktig bidragande orsak till att ätstörningar (se kapitel 36) är betydligt vanligare hos unga kvinnor än hos unga män. Kvinnor utgör ca 90 procent av Viktväktarnas kunder i Sverige. Av dessa kvinnor är ca 45 procent yngre än 40 år och ca 25 procent över 50 år. Kvinnors bantning förklaras sannolikt i högre utsträckning av kulturella, genuspräglade förhållanden än av medicinska motiv eller hälsoskäl. Kvinnor anger inte oftare än män att det är av hälsoskäl de är intresserade av kost. Kvinnor är intresserade av kost för att använda denna kunskap för att hålla vikten nere. Detta leder till att de ofta kontrollerar sitt ätande, vaktar på vikten och håller igen - samtidigt som det i vårt samhälle finns möjligheter till obegränsad konsumtion. Kvinnors viktigaste skäl för att hålla vikten nere är att det är angeläget att se attraktiv ut och känna sig nöjd med sig själv. I vår kultur tycks kvinnor vara villiga att prioritera en slank kropp framför en frisk kropp om det föreligger en konflikt mellan dessa båda prioriteter.

© Författarna och Studentlitteratur

215

78

Övervikt/fetma

Sammanfattning Övervikt/fetma är i vår kultur något mer vanligt hos män än hos kvinnor och leder till större hälsoproblem för män än för kvinnor. Övervikt har dock olika betydelse för kvinnor och män vilket sammanhänger med de kulturella och genuspräglade kroppsidealen i samhället, som också påverkar personal inom vården. Läkares åtgärder med läkemedelsförskrivning och bukoperationer är framför allt riktade till kvinnor och ligger i linje med att kvinnor är aktivare än män i försöken att hålla vikten nere. Kvinnors viktigaste skäl för detta är ofta att se bra ut och kunna vara nöjda med sig själva. Det finns belägg för att kvinnor drabbas mer än män av nedsättande och kränkande behandling i samband med fetma.

Frågor att diskutera

- Varför är det särskilt kvinnor som deltar i "viktminskningsaktiviteter", tar mediciner och blir opererade för fetma? - Varför stiger medelvikten i vårt land?

216

© Författarna och Studentlitteratur

78

Övervikt/fetma

Referenser 1 SBU. Fetma - problem och åtgärder. Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2002. 2 Lindeberg S. Maten och folksjukdomarna - ett evolutionsmedicinskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2003. 3 Neel JV. The thrifty genotype revisited. In: The genetics of diabetes mellitus. J. Kobberlong and R. Tattersall (eds.). London: Academic Press; 1992, p. 283-93. 4 Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8. 5 Dey DK, Lissner L. Obesity in 70-year-old subjects as a risk factor for 15-year coronary heart disease incidence. Obes Res 2003; 11: 817-27. 6 Bordo S. Unbearable weight. Western culture and the body. Berkely: University of California Press; 1993. 7 Bengs C. Looking Good. A study of gendered body ideals among young people. Dissertation. Umeå: Department of Sociology, Umeå University; 2000. 8 Sarlio-Lahteenkorva S, Lahelma E. The association of body mass index with social and economic disadvantage in women and men. Int J Epidemiol 1999; 28: 445-9. 9 Fredelius G, Klein Fritiof P, Ursing I. Kvinnoidentitet. Stockholm: Natur och Kultur; 1994. 10 Allison DB, Zhu SK, Plankey M, Faith MS, Heo M. Differential associations of body mass index and adiposity with all-cause mortality among men in the first and second National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES I and NHANES II) follow-up studies. Int J Obes Relät Metab Disord 2002; 26:410-6.

© Författarna och Studentlitteratur

217

Osteoporos Olof Johneli,

Birgitta Hovelius

"I really must say that since I got osteoporosis, l'm very, very cautious. I'm much more cautious than I've ever been. When l am walking now for example in such bad weather.. .I walk very carefully, I must admit. And that I've never done before... Vve never been thinking". Reventlow et al 2001 Alla människor drabbas med stigande ålder av att benmassan i deras skelett minskar. Skelettet blir då "skört" och risken för benbrott ökar. Störst är risken för de riktigt gamla, särskilt för kvinnor. Benskörhetsfrakturer innebär ofta ett stort lidande för dem som drabbas. Det gäller särskilt vid höftleds- och kotfrakturer, med smärtor och immobilitet som följd. Förebyggande arbete är således av stor vikt. Frågan är hur pass aktiva vi ska vara. Att frågan inte är helt enkel visas genom citatet ovan (1). Det kommer från en tidigare frisk kvinna som genomgått en bentäthetsmätning och vars benmassa befunnits vara låg. Hennes reaktion visar hur undersökningen kom att förändrade hennes vardag, trots att hon ännu inte haft några symtom. Riskbedömning och förebyggande arbete är ett av de områden som vi tar upp i detta kapitel. Andra frågor som berörs är riskfaktorer för osteoporos, behandling av osteoporos och skillnader mellan könen.

Vad är osteoporos? Den internationellt accepterade definitionen av osteoporos är "en systematisk skelettsjukdom som karakteriseras av låg benmassa och mikroarkitekturförändringar i benet som ger som konsekvens ökning av benskörhet och risk för frakturer" (2). Denna definition © Författarna och Studentlitteratur

219

7 9 Osteoporos

visar tydligt att det är frakturrisken som är problemet och det är speciellt den som skall förebyggas. Osteoporos/benskörhet kan ses mer som en riskfaktor än som en sjukdom. Denna riskfaktor kan bestämmas genom benmassemätning. Utvecklandet av låg benmassa - osteoporos - innebär således en negativ balans i benstommens omsättning med kvantitativ brist på benmassa och därmed försämrad mikroarkitektur i benvävnaden och en ökad frakturrisk. Låg benmassa ger i sig inte några symtom. Ett flertal faktorer har betydelse i utvecklingen av osteoporos och lågenergifraktur/fragilitetsfraktur (2). Riskfaktorer som är påverkbara i utvecklingen av låg benmassa, är t.ex. fysisk inaktivitet, låg vikt, kortisonbehandling, låg solexposition, alkoholkonsumtion och sämre näringstillstånd. Icke påverkbara faktorer är t.ex. hög ålder, kvinnligt kön, ärftlighet, menopausålder, etnicitet och "att vara lång". Riskfaktorer för osteoporosrelaterad fraktur är dessutom t.ex. fallbenägenhet, yrsel och nedsatt syn. Tidigare har sjunkande östrogennivåer hos kvinnor kring menopausen betonats som orsak till osteoporos, men i och med att riskerna med östrogenbehandling uppmärksammats, har andra riskfaktorer mer framhållits.

Kvinnor drabbas oftare än män av osteoporos och frakturer Förekomst av höftfrakturer varierar kraftigt mellan olika delar av världen. Sverige är ett högriskland, liksom de andra nordiska länderna (2). Var tredje kvinna i 70-79 års ålder anses här ha osteoporos, vilket innebär att risk för lågenergifraktur föreligger. Hos kvinnor 50-59 år föreligger osteoporos hos 7 procent. För en svensk kvinna i 50-årsåldern är risken att under resten av livet drabbas av en höftfraktur relaterad till låg benmassa 23 procent. Motsvarande siffra för en man i samma ålder är 11 procent. Risken för en medelålders kvinna att någon gång drabbas av en fraktur är ca 50 procent, medan motsvarande siffra för en man är ca 25 procent. Detta förklaras av att kvinnor har tunnare skelett och snabbare benförlust under åldrandet än män, och att de lever längre. Antalet höftfrakturer har ökat under de senaste decennierna, vilket förklaras av att människor blir allt äldre. Om åldersstandardise220

© Författarna och Studentlitteratur

7 9 Osteoporos

ring används vid beräkningen får vi en mer nyanserad bild. Antalet höftfrakturer visar sig då har minskat med 5 procent hos kvinnor samtidigt som det skett en ökning hos män med 5 procent (2). Både höftleds- och kotfrakturer ger upphov till en ökad mortalitet, där immobilitet efter skadan och förekomst av andra sjukdomar kan verka bidragande. Det förefaller som om den ökade mortaliteten efter höftfraktur är något högre hos män än hos kvinnor. Det finns betydligt mindre kunskap om osteoporos hos män än hos kvinnor. Detta förklaras av att osteoporosrelaterade frakturer har uppfattats som en sjukdom som främst drabbar äldre kvinnor. Med undantag av frekvensmätningar enligt ovan är nästan alla större studier gjorda på kvinnor. Det föreligger också relativt säkra data för osteoporos och frakturrisk hos kvinnor. I SBU-rapporten framhålls att bentäthetsmätning hos kvinnor är en god prediktor för senare frakturer liknande den för sambandet mellan blodtryck och stroke. Bentäthet är en betydligt bättre prediktor för fraktur än vad kolesterolvärde är för hjärtinfarkt. De flesta data av prospektiv typ är publicerade med DEXA-mätningar av kotor eller höftben, medan undersökning av häl med ultraljud anses mindre vetenskapligt dokumenterad (2). Några motsvarande data finns inte för män. Nyligen har några större studier påbörjats på män för att identifiera riskfaktorer, genetiska faktorer m.m. och för att göra jämförelser mellan kvinnor och män. Det sistnämnda anses dock svårt. Som exempel nämns att män har större alkoholkonsumtion än kvinnor och att den fysiska aktiviteten skiljer sig åt mellan könen. Att kvinnor och män skiljer sig åt, såväl biologiskt som när det gäller livsstil och livsvillkor, görs således till ett problem. Mer relevant anser vi det vara att göra studier utifrån det som är specifikt för vardera könet, och därigenom finna bästa tänkbara lösningar. Vilken betydelse har bantning för utvecklingen av kvinnors benmassa, på kort och på lång sikt? Vad betyder det för de äldre männens benmassa att många av dem varit rökare en stor del av livet? Har den fysiska aktiviteten hos män blivit allt lägre? För båda könen vet vi att medelvikten har ökat på senare år. Vad betyder det för benmassan hos respektive kön? Ärftlighet för osteoporos förekommer bland kvinnor. En fråga för forskningen är om sådan förekommer även bland män. Ett relativt outforskat område hos män är också om det finns hormonella faktorer av betydelse för osteoporos. © Författarna och Studentlitteratur

221

19

Osteoporos

Bentäthetsmätning och risk för medikalisering/ sjukliggörande Medikalisering är en process som sker på samhällsnivå när den medicinska professionen utökar sin sfär och stämplar ytterligare företeelser och besvär som sjukdomar. Det förekommer också en avmedikalisering i vårt samhälle, som t.ex. att personer med höftledsfraktur nu vårdas under kort tid på sjukhus jämfört med för något decennium sedan. Sjukliggörande sker på individnivå och är en följd av medikalisering (3). Riskerna med medikalisering/sjukliggörande har diskuterats vid screeningverkamhet, eftersom upptäckten av en riskfaktor kan leda till att den enskilda kvinnan (män rekommenderas sällan screening) känner sig sjuk, men även till att hon förbättrar sin livsstil. Upptäckten under senare år att osteoporos är en relativt vanlig riskfaktor hos medelålders och äldre kvinnor har medfört en ny form av medikalisering av kvinnor då DEXA-mätning rekommenderas som allmän screening. Sådana bestämningar är relativt vanliga även på friska kvinnor. Att rutinmässig screening kan leda till sjukliggörande visade citatet i början av artikeln. Ett enkelt test för benmassebestämning ledde till att kvinnan i fråga kände sig sjuk (1). Kanske bidrog detta också till att hon begränsade sin fysiska aktivitet - och därmed riskerade att ytterligare försämra sin benmassa. Osteoporos har under senare år blivit en "diagnos" hos medelålders kvinnor som adderats till det s.k. postmenopausala syndromet. Kvinnors naturliga åldrande kan på detta sätt komma att betraktas som en brist eller en sjukdom som ska kontrolleras och behandlas. Enligt SBU (2) finns det inget vetenskapligt underlag för att bestämma benmassa hos friska kvinnor (eller män). Bentäthetsmätning av friska kvinnor utan andra riskfaktorer måste således starkt ifrågasättas.

När skall bentäthetsmätning göras? För att värdera den absoluta frakturrisken är det angeläget att bestämma benmassa vid kotfraktur och vid höftfraktur hos kvinnor yngre än 70 år. Vid kotfrakturer hos kvinnor > 75 år kan behandling 222

© Författarna och Studentlitteratur

19

Osteoporos

av osteoporos påbörjas direkt utan mätning. Det finns också anledning att bestämma benmassa vid höftfraktur hos äldre kvinnor och detta kan även övervägas vid andra lågenergifrakturer. Bentäthetsmätning kan också i vissa fall övervägas vid utredning av personer med flera riskfaktorer för att förutsäga deras frakturrisk och för att rekommendera förebyggande åtgärder eller läkemedelsbehandling. Indikationerna för bentäthetsmätning hos män är ännu i stort sett outforskade.

Prevention/behandling av osteoporos Motion och kost En viktig riskfaktor för osteoporos är låg fysisk aktivitet. Det finns stora metodologiska problem i studier av den fysiska aktivitetens betydelse för benmassan. I exempelvis studier från Malmö med försök att öka den fysiska aktiviteten i skolan visade det sig att detta blev så populärt och omskrivet att även kontrollskolorna ökade den fysiska aktiviteten. Baserat på vetenskaplig litteratur förefaller det som att en viktig tidpunkt för att bygga upp benmassa är under barndomen och tonåren (både för flickor och pojkar) och efter 50 års ålder hos kvinnor. Hos män finns inga säkra data om effekten av fysisk aktivitet. Enligt sunt förnuft och ur ett folkhälsoperspektiv är en ökning av den fysiska aktiviteten en bra metod för att förebygga osteoporos. Betydelsen av kalcium- och vitamin D-intaget har diskuterats. I stora studier har man funnit att kalcium- och vitamin D-supplement som läkemedelsbehandling ger en frakturreduktion hos de äldsta kvinnorna, speciellt för dem på sjukhem. Från dessa studier har man extrapolerat att det skulle vara bra att öka konsumtionen av kalk och vitamin D i födan. Dock finns inga större studier om detta. Också i detta sammanhang är det mycket svårt att göra studier och vi får använda sunt förnuft - att det är bra att ha god nutrition, eftersom dålig nutrition är en viktig riskfaktor i flera studier. När det gäller mottagligheten för hälsoinformation måste vi räkna med skillnader mellan könen. Kvinnor är t.ex. generellt mer intresserade och mer kunniga när det gäller kostfrågor än män. Samtidigt kan möjligheterna till motion vara begränsade. Det gäller © Författarna och Studentlitteratur

223

79

Osteoporos

t.ex. kvinnor som har svårt att komma hemifrån på grund av att de har vårdansvar för någon anhörig. Här kan vården vara pådrivande för att ordna avlastning så att de som vårdar anhöriga också kan vårda sin egen hälsa. I många kommuner tillåts inte promenader utomhus med hjälp av hemtjänstens personal. Detta är beslut som direkt motverkar möjligheten till god hälsa för de äldre. Även här kan sjukvården verka för förändring. En positiv trend i samhället, för dem som kan röra sig ute själva, är den nya motionsformen stavgång som också anammats av många äldre människor. Stavarna hjälper dem att bemästra känslor av ostadighet och kan bidra till att väsentligt öka deras rörlighet. Andra viktiga förebyggande åtgärder är att minska snubbel- och fallrisken i hemmen, liksom att uppmuntra användning av höftskydd på fallbenägna gamla.

Läkemedel Kalcium- och vitamin D-supplement som läkemedelsbehandling ger en säker frakturreduktion hos de äldsta kvinnorna (2). Idag finns också specifika läkemedel för att reducera frakturfrekvensen. I stort sett alla randomiserade läkemedelsstudier (upp till fem års längd) är gjorda på kvinnor. Det enda intressanta effektmåttet i dessa studier är frakturreduktion, eftersom benmasseförändringar är svåra att värdera. För två bisfosfonater (alendronate och risedronate) finns mycket god dokumentation av effekten vid behandling av kvinnor (2). På kvinnor som hade låg benmassa och en kotfraktur var effekten god med reduktion av kotfrakturer och av höftfraktur. Också vid enbart låg benmassa förelåg en relativt god förebyggande effekt på kotfrakturer, men ingen säker reduktion av höftfraktur. Således föreligger mycket goda data för att behandla kvinnor med en tidigare kotfraktur och låg benmassa för att få en frakturreduktion. Paratyreoideahormon (PTH) har i en undersökning påvisats ha mycket god frakturreduktionseffekt hos kvinnor med kotfrakturer och låg benmassa men är fortfarande inte en etablerad behandling. Östrogenbehandling gav i en stor studie från USA en frakturreduktion med upp till 33 procent av höftfrakturer och kotfrakturer vid behandling av friska kvinnor, dvs. kvinnor utan påvisad osteoporos (4). Detta är en av de få studier där en primärpreventiv effekt av 224

© Författarna och Studentlitteratur

19

Osteoporos

läkemedel påvisats. Dock visade studien att dessa friska kvinnor fick mer tromboembolism, bröstcancer m.m., varför denna medicinering idag måste ifrågasättas utom i alldeles speciella fall. Selektiv östrogenreceptormodulerare (SERM) är en utveckling av östrogenpreparat, där man tar tillvara de positiva effekterna men försöker undvika de negativa. Ett enda preparat finns registrerat, raloxifen, som ger en reduktion av kotfrakturer men ingen signifikant effekt på höftfrakturer. Enligt SBU-rapporten (2) är kvinnor med osteoporosfraktur en underbehandlad grupp vad avser läkemedelsbehandling. Läkemedelsverkets rekommendationer gäller de som redan haft en lågenergifraktur och vars bentäthet understiger ett visst värde, T-score -2,0, som kan vara en indikation för läkemedelsbehandling. T-score anger ett värde i jämförelse med unga friska kvinnor. Z-värdet, som dock inte används i kriterierna för diagnostik och behandling, anger ett medelvärde för respektive ålder. En äldre person kan ha ett osteoporosvärde enligt T-score, men ett normalt Z-värde för sin åldersgrupp. I framtiden kan andra riskbedömningar komma till användning, t.ex. att läkemedelsbehandla de personer som har den högsta frakturrisken baserat på en 10-års absolut risk. Även hälsoekonomiska överväganden kan komma att användas. Då närmar vi oss också de etiska frågorna. Vilka krav på kostnadseffektivitet ska vi ha när det gäller behandling av äldre kvinnor? Det vi också behöver veta är i vilken grad läkemedelsbehandling verkligen upplevs som något positivt av kvinnorna själva. Ökar det deras välbefinnande - eller bidrar det i stället till en ökad känsla av att vara sjuk? Hur män med osteoporos skall behandlas är fortfarande mycket ovisst.

Sammanfattning Osteoporos, låg benmassa, är en riskfaktor som ökar med stigande ålder och predisponerar för lågenergifraktur. Hälften av alla kvinnor över 50 års ålder drabbas av någon fraktur under resten av sitt liv, medan motsvarande siffra för män är 25 procent. Höftfrakturrisken tycks nu öka för äldre män och minska något för kvinnor. Nästan all forskning om osteoporos har utförts på kvinnor. Det finns inget vetenskapligt underlag för att bestämma benmassa hos friska kvin© Författarna och Studentlitteratur

225

7 9 Osteoporos

nor (eller män). Påvisande av låg benmassa kan då leda till medikalisering/sjukliggörande hos kvinnor. Det är däremot angeläget att göra bentäthetsmätning vid exempelvis kotfraktur och eventuellt vid andra lågenergifrakturer. Kvinnor med osteoporosfraktur är en underbehandlad grupp vad avser läkemedelsbehandling och andra åtgärder för att förebygga nya frakturer.

Frågor att diskutera

- Varför drabbas kvinnor mer av frakturer än vad män gör? - Har dina äldre släktingar (kvinnor eller män) drabbats av frakturer? Har bentäthetbestämning blivit utförd? Förebyggande åtgärder?

226

© Författarna o c h Studentlitteratur

7 9 Osteoporos

Referenser 1 Reventlow S, Hvas A C , Tulinius C. "In really great danger...". The concept of risk in general practice. Scand J Prim Health Care 2001;19:71-5. 2 Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling. Stockholm: SBU; 2003. 3 Hvas L. Sygeliggorelse og "medikalisering". Forsog på begrebsafklaring på baggrund av et litterturstudie. Ugeskr Lceger 1999; 16:5783-5. 4 Rossouw JE, Anderson G I , Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the women's health initiative randomised controlled trial. JAMA 2002; 288:321-33.

© Författarna och Studentlitteratur

227

20 Saga och sanning om smärta och genus Eva E Johansson

En riktig prinsessa är så smärtkänslig att hon kan känna en ärta genom tjugo dunbolster. Först då är hon den äkta kvinna som prinsen vill ha. Så prövas hon i sagan - hon som hjälpsökande och ute i regnovädret knackar på porten till makten och härligheten. Kan sagan ge en förklaring till nutida skillnader i smärtepidemiologi? Nej, men den synliggör hur genus iscensattes för oss redan tidigt på sängkanten och gav oss traditionsburna, slagkraftiga bilder av smärta i förhållande till manlighet och kvinnlighet. I detta kapitel sammanfattar jag forskning kring ämnet, presenterar de förklaringsmodeller som används i medicinska artiklar och vad ett genusperspektiv kan tillföra. © Författarna och Studentlitteratur

229

20

Saga och sanning om smärta och genus

Smärta i laboratoriemiljö Smärta är en privat upplevelse. Hur går det till när denna upplevelse ska mätas vetenskapligt? Jo, i experimentella situationer försöker man skala bort omgivningsfaktorer och utsätta försökspersonen för smärtsamma stimuli. Vanligen är det huden som utsätts för hetta, köld, tryck eller stick. Smärtsvaret är skattningar på visuell-analogskalor (VAS) och ibland även autonoma reaktioner som puls och blodtryck. Det rör sig om mätningar av smärttröskel (precis när det börjar göra ont), smärttolerans (precis när det blir outhärdligt) och förmåga att diskriminera smärtsensationer. Många försök har utförts med syftet att besvara frågan om kvinnor och män reagerar olika vid experimentell smärtstimulering. Flera översikter gjorda på artiklar som publicerats från 1950-2000 finns publicerade och är samstämmiga (1-3): Kvinnor och män uppvisar skillnader i smärtkänslighet i laboratoriemiljö; kvinnor har i medeltal lägre smärttrösklar, lägre tolerans, rapporterar kraftigare smärta och kan diskriminera bättre mellan stimuli. Men forskarna själva reser viktiga reservationer kring slutsatserna. För det första är det oftast små studier med liten beviskraft (power). För det andra finns det många publicerade studier som inte alls visar på könsskillnader. Det är anmärkningsvärt, för det är mindre sannolikt att forskning med negativa fynd som inte visar på skillnader skickas in och antas för publikation (publikationsbias). För det tredje är skillnaderna i medelvärden mellan könen små medan spridningen i smärtsvaren är stor, dvs. skillnader mellan män och kvinnor inbördes är större än mellan kvinnor och män. För det fjärde är resultaten beroende av vilka smärtstimuli som använts, var de anbringats, av vem, i vilken miljö och hur svaret mätts. Trodde försökspersonen att det gällde att notera en förnimmelse eller att uthärda, att visa sig tålig eller duktig? Smärtsvar påverkas t.o.m. av experimentledarens kön.

Smärta i vardagen Har reaktioner på kortvariga smärtstimuli i laboratorier över huvud taget någon relevans för den smärta vi möter i vården? För akuta smärtor finns inga entydiga rapporter om könsskillnader. Men 230

© Författarna och Studentlitteratur

20

Saga och sanning om smärta och genus

senare års studier av hjärtinfarkt har visat att den akuta smärtpresentationen kan variera, och att kvinnor anger mindre och annorlunda smärta än män (se kapitel 16). I epidemiologiska studier över smärtförekomst i vardagen överträffar kvinnor ofta män, men inte alltid. För bröst- och buksmärtor är det sällan några skillnader mellan könen. För muskuloskeletala åkommor så rapporterar kvinnor mer, långvarigare och allvarligare smärtor, och i fler kroppsdelar, än vad män gör (se kapitel 21). Kvinnor förskrivs och tar mer smärtstillande mediciner än vad män gör. Också dessa studier dras med reliabilitets- och validitetsproblem. Vilka frågor har besvarats och av vem? Hur har smärta definierats, vilken tidsperiod har efterfrågats och är urvalet representativt? Översiktsrapporter och metaanalyser kan snedvrida fynden genom att de förstorar just publikationsbias. I många studier är kön bara en av många sociodemografiska variabler. När statistiska analyser uppdagar könsskillnader så rapporteras de, medan likheter inte lyfts fram. I litteratursökningar är sökordet gender kopplat till sex differences. Alltså får man träff på rapporter som visat på skillnader, medan likheter inte annonseras och därför inte återfinns. Sammanfattningsvis kan man säga att trots att skillnaderna i kvinnors och mäns smärtkänslighet är små, osäkra och svåra att generalisera till smärtupplevelser i vardagen, så görs många försök att finna övergripande förklaringar i den medicinska litteraturen.

Biologiska förklaringsmodeller Hjärnan Hypoteser om att skillnaderna beror på olika central bearbetning av smärtstimuli har inte entydigt kunnat verifieras. I en studie av tio kvinnor och tio män uppvisade kvinnorna något högre aktivering av motsatta sidan av prefrontala cortex än män, när de exponerades för 50-gradiga hudstimuli, men det mest slående var den stora likheten i cerebral aktivitet (4).

© Författarna och Studentlitteratur

231

20

Saga och sanning om smärta och genus

Endogena system En annan förklaring handlar om att det endogena system som modulerar smärtan, stress-induced analgesia (SIA) skulle kunna fungera olika hos kvinnor och män. Här bedrivs forskning huvudsakligen på djur. Få studier har gjorts på människor och fynden är motstridiga. Hanråttor har t.ex. visat sig få kraftigare smärtlindring av opioider än honråttor, medan kvinnor krävde mindre mängd opioider vid postoperativ smärtlindring än män.

Könshormoner Det grundforskas kring vilken inverkan könshormonerna kan ha på GABA och andra neuroaktiva agenter som serotonin och dopamin, som sannolikt är involverade i smärtupplevelser. Man spekulerar i att östrogen är kopplat till bildandet av den kroppsegna opiaten enkefalin. Så lanserades idén om östrogenbehandling till fibromyalgipatienter. Men humanförsök visar inga sådana enkla, entydiga samband. T.ex. var kvinnor med dysmenorré mest smärtkänsliga när östrogennivåerna låg som högst, medan kvinnor i kontrollgruppen inte visade några skillnader alls i smärttrösklar under sin menscykel (5).

Kroppskonstitution Som beskrivs i kapitlet om idrott kan vissa muskuloskeletala smärtor förklaras utifrån olika muskelfibrer och muskelmassa (se kapitel 35).

Psykologiska förklaringsmodeller Psykologiska faktorer som stresskänslighet, depression, ångest och oro, har visats vara associerade till ökad smärtupplevelse. Men det är framför allt kvinnor med värk som ansetts lida av "maskerade depressioner" och ordinerats antidepressiv medicinering.

232

© Författarna och Studentlitteratur

20

Saga och sanning om smärta och genus

Coping Könsskillnader förklaras ofta med att kvinnor och män förhåller sig till smärta på olika sätt. Coping (att "hantera"), locus of control och self-efficacy är begrepp kring individuell problemhantering. Katastroftänkande, låg självkänsla och bristande egen kontroll, är benämningen på förhållningssätt som associerats till bristande smärthantering - och som sägs vara vanligare hos kvinnor. Copingtänkandet kan kritiseras för att sakna genusperspektiv eftersom förklaringen söks i den enskilda individens (oföränderliga) personlighet, i stället för i de sociala sammanhang som strategier och självuppfattningar växer fram i. Kvinnorna i Jensens studie var från arbetarklass, och deras bristande kontroll var kanske inte ett förhållningssätt utan en faktisk realitet vad gällde t.ex. arbetsvillkor, karriär och ekonomi. Coping-teorin kan till och med sägas vara androcentrisk när den framställer den dominanta maskuliniteten oberoende, självsäkerhet och inre kontroll - som en könsneutral förhållningsstrategi och blundar för att genusordningen i samhället skapar kvinnors underordning. I stället för att förklara funna könsskillnader med individuella egenskaper kan skillnaderna betraktas utifrån att kvinnor - utifrån sina villkor - väljer delvis andra strategier än män. De söker aktivt problemlösningar, vill diskutera och höra andras åsikter och få socialt stöd, men även stötta och ställa upp för andra. Psykologiska modeller kan därför, satta i ett socialt sammanhang, ha stor betydelse som utgångspunkt för kognitiva terapier i smärtbehandling, dvs. i utlärandet av användbara strategier vid långvarig smärta.

Sociokulturella förklaringsmodeller Familjemönster Det finns ett samband mellan förekomsten av smärtförekomst i familjen och egen smärtrapportering. Det kan bero på genetiska faktorer då många kroniska smärttillstånd, som migrän, fibromyalgi och RA, tros kunna var ärftliga och könslänkade, men också på ett inlärt smärtspråk för hur man ger och tar uppmärksamhet och omhändertagande.

© Författarna och Studentlitteratur

233

20

Saga och sanning om smärta och genus

Livsvillkor Kvinnor har fortfarande oftare låga positioner i arbetslivet, är underordnade män både på arbetsplatsen och i hemmet varför de utsätts för mer och fler okontrollerbara negativa livsupplevelser som kan leda till värktillstånd. Det kan röra sig om belastningsskador av monotona jobb och traumatisering efter våld och sexuella övergrepp (7). Stress och spänningstillstånd är en vanlig orsak till smärta bland både män och kvinnor, och med tydlig påverkan på livssituationen. Förvärvsfrekvensen är lika hög hos kvinnor och män idag i Sverige men kvinnor tar fortfarande huvudsakligt ansvar för hem och barn, varför "dubbla bördor" fortfarande är ett användbart uttryck i granskningen av psykosociala villkor. Frankenhauser (8) visade att stresshormonerna sjönk för män vid arbetsdagens slut, när de gick hem och kopplade av. Hos kvinnor med samma typ av anställning ökade stresshormonerna innan de gick hem (till sitt obetalda familjearbete). När värken finns där i ett långvarigt smärttillstånd påverkas hela livssituationen. Män visar då högre poäng på skalor som mäter somatisering, depression och oro, medan kvinnor regelmässigt är mer bekymrade över smärtans effekter på deras liv och hur de ska klara av att leva upp till könade förväntningar.

Socialiseringsteorier och konstruktivism Många teorier fokuserar på hur vi under uppväxten formas i social interaktion med omgivningen - av omgivningens normer men också av nära och kära. Flickor uppmuntras att söka sin bekräftelse i nära relationer och i intimitet med andra, medan pojkar uppfostras se världen i termer av regler och prestationer. I en kultur som uppskattar självtillräcklighet och oberoende betraktas hjälpsökande beteende som en svaghet. För män kan det vara ett hot mot självbilden att söka hjälp och därmed avslöja sin svaghet, åtminstone visar några studier av äldre datum detta. Höga smärttrösklar bland män har visats vara relaterade till höga poäng på ett maskulinitetstest, medan kvinnors smärttrösklar däremot inte var relaterade till vare sig maskulinitet eller femininitet. När manliga och kvinnliga försökspersoner ställdes inför utstuderat manliga och kvinnliga för-

234

© Författarna och Studentlitteratur

20

Saga och sanning om smärta och genus

söksledare uppvisade män signifikant mindre smärta inför en kvinnlig försöksledare, medan det för kvinnor inte hade någon betydelse om försöksledaren var man eller kvinna. Socialisationstanken riskerar att stelna i att alla skillnader beror på oföränderliga dikotoma "könsroller" som lärs in gång för alla, medan konstruktivismen fokuserar på föränderligheten i skapandet av könskodade förhållningssätt, hur de formas och upprätthålls men också förhandlas och omskapas, dvs. hur vi "gör kön". Ett exempel är hur "relaterande lyhördhet", som ju är en kvinnligt könskodad styrka, också kan utvecklas till ett tvång (dessa tankegångar har utvecklats av Carlstedt och Forssén, se deras kapitel i boken). Med ett konstruktivistiskt synsätt kan kunskap om typiska genusmönster öka självinsikten och erbjuda förändringspotential. Den upplevda plikten att ta hand om och sätta andra i första rummet - som påverkar möjligheterna att agera för egna behov, att sätta gränser och säga ifrån när det blir för belastande - kan synliggöras och omprövas! Likaså kan förhållningssättet att be om hjälp och ta råd vara hälsofrämjande även för män (se kapitlet om depressionens genusuttryck).

Genusaspekter på smärtforskning Vad kan då ett genusperspektiv tillföra i synen på smärta? Först och främst ett kritiskt granskande av den "objektiva medicinska vetenskapen". - Det är ett problem i värderingen av könsskillnader att utfallsmåtten oftast är självskattningar. Smärtskattningar och hanteringsstrategier måste sättas i relation till genus, dvs. hur livssammanhang, handlingsutrymme, kulturella och sociala villkor påverkar individens sätt att uppfatta intryck och svara på dem. Skillnader kan inte enkelt hänföras till biologiska skillnader! - Statistiskt signifikanta skillnader kan ha liten klinisk relevans. Populationsstudier döljer en enorm interindividuell variabilitet. Större delen av populationerna överlappar och de flesta män och kvinnor skiljer sig inte alls eller står i motsats till sitt eget köns population. Man kan alltså inte generalisera till enskilda patienter. © Författarna och Studentlitteratur

235

20

Saga och sanning om smärta och genus

För det andra kan genusperspektivet göra oss medvetna om allas vår delaktighet i skapande och upprätthållande av könande sjukdomsframställningar - i forskning, men också i kliniska möten och i vardagen. I det kliniska mötet kan man säga att genusaspekter på smärta kan ha betydelse på flera plan. - I den biomedicinska betydelsen kan smärta vara signalen om en sjukdom och därigenom fungera som guide i läkarens sökande efter patologi. I det avseendet är det viktigt att biologiska likheter och skillnader är kända. Å andra sidan ska man vara på sin vakt mot att resultaten generaliseras, övertolkas och könen dikotomiseras. Det finns ingen biologisk grund för fördomar som att "kvinnor är överkänsliga och män är okänsliga". - Smärtan är anledningen till mötet och därmed också den terapeutiska alliansen. Läkarens och patientens kunskaper och föreställningar och sätt att fråga/berätta påverkar patientens sätt att rapportera och reagera. Tillsammans "skapar" läkare och patient symtombilden och även möjliga åtgärder för tillfrisknande. I det mötet är det viktigt att synliggöra hur makt utövas i konsultationen, baserat bl.a. på biomedicinskt tolkningsföreträde, status och könstillhörighet (se kapitel 9). För att förstå smärtan ur patientens perspektiv bör vi förse oss med genusanalytiska verktyg som till exempel synliggör vilka krav patienten upplever på sig samt vilka möjligheter och begränsningar som finns i levnadsvillkoren. För att kunna bistå måste läkaren beakta vardagslivets inverkan på smärtan men också smärtans effekter på vardagslivet, alltså funktionellt status och livskvalitet. Många dagliga aktiviteter är lika för kvinnor och män, men för att fånga betydelsen i upplevda handikapp och tillkortakommanden måste alla potentiella sysslor inkluderas. Traditionella funktionsstatusformulär rör t.ex. ofta allmänna aktiviteter, men inte tvätt, trappstädning, dammsugning, barnomsorgsansvar eller andra omsorgsaktiviteter som vård av nära anhörig. Det finns anledning att söka livskvalitetsmått som även innefattar kvinnors livsvillkor (se kapitel 22).

236

© Författarna och Studentlitteratur

20

Saga och sanning om smärta och genus

Sammanfattning Det förekommer allmänt ett antagande att kvinnor är mer smärtkänsliga än män - av naturen -och det finns experimentell forskning som antyder vissa könsskillnader. Men skillnader i epidemiologi och klinik handlar i stor utsträckning om skillnader som skapats i kulturella, ekonomiska och sociala villkor. Oreflekterat bygger vi tillsammans på bilden av män som stoiska, tåliga och tappra och kvinnor som hjälpsökande, sköra och känsliga. Därför uppvisar kvinnor och män olika sätt att benämna, tala om och rapportera smärta. Kvinnor lever oftare än män i underordnade positioner med lägre lön, sämre och mer monotona arbetsvillkor, sämre karriärmöjligheter och med större omsorgsansvar för hem och barn. Det gör dem mer maktlösa i förhållande till smärtan. Vidare utsätts kvinnor i större utsträckning än män för sexualiserat våld, och har därmed smärtsamma minnen som kan sitta kvar i kroppen.

Frågor att diskutera

- Kan du utifrån din vardag ge exempel på hur du/vi skapar kön i förhållande till värk? I t.ex. uppfostran, omhändertagande, vardagliga uttryck? - Studera statistiken över ohälsotal kring muskuloskeletala sjukdomar, t.ex. i Folkhälsorapporten, Riksförsäkringsverkets statistik eller Socialstyrelsens rapporter. Vilka förklaringar till skillnader mellan kvinnor och män verkar rimliga? Vad får det för konsekvenser för vårdens insatser?

© Författarna och Studentlitteratur

237

20

Saga och sanning om smärta och genus

Referenser 1 Fillingim RB. Sex, gender, and pain: Women and men really are different. Current Review of Pain 2000; 4: 24-30. 2 Vallerand AH, Polomano RC. The relationship of gender to pain. Pain ManagNurs 2000; 1(3): 8-15. 3 Unruh A M . Review artide: Gender variations in clinical pain experience. Pain 1996; 65: 123-167. 4 Paulson PE, Minoshima S, Morrow TJ, Casey KL. Gender differences in pain perception and patterns of cerebral activation during noxious heat stimulation. Pain 1998; 76:223-229. 5 Heitkemper M M , Jarrett M. Gender differences and hormonal modulation in visceral pain. Curr Pain Headache Rep 2001; 5: 35-43. 6 Jensen I, Nygren A, Gamberale F, Goldie I, Westerholm P. Coping with long-term musculoskeletal pain and its consequences: is gender a factor? Pain 1994; 57(2): 167-72. 7 Hamberg K, Johansson EE, Lindgren G. "I was always on guard" - an exploration of woman abuse in a group of women with musculoskeletal pain. Fam Pract 1999; 16(3): 238-44. 8 Frankenhaeuser M. Kvinnligt, manligt, stressigt. Höganäs: Förlags AB Wiken, 1993. 9 Johansson EE, Hamberg K, Westman G, Lindgren G. The meanings of pain: an exploration of women's descriptions of symptoms. Soc Sci Med 1999; 48(12): 1791-1802. 10 Johansson EE, Hamberg K, Lindgren G, Westman G. 'Tve been crying my way" - qualitative analysis of a group of female patients' consultation experiences. Fam Pract 1996; 13(6): 498503.

238

© Författarna och Studentlitteratur

21 Sjukfrånvaro Kristina

Alexanderson

"Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts, alz Medizin im Grossen." Rudolf Virchov Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män i Sverige liksom i andra västländer, oberoende av om detta mäts som incidens (antal sjukskrivna/tidsenhet) eller som sjukfrånvarolängd (antal sjukdagar/ person eller sjukfall). Detta gäller på en övergripande nivå (1), men på en mer detaljerad nivå är ibland mönstret annorlunda; t.ex. i vissa diagnosgrupper, i vissa yrken, respektive hos vissa arbetsgivare har män högre sjukfrånvaro (2). De fyra största diagnosgrupperna bakom sjukfrånvaro är, för både kvinnor och män, muskuloskeletala besvär, psykiska besvär, olycksfall samt övre luftvägsinfektioner. Kvinnor har högre sjukfrånvaro i samtliga dessa diagnoser, med undantag av olycksfall. De första två diagnosgrupperna står för ca 70 procent av all sjukfrånvaro och är även de främsta orsakerna till (tidsbegränsad) sjukersättning (tidigare benämnt sjukbidrag/förtidspension). Eftersom en större andel kvinnor rapporterar besvär inom dessa områden, och kunskapsbasen för diagnos, behandling och rehabilitering dessutom är speciellt låg (3), får detta även betydelse för både incidens och duration av sjukfrånvaro. Vidare har fler kvinnor än män sjukersättning. Det finns flera möjliga orsaker till och teorier om könsskillnader i sjukfrånvaro, där följande sex faktorer ofta lyfts fram (4): 1 Kvinnor är sjukare. 2 Vi har mindre medicinsk kunskap om adekvat diagnos, behandling och rehabilitering av kvinnors hälsoproblem. 3 Kvinnor och män behandlas olika när de är sjuka. 4 Arbetsmarknadens utformning - kvinnor har andra typer av jobb alternativt andra villkor inom samma jobb, vilket gör att de har svårare att återgå i arbete när de är sjuka. © Författarna och Studentlitteratur

239

21

Sjukfrånvaro

5 Skillnader mellan kvinnor och män när det gäller obetalt arbete. 6 Skillnader mellan kvinnor och män i förvärvsfrekvens och förvärvsintensitet.

Könsskillnader i sjuklighet Allmänt har kvinnor totalt, som grupp, en högre sjuklighet än män oberoende av om detta mäts som självrapporterad ohälsa (illness), läkardiagnostiserad sjukdom (disease) eller i termer av en social sjukroll {sickness) (5), dvs. fler kvinnor än män är sjuka. Detta gäller även när den sjuklighet som hör ihop med graviditet exkluderas (2). Kvinnors generellt högre sjuklighet beror till stor del på att kvinnor har högre sjuklighet än män i diagnoser som inte är direkt livshotande (såsom värk, depression, migrän, urininkontinens etc) (5). Utifrån att kvinnor har högre sjuklighet både i termer av illness och disease, och speciellt i de två stora diagnosgrupperna bakom sjukfrånvaro (muskuloskeletala respektive psykiatriska besvär) är det inte förvånande att kvinnor även har högre sjukfrånvaro än män. Det saknas dock studier av hur kvinnors och mäns faktiska sjuklighet relaterar till deras sjukfrånvaro.

Medicinsk kunskap Som det framgår i andra kapitel i boken är den medicinska kunskapsbasen om män, mäns kroppar och sjukdomar större än den om kvinnor. Detta innebär att kvinnor oftare råkar ut för att inte få en diagnos överhuvudtaget på de besvär de presenterar, eller att de får symtomdiagnoser. Vidare är kunskapen om adekvat behandling och rehabilitering lägre, vilket innebär att en eventuell sjukfrånvaro riskerar att bli längre för kvinnor och att en sjukroll permanentas, vilket i sin tur kan leda till ytterligare sjuklighet.

Praxis inom sjukvård och försäkringskassa En central fråga som lyfts fram i detta sammanhang är i vilken utsträckning det finns en skillnad i hur kvinnor och män bemöts i 240

© Författarna och Studentlitteratur

21

Sjukfrånvaro

handläggningen av sjukfrånvaro-, sjukersättnings-, arbetsskadeoch rehabiliteringsärenden, dvs. en genusbias. Detta området är hittills mycket lite studerat men studier som genomförts tyder på att det finns en sådan bias, och att denna skillnad ofta är till nackdel för kvinnor, t.ex. främjar långa sjukskrivningar hos kvinnor (1, 6). Kvinnor och män erbjuds t.ex. i viss mån olika rehabiliteringsåtgärder för liknande problem, män får oftare utbildning; kvinnor får oftare arbetsträning och kvinnor får rehabiliteringspenning under kortare period än män (1). Kvinnor får oftare sjukersättning på deltid, män på heltid. Enligt en undersökning får fler män än kvinnor sina ansökningar om handikappersättning beviljade och männen får oftare högsta beloppet. Detta gäller inte i diagnosgrupper där det finns ungefär lika många manliga som kvinnliga sökanden. Om det finns fler av ett kön i en handikappkategori utsätts dock kvinnorna för negativ särbehandling (6). I en studie av arbetslivstjänster beskrivs t.ex. att när en man får problem informerar han sin arbetsledare, som vidtar någon konkret åtgärd. En kvinna med liknande problem tenderar att avvakta längre innan hon informerar sin arbetsledare. Denne uttrycker då deltagande och rekommenderar henne att gå till läkare. Läkaren är också deltagande, sjukskriver, skriver remiss till sjukgymnast och recept på värktabletter. Men hennes arbetsplats förändras inte.

Arbetsmarknadens utformning Här har flera olika faktorer betydelse såsom eventuella könsskillnader vad gäller arbetsmiljö; ergonomiskt, biologiskt, kemiskt, fysiskt, psykosocialt. Kvinnors arbetsmiljöförhållanden är ofta sämre än mäns (1). Det kan också finnas en könsskillnad i frånvarokultur (de normer som gäller för när det anses vara legitimt att vara sjukskriven eller sjuknärvarande). I vilken utsträckning arbetsplatsen är utformad med ett kön som norm och förekomst av olika former av könsdiskriminering har också betydelse. Detsamma gäller ev. könsskillnader vad gäller arbetsplatsers storlek, sjukdomsflexibilitet, preventiva insatser och rehabiliteringsåtgärder (1, 5). Den kraftiga könssegregationen av arbetsmarknaden har, enligt de få studier som är gjorda inom området, ett starkt samband med sjukfrånvaro. Arbetsmarknaden är könssegregerad i alla länder, men i © Författarna och Studentlitteratur

241

21

Sjukfrånvaro

större utsträckning i Sverige än i de flesta andra. Detta innebär att kvinnor och män i stor utsträckning exponeras för olika arbetsmiljöer (7). Här nämns två former av könssegregation, nämligen: - den vertikala könssegregationen, dvs. att kvinnor i mycket mindre utsträckning återfinns på högre positioner inom arbetsmarknaden. Den vertikala könssegregationen anses ha betydelse på tre sätt. Ett är att sjukligheten är högre bland personer som har en lägre position på arbetsmarknaden, ett andra att de sociala konsekvenserna av ohälsan, i form av sjukfrånvaro, dessutom är större i lägre socialgrupper. En tredje hypotes är att den frustration, stress och ifrågasättande kvinnor kan uppleva när de under sin yrkeskarriär slår i det s.k. "glastaket" i sig på olika sätt kan leda till sjukdom, och därmed i förlängningen till sjukfrånvaro. - den horisontella könssegregeringen, dvs. att flertalet yrken är antingen mans- eller kvinnodominerade. När det gäller den horisontella könssegregationen har både kvinnor och män lägre sjukfrånvaro i gruppen av könsintegrerade yrken (där 40-60 procent av de anställda är kvinnor/män), högre i gruppen av mans- eller kvinnodominerade yrken och högst i gruppen av extremt mansdominerade (< 10 procent kvinnor) och extremt kvinnodominerade (> 90 procent kvinnor) (se figur 21.1). Sambandet mellan grad av könssegregering och sjukfrånvaro är störst för kvinnor. Andra studier visar samma samband för både självrapporterad sjuklighet och läkardiagnostiserad sjuklighet, såsom hjärtinfarkt (7). Ett motsvarande samband finns även mellan könssegregation och känsla av inflytande, på så sätt att både kvinnor och män har högre känsla av inflytande i könsintegrerade yrken. Låg grad av känsla av inflytande har visat sig ha samband med hög sjuklighet. En annan aspekt av den horisontella könssegregationen är att det finns färre traditionella kvinnoyrken på arbetsmarknaden, vilket innebär att det är svårare för kvinnor att finna ett alternativ till sjukersättning i form av ett annat jobb, om de pga. sjukdom inte kan vara kvar i sitt ordinarie arbete.

242

© Författarna och Studentlitteratur

21

Sjukfrånvaro

Figur 21.1 Andelen sjukskrivna personer av samtliga anställda, utifrån graden av numerär könssegregering i yrken. Gäller samtliga sjukfall överstigande 7 dagar för samtliga yrkesverksamma personer, 16-64 år gamla, i Östergötlands läns landsting under 1985. N= 185 000. Åldersstandardiserat. Yrkesindelning enl. Nordisk yrkesklassificering. Procentsiffrorna på x-axeln visar andel kvinnor i de fem yrkesgrupperna, där den första gruppen är de yrken där färre än 10 % av de anställda är kvinnor (extremt mansdominerade yrken). Mittgruppen består av de könsintegrerade yrkena.

- Olika studier tyder vidare på att kraven på flera sätt ökat de senare 10-15 åren i framförallt kvinnodominerade yrken. Det innebär att stressen och pressen i betalt arbete generellt ökat mer för kvinnor än för män, vilket torde vara en central förklaring till att sjukfrånvaron nu ökat mer för kvinnor än för män. Ökade krav innebär vidare ökade krav på arbetsförmåga, alltså att en lägre nedsättning av arbetsförmåga tolereras vid sjuknärvaro, både innan sjukskrivning, och vid återgång till arbete efter sjukfrånvaro.

© Författarna och Studentlitteratur

243

21

Sjukfrånvaro

Obetalt arbete I den internationella debatten ifrågasätts ibland i vilken utsträckning kvinnors sjukfrånvaro verkligen beror på deras sjukdom, om de inte istället är hemma för att ta hand om sjuka barn. Detta torde inte vara vanligt förekommande i Sverige eftersom vi har ett väl utbyggt system för ersättning till föräldrar vid vård av sjukt barn och läkarintyg om barnets sjukdom krävs vid längre tids vård av barn. Däremot är sjukskrivning under graviditet en icke obetydlig faktor när det gäller könsskillnader i sjukfrånvaro. I en studie av samtliga personer 16-45 år gamla i Östergötland 1985 visade det sig att hälften av könsskillnaderna i sjukfrånvaro försvann om gravida kvinnor och deras graviditetsrelaterade sjukfrånvaro exkluderades (5). Flera studier har intresserat sig för betydelsen av kvinnors föräldraskap för sjukfrånvaro. Enligt flera studier har kvinnor med hemmavarande barn inte högre sjukfrånvaro än de utan, och sjukfrånvaron minskar med antalet barn. Ett undantag från detta var ensamstående kvinnor med barn, en grupp vars utsatthet i samhället är stor och ökande. I SBU:s systematiska genomgång av litteraturen hittades inte heller någon vetenskaplig evidens för att kvinnor med barn har högre sjukfrånvaro (8).

Faktorer på samhällsnivå När det gäller könsskillnaderna i sjukfrånvaro kan man ställa två frågor. Den ena är varför kvinnor har högre sjukfrånvaro än män, den andra är varför kvinnors sjukfrånvaro ökar snabbare än mäns. En möjlig förklaring till det senare är en attitydförändring bland kvinnor under det senaste årtiondena. Tidigare har många kvinnor gått ner i arbetstid eller helt slutat förvärvsarbeta när deras arbetsförmåga sviktat pga. sjukdom, dvs. kvinnor, och eventuellt familjer, har mer individualiserat problemet och dess lösning. Nu har kvinnor istället börjat göra som män, nämligen sökt sjukskrivning och sjukersättning för detta. Förvärvsfrekvens, och könsskillnader i den, är en central faktor då den är starkt relaterad till selektion in i och ut från arbetsmarknaden. Ju högre förvärvsfrekvens desto högre sjukfrånvaro, eftersom 244

© Författarna och Studentlitteratur

21

Sjukfrånvaro

det innebär att större andel personer med nedsatt arbetsförmåga pga. sjukdom ingår i arbetskraften. Under 1980-talet sjönk t.ex. förvärvsfrekvensen bland äldre män, medan den ökade bland kvinnor i alla åldrar, vilket förklarar en del av de ökade könsskillnaderna i sjukfrånvaro då (4). Vi har en åldrande befolkning, och effekten av ökning av andelen äldre bland långa sjukfall är större för kvinnor än för män (1). Kvinnors andel av antalet sjukskrivningar i sjukfall över 30 dagar har successivt ökat de senaste 25 åren, från 45 procent år 1976 till 63 procent år 2000. Fram till 1980-talet kan kvinnornas ökande andel av arbetskraften till stor del förklara denna ökning, men inte därefter. Vid årsskiftet 2000/2001 hade ca 5,5 procent av kvinnorna och 3,1 procent av männen i åldrarna 16-64 år varit sjukskrivna mer än 30 dagar. För männen är detta ungefär samma andel som 1976, för kvinnorna betydligt högre (knappt 3 procent 1976 och knappt 4 procent under slutet av 1980-talet). På samma sätt har förvärvsintensitet, dvs. antal arbetade timmar under en vecka, betydelse. Kvinnors förvärvsintensitet har ökat, men fortfarande arbetar ungefär hälften av alla kvinnor deltid, och många kvinnor är föräldralediga. Andel arbetslösa har betydelse både för sjukfrånvaro och sjuklighet. Vid hög arbetslöshet är ofta sjukfrånvaron låg(8). Att arbetslösheten sjunkit under slutet av 1990-talet har inneburit att de långa sjukskrivningarna sjunkit bland männen, men inte bland kvinnorna. Utformning av sjukförsäkringen, om den är privat eller offentlig, i vilken utsträckning den gäller respektive tillämpas lika för kvinnor och män, inträdeskrav, karensdagar, hur stor del av inkomstförlusten den täcker, utformning av andra sociala försäkringar etc. har betydelse. I Sverige är den allmänna sjukförsäkringen könsneutralt skriven. Många personer har dessutom frivilliga sjukförsäkringar, där det eventuellt kan finnas könsskillnader i antal och i förmåner. Ersättningsnivån bygger på den s.k. standardförsäkringsprincipen, och är alltså relaterad till inkomst av arbete. Dessutom finns ett tak för hur mycket ersättning per dag en person kan få inom den allmänna försäkringen; personer med hög inkomst, oftare män, förlorar en procentuellt högre andel av sin ordinarie lön vid sjukfrånvaro. Enligt ekonomiska teorier skulle det kunna innebära att de drar sig för att vara sjukskrivna. I en nyligen genomförd studie fann © Författarna och Studentlitteratur

245

21

Sjukfrånvaro

man att det finns ett samband med höjning av ersättningsnivåerna under 1998 och fler långvariga sjukskrivningar för män (1). Kunskapen om hur förändringar av socialförsäkringssystem påverkar sjukfrånvaro är dock bristfällig och ofta motsägelsefull.

Sammanfattning Könsskillnaderna är stora när det gäller sjukfrånvaro samtidigt som den vetenskapligt baserade kunskapen om sjukfrånvaro och sjukersättning/förtidspensionering är förvånansvärt liten, inte minst med hänsyn till de stora konsekvenser sjukfrånvaro har för samhällets, företags och försäkringsorganisationers ekonomi, och för ekonomi och livskvalitet för individer och familjer. Dessa frågor har också betydelse för arbetstillfredsställelsen för alla de som i sitt yrke arbetar med förvaltning av försäkringen, med sjukskrivningsfrågor och rehabilitering (t.ex. läkare), utan att ha en trygg kunskapsbas för detta arbete. Antalet vetenskapliga studier är överlag mycket begränsat inom detta område, men kanske speciellt så när det gäller mekanismer bakom könsskillnader i sjukfrånvaro. Kunskap behövs om faktorer på olika strukturella nivåer i samhället, och om hur dessa samverkar med varandra.

246

© Författarna och Studentlitteratur

21

Sjukfrånvaro

Frågor att diskutera

- Data om sjukfrånvaro kan användas som ett mått på sociala konsekvenser av sjukdom. För kvinnor är de sociala konsekvenserna av sjukdom oftare än för män att inte kunna fortsätta yrkesarbete. Vad innebär detta för kvinnors möjligheter i samhället och för synen på kvinnor? - Hur kan sjukskrivning i relation till horisontell könssegregering förstås? - Studier har visat att kvinnor som är sjukskrivna får billigare rehabiliteringsinsatser än män. Samtidigt är kvinnor oftare nöjda med kontakterna med läkare och försäkringskassa. Vad kan detta bero på? - Flera studier visar att kvinnor med barn inte har högre sjukskrivning än andra, snarare tvärtom. Samtidigt återkommer ständiga uttalanden om att kvinnors höga sjukskrivning beror på "dubbelarbetet". Vad beror det på att den hypotesen lyfts fram så ofta, tror du?

© Författarna och Studentlitteratur

247

21

Sjukfrånvaro

Referenser 1 Marklund S (red.). Arbetsliv och hälsa. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2000. 2 Alexanderson K. Sickness absence in a Swedish county, with reference to gender, occupation, pregnancy and parenthood. Avhandling. Linköping: Linköpings universitet; 1995. 3 SBU. Ont i ryggen, ont i nacken: en evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: Rapport 145, 2000. 4 Järvholm B, Olofsson C (red.). Försäkringsmedicin. Lund: Studentlitteratur: 2002. 5 Kilbom Å, Messing K, Bildt Thorbjörnsson C (red.). Yrkesverksamma kvinnors hälsa. Solna: Arbetslivsinstitutet; 1999. 6 RFV. En socialförsäkring för kvinnor och män. Stockholm: Riksförsäkringsverket; 1998. 7 Gonäs L, Lindgren G, Bildt C (red.). Könssegregering i arbetslivet. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2001. 8 Alexanderson K, Allebeck P, Hansson T, Hensing G, Jensen I, Mastekaasa A, m.fl. Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2003.

248

© Författarna och Studentlitteratur

12 Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation Ingalill Morén Hybbinette

"Man måste våga vara i förvirring efter det gamla före det nya." Citat av Odd Engström Jag vågade satsa Jag vågade bli stor Fast växtvärken sved i kropp och själ Tilliten var borta och rädslan stor. Kan jag lita på att dom vill mig väl? Ur dikt av Birgitta Ripheden

Vad är rehabilitering? Socialstyrelsens definition lyder "Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter, som innebär att medicinska, psykologiska, pedagogiska, sociala och tekniska insatser kombinerats utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen." Rehabilitering delas upp i medicinsk, social och arbetslivsinriktad, där den medicinska avser de åtgärder som sker inom sjukvården, den sociala på hemmaplan och den arbetslivsinriktade på arbetsplatsen. Ekonomiska och existentiella frågor blir också aktuella i rehabiliteringsarbete. Rehabilitering av kvinnor och män i Sverige sker inte på lika villkor. Från olika studier vet vi att män oftare får aktiva rehabiliteringsåtgärder i samband med långtidssjukskrivning, medan kvinnor erbjuds att arbetspröva utan att först få tillgång till medicinsk rehabilitering. Män såg sällan några hinder för att förvärvsarbeta, bortsett från sina sjukdomar, medan kvinnors förhållningssätt till yrkesarbete alltid är kopplat till familjesituationen. (1) Författarna och Studentlitteratur

249

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Inom hjärtrehabilitering har man uppmärksammat att män och kvinnor behöver olika rehabiliteringsåtgärder (se kapitel 16). Män som får en hjärtinfarkt menar ofta att de "förtjänat" sin infarkt beroende på stress och hårt arbete. De har därför lätt att ta emot aktiva rehabiliteringsåtgärder. Kvinnor som får hjärtinfarkt däremot belastar sig själva för det som hänt och har svårt att acceptera att de behöver rehabiliterande stöd. De känner skam och skuld över sin sjukdom och uteblir ofta från traditionellt upplagd hjärtrehabilitering designad för män. Sedan man uppmärksammat detta har speciella rehabiliteringsprogram för kvinnor utarbetats. Samtal och reflektion är viktigt för kvinnor, medan män i högre grad gagnas av praktisk rådgivning i samband med hjärtinfarktrehabilitering. En viktig del i kvinnlig hjärtinfarktrehabilitering är att arbeta med skuldkänslor, att lära kvinnorna att kunna gränssätta och säga nej för att prioritera sin egen hälsa.

Vilka är socialförsäkringens utgångspunkter? Arbetsmarknadens och socialpolitikens grundläggande värdering är att arbete ger hälsa dvs. arbetslinjen gäller. Kärnan är att var och en ska vara självförsörjande. För att uppnå välfärd för alla behövs produktivt arbete. Socialförsäkringens konstruktion är könsneutral och utgår från vårt lönearbete. Den sjukpenninggrundande inkomsten, som baseras på lönearbete, ger oss sjukpenningrätt och möjlighet att vara sjukskrivna. Socialförsäkringen är utformad som om vårt samhälle vore helt jämställt. Den privata sfären är osynlig. Regeringens motiv för att investera i rehabiliteringsprogram är ekonomiska och ideologiska och inte primärt ett intresse för individens hälsa (2).

