Ingrijirile Paliative Abordare Holistica [PDF]

Zitiervorschau

ÎNGRIJIRILE PALIATIVE – ABORDARE HOLISTICĂ note de curs Moartea este o parte naturală şi inevitabilă a vieţii. În cazul în care nu vom avea parte de o moarte violentă, vom trece cu toţii prin procesul natural al morţii. Pentru unii acesta va fi paşnic şi demn, însă pentru alţii va fi plin de durere, anxietate şi suferinţă. Nu ştim care din aceste variante ne este sortită. Progresele în domeniul tehnologiei medicale care permit prelungirea artificală a vieţii, coroborate cu îmbătrânirea continuă a populaţiei, ne pun în faţa unor probleme practice şi etice implicate de procesul decizional legat de sfârşitul vieţii. Profesioniştii din domeniul sănătăţii trebuie să înţeleagă temerile şi preocupările pacienţilor şi să ia în considerare opţiunea acestora pentru locul unde doresc să moară, respectând autonomia pacientului în acest sens. Dorinţele legate de stările terminale pot fi exprimate personal de către un pacient competent sau printr-o directivă dată în avans (advance directive, living will); în cazul unui pacient incompetent, aceste opţiuni aparţin reprezentantului legal sau aparţinătorilor, pe baza mecanismul deciziei prin substituţie. Există o nevoie urgentă de a forma profesionişti medicali specializaţi în managementul durerii şi în domeniul îngrijirilor paliative şi de a le creşte performanţa. De asemenea, este absolut necesară dezvoltarea unor politici şi proceduri etice, fundamentate legal, cu privire la retragerea / întreruperea tratamentului de susţinere artificială a vieţii. În plus, sinuciderea asistată medical şi eutanasia, două dintre cele mai importante probleme morale ale anilor '90, vor continua să suscite aprinse dezbateri, pe măsură ce înaintăm în noul mileniu. Termenul „îngrijiri paliative” se referă la îngrijirea persoanelor care suferă de boli ce pun în pericol viaţa, pentru care medicina actuală nu a găsit tratament etiologic; este un model de îngrijire axat nu doar pe dimensiunile medical-somatice, ci şi pe cele sociale, psihologice şi spirituale. Este strâns asociat cu dezvoltarea serviciilor de tip hospice, fiind un model de îngrijire care a operat şi operează dincolo de limitele înguste ale sistemului formal de sănătate, bazându-se pe implicarea comunităţilor locale, a organizaţiilor caritabile şi filantropice, precum şi pe eforturile depuse de voluntari (1). Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a definit acest termen pentru prima dată în 1989, iar cea mai recentă definiţie dată de OMS (2002) afirmă că îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor celor care se confruntă cu problemele asociate cu boli ce pun în pericol viaţa; aceasta se realizează prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, pe calea identificării precoce, a evaluării atente şi a tratării durerii, precum şi a altor probleme de natură medicală, psihosocială şi spirituală (1, 2). Îngrijirea paliativă are în vedere controlul durerii şi a altor simptome supărătoare, privind moartea ca pe un proces normal, fără a intenţiona nici să grăbească, nici să amâne decesul. Aceasta oferă un sistem de suport pentru pacient, dar în acelaşi timp şi pentru familia sa, pe care o ajută să facă faţă situaţiei atât în timpul bolii pacientului, cât şi după decesul acestuia. Iată de ce o abordare strict medicală a stărilor terminale (şi a îngrijirilor paliative) nu este suficientă; pentru a înţelege şi caracteriza plenar acest gen de îngrijire este necesar un demers holistic, axat pe mai multe coordonate: medicale, etice, psihologice, sociale şi spirituale - fiecare dintre acestea cu un rol la fel de important pentru a asigura calitatea vieţii acestor pacienţi.

