Ghid de Manevre Chirurgicale de Baza, Conf. Dr. Alexandru Grigorovici [PDF]

Zitiervorschau

ALEXANIJRU GRIGOROVICl

VALERHJ GAVR!LOVICI

AUTORI: Alexandru Gri),orc,vici Valeriu Uav'DlOV!CI

1Je1:crn~rea C.I.P. a Bibliotecii Nat10riale

GRIGOROVICI ALEXANDRU, GAVRILOVICI VALERIU (j:l{J']) :NfJl:J,['Eo/2\,'E 'EL'E'M'E:A['Tf4!J('E,

Editura « Pandorei », 80 pg.; cm. I.S.B.N. 973-8049-51

COLABORATORJ : Lucian Malanca Marius Moruzi Mircea Costache

2

CUPRINS:

Introducere L si ant1serisia 2. 3. Anestezia locala si re.12:1on1a1a 4. Tehnici chirurgicale de baza 5. Abordul vascular 6. Sistemul respirntor

9 14

23 30

49

7. Cavitatea peritoneala 8. Tubul digestiv 9. Aparatul urogenital

57 61

68

10.Sistemul nervos

73

11.Biopsii

76 80

3

la S.C. ODEON S.R.L. Vas!ui Tel.: 0235-312552 Fax: 0235-312692 E-mail: [email protected]

lntroducerc Acest ghid 'incearca sa vina in studentilor medicini~ti din anul II! de studiu,momentul in care acestia vin in contact pentru prima oara cu bolnavul,dar ~i medicilor care ..... nu au avut norocul sa gaseasca o astfel de carte aflati la inceputul carierei lor cand erau studenti.

A.Grigorovici

5

6

Eficacitate fi siguranta Armonie deplina .....

Clivarin J

8

1. De la introducerea de catre Lister a conceptului de rafinarea ulterioara !n asepsie, doctornl $i-a urrnat intotdeauna rolul sau de a riscurile introducerii de agenti infectio$i in timpul unei care de aparare a organismului. S-a adaugat totu~i o noua prin crescanda a faptului ca secretiile corpului in general ~i in mod special pot fi operatorului $i-l pot transmite boli precum hepatita $i SIDA. Se vor discuta ln continuare precauµile ce trebuie avute 1n legatura atat cu pacientul cat $i cu echipa operatorie. MANAGEMENTUL PAC!ENTULUI in mod ideal orice procedura, oricat de mica, ar trebui efectuata intr··un mediu care este la eel mai inalt nivel de curatenie $i cu eel mai bun standard posibil al tehnicii chirurgicale Totu$i acest grad de perfectiune nu este nici pragmatic justificat de rise, nici logistic Hematii > l 00 OOO/mm3 > Leucocite> 500/mm3 > Conc~ntratia amilazei > 200 unit/JOO mrn 3 3. Daca rezultatele sunt la limita, lavajul trebuie repetat dupa doua ore ( hernatii 50 l 00 000/ rnm3; leucocite 100-500/ mm3; amilaza 75-200/ 100 mm3 ).

Fig.7.5

Fig.7.6

Fig 7. 5 Se irifiltrea:a aneste:::ic local spre peritoneu pe linia de inci:::ie. Se practicii o inet:;ie subombilicala de aproximaliv 5 cm pe linia mediana Fig. 7. 6 Utili:::iind un departator autostatic, se prelunge§te incizia inferior linia alba. Dupo. ridicarea peritoneului intre doua pense arteriale, se face o mica incizie se introduce cateterul, retragdnd incet trocarul

59

Fig7.7

Fig. 7. 7 Se retrage m;or trocarul iar cateterul se impinge pdntt in pelvis. Se fixeaztt cateterul la pie le prin suturtt $1 se conectea:::a solutia pentru !avqj: se administrea:::a imediat 1000 ml solutie salintt izotontt.

Fig.7.8

Fig. 7.8 Dupii mobili:::area U$Oara a pacientului ( pentru ca lichidul sci ajunga in tot peritoneul ), punga solutiei de perfu::ie ( dupa golire) se plaseaza pe podea pentru a permite lichidului sa revina fn punga. Dupa terminarea procedurii plaga se sutureaza lasdnd cateterul pe loc dacti se va mai efectua un nou lava) ulterior sau indepttrtand cateterul.

60

8. Este o procedura frecventa efectuata de personal calificat. De asemenea este procedura sensibila ~i trebuie efectuata mai 111tai in circumstante mai u~oare. Trebuie sa explicam pacientilor care este tehnica ~i ce trebuie sa faca ei.

