Tratat de Urologie [PDF]

Zitiervorschau

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Capitolul  

1

  ANATOMIA ȘI EMBRIOLOGIA   APARATULUI UROGENITAL             

Conf. Dr. DAN MISCHIANU    Dr. VICTOR MĂDAN,   Dr. CĂTĂLIN PRICOP 

                                      1 

Tratat de Urologie 

Cuprins:    Rinichiul     3  Glandele suprarenale    16  Ureterele    18  Vezica urinară    24  Prostata     30  Uretra masculină    39  Glandele bulbo‐uretrale Cowper (glandele lui Mery)    42  Uretra feminină    43  Penisul    45  Scrotul și conținutul scrotal    52  Testiculele, epididimul şi cordonul spermatic    55  Funiculul spermatic    58  Ductul deferent şi veziculele seminale    59    Bibliografie    60 

                                                                  2 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

     

Motto:   „Anatomia este ştiința formei vii !”              „Chirurgia este anatomia planurilor de clivaj” 

Francisc Iosif Rainer  J. Grégoire 

Rinichiul   

Rinichiul este un organ pereche a cărui formă este asemănată, clasic, cu o boabă de  fasole.  În  stare  proaspătă,  el  are  o  culoare  maro‐roşiatică,  suprafață  netedă  şi  regulată,  strălucitoare şi consistență fermă. Modificarea culorii sau/şi a consistenței reprezintă semne  de suferință renală. Sunt situații când marginea laterală a rinichiului, datorită unor compre‐ siuni ale organelor din vecinătate, prezintă modificări în „cocoaşă”.  Fiecare  rinichi  are  aproximativ  12  cm  lungime,  6  cm  lățime  şi  3  cm  grosime,  iar  greutatea este de 130‐150 g. La batrâni, organul suferă fenomene regresive, fiind ceva mai  mic decât la adult.  Rinichiul drept este adesea puțin mai voluminos decât cel stâng. Dimensiuni mai mici  apar în malformații congenitale (rinichi hipoplazic, rinichi miniatural) sau în stări patologice  (rinichi  scleroatrofic,  pielonefrită  cronică),  iar  dimensiuni  mai  mari  apar  în  alte  stări  patologice  (hidronefroză,  pionefroză)  sau  în  cazul  absenței  congenitale  sau  dobândite  a  celuilalt rinichi, când apare hipertrofia  compensatorie.  Rinichiul este un organ alungit craniocaudal, aplatizat anteroposterior şi i se descriu  două  fețe,  anterioară‐convexă  şi  posterioară‐plană,  două  margini,  laterală‐convexă  şi  medială‐concavă şi doi poli (extremități), superior şi inferior. Cea mai mare parte a marginii  mediale este reprezentată de hilul renal, la nivelul căruia se găseşte pediculul renal. Prin hil  se pătrunde în sinusul renal, o cavitate profundă care are aproximativ jumătate din dimen‐ siunile rinichiului.   

Localizare  Rinichii  sunt  situați  în  partea  superioară  a  regiunii  retroperitoneale  laterale,  în  şanțurile  paravertebrale  limitate  medial  de  corpurile  vertebrelor  coloanei  toracolombare.  Inferior, profunzimea lor este redusă prin existența muşchiului psoas mare. Astfel, axul mare  al rinichiului are o direcție oblică inferolaterală, polul său inferior fiind mai depărtat de linia  mediană decât polul superior. De asemenea, axul transversal este îndreptat oblic postero‐ lateral, astfel încât fața anterioară este orientată anterolateral, iar cea posterioară, postero‐ medial.   Raportați  la  coloana  vertebrală,  rinichii  sunt  situați  între  T12  şi  L3,  rinichiul  drept  găsindu‐se de obicei puțin mai jos decât cel stâng (1,5 cm). Nivelul fiecărui rinichi depinde  de  mişcările  respiratorii  şi  de  postură,  fără  ca  această  variație  să  depăşească  2,5‐3  cm,  mobilitatea  renală  deosebită  fiind  determinată  de:  poziția  corpului  (mai  coborât  în  orto‐ statism), mişcările respiratorii, starea de nutriție (ptoza renală apărută la cei care pierd mult  în greutate), scăderea „presei abdominale”. Planul transpiloric trece prin partea superioară  a hilului rinichiului drept şi prin partea inferioară a hilului celui stâng. Proiectate pe peretele  abdominal anterior, hilurile renale sunt situate imediat medial față de punctul în care planul  transpiloric  intersectează  rebordul  costal.  Posterior,  hilurile  se  află  la  5  cm  lateral  de  procesul spinos al vertebrei L1 (nivelul la care marginea laterală a muşchiului erector spinae  întâlneşte coasta a XII‐a). Polii superiori sunt situați fiecare la 2,5 cm de linia mediană, iar cei  3 

Tratat de Urologie 

inferiori  la  aproximativ  5  cm  deasupra  punctului  cel  mai  înalt  al  crestei  iliace  (planul  supracristal,  corespunzător  procesului  spinos  al  vertebrei  L4),  la  7,5  cm  de  linia  mediană.  Datorită situării lor sub rebordul costal şi al muşchilor paravertebrali, rinichii sunt, de obicei,  greu  accesibili  la  palpare.  Totuşi,  la  o  persoană  în  ortostatism,  normoponderală,    polul  inferior al rinichilor poate fi cuprins între mâinile examinatorului, una plasată anterior ime‐ diat sub rebordul costal, iar cealaltă posterior, între ultima coastă şi creasta iliacă, manevră  ce poate fi uşurată de inspirul profund.  Pe o radiografie simplă, rinichii se proiectează puțin în afara proceselor transversale  ale  vertebrelor  T11‐T12  şi  a  proceselor  costiforme  ale  vertebrelor  L1‐L2.  În  general,  polul  superior  este  încrucişat  de  coasta  a  11‐a,  iar  mijlocul  feței  posterioare  de  coasta  a  12‐a,  rinichiul  drept  proiectându‐se,  evident,  puțin  mai  jos.  Polul  inferior  al  rinichiului  stâng  se  proiectează pe marginea superioară a procesului costiform al vertebrei L3, iar al celui drept  între procesele costiforme ale vertebrelor L3‐L4 (Fig.1).                                                 Fig.1. Raporturile anatomice normale ale rinichiului  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Trebuie  ştiut  faptul  că,  atunci  când  coasta  a  XII‐a  are  o  lungime  normală  sau  când  este mai lungă, în cursul lombotomiei, vârful ei poate fi rezecat intraoperator, fără riscul de  a deschide pleura. În situația unei coaste a XII‐a scurte, rezecția vârfului coastei poate duce  la deschiderea sinusului pleural.   Practic,  reperul  chirurgului,  pentru  punctul  cel  mai  de  jos  al  recesului  pleural,  este  marginea  superioară  a  ligamentului  lombocostal  (acesta  uneşte  vârfurile  proceselor  costi‐ forme  L1,  L2,  cu  marginea  inferioară  a  coastei a  XII‐a).  Fiecare  rinichi este  situat  într‐o  lojă  fibroasă  reprezentată  de  fascia  renală  a  lui  Gerota,  rezultată  din  condensarea  țesutului  4 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

conjunctiv  retroperitoneal  în  jurul  rinichiului,  al  pelvisului  renal  şi  al  glandei  suprarenale  (Fig.2).  Această  fascie  formează  o  barieră  în  jurul  rinichiului  limitând  în  acest  fel  extensia  proceselor  patologice  renale.  Fascia  are  două  foițe,  anterioară  şi  posterioară  (fascia  lui  Zuckerkandl),  această  lamă  fiind  legată  prin  tracturi  conjunctive  fine  cu  capsula  proprie  a  rinichiului şi având un rol important în fixarea organului. Aceste foițe se unesc superior şi se  inseră  pe  diafragmă,  reunindu‐se  deasupra  glandei  suprarenale,  care  rămâne  separată  de  rinichi printr‐un sept transversal, cu efecte benefice şi asupra fixării rinichiului.     Medial ele se continuă de‐a lungul vaselor mari cu foițele corespunzătoare ale fasciei  renale contralaterale, iar inferior rămân separate şi se continuă de‐a lungul ureterului până  în  pelvis.  Inferior,  cele  două  foițe  nu  se  reunesc,  cum  am  văzut  mai  sus,  ci  se  disipează  în  țesutul conjunctiv retroperitoneal, existând astfel un spațiu prin care rinichiul poate să cadă   până în fosa iliacă respectivă.  Între  fascia  renală  şi  rinichi  se  găseşte  grăsimea  perirenală  (capsula  adipoasă)  care  înconjoară elementele pediculului renal şi, prin hil, pătrunde în sinusul renal. În afara fasciei  renale,  între  aceasta,  diafragmă  şi peretele  posterior  al  abdomenului, se  găseşte  grăsimea  pararenală, o grăsime densă, lamelară, ce apare după vârsta de 8 ani. Spațiul pararenal în  care se găseşte această grăsime se întinde de la diafragm şi pâna în pelvis. Înțelegem astfel  de ce o colecție purulentă pararenală poate fuza până în pelvis.   

                                                                A. Secțiune sagitală                                                 B. Secțiune transversală   

Fig.2. Dispunerea fasciilor renale  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

 

 

Mijloacele  de  fixare  ale  rinichilor  sunt  reprezentate  de:  vasele  pediculului  renal,  „presa  abdominală”,  masele  celulo‐grăsoase  din  jurul  rinichilor,  fascia  retrocolică  Toldt,  peritoneu,  fascia  retropancreatică  a  rinichiului  stâng  şi  fascia  retroduodenală  ce  acoperă  fața anterioară a rinichiului drept, vena centrală suprarenală stângă (fixând pediculul renal  stâng  la  glanda  suprarenală,  unită  la  rândul  ei  de  diafragm)  şi  nu  în  ultimul  rând  fascia  Gerota, menționată deja, ligamentul hepato‐renal şi ligamentele spleno‐renal.   Atenție: tracțiunile brutale asupra acestor ligamente în timpul intervențiilor chirurgi‐ cale pe rinichi pot provoca leziuni hepatice şi respectiv splenice! 

5 

Tratat de Urologie 

Raporturile  rinichilor  se  realizează  prin  intermediul  fasciei  renale  şi  a  capsulei  adipoase.  Raporturile  posterioare  sunt  comune  pentru  ambii  rinichi,  cele  anterioare  sunt  diferite, pe dreapta şi pe stânga.  Posterior, prin intermediul fasciei lui Zuckerkandl, rinichii vin în raport cu grăsimea  pararenală  în  care  se  găsesc  ultimul  pachet  vasculonervos  intercostal,  nervii  ilioinghinali,  iliohipogastrici  şi  cutanat  femural  lateral.  Înapoia  grăsimii  pararenale,  raporturile  rinichilor  cu peretele posterior al abdomenului pot fi împărțite în funcție de coasta a XII‐a, într‐un etaj  superior, toracic şi unul inferior, lombar.  Deasupra coastei a XII‐a, rinichii vin în raport, prin intermediul diafragmei, cu sinusul  pleural  costodiafragmatic.  La  acest  nivel,  diafragma  prezintă,  mai  des  pe  partea  stângă,  triunghiul lombocostal, dehiscență musculară prin care grăsimea pararenală comunică liber  cu  fascia endotoracică, iar rinichiul poate veni în raport intim cu pleura.   Dedesubtul  coastei  a  XII‐a,  rinichii  vin  în  raport  succesiv  cu  următoarele  planuri  musculare:  ƒ psoas  mare  –  situat  medial  şi  pătrat  lombar  –  lateral,  ale  căror  fascii  prezintă  arcadele  fibroase  determinate  de  inserția  fasciculelor  posterioare  ale  părții  costale  a  diafragmei (ligamentele arcuate, medial şi lateral).  ƒ aponevroza posterioară a muşchiului transvers al abdomenului întărită superior  de ligamentul lombocostal al lui Henle. Clasic, se afirmă că el facilitează evitarea deschiderii  sinusului pleural în abordul chirurgical al rinichiului  ƒ partea inițială a muşchiului erector spinae, muşchiul dințat posterior inferior şi  muşchiul  oblic  intern  al  abdomenului.  Aceştia  formează  cu  coasta  a  XII  ‐a  patrulaterul  lui  Grynfelt, un punct slab al regiunii lombare  ƒ fascia toracolombară pe care se inseră fibrele cărnoase ale muşchiului latissimus  dorsi.  Marginea  sa  laterală  delimitează,  împreună  cu  marginea  posterioară  a  muşchiului  oblic extern şi creasta iliacă, patrulaterul lui Jean‐Louis Petit.  Toate  aceste  elemente  sunt  acoperite  de  țesutul  celular  subcutanat  şi  de  pielea  regiunii lombare laterale.                              a.  b.  c.    Fig.3. Structura musculară a peretelui lombar:  a) muşchiul oblic extern; b) muşchiul oblic intern; c) muşchiul transvers abdominal  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

6 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Raporturile anterioare ale rinichilor se realizează prin intermediul foiței prerenale a  fasciei  renale  şi  a  grăsimii  pararenale,  care  aici  este  subțire  şi  discontinuă,  a  peritoneului  parietal posterior sau a fasciilor de acolare.  Raporturile feței anterioare ale rinichiului drept şi stâng sunt diferite, motiv pentru  care le vom prezenta separat.   Astfel, fața anterioară a rinichiului drept vine în raport cu:  ƒ glanda suprarenală dreaptă (o mică zonă, la polul superior renal)  ƒ peritoneul parietal posterior – ligamentul hepatorenal  ƒ fața viscerală a ficatului (între ficat şi rinichi se găseşte recesul hepatorenal, un fund  de sac peritoneal)  ƒ flexura colică dreaptă (extremitatea inferioară).  Raportul  cu  fața  anterioară  a  rinichiului  se  face  prin  intermediul  fasciei  de  coales‐ cență Toldt:  ƒ porțiunea descendentă a duodenului (medial de‐a lungul hilului renal).    Fața anterioară a rinichiului stâng vine în raport cu:  ƒ glanda suprarenală (la polul superior renal, o zonă mai mare decât la rinichiul drept)  ƒ fața viscerală a splinei (raportul intim al celor două organe prin intermediul perito‐ neului face posibilă ruptura asociată a lor).  Posterior,  între  splină  şi  rinichi,  există  o  prelungire  a  cavității  peritoneale  (recesul  subsplenic):  ƒ curbura  mare  a  stomacului,  prin  intermediul  bursei  omentalis,  epiploonul  gastro‐ splenic şi partea stângă a ligamentului gastrocolic  ƒ rădăcina mezocolonului transvers  ƒ flexura colică stângă  ƒ ansele jejunale.    Marginea  laterală  a  rinichilor  este  locul  în  care  peritoneul  parietal  posterior  se  reflectă pe fața anterioară a acestora şi continuă la acest nivel şanțul parietocolic. Marginea  laterală  a  rinichiului  drept  vine  în  raport  cu  fața  viscerală  a  ficatului,  iar  cea  a  rinichiului  stâng, cu splina – superior, şi cu colonul descendent – inferior.    Marginea medială prezintă în partea sa mijlocie hilul, la nivelul căruia rinichiul este  abordat de pediculul său format, în sens anteroposterior,  din vena renală, artera renală şi  bazinetul (formulă memotehnică – VAB), precum şi din vasele limfatice şi nervii rinichiului.  Deasupra  hilului  rinichii  vin  în  raport  cu  glanda  suprarenală  respectivă.  Dedesubtul  hilului  marginea medială vine în raport cu muşchiul psoas mare şi cu ureterul care este ataşat prin  ligamentul renoureteral al lui Navaro. La distanță se află pilierii diafragmei şi vasele mari: pe  dreapta, vena cavă inferioară, iar pe stânga aorta.  Polul  superior  al  ambilor  rinichi  este  acoperit  de  glanda  suprarenală  respectivă,  de  care  este  separat  prin  fascia  intersuprarenorenală  (expansiune  a  fasciei  renale).  Cel  drept  este mai aproape de vena cavă inferioară decât cel stâng de aortă.  Polul  inferior  vine  în  raport  cu  muşchii  psoas  mare  şi  pătrat  lombar,  fiind  situat  la  distanță variabilă de creasta iliacă, 3‐4 cm pe dreapta şi 5 cm pe stânga şi este tangent la  marginea  laterală  a  psoasului  (important  reper  radiologic).  Are  medial  ureterul  şi  mai  la  distanță vena genitală dreaptă. 

7 

Tratat de Urologie 

 Sinusul renal este o cavitate în parenchimul renal, pe marginea medială a rinichiului,  cavitate  în  care  se  pătrunde  prin  hilul  renal.  Profunzimea  sinusului  este  de  circa  3  cm  şi  conține:  țesut  conjunctivo‐adipos,  ramificațiile  vaselor  renale,  rețea  limfatică  şi  nervoasă  calicele mari şi mici şi o parte din bazinet.                                 Splină        Duoden   Flexura  Flexura    hepatică  splenică   Colon tranvers                    Fig.4. Raporturile fețelor anterioare ale rinichilor  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Structura macroscopică a rinichiului   Suprafața  rinichiului  este  acoperită  de  o  membrană  fibroasă,  lucioasă  şi  subțire,  numită capsulă renală care, odată incizată, poate fi uşor îndepărtată, întrucât este legată de  rinichi prin tracturi conjunctive fine. Capsula pătrunde, aşa cum am precizat, în sinusul renal  şi  tapetează  pereții  continuându‐se  cu  pătura  conjunctivă  a  vaselor  renale  şi  a  calicelor.  Relativa inextensibilitate a capsulei face ca atunci când se instalează rapid o hidronefroză,  țesutul renal să fie comprimat,  întrucât capsula nu se destinde la fel de rapid. Pe secțiune,  parenchimul renal apare format din două componente:  Zona medulară formată din:   ƒ piramidele renale Malpighi, în număr de 7 până la 14, piramide ce au baza spre  periferie  şi  aspect  roşiatic  striat.  Pentru  neuitare  şi  învățare  facilă  considerăm  nimerit  a  reaminti  că  ele  au  şi  fost  comparate  cu  piramida  aztecă  de  la  Teotihuacan  (Mexic),  de  exemplu!  Vârful  piramidelor  se  numeşte  papilă  renală  şi  proemină  în  sinusul  renal,  unde  este  acoperit  de  un  calice  mic,  fiecare  rinichi  având  8‐10  papile  renale.  Suprafața  intra‐ caliceală a papilei este perforată de orificii în care se termină tubii colectori. Aceste piramide  pot fi împărțite într‐o zonă periferică (formată din vase şi tubi colectori) şi o zonă papilară  8 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

prin  care  trec  tubii  colectori.  O  piramidă  renală,  împreună  cu  corticala  care  o  înconjoară  formează un lob renal, în fiecare rinichi găsindu‐se 5‐18 lobi.  ƒ coloanele Bertin reprezintă prelungiri ale corticalei între piramide.    Zona corticală este situată la periferie, are culoarea brun‐gălbuie şi aspect granular,  dat  de  corpusculii  renali.  Este  formată  dintr‐o  zonă  centrală  (reprezentată  de  coloanele  renale) şi o zonă periferică situată între baza piramidelor şi suprafața renală.                                                           Fig.5. Structura macroscopică a rinichiului  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Structura microscopică a rinichiului  Stroma  este  reprezentată  de  țesutul  conjunctiv  interstițial,  o  rețea  dispusă  în  jurul  componentelor parenchimului, capabilă să intervină atât în procesele de vindecare a leziuni‐ lor renale, cât şi prin secreția de prostaglandine în procesul de formare al urinei.   Parenchimul  este  compus  din  tubi  uriniferi  sinuoşi,  vase  sangvine,  vase  limfatice,  nervi. Tubii uriniferi sunt formați din două segmente: nefronul (segment secretor, de origi‐ ne metanefrotică) şi tubul colector (segment excretor, de origine mezonefrotică).   Nefronul  este  unitatea  morfofuncțională  a  rinichiului  şi  poate  fi  subîmpărțit  în  corpuscul renal şi tub renal. Tubii colectori se deschid în ductele papilare (Bellini) care se  termină la vârful papilei renale, într‐un mic calice.     La om există aproximativ 1‐1,5 milioane de nefroni în fiecare rinichi.  A. Corpusculul renal este o formațiune sferică cu care începe nefronul. Are un dia‐ metru de aproximativ 0,2 mm şi este situat numai în parenchimul cortical, inclusiv în coloa‐ nele Bertin. Un corpuscul este format din capsula glomerulară, glomerulul central şi mezan‐ giu glomerular.  9 

Tratat de Urologie 

   Capsula glomerulară Bowmann este prima parte a tubului renal. Are o formă semi‐ lunară şi doi poli, unul vascular şi unul urinar. Prin polul vascular, pătrunde în capsulă arte‐ riola aferentă ce va forma ansele glomerulare. De la polul urinar pleacă tubul contort proxi‐ mal. Capsula Bowmann este formată din două foițe în continuare una cu alta, numite foița  externă (cu epiteliu scuamos simplu, reprezentat de celule aplatizate sau cubice, aşezate pe  o membrană bazală) şi foița internă sau viscerală (în raport cu ansele vasculare).     Această  foiță  internă  este  formată  dintr‐o  membrană  bazală  şi  din  podocite  care  prezintă  extensii  citoplasmatice  terminale  numite  pedicele,  care  înconjoară  capilarele  glo‐ merulare şi au raport intim cu membranele bazale capilare. Spațiile electronomicroscopice  dintre pedicele se numesc pori de filtrare şi acționează ca o barieră de filtrare pentru mole‐ culele proteice. Membrana bazală a foiței interne realizează, împreună cu membrana bazală  a anselor capilare glomerulare, o structură numită membrana bazală glomerulară, realizând   contactul  intim  între  vase  şi  tub,  contact  necesar  procesului  de  filtrare.  Spațiul  dintre  cele  două foițe ale capsulei Bowmann se numeşte spațiu capsular. Aici se formează filtratul glo‐ merular.       Glomerulul  renal  (cu  aspect  sferic)  este  reprezentat  de  o  rețea  de  anse  capilare  conținute în concavitatea capsulei Bowmann.  La  nivelul  polului  vascular  pătrunde  o  arteriolă  aferentă  capsulei  glomerulare  în  concavitatea  capsulei  Bowmann.  Aici  se  ramifică  în  4‐8  ramuri  primare,  care  formează  în  final circa 50 de anse capilare glomerulare. Un lobul glomerular  este format din toate ansele  capilare dependente de o ramură primară. Ansele glomerulare drenează, în final, la nivelul  hilului glomerular, într‐o arteriolă eferentă.      Mezangiul  glomerular  este  spațiul  intercapilar  din  centrul  lobulului.  Acest  spațiu  conține: celule mezangiale şi matricea mezangială reprezentată de o substanță intercelulară  amorfă.                                      

Fig.6. Structura nefronului.   

  Bariera  de  filtrare  hematourinară  este  formată  din:  endoteliul  capilar,  membrana  bazală capilară, glicocalixul, format dintr‐un strat de glicoproteine încărcate negativ, cu rol  de filtru pentru moleculele încărcate electric, porii de filtrare dintre pedicelele podocitelor,  membrana bazală a foiței viscerale a capsulei Bowmann. Ultimele două membrane formea‐ ză împreună membrana bazală glomerulară.  10 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

  Aparatul juxtaglomerular este un ansamblu structural format din mai multe grupuri  celulare  cu  funcții  diferite,  situat  la  polul  vascular  al  glomerulului.  Acest  ansamblu  celular  prezintă o inervație adrenergică (stimulul simpatic determină secreția de renină). Aparatul  juxtaglomerular  este  format  din  trei  tipuri  celulare:  celulele  mioepiteliale  secretoare  de  renină, celulele lacisului, implicate probabil în mecanismele de feed‐back ale maculei densa  şi celulele maculei densa, considerate celule „receptor” în mecanismul secreției de renină.    

ƒ ƒ ƒ

ƒ ƒ ƒ

B. Tubul renal  Este format din:  tubul contort proximal (situat în corticală)   tub drept proximal   ansa Henle formată din: un braț descendent subțire, o buclă subțire ce se continuă şi  în  prima  parte  a  brațului  ascendent  şi  un  braț  ascendent  care,  după  o  primă  parte  subțire, se continuă cu tubul drept distal (gros)   tub drept distal   tubul contort distal (situat în corticală)   piesa intermediară (tubul colector) – nu face parte din nefron. 

Histologic şi funcțional tubul renal se împarte în trei segmente:  1. Segmentul  proximal  reprezentat  de  tubul  contort  proximal  şi  de  tubul  drept  proxi‐ mal. În acest segment se produc în principal reabsorbția sodiului (printr‐o „pompă de  sodiu”) şi reabsorbția proteinelor   2. Segmentul intermediar, reprezentat de partea subțire a ansei Henle (5‐10 mm),  are rol în concentrarea urinei  3. Segmentul distal reprezentat de:  ƒ partea largă a ansei Henle, numită şi tubul drept distal având circa 10 mm. Aici are  loc un schimb activ de ioni (calciu şi clor), permeabilitatea la apă fiind scăzută  ƒ tubul  contort  distal  este  ultima  componentă  a  segmentului  distal  cu  o  lungime  de  circa 5 mm.   Zona externă a medularei este hipooxigenată chiar în condiții normale. În condiții de  insuficiență renală acută există două zone care sunt predominant afectate: segmentul drept  al TCP, situat în medulara externă (S3) şi porțiunea ascendentă, groasă, a ansei Henle situată  în medulară (mTAL – medullary thick ascending limb of Henle loop).     

 

Vascularizația rinichilor    În  mod  obişnuit,  pediculul  renal  este  constituit  dintr‐o  singură  arteră  şi  o  singură  venă,  care  pătrund  în  rinichi  prin  hilul  renal.  Având  în  vedere  raporturile  diferite  stânga‐ dreapta, vom urmări vasele renale separat.  Vascularizația arterială  Artera renală dreaptă:  ƒ origine:  din aorta  abdominală,  inferior  de  artera  mezenterică  superioară  (discul  intervertebral L1‐L2)  ƒ direcție: uşor descendentă   ƒ traiect: trece anterior de pilierul drept al diafragmei, coloanei vertebrale, lanțul  simpatic  lombar  şi  de  muşchiul  psoas.  Trece  posterior  de  vena  cavă  inferioară,  vena  renală  dreaptă,  capul  pancreasului,  fascia Treitz,  segmentul  descendent  al  duodenului. 

 

11 

Tratat de Urologie 

ƒ ƒ ƒ

Artera renală stângă:  origine:  din  aorta  abdominală,  nivelul  marginii  inferioare  a  vertebrei  L1  (mai  sus  decât cea dreaptă)  direcție: uşor oblică  traiect:  trece  anterior  de  muşchiul  psoas;  trece  posterior  de  vena  renală  stângă,  corpul pancreasului, vena splenică. 

  Vascularizația renală este variabilă bilateral, în general arterele bifurcându‐se într‐un  trunchi anterior (din care se desprind cele 4 artere segmentare anterioare – apical, antero‐ superior,  anteroinferior  şi  polar  inferior)  şi  un  trunchi  posterior  (artera  segmentară  poste‐ rioară). Arterele segmentare se împart în sinusul renal în ramuri lobare, care la rândul lor se  împart în ramuri interlobare ce pătrund în parenchimul renal la nivelul coloanelor Bertin; la  baza  piramidelor  Malpighi,  arterele  interlobare  se  continuă  cu  arterele  arcuate  ce  merg  para‐lel  cu  baza  piramidelor  şi  emit  numerose  artere  interlobulare  cu  traiect  radiar  spre  corticală.                                   a.  b.  c.            Fig.7. Dispunerea vascularizației intrarenale: a) Fața anterioară a rinichiului drept; b) Fața convexă;          c) Fața posterioară a rinichiului drept  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).   

   Vascularizația arterială a rinichiului este, în principiu, o vascularizație de tip terminal  (obstruarea  unei  artere  duce  la  moartea  teritoriului  vascularizat,  între  arterele  teritoriilor  vecine neexistând anastomoze).    În 25% până la 40 % din rinichi se întâlnesc variații de la schema prezentată. Cele mai  frecvent întâlnite sunt arterele supranumerare care apar mai ales pe partea stângă. Arterele  polare inferioare pe partea dreaptă au tendința să încrucişeze anterior vena cavă inferioară,  în  timp  ce  în  ambele  situații  aceste  artere  pot  încrucişa  anterior  sistemul  colector  renal,  provocând obstrucția joncțiunii pieloureterale. Artera polară vascularizează o anumită zonă  şi  ligaturarea  ei  duce  la  ischemia  țesutului  vascularizat.  La  rinichiul  ectopic,  prezența  arterelor  supranumerare  este  şi  mai  frecvent  întâlnită,  având  origine  variată  (trunchiul  celiac, artera mezenterică superioară etc.).  Arterele interlobare urcă printre coloanele Bertin şi la baza piramidelor Malpighi se  continuă cu arterele arcuate. Acestea merg paralel cu baza piramidelor şi emit numeroase  12 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

artere  interlobulare  ce  radiază  spre  corticală.  O  parte  din  arterele  interlobulare  străbat  suprafața rinichiului şi se numesc artere perforante (se pot anastomoza cu arterele rețelei  capsulare, jucând mai mult teoretic un rol în stabilirea unei circulații colaterale).      Arterele  interlobulare  sunt  sursa  arteriolelor  aferente  (unele  arteriole  aferente  pot  pleca  direct  din  arterele  arcuate).  Acestea  pătrund  în  corpusculii  renali  la  nivelul  hilului  glomerular  şi  formează  glomerulii  renali.  Ansele  glomerulare  se  concentrează  în    final  în  arteriola  eferentă  care  părăseşte  glomerulul  la  nivelul  hilului  şi  se  recapilarizează  în  jurul  tubilor renali. Această ultimă rețea capilară va fi drenată de sistemul venos al rinichiului.                                                                   Fig.8. Vascularizația rinichiului  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

 

  Din arterele renale se desprind ramuri pentru glanda suprarenală (una sau mai multe  artere  suprarenale  inferioare),  capsula  renală,  partea  superioară  a  ureterului  şi  grăsimea  perinefretică.  Ramurile  capsulare  se  pot  anastomoza  cu  ramuri  ale  arterelor  suprarenale,  genitale  şi  lombare.  Anatomiştii  au  identificat  o  zonă  cu  vascularizație  mai  săracă  (pauci‐ vasculară) într‐un plan relativ frontal care trece la 0,5 cm posterior şanțului longitudinal de  pe marginea laterală a rinichiului (linia paucivasculară a lui Hyrtl), plan ce ar putea fi folosit  în chirurgia renală pentru acces la calice.      Vascularizația venoasă    Din  rețeaua  capilară  peritubulară  şi  din  rețeaua  periferică  venoasă  subcapsulară,  sângele  venos  este  drenat  în  venele  interlobulare  care  însoțesc  arterele  cu  acelaşi  nume, 

13 

Tratat de Urologie 

terminându‐se în venele arcuate situate la baza piramidelor Malpighi (vascularizația venoasă  nu este de tip terminal ca cea arterială!).    La  nivelul  coloanelor  Bertin,  venele  arcuate  se  continuă  cu  venele  interlobare.  Acestea  coboară  printre  piramidele Malpighi  până  în  sinusul  renal.  Aici,  la  nivelul  calicelor  mici  se  unesc  şi  formează  venele  lobare.  În  final,  prin  unirea  venelor  lobare  se  formează  venele segmentare (în general trei, dar putând ajunge până la cinci). Acestea se unesc chiar  în  sinus  (uneori  însă  imediat  în afara  sinusului) şi  formează vena  renală.  Vena  segmentară  inferioară trece, de obicei, anterior de joncțiunea pelviureterală.    Superior de vărsarea venei genitale drepte, vena renală dreaptă (lungă de 2‐4 cm) se  varsă pe partea dreaptă a venei cave inferioare. Vena renală stângă (lungă de 6‐10 cm) are  traiect posterior de corpul pancreasului, ajunge anterior de aortă şi trece prin pensa aorto‐ mezenterică.  Se  varsă  în  vena  cavă  inferioară  mai  sus  de  vena  renală  dreaptă.  Drenajul  venos  suprarenalian  este  diferit  în  stânga  (unde  vena  suprarenaliană  se  uneşte  cu  vena  frenică inferioară stângă şi se varsă în vena renală stângă) față de dreapta (vena suprarenală  dreaptă se varsă direct în vena cavă inferioară), situație similară cu cea a venelor genitale.     Trebuie cunoscute şi anastomozele venoase situate în grosimea perirenală: anasto‐ moza porto‐cavă (între venele renale care se varsă în vena cavă şi venele colice drenate de  sistemul  port)  şi  anastomoza  cavo‐cavă  (prin  venele  lombare  care  comunică  cu  venele  azygos ce drenează în vena cavă superioară).   

 

Căile excretorii ale rinichiului sunt reprezentate de:  ƒ calicele mici – sunt formațiuni musculo‐membranoase cu aspect conic, a căror bază  mulează papilele renale şi ale căror vârfuri se unesc şi formează calicele mari.     Calicele mici sunt în număr de 6‐12, mai puține decât numărul piramidelor (deoarece  unele dintre piramide sunt compuse şi au o singură papilă). Au o față internă (papilară) şi o  față externă (sinusală). Între papilă şi fața internă a calicelui se delimitează un spațiu semi‐ lunar numit fornix caliceal.     ƒ

ƒ

În sinus, calicele mici au raport cu vasele şi țesutul adipos sinusal.  calicele  mari  –  sunt  tuburi  musculo‐membranoase  ce  se  formează  în  sinusul  renal  prin  unirea  a  2‐4  calice  mici.  Frecvent  există  2‐3  calice  mari  (superior,  mijlociu  şi  inferior),  cu  o  lungime  de  circa  1‐3  cm.  Prin  unirea  calicelor  mari    se  formează  bazinetul  pelvisul  renal  (bazinetul)  este  o  formațiune  musculo‐membranoasă,  dilatată,  rezul‐ tată  prin  unirea  calicelor  mari.  Este  frecvent  comparat  cu  o  pâlnie  turtită  antero‐ posterior. 

  

Forma şi mărimea bazinetului depind de modul de unire şi dimensiunile calicelor.  Având o formă triunghiulară de pâlnie turtită antero‐posterior, bazinetul prezintă o  față  anterioară şi una posterioră, o  bază spre care converg calicele mari şi un vârf care se  continuă cu ureterul. Bazinetul se proiectează la nivelul apofizelor transverse ale vertebrelor  L1/L2  Cunoaşterea  orientării  spațiale  a  bazinetului  şi  calicelor  este  necesară  în  chirurgia  percutanată renală, iar calea de abord a acestora este esențială pentru chirurgul urolog.     Pediculul  renal  cuprinde,  alături  de  bazinet,  vase  sangvine,  poziția  bazinetului  în  sinusul  renal  fiind  variabilă.  Cel  mai  frecvent,  bazinetul  prezintă  o  parte  intrasinusală  şi  o  parte extrasinusală (deşi sunt cazuri în care bazinetul se găseşte doar intrasinusal!).  Astfel,  în  partea  intrasinusală  se  identifică  pornind  dinspre  anterior  spre  posterior:  ramurile  segmentare  ale  venei  renale,  ale  arterei  renale  şi  ale  bazinetului.  Dispoziția  14 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

elementelor pediculului renal respectă, de obicei, dispunerea venă renală – arteră renală –  bazinet  dinspre  anterior  spre  posterior  şi  bazinet  –  venă  renală  –  arteră  renală  în  sens  cranio‐caudal.  În  partea  extrasinusală  posterior  se  află  capsula  adipoasă  şi  muşchiul  psoas,  iar  anterior pe partea dreaptă fascia Treitz şi duodenul descendent, iar pe stânga corpul pan‐ creasului.    Limfaticele rinichiului însoțesc vasele de sânge prin coloanele Bertin formând câteva  trunchiuri limfatice mai mari, care după reuniri succesive formează plexul limfatic situat sub  capsula fibroasă şi plexul limfatic al capsulei adipoase. De menționat că vasele limfatice se  unesc pe marginea medială a rinichiului cu vasele care vin de la ureter şi bazinet. Drenajul  limfatic  al  rinichilor  variază.  Astfel,  pe  partea  stângă  prima  stație  limfatică  o  constituie  ganglionii  paraaortici  laterali  stângi  şi  ganglionii  pre‐  şi  retroaortici  situați  între  artera  mezenterică inferioară şi diafragm. Ocazional, s‐a mai constatat un drenaj limfatic adițional  pornind de la rinichiul stâng spre ganglionii retrocrurali sau direct în ductul toracic, deasupra  diafragmului. Pe partea dreaptă, limfa ajunge în ganglionii interaortici şi ganglionii pericavi  anteriori  şi  posteriori.  Ocazional  şi  aici  s‐a  constatat  un  drenaj  limfatic  spre  ganglionii  retrocrurali sau ganglionii laterali stângi paraaortici.    Inervația rinichiului  Funcționarea  cu  succes  a  rinichiului  transplantat,  practic  lipsit  de  inervație,  face  ca  spațiul  acordat  acestui  subcapitol  să  fie  restrâns.  Se  ştie  că  în  țesutul  conjunctiv  lax  peri‐ arterial  există  o  rețea  de  fibre  nervoase  care  se  constituie  într‐un  plex  renal  de  natură  vegetativă (având o componentă simpatică predominantă). Conexiunile acestui plex provin  din: plexul mezenteric superior, ganglioni şi plexul celiac, plexul aortic renal şi lanțul simpa‐ tic lombar.                                                   Fig.9. Rețeaua limfatică renală  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

15 

Tratat de Urologie 

Glandele suprarenale    Sunt organe retroperitoneale situate la polul superior al rinichiului, având dimensiuni  cuprinse între 3‐5 cm lungime, 2,5‐3 cm lățime, 4‐6 cm grosime şi o greutate aproximativă  de 6‐8 grame.  Cele  două  glande  sunt  situate  în  grăsimea  retroperitoneală  în  dreptul  vertebrelor  T11‐T12 şi sunt înconjurate de țesut conjunctiv lax fiind încorporate de fascia renală.  Suprarenala dreaptă are formă piramidală, fiind mai îngustă şi mai lungă decât cea  stângă; se găseşte la polul superior al rinichiului drept, fiind în contact strâns cu fața poste‐ rolaterală a venei cave inferioare. Cea mai mare parte a glandei nu este acoperită de perito‐ neu, excepție făcând partea inferioară a feței anterioare, față ce vine în raport cu ficatul pe  care lasă impresiunea suprarenală.  Suprarenala  stângă  are  formă  semilunară  şi  este  situată  parțial  în  contact  cu  polul  superior renal stâng şi parțial cu marginea medială a rinichiului stâng, putând ajunge până în  dreptul arterei renale stângi. Este acoperită de peritoneu pe fața anterioară. Este în contact  cu  porțiunea  cardială  a  stomacului,  cu  splina  şi  pancreasul.  Posterosuperior  cele  două  glande au raport cu diafragmul.  Abordul chirurgical al celor două glande poate fi anterior transperitoneal sau lombar  retroperitoneal (clasic sau laparoscopic).  Suprarenalele sunt constituite din două părți distincte din punct de vedere structu‐ ral, funcțional şi embriologic: corticosuprarenala (stratul extern care are pe secțiune culoare  galbenă caracteristică, fiind uşor de recunoscut în timpul intervenției chirurgicale) şi medu‐ losuprarenala (stratul intern este de culoare maronie sau roşiatică şi în mod normal nu se  vizualizează).  Corticosuprarenala  are  origine  embriologică  mezodermică,  derivând  din  epiteliul  celomic  al  mezonefrosului  în  timp  ce  medulosuprarenala  are  origine  neuroectodermică,  provenind din creasta neurală. Asocierea morfologică a țesuturilor corticoadrenal şi croma‐ fin se explică prin vascularizația lor comună.  Absența  congenitală  unilaterală  a  glandei  este  o  anomalie  rară.  Dacă  rinichiul  este  absent, suprarenala este prezentă în poziție normală, dar are formă discoidă (Sinescu şi col,  2006).  Glandele  sunt  învelite  de  o  capsulă  fibroasă  ce  trimite  ramificații  spre  interiorul  glandei.       Cortexul suprarenalian se împarte, de la exterior spre interior, în trei zone distincte,  cu individualitate morfologică, enzimatică, hormonală şi nosologică: zona glomerulară, zona  reticulată şi zona fasciculată.   Corticosuprarenala (cortexul suprarenalian) secretă mai mulți hormoni grupați în trei  mari categorii sub numele de corticosteroizi: 1) mineralocorticoizii (aldosteronul), 2) gluco‐ corticoizii (cortizolul), 3) hormonii sexuali (androgeni şi estrogeni)  Medulosuprarenala secretă epinefrină şi norepinefrină.    Vascularizația arterială      Fiecare glandă are o bogată vascularizație arterială ce provine din trei surse:  1) artera suprarenaliană superioară ram din artera diafragmatică inferioară  2) artera suprarenaliană mijlocie ram din aorta abdominală  3) artera suprarenaliană inferioară ram din artera renală ipsilaterală.  16 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Arterele  suprarenale  formează  un  plex  la  nivelul  capsulei  din  care  se  desprind  arterele  corticale,  iar  din  acestea  pleacă  sinusoide  ce  înconjoară  cordoanele  de  celule  din  cortex. Arterele mici penetrează glanda având dispoziție circumferențială şi lăsând suprafața  anterioară şi posterioară parțial avasculară (Sinescu şi colab., 2006).  Medulosuprarenala  primește  sânge  arterial  din  două  surse:  arterele  capsulare  şi  sinusoidele  corticale;  în  acest  fel,  celulele  medulosuprarenalei  primesc  sânge  din  cortico‐ suprarenală cu o mare cantitate de hormoni corticosteroizi, stimulând astfel enzima PNMT  (feniletanolamin‐N‐metil transferaza) ce converteşte noradrenalina în adrenalină (Sinescu şi  colab., 2006).   

Vascularizația venoasă   

Sângele de la nivelul medularei şi corticalei drenează în vena centro‐medulară care  se varsă în vena cavă pe partea dreaptă şi în vena renală pe partea stângă. Vena suprarenală  stângă  drenează  direct  în  vena  renală  stângă,  la  circa  3  cm  de  originea  acesteia  din  vena  cavă  inferioară,  adesea  la  acelaşi  nivel  (dar  pe  partea  opusă)  la  care  se  deschide  şi  vena  genitală stângă.   

Drenajul limfatic se face în ganglionii periaortici şi pericavi.   

Inervația provine din ganglionul semilunar, nervul splanhnic şi nervul frenic. Medulo‐ suprarenala  este  considerată  a  fi  un  ganglion  simpatic  periferic  şi  primeşte  fibre  pregan‐ glionare simpatice pe calea nervilor splanhnici.                                                Fig.10. Pediculele vasculare suprarenaliene  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

17 

Tratat de Urologie 

Ureterele    Generalități  Ureterele  sunt  conducte  fibromusculare,  situate  retroperitoneal,  prin  intermediul  cărora pelvisul renal comunică cu vezica urinară.  Traiectul lor începe de la nivelul joncțiunii pieloureterale, fiind, de fapt, continuarea  pelvisului renal, şi se sfârşeşte la nivelul orificiilor ureterale în vezica urinară.  Lungimea  medie  la  adult  este  între  25  şi  35  de  centimetri,  ureterul  stâng  fiind  cu  aproximativ 1 cm mai lung decât cel drept (poziție mai înaltă a rinichiului stâng).   Diametrul interior variază de la 3 la 9 mm, existând trei porțiuni cu calibru îngustat:  prima porțiune cu diametru redus se află la nivelul joncțiunii pieloureterale, cea de‐a doua la  nivelul  încrucişării  ureterului  cu  vasele  iliace  şi  cea  de‐a  treia  (cea  mai  îngustă)  se  află  în  porțiunea intramurală a ureterului (joncțiunea ureterovezicală).   Aceste  trei  zone  îngustate  au  importanță  practică  deosebită,  fiind  locul  cel  mai  frecvent  de  impactare  a  calculilor  ureterali  şi  porțiunile  cele  mai  susceptibile  perforațiilor  ureterale în cadrul manevrelor urologice endoscopice.  Clasic  se  descriu  două  porțiuni  ale  ureterului:  abdominală  (de  la  joncțiunea  pielo‐ ureterală  până  la  nivelul  liniei  terminale  a  pelvisului  osos)  şi  pelvină  situată  în  bazin  în  țesutul  conjunctiv  pelvisubperitoneal.  Porțiunea  abdominală  este  subîmpărțită  de  creasta  iliacă în segmentul lombar (9‐11 cm) şi segmentul iliac (3‐4 cm), această subîmpărțire fiind  folosită în prezent şi pentru descrierea localizării calculilor ureterali.   De  asemenea,  în  scopul  standardizării  descrierilor  radiologice  şi  al  opțiunilor  de  tratament ureterul poate fi împărțit în superior/proximal (de la pelvisul renal la marginea  superioară  a  sacrului), mijlociu  (până  la  marginea  inferioară  a  sacrului)  şi  distal  (marginea  inferioară a sacrului până la vezica urinară).  Peretele  ureteral  este  alcătuit  din  trei  straturi,  de  la  exterior  spre  interior  acestea  fiind:  adventicea  –  țesut  conjuctiv  şi  elastic  înglobând  rețeaua  vasculară,  limfatică  şi  ner‐ voasă, musculara – cu fibre dispuse în trei straturi (longitudinal la interior, circular la mijloc  și longitudinal cu dispunere helicoidal‐spiralată  la exterior), mucoasa – ce formează pliuri  longitudinale  dând  aspect  stelat  lumenului  ureteral  în  secțiune  transversală,  alcătuită  din  corion şi uroteliu – epiteliu de tranziție ce se continuă la nivelul vezicii urinare şi ureterului  contralateral.    Anatomie chirurgicală  Ureterul  continuă  pelvisul  renal  având  traiect  retroperitoneal  anterior  de  mușchiul  psoas  până  la  nivelul  bifurcației  vaselor  iliace  comune,  când  îşi  schimbă  traiectul  spre  posteroinferior odată cu pătrunderea în pelvis.   La acest nivel, unde ureterul încrucişează anterior vasele iliace comune conform legii  lui Luschka (la 1,5 cm sub bifurcație pe dreapta şi la 1,5 cm deasupra bifurcației pe stânga)  se află locul în care ureterul este cel mai uşor identificabil, putând fi chiar palpat.  Ureterul  este  o  structură  fibromusculară  cu  activitate  peristaltică,  vizibilă  şi  la  stimularea  cu  o  pensă  atraumatică;  suprafața  ureterală  are  o  rețea  capilară  şi  arteriolară  bogată realizând un aspect caracteristic ce facilitează recunoaşterea sa.  18 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

                                                              Fig.11. Ureterele şi aportul vascular al acestora la bărbat  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Porțiunea lombară a ureterului are următoarele raporturi:    Posterior raporturi cu:  ƒ muşchiul psoas  ƒ apofizele transverse lombare (la aproximativ 1 cm lateral de acestea)  ƒ ramuri ale plexului lombar (nervul femuro‐cutanat şi genitocrural) ce explică iradierea  durerii în colica renală (spre organele genitale externe şi spre trigonul femural Scarpa).    Anterior, în dreapta, vine în raport cu:  ƒ vasele  gonadale  care  încrucişează  ureterul  în  unghi  ascuțit,  dinspre  medial  spre  lateral, în dreptul vertebrei L4  ƒ peritoneul  parietal  fiind  aderent  de  acesta  (mai  puțin  primii  4‐5  cm)  şi  prin  intermediul acestuia:  19 

Tratat de Urologie 

-

cu duodenul  fascia de coalescență retrocolică Toldt şi vasele colice drepte  rădăcina mezenterului. 

  Anterior, în stânga, vine în raport cu:  ƒ vasele  gonadale  care  încrucişează  ureterul  în  unghi  ascuțit,  dinspre  medial  spre  lateral la nivelul vertebrei L4  ƒ peritoneul parietal şi prin intermediul acestuia:  - cu  fascia  de  coalescență  retrocolică  Toldt  II,  vasele  colice  stângi  şi  vena  mezenterică inferioară  - rădăcina  mezocolonului  sigmoid;  ureterul  se  palpează  la  vârful  recesului  intersigmoidian delimitat de cele două rădăcini ale mezosigmoidului.    Aceste raporturi explică de ce procese maligne sau inflamatorii ale ileonului terminal,  ale apendicelui, ale colonului ascendent sau descendent pot afecta direct ureterul ipsilateral,  putând apărea hematurie, fistule sau chiar obstrucție ureterală completă.    Medial, în dreapta, ureterul are raporturi cu:  ƒ flancul drept al VCI  ƒ nodulii limfatici laterocavi  ƒ lanțul simpatic paravertebral lombar.    Medial, în stânga, ureterul are raporturi cu:  ƒ flancul stâng al aortei abdominale  ƒ nodulii limfatici lateroaortici  ƒ lanțul simpatic paravertebral stâng  ƒ arcul vascular Treitz.    Lateral ureterul are raporturi cu:  ƒ polul inferior al rinichiului  ƒ colonul ascendent (în dreapta) şi colonul descendent (în stânga)  ƒ vasele gonadale ce încrucişează anterior ureterul dinspre medial spre lateral în  dreptul L4.   

Rareori  ureterul  drept  trece  posterior  de  VCI  şi  ulterior  medial  de  aceasta  (ureterul  retrocav) fapt ce produce compresia şi obstrucția ureterului în amonte.    În  porțiunea  pelvină  ureterul încrucişează anterior  vasele  iliace comune,  merge  de‐a  lungul  marginii  inferioare  a  arterei  iliace  interne  şi  traversează  ramurile  anterioare  ale  acesteia.  La  femei  ureterul  terminal  are  traiect  descendent  la  aproximativ  2  cm  lateral  de  cervixul uterin şi este intersectat anterior de artera şi vena uterină.   Aceste raporturi sunt de o importanță deosebită în chirurgia uro‐ginecologică pelvină,  ureterul  putând  fi  afectat  în  cursul  histerectomiei  sau  ca  urmare  a  proceselor  inflamatorii  sau maligne ale anexelor genitale.                         20 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

                                                          Fig.12. Segmentul pelvin profund al ureterului la femeie; aspect lateral  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).   

La bărbați ureterul pelvin terminal este încrucişat anterior de către canalul deferent,  locul  de  pătrundere  în  peretele  vezicii  urinare  fiind  situat  în  imediata  vecinătate  a  polului  superior al veziculei seminale.                                  Fig.13. Vedere posterioară – regiunea prostato‐vezicală  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  21 

Tratat de Urologie 

Vascularizația şi drenajul limfatic    Ureterul  are  o  vascularizație  arterială  bogată,  susținută  de  multiple  ramuri  pe  tot  traiectul acestuia. Ureterul superior primeşte ramuri arteriale în principal din artera renală;  ureterul mijlociu este vascularizat prin ramuri ale arterei gonadale, aortei, arterelor colice,  arterei  iliace  comune  şi  hipogastrice;  ureterul  inferior  primeşte  vascularizație  din  artera  vezicală superioară şi inferioară, artera rectală medie, artera uterină şi vaginală. Vasculari‐ zația ureterului abdominal este asigurată de ramuri ce provin din regiunea medială pe când  în cazul ureterului pelvin ramurile arteriale provin din regiunea laterală.  La  nivelul  adventicei  ureterale  multiplele  surse  vasculare  formează  o  rețea  anasto‐ motică fină, fapt ce are o importanță chirurgicală deosebită, permițând mobilizarea şi izola‐ rea a importante porțiuni de ureter din țesutul retroperitoneal, fără a afecta vascularizația  acestuia.  Vascularizația venoasă este paralelă cu cea arterială, sângele venos din rețeaua peri‐ ureterală fiind colectat în venele principale.  Drenajul limfatic este asigurat de stațiile limfatice din apropierea ureterului astfel:  ƒ ureterul abdominal drept este drenat de ganglionii paracavi şi interaorticocavi  ƒ ureterul abdominal stâng drenează primar în ganglionii paraaortici stângi   ƒ ureterul pelvin drenează în ganglionii iliaci interni, externi şi comuni.                                                                                     Fig.14. Ureter pelvin la femeie  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

22 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Inervația  ureterului  superior  provine  în  special din  plexuri ce  însoțesc vasele  gona‐ dale.  Ureterul  pelvin  este  inervat  prin  ramuri  ale  plexurilor  hipogastric  şi  pelvin,  având  în  principal fibre simpatice.  Peristaltica  ureterală  normală  nu  necesită  control  extrinsec,  locurile  de  generare  a  impulsurilor  avându‐şi  originea  în  calicele  minore  ale  sistemului  colector  renal;  se  pare  că  sistemul nervos autonom extrinsec ar putea exercita un efect modulator în acest proces.     Căile de transmitere a durerii şi percepția durerii    Fibrele  nervoase  ce  transmit  durerea  de  la  nivelul  rinichiului,  al  bazinetului  şi  al  ureterului  sunt  stimulate  de  receptori  sensibili  la  distensia  capsulei  renale,  a  sistemului  colector  sau  a  ureterului.  De  asemenea,  iritația  mucoasei  tractului  urinar  poate  stimula  receptorii durerii, impulsurile fiind transmise prin intermediul fibrelor simpatice.                                                                      Fig.15. Inervația somatică şi autonomă a sistemului urogenital  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

23 

Tratat de Urologie 

Vezica urinară      Vezica urinară este un organ cavitar situat subperitoneal şi suprasimfizar în copilărie,  ajungând  în poziție pelvină şi retrosimfizară la pubertate.    Capacitatea normală este în jur de 450‐500 ml, mai mare la femei (aproximativ 700  ml) şi ceva mai mică la bărbat (300 ml), însă în condiții patologice poate varia de la 10‐20 ml  până la câțiva litri.    Forma sa este ovoidală în mod clasic, la vezica goală, descriindu‐se vârful, baza şi cei  doi pereți – anterior şi posterior.    1)  vârful  legat  de  ombilic  prin  intermediul  ligamentului  ombilical  median  (uraca).  Uraca este o coardă musculo‐fibroasă care, la adult, conectează apexul vezical cu ombilicul.  Este rezultanta obliterării la naştere a canalului alantoidian, iar defectul acestui proces onto‐ genetic  predispune  la  formarea  de  cloazonari  diverticulare  sau  la  apariția  fistulei  vezico‐ ombilicale. De asemenea, epiteliul lumenului acestui canal poate da naştere unui cancer rar  întâlnit – adenocarcinom de uracă.  2)  peretele  posterior,  care  la  bărbat  are  raporturi  cu  rectul  şi  la  femei  cu  vaginul,  este partea cea mai puțin mobilă.  3) peretele anterior care este situat retrosimfizar atunci când vezica este goală.  4) baza vezicii care conține colul vezical    Explorarea  cistoscopică  cu  vezica  plină  consemnează:  peretele  anterior,  peretele  posterior (cu trigonul şi bas‐fondul vezical) şi doi pereți laterali – stâng şi drept.    Mijloace de fixare      Peretele  anterior  corespunde  porțiunii  dintre  apex  şi  colul  vezical  şi  reprezintă  împreună cu cei doi pereți laterali porțiunea mobilă a vezicii urinare.     Peritoneul  ce  acoperă  peretele  superior  vezical  se  continuă  pe  suprafața  internă  a  peretelui abdominal. Atunci când este destinsă, vezica urinară ascensionează suprasimfizar,  separând peritoneul de peretele abdominal anterior situându‐se în spatele muşchilor pira‐ midal şi drept abdominal. Acest lucru face posibilă efectuarea manevrei de montare a cisto‐ stomei suprapubiene fără riscul de a afecta integritatea cavității peritoneale.    Pe lângă uracă, porțiunea mobilă a vezicii urinare mai este ancorată şi de ligamentele  ombilicale  mediale  (porțiunea  obliterată  a  arterelor  ombilicale,  acestea  limitând  lateral  fascia ombilicoprevezicală).    Porțiunea  posteroinferioară  reprezintă  porțiunea  fixă  a  vezicii  urinare.  Fixarea  se  face  prin  intermediul  ligamentelor  puboprostatice  la  bărbat  şi  pubovezicale  la  femeie.  Muşchiul  rectovezical  (la  bărbat)  şi  ligamentul  vezicouterin  (la  femeie)  sunt  mijloace  de  fixare suplimentară a trigonului vezical.    Un  rol  important  în  fixare  şi  asigurarea  contenției  revine  diafragmei  urogenitale  (planşeul  pelvin)  care  menține  tonusul  uretrei  proximale  şi  împiedică  coborârea  vezicii  urinare, precum şi modificarea unghiului vezicouretral.    Raporturi       Peritoneul  visceral  vezical  ce  acoperă  fața  superioară  a  vezicii  urinare  la  bărbat  coboară  posterior  până în  porțiunea  terminală  a  veziculelor seminale  şi apoi  trece  pe  fața  anterioară a rectului formând recesul rectovezical (fundul de sac Douglas).   24 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

  Inferior  de  acest  reces,  raportul  cu  rectul  se  face  prin  intermediul  aponevrozei  prostato‐peritoneale  Denonvilliers.  În  partea  superioară  a  acestui  sept  se  află  ampulele  canalelor deferente şi veziculele seminale.    Partea declivă a peretelui posteroinferior al vezicii urinare se află în raport cu baza  prostatei.    La  femeie  peritoneul  vezical  posterior  se  reflectă  pe  fața  anterioară  a  uterului  la  nivelul  istmului  formând  recesul  vezicouterin.  Inferior  de  acest  reces,  peretele  posterior  vezical vine în raport cu fața anterioară a colului uterin şi a peretelui vaginal; acest raport  explică  posibilitatea  apariției  fistulei  vezicovaginale  după  operația  de  colpohisterectomie  totală.    Spațiul  prevezical  anterior,  extraperitoneal,  situat  în  spatele  simfizei  pubiene  şi  a  tecii  posterioare  a  muşchiului  drept  abdominal  se  numeşte  spațiul  Retzius  şi  conține  pe  lângă țesut celulo‐grăsos, şi partea anterioară a plexului venos vezicoprostatic (Santorini) în  care se varsă vena dorsală a penisului sau clitorisului, precum şi ganglionii limfatici vezicali.  Extravazarea  urinară  cauzată  de  ruptura  vezicală  extraperitoneală  sau  de  perforarea   capsulei prostatice se poate extinde rapid în acest spațiu putând fuza în sens cranial. Spațiul  Retzius  este  un  reper  anatomic  important,  fiind  cale  de  abord  chirurgical  al  prostatei  (adenomectomie prevezicală Millin, prostatectomia radicală retropubiană).    Partea inferioară a pereților laterali ai vezicii urinare (subperitoneală) vine în contact  parțial cu planşeul pelvin precum şi cu canalele deferente (bărbați) sau ligamentele rotunde  ale uterului (femei). Când vezica urinară se umple, părțile inferioare ale pereților laterali vin  în contact cu muşchiul obturator, acest raport fiind foarte important în chirurgia endoscopică  transuretrală  endovezicală:  curentul  de  electrorezecție  tip  Faraday  excită  muşchiul  obtu‐ rator,  contracția  acestuia  putând  duce  la  incidente  intraoperatorii:  perforarea  peretelui  vezicii urinare urmată de extravazarea lichidului de spălătură sau sângerări importante.                                          Fig.16. Vezica urinară şi raporturile acesteia la bărbat (secțiune sagitală)  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

25 

Tratat de Urologie 

                                                           

 

Fig.17. Vezica urinară şi raporturile acesteia la femeie (secțiune sagitală)  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).   