Abordarea medicală Suferinţa fizică şi psihică a pacienţilor grav bolnavi este totală. Scopul îngrijirii paliative este de a uşura suferinţa pacientului şi de a-i îmbunătăţi calitatea vieţii, pentru toată perioada ce i-a mai rămas de trăit. Punerea în aplicare a îngrijirilor paliative nu exclude utilizarea în continuare a terapiilor active de către medicul curant. Echipa de îngrijire paliativă colaborează îndeaproape cu medicul curant pentru a se asigura că practicile paliative completează terapiile active în curs de desfăşurare, adresate controlului durerii şi ameliorării simptomelor. Durerea poate fi simptomul fizic cel mai supărător, în special în stările terminale de natură oncologică. Dacă terapia durerii este eficientă, fără a determina efecte secundare neplăcute, cum sunt somnolenţa sau stările confuzionale, celelalte aspecte ale paliaţiei sunt mult mai uşor de pus în practică. În mod ideal, medicul, pacientul, familia sa, asistentul medical, precum şi alţi furnizori de sănătate conlucrează pentru ameliorarea durerii (2, 3). Starea de greaţă poate însoţi chimio- sau radioterapia sau poate fi o manifestare a bolii de bază. Echipa de îngrijire foloseşte intervenţii adecvate pentru a ajuta la reducerea acestui simptom enervant. Simptomatologia disfuncţională (ca de ex. incontinenţa urinară sau afectarea motorie) influenţează în mod negativ capacitatea pacientului de a se autoîngriji şi, de asemenea, are impact asupra familiei sale; nu de puţine ori aparţinătorii care au în îngrijire astfel de pacienţi la domiciliu nu au cunoştinţele necesare pentru a-i ajuta în mod eficient. Manopere simple, ca instalarea unui cateter vezical sau tratamentul fizical recuperator, pot avea efecte pozitive semnificative în ceea ce priveşte creşterea gradului de autonomie a acestor pacienţi. Alte manifestări somatice, cum ar fi edemaţierea unor segmente corporale, disartria, tulburările văzului şi auzului sau amputaţiile pot beneficia de tratament medical specific, menit a uşura viaţa pacientului şi a familiei sale. Tratamentul medical este asigurat de un medic membru al echipei paliative (de regulă internist sau medic de familie), care are rolul de a prescrie medicaţia şi de a coordona toate manoperele curative şi recuperatorii. Nu de puţine ori este necesară şi colaborarea cu un medic psihiatru, care se va adresa tulburărilor psihopatologice care pot acompania stările terminale. De asemenea, una sau mai multe asistente medicale vor contribui la conceperea unui plan de nursing specific, adaptat nevoilor pacientului şi familiei acestuia (3). Probleme etice ale stărilor terminale şi ale paliaţiei Complexitatea dilemelor etice cu care se confruntă echipa de îngrijiri paliative este extremă, motivul fiind situaţia vulnerabilă în care se află, prin definiţie, pacienţii terminali. Pe lângă afectarea autonomiei individuale (fizic, dar şi din punct de vedere psihic - ca în cazul pacienţilor a căror capacitate de a lua decizii este afectată de boala de bază sau de medicaţia agresivă administrată, precum şi, evident, în cazul celor care nu-şi pot exprima voinţa pentru că se află în stări ce afectează în mod diferit conştienţa, mergând până la comă), există nu de puţine ori şi o vulnerabilitate socială a acestor pacienţi, care se manifestă sub o formă specifică a lipsei de autonomie, ce are drept criteriu de referinţă absenţa unei funcţionalităţi sociale eficiente, care se traduce prin lipsa de integrare şi diminuarea / blocarea accesului la resursele necesare pentru a-şi exercita drepturile (4).