Po:::ifia Pacientu1 sta relaxat in ~ezand pe un pat. Se intreba pacientul daca fosele nazale sunt permeabile sau daca are dificultati in respiratia nazala.

Mctteriale necesare l . 0 sonda naso-ga~trica 2. Un pahar cu apa 3. Lubrefiant 4. 0 seringa de 50 ml 5. Leucoplast

Conduita Daca exista dub ii in ceea ce prive 9te pozitia sondei, se verifica printr-o radiografie. Pozitia sondei trebuie venlfoata in fiecare zi. Complicatii 1. Introducerea in trahee 2. Aspiratia 3. Esofagita 4. Lezarea mucoasei nazale 5. Sangerari nazale

Fig8.l

Fig. 8.1 Tubul se masoara pe pacient $i se aproximea::a lungimea necesara pentru a ajunge fn stomac ( aproximativ 50 cm). 61

Fig8.3

Fig8.2

Fig. 82 Se lubrefia:::a sonda. Se impinge tubul ori:::onta! prin fosa na:::ala cerand pacientului sa ne anunte cdnd simte ca sonda a ajuns in gdt. Nu se impinge sonda in sus. Se avansea:::a sonda in esofag. La fiecare miJcare se cere pacientului sa inghitti; acest lucru este facilitat de sorbirea Ji inghifirea unor mici cantitati de apa de catre pacient. Daca pacientul simte case sufoca ii mdidim sa inspire profund pe gura in limp ce avansam sonda. Fig. 8. 3 Dupa ce s·a introdus !ungimea necesara se ver/fica dacti este In stomac prin introducerea a 50 ml de aer cu seringa prin tub in timp ce ascultam cu stetoscopul sub rebordul costal stdng. Daca tubul ester corect introdus se aud borborisme. Daca este corect introdusa, sonda se fiwa:::a cu leucoplast pe nas Ji pe frunte. Se marchea::;a nivelul sondei la care este introdusa pentru a detecta uJor orice modificare a po:::ifiei. Se aspira continutul din stomac iar sonda se conectea:::a la un vas pentru colectarea acestuia.

2.LAVAJUL GASTRIC Lavajul gastric se practica atat in ambulatoriu cat ~i in urgenta la pacientii ce au luat o supradoza de medicamente. Se efectueaza ~i ln clinicile de chirurgie la pacientii ce sunt supu~i unei interven\ii chimrgicale pentru stenoza pilorica. Am descris mai jos lavajul efectuat la pacientii cu supradoza medicamentoasa. Procedura necesita doua persoane. Dael! pacientul este incon~tient iar reflexul de respiratie este diminuat se va efectua mai 1ntai intubatia endotrahea!A. Po=itia

Pacientul 1n decubit lateral stang sau drept cu capul aplecat in jos aproximativ 20°. Atat pacientul cat ~i personalul trebuie protejati cu materiale impermeabile! Materiale necesare l . Sonda gastrica

2. 3. 4. 5. 6.

Seringa de 140 ml 0 galeata umpluta pe jumatate cu apa ~i cu robinet pentru apa Campuri de plastic Aspirator Vas de 250 ml de apa

62

1. Intubarea traheala 2. Pneumonii de aspiratie

Fig.8.4

Fig. 8.4 Cu pacientul po::ifionat corect, se trece sonda gastricii prin gurii in stomac. Dacii pacientul cooperea::d fi cerem sa inghita in timp ce introducem sonda prin esofag. Ctind sonda a ajuns in stomac se aopira cu seringa o mica cantitate de /1chid. Acesta se veriflca pe o hartie de turnesol pentru a Ji siguri ca este con{inut gastric. Restul se pas1rea:::i'i pentru anali:::a daca este nevoie.

Fig.8.6

Fig.8.5

Fig. 8.5 Se scoate seringa ~i se umple vasul de 250 ml cu apa, apoi se ridica pentru a permite apei sa qjunga in stomac; se repetd cu vasul umplutjumi'itate. Fig 8.6 Se coboara sonda ,;i se plasea::a in galeata ptina cdnd se gole,;te stomacul de continut. Se continua lavcg·ut pdna stomacul va fl curatat, lucru indicat de confinutul !impede ce se exteriori:::ea:::a din stomac. Sonda poate Ji folosita in continuare pentru administrarea de medicamente sau carbune.

