Tratat Prof Forna Print Final PDF [PDF]

Zitiervorschau

TRATAT DE PROTETICĂ CLINICA ŞI TERAPIA EDENTAŢIEI PARŢIAL ÎNTINSE SUB REDACȚIA  PROF. UNIV. DR. NORINA CONSUELA FORNA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse / sub redacţia Norina Consuela Forna - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2008. Bibliogr. ISBN 978-973-7682-60-4 616.314+77 REFERENŢI Profesor Sami Sandhaus Directorul Forumului Sévelin Preşedinte de onoare şi Fondator al Societății Internaționale de Reabilitare Orală Doctor,,Honoris Causa,, al Universității de Medicină și Farmacie UMF „Gr. T. Popa” Iasi

Profesor CEES DE BAAT Departamentul Protetică Dentară,Free University, Amsterdam, Olanda Membru al Consiliului Asociaţiei Europene de protetică Fondator al Colegiului European de Gerontologie

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

AUTORI: Prof. Univ. Dr. Norina Consuela Forna Medic Primar Stomatologie Generală, Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, medic medicină generală Doctor în Medicină - Implantologie Şef Disciplină Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţial Întinse, Implantologie, Proteze maxilo-faciale Coordonator Program Studii Complementare - Implantologie Orală Supracalificare în Protetică Dentară,Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi Implantologie Preşedintele Societăţii Române de Reabilitare orală Consilier pentru România al BASS, CIDCDF, ADEE, Consilier CMDR Membru al Academiei Americane de Implantologie, al Colegiului Regal Britanic de Chirurgie O.M.F. şi al Asociaţiei Europene de Protetică Decan Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa”, Iaşi

Prof. Univ. Dr. Gabriela Ifteni Disciplina Proteza Unidentara, Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţial Reduse, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iaşi Medic Primar Stomatologie Generală Doctor în Ştiinţe Medicale

Conf. Dr. Constanţa Mocanu Disciplina Endodonţie, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea „Apollonia”, Iaşi Medic Primar Stomatologie Generală Doctor în Ştiinţe Medicale

Șef Lucrări Dr. Mihaela Monica Scutariu Disciplina Diagnostic Oral, Gerontostomatologie, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr.T.Popa”, Iaşi Medic Primar Stomatologie Generală Doctor în Ştiinţe Medicale

Asist. Univ. Dr. Magda-Ecaterina Antohe Disciplina Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţial Întinse, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iaşi Medic Primar Stomatologie Generală Doctor în Ştiinţe Medicale

Mulţumiri, Doamnei Dr. Oana Ţănculescu pentru aportul adus la implementarea fişei computerizate alături de Domnul Ciprian Branea - Firma Neotech, Braşov şi pentru realizarea iconografiei la capitolul "Mijloace terapeutice clasice şi moderne în Edentaţia Parţial Întinsă". Doamnei Şef Lucrări Dr. Cristina Dascălu pentru tehnoredactare. Domnului Şef Lucrări Dr. Tudor Petreuş pentru aportul adus elementelor de design. Domnului Dr. Adrian Crăciunescu pentru suportul informatic în stabilirea schemelor tentative de proiect.

CUPRINS: Cap. 1.

INTRODUCERE Autor: Norina Consuela Forna

pg. 7

Cap. 2.

ETIOLOGIA EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE Autori: Norina Consuela Forna, Gabriela Ifteni, Magda Antohe

pg. 19

Cap. 3.

DINAMICA EVOLUŢIEI ŞI COMPLICAŢIILOR PRODUSE DE EDENTAŢIE Autori: Norina Consuela Forna, Constanţa Mocanu, Magda Antohe

pg. 33

Cap. 4.

TABLOUL CLINIC AL EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe

pg. 55

Cap. 5.

EVALUAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ PRIN METODE CLASICE VS. MODERNE A PACIENTULUI EDENTAT PARŢIAL ÎNTINS Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe, Monica Scutaru, Constanţa Mocanu

pg. 69

Cap. 6.

MIJLOACE PROTETICE CLASICE ŞI MODERNE ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ Autor: Norina Consuela Forna, Magda Antohe

pg. 151

Cap. 7.

TENTATIVA DE PROIECT TERAPEUTIC Autor: Norina Consuela Forna ALGORITM DE TRATAMENT ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ ÎNTINSĂ Autori: Norina Consuela Forna, Gabriela Ifteni, Magda Antohe, Constanţa Mocanu

pg. 227

SOLUŢII TERAPEUTICE ÎN EDENTAŢIA PARŢIAL ÎNTINSĂ Autori: Norina Consuela Forna, Magda Antohe

pg. 343

Cap. 8.

Cap. 9.

pg.285

Prefaţă Aparent, problematica edentaţiei parţial întinse pare a fi elucidată prin numeroasele articole şi cărţi de specialitate, însă realitatea clinică complexă, corelată cu evoluţia metodelor de diagnostic şi tratament, fără a eluda biomaterialele şi tehnologiile, se transformă într-o veritabilă pledoarie pentru apariţia acestui tratat. Aspectele particulare de evaluare a edentaţiei suscită interesul cititorului, un accent deosebit revenind softurilor şi inteligenţei artificiale ce conferă valenţe individualizate unui teritoriu deosebit de important din arealul de entităţi clinice ce compun medicina dentară. Noutatea acestei abordări presupune cuantificarea valorilor indicilor clinicbiologici ce caracterizează câmpul protetic, aspectele de evoluţie şi dinamica complicaţiilor precum şi statusul stării generale, obţinându-se un scor iniţial supus modificării valorice prin aportul pregătirii specifice şi al soluţiei de elecţie aleasă. A şti când să alegi varianta clasică sau când poţi opta cu certitudine asupra terapiei moderne, constituie un punct de plecare pertinent pentru asigurarea viabilităţii soluţiei de tratament alese. Elementele de originalitate materializate prin individualizarea metodelor computerizate şi prin formularea unui nou tip de clasificare ce ţine cont de topografia resorbţiei şi atrofiei sunt doar câteva elemente ce conferă un profund caracter practic prezentei publicaţii ancorate în actualitatea necesităţii unei terapii actuale a edentaţiei parţial întinse.

Profesor Norina Forna Decan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi

CAP. 1

Introducere

   

7 

   

Introducere

în timp ce clasele de edentaţie terminale au fost mai frecvente la mandibulă. Cea mai întâlnită combinaţie pe ambele arcade a fost cea în care edentaţia intercalată era prezentă atât pe mandibulă cât şi pe maxilar (22,5%), fiind urmată de combinaţia dintre edentaţia intercalată la maxilar şi edentaţia uniterminală la mandibulă (13,1%), ultimul procentaj revenind binomului edentaţie biterminală maxilară şi edentaţie biterminală mandibulară sau reunirii edentaţiei uniterminale maxilare cu cea uniterminală mandibulară (11,3%). În acest studiu, mai mult de 50% dintre cazuri au fost edentaţiile terminale (clasa I şi a II-a Kennedy) în concordanţă cu un studiu realizat anterior, în care 73% dintre edentaţii au fost de clasa I şi a II-a. Studiile publicate de Martins AM, Baretto SM (2008) relevă concluziile rezultatelor obţinute în vederea cuantificării indicilor ce caracterizează sănătatea orală, în Brazilia, 669 edentaţi şi 345 dentaţi. Carlo E Medina-Solís (2006) identifică în urma unui studiu statistic o prevalenţă a edentaţiei corelată cu vârsta a 3-a şi genul feminin. T.A. Dolan (2001) relatează datele unui screening realizat în Florida, USA pe un lot de subiecţi de 5254, cu vârsta de 45 ani şi peste, înregistrându-se un procent de 19 % cu edentaţie. J.M. Brodeur, urmărind evoluţia gradului de edentaţie, marker al statusului oral în intervalul 1980-1993, în Quebec, Canada subliniază o diminuare a diagnosticului de edentaţie totală de la 26% din rândul populaţiei de peste 18 ani în 1980 la 20% în 1993. Referitor la edentaţia parţială în acelaşi interval de timp s-a înregistrat o scădere de la 18% în 1980 la 13% în 1993. În cadrul Bazei Clinice de Învăţământ

Introducere Edentaţia, cu diferitele sale forme reprezintă o entitate clinică complexă, cu profund impact asupra echilibrului sistemului stomatognat, în acelaşi timp având implicaţii majore asupra inserţiei sociale a pacientului, în contextul exigenţelor estetice ce guvernează societatea actuală. Prevalenţa edentaţiei în cadrul diagnosticelor patologiei orale diferă de la o ţară la alta, de la un interval de timp la altul, în funcţie de un cumul factorial materializat de gradul de civilizaţie al ţării respective, în deplin acord cu politicile sanitare şi locul pe care îl ocupă profilaxia în cadrul acestora, fără a eluda gradul de cultură şi viziunea sanogenă a fiecărui subiect în parte. Un studiu realizat pe o perioadă de zece ani (între 1977-1979 şi 1985-1987) la disciplina de Protetică a Universităţii din Colorado, Denver, a stabilit că numărul protezelor totale este în scădere, în favoarea protezelor parţiale amovibile. De asemenea, cele mai multe cazuri au fost cele în care pacienţii erau protezaţi total maxilar şi parţial întins mandibular. La Universitatea din San Francisco (1992) studiile statistice derulate indică frecvenţa protezelor parţial amovibile mandibulare faţă de cele maxilare. În cadrul aceluiaşi studiu sunt identificate procentele corespunzătoare fiecărei clase de edentaţie, remarcându-se o prevalenţă a edentaţiei parţial întinse biterminale, ocupând 40% din totalul formelor de edentaţie, urmată de edentaţia uniterminală în proporţie de 33%, 18% revenind edentaţiei intercalate, edentaţia frontală a fost întâlnită în proporţie de 9%. Trecând în perimetrul Arabiei Saudite, studiile lui Riyadh – 2002 constată prevalenţa edentaţiei intercalate şi frontale maxilare comparativ cu edentaţiile mandibulare,

   

8 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi, în cadrul Disciplinei Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţiale Întinse, în cursul anului 2008 s-a remarcat o prevalenţă a edentaţiei parţiale biterminale (Clasa I Kennedy) din totalul pacienţilor ce s-au prezentat pentru diagnostic şi tratament de specialitate în

proporţie de 39,8%, urmată de edentaţia uniterminală (clasa a II-a Kennedy) ce deţine 24,1% din totalul formelor clinice, edentaţiei intercalate (clasa a III-a Kennedy), edentaţiei frontale (clasa a IV-a Kennedy), edentaţiei subtotale revenindu-le procente aproximativ egale de 12 % (fig. 1.1).

Fig. 1.1. Prevalenţa edentaţiei în cadrul Bazei Clinice de Învăţământ a Facultăţii de Medicină Dentară – înregistrată în disciplina de Clinica şi Terapia Edentaţiei Parţiale Întinse

Forma clinică de edentaţie intră în ecuaţia alegerii soluţiei terapeutice de elecţie alături de statusul odonto-parodontal şi muco-osos al fiecărui caz clinic, variabile cu rol important în decizia finală fiind starea generală a pacientului, criteriile socio-economice şi criteriul dotării tehnice, rezultanta analizei acestor elemente ancorând pacientul în teritoriul protezărilor sociale, clasice sau moderne. Un aspect important ce trebuie luat în seamă este reprezentat de procentul de 61,2% de pacienţi diagnosticaţi cu edentaţie parţial întinsă cu statut de cazuri sociale (fig. 1.2), ceea ce pledează pentru protezările provizorii, cu rol bine stabilit în algoritmul terapeutic, a căror longevitate poate îmbrăca adeseori valenţe de protezare socială,    

materializându-se într-o realitate clinică incontestabilă.

Fig. 1.2. Cazuri sociale vs. pacienţi plătitori

În arealul de soluţii terapeutice alese pentru terapia edentaţiei parţial întinse pe lângă terapia socială, ce deţine un compartiment diferit de cazuri sociale a căror parti-

9 

   

Introducere

cularitate morfo-funcţională au atras protezări mobile moderne, într-o reprezentare semnificativă s-au regăsit protezările amovibile ce utilizează ca mijloace de ancorare attachement-urile, aceste sisteme speciale ce conferă confort pacientului, un procent de 14.9% revenind reunirii metodelor moderne la nivelul unui maxilar şi al protezării acrilice la celălalt, marker al provizoratului sau socialului până la posibilitatea reabilitării specifice a câmpului protetic la acel nivel în vederea alegerii unei soluţii terapeutice de elecţie, utilizând biomateriale şi tehnologii actuale (fig. 1.3).

Fig. 1.4. Prevalenţa edentaţiei pe grupe de vârstă

Formele clinice de edentaţie parţială, entitate clinică caracterizată de absenţa uneia până la 12 unităţi odonto-parodontale se regăsesc în practica stomatologică sub următoarele forme : - edentaţie parţială redusă ce caracterizează starea de edentaţie ce reuneşte unul până la 3 dinţi consecutivi, singura excepţie de la această regulă, încadrându-se în aceeaşi formulă este reprezentată de absenţa celor patru incisivi; - edentaţie parţială întinsă ce caracterizează absenţa unui număr mai mare de 3 sau 4 dinţi consecutivi; - edentaţie parţială extinsă ce reprezintă forma de edentaţie parţială ce include în numărul de dinţi absenţi şi caninul. Edentaţia parţială întinsă poate interesa arcada maxilară, mandibulară sau ambele arcade concomitent, având arhitectura topografică a edentaţiei terminale, în situaţiile clinice în care limitarea se realizează numai la nivel mezial, a edentaţiei intercalate, atunci când edentaţia este limitată mezial şi distal de dinţi restanţi, în edentaţia frontală limitarea spaţiului protetic realizându-se distal (fig. 1.5).

Fig. 1.3.Prevalenţa soluţiilor moderne / sociale

Noţiuni generale Edentaţia se defineşte ca fiind absenţa unităţilor odonto-parodontale. Edentaţia parţială întinsă ca şi entitate clinică se regăseşte frecvent după vârsta de 45 ani, pe această idee generală a studiilor epidemiologice grefându-se şi datele obţinute ulterior prelucrării statistice a principalilor parametri ce caracterizează statusul general al subiecţilor lotului nostru de studiu, înregistrându-se un maxim pentru edentaţia parţial întinsă şi subtotală în intervalul 55-64 ani, sexul cel mai interesat fiind cel feminin (Fig. 1.4 - Iaşi, 2008).    

10 

   

Introducere

Edentaţie terminală

Edentaţie intercalată

Edentaţie frontală

Fig. 1.5. Tipuri de edentaţie parţială întinsă

Formele clinice de edentaţie constituie un element deosebit de important în alegerea soluţiei terapeutice, în a cărei algoritm decizional intervin statusul fiecărui suport în parte, prezenţa complicaţiilor locale, locoregionale sau generale produse de edentaţie, modalitatea în care intervin principiile ce guvernează planul de tratament, fără a omite aspectele socio-economice. În contextul în care reabilitarea implanto-protetică oferă premisele unui confort net superior al pacientului în plan estetic, biomecanic şi al refacerii morfo-funcţionale poate apare întrebarea dacă protezele mobile scheletate nu au devenit standarde pe cale de dispariţie. Răspunsul poate fi găsit în următoarele capitole care îşi propun să ofere o oglindă a aspectelor corelative stabilite între particularitatea cazului clinic, terapia specifică şi soluţia terapeutică de elecţie, un accent deosebit revenind programelor computerizate ce intervin competent în prelucrarea variabilelor esenţiale stabilirii indicelui de predictibilitate al soluţiei terapeutice alese, traiectorie esenţială în elaborarea deciziei terapeutice.

   

Istoric Consemnând datele din literatura de specialitate în forma lor evolutivă, dependent de timp şi epocă suntem martorii unor modificări structurale remarcabile atât în ce priveşte biomaterialele utilizate precum şi aspectele tehnologice ce au parcurs o traiectorie ascendentă de la protezele empirice de altă dată la cele silenţioase de astăzi. Date concrete legate de protezarea amovibilă sunt consemnate în evul mediu, etapă de timp în care Forest (1522-1590) contraindica utilizarea acestora, datorită patologiei complexe declanşate în cavitatea orală, reprezentată de inflamaţii şi tumori (Ionescu, 1999), consecinţe argumentate prin faptul că bazele protezelor erau realizate prin sculptură. În Franţa, cei care realizau protezele în Evul Mediu erau meşteşugarii, piesele protetice fiind utilizate doar în timpul vorbirii şi din considerente estetice, însă erau îndepărtate în timpul meselor. În sfera etapelor clinice este necesar să remarcăm evoluţia amprentării coroborată cu evoluţia şi diversificarea materialelor de amprentă; prima amprentare a fost realizată

11 

   

Introducere

Nemulţumirea faţă de protezele de cauciuc a determinat pe cercetători să încerce înlocuirea lor cu materiale sintetice ca celuloidul (1872) sau bachelita (1921), dar nici acestea nu s-au dovedit trainice datorită dezavantajelor majore. În 1919, Firma Krupp propune oţelul inoxidabil tip wiplă ca bază pentru protezele totale şi parţiale, aspecte corelate cu activitatea intensă pe această temă a cercetătorilor: Hauptmeyer, Schroder, Schonbeck (Gysi, Kohler,1929). Rezultatele foarte bune pe care le-a oferit utilizarea bazelor din wiplă a fost demonstrată de Schnur (1930), ale cărui studii arată că proteza maxilară din cauciuc cu baza de wiplă a rezistat unei tracţiuni verticale de 5000 g, valoare corespunzătoare adeziunii şi succiunii ei (Irimia, 1981). Gysi şi Kohler menţionează încă o metodă, privind obţinerea unor plăci metalice din nichel pur prin galvanoplastie; bazele astfel obţinute s-au caracterizat prin faptul că erau subţiri şi rezistente, având o greutate specifică acceptabilă şi o adaptare foarte bună, însă tehnica laborioasă şi costisitoare au făcut să nu se bucure de o prea mare răspândire în practică. Primele răşini utilizate în teritoriul stomatologic sunt legate de exudatele insectelor, cunoscute iniţial, în primele notări cu denumirea de Shell Lacca, devenită ulterior în practică shellac (Frederick A., 2002), perpetuate până în zilele noastre sub denumirea de shellac. Cu certe valenţe în aria termoplasticităţii, în jurul anului 1850, pătrunde gutaperca, anticipând calităţile viitoarelor materiale siliconice, cel care a introdus primul gutaperca în practica stomatologică fiind Dr. William Montomere (Fahey, 2001).

în ceară, aparţinând medicului german Gottfried Purmann în secolul al XVII-lea, ulterior, pe scara evolutivă, gipsul a fost foarte multă vreme cel mai utilizat material. Actualmente firmele producătoare oferă o foarte largă paletă de materiale de amprentă cu un gust plăcut, aspect îmbietor, timp de priză rapid şi dezinserţie uşoară. În ce priveşte evoluţia tehnologică şi a biomaterialelor, foarte multă vreme acrilatul devenit clasic pentru protezele parţial amovibile a fost combinat cu bazele din aliaje metalice. Ideea aplicării bazelor metalice datează din secolul al XVII-lea, folosindu-se pentru prima oară metalele nobile. Până atunci protezele erau sculptate aproape exclusiv din os şi fildeş, menţinerea lor fiind asigurată de arcuri intermaxilare (Ieremia, 1981). După înregistrarea primelor amprente cu ceară şi confecţionarea tot în premieră a modelelor de ipsos (de către Plaff pe la mijlocul secolului al XVIII-lea), Gardette execută în 1987 primele plăci protetice de aur prin presare, descoperind rolul adeziunii şi succiunii în menţinerea acestor proteze totale. Aproximativ în aceeaşi perioadă apar şi protezele amovibile din porţelan (Duchateau 1774), care nu au dat rezultate mulţumitoare. Mai târziu se utilizează şi baze din platină şi argint aurit, aplicate cu rezultate bune, dar nici acestea nu pot fi utilizate pe scară largă. Cu toate acestea, paralel cu protezele din fildeş şi cu apariţia treptată a dinţilor din porţelan se perfecţionează şi bazele din metale nobile. Nici răspândirea rapidă a protezelor din cauciuc (Goodyear, 1885), ale căror neajunsuri se manifestă în scurt timp, nu elimină bazele protezelor metalice din practică (Foldvary, 1974).

   

12 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Următoarele materiale pe care s-au făcut încercări în sfera protezelor parţial amovibile sunt cauciucurile, urmate de acrilate a căror structură chiar şi astăzi suportă numeroase îmbunătăţiri în scopul atingerii acelui optim terapeutic. În 1935 s-a descoperit răşina acrilică termopolimerizabilă (Paladon-Kulzer) ce a înlocuit cauciucurile cu o rapiditate uimitoare. Pătrunderea cauciucurilor siliconice în medicină este consemnată pentru prima dată în 1950 şi anume în chirurgie (uretere şi canale biliare artificiale) (Nazarova, 1996). În ultimele trei decenii elastomerii pe bază de PDMS au fost utilizaţi masiv într-o gamă largă de aplicaţii biomedicale ca urmare a inerţiei lor fiziologice, bunei compatibilităţi cu sângele, toxicităţii scăzute şi proprietăţilor antiadezive. Dispozitivele medicale pe bază de PDMS includ pompe de sânge, stimulatoare cardiace, proteze mamare, implanturi de drenaj în glaucom, piele artificială, reconstrucţie maxilo-facială, înlocuirea esofagului, lentile de contact, oxigenatori, adezivi medicali, catetere, sisteme cu eliberare controlată de medicamente şi căptuşiri dentare (Krikeldorf, 1996). În 1952, Max Kuck deschide calea cercetărilor privind materialele care rămân “moi” în construcţia protezelor. În 1960, Burnhard foloseşte siliconii pentru confecţionarea protezelor maxilofaciale. Un an mai târziu, Allen şi Webster au colorat protezele din cauciuc siliconic cu pigmenţi. Ulterior, Metz, Boucher, Heupel, Boone, Roberts şi Quentin au adus contribuţii la perfecţionarea epitezelor din siliconi (Nazarova, 1996). Actualmente suntem martorii unei diversificări admirabile a îmbunătăţirii atât a acrilatelor cât şi a structurilor siliconice de-

   

pendente de evoluţia preciziei tehnologice, conducând la piese protetice total amovibile cu un înalt grad de biocompatibilitate. În contextul actualelor cuceriri în domeniul tehnologiilor de înaltă exigenţă şi acurateţe ce au ca finalitate piese protetice ce se integrează admirabil în echilibrul sistemului stomatognat, însă sunt extrem de costisitoare, o permanenţă a cercetărilor derulate trebuie să rămână alternativa practică de acoperire a aspectelor sociale, cu valenţe de multiplu şi variat, soluţionate cu rezultate concrete de atingere a unui optim terapeutic.

Evoluţia designului protezelor parţiale amovibile Concepţiile actuale ale protezelor parţiale amovibile îşi au originile în doctrine şi cercetări din trecut. Unele din aceste doctrine au la bază observaţii empirice sau erori filosofice ale clinicienilor prezentând concepte. Altele se bazează pe încercările de integrare a cercetărilor ştiinţifice în cadrul principiilor biologice şi filosofice ce au fost dobândite în practica profesională (fig. 1.6).

Vechile concepţii – înaintea anilor ‘50 Dentiştii care înregistrau succese în practica lor privată au dezvoltat primele concepte ale designului RPD. Prima descriere atestată a unei proteze amovibile a aparţinut lui Heister în 1711, prin cioplirea (sculptarea) unui bloc osos pentru a se potrivi în cavitatea orală. Fouchard, considerat părintele stomatologiei moderne, a descris construcţia unei RPD mandibulare în 1728, folosind două blocuri de fildeş sculptate prinse între ele prin conectori metalici vestibular şi lingual (fig. 1.7).

13 

   

Introducere

Fig. 1.6. Diagrama evoluţiei protezării parţiale amovibile din 1700 până în prezent. (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Prima menţionare a unei RPD maxilare cu conector palatin a aparţinut lui Balkwell în 1880 (fig. 1.8).

Fig. 1.7. Proteza parţială amovibilă, 1728 (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Prima menţiune a unui croşet circumferenţial din sârmă prelucrată a fost un progres faţă de croşetul legat din sârmă groasă.    

Fig. 1.8. Gardette şi Bonwill, 1800 (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

14 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Croşetele retentive au fost prima dată aduse în atenţie de Mouton, în 1746. În 1817, Delabarre a făcut referire la croşete (cârlige) şi la gheruţele incizale pentru a preveni iritarea parodontală în jurul dinţilor suport. În 1810, Cardette a descris croşetul lat. În 1899, Bonwill a înregistrat tehnica de ancorare pe dinţii stâlpi cu croşete circulare de aur solidarizate la conectorul principal palatin. Bonwill a realizat prima tentativă de proteză amovibilă cu sprijin odontoparodontal (fig. 1.9).

ţesuturi diferite implicate în extensiile distale ale RPD - dinţii şi mucoasa acoperitoare a crestei edentate. Aceste dispute se concentrau asupra modului în care ar putea fi egalizate forţele plasate la nivelul suportului odonto-parodontal dur, cu rezilienţă redusă, şi cele de la nivelul suportului mucoosos, moale, cu rezilienţă mai mare. După Steffel, clinicienii timpului puteau fi încadraţi în 3 categorii : (1) cei care pledau pentru utilizarea unor aşa zişi ruptori de forţă plasaţi între dinţii stâlpi şi conectorul principal; (2) cei care susţineau distribuirea stresului ocluzal pe mai mulţi dinţi stâlpi şi pe zona edentată; (3) cei care erau pentru rebazarea funcţională. Steffel făcea parte din grupul susţinătorilor distribuţiei stresului, dar susţinea că toate cele trei metode pot avea succes în condiţiile unei bune executări. Respingea practica realizării extensiei distale a RPD în urma unei amprente unice. Înainte de 1950, principiile RPD erau elaborate de un grup restrâns de autori ale căror teorii şi tehnici erau enunţate având la bază observaţii empirice, fără un suport real ştiinţific, însă multe din aceste principii se regăsesc şi în abordarea actuală a designului RPD.

Fig. 1.9. Designul unei proteze parţiale cu pinteni ocluzali şi croşete inelare, Bonwill, 1899

Prima menţiune a unui croşet circumferenţial din sârmă prelucrată aparţine lui Roach în 1913 şi reprezintă un progres faţă de croşetul legat din sârmă groasă. Croşetul cu braţ activ poziţionat subecuatorial a fost inventat de Henrichsen în 1914, dar a devenit popular doar după promovarea de către Roach a acestui concept abia în 1930. Conceptul de factori de rotaţie, care sau numit la început factori de basculare a fost descris prima dată de Balkwell în 1880, însă termenul de ‘linie fulcrum’ a fost introdus de Prothero. În 1921, Weinstein şi Roth au introdus studiul de model, cu instrumente speciale de măsurare disponibile pe piaţă. În anii 1930, 1940, au apărut o serie de articole care demonstrau necesitatea studiului analitic al modelului turnat în scopul proiectării mecanicii RPD. În aceeaşi perioadă, câteva articole analizau forţele teoretice ce acţionează la nivelul dinţilor stâlpi şi cauzele probabile ale eşecurilor RPD şi au apărut disputele în privinţa abordării celor două    

Anii de cercetare ştiinţifică – 1950-1970 În anii 1950 s-au efectuat câteva studii in vivo. La început, câteva studii populaţionale trans-secţionale realizate în Anglia au arătat modificările patologice parodontale ale purtătorilor de RPD. Ulterior, au apărut o serie de studii longitudinale realizate în Scandinavia, întâi de Koivumaa şi Carlsson, care au confirmat afectările parodontale şi creşterea activităţii carioase. Un studiu clinic realizat în Elveţia a demonstrat creşterea 15 

   

Introducere

şi crescut popularitatea croşetelor bara (divizate) inventate cu ani în urmă de Henrichsen şi Roach. Croşetul divizat I cu lăcaş ocluzal pentru reducerea forţelor nocive pe dintele stâlp era indicat în protezările amovibile ale edentaţiilor posterioare (fig. 1.10).

mobilităţii dinţilor stâlpi la purtătorii de RPD. S-au evaluat designul RPD şi efectul igienei orale în scopul instituirii unei îngrijiri parodontale corespunzătoare şi a promovării controlului periodic al pacienţilor protezaţi parţial amovibil. Rezultatele condamnau vehement protezele amovibile. Aceste studii desfiinţau conceptul viabilităţii acestor protezări, sugerând faptul că protezele mobile erau în detrimentul dinţilor restanţi şi erau considerate etapa intermediară spre proteza totală. Menţionăm faptul că în anii 1950, conceptul european al protezelor parţiale amovibile era complet diferit de cel nord-american. În Europa, era promovat designul subţire, fragil, cu croşete de sârmă prelucrată, fără locaşuri. În America de Nord, designul RPD includea conectori principali rigizi, croşete turnate şi locaşuri. În cursul anilor 1950, primele tentative de evaluare a teoriilor designului RPD prin studii in vitro au apărut în studii analoage. În 1956, Kaires a demonstrat faptul că bara linguală a unei proteze scheletizate inferioare trebuie să fie rigidă pentru o distribuţie echilibrată a forţelor de-a lungul arcadei. De asemenea, o extindere a acoperirii crestei edentate reduce forţele ce acţionează la nivelul dinţilor stâlpi. În anii 1960, s-au realizat două studii importante ce au abordat problema celor două ţesuturi diferite (reziliente şi nonreziliente) în construcţia protezelor scheletizate în edentaţiile terminale. Holmes şi Leupold au arătat că extensiile distale ale protezelor parţiale turnate într-o singură piesă dezvoltă şi produc mai multe mişcări ale bazei decât cele construite prin două turnări alternative. Applegate a fost cel care a prezentat primul tehnica originală a turnării alternative. În timpul anilor 1960 şi la începutul anilor 1970, doi clinicieni influenţi au promovat    

Fig. 1.10. Designul croşetului divizat I elaborat de Kratochvil

Krol a modificat conceptul lui Kratochvil (fig. 1.11). Aceşti doi clinicieni au exercitat o influenţă majoră asupra acceptării Croşetului divizat I în America de Nord.

Fig. 1.11. Croşetul divizat I modificat de Krol

Krol şi Eliason au realizat ulterior croşetul Ackers ce combina cr I şi cr circular braţul retentiv vestibular devine circumferenţial, iar limita superioară a porţiunii rigide trebuie să ia contact cu dintele pe linia ecuatorială (fig. 1.12).

Fig. 1.12. Croşetul RPA al lui Eliason

Nelson et al. au sugerat croşetul turnat circular în locul designului convenţional de jumătate de cerc pentru a forma croşetul Ackers retentiv.

16 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Cercetarea clinică a început să aibă câştig de cauză odată cu dezvoltarea parodontologiei. S-au stabilit astfel principii mai valide pentru construcţia RPD, pe baza rezultatelor unor cercetări riguroase. Aceste studii au fost realizate de cercetători ce au evaluat în mod serios efectele RPD asupra dinţilor restanţi. În 1966, Rudd şi O’Leary au realizat un studiu longitudinal în care au raportat că, în condiţiile unor planuri ghid corecte, mobilitatea dinţilor stâlpi a rămas la acelaşi nivel sau s-a ameliorat. Alte studii precum cele ale Derry and Ulrik, 1970, sau Bergman et al. în 1971 nu au găsit creşterea mobilităţii, vreo schimbare a indicilor gingivali şi doar un număr mic de leziuni carioase. Prin compararea studiilor efectuate în anii 50 cu cele din anii 60-70, este evident faptul că rezultatele sunt complet opuse. Înainte de 1970, studiile aveau tendinţa să demonstreze faptul că protezele parţiale amovibile scheletizate erau în detrimentul sănătăţii orale. După 1970, majoritatea studiilor sugerează că proteza parţială amovibilă scheletizată ajută la menţinerea stării de sănătate orală în anumite condiţii : 1. igienă orală riguroasă 2. terapie parodontală proprotetică 3. design corect al protezei scheletizate 4. evaluare periodică a stării parodonţiului şi a funcţionării protezei

Cercetările ştiinţifice reale – 1970 până în prezent În timpul anilor ’70 a început să apară un număr mare de studii, începând cu cercetări in vitro. Cecconi et al. au demonstrat că forţa de ocluzie se transmite dinţilor stâlpi prin lăcaşurile ocluzale şi că această forţă are aceeaşi valoare în prezenţa sau în absenţa croşetelor retentive. Robinson a arătat posibilitatea minimalizării forţelor de torsiune pe dintele stâlp în edentaţiile terminale prin plasarea pintenului ocluzal în foseta mezială a acestuia. A demonstrat de asemenea că nici un croşet nu este pasiv, condamnând astfel vechile teorii. Frank and Nicholls confirmă rolul elementelor de menţinere indirectă în distribuirea forţelor. Studiile fotoelastice au dus la o nouă metodă de laborator de a evalua designul protezei scheletizate. Kratochvil şi Caputo au arătat avantajele scheletului metalic ajustat în dreptul dinţilor stâlpi. Pezzoli a confirmat valoarea pintenilor ocluzali plasaţi în foseta mezială, elementelor de menţinere indirectă şi a multiplelor lăcaşuri pentru distribuirea forţelor. Ca rezultat al studiilor ştiinţifice din ce în ce mai riguroase ale protezelor scheletizate, au început să se contureze principiile de bază ale designului protezei scheletizate : 1. Rigiditatea conectorilor principali. 2. Multiple lăcaşuri ocluzale par a distribui forţele într-un mod favorabil 3. Plasarea pintenului ocluzal în foseta mezială prezintă anumite avantaje în protezarea edentaţiilor terminale. 4. Planurile ghid paralele sunt necesare pentru retenţia şi stabilitatea protezei. 5. Croşetul divizat I, asociat cu plasarea unui pinten ocluzal în foseta mezială ar putea reprezenta un design superior pentru protezarea edentaţiilor terminale.    

Designuri moderne şi neconvenţionale În condiţiile unor cunoştinţe solide de parodontologie şi endodonţie, se poate pune problema prelungirii vieţii pe arcade a unor dinţi stâlpi cu diferite grade de afectare. Acest fapt a dus la apariţia unor concepte inovative de proteze parţiale mobilizabile care înainte erau de neacceptat - proteza swinglock, introdusă prima dată de 17 

   

Introducere

Simmons în 1963, îmbunătăţită de Becker and Bolender, fiind indicată în cazul unui suport parodontal compromis, absenţa prin

edentaţie a unor dinţi stâlpi cheie, mobilitatea dinţilor stâlpi, resurse economice limitate, proteze maxilo-faciale (fig. 1.13).

Fig. 1.13. Pacient cu afectare parodontală severă a grupului anterior inferior - proteza swinglock pentru stabilizarea dinţilor stâlpi restanţi; radiografii după 16 ani (Curtis M. Beck, Dauid A. Kaiser,1996)

Protezarea scheletată, utilizând ca elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare atachementurile, reprezintă un segment important al restaurărilor protetice amovibile fiind o alternativă elegantă şi eficientă la protezarea amovibilă convenţională; datorită accentului pus pe stomatologia estetică în media şi a progreselor realizate în acest sens în ultimele decenii, pacienţii au devenit mai exigenţi, pretinzând ca protezele să le asigure nu numai confort, dar să fie şi cât mai puţin vizibile, conferind aspectul natural.

   

Varietatea de cazuri clinice pe care medicul stomatolog le întâlneşte constituie un element deosebit de important, o provocare în alegerea particularităţilor de elaborare a construcţiilor protetice compozite, având în vedere oferta extrem de largă a sistemelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. Este evidentă astăzi evoluţia medicinei dentare în sensul curentului modern al restaurărilor protetice implanto-purtate, tratamente spectaculoase aplicate cu succes şi pacienţilor cu edentaţie parţială întinsă.

18 

   

CAP. 2

Etiologia edentaţiei parţiale întinse

   

19 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Numărul unităţilor dentare absente defineşte una din următoarele forme clinice: • hipodonţie - atunci când agenezia a interesat unul până la 4 muguri dentari, • oligodonţie - defineşte absenţa unui număr mai mare de 8 unităţi dentare • anodonţie – reprezintă absenţa tuturor unităţilor dentare de pe arcadă , formă clinică foarte rară, coabitând cu alte afecţiuni sistemice . Formele clinice de hipodonţie şi oligodonţie sunt cele care conduc la o abordare interdisciplinară a cazului, într-un prim timp realizându-se tratamentul ortodontic în vederea obţinerii unui spaţiu protetic optim aplicării terapiei protetice, varianta implantară deţinând supremaţia în paleta de alternative de tratament în acord cu vârsta pacientului şi arhetipul morfo-funcţional ce caracterizează câmpul protetic. Forma clinică cea mai întâlnită în practica stomatologică este reprezentată de hipodonţie, dinţii interesaţi, în ordinea incidenţei absenţei acestora pe arcadă, sunt reprezentaţi de molarul 3, considerat emblematic pentru evoluţia filogenetică a speciei umane, urmat de incisivul lateral superior şi premolarul doi. Reprezentativ pentru problematica abordată este un caz clinic cu agenezie de lateral, etiologie a edentaţiei ce a atras modificări în plan orizontal, redimensionarea spaţiului protetic potenţial prin terapie ortodontică constituindu-se într-un obiectiv prioritar al planului de tratament (fig. 2.1). În ce priveşte rezolvarea terapeutică protetică propriu-zisă la cazurile clinice cu o astfel de etiologie a edentaţiei, aceasta începe după finalizarea procesului de creştere a maxilarelor, etapă evolutivă ce are loc după vârsta de 18 ani.

Etiologia edentaţiei parţial întinse este variată, influenţând decisiv morfologia câmpului protetic, precum şi indicii ce caracterizează suportul odonto-parodontal şi mucoosos, constituind un punct de plecare pertinent pentru alegerea soluţiei terapeutice corecte, precum şi în realizarea unei pregătiri specifice. Incidenţa ridicată în rândul populaţiei, explicată prin factorul civilizaţie - diversificarea alimentaţiei - duce la creşterea incidenţei cariilor şi parodontopatiilor . Sintetizând factorii cauzali, stând de cele mai multe ori sub semnul evoluţiei, putem vorbi despre două mari categorii de factori, împărţite pe mai multe subgrupe: • 1. factori determinanţi - 1.a. cauze congenitale - 1.b. cauze aparente - 1.c. cauze dobândite - locale şi generale • 2. factori favorizanţi - 2.a. factori genetici - 2.b. factori de risc - 2.c. factori socio-demografici şi economici

Factori determinanţi A. Cauze congenitale ale edentaţiei parţial întinse Aspectele congenitale ale edentaţiei se datorează unor factori care îşi încep acţiunea încă din săptămâna a 6-a intrauterină, şi se reflectă în anomaliile de număr caracterizate de absenţa unităţilor odonto-parodontale de pe arcadă, ca urmare a ageneziei mugurilor dentari în etapa embrionară.

   

20 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 2.1. Caz clinic de agenezie de laterali superiori

O altă clasificare se face în funcţie de partea dentară expusă: • Totală/completă • Parţială Cauzele incluziei dentare sunt locale, loco-regionale şi generale. 1. LOCALE: • Forma mugurelui dentar • Poziţia prea profundă a mugurelui • Forma dintelui inclus • Structurile de traversat în erupţii • Lipsa de spaţiu pe arcadă 2. LOCO – REGIONALE: • traumatisme • despicături labio- palatine 3. GENERALE: carenţe/afecţiuni sistemice care afectează metabolismul osos (sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C şi D, rahitism).

B. Cauze aparente ale edentaţiei parţial întinse Acest prototip etiologic defineşte orice spaţiu protetic potenţial, consecinţă a absenţei erupţiei dintelui pe arcadă, sub forma clinică a incluziei sau a anclavării dentare. Incluzia dentară (fig. 2.2) poate fi generată de multiple cauze: • Lipsa potenţialului eruptiv • Condensări osoase • Persistenţa dintelui temporar • Prezenţa tumorilor sau chisturilor • Displazii ectodermale ce determină anomalii de morfodiferenţiere în perioada de dezvoltare În funcţie de grosimea osului, incluzia poate fi: • Profundă • Superficială    

21 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Asocierea incluziei dentare, totale sau parţiale, cu factori colaterali, reprezentaţi de restaurări incorecte sau diferite tipuri de

patologie dobândită, contribuie la extinderea edentaţiei reduse, transformând-o în una întinsă.

Fig.2.2. Aspectul clinic şi radiografic al incluziei dentare

• • • • •

În ceea ce priveşte anclavarea dentară, putem descrie o unitate dento-parodontală care are coroana dentară parţial degajată de os, situată sub mucoasa gingivală, dar comunică prin sacul pericoronar cu cavitatea orală (Timoşca, Brabant). Erupţia este oprită printr-un obstacol mecanic – un alt dinte.

2. Generale: • Diabet zaharat • Osteoporoza senilă • Rahitism

C. Cauze dobândite ale edentaţiei parţial întinse Se remarcă prevalenţa etiologiei dobândite a edentaţiei parţiale întinse, materializată prin suma tuturor complicaţiilor afecţiunilor sistemului stomatognat sau prin eşecul terapeutic al fiecărei entităţi clinice din teritoriul oro-maxilo-facial, consecinţa imediată fiind reprezentată de extracţia dentară, manoperă terapeutică ce influenţează morfologia viitoarei componente muco-osoase. Cauzele dobândite pot fi clasificate în: 1. Locale: • Caria şi complicaţiile ei • Parodontopatia marginală • Extracţia în scop ortodontic • Traumatismele complexe • Osteomielite maxilare    

Tumori maxilare Boala de focar Nevralgia de trigemen Iatrogenia Supraerupţia dinţilor prin fenomen de atriţie

CAUZE DOBÂNDITE LOCALE Afecţiunile odontale Afecţiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificări ale integrităţii, formei, poziţiei sau culorii porţiunilor extra-alveolare ale dinţilor. Din punct de vedere clinic, ele se împart (Andrian, Gafar, Iliescu) în: I. Leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor dure dentare, care în funcţie de factorii etiologici, pot fi: a) De etiologie carioasă - cariile dentare b) De etiologie necarioasă: • fisurile şi fracturile dentare • uzurile dentare

22 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

II. Anomalii coronare dentare apărute în urma unor anumiţi factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecanofuncţionali) în timpul dezvoltării şi erupţiei dinţilor pe arcade. Ele cuprind modificările de formă, volum, culoare, număr şi poziţie ale dinţilor (Zarnea). Complicaţiile acestor entităţi clinice, prin pierderile de substanţă amelo-dentinară de întindere mare şi evoluţia negativă

periapicală, sunt principalele cauze ale extracţiilor dentare, în situaţiile în care tratamentul conservator nu mai poate da rezultate (fig. 2.3). Un fapt incontestabil este acela că pacienţii, deşi contemporaneitatea medicală este guvernată de principiul profilactic, se prezintă la cabinetul de medicină dentară în urgenţă, declanşată de fenomenul dureros, în această situaţie, extracţia fiind opţiunea finală.

Fig.2.3. Aspecte clinice ale complicaţiilor odontale

Una dintre cele mai importante complicaţii ale distrucţiilor coronare majore postcarioase, o reprezintă dezechilibrele ocluzoarticulare, care sunt, de fapt, cauza principală de edentaţie. Modificările unităţilor odonto-parodontale survin “în pată de ulei” pe toată arcada: • pierderea punctului de contact • înclinarea / versia / rotaţia: - dintelui afectat - antagonistului - dintelui vecin    

Rezultatul este reprezentat de egresii atât de pronunţate, încât impun extracţia. Ca urmare, în timp, dinamica ocluziei este modificată prin: • abrazii (se ajunge până la distrugerea coroanei dentare) • asimetrizarea curbelor sagitale (fig. 2.4) • desfacerea în evantai a dinţilor frontali (fig. 2.5) • instalarea parodontopatiei de suprasolicitare. 23 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig.2.4. Egresii, asimetria curbelor sagitale

Fig. 2.5. Desfacerea în evantai a dinţilor frontali

Unele substanţe chimice utilizate în toaleta cavităţii, aplicarea incorectă a linerilor şi bazelor ca şi unele substanţe toxice din materialele de obturaţie definitivă pot produce lezare pulpară. Pe lângă factorii locali, afectarea pulpară se poate produce prin acţiunea atât a factorilor locali, loco regionali, cât şi generali. Starea de sănătate pulpară poate fi influenţată de: - Factorii generali (sistemici) precum intoxicaţiile endodontic/exogene, bolile de nutriţie, avitaminoze, boli infecţioase pe cale hematogenă (septicemii). - Factorii loco-regionali care pot afecta pulpa sunt: • Afecţiunile care evoluează în apropierea apexului – osteite, periostite, chisturi, • Existenţa de pungi parodontale de cele mai multe ori afectarea endodontică se produce pe cale retrogradă Deşi sunt afecţiuni care beneficiază de tratament endodontic conservator, pot constitui un factor etiologic al edentaţiei parţiale extinse atunci când o serie de condiţii generale sau locale (poziţia dintelui pe arcadă, morfologie endodontică tortuoasă, calcificări pulpare, canale impermeabile, iatrogenii modificări ale traiectoriei canalare şi căile

Dar unul dintre cele mai grave aspecte din modificarea fiziologică a dinamicii ocluzale este reprezentat de tulburările mişcărilor articulaţiei temporo-mandibulare (poziţionarea vicioasă a condililor în cavităţile glenoide, laterodeviaţia, modificări definitive ale arhitecturii masivului facial) . Afecţiunile pulpare În marea lor majoritate sunt complicaţii ale bolii carioase. Reacţia pulpară la stimulii externi (carii, traumatisme, proceduri operative) este legată de permeabilitatea dentinară. În condiţii normale, smalţul şi cementul acţionează ca o barieră relativ impermeabilă care blochează canaliculele dentinare. Când această barieră este întreruptă, prin carie, traumatism, proceduri operative, canaliculele dentinare devin potenţial bidirecţionale, iar din mediul extern pătrund iritanţii (produse microbiene, bacterii, solubilizaţi din materialele dentare, restauratoare, care difuzează către pulpă). Cariile dentare şi microorganismele prezente în dentină constituie principalele surse ale iritanţilor microbieni în pulpa dentară şi în periapex. Manoperele terapeutice, chiuretajul parodontal agresiv, deplasarea ortodontică necontrolată şi traumatismele pot fi consideraţi agenţi mecanici ai inflamaţiei pulpare.

   

24 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

false, instrumentele rupte în canal, sub/supra instrumentarea, sau sub/supraobturarea radiculară, etc.) impun extracţia dintelui.

Sunt reprezentate de complicaţiile afecţiunilor septice pulpare (gangrena). Gangrena simplă evoluează spre cuprinderea zonei periapicale prin complicarea cu parodontite apicale; slăbeşte rezistenţa dintelui datorită descompunerii fermentative a substanţelor proteice din tubulii dentinari şi favorizează fracturi coronare sau chiar corono-radiculare la presiuni masticatorii. Gangrena dentară constituie un factor important de infecţie, putând întreţine, în anumite condiţii, îmbolnăviri la distanţă (nefrite, miocardite, endocardite, boli reumatismale). Parodontitele apicale apar în urma constituirii la nivel periapical sau lateroradicular (în cazul canalelor accesorii) a unui focar inflamator ce poate fi acut (parodontite apicale acute) sau cronic (parodontite apicale cronice) – fig. 2.7.

Afecţiunile periapicale Sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic şi distructiv, rezultate prin procesul de resorbţie la nivelul apexului şi al parodonţiului apical. Apar prin extensia unei infecţii minore periapicale (fig. 2.6).

Fig.2.6. Fistula de drenare a unui proces periapical

Fig.2.7. Aspecte radiologice

Situaţiile clinice în care terapia chirurgicală ajutătoare nu conduce la rezultate viabile, extracţia unităţilor odonto-parodontale irecuperabile rămâne singura vari   

antă terapeutică, creând astfel premisele instalării edentaţiei parţiale întinse, în contextul absenţei şi a altor unităţi odontoparodontale.

25 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

putând stagna, evolua rapid sau foarte lent. Sub zona de inflamaţie cronică pot apare noi zone de inflamaţie acută, mai profunde, în pusee, urmate de distrugerea tot mai avansată şi neuniformă a ţesuturilor parodontale. Evoluţia bolii parodontale nu este uniformă ci se efectuează prin perioade de activitate (Haffajee, Socranski şi Goodson) ce alternează cu perioade de linişte relativ lungi. Criteriile clinice ale activităţii bolii parodontale sunt reprezentate de: • Supuraţie: abcese parodontale acute/cronice (colecţiile purulente parodontale sunt expresia situsurilor active); • Sângerare: apărută la sondaj sau la stimulare este indicator clinic al activităţii bolii; • Halitoză: este un semn al infecţiei parodontale şi se poate datora sintetizării de compuşi sulfuraţi şi mercaptan de către flora bacteriană patogenă. • Mobilitate: migrarea - agravarea bruscă şi/sau apariţia migrărilor (versii, rotaţii, extruzii) pot reprezenta un semn de activitate infecţioasă. • Aspectul radiologic: prezenţa laminei dura este asociată leziunilor parodontale inactive, în timp ce absenţa sa poate fi interpretată ca semn de activitate (Rams) – fig. 2.8. Pierderea avansată de ataşament poate reprezenta (în multe situaţii clinice) indicaţie de extracţie a dintelui, boala parodontală netratată putând duce la expulzia “spontană” a dintelui/dinţilor afectaţi (fig. 2.9). Acest tip de etiologie influenţează negativ viitoarea componentă muco-osoasă, conferindu-i valenţe deficitare, (creasta

Afecţiunile parodontale Afecţiunile parodontale inflamatorii induse de placă sunt probabil cele mai răspândite afecţiuni inflamatorii la oameni, afectând în mod virtual toţi adulţii din întreaga lume. Considerate în trecut ca maladii “esenţiale”, afecţiunile inflamatorii ale parodonţiului marginal şi profund, recunosc la ora actuală o etiologie microbiană specifică, cu factor primordial placa bacteriană, la care se adaugă o multitudine de factori favorizanţi şi sistemici, ce se pot clasifica (Pawlack) în factori locali (determinanţi şi favorizanţi) şi factori sistemici. Multitudinea factorilor etiologici determină includerea parodontopatiilor în grupa cu etiologie multifactorială complexă. Factorii favorizanţi determină acumularea plăcii bacteriene (factor determinant) şi nu pot declanşa apariţia bolii parodontale în lipsa plăcii bacteriene. Factorii funcţionali (de exemplu: trauma ocluzală) prezintă o acţiune indirectă care accelerează evoluţia bolii parodontale. Factorii sistemici sunt factori predispozanţi care acţionează prin reducerea potenţialului de apărare a ţesuturilor gazdă sau prin diminuarea capacităţii funcţionale a parodonţiului care devine vulnerabil la acţiunea factorilor locali. La nivel parodontal, inflamaţia este rezultatul acţiunii complexe a unui număr mare de factori, începând cu cei pe care placa bacteriană îi aduce în preajma gingiei, dar care nu sunt decât într-o oarecare măsură responsabili de distrugerea ţesuturilor parodontale, ei declanşează şi reacţii umorale şi celulare care până la un anume nivel au rol de protecţie a ţesuturilor; ulterior ei devin parte din componenta autoimună. Faza de inflamaţie cronică are durată variabilă,    

26 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

edentată restantă este uniformă, regulată, dar de dimensiuni mici, şi cu o rată mare de

atrofie şi resorbţie) ceea ce creează dificultăţi în protezare.

Fig.2.8. Aspecte clinice ale afectării parodontale

Fig.2.9. Aspecte clinice – afectare parodontală

În edentaţiile parţiale, supraîncărcarea peste toleranţa fiziologică, determină tulburări circulatorii (hiperemie), inflamaţie mecanică, fenomene de necroză. Presiunea parodontală este în creştere, şi duce la procese de resorbţie osoasă, lărgirea spaţiului periodontal, înclinarea dinţilor limitrofi breşei, egresia dinţilor antagonişti, trauma ocluzală directă şi indirectă. Traumele ocluzale antrenează procese distructive parodontale, creând condiţii pentru dezechilibru în favoarea resorbţiei. Vârsta şi numărul dinţilor restanţi sunt parametrii cei mai strâns corelaţi cu cantitatea de os alveolar pierdut . (Diamanti – Kipiottia).

   

Etiologie mixtă: boala carioasă şi parodontopatia De obicei, clinic se produce suprapunerea cauzelor, iar pe fondul factorilor favorizanţi (condiţii socio-economice, igiena orală deficitară, absenţa tratamentelor de specialitate), simptomato-logia se agravează: pierderea dentară apare precoce – la tineri. Boala de focar În contextul cercetărilor actuale în domeniul imunologiei, boala de focar dentară şi-a pierdut locul în ierarhia cauzelor ce conduceau la extracţii dentare, pacientul ajungând de multe ori, prin prisma acestui concept ce periclita starea generală a orga-

27 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

nismului la edentaţie parţial întinsă, subtotală sau totală. Un element de certitudine al medicinei contemporane este acela că boala de focar nu se constituie într-un factor etiopatogenic de bază al edentaţiei parţial întinse, consecinţa extracţiilor dictate de această entitate clinică. Din punct de vedere clinic, infecţia de focar poate fi localizată în teritoriul oromaxilo-facial (complicaţii periapicale ale

afecţiunilor pulpare, sinuzite odontogene) sau ORL (amigdalita cronică, adenoidita cronică, sinuzita cronică), având răsunet articular (reumatismul articular acut), renal (glomerulonefrita streptococică) sau cardiac (endocardita poststreptococică). Pentru a fi cu adevărat patogen, focarul de infecţie trebuie să îndeplinească unele condiţii de patogenitate, care definesc “infecţia de focar” patogenă (Tabelul 2.1).

Tabelul 2.1. Condiţiile de patogenitate ale bolii de focar Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Condiţii de patogenitate Situarea focarului de infecţie în aria sau în contact direct ori drenator cu ţesuturile limfoide imunocompetente Delimitarea focarului infecţios prin ţesut de granulaţie sau fibros, slab vascularizat, care limitează acţiunea factorilor de apărare circulantă, dar permit un drenaj extrafocal parţial, episodic Popularea focarului infecţios cu germeni având patogenitate particulară. Prezenţa – în focar – a proceselor de degradare morfologică a germenilor şi a celulelor fazei de contact şi prelucrare a antigenelor, elemente care atestă declanşarea procesului imunologic. Dezvoltarea reacţiilor generale – inflamatorii şi disimune şi confirmarea acestora (protetinele fazei acute de inflamaţie, crioprotetine, anticorpi nespecifici). Corelaţia clinică între activitatea focarului infecţios şi evoluţia bolii de “fond” (puseele de activare – agravare). Atenuarea evoluţiei bolii “de fond” după eradicarea corectă a focarului.

La ora actuală, există multiple mijloace terapeutice şi metodologii de recuperare a dinţilor ce întreţin astfel de procese, recomandându-se extracţia doar când legătura dintre dintele lezat şi organul afectat este clar demonstrată.

(infecţii periapicale sau parodontale), existând şi posibilitatea diseminării hematogene a infecţiei. Evoluţia procesului inflamator recunoaşte două stadii: exudativ-distrofic şi regenerativ. În stadiul degenerativ are loc formarea de sechestre osoase, pe care de cele mai multe ori există dinţi, prezenţa acestor sechestre exacerbând virulenţa microbiană, ducând la fistulizarea procesului şi eliminarea sechestrului. Tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni include extracţia dinţilor cauzali şi a celor din focarul supurativ, pe segmente întinse de arcadă.

Osteomielitele maxilare Osteomielita este inflamaţia care interesează osul în totalitatea sa, atât structurile dure cât şi ţesutul medular, producând procese de necroză şi sechestrare. Etiologia osteomielitei este variată, cel mai frecvent contaminarea realizându-se prin contiguitate    

28 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

tumora prin evoluţia sa (în special formele maligne agresive) poate determina expulzia dinţilor de pe arcadă. În egală măsură radioterapia regiunilor cervico-faciale era incriminată în pierderea dinţilor (fig. 2.10).

Tumorile benigne şi maligne Terapia chirurgicală a tumorilor benigne şi maligne presupune îndepărtarea componentelor tumorale precum şi a dinţilor ce sunt incluşi în tumoră. De asemenea,

Fig.2.10. Aspecte ale extirpărilor tumorilor maligne şi granulomului cu celule gigante, însoţite de extracţia dinţilor din formaţiunile tumorale

tul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea maxilar sau mandibular. Durerea este însoţită de manifestări vegetative (roşeaţa bruscă a hemifeţei respective, congestie conjuncti-vală, secreţie lacrimală sau salivară) şi motorii (spasme cu secuse musculare). Între crize, durerile sunt absente şi nici atingerea zonei trigger nu declanşează criza în acest interval (fig. 2.11).

Traumatismele Consecinţă a unui accident sau a unei agresiuni, traumatismele intervin în apariţia edentaţiei fie direct (avulsia dintelui) fie indirect (extracţia dinţilor din focarele de fractură sau a celor cu fracturi coronoradiculare/radiculare nerecuperabile). Păstrarea dinţilor în focarele de fractură poate împiedica formarea normală a calusului, conducând la consolidări vicioase sau poate întreţine focare septice generatoare de osteite, osteomielite sau supuraţii în loje. Nevralgii trigeminale Nevralgia de nerv trigemen, prin durerile atroce pe care le generează, conduce de multe ori la extracţia unităţilor odontoparodontale pe care le indică pacientul ca fiind generatoare de dureri supraliminale. Durerile sunt paroxistice, de intensitate maximală, dar de scurtă durată, cu debut spontan sau provocat prin atingerea unei zone de provocare, “trigger zone”, cunoscută de pacient. Sediul durerii se află pe traiec-

   

Fig. 2.11. Nevralgia de nerv trigemen

29 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Nevralgia de trigemen este însoţită de un tablou clinic impresionant conducând la erori de diagnostic, ce atrag ca şi soluţii terapeutice pulpectomii, urmate de extracţii, manopere terapeutice, ce din nefericire nu îndepărtează durerea însă se înscriu în categoria factorilor etiologici ai edentaţiei parţial întinse, subtotale şi totale.

pulpo-dentinară, aceste elemente reflectându-se în recidiva de carie, carii secundare, generatoare de afecţiuni peri-apicale, ce conduc în final la extracţie, care poate interesa un dinte ce limitează spaţiul protetic potenţial preexistent, instalându-se edentaţia parţială întinsă. 2. Erori în tratamentul afecţiunilor pulpo-periapicale - incriminate în eşecul terapiei conservatoare prin fracturarea instrumentelor în canale, perforaţii, căi false, modificări de arhitectură apicală ce impun frecvent extracţia dintelui cauzal, care în condiţiile în care este dintele stâlp al unei breşe edentate conduc la edentaţie parţială întinsă. 3. Erori în tratamentul bolii parodontale - trebuiesc folosite tehnici de avangardă din teritoriul medicinii dentare actuale, reprezentate de terapia cu laser, de tehnicile de regenerare tisulară ghidată, însă aplicarea lor în practică este limitată, de multe ori nici metodele bazale tip detartraj, periaj, terapia medicamentoasă, imobilizare nu sunt aplicate, în aceste condiţii alegându-se ca soluţie terapeutică extracţia, în defavoarea unei alternative conservative. 4. Erori în tratamentul anomaliilor dento-maxilare - tratamentul se realizează de multe ori incorect şi incomplet, nerespectându-se tendinţele de creştere şi dezvoltare, fără a se lua în considerare echilibrul biologic stabilit. Recurgerea nejudicioasă la extracţie în scopul realizării de spaţiu pentru alinierea dinţilor reprezintă cea mai frecventă iatrogenie ortodontică. 5. Erori în tratamentele chirurgicale - tratamentele chirurgicale reprezintă şi ele o sursă de extracţii dentare datorate unor erori cum ar fi: complicaţiile infecţioase postchirurgicale, utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare în fracturi, neechilibrarea ocluzală postimobilizare etc.

Iatrogenia stomatologică Iatrogenia stomatologică este rezultatul unei ecuaţii în care necunoscutele sunt reprezentate de insuficienta pregătire profesională a medicului dentist, reflectată în manopere incorecte sau în alegerea soluţiei terapeutice, decizia finală nerespectând principiile unui tratament corect, coroborată cu criteriul dotării tehnice şi cel socio-economic. Iatrogeniile produse în practica curentă pot fi determinate de: - cauze obiective, ce ţin de complexitatea cazului sau de particularităţile pacientului; - cauze subiective, ce sunt legate de particularităţile medicului stomatolog: • insuficienta pregătire practică • deficienţa conceptuală • deficienţa în execuţia actului terapeutic • lipsa de dotare corespunzătoare Iatrogeniile ce conduc în final la extracţii se regăsesc pe următoarele compartimente: 1. Erori în terapia afecţiunilor coronare odontale - abordare incorectă prin nerespectarea metodologiei corespunzătoare (ex. lipsa îndepărtării în totalitate a dentinei alterate, extensia preventivă insuficientă, adaptarea marginală incorectă etc.), fără a eluda principiile minim invazive întâlnite în practica actuală privind protecţia    

30 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

6. Erori în tratamentele protetice aceste tratamente fac parte din cauzele principale ale iatrogeniei stomatologice, ele intervenind în etapa de evaluare clinică şi paraclinică, ce influenţează elaborarea planului terapeutic, în derularea etapelor de tratament sau în ce priveşte execuţia tehnică finală. Astfel, absenţa corectării complicaţiilor locale şi loco-regionale, cu menţinerea parametrilor negativi ce caracterizează suportul odonto-parodontal şi muco-osos, fără a fi realizată protezarea provizorie, cu redimensionarea etajului inferior şi repoziţionarea cranio-mandibulară şi aplicarea soluţiei definitive, conduce la un real eşec terapeutic cu repercusiuni asupra integrităţii unităţilor odonto-parodontale restante. În etapa protetică propriu-zisă pot interveni erori în ce priveşte prepararea substructurilor organice vitale, prin nerespectarea preparării cu apă, realizându-se supraîncălzirea şi periclitarea vitalităţii pulpare, cu

degenerescenţa organului pulpo-dentinar şi apariţia complicaţiilor peri-apicale, ce atrage ulterior extracţia dentară. O amprentare intempestivă poate traumatiza chimic, termic sau mecanic substructura organică, structurile odonto-parodontale şi ţesuturile moi din vecinătate, acest act iatrogen îmbrăcând un caracter limitat în contextul materialelor actuale de amprentă. Erorile în înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene conduc la protezări necorespunzătoare ce se transformă în veritabile extractoare de dinţi. Execuţia tehnologică necorespunzătoare a elementelor protetice reprezintă sursa cea mai frecventă a iatrogeniilor soldate cu extracţia dinţilor prin realizarea unui modelaj incorect al suprafeţelor laterale ale dinţilor, a corpului de punte, a elementelor de menţinere, sprijin şi stabilizare în cazul protezării mixte.

Fig.2.12. Suprasolicitare şi resorbţie

Nerespectarea principiului biomecanic în conceperea designului viitoarei restaurări protetice conduce la mobilizarea dinţilor stâlpi, fapt regăsit frecvent în restaurările fixe în care nu se respectă legea polinomului, valoarea presiunii fiind mai mare decât cea a rezistenţei sau în cazul extensiilor corelate cu neechilibrarea presiunii la nivelul

   

corpului de punte şi a elementelor de agregare (fig. 2.12). În ce priveşte protezările mobile, alegerea incorectă a elementelor de agregare, sau designul conectorului principal în acord cu numărul de dinţi restanţi şi statusul suportului muco-parodontal sunt principalele cauze de eroare care se pot manifesta (fig. 2.13).

31 

   

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 2.13. Erori de realizare a protezelor mobile

În imaginile de mai sus (fig. 2.13) sunt prezentate două exemple de erori conceptuale grave: în primul caz alegerea unui design incorect al conectorului principal, în condiţiile în care mai sunt 3 unităţi odontoparodontale pe arcadă, în această situaţie clinică un conector cu o întindere mai mare fiind varianta optimă, iar în cel de-al doilea caz amplasarea elementelor speciale tip culisă extracoronară pe un singur element odonto-parodontal cu transmiterea forţelor în afara poligonului de sprijin, ceea ce conduce într-un timp foarte scurt la mobilizarea şi extracţia acestora. Edentaţia parţial întinsă este o entitate clinică complexă, cu o etiologie variată ce influenţează evoluţia acestui tip de edentaţie, cu implicaţii în evaluarea clinică şi paraclinică, precum şi în planul de tratament.

Factori favorizanţi A. Factori genetici Factorii genetici afectează în proporţie de 80% rezistenţa individuală, astfel: - RASA- negroizii sunt mai puţin expuşi la edentaţie datorită rezistenţei crescute a ţesuturilor orale la îmbolnăvire. - VÂRSTA ŞI SEXUL - edentaţia este considerată ca marker al îmbătrânirii sistemului, predictor al senescenţei oaselor maxilare.

B. Factori de risc Consumul de alcool, cafea, tutun au contribuţii majore la instalarea diferitelor tipuri de edentaţie. Există de asemenea unele profesii - cofetari, patiseri, brutari, vopsitori, tipografi, mineri, la care incidenţa bolilor odonto-parodontale accelerează pierderile dentare.

CAUZE DOBÂNDITE GENERALE Se referă la maladii generale care accelerează efectul factorilor etiologici locali: - Diabetul zaharat: favorizează edentaţia prin rezistenţa scăzută la infecţii, alterare rapidă a ligamentelor, acidoză locală şi generală, osteoporoză secundară, tulburări ale metabolismului glicoproteic şi calcic; - Rahitismul: caracterizat prin slaba mineralizare a osului; - Osteoporoza senilă. Toate aceste afecţiuni sunt considerate factori de risc. (Cleary, Sanpedro).    

C. Factori socio-economici şi demografici O realitate clinică incontestabilă este aceea că stigmatul socio-economic de foarte multe ori influenţează abordarea terapeutică, aceasta ancorându-se în teritoriul extracţiei, în defavoarea tratamentelor conservatoare, motivele ce stau la baza acestei decizii fiind de ordin financiar, implicând şedinţele de tratament mai numeroase, apanajul tratamentului conservator.

32 

   

CAP. 3

Dinamica evoluţiei şi complicaţiilor produse de edentaţie

   

33 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

Evoluţia şi complicaţiile edentaţiei parţiale vizează fiecare element component al suportului muco-osos şi odontoparodontal, aceste modificări realizându-se în acord cu tipul de edentaţie. Forma terminală, intercalată sau frontală influenţează atât traiectoria evolutivă cât şi tipul de complicaţie care se grefează pe aceasta. Ca punct de plecare pentru evoluţia fiecărui element component al câmpului protetic facem o trecere în revistă a clasificărilor realizate de diferiţi autori din literatura de specialitate, clasificări ce au la bază, ca prim criteriu, topografia edentaţiei, urmat de gradul de afectare al suportului dentoparodontal şi muco-osos, fără a omite ten-

dinţele de deplasare ale protezelor în timpul derulării funcţiilor sistemului stomatognat.

1. Clasificarea Friedman Friedman utilizează criteriul funcţional (funcţia pe care o îndeplineşte în actul masticator segmentul edentat) şi descrie trei clase (fig. 3.1): - Clasa I, edentaţiile care afectează incizia - zona anterioară a arcadei; - Clasa a II-a, edentaţiile care afectează triturarea - varianta A (breşa din zona laterală este delimitată de dinţi restanţi mezial şi distal) şi B (breşa este delimitată numai mezial de dinţi); - Clasa a III-a, edentaţiile care afectează incizia şi triturarea.

Fig. 3.1. Clasificarea Friedman

culare a protezei - fulcrum line. Autorul clasifică edentaţiile funcţie de raportul acestei linii cu planul medio-sagital al arcadei (fig. 3.2): - Clasa I, linia croşetelor întretaie în diagonală planul medio-sagital; - Clasa a II-a, linia croşetelor este transversală, perpendiculară pe planul medio-sagital; - Clasa a III-a, linia croşetelor este plasată lateral de planul medio-sagital; - Clasa a IV-a, unind toate croşetele se obţine un poligon la care două din lateralele sale traversează planul mediosagital.

2. Clasificarea Osborne Osborne foloseşte o clasificare terapeutică: - Clasa I, edentaţiile ce se tratează cu proteze cu sprijin dento-parodontal; - Clasa a II-a, edentaţii ce se tratează cu proteze cu sprijin muco-osos; - Clasa a III-a, edentaţii ce se tratează cu proteze cu sprijin mixt.

3. Clasificarea Cummer Cummer foloseşte drept criteriu de clasificare plasarea liniei care uneşte croşetele şi în jurul căreia apare mişcarea de bas-

   

34 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 3.2. Clasificarea Cummer

-

4. Clasificarea Dubecq şi Delmas-Marsalet Clasificarea lui Dubecq şi DelmasMarsalet este bazată pe raportul dintre piesa protetică şi organul de susţinere, raport care trebuie să tindă spre un echilibru total, ce se realizează când centrul de greutate al protezei cade în zona de maximă stabilitate la nivelul bolţii palatine, situată pe rafeul median la unirea a 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel se descriu (fig. 3.3):

Clasa I, proteze simetric echilibrate, echilibrul total realizându-se numai pentru proteza situată distal liniei interpremolare; Clasa a II-a, proteze nesimetric echilibrate, cuprinde protezele regiunii incisivo-canine, al căror centru de greutate cade în faţa zonei de stabilitate maximă; Clasa a III-a, proteze parţial echilibrate, cuprinzând proteze care comportă concomitent elemente din regiunea anterioară şi din regiunea posterioară.

-

-

Fig. 3.3. Clasificarea Dubecq şi Delmas - Marsale

de dinţi, lipsind dinţii din regiunea premolară şi molară; • Edentaţie mixtă când pe arcadă există cele trei forme de breşă: laterale, frontale şi terminale. Există şapte posibilităţi de edentaţie dintre care patru se formează la grupul dentar lateral şi trei la grupul frontal.

5. Clasificarea E.Costa E. Costa propune o clasificare după criteriul topografic. Enunţarea formei clinice începe întotdeauna la maxilar din partea dreaptă şi se termină la mandibulă în partea stângă, existând: • Edentaţie frontală prin lipsa unora dintre dinţii incisivi sau canini; • Edentaţie laterală, prin lipsa unora dintre dinţii din regiunea premolară şi molară, spaţiul edentat fiind delimitat mezial şi distal de dinţi; • Edentaţia terminală, spaţiul edentat fiind delimitat numai mezial

   

6. Clasificarea Kennedy Applegate Kennedy clasifică formele clinice de edentaţie parţială după criteriul topografic:

35 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

-

Clasa I cuprinde edentaţiile bilaterale la care breşele edentate sunt limitate numai mezial de dinţi. - Clasa a II-a cuprinde edentaţiile unilaterale la care breşa edentată este limitată numai mezial de dinţi. - Clasa a III-a cuprinde edentaţiile situate în zonele laterale ale arcadei, breşa edentată fiind limitată mezial şi distal de dinţi. - Clasa a IV-a cuprinde edentaţiile din zona frontală a arcadei, breşa edentată fiind limitată distal de dinţi (fig. 3.4). Existenţa unor breşe suplimentare a complicat clasificarea lui Kennedy, acesta

adăugând modificările claselor de edentaţie. Pentru stabilirea clasei de edentaţie se va lua în consideraţie breşa cea mai distală, celelalte breşe edentate fiind considerate modificări ale clasei respective. Având în vedere această regulă este evident că edentaţia de clasa a IV-a nu are modificări. Applegate completează această clasificare cu încă două clase în care include edentaţiile subtotale (fig. 3.4): - Clasa a V-a, în care unităţile odontoparodontale restante sunt plasate în zona laterală; - Clasa a VI-a, în care dinţii restanţi sunt situaţi în zona frontală (Lejoyeux).

Clasa I Kennedy

Clasa a II-a Kennedy

Clasa a III-a Kennedy

Clasa a IV-a Kennedy

Clasa a V-a KennedyApplegate

Clasa a VI-a KennedyApplegate

Fig. 3.4. Clasificarea Kennedy - Applegate

Aceste clasificări nu aduc lămuriri decât despre topografia edentaţiei, dar nu şi despre starea clinică a dintelui şi a parodonţiului sau a suportului muco-osos. Având în vedere acest lucru este util de adăugat la clasificarea Kennedy Applegate subclasele Lejoyeux ce aduc

   

date suplimentare privind calitatea suportului dento-parodontal şi muco-osos. Subclasele Lejoyeux sunt în număr de patru, denumite de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unităţile odonto-parodontale şi suprafaţa de sprijin mucoperiostică (Tabelul 3.1).

36 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Tabelul 3.1. Caracterizarea subclaselor Lejoyeux

Subclase Lejoyeux Subclasa A Subclasa B

Suport dento-parodontal + +

Subclasa C

⎯

⎯ +

Subclasa D

⎯

⎯

Subclasa A Lejoyeux se acordă atunci când atât suportul dento-parodontal cât şi cel muco-osos sunt sănătoase. În cazul subclasei B, suportul dento-parodontal este sănătos iar cel muco-osos afectat, pe când în subclasa C sunt cuprinse cazurile în care

Suport muco-osos +

suportul muco-osos este sănătos iar cel dento-parodontal bolnav. Cazurile în care atât suportul dento-parodontal cât şi suportul muco-osos sunt afectate le încadrăm în subclasa D (fig. 3.5).

Fig. 3.5. Subclasificarea Lejoyeux

I. Suportul odonto-parodontal

Aspecte de dinamică ale evoluţiei edentaţiei parţial întinse

Este deosebit de important pentru soluţia terapeutică aleasă prin: numărul şi topografia, morfologia coronară, integritatea odontală şi implantarea unităţilor odontoparodontale. Numărul dinţilor restanţi este cu atât mai important pentru asigurarea stabilizării protezelor, cu cât este asociat şi cu o repartiţie optimă în planuri diferite ale arcadei dentare. În ceea ce priveşte morfologia coronară este cunoscut faptul că fiecare coroană dentară are o arhitectura proprie, rezultată din armonizarea parametrilor dimensionari cu cei morfologici, care permite integrarea funcţională a dintelui în arcada dentară naturală. Dinţii restanţi, prin caracteristicile lor morfologice au următoarele roluri: - reper pentru alegerea şi montarea dinţilor artificiali în vederea structurării unei ar-

Pentru a avea o viziune clară asupra aspectelor evolutive ale fiecărui suport component al câmpului protetic edentat parţial întins, elemente care ne ajută în luarea unei decizii terapeutice concrete, este necesară urmărirea modificărilor în timp, mereu raportându-ne la structura anatomică iniţială. Elementele de la care pornim, pentru a urmări dinamica evoluţiei şi complicaţiilor fiecărei componente a suportului odontoparodontal şi muco-osos, sunt starea de normalitate, în absenţa stimulilor negativi, urmărind instalarea edentaţiei, şi apoi evoluţia structurilor câmpului protetic, compensatorie sau decompensatorie, pe care se grefează complicaţiile locale, într-un prim timp.    

37 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

-

jin şi stabilizare, detaliile morfologice dictând modul de plasare a acestor elemente.

cade din punct de vedere al rapoartelor intra- şi inter-arcadice; suport al elementelor de menţinere, spri-

APARIŢIA EDENTAŢIEI COMPENSATORIE

INTEGRITATEA COMPONENTEI CORONARE

MIGRĂRI ORIZONTALE ŞI VERTICALE

EVOLUŢIE

COMPLICAŢII

DECOMPENSATORIE

EVOLUTIV

INIŢIAL

Fig. 3.6. Evoluţia şi dinamica componentei coronare a suportului odonto-parodontal

Un element morfologic favorabil îl constituie existenţa ariilor de contact interdentare proximale care asigură o distribuire echilibrată a forţelor orizontale pe un număr cât mai mare de dinţi, o protecţie corespunzătoare pentru papilele interdentare şi condiţii mai bune de stabilizare sagitală a protezei; în evoluţie absenţa acestor arii prin discontinuitatea arcadei ca urmare a edentaţiei antrenează solicitarea excesivă a unor dinţi restanţi cu consecinţe nefaste asupra întregii arcade. Starea odontală a dinţilor suport (vitalitatea, prezenţa sau absenţa leziunilor odontale coronare, gradul de abrazie, calitatea eventualelor obturaţii) orientează spre valoarea biomecanică a acestora, element important în alcătuirea oricărei tentative de proiect în protezarea amovibilă.

A. Componenta coronară Starea de normalitate a componentei coronare. Componenta coronară este adaptată şi specializată filogenetic pentru funcţionalitatea sistemului stomatognat şi prezintă o morfologie specifică fiecărui dinte, în corelaţie cu zona unde aceasta se găseşte. Reperul esenţial creat de morfologia coronară îl constituie ecuatorul protetic, respectiv a liniei celui mai mare contur coronar. În funcţie de acest reper, morfologia coronară pune la dispoziţie două zone (fig. 3.7): • zona subecuatorială sau de retenţie; • zona supraecuatorială sau de sprijin, la care se asociază şi suprafaţa ocluzală cu elementele morfologice proprii fiecărui dinte.    

38 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 3.7. Morfologia coronară a dinţilor stâlpi

• Supusă la compresiuni, pulpa declanşează mecanisme adaptative. Odontoblaştii dispuşi iniţial pe un singur rând se aglomerează pe mai multe rânduri, scade activitatea lor funcţională, producţia lor metabolică fiind imperfectă şi dezorganizată Dezechilibrele pulpare induse de reducerea spaţiului camerei pulpare şi a canalelor radiculare comportă, fără excepţie, formarea de ţesuturi mineralizate care interesează atât zonele pulpare cât şi zona apicală (reducerea dimensiunii constricţiei apicale). • Un mecanism compensator al pierderii în dimensiune verticală a dintelui prin abrazie îl constituie depunerea de cement în vecinătatea apexului. Dezechilibrele pulpare au ca şi consecinţă atrofierea treptată a pulpei şi apariţia modificărilor pulpare regresive. Fenomenele de decompensare, însă, vor conduce, de cele mai multe ori, la o uzură marcată a structurilor dure dentare mergând până la deschiderea camerei pulpare, cu afectarea vitalităţii pulpare.

Evoluţia spre compensare sau decompensare Evolutiv, consecutiv edentaţiei, suportul odontal îşi modifică structura - compensator sau decompensator, ca răspuns la modificările morfologice generate de noul tipar ocluzal post edentaţie. Cele mai importante consecinţe apar ca urmare a întreruperii continuităţii arcadelor dentare, ce antrenează modificări gradate ale ocluziei, produse prin uzură dentară, mişcare de migrare şi extruzia dinţilor, fenomene care apar în urma suprasolicitărilor acestora. Ca fenomene de compensare a pierderii de substanţă produse prin uzură dentară (abrazie) dinţii restanţi pot prezenta: • depunere accentuată de dentină reacţională. Dentina de reacţie reprezintă o modalitate reparativă pulpară consecutivă unor stimuli patogeni (carie, abrazie, proceduri operative). Ea se depune pe pereţii camerei pulpare în vecinătatea locului de acţiune a factorilor cauzali şi determină o micşorare a volumului acesteia.

   

39 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

• vestibularizări sau • oralizări. Migrările orizontale se pot face prin translaţie totală a dintelui sau prin înclinare, acestea fiind mai frecvente la mandibulă (fig. 3.8). După vârsta de 12 ani migrările dentare se fac frecvent prin înclinarea coroanelor către spaţiul edentat, ceea ce are ca urmare o solicitare nefiziologică a parodonţiului acestor dinţi, deoarece forţele verticale din timpul masticaţiei nu mai acţionează în axul lung al dintelui.

Complicaţiile locale La nivelul suportului dentar se întâlnesc fenomene de abrazie (a), de diferite grade, ca o consecinţă a intensificării efortului pentru supleerea insuficienţei funcţionale consecutivă edentaţiei, malpoziţii dentare. O complicaţie locală pe care o decelăm frecvent este reprezentata de migrările orizontale (b) ale dinţilor care limitează breşa, aceştia având tendinţa să ocupe spaţiul edentat, producându-se astfel: • mezializări, • distalizări, • rotaţii,

Fig. 3.8. Migrare orizontală, extruzie

Din acest motiv, înclinările de peste 30 duc la pierderea valorii protetice a acestor dinţi, deoarece în partea spre care s-a făcut înclinarea se exercită presiuni asupra alveolei şi nu tracţiuni prin fibrele parodontale (fig. 3.9, 3.10). Dacă la acest motiv se adaugă şi suprasolicitarea în masticaţie a dinţilor respectivi (pentru a compensa absenţele dentare), a pierderii punctelor de contact cu vecinii, precum şi a apariţiei unor contacte incorecte cu antagoniştii (contacte premature şi interferenţe), se poate înţelege de ce dinţii limitanţi breşelor devin mobili în scurt timp. Cauza migrării orizontale este explicată prin lipsa de rezistenţă a dinţilor la forţele orizontale tangente arcadelor, ca urmare a pierderii punctelor de contact interdentare în

zona edentaţiei. Dintele ajunge să fie izolat, iar solicitările ocluzale funcţionale, care până acum puteau fi tolerate, ajung să aibă efect patologic asupra implantării dintelui, determinând astfel apariţia unei traume primare.

0

   

Fig. 3.9.

40 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 3.10.

Fig. 3.12.

Migrările orizontale către spaţiul edentat atrag după ele şi alte complicaţii cum sunt: - apariţia tremelor care favorizează retenţiile alimentare, depozitele tartrice; - cariile; - traumatismele: acţionează direct la nivelul papilei interdentare, solicitarea individuală a dinţilor în timpul masticaţiei; prin înclinarea dinţilor apare o zonă retentivă pentru alimente şi microorganisme, ce afectează parodonţiul şi ţesuturile suport ale dintelui; înclinările dinţilor pun probleme dificile de inserţie a protezelor mobile sau ale lucrărilor conjuncte (fig. 3.11, 3.12). De asemenea, se pot instala vestibuloversii în zona frontală, cu desfiinţarea punctelor de contact şi deplasarea în evantai a grupului frontal (fig. 3.13).

Fig. 3.13.

Clinic, se poate descrie o întreagă patologie a punctului de contact: Astfel, se pot constata modificări de tipul: - modificări de poziţie: primare – malpoziţii dentare izolate, secundare – deplasarea spre apical a punctului de contact, cu poziţionarea lui radiculară; - modificări de formă – transformarea contactului punctiform în unul în suprafaţă; - desfacerea punctului de contact – sub acţiunea forţelor ocluzale, apar două mecanisme de desfacere temporară a punctului de contact, în primele faze, realizânduse prin deplasările fiziologice ale dinţilor, ca în fazele ulterioare să se ajungă la desfiinţa-

Fig. 3.11.    

41 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

rea punctului de contact, consecutivă malpoziţiilor dentare sau mobilităţii dentare. Primul mecanism se realizează prin înfundarea dintelui în timpul funcţionalizării, când punctul de contact se deplasează spre apical, revenind la poziţia iniţială, în momentul întreruperii acţiunii forţelor ocluzale verticale. În această situaţie, contactul va deveni, ulterior, în suprafaţă, prin abrazie. Al doilea mecanism se desfăşoară sub acţiunea forţelor tangenţiale ce rezultă prin descompunerea forţelor ocluzale şi va avea ca rezultat desfiinţarea punctului de contact, prin versia sau migrarea ulterioară a dintelui spre breşa edentată. • absenţa punctului de contact poate fi: - primară – anomalii dentare izolate, incongruenţă dentoalveolară prin spaţiere; - secundară – leziuni odontale coronare, edentaţii etc. O menţiune specială trebuie făcută asupra ambrazurii cervicale. Punctele de contact delimitează ambrazurile cervicale ce adăpostesc papilele interdentare. Modificarea sau desfiinţarea punctului de contact au un impact direct asupra stării de sănătate a papilei şi, implicit, a parodonţiului marginal şi de susţinere (fig. 3.14).

Contactul punctiform asigură secţionarea eficientă a alimentelor şi protecţia papilei interdentare, care va fi ferită de tasarea alimentară (fig. 3.15).

Fig. 3.15.

Când dinţii sunt în contact proximal, spaţiile care se lărgesc pornind de la acest contact se numesc ambrazuri. Spaţiul interdentar este împărţit într-o ambrazură vestibulară şi una linguală, în sens V-L şi într-o ambrazură ocluzală sau incisivă deasupra punctului de contact şi o ambrazură gingivală, reprezentând spaţiul situat între punctul de contact şi osul alveolar. Ambrazura gingivală este ocupată de ţesuturi moi (gingia papilară), însă, odată cu vârsta, sau în caz de boală parodontală, se creează o spaţiere la acest nivel. Ambrazurile protejează gingia de tasarea alimentară şi deviază alimentele, furnizând şanţuri de descărcare pentru alimente în timpul masticaţiei, diminuând forţele ocluzale în cazul masticaţiei alimentelor dure.

Fig. 3.14.    

42 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Absenţa contactului sau prezenţa unei relaţii interproximale neadecvate favorizează tasarea alimentară (fig. 3.16). Reducerea înălţimii dintelui prin abrazie face ca suprafeţele aplatizate să producă mărirea efectului de încastrare a cuspidului opus în spaţiul interproximal, fapt care antrenează tasarea alimentară. Perturbarea suprafeţei de contact interproximal, antrenează retenţia alimentară, inflamaţia gingivală şi formarea de pungi, apoi pierderea de os şi mobilitatea dentară (Glickman). Trebuie să insistăm asupra faptului că inflamaţia provocată de o tasare alimentară

linguală (vestibulară) se poate propaga până la gingia marginală contiguă. Întotdeauna trebuie să avem în vedere eventualitatea unei contribuţii a tasării alimentare atunci când se analizează etiologia unei gingivopatii la nivelul maxilarului inferior. În afara factorului microbian care acţionează direct prin produsele sale asupra ţesuturilor parodontale mai există o serie de factori care acţionează indirect favorizând apariţia sau agravând evoluţia unei parodontopatii. Dintre aceştia putem enumera: trauma de origine ocluzală, cariile cervicale sau proximale, o multitudine de factori iatrogeni etc. ca şi o serie de factori generali.

. Fig. 3.16. Desfacerea punctului de contact şi desfiinţarea ambrazurii cervicale

Suprapunerea florei microbiene la aceste niveluri va duce la apariţia fenomenelor inflamatorii – papilite, în primă fază, urmate de gingivite marginale superficiale ş.a.m.d. La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune şi leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.

nea o influenţă determinantă asupra valorii biomecanice a dintelui restant prin: - parametrii dimensionali, fiind de două ori mai lungă decât coroana şi cu grosime suficient de mare pentru asigurarea stabilităţii dintelui; - forma pe secţiune, adaptată unui maxim de rezistenţă şi stabilitate; - număr - dinţii pluriradiculari au o rezistenţă şi o stabilitate superioară monoradicularilor, cu excepţia caninului a cărei morfologie radiculară îi conferă un rol deosebit în dinamica funcţională mandibulară; - suprafaţa poligonului format de apexurile radiculare: este cu atât mai favo-

B. Componenta radiculară Componenta radiculară a dintelui, implantată în apofiza alveolară, are de aseme   

43 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

rabilă implantării şi stabilităţii dintelui în alveolă, cu cât această arie este mai întinsă.

pensatorii create de edentaţie are următoarea formulă: - parodonţiu de înveliş (superficial) constituit de mucoasa gingivală (gingie); - parodonţiu de susţinere format din celelalte elemente componente, respectiv cementul radicular, desmodonţiul şi osul alveolar [98]. Este binecunoscut faptul că de starea de sănătate a componentelor parodonţiului depinde reuşita tratamentului protetic.

C. Evoluţia şi dinamica componentei parodontale a suportului odonto-parodontal Starea de normalitate a componentei parodontale Parodonţiul, cea de a doua componentă a odontomului, în structura iniţială, fără acţiunea efectelor compensatorii sau decom-

PP = pungă parodontală UPL = adâncimea pungii parodontale ICT = Inflamaţia ţesutului conjunctiv LB = pierdere de os alveolar CT = pierderea ataşamentului ţesutului conjunctiv ETA = pierderea ataşamentului epitelio-conjunctiv

GF = fibrele gingivale ale ligamentului parodontal PL = ligamentului parodontal AM = mucoasa fixă C = cementul radicular CE = joncţiunea smalţ-cement G = gingia marginală A = osul alveolar CE = epiteliul de joncţiune

Fig. 3.17. Elementele parodonţiului

Elementele parodonţiului (fig. 3.17) permit dinţilor stâlpi mobilitatea fiziologică din timpul funcţiilor şi contribuie la stabilirea valorii indicilor de competenţă biomecanică. Mucoasa gingivală (gingia) este o parte integrantă a mucoasei masticatorii care acoperă osul reunind gingia marginală şi cea aderentă. Gingia marginală prezintă două sec   

toare: gingia marginală liberă şi gingia interdentară, a căror continuitate formează inelul mucos pericervical, mai precis peretele mucos al sulcusului gingival. Gingia aderentă acoperă atât osul alveolar, de care aderă prin fibre gingivo-periostale, cât şi cementul dentar la nivel cervical, de care aderă prin fibre gingivo-cementare. Epiteliul gingival prezintă o structură diferenţiată, în funcţie de topografia sa descri44 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

dontale şi dacă singura modificare locală la care este supus dintele este din partea ocluziei. Modificările produse de trauma primară nu schimbă nivelul de ataşament al ţesutului conjunctiv şi nu iniţiază formarea de pungi. Trauma secundară din ocluzie apare atunci când capacitatea de adaptare a ţesuturilor pentru a rezista la forţele ocluzale este alterată de pierderea de os survenită în urma inflamaţiei marginale. Aceasta reduce aria de ataşament parodontal şi modifică efectul de pârghie la nivelul ţesuturilor restante. Parodonţiul devine mult mai vulnerabil la injurii şi forţe ocluzale, anterior bine tolerate, devin traumatice. Trauma secundară din ocluzie este urmată de modificări adaptative ale parodonţiului marginal (cu caracter reversibil atunci când nu apar fenomene inflamatorii datorate plăcii): creşterea mobilităţii dentare, lărgirea spaţiului parodontal şi îngroşarea laminei dura. În absenţa inflamaţiei răspunsul la trauma din ocluzie este limitat la adaptarea la forţele crescute. În prezenţa inflamaţiei, modificările formei osului alveolar pot conduce la pierdere angulară de os, astfel încât pungile preexistente pot deveni infraosoase. Astfel este important să se elimine componenta inflamatorie marginală în cazul traumei din ocluzie, deoarece prezenţa sau absenţa inflamaţiei afectează regenerarea osoasă după îndepărtarea contactelor traumatizante. Trauma din ocluzie este reversibilă dacă forţa este suprimată. În absenţa iritanţilor locali, poate apare mobilitate dentară, lărgirea desmodonţiului şi leziuni angulare osoase fără formare de pungi parodontale. Pe lângă fenomenele adaptative ce se produc la nivelul ligamentului parodontal şi

indu-se: epiteliul oral (extern), epiteliul şanţului gingival (epiteliul sulcular sau intern), epiteliul joncţional. Evoluţia structurii parodontale postedentaţie Forţele ocluzale afectează starea şi structura parodonţiului, efectul lor depinzând de intensitatea, direcţia, frecvenţa şi durata lor. Când intensitatea forţelor ocluzale creşte, la nivelul parodonţiului se obţine o îngroşare şi o creştere a fibrelor desmodontale. Dacă aceste forţe sunt excesive şi continue se produce o rezorbţie osoasă, fenomen frecvent când forţele se exercită lateral pe dinte. Dacă forţele ocluzale depăşesc capacitatea de adaptare a parodonţiului rezultă o leziune tisulară numită traumă din ocluzie (Carranza), termen ce desemnează leziunea produsă asupra parodonţiului de forţele ocluzale excesive, în acest caz ocluzia fiind traumatogenă sau traumatizantă. După modul de producere trauma din ocluzie poate fi acută sau cronică, iar după starea ţesuturilor parodontale se clasifică în primară şi secundară. Trauma cronică din ocluzie este mult mai frecventă decât cea acută şi are semnificaţie clinică mult mai importantă. Cel mai frecvent apare în urma modificărilor gradate ale ocluziei, produse prin uzură dentară, mişcare de migrare şi extruzia dinţilor. Malocluzia nu produce în mod necesar traumă din ocluzie; afectarea parodontală poate apare când ocluzia este aparent normală. O forţă ocluzală crescută nu este traumatică dacă parodonţiul se poate adapta la aceasta. Trauma primară din ocluzie apare când trauma din ocluzie este considerată a fi factorul etiologic primar al distrucţiei paro   

45 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

cări care sunt factori obişnuiţi în etiologia bolilor parodontale. Migrarea verticală se poate produce împreună cu procesul alveolar (egresie), întâlnită mai ales la dinţii cu parodonţiu sănătos, la molarii I, II superior. În urma egresiunii, aceştia pot ocupa în întregime spaţiul edentat, dinţii migraţi vertical venind în contact cu mucoasa crestei antagoniste. Egresia se poate datora şi unei activităţi exagerate a centrului osteogenic parodontal lipsit de stimuli inhibitori ocluzali. Migrarea verticală fără procesul alveolar (extruzia) se întâlneşte mai ales la dinţii afectaţi parodontal, producându-se într-un timp mai rapid decât egresia, tabloul local fiind dominat de un întreg cortegiu de simptome şi semne ancorate în sfera parodonţiului (fig. 3.18, 3.19).

al osului alveolar, la nivelul parodonţiului de susţinere se remarcă îngroşarea cementului ca efect al solicitărilor mecanice la care este supus dintele. Caracteristicile dinamice şi de răspuns ale cementului sunt cruciale pentru menţinerea relaţiei ocluzale şi pentru integritatea suprafeţei rădăcinii şi a funcţiei ei în susţinerea dintelui în alveolă. Schimbările în poziţia dinţilor pot aduce variaţii temporale şi spaţiale de presiune şi tensiune în suprafeţele rădăcinii şi osului alveolar. Procesul de apoziţie în exces a cementului radicular în vecinătatea apexului. hipercementoza- poate exercita presiune directă pe vasele aferente şi eferente – cu ecou asupra circulaţiei pulpare. În stadiile de decompensare, produse în cazul unui mecanism local de apărare deficitar sau în cazul pacienţilor cu stare generală tarată, fie în cazul unor protezări nereuşite, se instalează fenomene de decompensare prin care, combinat cu inflamaţia, traumatismul ocluzal duce la formarea de pungi infraosoase, cu leziuni angulare şi cu mobilitate dentară crescută. Complicaţii locale Suprasolicitarea parodontală va conduce la o parodontită de solicitare, în timp ce insuficienţa forţelor ocluzale, datorată absenţei dinţilor sau unei malocluzii, antrenează modificări atrofice patologice numite “atrofii parodontale prin hipofuncţie” (Lindhe). Pierderea integrităţii arcadelor dentare prin extracţia din diferite motive a dinţilor declanşează o serie de transformări care antrenează grade diferite de boală parodontală. Deplasarea şi versia dinţilor provoacă modificări ale contactului proximal, modifi   

Fig. 3.18.

Fig. 3.19 46 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

a osului maxilar sau mandibular rezultată în urma extracţiilor dentare şi are valoare deosebită în design-ul protezei amovibile adaptată caracteristicilor morfologice existente. Conservarea crestei alveolare reprezintă un criteriu esenţial în realizarea obiectivelor tratamentului stomatologic protetic, calitatea şi cantitatea osului alveolar condiţionând rezultatele estetice şi funcţionale ale restaurărilor dentare protetice. În cursul vindecării alveolei postextracţionale prin proliferarea naturală a osului în defectul osos, se produce şi o resorbţie a osului, atât în ceea ce priveşte înălţimea, cât şi lăţimea. Pierderea morfologiei crestei alveolare va influenţa negativ orice formă de protezare ulterioară. De aceea protezarea imediată este indicată, ori de câte ori este posibil, prin influenţele pe care le are asupra procesului de vindecare şi reorganizare osoasă funcţională, dar şi prin efectele psihologice asupra pacientului. În edentaţiile terminale nu trebuie subestimată importanţa zonelor biostatice de condensare osoasă, respectiv tuberozităţile maxilare şi tuberculii piriformi, caracterizaţi de o rată redusă de resorbţie şi atrofie. Aspectul tuberozităţilor maxilare variază adeseori de la un câmp protetic la altul şi are profunde implicaţii asupra menţinerii şi stabilităţii viitoarei proteze mobile. O retentivitate importantă a tuberozităţilor, asociată unui volum crescut ce le oferă un aspect plonjant, hiperostotic, creează dificultăţi în protezare prin micşorarea înălţimii spaţiului protetic potenţial şi disconfort atunci când nu se corectează preprotetic. Bolta palatină, prin formă, elemente de morfologie şi prin rezilienţa variabilă a mucoasei acoperitoare, prezintă o stabilitate crescută în timp şi particularităţi deosebite

Migrările verticale sunt urmate de o serie de consecinţe şi anume: denivelarea planului de ocluzie cu apariţia de contacte premature şi interferenţe care determină devierea sau limitarea unor mişcări ale mandibulei cu apariţia unei ocluzii de necesitate, care, dacă nu afectează vreun ţesut al sistemului stomatognat, se transformă în ocluzie de obişnuinţă. Ca o consecinţă a pierderii stopurilor ocluzale ce antrenează limitarea dimensiunii verticale de ocluzie se instalează disproporţia etajelor feţei. Reunirea variatelor faţete ale complicaţiilor este un leit-motiv întâlnit la pacienţii cu forme avansate de edentaţie, ancorând aceste cazuri în teritoriul reabilitării orale complexe, în care asemănător unui puzzle din care lipsesc multe piese, reconstituirea acestora cu redarea imaginii de odinioară, fără a eluda metamorfozele pe care trecerea timpului le lasă asupra fiecărei persoane, constituie parcurgerea unui drum sinuos, la capătul căruia ar trebui să aştepte o finalizare clinică de succes.