Pe lângă faptul că pacienţii terminali sunt consideraţi ca aparţinând populaţiilor vulnerabile, abordarea moral-etică şi deontologică a acestora trebuie să aibă în vedere şi alte aspecte specifice: - Problematica legată de consimţământul informat are abordări diferite, în funcţie de capacitatea psihică a acestor pacienţi: pentru cei capabili operează toate prevederile legale şi deontologice specifice, pe când în cazul celor incapabili devine absolut necesar mecanismul deciziei prin substituţie (avându-se în vedere, însă, cooptarea pacientului în procesul decizional, în raport direct cu capacitatea sa de înţelegere a situaţiei medicale în care se află). Respectarea principiului fundamental al autodeterminării este de maximă importanţă la aceşti pacienţi. - Îngrijirea de tip hospice are drept principal obiectiv asigurarea celei mai înalte calităţi a vieţii în ultimele luni ale unei boli terminale, ceea ce înseamnă a recunoaşte că boala este într-adevăr terminală şi că nu se vor face eforturi suplimentare pentru a vindeca pacientul. Această filozofie are în vedere o abordare terapeutică centrată pe pacient, mai degrabă decât pe boală, deoarece accentul este pus pe tratamentul simptomatic, relevant pentru calitatea vieţii pacientului, mai degrabă decât pe tratamentul curativ, menit să vindece boala. Dilema etică rezultă din considerentul că este imoral să se renunţe la încercarea de a vindeca boala dacă mai există posibilităţi terapeutice. Totuşi, nu trebuie uitat faptul că îngrijirea într-o instituţie de tip hospice este o alegere făcută de către pacient, iar aplicarea paliaţiei (şi, implicit, refuzul tratamentului agresiv) respectă principiul autodeterminării; de altfel, pentru începerea îngrijirilor paliative există proceduri medicale de certificare iniţială şi de recertificare periodică a statutului de pacient terminal (5). - Principiul echităţii (distributive justice) presupune o distribuţie egală a resurselor din domeniul sănătăţii între toţi membrii societăţii, fără nici un fel de discriminare. În temeiul acestui principiu, pacienţii terminali au dreptul legal stabilit de a beneficia de îngrijiri medicale de aceeaşi calitate cu cele acordate pacienţilor cu şanse de vindecare. Pe de altă parte, însă, în spirit utilitarist, se poate pune întrebarea: „În ce măsură este echitabilă irosirea de resurse medicale pentru pacienţii terminali?”, dat fiind faptul că aceste resurse ar putea fi utilizate mai eficient în alte domenii ale sănătăţii sau pentru tratarea altor bolnavi, curabili (6). - În acelaşi context, se pune problema etică a tratamentelor medicale inutile (medical futility), fără scop util şi fără efecte favorabile pe termen scurt sau lung, în special în cazul pacienţilor terminali comatoşi, aflaţi în viaţă vegetativă, doar pentru a-i menţine în viaţă (7). Distincţia dintre tratamentele obişnuite (obligatoriu de aplicat) şi cele extraordinare, „eroice”, care caracterizează obstinaţia terapeutică (ce sunt opţionale sau chiar dăunătoare), este extrem de importantă (8), mai ales în contextul în care, în situaţii de prelungire nejustificată a unui astfel de tratament, menţinerea în viaţă a pacientului poate să fie „agentul etiologic al suferinţei” (9). - Există, de asemenea, dezbateri etice pe seama dreptului pacientului terminal de a cunoaşte diagnosticul şi prognosticul sau, dimpotrivă, a dreptului de a refuza aflarea unor informaţii medicale care i-ar putea cauza suferinţă; corelativ, se află în discuţie şi dreptul familiei de a afla aceste informaţii versus dreptul pacientului terminal de a solicita ca familia să nu fie încunoştiinţată în acest sens (10). Prevederile Legii drepturilor pacientului nr. 46 din 2003 au adus o necesară clarificare legală a majorităţii acestor aspecte (11). - Dreptul pacientului de a refuza resuscitarea cardio-pulmonară, prin directive date în avans în acest sens, este recunoscut pe scară largă, ca o formă de autodeterminare, îmbrăcând haina directivelor DNAR (do not attempt resuscitation), DNR (do not resuscitate) sau No CPR (no cardio-pulmonary resuscitation) (7, 10). - Nu în ultimul rând, există o multitudine de atitudini pro şi contra suicidului asistat medical şi/sau eutanasiei, modalităţi de încheiere a vieţii care sunt văzute de unii

