Formular Plangere [PDF]

Zitiervorschau

Adresă: Str. Stoian Militaru, nr. 71, sector 4, Bucuresti cod poştal: 040718

Tel.: 021.311.51.55E-mail: 021.440.13.51 [email protected] 021.440.13.52 Fax: [email protected] [email protected]

Dosar nr. _________/______/______________ (se completează de către Secretariatul Comitetului director al Colegiului Psihologilor din România)

Plângere 1.Petent: ___________________________________________________________________________ (numele și prenumele/denumirea petentului), cu domiciliul/sediul în ___________________ str. _____________________________________________, nr. _______, bl._____, sc._____, etaj _______, ap._____________județul/sectorul __________________________________, CNP/Cod de înregistrare fiscală/Cod unic de înregistrare: ____________________________, e-mail: _______________________________, tel/fax. _______________________________ reprezentat/ă prin ___________________________________________________________, formulez prezenta plângere împotriva 2. _________________________________________________________________________ (numele și prenumele/denumirea petentului), cu domiciliul/sediul în ___________________ str. _____________________________________________, nr. _______, bl._____, sc._____, etaj _______, ap._____________județul/sectorul __________________________________, CNP/Cod de înregistrare fiscală/Cod unic de înregistrare: ____________________________, e-mail: _______________________________, tel/fax. ______________________________. și solicit analiza și luarea unor măsuri corespunzătoare referitoare la fapta psihologului cu drept de liberă practică reclamat, conform prevederilor Legii nr. 213/2004 și H.G. 788/2005. 3. Obiectul plângerii (cu indicarea faptei și a dispoziției legale încălcate, astfel cum sunt acestea prevăzute în Codul deontologic și în Abaterile disciplinare anexate la Codul deontologic, din Hotărârea nr. 4 CN/2013) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Sancțiunea solicitată (se marchează o singură sancțiune):  mustrare;  avertisment; 1

Adresă: Str. Stoian Militaru, nr. 71, sector 4, Bucuresti cod poştal: 040718

Tel.: 021.311.51.55E-mail: 021.440.13.51 [email protected] 021.440.13.52 Fax: [email protected] [email protected]

 suspendare temporară, pe un interval de 6-12 luni a avizului de exercitare a profesiei;  retragerea definitivă a atestatului. 5. Motive (prezentarea pe scurt a faptei reclamate): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. În susținerea prezentei plângeri anexez următoarele documente: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Pentru soluționarea prezentei plângeri optez pentru următoarea cale de soluționare:  Mediere/Conciliere (Președintele Colegiului Psihologilor din România);  Analiza dosarului (potrivit procedurii răspunderii disciplinare prevăzute în Codul de procedură disciplinară, Anexa nr. 2 la Hotărârea nr. 4 CN/2013); Potrivit dispozițiilor Legii nr. 677/2001, cu modificările și completările ulterioare, îmi exprim consimțământul, în mod expres și neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal în vederea soluționării 2

Adresă: Str. Stoian Militaru, nr. 71, sector 4, Bucuresti cod poştal: 040718

Tel.: 021.311.51.55E-mail: 021.440.13.51 [email protected] 021.440.13.52 Fax: [email protected] [email protected]

prezentei plângeri, precum și pentru orice prelucrare ulterioară a acestora, potrivit procedurilor Colegiului Psihologilor din România, în condițiile legii. Data, original),

Semnătură petent (în

3