Structura internă a vezicii urinare   

  Aspectul interior al vezicii urinare variază în funcție de gradul de umplere; când este  goală  mucoasa  prezintă  numeroase  falduri  care  dispar  odată  cu  destinderea  vezicii.  Zona  trigonului vezical face excepție, mucoasa fiind netedă, aderentă la detrusorul subiacent.     Există câteva elemente endoscopice de reper în interiorul vezicii urinare:   

  1) colul vezical reprezintă porțiunea cea mai declivă a vezicii urinare şi face legătura  cu uretra supramontanală.    La nivelul colului vezical fibrele musculare netede se unesc formând un inel muscular  numit  sfincter  vezical  intern.  În  această  zonă, muşchiul  detrusor  este morfologic  şi  farma‐ cologic distinct față de restul vezicii urinare, având o inervație adrenergică mult mai intensă.  Stimularea acestor fibre produce închiderea colului şi, la bărbat, poate asigura o continență  perfectă în condițiile distrugerii sfincterului extern striat (Walsh şi col, 2002).    Distrugerea  fibrelor  simpatice  ce  inervează  colul  vezical  (polineuropatia  diabetică,  limfodisecția în cancerul testicular) poate fi cauză a ejacularii retrograde.    La  femeie  fibrele  musculare  de  la  nivelul  colului  vezical  nu  sunt  circulare,  conti‐ nuându‐se  oblic  şi  longitudinal  la  nivelul  uretrei  proximale;  în  plus,  inervația  adrenergică  este  mai  săracă,  astfel  încât  această  regiune  joacă  un  rol  mai  redus  în  ceea  ce  priveşte  continența.  În  1986,  Versi  afirmă  că  la  50%  dintre  femeile  continente,  urina  pătrunde  în  porțiunea proximală a uretrei în timpul episoadelor de tuse (Versi şi col, 1986).  26 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

  Orificiul intern al uretrei are aspect variabil, la femei şi copii fiind rotund, în timp ce  la bărbați are aspect semilunar, cu o buză anterioară şi una posterioară.   

  2) trigonul vezical (Lieutaud) este o suprafață netedă şi triunghiulară cuprinsă între  cele  două  orificii  ureterale  şi  orificiul  intern  al  uretrei.  Zona  trigonului  vezical  conține  trei  straturi  musculare  cu  un  aranjament  special  ce  împiedică  refluxul  vezicoureteral  în  timpul  umplerii vezicii.   

  3) plica interureterală este o proeminență transversală a mucoasei, întinsă între cele  două orificii ureterale; în profunzime se găseşte muşchiul interureteral.   

  4)  recesul  (fosa)  retrotrigonal  este  depresiunea  situată  în  spatele  plicii  interure‐ terale; mai este numit şi „bas‐fond”. În hiperplazia prostatică prin ridicarea trigonului vezical  bas‐fondul se adânceşte favorizând strângerea urinii şi secundar formarea de calculi.   

  5)  orificiile  ureterale  sunt  situate  de  o  parte  şi  de  alta  a  plicii  interureterale  la  aproximativ 3‐4 cm distanță unul de celălalt. Locul de pătrundere al ureterelor în vezică este  situat  la  2  cm  de  linia  mediană  şi  la  aproximativ  2,5  cm  posterosuperior  de  colul  vezical.  Ureterele  străbat  peretele  vezical, oblic,  pe  o distanță  de aproximativ  1,5‐2  cm,  terminân‐ du‐se  la  nivelul  orificiilor  ureterale;  această  porțiune  de  ureter  intramural  (joncțiunea  ureterovezicală) este mult îngustată, fiind un loc frecvent de impactare a calculilor ureterali.     Odată cu umplerea vezicii urinare se produce şi o ocluzie pasivă a orificiilor ureterale  cauzată de compresiunea muşchiului detrusor ale cărui fibre circulare înconjoară incomplet  ureterul  în  această  porțiune,  fiind  prevenit  astfel  refluxul  vezicoureteral.  Cauza  refluxului  pare a fi un traseu ureteral submucos prea scurt şi o prea slabă susținere a detrusorului.    Retenția cronică de urină şi presiunea intravezicală cu dezvoltare cronică (în obstruc‐ țiile subvezicale) pot cauza hernieri ale mucoasei vezicale prin punctul cel mai slab al acestui  hiatus  ureteral,  punct  situat  deasupra  ureterului,  ducând  la  apariția  refluxului  vezico‐ ureteral şi formarea de diverticule (diverticul Hutch) (Walsh şi col, 2002).    Structura peretelui vezical   

  Din  punct  de  vedere  histologic,  de  la  interior  spre  exterior,  vezica  urinară  are  următoarele straturi:    1) mucoasa este formată dintr‐un epiteliu de tranziție numit uroteliu, alcătuit din 5‐7  straturi de celule situate pe o membrană bazală subțire şi corion.     Corionul  (lamina  propria)  susține  epiteliul  tranzițional  şi  este  alcătuit  din  țesut  conjunctiv  lax  care  conține  fibre  elastice,  o  rețea  vasculară  bogată,  vase  limfatice,  fibre  nervoase senzitive, dar şi fibre musculare netede izolate, ce alcătuiesc muscularis mucosae.     La  femeie,  trigonul  vezical  este  acoperit  de  un  epiteliu  scuamos  nekeratinizat  care  este supus influențelor ciclice hormonale ca şi mucoasa vaginală.    2)  musculara  (detrusorul  vezical)  este  formată  din  fibre  dispuse  pe  trei  straturi:  extern  –  longitudinal,  mijlociu  –  circular  şi  intern  –  longitudinal,  descriind  în  ansamblu  un  traiect spiralat sau helicoidal.    În  cazul  obstrucției  subvezicale,  fibrele  longitudinale  se  hipertrofiază  astfel  încât  mucoasa vezicală proemină dând naştere „coloanelor vezicale” între care se găsesc depre‐ siuni numite „celule vezicale” – acestea reprezintă zone de rezistență scăzută unde, în caz  de presiune vezicală crescută, se formează diverticulele vezicale. Diverticulele au semnificație  clinică şi chirurgicală importantă, cavitatea diverticulară fiind loc de stagnare a urinei, ceea  27 

Tratat de Urologie 

ce conduce secundar  la infecții  urinare  repetate  şi  la  formarea  de calculi  vezicali. Peretele  diverticular dobândit, format doar din mucoasă, poate fi uşor perforat în timpul manevrelor  endoscopice,  de  aceea  tumorile  vezicale  dezvoltate  intradiverticular  au  potențial  invaziv  mare şi prognostic defavorabil (Ciomu, 2005).    3)  adventicea  este  formată  din  țesut  conjunctiv  fibros  şi  acoperă  în  întregime  peretele vezical.    4) seroasa acoperă numai peretele posterosuperior al vezicii, iar prin reflexie pe rect  formează fundul de sac Douglas.                                                               Fig.18. Vedere internă a vezicii urinare, a prostatei şi a porțiunii proximale a uretrei  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Vascularizația arterială    Vascularizația  arterială  este  formată  în  cea  mai  mare  parte  din  ramuri  ale  arterei  iliace interne şi în principal are trei ramuri importante:  1. artera vezicală superioară ce reprezintă partea neobliterată a arterei ombilicale,  irigă pereții superiori şi laterali ai vezicii urinare (fața posterosuperioară, apexul, fața anteri‐ oară şi fețele laterale); este situată bilateral sub plicile laterovezicale ale peritoneului.  2. artera vezicală mijlocie este inconstantă şi poate fi ramură a arterei vezicale supe‐ rioare sau a arterei iliace interne.  28 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

3. artera vezicală inferioară este ramură a arterei iliace interne şi irigă baza vezicii  urinare, veziculele seminale şi prostata.   

 

Din punct de vedere chirurgical, vascularizația vezicii urinare mai poate fi împărțită în  pedicule laterale şi posteromediale, clasificate astfel în funcție de situarea față de ureterul  ipsilateral  când  abordul  vezicii  se  face  dinspre  spațiul  rectovezical.  Aceste  pedicule  sunt  conținute  în  ligamentele  laterale  și  posterioare  vezicale  la  bărbați  şi  parte  a  ligamentelor  cardinal şi uterosacrat la femei. Ramuri arteriale mai mici provin din artera rectală medie şi  artera obturatoare, iar la femei din artera uterină şi artera vaginală.      Vascularizația venoasă    În  grosimea  peretelui  vezical  există  o  rețea  de  plexuri  venoase  din  toate  straturile  vezicale ce drenează în plexul venos perivezical situat în spațiul pre şi laterovezical.    Plexul  venos  perivezical  se  anastomozează  cu  plexul  venos  periprostatic  formând  plexul venos vezicoprostatic (la bărbat) şi cu plexurile vaginale şi uterine la femeie. În acest  plex se varsă şi vena dorsală profundă a penisului, respectiv a clitorisului şi poate fi o impor‐ tantă sursă de sângerare în cazul manevrelor de cistectomie sau prostatectomie.    Din toate aceste plexuri, sângele ajunge în vena iliacă internă.    Limfaticele vezicii urinare    Limfaticele laminei propria şi muscularei formează o rețea care drenează într‐o rețea  perivezicală aflată la suprafața vezicii urinare. Apexul şi peretele anterior drenează în gangli‐ onii prevezicali şi, mai departe, în ganglionii iliaci externi.    Pereții postero‐superiori şi laterali vezicali drenează în ganglionii paravezicali laterali  și, de aici, în ganglionii iliaci interni şi obturatori.    Limfaticele  fundului  şi  colului  vezicii  urinare  drenează  în  ganglionii  iliaci  interni,  obturatori, latero‐rectali şi presacrați.                                      Fig.19. Vascularizația arterială şi venoasă a vezicii urinare  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

29 

Tratat de Urologie 

Inervația vezicii urinare   

  Inervația este asigurată de fibre simpatice, parasimpatice, somatice şi senzitive.    Fibrele simpatice au originea în segmentele medulare T1‐L2 şi ajung la vezica urinară  prin intermediul plexurilor hipogastric şi pelvin. Aceste fibre sunt stimulate în timpul proce‐ sului de umplere a vezicii urinare şi acționează prin inhibarea tonusului muşchiului detrusor;  de asemenea, stimulează şi crește tonusul sfincterului vezical intern.    Fibrele  parasimpatice  preganglionare  aparțin  parasimpaticului  sacrat  şi  îşi  au  origi‐ nea  în  coloana  sacrată  S2‐S4  şi  ajung  la  vezica  urinară  pe  calea  nervilor  splahnici  pelvini.  Aceste fibre stimulează contracția muşchiului detrusor, ridică trigonul şi relaxează sfincterul  vezical intern favorizând astfel golirea vezicală.    Inervația somatică este asigurată de nervul ruşinos, nerv mixt cu originea în centrul  reflex somatic S3‐S4; acesta produce contracția sau relaxarea voluntară a sfincterului extern  striat.    În  general  există  o  predominanță  a  fibrelor  parasimpatice.  La  nivelul  musculaturii  trigonului  şi  al  sfincterului  intern  al  uretrei,  deşi  predominanța  parasimpatică  se  menține,  există totuşi un număr mai mare de fibre simpatice decât în restul vezicii urinare, fapt ce are  aplicații practice în administrarea tratamentului cu α‐blocante în cazul hiperplaziei benigne  de prostată (HBP).     

Prostata    Prostata este un organ glandular şi fibromuscular situat la nivelul porțiunii inițiale a  uretrei masculine, între vezica urinară şi diafragma urogenitală.   Herophylus  din  Alexandria  (cca  325  î.Ch.)  a  folosit  pentru  prima  oară  termenul  de  prohistani ce desemna un  organ – prostata – aflat în fața vezicii urinare.  Prostata normală cântăreşte în jur de 20 g şi măsoară aproximativ 3 cm în diametrul  vertical, 4 cm în diametrul transvers şi 2 cm diametrul anteroposterior.  Volumul  prostatei  variază  cu  vârsta,  atingând  dezvoltarea  completă  în  jurul  vârstei  de 17‐20 de ani; după 45‐50 de ani prostata este supusă unui proces de hiperplazie.   În  mod  normal  sunt  descrişi  5  lobi  prostatici:  anterior,  posterior,  median,  stâng  şi  drept.   Cel mai adesea clinicienii descriu şi consemnează faptul că prostata este constituită  din  doi  lobi  separați  de  un  şanț  median  (palpabil  la  tuşeu  rectal),  iar  examenul  ecografic  poate consemna şi existența unui lob median ce proemină în vezica urinară. Aceşti lobi nu  corespund structurilor histologice definite în prostata normală, şi frecvent mărirea lor este  legată de dezvoltarea patologică a zonei tranziționale (lobii laterali) sau a glandelor periure‐ trale în cazul lobului median.    Prostata nu are o capsulă propriu‐zisă, fiind delimitată de peretele pelvin prin multi‐ ple straturi tisulare care conțin fibre musculare netede din colul vezical, fibre musculare ale  diafragmei  urogenitale,  vase  sangvine  şi  limfatice,  nervi,  paraganglioni,  toate  alcătuind  o  pseudocapsulă.     Capsula prostatică chirurgicală are însă o altă semnificație: când țesutul adenomatos  devine voluminos, el exercită o presiune considerabilă asupra elementelor tisulare din jur,  formând,  în  cele  din  urmă,  o  lamă  fibroasă  ce  face  posibilă  existența  unui  plan  de  clivaj;  această capsulă conține însă elemente glandulare normale care, în timp, se pot hiperplazia  sau transforma malign.     30 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Loja prostatică    Reprezintă  o  capsulă  inextensibilă,  constituită  din  prelungiri  ale  aponevrozelor  din  regiune;  prostata  se  află  în  interiorul  acestei  capsule,  între  cele  două  existând  un  plan  de  clivaj.   Raporturi:  ‐  anterior  şi  lateral  –  simfiza  pubiană  şi  lama  preprostatică  sau  fascia  endopelvină  laterală, dedublare a foiței superioare a aponevrozei perineale medii. Majoritatea colatera‐ lelor venei dorsale a penisului și plexului Santorini sunt conținute de această fascie.  ‐ lateral – fascia endopelvină se depărtează de prostată şi acoperă muşchiul ridicător  anal.  ‐ posterior – aponevroza prostato‐peritoneală a lui Denonvilliers; este o lamă subțire  de țesut conjunctiv formată din două foițe situate între peretele anterior rectal şi prostată;  planul de clivaj este situat între cele două foițe.  ‐  inferior – fața superioară a diafragmei urogenitale reprezentată de foița superioară  a aponevrozei perineale medii.  ‐  superior  –  ligamentele  pubovezicale  şi  fascia  intervezicoprostatică,  prelungire  subțire  a  aponevrozei  pelvine  ce  separă  incomplet  loja  vezicală  de  cea  prostatică;  această  separare incompletă explică fuzarea flegmoanelor periprostatice în spațiul Retzius. În acelaşi  mod  abcesele  prostatice  se  pot  propaga  cu  uşurință  retrovezical  şi  mai  departe,  pe  calea  canalului deferent sau a ureterului.      Raporturile anatomice extrinseci ale prostatei   

  Fața anterioară este în raport cu 1/3 inferioară a simfizei pubiene şi cu ligamentele  puboprostatice.  Acest  spațiu  conține,  pe  lângă  grăsime,  ramuri  arteriale  din  arterele  ruşi‐ noase  interne,  vezicale  anterioare,  retrosimfizare  şi  un  important  plex  venos  –  plexul  Santorini – cu cel mai important afluent, vena dorsală a penisului.    Fețele laterale    Prin intermediul fețelor laterale, prostata are raporturi cu muşchiul ridicător anal şi  cu  aponevroza  acestuia  (aponevroza  perineală  superioară);  astfel,  prostata  vine  în  raport  lateral  cu  prelungirile  anterioare  ale  foselor  ischiorectale,  ceea  ce  explică  disuria,  durerile  vezicale  şi  chiar  retenția  de  urină  ce  pot  însoți  flegmoanele  ischiorectale  şi,  de  asemenea,  posibilitatea fuzării unui abces prostatic în fosa ischiorectală.    Spațiul latero‐prostatic este virtual avascular, fiind uşor de clivat până la aponevroza  perineală medie, vasele latero‐prostatice fiind plasate în grăsimea lamei Delbet şi formând  plexul latero‐prostatic continuat cu cel laterovezical.    Fața posterioară    Prin  intermediul  aponevrozei  prostato‐peritoneale  a  lui  Denonvilliers,  fața  poste‐ rioară vine în raport cu fața anterioară a rectului, ceea ce o face accesibilă explorării digitale  prin tuşeu rectal.    Între  aponevroză  şi  glandă  există  un  spațiu  retroprostatic  decolabil  ce  corespunde  probabil interstițiului dintre cele două foițe ce formează aponevroza.    Acest  raport  cu  peretele  anterior  al  ampulei  rectale  explica  tenesmele  rectale  din  prostatită  şi,  de  asemenea,  disuria  şi  polachiuria  ce  însoțesc  rectitele;  de  asemenea  sunt  uşurate  unele  manevre  chirurgicale  cum  sunt  puncția  prostatică  ghidată  ecografic  trans‐ rectal sau incizia transrectală a unui abces prostatic.   31 

Tratat de Urologie 

  Baza prostatei (fața superioară)    Baza prostatei are formă patrulateră, prezentând două porțiuni:    1) porțiunea posterioară a bazei prostatei prezintă o depresiune centrală ocupată de  veziculele seminale şi partea terminală a canalelor deferente; în această porțiune lumenul  veziculei seminale se îngustează progresiv, unindu‐se cu ductul deferent şi formând ductul  ejaculator.    Cele  două  vezicule  seminale  au  traiect  ascendent  pe  fața  posterioară  a  vezicii  urinare,  fiind  fixate  de  aceasta  şi  de  canalele  deferente  printr‐o  lamă  de  țesut  musculo‐ conjunctiv ce se consideră a fi o dedublare superioară a aponevrozei Denonvilliers. Această  lamă  de  țesut  musculo‐conjunctiv,  numită  şi  muşchi  interseminal  Delbet,  contribuie  prin  contracție la exprimarea produsului de secreție al acestor glande.    Proiecția traiectului veziculelor seminale pe peretele posterior al vezicii urinare are  forma  unui  unghi  ascuțit  cu  vârful  la  nivelul  prostatei;  în  interiorul  acestui  unghi  se  pro‐ iectează cele două canale deferente.     2) porțiunea anterioară a bazei prostatei vine în contact cu porțiunea anterioară a  trigonului vezical. În această porțiune raporturile vezicoprostatice sunt strânse, musculatu‐ ra  cervicală  aflându‐se  în  continuitatea  celei  uretrale.  În  această  porțiune  se  află  zona  glandulară  periuretrală  ce  înconjoară  uretra  prostatică,  hipertrofia  acesteia  ducând  la  apariția lobului median cu rol important în obstrucția colului vezical.     Vârful prostatei    Vârful  prostatei  vine  în  raport  cu  diafragma  urogenitală,  fiind  fixat  de  aceasta  prin  intermediul  uretrei  membranoase  ce  trece  printre  ligamentul  transvers  al  perineului  şi  aponevroza propriu‐zisă. Acest raport explică de ce, în cadrul unei fracturi de bazin, această  porțiune  a  uretrei  este  frecvent  cointeresată. Sfincterul  striat  uretral situat  în  jurul  uretrei  membranoase, sub ciocul prostatei, este un alt important reper anatomic ce poate fi lezat în  cadrul manevrelor endoscopice de rezecție transuretrală a prostatei (TUR‐P).                          Fascia Denonvilliers               Fig.20. Vedere mediosagitală a prostatei care arată raporturile fasciilor  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

32 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Raporturile anatomice intrinseci ale prostatei      Uretra prostatică    Uretra  prostatică  are  o  lungime  de  aproximativ  25‐30  mm  şi  se  întinde  de  la  colul  vezical până la aponevroza mijlocie a diafragmei urogenitale, fiind situată în apropierea feței  anterioare a prostatei.    Uretra  este  tapetată  de  epiteliu  tranzițional  care  se  poate  extinde  şi  în  ductele  prostatice; uroteliul este înconjurat de un strat muscular cu fibre longitudinale la interior şi  circulare la exterior.    De‐a lungul uretrei prostatice, la nivelul liniei mediane, se dezvoltă un pliu longitu‐ dinal  numit  creasta  uretrală;  de  o  parte  şi  de  alta  a  crestei  uretrale  se  găsesc  sinusurile  prostatice cu orificiile de drenaj ale glandelor prostatice.    În porțiunea mijlocie, uretra face o curbură spre anterior (aproximativ 350), această  zonă divizând uretra în două segmente: unul proximal (preprostatic) şi unul distal (prosta‐ tic),  cu funcționalitate şi înțelesuri anatomice diferite.    În  segmentul  proximal  se  găseşte  sfincterul  uretral  intern  involuntar  (preprostatic)  format  din  fibre  netede  circulare  ce  continuă  musculatura  părții  anterioare  a  trigonului  vezical.  Mici  glande  periuretrale,  ce  constituie  mai  puțin  de  1%  din  elementele  secretoare  ale  glandei,  se  află  în  jurul  sfincterului  preprostatic  (sfincterul  neted)  printre  fibrele  musculare  netede;  hipertrofia  acestor  glande  stă  la  originea  formării  lobului  median  prostatic din hiperplaziile benigne (HBP).    În  zona  curburii  uretrale  apare  o  proeminență  musculo‐erectilă  numită  verum  montanum (colicul seminal), lungă de aproximativ 12‐14 mm şi lată de aproximativ 3‐4 mm.    La nivelul verum montanum se găseşte un orificiu median nepereche, reprezentând  deschiderea utriculului prostatic şi două orificii punctiforme de o parte şi de alta a orificiului  median, reprezentând orificiile de deschidere ale ductelor ejaculatoare.    Verum  montanum  este  un  reper  important  în  chirurgia  transuretrală  a  prostatei,  fiindcă la aproximativ 1 cm sub acesta se află sfincterul striat.     Utricula prostatică    Utricula  prostatică  este  un  vestigiu  embrionar  al  extremității  inferioare  a  canalului  Müllerian  care  la  bărbați  se  atrofiază,  iar  la  femei  dă  naştere  trompelor  uterine,  uter  şi  vagin;  de  aceea  a  fost  numit  şi  vagina  masculină.  Poate  persista  la  aproximativ  80%  din  bărbați,  având  aspectul  unui  canal  oblic  ce  străbate  prostata  între  lobii  laterali,  terminân‐  du‐se într‐un fund de sac în vecinătatea ductelor ejaculatoare. La bărbații cu organe sexuale  ambigue poate forma un diverticul mare ce prolabează dinspre partea posterioară a prosta‐ tei.    Canalele ejaculatoare    Se formează în partea posterioară a bazei prostatei prin unirea ductelor deferente cu  veziculele  seminale  bilateral.  Au  un  traiect  lung  de  aproximativ  2  cm  paralel  cu  uretra  prostatică,  de  o  parte  şi  de  cealaltă  a  utriculei,  fiind  înconjurate  de  țesut  conjunctivo‐ vascular şi fibre musculare netede circulare. Se deschid în uretra prostatică la nivelul verum  montanum prin două orificii punctiforme situate de o parte şi de alta a fantei utriculare.    

 

Sfincterul striat    În viața intrauterină muşchiul sfincterului striat constituie un tub orientat vertical ce  se întinde de la membrana perineală la colul vezical. Pe parcursul creşterii prostatei, părțile  posterioare şi laterale ale acestui muşchi se atrofiază, cu toate că fibre transversale persistă  33 

Tratat de Urologie 

pe  întreaga  sa  față  anterioară.  Drept  urmare  sfincterul  are  o  dispunere  particulară  încon‐ jurând  complet  vârful  prostatei,  prelungindu‐se  prin  fibre  musculare complete  şi  la  nivelul  treimii  inferioare,  însă,  la  nivelul  părții  superioare  a  prostatei,  datorită  măririi  în  volum  a  glandei,  dispoziția  fibrelor  în  secțiune  transversală  descrie  litera  grecească  ”Ω”,  fibrele  musculare fiind mai dispersate spre partea posterioară.    Sfincterul  striat  este  elementul  anatomic  care  poate  realiza  ocluzia  vezicală  volun‐ tară; sfincterul neted se opune „scăpării” urinei din vezica urinară, precum şi ejaculării retro‐ grade.                                       Fig.21. Uretra prostatică şi membranoasă  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Structura prostatei      Prostata  este  compusă  din  elemente  glandulare  (70%)  şi  stroma  fibromusculară  (30%).  Stroma  fibromusculară  este  compusă  din  colagen  şi  fibre  musculare  ce  înconjoară  glandele,  contractându‐se  în  timpul  ejaculării,  eliminând  astfel  produsul  de  secreție  (Soderberg, 1995).    În modul cel mai facil înțelegerii comune, prostata poate fi comparată, în ansamblul  ei, cu un bloc în care armăturile de oțel sunt reprezentate de fibrele musculare şi elastice,  cimentul este stroma conjunctivă, iar încăperile sunt glandele prostatice care comunică, prin  intermediul  coridoarelor,  cu  scara  principală  –  uretra  prostatică  în  modelul  nostru  anato‐ mico‐arhitectonic.  Rezultă  că  această  „clădire”  are  trei  materiale  de  construcție:  glande,  fibre musculare şi fibre conjunctive.    Prostata este formată în cea mai mare parte din zona periferică şi cea centrală (Allen  şi  col,  1989),  acestea  reprezentând  în  cazul  absenței  hiperplaziei  aproximativ  90‐95%  din  masa prostatică. Restul de 5‐10% este reprezentat de zona tranzițională, zona fibromuscu‐ lară anterioară şi zona glandulară periuretrală.  Zona periferică  reprezintă  70%  din prostata  bărbaților  tineri  fiind  în  directă  vecină‐ tate  cu  peretele  rectal,  oferind  astfel  informații  în  timpul  tuşeului  rectal  (Sinescu şi  colab.,  2006).  34 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

                            Fig.22. Structura lobară a prostatei  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

 

  Zona  centrală  reprezintă  aproximativ  25%  din  țesutul  prostatic,  înconjoară  ductele  ejaculatorii  şi  se  proiectează  sub  baza  colului  vezical.  Aceasta  pare  să  aibă  origine  embriologică din canalele Wolf; doar o foarte mică parte din cancere provenind din această  zonă.  Ductele  excretoare  ale  glandelor  acestei  zone  se  deschid  circumferențial  în  jurul  orificiilor ejaculatoare de la nivelul verum montanum.  Zona  tranzițională  înconjoară  uretra  proximală  până  la  canalele  ejaculatorii  şi  reprezintă 5‐10% din masa prostatică. În hiperplazia benignă prostatică dezvoltarea acestei  zone poate fi observată endoscopic în cei doi lobi laterali. După Mc Neal, aici îşi au sediul  24%  din  cancerele  prostatice.  Cancerele  găsite  în  timpul  rezecțiilor  transuretrale  ale  pros‐ tatei pentru BPH sunt toate provenite din această zonă (T1a sau T1b)(Sinescu şi colab., 2006).  Zona  glandulară  periuretrală  este  reprezentată  de  un  grup  de  glande  înconjurând  uretra prostatică. Dezvoltarea acestora poate duce la apariția aşa‐zisului lob median cu rol  în obstrucția colului vezical (Sinescu şi colab., 2006)    Zona  periferică  „găzduieşte”  cel  mai  frecvent  maladiile  etichetate  drept  prostatite  cronice.                                   

35 

Tratat de Urologie 

Canalele  ejaculatoare  nu  traversează  țesutul  glandular,  ci  apar  într‐o  diafragmă  fibroasă între lobul median şi cel lateral. Se pot astfel enuclea lobii glandulari hipertrofiați  fără a leza canalele ejaculatoare (Walsh şi col, 2002).                                                   

Fig.23  A) Vedere tridimensională a prostatei. Prostata este întoarsă 25% față de secțiunea frontală.  B). Vedere sagitală. C) Secțiune coronală. D) secțiune  coronală cu prostata ușor oblică; colul vezical  (bn) şi verum montanum pot fi vizualizate. E) Hipertrofie benignă în zona tranzițională.   F) Distribuția adenocarcinomului prostatic  Legendă: CZ = zona centrală, bn = colul vezical, TZ = zona tranzițională, PZ = zona periferică, UP = uretra  proximală, UD = uretra distală, fm = stoma fibromusculară, S = Sfincterul preprostatic ;   E = ductele ejaculatoare, NV = bandeletele neurovasculare, V = verum montanum 

(reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams &  Wilkins 1996 – cu permisiunea).     

Vascularizația prostatică   

  Vascularizația arterială    Principalele  surse  arteriale  ale  prostatei  (arterele  prostatice)  provin  din  arterele  vezicale  inferioare  ram  al  arterelor  iliace  interne.  Ramuri  arteriale  mai  mici  provin  şi  din  artera rectală medie şi artera ruşinoasă internă.   Flocks a studiat distibuția arterială intratisulară concluzionând că există două ramuri  arteriale importante ale arterei prostatice: arterele uretrale şi arterele capsulare.    Arterele  uretrale  penetrează  joncțiunea  posterolaterală  (orele  1‐5  şi  7‐11)  având  traseu spre interiorul glandei, perpendicular pe uretră, vascularizând colul vezical şi porțiu‐ nea periuretrală a glandei.  36 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

  În hiperplazia benignă de prostată, grupul arterial uretral se dezvoltă pentru a putea  asigura  vascularizația  întregului  adenom.  De  aceea,  indiferent  de  tipul  adenomectomiei  (transvezicală/transuretrală),  principalele  surse  de  sângerare  vor  fi  din  acest  grup  arterial  posterolateral (orele 4 şi 8); ligaturarea sau cauterizarea acestor artere în stadiile inițiale ale  operației va minimiza pierderile sangvine (Cockett şi colab., 1995).     Arterele  capsulare  reprezintă  al  doilea  grup  important  de  ramificații  ale  arterei  prostatice;  vascularizează  zonele  periferice  ale  prostatei  având  traseu  pe  fața  postero‐ laterală a prostatei, împreună cu nervii cavernoşi (bandeletele neurovasculare) şi se termină  la diafragma pelvină. Aceste ramuri arteriale nu suferă modificări importante în hiperplazia  prostatică (Walsh şi colab., 2002).                                                                    Fig.24.  Vascularizația arterială a prostatei  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Drenajul venos    Venele  formează  un  plex  întins  pe  fața  anterioară  şi  laterală  a  capsulei  prostatice  (plexul Santorini) şi, în mod particular, la baza prostatei, la joncțiunea vezicoprostatică.  37 

Tratat de Urologie 

  Principalul afluent al acestui plex este vena dorsală profundă a penisului; pe lângă  această  venă,  plexul  primeşte  aportul  venelor  retropubiene,  venelor  vezicale  anterioare,  venelor uretrei prostatice şi perineale; acest plex drenează in venele iliace interne.    Există  numeroase  variante  anatomice  ale  venelor  retropubiene:  în  60%  din  cazuri  există  o  venă  unică,  iar  în  10%  din  cazuri  vena  este  absentă.  Ligatura    complexului  venos  dorsal  este  recomandată  în  prostatectomia  radicală,  fiind  în  măsură  să  reducă  pierderile  sangvine  atât  în  cazul  prostatectomiei  radicale,  cât  şi  în  cazul  adenomectomiei  pe  cale  hipogastrică (Sinescu şi colab., 2006).                                          Fig.25. Vascularizația venoasă a prostatei  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

    Drenajul limfatic      Drenajul limfatic primar se face către ganglionii obturatori şi ganglionii iliaci interni.  Uneori  drenajul  limfatic  poate  ocoli  inițial  aceste  grupe  ganglionare,  drenând  în  ganglionii  presacrați sau în ganglionii iliaci externi (Walsh şi colab., 2002).    Inervația prostatei      Inervația simpatică şi parasimpatică (S2‐S4) din plexul pelvin ajunge la nivelul pros‐ tatei prin intermediul nervilor cavernoşi. Ramurile nervoase urmează ramificațiile arterelor  capsulare.  Fibrele  parasimpatice  se  termină  la  nivelul  acinilor  prostatici  stimulând  secreția  acestora; fibrele simpatice determină contracția muşchiului neted al capsulei şi al stromei.  Acest fapt explică eficacitatea tratamentului cu alfa 1‐blocante care diminuă tonusul stromei  prostatice şi al sfincterului preprostatic, ceea ce conduce la îmbunătățirea fluxului urinar la  bărbații cu hiperplazie benignă de prostată (Walsh şi colab., 2002).     38 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Uretra masculină      Este  o  structură  fibro‐elastică  care  se  întinde  de  la  orificiul  uretral  intern  al  colului  vezical  până  la  meatul  uretral  extern  şi  are  menirea  de  a  fi  conductul  prin  care  urina  şi  sperma ajung la exterior.    Diafragma  urogenitală  împarte  uretra  în  trei  părți:  prostatică  (aproximativ  3  cm),  membranoasă (aproximativ 1 cm) şi spongioasă (aproximativ 12 cm). De asemenea, în scop  chirurgical,  se  descrie  uretra  posterioară  –  fixă  (prostatică  şi  membranoasă)  şi  uretra  anterioară (bulbară şi peniană) – mobilă.  În traiectul său, uretra descrie două curburi:  a) curbura subpubiană cu concavitatea anterior şi superior aflată la aproximativ 1,5  cm de marginea inferioară a simfizei pubiene în raport cu ligamentul arcuat  b)  curbura  prepubiană  formată  de  uretra  spongioasă  este  concavă  posterior  şi  inferior; această curbură dispare în timpul erecției.    Calibrul uretral este neuniform, existând porțiuni îngustate (orificiul uretral intern –  colul  vezical,  uretra  membranoasă,  uretra  spongioasă  şi  meatul  uretral  extern)  şi  porțiuni  mai largi (uretra prostatică, bulbul uretral şi fosa naviculară).    1) Uretra prostatică este partea cea mai dilatată a uretrei, având traseu apropiat de  fața  anterioară  prostatică.  În  segmentul  proximal  se  găseşte  sfincterul  intern  involuntar,  format  din  fibre  netede  circulare  ce  continuă  musculatura  părții  anterioare  a  trigonului  vezical.  Lumenul  uretral  prezintă,  de‐a  lungul  peretelui  posterior,  o  plică  longitudinală  (creasta  uretrală)  ce  se  întinde  de  la  buza  posterioară  a  colului  vezical  (superior)  până  în  regiunea  uretrei  membranoase  (inferior).  În  porțiunea  mijlocie  a  crestei  uretrale  se  află  o  proeminență fuziformă (coliculul seminal sau verum montanum), în vârful căreia se găseşte  orificiul utriculului prostatic. Acesta este un canal lung de aproximativ 1 cm, terminat în fund  de  sac  în  interiorul  prostatei,  reprezentând  un  rest  embrionar  al  canalului  Müller;  poate  suferi procese inflamatorii sau poate forma un diverticul mare ce prolabează dinspre partea  posterioară a prostatei.  Între  coliculul  seminal  şi  pereții  laterali  ai  uretrei  se  formează  sinusurile  prostatice  (şanțurile laterale) în care se găsesc orificiile glandelor prostatice, orificii ce se deschid şi pe  pereții anterior şi laterali ai prostatei.  2)  Porțiunea  membranoasă  a  uretrei  este  cea  mai  scurtă,  având  între  1  şi  1,5  cm;  străbate diafragma urogenitală între cele două straturi fasciale ale acesteia. Această porți‐ une  a  uretrei  conține  sfincterul  uretral  extern  format  din  fibre  proprii,  fibre  circulare  ale  muşchiului  transvers  perineal  profund  şi  fibre  din  ridicătorul  anal;  acesta  este  un  muşchi  voluntar  controlat  de  ramura  perineală  a  nervului  ruşinos  intern.  Sfincterul  uretral  extern  are atât funcție urinară, cât şi funcție genitală, contribuind la expulzarea spermei.  Uretra  membranoasă  trece  pe  sub  ligamentul  transvers  al  perineului  (format  prin  unirea anterioară a celor două foițe ale diafragmei urogenitale). Acest fapt explică de ce, în  cazul unor fracturi cu deplasare ale oaselor pubiene, se poate produce ruperea parțială sau  completă a acesteia. Lateral, uretra membranoasă este în raport cu mușchiul ridicător anal  care contribuie – drept mecanism secundar – la asigurarea contenției urinare.  În  spatele  uretrei  membranoase,  aproape  de  stratul  inferior  al  diafragmei  urogeni‐ tale, se află glandele bulbouretrale Cowper care se deschid în uretra bulbară, de‐o parte și 

39 

Tratat de Urologie 

de alta a liniei mediane; produsul de secreție al acestor glande intră în alcătuirea lichidului  spermatic în timpul excitației sexuale secretând mucus clar în uretra bulbară.  3) Uretra spongioasă (peniană) este cel mai lung segment uretral având între 12 şi  15 cm; este înconjurată de corpul spongios şi se termină la nivelul meatului uretral extern.  La vârful unghiului subpubian (concav antero‐superior) uretra are o dilatație numită  fundul de sac bulbar, la acest nivel deschizându‐se cele două glande Cowper amintite mai  sus. Pe tot peretele uretrei peniene sunt numeroase mici lacune în care se deschid glande  uretrale secretoare de mucus (glandele Littré).  La  nivelul  glandului  lumenul  uretral  prezintă  o  dilatație  numită  fosa  naviculară  și  ulterior  se  continuă  cu  meatul  uretral,  zona  cea  mai  îngustă  a  acestei  porțiuni  uretrale,  având o deschidere de aproximativ 5‐6 mm.                                                                    Fig.26. Uretra masculină – secțiune mediosagitală  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Structura peretelui uretral    În ansamblu, peretele uretral are la interior o tunică mucoasă, iar la exterior muscu‐ lara (cu fibre musculare longitudinale la interior şi circulare la exterior) însă fiecare segment  ureteral are caracteristici diferite:  ƒ în  segmentul  prostatic  proximal,  epiteliul  mucoasei  este  de  tip  uroteliu  până  la  nivelul coliculului seminal cu implicații importante în tratamentul tumorilor uro‐ teliale  din  această  regiune;  în  restul  uretrei,  până  la  fosa  naviculară,  se  găseşte  epiteliu cilindric stratificat  ƒ în segmentul membranos fibrele circulare netede sunt înlocuite cu fibrele striate  ale sfincterului extern  40 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

ƒ

în fosa naviculară epiteliul este de tip pavimentos necheratinizat. 

  Vascularizația arterială    Uretra  prostatică  primeşte  ramuri  arteriale  ale  vaselor  ce  vascularizează  prostata:  arterele  uretrale,  ramuri  din  artera  vezicală  inferioară  ce  pătrund  în  prostată  în  zona  posterolaterală  a  joncțiunii  prostatovezicale;  ramuri  arteriale  mai  mici  provin  din  artera  rectală medie şi artera ruşinoasă internă.  Restul  uretrei  primește  vascularizație  din  ramuri  ale  ruşinoasei  interne  (arterele  bulbouretrale, arterele dorsale ale penisului).    Vascularizația venoasă    Plexul venos din corionul mucoasei drenează în vena dorsală profundă apoi în partea  anterioară a plexului venos vezicoprostatic şi de aici în venele iliace interne.    Limfaticele    În funcție de porțiunile uretrei, drenajul limfatic se face în grupe ganglionare diferite.  Uretra spongiosa drenează în ganglionii iliaci superficiali şi profunzi, cât şi în cei iliaci  externi.  Uretra bulbomembranoasă şi prostatică drenează în ganglionii pelvini prin trei căi de  diseminare:  ƒ calea paralelă cu vena dorsală a penisului ce drenează în ganglionii iliaci externi  ƒ calea  paralelă  cu  artera  ruşinoasă  internă  spre  ganglionii  obturatori  şi  iliaci  interni  ƒ calea ganglionilor presacrați.  Invazia ganglionară este întotdeauna bilaterală, indiferent de sediul tumorii, grupul  supero‐intern inghinal fiind interesat cu predilecție.     Inervația    Fibre parasimpatice ale plexului sacrat (S2‐S4) prin intermediul plexului pelvin ajung  în plexul prostatic inervând uretra prostatică.  Nervii perineali şi nervii dorsali ai penisului, ramuri ale nervului ruşinos, conțin fibre  senzitivo‐motorii ce asigură inervația uretrei perineale şi a celei spongioase.  Inervația  sfincterului  striat  este  asigurată  de  fibre  ale  nervului  ruşinos,  însă  s‐a  constatat că secționarea filetelor nervoase ale acestui nerv nu aboleşte activitatea sfincte‐ rului şi continența vezicală.   Lawson  (1974)  şi  Zavarra  (1994)  au  identificat  o  ramură  a  plexului  sacral  aflată  pe  fața  pelvină  a  mușchiului  ridicător  anal  ca  fiind  sursă  secundară  de  inervație  a  sfincterului  striat;  lezarea  acestei  ramuri  în  cursul  prostatectomiei  radicale  poate  afecta  semnificativ  continența (Walsh şi colab., 2002).          

41 

Tratat de Urologie 

                                                        Fig.27. Dispunerea elementelor vasculare uretrale în structurile perineului  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

   

Glandele bulbouretrale Cowper (glandele lui Mery)    Sunt  două  formațiuni  glandulare  cu  dimensiuni  de  aproximativ  5  mm  aflate  în  grosimea  aponevrozei  perineale  medii  de  o  parte  şi  de  alta  a  bulbului  uretral,  al  căror  produs de secreție, eliminat în timpul ejaculării, pare să aibă rol în aglutinarea spermatozo‐ izilor şi aderarea lor de peretele vaginal.    Raporturi    ƒ inferior  cu  foița  inferioară  a  aponevrozei  perineale  medii  ce  le  separă  de  bulbul  uretral  ƒ superior cu muşchiul transvers profund ce le separă de apexul prostatic  ƒ în  față  se  află  uretra  membranoasă,  comprimarea  acesteia  în  cadrul  episoadelor  inflamatorii glandulare putând  explica simptomatologia iritativă şi obstructivă.   42 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

La  nivelul  acestor  glande  se  pot  dezvolta  abcese  de  origine  venerică  sau  tuber‐ culoasă,  care  pot  fi  confundate  cu  abcese  urinoase,  acestea  din  urmă  având,  de  obicei,  dezvoltare mediană.   Tumorile maligne la nivelul acestor glande sunt extrem de rare şi se extind rapid la  țesuturile înconjurătoare (Testut şi colab., 1929).  Fiecare glandă prezintă la nivelul feței anterioare un canal excretor ce se deschide la  nivelul părții anterioare a bulbului uretral.   Canalul  excretor  este  lung,  având  aproximativ  30‐40  mm,  porțiunea  aflată  în  sub‐ mucoasa uretrei având în jur de 20‐25 mm.   

Structură  Cele  două  glande  au  structură  de  tip  tubulo‐acinos.  Produsul  lor  de  secreție  se  deschide într‐o porțiune dilatată comună, numită sinus excretor. Sinusurile se unesc şi dau  naştere  canalului  excretor.  Produsul  de  secreție  intră  în  componența  spermei  şi  este  un  lichid transparent şi vâscos.   

Vascularizație  Vascularizația  arterială  este  asigurată  de  arterele  bulbo‐uretrale,  ramuri  din  ruşi‐ noasa internă. Venele se varsă în plexul Santorini şi de aici în venele iliace interne.   

Inervația provine din nervul ruşinos intern, ram al plexului sacrat.     

Uretra feminină    Uretra  feminină  are  o  lungime  de  aproximativ  4‐5  cm,  începe  la  colul  vezical,  străbate diafragma urogenitală având un traiect oblic de sus în jos şi dinspre posterior spre  anterior şi se termină la meatul uretral extern în vestibulul vaginal.    Structura peretelui   

Peretele uretral este format din adventice la periferie, tunică musculară (cu un strat  longitudinal intern şi unul circular extern) şi tunică mucoasă al cărei epiteliu de acoperire se  modifică  treptat  de  la  tranzițional  în  partea  superioară  a  uretrei  la  scuamos  stratificat  necheratinizat în porțiunea inferioară. Submucoasa conține o rețea vasculară bogată.   Numeroase  glande  mucoase  se  deschid  de‐a  lungul  uretrei,  putând  da  naştere  diverticulelor uretrale. În partea distală aceste glande se grupează de‐o parte şi de cealaltă a  uretrei  formând  glandele  Skene  (ductele  parauretrale),  ale  căror  orificii  de  deschidere  se  află în părțile laterale ale meatului uretral extern.  Mucoasa şi submucoasa completează mecanismul sfincterian al continenței; aceste  straturi sunt estrogen‐dependente, atrofiindu‐se la menopauză, fapt ce poate favoriza apari‐ ția incontinenței de efort (Walsh şi colab., 2002).    Mecanismul sfincterian   

Un strat subțire de muşchi longitudinal se întinde de la nivelul vezicii urinare până la  nivelul meatului uretral extern. Spre deosebire de uretra masculină, la cea feminină nu se  constată  prezența  unui  sfincter  neted  circular  constituit,  fibrele  circulare  în  strat  subțire  întinzându‐se pe toată lungimea uretrei la exteriorul celor longitudinale.  43 

Tratat de Urologie 

                                Fig.28. Organele genitale feminine externe  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Sfincterul extern striat acoperă două treimi distale ale uretrei. În porțiunea sa inițială  se  întinde  de  jur‐împrejurul  uretrei (realizând  zona  cu  presiunea  uretrală  de  închidere  cea  mai  mare)  pentru  ca,  mai  jos,  fibrele  striate  să  acopere  fețele  anterioară  şi  laterale  ale  uretrei,  spre  posterior  fixându‐se  de  peretele  vaginal  anterior  prin  intermediul  septului  uretrovaginal;  contracția  acestor  fibre  comprimă  uretra,  apropiind‐o  de  peretele  anterior  vaginal care este fix (Walsh şi colab., 2002).    Raporturi şi mijloace de fixare   

Anterior  are  raport  cu  ligamentele  pubouretrale,  plexul  venos  perivezical  şi  vena  dorsală a clitorisului.  Posterior  se  află  peretele  anterior  vaginal  de  care  este  separată  prin  intermediul  septului uretrovaginal ce facilitează separarea chirurgicală a celor două organe, mai ales în  porțiunea superioară.  Lateral se află muşchii ridicători anali şi muşchiul transvers profund; sub diafragma  urogenitală, lateral de uretră, se găsesc şi extremitățile anterioare ale muşchilor bulbospon‐ gioşi.  Ligamentele pubouretrale sunt principalele mijloace de fixare a uretrei.  Ligamentul pubouretral anterior continuă ligamentul suspensor al clitorisului, solida‐ rizând  uretra  la  fața  anterioară  a  simfizei.  Partea  posterioară  a  ligamentului  pubouretral  solidarizează  uretra  la  periostul  retrosimfizar.  Ligamentul  pubouretral  intermediar  este  dispus ca o punte între cele două ligamente.    Vascularizația arterială   

Segmentul  pelvin  este  vascularizat  de  ramuri  ale  arterei  vezicale  inferioare,  arterei  vaginale lungi şi ale arterei vezicale anterioare (ram din artera ruşinoasă internă). Segmentul  perineal primeşte ramuri bulbare şi bulbouretrale ale arterei ruşinoase interne.  44 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Vascularizația venoasă   

Venele  uretrei  feminine  încep  în  plexul  submucos,  de  aici  sângele  fiind  drenat  în  plexul vezical, plexul vaginal şi venele bulbare.   

Limfaticele  drenează  în  ganglionii  iliaci  interni,  ganglionii  iliaci  externi,  dar  şi  în  ganglionii inghinali.   

Inervația este predominant parasimpatică, fibrele simpatice fiind slab reprezentate  la acest nivel. Sfincterul uretral striat este inervat, ca şi la bărbați, pe lângă nervul ruşinos şi  de fibre somatice pelvine.                                        Fig.29. Uretra feminină – secțiune mediosagitală  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea).   

 

Penisul    Este  organul  masculin  erectil  nepereche,  care  ia  naştere  în  partea  anterioară  a  perineului;  are  traiect  pe  sub  marginea  inferioară  a  simfizei  pubiene  şi  se  orientează  superior şi anterior devenind liber la nivelul peretelui abdominal. Cea mai mare parte este  formată  din  țesut  erectil  dispus  sub  forma  a  trei  corpi  cavernoşi  şi  a  corpului  spongios.  În  stare flască porțiunea pendulantă are în jur de 10‐11 cm şi o circumferință de 8‐9 cm.  Anatomo‐clinic  pot  fi  descrise  trei  porțiuni:  baza  (rădăcina)  penisului,  corpul  penisului şi glandul.   

1.  Rădăcina  penisului  este  formată  din  cele  două  rădăcini  ale  corpilor  cavernoşi  şi  din  rădăcina  corpului  spongios;  este  fixată  de  peretele  anterior  al  bazinului  prin  inserția  corpilor  cavernoşi  pe  ramurile  ischio‐pubiene  şi,  pe  de  altă  parte,  prin  două  ligamente:  ligamentul suspensor al penisului şi ligamentul fundiform.   45 

Tratat de Urologie 

Ligamentul suspensor se întinde de la fața anterioară a simfizei pubiene până la fața  dorsală  a  penisului.  Este  format  din  fibre  elastice  groase  aflate  în  prelungirea  fasciei  superficiale abdominale şi se termină printre fibrele albugineei, ce înconjoară cei doi corpi  cavernoşi.  Ligamentul  fundiform  este  o  prelungire  a  liniei  albe  abdominale  ce  se  extinde  pe  părțile  laterale  ale  penisului,  fibrele  sale  ajungând  şi  la  nivelul  scrotului  printre  fibrele  muşchiului dartos (Sinelnikov,  1989).    2.  Corpul  penisului  are  forma  unui  cilindru  uşor  turtit  anteroposterior  şi  prezintă  două  fețe:  una  superioară  care  în  erecție  este  orientată  dorsal  şi  una  inferioară  ce  devine  ventrală în timpul erecției.   Pe fața dorsală se află cei doi corpi cavernoşi separați printr‐un sept discontinuu în  porțiunea distală, ceea ce face ca spațiile lor vasculare să comunice liber.  Corpul  spongios  este  situat  în  şanțul  ventral  rezultat  prin  alipirea  celor  doi  corpi  cavernoşi. Posterior, la rădăcina penisului, corpul spongios se măreşte pentru a forma uretra  bulbară acoperită de muşchiul bulbocavernos.   În porțiunea anterioară, corpul spongios formează glandul penisului care acoperă şi  terminațiile corpilor cavernoşi.   Corpul  spongios  este  traversat  pe  toată  lungimea  de  uretra  anterioară,  care  se  întinde de la diafragma urogenitală până la meatul uretral extern situat la nivelul glandului.    3.  Glandul  este  o  proeminență  conică  formată  prin  dezvoltarea  corpului  spongios.  Diametrul  glandului  este  superior  celui  al  corpului  penisului,  la  limita  dintre  cele  două  existând un relief circular numit coroana glandului.  Posterior de coroana glandului se află şanțul coronal sau balano‐prepuțial; acest şanț  este întrerupt pe fața inferioară de un pliu mucos – frâul prepuțial (frenul) ce leagă unghiul  inferior al uretrei de prepuț (Kenneth şi colab., 1994).  Glandul este acoperit de jur împrejur, parțial sau în totalitate, de un repliu cutaneo‐ mucos,  continuare  a  tegumentului  ce  înveleşte  corpul  penisului  numit  prepuț;  la  nivelul  şanțului  balano‐prepuțial  mucoasa  trece  pe  gland  şi  la  nivelul  meatului  se  continuă  cu  mucoasa uretrei.  Glandul şi fața internă a prepuțului sunt acoperite de o membrană semimucoasă ce  conține terminații nervoase şi glande sebacee care secretă o substanță albă şi discret mirosi‐ toare  –  smegma.  Şanțul  balano‐prepuțial  este,  de  asemenea,  locul  predilect  de  apariție  a  ulcerațiilor veneriene şi al Condiloma accuminatum.  La  copil,  prepuțul  depăşeşte  cu  mult  vârful  glandului  formând  la  acest  nivel  un  vestibul; la adult poate persista acest aspect, cel mai adesea însă prepuțul acoperind două  treimi din gland.  Imposibilitatea decalotării complete a glandului din cauza unui orificiu prepuțial prea  mic (uneori chiar punctiform) se numeşte fimoză.  Forțarea  decalotării  poate  duce  la  blocarea  prepuțului  în  şanțul  balano‐prepuțial;  această situație clinică poartă numele de parafimoză.            46 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

                                      cavernos 

Fig.30. Corpii erectili   ai penisului  (reproducere după:  Colour Atlas of Urologic  Surgery – Abraham T.K.  Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins  1996 – cu permisiunea).   

  Învelişurile penisului     

   Tunicile penisului au distribuție concentrică solidarizându‐se cu componentele peni‐ sului şi continuându‐se cu planurile superficiale ale regiunilor învecinate. La nivelul corpului  penisului dispunerea dinspre superficial către profund este următoarea:    1. tegumentul penian are o structură specială, fiind elastic, pigmentat şi conținând  rare fire de păr sau glande, cu excepția celor producătoare de  smegmă de la baza şanțului  crononal.    Pe fața sa inferioară se remarcă un rafeu – rafelul penian – ce reprezintă un vestigiu  embrionar  rezultat  din  unirea  repliurilor  genitale  ale  fătului,  ceea  ce  explică  de  ce  uneori  putem observa la acest nivel prezența unor chisturi dermoide.  2. tunica dartos este formată din fibre musculare netede în marea lor majoritate cu  traiect longitudinal, dar şi oblic şi transversal.  Dartosul este mobil față de planurile vecine: superficial tegumentul şi în pofunzime  fascia  peniană.  Dartosul  penian  se  continuă  cu  dartosul  scrotului  şi  apoi,  la  nivelul  peri‐ neului, cu fascia perineală superficială.  Contracția acestor fibre reduce dimensiunile transversale ale penisului şi, prin efectul  de compresie asupra venelor profunde, accentuează staza venoasă menținând erecția.  3. țesutul celulo‐adipos alcătuit din fibre elastice este bogat în vase de sânge şi nervi  superficiali.  47 

Tratat de Urologie 

4. facia Buck (fascia penisului) înconjoară ambii corpi cavernoşi; pe fața ventrală işi  pierde însă contactul intim cu aceştia pentru a fixa corpul spongios.  Fibrele  elastice  şi  colagene  din  teaca  mușchiului  drept  abdominal  se  amestecă  printre fibrele fasciei Buck alcătuind ligamentul fundiform.                                 

Fig.31. Penis – secțiune transversală  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

                                            Fig.32. Fasciile aparatului genital masculin – secțiune sagitală  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

48 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

La baza penisului, fascia Buck pătrunde în perineu învelind rădăcinile corpilor caver‐ noşi  pe  care  îi  fixează  ferm  de  fascia  perineală  medie  (Kenneth  şi  colab.,  1994);  distal  fuzionează cu baza glandului la nivelul şanțului coronar ceea ce face ca sângerările din corpii  cavernoşi (ruptura corpilor cavernoşi) să nu depăşească, de obicei, fascia Buck, echimozele  fiind limitate la corpul penisului.  La nivelul prepuțului, fascia penisului dispare, tunicile superficiale reflectându‐se pe  ele  însele,  prepuțul  în  secțiune  transversală  având  următoarele  tunici:  tegument,  dartos,  țesut celulo‐adipos, dartos, tegument.    Vascularizația arterială    Vascularizația arterială a penisului este asigurată primar de artera ruşinoasă internă,  ramură a arterei iliace interne. Artere ruşinoase accesorii, ramuri ale arterei iliace externe şi  artere obturatorii accesorii contribuie, de asemenea, la vascularizația arterială a penisului.  Artera ruşinoasă internă se ramifică în trei ramuri importante:  ƒ artera bulbo‐uretrală  ƒ artera cavernoasă  ƒ arterele peniene dorsale.   

1. Artera bulbouretrală vascularizează uretra şi corpul spongios.  2.  Arterele  dorsale  ale  penisului  au  traiect  pe  fața  dorsală  a  corpului  penian  între  tunica  albuginee  şi  fascia  Buck.  Sunt  situate  de  o  parte  şi  de  cealaltă  a  venei  dorsale  profunde; nervii dorsali ai penisului se află în acelaşi plan, lateral de arterele dorsale. Aceste  artere vascularizează structurile superficiale şi glandul penian la acest nivel anastomozându‐ se cu ramuri ale arterei bulbouretrale; de asemenea, prin intermediul arterelor circumflexe  vascularizează şi corpul cavernos.  3.  Artera  cavernoasă  străbate  central  şi  în  axul  longitudinal  fiecare  corp  cavernos  dând naştere arterelor helicine ce vascularizează spațiile sinusoide.  Arterele peniene sunt foarte variabile în ceea ce priveşte traseul, ramurile şi anasto‐ mozele ce le pot dezvolta. Sunt de reținut situații în care o singură arteră cavernoasă asigură  vascularizația  ambilor  corpi  cavernoşi  sau  chiar  situații  în  care  să  nu  existe  artere  cavernoase. De asemenea, prezența unei artere ruşinoase accesorii, ramură din artera obtu‐ ratoare sau artera vezicală inferioară, a fost identificată la aproximativ 70% dintre cadavrele  examinate, prezervarea ei având un rol important în menținerea potenței după prostatec‐ tomia radicală (Walsh şi colab., 2002).    Vascularizația venoasă      Sistemul venos penian cuprinde un grup venos superficial şi unul profund.    Venele  superficiale  drenează  tegumentul  şi  țesuturile  de  deasupra  fasciei Buck  for‐ mând  o  rețea  ce  se  uneşte  la  nivelul  venei  superficiale  dorsale;  această  venă  se  divide  ulterior în două ramuri – drept şi stâng – care drenează în venele ruşinoase interne ipsilat‐ ral.    Sistemul  venos  profund  porneşte  de  la  venele  subtunicale  ce  drenează  sinusoidele  corpilor  cavernoşi;  aceste  vene  se  unesc  formând  vene  emisare  ce  vor  traversa  tunica  albuginee,  drenând  în  venele  circumflexe.  Venele  circumflexe  se  varsă  în  vena  dorsală  profundă situată sub fascia Buck şi prin intermediul acesteia în plexul venos periprostatic. 