Vad räknas som arbete? I den samhällsomdaning som nu pågår med t.ex. nedskärningar inom den offentliga sektorn har antalet otrygga anställningar med begränsad anställningstid ökat för framför allt LO-kvinnor, ofta i unga år. De erbjuds att arbeta deltid och kan inte försörja sig självständigt. De saknar rätten till ett eget arbete och en egen ekonomi, som är avgörande för att kunna vara fri och inte behöva vara beroende av en man. 250

© Författarna och Studentlitteratur

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Kvinnor och män har ofta helt olika yrkesliv. Män har bättre betalda arbeten, men också farliga arbeten vilket visar sig i olyckor med dödlig utgång. Kvinnor har ofta arbete inom vård och omsorg, där de har och tar ett stort personligt ansvar, men har liten makt och möjlighet att påverka den egna arbetssituationen. Arbetet är dåligt betalt och ergonomiskt belastande. Kvinnor beräknas dessutom stå för lika mycket vård och omsorgsarbete i hemmet (obetalt) som hela sjukvården utför. Kvinnoforskning har gjort kvinnors livserfarenheter synliga och pekat på olika faktorer som påverkar kvinnors hälsa, där bristen på makt över den egna livssituationen har en avgörande roll (se kapitel 40). Hemarbete har varit påfallande osynligt i traditionell forskning. Kvinnors arbetssituation kan inte bedömas enbart utifrån avlönat arbete. Hushållsarbete och ansvar för omsorgsarbete i hemmet, gentemot make, barn, föräldrar, svärföräldrar och ibland andra åldrande släktingar är arbetsuppgifter för framför allt kvinnor, som också måste värderas som arbete, om än oavlönat. Kvinnors arbetssituation ser olika ut i livsfaser med eller utan hemmavarande barn.

Reproduktivt arbete i familjen Det reproduktiva arbetet i hemmet är ett relations- och omsorgsarbete. Betecknande för detta arbete är att det framför allt utförs av kvinnor, det är fysiskt och emotionellt tungt, och det erkänns knappast som arbete. Det märks först när det brister. Omsorgsarbete i hemmet är nödvändigt för samhällets fortbestånd, men värderas inte speciellt högt när samhälleliga beslut fattas. Det reproduktiva arbetet i hemmet kan indelas i tre delar: hushållsarbete, konsumtionsarbete och emotionellt omsorgsarbete. Hushållsarbetet innefattar även hemmets underhåll. Konsumtionsarbete innebär arbetet att se till att familjen får tillgång till varor och tjänster. Det arbetet tar mer tid i dag än på 1940-talet beroende på vårt konsumtionssamhälle. Med emotionellt omsorgsarbete avses arbetet att svara för familjens välbefinnande och upprätthålla familjära och vänskapliga relationer. I traditionell medicinsk forskning och i officiella dokument har reproduktivt arbete i hemmet tidigare beskrivits i termer av fritidsaktiviteter! © Författarna och Studentlitteratur

251

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Det osynliga arbetet i hemmet, som barnuppfostran - passning, planering och upprätthållande av sociala kontakter - har rumsliga begränsningar som innebär att kvinnor ofta blir ofria att lämna hemmet. Mäns fritidsaktiviteter som fotboll, golf eller snickeriarbete innebär ofta att män är helt fria att rå sin tid, utan att behöva ta ansvar för andra. Om kvinnors fritid definieras på samma sätt som mäns är den ofta mycket begränsad eller t.o.m. obefintlig, åtminstone i vissa livsfaser.

Rehabilitering med hänsyn tagen till kvinnors relativa underordning Denna framställning fokuserar på vad sjukvårdens företrädare kan göra för att stärka patienter, men framför allt den kvinnliga patienten. Faktorer som kvinnors relativa underordning i ett icke jämställt samhälle, traditionell kvinnlighet, och yrkesarbeten med stora krav och liten egenkontroll har betydelse för kvinnors ohälsa. Kvinnor med värk, liksom kvinnor som haft hjärtinfarkt, har ofta gemensamma drag, som - Arbetsinsatser inom arbetslivet, i hemmet och emotionellt omsorgsarbete - Omedvetenhet om sin egen arbetssituation - Hög ambitionsnivå - Svårt att lyssna till kroppens signaler om överbelastning - Svårt att säga nej till önskemål och att gränssätta - Avsaknad av egen tid - Bekräftelse via de handlingar hon utför, inte som den unika människa hon är - Förhöjd muskulär grundspänning alternativt trött uppgiven muskulatur Traumatiska livserfarenheter som sexuella övergrepp eller incest finns överrepresenterade hos kvinnor med långvarig smärta, liksom en uppväxt med missbruk. I ett outtalat "äktenskapskontrakt" mellan makar eller sambor har kvinnor ofta en underordnad ställning, som visar sig i t.ex. ansvarsfördelningen i hemmet avseende både skötsel och ekonomi. (3) 252

© Författarna och Studentlitteratur

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Kvinnor och män förhåller sig olika till sina kroppsliga symtom Kvinnors sätt att uppleva sina kroppsliga symtom skiljer sig från mäns. Män har ofta en konkret, instrumenteli och mekanisk bild av kroppsliga funktioner, t.ex. ingenjören som ser förstoppning som en avstannad process, som behöver smörjas upp (se kapitel 25). Kvinnors besvär och symtomspråk är intimt sammanlänkade med deras liv. Kroppen är den scen där kvinnors (och mäns) liv gestaltar sig. Kvinnors liv innehåller mer cyklicitet än mäns. Graviditeter och barnafödande (och möjligen även menstruation och menopaus) påverkar kvinnors liv (se kapitel 10). •

Kvinnligt förhållningssätt kan ge ohälsa För kvinnor som lär sig att deras egenvärde ligger i det de gör för människorna i sin omgivning, kan omsorgen om de andra bli en hälsofälla för dem själva. En utvecklad förmåga till relationer och omsorg om andra är en styrka, men det finns skäl att varna för att utnyttja den simultankapacitet kvinnor tränat upp alltför intensivt. När omsorgen om andra blir alltför stor kan kvinnors (och mäns) omsorg om sig själva försvinna. Med en arbetsbörda bestående av eget lönearbete och oavlönat arbete som innehåller mycket omsorg riktad mot andras välbefinnande börjar kroppen göra sig påmind med olika symtom. Det är ofta när en kvinnas emotionella omsorgsarbete kör fast som hon inte orkar längre och kroppen signalerar ohälsa. Många kvinnor har, under lång tid, inte haft möjlighet eller låtit bli att lyssna på kroppens signaler om överbelastning. Den inre dialogen försiggår så här: "Jag behöver uträtta detta och detta, men sen ska jag ta det lugnare". Men sen kommer aldrig. Om man inte kan säga nej och sätta gränser får man sällan någon egen tid alls. Kvinnor brukar orka och hålla ut så länge det krävs för de andras behov. När familjen klarar sig, även om "mamma" inte orkar, kommer ofta den kroppsliga reaktionen. När ensamstående mammors barn klarar sig eller då en ny samborelation fungerar bra, finns det möjlighet att den egna kroppen får reagera. När trygghet finns kan t.ex. minnet av misshandel i en tidigare relation göra sig påmind. Kvinnan själv kan säga vid första besöket: "Det är så konstigt att jag blir sjuk nu, när allt börjar ordna upp sig." Situationen kan vara densamma för män. Kroppen kan inte ljuga. Med olika symtom försöker den signalera att allt inte står rätt till. © Författarna och Studentlitteratur

253

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Förståelse för kvinnors symtom och livssituation saknas Kvinnor söker för olika kroppsliga besvär på sin vårdcentral, men möter inte alltid förståelse för sina symtom (4). I sjukvården talar man t.o.m. om kvinnors "diffusa" symtom. Många läkare fasar för den kvinnliga patienten med olika symtom. Många kvinnliga patienter anpassar sig till vad de känner att läkare orkar höra och presenterar kanske bara ett eller två symtom vid varje konsultation. Olika läkare har olika strategier för att hantera den här situationen. En del läkare väljer att inte ta symtomen på allvar. Patienten känner sig kränkt av sjukvården. En annan strategi kan vara att ta symtomen på allvar och välja ett biomedicinskt spår, där läkaren utreder symtomen med röntgen och laboratorieprover för att sen söka behandla symtomen symtomatiskt, vilket innebär en medikalisering av livsproblem. En annan läkare kanske väljer att se de kroppsliga besvären som uttryck för psykisk obalans och behov av symtomlindring med SSRI-preparat och/eller lugnande farmaka. Läkare har stor makt att välja det synsätt som passar dem själva, vilket inte alltid är anpassat till patientens behov!

Förändrade maktförhållanden nödvändiga i sjukvården De flesta läkare har bristande medvetenhet om sin maktposition gentemot patienter. Genom sin professionella kunskap och sin hemvist i sjukvårdsapparaten har de ett övertag över patienten. Ökad medvetenhet om maktobalansen kan påverka mötet med patienten. En biomedicinskt inriktad ansats kan kompletteras med en helhetssyn på kvinnans liv med fokus på kvinnors resurser. Om läkare har insikt i "kvinnlighetens" symtomspråk, ser kvinnors besvär i relation till deras livssituation och blir medvetna om att många kvinnor har svårt att sätta gränser för den egna kraften, skulle kvinnor (och män) känna sig bättre förstådda och inte bli kränkta av dåliga möten (se kapitel 9). Merparten av sjukvårdens kvinnliga personal har ofta liten makt i sitt arbete, men tar stort ansvar. (5)

254

© Författarna och Studentlitteratur

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Ta tillvara kvinnors egen kunskap Kirsti Malterud, professor i allmänmedicin i Bergen, har i sin forskning visat hur viktigt det är att i konsultationen tillvarata kvinnors egen kunskap om sina symtom i relation till hela livssituationen (6). Hon har formulerat frågor inriktade på ett så jämbördigt möte som möjligt mellan behandlare och kvinnlig patient (7). Hennes huvudfrågor är: 1 2 3 4

Vilka är Dina besvär? Vad tror Du själv att de beror på? Vad har Du hoppats att jag ska hjälpa Dig med i dag? Vad tror Du själv att Du kan göra för att må bättre?

Genom att fokusera på patientens resurser, tillvaratar man kvinnors egna hälsobevarande strategier i behandlings- och rehabiliteringsarbetet. Den fråga som formulerats för att sätta fokus på kvinnors självärderade hälsoresurser lyder: 5 Vad brukar Du själv göra när du kommer i svårigheter, för att hantera situationen bättre?

Rehabiliteringsfaser anpassade till kvinnors behov Om tidiga signaler om ohälsa uppmärksammas vid konsultationen, kan insatser för varaktig förändring kunna påbörjas. Med en nyanserad behandlingsplanering hela tiden förankrad i patientens behov och önskemål kan rehabilitering ske under deltidsjukskrivning (25-50 procent), vilket gagnar patienten, arbetsgivaren och samhällsekonomin. För de kvinnor för vilka omsorgen om andra blivit en "tvingande lyhördhet" (8) krävs för att återfå hälsa ett förändrat sätt att tänka kring både oavlönat och avlönat arbete. Ju längre tid kroppens signaler om ohälsa förnekats, desto längre och svårare brukar processen att lära ett nytt förhållningssätt vara. En erfaren sjukgymnast säger: "Ge mig 10 procent av den tid Du haft ont, så ska vi hjälpas åt att hitta ett nytt sätt att handskas med kroppen." För att ge långsiktigt hållbara resultat behövs en förändringsprocess som påverkar patientens invanda tankemönster. Att varaktigt förankra ett nytt tankesätt kring hur man hanterar sitt liv måste få ta tid.

© Författarna och Studentlitteratur

255

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Återhämtningsfas Att få tid för reflektion för att hitta tillbaka till den egna klokskapen är ofta det som behövs. Det innebär att sjukskrivning helt eller helst på deltid ofta är nödvändig. Många gånger mår patienten bra av att i ett tidigt rehabiliterande skede erbjudas mer omhändertagande behandling, t.ex. massage, något som är svårt att få i traditionell sjukgymnastik. Sjukskrivningen ska dock inte vara passiv utan en plan för rehabiliteringsinsatser med tydligt formulerade mål, annars blir både patient och behandlare vilsna. Kraftmobiliserande fas När den sjukskrivne återhämtat sig behöver en kraft- och maktmobiliserande (empowerment) process inledas. En kvinna som försummat sina egna behov under lång tid behöver lära sig vara mindre självuppoffrande. Det innebär att lära sig sätta gränser, men det krävs att patienten själv har en önskan om förändring och om att ta mer makt i sin vardagstillvaro. Om inte kvinnan själv ser och förstår sina egna behov, hur ska omgivningen kunna göra det? De rehabiliterande behandlingsinsatserna måste innehålla moment som riktar sig mot både kropp och själ. En maktmobiliserande samtalskontakt, där frågor om ökad makt över det egna livet fokuseras, är nödvändig. Känslor av falsk skuld är vanliga och behöver fångas upp och talas om (9). Kroppsliga metoder med moment som ger avspänning, bättre kroppskännedom, kondition och ökad styrka är basen för den kroppsliga behandlingen (10). Träning av gränssättning både i hemmet och på arbetet Att träna gränssättning och ta mer makt i vardagslivets praktiska göromål är en viktig del i en framåtblickande rehabiliteringsprocess. Den innebär att själv ha styrkan att säga nej till att göra mer än man orkar i hemsituationen eller på arbetet. Att kunna freda sin tillvaro inom hemmets väggar ger styrka att också kunna påverka sin situation på arbetsplatsen. Att påverka ett outtalat äktenskapskontrakt i riktning mot mer jämbördig arbetsfördelning i hemmet brukar vara nödvändigt, vilket också innebär att ställa åldersadekvata krav på barn. Även en fyraåring kan gå ut med soppåsen. Så kan 256

© Författarna och Studentlitteratur

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

ansvarsfördelningen av sysslor i hemmet påverkas långsiktigt. Det är nödvändigt att lära sig ransonera den egna kraften. Den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringsprocessen lyckas bäst om patienten oavsett kön får en allsidig belysning av sin arbetssituation. Den psykosociala arbetsmiljön, arbetsuppgifterna och arbetsplatsens ergonomi kan behöva påverkas. Rehabilitering ur ett humanistiskt perspektiv handlar om värdet av att må bra oavsett försörjningsform, att "få må bra trots allt".

Sammanfattning Sjukvårdens behandlare behöver förstå hur kvinnors symtom har samband med hela livssituationen. Genom att ta hänsyn till hela livs- och arbetssituationen går det att utforma en rehabiliteringsplan. Fokus enbart på lönearbete räcker inte. För att ge ett varaktigt hållbart resultat krävs ett långsiktigt inriktat förändringsarbete, i vilket både kroppsliga och psykologiska metoder behöver utnyttjas. För detta krävs ofta en nyorientering, som innebär att kvinnor lär sig att delvis lämna ett inlärt mönster av "tvingande lyhördhet" gentemot sina nära och sin omvärld för att kunna sätta tydligare gränser avseende omvärldens krav och börja ta mer makt över sin vardag. Efter en sådan kraftmobiliserande process kan kvinnor själva lättare hantera sin livssituation.

Frågor att diskutera

-

Vad räknar du som arbete? Fritidsaktiviteter? Hur har dina föräldrar löst arbetsfördelningen i hemmet? Hur ser deras "äktenskapskontrakt" ut? Hur tänker du kring ditt eget önskvärda "äktenskapskontrakt"? Hur vill du att arbetsfördelningen ska se ut när du bildar egen familj? - Hur kan Du i Ditt arbete ha ett helhetsperspektiv på kvinnors hela livssituation? - Hur vill du arbeta med rehabilitering av kvinnor?

© Författarna och Studentlitteratur

257

22

Rehabilitering med fokus på kvinnors livssituation

Referenser 1 Bäckström I. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsrehabilitering av långvarigt sjukskrivna kvinnor och män. Avhandling. Umeå: Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet; 1997. 2 Jansson M. Två kön eller inget alls. Politiska intentioner och vardagslivets realiteter i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Avhandling. Linköping: Inst. för hälsa och samhälle; 2003. 3 Hamberg K. Begränsade möjligheter - anpassade strategier. En studie i primärvården av kvinnor med värk. Avhandling. Umeå: Umeå universitet; 1998. 4 Johansson EE, Hamberg K, Lindgren G, Westman G. 'Tve been crying my way" - Qualitative analysis of a group of female patients consultation. Fam Pract 1998;13:498-502. 5 Bexell A. Stort ansvar - liten makt. Socialmedicinsk tidskrift 1985;353-8. 6 Malterud K. Allmenpraktikerns möte med kvinnelige pasienter. Avhandling. Bergen: 1990. 7 Malterud K, Hollnagel H. Talking with women about personal health resources in general practice. Scan J Prim Health Care 1998;16:66-71. 8 Forssén A, Carlstedt G. Kvinnors ansvarstagande kan leda till ohälsa. Läkartidningen 2001;98:1930-3. 9 Elvin-Novak Y. I sällskap med skulden. Om den moderna mammans vardag. Stockholm: Albert Bonniers förlag; 2001. 10 Morén Hybbinette I. Rehabilitering inom allmänmedicinen, en vägledning för allmänläkaren. Lund: Studentlitteratur; 2001.

258

© Författarna och Studentlitteratur

23 Det osynliga könet inom psykiatrin Inger Blennow

"Om läkarutbildningen inte obligatoriskt kommer att behandla kön/genusperspektivet kommer det även i framtiden att vara slumpen som avgör om den läkare som vi möter på vårdcentralen och sjukhusen har tillräcklig kunskap om kvinnors sjukdomar, hälsa och livsvillkor. Och forskrivningen av antidepressiva, lugnande medel och sömntabletter kommer med stor sannolikhet att fortsätta att öka." Från "Slumpen avgör kvinnors vård" av Alexandra Charles, Margo Ingvardsson och Solveig Ternström i DN 16/8 2003. Många psykiatriska sjukdomsdiagnoser återfinns oftare hos kvinnor än hos män, t.ex. depressioner, generaliserad ångest, panikångest och ätstörningar. Andra, som t.ex. missbruk och personlighetsstörningar, anses vara vanligare hos män medan t.ex. schizofreni och bipolär sjukdom drabbar män och kvinnor i ungefär samma utsträckning. Bland de psykiatriska sjukdomarna redovisas som regel könsskillnader men mycket sällan diskuteras genusfrågor. I några av de läroböcker inom psykiatri som används för närvarande inom läkarutbildningen i Sverige finns genus/gender inte i registret överhuvudtaget (1, 2). Könsskillnaderna i psykisk ohälsa framhävs ofta i läroböcker och i många sammanhang, t.ex. i läkemedelsreklam (se kapitel 28), uppfattas de som något självklart. I reklamen för antidepressiva slås gång på gång fast att varannan kvinna jämfört med var fjärde man vid något tillfälle i livet kommer att insjukna i depression. Detta beskrivs som naturligt och därmed kan besvären uppfattas som biologiskt och genetiskt betingade. Denna skillnad problematiseras mycket sällan trots att den danska psykiatern Willadsen redan 1984 skrev "Depression - ditt namn är kvinna" (3). Hon menade att visserligen är kvinnor oftare deprimerade än män men orsaken ligger snarare i den traditionella "kvinnorollen" än i skillnader mellan mäns och kvinnors psyke. Trots detta har © Författarna och Studentlitteratur

259

23

Det osynliga könet inom psykiatrin

under 80- och 90-talet orsakerna till könsskillnaderna i termer av relationer, underordning och egenmakt ytterst sällan diskuterats. I stället har stora ansträngningar gjorts och görs fortfarande för att med farmaka bota kvinnor från depression och ångest. Samtidigt har mäns depressioner ofta förblivit oupptäckta, sannolikt därför att männens symtombild skiljer sig från kvinnornas. I den s.k. Gotlandsstudien visades att suicidfrekvensen sjönk när allmänläkare blev mer kunniga och observanta på depressioner och suicidrisk (4). Vid närmare analys av resultaten framkom det emellertid att kvinnornas suicidfrekvens sjönk medan männens var oförändrad. Allmänläkarna kände helt enkelt inte igen den manliga depressionen. Det är först på senare år som detta problem har uppmärksammats men då med fokus på diagnostik och behandling snarare än på förklaringsmodeller.

Omständigheter som talar för ett genusperspektiv... På många sätt är det förvånade att vuxenpsykiatrin inte införlivat genusperspektiv tidigare och tydligare än vad som skett. Flera omständigheter som präglar den psykiatriska vården borde gynna ett genusperspektiv. En sådan omständighet är att den hierarkiska organisation som av tradition präglat sjukvården har luckrats upp tidigare inom psykiatrin än inom somatiken. Detta gäller inte minst barnpsykiatrin men också sedan många år vuxenpsykiatrin. Teamarbete har i flera decennier varit förhärskande i det psykiatriska arbetet; olika yrkeskategorier har samarbetat kring patienterna och därmed har olika teorier och paradigm, som t.ex. genusperspektiv, haft möjlighet att mötas och brytas mot varandra. Å andra sidan har läkarna haft makten i teamen eftersom det oftast har funnits en s.k. PAL (patientansvarig läkare). Läkarna har därmed haft tolkningsföreträde vilket inneburit risk för traditionella biologiska tolkningar. Maktstrider har inte varit ovanliga inom teamen eftersom många teammedlemmar upplevt arbetsförhållandena som mycket ojämlika. Ofta har teamet emellertid uppfattat situationen som en parallellprocess där "personalens" ställning gentemot läkarna har liknat patienternas svaga ställning inom den psykiatriska vården. 260

© Författarna och Studentlitteratur

23

Det osynliga könet inom psykiatrin

Mera sällan har teammedlemmarna funderat över om kön, genusfrågor och maktstruktur har legat bakom såväl stridigheterna i teamen som patienternas (traditionellt flest kvinnor) ställning i vården. En annan omständighet är att den psykiatriska vården har varit bemannad med både män och kvinnor. Stora delar av den somatiska sjukvården har en mycket traditionell könsfördelning med manliga doktorer och kvinnlig s.k. personal. På mentalsjukhusens tid var skötarna ofta män och också på senare år har relativ många manliga sjuksköterskor valt att arbeta inom psykiatrin. Likaså har psykologerna varit både män och kvinnor och allt fler kvinnliga läkare har lockats till psykiatrin. Denna personalsammansättning borde ha underlättat en problematisering av kön/genus men den har i allmänhet inte gjorts. Problem har i stället uppfattats som fackliga problem såväl mellan som inom olika yrkesgrupper. Så t.ex. finns det inom psykiatrin fortfarande osakliga löneskillnader mellan manliga och kvinnliga läkare (5).

... och omständigheter som talar emot Omständigheter som verkat emot en problematisering av genusperspektiv inom psykiatrin kan bl.a. vara de förhärskande psykiatriska teorierna. 1 svensk psykiatri har det biologiska/farmakologiska synsättet varit det överskuggande, inte minst bland professorer och på universitetskliniker. De blivande läkarna har undervisats i de psykiatriska sjukdomarnas fördelning vad gäller kön men könsfördelningen har sällan problematiserats. Tvärtom har den uppfattats som naturlig och självklar. Detsamma gäller den överväldigande delen av den psykiatriska forskningen som bl.a. innebär forskning på hjärnans olika strukturer och funktioner. Det senaste decenniets hjärnforskning har uppmärksammats bl.a. på grund av funna könsskillnader (se kapitel 4). Dessa har använts till att förklara skillnader i mäns och kvinnors beteende, position, val av yrkesinriktning etc. Denna typ av forskning går tillbaka till 1800-talet då vetenskapen försökte bevisa att kvinnors hjärnor var mindre än mäns och kvinnor därmed var mindre intelligenta än män. Modern forskning har dock inte kunnat visa att t.ex. matematisk begåvning har något samband med storleken av olika hjärnstrukturer eller att denna för© Författarna och Studentlitteratur

261

23

Det osynliga könet inom psykiatrin

måga är ojämnt fördelad mellan män och kvinnor. Men denna forskningsinriktning har haft stort inflytande på diskussioner i t.ex. Läkartidningen och sannolikt i hög grad påverkat läkares uppfattning om män och kvinnor ur ett medicinskt och psykologiskt perspektiv. Det andra stora teoribygget som varit aktuellt i Sverige har varit psykoanalysen. De som betraktat Freud som en viktig lärofader har också tagit del av Freuds syn på kvinnan. Han tillstod ju frankt att han inte förstod sig på kvinnor men han beskrev trots det kvinnan som svag, bräcklig och beroende av mannen. Kvinnans utveckling ledde fram till dessa egenskaper och hennes underordning kunde därför inte ifrågasättas. Men Freuds syn på kvinnors utveckling var givetvis präglad av sin tids kulturella kontext. Kvinnors penisavund har diskuterats livligt på senare tid av olika feministiska psykoanalytiker som fört in andra synsätt på flickors utveckling till kvinnor. Dessa synsätt innebär att flickor utvecklas till annorlunda men med män jämställda människor. Detta har inte varit lätt att acceptera för mer traditionella psykoanalytiker. Så t.ex. sågs det med oblida eller i varje fall oförstående ögon av många psykoterapeuter när den psykoterapeutiska utbildningen i Sverige började inkludera kvinnopsykologi. Uppfattningen att kvinnor är annorlunda än män och ett svagare kön kan leda till olika syn på mäns och kvinnors behov och förmåga. Så t.ex. har kvinnor ansetts behöva medicin oftare än män, exempelvis antidepressiva läkemedel men inte minst lugnande medicin och sömntabletter. Kommentarer om att det kanske inte spelar så stor roll om kvinnor i hög ålder (över 65 år!) blir beroende av sömntabletter har förekommit för inte så länge sedan. Uppfattningen om kvinnors svaghet kan också delvis ligga bakom psykiatrins syn på kvinnomisshandel. En avhandling på 80-talet undersökte ett antal kvinnor som blivit misshandlade (6). De delades in i personlighetstyper och i huvudsak ansågs kvinnorna själva vara anledning till misshandeln. Männen "frikändes" i stort sett och någon analys av makt och underordning gjordes inte. Själva disputationen blev också föremål för öppen opposition från ett flertal kvinnor. Läkarförbundet gav ut en liten skrift kring misshandel som upprört många kvinnor. Inte heller den tar upp problemet i relation till kvinnors situation i samhället, makt och överordning/underord262

© Författarna och Studentlitteratur

23

Det osynliga könet inom psykiatrin

ning. Om inte misshandeln ses i sin kontext skuldbeläggs enstaka individer på ett olyckligt sätt och misshandel/våld ses som enbart ett individuellt problem och inte som ett samhällsproblem.

Den manliga normen och kommunikation En förklaringsmodell till varför genusperspektiv så ofta saknas i psykiatri skulle alltså kunna vara att vi, trots psykiatrins organisation och könsfördelning, ändå lever i en hierarkisk manlig värld. Vi har lärt oss att tala med våra patienter såsom män talar till män, dvs. på ett diagnoscentrerat och förment naturvetenskapligt sätt. Den övervägande majoriteten av våra patienter är kvinnor för vilka ett mer patientcentrerat sätt att bemöta patienten passar bättre. Kvinnor har lättare för att tala om känslor och relationer och får inte sagt det de vill i en diagnoscentrerad modell. De uppfattas då som "krångliga" och de stämmer inte in i våra inlärda mönster och diagnoser (7, se även kapitel 9). Inte sällan kan jag av behandlare få höra att kvinnor, speciellt unga kvinnor, har svårt att verbalisera och beskriva sina problem. Behandlarna tycker sig inte få något grepp om varför kvinnan söker, annat än att hon "mår dåligt". Det blir svårt att sätta diagnos och behandlaren ger upp eftersom det då blir svårt att hitta en bra behandling. Vi kan inte tolka vad som ligger bakom kvinnors symtom. MWIA (Medical Women's International Association) har tagit fasta på detta och som ett hjälpmedel gett ut en exempelsamling för att träna läkarnas genustänkande (8).

Ett annat sätt att kommunicera - öppen dialog Hur kan vi då lära oss att kommunicera med kvinnor och män utifrån deras egna perspektiv och förutsättningar? Ett förhållningssätt som jag har personlig erfarenhet av är att samtala med patienter och deras eventuellt inbjudna anhöriga i en öppen dialog (9), helst tillsammans med en annan behandlare. Patienten får själv beskriva sin situation och sina symtom och samtalet formas utifrån vad som sägs. Frågorna handlar om vad patienten och anhöriga tar upp och det blir därmed inte alltid en fullständig anamnes eller diagnos i det © Författarna och Studentlitteratur

263

23

Det osynliga könet inom psykiatrin

första mötet och kanske inte heller i det andra. Under mötet kan de båda behandlarna vid ett eller ett par tillfällen tala med varandra och reflektera, inför patienten och anhöriga, över det som sagts. Patienten lyssnar till vilka tankar som hennes/hans historia väckt inom oss behandlare och ofta känner sig patienten förstådd, respekterad och lyssnad till på ett sätt som de i hög grad uppskattar. Olika förklaringsmodeller kan föras fram av patient, anhöriga och behandlare och ingen modell har tolkningsföreträde. Behandlaren anstränger sig att "inte förstå" för tidigt. Så småningom brukar en överenskommelse kunna komma till stånd där patient, eventuell anhörig och behandlare kan enas om vad det är patienten i första hand vill ha hjälp med och vad behandlaren kan tillföra. Kön/ genus kan och får uttryckas på det sätt som passar patienten. Detta kan ge utrymme för olika livshistorier (10) och bidra till ökad förståelse utifrån ett könsmaktsperspektiv.

Sammanfattning Trots goda förutsättningar för ett uttalat genusperspektiv inom psykiatrin lyser detta ännu till stor del med sin frånvaro. Genus har uppfattats som kön i biologisk bemärkelse och ev. skillnader i bemötande, diagnos och behandling har blivit något självklart, som något vi varken behöver eller kan ändra på. Ett sätt att bryta den hierarkiska hållningen är att upprätta en mer lyhörd och jämställd patientcentrerad dialog där vi som behandlare kan lyssna till många aspekter av patienternas historia inklusive genusrelationer och könsmakt.

Frågor att diskutera

- Diskutera hur ni med era kvinnliga respektive manliga patienter tar upp frågor om övergrepp och misshandel. - En av studenterna berättar en sjukhistoria om en deprimerad kvinna. En annan berättar samma sjukhistoria men det handlar om en man i stället. Hur låter det? Skulle du/ni ha frågat på samma sätt? Och om samma saker?

264

© Författarna och Studentlitteratur

23

Det osynliga könet inom psykiatrin

Referenser 1 Ottosson J O . Psykiatri. Malmö: Liber; 2000. 2 Cullberg J. Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och Kultur; 2003. 3 Willadsen J. Depression, ditt namn är kvinna. Stockholm: Trevi; 1984. 4 Rutz W. Evaluation of an educational program on depressive disorders given to general practioners on Gotland: short- and long-term effects. Avhandling. Linköping universitet dissertations; 1992. 5 Kalla fakta. Stockholm: KLF (Sveriges Kvinnliga Läkares Förening); 2001. 6 Bergman B. Battered wifes. Why are they beaten and why do they stay? Avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 1987. 7 Malterud K. Women's "undefined" disorders - a challenge for clinical communication. Fam Pract 1992;10:201-206. 8 Training manual for gender mainstreaming in health. Medical Women's International Association (MWIA), 2002. 9 Seikkula J. Öppna samtal: från monolog till levande dialog i sociala nätverk. Stockholm: Mareld; 1996. 10 Lundby G. Livsberättelser och terapi. Stockholm: Natur och Kultur (svensk utgåva); 2002.

© Författarna och Studentlitteratur

265

Könskonstruktioner av sjuklighet exemplet depression Carita Bengs,

Anne Hammarström

"... förlusten av barn ger den mest smärtsamma och långvariga reaktiva depressionen, i synnerhet hos barnets mor." "Om en person blir deprimerad på grund av, som han själv upplever det, problem på arbetsplatsen ..." Dessa meningar kan vi läsa i den psykiatrilärobok som används i läkarutbildningar runt om i landet (1). Här ser vi hur författaren utan referenser kopplar samman kvinnors depression med förlust av barn, medan männen blir deprimerade pga. problem på arbetsplatsen. Frågan är om det finns evidens bakom dessa påståenden eller om de återspeglar författarens förväntningar på manligt och kvinnligt. Som läkarstuderande kan det vara svårt att tänka sig att läkarvetenskapen inte skulle vara objektiv och sann, utan att förutfattade meningar styr tänkandet kring en diagnos. Det här kapitlet handlar om hur medicinen skapar och upprätthåller könsstereotypier genom att fokusera hur diagnoser och sjukdomar kan ses som sociala konstruktioner samt vilka betydelser det kan få för kvinnors och mäns sjuklighet. I kapitlet ger vi först en introduktion till hur kön och sjuklighet konstrueras inom medicinen, därefter beskrivs de medicinska förklaringsmodellerna till könsskillnader i depression följt av ett avsnitt om mediernas konstruktion av genus och sjukdom. Avslutningsvis ger vi förslag till frågor inför fortsatta diskussioner. Såväl genus som sjukdomar kan ses som sociala konstruktioner, dvs. som produkter av sociala relationer och processer som är kulturellt och historiskt föränderliga (2). Att genus är en social konstruktion innebär att olika slags manligheter och kvinnligheter skapas i samhället genom de ideal, normer och förväntningar som råder. Dessa ideal växlar beroende av tid och plats vilket leder till att det skapas flera olika manligheter och kvinnligheter i varje samhälle Författarna o c h Studentlitteratur

267

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

och att dessa förändras över tid. Vi bidrar alla i olika sammanhang (som exempelvis läkare, föräldrar och vänner) till att skapa oss själva och omgivningen som kvinnor och män. Inte bara medicinen utan även patienter bidrar till att skapa genus, exempelvis mannen i det inledande citatet som själv förlägger sina problem till arbetsplatsen. Det engelska språket är här tydligare än det svenska när man talar om doing gender i verbform. Att sjukdomar kan ses som sociala konstruktioner kan illustreras med följande exempel: I en amerikansk studie (3) omfattande 465 kvinnor och 465 män i samma ålder, analyserades tillfrisknandet efter kranskärlsoperation. Kvinnors symtom bedömdes vara emotionellt orsakade och behandlades med lugnande medel, medan männens likartade symtom uppfattades vara organiskt betingade. Genusperspektivet blir här tydligt. Samma symtom tolkas olika beroende på patientens kön. Kan det vara så att läkarna oftare förväntar sig emotionella orsaker bland kvinnor och att läkarnas förförståelse av kvinnor innebär att de har skygglappar som stänger ute intryck som de borde bygga sitt diagnostiserande på? Genusforskare menar att den medicinska blicken styrs av skygglappar som utesluter kunskap som inte läkaren förväntar sig att få (4). Därigenom skapas olika diagnoser bland kvinnor och män, vilket innebär att medicinska diagnoser kan vara socialt konstruerade. Kvinnors översjuklighet i depression betraktas ofta i dagens samhälle som en självklar del av befolkningens ohälsoprofil, men depressionens genusansikte varierar såväl kulturellt som historiskt. Historiker har visat hur kvinnors sjuklighet konstruerades under tidsperioden runt förra sekelskiftet och hur genus genomsyrade konstruktionerna av mental ohälsa (5). Under den perioden biologiserades medicinen och kvinnans biologi ansågs - till skillnad från mannens - vara nyckeln till hennes natur. Kvinnorörelsen växte sig stark och som ett svar på det skedde en patologisering, dvs. sjukdomsförklaring av egenskaper och beteenden av kvinnor i samhället. Johannisson ser ett strukturellt samband mellan den borgerliga kvinnorollen och depressionens särdrag i form av passivitet, meningslöshet och svag jagkänsla. När det gäller könskonstruktioner av sjuklighet i dagens samhälle finns det däremot ytterst lite forskning och frågan infinner sig om biologin även idag används inom medicinen för att konstruera en traditionell kvinnlighet. Östrogener har exempelvis använts i stor omfattning för att "skydda" 268

© Författarna och Studentlitteratur

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

kvinnor i klimakteriet från diverse symtom och sjukdomar. Om kvinnors normala åldrande hade accepterats så hade kanske kvinnor sluppit att utsättas för dessa risker.

Könskonstruktioner inom medicinen Bland de förhållandevis få medicinska publikationer som har analyserat kön i förhållande till depression kan några förklaringsmodeller lyftas fram och diskuteras ur ett genusperspektiv. Den mest omfattande forskningen finns om biologiska förklaringsmodeller. Biologiskt tänkande kring kvinnors översjuklighet i psykisk ohälsa har under 1900-talet dominerat psykiatrisk forskning och praktik. Det beror inte på att de biologiska förklaringsmodellerna skulle vara bättre än andra, utan snarare på läkemedelsindustrins omfattande satsning på biokemisk forskning och på att den psykiatriska forskningen domineras av naturvetenskapligt orienterade läkare. Den genetiska forskningen om manodepressivitet har hittills inte varit särskilt framgångsrik när det gäller att identifiera gener eller kopplingar till X-kromosomen. Upprepade försök med bland annat tvillingstudier har gjorts för att kvantifiera hur mycket av den psykiska ohälsan som kan hänföras till arv respektive miljö, medan samspelet mellan alla dessa förhållanden har stått i bakgrunden. I de fall biologiska skillnader har hittats, tenderar dessa att betraktas som ursprungliga och primära, dvs. som orsak till psykiska reaktioner. Men biologiska förändringar kan lika gärna vara en reaktion och ett svar på omgivningens påverkan. Senare års psykosocial forskning lyfter dock fram behovet av att betrakta psykisk ohälsa som resultatet av ett samspel mellan arv och miljö, psyke och biologi. Trots att det inte finns några vetenskapliga belägg för att relatera depression till kvinnors cyklicitet, har kvinnors hormonsvängningar alltjämt en plats inom medicinen när det gäller att förklara könsskillnader i depression. Risken för medikalisering av sociala problem är uppenbar när kvinnors cyklicitet framhålls som en förklaring till depression (6). Att män också har hormonella svängningar som kan tänkas orsaka depression har däremot inte problematiserats, trots att de enstaka studier som är gjorda pekar på ett © Författarna och Studentlitteratur

269

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

möjligt samband mellan låga testosteronnivåer och depressiva symtom bland äldre män. Psykologiska förklaringsmodeller kan likaså innebära en patologisering av kvinnor, där kvinnlighet - i motsats till manlighet - konstrueras som psykiskt bräcklig (6). Könsrollsmodellen har fått stort genomslag inom medicinen när det gäller att förklara könsskillnader, men könskonstruktioner är betydligt komplexare än vad rollbegreppet antyder. Könsrollsbegreppet tar sin utgångspunkt i att kvinnor och män genom uppfostran och annan social påverkan skolas in i stereotypa rollbeteenden. Genusforskningen använder inte längre könsrollsbegreppet eftersom det begreppet tenderar att innebära eländesbeskrivningar där kvinnor framstår som passiva. Kvinnors inre konflikter står i fokus så att kvinnorna framstår som problemet. Rollteorierna utgår ifrån ett harmoniperspektiv och att kvinnor och män ska komplettera varandra, varvid strukturella ojämlikheter mellan könen osynliggörs. Istället har genusforskare använt sociala förklaringsmodeller som innebär att kvinnors översjuklighet i depression har att göra med ojämlika livsvillkor såsom sämre ekonomi, sämre arbetsmiljö och förekomsten av våld mot kvinnor. På senare år har denna förklaringsmodell kompletterats med ett socialkonstruktivistisktperspektiv (2, 7). Genus genomsyrar de normer och regler som styr vårt beteende och vårt sätt att uttrycka känslor. Den ojämlika fördelningen av makt och arbete mellan kvinnor och män liksom olikheter i livsvillkor i övrigt skapar de könade uttrycksformerna av känslor i vårt samhälle, där manlighet är mer förknippat med utåtvändhet (ilska och våld), medan kvinnlighet sammankopplas med inåtvända känslor (oro, hopplöshet, nedstämdhet m.m.) (8). Genus skapar och strukturerar således depression. Maktlöshet bidrar till två samverkande processer nämligen till den sociala konstruktionen av mental ohälsa samt till att kvinnors underordnade position ökar risken för psykisk ohälsa. I sina studier av hur maskulinitet influerar mäns upplevelser av hälsa, menar Courtney (8) att hälsorelaterade föreställningar och beteende är ett sätt att demonstrera femininitet och maskulinitet. Den dominerande formen av maskuliniteten är förenad med större risktagande och obenägenhet att söka vård. Eftersom depression tenderar att kopplas till kvinnor och till femininitet blir den samtidigt ett uttryck för maktlöshet och minskad kontroll. En diagnos 270

© Författarna och Studentlitteratur

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

som depression kan ur ett sådant perspektiv tolkas som ett misslyckande, vilket i sin tur kan bidra till att män oftare förnekar sin depression och förlitar sig på sig själva istället för att söka vård (se kapitel 25).

Könskonstruktioner inom medier Ett socialkonstruktivistiskt perspektiv kan också tillämpas på mediernas skildringar av ohälsa, vilket bl.a. innebär att uppmärksamheten riktas mot hur medier hjälper till att skapa bilder och förståelser av genus, sjukdomar och behandling (2). Medierna ägnar en avsevärd uppmärksamhet åt sjukdomar och medicinska nyheter. Genom sina framställningar medverkar de till reproduktion och nyskapande av samhälleliga och kulturella normer och värderingar. Därigenom anses medierna även ha en betydelsefull roll i folkhälsoarbetet. Det sätt på vilket en sjukdom presenteras i medierna får betydelse för hur människor uppfattar och förstår densamma och kan därmed påverka deras förhållningssätt och agerande exempelvis i relation till egna och andras symtom på och uttryck för sjukdom. Mediepresentationer av hälsa och ohälsa hos kvinnor och män skiljer sig markant åt vilket bland annat kan bidra till den sociala konstruktionen av könsskillnader i samhället. Den kvinnliga kroppen har exempelvis rönt betydligt större intresse än den manliga i medierna, där den framställs som mer problematisk, sjuklig, svag och i behov av kontroll och övervakning. Män, deras kroppar och hälsa har dock kommit att uppmärksammas allt mer i både medierna och specialinriktade hälso- och preventionskampanjer. Även i studier av tidningars behandling av psykisk ohälsa och depression återfinns tydliga skillnader i hur kvinnor och män presenteras. Externa orsaksfaktorer framstod som centrala för män och interna eller emotionella problem stod i centrum för kvinnor. Medierna har också en tendens till att individualisera hälsoansvaret, vilket ökar risken för att hälsa och sjukdom betraktas som individuella problem, något som är särskilt tydligt för kvinnor. Genuskonstruktioner genomsyrar också texter med en tydlig medicinsk inriktning. Dagens läkemedelsannonser för antidepressiva medel fokuserar till exempel allt oftare på kvinnor (9). De tenderar således att konstruera depression som en feminin symtomato© Författarna och Studentlitteratur

271

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

logi, vilket kan bidra till övermedicinering av kvinnor samt undermedicinering av män. Läkemedelsannonser anspelar också på läkarens osäkerhet beträffande val av behandling och tenderar att reducera symtomen till biologiska eller fysiologiska tillstånd, vilket innebär att livsvillkor och andra sociala aspekter kommer i skymundan. Könsstereotypa porträtteringar förekommer också vilket kan påverka både läkares och patienters syn på depression (10). Mediernas presentation och förmedling av olika medicinska teman kan betraktas som ett alternativt synsätt jämfört med det medicinska. Det är dock ingen entydig bild av medicinen som presenteras och överensstämmelsen med verkligheten är många gånger skev. Nyhetsmedia anklagas till exempel ofta för att ge oriktig information kring hälsofrågor, att genom sin sensationsjournalistik bidra till panik och rädsla, förvränga fakta samt ignorera viktiga detaljer. Vissa förklaringsmodeller, särskilt de biologiska, visar sig vara vanligt förekommande. Journalistisk bevakning av framförallt naturvetenskaplig forskning tenderar också att präglas av ett relativt okritiskt förhållningssätt. Det är därför viktigt att kritiskt granska mediernas framställningar av såväl genus som medicinska teman samt de konsekvenser denna framställning kan få.

Sammanfattning Vi har i detta kapitel visat att både genus och en medicinsk diagnos som depression kan vara socialt skapade. Centrala aktörer i detta skapande är den akademiska medicinen och dess utövare, medier och patienter och andra lekmän som kommer i kontakt med sjukdomen i fråga. Inom medicinen dominerar dock en positivistisk kunskapssyn, som innebär synsättet att det finns en objektiv sanning och att medicinska diagnoser bygger på mätbara objektiva förhållanden. Detta gör det svårt för andra alternativa och utmanande perspektiv, som t.ex. det socialkonstruktivistika, att få genomslagskraft. Ett genusperspektiv på medicinen innebär att kritiskt granska den kunskap om kvinnor och män som tas för given. Vi vill avslutningsvis poängtera att det är viktigt att inkludera en medvetenhet om både genus och ett socialkonstruktivistiskt perspektiv i både sjukvårdsarbete och forskning.

272

© Författarna o c h Studentlitteratur

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

Frågor att diskutera Nedan presenteras en fallbeskrivning ur Ottossons psykiatrilärobok (1). Diskutera med utgångspunkt i den vilka sociala konstruktioner av kön som den skapar. Vilka bilder skapas av kvinnan när det gäller position i samhället (arbete, civilstånd), livsvillkor (ekonomi, relation till maken, hälsovanor) samt emotioner. Hur framställs maken respektive läkaren? "En 5 0 - å r i g gift h e m m a f r u m e d v u x n a b a r n har sedan tre veckor ständigt varit i f a r t e n , sovit m i n i m a l t o c h chockerat o m g i v n i n g e n g e n o m frispråkighet o c h vidlyftiga spritvanor. K ö p t en hel del saker till h e m m e t o c h en ny k a p p a till sig själv, vilket kontrasterar m o t h e n nes vanliga sparsamhet. H o n har haft en depression f e m år tidigare o c h blivit helt återställd efter b e h a n d l i n g på en psykiatrisk klinik. v i d u n d e r s ö k n i n g e n är p a t i e n t e n på ett strålande h u m ö r . H o n faller ständigt sin m a n i talet, talar s n a b b t o c h skrattar ofta. O r d v a l e t är vård a t bortsett från ett par ' r u n d a ' o r d v i d e t t tillfälle s o m chockerar m a n n e n m e n s o m ä r i s a m k l a n g m e d h e n n e s rätt u t m a n a n d e o c h raljanta sätt. H o n växlar s n a b b t ä m n e m e n blir inte o s a m m a n h ä n g a n d e . H o n lägger gärna in sig på psykiatriska kliniken för att k o m m a h e m ifrån ett t a g o c h slippa m a n n e n s tjat. D e n försvagade s a m v e t s f u n k t i o n e n vid m a n i g ö r b e t e e n d e t i m p u l s styrt o c h o m d ö m e s l ö s t . En sekundär alkoholism kan utveckla sig om inte b e h a n d l i n g sätts in i t i d . "

© Författarna och Studentlitteratur

273

24

Könskonstruktioner av sjuklighet - exemplet depression

Referenser 1 Ottosson J O . Psykiatri. Stockholm: Libers förlag AB; 2000. 2 Lupton D. Medicine as culture. Illness, disease and the body in western societies. London: Sage; 1995. 3 King K, Clark P, Hicks G. Patterns of referral and recovery in women and men undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1992;69:179-182. 4 Malterud K. Den medisinske diagnose-feministiske perspektiver. Kvinneforskning 1996; 1:13-20. 5 Johannisson K. Den mörka kontinenten. Kvinnan, medicinen och fin-de siécle. Stockholm: Norstedts; 1995. 6 Busfield J. Men, women and madness. Understanding gender and mental disorder. London: MacMillan Press; 1996. 7 Hammarström A. "Det är bara psykiskt" - om konstruktioner av kön i mötet mellan patient och läkare. I: Nordborg G (red.). Makt och kön. 13 bidrag till den feministiska kunskapen. Stockholm/Stehag: Symposion; 1997:111-129. 8 Courtney W H . Constructions of masculinity and their influence on men's well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med 2000; 50:1385-1401. 9 Sandström L, Johansson E. Depression - en könad sjukdom i läkemedelsreklamen. Läkartidningen 2004;101(7):582-585. 10 Ettorre E, Riska E. Gendered moods. Psychotropics and society. London: Routledge; 1995.

274

© Författarna och Studentlitteratur

25 Depressionens genusuttryck stämmor mellan gråt och skrik Ulla Danielsson, Eva E Johansson "Ledsen, ledsen ... jag hade dåligt samvete och skuldkänslor, tyckte liksom på nåt sätt illa om mig själv, men egentligen är jag väl bara lat." "Jag blir hemskt lätt förbannad ... det var som att det slog över alltså. Det var inte så att jag vart våldsam, man vart dryg och jag vet inte ..." Citat från kvinna och man i vår undersökning Statistiken kring depression innehåller paradoxer: Dubbelt så många kvinnor som män får diagnosen depression, medan män begår självmord dubbelt så ofta som kvinnor (1). Dessa epidemiologiska skillnader brukar förklaras med könsskillnader i biologi (2) - i hjärnstrukturer, hormoner och gener - eller psykologi (3). Kvinnor beskrivs söka kraft och vara beroende av nära relationer, vilket gör dem mer sårbara än män, som litar mer till autonomi och oberoende. När livet går i kras antas kvinnor därför också vara mer benägna att söka hjälp, medan män söker styrka i att vara "enastående" och klara sig själv. Ur ett socialkonstruktivistiskt genusperspektiv (4) är strategier relaterade till kvinnlighet och manlighet dock inte biologiskt givna utan skapade i rådande samhällsstrukturer med över- och underordning (5), alltså föränderliga i tid och rum. För att ur detta perspektiv analysera vad, och hur, patienter själva uttrycker sina upplevelser, intervjuade vi åtta kvinnor och tio män som sökt primärvården, fått diagnosen depression och behandling minst ett halvår tidigare (6). Vi vill dela med oss av de begrepp som slog igenom i analysen.

"Kravmärkta" Alla arton berättade om höga krav och förväntningar som ställdes på dem, både av dem själva och av andra. För att anses som kompe© Författarna och Studentlitteratur

275

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

tent eller bara duga till, upplevde de att de måste "klara allt". En kvinna satte ord på upplevelsen: "Jag är kravmärkt". Men hur hårt de än kämpade var det ändå otillräckligt. Kravstämpeln var gemensam, men innehåll, tonläge och färg varierade beroende på genus och social status. Nedan presenteras fyra typiska representationer av dessa variationer: - Kvinnorna från medelklass beskrev sig pådrivna av höga ambitioner och anspråk till utmattningens gräns, främst på arbetet men också i hemmet. Men de förmedlade ändå en känsla av självtillit och optimism. De kunde se att många yttre orsaker bidragit till kollapsen och att det fanns motiv att stanna upp, säga ifrån och omvärdera. - För den 46-åriga kvinna som jobbade i hemtjänsten var det omsorg om andra som stod främst och de förväntningar hon knöt till att vara en god mor. Hon tyckte hon misslyckades även om förväntningarna var orealistiska. Hon kände sig till exempel värdelös när hon inte byggde en tävlingsbana som i "Fångarna på fortet" till dotterns födelsedag. "Hon blev jättebesviken och jag kände: Nej, vad elak jag är, så här brukar jag inte vara." Tonen bland kvinnorna i låglöneyrken var självkritisk och uppgiven. - Männen från medelklass (med hög utbildning och inkomst) talade helt klart mest om arbetet. "Att arbeta ihjäl sig" framställdes som en merit och beskrevs i heroiska ordalag. En 55-årig akademiker, gift och med tre barn, berättade stolt hur han blev inlagd på intensiven på fredag och var tillbaka på arbetet igen måndag morgon. Den 34-årige egenföretagaren och tvåbarnspappan sa, "Jag fick aldrig nog, jag trodde aldrig att det var tillräckligt bra". Trots satsningen och envisheten i ett sådant åtagande förblev dessa män besvikna på sig själva, sina insatser och rimliga utvägar. Tonen var modfälld och pessimistisk. - Männen från arbetarklass (från lägre socialgrupper) ville ställa upp, både på arbetet och i hemmet och i den ordningen. Den 54årige brevbäraren bokstavligen sprang genom livet och bollade sin tid mellan arbetet som brevbärare, som aktiv med barnen i idrottsklubben och i att ta hand om sin sjuka hustru. "Jag hade ju för mycket åtaganden. Och när jag började tänka på hur mycket jag gjorde inom 24 timmar och att jag hann allting ... det finns det ingen som ..." Trots alla umbäranden beskrev dessa män även 276

© Författarna och Studentlitteratur

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

möjliga förändringar. En 60-årig man bytte jobb från ett starkt mansdominerat arbete till ett inom hemtjänsten. Berättelsen andades öppenhjärtighet och optimism.

Kroppsliga uttryck - magen eller hjärtat Alla informanterna berättade om kroppen och de fysiska symtom som oftast fick dem att söka hjälp. Det var få som till en början sett det som en depression. Symtomen beskrevs i konkreta bilder som förmedlade en stark underton av bräcklighet och utsatthet. Det handlade om att inte få luft, hacka tänder, ögonen svartnade och benen vek sig - "jag kunde inte ens stå". Brevbäraren, till exempel, blev överkänslig för ljud: "Alla ljud, de var dubbelt så höga som jag hört dem förut. Jag hörde nästan då det snöade utanför. En droppe alltså-det var ' D U N G ' ! " . Männen talade genomgående mycket och dramatiskt om sina kroppsliga symtom. Det handlade mest om hjärtat - högt blodtryck och bröstsmärtor. Kroppen var liksom mer lätthanterlig och kommunicerbar än den själsliga smärtan: "Det var en lättnad när jag fick problem med hjärtat, då hade jag någonting som kunde botas ... Visst hade jag ont ... en smärta som gick rakt genom bröstet och in i ryggen, men det var ändå ingenting i jämförelse med att ha ångest". Kvinnorna överlag talade inte lika mycket om sina fysiska besvär utan mer om sina svagheter och orkeslösheten. En kvinna som var med i studien, och senare visade sig ha en allvarlig hjärtåkomma, nämnde över huvud taget inte sitt hjärta under intervjun. Svikten beskrevs mer ospecifik: "Det var på sommaren, minns jag ... Jag och en kompis med barnen och då var det första gången jag blev konstig. Det var mycket folk och jag blev som yr, började må illa, jag bara hörde eko, alla röster och ..." När kvinnorna pratade om kroppsliga sensationer förekom hjärtklappning, men magen nämndes oftare än hjärtat. "Jag fick en kroppslig smärta i magen, jag kände att jag fick ett hål, att något hade exploderat, det finns inget kvar, det är tomt... det var kroppslig smärta, det var inte någon själslig smärta utan jag kände att jag hade ett hål."

© Författarna och Studentlitteratur

277

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

Känslomässiga uttryck Kvinnorna hade många fler ord och uttryck för att beskriva sitt mående än männen hade; ledsen, nere, besviken, deppig, urlakad, "diskproppen gick ur". Att "inte klara av någonting", illustrerades med att inte ens kunna gå till affären, att prata med folk, eller att tvinga sig genom vardagsbestyren. Värst av allt är "att det känns så skamligt att vara deprimerad", sa den 31-åriga kvinna med familj och barn som arbetade som personlig assistent. Skam och skuld återkom ständigt i kvinnornas berättelser. Skuld för att inte orka ta hand om sin gamla mamma. Skam för att vara ledsen utan acceptabel orsak: "Sorgen är ju smärtsam och man kommer ihåg dem och man gråter och man har adekvata uttryck för det. Men det som kom efter var inte så, utan det var ju inga känslor... utan bara segt och grått". Kvinnorna beskrev tröttheten som skamlig. Den 21-åriga arbetslösa kvinnan hade varje höst från det hon var fjorton år drabbats av en vansinnig trötthet som tog bort all lust och kraft. Hon kände att hon togs för "bara lat" då hon inte klarade av skolarbetet. Den 43åriga akademikern ursäktade sömnbehovet som en medvetandeförlust. "Jag är ju frisk och jag var ändå fruktansvärt trött. Så jag sov från mars 2000 till mars 2001 och då menar jag att jag sov ... nej inte sov, jag var medvetslös". Männen uppehöll sig mer vid känslor som irritabilitet och aggressivitet. Den 35-årige datakonsulten beskrev sin korta stubin som "ingen vadd". Det behövdes bara en liten motgång, som att gräsklipparen krånglade, för att han skulle explodera. När det var som värst, tänkte han på att ta sitt liv: "Snaran hängde uppe i luften Även den 55-årige akademikern blev väldigt arg. Han skrek och bråkade, men försäkrade att han aldrig tog till knytnävarna. Istället blev han rigid och mekanisk, som när barnen tjatade om att vara uppe efter läggdags, då han tog i och "lyfte" dem i säng. Endast en man tog ordet skam i sin mun, "det var skamligt att gråta", men det fanns genomgående en rädsla för att göra bort sig i männens berättelser. De hade från tidig ålder lärt sig att hålla tillbaka sina känslor, och framför allt att inte gråta, för att inte förlora ansiktet. En man berättade om att vara deprimerad: "Det är liksom inte en vanlig sjukdom, det är inte rumsrent, bland människor på något sätt. Att vara svag och deprimerad, vad är det, det är ingenting för en karl...". 278

© Författarna och Studentlitteratur

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

Om självbilden - att blåsa upp sig eller att blåsa ut sig Kvinnor och män delade upplevelsen av dålig självkänsla, men talade om sin osäkerhet på olika sätt. Tydligast visade det sig bland kvinnorna med arbetarklassbakgrund och männen från medelklass. Kvinnorna intog en självutplånande attityd. De utmålade sig själva som små och hjälplösa, överväldigade av alla krav och förväntningar som blåste ut resterna av självförtroende. I rädslan och osäkerheten var det som om en förlegad kvinnobild bjöd skydd: En kvinna fasade för tanken på att återvända till arbetet. Det kändes så "ospecifikt farligt" att hon kunde tänka sig att bli städerska i stället. Att städa hade aldrig varit hennes styrka, men städning var ju ändå en naturlig sysselsättning för en kvinna, sa hon (7). Många av männen, särskilt de med medelklassbakgrund, uppehöll sig länge vid sin forna kapacitet "gasen i botten" i arbetet i heroiska ordalag: "Jag verkade i en expansiv bransch där det fanns oändligt med pengar." Även sin svaghet och osäkerhet beskrev de med stora och kraftfulla ord: "Jag förberedde mig till 400 %." Jargongen och de uppblåsta bilderna avslöjade maskulinitetsideal svåra att leva upp till. Utblåsta eller uppblåsta - både män och kvinnor beskriver svårigheten i att sätta rimliga gränser - att stanna upp vid tillräckligt bra och känna sig nöjda med det: "Jag har svårt för att säga nej, jag måste lära mig att säga stopp själv."

