Fișă Pneumonie Comunitara [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Medicină Internă Disciplina: Sinteze Clinice Coordonator: asistent universitar Sirbu Ion

Foaie de observaţie clinică

Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara bacteriana bilaterala, polisegmentara , parahilar pe dreapta si bazal pe stinga, evolutie gravitate medie. Insuficienta respiratorie acuta. Pancreatita cronica. BCVC. Encefalopatie mixta (hipoxica si discirculatorie).

Curator:Ostopovici Feodor M1610 Chişinău 2021 I.Date generale Numele şi prenumele: Gindea Nicolai Timofti

Vîrsta: 65 ani Născut: 01.01.1956 Sex: M Locul de trai: Chisinau Starea socială: căsătorit Profesia: Pensionar Data îmbolnăvirii: septembrie 2021 Data internării: 21.09.2021 Nefumator II.Date subiective Acuzele la internare: Tuse uscata chinuitoare . Durerea in regiunea toracelui. Dispnee la effort fizic moderat. Istoticul bolii: Se considera bolnav de 1 saptamina cind au aparut simptomele sus numite. La doctor nu s-a adresat, a preferat tratament naturist acasa. Pe 21.09.21 starea pacientului s-a agravat , a solicitat 112. Pacientul se interneaza in sectia pneumologie pentru diagnostic si tratament. Istoricul vietii bolnavului: Fizic si intelectual s-a dezvoltat normal Studiile incomplete medii Locul de lucru : Pensionar. A activat ca tractorist. Conditiile de trai : Satisfacatoare. Alimentatia bolnavului : Regulata Boli suportate in trecut : Splenectomie in 2000 Pacient confirmat Covid 19 in august –septembrie 2021. TBC, Boli venerice, Hepatita virala, Reactii alergice: neaga ; Deprinderi nocive: fumat, abuz de alcool –neaga; Antecedente eredo-colaterale- neagravata; La data de 21.09.2021 se internează în sectia Pneumologie a spitalului Sfinta Treime pentru diagnostic si tratament. Radiografia cutiei toracice 21.09.21 Infiltratie pulmonara peribronhogena parahilar pe dreapta si bazal pe stinga. Sinusuriel costodiafragmale libere. Cordul in norma. III. Examenul obiectiv : A. Date generale: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Poziţia bolnavului este activa. Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei - obişnuită. Normoponderal IMC 20,7. B. Examinarea pe sisteme de organe:  Pielea şi mucoasele vizibile:

         

Tegumentele si mucoasele vizibile palide, elastice. Eruptii, depigmentatie, leziuni de grataj, ulcerații, fistule, cicatrici, xantome nu se depistează. Sclerele subicterice, limba fără depuneri. Unghiile nu sunt deformate. Ganglionii nu se palpează. Ţesutul adipos subcutanat: Ţesutul adipos este dezvoltat normal. Grosimea plicii în regiunea Traube este de 2 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină. Tesutul celuloadipos subcutanat este depus uniform pe toata suprafata corpului

Sistemul limfatic: Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii limfatici mentonieri, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali si nu se palpeaza. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi normal, tonusul şi forţa musculară sînt moderate, induratii si dureri in timpul palparii nu se determina. Oasele: Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie. Articulaţiile: In toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii. Capul: Este proportional, puncte dureroase la apasarea in regiunile anterioare ale fetii ( maxilare si frontale, sinusurilor si apofizelor mastoide ) nu sunt depistate. Gîtul: Este simetric. Glanda tiroidă vizual nu se determină, la palpaţie indoloră, suprafata neteda, fara neregularitati. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu sistolic nu se determină.

Examenul sistemul respirator: Acuzele: Dispnee la efort mic Fatigabilitate Astenie generala Afebril Inspecţia: Căile respiratorii superioare nu prezintă schimbări inflamatorii la nivel de faringe,laringe. Forma cutiei toracice-conica. Deformări globale sau locale , „ scapulae alatae " nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor inter costale nu se determină. Respiraţia este ritmica, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min. SaO2 91% , ambele hemitorace participa in actul de respiratie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată.