II. Dinamica evoluţiei şi complicaţiilor suportului muco-osos Suportul muco-osos este o componentă deosebit de importantă a câmpului protetic, atât pentru protezele mobile cât şi pentru reabilitarea implanto-protetică, dimensiunea, arhitectura trabeculaţiei şi a mucoasei influenţând decisiv terapia protetică. Substratul osos acoperit de o mucoasă fină este reprezentat de: • crestele alveolare maxilare • tuberozităţile maxilare • bolta palatină • crestele edentate mandibulare Creasta alveolară, ca element component al câmpului protetic edentat parţial, este reprezentată de o porţiune a apofizei alveolare    

47 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

dinamicii de restructurare osoasă ce poate fi sintetizată astfel: - Reducerea masei osoase la un an după extracţie se sumează la 2-3 mm pentru maxilarul superior şi 4-5 mm pentru mandibulă. - Desfăşurarea procesului resorbitiv are drept consecinţă o pierdere osoasă alveolară de aproximativ 0,5 mm pe an la mandibulă, estimarea la nivelul maxilar fiind mult mai redusă. - Resorbţia osoasă se încetineşte foarte mult la aproximativ 2 ani de la extracţiile efectuate la maxilarul superior şi 7 ani de la cele de la mandibulă, urmând o perioadă de stagnare în care pierderea osoasă este de 0,1-0,2 mm/an. - Se poate concluziona că resorbţia de la mandibulă este în total de 4 ori mai mare decât la maxilar. - În cazul realizării unei protezări totale imediate, se înregistrează o rată de resorbţie mai mare în primele 3 luni în timpul cicatrizării plăgii, pentru ca în aproximativ 6 luni de resorbţie să scadă. Trebuie menţionat că rata resorbtivă variază de la nivelul diferitelor zone ale fiecărui individ, deţinând valori mai mari în segmentele anterioare maxilare şi mandibulare. La nivelul arcadelor la care edentaţia a fost cauzată de parodontopatii, resorbţia osoasă devine mult mai importantă comparativ cu alţi agenţi cauzali. Momentul extracţiei influenţează rata atrofiei crestelor alveolare. Accentuarea atrofiei crestelor alveolare se remarcă în zonele în care dinţii au fost extraşi de mult timp (fig. 3.20, 3.21). Literatura de specialitate oferă date despre relaţiile certe dintre morfologia facială, respectiv lungimea feţei şi înălţimea crestei edentate precum şi între lungimea mandibulei şi înălţimea crestei edentate.

de a recepta presiunile funcţionale. Rezilienţa variabilă a mucoasei palatine poate influenţa însă transmiterea neuniformă a presiunilor în cazul nerespectării unor etape clinico-tehnologice. Aspectele evolutive şi complicaţiile componentei osoase Variaţii dimensionale întâlnite la nivelul crestelor reziduale Un rol determinant în modelarea ulterioară a crestelor reziduale maxilare şi mandibulare îl are balanţa dintre fenomenele de resorbţie şi atrofie. Ulterior extracţiilor dentare, aspectul crestelor reziduale este rezultatul reducerii volumetrice şi al modificărilor morfologice. De o deosebită importanţă în ceea ce priveşte forma finală a arcadelor alveolare edentate este istoricul extracţiilor dentare, interesând momentul, cronologia şi cauza ce a condus la soluţia terapeutică de îndepărtare a dinţilor. Extracţiile alveoloplastice pledează pentru o resorbţie uniformă. Resorbţia este corelată cu timpul scurs de la extracţiile dentare, intervenind diferit de la nivelul celor două maxilare datorită particularităţilor anatomice existente. Modificările la nivelul mandibular sunt semnificativ mai mari decât la nivelul crestei mandibulare. Forţa masticatorie maximă şi eficienţa funcţională trebuie corelată cu înălţimea crestei mandibulare, extinderea resorbţiei devenind un factor determinant al succesului funcţional. În scopul înţelegerii formelor finale la care ajung crestele alveolare, este necesar de precizat că modificările osului alveolar postextracţional se întind pe o perioadă de la 9 la 12 luni şi sunt dependente de elementele

   

48 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

care au o divergenţă apicală, efectul în timp, succesiv resorbţiei fiind deschiderea arcului crestelor alveolare. În scopul argumentării deschiderii arcului mandibular se poate adăuga apoziţia pe corticala vestibulară mandibulară. Deşi maxilarul se atrofiază mai lent decât mandibula, pot apărea cazuri ale resorbţiei spectaculoase, localizate în zona anterioară, în final cavitatea orală fiind despărţită de cea nazală doar printr-o lamă osoasă subţire. Atrofia rapidă a mandibulei conduce la apariţia câmpului protetic deficitar. Odată cu instalarea resorbţiei osoase, găurile mentoniere aflate la distanţă de muchia crestei pot ajunge la acest nivel. Linia oblică internă se poate situa la nivelul crestei reziduale, inversându-se porţiunea centrală care ia aspect de jgheab. Apofizele genii se pot apropia foarte mult de muchia crestei. Un grad de dificultate în protezare îl ridică inserţia frenului lingual pe muchia crestei, precum şi starea de tonicitate a musculaturii învecinate. Procesele de resorbţie şi atrofie mandibulare au drept consecinţă deschiderea gonionului şi transformarea apofizei coronoide, ce va căpăta aspectul de cârlig.

Fig. 3.20.

Fig. 3.21.

Este cunoscut faptul că la pacienţii brahicefali cu mandibulă lungă şi ocluzie adâncă resorbţia osoasă la nivelul crestelor va fi în zona posterioară. Un impact deosebit asupra variatelor forme de creste alveolare îl are atrofia. Aceasta poate fi simetrică, în cazul în care edentaţia s-a instalat concomitent pe ambele hemiarcade sau la intervale nesemnificative de timp, sau asimetrică, situaţie frecvent întâlnită, pierderea dinţilor pe cele 2 hemiarcade făcându-se la intervale considerabile de timp. Datorită faptului că atrofia maxilarului este centripetă, resorbţia urmând direcţia axelor înclinate ale dinţilor superiori ce au o convergenţă apicală, în timp circumferinţa crestei edentate maxilare se micşorează. La mandibulă întâlnim atrofia de tip centrifug, resorbţia crestelor alveolare, urmând, de asemenea, axele dinţilor inferiori,    

Variaţii ale formei tuberozităţilor maxilare Tuberozităţile sunt elemente morfologice ale câmpului protetic edentat parţial întins maxilar, având aspectul unor proeminenţe localizate în regiunea posterioară a crestelor alveolare. Aspectul tuberozităţilor variază de la un câmp protetic la altul, având profunde implicaţii asupra designului viitoarei proteze mobile. Tuberozităţile pot fi: neutre, şterse, retentive, neretentive. 49 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

Retentivitatea tuberozităţii se asociază frecvent cu un volum crescut, îmbrăcând un aspect plonjat hiperostotic. Retentivitatea acestor formaţiuni morfologice poate exista în sens vestibulo-oral localizată la nivelul unei hemiarcade sau la nivelul ambelor arcade: • în sens sagital • în ambele sensuri În cazurile în care volumul tuberozităţii este crescut, aceasta se apropie foarte mult de creasta mandibulară sau de tuberculul piriform (fig. 3.22, 3.23).

facila a protezei mobile pe câmpul protetic, se recomandă remodelarea chirurgicală. Ulterior intervenţiilor chirurgicale se obţine un spaţiu protetic corespunzător aplicării bazelor celor două proteze totale, stabilindu-se o dimensiune verticală de ocluzie optimă. Influenţa exostozelor asupra evoluţiei suportului osos Torusul palatin este o proeminenţă osoasă localizată pe linia mediană a bolţii palatine. În majoritatea cazurilor această formaţiune osoasă este acoperită de o mucoasă subţire, sensibilă. În situaţiile în care aceste formaţiuni sunt acoperite intern de baza protezei parţial amovibile, se constată apariţia leziunilor de decubit sau se înregistrează fracturi ale protezei maxilare. Pentru a evita aceste consecinţe negative se recomandă folierea modelului în această zonă. O importanţă protetică deosebită o deţine torusul maxilar atunci când este în contact sau interesează linia de reflexie a vălului palatin. Acestor exostaze li se descriu aspecte variate constituind adevărate obstacole în menţinerea şi stabilitatea protezei parţial mobile mandibulare. Pot fi acoperite de o mucoasă de aspect normal sau friabilă. Localizarea frecventă a torusului mandibular este sub linia milohioidiană şi deasupra marginii alveolare. Clinic poate avea un aspect lobulat şi un diametru mezio-distal de 14,00 mm. Mucoasa subţire palidă ce acoperă torusul mandibular nu tolerează presiunile normale generate de acoperirea cu un aparat gnatoprotetic total amovibil, generând adesea leziuni de decubit. Torusul mandibular cu dimensiune mare creează probleme încă din etapele de

Fig. 3.22.

Fig. 3.23.

Acest fenomen creează dificultăţi în protezare, prin micşorarea spaţiului protetic potenţial în sens vertical, modificând, de asemenea, dimensiunea verticală de ocluzie. Atât în cazul tuberozităţilor plonjante (hipertrofiate) cât şi în cazul celor retentive, situaţii în care este împiedicată aplicarea    

50 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

amprentare, împiedicând înregistrarea completă a câmpului protetic. Aceste formaţiuni pot fi localizate unisau bilateral, conducând la apariţia axelor de basculare la nivelul protezei totale.

Evoluţia mucoasei de acoperire Mucoasa ce acoperă suprafaţa câmpului protetic de sprijin la nivel maxilar şi mandibular comportă diferite aspecte, imprimând traiectorii specifice de tratament diverselor cazuri clinice.

Complicaţiile locale

Se pot descrie situaţii în care mucoasa

La nivelul componentelor osoase, complicaţiile pot îmbrăca două aspecte: - apariţia de exostoze sau dezvoltări exagerate ale unor segmente ale suportului osos - datorate stimulării osteoblastice exagerate şi mai frecvent localizate la nivelul torusului palatin, torusului mandibular, al crestei milohioidiene şi apofizelor genii, necesitând pentru corectare intervenţii chirurgicale. Hipertrofia alveolară este rară şi se localizează de obicei la nivelul tuberozităţilor maxilare care devin hipertrofice, voluminoase, cu diametrul vestibulo-oral şi vertical crescut, devenind retentive sau plonjante, ocupând în acest fel spaţiul protetic potenţial şi împiedicând în acest fel protezarea. Instalarea sindromului de resorbţie şi atrofie alveolară se caracterizează prin atrofia marcată a câmpului. Resorbţia şi atrofia pot să ajungă atât de marcate încât să deschidă sinusul şi să determine migrarea spinei nazale la nivelul câmpului protetic. Creasta alveolară mandibulară se poate atrofia atât de mult, încât linia oblică internă şi externă să ajungă la nivelul muchiei crestei, apofizele genii şi găurile mentoniere să migreze în zona funcţională de sprijin, mergând până la dehiscenţa canalului mandibular. - Atrofia poate interesa şi osul bazal mandibular, care poate ajunge până la grosimea unui creion.    

se caracterizează prin grosime şi consistenţă uniforme, situaţie deosebit de favorabilă protezării. Procesele de resorbţie şi atrofie întâlnite la nivelul suprafeţelor osoase de sprijin au ecou şi asupra evoluţiei mucoasei de acoperire. Astfel, atunci când mucoasa nu urmează resorbţia osului subiacent, rămâne un strat de mucoasă balantă, cu o rezilienţă crescută, asemănătoare “unei creste de cocoş”. În această situaţie intervenţia chirurgicală de corectare este cea mai indicată atitudine terapeutică. Dacă starea generală a pacientului contraindică intervenţia se recurge la tehnici speciale de amprentare. De asemenea, în cazul balanţei resorbţie-atrofie de la nivelul tuberculului piriform, ne putem confrunta cu o mucoasă mobilizabilă în toate direcţiile atunci când procesele amintite anterior sunt accentuate (fig. 3.24, 3.25).

Fig. 3.24

51 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

zuri clinice la care se remarcă prezenţa unor mici papiloame la suprafaţa mucoasei fixe, marker al inflamaţiei generalizate. Structura mucoasei acoperitoare şi tendinţa la cheratinizare a epiteliului sunt calităţi ce pot fi influenţate de existenţa protezelor amovibile, cu apariţia unor neajunsuri datorate fie materialului fie calităţilor de realizare clinicotehnologice, etc. Fig. 3.25.

Complicaţiile locale ale componentei mucoase La nivelul componentei mucoasei, complicaţiile se manifestă prin atrofii marcate şi întinse în suprafaţă, cu apariţia unor zone de mucoasă atrofiată, subţire, friabilă, care nu suportă nici un fel de presiune, încât protezarea nu mai este posibilă, fiind necesare intervenţii chirurgicale cu adiţie de mucoasă. Alteori componenta mucoasă de la nivelul câmpului protetic poate suferi un fenomen contrar, de dezvoltare sau hipertrofiere îmbrăcând aspectul unei mucoase fibromatoase, situată cel mai frecvent la nivelul tuberozităţilor. Atunci când resorbţia osoasă este foarte rapidă, mucoasa de acoperire rămânând la vechea dimensiune, apare clinic ca fiind un exces, situaţia fiind comparabilă cu situaţia unei haine rămase largi pe un om care a slăbit. Aspectele clinice cele mai frecvente în aceste cazuri sunt cele de creastă balantă sau creastă de cocoş. Prin posibilitatea de mobilizare în sens orizontal a acestei zone, aparatul gnatoprotetic nu mai poate fi stabilizat pe câmp, posibilităţile sale de mobilizare vor accentua resorbţia osoasă, în acest fel instalându-se un cerc vicios. Este corect de a se proceda de la început la intervenţii corectoare chirurgicale pentru a asigura condiţii optime de stabilitate aparatului gnatoprotetic amovibil.

Consecinţa clinică a situaţiei creionate anterior o constituie faptul că mucoasa nu suportă presiuni, devenind greu de amprentat. O altă situaţie clinică este cea în care mucoasa fixă se îngroaşă, ca urmare a creşterii stratului submucos localizat între mucoasă şi periost, confruntându-ne cu o rezilienţă mare a mucoasei, ce poate fi glisată şi în sens orizontal. Mucoasa poate deveni subţire, sensibilă la nivelul torusului mandibular sau maxilar, sau chiar la nivelul crestelor cu diverse particularităţi de resorbţie şi atrofie. Trebuie menţionate situaţiile în care rugile palatine acced la nivelul crestei edentate maxilare, desfăcându-se în evantai, iar papila bunoidă se apropie de muchia crestei reziduale. La maxilar, inserţia frenului şi a plicilor alveolo-jugale la nivelul muchiei crestei creează dificultăţi în terapia protetică. La mandibulă, mucoasa fixă se poate reduce la o linie sau chiar dispărea complet în cazuri de resorbţie şi atrofie marcate. Mucoasa fixă poate fi hipertrofiată, îmbrăcând un aspect fibrozat, situată frecvent la nivelul tuberozităţilor. Modificările în plan histologic pot evolua de la keratinizarea specifică mucoasei sănătoase la hiperkeratoză, generată de diversele grade de inflamaţie, ajungând la fenomenul de hiperacantoză materializat prin înmulţirea crestelor papilare. Sunt ca   

52 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

La maxilar, prin instalarea sindromului de resorbţie şi atrofie osoasă, se reduce înălţimea crestelor alveolare, iar inserţia mucoasei mobile se apropie de muchia crestei la fel ca şi inserţia plicilor alveolo-jugale şi a frenurilor. Există, de regulă, o linie de demarcaţie netă a mucoasei vestibulare şi a muchiei crestei faţă de mucoasa bolţii palatine, mai fibroasă şi mai groasă, care se atrofiază mai greu. Odată cu atrofia osoasă şi mucoasă, linia de demarcaţie dintre mucoasa palatină şi cea a crestei alveolare, migrează spre muchia crestei sau chiar pe versantul vestibular în apropierea inserţiei mucoasei mobile. Rugile palatine se desfac în evantai, iar papila bunoidă migrează spre muchia crestei şi inserţia frenului buzei superioare, semne premonitorii pentru o rată ridicată a procesului de resorbţie. La mandibulă apare o rezilienţă ridicată a mucoasei tuberculului piriform, care se mişcă în toate sensurile, fiind incapabil de a suporta presiuni. Datorită resorbţiei şi atrofiei marcate la nivelul crestelor edentate, câmpul protetic mandibular se transformă într-o linie, iar inserţia mucoasei mobile migrează spre muchia crestei. La nivelul mucoasei orale există un proces de ortokeratoză (cheratinizare normală), asigurând o stare de sănătate normală a mucoasei orale, care astfel este capabilă să suporte traumele alimentare şi cele produse de baza aparatului gnatoprotetic parţial amovibil. Când apare o uşoară stare de inflamaţie, se produce o hipokeratoză a mucoasei orale, scăzând capacitatea de apărare la solicitările mecanice şi bacteriene. Afectarea în profunzime a mucoasei orale duce mai întâi la subţierea stratului keratinizat sau chiar la absenţa lui în unele zone, cu apariţia fenomenului de hiperkera   

toză, care constă în înmulţirea crestelor papilare. Uneori poate să apară şi hiperpapilita inflamatorie, caracterizată prin inflamaţia generalizată a mucoasei orale, observânduse pe suprafaţa ei mici papiloame. Complicaţiile locale interesând suportul dento-parodontal declanşează o reacţie în lanţ, care se reflectă în modificările ocluzale statice şi dinamice, antrenând şi disfuncţii musculare, ecoul final fiind la nivel articular, instalându-se malrelaţiile cranio-mandibulare. Complicaţiile loco-regionale reunesc tulburările produse la nivel facial, ca o urmare a modificărilor locale în plan orizontal şi vertical. a) Tulburările de antropologie facială se caracterizează prin modificări complexe, fiind primele care se pun în evidenţă. Are loc mai întâi o flexie a coloanei cervicale însoţită de schimbarea axei orizontale a extremităţii cefalice. Pentru a-şi menţine extremitatea cefalică orientată în planul orizontal care-i permite să scruteze orizontul în această poziţie de coloană vertebrală flectată, extremitatea cefalică realizează o uşoară rotaţie posterioară pentru a-şi păstra posibilităţile de control vizual al spaţiului înconjurător. Această deplasare complexă poate avea drept consecinţă şi reajustarea echilibrului neuro-muscular care este obligat să asigure o nouă relaţie de postură şi uneori chiar o nouă relaţie centrică. În măsura în care schimburile se produc treptat, remodelarea osoasă şi echilibrul neuro-muscular se reajustează într-o măsură egală. b) Instalarea dishomestaziei sistemului stomatognat Dishomeostazia sistemului stomato-gnat apărută ca o complicaţie a edentaţiei întinse şi subtotale se înscrie ca o etapă decompensată a evoluţiei acestei maladii complexe, preexis53 

   

Dinamica evoluţiei şi complicaţiile produse de edentaţie

tente sau declanşată de dezordinea homeostazică instalată prin dispariţia mai mult sau mai puţin rapidă a arcadelor dentare. Capacitatea compensatorie a sistemului homeostazic de autoreglare fiind substanţial depăşită, sindromul disfuncţional se instalează definitiv, având loc modificări ireversibile. Ele interesează articulaţia temporo-mandibulară, muşchii manducatori şi relaţiile fundamentale mandibulo-craniene care se modifică datorită absenţei arcadelor dentare. Suprasolicitarea musculară pe tipare neobişnuite şi modificarea echilibrului dintre ridicători şi coborâtori duce la apariţia spasmelor musculare însoţite de durere musculară cu caracter variat (durere mio-facială). Durerea miofacială se proiectează în zone variate, are un mecanism complex şi se poate manifesta sub forma trigerului miofacial. Durerea este provocată prin atingerea, palparea sau solicitarea unor zone musculare şi se simte la distanţă de locul de declanşare. c) La nivelul articulaţiei temporomandibulare apar fenomene de uzură, de atrofie a tuberculului articular şi condilului mandibular, de degenerescenţă a elementelor articulare, cu uzarea meniscului şi chiar perforarea acestuia sau a osului timpanic datorate unei compresiuni posterioare date de condil. Colapsul condilian posterior poate irita nervul auriculo-temporal şi duce la apariţia de dureri cu localizări variate: oftalmice, glosice, faciale, de multe ori extrem de greu de diagnosticat corect. d) La nivelul glandelor salivare, complicaţiile constau în diminuarea secreţiei, până la xerostomie şi hipertrofia glandelor salivare, parotida şi sublinguala, mai ales la bărbaţi, în legătură cu diminuarea secreţiei gonadice. e) Limba este mărită în volum, hipotonă, luând un aspect caracteristic de    

„limbă lăţită”, care împiedică protezarea prin ocuparea spaţiului protetic potenţial. f) La nivelul comisurilor bucale apare perleşul sau keilita angulară, leziune inflamatorie acoperită de o crustă. Formaţiunea este extrem de dureroasă la deschiderea gurii, la emisia fonemelor şi determină tulburări ale mimicii faciale. Formarea acestei leziuni este favorizată de zonele de declivitate create prin accentuarea şanţurilor comisurale, saliva scurgându-se la acest nivel. Se creează condiţii dezvoltării florei microbiene şi deci, de apariţie a leziunii.

Complicaţiile generale Complicaţiile generale se referă la complicaţiile digestive de ordin metabolic şi psihic. a) Complicaţiile digestive se datorează absenţei arcadelor dentare cu desfiinţarea funcţiei masticatorii. Masticaţia este primul act care declanşează reflexele digestive. Prin pregătirea bolului alimentar se stimulează secreţia salivară şi se pregăteşte o secreţie şi motilitate gastrică corespunzătoare. Masticaţia riguroasă calmează, iar absenţa sau insuficienţa sa poate determina apariţia unor maladii digestive prin tulburarea secvenţelor reflexelor digestive. De asemenea, au fost citate în literatură cazuri de cancere ale tubului digestiv declanşate prin traumatizarea generată de particulele alimentare insuficient triturate. b) Tulburările metabolice sunt datorate masticaţiei insuficiente; activitatea digestivă este astfel deficitară, absorbţia principiilor nutritive este insuficientă ducând la tulburări metabolice generale. c) Tulburările psihice sunt complexe şi cunosc o etiologie complexă. Aceste tulburări au fost detaliate deja la capitolul referitor la simptomatologia clinică a edentaţiei totale. 54 

   

CAP. 4

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

   

55 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Edentaţia parţial întinsă, prin gravitatea modificărilor induse la nivel local şi loco-regional, care antrenează perturbări majore în desfăşurarea funcţiilor sistemului stomatognat, generează un tablou clinic complex, ce creează bazele unui algoritm de evaluare şi tratament corelativ şi bine ierarhizat. Tabloul clinic în edentaţia parţial întinsă prezintă multiple faţete, în deplin acord cu tipul de edentaţie, cu numărul de unităţi odonto-parodontale absente, o importanţă deosebită deţinând-o complicaţiile locale într-un prim timp, manifeste clinic şi paraclinic prin migrările în plan orizontal şi vertical cu modificarea parametrilor spaţiilor protetice potenţiale, modificări ce atrag în cascadă complicaţii loco-regionale concretizate în malocluzii, disfuncţii craniomandibulare. Modificările locale şi loco-regionale, în funcţie de amploarea acestora, îşi găsesc răsunetul asupra aspectului facial, ce poate îmbrăca diferite aspecte, de la înfundarea obrajilor sau a buzelor, până la reale mutilări, generate de subdimensionarea etajului inferior, marker al dezechilibrelor ocluzoarticulare. Tabloul clinic al edentaţiei parţial întinse reuneşte aspectele subiective ce aduc pacientul în cabinetul de medicină dentară şi semnele obiective ale stării de edentaţie.

Fenomenul dureros Durerea, sub cele două forme, acută şi cronică, se regăseşte frecvent în tabloul clinic al edentatului parţial întins. Durerea acută este asociată cu o afectare tisulară, durerea cronică implică prelungirea durerii şi poate apărea în absenţa unor leziuni manifeste. Durerea acută implică stimularea nocivă a nociceptorilor periferici de către substanţe algogenice cum ar fi bradikinina, prostaglandine, leucotriene, histamina, substanţa P, care stimulează nociceptorii, iar apoi transmit impulsuri dureroase la nivelul cornului dorsal, unde sunt modulate şi proiectate în ariile durerii specifice din cortexul cerebral. Durerea cronică este durerea care persistă sau se repetă pentru mai mult de 3 luni sau persistă mai mult de o lună după amendarea unei injurii tisulare acute sau însoţeşte o leziune care nu se vindecă. În acest scop este folosit sistemul de clasificarea sugerat de Bell. Acest sistem se bazează pe premisa că durerea rezultă din variate ţesuturi (muşchi, glande, vase de sânge, mucoasă) având caracteristici unice ce pot fi utilizate şi la clasificarea durerii. Durerea fiziologică este denumirea generică pentru rezultatul acţiunii stimulilor ce periclitează integritatea tisulară sau produc leziuni limitate şi reuneşte mai multe forme, ce se reflectă în aspectele practice ale evaluării şi diagnosticului pacientului edentat parţial întins (fig. 4.1): - Durerea cutanată, - Durerea somatică - Durerea viscerală, - Durerea membrului fantomă - Durerea neuropată

I. Semne subiective Semnele subiective reunesc două capitole bine definite, ce determină pacientul să se prezinte în serviciile de specialitate, pe primul loc rămânând fenomenul dureros, urmat de deficienţele funcţionale, prevalenţa uneia sau alteia fiind dictată de un cumul factorial ce ţine de fiecare subiect în parte.

   

56 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 4.1.

Durerea somatică rezultă din stimularea nocivă a ţesutului normal nervos şi aceasta poate fi privită ca o durere „normală” implicând stimulii nocivi şi răspunsul concordant cu aceşti stimuli. Durerea dentară cu origine odontogenă este un exemplu de durere somatică. Durerea neuropatică este o durere ce apare din ţesutul nervos anormal care a fost transformat şi schimbat morfologic (fig. 4.2). Stimulii care au fost anterior nenocivi acum sunt nocivi datorită alterării tisulare nervoase.

Fig. 4.3.

Durerea psihogenă este asociată cu o durere cronică şi constantă fără cauză aparentă şi de obicei nu este privită ca o afecţiune acută. Caracteristicile durerii psihogenice sunt: dureri cronice, situate bilateral, durere migratorie, o durere ce expune caracteristici neobişnuite şi un răspuns neaşteptat la tratament. Durerea somatică poate fi subclasificată în: • Superficială • Profundă: - Musculoscheletară - Viscerală Durerea superficială are origine la nivelul tegumentului sau mucoasei şi poate fi precis localizată. Durerea din ulceraţiile aftoase este un exemplu de durere superficială. Durerea profundă somatică poate fi clasificată mai departe în durere musculoscheletară sau viscerală. Durerea musculoscheletară îşi are originea în structuri cum ar fi: la nivelul oaselor, articulaţiilor, muşchi şi la nivelul ligamentelor parodontale, sursa durerii fiind în general localizată. Durerea viscerală îşi are originea în ţesuturi cum ar fi: vase sangvine, glande, tractul gastrointestinal, organe şi pulpa dentară.

Fig. 4.2.

Nevralgia de trigemen este un exemplu de durere neuropatică. Acest tip de durere este provocat de stimulări minime (la atingere, la spălat pe dinţi, bărbierit) rezultând un răspuns dureros (fig. 4.3).    

57 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Durerea profundă viscerală are tendinţa să fie difuză şi dificil de localizat. Manifestările durerii la pacientul edentat parţial întins se pot regăsi sub următoarele forme: - Hiperestezia alveolară - Este un sindrom dureros ce apare la atingerea crestei edentate cu limba, cu alimentele, cu baza protezei sau la palpare. În arealul de factori declanşatori ai acestui fenomen pot fi nominalizaţi spiculii osoşi la nivelul feţei alveolare precum şi coborârea pragului individual de sensibilitate dureroasă. - Hiperestezia dentinară - Este un fenomen dureros întâlnit la unităţile odontoparodontale restante pe arcadă, pe care s-au aplicat elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare, manifestă preponderent la nivelul coletului, decelabilă clinic prin prezenţa ariilor de demineralizare, a petelor cretoase, a cariilor de colet. - Durerea fantomă - Reprezintă apariţia senzaţiei dureroase la nivelul unui dinte absent de pe arcadă. Mecanismul este similar durerii de membru fantomă, în condiţiile în care a avut loc tezaurizarea senzaţiilor dureroase anterioare la nivelul centrilor corticali şi subcorticali,menţinând astfel transmiterea stimulilor dureroşi chiar dacă organul respectiv a fost amputat chirurgical. - Sindromul de bont dureros - În această situaţie apariţia senzaţiei dureroase este datorată dezvoltării unor mici “neurinoame” în cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate prin extracţia dentară. - Disfuncţia sistemului stomatognat - Complicaţiile loco-regionale apărute prin afectarea echilibrului biologic şi mecanic al sistemului stomatognat pot realiza tabloul clinic al unui adevărat sindrom disfuncţional al acestuia. În cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, durerea ocupă un loc bine stabilit, localizându-se frecvent la nivelul ATM.    

Insuficienţa funcţională O altă cauză importantă ce stă la baza conştientizării şi alarmării pacientului în ceea ce priveşte cortegiul de consecinţe induse de edentaţie, este reprezentată de insuficienţa funcţională, care, în funcţie de topografia, amploarea şi complicaţiile formei de edentaţie, prevalează ca importanţă afectarea uneia sau alteia din funcţiile sistemului stomatognat. Insuficienţa funcţională masticatorie Gradul de afectare al funcţiei masticatorii este modulat de doi parametri importanţi, respectiv topografia edentaţiei şi numărul de unităţi masticatorii absente, fără a omite situaţiile clinice frecvente în care edentaţia parţială coabitează cu restaurări protetice incorecte ca şi morfologie şi adaptare. Edentaţiile frontale afectează incizia alimentelor, în timp ce edentaţiile laterale creează disfuncţii în realizarea triturării şi zdrobirii alimentelor (fig. 4.4a, b). Fenomenele adaptative ale sistemului stomatognat la noua situaţie creată prin edentaţie sunt materializate prin: • accelerarea ritmului de masticaţie (permite ca pragul deglutiţiei să rămână nemodificat); • creşterea ciclurilor masticatorii; • prelungirea pragului deglutiţiei. Prin aceste modificări, sistemul stomatognat poate compensa funcţional corespunzător lipsa a 1-2 unităţi odontale, eficienţa masticatorie scăzând în edentaţii mai întinse. În acest caz poate apărea şi durerea datorată compresiunii alimentelor pe creasta edentată. Durerea în masticaţie poate fi evitată prin modificarea tiparului de masticaţie. În ce priveşte fenomenele adaptative poate fi nominalizată şi schimbarea tipului de alimentaţie de către pacient, excluzând alimentele dure ce creează dificultăţi în masticaţie. 58 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Fig. 4.4a

Fig. 4.4b

profesiei sau ale mediului în care îşi desfăşoară activitatea, asupra acestor aspecte subiective punându-şi amprenta decisiv topografia edentaţiei şi amplitudinea acesteia (fig. 4.5).

Insuficienţa funcţiei fizionomice Perceperea de către pacient a deficitului estetic se înscrie într-un caleidoscop de reacţii, în deplin acord cu gradul de cultură al pacientului, cu vârsta şi exigenţele

Fig. 4.5.

   

59 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Modificările induse de edentaţie - frecvent edentaţiile terminale atrag înfundarea obrajilor, edentaţiile frontale implică înfundarea buzei superioare, pierderea stopurilor ocluzale - antrenează inegalitatea etajelor feţei, acompaniată de asimetrii faciale. În egală măsură deficienţa estetică poate fi asociată cu restaurări protetice fixe sau mobile ce nu satisfac exigenţele estetice ale lumii contemporane, în terapia edentaţiei parţial întinse sesizându-se adesea discrepanţe între aspectul protezei mobile şi al dinţilor naturali sau al restaurărilor fixe.

ceea ce permite proiecţia limbii către spaţiul respectiv rămas liber în zona anterioară. Edentaţia parţială întinsă, fie ea intercalată sau terminală induce o instabilitate accentuată a mandibulei faţă de craniu, determinând eforturi suplimentare în realizarea deglutiţiei. Datorită presiunilor pe care limba le efectuează în deglutiţie, ea va fi comprimată şi asupra arcadelor dento-alveolare restante şi asupra breşelor. La nivelul breşei, prin relaxare, limba va pătrunde, ocupând spaţiul respectiv. Vidul realizat în timpul deglutiţiei determină pe de altă parte prolabarea mucoasei jugale în breşa edentată, prolabare care se poate datora şi apariţiei unor ticuri de succiune la acest nivel.

Insuficienţa funcţiei fonetice Edentaţia frontală induce modificări ale fonaţiei, în special prin afectarea fonemelor dentale şi sibilante. Coloana de aer plecând din laringe este decomprimată brusc la nivelul breşei, modificând emisia. În urma feed-back-ului auditiv, pacientul reuşeşte să-şi corecteze singur fonaţia în aproximativ două săptămâni, corectarea fiind cu atât mai dificilă cu cât breşa este mai întinsă. Tulburarea fonetică secundară edentaţiei frontale se însoţeşte frecvent şi de proiecţie de salivă în cursul exercitării funcţiei fonetice. Edentaţiile laterale reduse induc rareori tulburări de fonaţie, în timp ce edentaţiile laterale întinse induc insuficienţa funcţiei prin modificarea rezonatorului bucal, neputând fi compensată decât prin protezare corectă.

Tulburările psihice Tulburările de ordin psihic apar foarte frecvent la persoanele cu arcadele mutilate prin edentaţie, manifestându-se prin pierderea echilibrului interior, apariţia stărilor de nelinişte sau de nevroză, având grave repercursiuni asupra gradului de socializare al pacientului. În general, starea de edentaţie este înregistrată de către pacient ca un fenomen de amputare, de neapartenenţă la propria persoană. Insuficienţa funcţiei de automenţinere În echilibrul bio-funcţional al sistemului stomatognat, arcadele dentare joacă un rol deosebit de important, iar tulburările consecutive edentaţiei obligă întregul ansamblu la eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrare funcţională şi adaptare. În multe cazuri aceste eforturi nu reuşesc decât o compensare parţială fără o revenire la normal nici după protezare.

Insuficienţa funcţiei de deglutiţie Gradul de afectare al deglutiţiei este în principal dependent de numărul şi localizarea contactelor ocluzale pierdute. Edentaţia frontală generează o deglutiţie asemănătoare deglutiţiei infantile, prin dispariţia barierei formate de dinţii respectivi,

   

60 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Complicaţiile locale ale edentaţiei an-

II. Semne obiective

trenează modificarea relaţiilor mandibulo-

Edentaţia parţial întinsă poate fi decelată din punct de vedere obiectiv prin modificările faciale şi prin modificările parametrilor ce caracterizează câmpul protetic.

craniene, aspect ce se reflectă la nivel facial prin prezenţa asimetriilor, a inegalităţii etajelor feţei, afectând în acelaşi timp profilul facial.

Semne faciale

Modificările antropologice induse de

Modificările la nivel facial sunt în deplin acord cu amploarea şi topografia edentaţiei; pe măsură ce numărul unităţilor odonto-parodontale prezent este mai redus, faciesul relevă caracteristicile edentatului total.

edentaţia parţial întinsă de mare amplitudine se pot cuantifica prin valoarea indicelui facial, ce se modifică, rezultatul alterării armoniei proporţiilor şi al distanţelor.

Pe măsură ce tabloul clinic îmbracă caracteristicile edentaţiei subtotale, se constată o scădere a diametrului longitudinal al feţei, acest rezultat modificând valoarea indicelui facial obţinut prin raportarea înălţimii verticale a feţei măsurată naziongnation cu lăţimea feţei măsurată zighionzighion şi înmulţit cu o sută. În aceste situaţii clinice, în care complicaţiile locale şi loco-regionale cauzate de absenţa unui număr mare de unităţi odontoparodontale îşi pun amprenta pe arhitectura facială, valoarea indicelui facial poate deveni mai mică de 84 mm, acest tip de pacient încadrându-se în forma clinică de europrosopie, cu faţa lată, arcade zigomatice proeminente, orbite şi fantă nazală largi. Modificările faciale se regăsesc şi la nivelul unghiul goniac ce îşi modifică angulaţia (normal 110-120o) apropiindu-se de cel al copilăriei (130-140o), datorită faptului că muşchii ridicători acţionează mai puţin asupra ramului orizontal şi permit muşchilor coborâtori să tracţioneze mandibula către anterior.

   

Tulburările morfologiei faciale Tulburările morfologiei faciale interesează în ansamblu faciesul bolnavului, gradul de afectare neobservabil, şi evoluţia până la caracterul profund mutilant, acestea fiind rezultatul coroborării tipului de edentaţie cu amplitudinea acesteia şi întreg cortegiul de elemente negative generate de complicaţiile locale şi loco regionale, decelându-se următoarele aspecte (fig. 4.6): - mentonul se apropie de vârful nasului, realizând profilul de pasăre de pradă; - obrajii şi buzele se invaginează datorită dispariţiei suportului reprezentat de arcadele dentoalveolare, precum şi datorită tracţionării comisurilor prin muşchii buccinatori simetrici; - invaginarea buzelor provoacă diminuarea roşului buzelor (buze subţiri cu aspect răutăcios); - curbarea fantei labiale cu concavitatea spre inferior, destinderea arcului lui Cupidon; - şanţurile periorale preexistente se adâncesc (şanţul labio-genian, labio-mento-

61 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

nier, filtrul buzei superioare), iar paracomisural apar două şanţuri verticale; - fanta labială se continuă cu două şanţuri în zona comisurilor, astfel încât apare mărită căpătând aspect de gură de peşte;

- marginea bazilară, unghiul goniac şi mentonul apar mai proeminente, ca o rezultantă a căderii comisurilor şi invaginării buzelor acompaniate de diminuarea roşului buzelor şi a pomeţilor obrajilor.

Fig. 4.6. Aspect facial în cazul unei paciente înainte şi după protezare

În ansamblu, frecvent în cazul edentaţiei subtotale, faciesul cu amprenta modificărilor induse de absenţa unităţilor odontoparodontale îmbracă aspectul voltaireian, însă în mod antagonic, în edentaţiile terminale reduse, aceste modificări sunt aproape insesizabile. În general, morfologia facială se modifică în funcţie de localizarea edentaţiei întinse, instalându-se asimetrii faciale generate de malpoziţii mandibulare datorate lipsei contactelor interdentare pe partea edentaţiei, acompaniate sau nu de micşorarea etajului inferior al feţei.    

Modificări tisulare faciale Odată cu vârsta, ţesuturile moi din organism îşi pierd elasticitatea, tegumentele devin mai uscate, astfel încât este necesar a se diferenţia procesele produse de îmbătrânire de cele datorate edentaţiei. Cert este că aceste fenomene se suprapun şi bolnavul consideră că în urma rezolvării sale protetice aceste fenomene vor dispărea, de aici şi necesitatea conştientizării acestuia. Egalitatea etajelor feţei În cazul edentaţiilor parţiale întinse odată cu dispariţia contactelor ocluzale în

62 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

zona laterală, apare modificarea dimensiunii etajului inferior, în sensul micşorării acestuia. În egală măsură, restaurările protetice incorecte sau modificate de trecerea timpului şi evoluţia câmpului protetic, pot conduce la subdimensionarea etajului inferior, aşa cum nerespectarea etapelor unui algoritm terapeutic corect conduce la ine-

galitatea etajelor feţei prin supradimensionarea acestuia. Astfel, orice modificare dimensională a etajului inferior este patognomonică pentru malrelaţiile mandibulocraniene, impunându-se folosirea unor metode multiple, cât mai exacte, de măsurare a acestuia şi cuantificare a variaţiei existente (fig. 4.7).

Fig. 4.7.

Cele mai frecvente metode antropometrice utilizate, fără repere preextracţionale, sunt: - metoda Leonardo da Vinci (fig. 4.8) – compară etajul inferior (Sn - Gn) cu etajul mijlociu măsurat între N - Sn; - metoda Leonardo da Vinci modificată (fig. 4.9) – compară dimensiunea subnazale-gnation cu Oph - Sn; - metoda Boianov (fig. 4.10) – compară distanţa intercomisurală (Ch – Ch) cu distanţa St - Gn şi urmăreşte egalitatea acestora; - metoda Boianov modificată (fig. 4.11) – compară distanţa St-Gn cu distanţa    

interpupilară, datorită variabilităţii dimensiunii Ch – Ch; - metoda Willis (fig. 4.12) – utilizează ocluzometrul Willis, ce măsoară egalitatea distanţelor Sn-Gn şi fanta labială – fanta palpebrală; - metoda “compasului de aur Appenrodt” – măsoară distanţa Sn – Gn cu gura deschisă şi aceeaşi distanţă cu gura închisă şi obţine un raport constant 3/5, denumit şi “numărul de aur”; - metoda planului Frankfurt – utilizează în examinare egalitatea distanţelor dintre planul Frankfurt – vertex şi planul Frankfurt – planul bazal mandibular.

63 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Fig. 4.8. Metoda Leonardo da Vinci

Fig. 4.9. Metoda Leonardo da Vinci modificată

Fig. 4.11. Metoda Boianov modificată

Fig. 4.12. Metoda Willis

Consecinţele deplasărilor meziale sau verticale, cu perturbarea parametrilor ocluziei statice şi dinamice, conferă o arhitectură specifică fiecărui spaţiu protetic potenţial, o importanţă deosebită evolutivă revenind binomului resorbţie-atrofie. Spaţiul protetic potenţial apare consecutiv extracţiilor dentare, rezultatul final al complicaţiilor afecţiunilor odontoparodontale, al traumatismelor, tumorilor, fără a eluda iatrogenia, care intervine în terapia fiecărei entităţi clinice din teritoriul oro-maxilo-facial. Limitele spaţiului protetic potenţial au următoarea configuraţie - mezial şi distal: feţele proximale ale dinţilor restanţi;

Aceste valori măsurate vor fi trecute în foile de observaţie pentru a servi în stabilirea diagnosticului, dar şi pentru a orienta, în cazul unor extracţii ulterioare, în restabilirea dimensiunii etajului inferior.

Semne intraorale Semnul patognomonic intraoral pentru edentaţie este spaţiul protetic potenţial, parametrii ce-l caracterizează variind de la o situaţie clinică la alta sau de la un spaţiu protetic la altul, sub influenţa etiologiei edentaţiei, a formei clinice, a topografiei acesteia, în acord cu evoluţia şi complicaţiile generate de absenţa unităţilor odonto-parodontale.

   

Fig.4.10. Metoda Boianov

64 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

- ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste, sau suprafaţa ocluzală a dinţilor limitrofi edentaţiei în cazul absenţei dinţilor antagonişti; - inferior: muchia crestei alveolare edentate. Parametrii ce caracterizează spaţiul protetic potenţial au valori mărite sau micşorate, în funcţie de cumulul factorial ce a acţionat şi sunt reprezentaţi de: a. înălţime – în plan vertical; b. amplitudine – în plan sagital; c. lăţime – în plan frontal.

Înălţimea spaţiului protetic potenţial Se apreciază pe baza distanţei dintre limita inferioară (muchia crestei alveolare edentate) şi cea superioară (planul de ocluzie al arcadei antagoniste). În cazul absenţei dinţilor antagonişti, se apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini spaţiului protetic potenţial şi muchia crestei edentate. Ca modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate fi micşorată sau mărită.

-

-

-

H

H

Fig. 4.13. Aspecte ale înălţimii spaţiului protetic potenţial

Înălţimea poate fi mărită în următoarele situaţii clinice (fig. 4.14): • atrofii accentuate ale crestei alveolare; • extruzii sau egresii ale dinţilor limitrofi în condiţiile absenţei dinţilor antagonişti breşei edentate; • ocluzie deschisă.

Înălţimea poate fi micşorată în următoarele cazuri (fig. 4.15): • abraziunea sau distrucţia coronară a dinţilor limitrofi breşei edentate; • subocluzia dinţilor limitrofi breşei edentate; • egresiunea sau extruzia dinţilor antagonişti.

Fig. 4.14.

   

65 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Fig. 4.15.

- migrări sau versii ale dinţilor limitrofi edentaţiei către dinţii vecini sau alte spaţii edentate; - modificări de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau distrucţie coronară. Amplitudinea poate fi micşorată în următoarele cazuri: - versii sau migrări corporeale ale dinţilor limitrofi spre breşa edentată; - modificări de volum ale dinţilor limitrofi prin obturaţii debordante sau tratamente protetice necorespunzător realizate.

Amplitudinea spaţiului protetic potenţial - Se apreciază ca fiind distanţa dintre limitele mezială şi distală ale spaţiului protetic potenţial. - Acesta poate fi delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei de cl. I şi II Kennedy), mezial şi distal (edentaţia de cl. III Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy). Amplitudinea poate fi mărită în următoarele cazuri (fig. 4.16):

Fig. 4.16.

crestei edentate. - Lăţimea spaţiului protetic potenţial se măreşte în următoarele situaţii (fig. 4.17): - înclinări vestibulo-orale ale dinţilor limitrofi; - tratamente odontale sau protetice necorespunzătoare pe dinţii limitrofi; - creste exostotice.

Lăţimea spaţiului protetic potenţial - Se apreciază în urma trasării limitelor vestibulară şi orală ale spaţiului protetic potenţial. - Acestea se obţin prin trasarea a două planuri imaginare, tangente la feţele vestibulare şi orale ale dinţilor limitrofi sau prin tangentele la versanţii vestibulari şi orali ai

   

66 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Fig. 4.17.

de resorbţie şi atrofie şi mărită în cazul existenţei unor exostoze sau diferite procese patologice (formaţiuni tumorale). Înălţimea crestei edentate. Se măsoară prin distanţa de la limita de reflexie a mucoasei mobile la vârful crestei şi este în mod normal de 4-6 mm. Crestele înalte depăşesc 6 mm, iar cele joase se află sub valoarea minimă amintită. Reducerea înălţimii crestei edentate se datorează resorbţiei osului alveolar. Muchia crestei. Poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuţită, concavă, convexă sau poate deveni o suprafaţă în resorbţiile accentuate. Crestele pot fi exostotice în plan vertical fie pe seama suportului osos, având caracterul de tuberozitate plonjantă datorită presiunii exercitate de aerul din cavităţile sinusale la nivelul tuberozităţilor sau prin preexistenţa unei egresii a unităţii odonto-parodontale la acest nivel, sau pe seama suportului fibro-mucos, care este îngroşat, conferind acelaşi aspect.

Lăţimea va fi micşorată în următoarele situaţii: - rotaţii în ax ale dinţilor limitrofi; - preparări ale dinţilor limitrofi; - atrofia crestei alveolare. Limita inferioară/superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată de creasta osoasă edentată acoperită de mucoasă.

Elementele spaţiului protetic potenţial Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracţiilor dinţilor afectaţi ai zonei respective, delimitând spaţiul protetic potenţial. Se caracterizează prin: - amplitudine; - înălţime; - lăţime; - muchie; - bază; - versanţi; - forma pe secţiune; - profil; - orientare. Amplitudinea crestei edentate. Este similară cu amplitudinea spaţiului protetic potenţial, fiind mărită sau micşorată în funcţie de migrările şi morfologia dinţilor limitrofi sau normală când acestea nu s-au produs. Lăţimea crestei edentate se măsoară între planurile virtuale ce trec prin versanţii vestibulari şi orali ai crestei edentate. Lăţimea poate fi micşorată în cazul proceselor

   

Fig. 4.18. Modificarea crestei alveolare prin rezorbţie accentuată

67 

   

Tabloul clinic al edentaţiei parţiale întinse

Baza crestei poate fi largă sau îngustă, în funcţie de gradul de atrofie şi resorbţie osoasă, influenţând, la rândul ei, raportul şi poziţia corpului de punte cu aceasta. Versanţii pot avea orientare oblică, pot fi uşor convecşi sau cu convexităţi accentuate, în acest caz putând avea caracterul unor exostoze, care pot afecta protezarea amovibilă sau cea conjunctă. Un alt aspect al versanţilor poate fi cel concav, care apare consecutiv unei extracţii laborioase sau în cazul preexistenţei unei afectări parodontale. Forma pe secţiune. În mod normal, creasta pe secţiune are o formă de triunghi cu baza spre osul maxilar/mandibular, dar raportat la aspectul versanţilor şi la muchie poate avea şi alte aspecte: cea trapezoidală, cu baza mică spre muchia crestei etc. Profilul crestei edentate. Poate fi regulat sau neregulat, determinat de extracţii neînsoţite de o regularizare a suportului osos sau în cazul unor extracţii ce s-au succedat la diferite intervale de timp, în acest ultim caz incomodând protezarea, pe de o parte în protezarea amovibilă prin periclitarea echilibrului şi prin apariţia leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între baza şeii şi suprafaţa neregulată a crestei, iar pe de altă parte, în protezarea conjunctă va avea influenţe directe asupra esteticii corpului de punte.

   

Orientarea crestei poate fi ascendentă sau descendentă. Elementele odonto-parodontale limitrofe spaţiului protetic potenţial Consecinţele migrărilor la nivelul arcadei La nivelul arcadei afectate aria ocluzală este întreruptă (fie prin edentaţie, fie prin pierderea punctului de contact) iar, prin solicitarea dinţilor restanţi, apar fenomene de abraziune de diferite grade (0, 1, 2, 3). Fenomenele de abraziune duc, pe de o parte, la transformarea marginilor incizale ale dinţilor frontali în suprafeţe iar, pe de altă parte, la reducerea înălţimii dinţilor laterali până la planarea suprafeţei ocluzale. Dinţii limitrofi breşei edentate, în urma apariţiei malpoziţiilor, expun pentru contactul cu antagoniştii alte suprafeţe decât cele normale şi, desfiinţând punctul de contact cu dinţii vecini, perturbă astfel rapoartele ocluzale statice şi dinamice. Migrarea dinţilor antagonişti în plan vertical către breşa edentată poate îmbrăca forma de extruzie sau de egresie. La nivelul arcadei antagoniste, de asemenea, apar fenomene de abraziune şi leziuni odontale, iar pierderea contactelor dento-dentare antagoniste induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.

68 

   

CAP. 5

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului edentat parţial întins

   

55  69 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Examenele clinice şi paraclinice în edentaţia parţial întinsă constituie un binom esenţial în elaborarea unui diagnostic de precizie ce atrage alegerea unei soluţii terapeutice de elecţie în acord cu particularitatea cazului clinic. Sistematizarea datelor clinice şi paraclinice într-o manieră clasică poate coabita foarte bine cu metodele actuale de stocare şi prelucrare computerizată, ce oferă o bază de date eficientă pentru încadrarea într-o categorie sau alta de indici clinico-biologici, elemente bazale ale deciziei terapeutice, în

al cărei algoritm final intervin factorii de prognostic, rezultat al tehnicilor de pregătire specifică coroborat cu tipul de variantă terapeutică ales, în acord cu dotarea şi competenţa echipei care colaborează la finalizare. În Baza Clinică de Învăţământ a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi a fost implementat un soft original, PRODENT, elaborat de Prof. Univ. Dr. Norina Forna în colaborare cu Firma Neotech, adaptat cerinţelor didactice, în acelaşi timp cultivând practicienilor un algoritm de gândire corelativ.

Fig. 5.1.

Modalitatea de transpunere practică a soluţiilor terapeutice oferite de programul computerizat parcurge următoarele etape: 1. Introducerea datelor clinice şi paraclinice în formatul computerizat al foii de observaţie;

   

2. Prelucrarea datelor şi stabilirea unui scor ce caracterizează indicii clinicobiologici, element ce încadrează din punctul de vedere al morfo-funcţionalităţii pacientul într-o catego-rie ce stă la baza alegerii soluţiei terapeutice;

70 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

3. Stabilirea Scorului final prin corobo-rarea scorului indicilor clinicobiologici cu prognosticul cazului clinic; 4. Evaluarea predictibilităţii soluţiei terapeutice alese. Foaia de observaţie computerizată debutează cu datele personale, absolut necesare ergonomiei abordării terapeutice (fig. 5.1). Examinarea clinică începe cu stabilirea datelor anamnestice, sexul, vârsta, sau profesia pacientului fiind factori ce interferă cu exigenţele ce caracterizează soluţia terapeutică finală. În ceea ce priveşte sexul pacientului, este cunoscut faptul că pentru femei exigenţele estetice sunt mai ridicate, spre deosebire de bărbaţi, la care funcţionalitatea este primordială. Vârsta este de asemenea importantă,

reflectându-se asupra terenului pacientului (patologie stomatologică şi generală geriatrică), alegerii variantei terapeutice, etapizării planului de tratament. Domiciliul pacientului condiţionează etapizarea planului de tratament. Profesia poate da indicaţii asupra factorilor etiologici (“caria cofetarilor”, mediu cu noxe – mercur, plumb, acizi etc.) iar, uneori, este definitorie în alegerea soluţiei de tratament. Această etapă a examenului clinic se încheie prin culegerea datelor privitoare la condiţiile de viaţă şi muncă ale pacientului. Motivele prezentării (fig. 5.2) sunt diverse, în funcţie de forma clinică a edentaţiei, de prevalenţa unei anumite simptomatologii, de prezenţa şi amploarea complicaţiilor.

Fig. 5.2.

Motivele prezentării reunesc : - tulburări de diverse grade generate de disfuncţiile masticatorii, fizionomice şi fonetice;

   

- tulburări articulare, musculare, leziuni ale mucoasei - reoptimizarea unor restaurări protetice vechi, necorespunzătoare din punct de

71 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

vedere al refacerii morfo-funcţionale. Anamneza are un rol deosebit de important în cadrul examenului clinic al pacientului edentat parţial întins, derulându-se pe următoarele secţiuni componente:

- istoricul afecţiunii; - antecedentele generale şi stomatologice; - antecedentele heredocolaterale şi personale.

Fig. 5.3.

Fig. 5.4.

   

72 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Istoricul (fig. 5.3, 5.4) ne oferă date asupra: - debutului, evoluţiei edentaţiei; - tratamentelor urmate, precum şi a timpului scurs de la pierderea ultimilor dinţi; - momentului realizării unei protezări amovibile şi receptarea acesteia din punct de vedere psihologic şi funcţional; - cronologia extracţiilor dentare, ca şi etiologia pierderii dinţilor sunt date ce se corelează cu morfologia câmpului protetic; - colaborarea cu medicul dentist.

Antecedentele personale generale (fig. 5.5): Starea generală a pacientului este esenţială pentru o abordare specifică în teritoriul medicinii dentare, încă din această etap creionându-se alternativele terapeutice, dictate de tabloul general. Se vor identifica afecţiunile sistemice ale pacientului, în special cele ce interferă cu tratamentul stomatologic. Antecedentele personale generale se vor corela cu: vârsta, sexul, stările fiziologice, momentul evolutiv biologic în care se află pacientul (creştere, dezvoltare, maturitate, involuţie, ciclul la femei, sarcină).

Fig. 5.5.

În cadrul antecedentelor personale generale, sunt de interes acele afecţiuni, care prin manifestările complexe pe care le prezintă interferă cu patologia orală, nerespectarea regulilor de abordare impuse de acestea periclitând starea generală a pacientului. Principalele afecţiuni generale sunt reprezentate de: - afecţiunile cardiovasculare: miocar   

diopatii, endarterite, hipertensiune arterială; - afecţiunile aparatului respirator: astm bronşic, emfizem pulmonar, sclerozele pulmonare, obstrucţii ale căilor aeriene superioare; - afecţiunile aparatului digestiv: gastrite, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice; - afecţiunile metabolice: diabet, obezitate, avitaminoze; 73 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

- Afecţiunile alergice, în mod special alergia la acrilate - ne direcţionează spre acrilatele flexibile, pentru varianta mobilă terapeutică, aceste materiale fiind monomerfree (agentul cauzal al alergiei); - Aplicarea antibioterapiei de protecţie în acord cu protocoalele standard pentru afecţiunile generale ce pot genera bacteremii tranzitorii, generate de manoperele sângerânde din sfera pregătirii specifice sau nespecifice.

- afecţiunile aparatului renal; insuficienţă renală, nefropatii, sindroame renale; - discraziile sanguine: anemii, leucoze, sindroame hemoragipare; - afecţiunile sistemului endocrin; - afecţiunile sistemului nervos: epilepsie, Parkinson; - intoxicaţiile şi boala de iradiere; - afecţiunile contagioase: hepatita virală, gripa; - cancerele şi stările precanceroase. Precauţiile abordării terapeutice în teritoriul patologiei orale concordante cu diagnosticul de stare generală vor fi prin urmare: - alegerea anestezicului corespunzător, fără vasoconstrictor; - evitarea manoperelor dureroase, deziderat ce guvernează întreaga medicină dentară actuală; - planificarea ergonomică a şedinţelor de tratament; - respectarea protocolului terapeutic pentru profilaxia endocarditei infecţioase; - certitudinea că pacientul respectă medicaţia pentru patologia generală; - materializarea conceptului de interdisciplinaritate cu medicul specialist pe fiecare entitate clinică generală în parte; - temporizarea manoperelor stomatologice până la stadiul de compensare al bolii generale; - iniţierea terapiei protetice după finalizarea afecţiunii generale de bază, pentru a nu afecta viabilitatea soluţiei terapeutice, un exemplu concludent fiind reprezentat pe de o parte de tulburările metabolice ce afectează procesul de resorbţie şi atrofie, ceea ce va conduce la o instabilitate precoce a variantei terapeutice mobile de tratament sau de terapia cortizonică sau iradiantă, ce accentuează în egală măsura atrofia osoasă;    

Antecedentele personale stomatologice (fig. 5.6): Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în ordine cronologică a afecţiunilor stomatologice ale bolnavului. Prin elaborarea acestui “istoric stomatologic” al pacientului se obţin o serie de date importante referitoare la: - suspiciunea pentru un anumit tip de afectare stomatologică; - rata afectării; - evoluţia şi importanţa acordată de pacient patologiei orale; - tratamentele efectuate, modul în care pacientul a fost satisfăcut de soluţiile terapeutice; - consemnarea eventualelor parafuncţii existente (ex. bruxismul), modul lor de manifestare şi acuzele legate de acestea; - în cazul în care bolnavul este purtător al unei proteze adjuncte, se impune obţinerea a cât mai multe date privitoare la momentul protezării, modul în care a decurs şi a fost acceptat tratamentul, precum şi modul în care pacientul s-a acomodat cu restaurarea protetică adjunctă.

74 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.6.

Tratamentele chirurgicale anterioare

direcţie importantă în care trebuie orientat

în sfera oro-maxilo-facială constituie o altă

interogatoriul bolnavului (fig. 5.7).

Fig. 5.7.

O altă secţiune a foii de observaţie

Prin anchetele familiale se pot depista

electronice este reprezentată de anteceden-

bolile sistemice ce afectează ultimele 3 ge-

tele heredo-colaterale ce reunesc cele două

neraţii ale familiei pacientului, de interes

mari categorii: generale şi stomatologice.

pentru medicul dentist fiind bolile cu deter-

   

75 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

minism genetic, cele cu predispoziţie eredi-

topatii, carii multiple, malformaţii congeni-

tară, bolile cu caracter familial (condiţii de

tale.

mediu comun), bolile cu risc de transmitere,

Condiţiile de viaţă şi muncă (fig. 5.8)

bolile mamei din perioada de sarcină.

reprezintă o altă secţiune de care trebuie să

Antecedentele heredo-colaterale sto-

ţinem cont, prin impactul pe care îl au asupra

matologice se analizează în vederea depistă-

apariţiei unor afecţiuni cu răsunet la nivelul

rii afecţiunilor stomatologice cu transmitere

sistemului stomatognat, precum şi asupra

genetică: anomalii dento-maxilare, parodon-

viabilităţii soluţiei terapeutice abordate.

Fig. 5.8.

Datele consemnate vizează:

dezordonată), ritmul masticator (alert, me-

- stabilirea mediului în care pacientul

diu, lent), preferinţa pentru textura alimente-

îşi desfăşoară activitatea (mediu toxic);

lor (moi, consistente, fibroase), stereotipul

- caracterul muncii depuse (munci cu

de masticaţie (frecător, tocător, mixt), mas-

solicitare preponderent fizică sau intelectua-

ticaţia uni- sau bilaterală.

lă) şi existenţa eventualelor ticuri profesionale;

Examenul clinic al sistemului sto- tipul de alimentaţie (raţională sau

matognat (fig. 5.9) va realiza investigarea

abuzivă), preponderenţa hidrocarbona-telor

clinică cervico-facială a regiunilor învecina-

în alimentaţie şi a consumului de alcool,

te şi examinarea intraorală, utilizând meto-

tutun, condimente;

dele clasice - prin inspecţie, palpare, percu-

- ritmicitatea meselor (păstrată sau

   

ţie şi chiar auscultaţie.

76 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.9.

2. conturul feţei (fig. 5.11): se core-

Examenul cervico-facial

lează cu tipul constituţional (tipul cerebral,

Este efectuat prin inspecţie din faţă şi profil, prin palpare superficială şi profundă, auscultaţie, o atenţie deosebită trebuind acordată articulaţiei temporo-mandibulare (fig. 5.10).

digestiv, respirator, muscular) şi poate avea următoarea formă: - ovală - pătrată - rotundă - trapezoidală

Inspecţia

- dreptunghiulară

În edentaţiile întinse, în acord cu amplitudinea edentaţiei şi prezenţa complicaţiilor locale şi loco-regionale se observă la inspecţie asimetrii faciale, modificări antropologice, cu modificarea indicilor faciali, datorată micşorării etajului inferior, înfundarea obrajilor simetrică sau asimetrică, accentuarea şanţurilor faciale.

- triunghiulară. Identificarea conturului corect (fig. 5.12) ne interesează, deoarece există o strânsă corelare între forma acestuia şi forma dinţilor, element care se reflectă în modelarea corectă a restaurării fixe sau în alegerea dinţilor artificiali. 3. expresia feţei (mimică, fizionomie); 4. simetria facială şi tipul facial;

Inspecţia de faţă: are în vedere analiza mai multor elemente: 1. aspectul morfologic, static şi dinamic de ansamblu;    

5. proporţia etajelor; 6. coloraţia tegumentelor (comparativ cu regiunile învecinate);

77 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 5.10.

Fig. 5.11. Diverse tipuri de contururi faciale    

78 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

7. integritatea tegumentelor (deformări, tumefieri, ulceraţii, tumori, cicatrici, plăgi, fistule la care se descriu dimensiunile, forma şi aspectul); 8. elementele constituente ale feţei (ochi, pleoape, nas, buze, comisuri, menton, obraji cu pliuri, zone temporale, maseterine, parotidiene, urechi, tragus, conduct auditiv

extern); 9. relieful natural al feţei (aspectul proeminenţelor şi al şanţurilor anatomice care pot fi modificate în funcţie de amplitudinea şi localizarea edentaţiilor); 10. simetria şi forma capului (tipurile cranio-faciale).

Fig. 5.12. Interrelaţia dintre forma feţei şi a dinţilor, ulterior prelucrare computerizată fotografică (după Linderman, 2004)

Simetria facială se analizează în sens transversal, în raport cu axul vertical al feţei. Se trasează imaginar planul de simetrie median ce trece prin Tr-N-Sn care trebuie să coincidă cu liniile interfrenulare şi interincisive maxilară şi mandibulară şi se raportează la acesta distanţele până la punctele paramediene: Zy şi Go dreapta şi stânga. Eventualele asimetrii pot fi localizate la nivel: - articular (deformarea uni- sau bilaterală a zonei pretragiene în cadrul poliartritelor reumatoide sau malrelaţiilor mandibulocraniene cu laterodeviaţia consecutivă a mandibulei etc.); - osos (exostoze, dismorfisme, formaţiuni tumorale sau pseudotumorale, consolidări osoase vicioase etc.); - muscular (hipertrofii, spasme musculare, hipertonii): - ocluzal (anomalii dento-alveolare primare, leziuni odontale coronare, edenta   

ţii, aparate gnato-protetice incorect concepute şi realizate etc.); - părţi moi (supuraţii, abcese, tumori etc.). În sens vertical, se urmăreşte egalitatea etajelor feţei prin metodele antropometrice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul inferior este cel care-şi modifică dimensiunea, în majoritatea cazurilor prin subdimensionare, datorata amplitudinii edentaţiei sau abrazie, însă pot fi întâlnite şi situaţii de supradimensionare a acestuia. Această dimensiune se măsoară atât în relaţie de postură, cât şi în relaţie centrică. În mod normal, trebuie să existe o diferenţă între aceste valori de 2 - 4 mm. - În relaţia de postură, etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii musculare pe muşchii ridicători şi hipertonii pe coborâtori şi poate fi micşorat în cazul unor spasme sau hipertonii musculare pe muşchii ridicători sau hipotonii pe muşchii coborâtori. 79 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

- În relaţia centrică, modificarea poate apărea prin micşorarea etajului inferior cauzată fie de existenţa unei anomalii dentomaxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu ocluzie adâncă), fie de pierderea stopurilor centrice laterale: leziuni odontale coronare, edentaţii cu instalarea ocluziei prăbuşite. Mărirea etajului se poate datora anomaliei dento-maxilare primare cu supra-alveolie şi mordex apertus sau refacerilor protetice defectuoase din zonele laterale.

3. postura buzelor (în funcţie de tangenta gurii): protruziv, retruziv; 4. treapta labială (normal, buza superioară acoperă sau depăşeşte uşor conturul buzei inferioare) poate fi modificată în sensul accentuării (anomalii dento-maxilare: proalveolodonţii, retrognaţii sau edentaţii) sau în sensul inversării (edentaţii frontale, prognaţii, ocluzii inverse frontale etc.); 5. şanţul labio-mentonier: poate fi normal, şters sau accentuat în funcţie de prezenţa sau absenţa dinţilor frontali; 6. poziţia mentonului: normo-/ pro-/ retrogenie; 7. unghiul goniac: 110-125° după 12 ani, 130-140° la vârstnici; 8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.

Inspecţia de profil urmăreşte următoarele elemente: 1. profilul facial (în funcţie de planurile Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi concav, drept , convex; 2. unghiul nazo-labial – normal 90°, poate fi modificat în funcţie de poziţia sau absenţa dinţilor superiori (proalveolo-donţii, edentaţii etc.);

Palparea (fig. 5.13) Însoţeşte şi completează inspecţia. Se realizează superficial şi profund.

Fig. 5.13.

   

80 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Elementele urmărite în cele două etape sunt:

stomatognat: punctele de emergenţă ale trigemenului, muşchi, reliefuri osoase, ganglioni, articulaţia temporo-mandibulară (fig. 5.14, 5.15, 5.16).

- Palparea superficială: temperatura, umiditatea, sensibilitatea, denivelări şi deformări. Temperatura poate fi crescută din cauze generale (stare generală alterată) sau locale (leziune inflamatorie). Temperatura scăzută împreună cu transpiraţii reci este semn de afectare generală şi se constituie în urgenţă. De asemenea, este urmărită starea de hidratare/deshidratare a tegumentelor (umiditatea). Tot în cadrul palpării superficiale se apreciază sensibilitatea tactilă (simetric dreapta / stânga cu rulou de vată), termică (cu eprubete cu apă rece) şi dureroasă (parestezii, hipersensibilităţi etc.). Palparea prin pensare evidenţiază elasticitatea şi cantitatea ţesutului subcutanat (normal, în exces sau slab reprezentat).

Fig. 5.14. Palparea rebord supraorbitar şi infraorbitar

- Palparea profundă: se realizează pe elementele componente ale sistemului

Fig. 5.15. Palpare piramida nazală şi arcada zigomatică

Fig. 5.16. Palpare ram ascendent mandibular, ram orizontal mandibular şi menton

Se insistă asupra palpării marginii bazilare a mandibulei şi a înălţimii ramului orizontal prin pensarea sa între două degete. Palparea muşchilor se efectuează intraoral şi extraoral la nivelul inserţiei şi al masei musculare, static şi dinamic, dându-se indicaţii    

asupra modificărilor volumetrice ale punctelor dureroase şi ale zonelor de iradiere, a tonicităţii şi puterii de contracţie musculară. Palparea muşchilor completează inspecţia lor şi are în vedere masa musculară şi inserţiile, simetric şi comparativ. Palparea

81 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

muşchilor se realizează static (în repaus postural) şi dinamic (cu gura închisă, când efectuează intercuspidarea maximă şi cu gura deschisă, opunându-se deschiderii, închiderii, propulsiei, diducţiei – manevrele Netter). Prin palparea masei musculare, se evaluează: 1. dezvoltarea muşchiului, cu eventualele modificări volumetrice; 2. sensibilitatea: punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger; 3. consistenţa; 4. tonicitatea. Palparea se realizează într-o anumită ordine (Tabelul 5.1): 1. muşchii mobilizatori ai mandibulei – temporal (fig. 5.17), maseter (fig. 5.18), pterigoidian extern (fig. 5.19), pterigoidian intern, geniohioidian, milohioidian (fig. 5.20), digastric, sternocleido-mastoidian, muşchii limbii (fig. 5.21); 2. muşchii mimicii - orbicular, buccinator, narinari.

Fig. 5.18. Palparea m. maseter

Fig. 5.19. Palparea m. pterigoidian extern

Fig. 5.17. Palparea m. temporal

   

Fig. 5.20. Palparea m. milohioidian

82 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.21. Palparea m. limbii Tabelul 5.1. Foaie de observaţie - muşchi

… … … … … … … … … … … …

Pterigoidian. intern Pterigoidian extern Digastric Milohioidian Geniohioidian SCM

Buccinator

   

   

… … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … …

patol.

hipotrofie

masa

83 

normala

Dr. Stg. Dr. Orbicularul buzelor sup. Stg. Dr. Orbicularul buzelor inf. Stg. Dr. Mentonieri Stg. Dr. Narinari Stg. Occipitali şi Dr. paracervicali Stg.

Maseter

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Muşchii mimicii … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

hipertonicitate

… … … … … … … … … … … … … … … …

Consistenţă

hipotonicit ate

Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg.

Temporal

hipertrofie

Durere Volum Tonicitate Muşchii mobilizatori ai mandibulei inserţii

Muşchi

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Palparea planului osos urmăreşte examinarea contururilor osoase şi a suprafeţelor osoase, simetric comparativ, descendent, urmărind: 1. integritatea osoasă; 2. reducerile de volum (atrofiile); 3. sensibilitatea; 4. deformările; 5. denivelările în treaptă (fracturi); 6. mobilitatea anormală a unor segmente osoase. În cazul unor deformări osoase, se vor preciza: - sediul; - limitele; - mărimea, aspectul suprafeţei; - consistenţa; - rapoartele cu ţesuturile moi.

- supraorbitar (sensibil în sinuzite frontale, nevralgii); - suborbitar (sensibil în sinuzite maxilare, nevralgii); - mentonier (sensibil în nevralgii). Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric, pe grupe ganglionare: suboccipitali, retroauriculari, preauriculari (fig. 5.22), genieni, submandibulari – fig. 5.23 (submaxilari), submentali, jugulocarotidieni, supra-claviculari. În mod normal, ganglionii sunt nepalpabili. Patologic, devin palpabili în inflamaţii, procese tumorale, când se apreciază caracteristicile acestora: - numărul; - sediul; - forma; - dimensiunea; - suprafaţa.

Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin presiune simetrică exercitată cu policele la nivel:

Fig. 5.22. Palparea gr. ggl. preauriculari şi retroauriculari

Fig. 5.23. Palparea gr. ggl. genieni, submandibulari şi submentonieri    

84 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.24. Palparea gr. ggl. cervicale anterioare

Fig. 5.25. Palparea gr ggl cervicale posterioare

Palparea glandelor salivare mari: submandibulare, parotide, sublinguale, asociată cu exprimarea secreţiei salivare la ni-

velul orificiilor de excreţie şi simptomatologia pacientului ne orientează asupra stării de sănătate la acest nivel.

Fig. 5.26.

   

85 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

- palpare bidigitală (cu indexurile în canalele auditive externe) – traiectoria de rotaţie pură condiliană (fig. 5.28).

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare Se realizează în strânsă corelaţie cu examenul muşchilor şi examenul ocluziei, constând în inspecţie, palpare, auscultaţie, în statică: ocluzie centrică, repaus mandibular şi în dinamică (fig. 5.26). Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene şi mentoniere. Se urmăresc comparativ stânga-dreapta, din faţă şi profil, urmărind modificările de culoare, integritate, asimetriile. Inspecţia dinamică, la deschiderea şi închiderea gurii, urmăreşte: - excursiile condiliene; - excursiile mentonului din faţă (simetria faţă de planul medio-sagital) şi profil (traiectoria de mişcare a mentonului); - amplitudinea deschiderii gurii (fig. 5.27).

Fig. 5.28.

Se apreciază prin palpare: - sensibilitatea regiunii pretragiene; - poziţia condililor; - denivelările regiunii pretragiene; - excursiile condiliene (simetrie, sinergie, amplitudine); - zgomotele articulare. Sensibilitatea elementelor articulare se decelează executând presiuni pe menton în sens postero-superior, în timp ce bolnavul are gura întredeschisă. Auscultaţia se poate realiza direct sau indirect (mediată de un dispozitiv intermediar) şi poate decela prezenţa zgomotelor succesive sau concomitente în articulaţii (cracmente, crepitaţii).

Fig. 5.27.

Palparea regiunii pretragiene (la 13 mm anterior de tragus, pe linia ce uneşte unghiul extern al ochiului cu tragusul) se realizează cu cele patru degete întinse pe suprafaţa de examinat şi bidigital.

Examenul oral Un examen clinic intraoral (fig. 5.29) corect se va efectua cu deosebită atenţie, în condiţii de iluminare perfectă. Se vor urmări în ordine: orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odontal, spaţiul protetic potenţial, suportul parodontal, palatul dur şi moale, limba, planşeul, examenul ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.

Palparea în dinamică se realizează în închidere-deschidere, de asemenea, prin cele două metode: - palpare cu cele patru degete poziţionate pretragian – permite aprecierea excursiilor condiliene;    

86 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.29.

Simetria deschiderii orificiului bucal poate fi afectată prin devierea mentonului în afecţiuni ce interesează articulaţia temporomandibulară, în edentaţii parţiale întinse unilaterale sau uniterminale (clasa I şi a II-a Kennedy), în paralizii şi pareze faciale. Se va aprecia, de asemenea, amplitudinea spaţiului interlabial şi a distanţei intercomisurale în timpul vorbirii, surâsului, râsului.

Examenul orificiului bucal La examinarea statică a orificiului bucal se obţin date asupra culorii şi texturii labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial sau treptei labiale, a simetriei arcului Cupidon (asimetria arcului Cupidon şi a buzei poate apărea în edentaţii frontale paramediene sau în ectopii de canin) şi asupra filtrului buzei superioare. În edentaţiile frontale, când lipsesc mai mulţi dinţi succesivi, se poate observa la inspecţie o înfundare a buzei cu micşorarea roşului buzei.

Examenul mucoasei labio-jugale şi al vestibulului bucal Se va efectua o examinare de ansamblu a mucoasei labio-jugale, apreciindu-se integritatea, coloraţia, prezenţa amprentei dinţilor şi a interliniului articular, prolabarea mucoasei spre spaţiul edentat ca urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon şi permeabilitatea sa, aspectul salivei, aspectul zonelor învecinate canalului

Examinarea dinamică a orificiului bucal poate evidenţia uneori o amplitudine mărită a deschiderii, datorită laxităţii capsulo-ligamentare în ATM sau micşorată (prin microstomie, constricţii mergând până la anchiloză temporo-mandibulară, trismus de maseter sau fracturi condiliene).

   

87 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Stenon (depistarea unor elemente grăsoase – corpusculii Fordyce). Se va examina vestibulul bucal, consemnându-se aspectele patologice (abcese, formaţiuni tumorale, fistule, cicatrici), inserţia frenurilor şi plicilor alveolo-jugale în raport cu festonul gingival. În cazul în care sunt prezente edentaţii terminale, care apelează la o protezare parţial amovibilă, este absolut obligatorie descrierea zonelor funcţionale periferice adiacente spaţiului protetic potenţial.

muco-osos. - Se apreciază limitele anatomice, amplitudinea, înălţimea, lăţimea, zona de mucoasă pasiv-mobilă, prezenţa unor eventuale formaţiuni patologice (bride, cicatrici). - Spre deosebire de edentaţia totală în care zonele funcţionale periferice se succed într-o ordine clară, în edentaţia parţial întinsă întâlnim una, două zone funcţionale în acord cu topografia edentaţiei, acestea fiind de multe ori scurtate sau întrerupte prin prezenta unităţilor odonto-parodontale. Examinarea zonelor periferice vestibulare se face prin inspecţie şi palpare de la dreapta la stânga, atât static, cât şi dinamic prin mobilizarea ţesuturilor de la periferia câmpului protetic (fig. 5.30).

Zonele funcţionale - Se vor examina atât din punct de vedere dimensional cât şi din punct de vedere al conţinutului şi al calităţii suportului

Fig. 5.30.

moi şi prin palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile. Aprecierea înălţimii corecte a zonei

Punga Einsering Se va examina cu atenţie prin inspecţie, îndepărtându-se cu oglinda ţesuturile    

88 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

se face prin bascularea mandibulei spre zona examinată, iar aprecierea lăţimii prin bascularea mandibulei de partea opusă examinării. Zona de mucoasă pasiv-mobilă se va aprecia prin inspecţie şi prin palpare cu fuloarul din aproape în aproape. La începători este indicat să se traseze cu creionul

dermatograf linia ghirlandată. Urmărind aceleaşi caracteristici se examinează foarte atent zona vestibulară laterală dreaptă, zonă cu importanţă fizionomică şi fonetică, folosind teste de mimică şi tracţiune spre posterior ale buzei superioare ce ne evidenţiază nivelul inserţiei plicii alveolo-jugale (fig. 5.31).

Fig. 5.31.

Examinarea zonelor funcţionale se continuă cu descrierea zonei vestibulare laterale stângi şi a pungii Eisenring stângă.

Examinarea zonei frontale - Situată între cele două plici alveolojugale, se va efectua tracţionând spre în afară uşor buza superioară. - Este necesară o apreciere corectă a lăţimii acestei zone din considerente fizionomice, a inserţiei frenului labial, a retentivităţii versantului vestibular, ca şi o delimitare corectă a mucoasei pasiv-mobile. - Uneori caracteristicile acestei zone (bogăţia ţesutului submucos) ne fac să remarcăm greu trecerea spre mucoasă pasivmobilă şi să aproximăm această zonă.

   

Zona „Ah” - Este o zonă cheie periferică de închidere marginală cu rol în realizarea succiunii. Se examinează prin inspecţie, apreciindu-se diferenţa de culoare între palatul dur şi palatul moale. Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior şi de la dreapta spre stânga.

89 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

- Examinarea dinamică a zonei „Ah” se va face prin punerea în tensiune a vălului palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse uşoară şi prin emisia vocalei „A”. Lăţimea şi valoarea clinică a zonei variază în funcţie de poziţia vălului palatin, care poate fi: verticală, oblică sau orizontală. Poziţia oblică este

considerată cea mai favorabilă, permiţând o realizare a succiunii interne şi externe. Zonele funcţionale periferice mandibulare se examinează prin aceeaşi metodologie ca şi la maxilar (fig. 5.32).

Fig. 5.32.

determină modificări importante ale acestei zone.

Zona vestibulară laterală sau punga lui Fisch - Este dominată de inserţia muşchiului buccinator. - Se va examina cu gura întredeschisă, îndepărtând uşor cu oglinda ţesuturile moi. - Această zonă permite îngroşări ale marginilor protezei pentru ameliorarea menţinerii şi stabilităţii acesteia (fig. 5.33).

lară

Zonele funcţionale periferice linguale mandibulare cu caracteristicile fiecăreia şi cu posibilităţile de utilizare sau extindere ale marginilor aparatului, se vor examina static prin inspecţie şi palpare şi dinamic prin mobilizarea limbii. Cu cât mobilizările linguale sunt mai ample, cu atât modificările zonelor periferice sunt mai importante.

- Se evidenţiază prin eversarea uşoară a buzei inferioare. - Prezenţa muşchilor cu inserţie perpendiculară la periferia câmpului protetic

Examinarea zonei linguale retromolare Ney şi Bowann se face prin inspecţie şi palpare, îndepărtând baza limbii cu oglinda.

Zona vestibulară frontală mandibu-

   

90 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Posibilităţile de extindere în această zonă se vor aprecia în funcţie de retentivitatea ei dată de înclinarea ramului ascendent al mandibulei şi al unghiului goniac. Zona linguală laterală se examinează indicând pacientului mişcări de ridicare şi balansare a limbii spre dreapta şi stânga. Palparea digitală poate aprecia corect profunzimea, aspectul liniei oblice interne şi inserţia muşchiului milohioidian. Prezenţa unei linii oblice interne retentive limitează extinderea marginii aparatului protetic. În zona premolară se palpează

uneori pe versantul intern al crestei edentate torusul mandibular ce pune problema corecţiei chirurgicale sau numai a folierii. Zona linguală centrală, zonă cheie de închidere marginală similară zonei „Ah” de la maxilar, este dominată de inserţia muşchiului genioglos. Poziţia limbii impune caracteristicile anatomo-clinice ale zonei, astfel inserţia anterioară micşorează dimensiunile zonei şi creşte gradul de mobilitate prin tracţiunile exercitate de frenul lingual. Inserţia posterioară micşorează mult dimensiunile zonei.

Fig. 5.33.

parodontale pe arcadă, caz în care leziunea anatomică există prin absenţa dinţilor. Aceeaşi observaţie este valabilă în situaţia în care continuitatea arcadei este refăcută artificial printr-o protezare conjunctă, dar care nu anulează edentaţia. Se va examina suportul odontal (de la 1.8 la 2.8) prin inspecţie, palpare şi percuţie din punctul de vedere al culorii, morfo-

Examenul arcadelor dento-alveolare Se examinează arcadele din punctul de vedere al formei, simetriei şi continuităţii lor (fig. 5.34). Acest examen este urmat de apelul dinţilor. Menţinerea continuităţii arcadei prin păstrarea punctelor de contact nu reprezintă o garanţie a prezenţei tuturor unităţilor odonto   

91 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

logiei coronare, tratamentelor odontale, vitalităţii, implantării, poziţiei pe arcadă, punctului de contact etc. Percuţia se va efectua atât în ax cât şi transversal, urmărindu-se atât răspunsul cât

şi intensitatea acestuia. Un răspuns pozitiv sau intens pozitiv la percuţia în ax denotă un proces periapical activ, în timp ce un răspuns uşor pozitiv poate semnala prezenţa unui proces cronic periapical.

Fig. 5.34.

Percuţia transversală pozitivă este apanajul afecţiunilor parodontale, intensitatea fiind proporţională cu gradul inflamaţiei. În cazul existenţei abraziunii se vor preciza gradul acesteia şi orientarea faţetelor de abraziune, specificându-se localizarea unidentară, la un grup de dinţi sau la nivelul întregii arcade. Se va preciza dacă punctul de contact este punctiform sau în suprafaţă. Dacă acesta este absent prin diastemă, treme sau edentaţie, arcada este considerată întreruptă din punct de vedere mecanic şi se va examina, după caz, papila interdentară de la acest nivel (frecvent prezintă fenomene inflama   

torii secundare impactării alimentare) sau se va descrie spaţiul protetic potenţial. În cazul suspectării unor leziuni odontale minime, cu localizări diferite (frecvent frontal) sub un strat de smalţ aparent intact, certificate prin culoare modificată (tentă gri), acestea sunt mult mai bine examinate prin diafanoscopie. Pentru a pune în evidenţă vitalitatea dinţilor stâlpi şi a celorlalte unităţi odontoparodontale, se pot utiliza multiple teste de vitalitate. Teste de vitalitate Testele de vitalitate (fig. 5.35) sunt

92 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

metode de determinare a sensibilităţii pulpare la dinţi a căror vitalitate poate fi compromisă, evaluarea realizându-se în comparaţie cu dinţii vecini sau omologi, consideraţi a fi sănătoşi. Având în vedere variabilitatea pragu-

lui de sensibilitate de la un pacient la altul şi a morfologiei dentare la acelaşi pacient (grosimea smalţului diferă de la un dinte la altul), se obţin variaţii ale răspunsului pozitiv de la un individ la altul şi de la un dinte la altul.

Fig. 5.35.

Responsabile pentru vitalitatea ţesutului pulpar sunt vasele de sânge din pulpă. Testele de vitalitate înregistrează, de fapt, status-ul fibrelor nervoase şi nu al vaselor de sânge, astfel încât aceste teste s-ar putea numi, mai corect, ”teste de sensibilitate pulpară”. Testele de vitalitate se pot realiza cu stimuli termici (rece sau cald), electrici sau mecanici (foraj explorator), relevându-se reactivitatea ţesutului pulpar. Indiferent de tipul testului de vitalitate, la realizarea lui se va ţine seama de o serie de reguli generale: - se va explica pacientului în ce constă testul şi se va stabili cu acesta modul în care să semnaleze apariţia unui răspuns pozitiv; - testul se va realiza iniţial pe dintele

   

martor (dintele omolog integru controlateral sau unul cât mai apropiat ca morfologie de acesta) pentru a determina pragul fiziologic de apariţie a unui răspuns, după care se va trece la testarea dintelui afectat; - dintele testat va fi bine izolat şi uscat; - stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperită pentru a nu induce apariţia unei senzaţii dureroase foarte intense şi nici pe obturaţii sau reconstituiri protetice pentru a nu se induce un răspuns fals pozitiv sau negativ. Teste de vitalitate la cald. Se efectuează cu fuloarul încălzit (se încălzeşte un fuloar de ciment până îngălbeneşte hârtia) sau cu gutapercă încălzită (un

93 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

baton de gutapercă încălzită până devine sticloasă), prin plasarea acestora pe faţa vestibulară a dintelui izolat şi uscat, în treimea cervicală. Pentru dinţii acoperiţi cu coroane metalice, se poate testa vitalitatea acestora prin acţionarea cu un polipant în turaţie mare pe faţa orală a aparatului gnatoprotetic. Creşterea treptată a temperaturii metalului va da posibilitatea adaptării ţesuturilor gingivale, reducând probabilitatea apariţiei unui răspuns fals pozitiv. În acest caz trebuie acordată o marjă mai largă de inerţie în apariţia răspunsului.

sului pulpar prin excitarea electrică a elementelor neurale din pulpă. Răspunsul pulpar la stimularea electrică nu oferă suficiente informaţii pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, neexistând date privind starea de sănătate sau integritate a pulpei, adică asupra aportului sanguin intrapulpar. De asemenea, în unele situaţii particulare, se pot obţine răspunsuri fals-pozitive sau falsnegative care pot orienta greşit conduita terapeutică. Astfel, se impune utilizarea şi a altor teste pentru precizarea unui diagnostic final, testele electrice fiind extrem de valoroase în cadrul diagnosticului diferenţial. Aceste teste utilizează curenţii continui rectangulari, dispozitivele de tip pulpatest fiind fie separate, fie integrate în unit. Testarea se face prin creşterea treptată a intensităţii curentului electric, testul fiind repetat de două sau trei ori. Nu se vor utiliza testele de vitalitate electrice pentru dinţii acoperiţi cu coroane metalice sau la pacienţii cu peace-maker cardiac. Un test negativ la mai mulţi dinţi, mai ales dacă printre aceştia se găsesc şi dinţi integri, nu va fi luat în considerare. Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-pozitiv sunt: - electrodul vine în contact cu o restauraţie masivă metalică (punte sau obturaţie metalică) sau cu parodonţiul marginal, permiţând curentului să ajungă la nivelul parodonţiului de susţinere; - anxietatea sau hiperreactivitatea pacientului (care poate indica apariţia sensibilităţii chiar înainte de aplicarea excitantului); - necroza de colicvaţie (lichefacţie) care poate conduce curentul electric până la nivelul parodonţiului de susţinere, dând răspuns fals-pozitiv;

Teste de vitalitate la rece. Pentru realizarea lor se pot utiliza: clorura de etil (kelen) freon 12 sau batoane de gheaţă. În vederea pregătirii lor se utilizează ambalajul unor carpule cu anestezic, după golirea acestora, înlocuind conţinutul cu apă şi introducându-le la congelator. După atingerea temperaturii de îngheţ, se îndepărtează dopul de cauciuc al carpulelor şi se pregătesc astfel încât vârful acestora să fie bizotat lateral şi vârful planat, astfel încât să poată fi aplicat pe diferite nivele ale dinţilor. Această tehnică este mai avantajoasă decât cele care folosesc substanţe pulverizabile prin faptul că poate fi localizat mai bine efectul dureros în comparaţie cu distribuirea difuză a kelenului care va produce o durere foarte vie, difuză, ce iradiază şi la structurile învecinate. În cazul folosirii produşilor volatili aceştia vor fi proiectaţi pe o buletă de vată (până la apariţia cristalelor de gheaţă pe firele acesteia), buleta fiind apoi plasată pe dinte în treimea cervicală a feţei vestibulare. Teste de vitalitate electrice. Se folosesc pentru provocarea răspun   

94 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

porţiunea edentată delimitată mezial şi distal de dinţii restanţi, cât şi de spaţiul edentat nelimitat distal sau mezial de dinţi. La spaţiul protetic potenţial se vor preciza şi măsura, cu ajutorul şublerului sau al pensei dentare şi al riglei, parametrii acestuia: limite, amplitudine, înălţime, lăţime. În edentaţia parţială întinsă spaţiul protetic potenţial este reprezentat atât de porţiunea edentată delimitată mezial şi distal de dinţii restanţi, cât şi de spaţiul edentat nelimitat distal sau mezial de dinţi. Cu deosebită atenţie se va examina limita spaţiului protetic potenţial reprezentată de creasta osoasă alveolară acoperită de fibromucoasă (fig. 5.36).

- greşeli în izolarea şi uscarea dintelui testat. Principalele cauze pentru obţinerea unui răspuns fals-negativ sunt: - premedicaţia analgetică, sedativă a pacientului sau consumul de alcool; - contactul inadecvat cu smalţul sau cu obturaţii de compozit; - calcificări intracanalare; - dinte tânăr, cu apex deschis; - dinte cu traumatism recent; - necroză parţială. Teste de vitalitate mecanice (forajul explorator). Se recomandă a fi ultimul dintre testele utilizate, doar în condiţiile în care celelalte teste au fost neconcludente. Constă în trepanarea dintelui la locul de elecţie în turaţie redusă şi fără răcire (accesul în smalţ se face cu turbina) şi se avansează treptat către camera pulpară. În cazul unui dinte normal va apărea o durere intensă imediat după depăşirea joncţiunii amelo-dentinare. Un dinte cu pulpită cronică sau necroză nu va genera nici un răspuns până la deschiderea camerei pulpare. Dinţii restanţi din cadrul edentaţiei parţiale întinse sunt traumatizaţi frecvent prin preluarea forţelor masticatorii, ei supleând capacitatea biomecanică a dinţilor absenţi, fapt materializat prin distrucţii coronare întinse în suprafaţă şi profunzime, provocând o agresiune la nivelul pulpei coronare. Dacă în aceste cazuri se suprapun şi traume generate de malocluzii, aprecierea vitalităţii dinţilor trebuie extinsă şi pe alte grupuri de dinţi implicaţi în ocluzia traumatizantă.

Spaţiul protetic potenţial În edentaţia parţială întinsă spaţiul protetic potenţial este reprezentat atât de    

Fig. 5.36. Examinarea spaţiului protetic potenţial

95 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Examinarea se va face utilizând acelaşi instrumentar de examen clinic, prin inspecţie şi palpare digitală, precizându-se înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea, forma pe secţiune, direcţia şi retentivitatea versanţilor vestibular şi oral. În cuantificarea aspectelor crestei edentate, în cazul edentatului parţial este utilă clasificarea Atwood, iar pentru fibromucoasă indicii Lejoyeux. Când edentaţia este terminală se vor examina tuberozităţile maxilare, apreciinduse mărimea, retentivitatea, mucoasa acoperitoare. Se începe examinarea crestelor edentate de la tuberozitatea dreaptă la cea stângă, insistând asupra dimensiunii, normalităţii suprafeţelor osoase şi decelarea unor eventuale zone deficitare (sensibilitatea la presiune, discontinuitatea, neregularităţi, exostoze, retentivităţi). Se va aprecia versantul vestibular, oral şi posterior al tuberozităţii din punct de vedere al retentivităţii. De asemenea, se apreciază nivelul polului inferior, care uneori datorită potenţialului osteogoenetic al acestei zone biostatice se poate hipertrofia, micşorând uneori până la anulare spaţiul protetic potenţial.

În mod deosebit în această zonă se va aprecia concordanţa dintre rata de resorbţie osoasă şi cea mucoasă. Calitatea mucoasei va indica alegerea materialului şi a metodei de amprentare. Creasta edentată se examinează ca şi la maxilar insistând atent asupra zonei primare de sprijin (muchia crestei), cât şi asupra zonei secundare, de sprijin (versanţii crestei edentate). În funcţie de caracteristicile zonelor examinate, în câmpurile protetice deficitare medicul stomatolog trebuie să încerce toate posibilităţile de extindere a marginilor protezei pentru ameliorarea menţinerii şi stabilităţii. În cazul edentaţiilor protezabile parţial amovibil, în cadrul examenului clinic, se va aprecia rezilienţa mucoasei, factor deosebit de important în stabilizarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte. Mucoasa ce acoperă zona de sprijin se va examina pe zone în funcţie de aspect, integritate, indice de rezilienţă, mobilitate orizontală. La mandibulă se vor examina cu atenţie tuberculii piriformi care, împreună cu tuberozităţile maxilare, constituie zone biostatice ce îşi conservă în general volumul şi forma, având rol în menţinerea şi stabilizarea aparatelor gnatoprotetice adjuncte. Atât în cazul edentaţiei maxilare cât şi în cazul celei mandibulare, aprecierea suportului osos se poate face utilizând indicii de atrofie maxilară Schröder şi mandibulară Koller-Russov.

Zona de sprijin mandibulară este mult mai redusă decât la maxilar, rezumându-se la tuberculul piriform şi la creasta edentată. Examinarea ei se face de la stânga la dreapta, începând cu zona tuberculului piriform la care se apreciază orientarea, mărimea, mobilitatea şi calitatea fibromucoasei care îl acoperă, precum şi raportul cu ligamentul pterigo-mandibular ce limitează distal extinderea protezei. Fiind o zonă biostatică ca şi tuberozitatea maxilară, aparatul gnatoprotetic trebuie să-l includă obligatoriu.    

Când există restaurări protetice fixe, acestea vor fi apreciate atât la nivelul elementelor de agregare (modelaj, adaptare cervicală, adaptare ocluzală) cât şi la nivelul corpului de punte (modelaj şi raportul cu

96 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

creasta). Restaurările mobile vor fi apreciate din punctul de vedere al materialului din care sunt realizate, al concepţiei, al corectitudinii execuţiei tehnice, al stabilităţii statice şi dinamice, al rapoartelor cu dinţii restanţi şi cu arcada antagonistă.

b. Existenţa sângerării la sondaj Sângerarea poate fi provocată de explorarea instrumentală / periaj sau spontană (relatată de către pacient). În boala parodontală, sângerarea la sondaj este un element care certifică prezenţa inflamaţiei, un situs care sângerează la sondare este un semn de activitate la nivelul pungii.

Examenul suportului parodontal Se vor examina şi aprecia modificările parodontale existente: inflamaţie, recesiune, pungi, mobilitate. Apreciază, prin inspecţie, palpare, sondaj parodontal următorii parametri: a. aspectul gingiei b. existenţa sângerării la sondaj c. mobilitatea dentară, d. importanţa pierderii de ataşament.

c. Mobilitatea dentară Mobilitatea dentară este definită ca o creştere a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei forţe care se aplică asupra ei (Bratu). Procedurile clinice de înregistrare a mobilităţii dentare (Dumitriu) sunt: - inspectarea mobilităţii patologice; - testul palpatoriu; - testul de percuţie; - testul de solicitare dentară la presiune. Mobilitatea dentară poate fi (Bratu) – Tabelul 5.2: - Fiziologică – mobilitate tranzitorie - Patologică – mobilitate reversibilă şi ireversibilă; dependentă de: - inflamaţie; - existenţa forţelor excesive; - absenţa funcţiei. Mobilitatea dentară se apreciază în diferite grade, în funcţie de direcţia şi amploarea deplasării dintelui.

a. Examenul gingival Înregistrează aspectul gingiei, cât şi existenţa sângerării la sondaj şi cantitatea de fluid gingival. Aspectul gingiei – se urmăresc modificările apărute în ceea ce priveşte: - Culoarea gingiei; - Conturul (forma) gingiei marginale; - Volumul, textura şi consistenţa gingiei; - Poziţia marginii gingivale.

Tabelul 5.2. Tipuri de mobilitate dentară: Tranzitorie

Reversibilă

Ireversibilă

   

Fiziologică • după o dezocluzie prelungită (din timpul somnului) • în cursul unor stări fiziologice când creşte nivelul hormonilor vasoactivi (ciclu menstrual/sarcină). Iatrogenă • sprijin pe dinţi vecini în cursul unor extracţii laborioase; • după intervenţii chirurgicale parodontale/ periapicale; • restaurări protetice de amploare, • forţe ortodontice excesive. Mobilitatea dentară de cauză protetică Mobilitate dentară de origine inflamatorie Mobilitatea de origine ocluzală Sindromul de insuficienţă parodontală (Bratu)

97 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

ţare a situsurilor inactive.

d. Evaluarea parodonţiului de susţinere - importanţa pierderii de ataşament Se realizează cu ajutorul sondei parodontale şi urmăreşte, prin evaluarea pierderii de ataşament şi a nivelului osos, determinarea gradului de afectare al componentelor parodonţiului de susţinere. Sondajul parodontal urmăreşte identificarea întinderii distrucţiei parodontale prin evaluarea: - pierderii de ataşament; - înălţimii gingiei aderente restante; - defectelor muco-gingivale- suficienţa / insuficienţa gingiei ataşate; - nivelului crestei osoase şi a topografiei leziunii; - gradului de atingere a furcaţiilor; - tendinţei la sângerare; - perioadelor de activitate ale bolii parodontale. Sondajul parodontal se efectuează doar după detartraj şi controlul riguros al plăcii - hipertrofia gingivală şi obstacolele produse de tartru pot da valori eronate ale măsurătorilor, existând şi riscul de însămân-

Indici folosiţi în parodontologie Modificările care apar la nivelul gingiei, parodonţiului ca şi principala cauză a acestor boli (placa bacteriană) pot fi evaluate şi cuantificate prin folosirea indicilor (fig. 5. 37). Indicii pot fi folosiţi pentru: - evaluarea stării de igienă orală, - diagnosticul inflamaţiei, - diagnosticul de boală parodontală, - evaluarea modificărilor patologice ce apar în boala parodontală (recesiune, hipercreştere). Evaluarea stării de igienă orală: - Indicele de igienă orală OHI (Greene and Vermillion, 1960) - Indicele de igienă orală simplificat OHI-S (Greene and Vermillion, 1964) - Indicele Silness-Löe (Silness and Löe, 1964) - Indicele Quigley Hein (modificat de Turesky et al, 1970)

Fig. 5.37.    

98 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fiecare segment este examinat pentru

Indicele de igienă orală – OHI (Greene şi Vermillion, 1960):

depozite moi sau tartru. De la fiecare seg-

Este format din combinarea între In-

ment este utilizat un dinte pentru calcularea

dicele de depozite moi şi indicele de tar-

indicelui individual, special pentru acest

tru. Fiecare dintre aceşti indici este, la

segment. Dintele folosit pentru calculul tre-

rândul său, bazat pe 12 determinări numeri-

buie să aibă cea mai mare suprafaţă acoperi-

ce, reprezentând suma de depozite moi sau

tă de depozite moi sau de tartru.

de tartru prezente pe feţele vestibulare şi

Pentru fiecare subiect individual, sco-

orale, din cele trei segmente ale fiecărei

rurile pentru depozitele moi sunt adunate şi

arcade dentare: lateral stânga/dreapta, fron-

apoi se împart la numărul de segmente înre-

tal (Tabelele 5.3, 5.4).

gistrate. Aceeaşi metodă este folosită pentru a obţine valorile indicelui de tartru. OHI = Indice depozite moi+Indice de tartru

Tabelul 5.3. Criteriile de clasificare a depozitelor moi Scoruri 0 1

2 3

Criterii Absenţa depozitelor moi/coloraţiilor Depozite moi care acoperă până la 1/3 din suprafaţa dinţilor, sau prezenţa unor coloraţii extrinseci fără alte depozite moi, indiferent de suprafaţa acoperită Depozite moi care acoperă 1/3 -2/3 din suprafaţa dinţilor Depozite moi care acoperă mai mult de 2/3 din suprafaţa dinţilor.

