Manual de Nefrologie Final 17.02.2020 Copyright [PDF]

Zitiervorschau

ATENTIE! INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19. ORICE REPRODUCERE SAU UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL MENȚIONAT ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR ESTE INTERZISĂ. ORICE ALTĂ UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ CONFORM LEGILOR ÎN VIGOARE. PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

Manual de Nefrologie sub redacția

Gabriel Mircescu Ismail Gener Ionel Alexandru Checheriță

EDITURA UNIVERSITARĂ CAROL DAVILA BUCUREȘTI 2020

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Manual de nefrologie / sub red.: Gabriel Mircescu, Ismail Gener, Ionel Alexandru Checheriţă. - Bucureşti : Editura Universitară "Carol Davila", 2020 Conţine bibliografie ISBN 978-606-011-074-3

I. Mircescu, Gabriel (ed.) II. Gener, Ismail (ed.) III. Checheriţă, Ionel Alexandru (ed.) 616

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti este înscrisă în Nomenclatorul Editurilor de carte medicală agreate de Colegiul Medicilor din România, în conformitate cu prevederile Deciziei 12/ 2018.

Cuprins I.

Examenul clinic al pacientului nefrologic ......................................................................................... 3 Anamneza ...................................................................................................................................................... 3 Simptomele nefrologice ................................................................................................................................ 4 Colica renală .............................................................................................................................................. 4 Nefralgia .................................................................................................................................................... 5 Tulburările micțiunii .................................................................................................................................. 6 Tulburările diurezei.................................................................................................................................. 10 Examenul obiectiv al pacientului nefrologic................................................................................................ 11 Rinichiul ................................................................................................................................................... 11 Vezica urinară .......................................................................................................................................... 13 Organele genitale .................................................................................................................................... 13 Lecturi recomandate ............................................................................................................................... 14

II.

Examenul urinei............................................................................................................................ 15 Examenul urinei proaspăt emisă ................................................................................................................. 15 Recoltarea urinei ..................................................................................................................................... 15 Examenul macroscopic al urinei .............................................................................................................. 15 Examenul urinei cu bandeletă reactivă ................................................................................................... 15 Examenul sedimentului urinar ................................................................................................................ 20 Examenul bacteriologic al urinei ............................................................................................................. 22 Examenul urinei colectate 24 ore ................................................................................................................ 22 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 23

III. Semnele nefrologice ..................................................................................................................... 25 Edemul renal................................................................................................................................................ 25 Hematuria .................................................................................................................................................... 25 Proteinuria ................................................................................................................................................... 28 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 32 IV. Explorarea funcțiilor rinichiului ..................................................................................................... 33 Rata filtrării glomerulare ............................................................................................................................. 33 Măsurarea directă a ratei filtrării glomerulare........................................................................................ 33 Estimarea ratei filtrării glomerulare ........................................................................................................ 35 Evaluarea funcțiilor tubulare ....................................................................................................................... 36 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 37 V.

Explorarea imagistică a rinichiului și căilor urinare ......................................................................... 39 Ecografia ...................................................................................................................................................... 39 Ecografia convențională .......................................................................................................................... 39

i

Variante ale ecografiei............................................................................................................................. 42 Radiografia reno-vezicală simplă ................................................................................................................. 42 Urografia intravenoasă ................................................................................................................................ 43 Arteriografia renală ..................................................................................................................................... 45 Tomografia computerizată .......................................................................................................................... 45 Rezonanța magnetică .................................................................................................................................. 47 Scintigrafia renală ........................................................................................................................................ 48 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 50 VI. Biopsia renală ............................................................................................................................... 51 Tehnică ........................................................................................................................................................ 51 Indicații. Contraindicații .............................................................................................................................. 51 Complicații ................................................................................................................................................... 52 Prelucrarea fragmentului biopsic ................................................................................................................ 52 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 52 VII. Tulburările metabolismului apei, sodiului și potasiului ................................................................... 53 Disnatremiile ............................................................................................................................................... 53 Homeostazia apei și a sodiului ................................................................................................................ 53 Hiponatremia ........................................................................................................................................... 57 Hipernatremia ......................................................................................................................................... 59 Diskalemiile.................................................................................................................................................. 61 Homeostazia potasiului ........................................................................................................................... 61 Hipokalemia ............................................................................................................................................. 63 Hiperkalemia............................................................................................................................................ 66 Tratamentul hiperkalemiei ...................................................................................................................... 67 Manifestările hiperkalemiei..................................................................................................................... 67 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 68 VIII. Tulburările echilibrului acido-bazic ................................................................................................ 71 Date generale .............................................................................................................................................. 71 Homeostazia acido-bazică ........................................................................................................................... 71 Ionii de hidrogen...................................................................................................................................... 71 Producția de acizi..................................................................................................................................... 71 Sistemele tampon .................................................................................................................................... 72 Rolul plămânului ...................................................................................................................................... 73 Rolul rinichiului ........................................................................................................................................ 74 Acidozele ..................................................................................................................................................... 78 Acidoza respiratorie................................................................................................................................. 78 Acidoza metabolică.................................................................................................................................. 79 ii

Alcalozele ..................................................................................................................................................... 84 Alcaloza respiratorie ................................................................................................................................ 84 Alcaloza metabolică ................................................................................................................................. 85 Lecturi recomandate ................................................................................................................................... 87 IX. Rinichiul și hipertensiunea arterială .............................................................................................. 89 Date generale .............................................................................................................................................. 89 Rinichiul - cauză a HTA................................................................................................................................. 89 HTA secundară reno-parenchimatoasă ................................................................................................... 89 HTA reno-vasculară ................................................................................................................................. 93 Rinichiul - organ țintă al HTA ..................................................................................................................... 102 Cadru nosologic ..................................................................................................................................... 102 Nefroangioscleroza benignă .................................................................................................................. 102 Nefroangioscleroza malignă .................................................................................................................. 105 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 108 X.

Glomerulopatiile primitive .......................................................................................................... 111 Date generale ............................................................................................................................................ 111 Corpusculul renal ................................................................................................................................... 111 Nosologie ............................................................................................................................................... 112 Glomerulonefrite cu sindrom nefritic acut................................................................................................ 114 Sindromul nefritic acut .......................................................................................................................... 114 Glomerulonefrite proliferative endocapilare asociate infecțiilor ......................................................... 116 Glomerulonefritele proliferative extracapilare ..................................................................................... 117 Glomerulonefrite cu sindrom nefritic cronic ............................................................................................. 121 Sindromul nefritic cronic ....................................................................................................................... 121 Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger) .................................................................... 123 Glomerulopatii înnăscute cu sindrom nefritic cronic ............................................................................ 126 Nefropatii glomerulare cu sindrom nefrotic ............................................................................................. 127 Sindromul nefrotic ................................................................................................................................. 127 Nefropatia cu leziuni glomerulare minime ............................................................................................ 131 Glomeruloscleroza focală și segmentară............................................................................................... 131 Nefropatia membranoasă ..................................................................................................................... 133 Glomerulonefrite cu sindrom nefritic–nefrotic ......................................................................................... 135 Sindromul nefritic-nefrotic .................................................................................................................... 135 Glomerulonefritele membrano-proliferative ........................................................................................ 136 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 138

XI. Nefropatia diabetică ................................................................................................................... 139 Date generale ............................................................................................................................................ 139 iii

Patogenie ................................................................................................................................................... 141 Perturbarea metabolismului celular al glucozei .................................................................................... 141 Consecințe hemodinamice .................................................................................................................... 141 Consecințe asupra populațiilor celulare ale rinichiului ......................................................................... 141 Histopatologie ........................................................................................................................................... 143 Simptomatologie ....................................................................................................................................... 144 Diagnostic .................................................................................................................................................. 145 Evoluție. Complicații .................................................................................................................................. 146 Tratament .................................................................................................................................................. 147 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 149 XII. Nefrita lupică .............................................................................................................................. 151 Date generale ............................................................................................................................................ 151 Etiopatogenie ............................................................................................................................................ 151 Morfopatologie.......................................................................................................................................... 152 Simptomatologie ....................................................................................................................................... 154 Diagnostic pozitiv....................................................................................................................................... 155 Diagnostic diferențial................................................................................................................................. 155 Tratament .................................................................................................................................................. 155 Monitorizare .............................................................................................................................................. 156 Prognostic .................................................................................................................................................. 157 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 157 XIII. Infecțiile tractului urinar ............................................................................................................. 159 Nosologie ................................................................................................................................................... 159 Etiopatogenia ITU ...................................................................................................................................... 161 Uropatogenii .......................................................................................................................................... 161 Gazda ..................................................................................................................................................... 163 Diagnosticul ITU ......................................................................................................................................... 164 Diagnosticul clinic .................................................................................................................................. 164 Diagnosticul de laborator ...................................................................................................................... 164 Diagnosticul riscului de complicații al ITU ............................................................................................. 166 Diagnosticul de severitate și de gravitate a ITU .................................................................................... 167 Diagnosticul formei clinice de ITU ......................................................................................................... 168 Principii de tratament al ITU...................................................................................................................... 168 Forme clinice de ITU .................................................................................................................................. 171 Bacteriuria asimptomatică .................................................................................................................... 171 Cistita și pielocistita ............................................................................................................................... 171 Pielonefrita acută .................................................................................................................................. 173 iv