ca fiind aplicabile în domeniul stărilor terminale, acolo unde ştiinţa medicală nu poate fi de ajutor şi unde argumentul dreptului de a muri cu demnitate, înainte de o deteriorare severă, găseşte încă susţinători (7, 9, 10). Aspecte psihologice Literatura de specialitate semnalează câteva elemente esenţiale care trebuie avute în vedere în asistenţa psihologică a persoanei aflate în fază terminală: - încurajarea (şi uneori chiar învăţarea) pacientului şi a familiei acestuia de a apela la comunicarea reciprocă a conţinuturilor lor interne importante; - tratarea adecvată a doliului anticipat, care va permite atât pacienţilor, cât şi familiei să se pregătească pentru moartea iminentă (12); - toţi specialiştii implicaţi în asistarea persoanei aflate în fază terminală trebuie să-şi bazeze intervenţiile (indiferent de natura lor) pe următoarele aspecte: dreptul la consimţământul informat, autonomia şi demnitatea persoanei, starea subiectivă de bine a pacientului şi responsabilitatea pe care specialiştii o au faţă de societate (13); - starea de regresie în care alunecă bolnavii terminali îi face sensibili în special la comunicarea non-verbală (14). Această stare trebuie identificată şi tratată cu mare atenţie, deoarece bolnavii fluctuează între două extreme - una în care există un mult prea mare control şi rigiditate, neputând beneficia astfel de psihoterapie, şi alta în care bolnavul se abandonează total. Această fluctuaţie conduce în timp la epuizarea resurselor bolnavului. De Hennezzel (1997) accentuează importanţa narării propriei vieţi înainte de moarte (citat de Skolka, 2004) (14) şi arată că între actul cel mai important - acela de a da formă şi semnificaţie vieţii - şi autodezvăluire există o legătură directă. Astfel, toate tehnicile psihoterapeutice (psihoterapia interpersonală, terapia existenţială, intervenţia în criză, psihoterapia suportivă) pot contribui la integrarea bolii în continuumul experienţelor de viaţă ale persoanei, fapt care poate permite apoi acceptarea bolii cu tot ceea ce implică ea. Se poate astfel asista bolnavul în adaptarea mai bună la diagnostic şi tratament, la consecinţele bolii, cu scopul de a trăi cât mai deplin şi mai intens în timpul care i-a rămas (15). Abordările psihoterapeutice non-verbale sunt extrem de utile în special în cazul bolnavilor aflaţi în fază terminală care nu mai pot sau nu mai vor să interacţioneze cu ceilalţi. Datele clinice atestă că atingerile, mângâierile acordate cu dragoste au efectul de a reduce anxietatea şi durerea. „Uneori nimic nu poate înlocui atingerea. Aceasta face posibilă întâlnirea adevărată dintre doi oameni.” (De Hennezzel, 1997, p.187, citat de Skolka, 2004) (14). Risko (1995) afirmă că dacă muribundul poate trăi sentimentul de încredere bazală, atunci poate tolera cu mai multă uşurinţă şi durerea. Tocmai trăirea acestui sentiment de încredere bazală este facilitată de tehnicile psihoterapeutice non-verbale complexe (citat de Skolka, 2004) (14). Familia persoanei bolnave se confruntă adesea cu aceleaşi dificultăţi de adaptare psihică la condiţia terminală a celui drag. În plus, pentru a putea îngriji persoana terminală, membrii familiei au ei înşişi nevoie de sprijin psihic; sentimentul unei bune îngrijiri acordate persoanei dragi bolnave va facilita desfăşurarea naturală a procesului de doliu şi prevenirea apariţiei doliului complicat. Direct proporţional cu slăbirea credinţei religioase, anxietatea faţă de moarte erupe şi se transformă într-un veritabil tabu. Pe de altă parte, mitificarea medicinii a contribuit şi ea la „exilarea evenimentului morţii din cadrul familiei între zidurile instituţiei”, chiar dacă specialiştii sunt conştienţi de faptul că, dacă i se permite bolnavului să-şi petreacă ultima perioadă a vieţii într-un mediu iubit şi familiar, atunci are nevoie de mai puţine eforturi de adaptare (14).