OHI-S (Simplificat) -- (Greene şi Vermillion, 1964): Indicele (OHI-S) diferă faţă de originalul OHI prin numărul de suprafeţe dentare evaluate (6 în loc de 12). Criteriile utilizate pentru alocarea de punctaj la suprafeţele dentare sunt aceleaşi cu cele de utilizare pentru OHI. Cele şase suprafeţe examinate pentru OHI-S sunt selectate de la patru dinţi laterali

Tabelul 5.4. Criteriile de clasificare a tartrului Scoruri 0 1

2

3

   

şi doi dinţi frontali: 11,16, 26, 31 vestibular,

Criterii Absenţa tartrului Tartru supragingival care acoperă nu mai mult de o treime din suprafaţa dintelui. Tartru supragingival care acoperă mai mult de o treime, dar nu mai mult de două treimi din suprafaţa expusă a dintelui sau prezenţa de insule individuale de tartru subgingival jurul porţiunii cervicale a dintelui, sau ambele. Tartru supragingival care acoperă mai mult de două treimi din suprafaţa care dintelui sau bandă groasă de tartru subgingival în jurul porţiunii cervicale a dintelui, sau ambele.

36,46 lingual. Indicele de placă (Silness and Löe, 1964): măsoară starea de igienă orală. Indicele de placă Silness-Löe se bazează pe înregistrarea depozitelor moi şi a celor mineralizate pe următorii dinţi: 16, 12, 24 la maxilar şi 36,32,44 la mandibulă. Dinţii lipsă nu se substituie. Scorurile de la cele patru feţe ale dintelui se adună şi valoarea obţinută se împarte la 4, pentru a da indicele de placă / dinte,

99 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

cu următoarele scoruri şi criterii (Tabelul 5.5): Tabelul 5.5. Scorurile indicelui de placă Scoruri 0 1

2

3

Criterii Absenţa plăcii Un film de placă aderentă la marginea gingivală liberă şi la zona adiacentă a dintelui. Placa poate fi decelată in situ doar după colorare sau cu ajutorul sondei . Acumulare moderată de depozite moi pe dinte şi marginea gingivală / în punga gingivală care pot fi observate cu ochiul liber. Abundenţa de depozite moi pe dinte şi marginea gingivală / în punga gingivală.

Indicele de placă Quigley Hein: Acest indice evaluează placa de pe feţele vestibulare şi linguale ale dinţilor, pe o scară de la 0 la 5, astfel: 0 = absenţa plăcii; 1 = zone izolate de placă în apropierea marginii gingivale; 2 = bandă continuă de placă de 1 mm lângă marginea gingivală; 3 = până la 1/3 din suprafaţa dintelui acoperită cu placă; 4 = placă ce cuprinde 1/3 - 2/3 din suprafaţa dintelui;

5 = placă ce cuprinde mai mult de 2/3 din suprafaţa dintelui. Indici de inflamaţie gingivală Printre indicii de inflamaţie gingivală cei mai folosiţi sunt: - indicele gingival (Silness şi Löe, 1963); - indicele de sângerare papilară (Saxen şi Műhlemann, 1975); - indicele gingival simplificat (Lindhe, 1983) care corespunde indicelui de sângerare gingivală (Ainamo şi Boy, 1975). Indicii gingivali sunt în raport cu semnele clinice ale inflamaţiei gingivale cum ar fi: modificările de culoare, de volum, de textură şi consistenţă ale gingiei sau tendinţa la sângerare. Folosirea indicilor de sângerare gingivală evaluează intensitatea inflamaţiei deoarece sângerarea este un indicator mult mai obiectiv decât modificările de culoare ale gingiei şi furnizează evidenţa expunerii recente a ţesuturilor la placa bacteriană. Indicele gingival (GI) a lui Löe şi Silness (1963): descrie severitatea clinică şi localizarea inflamaţiei gingivale (Tabelul 5.6).

Tabelul 5.6. Aspect Normal Modificare discretă de culoare şi textură; uşor edem Modificare a culorii-roşeaţă, creştere de volum, edem, edem ce dă aspect lucios gingiei Modificare marcată a culorii, hipertrofie, edem, ulceraţie

   

Sângerare Absenţa sângerării Absenţa sângerării

Inflamaţie Absentă Uşoară

Puncte 0 1

Sângerare la sondare/presiune

Moderată

2

Sângerare spontană

Severă

3

100 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Se examinează dinţii: 16, 12, 24, 36, 32 , 45. Suprafeţe analizate pe fiecare dinte vor fi: V,O,M,D. Se totalizează valorile obţinute la cele 4 feţe ale dintelui şi se împarte la 4, obţinându-se valoarea indicelui pe dinte. Adunând valorile pentru fiecare dinte şi împărţind la numărul dinţilor, se obţine indicele gingival individual sau al unui segment de arcadă (Tabelul 5.7).

Tabelul 5.8. 0

=

1

=

2

=

3

=

4

=

Tabelul 5.7. Indicele gingival mediu

Interpretare

2,1 - 3,0

Inflamaţie severă,

1,1 - 2,0

Inflamaţie moderată

0,1 - 1,0

Inflamaţie uşoară

< 0,1 de 6 mm papila este clar detaşabilă 1. hipercreştere severă, caracterizată printr-o îngroşare extremă a gingiei 2. coroana clinică acoperită în proporţie mare 3. lărgirea gingiei are dimensiune ≥de 3mm, măsurată de la vârful papilei în afară 4. adâncimea la sondare > de 6 mm 5. papila este clar delaşabilă

Indici parodontali Cei mai folosiţi indici de boală parodontală sunt: - indicele de boală parodontală al lui Ramfjord (1959); - CPITN.

Tabelul 5.11 0 = Absenţa inflamaţiei sau alterărilor în gingia marginală Gingie: 1 = Gingivită medie sau moderată în unele localizări la gingia marginală 2 = Gingivită uşoară / moderată a între-

Indicele parodontal (PDI)-Ramfjord: Exprimă gravitatea bolii prin estimarea clinică a simptomelor: inflamaţie, alveoliză, pungă parodontală. Acest indice conţine un indice de gingivită (1 – 3) şi măsurarea pierderii de ataşament, independentă de gingivită (4 – 6) – Tabelul 5.11. Evaluarea se face pe 6 dinţi din întreaga dentiţie: 16; 21; 24; 44; 41; 36.

   

gii margini gingivale în jurul dintelui 3 = Gingivită avansată cu eritem sever, hemoragii, ulceraţii Parodonţiu: 4 = Pierdere până la 3 mm a ataşamentului măsurat de la JAC 5 = Pierdere de ataşament de 3 – 6 mm 6 = Pierdere de ataşament > 6 mm

102 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Indicele de mobilitate dentară: Indicele de mobilitate este un criteriu important ce serveşte la stabilirea evoluţiei clinice a stării parodontale după tratament, putându-se aprecia ameliorarea, agravarea sau staţionarea/vindecarea stării clinice (Tabelul 5.12).

Evaluarea individuală se face pe sextant, fiind înregistrat câte un dinte per sextant, înregistrându-se cea mai proastă condiţie a fiecărui indice (Tabelul 5.13, fig. 5.38). Tabelul 5.13 STATUS PARODONTAL parodonţiu sănătos 0 = = sângerare observată direct la sondare 1 tartru şi pungi sub 3,5 mm, iritaţie = 2 iatrogenă = pungi de 4 –5 mm 3 = pungi > 6 mm 4 NECESITĂŢI DE TRATAMENT 0 nu necesită tratament = I = igienă orală II = I + detartraj profesional III = I + detartraj profesional II + tratament comIV = plex(chirurgical/corectiv)

Tabelul 5.12 0

=

mobilitate fiziologică (fremitus)

1

=

mobilitate perceptibilă cu degetul (0,2 – 1 mm în direcţie orizontală)

2

=

mobilitate mai mare de 1 mm, în orice direcţie, în plan orizontal

3

=

mobilitate mai mare de 1 mm în orice direcţie orizontală, în plus mişcări de intruzie/rotaţie

Pe baza valorilor înregistrate se calculează indicele clinic al gradului de mobilitate patologică după cum urmează: - m1 mobilitatea dinţilor înainte de tratament - m2 mobilitatea dinţilor după tratament. Indicele de mobilitate Im se calculează după formula : m=

m1-m2 m1

x 100

Indicele CPITN Combinând elementele de indici gingivo-parodontali şi de PTNS (sistem de evaluare a necesităţilor de tratament parodontal), CPITN evaluează: - prezenţa sau absenţa sângerării gingivale la sondaj uşor; - prezenţa sau absenţa tartrului supra şi subgingival; - prezenţa sau absenţa pungilor parodontale (înguste sau adânci).    

Examenul bolţii palatine Bolta palatină se va examina din punctul de vedere al formei, simetriei, adâncimii, descriind elementele reprezentate de suportul osos şi cel fibromucos. În cazul depistării torusului palatin, se vor descrie mărimea şi poziţia torusului, încadrându-l în clasificarea Landa, raportându-l la limita distală a zonei de sprijin. La nivelul bolţii palatine se vor aprecia: papila bunoidă, reliefarea şi simetria rugilor palatine, numărul şi dispoziţia lor, raportul cu creasta edentată. Se mai urmăreşte proeminenţa suturii mediene de la nivelul bolţii, precum şi prezenţa altor formaţiuni sub formă de spiculi osoşi la nivelul şanţurilor alveolo-palatine. Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integrităţii şi rezilienţei. Examenul bolţii palatine este absolut necesar în cazul edentaţiei parţiale întinse, constituind zonă primară de sprijin pentru aparatele gnato-protetice parţial amovibile. 103 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 5.38.

Examenul planşeului bucal şi al limbii Ansamblul datelor asupra caracteristicilor clinice ale planşeului bucal poate fi obţinut prin palparea corectă bimanuală şi sistematică a zonelor. Examenul limbii prin inspecţie şi palpare apreciază normalitatea acesteia sau modificările de volum, consistenţă şi mobilitate. O atenţie deosebită se va acorda mucoasei linguale prin aprecierea culorii, integrităţii şi distribuţiei zonelor papilare. Poziţia limbii în repaus se va verifica prin deschiderea uşoară a gurii. Poziţia intermediară a limbii este considerată ca fiind cea mai favorabilă. Important de examinat în această zonă este versantul lingual al arcului anterior mandibular, apreciindu-se înălţimea, înclinarea şi modalitatea de inserţie a genioglosului.

   

Examenul ocluziei Examenul clinic şi paraclinic stomatologic corect şi complet al edentatului parţial întins bimaxilar comportă, în mod obligatoriu şi indispensabil, analiza ocluzală ce cuprinde aprecierea parametrilor morfologiei ocluzale, precum şi rapoartele ocluzale statice şi dinamice. Tipul de ocluzie artificială va fi direct influenţat de valoarea unghiului interalveolar, format din prelungirea axelor celor două creste alveolare reziduale. În cazul pacienţilor protezaţi amovibil: - se va efectua examenul protezei la început extraoral, apreciindu-se calităţile bazei şi a arcadelor artificiale; - în etapa a doua se realizează examenul cu protezele mobile aplicate în cavitatea orală a pacientului, urmărind în acest caz menţinerea, stabilitatea şi maniera de refacere a funcţiilor perturbate;

104 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

- când pacientul este protezat bimaxilar, se vor examina rapoartele ocluzale statice şi dinamice artificiale, urmărind aceeaşi metodologie ca şi la arcadele naturale. În scopul stabilirii unui diagnostic şi plan de tratament, se impune analiza şi cuantificarea următorilor parametri ocluzali (fig. 5.39): - morfologia ariilor ocluzale;

- cuspizii de sprijin; - cuspizii de ghidaj; - curba de ocluzie sagitală (SpeeBalkwill); - curba de ocluzie transversală (Monson şi Villain); - curbura frontală; - planul de ocluzie.

Fig. 5.39

După examinarea şi consemnarea caracteristicilor morfologice şi funcţionale ale acestor parametri, se trece la examinarea rapoartelor ocluzale interarcadice (Angle) – ocluzia statică, consemnându-se poziţionarea arcului mandibular în raport cu cel maxilar în cele trei planuri, pe baza reperelor cunoscute, la nivel molar, premolar, canin şi incisiv (fig. 5.40). Examenul ocluziei continuă, clinic, la pacient, prin evidenţierea punctelor de contact la nivelul cavităţii orale cu unul dintre indicatorii cunoscuţi: hârtie de articulare, spray-uri de ocluzie, ceară de ocluzie, banda Joffe etc. Odată realizată marcarea contacte-

   

lor dento-dentare, se trece la localizarea acestora prin examen clinic direct şi la înregistrarea acestora în fişele de analiză ocluzală elaborate în cadrul clinicii noastre, putându-se apela la metode moderne, de tipul T-Scan. Într-o ocluzie normală ideală, contactele dento-dentare ar trebui să corespundă din punct de vedere al calităţii unor parametri: - punctiforme; - de tip: • margine incizală – suprafaţă palatinală; • cuspid – fosetă; • cuspid – ambrazură;

105 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 5.40.

- să se realizeze între suprafeţe netede şi convexe; - să fie multiple; - să fie stabile; - să fie uniform şi armonios distribuite pe arcadă, pe toţi dinţii cuspidaţi; - cu localizare precisă. Calitatea contactelor dento-dentare va fi examinată clinic la pacient prin inspecţie, dar de un real folos este şi examenul paraclinic, al modelului de studiu care poate aduce informaţii suplimentare, dată fiind posibilitatea vizualizării directe a contactelor şi a morfologiei cuspidiene (convexităţi, înclinări ale pantelor, caracteristicile curbelor etc.). Marcarea şi înregistrarea contactelor dento-dentare se realizează în relaţie centrică şi intercuspidare maximă, cu precizarea corelaţiei dintre IM şi RC (pointcentric, wide centric, long-centric), iar contactele înregistrate se transferă pe fişele de analiză ocluzală.

   

Ocluzia dinamică (fig. 5.41) Dinamica mandibulară este modificată la edentatul parţial întins şi în momentul examinării mişcărilor mandibulare acestea pot apărea dezordonate, haotice, ciclurile masticatorii devenind modificate. Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamică îşi găseşte raţiunea într-o sistematizare didactică, din dorinţa de a clarifica un domeniu în continuă prefacere şi suficient de controversat. De fapt, ocluzia statică reprezintă doar momente, staţii ale dinamicii ocluzale funcţionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamică mandibulară. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din mişcarea de închidere, doar două prezintă semnificaţie funcţională (ocluzia terminală): 1. traiectoria de închidere în relaţie centrică (denumită impropriu şi ligamentară) 2. traiectoria de închidere posturală (denumită şi traiectorie musculară)

106 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.41.

Traiectoria centrică descrie faza finală a mişcării de închidere mandibulare, mandibula efectuând o mişcare de rotaţie pură. Faza finală a acestei mişcări este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relaţie centrică, rezultând ocluzia terminală centrică. Ocluzia terminală centrică face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică de închidere fără contact ocluzal la relaţia mandibulară cu contact ocluzal. Importanţa acestui tip de ocluzie rezidă din faptul că toată drama ocluzală, toate evenimentele ocluzale au loc în aceste momente ale închiderii şi ca urmare este necesară o examinare minuţioasă şi o interpretare corespunzătoare a datelor. Pe traiectoria de închidere posturală mandibula parcurge segmentul dintre relaţia de postură şi intercuspidare maximă (în cazul unui Long Centric) sau relaţia centrică (în cazul unui Point Centric). Ocluzia terminală posturală face trecerea de la relaţia mandibulo-craniană dinamică pe traiectoria menţionată la relaţia man   

dibulo-craniană de intercuspidare maximă. În cazul unei ocluzii echilibrate, în urma parcurgerii celor două traiectorii, care trebuie să fie libere, fără interferenţe ocluzale, rezultă contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante. O altă etapă de importanţă deosebită este verificarea şi înregistrarea mişcărilor şi poziţiilor test, cu contact dentar (din IM în RC, lateralitate dreaptă şi stângă, protruzie şi revenire) sau fără contact dentar (deschidere şi închidere), precizându-se amplitudinea, simetria şi traiectoria de mişcare. În fişele de analiză ocluzală se consemnează suprafeţele pe care se realizează mişcarea test şi apoi contactele dentodentare din poziţia test. În mod normal, în mişcarea de lateralitate, pe partea inactivă, se produce dezocluzia dinţilor laterali, mişcarea fiind preluată de caninul sau grupul lateral de partea activă (fenomen Christensen lateral). În protruzie, normal se produce dezocluzia în zona laterală, cu preluarea mişcării de către panta retroincisivă, pe care

107 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

se pot evidenţia suprafeţele de alunecare (fenomen Christensen sagital). Patologic, prin păstrarea contactelor pe partea inactivă, are loc o solicitare excesivă a articulaţiei temporo-mandibulare, cu consecinţe asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat, precum şi supraîncărcarea dintelui cauzal, cu epuizarea parodonţiului.

Examenul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene Aprecierea relaţiilor mandibulocraniene este deosebit de importantă în stabilirea diagnosticului şi instituirea unui tratament corespunzător în edentaţia parţială întinsă sau în evaluarea eficienţei acestuia (fig. 5.42). Se începe prin inducerea poziţiei de postură a mandibulei, prin metodele cunoscute şi apoi se verifică reperele: - Spaţiul de inocluzie fiziologică se examinează atât în zona frontală (2 - 4 mm), cât şi laterală (1,8 - 2,7 mm), prin trasarea

cu un creion pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari a unei linii ce corespunde marginii incizale a incisivilor superiori, cu mandibula poziţionată în intercuspidare maximă, apoi în relaţia de postură. - Relaţia centrică poate fi indusă prin mai multe metode (Dawson, Ramfjord, Lauritzen-Barelle, Jankelson). După inducerea poziţiei centrice, se verifică, de asemenea, reperele relaţiei: - Relaţia centrică este normală atât timp cât rapoartele de ocluzie păstrează arcadele în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea acestui triunghi face ca intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de malpoziţie mandibulo-craniană prin rotaţie, translaţie, basculare: - Relaţia centrică este instabilă la edentatul parţial întins. Arcadele dentare fiind incomplete, nu există repere care să permită stabilizarea mandibulei şi pentru a o putea determina se utilizează machetele de ocluzie.

Fig. 5.42.

   

108 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Examenul funcţiilor Tulburarea funcţiei masticatorii se reflectă în scăderea eficienţei masticaţiei, limitarea ariei masticatorii datorită blocajelor ocluzale, masticaţia unilaterală, tulburarea ciclurilor masticatorii care apar modificate ca frecvenţă, număr, traiectorie. Examinarea deglutiţiei poate evidenţia în unele situaţii persistenţa deglutiţiei infantile, traumatizarea excesivă articulară în absenţa tamponului ocluzal, traumatizarea excesivă prin contacte premature, efectuarea unui efort lingual sporit datorită absenţei unui calaj ocluzal optim. În cadrul edentaţiei parţiale întinse aceste modificări apar diferit, în funcţie de amploarea edentaţiei. Funcţiile fonetică şi fizionomică sunt afectate mai ales în cazul edentaţiilor situate în zona frontală. Examenul stării de igienă Evaluarea gradului de igienă a cavităţii orale reprezintă baza profilaxiei gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot utiliza revelatorii de placă, suprafaţa colorată fiind ulterior cuantificată. Determinarea vizează feţele vestibulare ale dinţilor 1.6, 1.2, 2.1 şi feţele orale ale dinţilor 3.6, 3.2, 4.1. Similar se procedează şi pentru evaluarea depozitelor de tartru.

Examene paraclinice În edentaţia parţială, rolul examenelor paraclinice este de a preciza limitele unor leziuni decelate la examenul clinic, de a oferi un plus de informaţii cu privire la stabilirea diagnosticului şi de a orienta medicul spre un plan de tratament adecvat.

Examene paraclinice generale Starea generală se impune a fi evaluată atunci când pacientul prezintă afecţiuni sis-

   

temice ce includ manifestări la nivelul cavităţii orale (tulburări endocrine, boli hematologice, tulburări ale metabolismului, alergii etc.), dar şi în cazul unor afecţiuni cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea ulterior determina complicaţii. Într-o mică măsură, unele dintre aceste examene complementare se pot realiza în cabinetul stomatologic (de exemplu, măsurarea tensiunii arteriale, determinarea nivelului de glucoză în sânge, testul la vitamina C), însă, în cea mai mare parte, se impune colaborarea interdisciplinară cu medicii internişti şi cu laboratoarele care eliberează buletinele de analiză.

Termografia reglatorie computerizată În arealul de metode minim invazive ce orientează pacientul spre investigarea anumitor aparate şi sisteme, a căror importanţă asupra terapiei stomatologice este semnificativă, în egală măsură oferind date corelative despre patologia generală şi cea dentară, un loc deosebit îl ocupă termografia, metodă avangardistă pe care o vom detalia în acest material. Termografia reglatorie computerizată se ocupă cu funcţiile biologice reglatorii ale corpului şi se bazează pe metodologia practică de apreciere a parametrilor termografiei la nivelul corpului uman, precum şi pe reactivitatea organismului la impulsuri provocate. Producerea, dispersarea şi eliminarea căldurii sunt elementele teoretice de bază ale termografiei. Este o metodă profilactică şi adjuvantă de diagnostic, fiind de elecţie pentru uşurinţa de utilizare şi noninvazivitatea ei. Termograma standardizată (fig. 5.43) se compune din termograma dinţilor şi a sânului, bazându-se pe indicii valorilor de temperatură date de Rost şi Hensel. Deci pe

109 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

această bază Rost a construit normtermograma realizată pe baza experienţei lui îndelungate şi după valori fiziologice. Scanarea se efectuează în 2 etape cu o durată de aproximativ 20 minute şi se desfăşoară în cabinetul medicului practician, dar în scopul stabilirii unui diagnostic exact şi instituirea unui tratament ţintit, individualizat, este nevoie de cea de-a treia măsurătoare (verde), care se va verifica la 5 minute după o intervenţie locală (anestezie fără vasoconstrictor, sau laser). Scopul scanării îl reprezintă detectarea zonelor corpului unde disfuncţia a apărut şi zona în care patologia infecţioasă sau tumorală s-ar pu-

tea dezvolta, sau este deja dezvoltată. Cu ajutorul TCR medicul poate diagnostica reactivitatea organismului, deci posibilitatea acestuia de reglare, şi răspunsul organismului la stress, la nivelul organic, creând astfel o hartă a statusului general de sănătate. Se pot depista boli acute, boli cronice, boli autoimune, putem controla termografic succesul tratamentului aplicat, precum şi folosirea profilactică, în scop de depistare precoce a unei eventuale patologii. De asemenea, termografia poate controla eficienţa unui tratament instituit, cât şi stabilirea cu exactitate a cauzei care a declanşat boala.

Fig. 5.43.

Examene paraclinice locale şi loco-regionale În funcţie de elementele investigate, examenele complementare la pacientul tânăr edentat parţial se adresează mucoasei    

orale, salivei, unităţilor odonto-parodontale, componentelor muco-osoase, A.T.M., muşchilor mobilizatori, ocluziei dentare, dinamicii mandibulare, relaţiilor mandibulocraniene. Indicaţia efectuării acestora se va

110 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

stabili în funcţie de complexitatea cazului, de gradul de disfuncţionalitate a sistemului stomatognat şi de complicaţiile care însoţesc edentaţia. A. Mucoasa orală Examenul citologic (citologia exfoliativă); examenul stomatoscopic; testul la vitamina C; examenul anatomopatologic; coloraţiile intravitale; examenul bacteriologic. Prezentăm cazul unei paciente (R.F.

în vârstă de 34 ani) cunoscută cu diabet de tip 1 insulino-dependent de 11 ani şi edentaţie parţială întinsă clasa I-a Kennedy cu o modificare mandibulară, protezată amovibil în urmă cu aproximativ 1 an. Pacienta s-a prezentat în cabinet alarmată de apariţia unei leziuni hiperplazice la nivelul vestibului inferior, extinsă spre mucoasa jugală dreaptă, leziune apărută în urma protezării amovibile (fig. 5.44).

a

b

Pacienta R. F. – aspectul intraoral iniţial (Cazuistica Disciplinei Clinica şi Terapia EPI) a-arcada inferioară; b-relaţia de ocluzie

a

b

Pacienta R. F. – aspectul intraoral după îndepărtarea aparatelor gnatoprotetice a-dinţii restanţi; b-proteza elastică mandibulară

Fig. 5.44.

Cazul clinic a impus recoltarea unei biopsii care a fost examinată anatomopatologic (fig. 5.45). În coloraţia HE, s-a evidenţiat prezen   

ţa hiperplaziei epiteliale cu moderată acantoză, elongarea crestelor epiteliale, zone de orokeratoză cu paracheratoză. Proliferarea celulelor bazale a fost uşor identificată.

111 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 5.45. Biopsia recoltată

Corionul a fost de asemenea hiperplazic, pe seama proliferării ţesutului conjunctiv, unde a fost observată fibroză moderată şi infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (fig. 5.46). Pentru investigarea IHC au fost folosiţi următorii markeri: CD20, CD3, CD8, CD138, Ki67 şi p53.

Fig. 5.46. Pacienta R. F. - hiperplazie de celule bazale; minim infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar în corion. HE x 40

Teste salivare: Analiza cantitativă se face prin determinarea fluxului salivar de repaus şi a fluxului salivar stimulat, iar cea calitativă prin determinarea capacităţii tampon a salivei sau prin măsurarea pH-ului. Testele salivare sunt importante atât în etapa preprotetică, cât şi în elaborarea tentativei de proiect. B. Unităţile odonto-parodontale Reprezintă un examen complementar    

deosebit de necesar în terapia edentaţiei, deoarece vizează în mod particular dinţii restanţi din cavitatea orală, care vor primi elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare sau care vor avea rol de viitori dinţi stâlpi. Studiul de model Constituie un examen complementar care oferă posibilitatea vizualizării unor zone greu accesibile examenului clinic şi aprecierii mai bune a unora dintre elemente-

112 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

le pozitive şi negative ale câmpului protetic. Modelele vor fi examinate separat, în ocluzie şi montate în simulator. În fazele pre- şi postprotetice analiza lui va urmări etapele examenului clinic, iar în fazele de stabilire a tentativei de proiect pentru protezele mobile se va analiza şi echilibrul forţelor active şi de rezistenţă (prin diagramele statică, dina-

mică). Analiza la paralelograf se va efectua în cazul în care tratamentul constă într-o proteză scheletată. Modelul de studiu permite o analiză mai riguroasă a spaţiului protetic potenţial decât la nivelul cavităţii orale, deoarece este mai accesibil măsurătorilor şi proiectării planului terapeutic (fig. 5.47).

Fig. 5.47. Modele de studiu

În cazul în care lipsesc molarii de minte, se vor examina cu atenţie tuberozităţile maxilare şi tuberculii piriformi mandibulari, la care se vor urmări volumul, sensul şi gradul de retentivitate. Se recomandă ca ocluzia statică să fie analizată cu modelele montate în simulator, apreciindu-se rapoartele în cele 3 planuri (sagital, transversal şi vertical) pentru fiecare grup de dinţi, după reperele ocluzale ale lui Angle (fig. 5.48 a, b). Camera intraorală → comportându   

se ca o cameră video, permite captarea unor imagini inaccesibile vederii directe, precum şi posibilitatea stocării şi prelucrării lor. Camera intraorală produce un impact semnificativ asupra comunicării dintre medic şi pacient, în special la tineri. Examenul radiografic → reprezintă principalul examen complementar utilizat în stomatologie, iar în protetică formează suportul paraclinic al diagnosticului. Investigaţia radiologică a afecţiunilor din sfera orală dispune de un număr de metode de 113 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

examinare, care se completează reciproc prin informaţiile furnizate, dacă metodele

respective au fost aplicate corect şi cu competenţă.

b)

a)

Fig. 5.48. Analiza modelelor de studiu în ocluzie

Radiografia retro-dento-alveolară Este deosebit de utilă la nivelul dinţilor restanţi, în special al celor limitrofi breşei edentate, care vor susţine viitoarele con-

strucţii protetice. Aceasta se poate realiza prin tehnica bisectoarei, tehnica paralaxei sau tehnica bite-wing (permite depistarea leziunilor interdentare) – fig. 5.49.

Fig. 5.49. Radiografie retrodentoalveolară prin tehnica bite wing

   

114 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Principalele obiective vizate sunt: 1. Procesul alveolar la nivelul dinţilor stâlpi, analizat din punct de vedere cantitativ (înălţimea procesului alveolar) şi calitativ (aspectul traveelor osoase); 2. Lamina dura la nivelul dinţilor stâlpi (se urmăresc zonele în care apar subţieri sau îngroşări ale acesteia); 3. Spaţiul periodontal, la care urmărim lărgirea acestuia de cauză infecţioasă acută/cronică sau de etiologie traumatică (traumatism ocluzal, suprasolicitări de cauză protetică, solicitări nefiziologice date de EMSS); 4. Rădăcinile dinţilor stâlpi (numărul, lungimea, morfologia, tratamentele endodontice, reacţiile apicale, raportul coroană-rădăcină); 5. Coroana dentară, la care se urmăresc cariile secundare, raportul obturaţiilor sau leziunilor odontale cu camera pulpară,

aspectul adaptării la colet a lucrărilor protetice existente; 6. Crestele edentate: existenţa sau inexistenţa corticalei externe care acoperă creasta alveolară; mărimea, continuitatea şi orientarea traveelor osoase. Radiografia digitală Radiografia digitală (fig. 5.50) are următoarele avantaje: - permite o mai bună vizualizare a zonelor cu densităţi mici ale osului, oferind imagini fidele; chiar dacă rezoluţia geometrică este mai redusă faţă de radiografia clasică, rezoluţia de densitate este mult mai mică; - oferă posibilitatea unei prelucrări ulterioare a imaginii; - expunerea la radiaţii este redusă până la mai puţin de 10% comparativ cu tehnicile convenţionale.

Fig. 5.50. Radiografie digitală    

115 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Sistemul utilizează un senzor plasat în cavitatea orală, care reacţionează la emisiile de raze X în mod asemănător camerei video, înregistrând radiaţia luminoasă şi transformând-o în imagine. Astfel, medicul poate beneficia de datele radiologice aproape imediat. Radiografia panoramică: (pantomografia concentrică, ortopantomografia, pantomografia excentrică) Oferă o imagine de ansamblu a arcadelor dento-alveolare, permiţând observarea spaţiilor protetice potenţiale, împreună cu

stadiile evolutive ale complicaţiilor locale şi loco-regionale (fig. 5.51). Avantajele acestei tehnici constau în: - posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de postură, a A.T.M., rapoartele între elementele anatomice, structura osoasă, ramul ascendent al mandibulei, apofizele coronoide, forma şi structura condililor temporali şi mandibulari, sinusurile maxilare, fosele nazale, canalul mandibular. - deformarea filmului este minimă. - cantitate a de radiaţii X este mult diminuată.

Fig. 5.51. Ortopantomografie

Radiografia cefalometrică (faţă, profil, axială) Precizează diagnosticul unor modifi-

   

cări morfologice ale substratului osos (fig. 5.52 a, b), anomalii primare sau secundare, asimetrii craniofaciale.

116 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

a)

b)

Fig. 5.52. Radiografía cefalometrică (a); Analiză computerizată (b)

Fig. 5.53. Teleradiografia de profil, cu marcarea punctelor şi traseelor cefalometric    

117 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Teleradiografia de profil Introducerea teleradiografiei de către Hofrath în Germania în 1934 şi de Broadbent în Statele Unite, a reprezentat o inovaţie în domeniu şi totodată găsirea unei unelte paraclinice pentru studiul anomaliilor dento-maxilare şi al disproporţiilor scheletice care coexistă cu prezenţa edentaţiilor. Scopul iniţial al teleradiografiei de profil, a fost de studiere a tiparelor de creştere a complexului cranio-facial. Apoi, teleradiografia de profil a devenit curând o modalitate indispensabilă de evaluare a proporţiilor dento-faciale şi de elucidare a cauzei anatomice a anomaliilor dento-maxilare, făcând posibilă analiza rapoartelor existente (fig. 5.53) între componentele masivului cranio-facial (baza craniului, maxilare, alveole, dinţi, părţi moi).

tui sistem, comparativ cu metodele radiografice clasice şi examenul clinic uzual.

Sistemul DIAGNODENT Raza laser a dispozitivului KaVo DIAGNOdent (fig. 5.54, 5.55) pătrunde aproximativ 2 mm în fisurile din smalţ şi detectează modificările patologice pe baza diferenţei de fluorescenţă dintre substanţa dentară sănătoasă şi cea afectată. Utilizează o scală de valori şi un semnal sonor de alertă şi nu expune pacientul la radiaţii.

C. Articulaţia temporomandibulară Articulaţia temporo-mandibulară este formată din două componente majore, asociind elemente ca: - radioopace (scheletul temporomandibular); - radiotransparente (complexul menisco-capsulo-ligamentar şi muşchii). Explorarea A.T.M. se efectuează bilateral, comparativ şi trebuie să aibă în vedere toate elementele articulare şi relaţia acestora cu sistemul articular dentar. Tehnicile imagistice moderne au înlocuit, în mare măsură, explorarea radiologică convenţională a A.T.M. (inclusiv artrografia). În prezent se apelează la radiografia panoramică, OPT, tehnica Scanora (cu indicaţii speciale în implantologie), tehnica Dentascan sau Dental C.T., Artro-cinegrafia, computer-tomografia (inclusiv ArtroC.T.) şi R.M.N.

Fig. 5.54. KaVo DIAGNOdent

Este o metodă adjuvantă în depistarea precoce a leziunilor carioase. Facilitatea şi abilitatea de a oferi un diagnostic solid şi obiectiv (> 90%) reprezintă avantajele aces   

Fig. 5.55.

Scopul utilizării acestui dispozitiv pe bază de lumină laser a fost de a investiga într-o manieră non-invazivă gradul de demineralizare a dinţilor, care ulterior conduce către caria dentară (fig. 5.56).

118 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.56.

Radiografia simplă Radiografia simplă a articulaţiei temporo-mandibulare se bazează pe efectul fotochimic al radiaţiilor şi se execută sub incidenţe diferite care urmăresc evitarea suprapunerilor osoase: PARMA, SCHUL-

LER (fig. 5.57, 5.58), LACRONIQUE, FRANK. Pe imaginile obţinute se analizează structura şi integritatea contururilor osoase, precum şi modificările interliniului articular, poziţia condilului în cavitatea glenoidă şi în excursia de deschidere.

Fig. 5.57. Incidenţa Schuller (gura deschisă)

   

Fig. 5.58. Incidenţa Schuller (gura închisă)

119 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Artrografia temporomandibulară Artrografia este examenul radiologic al spaţiilor intraarticulare şi periarticulare practicat cu ajutorul substanţelor de contrast iodate sau cu ajutorul aerului. Reprezintă o posibilitate de a evidenţia meniscul articular după ce în prealabil se efectuează o puncţie articulară uni- sau bicamerală şi se introduce un mediu de contrast opac sau gazos (contrast negativ). Această metodă traumatică de explorare este din ce în ce mai rar folosită, fiind înlocuită de explorarea computer-tomografică (inclusiv CineCT- pentru studiul dinamic). Artroscopia cu fibră optică Este o metodă de explorare care renunţă la folosirea substanţei de contrast şi la iradierea pacientului şi permite, sub anestezie, o vizualizare directă a elementelor articulare prin intermediul endoscopului prevăzut cu fibră optică. Are avantajul de a evidenţia caracteristicile de dinamică articulară în timp real. Tehnica, deşi invazivă, oferă posibilitatea examinării precise a tuturor structurilor interne articulare, cu posibilitatea, totodată, a obţinerii unor imagini foto sau video relevante. Se pot inspecta astfel fibro-cartilajele temporal şi condilian, discul articular, fixarea lui, pereţii capsulari şi aspectul membranei sinoviale din spaţiul articular superior. În acest mod, condiţiile patologice pot fi văzute cu claritate. Se poate preleva, de asemenea, lichid sinovial sau material biopsic, permiţând în urma unor examene complementare, citologice, histologice sau biochi mice, stabilirea unui diagnostic de certitudine. Investigarea artroscopică a ATM, deşi este o metodă invazivă, este net superioară examenului RMN, oferind o evaluare diagnostică exactă    

a spaţiului articular superior. Este astfel posibil a face o stadializare a modificărilor, ceea ce furnizează date privind prognosticul terapiei conservatoare, permiţând totodată stabilirea unor indicaţii privind terapia chirurgicală ulterioară. Cineradiografia Este o metodă evoluată de studiu radiologic al articulaţiei, în poziţie statică şi dinamică. Utilizează un amplificator de luminescenţă pentru o mai bună definiţie a imaginii iar pe mandibula şi maxilar se aşează câţiva markeri metalici pentru reperarea exactă a rapoartelor intermaxilare. Varianta modernă a cineradiografiei este cinefluorografia care se bazează pe efectul de fluorescenţă şi legea absorbţiei selective, utilizând imagini color cu posibilităţi sporite de prelucrare. Tomografia Reprezintă o altă metodă folosită în diagnosticarea sistemului stomatognat, care permite studiul pe secţiuni în plan sagital cu ştergerea structurilor de deasupra şi sub planul de secţiune. Pe imagine (fig. 5.59) apare evidenţiat stratul de ţesut străbătut continuu de fascicolul de radiaţie, straturile supra şi subiacente planurilor de secţiune fiind şterse din cauza mişcării. Cuantificarea modificărilor rapoartelor articulare urmează analizei morfologice descriptive şi este reprezentată de bilanţul Rickets. Se are în vedere forma cavităţii glenoide, a condilului mandibular şi temporal, centrarea condilului în cavitatea glenoidă, aprecierea interliniului articular, forma şi dimensiunea pantei articulare, circumferinţa şi structura circumferinţelor osoase(resorbţii, uzuri, scleroze).

120 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.59.

Tomodensitometria Metoda permite studiul unor imagini de secţiuni succesive, al dimensiunilor morfologice şi al structurilor elementelor ATM. Este mai puţin iradiantă decât tomografia şi permite aprecierea stării suprafeţelor osoase (geode, neregularităţi), interliniului articular, dar mai ales evaluează stare muşchilor. Computer-tomografia Computer tomografia (CT) este o metodă utilizată în diagnosticarea tulburărilor interne la nivelul A.T.M. survenite în urma stării de edentaţie, cât şi a altor anomalii articulare. Computer-tomografia (CT) face parte din explorările imagistice secţionale, fiind o metodă relativ recentă rezultată din combinarea utilizării razelor X şi a computerului. CT se bazează pe două principii: - măsurarea atenuării unui fascicul de raze X ce traversează un corp şi calculul

   

coeficientului său de atenuare, deci a densităţii sale radiologice; - reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite, practic realizând o reproducere bi-dimensională a realităţii tridimen-sionale. Imaginea CT (fig. 5.60a, b) reprezintă etalarea anatomică a unei secţiuni axiale a corpului uman de o grosime prestabilită, prin măsurători ale absorbţiei razelor X făcute din diverse unghiuri în jurul corpului uman. Este posibilă reconstituirea sagitală bidimensională care oferă imaginea modificărilor structurilor osoase şi reconstituirea tridimensională care permite reconstituirea aproximativă a scheletului. CT relevă modificările de structură şi de volum ale osului, făcând posibilă aprecierea statică şi dinamică a poziţiei meniscului, precum şi corelarea cu tulburările articulare (fig. 5.61).

121 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 5.60a. Poziţie normală a meniscului articular, posterior şi superior de condil

Fig. 5.60b. Menisc dislocat, anterior de condil

Fig. 5.62. Secţiune panoramică îngustă (5,3 mm) (a) şi largă (25,6 mm) (b), ce oferă acurateţe măsurătorilor anatomice

Fig. 5.61. CT articulaţie temporo-mandibulară

Spre deosebire de computer tomografele convenţionale, care sunt voluminoase şi dificil de procurat şi întreţinut, computer tomografia de transmisie de raze X în geometrie cone-beam (CBCT) este uşor de utilizat în practica stomatologică curentă, unde se pune accent pe cost şi bineînţeles cantitatea de doză iradiantă; spaţiul de depozitare este limitat şi zona de scanat se află exclusiv în regiunea capului. CBCT oferă posibilitatea obţinerii imaginilor secţionate în plan axial, coronal şi sagital, în timp real (fig. 5.62). Un avantaj major îl constituie faptul că există posibilitatea ajustării rezoluţiei de densitate (fig. 5.63), pentru perceperea mai bună a limitei dintre două ţesuturi. CBCT este util în terapia implantară, chirurgicală maxilo-facială, afecţiuni ATM, evaluarea fracturilor cranio-faciale pre şi postoperatorii.

   

Fig. 5.63. Imagine panoramică reformatată (a), cu detalii asupra mai multor secţiuni transaxiale (b) ce reflectă patologia osoasă mandibulară stângă şi poziţia canalului alveolar inferior

Utilizarea navigării 3D este deosebit de importanta pentru cazurile de edentaţie parţial întinsă ce vor fi rezolvate prin metoda implantară (fig. 5.64).

122 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.64. (Cazuistica Prof. Norina Forna)

Rezonanţa magnetică nucleară Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) constituie o metodă non-invazivă de examinare a afecţiunilor neuro-musculoscheletale. Obţinerea imaginilor prin rezonanţă magnetică nucleară are la bază tehnologia rezonanţei magnetice nucleare (RMN) utilizată în chimie pentru determinarea structurii substanţei. IRM se bazează pe descoperirea făcută în 1946 de Felix Bloch şi Edward Purcell (Premiul Nobel, 1952), care au constatat că în prezenţa câmpului magnetic intens, nucleele se comportă ca nişte magneţi. Imaginile prin rezonanţă magnetică nucleară se obţin ca urmare a absorbţiei şi emisiei energiei din domeniul radiofrecvenţelor (RF) ale spectrului electromagnetic de către spinii protonilor. În comparaţie cu CT-ul, investigaţiile prin RMN redau ţesuturile moi, din acest punct de vedere fiind superior CT-ului.    

Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor disfuncţionale ale articulaţiei temporomandibulare (A.T.M.), în care modificările morfologice sunt minime sau dificil de evidenţiat, a făcut progrese remarcabile în ultima decadă, prin introducerea unor noi tehnici imagistice, precum rezonanţa magnetică nucleară (RMN) şi artroscopia. RMN s-a impus ca metodă de elecţie neinvazivă, prin punerea în evidenţă a structurilor musculare, discoligamentare şi cartilaginoase (fig. 5.65). S-a constatat, însă, că nu pot fi puse în evidenţă modificările morfologice ale meniscului, perforările şi corpusculii mici liberi intraarticulari. RMN se bazează pe principiul supunerii organismului uman influenţei unui câmp electromagnetic de 60 000 de ori mai puternic decât cel terestru. Această sursă este reprezentată de un scanner care conţine electromagneţi puternici suprară-

123 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

ciţi cu heliu lichid. Protonii atomilor de hidrogen aflaţi în mişcare vor fi orientaţi spre poli, fiind supuşi influxului electromagnetic. Dacă scannerul emite o excitaţie cu o undă radio asupra acestor protoni, ei vor reveni la poziţia iniţială printr-o mişcare în spirală, declanşând semnale radio proprii. Un computer le va transforma într-o imagine a zonei investigate,

apărând astfel pe un ecran, foarte clar, atât ţesuturile dure, cât şi cele moi, ale articulaţiei examinate. Imaginile de RMN pot fi obţinute în planurile sagital, axial şi frontal. Cu ajutorul RMN, se poate stabili diagnosticul de articulaţie normală, de dislocare anterioară a discului, cu sau fără repoziţionare la deschiderea gurii, modificări preartrozice.

Fig. 5.65. Fenomene artrozice la nivelul ATM observate prin RMN în plan sagital (1-canal auditiv extern, 2-condil, 3-tubercul articular)

Scintigrafia osoasă Utilizarea scintigrafiei în diagnosticul afecţiunilor ATM este mai rar întâlnită în comparaţie cu metodele tradiţionale imagistice. Scintigrafia permite aprecierea funcţională a ţesutului osos (activitatea osteoblastică, vascularizaţia osoasă), fiind capabilă de a detecta remanierile osoase la acest nivel. Scintigrafia este o metodă de explorare paraclinică care constă în injectarea endove   

noasă sau ingestia unui marker radioactiv cu afinitate selectivă determinată de organul sau ţesuturile vizate. Pe baza acestei afinităţi se studiază distribuţia topografică a izotopului radioactiv. Metoda foloseşte un detector special numit ,,cameră de scintilaţie” sau cameră gama. Această tehnică face posibil la nivelul ATM studiul calitativ şi cantitativ al elementelor articulare, permiţând o evaluare anatomică şi structurală complexă.

124 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

D. Musculatura Amplitudinea şi topografia edentaţiei influenţează în mod direct capacitatea motorie a diferitelor grupe musculare. Investigarea componentei musculare a sistemului stomatognat se poate efectua prin tonometrie şi electromiografie. Tonometria Metoda oferă informaţii cu privire la tonusul muscular, evaluând inegalitatea tensiunilor musculare în fazele de repaus şi în fazele funcţionale de masticaţie-deglutiţie, fonaţie, evidenţiind prezenţa dezechilibrelor neuro-musculare. Metodele variază în funcţie de grupele musculare, fiind diferite la muşchii orbiculari şi ai limbii faţă de muşchii manducatori. Electromiografia Este o metodă bazată pe recoltarea biocurenţilor de la nivelul muşchilor sistemului stomatognat, utilizând electrozi de suprafaţă sau de profunzime (fig. 5.66).

mai în diagnosticul şi evoluţia disfuncţiilor, ci şi în restabilirea terapeutică a planului de ocluzie. E. Cinematica mandibulară Mandibulokineziografia Metoda permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandibulare şi se realizează prin: - teste de mişcare mandibulară: deschidere, închidere, lateralitate dreaptă – stângă, propulsie; - înregistrarea diagramei Posselt; - investigarea mişcărilor funcţionale (masticaţia şi deglutiţia). F. Ocluzia dentară Examenul gnatosonic Înregistrează zgomotele normale şi anormale rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM. Examenul gnatofonic Metoda constă în aplicarea analizei spectrale a sunetelor şi cuvintelor în stomatologie, în scop de diagnostic corect al modificărilor cantitative şi calitative ale vorbirii şi al orientării tratamentului recuperator.

Fig. 5.66. Electromiograf

Analiza T-Scan Numită şi analiză ocluzală computerizată, metoda investighează contactele dento-dentare, permiţând echilibrarea planului de ocluzie la nivelul dinţilor naturali sau artificiali, prin înregistrarea forţelor ocluzale.

Investigarea se face în paralel, grupele musculare de pe partea dreaptă comparativ cu partea stângă. Spasmele musculare şi contracţiile inegale apar pe E.M.G. cu amplitudini şi frecvenţe ridicate. Analiza componentei neuromusculare este utilă nu nu-

G. Relaţiile mandibulo-craniene Examinarea paraclinică a relaţiilor mandibulo-craniene se realizează cu ajutorul simulatoarelor (mecanice sau electromecanice), articulatoarelor (nepro-gramabile,

   

125 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

semiadaptabile sau individuale), cheilor de ocluzie, arcurilor faciale. Examenul gnatofotostatic Se utilizează atât în investigarea ocluziei cât şi a relaţiilor mandibulo- craniene ce se însoţesc de dizarmonii dentomaxilare. Se practică sub forma fotografiei intraorale în intercuspidare maximă şi relaţie centrică şi a fotografiei extraorale de faţă şi profil.

Diagnosticul edentaţiei parţiale întinse Având la dispoziţie motivele principale pentru care pacientul se prezintă, se poate pronunţa un diagnostic de urgenţă, după care, în urma investigaţiilor clinice şi paraclinice se stabileşte un diagnostic iniţial. În funcţie de derularea etapelor clinice de tratament se aplică un diagnostic de etapă, urmat de diagnosticul final, stabilit la încheierea cazului. Diagnosticul loco-regional interesează starea de integritate şi/sau tabloul lezional al componentelor SS, vizând etapele: morfoclinice şi topografice, etiologia, forma clinică, tulburarea funcţiilor, evoluţia, complicaţiile şi prognosticul. Astfel, în elaborarea diagnosticului vom parcurge următorii paşi: - diagnosticul pulpar şi odontal - diagnosticul parodontal (gingivite, parodontite) - statusul mucoasei bucale, limbii şi glandelor salivare - diagnosticul de edentaţie - statusul ocluzal - diagnosticul de integritate sau de afectare a ATM - diagnosticul de integritate sau afectare musculară

   

- statusul relaţiilor intermaxilare - diagnosticul de integritate osoasă şi a cavităţilor sinusale - diagnosticul chirurgical - diagnosticul de integritate homeostazică - statusul de igienă oro-dentară (indicii de placă, tartru). Fiecare dintre cele 12 diagnostice vor conţine elemente morfo-clinice, funcţionale, etiologice, de evoluţie, complicaţii, diagnostic diferenţial şi evaluări prognostice când se instituie tratamentul şi în eventualitatea în care acesta nu se instituie. Câmpul protetic, privit prin prisma conceperii planului protezei parţiale, poate fi divizat, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, în două zone distincte: zone protetice pozitive şi zone protetice negative. a) Zonele protetice pozitive Zonele protetice pozitive sunt reprezentate de acele elemente ale câmpului protetic cu care proteza vine în contact intim, asigurându-i menţinerea, sprijinul şi stabilizarea (Tabelele 5.14, 5.15). b) Zonele protetice negative Zonele protetice negative sunt acele zone ale câmpului protetic care trebuie ocolite de proteză sau despovărate de presiuni (Tabelele 5.16, 5.17, fig. 5.67). Tabelul 5.14. MAXILAR 1. Dinţii restanţi

1. Dinţii restanţi

2. Crestele alveolare

2. Crestele alveolare

3. Tuberozităţile maxilare

3. Tuberculul piriform

4. Bolta palatină

126 

MANDIBULĂ

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Tabelul 5.15. Rolul zonelor protetice pozitive: DINŢII RESTANŢI

Asigură sprijinul parodontal al protezei, menţinerea directă şi indirectă, stabilitatea orizontală a protezei.

CRESTELE ALVEOLARE

Asigură sprijinul muco-osos al şeilor, în special în edentaţiile terminale şi frontale întinse, stabilizarea orizontală a protezei şi un oarecare grad de menţinere a protezei prin adeziune.

BOLTA PALATINĂ

Asigură sprijinul muco-osos al bazei protezei stabilizarea orizontală a protezei când bolta este adâncă şi menţinerea prin adeziune, mai ales când bolta este plată.

TUBEROZITĂŢILE MAXILARE

Asigură sprijinul muco-osos pentru şeile terminale, stabilizarea orizontală a protezei şi menţinere numai atunci când tuberozitatea este retentivă.

TUBERCULUL PIRIFORM

Asigură sprijinul muco-osos al şeilor terminale, mai ales când rezilienţa mucoasei la acest nivel este minimă, şi stabilizarea în sens mezio-distal când tuberculul este oblic.

Tabelul 5.16. MAXILAR

MANDIBULĂ

1. Parodonţiul marginal

1. Parodonţiul marginal

2. Papila retroincisivă

2. Frenul lingual

3. Rugile palatine

3. Inserţia planşeului bucal în zona linguală centrală

4. Rafeul median

4. Mucoasa procesului alveolar în zona linguală

5. Torusul palatin

5. Linia milohioidiană

6. Zonele grăsoase Schroeder

6. Bridele laterale

7. Bridele laterale

7. Torusul mandibular

8. Inserţiile musculare

8. Inserţiile musculare

9. Inserţiile ligamentare

9. Inserţiile ligamentare

10. Papila interdentară şi mucoasa procesului alveolar în dreptul conectorilor secundari interdentari 11. Zonele muco-osoase vestibulare, care uneori sunt retentive interferând cu marginile şeilor 12. Zona dentară până la unirea acestui conector secundar cu braţul opozant 13. Mucoasa procesului alveolar, parodonţiul marginal în dreptul conectorului de întărire al pintenului distal la croşetele cu 4 braţe (inelare) 14. Toate proeminenţele osoase dureroase la presiuni digitale 15. Mucoasa procesului alveolar, parodonţiul marginal şi zona dentară subecuatorială din dreptul conectorului secundar al braţelor retentive ale croşetelor divizate

   

127 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Tabelul 5.17. Protejarea zonelor protetice negative

   

PARODONŢIUL MARGINAL

- trebuie să fie ocolit de proteză la o distanţă de 5 mm - se impune o foliere de 0,20 mm dacă va fi acoperit de proteză

PAPILA RETROINCISIVĂ

- va fi ocolită sau despovărată prin foliere de 0,20 - 0,30 mm

RUGILE PALATINE

- dacă un conector principal ajunge în această zonă, el trebuie să se termine în depresiunea dintre două rugi - acoperirea rugilor palatine de către baza protezei impune despovărarea prin foliere, în grosime de 0,20 - 0,30 mm

RAFEUL MEDIAN

- trebuie despovărat prin foliere în grosime de 0,30 - 0,40 mm

TORUSUL PALATIN

- când este de mărime mică sau medie, va fi despovărat de presiuni prin foliere de 0,50 - 1,00 mm - un torus mare poate fi ocolit de conectorul principal, sau va fi îndepărtat chirurgical

ZONELE SCHROEDER

- conectorul principal nu va ajunge până în această zonă

BRIDELE LATERALE INSERŢIILE MUSCULARE INSERŢIILE LIGAMENTARE

- vor fi ocolite de proteză prin adaptarea corectă a lingurii individuale şi apoi prin modelarea şi extinderea funcţională a amprentei definitive.

FRENUL LIMBII INSERŢIA PLANŞEULUI BUCAL ÎN ZONA LINGUALĂ CENTRALĂ

- condiţionează alegerea conectorului principal. - amprentarea precisă a acestei zone presupune o adaptare corectă a lingurii individuale şi mişcări funcţionale ale limbii în timpul amprentării definitive

MUCOASA PROCESULUI ALVEOLAR ÎN ZONA LINGUALĂ

- despovărare prin foliere în funcţie de sprijinul protezei, rezilienţa mucoasei crestelor terminale, înclinarea sau retentivitatea anatomică a procesului alveolar - folierea va fi astfel cuprinsă între 0,30 - 2,00 mm

LINIA MILOHIOIDIANĂ BRIDELE LATERALE INSERŢIILE LIGAMENTARE INSERŢIILE MUSCULARE

- adaptare corectă a lingurii individuale în limite fiziologice - extinderea funcţională a amprentei finale

TORUSUL MANDIBULAR

- când este mic sau mijlociu, trebuie foliat cu o folie în grosime de 0,5 - 1,00 mm - un torus foarte mare va fi îndepărtat chirurgical

PROEMINENŢE OSOASE

- îndepărtare chirurgicală

128 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 5.67. Zona protetică negativă din dreptul conectorilor secundari

   

129 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fişa clinică, de diagnostic şi tratament elaborată în cadrul Clinicii de Protetică Iaşi (2008-2009):

   

130  130 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

131 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

132 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

133 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

134 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

135 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

136 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

137 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

138 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

139 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

140 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

141 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

142 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

143 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

144 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

145 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

146 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

147 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

   

148 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

   

149 

   

XW

   

68 

   

CAP. 6

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

   

151  55 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Indicaţii şi contraindicaţii Protezele parţiale sunt indicate în orice tip de edentaţie parţială, astfel încât contraindicaţiile sunt reduse, însă putem vorbi de un caracter limitat în contextul reabilitării implanto-protetice, care de multe ori nu poate fi transpusă practic datorită stării generale afectate, ce atrage imposibilitatea realizării pregătirii specifice. Este adevărat că edentaţia parţială de clasa I şi II Kennedy reprezintă indicaţia de elecţie dar şi edentaţiile de clasa III şi IV Kennedy pot beneficia cu succes de această terapie. - Protezele parţial mobile sunt indicate la bolnavii cu stare generală bună şi psihic echilibrat în special acolo unde starea de igienă orală este precară. - Beneficiază de această terapie protetică bolnavii tineri cu camera pulpară voluminoasă şi copiii în perioada de creştere deoarece terapia conjunctă poate bloca dezvoltarea suturilor. Mijloacele protetice adjuncte parţiale au contraindicaţii restrânse: - Acestea sunt dictate de starea generală alterată sau un psihic neechilibrat. - Infecţiile cronice sau acute (lues, TBC, actinomicoză) sau leziuni precanceroase contraindică aplicarea protezelor parţial mobile până la rezolvarea lor. - Cavităţile orale neasanate nu beneficiază de terapie prin proteze adjuncte decât după asanarea lor. - Câmpurile protetice nefavorabile necesită în prealabil o terapie proprotetică chirurgicală. Protezele adjuncte parţiale sunt mai biologice deoarece nu necesită rezecţii tisulare importante şi refac corespunzător morfologia şi funcţiile sistemului stomatognat.    

Se pot realiza uşor în condiţiile de dotare tehnică minimă şi au posibilităţi de igienizare mult mai uşoară şi mai corectă decât protezele conjuncte. Protezele adjuncte parţiale au dezavantajul că prin mobilizarea lor menţin bolnavul într-o stare de infirmitate creând adevărate psihoze cu fenomene de rejet psihic faţă de terapia amovibilă. Ele au un volum mult mai mare în raport cu cele conjuncte, creând uneori disconfort şi chiar tulburări de fonaţie şi deglutiţie care ulterior sunt compensate. Prin contactul întins cu epiteliul oral pot determina leziuni de decubit sau stări alergice iar în timp îşi pierd sensibilitatea accentuând resorbţia osoasă la nivelul suportului osos, mărind astfel solicitarea dinţilor restanţi pe care se ancorează.

Protezareaprovizorie (de tranziţie): proteza acrilică) Proteza parţial mobilă acrilică reprezintă o soluţie de tranziţie în algoritmul terapeutic de reabilitare a edentaţiei parţial întinse, absolut necesară repoziţionării cranio-mandibulare şi redimensionării etajului inferior. Situaţiile clinice cele mai frecvente care necesită proteze imediate cu caracter provizoriu sunt (fig. 6.1): - Arcade dentare integre la care se vor executa extracţii în zona frontală şi laterală în mai multe etape; - Arcade dentare integre la care apare o breşă redusă în zona frontală; - Arcade dentare edentate parţial protezate prin restaurări fixe la care se recomandă ablaţia punţilor dentare în scopul refacerii lor; - Arcade dentare edentate parţial protezate adjunct la care se recomandă noi extracţii, cu transformarea protezei parţiale în proteză totală.

152 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 6.1.

Protezarea de urgenţă poate rezolva situaţii limită, când considerente personale ale pacientului, de maximă urgenţă - fizionomie, fonaţie, o impun. Principalul scop al protezării de urgenţă este acela de a conserva integritatea morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat, de a menaja psihic bolnavul, şi în condiţiile unor intervenţii chirurgicale de amploare, complexe şi care necesită un timp mai îndelungat de refacere înainte de protezarea ulterioară (fig. 6.2 a, b, c).

Fig. 6.2b.

Fig. 6.2c.

Fig. 6.2a.

Această variantă terapeutică oferă posibilitatea dirijării cicatrizării, întrucât proteza va acţiona ca un conformator, contribuind astfel la procesul vindecării unor zone ale fibro-mucoasei de acoperire sau parodontale periferice, ajutând la pregătirea câmpului protetic în vederea amprentării respective. Astfel fenomenele de resorbţie osoasă pot fi reduse, va orienta funcţional organizarea trabeculelor osoase, ameliorând şi procesul de cicatrizare şi cel de osteogeneză.

   

Proteza de temporizare amână din considerente biologice protezarea definitivă. Monitorizarea clinică a parodonţiului şi ocluziei şi temporizarea tratamentului definitiv au echivalentul unui element de prudenţă. Capacitatea de vindecare sau compensare, depinzând de vârsta pacientului sau gravitatea afecţiunii, poate grăbi sau întârzia aplicarea protezei definitive. Funcţie de fiecare caz se indică şi proceduri recuperatorii, fizioterapice, chinezioterapice, medicamentoase care au rolul de a anula orice proces inflamator şi de a contribui o dată în plus la repoziţionarea mandibulo-craniană corectă, la protejarea câmpului protetic, întregind dezideratul terapiei de condiţionare tisulară. Importanţa utilizării protezării mobile relevă următoarelor aspecte:

153 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

- obligativitatea izolării substructurilor de mediul oral şi de agenţii fizici datorită plăgii create prin preparare; - împiedicarea migrărilor odontale şi imobilizarea elementelor odonto-parodontale, - protejarea parodonţiului marginal şi dirijarea cicatrizării lui; refacerea temporară a funcţiilor pierdute prin preparare; - conservarea rapoartelor mandibulocraniene.

Structura protezei parţial acrilice Proteza parţial acrilică este compusă din următoarele elemente (fig. 6.3): 1. Şeile protezei 2. Arcada dentară artificială 3. Conectorul principal 4. Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare

Elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare

Şea acrilică

Conector principal acrilic

Arcada dentară artificială

Fig. 6.3.

1. Şeile acrilice Şeile reprezintă principalele elemente ale protezelor parţial amovibile, în contact direct cu creasta edentată, ce refac din punct de vedere morfo-funcţional deficitul produs prin edentaţie, având următoarele caracteristici: - au rolul de suport al dinţilor artificiali şi de transmitere a forţelor masticatorii spre suportul muco-osos şi dento parodontal; - transmit forţele de solicitare conectorului principal; - se opun forţelor de deplasare verticale şi orizontale constituind şi un element antibasculant; - sunt realizate din polimetacrilat de metil de grosime 2 mm; - amplitudinea şeilor este superpozabilă pe amplitudinea spaţiului protetic potenţial;    

- numărul acestora este în acord cu numărul spaţiilor protetice potenţiale; - prezintă doi versanţi: vestibular şi oral. Versantul vestibular se modelează şi se întinde până în zona de reflecţie a mucoasei mobile şi va fi îngroşat marginal şi corect modelat pentru a pune în valoare tonicitatea musculaturii orofaciale. Acest versant poate lipsi din şeaua frontală atunci când creasta edentată din aceasta zonă este proeminentă. La nivelul tuberozităţilor şi al tuberculului piriform şeaua acrilică va acoperi aceste zone biostatice (fig. 6.4). Versantul oral va trebui să aibă o înălţime egală cu cel vestibular pentru ca şeaua să prezinte o bună stabilitate. La contactul său cu dintele limitrof şeaua nu trebu154 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

ie să pătrundă în zonele retentive de sub ecuatorul protetic şi trebuie să protejeze papila interdentară şi parodonţiul marginal

(fig. 6.5). Marginea orală a şeii se continuă cu conectorul principal sub formă de plăcuţă palatină sau linguală.

Fig. 6.4.

Fig. 6.5.

2. Arcadele artificiale Arcadele artificiale susţinute de şeaua protetică sunt elemente componente ale protezei parţial acrilice, contribuind esenţial la refacerea funcţiilor perturbate ale sistemului stomatognat prin edentaţie. Elementele lor caracteristice sunt (fig. 6.6): - alegerea dinţilor artificiali trebuie să fie concordantă prin formă, culoare, grad de transluciditate cu dinţii restanţi integri sau cu restaurările fixe prezente pe arcadă; - pot fi realizate din porţelan sau acrilat, din metal şi acrilat sau metal şi porţelan. Dinţii acrilici pot fi prefabricaţi sau realizaţi prin stupuire, iar cei din porţelan pot fi    

anatofori sau faţete cu crampoane sau glisieră; - pentru a conserva stabilitatea reliefului ocluzal, în situaţiile clinice ce presupun solicitări ocluzale intense, se recomandă confecţionarea feţelor ocluzale din metal turnat sau realizarea din inlayuri metalice la nivelul stopurilor ocluzale. O altă modalitate este păstrarea de stopuri ocluzale metalice pornite din şa sau obturaţii de amalgam de argint pe feţele ocluzale. Realizarea arcadelor artificiale este guvernată de o serie de legi biomecanice ce trebuiesc bine cunoscute de clinician. Chayes demonstrează că suprafaţa unei şei trebuie să fie cel puţin dublă faţă de suprafaţa de secţiune, la colet, a dinţilor pe care îi

155 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

înlocuieşte. Acest autor propune realizarea unor şei cu dimensiuni strict raportate la suprafaţa dentară, dar suprafaţa şeilor fiind redusă duce la suprasolicitări ale suportului

muco-osos cu apariţia resorbţiei alveolare. Din acest motiv noi considerăm că suprafaţa şeii trebuie extinsă cât mai mult, în limitele funcţionale ale câmpului protetic.

Fig. 6.6.

Conod susţine că forţa de solicitare ocluzală trebuie să cadă în mijlocul şeii, la nivelul centrului geometric sau să fie cât mai aproape de dintele limitrof edentaţiei şi care contribuie la sprijinul dento-parodontal al protezei mobile. Atunci când se realizează proteze mobile fără sprijin ocluzal, forţele vor trebui să cadă în centrul geometric al şeii. Legea lui Ant urmăreşte micşorarea solicitării suportului muco osos prin diminuarea suprafeţei ocluzale a dinţilor artificiali cu 10% pentru fiecare dinte pe care îl înlocuieşte. Noi recomandăm ca suprafaţa ocluzală să nu fie redusă mai mult de 60% pentru a nu se diminua eficienţa masticatorie. Când se trece la o arcadă artificială se calculează suprafaţa după formula S’/S< >1. Când suprafaţa dintelui de pe proteză este mai mică decât a dintelui natural valoarea raportului va fi subunitară, iar forţa de solicitare va fi şi ea redusă. Ackermann a sintetizat principiile biomecanice ale realizării arcadelor artificiale în cadrul “Legii celor trei H”: - Heteropoziţia urmăreşte schimbarea ordinii dinţilor artificiali astfel încât dinţii cu suprafaţa ocluzală mai mare să fie    

plasaţi către centrul geometric al şeii în vederea realizării unei stabilităţi mai bune. Se inversează astfel poziţia între molarul 1 şi premolarul 2. - Heteromorfia urmăreşte modificarea morfologiei dinţilor artificiali faţă de cea a dinţilor naturali. Morfologia dinţilor artificiali se modifică prin reducerea suprafeţelor ocluzale astfel ca raportul S’/S să fie subunitar în vederea reducerii solicitărilor la nivelul arcadelor artificiale. Pentru reducerea forţelor parazitare de suprasolicitare se intervine şi asupra cuspidării suprafeţelor ocluzale. Suprafaţa ocluzală decuspidată înseamnă forţe ce cad în axul dintelui, ceea ce duce la o solicitare egală a suportului muco-osos. Atunci când suportul osos este suficient de înalt, realizând suprafeţe ocluzale decuspidate, obţinem o bună stabilitate a şeii dar scade eficienţa masticatorie. Feţele ocluzale cuspidate duc la descompunerea forţei verticale de presiune cu rezultante orizontale paraxiale ce destabilizează şaua protetică. - Heteronumărul se referă la reducerea numărului de dinţi în arcada artificială, în special la nivelul şeilor terminale. Ca regulă molarul trei nu se montează în arcada artifi-

156 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

cială pentru că nu suprasolicită zonele biostatice ale câmpului protetic. Uneori, când condiţiile de stabilitate a şeii sunt precare se renunţă şi la molarul 2. Între ultimul dinte montat pe şea şi extremitatea distală a şeii se rezervă un spaţiu de liber de 1 - 1,5 cm. Ackers recomandă să se execute atâtea şei câte breşe edentate sunt. 3. Conectorul principal acrilic Defineşte partea componentă a protezei parţial mobile cu rolul de a reuni într-o structură unitară, rigidă şi rezistentă elementele construcţiei protetice amovibile. La maxilar conectorul principal este orientat transversal la nivelul bolţii palatine, purtând denumirea de „placă acrilică palatinală”, în timp ce la mandibulă este dispus pe versantul oral al crestei alveolare dentare frontale, prezentându-se sub formă de placă acrilică linguală.

Conectorul principal acrilic palatinal are o grosime de 2 mm şi acoperă în totalitate bolta palatină, până la dinţii restanţi şi şei.

Faţa externă lustruită se realizează pe principiul replicii anatomice, având modelate rugile palatine şi papila bunoidă (fig. 6.7).

Fig. 6.7. Aspect al machetei feţei externe a protezei mobile modelată cu replica anatomică

Faţa mucozală a conectorului principal acrilic este nelustruită şi situată la distanţă de zonele ce nu suportă presiuni: torusul palatin, rafeul median, papila bunoidă, etc. În zona dinţilor restanţi va avea contact cu faţa palatină a lor, având rol de contracroşet, dar va menaja parodonţiul marginal al acestora peste care trece în punte. Conectorul principal acrilic palatinal poate fi ameliorat prin răscroire distală sau decupare, prin decoletare sau fenestrare (fig. 6.8a, b).

Fig. 6.8a. Conector principal - plăcuţă palatină totală

   

157 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.8b. Conector principal - plăcuţă palatină răscroită distal

Decoletarea se face în zona anterioară, distanţarea la colet fiind de 5-10 mm, iar răscroirea distală şi fenestrarea vor fi efec-

tuate cu multă grijă pentru a nu se produce destabilizarea protetică (fig. 6.9 a, b).

Fig. 6.9a. Conector principal - plăcuţă palatină decoletată

În edentaţia frontală se poate utiliza un tip special de conector principal acrilic maxilar sub forma unei benzi centrale ce se dilată posterior spre centrul bolţii palatine luând aspectul de lingură (spoon) – fig. 6.10a. Nu lezează parodonţiul marginal al

Fig. 6.9b. Conector principal - plăcuţă palatină fenestrată

dinţilor restanţi şi are stabilitate suficient de bună. Conectorul principal acrilic poate avea forma de “T” la care cele două prelungiri laterale oferă sprijin pentru croşete (fig. 6.10b).

Fig. 6.10a. Conector principal - plăcuţă Spoon    

Fig. 6.10b. Conector principal - plăcuţă în T

158 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

O altă formă de conector principal acrilic palatinal este conectorul Every, format dintr-un conector central ce trimite prelungiri în zonele edentate (fig. 6.11a). Alt tip de conector acrilic este miniconectorul utilizat în proteza de retenţie Kemmeny, cu versantul palatinal puţin lăr-

git spre mezial şi distal având aspect de fluture (fig. 6.11b). Toate ameliorările conectorului acrilic palatinal se realizează numai în raport de întinderea edentaţiei, de calitatea suportului muco-osos şi dento- parodontal şi de existenţa sau nu a unor creste edentate suficient de retentive.

Fig. 6.11a. Conector principal - plăcuţă Every

Conectorul principal acrilic lingual se prezintă sub formă de placă linguală semilunară în “U” deschis posterior, având aceeaşi grosime de 2 mm. Caracteristici: - Faţa lustruită este orientată spre limbă iar faţa mucozală nelustruită are orientare dento alveolară; - Marginea superioară se plasează la nivelul dinţilor restanţi supracingular sau ecuatorial. Conectorul va trece în punte peste

Fig. 6.11b. Proteza Kemmeny

parodonţiul marginal pentru despovărare, iar marginea inferioară a sa va pătrunde în zona funcţională linguală centrală, fiind uşor îngroşată pentru a nu jena funcţionalitatea muşchiului genioglos. În zona linguală laterală profunzimea conectorului se stabileşte în raport de aceleaşi criterii pe care, la edentatul total, le stabileşte creasta miohioidiană. Nişa lui Ney şi Bowen va fi pusă în valoare numai în cazul şeilor terminale cu resorbţie accentuată a osului rezidual (fig. 6.12 a, b).

Fig. 6.12a. Conector principal - plăcuţă linguală decoletată

   

159 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.12b. Conector principal - plăcuţă linguală cu sprijin dento-parodontal

4. Elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare reprezentate în protezarea acrilică de croşete asigură ancorarea şi deci menţinerea protezelor parţiale acrilice. Pe lângă latura tehnologică, o mare importanţă o prezintă şi latura clinică, de proiecţie, care va fi efectuată obligatoriu de clinician în colaborare cu tehnicianul dentar.

Clasificare:

1. Croşete simple acrilice alveolare (fig. 6.13): - Sunt prelungiri ale şeilor ce utilizează zonele retentative vestibulare sau orale ale crestei alveolare, fiind deci în funcţie de gradul de retenţie al acesteia;

a) Croşetele acrilice: Caracteristici: - sunt realizate din acrilat; - fac corp comun cu restul construcţiei protetice, putând porni fie din conectorul principal, fie din şa.

   

Fig. 6.13. Croşete simple acrilice alveolare

160 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

2. Croşete simple acrilice dentare

(fig. 6.14):

b) Croşetele simple metalice: pot fi confecţionate din folie metalică sau din sârmă. 1. Croşetele metalice din folie sau

Fig. 6.14. Croşet simplu acrilic dentar

- Pot fi sub formă de pelote sau digitaţii, cu o grosime de 2-3 mm; - Au dezavantajul că fiind rigide produc leziuni de decubit şi se fracturează uşor. Cel mai cunoscut tip este cel în tură de şah, descris de Kemmeny, în care porţiunea dentară este realizată din acrilat de culoarea dintelui, iar porţiunea gingivală din acrilat roz. Extremitatea sa se situează sub linia ghid. Au dezavantajul că se fracturează uşor şi se refac cu dificultate. Croşetele dentare cu aspect de epiteze folosite în caz de recesiune parodontală, în proteze zise parodontale, după gingivoalveolo-plastii, favorizează retracţia parodontală şi retenţia de placă dentară.

bandă: Sunt denumite şi croşete plane. Se plasează pe ecuatorul protetic, jumătate în conul de sprijin, jumătate în conul de retenţie. Având suprafaţă mare de contact cu dintele, duc, pe de o parte, la eroziuni dentare, iar pe de altă parte, favorizează acumularea plăcii dentare. 2. Croşetele din sârmă rotundă

sau semirotundă: 0,6 - 0,8 mm diametru; prezintă o mare elasticitate în toate sensurile şi un contact redus cu dintele. După raportul pe care îl au cu dintele, ele se clasifică în: - Croşet cervico-ocluzal deschis dental sau croşetul cu umăr (fig. 6.16). Este indicat pe dinţi cu retentivităţi moderate. Asigură retenţia prin braţul elastic şi un oarecare sprijin prin umăr; favorizează, însă, bascularea protezei.

3. Croşetele simple acrilice dentoalveolare (fig. 6.15): Au formă de inel secţionat pentru a putea fi introduse pe dinte; se sprijină parţial pe dinte, parţial pe procesul alveolar. Pot fi acrilice sau mixte acrilo-metalice.

Fig. 6.16. Croşet cervico-ocluzal deschis dental

Fig. 6.15. Croşet acrilic inelar

- Croşet cervico-ocluzal deschis edental: cu acelaşi traseu ca şi primul, dar cu extremitatea liberă orientată spre edentaţie (fig. 6.17). Este indicat în edentaţiile terminale când între dintele stâlp şi vecin există tremă; are acţiune antibasculantă.

   

161 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Este utilizat mai ales pentru ancorarea aparatelor ortodontice. Similare sunt şi croşetele Schwartz, Jakson (fig. 6.21).

Fig. 6.17. Croşet cervico-ocluzal deschis edental

- Croşet cervico-ocluzal bidentar: este indicat în situaţia când pe arcadă sunt restanţi doi dinţi vecini (doi premolari sau un canin şi un premolar) – fig. 6.18. Reciprocitatea este asigurată de conectorul principal situat oral.

Fig. 6.21. Croşet Jakson

- Croşet cervico-alveolar deschis dental (fig. 6.22): Denumit şi croşet cu buclă, este indicat pe dinţii retentivi, lungimea buclei permiţând o mai mare elasticitate. Are deschidere spre dinţi, bucla poate fi în formă de „Z” sau „V” şi este la distanţă de 0,5 - 0,6 mm de mucoasa alveolară.

Fig. 6.18. Croşet cervico-ocluzal bidentar

- Croşet cervico-ocluzal întors: braţul său elastic are porţiunea supraecuatorială şi o alta, extremitatea liberă, situată subecuatorial în zona retentivă (fig. 6.19). Este indicat pe molarii mezializaţi. Fig. 6.22. Croşet cervico-alveolar deschis dental

Fig. 6.19. Croşet cervico-ocluzal întors

- Croşet cervico-ocluzal interdentar (croşetul Stahl, Adams) – fig. 6.20: -

- Croşet cervico-alveolar deschis edental (fig. 6.23): Se recomandă în edentaţiile terminale, având şi rol antibasculant. Prezintă retenţie bună, dar încercuire slabă.

Fig. 6.23. Croşet cervico-alveolar deschis Fig. 6.20. Croşet Adams

   

edental

162 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

- Croşet cervico-alveolar interdentar (fig. 6.24): Abordează zona inter-proximală vestibulară, unde se termină cu o buclă situată interdentar. Fig. 6.27. Croşet din sârmă cu trei braţe

-

Fig. 6.24. Croşet cervico-alveolar interdentar

- Croşet proximal cu patrice (fig. 6.25): se recomandă în zona frontală şi este ancorat pe o matrice situată pe o microproteză cimentată pe dintele limitrof spaţiului edentat.

Croşetul alveolar (muco-alveolar): Se prezintă sub formă de două anse din sârmă situate pe versantul vestibular al procesului frontal de o parte şi de alta a frenului labial superior la distanţă de mucoasă. Retenţia este în funcţie de retentivitatea procesului alveolar şi de tonicitatea musculară. c) Croşetele simple metalo-acrilice: Sunt formate dintr-un fir metalic din viplă de grosime variabilă ce susţine la extremitatea liberă o porţiune acrilică sub formă de pelotă. Lungimea firului metalic le conferă elasticitate mare şi posibilitatea de a fi activate. Pot fi la rândul lor: dentare, alveolare sau dento-alveolare.

Fig. 6.25. Croşet proximal cu patrice

-

Croşet proximal cu casetă (fig. 6.26):

Fig. 6.26. Croşet proximal cu casetă

Extremitatea sa liberă se sprijină întro casetă realizată pe faţa proximală a dintelui natural limitrof edentaţiei sau într-o microproteză. - Croşet din sârmă cu trei braţe (fig. 6.27): este realizat din sârmă de viplă de 0,6 – 0,8 diametru. Este asemănător croşetului Ackers. Pe lângă încercuire şi retenţie asigură şi sprijinul.    

Protezarea mobilă definitivă Protezarea parţial mobilă este reprezentată de: 1. Protezarea flexibilă; 2. Protezarea scheletată, care poate fi clasică, utilizând ca elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare croşetele sau modernă, cu utilizarea sistemelor speciale ca elemente clasice şi moderne. Protezarea flexibilă vine în sprijinul: - pacienţilor alergici la acrilate; - situaţiilor clinice la care parametrii ce caracterizează suportul odontal nu oferă condiţiile necesare amplasării corecte a croşetelor turnate; - aspectelor clinice particulare caracterizate de torusuri sau tuberozităţi voluminoase;

163 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

- considerentelor estetice de mascare a recesiunii gingivale; - evitării stresului pe unităţile odonto-parodontale restante. Contraindicaţiile protezării flexibile sunt materializate de starea generală alterată sau psihic neechilibrat, de infecţiile cronice sau acute sau în situaţiile clinice caracterizate de prezenţa leziunilor precanceroase. În egală măsură nu se recomandă acest tip de protezare când starea de igienă orală este precară, în situaţiile clinice în care spaţiul protetic posterior este mai mic de 4-6 mm, fără a omite prezenţa unui overbite mai mare de 4 mm precum şi atrofia accentuată a câmpului protetic.

Biomateriale din care se realizează protezele flexibile Acrilatele flexibile prezintă avantajul unui grad înalt de densitate. Balanţa avantajdezavantaj în ce priveşte utilizarea acestor materiale în practica curentă este destabilizată de investiţia iniţială mare pe care o presupune folosirea acestora, asociată cu o rezistenţă mică la fracturare, neeludând nici dificultăţile legate de adeziunea la dinţii artificiali. Acest tip de protezare vine în sprijinul pacienţilor alergici la acrilate. Acrilatul injectabil se prezintă sub formă de granule cu greutate moleculară

mică. Din punct de vedere chimic acrilatele injectabile sunt polimetilacrilaţi cu polimerizare liniară, în care procentul de monomer rezidual este minim, conferind noi valenţe biocompatibilităţii. Din categoria acestor materiale este necesar să remarcăm superioritatea materialelor injectabile produse de firmele Ivoclair şi Kulzer, intitulate Ivocap “Plus” şi Pala X Press, asociate sistemelor de injectare specifice: sistemul S.R.Ivocap şi sistemul Palajet. Aceste materiale conduc la o excelentă adaptare a protezei mobile la nivelul liniei Ah, zonă de închidere marginală deosebit de importantă. Este de remarcat faptul că înălţarea ocluziei, frecventă în tehnologiile clasice este aproape absentă. Baza pieselor protetice amovibile realizate din răşini acrilice injectabile se caracterizează prin omogenitate, fapt ce asigură o compatibilitate tisulară optimă, având ca rezultat minimalizarea mucoasei la care contribuie în mod pregnant şi conţinutul redus în monomer rezidual. Recent, firma Detrey-Dentsply a propus un nou sistem de injectare ce utilizează o răşină poliuretanică monocomponentă, microbase. Acrilatul flexibil tip VALPLAST (fig. 6.28) a fost utilizat în stomatologie încă din 1954.

Fig. 6.28.    

164 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Aparţine familiei de nylon-uri, ceea ce înseamnă că este mai rezistent şi mai flexibil decât acrilatele utilizate. Protezele din Valplast sunt durabile şi se adaptează confortabil în jurul dinţilor naturali restanţi pe arcadă. Datorită proprietăţilor sale poate fi făcut foarte subţire şi flexibil, în croşete de culoarea ţesuturilor naturale, făcându-l neobservat. Poate fi utilizat şi în protezările când există afectarea ATM, la confecţionarea de gutiere, etc. Are o rezistenţă mecanică deosebită şi poate fi utilizat atât la confecţionarea şeilor şi conectorilor, cât şi la confecţionarea EMSS. Poate fi utilizat de asemeni şi la confecţionarea protezelor Kemmeny (soluţii provizorii de tratament pentru edentaţii parţiale reduse). Între indicaţiile utilizării acestui biomaterial enumerăm: - pacienţii care prezintă protuberanţe osoase sau tuberozităţi plonjante care în condiţiile unei stări generale bune ar trebui reduse chirurgical pentru a permite inserţia unei proteze parţial amovibile; - pacienţii care prezintă alergii la monomerul acrilic; - pentru căptuşiri cosmetice cu scopul de a masca recesiunea gingivală; - rezolvă mai multe probleme dificile de tratament care implică dinţi parodontotici, sensibilitate dentară, cancere orale sau alte situaţii în care dinţii sunt compromişi sau confortul este problematic; - de elecţie în tratamentul pacienţilor cu torus foarte mare sau despicături palatine. Protezele parţiale din Valplast sunt cele mai flexibile proteze parţiale (fig. 6.29). Plasticul este translucid, permiţând culorii naturale a ţesuturilor să transpară prin proteză. Pacienţii consideră aceste proteze ca fiind extrem de confortabile, durabile şi cu o estetică deosebită.    

www.dentalcare.ro Fig. 6.29.

Avantajele cheie ale protezelor realizate din acest material sunt: - Retenţia – proteza este flexibilă în zonele retentive; - Confortul – proteza este subţire, uşoară, şi flexibilă; - Estetica – proteza poate fi realizată în tonuri de culori care permit obţinerea unor nuanţe cât mai naturale; - Duritatea – proteza nu este casantă, fiind mult mai durabilă decât protezele acrilice; - Nu apar pete sau mirosuri neplăcute după purtarea sa; - Uşurinţa în realizare: nu necesită preparări ale dinţilor, astfel încât această soluţie terapeutică este conservativă şi nedureroasă. - În plus, flexibilitatea răşinii conferă un efect de scădere a stress-ului ocluzal fără a se utiliza alte mijloace de menţinere complicate, greu de realizat. - Ţesuturile gingivale sunt uşor stimulate în timpul masticaţiei, iar forţele care acţionează asupra dinţilor restanţi sunt reduse substanţial; - Duritatea materialului şi rezistenţa sa la acţiunea substanţelor chimice asigură o durată crescută acestei proteze. Prin distribuţia forţelor în mod echilibrat, natural la nivelul ţesuturilor din cavitatea orală, dinţii restanţi şi ţesuturile parodontale adiacente îşi păstrează sănătatea un timp mult mai îndelungat, spre deosebire de pacienţii cu proteze acrilice convenţionale; - Nu mai sunt necesare croşetele din sârmă;

165 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

- Poate fi uşor rebazată. - Tehnica de realizare a protezei parţiale din Valplast: Dinţii artificiali sunt confecţionaţi din acrilat sau din porţelan (fig. 6.30). Fabricile producătoare realizează garnituri de dinţi de mărime, forme şi culori extrem de diferite, astfel încât practicianul are o largă libertate de alegere.

www.dentalcare.ro Fig. 6.30.

Aceste proteze, după o folosire îndelungată, suferă o îmbătrânire firească a materialului, reuşind să-şi recapete vigoarea prin curăţarea directă într-o baie cu ultrasunete (fig. 6.31). În decursul timpului s-au făcut numeroase cercetări şi s-a reuşit obţinerea protezelor scheletate cu noul material Valplast Combi (fig. 6.32).

Fig. 6.32. Proteze din Valplast cu croşete din aliaj metalic

FLEXITE este un polimer monomerfree indicat la pacienţii care prezintă reacţii alergice (fig. 6.33). Se comercializează sub următoarele forme: - FLEXITE MP: pentru proteze totale; - FLEXITE SUPREME CAST TERMOPLASTIC: pentru proteze parţiale cu croşete de culoarea ţesuturilor cu un aspect estetic superior; - FLEXITE PLUS: pentru proteza parţială din nylon; - FLEXITE PRO-GUARD: pentru confecţionarea gutierelor.

www.dentalcare.ro Fig. 6.33.

THERMOFLEX: prezintă o flexibilitate superioară - asigură o funcţionalitate superioară a protezei parţiale amovibile mobilă şi stabilitate în timp (fig. 6.34).

www.dentalcare.ro Fig. 6.31. Baie cu ultrasunete pentru curăţarea protezelor din Valplast    

www.dentalcare.ro Fig. 6.34.

166 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Caracteristici: - este rezistent la abrazie, rezistent la forţe care ar fractura acrilatele, durabil, stabil, uşor de ajustat - rebazat, căptuşit; - utilizarea materialului la confecţionarea croşetelor, a întregii proteze parţiale, şi chiar la aparatele orodontice; - procedeul de turnare a materialului în tipar utilizează căldura şi presiunea, asigurând o densitate optimă materialului şi o aplicare fidelă; - fiind un material termoplastic, odată ce a fost injectat, poziţia şi forma sa nu se schimbă. Bio Dentaplast (fig. 6.35, 6.36, 6.37a, b): Este o răşină termo-plastică eminamente

cristalină, având o bază din poliosilmetilen; face parte din grupul de răşini acetilice şi se prezintă sub formă de cartuş predozat. Pentru a reuşi să fie injectată, firma Bredent Germania recomandă ca aceste cartuşe predozate mai întâi să fie preîncălzite la temperatura de 220°C timp de 15 minute; încălzirea chiuvetei se face de la 50 °C până la 120°C, iar după încălzirea cartuşului să se exercite o presiune constantă de 7,2 – 7,5 bar. Densitatea acestei răşini este de 1,41 gr/cm3; ea devine pentru un timp scurt lichidă la temperatura de 150°C, apoi devenind o răşină cristalină termoplastică. Spre deosebire de acrilatul clasic nu este afectată de un pH mai mic de 4, iar după ce se întăreşte devine microretentivă.

Fig. 6.35. Bioproteze – proteze suple fără metal, firma Bredent

Fig. 6.36. Bio Dentaplast – modelul cu elemente speciale de menţinere şi stabilizare    

167 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.37a. Dentalos

Fig. 6.37b. Flexiplast

Răşina Bio Dentaplast este disponibilă în 4 nuanţe dentare, culorile fiind codate astfel: A2, A3, B2, B3. Este un material

foarte rezistent din punct de vedere biomecanic şi satisface cele mai riguroase exigenţe fizionomice.

Fig. 6.38. Aspecte clinice ale protezării flexibile (Cazuistica Dr. M. Antohe)

   

168 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Protezele scheletate tip Bio Dentaplast reprezintă cea mai modernă formă de protezare. Croşetele sunt estetice (au culoarea dinţilor - nu sunt metalice ca la protezele scheletate metalice), şi au o doză de elasticitate. Elasticitatea este dată de materialul din care sunt făcute. Atâta timp cât se respectă grosimea optimă a croşetului acesta nu se va rupe. Şi la protezele din Bio Dentaplast putem folosi metode speciale de menţinere şi sprijin (culise, capse). Protezele din Bio Dentaplast au următoarele avantaje: - Croşete cu elasticitate foarte bună (inserarea şi dezinserarea protezei se face fără a afecta dinţii stâlpi); - Materialul este, după cum arată şi numele său (Bio Dentaplast), în momentul de faţă, cel mai bine acceptat de ţesuturi; - Culoarea croşetelor este aceeaşi ca şi a dinţilor, astfel încât nu se va observa prezenţa protezei; - Rezistenţa bună a materialului în timp (nu se impregnează cu resturi alimentare, nu-şi schimbă compoziţia chimică). Din studiile derulate de autori se desprinde în mod cert comportamentul biomecanic al acestor proteze ce oferă imaginea proceselor de resorbţie şi atrofie în contextul factorilor locali şi loco-regionali (fig. 6.38).

Protezarea scheletată clasică Biomateriale implicate în realizarea protezărilor scheletate 1. Biomateriale metalice Apariţia aliajelor la începutul secolului XX a revoluţionat protetica dentară, realizând recunoaşterea proteticii ca ştiinţă. La început se utilizau aliaje din aur pentru pro   

teze, dar dezavantajul major era preţul ridicat al acestora, adresându-se unui număr redus de pacienţi. În 1919 se propune pentru a fi utilizat oţelul inoxidabil V2A, acest aliaj numit oţel 18/8 datorită conţinutului de Cr şi Ni, fiind folosit până în zilele noastre sub numele de viplă sau oţel Cr-Ni. În 1930, sub numele de Ticonium, a fost scos pe piaţa aliajul Co-Cr. Diversificarea materialelor fizio-nomice de placare – răşini acrilice, compozite - au determinat apariţia aliajelor alternative. Numărul mare al aliajelor existente şi comercializarea lor a necesitat elaborarea unor clasificări. Astfel, Siebert propune următoarea clasificare: - aliaje nobile: - cu conţinut crescut de aur; - cu conţinut redus de aur; - pe baza de Ag-Pd; - pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr); - aliaje nenobile (fără conţinut de metale nobile) - pe baza de Ni-Cr; - pe baza de Co-Cr; - pe baza de Fe; - pe baza de Ti Aliajele de Crom-Cobalt sunt realizate şi produse de la începutul secolului al XX-lea şi sunt cunoscute şi sub denumirea de stelite. Biocompatibilitatea lor a fost atestată în urma a 60 ani de întrebuinţare în design-ul protezelor parţiale, prezentând proprietăţi excelente de curgere şi un modul de elasticitate care le conferă un înalt grad de rigiditate. Rezistenţa la coroziune este strâns legată de compoziţia chimică, care este foarte stabilă. Aliajele din această grupă sunt amestecuri complexe, în care elementele de bază sunt: Cromul (15-30%) - ce creează o protecţie faţă de acţiunea oxigenului (creşte-

169 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

rea exagerată are efecte negative asupra rezistenţei mecanice şi a flexibilităţii); Cobaltul (1-64%) - ce participă la completarea stabilităţii chimice a aliajului, protejându-l de acţiunea corozivă a acizilor şi bazelor, finisând structura cristalină; Nichelul (4-55%) - care participă prin creşterea ductibilităţii aliajului (devine mai uşor prelucrabil), combaterea oxidării şi îmbunătăţirea flexibilităţii; Molibdenul (5-18%) - care măreşte rezistenţa la coroziune şi la rupere, măreşte flexibilitatea; Siliciul, Magneziul; Aluminiul - împiedică oxidarea şi măreşte fluiditatea. Proprietăţile fizico-chimice ale acestor aliaje vor fi următoarele: - Sunt aliaje inoxidabile, rezistente la acţiunea acizilor şi bazelor; - Greutatea lor specifică este între 810g/cm3, iar ca urmare greutatea protezei este mică (comparativ cu cea realizată din aliajele din aur); - Intervalul de topire este cuprins între 1000 - 15000C; - Cristalizează la răcire omogen şi uniform, cu o structură autentică; - Fluiditatea este mai mare în stare topită; - Coeficientul de contracţie este cuprins între 1,7 - 2,3%, care este compensat în cea mai mare parte de expansiunea tiparului; - Temperatura de fluidificare înaltă şi coeficientul de contracţie la răcire mare impun utilizarea maselor de ambalat cu lianţi silicaţi sau fosfaţi, caracterizate de: rezistenţă termică, duritate mare şi coeficient de dilatare corespunzător contracţiei aliajului respective; - Duritatea este cuprinsă între 180 - 360 kg/mm2 Brinell, proprietate care determină dificultăţi de prelucrare prin abraziune (nefa   

vorabilă pentru confecţionarea microprotezelor şi a punţilor dentare); - Rezistenţa la şoc (rupere), proprietate favorabilă realizării elementelor de legătură între şei şi a conectorilor secundari cu volum redus; - Sârma, produsul trefilat, are flexibilitate mai bună, comparativ cu un produs turnat, la dimensiuni egale. Turnările subţiri prezintă flexibilitate, dar ea este limitată. Prelucrate, sunt lustruite, proprietate care se păstrează o lungă perioadă de timp şi este favorabilă pentru menţinerea igienei cavităţii orale. Preţul de cost al unei proteze scheletate este de 10 ori mai mic comparativ cu cea din aur-platinat. Aliajul conferă beneficii tehnice, mai ales în cazul placării bazei cu dinţi din porţelan (temperatura de ardere de 10000C) fără a necesita ulterior aplicarea unor elemente speciale de retenţie a acestora în baza protezei. Modulul de elasticitate este de 2 ori mai mare decât al aliajelor nobile, ceea ce conferă şi un oarecare avantaj estetic, putându-se realiza un design delicat şi în acelaşi timp rigid. VITALLIUM 2000 este noul standard pentru aliajele de crom-cobalt, datorită proprietăţilor sale: - este rezistent la fracture; - are o elongaţie de 9%; - duritatea mică face ca abrazia la nivelul dinţilor antagonişti să fie minimă; - este uşor de finisat şi lustruit. Titanul prezintă proprietăţi asemănătoare aliajului de Co-Cr. Caracteristică pentru titan este radiotransparenţa, care permite tehni-cianului dentar un control al calităţii turnării, fapt care nu este posibil la aliajele nobile.

170 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Titanul are numărul atomic 22, greutatea atomică 47,20 şi densitatea de 4,5g/cm3. Faţă de greutatea specifică a aliajelor dentare, este de 2 ori mai uşor decât aliajele de cobalt-crom care au greutatea specifică de 9 g/cm3, de 3 ori mai uşor decât aliajele de paladiu argint, paladiu aur (palidor) şi de 4 ori mai uşor decât aliajele de aur, care au greutatea specifică de circa 17,5 g/cm3, aliajele de aur cu platină ajungând la 19,5 g/cm3. Titanul ca metal prezintă o foarte mare afinitate pentru oxigen. Oxizii titanului corespund valenţelor +2, +3, +4, fiind bine cunoscut bioxidul de titan, de culoare albă “albul de titan”, folosit în tehnologia protezelor dentare pentru capacitatea de opacifiere şi colorare în alb. Pelicula de oxid de titan, aderentă la suprafaţa protezelor dentare metalice ori a componentelor metalice din titan, a implantelor din titan, utilizate pentru reabilitarea protetică sau pentru proteze chirurgicale, pentru fixarea epitezelor, conferă acestora o pasivitate, o rezistenţă deosebită la acţiunea factorilor din mediul oral. Metalul titan are temperatura de topire 0 1675 C - titanul 100%, zis şi titan nealiat. La temperatura de până la 882,50C are o structură cristalină, hexagonală forma α, iar peste această temperatură are o structură microcristalină β cubică, centrată intern, urmată de creşterea afinităţii pentru oxigen, azot, hidrogen şi carbon. Modulul de elasticitate al titanului nealiat este comparabil cu cel al aliajelor din metale nobile - 85.000-126.000 N/mm2 şi este în medie jumătate faţă de modulul de elasticitate al aliajelor dentare nenobile, care este de 200.000-220.000 N/mm2. Această diferenţă se face simţită numai în cazul protezărilor de mare amplitudine, cum sunt suprastructurile pe implante sau scheletele metalice ale unor proteze parţial mobile scheletizate.    

Coeficientul de dilatare (de contracţie în cazul metalului turnat şi topit) este de 9,7x10-6 deci, mai redus comparativ cu cel al aliajelor dentare pe bază de aur şi paladiu (13,5-15,5x10-6) . Coeficientul de contracţie (dilatare) este mai redus şi decât al aliajelor dentare pe bază de cobalt-crom şi nichelcrom (14,5-10,5x10-6). Lentz comunică o contracţie liniară de 1,5%-1,6% la titan după topire şi turnare, comparativ cu 1,6%-1,8% contracţie liniară la aliajele de aur cu platină, 1,7%-1,8% la aliajele aur paladiu, 1,8%-2,17% la aliajele nenobile pe bază de nichel şi 2%-2,3% la aliajele crom-cobalt. Concluzionând cele enunţate mai sus se disting 5 proprietăţi ale acestui metal care îl deosebesc de alte materiale de restaurare: - greutatea specifică mică de 4,5g/cm3; - conductibilitate termică foarte redusă, 22 W/Mk; - raportul favorabil dintre modulul de elasticitate/greutatea specifică; - rezistenţa relativ mare, care poate fi crescută prin aliere; - rezistenţa extraordinară la coroziune în medii agresive, ceea ce îi conferă o deosebită compatibilitate. Rezistenţa la coroziune şi bio-compatibilitatea titanului pur se datorează afinităţii crescute pentru oxigen. Astfel, chiar la temperatura camerei titanul se oxidează, iar stratul de oxizi formează în continuare o barieră împotriva agenţilor corozivi. Această reactivitate crescută a titanului impune desfăşurarea procesului de turnare în condiţii deosebite (în vacuum sau medii protejate şi în creuzete de cupru). Conform normelor germane (DIN 17 850) titanul “curat” este specificat în grade de 1 până la 4: Ti1 = Fe-0,15%; O-0,12%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan.

