31 0 25KB
Unitatea medicală:
Adresa:
Cabinet de medicina muncii
Tel.:
Angajare |_| Control medical periodic |_| Adaptare |_| Reluarea muncii |_| Supraveghere specială |_| Alte |_| MEDICINA MUNCII - FIŞA DE APTITUDINE Nr. ......../......... (Un exemplar se trimite la angajator, unul se înmânează angajatului) Societate ........................................................................................... Adresa: ............................................... Tel.: ............. Fax: ................ NUME ................................... PRENUME ...................................... CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| OCUPAŢIE/FUNCŢIE .................................................................... LOC DE MUNCĂ ............................................................................ AVIZ MEDICAL:
Recomandări:
APT
|_|
................................................................................
APT CONDIŢIONAT
|_|
................................................................................
INAPT TEMPORAR
|_|
................................................................................
INAPT
|_|
................................................................................
Data:
Medic de medicina muncii (semnătura şi parafa)
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 332 din data de 17 mai 2007 Conform H.G. nr. 355/2007