Nu trebuie neglijat nici faptul că majoritatea persoanelor incurabile trăiesc un grad ridicat de izolare socială, al cărei principal motiv trebuie căutat în disconfortul, spaima şi sentimentul ameninţării trăite de către persoanele sănătoase în contactul cu aceştia (16, 17). Este dificil pentru omul sănătos să ia contact direct cu suferinţa şi boala terminală, care îl obligă să ia act de propria vulnerabilitate şi fragilitate în faţa morţii. Scopul final al îngrijirilor paliative este de a ajunge la o acceptare a finalului letal în condiţii de echilibru psihologic. O.M.S. defineşte „moartea bună” („good death”) ca desfăşurându-se în absenţa stresurilor şi suferinţei suplimentare pentru pacient, familie, cât şi pentru cei care acordă asistenţă acestora, ţintind realizarea unui echilibru între dorinţele pacientului şi ale familiei lui, pe de o parte, şi standardele clinice, culturale şi etice, pe de altă parte (12). Pool consideră că „moartea bună survine la timpul potrivit, în locul potrivit, după o viaţă plină, în care persoana atinge propriul său sfârşit în mod previzibil, în pace, înconjurat de cei dragi.” (citat de Skolka, 2004) (14). Pe baza datelor din literatura de specialitate, Pool sintetizează trei mari caracteristici ale morţii bune: - moarte uşoară, fără durere, liniştită şi demnă, cu durată scurtă; - asigurarea implicării familiei în îngrijirea bolnavului: relaţii interpersonale bune, comunicare adecvată, rezolvarea a cât mai multe conflicte - toate acestea relevând abilitatea pacientului de a depăşi izolarea socială, de a lua parte în mod activ la interacţiunile sociale în ciuda condiţiei sale; - autonomia şi controlul pacientului asupra procesului morţii. Coordonate sociale Faţă de cele prezentate mai sus, este evidentă necesitatea implicării, pe plan microsocial, a familiei acestor pacienţi. Asigurarea unui climat protectiv în mediul familial este esenţială pentru derularea mecanismelor de coping în faţa suferinţei terminale. Totuşi, pusă în faţa acestei situaţii dificile, însăşi familia pacientului terminal este în pericol de a deveni vulnerabilă. În absenţa unui sistem macrosocial care să ajute aceşti pacienţi şi familiile lor din punct de vedere logistic-instituţional, financiar şi cu resurse umane adecvate, într-un cadru legislativ bine precizat, sarcina lor devine imposibilă. Chiar dacă există păreri conform cărora derularea procesului de trecere spre finalul letal se realizează cel mai bine la domiciliul pacientului terminal, într-un mediu cunoscut, alături de cei dragi, se pare că instituţiile de tip hospice oferă o alternativă viabilă, considerată de mulţi a fi superioară din multe puncte de vedere. Deşi nu se află într-un mediu familial, pacientul nu se va simţi izolat, fiind alături de oameni care trec prin experienţe similare şi care îi înţeleg suferinţa. În cadrul acestor instituţii funcţionează echipe pluridisciplinare de specialişti în domeniul paliaţiei, cunoscători ai fenomenului, cu o pregătire ţintită în acest sens - fiind facilitată astfel o abordare holistică a pacientului terminal. În acelaşi timp, familiei, degrevate de sarcina de a face faţă în orice moment la o situaţie stresantă prin definiţie, îi este facilitat (şi chiar încurajat) accesul în cadrul instituţiei, pentru a putea fi alături de cel suferind. Cu toate acestea, statisticile arată că, în societăţile dezvoltate, o mare parte din decese survin în spitale, mai degrabă decât la domiciliu sau în instituţii de tip hospice: Suedia 79%, Canada 73%, Japonia 67%, Marea Britanie 66%, SUA 60%, Franţa 50% (18). Nu e de mirare, aşadar, că „în zilele noastre, agonia este mai îngrozitoare din mai multe puncte de vedere, mai însingurată, mai mecanică şi mai lipsită de umanism” decât oricând în istoria medicinii (Kubler-Ross, 1988, p.35, citat de Skolka, 2004)(14).