63

Hemostaza varicelor esofagiene rupte prin aceasta metoda decat de personal elinica. Procedura nu ester lipsita de riscuri, de aceea nu trebuie medical calificat ~i experimental. Tehnic este dificil de realizat ~i poten1ial periculos ~i de aceea eel mai bine este sa fie efectuata de un endoscopist. Pacientul trebuie sedat cu diazepam iar clinicianul trebuie sa fie sa efectueze manevra sub anestezie a pacientului, de~i aceste cazuri sunt rare. Po=itia

Pacientul in decubit lateral stang ca pentru endoscopie digestiva superioara. Materiale necesare

l. Sonda Blakemore. Aceasta are 4 canale: 2 pentru balonul gastric respectiv esofagian ~i 2 pentru aspiratie gastrica respectiv esofagiana. 2. Sistem de aspiratie Conduita

Pentru confirmarea pozitiei corecte se va efectua intotdeauna o radiografie toracoabdominala. Pacientul va fi apoi a~ezat cu capul sus aplecat la 45° pentru a preveni aspiratia. Canalul de aspiratie din esofag se conecteaza la aspirator $i se mentine aspirand continuu. Canalul de aspiratie gastric este drenat continuu. Dupa ce sonda este fixata de obraz, intre sonda $i pielea obrazului se introduce un pansament pentru a preveni ulcera(iile comisurii bucale. Complicatii l. Pozitionarea defectuoasa

2. Aspirarea de sange in trahee

fig8.7 Fig 8. 7 Asigurati-va ca sonda Blakemore afost tinuta infrigider pentru a-~i men{ine rigiditatea care simplifica introducerea. Sepotfolosi §!fire ghid meta/ice la introducere dar sunt d/ficil de scos, de aceea nu se recomanda. !nainte de introducerea sondei se verificafunctionarea baloane!or prin umflarea acestora.

64

Fig. 8.8 Se a!jea:::6. pacientul in Se imroduce piesa faringe!ui cu aneste:::ic local se sonda Ji se introduce i.n oo::t.tt,,mcinct indexul Ji mediusul mdinii stingi pe comisurile bucale, inti'oduccind esofag.

Fig.8.9 Fig.8.10 Fig. 8.9 Odata ajunsa in stomac, se umjla balonul gastric Fig. 8.10 Se retrage sonda pdna simtim ca balonul ajunge lajoncfiunea eso-gastrica. Se mentine in aceasta pozifie :;i se umjla balonul esofagian. fn t1mpul umjlarii balonului esofagian pacientul poate acu:::a dureri toracice de aceea se impune sedare suplimentara. Capo.tu! sondei ce se exteriori:ea:::a se fixea:::a mentindnd balonul gastric tracfionat care va comprima varicele de-a lunguljonctiunii eso-gastrice. In aceasta po:ifie, canalele pentru aspirafie se conectea::a la aspirator.

4.EXAIVIENUL RECTAL Examinarea rectului se poate realiza prin trei metode: tu§eu rectal, recto ~i sigmoidoscopie.

Po:itia Este aceea~i pentru oricare din metode. Pacientul stl'I 1n decubit lateral stang cu flexia coapselor pe abdomen ~i flexia u§oara a gambelor pe coapse. Cu mana stanga examinatorul ridica fesa stanga a pacientului, expunand regiunea perianala care trebuie examinata cu atentie i'nainte de examinarea intema. Examinatorul trebuie sa poarte man~i.

Fig. 8.11 Pozitia pacientuiui

Fig8.l 1

65

A. Tu~eul rectal

Fig.8.12

Fig. 8.12 Se lubrijiazii. indexul drept # se introduce 111 canalul anal prin mi$care dinspre anterior spre posterior. Se.palpeazii. toate cele 4 cadrane, urmiirindu-se fn special: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Conditiile locale Tonusul sfincterului anal Prezenta durerii acute la introducerea degetului care fisurii anale Materiile fecale • prezenta ~i consisten1a Mucoasa rectala • polipi ~i tumori Prostata la barbati ~i cervixul la femei Masele extrarectale anterioare ~i laterale Ariile sensibile la atingere Culoarea materiilor fecale, observand prezenta sangelui sau a mucusului B. Rectoscopia

Fig.8.13

Fig, 8.13 Se lubrifiaza rectoscopul ~i se introduce inclinat anterior spre ombilicul pacientului. deoarece canalul anal se fntinde dinspre anterior spre posterior. Odata introdus se indepartea:::a capacul, se ataJea:::a sursa de lumina !Ji se examineaza partea inferioara a rectului :Ji canalul anal. Apoi se retrage u:jor !Ji se observa daca exista prolaps ori sdngerari ale mucoasei rectale.