Complicații ale pielonefritelor ............................................................................................................... 175 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 176 XIV. Nefropatiile tubulo-interstițiale .................................................................................................. 177 Nosologia nefropatiilor tubulo-interstițiale .............................................................................................. 177 Nefritele tubulo-interstițiale acute ........................................................................................................... 178 Nefritele tubulo-interstițiale acute (Necroze tubulare acute) .............................................................. 178 Nefritele interstițiale acute de hipersensibilizare ................................................................................. 178 Nefritele tubulo-interstițiale acute de cauză infecțioasă ...................................................................... 180 Nefropatiile tubulo-interstițiale cronice.................................................................................................... 181 Nefropatii tubulo-interstițiale cronice determinate de medicamente și de toxice .............................. 182 Nefropatii tubulo-interstițiale cronice dismetabolice ........................................................................... 184 Nefropatii interstițiale cronice moștenite ............................................................................................. 186 Nefropatiile obstructive și refluxul vezico-ureteral................................................................................... 193 Nefropatiile obstructive......................................................................................................................... 193 Nefropatia de refluxul vezico-ureteral .................................................................................................. 198 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 199 XV. Litiaza aparatului urinar .............................................................................................................. 201 Date generale ............................................................................................................................................ 201 Patogenie ................................................................................................................................................... 201 Simptomatologie ....................................................................................................................................... 203 Diagnosticul litiazei urinare ....................................................................................................................... 204 Diagnosticul colicii nefretice litiazice..................................................................................................... 204 Determinarea compoziției calculului ..................................................................................................... 206 Evaluarea tulburărilor metabolice ......................................................................................................... 206 Evoluție, complicații, prognostic ............................................................................................................... 206 Tratament .................................................................................................................................................. 207 Tratamentul colicii nefretice ................................................................................................................. 207 Prevenirea formării de noi calculi.......................................................................................................... 208 Tratamentul urologic ............................................................................................................................. 208 Bibliografie................................................................................................................................................. 209 XVI. Rinichiul și sarcina ...................................................................................................................... 211 Modificări fiziologice în sarcină ................................................................................................................. 211 Modificări hemodinamice în sarcină ..................................................................................................... 211 Rinichiul în sarcină ................................................................................................................................. 211 Pre-eclampsia ............................................................................................................................................ 212 Nosologie ............................................................................................................................................... 212 Patogenia pre-eclampsiei ...................................................................................................................... 214 v

Morfopatologia pre-eclampsiei ............................................................................................................. 215 Simptomatologia pre-eclampsiei........................................................................................................... 216 Diagnosticul pre-eclampsiei .................................................................................................................. 217 Evoluție. Complicațiile pre-eclampsiei .................................................................................................. 217 Tratamentul pre-eclampsiei .................................................................................................................. 218 Injuria acută a rinichiului în sarcină ........................................................................................................... 221 Sarcina la femei cu afectare renală cunoscută .......................................................................................... 222 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 224 XVII. Injuria acută a rinichiului............................................................................................................. 225 Date generale ............................................................................................................................................ 225 Clasificarea IAR .......................................................................................................................................... 226 Patogenia IAR ............................................................................................................................................ 227 Patogenia IAR pre-renale....................................................................................................................... 227 Patogenia IRA organice.......................................................................................................................... 228 Patogenia IAR post-renale (obstructivă) ............................................................................................... 231 Simptomatologia IAR ................................................................................................................................. 231 Abordarea IAR ........................................................................................................................................... 232 Complicațiile IAR........................................................................................................................................ 237 Dializa în IAR .............................................................................................................................................. 238 Prognosticul IAR ........................................................................................................................................ 238 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 239 XVIII. Boala cronică de rinichi ............................................................................................................. 241 Date generale ............................................................................................................................................ 241 Diagnosticul Bolii cronice de rinichi........................................................................................................... 241 Diagnosticul pozitiv................................................................................................................................ 241 Indicatorii leziunilor rinichiului .............................................................................................................. 241 Reducerea ratei de filtrare glomerulară ................................................................................................ 243 Caracterul cronic.................................................................................................................................... 243 Substratul Bolii cronice de rinichi (boala renală primară) ..................................................................... 243 Triajul în Boala cronică de rinichi........................................................................................................... 243 a) Evaluarea riscului…………………………………………………………………………………………………………………………244 Progresia Bolii cronice de rinichi ............................................................................................................... 244 Mecanismele progresiei BCR ................................................................................................................. 244 Evaluarea progresiei BCR ....................................................................................................................... 245 Limitarea progresiei BCR ....................................................................................................................... 246 Complicațiile Bolii cronice de rinichi ......................................................................................................... 249 Tulburările metabolismului hidro-electrolitic și acido-bazic ................................................................. 249 vi

Tulburările metabolismului mineral și osos .......................................................................................... 251 Complicațiile cardio-vasculare ale BCR.................................................................................................. 256 Alte complicații ale Bolii cronice de rinichi ............................................................................................ 259 Administrarea medicamentelor în Boala cronică de rinichi ...................................................................... 260 Pregătirea pentru inițierea tratamentului substitutiv renal ..................................................................... 263 Modele de îngrijire a Bolii cronice de rinichi ............................................................................................. 263 Lecturi recomandate ................................................................................................................................. 264 XIX. Tratamentul de substituție a funcțiilor renale .............................................................................. 265 Hemodializa ............................................................................................................................................... 265 Date generale ........................................................................................................................................ 265 În România, majoritatea pacienților cu BCR avansată (80%) sunt tratați prin hemodializă, în timp ce în Europa, numai 45% sunt hemodializați. ................................................................................................ 265 Principiile hemodializei .......................................................................................................................... 265 Tehnica hemodializei ............................................................................................................................. 266 Eficiența tratamentului prin hemodializă .............................................................................................. 270 Patologia bolnavului hemodializat ........................................................................................................ 270 Indicațiile hemodializei .......................................................................................................................... 272 Rezultatele tratamentului prin hemodializă.......................................................................................... 272 Dializa peritoneală ..................................................................................................................................... 273 Principiile dializei peritoneale ............................................................................................................... 273 Tehnica dializei peritoneale ................................................................................................................... 274 Eficiența tratamentului prin dializă peritoneală.................................................................................... 276 Patologia bolnavului dializat peritoneal ................................................................................................ 277 Indicațiile dializei peritoneale................................................................................................................ 279 Rezultatele tratamentului prin dializă peritoneală ............................................................................... 279 Transplantul renal...................................................................................................................................... 280 Evaluarea primitorului ........................................................................................................................... 280 Evaluarea donatorului ........................................................................................................................... 280 Compatibilitatea. Tehnici de testare ..................................................................................................... 280 Chirurgia transplantului ......................................................................................................................... 281 Imunosupresia post-transplant ............................................................................................................. 282 Evoluția și complicațiile transplantului renal ........................................................................................ 282 Indicațiile transplantului renal............................................................................................................... 284 Rezultatele transplantului renal ............................................................................................................ 284 Lecturi recomandate ............................................................................................................................. 285

vii

viii

Prefață Nefrologia este disciplina medicală care se ocupă cu afecțiunile medicale ale rinichiului. Deoarece rinichiul este în relație funcțională în dublu sens cu majoritatea celorlalte organe, Nefrologia este o disciplină integrativă. În același timp, progresul cunoașterii este exponențial și în domeniul Nefrologiei, ca și în celelalte discipline medicale. Ca urmare, volumul cunoștințelor fundamentale pentru înțelegerea patologiei rinichiului este foarte mare, în discrepanță cu timpul scurt alocat disciplinei în economia generală a programului de formare a studenților mediciniști. Răspunzând solicitării Rectoratului Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”și Decanatului Facultății de Medicină, disciplinele de Nefrologie din Facultatea de Medicină au colaborat la elaborarea acestui manual. Conform DEX 2009, manualul este definit drept „carte care cuprinde noțiunile de bază ale unei științe, ale unei arte sau ale unei îndeletniciri practice; spec. carte de școală”. Astfel, manualul a fost conceput pentru a permite înțelegerea și aprofundarea noțiunilor predate la curs și nu ca o sinteză a prelegerilor. Ca atare, obiectivul autorilor a fost de a selecționa și sintetiza, într-o formă didactic accesibilă, noțiunile de bază ale Nefrologiei, necesare studenților în medicină. Dacă acest obiectiv a fost atins, rămâne la evaluarea beneficiarilor, studenții noștri. Dedicăm această carte, profesorilor și elevilor noștri. Autorii

ix

x

Autori Iuliana Andreiana Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, asistent universitar Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Andreea Andronesi Medic primar Nefrologie, doctor în Științe medicale, șef de lucrări Clinica de Nefrologie, Institutul Clinic „Fundeni”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Ionel Alexandru Checheriță Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, profesor universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Carmen Bogeanu Medic specialist Nefrologie, asistent universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Cristina Stela Căpușă Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, conferențiar universitar Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Cristiana David Medic primar nefrologie, doctor în științe medicale, șef lucrări Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Răzvan Florin Ion Dragomirescu Medic specialist Nefrologie, asistent universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Ismail Gener Medic primar Nefrologie și Medicină internă, doctor în Științe medicale, conferențiar universitar Clinica de Nefrologie, Institutul Clinic „Fundeni”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Gabriel Mircescu Medic primar Medicină internă, Nefrologie, doctor în științe medicale, profesor universitar Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București xi

Andrei Niculae Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, conferențiar universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Ileana Peride Medic specialist Nefrologie, doctor în științe medicale, asistent universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Daniela Rădulescu Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, șef lucrări Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Simona Stancu Medic primar Nefrologie, doctor în științe medicale, șef lucrări Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București Gabriel Ștefan Medic specialist Nefrologie, doctorand, asistent universitar Clinica de Medicină internă și Nefrologie, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr Carol Davila”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Flavia Liliana Turcu Medic specialist Nefrologie, asistent universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București

Ileana Adela Văcăroiu Medic specialist Nefrologie, asistent universitar Clinica Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de urgență „Sf. Ioan”, Facultatea de Medicină, UMF „Carol Davila”, București

xii

Abrevieri ADAMST13 ADH ADMA ADNdc ADPKD ADTKD AGE aH AINS Ald ANCA Ang-2 ANP AOPP ARPKD ATR BB BCC BCR BCV BRA Calcidiol Calcitriol CFU ClCr CMGV CV DHP DP DPA DPCA DZ ECG ENaC eRFG FAV FG FGF-23 FO FvW Gla (proteine) GNDA GNMP