Dimensiunea spirituală a paliaţiei Abordarea terapeutică a pacienţilor terminali trebuie să fie în spiritul medicinii integrative, tratamentul urmând a se adresa nu doar trupului şi minţii, ci şi sufletului. În situaţia specială în care se află aceşti bolnavi nu este suficientă doar rezolvarea strict medicală a problemelor somatice şi psihice; este necesară şi o consiliere psihologică şi, mai ales, o susţinere spiritual-religioasă – un veritabil tratament adresat sufletului. Deşi de-a lungul vieţuirii noastre tindem să uităm că moartea este un dat pe care nu îl putem evita prin însăşi natura noastră muritoare, „religia ne învaţă că moartea există, că trebuie să o întâmpinăm pregătiţi, cu mai puţină spaimă de a putea părăsi, când ne va veni timpul, această viaţă mai senini, mai împăcaţi cu speranţa altei existenţe.” (19). Suferinţa ocazionată de stările terminale este „o pregustare a morţii”, o situaţie în care ‹‹globalul „de ce?” al copilului se întoarce la adult.›› (20). Nu trebuie să uităm că piramida nevoilor pacienţilor terminali, adaptată de Ebersole şi Hess după piramida nevoilor umane a lui Abraham Maslow, are în vârful său nevoia de împlinire spirituală, care cuprinde acceptarea şi depăşirea acestei etape inevitabile şi, mai ales, înţelegerea semnificaţiei morţii (6). Consilierea spiritualreligioasă este extrem de importantă în acest sens, permiţându-i celui suferind să conştientizeze că moartea este doar un prag de trecere spre o altă dimensiune existenţială. De asemenea, asistenţa şi consilierea religioasă trebuie direcţionate şi către familia celui care trece prin suferinţa terminală, atât pe parcursul bolii, cât şi după ce a survenit decesul, în cadrul perioadei de doliu. Concluzii Pacienţii aflaţi în stare terminală trebuie să beneficieze de o îngrijire complexă, multidisciplinară, adresată triadei trup-minte-suflet, într-un context microsocial (familial) şi macrosocial (instituţional) adecvat nevoilor acestora. Doar abordarea holistică, în spiritul medicinii integrative, oferită de îngrijirile paliative, este de natură a realiza plenar acest deziderat. Aceasta este calea de urmat dacă dorim ca aceşti pacienţi să aibă o evoluţie demnă, lipsită de suferinţă, în faţa spectrului morţii. Doar astfel suferinţa lor va putea fi ţinută sub control până la inevitabilul final. Şi tot astfel ne asigurăm că aceşti pacienţi vor avea parte de ceea ce în mod tradiţional, medical, psihologic, spiritual şi filozofic se înţelege prin „moarte bună”: aceea liniştită, caracterizată prin seninătate sufletească, împăcare cu semenii şi cu Dumnezeu, lipsită de disconfort fizic, care survine în stare de luciditate, avându-i alături pe cei care te iubesc şi pe care îi iubeşti. Adică acea moarte pe care o ectenie din slujbele liturgice ortodoxe o denumeşte „sfârşit creştinesc al vieţii noastre, fără durere, neînfruntat, în pace”. Bibliografie 1. „Palliative Care.” Encyclopedia of Disability. Thousand Oaks: Sage Publications, 2006. http://www.credoreference.com.proxy.globethics.net/entry/sagedisab/palliative_care (Accessed 08 May 2013). 2. KOERTNER, U.H.J. - Curs fundamental de etica îngrijirii, Sibiu: Editura Schiller, 2012 3. „Palliative Care.” Encyclopedia of Death and the Human Experience. Thousand Oaks: Sage Publications, 2009. http://www.credoreference.com.proxy.globethics.net/entry/sagedhe/palliative_care (Accesssed 09 May 2013).

