I Sinescu - Urologie Curs PT Studenti - 2013 - Final - Copyright PDF [PDF]

Zitiervorschau

ATENTIE! INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19. ORICE REPRODUCERE SAU UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL MENȚIONAT ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR ESTE INTERZISĂ. ORICE ALTĂ UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM LEGILOR ÎN VIGOARE. PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti Facultatea de Medicină

Disciplina UROLOGIE

UROLOGIE CURS PENTRU STUDENŢI

Editura Universitară “Carol Davila” Bucureşti, 2013

Tehnoredactare computerizată şi coperta:

ing. Ştefania GHEORGHE

Corector:

Conf Dr. G. GLÜCK

ISBN: 978-973-708-711-9

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004 În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional din România privind stabilirea sistemului de credite de educaţie medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfectionare profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a criteriilor şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă, Colegiul medicilor din România acreditează (recunoaşte) EDITURA UNIVERITARĂ „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI a U.M.F. „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

CUPRINS

Capitolul 1 SEMIOLOGIE CLINICĂ Conf. Dr. M.A. Manu, Şef Lucr. Dr. E. Angelescu, Asist. Univ. Dr. C. Surcel, Asist. Univ. Dr. S. Voinea, Asist. Univ. Dr. S. Pătrăşcoiu, Asist. Univ. Dr. C. Baston, Asist. Univ. Dr. B. Ştefan, Asist. Univ. Dr. B. Hăineală, Asist. Univ. Dr. C. Mirvald 1. Durerea în afecţiunile urologice a) Colica renală b) Nefralgia c) Durerea hipogastrică d) Durerea pelvi-perineală e) Durerea funiculo-scrotală-testiculară f) Durerea peniană 2. Urina tulbure 3. Hematuria a) Diagnosticul diferenţial al hematuriei b) Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie 4. Polachiuria 5. Nicturia / Nocturia 6. Micţiuni rare 7. Micţiunea dureroasă 8. Disuria 9. Retenţia incompletă de urină 10. Retenţia completă de urină 11. Anuria 12. Chiluria 13. Pneumaturia 14. Incontinenţa urinară 15. Vezica hiperactivă 16. Sindromul de vezică dureroasă 17. Febra în afecţiunile urologice 18. Hematospermia

1 2 5 5 6 6 6 6 8 13 13 15 17 18 18 18 19 20 23 24 24 24 26 27 28 29

Capitolul 2 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL Conf. Dr. V. Jinga Definiţie, clasificare Etiologie Diagnostic de laborator Sindroame clinice Tratament Infecţiile tractului urinar superior Infecţiile tractului urinar inferior Infecţiile prostate Infecţiile conţinutului scrotal Utilizarea agenţilor antimicrobieni

31 32 34 36 39 41 49 56 58 59

Capitolul 3 TUBERCULOZA URO-GENITALĂ Conf. Dr. V. Jinga Istoric Epidemiologie Imunologie Etiologie

63 64 65 65

Patogenie Tuberculoza renală Tuberculoza ureterală Tuberculoza vezicii urinare Tuberculoza epididimului Tuberculoza testiculului Tuberculoza prostatică Tuberculoza uretrei şi penisului Diagnostic clinic Diagnosticul paraclinic Formele clinice Tratament

66 67 68 68 68 69 69 69 69 70 73 73

Capitolul 4 LITIAZA APARATULUI URINAR Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Arabagiu, Dr. M. Jecu I. Epidemiologie II. Clasificare III. Etiologia litiazei urinare III.1 Sindroame tubulare renale III.2 Hipercalciuria III.3 Hiperoxaluria III.4 Hiperuricozuria III.5 Xantinuria III.6 2,8-dihidroxiadeninuria III.7 Infecţia urinară III.8 Obstrucţia căii urinare III.9 Rinichiul spongios III.10 Litogeneza indusă medicamentos IV. Patogenia litiazei urinare V. Litiaza renală V.1 Diagnostic clinic V.2 Forme clinice V.3 Diagnostic paraclinic V.4 Complicaţii V.5 Prognosticul V.6 Tratament VI. Litiaza ureterală VI.1 Generalităţi VI.2 Diagnostic clinic VI.3 Forme clinice VI.4 Diagnostic paraclinic VI.5 Evoluţie VI.6 Tratament VII. Litiaza vezicală VII.1 Generalităţi VII.2 Diagnostic clinic VII.3 Diagnostic paraclinic VII.4 Tratament VIII. Litiaza prostatică VIII.1 Generalităţi VIII.2 Dignostic clinic VIII.3 Diagnostic paraclinic VIII.4 Tratament IX. Litiaza uretrei anterioare la bărbat IX.1 Generalităţi IX.2 Diagnostic clinic IX.3 Diagnostic paraclinic IX.4 Tratament

81 81 83 84 84 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 88 89 92 93 93 99 99 100 100 100 101 101 103 103 104 104 105 105 105 106 106 107 107 107 107 107 108

Capitolul 5 TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE Conf. Dr. M. Hârza, Asist. Univ. C. Baston, Asist. Univ. B. Hăineală, Acad. I. Sinescu I. Tumorile renale parenchimatoase la adult Clasificare histologică Tumori renale parenchimatoase maligne 1. Epidemiologie şi etiologie 2. Tipuri histologice 3. Evoluţia naturală în carcinomul renal 4. Diagnostic 4.1 Manifestări clinice 4.2 Examenul fizic 4.3 Examene paraclinice 5. Diagnostic diferenţial 6. Stadializare 7. Tratamentul carcinoamelor renale Tumorile mezenchimale Afecţiuni hematologice şi limfoide Tumori metastatice II. Tumorile renale parenchimatoase la copil - Tumorile Wilms 1. Introducere 2. Incidenţă 3. Etiologie, Embriologie 4. Anatomie patologică 5. Anomalii asociate 6. Evoluţia naturală 7. Manifestări clinice 8. Manifestări paraclinice 9. Investigaţii imagistice 10. Diagnosticul diferenţial 11. Stadializarea tumorilor Wilms 12. Tratamentul tumorilor Wilms 13. Prognosticul tumorilor WiIms

111 111 113 113 113 115 116 116 117 117 119 120 121 125 126 127 127 127 127 127 127 129 130 130 131 131 133 133 134 135

Capitolul 6 TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück Carcinoamele uroteliale pielo-ureterale 1. Incidenţă 2. Etiopatogenie 3. Anatomie patologică 4. Clasificare 5. Prognostic 6. Manifestări clinice 7. Investigaţii de laborator 8. Investigaţii imagistică 9. Diagnostic diferenţial 10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale 11. Urmărirea pacienţilor

137 137 137 138 139 140 140 140 141 143 143 145

Capitolul 7 TUMORILE VEZICII URINARE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück 1. Epidemiologie 2. Etiologie şi factori de risc 3. Anatomia patologică a tumorilor vezicii urinare 4. Diagnosticul tumorilor vezicale 4.1. Semne şi simptome 4.2. Examenul local

147 147 147 148 148 149

4.3. Investigaţii de laborator 4.4. Investigaţii imagistice 4.5. Investigaţii endoscopice 4.6. Biopsia vezicală 4.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescenţă 5. Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicale uroteliale 6. Stadierea tumorilor vezicale 7. Evoluţia naturală 8. Tratamentul tumorilor vezicale 8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicale urinare (stadiile Ta, T1) 8.1.1. Rezecţia transuretrală sau/şi fulguraţia 8.1.2. Cistectomia 8.1.3. Tratamentul adjuvant – tratamentul intravezical 8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare 8.3. Supravegherea pacienţilor după TUR pentru tumori vezicale neinvazive 8.4. Cancerul vezical invadant în musculară şi/sau cel local avansat T2-T4 N0-2 8.4.1. Tratamentul chirurgical 8.4.2. Radioterapia 8.4.3. Chimioterapia sistemică

150 151 154 154 155 155 155 157 157 157 158 158 158 159 159 160 160 161 161

Capitolul 8 ADENOMUL DE PROSTATĂ Prof. Dr. D. Mischianu, Şef Lucr. Dr. O. Bratu Introducere Embriologie Epidemiologie Definiţie Etiopatogenia HBP Anatomia zonală a prostatei Fiziopatologia Manifestările clinice Diagnosticul HBP Diagnosticul diferenţial Complicaţiile evolutive ale HBP Tratamentul HBP

163 164 164 164 165 166 167 168 169 176 177 177

Capitolul 9 CANCERUL DE PROSTATĂ Acad. I. Sinescu, As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald, As. Univ. Dr. B. Hăineală 1. Introducere 187 2. Factori de risc 188 3. Forme histopatologice de cancer prostatic. Adenocarcinomul prostatic. Grading. 189 4. Diagnosticul cancerului de prostată 190 4.1. Manifestări clinice locale 191 4.2. Manifestările clinice generale 191 4.3. Tuşeul rectal 191 4.4. Determinarea PSA-ului seric 192 4.5. Markerul PCA3 193 4.6. Ecografia transrectală 193 4.7. Biopsia prostatică 194 4.8. Diagnosticul imagistic 194 5. Diagnosticul diferenţial al cancerului de prostată 197 6. Tratamentul cancerului de prostată 197 A. Tratamentul cancerului de prostată localizat (T1-T2NoMo) 198 B. Tratamentul cancerului de prostata local avansat (T3-T4,NoMo,orice T,N1Mo1) 201 C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic 202 D. Tratamentul cancerului de prostată hormono-refractar (HRPC) 198

Capitolul 10 ASPECTE DE PATOLOGIE A CONŢINUTULUI SCROTAL Şef Lucr. Dr. R. Constantiniu, As. Univ. Dr. S. Voinea, As. Univ. Dr. B. Ştefan I. Tumorile testiculare Epidemiologie Etiologie Patogenie Clinica Diagnostic Stadializare Protocol terapeutic Protocol de supraveghere II. Varicocelul III. Hidrocelul IV. Infertilitea masculină de cauză urologică

207 207 208 209 210 214 222 224 228 229 233 235

Capitolul 11 TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. D. Georgescu, Dr. B. Geavlete I. Generalităţi II. Traumatismele renale A. Traumatismele renale închise B. Traumatismele renale deschise III. Traumatisme ureterale IV. Traumatismele vezicii urinare A. Traumatismele închise ale vezicii urinare B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare V. Traumatismele uretrale A. Traumatismele uretrale la bărbat B. Traumatismele uretrale la femeie VI. Traumatismele organelor genitale externe A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat

239 239 240 247 248 252 252 256 257 257 262 262 263

Capitolul 12 MALFORMAŢIILE APARATULUI URINAR ŞI GENITAL MASCULIN As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald I. Malformaţiile rinichiului II. Malformatiile ureterale III. Malformaţiile vezicii urinare IV. Malformaţiile uretrei V. Malformaţiile peniene VI. Malformaţiile testiculare

271 277 281 283 285 286

Lista de abrevieri β2-m β-HCG 2D 3D 5 PDE 5-ALA 5-FU AAE ABO ACE ACh ACTH ADH ADN ADR ADS AFMS AFP AGT II AHA AIDS AII AINS AJCC alfa-AG AM AMH AMPc ANCA AP APC APRT APSM APTT APUD ARN ARPKD ARU AS AT II ATI ATP ATPR ATR AUA AVC AVM AZF BAK BCG BCM BCRD BE BGS BK BOLD BPE

β2-microglobulină gonadotrofină corionică umană serică fracţiunea beta bidimensional tridimensional 5 fosfodiesterază acid 5-aminolevulinic 5 fluorouracil aminoacizi esenţiali antigene de grup sanguin antigen carcinoembrionar acetilcolină adrenocorticotropic hormone hormonului antidiuretic acid dezoxiribonucleic adriamicin aldosteron alfafetoproteină serică maternă alfa-fetoproteină serică angiotelina II α-hidroxiacid autoimmune defficiency syndrome angiotensină II antiinflamatoare nesteroidiene American Joint Committee on Cancer alfa-acid glicoproteină amikacină hormon antimüllerian adenozid monofosfat ciclic autoanticorp citoplasmatic antineutrofil fosfataza alcalină adenomatous polyposis coli adenin-fosforibozil-transferază antigen prostatic specific membranar timp de tromboplastină parţial activată amine precursor uptake and decarboxylation acid ribonucleic boală renală polichistică autozomal recesivă Asociaţia Română de Urologie albumine serice angiotensina II anestezie şi terapie intensivă adenozid trifosfat angioplastie transluminală percutanată cu balonaş acidoză tubulară renală American Urological Association accident vascular cerebral acid vanilmandelic azospermic factor celule killer activate direct de BCG bacilul Calmette-Guérin boală chistică medulară boală chistică renală dobândită boală evolutivă boală glomerulochistică spontană bacilul Koch blood oxygenation level-dependent benign prostatic enlargement

I

BPH BPO BPR BPRAD BPRAR BPS BS BTA BTS BTX-A BUN BXO C XI C3 CA 125 CA CAB CaM cAMP CAP CASA CBC CBG CC CDCP CE CEA CELAP CFU cGMP CGRP Ch CHEM CI CID CIRF CIS CK CK7 Cl CLOSER CMB CMI CMV CNCAN CNI COMT COX-2 CPK CPM CPPS CRF CRP CRS Crs Cs CS CSAP CSBG CSC

benign prostatic hyperplasia benign prostatic obstruction boală polichistică renală boală polichistică renală autosomal dominantă boală polichistică renală autosomal recesivă benign prostatic syndrome boală staţionară bladder tumor antigen boli cu transmitere sexuală toxină botulinică A blood urea nitrogen balanită xerotică obliterantă coasta a XI-a fracţiunea C3 a complementului cancer antigen 125 anhidrază carbonică blocadă androgenică completă calmodulin adenozin monofosfat cyclic College of American Pathologists computer assisted sperm analysis carcinom bazocelular cortisol binding globulin coriocarcinom Center for Disease Control and Prevention carcinom embrionar antigen carcinoembrionar combined endoscopic laser ablation of the prostate unităţi formatoare de colonii ciclic guanozin monofosfat calcitonin gene-related peptide Charrière scale concentraţie medie de Hb a eritrocitelor cistită interstițială coagulare intravasculară diseminată clinical insignifiant residual fragments carcinom in situ citokeratină creatin kinaza 7 clearance Cluj Napoca Prostatic Cancer Screening chistul multilocular benign concentraţie minimă inhibitorie citomegalovirus Comisia Naţională pentru Controlul Activităţii Nucleare calcineurin-inhibitor catechol-o-methyltransferase ciclooxigenaza-2 creatin-fosfokinază capreomicină chronic pelvic pain syndrome corticotropin releasing factor proteină C reactivă chistul renal simplu creatinină serică cetosteroizi cistoplastie de substituţie cryosurgical ablation of the prostate corticosteroid binding globulină carcinom spinocelular

II

CSR corticosuprarenală CT/TC computer tomografie CTCL limfom cutanat cu celule T CTLS limfocite T citotoxice CTRH corticotropin releasing hormone CTX ciclofosfamidă CUAVD congenital unilateral absence of vas deference CUM cistouretrografie micţională CV capacitate vitală CV-VEMS vital capacity and forced expiratory volume in one second CVVHF hemofiltrare veno-venoasă continuă DA dermatită atopică DA 2 receptor dopaminergic 2 DAG diacilglicerol DC diverticul caliceal DE disfuncţie erectilă DEC dietilcarbamazină DES dietilstilbestrol DFM displazie fibromusculară DFMO difluorometilornitină DGF delayed graft function DHE dihematoporfirină DHT dehidrotestosteron DMSA acid dimercaptosuccinic DMSO dimetil-sulfoxid DNA acid dezoxiribonucleic DNSA scintigrafie renală nucleară DOC deoxicorticosterone DOT tratament sub directă observare DP dializă peritoneală DTIC dacarbazină DTPA acid dietil-triamino-penta-acetic DURR dynamic urethral resistance relation DVD digital video disk DVGS deferentoveziculografie seminală DZ diabet zaharat EAB echilibrul acido-bazic EAMT etanolamina-N-metiltransferază EAU European Association of Urology EBV Epstein-Barr virus ECOG- PS Eastern Cooperative Oncology Group – Performance Status ethylene diamine tetraacetic acid EDTA EEG electroencefalogramă EGF epidermoid growth factor EGFR receptorul factorului de creştere epidermal EIA determinare imunoenzimatică EKG electrocardiogramă ELISA enzyme linked immunosorbent assays ELUS ecografie endoluminală EMB etambutol EMG electromiografie EN enurezis nocturn eNOS nitric oxid sintetaza endotelială EORTC The European Organization of Research and Treatment of Cancer EP enurezis primar EP eritem polimorf EPA edem pulmonar acut EPO eritropoietină EPS exprimat prostato-seminal EPT endopielotomie

III

Er eritrocite Er:YAG erbium: ytrium-aluminium-garnet ES enurezis secundar ESDR end stage renal disease ESU European School of Urology ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy ET endotelină F French (scale) FAP fosfatază acidă prostatică FAVR fistulă arteriovenoasă renală FCE factorul de creştere epidermic FDA Food and Drug Administration FGF factorul de creştere fibroblastic FISH hibridizare prin fluorescenţă in situ FNAC fine needle aspiration cytology FPS factorul de protecţie solară FR factorul reumatoid FREDDY frequency-doubled double-pulse Nd:Yag FSH follicle stimulating hormone FSR flux sanguin renal G grading GABA gamma-aminobutyric acid GAG glicozaminoglican GC guanilciclază G-CSF granulocite colony stimuling factor GDH glutamat dehidrogenază GDNF glial cell-line derived neurotrophic factor GF-2 insuline-like growth factor 2 GFR rata filtrării glomerulare GHRH gonadotropin-releasing hormon GM greutate moleculară GMB membrană bazală glomerulară GM-CSF granulocyte macrophage colony-stimulating factor GN ganglioneurom GN anti-MBG glomerulonefrită cu anticorpi anti-membrană bazală glomerulonefrită GN GNB ganglioneuroblastom GSFS glomeruloscleroză focal segmentară GSK 3 glycogen synthetase kinase 3 GTN neoplazie trofoblastică gestaţională GTP guanozin trifosfat GUT gonadotrofine urinare totale Gy gray HAD hiperactivitate detrusoriană Hb hemoglobină (HGB) HBP hipertrofie benignă a prostatei hCG hormonul gonadotrop corionic HD hemodializă HDF hemodiafiltrare HDI hemodializă intermitentă HDL high density lipoprotein HDR high-dose rate HE coloraţie hematoxilină-eozină HEM conţinutul mediu de hemoglobină în eritrocite (MCH) HF hemofiltrare HG high grade HGPRT hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferază HHV human Herpes virus HIF factor indus de hipoxie HIFU high intensity focused ultrasound

IV

HIN HIV HL HLA HLRCC HN HNB Ho:LAP Ho:LEP Ho:LRP Ho:YAG HPD HPF HPLC HPRC HPV HRPC HS HSV Ht HTA hTA HTGL HTRV i.v. IAD ICAM ICIQ ICS ICSI IDE IEC IECA IFN Ig IGF IICD-O IIEF IL ILC IMA IMAO IMPDH IMR INH INPC INR IOLM IOT IP IPSS IR IRA IRC IRM IRS IRSC ISI ISUP ITGCN

hidralazină human immunodeficiency virus hemoleucogramă antigene leucocitare umane hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer hidronefroză hiperplazie nodulară benignă Holmium Laser Ablation of the Prostate Holmium Laser Enucleation of the Prostate Holmium Laser Resection of the Prostate Holmium Yttrium Aluminium Garnet hematoporfirină high power field high performance liquid chromatography hereditary papillary renal carcinoma Human Papilloma Virus boală hormonal refractară hidradenitis suppurativa Herpes simplex virus hematocrit (HCT) hipertensiune arterială hipotensiune arterială hepatic-triglicerid lipază hipertensiune renovasculară intravenos deprivare androgenică intermitentă intercellular adhesion molecules International Consensus on Incontinence Questionnaire International Continence Society injecţie intracitoplasmatică de spermatozoizi indexul disfuncţiei erectile inhibitori ai enzimei de conversie inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei interferon imunoglobulină insuline-like growth factor International Classification of Diseases for Oncology Indexul Internaţional al Funcţiei Erectile interleukină Interstitial LASER Coagulation infarct miocardic acut monoamine oxidase inhibitors inozin monofosfat dehidrogenază imagistică prin rezonanţă magnetică izoniazidă International Neuroblastoma Pathology Committee International Normalized Ratio hartă limfatică intraoperatorie intubaţie orotraheală indexul de pulsatilitate scorul internaţional al simptomatologiei prostatice indice de rezistivitate insuficiență renală acută insuficiență renală cronică imagistică prin rezonanţă magnetică international reflux study Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee International Sensitivity Index International Society of Urological Pathology intratubular germ cell neoplasia

V

ITU IU IUE IUI IUI IUM IVF IVS IVS JPU JUV K2-EDTA kDa KM L LAK LARP LASER LCAT LCR LDANRI LDH LDL LDNRI LDPNRI LDR LE LEC LEH LES LG LH LHRH LIC LLC LMP LN LNH LOH LPP LPS LR LRB LS LUS LUTS m MAB MAGPI MAO MBP MCA MDR MEA MEMS MESA MHC MIBG MIF MIP

infecţie de tract urinar incontinenţă urinară incontinenţă urinară de efort inseminarea intrauterină incontinenţă urinară prin imperiozitate incontinenţă urinară mixtă fertilizare in vitro intravaginal sling insuficienţă ventriculară stângă joncţiune pieloureterală joncţiune ureterovezicală acid etilen-diaminotetraacetic kilodaltoni Kanamicină leucocite (WBC) celule killer activate de limfokine limfadenectomie retroperitoneală Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation lecitin colesterol acetil transferază lichid cefalorahidian latenţa distală motorie a nervului anal lacticodehidrogenază low density lipoprotein latenţa distală motorie a nervului rușinos latenţa distală motorie a nervului perineal low dose rate lupus eritematos lichid extracelular litotriţie electrohidraulică lupus eritematos sistemic low grade luteinizing hormone luteinizant releasing hormone lichid intracelular leucemie limfatică cronică low malignant potential adenopatie tumorală limfom non-hodkinian late onset hypogonadism leak point pressure lipopolizaharide recurenţă locală latenţă reflexă bulbocavernoasă lichen scleroatrofic litotriţie ultrasonică lower urinary tract symptoms muşchi blocadă androgenică maximală meatoplastie avansantă cu glanduloplastie încorporată monoamine oxidase metotrexat, bleomicin, cisplatin molecule de adeziune celulară rezistenţă multidrog multiple endocrine adenoma sisteme micro-electro-mecanice aspiraţie epididimală microchirurgicală complex major de histocompatibilitate scintigrafie cu meta-iodo-benzil-guanidină factor inhibitor müllerian maximum intensity projection

VI

MKI MLCK MMA MMC MMF MODS MP MRC MSH MSOF MUCO M-VAC NADHP NAG NANC NAT2 NB NBAL NCF NCG NCI Nd :YAG NET NGF NGIT NH3 NJ NK NLP NO NOC NoRs NOS NP NST NTA OAB OC OC ODC ODFM OJPU OMS OU P PABA PAIR PAN PAP PAS PBP PBS PC PCNA PCR PCT PDF PDG PDGF PDS

mytosis karyorrhexis index myosin light chain kinase megacist-megaureter meningomielocel micophenolat mofetil sindromul disfuncţiei organice multiple maladie Peyronie Medical Research Council stimulator al melanocitelor multiple organ failure syndrome malformaţii urinare congenitale obstructive metotrexat, vinblastină, adriamicin, cisplatinum nicotinamida-adenin-dinucleotid fosfatul N-acetil-β-D-glugozaminnidazei nonadrenergic-noncolinergic N-acetiltransferază 2 neuroblastom nefrită bacteriană acută localizată nefroză congenitală tipul finlandez nefropatia cronică a grefei National Cancer Institute neodymium-doped yttrium aluminium garnet necroliză epidermică toxică nerve growth factor neoplazie germinală intratubulară amoniac nefronoftizie juvenilă natural killer nefrolitotomie percutanată oxid nitric non-organ confined antigen of the nucleolus organizer region nitric oxid sintetază nefrostomie percutană nefrostomie necroză tubulară acută over active bladder oxibutinin clorid organ confined ornitin decarboxilază ornitin difluorometil obstrucţia joncţiunii pieloureterale Organizaţia Mondială a Sănătăţii orificiu ureteral policistină acid paraaminobenzoic puncture, aspiration, injection of a sccolicidal, respiration pancistită idiopatică fosfatază acidă prostatică (prostatic acid phosphatase) acid para-aminosalicilic puncţie biopsie prostatică painful bladder syndrome produs de contrast antigen nuclear de proliferare celulară polymerase chain reaction volumul trombocitar procentual (pachetocrit) produşi de degradare ai fibrinei glutaminază dependentă de fosfat factor de creştere vascular plachetar polidioxanonă

VII

PEF PET PEV PFUD PG PGF PHS PIN PIN PKD PKHD PLAP PLD PMC PMN P-MOD-S PN PNA PNC PNL PNMT PPC PPS PRL PRM PRR PSA PSMA PSS PT PTG PTH PTH-RP PTLD PUVA PVC pVHL PVP PZM Qmax RAA RAU Rads Rb RBF RC/AC RCC RDW REM RFA RFG RgRv RITA RMC RMI RMN RMS RNC RPM RPP RRVS

presiune eficientă de filtrare tomografie prin emisie de pozitroni perfuzie endovenoasă pelvic fracture urethral distraction prostaglandine factor de creştere trombocitar purpură Henoch-Schönlein neoplazie intraepitelială peniană prostatic intraepithelial neoplasia polycystin kidney disease polycystic kidney and hepatic disease fosfatază alcalină placentară grefă de piele liberă despicată propiomelanocortin polimorfonucleare factorul paracrin peritubular - Sertoli pielonefrită pielonefrită acută pielonefrită cronică nefrolitotomie percutanată phenylethanolamine N-methyltransferase plasmă proaspătă congelată polipentozansulfat prolactină potenţial de repaus membranar prostatectomie radicală retropubiană prostatic specific antigen antigen membranar specific prostatic penile sparing surgery timpul de protrombină grefă de piele toată grosimea hormonul paratiroidian paratiroid hormone – related peptide boli limfoproliferative posttransplant psoralen ultraviolete tip A presiunea venoasă centrală proteina von Hippel-Lindau photoselective laser vaporization prostatectomy pirazinamidă flux urinar maxim renină-angiotensină-aldosteron retenție acută de urină doza de radiaţie absorbită (rad) gena retinoblastomului renal blood flow circumferinţa renală şi circumferinţa abdominală renal cell carcinoma RBC Distribution Width rapid eye movement radiofrecvenţă rata de filtrare glomerulară radiografia renovezicală radiofrecquency interstitial tumour ablation rinichiul multichistic indicele de maturitate a reticulocitelor rezonanţă magnetică nucleară rezonanţa magnetică spectroscopică radio-nuclide cystogram rifampicină reeducarea planşeului pelvin radiografie renovezicală simplă

VIII

RS RSM RT RTK RTOG RT-PCR RTX RVU Rx S S s.a. SAR SBG SCC SCCAg ScvO2 SDM SE SHBG SHIM SHP SHU SIDA SIL SIRS SIS SK SLNB SM SMD SNC SNGFR SO SON SPC SPCA SPE SPECT SPN SRAA SSIGN SSJ STH STUMP SU SVD SW SWOG T½ T T TA TCC TCC-P TCD TCP TDF TeBG TEP

examinarea radiologică standard rinichiul spongios medular radioterapie receptori tirozin-kinazici Radiation Therapy Oncology Group reacţia revers transcriptază-lanţ polimerază rezinferatoxină reflux vezicoureteral radiografie seminom vertebră sacrată săptămâni de amenoree stenoza arterei renale sex binding globuluin carcinom scuamos squamous cell carcinoma antigen saturaţia în O2 a sângelui venos central scleroză mezangială difuză stimulare electrică sex hormone binding globuline sexual health inventory for men sindromul hepatorenal sindrom hemolitic-uremic sindromul imunodeficienţei dobândite leziune intraepitelială scuamoasă sindrom de răspuns inflamator sistemic small intestine submucosa sarcom Kaposi biopsia limfoganglionului santinelă streptomicină scleroză mezangială difuză sistem nervos central single nefron GFR scintigrafie osoasă sintetaza oxidului nitric sistem pielocaliceal substanţă cenuşie periapeductală secreţia prostatică exprimată single photon computed tomography nucleu sacral parasimpatic sistem renină-angiotensină-aldosteron stage size grade and necrosis sindrom Stevens-Johnson hormon somatotrop stromal tumor of uncertain malignant potential strictură uretrală sindromul vezicii dureroase shock waves South West Oncological Group timp de înjumătăţire teratom testosteron tensiune arterială carcinom cu celule tranziţionale carcinom prostatic cu celule tranziţionale tub contort distal tub contort proximal testis determining factor testosteron binding globulină trombembolism pulmonar

IX

TESE TG TGEG TGF TGNS TGO TGP TGS TILS TIP TIS TM TMP-SMX TN TNF TNM TOT TPS Tr TR TR TRAP TRH TRP TRPN TRUS TSH TT TT TTGNS TUIP TULIP TUMT TUNA TURDE TURP TURV TURV-D TVP TVS TVT TX A2 UBC UCNS UG UGN UH UHN UICC UICTMR UISS UIV UIVF ULC UPR URR US USC USS UV-A/B

testicular sperm extraction tumori testiculare germinale tumoră germinală extragonadală primitivă transforming growth factor tumori germinale nonseminomatoase transaminază glutamat oxalică transaminază glutamat piruvică tumori germinale seminomatoase tumor infiltrating lymphocytes tumoră intratubulară preinvazivă tumoră in situ volumul mediu al trombocitelor (MPV) trimetoprim sulfametoxazolul tumoră neuroblastică tumor necrosis factor stadializare tumoră-ganglioni-metastaze tension-free trans-obturator tape tissue polypeptide specific antigen trombocite (PLT) tuşeu rectal transplant renal telomeric repeat amplification protocol tireotropin-releasing hormon hipotalamic tumoră retroperitoneală tumescenţa şi rigiditatea peniană nocturnă transrectal ultrasound thyroid stimulating hormone timpul de trombină tumori testiculare tumoră testiculară germinală nonseminomatoasă transurethral incision of the prostate transurethral laser-induced prostatectomy transurethral microwave thermotherapy of the prostate transurethral needle ablation rezecţia transrectală a ductelor ejaculatoare transurethral resection of prostate transuretrorezecţia vezicii urinare rezecţie transuretrală de tip diferenţial tromboză venoasă profundă tumoră vezicală superficială tension-free vaginal tape tromboxan A2 urinary bladder cancer antigen ureterocistoneostomie termino-terminală uretrită gonococică uretrită nongonococică unităţi Hounsfield ureterohidronefroză Union Internationale Contre le Cancer Uniunea Internaţională contra Tuberculozei şi Bolilor Respiratorii UCLA Integrated Staging System urografie intravenoasă cu substanţă de contrast urografie cu hiperdiureză farmacodinamică ultrafiltrare lent continuă ureteropielografie retrogradă urethral resistance relation ultrasonografie ureterostomie cutanată uretrosigmoidostomie ultraviolete tip A/B

X

V VACURG VBM VCI VCR VEGF VEM VEMS VG VHA VHB VHC VHL VHS VIP VIP VLAP VM VMA VP-16 VR VSH VUA VUP WHO WT-1 XGP βhCG

volum Veterans Administration Cooperative Urology Research Group vincristin, bleomicin, metotrexat vena cavă inferioară vincristin factor de creştere vascular endotelial volum eritrocitar mediu volum expirator maxim pe secundă coloraţie van Gieson vezică hiperactivă virus hepatitic B virus hepatitic C boală Von Hippel-Lindau video home system polipeptid intestinal-vasoactiv asoactive intestinal peptid visual laser ablation of the prostate viomicină acid vanilmandelic etopozid vezică rectală viteza de sedimentare a hematiilor valva de uretră anterioară valva uretrală posterioară World Health Organisation gena tumorii Wilms pielonefrită xantogranulomatoasă gonadotrofină corionică

XI

XII

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Capitolul 1

SEMIOLOGIE UROLOGICĂ Conf. Dr. M.A. Manu, Şef Lucr. Dr. E. Angelescu, Asist. Univ. Dr. C. Surcel, Asist. Univ. Dr. S. Voinea, Asist. Univ. Dr. S. Pătrăşcoiu, Asist. Univ. Dr. C. Baston, Asist. Univ. Dr. B. Ştefan, Asist. Univ. Dr. B. Hăineală, Asist. Univ. Dr. C. Mirvald 1. Durerea în afecţiunile urologice a) Colica renală b) Nefralgia c) Durerea hipogastrică d) Durerea pelvi-perineală e) Durerea funiculo-scrotală-testiculară f) Durerea peniană 2. Urina tulbure 3. Hematuria a) Diagnosticul diferenţial al hematuriei b) Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie 4. Polachiuria 5. Nicturia 6. Micţiuni rare 7. Micţiunea dureroasă 8. Disuria 9. Retenţia incompletă de urină 10. Retenţia completă de urină 11. Anuria 12. Chiluria 13. Pneumaturia 14. Incontinenţa urinară 15. Vezica hiperactivă 16. Sindromul de vezică dureroasă 17. Febra în afecţiunile urologice 18. Hematospermia

1 2 5 5 6 6 6 6 8 13 13 15 17 18 18 18 19 20 23 24 24 24 26 27 28 29

Anamneza reprezintă primul pas în evaluarea pacientului urologic. O anamneză bine condusă va orienta, de cele mai multe ori, medicul spre diagnostic. Aceasta va cuprinde: ƒ motivele internării ƒ antecedentele patologice ale pacientului ƒ istoricul familial. Istoricul medical al pacientului este foarte important, unele afecţiuni medicale anterioare putând determina sechele urologice. Pacienţii cu diabet zaharat dezvoltă frecvent disfuncţii sexuale şi urinare. Un istoric de tuberculoză poate fi important la pacientul cu insuficienţă renală, obstrucţie ureterală sau infecţii de tract urinar comune, neexplicabile. Pacienţii cu HTA au risc crescut de disfuncţie sexuală în cadrul bolii vasculare periferice şi, de asemenea, multe dintre medicamentele antihipertensive determină frecvent impotenţă.

1

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Unele boli neurologice, ca scleroza multiplă, sunt de asemenea responsabile pentru disfuncţii urinare şi sexuale. Cam 5% din pacienţii nediagnosticaţi cu scleroză multiplă se prezintă ca primă manifestare a bolii cu simptomatologie urinară. Pacienţii cu anemie pot dezvolta necroză papilară şi disfuncţie erectilă secundară priapismului recurent, mai ales în leucemia granulocitară cronică. Aceste câteva exemple de afecţiuni, care pot cauza sechele urologice arată că, efectuând un istoric complet în cadrul anamnezei, urologul poate să orienteze diagnosticul încă de la primul contact cu pacientul.

1. Durerea în afecţiunile urologice Durerea în afecţiunile tractului genito-urinar acoperă întregul registru de intensităţi, de la slabă, de mică intensitate până la severă şi de obicei se asociază fie cu obstrucţie a tractului urinar fie cu inflamaţia acestuia. Inflamaţia tractului genito-urinar capătă aspecte severe când implică parenchimul unui organ al acestuia. Acest lucru este datorat edemului cu distensia capsulară a organului implicat. Astfel pielonefrita, prostatita, epididimita sunt în mod normal foarte dureroase. Inflamaţia mucoasei viscerelor cavitare (vezica urinară şi uretră) produce disconfort dar nu este nici pe departe la fel de severă. Tumorile tractului urinar nu provoacă durere decât atunci când produc obstrucţie, hematurie cu cheaguri, sau implică structuri adiacente prin extensie locală sau la distanţă. a) Colica renală Definiţie - paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar şi iradiere anteroinferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la bărbaţi, respectiv vulvă la femeie. Are evoluţie ondulantă, cu maxime dureroase şi perioade de acalmie şi reprezintă o urgenţă medicală şi urologică. Durerea prezintă, de regulă, un maxim de intensitate în unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei a XII-a şi în aria imediat inferioară acesteia, putând avea sediu variabil, în funcţie de localizarea obstacolului. Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea evacuării urinii. Obstacolul poate fi situat în cavităţile renale, ureter, joncţiunea uretero-vezicală, fenomen ce creşte brusc presiunea în sistemul ureteropielo-caliceal şi produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere. Obstacolul ce blochează brusc calea urinară poate fi reprezentat de: ƒ calculi în marea majoritate a cazurilor care pot cauza durere severă când obstruează calea urinară. Intensitatea durerii nu are nici o legătură cu dimensiunile calculului. Astfel un calcul de 2 mm situat în joncţiunea uretero-vezicală poate cauza durere atroce şi în acelaşi timp un calcul coraliform poate fi asimptomatic. ƒ cheagurile sanguine din hematuria de origine reno-ureteral㠃 materialul de supuraţie de origine renal㠃 evacuarea unei caverne tuberculoase în sistemul pielo-caliceal ƒ realizarea unei comunicări între un chist hidatic renal şi arborele pielocaliceal cu eliminarea urinară a parazitului. Alte cauze, nu tocmai rare, sunt cele iatrogene reprezentate de ligatura accidentală a ureterului în intervenţiile chirurgicale pelvine, rezecţia endoscopică a

2

Capitolul 1 – Semiologie urologică

meatului ureteral. Procesele de vecinătate – inflamaţii, tumori – pot realiza compresie extrinsecă ce produce acelaşi efect. Fiziopatologie – mecanismul constă în creşterea bruscă a presiunii în sistemul colector situat deasupra obstacolului, ce depăşeşte la un moment dat presiunea de filtrare oprindu-se producerea urinii. Concomitent apare un spasm al musculaturii netede a căilor urinare, ce amplifică surplusul presional, intrându-se într-un cerc vicios, prin care obstacolul creşte presiunea, iar aceasta la rândul ei amplifică obstacolul. Rezolvarea terapeutică a colicii renale o reprezintă amendarea acestui cerc vicios. Expresia urografică a acestor fenomene este reprezentată de mutismul renal de partea afectată. Filtrarea glomerulară fiind stopată, substanţa de contrast nu mai ajunge în căi, dar impregnează parenchimul renal, expresia clasică radiologică fiind reprezentată de rinichiul mare „alb” (semn al stazei renale) cu pielogramă inversă. De aceea urografia este o investigaţie neinformativă în colica renală, neputând oferi informaţii despre sistemul colector. Clinica – bolnavul prezintă durere paroxistică, ce are caracterele amintite anterior, cu debut brusc, uneori în plină sănătate. Bolnavul este agitat, anxios, caută o poziţie antalgică pe care nu o găseşte – element important pentru diagnosticul diferenţial cu alte sindroame dureroase abdominale care, frecvent, imobilizează pacientul. Colica renală poate fi însoţită de: simptomatologie digestivă – ce reprezintă semne de iritaţie retroperitoneală: greţuri, vărsături, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-ocluziv prin interferenţe nervoase la nivelul ganglionilor celiac, mezenteric superior sau inferior; semne neuropsihice – agitaţie, anxietate extremă; simptomatologie cardiovasculară – în general minoră – tensiunea arterială şi pulsul sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scăderea tensiunii, în acest context, sugerează urosepsisul. Semnele urinare: ƒ oligurie/anurie când obstacolul se instalează pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical ƒ hematurie – semn de litiază ce a migrat ƒ cel mai frecvent urina este limpede datorită excluderii rinichiului afectat, sau poate fi tulbure prin suferinţa rinichiului opus ƒ asocierea colicii renale cu hematurie şi histurie la bolnavul diabetic sau mare consumator de analgezice poate sugera necroză papilară. Particularităţi simptomatologice în funcţie de poziţia obstacolului: ƒ obstacolul înalt, pielic şi ureteral lombar, va produce un maxim dureros lombar cu iradiere în fosa iliacă şi organele genitale ƒ obstacolul ilio-pelvin ureteral va mima apendicita acută sau diverticulita Meckel ƒ obstacolul juxtavezical va determina prin prezenţa sa colică renală, la care se adaugă semnele de iritaţie vezicală: polachiurie, tenesme vezicale, durere pelviperineală. Palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie şi trebuie făcută blând pentru a nu exacerba durerea. Manevra Giordano este interzisă, pentru a nu creşte presiunea în cavităţi, manevra fiind riscantă şi putând duce la ruperea structurilor aflate şi aşa în tensiune. Investigaţiile paraclinice sunt reprezentate de triada: 1. ecografie 2. radiografie reno-vezicală simplă 3

Capitolul 1 – Semiologie urologică

3. sumar de urină. Examenul ecografic efectuat în urgenţă poate evidenţia sediul şi natura obstacolului (cel mai frecvent litiazic) şi distensia căilor urinare în amonte de acesta. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate evidenţia formaţiuni radioopace în aria de proiecţie a aparatului urinar, presupuse a fi calculi cu conţinut calcar, fără însă a avea certitudine diagnostică. Examenul sumar de urină poate evidenţia hematurie microscopică, cristalurie, leucociturie-piurie, orientând apartenenţa durerii la tractul urinar. Aceste trei investigaţii pot fi completate, pentru asigurarea diagnosticului de certitudine, cu: ƒ urografie – numai după calmarea durerii ƒ scintigramă – renogramă izotopic㠃 tomografie computerizată. Diagnosticul diferenţial se face cu: 1. compresiile nervoase radiculare 2. colica biliară 3. apendicita acută 4. ulcerul perforat 5. pancreatita acută 6. alte sindroame dureroase abdominale. Tratamentul – are două obiective secvenţiale: calmarea durerii şi tratarea cauzei. Calmarea durerii se face prin următoarele mijloace: ƒ cura de sete – aportul hidric scăzut reduce diureza şi implicit presiunea din căile urinare; nu se montează perfuzii endovenoase, nu se administrează diuretice. ƒ administrarea de antialgice – algocalmin, salicilaţi, piafen, pentazocină, fortral, tramal, derivaţi morfinici ƒ antispastice miolitice – papaverină, drotaverină, nitroglicerin㠃 antiinflamatorii nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazonă, ibuprofen, piroxicam; se administrează de preferinţă ca supozitoare, acţionând prin două mecanisme: 1. efect antiinflamator ce reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect permisiv pentru urină, şi 2. scad diureza şi implicit presiunea – acţiune mediată prostaglandinic. ƒ α-blocante (ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin). Nu se asociază antibiotice decât în cazurile de apariţie clinică a infecţiei urinare. În cazurile în care tratamentul medicamentos nu este eficient putem recurge la metodele chirurgicale minim invazive. Nefrostomia percutană se realizează sub controlul ultrasonic. Se reperează rinichiul şi cavităţile dilatate şi conform unei direcţii calculate electronic de către aparat se puncţionează cavităţile renale cu un ac special pentru această manevră prin care se introduce un ghid metalic. În continuare traiectul este dilatat cu dilatatoare succesive pe acest ghid, pentru ca în final, după obţinerea unui calibru suficient să se poziţioneze un cateter “mono J”, cu extremitatea renală multiperforată în interiorul cavităţilor renale. În final, cateterul se va ancora la tegument şi se va

4

Capitolul 1 – Semiologie urologică

racorda la o pungă colectoare, asigurând temporar sau mai rar definitiv drenajul rinichiului. Cateterismul ureteral retrograd se realizează sub o formă de anestezie, de preferat rahidiană, şi constă în introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde ureterale, care ajunsă la nivelul obstacolului îl poate depăşi asigurând degonflarea căilor urinare în amonte. În locul sondei ureterale poate fi introdus un cateter autostatic “double J”, ce se poziţionează cu o volută în rinichi şi cu cealaltă în vezica urinară asigurând temporar drenajul renal pe cale anatomică, prin by-pass-ul obstacolului. Nu în ultimul rând trebuie să amintim ureteroscopia, ce poate evidenţia obstacolul, de cele mai multe ori litiazic, şi uneori îl poate rezolva în acelaşi timp, sau litotriţia extracorporeală cu unde de şoc, care se poate aplica de primă intenţie numai în cazurile selecţionate. b) Nefralgia Este cea de-a doua formă clinică a durerii renoureterale şi poate însoţi aproape toată patologia urologică. Se manifestă ca durere cu sediul lombar, mai larg decât în colica renală; bolnavul o arată cu palma, nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este mai mică. Este surdă, difuză şi constantă, dar uneori variabilă în timp, putând fi declanşată în anumite contexte. Cauze: 1. obstrucţiile cronice ale aparatului urinar 2. infecţiile aparatului urinar superior 3. tumorile urinare 4. anomaliile congenitale 5. cauze extrinseci, de vecinătate sau iatrogene. Deşi mai blândă decât colica renală, nefralgia are cel mai frecvent o cauză mai gravă şi mai greu de rezolvat. Caractere clinice: nefralgia se prezintă ca durere lombară difuză, exacerbată la palpare sau percuţie, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie, supuraţie, revărsat, hiperestezie, contractură, în diverse situaţii patologice; auscultator pot apărea sufluri – semne de suferinţă vasculară renală. Nefralgia ca unic simptom este dificil de interpretat, asocierea cu alte semne şi simptome orientează diagnosticul. Poate însoţi aproape toate bolile urologice, clinicianului rămânându-i sarcina să integreze diagnosticul. Paraclinic pentru stabilirea cauzei, trebuie adoptat un algoritm investigaţional maxim ca eficienţă. Diagnosticul diferenţial se adresează tuturor sindroamelor dureroase abdominale, iar tratamentul se adresează cauzei şi se efectuează numai de către urolog. c ) Durerea hipogastrică – este cel mai frecvent un semn al suferinţei vezicii urinare. Durerea vezicală este de obicei produsă de supradistensia acesteia ca urmare a retenţiei urinare, inflamaţii sau tumori. Cauze: 1. triada durere, polachiurie, urină tulbure caracterizează sindromul de cistită 2. exacerbată de efort, iradiată în gland, cu hematurie ce apare spre mijlocul zilei, cu sediu variabil (semnul looping-ului) şi jet urinar întrerupt 5

Capitolul 1 – Semiologie urologică

3. 4. 5. 6.

brusc, ce se reia după modificarea poziţiei, deci cu vezică agitată ziua care se „odihneşte” noaptea, sugerează litiaza vezicală apariţia unei tumori lichidiene, secundar imposibilităţii micţionale, sugerează retenţia completă de urină – globul vezical asociată cu hematurie spoliantă şi cu semnele cistitei neoplazice, în tumorile vezicale permanentă, asociată polachiuriei permanente, urină mată şi pH acid, sterilă pe medii uzuale, sugerează tuberculoza sindromul dureros cronic pelvin din cistita interstiţială.

d) Durerea pelvi-perineală – apare în patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului, glandelor anexe, cât şi a ureterului terminal. Este întâlnită cel mai frecvent în patologia tumorală şi cea inflamatorie a structurilor mai sus menţionate în sindromul dureros cronic pelvin (prostatic, vezical, genital, neuropatic). În tumora vezicală, cancerul de prostată, prostatitele acute, cronice, abcesul prostatic apar semne urinare – hematurie, piurie, disurie, până la retenţie completă de urină. Febra asociată poate fi un semn de supuraţie sau suprainfecţie a unui neoplasm. e) Durerea funiculo-scrotală-testiculară – are cel mai frecvent o cauză inflamatorie – orhiepdidimită acută – fiind exacerbată de tracţiune şi redusă de suspensie, manevră ce o deosebeşte de torsiunea de cordon spermatic, la care fenomenul este invers – manevra Prehn. Apare rar, nefiind caracteristică, în neoplasmul testicular, apare la efort şi ortostatism în varicocel, hidrocel, hernie. f) Durerea peniană – poate avea următoarele cauze: 1. apare în traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoşi, în care apare hematom de partea lezată cu încurbare de partea sănătoasă, şi în priapism – o erecţie patologică ce nu interesează corpul spongios 2. durerea iradiată în gland în litiaza vezicală 3. durerea cu încurbare peniană laterală sau dorsală în erecţie, în cavernita fibroasă Peyronie 4. procese inflamator-supurative: postite, meatite, balanopostite, tumori.

2. Urina tulbure Unul din principalele caractere fiziologice ale urinii este limpezimea. Aceasta se apreciază prin examenul direct al urinii la emisie, după recoltarea într-un vas de sticlă transparent. Examinarea se face imediat după urinare, deoarece cu trecerea timpului apar modificări profunde ale aspectului iniţial, ce interesează culoarea, consistenţa, mirosul. În condiţii standard, se prelevează urina de dimineaţă, la cel puţin 4 ore de la ultima micţiune şi la cel puţin 10 ore de la ultima masă, în vas de sticlă transparent, cu deschidere largă, după toaleta organelor genitale. Alterarea acestei proprietăţi fiziologice a urinii – limpezimea – se va manifesta clinic drept urină tulbure. Cea mai frecventă cauză ce provoacă urină tulbure este piuria (prezenţa puroiului în urină), dar există şi alte cauze. Pentru a ne orienta diagnostic, trebuie ca, în faţa unui recipient cu urină tulbure după emisie, să răspundem la trei întrebări: 1. Aspectul tulbure este determinat de piurie sau de altă cauză?

6

Capitolul 1 – Semiologie urologică

2. Care este cauza piuriei? 3. La ce nivel al aparatului urinar se produce piuria? Piuria – se defineşte clinic drept prezenţa puroiului în urină, format din leucocite modificate, germeni şi produşi de degradare tisulară, ansamblu ce a primit denumirea de piocite. Se apreciază ca leucociturie normală maximum 5 leucocite pe câmp, 10 elemente pe 1 ml de urină, ceea ce corespunde la maxim 2000 de leucocite/minut, peste aceste valori atribuind termenul de piurie. Termenul de leucociturie se adresează leucocitelor normale, iar cel de piurie celor modificate, alterate, piocitele. După examenul macroscopic al piuriei urmează cel microscopic calitativ şi, în final, cel cantitativ minutat, Addis-Hamburger. Următoarea problemă este elucidarea nivelului de la care provine piuria. Pentru aceasta sunt necesare: examenul clinic complet, investigaţii paraclinice, imagistice şi endoscopice. Se iau în consideraţie elementele de anamneză, aspectul caracteristic al piuriei, caracterul izolat sau asociat cu alte semne şi simptome, permanenţa sau intermitenţa ei. Coexistenţa urinei tulburi, a polachiuriei şi durerilor hipogastrice spontane şi la micţiune caracterizează sindromul de cistită. Asocierea dintre urina tulbure, durerea lombară, febră şi frison apare în pielonefrita acută. Piuria putridă, asociată cu histurie, hematurie şi sindrom caşectizant sugerează cistita tumorală din tumorile vezicale. Piuria abundentă, permanent însoţită de sindrom vezical intens, survenită după intervenţie pe vezica urinară, orientează spre prezenţa unui corp străin endovezical. Urina tulbure, mată cu luciu pierdut şi pH acid, sterilă pe medii obişnuite, însoţind un sindrom vezical intens, cu polachiurie permanentă, sugerează diagnosticul de tuberculoză urinară. Tractul urinar normal este steril. Bacteriuria este definită ca prezenţa germenilor în urină. Prin infecţie urinară se înţelege bacteriurie asociată cu semne clinice. Prezenţa germenilor nosocomiali în urină este considerată drept infecţie urinară indiferent de numărul acestora. Diagnosticul diferenţial al piuriei se face cu: ƒ uraturia în exces ƒ fosfaturia în exces ƒ chiluria ƒ spermaturia ƒ nubecula. Uraturia în exces – se defineşte ca eliminarea în exces a sărurilor acidului uric în urină. Eliminarea normală de acid uric este de 700 mg/24 ore, cea mai mare parte sub formă de urat monosodic. Aceste săruri sunt solubile în mediul alcalin, dar precipită în mediul acid. Rezultă ca obiectiv în litiaza urică necesitatea alcalinizării urinii. Diferenţierea de piurie se face astfel: se filtrează urina şi se diluează cu o cantitate echivalentă de apă, după care se încălzeşte. Sub efectul căldurii, urina se limpezeşte dacă aspectul tulbure era determinat de uraţi, pentru ca la răcire să revină la acelaşi aspect. Stări patologice care tulbură metabolismul purinic:

7

Capitolul 1 – Semiologie urologică

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

gută intoxicaţii cu plumb insuficienţă renală cronică alcoolism diabet zaharat.

Fosfaturia în exces apare secundar: ƒ alcalinizării urinii ƒ acidozei metabolice ƒ alcalozei respiratorii ƒ administrării de acetazolamid㠃 în uropatiile obstructive ƒ infecţiile urinare cu germeni ce eliberează urează (Proteus, Ureaplasma urealyticum), enzimă ce descompune ureea în amoniac, CO2 şi apă, furnizând material pentru sinteza calculilor fosfato-amoniaco-magnezieni. Diagnosticul pozitiv se face simplu, adăugând câteva picături de acid acetic N/10. Urina se limpezeşte în caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau hipercalciurie. Dacă, după încălzire sau tratare cu acid acetic, urina nu se limpezeşte, ne aflăm cu cea mai mare probabilitate în faţa unei urini piurice. Chiluria – reprezinta prezenţa limfei în urină ce determină aspectul lactescent al acesteia. Cauzele principale sunt: ƒ comunicări între căile urinare şi cele limfatice prin traumatisme ƒ cauze iatrogene ƒ parazitoze tropicale determinate de Filaria sanguinis, Schistosoma hematobium, Brugia malayi, Ascaris lumbricoides, Cysticercus cellulosae. Chiluria se pune în evidenţă prin coloraţie cu acid osmic, ce determină un aspect negru al bulelor grăsoase urinare şi prin evidenţierea limfocitelor în exces la examenul microscopic. Spermaturia – prezenţa spermei în urină după un act sexual sau prin ejaculare retrogradă după adenomectomie. Urina este tulbure, prezentând filamente lungi, albicioase. Nubecula – mic nor alburiu ce pluteşte la suprafaţa urinii în recipient, format din celule epiteliale şi leucocite, nu are semnificaţie patologică. Urina examinată la un timp de la emisie se tulbură prin precipitarea uromucoidului şi a fosfaţilor şi prin schimbarea pH-ului spre alcalin. Hematuria microscopică poate tulbura urina. Dacă toate aceste circumstanţe, în care urina poate avea aspect tulbure, sunt excluse, ne aflăm în faţa unei piurii.

3. Hematuria Fiziologic urina nu conţine sânge. Prezenţa sângelui în urină defineşte hematuria. Din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologică pierderea de hematii în urină: ƒ sub 2500/minut ƒ sub 3/câmpul microscopic examinat.

8

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Peste aceste valori fenomenul devine patologic. Tot din punct de vedere cantitativ şi calitativ, hematuria poate fi: ƒ microscopică – pierdere sub 1 milion/minut ƒ macroscopică – pierdere peste 1 milion hematii/minut (poate fi apreciată clinic). Hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli, sau faza agravată, finală a acesteia. Orice hematurie are o cauză, nu există „hematurie esenţială”, în spatele acestui termen ascunzându-se lipsa unui diagnostic cert. Cauzele hematuriei Afecţiuni ale tractului urinar: ƒ tumori ƒ litiaz㠃 traumatisme ƒ infecţii ƒ rinichi polichistic ƒ parazitoze ƒ fistule, hemangioame ƒ amiloidoză, gută, diabet ƒ şoc, necroza tubulară acută. Afecţiuni sistemice: ƒ ateroscleroza ƒ endocardita microbiană (generatoare de infarct renal) ƒ leucemia ƒ glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic ƒ hemofilie ƒ scorbut ƒ infecţii sistemice acute: septicemii, coagulare intravasculară diseminată (CID) ƒ şunturi arterio-venoase. Afecţiuni de vecinătate ƒ cancere uterine, rectale ƒ tumori embrionare ƒ salpingo-ovarite acute ƒ tuberculoza intestinal㠃 anevrisme, fistule vasculare. Hematuria microscopică Dacă admitem ca normală o pierdere de hematii de până la 2000 elemente /minut, numim hematurie microscopică, cu semnificaţie patologică, pierderile de până la 1.000.000 elemente/minut. Detectarea sângelui în urină se face prin examenul microscopic sau rapid cu deepstick, care, prin oxidarea ortotoluidinei în prezenţa hemoglobinei, sugerează hematuria. Examenul sumar de urină evidenţiază aspectul

9

Capitolul 1 – Semiologie urologică

cantitativ, clasificând hematuria în funcţie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare, rare, frecvente, foarte frecvente sau în masă. În funcţie de anumite caractere ale hematiilor, ne poate orienta spre sediul lor de provenienţă: hematiile normale sugerează hematurie de origine joasă; hematiile palide, deformate, sugerează hematurie cu origine înaltă. Osmolaritatea urinară crescută, determină aspectul crenelat şi microcitoză, iar cea scăzută, hematii mari, pe cale de liză. În glomerulonefrită volumul eritrocitar mediu (VEM) este scăzut. Prezenţa cilindrilor hematici orientează spre originea renală a hematuriei. Apariţia, în asociere, a piocitelor sugerează infecţie, iar a cristaluriei – litiaza. Proteinuria în hematuriile mari nu semnifică atingerea renală, ea provenind din degradarea sanguină; asocierea, însă a hematuriei minore cu proteinurie mare sugerează o nefropatie. Hematuria macroscopică Apare când pierderea hematică depăşeşte 1 milion de hematii pe minut. Prezenţa cheagurilor de sânge în urină semnează diagnosticul de certitudine al hematuriei macroscopice. În acest context „hematocritul urinar” depăşeşte 40-50%. Diagnosticul diferenţial al hematuriei macroscopice se face cu alte condiţii patologice sau fiziologice, care modifică culoarea urinii. Alte cauze de confuzii sunt reprezentate de sângerările genitale ale femeilor, uretroragia sau spermaturia bărbatului. Examenul clinic al bolnavului cu hematurie Anamneza poate arăta maniera de debut, asocierea cu alte semne şi simptome, sau cu alte sângerări: digestive, gingivale, articulare, pleurale, purpure, etc. Se examinează urina la emisie. Se observă cum urinează bolnavul, cât urinează şi se apreciază prezenţa hematuriei: iniţială, terminală sau totală. Orientativ, hematuria iniţială apare în adenomul şi cancerul prostatic, cea terminală în tumorile vezicale, sindroamele cistitice şi calculi vezicali, iar cea totală poate avea orice origine. Examenul clinic complet al bolnavului, axat pe aparatul urinar, nu trebuie să se încheie fără tuşeul rectal şi vaginal. Hematuria reprezintă urgenţă de diagnostic. Ea este urgenţă terapeutică când prin intensitate şi cheaguri, blochează evacuarea urinară, sau când anemia acută severă primejduieşte hemodinamica bolnavului. În linii generale, urina sanguinolentă coagulează când conţinutul în sânge depăşeşte 30% din volumul total. Hematuria izolată ca prim simptom sau unic simptom, numită de către Forgue drept „furtună pe cer senin”, are ca primă investigaţie, de urgenţă, cistoscopia. Examenul cistoscopic poate prezenta patru situaţii: 1. sângerare de cauză joasă: cancer prostatic, tumoră vezicală, calcul vezical, cistită specifică tuberculoasă, adenom prostatic, etc. 2. sângerare printr-un meat ureteral: tumoră renală, litiază, în general o cauză urologică. 3. sângerarea prin ambele meate ureterale: a). cauză urologică: - rinichi polichistic - litiază bilaterală

10

Capitolul 1 – Semiologie urologică

- patologie tumorală înaltă bilaterală b). cauză nefrologică: - glomerulonefrită - nefroangiosceroză - amiloidoză - necroză papilară 4. nu se observă sursa sângerării; în această situaţie trebuie declanşate alte investigaţii pentru stabilirea diagnosticului. Hematuria asociată altor semne şi simptome: ƒ ƒ

ƒ ƒ

ƒ ƒ

ƒ

ƒ ƒ

ƒ

ƒ

ƒ ƒ

În tumorile renale parenchimatoase este totală, spontană, capricioasă şi se asociază cu nefromegalie, nefralgie, febră şi sindrom consumptiv neoplazic. În tumorile uroteliale înalte, este cel mai important semn, fiind prezentă în 90% din cazuri. Boala apare frecvent după 60 de ani, sindromul de impregnare neoplazică este mai mare, iar evoluţia şi prognosticul sunt mai grave. În litiaza renală şi vezicală, hematuria are caracter provocat, de efort fizic, poate fi macro sau microscopică, de mai mare intensitate diurnă („doarme noaptea”). În necroza papilară, hematuria se însoţeşte de colică renală, histurie şi oligurie, iar în situaţiile grave şi pielonefrită acută. Boala apare la diabetici şi marii consumatori de salicilaţi şi fenacetină. În tuberculoza urinară, hematuria se datoreşte eroziunilor vasculare şi apare ca „hemoptizie renală”. În cistita tuberculoasă are caracter terminal. În boala polichistică renală, afecţiune cu transmitere familială, hematuria se asociază nefromegaliei bilaterale, hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale progresive. În chistul renal solitar, hematuria nu este caracteristică, dar poate semnifica prezenţa unei tumori intrachistice. Poate fi prezentă şi în alte malformaţii, sindrom Cacci-Ricci (ectazia tubulară precaliceală), hemangioame renale. În traumatismele renale, hematuria poate fi microscopică sau macroscopică, în funcţie de gravitatea leziunii. Hematuria în tumorile vezicale superficiale este capricioasă, intermitentă, unică sau repetată, adundentă sau dramatică; în tumorile vezicale infiltrative este permanentă, determină anemie mai gravă şi este însoţită de sindrom cistitic neoplazic intens. În adenomul prostatic, hematuria nu face parte din simptomatologia caracteristică. Ea apare în cazul adenoamelor mari, care rup fibrele colului vezical, frecvent este iniţială. Este mai frecventă dacă se asociază litiaza vezicală. Uneori poate fi dramatică, producând retenţie completă de urină prin cheaguri. În cancerul prostatic hematuria se asociază frecvent cu piuria şi se datorează invaziei neoplazice a uretrei şi trigonului. Este mai specifică şi mai frecventă decât în hipertrofia prostatică benignă. Hematuria se poate asocia frecvent sindroamelor cistitice bacteriene, litiazice, neoplazice, tuberculoase, ciclofosfamidice, radice, emfizematoase. În traumatismele aparatului urinar inferior, hematuria este semn frecvent în etapele iniţiale. Sângele este expulzat rapid şi se poate exterioriza prin micţiune aproape ca sânge pur. Alteori retenţia completă de urină o poate ascunde, deşi

11

Capitolul 1 – Semiologie urologică

ƒ

gravitatea este maximă. De regulă, sângele ce provine din parenchimul renal şi căile urinare superioare se amestecă omogen cu urina, iar culoarea este brun fumurie, în caz de hematurie moderată, sângerarea de la nivelul vezicii urinare colorând urina în roşu aprins. Hematuria postoperatorie este consecinţa directă a actului chirurgical, fie el clasic sau endoscopic. Apare la interval variabil de timp după operaţie, minute sau ore şi poate fi importantă necesitând reintervenţie pentru gest de hemostază. În afecţiunile vasculare ale tractului urinar, hematuria poate fi determinată de:

1. Embolia arterei renale prin cheaguri, ateroame, sepsis, tumori; are evoluţie acută, manifestată clinic prin colică nefretică, hematurie, greaţă, vărsături, ileus, oligo-anurie, febră, hipertensiune arterială. Toate semnele şi simptomele au evoluţie rapid progresivă. 2. Tromboza acută a venei renale principale: poate fi primitiv renală sau cu extensie din vena cavă inferioară, are aceleaşi manifestări clinice cu embolia arterei şi evoluează spre vindecare, sechele, atrofie, insuficienţă renală. 3. Apoplexiile hemoragice peri- şi pararenale; apar în vasculite, leucemii, sindrom Waterhouse-Friederickson, sindrom Wünderlich. Se manifestă clinic prin durere lombară, hematurie, ileus şi sindrom pseudoperitonitic. Hematuriile sindroamelor nefrologice Tabelul nr.1. Sindrom

Semne asociate

Glomerulonefrită (GN)

Hipertensiune Edeme Proteinurie Insuficienţă renală

Observaţii

GN poststreptococică Sindrom Goodpasture Purpura HenochSchönlein Nefropatia diabetică

Nefrita lupică

Necroza papilară renală

Hematurie Uremie Pneumonie hemoragică - hemoptizii Hematurie Purpură Artralgii Glomeruloscleroză difuză Arterionefroscleroză Nefrită interstiţială Necroză papilară Hematurie Atralgii Insuficienţă renală Dermatită lupică facială Colica renală Hematurie macroscopică Histurie Febră Oligurie

12

La copiii cu infecţii respiratorii sau cunatante streptococice recurente Anemie microcitară Tendinţă la sângerare

Evoluează spre insuficienţă renală

Formele bilaterale sunt uremigene, mortale; cele unilaterale necesită nefrectomie. Boala apare la diabetici şi consumatorii

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Boala Berger

Hematuria în IRA

Insuficienţă renală Hematurie renală idiopatică la copii şi adulţi tineri, îndeosebi se sex masculin asociată cu febră şi rash eritematos Hematurie Oligoanurie Leucociturie Cilindrurie

de analgezice în doze mari Apare în nefropatia cu IgA, care se depun mezangial. Secundară necrozei tubulare, care reprezintă substratul lezional, indiferent de cauză.

