Fisa Pneumo BPOC [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie ‘’Nicolae Testemitanu’’

Fisa de observatie

Studentul: Abu Dib Muhamad Profesor: Arapan Ilie

Chisinau 2018

I. Date generale Numele ,prenumele: Arjint Constantin Vasile Virsta: 68 ani Gen: Masculin Domiciliul: raionul Ialoveni, satul Razeni Locul de munca: pensionar Data internarii: 19-12-2017 ora:13-02 Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumopatie obstructive cronica, evolutie foarte severa (GOLD IV, tip D). Diagnostic la internare: Bronhopneumopatie obstructive cronica, evolutie foarte severa

II.Anamneza Acuzele pacientului: Dispnee progresiva, la effort minimal (mMrc 3). Tuse cu expectoratii mucopurulente (pina la 50 ml/24h). Astenie. Inapetenta.

III. Istoricul actualei boli: Pacientul cunoscut cu diagnosticul de BPOC, evolutie foarte severa de mai mult de 10 ani. Periodic internat in IFP, ultima internare 12.10.17-23.10.17. A urmat tratament conform recomandarilor cu: Seretide 250/50, tab. Digoxin 0,025/zi, tab. Sentor 25mg, teb.Verospiron, tab. Cardiomagnil, oxigenoterapie. Ultima saptamina nu administreaza seretide. Starea s-a agravat de o sapatamina, cu acuzele mentionate mai sus. Ambulator a efectuat CT(12.12.17), concluzie: Emfizem pulmonary, bilateral. Sechele post TBC, Focare de pneumopleurofibroza in S2 PD, S1-2 PS. Semne CT caracteristice pentru bronsiolita infectioasa in S3 PD. Noduli multipli raspinditi difuz in ambele cimpuri pulmonare-mai probabili fibrotici. Luind in considerare agravarea starii pacientului si schimbarile CT, se interneaza in IF 3, pentru diagnostic si tratament.

IV.Anamneza (istoricul) vietii: 1.Date biografice succinte: Nascut in satul Razeni, raionul Ialoveni. Conditiile de trai au fost satisfacatoare. 2.Deprinderile nocive: Consumul de alcool-pacientul neaga. Consumul de tutun- fost fumator, indicele fumatorului 10 pachet/an. 3.Antecedentele personale patologice: Sechele post TBC. Cardiopatie mixta. Fibrilatie atriala cronica tahisistolica. Hipertensiune arterial gr.II-III, risc aditional foarte inalt, ICC III NYHA. 4.Anamneza alergologica : Pacientul neaga alergii cunoscute. 5.Anamneza de asigurare sociala: Ultima spitalizare 12.10.17-23.10.17 6.Antecedente eredocolaterale: Boli cu transmitere ereditara –neaga

Diagnostic prezumtiv: In baza acuzelor la internare si datele anamnestice putem pune diagnosticul: BPOC tip D, GOLD IV, evolutie severa, exacerbare. Bronsolita infectioasa. Sechele post TBC. IR II-III. Cardiopatie ischemica, cord pulmonar. Hipertensiune arterial gr.II-III, risc additional foarte inalt. ICC III NYHA

V.Datele examenului fizic (obiectiv) 1.Inspectia generala: Starea generala a bolnavului: gravitate medie. Constiinta bolnavului: *Clara(se orienteaza in spatiu si timp,raspunde adecvat la intrebarile adresate ,semne de inhibitie ,blocare ,iritare a SNC (stare soporoasa, stuporoasa, coma, delir, halucinatii) nu sau mentionat. Pozitia bolnavului: *Poziţia bolnavului în pat este pasiva; expresia feţei obişnuită.

*Tipul constitutional: Normostenic.