Auscultativ: - murmur diminuat bilateral;Raluri- mici subcrepitante pe dreapta. Examenul sistemul cardiovascular: Acuze: din partea sistemului cardiovascular pacientul acuze nu prezinta. Inspecţia: la inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, dans arterial, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos negativ.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru sau alte regiuni nu se determină. Palparea: socul apexian este perceput in spatiul intercostal V,cu 1.5cm medial de linia medioclaviculara stîngă. Aria şocului apexian este de aproximativ 1.5cm2, intensitate si putere medie,sincron cu pulsul.Şocul cardiac deasupra matităţii absolute a cordului nu se determină.Freamătul catar,pulsatii auxiliare in focarul pulmonar, aortal, tricuspidian nu se percep. Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului Limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 cu 0.5cm lateral de marginea dreapta a sternului. Limita stîngă se află in spaţiul intercostal V lateral cu 0.5 cm de linia medioclaviculară. Limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. În punctul Erb.-Botkin suflu diastolic de regurgitare nu se determina Clicuri, clacmente, dedublari, zgomote de galop, sufluri, frotaţii pericardiace si pleuropulmonară nu se depistează. Pe arterele carotide sufluri nu s-a depistat. Frecventa contracţiilor cardiace este 82 b/min,ritmice,diminuate; T/A 120/80 mmHg Examinarea vaselor sangvine La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: 1. Identic pe ambele mîini. 2. Ritmicitatea: ritmic. 3. Presiunea: medie 4. Umplerea: normala. 5. Amplitudinea: normala. 6. Frecvenţa: 82 bătăi pe minut. Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente, nu pulsează. Nu este notată dilatarea varicoasă a venelor. La auscultaţia arterelor femurale, dublul ton Traube şi dublul suflu Durozie Vinogradov nu se determină. Tensiunea arterială :120/80 mmHg Examenul sistemul digestiv: Acuze: pacientul nu prezinta acuze din partea sistemului digestiv Inspecţia cavitătii bucale Miros: neplăcut, cu nuanţă de acetone,fetit nu sa depistat etc.. Starea mucoasei: mucoasa roz-pală, curată, fără ulceraţii. Limba: saburală, umedă. Fisuri, ulceraţii nu se evidenţiază. Gingiile: culoare roză: hiperemie, sîngerare, secreţie purulentă - nu se atestă.

Amigdalele inelului Waldeer-Pirogov - roze, curate, fără zone de inflamatie, ulceraţie, eritem edem sau depuneri. Inspecţia abdomenului: abdomenul simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase, hernii- nu se remarcă; cicatrici- postoperatorii. Palparea superficială: abdomenul este moale, dolor la nivelul rebordului drept. Regiuni de defans muscular, infiltrate, tumori, divergenta muşchilor abdominali, semne de iritatie peritoneală (semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determină palpator. Palparea profundă (după Obraztov-Strajesco): Colonul sigmoid :cilindric, moale, indolor, mobil. Colonul ascendent:cilindric,moale,indolor,imobil Colonul descendent si colonul descendent: cilindrice, moi, indolore, imobile. Colonul transvers: cilindric, moale, indolor, mobil. Stomacul:curbura mare cu 2cm mai sus de ombilic,cu margine rotunda,suprafata neteda,indolor Vezica biliara:semnele Murphy, Ortner, Muset sunt absente Auscultatia: se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente. Frotatie peritoneală nu se auscultă. Ficatul Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, regiunea nu proeminează. Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov: 12 cm, 10 cm, 9 cm. Vezica biliară: palpator si percutor nu se determină. Semnul Mussy, Ortner- grecov, frenicus, Murphy - negative. Examenul sistemul uro - genital: Acuze: Nu sunt prezente acuze din partea sistemului urinar. Micţiunile: 3-5 ori în zi, libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri. Inspecţia: Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Palpaţia: Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă. Percuţia: Simptomul Giordani negativ din ambele părţi. Percuţia vezicii urinare- vezica goală. Examenul sistemului nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an~ şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, vocea este îngroşată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse, memoria este păstrată Examenul sistemului endocrin: Acuze: pacientul nu prezinta acuze din partea sistemului endocrine Inspecţia: depunerile ţesutului celular-adipos subcutanat depus uniform, dezvoltarea fizică completă. Lipsa semnelor de acromegalie, faţă ”în lună plină”, exoftalmie, simptomelor pozitive Groefe, Mebius, Shentewag. La inspecţia glandei tiroide nu se determină proeminenţa ce ar atesta mărirea ei în volum. Nu se observă vergeturi, hiperpigmentaţie sau depigmentaţii în regiunea glandei tiroide. Palparea: palpator, glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia: Auscultator nu se determină sufluri patologice