171 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Ti2 = Fe-0,20%; O-0,20%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan. Ti3 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan. Ti4 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; C-0,06%; H-0,013%; restul titan. Titanul, datorită biocompatibilităţii sale crescute şi a preţului de cost scăzut, câştigă tot mai mult teren în tehnologia de realizare a protezelor scheletizate. Mulţi specialişti consideră că titanul, datorită proprietăţilor sale, este alternativa viitorului. Titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare şi electroeroziune. Prelucrarea titanului prin turnare: Componenta metalică din titan a protezelor scheletizate se modelează pe modele de lucru integrale, montate cu modelul antagonist în raport de ocluzia corespunzătoare relaţiei centrice, în articulatoare medii, parţial sau complet adaptabile. Pregătirea machetei pentru ambalare şi ambalarea acesteia se face în funcţie de aparatura utilizată pentru topirea şi turnarea titanului. Aceasta poate fi diferită atât în privinţa modului de topire a titanului, cât şi în ceea ce priveşte introducerea titanului topit în tipar. S-a constatat că utilizarea curenţilor de înaltă frecvenţă nu este cea mai bună soluţie pentru topirea titanului nealiat, după cum nici centrifugarea nu asigură în cea mai mare măsură succesul pătrunderii metalului în tipar. Cea mai modernă şi eficientă metodă pentru topirea metalului nealiat este aceea cu arc electric sau cu laser. În cazul utilizării aparatului TITANIUMER Tanaka / Ohara Japonia, este obligatorie amplasarea la macheta canalelor de evacuare a gazelor (din “sârmă de ceară”), care trebuie să se deschidă liber la suprafaţa tiparului opusă conului de turnare.    

Grosimea machetelor canalelor de turnare aplicate pe machetele elementelor scheletului metalic trebuie să aibă un diametru de 5 mm. Tiparul se face în masa de ambalat specială pentru titan, pe bază de silicat de aluminiu, cu liant fosfatic. După ambalarea şi priza materialului de ambalat se îndepărtează conformatorul. Tiparul se aşează cu conul de turnare în jos în cuptorul de preîncălzire şi se ridică lent temperatura până la 8000C, la care se ţine 30 min, după care, în cuptorul de coacere, în decurs de 60 min. se ridică temperatura de 10800C la care se ţine tot 30 min. Tiparul se răceşte apoi până la 400C şi la această temperatură se aşează în faţa creuzetului încălzit la 80-1000C. Apoi se aşează în creuzet bara (pastila) de titan, se centrează şi se fixează vârful electrodului de Wolfram, se echilibrează cu contragreutatea centrifuga verticală şi apoi se armează arcul prin 36-38 de rotaţii şi se imprimă centrifugii o forţă de 200G la început. Se etanşează apoi camera centrifugii şi se umple în decurs de 10 secunde cu gaz de protecţie Argon. Urmează apoi fuziunea titanului cu arc electric care durează 40 secunde pentru bara (pastila) de 25g de titan nealiat, succedat imediat de turnarea centrifugală, estimându-se umplerea tiparului cu titan topit în 0,02 secunde. După turnare, se evacuează Argonul şi se scoate tiparul din centrifugă. Se procedează la dezamabalare prin sfărâmarea masei de ambalat cu cleşti speciali cu fălci ascuţite, urmată de sablarea cu oxid de aluminiu 250μm cu presiunea de 3-4 bari. Secţionarea tijelor metalice de turnare şi a canalelor de evacuare se face cu discuri abrazive speciale pentru titan. Pentru realizarea componenetei metalice din titan a AGP scheletizate este utilizat şi aparatul CYCLARC, compania J.Morita,

172 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Frankfurt - Main, Germania. Este un aparat modern pentru fuziunea titanului cu arc electric rotativ în câmp magnetic variabil şi turnarea titanului topit cu ajutorul presiunii cu gaz inert Argon şi vacuum. Canalul principal de turnare are forma circulară, în “S”, plecând din canalele secundare care asigură o turnare foarte bună. Instalaţia CYCLARC este prevăzută cu

2 camere mici, legate între ele: în camera superioară are loc topirea titanului pe creuzet de cupru masiv, în timp ce în camera inferioară chiuveta preîncălzită este poziţionată şi fixată etanş la camera superioară cu ajutorul unui lift. Instalaţia dispune de un procedeu automat de prelucrare a titanului prin stabilirea puterii şi a timpului de topire în funcţie de cantitatea metal/aliaj (Tabelul 6.1).

Tabelul 6.1. SISTEM (APARAT)

FIRMA PRODUCĂTOARE

TITAN-CASTVAC 12

Compania Tanaka / Ohara Japonia Cowa-Dental, Dusseldorf, Germania

TYCAST 3000

Jeneric/Pent

VACUTHERM 3.3TITAN

Linn, Hirschbach, Germania

TITANIUMER

TANCOCAST CASTMATIC CYCLARC

Bego AG, Bremen, Germania Dentaurum, Pforzheim, Germania J.Morita, Frankfurt/Main, Germania

MASA DE AMBALAT

PROCEDEU DE TURNARE

Ohara-Titanium Vest

Arc electric

Centrifuga

Cowa- Titan Vest

Inducţie curenţi cu înaltă frecvenţă

Centrifuga

Arc electric

Centrifuga

Inducţie curenţi cu înaltă frecvenţă

Centrifuga

Tancovest

Inducţie curenţi cu înaltă frecvenţă

Centrifuga

Rematitan Plus

Arc electric

Presiune vacuum

Titavest

Arc electric

Presiune vacuum

Masa de ambalat fină cu oxid de zirconiu Masa de ambalat fină cu oxid de zirconiu

Sistemul REMATITAN, propus de firma Dentaurum, include instalaţia de topire în vacuum CASTMATIC, o masă de ambalat specială cu lichide diferite pentru coroane, punţi şi schelete metalice, indicaţii pentru machetare, turnare şi prelucrare a pieselor protetice din titan. Cele mai utilizate aliaje folosite în confecţionarea croşetelor sunt: - a) Aliajele nobile: sunt aliaje din aur de 833%o sau 750%o şi 12%o platină. - Caracteristici: - Au o duritate mare (140 în scala Brinell);

   

PROCEDEU DE TOPIRE

- Rezistenţă la rupere, tracţiune şi încovoiere (80-90 kgf-mm2); - Au contracţie mică (1,1-1,2%); - Sunt uşor de prelucrat; - Curg bine, realizând turnături de precizie; - Sunt bine tolerate în cavitatea bucală; - Au greutate specifică mare; - Preţul de cost ridicat le limitează utilizarea; - Adaosul de platină le conferă o structură destul de fină; - b) Aliajele inoxidabile tip CromCobalt:

173 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

- Au o duritate foarte mare (350 pe scara Brinell); - Sunt foarte rezistente la rupere şi la încovoiere; - Sunt suficient de fluide, dar mai puţin fluide ca aliajele nobile, având contracţia mai ridicată de 1,8-2,2%; - Prelucrarea este mai dificilă, dar luciul se păstrează o perioadă mai lungă de timp; - În turnături subţiri sunt mai elastice la dimensiuni egale cu o structură din aliaje nobile; - Au greutate specifică mai mică, un schelet având 20g. şi necesitând pentru turnare aproximativ 40g; - Au preţ de cost mult mai redus, ceea ce constituie un avantaj considerabil în favoarea aliajelor de Crom-Cobalt. 2) Biomateriale acrilice: Materialele polimerice domină de mai multe decenii tehnologia protetică, fiind utilizate în realizarea în totalitate a protezelor mobile sau ca parte componentă în structura acestora. Polimetacrilatul de metil a fost introdus în 1937; chimic este stabil, dar are afinitate pentru apă (0,3 - 0,4% la 24 ore); mecanic, are proprietăţi satisfăcătoare, duritate KNOOP 18-20, rezistenţă la tracţiune de 60 N, iar modulul de elasticitate –2, 4, având o rezistenţă scăzută la abraziune. Răşinile acrilice pot fi clasificate astfel: - Polimetacrilatul de metil termopolimerizabil, ce cuprinde 2 categorii de răşini: - convenţionale - comportă 2 aspecte, putând fi neşarjate (fără umplutură), cealaltă variantă fiind reprezentată de răşinile armate cu polifibre sau carbon. - high impact.    

- Polimetacrilatul de metil autopolimerizabil – cuprinzând răşinile utilizate în realizarea sau repararea imediată a protezelor parţial mobile, precum şi răşinile injectabile (Bratu, 1994). Răşinile acrilice convenţionale Se prezintă în sistem bicomponent lichid şi pulbere, ambalate separat. Lichidul este reprezentat de monomer, materializat prin metacrilatul de metil polimerizabil. Componenta lichidiană a polimetilmetacrilatului este un lichid clar la temperatura camerei, volatil, cu miros puternic aromat; este inflamabilă, bactericidă, solubilă în solvenţi organici; temperatura de fierbere este 1030C; se caracterizează prin tendinţa spontană de polimerizare sub acţiunea căldurii şi luminii. Se păstrează prin adăugarea unui inhibitor de polimerizare (hidrochinonă şi pirogalol). La 650 reacţia de polimerizare se declanşează în toată masa materialului; prin polimerizare, monomerul suferă o contracţie foarte puternică, eliminarea acestui neajuns realizându-se prin amestecul cu pulberea de polimetacrilat de metil. Pulberea este reprezentată de polimetacrilatul de metil, element stabil din punct de vedere chimic: proprietăţile mecanice ale polimetilmetacrilatului sunt corespunzătoare din punct de vedere al durităţii, rezistenţei la tracţiune; un inconvenient ce caracterizează această componentă este reprezentat de rezistenţa scăzută la abraziune; în ce priveşte proprietăţile optice, putem constata că sunt remarcabile datorită indicelui de refracţie apropiat de cel al smalţului. Posibilităţile de colorare oferă o gamă largă de combinări, conferindu-i restaurării protetice un aspect cât mai natural. În acest scop în pulbere se mai pot adăuga fibre minuscule colorate din naylon sau acrilat, care simulează reţeaua de

174 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

capilare din mucoasă, mimând vascularizaţia, aspect ce are un important impact asupra esteticii finale (Craig, 2001). Răşinile acrilice clasice – sisteme monocomponente Este cunoscut faptul că cea mai mare parte a produselor se prezintă în sistem bicomponent pulbere-lichid. O serie de firme producătoare au lansat pastele de polimetilmetacrilat, care au în general aceleaşi componente cu sistemele alcătuite din pulbere şi lichid. Pastele de polimetilmetacrilat se caracterizează printr-o durată scurtă de conservare a produsului. Durata de viaţă a pastei, ce se poate încadra într-un interval de 2 ani, este în strânsă corelare cu temperatura de păstrare şi cantitatea de inhibitor pe care o deţine compoziţia materialului. Produsele sub formă de paste se depozitează în congelatoare; în ziua în care sunt folosite se menţin în frigidere (Romînu, 2000). Un mare avantaj pe care-l prezintă polimetilmetacrilatul sub formă de pastă îl constituie faptul că pulberea şi lichidul sunt predozate industrial, aspect ce conferă o înaltă precizie elementelor componente, conducând la o omogenizare foarte bună, având ca finalitate obţinerea unui produs de polimerizare caracterizat de certe calităţi superioare. Polimetacrilaţii hidrofili Acest tip de produse, cunoscute şi sub denumirea de poliHEMA, sunt utilizaţi ca materiale pentru baza protezelor, găsindu-şi o largă utilizare şi în sfera manoperei de căptuşire cu materiale moi. Polimerul absoarbe apa în proporţie de 20% în procente de greutate, ceea ce conduce la o consistenţă moale a acestuia.    

Acest material se aseamănă foarte bine cu produsele utilizate în confecţionarea lentilelor de contact (Romînu, 2000). Monomerul se copolimerizează cu metilmetacrilatul în scopul obţinerii unui material optim în ce priveşte parametrii biomecanici pentru realizarea bazelor protezelor. Răşinile acrilice “high-impact” Acest tip de răşini a fost elaborat cu scopul obţinerii unui material cu indici de rezistenţă foarte buni, cu posibilităţi reduse de abraziune, elemente ce conduc la o integrare şi menţinere optimă a pieselor protetice la nivelul sistemului stomatognat. Rezistenţa crescută la impact a fost obţinută prin înglobarea unei faze de cauciuc în perle în cursul obţinerii acestora. În stomatologia actuală se utilizează perle cu distribuţie uniformă de incluziuni de cauciuc precum şi perle în care numai nucleul este constituit din cauciuc, învelişul extern fiind format din paste de polimetil metacrilat (Frederick, 2001). Alături de rezistenţa crescută la impact este notabilă scăderea riscului de fisurare sau fracturare, factori ce asigură longevitatea protezelor total amovibile. Cauciucurile utilizate în compoziţia răşinilor acrilice high-impact sunt reprezentate de cauciucurile butadien-stirenice solubile în metil metacrilat. Răşinile acrilice injectabile Această categorie de materiale prezintă avantajul unui grad înalt de densitate. Balanţa avantaj-dezavantaj în ce priveşte utilizarea acestor materiale în practica curentă este destabilizată de investiţia iniţială mare pe care o presupune folosirea acestora, asociată cu o rezistenţă mică la fracturare,

175 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

neeludând nici dificultăţile legate de adeziunea la dinţii artificiali. Acrilatul injectabil se prezintă sub formă de granule cu greutate moleculară mică. Din punct de vedere chimic acrilatele injectabile sunt polimetilacrilaţi cu polimerizare liniară, în care procentul de monomer rezidual este minim, conferind noi valenţe biocompatibilităţii. Din categoria acestor materiale este necesar să remarcăm superioritatea materialelor injectabile produse de firmele Ivoclair şi Kulzer, intitulate Ivocap “Plus” şi Pala X Press, asociate sistemelor de injectare specifice: sistemul S.R.Ivocap şi sistemul Palajet (Romînu, 2000) – fig. 6.39.

Fig. 6.39. Sistemul Ivocap “Plus” (Firma Ivoclair) şi Sistemul Palajet (Firma Kelzer)

Aceste materiale conduc la o excelentă adaptare a protezei parţial mobile sau tip overdenture la nivelul liniei Ah, zonă de închidere marginală deosebit de importantă. Este de remarcat faptul că înălţarea ocluziei, frecventă în tehnologiile clasice, este aproape absentă. Dintre cele două sisteme de injectare produse de firmele Ivoclar şi Kulzer, balanţa performanţelor se înclină spre sistemul propus de firma Kulzer. În acest sens pledează conţinutul în monomer rezidual mult mai    

redus pe care-l regăsim atunci când utilizăm materialul Pala X Press, acesta fiind după 6 zile de 0,8%, comparativ cu Ivocap “Plus” unde atinge valoarea de 2% după 7 zile. Baza pieselor protetice amovibile realizate din răşini acrilice injectabile se caracterizează prin omogenitate, fapt ce asigură o compatibilitate tisulară optimă, având ca rezultat minimalizarea mucoasei la care contribuie în mod pregnant şi conţinutul redus în monomer rezidual. Firma Detrey-Dentsply a propus un nou sistem de injectare ce utilizează o răşină poliuretanică monocomponentă, microbase. Tehnologia Microbase propune un biomaterial microcompozit cu matrice organică pe bază de poliuretan, biomaterial ce va fi termopolimerizat în cuptor special cu microunde timp de 20 min., la presiune de 5,5 bari. Elementul cheie al acestui sistem îl reprezintă indubitabil acest biomaterial injectabil în stare plastică ce se întăreşte rapid sub influenţa energiei electromagnetice. Polimerizarea cu microunde este net superioară celorlalte tipuri de polimerizări asigurând o întărire totală şi uniformă a materialului. Mecanismul de acţiune al microundelor se bazează pe creşterea energiei interne a pastei polimerice prin creşterea agitaţiei moleculare şi încălzirea consecutivă a materialului. Trebuie menţionat faptul că această căldură este utilizată de răşină pentru declanşarea propriei reacţii de polimerizare, confruntându-ne de fapt cu o termopolimerizare. În urma unui studiu comparativ realizat de Ballesteros J.C. şi colab. (1999) între 3 tehnici de polimerizare: poli-merizarea cu microunde (tehnica KIMURA), termopolimerizarea clasică şi polimerizarea după prealabila injectare a materialului acrilic s-au

176 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

constatat cele mai nefavorabile rezultate privind interfaţa dinţi artificiali - răşină, întinderea şi profunzimea maximă a hiatusurilor la interfaţa dinte -răşină precum şi prezenţa polilor la suprafaţa răşinii în cazul polimerizării cu microunde. Rezultatele nefavorabile nu s-au datorat tipului de polimerizare propriu-zisă ci presiunii insuficiente, nefavorabile adeziunii răşinii la dinte. Prezenţa porozităţilor remarcate în cazul polimerizării la microunde cât şi în tehnica clasică de termobaropolimerizare se explică prin inserarea manuală a răşinii în tipar, ceea ce atrage încorporarea unor bule de aer. Se conturează concluzia că asocierea dintre tehnica de injectare a pastei polimerice şi polimerizarea cu microunde este benefică. Răşini acrilice de tip fluid Această categorie de răşini are avantajul că piesa protetică poate fi eliberată din tiparul flexibil de hidrocoloid într-un timp foarte scurt, cu un efort minim, finisările ulterioare ale protezei fiind reduse. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt reprezentate de conţinutul ridicat de monomer rezidual, ceea ce atrage reacţii inflamatorii la nivelul mucoasei de sprijin; este necesar să remarcăm proprietăţile mecanice mai slabe, neputând exclude o distorsiune posibilă a protezei total amovibile datorată flexibilităţii tiparului. În scopul anulării dezavantajelor prezente în metoda expusă anterior s-a realizat o perfecţionare a tehnicii, materializată prin utilizarea unei răşini acrilice de tip fluid termopolimerizabilă într-un tipar de hidrocoloid sub influenţa duală a vidului răspunzător de adaptarea bazei protezei la tipar, şi a presiunii ce diminuă efectul contracţiei de polimerizare (Romînu, 2003).    

Răşini acrilice rapid termopolimerizabile Aceste materiale au fost elaborate în scopul reducerii timpului necesar polimerizării bazelor protezelor totale. Din punct de vedere chimic aceste răşini aparţin clasei de acrilaţi hibrizi. Polimerizarea se realizează prin introducerea chiuvetei în apă clocotindă timp de 20 min. Sistemul de iniţiere este reprezentat de o variantă hibridă între cea utilizată la răşinile acrilice autopolimerizabile şi cele termopolimerizabile convenţionale, conducând la o polimerizare rapidă fără apariţia porozităţilor, deziderat deosebit de important cu impact în ce priveşte rezistenţa şi estetica protezei totale (Craig, 2001). Copolimerii vinil-acrilici Aceste materiale sunt termo-polimerizabile, putând fi utilizate atât prin tehnica clasică cât şi prin injectare. Sunt livrate în sisteme bicomponente compuse din pulbere şi lichid. Pulberea este reprezentată de un copolimer obţinut din clorură şi acetat de vinil, în timp ce lichidul este metilmetacrilatul. Ulterior saturării pulberii cu lichid se obţine o pastă omogenă ce se introduce în tipar. Regimul de polimerizare este identic cu cel aplicat în vederea obţinerii polimetil metacrilatului. După finalizarea procesului de polimerizare se obţine o structură corespunzătoare din punct de vedere biomecanic, restabilind în egală măsură şi funcţia fizionomică, compunându-se din polimetilmetacrilat, compoziţia majoritară revenindu-le copolimerilor vinilacrilici (Bratu, 1994). Răşini fotopolimerizabile pentru realizarea protezelor parţial mobile Fotopolimerizarea a cuprins conside-

177 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

rabil atât teritoriul cabinetului stomatologic cât şi cel al laboratorului de tehnică dentară. Răşinile diacrilice compozite foto-polimerizabile îşi găsesc utilizarea în ultimii ani în elaborarea bazelor protezelor totale. Din punct de vedere chimic matricea organică este un uretan dimetacrilat şarjat cu silice pirolitică, perle din acrilat şi monomeri de răşini acrilice cu masă moleculară mare. Fotoiniţiatorul, reprezentat în cazul acestor tipuri de răşini de camforchinonă, este activat de sursele de lumină care au aceeaşi lungime de undă şi intensitate cu sursele de lumină utilizate în cabinetul stomatologic. Polimerizarea finală se realizează cu ajutorul unei surse de lumină specială foarte puternică. Răşinile colorate, precum şi cele utilizate în rebazări, se găsesc livrate sub formă monocomponentă în ambalaje ermetice protejate de lumină. Referitor la rezistenţa straturilor superficiale ale bazelor pieselor protetice totale realizate din răşină acrilică este necesar să ne referim la fotopolimerizarea acestora şi la efectul asupra structurii finale şi al rezistenţei în timp. Utilizarea acestor materiale, cunoscute sub denumirea de polimetilmetacrilate de “glazurare”, se derulează de peste 10 ani. Folosirea acestora în laboratoarele de tehnică dentară transformă fenomenul de finisare într-o sarcină relativ uşoară. Procedeul de finisare asigurat de utilizarea acestor materiale conduce la creşterea durabilităţii aparatelor gnato-protetice totale precum şi la creşterea confortului pacientului. Ceea ce afectează o proteză dentară este uzura acesteia în timpul utilizării sau curăţirii. Întrucât uzura se datorează contactului cu materialele abrazive, duritatea suprafeţelor externe ale protezelor totale este o proprietate fizică intrinsecă importantă. Metodele de finisare convenţionale afectează    

rezistenţa la impact a suprafeţelor din răşina acrilică, în timp ce folosirea polimetilmetacrilatelor de “glazurare” conferă o rezistenţă sporită la zgârieturi, reducând considerabil colonizarea bacteriilor şi formarea plăcii dentare la nivelul suprafeţelor protezelor (Delacrix, 1991). Ultimele 2 aspecte sunt în deplină concordanţă cu duritatea şi porozitatea redusă a suprafeţelor protezelor parţial mobile. În plus, aceste răşini protejează suprafaţa împotriva soluţiilor dezinfectante ce afectează materialul din răşina acrilică. Prin urmare reducerea rugozităţii suprafeţelor materialelor prin aplicarea unui strat de suprafaţă asociat cu augmentarea durităţii are ca rezultat creşterea rezistenţei la uzură. Spre deosebire de reducerea rezistenţei de suprafaţă în cazul răşinilor compozite ce sunt acoperite cu un agent de sigilare penetrant, aplicarea răşinilor “de glazurare” duce la o creştere semnificativă a rezistenţei de suprafaţă. În conformitate cu studiile efectuate în acest sens s-a constatat că în timpul desfăşurării funcţiilor sistemului stomatognat se vor observa mai puţine zgârieturi şi un grad de uzură redus după mese şi igienizare.

Structura mijloacelor protetice adjuncte parţiale

Fig. 6.40.

178 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

1. Conectorii principali şi secundari Conectorul principal: - Realizează unirea şeilor protetice şi transmiterea forţelor de solicitare ocluzală de la o şea la alta şi de la şea la elementele de menţinere şi stabilizare; - Pentru a atinge aceste deziderate este obligatoriu ca acest arc de conexiune să fie rigid şi plasat cât mai simetric; - Pentru a se asigura profilaxia parodontală a dinţilor restanţi se va plasa la distanţă suficientă a parodonţiului marginal; - Va avea un volum redus şi o grosime minimă pentru a nu modifica volumul cavitaţii bucale şi pentru a nu jena funcţionalitatea limbii.

Conectorii principali metalici se pot prezenta sub formă de bară sau plăcuţe putând fi utilizaţi atât la nivelul maxilarului – conectori metalici palatinali - cât şi la nivelul mandibulei – conectori principali metalici mandibulari. Conectorii principali metalici se realizează din aliaje metalice cu duritate şi rezistenţa mare, cum ar fi aliajele stelite de crom – cobalt, aliaje nobile din aur platinat, sau aliaje inoxidabile de crom- nichel sau fier - crom - nichel. Aliajele nobile, datorită greutăţii lor specifice mari şi preţului ridicat, nu mai sunt utilizate astăzi. Stelitele s-au impus în faţa celorlalte aliaje prin calităţile lor mecanice şi biologice. Conectorul principal metalic sub formă de bară are următoarele caracteristici: - Conexiunea sub formă de bară este cel mai vechi sistem utilizat; - Restrânge designul protezei scheletate la o suprafaţă redusă, ceea ce o face conforta   

bilă, dar are dezavantajul grosimii crescute ce modifică esenţial relieful bolţii palatine; - Are lăţimea de 6-7 mm şi o grosime de 3 mm; - Este poziţionat la distanţă de mucoasă în funcţie de rezilienţă şi de unele zone cum ar fi: parodonţiul marginal, torus, papila bunoidă, etc. - Pe secţiune are formă ovalară, rotundă sau semiovalară cu suprafaţa plană spre mucoasă. Cea mai utilizată este bara semiovalară deoarece prin formă şi grosime asigură confortul şi rezistenţa. Barele palatine pot fi transversale şi sagitale. Bara transversală (fig. 6.41): - Poate fi situată anterior, mediu sau posterior în raport cu molarul de 6 ani; bara mijlocie este situată la nivelul molarului 1. - Bara posterioară transversală se poziţionează posterior de molarul 1 - de aceea este mai puţin percepută de limbă. - Nu se va aplica la limita de reflexie a vălului palatin, pentru a nu produce jenă în fonaţie şi deglutiţie. - Poate prezenta curburi pentru ocolirea torusului palatin, iar la unirea cu elementele pe care le conectează se lăţeşte în evantai pentru ca unghiul de unire să fie rotunjit, evitând astfel disconfortul şi retenţia, asigurând în acelaşi timp rezistenţa. - Extremităţile ei se continuă în şa cu elementele de conexiune secundară sau cu mijloacele de menţinere şi stabilizare. Bara anterioară palatină transversală urmăreşte curbura arcadei. Fiind situată în zona de frecare, adeseori jenează fonaţia şi deglutiţia - de aceea se confecţionează mai îngustă şi mai subţire. 179 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.41. Conectorii principali metalici sub formă de bară transversală - posterioară, mijlocie, anterioară

Barele palatine sagitale Orientate paramedian sunt cele mai nebiologice. Urmează curbura arcadei la 10 mm distanţă de parodonţiul marginal. Sunt elemente de conexiune a unor şei sau elemente de menţinere şi stabilizare situate pe aceeaşi hemiarcadă. Regula simetriei impune plasarea unei bare identice pe partea opusă. Din combinaţia barelor transversale cu cele sagitale rezultă conectori principali metalici de forme variate.

Combinaţia a doua bare sagitale şi una transversală situată anterior dă naştere conectorului metalic palatin în forma de “U” deschis posterior iar din combinarea a doua bare sagitale şi una transversală dispusă posterior se formează conectorul palatin metalic în forma de “U” deschis anterior. Combinaţia dintre două bare sagitale şi două bare transversale formează conectorul inelar (fig. 6.42), rigid şi rezistent, dar inconfortabil prin suprafaţa mare palatină pe care o ocupă.

Fig. 6.42. Conectorul inelar    

180 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Barele mandibulare pot fi plasate lingual, vestibular sau dentar, au formă semilunară deschisă posterior, iar pe secţiune pot fi: ovalară, rotundă, semieliptice, bifilare, sau semipară. Bara linguală se plasează între limbă, dinţi şi parodonţiu, planşeul bucal şi versantul oral al crestei alveolare, cât mai profund dar fără să interfereze cu planşeul bucal.

Fig. 6.43. Spaţiul necesar barei linguale

Distanţa de la parodonţiul marginal la bară va fi de cel puţin 3 mm, aceeaşi distanţa va trebui respectată şi între bare şi planşeul bucal. Lăţimea barei va fi de 4-5 mm iar grosimea de 2 mm (fig. 6.43). În concluzie aplicarea barei linguale este în funcţie de înălţime şi înclinarea versantului lingual al crestei alveolare; înălţimea versantului lingual al crestei alveolare trebuind să depăşească 9-10 mm. Distanţarea barei de versantul lingual

al crestei alveolare este în funcţie de orientarea acestuia (fig. 6.44). Când versantul lingual este vertical bara se va plasa la 0,5 mm de acesta, iar în cazul când este oblic bara va fi distanţată de versant la 1 - 1,5 mm. Atunci când versantul este retentiv distanţa dintre bara şi retentivitate trebuie să fie de 0,5 mm. Bara linguală se continuă cu şeile protetice şi susţine conectorii secundari. Conectorul principal bară linguală; poate fi însoţit de croşet continuu cu rol antibasculant, de distribuţie a forţelor ocluzale şi de contenţie (fig. 6.45). Atunci când arcada dento–alveolară are o înclinare linguală prea mare şi bara linguală nu poate fi aplicată se indică bara mandibulară vestibulară, situată în şanţul vestibular frontal în aceleaşi condiţii ca şi bara linguală. Dacă versantul vestibular al crestei este redus ca înălţime bara vestibulară nu se poate aplica. În cazul în care ambii versanţi ai crestei alveolare sunt de înălţime redusă se indică aplicarea conectorului principal dentar – bara dentară care poate fi situată fie vestibular – caz în care este inestetică, fie lingual, supracingular sau supraecuatorial. Se aseamănă cu croşetul continuu, având lăţime de 3-4 mm şi grosime de 2 mm. Bara dentară nu trebuie confundată cu croşetul continuu deoarece dimensiunile şi funcţiile lor diferă.

Fig. 6.44. Plasarea barei linguale în funcţie de morfologia versantului oral al crestei alveolare – versant vertical, oblic, respectiv retentiv    

181 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.45.

Conectorul principal metalic sub formă de plăcuţă poate fi situat maxilar sau mandibular. Conectorul maxilar sub formă de plăcuţă poate avea contact mucozal sau dento mucozal, în timp ce conectorul principal mandibular sub forma de plăcuţă are raport numai dento mucozal. Conectorii principali sub formă de plăcuţă sunt benzi metalice cu lăţime mai mare de 10 mm şi o grosime cuprinsă între 0,3 - 0,5 mm. Cu cât lăţimea conectorului plăcuţă este mai mare, cu atât mai mult se poate reduce grosimea ei.

Plăcuţa mucozală palatină se poate realiza în mai multe variante, medicul fiind răspunzător de stabilirea elementelor structurale ale protezei adjuncte scheletizate. Concepţia americană urmăreşte plasarea conectorului principal plăcuţă palatină în limitele edentaţiei stabilite de dinţii limitrofi spaţiului edentat (fig. 6.46). Nu ţine cont de principiul profilactic, trecând peste torus şi parodonţiu marginal, şi este în acelaşi timp destul de incomodă. Acest tip de conector poate fi utilizat în edentaţia subtotală, acoperind în întregime bolta palatină şi în edentaţia totală cu indicaţie la bolnavii epileptici.

Fig. 6.46. Conectorul american (imagine clinică după McCracken)

   

182 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Varianta franceză utilizează suprafaţa mucozală cu discernământ, realizând conectorul mucozal plăcuţă palatină decoletată, metodă introdusă de Housset în 1933 şi continuată de Battarec şi Soyer în 1950. Etapele realizării conectorului principal în acord cu principiile Şcolii Ieşene (V. Burlui şi Maria Chiru) vor fi: (fig. 6.47). Marcarea indicilor clinico-biologici pozitivi şi negativi pe modelul funcţional cu creion roşu - zonele ce trebuiesc ocolite de către plăcuţa mucozală (parodonţiu marginal, rugile palatine, zonele Schroder, papila bunoidă) iar cu verde - zonele ce contribuie

la sprijinul muco–osos (muchia crestei edentate şi bolta palatină). Se trasează linia mediană sagitală, două linii de simetrie ce pornesc din punctul interincisiv spre extremităţile distale ale arcadei şi apoi două axe ce pornesc în diagonală de la nivelul dinţilor limitrofi şi a căror intersecţie va defini zona de maximă stabilitate a conectorului principal (centrul C). Se trasează două linii la 5 mm anterior şi posterior de centrul C pe linia mediosagitală cu direcţia transversală pâna la intersecţia cu axele de simetrie.

Fig. 6.47. Etapele de realizare a conectorului conceput în cadrul Şcolii Ieşene    

183 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Se stabileşte apoi tangenta unghiului palatinal proximo edental al fiecărui dinte limitrof, iar din punctul tangent la unghi se ridică o perpendiculară de 5 mm. Se continuă în linia curbă ocolind parodonţiul marginal la 5-8 mm şi mergând paralel cu el până la unghiul proximal opus edentaţiei după care linia se uneşte cu liniile transversale de la nivelul bolţii palatine. Prin linii curbe se vor realiza astfel aripioare de stabilizare. Designul conectorului mucozal decoletat este variat în funcţie de forma edentaţiei. Marginile conectorului se realizează rotunjite şi uşor îngroşate pentru a mări rezistenţa şi a evita leziunile de decubit. La nivelul rugilor palatine plăcuţa mucozală palatină, prin aripioarele de stabilizare, se va termina în depresiunea dintre

două rugi palatine sau pe versantul ascendent al rugii, niciodată pe vârful ei. Conectorul trebuie să fie simetric, iar în zonele Schroder plăcuţa nu trebuie să ia sprijin. Acest tip de conector dă posibilitatea ca din porţiunea aripioarelor de stabilizare, prin prelungiri, să se realizeze o închidere inelară a conectorului sau să se trimită degete Cummer sprijinite pe dinţii anteriori. Tot din aripioară există posibilitatea de a se realiza prelungiri anterioare pentru edentaţiile frontale. O variantă de conector metalic este miniconectorul palatin utilizat în edentaţia unilaterală, denumit şi conector unilateral, varianta scheletizată a protezei de retenţie Kemmeny (fig. 6.48). Utilizarea sa nu este avantajoasă, putându-se rota foarte uşor datorită echilibrului său precar.

Fig. 6.48.

Plăcuţa dento-mucozală maxilară se sprijină cu o margine pe dinţii restanţi şi cu cealaltă pe mucoasă (fig. 6.49). Are de regulă aspect de “U” deschis posterior, sprijinindu-se dentar pe marginea cingulară sau pe un prag supracingular având şi rol de croşet continuu, trece apoi în punte peste parodonţiul marginal şi ia contact în suprafaţă cu mucoasa palatină. Porţiunea orală va fi modelată cu replica anatomică, iar marginea liberă este îngroşată pentru a nu avea

   

acţiune secantă asupra mucoasei. La nivelul rugilor va fi situată în depresiunea dintre două rugi sau pe versantul ascendent al rugii palatine pentru a fi disimulată. Plăcuţa dento-mucozală linguală se aplică în situaţia în care dinţii restanţi prezintă un grad de parodontopatie marginală cronică iar versantul oral al crestei alveolare are înălţime redusă (fig. 6.50). Se sprijină pe un prag plasat supracingular, iar decoletarea, dacă este posibilă, se realizează în ace-

184 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

eaşi manieră ca la maxilar. Faţa dento– alveolară nu se lustruieşte, în timp ce faţa orală lustruită va fi modelată ca replică ana-

tomică. Există şi la mandibulă un miniconector metalic unilateral care prezintă aceleaşi inconveniente ca şi la maxilar.

Fig. 6.49. Plăcuţă palatinală cu sprijin dento-mucozal

Fig. 6.50. Plăcuţă linguală cu sprijin dento-mucozal

Conectorii secundari Conectorii secundari sunt elemente rigide ale protezelor parţiale scheletizate ce se realizează prin turnare odată cu celelalte elemente metalice ale protezei. Au rolul de a uni fie şeile protetice la elementele de menţinere şi stabilizare, fie pe acestea din urmă la conectorul principal.

Conectorii secundari elastici au formă de „S” şi unesc şeile segmentate cu conectorul principal în sistemul Rigolet. Conexiunea elastică se poate aplica şi lingual între un croşet şi conectorul principal lingual sub formă de bară (stress brackers).    

Conectorii secundari rigizi, frecvent utilizaţi (fig. 6.51), pot fi situaţi proximal, legând şaua de elementele de menţinere şi stabilizare, sau interdentar, făcând legătura dintre conectorul principal şi elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare. Plasarea lor interdentar se face astfel încât să nu interfereze zonele de retenţie şi vor avea o formă triunghiulară pe secţiune, porţiunea mai îngustă fiind plasată în spaţiul interdentar. Adeseori, în vederea anulării retentivităţii dentare se cere pregătirea prin şlefuire a dinţilor între care se plasează. Vor fi distanţaţi de parodonţiul marginal, iar unirea cu conectorul principal, ca şi cea cu

185 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

elementele de menţinere şi stabilizare va fi uşor îngroşată şi terminată prin unghiuri

rotunjite pentru a se asigura confortul şi rezistenţa.

Fig. 6.51. Tipuri de conectori secundari rigizi

Conectorii secundari ai braţelor elastice ale croşetelor turnate sunt bare metalice de diferite forme şi lungimi ce susţin braţele active ale croşetelor.

2. Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare Protezele scheletizate beneficiază în slabă măsură de unele dintre forţele ce menţin aparatele protetice adjuncte totale (succiune, adeziune), în schimb, posedă diverse mijloace mecanice ce le ancorează de dinţii restanţi. Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare sunt părţi componente ale protezelor adjuncte parţiale ce asigură contactul permanent al piesei protetice cu câmpul protetic atât în poziţie statică, cât şi în timpul funcţionării sistemului stomatognat. Axa de inserţie Pentru realizarea mijloacelor de sprijin şi retenţie, specifice protezelor parţial mobile, este necesar să depistăm zonele de retenţie şi zonele de sprijin. Detectarea se face pe modelul de studiu şi apoi se transferă pe modelul de lucru, având ca scop stabilirea unei axe de inserţie în raport cu care se

   

trasează linia celui mai mare contur coronar, denumită linia ecuatorului protetic sau linia ghid. Determinarea axei de inserţie este dificilă datorită abaterii de la paralelism a dinţilor restanţi prin poziţia lor naturală, cât şi prin malpoziţii secundare consecutive edentaţiei parţiale sau diverselor anomalii dento-maxilare. McCracken defineşte axa de inserţie ca fiind direcţia de mişcare a unei proteze mobile de la contactul iniţial al părţilor ei rigide cu dinţii de sprijin spre poziţia de repaus terminal, cu stabilirea sprijinelor ocluzale şi a contactului dintre baza protezei parţial mobile şi ţesuturile câmpului protetic. De-a lungul anilor s-au cristalizat mai multe concepţii privitoare la alegerea axei de inserţie a protezelor adjuncte parţiale. Şcoala franceză, prin Dubecq şi Lagerodie, susţine ideea că axa de inserţie trebuie să fie totdeauna verticală în timp ce planul ocluzal al modelului se orientează cu o înclinare antero-posterioară de 30o faţă de orizontală. Ackermann consideră axa de inserţie a protezei ca fiind bisectoarea unghiului format de axele dinţilor limitrofi edentaţiei 186 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

care vor primi elemente de sprijin şi retenţie. Pentru determinarea ei se trasează pe soclul modelului şi apoi se prelungesc şi se preiau pe un cartonaş axele celor doi dinţi limitrofi. Bisectoarea unghiului format prin intersecţia celor două axe, va fi axa de inserţie a protezei. În cazul folosirii mai multor dinţi, se determină mai întâi bisectoarea unghiului format de axele a doi dintre ei, apoi se află bisectoarea unghiului dintre aceasta şi cel de-al treilea dinte şi aşa mai departe, în funcţie de numărul dinţilor ce limitează edentaţia şi care vor susţine croşetele. Ultima bisectoare se consideră a fi axa de inserţie a protezei parţial mobile. Aceste concepţii stabilesc un raport de strictă dependenţă a conceperii aparatului protetic faţă de o axă de inserţie determinată pe baza unor norme rigide. Concepţia americană consideră că axa de inserţie a protezei poate fi aleasă în funcţie de zonele de retenţie ale modelului şi de posibilităţile de realizare practică a aparatului protetic. În acest fel modelul poate fi înclinat în orice direcţie care să favorizeze raportul retenţie-sprijin în conformitate cu imaginaţia şi priceperea specialistului, în timp ce tija înscriitoare a paralelografului rămâne verticală. Astfel, se lasă o libertate totală în alegerea axei de inserţie a protezei, grupând totuşi infinitatea de posibilităţi în: calea anterioară, posterioară, laterală – dreapta – stânga şi orizontală. Paralelograful Paralelograful a fost introdus prima dată în laboratorul de tehnică dentară în anul 1918, fiind folosit la realizarea design-ului protezei parţiale scheletate (fig. 6.52).    

Fig. 6.52.

ELEMENTELE COMPONENTE ALE PARALELOGRAFULUI sunt: 1. Tija de analiza (reperaj): Are rol în determinarea retentivităţilor dentare şi paralelismul suprafeţelor de ghidaj (fig. 6.53).

Fig. 6.53.

2. Mina de grafit: Este deplasată în jurul dintelui stâlp, precum şi de-a lungul crestei alveolare pentru a identifica şi marca linia ecuatorului protetic. La nivelul dintelui, va trebui să aibă vârful la nivelul marginii gingivale, permiţând trasarea liniei ghid (fig. 6.54a, b). 187 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

3. Răzuşele (fig. 6.56, 6.57a, b): Acest accesoriu este utilizat când se doreşte să se îndepărteze retentivităţile nedorite de pe modelul de studiu. Se adăugă ceară în zonele retentive nedorite şi apoi se îndepărtează excesul cu ajutorul răzuşei, obţinând astfel suprafeţe paralele, şi deci axa de inserţie. Fig. 6.54a. Poziţionarea corectă a minei de grafit

Fig. 6.56.

Fig. 6.54b. Poziţionarea incorectă a minei de grafit - utilizată astfel va determina erori în amplasarea elementelor protezei

Răzuşele pot fi de asemeni utilizate la prepararea suprafeţelor de ghidaj, prin îndepărtarea cerii de la nivelul machetelor dinţilor stâlpi (fig. 6.58).

2. Retentiometrul (fig. 6.55): permite măsurarea retentivităţilor dentare şi stabilirea locului de amplasare a porţiunii terminale, flexibile, a braţului retentiv al croşetului. Acest punct va fi notat la locul unde marginea discului retentiometrului atinge dintele stâlp, având grija ca, în acelaşi timp, tija retentiometrului să atingă dintele la nivelul ecuatorului protetic. Prezintă următoarele mărimi: 0.25 mm; 0.50 mm; 0.75 mm.

Fig. 6.57a. Proteza parţială nu poate fi inserată în cavitatea orală datorită neîndepărtării retentivităţii

Fig. 6.57b. Elementele protezei nu interferă cu axa de inserţie

Fig. 6.55.    

188 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 6.58.

Sub acţiunea forţelor, proteza are tendinţa de a se desprinde de pe câmpul protetic. Axul de inserţie trebuie ales astfel încât design-ul protezei să asigure un unghi drept între planul de ocluzie şi acesta. Modelul este poziţionat pe măsuţa paralelografului astfel încât planul de ocluzie să fie orizontal.

Timpii analizei modelului de studiu la paralelograf vor fi: 1. Stabilirea celei mai acceptabile axe de inserţie şi dezinserţie a protezei; 2. Trasarea ecuatorului protetic ; 3. Stabilirea locului în care se plasează vârful porţiunii flexibile a braţului retentiv al croşetului; 4. Fixarea poziţiei modelului faţă de paralelograf (tripodarea). Fig. 6.60. Analiza feţei proximale a dintelui mezial edentaţiei

Stabilirea suprafeţelor de ghidaj: (fig. 6.59):

Fig. 6.61. Analiza feţei proximale a dintelui distal edentaţiei

Zonele retentive dentare necesare amplasării porţiunii terminale a braţului retentiv al croşetelor: Modelul este poziţionat cu planul ocluzal orizontal. Se determină zonele retentive corespunzătoare axei de inserţie apreciind mărimea unghiului de convergenţă ecuatorială (fig. 6.62). Fig. 6.59.    

189 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Zonele de interferenţă În cazul existenţei unei interferenţe osoase vestibulare maxilare inserţia şeii la acest nivel, în cazul unei axe de inserţie perpendiculară pe planul de ocluzie, ar determina plasarea acesteia la distanţă de câmpul protetic, cu repercusiuni negative asupra stabilităţii protezei (fig. 6.65). Fig. 6.62.

Când modelul maxilar prezintă edentaţie frontală, proteza parţială cu axul de inserţie vertical va fi inestetică datorită spaţiului dintre şea şi dinţii stâlpi (fig. 6.63).

Fig. 6.65. (după Davenport, 2001)

Modificarea axei de inserţie va fi paralelă cu suprafaţa vestibulară a crestei (fig. 6.66). Fig. 6.63.

Aspectul protezei va fi îmbunătăţit dacă axul de inserţie este ghidat de edentaţia terminală (fig. 6.64).

Fig. 6.66. (după Davenport, 2001)

Fig. 6.64.

Pentru a obţine retenţia protezei pe câmpul protetic retentivităţile dentare trebuie să fie relativ orizontale (fig. 6.67a, b, c).

Fig. 6.67a. Lipsa retentivităţilor dinţilor stâlpi când modelul este orizontal; b. crearea de retentivităţi (relative) prin înclinarea modelului; c. braţele croşetelor plasate sub aceste retentivităţi false nu se opun mişcării de desprindere a protezei    

190 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Principiul înclinării modelului pentru a obţine retenţia protezei pe câmpul protetic consta în alterarea axei de inserţie (1) a părţii rigide a protezei determinând pătrunderea acesteia în zonele retentive (fig. 6.68).

Fig. 6.68. (după Davenport, 2001)

Proteza fiind în contact cu faţa distală a caninului (zona de interferenţă), este acceptată din punct de vedere fizionomic.

3. Croşetele Croşetele constituie legătura directă a protezei parţiale cu dinţii naturali de pe arcadă. Croşetul este elementul de menţinere şi stabilizare cel mai vechi cunoscut şi trebuie considerat şi ca mijloc de profilaxie şi terapie, a cărui valoare mecano-estetică şi ale cărui calităţi profilactice şi de confort realizează, odată cu funcţia, conservarea dinţilor restanţi. Funcţiile croşetelor dentare turnate sunt prezentate în tabelul 6.2.

Tabelul 6.2. Funcţiile croşetelor dentare turnate

MENŢINERE

STABILIZARE

- Este funcţia prin care croşetul împiedică desprinderea involuntară a protezei de pe câmpul protetic; - Se datorează braţului retentiv al croşetului; - Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâlp; - Necesită stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul paralelografului în funcţie de axa de inserţie. - Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor orizontale; - Elementele rigide ale croşetului trebuiesc plasate bilateral; - Prelungirea braţelor opozante rigide pe mai mulţi dinţi măreşte stabilizarea; - Solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi măreşte valoarea lor parodontală şi rezistenţa la mişcările orizontale ale protezei. - Este funcţia croşetului prin care se neutralizează efectul porţiunii flexibile a braţului retentiv, care solicită orizontal dintele stâlp în timpul inserţiei şi dezinserţiei;

RECIPROCITATE

PASIVITATE

SPRIJIN

   

- Şlefuirea feţei pe care se aplică braţul opozant; - Aplicarea de microteze al căror perete oral este paralel cu axa de inserţie; - Renunţarea la braţul opozant, rolul de contracroşet revenind unui pinten intern sau unui conector secundar, plasat interdentar; - Utilizarea unui croşet numit R.P.I. - Este funcţia croşetului prin care acesta, după ce este aplicat corect pe dintele stâlp, nu trebuie să mai exercite forţe active. - Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor verticale în direcţie mucozală asigurând sprijinul parodontal; - Elementul principal care asigură sprijinul parodontal este pintenul; - Pintenii interni vor fi plasaţi pe dinţi acoperiţi cu microproteze; - Pintenii externi pot fi aplicaţi pe dinţi neacoperiţi în lăcaşe de mici dimensiuni perate în smalţ prin frezare; - Orice pinten trebuie întărit cu un conector secundar.

191 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

ÎNCERCUIRE

MENŢINERE INDIRECTĂ

- Este funcţia prin care croşetul trebuie să cuprindă mai mult de 1800 din circumferinţa dintelui; - La încercuire trebuie să ia parte numai porţiunile rigide ale croşetului; - Asigură stabilizarea orizontală a protezei în sens sagital şi transversal. - Prin porţiunile terminale flexibile ale braţelor retentive ale croşetelor circulare orientate către edentaţie; - Prin jumătatea distală, subecuatorială, orientată către edentaţie, a porţiunii orizontale a croşetului divizat în "T"; - Prin braţele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe microproteze prevăzute cu prag supragingival.

Particularităţi de design Multe principii de design ale protezelor scheletate se bazează mai mult pe experienţa clinică decât pe dovezile ştiinţifice. În lumina acestei idei, specialiştii din toate şcolile din Marea Britanie şi Irlanda au înaintat o serie de principii de design cu caracter orientativ. S-a realizat apoi un studiu statistic al acordului sau dezacordului acestor specialişti privind aceste principii de design. Graficele ce însoţesc fiecare principiu arată părerile specialiştilor (fig. 6.69).

lui cu dintele. Astfel, proteza ar putea să pară largă pacientului. b) Vârful croşetului se poate afunda şi afecta gingia.

Fig. 6.69. Model grafic al acordului privind un anumit principiu de design

1. Un croşet ar trebui întotdeauna să aibă sprijin Un croşet ar trebui susţinut pentru a-şi menţine poziţia verticală în relaţie cu dintele. Fără un asemenea suport, acesta va avea tendinţa de a se deplasa gingival cu următoarele efecte adverse: a) Vârful retentiv al croşetului va pierde contactul cu dintele. Astfel, nu va mai asigura retenţia protezei până când există suficientă deplasare a protezei în direcţie ocluzală care restabileşte contactul croşetu-

   

Fig. 6.70. Sprijinul croşetului (după Davenport)

Această regulă nu este universal valabilă. Deseori, proteza parţial amovibilă cu suport mucozal utilizează croşete din viplă fără dinte suport. Însă şi în această situaţie, dintele suport pentru croşet poate fi uşor obţinut prin extinderea braţelor croşetului pe suprafaţa ocluzală.

192 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Ar fi preferabil să se omită suportul dentar (fig. 6.70), acolo unde cazul clinic arată prezenţa unui număr extrem de mic de dinţi restanţi, iar sprijinul pe aceştia ar da naştere unei axe de basculare, dinţii suport generând instabilitatea protezei. Dacă însă există puţini dinţi restanţi, sprijinul pe aceştia ar genera o axă suport care formează o tangentă la creasta reziduală şi aceşti dinţi se pot păstra fiind valorificaţi, proteza fiind relativ stabilă. 2. Croşetul inelar pe molar trebuie să aibă pinteni ocluzali mezial şi distal a) Poate contribui la o sarcină mai mare axial a unui dinte stâlp înclinat aşa cum este indicat de săgeata neagră (figura 6.71). Acest lucru va reduce pârghia pe dinte comparativ cu utilizarea unui sprijin doar la nivel mezial. b) Poate susţine braţul croşetului pe dinte la nivel distal. Dacă braţul croşetului este inadecvat înclinat, este improbabil ca braţul să se deplaseze gingival astfel încât să traumatizeze ţesuturile parodontale.

Specialiştii, însă, nu agreează acest principiu. Metoda cea mai utilizată pentru sprijinul unui croşet inelar este cu sprijin ocluzal adiacent şeii. Ocazional, circumstanţele clinice pot dicta utilizarea unui sprijin non-adiacent. Această situaţie determină ca întreaga sarcină a şeii să se transmită dea lungul zonei proximale a croşetului. Este necesar să se dea un plus de rezistenţă acestei zone, de exemplu prin îngroşarea ei. 4. Un croşet inelar pe molar, care angajează o retentivitate linguală, ar trebui să aibă un element de rezistenţă vestibular

Fig. 6.72. Elementul de rezistenţă vestibular al croşetului inelar (după Davenport, 2001)

Fig. 6.71. Croşet inelar aplicat pe molar (după Davenport, 2001)    

Croşetul inelar pe molar are un braţ lung, care este vulnerabil la deformări accidentale dacă este manipulat greşit. Pentru a preveni acest lucru se adaugă un braţ suplimentar la nivel vestibular. Această variantă nu este îmbrăţişată de specialişti, posibil datorită complicaţiilor de design şi faptului că reţine placa bacteriană şi reduce toleranţa pacientului (fig. 6.72). 193 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

4. Croşetele pot fi utilizate pentru menţinere indirectă pentru o şa distală prin plasare la nivelul hemiarcadei opuse Când o sarcină ocluzală este aplicată pe şaua distală, deplasarea mucoasei de suport permite şeii să alunece. Proteza se roteşte în jurul axei de basculare, astfel încât componentele protezei aflate anterior de axa suport se vor deplasa în direcţie ocluzală. Un croşet plasat de cealaltă parte a axei suport faţă de şaua distală va avea tendinţa să se opună acestei mişcări într-un anumit grad. Însă sarcina ocluzală tinde să fie crescută şi forţa retentivă generată de croşet relativ scăzută. Sarcinile ocluzale favorizează mecanic croşetul, de aceea acest design este ineficient. Dacă clinicianul consideră că sprijinul indirect este justificat într-un anumit caz, se recomandă utilizarea de croşete multiple. În locul alegerii soluţiei sprijinului indirect pentru o şa distală, se recomandă : a) Optimizarea sprijinului direct prin: - extensia totală a bazei; - utilizarea de pinteni ocluzali meziali; - optimizarea menţinerii regulat. b) Minimalizarea sarcinilor ocluzale generate în timpul masticaţiei prin reducerea suprafeţei ocluzale totale. Este foarte important să se reducă suprafaţa ocluzală deoarece aceasta reduce lungimea pârghiei creată de şaua distală. De asemenea, ajută şi reducerea lăţimii suprafeţei ocluzale, în acest caz permiţând dinţilor protezei să acţioneze asupra bolusului mai uşor şi prin aceasta să transmită o sarcină mai mică ţesuturilor suport. Suportul indirect poate fi util în protezarea edentaţiei clasa a IV-a Kennedy (fig. 6.73).

   

Fig. 6.73. Utilizarea menţinerii indirecte (după Davenport, 2001)

5. Croşetele cu sprijin ocluzal nu ar trebui să fie plasate la o distanţă mai mică de 1 mm de marginea gingivală Dacă croşetul se află la o distanţă mai mică de 1 mm, atunci există probabilitatea de a leza ţesutul gingival.

Fig. 6.74. Plasarea croşetelor faţă de marginea gingivală

Dacă croşetul nu este susţinut de un pinten, distanţa dintre vârful croşetului şi marginea gingivală ar trebui să fie mai mare de 1 mm, astfel încât atunci când proteza se înfundă pe câmpul protetic, croşetul să nu traumatizeze gingia (fig. 6.74).

194 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

6. Croşetele cu sprijin ocluzal ar trebui să pornească din acea zonă a dintelui cu retentivitate scăzută în acea zonă cu retentivitate mai mare Acest lucru are de obicei loc în : a) Cea mai eficientă utilizare a retentivităţii disponibile. Dacă braţul unui croşet trece de la o retentivitate maximă la una minimă, atunci această retentivitate poate fi prea mică pentru a asigura retenţia adecvată în regiunea vârfului croşetului. b) Poziţionarea optimă a braţului croşetului pe dinte. Doar treimea terminală a croşetului poate trece de ecuatorul protetic, componenta mai rigidă rămânând deasupra acesteia. Astfel, dacă croşetul nu are traiectoria corectă, vârful croşetului poate fi plasat inutil aproape de marginea gingivală, iar porţiunea iniţială a croşetului va fi plasată mult prea sus la nivelul dintelui încât poate crea interferenţe ocluzale. Există excepţii ale acestui principiu de exemplu dacă dintele are o coroană clinică prea lungă. În această situaţie, linia ecuatorială poate permite croşetului trecerea de la o retentivitate mare la una mică fără compromiterea poziţionării porţiunii distale sau proximale a braţelor croşetului sau a adâncimii retentivităţii angajate. Un tip de croşet care nu respectă întru totul acest principiu este croşetul cu acţiune posterioară inversă (fig. 6.75). 7. Dacă retentivitatea unui dinte care va susţine un croşet este mai mică de 0,25 mm, atunci este necesar să se adauge răşină compozită pentru a crea cel mult o valoare de 0, 25 mm. Modificarea conturului dintelui cu compozit este o metodă conservativă, simplă, durabilă şi o eficientă metodă de a crea o retentivitate acolo unde ori nu există ori este inadecvată. Tehnica presupune crearea    

unei faţete din răşină compozită la nivel supracingular care produce o retentivitate abia detectabilă cu ochiul liber. O verificare mai precisă poate fi făcută cu ajutorul unui model de studiu, însă în practică acest lucru nu este necesar de obicei. Răşina compozită ar trebui să acopere o porţiune largă a suprafeţei dentare pentru a putea fi uşor modelată în conformitate cu conturul dentar. O cantitate mică de răşină compozită nu este la fel de eficientă (fig. 6.76).

Fig. 6.75. Croşetul cu acţiune posterioară inversă(după Davenport, 2001)

Când se utilizau răşini compozite de primă generaţie, particulele mari şi neregulate determinau o abrazie semnificativă a croşetelor care avea drept urmări pierderea retentivităţii şi chiar fractura croşetului. De asemenea, abrazia răşinii compozite nu este o problemă, în particular, dacă se utilizează un croşet din sârmă cu secţiunea rotundă. Abrazia răşinii compozite apare câteodată când croşetul cu sprijin ocluzal este uzat căci vârful croşetului acţionează ca o daltă.

195 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Alte metode de a crea retenţie pentru croşete sunt: - -ameloplastia, prin utilizarea unei freze care să creeze o cavitate mică în smalţ în care poate pătrunde vârful croşetului; - faţete din metal sau porţelan aplicate pe suprafaţa smalţului; - aplicarea de coroane cu contur adecvat.

sprijin gingival poate avea o lungime mai mare de 15 mm şi în acest caz croşetul se poate angaja în zone cu retentivitate mai mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat că un croşet este utilizat mai mult pentru stabilitate decât pentru retenţie şi în acest caz principiul anterior nu se aplică. Un croşet scurt din crom-cobalt plasat într-o zonă fără retentivitate este ideal pentru atingerea acestui obiectiv. Chiar dacă acest croşet are rol de fixare şi nu angajează retentivitatea, poate contribui la retenţie prin frecarea cu dintele (fig. 6.77).

Fig. 6.77. Utilizarea croşetelor cu sprijin ocluzal doar în zona molară Fig. 6.76. Creşterea retentivităţii dintelui prin adaos de răşină compozită (după Davenport, 2001)

8. Croşetele cu sprijin ocluzal ar trebui să se utilizeze doar la nivelul molarilor dacă sunt realizate din aliaj de crom- cobalt Un croşet cu sprijin ocluzal aplicat la nivelul unui molar poate avea o lungime de 15 mm, însă la nivelul unui canin sau premolar valoarea va fi considerabil mai mică. Un croşet inelar aplicat pe un molar poate avea lungime mai mare de 15 mm, însă creşterea convexităţii apare în urma creşterii corespondente a rigidităţii astfel că o retentivitate de 0,25 mm rămâne valoarea maximă care poate fi utilizată. Un croşet cu

   

9. Elementele retentive şi de reciprocitate ale croşetului ar trebui să înconjure dintele cu mai mult de 180 grade Aceasta este funcţia de încercuire (fig. 6.78). Dacă ea nu este realizată, croşetul se poate desprinde de dinte sau viceversa şi astfel se pierd rolul retentiv şi funcţia de menţinere. Poate fi realizată prin combinaţia de braţe retentive şi de menţinere a croşetelor sau prin croşete şi plăcuţe de ghidaj în sistemul RPI. Orice încercare de a utiliza alţi dinţi decât cei care susţin croşetele pentru a realiza această funcţie nu este eficientă. Acest lucru se datorează faptului că pierderea contactului croşetului cu dintele se poate produce ca rezultat al mişcării unui dinte în relaţie cu ceilalţi.

196 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

11. Dacă se utilizează un croşet de reciprocitate şi nu o plăcuţă, atunci acesta ar trebui plasat în zona gingivală a suprafeţei de ghidaj a dintelui ce susţine croşetul (fig. 6.80).

Fig. 6.78. Funcţia de încercuire a croşetelor (după Davenport, 2001)

10. Reciprocitatea ar trebui realizată pe dinte în zona situată diametral opus faţă de vârful retentiv al croşetului (fig. 6.79).

Fig. 6.80. Plasarea croşetului cu rol de reciprocitate

12. Când se utilizează un conector plăcuţă, reciprocitatea se poate obţine printr-o plăcuţă de ghidaj pe conector (fig. 6.81). 13. Croşetele cu sprijin gingival sunt contraindicate dacă şanţul vestibular are o adâncime mai mică de 4 mm (fig. 6.82). 14. Croşetele cu sprijin gingival sunt contraindicate dacă există o retentivitate la nivel tisular vestibular cu o adâncime mai mare de 1 mm şi mai mică de 3 mm faţă de marginea gingivală (fig. 6.83).

Fig. 6.79. Plasarea zonei de reciprocitate

   

15. Sistemul RPI ar trebui utilizat pe un premolar stâlp pentru şeile distale ale protezelor inferioare dacă anatomia dintelui şi a sulcusului vestibular sunt favorabile (fig. 6.84). 197 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.83. Folosirea croşetelor cu sprijin gingival (după Davenport, 2001)

Fig. 6.81. Plăcuţă de ghidaj pe conector (după Davenport, 2001)

Fig. 6.84. Utilizarea sistemului RPI (după Davenport, 2001)

Fig. 6.82. Folosirea croşetelor cu sprijin gingival (după Davenport, 2001)

   

16. O proteză care tratează o edentaţie clasa a II-a Kennedy ar trebui să aibă un croşet cât mai aproape de posibil şea şi celălalt cât mai posterior posibil, în zona opusă a arcadei (fig. 6.85).

198 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

18. Proteza clasei a IV-a Kennedy ar trebui să aibă croşete la nivelul primilor molari dacă există o retentivitate adecvată (fig. 6.87).

Fig. 6.85. Tratamentul unei edentaţii de clasa a II-a

17. Clasa a III-a Kennedy cu o modificare ar trebui să aibă o proteză cu 2 croşete care să formeze o axă de basculare care să fie bisectoarea protezei (fig. 6.86).

Fig. 6.86. Edentaţia de clasa a III-a

   

Fig. 6.87. Edentaţia de clasa a IV-a

Din punct de vedere didactic, noi clasificăm croşetele în: 1. Croşete simple 2. Croşete sistemice - sistemul Ney (croşetul nr. 1, croşetul nr. 2, croşetul combinat 1-2, croşetul cu acţiune posterioară, croşetul inelar, etc.); - sistemul Roach (croşete divizate sau croşete bară - C, L, U, S, T, I, R; pensele, croşetul unibar, croşetul inelar etc.). Croşetele sistemice Acestea sunt turnate odată cu scheletul metalic al protezei scheletizate şi sunt cele mai utilizate elemente de menţinere şi stabilizare. Se cunosc două sisteme utilizate astăzi cel mai mult în confecţionarea protezelor scheletizate: sistemul Ney şi sistemul Roach.

199 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

A) SISTEMUL NEY: este unicul sistem standardizat de croşete turnate. Indicaţiile acestor croşete sunt în funcţie de natura şi calitatea dintelui suport, precum şi de profilul ecuatorului protetic. Utilizează ca zone retentive suprafeţele laterale, vestibulare şi orale ale dintelui suport şi sunt confecţionate, după următoarele principii: Sprijinul ce este asigurat, în general, de toate porţiunile rigide situate în conul de sprijin sau supraecuatorial; elementul principal de sprijin este însă pintenul ocluzal plasat într-un locaş pregătit fie în foseta mezială, fie în foseta distală a dintelui natural limitrof edentaţiei sau pe o microproteză ce acoperă acest dinte. Utilizat adeseori în foseta distală, poate fi poziţionat şi în foseta mezială, adeseori putându-se utiliza doi pinteni ocluzali pe acelaşi dinte suport. Atunci când diametrul mezio-distal sau vestibulo-oral este mai mare decât secţiunea la colet a dintelui respectiv, pintenul va fi prelungit spre centrul feţei ocluzale pentru a transmite presiunea în axul dintelui. Lăcaşul va avea o adâncime de 1,5 mm şi va fi de formă ovalară cu unghiuri rotunjite. Lungimea sa va fi de 1/4 din diametrul mezio-distal al feţei ocluzale, iar lăţimea 1/3 din diametrul vestibulo-oral al aceleiaşi feţe. Lăcaşul are o formă de linguriţă, iar în cazul în care coroana naturală este afectată sau există predispoziţie la carie, se va aplica într-un locaş realizat pe faţa ocluzală a unei microproteze. Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri situate supracingular pe dinţii frontali naturali, fie pe microproteze care în zona laterală a arcadei asigură şi o bună reciprocitate. Sprijinul poate fi realizat, de asemenea, şi prin gheruţe incizale, pinteni metalici

   

sprijiniţi incizal deasupra punctului de contact a doi dinţi frontali. Se mai poate realiza sprijinul prin onlay ocluzal, mai ales pe dinţii suport din zona laterală aflaţi în infraocluzie (sprijin de tip Steigert). Încercuirea este funcţia croşetului ce asigură stabilitatea protezei în sens lateral; se realizează atunci când croşetul cuprinde dintele pe mai mult de jumătate de circumferinţa sa. Croşetul trebuie să încercuiască coroana dentară pe 2/3 din circumferinţă, lucru ce se poate realiza şi prin stabilirea a patru puncte de contact – unul ocluzal la nivelul pintenului, două la nivelul elementelor rigide (corp, umăr, contracroşet) şi unul la extremitatea elastică. Retenţia este funcţia ce tinde să se opună forţelor verticale de desprindere. Această funcţie se realizează prin plasarea braţului elastic în conul de retenţie. Pentru ca retenţia să fie eficientă se cere şi reciprocitate, care este asigurată de braţul opozant sau de conectorul secundar. Croşetele Ney sunt standardizate în funcţie de linia ghid în două grupe: primul grup ce cuprinde patru croşete bi-active şi un al doilea grup de două croşete. Croşetul numărul 1 este croşetul Ackers (fig. 6.88): - Este aplicat pe dinţii cu linia ghid nr. 1 ce porneşte aproape de jumătatea feţei proximale adiacente edentaţiei şi urcă spre ocluzal la nivelul feţei proximale opuse. - Prezintă excelentă încercuire, bun sprijin, retenţie şi reciprocitate satisfăcătoare. - Este format dintr-o parte rigidă, corpul din care porneşte pintenul ocluzal, cei doi umeri situaţi în conul de sprijin şi două braţe elastice situate sub linia ghid în conul de retenţie.

200 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 6.88. Croşetul Ney nr. 1

Croşetul numărul 2 (fig. 6.89): - Este derivat din croşetul „T” al lui Roach; - Se aplică pe dinţii cu linia ghid nr. 2 opusă liniei ghid numărul 1; - Traseul liniei ghid numărul 2: Acesta porneşte înalt, aproape de faţa ocluzală proximal limitrofă edentaţiei şi coboară oblic pe feţele laterale aproape de colet, spre faţa proximală opusă; - Prezintă un conector secundar ce porneşte separat din şa, conector care se

termină cu pinten ocluzal şi doi conectori secundari ce trec în puncte peste festonul gingival, luând contact cu dintele la nivel ecuatorial, unde braţul elastic se bifurcă; O parte se aplică în zona de sprijin, o parte în conul de retenţie. Are sprijin foarte bun, retenţie bună prin cele două braţe elastice, dar slabă încercuire în comparaţie cu croşetul nr. 1.

-

Fig. 6.89. Croşetul Ney nr. 2

-

Croşetul combinat 1-2 (fig. 6.90): - Este indicat pe dinţii la care linia ghid are pe o faţă aspectul numărul 1, iar pe cealaltă faţă aspectul liniei ghid numărul 2;

Este indicat pe dinţii în versie sau rotaţie şi pe molarii conici; Are bun sprijin, o retenţie bună prin cele două braţe elastice, o încercuire şi reciprocitate satisfăcătoare.

-

Fig. 6.90. Croşetul Ney nr. 1-2    

201 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Croşetul numărul 3 (fig. 6.91): - Este indicat pe dinţii tronconici cu baza mare spre ocluzal, linia ghid fiind înaltă, orizontală aproape de faţa ocluzală; - Se aseamănă foarte mult cu croşetul numărul 1, însă corpul croşetului şi pintenul ocluzal sunt realizate prin turnare, în timp ce cele două braţe elastice din sârmă se sudează la corpul croşetului; - Prezintă sprijin bun, retenţie satisfăcătoare, dar încercuire slabă.

Fig. 6.91. Croşetul Ney nr. 3

Din cea de-a doua grupă de croşete din sistemul Ney fac parte două croşete: Croşetul cu acţiune posterioară (fig.

6.92): -

-

Aplicat în special pe premolari şi canini, la care linia ghid este foarte înaltă pe o faţă şi coborâtă pe cealaltă; Prezintă un sprijin ocluzal şi două braţe – unul flexibil şi unul rigid ce se continuă cu conectorul secundar. Braţul rigid plasat supraecuatorial asigură excelentă încercuire într-o singură direcţie, de aceea se impune aplicarea pe hemiarca-

da opusă a unui alt croşet cu acţiune posterioară pentru a se asigura reciprocitatea; - Prezintă o elasticitate foarte bună, putând fi aplicat sub linia ghid chiar şi în zona distală. I se reproşează faptul că pintenul ocluzal nu are un conector secundar şi este plasat într-o zonă de mare elasticitate; - Atunci când linia ghid este foarte înaltă oral şi coborâtă vestibular (cazul premolarilor inferiori înclinaţi oral), se aplică croşetul cu acţiune posterioară inversă; - Conectorul secundar rigid este plasat vestibular, braţul rigid disto-vestibular, iar braţul elastic este situat lingual. Croşetul inelar (fig. 6.93): - Este utilizat în special pe molarul 2 ce delimitează distal edentaţia. Înconjoară dintele pe toată circumferinţa sa; - Linia ghid este relativ coborâtă pe una din feţele laterale şi înaltă pe cealaltă; - Prezintă un braţ flexibil cu extremitate liberă şi un sprijin ocluzal în zona distală; - Braţul rigid este fixat la schelet prin doi conectori secundari – unul anterior ce poartă întotdeauna un al doilea pinten ocluzal şi unul posterior ce întăreşte astfel sprijinul posterior. Devine astfel un croşet cu patru braţe, având sprijin foarte bun, încercuire bună, retenţie şi reciprocitate excelentă.

Fig. 6.92. Croşetul cu acţiune posterioară

   

202 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 6.93. Croşetul inelar

B) SISTEMUL ROACH: cuprinde croşete ce se mai numesc şi croşete bară sau divizate, deoarece braţele croşetului pornesc separat din conectorul principal sau din şaua protetică. Spre deosebire de sistemul Ney, sistemul Roach utilizează zonele proximale ale feţelor laterale pentru retenţie, ceea ce îl face mai estetic. Braţele divizate îi conferă, de asemenea, elasticitate mai mare, dar trasarea şi proiectarea lor este ceva mai dificilă pentru practician. Principiile de realizare şi acţiune a acestor croşete sunt: Retenţia: se referă la mijloacele ce permit menţinerea pe câmpul protetic a protezei. Ea poate fi: - retenţia naturală oferită de convexităţile naturale ale dinţilor de sub linia ghid. Ney o caută pe feţele vestibulare şi orale, iar Roach în zonele meziale şi distale ale acestor feţe; - retenţia la distanţă oferită de convergenţa sau divergenţa dinţilor naturali, datorită axului de implantare diferit; - retenţia prin fricţiune ce completează retenţia naturală şi suplimentează retenţia la distanţă, are loc între suprafaţa internă a elementelor croşetului şi suprafeţele paralele ale dintelui stâlp. Este mai manifestă la elementele speciale de sprijin şi stabilizare; - retenţia artificială, creată de către practician în cazul dinţilor cu retentivităţi

   

reduse. Se obţine fie prin crearea unei fosete în smalţul dentar unde se va sprijini extremitatea braţului elastic al croşetului, fie prin aplicarea de inlay sau microproteze de acoperire. Reciprocitatea: este neutralizarea forţei exercitată de braţul elastic printr-o altă extremitate elastică sau printr-o porţiune rigidă plasată în zona diametral opusă. Reciprocitatea poate fi asigurată fie pe acelaşi dinte, fie la distanţă pe un alt dinte. Absenţa ei duce la traumatizarea dintelui suport. La protezele acrilice reciprocitatea este asigurată de marginea acrilică a bazei protezei; Stabilizarea: se obţine prin plasarea cât mai judicioasă a diferitelor croşete astfel încât să fie situate la periferia câmpului protetic, iar liniile ce unesc croşetele să treacă prin centrul geometric al câmpului protetic. Fixarea: se obţine prin realizarea şi respectarea principiilor enunţate anterior. Anumite porţiuni ale protezei şi croşetul trebuie să aibă contact strâns cu dintele. În acest sistem există unsprezece croşete repartizate în două grupe: o primă categorie de croşete barză mezotehnizate în formula C, L, U, S, T. I, R., datorită asemănării braţului elastic cu aceste litere a alfabetului latin şi o a doua grupă de patru croşete. Croşetele din prima grupă sunt: Croşetul în C (fig. 6.94): porneşte printrun conector secundar din şa, trece în punte peste festonul gingival şi porţiunea retentivă subecuatorială a dintelui, descrie o curbă

203 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

superioară la nivelul liniei ghid, ia contact cu dintele şi se termină subecuatorial în zona de retenţie vecină şeii. Utilizat în regiunea mezio-linguală a molarilor sau vestibulo-distală a premolarilor, prezintă şi variante cum ar fi croşetul în C inversat sau C întors.

Croşetul în S (fig. 6.70): porneşte din şa printr-un conector secundar scurt, merge oblic spre linia ghid pe care o depăşeşte şi ia contact cu dintele supraecuatorial după care se recurbează, extremitatea liberă terminându-se sub ecuatorial în partea opusă edentaţiei. Este utilizat pe premolarii inferiori cu rădăcina denudată.

Fig. 6.94. Croşet în „C”

Croşetul în L (fig. 6.95): porneşte cu un conector secundar ce trece în punte peste rebordul gingival, iar porţiunea activă se termină sub linia ghid în partea opusă edentaţiei.

Fig. 6.95. Croşet în „L”

Croşetul în U (fig. 6.96): porneşte din şa printr-un conector secundar ce trece în punte peste rebordul alveolar şi se termină sub linia ghid prin două braţe, unul în zona disto-vestibulară, celălalt în zona meziovestibulară. Este indicat pe premolarii înalţi cu linia ghid apropiată de faţa ocluzală.

Fig. 6.70. Croşet în „S”

Croşetul în T (fig. 6.71): este cel mai cunoscut şi frecvent utilizat. Porneşte din şa printr-un conector secundar ce trece în punte peste procesul alveolar, iar bara verticală a T-ului ia contact cu mijlocul feţei laterale vestibulare, de unde pleacă cele două extremităţi – una spre zona mezială, alta spre cea distală, fie una, fie ambele extremităţi terminându-se în zona de retenţie. Ca variante, braţul retentiv poate fi sub formă de Y sau cu o singură extremitate elastică (croşet în semi T).

Fig. 6.71. Croşet în „T”

Fig. 6.96. Croşet în „U”

   

204 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Croşetul în I (fig. 6.72): puţin flexibil, porneşte din şa spre zona vestibulară adiacentă spaţiului edentat printr-un conector secundar scurt, extremitatea elastică terminându-se vestibulo-distal ecuatorial. Este utilizat pe faţa disto-vestibulară a premolarilor superiori din motive estetice. Pentru reciprocitate necesită un alt croşet pe hemiarcada opusă.

Fig. 6.72. Croşet în „I”

Croşetul în R (fig. 6.73): pleacă din şa printr-un conector secundar ce trece în punte peste mucoasa procesului alveolar, urcă pe faţa vestibulară şi supraecuatorial se divide în două porţiuni, o parte merge spre ocluzal, terminându-se printr-un pinten situat în foseta centrală a molarului, iar cealaltă parte se recurbează şi se termină subecuatorial în zona de retenţie adiacentă şeii.

Fig. 6.73. Croşet în „R”

O a doua categorie de patru croşete sunt astfel prezentate:

a)

Pensele mezio-distale: sunt utilizate pe dinţii frontali şi pot fi: - pensa mezio-distală cu dublă extremitate liberă (fig. 6.74a), prezintă un conector secundar situat pe faţa linguală a dintelui, iar supra-cingular se divide în două prelungiri în formă de T, una spre mezial, cealaltă spre distal îmbrăţişând dintele; - pensa mezio-distală simplă (fig. 6.74b), prezintă o singură extremitate liberă; porneşte dintr-un conector secundar situat oral interdentar, iar la nivelul punctului de contact se desprinde o prelungire orizontală ce îmbrăţişează toată faţa orală a dintelui supracingular; - pensa mezio-distală compusă (fig. 6.74c), aplicată în situaţia când pe arcadă rămân doi dinţi restanţi. Prezintă un conector secundar situat interdentar din care pornesc, supracingular, două prelungiri orizontale ce îmbrăţişează feţele orale ale celor doi dinţi; Croşetul unibar (fig. 6.75): porneşte din şa şi fie că trece în punte peste mucoasa gingivală a procesului alveolar la nivelul feţei laterale a dintelui luând contact cu dintele pe faţa proximală opusă şeii şi terminându-se pe cealaltă faţă laterală, fie că ia contact direct cu dintele pe faţa laterală a porţiunii de unde pleacă şi se continuă pe faţa distală în acelaşi fel. Este indicat pe premolarii izolaţi convergenţi sau divergenţi. Poziţia diferită a molarilor superiori şi inferiori face ca el să se aplice vestibular la molarii inferiori şi oral la cei superiori.

b)

c)

Fig. 6.74. Pensa mezio-distală: cu dublă extremitate liberă (a), simplă (b), respectiv compusă (c)

   

205 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

se situează în conul de retenţie; Sprijinul este asigurat de porţiunile rigide, supraecuatoriale şi de către pintenul ocluzal situat mezial sau distal; Poate fi deschis dental sau edental; în funcţie de acest lucru pintenul ocluzal se plasează fie mezial, fie distal. Are sprijin şi stabilizare bună, reciprocitatea este însă slabă, deoarece braţul rigid ce asigură reciprocitatea părăseşte primul dintele la dezinserţia protezei.

-

-

Fig. 6.75. Croşetul unibar

Croşetul cingătoare: este o variantă a croşetului unibar aplicat pe o arcadă neîntreruptă. Croşetul inelar (fig. 6.76): folosit pe molarii de minte de formă conică. Poate fi circular în contact strâns cu dintele situat supraecuatorial. Este excelent factor de sprijin şi stabilizare, dar retenţia este nulă. În altă variantă circumscrie dintele la distanţă pe mucoasa gingivală, asigurând retenţia prin două croşete în C şi sprijinul printr-un pinten ocluzal.

Fig. 6.76. Croşetul cingătoare

Fig. 6.77. Croşetul Ackers

Croşete speciale Aceste croşete sunt nestandardizate şi utilizate în cazuri particulare.

Croşetul circular cu şase braţe sau croşetul cu acţiune reciprocă al lui Bonwill (fig. 6.78): - Este alcătuit din două croşete Ackers unite prin corpul lor. Se plasează de obicei pe o arcadă sau o hemiarcadă integră în vederea stabilizării protezei; - Prezintă sprijin excelent, foarte bună încercuire şi bună retenţie prin cele patru braţe care pot fi două rigide şi două elastice sau toate patru braţe elastice.

Croşetul circular Ackers, denumit şi croşet cu trei braţe (fig. 6.77): - Se aplică pe premolarii şi molarii cu retentivităţi vestibulare şi orale favorabile; - Prezintă un corp susţinut de un conector secundar situat proximal, un braţ elastic sau retentiv ce debutează cu o porţiune rigidă situată supraecuatorial şi se continuă cu o porţiune elastică situată în conul de retenţie, precum şi un braţ rigid sau contra-croşetul; - Corpul, umărul, porţiunea rigidă a braţului elastic se situează în conul de sprijin şi numai extremitatea braţului elastic

   

Fig. 6.78. Croşetul Bonwill

206 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Croşetul continuu (Housset) – fig. 6.79: este un foarte bun element de sprijin şi stabilizare utilizat adeseori şi ca element antibasculant în edentaţia parţială de clasa Ia Kennedy, aplicat pe faţa orală a dinţilor frontali, supracingulari sau pe un prag realizat în smalţ sau pe microproteză. Are lăţimea de 2 mm şi poate fi situat supraecuatorial la nivelul dinţilor laterali. Poate porni din braţele rigide ale unor croşete Ackers sau separat de aceste croşete şi susţinut de conectori secundari interdentari.

Fig. 6.79. Croşetul continuu

-

Prezintă pintenul ocluzal lăsat în foseta mezială şi susţinut de un conector secundar plasat interdentar, plăcuţa proximolinguală ce are rol de ghidaj al protezei şi realizează reciprocitatea cu braţul retentiv, un croşet divizat în I ce pleacă din şa, având contact redus cu dintele.

Croşetul half and half (jumătatejumătate), aplicat în special pe premolari în edentaţiile de clasa a III-a Kennedy (fig. 6.81): este un croşet cu patru braţe, un pinten ocluzal şi un braţ susţinut de un conector secundar care încercuieşte o faţă, iar un alt pinten ocluzal şi alt braţ susţinut de un al doilea conector secundar este aplicat pe cealaltă faţă. Este un croşet bi-activ cu sprijin şi încercuire bună, reciprocitate asigurată, retenţie bună. Ecuatorul protetic are orientare opusă pe cele două feţe.

Croşetul RPI (Rest-Proximal-PlayedI) al lui Kroll (fig. 6.80):

Fig. 6.81. Croşetul half and half

Croşetul Nally-Martinet (fig. 6.82): este un croşet circular, dar cu pintenul ocluzal situat în foseta mezială. Este utilizat de obicei pe premolari, cu scopul de a împiedica bascularea dintelui spre edentaţie.

Fig. 6.80. Croşetul RPI

-

   

Este folosit în edentaţiile parţiale întinse pe dintele ce delimitează mezial edentaţia pentru a evita torsiunea distală a acestui dinte prin basculare;

Fig. 6.82. Croşetul Nally-Martinet

207 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Croşetul în formă de agrafă de păr (fig. 6.83): este un croşet Ackers, la care braţul elastic este recurbat, formând o buclă în ac de păr. Se aplică pe premolari sau pe molari în malpoziţie secundară. Braţul retentiv se întoarce în zona de retenţie dinspre edentaţie.

rea unui croşet cu un conector secundar cât mai elastic pentru a reduce efectul de pârghie asupra dintelui stâlp. Conectorul secundar prelungit porneşte din mijlocul şeii. Croşetul în formă de săgeată (flash) – fig. 6.86: este indicat în edentaţiile terminale clasa I-a şi a II-a Kennedy. Prezintă un conector secundar prelungit ce trece în punte peste procesul alveolar, iar partea activă în formă de săgeată se sprijină interdentar sub punctul de contact.

Fig. 6.83. Croşet agrafă de păr

Croşetul equi-poise (fig. 6.84): este un croşet descris de Soyer şi prezintă un pinten liber situat într-o incrustaţie ocluzoproximală. Indicat pe dinţii stâlpi vizibili în edentaţia de clasa a III-a şi a IV-a Kennedy.

Fig. 6.84. Croşet equi-poise

Croşetul în T cu conector secundar prelungit imaginat de Boinyhard (fig. 6.85):

Fig. 6.86. Croşet în formă de săgeată

Croşetele dentare sunt elemente de menţinere şi stabilizare simple, accesibile oricărui specialist stomatolog, necesitând o dotare minimă a laboratorului de tehnică dentară. Există însă elemente de menţinere şi stabilizare mult mai complexe şi mai sofisticate, care cer din partea clinicianului mult discernământ, privind indicaţiile lor, iar din partea tehnicianului dentar o pregătire tehnică deosebită.

Elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

Fig. 6.85. Croşet în “T” cu conector secundar prelungit

Se utilizează în edentaţiile de clasa I-a şi a II-a Kennedy atunci când se cere aplica   

Elementele speciale sunt mecanisme de înaltă precizie, fiind compuse din două porţiuni ce se imbrică, o porţiune ce se fixează la dintele suport, acoperit cu o restaurare fixă şi o porţiune ce se ataşează la proteza scheletată. În decursul anilor ele au fost definite diferit. Mc.Cracken, în 1964, refe-

208 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

rindu-se la elementele speciale de menţinere şi stabilizare, afirmă că ele sunt reprezentate de orice construcţie protetică care aplicată pe dinte asigură fixarea protezei. Jablonsky, în 1982, denumeşte elementele speciale de menţinere şi stabilizare ca „mecanisme ce asigură menţinerea şi stabilizarea protezelor”. Indicaţiile elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare sunt bine justificate şi argumentate în asigurarea menţinerii, sprijinului şi stabilizării protezelor compozite, protezelor overlay, protezelor Swing-lock. Sistemele speciale conferă certe valenţe estetice şi de stabilitate biomecanică protezărilor mobile ce le utilizează, alegerea acestora fiind dictată de valoarea suportului odonto-parodontal sau mucoosos. Aplicarea elementelor speciale are însă o serie de contraindicaţii: - la pacienţii cu stare generală precară; - la bolnavii necooperanţi sau cu disabilităţi sihomotorii; - în edentaţiile de clasă D Lejoyeux, când atât suportul dento-parodontal, cât şi cel muco-osos nu sunt favorabile. Aceasta contraindicaţie poate deveni pur formală în situaţia reabilitării implantoprotetice, când pregătirea specifică poate conduce la o situaţie optimă de utilizare a acestora în protezarea mobilă pe implante. Avantajele sistemelor speciale vor fi: - Realizează o foarte bună menţinere, sprijin şi stabilizare a protezelor mobile; - Asigură o foarte bună solidarizare a protezei la elementele restante, realizând o legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesuturile orale; - Prin distribuirea corectă a forţelor la nivelul câmpului protetic pot reduce sau    

amortiza într-o anumită măsură forţele care se transmit de la proteză la dinţii restanţi; - Sunt elemente puţin vizibile, discrete, plasându-se intra- sau extracoronar în zona proximală a dinţilor restanţi, respectând astfel funcţia fizionomică; - Se depreciază greu, având o bună rezistenţă în timp; - Există posibilităţi de reoptimizare în caz de dezactivare, frecvent prin înlocuirea inserturilor ceramice. Dezavantajele sistemelor speciale sunt: - Sunt laborioase; - Necesită exigenţe în execuţie şi materiale speciale, uneori dificil de procurat; - Tehnica executării lor este dificilă, aplicarea lor necesitând o instruire specială a întregii echipe stomatologice; - Necesită preparări complexe impunând devitalizarea dinţilor suport. Osborne, Lamnia în 1978, clasifică acest tip de elemente în: elemente intracoronare, elemente extracoronare, butoni şi bare, iar Ene, Ionescu în 1982, fac o clasificare a elementelor speciale în: sisteme de culisare, sisteme de capse, sisteme de bare, sisteme de telescopare şi sisteme articulare. Câteva dintre consideraţiile în alegerea elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare sunt prezentate în Tabelul 6.3. Sisteme speciale - conjunctoare Aceste elemente sunt alcătuite din două componente: una fixată pe dintele suport printr-un sistem conjunct şi una care se ataşează şi face parte din proteza mobilizabilă şi se cuplează prin imbricare. După felul cum acţionează se descriu elemente conjunctoare realizate prin telescopare, elemente conjunctoare realizate prin culisare, bare şi capse.

209 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Tabelul 6.3. Consideraţii în alegerea elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare CONSIDERAŢII Indicii suportului odontoparodontal Indicii suportului muco-osos Arcada antagonistă Dimensiunea verticală (măsurată de la papilă la suprafaţa ocluzală) Dimensiunile dinţilor suport Ocluzia

Numărul dinţilor suport

Poziţia dinţilor suport

Dexteritatea şi manualitatea pacientului Biomaterialele din care sunt realizate coroanele de înveliş

SEMNIFICAŢIA În cazul unor dinţi suport puternici, bine implantaţi, se indica ESMSS rigide. O resorbţie osoasă rampantă şi o rezilienţă mare a mucoasei la nivelul crestelor edentate contraindică sistemele disjunctoare. A se evita realizarea pe ambele maxilare a unor construcţii amovibile cu ESMSS disjunctoare (antagoniste). Exista o înălţime minimă necesară pentru fiecare element special în parte; de exemplu, majoritatea sistemelor intracoronare impun o înălţime minimă de 3,5 mm. O camera pulpară largă sau o dimensiune mezio-distală redusă contraindică elementele intracoronare. O ocluzie normală indică orice tip de ESMSS; bruxismul însă contraindică sistemele speciale mici, fragile. Întotdeauna, şeile distale trebuie să beneficieze de cel puţin 2 dinţi suport; dacă nu e posibil, se indică sistemele disjunctoare pentru ca suportul muco-osos să preia din sarcina ocluzală, evitând suprasolicitarea dinţilor suport. ESMSS cu acţiune stricta de sarnieră, precum sistemul Dalbo (rezilient), trebuie să fie strict paralele nu numai în plan vertical, ci şi de-a lungul crestei, astfel încât sistemele să funcţioneze la unison. Dacă însă se impune utilizarea unor elemente speciale reziliente, însă nu se poate obţine un paralelism al dinţilor suport, se indică sisteme universale de tipul culiselor sau capselor cu rezilienţă. În general, sistemele extracoronare sunt mai uşor de inserat decât cele intracoronare; dintre coroanele telescopate, inserarea şi dezinserarea celor conice este mai facilă decât a celor cilindrice. Unele elemente speciale impun numai metalele preţioase, altele pot fi utilizate pe alte aliaje.

Telescoparea: se poate realiza coronar, corono-radicular şi radicular. Indicaţiile coroanelor telescopate: Stabilizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin pur parodontal prin patru coroane telescopate s-a dovedit a fi foarte eficientă funcţional şi igienic, dinţii acoperiţi fiind mai uşor de igienizat ca un stâlp de punte. În edentaţiile terminale, frontale sau combinate, unde protezele mobilizabile au sprijin mixt muco-parodontal, s-a dovedit că prin înfundarea şeii terminale sub acţiunea presiunii ocluzale, dintele limitrof, lipsit la început de mobilitate, se mobilizează, însă până la un anumit grad. Ceea ce este interesant    

este faptul că dinţii mobili, la nivelul cărora s-au aplicat coroane telescopate, îşi reduc mobilitatea, deoarece solicitarea orizontală (paraaxială) este limitată şi "controlată" de către proteză. În raport cu tipul de coroane telescopate se pot prezenta următoarele indicaţii: - coroanele telescopate fricţionale (Boettger) sunt recomandate mai ales pentru protezele cu sprijin pur parodontal; - coroanele telescopate conice (Koerber) sunt recomandabile pentru orice altă formă de edentaţie combinată; - coroanele telescopate cu rezilienţă (Hoffmann) sunt de obicei rezervate

210 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

formelor de edentaţie subtotală, în cadrul restaurării de tip „over-denture”. De exemplu: - prezenţa pe arcadă doar a unui dinte (de regulă caninul sau molarul de minte inferior); - prezenţa pe arcadă a doi dinţi vecini (de regulă caninul şi primul premolar inferior); - prezenţa pe arcadă a doi dinţi solitari (de regulă caninii inferiori, nu rareori doi incisivi centrali superiori); - prezenţa pe arcadă a trei dinţi vecini (de regulă frontalul superior sau inferior); - prezenţa pe arcadă a trei dinţi solitar (de regulă caninii inferiori şi un premolar inferior) etc. O formă clinică aparte de edentaţie, care se rezolvă mai bine prin proteze stabilizate, prin coroane telescopate, este edentaţia parţială ce are ca etiologie o despicătură maxilo-palatină în care poziţia dinţilor nu permite o restaurare fixă satisfăcătoare. Uneori se pot corecta astfel şi mici defecte postoperatorii velo-palatine prin aplicarea plăcii mobilizabile ce acoperă comunicarea buco-nazala. O altă indicaţie majoră o reprezintă restaurarea protetică parţială mobilizabilă a maxilarelor rezecate parţial (aşa numitele defectoproteze). Contraindicaţii: Nu se pot aplica adulţilor tineri, la care camera pulpară este încă prea mare sau şi la alţi pacienţi la care camera pulpară păstrează un aspect juvenil (documentat prin radiografia dentară). Telescoparea coronară poate fi totală, parţială (prin inel şi prin coroană parţială tip Steiger).    

Telescoparea coronară totală: presupune o construcţie conjunctă care se fixează pe substructura organică preparată (fig. 6.87).

Fig. 6.87. Telescoparea coronară totală

Sistemul se compune dintr-o capă metalică cu prag cervical, cu agregare totală, care diferă de coroana de înveliş prin faptul că nu are morfologie coronară, ci realizează o suprafaţă tronconică spre cilindrică şi dintr-o coroană de înveliş modelată morfologic şi funcţional. În vederea telescopării capa metalică trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: 1. să fie subţire şi să acopere strâns substructura organică; 2. să aibă o înălţime suficientă pentru a asigura retenţia; 3. raportul dintre diametrul vertical şi orizontal al substructurii preparate să fie minimum 1/1, raportul fiind favorabil atunci când diametrul vertical este mai mare decât cel orizontal; 4. să fie realizată cilindric datorită necesităţii unor pereţi paraleli şi să prezinte la colet un prag cervical pe care se va sprijini coroana care va telescopa; capa va fi cimentată definitiv pe dintele suport. Coroana care telescopează realizează un raport strâns cu capa metalică, iar la exterior reproduce morfologia dintelui respectiv, fiind solidară la conectorul principal al protezei scheletate.

211 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Funcţiile coroanei telescopate ating parametri optimi: - Sprijinul este realizat la nivelul feţelor ocluzale ale capei şi coroanei prin porţiunile orizontale de la nivelul pragului. - Încercuirea se realizează pe toată circomferinţa coronară prin care este înconjurată capa. - Retenţia este dată de forţa de frecare dintre capă şi coroana telescop, în urma contactului strâns între suprafeţele acestora, ce permit apariţia fricţiunii. Forţa de fricţiune la început este mare, însă după utilizare, în timp, scade datorită numeroaselor mişcări funcţionale efectuate în masticaţie şi deglutiţie. Pentru îmbunătăţirea retenţiei coroanei telescopate se pot aplica o serie de elemente suplimentare de retenţie cum ar fi clipsurile, croşetele (fig. 6.88).

Fig. 6.88. Coroana telescopată cu clips şi cu croşet

Clipsul constă dintr-o sferă de dimensiuni mici plasată în grosimea coroanei în care se află un canal filetat şi este acţionată de un arc ce o împinge permanent într-un godeu realizat în capă. Diametrul sferei trebuie să pătrundă în godeu până la jumătate. Cu timpul prin uzură se poate inactiva şi pentru activarea lor se folosesc holdşuruburi fără cap. Clipsurile se pot activa chiar de bolnav cu ajutorul unei mici şurubelniţe. Acest sistem se mai poate folosi la sistemul Ancorvis.    

Pentru a îmbunătăţi retenţia cu ajutorul croşetelor, se va realiza un prag mai înalt la nivelul feţei palatinale sub zona de retentivitate maximă şi se va plasa sub această retentivitate braţul activ al unui croşet solidarizat la coroana telescop. În distribuirea forţelor de la nivelul construcţiei protetice mobile pe dinţii suport şi pe suportul muco-osos trebuie să se ia în consideraţie diferenţa de rezilienţă dintre suportul dento-parodontal şi muco-osos. Dintele are o rezilienţă de zece ori mai mică decât mucoasa câmpului protetic. Transferul forţei pe câmpul protetic se poate realiza creând un spaţiu între capă şi coroană la nivelul pragului gingival şi la nivelul suprafeţei ocluzale. Când nu exercită forţă masticatorie spaţiul este real. Când apare forţa, deplasarea se realizează prin înfundare pe câmpul protetic, forţa masticatorie fiind preluată de mucoasă, până în momentul când coroana ajunge în contact cu pragul capei, după care forţa va fi transmisă şi la nivelul suportului dentar. Realizarea spaţiului dintre capă şi coroană este necesară pentru distribuirea forţelor atât pe suportul muco-osos, cât şi pe suportul dento-parodontal, existenţa acestui spaţiu impunând obligatoriu dispensarizarea sistematică a purtătorilor de coroane telescopate. O variantă a coroanei telescopate o constituie telescoparea bazei protezei în sistem over-lay peste cape cilindrice sau cilindro-conice. Dacă fricţiunea dintre baza protezei şi capă dispare, sistemul se poate reactiva prin căptuşiri cu acrilat. Telescoparea parţială inelară (fig. 6.89) presupune o construcţie compusă dintr-un element conjunct reprezentat de o capă metalică cu prag care păstrează morfo-

212 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

logia ocluzală a dintelui şi care se fixează pe dinte şi un element inelar care realizează telescoparea pe feţele laterale ale capei, sprijinindu-se pe prag şi fiind solidarizat la proteza scheletizată. Inelul care realizează telescoparea reproduce la exterior morfologia feţelor laterale ale dintelui respectiv.

Coroana Kelly (fig. 6.91) este o coroană ce se aplică pe dinţi sau resturi radiculare care au fost preparaţi ca pentru coroane de substituţie. Elementul conjunct este alcătuit dintr-un pivot radicular, o capă coronară şi un bont metalic care se fixează pe dintele suport. Peste bontul metalic telescopează o coroană semifizionomică este fixată la aparatul scheletizat.

Fig. 6.89. Telescoparea parţială inelară

Telescoparea prin coroana parţială de tipul coroanei Steiger (fig. 6.90): Coroana Steiger este realizată dintr-un element conjunct (coroană semifizionomică sau metalică) la care jumătatea orală este realizată asemănător preparării substructurii organice pentru o coroană parţială. Feţele laterale ale cuspidului oral sunt paralele, telescoparea realizându-se în jumătatea orală a dintelui.

Fig. 6.90. Telescoparea prin coroană parţială

Partea adjunctă este fixată în proteza scheletizată şi completează morfologia dintelui prin suprapunere. Prezintă o nervură ce intră în şanţul în formă de U care îi oferă o bună retentivitate. O variantă a coroanei Steiger este coroana cu elemente suplimentare de retenţie prin arcuri sau clipsuri.    

Fig. 6.91. Coroana Kelly

Avantajele utilizării coroanei Kelly constau în micşorarea pârghiei extraalveolare şi posibilitatea realizării unui aspect fizionomic cât mai natural. Aceste coroane pot fi utilizate şi în telescoparea bazei protezei în sistem over-lay. Coroana Gerber este o variantă a coroanei Kelly, care prezintă un şanţ de retenţie pe bontul metalic în care se fixează un arc metalic. Capsele (fig. 6.92) reprezintă o altă variantă a telescopării. Ele se compun dintrun dispozitiv corono-radicular, în care bontul coronar este sub forma unei sfere retentive. Dispozitivul se fixează la substructura preparată. La nivelul aparatului protetic scheletizat se fixează o capsă care permite angajarea pe acest bont şi încercuirea lui realizând retenţia.