Tegumentele si mucoasele vizibile:

*Tegumentele – curate, de culoare pală. *Umeditatea şi turgorul pielii normale. *Părul – cu luciul păstrat, *unghiile normale, cu luciul păstrat Tesutul adipos: Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat insuficient. Prezenta edemelor pe regiunile corpului nu se determina. Sistemul ganglionar si cel limfatic: *Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. *Gîtul este proporţional. *Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Muschii: Dezvoltati mediu. *Putere si rezistenta satisfacatoare; *Indolori la palpare si percutie si sunt fara regiuni de atrofie *Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. *Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. Sistemul articular *În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

1.APARATUL RESPIRATOR *Acuze dispnee la efort fizic mic, mMRC 3, tuse productive, sputa mucopurulent (~50 ml/24h). Cutia toracica normal configurata de tip normostenic, simetrica, ganglionii limfatici nu se palpeaza. Inspectia Pacientul nu prezinta: secretii nazale Nasul: Ambele aripi nazale participa in respiratie.

Palparea

* Sincronitatea ambelor semitorace in actul de respiratie: In actul de respiratie participa ambele semitorace. * Determinarea elasticitatii cutiei toracice: Elasticitatea cutiei toracice este diminuata. *Evidentierea punctelor dureroase: Punctele dureroase in spatiile intercostale anterioare,laterale,si posteriore lipsesc. * Transmiterea vibratiilor vocale:Freamatul vocal anterior,lateral,si posterior este neuniform.

Percutia 1.Percutia comparativa: se determina sectoare de hipertimpanism la ambele apexuri pulmonare. 2.Percutia topografica: 1. Limitele pulmonare apexiene a) inaltimea anterior b) posterioare c). Aria cîmpului Krőnig

Dreapta

Stînga

3 cm superior de claviculă 3cm lateral de vertebra C7 5_6 cm pe muschiul trapezoid

3 cm superior de claviculă 3cm lateral de vertebra C7 5_6 cm pe muschiul trapezoid

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală

Dreapta

Stînga

Spaţiul intercostal 5

_

b) medioclaviculară Coasta 6 c) axilară anterioară Coasta 7 d) axilară medie Coasta 8 e) axilară posterioară Coasta 9 f) scapulară Coasta 10 g) paravertebrală Coasta 11 Mobilitatea inferioara a 6_8 cm plaminului pe linia axilară medie(este distanta de la punctul maxim de inspir pina la punctul maxim de expir) Auscultatia    

Frecventa respiratiei:19 respiratii/minut. I Zgomotele respiratorii fundamentale: Caracterul respiratiei:murmur vezicular diminuat. II Zgomote respiratorii supraadaugate:

Raluri sibilante sunt prezente. Crepitatia –prezenta, diseminat.

_ Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Coasta11 6_8 cm

Frotatia pleurala -absenta Frotatia pleuro_pericardiaca nu se ausculta. 

III Bronhofonia :Pe regiunile simetrice se propaga neuniform..

Saturatia: SpO2 86-87% (fara oxigenoterapie).

3.APARATUL CARDIOVASCULAR Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se determină, dar se determină pulsaţie epigastrală. Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului: Matitattea cardiaca in limitele normei de virsta.Configuraţia cordului este normală. Auscultaţia Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de auscultaţie. FCC este 50/min, TA 120/80 mm Hg.

4. Sistemul digestiv Inspecţia Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici – nu sunt. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat. Palpaţia superficială Abdomenul este moale, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percuţia La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul Palpator nu se determină. Splina La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Percuţia Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm. Scaun regulat, zilnic.

5.Ficatul şi vezica biliară Inspecţia Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu aproximativ 2 cm. Palpaţia Ficatul + 1-2 cm, nedureros.

6. Sistemul uro-genital Micţiuni frecvente. Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia Simptomul Jordani ( de topotament ) pozitiv bilateral.

7. Sistemul endocrin Inspecţia Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină.

VI.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

Luind in cosideratie toate datele colectate putem pune diagnosticul: In baza acuzelor la internare si datele anamnestice putem pune diagnosticul: BPOC tip D, GOLD IV, evolutie severa, exacerbare. Bronsolita infectioasa. Sechele post TBC. IR IIIII. Cardiopatie ischemica, cord pulmonar. Hipertensiune arterial gr.II-III, risc additional foarte inalt. ICC III NYHA.