Proteaza care scindează factorul von Willebrandt Hormon anti-diuretic, vasopresină Asymmetrical-dimetilarginine (dimetil arginină asimetrică) ADN dublu catenar Autosomal dominant polycistic kidney disease (Boala tubulo-interstițială autozomal dominantă a rinichiului) Autosomal dominant interstitial kidney disease (Boala tubulo-interstițială autozomal dominantă) Advanced glycosylation end-products (Produși de glicozilare avansată) Ansa Henle Anti-inflamatoarele non-steroide Aldosteron Anti-neutrophil cytoplasm antibodies (anticorpi anti-citoplasmă de neutrofile Angiotensina 2 Atrial natriuretic peptide (hormon natriuretic atrial) Advanced oxidation protein products (Produși de oxidare proteică avansată avansată) Autosomal recesive polycistic kidney disease (Boala tubulo-interstițială autozomal recesivă a rinichiului) Acidoză tubulară renală Beta blocante Blocante ale canalelor de calciu Boală cronică de rinichi Boli cardio-vasculare Blocanții receptorilor angiotensinei I 25(OH) vitamina D 1,25(OH)2 vitamina D Colony Forming Units (număr de colonii formate) Clearance-ul creatininei serice Citomegalvirus Cardio-vascular Dihidropiridine Dializă peritoneală Dializă peritoneală automată Dializă peritoneală continuă ambulatorie Diabet zaharat Electrocardiogramă Canalul epitelial de sodiu (sensibil la amilorid) Rata estimată a filtrării glomerulare Fistulă arterio-venoasă filtrat glomerular Factor de creștere fibroblastic 23 Fund ochi Factor von Willebrandt Proteine matriciale care conțin domeniul dependent de vitamina K pentru carboxilare/gamma carboxi glutamic Glomerulonefrită difuză acută Glomerulonefrită membrano-proliferativă xiii

GNRP GSFS HbA1c HBP HD HDL HIV HLA HPTH HTA HTA-ES HTA-RP HTA-RV HVS IAR IECA IFN ITU KDIGO KDOQI LDL LEC LES LIC LPS MAPK MBG MCP-1 MHC MODY mTOR ND NFκB NIA NIgA NKCC2 NL NLGM NM NO NTA NTIC PCR PDGF PKA PTH PWV RAC

Glomerulonefrită rapid progresivă Glomeruloscleroză focală și segmentară Hemoglobina glicată Hipertrofie benignă a prostatei Hemodializă High density lipoprotein (lipoproteine cu densitate mare) Virusul imunodeficienței umane Human leukocytes antigen (Antigen al leucocitelor umane) Hiperparatiroidism Hipertensiune arterială Hipertensiune arterială esențială Hipertensiune arterială reno-parenchimatoasă Hipertensiune arterială reno-vasculară Hipertrofie ventriculară stângă Injuria acută a rinichiului Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Interferon Infecție a tractului urinar Kidney Disease Improving Global Outcomes Kidney Disease Outcome Quality Initiative Low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate mică) Lichidul extracelular Lupus eritematos sistemic Lichidul intracelular Lipopolizaharide Mitogen activated proteinkinaze (Proteinkinaze activate de mitogen) Membrana bazală glomerulară Monocyte Chemoattractant Protein-1 (Proteina chemoatractantă pentru monocite-1) Major histocompatibility complex (Complex major de histocompatibilitate) Maturity onset diabetes mellitus of the young (Diabet zaharat de maturitate cu debut la tineri) Mammalian receptor of rapamicyn Nefropatie diabetică Nuclear factor κB (Factorul nuclear κB) Nefrite interstițiale acute Nefropatie cu depozite mezangiale de Ig A Co-transportorul Na+ - K+ - 2Cl- (sensibil la bumetadină) Nefrita lupică Nefropatie cu leziuni glomerulare minime Nefropatie membranoasă Oxid nitric Necroză tubulară acută Nefropatii tubulo-interstițiale cronice Proteina C reactivă Platelet Derived Growth Factor (Factor de creștere derivat din trombocite) Proteinkinaza A Parathormon Pulse wave velocity (Viteza undei pulsului) Raport urinar albumină/creatinină xiv

RFG RLO RMN ROMK SGLT2 SRAA SRN TBW TC TCD TCOL TCP TGF-β TINU TMO-BCR TNF-α tPA TRL TSFR TxR UsX VEGF VHB VHC

Rata filtrări glomerulare Radicali liberi oxidanți Rezonanță magnetică nucleară Canal de potasiu ATP-dependent Sodium Glucose Transporter-2 (Transportorul de sodiu glucoză) Sistem renină angiotensină aldosteron Societatea Română de Nefrologie Total Body Water (Apa totală) Tomografie computerizată Tub contort distal Tub colector Tub contort proximal Transforming Growth Factor-β (Factor de creștere transformare- β) Tubulo-Interstitial Nephritis Uveitis - Nefrită tubulo-interstițială asociată cu uveită Tulburări ale metabolismului mineral și osos asociate BCR Tumor necrosis factor α (Factorul de necroză a tumorilor α) Tissue plasmin activator (activatorul plasmatic al plasminei Toll-like receptors (receptori asemănători receptorilor Toll) Tratament de substituție a funcțiilor renale Transplant renal Ultrasonografie Vascular endothelial growth factor (Factor de creștere a endoteliilor) virusul hepatitei B virusul hepatitei C

xv

xvi

I.

Examenul clinic al pacientului nefrologic Gabriel Ștefan, Gabriel Mircescu

Anamneza Motivele consultului medical. Motivele uzuale sunt durerea nefrogenă (frecvent colica renală), tulburările micțiunii, mai rar cele ale diurezei, modificările aspectului urinei sau edemul. Afecțiunile primitiv renale au o prevalență mult mai mică decât cele secundare, iar simptomatologia reno-urinară este redusă, astfel încât pacienții renali se pot prezenta uneori cu manifestări din partea altor organe sau sisteme. De aceea, solicitarea de consultații din cauza modificării stării generale, lipsa controlului PA sau a unor analize de laborator anormale – de obicei, proteinurie și valori crescute ale creatininei serice - dar și anomalii imagistice ale rinichiului sunt cauze frecvente ale consultului medical (Tabelul I-I). Antecedentele familiale. Anamneza trebuie să insiste asupra antecedentelor familiale, mai ales în cazul pacienților cu: • hematurie microscopică (istoricul familial de surditate și insuficiență renală sugerează sindromul Alport, iar dacă insuficiența renală lipsește, intră în discuție hematuria familială benignă); • chisturi renale: polichistoza autozomal dominantă la adult și, mai rar, cea recesivă la copil; • nefropatii interstițiale de cauză neprecizată (complexul nefronoftizie – boala medulară chistică); • tulburări inexplicabile ale echilibrului hidro-electrolitic, mineral sau acido-bazic, care pot avea drept cauză tubulopatii ereditare. Pe de altă parte, și alte boli frecvente cu răsunet renal, cum sunt HTA, bolile cardio-vasculare sau diabetul zaharat au agregare familială. Antecedente personale fiziologice. Prematuritatea și greutatea mică la naștere (50 de ani și a treia la bărbații 2.500mL/zi (>33mL/oră) Raport urină eliminată noaptea/urină eliminată ziua >1/3 800-400mL/zi 45mEq/L), când PaO2 poate scădea sub 50mmHg și determină manifestări neurologice (tetanie, delir sau stupor). Efectul hipoventilației asupra oxigenării țesuturilor periferice este amplificat de vasoconstricție și de deplasarea la dreapta a disocierii oxihemoglobinei (efect Bohr). Consecințele pot fi aritmii (favorizate și de hipokalemie) și crize anginoase. Diagnostic Etiologia alcalozei metabolice este de cele mai multe ori evidentă din anamneză, deoarece în peste 95% din cazuri cauza este tratamentul cu diuretice sau pierderile de suc gastric. Dacă cauza este neclară, poate fi de ajutor determinarea concentrației clorului urinar și măsurarea presiunii arteriale (Figura VIII-15).

Figura VIII-15. Diagnosticul alcalozei metabolice 86

Diureticele tiazidice sau cele de ansă cresc concentrația clorului urinar în momentul când au vârful de activitate. Însă, concentrația clorului urinar scade când efectul diuretic s-a disipat. Această variabilitate a concentrației urinare a clorului este patognomonică pentru alcaloza metabolică indusă de tratamentul diuretic. Cauza cea mai frecventă a alcalozei metabolice cu HTA și concentrație normală sau crescută a clorului urinar este hiperaldosteronismul primitiv. Măsurarea reninei serice și aldosteronului seric ajută diferențierea de excesul aparent de mineralocorticoizi. La pacienții normo- sau hipotensivi care nu urmează tratament diuretic și care au concentrația urinară a clorului normală sau crescută, sindromul Bartter sau Gitelman trebuie luate în considerare. Tratament La pacienții la care alcaloza metabolică apare în contextul aspirației nazo-gastrice sau vărsăturilor, administrarea de soluție fiziologică intravenos corectează atât depleția volemică, cât și alcaloza metabolică. Pierderile de potasiu trebuie corectate prin administrare de clorură de potasiu oral sau intravenos. De Sasemenea, administrarea de inhibitori ai pompei de protoni poate ajuta la corectarea alcalozei. În cazul sindroamele Bartter și Gitelman, care se manifestă clinic cu alcaloză metabolică și hipopotasemie, tratamentul este dificil. Suplimentarea orală cu clorură de potasiu şi administrarea de anti-inflamatoare nonsteroide (reduc pierderile renale de clor) au fost utilizate cu rezultate satisfăcătoare. Pacienții cu edeme apărute în context de insuficiență cardiacă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic pot dezvolta alcaloză metabolică din cauza tratamentului diuretic. Tratamentul cu soluție salină izotonă la acești pacienți este contraindicat din cauza accentuării edemelor și a limitării excreției urinare de bicarbonat. Alcaloza metabolică este adesea îmbunătățită sau chiar corectată prin administrarea de clorură de potasiu pentru corectarea hipopotasemiei induse de tratamentul diuretic (factor ce întreține alcaloza metabolică) și de asocierea diureticelor economisitoare de potasiu, în măsura în care funcția renală permite. Corectarea alcalozei metabolice din cauza excesului real de mineralocorticoizi este de preferat chirurgical. Pot fi utile restricția NaCl din dietă, suplimentarea cu KCl pentru corectarea hipopotasemiei sau inhibitorii competitivi ai aldosteronului (spironolactona sau eplerenona). În cazul sindromului Liddle (exces aparent de mineralocorticoizi) utilizarea amiloridului (blocant selectiv al canalului ENaC) este cel mai eficient tratament. La pacienții cu alcaloza metabolică severă (e.g. HCO3->50mEq/L și/sau pH>7,55) la care hemodializa nu este indicată se poate utiliza soluție de acid clorhidric - HCl 0,1N (100 mEq/L). Deoarece volumul de distribuție al HCO3- este de 50-60% din masa corporală, pentru a reduce bicarbonatul seric cu 10mEq/L la un pacient de 70kg sunt necesari 350mEq H+ (3,5 litri soluție HCl 0,1N), administrată lent (8-24 ore) pe un cateter venos central.