213 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.92. Capsa

O variantă a capselor metalice este reprezentată de utilizarea acrilatului elastic cu care se poate căptuşi zona din imediata vecinătate a sferei retentive, permiţându-se astfel inserţia şi dezinserţia protezei. Se mai

cunosc capsele prefabricate: Sandri, Bona, Dalbo, Bayer etc. Telescoparea radiculară (fig. 6.93) se realizează prin prepararea substructurii organice la nivelul dinţilor restanţi ca pentru o coroană de substituţie. Se aplică pe substructura respectivă un dispozitiv coronoradicular format dintr-o capă şi pivot ce prezintă în interior o teacă în care va telescopa un pivot radicular solidarizat la o coroană de substituţie ce face parte din aparatul adjunct. Există posibilitatea de a secţiona pivotul radicular prin secţionarea axială a dispozitivului radicular. Dezavantajul acestui sistem este că necesită o preparare largă a canalului radicular şi nu se poate igieniza corect.

Fig. 6.93. Telescoparea radiculară

Culisarea: se bazează pe fricţiunea -

ce apare între suprafeţele de contact dintre o patrice şi matrice şi se poate realiza intracoronar şi extracoronar. Culisele intracoronare (fig. 6.94) sunt elemente conjunctoare ce se fixează pe substructura organică printr-o coroană de înveliş (metalică, semifizionomică) sau corp de punte, care în interior prezintă un locaş retentiv în toate sensurile cu excepţia axului de inserţie şi dezinserţie a aparatului scheletizat.    

Indicaţii: protezările cu sprijin odonto-parodontal; soluţie de elecţie în edentaţiile frontale; conexiunea se realizează profund în interiorul coroanei dintelui suport, astfel încât forţele ocluzale se direcţionează foarte aproape de axul dintelui.

-

Cavitatea retentivă necesită o preparare profundă a substructurii organice, uneori fiind necesară devitalizarea dinţilor suport.

214 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Forma cavităţii poate fi realizată în coadă de rândunică sau în formă de „T” cu unghiurile rotunjite. În lăcaşul realizat vor fi aplicate elemente prefabricate ce se fixează în perioada de machetare cu ajutorul tijei paralelografului, ataşându-se machetei scheletului în poziţie paralelă cu axul de inserţie a protezei scheletizate. În partea mobilă se află patricea care prin culisare pătrunde în cavitatea elementului conjunct (matricea), realizând sprijinul şi prin fricţiune retenţia. Datorită uzurii elementelor prefabricate culisele au posibilitatea de reactivare prin clipsuri sau secţiuni la nivelul braţelor „T”ului ce pot fi acţionate cu ajutorul unei spatule. Dintre culisele intracoronare prefabricate cele mai cunoscute sunt culisele Crismani, Mc. Collum, Brown, Sorensen etc. Avantajul culiselor intracoronare constă în faptul că sprijinul nu depăşeşte perimetrul de susţinere parodontal.

coroană), matricea fiind realizată la nivelul protezei scheletate. Indicaţii: Când se impune o reducere minimă din structura dentară. Dimensiunea meziodistală a dintelui suport este redusă sau camera pulpară este voluminoasă - pentru a evita prepararea excesivă prin utilizarea attachments-urilor intracoronare sau expunerea pulpei dentare, devitalizarea; Presupun o preparare facilă a substructurii organice; Sistemele extracoronare sunt mai uşor de inserat şi îndepărtat. Acestea sunt folosite la pacienţii cu dexteritate manuală limitată sau când proteza are un ax dificil de inserţie şi dezinserţie; Pacienţii nu poartă tot timpul proteza mobilă. Matricea intracoronară plasată la nivelul dintelui stâlp ar favoriza acumularea de alimente şi vor apărea dificultăţi la inserţia protezei.

-

-

-

Culisele extracoronare (fig. 6.95) fixează patricea pe elementul conjunct (o

Fig. 6.94. Culisa intracoronară

Attachments-urile extracoronare prezintă un anumit grad de rezilienţă pentru a permite mişcarea liberă a protezei, permiţând distribuirea forţelor nocive de la nivelul dintelui stâlp către suportul osos şi ţesuturile moi. Se disting trei tipuri de mişcări funcţionale: basculare, verticale şi rotaţie. Cu cât sunt mai puţini dinţi stâlpi restanţi şi cu cât aceştia sunt mai puţin rezis   

Fig. 6.95. Culisa extracoronară

tenţi creşte necesitatea rezilienţei sau a mişcărilor libere pentru a permite transmiterea forţelor de la nivelul dinţilor stâlpi la suportul muco-osos prin intermediul bazei protezei. Culisarea extracoronară este mai avantajoasă din punct de vedere al preparării substructurii organice, însă dezavantajul constă în plasarea forţelor în afara perimetrului de susţinere parodontală. Există mai

215 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

multe variante ale culiselor extracoronare. Toate culisele intracoronare pot fi utilizate şi în culisarea extracoronară. Firme diverse pun la dispoziţie diferite forme de culise prefabricate: Ancorvis, Dalbona, Ceka, Z. I., Roach etc. Culisele Ceka (fig. 6.96) sunt compuse dintr-un element inelar ce se fixează conjunct la nivelul coroanei. În orificiul inelului pătrunde patricea reprezentată de un buton metalic secţionat în patru, în vederea asigurării elasticităţii şi posibilităţii de reactivare.

Culisa Roach este asemănătoare cu o articulaţie, fiind alcătuită dintr-un tub metalic închis la un capăt, fixat pe coroana metalică şi prevăzut cu o fantă laterală. În această fantă şi în tub pătrunde patricea formată dintr-o sferă cu un col îngustat. Colul opreşte pătrunderea sferei în tub datorită apariţiei forţei de presiune. Forma de sferă permite o oarecare mişcare a patricei în matrice. Acest sistem se poate folosi şi ca disjunctor când se evaluează că proteza se va înfunda în anumite porţiuni.

Fig. 6.96.

Culisele New Ancorvis: Sistemul Linea SV (fig. 6.97) este un sistem vertical rigid realizat din plastic,    

conceput cu forme anatomice particulare pentru obţinerea rezultatelor maxime în ceea ce priveşte confortul şi funcţionalitatea.

216 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Patricea din răşină calcinabilă prezintă o parte cilindrică verticală, unde va lucra, prin fricţiune, teaca inserată în matrice. La partea inferioară a patricei s-a creat un plan

înclinat care permite utilizarea chiar în cazuri dificile cu papile gingivale tumefiate. Matricea se prezintă în două variante: din răşină calcinabilă şi din oţel.

Fig. 6.97.

Sistemul Aktiv click rigid (fig. 6.98): Sistemele retentive rigide sunt recomandate la realizarea de punţi mobilizabile, proteze parţiale şi combinate (fixe + mobile), cazuri în care forţele se distribuie exclusiv pe dinţii stâlpi. Sistemul de ancorare rigid se compune dintr-o coroană primară având ataşată patricea şi conţinând frezarea pentru umărul de sprijin (cu rol de protejare a sistemului şi a parodonţiului dinţilor stâlpi); partea mobi-

lizabilă conţine matricea, umărul de sprijin şi şaua cu dinţii lipsa. Împreuna, cele două componente dau o lucrare solidă, stabilă, funcţională şi igienică. Linia mini AN (fig. 6.99): Patricea este disponibilă în două înclinaţii (dreaptă sau 30º); toate patricele se pot combina cu cele patru tipuri de matrice interschimbabile, dar diferite în ceea ce priveşte modul în care asigură retenţia. Matricea realizată din oţel are şanţuri laterale.

Fig. 6.98.

tat, un arc şi un pin, ultimele două putând fi livrate şi la o dimensiune majorată în cazul în care s-a produs, în urma utilizării îndelungate, o anumită uzură a matricei.

Fig. 6.99.

Sistemul cu retenţie mecanică (fig. 6.100): constituit din părţi exclusiv metalice, se compune dintr-un lăcaş circular file   

Sistemul cu retenţie combinată: (fig. 6.101): este compus din arc şi pin şi în plus dintr-o teacă din plastic rezistent la uzură, existentă în două durităţi diferite (roşu – mică, albastră – mare) care garantează o fricţiune mai blândă în faza de inserare,

217 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

până la ajungerea pinului în lăcaşul lui de pe teacă, fenomen care se produce atunci când sistemul este complet inserat pe poziţie.

Fig. 6.100.

Fig. 6.101.

Sistemul cu retenţie rezilientă (fig. 6.102): Sistemul de fricţiune se bazează exclusiv pe teaca din plastic rezistent la uzură, existând posibilitatea alegerii între două durităţi diferite (roşu – mic, albastru – mare). Rămâne posibilă trecerea de la retenţia rezilientă la cea combinată, substituind teaca şi inserând componentele mecanice metalice. Sistemul cu retenţie rezilientă, redus şi înclinat (fig. 6.103): Versiunea rezilientă este în acest caz integrată într-o matrice redusă dimensional pentru realizarea cazurilor protetice care implică folosirea liniei Mini AN, fie în sectorul anterior (din considerente estetice) fie pentru rezolvarea cazurilor când resorbţia osoasă a crestei edentate implică utilizarea unei matrici înclinate.

protezelor şi o repartiţie a presiunilor pe suportul dento-parodontal restant. Există mai multe tipuri de bare: Bara Gilmore (fig. 6.104): cunoscută sub denumirea de bară cu călăreţ sau cavaler, este o bară rotundă pe secţiune ce se plasează într-o breşă edentată, fiind susţinută la capete de elemente de agregare (coroane de înveliş metalice sau semifizionomice). Pe această bară se va aplica şaua protezei în care se află doi cavaleri din sârmă elastică sub formă de buclă ce pătrund pe bară şi retenţionează şaua.

Fig. 6.104. Bara Gilmore

Bara Dolder (fig. 6.105): este o bară ce se aplică în edentaţiile subtotale pe ultimii dinţi restanţi, de obicei ultimii doi canini.

Fig. 6.105. Bara Dolder

Fig. 6.102.

Fig. 6.103.

Barele: sunt elemente conjunctoare care realizează o bună stabilizare, sprijin    

Dinţii vor fi trataţi radicular şi preparaţi pentru a primi coroane de substituţie. Elementele de susţinere sunt cape cu pivoturi radiculare peste care se aplică bara Dolder. Pe secţiune, raportat la creasta alveolară, bara poate avea forme variate: elipsoidală, pară inversată, picătură inversată. Forma pe secţiune realizează zona retentivă.

218 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Bara retenţionează proteza printr-o gutieră metalică cu extremităţi elastice care acoperă bara pe toată lungimea ei. Extremităţile elastice se desfac şi lasă bara să pătrundă pe gutieră, după care se strâng din nou. Gutierele elastice au elemente care le permit retenţionarea în şaua acrilică a protezei. Barele Dolder descrise prezintă dezavantajul că necesită devitalizarea dinţilor suport şi un sacrificiu mare de substanţă amelo-dentinară, prin secţionarea coroanei. Prof. Maria Chiru a aplicat la Iaşi bara Dolder, aducându-i unele modificări, prin care se evită devitalizarea dinţilor stâlpi şi secţionarea coroanelor. Procedeul constă în aplicarea pe dinţii restanţi a două coroane de înveliş, bara fiind fixată între acestea. Pen-

tru aplicarea barei Dolder, la nivelul crestei edentate între dinţii restanţi trebuie să existe un spaţiu suficient de înalt, iar creasta să fie rectilinie. Bara este indicată în edentaţiile subtotale atât în zona frontală, cât şi în zona laterală. Bara Ackermann (fig. 6.106): este o bară angulată ce se aplică în cazurile în care creasta edentată între dinţii restanţi nu este rectilinie, ci curbă. Are marele dezavantaj că prelungeşte solicitarea dento-parodontală dincolo de poligonul de sprijin. Se pot construi şi două bare în extensie distală, care vor schimba axul de basculare a protezei mobilizabile şi vor suprasolicita dinţii restanţi, propunându-se aplicarea de implanturi dentare pentru echilibrarea forţelor.

Fig. 6.106. Bara Ackermann

Bara de tip Steg (fig. 6.107): cunoscută sub denumirea de bară de fricţiune, este o construcţie simplă de formă dreptunghiulară pe secţiune. Este plasată între doi sau mai mulţi dinţi de pe arcadă, având o grosime de minimum 1 mm şi urmărind curbura arcadei. Se aplică în caz de breşe întinse (3 dinţi succesivi), forma fiind liniară în plan vertical, iar în plan orizontal urmărind conturul crestei.    

Fig. 6.107. Bara Steg

Bara se realizează în scopul îmbunătăţirii retenţiei aparatului gnato-protetic scheletizat, fiind acoperită în totalitate de proteza mobilizabilă şi realizând o variantă a protezării over-lay.

219 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Bara cu capse Ceka (fig. 6.108a, b, c): sunt bare metalice care se aplică între două coroane de înveliş, iar patricea este fixată în faţa mucozală a şeilor protezei - barele solidarizează dinţii suport, realizează sprijinul odonto-parodontal, iar capsele asigura menţinerea aparatului gnato-protetic amovibil.

Fig. 6.108a.

Fig. 6.108b

tarea câmpului protetic şi deplasările protezelor generate de diferenţa între rezilienţa mucozală şi cea parodontală. Ele au fost imaginate datorită dezavantajelor pe care le prezintă elementele conjunctoare care sunt prea rigide şi suprasolicită dinţii. Din acest grup fac parte croşetele disjunctoare: - croşetul în formă de balansoar descris de Kennedy (fig. 6.109): este un spărgător de forţă foarte util la protezarea mandibulară. Este alcătuit din două croşete Ackers fixate la conectorul principal prin doi conectori secundari prelungiţi ce conferă o elasticitate foarte bună. Când este solicitată una din şei dinţii restanţi respectivi nu suportă în totalitate forţa deoarece aceasta nu se transmite în totalitate datorită conexiunii prelungite, şocul fiind absorbit de bucla de balansare, şaua înfundându-se pe câmpul protetic, sprijinul muco-osos va primi presiunea ce va fi distribuită şi pe dinţii restanţi. În sistemul rigid numai dinţii restanţi vor primi şi transmite forţa de presiune.

Fig. 6.108c. Fig. 6.109. Croşetul în formă de balansoar Kennedy

Elemente speciale de menţinere şi stabilizare disjunctoare sau distributoare simple:

-

croşetul cu conector în formă de „S” (fig. 6.110): realizează unirea unui croşet Ackers cu conectorul principal printr-un conector secundar în formă de „S”.

Elemente conjuncte cu amortizor (cu resort rezilient): sunt elemente de precizie concepute pentru a anihila suprasolici   

220 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

mite mucoasa, datorită desfiinţării sprijinului ocluzal la nivelul matricei.

Fig. 6.110. Croşetul cu conector în formă de “S”

-

-

-

-

croşetul cu acţiune contrară: este realizat din două croşete Ackers, care sunt unite cu conectorul principal printr-un conector secundar prelungit în formă de buclă, inserate în partea opusă. croşetul prelungit: este un croşet al cărui braţ elastic depăşeşte dinţii vecini edentaţiei fiind plasat pe dinţii restanţi la distanţă de breşa edentată, ceea ce îi conferă o elasticitate crescută. croşetul cu extremitate liberă Rigolet: este un croşet în formă de „S” ce uneşte şaua segmentată a protezei echilibrate de conectorul principal. croşetul lui Thompson (fig. 6.111): este un croşet în formă de coasă ce este utilizat la mandibulă, având conectorul secundar angulat.

Fig. 6.111. Croşetul Thompson

Culisele fără sprijin ocluzal (fig. 6.112): sunt culise extracoronare în care patricea este în formă de coadă de rândunică. Matricea plasată la nivelul aparatului adjunct culisează peste patrice atât cât per-

   

Fig. 6.112. Culisă fără sprijin ocluzal

Elemente disjunctoare articulate fără dispozitiv de revenire: Şarnierele (balamalele) – fig. 6.113: sunt elemente disjunctoare larg utilizate în edentaţiile terminale de cl. I şi a II-a Kennedy. Şeile terminale ale protezei mobilizabile, dacă sunt unite rigid la dinţii restanţi, aceştia vor fi suprasolicitaţi, torsionaţi în sensuri neadecvate şi în cele din urmă mobilizaţi.

Fig. 6.113. Şarniera

Atunci când dinţii restanţi prezintă un parodonţiu sănătos, iar şaua terminală se sprijină pe o creastă osoasă înaltă acoperită de o mucoasă fermă, se pot utiliza sisteme conjunctoare. Când dinţii restanţi sunt parodontotici cu creasta osoasă resorbită, cu mucoasa cu rezilienţă mare, utilizarea sistemului fix va duce la suprasolicitare şi la mobilizarea dinţilor restanţi, acest lucru impunând aplicarea unui element disjunctor. Şarniera este realizată dintr-un croşet continuu care se aplică pe dinţii restanţi şi care prezintă, la nivelul zonelor distale, un

221 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

orificiu sub formă de culisă vestibulo-orală. Croşetul continuu este fixat la o bară sublinguală. Pe extensia distală a croşetului continuu se va aplica zona mezială a şeii, ambele elemente fiind traversate de un ax (balama), permiţând şeii rotirea în jurul acestuia. Solicitarea şeii va permite înfundarea înspre distal, evitând suprasolicitarea dinţilor restanţi. O variantă a şarnierei este reprezentată de şarniera lui Strini. Şaua terminală în urma solicitărilor funcţionale se înfundă distal şi realizează suprasolicitarea în zona distală a suportului muco-osos, fapt ce accentuează resorbţia crestei alveolare. Pentru evitarea sindromului de resorbţie alveolară, solicitarea crestei edentate trebuie să se realizeze uniform. Strini a imaginat o şarnieră dublă cu două etaje, (fig. 6.114) care realizează o distribuţie uniformă a forţei pe întreaga creastă edentată. Etajul superior este etajul care suportă arcada artificială şi este cuplat de dinţii restanţi printrun sistem clasic de şarnieră.

Fig. 6.114. Şarniera dublă

Etajul inferior este zona şeii de sprijin în contact direct cu creasta şi este cuplat de primul etaj printr-o şarnieră al cărui ax este paralel cu axul primei şarniere. Etajul inferior se poate roti în jurul axului în orice direcţie. Când forţa de masticaţie înfundă etajul superior basculându-l spre distal, etajul inferior intră în acţiune în urma rotaţiei celui de al doilea ax, permiţându-i un contact intim pe toată lungimea crestei edentate.

   

Sistemul Ax-Ro (fig. 6.115): este un sistem compus dintr-un croşet continuu terminat distal cu două croşete Ackers ce sunt unite la o bară palatinală sau linguală, bară ce prezintă două orificii paralele. Cealaltă componentă a sistemului este realizată din două şei unite printr-o bară care în dreptul orificiilor prezintă două patrici ce culisează. Când se aplică în cavitatea orală, se aplică întâi şeile cu patricele şi apoi croşetul cu orificiile de culisare care pătrund pe patrice, retenţionând aparatul mobil.

Fig.6.115. Sistemul Ax-Ro

Rolul acestui sistem este de a realiza retenţia prin fricţiune, favorizând solicitarea egală a suportului osos şi despovărând suprafeţele odontoparodontale. Acţionează împotriva forţelor de solicitare orizontală a protezelor. Dintre ruptorii care permit o singura mişcare a şeilor (înfundarea extremităţii distale), amintim balamalele. Bascularea prin înfundare care apare în timpul masticaţiei nu poate fi mai mare decât rezilienţa mucoasei, unghiul sub care se face această deplasare fiind de 3-5 grade. Prin resorbţia osoasă şi atrofia crestelor, acest unghi poate creşte. Se indică solidarizarea a cel puţin doi dinţi suport. Toate balamalele sunt astfel concepute astfel încât să nu permită depla-

222 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

sarea inversă, adică bascularea prin desprindere. Balamalele, ca de altfel toate sistemele articulate, sunt indicate mai ales la mandibulă, deşi ele pot fi utilizate şi la maxilar (fig. 6.116). Attachment-urile extracoronare uni-laterale (balamale) se indică numai în edentaţiile de clasa a II-a Kennedy (excepţional în clasa I)

pentru şeile distale unilaterale. Nu necesită schelet metalic, nici conector principal, nu implică un paralelism riguros, chiar dacă se aplica bilateral, iar spaţiul vertical necesar este de doar 3 mm. Poate fi uşor dezinserat de către pacient în scopul menţinerii igienei, însă nu există pericolul dislocării. Ruptorul de forţa de la Preat are sistem de închidere lingual (fig. 6.117).

Fig. 6.116.

Fig. 6.117.

   

223 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Dintre ruptorii care permit două mişcări ale şeilor, translaţia verticală şi bascularea prin înfundare a extremităţii distale a şeilor, menţionăm capsele Ceka (fig. 6.118a, b).

Fig. 6.118a.

lamalei de rotaţie, care se sudează pe cele două microproteze solidarizate (sau se toarnă odată cu acestea), şi matricea care include locaşul de rotaţie corespunzător patricei, conţinând un resort ce poate fi îndepărtat pe la partea distală, unde există: - un pin cilindric de stop; - un arc elicoidal (arcuri mai rigide disponibile la comandă); - un şurub pentru solidarizarea componentelor. Sistemul asigură o înfundare de 2-3 mm la capătul şeii. Singura mişcare permisă este aceea de înfundare. Existenţa jocurilor care permit mişcări laterale poate dăuna sistemului, de aceea se interzice lustruirea suprafeţelor de rotaţie aflate în contact. Dispozitivul este folosit pentru protezările unilaterale terminale şi implică o relaţie corectă între dinţii suport şi şea. Este obligatorie solidarizarea conjunctă a cel puţin doi dinţi suport .Se recomandă o rebazare periodică a şeii pentru a menţine bascularea în limite normale (fig. 119).

Fig. 6.118b.

Elemente disjunctoare articulate cu dispozitiv de revenire: Acest tip de elemente prezintă structura identică cu a elementelor disjunctoare descrise mai sus, cu diferenţa că sunt prevăzute cu dispozitive elastice (resorturi) cu rol de amortizare a forţelor masticatorii, ce aduc elementele speciale în poziţia iniţială după încetarea acţiunii forţei. Dintre acestea, cea mai cunoscută este şarniera cu resort elastic. Acest dispozitiv conţine un sistem elastic (arc) pentru revenirea la poziţia statică (iniţială, când arcadele dentare nu sunt în contact). Sistemul este alcătuit din două componente: patricea, care conţine axa ba-

   

Fig. 6.119.

Alte elemente disjunctoare cu dispozitiv de revenire sunt: Coroanele cu amortizor Barele cu amortizor 224 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Alte sisteme amortizate: Swing amortizat (New Ancorvis) – fig. 6.120: Sistem de amortizare cu nuca sferica, produs în doua variante dimensionale, recomandat pentru soluţionarea edentaţiilor terminale bilaterale, cu dinţi stâlpi slab implantaţi.

alimente datorită design-ului. Poate fi înlocuit uşor. Fiind un sistem universal de articulaţie, acest ataşament este unic deoarece nu impune paralelism, nu torsionează dintele suport, dar mai ales poate fi aplicat pe coroana de înveliş a unui singur dinte; astfel, tehnicianul poate înlocui doar elementul de agregare cu sistemul ASC-52. Inserţia protezei amovibile se face fără dificultate.

Fig. 6.120.

Miniancor amortizat (New Ancorvis) – fig. 6.121.

Fig. 6.121.

Seria specială amortizată Ancorvis) – fig. 6.122.

(New

Fig. 6.122.

Sistemul extracoronar ASC – 52 (fig. 6.123): prezintă o matrice din iridium la nivelul coroanei dintelui suport. Matricea este rezistentă la uzură şi nu retenţionează    

Fig. 6.123.

Sistemul special ERA (Sterngold) – fig. 6.124: are o machetă de plastic a matricii ataşată la coroana ceramo-metalică. Procesul tehnologic de turnare a matricii trebuie să fie foarte precis. Datorită faptului că matricea este realizată din acelaşi metal ca şi coroana, trebuie utilizat un aliaj cu duritate suficient de mare pentru a limita uzura. Acest sistem este relativ uşor de fabricat, reparat şi se menţine dacă e utilizat corect. Presupune totuşi un proces tehnologic de realizare şi metode de amprentare foarte riguroase.

225 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

Fig. 6.124.

Indicaţii de utilizare: - spaţiul dintre muchia crestei proximal de dintele suport şi antagonist trebuie sa fie suficient; - ASC-52 necesită o înălţime de minim 5,5-6,0 mm; - ERA - necesită o înălţime de 4,5 mm. Elementele speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare s-au impus definitiv în

   

tehnologia protetică prin efectul lor de menţinere şi stabilizare. Multitudinea sistemelor speciale face dificilă clasificarea lor. Frecvenţa lor tot mai ridicată în tehnologia protetică trebuie dublată de o cunoaştere mai amănunţită a indicaţiilor, contraindicaţiilor, avantajelor şi dezavantajelor. Utilizarea corectă a acestor elemente este posibilă numai prin asigurarea condiţiilor corespunzătoare de execuţie. Tehnologia realizării elementelor speciale este deosebit de precisă, orice rabat la exigenţe realizând condiţii de suprasolicitare a câmpului protetic. Extinderea metodologiei se va face cu prudenţă, pe măsura căpătării experienţei şi numai cu indicaţii foarte bine justificate.

226 

   

CAP. 7

Tentativa de proiect terapeutic

   

227  55 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Pentru a elabora un plan de tratament de elecţie pentru fiecare caz clinic în parte, acesta trebuie să fie corelat cu o serie de obiective şi criterii ce influenţează în mod decisiv derularea etapelor de pregătire, precum şi alegerea soluţiei terapeutice finale.

Obiectivele planului de tratament Elementele care concretizează aceste obiective au un caracter individualizat şi sunt ancorate în noţiunile cheie din cadrul conceptelor profilactic, curativ şi de tratament. a) Obiectivele profilactice urmăresc realizarea unei profilaxii generale şi a unei profilaxii locale (nespecifice şi specifice). Profilaxia generală va fi individualizată cazului clinic şi are în vedere prevenirea agravării unor afecţiuni generale pe care le prezintă bolnavul ca şi prevenirea apariţiei unor îmbolnăviri noi pe tot parcursul tratamentului stomatologic, un exemplu concludent în acest sens revenind patologiei cardiace la care trebuie realizată profilaxia endocarditei infecţioase. Profilaxia locală nespecifică urmăreşte păstrarea sănătăţii ţesuturilor de la nivelul cavităţii orale, prevenirea apariţiei leziunilor odontale, parodontale sau mucozale suplimentare făcând uz de mijloace de profilaxie locală (educaţia sanitară, detartraj, tratament antiinflamator, fluorizări, ozonoterapie, duşuri bucale, masaje gingivale, ionizări etc.). Profilaxia locală specifică urmăreşte conservarea unui metabolism optim şi a unei stări de sănătate optime a ţesuturilor ce vin în contact cu diferitele tipuri de dispozitive aplicate la nivelul cavităţii orale. b) Obiectivele curative vizează două aspecte ce se reflectă în derularea şi finalitatea planului terapeutic: aspectul morfologic    

şi cel funcţional. Aspectul morfologic are ca scop reabilitarea edentaţiei parţiale întinse prin protezare mobilă scheletizată sau din acrilat elastic, o alternativă de elecţie în terapia acestui tip de edentaţie fiind reprezentată de reabilitarea implanto-protetică, cu scopul de a instaura armonia facială prin redimensionarea etajului inferior şi restabilirea relaţiilor mandibulo-craniene. Aspectul funcţional al obiectivului curativ este o urmare firească a refacerii morfologice, funcţiile aparatului dento-maxilar fiind în mod consecutiv reabilitate.

Criteriile tentativei de proiect terapeutic Din arealul de criterii ce guvernează planul de tratament este necesar să ţinem cont, în acelaşi timp influenţând decisiv varianta finală, de: a) Criteriul socio-economic: ţine cont de statutul socio-economic al pacientului, de distanţa faţă de cabinetul stomatologic, mediul din care provine (urban, rural), de timpul liber pe care bolnavul îl poate afecta tratamentului stomatologic. Profesia reprezintă un criteriu care ne poate influenţa conduita terapeutică şi alegerea mijloacelor de protezare. Acest criteriu poate modifica esenţial prognosticul terapiei alese. b) Criteriul dotării tehnice: conferă premisele abordării soluţiilor terapeutice moderne ce conduc la o finalitate clinică de succes. Elocvente pentru abordarea specifică a edentaţiei parţiale întinse sunt sistemele de navigare dentară (ROBODENT®) – fig. 7.1a, b. Manoperele asistate de calculator conferă precizie şi o corectă planificare, aceste sisteme fiind folosite cu succes în reabilitarea implanto-protetică a edentaţiei parţiale întinse. 228 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.1a

Fig. 7.1b

c) Criteriul competenţei profesionale al echipei stomatologice este foarte important şi se referă la pregătirea profesională a echipei de asistenţă dentară: medic, asistenta de cabinet şi tehnicianul dentar. Se vor indica numai soluţii protetice ce asigură succesul tentativei terapeutice. d) Criteriul biologic vizează starea clinică a organismului şi a sistemului stomatognat. Acest criteriu se regăseşte la fiecare etapă a planului de tratament, fie că este vorba de examenele clinice şi paraclinice, la finalul cărora se sistematizează şi se cuantifică indicii clinico-biologici generali, loco-regionali şi locali muco-osoşi şi dento-parodontali, sau că este vorba de alegerea biomaterialului din care este realizată restaurarea fixă sau proteza mobilă precum şi contactul pe care îl are proteza mobilă cu suportul muco-osos.    

SISTEMELE EXPERT ÎN TENTATIVA DE PROIECT TERAPEUTIC În orice domeniu de activitate factorul cheie în atingerea scopurilor propuse este reprezentat de luarea unei decizii bune. Dar drumurile către o decizie bună sunt uneori multiple. Totuşi la bază există o combinaţie de trei aspecte: - experienţă din cazuri anterior rezolvate; - rezultatele ultimelor cercetări; - raţionamentul personal. CONSIDERAŢII GENERALE Integrarea parametrilor pacientului cu anumite cantităţi mari de informaţii stocate este folosită pe scară largă pentru a realiza prelucrări automate cu scopul de furniza rezultate care pot fi utile în luarea unor decizii nu doar în domeniul medical ci şi în numeroase alte domenii: - instituţiile financiare prognozează bonitatea unui beneficiar de credite; - companiile de asigurări estimează expunerea la risc a unui asigurat. Aceste programe sunt denumite frecvent Sisteme de Suport pentru Decizii Clinice (SSDC) sau Sisteme Expert (SE). Încapsularea cunoştinţelor din domeniul respectiv, cum ar fi aspectele legate de diagnostic şi tratament, poate conduce la o bază de date ce va conţine în final nu doar o sumă de date, o enumerare, ci va fi o colecţie de corelaţii. Pe baza unor algoritmi de tipul "dacă - atunci" se pot realiza prognoze, cu alte cuvinte se poate realiza o inferenţă de tipul "dacă există aceste condiţii atunci acest rezultat anume poate fi preconizat, cu gradul de probabilitate x". Sistemele expert sunt produse ale inteligenţei artificiale, ramură a informaticii ce urmăreşte dezvoltarea de programe inteli229 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

gente. Un sistem expert este un program, care pe baza cunoştinţelor (reţinute într-o bază de cunoştinţe), raţionează (folosind un anumit algoritm) pentru obţinerea de rezultate într-o activitate dificilă întreprinsă uzual doar de experţii umani. Astfel se poate construi o aplicaţie care să sugereze cea mai plauzibilă alternativă. Sistemul poate oferi şi o valoare asociată soluţiei propuse, aceasta fiind interpretată ca un scor de plauzibilitate. Sistemele expert urmăresc un grup de cunoştinţe pentru obţinerea în acelaşi mod ca şi experţii umani a rezultatelor despre activităţi dificil de examinat. Principala caracteristică a sistemelor expert este derivată dintr-o bază de date, împreună cu un algoritm de căutare specific metodei de raţionare. Un sistem expert tratează cu succes probleme pentru care o soluţie algoritmică clară nu există, iar raţionarea şi cunoştinţele nu sunt evaluate separat deoarece se realizează o armonizare a acestora. Între instrumentele de lucru ale sistemelor expert se iau în considerare modelele prin care o bază de cunoştinţe poate fi afişată, captată şi reprezentată. Principala calitate a sistemelor moderne de calcul o reprezintă capacitatea de realizare a unei viteze mari de lucru, iar limbajele de programare încearcă să facă calculatorul cât mai eficient din punct de vedere al puterii de calcul. Un sistem expert viabil, dublat de viteza de lucru a unui calculator, poate eficientiza foarte mult un anumit domeniu de lucru. Avantajele oferite de aceste aplicaţii sunt: - răspunsurile consistente oferite pentru decizii, procese şi taskuri repetitive; - reţin şi administrează nivele semnificative de informaţii; - reduc crearea de obstacole (bariere) pentru utilizatori;    

-

revizuiesc operaţiuni care utilizatorilor umani le-ar putea scăpa. Odată cu acestea există şi multe dezavantaje: - lipsa "common sense-ului" uman care ar fi necesar în luarea unor decizii; - lipsa unor răspunsuri creative în circumstanţe neobişnuite (specifice omului); - uneori deciziile experţilor umani nu pot fi justificate logic sau raţional; - automatizarea proceselor complexe generează probleme de standardizare; - lipsa flexibilităţii şi a abilităţii de adaptare la medii în schimbare; - incapacitatea de a detecta situaţiile în care nu există posibilitatea de a oferi răspuns la una din întrebările standard.

Evoluţia sistemelor expert Utilizarea calculatoarelor ca "asistenţi" pentru profesioniştii din domeniul serviciilor medicale a fost studiată încă din anii 1950. Cercetările iniţiale au fost orientate spre dezvoltarea sistemelor de diagnoză medicală. Cronologic, primele aplicaţii ale inteligenţei artificiale le-au constituit sistemele expert. Cercetarea în acest domeniu a început acum patru decenii atunci când au fost dezvoltate primele aplicaţii ce se doreau mai puţin comerciale şi mai mult demonstrative. Totul a început peste ocean acolo unde se ştia faptul că specialiştii sunt puţini la număr şi nu vor putea face faţă pe frontul unui nou război mondial; în concluzie inteligenţa şi agilitatea unui specialist trebuia suplinită sau chiar înlocuită de cea artificială. Ledley (medic dentist) şi Lusted au fost primii care au abordat această posibilitate. Ei au descris utilizarea cartelelor perforate pentru a indica relaţiile dintre afecţiuni şi formele lor de manifestare. Un prototip ex230 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

perimental a fost descris ulterior într-o publicaţie. Problemele legate de fundamentarea ştiinţifică şi reticenţa practicienilor în a accepta un sistem ce nu era integrat în circuitul lor curent de lucru au împiedicat răspândirea acestui sistem. Ulterior cercetările au aplicat diverse metode pentru a furniza aplicaţiilor clinice informaţii. F.T. de Dombal şi colaboratorii au studiat procesul de diagnostic folosind teoria Bayes. "Sistemul Leeds pentru durerea abdominală" a folosit senzitivitatea, specificitatea şi prevalenţa bolilor pentru diferite semne, simptome şi examene paraclinice pentru a calcula probabilitatea a şapte cauze pentru această durere (apendicita, diverticulita, ulcerul perforat, colecistita, ocluzia intestinală, pancreatita şi durerea abdominală idiopatică). Într-un studiu controlat prospectiv s-a comparat acurateţea totală a sistemului (91,8%) şi s-a constatat că aceasta a fost semnificativ mai mare decât cea a majorităţii membrilor experimentaţi ai echipei clinice care a analizat fiecare caz în parte (76,9%). Acest sistem a fost folosit ulterior cu setări diferite dar nu a mai obţinut acelaşi nivel de acurateţe, chiar după ce a fost realizate calibrări pentru diferite probabilităţi ale afecţiunilor. Sistemul PATHFINDER® a fost folosit pentru a diagnostica patologia nodulilor limfatici, fiind tot un sistem bayesian şi a fost dezvoltat pe baza cercetărilor efectuate de Dombal. Cercetările recente privitoare la SSDC s-au axat pe integrarea acestor aplicaţii cu bazele de date clinice existente. Aceste sisteme integrate beneficiază de avantajul prezenţei unor informaţii deja stocate cu alte scopuri şi pot monitoriza date în structurile mari de furnizare de servicii medicale sau    

pot fi o parte din sistemul electronic de evidenţă a pacienţilor dintr-un cabinet sau o clinică privată. De asemenea au fost luate în calcul şi aspecte legate de preferinţele pacienţilor asupra unor anumite opţiuni de tratament cu scopul de a înţelege mai bine aspectele acestor opţiuni ce sunt importante din punctul de vedere al beneficiarului de servicii medicale. Sistemele expert emulează raţionamentul uman pentru sarcini specifice şi în domenii restrânse şi au fost foarte bine primite de companii. Primele sisteme expert dezvoltate în domenii aplicative au fost DENDRAL, destinat analizei structurilor moleculare, MYCIN, un sistem expert pentru diagnosticul şi tratamentul infecţiilor sanguine, sistemele EMYCIN, HEADMED, CASNET şi INTERNIST pentru domeniul medical, PROSPECTOR pentru evaluarea prospecţiunilor şi forajelor geologice, sau TEIRESIAS pentru achiziţia inteligentă a cunoaşterii. La începutul anilor 1980 apar şi primele aplicaţii comerciale ale sistemelor expert (XCON, XSEL sau CATS-1), care au cunoscut apoi o explozie la începutul anilor 1990. DENDRAL® (chimistul computeri-zat) este destinat analizei structurilor moleculare şi a fost dezvoltat începând din 1965, la Universitatea Stanford, de către Edward Feigenbaum şi laureatul premiului Nobel, geneticianul Joshua Lederberg şi este primul program bazat pe cunoştinţe destinat raţionamentului ştiinţific. Această aplicaţie reuşeşte să determine structura unor compuşi chimici organici pe baza analizei spectroscopice a moleculelor, dar pe măsură ce setul său de reguli a crescut sistemul a devenit dificil de menţinut şi de dezvoltat în continuare, şi prin urmare el nu mai este folosit în zilele noastre. 231 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

MYCIN® a fost creat în 1972 de Edward H. Shortlife, tot la universitatea Stanford. Sistemul diagnostica infecţii bacteriene ale sângelui şi propunea tratamente corespunzătoare, cu dozajul antibioticelor calculat în funcţie de greutatea pacientului. Aplicaţia dobândea informaţii suplimentare prin întrebări adresate utilizatorului, precum: "A suferit recent arsuri pacientul?" sau "Are pacientul alergii cunoscute la medicamentul X? ". Se remarcă de asemenea tratarea cunoştinţelor în condiţii de incertitudine, spre deosebire de sistemul DENDRAL, care nu putea realiza acest lucru. Programul folosea reguli de tipul: „Dacă microorganismul este Gram pozitiv şi morfologia microorganismului este Cocci şi modul de organizare a microorganismului este lanţ, atunci este destul de evident (cu probabilitatea 0,7) că microorganismul este un streptococ”. Când a fost construit MYCIN, mulţi doctori nu aveau încredere în diagnosticele sale, deoarece nu puteau verifica dacă raţionamentul pe care se baza concluzia era corect şi astfel sistemului expert i-a fost adăugat un modul numit TEIRESIAS®, care putea răspunde la comanda „why” (de ce), listând regulile pe care s-a bazat procesul de decizie. Deşi MYCIN a pus bazele cercetării în domeniul sistemelor expert, a avut o mulţime de probleme care au fost remediate în arhitecturi mai târzii şi mai sofisticate. Una dintre probleme era că regulile amestecau deseori cunoştinţele de domeniu cu cele de rezolvare ale problemei şi cu cele care împiedicau sistemul să pună întrebări stupide sau la care s-a răspuns indirect mai devreme (exemplu: întreabă dacă pacientul este alcoolic înainte să întrebe dacă este copil sau adult). O versiune ulterioară numită NEOMYCIN, a încercat să remedieze această problemă folosind o taxonomie explicită a bolii pentru a    

reprezenta fapte ce privesc diverse boli. În mare, strategia de rezolvare a problemei era să coboare pe arborele bolii de la clase de boli generale la unele foarte particulare, adunând informaţii pentru a putea face separarea între două subclase de boli. EMYCIN® este un rezultat al experienţei dobândite cu MYCIN, şi a fost conceput în 1979 de către Bill Van Melle care a demonstrat posibilitatea de generalizare a reprezentării cunoaşterii în acest proiect, acesta devenind un model pentru multe sisteme expert comerciale, o structură de bază pe care se pot impune reguli noi). PUFF® este un sistem expert care poate diagnostica prezenţa şi gravitatea bolilor pulmonare şi poate produce rapoarte pentru fişele pacienţilor. PUFF a fost primul sistem dezvoltat în limbaj Basic, folosind ca punct de plecare codul sursă al EMYCIN, incluzând trăsăturile independente de domeniu ale MYCIN. Acest fapt oferea un mecanism pentru reprezentarea cunoştin-ţelor specifice unui anumit domeniu sub forma regulilor de producţie şi pentru realizarea de consultaţii în domeniu. PUFF a fost iniţial scris în Interlisp folosind facilităţile calculatorului SUMEX-AIM şi a trebuit mai apoi să fie rescris în BASIC. PUFF nu necesita interacţiune directă cu medicul, evitând astfel problemele de inginerie umană. Existau 75 de parametri clinici implementaţi în PUFF, cum ar fi "capacitatea pulmonară totală" sau "volumul rezidual". VM® (ventilator manager) este un sistem pentru monitorizarea progresului după operaţie a unui pacient în ceea ce priveşte asistenţa pentru respiraţie; a fost conceput în anul 1980 de către Lawrence M. Fagan. Folosind "belief networks", aplicaţia rezolvă şi probleme medicale cum ar fi diagnosticul bolilor hematopatologice. Reţeaua folosita 232 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

de VM, VPnet calcula distribuţii de probabilitate pentru setul de parametri fiziologici reperaţi. Mai apoi, VPnet reprezenta cunoştinţele de stare a bolilor patofiziologice întrun framework cauzal probabilistic. Presupunerile reţelei sunt realizate şi reprezentate explicit într-o structură grafică. Structura reţelei rezolvă conflictele de parametri. Distribuţiile de noduri-parametru sunt mai apoi folosite de către modulul de modelare matematică a VM în timpul procedurii de estimare a parametrilor . CASNET® a fost creat în 1978 pentru a veni în ajutorul oftalmologilor. În cazul dezvoltării reţelei cauzale de asocieri a CASNET au fost folosite idei din două domenii informaţionale: recunoaşterea statistică de pattern-uri şi IA (inteligenţa artificială). S-au implementat, astfel, două modele: unul descriptiv care putea oferi o caracterizare a afecţiunii şi unul normativ de care era nevoie pentru a caracteriza în mod direct maniera în care deciziile sunt realizate. CASNET stochează în acest fel date referitoare la pacienţi cu diferite afecţiuni oftalmologice pe durata mai multor sesiuni de investigare. Analizând datele reprezentate şi astfel, modul în care boala evolua, sistemul CASNET era capabil să ofere soluţia optimă de tratament. Componenta descriptivă a modelului CASNET conţinea patru tipuri de elemente : 1. Observaţii sau descoperiri ale simptomelor pacientului relaţionate logic prin constrângeri observaţionale. 2. Stări psihologice patologice care descriu condiţii interne anormale; 3. Stări ale bolii care sunt definite la un nivel ridicat de abstractizare; 4. Planuri de tratament sau clase generale de terapii compuse din seturi de trata-

   

mente interconectate cu timpul şi expunerea necesară fiecăruia. INTERNIST® sau CADUCEUS® este un sistem expert medical terminat la mijlocul anilor 1980, fiind început în anii 1970. A durat mult până ce baza de cunoştinţe a fost pusă la punct de către dr. Harry Pople de la Universitatea din Pittsburgh, în colaborare cu dr. Jack Meyers, unul din cei mai importanţi diagnosticieni ai medicinii interne de la acea vreme. Motivaţia lor a fost să îmbunătăţească sistemul MYCIN şi să extindă aria de acţiune la întreaga medicină internă. Până la urmă CADUCEUS era capabil să diagnosticheze în jur de 1000 de boli. Îmbunătăţirea majoră adusă de CADUCEUS faţă de MYCIN a fost incorporarea de raţionamente care să trateze complexitatea adiţională bolilor interne, putând exista un număr mare de boli simultane, iar informaţiile erau în general eronate sau puţine. Sistemele expert bazate pe reguli se dezvoltă şi se implementează în multe alte domenii de activitate, inclusiv în cel financiar-contabil: control intern, audit, planificarea impozitelor, diagnostic financiar, raportare financiară, contabilitate managerială, analiză credite, analiza riscului, planificare investiţii, etc. Marile firme de contabilitate şi audit îşi realizează propriile sisteme expert în domeniului controlului intern şi al auditului: ExpertTAX, Risk Advisor (Coopers & Lybrand), Loan Probe, Peat/1040 (KPMG), VATIA, Flow Eval (Ernst & Young), Planet, Compas, Comet (Price Waterhouse), Rice (Arthur Andersen), Audit Planning Advisor, World Tax Planner (Deloitte Touche). Pentru domeniul medicinii dentare şi în particular cel al reabilitării orale complexe au fost dezvoltate doar câteva tipuri de modele matematice. Existenţa totuşi pe piaţă a 233 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

unor astfel de aplicaţii indică faptul că acest tip analiză asistată îşi va găsi locul şi îşi va dovedi eficienţa şi în cadrul procesului complex de reabilitare orală din cadrul edentaţiei parţiale întinse. Medicii dentişti au parte de o formare profesională în directă legătură cu practica clinică pentru a putea să îşi însuşească deprinderile cognitive de a analiza situaţii complexe şi de a furniza soluţii terapeutice optime. În acest context sistemele expert oferă practicianului posibilitatea de a furniza pacientului soluţii terapeutice cu beneficii maxime din punct de vedere medical, al timpului consumat şi al resurselor financiare de care acest pacient dispune. Pe lângă aceste aspecte mai pot fi menţionate o serie de elemente utile legate utilitatea soluţiilor computerizate în medicina dentară: - înregistrarea informaţiilor pe baza programelor de recunoaştere vocală; - standardizarea foarte strictă a foii de observaţie clinică; - standardizarea raportărilor cu facilitarea cercetării ştiinţifice; - screening pentru cancerul oral cu sistemul OralCDx®; - detectarea proceselor carioase incipiente cu sistemul Logicon Caries Detector® - comunicare interactivă cu ajutorul sistemelor audio-video; - imagistică medicală de înaltă calitate; - analiza ocluziei cu ajutorul articulatoarelor virtuale. Kordass şi Gaertner folosesc rezultatele unei scanări 3D a unui singur dinte şi combină modelele virtuale ale unor arcade complete şi al relaţiei dintre ele cu informaţii provenite de la un dispozitiv de analiză a mişcărilor mandibulare. Aceste elemente

   

asigură simularea deplasărilor şi diagnosticul contactelor ocluzale şi al interferenţelor. Modelarea matematică a deciziilor şi opţiunilor de tratament în medicina dentară este o sarcină dificilă deoarece riscul de apariţie a afecţiunilor este continuu, iar etapizarea este un factor cheie în asistenţa stomatologică. De exemplu boala carioasă sau cea parodontală se pot manifesta la un moment dat şi să reapară ca manifestare la un moment ulterior. În plus aceste afecţiuni se pot manifesta de mai multe ori şi în situsuri multiple. Există mai multe unităţi dentoparodontale care pot fi restaurate de mai multe ori. Din această perspectivă utilizarea arborelui decizional clasic necesită simplificări şi presupuneri nerealiste. ORAD® (Oral Radiographic Differential Diagnosis) – fig. 7.2, 7.3, este o aplicaţie concepută să evalueze aspecte clinice şi radiografice la pacienţii cu leziuni intraosoase cu scopul de a identifica modificări patologice. După introducerea informaţiilor particulare privitoare la pacientul în cauză şi a parametrilor de caracterizare ai problemei în discuţie sistemul furnizează o listă cu afecţiuni asociate cu probabilităţile pentru situaţia particulară descrisă.

Fig. 7.2.

234 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.3. Oral Radiographic Differential Diagnosis

Un alt exemplu este sistemul de simulare a modelului procesului carios. Acesta examinează influenţa factorilor relevanţi din punct de vedere temporal asupra câştigului de sănătate orală în urma unor restaurări ale feţelor proximale la dinţii posteriori. Acest model de simulare a fost descris de Downer şi Moles şi a demonstrat că în urma tratamentului restaurativ coronar nu se obţin în mod automat beneficii de îmbunătăţire a nivelului de sănătate orală. LOGICON CARIES DETECTOR® (fig. 7.4 a,b,c) este un sistem care prelucrează informaţiile obţinute cu ajutorul unor imagini ale suprafeţelor dentare şi realizează corelaţii cu o bază de date ce conţine informaţii cunoscute despre structura unităţilor dento-parodontale şi evoluţia proceselor carioase. Pe baza acestor corelaţii aplicaţia scoate în evidenţă posibile anomalii de structură depistate pe radiografiile retrodento-alveolare, indicând medicului dentist    

zonele spre care trebuie să se îndrepte cu o mai mare atenţie. Avantajul folosirii unor astfel de modele de decizie este acela că ele scot în evidenţă doar informaţiile relevante de care medicul are nevoie pentru a lua decizii diagnostice şi terapeutice. PREVISER RISK CALCULATOR® (fig. 7.5 a,b) este un instrument analitic introdus de Page, Krall şi Martin şi este eficient pentru cuantificarea prognosticului de risc şi a stadiului bolii parodontale, bolii carioase precum şi a riscului de afectare prin cancer la nivel oro-maxilo-facial. Cercetătorii au introdus informaţiile colectate de la 523 de subiecţi referitoare la statusul odonto-parodontal, dar şi date precum vârsta, fumatul, antecedentele patologice (diabet zaharat). Apoi, au calculat riscul având un scor de la 1 (risc minim) la 5 (risc mare) pentru fiecare în parte (Tabelul 7.1). 235 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

a)

b)

c) Fig. 7.4. Sistemul de modelare al modelului carios

Fig. 7.5a. Înregistrarea informaţiilor cu sistemul PreViser Risk Calculator    

236 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.5b. Raportul final - PreViser Risk Calculator Tabelul 7.1. Sistemul de analiză cu PreViser Risk Calculator Sănătate

Gingivită

Parodontită uşoară

Parodontită moderată

Parodontită severă

risc extrem de ridicat

Risc = 5 Boală = 1

Risc = 5 Boală = 2-3

Risc = 5 Boală = 4-10

Risc = 5 Boală = 11-36

Risc = 5 Boală = 37-100

risc foarte ridicat

Risc = 4 Boală = 1

Risc = 4 Boală = 2-3

Risc = 4 Boală = 4-10

Risc = 4 Boală = 11-36

Risc = 43 Boală = 37-100

risc moderat

Risc = 4 Boală = 1

Risc = 3 Boală = 2-3

Risc = 3 Boală = 4-10

Risc = 3 Boală = 11-36

Risc = 3 Boală = 37-100

risc scăzut

Risc = 4 Boală = 1

Risc = 2 Boală = 2-3

Risc = 2 Boală = 4-10

Risc = 2 Boală = 11-36

Risc = 2 Boală = 37-100

risc foarte scăzut

Risc = 4 Boală = 1

Risc = 1 Boală = 2-3

Risc = 1 Boală = 4-10

Risc = 1 Boală = 11-36

Risc = 1 Boală = 37-100

Pacienţi ce ar trebui trataţi de parodontolog Pacienţi ce necesită obligatoriu cooperarea parodontolog - medic dentist Pacienţi care ar avea beneficii suplimentare în urma cooperării parodontolog medic dentist Pacienţi care pot fi trataţi doar de practicianul de stomatologie generală    

237 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Evaluarea riscului prin aceste mijloace nu este cronofagă. Semnele şi simptomele ţintă pot include sângerarea, profunzimea pungii parodontale, igiena orală precară, persistenţa inflamaţiei, pierderea ataşamentului, fumatul, sarcina, diabetul. Scorurile de risc calculate utilizând Previser Risk Calculator şi informaţiile adunate în cursul examinării parodontale standard realizează o predicţie a evoluţiei statusului parodontal cu un înalt grad de acurateţe şi validate. Se aşteaptă ca utilizarea acestei metode de evaluare a riscului de-a lungul timpului să îmbunătăţească luarea deciziilor de tratament şi starea de sănătate orală, reducând necesitatea terapiilor complexe şi costurile îngrijirii sănătăţii. SIMPLANT® şi NOBELGUIDE® (fig. 7.6, 7.7) reprezintă o altă aplicaţie a tehnologiilor informatice. SimPlant este dezvoltat de compania Materialise Inc. iar NobelGuide este realizat de NobelBiocare Inc. utilizând codurile sursă ale programului PROCERA®.

Plecând de la ideea că majoritatea soluţiilor implantare se stabilesc pe baza unor examene imagistice bidimensionale s-au creat aplicaţii software care să realizeze modele tridimensionale ale unor structuri analizate prin diverse metode, în general tomografii asistate de computer. Vizualizările 3D asociate cu o aplicaţie informatică adecvată pot realiza o simulare foarte exactă a aplicării viitoarelor implante, precizie imposibil de atins cu câţiva ani în urmă. În consecinţă procedurile chirurgicale pot fi aplicate cu mult mai multă acurateţe în ceea ce priveşte rezultatul final şi mult mai puţin disconfort pentru pacient.

Fig.7.6. Modelare 3D a maxilarului superior

Fig. 7.7. Simulare 3D a unei soluţii implantare

PERIODONTAL DISEASE SURVEY a fost elaborat la Sibiu în colaborare cu “Centrul de instruire al formatorilor în domeniul învăţământului asistat de calculator” şi este destinat conducerii investigaţiei me-

   

dicale pentru stabilirea unui diagnostic corect şi urmărirea evoluţiei bolii parodontale. Aplicaţia are la bază o serie de scheme logice pe baza cărora a fost realizate codul sursă al programului (Fig. 7.8, 7.9).

238 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.8. Schema logică a consultului în cazul inflamaţiei gingivale

   

239 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 7.9. Schema logică a consultului în cazul mobilităţii dentare

ASPECTE TEORETICE Reprezentarea cunoştinţelor O caracteristică importantă a tuturor sistemelor expert este faptul că ele lucrează cu reprezentări ale cunoaşterii. Acestea reprezintă modul în care pot fi convertite cunoştinţele existente într-o formă pe care un calculator să o poată utiliza în algoritmii săi de raţionare. În realizarea unui program ce raţionează se porneşte de la ideea că simbolurile de prelucrare pot fi numere, texte sau alte concepte. Acestea sunt considerate “simboluri fizice” iar calculatorul poate manipula astfel de simboluri. Reprezentarea cunoştinţelor într-un calculator constă în găsirea unor corespondenţe între lumea exterioară şi sistemul simbolic ce permite execuţia raţiona   

mentelor. În acest scop se extrag din observaţiile făcute asupra obiectelor, faptelor şi fenomenelor, acele caracteristici cărora li se pot asocia semnificaţii determinate de imaginea mentală formată despre lume. Descrierea are ca scop diferenţierea imaginii obiectului dat de imaginile celorlalte obiecte ale lumii înconjurătoare, la fel cum obiectul fizic se deosebeşte de restul obiectelor lumii reale. Pot fi reliefate două componente ale cunoaşterii ştiinţifice: - reflexivă: bazată pe reflectarea exterioară a faptului ştiinţific; - generativă: bazată pe crearea de noi obiecte abstracte pentru construirea unor noi fapte ştiinţifice şi programe de acţiune. Cunoaşterea este empirică dacă informaţiile despre obiecte, fapte, fenomene, sau 240 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

procese necunoscute, sunt sesizate de subiectul cunoscător prin organele sale senzoriale sau prin intermediul unor aparate sau instrumente. Cunoaşterea este teoretică dacă se desfăşoară după raţionamente şi judecăţi reliefând proprietăţi interne, cauzalitatea, legităţile după care se dezvoltă structurile şi se derulează procesele. Ea se dezvoltă din cunoaşterea empirică prin analiză, sinteză, deducţie, inducţie, generalizare şi particularizare. Un sistem cognitiv este reprezentat de totalitatea pieselor de cunoaştere, modul de stocare şi procedeele de acces la acestea. Etapele reprezentării cunoaşterii sunt: - stabilirea sistemului de metareprezentare, care are ca obiectiv asigurarea unor modalităţi adecvate de reprezentare a lumii reale şi a componentelor inteligenţei artificiale; - stabilirea sistemului de clasificare şi gruparea în clase, precum şi ordonarea acestora după criterii ce rezultă din analiza proprietăţilor obiectelor ce formează piesele de cunoaştere; - stabilirea sistemului privind gruparea şi ordonarea elementelor şi claselor, precum şi asigurarea unor procese fundamentale cum sunt: acces, căutare, corespondenţă, grupare, regrupare, interferenţă deductivă, interferenţă inductivă, organizare, reorganizare şi protecţie. Reprezentarea cunoaşterii urmăreşte descrierea universului în care sistemul efectuează raţionamente sub formă de entităţi corespunzătoare indivizilor şi sub formă de simboluri pentru relaţiile dintre aceştia. O arhitectură de reprezentare a cunoştinţelor este construită pe trei nivele: - nivelul intern: descrie structura de stocare fizică a cunoştinţelor; - nivelul conceptual: descrie structura bazei de cunoştinţe;    

- nivelul extern: include o colecţie de scheme externe ce descriu baza de cunoştinţe prin prisma diferiţilor utilizatori. Se pot distinge trei clase de metode de reprezentare: logice (enunţuri adevărate), relaţionale (grafuri şi reţele), procedurale (proceduri). Au fost propuse şi implementate diferite scheme de reprezentare, fiecare dintre acestea având calităţile şi defectele sale. Conform lui Minsky, pentru a rezolva probleme dificile, avem nevoie de sisteme de reprezentare diferite, deoarece niciunul dintre acestea, în mod singular, nu este adecvat pentru a fi utilizat cu toate funcţiile implicate în reprezentarea unui anumit domeniu. Sistemele de reprezentare a cunoaşterii specifice sistemelor expert pot fi clasificate în următoarele categorii generice: algoritmice, reţele neurale, probabilistice, şi logicdeductive (bazate pe reguli). Sistemele hibrid utilizează simultan mai multe modalităţi de reprezentare a cunoaşterii. Sistemele algoritmice folosesc metode de clasificare logică, reprezentate ca arbori decizionali şi scheme logice ce conduc utilizatorul spre un rezultat dorit. Această abordare necesită folosirea unor cantităţi mari de informaţii cunoscute şi poate fi utilizată pentru analiza populaţiilor statistice de pacienţi. Una din problemele majore legate de sistemele algoritmice este lipsa lor de flexibilitate, deoarece nodurile decizionale sunt încorporate în codul sursă al programului. Această metodă nu include nici un grad de incertitudine. În plus modificarea cunoaşterii în domeniul respectiv necesită rescrierea aproape în totalitate a programelor de lucru. Într-un sistem complex deciziile pot ajunge imposibil de înţeles şi de corectat. Exemplele de aplicaţii care au această abordare includ sistemele de administrare a chimiotera241 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

picelor pentru cancerul la sân şi sistemele suport pentru diagnosticul în patologia orală. Reţelele neurale sunt algoritmi care necesită un proces de învăţare pentru a putea furniza un set de soluţii la o problemă dată. După realizarea acestui proces de învăţare, algoritmii reţelelor neurale pot lua decizii referitoare la probleme noi pe baza unor informaţii incomplete şi sunt folosiţi în special pentru recunoaşterea unor tipare într-un set de evenimente. Reţelele neurale au fost folosite pentru prima oară în anii 1940, ca model biologic pentru creierul uman. Se poate afirma că aplicaţiile bazate pe reţele neurale mai degrabă "învaţă" utilizând informaţiile primite din surse externe, decât aplică un set de decizii specifice. Metodologia reţelelor neurale a fost utilizată cu succes în cazul situaţiilor clinice cu complexitate redusă şi foarte bine definite, cum ar fi interpretarea textuală a imaginilor, suportul pentru stabilirea unui diagnostic şi evaluarea prognosticului. Sisteme de tipul de reţelelor neurale au fost, de asemenea comercializate pentru recunoaşterea imaginilor şi sunt folosite în laborator pentru interpretarea examenului citologic al colului uterin. În medicina dentară reţelele neurale au fost folosite cu scopul de a identifica persoanele care prezintă leziuni precanceroase şi risc de a dezvolta cancer oral, precum şi pentru planificarea deciziilor de tratament în cazul molarului. Sistemele probabilistice înglobează într-o bază de date informaţii referitoare la frecvenţa unor afecţiuni sau probleme la nivelul unei populaţii, precum şi rezultatele diferitelor cercetări clinice cu scopul de a furniza cea mai plauzibilă explicaţie pentru un caz clinic particular. În mod frecvent aceste sisteme au la bază teorema lui Bayes şi un model matematic care analizează pre   

valenţa unei afecţiuni la nivelul unei populaţii şi caracteristicile particulare ale unui anumit pacient pentru a calcula probabilitatea ca acesta să prezinte o anumită boală. Dacă avantajul sistemelor probabilistice constă în faptul că rezultatele furnizate reflectă relativitatea unui anume diagnostic sau a succesului unui anume tratament, ele sunt limitate de faptul că probabilităţile necesare fie nu sunt cunoscute, fie sunt deduse la nivelul unei populaţii diferită din anumite puncte de vedere de un pacient anume, aflat într-o situaţie particulară concretă. Sistemele logic/deductive folosesc logica arborescentă - o colecţie de inferenţe "dacă - atunci" pentru luarea deciziilor. În timp ce algoritmii de acest tip permit o reprezentare de tip arborescent a întrebărilor folosite de experţi atunci când sunt luate decizii clinice, ei pot supraevalua o serie de boli dacă nu sunt calibraţi în funcţie de raritatea sau prevalenţa unei anumite afecţiuni particulare. O variantă a sistemelor bazate pe reguli este modelul critic, o aplicaţie care reacţionează la diagnostice sau tratamente propuse cu aprobare sau oferirea de alternative. Sistemele hibride încearcă să depăşească aceste neajunsuri prin combinarea regulilor deductive cu raţionamentele probabilistice la nivelul aceleiaşi aplicaţii. Acestea folosesc atribute ale mai multor sau chiar ale tuturor sistemelor descrise mai sus, împreună cu raţionamente euristice pentru a-l asista pe clinician în luarea deciziilor. Lecţiile învăţate cu ajutorul sistemelor expert au arătat fezabilitatea codificării cunoştinţelor clinice şi au ajutat la clarificarea avantajelor, dar şi a limitărilor abordării reprezentărilor cunoaşterii. De-a lungul anilor a avut loc o schimbare graduală în ceea ce priveşte atitudinea şi acceptarea din ce în 242 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

mai mare a deciziilor asistate de calculator de către profesioniştii din domeniul medical. În orice caz acest entuziasm se va diminua cu siguranţă dacă cercetătorii nu vor confirma că produsul studiilor lor va răspunde cerinţelor lumii reale, fiind receptiv la cerinţele logistice ale practicii curente. Structura sistemelor expert Sistemele expert au la bază raţionamente cauzale şi probabilistice în cadrul unor scheme de decizie teoretice. Ulterior procedurile au fost rafinate prin aşa numitele "metode Bayes", metode ce asigură modele de decizie bazate pe argumentaţii parţiale în condiţii de incertitudine. Aceasta înseamnă că afirmaţiilor le sunt atribuite parametri numerici ce semnifică gradul de certitudine ce li se acordă în contextul unui anumit nivel de cunoaştere. Ulterior aceşti parametri sunt procesaţi în conformitate cu legile probabilităţilor. De asemenea sistemele expert utilizează şi proceduri de logică vagă ("logică fuzzy"), sistem definit în 1965 de către profesorul Lotfi Zadeh, de la Universitatea Berkeley. Spre deosebire de logica clasică, care lucrează cu două valori numerice exacte (0 pentru fals şi 1 pentru adevărat), logica fuzzy foloseşte o plajă continuă de valori logice cuprinse în intervalul 0 - 1, unde 0 indică falsitatea completă, iar 1 indică adevărul complet. Astfel, dacă în logica clasică un obiect poate aparţine (1) sau nu (0) unei mulţimi date, în logica fuzzy putem defini gradul de apartenenţă al obiectului la mulţime, care poate lua valori între 0 şi 1. Logica fuzzy oferă instrumentele necesare pentru reprezentarea în sistemele inteligente a unor concepte imprecise cum sunt "mare", "mic", "scump", "ieftin" ş.a., concepte numite variabile lingvistice sau variabile fuzzy. Pentru    

reprezentarea acestora se folosesc seturile fuzzy, care captează din punct de vedere cantitativ interpretarea calitativă a termenilor. Bazate pe logica fuzzy, sistemele fuzzy sunt considerate un caz particular al sistemelor expert (motiv pentru care mai sunt denumite şi sisteme expert fuzzy) care oferă o metodă flexibilă pentru tratarea incertitudinii. Arborii de decizie sunt un alt element important al sistemelor expert şi sunt utilizaţi în special pentru rezolvarea unor probleme de clasificare. Pentru început trebuie ales pentru fiecare întrebare un răspuns dintr-un set de răspunsuri valide. În funcţie de aceste răspunsuri, sunt eliminate o serie de soluţii din setul curent de soluţii posibile ale problemei. Cu cât se coboară mai mult în arbore, cu atât acest set de soluţii posibile se micşorează. În final soluţia furnizată corespunde nodului frunză în care s-a ajuns. Un arbore de decizie este format din noduri şi arce. Nodurile reprezintă locaţiile arborelui şi pot fi noduri de decizie sau noduri soluţie. Arcele reprezintă conexiunile între nodurile părinte şi nodurile fii iar numărul lor este legat de setul de răspunsuri valide pe care le poate furniza utilizatorul pentru o întrebare. Deşi deplasarea în arbore se face de sus în jos, există şi situaţii când poate fi necesară şi deplasarea de jos în sus (de exemplu, într-un arbore care învaţă, atunci când setul de întrebări trebuie modificat, deoarece au fost găsite soluţii noi sau vechile întrebări nu sunt bine formulate). Cei mai utilizaţi arbori de decizie sunt cei binari, în care pentru fiecare nod întrebare sunt posibile doar două răspunsuri (de obicei de tip afirmativ sau negativ). Mecanismele de inferenţă utilizate pot folosi trei moduri de raţionament: - deductiv, dirijat de fapte (inferenţă cu înlănţuire înainte); 243 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

- inductiv, dirijat de scop (inferenţă cu înlănţuire înapoi); - mixt. Un proces de inferenţă deductiv porneşte de la o mulţime de fapte iniţiale care sunt încărcate în memoria de lucru. La fiecare pas se determină o regulă ale cărei premise sunt satisfăcute de conţinutul curent al memoriei. Se declanşează acţiunea asociată acelei reguli, după care procesul se reia. Acest proces se opreşte dacă este îndeplinită una din următoarele condiţii: conţinutul memoriei de lucru satisface o anumită condiţie, nu mai există reguli aplicabile sau s-a epuizat o cantitate de efort de calcul predefinit; Un proces de inferenţă inductiv porneşte de la un scop (o problemă de rezolvat) pe care îl descompune în subprobleme primitive. De aceea se spune că acest mod de raţionament este dirijat de scop în sensul găsirii faptelor care permit atingerea acestuia. Se observă că acest raţionament este invers decât raţionamentul deductiv. La fiecare pas se selectează o regulă care are în partea de concluzii cel puţin unul dintre obiectivele de rezolvat. Premisele acestei reguli se adaugă la obiectivele ce trebuie rezolvate. Acest proces se opreşte dacă este îndeplinită una dintre următoarele condiţii: mulţimea obiectivelor de rezolvat devine vidă, nu mai există reguli aplicabile sau s-a epuizat o cantitate de efort de calcul predefinit. Raţionamentul mixt încearcă să realizeze compromisuri între cele două moduri de raţionament de bază: deductiv şi inductiv. Principiul general al acestui mod de raţionament este următorul: se fixează un scop, se determină faptele deductibile, se aplică mai întâi raţionamentul inductiv, care va

   

solicita utilizatorul pentru specificarea valorilor unor fapte necunoscute, dar interogabile şi apoi se aplică raţionamentul deductiv pentru a deduce tot ce este posibil ş.a.m.d. Majoritatea sistemelor suport pentru decizii clinice sunt alcătuite din 5 componente grupate în două categorii (fig. 7.10): 1. COMPONENTE PRINCIPALE - Baza de date ce serveşte pentru stocarea tuturor elementelor de cunoaştere specifice domeniului de aplicabilitate (fapte, reguli, metode de rezolvare, euristici), preluate de la experţii umani sau din alte surse; - Motorul de inferenţe reprezentat de un program care conţine elementele de control, proceduri sau operatori, cu ajutorul cărora se exploatează baza de cunoştinţe pentru efectuarea de raţionamente în vederea obţinerii de soluţii, recomandări sau concluzii. 2. COMPONENTE SECUNDARE - Interfaţa de dialog permite interacţiunea cu utilizatorii în timpul sesiunilor de consultare, şi accesul acestora la faptele şi cunoştinţele din bază pentru adăugare sau actualizare; - Modulul de achiziţie ajută utilizatorul expert să introducă cunoştinţe într-o formă recunoscută de sistem şi să actualizeze baza de date; - Modulul explicativ are rolul de a explica utilizatorilor atât cunoaşterea de care dispune sistemul, cât şi procesul de raţionament pe care îl desfăşoară sau soluţiile obţinute în sesiunile de consultare. Explicaţiile într-un astfel de sistem, atunci când sunt proiectate corespunzător, îmbunătăţesc modul în care utilizatorul percepe şi acceptă sistemul.

244 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.10. Structura unui sistem expert

Motorul de inferenţe este componenta principală a oricărui sistem expert. Acest motor utilizează informaţiile referitoare la SSDC, precum şi informaţiile legate de pacient cu scopul de a genera o serie de concluzii corelate cu anumite condiţii date. Motorul de inferenţe reglementează ce tip de acţiuni trebuie întreprinse de către sistem, de exemplu succesiunea alarmelor şi a anunţurilor într-un sistem de alarmare sau concluziile ce trebuiesc afişate într-un sistem de diagnostic. Cunoştinţele utilizate de către motorul de inferenţe sunt grupate în baza de date. Într-un sistem de management al procesului carios BD va conţine informaţii legate de factorii de risc pentru apariţia leziunilor noi şi scorurile de risc. Bazele de date pot fi construite cu ajutorul unui expert din domeniul respectiv sau pot fi generate automat. În primul caz un specialist în baze de date şi un expert clinician creează, editează şi depanează baza de date. Procesul automat creează baza de date prin preluarea informaţiilor de către o aplicaţie informatică din surse externe, cum ar fi tabele, cărţi sau articole de specialitate. Crearea unei astfel de baze de date poate fi un proces complex, însă din fericire au fost create instrumente care să faciliteze achiziţia de informaţii şi dezvoltarea de BD. Un exemplu de acest fel este PROTÉGÉ®, un mediu de dezvoltare bazat pe cunoaştere. Ultima componentă - modulul explicativ - nu este prezentă în toate SSDC. Acest    

modul este responsabil pentru justificarea concluziilor oferite de motorul de inferenţe şi pentru explicarea modului în care sunt aplicaţi algoritmii de calcul asupra informaţiilor din BD prin intermediul memoriei de lucru. SSDC pot efectua activităţi în mod sincron, într-un mediu de tip "multi-sarcină", în care aplicaţia va comunica direct cu utilizatorul în timp ce acesta aşteaptă rezultatele analizei efectuate. Un exemplu tipic este un sistem care verifică interacţiunile medicamentoase sau o posibilă reacţie alergică a pacientului la o anumită medicaţie în timp ce utilizatorul redactează o reţetă în format electronic. În mod asicron sistemele expert execută algoritmi de raţionare independent de interacţiunea cu utilizatorul. Exemplificarea acestui mod de operare este reprezentată de anunţul pentru o vizită anuală de control pe care aplicaţia o aduce la cunoştinţa medicului. SSDC pot fi clasificate şi în sisteme cu buclă deschisă şi sisteme cu buclă închisă. Într-o aplicaţie cu buclă deschisă programul formulează concluziile dar nu întreprinde nici o acţiune drept rezultat. Generarea alarmelor sau a anunţurilor sunt exemple de acest fel. Decizia finală asupra acţiunilor ce trebuiesc întreprinse este luată de clinician. În sistemele cu buclă închisă acţiunea consecutivă unor concluzii anume poate fi implementată direct în codul sursă fără intervenţia unui operator uman. 245 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Alte tipuri importante de SSDC sunt aplicaţiile de monitorizare a evenimentelor, sistemele de consultaţii şi ghidurile clinice. Un program de monitorizare a evenimentelor este o aplicaţie care primeşte copii ale tuturor informaţiilor existente în format electronic într-o instituţie şi foloseşte cunoştinţele de care dispune în baza de date pentru a trimite alerte şi anunţuri clinicienilor atunci când se apropie termene limită. În sistemele de consultaţii clinicianul introduce detaliile despre un caz anume (de exemplu parametri socio-economici, istoricul, examenul clinic şi investigaţiile paraclinice), iar aplicaţia furnizează o listă de probleme referitoare la acel caz particular şi sugerează o direcţie de acţiune în vederea aplicării unei soluţii terapeutice anume. Ghidurile clinice au fost incluse în SSDC şi tipic ele sunt dezvoltate de un grup

de experţi şi distribuite apoi de autorităţile administrative din domeniul respectiv sau de organizaţiile profesionale. Aceste ghiduri clinice de practică reprezintă declaraţii formale privitoare la protocoalele recomandate pentru o situaţie particulară dată. Pentru a îmbunătăţi distribuirea acestor ghiduri clinice s-a încercat realizarea unor modalităţi standard de reprezentare a cunoaşterii din domeniul de interes, cum ar fi SINTAXA ARDEN sau GLIF - GuideLine Interchange Format. [Eroare! Fără sursă de referință.] Sintaxa Arden este un standard ANSI (American National Standards Institute) utilizat pentru a reprezenta informaţiile clinice digitalizabile. În acest standard fiecare decizie clinică este denumită "model logic medical - MLM". Fiecare MML conţine suficientă argumentaţie pentru a furniza o singură decizie clinică (fig. 7.11).

obiectiv: /* analiza nivelul seric al digoxinei inferenţa: /* anularea procedurii dacă nivelul seric al digoxinei este 0 dacă digoxin ≤ 0 atunci concluzie negativă termină nodul decizional /* aflarea ultimei valori a potasemiei potasemia = ultima(valoare_potasemie) /* anularea procedurii dacă nu este depistată hipopotasemie dacă potasemia ≤ 3,3 atunci trimite alerta din "acţiune" concluzie pozitivă altfel concluzie negativă termină nodul decizional acţiune: scrie "Nivelul seric al digoxinei indică faptul că pacientului i se administrează digoxină. Nivelul cel mai recent al potasemiei pacientului este scăzut şi hipopotasemia poate creşte riscul de apariţie al aritmiilor asociate administrării de digoxină."

Fig. 7.11. Exemplu de model logic medical

   

246 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

În figura 7.11 este prezentat un exemplu simplificat de MLM proiectat să trimită o alertă furnizorilor de servicii medicale ori de câte ori nivelul seric al digoxinei este scăzut şi pacientului i se administrează acest medicament. Orice MLM are trei componente principale: obiectivul, inferenţa logică şi acţiunea de îndeplinit. Obiectivul indică situaţia în care regula va fi aplicată, structura logică codifică algoritmul de luare a deciziei, iar acţiunea defineşte protocolul de urmat în cazul în care avem o concluzie finală pozitivă. GLIF este un format interpretabil de către computer în care sunt reprezentate ghidurile clinice de practică dezvoltate de către InterMed (un proiect comun al laboratoarelor de la Universităţile Harvard, Stanford, Columbia şi McGill). Este proiectat ca un limbaj general pentru dezvoltarea şi implementarea SSDC pentru ghiduri clinice de practică cu aplicaţii în domenii diferite. Pe lângă abilităţile de a oferi recomandări particulare pentru un caz anume aceste aplicaţii pot fi folosite pentru gestionarea sistemelor de management al calităţii şi pentru programele de educaţie medicală.

Teoria probabilităţilor Generalităţi Evoluţia cercetării ştiinţifice prezintă tendinţe de integrare atestate de apariţia unor discipline a căror vocaţie este identificarea notelor de unitate şi sinteză. În acest context, teoria probabilităţilor şi statistica matematică acţionează ca un liant între disciplinele fizice, tehnice şi socio-umane, validând descrierea generală şi abstractă a fenomenelor, furnizând astfel ştiinţelor instrumente de lucru şi cadre conceptuale. Obiectivul fundamental al teoriei probabilităţilor constă în determinarea legăturii pe care ştiinţa abstractă o are cu lumea reală.    

Se numeşte experienţă orice realizare a unui complex de condiţii, σ, bine precizat. Prin efectuarea unei experienţe se înţelege alegerea unui element dintr-o mulţime dată, printr-un procedeu susceptibil de a fi repetat. În legătură cu o experienţă aleatoare (întâmplătoare) ne putem pune o serie de întrebări ale căror răspunsuri nu le putem cunoaşte decât după efectuarea experienţei. Toate situaţiile legate de o experienţă aleatoare şi despre care putem afirma cu certitudine că s-au produs sau nu după efectuarea experienţei, le vom numi evenimente. Evenimentul care poate fi realizat de o probă şi numai de una se numeşte eveniment elementar. Celelalte evenimente (care nu sunt elementare) le vom numi evenimente compuse. Experienţele se împart în două categorii: cu un număr finit de rezultate posibile (sau probe) şi cu o infinitate de cazuri posibile. De exemplu, aruncarea zarului este o experienţă cu un număr finit de cazuri posibile (6). Are şase evenimente elementare, dar poate avea şi altele (de pildă sau faţa 6 sau faţa 3, sau una din feţele 2, 3, 5, etc.). Numărul total de evenimente este 24. O mulţime de evenimente care pot apărea într-o anumită experienţă, se numeşte sistem de evenimente şi poate fi finit sau infinit, după cum conţine un număr finit sau infinit de evenimente. Evenimentul poate fi sigur (cert) dacă se realizează cu certitudine la fiecare efectuare a experienţei sau imposibil dacă nu se realizează la nici o efectuare a experienţei. Evenimentele se notează de obicei cu litere mari ale alfabetului latin : A, B, C, … . Evenimentul sigur se notează cu E, iar evenimentul imposibil cu Φ. Fiecărui eveniment A îi corespunde evenimentul contrar (opus sau complementar). 247 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Dacă evenimentul B se realizează de fiecare dată când se realizează evenimentul A zicem că evenimentul A implică evenimentul B şi se notează A⇒B. Proprietăţile implicaţiei sunt: reflexivitatea, tranzitivitatea şi antisimetria. Dacă A şi B sunt evenimente legate de aceeaşi experienţă, atunci reuniunea dintre A şi B (A∪B - se citeşte: A sau B) este evenimentul care constă în realizarea cel puţin a unuia din cele două evenimente. Proprietăţile reuniunii sunt: comutativitatea, asociativitatea şi idempotenţa. Intersecţia a două evenimente (A∩B se citeşte A şi B) este evenimentul care constă în realizarea ambelor evenimente. Două evenimente A şi B sunt compatibile dacă se pot realiza simultan, adică dacă există probe comune care realizează atât pe A cât şi pe B (A∩B ≠ Φ). În caz contrar evenimentele sunt incompatibile (A∩B = Φ, adică sunt disjuncte). Proprietăţile intersecţiei sunt: comutativitatea, asociativitatea şi distributivitatea. Noţiunea de probabilitate Vom caracteriza printr-un număr raţional 0 ≤ p ≤ 1, gradul de realizare (şansa realizării) al fiecărui eveniment A dintr-un câmp de evenimente K. Un astfel de număr notat p(A) se va numi probabilitatea evenimentului A. Definiţia statistică asociază probabilitatea cu frecvenţa relativă a evenimentului A într-o serie de n repetări a unei experienţe:

unde nA reprezintă numărul de apariţii ale evenimentului A în cele n încercări. Definiţia clasicăva fi:

   

unde m este numărul de cazuri favorabile producerii evenimentului A iar n este numărul cazurilor posibile. Această definiţie reduce noţiunea de probabilitate la noţiunea de egal probabilitate de apariţie a evenimentelor elementare, care fiind admisă ca noţiune primară nu poate fi definită riguros matematic. Se presupune că mulţimea evenimentelor ataşate unei experienţe poate fi construită prin operaţia de reuniune a unor evenimente egal posibile. Definiţia clasică este insuficientă deoarece se aplică numai pentru câmpuri finite de evenimente, unde chiar şi pentru acestea nu întotdeauna se poate vorbi de cazuri egal posibile (de exemplu zarul nu este perfect simetric). Definiţia geometrică extinde noţiunea de probabilitate în cazul câmpurilor infinite. Astfel, fie Ω o mulţime măsurabilă a unui spaţiu euclidian n-dimensional, a cărei măsură Lebesgue n-dimensională este pozitivă şi finită. Notăm L∩Ω clasa de părţi măsurabile ale lui Ω şi μ(A) măsura Lebesgue a mulţimii măsurabile A L∩Ω. Se aruncă la întâmplare un punct în mulţimea Ω şi se cere să se determine probabilitatea ca punctul respectiv să cadă în mulţimea A. Se intuieşte că probabilitatea căutată este proporţională cu măsura mulţimii μ(A) - măsura mulţimii A şi nu depinde de forma şi aşezarea lui A, adică prin definiţie : µ   µ Această probabilitate verifică proprietăţile observate atât la frecvenţa relativă cât şi la probabilitatea dată prin definiţia clasică. De multe ori se consideră în aplicaţii cazul când Ω = [a,b] al dreptei reale, iar A este un subinterval închis [a’,b’]. Atunci: ′ ′   248 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Definiţia axiomatică a fost elaborată de Kolmogorov în anul 1931, în strânsă legătură cu teoria măsurii şi teoria funcţiilor de variabile reale. Numim probabilitate pe un câmp de evenimente (E,K), o funcţie p:K→[0,1] cu proprietăţile : 1. P(E) = 1 2. An   N;  n   N;  An Am   Φ m  ∑  n p Din definiţie rezultă că o probabilitate nu este altceva decât o măsură pozitivă normată (ia valori numai în [0,1]) definită pe un trib (respectiv trib borelian). Dacă E este o mulţime finită, rolul lui K este jucat de P(E) - mulţimea părţilor lui E, pentru că de obicei în tratarea ansamblistă atomii se reduc la elementele e∈E numite evenimente elementare. Dacă (E, K) este un câmp finit de evenimente, ale cărui evenimente elementare sunt reprezentate de {e1, e2, …, en} = E, din definiţia axiomatică rezultă că: 0, 1, ; 1 Dacă două evenimente sunt mutual exclusive (mulţimi disjuncte) atunci probabilitatea ca măcar unul să apară este suma probabilităţilor lor individuale: ă   Φ         Probabilitatea compusă semnifică faptul că evenimentele e şi f trebuie să apară împreună:   ) Probabilitatea condiţionată a evenimentului e în cazul apariţiei obligatorii a evenimentului f se notează p(e|f) şi reprezintă măsura gradului de realizare al unor evenimente a căror probabilitate se modifică odată cu realizarea unui eveniment sau a unei    

experienţe. Atunci când probabilitate evenimentului f este diferită de zero (p(f) ≠ 0) probabilitatea evenimentului e condiţionată de apariţia evenimentului f se defineşte ca raportul dintre probabilitatea compusă a evenimentelor e şi f şi probabilitatea de apariţie a evenimentului f: , | Două evenimente e şi f sunt considerate independente dacă probabilitatea lor compusă este dată de produsul probabilităţilor individuale: ,     Independenţa a două evenimente oferă o cale simplă pentru a calcula probabilitatea intersecţiei şi unele simplificări în calculul probabilităţii unor evenimente.

Aplicaţii medicale Se consideră o mulţime finită alcătuită din toate rezultatele posibile ale unui eveniment, notată cu Ω. Evenimentul Ω este considerat evenimentul cert, iar evenimentul Φ este evenimentul imposibil. Probabilitatea unui eveniment E va fi notată cu p(E), prin urmare p(Ω) = 1, p(Φ) = 0, iar probabilitatea tuturor celorlalte evenimente din mulţimea Ω este reprezentată de un număr real cuprins între 0 şi 1 0 1 În cazul particular al medicinei dentare mulţimea Ω este considerată ca o mulţime de pacienţi, denumită şi populaţie statistică. Fiecare pacient va fi investigat clinic şi paraclinic şi vor fi analizaţi un număr finit (n) de parametri (indici socio-economici, psihocomportamentali şi clinico-biologici). Fiecărui plan de tratament i se va asocia o variabilă θj (soluţia terapeutică aplicată), j= 1,m (numărul total, finit de soluţii 249 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

terapeutice posibile). În acest context θj = 1 reprezintă mulţimea tuturor pacienţilor la care s-a aplicat acea soluţie terapeutică. De asemenea, fiecare pacient din populaţia statistică (mulţimea Ω) va avea asociat un vector ordonat de valori Πi = {π1, π2, ..., πn}, i = 1,n reprezentând valorile parametrilor analizaţi în cazul particular dat. De exemplu: - π1 = 0 înseamnă că pacientul nu este fumător - π1 = 1 înseamnă că pacientul fumează până la 10 ţigări pe zi - π1 = 2 înseamnă că pacientul fumează între 10 şi 20 de ţigări pe zi - π1 = 3 înseamnă că pacientul fumează peste 20 de ţigări pe zi Pentru un pacient nou informaţiile cunoscute sunt reprezentate de vectorul de valori Π, iar obiectivul este acela de a sugera medicul o posibilă soluţie de tratament. În acest context se va calcula pentru fiecare soluţie terapeutică θk probabilitatea asociată vectorului de valori Π, respectiv p(θk|Π). Pentru o populaţie statistică suficient de mare această probabilitate condiţionată ar putea fi calculată prin împărţirea numărului de pacienţi care au asociat vectorul de valori particular Πk şi la care s-a aplicat soluţia terapeutică θk la numărul total de pacienţi la care s-a aplicat soluţia terapeutică θk. În practică acest lucru este dificil de realizat din cauza numărului foarte mare de pacienţi pe care ar trebui să îl conţină baza de date şi în plus parametrii analizaţi nu sunt întotdeauna aceiaşi la pacienţi la care s-a aplicat aceeaşi soluţie terapeutică. Pentru aceste inconveniente există însă o serie de soluţii alternative. Teorema Bayes este una din formulele de calcul ale probabilităţii condiţionate care arată că probabilitatea evenimentului "e" condiţionată de evenimentul "f" este egală    

cu probabilitatea evenimentului "f" condiţionată de evenimentul "e" înmulţită cu raportul dintre probabilitatea evenimentului "e" şi probabilitatea evenimentului "f", respectiv: |

 

|

Aplicarea acestei teorii în cazul tentativei de proiect terapeutic generează următoarea formulă: θ |Π

  Π|θ

Π În această formulă p(θk) este uşor de calculat ca frecvenţă în populaţia Ω a soluţiei terapeutice θk prin raportarea numărului de soluţii θk aplicate la numărul total de soluţii terapeutice aplicate (numărul total de pacienţi din baza de date): θ θ Ω Probabilitatea condiţionată a vectorului de parametri Π în raport cu soluţia terapeutică θk, p(Π|θk) necesită mai multe calcule şi vom presupune că parametrii analizaţi sunt independenţi condiţionat în prezenţa soluţiei terapeutice date. În acest caz probabilitatea condiţionată a vectorului Π este egală cu produsul probabilităţilor condiţionate de soluţia terapeutică θk pentru fiecare parametru analizat:  |θ

Π|θ unde:  |θ

,θ θ

iar: ,θ

θ

 

Ω Prin urmare, probabilitatea combinată a valorii particulare date a parametrului πi şi a soluţiei terapeutice θk este raportul dintre numărul total al pacienţilor la care s-a apli250 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

cat soluţia terapeutică dată şi care prezintă şi valoarea particulară dată a parametrului πi şi numărul total de pacienţi din populaţia statistică analizată. Probabilitatea vectorului de valori Π este de asemenea mai greu de calculat. Dacă se presupune că toate soluţiile terapeutice aplicate sunt mutual exclusive, adică la un pacient s-a aplicat la un moment dat doar o singură variantă de tratament se poate folosi formula de mai jos: Π

Πθ

θ

În final rezultă pentru teorema lui Bayes următoarea formulă de calcul: ∏ | | ∑ ∏ Aplicarea formulei rezultate din teorema lui Bayes asupra unei baze de date ce reprezintă o populaţie statistică cu scopul de a determina o soluţie terapeutică pentru un pacient nou se numeşte inferenţă prin regula bayesiană. Implementarea unui astfel de sistem din punct de vedere al programării este foarte simplă. Există memorate în baza de date pe de o parte parametri analizaţi ai pacientului (SE – indici socio-economici, PC – indici psiho-comportamentali şi CB – indici clinico-biologici), pe de altă parte soluţiile terapeutice aplicate, iar în final se obţine probabilitatea de aplicare a fiecărei soluţii terapeutice. S-a constatat că, practic, în cazul unei populaţii statistice mari, teorema Bayes duce la timpi de excesivi din cauza formulei de calcul a probabilităţii p(Π|θk). O variantă de îmbunătăţire în acest sens o reprezintă formula lui Aitken: Π|θ 1, unde: T    

T

∑

λ

1

      ,

n = numărul total de parametri analizaţi; λδ = factorul de netezire pentru soluţia terapeutică (0,5 ≤ λδ ≤1); st = distanţa Hamming între valoarea Π = (π1, π2, ..., πn) a pacientului nou şi valoarea Πt = ((π1t, π2 t, ..., πn t) a pacientului t din baza de date investigată. Distanţa Hamming este derivată din formula generală a lui Minkovski. Dacă toate caracteristicile πi şi πit, i = 1,n sunt codificate binar (au toate valorile 0 sau 1), distanţa Hamming este egală cu numărul de parametri ce sunt diferiţi între vectorul Π şi vectorul Πt. Aplicarea lui SAU EXCLUSIV, simbolizat prin XOR, permite calculul foarte rapid al distanţei Hamming conform relaţiei: ,

H

Succesul formulei lui Aitken depinde şi de alegerea judicioasă a parametrului λδ. Există o serie de metode de optimizare, iar empiric pentru o soluţie terapeutică mai des aplicată λδ va fi mai mic şi pentru soluţie terapeutică mai rară va fi mai apropiat de valoarea 1. Unul din marile neajunsuri ale teoremei lui Bayes este acela că soluţiile terapeutice aplicate trebuie să fie mutual exclusive, condiţie care reduce drastic aria de aplicabilitate. O soluţie în acest sens o oferă modelul logistic. Acest model introduce noţiunea de antiprobabilitate:  

1 şi de antiprobabilitate condiţionată: | | | unde: 1

= numărul total de pacienţi; 251 

   

    

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

|

|

ln

1 | Se observă că este mult mai uşor de calculat o(e|f) decât p(e|f). O metodă este discriminarea logistică (Anderson, 1982) care demonstrează formula:

unde vectorul a = (a1, a2, ..., an) poate fi calculat prin diverse metode, pentru domeniul medical fiind propusă următoarea formulă:

ln   θ |Π

                       

unde: n = numărul de parametri analizaţi m = numărul de soluţii terapeutice aplicate ln

θ      

Pentru pacientul analizat se baleiază lista de parametri şi se calculează: 0 1,    , 1,   1    1, Se poate observa că: θ |Π

θ |Π

θ |Π 1 ceea ce reprezintă formula de calcul dorită.

Abordări clinice Reabilitarea orală complexă a câmpului protetic edentat parţial întins, la al cărui nivel sunt instalate complicaţii, este o condiţie esenţială în vederea unei protezări ulterioare corecte, ce include etape de pregătire nespecifică şi specifică. Intervenţiile specifice proprotetice la nivelul suportului dentoparodontal şi muco-osos corectează indicii clinico-biologici negativi, optimizând menţinerea şi stabilizarea viitoarelor aparate gnatoprotetice parţial amovibile. Protezarea amovibilă convenţională reprezintă una din cele mai frecvente soluţii terapeutice oferite pacienţilor edentaţi din lumea întreagă. Dar pentru a asigura succesul tratamentului de reabilitare orală este    

θ|Π

1,

wi = se numesc "ponderi" şi se calculează cu formula:  

|θ                      1, |θ necesară înţelegerea atât a nevoilor pacientului cât şi a dificultăţilor de ordin clinic cu care medicul stomatolog se confruntă. Protezarea compozită şi reabilitarea implanto-protetică reprezintă alternative moderne de tratament ce refac armonios aspectele morfofuncţionale alterate de prezenţa edentaţiei. În acest context organismul uman trebuie abordat ca un sistem biologic superior integrat, alcătuit din mai multe subsisteme eterogene între care se stabilesc conexiuni multiple, astfel încât orice pacient trebuie privit prin prisma conceptului bio-psihosocial (fig. 7.12).

Fig. 7.12. Abordarea bio-psiho-socială a pacientului edentat

252 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Modificarea biologică a oricărei componente a sistemului stomatognat produce o tulburare de integritate a acestui complex cu reverberaţii la nivel psihologic. Se produce o modificare a schemei corporale cu posibilitatea apariţiei durerii cronice, a nevrozelor sau chiar a episoadelor psihotice. Dacă abordarea pacientului se realizează în contextul interrelaţiilor bio-psiho-sociale, iar soluţiile terapeutice sunt analizate printr-un proces cognitiv complex, atunci posibilităţile de recidivă sunt foarte mult diminuate. Dacă analizăm sistemul stomatognat din perspectiva teoriei generale a sistemelor elaborată de Ludwig von Bertalanffy putem aprecia faptul că obiectul analizei noastre este un sistem biologic deschis, realizat prin convergenţa funcţională a elementelor sale componente, un sistem integral şi integrat, autoreglat. Aplicarea acestei abordări va conduce la explicarea interrelaţiilor din sistem în cadrul patologiei specifice, ceea ce va genera un diagnostic complex, iar reabilitarea orală va fi realizată din perspectivă sistemică. Pacientul edentat adult oferă, de cele mai multe ori, situaţii clinice complexe, cu numeroase probleme ce trebuiesc abordate în vederea obţinerii unor rezultate terapeutice optime. Parcurgerea teritoriului dintre diagnostic şi tratament, dintre "a planifica" şi "a face" poate fi de multe ori anevoioasă, nu atât din cauza lipsei pregătirii teoretice a medicului sau a mijloacelor tehnologice, cât din cauza proceselor decizionale complexe care trebuiesc efectuate în prezenţa unui număr atât de mare de variabile clinice ce necesită evaluare şi cuantificare şi a multiplelor soluţii tehnice propuse de producători şi existente pe piaţă. Nu în ultimul rând    

marketingul agresiv al marilor companii este o realitate cotidiană cu care medicul trebuie să se confrunte permanent, acesta fiind în principal un exponent comercial al firmelor producătoare de soluţii tehnologice şi nu unul ştiinţific sau medical, dirijat spre beneficiul final al pacientului. Deciziile care trebuiesc luate atunci când se planifică o reabilitare orală complexă, presupunând implicit beneficii pe termen lung pentru pacient, sunt multifactoriale şi acoperă aproape toate disciplinele clinice, precum şi aspecte etice şi de management al pacientului. De exemplu, existenţa unuia sau mai multor spaţii edentate poate avea implicaţii la nivelul rapoartelor de ocluzie, implică restaurări protetice, tratamente endodontice şi parodontale, poate conduce la extruzii şi modificări osoase şi mucozale care să necesite intervenţii de chirurgie orală. Pe de altă parte planificarea unui tratament în reabilitarea orală complexă implică decizii care o dată efectuate se influenţează reciproc, complicând şi mai mult procedurile cognitive ce conduc spre rezultat. De exemplu, dacă medicul decide că soluţia reabilitării implanto-protetice este adecvată pentru un pacient anume, efectele analizei componentei osoase şi mucozale, a situsului implantar sau a vârstei sunt extrem de importante şi vor influenţa aspectul final al variantei terapeutice. Ţinând cont de faptul că soluţiile de tratament sunt multiple, de cele mai multe ori există mai multe opţiuni terapeutice pentru acelaşi pacient şi pe cale de consecinţă trebuie avute în vedere aspecte etice şi legale. În acest context folosirea unui Sistem Suport pentru Decizii Clinice (SSDC) devine o necesitate care poate aduce multiple 253 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

beneficii atât unei asistenţe medicale private cât şi în cadrul unei instituţii cu obiective multiple, terapeutice, educaţionale şi ştiinţifice. Folosind ca punct de plecare platforma aplicaţiei ProDent® existentă la nivelul Facultăţii de Medicină Dentară din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi s-a dezvoltat un sistem expert pentru evaluarea cazurilor clinice şi furnizarea unei soluţii terapeutice cu un anumit grad de plauzabilitate. Pentru aceasta s-a utilizat baza de date a aplicaţiei ProDent, bază de date complexă şi completă ce conţine toţi parametrii preluaţi de la pacienţi. Principiul de evaluare al pacientului pleacă de la o cuantificare riguroasă a variabilelor ce individualizează un caz clinic anume, asociată ulterior cu o soluţie terapeutică de elecţie şi cu varianta de trata-

ment aplicată. Astfel pacientul va fi încadrat într-o clasa clinică ce va orienta clinicianul spre o anumită variantă de plan de tratament. Această încadrare are două componente: una iniţială, stabilită la prima evaluare a pacientului şi una finală, efectuată după parcurgerea etapelor de pregătire specifică şi nespecifică. Dacă statusul iniţial al pacientului nu necesită intervenţii pregătitoare se reţine doar evaluarea primară ca evaluare principală. În final prin combinarea încadrării clinice a pacientului cu prognosticul soluţiei terapeutice aplicate, raportată la soluţia terapeutică de elecţie vom obţine un scor final de evaluare, scor căruia îi va fi asociat un prognostic de evoluţie. Structura procesului de analiză descris mai sus este redată în figura 7.13.

Fig. 7.13. Principiul de abordare al unui caz clinic

   

254 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

EVALUAREA PACIENTULUI Din motive de reprezentare computaţională a acestor informaţii au fost stabilite trei categorii mari de parametri de evaluare: ‹ socio-economici, ce au menirea de a cuantifica aspectele legate de nivelul de calitate a vieţii pe care îl prezintă pacientul; ‹ psiho-comportamentali, ce evaluează modul în care se raportează pacientul la medicul dentist şi la aria de probleme specifice acestei discipline;

‹ clinico-biologici, care sunt destinaţi înregistrării situaţiei de fapt a cazului. A) PARAMETRII SOCIO-ECONOMICI

Parametrii socio-economici sunt destinaţi evaluării calităţii vieţii pacientului, precum şi a posibilităţilor sale de aborda serviciile de medicină dentară. Aceşti indicatori se analizează prin intermediul chestionarelor şi sunt reprezentaţi în Tabelul 7.2. Modalitatea de construcţie a indicatorului socioeconomic este redată în figura 7.14.