66

C. Sigmoidoscopia

Fig8.14

Fig. 8.14 Se introduce instrumentul prm canalul anal la fel ca la rectoscopie. Odata depa§it canalul anal se indepartea::a capacul, sigmoidoscopul se inclina posterior spre axa longitudinala a rectului distal !ji se insujla aer pentru destinderea peretelui rectal. Se pot intdlni adesea materiifecale. Dace! sunt solide se poate trece peste ele. Daca !umenu! este ltber se poate avansa cu instrumentul. Traversarea Jonctiunii recto sigmoidiene poate ft d/ficilii. Se insujla aer permi{dnd avansul. D. Biopsia rectala

Fig8.l5

Fig. 8.15 Daca este nevoie de biopsie rectala se introduce pensa pentru biopsie prin sigmoidoscop §i se apuca mucoasa rectala, tragdnd incet pentru a ne asigura ca am prins numai mucoasa rectala. Se inchide pensa de biopsie U§Or §i se retrage piesa de biopsie. Se pune pisa de biopsie pe bucata de sugativa apoi se introduce fntr-o solufie salina izotona. Sugativa are ro!ul de a prevent deformarile piesei de biopsie, ajutdnd astfel examenul histopato!ogic.

67

9. .._.,_,,,._,."'"' ,Lll.'.J.L-.LLJ,:-1...nr,n.

URJNARA.

Montarea unei sonde urinare (vezicale) se realizeaza in mai multe Ea poate servi la drenarea urinei in caz de retentie urinara, permite monitorizarea diurezei (esentiala pentru aprecierea functiei renale ~i a volumului sangvin circulant) atat perioperator cat ~i tn terapie intensiva; de asemenea, este indicata dupa operatiile care au comportat diseqie pelvina extensiva (datorita posibilei afectari a mecanismelor neurologice ale micturitiei) ca ~i dupa operatiile in cares-a deschis vezica urinara, accidental sau de necesitate.

Materiale necesare: 1. manu~i sterile, comprese sterile 2. sonda urinara (de preferinta de tip Foley) marimea 16-18 G pentru barbati, 14 G pentru femei 3. solutie anti~eptica/dezinfectanta: betadina, cloramina, clorhexidina 4. lubrefiant steril (seringa preumpluta cu gel cu lidocaina $ilsau recipient in care se va introduce varful sondei) 5. seringa cu ser fiziologic, pentru umflarea balon~ului sondei (cantitatea necesara este marcata pe bratul lateral si variaza intre 5 si 30 de mililitri) 6. punga colectoare

Pozitia pacientului: In decubit dorsal; la femeie trebuie plasate coapsele 1:n abductie, genunchii flectati iar plantele lipite una de alta

Remarci speciale: Sondarea vezicala poate fi mai dificila Ill cazul stricturilor uretrale, spasmului uretral $i hipertrofiei benigne (adenom) de prostata. Cu o pregatire buna · sedarea ~i linistirea pacientului, lubrefiere corespunzatoare, manevre blande, alegerea unei sonde mai rigide, "cu cioc" • de cele mai multe ori sondajul se realizeaza cu succes. De retinut: nu se sondeaza pacientii cu suspiciune sau evidenta de ruptura uretrala, chiar incompleta; la ace$tia se va recurge la cateterizare suprapubiana!

Complicatii: Crearea unei "cai false", adica a unui traiect extramucos terminat 111 fund de sac (sursa posibila a unei infectii), mai ales cand se folosesc instrumente rigide $i in cazul stricturilor; se insoteste adesea de sangerare.

Fig.9.1

68

Fig 9.1 !Ji al ::onei adiacente cu solutie ant1septica. cdmpurilor sterile, glandului 9i acestuia; introdu~uea in uretra ijilsau lubrefierea vdrfi,lui sondei

Fig9.2

Fig9.3

Fig 9.2 lnserarea sondei se face po::itiondnd penisul "la ::enit"; ambalajul de plastic se retrage progresiv, pe masura ce sonda este introdusa cu miJcari bldnde lji constante Fig.9.3 La nivelul prostatei unghiul dintre uretra prostatica :;i cea peniana opreJte progresia sondei Fig. 9.4 Pentru reduce re a angulatiei se coboarii penisul, manevra permitand avansarea sondei in ve::icd. Se ump/e balonmJu! cu cantitatea de lichid inscripfionata (pentru afi siguri ca balonaljul se ajla in ve::ica, sonda se introduce pdna curg cdteva picaturi de urind pe lumenul central), apoi se retrage Uljor sonda ptina se simte re::istenta orificiului uretral intern. Particularitiiti ala sondajului ve::ical lafemeie. Uretra este mult mai scurta ~i, eventual, se poate renunta la introducerea gelului anestezic; sonda este reeomandabil sa fie totu$i lubrefiata.