Lecturi recomandate •

DuBose TD Jr: Disorders of Acid-Base Balance, în Brenner and Rector's The Kidney, sub redacția Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL, Elsevier ediția a X-a (2016) 512-550

87

88

IX. Rinichiul și hipertensiunea arterială Cristiana David, Ileana Peride, Daniela Rădulescu, Andrei Niculae, Ionel Alexandru Checheriță

Date generale Hipertensiunea arterială (HTA) este definită în funcție de relația dintre valorile presiunii arteriale (PA) și riscul de a dezvolta complicații prin afectarea organelor țintă (creier, cord, rinichi și vase periferice). Pe măsură ce studiile au permis precizarea acestei relații, nivelurile prag utilizate pentru diagnostic și ca obiectiv terapeutic au fost modificate. Cele mai recente ghiduri coboară la 1,5cm a axului longitudinal al rinichilor sau unul dintre rinichi mai mic de 9cm la un pacient cu HTA severă HTA asociată cu • Sufluri arteriale abdominale sau lombare cu lateralizare • Hipokalemie persistentă sub 3,5mEq/L, fără cauză aparentă 96

Lipsa antecedentelor familiale de HTA și debutul HTA înainte de 35 de ani la femei sau la ambele sexe după 55 ani sugerează HTA reno-vasculară, ca și unele co-morbidități (diabetul zaharat). Bolnavii cu stenoze aterosclerotice au frecvent istoric de evenimente cardio-vasculare în alte teritorii arteriale (accidente vasculare cerebrale, boală arterială periferică, infarct miocardic). Dinamica în timp a valorilor PA poate aduce infromații utile. HTA-RV este numai inițial sistolică, ulterior devenind sistolo-diastolică. Evoluția accelerată a HTA - înrăutățirea bruscă și persistentă a unei HTA anterior controlate, HTA „rezistentă” (lipsa controlului presional în pofida administrării corecte a unor doze maxime de 3/4 antihipertensive corect administrate, incluzând un diuretic) - sau HTA cu caracter „malign” (HTA asociată cu leziuni acute ale organelor țintă: declin acut al eRFG, hipertrofie și insuficiență ventriculară stângă (edeme pulmonare repetate „flash”), disecție de aortă, leziuni neurologice sau tulburări de vedere recent apărute și/sau retinopatie avansată (stadiul IV Keith-Wagener-Barker), ca și scăderea exagerată a PA (și a eRFG) după administrarea de IECA pot indica HTA-RV. Ca și în cazul altor hipertensiuni arteriale secundare, în HTA-RV afectarea organelor țintă este mai pronunțată decât în HTA-ES. În mod particular, hipertrofia ventriculară stângă este importantă, iar tulburările de relaxare ventriculară produc insuficiență ventriculară stângă diastolică, responsabilă împreună cu hipervolemia produsă de hiperaldosteronism de edemele pulmonare repetate, fără o cauză aparentă (flash pulmonary edema), iar pacienții cu retinopatie de grad III/IV și valori peste 170/120mmHg au în proporție de 30-40% HTA-RV. La examenul obiectiv pot fi întâlnite sufluri arteriale: sistolo-diastolic sau continuu în aria de proiecție a arterelor renale cu iradiere în flancuri (mai frecvent în fibrodisplazie) sau supra-ombilical, rugos, predominant sistolic, cu iradiere de-a lungul aortei și spre arterele femurale (mai frecvent în stenoza arterosclerotică). Suflurile certifică diagnosticul (specificitate diagnostică mare), dar sunt observate numai la 40% dintre pacienți (sensibilitate mică). În plus, în stenoza aterosclerotică sunt frecvente și sufluri arteriale cu alte localizări (carotidiene, femurale). Dintre explorările de laborator, sunt utile hipokalemia ca indicator al hiperaldosteronismului secundar (30% dintre cazuri), examenul sumar de urină și eRFG, ca indicatori ai afectării rinichiului. De obicei, proteinuria este redusă (sub 1g/zi), iar sedimentul urinar nu este modificat. Scăderea rapidă a eRFG - fie în relație cu valori necrotrolate ale PA, fie cu administrarea de IECA/BRA - este un indicator diagnostic pentru HTA-RV -, iar atunci când eRFG este constant sub 60mL/min, indică nefropatie ischemică. Examenele imagistice de triaj. Ultrasonografia (USx) decelează inegalitatea diametrelor longitudinale ale rinichilor, rinichiul afectat de stenoză fiind mai mic cu mai mult de 1,5cm sau sub 9cm. Însă, în stenozele bilaterale sau atunci când intervine nefroangioscleroza rinichiului contra-lateral, rinichii pot fi egal reduși de volum, cu corticală hiperecogenă și indice parenchimatos redus. Examenele imagistice non-invazive trebuie recomandate numai pacienților la care evaluarea inițială indică cu mare probabilitate SAR (Tabelul XI-IV), deoarece explorarea este consumatoare de timp și de resurse. Ultrasonografia duplex permite evaluarea vitezei fluxului sanguin în arterele renale principale. În prezența stenozei, viteza fluxului crește, astfel că o viteză mai mare 180m/sec sugerează o stenoză mai mare de 60%. Deoarece viteza fluxului crește proporținal cu valorile presiunii arteriale sistemice, este utilizat și raportul dintre vitezele fluxului în artera renală și în aortă (indicele de velocitate sau velocitatea relativă). O velocitate relativă mai mare de 3,5 sugerează stenoză mai mare de 60% (Tabelul XI-V). În rinichiul de partea stenozei, numărul și calibrul ramurilor arteriale distale se reduc din cauza hipoperfuziei, iar în cel contralateral, sunt afectate de hipertensiune. De aceea, raportul dintre vitezele minime și maxime ale fluxului prin arterele segmentare în sistolă și diastolă - definit ca indice de rezistivitate - mai mare de 0,8 97

indică leziuni ireversibile, deci rezultat negativ al revascularizării. Evaluarea indicelui de rezistivitate este utilă și atunci când arterele principale sunt inaccesibile examenului (Figura IX-6).

Figura IX-6. Stenoza arterei renale drepte (ultrasonografie). Sus, Doppler pulsat: velocitatea sistolică maximă (VS Max) este 449,5 cm/sec, iar velocitatea diastolică minimă este 124,4 cm/sec, astfel că indicele de rezistivitate renală este 0,72, întrunind criteriile de diagnostic pentru stenoză semnificativă hemodinamic. Jos, Doppler color: în dreapta, la diagnostic, în stânga, după 1 an de la revascularizare (Colecția dr Dana Nedelcu)

Figura IX-7. Angiografie renală prin tomografie computerizată (dreapta – achiziție angio-CT clasică, stânga – reconstrucție 3D color), la un pacient de 67 ani cu HTA rezistentă, non-responsivă la tratamentul cu medicamente antihipertensive din cinci clase. Se observă ateromatoză severă a aortei abdominale cu extensie la nivelul arterelor renale (stânga mai mult ca dreapta), stenoza de arteră renală stângă fiind semnificativă hemodinamic (colecția dr Elisabeta Bădilă)

USx este operator-dependentă, dificil de realizat la obezi și are precizie diagnostică mai mică comparativ cu angiografia. Mai recent, ultrasonografia cu accentuarea contrastului pare să amelioreze performanța diagnostică. Tomografia computerizată (TC) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN) cu substanțe de contrast și reconstrucția tridimensională evaluează sediul și gradul stenozei, ca și starea vascularizației arteriale periferice a rinichiului. În general, stenozele peste 70% sau cu dilatație post-stenotică mai mare de 50% sunt semnificative hemodinamic, iar rarefierea arterelor periferice indică un răspuns modest la re-vascularizare. Ambele tehnici au limite legate de substanțele de contrast: TC necesită substanțe de contrast iodate, potențial nefrotoxice, iar RMN utilizează gadolinum care poate da reacții adverse extrarenale când RFG este sub 30mL/min (Tabelul IX-V; Figura IX-7). 98

Nefrograma izotopică, eventual sensibilizată cu captopril, are o utilitate asemănătoare UsX în diagnosticul stenozei arterei renale. În plus, permite evaluarea separată a funcției fiecărui rinichi. Însă, rezultatele sunt greu interpretabile când creatinina serică este mai mare de 2mg/dL, presupune utilizarea de trasori radioactivi și nu este larg disponibilă (Tabelul IX-V; Figura IX-8).