Att inte låta sig luras av genusetiketten Vår studie visade att det finns en genusetikett för depressiva uttryck. De utlösande kraven och reaktionen - hur ska jag vara för att duga till - handlar om normer och förväntningar skapade i social interaktion. De inre och yttre manifestationerna av att inte duga till, att tappa självkänslan, var olika för kvinnor och män, men också olika beroende på social status. De sociala arenor som framträdde var familjen och lönearbetet och de hade olika stor betydelse för män och kvinnor beroende på klasstillhörighet. Kvinnor med hög utbildning hade mer hopp och självtillit än män i liknande position, som mer upplevde att de © Författarna och Studentlitteratur

279

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

"målat in sig i ett hörn", medan det i låglönegrupper var tvärtom. Männen såg förändringar och utvecklingspotential medan kvinnorna trädde tillbaka i underordnade kvinnomönster. Dessa insikter har betydelse i terapeutiska samtal och rehabiliteringsåtgärder. Kvinnorna i vår studie talade både om sina fysiska och om sina psykiska besvär, medan männen mer ensidigt uppehöll sig kring de fysiska. Är det kanske därför män med depression inte identifieras? Dessutom lokaliserade männen sina kroppsliga besvär företrädesvis till hjärtat; kvinnorna till magen. Det är ett genusmönster som tidigare inte finns klart beskrivet och därför vore värt fortsatt undersökning. -

Kliniska reflektioner Kvinnlighet konstrueras med ett språk som är rikt på känslor och känslomässiga nyanser. Därmed uttrycker och kommunicerar kvinnor lättare störningar i sitt emotionella välbefinnande och söker oftare medicinsk hjälp. Manligheten tillskrivs ett språk som är fattigare på emotionella uttryck. Psykologiska problem kan gömma sig i tystnad eller fysiska symtom, aggression eller missbruk. Men det finns förändringspotential: i vår studie var männen från arbetarklass modigare och mer öppenhjärtiga i att visa upp sin svaghet. Det var männen från medelklass som framstod som mer angelägna att visa sig osårbara. Sjukdomar som angår hjärtat har en högre status än de som har med magen eller psyket att göra (8). Kvinnorna i vår studie uttryckte oftare odefinierade kroppsliga besvär, medan männen var mycket tydliga när det gällde hjärt-kärlbesvär. Sjukvården förstärker denna tendens. Nya rön har klargjort att kvinnor bemöts, undersöks och behandlas annorlunda för hjärtsjukdom än män (se kapitel 16). Social klass och utbildning var också betydelsefulla när det gällde berättelsens ton och emotionella uttryck. Medelklasskvinnorna kunde vila på sina lagrar och behöll trots sin låga profil en självsäker attityd som kunde leda till återhämtning. För medelklassmännen fanns ingen enkel reträttplats, att inte orka var ett hot mot själva livet - "ingen återvändo utom hjärtinfarkten".

280

© Författarna och Studentlitteratur

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

Det är kanske alltför vidlyftigt att utifrån denna lilla studie spekulera i hur skuld och skam påverkas av klass och genus, men det finns teorier som stämmer med våra fynd. Giddens (9) påtalade att skam kommer ur ett negativt ideal, "vi är de vi inte vill vara", medan skuld har med missriktat beteende att göra, "jag gjorde det". Skammen är smärtsam och manar till undanflykt och tystnad. Skulden är enklare att erkänna, förlåta och gottgöra. Skuld och skam är starka verktyg när moral konstrueras. Moralen är också genusberoende. Kvinnlighetens moral fokuseras på den egna kroppen och sexualitet/reproduktion medan manlighetens fokuserar på egendom och pengar (10). Detta sammantaget med att kvinnor är mer benägna till skuld och män till skam, kan hjälpa till att förklara kvinnors förmåga att söka hjälp och förståelse medan männen endast ser lösningen i självmord.

Sammanfattning Som behandlare räcker det inte med att bara lyssna till det manifesta (det som patienten säger i ord) utan också till det andra - det outtalade eller det som undviks. Det är bara då som vi kan bryta med den rådande normativa genusetiketten; etikettsregler som kan försvåra upptäckten av hjärtsjukdom hos den extremt uttröttade kvinnan och depression och självmordsrisk hos mannen som kommer med hjärtbesvär.

Frågor att diskutera - Hur reagerar du kroppsligt och känslomässigt när du känner dig deppig? Stämmer det med de typiska beskrivningar vi fann? - Studera statistiken över självmord och diskutera orsaker till könsskillnaderna!

281

25

Depressionens genusuttryck - stämmor mellan gråt och skrik

Referenser 1 World Health Organization. Facts and Figures about Suicide. Geneva: World Health Organization Press Office; 1999. 2 Troisi A. Gender differences in vulnerability to social stress, a Darwinian perspective. Physiol Behav 2001; 73: 443-449. 3 Murphy G E . Why women are less likely than men to commit suicide. Compr Psychiatry 1998; 39: 165-175. 4 Connell RW. Gender and power. Oxford: Polity Press; 2003. 5 West C, Zimmerman D H . Doing gender. Gender and society 1987; 1: 125-151. 6 Danielsson U, Johansson EE. Beyond weeping and crying: a qualitative gender analysis of expressions of depression. (Insänd) 7 Johansson EE, Hamberg K, Lindgren G, Westman G. "How could I even think of a job?" - Ambiguities in working life in a group of female patients with undefined musculoskeletal pain. Scand J Prim Health Care 1997; 15: 169-174. 8 Album, D. Sykdommers og medicinske specialiteters prestisje. Nord. Med. 1991;106: 232-236. 9 Giddens A. Modernity and self-identity, self and society in the late modern age. Oxford: Polity Press; 1991. 10 Haug F. Morals also have two genders. In: Haug F. (ed), Beyond female masochism. Memory-work and politics (pp. 31-52). London, New York: Verso; 1992.

•

282

© Författarna och Studentlitteratur

26 Alkoholmissbruk Fredrik Spak

En restauranganställd person, här kallad NN, är 65 år, gift och har ett vuxet barn. NN sjukpensionerades vid 61 års ålder pga. kronisk ryggvärk. NN hade relativt få problem i barndomen frånsett att båda föräldrarna avled när NN var i 12-årsåldern. NN behandlas nu för hypertoni. Fallet belyser flera intressanta faktorer avseende missbruk. Även om det är vanligare med manligt missbruk än kvinnligt, gäller det för vårdgivare att vara uppmärksamma på allas missbruk. Det är lätt att upptäcka tungt missbruk men ofta svårt att upptäcka mildare former. NN började dricka alkohol regelbundet vid 15 års ålder (vilket var ovanligare när NN var 15 än vad det är idag), hade alkoholproblem i åldern 48-52, och behövde bara ett försök för att lyckas upphöra (utan behandling) med sitt missbruk. NN slutade dels pga. oro över den egna alkoholkonsumtionen och dels för att det enda barnet uttryckte sitt bekymmer över NNs konsumtion. Ingen av NNs anhöriga har haft alkoholproblem. Alkoholproblemen var inte kända i sjukregister (en omfattande undersökning gjordes i 21 sjukvårdsarkiv samt på Försäkringskassan/FK). Det innebär att missbruket inte var känt på FK vid tiden för pensioneringen. Fallet är verkligt och hämtat från en befolkningsstudie. Inom ramen för studien gjordes också psykometriska test, och ett av dessa visade tecken på nedsatt hjärnfunktion. Detta var lite förvånande eftersom sådana skador vanligen uppkommer först efter en längre tids missbruk. Då skall man också ha i minnet att kvinnors alkoholskador vanligen utvecklas snabbare än mäns, och i det här fallet handlar det om en kvinna. Att sluta missbruka utan vård, som NN gjorde, är det vanligaste sättet för alkoholberoende och missbrukande personer av båda könen att sluta, även om det är vanligt att de behöver mer än ett försök. Det är viktigt för vårdgivare att känna till att när missbruk © Författarna och Studentlitteratur

283

26

Alkoholmissbruk

upphör är det snarare en över tiden utdragen process än något som sker vid ett enstaka tillfälle. Som vårdgivare gäller det att stödja denna process, och att samverka med externa faktorer, t.ex. anhöriga. Det gäller att stödja en person som redan slutat med missbruk för att upprätthålla nykterhet. Fallet är lite ovanligt i vissa avseenden. Det gäller t.ex. att NNs partner inte har haft några alkoholproblem. Detta är en könsskiljande faktor. Det är mycket vanligare att kvinnliga missbrukare lever med en missbrukande man, än att missbrukande män lever med en missbrukande kvinna. I NNs fall kan man anta att detta var en stödjande faktor, liksom även att hennes barns omsorg stöttade henne i att fatta beslutet att upphöra. Det är vanligt att den medicinska personalen inte känner till patienters missbruk. Så var det också i NNs fall. Den främsta orsaken är att vårdgivaren inte är tillräckligt alert på alkoholproblematik. Jag har inte beskrivit vilka symtom man skall leta efter. Skälet är att dessa tecken är mycket individuella och att forskningen inte ger stöd för att man skall leta efter vissa speciella tecken. Sannolikt är det viktigare att ha möjligheten av överkonsumtion i åtanke i stort sett hela tiden. Ungefär 15 procent av de personer som söker primärvården har en överkonsumtion eller svårare alkoholproblem, och motsvarande siffra för övrig vård ligger på ungefär 25 procent (1). Enligt Global Health Report skattas alkoholens andel (mätt som DALY) av den totala sjukdomsbördan till 9,2 procent i industriländer, och är i Sverige en av de två viktigaste sjukdomsorsakerna. När denna siffra framräknats har man också tagit hänsyn till alkoholens positiva effekter på hälsan, t.ex. på hjärt-kärlsjukdom. Talen för männen är vida högre än för kvinnorna (2). Det finns många riskfaktorer för alkoholmissbruk. Två av dessa är sexuella övergrepp och tidig alkoholdebut. Avseende tidig debut är det ingen större könsskillnad, den sker vanligen omkring 15 års ålder. Däremot är det mycket vanligare att kvinnor varit utsatta för sexuella övergrepp, det gäller ungefär 14 procent av alla kvinnor med missbruk (3) jämfört med några procent bland männen. Siffrorna varierar dock kraftigt mellan studier pga. olika definitioner. Sexuella övergrepp bör alltid efterfrågas i en missbruksanamnes, sannolikt även hos män. NN hade dock inte utsatts för detta. Hon hade heller inte, till skillnad från merparten av missbrukande kvinnor, haft psykiska problem. Psykiska problem, särskilt depression 284

© Författarna och Studentlitteratur

26

Alkoholmissbruk

och ångeststörningar, är annars mycket vanliga hos missbrukare av båda könen, men vanligast hos kvinnor. Psykiska störningar är oftare orsak till missbruk hos kvinnor än hos män. Depressioner och hög ångestnivå är också mycket vanliga i en abstinensfas. Vid behandling bör man därför avvakta med specifik behandling av de nämnda psykiska besvären, särskilt av depression, till cirka 2-4 veckor efter att en person slutat dricka. Psykiska problem bör alltid efterfrågas. Måste NN sluta dricka helt eller kan hon dricka måttligt? Den tidigare, åtminstone i Sverige, fast rotade åsikten att alla alkoholmissbrukare skulle sluta helt har numera ändrats till förmån för en mer flexibel syn på måttlig konsumtion efter missbrukets upphörande; ofta kallat kontrollerat drickande. NN valde att sluta dricka alkohol fullt ut. Åtminstone för män är det visat att denna metod ger störst chans att hantera alkoholproblem, inklusive beroende. Samtidigt finns det vetenskapligt belägg för att vissa män med måttliga alkoholproblem kan klara ett måttligt drickande. För missbrukargruppen som en helhet kan kontrollerat drickande innebära en ökad risk för tidig död. För kvinnor kan man anta att det förhåller sig på samma sätt, men data är begränsade.

Alkoholkonsumtion - pågår en utjämning mellan könen? Alkohol har traditionellt varit en manlig dryck, inte minst i Sverige. Detta förhållande har ändrats under 1900-talet. Alltfler kvinnor dricker alkohol, och kvinnorna står nu för cirka en tredjedel av alkoholkonsumtionen. Ungefär 90 procent av båda könen är alkoholkonsumenter. Data om alkoholkonsumtion är lättillgängliga i Sverige, se t.ex. CANs rapportserie (www.can.se) (4) och forskningsinstitutets SoRAD rapporter (www.sorad.su.se). Efter avskaffandet av motboken 1955 skedde långvarig konsumtionsuppgång fram till 1978 vilket följdes av en minskning fram till 1984. Därefter följde en period med stabil konsumtionsnivå fram till mitten av 90-talet (4), varefter konsumtionen har ökat. Ökningen har varit särskilt snabb på 2000-talet. Sett över hela denna period har kvinnornas konsumtion ökat mer än männens, framför allt under perioden © Författarna och Studentlitteratur

285

26

Alkoholmissbruk

fram till 70-talet. Möjligen gäller detta för skadeutveckling även på 2000-talet. De främsta beläggen för konvergens av könens alkoholvanor har kommit från skandinaviska länder - medan ett antal andra studier, t.ex. amerikanska, inte har visat detta för de senaste 30 åren. Konsumtionsförändringar sker alltså väsentligen parallellt för könen.

Drogen alkohol och kön Alkohol (etanol) är en av våra vanligast använda droger och kan orsaka skador på kroppens alla organ. Likheterna är större än skillnaderna avseende hur alkohol påverkar kroppens organ hos kvinnor och män, hur den omsätts i kroppen och vilka sjukdomar man kan få. Det är viktigt att minnas detta när texten i fortsättningen fokuserar på skillnader. Av utrymmesskäl är endast några av de många skador och sjukdomar medtagna som alkohol kan framkalla. Alkoholen som orsak till sjukdomar är väl beskriven i en svensk bok (5) och en amerikansk publikationsserie (6). De individuella variationerna är stora avseende nedbrytning av alkohol, toleransutveckling och benägenhet att utveckla missbruk, och dessa faktorer är indirekt kopplade till skadeutveckling. Vidare spelar kulturella faktorer in såsom dryckesmönster. Intensivkonsumtion (binge-drinking på engelska), som brukar definieras som ett intag av 5 standardmått (vanligen innehållande 10-12 g etanol), innebär för vissa sjukdomar en högre risk. 5 standardmått innebär ett sammanlagt intag av 60 g etanol per dryckestillfälle, vilket motsvarar en flaska rödvin, 20 cl starksprit eller knappt 3 stora burkar starköl. Intensivkonsumtion är i många studier starkare kopplad till negativa konsekvenser än hög alkoholkonsumtion. För att kompensera för kvinnors lägre vikt, högre fetthalt m.m. borde måttet för intensivkonsumtion för kvinnor sättas till 4 standardmått/dag. Kvinnor ådrar sig lättare vissa alkoholskador, t.ex. leverskador, muskelpåverkan och kardiomyopati (nedsatt funktion i hjärtmuskeln) och den totala dödligheten är högre. Detta gäller andelen missbrukare som skadas eller dör, medan det i absoluta tal är betydligt fler män som alkoholskadas. De mekanismer som ligger bakom kvinnors känslighet är mycket bristfälligt kända. Betydelsen av hormonell påverkan är tämligen oklar. Man har inte sett entydiga skill286

© Författarna och Studentlitteratur

26

Alkoholmissbruk

nåder i alkoholens nedbrytningstakt över kvinnans menstruationscykel, medan däremot acetaldehydnivåerna (nedbrytningsprodukt till alkohol) rapporterats stiga i östradiolfasen hos kvinnor som tar orala preventivmedel (6). Genom att kvinnokroppen generellt innehåller mer fett än manskroppen sker en mindre utspädning av den alkohol som konsumeras, vilket leder till högre alkoholkoncentration. Samma effekt ger kvinnors lägre vikt, eftersom nedbrytningen är proportionell till leverns storlek (6). Nedbrytningen i magslemhinnan är mindre för kvinnor, men forskningsresultaten är motstridiga på denna punkt. Dessutom tycks utsläpp av acetaldehyd i blodet vara större hos kvinnor (6). Acetaldehyd är kraftigt vävnadstoxiskt. Kvinnor har möjligen också högre oxidation av alkohol i levern. Den sammanlagda effekten av dessa faktorer är oklar (6). Flera cancerformer kan orsakas eller påverkas av alkohol (5, 6). Könsskillnaderna är små. Överrisken varierar kraftigt för olika cancerformer och är i flera fall dosberoende (t.ex. för cancer i matstrupen och levercancer). Vid bröstcancer är överrisken relativt liten men spelar troligen betydande roll eftersom cancerformen är vanlig. Lätt förhöjd risk för bröstcancer har setts redan vid så låga intag som 7-13 standardmått (där varje mått innehåller ca 12 gram) (6).

Beräkning av konsumtionsgränser Val av risknivå har betydelse när man skall rekommendera en gräns under vilken alkoholskador inte uppstår. I vissa länder har man valt att sätta den gränsen vid en nivå under vilken inga eller få skador uppstår, samtidigt som gränsen är vald så att den kan accepteras av många människor. I t.ex. Danmark och Storbritannien har man valt en gräns på ca 20 g för kvinnor och ca 30 g för män. Dessa gränsnivåer tar alltså inte fullt ut hänsyn till risken att få bröstcancer, eller andra problem som kan uppkomma vid en måttlig konsumtion, och inte heller till individuella skillnader i skaderisk. En annan beräkning av riskgränsen har gjorts av Svenska Läkarsällskapet i samverkan med Medicinska forskningsrådet. På grundval av kända skaderisker sattes gränsen till 10 gram för kvinnor och 20 för män (7). Den lägre gränsen för kvinnor påverkas bl.a. av risken för fosterskador eftersom åtminstone högre alkoholkonsum© Författarna och Studentlitteratur

287

26

Alkoholmissbruk

tion kan ge sådana skador (s.k. FAS-syndrom). Samtidigt är det också möjligt att foster kan påverkas negativt redan av enstaka tillfällen av intensivkonsumtion (se ovan). Sådana dryckestillfällen är nu mycket vanliga bland yngre män och kvinnor. Nollgränsen för alkoholkonsumtion vid graviditet är satt för att man inte vet om mycket låga intag kan ge negativa följder.

Vad skall premieras när det gäller att hålla nere alkoholens skadeverkningar? Vid praktiskt arbete med alkoholmissbruk/alkoholberoende måste man beakta att dessa besvär förekommer med varierande svårighetsgrad, allt från stora intag som ger skador hos de flesta som dricker så mycket, till mindre grad av överkonsumtion som leder till skador hos endast få individer som dricker på det sättet. Ur preventionssynvinkel spelar detta stor roll. För sjukvårdens del utförs preventionen framför allt i form av sekundärprevention med syfte att upptäcka ett riskabelt alkoholbruk i ett tidigt skede, och ge råd och behandling för detta missbruk. Det finns en rad väldokumenterade och någorlunda effektiva metoder för detta (1, 8). Dessa metoder handlar om alltifrån att råd ges vid enstaka besök till längre insatser med biofeedback (feedback ges då utifrån svar på laboratorietester). 1 den mån dessa metoder givit varierande resultat för könen, gäller möjligen att de haft bäst effekt vid behandling av män. De är användbara inom både öppen- och sluten vård. Ett stort problem är att de alltför sällan har implementerats i rutinsjukvård med dess oselekterade patientgrupper.

Upptäckt av missbruk När det gäller upptäckt av missbruk finns ett betydande mörkertal, orsakat både av att patienter inte tar upp eller döljer sina problem, och av att sjukvårdspersonal missar att ta adekvat sjukhistoria. Ofta anges att detta problem skulle vara störst för kvinnors missbruk, samt större för högre socialgrupper än lägre. Helt övertygande bevis för dessa påståenden saknas. I studier från flera länder har kvinnor 288

© Författarna och Studentlitteratur

26

Alkoholmissbruk

visats söka för alkoholrelaterad problematik i ungefär samma utsträckning som män - även om åtminstone en amerikansk studie visade att kvinnor mer sällan sökte sig till alkoholkliniker, utan istället dök upp inom psykiatri och primärvård.

Behandling Avseende behandling för alkoholberoende/alkoholproblem, gäller både att flera behandlingsmetoder ger goda resultat samt att vissa alls inte håller måttet, se t.ex. www.sbu.se (8). Angående könsskillnader har det framkommit att effekten av behandling av alkoholism vid måttliga alkoholproblem varit något bättre för kvinnor än för män, medan denna skillnad inte är påvisad vid svårare problem. En enda randomiserad studie har redovisat en jämförelse mellan behandling på klinik som specialiserats för att behandla kvinnor och en traditionell, könsblandad klinik. Behandlingen vid den specialiserade kliniken gav bäst resultat (9). Den ovan nämnda SBU-rapporten framhåller att man i behandling av kvinnor skall beakta förekomsten av sexuella övergrepp. På senare tid har denna problematik också uppmärksammats för män. Manligt problemdrickande får inte enbart vara en fråga om behandling av de medicinska alkoholproblemen. Eftersom drickande är så integrerat i det sociala livet, bör inte sjukvården undvika den sociala kontexten. Att hjälpa problemdrickare att överväga en förändring innebär att engagera sig i en uppriktig dialog i ett ibland mycket känsligt ämne. En icke-konfrontativ hållning, som baseras på en fyllig sjukhistoria och som stöds av en klar förståelse av effekterna av hög alkoholkonsumtion, kommer att ge bättre resultat än att enbart tala om för patienterna vad de skall göra med sina problem (10). I denna skrift tas även frågan upp om hur män söker för hälsoproblem, utifrån perspektivet att män generellt söker mindre ofta. Säkra rekommendationer kan inte ges för hur man skall minska detta problem, även om försök med hälsobussar som komplement till ordinarie söksätt visats vara ett sätt (10). •

© Författarna och Studentlitteratur

289

26

Alkoholmissbruk

Screeninginstrument - en könsfråga Det finns flera screeninginstrument (t.ex. AUDIT och CAGE) som är utarbetade för både män och kvinnor (men ibland enbart testats på män). Några har utarbetats speciellt för kvinnor, t.ex. TWEAK som används vid screening av gravida. På mottagningar som betjänar båda könen är det nog så svårt att få till stånd användandet av ett enda screeninginstrument, varför användning av två, ett för vardera könet, sannolikt skulle motverka syftet att öka upptäckt genom screening. En viktig könsrelaterad aspekt förbises ofta vid screening. Vanligen redovisas screeningsinstrumentens egenskaper i form av sensitivitet (hur många "sjuka" som klassas korrekt) och specificitet (hur många friska som klassas korrekt). Instrumenten fungerar i dessa avseenden likartat för könen. Däremot varierar det s.k. prediktiva värdet starkt, vilket lättast förstås som att andelen falskt positiva varierar. Förklaringen är att det talet är beroende av frekvensen av sjukdomen/tillståndet man letar efter, dvs. att ju färre missbrukare som finns, ju högre blir andelen falskt positiva. På en allmänmedicinsk mottagning kan man förvänta sig att andelen falskt positiva är minst 80 % om man letar efter kvinnor med alkoholdiagnos och minst hälften om man letar efter kvinnor med lägre grad av problem. För männen är dessa siffror mycket bättre (lägre). När man får ett testvärde som indikerar missbruk får man inte automatiskt tro att detta alltid innebär missbruk! Vanligen använda screeningtest är Gamma-GT, ASAT/ALAT samt CDT. För att korrekt tolka dessa provsvar, skall man använda ålders- och könsspecifika referensvärden.

Sammanfattning Alkohol påverkar mäns och kvinnors kroppar och psyken på ett likartat sätt. Vid överkonsumtion kan en lång rad sjukdomar och besvär bli följden. Likheterna är större än skillnaderna. Kvinnor är känsligare för alkohol och kan lättare ådra sig skador (även om de dricker lika mycket mätt per kg kroppsvikt). Förklaringarna till detta är bristfälligt kända. Konsumtionsmönstren skiljer sig fortfarande avsevärt mellan könen och någon s.k. utjämning av dryckesvanorna står knappast 290

© Författarna och Studentlitteratur

26

Alkoholmissbruk

för dörren. Mycket illavarslande är att alkoholkonsumtionen under de senaste åren stigit mycket för båda könen. Detta kommer att leda till fler alkoholskador, inklusive alkoholrelaterade sjukdomar. Behandlingsresultaten av alkoholism och alkoholproblem av lätttare slag är dock goda, och skillnaderna mellan kvinnor och män är små.

Frågor att diskutera - Varför talar vi så mycket om skillnader mellan könen när det gäller missbruk och missbruksbehandling - när data talar för att likheterna är mycket större än skillnaderna? - När man talar om riskgränser med en patient/klient - vad är då viktigast att tänka på? - Fastän behandlingsresultat i missbruksbehandling är goda, inte minst med de metoder som är tillämpliga på en vårdcentral används dessa metoder sällan. Vad kan det bero på? Tänk gärna över fallet i början av kapitlet för att illustrera denna frågeställning.

© Författarna och Studentlitteratur

291

26

Alkoholmissbruk

Referenser 1 Bendtsen P. Sekundärprevention i hälso- och sjukvården. Den svenska supen i det nya Europa. Nya villkor för alkoholprevention. En kunskapsöversikt. Statens Folkhälsoinstitut. Rapportnummer 2002:11. Växjö 2002. (www.fhi.se) 2 Ramstedt M. Alkoholens roll i den globala och regionala sjukdomsbördan. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift. 2003;20: 429-437. 3 Spak L, Spak F, Allebeck P. Sexual abuse and alcoholism in a female population. Addiction 1998;93:1365-1373. 4 Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2003. C A N rapport nr 71. Stockholm 2003. 5 Alkohol som sjukdomsorsak. Del 1 och 2. Norden Å (red.). Malmö: Tika läkemedel AB; 1995. 6 lOth special report to the US Congress on Alcohol and Health. NIH Publication No. 00-1583. US Dept of Health and Human Services 2000. (www.niaaa.nih.gov/publications/viewinfolO.htm) 7 Individuella skydds- och skadeeffekter av alkohol. State-of-the-Artkonferens. Stockholm: Svenska Läkaresällskapet och MFR; 1997. http://www.droginfo.com/pages/faktaomdroger/alkohol.htm 8 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning, del 1 och del 2. Stockholm: SBU; 2001. 9 Dahlgren L, Willander A. Are special treatment facilities for female alcoholics needed? A controlled 2-year follow-up study from a specialized female unit (EWA) versus a mixed male/ female treatment facility. Alc Clin Exp Res 1989,13:499-504. 10 Smail S, Rollnick S. Men and alcohol. In: Men's health. Oxford general practice series. No 41. 0'Dowd T, Jewell D (eds). Oxford: University Press; 1998.

292

© Författarna och Studentlitteratur

7 Läkemedel Ellen Vinge

"Women are said to be more liable to become excited by morphine than are men; in this respect they resemble cats." Ur Laurence and Bennett, Textbook in clinical pharmacology, 1987. Traditionellt har behandlingsrekommendationer utgått från att läkemedel har lika effekt på män och kvinnor. Ändå finns tydliga könsskillnader i användningen av läkemedel. I detta kapitel diskuteras om det finns skäl att ta hänsyn till kön vid val av läkemedel.

Historisk tillbakablick Ganska tidigt uppkom oro för att läkemedel till gravida kvinnor skulle kunna leda till missfall. Binz beskrev 1893 en serie djurförsök som gjordes för att bedöma om salicylsyra kunde anses vara farligt under graviditet. Han drog slutsatsen att febersjukdom snarare än läkemedlet orsakade missfall, men att det möjligen kan finnas en dosberoende toxisk effekt. Binz menade att salicylsyra inte helt bör undanhållas "det gifta kvinnosläktet", utan kan ges med försiktighet till gravida (1). När talidomid (Neurosedyn) lanserades blev det tydligt att läkemedel givna i tidig graviditet kan orsaka missbildningar på foster. Efter denna dystra erfarenhet infördes speciella regler angående utprövning av läkemedel på kvinnor. Under många år var kvinnor i fertila åldrar i princip helt uteslutna från kliniska prövningar, eftersom både forskare och läkemedelsföretag var rädda för att läkemedlen skulle kunna ge fosterskador (se kapitel 8). I synnerhet uteslöts kvinnor från tidiga studier där man undersökte ett läkemedels farmakokinetik eller förhållandet mellan olika doser och effekten av läkemedlet. Även i behandlingsstudier rådde stor restriktivitet för © Författarna och Studentlitteratur

293

27

Läkemedel

inklusion av kvinnor i barnafödande åldrar. Möjligen kunde man tillåta inklusion av kvinnor som var steriliserade, hade spiral eller tog p-piller. Sällan reflekterade forskarna över att p-piller också är läkemedel, som kan interagera med det testade läkemedlet. När de nya läkemedlen sedan introducerades på marknaden fanns alltså ingen eller ringa erfarenhet av behandling av kvinnor i fertil ålder, även om man kunde förvänta sig att de skulle komma att använda läkemedlet. I Sverige infördes under 80-talet standardiserade FASS-texter angående risker för fostret vid användning under graviditet och amning. I andra länder infördes liknande varningstexter i produktinformationen. Att gravida kvinnor också blir sjuka och kan behöva läkemedelsbehandling speglas normalt inte i dessa texter. Under graviditeten sker fysiologiska förändringar som i sin tur kan leda till stora förändringar i läkemedels farmakokinetik. Oftast leder det till att halterna av läkemedel i blodet blir betydligt lägre än hos kvinnor som inte är gravida. I vissa fall kan det leda till underbehandling av gravida kvinnor, till exempel vid behandling med antibakteriella medel för svåra infektioner. I andra fall tycks plasmahalterna av läkemedlet kunna sjunka ganska mycket, utan att den önskade effekten minskar väsentligt. Det beror på att den obundna fraktionen av läkemedlet minskar mindre än den fraktion som är bunden till proteiner i plasma. Ett exempel på detta är epilepsimedlet fenytoin. Förutom kinetiska förändringar sker troligen förändringar i läkemedels farmakodynamik under graviditeten, till följd av de stora hormonella och fysiologiska förändringar som äger rum. Man vet att vissa sjukdomar förbättras och vissa försämras av en graviditet, och det är sannolikt att känsligheten för olika läkemedel kan öka eller minska. Detta område är dock ofullständigt utforskat. Under slutet av 1980-talet uppmärksammades att det ofta saknades information om nya läkemedels effekter på patienter över 70 år, liksom på kvinnor i fertil ålder. Särskilt tydligt var det att kvinnorna var få eller saknades i studier av läkemedel för hjärt-kärlsjukdomar. Däremot hade det sedan länge funnits en stor andel kvinnor i studier av antidepressiva medel och antiinflammatoriska medel. Men medan kvinnorna var underrepresenterade i de kliniska prövningarna av läkemedel visade statistiken att kvinnor totalt konsumerade mer läkemedel än män. Dessutom fann man att kvinnor dominerade i myndigheternas register av biverkningsrapporter från sjukvården. 294

© Författarna och Studentlitteratur

27

Läkemedel

Väljer läkare olika läkemedel till män och kvinnor? Svensk försäljningsstatistik visar att det finns skillnader i förskrivning av läkemedel till män och kvinnor. Totalt får kvinnor mer läkemedel än män, räknat i antalet recipen eller i dygnsdoser per 1 000 invånare. Framför allt ses en skillnad i åldrarna 20-60 år. Bland äldre personer är könsskillnaderna mindre (2, 3). Skillnaderna i mängd kan inte fullt ut förklaras av könsspecifik behandling, såsom p-piller och östrogenpreparat. En lista över de tio mest försålda läkemedelsgrupperna till kvinnor respektive män i Sverige under 2003 ges i tabell 27.1. De totala kostnaderna för läkemedel är högre för kvinnor än för män, men skillnaderna i kostnader är mindre än skillnaden i total volym (tabell 27.2). Det talar för att männens läkemedel i genomsnitt är dyrare än kvinnornas. Särskilt stor könsskillnad i kostnad per recept ses hos barn och ungdomar (3). En förklaring till detta är de dyra läkemedlen mot blödarsjuka, som av genetiska skäl främst drabbar pojkar och män. När det finns flera läkemedel mot samma sjukdom, tycks det också finnas en tendens till att män får dyrare alternativ än vad kvinnor får (3). Det gäller för många läkemedelsgrupper, men inte för alla.

Varför får män och kvinnor olika läkemedel? Den grundläggande orsaken är naturligtvis skillnader i sjukdomspanoramat (3). Kvinnor dominerar stort bland patienter med reumatoid artrit. Kvinnor får oftare diagnosen depression. Kvinnor i åldrarna 20-60 år har oftare urinvägsinfektioner än män i samma åldersgrupper. Män är i genomsnitt yngre än kvinnor när de drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Blödarsjuka förekommer oftast hos män. I barnaåren drabbas pojkar oftare än flickor av olika former av maligniteter. Bland barn är astma vanligast hos pojkar, men efter puberteten är astma vanligast hos kvinnor. Antalet läkarbesök har betydelse för hur många läkemedel som ordineras. Kvinnor går oftare till läkare och tandläkare än vad män gör. Å andra sidan avstår kvinnor oftare än män från sjukvård och © Författarna och Studentlitteratur

295

27

Läkemedel

Tabell 27.1 De tio mest uthämtade läkemedlen på Apoteket 2003, mätt som antal definierade dygnsdoser (DDD) per invånare och år. Källa: Socialstyrelsens rapport 2004 (3).

DDD per invånare

Män

DDD per invånare

Kvinnor

1. Blodförtunnande medel (inklusive m e d e l s o m hämmar trombocytaggregation)

29,7

1.

2. Medel mot höga blodfetter

27,7

2. Blodförtunnande medel (inklusive m e d e l s o m hämmar trombocytaggregation)

25,7

3. ACE-hämmare (mot högt blodtryck och hjärtsvikt)

22,4

3. Sömnmedel och lugnande medel

21,5

4.

17,7

4.

20,9

5. Urindrivande medel

15,9

5. Medel m o t höga blodfetter

19,7

6.

M e d e l m o t depression

14,8

6. Beta-receptorblockerande m e d e l ( m o t h ö g t blodtryck och hjärtinfarkt)

18,9

7.

Kalciumantagonister (kärlvidgande m o t högt blodtryck)

13,2

7 . M e d e l m o t smärta o c h inflammation

16,7

8. Sömnmedel och lugnande medel

12,3

8.

ACE-hämmare (mot högt blodtryck och hjärtsvikt)

14,3

9.

Medel m o t magsår och a n d r a syrarelaterade problem

10,7

9.

M e d e l m o t magsår o c h andra syrarelaterade problem

14,1

1 0 . M e d e l m o t smärta o c h inflammation

9,9

296

Beta-receptorblockerande medel ( m o t högt blodtryck och hjärtinfarkt)

M e d e l m o t depression

Urindrivande medel

10. Medel m o t förstoppning

29,4

13,5

© Författarna och Studentlitteratur

27

Tabell 27.2 De tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna under år 2003 (Apotekets utförsäljningspris AUP). Källa: Socialstyrelsens rapport 2004 (3). Kronor per invånare

Män 1.

Medel m o t höga blodfetter

för

Läkemedel

läkemedel på

Kronor per Kvinnor

142

1 . M e d e l m o t depression

201

2 . M e d e l m o t depression

105

2. Medel m o t magsår och a n d r a syrarelaterade magproblem

138

3 . M e d e l m o t magsår o c h andra syrarelaterade magproblem

104

3. Medel m o t höga blodfetter

108

4. Medel m o t koagulationsrubbningar

102

4 . M e d e l m o t astma

102

5 . Insuliner m o t diabetes

84

5 . M e d e l m o t smärta o c h inflammation (antiinflammatoriska/ antireumatiska m e d e l )

88

6.

M e d e l m o t astma

76

6. Immunsuppressiva medel

87

7.

Blodanalysmaterial

64

7. Cytokiner och i m m u n o modulerande medel

85

8.

Immunsuppressiva medel

64

8 . O p i o i d e r m o t smärta

64

9.

Beta-receptorblockerande medel ( m o t högt blodtryck och m o t hjärtinfarkt)

63

9.

64

10. B l o d f ö r t u n n a n d e m e d e l (inklusive m e d e l s o m hämmar trombocytaggregation)

52

© Författarna och Studentlitteratur

recept

Insuliner m o t diabetes

10. Beta-receptorblockerande medel ( m o t högt blodtryck och m o t hjärtinfarkt)

63

297

27

Läkemedel

tandvård på grund av kostnaderna (3). Det är oklart om detta påverkar förskrivningsmönstret. I Läkemedelsverkets biverkningsregister rör de flesta rapporterna kvinnor (4). Enligt Patientregistret är antalet vårdtillfällen för "ogynnsam effekt av läkemedel" mer än dubbelt så högt för kvinnor som för män (3). En orsak till att kvinnor dominerar är förstås att de totalt använder mer läkemedel än vad män gör. En annan viktig orsak är att i de äldsta åldersgrupperna dominerar kvinnor, och hög ålder är ofta en riskfaktor för allvarliga biverkningar. Läkemedel kan fungera olika väl hos män och kvinnor. Det finns många biologiska skillnader som leder till könsskillnader i farmakokinetiken, alltså hur ett läkemedel omsätts i kroppen (5). Om halten av läkemedlet i blodet är avgörande för effekten, kan detta leda till olika grad av effekt eller olika grad av biverkningar. Endogena könshormoner påverkar farmakokinetiken, vilket innebär att könsskillnaderna i farmakokinetik kan vara olika stora före och efter menopausen. Samtidig användning av andra läkemedel, inklusive ppiller och naturläkemedel, kan leda till interaktioner som ger högre eller lägre plasmahalter än vad som annars vore förväntat. De vanligaste biverkningarna är dosberoende. Det innebär att ju högre dos man ger desto större risk för biverkningar. Eftersom doseringen av många läkemedel vanligen inte anpassas till kroppsstorleken får kvinnor i genomsnitt högre doser per kilo kroppsvikt än vad män får. Ibland ses skillnader i reaktionen på läkemedel som inte enbart kan förklaras av olika höga plasmahalter. Kvinnor tycks svara bättre än män på behandling med tiazider. Flera exempel finns bland biverkningar. Till exempel är det nu belagt att kvinnor löper högre risk för QT-förlängning i EKG och hjärtarytmi av typen Torsade de Pointes, vilket kan orsakas av en lång rad olika läkemedel. Kvinnor löper högre risk att få hosta av ACE-hämmare, och generellt har kvinnor lägre tröskel för hostreflex i olika provokationsmodeller. Kvinnor som behandlades med ett visst antiviralt läkemedel mot HIV befanns ha klart högre risk än män att få allvarliga leverskador (6). Å andra sidan dominerar män i biverkningsrapporteringen om tendinit eller senruptur i samband med behandling med en viss grupp antibiotika (4). Vissa farmakodynamiska skillnader verkar kunna förklaras av att både östrogen och testosteron påverkar uttrycket av olika recepto298

© Författarna och Studentlitteratur

27

Läkemedel

rer, jonkanaler och enzymer, vilket i sin tur påverkar reaktionen på olika läkemedel (5). I andra fall kan skillnader i läkemedels effekter och biverkningar bero på olika vanor när det gäller kosten, rökning eller användning av naturläkemedel eller kosttillskott. Protein- och fettinnehållet i kosten, liksom grönsaker och frukter, kan ha betydelse för farmakokinetiken. Glutathionbrist på grund av undernäring ger ökad risk för leverbiverkningar av läkemedel. Kaliumbrist hos patienter med anorexi ökar risken för hjärtarytmier. Rökning ökar metabolismen av en lång rad läkemedel. Alkoholkonsumtion kan både öka och minska effekten av läkemedel. Det finns flera naturläkemedel som kan interagera med andra läkemedel och öka eller minska deras effekt.

Har läkare olika kriterier för att behandla kvinnor och män? I vissa fall kan det naturligtvis finnas rationella orsaker till olika val av läkemedel för kvinnor och män, t.ex. oro för fosterskador. Eventuellt kan det finnas medveten kunskap eller klinisk intuition hos läkaren om skillnader i effekt eller biverkningsmönster. Ibland kan könsskillnader i läkemedelsanvändningen åtminstone delvis förklaras av skillnader i ålder hos kvinnliga och manliga patienter med samma sjukdom. I andra fall kan det finnas en bias i sjukvårdens inställning till behandling av kvinnor och äldre. På flera områden har man kunnat visa att kvinnor inte i lika hög utsträckning som män får avancerad behandling, även om de bedöms ha samma svårighetsgrad för en viss sjukdom. Det är inte helt klart om det i första hand beror på läkarnas eller på patienternas inställning till behandlingen. Inom området smärtbehandling har flera studier indikerat att kvinnor och olika minoritetsgrupper behandlas mindre aggressivt än män och icke-minoriteter med jämförbara kliniska tillstånd (se kapitel 20). Resultatet från en nyligen publicerad studie från USA talar för att även läkarens kön i vissa situationer kan påverka valet av smärtläkemedel och doseringen (7).

© Författarna och Studentlitteratur

299

27

Läkemedel

Hur redovisas och tolkas dokumentationen för nya läkemedel? Det är rimligt att utgå från att ett läkemedel skall godkännas för användning bara om det har god effekt och liten risk för allvarliga biverkningar för alla patientgrupper som läkemedlet är avsett för. Det kan gälla unga och gamla, asiater och européer, överviktiga och magra, män och kvinnor. 1993 publicerades i USA nya riktlinjer för kliniska läkemedelsprövningar från den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (8). I riktlinjerna betonas att läkemedel skall testas på patienter som är representativa för de patientgrupper som läkemedlet är avsett för. Resultat från kvinnor och män bör redovisas separat för att man skall kunna analysera resultaten och göra en bedömning om det föreligger en kliniskt betydelsefull skillnad. Riktlinjerna följdes av ny lagar 1998 och 2000. Bland annat infördes en bestämmelse som säger att FDA kan stoppa en klinisk prövning av ett läkemedel avsett för behandling av en livshotande sjukdom, om individer utesluts enbart därför att de är i fertil ålder. Lagarna är mindre detaljerade än de tidigare publicerade riktlinjerna, men å andra sidan är de tvingande. Någon särskild lagstiftning angående könsspecifik information om läkemedel finns inte i Sverige eller på EU-nivå. Man kräver generellt att läkemedlen har testats på ett representativt patienturval. Vid utredning av effekt och säkerhet görs en bedömning om det finns relevanta könsskillnader, och detta skall framgå i den s.k. produktresumén på vilken FASS-texten baseras. För läkemedel som godkänns av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA publiceras även en detaljerad rapport av den vetenskapliga bedömningen (European Public Assessment Report = EPAR), där eventuella könsskillnader i utfallen kan kommenteras. År 2001 publicerades en offentlig granskning av hur FDA hade tillämpat sina regler sedan 1992 (9). Granskarna ansåg att andelen kvinnor i kliniska prövningar av nya läkemedel var tillfredsställande. Men trots att det i många fall fanns tydliga könsskillnader i farmakokinetiken för nya substanser, så saknades i behandlingsstudierna ofta analyser med avseende på könsskillnader i effekt och biverkningar. I rapporten kritiserades FDA för att inte konsekvent tillämpa sina egna regler för redovisning och analys av data. 300

© Författarna och Studentlitteratur

27

Läkemedel

Det svenska Läkemedelsverket publicerade i april 2004 en egen granskning av hur könsfördelningen har sett ut i ansökningar om kliniska prövningar i Sverige under åren 1990, 1995 respektive 2000 (10). Granskningen omfattade alla kliniska prövningar i Fas I (studier av substansens farmakokinetik och eventuella toxiska effekter, huvudsakligen studier på friska försökspersoner), Fas II (små studier där man på patienter testar fram en lämplig dosering av läkemedlet) och Fas III (mer omfattande behandlingsstudier på patienter). Genomgången visade att under alla tre åren avsåg cirka 80 procent av samtliga studier i Fas II—III att inkludera båda könen. I Fas I var andelen tvåkönade studier drygt 40 procent under åren 1990 och 1995, men cirka 70 procent år 2000. I Läkemedelsverkets genomgång granskades även könsfördelningen i den kliniska dokumentationen för godkända läkemedel under perioden 1998-2003, och hur den könsspecifika värderingen av godkända läkemedel hade redovisats i EPAR. Könsfördelningen speglade i stort sett de aktuella sjukdomarnas könsspecifika prevalens. Avvikelser kunde i regel förklaras av inklusions- och exklusionskriterier för ålder och andra samtidiga sjukdomar (10). För 33 av 90 nya läkemedel som godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA under perioden 1998-2003 fanns könsfördelningen redovisad i EPAR. Endast för en tredjedel av läkemedlen angavs tydligt att resultaten hade värderats med avseende på könsskillnader i behandlingseffekt eller biverkningar. För 18 procent angavs att det inte fanns någon skillnad i dessa utfall. För 16 procent noterades en könsskillnad som bedömdes ha klinisk relevans. I de flesta fall rörde det sig om olika biverkningsmönster. Uppgifter om eventuella könsskillnader i farmakokinetiken fanns för knappt hälften av de granskade läkemedlen, men bara för 4 procent fann man en könsskillnad i farmakokinetiska data som ansågs kunna ha klinisk relevans (10). Dessvärre framgår det sällan i EPAR hur stora skillnader som myndigheten anser vara kliniskt relevanta. Det är intressant att notera att medan åldersbetingade farmakokinetiska skillnader brukar föranleda rekommendationer om lägre dosering till äldre, anses farmakokinetiska skillnader mellan könen oftast vara utan klinisk betydelse. Bedömningen tycks här inte ta hänsyn till att åldersskillnader i farmakokinetiken kan vara mer uttalade hos kvinnor än hos män (5). Vidare kan noteras att när könsskillnader i farmakokinetiken © Författarna och Studentlitteratur

301

27

Läkemedel

kan förklaras av skillnader i kroppsvikt, så följs detta sällan upp med en analys av effekter och biverkningar hos högviktiga och lågviktiga patienter. Endast i enstaka fall förekommer könsspecifik information i produktresumén och FASS-texten. I enstaka fall har man tagit hänsyn till kroppsvikten vid dosering till vuxna, och angivit dosering efter kilo kroppsvikt eller per kvadratmeter kroppsyta. Då får kvinnor oftast lägre totaldoser än män. Ibland ges doseringsrekommendationer baserade på värden för serumkreatinin, men dessa tar vanligen inte hänsyn till att normalvärdena för kreatinin är olika hos män och kvinnor. Det kan innebära att kvinnor med nedsatt njurfunktion får onödigt höga doser av dessa medel, vilket innebär en potentiell risk för mer biverkningar.

Sammanfattning Kvinnor använder mer läkemedel än män, räknat i volym per capita. Könsskillnaderna i läkemedelsanvändningen kan förklaras av såväl biologiska faktorer som sociala mönster i utnyttjandet av sjukvård. Av rädsla för fosterskador har man länge varit restriktiv med utprovning av läkemedel på kvinnor i barnafödande åldrar. På senare år har man uppmärksammat att det kan finnas könsskillnader i farmakologin som leder till betydelsefulla skillnader i klinisk effekt, vanligen i förekomsten av biverkningar: När läkemedelsmyndigheterna godkänner nya läkemedel skall eventuella könsskillnader redovisas, men riktlinjerna följs inte konsekvent.

Frågor att diskutera

- Det finns alltid en spridning i behandlingsresultat mellan olika individer. Hur stora skillnader i behandlingsutfall eller risk för biverkningar kan man normalt acceptera när man jämför två grupper av individer, till exempel män och kvinnor? - Vilken typ av könsspecifik information bör finnas i FASS-texten för ett läkemedel?

302

© Författarna och Studentlitteratur

27

Läkemedel

Referenser 1 Binz C. Ueber Wirkung der Salicylsäure auf die Gebärmutter. Berliner Klinische Wochenschrift 1893;30 (41): 985-987. 2 Försäljningsstatistik från Apoteket AB (www.apoteket.se). 3 Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Uppföljning och utvärdering: Socialstyrelsen, 2004, pp. 1-140 (www.sos.se). 4 Läkemedelsverkets Biverkningsregister 1966-2003. 5 Vinge E. Män och kvinnor reagerar olika på läkemedel. Hormonellt betingade farmakodynamiska skillnader föga studerade. Läkartidningen 1998;95:3177-3182. 6 FDA MedWatch February 2004: Viramune (nevirapine) (http:// www.fda.gov/medwatch/index.html, verifierat 2004-08-23). 7 Weisse CS, Sorum PC, Dominguez RE. The influence of gender and race on physicians' pain management decisions. J Pain 2003;9:505-510. 8 Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation of drugs. Federal Register 1993;58: 39409-39416. 9 Women sufficiently represented in new drug testing, but FDA oversight needs improvement. United States General Accounting Office, Report to Congressional Requesters, July 2001 (GAO-01-754). http://www.gao.gov/new.items/d01754.pdf (verifierad 2004-08-23). 10 Ahlqvist-Rastad J, Melander H, Salmonson T. Inte bara brandmän - könsfördelning och könsskillnader i kliniska läkemedelsprövningar. Information från Läkemedelsverket 2004(15)3. (www.mpa.se/observanda/Obs04/040401_konsfordelning.shtml verifierat 2004-08-23).

© Författarna och Studentlitteratur

303

Depression i läkemedelsannonser Lotta Sandström, Eva E Johansson

När vi tittar på bilder som omger oss gör vi en snabb analys och bedömer om de är trovärdiga eller inte. En bild av ett landskap där himmel och hav bytt plats kan vi snabbt avgöra är manipulerad. Sannolika bilder väljer vi att tro på, även om vi idag vet att det går att manipulera bilder på ett proffsigt sätt. Däremot reflekterar vi sällan över de budskap som bilderna indirekt förmedlar. I studien av ett års läkemedelsannonser för antidepressiva läkemedel framträdde en entydig bild av att det är kvinnor som är deprimerade. Vad står det för och vad kan det få för konsekvenser?

Diagnoser kommer och går

Borgerlighetens kvinnoideal vid förra sekelskiftet genomsyrades av sjukdom och bräcklighet. Det var kvinnligt att dra sig tillbaks till sängen med migrän, menssmärtor och int En rad gåtfulla kvinnoåkommor - kloros, neurasteni och hysteri ansågs på ett eller annat sätt ha sitt ursprung i kvinnans kön, dvs. genltalia. En lukrativ marknad kring hälsobrunnar och kurorter byggdes upp. Livmödrar, äggstockar, äggledare och t.o.m. klitoris opererades bort i hopp om att bota dessa sjukdomar. Det var riskfyllda åtgärder med omdiskuterad nytta redan på sin tid. Det är uppenbart att det fanns ekonomiska intressen i kvinnosjukligheten, men man måste också beakta att läkare och patient hade ömsesidigt utbyte i diagnos och sjukdomsbehandling. Det uppkom en slags modediagnoser, vilkas symtom var väl kända, inte minst hos patienterna som sökte hjälp. Hon fick bekräftelse på sin kvinnlighet och identitet i en underordnad position och läkaren blev samtidigt bekräftad i sin professionella roll. Det var ett fenomen som fick acceptans i samhället och betraktades som sannolikt och trovärdigt. Idag vet vi mer och panoramat av diagnoser och behandlingar har förändrats. Dessutom har ideal och värderingar förändrats. Hysteri

© Författarna och Studentlitteratur

305

28

Depression i läkemedelsannonser

var initialt en diagnos för kvinnor, men kom under världskrigen att gälla även för män, till att idag inte alls användas som diagnos. Diagnoser kommer och går med medicinska landvinningar och samhällsanda. Det är idag få diagnoser som är så totalt könade (bortsett från de gynekologiska och urologiska) att kvinna eller man ingår som diagnoskriterium.

Depression - en ökande och könad diagnos? Depression är en relativt ny diagnos och var tidigare ett symtom. Vid sekelskiftet 2000 var depression en sjukdom som ökade och förutspåddes av W H O 1999 bli den näst största orsaken till ohälsa under 2000-talet, efter hjärt-kärlsjukdomar (2). Mår människor allt sämre eller är denna ökning ett tecken på nya diagnoskriterier eller förändrad uppmärksamhet hos diagnosticerande läkare? Vilken betydelse har de nya antidepressiva läkemedel, som sägs vara närmast utan besvärande biverkningar? Från slutet av 80-talet till 2002 har det skett en 6-faldig ökning av försäljningen av antidepressiva medel mot recept, från knappt 10 DDD/1 000 invånare/dag till 60 DDD/1 OOOinvånare/dag. Det är SSRI-preparaten, som introducerades i slutet på 80-talet, som står för huvuddelen av ökningen (3). Industrin är en starkt pådrivande kraft bakom den ökande läkemedelsförsäljningen, konstateras i en alldeles färsk rapport från nätverket för läkemedelsepidemiologi (4). Antidepressiva preparat förskrivs nu allt mer även på indikationer som paniksyndrom, tvångssyndrom, PTSS och kroniska smärttillstånd. Det har antytts att en ökad SSRI-förskrivning skulle minska antalet själmord, att SSRI snarast underförskrivs, men en rapport som baserar sig på hela populationen på Island, där förskrivningsökningen varit ännu större (år 2000 72,7 DDD/1 OOOinvånare/dag), visar inte att förskrivningsökningen haft någon effekt på antalet förtidspensioneringar eller självmord (5). Är läkemedlen inte tillräckligt effektiva eller är det "fel" patienter som behandlas? SSRIförskrivningen kostar stora summor pengar, har visat sig ha biverkningar och man kan undra om det finns en risk att vi även idag behandlar "modediagnoser". Det brukar sägas att livstidsrisken för insjuknande i depression är 25 procent för kvinnor och 12 procent för män, men dessa siffror är 306

© Författarna och Studentlitteratur

28

Depression i läkemedelsannonser

nog redan inaktuella. (Idag kan vi i reklam för antidepressiva läsa att varannan kvinna jämfört med var fjärde man vid något tillfälle i livet kommer att drabbas.) Kvinnor förskrivs dubbelt så mycket antidepressiva medel som män (6). Samtidigt är depression hos män en allvarlig livshotande sjukdom och mer än dubbelt så många män som kvinnor begår självmord. Varför uppmärksammas inte männens olycka och svårigheter? Kanske för att den gängse beskrivningen av en deprimerad människa överensstämmer med den klassiska beskrivningen av kvinnlighet. "Den deprimerade är (...) inte bara nedtryckt och förtvivlad utan också passiv, osjälvständig, självförringande, självförebrående och fylld av skuldkänslor på grund av inåtriktad aggressivitet", skrev Jytte Willadsen redan 1984 i boken "Depression, ditt namn är kvinna", och visade på en könad sjukdom. Hur påverkar denna förförståelse möjligheten att känna igen depression hos en man? Är det så att vi förbiser män med depression och därmed underlåter åtgärder som skulle kunna förhindra suicid? Är den depressiva symtombilden så till den grad könad att den är svår att applicera på en man? Eftersom depressionskriterier så starkt kopplas till kvinnlighet har det till och med diskuterats om det skulle finnas ett typiskt manligt förstämningssyndrom, som karaktäriseras av bland annat aggressivitet och sviktande impulskontroll. Hur kan detta förstås ur ett socialkonstruktivistiskt genusperspektiv och hur upprätthålls respektive förändras bilden av depression i vår samtid? Enligt den teori som benämns social konstruktivism (se kapitel 1) kan hälsa och sjukdom, lika väl som manligt och kvinnligt, studeras som föränderliga mönster och relationer - formade, färgade och förhandlade i historiska, sociala, ekonomiska och kulturella betingelser. Det finns många vägar att gå i försöken att tolka varför det är så att fler kvinnor än män är deprimerade. Vilken betydelse har genetiska, biologiska eller hormonella faktorer (se kapitel 24)? Har kvinnor lärt sig att agera i relationer medan män ska klara sig själva (se kapitel 25)? Begreppet depression har laddats och laddas med överenskommelser om vem som kan räknas som deprimerad. Bilden som visas i reklamen säger oss något om egenskaperna hos denna "vem" och kan vara en av pusselbitarna i konstruktionen.

© Författarna och Studentlitteratur

307

28

Depression i läkemedelsannonser

Marknadsföring av SSRI Läkemedelsindustrin satsar, som kommersiella företag gör, på aktiv marknadsföring gentemot sina kunder - de förskrivande läkarna. Men konsumenterna, förskrivarna och läkemedelsanvändarna är inte kritiska, väljande kunder på en ordinär marknad (4). Dels är det svårt att värdera läkemedlets nytta och risker, dels är det skattebetalarna som står för den huvudsakliga kostnaden. Det finns alltså anledning att granska vad det är läkemedelsreklamen berättar.

Den kommersiella bilden av depression Vad är det läkemedelsannonsernas bilder berättar om depression och deprimerade? Bilderna presenterar illustrativa situationer, metaforer och idealiserade patienter. För att slå an ska bilden vara trovärdig och patienten ska lätt kännas igen av läkaren. Annonsen förmedlar dessutom en behandlingslösning för att göra patienten frisk och nöjd, vilket både stöttar och bekräftar läkaren i hans/hennes profession. Speciellt vid psykisk sjukdom där läkaren ska tolka patientens symtom, gäller det att poängtera det typiska. Annonserna kan tolkas som ett inlägg i en interaktiv process mellan läkemedelsfabrikanten, läkaren och patienten (så här ser patienten ut, du är läkaren som ska hjälpa, vi har botemedlet). Annonsören försöker fånga upp det mest typiska och om det lyckas svarar läkaren med att köpa budskapet, vilket leder till att båda har bekräftat varandra i bilden av den deprimerade, i det här fallet. En överenskommelse är gjord. I och med att bilderna är en del i denna process, säger de något om var vi befinner oss idag i synen på depression. Sociologen Ulrica Lövdahl har analyserat läkemedelsreklam för psykofarmaka i de nordiska läkartidningarna 1975, 1985 och 1995 (9). Hon fann att bilderna av personer i svenska annonser förändrades under dessa år från en tydlig kvinnodominans till att både män och kvinnor porträtterades som par. Likafullt, skrev Lövdahl, framgick det eller var underförstått, att kvinnan var användaren. Bilderna kunde, genom att använda sig av könskategorier och rollfördelning, tydliggöra vem som var svag och behövde stöd, t.ex. i bilden av ett balettpar där den manliga dansören med kraft lyfter den kvinnliga ballerinan. Trots att antalet män på bild ökade var således porträtteringen av sjukdomen alltjämt könad. 308

© Författarna och Studentlitteratur

28

Depression i läkemedelsannonser

Teckning: Lotta Sandström

Bilden av den deprimerade i läkemedelsannonser 2001 När vi studerade annonser för SSRI i Läkartidningen år 2001 var det 44 annonser av totalt 90 som porträtterade personer som potentiella användare (10). Av dessa visade 37 annonser bilden av en ensam kvinna, sju visade ett par, en kvinna och en man. Det var en och samma bild av en kvinna vid rodret på en segelbåt. I bakgrunden anades en man. Vår tolkning är att även på denna bild är det kvinnan som är användaren; hon har varit deprimerad, men har fått hjälp och stöd (av en man) att återigen ta tag i rodret i sitt liv (se teckningen ovan). Det fanns inte någon bild med en ensam man, utan det var till 100 procent kvinnor som gav depressionen ett ansikte! Hur illustreras då den deprimerade kvinnan? En tecknad annons visar ansiktet av en blond kvinna med nedslagna ögon, vasst kolorerad med skarpa konturer. I hennes tankar härjar gröna monster. Till hennes hjälp kommer prinsen (doktorn eller läkemedlet?) och sätter skräck i monstren. Den fängslade personen är en kvinna befriaren är en man. Kvinnan är plågad och hjälplös, mannen modig och handlingskraftig. På en annan annons är kvinnan fångad och olycklig i sin spegelbild. Det ger associationer till sagan om Snövit, men kan utan alltför långtgående slutsatser om skönhet och kroppsperfektion anspela på spegling av otillräcklighet i förhållande till högt ställda © Författarna och Studentlitteratur

309

28

Depression i läkemedelsannonser

ideal. Kvinnor är sällan nöjda med sin spegelbild! Intill spegeln står samma kvinna (tittar mot sin behandlare) leende och välmående. Hon har fått hjälp och behandling med antidepressiva medel. Leende kan tolkas som en vädjande, kvinnlig underordningssymbol. I tre på varandra följande annonser för samma preparat presenteras en delvis annorlunda bild. En tjusig, strikt svartklädd kvinna avtecknar sig mot en vinröd bakgrund. Hon formar med sin kropp en bokstav i orden "stark", "tidig" och "nyhet". Färgen vinrött är på många sätt en dramatisk färg som har kopplingar till starka emotioner, passion och lidande, vilket historiskt är något som kvinnan stått symbol för. Denna kvinna står med ansiktet frånvänt i samtliga bilder. Detta är en symbol, som ger många associationer. Denna kvinna är inte en vädjande och underordnad kvinna, utan framställs med en resning, integritet och stolthet som kräver effektiv, snabb och modern hjälp. Män förekom i SSRI-reklamen i roller av riddare, räddare och stöttare år 2001. Förutom de tidigare beskrivningarna finns också en tecknad man (i läkarrock) som lyckats fånga tre gröna monster. På en annan tecknad bild står riddaren med draget svärd, beredd att möta monstret med stora, röda ögon, som gömmer sig i grottan. Män i annonserna framställs således framför allt som behandlare. Får män vara svaga och hjälpsökande? Kan män framställas som deprimerade patienter? Efter det att vår artikel i detta i ämne publicerats (10) har under 2004 en annons för antidepressiva medel dykt upp som visar ett foto av en man, omringat av blommor och lutat mot en gravsten. Är detta början på att lyfta fram att också män kan vara deprimerade? Anspelar bilden på suicid? Under alla omständigheter pekar denna bild mot stereotypen för av det typiskt "manliga"? Bilden är skrämmande, hotfull och ... könad: En deprimerad man är en man med handlingskraft och självdestruktivitet som på ett eller annat sätt kan leda till död!

