Formato de Entrevista Clinica [PDF]

Zitiervorschau

ENTREVISTA PSICOLÓGICA

II.

COMPOSICIÓN FAMILIAR

FECHA: _____________________________

I.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

GÉNERO: __________________

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIÓN ESTUDIOS

EDO. CIVIL

EDAD: ____________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________ _____________________________________________________________. ESTADO CIVIL: SOLTERA (O) CASADA (O) UNION LIBRE SEPARADA (O) VIUDA(O) SEGUNDA UNIÓN ¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON CADA MIEMBRO DE SU FAMILIA?

¿DESDE CUÁNDO?

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

ESTATURA: _____________________ PESO: _________________________ COMPLEXIÓN: __________________

III.

TEZ: __________________________

MEDICAMENTOS QUE USA O HA USADO: ____________________________

CABELLO: _____________________

¿CUÁNDO?: __________ ¿POR CUÁNTO TIEMPO? ____________________

SEÑAS PARTICULARES: _________________________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________ ______________________________________________________________. ASISTE A: _____________________________________________________ TELÉFONO: ___________________

ANTECEDENTES MÉDICOS

CELULAR: _____________________

ESCOLARIDAD: _____________________ RELIGIÓN: ____________ OCUPACIÓN: ______________________________________________

¿POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA?: ___________USO DE DROGAS. __________ ¿CUÁLES?:_____________________________________________________ ¿EN QUÉ FECHAS? __________ ¿POR CUÁNTO TIEMPO? ________________ ¿HA TENIDO ALGUNA EXPERIENCIA EN CLÍNICAS, HOSPITALES O CONSULTORIOS PSICOLÓGICOS? SI ES ASÍ ¿HACE CUÁNTO Y QUÉ RESULTADOS OBTUVO? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

OTROS ESTUDIOS: __________________________________________ 1

IV.

ÁREA PERSONAL

Menciona 5 defectos

Menciona 5 cualidades

AUTOCONCEPTO: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

1) __________________________

1) __________________________

2) ¬__________________________

2) __________________________

3) __________________________

3) __________________________

ACTIVIDADES GRATIFICANTES QUE REALIZA: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

4) __________________________

4) __________________________

5) ___________________________

5) ___________________________

¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿POR QUÉ RAZÓN NO LAS HA REALIZADO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CUÁLES HAN SIDO SUS MAYORES LOGROS HASTA AHORA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A CORTO PLAZO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

V.

ÁREA DE CARACTERÍSTICAS

¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU MADRE? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU PADRE? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A MEDIANO PLAZO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A LARGO PLAZO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QUÉ? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 2

VI.

SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

DESCRIBA UN DÍA ORDINARIO DE SU VIDA, DESDE LEVANTARSE HASTA ACOSTARSE.____________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ DESCRIBA CÓMO PASA Y QUÉ HACE LOS FINES DE SEMANA ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ CONSTELACIÓN FAMILIAR NO. DE HIJOS: _____________ LUGAR QUE OCUPA: ___________________ ¿CÓMO ES O ERA SU PADRE? ¿CÓMO LES TRATABA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO ES O ERA SU MADRE? ¿CÓMO LES TRATABA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ SABE USTED SI, ¿AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O ACEPTADO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

PADRE: _______________________________ _______________________________ _______________________________ MADRE: _______________________________ _______________________________ ________________________________ ¿HERMANOS TUVO Y QUÉ LUGAR OCUPÓ, POR ORDEN DE NACIMIENTO Y NOMBRES? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO SE LE CONSIDERABA DENTRO DE SU FAMILIA? ¿EL NIÑO? ¿EL TONTO? ¿LA OVEJA NEGRA? ¿EL LISTO? ¿CÓMO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO SE LLEVA CON SU FAMILIA? DIGA SI HA HABIDO DIFICULTADES O FRICCIONES. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ DIGA SI HA HABIDO DIVORCIOS, MUERTES O ACCIDENTES EN SU FAMILIA. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO LOS VIVIÓ? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

EDAD DE SUS PADRES, OCUPACIÓN Y EDAD QUE TENIAN AL CASARSE 3

VII.