Figura IX-8. Scintigramă renală cu DPTA Tc99m. Rinichiul stâng are dimensiuni mai mici și este hipocaptant. Aspectul curbei rinichiului stâng este plat (lipsește ascensiunea rapidă, iar excreția urinară se menține la același nivel, inferior celui al rinichiului drept) Tabelul IX-V. Examane imagistice non-invazive pentru diagnosticul stenozei arterei renale Nivel prag* Ultrasonografie Velocitatea maximă a fluxului în artera renală Raportul velocităților maxime ale fluxului arteră renală/aortă pre-renală (RAR) Indice rezistivitate renală (IRR)† Angio-TC Angio-RMN Nefrogramă izotopică

>180-200cm/sec* >3,5*‡ >0,70 Stenoză >70% sau Dilatație post-stenotică >50% Captare a radio-izotopului 40% Întârzierea captării >10 min Excreția întârziată >20 min

* Nivel prag pentru o stenoză de 60% Velocitate sistMax − Velocitate diast Min † IRR = ; IRR >0,80 indică leziuni renale ireversibile Velocitate sist Max

‡ Velocitatea maximă >180cm/sec și RAR >3,5 indică stenoză peste 60%

Activitatea reninică a plasmei, eventual înainte și după administrarea de captopril, este un indicator al activării SRAA. Deoarece utilitatea pentru prognosticul revascularizării este limitat și este mult influențată de tratamentul anti-hipertensiv, este puțin utilizată în prezent. Examenele imagistice invazive - angiografia convențională prin cateterizarea aortei - evaluează cel mai precis stenoza (vizualizarea și măsurarea stenozei și a dilatației post-stenotice, evaluarea vascularizației distale, măsurarea directă a gradientului de presiune trans-stenotic) - și permite tratarea stenozei prin angioplastie translumenală ± stent în același timp operator. Însă, implică riscuri și este costisitoare. De aceea, trebuie rezervată pacienților la care explorarea imagistică non-invazivă este pozitivă și care au indicații de revascularizare (Tratamentul HTA-RV; Tabelul IX-VII). Reducerea lumenului sub 60% și un gradient trans-stenotic de presiune de peste 20mmHg indică SAR semnificativă hemodinamic. Diagnosticul diferențial inlcude HTA-RP și formele frecvente HTA secundară cu evoluție severă, mai ales pe acelea care pot determina hipokalemie (hiperaldosteronism primar, sindrom Cushing) (Tabelul IX-VI).

99

Tratamentul HTA-RV Tratamentul medical este indicat tuturor pacienților cu SAR și are ca obiectiv controlul HTA. IECA/BRA sunt indicați de primă linie. Deoarece reduc vasoconstricția arteriolei eferente care menține presiunea de perfuzie glomerulară, pot determina scăderea acută a RFG la inițerea tratamentului (când PA poate scădea rapid), când stenozele sunt bilaterale sau după inițierea tratamentului, în condiții de hipotensiune/hipovolemie de alte cauze. În plus, reducând nivelul aldosteronului plasmatic, pot produce hiperkalemie. De aceea, este necesară monitorizarea PA, a creatininei serice și a kalemiei la inițierea tratamentului și la fiecare modificare a dozei. Pentru controlul PA sunt necesare deobicei 2-3 antihipertensive din clase diferite, adăugate succesiv (Tratamentul HTA-RP). Tabelul IX-VI. Elemente de diagnostic în HTA secundare frecvente Cauze frecvente HTA renoparenchimatoasă

Anamneza

HTA succedă/coincide cu afectarea renală Edeme, obstrucția căii urinare, hematurie HiperaldosteSlăbiciune ronism primar musculară, paralizii; Eventual, antecedente familiale de HTA și AVC la vârste 43cm B; 37cm F * Dacă testele de triaj sunt pozitive, este recomandată referirea bolnavilor către servicii de specialitate pentru diagnostic; PRA - activitatea reninică a plasmei

Măsurile generale de reducere a riscului cardio-vascular, corespunzătoare nivelului de risc foarte înalt, trebuie aplicate mai ales în SAR aterosclerotică cu nefropatie ischemică: modificarea stilului de viață - renunțarea la fumat, dietă hipolipidică, activitate fizică etc -, tratamentul dislipemiei (statine) și anti-agregante plachetare. Moitorizarea la 3-6 luni sub tratament medical se adresează presiunii arteriale, funcției renale (creatinină serică, eRFG), proteinuriei și parametrilor USx (dimensiunea rinichilor, velocitate, indice de rezistivitate), ca și celorlalte co-morbidități ale organelor țintă. Monitorizare este fundamentală pentru stabilirea indicației de revascularizare (Tabelul IX-VII). Revascularizarea poate fi realizată prin angioplastie translumenală cu stentare sau reconstrucție arterială chirurgicală (endarterectomie, by-pass aorto-renal cu vase native sau cu proteze). Ambele metode au rate de succes (80-90%) și de restenoză (10-20% după 4 ani) asemănătoare, dar presupun riscuri: hemoragii severe, disecții arteriale, atero-embolism, mai rare în cazul angioplastiei (3%), mai frecvente în reconstrucția chirurgicală (până la 30%), în care riscul de deces atinge 3-8%. În fibrodisplazia musculară, angioplastia cu stentare este tratamentul de elecție, dar controlul PA este obținut în mai puțin de jumătate din cazuri și în peste 75% din cazuri este înregistrată reapariția TA după 12 luni. În SAR aterosclerotică, studiile controlate nu au arătat vreun avantaj al revascularizării față de tratamentul medical pentru controlul HTA-RV, reducerea evenimentelor cardio-vasculare sau a progresiei insuficienței renale. Însă, studiile observaționale sugerează că într-o serie situații clinice (Tabelul IX-VII), revascularizarea este mai avantajoasă atunci când este efectuată la cât mai scurt timp de la observarea acelei situații clinice. 100

Tabelul IX-VII. Indicații diferențiale pentru tratament medical - revascularizare Tratament medical și monitorizare ← FAVORIZEAZĂ → Revascularizare PA controlată și funcție renală stabilă Scăderea acută (zile) a RFG după administrarea IECA/BRA Vârstă înaintată sau speranță de viață redusă HTA necontrolată sub tratament medical optim Co-morbidități multiple care cresc riscul Declin acut (zile), eventual recurent al RFG la revascularizării scăderea PA Risc mare de atero-embolism Declin progresiv (luni) al RFG sub tratament antihipertensiv Afecțiuni renale concomitente (de exemplu, Edem pulmonar acut recurent nefropatie diabetică) Rinichi stenozat cu funcție compromisă (0,8, creatinina serică >4mg/dL Proteinurie >1g/zi

De aceea, majoritatea pacienților trebuie tratați medical și urmăriți atent pentru a surprinde clinic aceste situații.

Figura IX-9. Abordarea HTA-RV. EPA - edem pulmonar acut; IAR - Injurie acută a rinichiului; IC - insuficiență cardiacă; PA - presiunea arterială, RFG - rata filtrării glomerulare; USx - ultrasonografie

Ca urmare, atitudinea în stenoza aterosclerotică a arterei renale este de a identifica mai întâi dintre pacienții cu HTA pe aceia care au cu mare probabilitate HTA-RV (Tabelul IX-IV), apoi de a evalua prin teste non-invazive existența stenozei (Tabelul IX-V) și, dacă stenoza este confirmată, de a începe monitorizarea și tratatamentul medical. Dacă în cursul monitorizării apare vreuna dintre situațiile clinice care indică revascularizarea (Tabelul IX-VII), este recomandată angiografia, urmată în același timp procedural de angioplastie cu stentare, dacă nu există contraindicații (Figura IX-9). Nefrectomia este indicată în HTA refractară cu funcție renală a rinichiului stenozat 60 ani (la caucazieni) Hipertensiune arterială • Fără afectare renală la momentul diagnosticului HTA • De lungă durată, deficitar controlată, la momentul diagnosticului nefroangiosclerozei benigne • Valori medii/moderate ale PA, frecvent profil non-dipper la momentul diagnosticului neferoangiosclerozei benigne • Retinopatie hipertensivă şi hipertrofi e ventriculară stângă la momentul diagnosticului nefroangiosclerozei benigne Proteinurie 2g/24 ore) Sediment urinar sărac, necaracteristic Funcție renală • Normală la momentul diagnosticului HTA • Creștere lentă a creatininei serice • Valori crescute ale acidului uric seric (independent de tratamentul cu diuretice)

La apariția/agravarea leziunilor contribuie și intervenția altor factori: genetici - genotipul DD (codifică enzima de conversie a angiotensinei), genele care codifică receptorul adrenergic beta-1, kalicreina și PCR. Diagnosticul nefroangiosclerozei benigne Examenul clinic. Există istoric îndelungat de HTA, controlată deficitar, nefroangioscleroza debutând de obicei în jurul vârstei de 60 ani. La momentul diagnosticului nefroangiosclerozei, presiunea arterială este crescută, are valori medii/moderate și frecvent, odată cu instalarea leziunilor rinichiului, are profil non-dipper (presiunea arterială nu scade cu 10% în timpul somnului). Simptomatologia este nespecifică și cuprinde manifestări ale afectării asociate hipertensiunii a altor organe (cord și creier). Examenul fundului de ochi arată modificări stadiul II/III. În stadii avansate, când este compromisă funcția renală, apar hipervolemie și simptome ale uremiei (Tabelul IX-VIII). Paraclinic trebuie să existe semne ECG și UsX ale HVS. Examenul urinei arată proteinurie. La debut, poate exista microalbuminurie (30-300 mg/24 ore), indicator al reversibilității hiperfiltrării sub tratamentul corect al HTA. Ulterior, apare macroalbuminurie (>300 mg/24 ore), indicator al constituirii leziunilelor morfologice ireversibile. Atunci când eRFG scade, proteinuria poate crește până la 1,5-2 g/24 ore. Sedimentul urinar este nespecific: rare hematii și leucocite, cilindri granuloși sau/și hialini. Ultrasonografia arată rinichi simetrici, cu dimensiuni la limita inferioară a normalului, care scad progresiv în pe măsură ce eRFG scade. Corticala este hiperecogenă, indicele parenchimatos scade și pot exista neregularității fine ale conturului renal (Figura IX-11). Diagnosticul pozitiv este de excludere a altor nefropatii și se bazează pe evidențierea relației cauzale dintre HTA și afectarea renală, manifestă prin proteinurie redusă (sub 1,5-2g/zi), sediment urinar nemodificat, eRFG scăzută cu reducere lent progresivă, la un pacient în jur de 60 ani, cu HTA cu evoluție îndelungată, controlată deficitar, pre-existând sau co-existând cu afectarea renală, cu istoric familial de HTA și cu afectare asociată HTA a altor organe (HVS, modificări ale FO stadiul II/III). Dacă criteriile de diagnostic din Tabelul IX-VIII nu sunt aplicate integral, nefroangioscleroza benignă poate fi ușor confundată cu alte nefropatii, ceea ce ar explica în parte ponderea mare a pacienților TSFR în datele registrelor de dializă, în contrast cu evoluția relativ benignă raportată în studiile observaționale. 104