49 

Tratat de Urologie 

  Corpul spongios este drenat de vene spongioase şi bulbare care au ramuri comuni‐ cante cu corpii cavernoşi.    În  timpul  erecției,  venele  subtunicale  şi  emisare  sunt  comprimate,  drenajul  venos  devenind minim, lucru necesar în susținerea erecției.                                                            Fig.33. Structurile superficiale ale perineului masculin  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Drenajul limfatic      Limfaticele penisului sunt împărțite în două mari grupe: superficiale şi profunde.    Limfaticele  prepuțului  formează  o  rețea  ce  se  anastomozează  cu  limfaticele  tegu‐ mentare  ale  corpului  penisului;  această  rețea  drenează  în  ganglionii  inghinali  superficiali  (situați deasupra fasciei lata).    Limfaticele  glandului  se  unesc  cu  limfaticele  corpilor  cavernoşi  formând,  în  final,  o  rețea  ce  drenează  în  aceeaşi  ganglioni  inghinali  superficiali.  Din  ganglionii  inghinali  superficiali  limfa  drenează  în  ganglionii  inghinali  profunzi  (situați  sub  fascia  lata);  de  aici  limfa  ajunge  în  ganglionii  pelvini  (iliaci  externi,  iliaci  interni  şi  obturatori)  (Walsh  şi  colab.,  2002).  50 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

  Există multiple interconexiuni la toate nivelurile, astfel încât drenajul limfatic penian  este bilateral către ambele arii inghinale.    Studii limfoangiografice demonstrează un pattern constant al drenajului ce cuprinde,  ca  primă  stație,  ganglionii  inghinali  superficiali  şi  ulterior  inghinali  profunzi  şi  pelvini  neconstatându‐se evitarea ganglionilor superficiali (Walsh şi colab., 2002).    Aceste teorii au un rol esențial în stabilirea atitudinii chirurgicale față de metastazele  ganglionare în cancerul penian şi sunt discutate detaliat în capitolul respectiv.                                                                             

Fig.34. Drenajul limfatic peno‐testicular  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

51 

Tratat de Urologie 

Inervația penisului      a)  Inervația  autonomă.  Fibrele  parasimpatice  iau  naştere  din  centrul  sacrat  al  erecției S2‐S4. Fibrele simpatice provin din zona toracolombară T12‐L2 şi ajung prin plexul  preaortic în plexul hipogastric. Fibrele simpatice şi parasimpatice converg în plexul pelvin şi  de  aici,  pe  calea  nervilor  cavernoşi,  ajung  la  nivelul  penisului;  la  nivelul  trabeculelor  iner‐ vează atât musculatura netedă cât şi endoteliul. Nervii cavernoşi au semnificație chirurgicală  importantă  putând  fi  lezați  în  cursul  prostatectomiei  radicale  sau  rezecției  transuretrale  a  prostatei.  Stimularea  fibrelor  parasimpatice  eliberează  acetilcolină,  oxid  nitric  şi  VIP  (poli‐ peptid  intestinal  vasoactiv),  ceea  ce  duce  la  relaxarea  mușchilor  cavernoşi  şi  relaxarea  musculaturii arteriale necesare erecției; stimularea simpatică inhibă erecția.   

b)  Inervația  somato‐senzitivă.  Este  asigurată  de  nervul  dorsal  al  penisului,  ram  terminal al nervului ruşinos. Nervul ruşinos conține, de asemenea, şi fibre eferente motorii  care  inervează  muschii  bulbocavernos  şi  ischiocavernos;  în  timpul  fazei  rigide  a  erecției  aceşti muşchi comprimă corpii cavernoşi crescând presiunea intracavernoasă.     

Scrotul și conținutul scrotal      Scrotul  este  o  proeminență  voluminoasă,  impară  şi  mediană,  ce  apare  în  spațiul  angular  dintre  cele  două  coapse,  formată  în  cursul  procesului  de  descensus  testis,  când  testiculele  sunt  învelite de  o  serie  de  straturi  ale  peretelui abdominal, dând  astfel naştere  canalului inghinal şi scrotului.     Are origine bilaterală, cele două hemiscroturi fuzând la nivelul rafeului median (linia  de  fuziune  a  tuberculilor  genitali),  fiind  însă  complet  separate  la  interior;  scrotul  conține  testiculele, epididimele şi porțiunea terminală a funiculului spermatic.    Peretele  scrotal  este  format  din  şase  tunici  suprapuse:  tegumentul,  tunica  dartos,  fascia spermatică externă, fascia cremasterică, fascia spermatică internă şi vaginala.    1) Tegumentul scrotal este subțire, elastic, aşezat în pliuri şi conține glande sebacee,  sudoripare şi foliculi piloşi.    2) Tunica dartos este un strat subțire de fibre musculare netede şi țesut conjunctiv,  bogat în fibre nervoase simpatice, ce se contractă la frig şi se relaxează la cald, tonicitatea  diminuând cu vârsta. Contracția dartosului este lentă şi diferă de contracția cremasterului în  urma declanşării reflexului cremasterian prin stimularea părții interne a coapsei sau a pielii  abdomenului. Anterior, tunica dartos se continuă cu dartosul penian şi cu fascia superficială  a  peretelui  abdominal;  lateral  este  ataşată  ramurilor  ischio‐pubiene;  posterior  se  prelun‐ geşte cu fascia perineală superficială Colles.    Sub tunica dartos se află un strat format din țesut conjunctiv lax care îl  separă de  tunicile  subiacente.  Acest  strat  reprezintă  un  bun  plan  de  clivaj  în  abordul  chirurgical  al  scrotului; reprezintă, de asemenea, locul de acumulare al colecțiilor patologice de la nivelul  peretelui scrotal. Datorită separării nete de țesutul subcutanat al coapsei (inserția dartosului  pe ramurile ischiorectale), hematoamele şi alte acumulări scrotale se pot propaga la nivelul  țesutului subcutanat al perineului, penisului şi peretelui abdominal inferior, fără însă a migra  la nivelul rădăcinii membrelor.    3)  Fascia  spermatică  externă  (fascia  lui  Cowper)  derivă  din  aponevroza  muşchiului   oblic extern al abdomenului.  52 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

  4)  Stratul  muşchiului  şi  al  fasciei  cremasteriene  este  continuarea  muşchiului  oblic  intern. Prin contracția acestui muşchi în urma reflexului cremasterian (prin stimularea scro‐ tului sau a coapsei interne), testiculul este adus la orificiul inghinal superficial. Acest reflex  suferă modificări în diverse afecțiuni neurologice.    5)  Fascia  spermatică  internă  (tunica  fibroasă  a  scrotului)  este  o  extensie  a  fasciei  transversalis;  are  formă  de  sac,  învelind  atât  testiculul,  cât  şi  elementele  funiculului  spermatic. Inferior, tunica fibroasă aderă intim pe de o parte la dartos şi piele şi pe de altă  parte  de  porțiunea  posterioară  a  testiculului  şi  epididimului.  Formează  o  lamă  fibroasă  ce  conține  fibre  conjunctive,  elastice,  fibre  musculare  netede,  împreună  cu  vase  sangvine  ce  leagă circulația profundă şi superficială a testiculului; este considerată un rudiment embrio‐ nar al gubernaculului testis şi poartă numele de ligament scrotal al testiculului.    6)  Tunica  vaginală  este  o  membrană  seroasă  care  acoperă  testiculul  şi  parțial  epididimul. Este formată din două lame: o lamă viscerală şi una parietală, delimitând între  ele o cavitate virtuală.    Lama parietală este strâns aderentă la fascia spermatică internă; la nivelul peretelui  scrotal posterior se reflectă, continuându‐se cu lama viscerală ce aderă strâns de albugineea  testiculară.  În  condiții  obişnuite,  cavitatea  virtuală    dintre  cele  două  lame  conține  o  lamă  fină de lichid clar.    Vaginala  reprezintă  o  prelungire  peritoneală  antrenată  în  timpul  procesului  de  descensus  testis.  Ea  comunică  cu  cavitatea  peritoneală  până  în  luna  a  noua  de  dezvoltare  intrauterină  printr‐un  canal  numit  canal  peritoneovaginal.  Odată  încheiat  procesul  de  descensus  testis,  acest  duct  începe  să  se  închidă,  dând  naştere  ligamentului  peritoneo‐ vaginal  ce  se  va  aşeza  printre  elementele  funiculului  spermatic  (Testut  şi  colab.,  1929).  Persistența canalului peritoneovaginal duce în timp la apariția hidrocelului comunicant.                                             Fig.35. Scrotul şi regiunea inghinală  (Reproducere dupa Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea) 

53 

Tratat de Urologie 

Vascularizația arterială superficialã a scrotului este asigurată de ramuri ale arterelor  ruşinoase externe (ramuri din artera femurală) şi arterele perineale superficiale.   Ramuri  ale  arterei  cremasterice  (ramură  din  artera  epigastrică  inferioară)  se  distribuie fasciei cremasterice, fasciei spermatice interne şi vaginalei.    Vascularizația venoasă drenează pe traiectul venelor ruşinoase externe în vena safe‐ nă mare sau femurală şi pe traiectul venelor perineale superficiale în vena ruşinoasă internă.    Drenajul  limfatic  se  face  în  grupul  superomedial  şi  cel  inferior  al  ganglionilor  inghinali superficiali (Testut şi colab., 1929). Limfaticele scrotale nu depăşesc rafeul median,  drenajul făcându‐se ipsilateral.        Inervația scrotului    Peretele anterior scrotal este inervat de nervii ilioinghinal şi genitofemural.    Inervația  feței  posterioare  este  asigurată  de  ramura  perineală  inferioară  a  nervului  ruşinos intern (plex sacrat).    Aceşti nervi asigură atât inervația senzitivă, cât şi cea motorie somatică şi vegetativă.                                                      Fig.36. Conținutul scrotal  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

        54 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

Testiculele, epididimul şi cordonul spermatic      Testiculele sunt organe ovalare, pereche, adăpostite la nivelul burselor scrotale bila‐ teral. În mod normal testiculul stâng este mai jos situat decât cel drept.    Dimensiunile medii la vârsta pubertății sunt 4‐5 cm lungime, 3 cm lățime şi aproxi‐ mativ  2,5  cm  grosime.  La  exterior,  colorația  normală  este  alb‐albăstruie,  pe  secțiune  aspectul țesutului testicular normal fiind brun‐gălbui. La vârste înaintate, cele două testicule  încep sã se atrofieze, pierzându‐şi treptat funcțiile.        Configurație externă      Testiculul  are  formă  ovală,  axul  său  longitudinal  fiind  oblic  de  sus  în  jos  şi  dinspre  anterior spre posterior, cu o înclinație de aproximativ 450 față de orizontală; are două fețe  laterale  (exterioară‐convexă  şi  medial‐plană),  două  margini  (anteroinferioară  şi  posterosu‐ perioară) şi două extremități.    Marginea anteroinferioară este convexă şi acoperită în totalitate de vaginală.    La nivelul marginii postero‐superioare se găseşte epididimul care aderă intim la cele  două  extremități  (cap  şi  coadă),  corpul  fiind  separat  de  ovoidul  testicular;  în  această  porțiune se găseşte un fund de sac al seroasei vaginale – fund de sac epididimar.    Vasele  testiculare  sunt  situate  posterior  de  capul  epididimului,  pătrunzând  prin  partea mijlocie a marginii posterioare testiculare în hilul testicular. Pachetul venos ce pără‐ seşte testiculul se situează medial față de epididim.      Pot exista mai multe formațiuni embrionare ataşate testiculului:    Apendicele testicular şi epididimar (hidatidele lui Morgagni) reprezintă două forma‐ țiuni  veziculare,  una  pediculată, cealaltă  sesilă,  ce  se  dezvoltă  în  partea  anterioară  a  testi‐ culului şi epididimului, torsiunea acestora putând mima clinic o torsiune testiculară.    1. Appendix testis (hidatida pediculată) este unic sau multiplu şi reprezintă vestigii  ale  rinichiului  embrionar  sau  ale  canalului  Wolf.  Este  o  veziculă  lichidiană  ataşată  la  capul  epididimului; nu este în relație cu canalele seminifere.    2. Appendix epididimis (hidatida sesilă) este o structură tubulară cu un canal central  ce  se  inseră  pe  capul  epididimului  sau  extremitatea  superioară  a  testiculului;  derivă  din  extremitatea superioară, peritoneală a ductului Mϋller.    3.  Paradidimul  (organul  lui  Giraldes)  reprezintă  un  mic  organ  alb‐gălbui  situat  în  partea  anterioară  a  funiculului  spermatic;  provine  din  partea  inferioară  a  ductului  Wolf,  omolog la femeie fiind organul lui Rossenmϋller.    4. Vasele aberante ale epididimului apar de‐a lungul traiectului canalului ependimar  şi emerg din el pentru a se termina în fund de sac.      Configurația internă   

  Albugineea testiculară înconjoară testiculul pe întreaga sa suprafață, fiind continuă şi  uniformă;  la  exterior  este  acoperitã  de  vaginala  viscerală,  iar  la  interior  vine  în  contact  cu  țesutul propriu testicular.    La  nivelul  marginii  posterioare  a  testiculului,  în  partea  sa  mijlocie,  albugineea  prezintă  o  îngroşare  numită  mediastinul  testicular  sau  corpul  lui  Highmore;  aceasta  are  formă  de  trunchi  de  piramidă  cu  baza  mare  spre  periferie,  fiind  locul  pe  unde  vasele  şi 

55 

Tratat de Urologie 

ductele traversează capsula testiculară. Din mediastin pornesc radiar septuri ce se ataşează  suprafeței interne a albugineei, formând 200‐300 de lobuli conici, fiecare dintre aceşti lobuli  conținând unul sau mai mulți tubuli seminiferi (Walsh şi colab., 2002); în medie, diametrul  unui tub seminifer este de 150‐200 microni, iar lungimea („deşirată”) variază de la 30 cm la  1,5 m.    Celulele interstițiale Leydig se găsesc în țesutul ce înconjoară tubulii şi sunt răspun‐ zătoare de funcția endocrină a testiculului – producerea de testosteron.    Tubii  seminiferi  drepți  se  formează  prin  unirea  a  2‐3  tubuli  seminiferi  şi  reprezintă  primul segment al căilor excretoare ale spermei; aceștia pătrund în mediastinul testicular şi  prin anastomozare cu alți tubi drepți dau naştere rete testis (rețeaua lui Haller). Rete testis  se situează în partea inferioară a corpului lui Highmore, partea superioară fiind în întregime  ocupată de vase de sânge şi nervi.    Din rete testis se formează între 12 şi 20 de ducte eferente care trec în porțiunea cea  mai dezvoltată a epididimului – capul (Walsh şi colab., 2002).    Ductul epedidimar ia naştere din canalele eferente având originea la nivelul capului  epididimului şi întinzându‐se până la nivelul cozii unde se continuă, fără o limită precisă, cu  ductul deferent; are o lungime de aproximativ 6‐7 cm, dar ocupă doar o porțiune de 5 cm,  traiectul său prezentând numeroase sinuozități.    În  cele  mai  multe  cazuri,  epididimul  este  situat  pe  fața  posterosuperioară  a  testi‐ culului, având traseu descendent spre lateral. Există însă şi variante anatomice, dintre care  cea  mai  comună  (8‐10%)  este  inversiunea  anterioară  în  care  epididimul  şi  testiculul  realizează o mişcare de rotație cu 180˚ în jurul axului vertical, epididimul fiind situat antero‐ superior.    Vascularizația testiculo‐epididimară      Trei  surse  arteriale  asigură  vascularizația  testiculo‐epididimară:  artera  testiculară,  artera deferențială si artera cremasterică.    1) Arterele testiculare     Au  originea  pe  fața  anterioară  a  aortei,  în  dreptul  L2‐L3,  între  originea  arterelor  renale (superior) şi cea a arterei mezenterice inferioare (inferior).  ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Artera testiculară dreaptă are, în traseul său descendent, următoarele raporturi:  la origine cu duodenul D3 anterior şi aorta cu ganglionii lomboaortici posterior  vena cava inferioară posterior  anterior cu rădăcina mezenterului şi a ileonului terminal  posterior ureterul drept (în dreptul L4)  apoi ajunge în componența funiculului spermatic. 

  ƒ ƒ ƒ

Artera testiculară stângă are, în traseul său descendent, următoarele raporturi:  anterior  ramuri  colice  ale  arterei  mezenterice  inferioare  şi  fascia  Told  II,  rădăcina  secundară a mezocolonului sigmoid  posterior ureterul stâng (în dreptul L4)  intră în componența funiculului spermatic. 

  La ieşirea din funiculul spermatic, artera testiculară se situează pe marginea medială  a  epididimului,  dând  o  serie  de  ramuri  colaterale  dintre  care  cele  mai  importante  sunt  56 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

ramurile  epididimare  anterioare  şi  posterioare;  în  continuare  are  traiect  descendent  şi  ajunge la nivelul mediastinului testicular unde se distribuie în principal porțiunii anterioare,  mediale şi laterale ale polului inferior şi porțiunii anterioare a polului superior testicular. De  aceea biopsia testiculară trebuie efectuată în părțile laterală sau medială ale polului supe‐ rior, riscul injuriei vasculare fiind minim (Walsh şi colab., 2002).   

2) Arterele deferențiale    Sunt  ramuri  ale  arterelor  vezicale  inferioare  şi  însoțesc  ductul  deferent  până  la  originea sa, aici anastomozându‐se cu ramul posterior al arterei testiculare.   

3) Artera cremasterică    Este ram al arterei epigastrice inferioare. Coboară la nivelul fasciei cremasterice prin  canalul inghinal până la nivelul cozii epididimului anastomozându‐se, în această regiune, cu  artera  testiculară  şi  artera  deferențială,  ceea  ce  poate  explica  restabilirea  vascularizației  testiculare după ligatura funiculului în cazul în care artera cremasterică nu a fost prinsă în  ligatură.     Vascularizația venoasă   

  Venele  testiculare  sunt  organizate  în  câteva  plexuri  anastomotice  grupate  în  jurul  arterei  testiculare  sub  numele  de  plexul  pampiniform.  Această  dispunere  permite  răcirea  sângelui  din  artera  testiculară  cu  rol  important  în  spermatogeneză.  În  varicocel  dilatarea  plexului  pampiniform  cu  stagnarea  sângelui  la  acest  nivel  nu  numai  că  încetineşte  fluxul  sangvin,  dar  creşte  şi  temperatura  locală  testiculară,  putând  duce  la  afectarea  spermato‐ genezei.    La nivelul canalului inghinal, venele se anastomozează formând 2 grupuri venoase:   ƒ un grup anterior (predeferențial), ce se reduce progresiv ca număr de vene, dar cu  creşterea consecutivă a calibrului, ceea ce va conduce la apariția în retroperitoneu a  unei singure vene spermatice ce se varsă în unghi ascuțit în vena cavă pe dreapta şi  sub unghi drept în vena renală stângă  ƒ un grup situat posterior (postdeferențial) care se termină frecvent în vena epigastrică  inferioară.  Venele testiculare se pot anastomoza cu venele ruşinoase externe şi venele crema‐ sterice, ceea ce poate explica recidiva varicocelului.    Limfaticele testiculului   

  Limfaticele urmează vasele spermatice drenând direct în ganglionii retroperitoneali  periaortici şi pericavi (aici aflându‐se prima stație ganglionară) apoi, prin drenaj retrograd, în  ganglionii iliaci primitivi şi iliaci externi.    Nu  există  conexiuni  directe  cu  ganglionii  inghinali,  aceasta  fiind  o  caracteristică  importantă,  necesar  a  fi  cunoscută,  în  tratamentul  tumorilor  testiculare.  Invazia  peretelui  scrotal  sau  abordul  tumorilor  testiculare  prin  incizii  scrotale  poate  modifica  aceste  căi  de  drenaj.    Inervația testiculului   

  Fibrele simpatice ale testiculului şi epididimului provin din plexul renal şi aortic şi au  acelaşi  traseu  ca  şi  artera  spermatică  şi  canalul  deferent.  De  asemenea,  fibre  din  plexul  57 

Tratat de Urologie 

pelvin dau ramuri aferente şi eferente, aceste fibre putându‐se distribui testiculului contra‐ lateral,  ceea  ce  explică  de  ce  procesele  patologice  localizate  la  un  testicul  pot  afecta  funcționalitatea celuilalt (Walsh şi colab., 2002).    Ramuri genitale ale nervului genitofemural asigură inervația senzitivă a tunicii vagi‐ nale şi a peretelui scrotal.                                                          Fig.37. Sistemul reproducător masculin  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

 

Funiculul spermatic    Funiculul  spermatic  reprezintă  un  pedicul  la  capătul  căruia  se  găsesc  suspendate  testiculul şi epididimul.  Elementele constitutive ale funiculului spermatic sunt:   

1. 2. 3. 4.

canalul deferent însoțit de artera deferențială, ramură a arterei vezicale inferioare  artera testiculară ram al aortei abdominale  artera cremasterică, ram al epigastricei inferioare, ce coboară în fascia cremasterică  pachetul venos anterior, continuare a plexului pampiniform, şi pachetul venos poste‐ rior  58 

Capitolul 1. Anatomia și embriologia aparatului urogenital 

5. vasele limfatice ale testiculului şi epididimului  6. filete nervoase simpatice.   

Între elementele funiculare se găseşte țesut conjunctiv lax şi țesut adipos, toate fiind  învelite de mai multe fascii; de la interior spre exterior acestea sunt:  ƒ fascia spermatică internă  ƒ fascia spermatică externă  ƒ tunica dartos.  Toate sunt prelungiri ale elementelor musculo‐fasciale abdominale şi se continuă la  nivelul scrotului (vezi peretele scrotal).     

Ductul deferent şi veziculele seminale    Traiectul ductului deferent începe de la coada epididimului, având traseu ascendent  la nivelul canalului inghinal, posterior de vasele cordonului spermatic. La ieșirea din canalul  inghinal, la nivelul orificiului inghinal profund, se situează lateral de vasele epigastrice infe‐ rioare;  aici  se  desparte  de  vasele  testiculare  având  traiect  descendent  anterior  şi  apoi  medial de vasele iliace până în regiunea posterioară a bazei prostatei.  Porțiunea terminală a ductului deferent este dilatată şi tortuoasă (ampula deferen‐ țială) şi este capabilă să înmagazineze spermatozoizi. Peretele ductului deferent conține un  strat  muscular  neted  subțire  cu  fibre  longitudinale  la  exterior  şi  circulare  la  interior;  mucoasa este formată din epiteliu secretor columnar pseudostratificat.  Veziculele seminale sunt structuri tubulare lungi de aproximativ 5 cm situate la baza  vezicii  urinare  lateral  de  ductele  deferente,  superior  de  prostată  şi  anterior  de  peretele  rectal;  locul  de  pătrundere  al  ureterelor  în  vezica  urinară  se  află  imediat  medial  de  vârful  veziculei  seminale.  Fiecare  veziculă  seminală  este  o  structură  tubulară  unică,  tapetată  de  epiteliu secretor, ce are, atunci când este desfăcută, o lungime cuprinsă între 10 şi 15 cm. In  vivo ea are un traiect tortuos fiind menținută sub această formă de o adventice formată din  țesut conjunctiv şi fibre musculare netede.  Veziculele seminale au o capacitate de aproximativ 3‐4 ml fiecare, având contribuția  principală la alcătuirea lichidului spermatic, neînmagazinând însă sperma. Capătul deschis al  veziculei  seminale  se  uneşte  la  baza  prostatei  cu  ductul  deferent  ipsilateral,  dând  naştere  ductului  ejaculator  al  cărui  orificiu  de  deschidere  în  uretră  se  află  lateral  de  verum  montanum.  În  absența  proceselor  patologice,  veziculele  seminale  şi  ductele  deferente  nu  sunt  palpabile la tuşeul rectal.   

Vascularizația  arterială  a  celor  două  structuri  provine,  în  principal,  din  artera  veziculo‐deferențială, ram al arterei vezicale inferioare; de asemenea, artera rectală medie  dă  colaterale  pentru  peretele  posterior  al  veziculei  seminale  (Testut,  1929;  Soderberg,  1995).   

Drenajul venos se face în plexul venos periprostatic.   

Drenajul limfatic se produce către ganglionii iliaci interni şi externi.   

Inervația este asigurată de ramuri din plexul hipogastric. Fibrele simpatice provin de  la  nivelul  segmentelor  L2‐L3,  stimularea  lor  producând  contracția  veziculelor  seminale. 

59 

Tratat de Urologie 

Fibrele  parasimpatice  provin  din  parasimpaticul  sacrat  (S2‐S4)  stimularea  lor  determinând  erecția, având însă şi o componentă în coordonarea ejaculării.                                  Fig.38. Ductul deferent şi veziculele seminale (aspect posterior)  (reproducere după: Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba;  Williams & Wilkins 1996 – cu permisiunea). 

  Bibliografie    1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Allen KS, Kressel HY, Arger PH, et al. ‐ Age‐related changes of the prostate: evaluation by MR imaging.  AJR Am J Roentgenol 1989; 152:77.  Ciomu N. ‐ Ureterul, Vezica urinară, Uretra. Bucureşti. Editura Cermaprint 2005; 52‐72, 82‐97.  Cockett A, Koshiba K ‐ Surgical Anatomy in Color Atlas of Urologic Surgery.First edition. Williams and  Wilkins 1996: 1‐10, 75‐78, 107‐111, 200‐204, 243‐245, 283‐289, 306‐312.  Iagnov Z, Repciuc E, Russu G ‐ Viscere; Anatomia omului. Editura didactică şi pedagogică 1958;334‐354  Ionescu Mihai ‐ Dicționar de anatomişti, Ed. Litera, Bucureşti, 1991.  Kenneth W, Devine C ‐ Anatomy of the Penis and Male Perineum in AUA Update Series. Volume XIII.  W.B. Saunders Company 1994;p. 10‐21.  Papilian V ‐ Splahnologia. Anatomia Omului. Volumul II. Editura didactică şi pedagocică 1974;p. 198‐ 258.  Paturet G ‐ Appareil circulatoire. Traite d’anatomie humaine topographique. Tome III. Masson & Cie  Editeurs 1958;p. 596‐632.  Sinelnikov RD ‐ The External Male Genital Organs in Atlas of Human Anatomy. Mir Publisher 1989.p.  189‐194.  Sinescu I, Glück G, Hârza M ‐ Tumorile prostatice. Urologie oncologică. Bucureşti. Editura Universitară  „Carol Davila” 2006; p.306‐310.  Soderberg S ‐ Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia in Gray’s Anatomy. Thirty eight  edition. Churchill Livingstone 1995;p 1848‐1861.  Testut  L,  Jacob  O  ‐  Abdomen‐basin;  Traite  d’anatomie  topographique  avec  aplications  medico‐ chirurgicales. Tome second. Paris: Gaston Doin Editeurs;1929; p 291‐550.  Versi E, Cardozo LD, Studd JWW, et al. ‐ Internal urinary sfincter in maintenance of female continence.  BMJ.1986;292;166‐173.  Walsh P, Retik A, Vaughan D ‐ Anatomy in Campbell’s Urology. Eighth edition. WB Saunders Company  2002; 1‐70, 2952. 

60 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Capitolul

2

   

FIZIOLOGIA  APARATULUI UROGENITAL             

Prof. Dr. PETRIȘOR GEAVLETE    Prof. Dr. MARIA GRAMA,   Dr. ANDREI HAŞEGAN, Conf. Dr. VIOREL JINGA                                          61 

Tratat de Urologie 

Cuprins:    Fiziologia rinichiului    63  Prof. Dr. P. Geavlete, Prof. Dr. Maria Grama, Dr. A. Haşegan   Rolul funcțional al rinichilor    63  Formarea urinei    64  Funcția tubulară: reabsorbția și secreția    68  Reabsorbția apei – mecanismul de concentrare și diluare a urinei    74  Echilibrul acido‐bazic     80  Participarea rinichiului la homeostazia acido‐bazică    81    Fiziologia bazinetului renal şi a ureterului      89  Prof. Dr. P. Geavlete  Rolul sistemului nervos în dinamica ureterală    89  Transportul urinei    91  Fiziologia joncțiunii ureterovezicale    92    Fiziologia vezicii urinare și a uretrei     93  Prof. Dr. P. Geavlete  Funcțiile vezicii  urinare   93  Biomecanica vezicii urinare    93  Neuroanatomie funcțională  (de văzut capitolul „Vezica neurologică”)    Fiziologia glandelor anexe ale aparatului genital masculin   96  Prof. Dr. P. Geavlete  Secrețiile glandelor sexual accesorii    96  Fiziologia reproducerii masculine (de văzut capitolul „Infertilitatea”)  Fiziologia penisului (de văzut capitolul „Disfuncția erectilă”)        Fiziologia glandelor suprarenale    101  Prof. Dr. P. Geavlete, Conf. Dr. V. Jinga  Corticosuprarenala    101  Medulosuprarenala    105          Bibliografie   106 

 

 

 

                            62 

 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Fiziologia rinichiului  Prof. Dr. P. Geavlete, Prof. Dr. M. Grama, Dr. A. Haşegan     Rolul funcțional al rinichilor    Principala funcție a aparatului urinar este aceea de excreție, de formare a urinei şi de  eliminare a ei la exterior. Cu ajutorul rinichilor se elimină din organism o serie de substanțe  nevolatile indezirabile pentru mediul intern:  ƒ produşi finali ai catabolismului celular (uree, creatinină, acid uric, urați etc.)  ƒ cantitățile excesive de apă şi solviți din mediul intern (Na+, Cl‐, K+, Ca2+, ionii sulfați,  fosfați)  ƒ substanțele  străine  ajunse  accidental  sau  incidental  în  organism  (Pb,  Hg,  medica‐ mente,  substanțe  de  contrast  injectate  în  scop  diagnostic  radiologic,  substanțe  utilizate pentru diverse teste funcționale etc.).  Prin excreția selectivă a tuturor acestor substanțe, rinichii au o contribuție esențială  la menținerea compoziției constante a mediului intern, la menținerea echilibrului acido‐bazic  al  acestuia,  la  menținerea  constantă  a  volumului  lichidului  extracelular,  deci  o  parte  însemnată  din  mecanismele  homeostazice  revine  aparatului  urinar.  De  aceea  rinichii  sunt  organe de importanță vitală, extirparea lor fiind incompatibilă cu viața.      În al doilea rând, rinichii îndeplinesc şi funcții endocrine. Ei secretă:  ƒ eritropoietină:  în  condiții  de  hipoxie  renală,  celulele  epiteliale  ale  tubilor  contorți  proximali secretă acest hormon, care are ca efect biologic stimularea eritropoiezei în  măduva hematogenă  ƒ renină:  în  condiții  de  ischemie  renală,  hipotensiune,  scăderea  concentrației  Cl‐  în  urina aproape finală, stimulare simpatică (prin receptori β1), celulele aparatului juxta‐ glomerular secretă renina, o enzimă care catalizează formarea angiotensinei I, ce este  convertită enzimatic în angiotensină II. Aceasta din urmă este o substanță cu puternic  efect vasoconstrictor asupra arteriolei eferente, dar şi asupra altor teritorii vasculare  (ca  cel  cutanat,  splanhnic);  totodată,  angiotensina  II  stimulează  eliberarea  de  aldosteron. Prin aceste efecte se redresează presiunea efectivă de filtrare şi presiu‐ nea arterială.  Conversia  angiotensinei  I  în  angiotensină  II  se  face  sub  acțiunea  ECA  (enzima  de  conversie a angiotensinei), care se găseşte pe suprafața luminală a celulelor endoteliale din  circulația  pulmonară,  dar  şi  din  arteriolele  aferente,  eferente  şi  capilarele  glomerulare.  La  nivel  renal  se  converteşte  20%  din  angiotensina  I  în  angiotensină  II.  Nivelurile  renale  ale  angiotensinei II sunt mult mai mari decât cele plasmatice.  ƒ alte  substanțe  presoare  (între  care  şi  endotelina),  ce  par  a  fi  responsabile  de  hipertensiunea renală cu nivel plasmatic normal de renină  ƒ kinine cu intensă acțiune vasodilatatoare  ƒ 1,25‐dihidroxicolecalciferol, forma biologic activă a vitaminei D, cu rol în metabolis‐ mul calciului  ƒ prostaglandinele  PGE2,  PGF2α  şi  PGI2,  substanțe  vasoactive,  care  modulează  debitul  sangvin renal şi consecutiv diureza şi natriureza.  În al treilea rând, rinichii îndeplinesc şi funcții metabolice:  ƒ gluconeogeneză,  în  completarea  activității  hepatice  de  susținere  a  glicemiei,  atunci  când rezervele de glicogen sunt epuizate 

63 

Tratat de Urologie 

ƒ

catabolizarea unor hormoni polipeptidici (insulină, glucagon, PTH, gastrină, vasopre‐ sină  etc.);  prin  această  activitate,  rinichii  contribuie  la  menținerea  unei  concentrații  adecvate a acestor hormoni în circulație. 

 

Formarea urinei    Formarea urinei se realizează în două etape. În prima etapă, prin procesul de filtrare  glomerulară se produce urina primară. În a doua etapă se produce modificarea importantă a  volumului  şi  compoziției  urinei  primare  pe  măsură  ce  aceasta  parcurge  tubul  urinifer,  prin  funcțiile tubulare de reabsorbție şi secreție, ce duc la producerea urinei finale.  Se formează astfel la capătul distal al tubilor urina finală, cu un debit zilnic de 1‐1,5  litri  (rezultați  din  cei  180  litri  de  urină  primară).  Din  rinichi,  urina  este  propulsată  activ,  pe  măsură ce se formează, prin căile urinare (calice, bazinet, uretere) şi depozitată temporar în  vezică, de unde este evacuată intermitent prin uretră la exterior, prin actul micțiunii.    Filtrarea glomerulară   

  Reprezintă  o  primă  parte  a  funcției  renale,  de  selectare  a  solviților  plasmatici  care  trebuie conservați în organism, din totalul solviților plasmatici. La fiecare trecere a sângelui  prin glomerul se filtrează 20% din plasmă prin membrana filtrantă glomerulară, ultrafiltratul  (urina  primară)  trecând  în  spațiul  Bowman,  în  timp  ce  macromoleculele  proteice  rămân  în  sângele care părăseşte glomerulul prin arteriola eferentă.    Fenomenul de filtrare are o amploare deosebită. Debitul sangvin renal este de 1,2‐1,3  litri/min.  (deci  20‐25%  din  debitul  cardiac),  valoare  cu  mult  superioară  necesităților  metabolice  ale  rinichilor,  care,  împreună,  au  masa  doar  de  300  g.  Consumul  de  oxigen  din  sângele circulant prin rinichi este redus, astfel, sângele din venele renale conține mai mult  oxigen  decât  sângele  venos  provenit  de  la  alte  organe  (diferența  arterio‐venoasă  renală  a  oxigenului este de 1,4 ml/100 ml sânge, față de diferența arterio‐venoasă medie în organism  de 5 ml/100 ml sânge).    Din cei 1,2‐1,3 litri de sânge care traversează rinichii într‐un minut, plasma reprezintă  700 ml/min. = debitul plasmatic renal. Din aceasta, traversează membrana filtrantă glome‐ rulară 125 ml/min. = debitul ultrafiltratului glomerular.  Ultrafiltratul  glomerular  are  o  compoziție  diferită  de  a  plasmei  doar  prin  absența  particulelor coloidale (proteine şi lipoproteine), apa şi solviții micromoleculari (ioni, glucoză,  aminoacizi,  uree  etc.)  având  concentrații  sensibil  egale.  Se  deduce  că  membrana  filtrantă  glomerulară reține doar proteinele şi substanțele care circulă în plasmă legate de proteine  transportoare, permițând trecerea liberă a celorlalte molecule, fenomen explicat de structu‐ ra membranei filtrante glomerulare.  Evident, nu se filtrează elementele figurate ale sângelui, care au dimensiuni mult mai  mari  decât  diametrul  fenestrelor.  Totuşi,  prin  existența  unor  mici  leziuni  inerente  la  nivel  glomerular, un număr redus de hematii şi leucocite scapă prin filtrul renal, regăsindu‐se în  urina  finală.  Normal,  se  admite  o  pierdere  de  maximum  2.000  hematii/ml  x  min.  şi  4.000  leucocite/ml x min.    Membrana  filtrantă  glomerulară    este  alcătuită  din  endoteliul  capilar,  membrana  bazală şi epiteliul foiței interne a capsulei Bowman.  Endoteliul capilar este de tip fenestrat, prezentând numeroase orificii transcelulare –  fenestre. În microstructura celulelor endoteliale se găsesc filamente de actină cu activitate  contractilă, care pot modifica diametrul fenestrelor.  64 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Țesutul mezangial glomerular, în jurul căruia se înfăşoară capilarele, are în structura  sa celule musculare netede modificate, care conțin benzi de actomiozină, ce se contractă sub  influența  agenților  vasoconstrictori,  producând  şuntarea  unor  anse  capilare  şi  reducerea  suprafeței de filtrare.     Factorii de care depinde filtrarea glomerulară sunt:  ƒ permeabilitatea capilarelor glomerulare  ƒ suprafața de filtrare  ƒ presiunea netă de filtrare glomerulară.       Valoarea cea mai joasă a raportului, de 0,01, o au albuminele plasmatice, cu greutate  moleculară de 69.000 daltoni şi diametrul de 71 Å.  Rezultă că greutatea moleculară limită a macromoleculelor care ar încăpea prin porii  membranei  filtrante  glomerulare  este  de  cca  70.000  daltoni,  iar  diametrul  de  aprox.  70  Å.  Dar pori cu un asemenea diametru, de până la 70 Å, nu au fost încă identificați.  Fenestrele endoteliului glomerular au diametrul de 500‐1.000 Å, deci sunt mult prea  largi ca să poată face selecția solviților după greutatea moleculară/diametru. Fantele epite‐ liale dintre pediculii podocitelor epiteliului capsular sunt şi ele prea largi (diametru 250 Å).  Explicația acceptată în prezent este aceea a existenței unor pori în membrana bazală, care să  reprezinte  de  fapt  nişte  canale  hidratate  între  lanțurile  de  colagen  şi  de  proteoglicani  (Kanwar,  1984).  Se  asumă  că  aceste  canale  au  un  traiect  serpentinos  şi  nu  sunt  stabile  structural, ceea ce ar explica de ce nu au putut fi evidențiate prin microscopie electronică.  Proteinele  plasmatice  non‐albumine,  cu  greutate  moleculară  mai  mare  de  70.000  daltoni, nu se filtrează.   Albuminele,  cele  mai  mici  proteine  plasmatice,  prin  intervenția  respingerii  electro‐ statice  exercitată  de  glicocalix  şi  a  formei  lor,  se  filtrează    în  foarte  mică  măsură  (practic,  doar  1%  din  albuminele  plasmatice „scapă“  prin  filtrul  glomerular).  Albuminuria  patologică  poate  fi  cauzată  şi  numai  de  o  reducere  a  sarcinilor  electrice  negative  ale  glicocalixului  (lezare funcțională).  Hemoglobina  este  filtrabilă  în  proporție  de  3%.  Hemoliza  excesivă  eliberează  în  plasmă  cantități  mari  de  hemoglobină,  care  depăşesc  capacitatea  de  transport  a  hapto‐ globinei, se filtrează şi se regăsesc în tubii uriniferi. În mediul acid, cum este adeseori urina,  hemoglobina precipită, blocând curgerea, şi determină insuficiență renală acută. Prin alcali‐ nizarea urinei, acest precipitat poate fi eventual redizolvat.  Mioglobina, cu greutate moleculară de 17.000 daltoni, este deja mult mai filtrabilă.  Dar această proteină nu este circulantă în plasmă în mod normal. Însă, în situația unei rabdo‐ miolize extinse (zdrobirea musculaturii scheletice prin traumatisme), se pot elibera în plasmă  cantități  însemnate  ale  acestei  proteine,  care  se  filtrează  şi  se  poate  ajunge  la  insuficiență  renală acută şi moarte .  Probleme  de  încărcare  electrică  se  pun  şi  pentru  microsolviți.  Ionii  încărcați  pozitiv  + + (Na , K  etc.) sunt atraşi de către proteinele plasmatice încărcate negativ, pe când în ultra‐ filtrat se găsesc mult mai puține proteine. Se stabileşte astfel un efect Gibbs‐Donnan, care  explică  concentrația  uşor  mai  mare  a  ionilor  pozitivi  în  plasmă  față  de  ultrafiltrat,  şi  con‐ centrația  uşor  mai  ridicată  a  ionilor  negativi  (Cl‐,  HCO3‐)  în  ultrafiltrat  față  de  plasmă.  Însă  aceste diferențe privind ionii sunt foarte mici şi, de obicei, sunt neglijate în fiziologia renală.    Suprafața  de  filtrare  totală  este  de  1,2‐1,5  m2,  la  om  toți  nefronii  fiind  în  activitate  permanentă.  Reducerea  suprafeței  de  filtrare  poate  fi  determinată  reversibil  de  contracția 

65 

Tratat de Urologie 

celulelor mezangiale sub acțiunea angiotensinei II sau a tromboxanului A2, sau ireversibil de  leziuni anatomice: scleroza renală, tumori, chisturi, leziuni specifice tuberculoase, nefrecto‐ miile parțiale, rinichi unic congenital sau chirurgical.    Presiunea  netă  de  filtrare  rezultă  din  însumarea  algebrică  a  forțelor  care  împing  lichidul din capilar în spațiul Bowman şi a forțelor care acționează în sens contrar.    Mişcarea lichidului prin peretele capilar, între plasmă şi interstițiu, a fost elucidată de  E.H. Starling (Blantz şi Pelayo, 1986). Acesta a descris echilibrul dinamic dintre forțele care  împing  lichidul  din  capilar  în  interstițiu  şi  forțele  care  reabsorb  lichidul  din  interstițiu  în  capilar.     Pentru a estima presiunea netă de filtrare în capilarele renale glomerulare, pornim de  la însumarea acestor forțe, particularizate la cazul corpusculului renal Malpighi. Astfel:  ƒ Presiunea  hidrostatică  capilară  glomerulară  (PhG)  are  o  valoare  mai  mare  decât  în  capilarele  sistemice  extrarenale  (Blantz  şi  Pelayo,  1986).  A  fost  măsurată  direct  la  diverse animale de experiență, obținându‐se valori destul de diferite de la o specie la  alta. La om nu s‐au obținut date foarte certe, se consideră mai veridică valoarea de  45 mmHg. Această valoare, superioară presiunii hidrostatice de la capătul arterial al  capilarelor  sistemice  extrarenale,  poate  găsi  unele  explicații:  arterele  renale  sunt  ramuri directe din aortă, cu calibru mare şi traiect scurt, arteriolele aferente sunt şi  ele ramuri directe, scurte din arterele interlobulare  Încă o deosebire față de capilarele sistemice extrarenale constă în faptul că valoarea  ei nu scade spre capătul terminal al capilarelor glomerulare. Explicația este dată de  existența la acest capăt terminal a arteriolei eferente, vas care oferă rezistență prin  musculatura  sa,  şi  nu  a  venulelor,  cu  rezistentă  mult  mai  redusă,  cum  este  cazul  în  microcirculația sistemică extrarenală  ƒ Presiunea  hidrostatică  din  spațiul  Bowman  (PhB)  se  asimilează  presiunii  hidrostatice  interstițiale  (Phi).  Are  o  valoare  pozitivă  de  10  mmHg  (necesară  pentru  a  asigura  propulsia ultrafiltratului prin tubii uriniferi până în calicele mici, unde presiunea este  0 mmHg)  ƒ Presiunea  oncotică  a  proteinelor  plasmatice  (PoG)  are  valoarea  de  25  mmHg  la  începutul  capilarului  glomerular,  dar  creşte  spre  sfârşitul  lui  la  35  mmHg,  datorită  concentrării proteinelor plasmatice prin plecarea unui debit mare de lichid în spațiul  Bowman  ƒ Presiunea  oncotică  a  proteinelor  din  spațiul  Bowman  (PoB)  se  asimilează  presiunii  oncotice  din  interstițiu,  dar,  pentru  că  nu  se  filtrează  decât  foarte  puține  proteine,  valoarea ei se consideră practic 0 mmHg.    Se  observă  că  filtrarea  se  produce  începând  de  la  capătul  inițial  (dinspre  arteriola  aferentă) al capilarului, şi încetează spre capătul final (dinspre arteriola eferentă) al capila‐ rului. Spre deosebire de capilarele sistemice extrarenale, nu se produce reabsorbția, deoa‐ rece la capătul eferent presiunea netă are valoarea 0 mmHg.    Mai trebuie observat că valoarea presiunii nete de filtrare nu este prea mare, de 10  mmHg. Şi totuşi, se filtrează, printr‐o suprafață totală de perete capilar net mai mică decât a  tuturor  capilarelor  sistemice  extrarenale,  un  debit  imens  de  lichid,  de  125  ml/min.,  prin  comparație cu 2 ml/min. de la nivelul capilarelor sistemice extrarenale. Explicația constă în  existența  milioanelor  de  fenestre  din  endoteliul  capilarelor  glomerulare,  care  cresc  mult  coeficientul  de  filtrare.  Această  presiune  netă de  filtrare  poate  suferi variații  în  plus  sau  în  minus, în funcție de parametrii care o compun. 

66 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

În  primul  rând,  presiunea  hidrostatică  intracapilară  creşte  când  creşte  presiunea  în  amonte  (presiunea  arterială  sistemică),  resimțită  şi  în  arteriolele  aferente,  şi  scade  când  scade presiunea arterială sistemică.  Dar  presiunea  hidrostatică  intracapilară  mai  depinde  şi  de  intensitatea  vasocons‐ tricției în arteriolele aferentă şi eferentă:  ƒ dacă  vasoconstricția  în  arteriola  aferentă  este  mai  puternică  decât  în  cea  eferentă,  debitul  de  sânge  în  capilarele  glomerulare  scade,  ducând  la  scăderea  debitului de ultrafiltrat  ƒ dacă  vasoconstricția  în  arteriola  eferentă  este  mai  puternică  decât  în  cea  afe‐ rentă, presiunea hidrostatică în capilarele glomerulare creşte, ducând la creşterea  debitului de ultrafiltrat  ƒ dacă vasoconstricția se intensifică în mod egal în arteriolele aferentă şi eferentă,  presiunea hidrostatică intracapilară rămâne aceeaşi, dar scade debitul de sânge în  capilare, deci scade debitul de ultrafiltrat.    Dependența presiunii nete de filtrare de tensiunea arterială sistemică nu este aşa de  importantă cum indică formula de mai sus. Strict matematic, scăderea doar cu 10 mmHg a  presiunii arteriale ar anula filtrarea. Totuşi, studiile făcute pe câine (Shipley and Study, 1951)  au arătat că, în ciuda unor variații ale TA sistolice între 80 şi 180 mmHg, filtrarea glomerulară  se menține aproape constantă (variază  doar cu ±10%), şi numai dincolo de aceste limite este  influențată.  La  om,  se  consideră  că  limitele  de  variație  a  TA  sistolice,  față  de  care  filtrarea  este  aproape  constantă,  sunt  de  60‐130  mmHg.  Fenomenul  se  explică  prin  existența  unui  sistem  de  autoreglare  a  circulației  renale,  care  menține  presiunea  constantă  în  glomeruli,  chiar  atunci  când  TA  variază  între  limitele  menționate.  Autoreglarea  nu  se  face  prin  meca‐ nisme  nervoase,  atât  timp  cât  se  menține  la  rinichiul  denervat.  Explicațiile  larg  acceptate  astăzi sunt:  ƒ mecanismul  miogen  –  creşterea  TA  în  arteriola  aferentă  întinde  musculatura  netedă din tunica sa medie, care se contractă reactiv printr‐un mecanism intrin‐ sec, reducând astfel fluxul sangvin la valoarea normală  ƒ intervenția  sistemului  renină  –  angiotensină:  scăderea  TA  în  arteriola  aferentă  este sesizată de baroreceptorii celulelor juxtaglomerulare, ceea ce induce secreția  de renină şi deci formarea de angiotensină II; aceasta are un efect vasoconstrictor  predominant  asupra  arteriolei  eferente,  cu  creşterea  consecutivă  a  presiunii  hidrostatice în capilarele glomerulare şi menținerea filtrării.  Creşterea importantă a TA sistemice, peste 130 mmHg, ridică presiunea hidrostatică  glomerulară şi deci debitul filtratului creşte.   În schimb, prăbuşirea TA sistemice sub 60 mmHg reduce până la zero filtrarea glome‐ rulară.  O serie de factori nervoşi şi umorali modifică debitul de ultrafiltrat:  ƒ stimularea  nervoasă  simpatică  (în  condiții  de  efort  fizic,  hipotensiune  arterială,  durere, traumatisme, stres neuro‐psihic etc.), prin acțiune pe α1‐receptori adre‐ nergici, intensifică vasoconstricția în arteriolele aferentă şi eferentă în mod egal,  cu reducerea debitului de sânge în glomeruli şi scăderea debitului de ultrafiltrat;  stimulează  secreția  de  renină  prin  acțiune  directă  asupra  celulelor  juxtaglome‐ rulare, pe receptori β1‐adrenergici  ƒ angiotensina II intensifică vasoconstricția mai mult în arteriola eferentă decât în  arteriola aferentă, crescând presiunea efectivă de filtrare şi debitul de ultrafiltrat; 

67 

Tratat de Urologie 

ƒ ƒ

ƒ

ƒ ƒ ƒ

asupra țesutului mezangial determină contracție, cu scăderea suprafeței de filtra‐ re şi a debitului de ultrafiltrat  vasopresina are acelaşi efect ca şi stimularea nervoasă simpatică  histamina  produce  vasodilatație  egală  pe  teritoriul  arteriolar,  fără  modificarea  presiunii efective de filtrare, dar cu creşterea debitului de sânge şi a debitului de  ultrafiltrat  prostaglandinele  E1,  E2,  I2  produc  vasodilatație  egală  pe  teritoriul  arteriolar,  cu  menținerea presiunii efective de filtrare, dar cu creşterea debitului de sânge şi a  debitului de ultrafiltrat; au efect protector ca răspuns la stimulii vasoconstrictori  renali (hiperreactivitate simpatică, catecolamine, angiotensină II)  factorul natriuretic atrial (ANF) produce vasodilatație preglomerulară, cu creşte‐ rea debitului de ultrafiltrat  glucocorticoizii în administrare cronică cresc debitul de sânge şi debitul de ultra‐ filtrat prin vasodilatație în arteriolele aferentă şi eferentă  NO inhibă eliberarea reninei şi induce vasodilatație renală, cu creşterea debitului  de ultrafiltrat. 

Presiunea  coloid‐osmotică  plasmatică  scade  în  hipoproteinemii  de  diverse  cauze  (lipsă  de  aport,  de  sinteză  sau  pierderi  proteice)  determinând  creşterea  filtrării,  în  timp  ce  creşterea presiunii coloid‐osmotice (hiperproteinemii de deshidratare) reduce filtrarea.  Presiunea hidrostatică capsulară poate creşte în obstrucții ureterale sau edem renal,  reducând sau suprimând filtrarea.     

Funcția tubulară: reabsorbția şi secreția    

Se  adresează  în  general  substanțelor  utile  economiei  generale  a  organismului,  dar  parțial şi unor cataboliți (uree, acid uric etc.), din cauza apariției unor gradienți de concentra‐ ție; ultimii vor suferi însă şi procesul de secreție, care accelerează eliminarea lor.   

Glucoza  se  reabsoarbe  cvasitotal  din  ultrafiltrat,  în  urina  finală  de  24  de  ore  rămâ‐ nând numai câteva miligrame. Sediul reabsorbției a 98% din glucoza filtrată este prima jumă‐ tate a tubului contort proximal (Grama, 2004).  Mecanismul  de  reabsorbție  este  acela  de  cotransport  cu  Na+  la  polul  apical  al  epiteliului  tubular  şi  de  difuziune  facilitată  la  polul  bazal;  este  deci  un  mecanism  secundar  activ, prin consumul energetic al pompei de Na+ ‐ K+, care expulzează din celulă ionii de Na+.  Reabsorbția  tubulară  a  glucozei  nu  depinde  de  insulină,  cum  este  cazul  difuziunii  facilitate  care introduce glucoza în celulele consumatoare de glucoză.  Ca orice transport mediat de un cărăuş, şi transportul glucozei are un nivel maxim ce  nu poate fi depăşit (Reubi, 1954). Pentru glucoză, nivelul maxim de reabsorbție este de 375  mg/min.  la  bărbat  şi  de  300  mg/min.  la  femeie,  cu  mici  diferențe  de  la  un  nefron  la  altul  (debitul normal al glucozei în ultrafiltrat este de 100‐125 mg/min., deci sub nivelul maxim de  transport). Dacă debitul glucozei în urina primară depăşeşte aceste valori, apare glicozuria.  Acest  nivel  maxim  corespunde  unei  concentrații  plasmatice  a  glucozei  în  sângele  venos  de  180 mg%, concentrație care se numeşte pragul renal pentru glucoză.  La bolnavii cu diabet zaharat glicozuria se explică prin depăşirea pragului renal, şi nu  prin secreția insuficientă de insulină.  În  diabetul  renal  există  un  defect  genetic  al  transportorului  şi,  la  glicemie  normală,  apare glicozurie.  68 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Există  competiție  pentru  acelaşi  transportor  între  glucoză  şi  alte  hexoze  (galactoză,  xiloză) sau fluorizină (glicozid vegetal din scoarța şi frunza de cireş, cais, măr) care produce  glicozurie – diabetul fluorizinic). Astfel se explică glicozuria şi poliuria ce apar după ingestia  de ceai de cozi de cireşe.      Aminoacizii se reabsorb şi ei aproape în totalitate, în urina finală ajungând cantități  infime. Sediul reabsorbției este tubul contort proximal, iar mecanismul este tot de cotrans‐ port cu Na+ (Oken, 1977).  Există trei tipuri de cotransportori pentru diverşii aminoacizi: unul pentru aminoacizii  neutri, unul pentru β‐aminoacizi şi unul pentru prolină şi hidroxiprolină.  Există  persoane  cu  defecte  ereditare  ale  transportorului  pentru  cistină,  cu  apariția  cistinuriei şi a cristalelor de cistină în celulele tubulare, cristalin (cistinoza).      Proteinele scapă prin filtru glomerular într‐un debit de 30 g/24 ore (din circa 400 g,  cât  reprezintă  „zestrea”  totală  plasmatică).  Din  acestea,  doar  0,025‐0,15  g/24  ore  apar  în  urina finală, deci reabsorbția este aproape totală.  Mecanismul  de  transport  constă  în  endocitoză  la  polul  apical,  urmat  de  descom‐ punerea  în  aminoacizi  în  citoplasma  celulelor  epiteliale  şi  de  difuziune  facilitată  la  polul  bazal.  Defectele de structură ale membranei filtrante glomerulare cresc debitul proteinelor  în ultrafiltrat, cu depăşirea posibilităților de endocitoză şi apariția proteinuriei patologice.    Sodiul (Na+) este principalul cation extracelular. Cantitatea de sodiu din lichidul extra‐ celular este determinată de echilibrul dintre ingestia de sodiu şi eliminarea sa renală, în mod  normal, un om ingeră zilnic 150 mEq Na+, cantitate care este eliminată urinar, menținându‐ se astfel natremia (Berliner, 1961).    Na+ este prezent în ultrafiltratul glomerular în aceeaşi concentrație ca în plasmă (140  mEq/l sau 320 mg/100 ml), zilnic filtrând aproximativ 25.000 mEq Na+ (136‐142 mEq/L x 180  L/24 ore) sau 500‐600 g, cantitate de 6 ori superioară întregului capital sodat al organismului  (Gottschalck şi Lassiter, 1974), în condiții fiziologice din această cantitate 99% se reabsoarbe  (aproximativ 1 mol/oră), în urină eliminându‐se zilnic doar 100‐200 mEq (5‐8 g), în condițiile  unei diete ce conține zilnic 14 g NaCl.    Excreția  renală  a  Na+  este  rezultatul  unui  mecanism  complex  care  are  la  bază  corelația  între  filtrarea  glomerulară  şi  reabsorția  tubulară,  astfel  încât  reglarea  finală  a  excreției de sodiu se desfăşoară în nefronul distal.  Astfel, la nivelul tubului contort proximal (TCP) se produce reabsorbția a 60‐70% din  filtratul  glomerular.  Acest  proces  are  loc  izoosmotic,  cu  consum  energetic.  ATP‐aza  oferă  energia  necesară,  menținând  în  acelaşi  timp  o  concentrație  redusă  a  Na+  în  celulele  proximale renale. Prin acest mecanism se menține un gradient între spațiul intratubular şi cel  intracelular, determinând trecerea pasivă a ionilor de Na din lumen în celule.  La  nivelul  ansei  Henle  se  produce  reabsorbția  a  circa  15%  din  Na+  filtrat.  Datorită  impermeabilității relative pentru H2O a segmentelor ansei se produce o reabsorbție în exces  a NaCl, pe baza unui gradient de concentrație menținut de Na+/K+ ATP‐ază.  Deoarece resorbția Na+ se realizează printr‐un mecanism de co‐transport cu K+‐Cl‐, iar  K+ este reciclat în lumenul tubular, apare o diferență de potențial care determină difuziunea  pasivă a Na+ în spațiul intercelular.  Se crează astfel o creştere a osmolarității din interstițiul medular care permite creşte‐

69 

Tratat de Urologie 

rea concentrației urinii în prezența hormonului antidiuretic.  La  nivelul  tubului  contort  distal  se  produce  resorbția  pasivă  a  circa  15%  din  NaCl  filtrat.   La  nivelul  tubilor  colectori  corticali,  sub  acțiunea  arginin‐vasopresinei  se  produce  creşterea  permeabilității  celulelor  tubulare  pentru  H2O,  fapt  care  determină  o  creştere  a  resorbției de Na. Aceasta se realizează  datorită unei ATP‐aze Na+‐K+, cu rol în secreția K.  Tubii  colectori  medulari  contribuie  la  concentrarea  maximală  a  urinii  datorită  permeabilității pentru H20 dependentă exclusiv de prezența ADH. 