Tabloul clinic în glomerulonefrita cu IgA este alarmant şi similar cu cel din purpura Schonlein-Henoch, leucemiile cronice, endocardita bacteriană şi sindromul Goodpasture. Diagnosticul de certitudine al nefropatiei cu IgA este pus de biopsia renală, ce evidenţiază clasicele depozite de IgA la nivelul celulelor mezangiale. Deşi nu există tratament al acestei boli, funcţia renală rămâne stabilă la majoritatea pacienţilor şi nu se înregistrează alte complicaţii pe termen lung. Asemenea hematuriei glomerulare, hematuria non-glomerulară de cauză renală este frecvent asociată cu proteinurie semnificativă ce diferenţiază aceste boli nefrologice de bolile urologice în care nivelul proteinuriei este de obicei minimal chiar şi în hematuriile importante. a) Diagnosticul diferenţial al hematuriei 1. Hemoglobinurie 2. Mioglobinuria 3. Alcaptonuria 4. Melanuria 5. Porfirinuria 6. Sindromul scutecelor albastre 7. Uretroragia între micţiuni sau ca hematurie iniţială 8. Fiziologic

Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, coagulare intravasculară diseminată (CID), hemoliză imună, paroxistică nocturnă sau de marş Sindroame de zdrobire, şoc electric, arsuri În tulburările metabolismului homogentizinic În sindroamele melanotice Eliminarea urinară de hematoporfirină, rezultată din descompunerea hematinei; frecvent congenitală sau postmedicamentoasă (barbiturice). Tulburări ale metabolismului triptofanului; se asociază cu hipercalcemie Leziuni situate sub sfincterul striat După ingestia de sfeclă, mure, coloranţi sau unele medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia în exces; cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora urina în roşu, dacă este păstrată în aerobioză.

b) Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie Ecografia se face de urgenţă, este destul de sensibilă şi specifică, repetabilă, inofensivă şi orientativă. Variantele tehnice: abdominală, hipogastrică, transrectală, transuretrală şi Doppler. Aduce informaţii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a coexistenţelor morbide. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) şi urografia (UIV) aduc informaţii despre cadrul osos în care este cuprins aparatul urinar, umbrele renale, calculi, tumori, tuberculoză, funcţie renală, etc. La bărbat se execută obligatoriu clişeul micţional şi postmicţional, pentru profilul uretrei şi aprecierea reziduului. Singura 13

Capitolul 1 – Semiologie urologică

contraindicaţie temporară a urografiei este intoleranţa la iod. Urografia are valoare relativă sau nulă în insuficienţa renală şi deasemenea în insuficienţele hepatice sau cardiace avansate. Cistoscopia, rigidă sau flexibilă, are valoare diagnostică majoră şi este investigaţia de bază a hematuriei. Investigaţii speciale: Tomografia computerizată (TC), investigaţii imagistice prin rezonanţă magnetică (IRM), arteriografie, scintigrafie renală, etc. Sunt necesare în situaţii speciale, în diagnostice neclare sau diferenţiale, cât şi pentru stadializarea bolii. Pentru diagnosticul rapid al hematuriei, a fost imaginat un test rapid, pe principiul hârtiei de turnesol (dipstick), ce se pune în contact direct cu urina proaspăt eliminată. Acest test cu rezultat imediat, poate fi efectuat pe loc, chiar în condiţii de consult la domiciliu, cabinet sau cameră de gardă şi indică prezenţa de sânge în urină (test calitativ nu cantitativ – este pozitiv sau negativ). Societatea Americană de Urologie (AUA), în ghidul de practică pentru hematuria macroscopică (Grossfield et al., 2001) a concluzionat că datorită lipsei de specificitate a bandeletelor reactive urinare (dipstick), pacienţii cu reacţie pozitivă ar trebui să fie investigaţi complet pentru hematurie doar dacă la examenul microscopic s-au găsit peste 3 hematii / câmp. În evaluarea hematuriei macroscopice, conform pannel-ului AUA, investigaţiile fundamentale sunt: ƒ citologia urinar㠃 cistoscopia ƒ imagistica tractului urinar: - ecografie - CT - UIV. Decalogul hematuriei 1. 2. 3. 4.

Hematuria este întotdeauna un semnal de alarmă ce nu poate fi ignorat. Hematuria este provocată întotdeauna de o leziune anatomică. Hematuria nu este nici fiziologică, nici funcţională. Nu există hematurie fără cauză. Hematuria zisă esenţială are o cauză pe care încă nu o cunoaştem. 5. Hematuria este un semn cardinal în patologia aparatului urinar, dar nu aparţine exclusiv acestuia, putând fi expresia altor afecţiuni viscerale sau sistemice. 6. Hematuria microscopică are aceeaşi semnificaţie şi gravitate ca cea macroscopică. 7. Hematuria macroscopică importantă este asimilată hemodinamic cu orice altă hemoragie importantă: hematemeză, melenă, hemoptizie. 8. Hematuria este urgenţă de diagnostic. 9. Hematuria este urgenţă terapeutică, când împiedică evacuarea urinară prin cheaguri sau când produce dezechilibru hemodinamic. 10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o gravă eroare terapeutică, când se limitează la atât.

14

Capitolul 1 – Semiologie urologică

HEMATURIA Confirmare de laborator + Examen clinic Leziuni clinic sugestive pentru cauza hematuriei

Examen clinic normal Ecografie

RRVS + UIV sau uro CT Dg. cert

Dg. de probabilitate

Tratament

Investigaţii complementare

Patologică

RRVS + UIV (uro CT) Patologic

Normal

Dg. cert Tratament

Normală

TC Investigaţii complementare

Patologic

Dg. cert

Dg. cert

Tratament

Tratament

Normal

Angiografie, cavografie, endoscopie, teste coagulare Patologic

Normal

Dg. cert

Aşteptare

Tratament

Control periodic

Fig.1. Algoritmul de investigaţie al hematuriei.

4. Polachiuria Definim polachiuria ca urinare frecventă neexplicată prin creşterea diurezei, cu scăderea volumului urinar per micţiune dar cu diureză globală normală. Polachiuria nocturnă se defineşte ca nocturie (termen folosit frecvent în literatura anglo-saxonă). Polachiuria este un simptom şi depinde uneori de individualitatea psihică a fiecărui pacient. Mecanisme de producere a polachiuriei: 1. reducerea capacităţii vezicale 2. staza vezicală

15

Capitolul 1 – Semiologie urologică

3. iritaţia sfincteriană sau a detrusorului 4. poliuria 5. alte mecanisme: ƒ modificări ale pH-ului urinar ƒ cristalurie persistent㠃 cistopatie endocrin㠃 cauze psihogene (emoţii puternice) ƒ abuzul de alcool, cafea etc. a. Reducerea capacităţii vezicale Prin reducerea capacităţii vezicale, timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, în consecinţă bolnavul va urina mai des. Mecanisme intrinseci: ƒ tumori vezicale ƒ litiază vezicală voluminoas㠃 cistita acut㠃 pancistita ƒ tuberculoza urinar㠃 adenom prostatic, cancer prostatic (ambele cu evoluţie endovezicală). Mecanisme extrinseci: ƒ sarcin㠃 fibrom uterin ƒ patologie anexială compresiv㠃 neoplasme abdominale sau pelvi-subperitoneale. b. Staza vezicală În mod normal, vezica urinară se goleşte complet în timpul micţiunii. În anumite situaţii acest lucru nu se poate realiza, apărând reziduul vezical. Acesta scade capacitatea vezicală şi ritmul micţiunilor va creşte. Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucţiile subvezicale date de: ƒ adenom prostatic ƒ cancer prostatic ƒ stricturi uretrale ƒ valve uretrale ƒ stenoze de meat ƒ periuretrite ƒ fimoze ƒ tumori uretrale/peniene cu invazie uretral㠃 calculi inclavaţi în uretră. Vezica neurologică, flască, paralitică, ce nu poate evacua întregul conţinut, determină stază vezicală. c. Iritaţia sfincteriană sau a detrusorului Apare în leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substanţe iritante. Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar şi adenomului prostatic voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self

16

Capitolul 1 – Semiologie urologică

anatomic local. Calculul uretral juxtavezical poate determina polachiurie prin iritaţia vezicală pe care o produce. Ca unic simptom, polachiuria este dificil de interpretat. Asociată cu alte semne şi simptome, orientează diagnosticul. În sindromul cistitic, polachiuria se asociaza cu urină tulbure şi durere la micţiune. Polachiuria diurnă, cu hematurie de efort, jet urinar întrerupt, care se reia după schimbarea poziţiei şi durere cu sediu variabil în funcţie de poziţie, sugerează litiaza vezicală. În tuberculoză are caracter permanent, urina apare tulbure, mată, cu pH acid şi sterilă pe medii uzuale. În tumora vezicală, polachiuria se însoţeşte de hematurie, histurie, anemie, consumpţie, definind cistita neoplazică. În adenomul prostatic, polachiuria este descrisă clasic în a doua parte a nopţii. Polachiuria progresivă asociată cu disurie progresivă de la o oră la alta, febră, frison, dureri perineale, apare în supuraţiile prostatice sau periuretrale. Polachiuria premenstruală asociată cu dureri hipogastrice şi urină limpede sugerează cistopatia endocrină. d. Poliuria Este definită ca urinarea frecventă cu cantitate normală per micţiune şi diureză depăşind 2000-2500 ml/zi. ƒ Poate fi fiziologică după ingestia crescută de lichide. ƒ Apare ca mecanism compensator în insuficienţa renala cronică, în care procesul de concentrare este alterat. ƒ Apare în regresia insuficienţei renale acute, tot ca mecanism compensator. ƒ Însoţeşte boli endocrine – diabetul zaharat, diabetul insipid. ƒ Apare întotdeauna în tratamentele diuretice.

5. Nicturia / Nocturia În timp ce nocturia este definită ca polachiurie nocturnă, nicturia este definită ca urinare frecventă şi importantă cantitativ pe parcursul nopţii şi traduce practic inversarea raportului urinărilor zi/noapte. Recomandăm atenţie pentru evitarea confuziei nicturie/nocturie. În mod normal un adult nu trebuie să se trezească de mai mult de 1-2 ori pe noapte pentru a urina. Nicturia apare frecvent prin creşterea aportului lichidian şi implicit a diurezei, după ora 18, mai ales după consum crescut de alcool. Capacitatea de concentrare renală scade cu vârsta astfel că producţia de urină este mai mare pe timpul nopţii la vârstnic, când fluxul sanguin renal este crescut nocturn. Nicturia poate apărea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă şi edeme periferice, la care volumul intracelular şi consecutiv diureza, cresc în poziţie de decubit dorsal.

17

Capitolul 1 – Semiologie urologică

6. Micţiuni rare Numărul de micţiuni pe 24 de ore este de 3-7; cel mult o micţiune nocturnă. Există situaţii, ce-i drept rare, în care bolnavii se adresează medicului pentru că urinează o dată, de două ori sau de trei ori pe 24 de ore. În primul rând trebuie să ne asigurăm că diureza este normală şi că pacientul nu este oliguric sau anuric. Situaţiile patologice, în care se răreşte ritmul micţional sunt: ƒ Megavezica congenital㠃 Diverticulii vezicali congenitali sau dobândiţi ƒ Tulburări de inervaţie senzitivă sau motorie a vezicii urinare. N.B.: Fiind un simptom, tulburarea trebuie verificată clinic.

7. Micţiunea dureroasă Durerea la micţiune reprezintă un simptom frecvent în patologia urologică joasă. Anamneza are valoare deosebită şi poate da indicaţie asupra cauzei. Durerea premicţională hipogastrică şi perineală traduce, de cele mai multe ori, reducerea capacităţii vezicale. Durerea iniţială traduce deschiderea dureroasă a colului, deci un factor disectaziant – adenom prostatic, maladia colului vezical. Durerea terminală asociată cu tenesme vezicale, apare frecvent în inflamaţia mucoasei şi musculaturii vezicale, precum şi în litiaza vezicală – o mai mare suprafaţă a mucoasei vezicale ia contact cu calculul, când vezica este goală şi, deci, mai mulţi receptori sunt excitaţi. Durerea în tot timpul micţiunii apare în uretrite acute sau cronice, stricturi uretrale, calculi inclavaţi în uretră. În litiaza vezicală durerea se accentuează spre sfârşitul micţiunii, poate avea sediu variabil şi poate iradia în gland. Nefralgia apărută la urinare semnifică o creştere bruscă a presiunii în aparatul urinar superior, secundar incompetenţei ecluzei uretero-vezicale, fenomen denumit „reflux vezico-ureteral”. Durerea permanentă accentuată la micţiune, asociată polachiuriei permanente chinuitoare cu urină tulbure, mată, pH acid, sugerează tuberculoză urinară. Examenul clinic al aparatului urinar, examenul urinii la emisie, tactul rectal şi vaginal orientează diagnosticul. Examenul ecografic, urografic, cistoscopic, sunt necesare pentru stabilirea cauzei şi instituirea tratamentului.

8. Disuria Cu acest termen definim dificultatea micţională, golirea cu efort a vezicii urinare. Este un simptom frecvent în serviciile urologice, care adesea trădează afecţiuni grave. Principalele cauze ale micţiunii dificile sunt următoarele: 1. disuria prin disectazia colului vezical 2. disuria secundară obstrucţiilor subvezicale 3. disuria de cauză vezicală 4. disuria secundară neconcordanţei detrusor-col vezical 5. disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. 1. Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorită leziunilor survenite la nivelul elementelor componente ale colului vezical – mucoasă, musculatură, inervaţie, ţesut conjunctiv, vascularizaţie. Perturbarea survenită în deschiderea 18

Capitolul 1 – Semiologie urologică

colului vezical se va manifesta clinic prin disurie. Ca patologie ce acţionează prin acest mecanism, amintim: tumorile vezicale, tumorile prostatice (benigne şi maligne), scleroza de col vezical, tulburări de vascularizaţie, inervaţie a colului. 2. Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale, de la colul vezical la meatul uretral extern: hipertrofia prostatică benignă şi malignă, tumorile uretrei, supuraţiile prostatice şi periuretrale, litiaza uretrală, uretritele acute şi cronice, stricturile uretrale, iar la copii şi tineri, stricturile uretrale congenitale, hipertrofia de veru montanum, valvele uretrale. 3. Disuria de cauză vezicală: tumorile vezicale ce obstruează colul, calculii vezicali obstructivi, vezica paralitică - sunt cauze de disurie. Disuria este mai intensă spre sfârşitul micţiunii, în sindromul cistitic sau în litiaza vezicală, când o mai mare parte din mucoasa vezicală vine în contact cu calculul. Apare de asemenea în leziunile nervoase centrale (mielită, tabes, accident vascular cerebral - AVC), sau periferice (după amputaţie de rect), cât şi în leziunile vertebrale cu interesare nervoasă. 4. Disuria secundară neconcordanţei detrusor/col vezical. Acalazia apare în patologia congenitală – megavezică, sindrom Innes-Williams. 5. Disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. Este cunoscută dificultatea urinară a gravidelor, când uterul exercită o compresiune importantă; mai apare în tumori benigne şi maligne de uter, col şi anexe, tumori rectale, flegmoane de fosă ischiorectală, abcese perianale, hemoroizi trombozaţi, inflamaţii şi supuraţii pelvisubperitoneale. Examenul clinic începe cu observarea urinii la emisie. Se observă cum urinează bolnavul, poziţia pe care o adoptă, efortul depus, uneori îşi comprimă hipogastrul cu mâinile, devine exoftalmic. Disuria poate fi la începutul micţiunii (disurie iniţială), pe tot parcursul ei, sau la sfârşit (disurie terminală). Cea iniţială apare în general, în patologia colului vezical, cea totală în obstrucţiile subvezicale, iar disuria terminală în patologia vezicală, în inflamaţiile şi tumorile vezicii urinare. Alteori, jetul urinar se întrerupe, pentru a se relua după schimbarea poziţiei – semne de litiază vezicală. Jetul urinar se opreşte, pacientul are senzaţia de golire vezicală, dar care dispare rapid odată cu reinstalarea imperiozităţii micţionale - ceea ce se numeşte „micţiune în doi timpi” şi semnifică diverticul vezical voluminos. În primul rând se goleşte vezica, apoi conţinutul diverticulului ocupă vezica, reinstalându-se senzaţia de urinare. Bolnavul urinează deci în doi timpi, ceea ce diferă de micţiunea întreruptă, ce apare ca stop complet, brusc, produs de inclavarea unui calcul în colul vezical. Există situaţii particulare, mai frecvent la pacienţii cu afecţiuni ale prostatei, care prezintă distensie vezicală, la care disuria este cu atât mai mare cu cât vezica este mai plină. Bolnavul va urina mai uşor cu vezica umplută incomplet, deci şi mai frecvent. În atare situaţie polachiuria maschează disuria. Examenul clinic complet, examenele de laborator şi imagistice vor stabili diagnosticul, iar rezolvarea se adreseaza în final cauzei.

9. Retenţia incompletă de urină Micţiunea este în mod fiziologic un proces voluntar şi complet, existând un mic reziduu fiziologic de 2-5 ml de urină, rămas între pliurile mucoasei vezicale.

19

Capitolul 1 – Semiologie urologică

În cazul în care apare dificultatea în urinare, iniţial detrusorul o compensează prin hipertrofiere. Aceasta se manifestă la nivel endovezical prin apariţia celulelor şi coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin care herniază mucoasa vezicală. Aspectul cistografic este de vezică dinţată (vezică „de luptă”). În faza compensatorie vezica se goleşte complet, iar reziduul măsurat clinic, ecografic, radiologic sau scintigrafic este nul. În următoarea fază, cea decompensată, detrusorul nu mai face faţă obstacolului şi apare o cantitate de urină ce nu se mai elimină, este restantă postmicţional. Numim această restanţă reziduu vezical sau stagnare vezicală. Reziduul creşte treptat odată cu decompensarea, ajungând la capacitatea fiziologică a vezicii urinare, respectiv 300 ml la bărbat şi 350-400 ml la femeie. Numim acest reziduu fără distensie vezicală. Treptat însă vezica se destinde peste capacitatea fiziologică, ajungând la limitele anatomice de distensie, iar ceea ce rămâne postmicţional vom denumi reziduu cu distensie vezicală. Se înţelege că odată cu apariţia reziduului vezical, capacitatea vezicală efectivă scade şi se va asocia polachiuria. În reziduul vezical cu distensie, a cărui expresie clinică o reprezintă „globul vezical moale” vizibil la inspecţie, palpabil şi percutabil, bolnavul urinează frecvent cantităţi mici de urină, iar noaptea, când controlul cortical se diminuează, pierde aceste mici cantităţi asemenea picăturilor suplimentare puse într-un pahar deja plin. Este vorba de falsa incontinenţă urinară, numită generic micţine prin „prea plin”. Dacă nu se adoptă măsuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior este urmată de cea a aparatului urinar superior şi în final se instalează insuficienţa renală. O alternativă o reprezintă blocajul complet sau retenţia completă de urină, care inevitabil aduce pacientul la medic. Este surprinzătoare toleranţa clinică a unor bolnavi care deşi constată mărirea de volum a abdomenului, mută mereu orificiul la curea dar nu se prezintă la medic. Ei au frecvent lenjeria umedă prin pierderile involuntare şi afirmă că urinează „normal”. Întrucât uremia nu doare, dar poate fi fatală, trebuie luate măsuri de urgenţă pentru degonflarea aparatului urinar şi rezolvarea cauzei. În concluzie, retenţia incompletă de urină se instalează odată cu apariţia reziduului vezical. Când acesta depăşeşte 100 ml este necesară intervenţia terapeutică. Până la 300-400 ml, stagnarea vezicală fără distensie se percepe prin percuţia hipogastrică, iar peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifestă clinic prin globul vezical, detectabil la inspecţie, palpare şi percuţie. Apare incontinenţă şi în final uremia sau retenţia completă de urină. Retenţia incompletă de urină reprezintă o entitate clinică gravă, ce necesită diagnostic şi terapie rapidă.

10. Retenţia completă de urină Retenţia completă de urină este imposibilitatea micţională cu vezica urinară plină. Bolnavul nu urinează pentru că nu poate. Retenţia acută completă de urină este imposiblitatea micţională survenită ca accident acut, brusc, fără prodroame urologice. Retenţia completă de urină survenită în finalul unei afecţiuni urologice, cel mai frecvent obstructive, este un accident previzibil după o lungă suferinţă. Anuria este imposibilitatea micţională cu vezica urinară goală. Bolnavul nu urinează pentru că nu se produce urină, sau se produce şi nu poate ajunge în vezică.

20

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Într-o fază finală, toate entităţile amintite mai sus evoluează spre anurie, reprezentată etiologic de lipsa producerii urinii. Clinic, definim anuria ca diureză sub 100 ml/24 ore. Retenţia acută completă de urină survine la pacienţii fără un trecut cu afecţiuni urologice, are debut brusc, fiind un accident trecător, care dispare după câteva sondaje vezicale, după menţinerea temporară a unei sonde uretro-vezicale, sau după administrarea unei medicaţii α-simpatolitice şi/sau parasimpaticomimetice. Acest accident poate apărea reflex în postoperator, după toate tipurile de intervenţii sau se asociază unei patologii acute de vecinătate: tromboză hemoroidală, pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale, etc. Fiziopatologic, imposibilitatea micţională duce la distensia vezicii, încetinirea fluxului urinar dinspre rinichi spre vezică şi secundar, ureterohidronefroză acută prin hiperpresiune în tot sistemul colector şi de conducere a urinii. Presiunea mult crescută acut depăşeşte presiunea de filtrare sanguină renală, activitatea secretorie şi excretorie a rinichiului se opreşte, cu instalarea insuficienţei renale acute. Datorită acestor consecinţe metabolice grave, accidentul reprezintă o urgenţă, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lentă a vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau cistostomie minimă. În general, totul revine la normal după câteva sondaje evacuatorii sau menţinerea unei sonde pentru câteva zile, cât şi după un tratament farmacodinamic. Retenţia completă de urină ca etapă finală a unei lungi suferinţe obstructive, este probabil, eventualitatea cu care se confruntă cel mai frecvent urologul. Ea reprezintă etapa finală a unei suferinţe urologice ce a început cu disurie, a continuat cu stagnarea fără distensie, apoi cu distensie, deci retenţie incompletă de urină. Retenţia incompletă de urină se complică frecvent cu infecţie urinară, ureterohidronefroză secundară simetrică bilaterală şi în final insuficienţă renală prin degradarea progresivă a capitalului nobil renal. Frecvent, staza urinară şi infecţia determină producerea litiazei secundare. Cauzele principale care pot duce la retenţia completă de urină sunt urinare şi extraurinare. Cauzele urinare de retenţie completă de urină sunt: Obstrucţiile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme uretrale sau ale structurilor ce învecinează uretra, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretră şi tumorile peniene cu invazie uretrală, balanite, balanopostite, litiaza uretrală, corpii străini în uretră. Lista se poate prelungi incluzând de fapt majoritatea afecţiunilor aparatului uro-genital subvezical. La copil cauzele subvezicale sunt date de valvele uretrale şi stenozele uretrale congenitale. Cauze vezicale: tumorile vezicale care pot obstrua colul, scleroza de col, hematuriile importante care generează cheaguri ce obstruează colul, litiaza vezicală inclavată în col. Traumatismele aparatului urinar pot produce retenţie acută de urină prin mecanisme diferite. Traumatismele perineale pot produce rupturi ale uretrei şi hematoame compresive cu efect obstructiv, în timp ce traumatismele vezicale pot produce compresie prin revărsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv sau/şi hematurie obstructivă prin cheaguri.

21

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Traumatismele înalte grave pot produce retenţie completă de urină, prin obstruarea colului vezical de către cheagurile apărute când „hematocritul urinar” depăşeşte 30-40%. Cauze extraurinare Traumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de secţiune: se manifestă clinic diferit, în funcţie de sediu. Iniţial se instalează faza de şoc vezical cu paralizie, manifestată prin retenţie completă de urină, indiferent de sediul secţiunii. În cazul în care acesta se află superior de centrul lombar al micţiunii, în timp se poate închide un arc reflex medular, fără control cortical, care să determine instalarea micţiunii automate. Când secţiunea se produce pe calea nervilor efectori, sub centrul medular, nu se mai manifestă micţiunile automate, vezica rămânând definitiv paretică. La femeie, cele mai frecvente cauze sunt: fibromul uterin ce alungeşte uretra şi basculează uterul, sarcina, patologia inflamatorie, tumorală utero-anexială, hematocolposul, menstruaţia. În cursul gravidităţii, între luna a II-a şi a IV-a, se poate instala retenţia acută de urină, datorită retroversiei sau retroflexiei uterului gravid. Cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic. Secţionarea nervilor erectori produce tulburări de sensibilitate vezicală, dar şi retenţie completă de urină. Neurectomia presacrată şi amputaţia de rect reprezintă alte intervenţii potenţiale în a produce retenţie prin afectarea nervilor vezicali. Tabesul reprezintă altă cauză. Ectodermozele neurotrope (herpesul şi zona Zoster) pot determina retenţie de urină când se localizează pe ramurile plexului sacrat. Manifestări clinice Bolnavul prezintă durere mare hipogastrică. Dacă pacientul este slab, globul vezical se poate vedea la inspecţie ca o tumoră ovoidă reprezentată de vezica urinară abdominalizată. Se palpează cu blândeţe, fiind foarte dureros şi se percută dinspre periferie spre linia mediană caracteristică fiind matitatea hipogastrică. Uneori este aşa de voluminos încât ajunge la ombilic sau îl depăşeşte cranial; cel mai frecvent este ferm, sensibil, simetric şi median. Globul vezical moale, flasc, nedureros, secundar retenţiei incomplete de urină şi trădând stagnare cu distensie, poate fi lateralizat şi mobil.

a

b Fig.2.a,b. Pacient cu glob vezical.

22

Capitolul 1 – Semiologie urologică

În cazul retenţiei complete de urină, bolnavul este agitat, anxios, nu găseşte o poziţie antalgică, face eforturi mari să urineze contractând musculatura abdominală şi exercitând presiune suplimentară cu mâinile. Cele câteva picături de urină care se scurg nu îl liniştesc. Examenul rectal detectează peretele vezical posterior, destins, bombat şi dureros, iar palparea bimanuală apreciază mărimea vezicii destinse. Examenul rectal va detecta şi o patologie prostato-uretrală ce poate fi vinovată de instalarea retenţiei complete. Atitudinea terapeutică – o primă fază, rapidă, implică stabilirea cauzei ce a produs retenţia completă de urină, urmată de evacuarea urinii din vezică prin diferite metode: ƒ

Deblocarea farmacodinamică cu α-blocante de tip ergoceps, prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin şi cel mai important - tamsulosin şi cu parasimpaticomimetice anticolinesterazice de tip prostigmin, miostin. Aceasta se poate trata, uneori cu rezultate bune în cazul obstrucţiilor cervicoprostatice benigne, prin interferenţa receptorilor nervoşi de la nivelul colului şi stimularea contracţiei vezicale.

ƒ

Cateterismul uretro-vezical evacuator sau cu montarea unei sonde permanente. Conţinutul vezical se va evacua foarte lent, în 24 de ore, în picătură rară, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate apărea secundar rupturilor venoase la nivelul mucoasei vezicale, consecinţă a jocurilor presionale mult prea rapide.

ƒ

Puncţia vezicală evacuatorie sau cu montarea unei cistotomii minime sub anestezie locală, cu evacuarea de asemenea lentă, a vezicii, din motivele expuse anterior. Are indicaţie când metodele anterioare nu au dat rezultat, uretra este impracticabilă sau cateterismul este contraindicat – rupturi complete de uretră cu disjuncţie, uretrite acute, periuretrite supurate, prostatite acute, abces prostatic, tumori de uretră, etc.

După rezolvarea urgenţei, urmează stabilirea diagnosticului cauzal şi rezolvarea terapeutică.

11. Anuria Diureza sub 100 ml/24 de ore cu vezică urinară goală se defineşte ca anurie. Anuria poate avea două cauze principale, una fiind obstrucţia aparatului urinar şi cealaltă fiind imposibilitatea funcţiei normale a parenchimului renal. Deşi urologul se confruntă mai des cu anuria obstructivă, în majoritatea cazurilor evoluţia finală este spre distrugerea parenchimului şi deci spre anurie parenchimatoasă – renală. În faţa suprimării diurezei trebuie să ne asigurăm asupra confuziei cu retenţia completă de urină. Anuria obstructivă se produce prin instalarea bruscă sau uneori insidioasă a unui obstacol pe rinichi unic funcţional, congenital sau chirurgical, sau prin obstrucţia simultană a ambilor rinichi. Cauzele cele mai frecvente sunt: litiaza, cheagurile în hematuriile renale majore, tumorile, infecţiile urinare specifice sau nespecifice grave, malformaţiile complicate, cancerul de prostată sau cancerul vezicii urinare, compresiile patologiei de vecinătate sau iatrogene.

23

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Primul pas în reluarea diurezei îl constituie asigurarea permeabilităţii căii urinare, şi deci degonflarea rinichiului. Aceasta se realizează prin cateterism ureteral retrograd, ureteroscopie, instituirea unui drenaj intern pielo-uretero-vezical, sau prin nefrostomia percutanată ecoghidată. Uretero-pielografia retrogradă ne poate informa asupra stării aparatului urinar şi asupra permeabilităţii căilor urinare. De cele mai multe ori diureza se reia, iar insuficienţa renală se remite. Nereluarea diurezei conduce spre alte cauze ale anuriei – nefrologice, infecţioase sau vasculare. Sarcina urologului este să stabilească permeabilitatea căii urinare de urgenţă şi să rezolve cauza anuriei pentru remiterea insuficienţei renale, în timp secundar.

12. Chiluria Chiluria reprezintă prezenţa lichidului limfatic în urină datorită unei comunicări între sistemul limfatic şi căile urinare. Urina are aspect lăptos, tulbure iar diagnosticul se face prin colorare cu acid osmic (bulele grăsoase devin negricioase), sau evidenţierea limfocitelor în exces la microscop. Amestecul urinii cu eter o limpezeşte. Cauzele principale sunt reprezentate de comunicări patologice sau iatrogene postoperatorii între cele două compartimente, sau blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale, de exemplu schistosomiază.

13. Pneumaturia Definim prin acest termen eliminarea de gaze prin urină. Cele mai frecvente cauze sunt comunicările anormale, patologice sau iatrogene, dintre aparatul urinar şi cel digestiv. Fistulele recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretero-rectale, vor determina apariţia gazelor, uneori chiar a materiilor fecale prin urină, fenomen ce poartă numele de fecalurie. Ca posibilităţi de eliminare de gaze prin urină, trebuie amintită cistita emfizematoasă, formă gravă de inflamaţie a vezicii urinare ce apare la diabetici sau când germenii cauzali, prin metabolismul lor, degajă gaze. Aspectul radiologic cu bule gazoase este caracteristic, iar afecţiunea este o urgenţă terapeutică.

14. Incontinenţa urinară O definiţie plastică dar foarte sugestivă a incontinenţei urinare este „pierderea de urină pe cale naturală, la timp nepotrivit în loc nepotrivit”. Aceasta arată că pierderea urinară se realizează prin uretră, că rezervorul vezical îşi pierde capacitatea de înmagazinare a urinii şi că aceasta curge necontrolat, imposibil de stăpânit, în repaus sau la efort, complet sau incomplet. Mai putem defini incontinenţa ca pierderea controlului conştient şi voluntar al contenţiei vezicale. Incontinenţa urinară afectează între 25-45% dintre femeile adulte şi 11-34% dintre bărbaţi [1]. Incontinenţa urinară se poate manifesta sub următoarele forme: 1. Incontinenţa de efort: apare prin creşterea presiunii intrabdominale (efort fizic, tuse, strănut), în absenţa contracţiei detrusoriene şi poate fi un simptom, semn sau condiţie (identificată în urma examenului urodinamic). Apare mai frecvent la femeile tinere [2], care descriu acest simptom ca fiind legat de efectuarea unui efort, uneori minor (tuse, strănut, schimbarea poziţiei corpului). Examenul clinic, însă, este cel care obiectivează pierderea urinară prin realizarea de 24

Capitolul 1 – Semiologie urologică

2.

3. 4. 5.

către pacientă a unor manevre de provocare specifice (semn clinic). Din punct de vedere urodinamic, incontinenţa apare atunci când presiunea intravezicală depăşeşte presiunea de închidere uretrală (condiţie). Incontinenţa prin imperiozitate: apare ca urmare a creşterii presiunii intravezicale, secundar unor contracţii detrusoriene involuntare [3]. Simptomatic, pacienta prezintă o senzaţie puternică de a urina, ce nu poate fi amânată, urmată de pierderea urinară. Incontinenţa mixtă: reprezintă asocierea celor două tipuri de incontinenţă prezentate anterior. Incontinenţa prin preaplin (pseudoincontinenţa urinară): apare prin distensia vezicii urinare peste capacitatea anatomică. Incontinenţa urinară continuă: fistule urinare (iatrogene, postraumatice), ectopii ureterale. Factori de risc:

a. naşterea pe cale vaginală şi multiparitatea pot conduce la apariţia incontinenţei urinare prin mecanisme multiple, complexe: leziuni directe ale planşeului pelvin, hipermobilitate uretrală, denervare parţială, etc. b. Statusul hormonal: deficienţa estrogenică ce caracterizează menopauza determină hipotrofia mucoasei uretrale şi vaginale şi implicit scăderea rezistenţei mecanismului de contenţie uretrală. c. Obezitatea, constipaţia, tulburările respiratorii, efortul fizic susţinut, istoricul de intervenţii chirugicale (rezecţie endoscopică pentru patologie prostatică ce coboară sub nivelul colicului seminal) sau iradiere pelvină, reprezintă atât cauze predispozante cât şi declanşatoare a episoadelor de incontinenţă urinară. Diagnosticul: este foarte importantă certificarea incontinenţei urinare incluzând mijloace anamnestice (calendare sau jurnale micţionale), testul cu tampoane, examenul clinic cu vezica urinară plină, în decubit dorsal, în ortostatism şi manevrele de provocare (tuse, strănut). Examenul bolnavului incontinent implică studiul clinic aprofundat, în care nu trebuie să lipsească consultul neurologic şi endocrin, cistomanometria. Pentru diagnosticul pozitiv, examenul urodinamic (studiu presiune-debit sau profilometria uretrală) nu este obligatoriu, dar este de preferat a se efectua când tratamentul ulterior presupune o procedură chirugicală. Diagnosticul diferenţial se adresează, în primul rând pierderilor urinare prin alte căi decât cele naturale – fistule, ectopii uretrale, malformaţii sau cauze iatrogene. Tratamentul: în funcţie de severitatea tabloului clinic, comorbidităţi, factorii de risc şi nu în ultimul rând de preferinţele pacienţilor poate fi conservator şi/sau chirurgical-urologic. Majoritatea studiilor publicate consideră, cel puţin pentru cazurile de incontinenţă urinară de efort la femeie, tratamentul chirurgical ca fiind superior, având o rată de succes de cca 80-90% comparativ cu cel conservator (50-70%) [4, 5]. Tratamentul non-invaziv aduce un beneficiu în special pacientelor cu vârsta sub 60 de ani [6] şi include modificări ale stilului de viaţă, scăderea în greutate, regim alimentar, reeducarea vezicii urinare, exerciţii de întărire a musculaturii planşeului pelvin, electrostimularea planşeului pelvin, tratamente orale cu anticolinergice, estrogenoterapie locală, utilizarea de pesare, etc. 25

Capitolul 1 – Semiologie urologică

De obicei, în practica de zi cu zi, tratamentul conservator îl precede pe cel chirurgical, fiind prima opţiune recomandată. Tratamentul chirurgical include: a. Injectare periuretrală de agenţi sintetici (colagen) pentru creşterea rezistenţei suburetrale. b. Injectare periuretrală de celule musculare stem autologe (în cercetare). c. Montarea de bandelete suburetrale prin abordtransvaginal (transobturator sau suprapubian). Materialul bandeletei poate fi autolog (fascie musculară) sau sintetic – meşă de polipropilenă. d. Suspensia colului vezical la ligamentele Cooper, la ramurile pubiene, prin abord abdominal.

15. Vezica hiperactivă Reprezintă un sindrom clinic, caracterizat prin imperiozitate micţională, cu sau fără incontinenţă prin imperiozitate şi de obicei asociază polachiurie şi nocturie. Este o problema de sănătate publică afectând aproximativ 10-15% din populaţia generală. La baza acestei afecţiuni poate sta hiperactivitatea detrusoriană, definită prin contracţia detrusoriană involuntară ce survine în timpul umplerii vezicale putând fi spontană sau provocată. Din punct de vedere urodinamic, s-au descris următoarele aspecte ale hiperactivităţii detrusoriene: ƒ fazică (undă contractilă) şi se poate solda sau nu cu un episod de incontinenţă urinară; ƒ terminală – contracţie involuntară ce survine la capacitate cistomanometrică şi poate fi urmată sau nu de incontinenţă urinară; ƒ neuropatică – hiperactivitate detrusoriană ce apare asociată unei afecţiuni neurologice (scleroză multiplă, accident vascular cerebral, neuropatia diabetică); ƒ idiopatică – fără o cauză definită. Diagnosticul pozitiv se stabileşte de către medicul urolog, excluderea unor afecţiuni redutabile precum tumorile vezicale, cancerul prostatic, infecţiile tractului urinar inferior, este obligatorie. Tratamentul: Conservator: evitarea cafelei, ceaiului şi alcoolului; reeducare vezicală, exerciţii de întărire a musculaturii planşeului pelvin [7]. Tratament medicamentos: utilizarea anticolinergicelor de tipul oxibutininei, tolterodinei, solifenacinei [8][9] este eficientă în reducerea episoadelor de imperiozitate şi de incontinenţă urinară prin imperiozitate sau mixtă, sub rezerva efectelor adverse, cel mai frecvent reprezentate de uscăciunea mucoasei bucale, constipaţie şi acomodarea dificilă a vederii. Tratament chirurgical: injectarea intravezicală de toxină botulinică tip A, are drept indicaţie hiperactivitatea detrusoriană refractară la terapia conservatoare şi la tratamentul anticolinergic, dar efectul este temporar şi necesită repetarea procedurii, riscul imediat fiind reprezentat de retenţia completă de urină. Efectele repetării pe termen lung a procedurii sunt încă în studiu. Neuromodularea: stimularea rădăcinii nervoase S3 cu ajutorul unui electrod ataşat unui generator de impulsuri electrice cu amplitudine şi frecvenţă reglabile, conduce la amelioarea sindromului de polachiurie – imperiozitate şi de incontinenţă prin imperiozitate cu aproape 50% [10]. Dezavantajul este reprezentat de costul 26

Capitolul 1 – Semiologie urologică

procedurii, posibilitatea migrării electrodului dar şi disconfortul local raportat la nivelul regiunii implantate. Cistoplastia de mărire: reprezintă mărirea capacităţii vezicale utilizând un segment de intestin subţire. Este indicată în cazuri de capacitate anatomică si/sau complianţă vezicală scăzute (funcţia de stocare nu mai este îndeplinită), sau în cazuri cu sindrom de polachiurie-imperiozitate refractar la terapia amintită anterior. Alte proceduri chirurgicale utilizate sunt: denervarea vezicală (rată de răspuns 55%), miomectomia detrusoriană (rată de răspuns 63%) [11], sau derivaţia urinară supravezicală (urostomă cutanată mediată de un segment de intestin subţire).

16. Sindromul de vezică dureroasă Sindromul vezicii dureroase sau cistita interstiţială se defineşte prin durere suprapubiană cronică (de peste 6 luni) ritmată de umplerea vezicii căreia i se asociază polachiuria diurnă, nocturia şi imperiozitatea micţională, în absenţa unei infecţii urinare sau a altei afecţiuni vezicale. Această entitate face parte din sindromul dureros cronic pelvin în care, asociate durerii, sunt prezente simptome de aparat urinar inferior, de tract digestiv, din sfera sexuală sau ginecologice [4]. Majoritatea pacienţilor se prezintă cu durere caracteristică, imperiozitate micţională şi nocturie. Durerea are anumite particularităţi, fiind dependentă de gradul de umplere al vezicii, se accentuează pe măsură ce vezica se umple, radiază către zona genitală şi este ameliorată de micţiune. Acest ciclu se repetă aproape matematic conducând la afectarea severă a calităţii vieţii cu repercusiuni psihoemoţionale. Evoluţia cronică implică faze de exacerbare alternând cu faze de remisiune. Progresiunea rapidă spre vezică mică este rară, iar remisiunea spontană şi definitivă sunt excepţionale. Diagnosticul cistitei interstiţiale se bazează pe examenele: 1. clinic – simptomatologie urinară joasă de umplere la care se asociază şi durerea vezicală 2. paraclinic – endoscopic: glomerulaţia sau ulcerul Hunner. Cistoscopia este descrisă drept cea mai importantă modalitate de diagnostic pentru un pacient cu suspiciune de cistită interstiţială.

a

b Fig.3.a,b. Aspecte endoscopice: a - Glomerulaţiile din cistita interstiţială; b - Vezică normală.

27

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Hidrodistensia vezicală si electrocoagularea glomerulaţiilor şi a zonelor de ulceraţie conduc la ameliorarea simptomelor la circa 50% din pacienţi. Pentru a prelungi efectele hidrodistensiei este necesară asocierea unei terapii instilaţionale.

17. Febra în afecţiunile urologice Manifestare frecventă în afecţiunile urologice, febra sugerează, cel mai frecvent, o reacţie a organismului la agresiunea infecţioasă, dar nu numai. Febra este prezentă ca semn clinic obligatoriu în definirea unor boli, alteori poate lipsi, apariţia ei fiind semn de complicaţii sau agravare. În funcţie de afecţiune şi mecanismul de producere, febra are anumite caracteristici. În pielonefrita acută, în supuraţiile de parenchim renal sau pionefrite, cât şi în forma finală de complicaţii – pionefroza, febra este în general prezentă. În ultima vreme, datorită antibioterapiei, aceste afecţiuni pot evolua afebril, de multe ori mai grav, pentru că bolnavul se prezintă tardiv la medic, iar diagnosticul este îngreunat. Cistita acută evoluează prin excelenţă afebril. Apariţia febrei sugerează complicaţia, respectiv extensia ca pericistită sau pancistită. Toate afecţiunile maligne ale tractului urinar pot evolua febril prin suprainfecţie sau tulburări ale centrului termoreglării, determinate de pirogenii tumorali. Tumora Grawitz a parenchimului renal are adăugată la trepiedul clasic (hematurie, nefralgie, nefromegalie), febră în platou, neinfluenţată de tratamentul antibiotic. Inflamaţiile parenchimelor prostatic şi testicular şi a anexelor, evoluează febril. Aici amintim prostatita acută, abcesul prostatic, veziculo-deferentitele acute, orhiepididimita acută. Amintim, de asemenea, periuretritele acute, abcesele periuretrale, etc. Alteori absenţa febrei, în condiţiile în care ne aşteptăm să apară, reprezintă semn de gravitate maximă – infecţii anaerobe fulminante, gangrena Fournier, bolnavi taraţi, imunodeprimaţi, areactivi, vârstnici sau când simptomatologia şi evoluţia în cascadă se desfăşoară atât de rapid încât etape simptomatologice sunt sărite – urosepsis.

a)

b) Fig.4. Gangrenă Fournier. a) aspect iniţial; b) incizii largi de drenaj;

28

Capitolul 1 – Semiologie urologică

Fig.4. Gangrenă Fournier. c) recoltarea de probe pentru bacteriologie.

c) În infecţiile urinare, indiferent de localizare, asocierea febrei cu frison sugerează descărcare bacteriană sanguină – bacteriemie. Dacă peste aceste semne se adaugă prăbuşire tensională şi tahicardie, oligurie, ne aflăm în faţa septicemiei urinare sau urosepsisului. Netratat sau din nefericire chiar tratat, acest sindrom evoluează spre insuficienţă multiplă de organe, aşa numitul MSOF şi în final deces. Toate aceste etape se pot desfăşura succesiv sau pot fi sărite, cu deces rapid în funcţie de agresivitatea germenului, terenul biologic, tratamentul instituit pentru susţinerea parametrilor vitali. În final, reţinem că febra are în general, în patologia urologică, o semnificaţie gravă, fiind urgenţă diagnostică şi terapeutică, iar absenţa ei poate avea uneori o semnificaţie şi mai gravă. Elementele de diagnostic comune oricărei stări uroseptice sunt reprezentate de triada febră-frison-hipotensiune arterială. De cele mai multe ori începutul este clasic, cu febră ridicată şi frison, care marchează etapa bacteriemiei din cadrul sepsisului. Faza următoare aparţine şocului cald sau septicemiei, caracterizată prin debit cardiac crescut, rezistenţă vasculară scăzută, volum bătaie cardiac crescut şi presiune venoasă centrală scăzută. În consecinţă bolnavul este febril, tahicardic, cu hipotensiune arterială, moderat oliguric, cu stare generală conservată, neliniştit, orientat temporo-spaţial. A treia etapă este cea a şocului rece – faza septico-toxică, în care debitul cardiac scade, rezistenţa vasculară creşte şi se instalează suferinţa celulară generalizată. A patra fază este reprezentată de sindromul insuficienţei organice multiple – MSOF.

18. Hematospermia Hematospermia înseamnă prezenţa de sânge în lichidul seminal. De la bun început trebuie subliniat că hematospermia este un semn clinic ce se remite aproape întotdeauna spontan şi rareori se asociază unei patologii urologice semnificative. Este aproape întotdeauna consecinţa unei inflamaţii nespecifice a prostatei şi/sau a veziculelor seminale. Se remite spontan de regulă în câteva săptămâni. Frecvent apare după o perioadă lungă de abstinenţă sexuală şi din această cauză se întâlneşte la bărbaţi ale căror partenere sunt în ultimile săptămâni de sarcină. Dacă hematospermia este persistentă în timp sau se repetă, pacientul trebuie investigat urologic pentru decelarea cauzei. Afecţiunile urologice care pot fi cauză de hematospermie sunt: - boli inflamatorii ale veziculelor seminale - neoplasm al veziculelor seminale

29

Capitolul 1 – Semiologie urologică

- prostatite - tuberculoza prostatei - cancerul prostatic - carcinomul tranziţional prostatic.

Examenul genital, tuşeul rectal şi PSA-ul constituie investigaţii obligatorii in caz de hematospermie. De asemenea, citologia urinară poate exclude posibilitatea unui carcinom tranziţional al prostatei. Tabloul investigaţional se poate completa cu ecografie de preferat transrectală, CT, RMN. Bibliografie 1. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children-current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology. 76(2): p. 265-70.

2. Fantl JA ND, Colling J et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management, Clinical Practice Guideline. Public Health and Human Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1966. No. 2. AHCPR Publication No. 96-0682.

3. Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 363(12): p. 1156-62.

4. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ, 1999. 318(7182): p. 487-93.

5. Shamliyan TA et al. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med, 2008. 148(6): p. 45973.

6. Choi H, Palmer MH, Park J. Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized controlled trials in incontinent women. Nurs Res, 2007. 56(4): p. 226-34.

7. Fantl JA et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA, 1991. 265(5): p. 609-13.

8. Andersson KE, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int, 1999. 84(9): p. 923-47.

9. Chapple CR, et al. Randomized, double-blind placebo-andtolterodine-controlled trial of theonce-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. BJU Int, 2004. 93(3): p. 303-10.

10. Schmidt RA, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol, 1999. 162(2): p. 352-7.

11. Westney OL, McGuire EJ. Surgical procedures for the treatment of urge incontinence. Tech Urol, 2001. 7(2): p. 126-32.

12. Proca E. Tratat de patolologie chirurgicală, vol. VIII, Editura Medicală, Bucureşti, 1984.

13. 14. 15. 16. 17.

Proca E. Urinarea dificilă, Editura Medicală, Bucureşti, 1995. Proca E. Hematuria, Editura Medicală, Bucureşti, 1996. Proca E. Urina tulbure, Editura Medicală, Bucureşti, 1996. Sinescu I. Urologie clinică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998. Manu M, Pătrăşcoiu S. Semiologie clinică, în Sinescu I. (editor) Urologie - Curs pentru studenţi, Editura Universitară “Carol Davila”, 2005, pag 1-25.

18. Tanagho E, McAninch J. Smith’s Urology, Appelton & Lange, East Norwalk, SUA, 1992.

30

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Capitolul 2

INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL Conf. Dr. V. Jinga

Definiţie, clasificare Etiologie Diagnostic de laborator Sindroame clinice Tratament Infecţiile tractului urinar superior Infecţiile tractului urinar inferior Infecţiile prostate Infecţiile conţinutului scrotal Utilizarea agenţilor antimicrobieni

31 32 34 36 39 41 49 56 58 59

Definiţie şi clasificare Infecţia tractului urinar (ITU) este definită ca răspunsul inflamator al uroteliului la invazia microorganismelor, frecvent bacterii. Bacteriuria reprezintă prezenţa bacteriilor în urină, confirmată de urocultură. Bacteriuria asociată cu simptome clinice defineşte o ITU simptomatică, absenţa simptomelor reprezentând o bacteriurie asimptomatică. Practic, ITU pot fi clasificate în complicate şi necomplicate. ITU necomplicate descriu o infecţie la un pacient sănătos cu un aparat urinar normal structural şi funcţional. ITU complicate sunt asociate cu factori ce cresc şansa de înmulţire a bacteriilor şi scad eficacitatea terapiei. Acest fenomen apare atunci când tractul urinar este anormal structural sau funcţional şi/sau bacteria are o virulenţă crescută sau o rezistenţă antimicrobiană. Factori ce sugerează o potenţială ITU complicată [1]: ƒ prezenţa cateterelor permanente, a stenturilor sau splinturilor (uretral, ureteral, renal) sau cateterismul intermitent al vezicii urinare ƒ rezidiul post-micţional urinar > 100 ml ƒ uropatia obstructivă, indiferent de cauz㠃 refluxul vezico-ureteral sau alte anomalii funcţionale ƒ modificări ale aparatului urinar, ƒ alterări ale uroteliului, chimice sau prin radiaţii ƒ ITU peri- şi postoperatorii

31

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

ƒ insuficienţa renală, transplantul, diabetul zaharat şi un sistem imunitar

deficitar. Infecţiile urinare pot fi clasificate şi în funcţie de relaţia cu alte infecţii urinare: ƒ Infecţia primară sau izolată este prima documentare bacteriologică a unei bacteriurii semnificative la o persoană care nu a mai avut o infecţie urinară sau are un interval liber de cel puţin 6 luni între infecţii. ƒ Infecţia nerezolvată implică terapie inadecvată şi este cauzată de bacterii rezistente la tratament, infecţii cu multiple organisme sau reinfectare rapidă. Putem avea o concentrare insuficientă a antibioticului la locul infecţiei din cauza unei absorbţii intestinale deficitare, a unei funcţii renală alterată, cu eliminarea antibioticului în calea urinară în concentraţie scăzută sau a unui pacient necompliant ce nu îşi administrează antibioticul conform recomandărilor medicului. ƒ Infecţie recurentă: > 2 infecţii în 6 luni sau 3 infecţii în 12 luni; apare după o infecţie în antecedente, documentată şi tratată cu succes. Infecţiile recurente se datorează unei reinfecţii (infecţie cu o bacterie diferită, din afara tractului urinar) sau persistenţei bacteriene (infecţie cu acelaşi microorganism din altă sursă a tractului urinar).

Etiologie Urina, în mod normal, este sterilă, ca urmare a simbiozei ce se crează între gazdă şi microorganismele reprezentate, în mod obişnuit, de flora normală, saprofită, situată în intestin, vagin sau piele şi care, prin echilibrul stabilit, au acţiune reciproc benefică (floră comensală). Infecţia urinară este un rezultat al interacţiunii dintre microb şi gazdă în care agresiunea microbiană a depăşit capacitatea de apărare a acestuia, producând alterări morfologice şi funcţionale şi determinând un răspuns imunitar mai mult sau mai puţin evident. ITU este des întălnită la copii, predominând mai mult la fete, fiind legate de anomalii ale aparatului urinar. La adult predomină la femei, datorită particularităţilor anatomice şi traumelor locale legate de funcţia genitală. Prevalenţa ITU este mai mare la populaţia vârstnică, comparativ cu celelalte grupe de vârstă, datorită creşterii incidenţei uropatiei obstructive la bărbaţi şi alterarea florei vaginale şi periuretrale la femeile aflate la menopauză. Tabelul 1. Spectrul şi prevalenţa microorganismelor uropatogene [2]. Uropatogeni Floră comensală Escherichia Coli

80%

40%

Proteus mirabilis

6%

11%

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citobacter spp., Pseudomonas

< 5%

25%

Staphylococcus saprophyticus

7%

< 5%

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

< 5%

16%

< 1%

5%

Entecoccus spp. Candida spp.

32

Particularităţi Floră nosocomială cel mai frecvent uropatogen asociat frecvent cu formarea litiazei şi ITU complicate asociere frecventă cu ITU complicate şi nosocomiale, multiple rezistenţe antibiotice asociere frecventă cu ITU la femeile tinere active sexual frecvent la pacienţii imunocompromişi asociere importantă la pacienţii cu catetere frecvent asociat cu transplantul, până la 8% din infecţii duc la urosepsis asociere frecventă cu tratamentul antibiotic şi imunosupresia, infecţii sistemice

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Fig.1. Mecanismul patogenic al ITU [3]

Infecţia urinară cu germeni comuni se poate realiza pe cale: 1. Ascendentă, canaliculară, cea mai frecventă; prin uretră la vezica urinară şi chiar mai departe prin uretere la rinichi 2. Hematogenă, mai ales la pacienţii imunocompromişi şi nou-născuţi 3. Limfatică, de la nivelul rectului, colonului şi uterin 4. Extensie directă, de la organe adiacente la pacienţii cu abcese intraperitoneale sau fistule vezico-intestinale sau vezico-vaginale. Factorii anatomo-funcţionali inhibitori ai dezvoltării infecţiei urinare sunt: 1. integritatea anatomică a aparatului urinar 2. funcţia micţională normală 3. integritatea sistemului imunitar 4. integritatea stratului de glicozaminoglicani ce protejează uroteliul 5. factori generali de rezistenţă la agresiunea agenţilor patogeni (statusul imun, echilibrul metabolic).

33

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Factori favorizanţi ai infecţiei urinare: 1. alterarea factorilor de protecţie locală: factori ce favorizează staza locală, mecanică (litiazică, tumori, malformaţii congenitale) sau funcţionale (disfuncţii micţionale în tulburările neurologice sau refluxul vezico-ureteral) ƒ scăderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a deshidratărilor din arsuri, lipsă de aport hidric ƒ leziuni ce interesează integritatea uroteliului ƒ corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde) ƒ inocularea directă a germenilor prin manevre iatrogene. ƒ

2. alterarea factorilor de protecţie generală: ƒ în cazul unui sistem imunitar deficitar, cu referire la deficienţe congenitale sau dobândite (tratamentul imunosupresor, radioterapie, SIDA) ƒ în tulburările metabolice (diabet zaharat, uremie) ƒ agresiune microbiană masivă şi deosebit de virulent㠃 cauze diverse: igienă locală deficitară, utilizarea necontrolată de antibiotice.

Diagnosticul de laborator Diagnosticul prezumtiv al unei infecţii urinare este realizat prin analizarea directă sau indirectă a probei de urină şi este confirmat prin urocultură. Urina şi tractul urinar sunt în mod normal fără bacterii. Pentru efectuarea unei analize de urină este necesar să se respecte două condiţii esenţiale: 1. urina să fie recoltată fără nici o contaminare exterioară 2. proba trebuie examinată înainte de a se produce multiplicări bacteriene. Prima parte a jetului urinar evacuează flora de contaminare, astfel încât partea din mijloc a jetului este corespunzătoare pentru majoritatea scopurilor diagnostice. În cazul copiilor mici şi a persoanelor cu leziuni ale măduvei spinării care nu pot urina spontan se indică puncţia suprapubiană. În cazul pacienţilor cu catetere uretro-vezicale se indică recoltarea din cateter, nu din recipientul colector. Probele de urină trebuie examinate în maxim 2 ore de la recoltare, deoarece bacteriile se multiplică rapid în urină, altfel trebuie conservate la 4°C şi însămânţate pe medii de cultură în 24 de ore. a. Examenul urinei proaspete este folositor când se observă una sau mai multe bacterii sau leucocite pe câmpul microscopic. b. Urina centrifugată trebuie examinată cu obiectivul de putere mare (x400). Piuria este definită ca prezenţa a cel puţin 5 leucocite/câmp la bărbaţi şi peste 20 leucocite/câmp la femei. 10 sau mai multe leucocite/câmp se observă la 60-80% din pacienţii cu uroculturi pozitive. Totuşi, 25% din pacienţii cu uroculturi negative pot avea piurie. Baciluria se corelează mai bine cu rezultatul uroculturii. Doar 10% din pacienţii cu uroculturi negative au bacterii în urina centrifugată.

34

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

c. Proba dipstick (benzi de reactivi speciali) permit determinări colorimetrice rapide pentru pH şi un număr de constituenţi urinari, putând fi folosit ca test de screening pentru infecţia urinară. Cele mai importante teste sunt: ƒ testul la nitriţi – majoritatea germenilor urinari transformă nitraţii urinari în nitriţi, care, în mod normal nu sunt prezenţi în urină; semnificând infecţia. ƒ testul pentru esteraza leucocitară – corespunde piuriei şi nitriţilor, indicând prezenţa infecţiei. d. Urocultura. Rezultatul depinde de: metoda de colectare, tipul organismului, simptomele pacientului şi numărul de colonii/ml de urină. Numărarea bacteriilor viabile într-o probă de urină corect colectată reprezintă „standardul de aur” pentru diagnostic. Pentru uroculturile uzuale sunt necesare două medii: unul neselectiv, care identifică gradul de contaminare şi altul selectiv pentru cei mai comuni agenţi patogeni urinari. Bacteriuria semnificativă la adulţi reprezintă: 1. ≥ 103 germeni/ml în jetul urinar mediu în cistite acute necomplicate la femei; 2. ≥ 104 germeni/ml în jetul urinar mediu în pielonefrite acute necomplicate la femei; 3. ≥ 105 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbaţi sau 104 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbaţi (sau în urina obţinută după cateterism vezical la femei) cu ITU complicate; 4. Oricare germen (indiferent de număr) din urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană. Rezultate fals-negative pot apărea din cauza: terapiei antibiotice, detergenţi utilizaţi în toaleta bolnavului, urină diluată sau micţiuni frecvente ce pot reduce artificial numărul de colonii. Rezultatele fals-pozitive apar cel mai frecvent datorită contaminării probei în cursul recoltării, dar şi datorită întârzierii în examinarea probei. Din cauza probabilităţii reduse de contaminare, orice număr de colonii bacteriene obţinut din probe colectate prin biopsie renală, aspiraţie suprapubiană şi masaj prostatic, trebuie considerat semnificativ. Tabelul 2 Probabilitatea ITU bazată pe urocultură [4] Colectare Suprapubiană

Nr. colonii/ml Gram neg. oricât Gram poz. > 1000 Cateterizare > 105 104-5 103-4 < 103 Recoltare necontaminată Bărbaţi > 104 Femei 3 probe: > 105 2 probe: > 105 1 probă: > 105 5 x 104-105 1-5 x 104 simptomatică 1-5 x 104 asimtomatică < 104

35

Probabilitatea ITU (%) > 99 95 Probabil Repetare probă Improbabil Probabil 95 90 80 Repetare probă Repetare probă Improbabil Improbabil

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

d. Secreţia prostatică – se obţine după masaj prostatic şi este utilă pentru diagnosticul prostatitei cronice, la fel ca şi spermocultura. Proba Meares-Stamey localizează inflamaţia şi culturile la nivelul tractul urinar inferior: ƒ Proba 1 – primii 10 ml de urină eliminaţi reprezintă flora uretral㠃 Proba 2 – jetul de mijloc reprezintă flora vezical㠃 Proba 3 – exprimarea secreţiei prostatice după masaj prostatic reprezintă flora prostatic㠃 Proba 4 – primii 10 ml după masaj reprezintă flora combinată prostatică şi vezicală.

Flora uretrală

Secreţia prostatitcă exprimată

Flora vezicală

Flora mixtă prostatovezicală

Fig.2. Proba Meares – Stamey [1].

Sindroame clinice 1. Pielonefrita acută reprezintă o infecţie a bazinetului şi parenchimului renal caracterizată prin febră ridicată (39-40°C), frison, alterarea stării generale, dureri lombare şi bacteriurie semnificativă. 2. Pielonefrita cronică este definită ca inflamaţia cronică de origine bacteriană a structurilor renale, caracterizată anatomo-patologic prin existenţa de cicatrici renale. Tabloul clinic este necaracteristic. 3. Cistita acută este definită ca inflamaţia ocazională şi trecătoare, de origine infecţioasă a vezicii urinare. Manifestările clinice sunt reprezentate de disurie, durere suprapubiană, polachiurie, imperiozitate micţională şi/sau hematurie. Diagnosticul este stabilit de prezenţa bacteriuriei semnificative. Cistita cronică este un termen imprecis ce poate semnifica recădere sau reinfecţie, nemaifiind utilizat în prezent. 4. Prostatita. Prostatita acută implică infecţia generalizată a prostatei, care se caracterizează clinic prin febră, frisoane, dureri pelvine sau perineale, sindrom disectazic iritativ şi obstructiv urinar, iar paraclinic avem bacteriurie şi uneori bacteriemie. 5. Uretrita este definită ca inflamaţia uretrei indusă de infecţie urinară bacteriană sau boli cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis sau vaginită determinată de Trichomonas vaginalis sau Candida Albicans). Uretritele afectează atât bărbaţii, cât şi femeile. 75% dintre femeile cu uretrite pot fi asimptomatice sau cu 36

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

simptome de cistită, vaginită sau cervicită. La bărbaţi, uretrita acută este caracterizată prin secreţie uretrală, mâncărimi uretrale şi disurie, fiind cel mai frecvent cauzată de infecţii veneriene. 6. Sindromul septic în urologie (urosepsis). Infecţia urinară se poate manifesta sub formă de bacteriurie cu simptome clinice limitate, bacteriemie, septicemie sau sindrom septic, depinzând de extensia localizată sau sistemică. Septicemia este definită drept ansamblul de manifestări patologice cauzate de invazia (diseminarea), pe cale sanguină, a întregului organism, de către germeni patogeni proveniţi dintr-un focar infecţios. Infecţiile sistemice de origine urologică se definesc ca acele bacteriemii sau stări septice în care se suspectează participarea aparatului urinar ca mediator responsabil sau se izolează microbiologic aceeaşi bacterie în sânge şi urină. Aparatul urinar constituie focarul primar cel mai frecvent al stărilor septice – urosepsisul, realizând 20-50% din totalul sepsisurilor şi aproximativ 20% din cele nosocomiale. Pacienţii cu urosepsis trebuie diagnosticaţi într-un stadiu incipient, în special în cazul unor infecţii complicate ale tractului urinar. Sindromul inflamator de răspuns sistemic, cunoscut ca SIRS (febră sau hipotermie, leucocitoză sau leucopenie, tahicardie sau tahipnee) este recunoscut ca primul eveniment dintr-o cascadă care poate duce la insuficienţa organică multiplă. Mortalitatea este considerabil crescută când sepsisul sever sau şocul septic sunt prezente, dar prognosticul urosepsisului este global mai bun decât sepsisul cu alte origini. Tabelul 3. Criterii clinice de diagnostic al sepsisului şi şocului septic – ghid EAU 2012 Afecţiune Bacteriemia Sindromul inflamator de răspuns sistemic (SIRS)

Sepsis Hipotensiune Sepsis sever

Şoc septic Şoc septic refractar

Definiţie Bacterii prezente în sânge, confirmate prin cultură. Poate fi tranzitorie De etiologie infecţioasă, ca în sepsis, dar şi noninfecţioasă (arsuri, pancreatită). Răspunsul sistemic se manifestă prin două sau mai multe din următoarele condiţii: - temperatură > 380C sau < 360C - tahicardie (frecvenţa cardiacă > 90 b/min) - frecvenţa respiratorie > 20 resp/min sau hipocarbie – PaCO2< 32 mmHg - leucocitoză (> 12000 cel/mm3), leucopenie (< 4000 cel/mm3) sau peste 10 % forme imature Activarea procesului inflamator datorită infecţiei Presiunea sangvină sistolică < 90 mm Hg sau reducerea cu peste > 40 mm Hg din valoarea de bază în absenţa altor cauze de hipotensiune. Sepsis asociat cu disfuncţie de organ (insuficienţă renală, insuficienţă respiratorie, acidoză metabolică), hipoperfuzie şi hipotensiune. Hipoperfuzia şi anomaliile de perfuzie pot include dar nu sunt limitate la acidoza lactică, oligurie sau alterarea acută a statusului mental. Sepsis sever asociat cu hipotensiune şi semne de hipoperfuzie tisulară în condiţii de resuscitare volemică adecvată. şoc septic care durează peste o oră şi nu răspunde la administrarea de fluide şi intervenţiile farmacologice.