Tabelul 7.2. Indicatorii socio-economici COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Vârstă

1=0-20 ani, 2=21-40 ani, 3=41-60 ani, 4=61-70 ani, 5=71-80 ani, 6=peste 80 ani

π2

Mediul de provenienţă

1= rural, 2= urban

π3

Accesul la servicii medicale

1= foarte greu, 2= doar cu mijloc de transport, 3= uşor, 4=foarte uşor

π4

Nivelul de şcolarizare

1=clase primare, 2=gimnaziu, 3=liceu, 4=facultate

π5

Statut profesional

1=şomer, 2=angajat

π6

Nivelul venitului

1=0-600RON, 2=600-1200RON, 3=1200-2400RON, 4=peste 2400RON

Fig. 7.14. Modalitatea de construcţie a indicatorului socio-economic    

255 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Indicatorul socio-economic 'ISE' se calculează pe baza indicilor de mai sus după formula: ∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv situaţia socio-economică ce nu permite efectuarea tratamentului, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care elementele sociale şi economice nu reprezintă un impediment. Prin urmare indicatorul socio-economic al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: ISE

Interpretare

0,00 - 0,25

Status socio-economic scăzut

0,25 - 0,50

Status socio-economic mediu

0,50 - 0,75

Status socio-economic bun

0,75 - 1,00

Status socio-economic foarte bun

B) PARAMETRII PSIHO-COMPORTAMENTALI

Parametrii psiho-comportamentali sunt destinaţi evaluării modului în care pacientul se raportează din punct de vedere personal la sfera serviciilor de medicină dentară şi la deprinderile sanogene privitoare la cavitatea orală. Analiza acestor indicatori se efectuează, de asemenea, prin intermediul chestionarelor, fiind reprezentaţi în Tabelul 7.3. Modalitatea de construcţie a indicatorului psiho-comportamental este redată în figura 7.15. Indicatorul psiho-comportamental 'IPC' se calculează după formula: ∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, pentru ca valoarea 1 să indice pacientul care prezintă cea mai favorabilă atitudine faţă de serviciile de medicină dentară precum şi faţă de deprinderile sanogene privitoare la sistemul stomatognat.

Tabelul 7.3. Indicatorii psiho - comportamentali COD

   

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Anxietatea în raport cu medicul dentist

1=absentă, 2=redusă, 3=medie, 4=mare

π2

Frecvenţa controalelor periodice

π3

Frecvenţa periajului dentar

π4

Utilizarea mijloacelor suplimentare de igienă orală

1=zilnic, 2=săptămânal, 3=lunar, 4=niciodată

π5

Fumatul

1=nefumător, 2=1-10 ţigări/zi, 3=11-20 ţigări/zi, 4=peste 21 de ţigări/zi

π6

Relaţia edentaţie - estetică facială

1=deloc, 2=puţin, 3=foarte mult, 4=mult

π7

Relaţia edentaţie - status psihic

1=deloc, 2=puţin, 3=foarte mult, 4=mult

1=o dată la 6 luni, 2=o dată pe an, 3=foarte rar, 4=când am probleme 1=de 2 ori pe zi, 2=o dată pe zi, 3=săptămânal, 4=lunar

256 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.15. Modalitatea de construcţie a indicatorului psiho-comportamental

Prin urmare indicatorul psiho-comportamental al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: Ipc 0,00 - 0,25 0,25 - 0,50 0,50 - 0,75 0,75 - 1,00

CATEGORIA Indice de stare generală

Indice suport odontal

Interpretare Status psiho-comportamental nefavorabil Status psiho-comportamental puţin favorabil Status psiho-comportamental favorabil Status psiho-comportamental foarte favorabil

Indice suport parodontal Indice suport mucos Indice suport osos

evaluează starea generală a pacientului evaluează unităţile dentoparodontale incluse în planul de tratament din punct de vedere al afecţiunilor odontale, endodontice şi periapicale evaluează unităţile dentoparodontale incluse în planul de tratament din punct de vedere al afecţiunilor parodontale evaluează suportul mucos evaluează suportul osos

C) PARAMETRII CLINICO-BIOLOGICI

Indice ocluzie

evaluează rapoartele de ocluzie

Parametrii clinico-biologici evaluează statusul local, loco-regional şi general al pacientului, iar informaţiile necesare cuantificării acestor parametri se obţin prin examen clinic şi investigaţii paraclinice. Parametrii clinico-biologici au fost împărţiţi în şase categorii, după cum urmează:

Indice relaţii mandibulocraniene

evaluează relaţiile mandibulocraniene

   

Modalitatea de construcţie a indicatorului clinico-biologic este redată în figura 7.16.

257 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 7.16. Modalitatea de construcţie a indicatorului clinico - biologic

Formula de calcul pentru indicatorul clinico-biologic este următoarea:

 

 

 

max 

 

 

 

unde max(IX) reprezintă valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, aceştia fiind calculaţi după cum urmează: ‹ Indicele de stare generală - ISG - cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.4, mo-

dalitatea sa de construcţie fiind redată în figura 7.17.

Tabelul 7.4. Indicatorii de stare generală COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Hipertensiune arterială

0=absentă, 1=stadiul I, 2=stadiul II, 3=Stadiul III

π2

Diabet zaharat

0=absentă, 1=echilibrat, 2=neechilibrat, 3=cu complicaţii

π3 π4

   

Cardiopatie ischemică Endocardită bacteriană

0=absentă, 1=prezentă 0=absentă, 1=prezentă

π5

Protezări valvulare

0=absentă, 1=prezentă

π6

Discrazii sangvine

0=absente, 1=prezente

π7

Reacţii alergice

0=absente, 1=prezente

π8

TA

0=normală, 1=hipotensiune, 2=hipertensiune

π9

Glicemie

0=normală, 1=110-150 mg/dl, 2=150-200 mg/dl, 3=peste 200mg/dl

π10

TS

0=normal, 1=crescuţi

π11

Hemoleucogramă

0=normală, 1=modificată

258 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.17. Modalitatea de construcţie a indicelui de stare generală

Indicele de stare generală 'ISG' se calculează după formula: ∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv stare generală ce contraindică absolut tratamentul, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care starea generală pacientului nu este afectată

şi acesta poate primi soluţia terapeutică de elecţie. Prin urmare indicele de stare generală al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: ISG

Interpretare

0,00 - 0,25

Stare generală nefavorabilă

0,25 - 0,50

Stare generală puţin favorabilă

0,50 - 0,75

Stare generală favorabilă

0,75 - 1,00

Stare generală foarte favorabilă

Tabelul 7.5. Indicatorii de suport odontal COD

   

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Anomalie

0=absentă, 1=prezentă

π2

Punct de contact

0=normal, 1=suprafaţă, 2=absent

π3

Abrazie

π4

Leziuni carioase

π5

Restaurări coronare

π6

Complicaţii endodontice

0=absente, 1=reversibile, 2=ireversibile, 3=leziuni periapicale

π7

Distribuţia pe arcadă

0=patru cadrane, 1=trei cadrane, 2=două cadrane, 3=un cadran

0=absentă, 1=la nivelul smalţului, 2=insule de dentină, 3=suprafaţă dentinară cu inel de smalţ la periferie, 4=deschiderea camerei pulpare 0=absente, 1=o suprafaţă, 2=două suprafeţe, 3=trei suprafeţe, 4=tratate 0=absente, 1=provizorie, 2=amalgam, 3=glasionomer, 4=compozit

259 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

‹ Indicele de suport odontal - ISO - cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.5, mo-

dalitatea sa de construcţie fiind redată în figura 7.18.

Fig. 7.18. Modalitatea de construcţie a indicelui de suport odontal

Indicele de suport odontal 'ISO' se calculează după formula: ∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv unităţile dento-parodontale nu sunt capabile să susţină nici o variantă terapeutică, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care unităţile dento-parodontale evaluate pot primi soluţia terapeutică de elecţie.

Prin urmare indicele de suport odontal al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: ISO

Interpretare

0,00 - 0,25

Suport odontal nefavorabil

0,25 - 0,50

Suport odontal puţin favorabil

0,50 - 0,75

Suport odontal favorabil

0,75 - 1,00

Suport odontal foarte favorabil

‹ Indicele de suport parodontal - ISP – cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.6, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura 7.19.

Tabelul 7.6. Indicatorii de suport parodontal COD

   

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Sănătatea papilei interdentare

0=absentă, 1=punctiformă, 2=liniară, 3=V hemoragic, 4=picătură care curge

π2

Recesiunea gingivală

0=absentă, 1=1/4 , 2=1/2, 3=peste 3/4

π3

Leziuni interradiculare

0=absentă, 1=1,5mm, 2=peste 1,5mm, 3=VO

π4

Mobilitatea dentară

0=fiziologică, 1=VO, 2=VO şi MD, 3=VO, MD şi axial

260 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.19. Modalitatea de construcţie a indicelui de suport parodontal

Indicele de suport parodontal 'ISP' se calculează după formula: ∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv suport parodontal ce nu este apt să susţină nici o variantă terapeutică, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care suportul parodontal evaluat este sănătos şi apt de a recepţiona soluţia terapeutică de elecţie. Prin urmare indicele de suport parodontal al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: ISP

   

Interpretare

0,00 - 0,25

Suport parodontal nefavorabil

0,25 - 0,50

Suport parodontal puţin favorabil

0,50 - 0,75

Suport parodontal favorabil

0,75 - 1,00

Suport parodontal foarte favorabil

‹ Indicele de suport mucos - ISM – cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.7, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura 7.20. Indicele de suport mucos 'ISM' se calculează după formula:  

∑ ∑

max 

unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv suport mucos ce nu este apt să susţină nici o variantă terapeutică, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care suportul mucos este sănătos şi apt de a recepţiona soluţia terapeutică de elecţie. 261 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Tabelul 7.7. Indicatorii de suport mucos COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei, 3=sub2mm de muchia crestei 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei, 3=sub2mm de muchia crestei 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei, 3=sub2mm de muchia crestei 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei, 3=sub2mm de muchia crestei

π1

Plici alveolo-jugale maxilare

π2

Plici alveolo-jugale mandibulare

π3

Frenul labial maxilar

π4

Frenul labial mandibular

π5

Zonele funcţionale maxilare

0=normale, 1=scurtate sau întrerupte

π6

Zonele funcţionale mandibulare

0=normale, 1=scurtate sau întrerupte

π7

Poziţia vălului palatin

1=orizontală, 2=oblică, 3=verticală

π8

Tuberozitate maxilară dreapta

0=mucoasă cu rezilienţă normală, 1=mucoasă cu rezilienţă crescută

π9

Tuberozitate maxilară stânga

0=mucoasă cu rezilienţă normală, 1=mucoasă cu rezilienţă crescută

π10

Tubercul pirifom dreapta

0=mucoasă cu rezilienţă normală, 1=mucoasă cu rezilienţă crescută

π11

Tubercul piriform stânga

0=mucoasă cu rezilienţă normală, 1=mucoasă cu rezilienţă crescută

π12

Planşeu lingual

1= jos, 2=mediu, 3=înalt

π13

Fibromucoasa

π14

Rezilienţa mucoasei

π15

Rugile palatine

π16

Papila bunoidă

0=sănătoasă, 1=inflamaţie uşoară, 2=inflamaţie medie, 3=inflamaţie severă 0=rafeu, 1=muchie şi 2/3 dinspre muchie, 2=1/3 bazală, 3=rugile palatine, 4=zonele Schroeder 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei, 3=sub2mm de muchia crestei 0=peste 4mm de muchia crestei, 1=2-4mm de muchia crestei, 3=sub2mm de muchia crestei

Fig. 7.20. Modalitatea de construcţie a indicelui de suport mucos    

262 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Prin urmare indicele de suport mucos al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: ISM

Indicele de suport osos 'ISOS' se calculează după formula: ∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă valoarea ce indică situaţia cea mai favorabilă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia cea mai puţin favorabilă, respectiv suport osos ce nu este apt să susţină nici o variantă terapeutică, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care suportul osos este apt de a recepţiona soluţia terapeutică de elecţie.

Interpretare

0,00 - 0,25

Suport mucos nefavorabil

0,25 - 0,50

Suport mucos puţin favorabil

0,50 - 0,75

Suport mucos favorabil

0,75 - 1,00

Suport mucos foarte favorabil

‹ Indicele de suport osos - ISOS – cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.8, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura 7.21.

Tabelul 7.8. Indicatorii de suport osos COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Creastă edentată

π2

Tuberozitate maxilară dreapta formă retentivitate

π3

Tuberozitate maxilară stânga formă retentivitate

π4

Tubercul pirifom dreapta formă retentivitate

π5

Tubercul piriform stânga formă retentivitate

π6

simetrie torus

   

0=medie, 1=ştearsă, 2=plonjantă 0=absentă, 2=VO, 3=VO + D valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 calculată ca media ponderată a subindicilor componenţi 0=medie, 1=stearsă, 2=plonjantă 0=absentă, 2=VO, 3=VO + D valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 calculată ca media ponderată a subindicilor componenţi 0=medie, 1=stearsă, 2=plonjantă 0=absentă, 2=VO, 3=VO + D valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 calculată ca media ponderată a subindicilor componenţi 0=medie, 1=stearsă, 2=plonjantă 0=absentă, 2=VO, 3=VO + D valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 calculată ca media ponderată a subindicilor componenţi

Bolta palatină adâncime

π7

1=arcadă integră, 2=postextracţional, 3=înaltă rotunjită, 4=înaltă ascuţită, 5=resorbită, 6=concavă valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 calculată ca media ponderată a subindicilor componenţi

Torus mandibular

0=medie, 1=plată, 2=adâncă 0=simetrică 0=absent, 1=redus, 2=mediu, 3=mare 0=absent, 1=redus, 2=mediu, 3=mare

263 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 7.21. Modalitatea de construcţie a indicelui de suport osos

Prin urmare indicele de suport osos al pa-

indicelui de evaluare, iar max(πi) reprezintă

cientului va fi exprimat ca valoare reală cuprin-

valoarea ce indică situaţia cea mai favorabi-

să între 0 şi 1 cu următoarele interpretări:

lă. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaţia

Interpretare

cea mai puţin favorabilă, respectiv rapoarte

0,00 - 0,25

Suport osos nefavorabil

de ocluzie ce contraindică absolut tratamen-

0,25 - 0,50

Suport osos puţin favorabil

tul, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în

0,50 - 0,75

Suport osos favorabil

0,75 - 1,00

Suport osos foarte favorabil

care rapoartele de ocluzie ale pacientului nu

ISM

‹ Indicele rapoartelor de ocluzie - IRO – cuantifică parametrii descrişi în Tabelul 7.9, modalitatea sa de construcţie fiind redată în figura 7.22. Indicele rapoartelor de ocluzie 'IRO' se calculează după formula:

sunt afectate. Prin urmare indicele rapoartelor de ocluzie al pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: IRO

∑   ∑ max  unde πi reprezintă valoarea particulară a

   

264 

Interpretare

0,00 - 0,25

Rapoarte de ocluzie nefavorabile

0,25 - 0,50

Rapoarte de ocluzie puţin favorabile

0,50 - 0,75

Rapoarte de ocluzie favorabile

0,75 - 1,00

Rapoarte de ocluzie foarte favorabile

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Tabelul 7.9. Indicatorii rapoartelor de ocluzie COD

DENUMIRE

VALORI POSIBILE

π1

Arii ocluzale

1=normale, 2=modificate

π2

Cuspizii de sprijin

1=normale, 2=modificate

π3

Cuspizii de ghidaj

1=normale, 2=modificate

π4

Şanţuri, Fosete, Ambrazuri

1=normale, 2=modificate

π5

Panta retroincisivă

1=normală, 2=modificată

π6

Curba de ocluzie sagitală

1=normală, 2=modificată

π7

Curba de ocluzie transversală

1=normală, 2=modificată

π8

Curbura frontală

1=normală, 2=modificată

π9

Planul de ocluzie

1=normal, 2=modificat

π10

Ocluzia statică

1=normală, 2=modificată

π11

Ocluzia dinamică

valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 calculată ca media ponderată a subindicilor componenţi

traiectoria de închidere în RC

1=normală, 2=modificată

traiectoria de închidere în RP

1=normală, 2=modificată

lateralitate dreapta

1=normală, 2=modificată

lateralitate stânga

1=normală, 2=modificată

protruzie

1=normală, 2=modificată

Fig. 7.22. Modalitatea de construcţie a indicelui rapoartelor de ocluzie

   

265 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

rametrilor de control, situaţie ce face imposibilă aplicarea unei soluţii terapeutice, pentru ca valoarea 1 să indice situaţia în care relaţiile mandibulo-craniene ale pacientului nu sunt afectate. Prin urmare indicele relaţiilor mandibulo-craniene ale pacientului va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1 cu următoarele interpretări: După obţinerea valorilor celor trei indicatori, respectiv indicatorul socio-economic, indicatorul psiho-comportamental şi

IRMC

Interpretare

0,00 - 0,25 0,25 - 0,50 0,50 - 0,75 0,75 - 1,00

Relaţii mandibulo-craniene nefavorabile Relaţii mandibulo-craniene puţin favorabile Relaţii mandibulo-craniene favorabile Relaţii mandibulo-craniene foarte favorabile

indicatorul clinico-biologic se poate calcula scorul de evaluare al pacientului S1 după formula:  

max  I

max  I

În acest context, SCORUL S1 (evaluarea iniţială a pacientului) va fi exprimat ca valoare reală cuprinsă între 0 şi 1, cu următoarele interpretări: SCOR S1

COD

Interpretare

0,66 -1,00

A

Situaţie favorabilă, pozitivă

0,33 - 0,66

B

Situaţie medie

0,00 - 0,33

C

Situaţie nefavorabilă, negativă

max  I

Prognosticul terapeutic Cea de-a doua componentă a scorului final al pacientului - SCORUL S2 este o componentă ce depinde de tentativa de proiect (TPT) şi de planul de tratament (PT). Pentru a putea realiza o prelucrare computaţională a acestui scor a fost necesară o cuantificare a soluţiilor terapeutice, după cum urmează: COD

Pe baza acestei cuantificări se conturează o tentativă de proiect terapeutic (TPT), în raport de care se vor realiza etapele de pregătire specifică şi specifică în vederea îmbunătăţirii parametrilor deficitari. După parcurgerea acestor etape se procedează la o nouă evaluare a parametrilor după algoritmul descris mai sus pentru a obţine scorul S1 raportat la evaluarea secundară a pacientului, respectiv S1'. Dacă S1' este mai mare decât S1, atunci înseamnă că etapele de pregătire specifică şi nespecifică au reuşit să amelioreze situaţia pacientului, acesta fiind acum apt de a primi o soluţie terapeutică cu un prognostic mult mai bun.    

3

267 

SOLUŢIA TERAPEUTICĂ

Scor de RO

θ1

protezare acrilică

1

θ2

protezare elastică

2

θ3

protezare scheletată cu croşete

3

θ4

protezare compozită cu SSM rigide

4

θ5

protezare compozită cu SSM semirigide

5

θ6

protezare compozită cu SSM articulate

6

θ7

reabilitare implanto-protetică mobilă

7

θ8

reabilitare implanto-protetică fixă

8

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Pe baza scorului de evaluare al pacientului S1, respectiv S1' se recomandă o soluţie terapeutică de elecţie (STe), soluţie terapeutică ce reprezintă rezolvarea ideală a cazului clinic dat cu probabilitatea cea mai mare de aplicare şi prognosticul de evoluţie cel mai favorabil. În practica curentă nu întotdeauna se va aplica această soluţie de tratament ideală, din cauza unor decizii arbitrare ale pacientului, clinicianului sau din lipsa unor dotări tehnice corespunzătoare la nivelul cabinetului medical sau al laboratorului de tehnică dentară. Prin urmare vom avea de-a face cu o soluţie terapeutică aplicată (STa). În acest caz se poate calcula un scor S2, de prognostic terapeutic, ca raportul între soluţia terapeutică de elecţie şi soluţia terapeutică aplicată, respectiv:

scor final

cuprinsă între 0 şi 1, cu următoarele interpretări:

COD

SCOR S2

COD

1,00

a

0,50 - 0,99

b

0,00 - 0,50

c

Interpretare soluţie terapeutică de elecţie soluţie terapeutică intermediară soluţie terapeutică nefavorabilă

Scorul final al pacientului Prin combinarea celor două evaluări (S1 şi S2) vom obţine un scor final al pacientului pe baza căruia se poate stabili un prognostic de evoluţie SCORUL FINAL SF = S1 + S2 respectiv:

VALOARE

PROGNOSTIC DE EVOLUŢIE

1

Aa sau Ba

2

Ab sau Bb sau Ca sau Cb

3

Ac sau Bc sau Cc

Ca interpretare putem spune că: - aplicarea unei soluţii terapeutice de elecţie (a) la nivelul unei situaţii clinice favorabile sau medii (A sau B) va conduce la un rezultat final cu un prognostic de evoluţie favorabil (pacient cu scor final 1); - o soluţie terapeutică de elecţie (a) sau intermediară (b) aplicată pe o situaţie clinică nefavorabilă (C) sau o soluţie terapeutică intermediară (b) aplicată unui caz cli-

   

terapeutic S2 va fi exprimat ca valoare reală

 

2

SCOR SF

În acest context scorul de prognostic

Favorabil Mediu Nefavorabil

nic favorabil (A) sau mediu (B) va genera un rezultat final cu prognostic mediu; - o soluţie terapeutică nefavorabilă (c) aplicată în orice tip de situaţie clinică (A, B, C) va genera un rezultat final cu prognostic nefavorabil. Sinteza algoritmului de evaluare descris mai sus este concretizată în schema logică din figura 7.24.

268 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

edentaţiile terminale recomandându-se croşetele deschise edental, pentru a contracara deplasarea spre distal a protezei parţiale. Protezarea unilaterală cu miniconector acrilic (proteza Kemmeny – fig. 7.26) denumită şi proteza de retenţie, este o protezare provizorie de urgenţă.

Fig. 7.25b

Pe foaia de observaţie se vor menţiona caracteristicile elementelor componente: a) Şeile acrilice - numărul lor este diferit, egal cu numărul breşelor edentate, întinderea şeilor fiind în acord cu amplitudinea spaţiului protetic edentat; b) Dinţii artificiali - numărul dinţilor pentru fiecare şa în parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidări) şi cu modalitatea de concepţie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrată, conducţie canină sau funcţie grup); c) Conectorul principal sub formă de placă palatină maxilară totală sau ameliorată (prin răscroire distală, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic, conectorul Spoon) şi de placă linguală mandibulară. Alegerea formei conectorului principal se realizează în funcţie de statusul indicilor clinico-biologici ce caracterizează suportul muco-osos şi cel dento-parodontal; astfel, un număr suficient de elemente odonto-parodontale cu o bună implantare asociat cu zone biostatice bine reprezentate, o boltă palatină fără caracteristici negative sunt argumente pertinente pentru un design ameliorat al conectorului principal. d) Elementele de menţinere şi stabilizare reprezentate de croşetele simple acrilice, metalice sau metalo-acrilice. Se notează orientarea braţului liber al croşetului, în    

Fig. 7.26

Este formată dintr-o singură şa ce nu traversează linia mediană a arcadei, ce suportă dinţii artificiali (se precizează numărul lor). Versantul palatinal este lărgit spre mezial şi distal. Elementele de menţinere şi stabilizare sunt reprezentate de croşetele alveolare, alveolo-dentare, în tură de şah şi mai rar croşetele turnate. Protezarea scheletizată reprezintă o soluţie terapeutică definitivă pentru edentaţia parţial întinsă la care se descriu elementele componente dictate de caracteristicile fiecărui caz clinic: a) Şeile - tipul (metalice, mixte), numărul şi întinderea lor; b) Dinţii artificiali - se stabileşte numărul acestora în concordanţă cu numărul unităţilor dento-parodontale absente, dacă sunt realizaţi din acrilat, compozit, ceramică sau metalo-acrilici, morfologia dinţilor (alegerea fiind concordanţă cu cea a dinţilor naturali), se notează deasemenea principiul de realizare al arcadelor artificiale şi caracteristicile de montare în funcţie de tipul de ocluzie şi relaţiile mandibulo-craniene; 270 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

c) Designul conectorului principal, rezultanta coroborării indicilor clinico-biologici odonto-parodontali şi muco-osoşi cu principiul biomecanic; se poate regăsi sub diferite forme: - formă de bară (palatină, linguală, dentară); - sub formă de plăcuţă palatină (mucosală, dento-mucosală) ; - plăcuţa linguală dento-mucosală. d) Elementele de menţinere şi stabilizare reprezentate de croşete turnate circulare, divizate sau croşetele speciale ce se aplică pe dinţii stâlpi în funcţie de morfologia acestora, linia ghid şi considerentele biomecanice. Protezarea acrilică flexibilă (fig. 7.27 a, b) este o soluţie terapeutică pentru edentaţia parţială întinsă la care se descriu următoarele elemente:

a) Şeile acrilice - numărul lor este diferit, egal cu numărul breşelor edentate, iar întinderea şeilor este în acord cu amplitudinea spaţiului protetic potenţial. b) Dinţii artificiali - numărul dinţilor pentru fiecare şa în parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidări), cu modalitatea de concepţie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrată, conducţie canină sau funcţie grup); c) Conectorul principal sub formă de placă palatină maxilară totală sau ameliorată (prin răscroire distală, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic) sau placă linguală mandibulară. d) Elementele de menţinere şi stabilizare reprezentate de croşete sau pelote din acrilat flexibil, unde se notează tipul de acrilat flexibil din care să fie realizată proteza parţial acrilică flexibilă. Protezarea mixtă (compozită) (fig. 7.28 a, b) reprezintă asocierea unei restaurări fixe cu o proteză parţial amovibilă acrilică convenţională sau realizată prin injectare, proteză acrilică flexibilă sau scheletizată. În ceea ce priveşte restaurarea fixă se

Fig. 7.27a

va preciza: - materialul din care se realizează infrastructura: nemetalică (zirconiu) sau metalică (aliaj), materialul din care este realizată componenta fizionomică (ceramica, compozit, acrilat); - elementele de agregare, corpul de punte (metalic, nemetalic, mixt) cu numărul intermediarilor, dinţii pe care îi înlocuieşte,

Fig. 7.27b. Proteza flexibilă - ca tentativă de proiect    

raportul corpului de punte cu creasta edentată (suspendat, tangenţial, punctiform). 271 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Acest tip de protezare comporta mai multe variante: - elementele odonto-parodontale sunt tratate endodontic (fig. 7.29 a, b), după prepararea lojei radiculare şi a porţiunii coronare la 2 mm distanţă de rebordul alveolar se aplică dispozitivele corono-radiculare şi se cimentează. Peste aceste elemente se aplică proteza totală, ce prezintă pe faţa internă lăcaşurile specifice componentelor restante.

Fig. 7.28a

Fig. 7.29a Fig. 7.28b

Pentru proteza parţial mobilă acrilică sau scheletizată se descriu elementele componente specifice. Protezarea mixtă scheletată reuneşte două variante: - protezarea clasică, alcătuită din restaurarea fixă şi proteza parţial mobilă scheletată având ca elemente de menţinere croşetele turnate: circulare, divizate sau speciale; - protezarea modernă, alcătuită din restaurarea fixă şi proteza parţial mobilă scheletată având ca elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare elementele speciale (attachementurile): bare, culise extracoronare, culise intracoronare, capse, coroane telescopate (sisteme rigide) sau balamale, sistemul Ax-Ro, etc. Protezarea tip Over-lay realizează o telescopare a bazei protezei peste elementele dento-parodontale restante sau implante.    

Fig. 7.29b

- elementele odonto-parodontale comportă o atitudine similară şi acoperite de dispozitive corono-radiculare (fig. 7.30 a, b). În această variantă modalitatea de menţinere, sprijin şi stabilizare este reprezentată de utilizarea capselor, a barelor care solidarizează unităţile odonto-parodontale - elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare pot fi reprezentate de: capa şi falsul bont metalic (coroana Kelly), o capsă cu matrice elastică, culise tip Ceka, culise tip ZL, bare de fricţiune. 272 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.30a

tul unei aripioare palatine decoletate sau linguale cu rol antibasculant şi de sprijin. Plăcuţa palatină poate susţine o altă şa în zona anterioară a aceleiaşi hemiarcade sau poate susţine conectori secundari ce deservesc elementele de menţinere şi stabilizare. Un rol deosebit de important în algoritmul deciziei finale a scorului, respective a soluţiei terapeutice de elecţie revine machetei diagnostice şi tehnicii wax-up. Macheta diagnostică, stabilită în vederea redimensionării etajului inferior afectat de edentaţie, oferă imaginea clară a paşilor ce trebuie parcurşi pentru reabilitarea fiecărui suport afectat (fig. 7.31 a, b).

Fig. 7.30b

Protezarea tip overdenture pe implante este deasemenea inclusă în acest tip de variantă terapeutică, la nivel implantar fiind aplicate diferite tipuri de attachement-uri, rezilienţa elementelor cauciucate de pe faţa internă a protezei prezentând o gamă largă, culorile materializând gradul de rezilienţă, attachement-urile aplicându-se pe fiecare unitate implantară sau pot solidariza cele 2 sau 3 unităţi implantare. Protezarea unilaterală cu miniconector metalic, căreia i se descrie o şa unilaterală sau uniterminală cât mai întinsă, cuprinzând zonele biostatice şi ajungând la zona de reflexie a mucoasei şi care suportă dinţii artificiali în număr redus. Se va preciza aspectul miniconectorului realizat prin extinderea versantului oral al şeii printr-o prelungire metalică sub formă de plăcuţă cu aspec   

Fig. 7.31a

Fig. 7.31b

Tehnica wax-up presupune adăugarea de ceară sau răşină la nivelul modelului de studiu, reiterând practic varianta terapeutică ce va fi urmată, atât medicul cât şi pacientul având clară soluţia terapeutică (fig. 7.32 a, b). 273 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Clinicianul se confruntă cu o edentaţie Clasa I Kennedy, cu o modificare, oferindune imaginea unor complicaţii locale şi locoregionale datorate edentaţiei şi modificării parametrilor ocluzali prin fenomene de abrazie accentuate ce au condus la modificarea dimensiunii etajului inferior şi a relaţiilor mandibulo-craniene. Din aceste considerente etapa de proteFig. 7.32a

zare provizorie se impune ca o condiţie sinequa-non, pentru redimensionarea etajului inferior şi a restabilirii unei ocluzii corecte. Pe modelul de studiu s-a depus ceara prin adiţie, modelându-se viitoarea realitate clinică (fig. 7.34 a, b).

Fig. 7.32b

Acest exemplu de wax-up corespunde situaţiei clinice din figura 7.33 a, b.

Fig. 7.34a

Fig. 7.33a

Fig. 7.34b Aspecte ale protezării provizorii concordante cu wax-up-ul

Fig. 7.33b Aspectul iniţial al cazului clinic ce va fi reabilitat    

274 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

CAZURI CLINICE: CAZ CLINIC 1 (fig. 7.35):

Fig. 7.35.

În ce priveşte situaţia primului caz clinic analizat, aceasta ne confruntă cu aspecte medii ale indicilor clinico-biologici pozitivi, balanţa înclinându-se spre partea negativă, ceea ce ne ancorează într-o clasă c (fig. 7.36, 7.37). Indicii clinico-biologici negativi reunesc următoarele elemente: - Număr relativ redus de unităţi odonto-parodontale restante - Leziuni odontale coronare cu afectarea morfologiei - Creasta edentată neregulată, retenti   

vă- maxilar - Tuberozităţile, zone de sprijin distal au relief atenuat Indicii clinico-biologici pozitivi sunt reprezentaţi de: - prezenţa unităţilor odonto-parodontale, distribuite echilibrat, cu posibilitatea menţinerii pe arcadă; - înălţimea medie a crestei edentate; - bolta de adâncime medie; - zona AH cu inserţie orizontală a vălului palatin; - tuberozităţi neretentive, plici alveo275 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

lo-jugale, fren labial cu inserţii medii faţă de muchia crestei, ceea ce nu implică intervenţii corective în scopul optimizării condiţiilor de menţinere, sprijin şi stabilizare.

Prin realizarea unui echilibru optim biomecanic, coroborat cu soluţia terapeutică şi zonele biostatice bine reprezentate, pacienta se încadrează într-un scor 2 final ce oferă practic un prognostic bun cazului clinic.

Fig. 7.36 Fig. 7.38

Fig. 7.37

Datorită absenţei unui număr mare de unităţi odonto-parodontale, indicii ce caracterizează ocluzia au valoarea 3, rămânând într-un teritoriu predominant negativ, ca şi indicele ce caracterizează relaţiile mandibulo-craniene La scorul c al indicilor clinico-biologici s-a optat pentru alegerea soluţiei terapeutice acceptate de pacientă, respectiv protezare mixtă, ce reuneşte o restaurare fixă la nivelul unităţilor restante, şi protezare scheletată (fig. 7.38, 7.39).    

Fig. 7.39

CAZ CLINIC 2 (fig. 7.40a, b): O altă ilustrare ne oferă imaginea unui caz clinic la care indicii clinico-biologici, atât dento-parodontali cât şi muco-osoşi, sunt caracterizaţi de valori negative, însă soluţia de elecţie conferă un prognostic bun evoluţiei cazului. Pacienta prezintă edentaţie maxilară Clasa I Kennedy cu 3 modificări şi edentaţie mandibulară clasa I Kennedy (fig. 7.41, 7.42). 276 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Fig. 7.41 Fig. 7.43

Fig. 7.44

Fig. 7.42

Coroborarea imaginilor maxilare clinice şi paraclinice oferă radiografia unui câmp protetic maxilar deficitar, elementele odonto-parodontale restante fiind caracterizate de indici clinico-biologici negativi, gradul de resorbţie osoasă, stând la baza etapei de pregătire proprotetică, ce va conferi acel optim arhitecturii patului implantar. Un aspect important în reuşita cazului a fost reprezentat de augmentarea crestei în zona frontală cu ajutorul Bio-Oss-ului şi membranei din Titan, manoperă realizată în acelaşi timp cu implantarea, intervenţie ce pledează în avantajul limitării timpilor chirurgicali. Pregătirea specifică de augmentare a crestei edentate a condus la pozitivarea indicilor clinico-biologici muco-osoşi, conducând la o soluţie terapeutică de elecţie ce conferă un foarte bun echilibru biomecanic (fig. 7.43, 7.44).

Bio-Oss-ul este un substituent osos natural, osteoinductiv, ce conduce la creşterea osoasă controlată la nivelul câmpurilor protetice caracterizate de afectare parodontală sau pierderi de substanţă la nivel osos. Aceasta alegere terapeutică s-a bazat pe inducerea creşterii osoase la nivelul situsului unde a fost grefat, decizie corelată cu aplicarea membranei metalice care va fi un conformator ce se va adapta viitorului volum al crestei (fig. 7.45, 7.46). Protezarea imediată a fost o etapă importantă post implanto-augmentare, protezarea finală redând armonia facială şi încrederea pacientei în ea însăşi (fig. 7.47, 7.48).

Fig. 7.45    

278 

   

Evaluarea clinică şi paraclinică prin metode clasice versus moderne a pacientului cu edentaţie parţială întinsă

Pacienta BN, diagnosticată cu edentaţie parţială întinsă maxilară clasa III Kennedy, cu 2 modificări, de etiologie mixtă, cu tulburări masticatorii, fizionomice, de deglutiţie, cu complicaţii locale şi loco-regionale, tratată prin restaurări fixe, incomplet şi necorespunzător şi edentaţie parţiala întinsă mandibulară clasa III Kennedy, cu o modificare, de etiologie mixtă, cu tulburări masticatorii, fizionomice, de deglutiţie, evoluţie lentă, având complicaţii locale şi loco-regionale, prognostic favorabil prin tratament, netratată (fig. 7.50, 7.51).

conferă un prognostic bun, însă faptul că a fost menţinută protezarea maxilară, din considerente socio-economice, amplasează rezolvarea terapeutică într-un prognostic mediu, ceea ce certifică încadrarea în scorul 2 (fig. 7.52, 7.53).

Fig. 7.52

Fig. 7.50 Fig. 7.53

Într-un interval de indici caracterizaţi de valori negative, soluţia de elecţie poate conferi indiscutabil trecerea dintr-o categorie în alta, ceea ce se materializează printr-o evoluţie favorabilă a cazului. Fig. 7.51

Indicii clinico-biologici ce caracterizează suportul odonto-parodontal sunt medii, cu o creştere semnificativă pe scala valorilor negative la nivel parodontal, datorită resorbţiei la nivel osos şi se asociază cu un suport mucos şi osos cu valori pozitive, resorbţia fiind medie prin prezenţa molarilor 3 mandibulari. Din punct de vedere al situaţiei clinice soluţia terapeutică reprezentată de protezarea parţială din acrilat flexibil, reprezintă soluţia de elecţie, prin amplasarea corectă de croşete la nivelul coroanelor amplasate la nivelul molarilor 3 mandibulari, ceea ce    

CAZ CLINIC 4 (fig. 7.54): Diagnosticul de la care pornim evaluarea este reprezentat de edentaţie totală clasa a-III-a Sangiolo (înălţime redusă a crestelor, mucoasă fixă cu rezilienţa crescută, inserţia elementelor periferice pe muchia crestei, linie oblică internă neregulată), de etiologie mixtă, ce a determinat tulburări majore de funcţionalitate, evoluţie lentă, prognostic favorabil cu tratament corect şi complet, tratată cu terapie amovibilă care nu prezintă stabilitate deoarece elementele de menţinere ale câmpului protetic edentat total mandibular sunt deficitare (fig. 7.55, 7.56, 7.57). 280 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 7.54

   

Fig. 7.55

Fig. 7.57

Fig. 7.56

Atrofia şi resorbţia osoasă marcată la nivel mandibular, ceea ce ancorează cazul clinic în teritoriul indicilor locali şi locoregionali negativi, determină o instabilitate mărită a protezei mandibulare, acesta fiind motivul principal care a orientat varianta terapeutică de elecţie spre o supraprotezare pe implanturi, terapie care va face ca viitoa281 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

rea construcţie protetică, deşi va fi tot o protezare amovibilă totală, să fie pe o treaptă net superioară deoarece unul dintre parametrii cei mai importanţi, şi anume, stabilitatea protezei mobile pe câmp, va fi ridicat la standarde superioare prin aplicarea unui număr de 4 implante la nivelul zonei interforaminale. Un element deosebit de important în prognosticul pozitiv conferit de varianta terapeutică este faptul că cele 4 implanturi sunt solidarizate de un sistem de bare, sisteme speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare adaptate situaţiei clinice existente, stând la baza unui scor final de 2 rezultat din coroborarea indicilor clinico-biologici negativi, de clasa cu situaţia de elecţie, tip a, ce conduce la o încadrare într-o categorie 2 de prognostic, ceea ce din punct de vedere clinic, oferă cea mai bună evoluţie. Astfel prin coroborarea statusului deja

existent, cuantificat prin indici clinico-biologici, prin alegerea uneia sau alteia din soluţiile terapeutice, rezultante ale pregătirii specifice, fără a eluda biomaterialelele şi linia tehnologică abordată, factor cheie ce conferă valoarea prognosticului, clinicianul deja deţine varianta de predictibilitate a cazului, având în acelaşi timp posibilitatea de a modifica varianta terapeutică în acord cu starea generală a pacientului şi particularităţile locale şi loco-regionale. Scorul final se asociază cu modelarea matematică a câmpului protetic respectiv şi a tentativei de proiect alese, pentru a vedea distribuţia tensiunilor atât la nivelul protezei cât şi la nivelul câmpului protetic, după vizualizarea acestora soluţia finală putând îmbrăca un alt design, sau elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare pot fi înlocuite în funcţie de distribuţia stressului indus de forţele masticatorii (fig. 7.58).

Fig. 7.58    

282 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

dinţilor restanţi, care sunt mobili în alveole şi care până la urmă au fost expulzaţi, lăsând alveolele libere. La nivelul dinţilor restanţi mandibulari se observă prezenţa cariilor de colet (datorită xerostomiei) – fig. 7.61, 7.62. Acest caz clinic este caracterizat în egală măsură de un indice de integrare biologică negativ, fiecare componentă având valori negative, generate de aspectele generale influenţate de fumat pe fond de xerostomie, IC, indicele de congruenţă negativ, datorită neconcordanţei între procesul de resorbţie şi atrofie şi arhitectura protezei, în egala măsura IBP este dominat de valori negative datorită alterării structurii acrilatului, valoarea IBT rămânând deasemenea în registru negativ prin ţesuturile subiacente afectate.

integrare biologică are deasemenea valori negative prin ponderea componentelor afectate, respectiv IBP, IBT, prin prezenţa leziunii hiperplazice, consecinţă şi a negativării indicelui de congruenţă. Pacientul prezintă o edentaţie subtotală clasa aV-a KennedyApplegate, care a fost protezată parţial amovibil (fig.7.63). Examenul histopatologic realizat în urma intervenţiei chirurgicale de extirpare a formaţiunii indică aspecte de hiperkeratinizare a globilor cornoşi şi depunere de orto şi parakeratină. În profunzime apare material colagen acelular (fig. 7.64).

Fig. 7.63. Leziune hiperplazică la nivelul vestibulului maxilar

Fig. 7.61. Dinţi restanţi mandibulari

Fig. 7.64. Aspect hiperplazic produs de iritaţia de proteză

Fig. 7.62. Arcada maxilară cu alveole libere

Pacientul MN, de 73 de ani, prezintă o leziune hiperplazică traumatică marginală la nivelul vestibulului maxilar, cu dimensiunile de 1 cm lungime şi 4 mm lăţime, cu aspect hiperplazic de epulis fibromatos. Indicele de    

Programele computerizate coroborate cu scorul final şi indicii de integrare biologică oferă premisele unei decizii terapeutice corecte, modelarea matematică având un rol decisiv prin particularizarea pe fiecare caz în parte, oferind traiectorii certe de predictibilitate a soluţiei terapeutice. Pozitivarea acestor indici se realizează prin excizia chirurgicală a formaţiunii hiperplazice, urmată de protezare corectă, monomer–free. 284 

   

CAP. 8

Algoritmul de Tratament în Edentaţia Parţială Întinsă

   

55  285 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Tratamentul edentaţiei parţiale cuprinde următoarele etape: 1. TRATAMENTUL PREPROTETIC (nespecific) 2. TRATAMENTUL PROPROTETIC (specific) 3. TRATAMENTUL PROTETIC PROPRIU-ZIS În primele etape de examinare ale pacientului se poate contura un plan de tratament protetic, plan care în urma etapelor nespecifice şi specifice se poate modifica. Acest aspect trebuie adus la cunoştinţa pacientului, astfel încât acesta să nu pună sub semnul întrebării priceperea medicului. Un medic trebuie să aibă în vedere permanent faptul că de calitatea tratamentelor pre şi proprotetic precum şi de cel protetic propriu-zis depinde nu numai restaurarea morfo-funcţională a aparatului dento-maxilar, ci şi menţinerea în bune condiţii şi pentru un timp cât mai lung a dinţilor restanţi şi a ţesuturilor de sprijin muco-osos. Stabilirea unui plan de tratament presupune personalizarea tuturor datelor generale referitoare la aspectele clinice, paraclinice şi tehnologice ale realizării protezelor amovibile parţiale, precum şi o sinteză a indicilor clinico-biologici pozitivi şi negativi. După această evaluare complexă, abordarea medicală a cazului presupune alegerea, pe baza experienţei teoretice şi practice acumulate, a soluţiei terapeutice optime care va condiţiona apoi toate etapele de tratament general şi local, astfel încât, la final, sistemul stomatognat să fie capabil să primească varianta de tratament realizată. Atât timp cât planul de tratament iniţial nu va coincide cu soluţia finală de tratament, acest plan de tratament se vrea a fi un proiect cu rol de coordonare a tuturor procedurilor din etapele care preced execuţia în    

sine a dispozitivului amovibil. De aceea noi considerăm că stabilirea unui plan de tratament în edentaţia parţială nu trebuie să vizeze protezarea fixă sau amovibilă. Este vorba despre un întreg proces de proceduri pre şi proprotetice care în final vor determina eficienţa întregului tratament. Dacă una din aceste etape premergătoare nu este corect realizată, eficienţa întregului tratamentului este pusă sub semnul întrebării, subminând în timp, rezistenţa dispozitivului aplicat sau, mai grav, afectând, uneori chiar iremediabil, elementele sistemului stomatognat. Trebuie remarcat faptul că diagnosticul nu poate cuprinde în totalitate situaţia clinică a pacientului, cu numeroasele particularităţi care individualizează fiecare caz în parte. Prin urmare planul terapeutic va trasa linii generale de tratament în concordanţă cu diagnosticul, iar soluţia finală de tratament va fi găsită doar prin studiul amănunţit al cazului şi după parcurgerea etapelor premergătoare tratamentului protetic propriu-zis.

Tratamentul preprotetic Tratamentul preprotetic este denumit şi tratament nespecific. El se instituie după examinarea clinică a modelelor documentare şi a radiografiilor. Are rolul de a asana cavitatea orală, independent de soluţia finală de tratament protetic. Generic, tratamentul preprotetic poate cuprinde următoarele elemente:

Intervenţiile chirurgicale Aceste tratamente sunt primele care se efectuează deoarece necesită un timp ulterior pentru vindecare. Extracţiile dentare: Decizia de extracţie se va lua numai după o atentă examinare clinică a modelelor 286 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

şi radiografiilor. Se va avea în vedere salvarea oricărui dinte care are importanţă pentru planul viitoarei proteze şi în general se va încerca salvarea dinţilor posteriori pentru a evita pe cât posibil edentaţiile terminale. Indicaţiile extracţiei dentare sunt: - distrucţii corono-radiculare extinse; - necroza septică complicată; - complicaţii infecţioase perimaxilare severe; - dinţi care au determinat osteomielite; - dinţi implantaţi pe sechestre osoase deja detaşate; - dinţi care întreţin procese infecţioase sinusale; - dinţi care întreţin procese infecţioase ganglionare; - dinţi care provoacă manifestări severe în cadrul bolii de focar; - mobilitate accentuată; - resorbţie avansată a osului alveolar şi pungi adânci ; - dinţi fracturaţi irecuperabil; - dinţi aflaţi în focarele de fractură ale maxilarelor; - dinţii extruzaţi, cu devieri importante ale axului de implantare; - dinţi izolaţi care împiedică o soluţie protetice corespunzătoare; - dinţi care produc leziuni traumatice ale mucoasei; - dinţi supranumerari care produc tulburări funcţionale. Se va avea în vedere ca orice extracţie, indiferent de cauza determinantă, să fie executată cu minimum de sacrificiu de substanţă osoasă, iar ulterior se va realiza o regularizare a osului pentru a asigura un câmp protetic uniform şi neted viitoarelor şei ale aparatului gnatoprotetic.    

Chirurgia endodontică Este cunoscut faptul că în cazul necrozelor septice şi al complicaţiilor acestora tratamentele conservatoare endodontice nu dau întotdeauna rezultate. Prin urmare chirurgia endodontică se adresează atât proceselor acute, cât şi celor cronice, asigurând condiţiile necesare unei vindecări complete, restaurarea osoasă şi recuperarea morfofuncţională a dinţilor în cauză. a) Osteotomia transmaxilară este indicată în: - parodontita apicală acută în faza periapicală la dinţii la care nu se poate realiza drenajul prin cateterizarea canalului şi deschiderea apexului, sau când acest drenaj endodontic nu este suficient; - parodontitele apicale cronice cu secreţie bogată. b) Chiuretajul periapical este indicat în: - situaţiile în care, deşi s-a efectuat tratamentul corect al canalului, procesul patologic nu a putu fi oprit la nivel periapical; - când în timpul obturaţiei de canal substanţa de obturaţie a depăşit foramenul apical şi a determinat reacţii de intoleranţă manifeste, cu dureri violente, inflamaţii, hipoestezii, parestezii sau chiar anestezii; - în caz de necroză a apexului. c) Rezecţia apicală (fig. 9.1) este indicată în: - leziuni apicale cronice: parodontita apicală cronică granulomatoasă, chisturile radiculare, osteita periapicală cronică, procesele inflamatorii ale vârfului rădăcinii; - obstacole care împiedică tratamentul endodontic corect: anomalii anatomice care împiedică abordarea completă şi co287 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

-

rectă a canalului radicular până la nivelul apexului, canale obstruate de procese dentinare, ace rupte accidental în canal; eşecuri ale tratamentului endodontic: parodontite cronice cu secreţie persis-

tentă, obturaţii incomplete, dispozitive corono-radiculare la dinţii cu obturaţii incomplete, căi false, granuloame reziduale. fracturi radiculare.

-

Fig. 8.1 Reprezentare schematică - rezecţie apicală

Timpii rezecţiei apicale (fig. 8.2) vor fi adaptaţi în funcţie de aceste situaţii clinice: - Incizia - Decolarea lamboului mucoperiostal - Trepanarea tăbliei osoase - Rezecţia apexului

   

-

Chiuretajul periapical - îndepărtarea completă a ţesuturilor patologice din jurul apexului Obturarea canalului radicular - în concordanţă cu situaţia clinică, în funcţie de aspectele discutate anterior Sutura plăgii.

-

-

288 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 8.2. Timpii rezecţiei apicale: acces, evidenţierea procesului patologic, rezecţie apicală şi chiuretaj, situaţia clinică finală

Rezecţia apicală se poate realiza înaintea tratamentului protetic (în cadrul pregătirii nespecifice) sau ca parte integrantă a tratamentului specific, când, după tratamentul endodontic, se pregăteşte substructura organică şi se amprentează loja radiculară. Adaptarea incrustaţiei se face preoperator, iar fixarea definitivă se realizează intraoperator, în şedinţa în care se execută şi rezecţia apicală.

   

După realizarea tratamentelor endodontice se realizează restaurarea dinţilor devitali şi/sau cu distrucţii coronare/radiculare severe. d) Amputaţia radiculară constă în îndepărtarea completă a uneia dintre rădăcinile molarilor 1 şi 2 superiori şi inferiori, rădăcină la nivelul căreia se află un proces apical ce nu mai poate beneficia de altă metodă terapeutică. e) Excizia hiperplaziilor de mucoasă.

289 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Terapia parodontală În etapa de pregătire nespecifică secvenţa procedurilor parodontale cuprinde faza I de terapie - faza etiologică sau etiotropă (antiinflamatorie, nechirurgicală) ce are ca obiectiv eliminarea şi controlul tuturor factorilor implicaţi în distrucţia parodontală, în scopul interceptării şi opririi evoluţiei afectării parodontale. Această etapă presupune: - controlul plăcii, prin măsuri de autocontrol sau profesionale, - detartraj/ surfasaj, - corectarea factorilor iritanţi restaurativi şi protetici,

- tratamentul cariilor (temporar sau definitiv, în funcţie de prognosticul dintelui), - terapia antimicrobiană locală sau sistemică, - terapia ocluzală, - deplasări ortodontice minore, - imobilizare provizorie;. Dacă există pungi parodontale, adevărate sau false se va face tratamentul medicamentos şi chirurgical al acestora. - Gingivectomia sau gingivo-alveoloplastia (fig. 8.3) este necesară uneori pentru a mări coroana clinică a unui dinte stâlp.

Fig. 8.3. Reprezentare schematică gingivectomie

Timpii chirurgicali ai unei gingivectomii sunt următorii: - Marcarea profunzimii pungilor, - Realizarea unei incizii vestibulare şi orale festonate la 2 mm apical de punctele hemoragice. - Prin înclinarea bisturiului în direcţie coronară, se obţine o bizotare externă a gingiei. - Se îndepărtează în totalitate ţesutul de granulaţie, iar resturile de tartru existente subgingival se îndepăr   

tează prin detartraj, urmat de netezirea suprafeţelor radiculare. Hipercreşterile gingivale se tratează chirurgical în următoarele situa ii clinice: - persisten a după tratamentul antiinflamator / controlul factorilor sistemici care le induc (Nifedipin, Difenilhidantoina, Ciclosporina A), - când au o etiologie idiopatică (hiperplazia gingivală familială). După realizarea inciziei, ţesutul hiper290 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

plazic se separă la nivelul septului interdentar utilizându-se un bisturiu lanceolat (Orban). După excizarea ţesutului în exces, gingia este suturată în fiecare spaţiu interdentar. Prin gingivectomie-gingivoplastie: - se realizează desfiinţarea pungii prin ablaţia chirurgicală a peretelui moale şi obţinerea unei anatomii funcţionale a conturului gingival; - este indicată în cazurile când există pungi gingivale adânci - în cazul hiperplaziei gingivale şi pungi supraosoase cu o gingie ataşată suficient de înaltă. O tehnică specială de gingivectomie este tehnica ENAP (fig. 984) - excizia pen-

tru obţinerea unui nou ataşament (Yukna) şi varianta ENAP modificată, care are drept scop eliminarea epiteliului pungii: - Cu un bisturiu se realizează o incizie cu bizou intern până la nivelul fundului pungii (varianta iniţială) sau până la nivelul crestei osoase (ENAP modificată). - După eliminarea ţesuturilor alterate şi surfasarea suprafeţei radiculare, ţesuturile se repoziţionează şi se suturează interdentar. - Metoda are avantajul că îmbunătăţeşte accesul la suprafeţele radiculare, realizează un traumatism minim asupra gingiei şi recesiune minimă postoperatorie dar nu favorizează un nou ataşament.

Fig. 8.4.

   

291 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Tratamentul de echilibrare ocluzală Echilibrarea ocluzală va avea în vedere trei aspecte: realizarea unui plan de ocluzie corect, eliminarea contactelor premature şi a interferenţelor, refacerea dimensiunii verticale de ocluzie dacă aceasta se impune. Planul de ocluzie este frecvent modificat în edentaţia parţială din cauza migrărilor dentare, mai ales în sens vertical. Astfel planul de ocluzie va fi adus la nivelul dinţilor care nu au suferit migrări. Pentru nivelare, în funcţie de gradul de

denivelare sunt necesare (fig. 8.5): - şlefuiri selective la nivelul cuspizilor; - amputări coronare urmate de devitalizări, gingivectomie sau alveoloplastie şi acoperirea cu microproteze; - îndepărtarea lucrărilor fixe necorespunzătoare; - extracţia dintelui şi uneori chiar rezecţia modelantă a osului, cum se întâmplă în cazul molarilor superiori egresaţi împreună cu tuberozitatea; - înlăturarea contactelor premature şi a interferenţelor.

Fig. 8.5. Şlefuiri selective

Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie se face iniţial prin teste funcţionale. - În cazul în care pacientul se prezintă cu o DVO supradimensionată se vor îndepărta obligatoriu lucrările protetice prin care s-a realizat această mărire a etajului inferior al feţei şi se refac în condiţiile unei DVO corecte. Dacă pacientul    

se prezintă cu o DVO micşorată redimensionarea nu este necesară decât atunci când au apărut manifestări patologice în diverse structuri sau când pacientul reclamă această redimensionare. Orice redimensionare a DVO trebuie tatonată, în ceea ce priveşte efectele, prin protezări provizorii. Medicul va

-

292 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

avea în vedere că o supradimensionare a DVO este de departe mai traumatogenă pentru ţesuturile aparatului dentomaxilar decât o subdimensionare.

Tratamentul ortodontic Acest tratament poate fi aplicat chiar şi la adult, fiind necesar pentru redresarea înclinării dinţilor şi a refacerii punctelor de contact pierdute prin migrări orizontale. În fapt este un tratament ortodontic minor, realizat cu ajutorul celor mai simple aparate sau metode, dar care în practică se utilizează mai puţin, mai ales din cauza grabei pacienţilor de a termina tratamentul protetic. Tratamentul ortodontic trebuie realizat în cazul dinţilor înclinaţi, astfel încât la solicitările verticale să reacţioneze toate fibrele parodontale. În cazul dinţilor frontali migraţi orizontal cu apariţia de treme şi diastemă, cu micşorarea spaţiului protetic potenţial, cel mai rapid şi eficace tratament ortodontic este inelul de cauciuc, mai ales pentru refacerea punctelor de contact.

Tratamentul conservativ odontal Acest tratament va fi realizat spre finalul etapei preprotetice şi se adresează: - cariilor simple care se tratează corespunzător; - înlocuirea obturaţiilor vechi şi incorecte cu unele corecte; - tratamente endodontice atunci când acestea se impun.

a) preoperator

Protezarea provizorie Este o etapă a tratamentului nespecific indicată pentru a evitarea tulburările funcţionale fizionomice. Atunci când această protezare provizorie are ca obiectiv îmbunătăţirea indicilor clinico-biologici ai sistemului stomatognat, etapa de tranziţie este parte integrantă a tratamentului proprotetic.

Tratamentul proprotetic Tratamentul propropetic este denumit şi tratament specific şi urmăreşte pregătirea câmpului protetic pentru aplicarea tratamentului protetic propriu-zis. În această etapă sunt necesare modele de studiu pe care se vor nota aspectele legate de toate intervenţiile proprotetice. Acest tratament este specific edentaţiei parţiale pentru că el modifică morfologia câmpului protetic în vederea obţinerii unor condiţii optime de menţinere, sprijin şi stabilizare a viitoarei construcţii protetice. Desigur, există situaţii clinice în care nu sunt necesare tratamente proprotetice, astfel încât după efectuarea etapei preprotetice se trece direct la tratamentul protetic propriu-zis prin amprentare funcţională.

Intervenţii chirurgicale asupra mucoasei Frenectomie, frenotomia sau frenoplastia: Frenul labial inserat foarte aproape de parodonţiul marginal împiedică extinderea şeii şi favorizează leziunile de decubit (fig. 9.6).

b) intraoperator

c) postoperator

Fig. 8.6. Frenectomie maxilară    

293 

   

d) postoperator

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Frenul lingual inserat prea aproape de parodonţiul marginal sau inserţia sa în formă de evantai împiedică aplicarea unei bare linguale (fig. 8.7).

suprafaţa de sprijin muco-osos. Rezultatul acestor intervenţii chirurgicale se poate menţine cu o proteză provizorie sau cu o proteză veche completată corespunzător cu material termoplastic. Hipertrofii şi hiperplazii de mucoasă: Modificările mucozale în exces pot apare la nivelul versantelor crestelor, fundurilor de sac sau bolţii palatine. Aceste elemente împiedică realizarea unui sprijin muco-osos corespunzător pentru şei sau baza protezei sau extinderea şi modelarea funcţională a marginilor protezei (fig. 8.8).

Fig. 8.7. Frenectomie linguală

Bridele laterale inserate aproape de muchia crestei: Aceste formaţiuni anatomice împiedică extinderea şeilor laterale şi micşorează

Plastia şanţurilor vestibulare sau linguale: Aceste intervenţii chirurgicale proprotetice se realizează mai rar în edentaţia parţială. Ele sunt indicate în atrofii mari ale crestelor edentate din edentaţii terminale, în special la mandibulă. De obicei aceste proceduri chirurgicale deplasează inserţiile musculare şi mucoase în vederea obţinerii unei creste edentate cu o înălţime de minim 5 mm.

Fig. 8.8.

Intervenţii chirurgicale asupra osului

zecţii modelante localizate sau regularizări de creastă.

Exostozele: Neregularităţile osoase, dure la palpare care fac, de cele mai multe ori, imposibilă purtarea protezei vor fi îndepărtate prin re-

Crestele retentive: Atunci când crestele edentate sunt retentive, în special în regiunea frontală, vor interfera cu marginile şeilor şi vor împiedica

   

294 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

inserţia protezei, beneficiind, astfel, de rezecţii osoase modelante. Torusul maxilar sau mandibular: Atunci când aceste formaţiuni au dimensiuni exagerate împiedică aplicarea conectorilor principali şi fac necesară rezecţia (fig. 9.9). Tuberozităţi maxilare retentive sau procidente: Aceste modificări ale câmpului protetic edentat parţial necesită rezecţii modelante, fără a desfiinţa complet retentivitatea acestei formaţiuni anatomice.

Atrofiile marcate ale crestelor edentate: Aceste situaţii clinice pot beneficia de plastii osoase cu diverse materiale de adiţie sau transplante. Se recomandă ca toate intervenţiile dintr-o anumită regiune să fie efectuate întro şedinţă pentru a evita anestezii multiple şi a scurta timpul de vindecare. Între momentul realizării intervenţiilor chirurgicale şi momentul amprentării funcţionale trebuie să existe o perioadă de 2-6 săptămâni necesară vindecării.

Fig. 8.9. Torus maxilar şi mandibular

Etapa protetică propriu-zisă Intervenţii asupra dinţilor stâlpi Dinţii stâlpi sunt acei dinţi restanţi pe care vor fi aplicare mijloacele de menţinere, sprijin şi stabilizare (EMMSS). Pregătirea dinţilor stâlpi care nu necesită microproteze: În această categorie sunt incluşi dinţii restanţi care au smalţul gros, nu prezintă leziuni carioase şi au o implantare convenabilă. Secvenţa preparării DS presupune următoarele etape: a) Realizarea planurilor de ghidaj: Planurile de ghidaj sunt situate pe suprafeţele proximale ale dinţilor stâlpi vecine edentaţiei. În momentul în care aceste planuri sunt realizate corect permit inserţia şi dezinserţia facilă a protezei, fără a transmite    

forţe nefiziologice asupra dinţilor stâlpi şi fără ca elementele de menţinere să sufere deformări (fig. 9.10, 9.11). Pentru a-şi îndeplini obiectivul de ghidare a protezei la inserţie şi dezinserţie aceste suprafeţe trebuie să fie paralele cu axa de inserţie a protezei. Acest paralelism poate exista în mod natural, el fiind apreciat pe modele de studiu montate la paralelograf şi folosind tija de reperaj. La pregătirea planurilor de ghidare se va asigura o zonă dentară care să menajeze parodonţiul marginal. Prepararea acestor elemente este, în general, oarecum imprecisă, folosindu-se acuitatea vizuală a practicianului. Poziţia în care piesa trebuie ţinută pentru a prepara suprafeţele necesare se va stabili mai întâi pe modelul de studiu pentru a putea aprecia cantitatea de substanţă dentară care trebuie îndepărtată (fig. 8.12). 295 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Fig. 8.10. Planuri de ghidaj

Fig. 8.11. Realizarea planurilor de ghidaj

dependentă de funcţia acestora. Planurile de ghidaj poziţionate pe feţele proximale ale dinţilor stâlpi vecine edentaţiei vor determina viitoarea axă de inserţie, iar planurile de ghidaj situate pe feţele opuse celor pe care se va aplica braţul retentiv al croşetelor turnate vor asigura funcţia de reciprocitate.

Fig. 8.12. Utilizarea modelului de studiu pentru stabilirea planurilor de ghidaj

După prepararea planurilor de ghidaj pe modelul de studiu, acesta se va duplica cu ajutorul unei amprente cu alginate şi apoi noul model se va analiza la paralelograf cu ajutorul tijei de reperaj, ulterior realizânduse şi corecţiile intraorale, dacă se dovedesc necesare. Un plan de ghidaj trebuie realizat prin îndepărtarea unei cantităţi minime de substanţă dentară (smalţ), de la nivelul convexităţii maxime a dintelui, în general nu mai mult de 0,5 mm (fig. 9.13). Poziţionarea planurilor de ghidaj este    

Fig. 9.13. Sacrificiu minim de substanţă dentară

Planurile de ghidaj paralele între ele şi cu axa de inserţie sunt necesare mai ales în edentaţiile intercalate. În edentaţiile terminale nu sunt necesare planuri de ghidare. În aceste situaţii trebuie să fie păstrată o uşoară convexitate a feţei distale a DS care să per296 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

mită bascularea prin înfundare a şeilor fără suprasolicitarea dinţilor stâlpi.

Fig. 9.14. Asigurarea corectă a funcţiei de reciprocitate

Planurile de ghidaj asigură de aseme-

nea şi îndeplinirea corectă a funcţiei de reciprocitate (fig. 9.14). Ele permit braţului opozant al croşetului să aibă un contact permanent cu dintele în timpul inserţiei şi dezinserţiei protezei. Astfel, braţul elastic este nevoit să se deformeze în timp ce se deplasează spre coronar. În edentaţiile frontale nu se realizează planuri de ghidaj deoarece prin şlefuire se modifică forma dinţilor cu afectarea funcţiei lor estetice. Realizarea planurilor de ghidaj pe care alunecă conectorii secundari prezintă mai multe avantaje (Tabelul 9.1).

Tabelul 9.1. Avantajele planurilor de ghidaj: RECIPROCITATE MAI BUNĂ

pentru croşetele cu acţiune proximală

IGIENIZAREA MULT MAI FACILĂ

desfiinţarea zonelor retentive proximale

EFECT FIZIONOMIC MAI BUN

corpul croşetului poate fi aplicat mai aproape de colet

STABILITATEA ORIZONTALĂ CRESCUTĂ

în direcţie mezio-distală

UN ANUMIT GRAD DE RETENŢIEI

prin fricţiunea dintre conectorul secundar şi planurile de ghidaj ale dinţilor stâlpi

b) Remodelarea dinţilor stâlpi: Reducerea convexităţilor vestibuloorale exagerate: Această procedură este indicată pentru faţa vestibulară pentru a putea coborî braţul retentiv al croşetelor, îmbunătăţind astfel fizionomia, iar pe faţa orală pentru realizarea reciprocităţii. Astfel porţiunea iniţială a braţului retentiv al croşetului va trebui plasată în cele două treimi supraecuatoriale ale dintelui, iar porţiunea terminală flexibilă în treimea gingivală. Braţul opozant va putea fi plasat în

   

treimea medie a feţei opuse celei pe care se aplică braţul retentiv sau chiar mai aproape de colet. Reducerea retentivităţilor datorate migrărilor orizontale ale dinţilor stâlpi: Zonele care vor trebui şlefuite se stabilesc cu ajutorul paralelografului şi se marchează cu creionul roşu pe modelul de studiu. Se vor reduce doar retentivităţile mici, care necesită şlefuiri minime, în toate celelalte cazuri dinţii stâlpi vor fi acoperiţi cu microproteze. Se poate astfel interveni pe (Tabelul 9.2):

297 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Tabelul 9.2. FEŢELE LINGUALE ALE DINŢILOR împiedică aplicarea corectă a braţului opoINFERIORI LINGUALIZAŢI zant sau chiar a conectorului principal FEŢELE VESTIBULARE ALE DINŢIpentru a facilita aplicarea braţelor retentive LOR LATERALI SUPERIORI ale croşetelor VESTIBULARIZAŢI FEŢELE DISTALE ALE CANINILOR SUPERIORI ÎNCLINAŢI CĂTRE EDENTAŢIA POSTERIOARĂ FEŢELE MEZIALE ALE MOLARILOR MANDIBULARI INCLINAŢI CĂTRE MEZIAL FEŢELE PROXIMALE ALE DINŢIpentru a permite aplicarea corectă a dinţilor LOR ANTERIORI, PE PARTEA DINartificiali SPRE EDENTAŢIA FRONTALĂ,

Reducerea unor zone care de obicei interferă cu braţele croşetului: - marginea mezio-linguală la premolarii şi molarii inferiori; - marginea disto-vestibulară la premolarii superiori; - marginea mezio-vestibulară la molari superiori. Remodelarea dinţilor laterali abrazaţi la care ecuatorul protetic se află în apropierea feţei ocluzale. În aceste situaţii se vor şlefui: - muchiile ocluzo-laterale pentru a realiza convexităţi favorabile aplicării braţelor retentive ale croşetelor; - feţele proximale, care să realizeze planuri de ghidare; - faţa ocluzală în vederea creşterii eficienţei masticatorii. Crearea de retentivităţi artificiale pentru braţele elastice ale croşetelor (fig. 9.15): În regiunea în care se aplică braţele retentive ale croşetelor smalţul este de cele mai multe ori foarte subţire astfel încât posibilităţile de creare a acestor retentivităţi fără a ajunge la dentină sunt limitate. În cazul în care retenţiile naturale ale    

dinţilor nu sunt suficiente este bine să se creeze aceste zone în mod artificial prin aplicarea pe DS a unor coroane de înveliş modelate corespunzător.

Fig. 9.15. Crearea de retentivităţi artificiale prin şlefuire

Zone retentive pot fi create, de asemenea, prin utilizarea restaurărilor cu răşini compozite (fig. 9.16).

Fig. 9.16.Crearea de retentivităţi artificiale cu ajutorul răşinilor compozite 298 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

În aceste situaţii este necesară o suprafaţă largă de adeziune între smalţ şi restaurarea compozită pentru a reduce riscul desprinderii acesteia şi a putea crea un contur convenabil pentru retenţia croşetului. Ră inile compozite de generaţie mai veche nu se pretau la astfel de proceduri din cauza cantităţilor reduse de particule de siliciu, ceea ce determina o abrazie rapidă produsă de braţul croşetului cu pierderea consecutivă a retentivităţii. Utilizarea compozitelor moderne cu microumplutură, precum şi a compozitelor hibride duce la o abrazie reciprocă minimă între restaurare şi croşet, astfel încât această tehnică este durabilă, eficientă şi biologică în acelaşi timp prin conservarea ţesuturilor dentare. c) Prepararea lăcaşelor pentru pinteni externi: Această preparare trebuie să urmeze şi nu să preceadă remodelările menţionate mai sus. Prepararea lăcaşelor pentru pinteni este necesară deoarece: - se asigură o suprafaţă optimă pentru aplicarea elementelor de suport dentoparodontal; - previne apariţia contactelor premature şi a interferenţelor; - pintenii devin mai pu in sesizabili tactil de către pacient. Un pinten aplicat pe o suprafaţă înclinată va avea tendinţa să alunece sub acţiunea forţelor ocluzale. Forţele orizontale rezultate pot determina migrarea dintelui suport sau chiar pierderea acestuia prin suprasolicitare. Pregătirea lăcaşelor pentru pinteni va conduce la o solicitare a dintelui în axul de implantare, va asigura un suport dentoparodontal mai eficient şi va preveni migrarea dentară (fig. 9.17).    

a. Efect disortodontic

b. Solicitare fiziologică

Fig. 9.17. Prepararea lăcaşelor pentru pinteni supracingulari

În plus un pinten aplicat pe o suprafaţă dentară nepreparată va fi în relief determinând interferenţe, retenţia alimentelor şi dificultăţi de adaptare din partea pacientului (fig. 9.18).

Fig. 9.18. Plasarea pintenilor supracingulari în interiorul conturului dintelui

Pregătirea unui lăcaş pentru pinten va determina plasarea acestuia în interiorul conturului dintelui, fiind mai greu sesizabil de către pacient, fără a produce interferenţe ocluzale sau contacte premature. Lăcaşele pentru pinteni laterali: Vor fi realizate pe feţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor în fosetele meziale sau distale. Au formă aproximativ triughiulară, cu vârful rotunjit, apropiat cât se poate de mult de centrul feţei ocluzale, cu fundul concav ca o lingură. Prepararea lăcaşelor pentru pintenii plasaţi pe dinţii laterali va determina o reducere a înălţimii crestei marginale corespun299 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

zătoare în vederea obţinerii spaţiului necesar pentru a asigura o cantitate suficientă de material la îmbinarea dinte pinten şi conectorul său secundar.

În plan orizontal lăcaşul va fi astfel realizat încât pintenul să facă cu conectorul său secundar un unghi drept sau ceva mai mic de 900 (fig. 9.19).

Fig. 9.19. Unghiul de întâlnire dintre pinten şi conectorul secundar

Un unghi obtuz favorizează alunecarea protezei pe dintele stâlp sau declanşează forţe disortodontice ca urmare a acţiunii pintenului pe un plan înclinat. Lăcaşul ar trebui realizat numai în smalţ. Forma concavă a lăcaşului este necesară mai ales în edentaţiile terminale, astfel încât pintenul să se mişte asemănător unei articulaţii, mai ales în timpul basculării prin înfundare a şeilor. Lăţimea lăcaşului trebuie să fie 1/3 din lăţimea vestibulo-orală, lungimea 1/4 din diametrul mezio-distal al dintelui, iar adâncimea la nivelul crestei marginale de 1,5 mm. Este important ca adâncimea lăcaşului să nu ajungă la dentină, dar în acelaşi timp să asigure o grosime suficientă pintenului, pentru o bună rezistenţă mecanică (fig. 9.20).

Această grosime se verifică cu ajutorul unei folii de ceară pe care pacientul închide gura în ocluzie centrică (fig. 9.21). Lipsa de adâncime a lăcaşului datorată abraziunii dintelui poate fi compensată prin creşterea lăţimii acestuia. Dacă în urma preparării lăcaşului se ajunge în dentină este necesar să se aplice o obturaţie de amalgam, o incrustaţie sau o microproteză pentru a evita apariţia cariilor.

Fig. 9.21. Verificarea adâncimii lăcaşelor pentru pinteni ocluzali

Fig. 9.20. Adâncimea lăcaşelor pentru pinteni ocluzali    

Locul de plasare a lăcaşelor în edentaţiile laterale intercalate este de obicei în fosetele marginale de lângă edentaţie, iar în edentaţiile terminale în foseta mezială a dinţilor stâlpi (fig. 9.22). 300 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 9.22. Plasarea pintenilor ocluzali în foseta mezială

Adâncimea lăcaşelor trebuie verificată în poziţiile diagnostice ale mandibulei, precum şi în mişcările de lateralitate şi propulsie. Un pinten plasat într-un lăcaş ocluzal insuficient preparat poate genera contacte premature (fig. 9.23).

Lăcaşele realizate pe dinţii stâlpi indirecţi vor avea aceleaşi caracteristici ca şi cele de pe dinţii stâlpi direcţi, cu precizarea că pintenii vor trebui amplasaţi cât mai departe de linia de rotaţie a protezei, de obicei în foseta mezială a primului premolar. Lăcaşurile realizate pe dinţii abrazaţi vor fi mai late şi mai puţin adânci. Deşi în cazul dinţilor abrazaţi se indică de cele mai multe ori acoperirea cu microproteze, se consideră că abraziunea apare la vârste când carioactivitatea este scăzută, iar dentina este dură şi rezistentă la atacul acid. Lăcaşurile la dinţii înclinaţi se aplică în fosetele opuse direcţiei de înclinare pentru a nu accentua şi mai mult versia dintelui. Lăcaşurile interdentare se prepară pe hemiarcade integre unde se aplică croşete de tip Bonwill. Lăcaşele pentru pinteni vor fi făcute numai după ce s-au creat spa iile necesare pentru braţele croşetului care pleacă din pinten. Lăcaşurile pe dinţii anteriori: Dinţii anteriori nu sunt apţi să asigure aplicarea unui pinten, datorită morfologiei lor, totuşi, în unele cazuri, pot fi utilizaţi pentru sprijinul protezei. Lăcaşele supracingulare se aplică pe dinţi cu cingulum bine reprezentat şi sunt, de fapt, nişte trepte supracingulare, realizate cel mai adesea pe caninii superiori (fig. 9.24).

Fig. 9.23. Adâncimea corectă a lăcaşelor pentru pinteni ocluzali

În cazul dinţilor rotaţi lăcaşele pot fi realizate în fosetele marginale sau în oricare altă zonă a feţei ocluzale în funcţie de spaţiu şi cerinţe fizionomice.    

Fig. 9.24. Prepararea lăcaşelor pentru pinteni supracingulari 301 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Lăcaşele incizale pot fi realizate pe orice dinte frontal cu condiţia ca pintenul sau gheruţa incizală să nu jeneze rapoartele ocluzale funcţionale (fig. 9.25).

Fig. 9.25. Prepararea lăcaşelor pentru pinteni incizali

Lăcaşurile pe dinţii care prezintă procese carioase: Se realizează în obturaţiile de amalgam sau incrustaţiile care au fost realizate după prepararea cavităţilor carioase.

Acoperirea dinţilor stâlpi cu microproteze a) Indicaţii - pacient cu boală carioasă, cu nivel de afectare mediu sau crescut; - igienă orală deficitară; - dinţii nu prezintă retentivităţi naturale; - remodelarea feţelor laterale necesită sacrificii mari de substanţă; - realizarea lăcaşelor ocluzale implică sacrificiu mare de substanţă; - nivelarea planului de ocluzie presupune lefuiri importante; - dinţii restanţi prezintă mobilitate    

patologică şi necesită imobilizare; - există microproteze vechi, necorespunzătoare; - dinţii prezintă abrazie accentuată; - este necesară realizarea unor rapoarte ocluzale normale; - viitoarea proteză va fi prevăzută cu mijloace speciale de MSS. b) Caracteristici: - Lăcaşele pentru pintenii ocluzali se prepară cu o adâncime mai mare decât pe dinţii naturali; - Convexitate vestibulară adecvată tipului de croşet, dar nu mai mare de 1 mm, în general plasată spre mezial sau distal; - Planurile de ghidare pe feţele proximale se realizează în funcţie de axa de inserţie a viitorului aparat gnatoprotetic; - Faţă orală se modelează perfect plană, sau prevăzută cu un prag situat la 1 mm de parodonţiul marginal, paralelă cu axa de inserţie (fig. 9.26). Toate aceste elemente vor fi modelate cu ajutorul paralelografului şi al spatulelor speciale de ceară.

Aplicarea de dispozitive radiculare Dispozitivele radiculare sunt aplicate pe rădăcini preparate până la nivelul parodonţiului marginal atât vestibular cât şi oral. Aceste dispozitive vor fi acoperite de şeile protezei asigurând un sprijin parodontal excelent, stabilitate şi uneori retenţie prin aplicarea unui sistem de capse (fig. 9.27, 9.28). Se recurge la dispozitive coronoradiculare atunci când (fig. 9.29, 9.30): - raportul coronă - rădăcină este modificat în favoarea coroanei; - dinţii prezintă mobilitate patologică; - se impun măsuri de ancorare fizionomice ale protezei. 302 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 9.26. Modelarea plană şi cu prag cervical a feţei orale

Fig. 9.27. Prepararea lojei radiculare

Fig. 9.28. Aplicarea dispozitivelor de retenţie ancorate radicular    

303 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

a) Fig. 9.29. Model de proteză over-lay

După adaptarea provizorie a microprotezelor acestea se cimentează definitiv înaintea amprentei funcţionale. Numai microprotezele care prezintă mijloace speciale de MSS nu vor fi cimentate definitiv, deoarece acestea trebuie repuse în amprenta funcţională şi apoi pe modelul de lucru în vederea realizării protezei.

Amprentarea preliminară Clasificarea şi adaptarea portamprentelor Ca suport pentru materialele de amprentă, sunt necesare portamprente, care pot fi clasificate în portamprente preliminare şi portamprente funcţionale. Port-amprenta reprezintă suportul rigid necesar manipulării materialului de amprentă. În funcţie de modalitatea de realizare a obiectivelor amprentării, port-amprentele se pot clasifica în port-amprente standard, port-amprente semifuncţionale şi port-amprente individuale funcţionale. Port-amprentele standard, de serie sau universale, sunt confecţionate în seturi de o mare varietate de forme şi mărimi pen   

b)

Fig. 9.30. a) Capse pentru retenţia matricii b) Sistem metalic ce găzduieşte capsele de retenţie

tru maxilarul superior şi mandibulă, din metal cromat sau nichelat, din aluminiu sau materiale plastice. Cele metalice au avantajul că nu se deformează în timpul amprentării, pot fi adaptate cu cleştele, pot fi sterilizate şi utilizate în repetate rânduri. Se descriu următoarele tipuri de portamprente standard: - port-amprenta standard metalică S. S. Witte, în seturi de trei mărimi pentru maxilar şi trei pentru mandibulă. - port-amprenta ortomorfă Devin, confecţionată din folii de aluminiu, care se modelează uşor în funcţie de varietatea clinică a câmpurilor protetice. Uneori prin resorbţii neuniforme, câmpul protetic capătă forme particulare greu încadrabile în seriile de port-amprente standard. Aceste portamprente ortomorfe rezolvă tocmai problema aceasta, încadrându-se formelor particulare de arcadă alveolară reziduală. - port-amprenta Schrainemakers prezintă o trusă formată dintr-o serie de portamprente în şase mărimi pentru maxilar şi şapte pentru mandibulă, împreună cu un compas care măsoară deschiderea distală a câmpului protetic în vederea alegerii port-amprentei. 304 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

- port-amprenta metalică cu dispozitiv de retenţie, este utilizată în cazul amprentării de materiale elastice. Retenţiile sunt sub formă de perforaţii la 2 mm distanţă sau sub forma unei sârme ce urmează conturul port-amprentei. - port-amprenta cu dispozitiv de irigare cu apă, este utilizată în cazul amprentării cu hidrocoloizi reversibili. Este formată dintr-o port-amprentă obişnuită care însă este circumscrisă de o conductă de apă, cu două deviaţii pentru apa caldă şi rece. - port-amprenta din material plastic are avantajul că se poate adapta uşor, prin retuş, la varietatea mare a câmpurilor protetice. Au dezavantajul că nu se pot steriliza având o întrebuinţare unică. - port-amprenta globală (S. R. Ivotray) este alcătuită din două portamprente câte una pentru fiecare maxilar, solidarizate reglabil între ele. În Clinica de Protetică din Iaşi utilizăm port-amprente standard din metal nichelat puse la dispoziţie de I. T. M., seriile de portamprente fiind diferite prin forma gutierei (jgheabului) în patru mărimi pentru maxilar (1, 2, 3, 4) şi şase pentru mandibulă (00, 0, 1, 2, 3, 4), cât şi un număr variat de port-amprente din material plastic, adaptate după necesităţile impuse de varietatea formelor clinice. Port-amprentele semifuncţionale se confecţionează din mase plastice acrilice uşor transparente şi se pot completa prin adaus de mase termoplastice sau prin retuşare, apropiindu-se astfel de port-amprentele funcţionale. Port-amprentele individuale funcţionale sunt confecţionate pe modelul preliminar utilizând acrilatul auto şi termopolimerizabil, masele plastice (placa de bază) sau metalul prin tehnologii de turnare sau ştanţare.    

Port-amprentele funcţionale trebuie să acopere în întregime suprafaţa câmpului protetic până în zonele de mucoasă pasivmobilă, în zonele edentate, respectiv faţa vestibulară a dinţilor restanţi, în zonele edentate. Sunt prevăzute cu mâner şi butoni de presiune, iar uneori pot prezenta şi borduri de ocluzie. Alegerea port-amprentei se face în funcţie de tehnica de amprentare adoptată din seriile de port-amprente standard disponibile. Se va alege separat pentru maxilar şi pentru mandibulă pe baza examenului clinic amănunţit sau măsurarea cu compasul. Adaptarea în cavitatea bucală are rolul de a dezinhiba bolnavul care poate fi şocat de dimensiunile port-amprentei şi în acelaşi timp de a orienta practicianul în tehnica ce va urma (centrare, compresiune dezinserţie). Adaptarea se va face în sens: transversal, sagital şi vertical. În plan transversal marginile portamprentei trebuie să fie la 4-5 mm distanţă de câmpul protetic, asigurând spaţiul necesar pentru realizarea unei grosimi optime şi uniforme a materialului cât şi a unei presiuni moderate. În sens sagital port-amprenta trebuie să fie la 4 mm de versantul vestibular al crestei alveolare în zona frontală, iar distal să depăşească cu 2 mm şanţurile retrotuberozitare şi cu 4 mm foveele palatine până în zona de reflexie a vălului palatin moale. În sens vertical, port-amprenta trebuie să fie la o distanţă de 4 mm de bolta palatină, iar marginile port-amprentei la 2 mm sub nivelul zonei de reflexie a mucoasei mobile. Pentru a elimina riscul unei centrări incorecte, când port-amprenta este încărcată cu material, putem de la început să confecţionăm butoni de distanţare. Se utilizează în cazul edentaţiilor totale, subtotale, terminale 305 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

sau frontale de amplitudine mare care compromit stabilitatea portamprentei individuale. Butonii de distanţare sunt reprezentaţi de pastile de masă termoplastică sau ceară aşezate în zona incisivo-canină şi a molarului de 6 ani (în cazul edentaţiei totale şi subtotale), respectiv la nivelul breşei edentate (în cazul edentaţiilor terminale şi frontale). Prin ramolire şi centrare corectă, crestele edentate se imprimă în butoni, iar portamprenta poate fi uşor repoziţionată. Adaptarea port-amprentei la nivelul marginilor se face prin îndoirea acestora cu ajutorul unui crampon, sau când marginile port-amprentei sunt scurte prin completarea acestora cu masă termoplastică. Există autori care recomandă aplicarea unui rulou din masa termoplastică pe versantul intern al marginii port-amprentei pe tot conturul acestuia, cu scopul de a realiza o compresiune la nivelul zonei de mucoasă pasivmobilă. S-ar crea în acest fel o structură prin care un material fluid utilizat ulterior, ar putea realiza mai uşor succiunea. Plasarea ruloului din masă termoplastică, după părerile altor autori, s-ar putea realiza şi de-a lungul versantului extern al marginilor portamprentei. În acest fel apare un spaţiu prin îndepărtarea uşoară a obrazului, spaţiul necesar mobilizării nestingherite a formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic. Se pot obţine astfel port-amprente bine adaptate care să ofere condiţii bune pentru o amprentare preliminară corectă. Dacă se trece la utilizarea unui material alginic, port-amprenta trebuie pregătită prin realizarea unor retenţii suplimentare necesare stabilităţii materialului pe suport rigid. Aceste retenţii se obţin prin crearea    

unor mici conuri de masă termoplastică pe faţa internă a port-amprentei, prin aplicarea unor benzi de leucoplast pe margini şi faţa internă, prin utilizarea de lacuri adezive sau prin utilizarea de ceară bucoplastică fluidă ce are înglobate fire de bumbac (metoda Jordon).

Amprenta preliminară Amprenta preliminară, ca primă etapă în algoritmul clinico-tehnologic de realizare a aparatelor gnatoprotetice mobilizabile, trebuie să ţină seama de particularităţile câmpului protetic edentat parţial care este un câmp protetic retentiv, precum şi de alternanţa celor două suporturi, muco-osos şi dento-parodontal. În vederea înregistrării amprentei preliminare, se va proceda mai întâi la alegerea portamprentei care trebuie să fie suficient de rigidă, să nu jeneze jocul formaţiunilor mobile, să cuprindă în totalitate câmpul protetic, să asigure o grosime suficientă materialului de amprentă, iar marginile acestuia să se oprească la 2-3 mm de linia ghirlandată. Se va verifica portamprenta astfel aleasă, în cavitatea orală, iar în cazul în care condiţiile de mai sus nu sunt îndeplinite, se va realiza adaptarea portamprentei prin completare cu mase termoplastice (fig. 9.31). Prin definiţie, amprenta preliminară reprezintă negativul câmpului protetic edentat înregistrat cu un material specific de amprentare într-o port-amprentă standard în condiţiile mobilizării periferiei de către medic. Obiectivele amprentării sunt realizate parcelar în cursul fazei de amprentare preliminară.

306 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 9.31. Adaptarea portamprentei standard cu mase termoplastice

Obiectivele mecanice: Amprenta preliminară va trebui să asigure condiţiile necesare menţinerii aparatului gnatoprotetic prin utilizarea mijloacelor obişnuite de menţinere, sprijin şi stabilizare. Se realizează o bună adeziune, amprenta preliminară reuşind să surprindă toate suprafeţele plane şi orizontale ale câmpului protetic, deşi nu are fidelitatea necesară datorită materialului mai puţin fidel pe care-l utilizăm. Amprenta preliminară nu reuşeşte să redea condiţiile realizării unei succiuni optime. Succiunea care se obţine este tranzitorie şi externă datorită port-amprentei voluminoase şi a materialului mai vâscos şi cu fidelitate mai redusă utilizat. Chiar dacă se obţine un simulacru de succiune acesta se pierde deoarece port-amprenta nu se cofrează la turnare. Ocolirea formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic se realizează parţial din cauza materialului mai vâscos, port-amprentei voluminoase ce jenează mobilizarea funcţională a periferiei şi a mişcărilor nefuncţionale care se practică în această fază. Tonicitatea musculară nu se înregistrează pe amprenta preliminară, iar echilibrul neuro-muscular nu se poate obţine în această etapă de tratament. Amprenta preliminară asigură condiţiile de stabilitate prin înregistrarea suprafeţelor verticale şi retentive ale câmpului protetic,    

dar datorită fidelităţii relative a materialului de amprentă este incompletă, fiind definitivată în cursul amprentării funcţionale. Amprenta preliminară asigură parţial condiţiile de sprijin prin înregistrarea tuturor suprafeţelor de sprijin, dar nu poate realiza compresiuni selective şi uneori nu poate să se extindă în zone periferice ale câmpului protetic (nişa retromolară, parafrenulare, etc.). Obiectivele funcţionale: nu pot fi realizate de către amprenta preliminară. Obiectivele biologice sunt realizate insuficient de amprenta preliminară din cauza parametrilor aproximativi ai amprentării. Toate obiectivele realizate în această fază de amprentare constituie condiţii pentru amprentarea funcţională optimă şi trebuie stocate prin intermediul modelului preliminar pe care se vor realiza corecturile ulterioare necesare în vederea completării obiectivelor urmărite. Clasificarea amprentelor preliminare În funcţie de zona înregistrată, amprentele preliminare pot fi: unimaxilare, maxilară sau mandibulară, acestea fiind amprentele preliminare uzuale, obişnuite şi bimaxilare (globale) utilizate de excepţie prin intermediul unor port-amprente speciale. În funcţie de compresiunea exercitată în timpul amprentării, amprentele prelimina307 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

re pot fi: compresive, utilizate în câmpuri protetice dure şi înregistrate cu material termoplastic sau siliconi şi decompresive, utilizate în câmpuri protetice moi prin intermediul unor materiale de mare fluiditate. În raport de numărul de materiale utilizate, deosebim amprente preliminare simple ce utilizează un singur material şi amprente preliminare compozite cu mai multe materiale, de regulă de consistenţe diferite. În raport de materialul de amprentă utilizat, amprentele preliminare se pot clasifica în amprente preliminare înregistrate în gips, amprente preliminare din alginat, amprente cu materiale termoplastice şi amprente cu mase siliconate. Materiale de amprentare preliminară: În funcţie de condiţiile clinice şi de obiectivele urmărite se va prefera unul din următoarele materiale: gips, mase alginice, mase termoplastice, siliconi. Tehnica va fi diferită în funcţie de materialul ales. Prepararea materialelor trebuie să se facă conform prescripţiilor de utilizare, obţinând în funcţie de necesităţile clinice, o variaţie a gradului de vâscozitate a materialului utilizând amelioratori de priză. Mişcările realizate în timpul amprentării Realizarea funcţionalizării periferiei câmpului protetic precizează limita şi grosimea marginilor viitorului aparat gnatoprotetic, influenţând menţinerea şi stabilitatea acestuia. de Schematizând posibilităţile funcţionalizare ale periferiei câmpului protetic, putem descrie trei tipuri principale de mişcări care se pot realiza în cursul amprentării. Au ca scop funcţionalizarea periferică fără a realiza condiţiile din cadrul amprentă   

rii funcţionale. Aceste mişcări trebuie să fie cu atât mai energice cu cât materialul de amprentă este mai vâscos. Mişcările nefuncţionale: sunt efectuate de către medic şi au scopul de a modela corespunzător marginile amprentei. Se realizează mobilizarea nodulului comisural care modelează toţi muşchii orofaciali ce interferă cu marginea aparatului. Sunt executate de medic pentru că marginile port-amprentei jenează mişcările efectuate de bolnav. Se execută masaje prin intermediul obrajilor pe toată periferia vestibulară a amprentei, tracţiuni şi rotaţii ale nodului comisural care modelează astfel toţi muşchii orofaciali ce interferă periferia câmpului protetic. Pentru mandibulă se utilizează şi deplasări ale limbii lateral, balansarea mandibulei şi contracţia orbicularului buzelor. Mişcările funcţionale neautomatizate: sunt mişcări recomandate de medic bolnavului sub formă de teste care sintetizează tipurile de mişcări posibile în cursul exercitării funcţiilor. Mişcările funcţionale automatizate: sunt mişcări care utilizează toată gama de mişcări capabile să le execute sistemul stomatognat materializate prin: fonaţie, mimică, masticaţie, deglutiţie. Tehnici de amprentare preliminară Înaintea fazei de amprentare propriuzisă se procedează la o serie de pregătiri în vederea realizării amprentării. Se va pregăti instrumentul necesar (instrumente de consultaţie, două tăviţe renale, compas, creion chimic, spatulă, fuloar), se pregăteşte materialul necesar pentru prepararea materialului de amprentă şi se va face o pregătire a bolnavului. În următoarea etapă vom proceda la pregătirea psihică, medicamentoasă şi fizică 308 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

a bolnavului, în vederea amprentării. Vom încerca obţinerea colaborării pacientului, a calmării acestuia, iar cu ajutorul unor substanţe medicamentoase vom combate anxietatea şi reflexul de vomă şi vom diminua secreţia salivară. Pregătirea fizică a bolnavului presupune aşezarea în poziţie corectă a acestuia, protecţia vestimentară cu halate, babete, şorţuri, tăviţă renală pentru colectarea salivei şi a surplusului de material de amprentă. O atenţie deosebită o vom acorda pregătirii câmpului protetic în sensul îndepărtării mucusului salivar şi al realizării unei vasoconstricţii a mucoasei, prin duşuri bucale reci. De asemeni, vom realiza deretentivizarea câmpului protetic, prin introducerea la nivelul zonelor retentive create de dinţii restanţi sau aparatele gnatoprotetice conjuncte, a unor materiale de obturaţie provizorie ca plastobtur, cavidur, provimat. În caz de reflex de vomă accentuat se poate desensibiliza vălul palatin prin utilizarea anestezicelor de contact prin badijonare sau prin spray. Medicul trebuie să cunoască foarte bine timpii operatori, succesiunea lor şi să aibă un ajutor pentru prepararea materialului de amprentă. Având în vedere particularităţile câmpului protetic edentat parţial întins, utiliza-

rea materialelor alginice (fig. 9.32) este cea mai frecventă, datorită proprietăţilor privind aspectul şi gustul plăcut, vâscozitatea medie şi în mod deosebit elasticitatea. Pentru portamprentele care nu sunt prevăzute cu retenţii, acestea se vor realiza extemporaneu, pentru retenţionarea alginatului. Pregătirea materialului va trebui să ţină seama de recomandările firmei producătoare privind proporţia pulbere-apă, timpul de spatulare, timpul de manipulare şi de priză. Materialul odată preparat, se introduce în portamprentă, se netezeşte suprafaţa sa cu mâna umedă, se redă impresiunea crestei în zona edentată, după care se poziţionează centric portamprenta în cavitatea orală, exercitând presiuni dinspre posterior spre anterior, pentru îndepărtarea surplusului de material. În timpul amprentării vor fi realizate o serie de mişcări de către medic, masaje, tracţiuni, rotaţii ale buzelor şi obrazului în scopul obţinerii unei amprente preliminare cât mai exacte. După priza materialului, dezinserţia amprentei se va face printr-o mişcare unică, pentru evitarea tensiunilor interne. Amprenta se va spăla pentru îndepărtarea mucusului, salivei sau sângelui, se va examina atent, după care se expediază laboratorului pentru turnarea imediată a modelului.

Fig. 9.32. Amprentarea preliminară cu material alginic

   

309 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Amprentarea funcţională Clasificarea amprentelor funcţionale Numărul foarte mare şi varietatea tehnicilor de amprentare funcţională fac aproape imposibilă o clasificare unitară. De aceea, de cele mai multe ori se utilizează o grupare a amprentelor funcţionale. În raport de gradul de mobilizare al periferiei câmpului protetic, amprentele funcţionale se clasifică în amprente funcţionale mucostatice şi amprente funcţionale mucodinamice. Amprentele funcţionale mucostatice se înregistrează cu ajutorul port-amprentelor individuale cu margini scurte pentru a nu influenţa periferia câmpului protetic, utilizând material de amprentare de mare fluiditate (mucoseal). Prin amprentarea mucostatică se obţin amprente de adeziune care nu utilizează şi nu pun în valoare succiunea, tonicitatea musculară etc. Marginile amprentei sunt subţiri, înalte şi necesită retuşarea ulterioară a marginilor protezelor. Au o utilizare extrem de redusă datorită dezavantajelor amintite. Amprentele funcţionale muco-dinamice se înregistrează cu port-amprente individuale funcţionalizate pe baza funcţionalizării periferiei mobile prin teste. Aceste teste se utilizează în etapa de amprentare propriuzisă. Intensitatea mobilizării periferiei este direct proporţională cu gradul de vâscozitate al materialului utilizat. Datorită mobilizării corespunzătoare se pot obţine amprente cu margini bine delimitate, ce ocolesc formaţiunile mobile, periferice, asigurând o bună menţinere printr-o succiune de efect. Sunt criticate din cauza variaţiilor de presiune ce se pot realiza printr-o compresiune neglijentă de către un operator neatent şi mai puţin versat.    

După poziţia mandibulei în timpul amprentării, amprentele funcţionale se împart în amprente cu gura deschisă, amprente cu gura închisă şi amprente combinate. Amprentele funcţionale cu gura deschisă sunt cele mai frecvent utilizate datorită uşurinţei de înregistrare şi posibilităţilor de mobilizare a periferiei prin teste. Amprentele funcţionale cu gura închisă sunt de regulă amprente înregistrate sub presiune ocluzală. În scopul înregistrării amprentelor cu gura închisă sunt necesare port-amprente rezistente prevăzute cu valuri de ocluzie. Se mai pot utiliza în acelaşi scop protezele vechi. Se mai descrie şi o tehnică mixtă care debutează într-o primă etapă cu o amprentare cu gura închisă completată cu o amprentare cu gura deschisă pentru modelarea periferiei mobile, port-amprenta fiind menţinută în această etapă prin compresiuni digitale. După numărul de materiale utilizate, amprentele funcţionale se pot clasifica în amprente funcţionale simple şi amprente funcţionale compozite. Amprentele funcţionale simple utilizează în cursul procedurii de amprentare un singur material, în timp ce amprentele funcţionale compozite utilizează cel puţin doua materiale diferite. Tehnicile moderne sunt de obicei tehnici compozite, fiecare material având consistenţă şi fluiditate diferită, urmărind obiective diferite. După gradul de compresiune, amprentele funcţionale se împart în amprente funcţionale compresive, amprente funcţionale decompresive şi amprente funcţionale cu compresiune selectivă. Amprentele funcţionale compresive se adresează câmpurilor dure, utilizând port310 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

amprente rezistente şi materiale cu vâscozitate ridicată. Amprentele funcţionale decompresive sunt rezervate câmpurilor protetice moi. Utilizează port-amprente la distanţă şi materiale fluide. De cea mai largă utilizare se bucură amprentele funcţionale cu compresiune selectivă. Obţinerea compresiunii selective derivă din utilizarea materialului în raport cu rezilienţa câmpului protetic, distanţarea portamprentei prin foliere sau radiere, despovărarea selectivă cu ajutorul orificiilor practicate în baza port-amprentei individuale.

prentată, amprentele funcţionale pot fi amprente funcţionale care înregistrează în totalitate câmpul protetic sau amprente parcelare care se adresează numai anumitor zone ale câmpului protetic. Cel mai frecvent se utilizează amprentarea periferică în scopul obţinerii succiunii şi a modelării marginale şi amprenta centrală. Menţionăm că în amprentările parcelare, tehnicile succesive se completează reciproc în scopul obţinerii unei amprentări corecte. Se mai descriu tehnici de autor cu indicaţii şi utilizări restrânse.

