Form Laporan Penyakit Akibat Kerja - K3 [PDF]

Zitiervorschau

YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583, E-mail: [email protected] , www.pantirapih.or.id

IDENTITAS Nama NIK / No.MR

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

: :

Jenis Kelamin Umur PENGKAJIAN Keluhan

: :

Riwayat Penyakit

:

Tempat Dinas Profesi Mas Kerja

: : :

:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Astma   HIV  TBC Hipertensi   DM  Alergi  Hepatitis Hipertensi RIWAYAT PEKERJAAN

HASIL PEMERIKSAAN Fisik :

Laboratorium

:

Radiologi

:

Patologi Anatomi

:

CATATAN DOKTER Diagnosa :

 Jantung  Kejiwaan

Lainnya : ……………………

YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583, E-mail: [email protected] , www.pantirapih.or.id

Program

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

:

FAKTOR PENYEBAB Tindakan :  Tidak menggunakan APD  Bekerja tidak fokus Tidak Aman  Posisi kerja tidak tepat  Pengangkatan tidak tepat Kondisi Tidak :  APD tidak memadai  Tindakan / Gerak terbatas  Terpapar Aman kebisingan  Pencahayaan kurang  Ventilasi udara kurang  Peralatan Rusak  Terpapar radiasi  Kondisi lingkungan, gas, debu, tingkat kelembaban CATATATAN ATASAN LANGSUNG

KESIMPULAN & REKOMENDASI (diisi oleh Komite K3)

Komite K3 ________________________________ _ Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanggal :_____________________ Kepala Bidang : _____________________________ Tanda Tangan & Nama Jelas

YAYASAN PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.30 Yogyakarta 55223 Telp. (0274) 514845, 563333 Fax. (0274) 564583, E-mail: [email protected] , www.pantirapih.or.id

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

REKOMENDASI DARI DOKTER YANG MEMERIKSA Diagnosa :

Catatan / Program

:

Rekomendasi / Saran

:

Yogyakarta, _________________ Dokter yang memeriksa,

__________________________