În urosepsis, ca şi în alte tipuri de sepsis, severitatea acestuia depinde de răspunsul gazdei. S-a constatat că bolnavii cu diabet, cu vârste înaintate, cei aflaţi în unităţi de terapie intensivă – ATI, cei cu imunosupresie – pacienţii cu transplant, cu 37

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

SIDA, precum şi cei trataţi cu chimioterapeutice sau cu steroizi prezintă un risc mai mare de a dezvolta septicemie. Urosepsisul depinde şi de factori locali: litiaza tractului urinar, obstrucţia la orice nivel al tractului urinar, malformaţiile congenitale, vezica neurologică şi manevrele endoscopice. Mortalitatea este cuprinsă între 2040%. Etiologia. Etiologia bacteriemiilor cu punct de plecare de la nivelul tractului urinar este aceeaşi cu cea reprezentată de focarul primar, în mai mult de 90% din cazuri izolându-se aceleaşi microorganisme în uro- şi hemocultură. Dacă în focarul primar se demonstrează existenţa unui polimicrobism, în sânge se izolează unul din germenii respectivi, de regulă, cel mai agresiv. Urosepsisul este mai frecvent determinat de bacterii gram-negative aerobe precum E. Coli (cel mai frecvent), Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas şi Proteus. La pacienţii cu infecţii urinare nosocomiale asociate cu prezenţa cateterelor sunt implicaţi germeni multirezistenţi: P. aeruginosa, Proteus, Providencia şi Serratia. Bacteriile gram-pozitive, în special enterococii, determină mai rar sepsis cu punct de plecare urinar. Fiziopatologie. Răspunsul gazdei la agresiunea bacteriană de la nivelul organului primar se realizează prin mobilizarea mecanismelor locale de apărare a organismului. Când fenomenele nu rămân cantonate la nivelul focarului primar ci se extind, prezenţa microorganismelor sau toxinelor în torentul circulator produce o cascadă de fenomene ce constituie răspunsul sistemic al organismului la infecţie (SIRS). • Factor declanşator (bacterie, componente perete celular, toxine) ↓ • Celulă ţintă (monocite, macrofage, neutrofile, celule endoteliale) ↓ • Eliberare de mediatori (citokine, radicali liberi de oxigen, oxid nitric, produşi de degradare ai acidului arahidonic, fracţiuni activate ale complementului) ↓ • Efecte biologice ale mediatorilor (hemodinamice, metabolice) ↓ • Efecte clinice (sepsis, şoc septic, MSOF). Etapele procesului septic sunt: a) Sepsis – SIRS ± trombocitopenie b) Şoc septic – Sepsis + hipotensiune arterială, cu alterarea perfuziei tisulare ce include cel puţin unul din următoarele criterii: ƒ oligurie – diureză < 500 ml/24 ore, ƒ modificări ale stării de conştienţă (agitaţie psihomotorie, obnubilare) ƒ creşterea nivelului lactacidemiei > 1,6 mmol/l în condiţii de normovolemie. c) Sindrom de insuficienţă organică multiplă (MSOF) definit ca sepsis şi

insuficienţa a cel puţin 3 organe sau sisteme: ƒ insuficienţă respiratorie (dispnee, tahipnee, hipoxemie → sindrom de detresă respiratorie a adultului (ARDS) ƒ insuficienţă hepatică – icter – bilirubina totală serică > 4 mg/dl 38

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

ƒ ƒ ƒ ƒ

insuficienţă renală acută – oligurie – debit urinar < 0,5 ml/kg/oră pentru 1 oră insuficienţă hemodinamică – hipotensiune arterială, index cardiac 1,5.

Tratament Tabelul nr. 4 Algoritmul terapiei în sepsis [1] Terapia cauzală Terapia de susţinere Terapia adjuvantă

1. Terapia antimicrobiană 2. Controlul sursei 1. Suportul hemodinamic 2. Suportul ventilator 1. Glucocorticoizi 2. Terapie insulinică intensificată

1. Măsuri iniţiale. Recoltarea de produse patologice în vederea cultivării şi izolării agentului patogen trebuie efectuată cât mai rapid, înainte de începerea antibioterapiei. Cercetările bacteriologice includ: hemoculturi, uroculturi, culturi din focarele septice. Izolarea aceluiaşi germen în uro- şi hemocultură are valoare majoră permiţând diagnosticul pozitiv al unei infecţii sistemice cu punct de plecare urologic. Efectuarea unei coloraţii Gram din urină este folositoare pentru a preciza dacă sunt implicaţi germeni gram negativi sau gram pozitivi. Se recoltează de asemenea analize uzuale şi se urmăreşte atent: numărul de leucocite şi trombocite, creatinina serică şi testele de coagulare. Tratamentul multifactorial al urosepsisului trebuie iniţiat cât mai precoce şi efectuat într-o unitate de terapie intensivă. 2. Antibioterapia se începe în primele ore, după recoltarea culturilor, cu reajustarea acesteia după 48-72 de ore, pe baza datelor bacteriologice obţinute între timp. Tabelul 5. Antibiotice utilizate în urosepsis [5]

Infecţii comunitare (tratament iniţial bazat pe coloraţia gram) (absenţa coloraţiei gram)

Agent patogen presupus

Antibioterapie i.v.

Enterobacteriacee

Ceftriaxone 1g/24hx7zile sau Levofloxacin 500mg/24hx7zile

Alternative i.v Amikacina 1g/24hx7zile sau Aztreonam 2g/8hx7zile

E. Fecalis Streptococi grup B

Ampicilină 2g/4hx7zile

Meronem 1g/8hx7zile

Enterobacteriacee E. Fecalis Streptococ grup B

Piperacilină/tazobactam 3.375mg/6hx7zile sau Meronem 1g/8hx7zile

Doripenem 1g/8hx7zile

39

Antibiotice orale după ameliorare Levofloxacin 500mg/24hx7zile sau TMP-SMX 1cp/12hx7zile Amoxicilină 1g/8hx7zile sau Levofloxacin 500mg/24hx7zile Levofloxacin 500mg/24hx7zile

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Proceduri urologice

P. Aeruginosa Enterobacter Klebsiella Serratia

Ciprofloxacin 400mg/8hx7zile sau Cefepime 2g/8hx7zile sau Meropenem 1g/8hx7zile

Piperacilina 4g/8hx7zile sau Aztreonam 2g/8hx7zile sau Amikacina 1g/24hx7zile sau Doripenem 1g/8hx7zile

Ciprofloxacin 750mg/12hx7zile sau Levofloxacin 750mg/24hx7zile

Durata terapiei antimicrobiene este de 7-10 zile şi reprezintă durata totală de administrare i.v. + i.v + per os. La 3-5 zile după obţinerea afebrilităţii, ameliorarea stării generale, remisia sindromului inflamator umoral şi negativarea hemoculturilor pacientul poate fi trecut pe antibioterapie orală. 3. Controlul sursei se realizează prin: - tratamentul chirurgical al focarului septic – drenaj, exereză - dezobstrucţia căilor urinare – nefrostomie, sondă ureterală sau dublu J, sondă uretro-vezicală. 4. Suportul hemodinamic urmăreşte restaurarea volumului intravascular, a perfuziei tisulare şi corectarea acidozei prin administrarea rapidă de cristaloizi şi coloizi administraţi pe cateter venos central şi are ca ţintă: - presiunea venoasă centrală: 8-12 mmHg - presiunea arterială medie: ≥ 65 mmHg - diureza: ≥ 0,5 ml/kg/oră - saturaţia venoasă centrală: ≥ 70%. Dacă resuscitarea volemică nu duce la restabilirea tensiunii arteriale este necesară administrarea de substanţe inotrope şi vasopresoare – dopamina 2-5 µg/kg corp/min ce realizează optimizarea activităţii cardiace, scăderea complianţei vasculare şi terapia microcirculaţiei. 5. Suportul ventilator trebuie iniţial să includă administrarea de oxigen 6-10 l/min pe mască facială. În prezenţa fenomenelor de insuficienţă respiratorie (frecvenţa respiratorie > 35/min, PaCO2 > 55 mmHg, PaO2 < 70 mmHg) este indicată intubaţia cu ventilaţie mecanică. 6. Corticosteroizii sunt benefici la pacienţii cu şoc septic sever, în special dacă administrarea se începe în primele 8 ore de la debutul şocului. Doza recomandată de hidrocortizon i.v. este de 50 mg la 6 ore sau 100 mg la 8 ore pentru 5-7 zile. 7. Terapia insulinică intensificată vizează menţinerea glicemiei la valori sub 150 mg/dl cu îmbunătăţirea mortalităţii la pacienţii cu sepsis.

40

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Infecţiile tractului urinar superior În tractul urinar normal, ascensiunea infecţiei la nivelul aparatului urinar superior este prevenită sau întârziată de dinamica scurgerii urinii şi de prezenţa joncţiunii vezicoureterale. Etiologia microbiană a infecţiilor urinare este similară de-a lungul întregului tract urinar, dar localizarea acesteia determină manifestările clinice, răspunsul la terapie, complicaţiile şi prognosticul. Pielonefrita acută (PNA) este o inflamaţie acută a parenchimului, calicelor şi pelvisului renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale. Diagnosticul şi tratamentul pielonefritei acute nu sunt întotdeauna simple, existând o variaţie mare în prezentarea clinică, severitatea şi evoluţia bolii. 1. Etiologie şi patogenie. Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt cei Gram negativi, predominanţi fiind Escherichia coli (90%), Proteus, Pseudomonas, Klebsiella; dar există infecţii şi cu coci Gram pozitivi de tipul Streptococcus faecalis şi Staphilococcus saprophiticus. La bolnavii cu sistem imunitar deficitar sunt întâlniţi şi germeni care în situaţii obişnuite sunt incapabili să producă infectarea tractului urinar: Citobacter freundi, Serratia marcescens, Providencia etc. În cazurile rare de pielonefrite hematogene sunt incriminaţi mai frecvent: Stapphilococus aureus, Pseudomonas aeruginosa şi chiar unele salmonele. Germenii anaerobi sunt rareori responsabili de apariţia pielonefritei acute, În marea majoritate a cazurilor, pielonefrita acută se produce prin mecanism ascendent, similar celui din cistita acută. După invazia vezicii urinare şi ureterului, E. Coli produce o endotoxină (lipopolizaharid) care deprimă motilitatea ureterală, prin interceptarea neurotransmisiei endogene. Acest fapt favorizează staza urinară, cu creşterea presiunii retrograd, contribuind la ascensionarea germenilor şi pătrunderea lor în medulara renală. La acest nivel se produce inflamaţie, ca urmare a activării nespecifice a fagocitozei, precum şi a reacţiei imune antigen-anticorp (s-a demonstrat producerea de anticorpi bacterieni de tip IgM, IgA şi IgG). Prin activarea locală a complementului şi eliberarea mediatorilor inflamaţiei, se produc leziunile tubulare şi interstiţiale caracteristice pielonefritei acute. Factorii favorizanţi sunt: a) refluxul vezico-ureteral este asociat cu un risc crescut de PNA. b) obstrucţia tractului urinar contribuie la dezvoltarea PNA prin prezenţa stazei urinare. Obstrucţia poate fi congenitală (disfuncţie congenitală a joncţiunii pielo-ureterale) sau dobândită (calcul ureteral, tumoră ureterală, compresie ureterală extrinsecă). c) infecţia hematogenă este provocată mai frecvent de stafilococi diseminaţi de la un focar cutanat sau bacterii gram negative din tractul gastrointestinal. d) factori anatomici. PNA este mult mai frecventă la sexul feminin probabil cauza fiind reprezentată de diferenţele anatomice (uretra mai scurtă), care predispun la colonizarea căilor urinare inferioare. Prostata produce factori antibacterieni care pot contribui la protecţie împotriva infecţiei la bărbat. e) diabetul zaharat. Factorii care pot contribui la apariţia PNA la pacientul diabetic sunt: obstrucţia produsă de papilele necrozate şi alunecate în calea urinară, disfuncţia vezicală de tip neurologic şi rezistenţa scăzută la germenii infecţioşi.

41

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

2. Simptomatologia clinică include triada clasică: febră cu debut brusc, durere la nivelul lombei şi piurie. Aceste simptome pot să nu fie toate prezente sau să nu apară împreună temporal. Debutul este, în general, brusc, cu febră ridicată (39-40°C), predominant vesperală, asociată sau precedată de frisoane şi alterarea stării generale. Durerile lombare sunt prezente, în majoritatea cazurilor, adesea bilateral, de intensitate moderată şi, uneori cu caracter colicativ. Urina în emisie este tulbure, cu aspect opalescent. Simptomele cistitei acute pot fi sau nu prezente: polachiurie, disurie, imperiozitate micţională şi tenesme vezicale. Simptomele gastrointestinale variază, fiind reprezentate de: anorexie, greaţă şi vărsături. Manifestările generale, care completează tabloul clinic sunt: transpiraţii, mialgii, artralgii, cefalee, uscăciunea mucoaselor. Simptomele pot fi minime sau severe şi de obicei apar pe parcursul câtorva ore sau în decursul unei zile. Examenul obiectiv evidenţiază un pacient febril, agitat, apatic, tahicardic şi normotensiv. La examenul aparatului urinar se observă sensibilitatea regiunii lombare şi a flancului, durere la palparea şi percuţia unghiului costo-vertebral, uneori şi cu evidenţierea durerii la nivelul punctelor ureterale. Tabloul clinic poate fi şi atipic: o stare febrilă fără alte manifestări sau doar prezenţa unor dureri abdominale şi tulburări digestive necaracteristice. 3. Datele de laborator. Hemograma arată leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei leucocitare. La 12-20% dintre bolnavi, hemocultura este pozitivă. Sedimentul urinar evidenţiază piurie (> 20 leucocite/câmp), cilindri leucocitari, hematurie microscopică, proteinurie şi bacteriurie. Urocultura evidenţiază bacteriurie semnificativă şi identifică microorganismul, iar antibiograma determină sensibilitatea la antibiotice. Cu toate acestea, piuria şi bacteriuria pot fi absente în cazul în care există un obstacol, ce blochează evacuarea urinii. 4. Datele imagistice sunt necesare pentru identificarea unor factori favorizanţi locali sau pentru depistarea unor complicaţii ale bolii. Ecografia renală reprezintă metoda cea mai utilizată pentru evaluarea pacienţilor cu ITU complicate; putând evidenţia în caz de PNA creşterea în dimensiuni a rinichiului, prezenţa unui obstacol ce determină dilatarea rinichiului sau apariţia complicaţiilor – abces renal. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate arăta o nefromegalie moderată sau calculi radioopaci care au favorizat infecţia. Pe urografie (UIV) se observă o creştere a dimensiunii rinichiului, o nefrogramă palidă şi îngustarea tijelor caliceale. Uneori se poate observa o dilatare ureterală şi pielică, în absenţa unui obstacol, cauzată de inhibarea peristalticii indusă de endotoxine. Computer tomografia (CT) este mai sensibilă decât ecografia sau UIV putând identifica uşor alterările în perfuzia parenchimului renal şi în excreţia substanţei de contrast, evidenţiind mărirea rinichiului, atenuarea parenchimului şi comprimarea sistemului colector. Modificările CT renale în PNA sunt pozitive în formele moderate şi severe. Indicaţiile de efectuare a examenului CT sunt: febră sau hemocultură pozitivă ce persistă peste 48 de ore sub tratament corect, înrăutăţire bruscă a stării generale şi semne de PNA complicată. 5. Diagnosticul diferenţial se face cu colecistita acută, apendicita acută, diverticulita şi pancreatita acută care pot determina un grad similar al durerii, dar cu localizare diferită. La femei boala inflamatorie pelvină, cervicita şi endometrioza pot simula o pielonefrită acută.

42

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

6. Formele clinice particulare: a) la copil – semnele şi simptomele observate la adult sunt frecvent absente; evoluează cu: hipertermie marcată, dificultăţi în alimentaţie, vomă şi alterarea stării generale. b) la vârstnici – pot prezenta manifestările tipice sau pot prezenta febră, modificarea statusului mental, decompensarea altui organ sau sistem sau deteriorare generală. c) la diabetici – datorită glucozuriei, microangiopatiei şi nefrosclerozei evoluţia este zgomotoasă spre complicaţiile pielonefritei acute în lipsa unui tratament prompt instituit. d) la gravide – este favorizată de modificările induse de sarcină care duc la stază şi dilatarea căilor urinare. Apare mai frecvent în trimestrul al doilea al sarcinii, cu simptomatologia formelor clinice obişnuite, dar 20% din cazuri pot dezvolta complicaţii ce pot merge până la şoc septic ce pot periclita viaţa mamei şi a fătului. e) la imunodeprimaţi – PNA poate dezvolta forme grave. f) la bărbaţi – PNA este mai rară, fiind secundară unor factori cauzatori care trebuie identificaţi. Simptomatologia clinică, diagnosticul şi tratamentul sunt similare formelor obişnuite, cu obligativitatea identificării şi tratării cauzei. 7. Evoluţie, complicaţii. Pielonefrita acută obişnuită are o evoluţie favorabilă sub tratament antibiotic, cu vindecare completă rapidă. În lipsa tratamentului, evoluţia este de asemenea cu tendinţă la regresie clinică, însă bacteriuria persistă şi poate duce la complicaţii. Complicaţiile apar mai ales în cazul pacienţilor cu diabet zaharat, insuficienţă renală cronică şi imunodeprimaţi fiind reprezentate de: abcese renale, sindrom septic, insuficienţă renală acută, pielonefrita xantogranulomatoasă şi necroză papilară. 8. Tratament. Selecţia antibioticului se face iniţial empiric, deoarece rezultatul uroculturilor şi hemoculturilor nu este valabil în momentul deciziei şi trebuie să ţină cont de rata de rezistenţă locală a germenilor. Pacienţii cu PNA pot fi împărţiţi în trei categorii: ƒ infecţii necomplicate ce nu necesită spitalizare, ci tratament ambulator per os ƒ infecţii necomplicate ce necesită spitalizare pentru terapie parenterală, la pacienţi cu tract urinar normal, dar cu simptomatologie digestivă prezentă sau sever㠃 infecţii complicate ce necesită spitalizare, intervenţii urologice, la pacienţii cu tract urinar modificat. La pacienţii cu tratament ambulator per os se poate administra: Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, Levofloxacin 500mg/zi, Amoxicilină/acid clavulanic – Augmentin 1 g x 2/zi sau cefalosporine de generaţia a 3-a – Ceftibuten 400 mg/zi. Dacă simptomele clinice se ameliorează după 72 de ore şi sensibilitatea germenului la antibiotic e confirmată de investigaţiile microbiologice terapia se continuă până la o durată totală de 7-14 zile. Pacienţii care au devenit asimptomatici după o terapie completă pentru un puseu de pielonefrită acută nu necesită uroculturi de reevaluare, ci sunt monitorizaţir prin sumar de urină. Neameliorarea simptomelor clinice după 72 de ore la această categorie de pacienţi impune spitalizare şi terapie parenterală. Pacienţii ce necesită spitalizare şi terapia parenterală pot primi: Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500 mg/zi, Cefotaxim 2 g/zi, Ceftriaxonă 1-2 g/zi, Amikacină 15mg/kgc/zi, Gentamicină 5 mg/kgc/zi. Cazurile care se prezintă cu forme severe sau 43

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

sepsis pot necesita asocieri ale claselor de antibiotice (aminoglicozid + ampicilină, cefalosporine de generaţia a 3-a + aminoglicozid) sau administrarea de: Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5 g/zi. Pacienţii ce prezintă ameliorarea simptomelor după 72 de ore sunt externaţi şi trecuţi pe terapie orală conform uroculturii sau hemoculturii pentru o perioadă de 10-14 zile. Urocultura de control se efectuează la 10 zile după terminarea terapiei. Pacienţii care nu prezintă ameliorare clinică şi chiar pot prezenta deteriorarea stării generale necesită continuarea terapiei parenterale conform testelor efectuate, efectuarea de noi uroculturi şi hemoculturi, investigaţii imagistice suplimentare şi drenaj în caz de obstrucţie sau abces. Durata totală a terapiei pentru aceşti pacienţi este de 2-3 săptămâni. La gravide se pot utiliza următoarele antibiotice: Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilină 2 g/zi + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi, ImipenemCilastatin 2g/zi. Terapia se administrează pentru o perioadă de 7-10 zile, în condiţii de spitalizare. Urocultura de control se efectuează la 10 zile după terminarea antibioticoterapiei. Dacă este un risc crescut de pielonefrită (reflux vezico-ureteral sau ITU recurente), ghidul EAU recomandă profilaxia cu doze mici de nitrofurantoin, trimetoprim, cefalexin sau cefaclor pentru o perioadă de 6 luni. Pielonefrita acută la vârstnicii peste 65 de ani este, de obicei, secundară unei obstrucţii urinare (litiază, strictură uretrală, adenom sau cancer de prostată). Factorul obstructiv al căii urinare trebuie diagnosticat şi tratat. Tratamentul infecţiei urinare se face în cure prelungite, cu antibiotice care să nu declanşeze sau să agraveze insuficienţa renală. Pielonefrita cronică Pielonefrita cronică este caracterizată de o inflamaţie şi fibroză a structurilor renale (interstiţiu, bazinet, calice) determinată de infecţii bacteriene renale recurente sau persistente, reflux vezico-ureteral şi alte cauze de obstrucţie a tractului urinar. Evoluează lent-progresiv către insuficienţă renală cronică. Poate fi uni- sau bilaterală. Apare aproape exclusiv la pacienţii cu anomalii anatomice majore, cel mai frecvent la copii cu reflux vezico-ureteral. Tabloul clinic este necaracteristic, neexistând simptome ale pielonefritei cronice până nu produce insuficienţă renală, iar atunci simptomele sunt similare altor forme de insuficienţă renală cronică. Pe primul plan se situează afecţiunile predispozante şi, eventual, episoadele de pielonefrită acută ce complică evoluţia bolii. Diagnosticul este dificil şi se bazează pe examenul de urină (leucociturie, eventual cilindri leucocitari, hematurie şi proteinurie redusă cantitativ). Bacteriuria este, de obicei, prezentă, iar uroculturile sunt inconstant pozitive. Modificările evidenţiate la UIV ajută la stabilirea diagnosticului: reducerea dimensiunii rinichiului şi a indicelui parenchimatos datorită atrofiei corticale, deformarea şi dilatarea calicelor datorită cicatricilor renale, întârzierea opacifierii caliceale din cauza deficitului de eliminare tubulară a substanţei de contrast, bazinet hipoton sau dilatare ureterală. În afecţiunea bilaterală ambii rinichi sunt mici dar în boala unilaterală un rinichi este mic şi celălalt este hipertrofiat compensator. Criteriile de cronicizare: un istoric de peste 3 luni. Tratamentul are ca obiective: tratarea infecţiei prezente, prevenirea infecţiilor urinare şi monitorizarea şi prezervarea funcţiei renale. Tratamentul infecţiilor urinare prezente cuprinde administrarea de antibiotice cu nefrotoxicitate redusă şi

44

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

concentraţie bactericidă urinară, după izolarea şi identificarea agentului patogen prin urocultură. Se administrează fluorochinolone sau cefalosporine din generaţia a II-a, a III-a şi a IV-a pe cale orală sau parenterală, în doză de atac pe o perioadă de 14-21 de zile, urmată de tratament de întreţinere. Durata terapiei antimicrobiene este frecvent prelungită pentru a mări şansele de vindecare. La bolnavii cu recurenţe frecvente se recomandă tratamentul imunomodulator cu autovaccin sau Urovaxom, 1 capsulă/zi – 3 luni consecutiv. Tratamentul urologic urmăreşte îndepărtarea obstacolului, în afecţiunile obstructive, corectarea refluxului şi a altor cauze ce favorizează sau întreţin infecţia. Alte măsuri terapeutice includ: cură de diureză de 2,5-3 l/zi, regim alimentar cu aport proteic conform clearence-ului creatininei şi corectarea pH-ului urinar. Pielonefrita xantogranulomatoasă Este o formă de infecţie renală cronică rară, severă ce duce tipic la distrugerea difuză a rinichiului. Ea se întâlneşte în asociere cu afecţiunile ce i-au determinat apariţia: calculii renali şi obstrucţia renală. Această infecţie severă duce la distrugerea ţesutului renal, ceea ce are drept consecinţă un rinichi nefuncţional, mărit. Infecţia se datorează prezenţei Escherichia coli şi a Proteusului; macrofagele pline cu grăsime (xantogranuloame) sunt depozitate în jurul abcesului, în parenchimul renal. Infecţia se poate limita la rinichi sau poate să se extindă în grăsimea perirenală. Rinichiul devine tot mai mare şi macroscopic conţine noduli gălbui, puroi şi zone de necroză hemoragică. Datorită evoluţiei procesului infecţios în o perioadă lungă de timp, rinichiul este fixat la retroperitoneu prin fibroza perirenală şi inflamaţia granulomatoasă. Această structură mozaicată face imaginile radiologice, inclusiv pe cele de tomografie computerizată, greu de interpretat, suspectându-se prezenţa unui cancer renal. De cele mai multe ori diagnosticul este pus după nefrectomia pentru un presupus carcinom celular renal. Bolnavii prezintă febră, frisoane, anemie, durere lombară necolicativă, o masă palpabilă în lombă, bacteriurie şi piurie. Tomografia computerizată este investigaţia preferată de medici. Ea precizează existenţa calcificărilor renale în interiorul masei renale, care nu captează substanţa de contrast, precum şi prezenţa puroiului şi a produselor de dezintegrare celulară. De asemenea, precizează gradul de implicare perinefretică şi pararenală, precum şi extinderea, frecventă, în psoas şi în muşchii dorsali sau ai peretelui abdominal. Ecografia renală vizualizează rinichiul mărit, cu structură neomogenă, mozaicată. UIV prezintă în mod caracteristic un rinichi mut cu calculi în sistemul colector. Tratamenul pielonefritei xantogranulomatoase presupune realizarea nefrectomiei, deoarece boala duce la un rinichi nefuncţional infectat şi diagnostic diferenţial dificil de efectuat cu cancerul renal. Antibioticoterapia este utilizată la toţi pacienţii, dar nu este suficientă pentru tratarea bolii. Pielonefrita emfizematoasă Pielonefrita emfizematoasă este o infecţie necrozantă severă a parenchimului renal, ce duce la formarea de gaz în sistemul colector renal, parenchimul renal şi/sau ţesuturile perirenale. Ea este o formă rară şi severă a pielonefritei acute, ameninţătoare de viaţă dacă nu este recunoscută şi tratată promt. Pielonefrita

45

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

emfizematoasă se întâlneşte, de obicei, la diabetici şi, de cele mai multe ori, este amorsată de obstrucţiile urinare date, adesea, de calculii ureterali. Nivelul ridicat de glucoză, la diabeticii care nu au glicemia sub control, asigură mediul ideal de fermentaţie pentru enterobacterii (Escherichia coli – cel mai des, Klebsiella şi Proteus – mai rar ), proces care are drept consecinţă formarea dioxidului de carbon. Infecţia are frecvent o evoluţie fulminantă şi poate fi fatală dacă nu este tratată. Simpomele caracteristice sunt febra, durerea abdominală sau în flanc, greaţă şi vărsături, dispnee, stare generală alterată şi chiar semne de şoc. În cazuri avansate pot fi decelate crepitaţii în flanc. Pneumaturia apare rar, doar dacă se asociază şi cistita emfizematoasă. Analizele de laborator evidenţiază leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare, piurie, trombocitopenie, valori crescute ale creatininei şi hemoculturi pozitive. Investigaţiile imagistice: ecografia, radiografia renovezicală, tomografia computerizată etc. pun în evidenţă prezenţa gazului, cu o distribuţie caracteristică, în jurul rinichiului. Terapia pacienţilor cu pielonefrită emfizematoasă implică o hidratare promptă, administrarea de antibiotice şi chiar intervenţii chirurgicale. Controlul diabetului şi menţinerea unei balanţe adecvate a fluidelor trebuie obţinute prompt. Terapia iniţială antibiotică constă din administrarea intravenoasă de ampicilină, gentamicină şi metronidazol până la obţinerea rezultatelor uroculturilor şi hemoculturilor. La pacienţii cu insuficienţă renală dozele vor fi ajustate în funcţie de clearance-ul creatininei. Orice obstrucţie diagnosticată necesită plasarea unui drenaj percutanat sau a unui stent JJ. Tratamentul definitiv al cauzei obstrucţiei se va realiza după remisia pielonefritei. Tratamentul medical neînsoţit de drenaj în cazul obstrucţiei poate duce la sepsis ce necesită nefrectomie de urgenţă. Alte complicaţii sunt reprezentate de abcese perirenale şi insuficienţă renală. Abcesul renal Abcesul renal este o colecţie de material purulent limitată la parenchimul renal, ce poate apare prin complicarea unei pielonefrite acute obstructive sau pe cale hematogenă. Factorii majori predispozanţi sunt reprezentaţi de diabetul zaharat şi litiaza renală. 1. Patogenie. Abcesul renal poate fi localizat cortical sau corticomedular. Abcesul cortical, numit şi carbuncul renal, se dezvoltă ca urmare a unei infecţii propagate de la distanţă pe cale hematogenă, cu punct de plecare cutanat şi în 90% din cazuri agentul cauzal este Staphilococcus aureus. Urina este cel mai frecvent sterilă, deoarece deschiderea abcesului cortical în căile urinare are loc extrem de rar. Abcesul corticomedular apare ca urmare a diseminării ascendente a agenţilor patogeni, fiind secundar pielonefritei şi este asociat cu anomalii ale tractului urinar (obstructive, reflux vezico-ureteral, vezică neurogenă). Agentul cauzal al acestora este un bacil Gram negativ (E. Coli, Proteus, Klebsiella), provenit din tractul urinar. Aproximativ 1/3 din bolnavii cu abcese renale sunt diabetici. 2. Semnele clinice comune includ febră, frison, durere lombară sau abdominală. În cazul abcesului cortical cu excepţia durerii lombare, nu există alte semne ale infecţiei urinare, dacă acesta nu comunică cu căile urinare. Abcesul corticomedular are semnele clinice ale unei pielonefrite acute severe, pacienţii având

46

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

antecedente de infecţii ale tractului urinar, calculi, obstrucţie sau intervenţii chirurgicale urologice anterioare. 3. Date de laborator: hemoculturile sunt pozitive. Examenul de urină evidenţiază piurie şi moderată proteinurie, însoţite de bacteriurie semnificativă în abcesul corticomedular. În contrast, examenul de urină şi urocultura pot fi normale în abcesul cortical şi perirenal, dacă acestea nu comunică cu sistemul colector. 4. Date imagistice – cele mai utilizate modalităţi de investigare sunt reprezentate de ecografie şi computer tomografie. Ecografia decelează rapid leziunea înlocuitoare de spaţiu, de obicei hipoecogenă, şi poate pune în evidenţă parenchimul renal edemaţiat din jur, care ulterior tinde să delimiteze abcesul. Abcesul poate fi puncţionat sub control ecografic pentru extragerea puroiului. De un real folos este tomografia computerizată, care permite localizarea exactă a abceselor, fiind metoda de elecţie în diagnosticarea acestora. Abcesul se prezintă ca o masă cu densitate scăzută, evidenţiată atât înainte, cât şi după administrarea substanţei de contrast, cu o pseudocapsulă mai evidentă pe imaginile cu contrast, fără a capta materialul de contrast. 5. Tratament. Managementul terapeutic include terapie antimicrobiană împreună cu drenaj, când este necesar. Orice obstrucţie a tractului urinar trebuie rezolvată prompt. Abcesul cortical. Având în vedere posibilitatea ca leziunile iniţiale să se vindece printr-un tratament antibiotic susţinut, boala este denumită astăzi, tot mai frecvent, nefrită bacteriană acută localizată (NBAL). Administrarea de antibiotice cu acţiune antistafilococică, iniţial parenteral şi apoi oral, poate duce la oprirea procesului piogen. Se preferă oxacilina, 100-200 mg/kg/zi, administrată în 6 prize. Alte antibiotice pot fi vancomicina (1 g intravenos la 12 ore), cefazolin (2 g intravenos la 12 ore) sau cefrom (1 g la 12 ore). Abcesul corticomedular. Terapia iniţială medicamentoasă include administrarea intravenoasă de cefalosporine (ceftazidim 1-2 g/ 8-12 ore; cefazolin, claforan 1 g/ 12 ore intravenos), sau aminoglicozide (gentamicină 3-5mg/kg corp i.v/ 24 ore) sau fluorochinolone (ciprofloxacin, levofloxacin). După dispariţia febrei şi a greţurilor/vărsăturilor, la 24-48 de ore se poate trece la administrarea pe cale orală a antibioticelor. Dacă răspunsul este favorabil, tratamentul va continua cu o fluorochinolonă timp de 2-4 săptămâni, până la remiterea completă, clinică şi imagistică a procesului infecţios. Pacienţii cu abcese renale > 5 cm trebuie drenaţi percutanat sau chirurgical deschis în asociere cu terapia antimicrobiană. Pentru abcesele renale < 5 cm terapia antimicrobiană este suficientă iniţial, aceste leziuni răspunzând bine la tratamentul antibiotic prelungit. Dacă simptomele clinice şi datele imagistice persistă după câteva zile de terapie este necesar drenajul colecţiilor < 5 cm dacă este tehnic posibil. Drenajul percutanat poate fi realizat sub ghidaj ecografic sau tomografic. Nefrectomia poate fi necesară în cazurile de eşec al tratamentului conservator, de apariţie a abceselor pe rinichi mic, cu pielonefrită cronică sau cu funcţie redusă de episoadele anterioare de infecţie. Pionefroza Reprezintă o hidronefroză infectată în asociere cu o distrugere supurativă a parenchimului renal, asociată cu pierderea funcţiei renale. Diagnosticul şi tratamentul rapid al pionefrozei este esenţial pentru a preveni pierderea permanentă a funcţiei

47

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

renale şi a sepsisului. Factorul principal în apariţia pionefrozei este obstrucţia realizată de un calcul la nivelul joncţiunii pieloureterale sau a ureterului. Pacienţii pot prezenta simptome clinice ce variază de la bacteriuria asimptomatică până la sepsis. Bolnavii se prezintă în forma acută cu stare generală alterată, febră înaltă, frisoane, durere lombară şi rinichi mare, fixat. Bacteriuria şi piuria pot să nu fie prezente dacă ureterul este complet obstruat. Ecografia renală poate evidenţia rinichi mărit, deformat, cu atrofia parenchimului, conţinutul neomogen al cavităţilor, poate identifica litiaza obstructivă şi este foarte utilă pentru drenajul percutanat al pionefrozei – nefrostomia percutanată. Urografic rinichiul este nefuncţional şi cu calculi. Computer tomografia este considerată investigaţia cea mai fidelă pentru diagnostic, furnizând informaţii despre: tipul obstrucţiei, severitatea hidronefrozei, funcţia ambilor rinichi, leziunile asociate şi alte patologii intraabdominale coexistente. Tratamentul de elecţie al pionefrozelor este cel chirurgical şi constă în nefrectomie, cu condiţia ca starea generală a pacientului şi a rinichiului opus să permită exereza. Tratamentul chirurgical se face în condiţiile unei antibioticoterapii energice pre- şi postoperatorii. Având în vedere că bolnavii pot avea o stare generală alterată şi că leziunile fac operaţia extrem de dificilă, se poate impune instituirea unui drenaj chirurgical sau percutanat (nefrostomie) pentru o perioadă de timp, în care bolnavul este reechilibrat, iar condiţiile locale devin mai favorabile nefrectomiei. Perinefritele şi abcesul perirenal Inflamaţia ţesutului perirenal (perinefrita) poate apărea în urma oricărei infecţii renale (pielonefrite, pionefroze, abcese renale), prin însămânţare microbiană pe cale hematogenă sau prin suprainfectarea unui hematom perirenal. Anatomopatologic au o fază de infiltraţie, una de supuraţie colectată (abcesul perirenal) şi una de difuziune (flegmon perinefretic). Perinefritele sunt în general secundare altor afecţiuni, diagnosticul şi terapia sunt cele ale afecţiunii care le determină. Abcesul perirenal este o colecţie de material supurativ în spaţiul perirenal delimitat de fascia Gerota ce prezintă particularităţi diagnostic şi terapeutice. Simptomatologia se instalează insidios, este nespecifică, durează peste 14 zile şi este reprezentată cel mai frecvent de febră, frisoane, dureri abdominale sau lombare, disurie şi scădere ponderală. Semnele locale pot fi: ƒ semne de iritaţie diafragmatică în localizarea superioar㠃 semne de iritaţie peritoneală, digestivă, sugerând chiar o ocluzie dinamică în localizarea anterioar㠃 durere şi contractură lombară în localizarea posterioară, mergând până la infiltrarea tegumentelor şi fistulizare ƒ semne de iritaţie a muşchiului psoas, cu impotenţăă funcţională caracteristică (flexia corpului pe coapsă, rotaţia internă a coapsei) în localizarea inferioară. Datorită tabloului clinic non-patognomonic, diagnosticul abceselor perirenale este stabilit mai ales cu ajutorul investigaţiilor imagistice (în special ecografia şi computer tomografia). Ecografia poate diagnostica abcesele perirenale mai mari de 2 cm sub forma unor colecţii fluide hipoecogene sau transonice ce deplasează rinichiul. CT oferă detalii anatomice excelente, cu definirea clară a abcesului, mărimii şi extinderii acestuia, precum şi relaţia acestuia cu organele învecinate. 48

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Obiectul principal al tratamentului este drenajul. Antibioticele sunt folosite ca tratament adjuvant la drenajul percutanat pentru a controla sepsisul şi a preveni răspândirea infecţiei. Când rinichii nu funcţionează sau sunt sever infectaţi, nefrectomia este necesară. Drenajul percutanat realizat sub control ecografic sau CT, este contraindicat în abcesele de dimensiuni mari, deşi se poate tenta şi în aceste cazuri, cu o monitorizare atentă a semnelor de sepsis şi examinări CT seriate. Antibioticele iniţiale se adresează organismelor comune gram-negative şi S. Aureus: un inhibitor de beta-lactamază şi o aminoglicozidă sunt indicate. După aflarea rezultatelor culturilor, antibioticele sunt modificate în conformitate cu acestea. Infecţiile de tract urinar inferior Cistita Infecţiile tractului urinar apar mai frecvent la femei decât la bărbaţi, iar cistita reprezintă majoritatea acestor infecţii. În fiecare an, aproximativ 10% dintre femei au o infecţie urinară şi mai mult de 50% dintre femei au cel puţin o infecţie urinară de-a lungul vieţii. Deşi sunt mai puţin frecvente, bărbaţii tineri pot prezenta cistite acute fără anomalii structurale sau funcţionale ale tractului urinar. La bărbaţi, în general cistita este secundară unei alte afecţiuni a aparatului urinar (adenom de prostată, stricturi uretrale, litiază vezicală, corpi străini intravezicali). Cistita bacteriană acută la femeie reprezintă invazia mucoasei vezicale, cel mai adesea de bacterii coliforme enterice (E. Coli), care populează introitul vaginal periuretral şi ascensionează în vezică prin uretră. Riscul apariţiei unui episod de cistită acută se corelează cu: ƒ un contact sexual recent ƒ utilizarea recentă a unei diafragme cu spermicide ƒ istoric de infecţii de tract urinar inferior recurente ƒ vârsta precoce a primului episod de cistită acut㠃 istoricul infecţiilor de tract urinar inferior la mamă. Etiologie. La pacientele nespitalizate, Escherichia coli este responsabilă în 70-95% din cazuri şi Stphylococcus saprophyticus în 5-10%. Ocazional, se mai pot izola alte Enterobacteriaceae, precum Proteus mirabilis şi Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa, Serratia şi Candida reprezintă cauza unei mari părţi a infecţiilor intraspitaliceşti. Semnele clinice sunt variabile, debutul este brusc şi de obicei includ usturimi micţionale, polachiurie, imperiozitate micţională cu evacuarea unei cantităţi mici de urină, piurie şi durere suprapubiană. Febra şi durerile lombare sunt indicatori de asociere cu infecţie urinară înaltă. Examenul clinic este nespecific cu excepţia unei sensibilităţii la palparea regiunii suprapubiene. Prezenţa secreţiei vaginale indică o vaginită sau o boală cu transmitere sexuală (BTS). Diagnosticul cistitei acute necomplicate poate fi realizat cu o mare probabilitate bazându-ne pe istoricul simptomatologiei iritative urinare şi absenţa unei secreţii vaginale, la femeile fără factori de risc pentru ITU complicate: tratament recent antimicrobian, diabet zaharat, sarcină, pacientă cu vârsta peste 65 de ani şi simptomatologie persistentă peste 7 zile. Datele de laborator. Examenul de urină evidenţiază piurie, hematurie, bacteriurie şi nitriţi pozitiv. Urocultura este examinarea standard pentru obiectivarea bacteriuriei semnificative.

49

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

1000 germeni/ml în jetul urinar mijlociu = cistită acută necomplicată la femei (după ghidul EAU). Totuşi, urocultura de rutină pentru diagnosticul cistitelor nu este necesară. La pacientele cu instalarea bruscă a simptomelor şi semnelor ce sugerează o cistită acută, fără anomalii ale aparatului urinar şi factori ce favorizează o infecţie urinară complicată, sedimentul urinar ce evidenţiază piurie, bacteriurie sau hematurie sau o combinaţie a acestora este suficient pentru a documenta o ITU şi urocultura poate fi omisă. Urocultura este recomandată la pacientele cu: suspiciune de pielonefrită acută, simptome care nu dispar sau reapar la 2-4 săptămâni după terminarea tratamentului şi cele cu simptome atipice. Aceste paciente necesită şi alte investigaţii. Tratamentul constă în antibioticoterapie pe cale orală pentru o perioadă scurtă. Alegerea antibioticului se bazează pe: spectrul şi susceptibilitatea uropatogenilor, eficacitatea, tolerabilitatea, efectele adverse, costul şi valabilitatea. Antibioterapia trebuie să ţină cont de rezistenţa germenilor şi să evite apariţia de germeni rezistenţi la antibioticele administrate. E. Coli are cea mai mare rezistenţă faţă de ampicilină şi cea mai redusă faţă de fluorochinolone, dar s-a observat că folosirea prelungită a ultimelor creşte foarte mult rata de rezistenţă. Prima infecţie. Există trei variante de tratament: 1. doza unică, ce are dezavantajul unor recidive mai frecvente 2. tratamentul de trei zile, cu rezultate asemănătoare celui de şapte zile, dar cu efecte adverse mai reduse şi cost mai mic 3. tratamentul de şapte zile, care asigură o rată mai mică de recidive. Tabelul 6. Terapia antimicrobiană recomandată în cistita acută necomplicată [1] Antibiotice Doză zilnică Durata terapiei Fosfomicina 3 g doza unică 1 zi Nitrofurantoin 50 mg la 6 h 7 zile Nitrofurantoin macrocristale 100 mg x 2 5-7 zile Alternative Ciprofloxacin 250 mg x 2 3 zile Levofloxacin 250 mg 3 zile Norfloxacin 400 mg x 2 3 zile Ofloxacin 200 mg x 2 3 zile Dacă rezistenţa locală a germenului este cunoscută (rezistenţa E. Coli < 20%) Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg x 2 3 zile Trimetoprim 200 mg x 2 5 zile

Pacientele asimptomatice după tratament nu necesită repetarea sumarului de urină şi a uroculturii. Pacientele la care nu se obţine o remisie a simptomatologiei în urma tratamentului şi cele cu reapariţia simptomelor la mai puţin de 14 zile de la terminarea tratamentului necesită identificarea germenului prin urocultură şi testarea susceptibilităţii antimicrobiene a acestuia. Terapia empirică a acestor paciente se începe cu un alt agent antimicrobian pentru o perioadă de 7 zile, presupunând că agentul etiologic prezenta rezistenţă la terapia iniţială.

50

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

ITU recurente sunt frecvente la femeile tinere şi sunt cauzate de reapariţia bacteriilor de la nivelul aparatului urinar (persistenţă bacteriană) sau de o nouă bacterie din afara aparatului urinar (reinfecţia). Persistenţa bacteriană trebuie să fie cauzată de acelaşi organism de fiecare dată, şi apare la intervale scurte de timp. Reinfecţia apare la intervale mai lungi de timp şi este cauzată de bacterii diferite. Identificarea cauzei infecţiilor recurente este importantă, deoarece tratamentul este diferit. În cazul persistenţei bacteriene trebuie îndepărtată sursa infecţiei, cel mai frecvent prin proceduri chirurgicale, iar reinfecţia necesită profilaxie, după tratarea episodului acut prin unul din regimurile terapeutice discutate mai sus. Profilaxia este necesară la pacientele care au avut două sau mai multe infecţii urinare simptomatice pe o perioadă de 6 luni sau mai multe episoade infecţioase în decurs de 12 luni. Pentru regimul profilactic se utilizează: Trimetoprim + Sulfametoxazol 40/200 mg zilnic sau de 3 ori/săptămână, Nitrofurantoin – 50 mg/zi sau 100 mg/zi, Norfoxacin – 200 mg /zi, Ciprofloxacin – 125 mg/zi, Cefalexin – 125 mg/zi sau 250 mg/zi. Aceste medicamente se administrează pentru o perioadă de 6 luni. Dacă în decurs de 3 luni de la oprirea terapiei se produce o reinfecţie, se reinstituie tratamentul profilactic pentru 1-2 ani. Uretritele Sunt inflamaţii acute sau cronice localizate la nivelul uretrei. Deşi numeroase condiţii clinice pot duce la iritarea uretrei, termenul de uretrită este rezervat pentru descrierea inflamaţiilor uretrei cauzate de boli cu transmitere sexuală. Uretritele afectează atât bărbaţii, cât şi femeile. 75% dintre femeile cu uretrite pot fi asimptomatice sau cu simptome de cistită, vaginită sau cervicită. Uretritele pot apărea la orice persoană activă sexual, dar incidenţa este maximă între 20-24 de ani. Clasificare [6]: 1. Uretrite gonococice (UG) – specifice 2. Uretrite nongonococice (UNG) • Bacteriene ‐ nespecifice ‐ Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ‐ iatrogene • Parazitare: T. vaginalis • Micotice: Candida albicans • Virale: Herpes simplex Uretritele la bărbaţi Baza ştiinţifică pentru diagnosticul inflamaţiei uretrale datează din 1879 când Neisser a evidenţiat bacteria, cunoscută în prezent ca Neisseria gonorrhoeae, în secreţia uretrală, vaginală sau exudatul conjunctival. Această descoperire a făcut posibilă distincţia între uretritele gonococice, specifice – gonoreea şi cele nongonococice, nespecifice. Uretritele primare trebuie diferenţiate de cele secundare, care pot apărea la pacienţi cu catetere uretrale sau stricturi uretrale şi pot fi determinate de germeni urinari şi/sau de stafilococi. Din punct de vedere terapeutic, uretritele gonococice trebuie diferenţiate de cele nespecifice. În Europa Centrală, uretritele nespecifice sunt mult mai frecvente decât cele gonococice. Infecţia este răspândită prin contact sexual. 51

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

a) Uretrita gonococică sau gonoreea, numită şi blenoragie, este provocată de Neisseria gonorrhoeae, o bacterie gram-negativă, a cărei transmitere este întotdeauna pe cale sexuală. Până la 35% din bărbaţii cu uretrită gonococică vor prezenta concomitent şi infecţie cu Chlamydia. Infecţia cu N. gonorrhoeae cuprinde 4 etape specifice: ataşarea de suprafaţa celulelor mucoasei uretrale, penetrarea sau invazia locală, proliferarea locală şi răspunsul inflamator local sau diseminarea. Caractere clinice. Tabloul clinic este cel al unei uretrite purulente acute şi se manifestă clasic prin secreţii uretrale, disurie, arsuri micţionale şi prurit uretral. Simptomele în general apar la 4 – 14 zile după contactul sexual cu pacientul infectat, iar debutul simptomatologiei este brusc. Prezenţa secreţiei uretrale la examenul fizic este elementul caracteristic. Secreţia poate fi purulentă sau mucopurulentă, de culoare galbenă, maro, verde sau amestecată cu sânge; producţia nu este influenţată de activitatea sexuală. Disuria este de obicei localizată la nivelul meatului uretral sau uretra distală, cu accentuare la prima micţiune matinală. Mulţi pacienţi, inclusiv aproximativ 25% dintre cei cu uretrite nongonococice sunt asimptomatici. Diagnosticul se bazează pe investigaţiile de laborator: frotiu uretral, cultură şi teste de amplificare ADN (PCR – polymerase chain reaction). Probele se recoltează pe un tampon de bumbac la 4 ore de la ultima urinare, prin introducerea tamponului pe 2-3 cm în interiorul uretrei şi nu din picăturile uretrale. Cultura se inoculează imediat pe mediu agar Thayer-Martin, ce previne dezvoltarea florei endogene, într-un incubator cu CO2. Tamponul este apoi rulat pe o lamă de sticlă care este uscată la aer, se fixează la cald şi se colorează Gram. Datorită specificităţii şi sensibilităţii, evidenţierea de leucocite polimorfonucleare cu diplococi intracelulari gram-negativi, se poate considera diagnostică pentru uretritele gonococice. Evidenţierea de diplococi gram-negativi extracelulari face ca testul să fie echivoc, diagnosticul depinzând de rezultatele culturii. Rezultatul este negativ pentru gonoree dacă nu se evidenţiază diplococi gram-negativi. Avantajul culturii include posibilitatea izolării N. gonorrhoeae şi evaluării sensibilităţii la antibiotice. Dezavantajul major al culturii este obţinerea rezultatului după 48 de ore. Prezenţa pe frotiul uretral a peste 20 leucocite/HPF semnifică prezenţa unei uretrite nongonococice. Testele de amplificare ADN sunt recomandate ca metoda optimă de diagnostic a infecţiilor tractului genital produse de N. gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis la bărbaţi şi femei cu sau fără simptome, dar au un cost mai mare. Tratamentul a evoluat de-a lungul anilor, în principal ca urmare a apariţiei rezistenţei la antibiotic. Simptomele uretritei se remit spontan în timp în absenţa tratamentului. Administratrea antibioticelor previne complicaţiile şi reduce rata de transmitere a bolii la partenerii sexuali. Tratarea şi a partenerilor sexuali previne reinfectarea pacientului. Pentru tratamentul uretritei gonococice în prezent este recomandat un singur medicament, datorită tulpinilor rezistente (după Center of Disease Control and Prevention) [7]: • Ceftriaxone 250 mg i.m., 1 doză. Datorită posibilităţii coinfecţiei cu Chlamydia se recomandă şi tratamentul acesteia: • Azitromicină 1 g oral, 1 doză • Doxiciclină 2 x 100 mg/zi, 7 zile Alternative: • Eritromicină 4 x 500 mg/zi, 14 zile • Ofloxacin 2 x 200 mg/zi, 7 zile • Levofloxacin 500 mg/zi, 7 zile. 52

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Pacienţii trebuie să revină pentru reevaluare dacă simptomele persistă sau reapar după terminarea tratamentului. Pacienţii trebuie instruiţi să se abţină de la activitatea sexuală 7 zile după iniţierea terapiei şi până la tratarea adecvată a tuturor partenerilor sexuali. Persoanele diagnosticate cu o nouă boală cu transmitere sexuală trebuie să fie testate şi pentru altele, inclusiv sifilis şi HIV. b) Uretrita nongonococică (UNG). Chlamydia trachomatis, o bacteria gramnegativă, este cauza cea mai frecventă a bolilor cu transmitere sexuală, atât la bărbaţi, cât şi la femei. O proporţie semnificativă de pacienţi sunt asimptomatici, facilitând astfel transmiterea infecţiei. Chlamydia trachomatis determină 30-50% din UNG. Caractere clinice. Simptomatologia clinică este asemănătoare cu a gonoreei, dar instalarea simptomatologiei este mai lentă. Secreţia uretrală poate fi mucoidă sau apoasă, mai redusă decât în cazul UG, frecvent absentă, simptomul principal fiind disuria. Perioada de incubaţie este variabilă, în medie de 5-10 zile după expunere. Antecedentele de conjunctivită, artrită migratorie, mialgii şi uneori diaree sunt compatibile cu sindromul Reiter. Diagnostic. Diagnosticul de UNG se stabileşte pe prezenţa unei secreţii uretrale şi în absenţa unei infecţii gonococice. Elementele de diagnostic includ evidenţierea pe frotiul realizat din secreţia uretrală a cel puţin 5 leucocite/HPF la examenul microscopic sau prezenţa în sumarul de urină realizat din primul jet de urină a cel puţin 10 leucocite/HPF. Materialul pentru coloraţie Gram şi cultură se obţine cu un tampon de bumbac introdus endouretral. Testele diagnostice pentru Chlamydia trachomatis includ suplimentar culturi, imunofluorescenţă directă, Elisa şi teste de amplificare ADN. Cel mai specific şi sensibil test pentru Chlamydia trachomatis este cel de amplificare ADN care poate fi efectuat din specimenul uretral sau urină. Alţi germeni implicaţi în uretritele non-gonococice sunt Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium şi Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis este un parazit vizualizabil prin examen microscopic direct, Ureaplasma urealyticum are nevoie pentru identificare de cultivare pe medii speciale, iar Mycoplasma genitalium se poate pune în evidenţă doar prin tehnica polymerase chain reaction (PCR). Prezenţa Candidei albicans poate fi diagnosticată prin amestecarea unei picături de exsudat cu 1 ml de hidroxid de potasiu 10% pe o lamă şi prin detectarea de forme levurice. Tratamentul pentru uretritele determinate de Chlamydia trachomatis şi Ureaplasma urealyticum a fost prezentat anterior. Dacă terapia eşuează, trebuie luată în considerare tratarea infecţiei cu T. vaginalis şi/sau Mycoplasma cu o combinaţie: metronidazol (2 g oral – doză unică) şi eritromicină (500 mg oral de patru ori/zi – 7 zile). Ca şi în alte boli cu transmitere sexuală este necesar şi tratamentul partenerei. Doar pacienţii care rămân simptomatici necesită reefectuarea culturilor pentru a ne asigura de eradicarea infecţiei. Dacă simptomele persistă după un tratament adecvat, se administrează eritromicină, 4x500 mg/zi pe o perioadă prelungită 14-28 zile. Majoritatea infecţiilor după tratament se datorează unei reinfectări de la acelaşi partener sau un partener nou, subliniind necesitatea educării pacienţilor şi tratării partenerilor.

53

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Periuretrite nespecifice Definiţie – reprezintă inflamaţia supurativă a ţesuturilor periuretrale, ce poate evolua sub două forme: circumscrisă sau difuză. Etiopatogenie. Periuretritele rezultă din inocularea septică a ţesuturilor periuretrale, favorizată de leziunile peretelui uretral (stricturi, căi false, cateter uretrovezical permanent, etc). Din focarul iniţial, infecţia se propagă în atmosfera periuretrală adiacentă sau în ţesuturile laxe învecinate sau îndepărtate, realizând astfel, diferite forme clinice de gravitate variabilă, în funcţie de capacitatea de apărare a organismului şi virulenţa germenilor. Forma circumscrisă a periuretritelor poate evolua acut sau cronic. Periuretrita circumscrisă acută, denumită şi abces periuretral, apare la bolnavii cu stricturi uretrale sau catetere uretro-vezicale. Poate evolua ca un abces bine delimitat, aderent la uretră, sau prin abcedare spontană la piele, realizând o fistulă uretro-cutanată, sau se evacuează spontan prin uretră. Periuretrita circumscrisă cronică este sechela unei periuretrite acute, netratată, cu evoluţie torpidă, de la forma cu mici abcese, la cea caloasă sau cu multiple fistule anfractuoase uretro-perineale. Tabloul clinic constă din febră, disurie, chiar retenţie de urină şi tumoră inflamatorie scrotală, localizată sau difuză, cu sau fără fistule urinare sau purulente. Diagnosticul pozitiv este dat de investigaţiile radiologice uretrale – cistouretrografia micţională posturografică sau uretrografia retrogradă. Diagnosticul diferenţial se face cu: tuberculoza uretro-prostatică, abcesul prostatic sau perineal şi diverse maladii veneriene. Tratamentul are următoarele obiective: 1. Drenaj urinar hipogastric prin cistostomie 2. Drenajul colecţiei şi debridarea, evitând lezarea uretrei 3. Antibioticoterapie, iniţial cu spectru larg şi apoi sub control bacteriologic 4. Reconstrucţie uretrală tardivă, după rezolvarea focarelor şi asanarea fistulelor. Periuretrita difuză sau gangrena Fournier este o fasceită necrozantă polimicrobiană a regiunii perineale, perianale sau organelor genitale. În 1883, Jean Deşi iniţial a fost descrisă ca o gangrenă idiopatică a regiunii genitale, gangrena Fournier are o cauza identificabilă în aproximativ 95% din cazuri. Procesul necrotizant are cel mai frecvent originea de la nivel ano-rectal (abcese perianale, perirectale şi ischiorectale, fisuri anale), tractul urogenital (leziuni uretrale, orhiepididimite, infecţii urinare) sau tegumentul genital (hidrosadenite supurative, traumatisme). În cazul originii genitale, microorganismele străbat fascia Buck a penisului şi se răspândesc de-a lungul fasciei dartos a penisului şi scrotului, fasciei Colles a perineului şi fasciei Scarpa a peretelui abdominal anterior. Prognosticul gangrenei Fournier este rezervat şi în zilele noastre, însoţindu-se de o mortalitate de până la 20-30%. Etiologie. Culturile din plăgile pacienţilor cu gangrenă Fournier au evidenţiat o infecţie polimicrobiană cu o medie de 4 germeni. Este cauzată de germeni anaerobi (Bacteroides, Clostridium, Streptococcus) şi aerobi (E.Coli, Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas). E. Coli este germenul predominant aerob şi Bacteroides cel anaerob. Virulenţa microorganismelor rezultă din producţia de toxine şi enzime ce creează un mediu ce favorizează multiplicarea microbiană rapidă. Acest amestec bacterian aerob şi

54

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

anaerob acţionează sinergic. Germenii aerobi favorizează creşterea celor anaerobi, scăzând concentraţia de oxigen în plagă. Metabolismul anaerob produce hidrogen şi azot, responsabili de crepitaţiile subcutanate. Factorii favorizanţi ai apariţiei bolii sunt: diabetul, obezitatea morbidă, ciroza hepatică, afecţiuni vasculare ale pelvisului, neoplaziile şi supresia imună datorită unei afecţiuni sistemice sau administrării de steroizi. Tabloul clinic. Simptomele cele mai frecvente ale gangrenei Fournier sunt durerea intensă şi sensibilitatea dureroasă la palpare a organelor genitale. Cursul clinic al bolii trece prin următoarele faze: 1. Simptome prodromale de febră şi letargie, care pot fi prezente pentru 2 – 7 zile 2. Durere genitală intensă şi sensibilitate la palpare care se asociază frecvent cu edem al tegumentelor genitale 3. Creşterea durerii genitale şi a sensibilităţii la palpare cu progresie eritematoasă la nivelul tegumentelor genitale 4. Crepitaţii ale ţesutului subcutan 5. Gangrenă a unei porţiuni a tegumentului genital, drenaj purulent din leziuni. Examenul clinic local al perineului şi organelor genitale poate evidenţia fluctuenţă, crepitaţii ale ţesuturilor moi şi sensibilitate locală. Tegumentele regiunii afectate pot fi normale, eritematoase, edematoase, cianotice, indurate sau gangrenoase. Aspectul tegumentelor subestimează adesea gradul de evoluţie al bolii. Evoluţia bolii este dramatică cu instalarea sindromului general toxic, rapid progresiv, cu alterarea stării generale, frisoane, febră, tahicardie, tahipnee şi hipotensiune. Modificările tegumentelor progresează, coborând spre coapse şi urcând spre trunchi, chiar până la nivelul axilelor. Tratamentul trebuie să fie intensiv şi rapid instituit, fiind în principal, chirurgical. Principiile sunt următoarele: 1. debridare largă de urgenţă, în primele 24 de ore, cu excizia ţesutului necrozat până la zona sănătoasă, cu eventuale incizii de limitare a zonelor interesate şi lăsarea plăgii deschise 2. recoltare de probe pentru examenele bacteriologice în scopul identificării germenilor 3. derivaţie urinară temporară prin cistostomie, uneori poate fi necesară şi colostomia în caz de perforare colonică sau rectală 4. antibioterapie cu spectru larg, asociindu-se în general o cefalosporină de generaţia a III-a + aminoglicozid (gentamicină, amikacină) şi un antibiotic eficient pe anaerobi (clindamicină), iniţial, până la obţinerea rezultatelor bacteriologice 5. reanimare activă pentru susţinere hidro-electrolitică, volemică, cardiovasculară şi metabolică 6. oxigenoterapia hiperbară este utilă, când este posibilă. Evoluţia bolii este ondulantă în funcţie de momentul diagnosticului, agresivitatea tratamentului şi terenul biologic pe care survine boala. Deşi este necesară îndepărtarea unor zone extinse de ţesuturi, de obicei nu sunt implicate testiculele şi ţesuturile peniene profunde, astfel încât acestea pot fi separate de procesul necrotic. De multe ori este necesară reintervenţia pentru îndepărtarea ţesutului necrotic restant. În cazul unei evoluţii favorabile, pierderile de ţesut cutanat vor necesita repetate gesturi de chirurgie plastică.

55

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Gangrena Fournier este o urgenţă urologică ce necesită recunoaştere promptă, tratament antimicrobian agresiv şi debridare chirurgicală pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii. Infecţiile prostatei Prostatitele sunt entităţi patologice în care diagnosticul se stabileşte prin simptome, examenul microscopic şi cultura secreţiei prostatice, exprimată după masaj prostatic, şi examenul urinii – sumar şi sediment urinar însoţite de urocultură. Prostatita este cel mai frecvent diagnostic urologic la bărbaţii sub 50 de ani şi al treilea diagnostic după 50 de ani – după adenomul de prostată şi cancerul de prostată. Totuşi, prostatita acută este rară. Doar aproximativ 5% din cazurile de prostatită acută bacteriană progresează către prostatită cronică bacteriană. După durata simptomelor, prostatitele se clasifică în acute sau, dacă durata simptomelor depăşeşte 3 luni, cronice. Prostatita poate fi produsă de infecţii bacteriene, gonococice, tuberculoase, fungice şi parazitare. Clasificarea prostatitelor după NIDDK/NIH (National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease/National Institute of Health): I. Prostatita acută bacteriană (PAB) II. Prostatita cronică bacteriană (PBC) III. Sindrom dureros pelvin cronic (SDPC), caracterizat prin absenţa implicării bacteriene: a. Inflamator (prezenţa leucocitelor în EPS, VB3, lichid spermatic) b. Non-inflamator IV. Prostatită inflamatorie asimptomatică (prostatita histologică). Infecţia bacteriană a prostatei se poate realiza pe cale: directă, prin refluxul urinar intraprostatic, ascendent de-a lungul uretrei, pe cale limfatică de la nivelul rectului şi hematogenă de la distanţă. Calea directă, teoria refluxului urinar intraprostatic, este cea mai acceptată. Majoritatea infecţiilor prostatice (82%) implică un singur organism bacterian. Germenul responsabil pentru prostatita acută bacteriană este de asemenea cel implicat în majoritatea infecţiilor tractului urinar. Cei mai frecvenţi germeni implicaţi aparţin familiei Enterobacteriaceae, gram negativi: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, şi Serratia sp. Dintre aceştia, cel mai frecvent implicat este E. Coli, în 80% din cazuri. Factorii de risc pentru colonizarea bacteriană a prostatei sunt: refluxul ductal intraprostatic al urinei, fimoza, infecţiile tractului urinar, sexul anal neprotejat, epididimitele acute, purtătorii de sonde uretro-vezicale şi prezervativele folosite la pacienţii cu incontinenţă urinară şi chirurgia transuretrală. Algoritmul pentru diagnosticul prostatitelor include conform ghidului EAU 2012: - Examen clinic - Sediment urinar şi urocultură - Excluderea bolilor cu transmitere sexuală - Jurnal micţional, uroflowmetrie şi rezidiu urinar - Testul celor 4 pahare – testul Meares-Stamey - Microscopia şi culturile microbiene din secreţia prostatică, care nu pot fi efectuate în puseul acut al bolii - Încercarea antibioticelor în prezenţa semnelor inflamatorii.