DESARROLLO NEONATAL

TÉRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ EDAD EN QUE INICIÓ A HABLAR, CAMINAR, ESCRIBIR, ETC. ¿TUVO ALGÚN RETRASO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? ¿TRASTORNOS EN LA ALIMENTACIÓN? ¿HÁBITO DE COMERSE LAS UÑAS? ¿CHUPARSE EL DEDO? ¿TEMORES NOCTURNOS? ¿ORINARSE EN LA CAMA? ¿O CUALQUIER OTRA CONDUCTA PROBLEMÁTICA O DIFÍCIL DE ENTENDER O ERRADICAR?

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

VIII.

ESTADO DE SALUD

ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO. RELÁTELAS CRONOLÓGICAMENTE. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DE LA MADRE:

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

EN LA INFANCIA ¿TENÍA AMIGOS O ERA AISLADO? ¿DECÍA MENTIRAS? ¿COMETÍA PEQUEÑOS ROBOS? ¿TRATABA BIEN A LOS ANIMALES? ¿SE PELEABA CON FRECUENCIA?

¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN?

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

USA LENTES: ______________

EN SU INFANCIA ¿FUE FELIZ O INFELIZ? ¿POR QUÉ? ¿FUE AMADO? ¿MALTRATADO?

______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DEL PADRE: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ DEBERÍA USARLOS: ________________

¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO? ______________________________________________________________ ¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? ______________________________________________________________ 4

¿SE CONSIDERA FUERTE O DÉBIL FÍSICAMENTE? ¿SANO O ENFERMIZO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿TIENE ALGUNOS SÍNTOMAS FÍSICOS IMPORTANTES? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

IX.

ESTUDIOS

REFIERA EN FORMA CRONOLÓGICA LAS ESCUELAS A LAS QUE ASISTIÓ, EN QUÉ FECHAS Y GRADO ALCANZADO. ESCUELA

AÑO

GRADO ALCANZADO

X.

ÁREA LABORAL

DESCRIBA EN ORDEN CRONOLÓGICO LOS EMPLEOS QUE HA DESEMPEÑADO, SUELDO Y RAZONES POR LAS QUE CAMBIO DE TRABAJO. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿EN QUÉ TRABAJO SE HA SENTIDO MÁS A GUSTO Y POR QUÉ? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

XI.

RECREO E INTERESES

¿EN QUÉ LE AGRADA DIVERTIRSE? ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? ¿TIENE ALGÚN PASATIEMPO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________________________________________ ¿TUVO DIFICULTADES ESCOLARES? ¿CON QUÉ MATERIAS, COMPAÑEROS O MAESTROS? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

¿CON QUIÉN LOS REALIZA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

¿CÓMO DESCRIBE LA RELACIÓN QUE TENIA CON SUS AMIGOS? ______________________________________________________________ _____________________________________________________________ 5

XII.

DESARROLLO SEXUAL

¿CUÁLES FUERON SUS PRIMEROS CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SEXO? ______________________________________________________________ _____________________________________________________________

¿CUÁLES SON SUS TIPOS DE EXPRESIÓNES O ACCIONES SEXUALES MÁS COMUNES? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

¿CÓMO LOS ADQUIRIÓ? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

XIII.

¿CUÁLES FUERON SUS REACCIONES?

FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

¿CÓMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO REACCIONÓ ANTE ESA EXPERIENCIA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE SUS CONTACTOS SEXUALES? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿TIENE SATISFACCIÓN? ¿ALCANZA EL ORGASMO? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿TIENE FANTASÍAS O SUEÑOS ERÓTICOS? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

DATOS MARITALES Y FAMILIARES

EMBARAZOS Y NÚMERO DE HIJOS, EDADES Y DESCRIPCIÓN DE ELLOS ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿CÓMO SE TOMAN LAS DECISIONES ACERCA DE LA COMPRA DE OBJETOS, PASEOS, COMPRA O REALIZACIÓN DE COMIDA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

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XIV.

PUNTOS CRÍTICOS EN SU VIDA

¿CUÁL ES O HA SIDO LA CRISIS MÁS IMPORTANTE DE SU VIDA? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿QUÉ HIZO O HACE ANTE ESA SITUACIÓN?

ANEXOS SI CREE QUE HAY ALGO IMPORTANTE QUE AGREGAR, HÁGALO EN ESTE ESPACIO Y, SI ES NECESARIO, EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ REFIERA, EN FORMA CONCRETA, UN TRIUNFO Y UN FRACASO EN SU VIDA ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¿A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS, INDECISIÓN O INCERTIDUMBRE? ¿POR QUÉ? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

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