"Doing" som definitionsprocess Det är intressant att tänka sig konstruktion av sjukdom i likhet med konstruktion av kön, dvs. något som skapas och upprätthålls i den biomedicinska föreställningsvärlden, i samhälleliga normer, och i individens självuppfattning (se kapitel 1). Använder vi West och 310

© Författarna och Studentlitteratur

28

Depression i läkemedelsannonser

Zimmermans indelning i kön, könskategori och genus (8) och betraktar depression som biologi/genetik (jämför kön), enkla sjukdomsstereotypier (jämför könskategori) och diagnostiska konstruktioner i ett samhälleligt perspektiv (jämför genus), så fås många intressanta angreppspunkter. Indelningen kan också liknas vid den utvidgning av sjukdomsbegreppet som engelskan bjuder när man talar om disease (diagnosticerad sjukdom) som biomedicinsk patologi, illness (självrapporterad ohälsa) som självupplevd sjukdom och sickness (social sjukroll) som samhälleligt definierad sjuklighet. Ibland överensstämmer indelningarna, så att den som känner sig sjuk också betraktas som sjuk ur ett medicinskt och socialt perspektiv. Ibland går dessa uppfattningar isär, som vid spridd värk, trötthet eller utbrändhet, när patient och läkare inte säkert är överens om att sjukdom föreligger och patienten riskerar att hamna utanför försäkringssystemet. Patienten är hänvisad till sina egna upplevelser, som i sin tur är beroende av läkarens bedömningar respektive samhälleliga lagar och normer. I skapandet av genus talar vi om doing gender, som den process som varje stund är aktiv i definierandet, upprätthållandet och skapandet av genus. På samma sätt kan vi tänka oss processen kring definierandet av en diagnos som doing illness ("sjukliggörande"). "Doing" blir då den process som vi använder när vi konstruerar, definierar och upprätthåller sjukdomens identitet, i ett ständigt pågående flöde av bekräftande och ifrågasättande. Så spelar det någon roll vad läkemedelsannonser visar för bilder? Betraktas de verkligen som trovärdiga och sanna? Det är nog så att när det gäller människors hälsa så finns det ingen absolut sanning. Det som är sant för den ena är det inte för den andra. Vi definierar och omdefinierar vår existens i ett evigt flöde av "doing". Det är dock viktigt att se denna process och hur den påverkar oss. Om jag missar en deprimerad patient, för att han inte ser ut som jag förväntar mig är det ett allvarligt problem. Lika allvarligt är det om jag tolkar bröstsmärta som depression och hon visar sig ha angina pectoris. Det är mot bakgrund av detta som könsskillnader i statistik bör tolkas, även när det gäller depression. Statistiken har som uppgift att tala om vad som diagnostiseras och säger ingenting om hur det egentligen står till med vår mentala hälsa, varken hos kvinnor eller män.

© Författarna och Studentlitteratur

311

28

Depression i läkemedelsannonser

Ur perspektivet "doing depression" kan reklamen dock sägas bidra till att förstärka bilden av depression som en kvinnosjukdom. Reklamen speglar det typiska och det är inte någon osanning - om vi förlitar oss på statistiken över diagnosticerad depression - att kvinnor oftare än män är deprimerade. Men reklamen är inte bara som en spegel, utan också en konstruerande röst. Läkemedelsreklam har starkt inflytande på försäljningssiffror! Den upprätthåller föreställningen om vem som blir deprimerad och reproducerar den könade diagnosen när det bara är kvinnor som visas i annonserna. Dessutom är det genomgående unga kvinnor mitt i livet som exponeras, vilket fördunklar det faktum att många äldre och även ungdomar, kvinnor och män, också har depressionsproblematik. Måhända vädras en ny marknad bland äldre och yngre som gör att vi snart får se en förändring i reklam, diagnosticerande och försäljningsmönster.

Sammanfattning Dubbelt så många kvinnor som män får diagnosen depression och behandlas med antidepressiva medel. Bidrar marknadsföringen av 100 procent kvinnor i annonserna till att kvinnor överdiagnostiseras och män underdiagnostiseras som deprimerade? Hur påverkas vi av det vi ser? Även om biologiska, hormonella och genetiska faktorer kan bidra, så har vi försökt demonstrera att också den mediala presentationen i reklamen kan medverka till att skapa, underhålla och förstärka föreställningar om könsskillnader.

312

© Författarna och Studentlitteratur

28

Depression i läkemedelsannonser

Frågor att diskutera - Vad betyder det att depressionen har kvinnliga egenskaper och hur värderas dessa i samhället? - Hur kan man utifrån begreppet "doing sickness" förklara annonsernas betydelse i hur diagnosen depression definieras? Vilken bild är det som visas? - Är det möjligt att skapa en generell depressionsdiagnos, som gäller på samma villkor för både män och kvinnor eller behövs det två diagnoser för att känna igen de som behöver hjälp?

© Författarna och Studentlitteratur

313

28

Depression i läkemedelsannonser

Referenser 1 Johannisson K. Den mörka kontinenten. Stockholm: Norstedts Förlag AB; 1994. 2 W H O Press release. Executive Board Session 103. Geneva:World Health Organisation Press Office; 1999. 3 Apoteket AB, Statistikenheten, AO vård, 2003-07-01. 4 Melander A, Nilsson J L G . NEPI-rapport. Marknadsföringen av läkemedel: Effekter på behandlingens inriktning och kostnader. Stockholm: Apotekarsocieteten; 2004. 5 Helgason T, Tömasson H, Zoega T. Antidepressants and public health in Iceland. Br J Psychiatry 2004;184:157-162. 6 S O U 1996:133. Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet; 1996. 7 Willadsen J. Depression, ditt namn är kvinna - den påtvingade kvinnorollen. Stockholm: Trevi; 1984. 8 West C, Zimmerman D H . Doing Gender. Gender & Society 1987;1(2):125-151. 9 Lövdahl U. The social construction of mental health in nordic psychotropic drug advertising Avhandling. Vasa: Department of Sociology. Åbo Akademi University; 2001. 10 Sandström L, Johansson E. Depression - en könad sjukdom i läkemedelsreklamen. Läkartidningen 2004; 101 (7):582-585.

314

© Författarna och Studentlitteratur

Del IV Sexualitet och genus

29 Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse av mödomshinnans natur och kultur Monica Christianson,

Carola Eriksson

"Första gången när penis kommer upp i slidan spricker mödomshinnan. En del tjejer kan känna mödomshinnan om de sticker upp ett finger i slidan. Den kan ha brustit ändå, utan att du har märkt det. Det kan till exempel hända om du idrottar mycket eller om du använder tampong. Det är inte heller alla tjejer som har en mödomshinna. Vissa är födda utan." Citat ur Klara, färdiga, start-din kropp, dina partners och om kärlek. Libresse Konsument, Sverige 2003 Fortfarande får barn och ungdomar i Sverige lära sig att nederst i slidan finns mödomshinnan (hymen), som gör slidöppningen trång. De får också lära sig att mödomshinnan i allmänhet brister vid första samlaget, vilket kan medföra en ofarlig blödning (1). Denna föreställning återfinns även i kurslitteratur till blivande sjuksköterskor och läkare. Vi är två barnmorskor som aldrig påträffat en i denna mening "intakt" mödomshinna och har därför ställt oss frågande till vad dessa föreställningar representerar. Utifrån den litteraturgenomgång vi gjort menar vi att mödomshinnan framförallt är en social och kulturell konstruktion utan vetenskaplig förankring. I förlängningen kan det påstås att denna enkla biologiska struktur har förvandlats till ett psykologiskt redskap, utsatt för fördömanden eller lovord. Att konstruera en kroppsdel på detta sätt bidrar till att den patriarkala hegemonin vidmakthålls. Definitionen av patriarkat i nutid innebär ett maktförhållande där män är överordnade © Författarna och Studentlitteratur

317

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse

och kvinnor i sin tur är underordnade. Vi kommer i följande text att presentera biologiska, sociala och kulturella föreställningar om mödomshinnan samt diskutera hur dessa tolkas, används och upprätthålls.

Vad är den så kallade mödomshinnan? Det vi inom svenskt språkbruk kallar mödomshinnan är inte någon hinna som skiljer vagina från de yttre delarna av en kvinnas underliv, utan består av ett slemhinneveck (hymen) som omger vaginalöppningen. Hymen kan vara tunn eller tjock och med varierande grad av elasticitet (2). I takt med att flickan växer, utvecklas och puberterar blir hymenstrukturen mer elastisk. En jämförelse mellan 100 sexuellt aktiva och 200 inte sexuellt aktiva postpubertala flickor visade att i båda grupperna var elasticiteten i hymen sådan att en gynekologisk undersökning i flertalet fall kunde göras. Dessa resultat styrker antaganden som gjorts om att hymenstrukturen förändras i takt med övrig reproduktiv utveckling. Långt ifrån alla kvinnor blöder i samband med första samlaget; 40-80 procent blöder inte (3). Utseende och storlek av öppningen i hymen visar på stora variationer, främst i förhållande till ålder. Hos nyfödda är öppningen i hymen vanligtvis rund för att efter första levnadsåret anta en mer oregelbunden form. I en studie av 22 treåringar fann man en variation av öppningens storlek på 2-8 mm. I en longitudinell studie av 61 prepubertala flickor framkom att öppningen i genomsnitt ökade med cirka 1 mm per år. Normalvariationer av öppningens utseende har beskrivits som rund (annular), halvmåneformad (crescentic), övergång från rund till halvmåneformad (transitional), pusselbitsformad (fibriated) eller tulpanformad (tulip) (4). Hymen kan i undantagsfall vara helt sluten vilket kallas imperforabel hymen, denna betraktas som en missbildning, som vid första menstruationen kräver operativ åtgärd.

318

© Författarna och Studentlitteratur

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse

Vilka är myterna? Kvinnor anses vara bland de få "hondjur" som har en hymen. En liknande struktur har vid några tillfällen påträffats hos kvigor och unga hundar men har då bedömts som en avvikelse (5). Afrikanska elefanter anses dock ha en hymen vilken har konstaterats förbli intakt under parning för att endast brista i samband med födandet. Evolutionsmässiga hypoteser handlar om att hymen skulle vara en kvarleva från tiden när människan levde i vatten och då fungerat som en skyddande barriär för vagina. En annan teori är att hymen utgör en embryonal rest som lämnats kvar sedan fosterstadiet som då separerade de urogenitala organen från vagina. I och med människans upprätta kroppsställning har storleken på förlossningskanalen reducerats och därmed kortat graviditetslängden för det mänskliga fostret i förhållande till apors. Människobarnet föds därmed betydligt mer prematurt vilket framförts som förklaring till en kvarstående hymen hos nyfödda och unga flickor. En annan förklaring är att hymen utvecklats för att möjliggöra mäns reproduktiva selektion, det vill säga genom att vara den som med sin penis penetrerar mödomshinnan så säkerställs avkommans ursprung. Hymen har även föreslagits utgöra en behållare för sperma och därmed främja befruktning. Således har denna struktur trots sin okända biologiska funktion fått mycket uppmärksamhet. Sannolikt har dessa myter vuxit fram ur den dominerande genusordningen som ett sätt för män att kontrollera kvinnlig sexualitet, med allvarliga konsekvenser för ett stort antal kvinnor. Det är därför intressant att reflektera över hur ordet hymen genom sin språkliga betydelse lyfter fram bakomliggande normativa föreställningar. Ordet hymen kommer från det grekiska ordet membran. Hymen var också namnet på äktenskapets gud om vilken många sägner har berättats. En version handlar om en mjuk och vacker pojke vid namn Hymen som förälskade sig i en ung jungfru. Han lyckades befria henne från rövare och vann därmed hennes gunst, varpå han fick gifta sig med henne. När Hymen bar sin brud över tröskeln, rasade husets väggar samman och Hymen blev därefter upphöjd till gud och utsågs till äktenskapets och skötets beskyddare. Blödningen som förväntas uppstå i samband med penis genomträngande av hymen har i många olika kulturer använts som ett © Författarna och Studentlitteratur

319

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse .

bevis på jungfrudom. Benämningen jungfru betydde i antiken att en kvinna var ogift och klarade sig själv. Från de latinska rötterna härleddes ordet till styrka och skicklighet och inte som idag till sexuell renhet och orördhet. Översättningen av ordet jungfru är dock oklar. En del tolkningar av den mytologiska litteraturen gör gällande att jungfrudom är en skatt som kan tas eller gå förlorad. Det blodstänkta lakanet var en vanlig företeelse inom den arabiska, hebreiska och europeiska kulturen. Om bruden inte klarade testet, det vill säga inget blod på lakanet eller i kläderna, innebar det att hon kunde stenas till döds.

Vilka är konsekvenserna i dag? Kravet på jungfrudom tar sig fortfarande likartade uttryck. I arabisk kultur kan föreställningen finnas att en kvinna som inte är oskuld på bröllopsnatten drar skam över hela familjen och på landsbygden förekommer det till och med att kvinnan mördas av manliga släktingar (6). Många äktenskap är påtvingade och arrangerade av föräldrar och släktingar för vilka jungfrudomen är en hederskodex. Unga kvinnor uppfostras därför till att spara sin hymen till den blivande maken genom att avstå samlag och undvika sporter och annan fysisk aktivitet som kan innebära att hymen "förstörs" (3). Bevis på jungfrudom krävs ibland innan bröllopet och detta kan då ordnas med hjälp av en gynekolog som intygar att flickan är oskuld, ett så kallat jungfrucertifikat, eller genom att en "rekonstruktion" av hymen görs. Denna rekonstruktion innebär att slidöppningen sys ihop så att den blir trängre och förhoppningsvis framkallar blödning vid första samlaget och mannen får därmed en jungfru att äkta. I viss mån kan ett "jungfrucertifikat" eller en hymenrekonstruktion rädda anseendet och hedern inte bara för den unga kvinnan utan även för hennes familj. Oskuldsbegreppet riktar sig endast till unga kvinnor och berör inte alls pojkar och män (7). Den "medicinska jungfrudomen", det vill säga några stygn i slidan, utgör en modern version av det gammalmodiga blodsstänket på lakanet. Denna maktkonstruktion innebär att den unga kvinnan degraderas till ett lägre stående objekt helt i händerna på den kontrollerande mannen.

320

© Författarna och Studentlitteratur

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse .

Också i vår moderna västerländska kultur har oskuldsbegreppet ett symbolvärde om än dess betydelse inte får samma dramatiska konsekvenser (8). Även om vi i Sverige generellt sett har en liberal syn på sexualitet och inte fördömer sex före äktenskapet, finns ändå föreställningar som relaterar kvinnors värde till deras sexuella lust eller erfarenheter; kvinnor bör inte ha många sexuella partners, inte vara för aktiva eller sexuellt krävande medan mäns erövringar fortfarande ger status. Forskning har visat att män och pojkar upplever en större press i att vidmakthålla och befästa sociala och samhälleliga könsstereotypa mönster än kvinnor och flickor. Men män och pojkar är inte bara passiva offer för en socialt föreskriven roll eller för förväntningar och villkor i en given kultur. Män och pojkar är också aktiva i att skapa och återskapa en dominant maskulinitet. Män är exempelvis tränade i att övertala, förföra och dominera kvinnor medan kvinnor bör avvakta och slutligen ge sig till den man som väljer henne. I en amerikansk studie framkom att begreppet "förlora oskulden", kan innebära ett stigma, en gåva eller en utvecklingsprocess (9). Att inte ha någon erfarenhet av samlag ansågs stigmatiserande för männen, eftersom bristande sexuell kunskap och erfarenhet för dessa män innebar en känsla av maktlöshet. Att "förlora oskulden" innebar däremot för kvinnor, i linje med rådande dubbelmoral, att underordningen förstärktes eftersom de förskansat sig kunskap och erfarenhet som traditionellt förbehållits män. Mer än hälften av de intervjuade kvinnorna och männen såg denna erfarenhet som en utvecklingsprocess som stärkte båda könen. Som redan har beskrivits består inte hymen av något membran som skiljer vagina från de yttre delarna av en kvinnas underliv. Denna struktur som kallas hymen har tilldelats ett värde som på djupet påverkat både kvinnor och män globalt. Hymen har historiskt relaterats till en man, en gudomlig gestalt, men ger idag kvinnor i många kulturer deras värde, dignitet och renhet. Utan sin hymen kan kvinnan nedvärderas till en värdelös och utstött individ, ett objekt utan eget handlingsutrymme. Att det även i vårt svenska samhälle finns möjlighet att få sin hymen rekonstruerad för kvinnor som anser sig tvungna till detta är ett relativt nytt medicinskt fenomen. En del kvinnor önskar få sin hymen hopsydd inför giftermål. I rapporten Vulvasjukdomar, nr 48 2003, rekommenderas läkare att endast rekonstruera hymen om © Författarna och Studentlitteratur

321

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse ...

fara för kvinnans liv finns. Istället råder man kvinnan att själv skapa en blödning efter samlaget, eftersom det är tekniskt svårt att sy ihop hymen (10). I dag vet man inte hur vanliga hymenrekonstruktioner är i Sverige, eftersom ingreppet kan journalföras som vaginalplastik eller övrig diagnos. Att suturera i vaginalöppningen kan ses som en symbol för konstruktion och återskapande av den förlegade jungfrudomen. I Sverige är alla former av kvinnlig könsstympning förbjuden - Sverige är således ett av de få länder i västvärlden som har specifik lagstiftning mot kvinnlig könsstympning sedan 1998. Det ställer krav på det svenska samhället att skydda de flickor som riskerar att utsättas för ingreppet och att stödja de kvinnor och flickor som redan har utsatts. Frågan är om det är etiskt försvarbart att inom svensk hälso- och sjukvård rekonstruera hymen. En "intakt" hymen bevisar inte att kvinnan inte haft sitt första samlag, lika lite som att dess frånvaro bevisar motsatsen. Men själva anatomin och fysiologin har liten betydelse i förhållande till ideologin och det kulturella spänningsfältet; dess värde är en följd av religion, etik, ekonomi och sociala normsystem. Den skepsis vi mött samt de råd vi fått om att gå varligt fram beträffande våra tvivel om mödomshinnans existens har gjort oss ytterst medvetna om hur provocerande det kan vara att ifrågasätta denna vedertagna norm, byggd på mannens privilegium att styra över kvinnlig sexualitet. Det är besynnerligt att vi i ett modernt land som Sverige fortfarande talar om hymen som om det vore en hinna som brister vid samlag. Genom att synliggöra mytbildningar om "mödomshinnan" samt belysa en del av problemen detta medför för många flickor och kvinnor hoppas vi kunna bidra med kunskap som på sikt kan skapa en mer jämställd sexualitet mellan kvinnor och män. Vi efterfrågar även ytterligare forskning inom detta fält.

Sammanfattning Hymen (mödomshinnan) är inte någon hinna utan består av ett slemhinneveck som omger vaginalöppningen. Slemhinneveckets utseende visar inte om en kvinna är "oskuld" eller inte. Vi hävdar därmed att den så kallade mödomshinnan är en social och kulturell konstruktion, framvuxen ur den dominerande genusordningen. 322

© Författarna och Studentlitteratur

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse

Moderna fenomen som jungfrucertifikat och hymenrekonstruktion är exempel på hur kontroll av kvinnlig sexualitet fortfarande vidmakthålls.

Frågor att diskutera - Vad innebär begreppet "oskuld"? - Är det viktigt att nå ut med kunskap om vad "mödomshinnan" är? - Är det etiskt försvarbart att svenska läkare rekonstruerar hymen?

© Författarna och Studentlitteratur

323

Myter om mödomshinnan - en genusteoretisk betraktelse .

Referenser 1 Linnman G, Wennerberg B, Carlsten A, Magnusson L. Biologiboken för grundskolans senare årskurser. Uppsala: Liber förlag, Almqvist & Wiksell; 2001. 2 Goodyear-Smith FA, Laidlaw T M . What is an "intact" hymen? A critique of the literature. Medical Science Law 1998; 38, 4;289300. 3 Bekker M. Reconstructing hymens or constracting sexual inequality? Service provision to Islamic young women coping with the demand to be a virgin. Journal of Applied social psychology 1996; 6:6;329-334. 4 McCann J, Kerns D. The anatomy of child and adolescent sexual abuse (1 200 photographs, 600 cases, 400 references, 100 topics). A C D - R O M Atlas/Reference, 1999. www.intercorpinc.com 5 Hobday AJ, Haury L, Dayton PK. Function of the human hymen. Med hypothesis 1997; 49,171-173. 6 Kandela P. Egypfs trade in hymen repair. Lancet 1996; vol 347;9015;1615. 7 Merissi F. Virginity and patriarchy. Women's Studies Int. Forum 1982; 5:183-191. 8 Zweigbergk C. Oskuldens död. Ottar 2003; nr 1:24-27. 9 Carpenter LM. Gender and the meaning and experience of virginity loss in the contemporary United States. Gender & Society 2002; vol 16, 3:345-365. 10 Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Arbets- och referensgrupp för vulva. Vulvasjukdomar, Rapport nr 48, 2003.

324

© Författarna och Studentlitteratur

30 Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga Monica Christianson Under årens lopp har åtskilliga unga kvinnor besökt ungdomsmottagningen där jag arbetar. Frågor om sexualitet har varit ett ofta återkommande tema. En av dessa unga flickor minns jag särskilt, då hon vid ett par tillfällen kom och ville testa sig "för allt". Hon hade, som hon själv uttryckte det, haft sex med olika killar utan att tänka sig för. Morgonen efter kändes det "kymigt" och hon hade ingen önskan om att inleda en mer bestående relation med "killen" ifråga. Om detta samtalade vi. Hon återkom några månader senare för att återigen testa sig. Nu berättade följande historia.

Teckning: Monica Christianson

Ovanstående exempel syftar till att visa på hur unga kvinnor och män konstruerar femininitet/maskulinitet. Unga kvinnor bör inte vara för krävande, bör inte ta initiativ när det gäller sexualitet med tillfälliga partners och framförallt inte visa att de själva känner lust eller vill ha sex. Däremot förväntas unga män att vara aktiva, ta för sig, vara framåt, tycka att sex är spännande och kul för att senare gå vidare till nästa sexuella kontakt. En man blir inte stämplad som © Författarna och Studentlitteratur

325

30

Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga

dålig, alternativt horbock, på grund av sitt beteende, men däremot unga kvinnor kan stämplas som "madrasser" om de är mer sexuellt drivna (1). Tvärtom kan det vara viktigt för unga män att ha många partners (2), bestämma om kondom ska användas och styra när, var och hur man ska ha sex. Allt detta för att stärka maskuliniteten.

Vad ser vi med genusglasögon? När sexuellt överförbara infektioner (STI) ska diskuteras och analyseras är det viktigt att applicera ett genusperspektiv. Detta måste göras för att kunna nå bakom alltför enkla förklaringar till unga kvinnors och mäns sexuella beteende. Vår ungdomsmottagning besöks årligen av studenter vid International School of Public Health. Många av dessa studerande kommer från den afrikanska kontinenten, och delar av Asien, USA, Kanada och Europa. En ofta återkommande frågeställning är: Hur kommer det sig att Sverige, ett ekonomiskt tryggt samhälle, med obligatorisk sex- och samlevnadsundervisning och ungdomsmottagningar över hela landet ändå har problem med ofrivilliga graviditeter och STI? Ja, hur kan det förklaras? Om vi applicerar en genusteoretikers ramverk (3) och tar på oss "genusglasögonen" kan vi och naturligtvis studenterna enklare förstå bakomliggande strukturer som bidrar till att samhällen drabbas av STI och ofrivilliga graviditeter. Genusperspektiv innebär att se på kvinnor och män i ett socialt och kulturellt sammanhang där samhällspositioner, makt och samhälleliga förväntningar om femininitet och maskulinitet övervägs. Dessa genuskonstruktioner är enligt Connell inte statiska och kan därmed förändras över tid, men är en konsekvens av genusordningens - mäns dominans över kvinnor åtstramningar eller möjligheter. Få samhällen existerar, om ens några, där total jämlikhet och samma möjligheter råder för unga män och kvinnor. Unga människor lär sig snabbt de rådande normerna för maskulinitet och femininitet. Rigida genuskonstruktioner och ojämlik maktbalans skapar olika föreställningar och självbilder vilket bidrar till olika maner hos män och kvinnor. Ett exempel på detta är att i delar av Afrika, där HIV vanligtvis sprids heterosexuellt blir det som regel kvinnorna som får skulden för smittspridningen av HIV/AIDS och man blundar för männens inblandning och deras bidrag till spridningen (4). Många kvinnor i 326

© Författarna och Studentlitteratur

30

Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga

det afrikanska samhället har endast haft en sexuell partner. Det omvända är att män ofta haft eller har fler partners. Denna tystnad omkring män som potentiella smittspridare får väl till stor del skyllas på den rådande genusordningen. För att bryta tystnaden och lyfta fram maktasymmetrin mellan kvinnor och män diskuterar Anders Milton, ordförande i Svenska Röda Korset, just detta i en debattartikel i DN (DN Debatt 8/10 2003) och pekar på att den rådande patriarkala ordning som finns i flera afrikanska länder måste brytas. Några veckor senare gick en grupp forskare, politiker och genusvetare till starkt angrepp mot Milton, som de ansåg spred rasistiska och sexistiska fördomar om afrikanska män (DN Debatt 28/10 2003). Men faktum kvarstår: ojämlikheten mellan kvinnor och män är stor. Kvinnor har, globalt sett, inte alls samma inflytande som män när det gäller sexualitet, eftersom de ofta är ekonomiskt beroende av män och i och med detta har de inte heller samma möjlighet att diskutera och förhandla om kondomanvändning, diskutera trohet eller att lämna ett riskfyllt sexuellt förhållande (2, 5). Sexuellt riskbeteende är något universellt som inte bör lastas afrikanska män, utan snarare kan ses som en del av en dominant form av maskulinitet; för att bli en "riktig man" krävs det energi och fokus på sex med många partners. Detta risktagande innebär att konstruera manlighet, medan att undvika risker kan hänföras till den rådande formen av femininitet (6).

Bidrar samhället till en asymmetri rörande skuldfrågan om veneriska sjukdomar? För att provocera läsaren påstår jag att män, dock inte alla enskilda, på en generell basis är riskaktörer och kvinnor blir utsatta för risker. Vid ungdomsmottagningar i Sverige är endast 10 procent av besökarna unga män, vilket innebär att ansvaret för fortplantning och STI ligger hos de unga kvinnorna. Är det fortfarande självklart att kvinnor ska ta ansvar för reproduktiv och sexuell hälsa? Ny statistik visar en ökning av andelen klamydiafall och under 2003 drabbades 26 000 människor av klamydia, varav de allra flesta var ungdomar och unga vuxna.

© Författarna och Studentlitteratur

327

30

Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga

I Sverige har det varit kutym att screena kvinnor för Chlamydia trachomatis på barnmorskemottagningarna och på Sveriges ungdomsmottagningar. En del mottagningar har dock minskat på denna riktade provtagning av besparingsskäl. Det har visat sig att 75 procent av alla klamydiatester i Sverige görs på kvinnor enligt smittskyddsinstitutets statistik. Risken finns därmed att de kvinnor som får diagnosen klamydia känner sig skuldtyngda och känner rädsla över vad deras partner ska tycka (7). Min empiriska erfarenhet av unga män med klamydia är att de flesta som testas positivt sällan tänker på sig själva som smittspridare, utan istället frågar sig: vem kan ha smittat mig(l)? En orsak till att en del unga män anammar detta tänkesätt kan vara att de inte söker primärt, utan tvingas komma till ungdomsmottagningen via kontaktspårningsbrev där de uppmanats att testa sig för klamydia. På så vis blir den unga kvinnan syndabock. Män i en del kulturer tillåts vara sexuellt oansvariga. En studie från Brasilien pekar på att när män får en könssjukdom uppfattas detta som en "naturlig följd" av den livsstil de tillskansat sig, dvs. ju fler partners desto mer troligt att en infektion blir följden och i slutändan visar detta på manlig virilitet (8). Helt klart är att klamydiadrabbade kvinnor får skuldkänslor och känner större ansvar än män drabbade av samma åkomma. Kvinnorna känner sig som könssjukdomens ursprung, medan männen söker en smittkälla (1). Detta synsätt är en kvarleva från 1800-talets människosyn, där kvinnor ansågs vara underutvecklade i jämförelse med "mannen som norm" (9). Kvinnans sköte betraktades som ett "härbärge" för samhällsfarliga sjukdomar och särskilt de veneriska. Fortfarande kan färska exempel dyka upp. Radio Rix är en musikkanal i Sverige som unga kvinnor och män lyssnar på och som ville att ungdomsmottagningen skulle köpa in sig på en musikjingel, där reklam skulle läggas in. Ungdomsmottagningarnas syfte är att verka förebyggande så vi var alla nyfikna och intresserade över vad konsulten skulle presentera för oss. Det visade sig vara ett i mitt tycke fördomsfullt förslag till reklam. Det vi fick höra var en "käck" sång med följande refräng: "Jag fick klamydia av Lydia På detta vis vidmakthåller man den rådande genusordningen. Inom psykodynamisk teori har kvinnor ansetts vara länkade till naturen och kroppen, medan män har associerats till kultur och hjärna (6). I det västerländska samhället har kvinnor förmodats vara 328

© Författarna och Studentlitteratur

30

Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga

styrda av hormoner och de reproduktiva organen. Den gravida, den menstruerande och den sexuellt upphetsade eller förföriska kvinnan har behandlats som gränsöverskridande, smutsig och riskfylld. Kroppen, öppen mot världen, läcker vätska, är oren och omöjlig att reglera. Den kvinnliga kroppen ses som farlig och smittsam till skillnad från den manliga kroppen. Kvinnans kropp blir därmed konstruerad som en "behållare" för smitta. En konsekvens av detta blir att heterosexuella kvinnor beskylls för att härbärgera HIV-smittan, stå för fortsatt smittspridning i jämförelse med heterosexuella män, vars kroppar anses "stängda" och rena. Samlag skulle kunna ses som en metafor där mannen avlämnar sin kroppsvätska i kvinnans eller den manlige partnerns kropp - den så kallade behållaren. Min egen studie om unga HIV-positiva kvinnor och män i Sverige (i manus 2004) belyser detta genom ett uttalande av en homosexuell ung man som menade att risken att just han skulle få HIV var extremt liten, eftersom han alltid var den som "satte på" andra killar. Andra studier från England pekar på att denna syn är relativt vanlig bland homosexuella män. Däremot ansågs mottagaren av sperma, "behållaren", löpa stor risk att smittas.

Sexuellt risktagande och genuskonstruktioner Av alla sociala grupper är det troligtvis unga män som står för det största risktagandet i det dagliga livet (6). Att dricka mycket alkohol, ta droger, köra alldeles för fort, testa gränser för vad som är tillåtet samt ta risker sexuellt är en del i att bevisa sin mandom. Pojkar förväntas bryta regler, uppträda ouppfostrat och överskrida gränser som en del i maskulinitetsprocessen. Att engagera sig i riskfyllda situationer kan vara ett sätt för unga män att demonstrera och bevisa för andra att de har kontroll över sina känslor av rädsla eller är osårbara. Flickor kultiveras tidigt att undvika faror och får inpräntat i sig att de på grund av sitt kön lätt kan utsättas för sexuella påhopp och porträtteras ofta som passiva offer för andras risktagande. Flickor uppmuntras istället att från tidig ålder vara mer mogna än pojkar samt ta ansvar för andras välbefinnande. Denna uppfostran vidmakthåller den rådande genusordningen. Genom att analysera sexuellt risktagande ur ett genusperspektiv kan vi lättare förstå hur stereotypa genuskonstruktioner bidrar till spridningen av © Författarna och Studentlitteratur

329

30

Sexuellt överförbara infektioner och sexuellt risktagande bland unga

STI. Det är viktigt att synliggöra genusordningen inom medicin och hälsa eftersom många unga människor i Sverige fortfarande uppfostras till att anamma dessa rådande mönster som har negativ effekt på den sexuella hälsan. Det är nu hög tid att identifiera alternativa genuskonstruktioner som i sin tur kan leda till större jämlikhet mellan könen.

Sammanfattning Forskning visar tydligt att det förebyggande arbetet vad gäller STI även måste involvera unga män. Så länge som endast kvinnor klamydiascreenas, kommer det att finnas risk för att flickor och kvinnor kommer att se på sig själva som "källan till smittspridning", medan män och pojkar inte ser sig som "smittspridare", utan bara att de blir smittade. Med detta synsätt kommer kvinnor att förbli syndabockar. Vi måste tala klarspråk! "It takes two to tango" och att skydda sig mot STI är därför en angelägenhet för båda könen. Avslutningsvis så måste unga män uppmuntras till att ta lika stort ansvar som kvinnor, både när det gäller preventivmedelsanvändning och för att förebygga STI. Att börja klamydiascreena män är ett steg i rätt riktning.

Frågor att diskutera -

Hur skulle du samtala med och vilka tester skulle du göra när en ung människa vill testa sig "för allt"? - Hur kan det vara så att män har många partners och kvinnor få rent logiskt? - Kan du ge några exempel på alternativa genuskonstruktioner? - Varför är det så få unga killar som testar sig för könssjukdomar?

330

© Författarna och Studentlitteratur

31 Förhindra och avbryta graviditet kvinnors och mäns villkor och val Anneli Kero, Ann Lalos "... det är ett fördelaktigt kvinnoöde att få föda barn ... aborter är baksidan ... kvinnan har större ansvar än en man på detta område ..." Citat från en abortsökande kvinna "... kvinnan har rätt att bestämma huruvida hon vill ha barnet eller inte ... det är inte rätt... men å andra sidan vore det fruktansvärt om en kvinna var tvingad att föda ..." Citat från en man involverad i abort Ovanstående citat ger exempel på hur kvinnan och mannen inom reproduktionen har olikartade utgångslägen utifrån sina skilda biologiska förutsättningar. Befruktningen sker i kvinnans kropp, graviditeten fortskrider i hennes livmoder, hon är den som är gravid och den som föder och ammar. I de flesta utvecklade länder har hon även mandat att bestämma huruvida en graviditet skall avbrytas med abort eller inte. Vad beträffar män präglas deras position i förhållande till en graviditet av att vara "vid sidan om", vilket avspeglas i att det exempelvis inte finns något specifikt ord för män involverade i en graviditet. Antingen kan de definieras som "befruktare", "blivande pappa" eller "mannen vars partner är gravid, föder eller genomgår abort". Att använda ordet "partner" kan vara olämpligt och missledande eftersom ensamstående kvinnor av olika skäl inte alltid betraktar den man de haft samlag med som sin "partner". Män har inte heller, varken i Sverige eller i många andra länder, någon formell rätt eller makt att direkt bestämma huruvida en graviditet skall avbrytas eller inte. Å andra sidan kan mannen i relation till den gravida kvinnan försöka påverka henne på många sätt. Förutom att stödja kvinnan i hennes beslut kan han hävda motsatt ståndpunkt och använda påtryckningar, hot eller våld. Han kan också bete sig passivt och undvika deltagande eller till och med överge henne. Även i de fall kvinnan och mannen är helt överens © Författarna och Studentlitteratur

333

37

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

om att till exempel välja abort så innebär ändå beslutet att respektive kön ställs inför olika realiteter. Aborten sker i kvinnans kropp och i existentiell mening är hon alltid ensam i beslutet. Trots att en kvinna kan vara suverän i reproduktiva sammanhang är det inte därmed självklart att hon kan hävda sin position inom parrelationen, utan den utmärks alltför ofta av en mer eller mindre tydlig kvinnlig underordning. För att synliggöra kvinnors och mäns positioner inom reproduktion och graviditetsprevention måste man således utgå ifrån olikheter som är kopplade till både det biologiska och det sociala könet. Först då blir det möjligt att fånga den komplexa verklighet som respektive kön lever i när det handlar om att ta beslut i frågor som exempelvis handlar om val av preventivmetod och abort.

Att förhindra graviditet Kvinnlig sexualitet har i alla tider främst förknippats med reproduktion och reproduktionsansvar. Detta i motsats till manlig sexualitet som framförallt sammankopplats med sexuella behov och drift. Kvinnor har förväntats uppfylla de s.k. äktenskapliga plikterna och tillfredställa mannens sexuella önskningar, medan den egna sexualiteten och lusten i hög utsträckning har varit tabubelagd och skamfylld. Fram till våra dagar har kvinnor fördömts och ensamma fått bära skulden och skammen när de exempelvis blivit gravida utan att vara gifta. När det gäller ofrivillig barnlöshet, så har historiskt sett ansvaret och skulden för detta lagts på kvinnorna. Orsaken ansågs bero på en oförmåga hos kvinnan, och först på 50-talet började även mannen inkluderas i de medicinska barnlöshetsutredningarna. Ursprungligen har sexualitet och reproduktion varit nära sammankopplade. Alltsedan introduktionen av p-piller och spiral på 1960-talet har emellertid sexualitet radikalt kunnat frikopplas från reproduktion. Vice versa är det idag fullt möjligt att genom s.k. assisterad befruktning frikoppla reproduktion från sexualitet. Moderna preventivmetoder och en human abortlagstiftning har starkt bidragit till kvinnors frigörelse och att de kan slippa oönskade graviditeter och ett påtvingat föräldraskap. Utifrån detta perspektiv skulle man kunna säga att den sexuellt aktiva kvinnan nuförtiden 334

© Författarna och Studentlitteratur

3 1 Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

faktiskt har möjlighet att själv kontrollera sin fertilitet (undantaget infertilitet), medan mannen har enbart kondom och sterilisering att förlita sig till om han själv vill vara helt säker på att inte bli delaktig i en graviditet. I samband med 1975 års abortlag stärktes svenska kvinnors roll och kontroll inom reproduktionen. Samtidigt som samhället gav kvinnor denna valmöjlighet uttrycktes också förväntningar om att kvinnorna skulle ta ansvaret för preventionen. Några motsvarande signaler riktades emellertid inte mot männen och fortfarande uppfattas oönskad graviditet, abort och prevention av många som enbart kvinnofrågor. Alltsedan 1970 har de sexualpolitiska åtgärderna fokuserat på kvinnorna och betonat exempelvis att högeffektiva preventivmetoder, som p-piller och spiral, är att föredra före pessar och kondom (1). Generellt förväntas kvinnor använda dessa moderna metoder - som inte kräver någon medverkan från mannen. Studier finns som visar att kvinnor i större utsträckning än deras partners faktiskt också försöker ta detta ansvar för preventionen (2). Som ytterligare ett led i det abortförebyggande arbetet subventionerar de flesta landsting idag p-piller till unga kvinnor. I detta sammanhang kan nämnas att kondomanvändningen under de sista 30 åren har halverats (3), detta trots ökad risk för sexuellt överförda infektioner och HIV. Följaktligen ingår det i de allra flesta kvinnors livsvillkor att försöka skydda sig mot graviditet under långa perioder i livet.

Samlagsbundna eller samlagsobundna preventivmetoder? Bakom diskussion och information om för- och nackdelar med olika preventivmetoder finns en tydlig skiljelinje som inte så ofta lyfts fram, den mellan samlagsbundna och samlagsobundna metoder. För att undvika en oönskad graviditet måste kvinnan (om inte mannen eller kvinnan är steriliserad) antingen acceptera ett kontinuerligt bruk av samlagsobundna preventivmetoder (hormonpreparat eller spiral) eller måste paret komma överens om att använda samlagsbundna metoder (t.ex. kondom eller pessar). Vi har idag lite kunskap om hur beslut om prevention tas inom parrelationer. En norsk undersökning bland unga kvinnor har emellertid visat att när mannen inte gillade att använda kondom kom ämnet sällan på tal, utan kvinnan gick vanligtvis med på att p-piller var det bästa alter© Författarna och Studentlitteratur

335

31

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

nativet (4). En annan studie visade att abortsökande kvinnor och deras män ofta kunde ha olika attityder till olika preventivmetoder (2). Medan männen oftare föredrog p-piller och spiral, dvs. samlagsobundna metoder, var kvinnorna mer positiva till kondom. Vi vet även att abortsökande kvinnor som delar preventionsansvar med sin partner, och som också är nöjda med sin parrelation, i större utsträckning använder graviditetsskydd än de som står ensamma med ansvaret och som är mindre nöjda med sin parrelation (2, 5).

P-piller - börda eller befrielse? De moderna högeffektiva samlagsobundna preventivmetoderna förknippas vanligtvis med oberoende och frihet medan motsatsen, dvs. ett kontinuerligt bruk av dessa metoder, sällan ges uppmärksamhet. Det är vanligt att kvinnor slutar använda hormonpreparat därför att de upplever, eller befarar att få, negativa bieffekter. I studier bland exempelvis abortsökande kvinnor framkommer att många ogillar hormonpreparat eftersom de stör kroppens naturliga processer (2). Kvinnors motstånd mot dessa preparat fokuseras sällan i studier. Istället ses kvinnors tvekan inför de högeffektiva metoderna huvudsakligen som ett resultat av bristfällig information och/ eller en grundlös rädsla för risker pga. massmedias larmrapporter. De moderna preventivmetoderna är effektiva och hur många fördelar, det är därför inte underligt att målet ofta är att motivera kvinnorna att använda dem. Bruket av dessa metoder problematiserats emellertid sällan på ett seriöst sätt. Istället ses kvinnors rädsla och ovilja att använda metoderna som "problemet". Här finns således en risk att kvinnors oro och motstånd ifrågasätts och inte tas på allvar. Utifrån ett genusperspektiv vet vi fortfarande lite om hur kvinnor upplever förväntningarna både från partnern och samhället att kontinuerligt använda de samlagsobundna preventivmetoderna.

Abort och krav på familjeplanering Antalet aborter i Sverige har sedan 1975 års abortlag legat stabilt mellan 30 000 och 38 000/år, vilket innebär 17-21 aborter per tusen kvinnor i fertil ålder (6). I offentliga debatter uttrycks ofta 336

© Författarna och Studentlitteratur

31

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

önskan att reducera antalet aborter. Redan på 70-talet förutspådde dock Nils Uddenberg att behovet av aborter i det "kontraceptiska samhället" sannolikt inte skulle minska i och med införandet av de högeffektiva preventivmedlen (7). Tvärtom kunde man anta att aborterna skulle öka eftersom dessa preventivmedel skulle bidraga till en livsstil där förväntningarna på att kunna planera in barnafödandet skulle bli ännu högre (och mer självklara). Idag avbryts cirka var fjärde graviditet i Sverige med abort och i genomsnitt genomgår en svensk kvinna 0,6 aborter under sitt reproduktiva liv. Utifrån det perspektivet kan många uppfatta aborttalet som högt. Det är emellertid viktigt att i detta sammanhang påpeka att de flesta kvinnor i Sverige lyckas väl med att förhindra oönskade graviditeter trots ett flertal sexualpartners och otaliga samlag; i genomsnitt debuterar kvinnor sexuellt vid 16 års ålder, föder sitt första barn närmare 30års ålder och skaffar i medeltal 1,6 barn. När det gäller män involverade i abort är de, generellt sett, osynliga. De återfinns inte i sjukvården och nästan aldrig i forskningsstudier. Detta bidrar till att abort sällan eller aldrig kopplas samman med mäns reproduktionsansvar eller de behov som både kvinnor och män har av familjeplanering. För att befrämja reproduktiv hälsa och strävan att minska antalet oönskade graviditeter och aborter är det av avgörande betydelse att upphöra med den ensidiga koncentrationen på kvinnorna och istället aktivt börja fokusera även på männen.

Typiska "abortkvinnor" - finns dom? Ett vanligt utgångsläge både i forskning och kliniskt arbete är att abort huvudsakligen är ett fenomen som uppträder bland speciella riskgrupper av kvinnor. I den offentliga diskussionen beskrivs ofta abort som en nödfallsåtgärd och en sista utväg. Vanligtvis förknippas abort med unga kvinnor, detta trots att statistiken visar att 40 procent av kvinnorna i Sverige är 30 år eller mer. Trots att denna andel är stor och har varit rätt konstant genom åren har den fått mycket lite uppmärksamhet. Några andra typiska grupper som ofta förknippas med abort är ensamstående kvinnor, kvinnor som lever under knappa omständigheter, kvinnor som blivit våldtagna eller som bär på missbildade foster. Dessa har fått en framträdande roll trots att forskning har visat att aborter även görs av kvinnor i väl© Författarna och Studentlitteratur

337

31

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

fungerande parrelationer som inte alls kan räknas in i ovannämnda kategorier (8, 9). Detta osynliggörande av de mer resursstarka grupperna kan ha att göra med att aborträtten kan upplevas etiskt svårare att försvara om den inte förknippas med någon form av psykosocial nöd. Ett begrepp som ofta används för att beteckna kvinnor som genomgått mer än en abort är "reabortkvinnor". Begreppet avspeglar ånyo ett "felsökande" och ett riskgruppstämplande. Detta bidrar ytterligare till att betrakta abort som huvudsakligen ett individproblem, som enbart rör kvinnan, och inte ett fenomen som avspeglar reproduktiva förväntningar i en samhällelig kontext. Visst finns en subgrupp av utsatta kvinnor som genomgår flera aborter i tät följd. Men de flesta kvinnor som genomgår mer än en abort har flera år mellan sin första och andra abort, det kan exempelvis vara en ungdomsabort och en efter att kvinnan har fött det antal barn hon önskar. Ett ytterligare skäl till att betona kopplingen mellan abort och speciella riskgrupper har sannolikt att göra med att abort utmanar den traditionella kvinnobilden som starkt binder samman kvinnlighet med det som är livgivande och vårdande. Abort skulle därför kunna betraktas som ett förnekande av moderskapets innersta kärna, och därigenom vara svårt att integrera med våra djupt rotade föreställningar om och konstruktioner av kvinnlighet. Svenska studier har sedan 1980-talet kunnat visa att aborter förekommer i alla psykosociala kontexter. I en studie med både kvinnor och män involverade i abort framkom till exempel att de flesta levde i relativt stabila parrelationer och hade en fungerande ekonomi (8, 10). Fler än hälften var gifta/sammanboende och hade redan barn. Var fjärde hade avlagt högskoleexamen. Således finns inte någon typisk "abortkvinna" utan det handlar i hög utsträckning om helt vanliga kvinnor.

Rätt antal barn med rätt partner vid rätt tidpunkt De mest framträdande abortskälen, bland både kvinnor och män, avspeglar en önskan att skjuta upp barnafödandet tills man erhållit arbete och/eller avslutat sin utbildning, eller en önskan att begränsa antalet barn för att kunna kombinera yrkesliv och ett kvalitativt gott föräldraskap. Ett frekvent skäl bland de kvinnor som saknar 338

© Författarna och Studentlitteratur

3i

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

partner är att de inte vill bli ensamstående mödrar. "Spegelvänt" blir dessa abortskäl synonyma med de förutsättningar kvinnor och män generellt uppger skall vara uppfyllda för att de skall vilja/våga skaffa barn. Man skulle kunna sammanfatta detta med att säga att kvinnor och män vill ha "rätt" antal barn med "rätt" partner och vid "rätt" tidpunkt. Att planera sitt föräldraskap har blivit norm i dagens samhälle, vilket är av central betydelse inte bara för paret utan även utifrån en samhällelig kontext. De reproduktiva mönstren förväntas svara mot exempelvis föräldraförsäkringens konstruktion om att utbildning och förvärvsarbete bör föregå föräldrablivande. Abort blir därför både på mikro- och makronivå en nödvändig back-up och en accepterad metod för familjeplanering (11). •

Sammanfattning Trots att abort är ett vanligt fenomen och en lagstadgad rättighet förknippas den fortfarande ofta med kvinnlig skam. Att fokusera även på män involverade i abort skulle kunna resultera i att abort blev mindre tabubelagt. Detta skulle i sin tur kunna minska kvinnors känslor av skuld och skam. Att synliggöra männen skulle dessutom innebära att även "abortpar" och "abortfamiljer" blev synliga. När abort inte enbart ses som en kvinnofråga (eller en individuell lösning) kan det leda till att nya värdefulla perspektiv uppdagas vad beträffar kvinnors och mäns behov och krav när det gäller ett planerat föräldraskap. Kvinnors och mäns abortskäl borde väcka frågor om vilka villkor som råder i dagens samhälle för att föda och fostra barn. Dessa frågor är högaktuella i en tid då välmående och välfungerande par väljer abort och förstföderskornas ålder stiger parallellt med att födelsetalen sjunker.

Författarna och Studentlitteratur

339

31

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

Frågor att diskutera - När det gäller val av preventivmetoder, vilka olika dilemman kan kvinnor och män ställas inför? - Vilka skulle konsekvenserna kunna bli (för kvinnor och män) om män involverade i abort blev mer "synliga"? - Vilka samhällsåtgärder skulle behövas för att unga vuxna kvinnor och män i högre utsträckning skulle vilja/våga satsa på barnafödande och föräldraskap?

v

340

© Författarna och Studentlitteratur

37

Förhindra och avbryta graviditet - kvinnors och mäns villkor och val

Referenser 1 Sandström B. Den välplanerade sexualiteten. Frihet och kontroll i 1970-talets svenska sexualpolitik. Studies in Educational Sciences 37. Stockholm: HSL Förlag; 2001. 2 Kero A, Högberg U, Lalos A. Contraceptive risk-taking in women and men facing legal abortion. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001;6: 205-218. 3 Lalos A. Reproduction, contraception and sexuality. I: Sex in Sweden - on the Swedish sexual life (Red. Levvin B, Fugl-Meyer K, Helmius G, Lalos A, Månsson S-A). Folkhälsoinstitutet 2000; 17:183-198. 4 SundbyJ, Svanemyr J, Maehre T. Avoiding unwanted pregnancy - the role of communication, information and knowledge in the use of contracpetion among young Norwegian women. Patient Education Counseling 1999;38:11-19. 5 Wulff M Lalos A. Coitus-dependent and coitus-independent contraceptive methods in women and men. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2002; 7:114-120. 6 Socialstyrelsen: Aborter 2002. Statistik - Hälsa och Sjukdomar 2003:9. Epidemiologiskt centrum, 2003. 7 Uddenberg N. Den urholkade fadern: en bok om män och fortplantning. Stockholm, Wahlström & Widstrands förlag; 1982. 8 Kero A, Högberg U, Lalos A, et al. Legal abortion: a painful necessity. Soc Sci Med 2001; 53:1481-1490. 9 Törnbom M, Ingelhammar E, Lilja H, et al. Evalution of stated motives for legal abortion. J Psychosom Obstet Gynecol 1994;15: 27-33. 10 Kero A. Lalos A, Högberg U, et al. The male partner involved in legal abortion. Hum Reprod 1999; 14: 2669-675. 11 Kero A. Paradoxes in legal abortion. A longitudinal study of motives, attitudes and experiences in women and men. Dissertation. Umeå: Umeå Universitet; 2002.

© Författarna och Studentlitteratur

341

32 Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik Kerstin Sandell

De'e vi som är dåliga människor De'e vi som är slinkor och skarn De'e vi som har dåliga känslor och skaffar oss dåliga barn Och dom som ska lära oss hur vi ska bli är fina människor som ni. Ur musikalen Dåliga Människor. När jag funderade på hur jag skulle lägga upp denna artikel lyssnade jag på låten "Dåliga människor". Även om musikalen med samma namn handlar om arbetarklassen som "dåliga" människor och överklassen som de "fina" finns många paralleller till en annan sorts dåliga människor som jag ska skriva om i denna artikel; homosexuella. "De fina", de som ska lära oss hur vi ska bli, är i detta fall de som lever inom ramen för den heterosexuella matrisen och/eller de som har kunskapen om vad som kan anses vara "normalt". Det moderna västerländska samhället producerar flera "dåliga" och "fina" kategorier: kön, klass, sexualitet, "ras"/etnicitet, handikapp. Mellan dem finns flera likheter, men också djupgående olikheter. En gemensam nämnare är att olikhet, inklusive biologisk sådan, ofta har länkats till dikotomin dålig/fin som en del i att upprätthålla orättfärdiga makthierarkier. Dessutom har biologiska olikheter inte bara tolkats som hierarkiska, utan också som naturliga och oföränderliga. Medicinen är och har varit en central aktör i upprätthållandet av dessa dikotomt organiserade kategorier genom sitt kunskapsmonopol om den patologiska och den friska kroppen samt det normala och onormala psyket. Detta involverar också möjligheter att erbjuda/tvinga på människor botande/normalise© Författarna och Studentlitteratur

343

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

rande behandling. För en djupare analys av "ras"/etnicitet se Diana Mulinaris kapitel 44. I detta kapitel ska jag göra tre saker. För det första presentera heteromatrisen, den tankefigur, eller diskurs, som genomsyrar vårt tänkande om hur kön, genus och begär är länkade. För det andra visa hur homosexuella genom 150 år presenterats som "dåliga", avvikande och patologiska inom medicinen, biologin och psykologin. Slutligen tar jag upp bemötande inom vården som en central fråga att arbeta med.

Den heterosexuella matrisen När "vi" tänker om kön/genus och sexualitet tänker vi inom vissa ganska bestämda ramar. Filosofen Judith Butler (1) har analytiskt förtydligat detta i sin beskrivning av den heterosexuella matrisen. Vi har ett starkt antagande om att kön finns och att det finns två stycken. Dessa är biologiska och därmed oföränderliga. Det går att känna till fakta om dessa kön, vilket biologin och medicinen har som kunskapsmonopol. Sedan har vi genus, som är en social och kulturell tolkning av kön. Flera artiklar i denna bok behandlar detta (se speciellt kapitel 1). Detta är genusvetenskaplig vardagsmat, men vad Butler gör oss uppmärksamma på, som vi annars tenderar att ta för givet, är att vi även utgår från att det finns två genus, män blir/ bör vara manliga och kvinnor kvinnliga. Kultur följer alltså natur, vilket gör att det blir intressant att "upptäcka" och strida om vad naturen "säger" eftersom den är primär. När Butler ställer sig frågan varför det är så kommer heterosexualiteten in. Det finns även en stark föreställning om att ett heterosexuellt begär är normalt och/ eller naturligt. Detta begär innebär att man åtrår det som är olikt och för att män och kvinnor ska vara/förbli olika krävs att genus följer på kön. Heterosexualiteten och kön/genus determinerar därmed varandra i denna matris. Att vara heterosexuell är detsamma som att vara en "riktig" man eller kvinna, och tvärt om. Denna heterosexuella matris avgör vilka som ses som annorlunda och också hur de ses som avvikande. Ett homosexuellt begär är otänkbart och felen placeras därmed i könet eller genus. De "konstigaste" är de homosexuella. Begäret för det lika är obegripligt och avvikelsen tolkas följaktligen som ett fel på genus eller könet: bögar 344

© Författarna och Studentlitteratur

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

antas vara feminina och fjolliga och lesbiska maskulina. Genom detta återförs det obegripliga begäret till något lite mer begripligt: kvinnliga män som begär manliga män. Är en man i ett homosexuellt par mer kvinnlig kan det finnas lite (hetero)begär. Det paradoxala i denna begärskonstellation är att den manliga mannen enligt heteromatrisen är en "riktig" man (dvs. heterosexuell) och därmed uppfattas faktiskt sex mellan de två som osannolikt. Också i heteroförhållanden kan det vara "fel" på genus (medan könet givetvis är "rätt"), vilket uppfattas resultera i störningar i begäret. När ett heterosexuellt par är (för) jämlikt (dvs. har för lika genus) betvivlas ibland att sexualiteten kan vara bra/aktiv. Än värre, och definitivt avtändande, uppfattas det om mannen är "en toffel" (dvs. är kvinnlig) och/eller kvinnan är dominerande (manlig). I heterobegäret ligger förståelsen av mannen och kvinnan som sexuellt olika, mannen är aktiv och kvinnan passiv och formbar. Mannen har rollen som den som ingjuter begär och sexualitet hos kvinnan. Därav följer den långlivade föreställningen att två kvinnor tillsammans är väninnor, för hur skulle två kvinnor över huvud taget kunna ha ett begär mellan sig, de är ju lika kvinnliga och passiva?! Detta har resulterat i att mycket av den forskning som gjorts om homosexuella har fokuserat på män, eftersom endast de uppfattats som (homo)sexuella.

Medicinen och homosexualiteten: patologisering under 150 år Heteromatrisen reglerar inte bara vårt vardagliga tänkande utan också vad vi söker kunskap om och hur vi tolkar resultat i forskningen. Detta är tydligt om man ser tillbaka på 150 år av medicinskt kunskapsproduktion kring homosexualitet (för fördjupade diskussioner se 2, 3, 4). Den homosexuella människan uppstod i mitten av 1850-talet i medicinens kunskapande om sexuellt beteende. Innan klassades homosexuella handlingar, tillsammans med andra "onaturliga" handlingar som onani, sex utanför äktenskapet, sex som inte hade till syfte att göra barn, sex med djur, som synd och/eller som kriminella. I och med intåget av den medicinska förståelsen av homo© Författarna och Studentlitteratur

345

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

sexualitet övergav man straff och synd till förmån för psykiatrisk patologisering, något som på den tiden sågs som progressivt och befriande. Förändringen innebar att homosexualitet blev en viktig del av personligheten. Homosexualitet klassificerades/klassificeras som en av flera sexuella avvikelser, som sodomi, pedofili, fetischism. Även om förklaringarna till den normala sexualiteten förändrades, från guds mening till naturens, så bevarades i stort sett gränserna mellan acceptabla och dåliga beteenden i övergången. Anekdotiskt kan nämnas att heterosexualitet, liksom homosexualitet, från början var en patologisk kategori betecknande dem som hade "fel" sorts heterosex, dvs. sex utanför äktenskapet och/eller för sin lusts skull. Övergången till att se homosexualitet som en (accepterad) identitet eller livsstil utvecklades och etablerades sedan under 1960/70-talen genom homorörelsens kamp. Det är framför allt psykoanalysen som har gett teoretiskt underlag till förståelser om avvikande genus och biologin och medicinen om avvikande kön. Patologiseringen av homosexualitet som avvikande genus bygger på psykoanalysens förståelse av hur en normal utveckling till en vuxen människa sker, där just att åtrå rätt kön, men inte modern, är centralt. Även om flera påstår att Freud inte var negativ till homosexualitet, något som han sägs visa genom sin teori om den ursprungliga bisexualiteten och i att han menade att homosexuella kunde bli terapeuter, så har tolkningarna av psykoanalysen ofta gått i mer patologiserande riktning (Abelove i 5). Grundantagandet inom psykoanalysen är att begäret formas och riktas på "rätt" sätt genom en normal psykosexuell utveckling. Homosexualitet ses därmed som ett utvecklingsmässigt fel. Om kvinnor blir lesbiska har det förståtts som en olöst oidipal konflikt eller olöst kastrationsångest. Kvinnor har setts som omogna då de ej har nått stadiet av att kunna rikta sitt begär mot det motsatta könet. Därmed har de ibland tolkats som narcissistiska. För stark bindning till modern eller penisavund är också förekommande förklaringar. För män är en populär tolkning att mamman varit för dominerande och överbeskyddande och därmed förhindrat utvecklingen av pojkens maskulinitet. Den dominerande modern förekommer ofta i kombination med en frånvarande fader. Rädsla för det motsatta könet, orsakad av vagina dentata för männen och sexuella övergrepp för kvinnor, anses också skapa homosexualitet. I andra varianter har önskan om barn setts som en ersättning för modern som kärleks346

© Författarna och Studentlitteratur

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

objekt. Lesbiska har därför inte ansetts ha en "naturlig" längtan efter barn, eller så har rädslan för att få barn setts som en orsak till lesbiskhet. Dessutom har kvinnor som inte vill har barn setts som "onaturliga" kvinnor. Psykoanalysen har kritiserats hårt, och rättvist, men har haft och har fortfarande ett stort genomslag (se flera artiklar i 6). En förståelse av homosexualitet som en patologi för med sig en föreställning om att den går att bota. Hur man försökt och försöker bota beror delvis på den teoretiska förståelsen och på de terapimetoder som varit centrala under olika perioder. Samtalsterapi eller analys är givetvis en metod, men olika typer av medicinering har förekommit, samt elchocker, lobotomi, kastrering och sterilisering. Inom beteendepsykologi har man även använt aversionsterapi (4). Biologiska förklaringsmodeller har sökt fel på könet och fokuserat hormoner, hjärnan och gener, liksom mycket av den forskning som har sökt efter könsolikheter. Teorier om hormoner går ut på att fostret har blivit överexponerats för "motsatta könets" hormoner och/ eller underexponerats för det "egna" könets under den psykosociala utvecklingen och/eller under graviditeten (jag sätter " " då hormonerna inte är könsbestämda, något som ofta antas (2)). Det senare förklaras ofta med att modern har utsatts för stress. Hjärnan har under de senare åren ägnats stor uppmärksamhet. En teori som lanserats är att en del av hypotalamus skiljer sig i storlek mellan homooch heterosexuella män. Föreställningen att homosexualitet är genetiskt betingat har fått ny kraft genom genomprojektet. Man har genom tvillingstudier försökt visa att homosexualitet är ärftligt och också hävdat att man har hittat en del av X-kromosomen som homosexualiteten anses härröra ifrån. För mer utförliga diskussioner om hur biologiska orsaker till homosexualitet har skapats och vilka brister de har se Rosario (3, 4) och Fausto-Sterling (2). Gemensamt för studierna som sägs visa dessa biologiska orsaker till homosexualitet är att de har stora vetenskapliga och metodologiska brister, vilket sätter stora frågetecken kring deras resultat. Dessutom har flera av studiernas försök inte kunnat reproduceras. Detta förhindrar inte att dessa rön fortsatt presenteras och uppfattas som sanna. Till forskarnas försvar kan sägas att de ofta är något mer modesta i sina kunskapshävdanden än vad som framkommer i media.