56

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

1. Prostatita acută bacteriană reprezintă infecţia acută a parenchimului prostatic, asociat cu infecţia tractului urinar inferior şi cu sepsis generalizat. Debutul clinic este brusc, atât cu simptome locale (iritabilitate vezicală, polakiurie, disurie, durere perineală, retenţie completă de urină), cât şi generale (febră peste 38°C, prostraţie, frisoane, paliditate, mialgii, artralgii, tahicardie şi hipotensiune). La tuşeul rectal prostata este mărită, fermă, congestionată şi dureroasă, semn definitoriu pentru diagnostic. Masajul prostatei este contraindicat pentru a preveni diseminarea infecţiei ce poate duce la bacteriemie şi sepsis. În absenţa unui tratament adecvat se poate complica cu: abces prostatic, evolua către prostatită cronică, pielonefrite, epididimite şi septicemie. Sumarul de urină, care arată piurie, şi rezultatul pozitiv al uroculturii sunt esenţiale pentru diagnostic. La pacienţii cu retenţie de urină este contraindicată plasarea unui cateter transuretral, se va monta o cistostomie minimă suprapubiană pentru 2-3 zile. Tratamentul este instituit până la obţinerea rezultatului uroculturii, prin administrarea de doze mari de antibiotice bactericide, preferabil pe cale parenterală, cum ar fi derivaţi cu spectru larg de peniciline, cefalosporine de generaţia a III-a sau fluorochinolone. Pentru terapia iniţială aceste regimuri terapeutice pot fi asociate cu un aminoglicozid. După ameliorarea simptomatologiei locale şi generale, precum şi a parametrilor infecţiei, se poate trece pe terapie orală, care se va continua pentru o perioadă de 2-4 săptămâni. În cazurile mai puţin severe se pot administra fluorochinolone pentru 10 zile. 2. Prostatita cronică bacteriană poate apare ca o complicaţie a unei prostatite acute sau în absenţa infecţiei iniţiale recunoscută anterior şi este cea mai frecventă cauză de recurenţă a infecţiilor urinare la bărbat. Pacienţii pot fi asimptomatici sau prezintă semne de infecţie a tractului urinar inferior, cum ar fi polachiurie, disurie, imperiozitate micţională, dureri perineale şi eventual subfebrilitate. La tuşeul rectal prostata este frecvent normală. Diagnosticul se realizează prin analiza probelor obţinute după masaj prostatic, cu evidenţierea de leucocite şi bacterii. Culturile trebuie să includă atât medii convenţionale, cât şi medii speciale, evitând astfel etichetarea drept abacteriene a unui număr important de cazuri. O cultură pozitivă din secreţia prostatică exprimată şi peste 10 leucocite/HPF sunt criteriile de laborator pentru diagnostic. Tratamentul se realizează cu fluorochinolone, administrate pe cale orală, pe o perioadă de 4-6 săptămâni. 3. Sindromul dureros pelvin cronic (prostatita abacteriană) este definită ca dureri cornice pelvine cu durată de cel puţin trei luni din cele şase luni precedente, în absenţa unei cauze identificabile. Diferenţa între forma inflamatorie şi noninflamatorie este doar în scopuri de cercetare, deoarece nu există dovezi că pacienţii din cele două subgrupuri au simptome diferite sau răspund diferit la tratament. Pacientul tipic este un bărbat tânăr până la vârstă medie, cu simptome variabile urinare iritative şi/sau obstructive acompaniate de durere moderată sau severă în regiunea pelvină, lombară, perineală şi/sau organele genitale. Disfuncţia erectilă este frecvent prezentă. Majoritatea cercetătorilor consideră că evidenţierea a peste 10 leucocite/HPF în secreţia prostatică exprimată, urina după masaj prostatic sau lichidul seminal semnifică o inflamaţie a prostatei. Stabilirea unei scheme terapeutice la aceşti pacienţi este dificilă. Rezultate s-au obţinut prin administrarea de antibiotice, alfa blocante, inhibitori de 5-alfa reductază şi antiinflamatorii. Antibioticele de primă linie sunt fluorochinolonele cu administrare orală timp de două săptămâni, deoarece realizează cea mai eficientă concentraţie în urină, lichid seminal şi ţesutul prostatic.

57

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

4. Prostatita inflamatorie asimptomatică este prin definiţie fără simptome. Este un diagnostic histopatologic cel mai frecvent la pacienţii care se prezintă cu adenom al prostatei şi valori crescute al PSA, cărora li se efectuează puncţie biopsie prostatică. Infecţiile conţinutului scrotal 1. Epididimita şi orhiepididimita acută reprezintă inflamaţia, focală sau difuză, de cele mai multe ori de origine infecţioasă, a testiculului şi a epididimului. Delimitarea procesului inflamator la testicul sau epididim este adesea imposibilă, motiv pentru care entitatea clinică este denumită orhiepididimită. Clasificarea orhiepididimitelor: • Orhiepididimite acute bacteriene: - secundare infecţiei tractului urinar - secundare bolilor cu transmitere sexual • Orhiepididimite infecţioase nonbacteriene: - virale - fungice - parazitare - Rickettsie • Orhiepididimite noninfecţioase: - idiopatice - traumatice - autoimune. Infecţiile tractului urinar reprezintă sursa infecţiei la pacienţii în vârstă şi cei sub 18 ani, în timp ce bolile cu transmitere sexuală sunt incriminate la bărbaţii activi sexual cu vârsta sub 35 de ani. Răspândirea infecţiei are punctul de plecare de la nivelul vezicii urinare, uretrei sau prostatei prin ductele ejaculatorii şi vasul deferent până la epididim. Deşi iniţial este limitată la coada epididimului, poate progresa rapid, interesând întregul epididim, testiculul sau funiculul spermatic (funiculită). Simptomatologia este frecvent unilaterală şi constă în durere acută, severă la nivelul scrotului ce poate iradia spre funiculul spermatic, hipogastru sau flanc. La examenul clinic, bursa scrotală este congestionată, roşie, iar testiculul şi epididimul sunt sensibile la palpare şi mărite de volum, prezentându-se ca o masă comună. Pacientul este frecvent febril. Durerea este atenuată prin ridicarea testiculului (semnul Prehn), care poate fi util în diferenţierea epididimitei acute de torsiunea testiculară, unde ridicarea testiculului nu ameliorează durerea. Diagnosticul orhiepididimitei acute este în principal clinic. Testele de laborator includ probele de urină (sumar şi sediment urinar, urocultură) şi la tinerii susceptibili de boli cu transmitere sexuală prelevarea unui frotiu uretral care se va colora Gram. Evidenţierea la examenul microscopic al frotiului de diplococi Gramnegativi intracelulari stabileşte diagnosticul de infecţie cu N. Gonorrhoeae. La pacienţii peste 40 de ani agenţii uropatogeni gram negativi ce se evidenţiază prin urocultură sunt responsabili de infecţie. Complicaţiile orhiepididimitei acute sunt abcesul testicular, infarctul testicular, atrofia testiculară, dezvoltarea epididimitei cronice indurate şi infertilitatea. Tratamentul orhiepididimitei acute cuprinde măsuri igieno-dietetice şi medicamentoase. Tratamentul chirurgical este rezervat doar complicaţiilor. Măsurile igieno-dietetice includ repausul la pat, aplicarea de gheaţă local şi purtarea unui suspensor pentru menţinerea elevată a scrotului. 58

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Tratamentul medicamentos cuprinde antibiotice, antialgice, antitermice şi antiinflamatorii. Tratamentul antibiotic se adresează, de regulă, germenului care a produs infecţia, fiind etiologic şi ghidat de antibiogramă. Până la obţinerea antibiogramei se începe un tratament empiric. C. Trachomatis este cel mai frecvent implicată la tineri, cu epididimită secundară uretritei, iar la vârstnici - uropatogenii. Fluorochinolonele reprezintă tratamentul de primă intenţie deoarece au cea mai bună penetrare la nivelul epididimului şi testiculului, fiind preferate cele cu acţiune şi asupra C. Trachomatis – ofloxacin 2x200mg/zi şi levofloxacin 500 mg/zi, administrate per os. Dacă C. Trachomatis este identificată ca agentul etiologic, tratamentul se continuă cu doxiciclină 2x100 mg/zi pentru 14 zile, acesta fiind eficient şi în cazul asocierii cu infecţia gonoreică. Dacă însă gonoreea este cauza unică, trebuie efectuat tratament specific. Partenera trebuie de asemenea tratată pentru prevenirea reinfecţiei bărbatului. Durata tratamentului trebuie să fie de minim 2 săptămâni, chiar în cazul în care simptomatologia a cedat după câteva zile, datorită riscului de cronicizare a infecţiei. Tratamentul chirurgical se adresează ohiepididimitei abcedate sau care nu a răspuns la tratamentul medicamentos. Abcesul testicular se va drena de urgenţă sub protecţie antibiotică cu spectru larg. În cazurile complicate cu orhiepididimită supurată sau septicemie se practică orhidectomie. 2. Epididimita cronică rezultă din tratarea inadecvată a epdidimitei acute sau din epididimite recurente, cu o evoluţie de peste 6 săptămâni. Simptomele nu sunt prezente permanent, cel mai frecvent pacientul acuză o durere la nivelul epididimului. La examenul clinic, epididimul prezintă o zonă de indurare, sensibilă la palpare. Tratamentul medicamentos constă din antiinflamatorii şi antibioticoterapie conform uroculturii sau agentului patogen izolat din frotiul uretral pentru o perioadă de 4-6 săptămâni. Exereza chirurgicală a epididimului (epididimectomia) se indică doar când măsurile conservatoare nu au dat rezultat. Se recomandă totodată tratarea leziunilor aparatului urinar responsabile de infecţia urinară a cărei complicaţie o reprezintă adesea. Utilizarea agenţilor antimicrobieni în urologie a redus morbiditatea şi mortalitatea asociată cu ITU. Scopul terapiei este eradicarea infecţiei prin selectarea de antibiotice adecvate, prevenirea recurenţelor şi reducerea dezvoltării de rezistenţă a bacteriilor implicate. Eficacitatea terapiei antimicrobiene depinde de nivelul antibioticului în urină şi durata menţinerii acestui nivel peste concentraţia minimă inhibitorie a microorganismului implicat. Concentraţia inhibitorie în urină este obţinută după administrarea orală la majoritatea antibioticelor, iar cea în sânge nu e importantă în tratamentul infecţiilor urinare necomplicate. Nivelul sangvin al antibioticului este important la pacienţii cu bacteriemie şi infecţii urinare febrile cu implicare renală sau prostatică. Tratamentul empiric implică administrarea de antibiotice în funcţie de simptomatologia clinică, agentul patogen presupus şi posibila rezistenţă a acestuia la terapie, înainte de a a avea rezultatul culturilor şi sensibilităţii bacteriene. După obţinerea rezultatului culturilor din urină sau sânge, terapia se ajustează conform sensibilităţii bacteriene. Principiile generale de alegere a antibioticului includ caracteristici ale [4]: • agentului patogen: - susceptibilitatea antibiotică

59

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

- infecţie mono- versus polibacteriană - infecţie comunitară versus nosocomială. • pacientului: - alergii - terapii antibiotice precedente - afecţiuni asociate - vârstă - terapii medicamentoase asociate - spitalizat sau nespitalizat - sarcină. • localizarea infecţiei la nivelul aparatului urinar. La pacienţii cu insuficienţă renală este necesară ajustarea dozelor agenţilor microbieni cu excreţie renală principală şi evitarea administrării antibioticelor cu nefrotoxicitate (aminoglicozide). Scopul profilaxiei antimicrobiene în urologie este prevenirea complicaţiilor infecţioase ce pot apărea în timpul procedurilor diagnostice şi terapeutice. Dezvoltarea rezistenţei microbiene reprezintă o provocare atât pentru tratamentul infecţiilor aparatului urinar cât şi pentru profilaxia procedurilor chirurgicale. Profilaxia antimicrobiană a intervenţiilor chirurgicale presupune tratamentul înainte şi după procedură pentru o perioadă de timp pentru a preveni infecţiile post-procedurale locale sau sistemice. Pentru majoritatea procedurilor profilaxia se iniţiază cu 30-60 minute înainte de procedură. Profilaxia antimicrobiană nu trebuie continuată mai mult de 24 de ore, peste fiind considerată terapie. Tabel 7. Agenţi antibacterieni (Clasificarea Societăţii Paul Erlich) [8] Grupe Trimetoprim-sulfonamidă combinaţii Fluorochinolone Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 Macrolide Tetracicline Fosfomycin Nitrofuran Peniciline Benzylpeniciline Phenoxypeniciline Isoxazolylpeniciline Aminobenzylpeniciline Aminopeniciline/BLI Acylaminopeniciline ±BLI Cefalosporine Grup 1 (oral)

Substanţe Trimetoprim, co-trimoxazol, co-tetroxoprim (trimetroprim plus sulfametrol) Norfloxacin, pefloxacin Enoxacin, fleroxacin, lemefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin Levofloxacin Gatifloxacin, moxifloxacin Eritromicină, roxithromicină, claritromicină, azitromicină Doxiciclină, minociclină, tetraciclină Fosfomicin-sodic, fosfomicin trometamol Nitrofurantoin Penicilină G Penicilină V, propicilin, azidocilin Oxacilină, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacilin Ampicilină, amoxicilină, bacampicilină Ampicilină/sulbactam, amoxicilină/acid clavulanic Mezlocilin, piperacilin Piperacilin/tazobactam, sulbactam Cefalexin, cefadroxil, cefaclor

60

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

Grup 2 (oral) Grup 3 (oral) Grup 1 (parenteral) Grup 2 (parenteral) Grup 3a (parenteral) Grup 3b (parenteral) Grup 4 (parenteral) Grup 5 (parenteral) Monobactami Carbapeneme Aminoglicozide Glycopeptide Oxazolidone

Loracarbef, cefuroxim axetil Cefpodoxim proxetil, cefetamet pivoxil, ceftibuten, cefixim Cefazolin Cefamandol, cefuroxim, cefotiam Cefodizim, cefotaxim, ceftriaxon Cefoperazon, ceftazidim Cefepim, cefpirom Cefoxitin Aztreonam Imipenem, meropenem, ertapenem Gentamicină, netilmicină, tobramicină, amikacină Vancomicin, teicoplanin Linezolid

Bibliografie 1.

European Asociation of Urology Guidelines - Urological infections, edition 2012.

2.

Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Johansen TEB – Urogenital infections, 2010 European Association of Urology - International Consultation on Urological Diseases.

3.

Sinescu I. sub red. - Urologie Curs pentru studenţi, Ed. Universitară ”Carol Davila”, 2005.

4.

Tanagho EA, McAninch JW - Smith’s General Urology, XVII ed. McGraw-Hill Medical, 2008.

5.

Burke AC, Bottone EJ - Antibiotic essentials XI ed, Jones & Barlett Learning, 2012, pg 111-112.

6.

Proca E. - Patologie chirurgicală, vol. 8, Ed. Medicală, 1984.

7.

Centers Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Aug 10;61(31):590-4.

8.

Vogel F, Bodmann KF and the expert group of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. Recommendations for empiric parenteral initial therapy of bacterial infections in adults. Chemotherapie Journal 2004;13:46-105.

9.

Wein AJ, Kavoussi et al. - Campbell-Walsh Urology - 10th ed., Elsevier Saunders, 2012

10. Persu S, Ambert V, Jinga V - Urologie pentru rezidenţi, Ed. Universitară ”Carol Davila”, 2007. 11. Sinescu I, Gluck G. sub red. – Tratat de Urologie, Ed. Medicală, 2008. 12. Glück G, Voinea S - Infecţii urinare nespecifice, în Sinescu I. (editor) Urologie - Curs pentru studenţi, Editura Universitară “Carol Davila”, 2005, pag 51-83.

61

Capitolul 2 – Infecţiile nespecifice ale aparatului uro-genital

62

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Capitolul 3

TUBERCULOZA URO-GENITALĂ Conf. Dr. V. Jinga Istoric Epidemiologie Imunologie Etiologie Patogenie Tuberculoza renală Tuberculoza ureterală Tuberculoza vezicii urinare Tuberculoza epididimului Tuberculoza testiculului Tuberculoza prostatică Tuberculoza uretrei şi penisului Diagnostic clinic Diagnosticul paraclinic Formele clinice Tratament

63 64 65 65 66 67 68 68 68 69 69 69 69 70 73 73

Tuberculoza este o boală infectocontagioasă, cu caracter endemic, produsă de Mycobacterium tuberculosis, caracterizată prin formarea de granuloame, cu inflamaţie şi distrucţie tisulară importantă, cu evoluţie cronică şi o răspândire largă la nivelul populaţiei.

Istoric Boala este cunoscută de la începuturile istoriei, rămăşiţele scheletelor antice prezentând modificări caracteristice tuberculozei, ceea ce indică afectarea oamenilor, aproximativ din anul 3000 î.Ch. Agentul etiologic al tuberculozei, Mycobacterium tuberculosis, a fost identificat şi descris în 1882 de Robert Koch, care a demonstrat că acesta este singura cauză a tuberculozei în toate formele sale. Robert Koch a evidenţiat microorganismul în toate stadiile bolii, reuşind să-l multiplice in vitro (a obţinut prima cultură în 1884) şi să reproducă infecţia originală la animal prin inoculare. Între anii 1882-1883, mai întâi Erlich, apoi Ziehl şi Nielsen demonstrează că microorganismul este acido-alcoolo-rezistent. Ranke a conceput o schemă de evoluţie a tuberculozei în 1914, care a fost utilizată ulterior pentru a înţelege patogenia şi evoluţia tuberculozei ca boală a întregului organism. Patogeneza tuberculozei renale a fost clarificată de Medlar în 1926, care revăzând lamele secţiunilor realizate la nivelul rinichilor la pacienţi decedaţi din cauza tuberculozei pulmonare a descoperit leziuni bilaterale, microscopice la nivelul corticalelor renale. El a concluzionat că aceste modificări trebuie interpretate ca metastatice şi nu secundare.

63

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Calmette şi Guérin au obţinut în 1925 prin subculturi repetate, tulpini avirulente permanent, care au fost numite BCG (bacil Calmette-Guérin), din care au produs vaccinul care se foloseşte şi astăzi pentru profilaxia tuberculozei. În 1937, Wildbolz foloseşte termenul de tuberculoză urogenitală, demonstrând că tuberculoza renală şi epididimară reprezintă manifestări locale ale aceleiaşi boli diseminate sangvin. Primul medicament antituberculos descoperit a fost streptomicina în 1943, urmată de acidul para-aminosalicilic (PAS-1946), izoniazida (1952) şi rifampicina (1966). Din punct de vedere chirurgical trebuie menţionat că în 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroză tuberculoasă, pacientul decedând prin peritonită, iar în 1895, Howard Kelly a realizat cu succes prima nefroureterectomie pentru TBC. Epidemiologie Tuberculoza rămâne o problemă globală de sănătate, o treime din populaţia globului fiind infectată cu Mycobacterium tuberculosis. OMS estimează că în fiecare an apar 10 milioane de cazuri noi de tuberculoză, majoritatea în ţările în curs de dezvoltare. 75% din cazurile de tuberculoză apar la grupa de vârstă 15-54 ani. Rata globală de prevalenţă (164 la 100.000) şi de deces (20 la 100.000) a tuberculozei sunt în scădere, dar numărul total de persoane infectate este în creştere [1]. Incidenţa tuberculozei extrapulmonare la nivelul populaţiei s-a modificat în ultimul secol şi diferă între ţările dezvoltate şi cele în curs de dezvoltare. Tuberculoza extrapulmonară reprezintă aproximativ 10% din totalul cazurilor de tuberculoză. Tuberculoza genitourinară reprezintă 40% din formele extrapulmonare. În ţările dezvoltate, 8-10% din pacienţii cu tuberculoză pulmonară dezvoltă manifestări renale, spre deosebire de ţările în curs de dezvoltare unde se ajunge la 15-20%. Tuberculoza genitourinară afectează mai puţin populaţia albă comparativ cu alte rase, afectează predominant bărbaţii (40-50 ani), cu o prevalenţă dublă comparativ cu femeile [2]. Tendinţa de scădere a incidenţei tuberculozei este foarte lentă, visul eradicării a devenit un obiectiv îndepărtat, ţinând cont de creşterea numărului de tulpini rezistente, de emigraţie şi de impactul virusului imunodeficienţei umane (HIV). Cel mai bun indicator al epidemiologiei tuberculozei este rata infecţiilor anuale ce reprezintă numărul de cazuri noi şi recidive diagnosticate şi înregistrate pe durata unui an calendaristic. Controlul global al tuberculozei se realizează prin două metode de bază: • vaccinarea cu BCG • diagnosticul şi tratamentul cazurilor noi. În ţările dezvoltate vaccinarea cu BCG nu mai este necesară şi a fost întreruptă din considerente economice, neavând beneficii certe în reducerea incidenţei bolii. În ţările în curs de dezvoltare, imunizarea cu BCG poate juca un rol major în controlul bolii dacă este organizată eficient şi este efectuată cât mai curând după naştere. Depistarea cazurilor noi rămâne principalul punct slab al programelor antituberculoase şi se estimează că doar o treime din cazurile pozitive sunt diagnosticate. O persoană infectată cu Mycobacterium tuberculosis nediagnosticată poate infecta mai mult de 30 de persoane sănătoase.

64

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Imunologie Tuberculoza este o boală infecţioasă care depinde de reacţia dintre proprietăţile invazive ale agentului patogen şi răspunsul imun al gazdei. Răspunsul imun determinat de un agent patogen pătruns în organism, constă în trei etape: recunoaşterea agentului patogen, reacţia de răspuns şi declanşarea mecanismelor de anihilare al acestuia. Sistemul imunitar este format din două clase de limfocite: B şi T. Limfocitele B se găsesc în citoplasma celulară, se transformă în plasmocite şi sintetizează anticorpi. Limfocitele T nu produc anticorpi, dar sintetizează limfokine, care cresc agresivitatea macrofagelor faţă de agentul patogen. Cele două tipuri de limfocite acţionează complementar şi au importanţă diferită în funcţie de bacteria invadantă: în cazul M. Tuberculosis răspunsul imun celular este cel mai important, fiind factor determinant în apariţia bolii. Doar aproximativ 5% dintre persoanele infectate dezvoltă boală primară evidentă clinic şi aproximativ 5% vor dezvolta leziuni secundare pe parcursul vieţii. BCG este o tulpină de Mycobacterium bovis viu nevirulentă, care este utilizată pentru a preveni tuberculoza şi alte infecţii micobacteriene. Este cel mai administrat vaccin în lume şi singurul împotriva tuberculozei. Gradul de protecţie este variabil, efectul protector global fiind de 50%, din motive necunoscute. Durata protecţiei indusă de BCG faţă de tuberculoză este de 10-15 ani, de aceea se recomandă vaccinarea cât mai precoce după naştere. Vaccinarea BCG nu previne infecţia, ci limitează multiplicarea şi diseminarea bacililor. La persoanele la care vaccinarea BCG determină o bună protecţie, tipul modelului răspunsului imun este stabilit pentru toată viaţa. În România este obligatorie vaccinarea BCG la naştere. Marele beneficiu al vaccinării BCG este diminuarea riscului de meningită tuberculoasă şi boală diseminată la copii. Etiologie Agentul etiologic al tuberculozei este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis, ce face parte din clasa Actynomycetales. Tuberculoza este definită ca o boală cauzată de membrii complexului Mycobacterium tuberculosis, ce cuprinde M. Tuberculosis şi alte specii strâns înrudite: M. bovis, M. africanum şi M. micoti. Alte micobacterii cu potenţial patogen scăzut la om sunt: M. avium, M. kansasii, M. xenopi, M. fortuitum. M. tuberculosis este cea mai virulentă şi infectantă dintre toate micobacteriile, deşi natura precisă a virulenţei sale rămâne necunoscută. Este un bacil mic, imobil, nesporulat, aerob şi care se poate multiplica în aerul alveolar. M. tuberculosis este rezistent la variaţiile de temperatură, acizi, alcooli şi foarte sensibil la radiaţii ultraviolete, fenoli şi crezoli. Germenul creşte greu pe mediile de cultură şi este distrus de concurenţa microbiană. Mycobacteriile diferă de alte organisme prin răspunsul lor la antibiotice, datorită anumitor caracteristici: • rata de multiplicare foarte scăzută (M. tuberculosis are o perioadă de dublare de 20-24 ore, comparativ E. coli se multiplică la fiecare 20 de minute), ceea ce face ca răspunsul la antibiotice să fie mult redus, deoarece majoritatea antibioticelor acţionează în perioada metabolic activă a microorganismelor, în timpul

65

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

diviziunii celulare; atâta timp cât nu se divid, metabolismul nu este blocat de antibiotice şi mycobacteriile supravieţuiesc în prezenţa lor. • rezistenţa la fagocitoză – după ce este fagocitat, M. tuberculosis este rezistent la acţiunea mecanismelor enzimatice intracelulare şi supravieţuieşte în fagocit şi poate chiar migra în organismul gazdă. • o parte dintre microorganisme (denumite persistente) sunt capabile să devină dormante, să rămână inactive în ţesuturi pentru un timp îndelungat, chiar şi toată viaţa, fără a se divide şi fără a fi afectate de tratamentul antibiotic. Reactivarea bolii se poate produce la mulţi ani după infecţia primară. • este mult mai capabilă să dezvolte rezistenţă la antibiotice decât alte bacterii, mai ales dacă antibioticele sunt administrate în monoterapie. Patogenie Aproape toate infecţiile cu M. tuberculosis au poarta de intrare pulmonară, prin inhalarea nucleilor de picătură mică (1-5 µm), ce ajung la nivel alveolar pulmonar. Probabilitatea ca o persoană să devină infectată depinde de durata expunerii la sursa de bacili, numărul de bacili inhalaţi şi virulenţa tipului de mycobacterie. Pentru a înţelege mecanismele infecţiei tuberculoase este importantă diferenţierea dintre pacienţii care au venit în contact şi cei care nu au fost niciodată în contact cu M. tuberculosis. La nivel alveolar, mycobacteriile sunt fagocitate de macrofage, care nu au capacitatea de a controla boala, ducând la multiplicarea lentă, dar continuă a acestora şi diseminarea prin sistemul limfatic. Schema lui Ranke permite înţelegerea patogeniei şi evoluţiei bolii tuberculoase ca boală a întregului organism, deşi nu este completă. Conform acestei scheme tuberculoza evoluează în trei perioade: 1. perioada primară – corespunde primului contact şi fixării bacilului Koch în organism. De la momentul infectării şi până când maladia devine manifestă trec mai multe săptămâni. În această perioadă se produce o multiplicare a mycobacteriilor, iar când multiplicarea este suficientă determină o reacţie inflamatorie, numită complex primar, localizată în 95% din cazuri la nivel pulmonar. Complexul primar este alcătuit din şancrul de inoculare, limfangită şi adenopatie satelită şi se dezvoltă în primele patru săptămâni după infectare. În ciuda acestei reacţii inflamatorii, răspunsul imunitar la multiplicarea bacilului este scăzut ceea ce permite diseminarea acestuia mai întâi pe cale limfatică, apoi pe cale sanguină. În acest stadiu apar două manifestări imunologice: organismul dezvoltă o hipersensibilitate de tip întârziat, iar macrofagele îşi dezvoltă capacitatea de a inhiba multiplicarea bacililor – imunitate celulară dobândită. De obicei, infecţia se vindecă odată cu pozitivarea testului la tuberculină, dar pot persista câţiva bacili dormanţi. 2. perioada secundară – survine cu ocazia scăderii imunităţii organismului, poate apărea la intervale de timp variabile (de la câteva luni la câţiva ani), după dezvoltarea hipersensibilităţii şi nu este obligatorie în ciclul tuberculozei. Diseminarea bacililor are loc pe cale sangvină şi în acest stadiu se instalează imunitatea specifică. Organele cel mai frecvent afectate sunt: meninge, pleură, peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoasă), osteoartrite (morbul Pott), iar tardiv apar modificări oculare, suprarenale, renale şi genitale. Poate apărea din cauza reactivării unei infecţii mai vechi (reactivarea bacililor persistenţi) sau prin reinfecţie de la o persoană cu boală activă. Factorii ce 66

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

favorizează reactivarea bacililor persistenţi sunt: vârsta, boli anergizante, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticoterapie, anemie şi diabetul zaharat. 3. perioada terţiară – apare tardiv, când imunitatea s-a consolidat făcând ca boala să se localizeze la un singur organ – plămânul. Apare ftizia – tuberculoza pulmonară patentă, gravă. Tuberculoza genito-urinară este o manifestare secundară şi este determinată de metastazarea infecţiei pe cale hematogenă, cel mai frecvent dintr-un focar pulmonar. Frecvent, tuberculoza urogenitală reprezintă o reactivare a tuberculozei după o perioadă dormantă. Tuberculoza urinară nu este o boală de organ, ci o boală a întregului aparat urinar. Leziunea pivot este localizată la nivel renal. • •

• • •

În evoluţia tuberculozei urogenitale se descriu două stadii [3]: de maturizare, în care sunt afectate parenchimul renal, prostatic sau cel uterin de difuziune şi amplificare, în care apar leziuni ale căilor excretorii: calice, bazinet, ureter, vezică urinară, uretră, canale ejaculatoare etc. Calea de diseminare a leziunilor tuberculoase în aparatul urogenital poate fi: hematogenă canaliculară (prin contiguitate) limfatică (submucoasă). Tuberculoza renală

La nivel renal tuberculoza are două etape: parenchimatoasă (închisă) şi ulcero-cazeoasă (deschisă). Microorganismele ajunse la nivelul rinichiului se cantonează la nivelul vaselor de sânge, de obicei în apropierea glomerulilor şi determină focare microscopice care au caracterele tuberculozei secundare, cu infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare. În următoarele 3-6 săptămâni dezvoltarea imunităţii mediate celular la nivelul macrofagelor poate inhiba M. tuberculosis blocând replicarea bacteriană şi stoparea bolii în cortexul renal, ceea ce duce la formarea de focare TBC dormante. Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea foliculilor tuberculoşi (leziune microscopică) caracteristici alcătuiţi dintr-o celulă gigantă Langhans, situată central şi înconjurată de limfocite şi fibroblaşti la periferie. Dacă multiplicarea bacteriană este controlată, evoluţia poate fi spre vindecare cu cicatrizare prin fibroză şi calcificare. Dacă multiplicarea bacteriană continuă, evoluţia este către granuloame, tuberculi şi caverne – leziunile macroscopice. Iniţial se produce o extindere în “pată de ulei” spre medulară, iar prin erodarea papilei renale poate să se deschidă în cavităţi (etapa deschisă), cu apariţia baciluriei. Leziunile cazeoase pot cuprinde papila în întregime. Ulterior calicele sunt necrozate şi prin evacuarea teritoriilor cazeificate se produce comunicarea cu pelvisul renal realizându-se tipul ulcerocazeos al tuberculozei renale. Reacţia de fibroză ulterioară va determina apariţia de stenoze caliceale, ale arborelui caliceal sau ale joncţiunii pieloureterale. În 1934, Goldblatt şi colab. au demonstrat că obstrucţia arterei renale unilateral determină hipertensiune arterială. Ulterior, numeroase studii au descris forma de tuberculoză renală cu hipertensiune, ca efect al scăderii fluxului de sânge prin rinichi ca rezultat al distrucţiei parenchimatoase. Cavernele pot evolua spre calcificare, fluidificare (pungă de lichid clar cu densitate mare de germeni) sau evacuare. Evoluţia tuberculozei renale poate

67

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

determina transformarea rinichiului într-o pungă purulentă bacilară – pionefroza tuberculoasă sau transformarea parenchimului renal şi a cavităţilor într-o masă amorfă – rinichiul “mastic”. Tuberculoza ureterală Tuberculoza ureterală este întotdeauna o extensie a afectării renale prin pasajul materialului cazeos bogat în micobacterii cu formarea de tuberculi la nivelul mucoasei ureterale, urmată de ulceraţii ale mucoasei şi fibroză cu apariţia stenozelor ureterale. Locul cel mai frecvent afectat este ureterul inferior – joncţiunea ureterovezicală; ureterul mijlociu şi superior fiind implicate mai rar. Modificările la nivelul mucoasei orificiului ureteral duc la o lărgire a lumenului acestuia cu un aspect cistoscopic caracteristic – „stadion” sau „gaură de golf” şi prezenţa refluxului vezicoureteral. Afectarea ureterului pe toată lungimea sa duce la transformarea acestuia într-un cordon voluminos, scleros, cu zone de dilatare alternând cu zone de stenoză, cu aspect de „şirag de mătănii”. Obstrucţia consecutivă stenozei ureterale, poate conduce la hidronefroză, scleroatrofie renală sau pionefroză. Tuberculoza vezicii urinare Mucoasa vezicii urinare are o rezistenţă crescută la infecţia cu bacilul Koch, putând trece mulţi ani până la afectarea acesteia. Este o afectare secundară tuberculozei renale. Primele modificări apar în jurul unuia dintre orificiile ureterale şi se manifestă prin inflamaţie superficială cu edem bulos şi granulaţie, care se extinde în formă de triunghi – vârful la nivelul meatului ureteral şi baza spre colul vezicii. Pe măsură ce procesul infecţios avansează orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase. Tuberculoamele sunt relativ rare la nivelul vezicii urinare, dar dacă apar, sunt situate aproape de orificiile ureterale. Ulceraţiile tuberculoase pot fi prezente, deşi în prezent sunt rare, au o zonă centrală inflamată, înconjurată de granulaţii reliefate. Iniţial aceste leziuni sunt localizate în apropierea orificiului ureteral, dar ulterior se pot extinde în orice parte a vezicii urinare. Progresia bolii duce la afectarea stratului muscular, care va fi înlocuit în final de ţesut fibros, cu pierderea elasticităţii peretelui vezical şi micşorarea capacităţii acesteia, ce conduce la apariţia vezicii mici tuberculoase. Tuberculoza epididimului Apare prin diseminare metastatică a microorganismelor pe cale sangvină, frecvent fără implicarea aparatului urinar. Localizarea iniţială a bolii este la nivelul cozii epididimului – globus minor, iniţial ca un nodul (tuberculom), datorită vascularizaţiei importante la acest nivel, comparativ cu restul epididimului. Ulterior poate fi afectat întreg epididimul – globus major, cu transformarea nodulară a întregului epididim. La examenul clinic apare induraţia dureroasă la palpare a epididimului. Tuberculoza epididimului poate fi primul şi singurul simptom al tuberculozei genito-urinare, caz în care UIV evidenţiază aparat urinar de aspect normal, iar M. tuberculosis nu poate fi izolat în urină.

68

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Tuberculoza testiculului Tuberculoza testiculară este secundară celei epididimare, prin extensie directă a bolii, rareori apărând în afara afectării acestuia. Tumefacţia tuberculoasă a testiculului este dificil de diferenţiat de o tumoră testiculară, fiind necesară explorarea chirurgicală precoce a acestei formaţiuni dacă răspunsul la chimioterapia antituberculoasă nu apare. Leziunile testiculare bacilare răspund rapid la chimioterapie după îndepărtarea focarului epididimar. Tuberculoza prostatică Afectarea prostatei este rară şi în majoritatea cazurilor este diagnosticată accidental de anatomopatolog, consecutiv unei rezecţii transuretrale. Calea de contaminare este cea hematogenă. La tuşeul rectal glanda este nodulară, de consistenţă crescută şi rareori are volumul mărit, fiind dificil de diferenţiat de cancerul prostatei. Foarte rar, în cazuri acute, fulminante, pot apărea caverne prostatice care, prin erodare şi fistulizare se deschid în rect sau perineu, cu apariţia fistulelor perineale. Prostatita tuberculoasă este, de obicei, asociată cu tuberculoza veziculelor seminale. Tuberculoza uretrei şi penisului Tuberculoza uretrală este foarte rară şi este secundară tuberculozei genitale. Raritatea afectării uretrale este greu de înţeles având în vedere contactul strâns dintre uretră şi urina infectată. Modul de manifestare poate fi acut sau cronic. În faza acută există scurgere uretrală, fiind implicat epididimul, prostata şi alte segmente ale tractului urinar. Diagnosticul este uşor deoarece pot fi izolaţi bacilii. Forma cronică este dificil de diagnosticat deoarece boala se manifestă ca o obstrucţie uretrală; strictura uretrală fără o cauză aparentă apărută la un pacient cu istoric de tuberculoză poate orienta diagnosticul. Tuberculoza peniană este o formă de boală foarte rară, care apare la adulţi şi poate fi primară sau secundară, depinzând de prezenţa sau absenţa focarului pulmonar. Tuberculoza primară a penisului apare după contact sexual cu o parteneră care prezintă bacili la nivelul tractului genital. Tuberculoza peniană secundară este o manifestare secundară a focarului primar pulmonar. Cel mai frecvent leziunile apar ca ulceraţii superficiale la nivelul glandului, dificil de diferenţiat de leziunile maligne, ce pot progresa şi determina cavernosita tuberculoasă, cu implicarea uretrei. Rareori, leziunile se prezintă ca un nodul sau o cavernă ulcerată. Diagnosticul este confirmat de biopsie. Diagnostic clinic Pacienţii cu tuberculoză uro-genitală rareori prezintă simptome tipice de tuberculoză. Simptomele sunt în general cronice, intermitente şi nespecifice, deşi pacienţii asimptomatici nu sunt rari. Cel mai important aspect în diagnosticarea tuberculozei uro-genitale este istoricul pacientului. Existenţa unei infecţii tuberculoase anterior, fie ca manifestare pulmonară primară sau manifestări extrapulmonare oferă un indiciu important într-un număr mare de cazuri. Perioada de latenţă între manifestarea pulmonară şi cea genito-urinară poate fi foarte lungă. 69

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Tuberculoza tractului genito-urinară trebuie avută în vedere în oricare dintre următoarele situaţii [4]: • cistită cronică ce nu răspunde la tratament; • descoperirea piuriei sterile; • hematurie macro- sau microscopică; • epididim dur, mărit, cu un canal deferent moniliform; • fistulă scrotală drenează cronic; • induraţie sau noduli ai prostatei şi îngroşarea uneia sau a ambelor vezicule seminale (în special în cazul unui bărbat tânăr). Simptomele generale de „impregnaţie bacilară” includ: starea de astenie, fatigabilitatea, subfebrilitatea persistentă, transpiraţia nocturnă, scăderea ponderală şi anorexia. Nu există un tablou clinic clasic al tuberculozei renale. Tabloul clinic variază în funcţie de faza parenchimatoasă (închisă) sau deschisă. Tuberculoza renală închisă este asimptomatică, fiind prezente doar simptomele generale. În tuberculoza renală deschisă în căile excretorii, care reprezintă faza de debut clinic al bolii, sunt prezente manifestările generale, semne şi simptome urinare, de intensitate mică, intermitente. Datorită progresiei lente a bolii, afectarea renală nu determină o simptomatologie specifică, ocazional putând apărea durere lombară, urină tulbure, polachiurie sau hematurie macroscopică. Hematuria macroscopică apare doar în 10% din cazuri - este totală şi nedureroasă, cea microscopică fiind evidenţiată la aproximativ 50% din pacienţi. Primele simptome ale tuberculozei renale îşi pot avea originea în contaminarea secundară a vezicii urinare şi includ: • polachiuria, iniţial nocturnă, apoi şi diurnă, cu tenesme până la falsa incontinenţă urinară, rebelă la tratamentul obişnuit; • durerea hipogastrică, la început cu caracter iniţial, ulterior devine totală, chinuitoare, persistentă şi postmicţional • piuria, de intensitate medie, mai degrabă o urină tulbure, fără luciu. Ansamblul acestor semne şi simptome constituie cistita tuberculoasă. De obicei, tuberculoza prostatei şi a veziculelor seminale nu cauzează simptomatologie iniţial. Prostata tuberculoasă poate prezenta arii de induraţie, chiar noduli. Vezicula seminală contaminată este de obicei indurată, mărită şi fermă. Primul indiciu al prezenţei infecţiei tuberculoase genitale este declanşarea epididimitei tuberculoase. De cele mai multe ori tuberculoza epididimului se prezintă ca un nodul nedureros sau este însoţită de durere uşoară. În cazuri rare, începutul bolii este acut şi poate imita o epididimită nespecifică acută. La palpare epididimul este îngroşat, dur sau numai puţin sensibil. Canalul deferent este adesea îngroşat, moniliform. Un abces care drenează cronic prin pielea scrotală este aproape patognomonic pentru epididimita tuberculoasă. În fazele mai avansate, epididimul nu mai poate fi diferenţiat de testicul prin palpare. Diagnosticul paraclinic Analize bioumorale Hemoleucograma evidenţiază leucocitoză moderat crescută, cu deviere la stânga a formulei leucocitare şi monocitoză. VSH este crescută împreună cu fracţiunea electroforetică α-2 a proteinelor serice, glicoproteinelor serice şi fibrinogenului. Dacă există calcificări, evaluarea metabolismului calciului este mandatorie. 70

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Examenul urinii evidenţiază pH acid, leucociturie micro- sau macroscopică şi/sau hematurie micro- sau macroscopică. Piuria cu pH acid al urinei este considerată un element caracteristic de diagnostic. Urina este sterilă pe mediile uzuale de cultură, în 20% din cazuri se întâlneşte suprainfecţia cu E. Coli. Diagnosticul de tuberculoză urinară se pune numai după evidenţierea M. tuberculosis în urină. Pentru evidenţierea baciluriei cel puţin trei, preferabil cinci probe, din prima urină de dimineaţă sunt însămânţate, fiecare pe câte două medii: • mediu Lowenstein-Jensen pentru a izola M. tuberculosis, BCG şi alte mycobacterii netuberculoase; • mediu cu ou şi acid piruvic, care conţine şi penicilină pentru M. bovis care este parţial anaerob şi creşte sub suprafaţa mediului de cultură. Eliminările de germeni în urină nu sunt constante, ci intermitente şi paucibacilare. Este foarte important ca toate probele de urină să fie recoltate în recipiente sterile şi inoculate pe mediile de cultură cât mai repede după recoltare. În cazul în care culturile sunt pozitive, pentru a identifica cel mai bun tratament antibiotic, totdeauna sunt efectuate antibiograme. Obţinerea rezultatelor culturilor poate dura până la 6 săptămâni. În ultimii ani, pentru detectarea complexului M. tuberculosis au fost introduse tehnici de amplificare a acizilor nucleici – PCR (polymerase chain reaction). Tehnica PCR are o sensibilitate de peste 90% şi o specificitate de peste 95% [5]. Împreună cu o evaluare clinică exactă, PCR este cel mai bun instrument disponibil pentru a evita o întârziere de tratament, pentru că rezultatele sunt disponibile în aproximativ 6 ore. Testul la tuberculină – se realizează prin injectarea intradermică a unei proteine purificate derivată din tuberculină. La locul injectării apare o reacţie inflamatorie ce consistă dintr-o zonă centrală indurată înconjurată de o zonă de eritem, ce atinge maximul la 48-72 ore. Rezultatul se apreciază prin măsurarea diametrului ariei indurate. Testul la tuberculină este nediagnostic şi are valoare doar în cazul când este pozitiv, susţinând diagnosticul de tuberculoză; însă un rezultat negativ nu exclude o manifestare extrapulmonară. O zonă indurată mai mare de 10 mm în diametru este considerată ca o reacţie pozitivă. Un test pozitiv înseamnă că persoana este infectată şi că nu a fost vaccinată BCG, dar nu poate fi privit ca un indicator de tuberculoză activă şi nu înseamnă că simptomatologia este datorată tuberculozei. Arii de induraţie mai mici sau egale cu 5 mm sugerează activitate micobacteriană mică sau absentă, ceea ce indică un grad bun de imunitate ca rezultat la imunizarea cu micobacterii din mediu, în timp ce reacţii mai mari de 15 mm, sugerează un grad ridicat de hipersensibilitate care poate să reflecte boala în stadiul activ. Răspunsul este scăzut în neoplazii, deficienţe nutriţionale (de fier sau vitamina C), administrare de corticosteroizi, iradiere sau SIDA. Un test pozitiv este mai valoros dacă este cunoscut un test anterior negativ; în acest caz infecţia este recentă şi probabil produce leziuni ce necesită tratament. Ecografia – are o valoare limitată în diagnosticul tuberculozei genito-urinare deoarece furnizează informaţii nespecifice. Ecografia renală poate evidenţia leziuni chistice sau cavitare, cicatrici ale corticalei, hidronefroză sau abcese. Este utilă în

71

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

evidenţierea leziunilor epididimare şi testiculare. Ecografia transrectală este utilă în evaluarea leziunilor prostatice şi ale veziculelor seminale. Investigaţii radiologice Radiografia pulmonară poate evidenţia leziuni tuberculoase pulmonare vechi sau active. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate evidenţia calcificări în aria de proiecţie a aparatului urinar superior la aproximativ 50% dintre pacienţi. Mai poate arăta modificări ale scheletului, ganglioni calcificaţi, contur renal micşorat (rinichi sclero-atrofic), sau mărit, contur şters (abces perinefretic). Urografia intravenoasă (UIV) şi cistografia micţională sunt investigaţiile diagnostice standard pentru tuberculoza urinară şi au o sensibilitate de 88-95% în aprecierea severităţii şi extinderii bolii. La nivel renal se pot evidenţia următoarele: • în tuberculoza parenchimatoasă urografia este normală sau, prin hipotonia căilor urinare, imaginea apare mai intensă – „trop belle image” • modificările pielocaliceale sunt leziuni izolate sau combinate: ulceraţii şi caverne, stenoze şi dilataţii • ulceraţia pielocaliceală – aspect caracteristic de „rosătură de molie” pe calice • stenozele caliceale şi pielice sunt urmarea procesului de vindecare prin scleroză – calice dilatat „în bulă” sau „în măciucă” • prin închiderea completă a unei tije caliceale apare excluzia cavităţii supraiacente, iar calicele se termină „în spicul” – spin caliceal • bazinetul poate fi dilatat, în cazul unei stenoze a joncţiunii, sau poate fi mic, retractat şi stenozat – „floare de margaretă” • rinichi complet distrus şi nefuncţional – pionefroză, substanţa de contrast nu mai este eliminată: rinichi „mut” urografic. Ureterita tuberculoasă apare iniţial sub forma unor dilataţii segmentare deasupra zonelor de stenoză (joncţiunea uretero-vezicală cea mai frecvent afectată) sau, în stadii avansate, sub forma unui ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple – aspect de „şirag de mătănii”. La cistografie, vezica urinară apare cu contur neregulat, cu deformare şi tracţiune determinată de scleroza pereţilor vezicii, contractată (ca trasă cu compasul, deformarea în pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate mult diminuată când detrusorul este invadat şi sclerozat – „vezica mică tuberculoasă”. Deşi UIV este înlocuit de către examenul CT-urografic în ţările dezvoltate, UIV continuă să fie o investigaţie de încredere în evaluarea tuberculozei genitourinare în cele mai multe părţi ale lumii. Ureteropielografia retrogradă (UPR) are în prezent indicaţii limitate, fiind necesară pentru evaluarea lungimii unor stenoze în partea distală a ureterului, a gradului de obstrucţie şi dilatare supraiacent şi recoltarea de probe de urină pentru cultură de la fiecare rinichi, prin cateterizare ureterală. Pielografia anterogradă percutană este deosebit de utilă în cazurile în care fibroza duce la o blocare a rinichiului afectat, astfel încât microorganismele nu mai sunt eliminate în urină, cu recoltarea de urină pentru diagnostic şi chiar administrarea chimioterapicelor direct în cavitate. Scintigrafia renală cu renogramă izotopică oferă date nespecifice, dar poate fi utilizată pentru evaluarea funcţiei renale şi monitorizarea efectelor terapiei.

72

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Arteriografia renală este o investigaţie invazivă, care nu este utilizată de rutină în evaluarea pacientului cu tuberculoză urogenitală. Tomografia computerizată (CT) cu substanţă de contrast este o investigaţie utilă, adjuvantă UIV, în stadiile avansate ale bolii atât pentru aprecierea extinderii bolii cât şi a stării funcţionale a rinichiului afectat. Este foarte sensibilă pentru evidenţierea calcificărilor şi a îngroşării pereţilor ureterali şi ai vezicii urinare. CT este utilă în evidenţierea leziunilor prostatei şi veziculelor seminale. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este uneori utilă pentru evidenţierea modificărilor radiologice în tuberculoza genito-urinară şi aprecierea leziunilor prostatice. Investigaţii endoscopice Investigaţiile endoscopice au un rol limitat în diagnosticul tuberculozei. Cu excepţia vizualizării directe a leziunilor, nu există modificări patognomonice specifice. Cistoscopia trebuie efectuată sub anestezie generală sau spinală, pentru a avea o bună relaxare musculară, ce reduce riscul hemoragic. Permite vizualizarea directă a leziunilor specifice cistitei tuberculoase, localizate cel mai frecvent în apropierea orificiului ureteral al rinichiului afectat: granulaţii de culoare alb-gălbuie înconjurate de un halou hiperemic şi ulterior ulceraţii ale mucoasei. În cazul vezicii mici tuberculoase, se evidenţiază o vezică urinară cu o capacitate mai mică de 100 ml, cu inflamaţie difuză. Biopsia vezicală este contraindicată în cistita acută tuberculoasă sau din leziuni situate în apropierea orificiilor ureterale. Se efectuează la pacienţii cu tuberculoame sau ulceraţii situate la distanţă de orificiile ureterale, pentru a exclude un diagnostic de tumoră vezicală. Ureteroscopia are în prezent puţine indicaţii în diagnosticarea tuberculozei, poate evidenţia stenozele şi fistulele ureterale tuberculoase. Formele clinice Tuberculoza uro-genitală se poate prezenta sub numeroase forme clinice. Se descriu forme simptomatice: cistita tuberculoasă, hematurică, dureroasă, cu albuminurie (sindrom nefrotic), pseudotumorală, febrilă şi pionefrotică şi forme asociate cu: litiază, hipertensiune arterială, insuficienţă renală cronică, cu anomalii congenitale sau cancer renal. Tratament Tratarea cu succes a tuberculozei uro-genitale se bazează pe diagnosticul precoce şi iniţierea promptă a unui regim medicamentos adecvat. Tratamentul medicamentos reprezintă terapia de primă linie în tuberculoza tractului genito-urinar. Tratamentul chirurgical este indicat, în prezent, în cazurile avansate, pentru corectarea efectelor obstructive ale fibrozei şi cicatrizării şi mai puţin pentru eliminarea ţesuturilor infectate. Tratamentul chirurgical trebuie să fie precedat, însoţit şi urmat de tratamentul chimioterapic.

73

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Tratamentul medicamentos Principalele obiective ale tratamentului sunt prezervarea funcţiei şi a parenchimului renal, eradicarea eficientă a micobacteriilor din ţesuturi şi urină, transformarea pacientului într-unul neinfecţios cât mai curând posibil şi managementul condiţiilor de comorbiditate. Tuberculoza genito-urinară răspunde mai bine la o terapie de durată scurtă comparativ cu tuberculoza pulmonară, deoarece încărcătura cu micobacterii este mai redusă. Tuberculoza trebuie tratată ca o boală generalizată. Chiar atunci când este diagnosticată la nivelul tractului urogenital, se presupune că este activă şi în altă parte, deşi teoretic, este posibil ca focarul primar să se fi vindecat spontan. Regimurile antimicobacteriene se bazează pe o primă linie de medicamente reprezentate de izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, streptomicină şi etambutol. A doua linie de medicamente este rezervată pentru cazurile care nu răspund la prima linie de tratament sau în cazul apariţiei de micobacterii rezistente. Izoniazida (INH, H) – este hidrazida acidului izonicotinic şi a fost introdusă în utilizarea clinică în 1952. Este un antituberculos major şi reprezintă în momentul de faţă medicamentul cel mai larg utilizat atât în tratamentul cât şi în profilaxia tuberculozei. Acţionează prin inhibarea sintezei de lipide la nivelul peretelui celular, a acizilor micolici şi depresie metabolică în micobacterii. Penetrează materialul cazeos şi este activă în macrofage. INH are o distribuţie amplă în toate ţesuturile şi fluidele organismului, inclusiv LCR, exsudate seroase (pleurale, peritoneale) sau ţesuturi cazeificate; nivelele tisulare sunt similare celor serice. Se administrează uzual pe cale orală, dar poate fi administrată intramuscular sau intravenos la pacienţii în stare critică. Metabolizarea se face la nivel hepatic prin acetilare în metaboliţi inactivi, enzima responsabilă fiind N-acetiltransferaza. 70% din izoniazida administrată este eliminată pe cale renală, majoritatea sub formă inactivă. Administrarea trebuie atent supravegheată la alcoolicii activi, la cei cu tare hepatice sau cu insuficienţă renală severă. Poate fi administrată fără precauţii la gravide. Reacţiile adverse sunt reprezentate de hepatite (de tip hepatocelular), care apar de obicei în primele două luni de administrare. Apariţia hepatitei medicamentoase impune întreruperea administrării INH, cu reluarea acesteia după regresia tabloului clinic şi biochimic al hepatitei. Neuropatia periferică indusă de INH poate fi prevenită prin administrarea de piridoxină (vitamina B6) – 20-50 mg/zi. Foarte rar s-au mai descris: disconfort gastric, greţuri sau vărsături, sindrom pelagroid, sindrom pseudolupic, ginecomastie, rash-uri cutanate. Rifampicina (RMP) – este un derivat semisintetic al rifampicinei, a fost introdusă în practica clinică la începutul anilor 70 şi este asociată obligatoriu izoniazidei în tratamentul actual al oricărei forme de tuberculoză. Are o acţiune bactericidă prin inhibarea sintezei ARN-ului bacterian şi un efect potenţial sterilizant asupra tuberculilor bacilari. Se poate administra oral sau i.v. Este liposolubilă şi difuzează bine în toate ţesuturile şi fluidele organismului, inclusiv LCR. Este bactericidă indiferent de pH, atât asupra germenilor în multiplicare rapidă, cât şi a celor cu multiplicare intermitentă sau dormanţi, atât intracelular cât şi extracelular. Metabolizarea este hepatică, prin dezacetilare se formează 25-O-dezacetilrifampicina, metabolit activ şi prin hidroliza se formează 3-formil-rifampicina, metabolit inactiv. Eliminarea se face pe cale biliară în proporţie de 60-65% şi renală:

74

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

6-15% ca rifampicină activă, 15% ca metabolit activ şi 7% ca metabolit inactiv. Urinile emise la 3-6 ore după administrarea rifampicinei sunt colorate în roşu-cărămiziu până la roşu-brun. Datorită efectului de inducţie enzimatică, administrarea RMP determină scăderea concentraţiilor serice a unei largi varietăţi de medicamente: gluco- sau mineralocorticoizii, anticoagulantele, antidiabeticele orale, glicozidele digitalice, chinidina, contraceptivele orale şi estrogenii, xantinele etc. RMP este bine tolerată de majoritatea pacienţilor la dozele recomandate. Efectele adverse majore pot apărea printr-un mecanism de hipersensibilizare la RMP cu manifestări astmatice până la şoc şi colaps, purpură trombocitopenică, anemie hemolitică acută, IRA prin nefrită interstiţială sau necroză tubulară. Reacţiile adverse minore sunt reprezentate de: sindroame icterice, fără alterarea testelor hepatice, cefalee, frison şi disconfort digestiv. Pirazinamida (PZM, Z) – a fost sintetizată în 1952 şi este un derivat de nicotinamidă. Este un antibacterian cu acţiune exclusiv pe micobacterii, fiind activă la pH acid, deşi M. Bovis prezintă rezistenţă naturală la PZM. Are acţiune bactericidă sau bacteriostatică, în funcţie de concentraţie şi susceptibilitatea tulpinii micobacteriene. Se distribuie în toate ţesuturile şi fluidele organismului. Biotransformarea constă în hidroliză în acid pirazinoic (metabolit activ), la nivelul ficatului. Timpul de înjumătăţire este de 9-10 ore, eliminarea se face pe cale renală, prin filtrare glomerulară. PZM este foarte rar hepatotoxică, poate determina creşterea sensibilităţii cutanate la radiaţia solară şi hiperuricemii cu artralgii. Etambutolul (EMB, E) – este bacteriostatic şi are acţiune exclusivă pe micobacterii în diviziune, cărora le suprimă multiplicarea interferând cu sinteza ARN, indiferent de pH sau de localizarea intra- sau extracelulară. Este utilizat în combinaţie cu alte chimioterapice pentru prevenirea sau întârzierea apariţiei de tulpini rezistente. Realizează concentraţii înalte în rinichi şi urină, în plămâni şi spută, dar nu şi la nivelul exsudatelor (pleural, ascitic) sau meningelui. Eliminarea se face pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară; iar 20% este eliminat prin fecale. Reacţiile adverse sunt rare, în special la doze mai mari de 25 mg/kgcorp în administrare zilnică. Pot apărea nevrite optice retrobulbare, care sunt de regulă reversibile la suspendarea promptă a administrării, dar se pot agrava sau deveni ireversibile dacă se continuă administrarea. Riscul toxic este exacerbat de insuficienţa renală. Tabelul 1. Terapia medicamentoasă a tuberculozei uro-genitale [6].

Izoniazidă Rifampicină

Medicamente de linia I Doza/zi Doza/zi administrare zilnică administrare intermitentă 5 mg/kg (max 15 mg/kg (max 300mg) 300mg) po, im, iv 2-3x/săptămână 10 mg/kg (max 10 mg/kg (max 600mg) 600mg) po, iv 2-3x/săptămână

75

Principalele efecte adverse Toxicitate hepatică, neuropatie periferică Toxicitate hepatică, sindrom flu-like, prurit

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Rifabutin

5 mg/kg (max 300mg) po

Rifapentin

Pirazinamidă

20-25 mg/kg po

Etambutol

15-25 mg/kg po

Streptomicină

15 mg/kg im, iv (max 1g)

Capreomicină Kanamicină Amikacină Cycloserină Etionamidă Levofloxacin Moxifloxacin Acid aminosalicilic

5 mg/kg (max 300mg) 2-3x/săptămână 10 mg/kg/săptămână po (max 600mg) doar în faza de întreţinere 30-50 mg/kg 2-3x/săptămână (max 4g) 3x/săptămână (max 3g) 20-50 mg/kg 2-3x/săptămână (max 4g) 3x/săptămână (max 2,4g)

Toxicitate hepatică, sindrom flu-like, uveită Toxicitate hepatică, sindrom flu-like, uveită, neutropenie Artralgii, toxicitate hepatică, prurit, rush, hiperuricemie Nevrită optică, scăderea acuităţii vizuale Toxicitate vestibulară şi auditivă, nefrotoxicitate

Medicamente de linia aII-a Doza zilnică Principalele efecte adverse 15 mg/kg im, iv (max Toxicitate vestibulară şi auditivă, 1g) nefrotoxicitate 15 mg/kg im, iv (max Toxicitate auditivă, nefrotoxicitate 1g) 15 mg/kg im, iv (max Toxicitate auditivă, nefrotoxicitate 1g) 10-15 mg/kg (max Simptome psihice, convulsii 500 mg) po 15-20 mg/kg (max Toxicitate gastro-intestinală, hepatică, 500 mg) po hipotiroidism 500-1000 mg po, iv Greaţă, dureri abdominale, insomnii, confuzii 400 mg po, iv Greaţă, dureri abdominale, insomnii, confuzii 8-12 g în 2-3 doze po Disconfort gastro-intestinal

Aminoglicozidele – sunt medicamente antibacteriene cu spectru larg, bactericide, active şi pe micobacterii. Alterează peretele celular bacterian al germenilor ce se multiplă extracelular, la pH alcalin. Se absorb bine şi rapid după administrare intramusculară atingând concentraţia serică de vârf după 1-1,5 ore. Au o bună distribuţie în ţesuturi, lichidul ascitic sau pleural, dar nu şi în secreţiile bronşice. Eliminarea se face pe cale renală. Sunt contraindicate la femeia gravidă, deoarece traversează placenta prezentând risc de toxicitate pentru făt. Se administrează cu prudenţă la sugari, din cauza imaturităţii funcţionale renale şi la bătrâni.

76

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Reacţiile adverse includ tulburări vestibulare sau auditive prin afectarea perechii a VIII-a de nervi cranieni, cu ameţeli, tulburări de echilibru, nistagmus, vărsături. Deficitul este permanent. Riscul creşte cu doza (per priză sau cumulativ) şi vârsta. Nefrotoxicitatea este rară. Diureticele de ansă, aspirina şi salicilaţii administrate concomitent cresc riscul oto- şi nefrotoxicităţii. Fenomenele de ototoxicitate pot fi mascate de administrarea concomitentă de fenotiazine şi antihistaminice. Tuberculoza pulmonară şi extrapulmonară se tratează cu aceeaşi schemă de tratament. Regimul terapeutic standard al tuberculozei necesită 6 luni de terapie. Un regim terapeutic are două faze: o fază iniţială/intensivă şi una de continuare/întreţinere. Primele 2-3 luni implică 3-4 medicamente: rifampicină, izoniazidă şi pirazinamidă administrate zilnic; etambutolul este asociat în cazul suspectării rezistenţei la izoniazidă. Această etapă este urmată de o perioadă de 3-4 luni în care se administrează două medicamente, de regulă rifampicină şi izoniazidă, de două sau trei ori pe săptămână. Faza iniţială, intensivă cu 3-4 medicamente vizează distrugerea mycobacteriilor cu multiplicare rapidă, iar faza de întreţinere, cu 2 medicamente distruge mycobacteriile cu multiplicare lentă, sporadică, persistente. INH şi RMP penetrează bine în leziunile cavitare asociate cu tuberculoza tractului genito-urinar. O concentraţie ridicată de INH, RMP şi PZA este păstrată şi în urină. La pacienţii infectaţi HIV este necesară o terapie medicamentoasă pentru 9 luni. Un regim terapeutic ce constă din asocieri de medicamente este tratamentul primar pentru prevenirea apariţiei de micobacterii rezistente. Complianţa pacientului este dificil de menţinut din cauza duratei terapiei şi a efectelor adverse. Terapia medicamentoasă sub directa observaţie a medicului este modalitatea cea mai bună pentru asigurarea complianţei pacientului şi completarea tratamentului. Pe durata tratamentului, toţi pacienţii trebuie monitorizaţi pentru efectele adverse lunar. Tabelul 2. Regimul terapeutic al tuberculozei uro-genitale necomplicate [7]. Faza de tratament intensiv 3 luni INH, RMP, EMB (SM) Zilnic 2 luni INH, RMP, PZM, EMB Zilnic

Faza de întreţinere 3 luni INH, RMP 2-3 x/săptămână 4 luni INH, RMP 2-3 x/săptămână

O problemă importantă este reprezentată de procentul ridicat de rezistenţă primară la medicamente tuberculostatice. Tuberculoza rezistentă la medicamente este definită ca M. tuberculosis rezistent la unul dintre medicamentele de linia I. Tuberculoza cu rezistenţă multiplă (MDR-TB = multidrug resistance) se referă la M. tuberculosis rezistent cel puţin la INH şi RMP, dar posibil şi la alte tuberculostatice. MDR-TB necesită cel puţin cvadruplă terapie, alese pe baza testului de susceptibilitate, pentru o perioadă de minim 18 luni după conversia negativă a culturii. Factorii de risc pentru MDR-TB sunt reprezentaţi de tratamentul anterior şi de rezidenţa în ţări cu rate crescute de rezistenţă multiplă a bacililor.

77

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

Tratamentul chirurgical Deşi chimioterapia reprezintă elementul esenţial în tratamentul tuberculozei urogenitale, intervenţia chirurgicală este de multe ori necesară. Tratamentul chirurgical este complementar tratamentului medical în conservarea şi restaurarea funcţiei organelor afectate şi este cel mai bine să fie realizat după 3-6 săptămâni de chimioterapie. Acest interval permite o rezolvare a modificărilor inflamatorii intense şi o stabilizare a leziunilor, permiţând o mai bună evaluare a gradului de distrugere şi astfel o procedură chirurgicală adecvată. Chimioterapia trebuie să fie administrată intra- şi postoperator şi să fie continuată obligatoriu, după definitivarea tratamentului chirurgical până la împlinirea celor 6-8 luni de tratament. Procedurile chirurgicale pot fi grupate în şapte categorii [8]: ƒ drenaj pentru hidronefroză (sondă JJ sau nefrostomie percutanată) ƒ drenaj al abcesului şi colecţiilor ƒ tratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie parţială sau totală, nefroureterectomie) ƒ reconstrucţia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliză, ureteroneocistostomie, înlocuirea ureterului) ƒ mărirea capacităţii vezicale ƒ reconstrucţii uretrale ƒ managementul TBC genital. Intervenţiile chirurgicale se împart în funcţie de obiectiv: ablative, cu extirparea organului morfofunţional sau conservatoare – plastice şi reconstructive. Nefrectomia – are următoarele indicaţii: ƒ rinichi nefuncţional, cu sau fără calcificări ƒ boală extensivă, ce cuprinde întreg rinichiul, asociată cu hipertensiune arterială şi obstrucţia joncţiunii uretero-pelvice (JPU) ƒ coexistenţa carcinomului renal. Chimioterapia este suficientă pentru eliminarea micobacteriilor chiar şi din rinichi nefuncţionali. Totuşi, exereza rinichiului nefuncţional cu calcificări poate fi curativă la pacienţii cu simptome persistente, deoarece 50% dintre pacienţi prezintă descărcări de bacili în urină, în ciuda tratamentului medicamentos adecvat. Îndepărtarea de rutină a ureterului nu este indicată. Nefroureterecomia – este rar indicată, în cazul asocierii leziunilor ureterale cu cele renale. Nefrectomia parţială – este utilizată tot mai puţin, deoarece, în cazul chimioterapiei moderne, răspunsul este rapid şi eficient. Nu este justificată în absenţa calcificărilor. Are două indicaţii: ƒ leziune localizată în unul din polii rinichiului, calcificată, care nu a răspuns la chimioterapie după 6 săptămâni ƒ o zonă de calcificare ce creşte lent în dimensiuni şi ameninţă degradarea întregului rinichi. Drenajul abcesului – se realizează printr-o procedură minim invazivă, sub control fluoroscopic, ce permite aspirarea conţinutului pentru efectuarea de culturi şi instilarea de medicamente tuberculostatice în cavitatea formată. Epididimectomia – se realizează prin abord scrotal şi are două indicaţii: ƒ un abces epididimar cazeos ce nu răspunde la chimioterapie 78

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

formaţiune epididimară care rămâne nemodificată sau creşte lent în dimensiuni, în pofida antibioticelor şi chimioterapiei antituberculoase. Implicarea testiculului este rară, orhidectomia fiind necesară la numai 5% din ƒ

cazuri. Stenozele ureterale – apar la peste 50% din pacienţi şi localizarea cea mai frecventă este joncţiunea uretero-vezicală; mai pot apărea la nivelul joncţiunii pieloureterale (JPU) şi, destul de rar, în 1/3 medie a ureterului. Foarte rar poate fi implicat tot ureterul şi apare o stenoză completă cu fibrozarea acestuia şi afectarea rinichiului în grade variabile. Stenozele ureterale, indiferent de localizare, pot fi rezolvate temporar prin plasarea unei stent ureteral de tip dublu J, pentru a permite o îmbunătăţire a funcţiei renale, ulterior luându-se o decizie definitivă pentru tratamentul definitiv al stenozei. Stentul ureteral trebuie menţinut minim 6 săptămâni. Stenozele joncţiunii pielo-ureterale (JPU) se rezolvă prin intervenţie chirurgicală – pieloplastie tip Hynes-Anderson sau Culp. Stricturile din treimea medie a ureterului se pot trata prin plasarea unei sonde JJ din vezică, dacă este realizabilă din punct de vedere tehnic sau prin ureterostomie tip Davis. Stenozele ureterului terminal pot fi tratate medicamentos sau chirurgical. Cele datorate edemului răspund bine la tuberculostatice, dar necesită o urmărire atentă prin examen urografic efectuat săptămânal. Dacă, după 3 săptămâni, situaţia este staţionară sau agravată se impune asocierea corticoterapiei. Dacă după 6 săptămâni răspunsul la terapia medicamentoasă este inadecvat se ia în considerare reimplantarea ureterului prin diverse proceduri în funcţie de lungimea stenozei. Dilatarea endoscopică nu este indicată ca procedură de rutină din cauza numărului mare de eşecuri. În cazul vezicii mici tuberculoase, se indică cistoplastia de mărire cu grefon intestinal – ileon, colon. Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes (4th ed.) WHO [online], http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf. Figueiredo A & Lucon AM. Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature. Rev. Urol. 10, 207-217 (2008). Sinescu I, Gluck G. sub red. – Tratat de Urologie, Ed. Medicală 2008. Tanagho EA, McAninch JW – Smith’s General Urology, XVII e. McGraw-Hill Medical, 2008. Hemal AK, Gupta NP, Rajeev TP, Kumar R, Dar L, Seth P. Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology. Oct 1 2000;56(4):570-4. Wein AJ, Kavoussi et al. - Campbell-Walsh Urology. – 10th ed., Elsevier Saunders, 2012. Cek M, Lenk S, Naber KG et al. – EAU Guideliness for the Management of Genitourinay Tuberculosis. European Urology 48 (2005): 353-362. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru rezidenţi, Ed. Universitară ”Carol Davila”, 2007. Sinescu I. sub red. – Urologie Curs pentru studenţi, Ed. Universitară ”Carol Davila”, 2005.