Port-amprenta individuală În raport de funcţia stimulată în declanşarea testelor automatizate, amprentele funcţionale pot fi: fonetice (Harve, Devin), de masticaţie (Max Speng), de deglutiţie (Hromatke). După înregistrarea separată sau concomitentă a celor două câmpuri protetice, amprenta funcţională poate fi unimaxilară sau maxilară, globală. După zona câmpului protetic am-

Port-amprentele individuale (fig. 9.33) sunt variate ca formă şi concepţie. Ele se confecţionează din placă de bază sau acrilate auto sau termopolimerizabile (mai ales pentru mandibulă). În raport de concepţia ce stă la baza amprentării, se cunosc mai multe metode de confecţionare a port-amprentelor. Astfel sunt descrise: port-amprente în contact complet, port-amprente complet distanţate, port-amprente cu contact marginal şi port-amprente distanţate parcelar.

Fig. 9.33. Port-amprenta individuală

Port-amprentele complet distanţate se utilizează când urmează a fi folosite materiale vâscoase (mase termoplastice, siliconi)    

ca şi în amprentele decompresive, situaţie în care, în dreptul incisivilor laterali şi al molarilor de 6 ani pe faţa mucozală a port311 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

amprentei se plasează butoni de distanţare. Port-amprentele cu contact marginal sunt port-amprente individuale care păstrează contactul port-amprentei cu câmpul protetic pe o distanţă de 3 mm de la periferia acestuia. În rest port-amprenta este distanţată de câmp. Se obţine în felul acesta o compresiune mai mare la periferie (mucoasa pasiv-mobilă) ce are drept consecinţă obţinerea unei succiuni marginale optime. Port-amprentele parcelelor distanţate sunt utilizate în amprentele cu compresiune selectivă. Sunt confecţionate la distanţă de zonele sensibile sau cu rezilienţă mare. Indiferent de modalitatea de construcţie a port-amprentei individuale, marginile port-amprentei trebuie să fie îngroşate, rotunjite, iar raportul cu linia ghirlandată să corespundă concepţiei de amprentare. Mânerul trebuie să fie plasat în zona incisivilor centrali având forma şi direcţia lor.

Mişcări efectuate în amprentarea funcţională Mişcările efectuate în cursul amprentării funcţionale pot fi efectuate de medic sau de pacient (teste automatizate sau semifuncţionale).

Mişcările efectuate de medic sunt puţin permise în amprentarea funcţională. Se admit uşoare compresiuni şi tracţiuni la periferia câmpului protetic când materialul de amprentă este vâscos (stents, silicon vâscos), când pacienţii nu pot efectua mişcările necesare datorită unor paralizii, hipotomii musculare, în imposibilitatea coordonării unor grupe musculare la pacienţii în vârstă. Mişcările efectuate de pacient şi sugerate, comandate, dirijate de medic sunt cele mai uzuale. Sunt mişcări selectate din mişcările efectuate în timpul exercitării funcţiilor selectate din stomatognat şi sunt efectuate atât în timpul adaptării portamprentei individuale cât şi în timpul amprentării funcţionale periferice şi centrale. Franz Herbert a fost cel care a sistematizat cel mai bine aceste teste funcţionale, precizând şi zona pe care o modelează fiecare, separat pentru maxilar şi pentru mandibulă. Autorul atrage atenţia asupra faptului că este necesar ca mişcările să se efectueze lent, cu amplitudine normală şi în succesiunea dată. Ele încetează în momentul începerii prizei materialului. Pentru a asigura cooperarea corectă a bolnavului este necesar ca înainte de amprentare, acesta să fie instruit prin repetarea testelor (fig. 9.34).

Fig. 9.34. Mişcările funcţionale efectuate în timpul amprentării funcţionale

Testele lui Franz Herbst pentru maxilar sunt următoarele: - deschiderea uşoară a gurii, pune în    

tensiune periferia câmpului protetic la nivelul premolarului 2 şi al molarului 1; - deschiderea largă a gurii realizează 312 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

modelarea la nivelul pungii Eisenring, prin punerea în tensiune a ligamentului pterigomandibular; - surâs forţat, realizează modelarea la nivelul zonei vestibulare laterale; acelaşi test realizează o tracţiune posterioară plicii alveolo-jugale; - sugere, suflat, fluierat, sărut, modelează marginile port-amprentei în zona vestibulară frontală; se realizează o tracţiune spre interior a plicii alveolo-jugale; - mobilizarea periferiei câmpului protetic în zona distală prin probe Valsalva, tuse, test fonetic: „a”, „ah”. Aceste teste trebuie completate cu balansarea mandibulei dreapta-stânga ceea ce realizează modelarea zonei distale a pungii Eisenring prin intermediul apofizelor coronoide. Testele F. Herbst pentru mandibulă sunt următoarele: - deschiderea largă a gurii, modelează zona distală a pungii Fisch, versantul vestibular al tuberculului piriform prin contracţia marginii anterioare a maseterului; se pune în tensiune ligamentul pterigomandibular; - umezirea roşului buzelor (de la o comisură la alte), modelează zona milohioidiană în dreptul molarilor; - vârful limbii într-un obraz şi în celălalt modelează aceeaşi zonă milohioidiană între canin-premolar; - limba către nas pune în tensiune zona Slack în porţiunea sa anterior de canin, modelând mai cu seamă zona genioglosului; - sugere, fluierat, modelează zona vestibulară centrală; - deglutiţie, modelează zona pungii Neill şi Bowen. Mişcările automatizate efectuate de pacient sunt reprezentate de utilizarea teste   

lor fonetice, testelor de masticaţie şi testelor de deglutiţie. Aplicarea testelor funcţionale automatizate în amprentarea funcţională necesită port-amprente cu o bună menţinere şi stabilitate datorită faptului că aceste amprente sunt de durată. Pentru înregistrarea lor se folosesc cerurile buco-plastice şi materialele cu priză retard. Există autori care consideră că o mişcare funcţională nu poate fi perfectă dacă port-amprenta este nouă pentru bolnav. Deşi testul este realizat într-o singură şedinţă, mişcarea nu poate fi armonică căci bolnavul prin prezenţa portamprentei are o nouă configuraţie a cavităţii orale la care el nu s-a adaptat. Cele mai bune rezultate în practicarea acestor tipuri de mişcări pentru modelarea periferiei se obţin cu ajutorul port-amprentelor ce i se dau acasă sau cu ajutorul unor proteze tranzitorii sau vechi şi material cu priză retard. Testele fonetice Devin şi Herve sunt diferenţiate pentru maxilar şi mandibulă şi determină modelarea periferiei mobile urmând o tehnică asemănătoare testelor Herbst. Mişcările masticatorii se vor realiza cu ajutorul unor port-amprente individuale rezistente prevăzute cu valuri de ocluzie, cu ajutorul unor proteze vechi sau tranzitorii. Urmărind obţinerea unei proteze mandibulare extinse în special în zona linguală, Hromatka propune amprenta de deglutiţie. Mişcările combinate utilizate în amprentarea funcţională se adresează cazurilor cu materiale vâscoase sau în cazuri în care colaborarea bolnavului nu este posibilă (hipotonii, paralizii, etc.). Se referă la combinarea mişcărilor efectuate de medic cu mişcările automatizate practicate de bolnav. Se mai pot realiza combinaţii de mişcări funcţionale (semiautomatizate) cu mişcări automatizate. 313 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Materiale utilizate în amprentarea funcţională În scopul amprentării funcţionale a câmpului protetic edentat parţial întins se utilizează materiale de amprentă din toate categoriile descrise de Poggioli: materiale rigide (gips, acrilat, mucoseal), semirigide (eugenat de zinc, ceruri, mase termoplastice), elastice (siliconi, thiocauciucuri, materiale cu priză retard). În raport de tehnica pentru care optăm vom alege materiale cu proprietăţi fizicochimice (fluiditate, timp de priză, toxicitate, elasticitate) potrivite.

Tehnica amprentării funcţionale După alegerea tehnicii de amprentare funcţională se trece la pregătirea generală şi locală a bolnavului în vederea developării fără riscuri a tehnicii pentru care s-a optat. Se pregătesc materialele şi instrumentarul necesar după care se procedează la verificarea şi adaptarea port-amprentei individuale. Verificarea şi adaptarea port-amprentei individuale Verificarea şi adaptarea portamprentei individuale se realizează mai întâi într-o fază extraorală şi apoi intraoral. În cadrul verificării extraorale se examinează portamprenta din punctul de vedere al corectitudinii execuţiei şi al respectării indicaţiilor date în prealabil tehnicianului privind materialul utilizat, distanţarea totală sau parţială, plasarea butonilor, plasamentul mânerului etc. Se controlează cu atenţie şi se îndepărtează eventualele neregularităţi de la nivelul bazei, marginilor, etc., urmărind de asemenea raportul marginilor cu linie ghirlandată şi stabilitatea portamprentei necesare unei bune amprentări.    

Verificarea intraorală urmăreşte aceleaşi obiective ca şi verificarea extraorală, precum şi modul în care ele se realizează la nivelul cavităţii orale. Se practică o verificare statică şi una dinamică, urmărind mai ales rapoartele marginilor portamprentei cu zona de mucoasă pasiv-mobilă. Şi în amprentarea funcţională va trebui să ţinem seama de particularităţile câmpului protetic edentat parţial, privind prezenţa retentivităţilor, a alternanţei suportului muco-osos şi dento-parodontal, iar în cazul protezărilor composite, de existenţa concomitentă a unor aparate gnatoprotetice conjuncte şi a unor breşe edentate. Există autori care consideră că întinderea şeilor aparatului gnatoprotetic pe întreaga suprafaţă oferită de câmpul protetic edentat parţial nu ar fi necesară în cazul realizării aparatelor gnatoprotetice amovibile scheletizate. Clinica de Protetică din Iaşi nu este de acord cu acest punct de vedere, recomandând utilizarea în întregime a câmpului protetic. Adaptarea şi verificarea portamprentei trebuie să se realizeze cu multă grijă, din aproape în aproape, pentru fiecare zonă în parte, urmărind mobilitatea elementelor periferice ale câmpului protetic. Este deosebit de important să se realizeze atât adaptarea statică cât şi una dinamică, utilizând testele Herbst specifice topografiei zonei edentate. Există o mare varietate de tehnici de amprentare funcţională, în cele ce urmează oprindu-ne asupra acelora care prezintă importanţă clinică şi practică. Amprenta finală prin tehnica dublului amestec (wash technique) Acest tip de amprentă se realizează cu ajutorul unei portamprente preliminare şi a două materiale de consistenţă diferită, unul 314 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

vâscos (silicon sau masă termoplastică) şi altul mai fluid. În cazul utilizării materialului siliconic (optosil, dentaflex), se vor realiza retenţii la nivelul portamprentei, se va pregăti materialul siliconic prin malaxare manuală şi se va introduce în portamprentă. Se poziţionează centric portamprenta pe câmpul protetic şi sub presiune digitală se va funcţionaliza amprenta de către medic. După priza materialului şi dezinserţia amprentei se va proce-

da la prelucrarea acesteia prin suprimarea unor porţiuni din marginile prea groase, scurtarea cu 2 mm a înălţimii marginilor sau îndepărtarea unor fragmente pătrunse interdentar. În vederea realizării celui de al doilea timp al amprentării, se va aplica în portamprenta astfel pregătită, material fluid (xantopren, dentaflex pastă), înregistrânduse o amprentă de spălare, care redă cu exactitate şi periferia câmpului protetic. (fig. 9.35).

Fig. 9.35. Amprentarea prin tehnica de spălare – primul timp, de amprentare cu material siliconic solid, scurtarea marginilor şi realizarea şanţurilor de descărcare; timpul doi, de amprentare cu material siliconic de consistenţă fluidă

Utilizarea masei termoplastice în locul siliconului vâscos presupune plastifierea acesteia într-o baie termostat, introducerea    

în portamprentă şi poziţionarea pe câmpul protetic sub presiune digitală. Dezinserţia amprentei se va realiza 315 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

înaintea fluidificării complete a materialului termoplastic, în vederea evitării unor accidente provocate de material, care după priză devine rigid şi deci greu de îndepărtat de pe câmpul protetic edentat parţial, retentiv. Amprenta se examinează, se corectează prin încălzire în zonele unde este necesar acest lucru, după care se va trece la realizarea amprentei de spălare, prin introducerea în portamprentă a unui material fluid (silicon). Amprenta finală cu portamprentă individuală completă Este o metodă de amprentare într-un singur timp, care utilizează portamprentă individuală din placă de bază (în edentaţia subtotală) sau din acrilat. Aceste portamprente acoperă în totalitate câmpul protetic şi dinţii restanţi şi sunt prevăzute cu perforaţii la nivelul dinţilor. În continuare se realizează adaptarea statică şi dinamică a portamprentei, iar pentru înregistrarea amprentei se va utiliza material elastic de tip siliconic. Deşi unii autori recomandă şi alginatul ca material de amprentă în această tehnică, Clinica de Protetică din Iaşi îl contraindică datorită deformabilităţii sale în strat subţire. Amprenta finală cu portamprentă decupată vestibular A fost iniţiată de Gyssi şi reluată de Osborne şi Lammie. Această tehnică utilizează o portamprentă care acoperă în întregime crestele edentate, faţa orală şi marginea incizală a dinţilor restanţi, lăsând liberă faţa vestibulară a acestora. După verificarea statică şi dinamică a portamprentei, se trece la amprentare, utilizând ca material de amprentă siliconii, masele termoplastice sau pastele de zinc-oxid   

eugenol, dacă retentivitatea câmpului protetic nu este prea accentuată. În etapa următoare se realizează o cheie vestibulară cu gips, silicon vâscos sau masă termoplastică. Îndepărtarea amprentei se face pe fragmente, mai întâi cheia vestibulară, apoi restul.

Amprenta finală cu portamprentă decupată dentar Este o tehnică de amprentare în doi timpi introdusă de Hindel, care utilizează două portamprente. Prima este o portamprentă funcţională decupată în dreptul dinţilor, eliberându-le faţa vestibulară şi orală şi prevăzută cu butoni de presiune la nivelul crestei edentate. Cea de a doua portamprentă este standard, prevăzută cu două orificii în dreptul butonilor de presiune ai primei portamprente. Prima amprentă se înregistrează cu portamprenta funcţională adaptată în prealabil, static şi dinamic, utilizând ca material de amprentă zinc-oxideugenolul sau alt material. În timpul al doilea se înregistrează o amprentă cu alginat utilizând portamprenta standard, care va fi poziţionată peste prima, astfel încât grupul dentar să fie complet acoperit, iar butonii de presiune să pătrundă prin orificiile speciale 316 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

create de portamprenta standard. Este o amprentă de compresiune la nivelul spaţiului edentat. Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal, a fost propusă de Rapuano. După adaptarea portamprentei individuale şi amprentarea crestelor edentate cu zinc-oxideugenol, cu ajutorul unei seringi, se introduce materialul alginic prin deschiderea incizală, care să acopere spaţiul peridentar. Amprenta funcţională cu portamprentă decupată incizal, variantă descrisă de Greenfield: Această metodă este asemănătoare cu tehnica precedentă numai că alginatul se aplică pe toată suprafaţa ocluzală a portamprentei, în scopul înregistrării concomitente a relaţiei de ocluzie. La nivelul materialului alginic, se plasează un fir metalic, pentru a uşura îndepărtarea amprentei. Tehnicile de amprentare descrise mai sus sunt cu model obişnuit, în timp ce tehnicile mai evoluate folosesc modelul corectat. Tehnicile de amprentă cu model corectat (secţionat) În ultima vreme sunt utilizate din ce mai mult tehnicile de amprentă cu model corectat (secţionat), introduse de Applegate, Holmes, etc. Aceste tehnici se adresează edentaţiilor terminale, iar interesul pentru diversificarea acestui tip de amprentă rezidă în dorinţa de a se înregistra în relaţie funcţională suportul muco-osos în raport cu suportul dento-parodontal. În acest scop, se exercită presiuni funcţionale ocluzale sau prin presiune digitală pe şeile terminale, în prealabil tapetate cu material de amprentă. Se obţine în felul acesta o compresiune funcţi   

onală a muco-periostului de la nivelul crestelor edentate, cu o solicitare mult mai redusă a suportului dento-parodontal în momentul procedurii, ceea ce face ca în momentul aplicării aparatului gnatoprotetic amovibil, presiunile să fie distribuite judicios asupra dinţilor şi asupra suportului muco-osos. După înregistrarea unei amprente finale prin tehnica dublului amestec sau eventual a unei amprente secundare, utilizând portamprente complete şi amprentarea întrun singur timp, se obţine un model de lucru, pe care se realizează un schelet prevăzut cu şei acrilice la nivelul zonelor edentate terminal. În continuare se secţionează modelul la nivelul crestelor edentate terminale, la 1-2 mm distal de dinţii restanţi, creându-se totodată, retenţii în modelul restant. Scheletul cu şeile acrilice se adaptează static şi dinamic în cavitatea bucală. Se înregistrează apoi o amprentă marginală cu ceară termoplastică, care realizează pe lângă o extensie maximă a şeilor şi o oarecare succiune, urmată de amprentarea funcţională cu zinc-oxideugenol sau ceruri buco-plastice, plasate la nivelul şeilor. Scheletul este menţinut prin presiune digitală pe bordurile de ocluzie sau pe butonii de presiune. Urmează poziţionarea scheletului şi turnarea modelului funcţional, la nivel terminal. Gipsul turnat va face corp comun cu modelul de lucru prin intermediul retenţiilor create la acest nivel (fig. 9.36, 9.37).

Tehnica modelului corectat cu portamprentă funcţionalizată a fost introdusă de Boucher şi Renner. După ce s-a amprentat în maniera prezentată anterior şi s-a turnat modelul de gips, cofrat, se îndepărtează masa de amprentă, iar în spaţiul rămas se introduce acrilat elastic. Se dezinseră scheletul cu portamprenta astfel 317 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

funcţionalizată şi se înregistrează o nouă amprentă, care reprezintă forma finală, urmărindu-se extensia maximă a şeilor protetice.

Amprenta funcţională se înregistrează după ce toate pregătirile proprotetice au fost realizate (lăcaşuri, reşapări coronare, etc.).

Fig. 9.36. Amprenta cu model secţionat – etape clinice: scheletul metalic cu portamprentă individuală din placă de bază sau acrilat; adaptare cu ceară termoplastică; orificii de descărcare; amprentare funcţională cu silicon fluid

Fig. 9.37. Amprenta funcţională cu model secţionat – etape de laborator: decuparea modelului cu realizarea de retenţii; fixarea scheletului metalic cu amprenta funcţională la modelul secţionat; realizarea conformatorului; modelul final şi scheletul metalic adaptat    

318 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

În protezările compozite, amprenta funcţională se înregistrează cu aparatul gnatoprotetic adaptat pe câmpul protetic. Tehnica modernă însă, utilizează amprentarea globală, cu ajutorul căreia se înregistrează substructurile organice preparate precum şi breşele edentate. Astfel tehnicianul va obţine un singur model de lucru, care, aşezat în relaţie cu antagoniştii, îi va permite confecţionarea aparatului gnatoprotetic conjunct, după care în mod firesc va trece la realizarea aparatului gnatoprotetic adjunct. Această tehnică face economie de materiale şi de timp, este mai corectă decât confecţionarea pe modele separate a aparatului gnatoprotetic conjunct şi adjunct, dar cere un nivel ridicat de profesionalism, atât din partea medicului cât şi din partea tehnicianului,

Înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene în tratamentul edentaţiei parţiale prin mijloace adjuncte După amprentarea funcţională şi obţinerea modelului funcţional, următoarea etapă clinică în tratamentul edentaţiei parţiale o reprezintă înregistrarea principalelor relaţii mandibulo-craniene. Din mulţimea poziţiilor mandibulocraniene, înregistrarea rapoartelor fundamentale, relaţia de postură şi relaţia centrică, are o importanţă primordială în evaluarea stării de normalitate precum şi a gradului de afectare a morfologiei şi funcţiilor sistemului stomatognat. În cazul în care cele două arcade dentare sunt mutilate prin edentaţie parţială, restaurarea relaţiei de postură şi a relaţiei centrice reprezintă problema fundamentală a protezării, deoarece în acest mod se va reali   

za o poziţionare corectă a mandibulei faţă de craniu ce va permite reluarea corectă a funcţiilor perturbate ale sistemului stomatognat. Tulburarea relaţiilor, de postură şi centrică, în edentaţia parţială, cunoaşte diverse cauze, începând cu pierderea stopurilor ocluzale centrice, continuând cu destrămarea reflexelor parodonto-musculare şi încheind cu necoordonarea activităţii musculare, care poate altera chiar reflexele înnăscute de postură. Există şi posibilitatea ca relaţiile mandibulocraniene să nu fie modificate, atât datorită păstrării unui număr suficient de stopuri ocluzale centrice, cât şi posibilităţii bolnavului de poziţionare a mandibulei pe baza altor reflexe periferice, cu punct de plecare articular, muscular sau gingivo-parodontal. În scopul unei determinări cât mai exacte a acestor relaţii sunt necesare unele măsuri din partea medicului ce trebuie să urmărească crearea unor condiţii de confort clinic şi psihic pentru bolnav, care trebuie informat despre importanţa acestei etape în cadrul tratamentului complex şi complet al maladiei de care suferă, realizându-se o atmosferă de încredere reciprocă între pacient şi medic. În situaţia existenţei unor malrelaţii mandibulo-craniene este necesară depistarea cauzelor şi instituirea unui tratament adecvat, care să faciliteze repoziţionarea corectă a mandibulei şi consolidarea unor relaţii corecte. Astfel, în cazul existenţei unor contacte deflective sau a unor interferenţe la nivel ocluzal care blochează mişcările mandibulare, se va proceda la reechilibrarea ocluziei prin şlefuiri selective, reşapări coronare, remodelarea reliefului ocluzal protetic al restaurărilor gnatoprotetice defectuoase. Un aspect deosebit de important în determinarea relaţiilor mandibulo-craniene îl reprezintă 319 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

îndepărtarea oricărei acţiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular, care ar putea influenţa poziţionarea mandibulară. De aici şi necesitatea tratamentului afecţiunilor articulaţiilor temporo-mandibulare printr-o terapie adecvată. Relaxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a spasmelor şi contracţiei prin antrenament, miogimnastică, medicaţie, inhibitori de ocluzie, sunt condiţii importante ale poziţionării corecte mandibulo-craniene. Nu este lipsit de interes să amintim utilizarea în aceleaşi scopuri a balneofizioterapiei. Aplicarea unor aparate gnatoprotetice tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit de valoros în obţinerea unor relaţii mandibulare corecte. După revenirea la relaţia mandibulocraniană corectă şi consolidarea acestei situaţii, se poate trece la înregistrarea relaţiei de postură şi a relaţiei centrice, prin diverse tehnici. Astfel, unele metode utilizează scheletul aparatului gnatoprotetic amovibil, montând la nivelul şeilor acestuia, borduri de ocluzie. Această tehnică dă rezultate bune, însă de cele mai multe ori necesită două înregistrări, una înaintea realizării scheletului datorită faptului că la nivelul câmpului protetic există elemente care interferează ocluzia şi o a doua înregistrare, după construcţia scheletului, în vederea montării dinţilor artificiali. Este o tehnică mai laborioasă, fiind necesare mai multe faze clinice şi de laborator. Din motivele expuse mai sus noi preferăm înregistrarea relaţiei de postură şi a relaţiei centrice, cu ajutorul machetelor de ocluzie, deoarece se înregistrează o singură dată, modelele se montează de la început în articulator, iar pe aceste modele se vor realiza în continuare fazele ulterioare. De asemenea, metoda reabilitării totale a cavităţii    

orale necesită o singură înregistrare a relaţiei centrice, deoarece după o singură amprentă şi pe un singur model, din motive ergonomice şi economice, se pot realiza atât aparatele gnatoprotetice conjuncte cât şi cele adjuncte, după cum în cazul protezării conjuncte pot fi rezolvate toate cele patru cadrane. Înregistrarea relaţiilor mandibulocraniene urmăreşte să repoziţioneze mandibula în relaţie centrică corectă, cu respectarea reperelor articular, muscular, osos, dentar, labial şi lingual, astfel încât să se permită musculaturii să realizeze o relaţie de postură corespunzătoare. În cadrul înregistrării relaţiilor mandibulo-craniene vom avea în vedere şi prefigurarea unor parametri ai ocluziei centrice ca nivelul şi orientarea planului de ocluzie, rapoartele interarcadice, conservarea clearance-ului ocluzal (free way space). Comparând clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili măsura în care există o abatere de la morfologia şi funcţia normală, precum şi orientarea privind necesitatea înălţării planului de ocluzie. În practică, în şedinţa de înregistrare a relaţiilor mandibulo-craniene putem întâlni diverse situaţii care necesită adoptarea unei conduite adecvate. Astfel, în cazul în care pe unul din maxilare vom realiza o proteza partial mobila, iar celălalt fi protezat prinproteza total amovibila, pentru înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene vom utiliza machetele de ocluzie. În determinarea nivelului şi orientării planului de ocluzie ne vom orienta după cel pe care îl imprimă grupul dinţilor restanţi, având grija aprecierii corecte a clearace-ului ocluzal şi a înregistrării unei relaţii centrice normale. Cele două machete de ocluzie se vor solidariza astfel în relaţie 320 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

centrică corectă, iar în cazul când acestea nu vin în contact pe suprafeţe suficient de întinse pentru a putea fi solidarizate, pe suprafaţa ocluzală a bordurii de ocluzie a maxilarului

edentat total se vor crea retenţii după care se va aplica o pastă de zinc-oxid-eugenol, care va conserva poziţia corectă a celor două machete de ocluzie (fig. 9.38, 9.39).

ASPECTE MODERNE:

Fig. 9.38. Înregistrarea şi transferul pe simulator a relaţiilor mandibulo-craniene în protezarea compozită: stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie şi transferul pe simulator; realizarea machetei scheletului metalic; realizarea scheletului metalic şi a machetelor de ocluzie; înregistrarea impresiunilor dentare din zona laterală în macheta de ceară în relaţie centrică

O altă situaţie clinică este oferită de cazul când pe un maxilar se va realiza aparat gnatoprotetic amovibil, iar celălalt va fi protezat conjunct, astfel încât rapoartele interarcadice sunt suficient de stabile. În acest caz înregistrarea relaţiilor de ocluzie se va realiza fie cu ajutorul unei folii de ceară decupată după forma arcadei, fie cu pastă de zinc-oxid-eugenol, plasată pa un cadru de sârmă cu suport textil, utilizând metode simple ca metoda Ramfjord, metoda Barrelle, metoda deglutiţiei, metoda compresiunii pe maseteri. Krogh-Poulsen recomandă ca la aceste cazuri în care se păstrează suficiente stopuri centrice, relaţia centrică să se realizeze prin poziţionarea de către medic a celor două modele în relaţie centrică (fără a mai fi    

necesară o înregistrare intraorală), prin metoda discriminării tactile. Desigur, această înregistrare nu permite montarea modelelor decât într-un simulator de tipul ocluzorului, urmând ca echilibrarea ocluzală să se realizeze de către practician în cavitatea orală. În cazul în care atât aparatul gnatoprotetic conjunct cât şi aparatul gnatoprotetic amovibil se vor realiza concomitent, se va amprenta în aceeaşi şedinţă atât maxilarul cu substructurile organice preparate, cât şi cel ce va primi aparat gnatoprotetic amovibil. Se va înregistra relaţia centrică, modelele se vor monta în articulator, după care se vor realiza atât aparatele gnatoprotetice conjuncte cât şi aparatul adjunct, care vor fi livrate cabinetului în acelaşi timp. 321 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

ASPECTE MODERNE:

Fig. 9.39. Înregistrarea şi transferul pe simulator a relaţiilor mandibulo-craniene în protezarea compozită: înregistrarea rapoartelor interarcadice în zona anterioară prin injectare de silicon fluid şi în zona posterioară cu eugenat de zinc (Repin); realizarea lucrării conjuncte; înregistrarea relaţiei centrice cu borduri de ocluzie fixate la şeile metalice ale protezei scheletizate; montarea în articulator

   

322 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Când unul din maxilare este protezat prin proteza mobila, cu sau fără aparate gnatoprotetice conjuncte asociate, iar pe maxilarul antagonist vom realiza o proteza mobila, caz în care se asociază şi o instabilitate mandibulo-craniană, se înregistrează amprentele pentru maxilar şi mandibulă, în aceeaşi şedinţă. După confecţionarea machetelor de ocluzie, se vor stabili nivelul şi orientarea planului de ocluzie pentru zonele edentate, servindu-ne de criteriile antropometrice gnatoprotetice cunoscute, precum şi de nivelul şi orientarea planului de ocluzie pe care o imprimă grupul dentar restant. În continuare se va proceda la înregistrarea clearance-ului ocluzal şi a relaţiei centrice prin metode simple (Ramfjord, Barrello, metoda deglutiţiei, metoda compresiunii pe maseteri), urmată de solidarizarea machetelor. Şi în acest caz, pe acelaşi model de lucru, se vor realiza toate fazele tehnologice până la finalizarea aparatelor gnatoprotetice. Atunci când situaţia clinică se prezintă ca cea descrisă anterior, dar cu stabilitate mandibulo-orală, înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene se poate realiza după metoda Krogh-Poulsen sau prin metode simple, descrise anterior, cu interpunerea între arcade a unei folii de ceară sau a unui strat de zinc-oxid-eugenol pe cadru de sârmă cu suport textil. Şi în acest caz utilizarea machetelor de ocluzie oferă mai multă siguranţă. Uneori, arcada antagonistă poate fi dentată sau edentată parţial sau total şi rezolvată corespunzător, prin proteze fixe sau mobile. Înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene poate fi realizată fie prin metoda Krogh-Poulsen, fie cu ajutorul machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie ramolită, pe care se vor imprima prin mişcarea arcadei antagoniste, traiectoriile funcţionale ale    

acesteia, în scopul funcţionalizării reliefului ocluzal. . Determinarea relaţiei centrice şi înregistrarea sa este o manoperă dificilă, existând uneori şi insuccese, datorită numeroaselor influenţe anatomice funcţionale şi clinice, ce pot interfera poziţionarea corectă a mandibulei în raport cu craniul. În cazul elaborarii protezelor mobile , cauzele insucceselor înregistrării corecte a relaţiilor mandibulo-craniene ar fi după Saunsbury, cele care ţin de cavitatea orală. Astfel, dacă se forţează închiderea gurii, machetele se deformează, iar dacă bordurile sunt realizate din ceară moale, acestea au o anumită elasticitate. Uneori, în ocluziile adânci sau în supraextensia bazei machetei, dinţii anteriori mandibulari fac contact cu baza machetei maxilare, sau alteori bordura maxilară contactează şi deformează mucoasa tuberculului mandibular, astfel încât poziţionarea modelelor nu se mai poate realiza. De asemeni, tot ca o cauză a insuccesului în înregistrarea relaţiei centrice, este considerat şi excesul de gips posterior, care împiedică aşezarea modelelor în machete. În cazul edentaţiei totale bimaxilare, poziţionarea corectă mandibulo-craniană nu mai este posibilă pentru că lipsesc mijloacele de poziţionare centrică. Reflexele din perioada dentată, care participau la poziţionarea centrică, rămân sub forma unor reflexe vestigiale pe care căutăm să le stimulăm în timpul şedinţelor de determinare a relaţiei centrice la edentatul total. Factorii care participă la realizarea relaţiei centrice sunt factori anatomici reprezentaţi de arcadele dentare şi factori funcţionali neuro-musculari reprezentaţi de reflexele de poziţionare centrică. Există numeroase forme de determinare a relaţiei centrice, numărul acestora fiind 323 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

direct proporţional cu varietatea de păreri şi principii ce interferă în acest capitol controversat. Relaţia de ocluzie se defineşte ca fiind contactul static sau dinamic între cele două arcade dentare. Ocluzia centrică se defineşte ca fiind contactul dintre arcadele dentare atunci când mandibula se află în relaţie centrică. Reperele ocluziei centrice sunt stabilite de profesorul Costa după cum urmează: Ele includ repere osoase, articulare, musculare, care asigură relaţia centrică mandibulocraniană şi repere dentare reprezentate de: linii mediane corespondente, circumscrierea arcadei mandibulare de către arcada maxilară, devansarea cu jumătate de cuspid a dinţilor mandibulari faţă de cei maxilari, contactul tripodal, cuspid mezio-vestibular al primului molar maxilar plasat între cuspidul mezio-vestibular şi medio-vestibular al primului molar mandibular, feţele distale ale ultimilor molari maxilari şi mandibulari plasate în acelaşi plan frontal. Relaţiile centrice reprezintă relaţii de referinţă în marele refaceri ale sistemului stomatognat datorită faptului că ele sunt relativ constante în timp şi repoziţionarea mandibulo-craniană se va face întotdeauna în funcţie de acestea. Asigurarea condiţiilor de determinare a relaţiilor mandibulo-craniene Condiţiile obiective de determinare a relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene au fost postulate de Lejoyeux. Legea I – „Înaintea oricărei încercări de determinare şi de înregistrare a relaţiei centrice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic. ”    

Legea a II-a – „Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaţiei centrice. Oricărei poziţii a mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan orizontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor mandibulo-temporale şi de fiziologia muşchilor pterigoidieni externi. ” Legea a III-a – „Stabilizarea bazei şabloanelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprentă secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca în stadiul determinării relaţiei centrice ţesuturile suprafeţei de sprijin să se regăsească într-o stare identică cu cea care le caracterizează în momentul amprentării. ” Legea a IV-a – „Presiunea exercitată pe bazele şabloanelor în momentul determinării şi înregistrării relaţiei centrice trebuie să corespundă celei exercitate în momentul amprentării. ” Considerând că legile Lejoyeux sintetizează complexitatea condiţiilor necesare evaluării relaţiilor mandibulo-craniene, ne abţinem de la încercarea de a dezvolta în continuare postulatele enunţate, detalierea lor reprezentând de fapt o problematică ce rezultă din organizarea stagiului practic.

Verificarea machetelor de ocluzie Machetele de ocluzie reprezintă piese intermediare protetice care prin volum şi formă prefigurează viitoarele aparate gnatoprotetice. Ele au rolul de a crea suportul material necesar stabilizării celor două oase maxilare în poziţii fundamentale, de referinţă şi ulterior a transferului acestor date pe un simulator al sistemului stomatognat pe care se va construi aparatul protetic definitiv. O machetă de ocluzie este alcătuită dintr-o bază confecţionată din ma324 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

terial termoplastic (placă de bază) sau acrilat şi o bordură de ocluzie confecţionată din ceară sau alt material termoplastic. Forma bordurii de ocluzie va fi asemănătoare cu forma viitoarei arcade dentare artificiale. Etapa clinică de verificare a machetelor de ocluzie se realizează în două secvenţe: verificarea extraorală şi verificarea intraorală.

a. Verificarea extraorală se execută cu machete pe model funcţional şi se adresează: modalităţii de execuţie a bazei, marginilor şi bordurii de ocluzie. Se urmăreşte ca: baza să fie rigidă, nedeformabilă şi bine adaptată pe modelul funcţional incluzând în întregime toată suprafaţa de sprijin a câmpului protetic. Marginile trebuie să fie rotunjite, netraumatizante, plasate exact la nivelul liniei ghirlandate. Bordura de ocluzie prin formă, volum şi poziţie trebuie să aibă valorile medii ale unei arcade dento-alveolare normale.

b. Verificarea intraorală se va practica după dezinfecţia prealabilă a machetelor de ocluzie şi va urmări în primul rând modalitatea de inserţie pe câmp şi gradul de adaptare între baza machetei şi câmpul protetic. În cazul în care apar basculări este necesară stabilizarea machetelor prin căptuşirea intraorală a acestora cu materiale adezive sau alte materiale. Se va verifica apoi bordura de ocluzie care prin volum şi poziţie trebuie să redea plenitudinea obrajilor şi a buzelor. Dacă este necesar, în acest scop se va proceda la corecţia bordurii de ocluzie prin radiere de material sau adăugare de material. După terminarea etapei de verificare a machetelor de ocluzie se poate trece la următoarea etapă    

cea de adaptare şi individualizare a machetelor.

Adaptarea şi individualizarea machetelor de ocluzie Adaptarea şi individualizarea machetelor constau într-o succesiune de etape care au ca scop: determinarea nivelului şi a planului de ocluzie, determinarea relaţiei de postură şi asigurarea reperelor pentru determinarea relaţiei centrice. Metodologia clinică de determinare a obiectivelor mai sus amintite, cuprinde mai multe proceduri care se suprapun în realizarea scopului propus.

a. Determinarea nivelului planului de ocluzie se va realiza pe bordura de ocluzie a machetei maxilare sau mandibulare, în funcţie de tipul edentaţiei, ghidândune după reperele odontale restante. Se va face diferenţiat pentru zona frontală a arcadei şi pentru zona laterală. Nivelul planului de ocluzie în zona frontală, în funcţie de particularităţile constituţionale ale bolnavului, va fi situat la 1,5 2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare. La edentatul subtotal vârstnic, luând în considerare hipotonia generalizată, marginea bordurii de ocluzie în zona frontală va putea fi plasată şi mai sus de reperul amintit. Acelaşi lucru apare necesar şi în cazul unor bolnavi la care trebuie redată morfologia secundară dentară pe care aceştia o prezentau anterior edentării. Bolnavii cu pareze şi paralizii vor necesita de asemenea corecţii ale nivelului planului de ocluzie urmărind obţinerea unui efect cât mai fizionomic. Pentru zonele laterale, nivelul planului de ocluzie se va fixa la mijlocul distanţei dintre cele două creste edentate. În cazul atrofiei şi resorbţiei exagerate la nivelul unui maxilar, planul de ocluzie se va apropia de câmpul protetic deficitar. 325 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

b. Orientarea planului de ocluzie se face diferenţiat la nivel frontal şi la nivel lateral. În zona frontală, planul de ocluzie are o orientare paralelă cu linia bipupilară considerată în condiţii de paralelism linia solului. În zonele laterale, orientarea se realizează raportându-se la planul lui Camper, plan realizat prin unirea punctelor craniometrice: subnazale-porion. Se poate prelua la nivelul tegumentelor prin unirea marginii inferioare a aripii nasului cu tragusul. Pentru uşurinţa în determinare se poate utiliza plăcuţa Fox. Plăcuţa Fox este reprezentată de o folie de plastic care permite verificarea concomitentă în zona anterioară şi în zonele laterale a orientării planului de ocluzie. Există situaţii de excepţie în care orientarea planului de ocluzie nu se mai face paralel cu planul Camper şi anume în dismorfii grave, malrelaţii mandibulo-craniene, accentuate în sens antero-posterior, decelarea făcându-se în funcţie de profilul bolnavului. Există o anumită particularitate antropologică privind orientarea planului de ocluzie în zonele laterale şi anume: - profilul drept reprezintă prototipul normal şi va avea paralelism perfect între planul de ocluzie şi planul lui Camper; - profilul convex cu mentonul retras, la bolnavii care au avut ocluzie clasa a II-a Angle, va avea planul ocluzal convergent cu planul Camper; - profilul concav, la bolnavii ce au fost posesorii unor ocluzii de clasa a III-a Angle, va avea planul de ocluzie divergent faţă de planul Camper, sau descendent distal. Stabilirea nivelului şi a orientării planului de ocluzie se poate realiza şi prin metoda disocierii analitice Lejoyeux, pe baza unei teleradiografii de profil. Porţiunea ante   

rioară a planului de ocluzie va trece dintr-un punct plasat la 2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare, materializat pe teleradiografie ca o uşoară opacitate. Porţiune posterioară a planului de ocluzie trece printr-un punct X situat la intersecţia punctelor mediene ale laturilor formate de marginile ramului ascendent mandibular. Adaptarea machetei de ocluzie mandibulare se realizează din punctul de vedere al nivelului şi orientării planului de ocluzie plecând de la datele obţinute prin adaptarea machetei maxilare. Din necesitatea cooptării perfecte a celor două borduri de ocluzie, orientarea planului de ocluzie pe macheta mandibulară se face în raport de determinarea anterior realizată. Nivelul planului de ocluzie pe macheta mandibulară este hotărât pe baza determinării (asigurării) dimensiunii verticale a etajului inferior, îndepărtând sau adăugând ceară pe bordura mandibulară până când dimensiunea verticală corectă este asigurată.

c. Determinarea dimensiunii verticale în relaţie centrică şi în relaţie de postură Dimensiunea verticală a etajului inferior se obţine prin măsurarea distanţei dintre un reper fix maxilar (subnazal) şi un reper mobil mandibular (gnaţion) şi compararea acestei distanţe cu un segment etalon. Dimensiunea verticală reprezintă unul din reperele comune relaţiei centrice şi relaţiei de postură. Trebuie de la început subliniat că dimensiunea verticală a etajului inferior în relaţie centrică este unică şi trebuie reprodusă cu exactitate. Diferenţa dintre dimensiunea verticală în postură şi cea în relaţie centrică este de aproximativ 2 - 4 mm, reprezentând spaţiul de inocluzie fiziologică. 326 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Metodele de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior diferă după metodologie şi scop. Ele pot fi grupate în două mari categorii: metode antropometrice şi metode funcţionale.

Determinarea relaţiei centrice Etapa clinică impropriu denumită „de determinare a relaţiei centrice” reprezintă o etapă complexă de determinare a relaţiei de postură, a relaţiei centrice şi a relaţiei de ocluzie (vezi determinarea nivelului şi a orientării planului de ocluzie). Iată de ce am intitulat capitolul de faţă „Evaluarea clinică a relaţiilor mandibulo–craniene fundamentale şi restaurarea acestora”, rezervând determinării relaţiei centrice propriu–zise spaţiul ce i se cuvenea în finalul prelegerii. Metode simple de determinare a relaţiei centrice: - Metoda “homotropismului lingomandibular” se bazează pe reflexul homotropismului lingo-mandibular, conform căruia mandibula urmează limba în periplul său static sau dinamic. În scopul valorificării acestui reflex, Walchoff plasează o bobiţă de ceară pe bolta palatină a bazei machetei superioare cât mai posterior pe linia mediană. Bolnavul va închide gura cu vârful limbii pe bobiţă. Datorită homotropismului, mandibula va urma limba şi va căpăta o poziţie apropiată de relaţia centrică. - Metoda compresiunii pe menton constă în dirijarea mandibulei în poziţia sa centrică prin compresiunea postero – superioară a mentonului (metodă derivată din metoda Lauritzan – Barrelle). Această metodă este riscantă deoarece conduce mandibula într-o poziţie incorectă mult mai retrudată decât relaţia centrică. - Metoda deglutiţiei se utilizează da   

torită faptului cunoscut că acest reflex se produce cu mandibula centrată. Utilizăm această metodă prin invitarea bolnavului să mimeze în gol deglutiţia sau chiar să înghită o linguriţă de apă cu păstrarea poziţiei obţinute. Machetele sunt solidarizate cu adezivi care nu riscă să modifice cu nimic rapoartele ocluzale centrice create. - Metoda flexiei forţate a capului urmăreşte prin compresiunea realizată de părţile moi prevertebrale asupra mandibulei, conducerea acesteia în relaţia centrică. - Metoda extensiei forţate urmăreşte ca prin tracţiunea către posterior exercitată de muşchii subhioidieni să se determine o poziţie a mandibulei cât mai apropiată de relaţia centrică. Ambele metode sunt doar facultative şi nu pot fi utilizate singular ci numai în combinaţie cu alte metode pentru verificare. - Manevra condilială urmăreşte obţinerea poziţiei corecte a relaţiei centrică prin uşoara presiune exercitată în timpul mişcării de deschidere – închidere de amplitudine mică (pentru a se obţine axa de rotaţie pură) practicată cu indexul în conductul auditiv intern şi policele pretragian. S-ar putea verifica astfel simetric poziţia centrică a condililor. - Manevra maseterină Gysi constă în compresiunea maseterului bilateral, în timp ce bolnavul realizează închiderea gurii cu scopul obţinerii de contracţii echilibrate. - Manevra temporală Green are acelaşi scop, obţinerea de contracţii musculare simetrice şi se realizează prin compresiunea fascicolului posterior al temporalului cu palparea în paralel a condilililor mandibulari. - Stimularea reflexului de ocluzie molară reprezintă o metodă simplă prin care căutăm redeşteptarea vechilor reflexe parodonto–musculare de poziţionare centri327 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

că. În acest scop aşezăm pulpa degetelor pe bordurile de ocluzie în dreptul molarilor şi invităm bolnavul să închidă gura. Pulpa degetului îndeplineşte rolul unui resort elastic ce va stimula reflexele vestigeale de poziţionare centrică. - Metoda Patterson utilizează în scopul stimulării reflexelor vestigeale de poziţionare centrică, machete de ocluzie special pregătite. Astfel fiecare bordură de ocluzie, maxilară şi mandibulară, se scurtează cu 2 mm, după care în grosimea acestora se sapă un şanţ retentiv care se umple cu material abraziv (corindor). Bolnavul va executa mişcări test de propulsie şi lateralitate dreapta – stânga. Se va produce abrazia celor două suprafeţe, ce înlesneşte poziţionarea centrică spontană a mandibulei. Metoda are un mare dezavantaj: dacă bordurile nu sunt bine individualizate şi fasonate din etapa anterioară, se obţin relaţii excentrice prin derapaj Devin.

Solidarizarea machetelor de ocluzie Solidarizarea celor două machete de ocluzie în relaţia centrică se poate realiza prin mai multe procedee: - Utilizarea unor anse de sârmă în formă de „U” care, încălzite în prealabil, sunt introduse în masa de ceară a ambelor machete solidarizându-le; - Practicarea unor lăcaşe sau ancoşe în cele două valuri la nivelul primilor premolar. Cu ajutorul unei mase termoplastice plastifiate şi apoi răcită, introdusă în ancoşă se stabilizează machetele; - Folosirea de ştifturi de interpoziţionare între cele două machete; - Utilizarea de material tip Repin sau ceară topită;

   

-

Practicarea unor linii oblice intersectate la nivelul zonelor laterale în ceara bordurilor de ocluzie. Indiferent de modalitatea de solidarizare utilizată, trebuie să nu pierdem din vedere scopul esenţial: solidarizarea să se facă în poziţie corectă de relaţie centrică şi să fie perfectă, fără a exista joc între cele două machete, ceea ce antrenează erori în montarea în ocluzor. Înainte de a transmite laboratorului machetele solidarizate, mai este necesară stabilirea anumitor repere necesare în alegerea dinţilor artificiali.

Stabilirea reperelor pentru alegerea şi montarea dinţilor artificiali Volumul, forma şi poziţia bordurii machetei de ocluzie au fost de aşa manieră adaptate şi individualizate încât să reprezinte volumul, forma şi poziţia arcadei dentare artificiale. Astfel marginile incizale ale dinţilor frontali vor fi la nivelul planului de ocluzie frontal, feţele lor vestibulare vor descrie o curbă identică cu cea descrisă de bordura de ocluzie ce va reda plenitudinea obrajilor şi buzelor şi va compensa eventualele resorbţii osoase asimetrice. Mai rămâne să indicăm tehnicianului lungimea şi lăţimea dinţilor artificiali, indicaţii pe care le vom aprecia în funcţie de o serie de repere. Principalele repere necesare alegerii dinţilor artificiali sunt următoarele: - linia mediană: va reprezenta planul medio-sagital al feţei, apreciindu-se în funcţie de frenurile buzelor superioară şi inferioară, filtru piramida nazală; - linia caninilor: materializează faţa distală a caninilor, iar spaţiul rezultat între linia mediană şi linia craniului reprezintă lăţimea celor trei dinţi frontali-superiori. Faţa distală a caninului corespunde la majo328 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

ritatea pacienţilor cu nivelul comisural bucale sau cu intersecţia perpendicularei coborâte din pupilă cu planul de ocluzie. Vârful cuspidului caninului se află pe bisectoarea unghiului format de aripa nasului cu şanţul labio-genial, acolo unde bisectoarea intersectează planul de ocluzie. - linia surâsului: reprezintă limita de maximă vizibilitate a grupului frontal superior, fiind totodată nivelul la care se plasează linia coletelor dentare. Pentru trasarea acestui reper se poate lua conturul buzei superioare şi inferioare în timpul surâsului. În finalul şedinţei, în urma trasării reperelor necesare alegerii dinţilor artificiali, se va practica îndepărtarea cu grijă din cavitatea orală a celor două machete de ocluzie, făcând şi o ultimă evaluare a determinării anterioare pe modelele de lucru.

Verificarea clinică a scheletului şi a machetei cu dinţi Verificarea clinică a scheletului este o etapă deosebit de importantă în tratamentul edentaţiei parţiale prin aparate gnatoprotetice parţial amovibile, de care depinde reuşita etapelor care urmează. Se urmăreşte modul de respectare a indicaţiilor terapeutice, a calităţilor tehnologice şi a corectitudinii fazelor de tratament anterioare (tratament preprotetic, proprotetic, amprentare, etc.). Verificarea se va efectua extraoral (pe modelul de lucru şi în afara modelului) şi intraoral. La verificarea extraorală pe model se urmăreşte dacă tehnicianul a respectat toate indicaţiile date din cabinet, dacă toate elementele componente ale scheletului corespund cu proiectul desenat adaptându-se perfect la model. În momentul inserţiei pe model scheletul nu trebuie să intre forţat şi să    

abrazeze unele porţiuni ale dinţilor de pe model. Se va verifica dacă butonii de distanţare de la nivelul şeilor păstrează un spaţiu suficient pentru componenta acrilică. La controlul scheletului în afara modelului se apreciază rigiditatea conectorului principal, prezenţa unor plusuri, porozităţi sau lipsuri mai importante la nivelul elementelor de menţinere şi stabilizare, etc. (din cauza unor defecte de turnare, ambalare). Modul de execuţie tehnologică a diverselor elemente componente (şei, conectori, bare, culise, croşete) se apreciază de către un specialist printr-un examen defectoscopic de macro şi microstructură într-un laborator special amenajat. Se verifică dacă există muchii tăioase care se vor corecta rotunjindu-se, dacă există zone de minimă rezistenţă la nivelul unirii şeilor cu conectorul principal, conectorul secundar, dacă există o descreştere uniformă în grosime a braţelor retentive ale croşetului şi dacă scheletul metalic a fost corect prelucrat şi lustruit. Examenul intraoral al scheletului se realizează după o igienizare perfectă a dinţilor restanţi şi a zonelor de amplasare a elementelor de menţinere şi stabilizare şi o igienizare perfectă a scheletului. Se va stabili mai întâi prin tatonări axul de inserţie al scheletului după cel stabilit la paralelograf. Există cazuri când un schelet se adaptează perfect pe model însă nu se adaptează perfect în cavitatea orală din cauza unor incorectitudini din etapele clinice sau tehnice anterioare, producând greutăţi în inserţia scheletului sau chiar imposibilitatea inserţiei. Dacă după un examen atent al câmpului protetic şi scheletului se stabilesc modificări minore se pot face retuşuri ale scheletului în cabinet. În cazul unor defecţiuni mai importante. scheletul se va reface (fig. 9.40). 329 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Fig. 9.40. Verificarea stabilităţii scheletului metalic (Mini SG System)

Verificarea scheletului în cavitatea orală urmăreşte în principal două aspecte: mecanic şi biologic. Prin presiuni uşoare exercitate în axul de inserţie se va urmări dacă s-a realizat o angajare în poziţie corectă a tuturor elementelor scheletului. Se verifică stabilitatea statică şi dinamică a scheletului pe câmp prin presiuni alternative executate pe diferite părţi componente. Basculările latero-laterale sau antero-posterioare necesită depistarea cauzelor şi remedierea lor. Se verifică, de asemeni, dacă pintenul ocluzal pătrunde perfect în lăcaşul realizat, având grosimea smalţului şlefuit, dacă braţele active şi opozante ale croşetelor sunt corect plasate exercitându-şi funcţia lor de menţinere a scheletului pe câmp. Elementele de menţinere şi stabilizare nu trebuie să se opună dezinserţiei voluntare ci să se opună numai deplasărilor spontane involuntare. Se urmăreşte dacă se realizează o fricţiune eficientă la nivelul elementelor speciale de menţinere şi stabilizare (bare, culise, telescoape, etc.). Se apreciază rapoartele ocluzale în special la nivelul pintenilor ocluzali şi a elementelor speciale de menţinere şi stabilizare care ar putea modifica rapoartele de ocluzie. Verificarea ocluziei se face în intercuspidare maximă, relaţie centrică, lateralitate dreaptă şi stângă, propulsie când nu trebuie să existe contacte    

premature, interferenţe ocluzale ce ar putea determina limitări ale mişcărilor mandibulare în lateralitate sau înălţări ale dimensiunii verticale a etajului inferior. Când modificările ocluzale sunt minime ele se pot corecta prin şlefuiri având grijă să nu se distrugă relieful ocluzal al dinţilor restanţi sau antagonişti şi să nu fie periclitată rezistenţa elementelor de menţinere şi stabilizare. Când modificările ocluzale sunt importante apare necesitatea realizării unui nou schelet. Adaptarea biologică a scheletului ţine în principal de raportul existent între elementele scheletului şi elementele câmpului protetic. În momentul inserţiei scheletului se va urmări cu atenţie dacă nu apar leziuni sau dureri la nivelul părţilor moi şi al dinţilor restanţi (dacă scheletul nu exercită o acţiune secantă asupra acestora) şi se fac corecturile necesare. Se apreciază totodată dacă s-a păstrat spaţiul suficient pentru componenta acrilică a şeilor, dacă la mandibulă conectorul principal (bara) este distanţată corespunzător de parodonţiul dinţilor restanţi, de planşeu, de versantul lingual al procesului alveolar, dacă conectorul principal maxilar (placa palatină) este distanţat corespunzător de dinţii restanţi şi de mucoasă mai ales atunci când există torus spre a evita decubitusurile. Se verifică dacă au fost ocolite sau despovărate de presiuni şi alte zone ale câmpului protetic (papila bunoidă, sutura 330 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

intermaxilară, rugile palatine, zonele Schröder, frenul lingual, linia milohioidiană). Se evită contactul prea intim cu zona "Ah" ca şi grosimea prea mare a conectorului principal ce ar putea crea senzaţii de greaţă. Se vor avea în vedere în permanenţă asigurarea condiţiilor necesare menţinerii cât mai mult pe arcadă a dinţilor restanţi în condiţii funcţionale. Scheletul astfel verificat se trimite în laborator unde se va realiza macheta componentei acrilice a şeilor şi se vor monta dinţii artificiali. Verificarea clinică a machetei cu

dinţi va urmări în general aceleaşi obiective ca şi la edentatul total efectuându-se în două etape: extraoral (pe model cu simulatorul deschis, cu simulatorul închis şi detaşată de pe model) şi intraoral. Verificarea extraorală cu simulatorul deschis va urmări dacă au fost respectate toate indicaţiile de alegere şi montare a dinţilor după regulile generale şi individuale de montare, ţinându-se seama de morfologia şi poziţia dinţilor restanţi, întinderea şi topografia spaţiului protetic potenţial. Examinarea cu simulatorul închis ne permite să apreciem corectitudinea realizării rapoartelor ocluzale statice şi dinamice (fig. 9.41).

Fig. 9.41. Verificarea şi adaptarea machetei cu dinţi în articulator şi intraoral – ocluzie, adaptare marginală etc.    

331 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Machetele se detaşează apoi de pe model cu atenţie pentru a nu le deforma şi se apreciază dacă marginile şeilor sunt corect conformate, uniforme şi rotunjite. După ce au fost spălate şi răcite, machetele se angajează pe câmpul protetic în axul de inserţie stabilit şi se verifică dacă satisfac din punct de vedere mecanic, având o bună stabilitate statică şi dinamică. Stabilitatea dinamică se verifică prin teste de basculare sagitală şi transversală ca şi la edentatul total. O basculare laterolaterală poate apărea atunci când dinţii sunt montaţi în afara crestei, iar bascularea anteroposterioară se poate datora incorectitudinii realizării machetei şeilor terminale. Modelajul incorect al falsei gingii ar putea determina interferenţa musculo-ligamentară ce deplasează macheta de pe câmp. Se controlează dacă au fost realizaţi parametrii sistemului stomatognat: rapoartele ocluzale statice şi dinamice, relaţia centrică, relaţia de postură. Se verifică dacă contactele ocluzale sunt multiple, stabile fără interferenţă atât pe dinţii naturali cât şi pe cei artificiali. În poziţiile test şi mişcările test se urmăreşte dacă a fost respectat conceptul ocluzal indicat în realizarea arcadelor artificiale. Din punct de vedere funcţional se poate aprecia dacă macheta satisface funcţia fizionomică, în principal. După verificarea clinică macheta este trimisă în laborator pentru transformare în proteză finită.

Adaptarea protezei parţial mobile Adaptarea protezei mobile este o etapă la fel de importantă ca şi celelalte etape ale tratamentului protetic în cadrul căreia bolnavul este la primul contact cu aparatul în faza finită. De precizia şi de calitatea etapelor clinice va depinde adaptarea rapidă şi    

succesul restaurării protetice. Adaptarea protezarii mobile parcurge obligatoriu aceleaşi sensuri ca şi la edentatul total: adaptarea protezarii mobile la pacient la pacient şi adaptarea pacientului laproteza mobila, acestea realizându-se în etape ce se intrică şi se completează (adaptarea imediată, primară, secundară, tardivă). În cadrul fiecărei etape se va urmări dacă au fost realizate principalele obiective ale tratamentului: mecanice, funcţionale, biologice, psihice. Adaptarea imediată are loc la primul contact al pacientului cu proteza finită. Dacă la verificarea clinică a scheletului şi machetei cu dinţi, acestea corespund din toate punctele de vedere, nu vor exista probleme deosebite în adaptarea aparatului gnatoprotetic. Verificarea intraorală este precedată de o examinare atentă extraorală, urmărindu-se dacă au fost respectate toate indicaţiile transmise laboratorului. Verificarea extraorală se va efectua înainte de venirea pacientului, apreciindu-se corectitudinea execuţiei tehnice a bazei (componenta metalică şi acrilică), arcadelor artificiale, elementele de menţinere şi stabilizare, prelucrarea, lustruirea, modelajul feţelor externe (rugi, papile, false gingii, etc.). Grosimea bazei trebuie să fie uniformă, evitându-se astfel zonele de minimă rezistenţă. Se examinează faţa externă şi mucosală care nu trebuie să prezinte deteriorări, porozităţi, surplusuri ca urmare a nerespectării unui regim termic de polimerizare corect. Porii reduc rezistenţa mecanică a acrilatului şi constituie locurile retentive pentru resturile alimentare, microorganisme, etc. La nivelul şeilor se va verifica trecerea de la porţiunea metalică la porţiunea acrilică care trebuie să fie fără denivelări, în acelaşi plan, de asemeni butonul de distanţare de pe faţa mucosală să fie inclus în masa acrilică. 332 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Marginile bazei trebuie să fie rotunjite şi nu ascuţite pentru a nu avea acţiune secantă asupra ţesuturilor de vecinătate. Se verifică de asemenea dinţii artificiali dacă sunt bine implantaţi în masa acrilică a şeilor, fără fisuri, deplasări şi dacă s-au respectat indicaţiile de alegere şi montare a dinţilor. Se verifică elementele de menţinere şi stabilizare, dacă nu s-au deteriorat în momentul ştupuirii acrilatului, dacă există surplusuri de acrilat în şanţurile de retenţie destinate barelor de fricţiune, la nivelul culiselor (matricei), balamalelor, etc. Acrilatul pătruns în croşetele turnate şi dinţi va fi îndepărtat prin şlefuire, de asemeni se vor degaja croşetele atunci când pătrund prea adânc în masa acrilică. Orice retuşare va fi urmată de o lustruire perfectă. Pentru verificarea intraorală aparatele gnatoprotetice vor fi spălate şi degresate în faţa pacientului, realizându-se totodată toaleta câmpului protetic pentru îndepărtarea resturilor alimentare retenţionate şi a tartrului. Concomitent se vor da indicaţii bolnavului privind inserţia şi dezinserţia aparatului, avertizându-l totodată asupra senzaţiilor curioase pe care le va avea în momentul inserţiei. Inserţia aparatului gnatoprotetic se va realiza în funcţie de axul de inserţie stabilit la paralelograf, aplicând o uşoară presiune pe arcadele artificiale până la corecta aşezare pe câmpul protetic şi se verifică dacă au fost satisfăcute principiile adaptării mecanice, biologice, funcţionale, psihice. Adaptarea mecanică constă în armonizarea protezei la structurile câmpului protetic. Ea începe odată cu introducerea protezei pe câmpul protetic. Când există dificultăţi de inserţie cauzate de unele spine iritative ce nu au fost decalate şi retuşate la examenul extraoral, se pot realiza uşoare    

retuşuri la nivelul marginilor ascuţite, bazei, etc. În unele cazuri inserţia protezelor, în special acrilice, nu se poate realiza corect din cauza unor deficienţe de realizare (lipsa deretentivizării unor zone din vecinătatea dinţilor limitrofi edentaţiei) fiind necesară o şlefuire importantă, cu riscul pierderii contactului dintre şa şi dinţii restanţi. Contactul cu arcada restantă va fi refăcut ulterior avându-se în vedere faptul că unul din principalele obiective ale tratamentului este refacerea continuităţii arcadei. Din acest motiv şeile vor fi întotdeauna încastrate în breşele edentate având contact intim cu dinţii limitrofi. Adaptarea mecanică a protezei scheletizate este mai uşor de realizat dacă s-au efectuat toate remedierile la proba scheletului în cavitatea orală. Proteza scheletizată nu mai utilizează pentru menţinere şi stabilizare adeziunea, succiunea (decât în mică măsură) ci mijloace auxiliare de legătură cu dinţii restanţi. Se va verifica plasarea corectă a elementelor de sprijin şi stabilizare (pinten, braţ activ, elemente speciale). Braţele croşetelor nu trebuie să fie active în repaos ci atunci când apare o forţă care tinde să disloce proteza de pe câmp. Dacă observăm că proteza scheletata nu are stabilitate în repaos, vom urmări şi remedia cauzele instabilităţii: forţa gravitaţională în cazul protezei maxilare, interferenţele musculo-ligamentale în cazul unor margini prea lungi, modelajul exagerat al bazei, etc. Stabilitatea se verifică prin teste de basculare, executând presiuni pe diferite porţiuni ale protezei alternativ (arcade, şei, pinteni, etc.). Bascularea antero-posterioară sau transversală poate fi datorată montării unor dinţi laterali în afara crestei sau cu dimensiuni şi relief ocluzal neconcordant cu dimensiunile crestei, contactului incorect al conectorului prin333 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

cipal cu torusul palatin, frenul lingual, procesul alveolar, fie datorită unor greşeli în realizarea şeilor când nu s-a păstrat spaţiul suficient pentru componenta acrilică. Stabilitatea statică şi dinamică va fi obţinută şi prin realizarea unui contact intim între elementele de menţinere şi stabilizare şi dinţii restanţi, de aceea vom verifica cu atenţie dacă ele sunt active ale croşetelor elastice sau unele componente ale elementelor speciale. Reactivarea croşetelor turnate este contraindicată din cauza pericolului de fracturare. O altă sursă de instabilitate mecanică o reprezintă rapoartele ocluzale disarmonice, nefuncţionale care se reduc prin şlefuiri selective. Se admite păstrarea unei uşoare înălţări ocluzale în prima şedinţă, de aproximativ 1 mm. Această înălţare se justifică prin aceea că imediat după aplicarea protezelor are loc o rezorbţie mai mare a suportului muco-osos, ce se stabilizează cam la o lună după protezare când se produce şi o tasare a mucoasei. Această înălţare a ocluziei poate fi mai redusă în raport de rezilienţa mucoasei. Adaptarea biologică se referă la receptarea aparatelor gnatoprotetice de către organism în general şi de către ţesuturile sistemului stomatognat în special. Rezolvarea problemelor de ordin mecanic şi biologic trebuie să asigure posibilitatea integrării corticale şi subcorticale, fără de care procesul de integrare biologică a protezei nu are loc sau rămâne instabil şi capabil de noi tulburări patologice. În edentaţiile parţiale protezate adjunct pot apare uneori probleme de biocompatibilitate la primul contact cu aparatul gnatoprotetic, care venind în contact cu o mare varietate de ţesuturi provoacă uneori    

pe lângă durere şi compresiune senzaţii neobişnuite (hipersalivaţie, senzaţii de vomă, intoleranţe, etc.) ce fac dificilă adaptarea biologică. S-ar părea că una din principalele condiţii ale integrării biologice o constituie stabilitatea şi precizia execuţiei tehnice a aparatului gnatoprotetic. Instabilitatea protezei partial mobile în general şi scheletat în special poate fi sursa unor insatisfacţii imediate la nivelul părţilor moi (dureri, ulceraţii, compresiuni) sau la nivelul suportului dento-parodontal restant. Durerea însoţită frecvent de lezarea părţilor moi face imposibilă aplicarea aparatului pe câmpul protetic, fiind necesară corectarea defectelor existente. Ea poate fi datorată unor defecte ale scheletului nedecelate la verificarea clinică a acestuia prin acţiunea unor elemente metalice ale protezei, cum ar fi conectorii secundari cu traseu mucosal (croşete pentru conectori cu braţ prelungit, pentru conector în "T", etc.) conectori principali plasaţi pe bolta palatină prevăzută cu torus, conectori ce nu respectă frenul lingual sau înclinarea versantului lingual, etc. Şeile protetice pot cauza şi ele dureri şi leziuni de decubit. Durerea poate fi localizată şi la dinţii stâlpi forţaţi în momentul inserţiei protezei sau la sfârşitul inserţiei şi la nivelul tuberozităţilor, crestei zigomato-alveolare, liniei milohioidiene, tuberculului piriform, proeminenţele osoase, etc. De asemeni poate fi localizată la nivelul parodonţiului marginal, când braţele active ale croşetelor sunt plasate defectuos în contact prea intim cu parodonţiul marginal. Se va verifica de asemeni dacă s-a respectat integritatea parodonţiului marginal printr-o decoletare sistematică sau printr-o distanţare corespunzătoare a tuturor elementelor protetice. Integrarea biologică depinde şi de stabilitatea materialului în mediul bucal şi de 334 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

mărimea suprafeţei de contact dintre proteză şi ţesuturile cele mai reactive ale cavităţii orale, parodonţiul şi mucoasă. Dacă există incompatibilitate între aliaje pot apare fenomene de galvanism imediat sau la câteva zile după inserţie, după alterarea stratului omogen realizat prin lustruire. Printr-o colaborare conştientă a pacientului la reuşita receptării, adaptarea biologică se va realiza în scurt timp. Adaptarea funcţională se referă la restaurarea funcţiilor fizionomice, fonetice, masticatorii. Edentaţia, fie ea parţială sau totală, afectează în măsură diferită funcţiile sistemului stomatognat prin dispariţia organului dentar - principal efector implicat direct în producerea principalelor funcţii. În mod obişnuit există o strânsă relaţie între topografia, amploarea edentaţiei şi tulburarea funcţiilor amintite. Tratamentul edentaţiei parţiale fiind în întregime protetic, problema reluării funcţiilor sistemului stomatognat se pune cu o deosebită acuitate încă din faza de concepere a planului de tratament prin crearea condiţiilor de fond utile exercitării principalelor funcţii. De aceea, în această etapă se va verifica dacă au fost realizate rapoartele mandibulo-craniene statice şi dinamice normale, dacă au fost asigurate contracţii musculare manducatoare echilibrate, o echilibrare a tonusului postural şi o echilibrare ocluzo-articulară. În această şedinţă recuperarea funcţională prin mijloace specific protetice se va face cu oarecare uşurinţă când au fost respectate principiile biologice şi mecanice. În edentaţiile parţiale întinse sau terminale prin utilizarea elementelor parţiale amovibile recuperarea funcţională în prima şedinţă îşi are problemele ei din cauza volumului mare al protezei, a câmpului protetic    

receptor întins, etc. şi se va face cu unele amendamente. Funcţia fizionomică nu satisface pe deplin prima etapă deşi s-a refăcut morfologia arcadelor edentate, s-a creat suportul material pentru părţile moi periorale, în scopul refacerii arhitecturii faciale, a redimensionării etajului inferior, a reproducerii profilului. Contracţia reflexă a muşchilor faciali determinată de prezenţa aparatului gnatoprotetic dă bolnavului uneori un aspect caracteristic cu rigiditatea ţesuturilor feţei urmând ca în etapele următoare să se producă o relaxare musculară. În zona frontală se va urmări dacă s-a respectat forma, dimensiunea, culoarea dinţilor în armonie cu dinţii restanţi folosiţi ca elemente de comparaţie sau în raport cu criteriile generale ale aspectului fizionomic încât să se înscrie în armonia facială. Se verifică dacă dinţii artificiali restaurează simetria arcadei, curbura vestibulară a arcadei frontale şi a marginii incizale, vizibilitatea corespunzătoare a dinţilor în timpul fonaţiei şi al surâsului, dacă modelarea versantului vestibular este corect realizată în zona frontală asigurând suport pentru buză. Se urmăreşte de asemeni dacă nivelul marginii gingivale a dinţilor artificiali este plasat în funcţie de nivelul festonului gingival al dinţilor restanţi. Se va aprecia calitatea fizionomică a elementelor de menţinere şi stabilizare care să fie cât mai puţin vizibile în timpul fonaţiei şi râsului astfel încât să nu trădeze restaurarea protetică. Există uneori cazuri când obţinerea unor restaurări estetice satisfăcătoare antrenează compromisuri de ordin mecanic sau biologic. Fizionomia nerestaurată protetic corespunzător, este problema care poate genera bolnavului cele mai multe conflicte de ordin psihic contribuind prin aceasta la adaptarea biologică a aparatelor gnatoprotetice. 335 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

Funcţia fonetică nu este complet recuperată în această primă şedinţă. În momentul inserţiei protezei mobile în cavitatea orală, prin modificarea rezonatorului bucal se produce o modificare în funcţia fonetică. De aceea, unii pacienţi acuză tulburări fonatorii mai ales atunci când ei s-au prezentat pentru refacerea în principal a acestei funcţii. Bolnavul va fi avertizat că funcţia fonetică nu se realizează imediat ci după o activitate recuperatorie, realizată în următoarele zile prin exerciţii de fonaţie. Protezele parţial mobile se pot integra fonetic dacă se urmăreşte îndeplinirea unor deziderate: simetrizarea elementelor protetice prin ocuparea unui volum cât mai redus din cavitatea orală, cu păstrarea spaţiului corespunzător pentru limbă, prin poziţionarea corectă a dinţilor frontali artificiali cât mai aproape de poziţia dinţilor naturali, prin ocolirea zonelor fonetice (plasarea conectorului principal în apropierea axei de simetrie, în afara zonelor de funcţionalitate maximă, într-un loc unde nu este perceput de vârful limbii). Funcţia masticatorie în edentaţia parţială se asigură în principal prin refacerea morfologiei arcadelor, fiind condiţionată şi de alte aspecte: stabilitatea statică şi dinamică a aparatelor gnatoprotetice pe câmp, sprijinul pe care îl realizează (dento-parodontal, muco-osos, mixt), de modul de realizare a arcadelor artificiale, a relaţiei de ocluzie, a relaţiei centrice, relaţiei de postură, în armonie cu muşchii şi articulaţia temporomandibulară. Dinţii artificiali trebuie să fie montaţi conform stereotipului de masticaţie în armonie cu dinţii restanţi vecini. De asemeni se verifică ca planul de ocluzie să fie corect orientat şi la un nivel corespunzător plasat şi dimensiunea verticală a etajului inferior dacă este corectă, pentru a permite limbii să respingă în momentul optim alimentele între arcade în vederea unei triturări    

eficiente. Orice modificare a condiţiilor spaţiului vital al limbii creează o perturbare a reflexelor cu toate consecinţele ei. Introducerea protezelor poate redeştepta la unii bolnavi reflexe de funcţionalitate normală (în funcţie de topografia edentaţiei, întinderea ei, valoarea câmpului protetic, calitateatipului de protezare) şi recuperarea sau putea obţine imediat. La alţii se pot elabora noi reflexe condiţionate de toleranţa protezarii în timp mai scurt sau mai lung. Bolnavului i se cere răbdare, i se dau indicaţii privind etapele ulterioare de adaptare, recomandându-i-se exerciţii de reeducare funcţională. Restaurarea protetică nu atinge niciodată eficacitatea masticatorie a arcadei integre şi chiar în multe cazuri în mod deliberat se urmăreşte reducerea forţelor masticatorii prin îngustarea oro-vestibulară şi decuspidarea dinţilor artificiali pentru a preveni deplasarea protezelor şi a despovăra ţesuturile de sprijin. Utilizarea elementelor parţiale amovibile reduce randamentul funcţional al protezării prin recuperarea funcţiilor masticatorii într-o proporţie mai redusă. Refacerea funcţiei masticatorii poate merge de la valori foarte apropiate de cele obişnuite în edentaţiile reduse, până la o recuperare ce se apropie de valoarea edentatului total în edentaţia subtotală realizând astfel trepte variate de eficienţă masticatorie între 1/3 1/20 din eficienţa masticatorie. Pentru realizarea funcţională a deglutiţiei este necesară realizarea unui calaj perfect interarcade, a unui plan de ocluzie plasat corect, a unei relaţii centrice corecte cu realizarea unui etaj inferior perfect dimensionat şi a unei contracţii musculare echilibrate. Având în vedere numărul mare de deglutiţii şi faptul că forţa musculară declanşată de deglutiţie este mai mare decât cea de masticaţie, se va verifica ca această forţă să fie cât mai uniform dispersată la nivelul câmpului protetic evitând suprasolicitările. 336 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

În mecanismul adaptării psihice a protezei parţial amovibile intervine sistemul nervos care prin stimulii exteroceptorilor creează integrarea corticală. În adaptarea psihică trebuie să se ţină cont de faptul că edentaţia parţială întinsă poate produce o ruptură dramatică în viaţa socială, viaţa afectivă, viaţa intimă profundă a bolnavului. De aceea, întotdeauna se vor avea în vedere raţiunile care l-au determinat să ne solicite ajutorul: estetice, fonetice, afective, sociale sau numai tulburările masticatorii şi în această primă etapă ne vom axa pe satisfacerea funcţiei care este pe primul plan. Pacientul care nu sesizează dureri în masticaţie sau instabilitatea protezei şi prin receptorii auditivi înregistrează stimuli cu care este obişnuit, iar fizionomia facială este corespunzătoare schemei corporale, poate beneficia de o integrare psihică completă. Bolnavului i se vor explica toate aspectele pozitive şi negative ale protezării mobilizabile ca şi faptul că recuperarea funcţională nu este totală ci parţială. El va fi totdeauna abordat împreună cu elementele pozitive din familie care îl încurajează în receptarea protezelor şi va fi izolat de cei ce prezintă aversiune faţă de protezele adjuncte. Consolidarea integrării psihice şi prevenirea recorticalizării existenţei protezei se asigură prin individualizarea reliefului ocluzal ce se va realiza pe simulator în laborator şi se va perfecta în cavitatea orală. Orice aparat gnatoprotetic va putea fi lăsat în cavitatea orală numai după ce au fost îndepărtate zonele care provocau dureri ca şi contactele premature, interferenţele ocluzale. Starea psihică a bolnavului, mai mult decât oricare alt factor, poate fi o garanţie solidă a succesului protezării. Pentru ca perioada de adaptare a aparatului gnatoprotetic să se desfăşoare în condiţii optime, bolnavului i se vor da o    

serie de indicaţii privind modul de utilizare şi întreţinere a ţesuturilor dure şi moi, a protezelor mobile privind igienizarea, inserţia şi dezinserţia, recuperarea funcţională, indicaţii privind necesitatea relaţiilor strânse cu medicul în această perioadă. Bolnavul va primi indicaţii precise referitoare la modul de inserţie şi dezinserţie a protezei mobile după un anumit ax, manoperă pe care trebuie să o execute în faţa oglinzii cu multă răbdare solicitându-i atenţia şi îndemânarea. Este un moment de cumpănă pentru psihicul pacientului care nu trebuie să plece din cabinet fără să stăpânească perfect tehnica respectivă spre a nu produce deformări sau deteriorări ale aparatelor mânuite incorect. I se vor da indicaţii precise asupra modului de a igieniza aparatele gnatoprotetice şi cavitatea orală după fiecare masă. Protezele vor fi bine spălate cu peria şi pasta de dinţi evitându-se pulberile abrazive şi substanţele chimice care le-ar putea deteriora, insistându-se cu periajul asupra zonelor mai retentive de la nivelul arcadelor artificiale, elementelor de menţinere şi stabilizare. Periodic se pot utiliza soluţii antiseptice pentru igienizarea protezelor şi soluţii slabe de acid acetic cu rol în îndepărtarea tartrului. Se va insista la igienizarea spaţiilor interdentare, a lăcaşurilor ocluzale pentru pinteni sau a altor zone de contact intim cu elementele protetice unde depunerea plăcii şi tartrului este mai frecventă. Suportul muco-osos va fi periat zilnic cu o perie moale spre a favoriza keratinizarea. Se vor utiliza ape de gură cu efect antiseptic, dezodorizant şi keratinizant. Bolnavul va fi instruit de asemeni asupra modului şi regimului de utilizare a protezelor. Protezele parţial amovibile îndeplinesc toate condiţiile ca să fie purtate continuu ziua şi noaptea, exceptând cazurile de intoleranţă la unele materiale de construcţie sau în cazul unor parafuncţii (bruxism). Ele va fi 337 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

îndepărtată în momentul igienizării, masajului gingival şi al retuşurilor. Colaborarea bolnavului are un rol hotărâtor în receptarea aparatului gnatoprotetic şi pentru a o obţine acesta va fi prevenit asupra unor deficienţe tranzitorii: senzaţii de disconfort pe care le va avea la primul contact cu proteza din cauza volumului mare, hipersalivaţie, senzaţie de vomă, modificări gustative, dureri, senzaţii ce dispar după primele zile de purtare a aparatelor gnatoprotetice. Va fi de asemeni informat asupra tulburărilor funcţionale, inerente la contactul cu aparatul gnatoprotetic şi care dispar în şedinţele următoare. Vom instrui bolnavul să nu-şi creeze obiceiul vicios de a palpa cu limba elementele protetice şi să le ignore. Fonaţia se va recupera prin exerciţii de dicţie în zilele care urmează, iar masticaţia va fi iniţial cu alimente de consistenţă redusă, crescând treptat consistenţa lor şi

evitând pe cât posibil alimentele lipicioase. Se recomandă ca masticaţia să se efectueze pe ambele hemiarcade. În unele cazuri se indică pacienţilor exerciţii de miogimnastică, de relaxare a unor grupe musculare în scopul adaptării musculaturii la noua situaţie creată. Bolnavul va fi de asemeni informat asupra posibilităţilor de îmbolnăvire care ar putea surveni (dentare, parodontale, mucoosoase) ca şi asupra modificărilor permanente de la nivelul ţesuturilor sistemului stomatognat. I se va explica că procesul de adaptare se va face treptat şi că în final, după înlăturarea deficienţelor se va putea obţine o eficienţă funcţională optimă şi că el nu trebuie să întrerupă legătura cu medicul său curant ci să se prezinte periodic la control pentru menţinerea în condiţii optime a ţesuturilor sistemului stomatognat şi a protezei mobile.

Fig. 9.42. Adaptarea imediată şi primară – verificarea stabilităţii şi a adaptării marginale

Adaptarea primară se realizează în prima săptămână după inserţia protezelor mobile. Prima şedinţă are loc a doua zi deoarece apar tulburări chiar în cazurile în care bolnavul se simte bine la adaptarea imediată. Se vor urmări cu atenţie în continuare tulburările de adaptare mecanică, biologică, funcţională, psihică (fig. 9.42). Neadaptarea mecanică poate fi cauzată în principal de rapoartele ocluzale dizarmonice, neechilibrate suficient, de aceea în această şedinţă trebuie să obţinem o bună stabilitate a protezei mobile pe câmp. Vom    

verifica cu atenţie rapoartele ocluzale statice şi dinamice, dacă au fost realizaţi parametrii morfologiei ocluzale. În poziţia statică, cu ajutorul indicatorilor ocluzali se va verifica multitudinea contactelor ocluzale, stabilitatea lor, realizarea unităţilor masticatorii. Proba spatulei pozitivă ar putea să ne dea indicaţii ca şi la edentaţia totală asupra unor deficienţe în montarea dinţilor sau în realizarea şeilor. Se verifică de asemeni rapoartele ocluzale dinamice în lateralitate dreaptă, lateralitate stângă, protruzie, urmărind dacă există alunecări armonioase între suprafeţele 338 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

cuspidiene, dacă a fost respectat principiul de bază indicat în realizarea arcadelor artificiale (ocluzie unilateral echilibrată, ocluzie bilateral echilibrată, protecţie canină, funcţie grup, point-centric, long-centric, etc.). Orice contact prematur sau interferenţă (lucrătoare, nelucrătoare) se vor remedia prin una din metodele descrise la edentaţie totală, obţinându-se astfel libertatea mişcării mandibulare în cele trei planuri. Şlefuirile selective se vor executa după principii similare celor descrise la nivelul dentiţiei naturale, având grijă să respectăm principiile conceptului ocluzal care a stat la baza realizării arcadelor artificiale. În final dinţii vor fi astfel armonizaţi prin şlefuire încât forţa musculară să nu tindă să deplaseze proteza în timpul utilizării conservând la maximum dimensiunea verticală. Se va verifica în continuare dacă relaţiile mandibulo-craniene sunt corecte şi dacă mandibula este corect repoziţionată în cele trei planuri. O dimensiune verticală în exces ar putea produce imposibilitatea purtării protezei, oboseală musculară, dureri, etc. Se verifică de asemeni retenţia oferită de elementele de menţinere şi stabilizare dacă este suficientă sau nu, existând posibilitatea reactivării unor dintre ele. În această etapă bolnavul poate încă prezenta o neadaptare biologică din cauza durerilor ce pot apare la nivelul părţilor moi, la nivelul dinţilor sau parodonţiului, datorate incompletei retuşări, contactelor premature, instabilităţii care nu a fost remediată. Proteza, pe măsură ce se aşează, se înfundă, marginile pot deveni secante şi acţionează asupra ţesuturilor de la periferie în raport de mobilitatea şi rezilienţa părţilor moi. Elementele protetice situate în vecinătatea coletului, terminându-se pe mucoasă, în momentul mişcărilor de înfundare pot irita parodonţiul marginal. Bolnavul însuşi va urmări pe baza indicaţiilor medicului    

starea ţesuturilor, precizându-se sediul leziunilor. Uneori depistarea zonelor de sensibilitate la presiune şi localizarea lor prin palpare nu dă indicaţii decât vagi, fiind indispensabilă utilizarea pastelor revelatoare, evitându-se astfel reducerile aberante care anulează definitiv stabilitatea protezei fără a remedia neajunsurile. După retuşurile efectuate se vor indica spălături bucale cu soluţii antiseptice uşoare cu efect cicatrizant şi calmant. Probleme deosebite în adaptarea biologică le creează şi persistenţa senzaţiei de vomă cauzată de o proteză prea voluminoasă sau instabilă. Durerea şi hipersalivaţia pot şi ele provoca senzaţii de greaţă la pacienţii hipersensibili şi vor fi înlăturate. Adaptarea biologică ar trebui să fie rezolvată în 1-2 zile, fiind dependentă în mare parte de reactivitatea psihosomatică a bolnavului şi de capacitatea proteticianului de a conduce tratamentul. Adaptarea funcţională trebuie să fie rezolvată practic în decursul primei săptămâni, timp în care bolnavul trebuie să-şi realizeze tipare de mimică, fonaţie, masticaţie, deglutiţie, consolidându-le în perioada secundară. Funcţia fizionomică este recuperată treptat prin relaxarea ţesuturilor feţei şi corectările efectuate. Funcţia fonetică va fi şi ea recuperată în câteva zile prin exerciţii fonetice de repetare cu glas tare a unor cuvinte ce conţin foneme mai greu de pronunţat. În cazul în care în urma exerciţiilor şi corecturilor efectuate se păstrează încă tulburări de fonaţie, se indică intervenţia logopedului. Funcţia masticatorie trebuie dirijată cu răbdare în această etapă şi se va restaura treptat. Bolnavul îşi reface stereotipul de masticaţie destrămat prin edentaţie, sau, în cazul edentaţiei întinse îşi transformă vechiul stereotip de masticaţie (frecător, tocător, intermediar) în reflexe cu predominanţa mişcărilor verticale. Pentru aceasta de multe ori este necesară o terapie kinetică de relua339 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

re a unor tipare dinamice mai vechi, anterioare edentaţiei sau de reeducare a unor noi modele de mişcare mandibulară. Schimbarea stereotipului masticator prin realizarea şi remodelarea inadecvată a arcadelor artificiale poate constitui un impediment în reluarea cât mai aproape de normal a principalelor funcţii datorită creării unui cadru morfologic ce nu respectă parametrii funcţionali ai sistemului stomatognat. Bolnavul va fi instruit în continuare asupra modului cum să realizeze o deglutiţie fiziologică, astfel ca la sfârşitul acestei perioade să se realizeze cu uşurinţă. Dacă recuperarea mecanică, biologică şi funcţională nu au fost complet realizate nu se va putea obţine o adaptare psihică corespunzătoare. Se consideră că proteza este receptată din punct de vedere psihic atunci când bolnavul uită de prezenţa ei în cavitatea bucală. Adaptarea secundară durează 30 de zile după inserţiaprotezei partial mobile , perioadă în care se va consolida tot ceea ce s-a realizat în etapele anterioare. Se mai pot întâlni în această etapă fenomene de neadaptare mecanică, biologică, funcţională, psihică în cazurile în care nu s-au remediat complet deficienţele existente. Va fi necesar ca bolnavul să se prezinte la control săptămânal sau mai frecvent atunci când este nevoie pentru a putea menţine în condiţii optime aparatul gnatoprotetic şi ţesuturile orale. În această etapă se realizează o fază de echilibru între aparatul gnatoprotetic şi câmpul protetic. De felul cum se realizează adaptarea elementelor protezei mobile în contextul bio-funcţional al sistemului stomatognat şi al organismului va depinde rapiditatea şi calitatea integrării biologice şi funcţionale. Se vor efectua retuşurile protezelor la nivelul zonelor de compresiune şi se va continua reechilibrarea ocluzală dacă s-au depistat contacte premature.    

Fonaţia şi fizionomia ar trebui să fie complet recuperate. Dacă adaptarea primară depinde în principal de corectitudinea execuţieiprotezei mobile, adaptarea secundară este variabilă ca durată şi problematică depinzând în principal de caracterul esenţial al amovibilităţii protezei. Funcţia masticatorie fiind dirijată, cu răbdare se reia treptat, ajungându-se la o masticaţie normală. Se va urmări ca restaurarea funcţiei masticatorii să se facă cu respectarea integrităţii tisulare fără a supraîncărca ţesuturile de sprijin. Deglutiţia se efectuează cu uşurinţă. Se va insista în continuare pe recondiţionarea ţesuturilor purtătoare de proteze mobile cu ocazia controalelor la care se prezintă bolnavul. Vizitele la medic se vor distanţa în această perioadă şi ele pot avea influenţe psihologice determinante asupra bolnavului care nu se simte abandonat şi este convins că adaptarea este indispensabilă şi că ea trebuie supravegheată. Nu vor exista probleme în acceptarea psihică a aparatelor gnatoprotetice dacă acestea sunt funcţionale. Adaptarea tardivă (terţiară) are loc după 30 de zile când bolnavul trebuie să fie perfect adaptat la proteză şi proteza la ţesuturile cavităţii orale. Această perioadă este condiţionată de modificările rapoartelor proteză - câmp protetic ce apar în timp, ca urmare a deteriorării construcţiei protetice pe de o parte şi a modificărilor inevitabile ale câmpului protetic pe de altă parte. Deoarece utilizarea aparatelor gnatoprotetice înseamnă inserţia unor materiale nebiologice în structuri biologice având grade diferite de depreciere, tratamentul protetic nu se va considera încheiat şi va fi urmat de o dispensarizare activă condusă cu aceeaşi exigenţă ca şi etapele anterioare. Periodic, la o dată fixată în comun sau de câte ori este nevoie bolnavul se va prezenta la control. Este bine să prevenim totdeauna bolnavul de 340 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

caracterul tranzitoriu al restaurării protetice, de necesitatea de a-i verifica calităţile mecanice, biologice, funcţionale la anumite intervale de timp. La aceste controale se va urmări stareaprotezelor mobile, eventualele deteriorări apărute la nivelul bazei (fracturi, fisuri, modificări de culoare sau structură), şeilor, arcadelor artificiale, elementelor de menţinere şi stabilizare (fracturi, lărgiri) şi se vor remedia. Se va urmări stabilitatea protezelor mobile. Instabilitatea constatată survine frecvent din cauza modificării ţesuturilor de sprijin. De aceea nu trebuie de pierdut din vedere nici un moment factorul biologic, care impune în continuare conservarea la maximum a integrităţii ţesuturilor ce vin în contact cu proteza mobila.Datorită deplasării şi instabilităţii protezelor, stimulii funcţionali pot deveni nefiziologici depăşind gradul de compensare a ţesuturilor şi dau naştere la procese patologice la nivelul suportului dento-parodontal (leziuni carioase, uzură, modificări de poziţie, mobilitate dentară, inflamaţie parodontală, pungi, recesiune), părţilor moi (leziuni de decubit, soluţii de continuitate la nivelul limbii, buzelor, obrajilor), suportului osos (sindromul de resorbţie şi atrofie). Ori de câte ori se foloseşte sprijin mixt sau muco-osos se poate constata o tendinţă de înfundare a şeii sub presiune ocluzală, ceea ce va impune rebazarea lor periodică spre a elimina posibilităţile de basculare şi suprasolicitare a dinţilor restanţi. Când sprijinul este muco-osos, protezele se înfundă mai repede prin resorbţia mai accelerată de la nivelul crestelor, putând apare uneori un spaţiu de inocluzie între arcadele dentare artificiale şi dinţii antagonişti. Modificările rapoartelor ocluzale pot apare ca o consecinţă a sindromului de resorbţie şi atrofie, a migrărilor dentare, a abraziunii dinţilor artificiali sau restanţi şi se    

vor corecta. În timp pot apare modificări ale rapoartelor mandibulo-craniene (subdimensionarea etajului inferior, mezializarea sau distalizarea mandibulei, latero-deviaţii) cu modificări ale poziţiei centrice a condililor însoţite uneori de fenomene de restructurare cu tulburări ale echilibrului neuro-muscular, necesitând corectarea lor. Se vor urmări prin mişcări test şi examene paraclinice eventualele modificări de dinamică mandibulară survenite prin modificarea rapoartelor ocluzale, a contactelor ocluzale dezechilibrate. Toate modificările survenite în timp la nivelul aparatelor gnatoprotetice şi al ţesuturilor de sprijin pot cauza tulburări funcţionale importante care nu vor putea şi remediate decât după reoptimizările aparatelor gnatoprotetice şi recondiţionarea ţesuturilor de sprijin. Bolnavul trebuie convins de necesitatea prezentării imediate la cabinet ori de câte ori observă apariţia unei modificări, chiar dacă aceasta s-a produs înainte de data fixată de medic pentru control. Tratamentul de reactivare a ţesuturilor de sprijin continuă şi consolidează o serie de rezultate obţinute în etapele anterioare. Pentru punerea în condiţie a suportului mucoosos se utilizează mijloace balneo-fizioterapice (duşuri bucale) ce se realizează cu apă simplă alternând din punct de vedere al temperaturii (cald, rece) în scopul reactivării circulaţiei şi echilibrării metabolismului celular ce asigură o reorganizare treptată a structurii osoase şi o rezistenţă mărită la presiunile ocluzale. Se pot introduce de asemeni substanţe active: gaze (bioxid de carbon, oxigen), soluţii antiseptice, soluţii deodorante cu rol în grăbirea vindecării leziunilor inflamatorii ale mucoasei şi cu rol de keratinizare. Alt mijloc fizioterapic este masajul muco-osos realizat manual cu pulpa degetului sau mecanic cu instrumentar adecvat, având rol deosebit de important în reactivarea circulaţiei ţesuturilor de sprijin, 341 

   

Algoritmul de tratament în edentaţia parţial întinsă

cu consecinţe favorabile asupra nutriţiei şi echilibrării metabolismului local. Recuperarea postprotetică se adresează şi grupelor musculare disfuncţionalizate şi articulaţiei temporo-mandibulare, ca urmare a tulburărilor morfologice consecutive edentaţiei. După realizarea substratului morfologic corespunzător al sistemului stomatognat, în cursul tratamentului postprotetic se continuă şi se consolidează realizarea unor tipare funcţionale musculare, articulare, de dinamică mandibulară normală. În acest scop se vor realiza exerciţii de kinoterapie periodic în cabinetul

de recuperare funcţională şi de către bolnav la domiciliu, în scopul refacerii unei dinamici mandibulare corecte. Kinetoterapiei i se pot asocia o serie de proceduri fizioterapice cum ar fi electroterapia şi sonoterapia. Aceste proceduri vor fi aplicate în scopul pregătirii grupelor musculare în vederea realizării unei kinetoterapii în condiţii optime de funcţionare musculară. Aceste proceduri pot fi aplicate şi pentru tratarea unor afecţiuni articulare sau musculare de natură inflamatorie sau degenerativă ce împiedică realizarea unei dinamici mandibulare normale.

Fig. 9.43. Incongruenţa dintre structurile muco-osoase şi aparatul gnatoprotetic apărută la câţiva ani după instituirea tratamentului

Protecţia dinţilor restanţi şi a dinţilor suporţi de croşete va fi realizată în continuare prin proceduri de fluorizare locală. Toate aceste proceduri se aplică individualizat fiecărui caz clinic în toate etapele tratamentuluiprotetic. După realizarea suportului morfologic al sistemului stomatognat şi punerea în condiţii funcţionale a ţesuturilor se poate trece la realizarea reeducării funcţiilor globale ale sistemului stomato-

gnat. Pentru aceasta se va stabili deficitul pentru fiecare funcţie tulburată şi se va acorda asistenţă recuperatorie în vederea corectării acestor deficite. Asistenţa recuperatorie se realizează individualizat fiecărui caz clinic în raport de deficitul constatat pentru fiecare funcţie, realizându-se proceduri ce vor încerca să recupereze într-un grad cât mai înalt funcţiile globale ale întregului sistem stomatognat.

Fig. 9.44. Etapa de dispensarizare – înlocuirea insertului unei culise extracoronare şi activarea acesteia (Mini SG System)(www.dentalcare.ro)    

342 

   

CAP. 9

Soluţii Terapeutice în Edentaţia Parţial Întinsă

   

343  55 

   

Mijloace protetice clasice şi moderne în edentaţia parţial întinsă

În alegerea soluţiei terapeutice un rol deosebit de important este deţinut de particularităţile fiecărei clase de edentaţie, comportament guvernat prevalent de principiul biomecanic, de topografia edentaţiei şi de clasificarea claselor de edentaţie în acord cu gradul de resorbţie şi atrofie la nivel frontal, respectiv lateral (aparţinând Prof. Norina Forna). Criterii definitorii ce pot influenţa apariţia noii clasificări (după Forna) în contexCLASA SUBCLASA Frontal

tul coexistenţei edentaţiei parţial întinse cu sau fără modificări cu edentaţia totală sunt reprezentate de topografia edentaţiei, aspectele biomecanice, dublate de gradul de resorbţie şi atrofie osoasă. În elaborarea soluţiilor terapeutice ţinem cont de principiile de tratament (profilactic, curativ, biomecanic) ce au fost dezvoltate în cartea “Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse” (Ed. Apollonia 2004).

Lateral Dr Stg

1

+

+

2

-

-

1

+

-

2

-

+

1

+

+

-

-

A

+

B

-

C 2

   

344 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

CLASA SUBCLASA Frontal

Lateral

1

+

-

2

-

+

1.

2.

Frontal

Arcada

Subclasa

Clasa

D

Lateral Dr Stg

+

-

-

+

-

+

+

-

+

-

-

+

-

+

+

-

+

+

E

3.

4.

   

-

-

345 

   

Frontal

Arcada

Subclasa

Clasa

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Lateral Dr Stg

+

-

-

-

+

+

-

+

+

+

-

-

+

+

-

-

+

-

-

+

-

1.

F.

2.

G.

1.

2.

Fig. 9.1. Clasificare Norina Forna

Criterii ce stau la baza clasificării (după Forna: înălţimea suportului muco-osos; gradul de resorbţie; simetria sau asimetria la nivelul unui maxilar sau la nivelul ambelor maxilare) Sectorializarea realizată este dictată de prezenţa dinţilor sau în absenţa lor de prezenţa unei zone retentive Legendă: Clasele A, B, C, D reunesc maxilarul neresorbit, cu diferite forme de resorbţie localizată la nivel mandibular Clasele E, F, G reunesc fenomene resorbtive atât la maxilar cât şi la mandibulă Clasa de edentaţie creionează comportamentul biomecanic al respectivului tip de edentaţie, oferind traiectorii precise de intervenţie a terapiei specifice şi a soluţiei finale de tratament.

   

346 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

lui de sprijin muco-osos (tendinţa permanentă la basculare); - regula poligonului se poate inversa atunci când edentaţia este întinsă; - diagrama statică: existenţa edentaţiilor simetrice dar fără posibilitatea de echilibrare prin sprijin şi retenţie; - diagrama dinamică: inversare a vectorului RP datorită plasării rezistenţei în zona anterioară

Edentaţia de Clasa I Kennedy Aceste cazuri de edentaţii posterioare bilaterale sunt relativ frecvente şi deosebit de dificil de rezolvat, în special pe mandibulă, unde se înregistrează cel mai mare procentaj de eşecuri. Caracteristici: • Morfologic – Absenţa unităţilor odonto-parodontale din porţiunea terminală a ambelor hemiarcade • Funcţional – Tulburări ale funcţiilor: - masticaţia: numai pentru cazurile în care edentaţia este amplă şi cuprinde un număr mare de dinţi din zona laterală - deglutiţia: alterată prin prelungirea timpului de deglutiţie datorită lipsei de stabilitate a mandibulei care tapotează în căutarea sprijinului centric - fizionomia: faciesul, deşi simetric de cele mai multe ori, este modificat prin subdimensionarea etajului inferior - fonaţia: perturbată prin modificarea rezonatorului bucal • Clinic - tulburări morfologice şi funcţionale ale sistemului stomatognat - tulburări ale relaţiilor mandibulo-craniene statice şi dinamice (colaps condilian posterior sau basculare anterioară a mandibulei) - punct de plecare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat Biomecanic - necorespondenţa poligonului de sprijin parodontal cu a ce   

Aria de sustentaţie care determină zona de preluare a forţelor de către scheletul protezei este delimitată de: - o linie mezială care trece prin faţa celui mai anterior dintre dinţii restanţi; - o linie distală care trece prin spatele celui mai posterior dintre dinţii restanţi; - lateral, liniile crestelor (fig. 9.2).