© Författarna och Studentlitteratur

347

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

Jag menar att det finns ett större problem än att många studier är vetenskapsmetodologiskt tveksamma och det är det grundläggande antagandet att man är homosexuell (och i förlängningen även heterosexuell). Sexualitet är mycket mer komplext än den endimensionella modell som används (en dikotomi mellan hetero och homo, eller eventuellt en glidande skala mellan två poler), och inbegriper fantasier, praktiker och identifikationer. Dessutom förändras sexualiteten ofta genom livet. Detta betyder att bara för att man identifierar sig som homosexuell betyder inte det att man har (enbart) en homosexuell praktik, och tvärt om. Motsvarande gäller naturligtvis för heterosexuella. Detta har varit centralt i det HlV-preventiva arbetet där man fokuserade sexuell praktik, män som har sex med män, snarare än sexuell identitet då många män som har sex med män identifierar sig som heterosexuella. Forskningsfynden och de påföljande fynden, att homosexualitet är biologiskt betingat, passar dock (alltför bra) in i den heterosexuella matrisen. Sökande efter biologiska orsaker brukar vanligtvis ses med misstänksamma ögon från emancipatoriskt håll. Detta för att biologiska olikheter genom historien har knutits till mindre värde, många gånger till inget människovärde alls. Under nazisterna i Tyskland utrotades homosexuella och idag finns farhågor att det kommer att genomföras selektiva aborter om man genetiskt kan identifiera foster som kommer att bli homosexuella. Det finns dock de som hävdar att biologiska förklaringar kan leda till större acceptans för homosexuella. Mikael Landén och Sune Innalas svenska undersökning tycks stärka detta då de visar att de (heterosexuella?) som tror att homosexualitet är biologiskt också visar en större tolerans mot homosexuella (7). Ett biologiskt bevis, som tolkas som en variation istället för en patologi, kan även vara ett sätt att undslippa olika former av (påtvingad) psykiatrisk/psykologisk behandling som förordas framför allt i vissa kristna kretsar (även om detta i dag inte är accepterade behandlingsformer inom psykologiska professionella organisationer). I psykologisk behandling förekommer dock fortfarande en "mildare" form där psykologen ställer sig "neutral" till homosexualitet men accepterar och förstår patientens önskemål att bli förändrad då han/hon mår dåligt av sin homosexualitet i ett homofobt samhälle (se Mörten Selle i 6).

348

© Författarna och Studentlitteratur

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

Från homofobi till heteronormativitet När homosexualitet blivit allt mer accepterad söker man istället förklaringar till att homosexuella mår dåligt eller har dålig hälsa i hur samhället fungerar, och därmed ligger också kraven på förändring på ett samhälleligt plan. Problemet formuleras på två sätt: i det ena fallet står homofobi i fokus, i det andra kritik av heteronormativiteten. Homofobi patologiserar dem som inte accepterar eller tolererar homosexuella: de anses uppvisa en sjuklig rädsla (fobi) för homosexualitet. Ofta menar man att detta går att motarbeta genom att exponera fördomar och ge information. Jag menar att detta perspektiv inte går tillräckligt långt. Acceptans och tolerans är bra, men ofta inte tillräckligt, och bör betraktas positivt men kritiskt. Ofta kvarstår heteronormativa värderingar och i själva grunden för toleransen ligger de heterosexuellas makt att välja att vara toleranta, vilket gör att det fortfarande inte finns en självklar plats för homosexuella. Sociologen Henning Beck diskuterar detta på ett belysande sätt utifrån debatten om partnerskapslagen i Danmark (8). Acceptansen har också ofta en gräns, detta var synligt i debatten om homosexuella och barn i Sverige under år 2001/2002 där många accepterade partnerskap men inte adoption, och när riksdagsledamöter röstade för homosexuellas rätt att prövas för närståendeadoption men inte för utländska adoptioner. Heteronormativitet är alla de normer, regler och praktiker som främjar och sanktionerar (vissa former av) heterosexualitet, något som allt mer kritiseras som grunden för homosexuellas förtryck och diskriminering.

Heteronormativitet i vårdens vardag Jag menar att huvudproblemet att ta tag i idag är att heteronormativiteten genomsyrar hur vi bemöter människor och hur vi blir bemötta. Detta påverkar på olika sätt homosexuellas livsvillkor, även om forskningen fortfarande är begränsad. Ett lysande undantag är NOVAs omfattande undersökningen av norska homosexuellas livsvillkor och livskvalitet (9). Inom vården har detta speciella konsekvenser dels för att patienterna ofta inte kan (eller vill) undvika eller undkomma vårdsituationen, dels för att medicinen har © Författarna och Studentlitteratur

349

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

(re)producerat mycket av den patologiserande kunskap som jag refererat ovan. Även här är forskningen eftersatt. Ett svenskt undantag är Anna Westerståhls avhandling Encounters in the Medical Context - Issues ofGender and Sexuality (10). Det mest framträdande med heteronormativiteten är att alla antas vara heterosexuella. Detta är i sig ett osynliggörande av homosexuella och därmed också kränkande. Antagandet kan komma in i interaktionen med vårdpersonal på många olika sätt, inte minst när vårdpersonalen tar den sociala anamnesen. Homosexuella tvingas då besluta om de ska komma ut eller inte och kan känna oro för hur vårdgivaren kommer att reagera. En viss rädsla för att komma ut är välgrundad. En undersökning av Gerd Röndahl (2003) visade att många i personalen inom vården skulle undvika att vårda homosexuella om de kunde välja. Det är därför ingen självklarhet för homosexuella att den personal de möter är positivt inställd till homosexualitet om personalen inte öppet och utan anmodan visar detta. Konsekvenser för vården visar sig tydligast inom medicinska områden som har med reproduktion och sexualitet att göra. Många lesbiska drar sig för att gå till gynundersökningar då frågor om (hetero)sexuella vanor och preventivmedel ofta kommer upp. Många berättar att barnmorskor och/eller läkare inte tror på dem när de säger att de inte behöver preventivmedel eller att de inte har haft samlag med en man på 10-20 år, kanske aldrig. Ett sätt att fråga som utgår från ett förgivettagande av en aktiv "normal" heterosexualitet utdefinierar inte bara lesbiska. Även de som är asexuella drabbas, de som har flera partners, de som är bisexuella, de som är prostituerade... Även om personalen skulle visa sig vara positiv eller neutral läggs ansvaret på patienten att ifrågasätta heteronormativiteten och synliggöra homosexuella. Ett arbete som tar tid och energi, och som kan resultera i att homosexuella patienter tar på sig att utbilda och upplysa personalen. Även om personalen efterfrågar denna kunskap och är genuint intresserade är detta i grunden oacceptabelt. Att inte komma ut kan upplevas av den homosexuella som att förneka sig själv och i förekommande fall den som man är tillsammans med.

350

© Författarna och Studentlitteratur

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

Sammanfattning Det pratas mycket idag om att medicinsk personal behöver mer och bättre HomoBiTrans-kompetens. Genomgången av den kunskap vetenskapen har producerat om homosexuella under de senaste 150 åren ställer naturligtvis frågan om vem som ska leverera denna kompetens och vad den kommer att innehålla. Alla de teorier som jag beskrivit ovan, även om de är ogrundade och direkt felaktiga, är producerade inom naturvetenskapen och medicinen. För att motarbeta de negativa konsekvenserna av heteromatrisens och heteronormativitetens verkningar för homosexuella och andra "avvikare" är det viktigt att identifiera och kritiskt förhålla sig till förklaringar till homosexuellas "avvikelse" så att man inte baserar sitt bemötande och sina bedömningar på dessa. Det är också viktigt att reflektera kring hur heteronormativiteten kommer in i bemötande av patienter och kollegor. Detta är kollektiva uppgifter som i förlängningen också innebär förändringar av utbildningars innehåll och vilka frågor som ställs och vilka tolkningar som ges inom kunskapsproduktionen.

Frågor att diskutera - Identifiera fem situationer i ditt arbete inom vården där du under senare tid tagit heterosexualiteten för given. Hur skulle du i dessa situationer kunnat agera annorlunda? - Identifiera vanliga frågor som du ställer till patienter du möter som kan uppfattas som heteronormativa. Fundera ut andra, mer öppna och inkluderande, sätt att ställa frågorna på. - Fundera på om det finns situationer där heteronormativitet o c h / eller föreställningar om homosexualitet påverkar vilken diagnos och behandling patienter får.

© Författarna och Studentlitteratur

351

32

Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik

Referenser 1 Butler J. Gender Trouble: Feminism and the subversion of identity. New York: Routledge; 1999. 2 Fausto-Sterling A. Sexing the body: gender politics and the construction of sexuality. New York: Basic Books; 2000. 3 Rosario VA (red.). Science and homosexualities. New York: Routledge; 1997. 4 Rosario VA. Homosexuality and science: A guide to the debates. Santa Barbara: ABC-CLIO; 2002. 5 Abelove H., Barale MA, Halperin, DM (eds.). The lesbian and gay studies reader. New York: Routledge; 1993. 6 Brantsaeter MC et al. (red.). Norsk homoforskning. Oslo: Universitetsförlaget; 2001. 7 Landén M, Innala S. The effect of a biological explanation on attitudes towards homosexual persons. A Swedish national sample study. Nordic Journal of Psychiatry. 2002; 56(3): 181186. 8 Beck H. Report from a rotten state. I: Plummer K (red.). Modern homosexualities. London: Routledge; 1992. 9 Hegna K, Kristiansen HW, Oseng BU. Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn. Oslo: Nova; 1999. 10 Westerståhl A. Encounters in the Medical context - issues of gender and sexuality. Dissertation. Göteborg: Göteborgs universitet; 2003.

352

© Författarna och Studentlitteratur

33 Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?" Anna

Westerstähl En gång när jag föreläste för en grupp läkare och sjuksköterskor om lesbiska kvinnors erfarenheter av bemötandet i vården - och det gällde alltså patienter som mina åhörare sade sig vara intresserade av att kunna bemöta på ett professionellt sätt - frågade en av de kvinnliga läkarna plötsligt, lite aggressivt: "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

Den kvinnliga läkare som yttrat sig var en grovhuggen, kortklippt kvinna med manliga drag (och hon hade faktiskt kunnat gälla för en stereotypiskt skildrad lesbisk truckförare i en film). Det var som om kvinnan ifråga inte hade den minsta aning om vilket intryck hon själv gjorde, hur hennes stil var. Jag svarade (naturligtvis lite defensivt) något om att det numera finns många och allt fler sätt att uttrycka sin sexualitet på, och att det alls inte är självklart hur en lesbisk kvinna ser ut. Man kan säga att den kvinnliga läkaren, som kvinna, hade lagt beslag på en form av maskulinitet (eller manhaftighet, med hennes egna ord), och detta inte som någon misslyckad gestaltning utan förmodligen som något kongenialt med hennes självbild. Det faktum att hon verkade så omedveten om detta upplevde jag som en slags klyvnad - mellan det jag såg och det jag hörde - och i denna klyvnad fanns en stark känslomässig laddning. Man kan också tillägga att termen "manhaftig" används nedsättande i allmänt tal om kvinnor som betraktas som framfusiga och maskulina. 1 mer teoretiska sammanhang används termerna "manlighet" och "maskulinitet", där den förra refererar till anatomi och den senare till en social position. Hos mig som föreläsare efterlämnar sådana händelser ofta en känsla av förvirring och frustration. Med tiden kan det bli ganska många sådana upplevelser, speciellt om man föreläser om ämnen © Författarna och Studentlitteratur

353

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

som av olika skäl uppfattas som provocerande. Föreläsningen i fråga handlade ju om sexualitet, om begärets riktning hos somliga kvinnliga patienter, och detta ställer förstås omedelbart frågor om det egna begärets riktning.

Begäret i queer-teorin Inom queer-teorin - som brukar betraktas som en del av både feministisk teori och homosexualitetsstudier - spelar begäret (eller sexualiteten) en framträdande roll. De två fundamenten i denna teoribildning är först ett ifrågasättande av heterosexualiteten som norm, därefter en kritik av den binära (antingen/eller) uppdelningen i homo- och heterosexualitet (1-3). Denna binärt grundade distinktion betraktas som såväl maktfullkomlig som uteslutande och queerteoretiker hävdar att heterosexualiteten, för sin existens och begriplighet, är beroende av homosexualiteten. Heterosexualitet är därmed parasitärt definierad via sin motsats eller det som den stänger ute. Alltså: utan homosexuella finns det inga heterosexuella. Det queera perspektivet ifrågasätter vidare såväl allmänt "naturgivna identiteter" som en naturgiven (hetero-) sexualitet och lyfter fram och teoretiserar kring begärets alla tänkbara och genus- och könsöverskridande möjligheter. Queerteoretikern Judith Halberstam QH) sätter kvinnligt, samkönat begär i fokus och kritiserar därmed själva torftigheten i de binära genus- och sexualitetskategorier som står till buds. Hon framhäver istället begärets rikedom, och också dess - som hon skriver - "förskräckande precision" (4). Medan vi alltså inom den binära (antingen/eller) logiken är hänvisade till motsatsparen kvinna/man, kvinnlig/manlig och hetero/homo formulerar sig, menar J H , i själva verket begäret på ett oändligt antal och precisa vis; det finns helt enkelt ingen existerande taxonomi som täcker alla sätt att uttrycka sitt begär på. Ett exempel är en transsexuell F2M (utläses female to male och avser en kvinna som genomgått hormonbehandling och operation för att få en mans kropp) som vill ha sex med män som en man (i sin nya identitet) och inte som en kvinna (i sin gamla identitet). Denna person överskrider köns-, genus- och sexualitetskategorierna på ett halsbrytande sätt, kan man säga, och det binära genussystemet är snarast ett hinder för 354

© Författarna och Studentlitteratur

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

utformningen av identiteten och uppfattas som normativt uteslutande och politiskt förtryckande. Ett annat exempel är en kvinna som i stil och uttryck är en "butch" (en maskulin lesbisk kvinna) och som tas för en man under vissa omständigheter, för en butch under andra men som själv uppfattar sig varken som tillhörande kategorin kvinna eller kategorin man (6). För att återvända till vår kvinnliga läkare, så kan man uppfatta henne som en kvinna som finner behag i att använda några av maskulinitetens uttryck och detta blir ett sätt att uttrycka begäret på. Hon är lite butchig helt enkelt. Queerteoretikern Judith Butler QB) som hävdar att begärsteorier har samma dignitet som köns- och genusteorier - reser en rad närmast retoriska men intellektuellt utmanande frågor kring detta begär: Tillhör femininiteten kvinnor och maskuliniteten män? Är den lesbiska butchens maskulinitet något annat än mäns maskulinitet, och är den lesbiska femmens femininitet något annat än heterosexuella kvinnors femininitet, osv. {7)1 I stället för att, som i den binära logiken, betrakta den lesbiska butchen som en misslyckad man, det vill säga som en person som drabbats av någon slags förlust och som har en "inneboende" brist, så tillerkänns genom Butlers öppnande frågor hennes uttryck ett eget värde; en full närvaro, rentav en extravagans (8).

Att förstå det man ser och hör Men dessa begärets skiftande uttryck kräver, menar J H , för att bli förstådda förutom en aktör också en läsare. Det vill säga, det måste finnas en person i omgivningen som läser "de skrivna", offentligt presenterade, uttrycken rätt, som förstår och godtar dem som legitima. Den så kallade genusdysforin - en term som används inom viss psykiatrisk klassifikation om en person som är missnöjd med sitt genus - uppstår inte i grunden av själva lusten att uttrycka begär på ett visst sätt utan av bristen på kunniga läsare till det som man vill uttrycka; till det som skrivs (4). Detta, menar jag, är en vackert formulerad omskrivning av medicinens normativa diagnostiseringar, eller fördomar i största allmänhet. JH menar vidare att det finns inga transsexuella; vi är alla transsexuella. Vi får alla olika grader av njutning - sexuell eller annan - av en kostymering som antingen sitter i huden eller i kläderna. © Författarna och Studentlitteratur

355

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

JH lyfter slutligen fram den smärta som finns i överskridandet av etablerade genus- och könskategorier. Hon betonar att det är bara i den akademiska diskursen - i queerteoretiserandet - som konformitet och överskridande på ett enkelt sätt kan likställas med något som är normativt klandervärt respektive lovvärt. De dagliga erfarenheterna av att överskrida är i själva verket förenade med rädsla, fara och skam snarare än med moralisk självtillfredsställelse. För att återigen återvända till undervisningssituationen: Förhållandet med JH:s läsare och skribent är i mitt exempel omvänt; här fanns en läsare, nämligen jag som föreläste och som är bekant med begärsfrågor. Skribenten (den kvinnliga läkaren) verkade emellertid omedveten och motsägelsefull och uttryckte ett (Halberstamskt) obehag, vilket kanske föranledde henne att gå till attack.

Queera ögonblick Skapade då denna motsägelsefullhet ett queert ögonblick, ett gränsöverskridande, där begäret fick möjlighet att sippra fram genom en (tillfällig) spricka i heteronormativititetens mur? Sådana genuint queera ögonblick - alltså ögonblick där en heterosexuell majoritetskultur mer eller mindre medvetet upplever att ett brott mot genus/ sexualitetsordningen inträffar - är föremål för Tiina Rosenbergs (TR) granskning av olika förklädnadsroller inom teatern (9). Hon diskuterar utifrån den så kallade byxrollen, där kvinnor förklädda till män blir föremål för kvinnligt, eller icke-heterosexuellt, begär. En sådan roll kan enligt TR ibland innehålla subversiva eller från heteronormativiteten distanserande ögonblick (se kapitel 32). Genom att de tillfälligt spräcker sambandet mellan kön och genus kan de fungera som ett tillfälligt ifrågasättande av den heteronormativa könsordningen. Sara Edenheim (SE) har helt nyligen kritiskt granskat om byxroller verkligen kan ha den subversiva potential som TR tillskriver dem (10). SE menar att man kan ifrågasätta om det finns någon sådan möjlighet att vara subversiv. Trots att man förvisso på teaterscenen kan framställa ett samkönat begär, så definieras, menar SE, detta begär alltid utifrån ett heteronormativt reglerat språk. Därigenom går det inte att förstå sin egen upplevelse på ett annat sätt än inom det heterosexuella normsystemets reglerande ramar. SE fördjupar 356

© Författarna och Studentlitteratur

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

därefter sitt resonemang utifrån den psykoanalytisk grundade skillnaden mellan det förträngda och det förkastade objektet. Ett förträngt objekt kan vara tillfälligt borta från medvetandet men återkallas utan större problem. Ett förkastat objekt, däremot, är något mer hotfullt och måste hållas borta. Det förträngda objektet kan till exempel handla om kategorin homosexualitet som kan ses som just förträngd men som samtidigt bör förstås som en förutsättning för heterosexualitetens upprätthållande, för dess själva existens. Att påminnas, bli upplyst eller uppmärksammad på denna förträngda homosexualitet är därför i sig ingen subversiv upplevelse eller handling. Det förkastade objektet, däremot, är det samkönade begäret; det som inte längre finns eller det som man hur som helst inte får eller ens kan kännas vid. Min kvinnliga läkare reagerar, menar jag, på en förträngd kategori (homosexualitet, i det här fallet lesbisk). Hon hade ju gått frivilligt till min föreläsning och därmed också frivilligt accepterat att möta lesbiska kvinnor professionellt. Detta behöver inte tolkas som något annat än som ett bekräftande av den heterosexuella matrisen eller ordningen. Den samkönade sexualiteten definieras helt enkelt på denna ordnings villkor som något avvikande, något konstigt, något man inte behöver bearbeta om man känner obehag. Man kan göra som man vill. Ofta anses det ju också lite "frisinnat" eller radikalt att ägna sig åt "det andra", det som är främmande. Ett dylikt frisinne kanske dock enbart fungerar just som en "otherfication". Med andra ord: det är svårt (ja omöjligt) att vara subversiv på denna nivå, om man får tro SE. Detta blir då också en utmaning för mig som energisk föreläsare om lesbiska hälsofrågor; jag tvingas på ett mer djupgripande sätt inse att det inte räcker med en föreläsning för att åstadkomma en subversiv handling, eller en mer genomgripande förändring. Den heteronormativa matrisen hindrar detta genom att fungera som en distansering, som en definitionsapparat som med sina fasta ramar håller det förkastade begäret borta. Kanske satt min kvinnliga läkare där och kände sig tolerant? Men var hon inte också arg? Man kan, menar jag, spekulera i om inte det förkastade begäret bryter igenom i hennes - faktiskt ganska häpnadsväckande - fråga. Är detta kanske grunden till att jag upplevde den som så känsloladdad?

© Författarna och Studentlitteratur

357

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

Vad är det då min sageskvinna i praktiken säger? För det första innehåller utsagan både ett påstående och en fråga. Hon påstår sig veta att lesbiska kvinnor generellt sett faktiskt är manhaftiga och hon vill att jag svarar på frågan varför det är så. För det andra uttrycker frågan ett missnöje. Är detta missnöje att tolka som ett missnöje över att lesbiska kvinnor struntar i den fallocentriska ordningen genom att vara maskulina och inte feminina och därmed inte ser sig som objekt för mäns blickar? Eller är det en ordning som kvinnan själv är missnöjd med? Och, i så fall, kan man då inte tolka hennes stil som uttryck för en heterosexuell maskulinitet? Eller har hon kanske istället tagit avstånd från den fallocentriska ordningen och försvarar hon sig därför mot ett eget lesbiskt begär? Berättar hon kanske, med någon slags ilsken resignation, att hon är lesbisk och att hon älskar lesbiska kvinnor trots att de är så manhaftiga? Eller säger hon kanske att om lesbiska kvinnor inte vore så manhaftiga så skulle hon älska dem? Lever hon i så fall i det man kallar för en heterosexuell melankoli; har hon en förkastad önskan om att som kvinna göra saker som män gör och sörjer hon i så fall det man inte får tillåta sig att sörja? Blev vi som befann oss i föreläsningssalen därmed vittnen till ett queert ögonblick, i vilket hon själv och vi andra (jag själv och övriga deltagare) gavs möjlighet att uppleva ett lesbiskt begär? Jag kan nu höra någon muttra att en sådan tolkning är ogrundad och överdriven. Min kvinnliga läkare var i stället bara en vanlig "smyglesbian", alltså en kvinna som knappt för sig själv och absolut inte för andra vill medge att hon är lesbisk. Eller var hon enbart en vanlig, maktfullkomlig heterosexuell kvinna som menar att "kvinnor ska bete sig som kvinnor"? På dessa frågor har självfallet varken jag eller någon annan några säkra svar. Men - vill jag sammanfattningsvis hävda - just i det känsloladdade och motsägelsefulla sipprade något slags begär fram. Det fångades upp och togs emot av mig (åtminstone) och blev inspirationen till detta teoretiserande. Jag, en läsare av en omedveten skribent, blev stimulerad till att försöka förklara det jag upplevde men inte förstod. Därmed kom det initiala, lite malande obehaget så småningom att ersättas med en viss, kanske lätt förnöjsam, glädje.

358

© Författarna och Studentlitteratur

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

Sammanfattning Denna text utgår från en vardagshändelse i form av en till synes enkel fråga från en åhörare under en föreläsning om lesbisk hälsa. Denna fråga får bilda utgångspunkt för ett teoretiskt resonemang kring heteronormativa mekanismer så som de kommer till uttryck såväl inom oss själva som i strukturer. Resonemanget bygger på queerteori och psykoanalytisk teori och ställer frågor om möjligheten att uttrycka samkönat, kvinnligt begär. Texten erbjuder inga färdiga svar eller lösningar utan avsikten är att öppna upp och inspirera till reflexion och nya frågor.

Frågor att diskutera

- En sådan vardagshändelse som beskrivs i texten är bara en i raden av liknande händelser som upprepas dagligen av och runt omkring oss själva. Ägna en dag åt att uppmärksamma och skriva ner alla heteronormativa påståenden, uttryck och handlingar som du noterar. - Vilka händelser uttrycker ren homofobi? - Vilka händelser bygger mer på slentrianmässig upprepning av vanor, föreställningar och språkbruk?

© Författarna och Studentlitteratur

359

33

Den omedvetna skribenten eller "Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?"

Referenser 1 Rosenberg T. Queerfeministisk agenda. Stockholm: Atlas; 2001. 2 Butler J. Bodies that matter: on the discursive limits of "sex". New York: Routledge; 1993. 3 Kulick D. Queer Theory: vad är det och vad är det bra för? Lambda Nordica 1996;2(3-4):5-22. 4 Halberstam J. F2M: The making of female masculinity. In: Doan L, ed. The lesbian postmodern. New York: Columbia University Press; 1994. p. 210-228. 5 Wilchins RA. Read my lips: sexual subversion and the end of gender. Ithaca, NY: Firebrand Books; 1997. 6 Halberstam J. Female masculinity. Durham: Duke University Press; 1998. 7 Butler J. Afterword. In: Munt S, Smyth C, eds. Butch/femme: inside lesbian gender. London, Washington: Cassell; 1998. p. 225-30. 8 Halberstam J. Between butches. In: Munt S, Smyth C, eds. Butch/femme: inside lesbian gender. London, Washington: Cassell; 1998. p. 57-65. 9 Rosenberg T. Om queer ögonblick i teater och opera. Lambda Nordica 1996;2(3-4):54-66. 10 Edenheim S. Jakten på det "queera ögonblicket". Om det subversivas (o)möjligheter. Kvinnovetenskaplig Tidskrift 2003;(1): 29-46.

•

360

© Författarna och Studentlitteratur

Del V Hälsa och ohälsa under livets lopp

34 Barns och ungdomars hälsa Katja

Gillander Gådin

Figur 34.1

"Herre på

täppan".

Teckning: Magnus Gillander.

Den grupp som räknas till barn (0-19 år) i Sverige motsvarar en fjärdedel av befolkningen och åren upp till 19 år motsvarar ungefär en fjärdedel av den förväntade livslängden. Olika perioder under dessa år har dock olika ohälsomönster. Syftet med detta kapitel är att diskutera flickors och pojkars ohälsa och livsvillkor. Det viktigaste är inte att synliggöra skillnader i ohälsa mellan flickor och pojkar utan att ge en alternativ förståelse till vissa genusrelaterade ohälsomönster. När det gäller flickors och pojkars hälsa är det sällan olika livsvillkor i förhållande till makt, handlingsutrymme, resurser, arbetsdelning och kulturell konstruktion av femininiteter och maskuliniteter som är i fokus för att förstå genusrelaterade hälsoproblem. © Författarna och Studentlitteratur

363

34

Barns och ungdomars hälsa

Flickors och pojkars ohälsomönster I Sverige finns det inga livsbetingelser som kan förklara att fler pojkar än flickor avlider under sitt första levnadsår utan det tycks finnas en medfödd biologisk förklaring (1). Pojkars högre dödlighet efter spädbarnsstadiet tycks däremot vara kopplat till förvärvat beteende i högre utsträckning än till en medfödd biologisk faktor. Mellan 1 och 14 år finns numera i Sverige nästan inga könsskillnader i dödlighet, men från 15 år och uppåt kan skador, våld, självmord och hög alkoholkonsumtion förklara en stor del av pojkars överdödlighet jämfört med flickors (1). Det är en högre andel pojkar än flickor som begår självmord, men självmorden har ökat under senare tid bland 13-17-åriga flickor, framförallt bland flickor som skär sig eller skadar sig själva på annat vis och som vårdats i sluten vård (Folkhälsorapporten 2001). De självtillfogade skadorna har ökat bland ungdomar, framförallt bland flickor (SOU 2002:99). Att det är fler pojkar som dör på grund av självmord, trots att flickor gör tre gånger fler självmordsförsök, kan enligt W H O bero på att pojkar använder våldsammare metoder än flickor, dvs. metoder som är kopplade till föreställningen om en accepterad form av maskulinitet. Ohälsomönster är inte enbart kopplade till könstillhörighet, utan interagerar även med samhällsklass, etnicitet och andra faktorer som har betydelse för makt och handlingsutrymme. Ett exempel är trafikskador där pojkar har en högre skadefrekvens än flickor. Men för pojkarna är det högre risk att skadas i trafiken om de tillhör arbetarklass än om de tillhör tjänstemannaklass, medan det inte är lika stora klasskillnader bland flickorna. På samma sätt är det en högre andel flickor med arbetarklassbakgrund som skadar sig själva jämfört med flickor med tjänstemannabakgrund (2). Ett genusperspektiv inom skadeforskningen kan innebära att flickors och pojkars riskbeteende analyseras i förhållande till hur femininiteter och maskuliniteter skapas, men också hur detta interagerar med samhällsklass och vilka handlingsutrymmen som finns inom ramen för den kultur man lever i.

364

© Författarna och Studentlitteratur

34

Barns och ungdomars hälsa

Självrapporterad ohälsa När flickor och pojkar själva svarar på frågor om sin hälsa är det en genomgående trend att flickor i tonåren rapporterar sämre hälsa jämfört med pojkar. Folkhälsoinstitutet genomför sedan 1985 vart fjärde år en tvärsnittstudie av svenska skolelevers hälsa och hälsovanor vid 11,13 och 15 års ålder. I den senaste rapporten beskrivs hälsa och levnadsvanor från undersökningen som gjordes år 2001, samt utvecklingen sedan studiens början (3). Generellt visar studien att både flickor och pojkar rapporterar ökade psykiska besvär som nedstämdhet, nervositet och irritation genom åren, men att det är en större försämring för flickorna, särskild i de äldre åldersgrupperna. Samma mönster med avseende på ålder och kön gäller också för somatiska symtom (huvudvärk, magont, ryggont, yrsel). En allmän fråga om hur eleverna trivs med livet just nu visar att flickor trivs mindre med livet än pojkar i alla åldrar och att den mest negativa utvecklingen mellan 1997 och 2001 är bland 15-åriga flickor (3). Att tonårsflickor rapporterar mer psykiska och somatiska besvär i tonåren brukar ibland bortförklaras med att de har en benägenhet att överrapportera besvär, alternativt att pojkar har en tendens att rapportera mindre besvär än de egentligen har. Hittills finns det ingen studie som visar att en sådan hypotes stämmer. Det finns inte heller någon studie som visar att flickor söker sjukvård mer än de egentligen behöver eller att pojkar skulle behöva söka oftare. Det tycks istället som att flickor söker mer medicinsk konsultation i jämförelse med pojkar för att de är drabbade av reella symtom i högre utsträckning än pojkar (4). Ett undantag skulle kunna vara sexuellt överförbara sjukdomar där fler pojkar skulle behöva söka till ungdomsmottagningar för att testa sig för t.ex. klamydia (se kapitel 30). Tonårsflickor rapporterar inte bara mer psykiska och somatiska symtom jämfört med pojkar, de upplever också mer stress, de är mindre nöjda med sin kropp och sin vikt och de har sämre självkänsla (5). Thurfjell (se kapitel 36) diskuterar flickors större utsatthet och mindre makt jämfört med pojkar som förklaring till att flickor har ökad risk för att utveckla ätstörningar. Folkhälsovetenskapen har visat att makt och inflytande är betydelsefulla faktorer för att kunna påverka sin hälsa och om flickor har mindre makt och

© Författarna och Studentlitteratur

365

34

Barns och ungdomars hälsa

handlingsutrymme än pojkar skulle det kunna leda till en ökad risk för en mängd olika ohälsosymtom. Intressant är också att fundera över vad det är som kan påverka flickors och pojkars känsla av makt och inflytande. Det finns många arenor där detta kan ske, t.ex. i hemmet, i skolan eller på fritiden. Nedan ges exempel från skolan.

Skolan som arena för hälsa och ohälsa Mobbning är en allvarlig kränkning som har betydelse för såväl självkänsla som psykiska och somatiska symtom, men även situationer som inte definieras som mobbning har betydelse för hälsan. Att känna sig utanför kamratgruppen, att inte ha så många kamrater man vill ha eller att vara rädd för andra har en negativ betydelse för hälsan, både för flickor och för pojkar (5). Att den psykosociala arbetsmiljön i skolan har betydelse för elevernas hälsa är de flesta överens om idag. En intressant fråga är om det kan finnas någon förklaring i skolmiljön som kan öka förståelsen för att flickor rapporterar sämre hälsa än pojkar. Skolan är en plats där föreställningar om kön och genus produceras och reproduceras. Pedagogisk forskning har visat att lärare och annan personal bemöter flickor och pojkar olika men det handlar också om vilka strategier flickor och pojkar använder när de förhandlar om makt och handlingsutrymme i skolan. Forskningen har visat att pojkar som grupp ökar sitt handlingsutrymme gentemot flickor som grupp genom olika härskartekniker, t.ex. genom att trakassera flickor, verbalt, fysiskt eller sexuellt . Att få hånfulla kommentarer när man räcker upp handen, att bli knuffad i korridorerna, att få leken förstörd av våldsamma pojkar, att tvingas sitta bredvid stökiga pojkar i klassrummet kan leda till att flickor upplever krympande makt och handlingsutrymme. Exempel på sexuella trakasserier är att bli kallad för "hora", "bög" eller liknande, att få negativa kommentarer om sin kropp, att det sprids sexuella rykten eller att bli tafsad på intima kroppsdelar. Både flickor och pojkar drabbas av sexuella trakasserier, men flickor i högre utsträckning än pojkar (5). Sexuella trakasserier av flickor kan fungera som en strategi för att upprätthålla en underordning av flickor i skolan. Att få kommentarer om sitt utseende eller sin kropp, oberoende av om det är positiva eller negativa kommentarer, 5

366

© Författarna och Studentlitteratur

34

Barns och ungdomars hälsa

understryker också betydelsen för flickor av att vara attraktiva. Att bli kallad "hora" eller att det sprids sexuella rykten om en flicka synliggör den dubbla standard som finns när det gäller flickors och pojkars sexualitet, där flickor med sexuella erfarenheter riskerar att bli nedvärderade i högre utsträckning än pojkar (6). Fanny Ambjörnsson (7) har i sin avhandling intervjuat flickor på två olika gymnasieprogram. Hon konstaterar att benämningar såsom t.ex. "hora" används för att förtrycka och för att såra och för att reglera flickors beteende när de upplevdes gå utanför ramarna för vad som betraktades som en "normal tjej", vilket även gällde beteende som inte har något med sexualitet att göra. De kränkande benämningarna upplevdes som stigmatiserande för alla flickorna, men strategierna att hantera det var olika beroende på klassbakgrund. Flickor med arbetarklassbakgrund kunde använda sig av så kallade skamstrategier, till exempel genom att försöka försvaga ordens stigmatiserande betydelse genom att göra dem till sina egna. En ökad sårbarhet på grund av kroppsliga förändringar under puberteten och en ökad risk för att utsättas för kränkande behandling såsom sexuella trakasserier skulle kunna vara en möjlig delförklaring till flickors högre självrapporterade ohälsa. Skolan har stora möjligheter att vara en hälsofrämjande arena där eleverna utvecklar färdigheter för att de ska kunna leva ett gott liv. I en hälsofrämjande skola är det viktigt att se eleverna som handlande subjekt och att uppmuntra strategier som leder till ökad rättvisa och demokrati och inflytande för alla elever. De strategier flickor utvecklar kan se olika ut beroende på hur mycket handlingsutrymme man har utifrån t.ex. klass och etnicitet. En strategi kan vara att protestera eller att bygga allianser på olika sätt. En annan strategi kan vara att anpassa sig till skolans belöningssystem och satsa på höga betyg. Det kan innebära att man får vissa fördelar så att man kan söka högre studier och öka möjligheterna till ekonomiskt oberoende i framtiden, men samtidigt är det en högre andel flickor än pojkar som upplever höga krav och stress i skolan. Om man ska kunna förändra de genusmönster som finns i skolan kan man inte bara fokusera på flickor utan även på pojkar, t.ex. genom att uppmärksamma och uppmuntra de pojkar som använder mer demokratiska strategier, som inte beter sig enligt de traditionella normer för maskulinitet som finns och som därmed riskerar att betraktas som avvikande. © Författarna och Studentlitteratur

367

34

Barns och ungdomars hälsa

Sexualiserat våld Sexuella trakasserier i skolan är ett exempel på sexualiserat våld (se kapitel 14), men det är också viktigt att synliggöra andra former, t.ex. våldtäkt, kvinnomisshandel och sexuella övergrepp (se kapitel 40, 41). Undersökningar beräknar att 7-8 procent av alla kvinnor och en till tre procent av alla män i Sverige har varit utsatta för sexuella övergrepp under uppväxten. Av de anmälningar som görs är tre fjärdedelar flickor och de flesta anmälningarna görs när barnen är i skolåldern enligt SoS 2000:1. Att bli utsatt för sexuella övergrepp som barn kan få konsekvenser som nedstämdhet, ångest, depression, aggressivt beteende, missbruk, ätstörningar, självskadande beteende och självmord. Att vara barn och leva i en våldsam miljö där pappa misshandlar mamma är också ett osynliggjort hälsoproblem som kan leda till psykisk ohälsa såväl som missbruk av olika slag för många barn och ungdomar (8).

Levnadsvanor och risktagande Många aktiviteter i det dagliga livet är en del i en könsskapande process och genusstrukturerna i samhället påverkar inte bara fördelning av makt, resurser och arbetsdelning utan också hur vi gör när vi förvärvar våra "levda" maskuliniteter och femininiteter och vad vi gör med våra kroppar. Kroppen är en del av den arena där vi visar för omvärlden vem vi är, något som ökar i betydelse under tonåren och i takt med den sexuella utvecklingen. För flickor kan aktiviteter kopplade till traditionell femininitet vara riskfyllda, t.ex. att försöka forma om sin kropp och utseende så att man upplevs som attraktiv och duger som flicka i det kulturella sammanhang man befinner sig i. Att ta hål i öronen eller pierca sig kan leda till allergier, att banta kan leda till ätstörningar, att ha alltför högklackade och trånga skor till fot- eller ryggproblem etc. Att ta risker och att utöva våld kan ses som en del i vår kulturs syn på vad som är accepterat beteende för pojkar i en viss ålder. Att ta utrymme och att dominera över andra blir en del i vissa pojkars föreställningar om beteenden som är viktiga för att kunna utveckla 368

© Författarna och Studentlitteratur

34

Barns och ungdomars hälsa

en form av maskulinitet som leder till makt och inflytande över andra (9). Samtidigt finns det en mängd hälsorisker för pojkar som tar till sig en traditionell syn på maskulinitet; de använder mer sällan cykelhjälm och skadar sig mer i olika idrotter och i trafiken. Men pojkar har inte bara högre risk att skada sig själva jämfört med flickor, det är också en högre risk att de skadar andra. Den senaste svenska studien om skolelevers levnadsvanor (3) visar att flickor och pojkar använder tobak i lika hög utsträckning, har prövat alkohol och varit berusade i lika hög grad och att de prövat andra droger i lika stor utsträckning. Även om pojkar och flickor använder droger i lika hög grad kan det finnas skillnader i konsekvenser för dem, dels biologiska på grund av olika kroppskonstitution, men också på grund av olika syn på flickors och pojkars ansvar, dvs. genusrelaterade skillnader. Jeffner (10) har visat att ungdomar tolkar berusning olika beroende på om det är en flicka eller pojke som är påverkad. För pojkars del innebär alkoholpåverkan att de kan göra saker som de annars inte skulle göra, t.ex. att ha samlag med en flicka mot hennes vilja. Alkoholpåverkan för en pojke innebär i praktiken att hans handlingsutrymme ökar och att hans ansvar för sina handlingar minskar. För alkoholpåverkade flickor blir konsekvenserna det motsatta; hon förväntas vara medveten om att hon kan råka illa ut om hon är alkoholpåverkad, förväntas ta ansvar för den situation hon hamnat i och hennes handlingsutrymme krymper ännu mer om hon dessutom upplevs ha haft "fel" sorts kläder på sig.

Sammanfattning De skillnader i livsvillkor som finns bland barn och ungdomar är kopplade till såväl kön som klass, etnisk bakgrund och andra faktorer som har betydelse för makt och handlingsutrymme. Skolan är en av de viktigaste arenorna där föreställningar om kön produceras och reproduceras. I förvärvandet av genus utvecklas också vissa beteenden som medför risker för hälsa. Härskarstrategier som t.ex. sexuella trakasserier kan användas i skolan för att reglera både flickors och pojkars makt och handlingsutrymme när de upplevs gå utanför gränsen för det som betraktas som accepterat för respektive kön. De strategier flickor och pojkar använder i skolan leder © Författarna och Studentlitteratur

369

i4

Barns och ungdomars hälsa

till mindre makt och handlingsutrymme för flickor och kan medföra ökad risk för ohälsa. Det är viktigt att inte bara fokusera på skillnader i ohälsa och sjuklighet mellan flickor och pojkar utan också försöka förstå vilka hinder och möjligheter som finns för flickor och pojkar att leva ett bra liv. Ett mål är att öka flickors och pojkars möjligheter att utvecklas som individer, utan att behöva förhålla sig till snäva och könsbundna förväntningar och ramar.

Frågor att diskutera - Vad kan du missa om du bara tänker dig att skillnader i flickors och pojkars ohälsa beror på medfödda biologiska skillnader? - Vad kan du göra för att synliggöra och förhindra sexualiserat våld mot barn och ungdomar? - Vilka miljöer möjliggör för flickor och pojkar att själva finna hälsofrämjande strategier, och vad kan du göra för att skapa en sådan miljö? Hur kan du arbeta med dig själv så att du klarar av att stödja flickor och pojkar som bryter mot normer för kön?

370

© Författarna och Studentlitteratur

34

Barns och ungdomars hälsa

Referenser 1 Danielsson M. Jämställdhet och mäns medellivslängd. Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002;2-3:19-44. 2 Engström K, Diderichsen F, Laflamme L. Parental social determinants of risk for intentional injury: a cross-sectional study of Swedish adolescents. Am J Public Health 2004; 94:640-645. 3 Danielson M. Svenska skolbarns hälsovanor 2001/02. Rapport 2003:50. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut; 2003. (http:// www.fhi.se/shop/material_pdf/skolbarnshalsovanor0312.pdf 4 Settertobulte W, Kopip P. Gender-specific factors in the utilization of medical services during adolescence. J Adolesc 1997; 20:121-132. 5 Gillander Gådin K. Does the psychosocial school environment matter for health? A study of pupils in Swedish compulsory school from a gender perspective. Avhandling. Umeå: Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå univ.; 2002. 6 Dahinten VS. Peer sexual harassment in adolescence: the function of gender. Canadian Journal of Nursing Research 2003; 35(2):56-73. 7 Ambjörnsson F. I en klass för sig. Genus, klass och sexualitet bland gymnasietjejer. Stockholm: Ordfront förlag; 2004. 8 Weinehall K. Att växa upp i våldets närhet. Ungdomars berättelser om våld i hemmet. Avhandling. Umeå: Pedagogiska institutionen, Umeå univ.; 1997. 9 Courtenay W H . Constructions of masculinity and their influence on men's well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med 2000; 50:1385-1401. 10 Jeffner S. Liksom våldtäkt, typ... Om ungdomars förståelse av våldtäkt. Stockholm: Utbildningsförlaget brevskolan; 1998.

© Författarna och Studentlitteratur

371

35 Kropp, genus och idrott Karin

Henriksson-Larsén

"För att kunna locka större antal kvinnor till kroppsövning måste sådana idrottsarter uteslutas, som förutsätter en hård efter manligt mönster bedriven träning då kvinnans fysik inte lämpar sig för en oavbruten träning och åtskilliga av de bland den manliga ungdomen förekommande idrottsgrenar lätt kunna inverka skadligt på flertalet kvinnor." Utdrag ur Riksidrottens protokoll vid början av 1900talet Myterna kring kvinnors och mäns fysiska kapacitet är många och kan ibland ligga till grund för allmänna uppfattningar om kvinnor och män. Kvinnor har genom historien kallats det svagare könet, men vilka skillnader finns och hur påverkar de oss egentligen? Detta kapitel ger en historisk tillbakablick och diskutera fysiologiska förhållanden och prestationsförmåga hos kvinnor och män.

Historik I många historiska beskrivningar av idrott hävdas att "idrott har skapats av män för män" men kvinnor har alltid idrottat, ända sedan antikens dagar vilket går att läsa mer om i Eva Olofssons kapitel, RF och kvinnoår ur boken Ett idrotts sekel (1). Redan under antiken fanns det idrottstävlingar för kvinnor, Heraiaspelen (1). I Sverige fanns det redan under vikingatiden idrott som lek och nöje för kvinnor som fortsatte som folkliga lekar på landsbygden under 1600talet. När det i början av 1900-talet diskuterades hur man skulle kunna öka andelen kvinnor i idrotten nertecknades protokollsanteckningen i inledningen av detta kapitel. Utifrån dessa idéer växte den kvinnliga gymnastiken fram från 1880-talet. I början av © Författarna och Studentlitteratur

373

35 Kropp, genus och idrott

1900-talet fick den sin särprägel av kvinnors "annorlunda psyke och fysik". Denna gymnastik kontrasterade mycket mot den manliga styrkeinriktade Ling-gymnastiken genom att premiera rytm, smidighet och grace. Man betonade samspelet mellan kropp och själ och kvinnans behov av gymnastik motiverades framför allt av hennes modersroll och för att hon skulle orka med den tunga börda som hushållsarbetet innebar. Kvinnor vid denna tidpunkt använde sig av vad som senare har kallats ett särartstänkande för att bli accepterade inom gymnastiken. Genom detta hotade de inte den manliga gymnastiken. Den kvinnliga gymnastiken innehöll inte heller några tävlingsmoment utan var en form av motionsgymnastik. I de idag förekommande tävlingsidrotter som utövas av både kvinnor och män var manliga utövare först, med enstaka undantag. Det samma gäller det år som svenska mästerskapstävlingar instiftades för män respektive kvinnor. Undantag från detta är frisbee, volleyboll, basketboll och badminton där mästerskapstävlingar instiftades samma år för män och kvinnor. Dessa tävlingar importerades till Sverige under senare delen av 1900-talet. Ett ytterligare undantag är fäktning där SM infördes samtidigt för kvinnor och män redan under 1910-talet (1). Detta var en följd av den engelska överklassens uppfattning att vissa idrotter och fysisk aktivitet skulle befrämjas genom en mer "kvinnlig attityd". Därför kunde kvinnor från överklassen t.ex. delta i så extrema aktiviteter som tigerjakt (2). Ett sätt för kvinnliga idrottare att ta sig in i tävlingsidrotten har varit att bilda separata-kvinnliga idrottsförbund (1). Det gjorde t.ex. svenska friidrottande kvinnor 1925, som en efterföljare till ett franskt kvinnligt idrottsförbund 1917. En orsak till att de manliga förbunden var emot kvinnors intåg i idrotten var att "... det kommer icke att tillföras ökade inkomster men väl betydligt större utgifter genom ett eventuellt upptagande av den kvinnliga idrotten I Sverige var det först 1963 som man i sitt anslagsäskande till staten anförde kvinnors behov som orsak till behovet av ökade resurser. Senare när damfotbollen ville in i idrotten var det på sätt och vis enklare och man hävdade istället att det "var oförsvarligt att låta den internationella och, i flera länder nationella damfotbollen växa vildvuxet, utan övergripande kontroll". Motståndet mot att kvinnor skulle spela fotboll försvarades i stället med medicinska argument, bl.a. var man rädd att kvinnor skulle få bröstcancer. När det konstaterades att ingen sådan risk fanns minskade motståndet. 374

© Författarna och Studentlitteratur

35 Kropp, genus och idrott

Kvinnor använde sig då av det man senare kallat ett likhetstänkande, i överensstämmelse med den syn som fanns i samhället på 1970talet. Som konsekvens av likhetstänkandet fick kvinnor samma regler som män. Dock gjordes vissa regeländringar de första åren med hänvisning till kvinnors lägre fysiska kapacitet. Genom historien har huvudargumenten mot kvinnligt idrottande varit: - Idrottsutövande strider mot kvinnlig natur - Kvinnors idrottsutövande är osedligt - Kvinnors idrottsutövande kan medföra medicinska problem - Kvinnors deltagande i idrott inkräktar ekonomiskt på manlig idrott. •

Nutid Idag är idrotten mycket styrd av ekonomiska intressen och massmedia har stor betydelse (1). Ju mer som skrivs om en idrott/tävling desto mer intresserade är sponsorer av de enskilda utövarna. Kvinnors idrottande syns mycket mindre i massmedia i hela världen, och sättet man rapporterar skiljer sig också mycket åt. Prestationen redovisas inte lika utförligt för kvinnor som för män, eller så marginaliseras den. Om en kvinnlig idrottsutövare sänker ett rekord med bred marginal så hänvisas det ofta i pressen till att det beror på att "idrotten ännu är i sin linda och underutvecklad" och därmed antyds att prestationen inte är så stor. 1998 gjordes en studie av hur stor andel av sändningstiden som ägnades åt manlig och kvinnlig idrott. Då var andelen kvinnlig idrott endast 10 procent. Sedan dess har en viss förbättring skett men inga nya studier är genomförda. Orsaken till det ökade intresset för kvinnoidrott kan även förklaras av de två senaste årtiondenas intresse för den mänskliga kroppen där idrottsmannens och idrottskvinnans kroppar har framställts som eftersträvansvärda. Därför har framgångsrika elitidrottskvinnor blivit ett intressant objekt för massmedia och därmed sponsorer. Denna del av uppmärksamheten är inte alltid av godo för kvinnoidrotten, eftersom idrottskvinnan framställs mer som ett objekt än som elitidrottare. Inkomsterna från denna typ av reklam möjliggör ändå för fler kvinnor att utöva sin idrott.

© Författarna och Studentlitteratur

375

35 Kropp, genus och idrott

Samhällsstruktur och idrott En viktig faktor för att öka kvinnors inflytande inom idrotten är andelen kvinnor i t.ex. Riksidrottsstyrelsen (1). I denna tillämpas idag kvotering vilket innebär att ca 50 procent av ledamöterna är kvinnor. Kvotering sker även till distriktsförbunden men inte till specialförbunden och i de senare är fortfarande bara 26 procent kvinnor (år 2000). Likaså är andelen kvinnliga ledare/tränare inom idrotten enligt en undersökning av SCB relativt låg (26 procent). Idag är dock kvinnlig idrott som följd av ett flertal genomförda projekt (handlingsprogram för kvinnlig idrott, jämställd idrott, jämställdhetsplaner etc.) officiellt accepterad i Riksidrottsförbundet. Denna utveckling har gått hand i hand med övrig samhällsutveckling förutom i fallet med könskvotering, där idrotten gått före. Mycket har hänt inom idrotten under senare delen av 1900-talet men än är svensk idrott inte jämställd (1). Fortfarande råder inom såväl idrotten som i samhället i övrigt en uppfattning att kvinnor är annorlunda än män, och därmed avvikande (fysiskt underlägsna). Detta leder till olika regler med t.ex. kortare distanser inom löpning och skidåkning, lättare kula i kulstötning, mindre boll i basket. Samtidigt finns dock ett synsätt att kvinnor och män är mer lika än olika, dvs. att det generellt mänskliga dominerar och därför är de flesta regler lika. Vad som verkligen skiljer män och kvinnor åt fysiskt stämmer dock inte alltid överens med dessa skillnader i regler (tider, tyngder etc). Därför följer nedan en genomgång av fysiska skillnader mellan män och kvinnor och vilka effekter de har inom idrotten.

Fysiologiska skillnader och tolkningar av dessa De fysiologiska skillnader som finns mellan könen påverkar inte bara den fysiska prestationsförmågan utan också hur kvinnor och män betraktas. Skillnader i biologin kan medverka till rubriker och skrönor av typen: "Svenska idrottsdamer vill inte tillräckligt", "Svenska idrottstjejer tar inte tillräckligt allvarligt på sin idrott", "Tjejer slutar så fort dom får en kille, varför skall vi då satsa på dem?"

376

© Författarna och Studentlitteratur

35 Kropp, genus och idrott

Ett annat exempel är att när vi på Idrottsmedicinska enheten testar unga kvinnors respektive mäns styrka så skriker och grimaserar ofta männen men inte kvinnorna. Männen kan ha svårt att gå efteråt pga. mjölksyra. Kvinnorna ser ofta inte alls påverkade ut och kan gå direkt vidare till annan aktivitet. Detta tolkas ibland som att det är fel på kvinnornas attityd och att de inte bryr sig om sina testresultat - men orsaken ligger just i mjölksyrabildningen. När jag själv genomförde konditionstester fick jag kommentarer som "du pressar inte tjejerna tillräckligt", när dessa inte fick så hög mjölksyra. En manlig kollega ville göra om testerna - resultatet blev det samma. Det finns forskare som vill ha olika gränsvärden för vad som är balanserade mjölksyranivåer (mjölksyratrösklar) för kvinnor respektive män, eftersom kvinnor har "bättre" värden än män. Detta är ett exempel på när skillnader i biologi mellan unga kvinnor och män tolkas som att det är fel på kvinnornas psyke, eftersom betraktaren utgår från mannen som norm. En biologisk skillnad omtolkas till en socialpsykologisk skillnad. Vid obalans mellan träningsmängd, födointag och vila är symtomen desamma hos män och kvinnor: en ohälsosam viktnedgång som leder till påverkan på fortplantingsorganen (kvinnorna får mensrubbningar och männen lägre spermietal). Ofta får då män "diagnosen" övertränad eller idrottsberoende medan kvinnor får diagnosen idrottsanorektiker och erbjuds behandling inom psykiatrin. Tillståndet har till och med fått ett namn the female athlete triacl, som innebär låg vikt, menstruationsrubbningar och benskörhet. Eftersom menstruationsrubbningar ingår i diagnosen kan män inte ens få den diagnosen. Vem som får bäst behandling får vara osagt men även detta innebär en psykologisering av fysiologiska förhållanden och symtom hos kvinnor (3). Vad finns det för förklaring till påståendet att flickor slutar idrotta när de får en pojkvän? Flickor startar sin pubertetsutveckling i snitt två år tidigare än pojkar, mellan 10,5 och 13 års ålder. Sex månader senare startar en viktökning och ytterligare ett år senare uppträder i allmänhet menarche. I samband med puberteten i 12-15-årsåldern får flickor alltså en i relation till muskelmassan oproportionerlig viktökning. Flickor är färdigvuxna vid 15-17 års ålder. Pojkar är färdigvuxna mellan 17 och 19 års ålder men har en fortsatt muskulär utveckling även efter detta. En muskulär utveckling finns hos både flickor och pojkar men pga. testosteronhalten är den relativt större © Författarna och Studentlitteratur

377

35 Kropp, genus och idrott

hos pojkar. Före puberteten finns ca 10 procents skillnad i styrka mellan pojkar och flickor om man inte tar hänsyn till längden. Denna skillnad ökar till i snitt en 25-procentig skillnad vid pubertetens slut. Även mellan flickor kommer t.ex. muskelstyrkan att skilja beroende på när man kommer i puberteten. De som är senare i utvecklingen kommer här att ha en fördel. Risken för försämring i en idrottsgren är därför störst när flickorna kommer i puberteten, eftersom de då ofta får en prestationssänkning som kan förklaras av att muskler och hjärta inte håller jämn takt med viktökningen. Således är min tolkning att det är prestationssänkningen och inte pojkvännen som är orsaken till att flickor slutar idrotta. Ett annat sätt att hantera denna prestationssänkning är att utveckla en idrottsanorexi. Minskar man i vikt ökar prestationen tillfälligt igen, eftersom man i de flesta idrottsgrenar har sin egen kroppsvikt som belastning. Att utveckla idrottsanorexin är därför mycket vanligt i denna ålder hos flickor (4).

Muskelmassa och kön Jämfört med vuxna män har kvinnor 15-40 procent lägre muskelmassa. Skillnaden varierar mellan olika delar av kroppen med störst skillnad i övre delen av kroppen. Att skillnaden är störst här kan bero på olika fysiska aktiviteter hos kvinnor och män, men även på att både kvinnor och män har olika mycket androgena (testosteron) receptorer i olika delar av kroppen. Både kvinnor och män har fler sådana receptorer i muskulaturen i nack-skulderregionen än i lårmuskulaturen, vilket gör att män som har högre testosteronnivåer har lättare att öka sin muskelmassa i armar och skuldror (5, 6).

Varför får män mer mjölksyra än kvinnor? Våra muskler består av snabba, uttröttbara (typ 2-) muskelfibrer (-celler) som är bra på att bilda mjölksyra, och långsamma (typ 1-) muskelfibrer (-celler) som arbetar med förbränning med syre. Snabba muskelfibrer (typ 2) används vid explosiva rörelser eller då man behöver kraft. Män och kvinnor har de båda fibertyperna i samma proportioner i olika muskler i kroppen. Men otränade kvin378

© Författarna och Studentlitteratur

35

Kropp, genus och idrott

nor har jämfört med otränade män mindre både typ 1- och 2- fibrer. Dessutom är typ 2-fibrerna större eller lika stora som typ 1 hos otränade män, men hos otränade kvinnor är typ 1-fibrerna större än typ 2. Styrketränade kvinnor har ungefär lika stora typ 1- och typ 2fibrer, medan styrketränade män har mycket större typ 2-fibrer än typ 1. Detta innebär alltså att män har en högre kapacitet än kvinnor att bilda mjölksyra och detta gäller särskilt för styrketränade män. Dessutom verkar kvinnor ha en träningseffekt på både typ 1och 2-fibrer vid styrketräning. De har därmed även efter styrketräning ingen större förändring i förmågan att bilda mjölksyra. Detta leder till att återhämtningen kan tyckas snabbare för kvinnor efter en kortvarig styrkeansträngning och det kan verka som om de inte tagit i eller ansträngt sig (6).