  +

Reglarea renală a excreției de Na   1. Filtrarea  glomerulară (FG). Masa filtrată de Na+ depinde de filtrarea glomerulară  şi  natremie.  Variațiile  FG  modifică  excreția  urinară  de  Na+.  Astfel,  vasoconstricția  arterială  renală este urmată de scăderea disproporționată a natriurezei în raport cu scăderea FG.   2.  Intervenția  mineralocorticoizilor.  Aldosteronul  (ADS)  scade  eliminarea  Na+  prin  stimularea reabsorbției la nivelul nefronului distal. În condiții de hiperaldosteronism cronic,  mai întâi se instalează retenția sodată şi expansiunea volemică, ulterior se revine la nivelul  inițial al excreției urinare de Na+.   3. Gradul de expansiune a volumului de lichid extracelular. Expansiunea volumului  extracelular modifică reabsorbția tubulară de Na+.  Creşterea presiunii oncotice în capilarele  peritubulare  prin  microperfuzii  cu  dextran  hiperton  antrenează  o  creştere  proporțională  a  reabsorbției de Na+ şi apă în TCP.   4.  Alți  factori  modulatori  ai  eliminării  sodiului.  Prostaglandinele  (PG)  produse  de  celulele  interstițiale  din  medulară  din  apropierea  tubului  colector  joacă  un  rol  în  reglarea  transportului Na+ la acest nivel.   Efectul  natriuretic  al  PG  s‐ar  explica  prin  vasodilatația  renală,  cu  creşterea  presiunii  hidrostatice în capilarele peritubulare şi reducerea consecutivă a reabsorbției de Na+. Prosta‐ glandinele nu modifică reabsorbția proximală a Na+, ci doar pe cea distală.  Parathormonul stimulează adenilat ciclaza, cu formarea AMPc, producând hiperpola‐ rizarea uşoară a membranei celulare. PTH scade reabsorbția Na+ prin inhibarea canalelor de  sodiu din membrana luminală (Bomsztzk, 1986; Levy şi colab., 2005).  Hormonii tiroiodieni stimulează reabsorbția Na+ şi a apei din TCP prin creşterea per‐ meabilității pentru potasiu a membranei bazo‐laterale.    Potasiul (K+) este cel mai frecvent cation al corpului uman cu un depozit total de circa  3.000‐4.000 mEq.   Aproximativ 98% din K+ total se află intracelular, la acest nivel concentrația sa fiind de  circa 140 mEq/l, față de concentrația extracelulară care este de 4 mEq/l. Aceste caracteristici  diferă  față  de  repartiția  sodiului,  care  este  distribuit  în  principal  în  spațiul  extracelular  (Gottschalck şi Lassiter, 1974).     În cazul unui individ normal se excretă aproximativ 90% din K+de aport care ajunge la  rinichi.  Procesele  renale  care  guvernează  excreția  de  K+  includ:  filtrare  glomerulară,  reabsorbție tubulară şi secreție.   La nivel glomerular se produce filtrarea liberă a potasiului (circa 700 mEq de K+ pe zi).  Ca  urmare  a  proceselor  de  resorbție  tubulară  doar  10‐15%  din  K+  filtrat  se  excretă  urinar.  Astfel, la nivelul tubului contort proximal se absoarbe circa aproximativ 70% din cantitatea  70 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

de  K+  filtrată  prin  căile  paracelulare  datorită  unui  gradient  osmotic  determinat  de  ATP‐aza  Na+‐K+ bazocelulară.  La  nivelul  ramului  descendent  al  ansei  Henle  se  continuă  reabsorbția  pasivă  a  K,  în  timp  ce,  în  segmentul  ascendent  aceasta  se  face  activ,  printr‐un  sistem  de  co‐transport  Na+/K+/2Cl‐ (Leaf şi Cotran, 1976).   Tubul colector cortical este sediul secreției de K, reglarea acesteia fiind efectuată prin  acțiunea asupra asupra canalelor din membrana luminală sau bazolaterală.  La  nivelul  membranei  apicale  există  şi  un  mecanism  de cotransport  K+‐Cl‐  ce contri‐ buie la secreția de K+ în tubul distal, atunci când concentrația Cl‐ la acest nivel este scăzută.  Celulele  intercalate  secretă  H+  şi  participă  la  resorbția  K+  prin  schimb  activ  H+‐K+  (Guyton,  1976).   Reglarea renală a excreției de K se realizează prin mai multe mecanisme:  ƒ aldosteronul  –  stimulează  secreția  de  K+  de  către  celulele  principale  ale  tubului  colector cortical şi medular  ƒ concentrația de Na+ intraluminal – reducerea acesteia sub 15 mEq/l reduce răspunsul  kaliuretic la mineralocorticoizi, scâzând semnificativ excreția de K+ se prăbuşeşte  ƒ diureticele de  ansă,  cele  de  tip  tiazidic,  inhibitorii  de  anhidrază carbonică  şi  diureti‐ cele osmotice au efect kaliuretic, în timp ce spironolactona amiloridul şi triamterenul  determină o eliminare redusă a ionului. ƒ aportul de K+ – creşterea acestuia determină stimularea secreției K+ la nivel tubular  ƒ echilibrul acido‐bazic – secreția de K+ este stimulată de alcaloză şi redusă în acidoză  ƒ balanța de Mg+ – depleția acestui ion (diuretice, alcoolism, cetoacidoză diabetică) se  însoțeşte de depleție de K+.    Calciul (Ca+) este cel mai frecvent cation bivalent al corpului, reprezentând circa 2%  din greutatea corporală, fiind prezent în lichidele extracelulare cu o concentrație de 10 mg%  (5 mEq/l).   Mai puțin de 2% din Ca+ filtrat zilnic este excretat prin urină.   Aproximativ  65%  din  Ca+  filtrat  este  reabsorbit  la  nivelul  tubului  contort  proximal.  Aceasta  se  realizează  pe  baza  unor  gradiente  elctrice  şi  chimice  în  paralel  cu  Na+  şi  apă  (Hebert, 1999).   În  ramul  gros  ascendent  al  ansei  Henle  se  produce  resorbția  a  circa  25%  din  cantitatea de Ca+ filtrată secundar gradientului electric, dar şi a unor  mecanisme active de  transport.  La nivelul segmentelor tubulare distale se produce reabsorbția activă a circa 10% din  Ca filtrat.  Membrana celulelor tubulare este permeabilă la Ca+, iar compartimentul intracelular  este  negativ  electric  (‐70  mV)  față  de  spațiul  extracelular.  Aceste  mecanisme  participă  la  transportul  ionilor  de  Ca+.  La  nivelul  membranei  bazo‐laterale  există  şi  Ca+‐ATP‐aza,  care  contribuie la transportul activ al Ca+, prin schimb cu Na+  (Pitts, 1974).   Transportul de Ca+ este dependent de mai mulți factori:  ƒ Hormonul paratiroidian (PTH) – este principalul reglator al excreției de Ca+. El reduce  rata filtrării glomerulare şi creşte reabsorbția acestuia în special la nivelul ansei Henle  ƒ Vitamina D – la nivel renal are loc activarea acestei vitamine prin transformarea ei în  1,25 dihidroxi‐D3 care determină creşterea reabsorbției de Ca în segmentele tubulare  distale (Ganong, 1977) 

71 

Tratat de Urologie 

Volumul lichidian extracelular – deoarece reabsorbția de Ca+ se realizează în paralel  cu cea a Na+, expansiunea volumului lichidian extracelular determină creşterea excre‐ ției acestor ioni  Diuretice – diureticele osmotice determină creşeterea în paralel a excreției de de Na+  şi  Ca+  prin  scăderea  reabsorbiției  tubulare  a  acestora.  Cele  tiazidice  determină  o  creştere  a  Ca+  plasmatic  acționând  asupra  concentrației  de  Ca+  doar  prin  cuplarea  transportului  acestuia  cu  Na+.  Inhibitori  de  anhidrază  carbonică  inhibă  reabsorbția  tubulară fără a creşte excreția urinară de Ca+.  

ƒ

ƒ

 

Magneziul este un cation bivalent predominent intracelular cu distribuție principală  la  nivel  osos  şi  în  țesuturile  moi.  El  joacă  un  rol  metabolic  important,  activând  numeroase  enzime,  inclusiv  cele  implicate  în  metabolismul  intermediar  şi  fosforilare.  Concentrația  normală plasmatică de Mg este între 1,7 şi 2,3 mg%.   La nivel renal se produce ultrafiltrarea a 70‐80% din Mg plasmatic, restul fiind legat  de  albumină  sau  de  alte  proteine  (Hebert,  1999).  La  nivel  tubular  se  produce  resorbția  acestuia astfel: 25% în TCP, 15% în porțiunea dreaptă proximală, 65% în porțiunea dreaptă  ascendentă  a  ansei  Henle  şi  2‐5%  în  tubul  distal.  Similar  calciului,  reabsorbția  de  Mg  se  realizează în paralel cu Na+ şi Cl‐, în special datorită potențialelor transmembranare (Whang,  1985).    

Fosfatul   Nivelul plasmatic total de fosfat este de 14 mg%, din care cel anorganic reprezintă 3‐ 4,5  mg%  restul  fiind  reprezentat  de  complexe  cu  lipide  sau  alte  substanțe.  Circa  90%  din  fosfatul anorganic plasmatic este ultrafiltrat la nivel glomerular, jumătate din acesta fiind sub  formă ionică. 80% din fosfatul ultrafiltrat se reabsoarbe la nivel tubular.  Reabsorbția  se  face  până  la  o  capacitate  maximă  de  transport,  excesul  ajungând  în  urina  finală.  Circa  75%  din  resorbție  are  loc  la  nivelul  TCP  şi  restul  în  porțiunea  dreaptă  a  acestuia.    

Factori care influențează excreția de fosfat sunt:  ƒ PTH – creşterea nivelurilor acestuia scade reabsorbția de fosfați în timp ce paratiroi‐ dectomia are rol de stimulare a acestuia (Bushinsky şi Lechleider, 1987)  ƒ aportul  de  fosfat  prin  dietă  –  după  depăşirea  capacității  maxime  de  transport,  excreția urinară a acestuia creşte  ƒ administrarea de diuretice – creşte eliminarea fosfaților.    Ureea  rezultată  din  catabolismul  proteic  se  filtrează  liber  prin  glomeruli  şi  se  reab‐ soarbe pasiv într‐un procent variabil la nivelul tubului contort proximal (Grama, 2004).  În acest segment de tub s‐au reabsorbit activ o mulțime de solviți, care au atras prin  osmoză  şi  apa  corespunzătoare  (la  izotonicitate).  Apare  astfel  o  concentrație  relativ  mai  mare  a  ureei  din  tub  față  de  cea  din  interstițiu,  cu  difuziunea  sa  în  sensul  gradientului  de  concentrație – fenomenul de „solvent drug“.  Procentul  de  uree  reabsorbită  este  foarte  variabil  (30‐90%)  cu  debitul  şi  densitatea  ultrafiltratului:  la  un  debit  mai  mare  şi  densitate  mai  redusă  reabsorbția  este  mai  mică,  şi  invers.  În  mod  normal  apare  în  urina  finală  aprox.  47%  din  ureea  filtrată,  cantitate  aproxi‐ mativ  egală  cu  cea  care  se  produce  în  organism,  aşa  încât  concentrația  ei  plasmatică  se  menține  la  un  nivel  rezonabil.  Porțiunea  groasă  a  ansei  Henle,  tubul  contort  distal  şi  tubul  colector în zona sa corticală şi medulară externă sunt impermeabile la uree. Dar în porțiunea  72 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

medulară  internă,  tubul  colector  devine  permeabil  la  uree  în  prezența  ADH.  Fuga  apei  din  tub în interstițiul hiperosmolar este urmată de ieşirea ureei, care a ajuns prea concentrată în  urină. Ureea se acumulează în interstițiul medular intern datorită unui mecanism de contra‐ curent  în  vasa  recta,  care  nu  prea  îndepărtează  solviții  din  interstițiul  acestei  zone.  Ureea  contribuie  astfel  la  mecanismul  de  concentrare  a  urinei.  O  parte  din  ureea  din  medulara  profundă intră în porțiunea subțire a ansei Henle, fiind vehiculată din nou cu urina, pentru a  reieşi  la  nivelul  tubului  colector  (deci  există  o  recirculare  intrarenală  a  ureei,  importantă  pentru mecanismul de concentrare a urinei).    Acidul uric este un produs de degradare al purinei.  Omul  normal,  supus  unui  regim  alimentar  lipsit  de  purine,  elimină  zilnic  prin  urină  sub  590  mg  acid  uric,  în  timp  ce  la  un  regim  normal  excreția  zilnică  este  de  900‐1.000  mg  (Steele şi Rieselbach, 1975).     Studiile cu acid uric marcat au precizat că 2/3‐3/4 din totalul acidului uric se elimină  prin rinichi şi restul prin intestin, unde este degradat sub acțiunea florei bacteriene.   Concentrația plasmatică a acidului uric este de aproximativ 4 mg/100 ml la femeie şi  5  mg/100  ml  la  bărbat  şi,  deoarece  pK  acidului  uric  este  de  5,75  la  pH  plasmatic  de  7,40,  aproximativ  98%  se  află  sub  formă  de  urat.  Este  un  acid  slab,  98%  fiind  prezent  ca  urat  monosodic. Saturarea plasmei apare la o concentrație de urat de aproximativ 6,5‐7 mg%. În  mod normal, doar 5% din uratul plasmatic este legat de proteine.  Uratul este filtrat la nivelul glomerulului, reabsorbindu‐se la nivelul tubului proximal.  Prin  micropuncții  la  şobolan  s‐a  arătat  că reabsorbția  acidului  uric  poate  avea  loc  pe  toată  lungimea nefronului proximal, după unele studii recente existând două zone de reabsorbție  separate de o zonă de secreție, după alții având loc o reabsorbție şi secreție concomitent de  acid uric, fără separarea fizică a anumitor procese de‐a lungul întregului nefron. Procesul de  transport tubular al acidului uric şi/sau uraților nu este încă precizat, de fapt nu se ştie nici  măcar dacă se reabsoarbe acid uric, urați sau ambele forme, dar se admite că intervine un    mecanism activ mediat de un cărăuş şi ar avea anumite caracteristici comune cu reabsorbția  Na+.  Secreția  de  urat  poate  apărea,  de  asemenea,  la  nivelul  tubului  proximal  cu  o  rată  proporțională cu concentrația acestuia. Excreția urinară de urat este mult scăzută de către  inhibitori ai secreției de urat (pirazinamidă).   Secreția de urat este influențată de:  ƒ volumul lichidelor extracelulare – excreția de urat este crescută în cazul expansiunii  lichidelor extracelulare ca urmare a faptului că reabsorbția creşte odată cu contracția  volemică şi scade odată cu creşterea volumului acestora  ƒ pH‐ul urinar – scăderea pH‐ului creşte proporția de acid uric neionozat, slab solubil  (Emmett şi col., 1992)  ƒ alte substanțe pot influența excreția de urat la nivel renal:  ‐ Substanțe  hiperuricemice  –  se  pot  cita  substanțe  care  inhibă  secreția:  salicilați  (doze scăzute, 5‐10 mg/dl ser), pirazinamida, etambutolul, etanolul, furosemidul  etc. De asemenea, se descriu şi substanțe care stimulează reabsorbția: diuretice,  intoxicația cronică cu plumb sau cu beriliu  ‐ Substanțe  hipouricemice  –  dintre  substanțele  care  inhibă  reabsorbția  se  pot  exemplifica:  probenecidul,  sulfinpirazona,  salicilații  (doze  mari,  mai  mult  de         15 mg% în  ser), fenilbutazona, acidul ascorbic (doze mari), manitolul, agenții de  contrast radiologic.   

73 

Tratat de Urologie 

Reabsorbția apei – mecanismul de concentrare şi diluare a urinei              Selecția  solviților  micromoleculari  dezirabili  de  cei  indezirabili  organismului  a  fost  posibilă numai vehiculând o mare cantitate de lichid prin tubii uriniferi.  Dacă  am  face  o  trecere  în  revistă  cantitativă  a  volumelor  de  lichid  care  trebuie  epurate,  am  reaminti  că  lichidul  extracelular  are  aprox.  15  litri,  din  care  3  litri  sunt  repre‐ zentați de plasmă (între aceasta şi lichidul interstițial echilibrându‐se continuu concentrațiile  tuturor solviților micromoleculari prin difuziune transcapilară). Din cei 3 litri de plasmă, 700  ml  traversează  rinichii  în  fiecare  minut  şi  125  ml/min.  se  filtrează  în  glomerul.  Prin  pasajul  repetat al plasmei prin glomeruli se filtrează zilnic o cantitate enormă de urină primară ~180  litri, cifră rezultată din calcule, pentru că practic ea întrece cu mult volumul total de lichide al  organismului, şi în fapt aceeaşi plasmă este filtrată şi reabsorbită în mod repetat.  Diureza  (debitul  de  urină  finală)  se  măsoară  mai  frecvent  şi  mai  comod  pe  durata  unei  zile.  Diureza  fiind  1‐1,5  litri/24  ore  în  condiții  obişnuite,  rezultă  că  peste  99%  din  apa  ultrafiltratului s‐a reabsorbit, ceea ce era şi imperios necesar pentru economia hidrică gene‐ rală a organismului.  Cantitatea  de  apă  reabsorbită  nu  este  fixă,  ea  se  ajustează  între  anumite  limite  în  funcție de starea de hidratare a organismului. În condiții de normohidratare, diureza este de  1‐1,5  litri/24  ore,  dar  în  condiții  de  deshidratare  rinichiul  economiseşte  apa  în  organism,  reabsorbind  99,7%  din  apa  ultrafiltratului  şi  reducând  pierderile  la  minimum    posibil  =  0,5  litri/24 ore , cu acelaşi conținut de solviți în cantitate absolută, deci urina este concentrată la  maximum  (1.200  mOsm/l).  În  condiții  de  hiperhidratare,  cantitatea  de  apă  reabsorbită  se  reduce la 88%, eliminându‐se din organism până la maximum 20 litri/24 ore, excretându‐se  deci  o  urină  foarte  diluată  (70  mOsm/l),  care  conține  aceeaşi  cantitate  absolută  de  solviți,  dar care elimină excesul de apă din organism.  Tubul  contort  proximal  este  foarte  permeabil  pentru  apă.  La  nivelul  său  s‐au  reabsorbit (activ, secundar activ sau pasiv) o mulțime de solviți (electroliți, glucoză, amino‐ acizi, proteine etc., din care, în termen de număr de particule, cei mai numeroşi sunt ionii de  Na+  şi  Cl‐).  S‐a  creat  astfel  un  gradient  osmotic  care  determină  reabsorbția  a  65%  din  apa  urinei  primare.  Reabsorbția  se  face  la  izotonicitate,  ultrafiltratul  având  de  la  început  şi  păstrându‐şi  pe  parcurs  o  presiune  osmotică  aproape  identică  cu  cea  a  plasmei.  Această  cantitate  mare  de  apă  şi  solviți  este  preluată  de  circulația  peritubulară,  care  este  foarte  bogată în corticală.  Ramura  descendentă  a  ansei  Henle  este,  de  asemenea,  foarte  permeabilă  pentru  apă, dar impermeabilă pentru săruri şi puțin permeabilă pentru uree. Lichidul tubular intră în  ansa  Henle  aproape  izotonic  (320  mOsm/l),  dar,  pe  măsură  ce  coboară  spre  vârful  ansei,  pierde  apă,  care  iese  datorită  hipertonicității  interstițiului  medularei,  devenind  şi  el  hiper‐ tonic (1.200 mOsm/l). Astfel se reabsoarbe încă 15% din apă.  Ramura  ascendentă  a  ansei  Henle  este  impermeabilă  pentru  apă,  puțin  permeabilă  pentru  uree,  şi  permeabilă  pentru  electroliți.  În  porțiunea  groasă  a  ramurii  ascendente  a  ansei  Henle  se  produce  un  transfer  activ  de  ioni  de  Cl‐,  Na+  şi  K+  din  lumen  în  interstițiu,  neurmat de ieşirea apei, ceea ce duce la diluarea urinei, care ajunge în capătul superior al  ansei cu o hipotonicitate de 200 mOsm/l. Totodată, ionii transferați activ în interstițiu sunt  cei care determină hipertonicitatea care a extras apa din ramura descendentă a ansei Henle.  Tubul contort distal este destul de impermeabil pentru apă, iar principalii electroliți  sunt reabsorbiți aici activ, sub controlul aldosteronului (Na+, care atrage şi Cl‐). Urina se mai  diluează  uşor  în  prima  jumătate  a  tubului  distal  (100  mOsm/l),  iar  cantitatea  de  apă  reab‐ 74 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

sorbită este mică – încă 5% din total. În tubul colector urina întră hipotonă – 100 mOsm/l.  Epiteliul  acestuia  este  impermeabil  la  apă  şi  numai  prezența  ADH‐ului  îl  face  permeabil  la  apă.  Cantitatea  de  ADH  secretată  de  nucleii  supraoptici  şi  paraventriculari  hipotalamici  şi  eliberată  de  hipofiza  posterioară  este  determinată  mai  ales  de  osmolaritatea  lichidului  interstițial, apreciată de osmoreceptorii acestor nuclei secretori (hipertonicitatea determină  creşterea eliberării de ADH), dar şi de volumul sangvin, apreciat de voloreceptorii din atrii şi  de baroreceptorii de joasă presiune din artera pulmonară, venele cave (scăderea volemiei şi  a presiunii sangvine stimulează eliberarea de ADH).  Dacă  s‐a  eliberat  ADH,  în  porțiunea  corticală  a  tubului  colector  se  mai  reabsoarbe  10% din apă, urina ajungând izotonă – 300 mOsm/l. În porțiunea medulară a tubului colector  se mai poate reabsorbi maxim 4,7% din apă, determinând antidiureza maximă (0,5 litri/zi =  0,3%) şi aducând urina la hipertonicitate maximă – 1.200 mOsm/l.  Şi în tubul colector reabsorbția apei se face tot prin osmoză, datorită hipertonicității  interstițiului, mai ales medular.  Dacă nu s‐a eliberat ADH (hipotonicitate a mediului intern sau hipervolemie), această  ultimă  fază  de  reabsorbție  a  apei  nu  se  face  (decât  în  foarte  mică  măsură,  tubul  colector  nefiind  absolut  impermeabil  la  apă)  şi  se  elimină  cca  12%  din  filtratul  glomerular,  adică  aprox. 20 litri de urină/24 ore. Urina hipotonă de la începutul tubului colector devine şi mai  hipotonă  pe  parcursul  acestuia  datorită  reabsorbției  active  de  Na+,  încât  la  capătul  distal  poate avea o osmolaritate de 70 mOsm/l = mecanismul de diluare a urinei.  Dacă e să căutăm cheia fenomenului de concentrare a urinei, atunci vom observa că  primul segment al tubului urinifer în care se reabsoarbe apă fără reabsorbția solviților (deci  nu la izotonicitate) este ramul descendent al ansei Henle. Această reabsorbție a apei are loc  prin  fenomenul  de  osmoză,  determinat  de  hipertonicitatea  interstițiului  medu‐larei,  la  rândul ei creată de reabsorbția activă a electroliților (Cl‐, Na+, K+), neurmată de reabsorbția  apei,  ce  are  loc  în  ramul  ascendent  al  ansei  Henle.  De  asemenea  o  contribuție  la  hipertonicitatea interstițiului medular aduce şi ureea reabsorbită din tubul colector şi care în  parte  rămâne  blocată  în  interstițiu,  în  parte  este  recirculată  prin  tubul  urinifer.  Forma  particulară a ansei Henle, de tub în ”U”, are o contribuție decisivă, deoarece hipertonicitatea  creată  în  jurul  ramului  ascendent este,  de  asemenea,  plasată  spațial  în apropierea ramului  descendent. Dacă cele două brațe nu ar fi paralele şi apropiate unul de altul, şi de asemenea  paralele şi apropiate de tubii colectori din care se reabsoarbe ureea, hipertonicitatea nu ar  extrage  apa  din  ramul  descendent.  Acest  mecanism  de  concentrare  a  urinei  în  ansa  Henle  aminteşte  de  sistemul  tehnic  de  multiplicare  în  contracurent.  Aceeaşi  hipertonicitate  a  interstițiului medular este cauza reabsorbției puternice a apei din tubul colector, în prezența  ADH‐ului, realizând concentrarea finală, ajustabilă, a urinei.  Concomitent,  o  altă  condiționare  a  concentrării  urinei  este  conservarea  hipertoni‐ cității interstițiului medular. Aceasta se realizează în primul rând prin irigația sangvină mult  mai redusă a medularei în raport cu corticala, ca şi prin curgerea mult mai lentă a sângelui  prin  vasa  recta  în  comparație  cu  vasele  corticalei.  În  acest  fel  „spălarea”  solviților  din  interstițiu este mult mai încetinită.  În al doilea rând, vasa recta au tot formă de tuburi ”U”, plasate în paralel şi printre  ansele  Henle.  În  ce  priveşte  schimburile  de  electroliți,  vasa  recta  funcționează  ca  un  schimbător  în  contracurent.  În  ramul  descendent  sângele  intră  cu  o  presiune  osmotică  de  320  mOsm/l  (provine  din  arteriolele  eferente,  în  care  concentrația  proteinelor  este  mai  mare). Pe măsură ce pătrunde în medulara profundă, interstițiul fiind tot mai hiperton, ionii  intră în vas, iar apa plasmei iese în interstițiu, echilibrându‐se continuu presiunea osmotică a 

75 

Tratat de Urologie 

plasmei  cu  cea  a  lichidului  interstițial;  la  vârful  ansei  sângele  are  presiunea  osmotică  de  1.200  mOsm/l.  Dar  pe  măsură  ce  sângele  urcă  prin  ramul  ascendent,  electroliții  părăsesc  vasul şi apa intră în vas, presiunea osmotică a sângelui scăzând continuu şi echilibrându‐se  cu  cea  a  interstițiului  medularei  externe;  la  părăsirea  medularei  sângele  are  o  presiune  osmotică aproape egală cu cea de la intrare. Aproape toți ionii care ies din ramul ascendent  intră în ramul descendent, deci parcurg un circuit în medulară, rămânând în această zonă, în  loc să fie îndepărtați cu sângele circulant. Astfel se menține hipertonicitatea medularei.    Balanța hidrică    Aportul de apă  Apa din organism provine din două surse: apa exogenă, adusă din mediul extern, şi  apa endogenă, produsă în organism prin reacțiile de oxidare a nutrimentelor.  Apa exogenă provine din lichidele ingerate şi din alimentele solide, care pot avea un  procent foarte diferit de apă.  Apa endogenă (aprox. 300‐400 ml/zi) şi apa din alimente (aprox. 800‐1.000 ml/zi) nu  sunt variabile importante în reglarea aportului de apă. Numai aportul de apă consumată ca  lichid, în medie 1‐2 litri/zi, poate varia foarte mult, de la mai puțin de 1 litru/zi la 20 litri/zi.  De aceea, aportul de apă este reglat mai ales prin reglarea volumului de lichide ingerate, prin  mecanismul setei.  În condiții de confort termic şi fără efort fizic semnificativ, aportul de apă al adultului  totalizează 2.100‐3.400 ml/zi.    Eliminările de apă  Există 5 căi de pierdere a apei din organism:  ƒ prin aerul expirat: 400‐500 ml/zi  ƒ prin perspirație (apa care difuzează prin piele): 400‐500 ml/zi  ƒ prin transpirație (prin glandele sudoripare): 200 ml/zi  ƒ prin fecale: 100‐200 ml/zi  ƒ prin urină: 1.000‐2.000 ml/zi.  Valorile date sunt valabile pentru adultul aflat în condiții de confort termic, care nu  depune efort fizic semnificativ.  Totalul eliminărilor de apă se încadrează între 2.100‐3.400 ml/zi. Se observă că acest  volum egalează aportul de apă.  Volumul  de  apă  pierdut  pe  diverse  căi  se  poate  modifica  semnificativ  în  anumite  condiții.  Astfel,  apa  pierdută  prin  aerul  expirat  creşte  odată  cu  creşterea  debitului  de  aer  ventilat (efort fizic, polipnee în stările febrile). Apa pierdută prin transpirație poate ajunge la  10 litri/zi, dacă temperatura ambientală este crescută sau se depune efort fizic intens (prin  intervenția mecanismului de termoreglare). Reglarea eliminărilor de apă, pentru a menține  echilibrată balanța hidrică, se face mai ales prin reglarea volumului de urină, care poate varia  de la 0,5 litri/zi la peste 20 litri/zi.    Controlul balanței hidrice  Balanța hidrică este continuu echilibrată, aşa încât aportul şi eliminările de apă să fie  egale.  Aportul  este  modificat  prin  ajustarea  cantității  de  lichide  ingerate,  sub  controlul  mecanismului  setei,  iar  eliminările  sunt  modificate  prin  ajustarea  volumului  urinar,  sub  76 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

controlul  hormonului  antidiuretic.  Atât  setea,  cât  şi  secreția  de  ADH  se  află  sub  controlul  unor  centri  hipotalamici.  Activarea  primară  a  centrilor  setei  (din  nucleii  preoptici  hipotala‐ mici) şi a neuronilor secretori de ADH (din nucleii supraoptici şi paraventriculari hipotalamici)  se realizează în două condiții: creşterea osmolarității LEC şi scăderea volemiei.   

ƒ Creşterea  osmolarității  LEC  (produsă  fie  prin  pierderea  de  apă  din  organism,  fie  prin  lipsa  aportului  de  apă,  fie  prin  excesul  de  Na+  şi  Cl‐)  reprezintă  stimulul  pentru  osmo‐ receptorii care intră în componența acestor centri hipotalamici. Hipertonicitatea LEC induce  osmoza – ieşirea apei din celule în LEC până la egalizarea concentrației solviților în cele două  compartimente  învecinate,  având  drept  consecință  micşorarea  volumului  acestor  celule  receptor. Ca urmare, osmoreceptorii se activează şi descarcă potențiale de acțiune.  Starea  de  excitație  a  centrilor  setei  se  transmite  prin  anumite  circuite  la  nivelul  scoarței cerebrale, unde apare senzația conştientă de sete şi determină acțiunile motorii de  căutare şi ingestie de apă.  Starea  de  excitație  a  centrilor  din  nucleii  supraoptici  şi  paraventriculari  se  concre‐ tizează în transmiterea de impulsuri prin tractul hipotalamo‐hipofizar către neurohipofiză, de  unde se descarcă, prin exocitoză, moleculele de ADH stocate în butonii terminali ai acestor  axoni.  Cantitatea  de  hormon  descărcată  este  proporțională  cu  frecvența  impulsurilor  generate  de  neuronii  hipotalamici.  Hormonul  este  preluat  de  circulația  glandei  şi,  pe  calea  circulației  generale,  ajunge  să  acționeze  pe  organele  țintă:  rinichi  (receptori  V2)  şi  vase  sangvine (receptori V1).  La nivel renal reduce diureza, concentrează urina, returnând astfel  un volum mai mare de apă în LEC.  ƒ Scăderea  volumului  sangvin  este  percepută  de  receptorii  de  întindere  situați  în  pereții atriilor (receptori de volum – receptori de joasă presiune) şi ai sinusului carotidian şi  crosei aortei (receptori de înaltă presiune) (Zerbe şi Robertson, 1987). Reducerea gradului de  întindere a pereților atriilor şi vaselor menționate determină reducerea frecvenței/suprima‐ rea  impulsurilor  generate  de  aceşti  receptori.  Căile  aferente  conduc  aceste  informații  în  trunchiul cerebral, la centrii cardio‐vasomotori, care declanşează reflexe presoare, dar şi în  hipotalamus, unde se activează centrul setei şi nucleii secretori de ADH. Răspunsul va consta  în  ingestia  de  apă  şi  reducerea  pierderii  de  apă  prin  urină,  ambele  conducând  la  creşterea  volemiei. În plus, prin acțiunea puternic vasoconstrictoare a ADH‐vasopresinei se determină  creşterea presiunii arteriale.          În  condiții  normale,  setea  şi  secreția  de  ADH  stau  sub  controlul  osmoreceptorilor.  Aceşti receptori sunt extrem de sensibili la creşteri foarte mici ale osmolarității LEC. Pragul  lor de sensibilitate este atins la o creştere a osmolarității doar cu 1% (creşterea concentrației  Na+ cu 10%  (hemoragie,  deshi‐ dratare severă, edem masiv), receptorii de întindere din sistemul cardiovascular (de volum şi  de presiune) sunt cei care se activează şi declanşează setea intensă şi descărcarea abundentă  de ADH (Robertson şi colab., 1976). Aportul unui volum mai mare de apă, reducerea drastică  a diurezei şi vasoconstricția puternică şi prelungită reuşesc să redreseze semnificativ presiu‐ nea arterială. Acțiunea vasoconstrictoare a vasopresinei este mai intensă decât cea a angio‐ 77 

Tratat de Urologie 

tensinei.  Importanța  intervenției  vasopresinei  în  hemoragiile  mari  este  semnificativă:  ea  redresează 75% din căderea presiunii arteriale, menținând‐o la o valoare eventual suficientă  pentru  o  perfuzare  cerebrală  satisfăcătoare.  Deci  are  valoare  în  supraviețuirea  pe  termen  scurt/mediu  în  hemoragiile  acute  mari.  De  altfel,  prin  mecanism  feed‐back  pozitiv,  angio‐ tensina  are  efect  direct  de  stimulare  a  centrului  setei  şi  a  neuronilor  secretori  de  ADH‐ vasopresină.  Deşi osmoreceptorii sunt mai sensibili decât volo‐ şi baroreceptorii în activarea setei  şi a secreției de ADH, răspunsul la activarea ultimilor este mai puternic. Dacă cele două tipuri  de stimuli acționează în opoziție, răspunsul la volo‐ şi baroreceptori primează asupra răspun‐ sului la osmoreceptori. Astfel, la o prăbuşire a volemiei şi a presiunii arteriale, centrii setei şi  descărcarea  de  ADH  se  activează  puternic,  chiar  în  condiții  de  hipotonicitate.  Corectarea  volemiei şi a presiunii arteriale primează asupra corectării tonicității.  Este de notat şi acțiunea altor condiții sau substanțe farmacologice asupra centrilor  setei  şi  a  secreției  de  ADH,  în  afară  de  osmo‐,  baro‐  şi  voloreceptori  (Zerbe  şi  Robertson,  1987). Astfel, efecte stimulatoare asupra secreției de ADH mai au: senzația de greață, dure‐ rea, emoțiile, stresul, nicotina, angiotensina II, agenții colinergici, barbituricele. Efecte inhibi‐ toare  asupra  secreției  de  ADH  au:  etanolul,  fenitoina.  Efecte  stimulatoare  asupra  centrului  setei au angiotensina II, agenții colinergici, barbituricele.    Balanța de sodiu   

Aportul de sodiu  Constă din sodiul conținut în alimente şi apă. În medie, un adult ingeră 100‐400 mmol  Na/zi, dar această cantitate poate varia de la 10 nmol/zi, în regimurile alimentare hiposoda‐ te, la 600 nmol/zi, în cazul celor care obişnuiesc să mănânce mai sărat. Există şi variabilitate  în conținutul de sodiu al produselor alimentare vegetale şi al apei, în funcție de zona geogra‐ fică, caracteristicile chimice ale solului.  În regnul animal există un control al aportului de sodiu (apetit selectiv pentru sodiu),  de exemplu la oaie, dar la om acest mecanism nu a putut fi demonstrat. Se poate asuma că  pragul de sensibilitate pentru gustul sărat nu este la acelaşi nivel la toți oamenii, şi cei cu un  prag mai ridicat adaugă sare în exces în alimente. Dar se admite şi existența unor obiceiuri  alimentare  diferite  sau  conservarea  alimentelor  cu  exces  de  sare  la  anumite  grupe  de  populație care nu dispun de alte mijloace de a conserva alimentele.    Eliminările de sodiu  Sodiul  se  elimină  din  organism  pe  trei  căi:  urină,  secreție  sudorală  şi  fecale;  prima  cale este cea predominantă.  Excreția sodiului prin secreția sudorală variază în funcție de volumul acesteia (creşte  în  mediul  ambiental  cald,  în  efort  fizic)  şi  de  adaptarea  individului  la  mediul  cald  (concen‐ trația  sodiului  scade  în  secreția  sudorală  a  celor  adaptați,  prin  creşterea  secreției  de  aldosteron). Astfel, eliminările de sodiu prin transpirație pot fi cantitativ neglijabile la persoa‐ nele  aflate  în  repaus  fizic  şi  într‐un  mediu  ambiant  rece  sau  cu  temperatură  de  confort  termic,  şi  pot  creşte  la  câteva  sute  de  mmol/zi  la  persoanele  neadaptate  la  cald,  aflate  în  mediu cald, eventual cu asocierea depunerii unui efort fizic intens.  Prin fecale, sodiul se elimină în cantități neglijabile în condiții normale. Numai în stări  patologice (diaree) pierderea de sodiu poate creşte până la 1.000 mmol/zi.  În concluzie, în condiții normale, sodiul se elimină predominant prin urină, în medie  100‐400 mmol/zi.  78 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Controlul balanței sodiului  Deoarece aportul de sodiu nu este reglat la om (deşi analizatorul gustativ exercită un  oarecare  control),  doar  eliminările  de  sodiu  pot  fi  reglate,  pentru  a  echilibra  balanța  de  sodiu.  Controlul  eliminărilor  se  realizează  major  la  nivel  renal,  şi,  în  mai  mică  măsură,  la  nivelul glandelor sudoripare şi salivare.  Există  trei  mecanisme  reglatoare  ale  excreției  de  sodiu:  mecanismul  ADH  –  centrul  setei, aldosteronul – ADS, angiotensina II (AII).   

ƒ Mecanismul ADH – centrul setei. Acest mecanism se manifestă la creşterea apor‐ tului de sodiu.   

Verigile fiziologice sunt următoarele: creşterea aportului de sodiu determină creşte‐ rea  osmolarității  LEC,  ceea  ce  determină  activarea  osmoreceptorilor  din  centrul  setei  şi  centrii hipotalamici secretori de ADH. Activarea centrilor setei determină ingestia de apă, iar  ADH  creşte  reabsorbția  apei  în  tubul  colector.  Se  ajunge  la  creşterea  volumului  plasmatic,  sangvin şi a presiunii arteriale.  Dacă  presiunea  arterială  a  crescut  peste  160  mmHg,  se  depăşeşte  mecanismul  de  autoreglare a  circulației renale  şi  creşte  rata  filtrării  glomerulare  şi,  consecutiv,  diureza.  Se  elimină  astfel  excesul  de  sare  şi  apă  din  organism,  se  corectează  presiunea  arterială  şi  osmolaritatea.  Importanța  acestui  mecanism  de  reglare  reiese  şi  din  experimentul  în  care  blocarea  sistemului  ADH‐centrul  setei,  în  paralel  cu  creşterea  aportului  de  sare,  determină  creşterea  drastică  a  natremiei.  Prin  contrast,  cu  acest  mecanism  operant,  natremia  se  menține remarcabil de constantă, în ciuda creşterii marcate a aportului de sare.    ƒ ADS,  hormon  steroid  produs  de  zona  glomerulară  a  corticosuprarenalei  –  CSR,  este implicat semnificativ în controlul balanței de sodiu.  Scăderea aportului de sodiu are un efect direct, dar nu foarte puternic, asupra CSR,  de creştere a secreției de ADS. Acțiunea ADS asupra tubului contort distal şi colector constă  în  creşterea  reabsorbției  de  sodiu,  mai  puțin  urmat  de  apă  (tubul  contort  distal  este  puțin  permeabil la apă), ceea ce duce la corectarea, în sensul creşterii, a natremiei.  CSR mai este stimulată să secrete cantități crescute de ADS de către: creşterea A II,  scăderea  ANF,  creşterea  potasemiei,  creşterea  nivelului  plasmatic  de  ACTH.  Dintre  aceştia,  mai semnificativă este creşterea potasemiei, având ca efect reglator creşterea excreției de K  în urină. Însă ultimele trei mecanisme intervin în alte circumstanțe, nu în situația când scade  natremia prin scăderea aportului de sodiu.  ƒ Formarea  de  A  II  creşte  când  scade  natremia.  Concentrația  de  Na+  scăzută  şi  în  urna  primară  va  conduce,  după  absorbția  obligatorie  de  Na+  din  tubul  contort  proximal  şi  ansa  Henle  –  ram  ascendent,  la  apariția,  în  tubul  urinifer  din  structura  aparatului  juxta‐ glomerular, a unei urine cu concentrație prea mică de sodiu. Aceasta stimulează eliberarea  de renină, creşte formarea de A II, care are efect direct asupra tubilor proximali de creşterea  a reabsorbției de sodiu (Liu şi Cogan, 1987), dar şi efect indirect, prin creşterea secreției de  ADS, care, la rândul său, stimulează reabsorbția de sodiu. Astfel se corectează hiponatremia  în sensul creşterii concentrației sodiului în sânge spre valoarea normală. Insuficiența CSR, cu  hiposecreție  de  A  ADS  (boala  Addison),  se  manifestă  cu  hiponatremie,  ceea  ce  conduce  la  hipovolemie, hipotensiune arterială, chiar până la lipotimie. 

    79 

Tratat de Urologie 

Echilibrul acido‐bazic  Generalități    Menținerea  pH‐ului  mediului  intern  între  6,8  şi  7,4  (160‐16  mEq/L  de  H+)  este  o  condiție  esențială  pentru  desfăşurarea  proceselor  biologice  normale,  celulele  organismului  fiind  foarte  sensibile  la  variațiile  de  pH.  Controlul  pH‐ului  sangvin  dispune  de  mecanisme  fiziologice eficiente care neutralizează continuu agresiunea acizilor şi bazelor provenite din  metabolismul celular sau din aportul exogen.   Acizii  sunt  substanțele  care  aduc  un  aport  de  H+  fluidelor  organismului,  iar  bazele  sunt  cele  care  consumă  H+.  Această  balanță  acido‐bazică  este  menținută  prin  intervenția  sistemelor tampon intra‐ şi extracelulare, în care răspunsul respirator şi mecanismele renale  ocupă un rol central.                 Distribuția sistemelor celulare tampon  Creşterea  acidității  determină  inițial  o  distribuție  a  ionilor  de  H+  în  lichidul  extra‐ celular (LEC), unde 45% sunt tamponați de HCO3‐ în primele 30 minute (DuBose, 2000).           Totuşi,  atunci  când  acest  sistem  tampon  rapid  este  insuficient,  intervine  un  sistem  tampon adițional la nivel intracelular. Ponderea tamponamentului intracelular poate creşte  până la dublul celui extracelular dacă încărcarea acidă este persistentă. (Schwartz, 1957).   În  cadrul  acestui  sistem,  osul  reprezintă  un  sistem  tampon  intracelular  major,  de  aceea acidoza creşte resorbția osoasă cu pierderea calciului şi potasiului, iar tamponamentul  necesită un transport transmembranar de Na+, K+ şi schimbul clor‐bicarbonat (Hamm, 1992).                Compensația respiratorie             Principalii  constituenți  ai  dietei  sunt  carbohidrații  şi  lipidele.  Când  perfuzia  tisulară  este  adecvată,  cu  aport  suficient  de  O2  şi  prezența  insulinei,  carbohidrații  şi  lipidele  sunt  metabolizate  în  CO2  şi  H2O.  În  timpul  unei  zile,  15‐20  moli  de  CO2  sunt  generați  prin  acest  proces.  CO2  constituie  componenta  volatilă  acidă  având  capacitatea  de  a  genera  H+  prin  combinarea cu H2O.  Această cantitate mare de CO2 este eliminată prin plămâni fără a modi‐ fica echilibrul acido‐bazic.  Scăderea pH‐ului sangvin în timpul încărcării acide stimulează chemoreceptorii care  controlează respirația (Kazemi H, Hitzig, 1992)  Acest proces compensator, care durează 14  ore,  determină  creşterea  ventilației  alveolare  şi  scăderea  PCO2  cu  aproximativ  1,25  mmHg  pentru fiecare scădere a HCO3‐ cu un mEq/l, în aşa fel încât raportul  HCO3‐/ CO2 să se norma‐ lizeze (Bushinsky, 1982).   Respirația compensatorie nu poate asigura echilibrul acido‐bazic la o încărcare meta‐ bolică  mare  cu  acizi,  motiv  pentru  care  este  necesară  intervenția  altor  mecanisme  în  care  rinichiul deține rolul principal.           Acizii  care  nu  sunt  derivați  prin  hidratarea  CO2  sunt  denumiți  acizi  nevolatili  (ex.  acidul lactic) şi rezultă în special din metabolismul aminoacizilor. O parte dintre aceşti acizi  nevolatili sunt neutralizați de bicarbonatul care rezultă din metabolismul aspartului şi gluta‐ matului. Sisteme tampon extracelulare şi intracelulare contribuie la neutralizarea ionilor acizi  ingerați sau sintetizați în organism.    Sistemul tampon bicarbonat  Unul  dintre  cei  mai  importați  parametri  fiziologici,  pH‐ul  sangvin  (7,35‐7,45),  este  determinat de relația dintre HCO3‐ şi PCO2 în conformitate cu ecuația Henderson‐Hasselbach:  80 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

            0,03 = coeficientul  de difuzie a CO2 în plasmă       În această reacție, bicarbonatul ca sistem tampon are la bază ionul bicarbonat HCO3‐  care  funcționează  ca  acceptor  de  protoni  H+,  deci  ca  o  bază  şi  acidul  carbonic  H2CO3,  ca  donor  de  protoni.  Relația  dintre  componentele  sistemului  tampon  bicarbonat  poate  fi  exprimată în termeni non‐logaritmici după cum urmează:         Unde pentru un pH= 7,4; H+ = 40 mmol/L; PCO2= 40 mmHg; HCO3‐ = 24 mM (Blumfeld  şi Vaughan, 2003).  O caracteristică importantă a acestui sistem tampon este faptul că menținerea con‐ centrației  componentelor  se  face  independent:  concentrația  HCO3‐  este  menținută  la  24  mmol/dl de către rinichi, iar PCO2 este menținută la 40 mmHg prin mecanism compensator  la nivelul plămânilor. Pentru fiecare ion de H+ secretat de tubii renali, o moleculă de HCO3‐  este reabsorbită şi se întoarce în LEC. După ce tot bicarbonatul filtrat a fost reabsorbit, este  regenerată o cantitate suplimentară de bicarbonat dacă excreția H+ continuă.   Aproximativ 1.200 mmol de CO2 sunt produşi zilnic prin metabolismul carbohidraților  şi  lipidelor  alimentare.  Acest  CO2  este  transportat  la  plămâni  sub  formă  de  carboxihemo‐ globină  şi  hemoglobină  generatoare  de  bicarbonat,  unde  este  eliminat  prin  respirația  alveolară în aşa fel încât PCO2 este scăzută prin hiperventilație şi crescută prin hipoventilația  (Rose, 2000).    Participarea rinichiului la homeostazia acido‐bazică           Echilibrul  acido‐bazic  al  umorilor  oganismului  este  controlat  de  rinichi  prin  modi‐ ficarea raportului dintre secreția de H+ şi reabsorbția‐regenerarea de HCO3‐, eliminând acizi  al căror pH variază între 4,5 şi 8 în funcția de izohidrie.             În  condiții  fiziologice,  rinichii  trebuie  să  excrete  excesul  de  H+  legat  de  acizii  tari  nevolatili şi să recupereze aproape în totalitate HCO3‐ din filtratul glomerular şi numai foarte  rar trebuie să intervină pentru corectarea unui exces de baze, eliminând în urină cantitățile  excedentare  de  HCO3‐  şi  recuperând  H+.  Menținerea  în  limite  normale  a  echilibrului  acido‐ bazic  este  rezultatul  corelării  permanente  şi  adecvate  a  secreției  de  H+  cu  reabsorbția  de  HCO3‐ (Geavlete, 2003).              Producția zilnică de hidrogen‐ioni, care depinde de alimentație, este la adult de apro‐ ximativ 1 mEq/kgc (Harrington, 1970). Excreția H+ este efectuată de rinichi. Dar intervenția  mecanismelor renale împotriva acidozei nu este imediată. Sistemele tampon intracelulare şi  extracelulare  ocupă  un  loc  primordial,  asigurând  neutralizarea  rapidă  a  sarcinii  acide,  cu  producerea unei cantități crescute de CO2, care va fi eliminat prin hiperventilație alveolară.  Rinichiul intervine, în mod secundar, pentru corectarea dezechilibrului acido‐bazic prin rege‐

81 

Tratat de Urologie 

nerarea bicarbonatului utilizat, cu menținerea constantă a concentrației acestuia în lichidul  extracelular şi controlul pH‐ului.           Metaboliții acizi nevolatili proveniți din dieta alimentară sau din metabolismul celular  (fosfații, sulfații şi alți acizi organici) trebuie eliminați prin urină, pentru menținerea homeo‐ staziei  acido‐bazice.  Transportul  lor  de  la  celule  la  rinichi  se  face  sub  formă  tamponată  cu  Na+. La nivelul tubilor renali aceşti metaboliți acizi sunt eliminați, iar Na+ şi, secundar acestu‐ ia, HCO3‐ sunt reabsorbiți datorită secreției tubulare de H+.           Pentru menținerea echilibrului acido‐bazic, excreția acidă renală trebuie să fie egală  cu  acizii  nevolatili  produşi  sau  ingerați  (normal:  50‐100  mEq/24  ore).  Acest  echilibru  se  păstrează prin funcția rinichiului de a secreta ionii de H+, prin mecanismele care concură la  reglarea concentrației bicarbonatului extracelular şi excreția excesului de baze. Mecanismul  care stă la baza celor trei procese este reabsorbția Na+ în schimbul secreției K+ (Blumfeld şi  Vaughan, 2003).                                                                                                                   Excreția acidă netă        Rinichiul este responsabil de excreția a 50‐100 mEq acizi produşi zilnic de organism şi  de  recuperarea  bicarbonatului  filtrat.  Ambele  procese  se  realizează  prin  secreția  H+  din  celulele tubulare în lumen tubular. Procesul are loc predominant în tubii contorți proximali  (80‐90 % din total), restul H+ fiind secretați în ansele Henle şi tubii contorți.  H+ provine din  disocierea  apei  sau  a  H2CO3,  rezultat  din  CO2,  produs  prin  metabolismul  celular  sau  extras  din sânge. Anhidraza carbonică este enzima care catalizează formarea şi disocierea ionică a  H2CO3  cu  formarea  H+.  Generați  în  celulele  tubulare,  ionii  de  H+  sunt  secretați  activ  în  lumenul tubular prin schimb cu Na+; pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un Na+, de‐a  lungul  unor  gradiente  electrochimice  şi  de  concentrație;  concomitent  cu  Na+,  se    resoarbe  pasiv  şi  un  HCO3‐.  Secreția  de  H+,  maximă  în  tubii  proximali,  continuă  şi  în  tubii  distali  şi  colectori, ajungând, atunci când pH urinar a atins valoarea minimă de 4,5 – limita capacității  tubulare de a secreta H+ – la o concentrație urinară de 800 ori superioară celei din lichidele  peritubulare.              Dacă  nu  ar  exista  tampoanele  din  lichidul  tubular  care  să  lege  H+  secretați,  capaci‐ tatea maximă tubulocitară de a secreta H+ ar fi atinsă rapid şi secreția ar înceta. Dar prezența  în  ultrafiltrat  a  bicarbonatului  şi  a  fosfatului  disodic  şi  amoniogeneza  tubulocitară  permit  tamponarea imediată a H+, pe măsură ce sunt secretați în lumen, concomitent cu transportul  în sens invers al Na+ şi al HCO3‐.  Excreția netă a H+ în urină poate fi exprimată prin relația:  [aciditate titrabilă + amoniurie] ‐ bicarbonat urinar (Gennari şi Maddox, 1992).  Factorii  care  influențează  secreția  acidă  sunt  concentrația  intraluminală  de  HCO3‐;  volumul  lichidului  extracelular,  K+,  CL‐;  concentrația  peritubulară  a  HCO3‐,  PCO2  şi  pH‐ul;  aldosteronul; angiotensina II; parathormonul; factorii adrenergici; peptidul atrial natriuretic.   Concentrația intracelulară crescută de H+ stimulează activitatea H+ ATP‐azei.  Factorul primordial care influențează secreția de H+ la nivelul nefronului este modifi‐ carea echilibrului acido‐bazic sistemic. Astfel, acidoza produsă prin scăderea concentrației de  bicarbonat  în  plasmă  sau  creşterea  concentrației  PCO2  au  ca  rezultat  creşterea  pH‐ului  celulei nefronului şi apariția unui gradient celulă‐fluid tubular care stimulează secreția H+ de‐a  lungul întregului nefron.   În mod invers, alcaloza inhibă secreția de H+ (Hernandez, 1987).   

82 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Reglarea concentrației bicarbonatului                          

Cele  trei  mecanisme  care  reglează  cancentrația  bicarbonatul  sunt:  1)  reabsorbția  bicarbonatului filtrat; 2) regenerarea bicarbonatului prin excreția acidității titrabile; 3) rege‐ nerarea bicarbonatului prin excreția de amoniac.    Reabsorbția bicarbonatului           Măsurarea simultană  a  FG  şi  a  concentrației  plasmatice  şi urinare a  HCO3‐  a  permis  calculul cantităților filtrate, reabsorbite şi excretate de HCO3‐. La individul normal cu o rată a  filtrării  glomerulare  de  180  l/24  ore,  cu  un  nivel  al  bicarbonatului  seric  de  24  mEq/l  se  filtrează zilnic 4.300 mEq de HCO3‐, din care doar 0,1% se regăsesc în urina normală excre‐ tată.  Bicarbonatul  este  recuperat  în  proporție  de  80%  la  nivelul  tubului  contort  proximal  printr‐un proces activ, mediat de H+ ‐ ATP‐ază, de schimb între ionii de H+ şi Na+ sub controlul  anhidrazei carbonice (Cogan, 1981). Restul bicarbonatului filtrat care a scăpat de reabsorbția  la  nivelul  tubului  contort  proximal  va  fi  reabsorbit  la  nivelul  ansei  Henle  şi  tubii  contorți  distali prin acelaşi mecanism, dar care nu necesită prezența anhidrazei carbonice (Gennari şi  Maddox, 1992). În final, bicarbonatul filtrat este reabsorbit în proporție de 99,9% de‐a lungul  tubilor uriniferi la concentrații plasmatice ale HCO3‐ sub 26‐28 mmol/L; peste această valoare  (pragul  renal  al  bicarbonatului),  reabsorbția  HCO3‐  este  limitată  şi  constantă,  egală  cu  28  mmol per litru de filtrat glomerular, excedentul fiind excretat în urină.           La om, în condiții normale, bicarbonatul filtrat este reabsorbit aproape în întregime,  deoarece pragul plasmatic este discret superior concentrației plasmatice normale a HCO3. În  pofida  reabsorbției  întregii  cantități  de  HCO3‐  ultrafiltrat  (4.300  mEq),  acidoza  metabolică  apare  dacă  bicarbonatul  consumat  pentru  tamponarea  acizilor  nevolatili  puternici  nu  este  regenerat constant (DuBose, 2000).            Reabsorbția  tubulară  a  HCO3‐  depinde  de  anhidraza  carbonică  (CA),  o  enzimă  care  acționează în următoarea reacție:            CA  CO2 + H2O   ↔     H2CO3‐             Anhidraza carbonică nu influențează transformarea acidului carbonic în HCO3‐ şi H+:     ‐ ‐  + H2CO3    Æ HCO3   +   H              Această etapă este spontan rapidă. Se consideră că CA facilitează conversia reversi‐ bilă  a  CO2  în  HCO3‐.  Se  cunosc  mai  mulți  inhibitori  ai  CA,  dintre  care  cităm  acetazolamida.  Inhibiția  anhidrazei  carbonice  reduce  rata  secreției  H+  la  80%  din  valoarea  ei  normală  (Cogan, 1979).           Se  descrie  următorul  mecanism  al  reabsorbției  bicarbonatului:  Na+  difuzează  pasiv  din lumenul tubular în celula tubulară pe baza gradientului electrochimie; Na+ este expulzat  din celulă în lichidul peritubular grație unei pompe ce permite conservarea unei concentrații  intracelulare reduse de Na+.  H+ trece din celulă în lumenul tubular împotriva gradientului electric prin mecanism  activ.  În  lumenul  tubular  H+  se  combină  cu  HCO3‐  spre  a  forma  acidul  carbonic,  care  se  descompune în apă şi bioxid de carbon. În celula tubulară, CO2 formează o nouă moleculă de  H2CO3  prin  acțiunea  AC.  Acidul  carbonic  se  transformă  în  H+  destinat  trecerii  în  lumenul  tubular şi în HCO3‐ ce difuzează pasiv spre lichidul peritubular.   83 

Tratat de Urologie 

În  lumenul  tubular  HCO3‐  este  reabsorbit  indirect  prin  conversie  în  CO2.  Schimbul  Na /K   prin  membrana  luminală  pare  a  fi  elementul  central  al  reabsorbției  bicarbonatului,  dar termenul de schimb nu ar implica decât două deplasări legate de un transportor comun.  Inhibitorii CA reduc cantitatea de ioni de H+ formați în celula tubulară, diminuează secreția  de H+ în lumenul tubular şi reabsorbția Na+ în celulă. Acetazolamida creşte excreția urinară a  HCO3‐ şi a Na+, în felul acesta alcalinizează urina şi creşte diureza (Rose, 1989).  Studiile  prin  micropuncții  au  concluzionat  că  reabsorbția  HCO3‐  este  efectiv  conse‐ cința secreției H+:  +

+

      1.  La nivelul tubului contort proximal (TCP), 90% din HCO3‐ filtrat este reabsorbit, dar  concentrația HCO3‐ în lichidul tubular rămâne de aproximativ 10 mEq/L. pH‐ul tubular scade  moderat (variația de pH=0,2‐0,3) în TCP, mărturie fiind acidifierea locală a urinei. Anhidraza  carbonică, situată în marginea în perie a membranei luminale, împiedică acumularea H2CO3  în lumenul tubular.       2.    10%  din  HCO3‐  filtrat  este  reabsorbit  în  canalul  colector  şi  tubul  contort  distal  (TCD); tot bicarbonatul rămas în fluidul tubular poate fi reabsorbit dacă concentrația HCO3‐  plasmatic este scăzută sau normală. Acidifierea netă a urinei se produce în canalul colector;  pentru a secreta H+ contra unui gradient crescând, trebuie imaginat că schimbul Na+/H+ este  cuplat  strâns,  în  sfârşit,  în  TCD,  anhidraza  carbonică  nu  este  prezentă  la  polul  luminal  al  celulei tubulare.  3.    Acidifierea  lichidului  din  ansa  Henle  este  discutată,  demonstrată  de  Rector,  dar  neacceptată de Gottschalk.   