Figura IX-11. Nefroangioscleroză benignă (UsX; rinichiul drept). Rinichiul are dimensiuni reduse, conturul fin neregulat și indicele parechimatos redus. Arhiva Clinicii Nefrologie și Dializă, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, Bucureşti

De aceea, evaluarea completă a pacienților - exmen de urină cu bandeletă indicatoare, creatinină serică (eRFG), examen FO și evaluarea HVS - la momentul depistării HTA este de importanță majoră pentru diagnosticul precoce al nefroangiosclerozei benigne. Diagnosticul diferențial presupune excluderea HTA-RP. Elementul clinic important este apariția HTA odată sau după instalarea semnelor nefropatiei, dar nu este întotdeauna ușor de evidențiat. În plus, în HTA-RP sedimentul urinar este modificat, proteinuria poate fi de domeniu nefrotic (>3,5g/24 ore), eRFG poate avea un declin mai rapid și pot exista manifestări clinice și modificări UsX specifice nefropatiei cauzale. În aceste situații, pacienții trebuie referiți către servicii de nefrologie pentru precizarea diagnosticului nefropatiei. De aceea, dacă criteriile de diagnostic (Tabelul IX-VIII) nu sunt integral întrunite, oricare bolnav suspect de nefroangioscleroză trebuie referit pentru consult nefrologic. Biopsia renală este necesară pentru diferențiere numai când creatinina serică este mai mică de 2mg/dL și există indicii care sugerează cu probabilitate mare o altă nefropatie care poate benficia de terapie specifică. Evoluția. Prognosticul nefroagniosclerozei benigne eRFG scade lent în nefroangioscleroza benignă; de aceea, prognosticul renal este relativ bun: mai puțin de 30% dintre pacienți necesită TSFR. Riscul inițierii TSFR crește însă progresiv cu creșterea proteinuriei. Dar odată ce eRFG scade sub 60mL/min și proteinuria crește peste 300mg/zi, riscul evenimentelor cardio-vasculare - infarct miocardic, insuficiență cardiacă, boală vasculară periferică și cerebrală - crește, astfel încât riscul vital este amplificat. Mai mult, controlul optim al presiunii arteriale nu modifică prognosticul renal ci pe acela cardio-vascular. De aceea, monitorizarea proteinuriei și a eRFG sunt la fel de importante la un pacient hipertensiv ca monitorizarea și controlul terapeutic al PA. Tratamentul nefroangiosclerozei benigne Nu este clar dacă controlul HTA influențează evoluția funcției renale în nefroangioscleroza odată instalată, însă ameliorează net prognosticul cardio-vascular și pe acela renal. Obiectivele tratamentului anti-hipertensiv derivă din cele recomandate pentru hipertensiune în general: • 130/80mmHg, la cei cu patologie cardio-vasculară, cu risc estimat de evenimente CV în următorii 10 ani mai mare de 10% sau cu albuminurie; • 140/90mmHg, la cei fără evenimente CV sau cu risc de evenimente CV mai mic 10%. Mijloacele de tratament sunt cele prezentate în secțiunea HTA secundară reno-parenchimatoasă, Iar când apar complicații ale BCR, acestea trebuie corespunzător tratate (Boala cronică de rinichi).

Nefroangioscleroza malignă Este una dintre complicațiile de organ care definesc „hipertensiunea arterială malignă”. Apare în 60-70% dintre cazurile de HTA malignă. Este mai frecventă la africani din cauza leziunilor glomerulare consecutive 105

anomaliilor moștenite ale genei APOL1. Se manifestă ca Injurie acută a rinichiului, proteinurie mică și eventual hematutie dismorfă, la un pacient cu creștere bruscă, importantă (PAD frecvent peste 130mmHg) a PA și leziuni ale altor organe (modificări FO gradul III-IV, encefalopatie, forțare VS/edem pulmonar acut, sindroame coronariene acute, anemie hemolitică microangiopatică). Hipertensiunea arterială malignă - mai recent încadrată ca „urgență hipertensivă necesitând spitalizare”(hypertensive emergencies) - este o formă evolutivă rară (5/100.000 la caucazieni) a hipertensiunii arteriale, care poate complica atât hipertensiunea arterială esențială, cât și pe aceea secundară. Are ca substrat necroza fibrinoidă a arteriolelor. Se manifestă clinic ca un sindrom asociind creșterea acută a PA la un hipertensiv anterior cunoscut sau nu, cu angio-retinopatie hipertensivă grad 3-4 (tulburări de vedere până la orbire) și manifestări ale afectării acute a unuia sau mai multor organe: • Creier: encefalopatie (cefalee, amețeală, semne de focar sau hemoragie subarahnoidă); • Rinichi: nefroangioscleroză „malignă” (creștere rapidă a creatininei serice; proteinurie sub 1g/zi, sediment urinar puțin modificat sau hematurie); • Cord: hipertrofie ventriculară stângă (poate lipsi la cei fără HTA anterioară), insuficiență cardiacă, edem pulmonar acut, crize anginoase sau infarct miocardic; • Vase mici: anemie microangiopatică (anemie cu hematii fragmentate, LDH crescut, haptoglobină scăzută, trombocitopenie). Morfopatologia nefroangiosclerozei maligne Macroscopic. La bolnavii anterior hipertensivi, rinichiul poate avea dimensiuni reduse și suprafață fin granulară, în timp ce la bolnavii cu HTA recent instalată, dimensiunile sunt normale, iar suprafața este netedă. Caracteristice sunt peteșiile subcapsulare, care au ca substrat congestia glomerulară și microsângerările în parenchim. Microscopic. Leziunile vasculare tipice sunt endarterita proliferativă și necroza fibrinoidă. Endarterita proliferativă interesează arteriolele mai mari pe întrega lungime, le reduce lumenul și produce distal ischemie. Celulele musculare vasculare migrează subintimal, proliferează fibroblastic și produc fibre de colagen, realizând aspectul de „foi de ceapă”. Necroza fibrinoidă afectează segmentar arteriolele mai mici, inclusiv pe cea aferentă şi asociază necroze celulare cu depunerea în peretele arteriolar a unui material eozinofil, fin granular, asemănător fibrinei, compus din fibrinogen, albumină, α1-globulină şi C3. Leziunea îngustează lumenul vascular şi poate iniția tromboze. În unii glomeruli, necroza fibrinoidă afectează segmentar capilarele, cu formare consecutivă de semiluni. Lumenul capilar conține cheaguri care pot îngloba fragmente de hematii. Alți glomeruli sunt intens congestivi, cu dilatarea lumenelor capilare, reflectând pierderea capacității de ultrafiltrare. Imunofluorescența este pozitivă pentru C3, IgM și fibriongen. Tubii pot avea zone parcelare de necroză, eventual și zone de necroză corticală, mai frecvente în cazul asocierii cu microangiopatia trombotică. Pot exista leziuni specifice nefroangiosclerozei benigne sau nefropatiei care a determinat HTA. Patogenia nefroangiosclerozei maligne Creșterea bruscă a PA determină inițial disfuncție, apoi leziuni endoteliale, activarea paradoxală a SRAA și pierderea autoreglării microcirculație renale. Leziunile endoteliale și dezechilibrul dintre creșterea factorului von Willebrand și scăderea proteazei care îl inactivează (ADAMST13) favorizează microtrombozele intravasculare, rezultând anemie hemolitică microangiopatică (Figura IX-12). Diagnosticul nefroangiosclerozei maligne Diagnosticul pozitiv al nefroangiosclerozei maligne presupune: (i) creșterea bruscă și importantă a PA; (ii) indicii de afectare a rinichiului (frecvent Injurie acută a rinichiului) și (iii) indicii ale afectării altor două organe (modificări FO, encefalopatie, forțare VS/edem pulmonar acut, sindroame coronariene acute sau anemie hemolitică microangiopatică). 106

La prezentare, PA poate varia mult (PAS 150-290mmHg, PAD 100-180mmHg), deoarece la pacienții anterior hipertensivi valorile PA pot fi mai mari din cauza modificărilor adaptative ale microcirculației, în timp ce la cei cu HTA recent instalată, valorile PA sunt mai mici, în lipsa modificărilor adaptative. În plus, nu numai valoarea PA este importantă ci și viteza de creștere, care este frecvent greu de estimat în practică. Însă, leziunile renale apar rar la valori ale PAD mai mici de 130mmHg.