4. CARAS, A., SANDU, A., NECULA, R. - Consimţământul informat instrument etic al implementării autonomiei în serviciile sociale, Iaşi: Editura Lumen, 2012 5. „Hospice.” Encyclopedia of Cancer and Society. Thousand Oaks: Sage Publications, 2008. http://www.credoreference.com.proxy.globethics.net/entry/sagecs/hospice (Accessed 09 May 2013). 6. MORAR, S. - Dimensiuni etice ale stărilor terminale - in Medicii şi Biserica, vol. VI - Perspectiva ortodoxă contemporană asupra sfârşitului vieţii, Cluj-Napoca: Editura Renaşterea, 2008, pp. 137-145 7. PAOLA, F.A., ANDERSON, J. - The process of dying, in Legal Medicine, 4th edition (Ed. Sanbar, S. et all), American College of Legal Medicine, Mosby Inc., 1998, pp. 352-364 8. „Medical Futility.” Encyclopedia of Disability. Thousand Oaks: Sage Publications, 2006. http://www.credoreference.com.proxy.globethics.net/entry/sagedisab/medical_futility (Accessed 09 May 2013). 9. MORAR, S. - Pro şi (mai ales) contra eutanasiei: opinii ale unor viitori profesionişti ai sănătăţii - Revista Română de Bioetică, 2005, vol. 3, nr. 1, pp. 99-106 10. COCORA, L., IOAN, B., ASTĂRĂSTOAE, V. - Bioetica stărilor terminale, Sibiu: Editura Universităţii „Lucian Blaga”, 2004 11. Legea drepturilor pacienţilor nr. 46/21.01.2003, publicată în Monitorul Oficial, partea I, nr. 51/20.01.2003 12. CHOCINOV, H.M. - Psychiatry and Terminal Illness, in Canadian Journal of Psychiatry, 2000, vol. 45: 143-150, www.voicesinthenight.com 13. HADJISTAVROPOULOS, T. - The Systematic Application of Ethical Code in the Counseling of Persons who are considering Euthanasia, in J.E., Pfeifer (Ed.) şi J.C., Brigham (Ed.): Psychological Perspectives on Euthanasia, în Journal of Social Issues, 1996, vol. 52, No. 2; p. 169-189. 14. SKOLKA, E. - Aspecte ale asistenţei bolnavului aflat în stadiul terminal: posibilităţi, limite şi dileme fundamentale, Cluj-Napoca: Casa Cărţii de Ştiinţă, 2004 15. SPIRA, J.L. - Existential Psychotherapy in Palliative Care, in H. M. Chocinov (Ed) şi W. Breitbart (Ed): Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine, New York: Oxford University Press, 2000, p. 197-214. 16. ELLIS, J.R. NOWLIS, E.A. - Coping with Loss, in Nursing. A Human Needs Approach, Boston: Houghton Miffin Company, 1989. 17. ELLIS, J.R. NOWLIS, E.A. - Psychosocial Needs of the Person, in Nursing. A Human Needs Approach, Boston: Houghton Miffin Company, 1989. 18. „Care of Dying People.” The Cambridge Handbook of Age and Ageing. Cambridge: Cambridge University Press, 2005. http://www.credoreference.com.proxy.globethics.net/entry/cupage/care_of_dying_people (Accessed 09 May 2013). 19. BOGDAN, C. - Probleme de bioetică ale sfârşitului vieţii în perspectiva religiei creştine, Revista Română de Bioetică, 2007, vol. 5, nr. 1, pp. 38-46 20. ENGELHARDT, T.H. jr. - Fundamentele bioeticii creştine - perspectiva ortodoxă, Sibiu: Deisis, 2005