Mulți  factori  sunt  capabili  să  modifice  reabsorbția  tubulară  a  HCO3‐  (modificând  pragul renal al bicarbonatului):        a. Volemia. Scăderea volemiei este însoțită de creşterea reabsorbției apei şi sodiului,  pe când expansiunea volemică are efect opus. Deoarece aproximativ 25% din sodiul filtrat se  reabsoarbe în TCP împreună cu bicarbonatul, este logic ca factorii ce influențează transpor‐ tul sodiului să aibă un efect similar asupra reabsorbției HCO3‐.        b. Concentrația plasmatică a Cl‐ nu exercită un rol independent asupra reglării directe  a reabsorbției HCO3, modificările volemiei afectând reabsorbția HCO3‐ independent de modi‐ ficările  concentrației  plasmatice.  Măsurarea  directă  a  trans‐portului  HCO3‐  în  TCP  arată  că  acesta depinde de concentrația Na+, dar nu şi de concentrația Cl‐. Constatarea că expansiu‐ nea  volemică  izotonă  corectează  alcaloza  metabolică  confirmă  faptul  că  volemia  şi  nu  concentrația Cl‐ este determinantul critic al reabsorbției HCO3‐ în TCP.  Deşi  este  puțin  probabil  ca  depleția  cloremică  să  crească  reabsorbția  HCO3‐  în  TCP  prin  efect  direct,  totuşi  contribuie  probabil  la  menținerea  alcalozei  metabolice  printr‐un  efect  hemodinamic  important.  Hipocloremia  produce  creşterea  eliberării  de  renină  (chiar  fără  depleție  volemică)  şi  în  acest  mod  stimulează  producția  de  AT  II,  care  prin  vaso‐ constricție  scade  FG.  Reducerea  FG  în  condițiile  alcalozei  metabolice  previne  creşterile  importante ale HCO3‐ filtrat, care depăşeşte capacitatea TCP de a‐l reabsorbi. În acest mod,  hipocloremia poate menține alcaloza metabolică prin efectul indirect pe FG.        c. Filtratul glomerular şi cantitatea filtrată de bicarbonat. Modificările HCO3‐ filtrat au  ca rezultat schimbarea proporțională a reabsorbției acesteia. FG nu este un regulator inde‐ pendent  al  reabsorbției  HCO3‐,  dar  influențează  reabsorbția  acestuia  prin  efectul  asupra  cantității  filtrate  de  HCO3.  La  pH  sangvin  constant,  reabsorbția  HCO3‐  depinde  separat  de  fiecare determinant al său FG şi HCO3‐ sangvin.  84 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

      d.  Presiunea  parțială  a  CO2  din  sânge  influențează  reabsorbția  HCO3‐.  Hipocapnia  scade  reabsorbția  HCO3‐,  pe  când  hipercapnia  o  creşte.  Modificările  pCO2  sangvin  exercită  influențe asupra reabsorbției HCO3‐ şi prin efecte hemodinamice. Hipercapnia acută produce  vasodilatație  şi  scăderea  FG,  cu  creşterea  marcată  a  reabsorbției  HCO3‐  pe  unitatea  de  FG,  Dacă scăderea FG este prevenită, hipercapnia acută are un efect foarte redus pe reabsorbția  HCO3‐.  Modificările  tensiunii  C02  sangvin  influențează  reabsorbția  HCO3‐  prin  două  meca‐ nisme:  ƒ modificarea pH‐ului extracelular, cu repercusiuni asupra pH‐ului celular  ƒ efectul hemodinamic al hipercapniei.  e.  Potasiul.  Depleția  potasică  este  însoțită  de  alcaloza  metabolică.  Pitts  consideră  concentrația K+ din celulele tubulare ca pe un factor critic ce controlează reabsorbția HCO3‐;  carența  în  K+  (pierderi  digestive  sau  hiperaldosteronism)  ar  domina  concentrația  intracelu‐ lară a acestui cation şi ar creşte pe cea de H+, ceea ce ar duce la creşterea secreției H+ şi a  reabsorbției  HCO3‐.  Trebuie  remarcat  că  în  această  situație  urina  este  acidă,  deşi  nivelul  plasmatic al HCO3‐ este ridicat (Blumfeld şi Vaughan, 2003).  După  Schwartz,  4/5  din  Na+  filtrat  este  reabsorbit  împreună  cu  Cl‐,  restul  fiind  reabsorbit la schimb cu K+. La subiectul hipcloremic, o fracție crescută din Na+ filtrat trebuie  conservată prin creşterea schimbului cationic; atât timp cât deficitul de Cl‐ persistă, schimbul  Na+/K+  şi  Na+/H+  este  crescut  şi  reabsorbția  HCO3‐  ridicată,  menținând  alcaloza.  Corectarea  deficitului de clor permite repararea alcalozei şi a depleției potasice.  f. Anhidraza carbonică. Scindarea H2CO3 în H20 și CO2 s‐ar produce foarte încet dacă  CA  ar  lipsi  din  marginea  în  perie  a  celulelor  TCP.  În  absența  CA,  secreția  H+  ar  produce  un  exces de H2C03, care ar dezechilibra pH‐ul. Enzima catalizează nu numai scindarea H2C03, ci  facilitează  şi  difuziunea  CO2  prin  membrana  luminală,  din  lumen  în  celula  tubulară.  Prin  aceste  efecte,  concentrația  H2CO3  din  lumenul  TCP  se  menține  la  nivel  scăzut.  Ca  urmare,  concentrația  H+  în  lumenul  tubular  este  menținută  la  nivel  scăzut,  minimalizând gradientul  de  pH  generat  de  secreția  continuă  de  H+  în  lumenul  tubular.  În  concluzie,  CA  permite  reabsorbția unei mari cantități de HCO3‐ (prin secreția H+) cu modificări minime ale pH‐ului  din TCP.  g.  Factorii  urinari  exercită  un  rol  minor  în  reabsorbția  HCO3‐  la  nivelul  TCP.  Dintre  aceşti factori menționăm: calcemia, PTH seric, vitamina D, hormonii tiroidieni, glucoza. PTH  scade reabsorbția proximală a bicarbonatului. Administrarea vitaminei D produce creşterea  concentrației plasmatice a HCO3‐ prin efecte renale şi extrarenale.    Regenerarea bicarbonatului prin excreția de aciditate titrabilă  Aciditatea titrabilă reprezintă cantitatea de baze care ar trebui adăugată în urina din  24 de ore, pentru a aduce pH‐ul acesteia (5,5) la valoarea pH‐ului sangvin.   Valoarea  normală  este  de  10‐40  mEq/zi,  dar  poate  creşte  la  sute  de  mEq,  în  cazul  eliminării masive de acizi (cetoacizi).   În  condiții  normale,  fosfații,  creatinina  şi  acidul  uric  nu  influențează  aciditatea  titrabilă. Aciditatea titrabilă se distinge de aciditatea ionică exprimată prin pH, care depinde  de conținutul unei soluții în H+ reali, imediat liberi şi activi.   Rinichiul  excretă  zilnic  1‐1,5  mEq  H+/kg  la  adult.  La  nivel  tisular,  acizii  rezultă  din  metabolismul intermediar: din metabolizarea glucidelor – acid lactic şi acid piruvic; din acizii  graşi – trigliceride, cetoacizi; din aminoacizii sulfurați – acid sulfuric, iar din acizii nucleici –  acid fosforic.   85 

Tratat de Urologie 

Eliberarea acizilor din celule generează H+ şi anioni (Geavlete, 2003).  Hidrogen‐ionul  leagă  HCO3‐,  iar  anionul  se  leagă  de  Na+  de  care  era  legat  anterior  HCO3‐.   Cantitatea  de  bicarbonat  legat  corespunde  cantității  de  acizi  organici  şi  anorganici.  Pentru a menține echilibrul acido‐bazic, rinichiul trebuie să păstreze HCO3‐ filtrat.   Reabsorbția  în  totalitate  a  HCO3‐  filtrat  nu  ar  asigura  eliminarea  integrală  a  sarcinii  acide impuse rinichiului.   În  plus,  rinichiul  trebuie  să  asigure  regenerarea  bicarbonatului,  schimbând  cationul  (de obicei Na+) pentru un H+ secretat, rezultând astfel aciditatea titrabilă.   Eliminarea sarcinii acide de către rinichi, menținând concomitent echilibrul sodiului şi  al potasiului, se realizează prin formarea unui cation organic (amoniu), care poate fi eliminat  cu anionul filtrat.   Producția zilnică de acizi liberi se determină prin măsurarea acidității totale în urina  zilnică, rinichiul fiind singurul organ implicat în eliminarea acestor produşi.   Întrucât  în  condiții  normale  producția  de  acizi  este  egală  cu  cantitatea  de  acizi  eliminată, măsurarea excreției acide totale în urina din 24 ore permite aprecierea producției  acide.   Aciditatea  urinară  se  calculează  ca  sumă  între  aciditatea  titrabilă  şi  amoniul  urinar,  din care se scade pierderea de bicarbonat (Levy şi colab., 2005).  Pentru fiecare moleculă de fosfat disodic (Na2HP04) transformată în fosfat monosodic  (NaH2P04), un H+ este excretat, ceea ce corespunde regenerării unui HCO3‐ şi a unui cation de  sodiu.   Pitts propune trei mecanisme posibile pentru a explica excreția fosfaților monosodici:  1.

numai  fosfații  disodici  sunt  reabsorbiți,  fosfații  monosodici  rămânând  în  urina  definitivă  2. fosfatul disodic se combină cu acidul carbonic pentru a forma bicarbonatul de sodiu,  care este reabsorbit, şi fosfatul monosodic, care este excretat  3. un H+ conținut în celula tubulară este schimbat cu un Na+ din fosfatul disodic.     Primele două mecanisme sunt suficiente pentru a justifica excreția acidității titrabile  în  mod  normal.  Numai  când  aciditatea  titrabilă  eliminată  este  mult  crescută  (în  acidoza  metabolică  sau  în  timpul  unei  perfuzii  cu  fosfat  neutru  de  Na+),  este  necesară  intervenția  celui de‐al treilea mecanism.           Generarea  acidității  titrabile  se  petrece  de‐a  lungul  întregului  nefron.  Întradevăr,  scăderea  pH‐ului  în  TCP  permite  (grație  pH‐ului  favorabil  al  fosfaților),  formarea  unei  cantități importante de acizi; în nefronul distal şi canalul colector, unde pot fi atinse pH‐urile  cele mai joase, alte sisteme tampon (creatinina, acid uric) al căror pH este mai jos, asigură  eliminarea acidității titrabile (Ursea, 1999).  Regenerarea bicarbonatului prin excreția amoniacului           Amoniacul este o bază deoarece se poate combina cu H+ pentru a da un acid, ionul de  amoniu;  acest  sistem  tampon  are  un  pH  ridicat  (Halperin,  1992).  NH3  nu  are  încărcătură  electrică,  este  liposolubil,  deci  traversează  uşor  membrana  celulară.  NH4+  este  electropo‐ zitiv, hidrosolubil şi difuzează slab în celule.           Amoniacul  difuzează  pasiv  din  celula  tubulară  unde  este  format,  fie  spre  lumenul  86 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

tabular,  fie  spre  capilarele  peritubulare;  este  o  difuziune  neionică  pentru  că  NH3  nu  este  încărcat electric. Difuziunea se face în sensul gradientului de H+, de la faza cea mai acidă la  cea mai alcalină.           Când urina este acidă, deplasarea se face de la celula tubulară spre lumen. În lichidul  tubular acid, NH3 se transformă rapid în NH4+ care nu poate părăsi lichidul tubular. Excreția  de amoniac se însoțeşte de reabsorbția Na+, secreția de H+ şi regenerarea HCO3‐. S‐ar putea  face o schemă analogă pentru excreția acidității titrabile sub forma de NaH2P04, care ajunge,  de asemenea, la regenerarea bicarbonatului.           Micropuncțiile au arătat că amoniacul este secretat la mamifere de‐a lungul tubului  renal,  inclusiv  tubul  contort  proximal,  unde  fluidul  tubular  este  uşor  acidifiat;  în  cazul  acidozei cronice, secreția proximală de NH3 este crescută.           Amoniacul  este  format  în  rinichi;  într‐adevăr,  concentrația  venoasă  renală  este  superioară concentrației arteriale renale de NH3. Producția de NH3 de către rinichi este suma  amoniacului  excretat  urinar  cu  a  celui  deversat  în  sângele  venos  renal;  poate  fi  calculată  plecând de la valorile FSR, amoniemiei arteriale şi venoase renale şi din amoniurie.           Pool‐ul renal de amoniac are două surse:  ƒ amoniacul sangvin, care reprezintă 1/3 din NH3 excretat  ƒ amoniacul format în rinichi (amoniogeneza).   Cantitatea cea mai mare de NH3 din pool‐ul renal rezultă din NH3 produs de rinichi.  Sursa  predominantă  pentru  producția  renală  de  NH3  este  glutamina;  o  cantitate  mai  mică  poate rezulta din metabolismul altor aminoacizi, ca: asparagina, alanina, histidina. Rinichiul  mamiferelor  dispune  de  două  căi  majore  prin  care  preparatele  amidice  şi  aminice  ale  glutaminei sunt eliberate pentru a produce NH3. S‐a sugerat că şi ciclul nucleotidelor purinice  poate contribui la amoniogeneza renală.  Prima cale se realizează prin acțiunea glutaminazei l, ce produce dezaminarea gluta‐ minei, rezultând NH3 şi glutamat. Glutamatul poate fi dezaminat oxidativ la acetoglutarat şi  NH3, de către glutamat‐dehidrogenază.  A  doua  cale  este  inițiată  de  către  glutamin‐cetoatid‐amino‐transferază,  care  catali‐ zează  conversia  glutaminei  la  acetoglutamat,  enzimă  care  poate  acționa  asupra  unui  larg  spectru  de  acetoacizi.  Alfacetoglutamatul  este  dezaminat  de  o  dezamidază  specifică,  la  amoniac şi acetoglutarat. Această cale poartă numele de calea glutaminazei II şi este respon‐ sabilă numai pentru o mică fracțiune din activitatea glutaminazei renale în condiții de echili‐ bru  acido‐bazic  normal.  Mai  multe  studii  au  arătat  că  metabolizarea  glutaminei  pe  calea  glutaminazei II nu este responsabilă de creşterea formării de amoniac în acidoza metabolică  cronică.  Există două izoenzime renale ale glutaminazei I. Una este activată de fosfatul anor‐ ganic şi este numită glutaminaza dependentă de fosfat (PDG), iar cea de‐a doua este activată  de  ionii  maleat  şi  carbonat  şi  poartă  numele  de  glutaminaza  independentă  de  fosfat  (PIG).  Distribuția acestor două izoenzime la nivelul nefronului este complementară. Astfel, PDG se  găseşte în concentrație înaltă în porțiunea dreaptă şi convolută a tubului distal, în concen‐ trație  intermediară  în  tubul  contort  proximal  şi  în  concentrație  joasă  în  glomeruli  şi  pars  recta a TCP. Numai activitatea PDG răspunde la modificările EAB, răspuns ce este limitat la  tubul  cotort  distal.  Activitatea  PIG  nu  este  influențată  de  acidoză  sau  alcaloză.  La  nivel  subcelular, PDG este localizată la nivelul membranei mitocondriale interne.  PIG  reflectă  activitatea  glutaminazică  a  y‐glutamil‐trans‐peptidazei  din  marginea  în  perie a membranei celulare tubulare.  Glutamat‐dehidrogenaza  (GDH)  catalizează  reacția  reversibilă  care  începe  la  nivelul 

87 

Tratat de Urologie 

renal cu transformarea glutamatului în acetoglutarat, NADH, NH3 şi H+:    Glutamat + NAD Æ alfa‐cetoglutarat + NADH + NH3 + H+    Ciclul  nucleotidelor  purinice  este  localizat  la  nivelul  citoplasmei  şi  utilizează  drept  substrat  nucleotidele  purinice  şi  guanozin‐trifosfatul  (GTP)  ca  sursă  de  energie  pentru  a  transforma aspartatul  în  NH3  şi  fumarat.  Aspartatul  nu  este  substratul  primar  pentru  amo‐ niogeneza renală, ci este un produs al căii dependente de PDG. Activitatea adenil‐succinat‐ sintetazei, care este enzima limitantă a ciclului nucleotidelor purinice, este suficientă pentru  a  produce  cantități  semnificative  de  NH3.  Activitatea  acestei  enzime  creşte  cu  60%  după  două zile de acidoză metabolică. Acidoza metabolică este însoțită de o mărire adaptativă a  producției renale de NH3, urmată de o creştere corespunzătoare a excreției urinare de NH4+.  Excreția  renală  de  amoniac  şi  repartiția  sa  între  urină  şi  sângele  venos  depinde  îndeosebi de pH‐ul urinei şi al sângelui şi de fluxurile respective în tubi şi capilarele peritu‐ bulare. Cu cât urina este mai acidă, cu atât NH3 difuzează mai uşor spre lumenul tubular şi cu  atât amoniuria este ridicată. Cum urina este cel mai adesea mai acidă decât sângele, cea mai  mare  parte  a  amoniacului  este  în  mod  normal  excretată  în  urină,  în  cazul  acidozei  severe,  excreția amoniacului poate fi multiplicată de 10 ori; în acidoză cronică, producția de amoniac  este crescută, fără ca aceasta să aibă o explicație satisfăcătoare.  Dacă pH‐ul urinar şi cel sangvin sunt identice, fluxurile urinare şi sangvine peritubu‐ lare  devin  determinante;  într‐adevăr,  cu  cât  debitul  este  mai  ridicat,  cu  atât  difuzia  este  favorizată, deoarece echilibrul de difuzie este dificil de atins, în această împrejurare, în care  producția  de  amoniac  este  scăzută,  mişcarea  amoniacului  se  face  mai  ales  către  sângele  peritubular pentru că fluxul sangvin este superior debitului urinar.  Grație variațiilor producției şi secreției de amoniac, rinichiul dispune de un mecanism  esențial  pentru  a  lupta  contra  supraîncărcării  acide.  Exemplul  urinelor  arată  cum  excreția  urinară de NH3 permite organismului să reconstituie rezervele sale de bicarbonați şi sodiu;  acidul  sulfuric  format  prin  metabolismul  proteinelor  este  neutralizat  imediat  în  lichidele  extracelulare de un tampon, bicarbonatul de sodiu:    H2SO4 +2NaHCO3‐Æ Na2SO4 +2H2O+2CO2           CO2 este eliminat prin plămâni; în fluidul tubular renal operația următoare este efec‐ tuată plecând de la sulfatul de sodiu:    Na2SO4 +2H2CO3 + 2NH3 Æ (NH4)2SO4 + 2NaHCO3                                                              Excretat         Reabsorbit    Sistemul NH3 ‐ NH4+ este tamponul major al urinei pentru că asigură regenerarea de  2‐3  ori  mai  mare  a  bicarbonatului  decât  excreția  acidității  titrabile;  normal,  30‐50  mEq  de  acizi sunt eliminați pe zi în urină combinați cu amoniac.  Secreția  urinară  de  H+  de  celula  tubulară  este  fenomenul  inițial:    suma  (aciditatea  titrabile + amoniurie) reprezintă munca rinichiului pentru a reface rezervele de HCO3‐.   Trebuie deosebite:  ƒ reabsorbția bicarbonaților, care nu face decât să recupereze bicarbonații filtrați  ƒ regenerarea bicarbonaților, care rezultă din excreția NH4+ şi a acidității titrabile şi  furnizează organismului noi anioni bicarbonici (Blumfeld şi Vaughan, 2003).  88 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

         Secreția excesului de baze           Încărcarea organismului cu componente alcaline declanşează mecanismele de elimi‐ nare a excesului de baze prin distribuția şi tamponamentul în componentele intra şi extra‐ celulare, răspuns respirator şi renal adecvat.            Bicarbonatul în exces este distribuit compartimentului extracelular unde este tampo‐ nat  în  proporție  de  70%  în  primele  30  minute.  Restul  este  tamponat  de  sistemele  intra‐ celulare.  Pentru  tamponamentul  bicarbonatului  în  exces  este  necesară  o  producție  supli‐ mentară de CO2 şi modificarea ventilației alveolare. Răspunsul respirator, care se instalează  în  primele  ore,  constă  în  hipoventilație  cu  creşterea  PCO2  şi  compensarea  concentrației  crescute a bicarbonatului.  Intervenția  rinichiului  se  produce  mai  rapid  decât  la  încărcarea  acidă  şi  constă  în   creşterea filtrării glomerulare a bicarbonatului cu diminuarea reabsorbției acestuia. In timp  ce  creşte  concentrația  plasmatică  a  bicarbonatului,  creşte  şi  filtrarea  HCO3‐,  acidifierea  la  nivelul  TCP  este  redusă  datorită  alcalemiei  crescute,  iar  reabsorbția  bicarbonatului  este  scăzută  comparativ  cu  cantitatea  filtrată.  În  consecință,  bicarbonatul  distribuit  nefronului  distal creşte şi acidifierea la acest nivel scade, urmată de expolierea organismului de excesul  de  baze.  În  plus,  secreția  directă  a  bicarbonatului  la  nivelul  tubilor  colectori  contribuie  eficient la menținerea echilibrului acido‐bazic în situațiile de încărcare alcalină.   Modificările  HCO3‐  în  lichidul  extracelular  vor  genera  dezechilibre  metabolice  acido‐ bazice  (acidoza  şi  alcaloza  metabolică),  iar  cele  care  rezultă  din  perturbări  ale  PCO2  sunt  denumite dezechilibre respiratorii acido‐bazice (acidoza şi alcaloza respiratorie).   

Fiziologia bazinetului renal şi a ureterului     Prof. Dr. P. Geavlete      Ureterul asigură transportul urinei de la rinichi la vezica urinară. Unitatea funcțională  primară  a  ureterului  este  reprezentată  de  celula  musculară  netedă.  La  nivelul  porțiunii  proximale  a  sistemului  colector  există  celule  cu  rol  pe  „pace  maker”  a  căror  activitate  electrică  contribuie  la  inițierea  undelor  peristaltice  urterale  (Lammers  şi  colab.,  1986).  Impulsurile electrice sunt transmise distal şi determină apariția fenomenelor mecanice care  generează  undele  peristaltice  necesare  progresiei  bolusului  ureteral  spre  vezica  urinară.  Eficiența contractilității ureterale inflențează în mod direct propulsia bolusului urinar.     Rolul sistemului nervos în dinamica ureterală   

Ureterul se comportă ca un muşchi neted de tip sincițial, a cărui persistaltică se poate  menține  după  denervare.  Totuşi,  transportul  bolusului  urinar  de‐a  lungul  ureterului  este  inflențat  de  sistemul  nervos  vegetativ,  în  special  prin  controlul  frecvenței  contracțiilor  ureterale. Activitatea ureterală este controlată atât de sistemul nervos parasimpatic (mediat  de acetilcolină), cât şi de cel simpatic (mediat de noradrenalină) (DelTacca, 1978).     Sistemul nervos parasimpatic     Persitaltica  ureterală  poate  fi  influențată  de  sistemul  nervos  parasimpatic,  acesta  având  mai  ales  un  rol  modulator  (Prieto  şi  colab.,  1994).  Controlul  activității  ureterale  se  realizează  prin  intermediul  receptorilor  muscarinici  colinergici,  principalul  mediator  fiind  reprezentat de aceticolină. Eliberarea acesteia este stimulată de impulsul electric şi inhibată  de tetrodixină (o toxină neuronală).   89 

Tratat de Urologie 

Agoniştii colinergici    Agoniştii colinergici (acetilcolina, methacolina, carbamilcolina) cresc frecvența şi forța  contracțiilor, având un efect excitant asupra funcției ureterale.   Agoniştii  nicotinici  (nicotina,  tetrametilaminium)  acționează  asupra  receptorilor  nicotinici  determinând  stimularea  inițială  a  acestora,  urmată  de  desensibilizarea  situsurilor  receptoare cu blocajul transmiterii impulsului nervos şi inhibiția activității ureterale. Efectul  este dependent de doză (Vereecken, 1973).    

Anticolinesterazele  Anticolinesterazele  cresc  intensitatea  şi  durata  acțiunii  acetilcolinei  pe  receptorii  muscarinici şi nicotinici datorită inhibiției hidrolizei acesteia de către colinesteraze. În doze  mari pot realiza desensibilizarea receptorilor nicotinici blocați.    

Agenți blocanți parasimpatici    Principalii  blocanți  parasimpatici  sunt  reprezentați  de  atropină,  metacolină  şi  propantelină.  Atropina  este  un  antagonist  competitiv  al  efectelor  muscarinice  ale  acetil‐ colinei,  inhibând  efectele  stimulante  ale  agoniştilor  parasimpatomimetici.  Chiar  dacă  atro‐ pina  participă  la  inhibarea  activității  ureterale,  efectele  sale  sunt  în  general  minime  şi  inconstante.  De  aceea, ea  nu  este  indicată  în  tratamentul colicii  renale.  Ceilalți  parasimpa‐ ticolitici nu inflențează în mod semnificativ activitatea ureterală (Reid şi colab., 1976).   

Sistemul nervos simpatic  La  nivelul  ureterului  au  fost  evidențiați  receptori  alfa‐adrenergici  (excitanți)  şi  beta‐ adrenergici  (inhibitori)  prin  intermediul  cărora  sistemul  nervos  simpatic  modulează  activi‐ tatea  ureterală.  Receptori  alfa‐adrenergici  sunt  stimulați  de  noradrenalină  (principalul  agonist adrenergic), determinând creşterea forței contracțiilor ureterale (Edyvane şi colab.,  1994). Administrarea concomitentă cu fentolamina determină scăderea forței de contracție  ureterală  ca  urmare  a  efectului  alfa‐blocant  al  acesteia  din  urmă.  Acțiunea  noradrenalinei  este potențată de propranolol datorită efectului antagonist beta‐adrenergic. Aceste consta‐ tări,  alături  de  evidențierea  prezenței  adenilciclazei,  confirmă  existența  receptorilor  adrenergici  (alfa  şi  beta  la  nivelul  peretelui  ureteral,  explicând  contractilitatea  spontană  a  segmentelor  ureterale  in  vitro  (Deane,  1967).  Aplicarea  unui  stimul  electric  de  intensitate  ridicată pe o durată scurtă de timp determină eliberarea neurotransmițătorilor de la nivelul  țesutului neuronal intrinsec localizat la nivelul peretelui ureteral (Longrigg, 1975).    

Agoniştii adrenergici  Adrenalina şi noradrenalina stimulează activitatea ureterală prin acțiunea lor directă  asupra receptorilor alfa‐adrenergici. Izoproterenolul şi orciprenalina, acționând pe receptorii  beta‐adrenergici,  inhibă  contractilitatea  ureterală.  Tiramina  stimulează  eliberarea  noradre‐ nalinei  la  nivelul  terminațiilor  nervoase,  având  un  efect  agonist  adrenergic.  Cocaina  şi  imipramina inhibă recaptarea neuronală a noradrenalinei, potențând astfel acțiunea acesteia  (Tomiyama şi colab., 1998). Monoaminoxidaza şi catecolmetiltransferaza produc degradarea  noradrenalinei, cu reducerea efectelor ei fiziologice.     Antagonişti adrenergici  Antagoniştii alfa‐adrenergici (fentolamina, fenoxibenzamina) inhibă acțiunea excitan‐ tă  a  noradrenalinei.  Antagonişii  beta‐adrenergici  (propranolol)  reduc  sau  chiar  blochează  acțiunea agoniştilor b‐adrenergici (izoproterenol) (Gillenwater, 1974).     90 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Transportul urinei    Fiziologia joncțiunii pieloureterale    Datorită blocării relative a activității electrice la nivelul joncțiunii pieloureterale (JPU),  în general frecvența contracțiilor caliceale şi bazinetale este mai mare comparativ cu cea de  la  nivelul  ureterului  superior.  Umplerea  progresivă  a  bazinetului  cu  urină  determină  creşterea presiunii la acest nivel urmată de expulzia urinii la nivelul ureterului proximal, care,  care  inițial  este  colabat.  Contracțiile  ureterale  care  asigură  avansarea  bolusului  de  urină  determină  o  presiune  mai  mare  comparativ  cu  cea  bazinetală,  închizând  joncțiunea  pieloureterală şi împiedicând transmiterea retrogradă a presiunii, cu efect protectiv asupra  rinichiului.  În  condițiile  unui  flux  urinar  crescut  frecvența  contracțiilor  bazinetale  poate  deveni egală cu a celor ureterale (Griffiths şi Notschaele, 1983).   Stenozele  JPU  determină  reducerea  lumenului,  împiedicând  astfel  fluxul  normal  al  urinii (Maizels, 1980). Obstrucția funcțională a JPU poate fi secundară transmiterii anormale  a  impulsurilor  peristaltice  la  acest  nivel.  Majoritatea  autorilor  au  descris  modificări  histo‐ patologice  care  însoțesc  stenozele  de  JPU:  alterarea  configurației  benzilor  musculare  la  nivelul  JUP  (Murnaghan,  1958)  sau  reducerea  muscularei  la  acest  nivel  (Foote,  1970);  anomalii  ale  musculaturii  pelvisului  renal  (Hanna,  1978);  întreruperea  propagării  activității  peristaltice. Există situații cu stenoze de JPU la care obstrucția poate fi obiectivată numai în  cazul unui flux urinar crescut (Weiss, 1998).      Propulsia bolusului urinar  Mecanimele  propulsiei  bolusului  ureteral  la  nivelul  ureterului  au  fost  descrise  de  Griffiths şi Notschaele (1983). Asfel, creşterea presiunii bazinetale determină expulzia urinii  la  nivelul  ureterului  superior,  care  inițial  este  colabat.  La  nivelul  porțiunii  proximale  a  ureterului  se  generează  unde  de  contracție  determină  mişcarea  „frontului”  de  urină  în  direcție  distală,  sub  forma  unui  bolus  urinar.  Pentru  a  conduce  în  mod  eficient  bolusul  de  urină,  undele  de  contracție  trebuie  să  asigure  coaptarea  completă  a  pereților  ureterali.  Tonusul ureteral asigură o presiune de repaus de 2‐5 cmH2O în timp ce, în cursul contracției  ureterale,  aceasta  creşte  până  la  circa  80  cmH2O  (Ross,  1972).  Frecvența  contracțiilor  ureterale este cuprinsă între 2‐6 pe minut. Unda contractilă avansează până la nivelul joncți‐ unii ureterovezicale, asigurând transportul urinii într‐un singur sens.   Ca orice structură tubulară, ureterul poate transporta o cantitate maximă de fluid pe  unitatea de timp. În condițiile unui flux normal cantitatea de urină transportată în unitatea  de  timp  este  semnificativ  mai  mică  decât  capacitatea  totală  de  transport  a  ureterului.  În  cazul creşterii fluxului ureteral, pereții ureterali nu se mai alipesc formându‐se o coloană de  urină rezultată prin unirea mai multor bolusuri (Withaker, 1973). Dacă mecanismele fiziolo‐ gice  de  transport  sunt  alterate  apare  staza  urinară  cu  dilatația  ureterală  consecutivă.  Dilatația  ureterală  secundară  este  dependantă  atât  de  gradul  obstrucției  cât  şi  de  fluxul  urinar. Astfel, o obstrucție minimă poate determina o dilatație importantă în cazul existenței  unui flux ureteral mare pe unitatea de timp.   Modificările  ureterale  consecutive  obstrucției  alterează  transportul  urinii,  chiar  în  condițiile  menținerii  forței  de  contracție  a  fibrelor  musculare.  Astfel,  creşterea  diametrului  ureteral  poate  determina  scăderea  presiunii  intraluminale  determinând  o  „ineficiență”  a  transportului  de  urină  (Weiss,  1998).  Relația  dintre  diferitele  variabile  care  influențează  presiunea  intraluminală  şi  implicit  propulsia  bolusului  ureteral  este  exprimată  de  ecuația  Laplace:    

91 

Tratat de Urologie 

Presiunea = (Tensiunea x Grosimea peretelui) / Rază    Efectul diureticelor asupra funcției ureterale  La creşterea fluxului urinar, răspunsul inițial al ureterului este reprezentat de mărirea  frecvenței undelor peristaltice. După atingerea frecvenței maxime, creşterea se realizează pe  seama  volumului  bolusului  urinar.  În  condițiile  unui  flux  urinar  scăzut,  modificările  minime  ale acestuia determină creşteri importante ale frecvenței undelor peristaltice. Din contră, în  cazul unui flux urinar important, modificarea frecvenței contracțiilor peristaltice nu mai este  direct proporțională cu creşterea fluxului. În situația unui flux urinar foarte intens se poate  produce  fuzionarea  bolusurilor  urinare,  în  final  ureterul  devenind  o  coloană  plină  de  lichid  (Constaninou, 1974).    

Efectul activității vezicale asupra funcției ureterale  Dilatația ureterală poate rezulta datorită unei cauze care împiedică eliberarea urinii  în vezica urinară sau prin creşterea fluxului urinar. În condițiile unui ureter normal, presiunea  contractilă ureterală depăşeşte presiunea intravezicală, conducând la pasajul bolusului urinar  în  vezică.  În  cazul  dilatației  ureterale,  a  undelor  contractile  ureterale  slabe  sau  a  unui  flux  ureteral extrem de crescut, pereții ureterali nu se pot alipi pentru a forma bolusul de urină,  iar  presiunea  la  nivelul  coloanei  urinare  trebuie  să  depăşească  presiunea  vezicală  pentru  a  asigura pasajul urinar (Weiss şi colab., 1998).   Presiunea intravezicală în timpul fazei de umplere influențează eficacitatea transpor‐ tului  urinii  la  nivelul  joncțiunii  ureterovezicale.  În  timpul  umplerii  normale  impulsurile  simpatice şi proprietățile vâscoelastice ale detrusorului se opun creşterii presiunii intravezi‐ cale,  facilitându‐se  transportul  urinii  la  nivelul  joncțiunii  ureterovezicale  cu  prevenirea  dilatației ureterale.   În  cazurile  cu  vezică  urinară  necompliantă  şi  în  unele  forme  de  disfuncție  vezicală  neurologică, modificări relativ mici ale volumului vezical determină creşteri mari ale presiunii  intravezicale,  afectând  evacuarea  ureterală.  Răspunsul  ureteral  inițial  constă  în  creşterea  frecvenței  peristaltice.  Tardiv,  staza  determină  dilatația  ureterului.  Ureterul  se  decompen‐ sează când presiunea intravezicală depăşeşte 40 cm apă.   Fiziologia joncțiunii ureterovezicale         

Factorii  implicați  în  transportul  urinii  la  nivelul  joncțiunii  ureterovezicale  au  fost  descrişi de Griffiths (1983). Astfel, în condiții normale unda de contracție ureterală capabilă  să  alipească  pereții  ureterali  împinge  bolusul  de  urină  până  la  nivelul  joncțiunii  uretero‐ vezicale. Apar contracții la nivelul fibrelor musculare longitudinale ale ureterului intramural  cu scurtarea traiectului acestuia prin culisarea sa în teaca lui Waldeyer. Pe lângă scurtarea  ureterului  apare  şi  o  creştere  a  diametrului  la  acest  nivel,  scăzând  mult  rezistența  la  propulsia  bolusului  de  urină.  Pasajul  vezical  este  posibil  numai  dacă  presiunea  la  nivelul  bolusului  ureteral  o  depăşeşte  pe  cea  intravezicală.  După  ce  bolusul  este  ejectat  în  vezică,  ureterul  intramural  revine  la  dimensiunea  inițială,  presiunea  intravezicală  comprimând  traiectul ureteral submucos şi stopând astfel refluxul vezicoureteral.  Creşterea  excesivă  a  presiunii  intravezicale  sau  obstrucția  joncțiunii  ureterovezicale  perturbă  transportul  bolusului  ureteral,  presiunea  de  la  acest  nivel  depăşind  presiunea  generată  de  unda  contractilă.  Poate  rezulta  astfel  un  reflux  urinar  retrograd.  În  aceste  condiții pasajul bolusului urinar va fi incomplet, numai o parte a acestuia trecând în vezica  urinară.   92 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Aceste aspecte teoretice descrise de Griffiths prezintă aplicabilitate clinică,  obstruc‐ ția joncțiunii ureterovezicale putând fi cuantificată cu ajutorul testului Withacher.  

Fiziologia vezicii urinare şi a uretrei  Prof. Dr. P. Geavlete             Funcțiile vezicii urinare  Vezica urinară are două funcții esențiale:  ƒ rezervor de stocare a urinii  ƒ evacuare periodică a urinii.   Îndeplinirea  acestor  două  funcții  este  posibilă  datorită  proprietăților  musculare  şi  a  reglării nervoase extrinseci complexe.   Evacuarea  vezicii  urinare  este  dependentă  de  mecanismele  nervoase  voluntare  (de  Groat şi Steers, 1990) iar stocarea urinii se datorează proprietăților viscoelastice şi miogenice  ale  vezicii  urinare  şi  uretrei,  stimulii  nervoşi  jucând  un  rol  important  în  menținerea  continenței.  Datorită  acestor  factori  interdependenți,  complexul  vezică  urinară‐col  este  sensibil  la  dezechilibre  metabolice,  afecțiuni  neurologice,  traumatisme  şi  medicamente.  Înțelegerea  mecanismelor  miogenice  şi  neuronale  care  reglează  activitatea  tractului  urinar  inferior reprezintă cheia tratamentului disfuncțiilor vezicale.   

Biomecanica vezicii urinare  Ciclul micțional este compus din alternanța a două procese distincte: umplerea vezicii  urinare cu depozitarea urinii şi golirea vezicii urinare.   Tractul  urinar  inferior  funcționează  ca  un  complex  a  cărui  funcție  este  să  asigure  umplerea  vezicală,  stocarea  urinii  cu  continență  perfectă  şi  expulzie  urinară  periodică  voluntară, toate trei la presiune joasă.   Ciclul micțional include următoarele etape:   ƒ faza de umplere (diastola) presupune acomodarea detrusorului la un volum de urină  în creştere, în condițiile menținerii unei presiuni intravezicale joase. În această etapă  contracțiile vezicale involuntare sunt absente  ƒ faza  de  golire  (sistola)  necesită  o  contracție  coordonată  a  musculaturii  netede  vezicale, cu o amplitudine corespunzătoare. Concomitent se înregistrează o scădere a  rezistenței  la  nivelul  sfincterului  neted  şi  striat  (bineînțeles,  în  absența  obstrucției  anatomice care să se opună micțiunii).  Umplerea  depinde  de  proprietăți  neuro‐musculare  şi  mecanice  ale  vezicii.  Proprie‐ tățile mecanice sunt influențate de gradul distensiei şi sunt extrem de sensibile la structura şi  compoziția  tisulară.  Complianța  vezicală  (C)  este  definită  ca  raportul  dintre  modificarea  relativă a volumului (ΔV) şi variația presiunii intravezicale (ΔP):     C = ΔV/ΔP  O  serie  de  modificări  patologice  (afectarea  structurală  a  detrusorului,  afectarea  inervației eferente etc.) pot altera complianța vezicală.   Vezica  urinară  are  în  compoziție  circa  50%  colagen  şi  2%  elastină.  În  obstrucțiile  cronice, afecțiunile detrusorului sau în denervările acestuia conduce la creşterea cantității de  colagen, consecutiv înregistrându‐se reducerea complianței vezicii urinare.  Pierderea  complianței  modifică  tensiunea  la  nivelul  peretelui  vezical,  aceasta  crescând cu mărirea volumului vezical conform ecuației lui Laplace (Steers, 1998):  93 

Tratat de Urologie 

T = Pves R/2d     În  timpul  umplerii  vezicii  Pves  este  relativ  constantă.  Când  vezica  este  complet  umplută,  parametrul  ”d”  este  neglijabil,  cu  excepția  cazurilor  în  care  există  o  hipertrofie  a  detrusorului.  Cu  alte  cuvinte,  pentru  vezica  normală  plină,  formula  poate  fi  simplificată  astfel:   

 T = Pves R/2           Datorită  complianței  crescute  (dependentă  de  proprietățile  elastice  ale  peretelui),  umplerea  vezicii  urinare  normale  a  adultului  se  realizează  cu  o  modificarea  minimă  a  presiunii  intracavitare.  La  acest  mecanism  contribuie  atât  un  fenomen  pasiv,  elasticitatea  (care  permite  constituenților  peretelui  vezical să  se  întindă  la lungimi  diferite  fără  a creşte  tensiunea), cât şi unul activ. Acesta din urmă se realizează prin intermediul unui  complex ce  include  fibrele  musculare  şi  matricea  extracelulară  şi  care  poate  reacționa  prompt  la  stimularea nervoasă.  Uzual,  cistometria  de  umplere  înregistrează  o  creştere  uşoară  a  presiunii  intra‐ vezicale.  Totuşi,  Klevmark  (1974)  a  arătat  că  acest  fenomen  se  datorează  faptului  că  în  aceste  condiții  umplerea  se  realizează  cu  o  debit  mai  mare  decât  în  condiții  fiziologice,  cu  urină. La ratele fiziologice de umplere nu se înregistrează o creştere a presiunii decât după  ce capacitatea vezicală a fost atinsă.   Sintetizând toate aceste mecanisme, complianța vezicală poate fi alterată prin:   ƒ procese care alterează viscoelasticitatea sau elasticitatea componentelor peretelui  ƒ umplerea vezicii urinare cu un debit mai mare decât cel uzual, fiziologic  ƒ umplerea vezicii cu o cantitate peste limită a distensibilității  ƒ factorii  neurologici  care  modifică  răspunsul  componentelor  musculaturii  netede  în  timpul umplerii.    Aparatul sfincterian subvezical  Sfincterul  neted,  involuntar,  este  o  structură  funcțională  şi  nu  una  anatomică,  constituită  din  musculatura  netedă  a  colului  vezicii  urinare  şi  uretrei  proximale.  La  consti‐ tuirea acestuia participă fibrele tuturor straturilor detrusorului: ansa detrusorului.  Sfincterul  striat  este  constituit  din  fibre  musculare  striate  dependente  de  peretele  exterior  uretral,  la  bărbat  şi  femeie  (componenta  intrinsecă),  respectiv  grupele  de  muşchi  scheletici  care  înconjoară  uretra  la  nivelul  porțiunii  sale  membranoase  la  bărbat  şi  în  segmentul  mijlociu  la  femeie  (componenta  extrinsecă).  Acesta  din  urmă,  numit  sfincter  uretral extern, se află sub control voluntar.   La  bărbat  sistemul  sfincterian este suprapus  (neted  superior  şi  striat  inferior), iar la  femeie este concentric (neted la interior şi striat la exterior).   Disfuncțiile vezicale pot fi rezultatul alterării unuia sau a mai multor din structurile şi  mecanismele descrise.    Rolul complexului sfincterian  În  timpul  umplerii,  la  nivelul  sfincterului  neted  se  va  înregistra  un  tonus  pasiv  permanent. Sfincterul striat intervine dar pentru a se opune unei micțiuni imperioase, fiind  sub control voluntar. Asocierea dintre aceste modificări active de la nivelul sfincterelor neted  şi  striat  precum  şi  caracteristicile  pasive  ale  țesuturilor  uretrale  are  un  rol  esențial  în  asigurarea continenței.  94 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

           În  timpul  inițierii  voluntare  a  micțiunii,  presiunea  vezicală  devine  mai  mare  decât  presiunea  colului.  O  serie  de  mecanisme  reflexe  induc  modificări  conformaționale  şi  tensionale ale colului vezical şi uretrei proximale (Oerlich, 1983), rezultatul fiind modificarea  formei acestuia şi trecerea urinii în uretră.   Atunci  când  are  loc  numai  creşterea  presiunii  abdominale  (dar  în  afara  inițierii  voluntare a micțiunii, ca de exemplu în timpul strănutului sau al tusei) nu apare contracția  coordonată  a  vezicii.  Simpla  creştere  a  presiunii  intravezicale  nu  este  suficientă  pentru  evacuarea  vezicii.  Mai  mult,  presiunea  abdominală  are  un  efect  de  compresiune  a  uretrei  feminine pe planşeul pelvin, dependent de stabilitatea structurilor suburetrale de susținere.  Dacă  planul  de  susținere  este  ferm,  compresia uretrei  este  rapidă  şi eficientă.  Dacă  aceste  structuri  sunt  laxe,  compresia  nu  este  eficientă  şi  apare  incontinența  urinară  de  efort.  În  acest  ultim  caz,  este  necesară,  în  plus,  asocierea  incompetenței  colului  vezical  şi  a  uretrei  proximale în repaus.  În condiții fiziologice, creşterea presiunii de închidere a uretrei este mai mare decât  presiunea  intravezicală  asociată  hiperpresiunii  abdominale,  ceea  ce  indică  un  mecanism  activ,  probabil  prin  implicarea  musculaturii  perineale.  Tanagho  (1989)  a  fost  primul  care  a  arătat că o presiune de închidere suplimentară, care implică un reflex de creştere a tonusului  sfincterelor, se exercită asupra uretrei în timpul strănutului.              Mecanisme de evacuare      Presiunea intravezicală reflectă combinarea presiunii abdominale (Pabd) şi a presiunii  detrusorului (Pdet):    

Pvez = Pdet + Pabd   

În  timpul  micțiunii,  contracțiile  detrusoriene  mediate  nervos  conduc  la  o  creştere  a  Pdet fără o creştere semnificativă a Pabd.   Fibrele  musculare  generează  energii  diferite  în  funcție  de  lungime.  Deoarece  vezica  este  un  organ  cavitar,  forța  dezvoltată  contribuie  la  Pdet  în  timp  ce  viteza  de  scurtare  a  fibrelor este legată de fluxul urinar (Q).   Legătura între Pdet şi debit se regăseşte în relația care caracterizează puterea meca‐ nică (W):   

W = PdetQ    Evaluarea  relației  dintre  contractilitatea  vezicii  şi  debit  stau  la  baza  investigațiilor  urodinamice. Aceasta permite, la pacienții cu debit urinar redus, diagnosticul diferențial între  obstrucție  şi  alterarea  contractilității  detrusoriene.  Rezistența  uretrală  este  un  parametru  util în aprecierea existenței unui obstacol subvezical. Ea variază cu inversul pătratului fluxului  urinar.  La  pacienții  cu  obstrucții  subvezicale  rezistența  uretrală  este  mare  iar  Pdet  poate  creşte la peste 60‐90 cm apă. În alte circumstanțe, dacă rezistența uretrală este scăzută (aşa  cum  se  întâmplă  la  unele  femei  cu  insuficiență  sfincteriană)  Pdet  poate  fi  foarte  mică.  În  ambele situații descrise, în ciuda variațiilor Pdet,contractilitatea detrusorului poate fi identică.    În  timpul  golirii  vezicale,  presiunea  de  închidere  uretrală  trebuie  să  fie  depăşită  de  Pdet.  La  acest  mecanism  contribuie  şi  sistemul  nervos,  care  coordonează  contracția  detru‐ sorului şi relaxarea uretrală (Geavlete, 2003).   

Neuroanatomia funcțională (de văzut capitolul „Vezica Neurologică”) 

95 

Tratat de Urologie 

   

Fiziologia glandelor anexe ale aparatului genital masculin  Prof. Dr. P. Geavlete 

  Generalități           Glandele  sexuale  accesorii  sunt  prostata,  veziculele  seminale  şi  glandele  bulbo‐ uretrale. La om, țesuturile sexuale accesorii produc substanțe biologic active în concentrații  mari  care  apar  în  lichidul  seminal  –  fructoză  (2  mg/ml),  acid  citric  (4  mg/ml),  spermină           (3  mg/ml),  prostaglandine  (200  μg/ml),  zinc  (150  μg/ml),  proteine  (40  mg/ml)  şi  enzime  (imunoglobulinele, proteaze, esteraze şi fosfataze).         Secrețiile glandelor sexuale accesorii    Lichidul spermatic este format, în principal, din secreția glandelor accesorii sexuale.  Ejaculatul normal la om este de 3‐5 ml şi este format din 2 componente: spermatozoizii şi  lichidul spermatic. Spermatozoizii, care reprezintă mai puțin de 1% din ejaculatul total, sunt  în  număr  de  aproximativ  100  mil/ml.  Contribuția  majoră  la  realizarea  volumului  lichidului  seminal este cea a veziculelor seminale (3 ml), a prostatei 1,5‐2 ml, a glandelor Cowper (0,5  ml) şi a glandelor Littre (0,1‐0,2 ml).    

         Acidul citric este format în prostată şi are concentrații de 100 de ori mai mari decât  alte țesuturi moi (30.000 nmol/g în prostată, iar în alte țesuturi conținutul de acid citric este  de 150‐400 nmol/g). Concentrația citratului în ejaculat este de 500‐1.000 ori mai mare decât  în plasmă.              Tabelul 1.   Compoziția fluidului spermatic  după Daniels şi Grayhack, 1990. 

pH                                        6,6 ‐ 7,2 Densitatea                               1027 Proteine                           25 mg/ml Lipide                                  3 mg/ml Sodiu                                  153 mM Potasiu                                 48 mM Calciu                                    30 mM Magneziu                             20 mM Cloruri                                  38 mM Bicarbonat                           20 mM Citrați                                    98 mM Zinc                                488  µg /ml Spermine                       2‐ 4 mg/ml Colesterol                       0,9 mg/ml

  Unul  dintre  anionii  importanți  ai  fluidului  seminal  uman  este  citratul  (în  medie  376  mg/100 ml) în jur de 20 mM sau 60 mEg/l. Acesta se compară cu concentrația ionului de clor  (155  mg/100  ml)  la  40  mM.  Citratul  leagă  activ  ionii  metalici,  iar  concentrația  seminală  a  citratului (20 mM) este comparabilă cu cea a metalelor bivalente (Ca‐7 mM, Mg‐4,5 mM, Zn‐ 2,1 mM). Nivelul prostatic al citratului din veziculele seminale este de 100 ori mai mic, fiind  doar 0,2 mg/ml.    Fructoza.  Veziculele  seminale  la  om  sunt  sursa  unică  pentru  fructoză  din  fluidul  seminal.  Pacienții  cu absență  congenitală  a  veziculelor  seminale  nu au  fructoză  în ejaculat.  Secreția veziculelor seminale conține cantități mici, în jurul a 10 mg/100 ml, de alte zaharuri  96 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

libere, precum glucoza, sorbitolul, riboza, fucoza. În comparație, concentrația fructozei este  de 300 mg/100ml în secreția seminală şi are nivel de 200 mg/100 ml în fluidul spermatic.              Poliaminele sunt cele mai mici molecule organice bazice (încărcate pozitiv) în natură.  Apar  în  toate  țesuturile  la  concentrații  mari  şi  sunt  implicate  în  diferite  procese  fiziologice  care  se  corelează  cu  proliferarea  celulară  şi  creşterea.  Poliaminele  pot  servi  ca  factori  de  creştere  pentru  cultura  de  celule  de  mamifere  şi  bacterii,  la  fel  ca  şi  inhibitorii  enzimatici,  care includ protein kinazele. Rolul lor exact la nivel molecular nu este bine cunoscut, dar ele  reprezintă o componentă biologică importantă, cu nivele înalte de concentrație în ejaculat.  Poliaminele pot afecta direcționarea şi transportul substanțelor prin canalele membranare.  Din perspective clinice, poliaminele (spermidine şi spermine) au fost investigate ca markeri ai  terapiei  de  deprivare  androgenică  la  pacienții  cu  cancer  de  prostată  avansat.  Love  (1993)  investighează  rolul  poliaminelor  în  fiziopatologia  cancerului  de  prostată.  Primul  pas  în  sinteza poliaminelor din prostată este controlat de enzima ornitin decarboxilaza (ODC). ODC  poate fi inhibată de ornitin difluorometil (ODFM) care, la rândul ei, inhibă sinteza poliamine‐ lor.  ODFM  a  fost  propus  ca  agent  pentru  chemoprevenția  cancerului  de  prostată.  Nivelul  sperminelor  în  lichidul  seminal  normal  este  de  50‐350  mg/100  ml  şi  sunt  de  origine  prostatică  în  principal.  Prostata  este  cea  mai  bogată  sursă  de  spermine  în  corp.  Spermina  [NH2‐(CH2)3‐H‐(CH2)4‐(CH2)4‐NH‐(CH2)3‐NH2]  este  o  poliamină  alifatică  foarte  bazică,  care  se  leagă puternic la acizi sau la moleculele cu încărcare negativă, cum sunt ionii de fosfat, acizii  nucleici  şi  fosfolipidele.  Când  sperma  este  depozitată  la  temperatura  camerei,  fosfataza  acidă  hidrolizează  enzimatic  fosforilcolina  seminală  şi  formează  ioni  anorganici  liberi  de  fosfat,  care  apoi  interacționează  cu  spermina,  încărcată  pozitiv,  şi  precipită  sub  forma  de  cristale transparente de fosfat de spermină. Poliaminele sunt oxidate enzimatic de diamino  oxidaza (prezentă în fluidul seminal) şi formează compuşi aldehidici foarte activi, care pot fi  toxici  pentru  spermatozoizi,  dar  şi  pentru  bacterii.  Formarea  acestor  produşi  de  aldehide  conferă caracteristicile odorizante ale spermei. Este, de asemenea, posibil ca aceste aldehide  să  protejeze  tractul  genitourinar  de  agenții  infecțioşi.  Au  fost  sugerate  relații  între  nivelul  sperminelor din fluidul seminal cu numărul de spermatozoizi şi mobilitatea lor (van der Graaf  şi col, 2000).             Fosforilcolina. Alte amine cu încărcare pozitivă sunt prezente în concentrație mare în  ejaculat, colina şi fosforilcolina, care sunt compuşii obişnuiți ai lipidelor sau factorilor lipidici.  Sperma mamiferelor este foarte bogată în coline. La om predomină fosforilcolina. Seligman  (1975) a demonstrat că fosforilcolina este un substrat cu specificitate înaltă pentru fosfataza  acidă  prostatică  (FAP),  care  este  şi  ea  foarte  activă  în  lichidul  seminal.  Rezultatul  acestei  activități enzimatice este formarea rapidă a colinei libere în prima porțiune a ejaculatului. În  schimb, alfa‐glicerilfosfocolina este secretată în principal în epididim şi nu este hidrolizată de  fosfataza  acidă.  Pentru  aceste  motive,  Mann  (1981)  a  sugerat  că  nivelul  alfa‐glicerilfosfo‐ rilcolinei poate fi un indicator al concentrației secreției epididimare în ejaculat. Secrețiile din  epididim sunt sub control androgenic. Funcția acestor componenți de colină nu este complet  cunoscută, se pare că ei nu sunt metabolizați de spermatozoizi.             Prostaglandinele.  Sursa  cea  mai  bogată  de  prostaglandine  la  om  sunt  glandele  seminale. Prostaglandinele sunt prezente în fluidul seminal într‐o concentrație totală de 100‐ 300 μg/ml. Injectarea fluidului seminal produce efecte farmacologice puternice de stimulare  sau  inhibare  a  musculaturii  netede  (Van  Waes  şi  col,  1995).  Von  Euler  (1934)  a  propus 

97 

Tratat de Urologie 

numele  de  prostaglandine  pentru  componentele  active  ale  fluidului  seminal  crezând  că  acestea  îşi  au  originea  în  glanda  prostatică.  Eliasson  (1959)  a  stabilit  că  sursa  principală  a  prostaglandinelor  sunt  glandele  seminale,  şi  nu  prostata.  Prostaglandinele  au  o  distribuție  largă în țesuturile mamiferelor, dar la concentrații mult mai mici decât în glandele seminale.  Sunt aproximativ 90 de prostaglandine descrise la om, din care 15 sunt prezente în spermă şi  toate sunt 20 ‐ acizi graşi hidroxicarbon care sunt derivați de acid prostanoic. Cele 15 tipuri  de  prostaglandine  prezente  în  prostată  sunt  împărțite  în  4  mari  grupuri  A,  B,  E,  F  în  conformitate cu structura inelului de ciclopentene şi fiecare din aceste grupuri este subdivi‐ zat în conformitate cu poziția şi numărul dublelor legături din lanț (de aceea PGE3 indică PG  de tip E cu 3 duble legături în lanț). Grupul E de prostaglandine este componentă majoră a  tractului  reproductiv  la  bărbați,  în  timp  ce  grupul  F  predomină  în  sistemul  feminin.  Fuchs  (1976) a raportat nivelul prostaglandinelor seminale la om, astfel: PGE1= 20 μg/ml, PGE2 =  15 μg/ml, PGE1 + E2 ‐ 19 OH = 100 μg/ml; PGA1 + A2 = 9 μg/ml, PGA1 + A2 ‐ 19 HO = 31  μg/ml,  PGF  1‐alfa  =  3  μg/ml  şi  PGF  2‐alfa  =  4  μg/ml.  Aceşti  componenți  sunt  agenți  farmacologici  foarte  activi,  care  au  fost  implicați  într‐un  număr  mare  de  evenimente  biologice  în  corp,  incluzând  erecția,  ejacularea,  mobilitatea  spermei  şi  transportul.  În  plus,  prostaglandinele depozitate odată cu ejaculatul în vagin modifică mucusul cerviceal, secreția  vaginală şi transportul spermatozoizilor în tractul genital feminin. Chandry (1994) a investigat  relația  dintre  metabolismul  prostaglandinelor  şi  HBP  sau  cancerul  de  prostată.  PGE  a  fost  asociată  cu  efectul  imunosupresor  al  fluidului  seminal  mediat  de  organitele  extracelulare  numite  protozomi.  Olin  (1993)  a  investigat  efectul  facilizant  al  prostaglandinelor  asupra  fertilității.   

         Colesterolul  şi  lipidele.  Lipidele  din  spermă  au  fost  descrise  de  Scott  (1945),  care  a  arătat că plasma seminală conține lipide totale, colesterol, fosfolipide. Vignon (1992) deter‐ mină  compoziția  secreției  prostatice  astfel:  lipide  totale  186  mg/100  ml,  colesterol  80  mg/100  ml,  fosfolipide  180  mg/100  ml.  Fosfolipidele  din  fluidul  seminal  sunt  compuse  din  44%  sfingomielină,  12,3%  plasmalogen  etanolamină  şi  11,2%  fosfatidilserină.  Nivelele  raportate  ale  colesterolului  în  fluidul  seminal  au  variat  considerabil  de  la  11  mg/100  ml  la  103  mg/100  ml.  White  (1975)  a  stabilit  că  raportul  între  colesterol  şi  fosfolipide  în  plasma  seminală  stabilizează  sperma  împotriva  temperaturii  mediului  înconjurător.  Rohan  (1995)  analizează rolul dietei lipidice în patogenia cancerului de prostată.   

         Zincul. Nivelul înalt al zincului în fluidul seminal al omului (140 μg/ml) îşi are originea,  în principal, din secrețiile glandelor prostatice (488 μg/ml ± 18 μg/ml), unde există cea mai  mare concentrație  de  zinc  (50  mg/  100  g  de  țesut  uscat)  dintre  toate organele.  Mackenzie  (1962)  arată  că  lichidul  seminal  uman  conține  310  mg/Zn/100  g  țesut  uscat,  iar  spermato‐ zoizii  conțin  200  mg/100  g  țesut  uscat.  Secrețiile  prostatice  la  subiecții  normali  au  720  μg  Zn/100  g  țesut  uscat.  Zinc‐65  în  prostata  omului  a  fost  localizat  în  celulele  epiteliale  prin  metode radioimune. Administrarea orală a zincului poate fi importantă, dar concentrația lui  în prostată este mult mai mare decât necesarul. Nivelul zincului este crescut sau constant în  HBP, în timp ce o scădere marcată a zincului se constată în cancerul de prostată. Zincul leagă  multe proteine.   Heathcote  şi  Washington  (1973)  descriu  o  proteină  care  leagă  zincul  la  pacienții  cu  HBP  care  au  nivele  crescute  de  histidină  şi  alanină.  Fair  şi  Wehner  (1976)  sugerează  rolul  zincului  ca  factor  antibacterian  prostatic.  Într‐un  studiu  pe  36  de  bărbați,  fără  infecții  prostatice, valoarea medie a zincului a fost de aproximativ 350 μg/ml, cu o variație între 150‐ 1.000  μg/ml.  În  comparație,  fluidul  recoltat  în  61  de  specimene  de  la  15  pacienți  cu  98 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

prostatită  cronică  bacteriană  documentată,  s‐a  constatat  o  scădere  cu  80%  a  zincului,  respectiv  50  μg/ml  cu  o  variație  de  la  0  la  139  μg/ml.  Autorii  propun  o  valoare  inferioară  limită a normalului de 150 μg/ml. Studiile in vitro cu ioni liberi de zinc la valoare normală au  confirmat  activitatea  antibacteriană  a  fluidului  prostatic  asupra  germenilor  gram‐pozitivi  şi  gram‐negativi.  O  cantitate  mare  a  zincului  în  prostată  este  legată  de  o  proteină  (metalo‐ tioneina),  dar  nu  se  cunoaşte  dacă  acest  factor  poate  altera  proprietățile  biologice  ale  zincului.          