Kondition Skillnader mellan könen med avseende på kondition varierar mellan olika länder, vilket visar en klar påverkan av kulturella skillnader. I USA har ungdomar samma maximala syreupptag före puberteten, men efter puberteten är skillnaden mellan kvinnor och män i absoluta tal 50 procent. Om man tar hänsyn till kroppsvikten är den relativa skillnaden 20-30 procent. Mäter man i relation till fettfri kroppsvikt är skillnaden 15 procent, där 12 procent beror på skillnader i hemoglobinvärden. I de skandinaviska länderna är skillnaderna mindre och motsvarande siffror är 30 - 15 - 5 procent. Vid konditionstester mäter man idag inte bara maximala syreupptagningen utan också den nivå av syreupptaget, som kan utnyttjas under en längre tids arbete. Detta är relaterat till att man kan hålla en balanserad mjölksyranivå (mjölksyratröskel), dvs. en balans mellan produktionen och bortforslandet av mjölksyra. Som jag tidigare angett har män och kvinnor samma relativa proportion av fibrer typ 1 och 2, men kvinnor har oavsett om de är tränade eller otränade inte större typ 2-celler än typ 1-celler, vilket män oftast har. Vid ett konditionstest innebär mer arbete av typ 1-fibrer mindre mjölksyra. Typ 1-cellerna innehåller också mer LDH som omvandlar laktat (mjölksyra) till puruvat, och de kan genom detta minska mjölksyran i muskulaturen (7).

© Författarna och Studentlitteratur

379

35 Kropp, genus och idrott

Hormoner Kvinnors dominerande hormoner är östrogen i follikelfasen (ca dag 1-14 av menstruationscykeln) och progesteron plus östrogen i lutealfasen (ca dag 15-28). I follikelfasen leder de höga östrogennivåerna till en ökad fettsyntes i levern och en underlättad fettnedbrytning i muskler och fettväv och förbränning av fria fettsyror. Under lutealfasen ökar, som följd av de höga nivåerna av progesteron och östrogen, glykogeninlagringen i muskler och lever och dessutom ökar fettförbränningen. Detta kan leda till ytterligare sänkta mjölksyranivåer vid ansträngning och därmed en högre mjölksyratröskel. Detta visar sig bl.a. genom att kvinnor presterar bättre på 1 500 meter under lutealfasen än under follikelfasen (8). Vi håller för närvarande på med en studie där vi också studerar effekten av p-piller på prestationen.

Sammanfattning Inom området idrottsmedicin är det särskilt tydligt att det inte går att särskilja biologiskt kön från sociokulturellt kön (genus), vilket visas i detta kapitel med exempel på synsätt inom idrotten, fysiologiska förhållanden hos kvinnor och män och tolkningar av dessa. Sambanden mellan biologi och kultur är så stora att det är svårt att utreda betydelsen av fysiologiska skillnader i förhållande till skillnader i samhället, vilket resultat av konditionsbestämningar är ett exempel på. Fysiologiska skillnader mellan kvinnor och män kan dessutom omtolkas till sociokulturella skillnader. Inom idrottsmedicin finns begränsad forskning, t.ex. kring träningsmodeller för kvinnor (som inte bara är efterapningar efter träningsmodeller för män). Dessutom innehåller en idrottsprestation flera komponenter som kognitiv förmåga, humör, peppningsnivå, smärttröskel, reaktionstid och hand/ögakoordination, förutom de parametrar som jag diskuterat i detta kapitel. Alla dessa påverkas av kultur, sociala förhållande, psykologi och fysiologi. För att vi ska komma vidare måste vi ha en öppen syn på genus/kön. Vi behöver inse att det inte är enbart biologi alternativt sociokulturella omständigheter och villkor som präglar oss - utan ett samspel mellan dessa.

380

© Författarna och Studentlitteratur

35 Kropp, genus och idrott

Frågor att diskutera - Vilka är dina egna erfarenheter av idrott och träning i ett genus/ könsperspektiv?

© Författarna och Studentlitteratur

381

35 Kropp, genus och idrott

Referenser 1 Olofsson E. RF och kvinnorna. IJ Lindroth & J.R. Norberg (red). Ett idrottssekel. Riksidrottsförbundet 1903-2003. Stockholm: Informationsförlaget och Riksidrottsförbundet; 2002. 2 Hargreaves J. The victorian cult of the family and the early years of female sports. In: S Scraton & A Flintoff (red). Gender and Sport: A reader. London: Routledge; 2002. 3 Kazis K, Iglesias E. The female athlete triad. Adolesc Med 2003;14(l):87-95. 4 Klentrou P, Plyley M. Onset of puberty, menstrual frequency, and body fat in elite rythmic gymnasts compared with normal controls. Br J Sports Med 2003;37:490-494. 5 Kadi F, Bonnerud P, Eriksson A, Thornell LE. The expression of androgen receptors in human neck and limb muscles: effects of training and self-administration of androgenic-anabolic steroids. Histochem Cell Biol 2000; 113(l):25-9. 6 Miller AE, MacDougall J D , Tarnopolsky MA, Sale D G . Gender differences in strength and muscle fiber characteristics. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1993;66(3):254-62. 7 Bishop D, Jenkins D G , McEniery M, Carey MF. Relationship between plasma lactate parameters and muscle characteristics in female cyclists. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(6): 1088-1093. 8 Janse de Jonge, XAK. Effects of the menstrual cycle on exercise performance. Sports Med 2003;33(11):833-851.

382

© Författarna och Studentlitteratur

36 Ätstörningar Barbro Thurfjell

Viktens vikt - modets makt Det slimmade mode som gäller lanseras av slanka modeller, och flickor de flesta, tycks följa diktaten. De petar betänksamt i maten, med trådsmala anatomier beräknar de varje portions kalorier. De vet rätt så väl att de duger, att bilder av skönheter ljuger, att kitsliga matvanor sällan är sunda. Så snart mannekänger blir runda, då slutar nog flickor att banta? Om inte - då blir deras skäl intressanta. Ingvar Dahlström, Uppsala Nya Tidning, 2003 Genom historien har symtombilder liknande dem vi idag benämner ätstörningar associerats främst med unga kvinnor (1). De flesta anser att en viss ökning av ätstörningar skett under senare hälften av 1900-talet och man är överens om att kraven på sjukvården blivit större från slutet av 1970-talet. Under 1990-talet har alltfler specialiserade vårdenheter tillkommit. Epidemiologiska studier har visat att såväl ålder som kön påverkar risken att drabbas. Medeldebutåldern är 17 år och tio gånger fler kvinnor än män utvecklar en ätstörning. Bland dem som söker vård dominerar kvinnorna ännu mer. Pojkar och män har många gånger exkluderats i forskningen eftersom de varit så få i studierna. Möjligen finns dock en underrapportering relaterad till en tendens hos män att inte vilja tala om hälsoproblem och skamkänslor inför att ha problem som uppfattas som kvinnliga.

© Författarna och Studentlitteratur

383

36

Ätstörningar

Trots att ätstörningar uppfattas som flick- och kvinnosjukdomar dominerar individuella faktorer i förklaringsmodellerna (2). Sociokulturella faktorer relaterade till att växa upp som kvinna reduceras ofta till en fråga om skönhet och mode och kan avfärdas som ointressant, ungefär som i dikten inledningsvis. Ätstörningar innefattar mycket allvarliga sjukdomar med mångåriga förlopp och leder i ungefär 10 procent till kroniska tillstånd. Anorexia nervösa är den psykiska sjukdom som för kvinnor medför störst risk att dö i förtid. Då det finns samband mellan bantning och ökad risk för utveckling av ätstörning är det inte oproblematiskt att samhällets normer och värderingar idealiserar magra kvinnor. Ett genusmedicinskt perspektiv innefattar betydelsen av kroppsidealen men även andra sociala och kulturella faktorer som påverkar risken för utveckling och vidmakthållande av ätstörningar.

Definitioner och förekomst Ätstörningar definieras enligt DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde upplagan) som "allvarliga störningar av ätbeteendet samt störningar i uppfattningen av kroppsform och vikt" (3). Med diagnosen anorexia nervösa (AN) menas en vägran att hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för ålder och längd, intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, störd kroppsupplevelse och för kvinnor utebliven menstruation sedan minst tre månader. Den nedre normalgränsen för vikt är satt till 85 procent av den förväntade. DSM-IV beskriver två undergrupper av AN, tillstånd med enbart självsvält och tillstånd där även hetsätning och kräkning förekommer. Diagnosen bulimia nervösa (BN) innebär upprepade episoder av hetsätning av onormala mängder mat och olämpliga kompensatoriska beteenden, som t.ex. kräkningar, laxering eller överdriven motion. Dessa beteenden återkommer i genomsnitt minst 2 gånger/vecka under tre månader. Dessutom är självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. Störningen ska inte enbart finnas under perioder av A N . Kliniskt signifikanta ätstörningssymtom som inte uppfyller alla kriterier för AN eller BN kallas ätstörningar UNS (Utan Närmare Specifikation).

384

© Författarna och Studentlitteratur

36

Ätstörningar

Förekomsten av AN och BN i hela befolkningen är låg, men för unga kvinnor i åldern 15-24 år är risken att insjukna betydligt högre. Prevalensen, dvs. antalet personer som har diagnosen vid ett visst tillfälle, rapporteras vara 0,2-0,9 procent för AN, 1,1-1,5 procent för BN och ca 5 procent för ätstörningar UNS hos unga kvinnor.

En multifaktoriell förklaringsmodell till ätstörningar Ätstörningar anses vara komplexa tillstånd som uppkommer genom ett samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer (4). Genetiska, neuroendokrinologiska och perinatala faktorer ligger till grund för individens neurobiologiska sårbarhet (5). Låg självkänsla, perfektionism och känslomässiga problem är vanliga psykologiska riskfaktorer. Sociala relationer, värderingar och attityder i kamratgruppen, familjen och samhället har betydelse. Debuten av störningen är ofta relaterad till missnöje med kroppens vikt och form, och påfrestningar på individen eller familjen. Svältsymtom, ofta till följd av bantning, är såväl en utlösande som vidmakthållande faktor vid ätstörningar. En känsla av maktlöshet följd av behov att ha kontroll åtminstone över något område, t.ex. ätandet eller den egna kroppen, diskuteras också som utlösande faktor. Utsatthet och brist på makt har ofta präglat flickors liv oavsett kulturell tillhörighet och inte minst i ett historiskt perspektiv (6).

Kroppsuppfattning och kroppskontroll i sociokulturell kontext Normer och ideal för den manliga respektive kvinnliga kroppen har studerats t.ex. genom att undersöka måtten på modeller i tidskrifter, skönhetsdrottningar och populära leksaker. Från 60-talet finner man en förändring mot en alltmer muskulös man, med välutvecklad bröst- och armmuskulatur, bred över skuldrorna och med smala höfter, kraftig utan att vara fet. Den muskulösa kroppen anses återskapa en traditionell manlighet, genom att signalera styrka, makt © Författarna och Studentlitteratur

385

36

Ätstörningar

och auktoritet och kan ses som en symbol för könsskillnad i en tid när andra könsskiljande yttre attribut försvagats. Kvinnorna visas i sin tur längre, smalare, mindre kurviga alternativt med extrema kvinnliga former till en i övrigt mager kropp. I sina extrema varianter kan dessa kroppsideal inte åstadkommas på naturlig väg utan skapas med manipulerade bilder, plastikoperationer, anabola steroider och genom att kvinnor håller sin kroppsvikt under det normala. Studier visar att såväl kvinnor som män reagerar med mer negativ inställning till den egna kroppen när de konfronteras med bilder av sådana ideal. Redan bland skolbarn rapporteras att de som är mest angelägna att likna förebilder i media har mer bekymmer över sin vikt och är mer benägna att banta om de är flickor och mer benägna att försöka bygga muskler om de är pojkar. Viktbekymmer och bantning ökar risken för utveckling av ätstörningar enligt såväl prospektiva som tvärsnittsstudier (6). Troligen ökar mäns kroppsuppfattningsrelaterade störningar (7). Detta kan bero på att anabola steroider började användas från 1900talets mitt och på den tilltagande kommersialiseringen av manskroppen. Muskelbyggande rapporteras kunna ta sig mycket patologiska uttryck med uttalad påverkan på den psykosociala funktionen. Denna symtombild finns inte som diagnos i DSM-IV.

Ätstörningar i utvecklingsperspektiv Under inflytande av sociala och kulturella normer och värderingar bemöts och uppfattas flickor och pojkar delvis olika redan som spädbarn. Barn är dock inte passiva mottagare för omgivningens påverkan utan skapar och utformar sin självbild och könsuppfattning i samspel med omgivningen och utifrån sina personliga förutsättningar. Såväl den kroppsliga som den psykologiska utvecklingen är förknippad med vissa olikheter i hälsorisker för pojkar och flickor (se kapitel 34). Till exempel får flickor under puberteten en ökad andel kroppsfett, från 16 procent till 24-28 procent som en förutsättning för normala menstruationer, och de utvecklar rundare kroppsformer (se kapitel 18). Den normala utvecklingen går i detta avseende tvärsemot idealbilden. Redan i lågstadiet anger 20-25 procent av flickorna att de bekymrar sig över sin vikt och att de någon gång 386

© Författarna och Studentlitteratur

36

Ätstörningar

försökt banta. Dessa tendenser ökar under mellanstadiet och bland högstadie- och gymnasieflickor har en majoritet önskat att de vore smalare och prövat att banta. Pågående bantning rapporteras av 3050 procent av tonårsflickor mot 9 procent bland pojkarna, och de pojkar som bantar är ofta mycket kraftigare än sina kamrater (6). För pojkarna innebär pubertetsutvecklingen att andelen kroppsfett minskar från 16 procent till 10 procent och de närmar sig också kroppsidealen för män i och med att de blir större och mer muskulösa. Färre pojkar än flickor uttrycker missnöje med sin kroppsform. De som är missnöjda uppfattar sig vanligen som för små och för tunna och vill bli tyngre och större. I detta avseende är pojkars riskbeteende snarare förknippade med överdrivet muskelbyggande än med bantning. När det gäller den psykologiska utvecklingen kan teorier om könsskillnader i sociala relationer ha betydelse i sammanhanget. Trots att mänsklig samvaro kräver såväl förmåga till samhörighet som till gränser och separation, så förväntas och tenderar flickor att i första hand utveckla och värdera förmåga till närhet, omhändertagande och konfliktfrihet i relationer. Pojkar tränar sig å andra sidan mera på att hävda sig, dominera och konkurrera. Detta kan medföra att flickor bli mer beroende än pojkar av hur andra uppfattar och bemöter dem och mer oroade av problem inom en relation. Dessutom blir de egenskaper som pojkar tränas för högre värderade i samhället. I relation till föräldrarna kan konflikter uppfattas olika beroende på barnets och förälderns kön, såväl av tonåringen själv som av föräldrarna, vilket kan ha betydelse för utvecklingen av autonomi. Skillnader av dessa slag har satts i samband med relationsstress och ökning av psykiska störningar, t.ex. ätstörningar, bland flickor i tonåren (8). Ett särskilt allvarligt hot ur relations- och utvecklingsperspektiv är sexuella övergrepp. (9, 10) Omfattningen av övergrepp i samhället är svårbedömd men man beräknar att cirka 9-19 procent av kvinnor och 3-9 procent av män, varit utsatta för sexuella övergrepp före 18 års ålder. Övergrepp kan få psykologiska konsekvenser som brist på tillit, känsla av maktlöshet, upplevelse av skuld, skam och ilska samt ger ofta en negativ inverkan på självbild och kroppsupplevelse. Sexuella ofredanden eller övergrepp är en riskfaktor för psykiska problem som t.ex. ätstörning, vanligare vid BN och främst hos unga kvinnor men även bland män. © Författarna och Studentlitteratur

387

36

Ätstörningar

Synpunkter från kvinnor med egen erfarenhet av ätstörning Ett tiotal studier från de senaste decennierna finns där vuxna kvinnor som haft en ätstörning intervjuats om sin syn på orsaker och vad som varit väsentligt för tillfrisknandet. Återkommande teman i beskrivningar av debuten är otillfredsställande livssituation, olycklighet i anslutning till dåligt fungerande relationer och krav att anpassa sig till kulturella normer för kvinnor inte minst vad gäller utseende och kroppsform. När positiva aspekter av anorexia nervösa efterfrågats har sjukdomen t.ex. uppfattats som ett skydd mot omvärlden, att man känner sig speciell eller att den ger en känsla av kontroll. Exempel på negativa sidor kan vara upptagenhet av mat och ätande, förlust av sociala kontakter och att sjukdomen fått makt över den drabbade. Att våga erkänna att man har problem och att få stöd via en "riktig relation" förefaller ha stor betydelse för förloppet. Relationen kan vara till en professionell behandlare men lika gärna till en vän eller partner, huvudsaken att den präglas av ärlighet, uthållighet, pålitlighet, flexibilitet, icke-dömande, respekt och värme. Att känna sig redo för förändring, att önska sig ett bättre liv eller att livssituationen förändras, t.ex. vid en graviditet eller då man börjar en ny utbildning, omnämns som viktiga faktorer för att bli frisk. Några beskriver tillfrisknandet som en mognadsprocess till självkännedom, förmåga att acceptera sig själv, utveckla en personlig styrka, samhörighet med andra och en upplevelse av mening med livet (9). Det svåraste att komma till rätta med uppges ofta vara inställningen till den egna kroppen och oro för vikten, där ifrågasättande av kulturella normer kan vara en del av nya förhållningssätt som krävs för att hålla sig frisk.

Preventiva insatser Bland flickor och unga kvinnor förekommer ätstörningar i sådan omfattning att preventiva åtgärder är motiverade. I ett konsensusuttalande från Medicinska forskningsrådet och Spri (1993) föreslås primärpreventiva insatser inriktade på acceptans för den normala pubertetsutvecklingen och för att stödja flickors identitetsutveck388

© Författarna och Studentlitteratur

36

Ätstörningar

ling och självkänsla. Föräldrar, skolpersonal men även idrottsledare och reklambranschen är viktiga målgrupper för ökad kunskap och rekommendationer. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen (1993; 1995) har också givit ut kunskapssammanfattningar med förslag till förebyggande åtgärder på samhällsnivå. Idag anses att kunskapsspridning om ätstörningar bör riktas till vuxna medan preventionsprogram för ungdomar bör ha en bredare inriktning på hälsofrämjande faktorer. Normativa, könsrelaterade förhållningssätt hos unga kvinnor och män med negativa effekter för hälsa bör uppmärksammas i sådana program.

Behandling Även om symtombilder vid AN och BN kan te sig typiska, utgör ätstörningar en mycket heterogen grupp t.ex. beroende på svårighetsgrad, bakgrund, tilläggsproblem, fas i förloppet, ålder och kön. Genom multidisciplinära, specialiserade team och ett utbud av olika vård- och terapiformer finns en strävan att möta behoven. För en översikt av behandlingsmetoder se Clinton och Norring (4). Här följer några områden och frågeställningar vad gäller vård och behandling som kan vara relevanta att reflektera över ur ett genusperspektiv: 1 Hur sker problemformuleringen och vem ges tolkningsföreträde? Har patienten litet inflytande på problemformulering på grund av att förnekande av eller omedvetenhet om problemen hindrar delaktighet, eller för att patienten ofta är en flicka eller ung kvinna med svag maktposition? 2 Att häva svälten, normalisera vikten och etablera ett regelbundet och normaliserat ätande är viktiga mål för behandling av ätstörningar. Kvinnor som haft en ätstörning betonar även goda relationer och förmågan att acceptera sig själv som viktiga för tillfrisknandet. Diskutera motivationsarbete och behandlingsmål ur biomedicinskt och genusperspektiv. 3 Att bli frisk från en ätstörning kan kräva att man utmanar och handlar tvärtemot eller mer adaptivt i förhållande till en "fitnessoch hälsoretorik". Vilket ansvar bör läggas på individen och familjen? Vilka insatser kan behövas på samhällsnivå? © Författarna och Studentlitteratur

389

36

Ätstörningar

Sammanfattning Avsikten med detta kapitel har varit att presentera forskning som belyser relevansen av ett genusmedicinskt perspektiv på ätstörningar, deras uppkomst och behandling. Trots att kvinnligt kön är en väl känd och väsentlig riskfaktor för uppkomsten av ätstörningar betonas den individuella sårbarheten, medan gemensamma faktorer som hör samman med kön ofta kommer i skymundan. Bristen på överensstämmelse mellan flickors normala kroppsliga utveckling och rådande kroppsideal, relationsstress och sexuell utsatthet är troliga problemområden som bidar till att flickor har större risk än pojkar att utveckla ätstörningar. Unga kvinnors egna erfarenheter av ätstörningar skulle kunna ge ökade kunskaper om denna komplexa problematik, men är ännu bristfälligt undersökta.

Frågor att diskutera -

En viktig vidmakthållande faktor vid ätstörningar anses vara att ätande, kroppsform och vikt ges en alltför stor betydelse för individens självvärdering. Diskutera detta ur individ- och samhällsperspektiv. - Jämfört med fördelningen av ätstörningar i normalpopulationen är flickor och kvinnor än mer övererpresenterade bland de som vårdas för allvarliga problem med ätande och kroppsuppfattning. Diskutera möjliga skäl till och konsekvenser av detta? - Använd frågeställningarna under stycket Behandling för att diskutera bemötande och vård vid ätstörningar.

390

© Författarna och Studentlitteratur

36

Ätstörningar

Referenser 1 Vandereycken W, Van Deth R. From fasting saints to anorexic girls. The history of self-starvation. London: The Athlone Press Ltd.; 1994. 2 Dolan B, Gitzinger I. Why women? Gender issues and eating disorders. London: The Athlone Press Ltd.; 1994. 3 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Washington D C : American Psychiatric Association; 1994. 4 Clinton D, Norring C. Ätstörningar - Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur; 2002. 5 Connan F, Campbell IC, Katzman M, Lightman SL, Treasure J. A neurodevelopmental model for anorexia nervösa. Physiol Behav 2003;79:13-24. 6 Meurling B(red.). Varför flickor? Ideal, självbilder och ätstörningar. Lund: Studentlitteratur; 2003. 7 Pope Jr H G , Phillips KA, Olivardia R. The Adonis complex: The secret crisis of male body obsession. New York: Touchstone; 2000. 8 Slater J M , Guthrie BJ, Boyd C J . A feminist theoretical approach to understanding health of adolescent females. J Adolesc Health 2001;28:443-449. 9 Fallon P, Katzman M, Wooley S. Feminist perspectives on eating disorders. New York: The Guilford Press; 1994. 10 Lask B, Bryant-Waugh R. Childhood onset anorexia nervösa and related eating disorders. Hove (UK): LEA; 2000.

© Författarna och Studentlitteratur

391

37 Arbetslöshet och (o)hälsa Mehmed

Novo

Tuffast för tjejerna Arbetslösheten slår hårdast mot tjejerna. Men även de med arbete drabbas visar ny Luleåstudie Att arbetslösheten medför sämre hälsa och ökning av alkohol- och tobakskonsumtion har varit känd sedan tidigare. Nu visar Luleåstudien att det inte bara är arbetslösa som drabbas av besvär. Också de som har arbete mår sämre i tider av lågkonjunktur. Särskilt utsatta verkar kvinnorna vara. Norrbottens-Kuriren 24 september 1998 Ovan citerade rubrik kommer från en artikel som är skriven i samband med publicering av en forskarrapport om effekter av arbetslöshet på hälsa bland unga kvinnor och män under den lågkonjunktur som rådde i Sverige på 1990-talet (1). Kvinnor i allmänhet, och de arbetslösa i synnerhet, hade i större utsträckning än männen huvudvärk, besvär från magen, värk i rörelseapparaten samt allmän trötthet. De använde också oftare smärtstillande mediciner. De var också mer nedstämda och hade mer nervösa besvär. Männens hälsoproblem var snarare relaterade till idrotts- och olycksfallsskador. Männen drack tre gånger mer alkohol jämfört med kvinnorna, medan var fjärde kvinna och var femte man rökte. När denna grupp jämfördes med en annan grupp 21-åringar från samma stad som intervjuades under högkonjunkturen på 1980talet visade det sig inte vara någon större skillnad i hälsa och hälsovanor bland de arbetslösa kvinnorna - de mådde sämst oavsett konjunktur (2). Däremot visade de arbetslösa männen under lågkonjunktur något bättre psykisk hälsa jämfört med de män som var arbetslösa under högkonjunktur. Dessutom rapporterade kvinnorna som var i arbete, studier eller i arbetsmarknadspolitiska åtgär© Författarna och Studentlitteratur

393

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

der under lågkonjunkturen sämre hälsa. Slutsatsen från denna avhandling var att olika positioner samt olika villkor som kvinnor och män har på arbetsmarknaden ledde till olika negativa effekter på deras hälsa och hälsovanor. Denna skillnad blev ännu mer uttalad under lågkonjunkturen som tycktes ha starkare negativ inverkan på den kvinnodominerade arbetsmarkanden än på den mansdominerade.

Arbetslöshet och ohälsa Att arbetslösa upplever sämre somatisk och psykisk hälsa jämfört med dem i arbete är påvisat i flera studier. Arbetslösa konsumerar mer alkohol och röker i större utsträckning. Dessutom finns det en ökad mortalitet bland arbetslösa (2). Det har hävdats att arbetslösheten inte drabbar kvinnor lika hårt som män (3). Den vanligaste förklaringen är att hemarbete kan ersätta åtminstone några av arbetets latenta icke-ekonomiska funktioner: tidsstruktur på dagen, delade erfarenheter och regelbundna sociala kontakter utanför familjen, mening och mål utöver de individuella, social status och identitet samt ökad aktivitet (3). Att mista sin inkomst, dvs. den manifesta funktionen av betalt arbete skulle leda till större hälsokonsekvenser för män. Grunden för en sådan tolkning kan vara att mannen ses som familjeförsörjare vilket också påverkar forskningen. Den aktuella arbetslöshetsforskningen använder sig av teorier och modeller som är utvecklade från forskningen kring relativ deprivation och stress. I de flesta industriländer leder arbetslöshet idag inte till fattigdom utan till relativ deprivation och inkomstojämlikhet, vilket genom kronisk stress kan påverka hälsa och hälsovanor. Forskning visar att arbetslöshet, minskat inflytande och kontroll över den egna situationen, liksom ökade krav och brist på socialt stöd leder till stressreaktioner, som i sin tur medför försämrad hälsa och hälsoovanor.

394

© Författarna och Studentlitteratur

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

Den könade arbetsmarknaden Eftersom hälsan inte bara påverkas av biologiska utan också av sociala och kulturella faktorer är det rimligt att tänka sig att olika erfarenheter av arbete och arbetslöshet påverkar hälsa bland kvinnor respektive män på olika sätt. Forskare (4) hävdar att även om biologiska faktorer som genetik och hormoner kan bidra till skillnaderna mellan kvinnors respektive mäns hälsa, kan många sociala processer förorsaka, underhålla och förvärra underliggande biologiska skillnader. Enligt Connell (5) kan genusrelationerna mellan kvinnor och män betraktas som en del av ett större mönster, ett könat system av produktion, konsumtion och distribution, dvs. genusordning, som genererar männens dominans i samhället. En av strukturerna i denna ordning är den könade arbetsfördelningen: organisationen av hushållsarbete och barnavård, indelningen mellan betalt och obetalt arbete, utbildnings- och arbetsmarknadssegregation osv. Kvinnliga och manliga yrken har utvecklats genom en historisk process i vilken nya kategorier av arbete och yrken har formerats längs genuslinjer. Yrken blir könade utifrån kvalitet, attribut och beteende som tilldelas kvinnor och män i givna historiska och kulturella kontexter. Under dessa förhållanden kan arbetsmarknadsorganisationen ses som en fortsättning på arbetsdelningen i hemmet. Genusordningen följer dikotomins princip - dvs. isärhållandet av praktiskt taget alla områden och nivåer av livet i manliga och kvinnliga kategorier. Den horisontella segregationen av arbetsmarknaden innebär att män huvudsakligen arbetar i mansdominerade sektorer medan kvinnor arbetar i kvinnodominerade sektorer. En annan struktur i samhället är karakteriserad av den könade maktfördelning som uttrycks i beslutfattande, bestämmanderätt, kontroll och tvång (5). Med tiden har en fördelning av arbete ägt rum mellan dem som ger/ bestämmer om arbetet, i regel män, och dem som utför arbetet, män i lägre positioner och kvinnor. Män har härigenom fått makten att definiera och kontrollera kvinnors arbete. Denna hierarkiska princip bygger på att mannen är norm. Den vertikala segregationen av arbetsmarknaden innebär att män är överrepresenterade i de högsta nivåerna med status, makt och inkomst.

© Författarna och Studentlitteratur

395

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

Som ett exempel kan vi ta yrken inom sjukvården. Genom tiderna har läkekonst betraktats som en manlig domän. Från den första schamanen i grottan till stora medicinare under 1800-talet som Virchow, Charcot osv. var läkare män. Kvinnor som försökte tränga sig in i denna domän betraktades ofta som häxor och förföljdes och straffades. Däremot har omvårdnad av barn och sjuka alltid betraktas som kvinnliga arbetsuppgifter då det gäller arbetsdelning, både i hemmet och ute i samhället. Under 1800-talet ledde den snabba utvecklingen av industrin till att många män som hade jobbat med omvårdnad gick till nyöppnade industriarbetsplatser. Dessa fick allt högre status och var dessutom bättre betalda. Samtidigt ökade behovet av omvårdnadspersonal pga. den snabba utvecklingen inom medicin, både när det gäller undersökningsmetoder såväl som behandlingsmöjligheter. Man började bygga stora sjukhus där hundratals patienter undersöktes och behandlades. Behovet av omvårdnadspersonal ökade. Under samma tidsperiod fanns det många medelklasskvinnor som ville komma ut på den öppna arbetsmarknaden. Detta berodde på att medelklassen hade fått råd att anställa tjänstefolk. Därigenom fick medelklassens kvinnor mer egen tid. De fick också tillgång till utbildning och ökat medvetande om sin position i samhället. För att tillgodose detta ökande behov konstruerades ett nytt yrke utbildad sjuksköterska. Detta skedde genom en kompromiss som accepterade männens, dvs. läkarnas, kontroll av medicinsk praktik för att öppna en halvprofessionell karriärbana för medelklasskvinnorna (5). Även om kvinnor också började utbilda sig till läkare den första svenska kvinnliga läkaren Karolina Widerström tog sin läkarexamen 1888 - tog det många årtionden tills kvinnorna blev accepterade som läkare.

Konsekvenser av den könade arbetsmarknaden Lönearbete har vanligtvis varit förknippat med män. Emellertid har koncepten med mannen som familjeförsörjare ändrats under de senaste årtiondena och betalt arbete har blivit ett viktigt mål i unga kvinnors strävan efter självständighet och jämställdhet (6). Detta har lett till att alltfler kvinnor också blir familjeförsörjare. Många familjer har idag en dubbel familjeförsörjning där kvinnans inkom396

© Författarna och Studentlitteratur

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

ster utgör en viktig del av familjens inkomster. Å andra sidan är många ensamstående kvinnor, med eller utan barn, ensamförsörjare. Även om mäns arbete är högre värderat än kvinnors, pga. den status, makt och det inflytande de har, är betalt arbete inte längre något som bara förknippas med maskulinitet. Detta innebär också att kvinnor har blivit lika beroende av förändringarna på arbetsmarknaden som män (7). Det faktum att kvinnor fortfarande utför det mesta av hemarbetet och att deras jobb generellt har lägre status och är sämre betalt jämfört med mäns, ökar risken för sämre hälsa bland kvinnor (8). Attityden till arbete, dvs. värderingar av arbetets icke-ekonomiska sidor, är klart högre bland kvinnor än män. I studien som nämndes i början (1) ansåg 80 procent av kvinnorna och 60 procent av männen att det var mycket viktigt att ha ett jobb, och att de tänkte fortsätta att arbete även om de skulle vinna mycket pengar på t.ex. tipset; 75 procent av kvinnorna och 60 procent av männen avskydde att vara arbetslösa; 85 procent av kvinnorna och 75 procent av männen fördrog arbete framför en rejält hög arbetslöshetsersättning. Hög arbetsvärdering har visats vara kopplad till sämre psykologisk hälsa framför allt hos kvinnor (2). Kvinnor är också mer aktiva då det gäller att flytta hemifrån för att skaffa sig utbildning eller arbete (9). I vår studie flyttade 40 procent av kvinnorna från sin hemstad för att skaffa sig utbildning eller arbete jämfört med 20 procent av männen. Även om kvinnor är mer aktiva att hitta lösningar på sin arbetslöshet hindras de av den könade arbetsmarknaden. Kvinnodominerade yrken är karakteriserade av låg status, sämre löne- och karriärmöjligheter vilket i sin tur påverkar hälsa. Gonäs och Spant (10) har visat att i tider av lågkonjunktur, när mansdominerade sektorer drabbas först, så flyttar män från mansdominerade till kvinnodominerade sektorer i stället för att kvinnor anställs på de tillgängliga kvinnoarbetsplatserna. Enligt Gonäs och Spånt kan denna tendens eventuellt leda till nya yrkeskonstruktioner genom att vissa yrken som har betraktas som kvinnliga även blir "acceptabla" eller till om med "normala" för män. Det är framför allt ekonomiska och sociala omständigheter som är orsaken till att män övertar tidigare kvinnliga yrken. Arbetsuppgifterna kan t.ex. specialiseras så att möjligheterna till karriär är större. En sådan "nisch" har uppstått i sjuksköterskeyrket, där vårdande sysslor sköts av kvinnor och mer tekniskt/ © Författarna och Studentlitteratur

397

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

medicinskt inriktade sysslor sköts av män. Arbetsuppgifterna förknippas inte längre med femininiteter. Det kan förefalla som om denna process ändrar den rådande genusordningen genom att införa mer jämställdhet på arbetsmarknaden. Men syftet med nykonstruktionen är snarare att bevara den rådande genusordningen i samhället eftersom förändringen äger rum på det horisontella planet och inte alls påverkar det vertikala planet, dvs. maktplanet. Redan tidigare har liknande processer skett på det horisontella planet då kvinnorna har inträtt i hitintills mansdominerade yrken utan att nämnvärt påverka maktasymmetrin mellan kvinnor och män. På så sätt fungerar genusordningen som en bevakare av mäns intressen, där den viktigaste åtgärden är att genom förändringar på det horisontella planet bevara mäns dominans på det viktigare, vertikala maktplanet.

Sammanfattning Den könade arbetsmarknaden verkar som en förtryckande kraft på kvinnor och deras hälsa. Genusordningen medför att kvinnor, som grupp betraktat, arbetar under sämre arbetsförhållanden och i arbeten med låg status, inflytande och karriärmöjligheter. Denna position innebär lågt inflytande, höga krav och dålig ekonomi, vilket också är relaterat till sämre hälsa och hälsovanor. När kvinnor blir arbetslösa hamnar de i en situation där dessa negativa faktorer blir ännu mer uttalade. Upplevelse av minskat inflytande över sin situation, ökade krav, försämrad ekonomi, pessimism inför framtiden och att man skattar arbetet så högt leder till sämre hälsa och utveckling av ogynnsamma hälsovanor som högt alkoholintag och rökning bland arbetslösa kvinnor. Den könade arbetsmarknaden kan helt enkelt betraktas som ett folkhälso- och samhällsproblem som i sig bidrar till nedsättning av arbetsförmågan, långvarig sjukskrivning och förtidspensionering.

398

© Författarna och Studentlitteratur

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

Frågor att diskutera -

Hur verkar den könade arbetsmarknaden med hänsyn till hälsa bland män respektive kvinnor i din egen yrkesgrupp? - När man blivit arbetslös, har då ens egen arbetsmarknadsposition före arbetslösheten någon betydelse för hälsan under arbetslösheten?

© Författarna och Studentlitteratur

399

37

Arbetslöshet och (o)hälsa

Referenser 1 Novo M, Hammarström A. Vad gör Du och hur mår Du? En studie av ungdomars hälsa. Umeå: Institutionen för allmänmedicin, Umeå Universitet; 1998. 2 Novo M. Young and unemployed - Does trade cycle matter for health? A study of young men and women during times of prosperity and times of recession. Avhandling. Umeå: Family Medicine, Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University; 2000. 3 Jahoda M. The impact of unemployment in the 1930s and 1970s. Bulletin of the British Psychological Society 1979;32: 309-314. 4 Bird CE, Rieker PP. Gender matters: an integrated model for understanding men's and women's health. Social Science Medicine 1999; 48:745-755. 5 Connell RW. Gender and power. Society, the person and social politics. Stanford: Stanford University Press, 1987. 6 Hägg K. Kvinnor och män i Kiruna. Om kön och vardag i förändring i ett modernt gruvsamhälle 1900-1990. Umeå: Sociologiska institutionen, Umeå Universitet; 1993. 7 Nylen L, Voss M, Floderus B. Mortality among women and men relative to unemployment, part time work, overtime work, and extra work: a study based on data from the Swedish twin registry. Occupational and Environmental Medicine 2001;58:52-57. 8 Doyal L. Gender equity in health: debates and dilemmas. Social Science Medicine 2000;51:931-939. 9 Nilsson K, Strandh M. Nest leaving in Sweden: the importance of early educational and labour märket careers. Journal of Marriage and the Family 1999;61:1068-1079. 10 Gonäs L, Spant A. Trends and prospects for women's employment in the 1990s. Arbete och hälsa 1997:4. Solna: National Institute for Working Life; 1997.

400

© Författarna och Studentlitteratur

38 Klimakteriet - medicin, myter och kultur Helene Ekström, Johanna Esseveld och Birgitta Hovelius

"Kvinnor som söker för förebyggande behandling utan påtagliga aktuella symtom kan efter information om för- och nackdelar få hormonbehandling." SBU 1996(1) "Östrogen är faktiskt naturmedlet framfor alla andra för oss kvinnor." Professor i gynekologi/obstetrik 1996 "SBU reviderar synen på östrogenbehandling i klimakteriet: Påtagligt ökad risk för blodpropp och bröstcancer. " Rubrik i Läkartidningen 2002 Dessa citat visar att den medicinska vetenskapens inställning till behandling med hormon i klimakteriet under en tidsperiod av endast 6 år förändrats drastiskt i såväl Sverige som internationellt. Denna förändring förklaras av att många års omfattande förskrivning av östrogen/gestagen till medelålders kvinnor lett till ökade kunskaper om riskerna. Dessutom har det först under de senaste 10 åren utförts placebokontrollerade studier som pågått under flera år (och inte endast som tidigare under månader). I detta kapitel diskuterar vi menopaus/klimakterium i ett historiskt perspektiv och redovisar en del myter om klimakteriet och kvinnors erfarenheter. Vidare ger vi några synpunkter på behandling och bemötande av medelålders kvinnor inom vården.

© Författarna och Studentlitteratur

401

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

Vad är menopaus och klimakterium? Menopaus är en medicinsk term och avser tidpunkten för kvinnors sista menstruation. Tidpunkten för menopaus kan endast avgöras i efterhand, dvs. inte förrän 1 år efter den sista menstruationen. Många kvinnor har svårt att komma ihåg när de hade sin sista menstruation. Det är dessutom inte möjligt att avgöra tiden för menopaus vid t.ex. östrogenbehandling, preventivmedelsanvändning eller efter vissa gynekologiska operationer. Det finns vissa belägg för att åldern för menopaus stigit under de senaste decennierna (2). Klimakteriet eller övergångsåldern är däremot inte lika väl definierat, men brukar anges till åren omkring menopaus. 1 anglosaxisk litteratur används ofta begreppet menopause för klimakteriet. Vad menopaus och klimakteriet är och dess betydelse i kvinnors liv har engagerat många olika intressenter. Det gäller t.ex. medicinsk vetenskap och samhällsvetenskap. Andra intressenter är kvinnogrupper, feministiska grupper, kommersiella krafter, läkemedelsförskrivare, dags- och veckopress (3, 4). De enda symtom som säkert visat sig ha ett samband med menopaus/klimakterium är värmevallningar, svettningar och torrhet i slidan. Det finns dock inget direkt samband mellan hormonnivåer i blodet och dessa besvär. En rad andra besvär, med tonvikt på mentala symtom, har kopplats till klimakteriet utan att sådana samband kunnat bekräftas (1). Även sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, osteoporos och demens har hos kvinnor sammankopplats med menopausen och minskad östrogenhalt i kroppen i stället för till andra faktorer som åldrande, livsstil eller levnadsförhållanden.

Historik Klimakteriet som benämning på en förändrings- eller övergångsfas i medelåldern har använts sedan medeltiden. Klimakterium antogs finnas hos både kvinnor och män ända in på 1800-talet. Perioden beskrevs av Halford 1813 som "en period i livet när vitaliteten börjar avta med start omkring 45 fram till 60 års ålder" med symtom som till exempel trötthet, orkeslöshet, huvudvärk, ledvärk och oro. Tillståndet ansågs vanligare och mer väldefinierat hos män. Först på 1800-talet började ordet menopaus användas för att beskriva åren före och efter sista menstruationen. Termen skapades av den fran402

© Författarna och Studentlitteratur

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

ske läkaren Gardanne 1821, samtida med utvecklingen av specialiteten obstetrik och gynekologi. Termen kom att fungera som en länk mellan menstruationsstatus och åldrande hos kvinnor. I slutet av 1800-talet likställdes klimakteriet med menopaus och därmed omfattades enbart kvinnor. Martin (5) skriver i sin historik att under slutet av 1800-talet fanns inom medicinen tolkningar av klimakteriet som var förknippade med ökad sjuklighet, men samtidigt förelåg också en mer positiv syn på klimakteriet, t.ex. att värmevallningar var bra för att hålla kroppen i balans. Under 1900-talet, samtidigt som kunskapen om könshormonerna växte fram, förändrades synen på menopausen inom den medicinska vetenskapen från att ses som ett skydd för hälsan till att huvudsakligen betraktas som en risk i form av "östrogenbrist". Stor betydelse kom också att läggas vid förlusten av den reproduktiva förmågan. Menopausen blev en symbol för ett plötsligt åldrande som därmed fick en kvinnlig prägel (6). I och med att menopausen kopplades till ökad risk för sjukdom, som t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, blev en enhetlig definition av begreppet menopaus av allt större vikt för forskarsamhället. Viljan att definiera om kvinnor var pre-, peri- eller postmenopausala innebar att en allt större betydelse lades vid själva menopausen som väsentlig för kvinnors liv och hälsa. Sammanlagt har ett hundratal olika sjukdomar eller symtom som förekommer hos kvinnor i medelåldern under olika tidsperioder hänförts till klimakteriet (2). På 1960-talet började tankar om menopaus, som ett tillstånd som helt skulle kunna undvikas med hjälp av medicinering, att få fotfäste. Den postmenopausala delen av kvinnors liv ansågs vara något onormalt, ett tillstånd som innebar sjukdom och personlighetsförändringar. Den stigande medellivslängden hos kvinnorna beskrevs som en hotande epidemi och börda för samhälle, familj, arbetsplatser förutom det lidande som kvinnorna själva drabbades av på grund av sin "östrogenbrist". Boken "Feminine forever" (1966) kan ses som den första i en lång rad populärvetenskapliga böcker i vilka beskrivningar av och argument för menopausen som ett tillstånd av "östrogenbrist" fördes ut till allmänheten. Hormonbehandling lanserades på bred front under andra halvan av 1900-talet som ett medel för att minimera hälsoriskerna och behålla kvinnlighet. Under slutet av 1900-talet började allt fler röster höras som var tveksamma till beskrivningen av medelålders och äldre kvinnors liv © Författarna och Studentlitteratur

403

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

och hälsa som ett tillstånd av "östrogenbrist". Behovet av forskning inom olika vetenskapliga fält som följde kvinnor under längre tid och tog hänsyn till olika aspekter i kvinnors liv fördes fram. Sammanfattningsvis kan ändå hävdas att menopaus betraktades som en risk eller sjukdom inom medicinen vid 1900-talet slut.

Myter om menopaus och klimakterium Negativa myter om klimakteriet är fortfarande allomfattande och förekommer både bland kvinnor och sjukvårdspersonal. Bland myter som är vanligt förekommande finns "myten om psykisk och fysisk ohälsa i klimakteriet" som depression, humörsvängningar, koncentrationssvårigheter, förändrat utseende och förlust av attraktivitet. Motsatsen till dessa negativa myter är myter om att allt är möjligt, att kvinnor kan "förbli evigt unga" genom att anamma en rad hälsoregler eller behandlingar. En "idealisering av klimakteriet", som ibland beskrivs som en övergång till påtaglig mognad och vishet, kan också sägas vara en myt. En ytterligare myt är "empty nest"syndromet, vilket innebär att kvinnor upplever en stor förlust, förlorar i status och genomgår en kris när yngsta barnet lämnar hemmet.

Varför slutar kvinnor att menstruera i medelåldern? Något säkert svar på frågan om varför kvinnor slutar att menstruera finns inte. Det har hävdats att det är en kulturell artefakt, dvs. på grund av våra nuvarande levnadsvillkor överlever kvinnor längre än vad som är av naturen givet. Argument mot detta påstående har hämtats från bl.a. Bibeln och i studier av jägar-samlarkulturer. Sannolikt har postmenopausala kvinnor funnits i mänskliga populationer alltsedan Homo sapiens utvecklades för ca 100 000 år sedan. Menopaus har i detta perspektiv tolkats som evolutionens svar på att säkra överlevnaden för de egna barnen och barnbarnen. Den postmenopausala perioden för kvinnor har på detta sätt ansetts vara avgörande för överlevnaden av tidiga, "primitiva" samhällen. 404

© Författarna och Studentlitteratur

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

Medicinska och andra diskurser om klimakteriet Menopaus är ett biologiskt fenomen men samtidigt något som är socialt och kulturellt konstruerat. Dagens medicinska diskurs om klimakteriet återspeglar en historisk, social, kulturell och politisk kontext. Den syn på menopaus/klimakteriet som används inom medicinen baseras på en loss/decline-modell. I denna modell ersätts begrepp som t.ex. utveckling och mognad, som användes för att beskriva de tidigare åren i livscykeln, med metaforer som tyder på det motsatta. Vidare definieras klimakteriet som endast ett fysiologiskt, biologiskt fenomen. Möjligheten att definiera klimakteriet som en samtidig kulturell och biologisk livsfas, som alla kvinnor går igenom, lämnas därmed utanför. Åldrande skiljs från menopaus - den första kan ses som en mer successiv förändring, medan det sistnämnda beskrivs som en kris. Det saknas också en beskrivning av den specifika historiska och kulturella kontext inom vilken kvinnor lever och agerar. I samhällsvetenskapliga studier ses medelåldern som en längre utvecklingsprocess, som en del av åldrandet och som en period av självreflektion, identitetsförändring och nyorientering. Detta gäller både kvinnor och män men det finns samtidigt könsskillnader. Intervjustudier visar att män oftast beskriver medelåldern i relation till betalt arbete, medan kvinnor hänvisar till förändringar i familjen. Dessutom lägger män större vikt vid biologiska förändringar och förändringar i hälsa än vad kvinnor gör (7).

Kvinnors erfarenheter Klimakteriet ses ofta som en gemensam och likartad erfarenhet hos kvinnor världen över. Studier från olika kulturer visar emellertid att kvinnors erfarenheter och förståelse av klimakteriet skiljer sig åt. Kulturella normer, olikartade sociala och ekonomiska situationer, religösa föreställningar, matvanor och olika sätt att identifiera och tolka symtom bidrar till stora olikheter kvinnor emellan. Kvinnors erfarenheter av klimakteriet innehåller såväl fysiologiska förändringar som förändringar i livscykeln och frågor kring vad det betyder att vara en medelålders kvinna. Flera studier visar på motsättningar mellan allmänna uppfattningar av klimakteriet och © Författarna och Studentlitteratur

405

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

kvinnors erfarenheter. Dessutom är symtom individuella och varje kvinna har en unik erfarenhet av klimakteriet. Själva definitionen av klimakteriet innebär att det inte är möjligt för kvinnor att veta förrän efteråt att menopausen har passerats. Det är inte heller möjligt för kvinnor att veta om, när eller vilka symtom som kommer. Studier har visat att detta bidrar till osäkerhet. Det finns även svårigheter att värdera om besvär kan bero på sjukdom eller klimakteriet och eventuell nytta kontra risk med hormonbehandling. En ständigt pågående personlig värdering, i vilken allt som händer bedöms utifrån egna uppfattningar och erfarenheter i förhållande till egna bedömningar av behov och besvär, är av betydelse för kvinnors hantering av denna osäkerhet (8). En rad faktorer har inflytande på den personliga värderingen. Det kan gälla inställning till klimakteriet och tillgängliga behandlingar, riskbedömning av framtida ohälsa och sjukdom i ljuset av den egna familjehistorien och råd och åsikter som framförs av läkare. Studier från bl.a. Danmark men även Sverige har funnit att kvinnor har en i många stycken positiv syn på klimakteriet (6, 8). Även om majoriteten av kvinnor i västvärlden upplever vallningar och svettningar (70-80 procent) är således kvinnors bedömningar av besvärsgrad och behov av åtgärd mycket varierande både mellan olika personer men också från tid till annan hos samma individ. Sammanfattningsvis är det centralt för kvinnor att bevara sina individuella sätt att vara och handla men även sina val av metoder för att begränsa oönskade förändringar under den livscykelpassage som klimakteriet utgör. Detta är i medicinska och i andra sammanhang beroende av i vilken position kvinnor befinner sig, vilken information som ges och vilka alternativ som finns tillgängliga.

Medicinsk behandling Den behandling som vanligen erbjuds är olika kombinationspreparat av östrogen och gestagen (estrogen-progesteron therapy/EVY). Behandling med medelpotenta östrogenpreparat har god effekt på vasomotoriska klimakteriella besvär. Sådana besvär minskas med ca 90 procent vid östrogenbehandling, men flera studier visar på en betydande placebokomponent med ca 50 procent minskning av vallningarna vid behandling med placebotabletter (1). I en omfat406

© Författarna och Studentlitteratur

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

tände placebokontrollerad studie (WHI/Women's Health Initative) kunde däremot inte påvisas någon effekt av östrogen på kvinnors livskvalitet. Vid måttliga eller svåra klimakteriebesvär hade däremot behandling en viss effekt på sömnen under det första året av behandling men inte längre fram under behandlingsperioden (9). Många epidemiologiska studier har under de senaste decennierna talat för att östrogen kan förebygga hjärt-kärlsjukdomar, osteoporos, demens och coloncancer. Randomiserade, placebokontrollerade studier har nu visat på en ökad risk för venös tromboembolisk sjukdom, avsaknad av gynnsam effekt på kranskärlssjukdom och en riskökning för bröstcancer som är korrelerad till behandlingstidens längd (9). Enligt nuvarande riktlinjer är vasomotoriska och urogenitala besvär de primära behandlingsindikationerna och behandlingen bör ske under så kort tid och med så låg dos som möjligt. Vid en behandlingstid överstigande 5 år har riskerna bedömts överstiga fördelarna. Kvinnor som använder hormoner i klimakteriet har i ett flertal studier visats ha karakteristika som skiljer dem från kvinnor som inte använder hormoner. De tycks ha fler somatiska och psykiska besvär och uppger lägre livskvalitet än kvinnor som ej behandlas (10). De går oftare till läkare, skattar sin hälsa lägre, har fler symtom, värderar symtom som mer besvärande, har tecken på nedstämdhet och är mer oroade för åldrande och för sin attraktivitet än kvinnor som inte väljer behandling. Detta kan förklaras av att kvinnor i medelåldern med symtom och sänkt livskvalitet söker läkare i hög utsträckning och att de då kan få sina problem förklarade och behandlade som klimakteriella.

Sammanfattning Mötet med kvinnor i klimakteriet bör präglas av respekt för den enskilda kvinnans uppfattningar och upplevelser av att vara i medelåldern (4). Kunskap och information om medicinska åtgärder i klimakteriet kommer alltid att vara ofullständiga och i förändring. Vi kan förvänta oss en utveckling av nya läkemedel (t.ex. nya hormonkombinationer), vars korttidseffekter kan komma att överskattas. Långtidseffekterna kommer under många år att vara svåra att värdera. Många studier visar att kvinnor har resurser att själva fatta © Författarna och Studentlitteratur

407

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

beslut, litar på sin egen erfarenhet och har stor vilja att ta ansvar för sina val. Kvinnors kontroll kan stärkas genom att läkare och sjukvårdpersonal är medvetna om detta och inte ger intryck av att kvinnors biologi är bristfällig eller lägger tonvikten på medikamentell behandling, vilket gör kvinnor beroende av vården. Läkare bör inse att deras expertkunskaper om klimakteriet är synnerligen begränsade. Läkare och sjukvårdspersonal bör ha kunskap om kvinnors position och underordning inom könsmaktsystemet i samhället, på arbetsplatsen, inom hälso- och sjukvården och i familjen.

Frågor att diskutera - Vad vet du om din mors menopaus/klimakterium? - I vilken utsträckning har den biomedicinska vetenskapen påverkat dagens uppfattningar om menopaus/klimakterium?

408

© Författarna och Studentlitteratur

38

Klimakteriet - medicin, myter och kultur

Referenser 1 Behandling med östrogen. Stockholm: SBU; 2002. 2 Rödström K. Factors related to menopause - the population study of women in Gothenburg. Avhandling. Göteborg: Göteborgs universitet; 2003 3 Tunstall-Pedoe H. Myth and paradox of coronary risk and the menopause. Lancet 1998; 351: 1425-1427. 4 Murtagh MJ, Hepworth J. Feminist ethics and menopause: autonomy and decision-making in primary medical care. Soc Sci Med 2003; 56: 1643-1652. 5 Martin E. The Woman in the Body. A Cultural Analysis of Reproduction. Boston: Beacon Press; 1987. 6 Hovelius B, Ekström H, Esseveld J, Landgren B-M, Vinge E. Klimakteriet - sjukligt, bagatelliserat eller normalt? Läkartidningen 2000; 18: 115-21. 7 Esseveld J, Elden S. Frånvarande kvinnliga subjekt - en analys av medicinska texter om klimakteriet. Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002; 2-3: 45-59. 8 Ekström H, Esseveld J, Hovelius B. Keeping my ways of being: Middle-aged women dealing with the passage through menopause (insänd). 9 Grady D. Postmenopausal hormones - therapy for symptoms only. New Engl J Med 2003; 348: 19-21. 10 Ekström H, Hovelius B. Quality of life and hormone therapy in women before and after menopause. Scand J Prim Health Care 2000; 18: 115-21.

© Författarna och Studentlitteratur

409

Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv Gunilla

Garlstedt

Äldre kvinnor är den vanligaste patientgruppen på en allmänläkarmottagning. Samtidigt är kunskapen om livet de levt och arbetet de utfört ofta låg. En orsak till det är att mycket av kvinnors arbete varit obetalt. Som sådant har det varit mindre intressant och mindre synligt än avlönat arbete i samhället. Synen på hur kvinnor bör vara, och vad kvinnor förväntas göra, har därtill genomgått stora förändringar. Detta har krävt anpassningar och strategier som haft betydelse för kvinnors hälsa, men som kan vara svåra att förstå om vi inte känner den historiska bakgrunden. Detta kapitel ger en återblick på de villkor som gällt för kvinnor under 1900-talet. Som en sammanhållande länk löper en enskild kvinnas livshistoria. Den är hämtad från en intervjuundersökning med kvinnor födda i början av förra seklet (1, 2).

Jag jobbade hårt under min uppväxt Greta föddes på 1920-talet och växte upp som enda dotter i en bondefamilj. Redan som barn hjälpte hon till med arbetet på gården, både inne och ute. Då fick hon också erfara att det gjordes skillnad på flickor och pojkar. "När det var matrast fick bröderna vila sig", berättade hon, "själv skulle jag alltid hjälpa mamma med maten och disken". Flertalet flickor från jordbrukar- och arbetarhem slutade skolan redan i 13-14-årsåldern. Sedan var det dags att söka jobb, som ladugårdspigor, hembiträden eller barnflickor. Andra jobb som unga kvinnor kunde få fanns på fabriker och i affärer. Endast ett fåtal gick © Författarna och Studentlitteratur

411

39 Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

vidare till högre utbildning. Greta kom emellertid att höra till dem. Vid 24 års ålder var hon färdig sjuksköterska och barnmorska. Året var 1950. Några år senare gifte sig Greta med en blivande präst. Mannen hade flera års studier kvar och Greta fick stå för försörjningen. Även hemmet och de två barnen, som snart fanns i familjen, tillkom det henne att ta hand om. För att klara barnomsorgsfrågan tvingades hon att ta nattarbete. Daghem fanns knappast ännu att tillgå och familjen hade inte råd med hembiträde.

Hemmafruns årtionden Den situation som Greta hamnat i, med ensamt ansvar för hem och barn, delades av många kvinnor vid denna tid. Mer ovanligt var att en gift kvinna även svarade för familjens försörjning. I själva verket utgör 1950-talet kulmen på den period i svensk historia som brukar kallas för hemmafruns årtionden. Med början på 1930-talet hade en politisk kampanj pågått i samhället för att främja den s.k. enförsörjarfamiljen. I den var det mannen som skulle svara för penningförsörjningen och kvinnan ägna all sin tid åt att sköta hem, man och barn. Stor arbetslöshet och låg nativitet under 1930-talet bidrog till att en sådan ideologi växte fram. Genom olika reformer, såsom fler och bättre bostäder, tillkomst av mödra- och barnavårdscentraler och andra former av socialt stöd sökte man att stimulera familjebildning och barnafödande. Gifta kvinnor uppmanades att avstå från förvärvsarbete för att inte ta arbetet från männen. Medicinska och psykologiska påståenden framfördes också om att kvinnor var olämpliga för uppgifter i offentligheten, att förvärvsarbetande kvinnor riskerade att föda skadade barn och att barn for illa av att vistas på daghem. Gifta kvinnor som ville vara kvar i yrkeslivet mötte ofta hinder för sin karriär och utveckling (3). Ett resultat av den rådande ideologin blev att många kvinnor registrerades som hemmafruar utan egen inkomst. I verkligheten var deras arbetsliv ofta långt mer varierat än vad som syntes i offentlig statistik. Så räknades till exempel jordbrukarhustrur inte som förvärvsarbetande. Detta trots att jordbrukarbefolkningen ännu vid mitten av förra seklet var stor och att kvinnornas arbete 412

© Författarna och Studentlitteratur

39

Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

ofta var oumbärligt för gårdarnas överlevnad. Sådana villkor gällde för Gretas mamma, och för de av Gretas generationskamrater som gifte sig med bönder. Samtidigt visade en utredning att jordbrukarkvinnor hade det tyngsta arbetet av alla i samhället, männen inräknade (4). Även i arbetarfamiljer krävdes det ofta att kvinnorna bidrog till försörjningen; en lön räckte inte alltid till en hel familj. Många åtog sig då arbete i form av timanställningar. Exempel på sådana var städning, tidningsutbärning, nattvak och affärsarbete. Brist på barnomsorg gjorde att arbetet ofta utfördes på obekväm arbetstid. För kvinnorna var det ändå betydelsefullt att komma ut från hemmet och, inte minst, att få egna pengar. Sambeskattning mellan makar gällde, varför det i stunden mest lönsamma var att ta arbeten som var obeskattade, s.k. "gråzonsarbeten". Nackdelen var att dessa inte syntes i förvärvsstatistiken. De gav inte heller rätt till sociala förmåner, såsom arbetslöshets-, sjuk- eller pensionsersättning (5). För ogifta kvinnor var försörjningssituationen ofta svår. Det gällde särskilt de som tillhörde arbetarklassen. Lönerna i typiska kvinnoyrken var ännu vid seklets mitt extremt låga. Många hade till exempel inte råd att ha egen bostad. Även inom yrken där kvinnor och män gjorde samma jobb hade kvinnor lägre lön än män. (Lika lön för båda könen lagstadgades på 1960-talet.)

