Fiche D Enquete 2 [PDF]

Zitiervorschau

POLYFRACTURE DE MEMBRE A LA CUTO-CR DU CNHU HKM DE COTONOU Fiche d’enquête N° de la Fiche ……………………………………………………………………………….. N° du dossier …………………………………………………………………………………

1- RENSEIGNEMENT GENERAUX

1.1-

Nom :………………………………………………………………………………...

1.2-

Prénoms ……………………………………………………………………………..

1.3-

Age : ……… Ans

1.4-

Sexe : Masculin

1.5-

Niveau d’instruction

M

0- Aucune

Féminin

1- Primaire

F

2- Secondaire

3- Supérieur

1.6- Profession 1- Conducteur de Taxi Moto 5- Ménagère 6- Fonctionnaire Public 2- Chauffeur de Taxi inter Urbain 7- Fonctionnaire Privé 8- Agriculteur 3- Chauffeur de Taxi urbain 9- Ecolier / Elève / Etudiant 4- Travailleur Manuel 10- Commerce 11- Marabout/Visionnaire 12- Autre Préciser ………………………………………………… 1.7-

Prise en Charge Financière

1- Administrative

2- Assurance Privée

3- Patient / Famille

2- ANTECEDENTS 2.1- Etat fonctionnel antérieur du/des membre(s) traumatisé(s) 1-Normal 2-Infirmité Affection médicale

Préciser le type :…………… ………………………………….. 1- Oui

2- Non

0- Non 1- Séquelle d’AVC 2- Trouble musculo-squelettique Autre

Préciser…………………….......

POLYFRACTURE DE MEMBRE A LA CUTO-CR DU CNHU HKM DE COTONOU Séquelles d’affection chirurgicale 0-Non 1-Fracture

1-Oui

2- Digestif

2-Non

3- Urologie

4- Gynécologie

5- ORL

6- Ophtalmologie

Préciser…………………

Autres 2.2- Tare(s) connue(s)

0- Non

Oui

1-Ostéoporose Hémoglobinopathie

(Préciser) 2-AS 4-SS

3-AC 5- SC

Préciser l’IMC…………………. 7-DIABETE

Obésité morbide 6-HTA

3- MODE DE VIE Ethylisme

1- Oui

Tabagisme actif

2-Non

3- Occasionnel

1- Oui

4-Régulier

2- Non

4- CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME 4.1- Mois : ......../…...../…...... 4.2- Délai d’admission (en minutes)……………….. 4.3-.Type de traumatisme : 1-AVP 1-Piéton-Obstacle 2-Piéton-Tricycle 3-Moto - Obstacle 4-Moto - Tricycle 5-Tricycle - Obstacle 6-Tricycle -Tricycle 7-Auto – Camion 8-Auto – Auto

9-Piéton - moto 10-Piéton –Camion 11-Moto-Moto 12-Moto – Camion 13-Tricycle - Auto 14-Tricycle–Camion 15-Camion – Camion 16-Auto – Obstacle

2-EBOULEMENT 3-AGRESSION 0 Non

1 Arme blanche

2 Arme à feu

OUI – 1 OUI – 1

17- Piéton-Auto 18- Moto Auto 19- Chute de Moto

20-Camion-obst

NON – 2 NON – 2

3 Coup de main

Autre :

Préciser

POLYFRACTURE DE MEMBRE A LA CUTO-CR DU CNHU HKM DE COTONOU 4- ACCIDENT DOMESTIQUE 5- CHUTE DE HAUTEUR 6- ACCIDENT DE TRAVAIL 7- AUTRES……………………….

OUI – 1 OUI – 1 OUI – 1

NON – 2 NON – 2 NON – 2

4.4- LIEU DU TRAUMATISME 1-Cotonou 4-5. MODE

2-En dehors de Cotonou DE TRANSPORT VERS L’HOPITAL

1-Sapeurs-pompiers 2-SAMU 3-Zémidjan (Taxi- moto) 5- Autre Préciser……………………………………………

4-Particulier

5- CLINIQUE ET PARACLINIQUE Nombre total de foyer ……………………………………………………….  Nombre de Foyer diaphysaire………………………………….  Nombre de Foyer épiphysaire ………………………………….  Nombre de Foyer métaphysaire…………………………………  Nombre de Foyer Ouvert ………………………………………..  Nombre de Foyer à droite………………………………………..  Nombre de Foyer à gauche ………………………………………  Nombre de Foyer au membre thoracique ………………………  Nombre de Foyer au membre pelvien…………………………..

POLYFRACTURE DE MEMBRE A LA CUTO-CR DU CNHU HKM DE COTONOU

6- PRISE EN CHARGE 7- EVOLUTION : Préciser la durée d’hospitalisation : ………………………………. Nombre de Foyer prise en charge ………………………………… Nombre de Foyer consolidé ………………………………………….  Décès : préciser la cause du décès