         Proteinele prostatice secretate. Electroforeza cu rezoluție înaltă în plan bidimensio‐ nal  a  ejaculatului,  fluidului  seminal  şi  secreției  prostatice  a  identificat  profilul  proteic  al  acestor secreții. Sunt trei proteine majore secretate de prostată: 1) PSA (numită şi γ‐semino‐ proteină), 2) PAP și 3) proteina specifică prostatică (PSP‐94) sau β‐microseminoproteina sau  β‐inhibina. Aceste trei proteine pot fi identificate imunohistochimic în celulele epiteliale ale  prostatei (Yousef şi col., 1999; Nelson şi col., 1999).             Antigenul prostatic specific (PSA) (a se vedea capitolul de patologie prostatică)                    Fosfatazele acide prostatice (FAP)           Activitatea FAP este de 200 de ori mai mare în țesutul prostatic decât în alte țesuturi.  Prostata este responsabilă pentru nivelul crescut al FAP în ejaculat. Fosfatazele sunt enzime  care hidrolizează multe tipuri de esteri organici de monofosfat în ioni anorganici de fosfat şi  alcool. Multe fosfataze îşi exercită acțiunea optimă în mediul acid (pH=4‐6) sau alcalin (pH=8‐ 11) şi de aceea se clasifică în fosfataze acide şi fosfataze alcaline. Cele două fosfataze sunt  ubigvitare în țesuturile animale. La om, FAP este un dimer de glicoproteină cu greutatea de  102.000 MW, din care 7% este carbohidrat, care se compune din zaharuri neutre (fructoză,  galatoză  şi  monoză),  acid  sialic,  N‐acetilglucozamină.  Proteina  poate  fi  disociată  în  două  subunități  de  50.000  MW.  Multe  proteine  secretorii  şi  enzime  secretate  în  prostată  sunt  glicozilate  după  ce  au  fost  sintetizate  şi  la  fel  se  întâmplă  cu  izoenzimele  FAP.  Interesul  pentru  dozarea  FAP  în  ser,  ca  măsură  a  metastazelor  produse  de  cancerul  de  prostată,  a  scăzut odată cu apariția PSA, care este mult mai sensibil şi specific pentru această afecțiune  (Romas şi Kwan, 1993).             Antigenul prostatic specific membranar (APSM)           APSM  este  o  proteină  legată  de  membrana  celulei  epiteliale  prostatice.  Nu  este  o  proteină  secretorie.  A  fost  preparat  un  anticorp  monoclonal  pentru  identificarea  acestei  proteine  care  reacționează  slab  în  prostata  normală  sau  cu  HBP  şi  puternic  în  cancerul  de  prostată.  Anticorpul  nu  reacționează  cu  alte  tumori  sau  cu  alte  țesuturi  normale.  Expresia  APSM în tumorile prostatice se corelează cu gradul de diferențiere a tumorii, şi nu cu stadiul  tumoral.  Anticorpul  monoclonal  pentru  APSM  a  fost  legat  de  Indium111  şi  se  încearcă  detectarea imagistică a lui ca o modalitate de localizare a metastazelor cancerului prostatic  şi de diagnostic precoce a recurenței bolii după prostatectomia radicală. Importanța clinică a  APSM  pentru  diagnostic,  monitorizarea  şi  imagistica  cancerului  de  prostată  este  încă  în  investigație. O altă proteină specifică prostatică, cu 94 aminoacizi (PSP‐94), a fost descrisă în  secrețiile prostatice şi se studiază utilitatea ei pentru diagnosticul şi monitorizarea cancerului  de prostată (Ulvsback şi col., 1989).  Leucinaminopeptidoza (LAP)           Prostata este bogată în arilamidază, un tip de LAP cu o activitate în fluidul prostatic  de  30.000U/ml.  LAP  este  un  produs  al  celulelor  epiteliale  prostatice,  care  este  secretat  în          

99 

Tratat de Urologie 

lumenul acinilor. A fost demonstrat că extractele din ariile prostatice afectate de cancer de  prostată conțin mai puțin LAP decât ariile afectate de HBP.           Lacticodehidrogenaza (LDH)            Izoenzime  LDH  în  sperma  umană  pot  fi  alterate  la  pacienții  cu  cancer  de  prostată.      S‐au observat nivele crescute ale LDH IV şi LDH V care apar în țesutul canceros prostatic.   

         Imunoglobulinele, complementul C3 şi transferina           Sunt multe rapoarte care arată prezența imunoglobulinelor în lichidul seminal la om.  Poate fi măsurată IgG = 7‐12 mg/100 ml şi IgA = 0‐6 mg/100 ml, IgM este foarte scăzută şi nu  poate  fi  detectată.  Sursa  acestor  anticorpi  nu  este  cunoscută,  deşi  ei  se  găsesc  în  fluidul  prostatic  exprimat  şi  pot  fi  corelați  cu  prezența  infecției.  Obişnuit,  aceşti  anticorpi  sunt  la  nivele foarte scăzute în plasma seminală față de sânge şi există posibilitatea difuziei lor prin  bariera sânge‐plasmă seminală. Lichidul prostatic exprimat conține cantități considerabile de  complement C3 = 1,82 mg/100 ml şi acesta creşte de 10 ori în fluidul colectat de la pacienții  cu cancer de prostată (la nivel de 16,9 mg/100 ml) (Blenk şi Hofstetter, 1991). Prostatitele şi  HBP au fost corelate cu nivele crescute de 2 două ori ale C3. O proteină transportatoare de  ioni, transferina, creşte în aceeaşi manieră mergând de la nivel de 5,3 mg/dl în fluidul pros‐ tatic  normal  la  42,4  mg/dl  în  caz  de  cancer  de  prostată.  Funcționalitatea  acestor  proteine  prezente în secreția prostatică trebuie să fie aprofundată.    

        Proteinele secretate de glandele seminale          Glandele seminale secretă proteine majore şi enzime implicate în coagularea rapidă a  ejaculatului. Cea mai importantă proteină care produce coagularea se numeşte seminogelin,  care  este  antigenul  seminal  specific.  Aceste  proteine  din  glandele  seminale  servesc  ca  substrat  pentru  PSA  din  prostată,  care  enzimatic  lizează  cheagul  seminal  prin  activitatea  proteazică (Harvey şi col., 1995). În spatele acestei reacții de coagulare nu este bine definit  rolul acestor proteine din veziculele seminale, dar se cunoaşte efectul de fertilizare şi creşte‐ re  a  mobilității  spermatozoizilor.  Multe  din  proteinele  secretate  de  glandele  seminale  sunt  sub control androgenic.   

         Coagularea şi lichefierea spermei           În 5 minute după ejaculare, sperma umană se coagulează formând un gel semisolid şi  după alte 5‐20 minute cheagul se lichefiază spontan, formând un lichid vâscos. Substanțele  care leagă calciul, cum sunt citratul de Na şi heparina, nu inhibă acest proces de coagulare şi  nici  protrombina,  fibrinogenul  sau  factorul  XII,  deoarece  ele  nu  sunt  prezente  în  plasma  seminală (Zaneveld şi Chatterton, 1982). Cheagul seminal este format din fibre 0,15‐10 nm  grosime  şi  morfologia  lui  diferă  de  cea  a  cheagului  de  fibrină.  Factorii  care  influențează  coagularea  sângelui  nu  reglează  vâscozitatea  spermei.  De  aici  rezultă  că  la  om  coagularea  spermei diferă de coagularea sângelui.           Examinarea  ejaculatului  pe  etape  indică  faptul  că  prima  fracțiune,  originară  din  glandele Cowper şi prostată, conține factori de lichefiere, iar fracțiunea finală a ejaculatului,  bogată în secreții ale glandelor seminale, este responsabilă de coagularea ejaculatului.            Este de mult cunoscut faptul că fluidul prostatic are o activitate fibrinolitică şi că 2 ml  din  această  secreție  poate  lichefia  100  ml  de  cheag  de  sânge  în  18  ore  la  temperatura  de  370C.  Două  tipuri  de  enzime  proteolitice au  fost  identificate  în  fluidul seminal,  fiind  factori  majori  ai  procesului  de  lichefiere  –  este  vorba  de  activatorii  de  plasminogen  şi  PSA.  Doi  activatori  de  plasminogen  au  fost  izolați  în  fluidul  spermatic;  ei  au  greutăți  moleculare  de  100 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

70.000  şi  74.000  şi  par  a  fi  înrudiți  cu  urokinazele.  Aceşti  activatori  de  plasminogen  îşi  au  originea în secrețiile prostatice.  Fluidul seminal conține o varietate de alte enzime proteolitice incluzând pepsinogen,  lizozim,  alfa‐amilaze,  hialuronidaze.  Sperma  umană  inhibă  activitatea  enzimei  proteolitice  tripsina şi aceasta se face atât timp cât în plasma seminală sunt prezenți inhibitori ca alfa‐1‐ antitripsina  şi  alfa‐1‐antichimotripsina.  Coagularea  şi  lichefierea  variază  la  diferitele  specii  animale.   În  concluzie,  plasma  seminală  coagulează  şi  se  lichefiază  sub  control  enzimatic,  dar  scopul  biologic  al  acestui  proces  nu  a  fost  determinat.  Enzime  şi  proteine  din  glandele  seminale şi prostată sunt implicate în mecanismul de coagulare a spermei. S‐a observat că  unii  bărbați  cu  infertilitate  au  un  deficit  de  lichefiere  a  spermei  (Hagstrom  şi  col.,  1992;  Aumuller şi col., 1990).             

Fiziologia reproducerii masculine (de consultat capitolul de „Infertilitate”)    Fiziologia penisului (de consultat capitolul de „Disfuncție erectilă)   

Fiziologia glandelor suprarenale     Prof. Dr. P. Geavlete, Conf. Dr. V. Jinga    Suprarenalele pot fi împărțite funcțional în două organe distincte: cortextul şi medu‐ lara. Fiecare are o fiziologie unică şi secreții active de produşi hormonali.           Corticosuprarenala  Dintr‐un precursor comun, cortexul suprarenalei produce o serie de hormoni steroizi  care  au  diferite  acțiuni,  incluzând  homeostazie  metabolică,  echilibrul  ionic  şi  dezvoltarea  caracterelor  sexuale.  Pregnenolonul,  structura  steroidă  bazală,  este  derivat  din  colesterol.  Zona  glomerulară  este  singura  sursă  de  hormon  mineralocorticoid  (aldosteronul)  care  reglează reabsorbția Na+ la nivelul rinichilor, glandelor salivare şi sudoripare (Moore, 1989).  Celelalte  zone  produc  şi  secretă  cortizolul,  principalul  glucocorticoid  la  om,  şi  androgenii  principali:  dehidroepiondrasteronul  (DHEA),  dihidroepiondrosteronul  sulfatat  (DHEA‐S)  şi  androstenediolul. Rata de limitare a formării acestor hormoni este producția de pregnenolon  (Madrazo, 1987). Deficiența uneia din cele cinci enzime, necesare pentru conversia coleste‐ rolului  în  cortizol,  produce  o  boală  familială  numită  hiperplazia  adrenaliană  congenitală  (Bornstein,  1991).  Lipsa  acestei  enzime  blochează  feed‐back‐ul  hipofizar  cu  hiperplazia  suprarenaliană  şi  precursori  proximali  în  exces.  Excesul  unuia  dintre  produşii  steroizi  dă  semnele  şi  simptomele  caracteristice  sindromului  Cushing,  hiperaldosteronismul  primar  (sindromul Conn) sau carcinomul suprarenal.   Aceste entități patologice pot fi recunoscute pe baza simptomatologiei clinice şi bio‐ umoral folosind teste diagnostice. Astfel, stimularea cu ACTH (corticotropină) este utilizată  pentru  diagnosticul  insuficienței  suprarenaliene;  suprimarea  cu  dexametazonă,  un  gluco‐ corticoid sintetic, este utilă pentru a identifica tipurile de sindrom Cushing.   

Reglarea secreției hormonale  Reglarea  secreției  de  corticosteroizi  implică  o  interacțiune  complexă  între  hipotala‐ mus,  hipofiză  şi  glandele  suprarenale.  ACTH  este  un  polipeptid  cu  39  aminoacizi,  care  exercită  o  acțiune  majoră  asupra  cortexului  suprarenalian.  ACTH  este  produs  dintr‐o  101 

Tratat de Urologie 

proteină  mai  mare  (290  de  aminoacizi)  numită  propiomelanocortin  (PMC).  Alți  derivați  de  PMC sunt: β lipoproteina, hormonul alfa stimulator al melanocitelor (alfa‐MSH), β‐MSH, β‐ endorfina şi encefalinele metionine (Carey, 1986). Secreția de ACTH este caracterizată de un  ritm  diurn  inerent,  care  conduce  la  modificări  paralele  între  secreția  de  cortizol  şi  ACTH  (Lindzey şi Korach, 1997).   Absența  variațiilor  normale  ale  cortizolului  plasmatic  se  întâlneşte  la  pacienții  cu  sindrom  Cushing.  Hormonul  eliberator  al  ACTH  este  corticotropin  releasing‐hormonul  (CT‐ RH)  sintetizat  în  hipotalamus  şi  transportat  în  hipofiza  anterioară  printr‐un  sistem  port  sangvin. CT‐RH este un polipeptid format din 41 de aminoacizi care stimulează eliberarea de  ACTH, ca şi a celorlalți produşi de PMC, printr‐un mecanism cAMP‐dependent, care necesită  calciu (Tepperman, 1987).   Alți  stimulatori  ai  ACTH  sunt  vasopresina,  oxitocina,  adrenalina,  angiotensina  II,  peptidul vasoactiv intestinal (VIP), serotonina, peptidul eliberator de gastrină, factorul acid  natriuretic şi acidul gama‐aminobutiric (GABA) (Antoni, 1986). În final, secreția de ACTH este  în legătură reciprocă cu nivelul cortizolului circulant.   

       Fig.1.  Ritmul  circadian  al  secreției  de  cortizol  în  plasmă  la  subiectul normal în comparație cu  absența  acestui  ritm  la  pacienții  cu  sindrom  Cushing  (modificat  după  Bergland  RM,  Harrison  TS:  Pituitary and adrenal. In Schwartz  SI  [ed]:  Principles  of  Surgery,  3rd  ed. New York, McGraw‐Hill, 1979,  p 1493.)     

Producția  de  androgeni  suprarenalieni  în  zona  reticulată  şi  fasciculată  este,  de  asemenea, sub influența ACTH, dar şi alte mecanisme sunt implicate. Nivelul de DHEA creşte  după  administrarea  de  ACTH,  o  creştere  tardivă  se  produce  asupra  DHEA‐S  datorită  unei  conversii specifice încetinite (Laragh şi Sealey, 1992).   Sunt situații când stimularea androgenilor suprarenali este disociată de ACTH. Aceste  situații includ pubertatea, îmbătrânirea, stresul (Laragh şi Sealey, 1992). Spre deosebire de  glucocorticoizi şi androgenii suprarenali, controlul fiziologic principal al secreției de aldoste‐ ron este exercitat de angiotensina II (Hubbard şi col, 1990).   Controlul  ACTH  este  secundar.  Cunoaşterea  fiziologiei  sistemului  renină‐ angiotensină‐aldosteron  (SRAA)  este  necesară  pentru  înțelegerea  fiziopatologiei  hiperaldo‐ steronismului primar şi evaluarea acestor pacienți.  Senzorul principal al SRAA se situează la nivelul aparatului juxtaglomerular din rinichi.  Ca  răspuns  la  diferiți  stimuli,  dar  în  special  la  reducerea  perfuziei  renale  (Fig.42),  această  eliberare  de  renină  conduce  la  formarea  de  angiotensina  II  şi  a  secreției  implicită  de  aldo‐ steron, cu efect de reținere a sodiului şi de restabilire a perfuziei renale (Fig.43). Invers, dacă  există  o  retenție  de  Na+,  secreția  de  renină  este  inhibată,  scade  secreția  de  aldosteron  şi  creşte excreția renală de Na+. Această relație între nivelul reninei plasmatice, nivelul aldoste‐ ronului şi excreția urinară de Na+ a fost studiată pe cazuri voluntare.    102 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

                                               

ANGIOTENSINOGEN ( alfa 2 - GLOBULINĂ) ACTIVAT DE :

RENINA

• PRESIUNEA DE PERFUZIE SCĂZUTĂ

• • • • • • •

• APORTUL SCĂZUT DE SODIU • beta - AGONIŞTI • PROSTAGLANDINE • c AMP CELULAR CRESCUT

INHIBAT DE : PRESIUNEA DE PERFUZIE CRESCUTĂ APORTUL CRESCUT DE SODIU beta - BLOCANŢI ANGIOTENSINA II Ca 2+ CELULAR CRESCUT VASOPRESINA PEPTIDUL NATRIURETIC ATRIAL

H2N- Asp1 - Arg2 - Val3 - Tir4 - Ile5 - His6 - Pro7 - Phe8 - His9 - Leu10 - OH ANGIOTENSINA I ENZIMA DE CONVERSIE LISINOPRIL, ENALAPRIL, INHIBATĂ DE : CAPTOPRIL H2N- Asp1 - Arg2 - Val3 - Tir4 - Ile5 - His6 - Pro7 - Phe8 - OH ANGIOTENSINA II ( AII) RECEPTOR ( AII) ACTIVAREA RECEPTORILOR ARE CA REZULTAT

• • • •

VASOCONSTRICŢIA RETENŢIA DE SODIU ELIBERAREA ALDOSTERONULUI ELIBERAREA CATECOLAMINELOR

AII ANALOGII BLOCHEAZĂ AII RECEPTORII • SARCOSINE • VALINE • ALANINE

Fig.2.  Figur 2. Factorii care activează şi inhibă sistemul renină-angiotensină-aldosteron.

Al doilea stimulator, mai puțin eficient, pentru eliberarea aldosteronului este potasiul  (K ).  Există  un  sistem  cibernetic  secundar  pentru  controlul  K+  seric  care  implică  SRAA  (Chrousos,  1995).  La  pacienții  cu  hipokaliemie  şi  hiperaldosteronism,  hipokaliemia  scade  secreția de aldosteron cu revenirea la normal a nivelului plasmatic al K+ (Biglieri şi col, 1990).                    +

Fig.3. Controlul secreției de  aldosteron şi relația de feed‐back   cu circuitul renină‐angiotensină   şi potasiu.   

  Acțiunea hormonilor           Toți  hormonii  steroizi  difuzează  pasiv  în  celulă  şi  apoi  se  leagă  de  capătul  terminal  amino  al  unui  receptor,  proteină  cu  înaltă  afinitate  din  citosol,  pentru  a  forma  complexul  steroid‐receptor.  Complexul  se  transformă  într‐o  formă  activă  şi  apoi  migrează  în  nucleu  (Nelson, 1980). În nucleu rezultă a doua activare, care constă în stimularea transcripției prin  interacțiunea cu un grup specific de gene steroid‐reglatoare, rezultând un nou ARN şi sinteza  specifică proteică (Derksensi și col, 1994). În plus, glucocorticoizii au o cale non‐nucleară care  103 

Tratat de Urologie 

este  importantă  în  controlul  ACTH.  Numeroasele  activități  ale  acestei  căi  includ  inhibiția  sintezei prostaglandinelor, inhibiția fluxului de calciu, inhibiția cAMP proteinkinazei şi altele  (Laragh şi Sealey,1992).  Glucocorticoizii sunt esențiali pentru viață prin efectul exercitat asupra unui spectru  larg de reacții din metabolismul celular, incluzând acumularea glicogenului în ficat şi muşchi,  stimularea gluconeogenezei, utilizarea periferică redusă a glucozei. Sunt implicați într‐o serie  de  procese  patologice:  miopatie,  osteopatie,  inflamație  mediată  imun  şi  numeroase  inter‐ acțiuni cu alți hormoni (tabelul 5) (Manger şi Gifford, 1990).           Aldosteronul  asigură  95%  din  activitatea  mineralocorticoizilor  şi  serveşte  pentru  menținerea balanței Na+ şi K+. Locurile de activitate includ rinichiul şi glandele salivare.     Tabelul 2. Efectele și implicațiile glucocorticoizilor   

Efecte  Creşte contracția muschiului scheletic şi  cardiac  Stimulează catabolismul proteic         Inhibă metabolismul osos      Inhibă sinteza colagenului       Creşte contractilitatea vasculară şi scade  permeabilitatea   Activitatea antiinflamatorie     Activitate de inhibare a sistemului imun   Mențin filtrarea glomerulară normală  

Implicații clinice      Absența scade forța de contracție cu  astenie   Excesul produce slabire în greutate şi  astenie    Excesul scade masa osoasă   Excesul produce o piele subțire cu capilare fragile  Absența face dificilă menținerea presiunii  sangvine  Administrarea steroizilor pentru tratamentul  afecțiunilor inflamatorii   Administrarea steroizilor este utilă în tratamentul  bolilor imune şi transplant  Absența reduce filtrarea glomerulară  

 

La acest nivel, efectul lor este de reabsorbție a Na+ şi creşterea secreției de K+ şi H+ pe  calea  activării  Na‐K‐ATP‐azei  sau  activarea  permeazei  în  membrana  luminală  (Winkler  şi  Smith, 1975).  Androgenii  suprarenali  sunt  slab  activi  în  comparație  cu  testosteronul  testicular  şi  apar  relevanți  doar  în  stări  patologice,  cum  este  hiperplazia  congenitală  suprarenaliană,  în  care există un exces de producție androgenică.    Metabolismul  Eliberarea  acestor  steroizi,  metabolismul  lor  şi  calea  de  excreție  joacă  un  rol  important în înțelegerea testelor folosite pentru diagnosticul disfuncțiilor suprarenaliene. În  circulație,  80%  din  cortizol  este  legat  de  o  globulină  care  leagă  corticosterona  (CBG,  transcortin); 10‐15% este legat de albumine şi 7‐10% este liber. Legarea variabilă de proteine  influențează  cortizolul  plasmatic  total,  dar  nu  cortizolul  liber,  care  este  activ  meta‐bolic  (Iverson,  1975).  Dozarea  cortizolului  plasmatic  este  posibilă  folosind  tehnici  fluoro‐metrice  sau  radioimune.  Variația  diurnă  a  cortizolului  plasmatic  şi  răspunsul  la  supresia  cu  dexametazonă au devenit teste esențiale pentru diagnosticul sindromului Cushing. Cortizolul  urinar  liber  este,  de  asemenea,  folosit  ca  test  screening,  deşi  3,3%  din  pacienții  obezi  sau  bolnavii  cronici  au  valori  ridicate,  iar  valorile  nu  sunt  bine  stabilite  la  copii  (Reckler  şi  col,  1989).  Dificultăți  au  fost  întâlnite  în  stabilirea  limitelor  superioare  ale  secreției  17‐hidroxi‐ steroizilor. Ei au o valoare mai mare în evaluarea funcției normale a suprarenalei şi pentru  diagnosticul insuficienței suprarenale sau hiperplaziei suprarenaliene congenitale în care 17‐ HS  au  valori  scăzute  şi  nivelul  11‐hidroxilazei  este  crescut.  Nu  este  înțeles  în  totalitate  controlul  androgenilor  suprarenali,  deşi  s‐a  pus  în  evidență  un  mecanism  de  reglare  a  104 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

secreției  lor  prin  intermediul  ACTH.  Conversia  periferică  a  DHEA  şi  DHEA‐S  contribuie  la  stabilirea  nivelului  DHEA‐S  (Orth,  1995).  DHEA  nu  prezintă  variații  diurne.  DHEA  nu  este  produs în cantități semnificative de alte organe, cu excepția bolii chistice ovariene şi tumorile  gonadice  producătoare  de  androgeni  (Nelson,  1980).  Pacienții  cu  nivele  crescute  de  DHEA   au  şi  nivel  crescut  de  17‐cetosteroizi  (17‐CS)  care,  de  altfel,  nu  produc  virilizare.  Nivelele  crescute  de  DHEA,  aldostenedionă  sau  17  CS  în  afara  proporției  de  glucocorticoizi  se  întâlnesc  în  carcinomul  suprarenal  (Cohn  şi  col,  1986).  Dintre  aceste  teste  de  funcție  androgenică  suprarenală,  valoarea plasmatică a  DHEA‐S  este  cea  mai  folosită  astăzi  şi  este  mai fidelă decât cea a androstenedionei. Valorile crescute ale concentrației testosteronului  şi DHEA sunt un marker al prezenței tumorilor suprarenale la femeile care prezintă hirsutism  şi  sunt  folosite  ca  teste  screening  pentru  5%  din  femeile  cu  hirsutism  care  au  o  patologie  suprarenală  semnificativă  (Derksen  şi  col,  1994).  Aldosteronul,  cel  mai  important  hormon  care  reține  sodiul,  este  secretat  de  zona  glomerulară,  este  slab  legat  de  albumină  şi  proteinele  plasmatice  (Laragh  şi  Sealey,  1992)  şi  are  o  viață  scurtă  de  20‐30  de  minute.  Aldosteronul  plasmatic  poate  fi  măsurat  prin  tehnici  radioimune,  iar  valorile  plasmatice  trebuie  corelate  cu  Na+  plasmatic.  La  fel  de  fidele  sunt  dozările  urinare  ale  aldosteronului  excretat în aceeaşi manieră.           Medulosuprarenala             Este  formată  din  numeroase  celule  cromafine  care  în  principal  secretă  adrenalina,  noradrenalina şi dopamina. Faptul că aceste celule se colorează închis când sunt expuse la  sărurile de crom este rezultatul oxidării adrenalinei şi noradrenalinei, de unde derivă şi denu‐ mirea de celule cromafine. Enzima etanolamina‐N‐metiltransferaza (EAMT), care catalizează  metilarea noradrenalinei pentru a forma adrenalina, este localizată în medulara suprarenalei  (Mueller,  1970).  De  aceea,  dacă  există  producție  excesivă  de  adrenalină  şi  noradrenalină,  cauza  este  întotdeauna  o  leziune  a  medulosuprarenalei,  şi  nu  în  alte  țesuturi  cu  celule  cromafine.  Datele  sugerează  că  nivelele  crescute  de  glucocorticoizi  sunt  necesare  pentru  menținerea nivelului crescut al EAMT şi, prin  aceasta, a secreției de adrenalină (Manger şi   Gifford,  1990).  Aceste  observații  explică  unica  localizare  a  medulosuprarenalei  şi  sistemul  central de drenaj venos din suprarenale care scaldă celulele medulare cu cantități crescute  de  glucocorticoizi.  Sinteza  catecolaminelor  începe  cu  tirozina  şi  fenilamina  din  dietă  care  sunt  substratul.  Sinteza  catecolaminelor  se  desfăşoară  în  suprarenale,  în  sistemul  nervos  central şi în terminațiile nervilor adrenergici. Activarea şi suprimarea activității tirozinhidroxi‐ lazei sunt reglatorii majori ai biosintezei catecolaminelor (Winkler şi Smith, 1975) care pot fi  influențați  de  corticosuprarenală.  Noradrenalina  este  principala  catecolamină  secretată  de  nervii  simpatici.  Studiile  pe  oameni  sănătoşi  au  indicat  faptul  că  dopamina  plasmatică  reprezintă  13%  din  catecolaminele  libere,  adrenalina  14%  şi  noradrenalina  73%.  Catecola‐ minele sunt depozitate în vezicule separate alături de ATP şi enzima dopamin‐β‐hidroxilază.  Stimularea  nervilor  preganglionari  simpatici  în  timpul  stresului,  durerii,  expunerii  la  îngheț  sau căldură, asfixia, hipotensiunea, hipoglicemia, depleția de Na+, toate cresc eliberarea de  catecolamine.  După  stimulare,  conținutul  veziculelor  este  eliberat  prin  exocitoză.  În  plus,  catecolaminele  pot  fi  eliberate  fără  stimulare  simpatică  şi  posibil  fără  exocitoză  –  un  fenomen care apare la pacienții cu feocromocitom.  Metabolismul catecolaminelor. Catecolaminele (CA) sunt rapid eliberate din circula‐ ție,  cu  un  timp  de  înjumătățire  mai  mic  de  20  de  secunde  (Ferrerira  şi  Vane,  1967).  Recaptarea neurală este de mare importanță în eliberarea noradrenalinei din sinapse pentru 

105 

Tratat de Urologie 

a fi reeliberată (Iverson, 1975). CA sunt degradate prin acțiunea catecolamino‐metilentrans‐ ferazei  (COMT)  şi  monoaminooxidazei  (MAO).  Procesul  de  degradare  începe  cu  ambele  enzime  simultan.  Metabolitul  principal  în  urină  este  acidul  vanilmandelic  (VMA),  care  este  determinat la pacienții cu feocromocitom alături ce alte produse metabolice de tipul meta‐ nefrinei şi normetanefrinei (Reckler, 1989).           Acțiunea  catecolaminelor.  Catecolaminele  exercită  un  efect  variat  prin  stimularea  receptorilor specifici (adrenoreceptorii) care sunt locusuri de proteine de legare (tabelul 3).  Diversitatea efectelor catecolaminelor circulante asupra  organelor  contribuie la  conturarea  simptomelor  pe  care  le  prezintă  pacienții  cu  feocromocitom.  Mai  mult  de  atât,  diferite  tumori  pot  produce  adrenalina,  noradrenalina  sau  dopamină  în  concentrații  variabile.  Acțiunea adrenalinei şi noradrenalinei este dependentă de doză. În felul acesta, clasificarea  hormonilor adrenergici naturali ca alfa sau beta şi a inhibitorilor ca alfa şi beta antagonişti,  este utilă, dar nu caracterizează pe deplin activitatea hormonilor sau antagoniştilor în dife‐ ritele situații clinice.    Tabelul 3. Receptorii catecolaminelor (adrenoreceptorii).   

Alfa‐adrenergici   Alfa 1 

Beta‐adrenergici       Beta 1 

Agoniștii postsinaptici  Musculatura netedă vasculară – vasoconstricție  Prostata – contracție  Ficat ‐ glicogeneză 

Inima – efect inotropic și cromotropic  Adipocite – lipoliză  Rinichi – stimulează eliberarea reninei    Beta 2  Plămâni – bronhodilatație  Musculatura netedă vasculară – vasodilatație  Uter – relaxare  Tub digestiv – relaxare    Dopaminergici  DA1: Vascular – vasodilatație  DA2 : Presinaptic – inhibă eliberarea noradrenalinei 

  Afla 2  Presinaptic – inhibă eliberarea noradrenalinei  Postsinaptic – agonist  Venele mari – vasoconstricție  Creier – scade influxul sinaptic  Pancreas – inhibă secreția de insulină  Tubul digrestiv – relaxare  Adipocite – inhibă lipoliza

      Bibliografie               1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Alpern RJ, Cogan MG, Rector FC Jr ‐ Effects of luminal bicarbonate concentration on proximal acidifica‐ tion in the rat. Am J Physiol 1982;243:F53.  Amann RP ‐ A critical review of methods for evaluation of spermatogenesis from seminal characteristics.  J Androl 1981;2:37.  Andersson KE ‐ Pharmacology of lower urinary tract smooth muscle ai penile erectile tissues. Pharmacol  Rev 1993; 45:253‐307.  Antoni F ‐ Hypothalamic control of adrenocorticotropin secretion: Advances since the discovery of 41‐ residue corticotropin‐releasing factor. Endocr Rev 1986;7:351.  Aoki  H,  Matsuzaka  J,  Yeh  KH,  et  al.  ‐  Involvement  of  vasoactive  intestinal  peptide  (VIP)  as  a  humoral  mediator of penile erectile function in the dog. J Androl 1994;15:174‐182.  Aumuller G, Seitz J, Lilja H, et al. ‐  Species‐specificity and organ‐specificity of secretory proteins derived  from human prostate and seminal vesicle. Prostate 1990;17:31–40.  Aumuller  G,  Seitz  J  ‐  Protein  secretion  and  secretory  processes  in  male  sex  accessory  glands.  Int  Rev  Cytol 1990;121:127‐231. 

106 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Barajas L ‐ Anatomy of the Juxtaglomerular Apparatus. Am. J. Physiol. 237: F333‐ F343, 1979.  Bentley H, Hamdy FC, Hart KA, et al. ‐ Progression of bone morphogenetic proteins in human prostate  adenocarcinoma and benign prostatic hyperplasia. Br J Cancer 1992;66:1159‐1163.  Berggren  A,  Rubenson  A,  Sillen  U  ‐  Involvement  of  opioid  mechanisms  în  peripheral  motor  control  of  detrusor muscle. Pharmacol Toxicol  1992; 71:179‐184.  Berliner RW ‐ Harvey Lect., 1961, 55, 141.  Biglieri  EG,  Irony  I,  Kater  CE ‐  Adrenocortical  forms  of  human  hypertension.  In  Laragh  JH,  Brenner  BM  (eds): Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York, Raven Press, 1990.  Blantz RC, Pelayo JC ‐ Disorders of Glomerular Filtration. New York: Plenum Medical, p. 919‐ 938, 1986.  Blenk  H,  Hofstetter  A  ‐  Complement  C3,  coeruloplasmin  and  PMN‐elastase  in  the  ejaculate  in  chronic  prostatoadnexitis and their diagnostic value. Infection 1991;19(Suppl 3):S138‐S140.  Blobel CP, Myles DG, Primakoff P, White JM ‐ Proteolytic processing of a protein involved in sperm‐egg  fusion correlates with acquisition of fertilization competence. J Cell Biol 1990;111:69‐78.  Blumfeld  DJ,  Vaughan  ED  ‐  Renal  Phzsiology  and  Pathophysiology  in  Campbell’s  Urology,  Patrick  C.  Walsh, Eight Edition 2003.  Bomsztzk K, Wright FS ‐ Dependence of ion fluxes on fluid transport by rat proximal tubule. Am J Physiol  1986.   Bornstein SR, Ehrhart‐Bornstein M, Usadel H, et al. ‐ Morphological evidence for a close interaction of  chromaffin cells with cortical cells within the adrenal gland. Cell Tissue Res 1991;265:1‐9.  Bosch  RJ,  Benard  F,  Aboseif  SR,  et  al.  ‐  Penile  detumescence:  Characterization  of  three  phases.  J  Urol  1991;146:867‐871.  Brenner  BM,  Hostetter  TH,  Humes  HD  ‐  Glomerular  Permselectivity:  Barrier  Function  Based  on  Discrimination of Molecular Size and Charge. Am. J. Physiol. 234: F455‐ F460, 1978.  Bruschini H, Schmidt RA, Tanagho EA ‐ Studies on the neurophysiology of the vas deferens. Invest Urol  1977;15:112.  Burnstock  G:  Structure  of  smooth  muscle  and  its  innervation.  In  Bülbring  E,  Brading  AF,  Jones  AW,  Tomita T (eds): Smooth Muscle. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 1–69.  Bushinsky  DA,  Coe  FL,  Katzenberg  C,  et  al.  ‐  Arterial  PCO2  in  chronic  metabolic  acidosis.  Kidney  Int  1982;22:311–314.  Bushinsky  DA,  Lechleider  RJ  ‐  Mechanism  of  proton‐induced  bone  calcium  release:  Calcium  carbonate  release. Am J Physiol 1987.  Carey  RM,  Sen  S  ‐  Recent  progress  in  the  control  of  aldosterone  secretion.  Rec  Prog  Hormone  Res  1986;42:251.  Carter  JN,  Tyson  JE,  Tolis  G  et  al.  ‐  Prolactin‐secreting  tumors  and  hypogo‐nadism  in  22  men.  N Engl  J  Med 1978; 299(l6):847‐852.  Christ GJ, Moreno AP, Parker ME, et al. ‐ Intercellular communication through gap junctions: A potential  role in pharmacomechanical coupling and syncytial tissue contraction in vascular smooth muscle isolated  from the human corpus cavernosum. Life Sci 1991;49:PL195‐PL200.  Chrousos  GP  ‐  The  hypothalamic‐pituitary‐adrenal  axis  and  immune‐mediated  inflammation.  N  Engl  J  Med 1995;332:1351‐1362.  Clark JT, Smith ER, Davidson JM ‐ Evidence for modulation of sexual behavior by alpha‐adrenoceptors in  male rats. Neuroendocrinology 1985;41:36–43.  Cogan MG, Maddox DA, Warnock DG, et al. ‐ Effect of acetazolamide on bicarbonate reabsorption in the  proximal tubule of the rat. Am J Physiol 1979;237:F447‐F454.  Cogan  MG,  Rector  FC  Jr  ‐Acid‐base  disorders.  In  Brenner  BM,  Rector  FC  (eds):  The  Kidney,  4th  ed.  Philadelphia, WB Saunders, 1991, pp 737‐804.  Cohn K, Gottesman L, Brennan M – Adrenocortical carcinoma. Surgery 1986;100: 1170.  Conn JW ‐ Primary hyperaldosteronism: A new clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955a;45:3.  Constantinou  CE  ‐  Renal  pelvic  pacemaker  control  of  ureteral  peristaltic  rate.  Am  J  Physiol  1974;226:  1413.  Coplen DE, Macarak EJ, Levin RM ‐ Developmental changes in normal fetal whole bladder physiology. J  Urol 1994; 151:1391‐1395. 

107 

Tratat de Urologie 

36. 37.

38.

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

58. 59. 60.

Corsi  M,  Pietra  C,  Toson  G,  et  al.  ‐  Pharmacological  analysis  of  5‐hydroxy‐tryptamine  (5‐HT)    on  electrically‐induced contractions  in  the  mouse urinary bladder. Br J Pharmacol 1991; 104:719‐725.  Crowe  R,  Light  K,  Chilton  CP,  Burnstock  G  ‐  Vasoactive  intestinal  polypep‐tide‐somaloslalin‐and  substance P‐immunoreactive nerves in the smooth and striale muscle of the intrinsic external urethral  sphincter of patienls with spinal cord injury. J Urol 1986; 136:487.  de Groat WC, Steers WD ‐ Autonomie regulation of the urinary bladder and sexual organs. In Loewy AD,  Spyer KM, eds: Central Regulation of the Autonomie Functions,  Ist ed. Oxford, Oxford University Press,   1990, p 313.  de  Groat  WC  ‐  Regulation  of  urinary  bladder  capacity  by  endogenous  opioid  peptides.  J  Urol  1985;  133:339.  DelTacca  M  ‐  Acetylcholine  content  of  and  release  from  isolated  pelviureteral  tract.  Naunyn‐ Schmiedebergs Arch Pharmacol 1978;302:293.  Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, et al. ‐ Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women.  N Engl J Med 1994;331:1018‐973.  Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, et al. ‐ Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women.  N Engl J Med 1994;331:1018‐973.  DiZerga  GS,  Sherins  RJ  ‐  Endocrine  control  of  adult  testicular  function.  In  Burger  H,  DeKretser  D  (eds):  The Testis. New York, Raven, 1981, p.127.  Dorofteiu M ‐ Mecanismele homeostaziei sangvine, Ed. Dacia, Cluj‐Napoca, 1989.  DuBose  TD  Jr  ‐  Acid‐base  disorders.  In  Brenner  BM  (ed):  Brenner  and  Rector’s  The  Kidney,  6th  ed.  Philadelphia, WB Saunders, 2000, pp 925‐997.  Edyvane  KA,  Smet  PJ,  Trussell  DC,  et  al.  ‐  Patterns  of  neuronal  colocalisation  of  tyrosine  hydroxylase,  neuropeptide  Y,  vasoactive  intestinal  polypeptide,  calcitonin  gene–related  peptide  and  substance  P  in  human ureter. J Auton Nerv Syst 1994;48:241.  Edyvane  KA,  Trussell  DC,  Jonavicius  J,  et  al.  ‐  Presence  and  regional  variation  in  peptide‐containing  nerves in the human ureter. J Auton Nerv Syst 1992;39:127.  Elbadawi  A,  Blaivas  JG,    eds  ‐  Neurourology  and  Urodynamics:    Principles  and  Practice.  New  York,  Macrnillan, 1988, pp 96‐105.  Emmett  M,  Alpern  RJ,  Seldin  DW  ‐  Metabolic  acidosis.  In  Seldin  DW,  Giebisch  G  (eds):  The  Kidney:  Physiology and Pathophysiology, 2nd ed. New York, Raven, 1992, 275‐2836.  Fair WR, Wehner N ‐ The prostatic antibacterial factor: Identity and significance. In Marberger H, et al  (eds): Prostatic Disease, vol 6. New York, Alan R Liss, 1976, pp 383‐340.  Fawcett DW, Hoffer AP ‐ Failure of exogenous androgen to prevent regression of the initial segments of  the rat epididymis after efferent duct ligation or orchiectomy. Biol Reprod 1979;20:162.  Ferguson  DR,  Marchant  JS  ‐  Inhihitory  actions  of  GABA  on  rabbit  urinary  bladder  muscle  strips:  Mediation by potassium channels. Br J Pharmacol 1995; 115:81‐83.  Ferrerira SH, Vane JR ‐ Half lives of peptides and amines in the circulation. Nature 1967;215:1237.  Foote  JW,  Blennerhassett  JB,  Wigglesworth  FW,  MacKinnon  KJ  ‐  Observations  on  the  ureteropelvic  junction. J Urol 1970;104‐252.  Ganong   WF ‐ Review   of   Medical Physiology, ed. a YHI‐a, Lange medical Publ.,  Los  Altos,  1977, 552‐ 566.  Geavlete  P  ‐  Anatomia  şi  fiziologia  aparatului  urinar.  Tratat  de  patologie  chirurgicală  sub  redacția  N.  Angelescu. Ed. Medicală, 2003, pag. 2767‐2780.  Gennari FJ, Maddox DA ‐ Renal regulation of acid‐base homeostasis ‐  Integrated response. In Seldin DW,  Giebisch G (eds): The Kidney: Physiology and Pathophysiology, 2nd ed. New York, Raven, 1992, pp 2759– 2836.  George  NJR,  O'Reilly  PH  Jr,  Barnard  RJ,  Blacklock  NJ  ‐    Practical  management  of  patients  with  dilated  upper tracts and chronic retention of urine. Br J Urol 1984;56:9.  Giovannucci  E,  Rimm  EB,  Wolk  A,  et  al  ‐    Calcium  and  fructose  intake  in  relation  to  risk  of  prostate  cancer. Cancer Res 1998;58:442‐447.  Goldberg M, Agus  SZ,   Gold‐Fach   S ‐ Renal Handlung  of Phosphate,  Calcium  and Magnezium. In: The  Kidney (sub red.  Brenner BM, Rector FC), W.B. Saunders & Comp.,Philadelphia‐Londra‐Toronto,   1976,  344‐390. 

108 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82.

83. 84. 85. 86. 87.

Gosling JA,  Dixon JS,  Lendon  RG ‐ The autonomie innervation of the human male and female bladder  neck and proximal urethra.  J Urol 1977; 118:302.  Gosling  JA,  Dixon  JS,  Humpherson  JR  ‐  Funcțional  Anatomy  of  the  Urinary  Tract.  Edinburgh,  Churchill  Livingstone, 1983, p 1.  Gosling JA, Dixon JS ‐ Functional obstruction of the ureter and renal pelvis. A histological and electron  microscopic study. Br J Urol 1978;50:145.  Gottschalck CW, Lassiter WE ‐ Mechanisms of Urine Formation. In: Medical Physiology (sub red. Mount‐ Castle VB), vol. II, C.V. Mosby & Comp., Saint Louis, 1974, 1065.  Grama M ‐ Fiziologie Curs, Alma Mater Sibiu, 2004, 211‐225.  Griffiths DJ  ‐ The mechanics of urine transport in the upper urinary tract1983;2:155 and 2. The discharge  of the bolus into the bladder and dynamics at high rates of flow. Neurourol Urodyn 1983;2:167.  Gupta G, Rajalakshmi N, Prasad MRN, Moudgal NR ‐  Alteration of epididymal function and its relation to  maturation of spermatozoa. Andrologia 1974;6:35.  Guyton AC ‐Textbook of medical Physiology Ed. V‐a W.B., Saunders Comp. Philadelphia ‐London ‐Toronto  1976, 386.  Hagstrom  J, Harvey  S,  Wieben  E  ‐  Androgens  are  necessary  for  the  establishment  of secretory protein  expression in the guinea pig seminal vesicle epithelium. Biol Reprod 1992;47:768–775.  Halperin ML, Kamel KS, Ethier JH, et al. ‐ Biochemistry and physiology of ammonium excretion. In Seldin  DW, Giebisch G (eds): The Kidney: Physiology and Pathophysiology, 2nd ed. New York, Raven, 1992, pp  2645–2679.  Hamm LL, Alpern RJ ‐ Cellular mechanisms of renal tubular acidification. In Seldin DW, Giebisch G (eds) ‐   The Kidney: Physiology and Pathophysiology, 2nd ed. New York, Raven, 1992, pp 2581–2626  Hanna MK ‐  Some observations on congenital ureteropelvic junction obstruction. Urology 1978;12:151.  Harrington JT, Lemann J ‐ The metabolic production and disposal of acid and alkali. Med Clin North Am  1970;54:1543‐1554.  Harvey S, Vrabel A, Smith S, Wieben E ‐ Androgen regulation of an elastase‐like protease activity in the  seminal vesicle. Biol Reprod 1995;52:1059‐1065.  Heathcote  JG,  Washington  RJ  ‐  Analysis  of  the  zinc‐binding  protein  derived  from  the  human  benign  hypertrophic prostate. J Endocrinol 1973;58:421‐423.  Hebert SC ‐Molecular mechanisms. Semin Nephrol 1999, 504‐523..  Hernández M, Simonsen U, Prieto D, et al. ‐ Different muscarinic receptor subtypes mediating the phasic  activity and basal tone of pig isolated intravesical ureter. Br J Pharmacol 1993;110:1413.  Hernandez  RE,  Schambelan  M,  Cogan  MG,  et  al.  ‐Dietary  NaCl  determines  severity  of  potassium  depletion–induced metabolic alkalosis. Kidney Int 1987;31:1356‐1367.  Holmes EW, Kelley WN ‐The Renal Pathophysiology of the Gout. In: Pathophysiology of the   Kidney (sub  red. Kurtzman D.A., Martinez‐Maldonado M.) Charles C. Thomas Publ., Springfield, 1976, 696‐735.  Hsu GL, Brock G, Martinez‐Pineiro L, et al ‐ Anatomy and strength of the tunica albuginea: its relevance  to penile prosthesis extrusion. J Urol 1994;151:1205‐1208.  Hubbard  MM,  Kulaylat  MM,  Amabumrad  NN  ‐  Adrenocorticoids‐physiology  regulation  function  and  metabolism. In Scott HW Jr (ed): Surgery of the Adrenal Glands. Philadelphia, JB Lippincott, 1990.  Ignarro  LJ,  Bush  PA,  Buga  GM,  et  al  ‐  Nitric  oxide  and  cyclic  GMP  formation  upon  electrical  field  stimulation  cause  relaxation  of  corpus  cavernosum  smooth  muscle.  Biochem  Biophys  Res  Comm  1990;170:843–850.  Iverson LL ‐ Uptake of circulating catecholamines. In Blaschko H, Sayers G, Smith AD (eds): Handbook of  Physiology. Washington, DC, American Physiological Society, 1975, p 713.  Iverson LL ‐ Uptake of circulating catecholamines. In Blaschko H, Sayers G, Smith AD (eds): Handbook of  Physiology. Washington, DC, American Physiological Society, 1975, p 713.  Jacobs SC, Lawson RK ‐ Mitogenic factors in human prostate extracts. Urology 1980;16:488‐491.  Johannes  CB,  Araujo  AB,  Feldman  HA,  et  al  ‐  Incidence  of  erectile  dysfunction  in  men  ages  40‐69:  Longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000;163:460.  Jones  JW,  Sebastian  A,  Hulter  AN,  et  al.  ‐Systemic  and  renal  acid‐base  effects  of  chronic  dietary  potassium depletion in humans. Kidney Int 1982;21:402–410. 

109 

Tratat de Urologie 

88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97.

98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.

107. 108.

109. 110. 111. 112. 113.

Jones R ‐ Membrane remodelling during sperm maturation in the epididymis. 240. Oxf Rev Reprod Biol  1989;11:285‐337.  Kanwar YS ‐ Biophysiology of Glomerular Filtration and Proteinuria. Lab Invest. 51: 7‐21, 198.4  Kazemi H, Hitzig B ‐ Central chemical control of ventilation and acid‐base balance. In Seldin DW, Giebisch  G (eds): The Kidney: Physiology and Pathophysiology, 2nd ed. New York, Raven, 1992, pp 2627‐2644.  Klevmark B ‐ Motility of the  urinary  bladder in  cats during filling at physiologic rates:  I.  Intravesical  pressure pattcrns  studied by a new method of cystometry. Acta Physiol Scand 1974; 90:565.  Kobayashi S, Tang R, Wang B, et al ‐  Localization of endothelin receptors in the human prostate. J Urol  1994a;151:763‐766.  Kokko    J  ‐  Proximal  Tubular  Reabsorption.  In:  Pathophysiology  of  the  Kidney  (sub  red.  Kurtzman  N.A.,  Martinez‐Maldonado  M.)  Charles Thomas Publ., Springfield, 1977, p. 125‐156.  Kuhn A, Kurnot RA, Sesterhenn IA, et al ‐ Expression of the c‐erb‐B2 (HER‐2/neu) oncoprotein in human  carcinoma. J Urol 1993;150:1427‐1443.  Kuriyama H, Osa T, Toida N ‐ Membrane properties of the smooth muscle of guinea‐pig ureter. J Physiol  (Lond) 1967;191:225  Lammers WJEP, Ahmad HR, Arafat K ‐ Spatial and temporal variations in pacemaking and conduction in  the isolated renal pelvis. Am J Physiol 1996;270:F567.  Laragh  JH,  Sealey  JE  ‐  Renin‐angiotensin‐aldosterone  system  and  the  renal  regulation  of  sodium,  potassium, and blood pressure homeostasis. In Windhager EE (ed): Handbook of Physiology. Section 8:  Renal Physiology, vol 2. New York, Oxford University Press, 1992, pp 1409‐1541.  Leaf A, Cotran RS ‐ Renal Pathophysiology. Oxford University Press, 1976.  Levin  RM,  Hypolite  J,  Broderick  GA  ‐  Comparative  studies  on  intracellular  calcium  and  NADH  fluorescence of the rabbit corpus cavernosum. Neurourol Urodyn 1994;13:609‐618.  Lilja  H:  A  kallikrein‐like  serum  protease  in  prostatic  fluid  cleaves  the  predominant  seminal  vesicle  protein. J Clin Invest 1985;76:1899‐1903.  Lindzey  J,  Korach  KS  ‐  Steroid  hormones  in  endocrinology:  Basic  and  clinical  principles.  In  Conn  PM,  Melmed S (eds): Endocrinology: Basic and Clinical Principles. Totowa, NJ, Humana, 1997, 47‐62.  Lipshultz LI, McConnell J, Benson GS ‐ Current concepts of the mechanism of ejaculation. J Reprod Med  1981;26:499.  Liu FY, Cogan MS ‐ Angiotensin II: A Potent Regulator of Acidification in Rat Early Proximal Convoluted  Tubule. J. Clin. Invest. 80: 272‐275, 1987.  Longrigg N ‐ Minor calyces as primary pacemaker sites for ureteral activity in man. Lancet 1975;1:253.  Love  RR,  Carbone  PP,  Verma  K,  et  al  ‐  Randomized  phase  I  chemoprevention  dose‐seeking  study  of  alpha‐difluoromethylornithine. J Natl Cancer Inst 1993;85:732‐737.  Lubahn  DB,  Moyer  JS,  Golding  TS,  et  al  ‐  Alteration  of  reproductive  function  but  not  prenatal  sexual  development after insertional disruption of the mouse estrogen receptor gene. Proc Natl Acad Sci U S A  1993;90:11162‐11166.  Lue TF ‐ Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile disfunction and priapism. Walsh  PC,  Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ – Campbell’s Urology , Seventh Edition, vol. 2,1998 1157‐1179.  MacDonald  PC  ‐  Origin  of  estrogen  in  men.  In  Grayhack  JT,  Wilson  JD,  Scherbenske  MJ  (eds):  Benign  Prostatic Hyperplasia. Proceedings of a workshop sponsored by the Kidney Disease and Urology Program  of the NIAMDD, February 20‐21, 1975. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1976, pp 191‐ 192  Mackenzie  AR,  Hall  T,  Whitmore  WF  Jr.  ‐  Zinc  content  of  expressed  human  prostatic  fluid.  Nature  1962;193:72.  Madrazo  I,  Drucker‐Colin  RH,  Diaz  V,  et  al.  ‐    Open  microsurgical  autograph  of  adrenal  medulla  to  the  right caudate nucleus into patients with intractable Parkinson's disease. N Engl J Med 1987;316:3831.  Maggi  CA  ‐  Tachykinins  and  calcitonin  gene‐related  peptide  (CGRP)  as  co‐transmitters  released  from  peripheral endings of sensory nerves. Prog Neurobiol 1995;45:1.  Maizels M, Stephens FD ‐ Valves of the ureter as a cause of primary obstruction of the ureter: Anatomic,  embryologic, and clinical aspects. J Urol 1980;123:742.  Manger  WM,  Gifford  RW  Jr  ‐  Pheochromocytoma.  In  Laragh  JH,  Brenner  BM  (eds):  Hypertension:  Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York, Raven Press, 1990. 

110 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

114. Mann T, Mann CL ‐ Male Reproductive Function and Semen. New York, Springer‐Verlag, 1981.  115. Marchant DJ ‐ Effects of pregnancy and progestational agents on the urinary tract. Am J Obstet Gynecol  1972;112:487.  116. Martan J ‐ Epididymal histochemistry and physiology. Biol Reprod 1963;1:134  117. McConnell JD ‐ Prostatic growth: New insights into hormonal regulation. Br J Urol 1995;76(Suppl 1):5‐10.  118. McGuire  E,  Elbadawi  A,  Blaivas  J,  eds  ‐  Neurourology  and  Urodynamics:  Principles  and  Practice.  New  York, Macmillan, 1988, pp 343‐357.  119. McGuire EJ ‐ Physiology of the lower urinary tract. Am J Kidney Dis 1983;2:402.  120. Mevorach  RA,  Bogaert  GA,  Kogan  BA  ‐  Role  of  nitric  oxide  in  fetal  lower  urinary  tract  function.  J  Urol  1994; 152:510‐514.  121. Mieusset R, Bujan L, Mondinat C, et al. ‐ Association of scrotal hyperthermia with impaired spermato‐ genesis in infertile men. Fertil Steril 1987;48:1006‐1011.  122. Moore M, Amberson JB, Kazam E, Vaughan ED Jr ‐ Anatomy, histology, embryology. In Vaughan ED Jr,  Carey RM (eds): Adrenal Disorders. New York, Thieme Medical, 1989.  123. Morita T, Wada I, Saeki H, et al. ‐  Ureteral urine transport: Changes in bolus volume, peristaltic frequen‐ cy, intraluminal pressure and volume of flow resulting from autonomic drugs. J Urol 1987;137:132.  124. Mueller RA, Thoenen H, Axelrod J ‐ Effect of the pituitary and ACTH on the maintenance of basal tyrosine  hydroxylase activity in the rat adrenal gland. Endocrinology 1970;86:751.  125. Murnaghan GF ‐ The dynamics of the renal pelvis and ureter with reference to congenital hydronephro‐ sis. Br J Urol 1958;30:321.  126. Nelson DH, Meakin JW, Dealy JB Jr, et al. ‐ ACTH‐producing tumor of the pituitary gland. N Engl J Med  1958;259:161.  127. Nelson DH ‐ The adrenal cortex: Physiological function and disease. Major Probl Intern Med 1980;18:15.  128. Oerlich TM ‐ The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983; 205:223.  129. Oken  DE  ‐Proteinuria  and  Aminoa‐ciduria.  In:  Pathophysiology  of  the  Kidney  (sub  red.  Kurtzman  N.A.  Martinez‐Maldonado M.)  Charles C, Thomas Publ., Springfield, 1977.  130. Olin EH, Fabiana R, Johansson L, Ronquist G ‐ Arachidonic acid 15‐lipoxygenase and traces of E protaglan‐ dins in purified human prostasomes. J Reprod Fertil 1993;99:195‐199.  131. Orth DN ‐ Cushing's syndrome. N Engl J Med 1995;332:791.  132. Palmer LG, Antonian L, Frindt G ‐ Regulation of apical K+ and sodium channels and Na+/K+ pumps in rat  cortical collecting tubule by dietary K+. J Gen Physiol 1994;104:69‐710.  133. Peehl  DM,  Cohen  D,  Rosenfeld  RG  ‐  Insulin‐growth  factor  system  in  the  prostate.  World  J  Urol  1995;  13:306–311.  134. Pettersson  S,  Soderholm  B,  Persson  JE,  et  al.  ‐  Testicular  blood  flow  in  man  measured  with  venous  occlusion plethysmography and xenon‐133. Scand J Urol Nephrol 1973;7:115‐119.  135. Pitts RF ‐ Physiology of the Kidney and Body Fluids ed. a Ill‐a, Year Book Medical  Publ. Chicago, 1974, 12‐ 98.  136. Polascik  TT,  Oesterling  JE,  Partin  AW  ‐  Prostate‐specific  antigen:  A  decade  of  discovery‐what  we  have  learned and where we are going. J Urol 1999;161:294‐306.  137. Prieto  D,  Simonsen  U,  Martín  J,  et  al.  ‐  Histochemical  and  functional  evidence  for  a  cholinergic  innervation of the equine ureter. J Auton Nerv Sys 1994;47:159.  138. Reckler JM, Vaughan ED Jr, Tjeuw M, Carey RM ‐ Pheochromocytoma. In Vaughan ED Jr, Carey RM (eds):  Adrenal Disorders. New York, Thieme Medical, 1989.  139. Reid RE, Herman R, Teng C ‐ Attempts at altering ureteral activity in the unanesthetized, conditioned dog  with commonly employed drugs. Invest Urol 1976;12:74.  140. Reiter  RJ  ‐  The  pineal  and  its  hormones  in the  control  of reproduction  în  mammals.  Endocr  Rev  1980;  1(2): 109‐131. Reppert SM, Klein DC: Mammalian pineal gland: Basic and clinical aspects. In Motta M, ed:  The Endocrine Functions of the Brain. New York,Raven Press, 1980, pp 327‐371.  141. Reubi  FG ‐ Glucose Titration in Renal Glycosuria. In: The Kidney, 1954, 96‐106.  142. Rivera L, Hernández M, Benedito S, et al. ‐  Mediation of contraction and relaxation by alpha‐and beta‐ adrenoceptors in the ureterovesical junction of the sheep. Res Vet Sci 1992;52:57.  143. Roberts JA ‐ Hydronephrosis of pregnancy. Urology 1976;8:1. 