Det var svårt att få abort På det sexuella området var utsattheten stor. Trots en sträng sexualmoral blev många gravida utan att önska det. Först från slutet av 1930-talet hade det, efter ett intensivt arbete av sexualupplysaren Elise Ottosen-Jensen och RFSU-kretsen kring henne, blivit tillåtet att ge information om och sälja preventivmedel. Kondom och pessar blev då tillgängliga. Men det tog tid att få de nya medlen spridda. Antalet oönskade graviditeter fortsatte därför länge att vara stort (6) (P-piller och spiral introducerades på 1960-talet i Sverige). För ogifta kvinnor innebar en graviditet, förutom skam och vanära, ofta även ekonomiska och sociala svårigheter. En utväg som många tillgrep var att göra abort. Detta måste emellertid ske illegalt (abort var förbjudet), med stora hälsorisker för de drabbade. De © Författarna och Studentlitteratur

413

39 Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

infektioner som ofta följde på ingreppen var, särskilt före antibiotikans tid, inte sällan livshotande eller gav upphov till sterilitet (antibiotika introducerades i Sverige vid 1940-talets mitt). Under 1960-talet började aborter att i ökande antal beviljas. Men kvinnor fick ännu inte bestämma själva. Det krävdes utredningar kring motiv och sociala förhållanden - en process som ofta drog ut på tiden och som dessutom upplevdes som kränkande av de berörda kvinnorna (7). "För att få abort gällde det att framställa sitt liv så eländigt som möjligt", kommenterade Greta.

En prästfru skulle göra allting När Gretas man var färdigutbildad förändrades hennes liv igen. Det var i mitten av 1950-talet och Greta blev nu prästfru. Det blev inte längre tal om att hon skulle arbeta i sitt eget yrke. Som prästfru fick hon i stället fullt upp. Överallt i församlingsarbetet förväntades hon delta - i kyrkan, på syföreningsmöten, med konfirmanderna och i söndagsskolan. Därtill kom det praktiska arbetet med att ordna kyrkkaffe och andra sammankomster, liksom att hålla prästgården, som också var familjens hem, i ordning och öppen för besökande. Även engagemang i olika ideella föreningar ingick i arbetet. Till åläggandena hörde också att ta emot fosterbarn. Greta berättade om årslånga vistelser av barn från utsatta familjer. Skötseln av de egna barnen, som nu blivit fyra, och fosterbarnen var helt och hållet Gretas göra. "Inte en natt att min man stigit upp med barnen", sade hon, som ett exempel på hur könsuppdelat arbetet var vid denna tid. För prästfruarbetet utgick ingen lön. Det innebar att Greta var ekonomiskt helt beroende av sin man. Då denne var återhållsam med pengar tvingades hon att klara hushållet med mycket små medel. Hon kunde till exempel inte anlita hjälp till städning eller andra tyngre göromål i prästgården. Det sammanlagda var-dags- och var-nattsarbetet, med hem, barn och församling blev tidvis mycket påfrestande för Greta. Enligt den rådande ideologin skulle kvinnor dock inte klaga, utan förväntades klara av det som ålades dem. "Jag har känt mig trött och sliten och inte orkat", sade Greta och fortsatte: "Men så har man fått rycka 414

© Författarna och Studentlitteratur

39

Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

upp sig igen då." Extra tungt var det under en period när hennes gamla föräldrar också behövde hjälp. Som enda dotter fick hon ta huvudansvaret även för detta. Det som ändå gav henne kraft dessa år var upplevelsen av att vara behövd, och den känslomässiga närheten till dem som behövde henne. Den uppskattning hon fick från församlingsborna bidrog också till att hon orkade fortsätta.

Egna pengar Efter många år som "hemmafru" sökte sig Greta tillbaks till sitt tidigare yrke. Det skedde på deltid, mer hann hon inte. Hennes äldsta dotter fick då passa sina yngre syskon. "Visst var jag rädd att lämna barnen ensamma", sade hon. "Men jag ville ju ut, och var tvungen att få lite egna pengar." Gretas återgång till förvärvsarbete sammanföll i tiden med att synen på kvinnors plats i samhället höll på att ändras. Idealet blev nu, med start under 1960-talet, att även gifta kvinnor skulle försörja sig själva. Fler kvinnor behövdes också på arbetsmarknaden. För att främja kvinnors "uttåg på arbetsmarknaden" infördes särbeskattning mellan makar (1971). Efter påtryckningar från kvinnorörelsen påbörjades också en stor utbyggnad av barnomsorgen. En annan viktig förändring var att aborter blev fria (1975). Aborterna blev inte, såsom befarades, fler efter detta. Däremot blev de medicinskt säkrare, och mindre förödmjukande för kvinnorna (7). Andra kvinnospecifika hälsoproblem kvarstod dock, som den utbredda kvinnomisshandeln. Genom sitt arbete mötte Greta många drabbade och utsatta kvinnor. "Jag hade jourmottagning på jobbet långt innan ordet kvinnojour var uppfunnet", sade hon. Engagemanget ledde till att Greta var med och startade en kvinnojour i sin hemtrakt. Arbetet bedrevs länge helt utan bidrag från samhället. Vid ett flertal tillfällen fann Greta ingen annan råd än att låta slagna eller hotade kvinnor, och barn, bo i sitt eget hem.

© Författarna och Studentlitteratur

415

39 Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

Omsorgsarbetets krav - och osynlighet En tillbakablick på Gretas arbetsliv visar hur mycket av sin tid hon ägnat åt att ge omsorger till andra - man, egna barn, fosterbarn, föräldrar, församlingsbor, patienter, misshandlade kvinnor. Att det ändå bara var förvärvsarbete som räknades som riktigt arbete blev tydligt när hennes man skulle pensioneras. Mannen uppvaktades med tal och presenter. Men ingen vände sig till Greta eller nämnde något om hennes arbete i församlingen. "Då höll jag nästan på att sjunka ihop", sade hon. "Jag tyckte verkligen att jag hade slitit så hemskt." Efter den händelsen tappade Greta, då i 60-årsåldern, både ork och arbetslust. Hon fick också besvär från hjärtat. Hennes tillstånd diagnostiserades som klimakteriebesvär och hon blev erbjuden hormonbehandling. Först senare upptäcktes att det var en hjärtklaff det var fel på, och att hon också hade haft en hjärtinfarkt. Greta fick så småningom en ny klaff, och kunde återgå till sitt förvärvsarbete. Efter uppnådd pensionsålder, i början av 1990-talet, fortsatte hon av och till att rycka in som vikarie i sitt gamla yrke. Även i kvinnojourarbetet deltog hon efter pension. Arbetet kändes många gånger tungt, men hon hade svårt att säga nej: "De visste att de alltid kunde fråga mig." Att kvinnor mer än män förväntats, och förväntas, ta hand om andras såväl materiella som känslomässiga behov är ett väl känt faktum (8). Många har också, liksom Greta, fått svårt att avgöra vad som varit rimligt att begära av dem. Med tiden har de införlivat kraven från omgivningen i sig själva och mist förmågan att värja sig inför andras behov. Tillståndet har kallats en "tvingande lyhördhet" (9). Det skall ses som en arbetsskada efter ett långt arbetsliv där andras välbefinnande fått gå före de egna behoven. Bidragande till Gretas och andra kvinnors utsatthet har varit risken att bli klandrade om de inte infriat de särskilda förväntningar som ställts på dem - för att de varit kvinnor.

Eget liv Greta insåg till slut att hon var tvungen att förändra sin situation för sin egen hälsas skull. Hon flyttade till en egen lägenhet. Det nya 416

© Författarna och Studentlitteratur

39 Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

boendet gav henne en frihet som hon länge sökt; hon kunde komma och gå som hon ville, göra det hon ville. Mest av allt värdesatte hon ensamheten, att inte ständigt vara tillgänglig för andras, framförallt mannens, krav på uppmärksamhet. "Även om jag inte flugit och farit så har jag i alla fall fått vara för mig själv", sade hon. Många andra kvinnor har vittnat om betydelsen av eget utrymme, tid för sig själva - utanför familj och ansvar för andra - och egna pengar. (Jämför även Virginia Woolf som redan 1929 skrev sin essä "Ett eget rum"(10)).

Långt arbetsliv - liten lön Gretas arbetsliv har också varat långt längre än det vi vanligen menar med begreppet "aktivt arbetsliv". Till detta räknas ofta bara åren med förvärvsarbete. Många kvinnor har, likt Greta, startat sina arbetsliv redan i barndomen, och fortsatt upp i hög ålder. När inslaget av hushålls- och omsorgsarbete varit stort har arbetet inte sällan varat under dygnets alla vakna timmar, ibland även nattetid. Detta har bland annat gällt vid vård av små barn och för kvinnor som på äldre dagar vårdat, eller vårdar, sina sjuka män i hemmet. Mycket av arbetet i hemmen har varit fysiskt tungt. Det har gällt för flertalet kvinnor före de moderna kökens, och tvättmaskinernas, tid. Tungt är det än idag - att bära mat och tvätt, och att till exempel lyfta och sköta om sjuka anhöriga. Även kvinnotypiska lönarbeten som vård-, städ- och köksarbeten har hört, och hör, till de tyngsta i samhället. Många har därtill levt med små ekonomiska resurser. Att under sådana villkor klara den dagliga överlevnaden, för sig och sin familj, har varit tidsödande och krävt ett stort mått av planering och kunskap. Slutlönen för mödan har sedan ofta varit liten. "Det kan kännas otacksamt ibland, att man har jobbat så mycket, slitit ut sig", sade Greta och tänkte bland annat på sitt arbete för familjen och i församlingen - och hur det var när mannen pensionerades. Hennes uttalande skall också ses mot bakgrund av den mycket låga pension hon är berättigad till. Bara en mindre del att hennes sammanlagda arbete har varit pensionsgrundande.

© Författarna och Studentlitteratur

417

39

Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

Sammanfattning Kunskap om kvinnors livsvillkor och arbete är nödvändig för att de ska få ett rättvisande bemötande i sjukvården. Med hjälp av Gretas historia har äldre kvinnors specifika förutsättningar och arbetsliv lyfts fram. Hon, och många i hennes generation, har gjort vad som förväntats av dem vid en viss historisk tidpunkt. Den omvärdering av hemarbetet som sedan skett - från att ha varit det ideala för kvinnor till att bli mycket lågt värderat - har bidragit till att deras sammanlagda livsinsatser osynliggjorts eller förringats. Samtidigt visar sig de äldres erfarenheter ofta vara giltiga även för yngre kvinnor. Fortfarande förväntas kvinnor ägna mer tid och kraft, än män, åt obetalt arbete i vardagen. Villkor och möjligheter skiljer sig ännu också mellan könen inom stora delar av förvärvslivet.

Frågor att diskutera - Om du jämför dig själv med dina föräldrar och mor/farföräldrar: Vad har krävts av er - i privatliv och yrkesarbete? Vilka valmöjligheter har funnits? Har det varit olika för kvinnor och män? - Har det givits uppskattning och omsorg i din familj? Har det förekommit missbruk, hot eller misshandel? Har det funnits - och finns det - ekonomisk trygghet? Finns makten över det egna livet?

418

© Författarna och Studentlitteratur

39 Om betalt och obetalt arbete i äldre kvinnors liv

Referenser 1 Carlstedt G, Forssén A. Mellan ansvar och makt. En diskussion om arbete, hälsa och ohälsa utifrån tjugo kvinnors livsberättelser. Avhandling. Luleå: Luleå tekniska universitet, Institutionen för arbetsvetenskap; 1999. 2 Forssén A, Carlstedt G. Varsågod och var stark. Om kvinnors liv, arbete och hälsa under 1900-talet. Lund: Studentlitteratur; 2003. 3 Lövgren B. Hemarbetsfrågan i svensk politik under 1930- och 40-talen. I: Baude A, Runnström C. (red.). Kvinnans plats i det tidiga välfärdssamhället. Stockholm: Carlsson bokförlag; 1994. 4 Nyberg A. Vad är förvärvsarbete? Kvinnovetenskaplig tidskrift 1987; 8(1): 54-65. 5 Wikander U. Delat arbete, delad makt - Om kvinnors underordning i och genom arbetet. I: Åström G, Hirdman Y (red.). Kontrakt i kris. Om kvinnors plats i välfärdsstaten. Stockholm: Carlsson Bokförlag; 1992. 6 Ottesen-Jensen E. Och livet skrev. Stockholm: Bonniers, 1965. Och livet skrev vidare. Stockholm: Bonniers, 1966. 7 Sundström-Feigenberg K. När livet var som bäst. Kvinnor i Sundbyberg berättar om samlevnad, arbete och barn. Avhandling. Lund: Studentlitteratur; 1987. 8 Holm U. Modrande och praxis. En feministfilosofisk undersökning. Göteborg: Daidalos; 1993. 9 Forssén A, Carlstedt G. Kvinnors ansvarstagande kan leda till ohälsa. Läkartidningen, 2001; 98: 1930-33. 10 Woolf V. Ett eget rum. (originalets titel "A room of ones own", 1929.) Stockholm: Tiden; 1985.

© Författarna och Studentlitteratur

419

40 Våld i nära relationer vårdens ansvar Gun Heimer, Barbro Posse, Elisabeth Tönnesen

"Läkarundersökning, prover det skall gås till botten med doktorn känner, klämmer vad kan nu svimningarna bero på inte blodet i alla fall, det är finfint och inte var det nåt konstigt i avföringen heller och halsmandlarna blev ju bortopererade när jag var barn och pulsen och blodtrycket är bra och reflexerna är bra och synen och hörseln är bra allt är bra utom min ena axel som är grön och gul och blå och brun men det syns inte under den kortärmade t-shirten som jag aldrig tar av mig." Ur diktsamlingen "Det är förbjudet" av Karolina Kraft Våld i nära relationer är ett allvarligt hälsoproblem. Det är ett brott som nästan uteslutande drabbar just kvinnor. Av den första prevalensstudie som utförts i vårt land, Slagen Dam, framgår att 7 procent av svenska kvinnor utsatts för fysiskt våld i sin nuvarande relation och att 28 procent utsatts för fysiskt våld i en tidigare relation (1). Det handlar om makt och kontroll över partnern. När frågan om relationsvåld kommer på tal framhåller många att det minsann finns kvinnor som slår sina män, men erfarenhet och statistik visar att den absoluta merparten av offren är kvinnor och © Författarna och Studentlitteratur

421

40

Våld i nära relationer - vårdens ansvar

förövarna är män. Partnervåldet förekommer också i lesbiska relationer. Det är även där fråga om den enas makt över den andra. Det är enklare att se att det rör sig om genus som ohälsofaktor när det gäller det sexualiserade våldet än vid andra symtom och sjukdomar. Sexualiserat våld handlar om ojämlikhet och mäns självpåtagna rätt till kvinnors kroppar, som tar sig uttryck inte bara i våldtäkt och sexuella övergrepp utan även i misshandel, psykiskt våld och hot om våld. Det för med sig rättsliga, sociala, och ekonomiska konsekvenser som leder till kronisk stress vilket också uppmärksammas i dag som en betydande orsak till ohälsa. Den svenska prevalensstudien visar också att våldsutsatta kvinnor konsumerar mer psykofarmaka än icke utsatta och har högre frekvens av självmordstankar och självmordsförsök (1). Våldet innebär dessutom stora samhällsekonomiska kostnader bland annat i form av ökad sjukvårdskonsumtion och sjukfrånvaro. För att våldets effekter ska kunna åtgärdas måste det finnas förståelse och kunskap på flera plan och det måste ses i ett samhällsperspektiv. Uppfattningar som framhåller män som överordnade kvinnor lever fortfarande kvar i samhället. Jämställdheten mellan män och kvinnor kan tyckas ha kommit långt i vårt land men är på många områden skenbar. Den ekonomiska ojämlikheten mellan könen är ett exempel. Den kvinnosyn som exponeras i pornografi och många veckotidningar är förnedrande för kvinnor och gör dem till objekt. Ett professionellt perspektiv måste också anläggas. Hur bemöts kvinnor som utsatts för våld av sina partner av samhällets aktörer? Den frågan hänger samman med den enskilda vårdgivarens egna attityder, värderingar och kunskap, som i sin tur får effekter på hennes eller hans förhållningssätt. Det handlar alltså om att förstå våldet från en strukturell, professionell och individuell utgångspunkt.

En prioriterad kvinnohälsofråga Inte bara Förenta nationerna och Europarådet har betonat allvaret och uppmanat sina medlemsländer att ta krafttag mot våldet. Även W H O och många internationella medicinska organisationer har understrukit hälsoriskerna för kvinnor och menar att frågan måste ha hög prioritet (2).

422

© Författarna och Studentlitteratur

40

Våld i nära relationer - vårdens ansvar

Sveriges svar på världsorganisationernas uppmaning blev att den svenska regeringen tillsatte en kvinnovåldskommission som för första gången i historien lade ett genusperspektiv på arbetet. Kommissionens förslag ledde fram till propositionen Kvinnofrid vilken Riksdagen godkände i sin helhet 1998 (3). Bland annat infördes brottsrubriceringen grov kvinnofridskränkning - en lagparagraf som formulerats från ett genusperspektiv och som visar på en ny förståelse av den speciella dynamik och de effekter som mäns våld mot kvinnor innebär. Inte bara det fysiska våldet utan även den kränkning som systematiskt våld medför betonas. Våldtäktsbegreppet utvidgades också till att omfatta mer än ett regelrätt samlag. Nationellt Råd för Kvinnofrid tillsattes av regeringen 2000 som ett rådgivande organ i frågor som rör våld mot kvinnor. Rådet avlämnade sin slutrapport i juni 2003. Det betonar hur laddat arbetet med åtgärder för att komma åt våldet är, genom de rådande föreställningarna i samhället om vilket kön som är norm och har tolkningsföreträde. Förövarna är i de flesta fall av manligt kön, men männen själva ifrågasätter sällan partnervåldet. Offren är kvinnor och det är de som skuldbeläggs. Rådet framhåller i sina rekommendationer till regeringen att frågan måste ges fortsatt prioritet för att vi ska kunna kalla oss ett demokratiskt samhälle (4).

Dubbelt traumatiserade grupper Kvinnor som har fysiska och psykiska handikapp av något slag och som utsätts för våld kan ha det särskilt svårt att ta sig fram i samhället för att få hjälp. De är mer än andra beroende av sin omgivning och sina närstående. Det gäller också äldre kvinnor särskilt om de levt länge i våldsrelationer. Att polisanmäla sin make som man kanske levt ett helt liv med och därmed göra honom till en misstänkt brottsling kan inte sällan bli oöverstigligt svårt. Homosexuella som utsätts för våld i en nära relation är en annan mycket utsatt grupp, där osynligheten är dubbel och svårigheterna att få förståelse, hjälp och stöd är stor. Kvinnor med alkohol- och drogproblem är också en särskilt utsatt grupp. Omgivningens attityder och bortförklaringar när missbrukande kvinnor blir utsatta för våld bidrar ytterligare till att skuldbelägga offret. Berusade kvinnor bemöts i vården med avståndsta© Författarna och Studentlitteratur

423

40

Våld i nära relationer - vårdens ansvar

gande, utan att någon frågar sig vad som är orsak och verkan. Blir berusade kvinnor utsatta för våld därför att de är påverkade eller är skälet till att kvinnor tar till alkohol och droger att de vill döva en outhärdlig situation? Det är föga utforskat och borde belysas genom mer forskning (se kapitel 26). Kvinnor med utländsk härkomst är ofta på grund av språksvårigheter avskurna från samhällsinformation och kan därför inte söka hjälp i en krissituation. Det sociala nätverket är bristfälligt och de blir helt utlämnade åt förövaren. Unga flickor som växer upp i Sverige och vill leva ett liv som andra tonåringar men vars föräldrar kommer från länder med en patriarkal syn på kön befinner sig i ett kulturellt dilemma. Våld blir ett styrmedel för att forma döttrarna efter den kvinnosyn föräldrarna själva omfattar. Även barn som blir vittnen till att fadern slår modern kan ses som en utsatt grupp. Förutom att barnet självt kan bli slaget och utnyttjat ska det förhålla sig till både pappan och mamman och kan hamna i ett svårt lojalitetsdilemma. Barn i våldsamma relationer betraktas numera också som brottsoffer (5).

Våld under graviditet När en kvinna blir gravid blir könstillhörigheten särskilt tydlig. Det är endast kvinnan som kan föda. Uppfattningen i samhället idag är att mannen ska göras så delaktig som möjligt i graviditet, födsel och naturligtvis också i parets fortsatta ansvar för barnet. Det är i sig lovvärt och en jämlik tanke som är viktig i relationer där inte våld förekommer. Men det kan få motsatt verkan. Det väntade barnet kan uppfattas av mannen som en konkurrent som minskar hans tillgång till kvinnan och kan bli en utlösande faktor för våld. Mödravårdscentralerna är en miljö där sådant våld borde kunna uppdagas. I en studie som utfördes inom mödrahälsovården i Uppsala tillfrågades alla kvinnor som skrevs in under ett halvår (n = 1038). Det visade sig att fysiskt våld förekom hos närmare tre procent av kvinnorna under året före eller under graviditeten. Siffran är fullt jämförbar med dem för högt blodtryck och diabetes under graviditet som det regelmässigt screenas för inom mödravården (6). Internationella studier visar en spännvidd på mellan 1 och 20 procent när det gäller prevalens av våld under graviditet (7). 424

© Författarna och Studentlitteratur

40

Våld i nära relationer - vårdens ansvar

Mannens närvaro i sammanhang som gäller graviditeten minskar vårdgivarnas möjlighet att fråga kvinnor om de varit eller är våldsutsatta. Att en man alltid följer med kvinnan kan vara ett tecken på hans behov av att kontrollera hennes förehavanden och inte bara dikteras av hans omsorg om den blivande modern. Det gäller för vårdpersonalen att ha kunskap och vara lyhörd så att man försöker finna ett tillfälle att fråga kvinnan om hennes sociala situation när hon är ensam och inte i sällskap med mannen. Det visar sig nämligen i många studier att majoriteten kvinnor uppskattar att bli tillfrågade om våld och att sjukvårdspersonalen visar sitt engagemang och sin kunskap om effekter av våldet (8). Men det får inte bli ett frågande för forsknings skull utan den som frågar måste också kunna erbjuda kvinnan hjälp och stöd om hon väljer att avslöja att hon varit våldsutsatt, antingen genom att vårdgivaren själv kan stå för stödet eller genom att hänvisa till sådana som har den kunskap som behövs för att hjälpa kvinnan ut ur våldet och in i en rehabiliteringsprocess.

Vem ska fråga - vem ska undersöka? Hälso- och sjukvården är den aktör i samhället som borde ha de största möjligheterna att upptäcka våld i nära relationer. Men det finns ännu många hinder hos vårdpersonalen för att ta upp frågan om våld. Det största hindret är brist på kunskap om våldets dynamik och effekter vilket gör att vårdgivaren inte misstänker att det kan vara våld som ligger bakom de ofta diffusa symtom som en hjälpsökande kvinna har. Andra hinder är tidsbrist och rädsla för att sätta igång en process som man sedan inte kan hantera professionellt (9). Det är känt att kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp föredrar att bli undersökta av en kvinnlig gynekolog (10). Om könet på vårdgivaren har betydelse för att en kvinna ska avslöja att hon är våldsutsatt är inte belagt när det gäller andra former av våld. Förhållningssätt och attityder spelar troligen en viktigare roll än könet hos den som frågar eller undersöker. I relationen vårdgivare-patient har den förra en maktposition. Om hon eller han intar en överordnande attityd kan kvinnan bli påmind om och återuppleva den © Författarna och Studentlitteratur

425

40

Våld i nära relationer - vårdens ansvar

medvetenhet om det sexualiserade våldets effekter kan visserligen skönjas hos de professioner som möter våldsutsatta kvinnor, men ett intensivt utbildnings- och upplysningsarbete måste ständigt pågå. Att eliminera våld i nära relationer är avgörande för att uppnå jämställdhet mellan könen och ytterst en demokratisk angelägenhet. Enskilda vuxna män måste ta ansvar för det våld de själva utövar mot sina närstående.

Sammanfattning Våld mot kvinnor i nära relationer är ett uttryck för den ojämlikhet mellan könen som präglar vårt samhälle. Genom att slå, hota och på annat sätt kränka kvinnan utövar mannen sin makt. För att kunna motarbeta våldet måste det angripas på ett strukturellt, professionellt och individuellt plan. Regeringen har i Kvinnofridsreformen tagit krafttag mot våldet och hälso- och sjukvården är en viktig aktör för att implementera denna i vården.

Frågor att diskutera - Diskutera förutsättningar för mäns våld mot kvinnor utifrån de strukturella maktskillnader som finns mellan könen i vårt samhälle. - Ge exempel på hur mäns våld mot kvinnor kan angripas från en strukturell, professionell och individuell utgångspunkt. - Vilka möjligheter och svårigheter finns det att förverkliga Kvinnofrid inom hälso- och sjukvården?

© Författarna och Studentlitteratur

427

40

Våld i nära relationer - vårdens ansvar

Referenser 1 Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J, Kalliokoski A M . Slagen dam - Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige - En omfångsundersökning. Uppsala universitet. Umeå: Brottsoffermyndigheten; 2001. 2 World Health Organization, W H O . Resolution on Violence against Women. 1997. 3 Regeringens proposition Kvinnofrid 1997/1998:55. 4 Råd för Kvinnofrid till regeringen. Nationellt Råd för Kvinnofrid; 2003. 5 Nationellt Råd för Kvinnofrid. Skriftserie (2001-2003) om särskilt utsatta grupper. 6 Stenson K. Men's Violence against Women - a challenge in antenatal care. Avhandling. Uppsala: Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet; 2004. 7 Gazmararian JA, et al. Prevalence of violence against pregnant women. J A M A 1996;275(24):1915-20. 8 Sääf H. Att tillfrågas om våld. Kvinnors åsikter, önskemål och förväntningar när det gäller sjukvårdens bemötande av misshandelsoffer. Litteraturstudie, fem poängsarbete inom läkarprogrammet. Uppsala: Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Rikskvinnocentrum. Uppsala universitet; 2003. 9 Björck A, Heimer G. Hälso- och sjukvårdens ansvar. I: Heimer G, Posse B (red.). Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Lund: Studentlitteratur; 2003, s. 51-96. 10 Enhage-Johnsson K, m.fl. Våldtäkt. Tre delstudier om sjukvårdens bemötande, omhändertagande och behandling av kvinnor utsatta för sexuella övergrepp. Ett samarbetsprojekt mellan Kvinnokliniken, Akutkliniken och Kirurgkliniken, Södersjukhuset, Stockholm; 2003. 11 Tönnesen E, Lundh C h , Heimer G. Respektfullt, lyhört lyssnande kan bryta en ond misshandelscirkel. Läkartidningen 1999;96(48):5381-3.

428

© Författarna och Studentlitteratur

41 Våldets ohälsa Gunilla

Krantz

Våld mot kvinnor är "ett uttryck for historiskt ojämlika maktrelationer mellan kvinnor och män vilka har lett till mäns dominans över och diskriminering av kvinnor". FNs kvinnokonferens i Beijing år 1995

Våld - ett globalt folkhälsoproblem Våld förekommer överallt i världen och för många är våldsupplevelser en daglig vånda. Våld är en av de vanligaste dödsorsakerna bland människor i åldrarna 15 till 44 år och varje år skadas många fler såväl fysiskt som psykiskt. Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att 1,6 miljoner människor förlorade livet år 2000 till följd av självförvållat våld, våld mellan individer eller på grund av så kallat kollektivt våld.* Majoriteten av allt våld utövas i det fördolda, huvudsakligen i människors hem, på arbetsplatser men även på sociala och medicinska institutioner (exempelvis barnhem, sjukhem). Det våld som blivit synligt med hjälp av media såsom krig, terrorism och väpnade konflikter, det s.k. kollektiva våldet, utgör en mindre del. Kunskapen om förekomsten av våld har ökat väsentligt på senare år, men trots detta saknas pålitliga data om framför allt det våld som pågår inom hemmets fyra väggar. Våldets offer är ofta för unga, för svaga, för sjuka eller för förtryckta för att kunna försvara sig, eller så pressas de till att inte berätta om sina upplevelser. Våld försiggår i alla åldersgrupper och kan indelas efter vem våldet riktas mot och våldets natur. Grovt kan man säga att våld är riktat mot a) en annan individ, b) en själv, c) kollektivet. Det handlar om barnmisshandel och övergrepp mot barn från föräldrar och * (www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/)

© Författarna och Studentlitteratur

429

41

Våldets ohälsa

andra vårdnadshavare, ungdomsvåld framför allt mellan unga män, våld mellan närstående makar/partners och våld och misshandel av äldre. Exempel på våld som riktas mot en själv är självmord och självmordsförsök och kollektivt våld är sådant våld som utövas av människor tillhörande en grupp mot en annan grupp för att uppnå politiska, ekonomiska eller sociala mål, som krig och konflikter. Våldet kan karakteriseras som fysiskt, psykiskt eller sexuellt till sin natur, dock förekommer dessa sällan var för sig utan snarare utgör de ett komplext beteendemönster där psykologiskt våld förekommer i kombination med fysiskt och/eller sexuellt våld (1, 2). Den form av våld som framför allt drabbar kvinnor - våld från en närstående utövat i hemmet (se kapitel 40) - samt det våld som framför allt drabbar män - våld mellan män på offentlig plats - är vad som huvudsakligen berörs i detta kapitel.

Våld mot kvinnor Definitioner och begrepp Våld mot kvinnor utövas främst i nära relationer, av en man mot en kvinna som han har eller har haft en nära relation med, men även i känslomässiga förhållanden mellan personer av samma kön. Denna typ av våld försiggår i alla länder och kulturer och på alla sociala nivåer och beskrevs av FN:s kvinnokonferens i Beijing år 1995 enligt citatet i början av kapitlet. En annan term för detta våld är genusrelaterat våld (gender based violence) eller sexualiserat våld som understryker att det är grundat i en sociokulturell konstruktion där maskulinitet är överordnad femininitet. Våldets natur och förekomst Våld emot kvinnor i nära relationer tar sig uttryck i fysisk aggression genom slag och sparkar likaväl som i psykologiskt våld som förnedring och trakasserier eller i kontroll av kvinnans beteende genom att exempelvis isolera henne från umgänge med familj och vänner eller begränsa hennes tillgång till information och stöd. Sexuella övergrepp innebär oftast påtvingade och/eller våldsamma samlag eller tvingande till förnedrande sexuella aktiviteter. 430

© Författarna och Studentlitteratur

47

Våldets ohälsa

Förekomst av våld mot kvinnor från en närstående man har främst undersökts i tvärsektoriella populationsstudier. Under de senaste 16 åren har mer än 50 sådana studier genomförts i världen. En sammanställning av resultaten visar en livstidsprevalens på 1050 procent (1, 2). Vidare har man funnit att mellan 3 och 52 procent av kvinnorna uppgett att de utsatts för fysiskt våld under det senaste året. Dessa siffror pekar på problemets storlek. När man undersöker så känsliga förhållanden som våld förekommer dessutom en generell underrapportering. Villigheten hos de tillfrågade att avslöja våldsupplevelser varierar i olika kulturer. Fyra svenska populationsundersökningar visar viss samstämmighet i förekomsten av våld. Man fann att 28, 19, 14 respektive 15 procent av vuxna kvinnor uppgav att de utsatts för våld någon gång i livet (se kapitel 40; 3, 4, 5). -

Orsaksmekanismer Vad får en man att utöva våld mot en kvinna som han har eller har haft en nära relation till? Ingen enskild faktor förklarar detta, snarare är det ett komplext samspel mellan sociala, kulturella, ekonomiska och politiska faktorer, men en viss samstämmighet i orsaksfaktorer finns. Man talar dels om direkt utlösande, ofta triviala, faktorer, dels om betydligt mer komplicerade förhållanden relaterade till den maskulina överordningen, vilka medför en ojämlik position för män och kvinnor i samhället (genusordningen), och åtföljande olika levnadsvillkor. Män som slår uppger ofta att de gör det för att fostra kvinnan, för att hjälpa henne till rätta då hon blivit missledd av andra och att de bara vill henne väl. Ofta pendlar mannens beteende mellan ömhet och aggressivitet på ett oberäkneligt sätt som gör det svårt för kvinnan att förutse vad som ska hända. Resultatet av blir ofta att kvinnor skuld- och skambelägger sig själva och upplever att det är deras eget fel att de blir misshandlade. Fattigdom och brist på resurser är associerat med risk för våld mellan närstående i såväl rika som fattiga länder. Fattigdom i sig ger upphov till stress, som kan förstärka aggressiv maskulinitet, speciellt i samhällen där manlig dominans utgör en stark ideologisk grund (6). 1 en studie från Puerto Rico beskrivs hur mannen, fångad

© Författarna och Studentlitteratur

431

41

Våldets ohälsa

i slummen utan arbete, slår när han inte kan leva upp till en förväntad traditionell "mansroll" som överhuvud och familjeförsörjare. I vissa kulturer utgör ekonomisk självständighet och en högre position i arbetslivet för kvinnan en skyddande faktor. Men det förhållandet att endast kvinnan har förvärvsarbete kan även innebära en ökad risk för våld. Ekonomisk ojämlikhet mellan makar verkar vara en större riskfaktor än fattigdom i sig (6). Då man undersökt en rad olika konfliktskapande situationer så har det visat sig att de mest betydelsefulla riskfaktorerna för våld är kvinnors överskridande av rådande genusnormer och ovilja att uppfylla könsstereotypa förväntningar (6). Män som slår har rapporterats ha låg självkänsla, osäkerhet i mansrollen och faktiskt även ett beroende av kvinnor. Att växa upp i en våldspräglad miljö och/eller att själv ha varit utsatt för våld har också visat sig öka risken för att själv utöva våld mot en närstående och även att själv tolerera att bli utsatt för våld. De förklaringsfaktorer som diskuterats ovan har alla sin grund i sociokulturella och psykosociala förhållanden som speglar människors levnadsomständigheter. Biologiska förhållanden och könshormoner (testosteron) anförs endast i extrema fall av psykisk sjukdom som orsak till grovt våld och upprepade övergrepp mot kvinnor.

Hälsoeffekter Våld utövat av en närstående man påverkar alla delar av en kvinnas liv, såsom hennes hälsa och förmåga att ta hand om sig själv och sin familj. Dessutom är det en av de vanligaste orsakerna till sår, frakturer och hörselnedsättning, till psykisk ohälsa och kan även vara ett hot mot hennes liv. Kronisk värk, magbesvär, högt blodtryck, depression, ångest och post-traumatiskt stressyndrom är väl dokumenterade effekter av misshandel (7) liksom gynekologiska problem efter påtvingat samlag som vaginal blödning, sexuellt överförda infektioner, kronisk bäckensmärta och bäckeninflammationstillstånd samt urinvägsinfektioner. Fysiskt och sexuellt våld i kombination ger inte sällan upphov till skam som i sin tur innebär en hög risk för ångest och depression.

432

© Författarna och Studentlitteratur

47

Våldets ohälsa

Att förebygga och behandla Våld mot kvinnor i nära relationer måste förebyggas och behandlas på såväl individnivå som med aktiva insatser från flera olika samhällssektorer samtidigt. Individinriktade åtgärder En kvinna som misshandlats behöver skydd, stöd och ofta även sjukvård. De ideellt arbetande kvinnojourerna kan erbjuda skydd och stöd men mer än hälften av Sveriges kommuner saknar fortfarande en sådan instans. Ett tidigt ingripande från hälso- och sjukvårdens sida kan begränsa skadorna och i bästa fall förhindra fortsatt våld. Det första steget är att kunna identifiera de kvinnor utsatts för våld. Att formulera frågan så att misshandel främst framstår som en riskfaktor för sjukdomar och besvär kan vara ett sätt att beröra ämnet. Bakom symtom som kronisk värk, ångest, oro, depression, magbesvär och annan vardagssjuklighet döljer sig inte så sällan våldsupplevelser och misshandel (1,2). Att det är svårt för många kvinnor att direkt tala om sina upplevelser kan i vissa fall förklaras av den s.k. normaliseringsprocessen. Den innebär att en misshandlad kvinna successivt vänjer sig vid att bli utsatt för våld och kränkande handlingar och med tiden accepterar den kritik hon utsätts för samt invaggar sig själv i föreställningen att detta bara är vad hon förtjänar. Att i den situationen avslöja förekomst av våld blir detsamma som att avslöja sin egen uselhet. "Screening" i den meningen att alla kvinnor som söker vård tillfrågas om våldsupplevelser har diskuterats. Det skulle ge sjukvårdspersonal vana vid frågeställningen, erfarenhet och möjlighet till ett bättre bemötande av misshandlade kvinnor. Men ett sådant förfaringssätt kan också öka hotet mot den våldsutsatta kvinnan och det krävs viss beredskap för att genomföra detta. Få utvärderingsstudier av screeningprogram har gjorts och främst har man studerat om fler fall upptäcks. Studier från USA bekräftar att fler fall identifieras då man konsekvent tillfrågar kvinnor som söker vård. Dock saknas kunskap om långtidseffekter på kvinnors hälsoutveckling av screeningprogram (7).

© Författarna och Studentlitteratur

433

41

Våldets ohälsa

Åtgärder i lokalsamhället Att öka kunskapen och medvetenheten om våld och stimulera till handling på lokal nivå är oerhört väsentligt. Samarbete över sektorsgränser mellan polis, rättsväsende, hälso- och sjukvårdspersonal, socialarbetare och kvinnogrupper förekommer allt oftare och ökar möjligheterna att identifiera våld och skapa gemensamma handlingsplaner. Övergripande samhällsinsatser Att verka för en lagstiftning som tydligt fördömer våld och verkar för ökad jämställdhet mellan könen markerar samhällets inställning till detta våld. Det ska finnas program för omhändertagande både av dem som utsatts för våld och av dem som utsätter andra för våld. Rådgivande och stödjande program för män som misshandlar ger i vissa fall goda resultat i form av beteendeförändringar men bortfallet av män från program av detta slag är stort.

Våld mellan män Om våld mot kvinnor främst utövas i det slutna rummet så utövas våld mot män oftast på offentlig plats. Framför allt är det män i åldrarna 10 till 29 år som trakasserar och slåss rent fysiskt med varandra och i vissa fall leder det till så allvarliga konsekvenser som mord och dråp. Det har under de senaste åren blivit mer vanligt att också flickor slåss med varandra på offentlig plats, dock i betydligt lägre utsträckning än män.

Våldets natur och förekomst samt hälsoeffekter År 2000 orsakade denna typ av våld uppskattningsvis ca 199 000 dödsfall bland ungdomar i världen, främst unga män, motsvarande en förekomst av 9,2/100 000 invånare.* Här handlar det framför allt om renodlat fysiskt våld och för varje person som dödas på detta sätt får man räkna med att 20-40 unga män åsamkas skador som kräver sjukhusvård. Som vapen används ofta knivar och i värsta fall skjutvapen, men det senare är ovanligt i Sverige. * www.who.int/health_topics/global_burden_of_disease/en/

434

© Författarna och Studentlitteratur

41

Våldets ohälsa

I en undersökning bland 6 600 gymnasieungdomar i Sverige uppgav 19 procent att de någon gång varit utsatta för grovt våld och fyra procent hade ofta upplevt våld i hemmet. Vidare hade mer än var femte elev varit utsatt för våld från en kamrat i skolan, huvudsakligen pojkar, främst de som också själva utövat våld mot kamrater i skolan (8). Den högsta förekomsten av dråp finner man i länder i Latinamerika, Afrika, USA och Östeuropa och den lägsta i Västeuropa och i Asien. Denna typ av våldsutövande är vanligast i länder som genomgår snabb social och ekonomisk förändring eller där det råder väpnad konflikt och förtryck och hela samhället befinner sig i en socialt och politiskt instabil situation. Ungdomsvåld förekommer oftare i länder med svaga välfärdssystem, med stora skillnader i inkomst eller där en kultur präglad av våld utgör norm (www.who.int). Vid en internationell jämförelse är Sverige ett icke-våldssamhälle. En jämförelse mellan USA och Sverige visade år 1990 att i åldersgruppen 15-24 år så var förekomsten av dråp 19,9/100 000 i USA och motsvarande siffra för Sverige var 0,7/100 000 invånare. Statistik från år 2000 bekräftar dessa siffror (www.who.int).

Orsaksmekanismer De flesta ungdomar som deltar i denna typ av våldsutövande gör det under en begränsad tid i livet, ungdomsperioden, utan att ha uppvisat några tecken till beteendestörningar under uppväxten. Oftast handlar det om att söka spänning och våldet utövas inför ögonen på kamrater. Under inverkan av alkohol och droger eller om vapen finns tillgängliga ökar risken för att våldet ska sluta i död. Individrelaterade orsaker som att ha bevittnat våld i hemmet eller själv utsatts för fysisk bestraffning av en förälder eller att ha haft umgänge med våldsbenägna kamrater bidrar till ökad risk för senare våldsutövande (8). Andra välkända riskfaktorer är beteendestörning under uppväxten som impulsivitet och aggressivitet samt dåliga skolresultat, låg självkänsla och social isolering. Samhällsfaktorer som bidrar till våld mellan unga män är förhållanden som fattigdom, stora inkomstskillnader och rigida och traditionella könsmönster. I en studie från Sverige undersöktes skillnader i sociala faktorer och livsstil mellan ungdomar som varit i slagsmål tre gånger eller © Författarna och Studentlitteratur

435

41

Våldets ohälsa

fler under de sista två åren jämfört med dem som inte alls varit i slagsmål. Ungdomarna var i åldrarna 13, 15 och 17 år. Det visade sig att den typiske slagskämpen var en kille i tidig pubertet, tvåspråkig, som var aktiv i någon sport och som tidigt börjat använda alkohol och hade tidig sexualdebut. Antalet flickor som varit i slagsmål var få (9).

Att förebygga och behandla En stor del av det våld som utövas av män och mot andra män ska uppfattas som medvetna handlingar som kan ses som exempel på olika sätt att leva ut sin maskulinitet. Detta våld ger makt och övertag i det korta perspektivet men medför även nedstämdhet och självdestruktivitet. Män som slår är sällan lyckliga män även om de säger sig njuta av våldet i stunden (10). För att kunna förebygga manlig våldsbenägenhet och våldsutövande måste män medvetandegöras om problematiken och män måste också aktivt medverka till att stoppa andra mäns våld. Det kan ske inom ramen för fackföreningar, på arbetsplatser och inom andra intressegrupper. Kunskap förmedlad i utbildningsprogram är en förutsättning, men räcker inte för att en våldsbenägen individ ska förändra sin attityd och sitt beteende. Olika behandlingsmodeller finns där vissa varit mer framgångsrika än andra. Avgörande är att den enskilde får insikt i konsekvenserna av sitt beteende, först då kan beteendet förändras (10). Program för social utveckling och social kompetens har visat sig framgångsrika när det gäller att stävja ungdomsvåld. Bäst fungerar det då man riktar sig till barn på lågstadienivå. Relationsinriktade ansatser handlar om att påverka de relationer som den våldsbenägne har. Främst är det relationerna inom familjen som berörs, samt de kamratrelationer som anses ha negativ påverkan.

436

© Författarna och Studentlitteratur

41

Våldets ohälsa

Sammanfattning Våld i dess olika former är ett ansenligt folkhälsoproblem. Forsknings- och utbildningsinsatser behövs för att öka kunskapen och förståelsen om bakomliggande mekanismer och göra professionerna bättre rustade att bemöta människor som upplevt våld. Våld i nära relationer är det våld som drabbar kvinnor mest. Det skiljer sig markant från det våld som utövas mellan män, både beträffande våldets olika former, orsaksmekanismer och var det bedrivs. Ökad jämställdhet mellan könen kan på sikt minska våldet i samhället.

Frågor att diskutera - Varför ser våld mot kvinnor så annorlunda ut än våld mellan män? Vilka bakomliggande faktorer har betydelse? - Hur kan mäns våld mot andra män förklaras? Har genus någon betydelse? - Diskutera möjliga effekter av ökad jämställdhet i relation till våld i familjen och i samhället.

© Författarna och Studentlitteratur

437

41

Våldets ohälsa

Referenser 1 Watts C, Zimmerman C. Violence against women: global scope and magnitude. Lancet 2002; 359: 1232-1237. 2 Ellsberg M C , Pena R, Herrera A, et al. Candies in hell: women's experience of violence in Nicaragua. Soc Sci Med 2000; 51: 1595-1610. 3 Stenson K, Heimer G, Lundh C, et al. The prevalence of violence investigated in a pregnant population in Sweden. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001; 22: 189-197. 4 Krantz G, Östergren PO. The association between violence victimisation and common symptoms in Swedish women. J epidemiol Community Health 2000; 54: 192-199. 5 Risberg G, Lundgren E, Westman G. Prevalence of sexualised violence among women. A population based study in a primary health care district. Scand J Publ Health 1999; 27: 247-253. 6 Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention. Lancet 2002; 359: 1423-1429. 7 Garcia-Moreno C. Dilemmas and opportunities for an appropriate health-service response to violence against women. Lancet 2002; 359: 1509-1514. 8 Weinehall K. Gymnasieelevers möten med våld i hemmet, i skolan och på fritiden. Rapport nr 59. Umeå: Pedagogiska institutionen, Umeå Universitet; 1999. 9 Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting and associated health behaviours among Swedish adolescents. Acta Pediatr 1997; 86: 77-81. 10 Hearn J. A crisis in masculinity or a new agenda for men? In: Walby S (ed). New agendas for women. London: Macmillan; 1999.

438

© Författarna och Studentlitteratur

42 Män och hälsa Sven Ingmar Andersson

Lyckan är ett kvinnligt smycke. Stränga gudar, hårda öden och av bröd ett sparsamt stycke, det är liv för män.

Från manlig könsroll till sociala konstruktioner av maskulinitet(er) Diktraderna av Verner von Heidenstam ("Smycket", 1915) ger uttryck för en starkt förenklad syn på män och manlighet. En riktig man lever ett hårt, arbetsamt och krävande liv, han reder sig själv, ber inte om råd, visar inte känslor, i varje fall inte sådana som ger uttryck för kvinnlighet eller flärd. Tankarna idag inför läsning av dikten går kanske inte endast till antikens heroiska kämpar eller den svenska stormaktstidens spartanska krigarideal utan också till de krav som framväxten av det industriella samhället kom att ställa på män som familjeförsörjare. I denna kultur socialiserades män in i ett samhälle som gav dem ansvaret för familjens försörjning och som hade som norm att män ägnade sig åt förvärvsarbete utanför hemmet snarare än åt familjeaktiviteter. Män gavs i ett sådant samhälle vissa roller i relation till kvinnor, t.ex. som familjens överhuvud, vilket ledde till att vissa förhållningssätt kom att befästas. I ett samhälle med mansdominerade och hierarkiskt organiserade institutioner lärde sig män att orientera sig positionelit, vilket har gjort det möjligt att hävda och förstärka skillnader i status och makt i mäns relationer till kvinnor och till andra män (1). I aktuell mansforskning ifrågasätts en sådan mer eller mindre statisk syn på män och maskulinitet. Under de senaste decennierna har många män tagit allt större ansvar för familj, relationer och barn. Maskulinitet(er) framstår som aktiva sociokulturella konstruktioner (jfr doing gender (2)), vilket pekar på andra och © Författarna och Studentlitteratur

439

42

Män och hälsa

mera framkomliga vägar till förändring. I detta kapitel diskuteras mäns hälsa och sjuklighet i relation till maskuliniteter, livsstil och levnadsförhållanden.

Mäns mortalitet och morbiditet Enligt Socialstyrelsen lever män i Sverige i genomsnitt ca 4,5 år kortare än kvinnor. Den återstående medellivslängden vid födelsen var år 2001 för en pojke 77,6 år och för en flicka 82,1 år. Svenska mäns livslängd har under de senaste årtiondena ökat snabbare än kvinnors, under 1990-talet med 2,6 år för män och med 1,6 år för kvinnor. Skillnaderna är dock stora mellan socioekonomiska grupper och varierar också inom landet. En manlig högre tjänsteman i åldersintervallet 35-84 år kan förväntas leva ett par år längre än en ej facklärd manlig arbetare i samma ålder. En man i Norrbotten lever i genomsnitt 2,5 år kortare än en man i Uppsala län. Mäns överdödlighet i Sverige uttryckt i förlorade levnadsår före 65 års ålder förklaras i hög utsträckning av olyckor/skador, inklusive självmord, och hjärt-kärlsjukdomar (tabell 42.1). För samtliga dödsorsaker som redovisas i tabell 42.1 har en minskning skett över tid i antalet förlorade levnadsår före 65 års ålder. Den största skillnaden i dödlighet mellan män och kvinnor finns i åldersgruppen 15-24 år. I denna åldersgrupp förklaras de unga männens överdödlighet huvudsakligen av olycksfall och självmord, men unga män har också en viss överdödlighet i sjukdomar. Under senare år har dock överdödligheten i självmord och olycksfall minskat påtagligt bland unga män. Män har en avsevärt större risk att omkomma genom arbetsolycksfall. Hela 94 procent var män av dem som omkom i de närmare 1 000 dödsolyckor som inträffade bland arbetstagare och egenföretagare under åren 1989-1998. Män rapporterar mindre av nedsatt psykiskt välbefinnande (ängslan, oro, ångest, ständig trötthet, sömnbesvär) än vad kvinnor uppger sig ha. Män söker ej läkare lika ofta som kvinnor gör, även om förhållanden som har med reproduktion inte räknas. Läkemedelskonsumtionen (särskilt av värktabletter och psykofarmaka) är lägre för män än för kvinnor, och män är också mindre sjukskrivna än vad kvinnor är. Endast få sjukdomar som förekommer hos både 440

© Författarna och Studentlitteratur

42

Män och hälsa

Tabell 42.1 Genomsnittligt antal förlorade levnadsår* per 1 000 personer, 1-64 år, i 5-årsperioder 1982-2001. Dödsorsak

Kön

Tidsperiod 1982-1986

1987-1991 1992-1996

1997-2001

M Kv

16,0 5,6

14,8 5,4

11,4 4,5

10,4 3,7

M Kv

7,8 3,1

7,1 2,9

5,8 2,3

4,9 2,0

M Kv

10,3 3,1

8,6 2,9

6,9 2,5

5,8 2,2

M Kv

4,7 0,8

3,6 0,8

2,8 0,7

2,1 0,5

Maligna tumörer

M Kv

7,4 8,6

7,1 8,1

6,5 7,5

5,9 7,1

Samtliga dödsorsaker

M Kv

42,0 22,0

38,8 21,1

32,6 18,5

28,9 16,8

Olyckor/skador Därav: Självmord eller ovisst Cirkulationsorganens sjukdomar Därav: Akut hjärtinfarkt

* Måttet anger hur många levnadsår som potentiellt förlorats genom dödsfall mellan 1 och 64 års ålder om de som dött levt fram till 65 års ålder. Källa: Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen.

män och kvinnor brukar anges som vanligare hos män. Det gäller framför allt hjärt-kärlsjukdomar och hörselnedsättning. Det har uppfattats som paradoxalt att män - samtidigt som de har en överdödlighet - tycks framstå som mindre sjuka än kvinnor. Denna s.k. könsparadox har emellertid ifrågasatts. Mortalitet och morbiditet är inga enhetliga begrepp, och en stor del av skillnaden i dessa avseenden mellan könen verkar kunna förklaras i termer av beteende, livsstil och levnadsvillkor (3). Detta gör det angeläget att även rikta fokus på skillnader mellan könen i hälsa, speciellt mäns kulturellt medierade beteenden och val av livsstil, som så påtagligt synes minska möjligheterna att leva ett långt liv. Sociala konstruktioner av maskuliniteter kan bidra till att begränsa mäns val och beteenden med konsekvenser inte minst för deras hälsa (2). Samtidigt är det viktigt att vara medveten om att biologiska skillnader mellan kvinnor och män, vad gäller t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, kan ha betydelse. Det ska dock poängteras att maskulinitetsforskning i relation till hjärt-kärlsjukdom är relativt begränsad.

© Författarna och Studentlitteratur

441

42

Män och hälsa

Mäns livsstil och levnadsförhållanden Mäns livsstil (däribland levnadsvanor) präglas i hög grad av levnadsförhållandena (som arbetsförhållanden, sociala och ekonomiska levnadsvillkor). Livsstil, levnadsförhållanden och biologi samspelar i ett komplicerat mönster med konsekvens för såväl mäns som kvinnors liv och hälsa. Socialstyrelsens rapporter visar sammantaget att män i Sverige lever mindre hälsosamt än vad kvinnor gör. Andelen dagligrökare har sedan början av 80-talet visserligen minskat bland män i alla åldersgrupper, samtidigt som mer än en tredjedel av förtidspensionärer är dagligrökare. Minskningen av andelen män som röker sammanhänger med en minskning av lungcancer bland män med 12 procent sedan år 1987. En ansamling av flera ohälsosamma levnadsvanor, t.ex. en kombination av hög alkoholkonsumtion, ingen regelbunden motion på fritiden, övervikt och dagligrökning, är vanligare hos män än kvinnor. Riskfaktorer av detta slag tenderar också att ansamlas i grupper som är ekonomiskt och socialt utsatta, t.ex. inkomstsvaga och lågutbildade. Tecken finns enligt Socialstyrelsen att en ökad alkoholkonsumtion i samhället kan börja resultera i en ökande alkoholdödlighet bland män. Bland män i storstadsregioner har andelen som upplever dåligt allmänt hälsotillstånd på senare år markant ökat, och det är också bland män i dessa regioner som död i alkoholrelaterade skador är vanligast. Alarmerande är inte minst det ökande narkotikamissbruket. År 2001 hade 18 procent av de mönstrande erfarenhet av narkotika. Övervikt/fetma står för en annan oroande utveckling för såväl män som kvinnor i samhället. Enligt Socialstyrelsen är ungefär hälften av alla män i åldersgruppen 16-84 år, och en tredjedel av alla kvinnor i samma åldersgrupp, överviktiga. Fysisk inaktivitet, t.ex. att vi rör oss mindre på arbetet och är stillasittande framför TV och datorer, anges som den förmodligen främsta anledningen. Benägenheten bland män att ta risker, eller att underskatta risker de tar, gäller också i trafiken, i idrottsutövande och i samband med arbete. Ungefär en tiondel av befolkningen, främst pojkar/män, beräknas varje år söka läkarvård för skador och förgiftningar. I utövandet av vissa manliga sporter ingår aggression och risktolerans som kulturellt föreskrivna uttryck för maskulinitet, vilket får många män att bortse från eller förneka riskerna för fysisk skada. 442

© Författarna och Studentlitteratur

42 Män och hälsa

Maskuliniteter Under varje historisk tid har någon form av maskulinitet dominerat, dvs. framstått som den "hegemoniska" maskuliniteten (4). För Connell (4) är koppningen mellan maskulinitet och dominans ("hegemoni") central. Maskulinitet skapas enlig detta synsätt i relation till en maktstruktur, som utgår från mäns överordning och kvinnors underordning och som ställer maskulinitet i motsättning till femininitet. De inledningsvis citerade diktraderna kan sägas ge uttryck för en sådan tidstypisk och normativ glorifiering av en viss form av maskulinitet, som upprätthåller mäns hegemoni i relation till kvinnor. Den idealiserande karakteriseringen framställer mannen som fundamentalt väsensskild från kvinnan. Styrka och fysisk förmåga är nyckelbegrepp i denna form av maskulinitet, som påverkar varje aspekt av livet, inte minst hälsa och välbefinnande. En man måste förkroppsliga ideal, som han ständigt måste bevisa, såväl inför sig själv som inför andra. Den hegemoniska maskuliniteten skapar också underordnade maskuliniteter. Rädslan att inför "stränga gudar", särskilt andra män, avslöjas som omanlig och svag, som en sådan syn på maskulinitet för med sig, framstår som en grogrund för sexism, heterosexism och rasism. Detta kan förklara att en negativ syn på homosexualitet (homofobi) är vanligare hos män än kvinnor (5). I det framväxande industrisamhället kom vissa män ofta att bli hänvisade till stillasittande kontorsarbete, i vilket fysisk styrka inte var ett dominerande ideal. Tecken bland dessa män på neurasteni (nervtrötthet) kunde därför också - med den tidens värderingar - ses som symtom på en feminiserande samhällsutveckling. Ideologiska motsättningar i samhället tar sig gärna uttryck i större eller mindre kamp mellan olika mansideal med konsekvenser för bl.a. hälsa och sjukdom. En framgångsrik kvinnorörelse har sedan slutet av 60-talet bidragit till att problematisera mansbilden. Samtidigt har mansrörelser av de mest skiftande slag vuxit fram, mer eller mindre profeministiska, mer eller mindre antifeministiska. I olika populärmagasin, som i dagens media- och konsumtionssamhälle direkt vänder sig till män, förknippas maskulinitet ofta med individualism och intresse för kroppens utseende genom vad som beskrivits som kommersialiserad "ornamental manlighet" (ornamental manhood (6)) med krav att "lyckade" män skall se bra ut och kunna saluföra sig själva inför andra män och som förförare av kvinnor. © Författarna och Studentlitteratur

443

42 Män och hälsa

Individualism kännetecknar flera av samtidens maskulinitetsideal. I ett tävlingsinriktat och kapitalistiskt industrisamhälle som vårt kan otåliga, hårt arbetande, aggressiva och karriärinriktade män framstå som ett ideal. Valet av begrepp för att studera män och hälsa visar sig också återspegla ledande men tidsbundna värderingar i samhället. Den medicinska litteraturen på 70-talet såg hur män med prestationsinriktning och otålighet, "Typ A-beteende", drev sig själva till sjukdom och betydligt ökad risk för död i hjärtsjukdom. "Typ A-män "-kategorin innebar att uttryck för traditionell maskulinitet i det vita medelklassamhället medikaliserades. Rätt snart blev emellertid det antagna sambandet med hjärtsjukdom ifrågasatt. Andra modeller introducerades, som betonade vikten av individens egen kontroll över sin hälsa samtidigt som traditionell maskulinitet kunde legitimeras snarare än medikaliseras. Dit hör t.ex. begreppet härdighet (hardiness (3)). En "härdig" man har en känsla av hög kontroll, känner starkt engagemang och ser förändring som ett incitament till utveckling. En sådan person antas kunna klara av stressen i vårt samhälle utan skadlig inverkan på hälsan. Såväl "Typ A-män" som "härdiga män" är exempel på sociala konstruktioner av maskulinitet, och som sådana måste de förstås i sitt sociala sammanhang. Båda begreppen utgår från mäns traditionella position i (det västerländska) samhället och bygger på personlighetsegenskaper som tillskrivs individer utan att den rådande sociala hierarkin eller genusordningen problematiseras (7). Många män känner inte heller igen sig i dessa beskrivningar av maskuliniteter.

Essentialistiska tolkningar och felslut Epidemiologiska studier konstaterar att män och kvinnor skiljer sig åt i väsentlig utsträckning när det gäller mortalitet och morbiditet. Däremot säger sådana beskrivande studier knappast något om vilka biologiska, psykologiska eller kulturella processer som ligger till grund för de observerade skillnaderna. Fältet blir mer eller mindre fritt för spekulationer. Essentialistiska tolkningar kan växa sig starka. Det finns visserligen belägg för att män som grupp betraktad söker vård i mindre utsträckning än vad kvinnor som grupp gör. Detta kan tolkas som ett uttryck för att män i grunden är mera själv444

© Författarna och Studentlitteratur

42

Mön och hälsa

ständiga och oberoende än vad kvinnor är - och inte så lätt låter sig medikaliseras. En annan tolkning är att män är mindre måna om sin hälsa. Den senare tolkningen är inte oväntat mindre vanlig mot bakgrund av en förhärskande stereotyp uppfattning av män som det "starkare" könet. Sådana föreställningar befäster fördomar och hindrar en förståelse, som såväl män som kvinnor kan ha nytta av (8).

