Item 088 Infections Génitales de La Femme Leucorrhées [PDF]

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Dernière mise à jour le 06/05/2013

ITEM 88

INFECTIONS GENITALES DE LA FEMME. LEUCORRHEES - Diagnostiquer une infection génitale de la femme. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

Zéros - Chlamydiae, Gonocoque, Mycoplasme - IST, iatrogénie, contiguïté - Douleur à la mobilisation utérine - 1ier diagnostic différentiel : GEU - Complications aiguës : pyosalpinx, péritonite, péri-hépatite - A distance : stérilité tubaire, GEU, douleurs pelviennes chroniques - Cœlioscopie : patiente prévenue du risque de laparotomie et de salpingectomie - ATB : C3G + cycline + métronidazole 14 jours

SALPINGITE AIGUE 1.

Introduction :

Définition

Epidémiologie 2.

Etiologies :

Facteurs de risque

Mode de transmission

3.

- Age jeune

Anamnèse

Examen physique

- Précocité du 1ier rapport sexuel - Partenaires multiples - Bas niveau socioéconomique - Antécédents d’IST Syndrome de FitzHugh-Curtis : - Péri-hépatite - Tableau de cholécystite : douleur de l’hypochondre droit + fièvre - Cœlioscopie : adhérence interhépatodiaphragmatiques en cordes de violon

- Facteurs de risque d’IST - Dispositif intra-utérin - Gestes endo-utérins - Chlamydia trachomatis - Gonocoque, Mycoplasme Sexuelle - Autres : E. coli, streptocoques, entérocoques, staphylocoques Iatrogène - Gestes invasifs endo-utérins : IVG, curetage Dispositif intra-utérin Contigüité - Exceptionnelle à partir d’une appendicite, d’une sigmoïdite

Diagnostic :

- Mise au repos des ovaires : pilule Facteurs de risque d’IST :

- Infection utéro-annexielle : infection tubaire souvent associée à une infection utérine (endométrite) - Urgence diagnostique et thérapeutique - Infection le plus souvent ascendante, par voie sexuelle - Le meilleur critère de guérison est la grossesse intra-utérine évolutive - 200 000 cas/an en France

Paraclinique

- Antécédents personnels et familiaux - Facteurs de risque de salpingite - Douleurs : Douleurs pelviennes spontanées plus ou moins latéralisées Intensité variable - Signes associés : Signes généraux : syndrome pseudo-grippal Métrorragies, leucorrhées Signes fonctionnels urinaires Syndrome rectal Général - Syndrome infectieux : fièvre > 38°C Palpation - Douleur, défense hypogastrique abdominale - Douleur hypochondre droit : Fitz-Hugh-Curtis - Leucorrhées purulente et nauséabonde Spéculum - Cervicite, métrorragies - Prélèvements bactériens - Douleur à la mobilisation utérine : pathognomonique Toucher vaginal - Douleur à la palpation des annexes - Empâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux - NFS, CRP : syndrome infectieux biologique Biologie - β -hCG - Bilan préopératoire - Sérologies : VIH (avec accord), VHB, VHC, TPHA-VDRL Bilan IST - PCR du premier jet d’urine - Bilan du (des) partenaire(s) - Hémocultures aéro-anaérobies - Prélèvements bactériologiques locaux : vagin, endocol Recherche Chlamydia et mycoplasme : PCR, IFD Bactériologique Recherche gonocoque : Examen direct Culture sur gélose chocolat - ECBU - Eventuellement : ablation et culture DIU - Prélèvements chez le partenaire - Peut être normale Echographie - Masse latéro-utérine : pyosalpinx - Epanchement du cul-de-sac de Douglas - Seul diagnostic de certitude - Doute diagnostique - Gravité clinique Indications - Patiente nulligeste, désir de grossesse Cœlioscopie - Diagnostique : Trompes inflammatoires Fitz-Hugh-Curtis Intérêts - Pronostique : fertilité ultérieure - Thérapeutique : drainage, destruction

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adhérences, toilette péritonéale 4. Diagnostics différentiels : Appendicite aiguë Grossesse extra-utérine Infection urinaire Autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose… Pathologie hépato-biliaire Sigmoïdite diverticulaire 5.

Complications :

Aiguës

Abcès pelviens Péritonite aiguë Stérilité tubaire GEU Récidive

Tardives

-

Salpingite chronique

Algies Autres

6.

- Diagnostic échographique et cœlioscopique - Traitement par drainage chirurgical - Péritonite à point de départ tubaire - Salpingite : première cause stérilité tubaire - Risque relatif x 10 - 20% : Traitement mal conduit Traitement inadapté Absence de traitement du partenaire - Le plus souvent asymptomatique - Douleurs pelviennes chroniques - Dyspareunie - Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis - Indication à une cœlioscopie - Algies pelviennes chroniques malgré un traitement bien conduit - Avortement spontané précoce par inflammation de l’endomètre - Dystrophie kystique ovarienne

Traitement :