111 

Tratat de Urologie 

144. Robertson GL, Shelton RL, Athar S ‐ The Osmoregulation of Vasopressin. Kidney Int. 10: p. 25‐ 37, 1976.  145. Rohan TE, Howe GR, Burch JE, Jain M ‐ Dietary factors and risk of prostate cancer: A case‐control study in  Ontario, Canada. Cancer Causes Control 1995;6:145‐154.  146. Romas NA, Kwan DJ ‐ Prostatic acid phosphatase. Urol Clin North Am 1993;20:581‐588.  147. Rose  BD  ‐  Clinical  Physiology  of  Acid‐Base  and  Electrolyte  Disorders,  3rd  ed.  New  York,  McGraw‐Hill,  1989.  148. Rose JG, Gillenwater JY ‐ The effect of adrenergic and cholinergic agents and their blockers upon ureteral  activity. Invest Urol 1974;11:439.  149. Ross  JA,  Edmond  P,  Kirkland  IS  ‐  Behavior  of  the  Human  Ureter  in  Health  and  Disease.  Edinburgh,  Churchill Livingstone, 1972.   150. Roz D, Lazton HE, Jamison RL ‐Countercurrent mechanism and its regulation. In Seldin DW, Giebisch G  (eds): The Kidney: Physiology and Pathophysiology, 2nd ed. New York, Raven, 1992,1649‐1692.  151. Russell DW, Wilson JD ‐ Steroid 5α‐reductase: Two genes/two enzymes. Ann Rev Bioch 1994;63:25‐61.  152. Sann  H  ‐  Chemosensitivity  of  nociceptive,  mechanosensitive  afferent  nerve  fibres  in  the  guinea‐pig  ureter. Eur J Neurosci 1998;10:1300.  153. Santicioli P, Morbidelli L, Parenti A, et al. ‐  Calcitonin gene‐related peptide selectively increases cAMP  levels in the guinea‐pig ureter. Eur J Pharmacol 1995;289:17.  154. Sawyer  CH  ‐  Functions  of  the  amygdala  related  Io  feedback  actions  of  gonadal  steroid  hormones.  In  Eleftheriou BE, ed: Neurobiology of the Amygdala. New York, Plenum Press, 1972, pp 745‐752.  155. Schelegel PN, Chang TSK ‐ Physiology  of male reproduction: the testis, epididymis and ductus deferens.  Walsh PC,  Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ – Campbell’s Urology , Seventh Edition, vol. 2, 1998, 1254‐ 1286.  156. Schulze W: Structural principles underlying the spermatogenic process in man and a non‐human primate  (Macaca cynomolgus). In Reproductive Biology and Medicine. Diesbach Verlag, 1989, pp 58‐65.  157. Schwartz WB, Orning KJ, Porter R ‐ The internal distribution of hydrogen ions with varying degrees of  metabolic acidosis. J Clin Invest 1957;36:373‐382.  158. Seligman  AM,  Sternberger  NJ,  Paul  BD,  et  al.  ‐  Design  of  spindle  poisons  activated  specifically  by  prostatic  acid  phosphatase  (PAP)  and  new  methods  for  PAP  cytochemistry.  Cancer  Chemother  Rep  1975;59:233‐242.  159. Shiratori T, Kinoshita H ‐ Electromyographic studies on urinary tract. III. Influence of pinching and cutting  the ureters of dogs on their EMGs. Tohoku J Exp Med 1961;73:159  160. Sikes  RA,  Kao  C,  Chung  LWK  ‐  Autocrine  and  paracrine  mediators  for  prostate  growth  in  cancer  progression.  In  McGuire  EJ,  Bloom  D,  Catalona  WJ,  Lipshultz  LI  (eds):  Advances  in  Urology,  vol  8.  St.  Louis, Mosby–Year Book, 1995, pp 21‐60.  161. Smith  RC, Rinker‐Schaeffer  CW  ‐  Understanding  molecular  biology  and  carcinogenesis  of  genitourinary  cancers.  In  Vogelzang  NJ,  Scardino  PT,  Shipley  WU,  Coffey  DS  (eds):  Comprehensive  Textbook  of  Genitourinary Oncology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 68‐80.  162. Starling EH ‐The Linacre Lecture on the Law of the Heart (Given at Cambridge, 1915). London: Longmans,  Green, 1918.  163. Steele TH, Rieselbach RE ‐ Renal   Handlung   of  Urate   and   Other Organic Anions. In: The Kidney (sub  red. Brenner BM, Rectar FG), W.B. Saunders & Comp., Philadelphia‐Londra‐Toronto, 1975, 446‐476.  164. Steers WD  ‐ Physiology and formacology of the bladder  and  urethra. Walsh PC,  Retik AB, Vaughan ED,  Wein AJ ‐ Campbell’s Urology , Seventh Edition, vol.1, 1998,870‐915.  165. Stein M, Discippio W, David M, Taub H ‐ Biofeedback for the treatment of stress and urge incontinence. J  Urol 1995; 153:641‐643.  166. Sterns RH, Cox M, Feig PU, Singer I ‐ Internal potassium balance and the control of the plasma potassium  concentration. Medicine 1981, 60, 339.  167. Swerdloff RS, Wang C ‐ Physiology of hipothalamic‐pituitary function. Walsh PC,  Retik AB, Vaughan ED,  Wein AJ ‐ Campbell’s Urology , Seventh Edition, vol. 2, 1998, 1239‐1253.  168. Tamaki  M,  Iwanaga  T,  Sato  S,  Fujita  T‐  Calcitonin  gene‐related  peptide  (CGRP)‐immunoreactive  nerve  plexuses in the renal pelvis and ureter of rats. Cell Tissue Res 1992;267:29.  169. Tanagho  EA,  Schmidt  RA,  Orvis  BR  ‐  Neural  stimulation  for  control  of  voiding  dysfunction:  Prelirninary  report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142:340. 

112 

Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

170. Tepperman J, Tepperman H ‐ Metabolic and Endocrine Physiology, 5th ed. Chicago, Year Book Medical,  1987.  171. Thulesius  O,  Angelo‐Khattar  M,  Sabha  M  ‐  The  effect  of  ureteral  distension  on  peristalsis:  Studies  on  human and sheep ureters. Urol Res 1989;17:385.  172. Tomiyama  Y,  Hayakawa  K,  Shinagawa  K,  et  al.  ‐    Beta‐adrenoceptor  subtypes  in  the  ureteral  smooth  muscle of rats, rabbits and dogs. Eur J Pharmacol 1998;352:269.  173. Tung PS, Skinner MK, Fritz IB ‐ Fibronectin synthesis is a marker for peritubular contaminants in Sertoli  cell‐enriched cultures. Biol Reprod 1984;30:199‐211.  174. Ulvsback M, Lindstrom C, Weiber H, et al. ‐  Molecular cloning of a small prostate protein, known as β‐ microsemenoprotein,  PSP  90  or  β‐inhibin,  and  demonstration  of  transcripts  in  nongenital  tissues.  Biochem Biophys Res Commun 1989;164:1310‐1315.  175. van der Graaf M, Schipper RG, Oosterhof GO, et al. ‐  Proton MR spectroscopy of prostatic tissue focused  on the detection of spermine, a possible biomarker of malignant behavior in prostate cancer. MAGMA  2000;10:153‐159.  176. Van Waes C, Surh DM, Chen Z, et al. ‐  Increase in suprabasilar integrin adhesion molecule expression in  human  epidermal  neoplasms  accompanies  increased  proliferation  occurring  with  immortalization  and  tumor progression. Cancer Res 1995;55:5434.  177. Vaughan  ED,  Blumenfeld  JD  ‐  The  adrenals.  Walsh  PC,  Retik  AB,  Vaughan  ED,  Wein  AJ  ‐  Campbell’s  Urology , Seventh Edition, vol. 3, 1998,2915‐2924.  178. Vereecken RL ‐ Dynamical Aspects of Urine Transport in the Ureter. Acco, Louvain, 1973.  179. Vignon  F,  Clavert  A, Koll‐Back  MH, Reville  P  ‐  On  the  glandular  origin of  seminal  plasma  lipids  in  man.  Andrologia 1992;24:341‐343.  180. Waikar  MV,  Ford  APDW,  Clarke  DE  ‐  Evidence  for  an  inhibitory  5‐HT4  receptor  in  urinary  bladder  of  Rhesus and Cynomolgus monkeys. Br J Pharmacol 1994; 111:213‐2128.  181. Walsh  PC,  Brendler  CB,  Chang  T,  et  al.  ‐  Preservation  of  sexual  function  in  men  during  radical  pelvic  surgery. Md Med J 1990;39:389‐393.  182. Walsh  PC,  Swerdloff  RS,  Odell  WD  ‐  Feedback  control  of  FSH  in  thc  mâlc:Role  of  estrogen.  Acta  Endocrinol 1973; 74:449. Wang C: Bioassays of tbllicle‐stimulating hormone.  Endocr Rev   1988;9:374.  183. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM ‐ Purification of a human prostate specific antigen. Invest  Urol 1979;17:159–163.  184. Watt  KWK,  Lee  PJ,  Tinkulu  TM,  et  al.  ‐  Human  prostatic  specific  antigen:  Structural  and  functional  similarities with serum proteases. Proc Natl Acad Sci U S A 1986;83:3166‐3170.  185. Watts SW, Cohen ML ‐ Effect of boinbesin, bradykinin, substance P and CGRP in prostate, bladder body  and neck. Peptides 1991; 12:1057‐1062.  186. Weinbauer GF, Schlatt S, Walter V, Nieschlag E ‐ Testosterone‐induced inhibition of spermatogenesis is  more  closely  related  to  suppression  of  FSH  than  to  testicular  androgen  levels  in  the  cynomologous  monkey model (Macaca fascicularis). J Endrocrinol 2001;168:25–38.  187. Weiss RM, Bassett AL, Hoffman BF ‐ Adrenergic innervation of the ureter. Invest Urol 1978;16:123.  188. Weiss  RM,  Vulliemoz  Y,  Verosky  M,  et  al.  ‐  Adenylate  cyclase  and  phosphodiesterase  activity  in  rabbit  ureter. Invest Urol 1977;15:15.  189. Whang R, Flink EB, Dycner R, et al. ‐ Magnesium depletion as a cause of refractory potassium repletion.  Arch Intern Med 1985, 1686‐1689.  190. Whitaker RH ‐ Clinical assessment of pelvic and ureteral function. Urology 1978;12:146.  191. Whitaker RH ‐ Methods of assessing obstruction in dilated ureters. Br J Urol 1973;45:15.  192. White MA ‐ Changes in pH of expressed prostatic secretion during the course of prostatitis. Proc R Soc  Med 1975;68:511‐513.  193. Wilkes BM, Susin M, Mento PF, Macica CM ‐ Localization of ET‐like Immunoreactivity in Rat Kidneys,  Am.  J. Physiol. 260: F913, 1991.  194. Winkler H, Smith AD ‐ The chromaffin granule and the storage of catecholamines. In Blaschko H, Sayers  G,  Smith  AD  (eds):  Handbook  of  Physiology.  Washington,  DC,  American  Physiological  Society,  1975,  p  321.  195. Woodburne RT, Lapides J ‐ The ureteral lumen during peristalsis. Am J Anat 1972;133:255. . 

113 

Tratat de Urologie 

196. Yacoe ME, Sommer G, Peehl D ‐ In vitro proton spectroscopy of normal and abnormal prostate. Magn  Reson Med 1991;19:429‐438.  197. Yousef GM, Obiezu CV, Luo LY, et al. ‐ Prostase/KLK‐L1 is a new member of the human kallikrein gene  family, is expressed in prostate and breast tissue, and is hormonally regulated. Can Res 1999;59:4252‐ 4256  198. Zaneveld LJD, Chatterton R ‐ Biochemistry of Mammalian Reproduction. New York, John Wiley & Sons,  1982.  199. Zerbe RL, Robertson GL ‐ Osmotic and Nonosmotic Regulation of Thirst and Vasopressin Secretion. New  York McGraw‐Hill, p. 61‐78, 1987. 

   

114 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

Capitolul

3

   

EXAMENUL CLINIC   AL APARATULUI UROGENITAL             

Conf. Dr. GLÜCK GABRIEL     Dr. CRISTIAN I. SURCEL                                            

115 

Tratat de Urologie 

Cuprins:     Examenul clinic al aparatului urogenital    117  Explorarea clinică a rinichilor şi a spațiului retroperitoneal adiacent    119,  Metode de palpare renală    120  A. Metoda Guyon     120  B. Metoda Glenard    120  C. Metoda Israel    121  D. Metoda Petit    121  Puncte renale dureroase    121  Examenul vezicii urinare    125  Examenul organelor genitale la bărbat    126  A. Examenul penisului     126  B. Examenul meatului uretral extern    127  C. Examenul scrotului şi al conținutului scrotal    127  D. Examenul testiculului    127  E. Examinarea vaginalei testiculare    129  F. Examenul cordonului spermatic şi al canalului deferent    129  Tuşeul rectal     131  Examenul macroscopic al urinei    135    Bibliografie    137 

                                                          116 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

Examenul clinic al aparatului urogenital    În  cadrul  protocolului  de  evaluare  al  pacientului  urologic,  anamneza  şi  examenul  clinic  rămân,  în  ciuda  progresului  pe  care  l‐a  realizat  imagistica,  baza  indispensabilă  de  la  care se pleacă pentru formularea diagnosticului şi pentru orientarea terapeutică.   Practic, prin definiție, urologia este o specialitate medico‐chirurgicală de ordinul I în  care diagnosticul clinic are o componentă fundamentală în strategia terapeutică ulterioară şi  în direcționarea pacienților spre această specialitate.  Examenul  fizic  trebuie  să  respecte  anumite  principii:  să  fie  complet,  indiferent  de  amploarea simptomatologiei, să fie sistematic (parcurge logic etapele examenului general pe  aparate  şi  sisteme),  să  fie  cursiv,  fără  pauze  nejustificate,  confortul  psihic  şi  cel  fizic  al  pacientului trebuie, de asemenea, luate în considerație (Bruckner I, 2002).  Examenul obiectiv urologic efectuat atent, cu blândețe, fără manevre bruşte comple‐ tează anamneza şi poate aduce informații importante. Va fi examinat întregul aparat urinar,  chiar  dacă  diagnosticul  pare  evident  din  datele  culese  prin  anamneză,  continuând  cu  examinarea  clinică  completă  pe  aparate  şi  sisteme,  pentru  a  nu  omite  prezența  anumitor  leziuni  concomitente.  Examenul  fizic  al  aparatului  urogenital  începe  la  nivelul  lombelor,  în  sensul  de  curgere  a  urinei,  până  la  nivelul  meatului  uretral  extern,  incluzând  examenul  scrotului şi conținutul acestuia, tuşeul rectal şi respectiv vaginal la femeie.  În  continuarea  examenului  obiectiv,  pacientul  va  fi  invitat  să  urineze  de  față  cu  examinatorul pentru a aprecia actul micțional (cum se elimină urina, cât se elimină, plus alte  atribute  ale  micțiunii)  şi,  de  asemenea,  se  va  face  analiza  urinei  după  emisie,  ce  va  fi  recoltată  într‐un  recipient  curat,  de  sticlă  transparentă.  Nu  se  va  aprecia  urina  adusă  de  pacient,  deoarece  aceasta  îşi  schimbă  caracterele  în  timp,  în  funcție  de  temperatură,  de  calitatea vasului etc.   Examenul fizic general oferă date importante pentru urolog:  1. Aspectul  pacientului  poate  fi  evocator.  Astfel,  cu  excepția  colicii  renale  în  care  pacientul  este  agitat  şi  a  manifestărilor  convulsive  din  cadrul  encefalopatiei  hiper‐ tensive sau a celei uremice, bolnavul urologic este liniştit.  2. Tegumentele  pot  furniza  informații  importante  despre  patologia  renală,  cum  ar  fi  exantemul  morbiliform  sau  scarlatiniform,  întâlnit  în  sindromul  uremic,  alături  de  uremide  formate  prin  eliminarea  cutanată  a  ureei,  a  chiciurei  uremice  la  nivelul  pleoapelor,  gâtului  şi  nu  în  ultimul  rând  prezența  pruritului  determină  escoriații  cutanate  tipice  insuficienței  renale  cronice.  Culoarea  cenuşiu‐pământie  a  feței  şi  mucoaselor se întâlneşte, de asemenea, în sindromul uremic. Paloarea tegumentară  este un semn important ce însoțeşte aproape toate bolile consumptive.  3. Fanerele  pot  şi  ele  suferi  modificări,  în  special  părul  ce  devine  aspru,  friabil  în  sin‐ dromul  nefrotic.  În  perioadele  de  acutizare  el  se  decolorează,  urmând  să  se  recoloreze  în  perioadele  de  remisiune  (semnul  firului  de  păr).  În  insuficiența  renală  unghiile prezintă modificări importante (striații longitudinale proeminente, creşterea  proporției lunulelor etc.).  4. Țesutul  subcutanat,  de  asemenea,  poate  furniza  date  clinice,  în  special  prezența  edemului, care, prin caractere şi localizare, poate orienta diagnosticul (edemul renal  este pufos, alb, moale, nedureros, bilateral şi simetric, apare în general peste noapte,  lasă  semnul  godeului).  Este  localizat  inițial  palpebral,  periorbital,  facial,  retro‐

117 

Tratat de Urologie 

maleolar,  poate  interesa  coapsele,  organele  genitale  externe  etc.).  Prezența  edemului limfatic la nivelul unui membru pelvin poate reprezenta un semn important  în  patologia  retroperitoneului,  fiind  sugestiv  pentru  compresia  extrinsecă,  cel  mai  frecvent tumorală la nivelul axului vascular iliac.  5. Starea  de  nutriție  reprezintă  şi  ea  o  afectare  în  cadrul  bolilor  renale:  caşexia  se  întâlneşte  în  neoplazii,  iar  obezitatea  poate  reprezenta  un  semn  de  dereglare  hormonală (hipercorticism, diabet zaharat etc.). Sistemul muscular recunoaşte o scă‐ dere  a  troficității  şi  a  forței  contractile  cu  atrofii  mari  ce  determină  astenie,  curba‐ tură, semne importante în sindromul uremic.  6. Manifestările osoase sunt des întâlnite la pacienții cu insuficiență renală cronică, sub  tabloul  osteodistrofiei  uremice  caracterizată  prin  osteită  fibroasă,  osteomalacie  şi  osteoscleroză  ce  stau  la  baza  nanismului  renal  (dacă  survin  la  copii)  sau  a  durerilor  osoase,  fragilitate,  fracturi  spontane,  calcificări  aberante  (corneene,  periarticulare,  arteriale etc.).  7. Aparatul  respirator  este  afectat  precoce  prin  apariția  halenei  amoniacale,  ce  poate  impresiona  medicul  de  la  primul  contact,  dispneea  tip  Kussmaul  (acidozele  meta‐ bolice din insuficiența renală cronică stadiul uremic), iar dispneea Cheyne‐Stokes face  parte  din  tabloul  clinic  al  encefalopatiei  hipertensive  cu  edem  cerebral.  Plămânul  uremic  caracterizat  prin  dispnee,  tuse,  expectorație  seromucoasă  la  care  se  adaugă  pleurezia  uremică  sunt  consecința  edemului  interstițial,  infiltratelor  celulare  şi  alveolitei  edematoase,  toate  întâlnite  în  insuficiența  renală  cronică  uremică.  În  sin‐ dromul  nefrotic  apar  transudate  pleurale  importante.  Hemoptiziile  pot  fi  date  de  prezența eventualelor metastaze provenite de la un cancer cu punct de plecare apa‐ ratul urogenital sau datorită sindromului Goodpasture, edemului pulmonar acut etc.  8. Aparatul cardiovascular, de asemenea, este o țintă predilectă a bolilor renale, cum ar  fi  sindromul  hipertensiv  din  cadrul  insuficienței  renale  cronice  ce  este  însoțit  de  ateroscleroză  precoce  ce  evoluează  spre  sindroame  ischemice  fatale  (hipertrofie  ventriculară  cu  apariția  de  sufluri  sistolice  mitrale  şi  accentuarea  zgomotului  II,  modificări  la  nivelul  fundului  de  ochi,  tulburări  de  excitabilitate  şi  conducere,  prezența  suflurilor  arteriale  pe  arterele  afectate  de  ateroscleroză  etc.).  Pericardita  uremică  determină  dureri  precordiale  sau  retrosternale  însoțite  de  dispnee  şi  anxietate cu detectarea frecăturii pericardice şi mărirea matității cardiace.  9. Aparatul  digestiv  este  afectat  pe  toată  lungimea  lui  de  la  nivelul  cavității  bucale  (stomatita şi glosita uremică – uscăciunea mucoaselor şi limba prăjită cu tulburări de  masticație şi deglutiție), gastrita uremică (anorexie, vărsături cu suc gastric cu miros  caracteristic,  hematemeză,  melenă),  enterocolita  uremică  (dureri  abdominale,  meteorism, flatulență, scaune diareice cremoase cu striuri sanghinolente) la care se  adaugă  hepatoza  şi  pancreatita  cronică.  Ficatul  mic,  cu  subicter,  deshidratarea  şi  oligoanuria  sugerează  tabloul  clinic  al  unui  sindrom  particular:  sindromul  hepato‐ renal.  10. Tulburări  neurologice  de  tipul:  contracturi  musculare,  fasciculații,  convulsii,  sughițul  uremicului  indus  de  excitarea  nervilor  fernici,  cefalee,  insomnia,  tulburări  psihice,  parestezii, toate fac parte din tabloul clinc complex al encefalopatiei uremice.  11. Ginecomastia alături de alte semne endocrine (hirsutism, virilism) poate avea cauze  urologice  cum  ar  fi:  anomalii  testiculare,  tumori  de  suprarenală  sau  în  urma  trata‐ 118 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

mentului hormonal administrat în cancerul de prostată ori poate apărea în boli non‐ urolgice cum ar fi: diabetul zaharat, alcoolismul, ciroza etc.  12. Herniile abdominale se pot asocia patologiei urologice, în special afecțiunilor tractului  urinar inferior, care prin obstrucție fac posibilă dezvoltarea acestora.  13. Formațiuni  tumorale  inghinale  pot  fi  reprezentate  de  hernii  inghinale,  testicul  anormal  migrat  sau  adenopatii  inghinale  (inflamatorii,  tumorale,  infecțioase),  diag‐ nosticul diferențial este fundamental (Sinescu I, 2006).   

Explorarea clinică a rinichilor şi a spațiului retroperitoneal adiacent   

 

 

În general, rinichii corespund topografic vertebrelor T12, L1, L2. Apofiza transversă a  L3 corespunde polului inferior renal, mai ales pentru rinichiul drept, care este situat mai jos  decât cel stâng cu 2‐3 cm. Coastele a XI‐a şi a XII‐a, împreună cu musculatura sacrolombară,  reprezintă două rapoarte importante ale rinichilor.  1. Inspecția  regiunii  lombare,  în  absența  patologiei  renale  şi  perirenale,  nu  aduce  nicio informație. În funcție de patologie, se pot evidenția la inspecție următoarele:  a) edem  lombosacrat  ce  poate  avea  diferite  cauze:  manifestare  a  edemului  gravitațional, când este bilateral şi apare la pacienți ce stau mult în clinostatism  cu insuficiență renală cronică sau în afecțiuni nefrologice, sau poate fi însoțit de  hiperemie în abcesele perinefretice care de obicei sunt unilaterale. În acest ultim  caz,  zona  lombosacrată  apare  infiltrată,  lasă  godeu  la  digitopresiune  sau  chiar  lenjeria poate amprenta această regiune lăsând impresiuni cutanate. S‐a descris  astfel  „testul  prosopului”  prin  care  pacienții  la  care  se  suspicionează  prezența  abcesului  perinefrectic  erau  aşezați  pe  un  prosop  rugos  şi  apoi  se  observau  indentațiile;  b) poziția antalgică, prezentă în supurațiile perirenale, se datorează miozitei satelite  ce contractă musculatura lombară. În colica renală nu există poziție antalgică;  c)   circulația  colaterală  abdominală  se  întâlneşte  în  tumorile  maligne  renale,  supra‐ renaliene, cu extensie la nivelul venei cave inferioare sau/şi în orice afecțiune ce  determină progresiv tromboză de venă cavă inferioară;  d) deformarea  regiunii  lombare  este  în  general  unilaterală,  mai  rar  bilaterală,  iar  lomba apare bombată, grilajul costal ridicat, unghiul costovertebral plin. Apare în  afecțiuni  ce  stau  la  baza  conceptului  de  rinichi  mare:  tumori  renale,  supra‐ renaliene, hidronefroze, pionefroze, hematoame lombare, chist renal, hipertrofie  compensatorie  (unilateral)  sau  în  boala  polichistică  hepatorenală  sau  tumori  bilaterale.  În  această  situație  se  evidențiază  deformarea  bilaterală  a  regiunii.  Uneori  se  poate  produce  fenomenul  de  abdominalizare  a  rinichiului,  cu  defor‐ marea  abdomenului,  în  special  în  flancuri  sau  chiar  în  fosele  iliace,  în  tumori  renale voluminoase, gigantice şi în BPHR;  e) soluții  de  continuitate,  plăgi,  echimoze,  hematoame,  cicatrici,  de  obicei  se  decelează după traumatisme, în funcție de intensitatea lor;  f)    vergeturi la pacienții cu afecțiuni endocrine sau la cei cu creştere somatică rapidă;  g) tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivație urinară la pacienți ce au  suferit intervenții chirurgicale pentru diferite afecțiuni retroperitoneale.   

119 

Tratat de Urologie 

2.  Palparea  regiunii  lombare  se  face  cu  dificultate,  deoarece  rinichii  sunt  situați  profund,  retroperitoneal  sub  diafragm  şi  la  nivelul  ultimelor  coaste.  La  bărbați  se  adaugă  faptul că sunt mai puțin mobili, iar tonusul musculaturii abdominale este mai crescut decât la  femei. Oricum reprezintă timpul esențial al examenului fizic (Bates B, 1991).   

Datorită  prezenței  ficatului  pe  partea  dreaptă,  la  pacienții  slabi,  copii  şi  la  femei  se  poate  palpa  polul  inferior  al  rinichiului  în  inspir  profund.  Palparea  rinichiului  se  poate  executa şi de pe partea stângă a bolnavului (la fel ca splina). La obezi  palparea este impo‐ sibilă  în  condiții  normale.  Prin  palpare  putem  aprecia:  volumul  rinichilor,  consistența,  mobilitatea, sensibilitatea, suprafața şi chiar forma. În mod normal, rinichiul este un organ  plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plină  (hematom,  supurație,  tumori  retroperitoneale),  mobilități  anormale,  eventuale  crepitații  locale (Tanagho E, 2002).   De asemenea, trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu tumorile retroperitoneale,  patologia splenică, patologia de unghi colonic, vezicula biliară, chistul pancreatic etc.    Metode de palpare renală    A.  Metoda  Guyon.  Pacientul  este  în  decubit  dorsal,  aşezat  pe  o  suprafață  tare  şi  plană, cu genunchii flexați, cu examinatorul aflat pe partea examinată, având mâna opusă în  unghiul  costomuscular  (indexul  paralel  cu  ultima  coastă,  iar  mediusul  ajunge  în  unghiul  costomuscular), iar mâna cealaltă sub rebordul costal (Fig.1).   Se  pune  bolnavul  să  respire  profund  –  rinichiul  fiind  mobil  cu  mişcă‐ rile  respiratorii.  Ridicând  peretele  lom‐ bar,  rinichiul  va  fi  proiectat  anterior  şi  poate  fi  astfel  palpat  prin  apropierea  celor  două  mâini  sau  prin  balotare.  Este  metoda  de  preferat,  chiar  şi  la  obezi  (Bates  B,  1991;  Proca E,  1984).  Palparea  rinichiului contralateral se execută la fel,  inversând poziția mâinilor.    Fig.1. Metoda Guyon. 

  B.  Metoda  Glenard.  Pacientul  în  decubit  dorsal,  cu  genunchii  flexați,  cu  examinatorul  aflat  pe  partea  examinată,  având  mâna  opusă  plasată  cu  policele  sub  rebord,  iar  celelalte  degete  în  regiunea  latero‐postero‐lombară  (Fig.2).  Se  pune  bolnavul  să  respire  profund,  rinichiul  fiind  palpat  între  police  şi  ultimele  patru  degete,  deci  este  o  metodă  unimanuală  (Bates  B,  1991;  Proca E, 1984). Această metodă se reco‐ mandă  în  general  la  nou‐născuți  având  astfel o rată de succes de 95%. 

Fig.2. Metoda Glenard. 

120 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

C. Metoda Israel. Pacientul este aşezat în decubit lateral opus rinichiului afectat, cu  membrul inferior de partea bolnavă în flexie şi cu examinatorul plasat de partea examinată  având mâna dreaptă (de exemplu pentru rinichiul drept) cu policele aflat în regiunea latero‐ posterolombară, iar celelalte degete sub rebord (Fig.3).   Se  îndrumă  bolnavul  să  respire  profund,  dar  fiind  o  metodă  unimanuală  este preferabil a se efectua doar la bolnavii  slabi.  Unii  realizează  această  metodă  şi  bimanual,  asemănător  metodei  Guyon,  poziția  bolnavului  fiind  diferită  (Bates  B,  1991; Proca E, 1984).          Fig.3. Metoda Israel. 

  D.  Metoda  Petit.  Metoda  reprezintă  o  modificare  a  procedeului  Guyon  şi  este  aplicabilă  pentru  rinichiul  stâng,  ce  este  mai  diferit  de  explorat.  Examinatorul  se  aşează  la  dreapta pacientului şi plasează mâna stângă sub bolnav până la unghiul costovertebral şi pe  cea dreaptă anterior profund (Bates B, 1991; Proca E, 1984).    Puncte renale dureroase    1) Puncte  lombosacrate  (Fig.4):  relevă  afecțiuni  ale  rinichiului  sau  ale  atmosferei  perirenale (PNA, colica nefretică, perinefrite):  a) Punctul  costovertebral  Guyon  aflat  în  unghiul  dintre coasta a XII‐a şi coloana vertebrală  b) Punctul  costomuscular  aflat  în  unghiul  dintre  coasta a XII‐a şi musculatura sacrolombară  c) Punctul  subcostal  Bazy‐Albarran  aflat  în  vârful  coastei a XI‐a.    Fig.4. Puncte lombosacrate.   1) punct costovertebral;   2) punct subcostal;   3) punct costomuscular.     

2) Puncte  dureroase  aflate  la  distanță  (pe  traiectul  nervilor  plexului  lombar)  care  relevă,  de  asemenea,  afecțiuni  renale  sau  perirenale  (litiaze,  abcese  perirenale,  infecții  renale):  a) Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali)  b) Punctul  supraintraspinos  Pasteau  deasupra  şi  medial  de  spina  iliacă  antero‐ superioară (nervul femurocutanat)  c) Punctul  inghinal  situat  la  nivelul  orificiului  inghinal  extern  (ramura  genitală  a  nervului genitofemural).  121 

Tratat de Urologie 

De  asemenea,  palparea  punctelor  de  iritație  nervoasă  (efectuată  prin  apăsarea  cu  policele  la  nivelul  articulației  costovertebrale  toracale  sau  la  nivelul  apofizelor  transverse  lombare) poate declanşa durere de obicei cu origine radiculară.  Hiperestezia  cutanată,  la  nivelul  abdomenului  anterior,  flancului  sau  în  regiunea  lombară, poate fi un semn important în diagnosticul radiculitei.   De  asemenea,  prin  palpare  se  pot  decela  diferite  entități  patologice  reunite  sub  numele de rinichi mare unilateral (nefromegalie unilaterală) sau bilateral, cât şi ptoza renală.  Rinichiul mare poate avea la bază:  1. un  substrat  tumoral:  rinichiul  apare  dur,  cu  margini  neregulate  şi  suprafață  polinodulară  2. chisturi renale: de obicei solitare, localizate la nivelul unui pol  3. hipertrofia  compensatorie  ce  apare  în  cadrul  rinichiului  unic  funcțional,  chirur‐ gical sau congenital  4. hidronefroza  (mai  ales  cea  de  grade  mari):  de  obicei  rinichiul  este  dureros,  în  tensiune, relativ omogen  5. în  cazul  pionefrozei,  rinichiul  apare  mare,  neregulat,  ferm,  boselat,  diagnosticul  diferențial  cu  cancerul  renal  fiind  dificil  şi  adesea  se  asociază  perinefrită  (Tanagho,  2002;  Walsh CP, 2001).   

La  palpare  se  pot  simți  balotarea  renală  şi  contactul  lombar  (de  la  ball  =  minge),  noțiuni  ce  descriu  mobilitatea  rinichiului  şi  apartenența  tumorii  la  spațiul  intra‐  sau  retroperitoneal.  Astfel  rinichiul  poate  fi  palpat  între  cele  două  mâini  (una  anterior,  alta  posterior la fel ca la metoda Guyon), prin împingerea peretelui anterior (contact lombar) sau  posterior  (balotare)  spre  mâna  contralaterală  ca  pe  o  minge.  Contactul  lombar  traduce  de  obicei  prezența  unei  tumori  retroperitoneale,  pe  când  balotarea  semnifică  prezența  unei  tumori intraperitoneale (Bruckner I, 2001).  Rinichiul mare bilateral se întâlneşte în boala polichistică hepatorenală, tumori renale  bilaterale, hidronefroze bilaterale prin obstacol subvezical  etc. (Sinescu I, 1998).  Atenție! Nu de puține ori palparea unei mase tumorale în regiunea lombară se poate  asocia cu prezența unei splenomegalii sau hepatomegalii, tumori retroperitoneale, neoplazii  colonice, leziuni la nivelul veziculei biliare sau pancreasului.   O altă problemă este să elucidăm apartenența tumorii palpate la peretele lombar sau  la  cavitatea  peritoneală.  Manevra  de  diferențiere  constă  în  a  invita  bolnavul  să  contracte  musculatura  abdominală  ridicând  capul  şi  umerii  de  pe  pernă.  O  formațiune  parietală  rămâne  sau  devine  mai  palpabilă,  în  timp  ce  una  intraabdominală  nu  mai  poate  fi  palpată  (Bruckner I, 2002).  Ptoza renală prezintă trei grade:   1. gradul  I  ‐  când  se  palpează  polul  inferior  renal  deasupra  liniei  bispinoase,  ce  uneşte cele două spine iliace anterosuperioare  2. gradul II ‐ când polul inferior atinge linia bispinoasă  3. gradul  III  ‐  când  polul  inferior  atinge  fosa  iliacă,  ce  practic  ocupă  tot  hemi‐ abdomenul respectiv (Sinescu I, 1998).  Din  punct  de  vedere  clinic,  rinichiul  ptozat  se  caracterizează  prin:  sonoritate  la  percuție  (colonul  se  interpune),  coboară  în  inspir  profund  şi  determină  contact  lombar  (o  presiune bruscă la nivelul peretelui lombar împinge înainte masa renală). Ptoza renală este  mai evidentă la palparea în ortostatism sau după tuse (Sinescu I, 1998).  122 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

Percuția  rinichilor  aduce  elemente  de  orientare  în  delimitarea  rinichiului  mare  cu  consistență  scăzută  (chist,  hidronefroză),  care  nu  se  simte  la  palpare  şi  are  valoare  în  traumatismele  renale  pentru  urmărirea  evoluției  hematomului  renal,  când  palparea  nu  se  poate efectua din cauza durerii şi contracturii musculare.  O  manevră  specifică  examenului  clinic  al  aparatului  urinar  este  reprezentată  de  manevra Giordano (Fig.5). Acest semn se culege prin lovirea cu marginea cubitală a mâinii la  nivelul masei musculare sacrolombare în zona unghiului costovertebral în sens craniocaudal.   Dacă  rinichiul  este  normal,  unda  de  hiperpresiune  creată  rămâne  fără  răspuns:  Giordano absent.   Dacă rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adăugată presiunii crescute intra‐ renale, deja existentă, provoacă o durere de intensitate variabilă: Giordano prezent (Sinescu  I, 1998).  Prezența  durerii  după  manevra  Giordano  are  aceeaşi  semnificație  ca  în  cazul  punctelor  renale  posterioare.  Manevra  Giordano  este  contraindicată  în colica renală.   Orice  pacient  cu  durere  lombară  şi/sau  la  nivelul flancului trebuie examinat cu atenție pentru a  nu  trece  peste  o  patologie  reumatică  sau  neuro‐ logică.  Astfel  semnele  de  iritație  nervoasă  trebuie  foarte bine cunoscute de urolog.      Fig.5. Manevra Giordano. 

      Sonoritatea colică prerenală prezentă în cazul leziunilor înlocuitoare de spațiu renal  sau retroperitoneal certifică această patologie, pe când prezența matității prerenale ascunde  de obicei o tumoră de colon, splenomegalie sau hepatomegalie (Sinescu I, 2006).  Transiluminarea abdominală este indi‐ cată  la  copiii  sub  1  an,  cu  masă  tumorală  suprapubiană  sau  în  flanc.  Rinichiul  hidro‐ nefrotic  sau  vezica  urinară  destinsă  lasă  lumina  să  treacă,  în  timp  ce  o  tumoră  solidă  (Wilms)  rămâne  opacă  (Sinescu  I,  1998;  Sinescu I, 2006).  Auscultația  regiunii  lombare  vizează  arterele renale şi aorta abdominală (Fig.6).          Fig.6. Puncte de auscultație arteriale   1) aorta; 2) arterele renale;   3) arterele iliace; 4) arterele femurale. 

123 

Tratat de Urologie 

Aorta abdominală se auscultă supraombilical pe când arterele renale paraombilical, la  intersecția cu marginile laterale ale muşchilor drepți abdominali sau la nivel lombar, lateral  de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri cu caractere diferite în funcție de patologia ce  stă la baza lor: în general stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau ale aortei şi de obicei  cu caracter de tril, sincron cu pulsul (sistolic) (Sinescu I, 2006).  Există trei tipuri de sufluri ce apar la aproximativ 40% dintre bolnavii cu hipertensiune  arterială  renovasculară.  Astfel  se  poate  decela:  1)  suflu  continuu  sistolodiastolic  pe  aorta  abdominală  cu  iradiere în  flancuri  de‐a  lungul  arterelor  renale  caracteristic  displaziei  fibro‐ musculare;  2)  un  suflu  aspru,  în  general  supraombilical,  iradiat  pe  aortă  şi  pe  arterele  femurale  asociat  şi  cu  alte  semne  de  stenoză  ale  axului  aortoiliac  (puls  diminuat,  paloare,  tulburări  trofice,  în  ateroscleroza  aortei)  şi  3)  suflu  continuu  cu  caracter  de  du‐te‐vino  la  nivelul  flancurilor  în  fistulele  arterio‐venoase  (Bates  B,  1991).  Artera  renală  se  auscultă  anterior cum am amintit, dar se pot decela sufluri de stenoză arterială la bolnavii hipertensivi  şi prin auscultația posterioară la nivelul coastei a 12 paramedian (Bates B, 1991).   Explorarea  căilor  renale  superioare  (bazinet,  ureter)  se  poate  efectua  indirect.  Informații  valoroase  ne  furnizează  punctele  ureterale  localizate  la  nivelul  abdomenului ce se palpează cu indexul (Fig.7):        Fig.7. Puncte dureroase ureterale abdominale.  1) punctul ureteral superior – Bazy;   2) punctul ureteral mijlociu – Halle.        1) punctul ureteral superior (Bazy) (Fig.8) se află la intersecția liniei orizontale trans‐ ombilicale cu marginile laterale ale dreptului abdominal. Alți autori îl plasează la intersecția  orizontalei  ce  trece  prin  marginea  inferioară  a  rebordului  costal  cu  marginea  laterală  a  muşchiului drept abdominal.   Acest punct corespunde posterior  punctului subcostal Albarran‐Bazy ce, de  fapt, corespunde bazinetului şi joncțiunii  pieloureterale şi devine dureros în pato‐ logia  căilor  renale  superioare  (tumori,  litiaze, tuberculoză).        Fig.8. Punctul ureteral superior. 

 

  2)  punctul  ureteral  mijlociu  (Halle)  (Fig.9)  este  situat  la  intersecția  orizontalei  ce  uneşte cele două spine iliace anterosuperioare cu marginea laterală a aceluiaşi muşchi şi se  mai  numeşte  punctul  supraspinos‐Turneaux.  Acest  punct  este  dureros  în  afecțiuni  ale  ureterului lombar şi iliac.  124 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

Fig.9. Punctul ureteral mijlociu.      3)  punctul  ureteral  inferior  (Pasteau)  corespunde zonei ureterovezicale şi se palpează  direct  prin  tuşeu  rectal  sau  vaginal.  Punctul  ureteral  inferior  palpat  bimanual  poate  evidenția  calculul  ureteral  juxtavezical  sau  intramural  ori  tumora  infiltrativă  ureterală  (patologia  ureterului  terminal)  (Bates  B,  1991;  Sinescu I, 2006).     

Examenul vezicii urinare    Vezica urinară goală nu este vizibilă la inspecție, nu se percută şi nu se palpează, fiind  situată  retrosimfizar.  Atunci  când  se  poate  percuta  la  adult,  înseamnă  că  vezica  urinară  conține cel puțin 150 ml, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate mai mare de 500  ml de urină vezica devine vizibilă la inspecție, la pacienții slabi, ca o masă tumorală situată  deasupra simfizei pubiene, în speță globul vezical.  Percuția are valoare mai mare ca palparea în evaluarea unei vezici urinare destinse în  special în două situații: 1) când pacientul este obez şi palparea se face cu dificultate şi 2) în  retenția  cronică  de  urină  când  peretele  vezical  este  subțire,  hipoton  şi  se  palpează  greu  (Sinescu I, 1998; Sinescu I, 2006).   Percuția se demarează imediat deasupra simfizei şi se continuă în sens cranial până  există o modificare a rezonanței de la mat la sonor.   Palparea  se efectuează  în  decubit  dorsal  cu  coapsele  moderat  flectate  pe  bazin,  iar  mâna  examinatorului  percepe  cu  marginea  cubitală  limita  superioară  a  globului  vezical,  ce  ajunge uneori la nivelul ombilicului sau chiar îl depăşeşte atât în retenția acută, cât şi în cea  cronică (Fig.10).   La  bolnavii  obezi  distensia  vezicală  poate trece neobservată.   Globul  vezical  nu  este  întotdeauna  strict  median  şi  se  poate  lateraliza  pierzând  aparent raporturile cu loja vezicală, situație ce  se  poate  preta  la  confuzii  cu  chisturile  ovariene sau alte tumori abdominale.   Există  situații  extreme  când  vezica  urinară  supradestinsă  a  provocat  edemul  membrelor inferioare prin compresie pe vase‐ le  iliace  (mecanism  controversat)  (Sinescu  I,  2006).        Fig.10. Palparea globului vezical. 

 

125 

Tratat de Urologie 

La nou‐născut sau la copiii mici palparea unei mase pelvine de consistență crescută  poate  fi  o  vezică  urinară  cu  perete  îngroşat  şi  hipertrofiat  secundar  obstrucției  cauzate  de  valve uretrale posterioare.  Rar s‐au descris hernii inghinale cu conținut perete vezical care se pot palpa în cazuri  extreme la nivel scrotal.  Pentru  vezica  urinară  nedestinsă,  cea  mai  bună  metodă  de  palpare  este  cea  bima‐ nuală,  de  preferat  sub  rahianestezie,  cu  indexul  mâinii  drepte  intrarectal  sau  intravaginal,  mâna  stângă  deprimând  peretele  abdominal  hipogastric  împinge  vezica  spre  degetul  palpator (Sinescu I, 1998). În acest fel se poate aprecia suplețea peretelui vezical, mobilitatea  vezicii,  decelarea  unui  eventual  reziduu  vezical,  prezența  unor  eventuale  formațiuni  intravezicale,  fiind  foarte  valoroasă,  de  asemenea,  în  cuantificarea  gradului  de  infiltrație  parietală în tumorile vezicale infiltrative.     

Examenul organelor genitale la bărbat    A. Examenul penisului    Se  va  aprecia  aspectul  şi  integritatea  tegumentului.  Dacă  pacientul  nu  a  fost  circumcis,  se  decalotează  glandul.  Astfel,  se  pot  evidenția  tumori  ale  glandului  sau  ale  prepuțului, ulcerații la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte şi de  alta la nivelul frenului.   Cele mai multe cancere peniene apar la persoanele necircumcise şi îşi au originea la  nivelul glandului sau prepuțului. De aceea pacienților cu secreție uretrală sanghinolentă, la  care nu este posibilă decalotarea, trebuie să li se efectueze o incizie dorsală sau circumcizie  pentru a evalua uretra şi glandul corespunzător.  Dificultatea  sau  imposibilitatea  decalotării  glandului  (fimoză),  ca  şi  blocarea  prepu‐ țului în poziție retrobalanică (parafimoză) impun intervenția chirurgicală de corecție.  Inspecția  pielii  penisului  poate  decela  cicatrici  post‐şancru  sifilitic,  ulcerații  ale  glandului ce pot ascunde cancere peniene sau leziuni active sifilitice (ulcerație nedureroasă,  roşie, indurată, cu margini abrupte), veruci veneriene ‐ condyloma acuminatum (excrescențe  cu  creştere  rapidă,  suprafața  neregulată,  papilomatoasă,  umedă),  vezicule  superficiale  herpetice  (buchet  de  vezicule,  dureroase,  neindurate  pe  fond  eritematos)  etc.  O  atenție  deosebită trebuie acordată uretrei pe toată lungimea sa, inclusiv perineală (fistule, cicatrici,  stricturi, periuretrite)(Sinescu I, 2006; Walsh CP, 2001).  Încurbarea penisului poate fi evidențiată cu uşurință, la baza ei existând două tipuri  mari de cauze: congenitală (cordee‐coardă) sau dobândită (boala Peyronie).  Palparea  penisului  presupune  obligatoriu  palparea  corpilor  cavernoşi  ce  poate  evidenția  plăci  sau  noduli  fibroşi  situați  în  grosimea  fasciei  Buck  (cavernita  fibroasă  sau  maladia  Peyronie:  bolnavul  se  plânge  de  durere  şi  de  deformarea  penisului  în  timpul  erecției). Aceste plăci fibroase apar în special pe partea dorsală a penisului.  Palparea  uretrei  se  face  pe  partea  ventrală  a  penisului,  unde  se  poate  evidenția  o  sensibilitate crescută, cel mai frecvent secundară stricturilor uretrale. Uretra, de asemenea,  trebuie evaluată şi la nivelul scrotului, cât şi perineal.  Aprecierea  mărimii  penisului  este  de  asemenea  importantă  (macropenie  sau  micropenie).    126 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

B. Examenul meatului uretral extern   

Trebuie să urmărească 4 elemente clinice: 1) forma meatului, 2) mărimea meatului,  3) sediul față de vârful penisului (epispadias pe fața dorsală şi hipospadias pe fața ventrală),  cât şi 4) prezența eventuală a anumitor scurgeri patologice ce trebuie întotdeauna căutate  înainte de a pune pacientul să urineze.  Secrețiile uretrale pot fi:  1. nesanghinolente  şi  trebuie  considerate  până  la  proba  contrarie  veneriene  (gonoree:  cantitate  crescută,  consistență  crescută,  culoare  gălbuie,  pe  când  în  uretritele  nespecifice  cantitatea  este  redusă,  consistență  scăzută  şi  cu  aspect mucoid, grunjos);  2. sanghinolente  ce  pot  ascunde  un  cancer  uretral  şi  mai  rar  la  copii  corpi  străini  intrauretrali.  Întotdeauna  meatul  uretral  extern  trebuie  deschis  între  două  degete  pentru  a  examina  fosa  naviculară  (inflamație,  tumoră)  (Fig.11)  (Sinescu  I,  2006).                                  Fig.11. Examenul meatului uretral extern.   

C. Examenul scrotului şi al conținutului scrotal   

Este  foarte  important  şi  trebuie  realizat  cu rigurozitate.  La inspecție  se  pot  observa  infecții ale firului de păr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel. Foliculul pilos se  poate  infecta  determinând  mici  pustule  pe  suprafața  scrotului  ce  adesea  se  pot  remite  spontan,  dar  pot  da  naştere  la  infecții  semnificative  în  special  la  diabetici  sau  la  imuno‐ supresați.  Trebuie  evaluat  atât  volumul  burselor  scrotale,  cât  şi  aspectul  tegumentului  scrotal.  Se  pot  decela  modificări  ale  culorii  tegumentelor,  cum  ar  fi  eritem  inflamator  sau  orificii  fistuloase,  dar  şi  alte  leziuni  ce  pot  ascunde  afecțiuni  grave.  De  exemplu,  absența  pliurilor se poate constata în caz de edem inflamator sau tumori scrotale, iar elefantiazisul  scrotal apare în caz de filarioză (frecvent în zonele tropicale) sau de obstrucție limfatică cu  blocajul ganglionilor inghinali şi femurali după rezecții radicale la acest nivel sau neoplasme  ce invadează bilateral aceşti ganglioni. Se poate decela şi un scrot bifid în caz de hipospadias  scrotal  sau  perineal.  Mici  hemangioame  scrotale  pot  fi  descrise  şi  pot  sângera  spontan  (Sinescu I, 2006).  Prin  palparea  scrotului  se  pot  evidenția  suplețea  tegumentului,  mobilitatea  pe  planurile profunde, greutatea burselor (creşte în hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalită).  Existența unui hemiscrot mic sugerează absența testiculului, care se confirmă prin palpare.    Atenție! Diagnosticul leziunilor necrotice de tip gangrenă Fournier este eminamente  clinic!   

D. Examenul testiculului    Se va efectua atât în picioare pentru a elimina eventualele afecțiuni extrascrotale cu  răsunet  scrotal  (hernie,  varicocel),  cât  şi  pentru  a  aprecia  greutatea  testiculului,  dar  şi  în  decubit dorsal cu coapsele flectate şi în abducție uşoară.   127 

Tratat de Urologie 

Examenul  trebuie  efectuat  într‐o  cameră cu temperatură convenabilă şi cu  mâinile  calde,  altfel,  mai  ales  la  copii,  riscăm ca testiculul să se retracteze şi să  dispară  din bursă.  Testiculul  se  palpează  cu  vârful  degetelor  ambelor  mâini:  cu  o  mână  se  imobilizează  testiculul,  iar  cu  cealaltă se palpează (Fig.12). Se va apre‐ cia  forma  testiculului,  volumul,  suprafa‐ ța,  consistența  şi  sensibilitatea.  În  mod  normal  testiculul  are  o  formă  ovoidală,  are  dimensiuni  medii  de  6/4  cm,  are  suprafață  netedă,  consistență  fermă  şi  este nedureros la palpare. 

Fig.12. Palparea testiculului. 

  Orice  suprafață  dură  sau  de  consistență  mai  crescută,  decelabilă  la  examenul  fizic,  trebuie  socotită  tumoră  malignă  până  la  proba  contrarie.  Testiculul  tumoral  are  anumite  caracteristici, cum ar fi: prezintă o arie indurată într‐o anumită regiune, este mai greu ca cel  opus,  este  nedureros  la  palpare,  la  transiluminare  apare  opac,  iar  suprafața  acestuia  este  adesea netă, dar poate fi şi neregulată. Aproape 10% dintre tumorile testiculare se asociază  cu hidrocel reactiv. După evacuarea hidrocelului este important să fim siguri de lipsa acestei  asocieri prin ecografie scrotală ulterioară (Sinescu I, 2006).  Testiculul atrofic are trei cauze principale: 1) torsiunea de testicul, 2) orhita urliană şi  3) orhita secundară orhidopexiei sau după cura operatorie a herniei.  Din  punct  de  vedere  clinic,  testiculul  atrofic  apare  de  obicei  ferm,  hiposenzitiv  (sindrom  Klinefelter),  dar  poate  fi  şi  moale  şi  hipersenzitiv  (ciroza  hepatică  sau  după  administrarea de estrogeni). Deşi spermatogeneza este alterată, de obicei funcția endocrină  rămâne prezervată.  Absența  testiculului  din  bursa  scrotală  se  poate  întâlni  în  două  situații:  1)  una  tranzitorie în caz de testicul retractil fiziologic sau 2) în cazurile de coborâre anormală testi‐ culară.  Palparea  epididimului  reprezintă  un  pas  important  în  evaluarea  afecțiunilor  de  la  acest nivel, deoarece poziția acestuia permite un examen direct pentru examinator. Astfel se  pot  evidenția  coada,  capul  epididimului,  şanțul  epididimotesticular  după  cum  epididimul  este liber sau ataşat de testicul. Prin palpare putem decela în principal mărirea de volum şi  indurația  acestuia  ce  apar  frecvent  în  inflamațiile  acute  sau  cronice  şi  rar  în  tumorile  epididimare.  Din punct de vedere clinic, epididimita acută are următoarele caracteristici: testiculul  şi  epididimul  fac  corp  comun  şi  nu  pot  fi  separați  prin  palpare,  aderă eventual  la  scrot,  iar  bursa este congestivă, caldă, deplisată şi cu sensibilitate crescută.  În epididimita cronică, epididimul este indurat, nedureros şi are de obicei două cauze:  1)  tuberculoza  şi  2)  schistostomiaza.  Pentru  etiologia  tuberculoasă  pledează  indurația  cronică epididimală, nedureroasă, veziculele seminale dilatate, prostată nodulară, aderență  cutanată scrotală posterioară, deferentele ca un şirag de mărgele, piuria sterilă şi prezența  fistulei cronice scrotale.  Palparea  capului  epididimului  este  esențială  pentru  diagnosticul  tumorilor  testi‐ culare. Astfel, orice tumoră scrotală, la care se poate evidenția pe suprafața ei capul epididi‐ 128 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

mului,  este  cu  mare  probabilitate  un  testicul  mare,  iar  dispariția  acestuia  sau  încastrarea  epididimului în tumoră pledează pentru cancer testicular.    E. Examinarea vaginalei testiculare    Se poate efectua prin transiluminare şi palpare. Hidrocelul prin transiluminare apare  transparent,  pe  când  în  tumorile  solide  (hematocel  şi  pahivaginalită)  vaginala  testiculară  apare  opacă.  Palparea  poate  pune  în  evidență  prezența  unor  formațiuni  chistice  fie  hidrocelul, ce de obicei înconjoară complet testiculul, fie spermatocelul care de obicei este  situat la polul superior al testiculului sau separat de acesta.    F. Examenul cordonului spermatic şi al canalului deferent    Cordonul  spermatic  se  poate  palpa  în  regiunea  scrotală  rulând  elementele  ce  îl  compun între police, plasat ventral, şi celelalte degete situate dorsal, dar şi la nivelul canalului  inghinal  prin  rularea  lui  pe  peretele  posterior  al  acestuia  din  urmă  (Fig.13).  Cordonul  sper‐ matic  se  poate  modifica  patologic  în  sensul  îngroşării  şi  indurării  difuze  pe  tot  traiectul  acestuia în special în filarioze sau mărirea acestuia, parcelară în caz de tumoră dezvoltată din  una dintre structurile componente. Mărirea chistică de volum a cordonului spermatic poate  apărea  în  hidrocelul  comunicant  asociat  cu  hernie  congenitală  sau  în  hernia  inghinală  dobândită.   Un  lipom  dezvoltat  printre  elementele  cordonului  spermatic  poate  mima  prezența  unei  hernii  inghinale.  Canalul  deferent  se  recunoaşte  cu  uşurință  prin  consistența  lui  caracteristică şi se evidențiază în zona posterioară a cordonului.   La palpare, canalul deferent trebuie să  aibă un calibru uniform, o suprafață netedă şi  să fie suplu.   În cazul inflamațiilor, canalul deferent  apare  îngroşat,  indurat,  moniliform  (şirag  de  mărgele/mătănii,  tuberculoză),  cel  mai  frec‐ vent secundar infecțiilor epididimotesticulare.  Alteori poate fi absent, element important de  descoperit la pacienții infertili.      Fig.13. Palparea funiculului spermatic. 

Palparea  venelor  cordonului  se  efectuează  în  orto‐  şi  clinostatism,  în  timpul  respirației normale şi manevrei Valsalva.   Astfel  putem  face  diagnosticul  dife‐ rențial între varicocelul primar şi cel secundar  (simptomatic).  Percepera  pulsațiilor  arterei  testiculare este semn de hipervascularizație şi  poate apărea în tumorile testiculare (Fig.14).      Fig.14 .Examenul canalului inghinal. 

129 

Tratat de Urologie 

Tuşeul rectal şi cel vaginal vor fi discutate separat.  Datorită  faptului  că  între  aparatul  genital  feminin  şi  aparatul  urinar  există  asocieri  patologice  este  util  să  prezentăm  câteva  elemente  orientative  la  examenul  fizic.  Acesta  se  efectuează  în  poziție  ginecologică.  Inspecția  organelor  genitale  externe  poate  evidenția  modificări atrofice la nivelul mucoaselor, eroziuni, ulcerații, secreții, condiloame ce pot cauza  micțiuni  dureroase  şi  disconfort  pelvin.  La  nou‐născuți  sau  la  copii  trebuie  inspectat  vesti‐ bulul vaginal pentru a ne asigura de absența epispadiasului, labiilor fuzionate, de deschidere  unică a aparatului urinar şi cel genital (sinus urogenital comun). Dacă există secreții vaginale,  se va preleva pentru colorare, însămânțare la fel ca pentru secrețiile uretrale.  Examenul meatului uretral poate decela carunculi uretrali (leziuni friabile, sensibile,  roşii),  ectropionul  mucoasei  uretrale  ce  impune  diagnosticul  diferențial  de  cancer  uretral,  uneori  fiind  indicată  biopsia  şi  chiar  cancerul  uretral  distal.  De  asemenea,  este  important  examenul  glandelor  Skene  şi  Bartholin,  inflamația  cărora  poate  fi  sursa  multor  uretrite  şi  cistite rebele.  La  pacientele  cu  incontinență  urinară  de  efort,  examenul  genital  poate  evidenția  afecțiuni  ce  pot  sta  la  baza  acestei  afecțiuni,  cum  ar  fi  cistocelul,  rectocelul  etc.,  punând  pacienta să efectueze manevra Valsalva sau să tuşească. Cistocelul poate fi însoțit de cistite  rebele  prin  rezidiul  vezical  secundar.  Tot  la  inspecție  se  pot  evidenția  diverticulul  uretral  ,  fistule uretro şi vezicovaginale sau leziuni herpetice (Sinescu I, 2006; Tanagho E, 2002; Walsh  CP, 2001).  Examenul  cu  valve  poate  decela  eroziuni  la  nivelul  peretelui  vaginal  anterior  (diverticul uretral) sau la nivelul colului uterin (cervicite, cancer de col uterin etc.).  Palparea  uretrei  poate  releva  indurații  (semn  de  malignitate  şi/sau  de  inflamație  cronică)  sau  prezența  diverticulelor  uretrale  ce  au  de  obicei  o  consistență  scăzută,  iar  prin  palpare se pot elimina secreții purulente.  Prin  tuşeu  vaginal  se  pot  evidenția  leziuni  la  nivelul  uretrei,  bazei  vezicii  urinare  şi  ureterului inferior (cancer, litiază etc.).  Examenul  bimanual  se  efectuează  cu  două  degete  introduse  în  vagin  şi  cu  cealaltă  mână plasată pe abdomenul inferior. Un uter mărit de volum sau bolile colonice pot fi cauza  simptomelor  urinare,  iar  cancerul  de  col  uterin  poate  invada  vezica  urinară  şi  ureterul  terminal determinând o simptomatologie pleomorfă şi uneori foarte zgomotoasă.  Tot în examenul clinic al pacientului urologic intră atât evaluarea adenopatiilor, cât şi  examenul neurologic.  Ganglionii  inghinali  pot  fi  afectați  în  două  situații:  adenopatii  inflamatorii  ce  pot  apărea  în  sifilis,  limfogranulomatoza  veneriană,  uretrite  gonococice,  afecțiuni  ce  implică  pielea  penisului,  scrotului  sau  vulvei,  adenopatii  maligne  cu  punct  de  plecare  cancere  la  nivelul penisului, scrotului şi uretrei distale.  Tumorile  testiculare  nu  diseminează  în  ganglionii  inghinali  decât  dacă  au  invadat  pielea scrotului sau pacientului i s‐a făcut anterior orhidopexie.  Tumorile  testiculare  diseminează  limfatic  la  distanță,  cu  prima  stație  limfatică  la  nivelul  retroperitoneului.  Tumora  de  origine  poate  fi  minusculă  şi  ascunsă  într‐un  testicul  aparent normal la examenul fizic.  Tumorile  prostatice  şi  testiculare  pot  implica  şi  ganglionii  supraclaviculari  stângi.  În  plus, cancerele vezicale şi prostatice diseminează la nivelul ganglionilor pelvini (iliaci interni  şi externi etc.) situați profund, ce nu sunt accesibili examenului fizic.  Examenul neurologic poate evidenția cauza unui reziduu vezical (vezica neurologică)  sau a unei incontinențe urinare prin descoperirea unor deficite neurologice. De asemenea,  130 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

au  un  rol  important  şi  în  evaluarea  pacienților  cu  disfuncție  erectilă.  Se  apreciază  reflexul  bulbocavernos, achilean, tonusul sfincterului anal, ştiind că există o inervație parasimpatică  comună cu aceste structuri (segmentul S2‐S4) (Sinescu I, 2006; Walsh CP, 2001).  Examenul, cu atenție al regiunii lombosacrate, este fundamental, mai ales la copiii cu  deficiențe urologice.  Examenul  ombilicului  este  important;  la  nivelul  acestuia  ajunge  o  venă  ombilicală,  două  artere  ombilicale  şi  uraca.  Dacă  uraca  rămâne  neobliterată,  urina  poate  curge  prin  ombilic. Dacă este obliterată distal apare un diverticul vezico‐uretral, iar dacă este obliterată  parțial şi intermediar există o zonă neobliterată ce determină apariția unui chist ombilical.    G. Tuşeul rectal   

Tuşeul  rectal  este  o  manevră  obligatorie  în  cadrul  examenului  fizic  general.  Din  păcate,  acesta  nu  se  efectuează  de rutină  nici  măcar  de  către  medicii  chirurgi,  fie ei  gene‐ ralişti, ginecologi, toracici etc. Omiterea tuşeului rectal de către urologi este impardonabilă.  Este o manevră simplă, ce trebuie efectuată cu blândețe, la sfârşitul examenului clinic  avizând  înainte  pacientul.  Pentru  a  câştiga  complianța  pacientului,  este  de  preferat  a  se  efectua numai de către medicul care a examinat bolnavul.  Experiența joacă un rol foarte important, acest examen putând furniza o multitudine  de  informații  despre  regiunea  perianală,  anus,  rectul  inferior  şi  mediu,  prostată,  vezica  urinară, glande bulbouretrale, vezicule seminale, fundul de sac peritoneal rectovezical.  Pacientul este rugat înainte de această manevră să urineze pentru a recolta probă de  urină  şi  pentru  a  creşte  acuratețea  evaluării  prostatei,  ca  mărime  şi  consistență.  De  asemenea,  dacă  suspicionăm  o  prostatită  cronică,  la  care  testul  Stamey  este  fundamental,  este bine ca pacientul să aibă vezica plină pentru a putea recolta urină înainte de efectuarea  masajului prostatic.  Tuşeul rectal se efectuează cu indexul mâinii drepte, bine lubrifiat, introdus progre‐ siv,  cu  blândețe,  rugând  pacientul  să  relaxeze  sfincterul  anal.  Examinarea  rectului  şi  sfincterului  anal  se  realizează  în  timpul  introducerii  degetului  examinator,  iar  evaluarea  urologică  în  timpul  retragerii  acestuia  având  reperul cranial  vârful  coccisului,  iar  cel  caudal  anusul. Pentru a creşte acuratețea evaluării se recomandă palparea bimanuală la care mâna  opusă  apasă  hipogastrul,  împingând  vezica  şi  prostata  spre  degetul  examinator.  Această  manevră trebuie să fie eficientă, cursivă şi realizată într‐un timp rezonabil.   Eficiența  maximă  a  acestei  evaluări  se  obține  la  pacienții  aflați  sub  rahianestezie  la  care relaxarea este optimă şi disconfortul pacientului minim.  Tuşeul  rectal  se  realizează  într‐o  succesiune de etape:  1. Poziționarea pacientului  Există  4  modalități  de  poziționare  a  bolnavului  în  vederea  efectuării  tuşeului  rectal  (Fig.15).  Pentru  evaluarea  urologică,  care include şi examinarea organelor genitale  externe  şi  a  regiunii  inghinale,  recomandăm  poziția  de  litotomie  (dreapta‐jos)  (Sinescu  I,  2006).    Fig.15. Modalități de poziționare în tuşeul rectal. 