79

Capitolul 3 – Tuberculoza uro-genitală

80

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Capitolul 4

LITIAZA URINARĂ Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Arabagiu, Dr. M. Jecu I. Epidemiologie II. Clasificare III. Etiologia litiazei urinare III.1 Sindroame tubulare renale III.2 Hipercalciuria III.3 Hiperoxaluria III.4 Hiperuricozuria III.5 Xantinuria III.6 2,8-dihidroxiadeninuria III.7 Infecţia urinară III.8 Obstrucţia căii urinare III.9 Rinichiul spongios III.10 Litogeneza indusă medicamentos IV. Patogenia litiazei urinare V. Litiaza renală V.1 Diagnostic clinic V.2 Forme clinice V.3 Diagnostic paraclinic V.4 Complicaţii V.5 Prognosticul V.6 Tratament VI. Litiaza ureterală VI.1 Generalităţi VI.2 Diagnostic clinic VI.3 Forme clinice VI.4 Diagnostic paraclinic VI.5 Evoluţie VI.6 Tratament VII. Litiaza vezicală VII.1 Generalităţi VII.2 Diagnostic clinic VII.3 Diagnostic paraclinic VII.4 Tratament VIII. Litiaza prostatică VIII.1 Generalităţi VIII.2 Dignostic clinic VIII.3 Diagnostic paraclinic VIII.4 Tratament IX. Litiaza uretrei anterioare la bărbat IX.1 Generalităţi IX.2 Diagnostic clinic IX.3 Diagnostic paraclinic IX.4 Tratament

81

81 81 83 84 84 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 88 89 92 93 93 99 99 100 100 100 101 101 103 103 104 104 105 105 105 106 106 107 107 107 107 107 108

Capitolul 4 – Litiaza urinară

I. Epidemiologie Litiaza urinară reprezintă o maladie cunoscută încă din antichitate. Prevalenţa litiazei urinare este estimată între 2% şi 3%. Noţiunea de boală litiazică exprimă totalitatea factorilor bioumorali (de organism) şi locali (de organ) care concură la apariţia litiazei urinare (Fey B, 1960). Pasajul spontan al calcului sau extragerea acestuia nu reprezintă faza finală a bolii litiazice. Termenul de diateză litogenă exprimă susceptibilitatea organismului de a forma calculi. Recidiva litiazică este frecventă. În absenţa unei profilaxii secundare adecvate, rata de recurenţă la 5 ani variază între 30 şi 40% (Johnson CM, 1979). II. Clasificare ƒ

ƒ

ƒ ƒ ƒ

Litiaza urinară poate fi clasificată în scop didactic după mai multe criterii: în funcţie de cauză: litiază de organism - în care rolul esenţial îl au tulburările metabolice care favorizează apariţia calculilor (urici, oxalici, sau cistinici); litiază de organ - datorată unor factori locali care determină obstrucţie, stază, infecţie; litiază mixtă - în geneza căreia intervin atât factori metabolici, cât şi factori obstructivi. în funcţie de pH-ul urinar favorizant al litogenezei: litiaze "acide" - reprezentate de litiaza urică, cistinică şi xantinică, în care pH-ul urinar favorizant este acid (pH=5,5); litiaze "alcaline" - în care pH-ul este crescut datorită infecţiilor cu germeni ureazo-pozitivi (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), favorizând apariţia calculilor fosfat-amoniaco-magnezieni (struvitici) şi carbonatici; litiaze cu pH indiferent - care nu prezintă un pH urinar caracteristic, precum litiaza oxalică. după criteriul radiologic: calculi radioopaci - se evidenţiază pe radiografia renovezicală simplă; calculi radiotransparenţi - se evidenţiază numai urografic. în funcţie de compoziţia chimică: anorganici - conţin calciu, oxalat, fosfat, carbonat etc.; organici - urici, cistinici, xantinici; micşti. după forma macroscopică (fig. 1, 2) calculii pot fi: granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi.

Fig.1. Imagine de calcul urinar.

Fig.2. Calcul coraliform recompus după extragerea chirurgicală deschisă.

ƒ din punct de vedere topografic calculii pot fi: caliceali, pielici, intradiverticulari,

ureterali, vezicali, prostatici, uretrali ƒ în funcţie de numărul şi distribuţia calculilor aceştia pot fi: unici sau multipli

(unilaterali sau bilaterali. ƒ în funcţie de absenţa sau prezenţa recidivelor calculii pot fi: nerecidivaţi, recidivaţi, unii dintre ei multiplu recidivaţi (ex: litiaza renală malignă). 82

Capitolul 4 – Litiaza urinară

ƒ după prezenţa complicaţiilor: litiaza urinară poate fi: necomplicată sau

complicată. În concluzie, litiaza urinară este o entitate patologică polimorfă din punct de vedere al compoziţiei chimice, proprietăţilor fizice şi al aspectului macroscopic sau radiologic. O altă clasificare propusă de Smith împarte litiza urinară, în funcţie de evoluţie, în 4 grupe (Sinescu I, 1998): ƒ litiaza chirurgical activă, caracterizată prin colici subintrante, refractare la tratament, obstrucţii severe, infecţii urinare. Aceste complicaţii impun tratament chirurgical. ƒ litiaza metabolic activă include cazurile în care în ultimul an s-a format un nou calcul, un calcul cunoscut a crescut în dimensiuni sau au eliminat calculi în ultimul an. ƒ litiaza metabolic şi chirurgical inactivă cuprinde pacienţii care, după tratamentul iniţial al litiazei, rămân stabili, fără recidive litiazice sau simptomatologie clinică minim 3 ani. ƒ litiaza nedeterminată include cazurile cu manifestări clinice de litiază incerte sau la care perioada de evaluare este mai mică de 1 an. Pentru litiaza coraliformă cea mai utilizată clasificare este cea descrisă de Moores şi O’Boyle (tabel 1). Tabelul 1. Clasificarea calculilor coraliformi după Moores şi O’Boyle. Tip A Tip B Tip C Tip D Tip E Tip F

calcul care ocupă întreg sistemul pielocaliceal (piesă unică) calcul care ocupă bazinetul şi două grupe caliceale calcul care ocupă bazinetul şi o grupă caliceală calcul coraliform într-un grup caliceal (ramificaţii în toate calicele secundare ale grupului caliceal) calcul care ocupă întreg bazinetul şi originea tijelor caliceale (fără masă litiazică caliceală) calcul care ocupă pielonul inferior la pacienţi cu duplicitate pielo-ureterală

III. Etiologia litiazei urinare Litiaza urinară este o boală sistemică, în etiologia sa intervenind, alături de cauzele urinare, diferite alte afecţiuni: sistemice, factori de mediu, dieta etc. Istoricul familial de litiază urinară creşte incidenţa afecţiunii cu 150% (Curhan G, 1997). Litiaza urinară poate fi asociată unei largi palete etiologice (Geavlete P, 1997, 1999): ƒ sindroame tubulare renale dintre care: acidoză tubulară renală, cistinurie. ƒ hipercalcemia care poate fi produsă de: hiperparatiroidism primar, sarcoidoză, imobilizare prelungită, sindrom lapte alcalin, hipervitaminoză D, boli neoplazice, sindrom Cushing, hipertiroidism. ƒ litiaza de acid uric poate apare în următoarele situaţii: idiopatic, gută, sindroame mieloproliferative tratate prin chimio- sau radioterapie, cauze care scad debitul urinar. ƒ boli enzimatice dintre care: hiperoxalurie primară, xantinurie, 2,8 dihidroxiadeninurie. ƒ litiază urinară secundară altor afecţiuni cum ar fi: hiperoxalurie enterică, infecţii urinare, obstrucţii de tract urinar, rinichiul spongios, medicamente, derivaţii urinare.

83

Capitolul 4 – Litiaza urinară

ƒ

litiază calcică idiopatică cu: hipercalciurie sau normocalciurie.

III.1 Sindroame tubulare renale Acidoza tubulară renală este un sindrom care constă în alterarea procesului de acidifiere renală, determinând acidoză metabolică hipokaliemică, hipercloremică. De apariţia acestui sindrom este responsabilă incapacitatea de a excreta cantităţi normale de acid în urină. Litogeneza în cadrul acestui sindrom este secundară hiperoxaluriei, pH-ului urinar crescut (urina alcalină) şi scăderii excreţiei urinare de citrat, pirofosfat, sulfat şi inhibitori de cristale de hidroxiapatită. Cistinuria are transmitere autozomal recesivă caracterizată printr-un defect de transport a cistinei, ornitinei, lizinei şi argininei la nivelul tubilor renali şi a tractului gastrointestinal. Astfel, la homozigoţi, se înregistrează o excreţie crescută a acestor aminoacizi în urină. Excreţia zilnică de cistină este de 30 mg pe zi la adulţii normali. Heterozigoţii cu o excreţie zilnică de cistină mai mică de 400 mg, nu formează, în mod normal, calculi, în timp ce homozigoţii excretă în urină peste 400 mg de cistină pe zi. O altă boală cu transmitere autozomal recesivă, cistinoza, trebuie diferenţiată de cistinurie. În cadrul acestei boli are loc o acumulare intracelulară excesivă de cistină, cu apariţia de depozite cristaline în cornee, conjunctivă, măduvă osoasă, ganglioni limfatici, organe interne. Cistinuria se manifestă clinic prin formarea de calculi duri, omogen radioopaci (Popescu E, 1997). III.2 Hipercalciuria Hipercalciuria este definită ca excreţia în urină a peste 200 mg de calciu/24 de ore. Poate fi: de absorbţie, renală, de resorbţie. Hiperparatiroidismul primar este incriminat în circa 5% din cazurile de litiază (D’Angelo A, 1997). Diagnosticul sindromului presupune documentarea hipercalcemiei şi a nivelurilor crescute de PTH seric. O altă cauză de hipercalcemie şi hipercalciurie, asociate cu formare de calculi urinari, este reprezentată de imobilizarea prelungită. Alte cauze mai rare de hipercalciurie pot fi reprezentate de (Geavlete P, 1999): sindromul lapte alcalin, intoxicaţia cu vitamina D, boli granulomatoase (sarcoidoză, tuberculoză, histoplasmoză, etc.), boli maligne, sindrom Cushing, hipertiroidism. III.3 Hiperoxaluria Hiperoxaluria se defineşte ca excreţia urinară de oxalat în cantitate mai mare de 40 mg/24 de ore. Deşi, clasic se considera că apariţia litiazei de oxalat de calciu se datora în special nivelului de oxalat din urină, studiile recente au arătat că şi nivelul calciuriei este important în aceeaşi măsură (Pak CY, 2004). Sunt descrise 4 tipuri de hiperoxalurie: primară, enterică, de dietă (aport exogen de oxalaţi) sau prin aport crescut de precursori (vitamina C). III.4 Hiperuricozuria Acidul uric este produsul final de metabolism al purinelor. Solubilitatea acidului uric în urină este limitată, aceasta reprezentând un factor favorizant al litogenezei.

84

Capitolul 4 – Litiaza urinară

În cazul litiazei urice idiopatice, acidul uric plasmatic şi urinar sunt adesea normale, cauza fiind reprezentată de pH-ul urinar scăzut. Pacienţii cu gută trataţi cu agenţi uricozurici au un risc crescut de formare a calculilor. Reducerea volumului urinar poate induce litogeneză, prin precipitarea acidului uric la pH acid. În această categorie intră şi pacienţii cu ileostomie sau diaree cronică care pierd cantităţi crescute de fluide şi bicarbonat. Calculii sunt radiotransparenţi, dar încorporarea graduală de impurităţi (inclusiv calciu) poate induce radioopacitatea de diverse grade a unor calculi urici. Macroscopic, calculii de acid uric sunt duri, de culoare galbenă. III.5 Xantinuria Xantina este mai puţin solubilă decât acidul uric, capacitatea sa de dizolvare crescând odată cu creşterea pH-ului urinar. Xantinuria, boală caracterizată printr-un deficit de xantin-oxidază, asociază excreţie urinară crescută de hipoxantină şi xantină cu niveluri scăzute ale acidului uric seric şi urinar, putând conduce la formarea de calculi radiotransparenţi. III.6 2,8-dihidroxiadeninuria 2,8-dihidroxiadeninuria este o boală cu transmitere genetică. Adenina este transformată în 2,8-dihidoxiadenină, insolubilă pentru un interval mare al valorilor pHului, şi care poate precipita, cu formarea de calculi radiotransparenţi. III.7 Infecţia urinară Litiaza renală asociată infecţiei urinare este formată din fosfat amoniacomagnezian (Mg-NH4-PO4 x 6H2O, struvit) sau carbonat apatit. Infecţia tractului urinar cu bacterii producătoare de urează constituie etapa iniţială în formarea şi dezvoltarea calculilor de struvit. Germenele asociat uzual cu litiaza de infecţie este Proteus Mirabilis. Alte microorganisme implicate mai frecvent în etiopatogenia acestui tip de calculi sunt Klebsiella, Pseudomonas sau Stafilococul. Litiaza infectată constituie 15-20% din totalitatea calculilor urinari. Litiaza struvitică este în general de tip coraliform, fără ca aceasta să constituie o regulă (Sinescu I, 1998). Ureaza catalizează formarea de amoniac şi CO2 din uree. Astfel, se produce suprasaturarea urinii pentru fosfatul amoniaco-magnezian, fapt care determină precipitarea acestuia. La pacienţii cu etiologie metabolică a calculilor urinari pot coexista infecţii de tract urinar cu bacterii ce nu produc urează. La aceştia infecţia nu are un rol etiopatogenic, iar calculii nu conţin struvit. În alte cazuri cu litogeneză metabolică, asocierea infecţiilor recurente de tract urinar cu bacterii producătoare de urează determină precipitarea struvitului împreună cu oxalatul de calciu sau cistina. III.8 Obstrucţia căii urinare Factorii locali care favorizează apariţia litiazei urinare pot fi reprezentaţi de obstrucţii care generează staza şi infecţie urinară consecutivă. Dintre cauzele urologice de obstrucţie pot fi enumerate: ƒ fimoza congenitală sau dobândit㠃 stenozele congenitale de uretr㠃 stricturile uretrale

85

Capitolul 4 – Litiaza urinară

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

obstrucţiile colului vezical (adenom şi adenocarcinom de prostată sau tumori vezicale localizate în regiunea colului) megaureterul stenozele congenitale sau dobândite de joncţiune uretero-pielică tumorile de cale urinară superioară afecţiunile ce produc compresie extrinsecă a căii urinare superioare.

Asocierea obstrucţie-stază-infecţie este elementul esenţial al litogenezei în aceste cazuri. Un exemplu clasic îl constituie formarea calculilor vezicali la pacienţii cu adenom de prostată. Scăderea diurezei (sub 1000 ml) şi a concentraţiei factorilor inhibitori din urină pot contribui, de asemenea, la apariţia litiazei urinare. III.9 Rinichiul spongios Se caracterizează prin dilataţia tubilor colectori care se deschid în una sau mai multe dintre papilele renale. În absenţa complicaţiilor, această entitate patologică este complet asimptomatică. Complicaţiile sunt reprezentate de infecţii ale tractului urinar şi litiază renală, diagnosticul putând fi precizat prin ecografie şi urografie. III.10 Litogeneza indusă medicamentos O serie de medicamente sunt incriminate în litogeneză: preparate de calciu, vitamina D, acid ascorbic, acetazolamida, sulfonamide, triamteren. Se cunoaşte că tratamentul îndelungat cu inhibitori de anhidrază carbonică (acetazolamidă) poate fi complicat de apariţia litiazei urinare datorată modificărilor ionice produse. El acţionează la nivelul tubilor contorţi proximali (cu rol în transferarea bicarbonatului filtrat) şi a celor distali (influenţând secreţia de ioni de hidrogen). IV. Patogenia litiazei urinare Formarea calculilor urinari decurge în 3 etape: nucleaţie, creştere şi agregare a cristalelor, care depind de o serie de factori fizico-chimici: suprasaturaţia urinară, prezenţa promotorii şi absenţa inhibitorii litogenezei prezenţi în urină Procesele de mineralizare implică precipitarea unei săruri puţin solubile, de obicei în prezenţa unei matrice organice. Iniţial este prezentă suprasaturarea urinară din care cauză protocoalele de tratament medical al litiazei urinare se bazează pe reducerea suprasaturării. Prima etapă în formarea cristalului este nucleerea. Nucleul va creşte pentru a forma cristale mari dacă urina rămâne suprasaturată. Unele din aceste cristale se unesc, proces care poartă numele de agregare. Aceasta reprezintă un alt mecanism prin care cristalele cresc în mărime pentru a forma calculi. Litiaza urinară creşte în mărime în principal prin dezvoltarea cristalului şi mai puţin prin procese de agregare. Clasic, au fost descrise 4 teorii patogenice ale litiazei urinare (Sinescu I, 1997; Constantiniu R, 2005): suprasaturarea urinară, inhibiţia creşterii cristalelor, retenţia de particule, matricea. Mecanismele par a fi mai complexe, probabil prin intricarea tuturor acestor factori. Scăderea concentraţiei sau absenţa unor substanţe cu rol de inhibiţie a cristalizării reprezintă un alt element incriminat. Au fost identificate o serie de astfel de substanţe:

86

Capitolul 4 – Litiaza urinară

ƒ ƒ ƒ ƒ

inhibitori de fosfat de calciu: pirofosfat, citrat, Mg inhibitori de oxalat de calciu: glicozaminoglicani (condroitin sulfat, fragmente de ARN) heparina, deşi nu este prezentă în urină în mod normal, este un inhibitor in vitro al formării cristalelor de oxalat de calciu citratul este un alt inhibitor al formării litiazei urinare calcice datorită capacităţii sale de a forma complexe cu ionul.

S-a sugerat un fenomen de absorbţie al cristalelor în vasele limfatice, urmată de creşterea acestora până la dimensiuni macroscopice. Plăcile Randall sunt depozite subepiteliale de cristale de calciu. Deşi nu se poate stabili o corelaţie între incidenţa acestora şi apariţia litiazei, a fost sugerat un fenomen de eroziune a epiteliului de-a lungul plăcii, cu formarea unui calcul prin dezvoltarea cristalelor aflate în această zonă. Calculii conţin o cantitate variabilă de material organic, formând ceea ce este numit matrice. Aceasta reprezintă în medie 2,5% din masa litiazică. Un tip rar de calcul este cel matricial (matrix), moale, frecvent radiotransparent, care apare de obicei la pacienţii cu infecţii urinare cu germeni producători de urează. La acest tip particular, matricea reprezintă 62% din masa calculului. V. Litiaza renală V.1 Diagnostic clinic Principalele manifestări clinice ale litiazei renale sunt reprezentate de durere şi hematurie, asociate uneori cu cele ale eventualelor complicaţii precum infecţia urinară, anuria obstructivă sau insuficienţa renală. Durerea are intensitate variabilă, de la durerea surdă (nefralgie), intermitentă, suportabilă, până la durerea paroxistică lancinantă, datorată obstrucţiei complete şi bruşte, cu distensie şi hiperpresiune consecutivă în amonte (colica renală). Nefralgia este de multe ori provocată de mişcare şi cedează la repaus. Are sediu lombar şi iradiază spre fosa iliacă, regiunea inghinală şi genitală. În cadrul sindromului dureros, un aspect aparte îl constituie colica nefretică. Aceasta apare ca durere lombară unilaterală, extrem de intensă, cu accentuări paroxistice şi iradiere caracteristică (inghinal şi către organele genitale externe), durata variind de la câteva ore la câteva zile. Semnele care o însoţesc sunt foarte sugestive: intensitatea durerii determină o agitaţie extremă, bolnavul este anxios, transpirat caută o poziţie antalgică pe care nu o găseşte. Colica nefretică este uneori atipică, durerea fiind localizată în fosa iliacă, hipocondru sau generalizat în tot abdomenul, cu semne digestive care pot domina tabloul clinic. Diagnosticul diferenţial se face cu alte sindromare dureroase: zona Zoster, nevralgia intercostală, lumbago, colecistite, apendicită (de partea dreaptă), afecţiuni duodenale, afecţiuni ileo-colice, afecţiuni salpingeale (la femeie). Durerea din litiaza renală poate fi însoţită de hematurie micro- sau macroscopică. Hematuria este determinată de lezarea uroteliului dată de calcul şi este provocată de mişcare, apărând după durere. Succesiunea inversă (hematurie urmată de durere) orientează diagnosticul spre o altă sursă de sângerare, probabil tumorală. Când infecţia urinară se supraadaugă litiazei, aceasta poate determina pielonefrita acută cu febră, dureri lombare şi piurie. Asocierea litiază - infecţie urinară

87

Capitolul 4 – Litiaza urinară

determină alterarea parenchimului renal cu evoluţie lentă, progresivă către insuficienţă renală. Se pot adăuga manifestări digestive reflexe care constau în greţuri, vărsături, meteorism abdominal, câteodată evocând tabloul clinic al unei pseudoocluzii intestinale. Examenul clinic obiectiv poate evidenţia: lojă renală sensibilă la palpare, rinichi palpabil, dureros, prezenţa semnului Giordano, sensibilitatea la palpare a punctelor ureterale. V.2 Forme clinice În funcţie de simptomul dominant se descriu mai multe forme clinice ale litiazei renale: 1. Forma subclinică - caracterizează calculii mici, fixaţi sau cei coraliformi şi evoluează asimptomatic, diagnosticul fiind fortuit, în cursul unei explorări radiologice sau ecografice pentru altă afecţiune. La examenul sumar de urină se poate evidenţia hematurie microscopică. 2. Forma dureroasă - are ca simptom dominant durerea care variază în intensitate. 3. Forma hematurică - hematuria poate fi solitară, ridicând probleme de diagnostic. 4. Forma cu nefromegalie - determinată de stază şi hiperpresiunea supraiacentă calculului. În acest caz, rinichiul poate fi palpabil, uneori datorită complicaţiilor infecţioase: pionefroza, pionefrita, pielonefrita. Diagnosticul diferenţial se face cu sdr. tumoral renal. 5. Forma febrilă - este determinată de supraadăugarea infecţiei . 6. Forma hipertensivă - necesită diagnostic diferenţial cu celelalte cauze de HTA. 7. Forma digestivă - este caracterizată prin fenomene digestive reflexe predominante, care constau în dureri abdominale şi lombare, greţuri, vărsături, meteorism. Necesită diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni de tub digestiv (apendicită, colecistită, ocluzie intestinală, etc.). 8. Forma cu insuficienţă renală - se caracterizează prin prezenţa semnelor clinice şi paraclinice caracteristice insuficienţei renale. Este întâlnită la pacienţii cu litiază renală bilaterală sau pe rinichi unic (congenital, funcţional sau chirurgical) neglijată. 9. Litiază renală pe rinichi malformaţi (rinichi ectopici, rinichi fuzionaţi) (fig.3).

Fig.3 Litiază coraliformă bilaterală. Rinichi în potcoavă.

88

Capitolul 4 – Litiaza urinară

V.3 Diagnostic paraclinic Diagnosticul iniţial este cel prezumtiv, bazat pe semnele şi simptomele clinice. Diagnosticul de certitudine al litiazei urinare se bazează pe prezenţa calculului eliminat natural sau extras chirurgical. Diagnosticul paraclinic se bazează pe examene de laborator şi explorări imagistice. Examenele de laborator pentru precizarea stării bioumorale a pacientului impun, pe lângă analizele uzuale (hemogramă completă, uree şi creatinină serice, glicemie, teste hepatice şi de coagulare) şi monitorizarea diurezei, cu determinarea densităţii şi a pH-ului urinar, sumarul de urină, numărătoarea leucocitelor şi hematiilor din urină (proba Addis Hamburger şi Stansfeld Webb) şi urocultura. La pacienţii cu vărsături este necesară determinarea sodiului şi potasiului seric. De asemenea, se vor doza calcemia şi calciuria, fosfatemia şi fosfaturia, oxaluria, uricozuria, precum şi rezerva alcalină (bicarbonaţii standard). Examenele de laborator specifice constau în: dozări serice ale: calcemiei, fosfatemiei, acidului uric, bicarbonaţilor; dozări urinare ale: calciuriei, fosfaturiei, uricozuriei, cistinuriei, creatininuriei, ureei urinare, oxaluriei, magneziuriei, citraturiei; examen sumar de urină: pH-ul urinar, densitatea urinară, prezenţa de hematii, leucocite, cristale în urină; urocultura cu antibiogramă Explorările imagistice pot fi reprezentate de: ecografie, radiografie renovezicală simplă, urografie intravenoasă, TCşi RMN , ureteropielografie retrogradă sau anterogradă, angiografie, scintigramă renală cu nefrogramă izotopică. Ecografia reprezintă o metodă neinvazivă, ce poate permite atât evidenţierea calculului (fig. 4), cât şi a răsunetului acestuia asupra sistemului pielocaliceal şi parenchimului renal (prin aprecierea gradului hidronefrozei şi a indicelui parenchimatos). Localizarea calcului nu este întotdeauna posibilă şi exactă.

Fig.4. Calcul pielic (aspect ecografic).

Ecografia Doppler duplex poate evidenţia creşterea indicelui de rezistivitate în rinichiul obstruat (Geavlete P, 2000, 2002), precum şi asimetria sau absenţa jeturilor ureterale la nivelul vezicii urinare, reducând astfel procentul de rezultate fals-negative (Geavlete P, 2002). Totuşi, aceşti parametrii prezintă mari variaţii individuale, validarea ca metodă de investigaţie a colicii renale precum şi standardizarea datelor obţinute necesitând studii suplimentare. Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) reprezintă prima explorare radiologică din cadrul protocolului iniţial de investigaţii. Aceasta evidenţiază prezenţa 89

Capitolul 4 – Litiaza urinară

imaginilor radioopace de dimensiuni şi forme variate, situate pe aria de proiecţie a rinichiului (fig. 5) şi/sau pe traiectul ipotetic al ureterului.

Fig.5. RRVS: Calcul pielic stâng radioopac.

Fig.6. Litiază coraliformă bilaterală tip A.

Fig.7. Calcul pielic drept (UIV).

Calculii conţinând calciu sunt radioopaci (Lalli AF, 1974). Roth şi Finlayson au arătat că litiaza fosfocalcică (apatită) este cel mai intens radioopacă, având o densitate similară cu cea osoasă (Roth R, 1973). Calculii din oxalat de calciu au şi ei o radioopacitate crescută. Litiaza fosfo-amoniaco-magneziană are o opacitate redusă şi o structură neomogenă, laminată. Calculii din cistină pot fi uşor radioopaci datorită conţinutului de sulf. Urografia intravenoasă (UIV) constituie o explorare importantă în diagnosticul litiazei şi a complicaţiilor sale. Aceasta evidenţiază calculii radiotransparenţi (ca imagini lacunare înconjurate pe tot conturul de substanţă de contrast - “mantel simptom”), precizează sediul litiazei, dimensiunile sale, efectul asupra căii urinare supraiacente, starea parenchimului renal (indicele parenchimatos) şi a funcţiei renale (fig. 7). Diagnosticul de obstrucţie a căii urinare superioare este confirmat de apariţia cu întârziere a nefrogramei după injectarea intravenoasă a substanţei de contrast. Rinichiul nefuncţional urografic necesită explorări complementare pentru precizarea morfologiei şi funcţiei sale. Ghidul EAU recomandă ca substanţele de contrast iodate să nu fie administrate la următoarele categorii de pacienţi: cu alergie la acestea, cu niveluri serice ale creatininei > 150 µmol/L, cu hipertiroidism netratat, în tratament cu metformin, sau care asociază mielomatoză. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt metode imagistice moderne, care pot fi utile şi în diagnosticul litiazei renale (fig. 8) în general şi pentru formele secundare, asociate cu tumori de uroteliu sau renale, tuberculoză, etc. Examenul tomografic a fost utilizat în practică cu o frecvenţă crescută începând din anul 1972 (Spencer BA, 2000). RMN s-a demonstrat utilă în depistarea obstrucţiei căii urinare (Saussine C, 1992), permiţând evaluarea hidronefrozei şi a nivelului obstacolului în 96% din

90

Capitolul 4 – Litiaza urinară

cazuri. Această explorare îşi găseşte aplicabilitatea la pacienţii cu afectarea funcţiei renale sau alergie la substanţa de contrast iodată, la CT cu contrast este contraindicată. Spre deosebire de CT, RMN nu permite vizualizarea majorităţii calculilor ureterali.

Fig.9. Calcul coraliform stâng (uretero-pielografie retrogradă).

Fig.8. TC - Hidronefroză dreaptă gr. III. Calcul pielic drept.

Ureteropielografia retrogradă este folosită din ce în ce mai rar, fiind utilă în cazul calculilor radiotransparenţi a căror localizare este greu de stabilit prin alte mijloace, precum şi în diagnosticul diferenţial cu tumorile uroteliale, în cazul rinichiului nefuncţional urografic, la pacienţi cu insuficienţă renală sau alergie la substanţa de contrast (fig.9). Pielografia descendentă, percutanată, se indică în situaţia în care calea urinară superioră nu este abordabilă retrograd sau la pacienţii cu nefrostomie preexistentă. Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică oferă indicaţii asupra funcţionalităţii parenchimului renal, precum şi al drenajului urinii la nivelul căilor urinare superioare (fig.10,11). Investigaţia este utilă în special la pacienţii cu insuficienţă renală, litiază pe rinichi unic congenital, funcţional, chirurgical, sau cu alergie la substanţa de contrast iodată. Astfel, ea poate contribui la stabilirea indicaţiei chirurgicale.

Fig.1.0 Rinichi stâng nefuncţional nefroscintigrafic

Fig.11. Calcul pielic stâng obstructiv. Curbă de obstrucţie la nefroscintigramă

Aplicaţiile angiografiei la pacienţii cu litiază sunt limitate. Această investigaţie poate fi utilă atunci când se suspectează o malformaţie vasculară ca factor cauzal al stazei sau în diagnosticul litiazei asociate cu HTA de origine renovasculară (fig. 12). 91

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Fig.12. Aortorenoangiografie bilaterală. Pacient cu litiază renală bilaterală pe rinichi în potcoavă.

Analiza chimică a calculilor Calculii eliminaţi spontan sau extraşi trebuie examinaţi din punct de vedere al compoziţiei chimice (Asper R, 1990). Aceasta este necesară atât pentru alegerea alternativei optime de tratament intervenţional, cât şi pentru aplicarea unui tratament preventiv adecvat (Dretler SP, 1990). Determinarea compoziţiei chimice poate fi efectuată prin cristalografie cu raze X sau spectroscopie în infraroşu. V.4 Complicaţii Complicaţiile evolutive ale litiazei urinare sunt reprezentate de obstrucţie, infecţie, insuficienţă renală şi metaplazii uroteliale. Obstrucţia litiazică se manifestă clinic prin nefralgii şi colici nefretice. Dacă instalarea sa se realizează progresiv, ea poate evolua asimptomatic, deşi determină o vasoconstricţie renală intensă, responsabilă de leziunile parenchimatoase. Se apreciază că leziunile renale devin ireversibile după circa 4 săptămâni de obstrucţie completă. După înlăturarea obstacolului, evoluţia se face către o recuperare incompletă a funcţiei renale sau către hipo-/atrofie renală. Prezenţa obstacolului cu obstrucţie consecutivă determină hiperpresiune în amonte cu dilataţia cavităţilor pielocaliceale şi comprimarea parenchimului renal care este subţiat şi, treptat, compromis. Rinichiul mic scleroatrofic reprezintă, de asemenea, o complicaţie a litiazei fiind consecinţa ischemiei renale prin hiperpresiune endocavitară deasupra calculului (fig.13,14).

92

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Fig.13. Rinichi mic. Litiază renală

Fig.14 Rinichi mic pielonefritic. Calcul coraliform.

Infecţia poate preceda sau urma litiazei şi determină manifestări clinice de severitate variabilă. Frecvent se poate întâlni pielonefrita litiazică acută sau cronică. Asocierea obstrucţiei litiazice cu infecţia urinară poate determina apariţia uropionefrozei sau pionefrozei litiazice ori a rinichiului mic pielonefritic. Alte complicaţii infecţioase sunt reprezentate de perinefrită şi pielonefrita xantogranulomatoasă. Insuficienţa renală este determinată de obstrucţie şi infecţie care, pe termen lung, determină apariţia unei nefrite cronice interstiţiale uni- sau bilaterale. Insuficienţa renală cronică terminală secundară litiazei este rară şi necesită epurare extrarenală. Cea mai dramatică complicaţie este reprezentată de anuria obstructivă litiazică care survine prin obstrucţie bilaterală (mai rar) sau pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical. Anuria obstructivă necesită drenaj urinar supraiacent obstacolului sau dezobstrucţie de urgenţă a căii urinare superioare. Prenţa timp îndelungat a calculului în căile urinare pot favoriza transformări neoplazice ale uroteliului. V.5 Prognosticul Prognosticul litiazei renale depinde de potenţialul de recidivă precum şi de eventualele complicaţii survenite. Vârsta precoce de apariţie, frecvenţa recidivelor, bilateralitatea, prezenţa tulburărilor metabolice reprezintă factori negativi de prognostic. Tratamentul litiazei, inclusiv cel activ, finalizat cu extragerea calculului, nu reprezintă punctul terminus al evoluţiei acestei entităţi patologice. Terapia curativă trebuie urmată de profilaxia secundară a recurenţelor, adaptată particularităţilor fiecărui caz în parte. Astfel, studii randomizate au demonstrat o reducere de circa 50% a ratei recurenţelor prin aplicarea unui tratament medicamentos şi a dietei (Borghi L, 2002; Ettinger B, 1997). V.6 Tratament Alternativele de tratament al litiazei renale pot include: tratamentul medical, distrucţia extracorporală prin unde de şoc (ESWL), nefrolitotomie percutană (NLP), abordul endoscopic retrograd (ureteroscopia), laparoscopia, chirurgia deschisă (reprezintă de fapt oglinda eşecului celorlalte metode sau evoluţiilor neglijate, fiind utilizată din ce în ce mai rar).

93

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Tratamentul medical al litiazei renale include: Tratamentul sindromului dureros acut reprezentat de colica nefretică care reprezintă urgenţă terapeutică. ƒ Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete) ƒ Aplicare de căldură local ƒ Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Flamexin, Movalis, Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, Brufen ƒ Antispastice: Papaverină, Scobutil, Piafen, No-Spa, alfa blocanti ƒ Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol ƒ În caz de agitaţie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital ƒ În caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutană ecoghidată, montare de sondă JJ sau ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţie. Tratamentul antiinfecţios după sensibilitatea germenilor la urocultură Profilaxia în cazul litiazei renale este retrospectivă şi nu prospectivă. Tratamentul medical al litiazei renale cuprinde măsuri generale igieno-dietetice valabile oricărui tip de litiază şi măsuri terapeutice specifice, individualizate în funcţie de compoziţia chimică a calculului. Tratamentul igieno-dietetic profilactic general se referă la: ingestia de lichide, regimul alimentar. Ingestia crescută de lichide („cura de diureză”) împiedică precipitarea cristalelor. Este recomandată ingestia a peste 2500 ml de lichide zilnic, în prize de circa 400 ml la 4 ore, asigurându-se astfel o diureză constantă de circa 1400 ml. Regimul alimentar are valoare relativă. Se cunoaşte că alimentaţia predominant carnată, abundentă în proteine şi grăsimi determină o urină acidă, iar un regim vegetarian determină o urină alcalină. În litiaza urică este necesară reducerea consumului de proteine de origine animală, iar în cea oxalică restricţia alimentelor oxaligene şi oxalifore. Consumul de citrice, în special lămâia, realizează alcalinizarea urinii, fiind util în profilaxia litiazelor acide. Reducerea aportului de calciu prin restricţia de produse lactate previne apariţia hipercalciuriei de ingestie cu reducerea riscului litiazei calcice. Profilaxia infecţiei urinare este, de asemenea, o măsură generală. Tratamentele specifice profilactic pentru fiecare tip de litiază Litiaza oxalică În profilaxia litiazei oxalice, pe lângă măsurile generale se indică administrarea de: Piridoxină (vitamina B6) în doză de 100-150 mg/zi în cure intermitente; Carbonat de magneziu - 10 g/zi şi oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi, ionii de magneziu fiind inhibitori ai cristalizării; Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi; Diuretice tiazidice - Hidroclorotiazida (Nefrix) în doză de 50 mg de 2 ori pe zi, cu efect hipocalciuric şi hipooxaluric; Ortofosfaţi - în doză de 2 g/zi, se transformă în pirofosfaţi în urină, având efect antiagregant al cristalelor; Răşini eterate (Cystenal, Rowatinex) - 10 picături de 2 ori pe zi (împiedică formarea cristalelor de oxalat); Allopurinol – în doze de 200-400 mg/zi este util în cazul asocierii litiazei oxalice cu hiperuricozuria. Litiaza urică Litiaza urică este o litiază acidă. La un pH urinar de 5,5 în urină există doar acid uric, care însă, pe măsura scăderii acidităţii, se transformă în uraţi de sodiu şi

94

Capitolul 4 – Litiaza urinară

potasiu care sunt de 14 ori mai solubili. Profilaxia cuprinde, pe lângă cura de diureză cu ape alcaline şi oligominerale şi regimul alimentar hipoproteic vegetarian. Pentru alcalinizarea urinii se pot folosi: Bicarbonatul de sodiu în doză de 2 g de 3 /zi; Citratul de sodiu şi potasiu în doză de 6 g/zi; Uralyt U (conţine acid citric, citrat de sodiu şi potasiu) în doză de 2 g/zi; Acetazolamida în doză de 250 mg/zi; Aport de lămâi în cantitate mare. Allopurinol în doză de 200-400 mg/zi este util în hiperuricemie şi hiperuricozurie. El inhibă xantinoxidaza, împiedicând transformarea xantinei (mai solubile) în acid uric (mai puţin solubil). Totuşi, acest tratament poate conduce la o creştere a incidenţei litiazei xantinice. Litiaza cistinică Excreţia urinară normală de cistină este de 150 mg pe 24 de ore. Bolnavii cu litiază cistinică elimină peste 800 mg/24h. Solubilitatea acesteia creşte în urina alcalină, însă pentru diluţia a 800 mg este necesară o diureză de 3 litri/zi, cu un pH de 7,8. De aceea, tratamentul litiazei cistinice cuprinde: restricţia moderată de proteine; ingestia de lichide peste 4 l/zi; alcalinizarea urinii la pH 7,5 (de exemplu cu bicarbonat de sodiu 16-30 g/zi); Acetazolamida 500 mg/zi; D-penicilamină (Cuprenil) 2-5 g/zi (care formează cu cistina complexe cu o solubilitate de 50 de ori mai mare decât a aminoacidului liber) sau Tiopronina Litiaza struvitică Litiaza struvitică se datorează infecţiilor cu germeni ureazo-pozitivi. Măsurile terapeutice constau în: cura de diureză; acidifierea urinii prin Acid acetohidroxamic în doză de 1 g/zi, care desface ureea în amoniu şi acid carbonic; tratamentul infecţiei urinare în funcţie de antibiogramă. Tratamentul urologic Tratamentul litiazei renale include: ESWL, NLP, ureteroscopia şi abordul chirurgical deschis. Indicaţiile de extragere a calculilor renali se stabilesc în funcţie de următoarele criterii: mărimea calculului; litiaza la pacienţii cu risc mare de recidivă; gradul de obstrucţie al sistemului pielocaliceal; prezenţa infecţiei urinare; simptomatologia cauzată de litiază (durere, hematurie); calculi mai mari de 15 mm; calculi mai mici de 15 mm dacă supravegherea nu este o opţiune terapeutică; preferinţa pacientului; prezenţa comorbidităţilor; statutul social al pacienţilor; persistenţa calculului peste 2-3 ani; compoziţia calculului poate influenţa alegerea tratamentului În general, pentru calculii asimptomatici localizaţi în calice, supravegherea anuală este indicată în funcţie de simptomatologie şi explorările imagistice (RRVS, ecografie, TC). Durata de supraveghere este de 2-3 ani după informarea pacientului. ESWL rămâne metoda de ales pentru calcuii mai mici de 2 cm localizaţi în bazinet sau calicele mijlociu. Calculii cu anumite compoziţii chimice (cistină, oxalat de calciu monohidrat etc.), au o rată de succes modestă la ESWL (Busby JE, 2004). La fel şi la pacienţii cu litiază caliceală inferioară, datorită evacuării dificile a fragmentelor litiazice. Calculii mai mari se recomandă a fi trataţi prin NLP (gr.B) Ureteroscopia flexibilă nu este recomandată ca primă linie de tratament, în special pentru calculii mai mari de 1,5 cm cu aceeaşi localizare de mai sus (gr.B) În cazul calculilor caliceali inferiori, NLP sau ureteroscopia flexibilă este recomandată inclusiv pentru calculii mai mari de 1,5 cm deoarece eficaitatea ESWL este limitată (gr.B)

95

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Recomandările pentru calculii renali localizaţi la nivelul bazinetului şi a grupelor caliceale mijlocii şi superioare sunt următoarele (tabelul 2). Pentru calculii localizaţi la nivelul calicelui inferior indicaţiile terapeutice sunt diferite Tabeul 2.Indicaţii de tratament pentru ghidurilor EAU.

Dimensiune

>2cm 1-2 cm 3 mg%) , infecţii acute ale parenchimului şi ale căilor urinare (pielonefrita acută, pionefroză, urosepsis), litiaza pe rinichi nefuncţional, obstrucţia necorectată a căii urinare în aval (stenoza de tijă caliceală, stenoza de 96

Capitolul 4 – Litiaza urinară

joncţiune pieloureterală, stenoza ureterală), dezechilibrul fluidocoagulant (coagulopatii netratate), hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic, sarcina. Contraindicaţii relative/temporare: tulburări de ritm şi de conducere, pacienţii cu pace-maker cardiac, tulburări metabolice necorectate (diabet zaharat decompensat, ciroza hepatică decompensată), tuberculoză activă, anevrismul de aortă sau calcifieri ale arterei renale, contraindicaţii tehnice (obezitate > 130 kg, pacienţi > 2m sau < 1m), deformări ale coloanei vertebrale, micului bazin sau ale extremităţilor, tratament medicamentos pentru afecţiuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant). Complicaţiile ESWL „Steinstrasse” obstructivă, dureroasă sau febrilă, obligă la drenajul intern (cateter double „J”) sau extern (nefrostomie percutanată) de urgenţă al căii urinare superioare afectate. Complicaţiile infecţioase. Pielonefrita acută simplă este extrem de rară în condiţiile sterilităţii urinei preprocedural, poate apărea prin punerea în libertate a germenilor din calcul în timpul fragmentării; mai frecvent apare pielonefrita acută obstructivă, prin concre-mente voluminoase inclavate sau prin împietruire segmentară ureterală „steinstrasse”. Nu se va efectua SWL la pacienţii cu pielonefrită acută. Orice episod de pielonefrită acută amână SWL cu o lună. Hematomul renal post-SWL constituie cea mai gravă complicaţie a litotripsiei extracorporale cu unde de şoc, din fericire cu o incidenţă scăzută. Majoritatea hematoame renale sunt mici, subcapsulare, frecvent asimptomatice, descoperite la controalele ecografice de rutină post-SWL. Complicaţii tardive post-SWL Hipertensiunea arterială – foarte rară, poate surveni în cazul hematoamelor peri-renale foarte mari. Alterarea funcţiei renale se poate înregistra la pacienţii cu insuficienţă renală cronică preexistentă. Agravarea insuficienţei renale impune întreruperea SWL. Complicaţiile tardive la nivelul scheletului osos sunt extrem de rare, ele fiind reprezentate de: deformări ale scheletului sau demineralizări osoase. Nefrolitotomia percutanată Abordulul percutanat (fig. 15) este o metodă eficientă, cu rate de succes de peste 90%, dar asociată cu o invazivitate şi o potenţială morbiditate asociată crescute. Totuşi, principalele indicaţii ale NLP rămân următoarele: 1. Calculul bazinetal voluminos (peste 2 cm), sau litiaza multiplă (bazinet, calice) 2. Calculul caliceal voluminos, în special cel inferior, cu sau fără stenoză de tijă caliceală 3. Calculii în diverticuli caliceali 4. Litiaza renală unică sau multiplă, indiferent de dimensiuni, cu stenoză congenitală sau câştigată a joncţiunii pieloureterale (JPU) 5. Calculul coraliform, ca monoterapie sau în combinaţie cu SWL 6. Extragerea calculilor restanţi după chirurgia deschisă sau SWL 7. Eşecul ESWL 8. Calculul inclavat în JPU şi cantonat mai mult de 4 săptămâni 9. Litiaza asimptomatică are indicaţie terapeutică de ordin socio-profesional la cosmonauţi, piloţi, mecanici de locomotivă.

97

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Fig.15. Aspecte endoscopice în cursul NLP.

Contraindicaţiile NLP sunt: a) Absolute: tulburările de coagulare (Korth, 1984; Boja, 1995; Boja, 2000); pacientul comatos sau cel conştient, dar necooperant; obezitatea excesivă; sarcina. b) Relative: Comorbidităţi decompensate; Anumite afecţiuni cardiovasculare care necesită un tratament prelungit (toată viaţa) cu anticoagulante; Anomaliile renale măresc gradul de dificultate al NLP, uneori pot face imposibilă intervenţia. Rinichiul în potcoavă, distopiile renale, anomaliile de rotaţie, etc; Anomaliile scheletului antrenează modificări de sediu şi de rotaţie şi chiar interpunerea unor organe (colon, plămân, pleură). Complicaţiile intraoperatorii şi postoperatoorii precoce includ: hemoragia, hematomul retroperitoneal, urinomul lombar, febra şi infecţia. Complicaţiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de: hemoragia masivă, colecţiile purulente perirenale, stenoza JPU, durerea, calculii renali restanţi Cunoaşterea precisă a indicaţiilor şi contraindicaţiilor NLP constituie un deziderat major pentru evitarea complicaţiilor intra- şi postoperator, unele dintre ele având chiar un risc vital. Introducerea abordului nefroscopic flexibil a crescut eficienţa acestei metode, permitând rezolvarea calculilor complecşi printr-un singur traiect de puncţie. În ultimii ani, abordul ureteroscopic retrograd (fig.16) a câştigat teren şi în tratamentul acestor pacienţi (Busby JE, 2004).

Fig.16. Tratamentul prin ureteroscopie flexibilă retrogradă al litiazei renale. Abordul calicelui mijlociu (a). Abordul calicelui inferior (b).

Tratamentul chirurgical deschis Tratamentul chirurgical deschis mai este practicat astăzi doar într-un număr limitat de cazuri, cu indicaţii precise, cel mai frecvent la pacienţii fără soluţie terapeutică minim invazivă sau în cazurile neglijate. Chirurgia laparoscopică ablativă 98

Capitolul 4 – Litiaza urinară

sau reparatorie poate înlocui cu succes aproape întreaga gamă de intervenţii deschise clasice. Tratamentul chemolitic Chemoliza calculilor sau a fragmentelor litiazice poate fi folosită ca metodă complementară pentru eliminarea calculilor restanţi de mici dimensiuni sau a fragmentelor rezultate în urma tratamentului intervenţional. Tratamentul combinat ESWL-chemoliză poate fi utilizat în cazuri selecţionate de pacienţi cu calculi coraliformi de infecţie. Chemoliza percutanată necesită cel puţin 2 tuburi de nefrostomie, pentru a preveni drenajul substanţei chemolitice în vezică şi hiperpresiunea intrarenală. În cazul calculilor voluminoşi se recomandă endoprotezarea ureterală cu cateter JJ (Tiselius HG, 1999). Calculii de infecţie pot fi dizolvaţi utilizând o soluţie Suby sau de hemiacidrin 10%. Datorită riscului de absorbţie a magneziului acestă metodă implică riscul unor complicaţii cardiace. Pentru tratamentul litiazei cistinice se poate realiza alcalinizarea urinii cu soluţie THAM sau N acetilcisteină (Kachel TA, 1991). Litiaza urică poate beneficia fie de tratament chemolitic percutanat, utilizând soluţie THAM, fie, de preferat, terapie orală care urmăreşte reducerea concentraţiei de uraţi prin administrarea de allopurinol, creşterea diurezei şi a pH-ului (Sharma SK, 1992). VI. Litiaza ureterală VI.1 Generalităţi Calculii ureterali sunt calculi migraţi din sistemul pielocaliceal sau, foarte rar, formaţi la nivelul ureterului, de obicei secundar unor malformaţii congenitale ale acestui segment. În funcţie de localizare, calculii pot fi: lombari, iliaci, pelvini, intramurali. Litiaza ureterală poate fi uni- sau bilaterală iar din punct de vedere al compoziţiei chimice calculii sunt identici cu cei renali. Prezenţa calculilor ureterali determină atât modificări locale ale peretelui cât şi afectarea căii urinare supraiacente şi a funcţionalităţii unităţii renale. Răsunetul local al calculilor ureterali se concretizează în edemul peretelui, spasmul musculaturii ureterale şi microtraumatisme ale mucoasei. În consecinţă, pot apărea modificări de ureterită, periureterită şi chiar perforaţii ale ureterului. Modificările locale pot produce în timp modificări de dinamică ale căii urinare superioare. Deasupra sediului calculului apar staza cu distensia căii urinare supraiacente şi, uneori, infecţia. Obstrucţia determină nu numai reducerea funcţiei renale, dar afectează rapid şi peristaltica ureterală. Prezenţa infecţiei urinare produce o afectare suplimentară a funcţiei renale. O problemă majoră o reprezintă intervalul de timp în care se poate aplica un tratament conservator fără apariţia unor leziuni renale ireversibile. În cazul asocierii infecţiei urinare, eliminarea factorului obstructiv reprezintă o urgenţă. În cazul obstrucţiei complete, fără infecţie asociată, deteriorarea funcţiei renale apare la 1824 de ore. Pierderi ireversibile ale funcţiei renale apar între 5 şi 14 zile. După 16 săptămâni de obstrucţie, este posibilă refacerea doar într-o măsură redusă a funcţiei renale (Stecker JF Jr, 1971). Obstrucţia parţială determină o afectare mai redusă a funcţiei renale, dar şi în acest caz pot apărea afectări funcţionale ireversibile. Obstrucţia completă ureterală bilaterală sau pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical determină anurie obstructivă. 99

Capitolul 4 – Litiaza urinară

VI.2 Diagnostic clinic Prezenţa calculilor ureterali generează un tablou clinic sugestiv determinat de modificările locale şi cele ale căii urinare supraiacente. Litiaza ureterală se manifestă de obicei acut, prin colică renală. Calculul ureteral migrator, parţial obstructiv determină cea mai violentă simptomatologie. Durerea apare lombar şi la nivelul flancului, iradiind descendent până la nivelul organelor genitale externe. Prin deplasarea calculului spre ureterul mijociu, durerea iradiază lateral şi anterior. Deoarece ganglionii celiaci asigura inervaţia atât a rinichiului cât şi a stomacului, greaţa şi voma sunt deseori asociate colicii renale. Mai mult, ileusul dinamic, staza gastrică sau diareea pot completa tabloul clinic. Similitudinile între manifestările clinice ale colicii renale cu cele gastrointestinale pot conduce la dificultăţi în diagnosticul diferenţial cu numeroase afecţiuni: gastroenterită, apendicită acută, colită. Afecţiunile organelor genitale interne la femeie, inflamatorii sau tumorale, afectează, de asemenea, peristaltica ureterală. Hematuria poate fi macroscopică, totală, uneori cu cheaguri sau microscopică, decelabilă în sedimentul urinar sau la probele Addis sau StansfeldWebb. În mod tipic hematuria urmează colicii renale. Manifestările clinice ale litiazei ureterale sunt dependente şi de localizarea acesteia. Litiaza ureterală proximală se manifestă prin colică renoureterală la care se asociază frecvent hematuria totală. Litiaza ureterală distală se caracterizează prin faptul că pe măsură ce calculul coboară de-a lungul ureterului spre vezica urinară, durerile rămân colicative, intermitente, iradiind, la bărbat, spre canalul inghinal, testiculul homolateral şi faţa internă a coapsei. La femei, durerile iradiază spre hipogastru şi labiile mari. Pe măsură ce calculii se apropie de vezica urinară, la semnele obstructive descrise, se adaugă cele de iritaţie vezicală (dureri iradiate spre uretră, tenesme vezicale, polakiurie). Calculii ureterali pelvini localizaţi la bărbat, la încrucişarea ureterului de către canalul deferent se pot manifesta prin dureri ale testiculului (simptomatologie pseudogenitală). Prezenţa calculilor ureterali poate determina sensibilitatea celor 3 puncte ureterale: superior, mijlociu şi inferior. Sensibilitatea acestor puncte poate ridica probleme de diagnostic diferenţial cu: litiaza renală (sensibilitate în punctul ureteral superior), colica salpingiană, apendicita, anexita. VI.3 Forme clinice În funcţie de simptomul sau semnul clinic dominant, se descriu mai multe forme de litiază ureterală: forma asimptomatică sau silenţioasă, forma dureroasă, forma hematurică, forma febrilă, forma anurică. VI.4 Diagnostic paraclinic Diagnosticul paraclinic se bazează pe examene de laborator (aceleaşi ca pentru litiaza renală), explorări radiologice şi ecografice. Ecografia este prima metodă imagistică care se utilizează. În general, ea precizează răsunetul obstacolului litiazic ureteral asupra rinichiului şi cavităţilor renale (gradul de ureterohidronefroză). Topografia calculilor ureterali poate fi dificil de stabilit prin această metodă. Totuşi, această evaluare este grevată de un grad de subiectivitate, dependentă de operator. 100

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Radiografia reno-vezicală simplă permite evidenţierea calculilor radioopaci. Urografia intravenoasă se poate impune pentru stabilirea atitudinii terapeutice. Ea poate evidenţia calculii ureterali radiotransparenţi, topografia litiazei, răsunetul ei asupra căilor urinare supraiacente şi a funcţiei renale (fig.17).

a

b

c

Fig.17. RRVS - calcul ureteral lombar stâng (a) Calcul ureteral lombar stâng cu rinichi nefuncţional urografic (b) UIV – ureterohidronefroză stângă (c).

În caz de rinichi nefuncţional urografic, diagnosticul se bazează pe ureteropielografia retrogradă sau pielografia descendentă CT oferă posibilitatetea de a determina localizarea şi dimensiunile calculilor ureterali, precum evaluarea obstrucţiei ureterale: hidroureterul, aspectul grăsimii periureterale, hidronefroza şi nefromegalia (Smith RC, 1996). CT permite diagnosticul diferenţial al altor afecţiuni (apendicită, chist ovarian etc.) care pot determina o simptomatologie similară litiazei ureterale. RMN oferă aceleaşi informaţii cu CT fiind utilă la bolnavii alergici la substanţa de contrast iodată. În cazuri excepţionale, ureteroscopia poate fi utilizată şi ca metodă diagnostică a litiazei, atunci când celelalte investigaţii imagistice nu por furniza informaţii precise. VI.5 Evoluţie Pentru calculii ureterali mai mici de 5 mm probabilitatea de eliminare spontană este de 64%. Odată cu creşterea diemnsiunilor această posibilitate se reduce semnificativ. VI.6 Tratament Tratamentul poate include următoarele alternative: ƒ Medical (cu valoare simptomatică sau cu intenţie curativă - eliminarea calculului) ƒ Distrucţie extracorporală cu unde de şoc (SWL) fie in situ, fie după împingerea calculului ureteral în sistemul pielocaliceal ƒ Ureteroscopie cu extragerea calculului ca atare sau după litotriţie intracorporeală

101

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Fig.19. Ureteroscopie. Ghid de siguranţă. Extragerea calculului cu pensa

Fig.1.8 Ureteroscopie semirigidă (aspect fluoroscopic)

ƒ Abord percutan (în general pentru localizările ureterale lombare, asociate cu

litiază renală sau cu cale urinară subiacentă greu practicabilă). ƒ Endovezical - incizia orificiului ureteral pentru calculii inclavaţi în meatul ureteral. • Chirurgical deschis (ureterolitotomia a devenit o mare raritate) • Laparoscopic (pentru cazuri selecţionate)

Fig.20. Incizia endocopică ureteral pentru extragerea intramural.

a orificiului unui calcul

Tratamentul medicamentos cuprinde măsurile de expulzie a calculului pe cale naturală, alături de cel profilactic al recidivelor. Măsurile de expulzie a calculului cuprind: stimularea diurezei (aşa numitul "ciocan de apă") prin ingestia în 2 reprize a circa 750 ml de apă în 45 de minute de două ori pe zi; administrarea de medicamente antispastice, antiinflamatoare, alfa-blocante, blocanţi de calciu, căldură locală. Ghidul EAU recomandă începerea tratamentului cu diclofenac şi schimbarea acestuia cu alt medicament în cazul persistenţei durerii (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2012). De asemenea, tratamentul anti-inflamator poate fi utilizat şi pentru prevenirea episoadelor recurente de colică renală. Pentru favorizarea expuziei calculilor ureterali au fost testate diverse clase de medicamente, în special blocanţi ai canalelor de calciu şi alfa-blocante. Conform ghidului EAU 2012 , indicaţiile terapeutice ale litiazei ureterale sunt în funcţie de localizare şi dimensiuni (tabel 3).

102

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Tabelul 3. Principiile tratamentului intervenţional al calculilor ureterali (EAU Guide, 2012).

Localizare şi dimensiune Calcul ureteral proximal < 10 mm

Prima opţiune

A doua opţiune

ESWL

Ureteroscopie retrogradă

Calcul ureteral proximal > 10 mm

Ureteroscopie retrogradă sau anterogradă ESWL

Calcul ureteral proximal < 10 mm

Ureteroscopie retrogradă ESWL

Calcul ureteral proximal > 10 mm

Ureteroscopie retrogradă

ESWL

Pentru calculii proximali nu există diferenţe între ESWL şi ureteroscopie în ceea ce priveşte rata de “stone free”. Totuşi, în cazul calculilor < 10 mm ESWL prezintă o rată superioară de succes. Pentru calculii > 10 mm ureteroscopia are rate de “stone free” superioare ESWL. În cazul calculilor iliolombari ureteroscopia pare să fie superioară ESWL, acelaşi lucru fiind valabil şi pentru calculii distali. Abordul percutanat anterograd reprezintă o alternativă atunci când ESWL nu este indicată ori a eşuat sau când tractul urinar superior nu este abordabil retrograd. VII. Litiaza vezicală VII.1 Generalităţi Litiaza vezicală poate fi primară sau secundară. Forma primară are o incidenţă redusă, survenind în special la copiii deshidrataţi şi malnutriţi. O frecvenţă mai crescută a acestui tip se înregistrează în anumite zone endemice din Asia datorită carenţelor proteice şi deshidratării determinate de clima caldă şi episoadele diareice frecvente. În compoziţia acestor calculi intră predominant uratul acid de amoniu. Litiaza vezicală secundară (fig.21) se datorează unor unor disfuncţii ale vezicii urinare sau prezenţei unor cauze de obstrucţie subvezicală, asociate cu stază şi infecţie.

Fig.21. Calculi vezicali pe fire de sutură neresorbite.

103

Capitolul 4 – Litiaza urinară

În cazul prezenţei factorilor obstructivi (fimoză, stenoză de meat, adenom de prostată, adenocarcinom de prostată, stricturi uretrale, valvă de uretră posterioară etc.) se realizează stază în vezica urinară, urmată de apariţia calculilor uratici, radiotransparenţi, dacă urina este neinfectată, sau a calculilor radioopaci în prezenţa factorilor septici. Corpii străini intravezicali, introduşi accidental sau voluntar, firele neresorbite postoperator etc. pot iniţia, de asemenea, formarea calculilor vezicali. Alt tip de litiază vezicală sunt calculii migraţi din căile urinare superioare care se pot opri la nivelul vezicii urinare pasager sau definitiv. Obstrucţia organică sau cea funcţională, secundară unui spasm muscular, pot reţine calculul la acest nivel, urmat de apoziţia de săruri şi creşterea sa în dimensiuni. VII.2 Diagnostic clinic Tabloul clinic al litiazei vezicale se manifestă prin: durere provocată de mişcare, localizată în hipogastru sau perineu, care cedează la repaus; hematurie micro- sau macroscopică, provocată de mişcare şi care dispare la repaus; simptomatologie secundară infecţiei urinare; întreruperea bruscă a jetului urinar în cursul micţiunii, cu reluarea sa după modificarea poziţiei (micţiune"în doi timpi"). VII.3 Diagnostic paraclinic Diagnosticul paraclinic urmăreşte, pe lângă evidenţierea calculului, identificarea cauzei obstructive generatoare. Protocolul de investigaţie include: ƒ Radiografia reno-vezicală simplă - obiectivează calculii radioopaci

Fig.23. RRVS Calculi vezicali extraşi.

Fig.22. Litiază vezicală voluminoasă (RRVS). ƒ

ƒ ƒ ƒ

Ecografia – evidenţiază imagini hiperecogene la nivelul vezicii, mobile, de obicei cu un con de umbră posterior, precum şi o serie de modificări carecteristice uneia sau alteia din posibilele cauze obstructive Cistografia urografică - evidenţiază calculii radiotransparenţi, este mai rar utilizată Cistouretrografia retrogradă evidenţiază atât prezenţa calculilor vezicali cât şi cauzele obstructive subvezicale Cistoscopia – permite diagnosticul de certitudine al litiazei vezicale şi face diagnosticul diferenţial cu alte calcificări vezicale (ca de exemplu tumori calcificate etc).

104

Capitolul 4 – Litiaza urinară

VII.4 Tratament Tratamentul impune măsuri urologice de extragere a calculului împreună cu rezolvarea obstacolului subvezical (prin chirurgie deschisă, uretrotomie optică, electrorezecţie endoscopică TURP etc.). Se asociază tratament antiinfecţios şi simptomatic. În prezent, în marea majoritate a cazurilor, tratamentul este endoscopic, cu litotriţie ultrasonică, balistică, laser sau electrohidraulică de contact urmată de extragerea fragmentelor.

Fig.24. Litotriţia balistică a unui calcul vezical.