Mäns vårdkonsumtion - behov av genusperspektiv Vårdsamhället, som i stor utsträckning utformats och styrs av män, kan bidra till att osynliggöra inte bara hur sociala och kulturella faktorer påverkar kvinnors utan även mäns hälsa. Visserligen verkar medvetenheten ha ökat om behovet av en mera jämställd vård, men bristen på genus- och maktperspektiv kan lätt medföra att det även fortsättningsvis tas för givet att det är "naturligt" för män att ta risker, visa aggressivitet eller sviktande impulskontroll och att inte söka vård och behandling. För män med traditionella maskulinitetsideal kan sjukdom och behov av vård lätt framstå som tecken på svaghet. Det är då en utmaning inte minst för vårdgivare att medverka till att män tar ökad kontroll över sin egen hälsa, bl.a. genom ökad riskmedvetenhet och genom att se det som ett uttryck för styrka att gå till läkaren eller psykologen med sina problem eller diskutera sina hälsoproblem öppet med sina vänner. Mäns psykosociala problem i samband med sjukdom, t.ex. cancer, verkar ha försummats inom vården. Ej heller verkar nedstämdhet och depression hos män tillräckligt ha uppmärksammats, vilket kan sammanhänga med att genusperspektiv saknats inom t.ex. psykiatrin eller att könsskillnaderna vid depression tagits för givna.

Manlighet - ett orättfärdigt paradigm? Studiet av hur genusrelationer påverkar mäns hälsa och sjukdom är av relativt sent datum. Inte minst feministiska och profeministiska forskare har pekat på vikten av att mansforskare tillägnar sig den erfarenhet och kunskap som feministiska forskare har i fråga om © Författarna och Studentlitteratur

445

42

Män och hälsa

hälsorelevanta frågor som egenvård, manlig aggressivitet, patriarkala synsätt och mäns kollektiva exploatering inom den rådande genusordningen av kvinnor och marginaliserade män med lägre status. Mansforskning löper annars risken att ge näring åt nya varianter av förlegade patriarkala synsätt (9). Enligt Stoltenberg (10) leder etiken i att bevisa sig vara en "riktig" man i relation till någon annan man till tre (och endast tre) lösningar: att man själv blir förödmjukad och förlorar, att man skadar eller förödmjukar den andre mannen eller att båda gör upp och därmed kastar sig över en tredje part, som man enas om är underlägsen i manlighet (t.ex. en kvinna eller en svagare man). Manlighet framstår därigenom som ett orättfärdigt paradigm. "Refusing to believe in manhood is the hot big bang of human freedom" (10).

Sammanfattning Inom medicin och vård behövs maskulinitetsforskning. Vårdgivare har en viktig roll i arbetet för att utveckla ökad riskmedvetenhet hos män och göra det lättare för män att söka den vård och behandling de behöver.

Frågor att diskutera -

Kan ökad jämställdhet mellan kvinnor och män leda till att antalet förlorade levnadsår för män sjunker? - Får män bättre hälsa g e n o m att vara hemma mer med sina barn? - Hur kan vårdgivare bidra till att befrämja hälsomedvetenheten hos män?

446

© Författarna och Studentlitteratur

42 Män och hälsa

Referenser 1 Chodorow N. The reproduction of mothering: Psychoanalysis and the sociology of gender. Berkeley: University of California Press; 1978. 2 West C, Zimmerman D. Doing gender. Gender and Society 1987;1:125-151. 3 Andersson SI. Hälsopsykologi - en introduktion. Lund: Sanitas; 2002. 4 Connell RW. Masculinities. Oxford: Blackwell Publishers Polity Press; 1995. Sv. övers. Maskuliniteter. Göteborg: Daidalos; 1996. 5 Kimmel MS. Masculinity as homophobia. Fear, shame, and silence in the construction of gender identity. In: H Brod, M Kaufman, (Eds.), Theorizing masculinities (pp. 119-141). Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1994. 6 Faludi S. Stiffed. The betrayal of the American man. New York: William Morrow and Company Inc.; 2000. Sv. övers. Ställd. Förräderiet mot mannen. Stockholm: Ordfront; 2000. 7 Riska E. From Type A man to the hardy man: masculinity and health. Sociology of Health & Illness 2002;24:347-358. 8 Martin JR. Methodological essentialism, false difference, and other dangerous traps. Signs: Journal of Women in Culture and Society 1994;19:630-657. 9 Sabo D, Gordon DF. Rethinking men's health and illness. In: D Sabo, DF Gordon, (Eds.), Men's health and illness. Gender, power, and the body (pp. 1-21). Thousand Oaks, C A : Sage Publications; 1995. 10 Stoltenberg J. Healing from manhood: a radical meditation on the movement from gender identity to moral identity. In: M Hussey (Ed.), Masculinities. Interdisciplinary readings (pp. 379388). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2003.

© Författarna och Studentlitteratur

447

43 Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning? Adam Hansson, Johanna Esseveld "Idag kan man med klarhet fastställa mannens övergångsålder som präglas av samma sorts problem som kvinnorna under det kvinnliga klimakteriet." Zwetanka Simeonova i Medikament (1) "Det är tal om ett uppdiktat begrepp från enskilda hormonproducerande läkemedelsverksamheter, och jag tycker att det är ett förkastligt sätt att göra det på." Anders Juul i Dagens Medicin (2) Andropaus är bildat av gammalgrekiskans andro (man) och pausis (slut) och innebär således upphörandet av manligheten (3). Begreppet är konstruerat som en pendang till kvinnans menopaus och står härvidlag för mannens klimakterium. Andropaus uppges vara ett syndrom som typiskt karakteriseras av orkeslöshet, potensproblem, minskad muskelstyrka och nedstämdhet och som oftast inträder i 50-årsåldern till följd av sjunkande nivåer av könshormoner hos mannen. Botemedlet är tillskott av det huvudsakligen manliga könshormonet testosteron. Det var först på 1990-talet som andropausbegreppet började vinna större utbredning i samhället. Innan dess hade det endast sporadiskt berörts i den medicinska litteraturen. Under 90-talet sker en påtaglig ökning av antalet artiklar som avhandlar andropausen i engelskspråkiga medicinvetenskapliga tidskrifter. Även populärvetenskapliga böcker, med titlar som The Andropause Mystery och Surviving Male Menopause publiceras i ökande omfattning. Det är först i samband med denna vidare spridning av andropausbegreppet som det manliga klimakteriet på allvar etableras som föreställning och medicinsk diagnos. Bakom begreppet döljer sig, vid en närmare granskning, en mängd kulturellt präglade föreställningar och referenser till samhälleliga förhållanden. De betydelser och innebörder som begreppet © Författarna och Studentlitteratur

449

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

rymmer och de beskrivningar som ges av syndromet, vittnar om det samhälle vari begreppet figurerar. På samma sätt har andra vetenskapliga rön genom historien - det må vara en teknisk innovation, en matematisk idé eller en medicinsk upptäckt - vittnat om tidsepokens vetenskapliga klimat och samhälleliga förhållanden

Ett kontroversiellt begrepp De som hävdar att det finns ett manligt klimakterium står inte oemotsagda. Förespråkare och kritiker av andropaus som diagnos har kommit att utgöra två läger i en debatt som framför allt förts i internationellt ansedda medicinska tidskrifter. Diskussionerna rör i första hand de hormonella processerna i den manliga kroppen. Vilka hormonella förändringar man kan iaktta hos den åldrande mannen, hur man kan mäta hormonnivåer, vad som skall betraktas som normala värden och vilka symtom som kan kopplas till för låga halter av manliga könshormon är frågor som diskuteras. Även hormonersättningsterapins nytta som behandlingsmetod debatteras. Förespråkare för andropausens existens gör gällande att det manliga klimakteriet är en åldersrelaterad hormonbrist. Det orsakas av sjunkande halter av manligt könshormon, främst testosteron, i samband med åldrandet. Hormonhalterna avtar emellertid inte lika abrupt hos män som hos kvinnor under menopausen. Männens hormonnivåer sjunker gradvis under lång tid, men kring medelåldern har testosteronet ofta sjunkit till nivåer som förorsakar olika åkommor och besvär. Depression, nervösa besvär, värmevallningar, svettningar, minskad libido, erektil dysfunktion, trötthet, koncentrationsvårigheter, fetma, benskörhet, försvagad muskelstyrka och dåligt minne är exempel som nämns (4). Förespråkare refererar till undersökningar som visar att så många som hälften av alla män över 50 år lider av hypotestosteronemi - dvs. abnormalt låga testosteronvärden - i förhållande till de värden man finner hos unga män. Kritiker av andropausbegreppet menar emellertid att de symtom som brukar kopplas till andropausen, som minskad muskelstyrka, benskörhet, sämre ork osv. är symtom på processer som hör det naturliga åldrandet till (4). Dessa processer har inte kunnat vändas i praktiska försök med hormonersättningsterapi. Och eftersom 450

© Författarna och Studentlitteratur

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

mannen inte har samma brant sluttande hormonkurva som kvinnan och den reproduktiva förmågan inte upphör i en viss ålder är det inte tal om ett klimakterium eller en andropaus.

Begreppets sociala och samhälleliga implikationer Debattörernas uppfattningar är inte grundläggande disparata. De är överens om hur hormonkurvan ser ut för mannen och båda lägren knyter liknande symtom, åkommor och biologiska förändringar till åldrandet. De betraktar samma fenomen - biologiska processer i den åldrande manliga kroppen - men drar olika slutsatser av vad de ser. Det är deras tolkningar av vad de ser som skiljer dem åt. Debatten åskådliggör det vetenskapsteoretiska antagandet att verkligheten är någonting som måste tolkas. Verkligheten ligger inte given framför oss, kunskaper om verkligheten är teoriberoende och olika teorier ger olika förståelse av den. Vetenskapen och den vetenskapliga kunskapsproduktionen är vår tids främsta auktoritet i att förklara och beskriva verkligheten, och medicinen den främsta auktoriteten i att förklara den mänskliga kroppen. Medicinens teorier och förklaringsmodeller ligger till stor del till grund för hur vi människor förstår oss själv och våra kroppar. Debatten om andropausens vara eller icke vara måste härvidlag betraktas som en diskussion om hur vi ska förstå den manliga kroppen och andropausbegreppet som en teori om den manliga kroppen. Teorier är emellertid ingalunda värderingsfria och neutrala. De är på ett eller annat vis kulturimpregnerade. Andropausteorin reflekterar exempelvis kulturella föreställningar om manligt och kvinnligt, om ideal och normer. I andropausdiskursen rekonstrueras könsbundna identiteter genom att kvinnor och män tillskrivs olika egenskaper. Dessa egenskaper relaterar till vad som i dagens västerländska kultur vanligen betraktas som manligt respektive kvinnligt. Det är i första hand en bild av mannen som tecknas, eller rättare sagt två bilder; en ung "idealman" och en åldrande "andropausman". Men även en kvinnlig identitet konstrueras indirekt som en motbild till mannen. Kvinnan sätts i en dialektisk och i vissa avseenden motsägelsefull relation till mannen. Å ena sidan kontrasteras kvinnan gentemot © Författarna och Studentlitteratur

451

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

mannen implicit genom att hon har en annan hormonell konstitution och därför inte utvecklar samma egenskaper som de manliga hormonerna betingar. Å andra sidan knyts kvinnor och män ihop genom att begreppet klimakterium implicerar likheter mellan de biologiska processerna i den kvinnliga och den manliga kroppen. Likheterna gäller också att såväl det manliga som det kvinnliga klimakteriet betraktas som en sjukdom. För båda handlar det om sjukdomar med mångsidiga symtom (5). Andropausala män lider av hypotestosteronemi eller hypogonadism, tillstånd som bör botas. De problem, innebörder och egenskaper som med andropausteorin förknippas med den manliga kroppen postulerar en manlig identitet. Manliga karaktärsegenskaper och beteenden som enligt andropausteorin beror på testosteron är bland annat att vara potent, stark, dominant, aggressiv och till och med framgångsrik. "Män med mycket testosteron hade [enligt en amerikansk undersökning] hög benägenhet att 'kontrollera och manipulera' andra, reagerade mer energiskt, gav fritt utrymme för sin ilska, var framgångsrika, alerta och sexuellt aktiva" (1). I och med att det ges en bild av vad det innebär att vara man ges det också en bild av vad det är att inte vara man; att vara kvinna, men också att åldras som man. Att åldras och hamna i det manliga klimakteriet innebär att förlora de egenskaper som testosteronet utrustar mannen med, dvs. att förlora sin manlighet. En av andropausteorins främste företrädare, Malcolm Carruthers, som är läkare och ordförande i The Andropause Society samt författare till flera böcker om andropausen, pekar i en artikel i British Medical Journal (6) på att män i traditionellt manliga högstatusyrken är särskilt känsliga för sjunkande testosteronnivåer, då de är i behov av i deras yrken nödvändiga egenskaper som att vara dominant och tävlingsinriktad, vilka testosteronet utrustar dem med. W h y s h o u l d there not be such a critical level in h y p o g o n a d i s m , particularly in s o m e "High-Testosterone" m e n , such as politicians, lawyers, t y c o o n s a n d technocrats w h o appear to d e p e n d on h i g h levels of t h e h o r m o n e for d o m i n a n c e a n d competitive drive?

Genom att testosteronnaturen sätts i samband med framgång, dominans och samhälleliga maktpositioner (politiker, advokater, magnater och teknokrater) tecknas inte bara manlighetsidealet och dess motbilder - kvinnan och andropausmannen - utan också en 452

© Författarna och Studentlitteratur

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

naturgiven samhällsordning. Den patriarkala samhällsordningen framstår som den naturliga ordningen om det sätts likhetstecken mellan samhällsmakt (samhällelig framgång, dominans m.m.) och hög testosteronhalt. I andropausteorin kommer en biologisk determinism till uttryck. Människor styrs av hormoner, och män och kvinnor är essentiellt åtskilda genom deras olika hormonella naturer. M ä n n i s k a n s hela liv, yrkesliv såväl s o m sexliv, styrs av h o r m o n e r (1). Testosteronhalt är lika m e d m a n n e n s karaktär (1).

Genom att man i andropausteorin biologiskt särskiljer manliga och kvinnliga karaktärer fungerar andropausbegreppet som en drivkraft för upprätthållandet av de traditionella genusstrukturerna i samhället.

Andropausteorins agenter Flera olika faktorer spelar in och samverkar i andropausteorins framväxt och spridning. Kulturella ideal, normer och värderingar fungerar som drivkrafter, eller s.k. agenter, i framväxten och lanseringen av andropausteorin. Patologiseringen av mannens åldrande reflekterar ungdomen som ideal. Den kommersiella marknaden fungerar som agent genom att den exploaterar kulturella ideal. Antirynkkrämer, kosmetisk kirurgi och livsstilsreklam framhäver ungdomen som ideal och därmed den åldrade som antiideal. Den kommersiella marknaden slår mynt av att den stora köpstarka befolkningsgrupp som fyrtiotalisterna utgör nu är i medelåldern. Media är en slagkraftig agent i lanseringen av andropausbegreppet. Framförallt dags- och kvällspress sprider föreställningen om att män hamnar i klimakteriet genom uppseendeväckande rubriker som "Även män i klimakteriet" och "Därför är din man en surgubbe" (3). Inom det medicinvetenskapliga samfundet sprids också andropausteorin. Vetenskapliga rön och diskussioner rör sig fritt över nationsgränser via tidskrifter med en internationell läsekrets, och de internationella relationerna inom det medicinska samfundet är © Författarna och Studentlitteratur

453

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

utvecklade. Ofta arrangeras kongresser med deltagare från många olika länder. Eftersom ämnet får mycket uppmärksamhet internationellt väcks intresse för frågan även i Sverige. Läkemedelsproducenter är onekligen kraftfulla agenter. De lever efter samma principer som andra företag i en marknadsekonomi, vilket innebär att de strävar efter att ständigt öka profiten, bl.a. genom att vinna nya marknader och sälja nya produkter. I USA har försäljningen av testosteronpreparat blivit en miljardindustri, och marknaden blomstrar både i Tyskland, England och Kanada. John B. McKinlay, professor vid New England Research Institutes och huvudmannen bakom Massachusetts Male Aging Study, är en av dem som ifrågasätter läkemedelsproducenternas marknadsstrategier: Sedan b e h a n d l i n g e n för d e n k v i n n l i g a övergångsåldern startade, blir varje år 45 miljoner recept på hormonpreparat utskrivna i U S A . Nu har läkemedelsgiganterna emellertid fått u p p ö g o n e n för den andra stora h a l v a n av d e n äldre b e f o l k n i n g e n - n ä m l i g e n m ä n n e n , o c h nu skall det tjänas pengar på d e m för n å g o n t i n g s o m inte existerar (2).

Andropausbegreppet som agent Blotta förekomsten av ett andropausbegrepp medverkar i sig till att föreställningen om det manliga klimakteriet etableras. Om begreppet finns ter det sig logiskt att också det fenomen som begreppet beskriver finns. Terminologin kan sålunda bidra till att föreställningen om det manliga klimakteriet befästs. Genom beteckningar som klimakterium, övergångsålder, male menopause och andropaus görs begreppet analogt med det kvinnliga klimakteriet. Analogiseringen säger implicit att andropausen är lika obestridlig och faktisk som kvinnans menopaus. I takt med att kännedomen om andropausbegreppet brer ut sig är det sannolikt att alltfler kommer att uppfatta sig själv och andra som "klimakteriella", något som i sin tur kan tas som intäkt för teorins giltighet. Andropausbegreppet inbjuder till att män i en viss ålder söker förklaringen på allehanda problem och åkommor i andropausen, inte minst med tanke på syndromets spännvidd. Lider man av trötthet, värmevallningar, minnessvårigheter, sömn454

© Författarna och Studentlitteratur

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

svårigheter, impotens eller benskörhet, känner man sig deppig, kraftlös, nervös eller ur form, har man torr hy, nedsatt erektionsförmåga, dåligt immunförsvar, "problem med sin partner", eller koncentrationssvårigheter, är man ofta törstig, överviktig, stressad eller tunnhårig erbjuder andropausbegreppet en förklaring (1). Med en så omfattande symtomkatalog vinner förespråkarna två saker; praktiskt taget alla män täcks in och, som en följd härav, blir män i behov av professionell behandling och medicin. Det kan vara särskilt lätt för medicinska begrepp att bli accepterade, inte bara för att de är auktoriserade av läkevetenskapen utan också för att de ger en benämning och konkretion åt kanske annars svårgripbara problem. Andropausbegreppet kan ha en attraktionskraft inte trots att utan för att det är en medicinsk beteckning, vilken också ger intryck av att det finns en logiskt hållbar förklaring till och kunskap om fenomenet. En diagnos kan ha en urskuldande och befriande effekt genom att den ger en "förklaring" till vad det är som är fel. Komplicerade och ibland svårhanterbara problem får en enkel förklaring i biologin och dessutom en lika enkel och lockande lösning på bekymren genom medicinering.

En samhällelig patologiseringstendens Lanseringen av andropausteorin kan också ses i ljuset av en allmän patologiserings- och medikaliseringstendens i samhället. Det senaste halvseklet uppvisar en tydligt uppåtgående trend när det gäller förskrivning och försäljning av läkemedel och en mängd nya sjukdomar har skrivits in i den medicinska begreppskatalogen. Det är emellertid inte sjukligheten bland befolkningen som har ökat utan diagnoserna. Det är alltså inte fråga om en sjuklighetstrend utan en sjukliggörandetrend. Michael Fitzpatrick, författare till The Tyranny of Health: Doctors and the Regulation of Lifestyle menar att huvudaktörer i denna patologiseringstendens är läkemedelsproducenter som medvetet uppfinner och lanserar nya sjukdomar (7). Fysiska processer, sinnesstämningar och beteenden som avviker från normen, om än i liten grad, patologiseras systematiskt. Den australiske författaren och vetenskapsjournalisten Ray Moynihan (8) har identifierat fem dimensioner i patologiseringstendensen (1). Normala livsprocesser, som att män tappar håret med åldern, © Författarna och Studentlitteratur

455

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

betecknas som medicinska problem som bör behandlas. Bland annat pekar man på statistik som visar att tunnhåriga män har svårare att få jobb och att de oftare drabbas av panikångest, för att belägga att det är ett medicinskt problem. (2) Ovanliga besvär, som impotens, framställs som utbredda problem. Läkemedelsbolaget Pfizer hävdar att hälften av alla 40-70-åriga män lider av erektil dysfunktion; en siffra som stigit dramatiskt sedan potensmedlet Viagra kom ut på marknaden. (3) Personliga och sociala problem, som depression, omformuleras som medicinska problem. (4) Risker, som "för höga" kolesterolvärden, betecknas och behandlas som sjukdomar. I takt med att normerna sjunker för vad som påstås vara lagom mängd kolesterol ökar mängden drabbade. (5) Milda och vanliga symtom, som att vara dålig i magen, uppförstoras och betecknas som t.ex. psykosomatiska besvär. Sett ur ett större perspektiv kan andropausbegreppet och medikaliseringstendensen ses som en del i det som sociologer och idéhistoriker kallat en progressiv "rationalisering av livsvärlden" som går ut på att inpassa vardagens erfarenheter i vetenskapens ordning. Bland annat sociologen och idéhistorikern Michel Foucault har pekat på att vetenskapen under framväxten av det moderna samhället kommit att fungera som en kontrollmekanism som i allt större utsträckning kommit att reglera samhällslivet (9). Andropausen framstår i ljuset av detta som en del av en progressiv medikalisering av åldrandet och inbegripande av expertis i vardagslivet.

Sammanfattning Andropausteorins utbredning vittnar om samtida kulturella och samhälleliga förhållanden; begreppet är producerat och reproduceras av flera samverkande faktorer som läkemedelsindustrin, medicinvetenskapen, kulturella ideal, media och den kommersiella marknaden, där ekonomiska intressen tycks vara den starkast bakomliggande drivkraften. Även existensen av begreppet i sig bidrar till att föreställningen om ett manligt klimakterium får fäste och etableras i det allmänna medvetandet. Den deterministiska och essentiella åtskillnad som görs i andropausteorin mellan könen genom påpekandet att kvinnor och män utvecklar olika egenskaper beroende på deras olika hormonella 456

© Författarna och Studentlitteratur

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

konstitutioner, bidrar till att återskapa och upprätthålla de traditionella genusstrukturerna i samhället. Andropausen, som innebär att mannen drabbas av en rad "omanliga" sjukdomssymtom som impotens, kraftlöshet och nervositet - en manlig identitetsförlust kan betraktas som en patologisering av mannens åldrande som är del i en större patologiseringstendens i samhället.

Frågor att diskutera

- Vilken roll har behandlande läkare i patologiserings- och medikaliseringstendensen, och vilket ansvar har de? - Resonera kring andra medicinska begrepp - kvinnlig sexuell dysfunktion, damp, psykopati etc. - mot bakgrund av patologiseringstendensen och diskutera vilka kulturella, sociala och samhälleliga förhållanden dessa avspeglar.

© Författarna och Studentlitteratur

457

43

Andropaus - medicinsk upptäckt eller säljande uppfinning?

Referenser 1 Simeonova Z. Andropausen - mannens klimakterium. Medikament 2001;4:104-107. 2 Svensson T G . Testosteron gives på tvivlsomt grundlag. Dagens Medicin 2003-03-17. 3 Detta kapitel är ett sammandrag av nedanstående forskningsrapport. När inga andra referenser anges gäller som referens: Hansson A. Det manliga klimakteriet: Om försöket att lansera ett medicinskt begrepp. Lund: Department of Sociology, Lund University; 2003. 4 Gould D C , Petty R, Jacobs H. For and against: The male menopause - does it exist? BMJ 2000; 320: 858-861. 5 Esseveld J, Elden S. Frånvarande kvinnliga subjekt: en analys av medicinska texter om klimakteriet. Kvinnovetenskaplig tidskrift 2002; 2-3: 45-59. 6 Carruthers M. Testosterone Replacement Therapy for Men. BMJ 2000;03:24. 7 Fitzpatric M. The Tyranny of Health: Doctors and the Regulation of Lifestyle. London/New York: Routledge; 2001. 8 Blech J. Die Abschaffung der Gesundheit. Der Spiegel 2003;33: 120-121. 9 Foucault M. Vansinnets historia under den klassiska epoken. Lund: Arkiv; 1983.

i

458

© Författarna och Studentlitteratur

44 Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner Diana

Mulinari

"Jag har två döttrar. En som ser brasiliansk ut... Hon fick extremt många frågor om hennes sexuella vanor (heterosexuella vanor, min anmärkning) från både sjuksköterskan och läkaren i samband med en hälsoundersökningen. Stackaren visste inte hur hon skulle berätta att hon lever lesbiskt. Jag sa till henne att man måste förklara för dem, de tror inte att man kan vara svartskalle och lesbisk. Min andra dotter däremot, skulle behöva en del av informationen for hon strular runt ordentligt... men hon ser präktig och proper ut och när jag följde med till hennes första gyn-undersökning fick jag höra hur viktig det var med kvinnors rätt till deras egna kroppar och rätten till abort, med tonen så här gör vi i Sverige. Allt var så bisarrt, allt var så kränkande... Jag som satt fängslad för att ha kämpat for dessa rättigheter..." Mina intervjuer med latinamerikanska kvinnor visar ett stort gap mellan dessa kvinnors vardagspraktiker i förhållande till reproduktion och sexualitet och sjukvårdens föreställning om hur kvinnor från Latinamerika är (1). Argumenten i detta kapitel är relativt enkla. Jag har några poänger som jag vill framföra: a) att det är nödvändigt att tänka kön inom ramen för andra sociala relationer så som klass, sexualitet och "ras"/etnicitet. b) att det har funnits en historisk koppling mellan den medicinska praktiken och den vetenskapliga rasismen och en medicinsk diskurs om "de andra". c) att rasismen precis som patriarkatet är ett socialt fenomen som är grundläggande, och inte perifert för det moderna samhället. Rasismen påverkar i högsta grad synen på "olika" kroppar, på © Författarna och Studentlitteratur

459

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

hälsa och sjukdom. Det finns ett klart samband mellan etnisk diskriminering och (o)hälsa. d) att en förändring är nödvändig inom hälsovården, från interventioner som bejakar "invandrarnas kultur" till en kritisk granskning av hälsovårdens bemötande och resursallokering i förhållande till dessa grupper. Det vetenskapliga forskningsfältet som utifrån ett feministiskt inspirerat postkolonialt perspektiv kritiskt granskar interaktionen mellan medicin som vetenskaplig praktik och rasism utvecklas ständigt. Syftet med detta kapitel är därför att erbjuda en kortfattad introduktion till en rad centrala teman inom fältet.

Teoretiska utgångspunkter Begreppet rasism har inom samhällsvetenskapen varit föremål för en rad diskussioner. Flera studier har visat att begrepp som "etnicitet" och "kultur" ersatt rasbegreppets biologiska aspekter. Tonvikten i dagens vetenskapliga forskning ligger på utforskandet av olika former av rasism så som kulturrasism, antisemitism och islamofobi, men även på identifieringen av rasifieringsprocesser. Begreppet rasifiering syftar till att förklara och förstå institutionella arrangemang som leder till att grupper av människor, flertalet, dock inte alla invandrare eller barn till invandrare, skapas som annorlunda och underordnade genom antagandet om deras kulturella eller etniska tillhörighet. Genom rasifiering skapas ett "dom" och samtidigt ett "vi" där nationstillhörighet är centralt (www.sverigemotrasism.nu). Det är avgörande att klargöra att rasismen alltid är en genusifierad företeelse. En rad genusforskare har påpekat att begreppet "kvinnor" inom den svenska genusforskningen tenderar att vara ett kodat ord för "svensk heterosexuell". Det är teoretisk nödvändigt har dessa forskare hävdat - att ta hänsyn till den interna differentieringen bland kvinnor utifrån andra relevanta sociala relationer så som klass, sexualitet och etnisk bakgrund. Behovet att förstå dessa komplexa maktrelationer gör begreppet intersektionalitet till ett viktigt teoretisk redskap i maktanalyser (2). Begreppet syftar till att teoretisera kön utifrån en modell som utgår från att kön skapas, görs och reproduceras i den kontinuerliga interaktionen med andra samhälleliga sociala relationer.

460

© Författarna och Studentlitteratur

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

Den medicinska diskursen och kategorin "ras" Jag vill börja detta avsnitt med ett urklipp från en tidningsartikel som illustrerar hur närvarande frågor om kön, rasism och etnisk tillhörighet är i den offentliga debatten i Europa, men även i Sverige. I BBC News kunde man den 29 april 2002 läsa en artikel med rubriken: "Hottentott Venus goes home". Artikeln handlade om den unga kvinnan Saarti Baartman, mest känd som Hottenttot Venus, från det nuvarande Sydafrika. Saarti Baartman visades upp i början av 1800-talet i både Paris och London. Dock inte enbart som ett utställningsföremål utan också som ett medicinvetenskapligt bevis för den vita rasens överlägsenhet och den svarta rasens tendens till degenerering. Detta var ett medicinvetenskapligt bevis som tog sin utgångspunkt i hennes genitalier. Nu skulle Frankrike överlämna hennes kvarlevor till Sydafrika där hon skulle begravas. De franska tidningarna tyckte emellertid att risken med denna typ av "återvändande" var att det skickade ut fel signaler. Andra kunde tänkas följa Sydafrikas exempel och kräva kvarlevor av kroppar som historiskt använts för fastställandet av den europeiska rasens överlägsenhet inom ramen för den vetenskapliga rasismen. Rasbiologiska institutet i Uppsala (invigdes år 1922) vittnar om en tid där den medicinska vetenskapen bidragit till att identifiera, fastställa och hierarkiskt kategorisera människor i raser. Skillnader och gränser skapades och grunden lades för rashygieniska interventioner med syfte att identifiera de "defekta" gener vilkas reproduktion, av omtanke om kommande generationer, skulle förhindras. Den svenska steriliseringspolitiken fortgick in på 1970-talet. Det finns ett överväldigande empiriskt material som illustrerar den koppling som funnits mellan den vetenskapliga rasismen som kännetecknade den europeiska världsbilden under 1800- och 1900talet och den medicinska vetenskapen inom en rad områden, bland annat frenologin och kriminologin. Självklart kan man som läsare, som de franska tidningarna gjorde, hävda att dessa handlingar ligger långt tillbaka i historien och att nazistiska rashygieniska experiment är extrema och perifera för kärnan i den medicinska praktiken idag. En växande rad forskare hävdar dock att en rad element från dessa rasistiska och genusifierade diskurser är närvarade i dagens medicinvetenskapliga diskurs och kliniska praktik.

© Författarna och Studentlitteratur

461

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

Men innan vi fokuserar på nutiden, låt mig med några fler exempel illustrera den starka koppling som finns mellan medicinen och legitimerandet av rasism. "Dysaesthesia Aethiopis" hette den mentala sjukdom som enligt amerikanska läkare drabbade slavar som ville fly. Amerikanska läkare hävdade att slavar drabbades av depression i frihet, vilket var en produkt av att deras psyke saknade den trygghet och stabilitet som slaveriet innebar för den "svarta rasen". Den medicinska uppfattningen om mental hälsa bland grupper som konstrueras som "de andra" inspirerades av Rousseaus tankar om "den gode vilden". Jag syftar här på antaganden om att dessa underordnade raser saknade den sofistikerade hjärnan som den "vita" rasen har och som kan leda till depression bland "vita" människor. Mental ohälsa uppfattades som ett tecken på högre civilisatorisk utveckling. Kamaldeep Bhui fördjupar dessa argument (3): For e x a m p l e , J C Carothers was asked by the W H O (år 1953, m i n a n m ä r k n i n g ) to help with understanding African m e n t a l illness. He c o n c l u d e d insanity was rare in "primitive people"... on the basis of the absence of particular genes... that primitive lost these genes t h r o u g h natural selection (warping the t i m e scales required for such an effect) a n d that there was no place in Africans for the Europeans self virtues of self-reliance, personal responsibility a n d initiative (s. 107)."

Tuskegee-experimenten som började år 1932 har blivit en symbol för hur den medicinska praktiken förkroppsligar men också förstärker de nuvarande samhällshierarkierna. Experimentet var en studie av sjukdomen syfilis som baserades på infekterade afroamerikanska män. Läkare följde sjukdomens utveckling under två decennier och studien genomfördes med stöd från både den statliga läkarkåren (The American Medical Association) och privata läkare och fortsatte även när det fanns palliativ medicin för sjukdomen. Studien avbröts först 1971. Tuskegee-experimenten var inte en anomali eller ett undantag från ett annars neutral och objektiv vetenskaplig praktik. Tuskegee experimenten illustrerar hur den vardagliga och institutionella rasismen påverkat den medicinska praktiken, inspirerad av en världsbild som både var kolonialistisk och patriarkal och där sexuella fantasier var invävda i den rasistiska maktutövningen (4). Amina Marna (5) hävdar, att det finns en kontinuitet mellan de representationer av svarta kvinnors sexualitet som funnits inom 462

© Författarna och Studentlitteratur

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

den vetenskapliga rasismen och de medicinska representationerna av svarta kvinnors sexualitet som är närvarande inom den brittiska hälsovården. Med hennes egna ord: "The preoccupation with black w o m e n ' s sexuality c a n be most blatantly seen in the 1970-80s practice of so called "virginity testing" of Asian fiancées by medical practitioners at Heathrow airport. Non-virgins could be accused of entering under false pretences on the basis that "Asian tradition" was c l a i m e d to preclude marrying non-virgins and deported." (s. 89)

Koppling mellan "de andras" sexualitet och koloniala fantasier om hotet mot den västerländska civilisation återkommer i de medicinska diskurserna om risker i och med AIDS, där länken mellan viruset och representationer av Afrika är grundläggande. Forskning har också visat att medicinska prioriteringar påverkas av de vetenskapliga definitionerna av status, ekonomiska agendor och maktrelationer i samhället. Den mest kostnadskrävande forskningen har gjorts kring sjukdomar som de flesta människor i världen inte lever tillräckligt länge för att få, samtidigt som många av dessa sjukdomar är relaterade till kost som de flesta människor i världen inte har någon chans att konsumera. Kopplingen mellan den medicinvetenskapliga agendan och de ekonomiska intressena är välkänd. Exempelvis kan man problematisera produktionen av vitaminer, som främst konsumeras av privilegierade grupper i privilegierade delar av världen. I detta investeras mycket pengar. Detta kan jämföras med de ekonomiska resurserna som forskningen kring utvecklandet av billiga vaccin mot malaria har.

Kultur som gräns - hälsovården möter "invandrarna" Det finns en risk (som en rad författaren i antologin visar) att kvinnor biologiseras, det vill säga att komplexa sociala och kulturella förhållande enbart förklaras med biologiska orsaker. En annan risk är att "invandrare" kulturaliseras, det vill säga att lika komplexa sociala processer som samspelar med biologiska och genetiska strukturer enbart förklaras genom antaganden om kultur. Det är mycket som tyder på att den svenska hälsovårdens respons mot den kom© Författarna och Studentlitteratur

463

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

plexa befolkningssammansättningen som kännetecknar Sverige har blivit att utveckla modeller som grundas på antagandet om kulturella skillnader som inte kan överbryggas. I en del av detta växande antal kursböcker om "de andra", kan man se att dessa grupper skapas som monolitiskt annorlunda. Detta trots att det finns enorma variationer inom de rasifierade grupperna, inte minst på grund av skilda migrationserfarenheter, utbildningsnivåer, arbets- och bostadsposition. Mina resonemang ska inte läsas som argument mot en förståelse av specifik migrationshistoria och erkännande av dess betydelse för patientens hälsa; utan mot det förenklade och reduktionistiska sätt på vilket kulturell mångfald uppfattas inom den svenska sjukvården. Etnologen Ingrid Fioretto (6) som har studerat "handböcker i mångkulturell vård" hävdar att dessa böcker i hög grad förstärker redan befintliga föreställningar om vårdtagare med utländsk bakgrund. Exempel på sådana resonemang är hur hälsoproblem bland invandrargrupper, som är en produkt av etnisk diskriminering och segregation, förklaras med deras kulturella identiteter och som en oundviklig konsekvens av kulturella skillnader, omöjliga att överbrygga. Gränser skapas genom att hävda att gruppen som tillhör nationen, "svenskar", förstår medicinskt språk och känner igen den rationalitet som kännetecknar det medicinska tänkandet. "De andra" lever i en värld av magi och vidskepelse som hindrar förståelsen av medicinen och som kan innebära ett motstånd mot medicinska rutiner. Paradoxalt nog sker konstruktion och förstärkande av gränser mellan den rationella västerländska patienten och den magiskt influerande "andra", samtidigt som globaliseringsprocesserna har gjort att migrationen i Sverige kännetecknas av ett växande antal migranter som är välutbildade, från storstäder och av medelklassursprung. Studenter på vård- och läkarutbildningarna i Sverige har ofta föräldrar som kommer från andra delar av världen. Trots detta förmedlas en bild av "de andra" i texter, kurser och seminarier som anger att de tror att sjukdom produceras av det onda ögat. Förklaringar som baseras på kultur, religion eller etnicitet osynliggör ofta andra orsaksfaktorer, till exempel att "invandrarkvinnors" värk inte kan förklaras genom deras "sydeuropeiska kultur" utan ska länkas till deras monotona jobb i Sverige. Mental (o)hälsa kan utan tvekan påverkas av migration, och speciellt av erfarenheter av krig, politisk förföljelse och tortyr. Samtidigt påver464

© Författarna och Studentlitteratur

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

kas den också av ständig osäkerhet och rädsla som många "invandrare" tvingas leva under inom ramen för etnisk diskriminering och växande främlingsfientlighet. Med andra ord: "The evidence points to the c o n c l u s i o n that racism does lead to m e n tal illness: firstly, by fermenting and m a i n t a i n i n g social deprivation and so impairing c h a n c e s to attain m e n t a l health, secondly by institutional factors w h i c h h a v e the effect of w i t h - h o l d i n g care, thirdly, by bully-boy-girl strategies of h u m i l i a t i n g Blacks i n t o subordination a n d by inflicting sado-masochistic attacks on t h e m , a n d finally w h e n this fails by i m p l e m e n t i n g m e t h o d s of social/medical control." (7, s. 154)

Det är säkert en del inom de grupper som rasifieras som tror på det onda ögat, men det är också växande grupper av utbildade människor som tror på kristaller som medicinsk intervention. Det är nödvändig att försöka identifiera när och varför förklaringar som utgår från en patients etniska tillhörighet är relevanta för att förstå patientens hälsotillstånd och när dessa förklaringar i stället förstärker gränser, reproducerar rasismen, kränker patienter och skapar avstånd mellan den svenska sjukvården och en rad grupper. Kulturella stereotyper begränsar klinisk förståelse. Att erkänna någons etniska, sexuella eller religiösa identitet kan förstärka patientens självkänsla men att utgå från fixerade identiteter som dessutom är underordnande, patologiserar patienter. Den brittiska forskaren Savita Katbamna (8) hävdar efter att ha kritiskt granskat den brittiska litteraturen att: "The tendency is certainly a recurrent feature of research on h e a l t h : all too often medical researchers not o n l y define the problems without consultation with the c o m m u n i t i e s concerned, but explicitly or implicitly suggest that the causes of these problems are located w i t h i n the c o m m u n i t i e s themselves." (s. 16)

Samtidigt som det inom hälsovården etableras en växande industri som fokuserar på skillnader och försöker förklarar handlingar och beteende utifrån enkla och essentialistiska antaganden om kultur och etnicitet, utvecklas också en rad viktiga studier som utforskar invandrares hälsotillstånd, ett hälsotillstånd som förklaras genom en rad komplicerade förhållande mellan migrationsland och nuvarande land och utforskar könsskillnader mellan och inom grupper. Denna forskning lyfter fram avsaknad av svenska studier där frågor © Författarna och Studentlitteratur

465

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

om etnisk tillhörighet studeras i förhållande till (o)hälsa. En rapport från Statens Folkhälsoinstitutet (9) erbjuder enligt min mening ett viktigt redskap. Men rapporten är begränsad i analysen av kopplingen mellan sämre hälsa och (o)jämlik fördelning av hälsovårdsresurser. Det finns en tendens inom den medicinska litteraturen att förklara skillnader i hälsa genom att identifiera problem inom minoritetsgrupper, som fel kost, rökning etc.

Sammanfattning Rasism och etnisk segregation är fundamentala orsaker till sjukdom och död. Internationella data lyfter fram (o)jämlikhet i både tillgång och kvalitet i vården för olika medborgargrupper (10). Överoch underdiagnostik inom den psykiatriska vården är tydlig. I England får de etniska minoriteterna högre doser av medicinering utan klara förklaringar samt mindre psykoterapi. Det finns ett växande fält som fokuserar på skilda kulturer och hur dessa "andra" upplever möte med den svenska hälsovården. Men det finns mycket få kritiska studier som identifierar (o)jämlik tillgång och diskriminerande behandling som grupper som skapas som annorlunda och identifieras som "invandrare" mer generellt och som "invandrarkvinnor" eller "invandrarmän" mer specifikt erfar inom den svenska hälsovården. •

Frågor att diskutera

- Vilken roll har den medicinska praktiken i upprätthållandet och reproducerandet av rasism? - Vad finns det för kopplingar mellan etnisk bakgrund och (o)hälsa i Sverige? - Identifiera praktiker som skapar (o)jämlik fördelning av hälsovårdens resurser. På vilket sätt kan man koppla dessa praktiker till sociala relationer av över- och underordning, såsom klass, kön, sexualitet och etnicitet?

466

© Författarna och Studentlitteratur

44

Medicinsk praktik i det postkoloniala Sverige - några (feministiska) reflektioner

Referenser 1 Mulinari D, Sandell K, Schömer E (red). Mer än bara kvinnor och män. Feministiska perspektiv på genus. Lund: Studentlitteratur; 2003. 2 de los Reyes P, Molina I, Mulinari D (red). Maktens (o)lika förklädnader. Stockholm: Atlas; 1993. 3 Bhui K. Racism and mental health. Prejudice and suffering. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers; 2002. 4 Brandt A. "Racism and Research: the case of the Tuskegee syphilis study". In: Robertson I. (ed.) The social world. New York: Wearth; 1981. 5 Marna A. "Black women, the economic crisis and the British state". In: Black British Feminism. Mirza H. (ed.) London and New York: Routledge; 1997. 6 Fioretos I. "Patienten som kulturellt objekt". I: Magnusson I. (red.) Etniska relationer i vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur; 2002. 7 Burke A. Racism, prejudice and mental illness. In: C o x J. (ed.) Transcultural Psychiatry. London: Croom Helm; 1986. 8 Katbamna S. "Race" and childbirth. Race, health and social care. London: Open University Press; 2000. 9 Statens Folkhälsoinstitut. Födelselandets betydelse. En rapport om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige. Rapport nr 29, 2002. 10 Townsend S, Davidson D. Inequalities in health. The Black report. Harmondswroth: Penguin; 1982.

© Författarna och Studentlitteratur

467

Person- och sakregister

abort 3 3 3 , 3 3 6 , 4 1 3 , 4 1 5 abortlag 335 abortskäl 338 acetaldehyd 287 adrenogenitalt s y n d r o m 71 aggressivitet 72 A I D S 326 akademisering 140 alkohol 286, 369, 393-394, 398, 435, 442 a l k o h o l k o n s u m t i o n 285 alkoholmissbruk 284 alternativ kunskapssyn 81 amerikanska läkemedelsmyndigheten, F D A 300 anabola steroider 72 analytisk kategori 82 androcentrism 43, 100 andropaus 449 anorexia nervösa 377, 384 antidepressiva preparat 306 arbetarklass 413 arbete 411 arbete o c h ohälsa 90 arbetsdelning 139, 363, 396 arbetsfördelning 65, 90, 123, 396 arbetslinje 250 arbetsliv 412, 417 arbetslöshet 212, 393, 412 arbetsmarknad 394 arbetsmiljö 241

© Författarna och Studentlitteratur

arbetsorganisation 137 arbetsskada 416 arbetsterapeut 137, 140 arbetsvärdering 397 a u t o n o m i 387 Baartman, S. 461 b a n t n i n g 214, 387 barnafödande 127, 131, 133, 203, 412 b a r n o m s o r g 413, 415 barns o c h u n g d o m a r s hälsa 363 de Beauvoir, S. 37 Beck, H. 349 begär 344, 354 behandlingseffekt 301 benskörhet 219 benskörhetsfraktur 219 b e n t ä t h e t s m ä t n i n g 220, 2 2 2 - 2 2 3 betalt arbete 143,411 bias 299 Binz, C . 293 biologisk determinism 41, 59, 66, 453 biologisk förklaringsmodell 269, 347 biologiskt k ö n 36 biopsykosocialt synsätt 75 biverkning 298, 301 biverkningsregister 298 Björk, N . 3 7 blicken underifrån 38

469

Person- och sakregister

B M I , b o d y mass i n d e x Bourdieu, P. 178 bröstcancer 287, 407 bukfetma 211 b u l i m i a nervösa 384 b u t c h 355

209

etisk princip 107 etnicitet 343, 364, 459 etnisk diskriminering 460 European Public Assessment Report, EPAR 300-301 europeiska läkemedelsmyndigheten, E M E A 300-301 e v o l u t i o n 404 evolutionsläran 62

Carruthers, M . 452 C o n n e l l , R. 179,326,395 c o p i n g 233 corpus c a l l o s u m 62, 74 Courtney, W . H . 270 D a h l e , R. 152 D a r w i n , C . 36, 62-63 deltagande observation 147 d e m e n s 402 demokratisk strategi 367 depression 127, 133, 267, 2 7 0 271, 285, 295, 305, 432 deterministisk 81, 456 diabetes mellitus 1 2 2 , 1 9 9 diabetesincidens 200 dikotomier 42, 50, 160 diskriminering 169, 466 d o i n g gender 40, 82, 148, 157, 268, 311, 439 doktorscentrerad 119 d o l d relativ u n d e r o r d n i n g dominant hanne 63 drog 369 Dysaesthesia A e t h i o p i s

55

462

E d e n h e i m , S. 356-357 Einsteins hjärna 74 e k o n o m i 414, 417 e m o t i o n e l l t omsorgsarbete 251 empirism 38 e m p o w e r m e n t 124, 256 enförsörjarfamiljen 412 enkönsmodell 60 essentialism 38, 59, 8 2 - 8 3 , 444

470

F 2 M 354 fallocentriska o r d n i n g e n 358 falskt positiva 290 familjeplanering 337, 339 f a r m a k o d y n a m i k 294, 298 farmakokinetik 294, 298-299, 301 Fausto-Sterling, A. 25 female athlete triad 377 femininitet 270, 325, 355, 3 6 3 364, 368 feminisering 141 feminism 38, 87 feministisk forskning 87 fetma 205, 209 Fioretto, I. 464 Fitzpatrick, M . 455 forngravsfynd 65 forskningsetik 105, 108 forskningsprocess 130 fosterbarn 414 fosterskada 293 Foucault, M . 456 fragilitetsfraktur 220 fraktur 219 Freud, S. 262 fritidsaktivitet 251 födelsetal 339 förförståelse 38 förlorade levnadsår 440-441 försäljningsstatistik 295 förvärvsarbete 415,417

© Författarna och Studentlitteratur

Person- och sakregister

föräldraförsäkring 339 föräldraskap 334, 338

heterosexuell relation 152 heterosexuellt begär 344 hierarki 138

G a l e n o s 60-61 G a r d a n n e 403 genusbias 79, 97 genusdefinition 39, 82 genusdysfori 355 g e n u s k o d n i n g 137, 139, 180 genuskonstruktion 329 genuskontrakt 40 g e n u s m ä r k n i n g 137, 140 genusordning 40, 50, 138-139,

hierarkisk organisation 138, 143, 260 H i r d m a n , Y. 160 H I V 326, 329, 348 hjärnan 231, 347 hjärnans vikt 74 hjärnfunktion 283 hjärnhalvorna 73 hjärtinfarkt 189,204,211 hjärt-kärlsjukdomar 80, 188, 204,

327, 431 genusstereotyp föreställning 98 genusstereotypifiering 149 genusstruktur 453, 457 genussystem 40, 50, 160 gestagen 401, 406 gestationell diabetes 201, 203 graviditet 294, 333, 413, 424 graviditetsprevention 334 grov kvinnofridskränkning 423 gråzonsarbeten 413 gränssättning 256 gymnastik 180

210, 295, 4 0 2 - 4 0 3 , 441 hjärtsvikt 204 H o m o B i T r a n s - k o m p e t e n s 351 h o m o f o b i 349, 443 h o m o s e x u a l i t e t 343, 354, 423 horisontell arbetsdelning 139 h o r m o n 194, 275, 380, 407 h o r m o n b e h a n d l i n g 403, 406 h o r m o n e l l a s v ä n g n i n g a r 269 hormonersättningsterapi 450 hormonpreparat 336 h y m e n 317-318 h y m e n r e k o n s t r u k t i o n 320 hyperlipidemi 194 hypertoni 122

Halberstam, J . 354 Halford 402 h a n d l i n g s u t r y m m e 363, 366 Haraway, D . 92-93 hardiness 444 hegemonisk maskulinitet 443 helhetssyn 75 hemarbete 418 hermeneutisk forskningstradition 147 heteronormativitet 349 heterosexism 443 heterosexualitet 161-162, 164, 343, 354 heterosexuell matris 344, 357

© Författarna och Studentlitteratur

hälso- o c h sjukvården 137, 141, 181 hälsofrämjande 1 7 8 , 3 6 7 hälsovana 365, 394, 398 hälsovårdsresurser 466 härdighet 444 härskarstrategi 369 härskarteknik 48, 366 höftfraktur 219, 221, 224-225 identitetsskapande 179 individualisera 271 infektion 414 informerat samtycke 106

471

Person- och sakregister

i n t e n s i v k o n s u m t i o n 286 intersektionalitet 39, 460 jordbrukarhustrur 412 jungfrucertifikat 320 j u n g f r u d o m 320 jägar-samlarperioden 65, 70 JämO 168 karriär 178 K a t b a m n a , S. 465 k l a m y d i a 327 klass 151 klimakteriet 90, 269, 401-402, 405, 451-454 klinisk p r ö v n i n g 293, 300-301 k o g n i t i v förmåga 69 koloniala fantasier 463 k o m m u n i k a t i o n 120, 151-152, 263 k o n d i t i o n 379 k o n d o m 335 konflikt 154 konstruktion av k ö n 39, 52, 148, 267, 439 konstruktivism 234 konsultation 117 k o n s u m t i o n s g r ä n s 287 kost 2 1 4 , 2 2 3 , 2 9 9 kotfraktur 219, 221, 224-225 kraft- o c h maktmobilisering 256 kroppsföreställning 178 kroppsideal 177, 180, 211, 213, 368, 384-386 kroppsvikt 302 kulturella föreställningar o m k ö n 158-160, 465 kunskapsmedierad genusbias 102 kunskapssyn 81 k v i n n l i g h e t 163, 267, 338 k v i n n l i g t kodade yrken 139 k v i n n o - o c h m a n s d o m i n e r a t 141

472

k v i n n o b i l d 338 kvinnoforskning 89-90 kvinnofrid 423 k v i n n o j o u r 415 k v i n n o m i s s h a n d e l 88, 415 kvinnor med alkohol- och drogproblem 423 k v i n n o r m e d fysiska o c h psykiska h a n d i k a p p 423 k v i n n o r m e d utländsk härkomst 424 kvinnors arbete o c h hälsa 133 kvinnors cyklicitet 269 kvinnors livsvillkor 411, 418 kvinnorörelse 415 k v i n n o s t ö d 154 k v i n n o y r k e 138, 140, 413 k ö n m e d helhetssyn 75 könsblindhet 43 k ö n s h o r m o n 7 1 , 9 1 , 232, 269, 450 könsirrelevans 158 könskategorisering 148 könsmakt 48, 153 könsneutral 158, 160-161, 165 k ö n s n o r m 51 k ö n s o r d n i n g 164 könsparadox 441 könsroll 37, 52, 81, 270, 439 könsrollsmönster 65 könssegregation 241 könsskapande praktiker 157 könsskillnad 79 könsskillnadsforskning 79 könsuppdelat arbete 414 könsuppfattning 386 ledningsfunktion 150, 152 Lehtinen, U. 42 lesbisk 350, 353 levnadsförhållanden 442 levnadsvillkor 441 Ling, P.H. 180

© Författarna och Studentlitteratur

Person- och sakregister

livmodersteori 64 livscykelpassage 406 livshistoria 130,411 livsstil 441-442 livsvillkor 273, 363 lågenergifraktur/fragilitetsfraktur 220, 223 lågkonjunktur 393, 397 läkarens k ö n 121 läkarskap 157, 159 läkemedel 293, 299, 454 läkemedelsanvändning 299 läkemedelsindustrin 269 läkemedelsprövning 300 läkemedelsreklam 259, 271-272, 308 Läkemedelsverket lönearbete 143 Lövdahl, U . 308

298, 301

makt 48, 254, 366 maktanalys 82 maktasymmetri 118 maktbalans 151, 154 maktlöshet 270 maktrelation 138, 148 male m e n o p a u s e 454 Malterud, K. 255 manlighet 267, 445 manlighetsideal 180 manligt klimakterium 450, 456 manligt kodade yrken 139 mansforskning 39, 439 maskulinisering 141 maskulinitet 179,270,325,353, 363-364, 368, 439, 441-444 maskulinitetsforskning 39, 49, 8 2 83, 441, 446 Mead, M. 36 medelålder 401, 405, 407 media 272 medicinska blicken 268

© Författarna och Studentlitteratur

medicinska professionen medier 271

140

medikalisering 90, 213, 222, 269 medikalisering/sjukliggörande 222 medikaliseringstendens 455-456 Mendel, G. 36 m e n o p a u s , se klimakteriet m i d j e o m f å n g 210 M i l t o n , A . 327 m i s s b i l d n i n g 293 missbruk 283, 368 missfall 128 misshandel 422 mjölksyra 378 m o b b n i n g 366 moderskap 338 m o t i o n 223 M o y n i h a n , R. 455 m u s k e l b y g g a n d e 386 muskelmassa 377 m ä n s levnadsförhållanden 442 m ä n s livsstil 442 m ä n s morbiditet 440 m ä n s mortalitet 440 m ö d o m s h i n n a 317 mödra- o c h förlossningsvården 132 nativitet 412 naturläkemedel 299 neurosedyn 293 normaliseringsprocess N u r n b e r g k o d e n 106

433

obetalt arbete 143, 244, 411, 418 objektivitet 87, 92, 97 ojämlika livsvillkor 270 omsorgsarbete 416 omsorgskunskap 53 organisationsförändring 143, 155 organisationsteori 143, 153

473

Person- och sakregister

o r n a m e n t a l m a n h o o d 443 o r n a m e n t a l m a n l i g h e t 443 oskuld 322 osteoporos/benskörhet 219-220, 402 osteoporosfraktur 225 Ottosen-Jensen, E. 413 o x y t o c i n 72 o ö n s k a d graviditet 337 patientcentrerad 119 patientens advokat 151 patient-läkarrelation 118-119 Patientregistret 298 patologisering 268, 345, 455, 457 patriarkal h e g e m o n i 3 1 7 , 4 5 3 patriarkat 459 p e n s i o n 416-417 polycystiska ovarier 205 pornografi 422 positionerad kunskap 93 positionsmakt 118 positivism 41, 272 p o s t m e n o p a u s a l a syndromet 222 p o s t m o d e r n i s m 38 postpartumdepression 128, 133 p-piller 3 3 4 - 3 3 6 prevention 335-336, 388 preventivmedel 402, 413 p r e v e n t i v m e t o d 334-336 professionaliseringsprocess 140 professionsteori 142 psykiatrisk teori 261 psykoanalys 262, 346 psykologisk utveckling 386 psykosocial arbetsmiljö 366 psykosocial förklaringsmodell 81 pubertet 377, 386, 388, 436 publikationsbias 230

queer 39, 356 queer-teori 148, 354

474

rasifiering 460 rasism 443, 459 rehabilitering 192, 241, 249, 425 relationen vårdgivare-patient 425 relativt u n d e r o r d n i n g 252 reproduktion 334-335, 459 reproduktivt arbete 251 RFSU 413 Ridgeway, C . 148-149 risk 225, 327 r i s k b e d ö m n i n g 406 riskfaktor 124, 193, 219, 222 riskgrupp 337 risktagande 368 rivalitet 153 r ö k n i n g 299, 398 R ö n d a h l , G . 350 sambeskattning 413 samhällsklass 364 Schiebinger, L. 61 screening 222, 290, 433 sekundär diabetes 200 sexism 443 sexualiserat våld 368, 422 sexualitet 149, 152, 319, 325, 327, 334, 343, 459, 463 sexuell tillgänglighet 162 sexuella trakasserier 1 6 7 , 3 6 6 sexuella övergrepp 284, 289, 368, 387, 430 sexuellt risktagande sexuellt överförbara

325

infektioner 325-326 situerad kunskap 38 s j u k d o m s p a n o r a m a 295 sjukfrånvaro 239 sjukförsäkring 245 sjukgymnast 137, 140-141 sjukgymnastik 180 sjukliggörande 222 sjuksköterska 137, 140-141, 147

© Författarna och Studentlitteratur

Person- och sakregister

självbild 386 självkänsla 365 självmord 364, 440 skada 364 skam 180, 334 skola 366-367 skolgymnastik 180 skuld 334 Slagen D a m 421 social konstruktion 1 7 9 , 2 6 7 , 2 7 0 273, 307, 439, 444 social relation 387 sociala förklaringsmodeller 270 sociala kroppen 181-182 socialdarwinism 63, 66 socialförsäkring 250 socialisation 52, 81 socialiseringsteori 234 socialkonstruktivistiskt genusperspektiv 275 socialt kön 36 solidaritet 93 spatiala (rumsliga) test 69 spiral 334-335 sport o c h idrott 179 SSR1 306 sterilisering 335 sterilitet 414 stress 143, 365, 367 strukturellt perspektiv 83 ståndpunktsteori 38 symboliskt kapital 179 symtomspråk 253-254 särart 84, 374 särbeskattning 415 tabubelagt 339 talidomid 293 testosteron 71,270,298,377, 449-450, 452 thrifty g e n o t y p e 210 Thurén, B - M . 180

© Författarna och Studentlitteratur

tilläggsforskning 38, 81, 89 tobak 393 tolkningsföreträde 60, 120 trafikskada 364 Tuskegee-experimenten 462 t v i n g a n d e lyhördhet 255, 416 t v å k ö n s m o d e l l 61, 66 t y p 1-fibrer 379 typ 2-fibrer 379 typ A-beteende 444 ungdomsmottagning

326

vardags- o c h var-nattsarbete W e n d e l l , S. 180 vertikal arbetsledning 139 vetenskapskritiskt förhållningssätt 81 Widerström, K. 396 Willadsen, J . 259 Woolf, V. 417 våld 3 6 4 , 4 2 1 , 4 2 9 våldtäkt 423 v å r d k o n s u m t i o n 445 yrkesliv 412 yrkespreferens

414

178

åldrande 403, 405 Ås, B. 49 äktenskapskontrakt 252 äldre k v i n n o r 131, 411, 423 ätstörning 202, 215, 383-384 östrogen 72, 220, 225, 298, 380, 401-402, 406-407 ö s t r o g e n b e h a n d l i n g 224 övergångsåldern 454 övervikt 205, 209

475