Formato de Consentimiento Informado [PDF]

Zitiervorschau

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Nro:_____ Investigador: _____________________________________ Título del proyecto: Encuesta para la identificación de Factores de Riesgos Psicosociales. 1. Introducción A usted señor (a) ___________________________________ la estamos invitando a participar de esta actividad académica, “Encuesta para la identificación de Factores de Riesgos Psicosociales”. Queremos que usted conozca que la participación en este estudio es absolutamente voluntaria, esto quiere decir que si usted lo desea puede negarse a participar o retirarse del estudio en cualquier momento sin tener que dar explicaciones. 2. Información sobre la actividad Antes de cualquier decisión de participación, por favor tómese el tiempo para leer este documento y, de ser necesario, preguntar, averiguar y discutir aspectos de este estudio, con el estudiante o con cualquier persona que usted considere necesaria. Objetivo: Es una actividad de carácter académico, con la que se pretende identificar aquellos factores de riesgo psicosocial que se pueden presentar en el ambiente de trabajo en el que se encuentran las personas de la empresa. Procedimiento: La información será obtenida a través de una encuesta y de una corta entrevista, de la que cada estudiante tomará algunas notas. En caso que usted lo desee, al finalizar el proceso, podrá obtener retroalimentación a partir de los resultados. Reserva de la información: Únicamente los estudiantes tendrán acceso a su información personal. La información será transcrita y analizada con el uso de códigos que permitan mantener la confidencialidad y el anonimato. Estos hallazgos y los resultados obtenidos en

este ejercicio de clase, le serán puestos en conocimiento de la empresa a modo de devolución. 3. Consentimiento informado Después de leer y comprender la información suministrada en relación con esta actividad académica, de recibir del estudiante explicaciones verbales sobre la misma y respuestas satisfactorias a mis inquietudes, y de haber reflexionado sobre las implicaciones, beneficios y posibles inconvenientes de mi decisión libre, consciente y voluntaria, manifiesto que he decidido participar como informante de este estudio. Autorizo grupo de estudiantes a utilizar la información aportada sobre la temática para el desarrollo del proceso diagnóstico de factores de riesgo psicosociales. En constancia, firmo este documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO en presencia del estudiante, dejando clara mi libre decisión de participar de esta investigación. Firma del participante: Nombre: ______________________________ Firma: ____________________________ Cédula de ciudadanía N° ____________________ de: ___________________________ Firma del Estudiante: Nombre: _____________________________ Firma: _____________________________ Cédula de ciudadanía N° ____________________ de: ___________________________ Firmado en el Municipio de ______________________. El día _____ del mes ___

del año __________.