69

Lavajul labiilor mari ,;i pielii din jur, w;e:area cdmpurilor §i identificarea or1tmrull~1 uretral, situat anterior de vagin, dupa indepartarea labiilor mici. Lavajul oriflciului uretral si introducerea sondei pana la aparitia urinei

2.CATETERIZAREA SUPRAPUBIANA Aceasta manevra trebuie efectuata numai sub supravegherea unui chirurg, in conditii de sterilitate. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, pentru realizarea manevrei fiind necesare: cateter suprapubian (inclus , de obicei, intr-un set comp let de cateterizare a vezicii Cysto-Cath) 2. lama de bisturiu (nr. 15) 3. punga colectoare Complicaµi: Punqia altui viscer intraabdominal (de exemplu intestin subtire) poate fi evitata daca se insera cateterul numai cand vezica este plina. Astfel peritoneul abdominal anterior este deplasat catre in sus ~i nu se mai interpune nimic intre pielea pubiana ~i partea inferioara a peretelui anterior al vezicii. Structurile de la baza vezicii (precum prostata) sunt in pericol numai daca trocarul este introdus In unghi prea apropiat de verticala.

Fig9.7

Fig9.8

Fig.9.6 Dupa pregatirea pie/ii ~i a~e:::area cdmpurilor, se injecteaza anestezicul la 1-2 centimetri deasupra pubisului pe linia mediana. Se face apoi o incizie de 0, 5-1 cm a pie/ii si fesutului celular subcutanat Fig. 9. 7 lntroducerea trocarului cu cateterul suprapubian se face la un unghi de 90 de grade cu pie/ea. Se simt doua "re:::istente" la inaintare -una la trecerea prin linia alba, cealalta la patrunderea fn ve:::ica Fig.9.8 Se retrage trocarul ~i se aspira pentru conj)rmarea po:::ifionarii corecte a cateterului, care este indicat sa se ajle cat mai in interiorul vezicii, (pentru ca altminteri la golirea acesteia Ji retracfia in pelvis cateterul poate ajunge in spatiul prevezical ). Sanda se jixea::a la pie le cu banda adeziva sau, mat bine, cu unfir de ata

70

I Examinarea pelvi-perineala la femeie trebuie fa.cuta cu tact si blandete, cu pacienta ~i relaxata, fie pe masa ginecologica, fie in decubit dorsal, cu apropiate, gcnunchii 1ndoiti coapsele 1n abduc\ie. Se admite ~i examinarea in decubit stang, examinarea rectala. M21teriale necesare: 1. manu~i $i lubrefiant (gel sau crema ginecologica) 2. specul vaginal, cu una sau doua lame

Fig.9.9

Fig.9.9 Daca pacienta este fn decubit dorsal se departeaza labiile mari cu mdna stdnga Ji se introduc in vagin mdexul $i mediusu/ mdinii drepte, lubreflate in prealabil

Fig.9.11

Fig.9.10

Fig.9.10 Palparea bimanuala: dupa identificarea colului uterin cu vdrfurile degetelor introduse fn vagin, se examinea:;a anexele mi§cdnd degetele infornixurile laterale §i presdnd concomitent cu mdna stc?nga fnfosele iliace corespunzatoare. Ambele ovare sunt palpabile prin aceasta metoda §i se pot remarca relativ UfiOr modificarile patologice ale tube/or uterine Fig. 9.11 Daca pacienta este in decubit lateral stdng mdna stdnga trebuie sa ridice fesa ii labia tnare. dupa care introducerea degetelor !ii celelalte manevre de pa/pare (ii compresie a abdomenului sunt similare cu cele amintite mai sus. Peretii vaginali $i prolapsul uterm se aprecia:::a eel mat bine din aceasta po:::itie, Jolosind un specul Sim, de care se trage spre i'napoi pentru vi:::uali::area peretelui anterior $i spre lnainte pentru eel posterior 71

RECOLTAREA UNUI FROTIU

Fig9.12

Fig.9.12 Dupa exammarea vagina/a se retrag degetele examinatoare. Se lubrefia::a lamele unui specul vaginal (Cusco) $i se introduce inchis, cu lamele inspre lateral

Fig 9.13

Fig 9.14

Fig.9.13 Dupii introducerea comp/eta a speculului se rote$te mdnerul cu 90 de grade antiorar $i se deschide, permitdnd vi::uali::,area colului uterin. Se introduce o spatula prin vagin fn orificiul colului $i se role:jte tn sens orar 360 de grade

72

Fig. 9.14 Dupii retragere spatula se "de o lama, care trebuie imediai m11·o