În cazul calculilor vezicali foarte mari sau asociaţi cu adenom de prostată voluminos se practică cistolitotomia şi tratamentul cauzei obstructive subvezicale. Probleme deosebite ridică litiaza vezicală localizată în diverticulii vezicali. VIII. Litiaza prostatică VIII.1 Generalităţi În cadrul litiazei prostatice se deosebesc calculii propriu-zişi ai glandei şi calculii uretrei prostatice. Calculii propriu-zişi ai prostatei sunt reprezentaţi de calculii diverticulari şi de cei dezvoltaţi în plin parenchim. Litiaza diverticulară ia naştere în cavitatea unui abces prostatic, după evacuarea acestuia în uretră. Prin pătrunderea şi stagnarea urinii în cavitatea restantă, în asociere cu infecţie urinară, se realizează formarea de calculi la acest nivel. Calculii dezvoltaţi în glanda prostatică sunt multipli, de dimensiuni reduse şi reprezintă o consecinţă a prostatitelor. Leziunile inflamatorii, cu obstrucţia ductelor glandulare şi staza consecutivă a secreţiei prostatice, conduce apoi la calcificarea acesteia din urmă. Acest tip de litiază poate fi asociat cu adenomul sau adenocarcinomul de prostată. Calculii uretrei prostatice pot fi: ƒ calculi vezico-prostatici în clepsidră dezvoltaţi cu o extremitate în uretra prostatică şi cu cealaltă la nivelul colului vezical ƒ calculii uretro-prostatici care prezintă o extremitate situată într-o cavitate prostatică restantă după abcedarea unei colecţii iar cealaltă extremitate în uretra prostatică

105

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Fig.25. Calcul uretroprostatic. ƒ ƒ

calculi situaţi în întregime în uretra prostatică calculi în loja prostatică după adenomectomie deschisă sau după rezecţia transuretrală a prostatei (TURP). VIII.2 Diagnostic clinic

Tabloul clinic determinat de prezenţa calculilor, dar şi ai patologiei asociate, cuprinde simptome obstructive şi iritative: durere de intensitate moderată sau crescută localizată perineal sau hipogastric, accentuată în timpul micţiunii; tulburări de micţiune determinate de sindromul obstructiv şi iritativ local constând în polachiurie, disurie, dureri micţionale. În cazul obstrucţiei complete a lumenului uretral poate apărea retenţia completă de urină; hematuria micro- sau macroscopică poate surveni ca urmare a microtraumatismelor uroteliului; hemospermie, în general în cazul calculilor prostatici propriu-zişi; semne clinice de infecţie urinară. Dacă procesul infecţios afectează şi glanda prostatică apar semne generale ale sindromului septic: febră, frison, astenie etc. La tuşeul rectal se pot decela calculii uretrali şi prostatici. Calculii multipli situaţi în prenchimul glandular pot determina la tuşeul rectal semnul "sacului cu nuci" (crepitaţii prin contactul microcalculilor). VIII.3 Diagnostic paraclinic Radiografie reno-vezicală simplă poate obiectiva calculii radioopaci, proiectaţi pe simfiza pubiană. Calculii uretrali apar ca imagini radioopace situate pe traiectul ipotetic al uretrei prostatice, paramedian pentru cei diverticulari, sau ca imagini multiple de mici dimensiuni pentru cei dezvoltaţi în glanda prostatică Ecografia transrectală a prostatei este metoda paraclinică de elecţie în diagnosticul acestor entităţi patologice. Uretrografia micţională urografică şi uretrocistografia retrogradă pot evidenţia calculii uretro-prostatici radiotransparenţi. Calculii intraprostatici apar ca imagini radioopace, lateral de traiectul uretral. Cateterismul uretral utilizând instrumente metalice (dilatatoare tip Béniqué) are caracter istoric.

106

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Fig.26. Extragerea litiazei prostatice în cursul TURP.

Fig.27. Litotriţie balistică a unui calcul voluminos de la nivelul lojei prostatice post TURP.

VIII.4 Tratament Tratamentul medical constă în tratament simptomatic şi antiinfecţios având la bază antibioterapia specifică germenului după urocultură şi antibiogramă. Tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea cauzelor obstructive subiacente (uretrotomie optică pentru stricturi uretrale, rezecţia tumorilor uretrale etc.) şi terapie propriu-zisă a litiazei. IX. Litiaza uretrei anterioare la bărbat IX.1 Generalităţi Din punct de vedere etiologic, calculii uretrali pot fi: • primari - formaţi la nivelul uretrei, supraiacent unui obstacol • secundari - migraţi din vezica urinară şi opriţi fie la nivelul unei zone anatomice cu calibru diminuat fiziologic sau la nivelul unei zone uretrale modificate patologic IX.2 Diagnostic clinic Calculii în diverticuli uretrali au frecvent evoluţii asimptomatice putând fi descoperiţi întâmplător în cursul examenului clinic pentru o altă afecţiune urologică. Tabloul clinic poate include: durere perineală sau de-a lungul traiectului uretral, accentuată în cursul micţiunii, uretroragie, secreţii uretrale purulente, piurie în cazul asocierii infecţiei urinare, tulburări de micţiune (polachiurie, disurie), retenţie incompletă sau completă de urină, pseudoincontinenţă de urină. Uretra anterioară este accesibilă examenului clinic, calculii fiind evidenţiaţi uşor la palpare. IX.3 Diagnostic paraclinic Diagnosticul litiazei uretrale poate impune evaluări radiologice, instrumentare şi/sau endoscopice. Investigaţiile radiologice includ radiografia simplă şi uretrografia (micţională urografică sau retrogradă) (fig 28). 107

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Uretrocistoscopia stabileşte diagnosticul de certitudine obiectivând atât forma, dimensiunea şi localizarea calculului, cât şi posibila cauză obstructivă favorizantă. Abordul endoscopic este, în acelaşi timp, o metodă de tratament. Explorarea instrumentară a uretrei cu bujii exploratorii sau cu dilatatoare metalice Béniqué poate preciza sediul calculului.

Fig.28. Strictură de uretră peniană. Cistostomie suprapubiană.

IX.4 Tratament Tratamentul litiazei uretrale are o componentă medicală şi una chirurgicală. Tratamentul medical constă în antibioterapie ţintită, pentru prevenirea sau tratarea complicaţiilor infecţioase. Tratamentul chirurgical constă în rezolvarea cauzei obstructive favorizante cu extragerea calculului sau împingerea sa în vezica urinară unde poate fi prelucrat în fragmente uşor de extras.

Fig.29. Calcul supraiacent unei stricturi de uretră

Fig.30. Extragerea calculului uretral după uretrotomie optică internă

Uneori calculii voluminoşi ai uretrei anterioare sau cei situaţi în diverticuli uretrali, necesită diverticulectomie şi extragerea calculului.

108

Capitolul 4 – Litiaza urinară

Bibliografie 1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;18(Suppl):S9-S12 2. Boja R. Chirurgia percutanată a litiazei reno-ureterale superioare. Teză de doctorat UMF Târgu-Mureş, 1995:201-258. 3. Boja R. Chirurgia percutanată a litiazei renale şi ureterale superioare. Teză de doctorat I.M.F. Tg-Mureş 1995;72-75. 4. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed. Leda şi Muntenia; 2000, p.59-62. 5. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed. Leda şi Muntenia; 2000, p.140-43. 6. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed. Leda şi Muntenia; 2000, p.104-107. 7. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed. Leda şi Muntenia; 2000, p.223-225. 8. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed.Leda şi Muntenia; 2000:34. 9. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed.Leda şi Muntenia; 2000:5355. 10. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed.Leda şi Muntenia; 2000, p.161-67. 11. Boja R. Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed.Leda şi Muntenia; 2000, p.224. 12. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346(2):77–84 13. Busby JE, Low RK. Ureteroscopic treatment of renal calculi. Urol Clin N Am 2004; 31:89– 98 14. Clendening L. Source Book of Medical History. New York, Dove Publications, 1942: 14 15. Constantiniu R. Litiaza aparatului urinar. în Sinescu I (editor) Urologie – Curs pentru studenţi, Bucureşti, Editura Universitară “Carol Davila”, 2005: 107-26 16. Curhan G, Willett W, Rimm E, et al. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8:1568–73 17. D’Angelo A, Calo L, Cantaro S, et al. Calciotropic hormones and nephrolithiasis. Miner Electrolyte Metab 1997;23(3-6):269–72 18. Dretler SP. Ureteral stone disease: Options for management. Urol Clin North Am 1990;17:217-30 19. EAU Urolithiasis Guideline Panel: Tiselius HG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Türk C.. Guidelines on Urolithiasis. EAU 2007 20. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, et al. Potassiummagnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 1997;158(6):2069– 73 21. Fey B, Legrain M. Some problems posed by renal insufficiency secondary to lithiasis. J Urol Medicale Chir 1960;66:364-73 22. Geavlete P, Cauni V. Doppler ultrasonography in anatomic and functional evaluation of ureteral calculi obstruction, BJU Int 2000;86(Supl. 3):96 23. Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Niţă G. La valeur de l’échographie Doppler duplex dans la lithiase urétérale. Archives of the Balkan Medical Union 2002; 37(1):5-11 24. Geavlete P, Jora T, Bancu S. Litiaza urinară. în Geavlete P (editor) Urologie, Bucureşti, Editura Copertex, 1999: 203-34

109

Capitolul 4 – Litiaza urinară

25. Geavlete P, Jora T, Bancu S. Litiaza urinară. în Geavlete P (editor) Compendiu de patologie urologică, Bucureşti, Editura Copertex, 1997: 203-34 26. Johnson CM,Wilson DM, O’FallonWM, et al. Renal stone epidemiology: a 25-year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int 1979;16(5):624–31 27. Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatment algorithm. J Urol 1991;145(1):25-8 28. Korth K: Grenzen der perkutane Steinchirurgie Ergebnisse und neue Moglichkeiten der perkutanen Zugangs zur Niere. Urologe A 1984; 23:202-207. 29. Lalli AF. Symposium on renal lithiasis. Roentgen aspects of renal calculous disease. Urol Clin North Am 1974;1:213–27 30. Lundstam SO, Leissner KH, Wåhlander LA, Kral JG. Prostaglandin-synthetase inhibition of diclofenac sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982;1(8281):1096-7 31. Pak CY, Adams-Huet B, Poindexter JR, et al. Rapid communication: relative effect of urinary calcium and oxalate on saturation of calcium oxalate. Kidney Int 2004;66(5):2032–7 32. Popescu E. Litiaza aparatului urinar. în Popescu E, Geavlete P (editori) Urologie clinică, Bucureşti, Editura Olimp, 1997: 141-61 33. Roth R, Finlayson B. Observations on the radiopacity of stone substances with special reference to cystine. Invest Urol 1973; 11:186–9 34. Saul C, Dann T, Scheneider B, Jocham D - First experience with the Dornier Lithotripter Compact, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991 35. Saussine C, Roy C, Jacqmin D, Bollack C. Importance of MRI in hydronephrosis caused by acute or chronic ureteral obstruction. Prospective study. Helv Chir Acta 1992; 59:45963 36. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution of urinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int 1992;48(1):81-6 37. Sinescu I. Litiaza aparatului urinar. în Sinescu I. (editor) Urologie clinică, Bucureşti, Editura Amaltea, 1998: 141-55 38. Sinescu I. Litiaza renală. în Angelescu N (editor) Patologie chirurgicală, Bucureşti, Editura Celsius, 1997: 290-308 39. Smith RC, Verga M, Dalrymple N, et al. Acute ureteral obstruction: Value of secondary signs of helical unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1109–13 40. Spencer BA, Wood BJ, Dretler SP. Helical CT and ureteral colic. Urol Clin North Am 2000; 27:231–41 41. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976–1994. Kidney Int 2003;63(5):1817–23 42. Stecker JF Jr, Gillenwater JY. Experimental partial ureteral obstruction. Alteration in renal function. Invest Urol 1971; 8:377–85 43. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999; 33(5):286-90

110

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Capitolul 5

TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE Conf. Dr. M. Hârza, Asist. Univ. C. Baston, Asist. Univ. B. Hăineală, Acad. I. Sinescu I. Tumorile renale parenchimatoase la adult Clasificare histologică Tumori renale parenchimatoase maligne 1. Epidemiologie şi etiologie 2. Tipuri histologice 3. Evoluţia naturală în carcinomul renal 4. Diagnostic 4.1 Manifestări clinice 4.2 Examenul fizic 4.3 Examene paraclinice 5. Diagnostic diferenţial 6. Stadializare 7. Tratamentul carcinoamelor renale Tumorile mezenchimale Afecţiuni hematologice şi limfoide Tumori metastatice II. Tumorile renale parenchimatoase la copil - Tumorile Wilms 1. Introducere 2. Incidenţă 3. Etiologie, Embriologie 4. Anatomie patologică 5. Anomalii asociate 6. Evoluţia naturală 7. Manifestări clinice 8. Manifestări paraclinice 9. Investigaţii imagistice 10. Diagnosticul diferenţial 11. Stadializarea tumorilor Wilms 12. Tratamentul tumorilor Wilms 13. Prognosticul tumorilor WiIms

111 111 113 113 113 115 116 116 117 117 119 120 121 125 126 127 127 127 127 127 127 129 130 130 131 131 133 133 134 135

I. Tumorile renale parenchimatoase la adult Clasificare histologică Din punct de vedere al originii ţesuturilor din care se dezvoltă, acestea se clasifică astfel: A. Tumori renale primitive epiteliale: 1. benigne: ƒ Adenom 111

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

ƒ Oncocitom 2. maligne: ƒ Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) ƒ Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) ƒ Carcinomul renal cu celule cromofobe ƒ Carcinomul ductelor colectoare Bellini ƒ Carcinomul medular B. Tumorile mezenchimale: 1. benigne: ƒ Tumora cu celule juxtaglomerulare ƒ Fibrom medular ƒ Leiomiom ƒ Lipom ƒ Hemangiom ƒ Limfangiom ƒ Angiomiolipom 2. maligne (sarcoame) ƒ Leiomiosarcom ƒ Fibrosarcom ƒ Liposarcom ƒ Osteosarcom, condrosarcom ƒ Rabdomiosarcom ƒ Angiosarcom ƒ Hemangiopericitom ƒ Mezenchimom malign C. Tumori renale în cadrul afecţiunilor hematologice şi limfoide D. Tumori metastatice.

Tumori renale parenchimatoase benigne Datorită imposibilităţii diferenţierii tumorilor parenchimatoase benigne folosind criterii imagistice (ecografie, computer tomografie, arteriografie), toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate respectând principiile chirurgiei oncologice pentru carcinoamele renale. Cele mai frecvente sunt adenomul renal şi oncocitomul renal. Adenomul renal Este cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ. Sunt tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale cortexului renal, de regulă asimptomatice, fiind descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau la examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie efectuată pentru altă leziune sau patologie. Oncocitomul renal Reprezintă o tumoră benignă epitelială, unilaterală şi unifocală, dezvoltată din celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali. Ele reprezintă 3-7% din tumorile renale. Diagnosticul acestei varietăţi tumorale poate fi sugerat imagistic prin arteriografie renală: prin dispunerea arteriolelor tumorale în “spiţă de roată” - radiar, absenţa vaselor în capsula tumorii asociate cu o nefrogramă omogenă.

112

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Caracteristic pentru aceast tip tumoral este prezenţa unei cicatrici stelate la examenul macroscopic al piesei operatorii (vezi fig.1). Fig.1. Oncocitom renal -aspect macroscopic.

Tumori renale parenchimatoase maligne 1. Epidemiologie şi etiologie Tumorile renale constituie o problemă de sănătate extrem de importantă, cancerul renal reprezentând 2-3% din totalul neoplaziilor adultului. Carcinomul renal reprezentând 90% din totalul tumorilor maligne renale. Datorită dezvoltării imagisticii medicale, în ultimii ani se înregistrează o creştere a diagnosticului tumorilor renale în faze incipiente, fapt ce se corelează cu scăderea mortalităţii. Carcinomul renal este mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 2:1, cu incidenţa maximă înregistrată în decadele VI şi VII de viaţă, dar cu incidenţă în creştere la vârste tinere. Au fost identificaţi factori de risc ai apariţiei acestei patologii. Aceştia sunt: fumatul, obezitatea şi hipertensiunea arterială. 2. Tipuri histologice 2.1. Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) Reprezintă aproximativ 80-90% din tumorile renale. Aspecte macroscopice. Sunt tumori circumscrise, cu o pseudocapsulă rezultată din parenchimul comprimat şi ţesut fibros, având pe secţiune aspect galben-şofraniu (în cazurile clasice) datorită conţinutului ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale; Evoluţie. Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravieţuirea se corelează strâns cu gradul nuclear şi stadiul tumoral. Tratamentul de elecţie rămâne excizia chirurgicală. 2.2. Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) Reprezintă 10-15% din tumorile renale epiteliale primitive. Raportul pe sexe B:F = 2-3,9:1

113

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Aspecte macroscopice. Aproximativ 1/3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsulă fibroasă (dintre toate tumorile renale epiteliale, carcinomul papilar prezintă cel mai frecvent o pseudocapsulă periferică) (vezi fig.2). Multifocalitatea macro- sau microscopică este prezentă în peste 45% din cazuri. Evoluţie.Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului convenţional şi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe.

Fig.2. Carcinom renal papilar – aspect macroscopic.

2.3. Carcinomul renal cu celule cromofobe Reprezintă 4-5% din tumorile epiteliale. Este important să recunoaştem această variantă de carcinom renal din două motive: a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun decât carcinomul convenţional; şi b) din punct de vedere morfologic seamănă foarte mult cu oncocitomul, tumoră benignă cu care deseori se poate confunda. Aspecte macroscopice. Masele tumorale sunt predominent solide, circumscrise, având dimensiuni cuprinse între 2-23 cm (în medie 9 cm), fiind cea mai voluminoasă tumoră renală epitelială. Ţesutul tumoral este bej sau palid-cafeniu în suprafaţă şi are un aspect vag lobulat. Cicatricea centrală radiară este descrisă în aproximativ 15% din cazuri (fig.3,4).

Fig.4. Carcinom cromofob – aspect macroscopic.

Fig.3. Carcinom cromofob – aspect macroscopic.

114

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

2.4. Carcinomul ductelor colectoare Bellini Este o formă histologică rară, reprezentând mai puţin de 1% din tumorile renale epiteliale, dar cu incidenţă crecută la subiecţii tineri Aspecte clinice. Simptomele iniţiale sunt: hematurie, durere, pierdere ponderală, masă palpabilă. Mai mult de 40% dintre aceşti pacienţi prezintă metastaze la distanţă în momentul diagnosticului. Aspecte macroscopice. Această masă tumorală se prezintă ca o masă solitară, solidă, slab circumscrisă, tipic localizată în medulara renală sau în regiunea centrală. Ţesutul tumoral este ferm, albcafeniu colorat, cu arii de necroză şi hemoragie (fig.5). Majoritatea leziunilor prezintă extensie în ţesutul adipos din sinusul şi hilul renal, pelvisul renal şi glanda suprarenală. Evoluţie. Cazurile clasice se caracterizează printr-o evoluţie agresivă, marea majoritate cu exitus în 12-36 de luni de la diagnostic. Metastazele se dezvoltă frecvent în: sistemul limfoganglionar, oase, plămân şi ficat. Fig.5. Carcinom ducte colectoare – aspect macroscopic.

2.5. Carcinomul medular Este o variantă foarte agresivă a carcinomului ductelor colectoare, foarte frecvent la pacienţii tineri afro-americani (negri) cu siclemie. Aspecte clinice. Momentul diagnosticului este în decadele II-III de viaţă, de regulă într-un stadiu avansat. Aspecte macroscopice. Tumora este solidă, de 4-12 cm, infiltrativă, frecvent cu mici noduli tumorali sateliţi şi extensie în ţesutul gras, în vena renală şi limfoganglionară. Tumorile mici sunt localizate în medulară. Evoluţie. Foarte agresivă, supravieţuirea medie este de maxim 6 luni de la diagnostic. Nu răspunde la chimio- sau imunoterapie.

3. Evoluţia naturală în carcinomul renal Extensia locală a tumorii este relativ lentă, cu timp de dublare a masei tumorale de 500 de zile, dislocând şi dezorganizând din aproape în aproape cavităţile pielo-caliceale, capsula renală pe care o depăşeşte, interesând ţesutul celulo-grăsos perirenal şi realizând o masă neoplazică ce fixează rinichiul la structurile vecine (glandă suprarenală, ficat, duoden, pancreas, colon, diafragm, muşchi psoas, pătrat lombar, etc). Extensia venoasă este caracteristica evolutivă specifică a carcinomului renal, cu formarea de tromb tumoral la nivelul venei renale, venei cave inferioare ce se poate extinde până la nivelul atriului drept.

115

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Determinările secundare. Aproximativ 33-35% din pacienţii cu carcinom renal au metastaze în momentul prezentării. Acestea se fac pe cale venoasă, limfatică sau mixtă şi apar indiferent de mărimea tumorii şi de stadiul ei evolutiv. Cele mai frecvente situs-uri de metastazare sunt: plâmânii, sistemul osos, ficat, sistem limfoganglionar extraregional.

4. Diagnostic 4.1 Manifestări clinice Semne şi simptome determinate de tumoră Carcinomul renal parenchimatos poate avea o manifestare clinică polimorfă, asociind o multitudine de semne şi simptome. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt grupate într-o triadă caracteristică, reprezentată de durere, hematurie şi masă tumorală renală, deşi fiecare semn poate apărea şi evolua separat. Triada clasică descrisă se întâlneşte totuşi numai la aproximativ 15% din pacienţi şi este, de regulă, modalitatea de prezentare a tumorilor aflate într-un stadiu avansat de evoluţie. Hematuria poate fi microscopică sau macroscopică, totală, spontană, unică sau repetată, însoţită de colică renală (consecinţa eliminărilor de cheaguri, cu obstrucţii ureterale consecutive), izolată sau asociată altor semne. Este unicul simptom la aproximativ jumătate din pacienţi şi reprezintă un semn esenţial, care impune efectuarea investigaţiilor diagnostice. Hematuria macroscopică apare consecutiv penetraţiei tumorilor în căile urinare. Durerea, întâlnită la circa 40% din pacienţi, are caractere variate, dar predomină nefralgia surdă şi permanentă provocată de distensia capsulei şi tracţiunea pediculului renal. În eventualitatea hematuriei abundente, cu cheaguri, durerea se manifestă sub formă de colică renală. Este rar iniţială şi izolată, fiind însoţită de obicei de hematurie şi nefromegalie. Masa tumorală întâlnită cam în acelaşi procentaj cu durerea, în funcţie de mărime şi localizare în rinichi, se palpează mai precoce, când este situată polar inferior, tardiv când este ascunsă de bolta diafragmatică şi grilajul costal. Tumora se prezintă cu semne clinice de masă retroperitoneală, dură, neregulată, cu contact lombar şi balotare abdominală, cu sonoritate anterioară când este mică, ascunsă de ansele intestinale, mată când s-a abdominalizat prin volum, dislocând intestinul, mobilă sau nu cu respiraţia, alteori fixată, în funcţie de extensie şi perinefrita neoplazică. Sindroame paraneoplazice Febra este prelungită, permanentă, rezistentă la antibiotice, fără infecţie urinară, fără alte semne de infecţie, în platou, nedepăşind 38,5 - 390C. Alterarea stării generale cu pierdere mare în greutate, astenie, paloare, anemie, anorexie, semne de intoxicaţie profundă etc. Sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie şi reacţii leucemoide. Afectarea hepatică. În 1961, Stauffer a descris un sindrom de reacţie hepatică reversibilă asociată cu carcinomul renal parenchimatos. Sindromul Stauffer

116

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

se manifestă cu hepatomegalie nemetastatică, difuză, ce dispare după nefrectomia rinichiului tumoral. Formele endocrine. Hipercalcemia. Cauza hipercalcemiei constă în secreţia unei substanţe parathormon-like, în rinichiul tumoral. Ca urmare a hipercalcemiei apar calcificările intratumorale, depozitele calcice în miocard, creier sau periarticular (sindromul Sanarelli). Alte sindroame endocrine întâlnite în cursul evoluţiei cancerului renal sunt sindromul Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteică (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastia şi scăderea libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin, etc. Formele cardio-vasculare se manifestă prin HTA şi insuficienţă cardiacă. Hipertensiunea arterială, de tip sistolic (cu presiunea diastolică normală), este provocată de secreţia excesivă de renină de către ţesutul tumoral sau de către parenchimul renal normal ischemiat de compresiunea tumorală. În unele cazuri, tumora comprimă chiar trunchiul arterei renale principale, diminuând fluxul sanguin renal ca într-un veritabil sindrom Goldblatt. 4.2 Examenul fizic În stadiile iniţiale, examenul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator. Palparea tumorii abdominale, a adenopatiilor cervicale sunt semne de diagnostic tardiv. Descoperirea varicocelului nereductibil, a edemelor membrelor inferioare reprezintă semne de extensie venoasă. 4.3 Examene paraclinice Examene de laborator Anemia se întâlneşte la aproximativ 80% din pacienţii cu carcinom renal. Creşterea calcemiei sau a fosfatazei alcaline se corelează cu prezenţa metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil. Creşterea creatininei serice este prezentă atunci când sunt tumori renale bilaterale, dacă există o patologie la nivelul rinichiului netumoral (litiază, pielonefrită, chiste renale) sau există o patologie de sistem: hipertensiune arterială, diabet zaharat. Markeri biologici Au valoare diagnostică redusă, până astăzi, nici un studiu nu a arătat utilitatea moleculelor cercetate, de aceea nu este recomandată utilizarea lor în practica zilnică. Explorări imagistice Marea majoritate a tumorilor renale parenchimatoase sunt diagnosticate prin examene ecografice, computer tomografice sau de rezonanţă magnetică nucleară efectuate de rutină sau datorită prezenţei simptomatologiei.

117

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

1. Ecografia (ultrasonografia) renală este, de regulă, prima investigaţie recomandabilă unui pacient cu suspiciunea de tumoră renală. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil, ce permite diferenţierea între tumorile lichide şi solide cu o specificitate care poate ajunge la 98%. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acurateţe prezenţa trombusului tumoral în vena cavă inferioară (fig.6) şi extensia lui în amonte, inclusiv în cavităţile cardiace drepte (fig.7), situaţie în care este obligatorie şi ecocardiografia transesofagiană. Ecografia cu substanţă de contrast este utilă atunci când pacienţii sunt alergici la substanţe iodate sau pe bază de gadolin.

Fig.6. Ecografie Doppler – VCI de calibru crescut, cu flux laminar şi imagine ecogenă în interior sugerând existenţa unui trombus.

Fig.7. Ecografie cardiacă – imagine ecogenă în atriul drept cu extensie în diastolă prin valva tricuspidă până în ventriculul drept.

2.Tomografia computerizată (TC) este la ora actuală metoda de elecţie pentru detectarea, caracterizarea şi stadializarea unei mase tumorale renale. Examenul TC abdominal aduce informaţii importante legate de extensia tumorii primare, extensia venoasă, prezenţa adenopatiilor, funcţionarea şi anatomia rinichiului controlateral, evaluarea ficatului şi a glandelor suprarenale (fig.8). TC craniană este utilizată în scopul depistării metastazelor cerebrale (fig.9), iar TC pulmonară este utilizată pentru evidenţierea determinărilor secundare pulmonare.

Fig.8. Examen TC – formaţiune tumorală iodifilă de pol inferior renal stâng, fără adenopatii, fără extensie venoasă şi fără determinări secundare.

Fig.9. Examen CT cranian – masă tumorală frontală stângă cu iodofilie periferică, cu edem şi efect de masă pe structurile adiacente.

118

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

3. Rezonanţa magnetică nucleară (IRM) este o metodă neiradiantă, are sensibilitate şi specificitate similare cu TC în aprecierea extensiei tumorale locale şi la distanţă (fig.10). Este utilă atunci când pacientul prezintă alergie la substanţe iodate, când examenul TC nu poate distinge extensia tumorală şi la gravide fără insuficienţă renală. Fig.10. Examen IRM – secţiune frontală ce relevă rinichi în „potcoavă” cu voluminoasă formaţiune tumorală în polul superior stâng.

4. Arteriografia renală şi cavografia au un rol limitat acum în diagnosticul tumorilor renale. 5. Investigaţiile radioizotopice – scintigrafia osoasă – au un rol important în evaluarea determinărilor secundare osoase, evidenţiate astfel cu 9-12 luni înainte de expresia lor radiologică. 6. Radiografia pulmonară face parte din investigaţiile preoperatorii ale pacienţilor cu tumori renale pentru depistarea eventualelor determinari secundare pulmonare (fig.11).

Fig.11. Radiografie pulmonară - multiple opacităţi rotund-ovalare diseminate în ambele câmpuri pulmonare sugestive pentru determinări secundare.

5. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferential se poate face cu afecţiunile care măresc rinichiul şi sau ce produc hematurie: rinichiul polichistic, hidronefrotic, pionefroza, abcesul renal, pielonefrita xantogranulomatoasă, tuberculoza renală, chistul renal. Limfoamele renale (atât cele hodgkiniene cât şi cele non-hodgkiniene), carcinoamele renale tranziţionale, cancerele glandei suprarenale şi tumorile renale

119

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

secundare (metastaze în rinichi) reprezintă alte entităţi care vor fi diferenţiate clinic şi, mai ales, tomodensimetric de carcinoamele renale parenchimatoase primitive.

6. Stadializare Clasificarea TNM este recomandată pentru uz clinic şi stiinţific şi este mereu imbunătăţită. Varianta din 2009 a introdus modificări substanţiale: A. Clasificarea clinică TNM T = tumoră primară TX tumora primară nu poate fi evaluată T0 nu există evidenţa tumorii primare T1 tumoră cu diametrul maxim ≤ 7 cm, limitată la rinichi ≤ 4 cm T1a T1b 4-7 cm T2 tumoră cu diametrul maxim > 7 cm, limitată la rinichi T2a tumoră mai mare de 7 cm dar mai mică de 5 cm T2b tumoră mai mare de 10 cm, limitată la rinichi T3 tumora se exinde în venele mari, sau ţesutul adipos perinefricdar nu invadează glanda suprarenală, fără a depăşi fascia lui Gerota - tumora invadează vena renală sau ţesutul gras perinefric T3a şi/sau sinusul renal dar nu depăşeşte fascia lui Gerota T3b - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena renală sau în vena cavă sub diafragm - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena T3c cavă deasupra diafragmului sau invazia peretelui venei cave T4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota (inclusiv extensie continuă în suprarenala ipsilaterală) N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici şi paracavi) NX limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi N0 nu există metastaze în limfoganglionii regionali metastaze într-un singur limfoganglion regional N1 N2 metastaze în mai mult de un limfoganglion regional. M = metastaze la distanţă MX metastazele la distanţă nu pot fi evaluate M0 nu există metastaze la distanţă M1 există metastaze la distanţă. B. Clasificarea anatomo-patologică pTNM Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi respectiv M apreciate clinic. Gradul histopatologic G: Gx gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat G1 tumoră bine diferenţiată G2 tumoră moderat diferenţiată G3 tumoră slab diferenţiată / nediferenţiată. 120

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

7. Tratamentul carcinoamelor renale Chirurgia reprezintă singura metodă de tratament ce poate asigura vindecarea carcinoamelor renale, scopul - excizia în întregime a ţesutului tumoral - fiind realizat prin nefrectomia radicală sau operaţii conservatoare. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II şi III) Nefrectomia radicală Operaţia standard ce asigură acest deziderat este nefrectomia radicală, care constă în ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului, ţesutului celulo-grăsos şi glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecţie regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare (Robson, 1969). Fig.12. Incizie subcostala dreaptă prelungită pararectal şi xifoidian.

Alegerea căii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol superior, inferior, mediorenal), prezenţa sau absenţa adenopatiilor, extensiei în VCI, conformaţia, vârsta şi starea biologică a pacientului. Acest tip de intervenţie chirurgicală se efectuează de regulă prin abord transperitoneal, prin incizie mediană, subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală – Chevron) sau abord toracoabdominal (toracofreno-laparotomie). În Centrul nostru incizia de elecţie este subcostală prelungită pararectal şi spre apendicele xifoid sau subcostal controlateral, care asigură un abord suficient şi de bună calitate pentru marea majoritate a cazurilor (fig.12,13,14).

Fig.13. Incizie subcostalǎ stângǎ prelungitǎ pararectal – aspect intraoperator.

Fig.14. Incizie subcostal bilaterală prelungită spre apendicele xifoid.

121

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Fig.15. Limfodisecţie dreaptă extinsă - imagine intraoperatorie.

Limfodisecţia pentru carcinoamele renale poate fi: ƒ locală – îndepărtarea ţesutului peripedicular. ƒ regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent – aorta sau vena cavă inferioară de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei mezenterice inferioare. ƒ extinsă – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace (fig.15). Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoasă După cum menţionam mai sus, una dintre modalităţile de progresie a cancerului renal este calea venoasă, la un procentaj de circa 10% din pacienţi putându-se întâlni tromboze neoplazice interesând vena cavă inferioară (prelungire a trombozei venei renale), care pot depăşi diafragmul, extinzându-se până în atriul drept. Pacienţii cu tumori interesând vena cavă inferioară abdominală, cu extremitatea cranială sub locul de vărsare a venelor hepatice (stadiul III B sau T3bN0M0), dar fără adenopatie şi fără metastaze, au un prognostic similar celui din stadiul II (T2), cu condiţia, evident, a extirpării radicale a tumorii, încluzând extragerea trombusului neoplazic din vena cavă. Extragerea trombusului din vena cavă, ca tehnică de abordare, depinde de extensia cranială a acestuia. De regulă, aceşti trombi sunt flotanţi, nu invadează peretele venei, ceea ce face posibilă extragerea lor prin cavotomie, rezecţia laterală a cavei nefiind necesară. Prin opoziţie, trombusul aderent sau invadând cava, impune, pentru extragere radicală, rezecţia laterală a acesteia sau rezecţia totală a unui segment al venei cave 122

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

abdominale. Pentru trombozele interesând porţiunea supradiafragmatică sau intrapericardică a venei cave inferioare sau atriul drept, aşa-numitele tromboze cavocardiace, extragerea presupune tehnici chirurgicale complexe, în echipe mixte, urologico-cardiace, prin care abordul acestora este bipolar, cardiac şi abdominal, operaţia necesitând by-pass cardio-pulmonar cu circulaţie extracorporeală.

Fig.16. VCI cu trombus provenind din vena renală stângă.

Fig.17. Atriotomie cu evidenţierea trombusului intra-atrial.

Fig.18. Plastie VCI cu patch de pericard – imagine finală.

123

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Fig.19. Tumoră renală cu trombus cavo-cardiac.

Fig.20. Incizie subcostală bilaterală prelungită pararectal pe dreapta şi sternotomie mediană.

Operaţii conservatoare Enucleorezecţia tumorală, pentru cazuri selecţionate (T1a), are acelaşi rezultat oncologic cu chirurgia radicală. Indicaţiile pentru operaţii conservatoare la pacienţii cu tumori renale parenchimatoase sunt: ƒ indicaţii absolute: rinichi unic anatomic sau funcţional ƒ indicaţii relative: la pacienţii cu afecţiuni benigne cu potenţial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiază, pielonefrită, nefroangioscleroză diabetică, etc). ƒ

indicaţii elective, la pacienţii cu rinichi controlateral normal.

Chirurgia laparoscopică şi alternativele minim invazive Nefrectomia radicală laparoscopică a fost efectuată pentru prima dată de către Clayman în 1990. Nefrectomia radicală laparoscopică este recomandată în stadiul T2, iar nefrectomia parţială laparoscopică în stadiul T1 şi trebuie să respecte principiile oncologice ale chirurgiei deschise. Alternative ale tratamentului chirurgical pentru carcinomul renal sunt reprezentate de tehnici ghidate imagistic percutanate şi minim invazive cum ar fi ablaţia prin radiofrecvenţă şi crioablaţia. Rata de recurenţă în cazul acestor acestor tehnici este mai mare decât în cazul chirurgiei conservatoare. Terapia sistemică pentru carcinomul renal în stadiul metastatic Chimioterapia (monoterapie) nu este folosită în cazul carcinomului renal metastazic.

124

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Imunoterapia poate fi folosită in tratamentul carcinomului renal cu determinări secundare astfel: Interferon alfa (IFN-alfa) sau interleukina2 (IL2) pentru cazuri selecţionate cu histologie cu celule clare şi factori buni de prognostic. Factorii inhibitori de angiogeneză (inhibitori de tirozin kinază) sunt folosiţi în acest tip de patologie. În prezent, medicamentele aprobate în Comunitatea Europeană şi SUA sunt: ƒ Sorafenib (Nexavar®) ƒ Sunitinib (Sutent®) ƒ Bevacizumab (Avastin®) combinat cu IFN-alfa ƒ Pazopanib (Votrient®) ƒ Temsirolimus (Torisel®) ƒ Everolimus (Afinitor®). Sunt folosite ca primă linie de tratament Sunitinib, Bevacizumab combinat cu IFN alfa, Pazopanib ŞiTemsirolimus, iar ca a doua linie de tratament Sorafenib, Everolimus Şi Axitinib.

Tumorile mezenchimale Tumorile renale mezenchimale pot fi benigne şi maligne. Astfel: Tumori benigne sunt:

- tumora cu celule juxtaglomerulare - fibrom medular - leiomiom - lipom - hemangiom - limfangiom - angiomiolipom.

Angiomiolipomul renal Este o tumoră benignă mezenchimală, ce apare sporadic sau la bolnavii cu scleroză tuberoasă, formată din ţesut adipos, ţesut muscular neted şi vase de sânge cu pereţi extrem de subţiri, toate în proporţii variabile. Diagnosticul poate fi stabilit imagistic (CT, RMN) datorită ţesutului adipos intratumoral. Principala complicaţie o reprezintă sângerarea retroperitoneală sau hematuria, datorită componentei vasculare a tumorii. Tumorile mici, cu diametrul sub 4 cm, de regulă asimptomatice, necesită supraveghere tomografică anuală. Indicaţia chirurgicală este reprezentată de prezenţa simptomatologiei: durere, sângerare, suspiciune de malignizare sau profilactic: în cazul tumorilor mai mari de 4 cm, pacienţi care nu pot beneficia de monitorizare Tumorile maligne (sarcoame) Sarcoamele reprezintă 1-3% din tumorile renale maligne ale adultului, fiind diagnosticate de obicei în decada a VI-a de viaţă (vârsta medie de 51 de ani), cu frecvenţă egală la bărbaţi şi femei.

125

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Clinic, semnele de prezentare sunt cele ale unui carcinom renal voluminos (triada: durere, tumoră palpabilă, hematurie). Tomografia computerizată poate fi utilă în diferenţierea de carcinomul renal, tumorile cu origine în capsulă, sinus, prezenţa de grăsime sau ţesut osos intratumoral fiind sugestive pentru un sarcom renal. Absenţa adenopatiei retroperitoneale la pacienţii cu masă tumorală mare poate fi, de asemenea, sugestivă de sarcom renal. Macroscopic, sarcoamele sunt tumori predominent solide, cu dimensiuni mari, consistenţă variabilă, aspect albicios-cenuşiu de „carne de peşte” pe secţiune, cu extinse arii de necroză şi hemoragice. Microscopic, pentru tipizare şi diagnostic diferenţial cu carcinomul sarcomatoid sînt necesare teste imunohistochimice şi studiu ultrastructural. Se descriu următoarele tipuri histologice: ƒ leiomiosarcom ƒ fibrosarcom ƒ liposarcom ƒ osteosarcom ƒ rabdomiosarcom ƒ angiosarcom ƒ hemangiopericitom ƒ condrosarcom. Leiomiosarcomul provenind din celulele musculare netede este cea mai comună varietate constituind aproximativ 60% din totalul sarcoamelor renale primitive. Aceste tumori ating de obicei dimensiuni mari, sunt încapsulate, multinodulare, metastazează precoce şi recidivează local frecvent după rezecţie. Liposarcomul reprezintă 19% din sarcoamele renale, putând fi confundat cu angiomiolipomul sau lipomul. Apar în general la adulţi şi sînt mari în dimensiuni. Osteosarcomul este o tumoră renală extrem de rară, prezenţa calcificărilor extensive într-o tumoră hipovasculară sugerând acest tip de tumoră. Hemangiopericitomul, tumora secretantă de renină a rinichiului este de obicei o tumoră mică, ce produce hipertensiune severă. Datorită potenţialului de creştere până la dimensiuni mari şi de metastazare, mulţi autori consideră ca fiind sarcomatoasă, tratamentul corect fiind nefrectomia radicală. Tratamentul sarcoamelor este extirparea chirurgicală radicală, singura metodă ce poate duce la prelungirea supravieţuirii. Prognosticul este rezervat, chimioterapia agresivă şi radioterapia nu au efect asupra supravieţuirii. Afecţiuni hematologice şi limfoide Acest tip de afecţiuni, cuprinzând leucemiile, plasmocitomul şi limfoamele maligne afectează rinichiul ca manifestare a bolii sistemice, foarte rar existând limfoame maligne primitive renale fără evidenţa altor localizări. Deoarece tratamentul acestor afecţiuni este de regulă sistemic, nefrectomia fiind rareori necesară, în cazurile cu simptome severe (ex.: hematurie necontrolabilă), problema principală este diagnosticul diferenţial al afectării renale din cadrul acestor afecţiuni cu alte tipuri de tumori renale. Tomografia computerizată pare să fie metoda de elecţie în diagnosticul acestor afecţiuni fiind descrise patru tipuri de aspecte: 126

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

1. 2. 3. 4.

noduli multipli intraparenchimatoşi mase adenopatice în contiguitate cu leziunea renală leziune solitară renală infiltraţie difuză.

Tumori metastatice Tumorile metastatice reprezintă aproximativ 8% din totalul tumorilor renale. Datorită fluxului sanguin mare parenchimul renal oferă condiţii bune de fixare şi creştere a celulelor maligne. Cel mai frecvent metastazează în rinichi neoplasmele pulmonare, mamare, gastro-intestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign), etc. Clinic, tumorile metastatice renale sunt în majoritatea cazurilor asimptomatice, rareori apărând durerea lombară sau hematuria. Principala metodă de diagnostic este CT, de regulă identificându-se mase renale mici, nodulare, multiple şi bilaterale, diagnosticul diferenţial cu alt tip de tumoră renală necesitând uneori biopsie prin puncţie aspirativă cu ac fin, CT ghidată.

II. Tumorile renale parenchimatoase la copil - Tumorile Wilms 1. Introducere Aparent, în 1814 Rance a fost primul care a descris această tumoră. În 1899, Max Wilms a caracterizat mai bine tumora asfel încât aceasta a început a fi asociată cu numele său. Alte sinonime des utilizate sunt nefroblastomul şi tumora mixtă renală. 2. Incidenţă Tumora Wilms este cea mai comună tumoră malignă a tractului urinar la copii şi este responsabilă de 8 % din totalul tumorilor solide la aceştia. În aproximativ 75% din cazuri diagnosticul este pus între vârstele de 1 şi 5 ani. Distribuţia pe sexe aste aproape egală (0,97/ 1,0). Ocazional acest tip de tumoră poate apărea şi la adult. Cazurile familiale sunt foarte rare (aproximativ 1%). 3. Etiologie, Embriologie Tumorile Wilms sunt rezultatul proliferării anormale a blastemului metanefrogen fără diferenţierea normală în tubuli şi glomeruli. Asocierea pseudohermafroditismului, bolilor nefronale şi a tumorilor Wilms ridică problema unor interacţiuni în perioada embrionară, înaintea diferenţierii structurilor renale şi genitale, cu afectarea ambelor organe. 4. Anatomie patologică Macroscopic, tumorile sunt obişnuit unicentrice, cu o distribuţie egală pentru cei doi rinichi. În 5% din cazuri se consemnează bilateralitatea concomitentă a tumorilor Wilms. Tumorile Wilms sunt mari, multilobulate, cu aspect albicios, cerebriform pe secţiune, cu septuri fibroase şi pseudocapsulă periferică, ceea ce împrumută tumorii 127

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

aspectul lobulat, întrerupt uneori de zone necrotice sau chistice. Sunt frecvente zonele de necroză şi hemoragie intratumorală (fig.21).

Fig.21. Tumori Wilms - aspecte macroscopice. Rinichiul este distrus în întregime de o masă tumorală cvasiomogenă, solidă, cu zone conjunctiv-cartilaginoase.

Descrierea microscopică a unei tumori Wilms ,,tipice” este foarte dificilă, din cauza polimorfismului tisular şi celular, cu origine din structurile metanefrotice şi mezodermice ernbrionare. Astfel, histologic, se întâlnesc structuri ,,nefrogenice” sau blastemale, epiteliale, cu dispoziţie tubulo-glomerulară, combinate cu structuri provenind din ţesutul ,,stromal” (cu variante de muşchi striat, cartilaj, ţesut grăsos, os, etc) (fig.22,23,24). Aşadar, caracteristicile histologice epiteliale, blastemale sau stromale se întâlnesc în proporţii diferite în cadrul aceleiaşi tumori, după cum fiecare dintre acestea toate constituie o componentă histologică unică, ceea ce-i imprimă un prognostic bine definit.

Fig.22. Tumoră Wilms - aspect microscopic evidenţiind glomeruli primitivi.

Fig.23. Tumoră Wilms - tumoră nediferenţiată, cu zone sugerând tubuli renali primitivi.

128

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

de rabdomiosarcom. Fig.24. Histologie de tumoră Wilms în care, pe lângă structurile de nefroepiteliom, se disting elemente de rabdomiosarcom.

Studiile histopatologice corelate cu observaţiile asupra evoluţiei clinice pe serii mari de pacienţi, raportate de NTWS (Grupul de studii american asupra tumorilor Wilms), au avut drept rezultat împărţirea tumorilor Wilms, din punct de vedere histologic, în două grupe: 1. Tumori cu histologie favorabilă. Evoluţia lor clinică este lentă, cu rezultate terapeutice foarte bune, consecutiv exerezelor chirurgicale asociate sau nu cu chimioterapie. a. Tumorile rabdomiosarcomatoase b. Nefromul mezoblastic congenital c. Chisturile multiloculare. 2. Tumori cu histologie nefavorabilă. Dacă procentajul total de supravieţuiri /vindecări pentru tumorile Wilms se situează în jur de 90%, rezultă că toate evoluţiile grave aparţin pacienţiilor cu neoplasme conţinând variante histologice ale acestei categorii. a. Tumorile anaplazice b. Tumorile rabdoide c. Sarcoamele renale cu celule clare. 5. Anomalii asociate Aproximativ 15% dintre copiii cu tumori Wilms au asociate anomalii congenitale uşor decelabile la examenul clinic. Le enumerăm pe cele mai frecvente: ƒ Aniridie ƒ Hemihipertrofie corporeal㠃

Sindromul Beckwith Wiedermann, ce asociază visceromegalie (interesând corticosuprarenala, rinichiul, ficatul, pancreasul, testiculele), omfalocel, microcefalie, hemihipertrofie corporeală, retard mental, macroglosie etc.

ƒ

Anomalii musculo-scheletice (hamartoame, hemangioame, nevi multipli, pete cutanate ,,café au lait”, neurofibromatoză, etc).

ƒ

Anomalii uro-genitale: hipoplazii renale, ectopii renale sau testiculare, ren duplex, anomalii renale chistice, hipospadias, criptorhidie, pseudohermafroditism etc.

Foarte adesea (până la 15%), copiii cu tumori Wilms şi anomalii congenitale asociate, cu evoluţie post-terapeutică favorabilă pentru afecţiunea tumorală, vor

129

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

dezvolta al doilea neoplasm (sarcoame, adenocarcinoame, leucemii, etc). Acestea pot apărea fie consecutiv radioterapiei, fie consecutiv unei predispoziţii congenitale sau ambelor cauze. Aceste constatări statistice au mare importanţă pentru urmărirea evoluţiei clinice la distanţă la copiii cu tumori Wilms vindecaţi pentru leziunea neoplazică iniţială. 6. Evoluţia naturală Evoluţia naturală a tumorilor Wilms reproduce istoria clinică a oricărui neoplasm, cu menţiunea că acestea cresc foarte rapid în volum. Extensia se produce pe următoarele căi: ƒ Din aproape în aproape, invadând organele şi structurile anatomice învecinate. ƒ

Pe cale hematogenă. venoasă. interesând vena renală şi ulterior vena cavă inferioară, similar tumorilor de tip Grawitz, reprezentând caracteristica evolutivă principală a tumorilor Wilms.

ƒ

Pe cale limfatică, determinând adenopatii regionale şi apoi extraregionale, cu rol de metastaze. Aproximativ 25% din pacienţi au adenopatii regionale tumorale. Aproximativ 10-15% din pacienţi, în momentul diagnosticului tumorii primitive, se află în stadiul metastazelor. Localizarea metastazelor, în ordinea frecvenţei, recunoaşte predominenţa celor pulmonare (85-95%), urmate de determinările secundare hepatice (10-15%). Alte localizări metastatice, mai puţin frecvente, sunt cele osoase şi cerebrale. 7. Manifestări clinice

Diagnosticul este, de regulă, impus de descoperirea de către membrii familiei sau medicul pediatru, în cadrul unui examen clinic de rutină, a unei tumori care, deşi retroperitoneală în origine, s-a abdominalizat prin volum. Deşi abdominalizată prin volum, tumora îşi trădează originea retroperitoneală prin păstrarea contactului lombar la palpare, examen ce trebuie făcut cu multă blândeţe, pentru a nu rupe formaţiunea, căreia i-am descris fragilitatea. De regulă, tumora este netedă sau puţin neregulată, mobilă şi mobilizabilă, nedureroasă. Sub tegumentul flancului şi al lombei se pot observa venectazii, corespondente circulaţiei compensatoare venoase în cazurile cu obstrucţie de venă cavă inferioară. Alte semne şi simptome includ dureri abdominale, distensia abdominală asociată cu greţuri şi vărsături, anorexie, febră. Hematuria se întâlneşte mult mai rar, comparativ cu tumorile de tip Grawitz, doar într-un procentaj de până la 10%; în schimb, HTA este mult mai frecvent întâlnită, fiind citată într-o proporţie de 25-60% din cazuri şi este indusă de nivelele crescute de renină secretată de rinichiul tumoral. Trebuie reţinut că, la copii, pentru această patologie, cel mai frecvent semn constă în prezenţa unei tumori abdominale, uneori vizibilă prin deformarea abdomenului, voluminoasă, palapabilă în flanc şi hipocondru, ocupând adesea, prin volumul ei, mai mult de jumătate din cavitatea abdominală (fig.25).

130

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Fig.25. Abdomen deformat, de “batracian”, la un copil cu tumoră Wilms voluminoasă, abdominalizată.

8. Manifestări paraclinice Hipertensiunea arterială poate fi decelată la pacienţii cu tumoră Wilms dacă tensiunea arteriala este verificată cu atenţie. Incidenţa acesteia a fost raportată de la 25% până la 63%. Hipertensiunea poate rezulta prin compresia ţesutului renal normal (ischemie renală) sau prin producerea directă de renină în cadrul tumorii. Sunt descrise cazuri rare de tumoră Wilms asociate cu policitemie (secundară producţiei de eritropoietină la nivel tumoral). Ocazional la pacienţii cu tumoră Wilms se poate asocia sindromul nefrotic (nefrita Wilms). Aceasta poate fi o asociere fortuită deoarece nici una dintre boli nu este rară; oricum se presupune faptul că ambele ar rezulta datorită unor probleme embriologice şi de aceea relaţia dintre ele nu este numai una întâmplătoare. Pacienţii cu metastaze hepatice pot avea probe bioumorale sugestive de citoliză hepatică sau obstrucţie canaliculară. Dozările de catecolamine sunt foarte utile pentru diagnosticul diferenţial cu o altă tumoră retroperitoneală, relativ frecventă la copil, neuroblastomul, situaţie în care, uneori, se impun studiile aspiratelor medulare şi ale biopsiilor osoase. 9. Investigaţii imagistice Deşi ecografia, TC şi RMN îşi asumă un rol dominant în diagnosticul imagistic al tumorilor Wilms, urografia intravenoasă convenţională continuă să fie larg utilizată ca investigaţie de primă linie în această afecţiune.

131

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

1. Ecografia are o utilitate deosebită, în special, în evaluarea rinichiului mut urografic. Ecografia nu numai că poate stabili natura ,,solidă” a formaţiunii renale înlocuitoare de spaţiu, decelabilă urografic, sau preciza că rinichiul ,,mut” conţine ţesut solid, dar, în acelaşi timp, difereriţiază aceste tumori de hidronefroze, chisturi renale, rinichi polichistic sau sugerează agenezia renală. Ca regula generală, tumorile Wilms, ecografic, sunt solide dar sunt cunoscute şi tumorile predominant chistice, consecutiv hemoragiilor şi necrozelor tumorale. Ecografia este utilă, în acelaşi timp, pentru evaluarea venei renale şi a venei cave inferioare, decelarea adenopetiei retroperitoneale sau a metastazelor hepatice, ca şi pentru monitorizarea evoluţiei tumorii primitive sub chimioterapie. 2. Radiografia reno-vezicală directă şi UIV pot evidenţia calcificări ale tumorilor renale, care deşi rar intâlnite, se prezinta ca ,,inele” periferice, induse de hemoragii tumorale vechi. Urografia intravenoasă evidenţiază leziuni renale înlocuitoare de spaţiu şi, în acelaşi timp, arată starea rinichiului controlateral, ştiut fiind că circa 10% din tumorile Wilms sunt bilaterale. Rinichiul mut urografic în tumorile Wilms, se întâlneşte înaproximativ 10% din cazuri. Lipsa funcţiei renale urografice rezultă din obstrucţia completă a căilor urinare (bazinet, ureter) sau, mai puţin obişnuit, prin obstrucţia severă a venei renale sau distrucţia totală a parenchimului renal şi înlocuirea lui prin ţesut tumoral. 3. TC şi RMN. În plus faţă de datele furnizate de urografie şi ecografie, CT şi RMN au o acurateţe mai mare în evaluarea extensiei locoregionale a tumorii, a adenopatiilor şi metastazelor (fig.26). De regulă, copiii mici, necesită anestezie generală. În acelaşi timp, aceste foarte valoroase metode de investigaţie, vor putea diferenţia nefroblastomul de neuroblastom. Fig. 26. Secţiune CT - tumoră renală stângă parenchimatoasă, voluminoasă, abdominalizată.

4. Arteriografia renală, deşi grevată de o morbiditate mai mare la copii, este recomandată pentru tumorile foarte mici, care nu pot fi evaluate prin alte metode; în tumorile bilaterale, când operaţiile conservatoare sunt cvasiimperative, când sunt dificultăţi TC pentru precizarea apartenenţei renale a unei tumori retroperitoneale sau la rinichiul mut urografic, ce nu poate fi evaluat cu un grad de certitudine mai ridicat prin modalităţile de diagnostic imagistic descrise mai sus. 5. Radiografia pulmonară. Întrucât plămânul reprezintă localizarea preferenţială a depozitelor tumorale metastatice, se va efectua acest examen, atât în incidenţă antero-posterioară, cât şi laterale şi oblice. Uneori, pentru elucidarea

132

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

unor imagini incerte, se recurge la tomografie computerizată toracomediastinală. 6. Studiile radioizotopice sunt rar utilizate, singura indicaţie fiind reprezentată de confirmarea sau excluderea unor metastaze osoase, incerte peradiografiile efectuate. CT abdominală, corect interpretată, face inutilă scintigrafia hepatosplenică pentru decelarea metastazelor. 7. Biopsia percutanată este indicată doar la cazurile care necesită tratament citostatic sau iradiere neoadjuvantă, în tumorile foarte mari, pentru confirmarea histologică a acestora precum şi a gradului de anaplazie. 10. Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial al unei mase tumorale lomboabdominale la copil include: ƒ Hidronefroza congenital㠃 Chistele renale ƒ Neuroblastomul intrarenal ƒ Nefromul mezoblastic ƒ Sarcoame de origini diverse (rare). Examenul ecografic poate preciza natura lichidiană a leziunilor hidronefrotice sau a chistelor renale. Neuroblastomul, deşi anatomo-patologic este diferit tumorile Wilms, se prezintă, frecvent, ca o tumoră lombo-abdominată, cu dezvoltare din glanda suprarenală sau lanţuI ganglionar simpatic paraspinal. Radiologic, adesea, neuroblastomul nu poate fi deosebit de nefroblastom, dar există câteva modalităţi de prezentare care le diferenţiază. Spre deosebire de nefroblastom, care interesează, de regulă, lomba sau flancul unilateral, neuroblastomul se extinde frecvent spre partea controlaterală, depăşind linia mediană. Nefroblastoamele sunt situate intrarenal, nemodificând decât arareori axele rinichilor, în timp ce neuroblastoamele determină dislocarea rinichilor fie în sens caudal, fie, mai rar, cranial. Copiii cu neuroblastoame se prezintă, de regulă, cu metastaze, iar tumorile primitive sunt uşor recunoscute prin calcificările intratumorale, decelate radiografic. Nefroamele mezoblastice sunt hamartoame benigne şi, practic, nu pot fi deosebite preoperator de tumorile Wilms. Diagnosticul clinic al acestora aparţine perioadei neonatale, iar identiticarea tipului de tumori se face prin examen histologic. 11. Stadializarea tumorilor Wilms Spre deosebire de tumorile parenchimatoase ale adultului carcinoamele renale de tip Grawitz - care se clasifică in sistemul TNM propus de OMS, pentru tumorile Wilms se utilizează clasificarea Societăţii Americane de Urologie Pediatrică: Stadiul I - Tumoră limitată la rinichi şi complet excizabilă. Suprafaţa capsulei renale este intactă. Tumora nu a fost ruptă înainte sau în timpul extirpării chirurgicale. Aparent, macroscopic, nu există tumoră reziduală în afara marginilor de excizie chirurgicală.

133

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Stadiul II - Tumora se extinde extracapsular, dar este complet excizabilă. Există o extensie regională a tumorii (capsula renală este depăşită şi tumora invadează ţesutul celulo-grăsos perirenal). Vasele din afara rinichiului sunt infiltrate sau conţin trombusuri tumorali. Tumora a fost examinată prin biopsie preoperator sau a fost o ruptură ori o împrăştiere a ţesutului tumoral în câmpul operator. Nu există macroscopic tumoră reziduală în limitele sau în afara marginilor de excizie chirurgicală. Stadiul III - Tumoră reziduală în abdomen după excizia chirurgicală. Se pot întâlni oricare, separate sau asociate din situaţiile următoare: a) Ganglioni limfatici hilari, periaortici sau în afara lanţurilor periaortice, probaţi histologic cu invazie tumorală. b) A existat o însămânţare difuză a cavităţii peritoneale prin ruptura tumorii înainte sau în timpul operaţiei, în afara flancului sau cavitatea peritoneală a fost interesată prin extensia progresivă preoperatorie a tumorii. c) Pe suprafaţa seroasei peritoneale se găsesc noduli tumorali (carcinomatoză peritoneală). d) Tumora se extinde în afara limitelor de excizie chirurgicală, macroscopic sau microscopic (tumori restante după excizia chirurgicală). e) Tumora este incomplet rezecabilă din cauza infiltrţei locale în structuri anatomice vitale. Stadiul IV - Sunt prezente metastaze hematogene. Acestea sunt situate în afara limitelor stadiului III: metastaze pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale etc. Stadiul V - Tumoră renală bilaterală în momentul diagnosticului. Se va efectua o stadializare a fiecărei tumori, conform criteriilor de mai sus, pe baza extensiei tumorale înainte de examenul histologic. Rezultă că această clasificare stadială, pentru a fi completă, presupune nu numai elementele furnizate de examenul clinic şi explorările imagistice, ci şi datele obţinute prin explorarea chirurgicală, de excizia tumorii, starea ţesuturilor adiacente sau ale cavităţii peritoneale cu aprecieri macroscopice şi histologice. Încadrate stadial după aceste criterii, tumorile Wilms vor fi supuse unui protocol terapeutic adjuvant adecvat, chimio- şi radioterapic. 12. Tratamentul tumorilor Wilms Scopul tratamentului constă în a induce cea mai înaltă rată de curabilitate asociată cu cea mai scăzută incidenţă a morbidităţii legate de diversele modalităţi terapeutice. Acestea sunt: tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia. Tratamentul chirurgical are drept scop extirparea completă a tumorii (ori de câte ori radicalitatea chirurgicală poate fi obţinută). Nefrectomia radicală perifascială se efectuează pe cale anterioară transperitoneală, incluzând limfadetectomia regională şi, mai mult decât atât, ori de câte ori este posibil, extirparea completă a ţesutului tumoral, aceasta impunând, de la caz la caz, abordul venei cave inferioare (cavotomii, rezecţii de cavă cu extirparea trombusului tumoral), viscerectomii interesate de extensia tumorală (anse intestinale, colon, ficat, splină, pancreas caudal, etc) şi chiar limfadenectomii extraregionale. Limitele de excizie tumorală vor fi biopsiate pentru corecta încadrarea stadială a tumorilor. Un fapt deosebit de important în chirurgia tumonilor Wilms constă în evitarea manevrelor brutale, care să

134

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

ducă la ruperea tumorii cu însămânţarea câmpului operator, ceea ce are drept consecinţă recidiva precoce şi multiplă a ţesutului tumoral. Copiii cu tumori renale bilaterale necesită un tratament chirurgical individualizat. Pacienţii cu tumori renale bilaterale şi histologie favorabilă pot fi trataţi cu chimioterapie neoadjuvantă şi apoi operaţii conservatoare, constând în excizii tumorale cu conservarea, cel puţin parţială, a parenchimului renal (renal sparing surgery). Se subînţelege că pentru această categorie de pacienţi este obligatorie biopsia tumorală preoperatorie, atât pentru diagnostic cât şi pentru stadializare. Pentru copiii cu tumori Wilms bilaterale cu histologie nefavorabilă, protocolul terapeutic include un abord chirurgical agresiv în ceea ce priveşte câmpul excizional, urmat de chimioterapie şi radioterapie. Chimioterapia. Tumorile Wilms sunt neoplasme chimio-sensibile, care răspund favorabil la droguri citostatice ca: Actinomicina D, Vincristina, Doxorubicina, Ciclofosfamida şi Cisplatina. Primul studiu NWTS a demonstrat că asocierea terapeutică Actinomicina D + Vincristină este mult mai eficace în ceea ce priveşte reducerea riscului de recidivă decât orice alt drog citostatic utilizat separat. Studiile III şi IV, iar în prezent V, au condus la standardizarea tratamentului tumorilor Wilms adaptat histologiei şi stadiului tumoral. Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radio-sensibile. Cu toate acestea, utilizarea radioterapiei la copii a fost utilizată cu oarecare reticenţă, din cauza tulburărilor de creştere şi a binecunoscutelor efecte toxice pe cord, plămâni şi ficat. Eficacitatea drogurilor citostatice a condus, practic, la eliminarea radioterapiei preoperator, ca tratament neoadjuvant. Stadiile I şi II ale NWTS au demonstrat că pentru tumorile Wilms în stadiul I, cu histologie favorabilă, radioterapia postoperatorie nu este necesară. Stadiul III al NWTS a arătat că şi pentru tumorile în stadiul II, cu histologie favorabilă, radioterapia postoperatorie nu aduce nici un beneficiu complementar, iar pentru pacienţii în stadiul III, radioterapia postoperatorie aplicată în doze de 1000 cGy, comparatăcu dozele de 2000 cGy, are acelaşi rezultat (D’Angio, 1989). Radioterapia postoperatorie este recomandată pacienţilor cu histologie nefavorabilă, pentru stadiile I-IV. 13. Prognosticul tumorilor WiIms Tratamentul multimodal al tumorilor Wilms a dus la ameliorarea semnificativă a prognosticului. Studiul III al NWTS a raportat supravieţuiri globale fără recidive tumorale între 85 şi 92,4%. Cel mai important factor de prognostic rămâne histologia nefavorabilă, ce include grupele de pacienţi cu tumori anaplazice, tumori rabdoide şi sarcoame cu celule clare. În stadiul III NWTS, adăugarea doxorubicinei la tratamentul chimioterapic a dus la ameliorarea semnificativă a supravieţuirilor pacienţilor cu sarcoame cu celule clare la 2 ani, de la 61,5% la 90,3%. Acelaşi drog chimioterapic nu a reuşit să influenţeze evoluţia padienţilor cu tumori rabdoide. Pentru pacienţii cu tumori Wilms bilaterale, stadiul III al NWTS indică o rată de supravieţuiri la 3 ani de 82%. Se impun, prin stadiile IVşi V ale NWTS ameliorări ale rezultatelor terapeutice pentru pacienţii cu tumori anaplazice (stadiile II-IV) şi cei cu tumori rabdoide. Rezumând, factorii de prognostic nefavorabil sunt următorii: ƒ Histologia ƒ Metastazele hematogene ƒ Adenopatia tumoral㠃 Extensia loco-regională a tumorii.