Figura IX-12. Patogenia nefroangiosclerozei maligne. Creșterea acută a PA determină stres și disfuncție endotelială. Consecutiv, crește secreția agenților vasoconstrictori - noradrenalină (NA), vasopresină (ADH) și endotelină-1 (ET-1), în timp ce producția de agenți vasodilatatori - oxid nitric (NO) - scade. De aceea, PA crește în continuare și induce natriureză de presiune, rezultând hipovolemie, care stimulează suplimentar producția de agenți vasoconstrictori și contribuie la anularea autoreglării. Disfuncția endotelială crește eliberarea de factor von Willebrand și scade eliberarea proteazei care îl clivează (ADAMST13), favorizând coagularea intravasculară inițiată de leziunea endotelială. Microtrombii formați sunt responsabili de hemoliza intravasculară. Leziunea endotelială inițiază endarterita proliferativă și necroza fibrinoidă a capilarelor glomerulare cu formarea de semiluni și contribuie la anularea autoreglării. Rezultă ischemie și leziuni ale rinichiului, care cresc în continuare PA și amplifică prin feed back pozitiv procesul

Injuria acută a rinichiului apare în 60% din cazuri, este mai frecventă și mai severă la cei cu afectare renală preexistentă și la cei cu microangiopatie trombotică, impunând hemodializă la 5-10% dintre pacienți. Proteinuria este de obicei redusă (1g/zi), valori mai mari sugerând preexistența unei alte nefropatii. Hematuria cu hematii dismorfe este întâlnită în aproximativ 25% din cazuri, mai frecvent la pacienții cu anemie microangiopatică și este asociată cu creșteri mai mari ale creatininei și cu un prognostic renal mai rezervat. Hipokalemia, hiponatremia și eventual alcaloza tranzitorie sunt relativ frecvente. Biopsia renală este utilă mai ales pentru diagnosticul diferențial, dar poate fi practicată numai după controlul PA. Diagnosticul diferențial se face cu alte microagniopatii trombotice - sindromul hemolitic uremic tipic sau atipic, purpura trombotică trombocitopenică, sindromul anti-fosfolipide, criza renală sclerodermică – în care pe primul plan se află manifestările de leziune ale organelor, dar retinopatia este mai rară, ca și HTA cu valori mari. Testele serologice - anomaliile complementului, anticorpii anti-fosfolipide, anticorpii anti-scl70, anticentroizomeraze - sunt utile. Intră în discuție și asocierea HTA maligne cu alte nefropatii (glomerulonefrite acute proliferative endocapilare, nefropatie cu depozite mezangiale de IgA etc.), când biopsia renală este indicată, deoarece și tratamentul nefropatiei, nu numai controlul PA, poate fi important. 107

Manifestări asemănătoare nefroangiosclerozei maligne pot fi întâlnite în vasculopatia cerebrală din LES. Contextul clinic și prezența anticorpilor anti-ADNdc ajută diferențierea. Evoluția nefroangiosclerozei maligne În absența tratamentului antihipertensiv eficient, decesul prin complicații cardio-vasculare, renale sau ale altor organe era frecvent, de unde denumirea de „HTA malignă”. Dacă PA este controlată, funcția renală poate fi recuperată, uneori lent (până la 1 an), însă incomplet, deoarece după 5 ani, la 30-50% dintre bolnavi creatinina serică se dublează sau este necesar TSFR. De asemenea, bolnavii cu nefroagioscleroză malignă au un risc mai mare de mortalitate de cauză cardio-vasculară. Tratamentul nefroangiosclerozei maligne Nefroagnoscleroza malignă este o urgență majoră care necesită spitalizare. Obiectivul terapeutic este scăderea valorilor PA pentru a limita leziunile arteriolare. Însă, scăderea prea accentuată a PA poate reduce perfuzia, deja compromisă a organelor, inclusiv a rinichiului și agrava leziunile. De aceea, obiectivul ar fi reducerea PA cu 15-20% în primele 30-60 minute, nu mai jos de 170/110mmHg și cu încă 15% în următoarele 24 ore. Inițial, pentru a permite titrarea, medicația trebuie administrată IV. Blocanții canalelor de calciu dihidropiridinici de generația a II-a (nicardipină) sau blocanții receptorilor α1 și β (labetalol) sunt de preferat nitroprusiatului de sodiu pentru că permit corectarea lină a PA și mențin fluxul sanguin renal. Din cauza efectului preponderent vasodilatator, nitroglicerina controlează slab și eratic PA și poate accentua ischemia renală. O componentă importantă a tratamentului este menținerea volemiei. Deoarece în HTA malignă există pierdere importantă de apă și sare pe cale renală, deficitul volemic amplifică efectul scăderii terapeutice a PA asupra ischemiei renale. Ca urmare, diureticele nu trebuie folosite ca antihipertensive, ci trebuie rezervate pentru tratamentul edemului pulmonar acut, iar deficitul volemic trebuie evaluat și corectat. După ce a fost obținut controlul PA, tratamentul poate fi continuat pe cale orală.

Lecturi recomandate • •

• • • •

•

•

Checheriță IA, Ciocâlteu A, David C, Ferechide D. Esențialul în insuficienţa renală cronică. București: Editura Universitară „Carol Davila”, 2013. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National C fofoommittee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507-520. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed. a 5-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2015. Kaplan NM, Flynn JT. Kaplan’s Clinical Hypertension. Philadelphia, SUA: Lippincott Williams and Wilkins, 2010. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012; 2(5):1-85. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7):1281-1357. Mann JFE. Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. UpToDate. 2018; https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-acute-and-chronic-kidneydisease?search=Overviews%20of%20hypertension%20in%20acute%20and%20chronic%20kidney%20disease &source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1; accesat martie 2018. Mann JFE, Hilgers KF. Clinical features, diagnosis, and treatment of hypertensive nephrosclerosis. UpToDate. 2017;https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-hypertensive108

•

nephrosclerosis?search=clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-hypertensivenephrosclerosis&source=search_result&selectedTitle=1~31&usage_type =default&display_rank=1; accesat noiembrie 2017. Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner B. Brenner & Rector’s The Kidney. Ed. a 9-a. Philadelphia, SUA: Elsevier Saunders, 2012.

109

110

X. Glomerulopatiile primitive Gabriel Mircescu, Simona Stancu, Gabriel Ștefan

Date generale Corpusculul renal Unitatea morfo-funcțională a rinichiului este nefronul. Nefronul este format din corpusculul renal și tubi. Rinichiul normal conține aproximativ 2.000.000 nefroni. Corpusculul renal este format din ghemul capilar – glomerul – și capsula Bowman. Ghemul capilar rezultă din divizarea arteriolei aferente în hilul corpusculului renal în 4-8 ramuri, care se capilarizează formând lobulii glomerulari. Capilarele se reunesc apoi pentru a forma arteriola eferentă, care părăsește corpusculul renal prin hil. Dispoziția microcirculației glomerulare este unică: arteriolă – capilar – arteriolă, spre deosebire de dispoziția uzuală, arteriolă – capilar - venulă. Această dispoziție corespunde funcției de ultrafiltrare a corpusculului renal, deoarece presiunea hidrostatică este mai mare decât în alte teritorii capilare și poate fi reglată prin contracția sfincterelor arteriolei aferente și eferente, care au mecanisme de reglare diferite (Figura X-1).

Figura X-1. Structura glomerulului

Fiecare dintre ansele capilare are o porțiune liberă în spațiul urinar, care participă direct la ultrafiltrare, dar este închisă spre centrul glomerulului de către mezangiu. Mezangiul este structura centrală dintre ansele capilare care asigură susținerea mecanică a anselor capilare. Este formată din matrice mezangială (fibre colagene și glicozaminoglicani) și celule (în aria mezangială a fiecărui lobul glomerular se găsesc numai 1-3 celule). Celulele mezangiale produc matricea, variază suprafața de filtrare datorită proprietăților contractile, pot recunoaște antigene non-self prin receptori Toll și pot dobândi un fenotip inflamator, fagocitar. Membrana de filtrare glomerulară este formată din endotelii (lamina fenestrata), membrana bazală a capilarului glomerular (lamina densa) și din podocite (lamina rara) (Figura X-2). Podocitele pot modifica permeabilitatea membranei de filtrare prin aparatul contractil, produc membrana bazală, asigură funcționalitatea endoteliului și pot recunoaște antigenele non-self prin receptori Toll. Membrana de filtrare glomerulară este înalt selectivă: permite trecerea apei și a solviților cu dimensiuni mici (500 • Osmolalitatea urinară (mOsm/kg) 150mg/zi) • Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.) • Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfuncțiilor tubilor renali • Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală) • Leziuni structurale ale rinichiului diagnosticate prin examene imagistice • Transplant renal b) Rata filtrării glomerulare mai mică de 60 mL/min/1,73m 2 (insuficiență renală)

Boala cronică de rinichi trebuie privită ca un sindrom care reunește manifestările clinice și de laborator ale bolilor rinichiului cu cele ale insuficienței renale cronice (Figura XVIII-1).

Figura XVIII-1. Boala cronică de rinichi

Epidemiologie. Prin prevalența ridicată - 6-15% în lume și 7-10,6% în România - Boala cronică de rinichi este o problemă de sănătate publică, alături de principalele ei cauze, diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Studiile epidemiologice au stabilit asocieri ale BCR cu o serie de condiții care definesc populația la risc de a dezvolta Boală cronică de rinichi (Tabelul XVIII-II).

Diagnosticul Bolii cronice de rinichi Diagnosticul pozitiv Presupune, demonstrarea prezenței (i) indicatorilor de leziune a rinichiului și/sau a (ii) insuficienței renale (reducerea eRFG sub 60mL/min 1,73m2) și a (iii) caracterului lor cronic (durată mai mare de 3 luni).