Orientation Mise en condition Symptomatique

Traitement médicamenteux

Traitement chirurgical

Mesures associées

Surveillance

-

-

Hospitalisation en urgence en gynécologie A jeun Pose de voie veineuse périphérique Repos strict au lit Rééquilibration hydroélectrolytique Antalgiques + antipyrétiques : paracétamol 4x1g/jour Antibiothérapie probabiliste 14 jours o Ofloxaxine + Métronidazole +/- C3G (dose unique) Alternatives : C3G (dose unique) + Azithromycine + Moxifloxacine C3G (dose unique) + Doxycycline + Métronidazole A adapter à l’antibiogramme Relais per os à l’obtention de l’apyrexie Si cœlioscopie indiquée Exploration : appréciation de la fertilité ultérieure Prélèvements multiples Traitement curatif : Adhésiolyse Lavage péritonéal Drainage Contraception par œstro-progestatif : mise au repos ovarien Education IST de la patiente et du partenaire Protection des rapports sexuels Traitement du (des) partenaire(s) Eviter l’exposition solaire (doxycyline) Arrêt de travail 1 mois Clinique et paraclinique Réévaluation clinique entre 3 et 5 jours après le début du traitement Cœlioscopie de contrôle à 3 mois si désir de grossesse : adhésiolyse Dépistage à 6 mois des recontaminations par C. trachomatis ou gonocoque Echographie précoce en cas de grossesse : recherche une GEU

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LEUCORRHEE - IST : Chlamydiae, Gonocoque - Traitement des 2 germes : azytromycine + C3G - Physiologiques - Candida albicans : vulvo-vaginite, leucorrhées grumeleuses et blanchâtres ; traitement : ovule + crème antifongique - Trichomonas vaginalis : IST : leucorrhées verdâtres, parasite mobile à l’examen direct ; traitement : Flagyl PO + ovule - Gardnerella vaginalis : vaginose : test à la potasse ; clue cells à l’examen direct ; traitement : antifongique Leucorrhées physiologiques : - Blanche, transparente - Inodore - Pas de signe associé - Augmente en période préovulatoire - Pas de signe chez le partenaire - Bacille de Doderleïn à l’examen direct Leucorrhées pathologiques : - Colorées - Malodorante - Signes associés - Signes chez le partenaire - Pas de variation au cours du cycle - PNN altérés et présence de germe

1.

Examen clinique : - Caractéristiques : abondances, aspect, odeur, variation au cours cycle - Circonstances : Caractère récent ou modification récente Traitement médical : antibiotiques, contraception orale Geste endo-utérin, changement de partenaire Interrogatoire - Signes associés : Fièvre, prurit vulvaire, douleur pelvienne Dyspareunie, signes fonctionnels urinaires - Signes chez le partenaire - Facteurs de risque d’IST - Antécédents médico-chirurgicaux, traitement en cours - Température - Inspection : vulvite, lésions de prurit - Spéculum : Leucorrhée : aspect, abondance et couleur Examen Recherche d’une vaginite, d’une cervicite clinique - Toucher vaginal : recherche une douleur - Examen direct au microscope - Test à la potasse (Sniff test) Paraclinique - Prélèvements vaginaux : recherche de mycoplasme, Chlamydiae, Gonocoque - Bilan IST 2. Vaginose bactérienne : Agent pathogène - Gardnerella vaginalis : BGN commensal - Leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde Examen clinique - Test à la potasse + (odeur poisson pourri) + pH vaginal alcalin - Présence de Clue-cell (pathognomonique) - Antifongique : métronidazole PO en prise unique Traitement - Discuter traitement du partenaire - Rassurer les patientes : ce n’est pas une IST 3.

Vulvo-vaginite à Candida albicans : - Hyper-acidité vaginale - Variations hormonales : grossesse et ménopause Facteurs de - Pathologies générales : diabète, immunodépression - Iatrogène : antibiothérapie, pilule œstro-progestative, corticothérapie risque - Hygiène locale inadaptée : toilette excessive ou antiseptique local - Causes locales : vêtements trop serrés, chaleur… - Leucorrhée blanche et grumeleuse, inodore (« lait caillé ») Clinique - Signes fonctionnels : prurit et brûlures vulvaires, dyspareunie - Examen clinique : Lésions de grattage vulvaire avec œdème vulvaire Vaginite : vagin rouge - Le diagnostic est clinique - Antifongique local : Ovule vaginale unidose Pommade antifongique pour application vulvaire 10j Traitement - Mesures associées : Traitement du partenaire : crème antifongique 10 jours Savon alcalin Sous-vêtement en coton, éviter pantalon trop serré - Rassurer les patientes : ce n’est pas une IST - Recherche et traitement facteur favorisant Mycose - Traitement du partenaire récidivante - Réalisation d’un antimycogramme : Décontamination digestive 4 /an Traitement antifongique systémique - Restauration flore vaginale

≥

4.

Infections sexuellement transmissibles : Facteurs de risque - Alcalinisation du milieu, hypo-œstrogénie - Leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse Examen clinique - Vulvo-vaginite : piqueté hémorragique Trichomonas - Cervicite : col rouge framboisé vaginalis - Extemporané : PNN et protozoaire flagellé et mobile - Traitement de la patiente et du partenaire - Métronidazole PO en prise unique +/- ovule Traitement - Savon acide Bactérienne - Streptocoques B, E coli, S. Aureus : clinique variable - Diagnostic paraclinique : prélèvement vaginal + culture Chlamydia

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pathogène à l’examen direct

Cervicites Endométrite

Mycoplasme - Le plus souvent asymptomatiques, cf. item 95 Gonocoque - Leucorrhées jaunes ou verdâtres, cf. item 95 - Fièvre, leucorrhées et douleurs pelviennes

5. Néoplasiques : - Eliminer une néoplasie cervicale devant des leucorrhées