IV. Diagnostic prezumtiv: In baza: Acuzelor la internare: Tuse uscata chinuitoare . Durerea in regiunea toracelui. Dispnee la effort fizic moderat. Istoticul actualei boli: Se considera bolnav de 1 saptamina cind au aparut simptomele sus numite. La doctor nu s-a adresat, a preferat tratament naturist acasa. Pe 21.09.21 starea pacientului s-a agravat , a solicitat 112 Se stabilește diagnosticul prezumtiv de : Pneumonie comunitara bilaterala evolutie gravitate medie. Rezultatele investigatiilor paraclinice Analiza generala a singelui: 22.09.21 Leucocite6.41 Eritrocite4.18 Hemoglobina132 Hematocrit36.9 Trombocite 195 Neutrofile 83.7 Limfocite10.3 Monocite5.8 Eozinofile 0.0 Bazofile 0.2 IG 0.3 VSH 31 Analiza generală a urinei 22.09.21 Cantitatea – 100 ml pH – 6.5 Culoarea – galben-pai Transparenta –transparenta. Epiteliu plat –unic Leucocite- 1-4 c/v. Eritrocite- 0-1 c/v. Bacterii- absent. Ecografie: Ficatul- Contur regulat dimensiuni lob drept 150 mm , 90 mm. Parenchimul omogen cu reflectivitate sporita difuz . Lichid liber in cavitatea abdominala absent. Caile biliare- nedilatate. V porta 14 mm. Colecistul –deformat , dimensiuni normale, peretii ingrosati. Calculi – absenti. Coledocul – nedilatat. Pancreasul – contur regulat, Dimensiuni: cefal -18 mm, corp- 15 mm, coada –nu se vede. Structura omogena, difuz sporita moderat. Splina – inlaturata , cu o splina accesorie de 55mm. Rinichii – dispusi simetric. Bilateral zona pielo-caliciala deformata, pe stinga in treimea medie o formatiune ecogena de 20mm.

Colonul- descendent rigid. Concluzie: Schimbari difuze in parenchimul ficatului, hepatomegalie , si moderate in pancreas. Colecistita cronica alitiazica. Deformare moderata bilaterala a sistemului collector cu o formatiune lichidiana pe stinga. Radiografia cutiei toracice 21.09.21 Infiltratie pulmonara peribronhogena parahilar pe dreapta si bazal pe stinga. Sinusuriel costodiafragmale libere. Cordul in norma. Radiografia cutiei toracice 28.09.21 In comparative cu radiografia din 21.09.21 dinamica pozitiva cu reabsorbtia infiltratiei bilateral. Desen deformat. Electrocardiografia 22.09.21 Ritm sinusal FCV 75-82. Axa electrica intermediara. Schimbari ale miocardului atrial. Tulburari de conducere intraventriculara sechele cicatrice . Crestere insuficienta R V1-V4. Semne de hipertrofie ventriculara stinga Incarcarea ventriculului drept. Tulburari ale proceselor de repolarizare : hipoxie , ischemie –lezionale ? VII. Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara bacteriana bilaterala,polisegmentara, parahilar pe dreapta si bazal pe stinga, evolutie gravitate medie. Insuficienta respiratorie acuta. Pancreatita cronica. BCVC. Encefalopatie mixta (hipoxica si discirculatorie). IX. Tratamentul:  Cefatoxim 1,0 x 2 ori pe zi i/v  Ciprofloxacină) 1000 x 2 ori pe zi i/v in perfuzie  Sol. Dexametazon 8 mg i/v  Tab. Ambroxol (expectorant) 1p x ori pe zi  Tab famotidine 40 mg 1 p seara  Tab. Fluconazole 1 p la a treia zi  Caps. Subtyl 1caps. X 2ori pe zi  Tab. Sanocard 75mg 1 tab. Ora 14  Tab. Alprazolam – 1 tab. Ora 21

X. Epicriza: Pacientul Gindea Nicolai Timofti , 01.01.1956, a fost internat în IMSP Spitalul Sfinta Treime de la 21.09.2021 pana la 28.09.2021 cu diagnosticul clinic de:

Pneumonie comunitara bacteriana bilaterala,polisegmentara, parahilar pe dreapta si bazal pe stinga, evolutie gravitate medie. Insuficienta respiratorie acuta. Pancreatita cronica. BCVC. Encefalopatie mixta (hipoxica si discirculatorie). Starea la externare :Relativ satisfacatoare; Prognostic: pacientul are un prognostic favorabil pentru viață în condițiile de continuare a tratamentului și supravegherii regulate la medical de familie si pneumolog. Tratament:  Tab. Spironolacton 50 mg 1 tab la ora 7:00 ;  Inh. Beraduol 1 puf de 2 ori /zi  Tab. Omeprazol 40 mg 1 tab ora 21:00 – 10 zile.  Tab Mezim forte 10000 1 tab de 3 ori/zi- 10 zile.  Tab Cinarizin 25 mg 1 tab de 2 ori/zi- 1 luna.