Indicatorii leziunilor rinichiului Leziunile rinichiului preced reducerea ratei estimate a filtrării glomerulare (eRFG), dar confirmarea leziunii poate fi obținută exclusiv prin biopsie renală, utilizată însă numai într-o minoritate din cazuri. De aceea, albuminuria (proteinuria) este indicatorul leziunilor rinichiului folosit curent, ceilalți – anomaliile persistente ale sedimentului urinar, ale metabolismului hidro-electrolitic și acido-bazic, cele morfologice, imagistice sau transplantul renal – fiind mai rar întâlniți în practica curentă (Tabelul XVIII-III). Albuminuria este componenta principală a proteinuriei în majoritatea bolilor rinichiului, este un semn precoce al glomerulopatiilor, iar creșterea ei peste 30mg/zi a fost asociată cu mărirea riscului, atât renal, cât și 241

de mortalitate/morbiditate cardio-vasculară și generală). De aceea, este recomandată utilizarea albuminuriei (peste 30mg/zi) și nu a proteinuriei (peste 150mg/zi) ca indicator al leziunilor rinichiului. Tabelul XVIII-II. Condiții asociate unui risc crescut de Boală cronică de rinichi • • • • • • • • •

Diabet zaharat HTA Boli cardio-vasculare Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, lupus eritematos sistemic) Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia prostatei Antecedente de injurie acută a rinichiului Greutate sub 2,5kg la naștere Rude de gradul I în tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiului Expunere cronică la nefrotoxice (plumb, siliciu, solvenți organici, benzină și derivați, unele medicamente: anti-inflamatoare non-steroide, ciclosporină, săruri de litiu) • În absența vreuneia dintre condițiile de mai sus, vârsta și obezitatea nu sunt factori de risc

Albuminuria poate fi măsurată în urina spontan emisă (de preferință în prima urină de dimineață) - fie semicantitativ cu bandeletă reactivă (dipstick), fie cantitativ (mg albumină/g creatinină urinară; raport albumină/creatinină urinară - RAC) - sau în urina colectată într-o perioadă determinată de timp, de regulă 24 ore (mg albumină/24 ore). Tabelul XVIII-III. Indicatori ai leziunilor rinichiului Indicator Albuminuria >30mg/24 zi (Proteinurie >150mg/zi)

Anomalii ale sedimentului urinar

Anomalii hidro-electrolitice, acido-bazice și metabolice datorate leziunilor tubilor renali Leziuni ale rinichiului la examenul histopatologic

Leziuni structurale ale rinichiului evidențiate prin explorări imagistice

Transplant renal

Comentarii/Semnificație clinică Leziunea rinichiului Hematurie microscopică cu hematii dismorfe/glomerulopatie Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative Cilindri leucocitari/ pielonefrite sau alte nefropatii interstițiale Alți cilindri (epiteliali, granuloși, ceroși)/nefropatii diverse (nespecifici) Corpi grăsoși/ proteinurie nefrotică (glomerulopatie) Acidoză sistemică cu urini alcaline/Acidoză tubulară renală Poliurie, polidipsie normoglicemică/Diabet insipid nefrogen Aminoacidurie, glicozurie, acidoză tubulară/sindrom Fanconi Hipokalemie, hiperkaliurie; alcaloză metabolică și pierdere urinară de magneziu/sindrom Bartter (Gitelman) Cistinurie Presupune biopsie renală Polichistoza renală Displaziile renale chistice Hidronefroza Cicatrice corticale sau asociate infarctului renal, pielonefritei și/sau refluxului vezico-ureteral Tumori renale sau infiltrarea difuză a parenchimului renal Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final în majoritatea nefropatiilor) Stenoza arterelor renale -

Testele cu bandeleta reactivă sunt semicantitative, dar pot fi utilizate pentru triaj. Deoarece eliminarea urinară a creatininei este constantă în 24 ore, raportul albumină/creatinină într-un eșantion aleator de urină corectează variația de concentrare a urinei. Este un indicator bun al pierderii urinare de proteine și poate fi utilizată pentru triaj sau monitorizare. Însă, trebuie confirmată atât prin repetarea testării după 2-4 săptămâni - pentru a exclude albuminuria ocazională -, cât și prin măsurarea albuminuriei în urina colectată în 24 ore (Triajul în Boala cronică de rinichi). 242

Prin analiza relației dintre riscul renal, cel de mortalitate/morbiditate cardio-vasculară/generală și albuminurie au fost definite trei categorii de risc în funcție de nivelul albuminuriei (Tabelul XVIII-IV). Tabelul XVIII-IV. Categoriile de risc în Boala cronică de rinichi în funcție de albuminurie (KDIGO) Categoria

Bandeletă reactivă

Albuminurie Proteinurie RAC Urina din 24 ore RPC Urina din 24 ore A1 Absent/ urme 500mg/g >500mg/24 ore RAC - raport albumină/creatinină în eșantion de urină; RPC raport proteine/creatinină în eșantion de urină

Proteinuria mai mare de 150mg/zi (+1) poate semnifica, de asemenea, lezarea rinichiului și, fiind încă mult utilizată în practică, poate fi folosită pentru stabilirea categoriei de risc.

Reducerea ratei de filtrare glomerulară Indică, atunci când persistă mai mult de 3 luni sub 60mL/min, insuficiență renală cronică. Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eRFG) plecând de la creatinina serică, vârstă, sex și etnie, variabile care sunt introduse în formulele CKD EPI 2012 (http://ckd-epi.com) sau MDRD cu patru variabile (http://MDRD.com), este recomandată în prezent pentru evaluarea funcției renale. Estimarea RFG are limite impuse atât de precizia analitică a dozării creatininei, cât și de aproximarea realizată de formula utilizată. Laboratoarele au obligația de a raporta rata estimată a filtrării glomerulare (eRFG) atunci când determină creatinina serică (Explorarea funcțională a rinichiului). RFG poate fi estimat și utilizând concentrația serică a cistatinei C, când filtrarea glomerulară are valori de graniță la estimare folosind creatinina serică și nu există indicatori de leziune a rinichiului (Explorarea funcțională a rinichiului). eRFG este indicatorul funcției renale: valoarea eRFG exprimă în procente funcția renală reziduală. Studiile epidemiologice susțin asocierea dintre scăderea eRFG sub 60mL/min și creșterea riscului – renal (TSFR), al complicațiilor BCR și al morbidității/mortalității cardio-vasculare/generale – ceea ce a permis definirea categoriilor de risc în funcție de nivelul eRFG (G1-G5) în funcție de eRFG (Tabelul XVIII-V).

Caracterul cronic Evidențierea caracterului cronic este necesară pentru diferențierea BCR de Injuria acută a rinichiului, respectiv de bolile acute ale rinichiului. Este definită de persistența mai mult de 3 luni a indicatorilor de leziune a rinichiului sau a reducerii eRFG sub 60mL/min. Dacă cronicitatea nu poate fi documentată de istoricul investigațiilor anterioare, investigațiile trebuie repetate într-un interval de 3 luni.

Substratul Bolii cronice de rinichi (boala renală primară) Prin definiție, BCR include toate afecțiunile, primare sau secundare, ale rinichiului. În populația generală numai 12% dintre pacienții cu BCR au afecțiuni nefrologice propriu-zise (glomerulopatii, nefropatii tubulo-interstițiale sau ereditare etc), în timp ce 50% au diabet zaharat și 27% boli vasculare (atero- sau arterioscleroză, eventual determinate de HTA). Deoarece majoritatea pacienților cu BCR provin din afara practicii nefrologice, îngrijirea și mai ales depistarea lor în stadii incipiente - când este încă posibilă identificarea nefropatiei cauzale - presupune colaborare interdisciplinară. Cum și cauza Bolii cronice de rinichi – boala renală primară – poate influența prognosticul, ea trebuie inclusă în diagnostic, iar deciziile terapeutice trebuie să ia în calcul și nefropatia cauzală.

Triajul în Boala cronică de rinichi Deoarece peste 80% dintre pacienții cu BCR sunt asimptomatici, triajul este necesar pentru depistarea BCR în stadii incipiente. Din motive de eficiență, triajul trebuie adresat populației cu risc de BCR (Tabelul XVIII-II). 243

Testele de triaj sunt eRFG (creatinina serică) și proteinuria (RAC). Pentru confirmarea BCR sunt necesare trei valori anormale ale eRFG și RAC determinate într-un interval de 3 luni (Figura XVIII-2).

Figura XVIII-2. Triajul pentru Boala cronică de rinichi. BCR – Boală cronică de rinichi; CV – cardio-vascular; DZ - diabet zaharat; HTA – hipertensiune arterială; IAR – Injurie acută a rinichiului; RAC - raport urinar albumină/creatinină; eRFG – rata estimată a filtrării glomerulare (după CARI http://www.cari.org.au/CKD_early_CKD/Screening_CKD.pdf)

a) Evaluarea riscului Scăderea eRFG interacționează cu creșterea proteinuriei pentru a mări riscul renal și general: la orice nivel al eRFG, riscul este cu atât mai mare cu cât albuminuria este mai mare. Pe această bază au fost definite cinci categorii de risc (Tabelul XVIII-V). Diagnosticul complet al BCR include: Boala renală primară și gradul de risc al BCR, cu indicarea categoriilor eRFG (G) și albuminurie (A). De exemplu, Boală cronică de rinichi - Glomerulonefrită cronică – cu risc mare (G3a A3).

Progresia Bolii cronice de rinichi Mecanismele progresiei BCR Odată instalată, BCR are o evoluție progresivă stadială. Reversibilitatea este redusă, scade pe măsura progresiei și depinde de natura bolii renale primare. Progresia BCR este explicată prin efectul maladaptativ al mecanismelor de compensare. Boala renală primară reduce numărul de nefroni funcționali. Pentru a menține excreția, mai întâi sunt activați nefronii „de rezervă”, apoi intervine hipertrofia nefronilor restanți și ulterior hiperperfuzia, hipertensiunea intra-glomerulară și hiperfiltrarea în fiecare dintre nefronii rămași intacți. Însă, hipertensiunea glomerulară crește proteinuria și produce 244

în timp glomeruloscleroză, care va reduce în continuare, treptat, numărul nefronilor încă funcționali. Procesul este reiterat la fiecare reducere a numărului de nefroni funcționali și duce la distrugerea progresivă de noi nefroni. Leziunile glomerulare determină și fibroză interstițială, astfel încât pierderea de masă funcțională renală este globală. Progresia poate continua chiar dacă boala renală primară este inactivă (Figura XVIII-3).

Figura XVIII-3. Mecanismele progresiei Bolii cronice de rinichi Tabelul XVIII-V. Categoriile de risc în funcție de albuminurie și eRFG în Boala cronică de rinichi (KDIGO) Categorii de risc în BCR (KDIGO, 2012)

Categorii eRFG (mL/min)

G1 G2 G3a G3b G4 G5

>90 60-89 45-59 30-44 29-15 1+ 12 12 6 12 12 6 12 6 4 6 4 4 4 4