347 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Orice presiune exercitată în afara acestei suprafeţe antrenează o mişcare de destabilizare a protezei. Pentru clasele I, presiunile care se pot exercita în afara ariei de sustentaţie se datorează unei montări prea vestibulare a dinţilor protetici în raport cu axul crestelor. Acest tip de montare, care antrenează o mişcare de dezinserţie a protezei în partea opusă, trebuie evitat cât mai des posibil.

Fig.9.2. Edentaţie maxilară Clasa I Kennedy: determinarea ariei de sustentaţie

În acest tip de edentaţie, axul principal de rotaţie a protezei trece invariabil prin punctele de sprijin dentare cele mai distale sau, altfel spus, prin punctele de sprijin dentare care mărginesc edentaţia (fig. 9.3). În timpul masticării alimentelor tari, braţul de încărcare maximal este determinat de distanţa LC care separă: - mezial, axul principal de rotaţie; - distal, dinţii protetici cei mai posteriori (fig. 9.4).

Fig. 9.3. Axul de rotaţie la mestecarea alimentelor tari trece prin punctele de sprijin ocluzale de pe dinţii care mărginesc edentaţia

Astfel, pentru integrarea unui astfel de tip de proteză, forţa dezvoltată de masticarea alimentelor tari trebuie să fie perfect echilibrată de forţa transmisă înapoi de fibromucoasa comprimată, de unde necesitatea: - utilizării tehnicilor adaptate de înregistrare a sprijinului fibro-osteo-mucos; - extensiei maximale a şeilor protetice; - minimalizării, atunci când ocluzia permite acest lucru, a numărului de dinţi protetici; - verificării regulate a coaptării şeilor şi, mai ales, a rebazării lor, dacă este cazul. În timpul masticării alimentelor lipicioase, se întâmplă adesea ca şeile unei proteze cu şei distale să se ridice. Proteza are    

Fig. 9.4. Determinarea braţului de încărcătură maximal LC

tendinţa de a pivota în jurul extremităţilor braţelor retentive ale croşetelor. În acest caz, axul principal de rotaţie nu mai trece prin punctele de sprijin ocluzale ca mai înainte, ci prin punctele de retenţie care mărginesc edentaţia (fig. 9.5). Acest ax de rotaţie care face legătura dintre extremităţile elastice ale braţelor retentive ale croşetelor, este foarte apropiat de axul descris anterior, care leagă punctele de sprijin dentare. Totuşi, ele sunt două axe distincte care se confundă mult prea des, ele intrând în joc în situaţii funcţionale total diferite (masticarea de alimente lipicioase pentru unul din ele, mestecarea de alimente tari pentru celălalt – fig. 9.6).

348 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Fig. 9.6. Suprapunerea celor două axe de rotaţie

Fig. 9.5. Axul de rotaţie în timpul masticaţiei alimentelor lipiciose, trece prin punctele de retenţie de pe dinţii care mărginesc edentaţia

Desprinderea protezei trebuie prevenită prin adăugarea unui element de stabilizare anterior, numit în mod obişnuit element de sprijin indirect. Acest element este întotdeauna o parte rigidă sub forma unui element de sprijin dentar izolat (fig. 9.7) sau a unui element de sprijin dentar continuu (bară cingulară) – fig. 9.7. Acesta devine astfel noul centru de rotaţie în jurul căruia tinde să se rotească

proteza. Astfel, retenţia şi punctele de sprijin indirecte sunt strâns legate. Punctele de sprijin indirecte, pentru a preveni în mod eficace deplasarea protezei, trebuie să poată conta pe o retenţie directă eficace a croşetelor. În acest fel, principiul pârghiilor pune în aplicare o forţă de destabilizare, un ax de rotaţie şi un punct de retenţie care contrabalansează forţa aplicată.

Fig. 9.7. Mijloace de combatere a deplasării

Nu se poate interveni decât asupra lungimii braţelor de pârghie pentru a încerca păstrarea celui mai favorabil raport de forţă, pentru stabilizarea protezei. Regulile sunt întotdeauna aceleaşi: - minimalizarea braţului de pârghie; - optimizarea braţului de stabilizare.    

Un braţ de pârghie maximal se determină prin forţa de destabilizare datorată aplicării unui aliment lipicios pe dintele protetic cel mai distal, adică pe dintele protetic cel mai îndepărtat de axul de rotaţie principal. Apoi se determină un braţ de stabilizare, dacă este posibil, cel puţin echivalent cu 349 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

braţul pârghiei, pentru a stabiliza sistemul. Această forţă de stabilizare trebuie, deci, aplicată cât mai departe posibil în mezial, perpendicular pe axul de rotaţie. În cazul unei clase I, punctul de aplicare cel mai eficace ar fi, teoretic, punctul interincisiv. Din motive de interferenţă cu zona fonetică şi de fragilitate a incisivilor de sprijin, se preferă adesea sprijinul mezial canin. Se pot lua în considerare şi alte două modalităţi de restabilire a unui raport optim între braţul de stabilizare şi braţul pârghiei. - prin modificarea punctului de aplicare a forţei pârghiei: pentru acest lucru este suficient să nu se monteze al doilea molar sau să se aleagă dinţi protetici mai înguşti, de fiecare dată când ocluzia permite acest lucru (fig. 9.8 a, b); - creşterea distanţei dintre axul de rotaţie şi punctul de sprijin: obiectivul este menţinerea celei mai mari distanţe posibile între extremitatea braţului retentiv a croşetului şi sprijinul indirect. În acest scop, nu se

recomandă suprapunerea sprijinului direct cu cel indirect, astfel braţul de stabilizare fiind mult redus. Tot pentru a mări braţul de stabilizare, ar fi de dorit să se deplaseze la maximum în distal punctele de retenţie de pe dinţii care mărginesc edentaţia, utilizând, de exemplu, croşete în L. Astfel se asigură retenţia prin partea distală a croşetului, ceea ce permite creşterea braţului de stabilizare. În acelaşi mod, utilizarea unui croşet continuu ca element de retenţie indirectă asigură un raport de forţe mai favorabil, crescând considerabil distanţa pentru braţul de stabilizare. Totuşi, aglomerarea acestui dispozitiv este preferabil rezervată dinţilor cu sprijin parodontal slăbit, ceea ce permite repartizarea forţelor exercitate pe mai mulţi dinţi. Trebuie totuşi precizat că eficacitatea elementelor de sprijin indirecte depinde în întregime de numărul de dinţi restanţi şi, mai ales, de forma crestelor. Dacă toţi dinţii rămaşi sunt aliniaţi, eficacitatea sprijinului indirect este în mare parte compromisă.

Fig. 9.8.a Edentaţia de clasa I Kennedy reuneşte edentaţiile biterminale reduse, pentru absenţa biterminală până în 3 unităţi odontoparodontale şi edentaţiile biterminale întinse pentru absenţa a mai mult de 4 dinţi biterminal.

Fig. 9.8.b

cu proteze mobile, deoarece pacienţii nu solicită tratament protetic sau nu acceptă soluţia de tratament adjunct (mobil). 2. Când lipsesc şi molarii de 6 ani, tratamentul protetic este obligatoriu. Sprijinul protezei va fi întotdeauna mixt. Prin pintenii ocluzali sau sisteme speciale, şeile se sprijină mezial pe dinţi, iar distal pe crestele alveolare.

1. Lipsa molarilor de minte şi a molarilor de 12 ani se protezează destul de rar    

350 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Sprijinul mixt rigid se caracterizează prin legătura rigidă dintre elementele de sprijin parodontal (pintenii ocluzali) şi şei. Această legătură se face de obicei printrun conector secundar scurt care este rigid. Pintenul ocluzal trebuie plasat în foseta mezială a ultimului dinte stâlp. Această plasare are avantajul transmiterii presiunilor de masticaţie prin şei mai uniform crestelor alveolare şi în acelaşi timp evită torsiunea şi efectul de pârghie asupra dintelui stâlp, în timpul basculării prin înfundare a şeilor. Pintenul ocluzal plasat în foseta mezială a dintelui stâlp are şi avantajul distribuirii mai uniforme a presiunilor de masticaţie. Conectorul secundar rigid este plasat la mandibulă interdentar. Pintenii de pe canini reprezintă opritorii de basculare. La maxilar, pintenul poate fi situat în foseta distală deoarece posibilităţile de basculare prin înfundare sunt mai reduse la maxilar (rezilienţă mai mică a mucoasei), precum şi a sprijinului stabil al conectorului principal pe bolta palatină. Dacă din diferite motive, la mandibulă, pintenul ocluzal se plasează în foseta distală a dintelui stâlp, este necesară utilizarea fie a sistemelor articulare (ruptori sau amortizori de forţe), fie solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi. Plasarea distală a pintenilor ocluzali favorizează concentrarea presiunilor de masticaţie la extremitatea distală a şeilor. Când pintenul care asigură sprijinul parodontal se plasează în foseta distală, conectorul lui secundar se termină în şea, iar când pintenul este plasat în foseta mezială, conectorul secundar va fi plasat interdentar. Când există numai grupul dinţilor frontali, sprijinul parodontal va fi realizat la maxilar prin conectorul principal care se sprijină pe trepte supracingulare, realizate    

prin şlefuire pe canini, iar la mandibulă prin pinteni incizali aplicaţi numai pe canin, întrun lăcaş realizat pe marginea incizală spre mezial sau între canin şi lateral. Sprijinul mixt foarte rigid este realizat de către sistemele speciale gen culise sau coroane telescop care sunt folosite în locul croşetelor din motive fizionomice, mai ales la maxilar. Este obligatorie în aceste cazuri solidarizarea a cel puţin doi dinţi mergând până la solidarizarea tuturor dinţilor restanţi. În aceste cazuri conectorul principal va fi mai lat pentru a mări suprafaţa de sprijin mucozal. Sprijinul mixt elastic, preconizat de Bonwill, Kennedy şi Elbrecht, prin realizarea de conectori secundari sau principali elastici, care să echilibreze diferenţa dintre rezilienţa parodontală şi mucozală, evitând efectele nefiziologice ale basculării prin înfundare asupra dinţilor stâlpi, nu a trecut proba timpului. Aceşti conectori flexibili nu mai sunt utilizaţi datorită uşurinţei cu care se fracturează, a apariţiei unor forţe de torsiune asupra dinţilor stâlpi greu de contracarat, a deformărilor, precum şi a imposibilităţii de apreciere ştiinţifică a gradului de flexibilitate a conectorilor secundari. Eşecul conexiunilor elastice a dus la crearea unor dispozitive speciale cu ajutorul cărora se realizează un alt tip de sprijin mixt al protezelor şi anume: Sprijinul mixt articulat este realizat de către dispozitive speciale, de obicei prefabricate, numite curent ruptori de forţe şi amortizori de forţe. Rolul lor este de a asigura un grad de mobilitate a şeilor (permit bascularea prin înfundare), astfel ca presiunile să se distribuie mai mult crestelor edentate şi mai puţin dinţilor suport.

Mijloace de menţinere directă 351 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

bilă acestei edentaţii. Elementele de menţinere indirectă (contrabasculante) trebuiesc plasate bilateral. Caninii şi primii premolari sunt cei mai indicaţi dinţi pentru a suporta aceste elemente importante. Stabilizarea protezei este realizată de elementele componente ale croşetelor, croşetul continuu, conectorii principali dentomucozali etc. Efortul de stabilizare orizontală trebuie distribuit pe mai mulţi dinţi, mai ales dacă implantarea acestora este afectată. Planurile de ghidare de pe feţele distale ale dinţilor stâlpi: O mică convexitate este indicat să rămână pentru a favoriza producerea basculării prin înfundare a protezei, fără a solicita prea mult dintele stâlp.

şi indirectă Menţinerea directă este asigurată cel mai frecvent de către croşete. Pentru a evita sau diminua efectele nefiziologice ale înfundării porţiunii terminale a şeilor asupra dinţilor stâlpi, braţele retentive ale croşetelor trebuiesc alese astfel încât să nu acţioneze asupra dintelui în timp ce proteza basculează sau să aibă o mare flexibilitate, fără însă să compromită menţinerea protezei. Croşetele se aleg în funcţie de topografia zonei retentive subecuatoriale: - dacă retentivitatea favorabilă se află plasată vestibulo-mezial, singurul croşet indicat este cel mixt care, datorită flexibilităţii sale, are un efect de pârghie mai redus asupra dintelui stâlp; - dacă retentivitatea favorabilă se află vestibulo-distal, sunt indicate croşetul divizat în „T" sau croşetul circular Ackers deschis edental; - dacă retentivitatea favorabilă se află plasată în mijlocul feţei laterale se indică un croşet divizat în "I"; - dacă retentivitatea favorabilă se află vestibulo-distal, dar este plasată aproape de coletul dintelui, cel mai indicat croşet este cel circular cu braţ întors sau „în ac de păr". În unele situaţii clinice în care fizionomia primează, pentru menţinere se pot folosi sisteme speciale gen culise, capse, coroane telescop, unele tipuri de sisteme articulate şi chiar sisteme magnetice. Dacă dinţii stâlpi nu prezintă retentivităţi favorabile pentru aplicarea croşetelor, este necesar să se realizeze microproteze cu retentivităţi modelate în zonele amintite mai sus, în funcţie de croşetul cel mai indicat cazului respectiv. Menţinerea indirectă este indispensa   

Când există şi breşe frontale: Închiderea breşelor frontale cu punţi mai ales când aceste breşe sunt reduse. Această soluţie se impune atunci când dinţii restanţi au un grad de mobilitate sau se realizează o proteza care va fi menţinută cu sisteme speciale gen culise; Conceperea protezei cu una sau mai multe şei frontale când: - există atrofie osoasă marcată frontală; - avem pierdere de substanţă osoasă frontală; - breşa frontală este foarte lungă; - pacientul solicită o serie de artificii în montarea dinţilor; - pacientul refuză prepararea dinţilor restanţi. Când există în acelaşi timp breşe frontale şi laterale: Atitudinea va fi confecţionarea unei punţi care să cuprindă toţi dinţii restanţi şi apoi realizarea unei proteze termino352 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

terminale ancorată cu croşete sau cu sisteme speciale. Realizarea unei proteze cu mai multe şei este o soluţie mai puţin fericită privind longevitatea dinţilor stâlpi, fizionomia şi problemele de inserţie. Necesitatea căptuşirilor şi rebazărilor: Căptuşirile sunt necesare la protezele noi, mai ales mandibulare, când se constată că testul de rotaţie sagitală al protezei este pozitiv. Acest test nu trebuie considerat ca o defecţiune a protezei, el datorându-se unei rezilienţe mari a mucoasei crestelor alveolare. Se va face căptuşirea în şedinţa de aplicare a protezei noi, prin metoda directă. Căptuşirile sunt de asemenea necesare la protezele purtate o anumită perioadă de timp, mai ales dacă acestea au fost aplicate după extracţii recente. Pentru a constata necesitatea căptuşirii, pacientul trebuie să se prezinte la control periodic. Dacă testul de rotaţie sagitală al protezei este pozitiv, iar gradul de atrofie al crestelor este mic, se poate trece la căptuşire prin metoda directă sau indirectă, numai dacă scheletul metalic este integru, bine adaptat, iar şeile sunt corecte privind extinderea şi modelarea marginală. Rebazarea se face după un timp mai lung de purtare al protezei care a dus la o atrofie medie a crestelor. Este necesară o readaptare a şeilor la creste, dar şi marginal, metoda indirectă de rebazare fiind cea mai indicată. Pentru a fi posibilă căptuşirea sau rebazarea, faţa mucozală a şeilor trebuie să fie din acrilat.

Fig. 9.9.

Proteza este alcătuită din două şei acrilice ce acoperă în totalitate suprafaţa de sprijin şi susţin dinţii artificiali anatomorfi. Conectorul principal acrilic palatinal sau lingual va fi ameliorat pentru sporirea confortului bolnavului. Elementele de menţinere şi stabilizare sunt reprezentate de croşete simple cu deschidere edentală care să se opună eficient tendinţelor de basculare. 2. Proteza parţial mobilă scheleti-

zată (fig. 9.10): Acest tip de protezare reuneşte: - Două şei mixte terminale unite prin conector principal; - Conectorul principal va fi sub formă de plăcuţă palatină sau bară linguală; - Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare pot fi reprezentate de croşete turnate din sistemul Ney sau Roach. Se mai indică utilizarea croşetelor R.P.I., NallyMartinet, Thompson; - În cazul protezării hibride se utilizează elemente speciale gen culisă extrasau intracoronară sau coroane telescop plasate bilateral obligatoriu pe ultimii doi dinţi. Cu efect foarte bun antibasculant se poate utiliza croşetul continuu, completat cu gheruţe incizale.

Edentaţii biterminale reduse 1. Protezarea provizorie (fig. 9.9).

   

353 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Fig. 9.10. Soluţii scheletizate

Alternativele terapeutice cel mai frecvent întâlnite în practică la acest tip de edentaţie sunt reprezentate de culisele extracoronare, însoţite de braţul antibasculant, ce are ca scop contracararea tendinţei de basculare distală a construcţiei protetice hibride. Alegerea elementelor la nivelul cărora se plasează sistemele speciale trebuie să fie în deplin acord cu arcul de stabilizare şi designul conectorului principal. Soluţii practice clinice grefate pe particularitatea cazurilor clinice în clasa I Kennedy Fig. 9.11. Aspect iniţial caz clinic

1. Protezarea parţial acrilica flexibilă Pacienta V. M, 62 ani, diagnosticată cu edentaţie clasa I Kennedy maxilar şi mandibular, la care indicii muco-osoşi şi odontoparodontali negativi au pledat pentru alegerea variantei terapeutice flexibile, diagnostic grefat pe sechelele postpoliomelită ale pacientei ce au afectat manualitatea.(fig. 9.11, fig. 9.12)    

Fig. 9.12. Modele caz clinic 354 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Încadrată în clasa E, subclasa 1 datorită resorbţiei accentuate în cadranul I şi III, tendinţele de basculare pe care câmpul protetic le generează vor fi contracarate de alegerea soluţiei terapeutice, în cadrul protezării flexibile, zona frontală fiind pozitivă datorită prezenţei dinţilor.

Protezarea scheletată modernă ce utilizează elementele speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare constituie o alternativă terapeutică ancorată într-un teritoriu de mare precizie a execuţiei tehnologice, conducând la o finalitate clinică de succes, alegerea acestei soluţii terapeutice fiind în deplin acord cu un caleidoscop factorial, fiecare faţetă surprinzând detalii legate de particularitatea cazului, de execuţia tehnologică, de rigoarea clinică. Cazul face reprezentarea aceleaşi variante acrilice ca formă iniţială de tratament, utilizată ca soluţie de tranziţie în vederea corecţiilor la nivelul câmpului protetic existent la care protezele anterioare nu mai corespundeau din punct de vedere funcţional. Semnele unei evoluţii negative a suportului parodontal se reflectă la nivelul grupului dentar fontal protezat acrilic, un factor negativ fiind reprezentat şi de poziţia croşetelor de sârmă, alese ca elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare în cadrul protezării acrilice.

Clasa de edentaţie (după Forna) Parcurgând treptele reabilitării orale complexe, indicii clinico-biologici odontoparodontali au fost optimizaţi, varianta terapeutică finală, reunind protezarea fixă cu cea maxilară flexibilă, iar mandibular, ulterior refacerii integrităţii structurilor odontale prin tratament specific teritoriului odontoterapiei a urmat protezarea flexibilă (fig. 9.13)

Fig. 9.14. Aspect initial caz clinic

Fig. 9.13. Aspectul final al reabilitării cazului clinic.    

355 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Exigenţa terapeutică, biomecanică şi estetică a reunit protezarea metalo-ceramică la nivelul 13, 12, 11, 21, 22, 23, prevăzute cu culise extracoronare 13, 23 cu prag pentru braţul de ghidaj, element ce contracarează tendinţa de basculare a construcţiei protetice amovibile, coroană metalică la nivel 28 cu protezarea scheletizată formată din două şei mixte metalo-acrilice purtătoare de 4 respectiv 3 dinţi acrilici anatomorfi medio-cuspidaţi care respectă legea celor 3 H a lui Ackerman; conector principal palatin cu un design ameliorat şi EMSS – culise extracoronare (matricea) la nivelul 13, 23, 28.

Acest tip de edentaţie se regăseşte în clasa F din punct de vedere al edentaţiei, având zonele de resorbţie plasate în cadranul I şi II, în acelaşi timp la mandibulă fiind interesată zona frontală.

Clasa de edentaţie (după Forna) Protezarea provizorie a avut un rol esenţial în algoritmul terapeutic de reabilitare orală, la nivelul unităţilor odontoparodontale utilizându-se masca Scutan, iar la nivelul zonei edentate menţinându-se vechea proteză acrilică. În rezolvarea acestui caz clinic am optat pentru realizarea unei protezări mixte utilizând toate unităţile odonto-parodontale restante) pentru a satisface echilibrul static şi dinamic al viitoarei protezări amovibile.

Fig. 9.16. Aspecte ale probei scheletului

metalic al protezei scheletate În zona frontală am urmărit respectarea formei, a dimensiunilor, a culorii dinţilor în acord cu criteriile generale ale aspectului fizionomic, astfel încât să se înscrie în armonia facială. În cadrul etapei de adaptare imediată am verificat dacă dinţii artificiali restaurează simetria arcadei, curbura vestibulară a arcadei frontale şi a marginii incizale, vizibilita-

Fig. 9.15. Aspecte ale verificarii adaptarii

infrastructurii metalice    

356 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

tea corespunzătoare a dinţilor în timpul fonaţiei şi a surâsului. Fizionomia nerestaurată protetic totdeauna corespunzător, este problema care poate genera pacienţilor cele mai multe conflicte de ordin psihic în primele zile ale purtării protezei, contribuind prin aceasta la prejudicierea adaptării biologice a construcţiei protetice amovibile. Prezenţa leziunilor de decubit dacă nu sunt remediate imediat pot întreţine sau agrava o stomatită de proteză traumatică conducând la cronicizarea acesteia şi apariţia complicaţiilor.

2. Aspecte ale soluţionării clasei I Kennedy cu modificări:

Fig. 9.17. Finalitatea clinica a cazului (Cazustica Prof. Forna)

Fig. 9.19. Aspecte ale structurii restaurarii fixe si barei, ca element de mentinere, sprijin si stabilizare

Fig. 9.18. (cazuistica Dr. M. Antohe) În situaţiile clinice în care apar modificările, rezultate optime din punct de vedere al echilibrului biomecanic se obţin prin combinarea elementelor speciale în acord cu amplitudinea edentaţiei de la nivelul spaţiului edentat ce reprezintă modificarea. Astfel culisele extracoronare pot fi combinate cu un anumit tip de bară.

Restaurarea estetică trebuie să pară naturală, să existe o armonie dento-dentară, dento-facială, care de cele mai multe ori nu se traduce printr-o simetrie perfectă şi tinereţe dentară. Remarcăm trecerea armonioasă de la protezarea conjunctă la cea amovibilă prin intermediul elementelor speciale, armonia coloristică dintre dinţii artificiali ai protezei scheletate, protezarea conjunctă metalo-ceramică atingând valenţe de armonie estetică.    

Prezenţa braţului antibasculant la nivelul pragului frezat contracareaza tendinţele de deplasare spre distal pe care culisele extracoronare le induc. Respectarea principiului biomecanic prin amplasarea corectă a celei de-a doua şei la nivelul spaţiului edentat de pe hemiarcada opusă conduce la distribuirea echilibrată a forţelor.

357 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Implantele utilizate au fost reprezentate de: MISS LANCE STANDARD 14: 3,75 X 13; 15: 4,20 X 13; MISS LANCE WIDE 16: 5 X 10 MISS BIO COM 23: 3,30 X 13; 24: 3,75 X 8

Fig. 9.20.

Fig. 9.23. Aspecte ale protocolului implantar (cazuistica Prof. Forna)

În acord cu arhitectura câmpului protetic în cadranul I au fost aplicate 3 implante, în cel de-al II-lea cadran, 2 implante.

Fig. 9.21.

3. Protezare pe implante O alternativă terapeutică actuală este reprezentată de soluţia implantară.

Clasificare (dupa Forna) Acest caz clinic este grefat pe clasa F1(dupa Forna), zonele de resorbţie interesând maxilarul şi mandibula, această încadrare oferind deja date despre deficienţele funcţionale ale cazului clinic.

Fig. 9.24. Aspecte clinice si paraclinice postimplantare

Gradul de resorbţie şi atrofie a crestei edentate a presupus realizarea manoperei de sinus-lift în cadrul pregătirii specifice. Finalizarea acestui caz clinic, la momentul actual este ancorată în sfera socială, însă protezarea parţial amovibilă de la nivel mandibular asigură o transmitere redusă a forţelor, ceea ce conferă stabilitatea situaţiei clinice până la reabilitarea finală.

Fig. 9.22. Examen paraclinic initial    

358 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

terminală constituie unul din punctele de plecare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat. Clinic Din punct de vedere clinic, edentaţia de clasa a II-a Kennedy se manifestă ca o absenţă a unităţilor odonto-parodontale din zona terminală a unei singure hemiarcade şi este însoţită sau nu de tulburări disfuncţionale. În aceeaşi categorie clinică se înscrie şi problema apariţiei complicaţiilor. De regulă, absenţa dinţilor determină: extruzia antagoniştilor cu limitarea verticală a spaţiului protetic potenţial; migrări dentare prin distalizarea grupului dentar ce limitează edentaţia, cu instalarea malocluziei însoţită de malrelaţie cranio-mandibulară în plan orizontal; bascularea mandibulei în plan frontal, cu intruzia condilului; tulburări de echilibru neuro-muscular şi solicitare neuro-musculară inegală. Edentaţia poate fi însoţită de leziuni odontale, parodontopatii marginale, sindrom de atrofie alveolară care duce la desfiinţarea rebordului alveolar. Tuberculul piriform şi tuberozitatea maxilară se pot atrofia şi şterge. Edentaţia uniterminală este cel mai greu de echilibrat şi agravează prognosticul unei viitoare protezări. Caracteristicile biomecanice ale edentaţiei parţiale clasa a II-a trebuie legate în principal de plasarea forţei de solicitare în afara poligonului de susţinere parodontală datorită existenţei de organe odontoparodontale limitrofe doar mezial. Posibilităţile terapeutice reprezentate de mijloace adjuncte trebuie corelate cu modalitatea de realizare a sprijinului: mixt sau mucoperiostic. Oricum va exista tendinţa de basculare a şeilor distale prin înfundare datorită rezilienţei mucoasei, accelerând sindromul de resorbţie şi atrofie alveolară. Reoptimizarea protezei prin căptuşire nu rezolvă pro-

Fig. 9.25. Aspect final al cazului clinic

Edentaţia de Clasa II Kennedy Rezolvarea acestor edentaţii uniterminale unilaterale este foarte apropiată de cea a claselor I. Caracteristici: Morfologic: -absenţa unităţilor odontoparodontale în zona terminală a arcadei de o singură parte a acesteia, constituind ceea ce mai numim şi edentaţie uniterminală. Ea poate cuprinde dinţii laterali şi se poate extinde şi spre zona anterioară a arcadei. Funcţional: Edentaţia molară uniterminală (1-3 dinţi) nu se manifestă funcţional prin tulburări majore masticatorii, fizionomice, de deglutiţie sau fonetice, pentru că organismul supleează funcţia prin intermediul arcadei restante. În cazul unei edentaţii extinse, tulburările funcţionale devin mai evidente. Masticaţia este unilaterală, dificilă, fonaţia perturbată prin modificarea rezonatorului bucal, fizionomia alterată prin asimetrizarea figurii, iar deglutiţia modificată prin prelungirea timpului de deglutiţie datorită lipsei de stabilitate a mandibulei care tapotează în căutarea sprijinului centric. Prin modificarea tiparelor de dinamică mandibulară şi prin tulburările morfologice articulare produse, edentaţia    

359 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

blema definitiv pentru că resorbţia continuă datorită solicitării mecanice. Are importanţă braţul de pârghie care este mai mare cu cât edentaţia este mai întinsă, de aceea este absolut necesară respectarea legilor Ackermann, Connod etc. Datorită posibilităţilor dificile de contracarare a tendinţelor de înfundare şi desprindere distală a şeilor terminale, se va proceda întotdeauna la o echilibrare prin prelungirea sprijinului până pe hemiarcada opusă.

Fig. 9.26. Edentaţie maxilară de clasa II: aria de sustentaţie şi axul principal de rotaţie

Atunci proteza are tendinţa de a se roti în jurul acestui ax diagonal. În plus, cu cât edentaţia este mai întinsă, cu atât oblicitatea axului de rotaţie este mai importantă, iar natura forţelor produse de mişcarea de rotaţie este mai nocivă pentru ţesuturile de sprijin, adică pentru dintele care mărgineşte edentaţia.

Fig. 9.27. Determinarea pârghiei de încărcătură LC

Aria de sustentaţie este delimitată de: - o linie mezială care trece prin faţa celui mai anterior dintre dinţii protetici; - o linie distală care trece prin sprijinul dentar cel mai posterior din partea cu dinţi. Axul principal de rotaţie trece prin sprijinul dentar care mărgineşte edentaţia şi sprijinul dentar controlateral cel mai posterior.    

În cazul masticării alimentelor lipicioase, se determină braţul de pârghie maximal prin distanţa dintre axul principal de rotaţie şi dintele protetic cel mai îndepărtat de acest ax. Pentru a obţine braţul de stabilizare optimal se caută punctul de sprijin cel mai îndepărtat, din punct de vedere mezial şi perpendicular, de axul de rotaţie. 360 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Ca şi în cazul claselor I, se poate: - diminua braţul pârghiei, reducând numărul de dinţi protetici, de fiecare dată când ocluzia o permite; - diminua braţul pârghiei, deplasând în distal punctul de retenţie de pe dintele care mărgineşte edentaţia Atunci când o indicaţie de proteză fixată este plasată pe dinţii care mărginesc edentaţia, elementele speciale oferă avantaje estetice considerabile, mai ales în rezolvarea acestor clase II. Pe planul retenţiei indirecte, dispozitivele intracoronare, impunând un ax de inserţie foarte precis, lasă, în general, foarte puţine posibilităţi de deplasare a scheletului. În acelaşi timp, anumite dispozitive extracoronare au mecanisme care le permit să evite deplasarea. Totuşi, elementele speciale nu pot în nici un caz să asigure singure o retenţie indirectă eficace. Utilizarea lor nu-l poate autoriza pe medic să se lipsească de elementele scheletului, concepute special pentru a asigura retenţia indirectă (elemente de sprijin ocluzale secundare sau elemente de sprijin corono-cingulare) Caracteristici: - extinderea bazei protezei şi în zona hemiarcadei integre; - elementul de menţinere indirectă (contrabasculant) este unilateral şi se plasează pe partea opusă edentaţiei; - pe partea hemiarcadei integre, pentru menţinerea directă, sprijin şi stabilizare se aplică un croşet Bonwill. Sprijinul protezei va fi mixt rigid în majoritatea cazurilor. La mandibulă, când rezilienţa mucoasei crestei terminale este mare, se poate utiliza sprijinul mixt articulat.

   

Mijloacele de menţinere directă şi indirectă Menţinerea directă pe partea edentaţiei terminale se face cu unul dintre croşetele amintite la protezele de clasa I. Pe partea hemiarcadei integre, între molarii I şi II se aplică un croşet turnat circular Bonwill al cărui conector secundar se termină în conectorul principal. Menţinerea indirectă se aplică pe hemiarcada integră, opus edentaţiei. În funcţie de întinderea edentaţiei, elementul contrabasculant este reprezentat de: - pinten ocluzal plasat în foseta mezială a primului premolar, când edentaţia este molară; - croşet în "U" când lipseşte tot grupul de dinţi laterali; - conectorii principali dento-mucozali. În edentaţia clasa II, elementul contrabasculant reprezentat de pintenul ocluzal şi conectorul sau secundar mai are şi rolul de a menţine conectorul principal într-o poziţie fixă, împiedicându-i deplasarea către ţesuturi. Stabilizarea orizontală se asigură prin elemente cunoscute la care se adaugă şi croşetul Bonwill. Planul de ghidare se va realiza ca pentru edentaţia de clasa I. Atitudinea faţă de breşele secundare: Una sau mai multe breşe frontale: - punte frontală şi o proteză uniterminală; - proteză cu două sau mai multe şei. Breşele laterale: creează o situaţie clinică favorabilă realizării unei proteze cu două şei. Menţinerea, sprijinul şi stabiliza-

361 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

lă şi una laterală este indicat să se facă căptuşirea sau rebazarea ambelor şei odată. Pentru edentaţia uniterminală redusă sunt urmatoarele variante terapeutice:

rea se pot realiza mult mai uşor şi mai eficient. - o şea laterală sprijinită la ambele capete pe dinţi prin pinteni plasaţi lângă edentaţie şi menţinută cu două croşete; - o şea laterală sprijinită pe o bară care solidarizează dinţii stâlpi acoperiţi cu microproteze. Închiderea breşei laterale cu o punte are dezavantajul de a crea condiţii bune de masticaţie pe partea respectivă, ceea ce determină pacientul să nu mai poarte proteza care i se pare inconfortabilă şi nejustificată. Nepurtarea protezei, realizată pentru edentaţia terminală, atrage după sine migrarea verticală a antagoniştilor cu consecinţele cunoscute.

a. Protezarea acrilică de urgenţă: proteza Kemmeny uniterminală alcătuită sub forma unei şei terminale prelungită pe versantele vestibulare şi orale ale arcadei alveolare. Elementele de menţinere şi stabilizare utilizate în acest caz sunt croşete simple acrilice, acrilo-metalice sau metalice care prin inserţia lor pe prelungirile vestibulare şi orale ale şeii capătă o elasticitate deosebită şi pot permite utilizarea retentivităţiilor dentare şi alveolare de pe ambele versante ale arcadei alveolo-dentare.

Breşele frontale şi laterale: Edentaţia de clasa II complicată cu breşe frontale şi laterale poate beneficia de mai multe variante de tratament protetic, mergând de la realizarea uneia sau mai multor punţi, pentru închiderea mai ales a breşelor mici, solidarizarea dinţilor limitanţi prin bare peste care se aplică şeile. Şeile care se aplică peste bare sunt prevăzute pe faţa mucozală cu un călăreţ sau o clamă metalică care realizează sprijinul parodontal, o excelentă stabilizare orizontală o protezei şi menţinere directă prin fricţiunea dintre bară şi călăreţ. Necesitatea rebazărilor: Şeile laterale trebuie căptuşite când proteza s-a realizat la scurt interval după extracţii. Deşi au sprijin parodontal, şeile laterale trebuie să vină în contact intim, cu creasta pentru a împiedica acumularea de resturi alimentare sub ea. Când o proteză prezintă o şea termina   

Fig. 9.28. Soluţii provizorii acrilice

362 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

cât mai anterior în scopul măririi arcului de menţinere şi stabilizare. • elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare utilizate pentru rezolvarea acestui tip de edentaţie sunt reprezentate de croşetele turnate cu braţe active plasate pe versantele meziale şi distale ale feţelor vestibulare ale premolarilor, cu elasticitate suficientă pentru a se evita efectul de torsiune ce apare datorită unui ancoraj prea rigid (şaua rigidă se înfundă distal, iar un croşet prea rigid pe dintele limitrof are acţiune scoliodontică cu suprasolicitare şi înclinare distală). De elecţie se utilizează croşetul fleche şi croşetul Bonnyard, proteza fiind prevăzută cu contracroşet oral la nivelul premolarului prim şi secund susţinut de un conector secundar. Mai pot fi utilizate: croşetul R.P.I. (Kroll), croşetul în “T”, în “Y”, în “I”, agrafă, şi alte tipuri de croşete turnate. În utilizarea tuturor acestor tipuri de croşete se urmăreşte încă din faza de concepere ca pintenul ocluzal să se plaseze în foseta mezială a premolarului prim şi secund. În acelaşi scop pot fi utilizate şi elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare reprezentate de: coroane telescopate sau culise, combinându-se culisa extracoronară cu culisa intracoronară (culisa extracoronară în porţiunea distală a premolarului al doilea, iar cea intracoronară în zona interpremolară susţinută prin braţ de ghidaj). Avantajul utilizării unor astfel de elemente este că ele sunt discrete, au un efect bun antibasculant, se opun eficient forţelor orizontale, oferă posibilitatea solidarizării dinţilor de sprijin. Dezavantajul este reprezentat de sacrificiul biologic mare, necesitând preparaţia substructurilor organice şi acoperirea lor cu elemente de înveliş me-

b. Protezarea parţial acrilică: Prin volumul mare, precum şi prin imposibilitatea utilizării unor mijloace de menţinere eficiente, această soluţie terapeutică are doar caracter social, dar devine de elecţie în asocierea edentaţiei cu parodontopatie în stadiul avansat, pregătind o protezare imediată. c. Proteza cu miniconector metalic se indică atunci când suportul muco-osos este bine reprezentat, cu tuberculi piriformi şi tuberozităţi proeminente, unităţi odontoparodontale cu o bună stabilitate biomecanică, fiind alcătuită din următoarele elemente: • şa protetică mixtă ce susţine dinţii artificiali anatomorfi şi care trebuie să fie cât mai extinsă, acoperind versanţii crestei edentate până în zona de reflexie. Extinderea maximă a sprijinului este necesară datorită posibilităţilor de torsiune ale aparatului în jurul şeii dar şi prin înfundare distală. Aceste inconveniente biomecanice dictează cuprinderea în totalitate sub şaua aparatului a zonelor biostatice reprezentate de tuberculul piriform şi tuberozităţile maxilare. Dinţii artificiali vor avea aceleaşi caracteristici ca şi în proteza Kemmeny respectând în configuraţia montării legile Ackermann, Chays, Connod. • miniconectorul uniterminal este reprezentat de un conector principal metalic sub formă de plăcuţă mucozală, acesta se poate extinde spre anterior cu o prelungire metalică sub formă de plăcuţă cu aspect de aripioară palatină sau linguală cu rol antibasculant şi de sprijin. Pe de altă parte prelungirea anterioară a miniconectorului terminal are şi rolul de a oferi inserţie elementelor de menţinere, sprijin şi stabilizare extinse    

363 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

talice sau semifizionomice. Au indicaţii precise când cei doi premolari au leziuni odontale constituite, altfel aplicarea lor este nebiologică. Este cert că sunt necesare şi alte condiţii reprezentate de dimensiunea dentară suficientă, dinţii nanici puţin volu-

minoşi şi insuficient de înalţi nu vor permite utilizarea acestei soluţii terapeutice. Utilizarea elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare cunoaşte în ultimul timp o largă extindere.

Fig. 9.29. Soluţii scheletizate şi compozite cu miniconector metalic

metrică aşa cum de fapt indică diagrama statică în cazul edentaţiei terminale. În raport de intensitatea forţei ce acţionează asupra aparatului, croşetele vor fi aplicate numai pe dinţii limitrofi ai arcului de stabilizare indicat de diagrama statică sau

Proteza scheletizată are şaua construită după aceleaşi principii descrise anterior şi arcada artificială respectând configuraţia crestei după legile deja menţionate. Conectorul principal are rolul de a prelungi arcul de stabilizare pe hemiarcada si   

364 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

vor cuprinde întregul grup dentar situat între cele două puncte. În acest scop din conectorul principal se vor desprinde conectori se-

cundari care vor susţine croşete turnate aplicate pe premolarul prim şi secund ca şi pe ultimul molar.

Fig. 9.30. Soluţii scheletizate

limitrofi; • creastă edentată resorbită cu lipsa condiţiilor de stabilizare necesare unei proteze adjuncte; • dinţi cu parodonţiu integru; • ocluzia normală; • absenţa parafuncţiilor. Soluţia terapeutică fixa poate include în structura sa o extensie de dimensiunea unui premolar, în contextul unei protezări mobile pe celălalt maxilar. Breşele suplimentare plasate la distanţă de edentaţia terminală, protezabile conjunct se vor închide prin punţi independente atunci când soluţia terapeutică uniterminală este rezervată edentaţiei terminale. Breşele vor rămâne deschise atunci când se alege soluţia scheletizată sau acrilică cu conector simetric. În cazul asocierii unei breşe reduse pe aceeaşi hemiarcadă se preferă o construcţie plurală care să rezolve concomitent breşa în cauză şi extensia distală. Asocierea cu breşe întinse impune de la început soluţia adjunctă unică ce va rezolva şi edentaţia terminală. Şi în acest caz se preferă închiderea breşe-

Se mai practică şi stabilizarea protezei prin croşete Bonwill cu şase braţe cu conexiunea între premolarul 2 şi molarul 1. O soluţie mutilantă a constituit-o la un moment dat realizarea unei modificări prin extracţia molarului de şase ani în scopul aplicării la acest nivel a unei şei stabilizatoare şi a unor elemente de menţinere mai active. Deşi condamnabilă, această soluţie mai este întâlnită, spre surprinderea noastră, în practică. În cazul prezenţei unor leziuni odontale pe hemiarcada opusă în zona arcului de stabilizare ca şi pe dinţii limitrofi edentaţiei terminale, se indică utilizarea elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare plasate pe microproteze de acoperire care au şi rolul refacerii coronare. d. Soluţia conjunctă are următoarele indicaţii: • arcada antagonistă protezată realizând blocajul extruziei antagoniştilor; • arcadă antagonistă edentată cu condiţia aplicării şi la acest nivel a aceleiaşi soluţii; • arcadă antagonistă rezolvată adjunct; • leziuni odontale coronare pe dinţi    

365 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

lor frontale protezabile conjunct prin punţi fixe. În acest ultim caz protezarea schele-

tizată va rezolva numai breşa întinsă lateral şi edentaţia terminală.

Fig. 9.31. Soluţii conjuncte

Soluţii terapeutice în edentaţiile uniterminale întinse: 1. Protezarea de urgenţă prin proteza cu conector acrilic complet care trebuie avută în vedere şi ca soluţie definitivă o protezare prin proteză adjunctă cu conector metalic extins şi la hemiarcada opusă urmărind asigurarea conexiunilor secundare pentru arcul de stabilizare. În cazul în care arcada dentară reziduală este compactă dar afectată de o parodontopatie marginală cronică profundă de gravitate uşoară sau medie, se recomandă utilizarea croşetului continuu ce oferă inserţii anterioare pentru gheruţele incizale şi se asociază în zonele laterale cu croşete ce traversează arcada. Asocierea acestui tip de edentaţie cu

   

breşe în zona laterală opusă reprezintă o situaţie avantajoasă din punctul de vedere al stabilizării protezei parţiale prin şei încastrate în arcada dentară reziduală, stabilizarea acestui tip de proteză făcându-se de la caz la caz ca şi în exemplul oferit anterior. Închiderea breşelor prin punţi conjuncte este recomandabilă numai în cazul breşelor frontale, caz în care se poate extinde sprijinul conjunct şi la ultimii doi dinţi ce limitează mezial edentaţia terminală pe care se vor putea aplica elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. Edentaţia uniterminală cuprinzând în întregime grupul molar şi premolar contraindică cu desăvârşire proteza Kemmeny chiar şi în regim de urgenţă, precum şi protezarea cu miniconector metalic.

366 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

mente de menţinere, sprijin şi stabilizare au fost alese culisele extracoronare.

Protezarea pe implante, numărul şi dimensiunea acestora fiind în acord cu dimensiunile spaţiului edentat. Exemple clinice: 1. Protezare scheletată Acest tip de edentaţie a fost restaurat printr-o protezare hibridă, ce a reunit restaurare fixă la nivelul zonei frontale şi coroane de acoperire la nivelul dinţilor distali.

Fig. 9.32. Aspecte ale protezarii scheletate

(cazuistica EPI) Aspecte ale restaurarii fixe şi ale elementelor de menţinere, sprijin şi stabilizare Proteza scheletată are conectorul principal sub formă de bară, alegere dictată de dimensiunea versantului lingual, iar ca ele   

2. Utilizarea miniconectorului În situaţiile clinice în care amplitudinea edentaţiei este redusă şi creasta edentată este caracterizată de parametri optimi se recomandă minionectorul ce conferă confort situaţiei clinice finale. 367 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Fig. 9.34. Aspecte clinice şi paraclinice

iniţiale (cazuistica Prof. Forna)

Fig. 9.33. Aspecte ale protezării cu miniconector

2. Protezare pe implante Următorul caz clinic este ancorat în clasa G1(după Forna), resorbţia regăsinduse în cadranele 2 şi 4. Soluţia terapeutică a fost reprezentată de amplasarea a 3 implante TBR OCY IN SYST 24: 3,5 X 10,5; 26: 3,5 X 10,5 ; 27: 3,5 X 10,5

Fig. 9.35. Aspecte intraoperatorii ale

Asociată cu sinus-lift, urmată de protezare metalo-ceramică    

pregătirii specifice prin sinus lift 368 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

rări de deglutiţie, fonaţie şi fizionomie relative atunci când breşa este extinsă. Clinic: sunt date de absenţa unităţilor odonto-parodontale, de numărul dinţilor absenţi, de poziţia lor, de starea funcţională a sistemului stomatognat în ansamblu. Complicaţiile sunt multiple şi se referă la migrarea dentară cu distrugerea arhitecturii parodontale, blocarea ocluziei, apariţia punctelor de contact prematur, instalarea parodontopatiilor marginale prin suprasolicitare şi traumatism. Se produc modificarea relaţiilor mandibulo-craniene şi instalarea sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat şi a tulburărilor generale declanşate de acesta. Biomecanic situaţia este mai favorabilă decât în cazurile de edentaţie expuse anterior, datorită prezenţei dinţilor şi în zona distală a breşei, în acest fel breşa fiind circumscrisă unui poligon de susţinere parodontală. Orice absenţă dentară, chiar şi a unui singur dinte determină modificări ocluzale adeseori ireversibile. Pierderea punctelor de contact cu malpoziţii dentare izolate şi de grup determină modificări atât la arcada afectată de edentaţie cât şi la cea antagonistă, modificările mergând “în pată de ulei” de-a lungul arcadelor alveolodentare şi determinând tulburări ireversibile ale parodonţiului de susţinere. Consecinţele unei singure pierderi dentare sunt grave, generând apariţia unui dezechilibru local şi loco-regional care odată instalat declanşează tot cortegiul tulburărilor ulterioare. Aceste tulburări locale perturbă şi homeostazia sistemului prin ruperea mecanismelor de reglare soldate cu declanşarea sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat. Refacerea vechiului echilibru morfologic şi funcţional este uneori extrem de dificilă.

. Cazuistică Prof. Forna Fig. 9.36. Aspecte finale ale reabilitării implanto-protetice

Edentaţia de Clasa III Kennedy Edentaţia de clasa a III-a Kennedy se caracterizează morfologic prin absenţa unităţilor odonto-parodontale în zonele triturante ale arcadelor, breşa edentată fiind limitată mezial şi distal de dinţi. Funcţional edentaţia nu produce tulburări funcţionale când amplitudinea este redusă, dar determină impotenţă masticatorie, desfiinţarea ghidajului de grup, tulbu-

   

369 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

nându-se ca o condiţie sine-qua-non de refacere ulterioră a arhitecturii maxilare, conferind buzei superioare o plenitudine optimă, facilitând în egală masură repoziţionarea cranio-mandibulară.

Având în vedere tulburările majore pe care orice absenţă dentară le determină trebuie bine implementat în conştiinţa profesională a fiecărui specialist că edentaţia intercalată redusă, ca şi celelalte tipuri de edentaţie, reprezintă o urgenţă terapeutică atât din punct de vedere profilactic cât şi din punct de vedere curativ. De aceea se impune închiderea de urgenţă a breşei edentate fie adjunct provizoriu, fie conjunct provizoriu, până la rezolvarea definitivă. Acest aspect terapeutic este valabil pentru orice tip de edentaţie şi impune revizuirea concepţiilor eronate care dăinuie în literatura de specialitate. Astfel există concepţia greşită că absenţa unui singur dinte în zona laterală nu se tratează, ori cunoştinţele actuale arată că absenţa acestuia produce tulburări majore ale ocluziei şi legate de acestea, tulburări complexe care pot şi trebuie să fie evitate prin tratament de urgenţă şi cu caracter profilactic. Diagnosticul acestui caz a fost reprezentat de EPI maxilară clasa a III-a Kennedy cu 3 modificări 1. Protezare scheletată Ne confruntăm cu sechelele unei despicături maxilo-palatine, din nefericire intervenţiile chirurgicale nu au redat un câmp protetic favorabil, intervenţia de chirurgie ortognată nu a putut fi transpusă în plan practic, în aceste condiţii protezarea scheletată cu elemente speciale a constituit soluţia terapeutică de elecţie în acest caz clinic. Elementele de incongruenţă la nivel mandibular au creat reale probleme în restabirea rapoartelor ocluzale. Analiza modelelor de studiu oferă imaginea clară a unei realităţi de necontestat, materializată printr-o boltă palatină mutilată, cu ştergerea reliefului cunoscut, în acest context amputarea caninilor, impu   

Fig. 9.37. Aspecte iniţiale ale cazului clinic

Fig. 9.38. Modele caz clinic 370 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Utilizarea machetei diagnostice a constituit o etapă importantă de prefigurare a viitoarei construcţii protetice, analizând redimensionarea dimensiunii etajului inferior, configurarea suportului pentru buza superioară, un aspect forţe important revenind refacerii rapoartelor ocluzale. Fig. 9.39. Aspecte ale preparării substructurilor organice în vederea aplicării elementelor speciale

Aspectele de microstomie au oferit elemente particulare în abordarea terapeutică, conferind un înalt grad de dificultate corelate cu sechelele cicatriceale labiale superioare.

Fig. 9.41. Aspecte ale protezării scheletate

finale Protezarea scheletată, ce a utilizat mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare la nivelul caninilor, ce au fost amputaţi şi acoperiţi de dispozitive coronoradiculare, permiţând asfel vestibularizarea buzei superioare şi redarea unui echilibru dento-somato facial.

Fig. 9.40. Aspecte ale machetei protezei

mobile    

371 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Fig. 9.42. Aspecte iniţiale şi finale ale cazu-

lui clinic (cazuistica Dr. Antohe) Este foarte important să punem în balanţă variantele terapeutice şi mai ales cum să surmontăm obstacolele legate de particularitatea cazului clinic şi criteriile socoeconomice ce vor guverna mereu transpunerea în practică a variantelor terapeutice.

Fig. 9.43. Aspectul final al protezării mixte

3.Protezarea pe implante Abordarea modernă a edentaţiei de clasa a III-a constă în aplicarea de implante, urmată de restaurarea fixă pe implante. Un caz elocvent este cel al pacientului GC, 36 ani, la care soluţia protetică a fost reprezentată de soluţia implantară ce a reunit câte 3 implante pe fiecare cadran edentat redus:

2. Protezarea flexibilă Acest tip de edentaţie de clasa a III-a, datorită coroborării parametrilor negativi ce caracterizează suportul muco-osos şi dentoparodontal a beneficiat de protezare elastică, alcătuită din conector principal sub formă de plăcuţă palatină, două şei acrilice şi croşete acrilice plasate la nivelul structurilor dentare limitrofe spaţiului edentat.    

MIS BIO COM STANDARD: 47-1: 4,20 X 13; 47-2: 4,20 X 13; 46: 4,20 X 13 MIS BIO COM WITE: 35: 4,70 X 13; 36: 4,70 X 11,5; 37: 4,70 X 10 372 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

În acest caz, scheletul protetic se înscrie perfect în interiorul ariei de sustentaţie. Braţele de pârghie şi braţele de stabilizare se echilibrează reciproc. Deoarece toţi dinţii înlocuiţi se află în interiorul poligonului de sustentaţie, stabilitatea protetică este maximală şi de aceea, în acest caz anume, adăugarea de elemente de sprijin indirecte prezintă puţin interes). Adăugarea unui element de retenţie indirect poate, totuşi, în unele cazuri clinice, să permită realizarea unor schelete evolutive, atunci când pierderea unuia sau a mai multor elemente de sprijin dentare posterioare este previzibilă, această pierdere transformă clasa III în clasa I sau în clasa II. Edentaţia de clasa III se tratează, de obicei, cu ajutorul punţilor. Există însă posibilitatea ca aceste edentaţii să fie tratate şi cu proteze scheletate unilaterale mai ales când edentaţia nu depăşeşte doi dinţi. Când edentaţia este mai lungă sau se urmăreşte obţinerea unei mai bune stabilizări proteza se va extinde şi pe hemiarcada integră unde se aplică un croşet circular de tip Bonwill. În mod obişnuit însă, cu proteze scheletate se tratează edentaţia de clasa III complicată cu o breşă suplimentară pe hemiarcada opusă. Sprijinul acestor proteze va fi întotdeauna parodontal. Pintenii ocluzali vor fi plasaţi în fosetele de lângă edentaţie. Dacă se prevede că unul dintre dinţii stâlpi distali se va pierde într-un viitor destul de apropiat, sprijinul pe stâlpul mezial se va face în foseta mezială, astfel ca după extracţie proteza să poată fi recondiţionată, iar sprijinul parodontal să acţioneze ca în edentaţia terminală. Edentaţia de clasa III este favorabilă utilizării pentru sprijin şi menţinere a sistemelor speciale gen culise, coroane telescop sau capse. În condiţiile unor dinţi stâlpi cu valoa-

Fig. 9.44. Aspecte iniţiale ale cazului clinic

Reabilitarea finală a constat în două restaurări fixe metalo-ceramice.

Cazuistică Profesor Forna Fig. 9.45. Aspect final caz clinic post implantar    

373 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

re parodontală diminuată este indicat ca aceştia să fie solidarizaţi prin bare. Şeile protezei se vor sprijini pe aceste bare, care în acelaşi timp servesc şi la menţinerea şi stabilizarea protezei.

meroase, cea mai indicată soluţie ar fi puntea totală sau o proteză cu mai multe şei. Dacă edentaţia de clasa III se complică cu o breşă frontală mai mare se realizează o proteză de clasa III prevăzută şi cu o şea frontală.

Mijloacele de menţinere directă şi indirectă

Necesitatea căptuşirilor: În mod obişnuit protezele din această edentaţie nu trebuie căptuşite deoarece au sprijin parodontal. Datorită acestui motiv unii autori recomandă ca şeile să aibă faţa mucozală metalică. Când protezele însă sunt aplicate după extracţii recente, căptuşirea este necesară. Deşi şeile nu se sprijină pe mucoasă ele trebuie să aibă contact intim cu crestele pentru a evita retenţiile alimentare.

Menţinerea directă se poate face prin orice tip de croşet, însă acestea se aleg în funcţie de condiţiile specifice situaţiei clinice. Spre deosebire de edentaţiile terminale, în edentaţiile de clasa III ne interesează numai gradul de flexibilitate al braţelor retentive în plan orizontal. Se vor utiliza patru croşete aplicate la extremităţile şeilor. Zonele retentive ale dinţilor stâlpi nu trebuie să depăşească 0,25 mm. Pentru menţinere pot fi utilizate în bune condiţii sistemele speciale gen culise, telescoape, bare cu călăreţi. Menţinerea indirectă nu este necesară, deoarece protezele de clasa III nu basculează prin desprindere. Singura rotaţie pe care o pot face aceste proteze este rotaţia laterală, care se datorează unei greşeli de plasare a dinţilor artificiali în afara liniei de sprijin parodontal. Stabilizarea protezei este asigurată perfect de către elementele rigide ale croşetelor sau de către sistemele speciale. Din acest punct de vedere, proteza de clasa III are cea mai bună stabilitate. Planurile de ghidare sunt indicate şi vor fi realizate prin şlefuire pe feţele proximale ale dinţilor stâlpi, vecine edentaţiei.

Tipul de amprentă indicată: Pentru realizarea acestor proteze este indicată portamprentă cu lingură individuală şi un material din grupa elastomerilor de sinteză, de consistenţă medie. Poate fi utilizată şi o amprentă funcţională de spălare, dar numai pentru realizarea unor proteze maxilare.

Edentaţia de Clasa IV Kennedy Această clasă conţine edentaţiile intercalate anterioare, repartizate de o parte şi de alta a axului median al arcadei. Din punct de vedere morfologic, edentaţia de clasa a IV-a Kennedy se caracterizează prin absenţa unităţilor odontoparodontale din zona frontală a arcadei alveolo-dentare. Absenţa unităţilor odontale din zona frontală a arcadei, determină funcţional tulburări majore fizionomice, fonatorii şi de incizie a alimentelor. Clinic se caracterizează prin semne

Atitudinea faţă de breşele suplimentare: În funcţie de situaţia clinică se indică ca breşele suplimentare să fie închise cu punţi. Dacă breşele suplimentare sunt nu   

374 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

subiective şi obiective legate de aspectul morfologic şi funcţional expus anterior, intens acuzate de bolnav şi determinând întotdeauna prezentarea la medic. Tulburările fizionomice domină tabloul edentaţiei, deoarece funcţia de incizie poate fi supleată, iar fonaţia se restabileşte prin feed-back auditiv în timp relativ scurt de la edentare. Cu cât amplitudinea edentaţiei este mai mare cu atât semnele clinice sunt mai evidente, apărând în plus şi tulburări de dinamică mandibulară prin desfiinţarea ghidajului anterior şi tulburarea funcţiei canine. Apar astfel tulburări în ghidajul mişcărilor cu contact dento-dentar de propulsie şi lateralitate, urmate de apariţia tulburărilor musculare şi articulare. Caracteristicile biomecanice ale edentaţiei de clasa a IV-a KIennedy sunt dominate de plasarea poligonului de susţinere în afara poligonului de sustentaţie parodontală datorită situării edentaţiei în zona de curbură a arcadei. În plus, toţi dinţii din zona frontală, datorită faptului că sunt monoradiculari cu o suprafaţă redusă parodontală au coeficienţi masticatori inferiori (excepţie de la această regulă o face caninul care datorită rădăcinii sale voluminoase şi lungi posedă un coeficient 5). Gradul de supraocluzie frontală favorizează recepţionarea forţelor de solicitare de o manieră dezavantajoasă biomecanic, complicând şi mai mult problematica rezolvării terapeutice. Sunt edentaţii care nu intră în cadrul clasic al elaborării unei proteze mobile parţiale, în măsura în care dinţii protetici sunt în mod sistematic în afara ariei de sustentaţie a protezei De fapt, din cauza curburii crestei pe un plan orizontal, dinţii protetici se găsesc în afara punctelor de sprijin, şeaua îndeplinind funcţiile unei pârghii. Particularitatea clasei IV ţine de faptul    

că retenţia indirectă trebuie să contrabalanseze forţele de destabilizare generate în timpul mestecării de alimente lipicioase (ca şi în cazul celorlalte clase), dar şi în timpul mestecării şi, mai ales, în timpul inciziei alimentelor. Stabilizarea scheletului pentru acest tip de edentaţie impune o înmulţire a braţelor de retenţie din cauza forţelor importante dezvoltate în poziţii instabile, în timpul mestecării alimentelor tari şi a importanţei braţului de pârghie în timpul mestecării alimentelor lipicioase. Braţul maximal de încărcătură este determinat de distanţa dintre: - punctul interincisiv; - axul principal de rotaţie a protezei care trece prin punctele de sprijin ocluzale cele mai meziale. Pentru a reduce acest braţ de încărcătură, punctele de sprijin ocluzale trebuie plasate la marginea edentaţiei. Pentru a optimiza braţul de stabilizare care va contra braţul de încărcare, se alege punctul de aplicare cel mai îndepărtat posibil de axul de rotaţie, adică punctul de aplicare cel mai posterior posibil. Din acest motiv, în acest tip de edentaţie, se recomandă sistematic poziţionarea punctelor de retenţie cele mai distale cu putinţă. Oricare ar fi tipul de edentaţie luat în considerare, suprafeţele de ghidare sunt întotdeauna mijloace de luptă eficace împotriva rotaţiei şeilor în direcţia ocluzală. Chiar dacă îmbunătăţeşte retenţia prin fricţiune, utilizarea lor este totuşi limitată la cazurile clinice în care axul de inserţie al protezei este strict perpendicular pe planul ocluziei. În ultimă instanţă, dacă săgeata anterioară descrisă de curbura arcadei este importantă, conservarea rădăcinilor dentare situate în faţa axului de rotaţie poate ajuta la asigurarea retenţiei indirecte a protezei, mărind 375 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

considerabil suprafaţa poligonului de sustentaţie şi reducând, astfel, poziţiile instabile.

Edentaţia de clasa IV întinsă Sprijinul protezei va fi mixt când sunt utilizate pentru menţinere şi sprijin croşetele şi foarte rigid când sunt folosite sistemele speciale gen culise. Sprijinul parodontal realizat prin intermediul pintenilor ocluzali se face prin plasarea acestora în fosetele marginale vecine edentaţiei sau în fosetele centrale ale primilor premolari. Pintenii sunt utilizaţi când este posibil şi indicat să se realizeze o inocluzie sagitală frontală. Când dinţii artificiali au contact cu antagoniştii, pintenii se plasează în fosele distale ale primilor premolari, pentru a evita efectul de pârghie asupra lor în timpul inciziei, deşi mai ales în aceste situaţii se recomandă pacienţilor să nu utilizeze în masticaţie dinţii frontali. În plasarea mezială sau distală a pintenilor, un rol are şi rezilienţa mucoasei crestelor. Sprijinul muco-osos este realizat de o şa lungă, pe care din motive fizionomice sunt plasaţi dinţi artificiali montaţi după o linie curbă şi uneori mult în afara mijlocului crestei, ceea ce favorizează bascularea prin înfundare a protezei.

Edentaţia de clasa IV redusă: Sprijinul protezei este dentoparodontal, fiind realizat prin conectori dentari ce se sprijină pe trepte supracingulare, pinteni supracingulari sau gheruţe incizale. Pentru motive fizionomice, dinţii artificiali se montează după o linie curbă situată în afara liniei de sprijin parodontal, ceea ce face ca în incizie şaua să aibă tendinţa să basculeze. Mijloacele de menţinere directă şi indirectă: Menţinerea directă se face cu ajutorul a două croşete Bonwill plasate bilateral, la nivelul premolarilor. Bascularea prin desprinderea şeii, datorită alimentelor lipicioase, este contracarată de pintenii cei mai distali, precum şi de braţele meziale ale croşetelor Bonwill. Bascularea prin înfundare, favorizată de montarea pe o linie curbă a dinţilor frontali, este contracarată de elementul de sprijin de pe canini, precum şi de cele mai distale braţe ale croşetelor Bonwill. Basculările menţionate sunt numai tendinţe de deplasare, fiind oprite de elementele protetice menţionate. Stabilizarea protezei se realizează prin braţele croşetelor Bonwill şi conectorii lor secundari interdentari, conectorii dentari de pe canini, conectorii secundari proximali şi şea. Planurile de ghidare trebuie realizate, dar numai atunci când prin şlefuire nu se modifică forma dintelui, ceea ce ar putea afecta fizionomia.    

Menţinerea directă şi indirectă: Menţinerea directă este realizată de 4 croşete. La nivelul molarilor se aplică câte un croşet Bonwill, iar pe dinţii limitanţi breşei se aplică câte un croşet mixt, în funcţie de necesităţile fizionomice, care însă nu întotdeauna pot fi respectate cu succes, croşetele fiind mai mult sau mai puţin vizibile, mai ales la maxilar. Când pintenii ce asigură sprijinul parodontal sunt plasaţi în foseta distală a primilor premolari este posibil ca pentru menţinere să fie aplicate pe premolari croşete Bonwill. Pentru a se asigura o menţinere fizio376 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

nomică a protezei pot fi utilizate culise, capse sau croşete speciale, cum este croşetul cu pinten intern şi braţ retentiv plasat oral. Menţinerea indirectă se realizează prin elementele contrabasculante reprezentate de cei mai distali pinteni ai croşetelor Bonwill de la nivelul molarilor ca şi de braţele meziale ale croşetelor, aplicate pe primii premolari. Se poate neutraliza astfel bascularea prin desprinderea şeii frontale, datorită acţiunii alimentelor adezive. Stabilizarea protezei se realizează perfect de către braţele croşetelor, conectorii secundari interdentari şi proximali, precum şi de şei.

minuării dimensiunii mezio-distale a acestuia, oportunitatea unei terapii ortodontice fixe a conferit spaţiul optim aplicării implantelor, manopera urmată de perioada de contenţie, absolut indispensabilă menţinerii rezultatelor.

Planuri de ghidare: Conectorii secundari care se aplică pe aceste suprafeţe, realizate prin şlefuire, contribuie prin fricţiunea cu dinte stâlpi şi la menţinerea protezei. Breşele suplimentare: Nici această formă de edentaţie nu poate avea breşe suplimentare deoarece se schimbă clasa de edentaţie. Căptuşirile şi rebazările: În unele situaţii, din motive fizionomice, şaua frontală nu are versant vestibular (buza superioară ar fi prea mult reliefată). Mai ales în aceste cazuri se impun căptuşirile care să elimine spaţiul inestetic dintre dinţii artificiali şi creastă. Amprenta funcţională se va lua asemănător ca pentru edentaţiile de clasa IV redusă. Exemple clinice pentru edentaţia parţial redusă Astfel, pentru o pacientă tânară cu agenezie de lateral, la care spaţiul protetic potenţial a suferit modificări în sensul di   

Fig. 9.46. Aspecte iniţiale ale cazului clinic cu edentatie Clasa aIV-a redusă precum şi din timpul terapiei ortodontice (Caz clinic Prof. Forna)

Până la execuţia finală a protezării definitive, rolul menţinătoarelor de spaţiu este exercitat prin dinţii artificiali ce au ocupat locul spatiului protetic potenţial. În condiţiile în care nu s-ar fi recurs la tratamentul ortodontic ce a redat spatiul aplicării implantelor, ne-am fi confruntat cu un real eşec estetic sau s-ar fi impus sacrificii mult prea mari de substanţă amelo377 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Ca şi pentru clasele IV, dinţii protetici sunt în general montaţi în afara ariei de sustentaţie a protezei. De fapt, există adesea o distanţă care nu trebuie neglijată între linia de sustentaţie care leagă punctele de sprijin ocluzale care mărginesc edentaţia şi curbura arcadei. Braţul maximal de încărcare este determinat de poziţia dintelui protetic cel mai extern în raport cu axul de rotaţie care trece prin punctele de sprijin dentare care mărginesc edentaţia (fig. 9.47).

dentinară, care trădează încălcarea principiului biologic, care ca pentru orice lege încălcată reprezintă o gravă abatere.

Fig. 9.47. Aspecte finale ale reabilitării implanto-protetice

Fig. 9.48. Edentaţie de clasa V: ax principal de rotaţie şi arie de sustentaţie

Imaginea finală reprezintă un optim terapeutic, redând pacientei zâmbetul specific vârstei, în deplin acord cu funcţionalitatea variantei terapeutice alese.

Braţul maximal de încărcare se poate reduce printr-o montare de dinţi protetici mai apropiaţi de linia crestei (montare din capăt în capăt). Braţul de stabilizare trebuie să fie cât mai departe cu putinţă de perpendiculara pe axul principal de rotaţie. Altfel spus, este esenţială conceperea scheletului poziţionând punctele de retenţie cele mai posterioare cu putinţă (mestecarea de alimente tari: se aleg punctele de retenţie cele mai posterioare cu putinţă).

Edentaţia subtotală Această clasă reuneşte edentaţiile intercalate unilaterale, la care dintele anterior care mărgineşte edentaţia (incisiv central sau lateral) nu poate servi drept sprijin. Caninul este, deci, întotdeauna absent, ceea ce îngreunează şi mai mult asigurarea stabilităţii protetice. Acest tip de edentaţie este comparabil cu clasele IV, care impun o stabilitate în timpul mestecării de alimente lipicioase, dar şi tari.    

Caz particular Dacă mai există doar foarte puţini dinţi pe arcadă, poziţia relativă a acestora 378 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

determină necesitatea aplicării sau nu a unui sprijin dentar. Pot exista două situaţii complet diferite: - dinţii protetici se găsesc toţi pe aceeaşi parte a axului de rotaţie: se recomandă sprijin dentar. Este cel mai întâlnit caz când pe arcadă nu mai rămân decât molarii doi (fig. 9.49). În această situaţie se recomandă sprijinul dentar distal, asociat cu utilizarea de croşete circulare pentru a avea punctele de retenţie cele mai anterioare cu putinţă. În timpul mestecării de alimente lipicioase, proteza începe să se ridice şi se roteşte în jurul sprijinului distal; braţul croşetului se deplasează spre linia de ghidare şi asigură astfel retenţia.

- dinţii protetici se află de o parte şi de alta a axului de rotaţie: sprijinul dentar trebuie exclus. Exemplul cel mai frecvent este cel al arcadelor pe care nu se mai găsesc decât cei doi canini. Punctele de sprijin clasice, precum cele ocluzale pe dinţii rămaşi, implică o deplasare reciprocă. Dacă încărcătura îi revine şeii anterioare, proteza se deplasează spre înainte. Dacă încărcătura îi revine şeii posterioare, proteza se deplasează spre înapoi. Suprimând punctele de sprijin ocluzale clasice şi preferând pentru dinţii de sprijin coroane frezate cu suprafeţe de ghidare, se elimină axul principal de rotaţie al protezei (fig. 9.49). Deşi edentaţia de clasa IV trebuie tratată cu ajutorul punţilor, sunt situaţii în care proteza mobilă este totuşi indicată. Atitudinea faţă de dinţii restanţi vizează trei direcţii terapeutice clare: 1. Menţinerea dinţilor pe arcadă în acord cu stabilitatea biomecanică, această situaţie clinică atrage protezarea mixtă sau hibridă 2. Menţinerea dinţilor restanţi pe arcadă, urmată de tratamentul endodontic corespunzător, soluţia terapeutică aleasă, cantonându-se în sfera socială, fiind materializată de overlay. 3. Extracţia dinţilor restanţi de pe arcadă în urma evaluării clinice şi paraclinice, coroborate cu principiul biomecanic, soluţia terapeutică ideală în acest caz de edentaţie subtotală fiind reprezentată de implantarea interforaminală. Exemple clinice: Pacienta V.G. în vârstă de 60 de ani diagnosticată cu edentaţie subtotală clasa a VI-

Fig. 9.49. Aspecte ale plasării dinților în edentaţa subtotală (concept biomecanic)    

379 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

a Appelgate-Lejoyeux şi edentaţie parţial întinsă mandibulară clasa I Kennedy s-a prezentat în Baza Clinică de Învăţământ a Facultăţii Dentare Iaşi cu o protezare mixtă la nivel maxilar, mobilitate gradul 2 la nivelul unităţilor restante, restaurarea protetică fixă decimentându-se repetat. Analizând situaţia clinică prezentă, s-a considerat oportună menţinerea unităţilor odonto-parodontale restante în scopul prevenirii procesului de resorbţie şi atrofie, păstrând o înălţime corspunzătoare a crestei alveolare, contribuind astfel la stabilitatea protezei totale. Unităţile odontale restante sunt reprezentate de 1.3, 1.1 şi 2.3. (fig. 9.50) Ulterior amputării elementelor dentoparodontale restante, manoperă clinică ce a succedat tratamentul corect endodontic, prin reducerea pîrghiei extraalveolare am obţinut o reducere a mobilităţii dentare.

Fig. 9.51.

Aspectul substructurilor preparate în vederea amprentării

Fig. 9.52. Aspecte ale preparării segmentului coronar

Fig. 9.50.

Substructurile restante au fost preparate specific astfel încât să se obţină o structură de unghi diedru cu versanţii preparaţi cât mai obtuz în vederea acoperirii prin intermediul capelor ancorate cu pivot radicular la nivelul canalelor radiculare. Loja radiculară a fost preparată pe 1-3 din lungimea rădacinii, în manieră ovalară, în scopul unei retenţii suficiente (fig. 9.51).    

Capele metalice au rolul lor protectiv bine definit în ce priveşte remanenţa substructurii organice, suprafaţa acestora a fost realizată de formă rotunjită, neretentivă. Unirea dintre dispozitivul radicular şi capa metalică s-a realizat sub marginea liberă a parodonţiului asigurând o integrarte foarte bună în armonia sistemului stomatognat a dispozitivelor corono-radiculare de protecţie. 380 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

Peste capele de acoperire etapele de realizare a protezei totale s-au derulat in manieră clasică, regăsind pe faţa internă a protezei lăcaşurile necesare capelor (fig. 9.53).

Edentaţia totală (postextacţional resturilor irecuperabile) această entitate clinică mutilantă, pe care pacientul o asociază cu protezele acrilice clasice, care pot crea oricând surprize neplăcute în timpul fonaţiei sau masticaţiei reprezintă o imagine terifiantă ce provoacă aversiune în conduita acestuia. Bolta palatină caracterizată de parametri nesatisfăcători din punct de vedere al morfologiei, prin terapia impanto-protetică, ce utilizează protezarea mobilizabilă conferă valenţe de certă superioritate în ce priveşte confortul, a viitoarei construcţii protetice. După verificarea şi adaptarea structurii scheletice metalice în cavitatea orală a pacientei, construcţia protetică mobilizabilă a beneficiat de valenţe sporite de confort şi stabilitate, să poată disipa forţele, nesuprasolicitând implantele existente într-un număr mai restrâns şi având un capital osos mai limitat în înălţime.

Fig. 9.53.

Breşele suplimentare: Edentaţia de clasa IV nu are breşe suplimentare. Orice edentaţie adăugată, transformă edentaţia de clasa IV într-o altă clasă de edentaţie. Căptuşirile sunt necesare dacă proteza a fost aplicată după extracţii recente. Amprentarea funcţională: Pentru mandibulă este obligatorie lingura individuală, iar ca material un elastomer de consistenţă medie. La maxilar poate fi utilizată şi amprentarea funcţională prin tehnica „de spălare", în cazurile în care versantul vestibular al şeii nu trebuie sau nu poate să ajungă până la fundul de sac vestibular.    

Fig. 9.54. Aspecte postimplantare şi ale sistemului de bare 381 

   

Soluţii terapeutice în edentaţia parţial întinsă

Pentru a finaliza terapia implantoprotetică pe care am iniţiat-o trebuie să realizăm şi piesa protetică propriu-zisă, şi anume, proteza totală care va fi susţinută de structura metalică de bare care solidarizează cele 4 im-

planturi. Acest final va fi atins după parcurgerea etapelor clinico-tehnologice obligatorii. Rigoarea etapelor clinico-tehnologice constituie o condiţie sine-qua-non de reuşită terapeutică.

Fig. 9.55. Aspect final caz clinic (Prof. Forna)

reversul situaţiei clinice la pacientul cu scor iniţial redus. Cazurile complexe ce antrenează încadrarea în clasificări riguroase sunt generate de neglijenţă sau malpraxis.

Orice caz clinic reprezintă o entitate clinică ce trebuie abordată individual, indiferent de clasă, orice soluţie terapeutică poate antrena un cost redus la un pacient cu un scor ridicat, confruntându-ne cu

   

382 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

   

Abu Jamra NF, Stavridakis MM, Miller RB, Evaluation of interarch space for implant restorations in edentulous patients: A laboratory technique. J Prosthodont 9:102-6, 2000. Agagnou-Varelzides A, Komboli M, Tsami A, et. al. Pattern of tooth loss in a selected population in Greece. Community Dent Oral Epidemiol. 1986 Dec;14(6):349-52. Agagnou-Varelzides A, Komboli M, Tsami A, et. al. Pattern of tooth loss in a selected population in Greece. Community Dent Oral Epidemiol. 1986 Dec;14(6):349-52. Anusavice KJ, Phillip's Science of Dental Materials, editor. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996. Applegate DC. The rationale of partial denture choice. J Prosthet Dent 1960;10:891907. Applegate DC. The rationale of partial denture choice. J Prosthet Dent 1960;10:891907. Applegate OC. Essentials of removable partial denture prosthesis. 1st ed. Philadelphia (PA): W. B. Saunders Co.; 1954. Axell T, Öwall B. Prevalences of removable dentures and edentulousness in an adult Swedish population. Swed Dent J. 1979;3(4):129-37. Axell T, Öwall B. Prevalences of removable dentures and edentulousness in an adult Swedish population. Swed Dent J. 1979;3(4):129-37. Barry H; Radiologic Anatomy of the Jaws, 1982 Edition, Univ of Penn Press. Basker RM, Harrison A, Darenport JC, et. al. Partial denture design in general dental practice—10 years on. Br Dent J. 1988 Oct 8;165(7):245-9. No abstract available. Basker RM, Harrison A, Darenport JC, et. al. Partial denture design in general dental practice--10 years on. Br Dent J. 1988 Oct 8;165(7):245-9. No abstract available. Bassey IE. The prosthetic requirement of partially edentulous patients as seen in Lagos University Teaching Hospital. Nig Quart J Hosp Med. Bassey IE. The prosthetic requirement of partially edentulous patients as seen in Lagos University Teaching Hospital. Nig Quart J Hosp Med. Becker CM, Kaiser DA, Goldfogel MH. Evolution of removable partial denture design. J Prosthodont. 1994 Sep;3(3):158-66. Becker CM, Kaiser DA, Goldfogel MH. Evolution of removable partial denture design. J Prosthodont. 1994 Sep;3(3):158-66. Bergendal T, Enquist B, Implant-supported overdentures. A longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 13:253-62, 1998. Bergman B, Hugosson, A & Olsson C-O. 1982: Caries, periodontal and prosthetic conditions in patients fitted with removable Partial dentures. A 10-year longitudinal study. J Prosthet Dent 48:506-514. Bergman B. 1981: Avtagbar partiell plattprotes. Kliniskt kompendium. Avdelningen för protetik, Umeå universitet, 3:e ed. Bissada N F, Ibrahim S l & Barsoum W M. 1974: Gingival response to various types of removable partial dentures. J Periodont 45:651-659. Bjorn AL, Öwall B. Partial edentulism and its prosthetic treatment. A frequency study within a Swedish population. Swed Dent J. 1979;3(1):15-25. No abstract available. Bjorn AL, Öwall B. Partial edentulism and its prosthetic treatment. A frequency study within a Swedish population. Swed Dent J. 1979;3(1):15-25. No abstract available.

383 

   

Bibliografie

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

   

Brill N, Tryde G, Stoltze K & El Ghamrawry E A. 1977: Ecologic changes in the oral cavity caused by removable partial dentures. J Prosthet Dent 38:138-148. Britt N. 1957: Prominensanalysatoren og dens anvendelse. Tand laegebladet 61:215229. Britt N. 1957: Prominensanalyse Tandlaegebladet 61.94-1,07. Brudvik JS, Chigurupatik, The milled implant bar: an alternative to spark erosion. J Can Dent Assoc 68(8):485-8, 2002. Burlui V., Forna N., G. Ifteni, Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse, Editura Apollonia, 2001 Burlui V., Forna N. Clinica şi terapia edentaţiei parţiale întinse, Editura Apollonia , 2004 Carlsson G E, Ragnarsson N & Åstrand P. 1969: Changes in height of the alveolar process in edentulous segments 0. Svensk Tandläkartidning 62:125-136. Carranza FA and Newman MG;Clinical Periodontology, 8th edition, WB Saunders Co., 1996. Clark S, Combination fixed/removable implant prosthesis using spark erosion technology. Implant Society 2:15-16, 1991. Craciunescu A., Forna N. Inteligenta artificiala in reabilitarea orala, Editura Performantica, 2009, Cottone, Terezhalmy, and Molinari; Practical Infection Control in Dentistry, 2nd edition, Williams & Wilkins, 1996. Curtis DA, Curtis TA, Wagnild GW, Finzen FC. Incidence of various classes of removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1992 May;67(5):664-7. Review. Curtis DA, Curtis TA, Wagnild GW, Finzen FC. Incidence of various classes of removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1992 May;67(5):664-7. Review. Davenport J.C., Basker R.M., Heath J.R., Ralph J.P., Glantz P.O. - "Clasp design", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davenport J.C., Basker R.M., Heath J.R., Ralph J.P., Glantz P.O. - "Clasp design", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Devlin H. - "Integrating posterior crowns with partial dentures", British Dental Journal, vol 191, 2001 Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P. O., Hammond P. "Connectors", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P. O., HAMMOND P. "Initial prosthetic treatment", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P. O., HAMMOND P. "Indirect retention", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P. O., Hammond P. "Tooth preparation", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P. O., Hammond P. "Bracing and reciprocation", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P. O., HAMMOND P. "Indirect retention", British Dental Journal, vol. 190, 2001 Davis DM, The role of implants in the treatment of edentulous patients. Int J Prosthodont 3:42-50, 1990. Davodi A, Nishimura R, Beumer J, An implant-supported fixed-removable prosthesis with a milled tissue bar and Hader clip retention as a restorative option for the edentulous maxilla. J Prosthet Dent 78:212-17, 1997. Denes PB, The Speech Chain: The Physics and Biology of Spoken Language, EN Pinson, 2nd Edition. WH Freeman and Company, NY. 384 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.

   

Dentistry, Dental Practice and the Community, BA Burk, SA Eklund, 5th Edition, WB Saunders Co., 1999. Drago C., Implant Restauration, Blackwell Munksgaard, 2007 Ekenbäck J. 1981: Avtagbar partiell plattprotetik. Kliniskt kompendium. Institu tionen för protetik, Karolinska institutet, Huddinge. Ekfeldt A, Christiansson U, et al, A retrospective analysis of factors associated with multiple implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res 12(5):462-7, 2001. Farman Allan G., Nortje Christoffel J., Wood Robert E. – Oral and Maxillofacial Diagnostic Imagig, Mosby, 1993 Frank RP: Controlling pressures during complete denture impressions. DCNA 1970,3:453-461. Frantz WR. Variability in dentists’ designs of a removable maxillary partial denture. J Prosthet Dent. 1973 Feb;29(21):172-82. No abstract available. Frantz WR. Variations in a removable maxillary partial denture design by dentists. J Prosthet Dent. 1975 Dec;34(6):625-33. Frantz WR. Variability in dentists' designs of a removable maxillary partial denture. J Prosthet Dent. 1973 Feb;29(21):172-82. No abstract available. Frantz WR. Variations in a removable maxillary partial denture design by dentists. J Prosthet Dent. 1975 Dec;34(6):625-33. Forna N. Telescoparea în tratamentul edentaţiei parţiale întinse , Editura "Apollonia" Iaşi, 2001, Forna N., V. Burlui. Clinica şi terapia edentaţiei şi a pierderii de substanţă maxilofacială, Ed. Apollonia, Iaşi,1998 Forna N. , V. Burlui, . “Clinical guide - lines and principles in the therapy of partial extended edentation" - Cursbook for English Language Students,2001 Forna N. Evaluarea starii de sanatate afectate prin edentatie, Editura Demiurg, 2007 Fuller JL and Denehy GE, Concise Dental Anatomy and Morphology, 3rd edition, CV Mosby; 1999. G. Graber. Removable Partial Dentures. Color Atlas of Dental Medicine. Thieme Verlag 1993 Gartner P,Essentials of Oral Histology and Embroylogy, 3rd edition, Jen House Publishing, Baltimore, 1999. Glantz P-0 & Stafford G D. 1980: The effect of some components on the rigidity of mandibular bilateral free and saddle dentures. i Oral Rehabil 7:423-433. Haisch L, Hansen C. Dentinal exposure resulting from ball rest seat preparations on mandibular canines. J Prosthodont 1993; 2:70-2. Hansen CA, Jaarda MJ: Treatment alternatives for a modified combination syndrome. Gen Den 1990,38:132-137. Harvey WL, Hoffman W Jr. Ten-year study of trends in removable prosthodontic service. J Prosthet Dent. 1989 Dec;62(6):644-6. Harvey WL, Hoffman W Jr. Ten-year study of trends in removable prosthodontic service. J Prosthet Dent. 1989 Dec;62(6):644-6. Hedegård B & Gimnell 0. 1981: Dental laboratorieteknik. Tandläkarförlaget, Stockholm. 6:246-255. Henderson & Steffel. McCracken's Removable Partial Prosthodontics. Mosby 1989 Hindels GW, Load distribution in extension saddle partial dentures. J Prosthet Dent 2:92-100, 1952. Idowu AT, Al-Shamrani SM. Pattern of tooth loss in a selected population at King Saud University, College of Dentistry, Riyadh KSA The Saudi Dental Journal 1995;7:135-9. 385 

   

Bibliografie

74. 75. 76.

77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.

85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93.

   

Idowu AT, Al-Shamrani SM. Pattern of tooth loss in a selected population at King Saud University, College of Dentistry, Riyadh KSA The Saudi Dental Journal 1995;7:135-9. Imai Y, Sato T, Mori S, Okamoto M. A histomorphometric analysis of bone dynamics in denture supporting tissue under continuous pressure. J Oral Rehab, 2002; 29: 72-79. Jemt T, Book K, et al, Failures and complications in 92 consecutively inserted overdentures supported be Brånemark implants in severely resorbed edentulous maxillae: A study from prosthetic treatment to first annual check-up. Int J Oral Maxillofac Implants 7:162-7, 1992. Jemt T, Carlsson L, et al, In vivo load measurements on osseointegrated implants supporting fixed or removable prosthesis: a comparative pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 6:413-7, 1991. Jemt T, Chai J, et al, A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 11:291-8, 1996. Jemt T, Lekholm U, Implant treatment in edentulous maxillae: A 5 year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 10:303-11, 1995. K Anusavice; Phillip's Science of Dental Materials, 10th edition, W.B. Saunders Co., 1996. Kaaber S. 1977: Alveolar changes in relation to removable partial dentures. Int J Oral Surg 6:353-354. Karlsen K. 1978: Avtagbare partielle plateproteser. Nordisk Klinisk Odontologi, Band V, kap. 21-LV. Almquist & Wiksell, Stockholm. Keller EE, Tolman DE, Eckert SE, Maxillary antral-nasal inlay antogenous bone graft reconstruction of a compromised maxilla: A 12-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 14:707-21, 1999. Keller EE, Tolman DE, Eckert SE, Surgical prosthetic reconstruction of advanced maxillary bone compromised with autogenous onlay block bone grafts and osseointegrated endosseous implants: A 12-year study of 32 consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Implants 14:197-209, 1999. Kelly E: Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent 1972, 27:140-150. Kennedy E. Partial denture construction Brooklyn: Dental Items of Interest Publishing Co. 1928; 3-8.10. 198; 3:47-51. Kennedy E. Partial denture construction. 1st ed. Brooklyn (NY): Dental Items of Interest; 1928. Kennedy E. Partial denture construction. 2nd ed. Brooklyn (NY): Dental Items of Interest; 1942. Kennedy E. Partial denture construction Brooklyn: Dental Items of Interest Publishing Co. 1928; 3-8.10. 198; 3:47-51. Klaus H., Rateitschak E.M., Wolf H.F., Hassel M. Thomas – Periodontology – Color Atlas of Dental Medicine, 2nd edition, Thieme Medical Publishers, Inc. new York, 1989 Krol AJ, Jacobson TE, Finzen FC. Removable partial denture design outline syllabus. Indent, San Rafael, California, 1990. Krol AJ, Jacobson TE, Finzen FC. Removable partial denture design outline syllabus. Indent, San Rafael, California, 1990. Krol, Jacobson and Finzen; Removable Partial Denture Design, 7th Edition, Indent, 1999. 386 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

94.

95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115.

   

Kordass B, Gaertner Ch. The virtual articulator—concept and development of VRtools to analyse the dysfunction of dental occlusion. In: Lemke HU, Vannier MV, Inamura K, Farman AG, Doi K, editors. Computer Assisted Radiology and Surgery: Proceedings of the 15th International Congress and Exhibition CARS 2001. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science B.V., 2001;649-653. Langer Y, Laufer BZ, Cardash HS: Modalities of treatment for the combination syndrome. J Pros 1995,4:76-81. Larsen WJ, Human Embryology, 3rd Edition, Churchill Livingston, Inc., 2001. Latta G. A technique for preparation of lingual rest seats in light-cured composite. J Prosthet Dent 1988; 60:127. Lechner SK, Thomas GA. Removable partial denture design: importance of clinical variables. Eur J Prosthodont Restor Dent. 1994 Mar;2(3):127-9. Lechner SK, Thomas GA. Removable partial denture design: importance of clinical variables. Eur J Prosthodont Restor Dent. 1994 Mar;2(3):127-9. Lewis S, Sharma A, Nishimura R, Treatment of edentulous maxillae with osseointegrated implants. J Prosthet Dent 68:503-8, 1992. Liebgott, The Anatomical Basis of Dentistry, 2nd Edition, B.C. Decker, 2000. Likeman P, Juszczyk A. An examination of cingulum rest seats in incisor and canine teeth. Eur J Prosthodont Restor Dent 1993; 1:165-71. Lindhe J, T Karring, NP Lang, Clinical Periodontology and Implant Dentistry, editors; Munksgaard, Copenhagen, 1998. Lindhe, Karring, and Lang., Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 3rd Edition,; Munksgaard, 1998. Lyon HE. Resin-bonded etched-metal rest seats. J Prosthet Dent 1985; 53:366-8. M Kasle; An Atlas of Dental Radiographic Anatomy, 4th Edition, WB Saunders Co., 1994. Mac Gregor A R, Miller T P G & Farah J W. 1978: Stress analysis of partial dentures. J Dent 6:125-132. Matsumoto M & Goto T. 1970: Lateral force distribution in partial denture design. J Dent Res 49:359-364. McArthur D. Canines as removable partial denture abutments. Part 1: Tooth rank and canine incidence. J Prosthet Dent 1986; 56:197-9. McCracken WL. Partial denture construction. 1st ed. St. Louis (MO): C.V. Mosby Co.; 1960. Mericske-Stern R, Oelterli M, et al, A follow-up study of maxillary implants supporting an overdenture: Clinical and radiographic results. Int J Oral Maxillofac Implants 17:678-86, 2002. Mericske-Stern R., Taylor TD, Belser U, Management of the edentulous patient. Clin Oral Impl Res 11(Suppl):108-25, 2000. Meskin LH, Brown LJ. Prevalence and patterns of tooth loss in U.S. employed adult and senior populations, 1985-86. J Dent Educ. 1988 Dec;52(12):686-91. No abstract available. Meskin LH, Brown LJ. Prevalence and patterns of tooth loss in U.S. employed adult and senior populations, 1985-86. J Dent Educ. 1988 Dec;52(12):686-91. No abstract available. Naert I, Gizani S, van Steenberghe D, Rigidly splinted implants in the resorbed maxilla to retain a hinging overdenture: A series of clinical reports for up to 4 years. J Prosthet Dent 79:156-64, 1998.

387 

   

Bibliografie

116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123.

124.

125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136.

   

Narhi TO, Hevinga M, et al, Maxillary overdentures retained by splinted and unsplinted implants: A retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 16:259-66, 2001. Netter FH, Atlas of Human Anatomy, 1st or 2nd Edition, Novartis, 1997. Niswonger ME, Rest position of mandible and centric relation. J Am Dent Assoc 21:1572-82, 1934. Okeson JP, Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 3rd Edition. Mosby-Yearbook, 1993. Owall B, Budtz-Jörgensen E, et al, Removable partial denture design: A need to focus on hygienic principles? Int J Prosthodont 15:371-78, 2002. Öwall BE, Taylor RL. A survey of dentitions and removable partial dentures constructed for patients in North America. J Prosthet Dent. 1989 Apr;61(4):465-70. Öwall BE, Taylor RL. A survey of dentitions and removable partial dentures constructed for patients in North America. J Prosthet Dent. 1989 Apr;61(4):465-70. Papavasiliou G, Kamposiora, P, Bayne, SC, Felton, DA. Three-dimensional finite element analysis of stress-distribution around single tooth implants as a function of bony support, prosthetic type, and loading during function. J Prosth Dent 1996; 76: 633-640. Patel MB, Bencharit S. A treatment protocol for restoring occlusal vertical dimension using an overlay removable partial denture as an alternative to extensive fixed restorations: a clinical report, Open Dent J. 2009 Oct 30;3:213-8.PMID: 19915723 [PubMed - in process] Pellecchia M, Pellecchia R, Emtiaz S, Distal extension mandibular removable partial denture connected to anterior fixed implant supported prosthesis. A clinical report. J Prosthet Dent 83:607-12, 2000. Peterson LJ, et al.; Contemporary Oral & Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, 1993. Petridis H, Hempton TJ, Periodontal considerations in removable partial denture treatment: A review of literature. Int J Prosthodont 14:164-72, 2001. Pound E, Esthetic dentures and their phonetic values. J Prosthet Dent 1:98-111, 1951. Rangert B, Jemt T, Jorneus L, Forces and moments on Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 4:241-7, 1989. Rateitschak KH and EM, HF Wolf and TM Hassell;Color Atlas of Dental Medicine 1, Periodontology, 2nd edition, Thieme Inc., 1989 (available on reserve in the HSC Library). RS Schwartz, et al.; Fundamentals of Operative Dentistry - A Contemporary Approach, 2nd edition, Quintessence, 2002. Salinas TS, Finger IM, et al, Spark erosion implant-supported overdentures: Clinical and laboratory techniques. Implant Dent 1:246-51, 1992. Satoh Y, Matsuzu M, Yashiro J, et. al. Statistical observations of removable partial dental prostheses. J Nihon Univ Sch Dent. 1982 Jun;24(2):95-101. No abstract available. Satoh Y, Matsuzu M, Yashiro J, et. al. Statistical observations of removable partial dental prostheses. J Nihon Univ Sch Dent. 1982 Jun;24(2):95-101. No abstract available. Saunders RH Jr., Solomon ES, Handelman SL. Relationship of age to tooth loss in a chronic care facility. Spec Care Dentist. 1982 Jan-Feb;2(1):25-30. No abstract available. Saunders RH Jr., Solomon ES, Handelman SL. Relationship of age to tooth loss in a chronic care facility. Spec Care Dentist. 1982 Jan-Feb;2(1):25-30. No abstract available. 388 

   

Tratat de protetică. Clinica şi terapia edentaţiei parţial întinse

137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160.

   

Saunders TR, Gillis RE, Desjardins RP: The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal extension partial denture: Treatment considerations. J Prosthet Dent 1979,41:124-128. Schmitt SM: Combination syndrome: A treatment approach. J Prosthet Dent 1985,54:664-671. Schwartz RS, Fundamentals of Operative Dentistry-A Contemporary Approach, 2nd Edition, et al; Quintessence Publishing Co., 2000. Schweikert E.O. – Bridges avec extensions miltiples – Solution de remplesement aux implants dentaires, Les cahiers de prothese, no. 89, mars, 1995 Shen K, Goggloff RK: Prevalence of the combination syndrome among denture patients. J Prosthet Dent 1989;62:642-644. Shillingburg HT Jr, Grace CS. Thickness of enamel and dentin. J South Calif Dent Assoc 1973; 41:33-6, passim. Shillingburg HT, Jr., S Hobo, LD Whitsett, R Jacobi, SE Brackett;. Fundamentals of Fixed Prosthodontics, Chicago: Quintessence, 1997. Shillington GB. Handbook of the fundamentals of partial denture planning. Ottawa (ON): Queen’s Printer; 1957. Soams J.V., Southan J.C. – Oral Pathology – second edition, Mosby, 1993 Starr NL, The distal extension case: An alternative restorative design for implant prosthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 21:61-7, 2001. Stedman's Concise Medical Dictionary, Illustrated, 24th Edition; Williams and Wilkins Co Stipho H D K, Murphy W M & Adams D. 1978: Effect of oral prosthesis on plaque accumulation. Brit Dent J 145:47-50. Stratton RJ, Wiebelt FJ. An atlas of removable partial denture design. Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, Illinois, 1988. Stratton RJ, Wiebelt FJ. An atlas of removable partial denture design. Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, Illinois, 1988. Sturdevant CM; The Art and Science of Operative Dentistry, 3rd edition, CV Mosby Co., 1985. Swenson M, Terklo L. Partial denture. 1st ed. St. Louis (MO): C.V. Mosby Co.; 1955. Sykora O, Calikkocaoglu S. Maxillary removable partial denture designs by commercial dental laboratories. J Prosthet Dent. 1970 Jun;23(6):633-40. No abstract available. Sykora O, Calikkocaoglu S. Maxillary removable partial denture designs by commercial dental laboratories. J Prosthet Dent. 1970 Jun;23(6):633-40. No abstract available. TenCate AR - Oral Histology, Development, Structure and Function, 5th edition, Mosby, 1998. TenCate AR Oral Histology, Development, Structure and Function, , 5th edition, Mosby, 1998. Timoshenko SP, Goodier JN. Theory of Elasticity, 3rd edition, McGraw Hill, London, 1970. Tipton PA, The milled bar-retained removable implant-supported prosthesis: a treatment alternative for the edentulous maxilla. J Esthet Restor Dent 14(4):208-16, 2002. Tryde G & Brantenberg F. 1965: Den sublinguale barre. Tandlaegebladet 69:873-885. Van Roekel NB, The fixed-removable implant prosthesis. A practical alternative. Quintessence Dent Tech 49-61, 1995.

389 

   

Bibliografie

161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169.

   

Vermeulen AHBM, Keltjens HMAM, et al, Ten-year evaluation of removable partial dentures: Survival rates based on retreatment, not wearing and replacement. J Prosthet Dent 76:267-72, 1996. Wagner A G & Traweek F C. 1982: Comparison of major connectors for removable partial dentures. J Prosthet Dent 47:242-245. Weber JC Shearer's Manual of Human Dissection, , 8th Edition, McGraw-Hill, 1999. White and Pharoah; Oral Radiology - Principles and Interpretation, 4th Edition, CV Mosby Company, 2000. Wills D J & Manderson R D. 1977: Biomechanical aspects of the support of partial dentures. J Dent Res 5:310-318. Zarb GA, et al;Boucher's Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients, 11th Edition, CV Mosby, 1997 Zitzmann NU, Marinello CP, Treatment outcomes if fixed or removable implantsupported prostheses in the edentulous maxilla. Part I: Patients’ assessments. J Prosthet Dent 83:424-33, 2000. Zitzmann NU, Marinello CP, Treatment outcomes of fixed or removable implantsupported prostheses in the edentulous maxilla. Part II: Clinical findings. J Prosthet Dent 83:424-33, 2000. Zlaterić DK, Celebic A, Valentic-Peruzivic M, The effect of removable partial dentures on periodontal health of abutment teeth and non-abutment teeth. J Periodontal 73:137-44, 2002.

390