4b. Format Ceklis Inspeksi k3 Di Tempat Kerja As [PDF]

Zitiervorschau

FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN DI TEMPAT KERJA A. GAMBARAN UMUM 1. Nama Satker / Ruangan 2. Jenis Pelayanan 3. Jumlah Petugas a. Medis b. Non Medis 4. Kapasitas Jumlah Pasien (Khusus R. Perawatan)

: : : : :

orang

B. KONDISI FISIK GEDUNG,SARANA DAN PRASARANA /RUANGAN/UNIT JAWABAN Lokasi/Area NO KONDISI Ya Tidak NA /Ruang 1

2

3

4

5

6

7.

7

Lantai a. Rusak / berlubang b. Licin Dinding a. Retak b. Berjamur c. Ada kebocoran/Rembesan Plafon a. Rusak / Bolong b. Ada kebocoran Peralatan Kerja (Komputer dll ) a. Menggunakan listrik tidak rusak b. Kursi ,meja,tidak rusak c. Peralatan kerja sudah sesuai dengan prinsip Ergonomi Listrik/Kabel/Konektor/Saklar a. Kabel rapih ( Sambungan Kabel ) b. Saklar/Stop Kontak baik/sesuai c. Beban pada stop kontak tidak berlebih d. Peralatan yang tidak digunakan dalam kondisi listrik dimatikan Air Conditioning ( AC ) a. Bocor / Menetes b. Kabel disambung langsung ( tidak ada stop kontaknya ) Ventilasi / Jendela a. Tidak rusak b. Rapat dan Dapat dikunci Lingkungan Tempat kerja a. Bersih b. Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin ( 5 R diterapkan )

C. SARANA PROTEKSI KEBAKARAN DAN KEDARURATAN JAWABAN Lokasi/Area NO KONDISI Ya Tidak NA /Ruang 1

KETERANGAN

APAR a. Tersedia Jumlahnya sesuai

KETERANGAN

2

3 4 5 6 7 8

8

b. Kondisi Fisik Tabung : 1). Tabung,Selang dan Nozel tidak berkarat /tidak rusak 2). Tekanan Normal 3). Tidak terhalang benda 4). Kartu Pencatatan/ label ada Hidrant (Baik Box,maupun Halaman ) a. Selang ada b. Nozel ada c. Petunjuk & Kartu Pemantauan ada Sprinkler ada Heat / smoke detector ada Alarm Kebakaran ada Alarm kebakaran berfungsi Rambu arah evakuasi ada ,jumlah cukup dan tidak terhalang Rambu Keselamatan lain (Awas jatuh, Dilarang merokok, hemat energy, dll) Sarana Evakuasi a. Ada 2 akses pintu ( Pintu masuk dan Pintu Darurat/Exit ) b. Tangga Darurat ada dan tidak terhalang c. Akses Pintu darurat tidak terkunci / tidak rusak Ada daftar Regu Keselamatan dan update

D. SARANA PENUNJANG LAIN NO

KONDISI

1

Tabung Oksigen a. Dirantai ( aman ) b. Dipisah antara yang isi dan kosong Toilet a. Bel Kamar mandi pasien ada dan berfungsi b. Ada Pegangan pada kamar mandi ( handrail ) c. Kran / Jet Shower berfungsi d. Wastafel berfungsi Alat Pelindung Diri (APD) a. Selalu tersedia b. Jumlah cukup c. Penggunaan APD sesuai indikasi Tersedia Kotak P3K ( Selain Ruang Rawat / Penunjang Medis ) Tempat sampah a. Tersedia sesuai jenis sampah b. Pembuangan sampah sesuai jenisnya

2

3

4 5

JAWABAN

Ya Tidak

NA

Lokasi/Area /Ruang

KETERANGAN

Lokasi/Area /Ruang

KETERANGAN

E. MATERIAL B3 NO 1

KONDISI Tersedia lemari khusus B3

JAWABAN

Ya Tidak

NA

2 3 4 5

Tersedia Label, Simbol dan MSDS Tersedia fasilitas penanganan tumpahan B3 (Spiil Kit) dan lengkap Tersedia safety Shower dan atau eye washer ( khusus penggunaan B3 di Lab, IFPJ, Farmasi & Khemoterapi ) Safety Shower dan atau eye washer berfungsi baik

Hasil Temuan / Kondisi lainnya :

Keterangan Kolom : Kondisi : Adalah keadaan yang ada dilapangan baik itu di area kerja maupun ruangan Jawaban : Adalah hasil observasi yang dilakukan pada area tersebut baik itu ya atau tidak atau NA ( Not Acceptable ) tidak dapat diterapkan. Lokasi/Area/Ruang : Adalah tempat yang dilakukan observasi dan didapati temuan ketidaksesuaian Keterangan : Adalah hal-hal yang perlu dijelaskan lebih lanjut terhadap kondisi temuan ketidaksesuaian

Pelaksana Inspeksi K3

(

)