135

Capitolul 5 –Tumorile renale parenchimatoase

Bibliografie 1. Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, ISBN: 978-1-1460-6911-9. Chapter 49, pag. 1413-1631 2. Chapman AE. Goldstein LJ. Multiple drug resistance: Biologic basis and clinical significance in renal cell carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:17. 3. Fuhrman SA. Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655. 4. Glenn GM, Choyke PL, Zbar B, Linehan WM. Von Hippel-Lindau disease: Clinical review and molecular genetics. In Anderson EE, ed: Problems in Urologic Surgery: Benign and Malignant Tumors of the Kidney. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1990, p 312. 5. Hinman FJr. Atlas of Urologic Surgery, second edition, WB Saunders Company, an Imprint of Elsevier Science, p.1000-1005, 1016-1041. 6. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu . Guidelines on Renal Cell Carcinoma 7. Novick AC, Streem SB, Pontes E. Stewart’s Operative Urology, 2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins, 1989. 8. Novick AC, Streem SB. Surgery of the kidney. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr (eds): Campbell’s Urology, 6th edition, pp 2413-2500. Philadelphia, WB Saunders Co, 1992. 9. Oesterling JE, Richie JP.Urologic Oncology, WB Saunders Company, a Division of Harcourt Brace & Company, 1997; 147-214. 10. Proca E. Tumorile renale la adult, Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicală, 1984; p.115-149. 11. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, Sinescu RD. RCC with cavoatrial extensions. Congres Internaţional EAU, Egipt, septembrie 2003. 12. Sinescu I. Tumorile renale parenchimatoase, Urologie Clinică, Editura Medicală Amaltea, 1998;16:194-217. 13. Sinescu I, Hârza M, Şerbănescu B, Voinea S. Tumori renale parenchimatoase. Urologie – Curs pentru studenti, 2005, pag 127-152. 14. Sinescu I, Hârza M, Şerbănescu B, Voinea S, Cerempei V, Mihai M, Hortopan M. Tumorile renale parenchimatoase. Tratat de Urologie, 2008. 15. Sinescu I et al. Urologie oncologică, Editura Univ. „Carol Davila”, Bucureşti, 2006. 16. Skinner DC, Vermillion CD, Colvin RB. The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol 1972; 107:705. 17. Sobin LH, Wittekind CH. TNM Classification of Malignant Tumors. Chichester: WileyLiss, 2002; 193-5. 18. Sinescu I. (editor). Urologie - Curs pentru studenti, Tumori renale parenchimatoase. Ed. Univ. “Carol Davila”, 2005, pag 127-153.

136

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

Capitolul 6

TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück 1. Incidenţă 2. Etiopatogenie 3. Anatomie patologică 4. Clasificare 5. Prognostic 6. Manifestări clinice 7. Investigaţii de laborator 8. Investigaţii imagistică 9. Diagnostic diferenţial 10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale 11. Urmărirea pacienţilor

137 137 138 139 140 140 140 141 143 143 145

Carcinoamele uroteliale pielo-ureterale 1. Incidenţă Tumorile pielocaliceale reprezintă între 5 şi 10% din totalitatea tumorilor renale şi aproximativ 5% din totalitatea tumorilor dezvoltate din epiteliul urotelial al întregului tract urinar. Raportul incidenţei tumorilor uroteliale vezicale/bazinetale/ureterale este de circa 5/3/1. Tumorile uroteliale înalte sunt considerate tumorile decadelor a 8-a şi a 9-a (pentru carcinoamele parenchimatoase, incidenţa maximă se găseşte în decada a 6-a), fiind diagnosticate în jurul vârstei de 70-80 de ani, cu un raport bărbaţi/femei de 3/1. Tumorile uroteliale înalte pot fi întâlnite ca leziuni unice şi unilaterale, dar foarte adesea apar în cadrul unei neoplazii uroteliale difuze. Astfel, se apreciază că pacienţii cu tumoră urotelială unilaterală, singulară au un risc de a dezvolta ulterior tumori uroteliale vezicale într-un procentaj de 22-47%, în timp ce dezvoltarea unei tumori uroteliale înalte controlaterale poate fi diagnosticată la circa 2-6% din cazuri. Prin opoziţie, pacienţii cu tumori uroteliale vezicale primitive au un risc mult mai scăzut de a dezvolta cancere uroteliale înalte: mai puţin de 2%.

2. Etiopatogenie Expunerile profesionale la acţiunea agenţilor carcinogeni sunt responsabile de circa 15-35% din totalitatea tumorilor uroteliale la bărbaţi şi circa 1-6% la femei. Cel mai frecvent întâlnite, cu acţiune carcinogenă certă, sunt următoarele: - 4-aminodifenil - benzidina - 2-aminoftalen - 4-nitro difenil

- auramina - α-naftilamina - β-naftilamina.

Ultimele două substanţe sunt întâlnite la fumători. Statistici reunite evidenţiază că iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, în special), este urmată de dezvoltarea tumorilor uroteliale vezicale la circa 3% din

137

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

această categorie de pacienţi. Risc crescut pentru dezvoltarea de tumori uroteliale prezintă şi pacienţii cu infecţii urinare cronice, cei infestaţi cu Bilharzia sau pacienţii cu litiaze urinare cronice. Tumorile uroteliale înalte au o gravitate evolutivă deosebită; 60% sunt infiltrative la diagnostic. Aproximativ 25% dintre pacienţi decedează în primul an de la descoperirea tumorii, în timp ce doar 35% mai sunt în viaţă la 5 ani după diagnostic şi tratament.

3. Anatomie patologică Macroscopic, tumorile uroteliale se prezintă ca tumori papilare, cel mai adesea cu implantare parietală largă, sesile, cu franjuri scurte (Fig.1 – din cazuistica clinicii).

Fig.1. Tumoră de uroteliu bazinetal drept.

Fig.2. Tumoră de uroteliu ureteral pelvin stâng.

Fig.3. Tumoră de ureter iliac.

Pe suprafaţa de secţiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate. Cel mai adesea sunt unice, existând totuşi multicentricitatea, care cel puţin pentru tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, realizând “maladia de câmp urotelial”. Din punct de vedere microscopic, tumorile uroteliale înalte sunt formate din celule tranziţionale într-un procent de peste 90% (Fig.4).

Fig.4. Carcinom tranziţional bazinetal – aspect microscopic evidenţiind o tumoră cu grad mic de anaplazie, G I.

138

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

Pentru tumorile de dimensiuni mari, se remarcă zonele de carcinom nediferenţiat, cu potenţial invaziv mai mare, ceea ce face ca penetrarea peretelui căii urinare şi extensia limfoganglionară, celulita neoplazică retroperitoneală sau metastazele hematogene să reprezinte caracteristici evolutive recunoscute ale acestei varietăţi histologice tumorale. A doua variantă histologică este reprezentată de carcinomul scuamos sau epidermoid cu agresivitate evolutivă mult crescută, asociat adesea litiazei sau malformaţiilor căilor urinare superioare ce favorizează staza urinară. Acestea reprezintă circa 1-7% dintre tumorile uroteliale înalte. Mult mai rar, se pot întâlni şi adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme histologice rezultând din metaplazia glandulară a uroteliului, similară structurii mucoasei colonice, secretoare de mucus. Grading-ul histologic (G) sau gradul de diferenţiere celulară, apreciat prin citologie urinară, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical extirpat, este apreciat în trei subdiviziuni sau, după alţi autori, în patru: G I, G II, G III, G IV, ultima fiind reprezentată de tumorile cu anaplazie extremă, ce nu-şi mai păstrează caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le generează.

4. Clasificarea tumorilor uroteliale înalte (pielocaliceale şi ureterale) se face în sistemul TNM din 2009, astfel: T – Tumora primară Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată T0 - Tumora primară nu se evidenţiază Ta - Carcinom papilar neinvaziv (fără interesarea membranei bazale) Tis - Carcinom in situ T1 - Tumora invadează ţesul conectiv subepitelial T2 - Tumora invadează stratul muscular al căii urinare T3 - (Numai pentru tumorile bazinetale): Tumora invazivă în afara muşchiului căii urinare în grăsimea peripielică sau în parenchimul renal T3 - (Numai pentru ureter): Tumoră invazivă în afara muşchiului căii urinare, în grăsimea periureterală T4 - Tumora invadează organele adiacente (sau ţesutul celulo-grăsos perirenal, transparenchimatos, pentru tumorile caliceale). N - Ganglionii limfatici regionali Nx - Ganglionii regionali nu pot fi examinaţi N0 - Absenţa adenopatiilor regionale N1 - Metastază într-un singur ganglion regional, cu diametrul până la 2 cm N2 - Metastază într-un singur ganglion cu diametrul mai mare de 2 cm, dar nu peste 5 cm; multipli ganglioni, nici unul peste 5 cm N3 - Metastaze în ganglion loco-regional, cu diametrul mai mare de 5 cm. M - Metastaze la distanţă Mx - Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate M0 - Nu există metastaze la distanţă M1 - Metastaze la distanţă prezente.

139

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

Se impune precizarea că aprecierea corectă a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea investigaţiilor minim necesare pentru studiul acestora, iar adăugarea simbolului "p" înainte de "T", "N" sau "M" semnifică certificarea prin examen histologic a stadierii tumorale. Concomitent cu aprecierea acestora, se precizează, tot prin examen histologic şi grading-ul tumoral "G".

5. Prognostic Se apreciază că tumorile cu grad mic de anaplazie şi neinfiltrative, indiferent de localizare, dau supravieţuiri la 5 ani între 60 şi 90%, comparativ cu valori de 0% şi 33% pentru tumorile cu grad înalt de anaplazie sau invazive în grosimea sau în afara peretelui căilor urinare.

6. Manifestări clinice Hematuria macroscopică totală este cel mai frecvent semn ce domină simptomatologia clinică şi conduce la efectuarea investigaţiilor diagnostice. Este prezentă la 70-90% dintre pacienţii cu tumori uroteliale înalte. Tumora lombară sau în flanc. Masa tumorală palpabilă în flanc sau în lombă, mai rar consecutivă tumorii propriu-zise şi mai frecvent cauzată de hidronefroza secundară, se întâlneşte la 10-20% dintre pacienţi. Febra se întâlneşte foarte rar, în cazurile cu stază şi infecţii urinare asociate. Tumorile uroteliale înalte sunt frecvent asociate cu scădere ponderală, paloare, anemie, astenie, etc, semne generale de intoxicaţie neoplazică, sugerând pe de o parte agresivitatea clinică a acestei varietăţi tumorale, iar pe de altă parte, stadii avansate de evoluţie, cu metasteze limfoganglionare sau viscerale în momentul diagnosticului. În aceste stadii evolutive, la examenul clinic se pot decela adenopatii inghinale sau supraclaviculare, sau hepatomegalii metastatice la un procentaj redus de pacienţi.

7. Investigaţii de laborator Pot evidenţia hematuria microscopică la marea majoritate a pacienţilor. Probele hematologice, indicând anemia consecutivă intoxicaţiei neoplazice, sunt cvasiconstante în stadiile tumorale avansate. Testele hepatice sugestive de metastaze vor fi decelate la un număr redus de pacienţi. Piuria şi bacteriuria sunt evidenţiate la pacienţii cu infecţii urinare asociate consecutiv stazei urinare prin obstrucţie tumorală. Studiul sedimentului urinar, ca şi pentru tumorile vezicale, poate evidenţia citologia urinară exfoliativă de tip malign. Specimenul urinar pentru acest studiu poate fi obţinut direct, prin intermediul unui cateter ureteral sau provocat, cu ajutorul unor catetere speciale brush-catheter, care recoltează suficient material celular necesar diagnosticului. Diagnosticul citologic depinde de experienţa citologistului, de specimenul studiat şi de gradul de anaplazie al tumorilor uroteliale. Astfel, circa 20-30% dintre carcinoamele cu grad scăzut de anaplazie pot fi diagnosticate citologic, în timp ce pentru tumorile înalt anaplazice, diagnosticul citologic depăşeşte 60% din cazuri. Utilizarea sistematică a brushing-ului ureteral şi a barbotajului creşte rata diagnosticului citologic.

140

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

8. Investigaţii imagistice Ecografia poate furniza informaţii sugestive de formaţiune tumorală dezvoltată în cavităţi renale, prezenţa dilataţiei supraiacente a căilor urinare, precum şi extensia limfoganglionară sau eventualele depozite tumorale metastatice. Radiografia reno-vezicală (RRVS) directă poate furniza informaţii privitoare, în principal, la sistemul osos adiacent segmentelor de căi urinare tumorale, eventual sediu al metastazelor, traduse prin imagini de liză osoasă. Urografia intravenoasă (UIV) este, de regulă, sugestivă pentru cancerul de căi urinare. Cele mai frecvente semne radiologice sunt reprezentate de defecte de umplere intraluminale, hidronefroze sau ureterohidronefroze, stenoze de conducte, rinichi nefuncţionali consecutiv obstrucţiilor tumorale complete, etc.

Fig.5. Multiple tumori de uroteliu ureteral drept - aspect UIV – cazuistica clinicii.

Fig.6. Tumoră de calice superior drept – aspect UIV – cazuistica clinicii..

Fig.7. Tumoră de ureter lombar stâng – aspect UIV – cazuistica clinicii.

Fig.8. Tumoră de ureter lombar superior drept – aspect UPR – cazuistica clinicii.

141

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

Adeseori, imagistica urografică nu este suficient de informativă, impunând opacifierea retrogradă a căilor urinare – ureteropielografia (UPR), investigaţie ce creşte acurateţea imagisticii radiologice în această afecţiune. Pentru realizarea acestora se utilizează catetere ureterale tip Chevassu sau Braasch. Tumorile ureterale caracterizate printr-o dilataţie a ureterului distal de leziune, crează imaginea unei “cupe de şampanie”, spre deosebire de calculii radiotransparenţi, care produc îngustarea lumenului ureteral distal de obstacol (Fig.9). Aşadar, se reţin două semne radiologice importante, cvasipatognomonice de tumoră ureterală: lacuna sub formă de cupă (semnul Bergman) şi stenoza ce antrenează dilataţia conductului supraiacent.

Fig. 9. Tumoră de uroteliu pielic drept – aspect UPR.

Fig.10. Tumoră de ureter pelvin stâng – aspect UPR.

Tomografia computerizată (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pot să identifice ţesuturile moi anormale, tumorale, de la nivelul bazinetului, dar nu sunt metode fiabile pentru diagnosticul defectelor de umplere (imagini lacunare) ureterale. Acestea însă evidenţiază cu mare acurateţe dilataţiile supraiacente, starea cavităţilor şi a parenchimului renal, adenopatia regională şi eventualele metastaze hepatice sau chiar modificări osoase sugestive de depozite tumorale secundare.

Fig.11. Tumoră de bazinet drept – aspect TC.

142

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

În acelaşi timp, TC şi RMN, ca şi ecografia, pot diferenţia cheagurile sangvine şi tumorile de căi, de calculii radiotransparenţi. Ureteropielonefroscopia. Utilizând ureteronefroscoape rigide sau flexibile, tumorile, ca şi alte tipuri de leziuni ale căilor urinare superioare, pot fi direct diagnosticate şi biopsiate. Indicaţiile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umplere – imagini lacunare – la examenele urografice, imprecis încadrate ca semiologie imagistică, la pacienţii cu hematurie totală unilaterală şi/sau citologie urinară exfoliativă malignă. În plus, ureteropielonefroscopia ascendentă este foarte utilă ca metodă de reevaluare evolutivă la pacienţii cu operaţii conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale înalte. Diagnosticul, biopsia şi eventual rezecţia completă a tumorilor, fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora, transformă ureteropielonefroscopia, din metodă de diagnostic, în metodă terapeutică. Ureteropielonefroscopia este mai utilă pentru diagnosticul tumorilor ureteropielocaliceale decât metodele clasice descrise mai sus.

9. Diagnostic diferenţial 1. 2. 3. 4.

Cancerul renal parenchimatos Litiaza radiotransparentă Hidronefroza congenitală Rinichiul mut urografic.

10. Tratamentul tumorilor uretero-pielocaliceale Decizia terapeutică a tumorilor iniţiale pielocaliceale şi ureterale va fi bazată pe următoarele criterii: 1. Stadiul tumorii 2. Grading-ul tumoral 3. Localizarea tumorii 4. Multiplicitatea tumorală 5. Starea morfofuncţională a rinichiului opus. A. Tratamentul în stadiul localizat. Tratamentul chirurgical standard pentru toate tumorile uroteliale înalte (caliceale, pielice, ureterale) constă în nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică. Nefroureterectomia totală (radicală) include extirparea rinichiului ureterului, excizia pastilei vezicale ataşată ureterului terminal pe cale extravezicală sau transvezicală şi limfodisecţie (Fig.12). Nefroureterectomia se poate efectua şi laparoscopic sau robotic.

Fig.12. Limitele excizionale pentru tumorile uroteliale pielocaliceale şi ureterale drepte.

143

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

Alternative terapeutice pentru bontul ureteral: A. Rezecţia endoscopică şi stripping-ul B. Abordul laparoscopic. Tumorile uroteliale distale pot fi tratate conservator, pentru cazuri selecţionate, cu tumori unice, neinfiltrante (Ta-T1, cel mult T2), dar cu un grad mic de anaplazie (G1), cu N0 , M0. Aceasta poate consta în: ƒ nefrectomii parţiale (pentru tumorile caliceale). ƒ excizii parţiale de bazinet, incluzând baza de implantare a tumorii şi cel puţin 1 cm de perete bazinetal normal în jurul acesteia. ƒ ureterectomie segmentară, cu anastomoză ureterală T-T (terminoterminală) pe cateter tutore, de drenaj modelant. ƒ ureterectomie segmentară distală cu UCNS (ureterocistoneostomie). Aceste operaţii, practic, obligatorii în caz de tumori pe rinichi unic (congenital, funcţional, chirurgical, etc.) sau tumori interesând bilateral căile urinare superioare, îşi păstrează indicaţiile şi atunci când rinichiul controlateral este indemn. Endoscopic se poate realiza electrorezecţia tumorilor sau vapozizarea acestora cu laser. Experienţa acumulată până în prezent arată tendinţa la substadiere a acestor tumori şi deci, adesea, la tratamente incomplete. Pentru toate tipurile de operaţii conservatoare efectuate clasic sau endoscopic, rata dezvoltării altor tumori în uroteliul restant este foarte ridicată: 1542%. Aceste recidive pot fi mult reduse utilizând ca terapie adjuvantă instilaţiile endoureterale cu BCG (bacilul Calmette-Guérin)(imunoterapie) sau chimioterapie (Mitomicin C). Deşi rezultatele obţinute până în prezent sunt încurajatoare, tratamentul adjuvant menţionat nu constituie încă o indicaţie absolută în terapia tumorilor uroteliale înalte. B. Tratamentul tumorilor uroteliale înalte în stadiu avansat/metastatic Nefroureterectomia totală are caracter paliativ. Radioterapia are un rol limitat în tumorile uroteliale ale tractului urinar superior. Pentru pacienţii cu tumori uroteliale înalte aflate în stadiul clinic metastatic se recomandă cure de chimioterapie care includ, obligatoriu, cisplatinium, cure similare celor aplicate pentru tumorile vezicale (Gemzar + Cisplatinol). Eficacitatea acestora este scăzută. Experienţa clinică acumulată până în prezent situează tumorile uroteliale înalte pe primul loc în ceea ce priveşte agresivitatea, raportată la toate tipurile de neoplazii urogenitale. În afara tratamentului chirurgical, corect indicat şi efectuat, adaptat stadiilor tumorale, tratamentele adjuvante rămân cu eficacitate redusă.

144

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

Fig.13. Algoritm de tratament pentru tumorile de uroteliu înalt (Guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinomas, 2012). Tumori de uroteliu înalt Diagnostic: urografie, CT, citologie urinară, cistoscopie (± ureteroscopie cu biopsie) -

‐ ‐

‐

Tumoră unifocală < 1 cm grad mic de anaplazie aspect nonmusculoinvaziv pe urografia CT cu multidetector

Tratament conservator: electro (sau LASER) coagulare prin ureteroscopie rezecţie segmentară abord percutanat

Tratment standard: Nefroureterectomie radicală

Recidivă

Deschis

Laparoscopic, robotic

11. Urmărirea pacienţilor cu tumori de uroteliu înalt după tratament prin chirurgie deschisă sau endoscopică: După NUT - 5 ani cel puţin Tumoră non-invazivă Cistoscopie/citologie urinară CT Tumoră invazivă Cistoscopie/citologie urinară CT

La 3 luni, apoi anual Anual La 3 luni, apoi anual La 6 luni, 2 ani apoi anual

După tratament conservator - 5 ani cel puţin Citologie urinară şi CT La 3 luni , 6 luni apoi anual Cistoscopie, ureteroscopie, citologie in La 3 luni, 6 luni. apoi la 2 ani apoi anual situ

Bibliografie 1. Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades. J Urol 2000 Nov;164(5):1523-5. 2. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012 JanFeb;62(1):10-29. 3. Shariat SF, Favaretto RL, Gupta A, et al. Gender differences in radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. World J Urol 2011 Aug;29(4):481-6

145

Capitolul 6 –Tumorile uroteliale înalte

4. Lughezzani G, Sun M, Perrotte P, et al. Gender-related differences in patients with stage I to III upper tract urothelial carcinoma: results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Urology 2010 Feb;75(2):321-7 5. Xylinas E, Rink M, Margulis V, et al. Multifocal carcinoma in situ of the upper tract is associated with high risk of bladder cancer recurrence. Eur Urol 2012 May;61(5):106970 6. Novara G, De Marco V, Dalpiaz O, et al. Independent predictors of metachronous bladder transitional cell carcinoma (TCC) after nephroureterectomy for TCC of the upper urinary tract. BJU Int 2008 Jun;101(11):1368-74. 7. Li WM, Shen JT, Li CC, et al. Oncologic Outcomes Following Three Different Approaches to the Distal Ureter and Bladder Cuff in Nephroureterectomy for Primary Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol 2010 Jun;57(6):963-9. 8. Novara G, De Marco V, Dalpiaz O, et al. Independent predictors of contralateral metachronous upper urinary tract transitional cell carcinoma after nephroureterectomy: multi-institutional dataset from three European centers. Int J Urol 2009 Feb;16(2):18791. 9. Batata ML et al. - Upper urinary tract urothelial tumous, Urol Clin North Am, 1986,3:79. 10. Blute ML et al. - Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer, J Urol, 1989, 141:1289. 11. Blute RD, Gittes RR, Gittes RF - Renal brush biopsy survey of indications techniques and results, J Urol, 1991, 126:146. 12. Brookland RK, Richter MP - The postoperative irradiation of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter, J Urol, 1995, 133:952. 13. Glück G - Abordul transperitoneal în tumorile de uroteliu ureteral. Valoarea limfodisecţiei, Societatea Română de Urologie, Filiala Bucureşti, 7.03.1994. 14. Maier U et al. - Organ-preserving surgery in patients with urothelial tumours of the upper urinary tract, Eur Urol, 1990, 18:197. 15. Orihuela E, Smith AD - Percutaneous tratment of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter, Urol. Clin. North. Am.,1996, 15:425. 16. Proca E - Tratat de patologie Chirurgicală, vol. III, Editura Medicală, Bucureşti, 1984. 17. Renal pelvis and ureter. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed., Edited by Greene FL, et al. New York, NY: Springer, 2002:p.329-334. 18. Rouprêt M., R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, R. Sylvester, M. Babjuk, W. Oosterlinck - Guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinomas, 2012. http://www.uroweb.org/gls/pdf/06_UUTUCC.pdf. 19. Sinescu I, Glück G, Angelescu E - Tratat de chirurgie - Tumorile uroteliale înalte, sub redacţia Prof. Angelescu N., Editura Medicală, 2001. 20. Sinescu I, Glück G, Hârza M, Gîngu G, Şerbănescu B, Chibelean C Nefroureterectomie totală cu limfodisecţie în tratamentul tumorilor de uroteliu înalt, Congresul Naţional de Urologie, Sibiu 23-25 Septembrie 1999. 21. Sinescu I, Glück G. Tumori uroteliale înalte. În: Urologie – Curs pentru studenti, Sinescu I. (editor), Editura Univ. “Carol Davila”, 2005, pag. 153-167. 22. Tanagho E, Mc Annich J - Smith's General Urology XII ed. Appleton & Lange, East Norwalk, 1992. 23. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED - Campbell's Urology, IV ed, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.

146

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Capitolul 7

TUMORILE VEZICII URINARE Acad. I. Sinescu, Conf. Dr. G. Glück 1. Epidemiologie 2. Etiologie şi factori de risc 3. Anatomia patologică a tumorilor vezicii urinare 4. Diagnosticul tumorilor vezicale 4.1. Semne şi simptome 4.2. Examenul local 4.3. Investigaţii de laborator 4.4. Investigaţii imagistice 4.5. Investigaţii endoscopice 4.6. Biopsia vezicală 4.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescenţă 5. Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicale uroteliale 6. Stadierea tumorilor vezicale 7. Evoluţia naturală 8. Tratamentul tumorilor vezicale 8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicale urinare (stadiile Ta, T1) 8.1.1. Rezecţia transuretrală sau/şi fulguraţia 8.1.2. Cistectomia 8.1.3. Tratamentul adjuvant – tratamentul intravezical 8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare 8.3. Supravegherea pacienţilor după TUR pentru tumori vezicale neinvazive 8.4. Cancerul vezical invadant în musculară şi/sau cel local avansat T2-T4 N0-2 8.4.1. Tratamentul chirurgical 8.4.2. Radioterapia 8.4.3. Chimioterapia sistemică

147 147 147 148 148 149 150 151 154 154 155 155 155 157 157 157 158 158 158 159 159 160 160 161

161

1. Epidemiologie 1.1. Incidenţă şi prevalenţă Vezica urinară este locul cel mai frecvent de dezvoltare al cancerului de tract urinar. Incidenţa la nivel mondial în anul 2008 a fost de 9 / 100.000 de bărbaţi şi de 2 / 100.000 de femei, la nivelul Uniunii Europene datele arătând o incidenţă de trei ori mai mare decât la nivel mondial. În România, după Globocan 2008 este al 5-lea cancer ca şi frecvenţă, fiind 3112 cazuri noi cu o mortalitate de 3,8/100.000 (1757 de pacienţi).

2. Etiologie şi factori de risc (vezi tumorile de uroteliu înalt) 3. Anatomia patologică a tumorilor vezicii urinare Tumorile vezicale primitive pot fi: epiteliale, mezenchimale, mixte. Ele pot fi: benigne sau maligne. Tumorile epiteliale maligne pot fi: carcinoame tranziţionale, epidermoide 147

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

(carcinom scuamos), adenocarcinoame sau nediferenţiate. După International Society of Urological Pathology (ISUP) tumorile epiteliale maligne pot fi: plate, papilare, invazive. Tumorile epiteliale Terminologie şi definiţie. În anul 1998, la Conferinţa de Consens asupra neoplasmelor uroteliale organizată de OMS şi International Society of Urological Pathology (ISUP 2004) s-a propus următoarea clasificare a tumorilor uroteliale ale vezicii urinare: Hiperplazie Hiperplazie plană Hiperplazie papilară Leziuni plane cu atipii Atipii reacţionale (inflamatorii) Atipii cu semnificaţie necunoscută Displazii (neoplazii intra-uroteliale cu grad jos) Carcinoame in situ (neoplazii intra-uroteliale cu grad înalt) Tumori papilare Papiloame Papilomul inversat Tumori papilare cu potenţial de malignitate redus Carcinoame papilare cu grad jos de anaplazie Carcinoame cu grad înalt de anaplazie Tumori infiltrante Infiltraţie a corionului Infiltraţie a muşchiului (detrusor).

Fig.1. Aspect macroscopic de tumoră vezicală (piesă de cistectomie).

4. Diagnosticul tumorilor vezicale 4.1. Semne şi simptome Hematuria, cel mai frecvent simptom din cancerul vezicii urinare, este nedureroasă, prezentată de aproximativ 85% din pacienţi. În realitate, aproape toţi pacienţii cu cancer detectabil cistoscopic au cel puţin microhematurie. Hematuria este frecvent intermitentă, de aceea rezultatele negative la una sau două probe nu 148

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

infirmă prezenţa cancerului. Dacă la prima probă apare hematurie (micro sau macroscopic) şi la a doua nu, se indică fără nicio reţinere examenul cistoscopic. Piuria se întâlneşte rar ca semn izolat, dar prezenţa ei trădează tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuraţie asociată. Ignorând semnele şi simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiază, infecţie urinară etc. Polachiuria este inconstantă şi se întâlneşte cu frecvenţă variind în jurul a 20%, foarte rar izolată. Apare mai frecvent în formele infiltrative, care diminuează capacitatea şi supleţea organului, însoţind alte manifestări de tip vezical. În general este un semn de etapă tardivă în evoluţia tumorilor vezicale. Disuria se poate instala drept consecinţă a infiltrării colului vezical în cazul localizărilor cervico-trigonale, şi se poate manifesta izolat (semn foarte rar, până la 2% din toate cazurile), fie în ansamblul simptomatic descris până în prezent. Disuria poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinară sau unor franjuri tumorale papilare, care se angajează în col in timpul micţiunii. Tumorile cu localizare cervicală sau plonjante în colul vezical pot reproduce toată simptomatologia obstructivă indusă de adenoamele prostatice, la care se adaugă hematuriile relativ frecvente şi importante cantitativ. Durerea pelvină. Întâlnită cu o incidenţă variabilă (5-15%) este semnul sugestiv de infiltraţie tumorală pelvină sau metastaze în oasele bazinului. Manifestările obişnuite constau în senzaţii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane sau declanşate de micţiune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland, etc. Cistita tumorală. Este sindromul cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu apariţie tardivă, rezultat din invazia detrusorului, supuraţia tumorii, reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţiile neoplazice parietale. În această fază, frecvenţa cistitei tumorale depăşeşte 45%, deosebindu-se de cistitele de altă etiologie prin caracterul predominant hemoragic şi tenacitatea durerilor, rebele la tratament. Polachiuria nocturnă intensă ce provoacă lipsa de somn, impregnarea tumorală, anemia prin spoliere hemoragică, dau bolnavului un aspect intoxicat, palidcenuşiu, de mare suferinţă, care se corelează cu pierdere ponderală, astenie, adinamie, stare de rău general. În aceste cazuri, simptomele de boală avansată includ dureri osoase induse de metastaze sau dureri lombare prin extensie limfoganglionară retroperitoneală sau obstrucţii ureterale cu simptomatologie secundară insuficienţei renale. 4.2. Examenul local Examenul local constă în inspecţia şi palparea abdomenului, dar mai ales din examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinată cu tactul rectal sau vaginal. Bolnavul va fi examinat pe masa urologică sau ginecologică, în poziţie de talie perineală, cu vezica urinară goală. Cele mai complete date le obţinem dacă bolnavul este anesteziat şi miorelaxat.

149

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Fig.2. Palparea bimanuală sub anestezie. (după Wallace).

4.3. Investigaţii de laborator Investigaţiile de rutină Cea mai frecventă manifestare sugestivă de tumoră a tractului urinar este hematuria. Aceasta poate fi asociată cu piurie, uneori rezultantă a cistitelor microbiene, eventualitate în care simptomatologia clinică este, de regulă, decisivă pentru diagnostic. Probele de funcţie renală sunt conservate multă vreme, dar acestea pot indica valori sugestive de insuficienţă renală în localizările tumorale trigonale cu obstrucţii ureterale consecutive sau în tumorile avansate loco-regional, cu adenopatie pelviană compresivă pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecventă, urmare a pierderilor prin hematurie sau a localizărilor tumorale metastatice în măduva osoasă. 4.3.1. Citologia urinara exfoliativă. Celulele pentru examenul citologic pot fi obţinute în mai multe feluri: ƒ din urina eliminată spontan – dar niciodată din prima micţiune matinală, deoarece urina nocturnă stagnantă conţine prea multe celule macerate ƒ în timpul unei cistoscopii ƒ prin barbotaj vezical – pe teaca cistoscopului sau pe cateter uretro-vezical. Metoda se bazează pe evidenţierea directă, pe frotiu, a celulelor maligne exfoliate. Fixarea şi colorarea se fac după tehnica Papanicolau sau prin colorare simplă cu albastru de metil. Citologia urinară exfoliativă poate fi folosită: ƒ în scop de diagnostic al cancerului tractului urinar ƒ pentru monitorizarea pacienţilor după tratamentul cancerului urotelial ƒ ca screening al populaţiei cu risc crescut ƒ ca prognostic al potenţialului biologic al cancerului urotelial. Sensibilitatea citologiei urinare exfoliative este direct proporţională cu gradul de displazie celulară; 37-50% pentru tumorile cu grad jos de displazie, respectiv 74-100% pentru tumorile sesile, cu grad înalt de displazie (Oosterlinck W, 1993). Fig.3. Aspect microscopic de citologie urinară – celule tranziţionale neoplazice atipice, unele multinucleate (HEx200).

150

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

4.3.2. Markeri tumorali. Markerii tumorali de diagnostic sunt detectaţi în mare măsură în probele de urină şi numai în mică măsură în mucoasa vezicii urinare, în timp ce markerii de prognostic, predictivi, sunt analizaţi aproape exclusiv la nivelul ţesutului tumoral. A. Antigenele asociate tumorii Tabelul nr.1. Teste de analiză a probelor de urină (după Kurth). Test / marker BTA (Bladder Tumor Antigen) BTA stat BTA track Immunocyt NMP22 Citologia urinară exfoliativă

Sensibilitate (%) 28-79 57-83 13-77,5 86,1 48-84 16-62

Specificitate (%) 40-96 68-90 50-75 80 64-97 81-100

Concluzii. Citologia urinară exfoliativă este încă cel mai frecvent utilizat test non-invaziv pentru diagnosticarea cancerului vezical. În prezent, nu există markeri şi nici un test nu are acurateţe atât de mare încât să înlocuiască cistoscopia. Majoritatea acestor teste se folosesc doar ca adjuvant al cistoscopiei. 4.4. Investigaţii imagistice 4.4.1. Ecografia vezicală Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominală, transrectală sau transuretrală. Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii. Fig.4. Aspect ecografic de tumoră vezicală – transductor abdominal.

4.4.2. Radiografia renovezicală simplă şi UIV. Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunară pe cistograma urografică. Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat etc. în zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul “mut” sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative (Fig.5,6).

151

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Fig.6. Tumoră vezicală infiltrativă situată în hemivezica dreaptă.

Fig.5. Tumoră vezicală situată în trigon.

4.4.3. Tomografia computerizată Informaţiile furnizate de aceste metode imagistice ridică procentajul acurateţei diagnostice până la 85% în aprecierea infiltraţiei parieto-vezicale a tumorilor ("T") şi la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelviene. Fig.7. Tumoră voluminoasă în hemivezica dreaptă – aspect CT pelvin.

4.4.4. Rezonanţa magnetică nucleară

a.

Fig.8.a,b. Imagini RMN de tumoră vezicală.

b.

Cu toate progresele investigaţionale imagistice moderne, nicio tehnică de examen nu poate diferenţia cu certitudine tumorile Ta de T1 sau T2 de T3a.

152

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Cel mai mare beneficiu diagnostic al tomografiei computerizate şi al rezonanţei magnetice nucleare constă în diferenţierea corectă a tumorilor infiltrative, dar încă intra-organ (până la T2b) de cele cu extensie extravezicală (T3 - T4a sau b). În privinţa adenopatiei regionale, prin ambele metode se apreciază că ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt practic totdeauna invadaţi tumoral, în timp ce adenopatiile cu diametre mai mici considerate reactive, deşi în cadrul acestora unele sunt totuşi determinări neoplazice.

4.4.5. Radiografia osoasă

Fig.9. Metastază în articulaţia coxofemurală dreaptă.

4.4.6. Radiografia toraco-pulmonară

a.

b. Fig.10.a,b. Radiografie toraco-pulmonară, cu metastaze pulmonare multiple dintr-un carcinom vezical infiltrativ.

4.4.7. Scintigrafia osoasă Cele mai multe metasteze la distanţă, provocate de tumorile vezicale maligne, sunt localizate în plămâni şi oase. Diagnosticul acestora se face prin: radiografii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame osoase (evidenţiază metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decât expresia evidentă a acestora pe radiografiile standard).

153

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Fig.11. Scintigrafie osoasă - pacient cu tumoră vezicală şi metastaze osoase multiple.

b.

4.5. Investigaţii endoscopice Cistoscopia se efectuează sub anestezie pentru a avea relaxare, confort şi a putea destinde vezica urinară suficient de mult, utilizând mai multe tipuri de telescoape, cu angulaţie diferită, pentru a putea examina o suprafaţă cât mai completă a câmpului urotelial. În prezent există cistoscoape flexibile care sunt mai puţin traumatizante. De asemenea, cistoscopia completată sau nu cu rezecţia endoscopică, permite recoltarea de biopsii randomizate, din ţesut macroscopic sănătos, în vederea detecţiei de leziuni neoplazice microscopice, inclusiv concomitenţa Cis (Akbar MN, 1996).

a.

b.

c.

Fig.12.a-c. Imagini cistoscopice de tumori vezicale superficiale cu aspect papilar - pediculate / sesile evaluate cistoscopic Ta-T1.

Tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regulă, mai mari şi sesile, cu baze largi de implantare, franjuri scurte şi rigide ("îngheţate"), solide. 4.6. Biopsia vezicală Examenul histopatologic al ţesutului vezical recoltat prin rezecţie transuretrală, este cel care pune diagnosticul de certitudine. Numai examenul la microscop, analizând ţesutul recoltat, poate oferi atât diagnosticul de neoplasm, cât şi stadierea acestuia.

154

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

4.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescenţă Prin fluorescenţă se pot pune în evidenţă aceste zone de displazie microscopică şi biopsierea lor dirijată urmată de distrucţia selectivă a acestora. În practică, aceste substanţe instilate în vezică (Hexvix) sau injectate intravenos se fixează în zonele patologice, permiţând obţinerea unei fluorescenţe selective a acestor zone care pot fi puse în evidenţă pe cale endoscopică prin lumina unei ampule de xenon.

Fig.13. Aspect cistoscopic al tumorii vezicale în lumină albă (a) şi ultravioletă (b).

a

b

5. Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicale uroteliale Pentru etapa pre-endoscopică de investigaţie şi diagnostic a tumorilor vezicale, amintim tuberculoza urinară proliferativă, litiaza vezicală, adenomul prostatic, cistitele hipertrofice, ureterocelul, cheagurile endovezicale, etc, entităţi anatomo-clinice, care pot induce semiologie clinică sau imagistică superpozabilă celei date de neoformaţiile vezicale, entităţi cu care, cel puţin pentru exerciţiu clinic, putem face diagnostic diferenţial. Subliniem obligativitatea efectuării uretrocistoscopiei la vedere, eventual cu camera video care permite o mărire a imaginilor şi explorarea amănunţită a peretelui vezical anterior şi a colului vezical.

6. Stadierea tumorilor vezicale International Union Against Cancer (UICC) foloseşte sistemul TNM. Clasificarea TNM 2009 în cancerul vezical: Tumora primară (T) (Specimenul TURV trebuie să conţină musculara) Tx Tumora primară nu poate fi evaluată T0 Nu există evidenţe asupra tumorii primare Tis Carcinom in situ (flat tumor) Ta Carcinom papilar neinvaziv Tl Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial T2 Tumora invadează musculara T2a Tumora invadează musculara superficială (jumatatea internă) T2b Tumora invadează musculara profundă (jumatatea externă)

155

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

T3 Tumora invadează ţesutul perivezical T3a Microscopic T3b Macroscopic (masa extravezicală) T4 Tumora invadează oricare dintre următoarele: prostata, uterul, peretele vaginal, peretele abdominal T4a Tumora invadează prostata, uterul sau peretele vaginal T4b Tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal (“m” este adaugat categoriei “T” pentru a arata leziuni multiple; “is” poate fi adăugat oricarei categorii “T” pentru a arăta carcinomul in situ asociat). Ganglioni limfatici regionali (N) (Ganglioni limfatici pelvini sub bifurcaţia arterei iliace comune) Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi N0 Nu exista metastaze în ganglionii limfatici N1 Metastază într-un singur ganglion limfatic in ganglionii pelvini (hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacraţi) N2 Metastază multiple în ganglionii limfatici pelvini (hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacraţi) Metastază într-un singur ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune >2 cm N3 Metastaze în ganglionii limfatici iliaci comuni. Metastaze la distanţă (M) Mx Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată M0 Fără metastaze la distanţă M1 Metastaze la distanţă

Fig.14. Stadializarea tumorilor vezicale după elementul T (UICC-2009).

156

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

7. Evoluţia naturală Evoluţia naturală a tumorilor vezicale este definită de doi factori distincţi, aflaţi însă într-o strânsă interdependenţă: recidiva tumorală şi progresiunea spre infiltraţie şi/sau metastazare. Progresiunea neoplazică, incluzând metastazarea, reprezintă riscul evolutiv cu gravitatea cea mai mare (circa 15% din toate tumorile vezicale).

T. nonmusculoinvazive

Fig.15. Tumorile vezicale, mod de prezentare şi incidenţă (Comitetul de Oncologie al Asociaţiei Franceze de Urologie)(Rischmann P, 1998).

8. Tratamentul tumorilor vezicale Vă prezentăm tratamentul tumorilor vezicale noninvazive (Ta,T1, carcinomul in situ) şi tratamentul tumorilor vezicale invazive. 8.1. Tumorile nonmusculoinvazive ale vezicii urinare (stadiile Ta, T1) (după Ghidul European Association of Urology – EAU 2013) Tratamentul constă în: TURV + instilaţie cu citostatic în primele 6 ore ± tratament adjuvant în funcţie de grupul de risc al tumorii vezicale. Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine descrescătoare sunt: 1. Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului 2. Rata recidivelor: o recidivă la 3 luni 3. Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are şanse mai mari de recidivă 4. Gradul de anaplazie. Pentru evoluţia spre infiltraţie, elementul G şi T sunt cele mai importante. Tumorile neinvazive în muşchiul vezicii urinare (TVNMI) se divid pe baza factorilor de prognostic în: ƒ tumori cu risc scăzut: unice, Ta, G1, sub 3 cm ƒ tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple, Cis

157

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

ƒ intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1,G1-2, multifocale, peste 3 cm. 8.1.1. Rezecţia transuretrală sau/şi fulguraţia Metoda de elecţie în tratamentul tumorilor vezicale superficiale este rezecţia endoscopică transuretrală (TURV). Aceasta se efectuează după pregătirea preoperatorie prealabilă a pacientului, în continuarea cistoscopiei exploratorii şi sub aceeaşi anestezie. Rezecţia endoscopică reprezintă tratamentul primar al tumorilor vezicale neinvazive în muşchiul vezicii urinare, cu viză de radicalitate, care permite pe lângă îndepărtarea întregii tumori vizibilă miscroscopic, obţinerea de specimen pentru examenul histopatologic de diagnostic şi stadiere; controlul rezecţiei prin prelevarea de biopsii din suprafaţa de rezecţie, cât şi prelevarea de biopsii randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal. Fulguraţia este simpla coagulare a tumorii vezicale. 8.1.2. Cistectomia Cistectomia totală este rar necesară la pacienţii cu tumori nonmusculoinvazive; exepţie fac doar tumorile papilare nerezecabile sau/şi carcinoamele in situ, care nu răspund la terapia intravezicală. 8.1.3. Tratamentul adjuvant - Tratamentul intravezical După rezecţia endoscopică a tumorii vezicale primare, există 60-80% şanse de recidivă. Majoritatea recidivelor sunt tumori noi. Nu toţi pacienţii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament instilaţional intravezical. Indicaţiile terapiei intravezicale includ (Soloway M, 1986): ƒ tumori primare multiple ƒ recidive tumorale multiple ƒ grading tumoral mare – G3 ƒ tumori în stadiul T1 ƒ citologie urinară pozitivă post-TURV (transuretrorezecţia vezicală) ƒ displazie sau Cis în biopsiile randomizate. În acelaşi timp, scopurile terapiei intravezicale urmăresc (Soloway M, 1986): ƒ prevenţia sau întârzierea apariţiei recidivei ƒ eradicarea eventualei prezenţe de cancer rezidual microscopic sau Cis ƒ prevenirea progresiei tumorale ƒ reducerea indicaţiilor de cistectomie radical㠃 menţinerea sau prelungirea calităţii vieţii. Chimioterapia instilaţională Cele mai frecvente utilizate citostatice pentru instilaţii endovezicale sunt: Adriablastina, Doxorubicin şi Mitomicina C. Imunoterapia intravezicală cu BCG Bacilul Calmette-Guérin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este în mod curent cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical şi este considerat ca tratament de primă linie la pacienţii cu tumori vezicale superficiale agresive T1G3 şi Cis (Sinescu I, Glück G, 2008).

158

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Indicaţii şi contraindicaţii 1. profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după îndepărtarea tumorii, 2. tratamentul Cis, şi 3. terapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale. Schemele terapeutice Instilaţile vezicale cu BCG nu trebuie începute mai devreme de 3 săptămâni de la TURV, pe mucoasă încă necicatrizată, deoarece există risc de diseminare sistemică. Se începe cu un ciclu de 6 instilaţii săptămânale cu 120 mg BCG dizolvat în 50 ml ser fiziologic. La 3 luni se efectuează o cistoscopie. Dacă nu se găseşte recidivă pacientul va urma tratament de întreţinere cu BCG timp de 1-3 ani. Dacă se găseşte recidivă tumorală la cistoscopia de 3 luni se rezecă tumora şi se reia tratamentul adjuvant după schema iniţială. Efecte adverse Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor încă de la începutul folosirii acestuia în terapia tumorilor vezicale superficiale: cistite, polachiurie nocturnă sau/şi diurnă, stare febrilă, artralgii. 8.2. Carcinomul in situ al vezicii urinare Carcinomul in situ (Cis) este o entitate histopatologică descrisă în 1952 de Melicow la nivelul mucoasei vezicale. Poate interesa vezica urinară, bazinetul şi ureterul, respectiv uretra. Clinica. Simptomatologia poate fi iritativă vezicală (polachiurie, disurie, usturimi), alţi pacienţi fiind asimptomatici. De multe ori Cis este secundar, fiind diagnosticat în acelaşi timp cu o tumoră vezicală, în cursul unei rezecţii transuretrale. Celulele maligne pot fi detectate în urina acestor bolnavi, înainte de vizualizarea cistoscopică a tumorii vezicale. Endoscopic poate fi focal sau difuz (multifocal), solitar (primitiv) sau asociat (secundar) cu displazie sau tumori vezicale. Cis este un precursor al tumorilor solide sau papilare ale carcinomului tranziţional. Netratat evoluează 54% spre tumoră vezicală infiltrativă. Tratamentul intravezical cu citostatice dă rezultate în 48% dintre cazuri, iar cu BCG 72-93% din cazuri (Lamm). 8.3. Supravegherea pacienţilor după TUR pentru tumorile vezicale neinvazive (după protocolul EAU, 2012) Cistoscopia. Prima cistoscopie se face la 3 luni în toate cazurile. La pacienţii cu tumori cu risc mic (tumoră unică, primară, TaG1 sub 3 cm) fără recidivă la 3 luni o nouă cistoscopie se face 9 luni mai târziu, apoi anual pe o periadă de 5 ani, datorită ratei reduse de recidivă. În cazul în care apar recidive au, în 95% din cazuri, aceiaşi histologie cu tumora primară. În grupul cu risc mare, se face o cistoscopie la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la 4 luni în al 3-lea an, la 6 luni până la 5 ani, apoi anual. Grupul cu risc intermediar se evaluează cistoscopic în funcţie de factorii de prognostic. Cât timp se vor efectua cistoscopiile?

159

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

Recidivele pot apărea la 10-12 ani de supraveghere. Pacienţii cu recidive regulate vor fi supravegheaţi toată viaţa sau până la cistectomie. Ecografia. Deşi poate detecta tumori de câţiva milimetri, valoarea sa, comparativ cu cistoscopia nu este suficient stabilită. Citologia. Omite depistarea celulelor cu G mic. Depistează celulele cu G mare, fiind utilă în depistarea Cis-ului. Urografia. Se foloseşte în cazurile cu Cis cu citologie pozitivă în perioada de urmărire. Biopsiile randomizate ale mucoasei aparent normale în caz de recidive. Se vor recolta biopsii din uroteliul modificat. Pacienţii cu citologie pozitivă dar mucoasă normală necesită biopsii randomizate pentru depistarea Cis. În acest caz se va biopsia şi uretra prostatică. 8.4. Cancerul vezical invadant în musculară şi/sau cu extensie regională T2-4N0-2 Cistectomia radicală este tratamentul de elecţie în tumorile invadante în musculară. 8.4.1. Tratamentul chirurgical Cistectomia radicală este "standardul de aur" în tratamentul cancerului vezical invaziv. Aceasta constă în îndepărtarea în bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale şi ganglionilor limfatici pelvini la bărbat. La femeie, îndepărtarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului superior şi ganglionilor limfatici pelvini (exenteraţia pelvină anterioară, pelvectomia anterioară). Ratele de supravietuire la 5 şi la 10 ani scad cu creşterea stadiului T, cu o rată de vindecare generală de 50% pentru tumora adânc invazivă. Supravieţuirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezical pT2a, pT3a poate fi de până la 80%, scăzând la 3050% la bolnavii cu pT3b-pT4. Cistectomia parţială, ca tratament iniţial pentru cancerul vezical invaziv nu este de obicei recomandată. Candidaţii la cistectomie parţială după chimioterapie neoadjuvantă sunt reprezentaţi de: a) cei care au obţinut un răspuns clinic complet sau un răspuns clinic parţial semnificativ la chimioterapia neoadjuvantă b) leziuni solitare în regiuni anatomice favorabile c) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat d) cei care nu au CIS e) cei care au o bună capacitate vezicală. TURV unică. Câteva studii pilot (Herr 1987, Solsona 1992) arată că bolnavi selectionaţi cu cancer vezical invadat în musculară (T2 mici, bine diferenţiate) pot fi vindecaţi prin combinarea unei rezecţii endoscopice şi chimioterapiei sistemice, fără cistectomie sau radioterapie.

160

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

La cei 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie şi TURV, rata de supravieţuire la 5 ani a fost de 71%. 8.4.2. Radioterapia (după Ghidul EAU, 2012) Decizia în favoarea sau împotriva radioterapiei se bazează pe factori de prognostic, solicitarea pacientului, preferinţa medicului. Pacienţii trebuie să aibă capacitate vezicală bună, funcţie vezicală normală, fără infecţie urinară, fără fenomene inflamatorii sau intervenţii chirurgicale cu aderenţe la nivelul pelvisului. 8.4.3. Chimioterapia sistemică Aproximativ 15 % dintre pacienţii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze în momentul diagnosticului. Circa 30-40 % din pacienţii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaze la distanţă chiar după cistectomia radicală sau radioterapia efectuată în doze terapeutice. Pentru aceste categorii de pacienţi ameliorarea supravieţuirilor nu poate fi obţinută decât prin chimioterapie sistemică. Cele mai eficiente citostatice s-au dovedit sărurile de platină (Cisplatinol, Carboplatinium) cu rezultate favorabile în circa 30% când sunt administrate singular). Mai recent se utilizează asociaţia Carboplatin + Gemzar. Chimioterapia se poate utiliza şi ca tratament neoadjuvant (pregătind cistectomia radicală) cu scopul reducerii maselor tumorale locoregionale. Deşi beneficiază de modalităţi terapeutice diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice ale cancerelor vezicale infiltrative sunt departe de-a fi satisfăcătoare. De aceea efortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale nonmusculoinvazive, pentru a preveni recidiva acestora, infiltraţia şi extensia limfoganglionară sau la distanţă. Bibliografie 1. Ferlay J, S.H., Bray F, Forman D, et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 2010, International Agency for Research on Cancer: Lyon, France. 2. Akbar MN, Laliod A, Gregor K, Bolline P - Random mucosal biopsies in superficial bladder carcinoma better at first-check cystoscopy? Br J Urol 1996; 77: 19-24. 3. Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R., Kaasinen E., Böhle A., Palou J., Rouprêt M. - Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) - 2013. 4. Boring CC, Squires TS, Tong T - Cancer statistics 1995. Cancer J Clin, 1995;45:2. 5. Gattegno B, Chopin D - Progrès en Urologie (2001), 11, Nr. 5, 1031-1044. 6. Ghoneim MM, El Mekres, MA El-Baz, Inas El-Attar, Ashmallah A - Radical Cystectomy for Carcinoma of the Bladder: Critical Evaluation of the 37 Results in 1026 cases, J Urol, vol. 158, pag.393-399, august 1997. 7. GLOBOCAN 2008 (IARC) - Section of Cancer Information (1/12/2012). 8. Glück G, Costache B, Săbău V, Sinescu I, Stafidov N, Stanciu A - Studiul comparativ între nivelului unor markeri tumorali, citologia urinară şi cistoscopie pentru depistarea precoce a recidivelor în tumorile vezicale. Al XXI-lea Congres Naţional de Urologie, 2005.

161

Capitolul 7 – Tumorile vezicii urinare

9. Glück G, Mihai M, Roşu T, Sinescu I - Valoarea limfodisecţiei pelvine şi tratamentul adjuvant, asociate cistectomiei pentru cancerul vezicii urinare cu ganglioni regionali pozitivi. Revista Română de Urologie, vol.2, nr.2, 20-26, 2002. 10. Glück G, Sinescu I - Rezultate ale tratamentului adjuvant intravezical cu BCG Cantacuzino în tumorile vezicale superficiale, Al XXI-lea Congres Naţional de Urologie. 11. Kurth KH - Diagnosis and treatment of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: Facts and perspectives. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 10-19. 12. Kurth KH, Bouffioux C, Sylvester R, van der Meiden APM, Oosterlinck W, Brausi M and members of the EORTC GU Group - Treatment of superficial bladder tumors: Achievements and needs. Eur Urol 2000; 37 (suppl 3):1. 13. Lamm D - Optimal BCG treatment of superficial bladder cancer as defined by American trials. Eur Urol 1992; 21 (suppl 2): 12-16. 14. Lamm DL - Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 1992 Aug;19(3):499-508. 15. Martinez-Pincero JA, Martinez-Pineiro L - BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 31-41. 16. Melicow MM, Hollowell JW - Intra-urothelial cancer: carcinoma in situ, Bowen’s disease of the urinary system: discussion of thirty cases. J Urol 1952;68:763-72. 17. Oosterlinck W, Bono AV, Mack D, Hall R, Brausi M and members of the EORTC GU Group – Frequency of positive biopsies after visual disappearance of superficial bladder cancer marker lesions. Eur Urol 2001; 40:515-517. 18. Oosterlinck W, Kurt KH, Schroder F - A prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group randomized trial comparing transurethral resection followed by a single intravesical instillation of epirubicin or water in single Ta, T1 papilary carcinoma of the bladder. J Urol 1993;149:749. 19. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmstrom P, Stockle M, Stemberg C - Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002; 41: 105-112. 20. Rischmann P - Recommandations du Comité deCancerologie de l’Association Française d’Urologie. Tumeurs urothéliales. Prog Urol, 1998. 8, Sup. 3 Nr. 5: p.25-50. 21. Sinescu I, Glück G - Tratat de Urologie, Ed. Medicală, 2008. 22. Sinescu I, Glück G - Tumori vezicale. În: Sinescu I. (editor) Urologie – Curs pentru studenţi, Capitolul 8. Editura Univ. “Carol Davila”, 2005, pag 167-197. 23. Sinescu I, Glück G, Angelescu E - Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia Prof. Angelescu N., Editura Medicală, 2001. Tumorile vezicii urinare, pag. 2885-2905. 24. Soloway M - Overview of treatment of superficial bladder cancer. The J Urol 1986; 136: 539-545. 25. Wallace DM - Tumours of the Bladder, Ed. Livingstone 1959. 26. Yagoda A - Neoadjuvant chemotherapy in bladder cancer. Urol 1988; 140: 900-905. 27. Zlotta AR, van Vooren JP, Huygen K, Drowart A, Decock M, Schulman CC – What is the optimal regimen for BCG intravesical therapy? Are six instillations necessary? Eur Urol 2000; 37: 470-477.

162

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Capitolul 8

ADENOMUL DE PROSTATĂ Prof. Dr. D. Mischianu, Şef Lucr. Dr. O. Bratu Introducere Embriologie Epidemiologie Definiţie Etiopatogenia HBP Anatomia zonală a prostatei Fiziopatologia Manifestările clinice Diagnosticul HBP Diagnosticul diferenţial Complicaţiile evolutive ale HBP Tratamentul HBP

163 164 164 164 165 166 167 168 169 176 177 177

Introducere Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin şi un organ fibromuscular, situat la nivelul porţiunii iniţiale a uretrei masculine, între vezica urinară şi diafragma urogenitală, în spaţiul subperitoneal pelvin, în loja prostatică. Produsul de secreţie al prostatei participă la formarea lichidului seminal. Din punct de vedere clinic, datorită localizării sale şi a relaţiilor strânse cu tractul urinar şi cu aparatul genital, prostata deţine o pondere mare în patologia masculină uro-genitală (Fig.1). Are forma unei castane, cu baza orientată superior şi vârful spre inferior, către diafragma urogenitală.

Fig.1. Vedere mediosagitală a prostatei şi relaţiile cu organele pelvine (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).

163

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Cântăreşte în mod normal aproximativ 20 de grame şi măsoară 3 cm în diametru vertical, 4 cm în diametru transvers şi 2 cm în diametrul antero-posterior. La tuşeul rectal numai două din aceste diametre sunt măsurabile. Volumul prostatei variază cu vârsta, ea atingând dezvoltarea maximă în jurul vârstei de 18-20 de ani. După 45-50 de ani în evoluţia acestui organ intervine un proces de hiperplazie. Embriologie Sub influenţa hormonilor androgeni secretaţi de gonade prostata îşi începe dezvoltarea în luna a 3-a de viaţă intrauterină din mugurii glandulari aflaţi în epiteliul uretrei. Prin proliferarea acestora iau naştere lobii primitivi ai prostatei, în număr de 5. Din lobul posterior se vor forma glandele periuretrale subcervicale (Albarran) şi subtrigonale. Regiunea din jurul acestor glande va fi sediul procesului de hiperplazie benignă (zona tranziţională). Prostata nou-născutului este constituită drept organ şi ca atare cântăreşte aproximativ 1 gram. Epidemiologie Stabilirea incidenţei şi a prevalenţei hiperplaziei benigne de prostată este dificilă, deoarece nu există o definiţie unanim acceptată pentru acest tip de patologie. În ceea ce priveşte populaţia României, pe loturi mici iniţial şi apoi prin extrapolare s-a stabilit că aproximativ 30% din bărbaţii peste 50 de ani suferă de adenom al prostatei sau HBP (hiperplazie benignă prostatică). Deoarece România are o populaţie “bătrână” (rată de natalitate scăzută şi rată de mortalitate infantilă mare), acest procent are tendinţa de creştere. De fapt, această cifră se referă doar la acei pacienţi care au fost înregistraţi ca având această patologie (aproximativ 550000 de bolnavi cu HBP în România, în 2010). Nu trebuie neglijaţi bărbaţii asimptomatici şi cei care decedează prin alte boli şi la care se găseşte la necropsie şi hiperplazie benignă de prostată. Luând în considerare aceste aspect procentul este mult mai mare. Într-un studiu efectuat în Marea Britanie la bărbaţii peste 40 de ani s-a evidenţiat o prevalenţă a hiperplaziei benigne de prostată de 14% la bărbaţi între 4049 de ani, de 23% între 50-59 de ani, 44% între 60-69 de ani şi de 45% la cei cu vârste între 70-79 de ani. La bărbaţii care au decedat din alte cauze decât suferinţa prostatică s-a observat că hiperplazia benignă de prostată s-a întâlnit la 40% la vârste între 40-60 de ani, 62% între 61-70 de ani, 71% între 71-80 de ani şi peste 80% la vârste peste 80 de ani. Drept concluzie a studiilor epidemiologice s-a stabilit că vârsta este principalul factor de risc al hiperplaziei benigne de prostată, pe când alţi factori precum fumatul, consumul de alcool, hipertensiunea arterială, obezitatea şi diabetul sunt consideraţi secundari. Definiţie Hiperplazia benignă de prostată sau adenomul de prostată este definit clasic ca o tumoră benignă, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic şi intrasfincterian. “Tumora” este adenom pentru că se dezvoltă din acinii glandulari denşi, situaţi în zona periuretrală, care, conform anatomiei zonale a lui John E. McNeal, corespunde zonei tranziţionale (Fig. 2, 3, 5, 6, 7).

164

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Deşi aceşti acini se găsesc şi în celelalte zone prostatice, hiperplazia benignă de prostată nu apare iniţial decât în zona tranziţională.

Fig.2,3. Prostată normală (stânga, coloraţie HE) şi HBP (dreapta, coloraţie HE)

Din punct de vedere teoretic ambele denumiri – adenom de prostată sau HBP (hiperplazia benignă de prostată) – sunt corecte, însă cea de-a doua reflectă mai bine modificările histopatologice. De aceea, în literatura de specialitate se foloseşte mai mult termenul de HBP, deşi clinicienii urologi preferă în practica curentă termenul de adenom de prostată. Tumora prostatică benignă – în speţă adenomul de prostată – va avea în componenţă glande, fibre musculare şi fibre conjunctive în proporţii diferite. Atunci când predomină hiperplazia ţesutului glandular, diagnosticul histopatologic va fi de adenom, dacă cele trei elemente constitutive sunt reprezentate relativ egal ne aflăm în faţa unui adeno-fibro-miom. Etiopatogenia HBP În ciuda progreselor ştiinţifice din ultimii ani, cunoştiinţele privind etiopatogenia HBP sunt încă insuficiente şi incomplete pentru explicarea în totalitate a mecanismelor fiziopatologice intime ale acestui tip de patologie. Androgenii au rol esenţial în dezvoltarea HBP, prin prezenţa testosteronului circulant care, în prostată, sub acţiunea 5 alfa-reductazei (în special tipul 2) se transformă în DHT (dihidrotestosteron, metabolitul activ). Nu există o certificare clinică clară de tip cauză-efect între nivelul ridicat al hormonilor androgeni plasmatici şi dezvoltarea adenomului de prostată, acesta putând să apară şi la bărbaţii cu nivel normal de testosteron. Sursele unanim recunoscute de androgeni ai organismului sunt două: sursa primară, testiculară (celule Leydig, aproximativ 90-95%, aflată sub influenţa hormonală a hipofizei anterioare prin FSH şi LH) şi sursa secundară, reprezentată de androgenii cortico-suprarenalieni (5% din total). Doar 2% din testosteronul total este liber circulant şi se transformă în DHT în prostată, restul testosteronului plasmatic este legat de albumine serice. Estrogenii: rolul acestora în etiopatogenia HBP este neclar. În ţesutul adenomatos s-au evidenţiat concentraţii semnificative de estradiol şi estronă, deşi prostata nu posedă enzime gen aromatază care să transforme androgenii în estrogeni. S-a presupus că estrogenii ar acţiona predominant pe componenta stromală unde au fost evidenţiaţi mai mulţi receptori. 165

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Hormonii peptidici s-au dovedit a juca un rol semnificativ în etiopatogenia HBP. Dintre aceştia sunt de enumerat prolactina, TRH şi STH. Factorii de creştere - au fost studiaţi EGF (epidermal growth factor) şi FGF (fibroblastic growth factor). Primul are numeroşi receptori, atât în prostata normală, cât şi în cea adenomatoasă, dar se pare că expresia lor se alterează în cadrul stimulării androgenice. FGF determină dezvoltarea stromei şi inhibă proliferarea celulelor epiteliale. VEGF (vascular endothelial growth factor) apare consecutiv măririi în volum a prostatei, ca răspuns la o necesitate de aport sanguin crescut. Interacţiunea stromă-epiteliu-ducte se pare că joacă un rol în progresia HBP. Astfel s-a demonstrat că stroma are efect inductor în creşterea epitelială, fiind mai hormono-sensibilă. Vitamina A are un efect de blocare a creşterii celulelor prostatice, atât normale, cât şi tumorale, având rol de down-regulation pentru receptorii androgenici. Vitamina D favorizează creşterea şi diferenţierea celulelor prostatice. Factorii genetici au fost suspicionaţi a fi incriminaţi în apariţia şi progresia HBP. Nu s-au evidenţiat până în momentul actual al cunoaşterii gene sau oncogene care să fie implicate în apariţia sau evoluţia HBP. Factorii infecţioşi au fost bănuiţi ca fiind favorizanţi în apariţia HBP, datorită prezenţei în numeroase rezultate histopatologice ale pieselor rezecate din prostată, a componentelor inflamatorii. Dar nici inflamaţia, nici citokinele inflamatorii nu justifică un mecanism clar de apariţie şi progresie al HBP. Anatomia zonală a prostatei Macroscopic s-au descris 5 lobi prostatici (2 laterali, anterior, posterior şi median), împărţire bazată pe dezvoltarea embriologică. Au fost descrise patru zone (Fig. 5, 6, 7): 

Zona periferică – reprezintă 70-75% din volumul glandei, conţine aproximativ 75% din structurile glandulare; este în directă vecinătate cu peretele rectal, fiind accesibilă la tuşeul rectal; zona periferică reprezintă sediul de elecţie al apariţiei cancerului de prostată;



Zona centrală – reprezintă 20% din volumul prostatei, înconjoară ductele ejaculatorii şi se proiectează sub baza colului vezical; are o structură asemănătoare veziculelor seminale, având origine embriologică comună; zona centrală este cel mai frecvent afectată în prostatite şi foarte rar poate fi sediul cancerului de prostată;



Zona tranziţională – reprezintă sub 5% din volumul prostatei; se dezvoltă periuretral, de la uretra proximală până la canalele ejaculatorii; este zona cea mai densă în structuri glandulare ramificate; este sediul dezvoltării hiperplaziei benigne de prostată;



Zona fibromusculară – situată anterior.