VII .CERCETARILE DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

examenul sputei antibioticograma analiza generală a sîngelui analiza generală a urinei analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice ) Cazele sanguine si EAB EKG CT

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale: Hemoleucogramele:

Hb=13,7 (N 12.5-16)

Neut seg.=2 (N 1-6)

Eritrocite=4,4(N 4.2-5.4)

Neut nes.=78 (N 42-72)

Hematocrit=40,3 (N 37-47) VSH=10 (N 2-20)

Biochimia singelui:

Trombocite=209 (N 150-420)

Proteina C reactiva 24 (N 0-5)↑

Leucocite=7,6 (N 4-10)

Glucoza-5,7 (N 3.5-5.9)

Lym= 15 (N 19-37)

Urea-5,6 (N 2.5-8.3)

Mon=5 (N 3-11)

Creatinina-96 (N 44-115)

Analiza generală a urinei: cantitate – 40 ml

reacţia: acidă

culoare: galbenă

epiteliu plat: putin

densitatea: 1012

mucozitati: +

transparentă

leucocite: 2-4

Examenul sputei: Culoare- surie Caracter-mucos

Consistenta-viscoasa Epiteliu plat- cantitate mare

Leucocite-cantiatate mica Neutrofile-100% Alta flora-mixa

Gazele sanguine si EAB: pH 7,28 (N 7,35-7,43) pCO2 58,8 (N 37-50) pO2 35 (N 36-44) sO2 59,3 (N 70-80%) HCO3 e 27,3 (N 21-26) SBC e 23,2 (N 21-27)

Examenul sputei pentru depistarea tuberculozei: -examen microscopic-negativ -Xpert MTB/RIF- negativ

tCO2(P)e 65,10 (N 22-29%) ABE e -0,3 (N -2 - +3) SBE c 1,3 (N 21-26) K 4,5 (N 3,5-5,5) Na 133 (N 135-148)

Determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice: Preparat

Sensibil

Amicacina 30mcg

*

Chloramfenicol 30mcg

*

Furozalidon 50mcg

*

Gentamicin 10mcg

*

Kanamycin

*

Nitroxolin

*

Rezistent

Ceftazidin 30mcg

*

Ofloxacin 30mcg

*

Germene patogen: Escherichia coli titru 10*5

ECG: FCC – 52/min Concluzie: Bradicardie sinusala. Dereglari de conductibilitate intraventriculara. Modificari difuze in miocard, extrasistole supraventriculare. AEC-vertical.

Compiuter tomografie: Emfizem pulmonary, bilateral. Sechele post TBC, Focare de pneumopleurofibroza in S2 PD, S1-2 PS. Semne CT caracteristice pentru bronsiolita infectioasa in S3 PD. Noduli multipli raspinditi difuz in ambele cimpuri pulmonare-mai probabili fibrotici.

DIAGNOSTIC CLINIC In baza acuzelor la internare, datele anamnestice si investigatiilor paraclinice putem pune diagnosticul: BPOC tip D, GOLD IV, evolutie severa, exacerbare. Bronsolita infectioasa. Sechele post TBC.Cardiopatie mixta. Fibrilatie atriala cronica tahisistolica. Hipertensiune arterial gr.II-III, risc aditional foarte inalt, ICC III NYHA.

TRATAMENTUL BOLNAVULUI Antibiotico terapie conform antibiotico gramei. Oxigenoterapie. Continuare tratamentului cardiologic.

Jurnal 20.12.2017 Satarea: gravitate medie. Acuze: Dispnee progresiva, la effort minimal (mMrc 3).Tuse cu expectoratii mucopurulente (pina la 50 ml/24h), astenie, inapetenta. Ausculativ: Murmur vezicular diminuat, raluri crepiatante bilateral. FR 20/min. SpO2 fara supor O2-91%. Zgomotele cardiace atenuate, aritmice, FCC 56 b/min. TA 125/80 mmHg. Abdomen indolor, moale la palpare. Functional: rezerve mici – VEMS 28%, FVC26%, IT 85. S-a efectuat 6MWT. Pina Dupa(la 3 min) TA 130/80 mmHg 130/80 mmHg FCC 56/min 66/min SpO2 96% 90% BOORG dispnee 3 8 BORG oboseala 3 8 Concluzie: A parcurs 126 m timp de 3 min. Testul s-a oprit din cauza dispneei marcate, vertijului. Prezis 503m. Continuarea tratamentului conform fisei de indicatie.