166

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Fig. 5, 6. Anatomia zonală a prostatei după McNeal: ZC = zona centrală; ZP = zona periferică; ZT = zona tranziţională; UD = uretra distală; sfm = stroma fibro-musculară; UP = uretra proximală; S = sfincter; CV = col vezical (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).

Fig. 7. Anatomia zonală a prostatei – schemă.

Fiziopatologia Debutul HBP se face iniţial la nivel microscopic, când în zona tranziţională apar micronoduli formaţi din elemente glandulare şi stromale. Aceştia cresc în dimensiuni şi constituie nodulii specifici din HBP. Ei comprimă ţesutul prostatic din zonele centrală şi periferică, formând la exterior o pseudocapsulă. Creşterea în volum a prostatei, la nivelul uretrei, determină alungirea, îngustarea sau devierea laterală a acesteia, precum şi îngustarea colului vezical. Toate acestea determină apariţia simptomatologiei urinare joase, respectiv a simptomatologiei tip LUTS (lower urinary tract symptoms).

167

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Din cauza obstacolului pe care îl reprezintă mărirea în volum a prostatei, vezica urinară va depune, în momentul actului micţional, un efort din în ce mai mare pentru a expulza urina conţinută. Modificările, iniţial compensatorii ale peretelui vezical şi în speţă a detrusorului, pe măsura persistenţei obstacolului subvezical, devin ireversibile. Vezica urinară îşi îngroaşă peretele, creşte presiunea intravezicală, se pierde complianţa detrusorului care devine instabil, apar contracţii involuntare care determină imperiozitate sau pseudoincontinenţă prin urgenţă. Atâta timp cât modificările vezicale sunt compensatorii pacientul nu prezintă o suferinţă clinic manifestă. Este asimptomatic. Acestea sunt primele modificări ce apar în evoluţia HBP. Ulterior obstacolul subvezical ajunge să afecteze întreaga cale urinară şi să determine veritabile complicaţii. O dată cu decompensarea detrusorului urina începe să stagneze în vezica urinară, după micţiune. Apare astfel reziduul vezical postmicţional şi acesta reprezintă momentul în care putem observa clinic şi paraclinic apariţia de infecţii urinare, litiază vezicală secundară sau diverticuli vezicali. O dată cu trecerea timpului, postmicţional va rămâne din ce în ce mai multă urină în vezica urinară. În momentul în care reziduul vezical postmicţional depăşeşte capacitatea fiziologică normală a vezicii urinare (aproximativ 300-350 ml), bolnavul se află în etapa evolutivă a HBP numită retenţie cronică de urină (retenţie incompletă de urină), etapă în care bolnavul urinează prin prea plin. Urina venită de la rinichi va întâlni o vezică urinară deja plină, astfel încât, în această fază, începe dilatarea retrogradă a căilor urinare superioare, cu instalarea ureterohidronefrozei bilaterale secundare. Sub presiunea urinii care nu poate fi eliminată rinichiul îşi subţiază parenchimul, îşi pierde din capitalul de nefroni şi se instalează insuficienţa renală cronică. Deoarece acest proces se realizează lent, în timp, pacientul îşi tolerează relativ bine starea uremică şi se va prezenta la urolog în stadii tardive ale bolii. De menţionat este faptul că, oricând în acest scenariu evolutiv poate interveni un episod de retenţie acută de urină. Deşi reprezintă o urgenţă urologică, de multe ori aceasta este salvatoare, deoarece aduce bolnavul la medic (evident dacă intervine în faze timpurii ale evoluţiei HBP). Manifestările clinice Simptomatologia clinică din HBP este denumită generic simptomatologie urinară joasă sau LUTS. Manifestările clinice sunt specifice suferinţei aparatului urinar inferior şi nu numai HBP, patologia prostatică fiind însă cea mai frecventă cauză ce determină LUTS. Simptomatologia urinară joasă a fost împărţită, în scop didactic, în trei tipuri de suferinţă. Un clinician versat şi informat va discerne din anamneza bolnavului care tip de suferinţă predomină. Există aşadar: Simptome iritative:  polachiuria sau frecvenţa, reprezintă creşterea numărului de micţiuni, cu scăderea volumului urinii la o micţiune; apare datorită instabilităţii detrusorului şi a reziduului post-micţional;  urgenţa, reprezintă senzaţia bruscă şi imperioasă de a urina;  nocturia, reprezintă mai mult de 1-2 micţiuni pe parcursul nopţii şi comportă mai multe mecanisme etiopatogenice;  pseudoincontinenţa prin urgenţă defineşte o urgenţă micţională extremă şi trădează o instabilitate marcată a detrusorului.

168

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

 

   

 

Simptome obstructive: Apar în faza de evacuare a urinii şi presupun: jet urinar slab (care “cade pe pantof”); jet urinar “împrăştiat” sau “ca o stropitoare” (poate să apară şi în cazul existenţei unui obstacol uretral, spre exemplu strictură uretrală sau corp străin uretral); jet urinar întrerupt (poate masca o complicaţie a HBP, spre exemplu o litiază vezicală secundară); ezitarea sau iniţierea dificilă a micţiunii; urinare forţată, dificilă, presupune contracţia musculaturii abdominale pentru a putea urina; este numită şi disurie; dribbling-ul terminal – la sfârşitul micţiunii există un jet cu debit mic, slab, prelungit. Simptome post-micţionale: dribbling postmicţional – apare după terminarea micţiunii, prin contracţii neinhibate ale detrusorului; senzaţia de golire incompletă semnifică prezenţa reziduului postmicţional şi constă în senzaţia de a urina din nou la sfârşitul unei micţiuni.

Diagnosticul HBP Evaluarea pacientului cu HBP, conform ghidurilor europene în vigoare, se face după un protocol bine pus la punct, care va conţine:  anamneza şi evaluarea simptomatologiei;  tuşeul rectal;  PSA (antigenul specific prostatic);  ecografia;  uroflowmetria;  evaluarea funcţiei renale. Anamneza şi evaluarea simptomatologiei Abordarea pacientului cu HBP începe cu o anamneză atentă, care urmăreşte momentul apariţiei simptomatologiei, severitatea acesteia, prezenţa unor boli asociate, existenţa unor tratamente concomitente. Fiindcă modul de percepere al simptomatologiei şi impactul ei asupra calităţii vieţii diferă de la pacient la pacient, lumea urologică a încercat de-a lungul timpului să standardizeze acest inconvenient. Au apărut astfel mai multe “instrumente” prin care clinicianul urolog încearcă să încadreze şi să codifice simptomatologia pacienţilor cu HBP într-un anumit grad de severitate şi, în funcţie de acesta, să precizeze un tratament standardizat. Scorul IPSS International Prostate Symptom Score (IPSS) reprezintă acel instrument acceptat de ARU (Asociaţia Română de Urologie) şi EAU (European Association of Urology) care permite urologului să încadreze severitatea şi impactul asupra vieţii cotidiene a simptomatologiei HBP. IPSS cuprinde un set de 7 întrebări, notate fiecare cu un punctaj de la 0 la 5, deci în final putând avea un scor posibil între 0 şi 35. Ulterior s-a mai adăugat chestionarului încă o întrebare privind calitatea vieţii, cu scor de la 0 la 3 şi care se punctează separat (Tabel 1). Scorul IPSS este util în aprecierea severităţii simptomatologiei HBP şi a impactului pe care îl are acesta asupra calităţii vieţii. Reprezintă un prim pas în evaluarea HBP şi poate ghida, iniţial, tratamentul specific.

169

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

În funcţie de valoarea scorului IPSS, pacienţii se împart în trei categorii: pacienţi cu simptomatologie uşoară (1-7), moderată (8-19) şi severă (20-35). Tabelul 1 – International Prostate Symptom Score (IPSS)

Tuşeul rectal Reprezintă o manevră standard, obligatorie, ce trebuie să însoţească orice examinare a unui bolnav cu HBP şi nu numai. Orice absolvent al unei facultăți de medicină, de aici și de oriunde, trebuie să cunoască această “procedură”.

Fig.8. Tactul rectal – schemă.

Tactul rectal se poate efectua cu bolnavul în poziţie de litotomie (ginecologică), în ortostatism (aplecat şi cu coatele sprijinite), cu pacientul aşezat pe 170

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

coate şi genunchi sau în decubit lateral (cu genunchii flectaţi pe piept). Poziţia pacientului nu influenţează acurateţea examinării (Fig. 8). Prin acestă manevră aparent simplă se pot decela eventuale tumori rectale, pachete hemoroidale interne, tonusul sfincterului anal (modificat în boli neurologice), ş.a. (Tabel 2). Tabelul 2 . Boli decelabile la tactul rectal

La începutul examinării se lubrifiază degetul examinator (de regulă indexul) şi se dilată cu blândeţe canalul anal, după care începe explorarea digitală propriu-zisă. Prostata poate fi apreciată ca dimensiuni doar în două din diametrele sale, pentru cel de-al treilea şi implicit pentru calcularea volumului fiind necesară ecografia abdominală sau transrectală. Prin tuşeul rectal se apreciază consistenţa prostatei, mărimea acesteia, prezenţa de noduli duri (cancer de prostată sau litiază prostatică) sau arii fluctuente dureroase (abces prostatic), se inspectează şanţul median. În mod clasic, în HBP, prostata are o consistenţă ferm-elastică, comparabilă cu cea a eminenţei tenare şi este nedureroasă. Este bine delimitată, suprafaţa este netedă, proemină pe peretele anterior al rectului, care nu aderă la adenom. Lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale. În funcţie de mărimea prostatei, şanţul median poate fi prezent sau şters (Tabel 3).

171

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Tabelul 3. Caracteristici ale prostatei la tactul rectal

Antigenul specific prostatic (PSA) PSA este un component esenţial al plasmei seminale, având o greutate moleculară de 33 kDa. Este sintetizat în celulele acinare şi în epiteliul ductal al prostatei, după care este secretat în sistemul ductal unde atinge concentraţii mari. Valoarea considerată normală a PSA total este actualmente situată între 0 – 4 ng/ml. Se dozează obligatoriu la toţi bolnavii cu HBP. Deoarece ţesutul adenomatos este secretant de PSA, o valoare totală crescută a antigenului este relativă în ceea ce priveşte posibilitatea existenţei unui cancer de prostată. De aceea este util ca, pe lângă valoarea totală a PSA să se dozeze şi fracţiuni ale acesteia, cum ar fi free-PSA, raportul PSA liber/PSA total, densitatea şi velocitatea PSA sau densitatea PSA a zonei tranziţionale. Pentru a calcula valoarea free-PSA se exprimă procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor şi PSA total (obligatoriu cele două teste se efectuează din acelaşi ser). Dacă free-PSA este >19% se poate afirma cu o sensibilitate şi o specificitate de 82% că este vorba de o hiperplazie prostatică benignă. Ecografia Reprezintă investigaţia care aduce cele mai multe informaţii în HBP (Fig. 9). Cu ajutorul ei se pot aprecia:  volumul prostatei;  volumul zonei tranziţionale;  ecostructura prostatei;  prezenţa lobului median;  reziduul vezical postmicţional;

172

Capitolul 8 – Adenomul de prostată



impactul suferinţei prostatice asupra aparatului urinar superior.

În cursul efectuării ecografiei se pot decela şi patologii concomitente ale tractului urinar şi nu numai, cum ar fi litiaza prostatică sau vezicală secundară, tumori vezicale, litiaza aparatului urinar superior, chiste şi tumori renale, diverticuli vezicali, tumori uroteliale înalte etc.

Fig.9. Ecografie abdominală vezico-prostatică.

Ecografia poate fi efectuată în manieră suprapubiană, cu transducer abdominal, sau transrectal (TRUS), aceasta din urmă având o sensibilitate mai mare. Ecografia transrectală nu se efectuează de rutină în diagnosticul HBP dar, în cazul palpării la tactul rectal a unor zone modificate, dure, ea poate decela cu o acurateţe semnificativ mai mare zone hipoecogene de cancer de prostată. De asemenea, în cadrul TRUS (transrectal ultrasound) se pot evalua şi veziculele seminale, lucru dificil sau imposibil în cazul efectuării ecografiei abdominale (Fig. 10).

Fig.10. TRUS – prostată cu aspect ecografic normal.

Volumul prostatei se calculează după formula: lungimea (col-apex) x lăţimea x diametrul sagital x 0,52. De menţionat este faptul că volumul prostatei nu este întotdeauna corelat cu severitatea simptomatologiei, cu alte cuvinte în nici un caz ea nu va orienta singură diagnosticul şi indicaţia terapeutică în HBP ! Reziduul vezical postmicţional se poate măsura ecografic cu o acurateţe mare şi reprezintă cantitatea de urină care rămâne în vezică după micţiune. În funcţie de valoarea reziduului se poate orienta tratamentul, valoarea minimă de la care se începe un tratament medicamentos fiind de 50 de ml (evident în prezenţa simptomatologiei), deşi această valoare este încă subiect de controverse. 173

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Evaluarea funcţiei renale Este recomandată pentru aprecierea “răsunetului” HBP asupra aparatului urinar înalt. Se dozează de regulă creatinina şi ureea serice, iar valorile acestora pot stabili gradul de coafectare renală (uropatie obstructivă secundară cu insuficienţă renală cronică). Uroflowmetria Este investigaţia urologică funcţională care evaluează gradul de obstrucţie subvezicală (Fig. 11). Ea apreciază volumul de urină eliminat din vezica urinară în unitatea de timp, iar cel mai important parametru (cu caracter de screening) este reprezentat de Qmax, respectiv debitul urinar maxim.

Fig.11. Grafic de uroflowmetrie: în HBP scade debitul maxim şi se lungeşte durata totală a debitului

Fig.12. Curba de uroflowmetrie ce arată obstrucţie subvezicală.

Deşi diferă în funcţie de sex, vârstă, volum urinar, patologie neurologică asociată, Qmax semnifică în general următoarele: Qmax < 10 ml/sec – obstrucţie subvezicală, Qmax între 10-15 ml/sec – obstrucţie subvezicală neconcludentă, necesită investigaţii suplimentare sau repetarea investigaţiei, Qmax > 15 ml/sec – nu există (cu mici excepţii) obstrucţie subvezicală. Pentru a fi interpretabilă volumul urinar în cursul investigaţiei trebuie să fie minim 150 ml. Studiul presiune-debit Face parte din investigaţiile opţionale, nu se practică de rutină, dar recunoaşte câteva indicaţii: uroflowmetrie irelevantă, reziduu vezical peste 300 ml, vezică 174

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

neurologică, eşecul tratamentului chirurgical (în condiţiile persistenţei postoperatorii a unei simptomatologii iritative poate fi vorba de o instabilităte de detrusor) (Fig. 12).

Fig.13. Studiul presiune-debit (se observă, în cazul unei obstrucţii subvezicale, prelungirea actului micţional (curba debitmetrică cu aspect în „dinţi de fierastrau” – culoarea verde pe grafic) şi creşterea presiunii intravezicale în efortul vezicii urinare de a elimina urina – linia turcoaz).

Uretrocistoscopia Nu este o metodă de investigaţie recomandată rutinier. Se poate efectua doar în cazul în care suferinţa tip “LUTS” asociază hematurie macroscopică sau microscopică persistentă sau în cazul decelării unei formaţiuni intravezicale la ecografia suprapubiană. Aflată la îndemâna şi “la mâna” unor neîndemânatici uretrocistoscopia poate conduce la situaţii de malpraxis evident ! În HBP uretrocistoscopia va evidenţia lobii prostatici crescuţi în dimensiuni, aşa-numiţii lobi în “kissing” (Fig. 14), prezenţa sau absenţa lobului median, aspectul clasic al mucoasei vezicale cu “celule şi coloane” şi/sau diverse complicaţii ale adenomului prostatic, cum ar fi litiaza vezicală sau diverticulii vezicali (Fig. 15).

Fig.14. Aspect cistoscopic de adenom al prostatei cu lobi “in kissing”

175

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Fig.15. Aspect cistoscopic de mucoasă vezicală cu celule, coloane şi mucoasă vezicală normală

Graficele micţionale (voiding charts) Îşi găsesc utilitatea în cazul poliuriei nocturne sau a altor boli nonprostatice. Nu intră în arsenalul de investigaţii obligatorii. Uretrografia intravenoasă Nu se recomandă a se efectua în HBP, decât în eventualitatea existenţei unei patologii asociate ale căilor urinare (litiază, tumori etc). Totuşi, pe clişeele urografice se pot observa ureterele “în cârlig de undiţă”, amprenta prostatică sau prezenţa reziduului vezical postmicţional pe cistografie. Toate cele prezentate până acum pot fi rezumate prin următorul tabel (Tabel 4). Tabelul 4. Elemente de diagnostic ale HBP • • • • • • • •

Elemente de bază Istoric, anamneză, examen clinic general şi tact rectal, scorul IPSS; Examene de laborator: dozare PSA, creatinină serică, glicemie, teste de coagulare, urocultură, sumar de urină; Ecografie aparat urinar (abdominală); Uroflowmetrie; Elemente opţionale Ecografie transrectală (TRUS) şi/sau ecografie transrectală plus biopsie prostatică ecoghidată dacă PSA este crescut; Teste urodinamice; Cistoscopie în cazul în care scorul IPSS este crescut şi simptomatologia nu se ameliorează sub tratament, hematurie micro/macroscopică persistentă, posibilă patologie tumorală vezicală asociată; Grafice micţionale.

Diagnosticul diferenţial În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial acesta se poate face din două puncte de vedere: al simptomatologiei şi al bolii ca atare. HBP are aceleaşi manifestări clinice ca orice entitate patologică ce determină obstacol subvezical:  scleroza de col vezical (boala Marion, boală congenitală sau dobândită postchirurgical); 176

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

strictura de uretră (postinfecţioasă, posttraumatică, postchirurgicală); valve uretrale congenitale; calculi uretrali; corpi străini intrauretrali; stenoză de meat uretral extern. Din punct de vedere al maladiei ca atare, adenomul de prostată trebuie diferenţiat de:  cancerul de prostată;  prostatite (simptome iritative);  litiază vezicală (simptome obstructive);  tumori vezicale (mai ales în cazul prezenţei lobului median);  vezica hiperactivă (simptomatologia poate fi confundată cu micţiunile frecvente din HBP).     





 







Complicaţiile evolutive ale HBP retenţia acută de urină (RAU): reprezintă imposibilitatea de a elimina urina acumulată în vezică şi este o urgenţă urologică. Expresia clinică este cea de glob vezical dureros, palpabil suprapubian. Globul vezical moale şi nedureros poate semnifica o retenţie cronică de urină sau o vezică atonă. În mod clasic RAU este descrisă ca “apariţia unei furtuni pe cer senin” deoarece poate să apară la un bărbat aflat în plină sănătate aparentă. Absenţa micţiunii din RAU (retenţie acută de urină) nu trebuie confundată cu cea din anurie, unde vezica urinară este goală de conţinut (aşa numita “vezică uscată”); litiaza vezicală: este consecinţa stazei vezicale, cu infecţie secundară (principal factor litogen). Clinic se poate constata: jet urinar brusc întrerupt şi reluat la schimbarea poziţiei, dureri la nivelul glandului în timpul micţiunii (semn etichetat drept patognomonic !); infecţiile urinare: sunt determinate de staza vezicală, precum şi de prezenţa calculilor; diverticulii vezicali: sunt consecinţa creşterii presiunii intravezicale şi a hernierii mucoasei între coloane. Pot fi unici sau multipli, mici sau mari, cu suferinţa clinică clasică de “micţiune în doi timpi”; hematuria: poate fi micro- sau macroscopică şi poate fi consecinţa rupturii vaselor de sânge dilatate ce vascularizează adenomul. De multe ori necesită investigaţii imagistice suplimentare sau cistoscopie pentru excluderea patologiei tumorale; ureterohidronefroza: este consecinţa uropatiei obstructive, atunci când reziduul vezical depăşeşte capacitatea fiziologică a vezicii urinare. Dilataţia este de obicei bilaterală, spre deosebire de cancerul de prostată unde se observă mai frecvent ureterohidronefroză unilaterală (semnul urografic descris de Bibus-Couvelaire-Hohenfellner); insuficienţa renală cronică: reprezintă, cu siguranţă, stadiul final al evoluţiei HBP şi se concretizează prin tot cortegiul de semne şi simptome datorate impregnării uremice.

Tratamentul HBP Este multiplu, complex şi trebuie să ţină cont de vârsta pacientului, bolile asociate, severitatea simptomatologiei, valoarea PSA sau a diverşilor parametri evaluaţi în cadrul investigaţiilor anterioare.

177

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Oricare ar fi tratamentul ales el trebuie să urmărească un obiectiv principal şi anume creşterea calităţii vieţii pacienţilor, prin ameliorarea sau dispariţia simptomatologiei. Watchful waiting Multă vreme nu a fost considerat ca formă de tratament, dar în cazuri selecţionate şi dovedit prin studii clinice, reprezintă terapia cea mai bună. Se aderesează pacienţilor cu LUTS uşoare (scor IPSS < 8), fără complicaţii evolutive ale adenomului, cu PSA în limite de siguranţă sau cu comorbidităţi importante, chiar dacă volumul prostatei este crescut semnificativ. Atât timp cât adenomul de prostată nu prezintă complicaţii, ceea ce contează de fapt este suferinţa clinică, iar dacă aceasta este uşoară, pacienţii vor fi doar urmăriţi periodic şi activ. Schimbarea sau corectarea stilului de viaţă face parte din watchful waiting şi constă în renunţarea la condimente, alcool, evitarea frigului, umezelii şi constipaţiei. Dacă se asociază la simptomatologia LUTS şi instabilitatea de detrusor se vor reduce consumul de cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, precum şi cantitatea de lichide ingerată vesperal, pentru evitarea nocturiei. Tratamentul medicamentos Conform ghidurilor EAU indicaţiile tratamentului medicamentos în HBP sunt următoarele:  LUTS moderate (scor IPSS 8-19);  absenţa complicaţiilor evolutive ale HBP;  absenţa indicaţiei chirurgicale absolute;  cererea expresă a pacientului. Principalele clase de medicamente în tratamentul HBP sunt: Alfa-blocantele: Administrarea lor se bazează pe prezenţa alfa-adrenoreceptorilor la nivelul colului vezical. Folosite iniţial în tratamentul hipertensiunii arteriale (aşa au şi fost descoperite) s-au dovedit a avea un efect favorabil la pacienţii cu LUTS moderate şi adenoame de prostată de mărime mică sau medie, în sensul îmbunătăţirii semnificative a simptomatologiei. De-a lungul timpului, pe măsură ce au fost cercetaţi mai amănunţit, alfa-adrenoreceptorii au fost împărţiţi în mai multe subtipuri. Dintre aceştia s-au dovedit că responsabili într-un procent foarte mare pentru contracţia fibrelor musculare netede cervico-prostatice sunt receptori alfa 1A, B şi D. Substanţele alfa-blocante care au apărut ulterior au ameliorat cu atât mai mult simptomatologia bolnavilor cu HBP, cu cât erau mai selective farmacologic. Termenul de uroselectivitate se referă la acele alfa-blocante care ameliorează maximal LUTS şi au efecte secundare minime. În general alfa-blocantele acţionează rapid (12-24 ore) iar efectul lor este de durată. Scorul IPSS se ameliorează în medie cu 30-45%, Qmax cu 15-30% şi scade riscul de apariţie a RAU. Trebuie menţionat că alfa-blocantele nu acţionează asupra mărimii prostatei, volumul acesteia rămânând neschimbat la controalele ecografice. Reacţiile adverse ale acestui tip de medicament sunt cele de tip vasodilatator: ameţeli, cefalee, scăderea tensiunii arteriale mai ales în ortostatism. De asemenea, menţinând colul vezical deschis pentru o mai bună evacuare urinară, în timpul actului sexual poate să apară ejacularea retrogradă. Dintre reprezentanţii acestei clase amintim: terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin, “moleculele” respective având, în ordinea enumerată, şi un grad mai mare de uroselectivitate.

178

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Inhibitorii de 5 alfa-reductază: Cum am menţionat la capitolul de “Etiopatogenie” HBP este androgendependentă. Testosteronul, împreună cu metabolitul său activ, dihidrotestosteronul (DHT) sunt responsabili de progresia HBP. DHT este principalul androgen intraprostatic care se formează din testosteron sub acţiunea enzimei 5 alfa-reductază, tipurile 1 şi 2. În acest context, folosirea inhibitorilor de 5 alfa-reductază urmăreşte scăderea DHT circulant în prostată şi, ca urmare, scăderea volumului prostatic şi stoparea progresiei bolii. În practică s-a observat reducerea prostatei cu până la 25-30%. Prin scăderea volumului prostatei se diminuează obstacolul subvezical, ceea ce face ca folosirea inhibitorilor de 5 alfa-reductază să fie oportună la adenoame cu volum mai mare. Spre deosebire de alfa-blocante instalarea efectului acestui tip de medicament este mai lentă. Valoarea PSA total este de asemenea modificată, în general considerându-se că inhibitorii de 5 alfa-reductază o reduc la jumătate, aspect foarte important în practica curentă, pentru a nu eluda existenţa unui cancer de prostată. De aceea este bine ca PSA să fie dozat înainte de iniţierea tratamentului cu inhibitori sau, la prima prezentare, urologul să fie informat că pacientul se află sub tratament cu acest tip de medicament. Ca efecte secundare sunt de menţionat disfuncţia erectilă, scăderea libidoului şi a volumului ejaculatului. Principalii reprezentanţi ai acestei clase sunt finasterida şi dutasterida. Tratamentul combinat: Reamintim că efectul alfa-blocanţilor se adresează ameliorării simptomatologiei LUTS, iar cel al inhibitorilor de 5 alfa-reductază se reflectă prin scăderea volumului prostatic, deci a obstacolului subvezical. Datorită nivelului diferit de acţiune a celor două clase a apărut ideea folosirii combinaţiei lor în cazurile în care monoterapia a eşuat (Tabel 5). Tratamentul combinat se foloseşte per primam la adenoame de prostată cu volum mai mare de 35-40 de grame, cu suferinţă LUTS moderată, în absenţa complicaţiilor evolutive. Tabelul 5. Aspecte comparative ale terapiei medicamentoase în HBP

-

+

+

+

-

+

+

+

-

+ + +

+

+ +

+

+

179

+ + +

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

Cea mai folosită combinaţie terapeutică este asocierea dintre tamsulosin şi dutasteridă, această combinaţie fiind disponibilă în prezent într-un singur comprimat, ceea ce conduce la creşterea complianţei la tratament a pacienţilor. Se încearcă şi asocierea inhibitorilor de 5 fosfo-diesterază la cele de mai sus pentru ameliorarea disfuncţiei erectile din HBP. Fitoterapia: Raţiunea folosirii acestor compuşi se datorează unor studii observaţionale, făcute de-a lungul timpului, care au arătat incidenţa mai mică a LUTS la unele populaţii care consumau frecvent fructe de Serenoa repens, seminţe de dovleac, ceai de pufuliţă şi a altor plante mult apreciate în revistele de profil. Mecanismul lor de acţiune nu este încă deplin cunoscut, însă efectele lor antiandrogenice, antiinflamatoare, par să fie similare alfa-blocantelor şi inhibitorilor de 5 alfa-reductază. Se pot folosi cu succes, probabil şi cu un efect placebo important, la pacienţii cu LUTS uşor sau moderat. Tratamentul chirurgical: Indicaţiile tratamentului chirurgical în HBP sunt:  retenţii acute de urină repetate;  infecţii urinare recurente secundare HBP;  prezenţa litiazei vezicale secundare HBP;  prezenţa diverticulilor vezicali secundari HBP;  insuficienţă renală cronică secundară HBP;  eşecul tratamentului medicamentos;  cererea expresă a pacientului. Cu siguranţă că puţine patologii ale unor organe unice şi mici au cunoscut o dezvoltare atât de rapidă şi variată ca terapia HBP în epoca modernă ! Tratamentul chirurgical este subîmpărţit în tratament minim invaziv şi clasic (deschis). Tratamentul chirurgical minim invaziv: Dintre metodele minim invazive cele mai folosite sunt TUR-P (transuretrorezecţia prostatei) şi TUIP (transuretroincizia prostatei, aceasta fiind folosită la adenoame sub 30 cc, fără lob median şi la pacienţii tineri la care se doreşte evitarea ejaculării retrograde). Vom aminti pe scurt şi celelalte variante terapeutice minim invazive care sunt folosite de obicei în clinici particulare, fiind manevre pretenţioase prin aparatura scumpă pe care o presupun. De menţionat că nici una dintre aceste terapii nu este cea mai eligibilă, fiecare dintre ele având avantaje şi dezavantaje:  stenturile intraprostatice;  TUNA (transurethral needle ablation);  TUMT (transurethral microwave thermotherapy);  laserterapia transuretrală;  ILC (transurethral interstitial laser coagulation);  electrovaporizarea cu plasmă;  crioablaţia;  embolizare selectivă a arterelor prostatice cu polivinil alcool. TUR-P Este, cu siguranţă, intervenţia endoscopică cea mai frecvent practicată în urologia actuală prin simplul fapt că oferă tratament unei patologii des întâlnite în

180

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

practica jurnalieră. Intervenţia este considerată “standardul de aur” în tratamentul adenomului de prostată (Fig.16, 17).

Fig.16,17. Aspecte intraoperatorii ale TUR-P

Pacientul este aşezat pe masa de operaţie în poziţie de litotomie, iar anestezia cea mai folosita este cea rahidiană. Indicaţii -RAU repetată la bolnavi peste 50 de ani, cu HBP confirmată ecografic şi valori PSA total şi free PSA normale; -retenţie cronică de urină, cu complicaţii evolutive ale HBP: ITU, litiază vezicală (calculi mici care pot fi rezolvaţi endoscopic), diverticuli vezicali (unici sau multipli, dar fără simptomatologie proprie). În acelaşi timp operator (endoscopic) se poate rezolva şi complicaţia HBP, nu numai adenomul de prostată ca atare; -pacienţi cu LUTS care nu au răspuns la tratamentul medicamentos; -pacienţi cu altă simptomatologie, dar care nu se poate rezolva fără TUR-P (spre exemplu, situaţii particulare, în care o tumoră vezicală nu poate fi rezecată fără a elimina obstacolul prostatic, acesta limitând tehnic o intervenţie corectă pentru formaţiunea tumorală); -scor IPSS peste 20; -hematurie persistentă datorată HBP; -insuficienţa renală cronică cu ureterohidronefroză bilaterală secundară obstacolului subvezical. În acest caz se practică iniţial drenajul vezicii urinare până la normalizarea sau ameliorarea status-ului uremic şi apoi se efectuează TUR-P. Contraindicaţii: -imposibilitatea de a aşeza bolnavul în poziţie de litotomie (coxartroză bilaterală, proteze de şold); -comorbidităţi grave, cum ar fi insuficienţa cardiorespiratorie severă; -prezenţa unor coagulopatii severe sau a unor afecţiuni cardiace care necesită tratamentul permanent cu anticoagulante; -afecţiuni neurologice grave, manifestate prin incontinenţă sau vezică atonă; -calculi vezicali giganţi, ce nu pot fi rezolvaţi endoscopic; -diverticuli vezicali voluminoşi, cu complicaţii şi simptomatologie proprie; -volum mare al adenomului de prostată– reprezintă un subiect controversat, iar limita dintre TUR-P şi adenomectomia clasică a fost stabilită la un volum prostatic de 80-100 de grame. În funcţie de experienţa chirurgului această limită este variabilă. Sunt bolnavi care preferă operaţii endoscopice seriate pentru prostate foarte mari,

181

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

evitând operaţia clasică. Indiferent de volumul prostatei trebuie menţionat faptul că TUR-P este condiţionată de timpul de efectuare. Complicaţiile TUR-P Intraoperatorii: -perforaţiile capsulei prostatice; -sângerare importantă; -subminarea trigonului vezical; -leziunea sfincterului striat extern. Postoperatorii imediate: -sângerare; -sindrom post TUR-P; -probleme de drenaj; -complicaţii infecţioase; -RAU la extragerea sondei uretro-vezicale. Postoperatorii tardive: -incontinenţă urinară; -scleroza de col vezical; -stricturi uretrale; -ejaculare retrograda (până la 65% din cazuri); -infecţii urinare persistente. Sindromul post-TUR-P Reprezintă o complicaţie redutabilă a TUR-P care poate să apară în timpul intervenţiei sau la 24-48 de ore postoperator şi se datorează absorbţiei intravasculare a lichidului de irigaţie. Factorii favorizanţi de apariţie sunt presiunea lichidului de irigaţie mare, hipotensiunea arterială mică în timpul procedurii care favorizează absorbţia lichidului, adenoamele foarte voluminoase care au necesitat timp îndelungat de rezecţie. Manifestările clinice ale sindromului post TUR-P sunt: -cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii datorate hiponatremiei de diluţie, stop cardiac; -respiratorii: dispnee, cianoză, edem pulmonar acut; -neuropsihice: agitaţie, confuzie, cefalee, vomă, convulsii, comă; -renale: oligoanurie, insuficienţă renală acută. Tratamentul este reprezentat de forţarea diurezei, corecţia hiponatremiei, reechilibrarea hidroelectrolitică, antibioterapie. Prevenţia sindromului post TUR-P este extrem de importantă şi se realizează prin: limitarea timpului de rezecţie (maxim 60-90 de minute), scăderea presiunii lichidului de lucru (< 60-70 cmH2O), folosirea lichidelor de irigaţie izoosmotice (sorbitol, glicină), administrarea de furosemid intraoperator, corectarea hiponatremiei cu blândeţe, când aceasta apare. Tratamentul chirurgical clasic Indicaţii: -adenoamele voluminoase (peste 100 de grame); -diverticul vezical voluminos, care necesită excizie; -litiază vezicală voluminoasă, care nu poate fi rezolvată endoscopic; -afecţiuni care contraindică TUR-P. Tratamentul chirurgical deschis al HBP a cunoscut numeroase tehnici de-a lungul istoriei. Dintre acestea s-au impus primele două variante tehnice care se practică şi în prezent. În această situaţie pacientul este aşezat în decubit dorsal, anestezia necesară şi suficientă este cea rahidiană, incizia se numeşte incizie de talie hipogastrică, iar ca

182

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

menţiune, pentru varianta transvezicală, la începutul operaţiei vezica urinară trebuie să fie plină de conţinut lichidian pentru un abord chirurgical mai facil şi pentru a evita anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu, enterotomie sau sigmoidotomie accidentală, ş.a.).

Fig.18. Adenomectomie transvezicală – incizia colului vezical cu electrocauterul

Fig.19. Adenomectomie transvezicală – enucleerea digitală a adenomului de prostată

Fig.20. Adenomectomie transvezicală – hemostază în colul vezical

Fig.21. Adenom al prostatei – imagine postoperatorie, piesă de adenomectomie

Complicaţii precoce şi la distanţă:  sângerare postoperatorie;  înfundarea cateterului urinar;  scleroză de col vezical;  stricturi de uretră;  incontinenţă urinară; 183

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

    

fistulă recto-prostatică; fistulă vezicală hipogastrică; infecţii urinare persistente; ejaculare retrogradă; disfuncţie erectilă.

Bibliografie 1. Abrams P - Nocturia - the major problem in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (LUTS/BPO). Eur Urol Suppl 2005, 3:8-16. 2. Chatelain Ch, Denis L, Foo JKT, Khoury S, McConnell J, Abrams P Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) in older men. In Proceedings of the Fifth International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Edited by C. Chatelain, L. Denis, K.T. Foo, S. Khoury, and J. McConnell. United Kingdom: Health Publications, Ltd., 2001; 519-534. 3. Debruyne F, Barkin, Van Erps P, et al. - Efficacy and safety of long-term treatment with the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004;46: 488–495. 4. Djavan B, Marberger M - A metaanalysis on the efficacy and tolerability of alfa-1 adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999; 36:1-13. 5. European Association of Urology, Guidelines, 2012 6. Fitzpatrick JM, Mebust WH – Minimally invasive and endoscopic management of BPH în Walsh, Retik, Vaughan, Wein - Campbell’s Urology, VIIIth ed, Elsevier Science, Philadelphia, 2002. 7. Habib FK, Chisholm GD - The role of growth factors in the human prostate. The importance of the EGF family of growth factors to prostate growth and function. Scand. J. Nephrol., 1991;126: 53-58. 8. Iliescu L – Urodinamica aparatului urinar inferior. Ed. ARC 2000, Bucureşti, 2003. 9. Kirby R, Mc Connell J, Fitzpatrick J, Roehrborn C, Boyle P - Texbook on Benign Prostatic Hyperplasia. Isis Medical Media , Oxford, UK, 1996. 10. Lepor H - Natural history, evaluation, and nonsurgical management of benign prostatic hyperplasia. In Campbell's Urology. P. C. Edited by Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan, Jr., and A.J. Wein. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company 1998, chapt 47, pp. 1453-1477. 11. Mauermayer W - Transurethrale Operationen. Ed.Springer Berlin Heidelberg New York (1981). 12. Mebust WK - Transurethral surgery. In: Campbell's Urology. Edited by Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr., and Wein, A. J., eds. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1998; chapt 49, pp 1511-1528. 13. Mischianu D. - Tratat de Urologie (sub redacţia I. Sinescu şi G. Glück) – Editura Medicală, 2008, capitolele (1) “Anatomia şi embriologia aparatului urogenital”, pg.1-60 şi (4) “Investigaţii de laborator în urologie”, pg 139-183 14. Mischianu D., Pricop C. - Adenomul de prostată – ghidul pacientului, Editura Medicală Antaeus, 2007 15. Pricop C., Mischianu D. - Ghidul stagiului de urologie, ETP-Tehnopress, Iaşi – 2005.

184

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

16. Pricop C., Negru D. – Hiperplazia benignă de prostată – ghidul pacientului şi al medicului de familie, Ed. Terra nostra, Iaşi, 2000 17. Roehrborn C - Standard surgical interventions în Kirby R, Mc Connell J, Fitzpatrick JM, Roehrborn, Boyle P - Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Isis Medical Media, Oxford, 1996; 341-378. 18. Sinescu I - Adenomul de prostată. în: Sinescu I. (sub redacţia): Urologie clinică, Ed. Amaltea, Bucureşti, 1998.

185

Capitolul 8 – Adenomul de prostată

186

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

Capitolul 9

CANCERUL DE PROSTATĂ Acad. I. Sinescu, As. Univ. Dr. C. Surcel, As. Univ. Dr. C. Mirvald, As. Univ. Dr. B. Hăineală

1. Introducere 2. Factori de risc 3. Forme histopatologice de cancer prostatic. Adenocarcinomul prostatic. Grading. 4. Diagnosticul cancerului de prostată 4.1. Manifestări clinice locale 4.2. Manifestările clinice generale 4.3. Tuşeul rectal 4.4. Determinarea PSA-ului seric 4.5. Markerul PCA3 4.6. Ecografia transrectală 4.7. Biopsia prostatică 4.8. Diagnosticul imagistic 5. Diagnosticul diferenţial al cancerului de prostată 6. Tratamentul cancerului de prostată A. Tratamentul cancerului de prostată localizat (T1-T2NoMo) B. Tratamentul cancerului de prostata local avansat (T3-T4,NoMo, orice T,N1Mo1) C. Tratamentul cancerului prostatic metastatic D. Tratamentul cancerului de prostată hormono-refractar (HRPC)

187 188 189 190 191 191 191 192 193 193 194 194 197 197 198 201 202 198

1. Introducere Cancerul de prostată reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial fiind cea mai frecvent diagnosticată neoplazie şi a doua cauză de deces prin patologie tumorală la bărbat, după cancerul bronho-pulmonar [1]. Odată cu introducerea metodelor de screening prin PSA şi tuşeu rectal, modalitatea de prezentare a pacienţilor cu cancer de prostată s-a schimbat radical, majoritatea fiind decelaţi în stadii incipiente care pot beneficia de un tratatament curativ. Incidenţa cancerului de prostată variază între diferite regiuni ale lumii, cele mai ridicate rate fiind raportate în Vestul şi Nordul Europei, America de Nord şi Australia [2]. Majoritatea ţărilor dezvoltate înregistrează o incidenţă medie de 61,7 cazuri la 100000 bărbaţi, aceasta fiind de 5 ori mai redusă în regiuni defavorizate (12 cazuri/ 100000 bărbaţi). Aceste diferenţe sunt, pe de o parte, secundare politicilor de screening practicate de diferite ţări dar şi, pe de altă parte, de variaţiile dintre regiuni în ceea ce priveşte expunerea la factori de risc, ponderea diferitelor grupuri etnice, etc [3].

187

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

2. Factori de risc Etiologia cancerului de prostată nu a fost încă elucidată, însă studiile epidemiologice relevă mecanisme complexe la care participă în proporţii diferite atât factori genetici cât şi de mediu. 2.1 Fumatul Studiile populaţionale care au investigat rolul fumatului în apariţia şi dezvoltarea cancerului prostatic sunt inconcludente. Fumatul reprezintă un factor de risc major în dezvoltarea aterosclerozei sistemice cu impact semnificativ asupra mortalităţii globale a acestor pacienţi cu cancer de prostată (mulţi dintre ei în vârstă şi cu multiple comorbidităţi) şi nu pentru cea cancer specifică [4]. 2.2 Factorii alimentari Mai multe studii epidemiologice au arătat că există o relaţie între dieta bogată în carne şi grăsimi (“dieta vestică” hipercalorică) şi apariţia cancerului de prostată [5, 6]. Alţi nutrienţi cu rol de prevenţie sunt vitamina E (α-tocoferol), isoflavonele din soia, leucopenele şi ceaiul verde [8]. 2.3. Obezitatea Întrucât incidenţa obezităţii continuă să crească la nivel mondial, s-au căutat asocieri etiopatogenice între excesul ponderal şi cancerul de prostată. Mortalitatea specifică prin cancer prostatic este în strânsă legatură cu creşterea indicelui de masă corporală, iar riscul relativ de apariţie a unui cancer prostatic agresiv este direct proporţional cu talia [9]. 2.4. Factorii comportamentali Diferiţi factori comportamentali au fost evaluaţi pentru a cuantifica impactul acestora asupra evoluţiei cancerului de prostată. Activitatea sexuală, expunerea la agenţi infecţioşi (HPV, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, etc) sau alcoolul [10,11], factori de risc evaluaţi în apariţia altor neoplazii, nu au fost demonstraţi ca fiind implicaţi în apariţia cancerului de prostată. 2.5. Factorii genetici Pentru unele cancere de prostată componenta genetică este importantă, având in vedere încărcatura neoplazică familială. Astfel, bărbaţii care au avut o rudă de gradul întâi diagnosticată cu cancer de prostată asociază un risc dublu de a dezvolta această boală, în timp ce prezenţa în familie a doi sau trei astfel de pacienţi amplifică riscul de 5, respectiv 11 ori [12]. Totuşi, se consideră că ~10% dintre cazurile de cancer prostatic sunt ereditare, restul de 90% apărând sporadic în populaţia masculină. Bărbaţii care prezintă o predispoziţie familială pentru cancerul de prostată au tendinţe să dezvolte această boală la vârste mai tinere cu forme mai agresive [13]. 2.6. Factorii hormonali Cancerul de prostată reprezintă o neoplazie androgen dependentă. Această afirmaţie este susţinută de multiple studii epidemiologice, care raportează incidenţe

188

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

mai ridicate ale cancerului prostatic la afroamericani faţă de albi, primii având şi un nivel al testosteronului total cu 15% mai mare [14]. Alte studii consideră că dezvoltarea cancerului prostatic este cauzată de dezechilibre hormonale ale balanţei dintre androgeni şi estrogeni sau unor deficite la nivelul metaboliţilor testosteronului [15]. 2.7. Prostatita cronică şi sindromul dureros cronic pelvin Având în vedere faptul că arii de inflamaţie sunt descrise frecvent pe fragmentele de biopsie prostatică sau pe piesele de prostatectomie, rolul acesteia în etiopatogenia cancerului de prostată a fost intens studiat. Un model recent publicat susţine implicarea unor defecte congenitale sau dobândite ale mecanismelor de apărare împotriva infecţiei şi stresului oxidativ în iniţierea şi promovarea leziunilor prezente în cancerul de prostată [16]. Acest model este susţinut de rezultatele utilizării la scară largă de antioxidanţi cum ar fi seleniu, vitamina E şi ceaiul verde [7]. Totuşi, este nevoie de mai multe studii care să evalueze rolul inflamaţiei cronice în apariţia cancerului de prostată.

3. Forme histopatologice de cancer prostatic Cancerele de prostată pot avea, ca origine, trei surse tisulare: epiteliul, stroma conjunctivă sau ţesuturile extraprostatice (fie adiacente glandei, fie la distanţă). Tabelul nr. 1. Clasificarea tumorilor prostatice [18]: A. Tumori epiteliale

1. Adenocarcinoame (carcinoame primitive prostatice sau adenocarcinoame convenţionale) 2. Carcinoame cu celule tranziţionale 3. Adenocarcinoame atipice • Ductale • Mucinoase (coloide) • Cu celule “în inel cu pecete” • Adenoscuamoase şi scuamoase • Oncocitare 4. Carcinoame adenoid-chistice (bazaloide) 5. Carcinomul endometrial al utriculei prostatice 6. Tumori cu celule mici • Neuroendocrine 7. Tumori epiteliale rare • Carcinoame limfoepiteliom-like • Carcinoame sarcomatoide • Carcinoide B. Carcinosarcoame C. Tumori mezenchimatoase (sarcoame) D. Tumori secundare E. Tumori cu celule germinale F. Tumori limfoide

189

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

Adenocarcinomul prostatic. Grading. De-a lungul timpului au fost raportate diferite moduri de evaluare a agresivităţii tumorale. Dintre acestea, gradul de diferenţiere celulară - G este cel mai folosit în practica medicală, fiind elementul de bază al clasificării histologice UICC. Astfel, adenocarcinoamele prostatei pot fi clasificate în: G I - bine diferenţiate, G II - mediu diferenţiate, G III - slab diferenţiate şi G IV - nediferenţiate. Având în vedere heterogenicitatea tumorilor prostatice a fost conceput un sistem de grading, validat internaţional, numit Scorul Gleason. Acesta are o reproductibilitate de 80-90%, este uşor de aplicat şi necesită un timp redus de evaluare. El se bazează pe gradul de diferenţiere glandulară, dar şi pe pattern-ul de creştere al tumorii în relaţie cu stroma conjunctivă, ambele evaluate la examenul microscopic cu obiectiv mic. Scorul Gleason este reprezentat de suma celor două grade Gleason. Pe rezultatul anatomo-patologic, scorul histologic Gleason va fi obţinut prin adunarea cifrelor care desemnează gradul Gleason primar (prima cifră din sumă) şi gradul Gleason secundar (a doua cifră din sumă). De reţinut că, de exemplu, un scor histologic Gleason 7 (4+3), deci cu un grad primar 4, indică un prognostic mai nefavorabil decât un scor Gleason 7 (3+4), deci cu un grad primar 3 [19]. Scorul histologic Gleason este un important factor de prognostic. Se corelează cu: ƒ nivelul seric al PSA şi PAP (fosfataza acidă prostatică) ƒ stadiul clinic şi patologic ƒ incidenţa metastazelor limfoganglionare (mai puţin de 1% pentru scor Gleason 2-4 şi de 20% pentru scor Gleason 8-10) ƒ prezenţa metastazelor osoase ƒ rata supravieţuirii-mortalitatea şi riscul de progresie înregistrate la pacienţii cu scor Gleason 2-4 sunt scăzute ƒ răspunsul la tratament [20]. Supravieţuirea şi riscul de progresie depind suplimentar şi de stadiul clinic. Astfel, combinând stadiul tumoral, PSA-ul şi gradul histologic se obţin stratificări ale predicţiei riscului, cu impact important pentru prognosticul cancerelor prostatice.

4. Diagnosticul cancerului de prostată Screening-ul cancerului de prostată este un subiect controversat, fiind limitat de costurile importante dar şi de riscul de supradiagnosticare şi de supratratare a unor forme cu potenţial letal scăzut. Totuşi, bărbaţii care se prezintă la un control medical periodic după vârsta de 45 de ani ar trebui avizaţi de rolul dozării PSA-ului seric în vederea detectării cancerelor prostatice incipiente [18]. Principalele metode diagnostice în cancerul de prostată sunt reprezentate de anamneză, examenul fizic ce trebuie să includa obligatoriu tuşeul rectal (TR), nivelul seric PSA (prostatic specific antigen) şi ecografia transrectală. Diagnosticul pozitiv de certitudine este reprezentat de examenul histopatologic, obţinut prin evaluarea pieselor de puncţie biopsie prostatică sau cele obţinute intraoperator.

190

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

4.1. Manifestări clinice locale Manifestările locale sunt cauzate de prezenţa şi dezvoltarea tumorii primare şi sunt reprezentate de: a) Simptomatologie urinară obstructivă (de evacuare) reprezentată de scăderea forţei jetului urinar, dificultate în iniţierea micţiunii, jetul urinar întrerupt, cu apariţia treptată a retenţiei de urină, iniţial incompletă fără distensie vezicală, apoi cu distensie vezicală şi în final, retenţia completă de urină. b) Simptomatologia iritativă (de umplere) cu apariţia polachiuriei nocturne şi diurne, imperiozităţilor micţionale şi a incontinenţei prin imperiozitate. Această simptomatologie este explicată de influenţa directă a tumorii în apropierea colului şi trigonului vezical dar şi, indirect, de modificările detrusorului în faţa obstacolului cervicoprostatic. c) Hematuria este relativ rară şi traduce invazia neoplazică a trigonului sau complicaţii consecutive distensiei vezicale. d) Hemospermia, scăderea volumului spermatic ejaculat şi disfuncţia erectilă sunt consecinţe ale progresiei tumorale locale la nivelul canalelor ejaculatorii şi spre bandeletele neuro-vasculare din proximitatea prostatei. e) Durerea loco-regională este localizată în perineu, rect, cu iradiere spre hipogastru sau penis şi apare în stadiile avansate, extracapsulare, invazive în ţesuturile din jur. 4.2. Manifestările clinice generale La fel ca în alte boli neoplazice, pacienţii prezintă sindrom consumptiv, inapetenţă, iritabilitate, astenie, adinamie. În funcţie de localizările metastazelor pot apărea diferite manifestări clinice: a) osoase – dureri lombare sau la nivelul bazinului osos, anemie în urma înlocuirii măduvei osoase de metastazele prostatice, sindrom de compresiune medulară b) limfatice – edeme ale membrelor inferioare prin compresia venelor iliace cu sau fără tromboflebite profunde c) hepatice – durere sau icter obstructiv în metastazele hepatice d) cerebrale – cefalee, sindrom de hipertensiune intracraniană. Alte simptome precum greţurile, vărsăturile, durerea lombară apar în obstrucţia ureterală bilaterală cu instalarea insuficienţei renale obstructive. 4.3. Tuşeul rectal Cele mai importante semne clinice furnizate de cancerul prostatic sunt cele obţinute la examenul local – tuşeul rectal. Neoplasmele prostatice sunt localizate în mod obişnuit în zona periferică, fiind accesibile examenului clinic. Tuşeul rectal detectează clinic circa 50% dintre tumorile prostatice [20]. În funcţie de stadiul în care este surprinsă afecţiunea neoplazică, tuşeul rectal poate evidenţia diferite aspecte [29]: a) Focarele microscopice, chiar multiple (T1) nu produc nici o modificare a reliefului prostatic.

191

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

b) Nodul prostatic dur, de mărime variabilă, unic sau multiplu, situat la periferia glandei şi spre partea sa caudală. Poate fi înconjurat de ţesut prostatic normal sau adenomatos, poate ocupa un lob în întregime sau se poate extinde la lobul opus, fără să depăşească însă limita capsulei (T2). c) Prostata mare, dură, apare când leziunea cuprinde întreaga glandă, interesând capsula uni- sau bilateral, eventual chiar cu prinderea veziculelor seminale. Caracteristica principală la tuşeu este duritatea glandei, de tip lemnos, cu suprafaţă neregulată, nodulară. Când boala avansează local, prostata devine o masă tumorală ce bombează în ampula rectală, cu prelungiri în dreptul veziculelor seminale sugerând semnul clasic al „capului de taur” în care glanda prostatică reprezintă „capul”, iar „coarnele” sunt date de veziculele seminale mărite de volum. d) Carcinomatoza prostato-pelvină este surprinsă de tuşeul rectal ca o masă tumorală ce cuprinde tot pelvisul, fixată uni- sau bilateral la pereţii osoşi ai acestuia, neregulată, dureroasă. Rectul poate fi comprimat până la desfiinţarea lumenului sau chiar invadat tumoral. Tuşeul rectal, un mijloc de investigaţie inofensiv, la îndemâna clinicianului, trebuie să fie obligatoriu în cadrul oricărei consultaţii a unui bolnav de sex masculin cu vârsta de peste 40 de ani. 4.4. Determinarea PSA-ului seric Descoperirea PSA-ului seric a revoluţionat diagnosticul cancerului de prostată [21]. PSA-ul este o glicoprotein-serin-protează produsă aproape exclusiv de către celulele epiteliale prostatice. Markerul are specificitate de organ, putând avea nivele crescute şi în alte afecţiuni ale prostatei cum ar fi hipertrofia benignă de prostată, prostatite sau în diferite situaţii cum ar fi după tuşeul rectal, instrumentări uretrale, contact sexual recent, traumatisme pelvine sau perineale. Nivelul PSA, ca variabilă independentă, are valoare predictivă mai importantă pentru diagnosticul pozitiv de cancer prostatic decât tuşeul rectal sau ecografia transrectală [20]. Valoarea PSA-ului este un paramentru extrem de important atât pentru stabilirea indicaţiei de puncţie biopsie prostatică, cât şi pentru stadializarea bolii [22]. Limita inferioară a PSA-ului peste care este indicată efectuarea puncţiei biopsie prostatică este un subiect în continuă discuţie. Acesta trebuie corelat cu vârstă, volumul prostatic dar şi cu istoricul pacienţilor (ritmul de creştere al PSA-ului în timp, simptomatologia infecţioasă, istoricul familial, etc). Clasic, valorile normale ale PSA în funcţie de vârstă sunt prezentate în tabelul nr. 3 [22]. Tabelul nr.2. Valorile normale ale PSA-ului seric corelate cu vârsta. Vârsta (ani)

Valori normale ale PSA

40-49 50-59 60-69 70-79

0-2,5 0-3,5 0-4,5 0-6,5

192

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

Tabelul nr. 3. Riscul de prezenţă a cancerului de prostată în funcţie de valoarea PSA-ului seric [23]. Riscul de a dezvolta cancer de prostată 6,6% 10,1% 17,0% 23,9% 26,9%

Nivelul PSA (ng/mL) 0-0.5 0,6-1 1,1-2 2,1-3 3,1-4

După cum se observă chiar la valori scăzute ale PSA-ului riscul de cancer este semnificativ. 4.5. Markerul PCA3 Este un marker detectabil în sedimentul urinar obţinut după 3 şedinţe de masaj prostatic prin tuşeu rectal. Este un biomarker nou, ce are o valoare superioară PSA-ului seric în detectarea pacienţilor cu cancer de prostată. Este extrem de util pentru a cuantifica necesitatea rebiopsierii după o biopsie prostatică negativă [19]. 4.6. Ecografia transrectală Este o metodă de elecţie pentru aprecierea patologiei prostatice şi se utilizează, atât pentru evaluarea imagistică a leziunii tumorale primare, cât şi pentru a ghida biopsiile prostatice transrectale. Indicaţia de efectuare a ecografiei transrectale este dată de valoarea crescută a markerilor prostatici (în special PSA) sau de suspiciunea clinică [22]. Astfel, putem evalua cu acurateţe volumul prostatic, forma prostatei, a veziculelor seminale, precum şi eventuala patologie prezentă. Aspectul cel mai sugestiv al adenocarcinomului de prostată este reprezentat de o arie hipoecogenă relativ bine delimitată în prostata periferică, ce poate fi limitată la organ sau poate depăşi capsula [23].

Fig.1. Boselură evidentă la nivelul lobului stâng prostatic (între săgeţi) şi o altă zonă hipoecogenă cu aspect nodular difuz (între vârfuri de săgeată)[22]

193

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

4.7. Biopsia prostatică Puncţia biopsie prostatică stabileşte diagnosticul de certitudine şi este obligatorie înaintea începerii oricărei forme de terapie pentru cancerul de prostată. Cea mai utilizată metodă de prelevare a fragmentelor prostatice este prin puncţie biopsie transrectală ecoghidată, secundar transperineal sau combinat. Numărul de biopsii care trebuie prelevate este corelat direct proporţional cu volumul prostatic şi invers proporţional cu vârsta pacientului şi valoarea PSA-ului seric. Se realizează întotdeauna sub protecţie antibiotică profilactică şi se poate realiza cu anestezie locală, periprostatică sau anestezie generală intravenoasă. Complicaţiile biopsiei prostatice includ hematuria, rectoragia, infecţiile prostatice şi hematospermia. Majoritatea acestor complicaţii necesită doar tratament conservator [28].

Fig.2. Puncţie biopsie prostatică transrectal.

4.8. Diagnosticul imagistic 4.8.1. Tomografia computerizată Valoarea examenului CT abdomino-pelvin în evaluarea locală a patologiei tumorale prostatice (elementul T) este una redusă, această investigaţie fiind utilizată în special pentru diagnosticul imagistic al eventualelor determinări limfoganglionare şi sistemice, cu impact asupra stadializării cancerului. Cu toate acestea, “standardul de aur” pentru evaluarea invaziei ganglionare (elementul N) este limfadenectomia, fie că este realizată prin chirurgie deschisă sau laparoscopică [33]. Examenul CT toracic este extrem de util în diagnosticarea determinărilor secundare pleuro-pulmonare cu punct de plecare din cancerul prostatic.

a)

b) Fig.3. a) Multiple adenopatii ilio-obturatorii bilaterale voluminoase. b) Metastaze ganglionare interaortico-cave cu hidronefroză secundară bilaterală.

194

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

4.8.2. Imagistica prin rezonanţa magnetică nucleară Deşi a ajuns la un nivel tehnic extrem de ridicat, examenul IRM clasic pelvin nu are acurateţea necesară evaluării leziunii primare prostatice, având o sensibilitate de 77% şi o specificitate de 57%.

b.

a.

Fig.4. a) Anatomia zonală normală a prostatei pe un clişeu de rezonanţă magnetică. Se observă distincţia clară dintre zona centrală (C) şi cea periferică (P); (O) – muşchiul obturator intern; b) focar cu hiposemnal cu intensitate la nivelul apexului prostatic drept (săgeată), fără afectarea capsuleicT2a [33].

IRM-ul cu sondă endorectală sau cel multiparametric poate permite, cu mai mare precizie, evaluarea locală a prostatei, cu evidenţierea anatomiei prostatice şi a invaziei locale tumorale. Din nefericire, aceste metode sunt limitate de cost, accesabilitate dar şi de interpretare [19]. 4.8.3. Scintigrafia osoasă Este o metodă foarte sensibilă de detectare a metastazelor de la nivelul scheletului osos, putând stabili prezenţa determinărilor secundare osoase cu cel puţin 9 luni înaintea prezenţei acestora pe radiografiile standard [33]. Efectuarea scintigrafiei osoase este indicată la pacienţii ce prezintă nivele serice crescute ale PSA-ului cât şi la cei cu simptomatologie sugestivă pentru determinări secundare osoase.

Fig.5. Multiple determinări secundare la nivelul articulatiei coxofemurale stângi, genunchi drept, grilaj costal şi stern (arhiva Clinicii de Urologie Fundeni).

195

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

4.8.4. Radiografia toracică Este efectuată de rutină la pacienţii diagnosticaţi cu adenocarcinom prostatic, în special pentru depistarea prezenţei determinărilor secundare pleuro-pulmonare sau osoase la nivelul segmentelor osoase interesate. Deseori este completată de examenul CT toracic. Tabelul nr.4. Clasificarea TNM a tumorilor prostatice (AJCC/UICC 2009)[19,23,24]. T tumora primară

CLINIC (cT) Tx: tumora primară nu poate fi evaluată To: fără evidenţe de tumoră primară T1: tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau identificabilă prin tehnici imagistice: T1a: focar/focare care reprezintă mai puţin de 5% din ţesutul obţinut prin rezecţie transuretrală sau enucleere pentru hiperplazie nodulară. T1b: focar/focare care reprezintă mai mult de 5% din ţesutul obţinut prin rezecţie transuretrală sau enucleere pentru hiperplazie nodulară T1c: tumoră identificată în unul sau în ambii lobi prin puncţie biopsie prostatică efectuată pentru PSA seric crescut* T2: tumoră palpabilă localizată la nivelul prostatei T2a: tumora afectează mai puţin de ½ dintr-un lob T2b: tumora afectează mai mult de ½ dintr-un lob T2c: tumora afectează ambii lobi T3: tumoră cu extensie extracapsulară, dar clinic încă localizată T3a: extensie extracapsulară uni- sau bilaterală T3b: tumora invadează veziculele seminale T4: tumora este fixată sau invadează structuri învecinate, altele decât veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchiul ridicător anal şi/sau peretele pelvin PATOLOGIC (pT) pT2**: tumoră localizată la nivelul prostatei pT2a: unilaterală, afectând mai puţin de ½ dintr-un lob pT2b: unilaterală, afectând mai mult de ½ dintr-un lob pT2c: boală bilaterală pT3: extensie extraprostatică pT3a: extensie extraprostatică*** pT3b: invazia veziculelor seminale pT4: invazia vezicii urinare, rectului *Tumora diagnosticată PBP în unul sau ambii lobi, nepalpabilă DRE şi nevizibilă TRUS se clasifică T1c. **Nu există clasificare patologică T1. ***Marginile chirurgicale pozitive ar trebui indicate printr-un descriptor R1.

196

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

N limfoganglioni regionali

M metastaze la distanţă

CLINIC (cN) Nx: limfoganglionii regionali nu au fost evaluaţi No: fără metastaze în limfoganglioni regionali N1: cu metastaze în limfoganglioni regionali PATOLOGIC (pN)* pNx: limfoganglioni regionali neevaluaţi pNo: limfoganglioni regionali negativi pN1: limfoganglioni regionali pozitivi *Metastaze ganglionare < 0,2 cm se descriu pN1mi Mx: metastazele la distanţă nu pot fi evaluate Mo: fără metastaze la distanţă M1: metastaze la distanţă: M1a: limfoganglioni non-regionali M1b: în oase M1c: alte localizări cu/fără afectare osoasă

5. Diagnosticul diferenţial al cancerului de prostată Examenul clinic al prostatei, efectuat prin tuşeul rectal, ce evidenţiază o formaţiune dură, neregulată sau un nodul, ridică probleme de diagnostic diferenţial. Acesta se realizează cu: • Hiperplazia benignă a prostatei • Prostatita cronică • Tuberculoză uro-genitală • Litiază prostatică • Abces prostatic • Calcificări intraprostatice • Intervenţii chirurgicale prostatice în antecedente – puncţii biopsie, rezecţii endoscopice. De asemenea, valoarea ridicată a PSA-ului în condiţiile unei puncţii biopsie negative poate avea şi alte cauze: • Hiperplazia benignă a prostatei cu volum crescut. • Prostatita acută sau cronică • Traumatism perineal sau pelvin • Tuşeul rectal • Contact sexual recent.

6. Tratamentul cancerului de prostată Alegerea unui plan terapeutic ia în consideraţie următorii factori: stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferenţiere histologică (scor Gleason) şi speranţa de viaţa a pacientului. Opţiunile terapeutice ale cancerului de prostată pot fi sumarizate astfel [2325]:

197

Capitolul 9 – Cancerul de prostată

A.

Tratamentul cancerului de prostată localizat (T1-T2N0M0): • Supraveghere activă • Prostatectomie radicală • Radioterapie curativă • Brahiterapia • Tratamentul hormonal • Tratament multimodal • Terapii alternative: crioterapie, terapie focală cu ultrasunete de înaltă frecvenţă (HIFU).

B.

Tratamentul cancerului de prostată local avansat (T3-T4, N0Mo, orice T,N1M0) • Prostatectomie radicală • Radioterapie curativă în asociere cu tratamentul hormonal • Tratament hormonal • Tratament multimodal.

C.

Tratamentul cancerului prostatic metastatic: • Radioterapie în focar (pentru ameliorarea durerii) • Tratament hormonal (gold standard).

D.

Tratamentul complicaţiilor locale şi sistemice ale cancerului prostatic: • În caz de retenţie completă de urină prin obstrucţie uretrală: cistostomie suprapubiană, cateterism uretrovezical, TUR-P de deblocare cervicoprostatică. • Insuficienţă renală acută – drenaj urinar extern (nefrostomie percutantă) • Fracturi osoase: reducerea fracturilor şi radioterapie în focar.

A. Tratamentul cancerului de prostată localizat -T1-T2NoMo 1. Supraveghere activă – strategie terapeutică ce include un program de urmărire şi monitorizare activă prin PSA seric şi biopsii prostatice, care permite amânarea tratamentului până când apar semne de evoluţie. Din nefericire există multiple controverse legate de acest tratament, factorii de predicţie pe careîi avem la dispoziţie astăzi fiind neconcludenţi. Indicaţii: pacienţii cu tumori bine sau moderat diferenţiate (scor Gleason