131 

Tratat de Urologie 

2.  Inspecția  regiunii  anale,  perianale  şi  perineale  reprezintă  un  timp  preliminar  obligatoriu înaintea efectuării tactului rectal. Astfel putem detecta o eventuală patologie la  nivelul  acestor  regiuni  anatomice:  hemoroizi  externi,  carcinom  anal,  fisuri  anale,  fistule  perianale, abcese perianale, perineale, cicatrici etc. De asemenea, se pot evidenția excoriații,  ulcerații (inclusiv şancrul luetic), chist pilonidal etc.    3.  Introducerea  degetului  examinator  –  indexul,  protejat  de  mănuşa  chirurgicală,  lubrifiat  cu  vaselină.  Se  aplică  vârful  degetului  pe  orificiul  anal  şi  se  invită  pacientul  să  se  screamă (manevra Valsalva). În momentul când se simte relaxarea sfincterului se avansează  degetul în canalul anal, respectând direcția acestuia (spre ombilic). Manevra nu trebuie să fie  dureroasă,  chiar  dacă  este  neplăcută  pentru  bolnav.  Prezența  durerii  indică  fie  o  manevră  incorectă  (brutală,  cu  degetul  insuficient  lubrifiat),  fie  prezența  unei  leziuni  ce  nu  a  fost  observată (fisură anală) şi impune oprirea manevrei.  Odată  degetul  introdus  în  rect,  se  palpează  sistematic  toți  pereții  până  la  limita  accesibilă, identificând reperele anatomice şi evidențiind anomaliile de la nivelul acestora.    4. Estimarea tonusului sfincterului anal este foarte importantă. Un tonus scăzut sau  crescut sugerează modificări identice la nivelul detrusorului sau sfincterului urinar:  ƒ un  tonus  scăzut  poate  fi  sugestiv  pentru  boli  neurologice  ce  afectează  conco‐ mitent şi sfincterul urinar şi detrusorul;  ƒ un tonus crescut spastic, de asemenea, se poate asocia cu boli neurologice, dar şi  cu afecțiuni loco‐regionale inflamatorii (fisuri anale, fistule anorectale, hemoroizi  externi, rectite).    5. Palparea canalului anal pe toată circumferința pentru a exclude:  ƒ stenoza  ƒ hemoroizi interni  ƒ criptita  ƒ fistulele rectale  ƒ polipii mucoşi  ƒ neoplasm anorectal.    6. Palparea glandelor Cowper – cu degetul introdus în rect până la articulația inter‐ falangiană  (pria  falangă)  şi  orientat  cranial  şi  lateral,  în  timp  ce  policele  palpează  zona  perineală  corespunzătoare  indexului.  Se  vor  simți  glandele  rulând  între  cele  două  degete  atunci  când  sunt  inflamate.  Normal,  nu  se  palpează  sau  se  examinează  cu  dificultate.  Inflamația glandelor Cowper şi a țesuturilor vecine le face să proemine în regiunea perineală  anterolateral de orificiul anal. Inflamația se decelează atât prin inspecție, cât şi prin palpare  (Sinescu I, 2006).    7. Palparea uretrei perineale (uretrite, indurații, calculi, abcese periuretrale, tumori  etc.).    8.  Examenul  ampulei  rectale,  după  depăşirea  canalului  anal  degetul  examinator  pătrunde  în  ampula  rectală  care  trebuie  examinată  în  întregime  prin  rotirea  degetului  cu  3600. Ampula rectală poate fi goală sau ocupată de: 

132 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

ƒ ƒ

fecaloame (diagnostic diferențial clinic cu tumorile de ampulă rectală – fecalomul  are limită de demarcație pe toată circumferința cu peretele rectal);  tumori rectale. 

 

9.  Palparea  fundului  de  sac  peritoneal  recto‐vaginal  poate  fi  dureroasă  (în  caz  de  peritonită) sau poate decela o nodozitate dură în metastazele peritoneale.   

10. Examenul prostatei trebuie efectuat sistematic, pe toată suprafața ei.  Se evaluează: mărimea, consistența, suprafața, mobilitatea şi sensibilitatea.  ƒ Mărimea – a unei castane, de 3/3 cm, ce corespunde unui volum de 15 g, cu formă  de trunchi de con cu baza mare în sus, având un apex orientat caudal şi 2 unghiuri laterale  (coarne  prostatice).  De  regulă,  se  descriu  la  palpare  doi  lobi  laterali  demarcați  de  un  şanț  median,  cu  limite  laterale  precis  delimitate.  În  cazul  creşterii  dimensiunilor  prostatei,  şanțurile  laterale  devin  proeminente,  cel  median  se  şterge,  iar  diametrele  prostatei  se  alungesc.  Creşterea  dimensiunii  prostatei  reprezintă  un  indiciu  important  în  diagnosticul  hiperplaziei  benigne  de  prostată,  dar  aceasta  nu  se  corelează  cu  simptomatologia  sau  cu  severitatea obstrucției.  ƒ Suprafața – netedă, uniformă, în condițiile în care mucoasa rectală este indemnă.  ƒ Consistența  –  normal  este  similară  cu  a  eminenței  tenare  contractate  (cu  degetul  mare  în  opoziție  completă  peste  cel  mic).  Consistența  este  ferm‐elastică,  omogenă  ca  de  cauciuc.  Modificări ale consistenței:    În congestia provocată de:   Consistență moale  ƒ lipsa contactelor sexuale  ƒ infecție cronică cu drenaj afectat  Consistența crescută  ƒ în hiperplazia adenomatoasă  Consistența indurată  ƒ în prostatita cronică cu sau fără calculi  Consistența pietroasă  ƒ în cancerul avansat    Schimbarea  consistenței  prostatei  într‐o  zonă  limitată  reprezintă  singura  metodă  clinică eficientă în ridicarea suspiciunii de cancer de prostată (Sinescu I, 2006).  Există o dificultate în diferențierea ariilor ferme din prostată:  ƒ fibroza din infecția nespecifică  ƒ prostatita granulomatoasă  ƒ noduli tuberculoşi  ƒ calculi prostatici  ƒ cancer prostatic precoce.      

Nodulii cauzați de infecție (prostatită cronică şi tuberculoză):  ƒ proemină la suprafața glandei  ƒ marginile lor se şterg treptat. 

   

 Nodulii determinați de cancer:  ƒ nu proemină/încastrați  ƒ margini nete  ƒ duri  ƒ tind să apară în şanțul lateral.  133 

Tratat de Urologie 

  Dacă  există  un  nodul  prostatic,  dar  nu  există  semne  de  tuberculoză  şi  nu  există  puroi  în  secreția  prostatică  →  atunci  probabilitatea  de  cancer  prostatic  este mare, mai ales dacă RRVS nu arată calculi prostatici  (proiectați chiar pe simfiză).    PSA  poate  fi  de  ajutor  dacă este crescut  (există  cancer  prostatic  cu  PSA  scăzut).  Următorul  pas  este  biopsia prostatică.    În  litiaza  prostatică  multiplă  se  pot  produce  crepitații  la  palparea  glandei  prin  frecarea  calculilor  (semnul „sacului cu nuci”) (Sinescu I, 2006).    În cancerul de prostată, datele culese prin tuşeul rectal variază în funcție de stadiul  de dezvoltare al tumorii, după cum urmează:  ‐

Cancerul in situ nu produce modificări la tuşeul rectal, diagnosticul fiind histologic  (corespunde T1). 

‐

Nodulul canceros: într‐o prostată normală sau hipertrofiată adenomatos, degetul  explorator decelează un nodul dur, de mărime variabilă, încastrat în parenchimul  glandular.  Nodulul  poate  fi  unic  sau  multiplu,  în  acelaşi  lob  sau  în  ambii  lobi  prostatici ori poate ocupa integral lobul respectiv (corespunde T2). 

‐

Prostata  mare,  dură:  întreaga  glandă  prostatică  este  mare,  cu  o  duritate  lemnoasă, cu repartiție uniformă sau neregulată.  

‐

Într‐un stadiu mai avansat, glanda îşi pierde configurația şi se prezintă ca o masă  tumorală bombând în ampula rectală, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri  laterocraniene  în  direcția  veziculelor  seminale  care  sunt  înglobate  în  procesul  neoplazic.  Blocul  tumoral  este  fix,  clasicii  descriind  leziunea  în  "cap  de  taur",  în  care  glanda  prostatică  reprezintă  capul  propriu‐zis,  iar  coarnele  erau  date  de  veziculele  seminale  destinse  de  conținutul  ce  nu  se  putea  elimina  prin  canalele  ejaculatoare sufocate de procesul neoplazic. Cercetările necroptice au stabilit că  ce se simte mărit este tumora şi nu veziculele seminale destinse (corespunde T3). 

‐

Carcinomatoza prostatico‐pelvină reprezintă stadiul local de dezvoltare maximă a  tumorii.  În  această  etapă,  tuşeul  rectal  descoperă  o  masă  tumorală  densă,  care  cuprinde tot pelvisul, aderentă la pereții osoşi, imobilă, neregulată, dureroasă la  atingere sau total indoloră. Rectul poate fi comprimat, îngustat sau chiar efectiv  invadat de masa tumorală (corespunde T4)(Sinescu I, 2006). 

  ƒ Mobilitatea – în afecțiunile benigne prostata îşi menține mobilitatea. În cancerul de  prostată local avansat, aceasta poate dispărea.  ƒ Sensibilitatea  glandei  –  este  crescută  în  afecțiunile  inflamatorii  acute  (prostatita  acută). Simptomatologie:  ƒ febră, indispoziție  ƒ disconfort perineal şi rectal  ƒ polachiurie  ƒ disurie.    134 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

  Tuşeul  rectal  decelează:  prostată  sensibilă,  fierbinte,  cu  consistență  crescută,  ±  fluctuentă  (în  abces  prostatic)  /  împăstată.  În  timpul  examinării  prostatei  se  va  examina  meatul uretral dacă există scurgeri.   

Examenul macroscopic al urinei    Examenul  de  urină  ocupă  un  loc  important  în  semiologia  nefrologică  şi  poate  fi  considerat  ca  o  biopsie  renală  intra‐vitam.  Pentru  urologul  aflat  la  camera  de  gardă  sau  în  cabinetul  de  consultație  este  esențial,  în  cadrul  examenului  clinic,  să  cunoască  atributele  normale  şi  patologice  pe  care  le  are  urina  la  emisie  evaluată  din  punct  de  vedere  macro‐ scopic. Astfel se pot aprecia evident, cu o oarecare relativitate, aspectul urinei (turbiditatea),  culoarea şi mirosul urinei.  Aspectul urinei normale variază în funcție de concentrație, de temperatura mediului  ambiant  şi  de  timpul  trecut  de  la  emisie.  La  emisie,  urina  normală  este  limpede  şi  transparentă.  Ea  poate  deveni  tulbure  la  temperaturi  scăzute  atunci  când  pH‐ul  este  alcalin  şi  conține fosfați în cantitate crescută care precipită.  De asemenea, urina poate avea acest aspect şi în cazul unui pH acid şi conține urați în  cantitate mare.   Cea  mai  frecventă  cauză  de  urină  tulbure  este  fosfaturia,  ce  apare  de  obicei  după  mese sau după ingestia în cantitate mare de lapte. Diagnosticul fosfaturiei se face rapid prin  acidifierea urinei cu acid acetic ce determină clarificarea urinei sau prin examen microscopic  ce arată cantități mari de cristale de fosfat amorf.  O urină tulbure poate ascunde:  1. săruri (urați‐hiperuricozurie, oxalați‐hiperoxalurie, fosfați sau carbonați)  2. număr crescut de hematii, leucocite sau celule epiteliale  3. floră microbiană abundentă  4. grăsimi ce dau aspect lăptos (chilurie) – lipidurie  5. sulfamide puțin solubile.  Piuria  este  a  doua  cauză  de  urină  tulbure  după  fosfaturie,  aspectul  fiind  datorat  numărului  crescut  de  leucocite  şi  de  obicei  se  asociază  cu  infecție  urinară.  Diagnosticul  diferențial  se  face  pe  baza  mirosului  ce  în  caz  de  infecție  urinară  este  specific  (nu  există  miros în caz de fosfaturie) şi prin examen microscopic (leucocite versus cristale de fosfați). O  urină tulbure chiar la emisie poate conține puroi, care în timp formează un depozit galben‐ verzui.  Urina  normală  formează  la  agitare  o  cantitate  redusă  de  spumă  albă.  În  condiții  patologice  atunci  cînd  urina  conține  proteine  în  cantități  crescute  la  agitare  formează  o  cantitate  crescută  de  spumă.  Dacă  urina  conține  pigmenți  biliari  sau  fenozopiridină  spuma  este galbenă.  Mirosul  urinei  poate  constitui  un  element  de  diagnostic  important  în  cazul  exa‐ menului fizic. Pentru a evalua mirosul urinei, aceasta trebuie recoltată respectând principiile  dezbătute la recoltarea urinei pentru urocultură. Cu alte cuvinte se dezinfectează glandul sau  labiile mari cu soluție antiseptică şi apoi se colectează un specimen din jetul mijlociu de urină  proaspătă într‐un recipient steril (Medline plus ‐ Medical encyclopedia NIH). Urina proaspătă  are un miros caracteristic, uşor fad sau aromatic datorat acizilor volatili sau a substanțelor  urinoide  pe  care  le  conține.  Urina  normală  poate  avea  un  miros  modificat  ce  nu  ascunde  obligatoriu  o  leziune  patologică,  iar  în  cazul  urinelor  concentrate,  când  este  mirosul  135 

Tratat de Urologie 

accentuat sau dezagreabil, se datorează unui aport crescut de hrean, usturoi sau sparanghel.  De  asemenea,  păstrată  la  temperatura  camerei,  urina  poate  dobândi  un  miros  amoniacal  datorită descompunerii substanțelor chimice.  Modificările patologice ale mirosului urinei pot fi determinate de:  1. miros amoniacal în infecții urinare sau tumori renale  2. miros putrid în infecții cu floră anaerobă  3. miros de mere acre în cetonurie  4. miros de unt rânced în hipermetioninemie  5. insuficiența hepatică  6. fistulă rectală, miros specific de fecale  7. maple sugar urine disease  8. fenilcetonurie.  Culoarea urinei normale este dată de urocromi şi variază de la galben pai la galben  auriu.  În condiții fiziologice, culoarea urinei depinde de densitate, pH, dietă şi ora emisiei. De  exemplu, în regimul carnat urina are o culoare mai închisă, iar în cel vegetarian mai deschisă.  Există o multitudine de alimente, medicamente, produşi metabolici şi infecții ce pot  modifica culoarea urinei.   Mulți pacienți merg la consultație pentru acest motiv şi astfel este important pentru  urolog să ştie cauzele cele mai frecvente ale modificării culorii urinei.   Trebuie spus că s‐au identificat aproximativ 72 de cauze ce stau la baza modificărilor  de culoare ale urinei, dintre care 7 cauze sunt frecvente, 16 sunt rare şi foarte rare, iar 55  dintre ele nu au o evaluare epidemiologică clară. Cel mai frecvent, culoarea urinei variază în  funcție de cantitatea de apă pe care o conține.   Astfel,  în  caz  de  deshidratare,  aport  scăzut  de  apă,  urina  este  închisă  la  culoare,  portocalie‐brună,  asociată  cu  un  miros  puternic,  pe  când  urina  apoasă  este  alb‐gălbuie,  diluată.  Ocazional,  o  culoare  anormală  a  urinei  poate  constitui  un  semn  particular  al  unui  proces  patologic.  În  sclerozele  renale  însoțite  de  oligurie  urina  este  hipocromă  datorită  incapacității țesutului renal de a oxida cromogenii urinari.   Culoarea urinei poate fi foarte variată:   ƒ roşie  ƒ portocalie  ƒ brună  ƒ verde  ƒ albastră  ƒ lăptoasă (tulbure)  ƒ galben‐pai spre apoasă.  Culoarea roşie sau brună a urinei apare în cele mai multe cazuri în hematurie, dar se  poate întâlni şi în hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie, alcaptonurie, melanurie.   Diferențierea  hematuriei,  hemoglobinuriei  sau  mioglobinuriei  se  poate  face  prin  metode  chimice,  examen  microscopic  al  sedimentului  urinar  şi  compararea  culorii  super‐ natantului urinei centrifugate cu aceea a serului sanguin. 

    136 

Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital 

  Microhematurie  Macrohematurie  Hemoglobinurie  Mioglobinurie 

Test  benzidină  pozitiv  pozitiv  pozitiv  pozitiv 

Culoare supernatant  Hematii urină  Culoare ser  urină  clar  pozitiv  clar  roşu  pozitiv  clar  roşu  negativ  roşu  roşu‐brun  negativ  clar 

  Culoarea roşie a urinei mai poate fi indusă şi în stări de toxicitate medicamentoasă:  1. medicamente ce induc porfiria acută: barbiturice  2. medicamente ce induc rabdomiolize: clofibrat, heroină  3. medicamente ce induc hematurie:   warfarină, urokinază.  Alte substanțe ce induc culoarea roşie a urinei sunt: metronidazolul, nitrofurantoin,  levodopa, metildopa, laxative, fenolftaleină, fenitoina, fenotiazide, toxice ca pirogalol, crezol,  nitrobenzen,  bacterii  ca  Serratia  marcescens  etc.  De  asemenea:  rifampicina,  sfecla  roşie  şi  fenazopiridina pot sta la baza acestei modificări.  Culoarea  portocalie  apare  după  administrarea  redusă  de  lichide,  febră,  şi  în  toate  stările  de  deshidratare,  ca  şi  în  administrarea  de  sulfamide  (sulfasalazina),  suplimente  de  beta caroten sau de către urobilinogen (icter). Rubarba poate sta la baza colorației portocalii  a urinei.  Culoarea galben incolor apare în caz de diureză apoasă, hiperhidratări, diabet insipid,  tratament diuretic, faza poliurică a insuficienței renale cronice, aport crescut de alcool.  Culoarea  galben  şofran  spre  brun  se  întâlneşte  în  cazul  hemoglobinuriei,  Mb‐uriei,  hematuriei,  porfirinuriei,  dar  şi  datorită  prezenței  bilirubinei  şi  derivaților  ei  (icter),  fena‐ cetină,  caroteni,  flavone,  rubarba,  chinină,  colchicină,  derivați  antronici  (aloe,  sena),  metil‐ dopa, nitrofurantoin, roşu de Congo, crezol, nitrobenzen etc.  Culoarea alb‐lăptos: chilurie, fosfaturie, piurie.  Culoarea  maro  (brun):  urobilinogen,  porfirie,  furazolidon,  metronidazol,  nitro‐ furantoin etc.  Culoarea  verde‐albastru:  albastru  de  metilen,  albastru  Evans,  amitriptilină,  bili‐ verdină, cimetidină, cupru, sparanghel.  Culoarea  verde  murdar:  cei  de  mai  sus  la  care  se  adaugă  biliverdină,  bilă,  bacterii  cromogene (piocianic, triamteren, crezoli).  Culoarea maro‐negricios: alcaptonurie, melanurie, Metildopa, hematurie veche etc.      Bibliografie    1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bates B ‐ A Guide to Physical Examination and History Taking. Fifth Edition. J.B. Lippincott Company,  Philadelphia, 1991.  Bruckner I ‐ Semiologie medicală, Editura Medicală, 2002.  Proca E ‐ Tratat de patologie chirurgicală. Vol VIII, Ed. Med., Bucureşti, 1984; partea 1:24.  Sinescu I ‐ Urologie ‐ Curs pentru studenți, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2006.  Sinescu I ‐ Lucrări practice, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2006.  Sinescu I ‐ Urologie clinică. Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.  Tanagho E, McAnnich J ‐ Smith's General Urology. XVth Ed. Appleton & Lange, East Norwalk, 2002.  Walsh  CP,  Retik  BA,  Stamey  AT  Vaughn  ED  ‐  Cambell's  Urology.  XVIIIth  Ed.  WB  Saunders  Company,  Philadelphia, 2001. 

137 

Capitolul 4. Investigații de laborator în urologie 

Capitolul

4

  INVESTIGA II DE LABORATOR  ÎN UROLOGIE             

Conf. Dr. DAN MISCHIANU    DR. CORINA TAUBNER                                             

139 

Tratat de Urologie 

Cuprins:    I. Hemoleucograma completă și viteza de sedimentare a hematiilor    141  II. Determinarea grupelor sangvuine      150  III. Explorarea hemostazei și a fibrinolizei    150  IV. Dozări biochimice serice/plasmatice    158  V. Teste imunologice serice (markeri tumorali, hormoni)    167  VI. Analiza urinei    170    Bibliografie    183                                                                                                              

140 

 

 

 

Capitolul 4. Investigații de laborator în urologie 

    Expunerea  capitolului  de  „Investigații  de  laborator  în  urologie”  va  urma  o  topică  dictată de modul execuției ei zilnice.    I. Hemoleucograma completă și viteza de sedimentare a hematiilor    Hemoleucograma  (HL)  este  unul  dintre  cele  mai  valoroase  examene  de  laborator  folosite în investigarea inițială şi în urmărirea oricărui pacient, inclusiv a pacientului urologic.  Parametrii hemoleucogramei complete, în varianta automată şi/sau clasică, sunt (cu  specificația  că  actualele  buletine  de  analiză  conțin  aceste  „prescurtări”,  necesar  a  fi  cunoscute):  - hemoglobina (Hb sau HGB)  - hematocritul (Ht sau HCT)  - numărul eritrocitelor (nr. Er)  - volumul eritrocitar mediu (VEM sau MCV)  - conținutul mediu de hemoglobină în eritrocite (HEM sau MCH)  - concentrația medie a hemoglobinei în eritrocite (CHEM sau MCHC)  - histograma eritrocitelor (RDW)  - reticulocitele, exprimate procentual şi în valori absolute (retic)  - numărul trombocitelor (nr. Tr sau PLT)  - volumul mediu al trombocitelor (VTM sau MPV)  - volumul trombocitar procentual (PCT=pachetocrit)  - histograma trombocitelor (PDW)  - numărul leucocitelor (nr. L sau WBC)  - neutrofilele, monocitele, limfocitele, limfocitele atipice, celulele mari imature (expri‐ mate procentual şi în valori absolute).    Analizoarele  hematologice  automate,  din  laboratoarele  de  hematologie,  variante  constructive  aparținând  diferitelor  firme  producătoare,  folosesc,  în  general,  tehnologii  bazate pe principii de măsurare asemănătoare:  - citometria în flux  - variația  impedanței  sau  a  conductibilității  la  trecerea  celulelor  printr‐o  apertură  calibrată  - spectrofotometria  - analiza conținutului enzimatic  - dispersia de către celule a luminii emisă de un fascicul laser monocromatic, detecția  cu ajutorul foto detectorului şi conversia în impuls electric.    Numărul de impulsuri determină numărul celulelor, iar amplitudinea impulsului este  proporțională cu volumul celulei.  Informațiile colectate pentru 10.000 celule individuale dintr‐o probă sunt procesate  de computer, rezultatele regăsindu‐se pe buletinul de analiză sub forma valorilor absolute,  procentelor, rapoartelor şi a histogramelor.  Rezultatele  obținute  sunt  exacte,  precise  şi  sigure  (Păun  R,  1999)  dacă  se  respectă  regulile recoltării şi pregătirii analizorului (întreținere, calibrare, control de calitate).  Diferențierea automată a celulelor are o serie de limite în situații patologice legate de  prezența eritroblaştilor, a limfoblaştilor, a limfocitelor atipice, a granulocitelor imature etc. 

141 

Tratat de Urologie 

Analiza  automată  nu  poate  depista  anomalii  morfologice  ale  eritrocitelor  sau  prezența microorganismelor intracelulare sau extracelulare (bacterii, fungi, paraziți).  În aceste situații se impune examinarea microscopică clasică a frotiului de sânge care  permite  analiza  morfologică  de  finețe  a  unui  număr  de  câteva  sute  de  celule,  dar  permite  decelarea anomaliilor morfologice care „scapă” analizei automate.  Coroborarea  datelor  hemoleucogramei  automate  şi  ale  celor  furnizate  de  micro‐ scopia  optică  clasică  morfologului  hematolog  permite  minimizarea  dezavantajelor  fiecărei  metode  şi  folosirea  avantajelor  pe  care  le  au  analiza  hematologică  automată  şi  metoda  clasică.    Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă    Probele adecvate pot proveni din sângele venos, sângele capilar (deget, călcâi, lobul  urechii) sau arterial (Păun R, 1999).  Recoltarea  se  face  în  tuburi  vidate  care  conțin  anticoagulant  K2‐EDTA  (acid  etilen‐ diaminotetraacetic – sare de potasiu) 1,5‐2,2 mg/ml (Iacobs DS, 2004) acoperite cu dop mov  sau în microteinere pentru probe din sânge capilar.  Respectarea  cantității  de  sânge  indicată  pe  eticheta  tubului  vidat  şi  omogenizarea  prin mişcări gentile imediat după recoltare sunt aspecte foarte importante.  Proba trebuie analizată după maxim 6 ore de la recoltare dacă s‐a păstrat la tempe‐ ratura camerei, sau după maxim 24 ore, dacă a fost refrigerată la 40C.  Nu poate fi analizată o probă coagulată sau hemolizată.    Hemoglobina    Generalități:  Hemoglobina  este  elementul  esențial  din  structura  eritrocitului  şi  are  funcția  de  transport al oxigenului.  Valoarea hemoglobinei intră în calculul indicilor eritrocitari (HEM şi CHEM).    Valori normale:  - bărbați:   13‐17 g/dl  - femei:   12‐16 g/dl.    Importanța clinică:  - scade în: anemie, hemoragie, hemoliză  - creşte în policitemie.    Rezultate false:  - crioglobulinemie  - carboxihemoglobina (>10%)  - hemoglobina S sau C  - hemoliza in vivo  - tratament cu heparină  - hiperbilirubinemia  - lipemia  - prezența proteinelor monoclonale  142 

Capitolul 4. Investigații de laborator în urologie 

-

fals scăzute: probe cu microcoaguli.  Metode de determinare:  Hb  obținută  după  hemoliză  se  transformă  prin  reacție  chimică  în  cian‐Hb  măsurată  spectrofotometric la 540 mm  Spectroscopia în infraroşu pentru unele analizoare automate. 

  Hematocritul     

Generalități  - Hematocritul reprezintă procentul de eritrocite din sângele total. Valoarea HT intră în  calculul unor indici eritrocitari (VEM şi CHEM). 

 

Valori normale:  - bărbați:  39‐51 %  - femei:     36‐47 %.   

Rezultatele false pot fi datorate anomaliilor eritrocitare (microcite, macrocite, sfero‐ cite) în care, pentru metoda manuală, valorile sunt mai mari cu circa 2%.  Pentru metoda automată, prezența crioglobulinelor, leucocitozele mari, trombocitele  gigante pot da rezultate fals mai mari; microcitoza, hemoliza, autoaglutinarea pot da rezul‐ tate fals mai mici.    Metode de determinare:  - manuală:  centrifugarea  microtuburilor  de  75  mm/1  mm  capilare  conținând  sânge  total cu anticoagulant EDTA potasic la 10‐12.000 g/5 minute şi citirea procentului de  hematii  - automată: parametrul este calculat de analizor HT = RBC x MCV/10.    Numărul eritrocitelor      Generalități:  - Numărul eritrocitelor se exprimă în unitate de volum sânge total şi este folosit pentru  calculul indicilor eritrocitari (VEM şi HEM).    Valori normale:  - bărbați:  4,6‐6x106/mm3  - femei:     3,9‐5,5x106/mm3.   

Rezultate fals mai mici pot fi datorate prezenței aglutininelor la rece.    Importanța clinică:  - scade în anemii, hemoragii, hemolize intra sau extravasculare, diluție intravenoasă  - creşte  în  policitemia  vera  sau  policitemii  secundare  (hipoxemie  sau  producție  crescută de eritropoietină asociată unor chiste renale sau carcinoame renale)  - creşte în hemoconcentrație.    -

Metode de determinare:  clasică: prin numărare în hemocitometru  143 

Tratat de Urologie 

-

automată: numărătoare electronică. 

  Indicii eritrocitari     

Generalități:  - indicii eritrocitari se calculează folosind valorile Hb, HT şi Nr.Er. şi permit clasificarea  anemiilor  - au  aplicații  în  asigurarea  controlului  intern  de  calitate  din  laboratorul  de  hema‐ tologie.    VEM este raportul dintre HT şi nr. Er:              HT%  VEM =  x 10       E (X106/μl)    Se măsoară în μ3 (microni cubi) sau fl (femtolitri)/eritrocit.    HEM este raportul dintre Hb şi nr. Er:       Hb(g/dl)  HEM =  x 10   E (x106/μl)    Se măsoară în pg/eritrocit.    CHEM  reprezintă  concentrația  medie  de  Hb  a  eritrocitelor  exprimată  în  procente,  respectiv câte grame de Hb sunt conținute într‐un decilitru de masă eritrocitară.    Hb(g/dl)  CHEM =  x 100     HT %    Se măsoară în g/dl.      Indicele de distribuție a dimensiunii eritrocitelor, histograma eritrocitelor (RDW) este  un parametru măsurat electronic, sugestiv pentru anizocitoză. Se exprimă în procente.      Valori normale:  - VEM:   80‐94 μ3  - HEM:   25‐34 pg/eritrocit  - CHEM: 32‐36 g/dl  - RDW:   11,7‐14,2 %.    Importanța clinică:  Sinteza informațiilor furnizate de indicii eritrocitari permite conturarea unor entități  patologice.  În  anemia  feriprivă  VEM  scade  înaintea  CHEM  invers  decât  în  anemia  din  bolile  cronice. 

144 

Capitolul 4. Investigații de laborator în urologie 

În anemia hemolitică, în hemoragie sau policitemie, modificările indicilor eritrocitari  sunt discrete.  Anemiile megaloblastice sunt caracterizate de VEM crescut.  În hemocromatoză VEM, CHEM şi HEM au valori crescute.  VEM poate fi crescut în cetoacidoza diabetică datorită hiperosmolarității plasmatice,  în general VEM crescut poate fi un indiciu de status hiperosmolar.  La  unii  pacienți  cu  uremie  hemodializați  cronic  se  pot  asocia  anemii  microcitare  cu  VEM scăzut.  RDW creşte în anemia feriprivă şi în beta talasemia majoră.  Datele  furnizate  de  valoarea  indicilor  eritrocitari  trebuie  corelate  cu  examenul  microscopic al frotiului de sânge periferic.    Pentru  stabilirea  etiologică  a  sindroamelor  anemice  diagnosticate  se  apelează  la  o  serie de teste de laborator, dintre care amintim:  - Sideremia: valori normale:  ƒ bărbați:  60‐160 μg/dl  ƒ femei:     50‐150 μg/dl.  - Capacitatea totală de legare a fierului: TI BC  ƒ Valori normale:    250‐350 μg/dl  - Saturarea transferinei: normal 20‐50%  - Transferina:  200‐380 mg/dl normal  - Acidul folic: normal peste 2 ng/ml  - Vitamina B12: normal 1.000‐2.000 pg/ml  - Eritropoietina, normal 5‐36 mUi/ml  - Hemoglobina A2: normal 2‐3,2 % din totalul hemoglobinei.    Rezultate  false  pot  fi  cauzate  de  coexistența  la  un  pacient  a  macrocitelor  şi  micro‐ citelor  la  care  indicii  eritrocitari  se  pot  situa  în  intervalul  de  normalitate  sau  de  prezența  autoaglutinării.    Metode de determinare:  - manuală:  prin  calcularea  rapoartelor  conform  formulelor  –  introduce  factori  de  eroare  - automată: coroborând procedeele descrise.    Reticulocitele      Generalități:  Reticulocitele  sunt  eritrocite  tinere  care  după  pierderea  nucleului  păstrează  resturi  de ARN ribozomal.   Numărul lor în sângele periferic este un indiciu al activității eritropoietice a măduvei  osoase.    Valori normale:  - 0,5‐1,5 %  - 10‐80x109/l.   

145 

Tratat de Urologie 

-

Importanța clinică:  valori crescute se întâlnesc în hemoragii  acute şi cronice, în anemii hemolitice  valori scăzute în anemii aplazice. 

  -

Rezultate false:  la  pacienții  cu  paraziți  intracelulari,  trombocite  mari,  leucemie  limfatică  cronică,  porfirie, aglutinare la rece, pot apărea rezultate fals crescute. 

  -

-

Metode de determinare:  manuală:  se  numără  pe  frotiul  colorat  supravital  cu  albastru  cresyl  strălucitor  hematiile  cu  conținut  de  ARN  ribozomal  colorat  şi  se  raportează  la  100  hematii  mature.  automată: foloseşte citometria de flux şi marcarea cu substanță fluorocromă a ARN‐ ului  ribozomal  –  este  mai  precisă;  se  poate  determina  şi  indicele  de  maturitate  a  reticulocitelor (RMI) util în transplantul medular. 

  Analiza trombocitelor      Generalități:    Numărul  trombocitelor  în  sângele  periferic  circulant  este  important  în  coagulopatii,  procese trombotice, maligne sau autoimune şi în evaluarea funcției măduvei osoase.    De  asemenea,  prezintă  importanță  diametrul,  volumul  trombocitelor  şi  histograma  trombocitelor.      Valori normale:  - numărul trombocitelor: 150‐450.000/mm3 sau /μl  - diametru: 2‐3 μ  - volum mediu trombocitar: 6,5‐12 fl  - plachetocrit: 0,178‐ 0,217% (Iacobs DS, 2004).    Importanța clinică    Trombocitopenia poate fi asociată următoarelor împrejurări:  - deficit de producție datorat unor agenți fizici sau chimici (chimioterapie)  - cauze imunologice – distrugerea în purpura trombocitopenică idiopatică  - sechestrarea trombocitelor la nivelul unor tumori bogat vascularizate  - hipersplenism  - consum crescut (CID)  - după hemoragii mari, transfuzii, infecții.    Trombocitoza se poate întâlni:  - în stări fiziologice după efort, post partum după administrarea contraceptivelor orale  - asplenism  - infecții, inflamații  - boli maligne  - distrucții tisulare  - sindroame mieloproliferative.    146 

Capitolul 4. Investigații de laborator în urologie 

  -

Pot determina complicații tromboembolice.    Rezultate false:  număr fals crescut în hipertrigliceridemii  număr fals scăzut în cazul prezenței microcheagurilor în probă, al satelitismului T la  neutrofile. 

  -

Metode de determinare:  manuală: numărare în hemocitometru la microscopul optic – precizie mică  automată: măsurarea optică sau bazată pe variația impedanței. 

  Confruntarea  numărului  de  trombocite  obținut  pe  analizorul  automat  sau  prin  metoda clasică cu aspectul trombocitelor pe frotiul de sânge colorat şi estimarea lor semi‐ cantitativă este extrem de utilă.     Numărul leucocitelor şi formula leucocitară      Generalități:    Reprezintă teste de triaj obligatorii pentru investigarea oricărui pacient.    Numărul leucocitelor este util pentru evaluarea mielopoezei, în urmărirea infecțiilor  virale, bacteriene, a proceselor toxice, metabolice, a statusului leucemic.    Formula  leucocitară  reprezintă  expresia  procentuală  şi/sau  în  valori  absolute  a  diferitelor  tipuri  de  leucocite  aflate  în  sângele  periferic  circulant  (granulocite  neutrofile  segmentate şi nesegmentate, granulocite eozinofile, bazofile, limfocite, monocite).      Valori normale:  - numărul leucocitelor la adult: 4‐9.000/μl (Păun R, 1999); 4500‐11.000/μl (Iacobs DS,  2004). Intervalul de referință este diferit prezentat în sursele bibliografice consultate,  se stabileşte la nivelul fiecărui laborator  - Neutrofile nesegmentate: 2‐4%  - Neutrofile segmentate: 50‐70 %  - Eozinofile: 2‐4%  - Bazofile: 0‐1 %  - Limfocite: 25‐35 %.    Importanța clinică:  - efortul, stresul (asociate cu eliberarea adrenalinei) pot creşte numărul L cu 2‐5000 μl  - probele din sângele capilar pot da valori ale numărului L mai mari cu 3‐12% decât în  sângele venos (Iacobs DS, 2004)  - creşterea numărului de leucocite în infecții acute se asociază cu neutrofilie şi uneori  deviere la stânga  - în infecții virale creşte numărul limfocitelor  - scăderea  numărului  L  se  întâlneşte  în  boli  autoimune  (exemplu:  lupusul  eritematos  sistemic) însoțită de neutropenie  - leucopenia este comună sindroamelor mielodisplazice, leucemiei acute mieloblastice  - eozinofilia se asociază cu parazitoze, afecțiuni dermatologice, status alergic  - bazofilia se întâlneşte în unele procese maligne. 

147 

Tratat de Urologie 

-

Rezultate false:  prezența  agregatelor  de  trombocite,  a  crioglobulinelor  sau  criofibrinogenului,  a  eritrocitelor nelizate, pot da rezultate fals crescute  corecția  numărului  de  leucocite  în  cazul  prezenței  eritroblaştilor  se  face  prin  deter‐ minarea formulei leucocitare şi a numărului de eritoblaşti la 100 de leucocite, apoi cu  ajutorul formulei (Păun R, 1999):    nr. cel. nucleate/ μl  L/ μl =  x 100  100+ nr. eritobl / μl   

-

valori  fals  mai  mici  se  pot  obține  în  probe  cu  microcheaguri,  în  probe  păstrate  în  condiții  necorespunzătoare  în  care  celulele  îşi  pierd  integritatea  sau  la  pacienții  cu  sindrom mielodisplazic sau apoptoză. 

  -

-

Metode de determinare:  manuală:  folosind  hemocitometrul,  proba  se  diluează  cu  o  soluție  care  lizează  eritrocitele (CV=10 %)  Formula leucocitară se determină pe frotiul de sânge colorat examinat la microscop.  automată:  foloseşte  variația  impedanței  sau  a  conductibilității,  dispersia  luminii  emisă de fasciculul laser, reacției citochimice (CV pentru nr. L =1‐3%). 

  Examenul microscopic al frotiului de sânge periferic      Furnizează  informații  importante  asupra  tuturor  celulelor  din  sânge.  Poate  fi  un  element de diagnostic sau poate sugera investigații suplimentare.      Studiul eritrocitelor cuprinde:  - analiza lor dimensională, încadrarea în normocite, macrocite (>9 μm), microcite ( 0,63 cm3. Un diametru antero‐ posterior al pelvisului renal > 10 mm în trimestrul al II‐lea are o valoare pozitivă predictivă de  94%.   

                     

    Fig.37. Hidronefroză – secțiune transversală.              Fig.38. Hidronefroză – secțiune longitudinală.   

ƒ ƒ ƒ

Modificările calitative ce definesc hidronefroza sunt reprezentate de:   dilatație caliceală, indiferent dacă există dilatație pielică sau nu (fig.39)  lipsa de evacuare a vezicii urinare timp de o oră asociată cu dilatație vezicală şi ure‐ terală uni‐/bilaterală ± pelvică/caliceală  dilatație  vezicală  asociată  cu  dilatație  ureterală  uni‐/bilaterală  cu  sau  fără  dilatație  pelvică/caliceală (fig.40). 

 

                         

  Fig.39. Hidronefroză; dilatație pielocaliceală.               Fig.40. Dilatație pielocaliceală şi ureterală.   

S‐au făcut mai multe clasificări ale dilatației pelvisului renal – Arger, Grignon, Homsy,  Mandell, Corteville – în  funcție  de  dimensiunea  pielectaziei,  a  aspectului  dilatației  pielo‐  339 

Tratat de Urologie 

caliceale, a aspectului parenchimului renal sau a severității afectării renale.  Societatea de Urologie Fetală a introdus în 1993 un nou sistem de gradare a dilatației  de tract urinar superior, bazat pe aprecierea pelvisului renal, a calicelor şi a parenchimului  renal:   ƒ grad 0 :   absența dilatațiilor pelvicaliceale  ƒ grad I  :   dilatație pelvică renală, cu sau fără infundibul vizibil  ƒ grad II :   pelviectazie asociată cu vizualizare de calice nedilatate (fig.41)  ƒ grad III:   pelviectazie asociată cu dilatarea tuturor calicelor  ƒ grad IV:  pelviectazie asociată cu caliectazie şi reducere a grosimii parenchimului        renal (fig.42).                                           Fig.41. Hidronefroză grad III.                                    Fig.42. Ureterohidronefroză grad IV.       

                                                                                                     Dilatația de ureter poate fi tranzitorie sau permanentă, uni‐ sau bilaterală  în funcție  de  procesul  cauzal  şi  de  momentul  apariției  acesteia.  Cel  mai  frecvent  este  întâlnită  în  obstrucțiile  subvezicale,  în  refluxul  vezicoureteral,  în  obstrucția  de  joncțiune  vezicourete‐ rală,  în  megaureterul  neobstructiv;  poate  apărea  însă  şi  în  cazuri  mai  rare  cum  ar  fi  anomaliile de dezvoltare cloacală, sindromul megavezică‐microcolon‐hipoperistaltism  intes‐ tinal  sau  secundar  unor  obstrucții  mecanice  (tumori  fetale  abdominale)  sau  funcționale  (gastroschizis). Se apreciază existența şi extensia dilatației şi diametrul ureterului.                                                                       Fig.43. Megaureter grad II.  

 

 

340 

 

Fig.44. Megaureter grad III. 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Societatea  de  Urologie  Fetală  a  clasificat  dilatația  de  ureter  în  funcție  de  diametrul   acestuia în:  ƒ  grad I – dilatație de ureter cu un diametru  de 10 mm (fig.44).  Dilatația de vezică urinară (megavezica urinară) poate apărea precoce, în primul tri‐ mestru  de  sarcină  (10‐14  s.a.),  sau  tardiv.  Megavezica  urinară  precoce  este  definită  ca  o  creştere a diametrului longitudinal peste 7 mm sau a raportului dintre diametrul longitudinal  al vezicii urinare şi lungimea trunchiului fetal (CRL) peste 10%. Pot exista dilatații tranzitorii   (8‐12  mm),  dar  existența  unei  dilatații  >  16  mm  (fig.45)  semnifică  existența  unei  obstrucții  progresive, severe asociind şi pielectazie bilaterală precoce (fig.46).                                         

         Fig.45. Megavezică precoce 13 s.a.                           Fig.46. Megavezică cu hidronefroză precoce.   

Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate  de  obstrucțiile subvezicale (agenezie  sau stenoză uretră) sau de asocierea cu anomalii cromozomiale. Este de menționat că mega‐ vezica  ca  manifestare  izolată  nu  este  asociată  cu  aneuploidiile  şi  nu  reprezintă  un  semn  suficient  pentru  diagnosticul  de  valve  uretrale  posterioare.  Megavezica  urinară  (fig.47)  cu  apariție  tardivă  este  definită    ca  existența  unei  vezici  urinare  cu  un  diametru  longitudinal        >  20  mm  în  trimestrul  al  II‐lea  sau  >  50  mm  în  trimestrul  al  III‐lea,  la  care  se  mai  adaugă  prezența modificărilor de tract urinar superior sau a celor subvezicale.                                                         Fig.47. Megavezică.                                                                Fig.48. Megavezică. 

341 

Tratat de Urologie 

Este  determinată  cel  mai  frecvent  de  obstrucția  subvezicală  prin  valve  uretrale  posterioare sau imperforație anală la sexul masculin, dar apare şi în asociere cu disgeneziile  cloacale,  sindromul  megavezică‐microcolon‐hipoperistaltism intestinal  sau  reprezintă o mani‐ festare izolată la sexul feminin (fig.48). Este de menționat existența de dimensiuni crescute  ale vezicii urinare (5‐7 cm) la sexul feminin în trimestrul al III‐lea de sarcină, în absența altor  modificări  de  tract  urinar  sau  creşterea  dimensională  reversibilă  a  vezicii  urinare  fetale  în  cazul administrării unei anumite medicații materne (de ex. Prozac).  Datorită  asocierii  frecvente  cu  malformații  intestinale  şi  în  special  cu  anomaliile  cloacale  este  obligatorie  aprecierea  nivelului  enzimelor  digestive  (leucin‐amino‐peptidaza,  fosfataza alcalină intestinală etc.) în lichidul amniotic şi în urina fetală.               

Anomalii  de  vezică  urinară  se  referă  la:  lipsă  de  vizualizare,  anomalii  dimensionale  sau modificări ale aspectului vezicii urinare.   ƒ Lipsa  de  vizualizare  a  vezicii  urinare  până  la  60  min.  indică  existența  unei  displazii  renale  severe  bilaterale,  a  unei  obstrucții  severe  bilaterale  de  joncțiune  pielourete‐ rală,  a  unei  obstrucții  unilaterale  a  joncțiunii  pieloureterale  asociată  cu  agenezie  renală sau rinichi displazic controlateral, a unei agenezii renale bilaterale sau a unei  extrofii de vezică urinară  ƒ Anomaliile  dimensionale  ale  vezicii  urinare  sunt  reprezentate  fie  de  diminuarea  diametrelor – vezică urinară mică – fie de o creştere excesivă a dimensiunilor (mega‐ vezică). O vezică urinară mică este întâlnită în afecțiunile ce perturbă permeabilitatea  tractului  urinar  superior  (obstrucție  de  joncțiune  pieloureterală  sau  vezicoureterală  bilaterală),  sau  determină  o  scădere  a  eliminării  urinei  (rinichi  polichistic  infantil,  rinichi  multichistici  bilaterali);  de  asemenea,  poate  reprezenta  o  variantă  a  norma‐ lului,  postmicțional  (fig.49).  Megavezica  urinară  poate  apărea  ca  variantă  izolată,  poate fi datorată obstrucțiilor subvezicale (valve uretrale posterioare, atrezie sau age‐ nezie uretrală, stenoză uretră) – fig.50 – sau unor afecțiuni mai rare cum ar fi disge‐ neziile cloacale şi sindromul de megavezică‐microcolon‐hipoperistaltism intestinal  ƒ Modificarea  aspectului  vezicii  urinare  poate  fi  datorată:  unei  extrofii  de  vezică  urinară, unui gastroschizis sau existenței unei persistențe a  structurilor uracale.    

                         

          Fig.49. Vezică urinară postmicțional.                         Fig.50. Megavezică – obstacol subvezical.   

Anomalii de uretră sau de jet urinar. La nivelul uretrei malformațiile congenitale sunt  reprezentate de anomalii de deschidere, anomalii obstructive, dilatații congenitale şi anoma‐ lii  de dedublare.   342 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Prenatal,  diagnosticarea se bazează pe semne directe, reprezentate de modificări ale  morfologiei peniene – dimensionale, de aspect şi de ax – şi/sau modificări ale direcției jetului  urinar.  La acestea se asociază semne indirecte, secundare, reprezentate de modificări supra‐ iacente  de  tract  urinar  –  dilatare  de  vezică  urinară,  uretere,  rinichi  –  sau  ale  lichidului  amniotic.      Prezența de anomalii asociate    Acestea  pot  fi  împărțite  în  anomalii  ce  interesează  alte  organe  ale  tractului  uro‐  genital  şi  anomalii  ale  altor  sisteme.  Anomaliile  care  afectează  organele  genitale  sunt  frecvente şi includ absența vaselor deferente sau a veziculelor seminale sau absența uterului  şi a porțiunii superioare a vaginului. Anomaliile care afectează alte sisteme de organ cuprind:  anomalii  scheletice  (hemivertebre,  agenezie  sacrală,  absența  radiusului  sau  peroneului,  anomalii  ale  degetelor),  gastrointestinale  (atrezia  sau  imperforația  anală,  agenezie  rectală,  atrezie esofagiană), cardiovasculare (defecte septale, coarctație de aortă, transpoziție mari  vase,  tetralogie  Fallot),  sistem  nervos  central  (hidrocefalie,  holoprozencefalie,  spina  bifida,  inincefalie).     Există peste 70 de sindroame (anomalii cromozomiale sau sindroame cu transmitere  mendeliană), care asociază alături de modificări caracteristice şi anomalii ale tractului urinar.  Anomaliile renale cel mai frecvent asociate cu astfel de cazuri sunt reprezentate de:   ƒ Agenezia renală bilaterală – sd. Potter  ƒ Agenezia  renală  unilaterală  –  sd.  de  regresie  caudală,  sd.  Smith‐Lemli‐Opitz,  sd.  Fraser, diabet maternal, sd. Kousseff, anomalii cromozomiale, sd. brachio‐oto‐renal,  sd. Murcs, sd. Vacterl   ƒ Rinichi în potcoavă – sd. Turner  ƒ Displazia renală – sd. Holt‐Oram, sindroame cu coaste scurte‐polidactilie (sd. Jeune,  sd. Elejalde, sd. Ellis van Creveld), Try 9 și 13   ƒ Displazia  chistică  renală  –  Trisomiile  13,  18,  21;  sd.  Meckel‐Gruber,  sd.  Roberts,  sd.  Zellweger, sd. Ellis van Creveld, sd. Von Hippel‐Lindau, sd. Perlman   ƒ Uropatia  obstructivă  –  Trisomiile  13,  18,  21;  sd.  Turner;  sd.  Apert;  sd.  Mc.  Kussick‐  Kauffmann; sd. Goldenhar.        Clasificarea anomaliilor aparatului urinar         Clasificarea  malformațiilor  aparatului  urinar  după  topografie  este  cunoscută  şi  îşi  păstrează valabilitatea şi în diagnosticul prenatal: malformații ale aparatului urinar superior,  malformații ale aparatului urinar inferior  şi malformații ale uracăi.    Ceea  ce  este  important  în  patologia  urinară  fetală  este  stabilirea  prognosticului  afecțiunii  decelate  in  utero    ca  şi  a  atitudinii  terapeutice  pre‐  sau  postnatale,  posibile  prin  analiza  modificărilor  patologice  evidențiate  în  cursul  examinărilor  sonografice.  Aceasta  a  determinat  apariția  unor  clasificări  ale  malformațiilor  urinare  fetale  bazate  pe  aprecierea  prognosticului  şi  a  posibilitățiilor  terapeutice    sau  pe  caracterizarea  aspectului  sistemului  excretor renal.    Clasificarea în funcție de prognostic împarte uronefropatiile fetale în:   ƒ Uronefropatii  majore  –  reprezintă  aproximativ  13%,  apar  precoce  şi  în  cea  mai  mare  parte au un prognostic grav, letal. Cuprind trei tipuri de malformații:  - ageneziile renale bilaterale sau hipoplaziile bilaterale majore   343 

Tratat de Urologie 

- rinichii  chistici  –  cuprind  polichistoza  recesivă  autosomică,  sindroamele  pluri‐ malformative cu polichistoze (sd. Meckel‐Gruber, sd. Zellweger, trisomie 13 etc.)  şi displaziile multichistice bilaterale  - sindroamele de Prune‐Belly – varietatea majoră, cu apariție precoce şi letală   

ƒ Uronefropatii curabile – reprezintă aproximativ 71 % din cazuri. Cuprind în marea majo‐ ritate  uropatiile  obstructive  (sindrom  de  joncțiune  pieloureterală,  valve  uretrale  poste‐ rioare,  stenoză  de  joncțiune  vezicoureterală),  dar  şi  displazia  renală  multichistică  unilaterală, reflux vezicoureteral, megaureter neobstructiv, rinichi duplex.   

ƒ Uronefropatii  minore  –  regrupează  anomaliile  care  nu  au  consecințe  chirurgicale  sau  repercusiuni  asupra  prognosticului  vital.  Reprezintă  aproximativ  13%  din  cazuri  şi  cu‐ prind: anomaliile de formă şi poziție, pielectazia izolată uşoară, agenezia renală unilate‐ rală, hipoplazia renală izolată.   

 

Clasificarea în funcție de aspectul căilor excretorii împarte uronefropatiile fetale în: 

 

ƒ anomalii  însoțite  de  dilatarea  sistemului  excretor,  în  totalitate  sau  segmentar  şi  care  realizează rinichiul fetal hidronefrotic (dilatație de tract urinar prin obstrucție înaltă sau  joasă, megaureter neobstructiv, anomalii de vezică urinară)  ƒ anomalii lipsite de dilatații ale căilor excretorii – rinichiul fetal non‐hidronefrotic    ƒ (agenezii  sau  hipoplazii  uni‐/bilaterale,  anomalii  de  poziție  uni‐/bilaterale,  afecțiuni     renale chistice, tumori renale).   

 

Descrierea anomaliilor aparatului urinar 

 

  Anomaliile  urinare  cele  mai  frecvente,  care  pot  fi  evidențiate  prin  sonografie  pre‐ natală, sunt reprezentate de:  1. dilatații de tract urinar  2. afecțiuni renale chistice   3. anomalii renale de poziție uni‐/bilaterale  4. anomalii de vezică urinară  5. agenezii renale sau hipoplazii severe uni‐/bilaterale  6. anomalii de uretră  7. tumori renale.    

Dilatațiile de tract urinar – sunt determinate fie de uropatiile obstructive fetale, fie  de afecțiuni neobstructive.     

Uropatiile  obstructive  fetale  –  cauzele  sunt  similare  celor  observate  la  nou‐născut.  Acestea  sunt:  obstrucția  joncțiunii  pelviureterale,  obstrucția  joncțiunii  vezicoureterale,  obstrucția  subvezicală,  sistemele  renale  duble  (în  care  un  ureterocel  prolabat  în  uretra  proximală induce obstrucție uretrală).   

Sindromul de joncțiune pieloureterală (fig.51,52) reprezintă cea mai frecventă cauză  a dilatației de tract urinar, fiind întâlnită în aproximativ 55% din uropatiile obstructive. Este  mai frecvent unilaterală 75% afectând de obicei rinichiul stâng, dar poate fi bilaterală în 10‐ 30%  din  cazuri,  obstrucția  fiind  inegală.  Mecanismul  patogenic  nu  este  cunoscut  fiind  incriminate mai multe etiologii: anomalii de grosime şi orientare a musculaturii (stratul circu‐ lar)  joncțiunii  pelviureterale,  inserție  ureterală  anormală,  valve  ale  joncțiunii,  vase  polare  inferioare aberante, aderențe fibroase.  344 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Afecțiunea are o incidență crescută la sexul masculin (M:5/F:1).   Diagnosticul sonografic se bazează pe următoarele criterii: dilatație pielică stabilă sau  progresivă,  cu  sau  fără  dilatație  caliceală,  lipsa  de  vizualizare  a  ureterului  în  oricare  din  punctele  traiectului  său,  existența  unei  vezici  urinare  normale  (umplere,  evacuare,  aspect  parietal),  cantitate  normală  de  lichid  amniotic  în  formele  obişnuite.  Ocazional,  în  cazul  de  obstrucție  bilaterală  severă  poate  apărea  oligohidramnios;  uneori  în  stenozele  unilaterale  poate  apărea  polihidramnios.  Modificările  de  parenchim,  respectiv  creşterea  ecogenității  şi/sau  subțierea  cortexului  sunt  mai  degrabă  consecința  compresiei  parenchimului  şi  nu  a  alterării  sale  histologice.  De  asemenea,  creşterea  dilatației nu  este  obligatoriu  un  semn  de  prognostic  sever,  deoarece  dovedeşte  o  capacitate  secretorie  prezentă  a  rinichiului  şi,  de  asemenea, o elasticitate a cavităților excretorii. Clasificarea este cea propusă de Societatea  de Urologie Fetală pentru hidronefroză.   Diagnosticul  diferențial  se  face  în  principal  cu  rinichiul  displastic  multichistic;  în  hidronefroză forma reniformă este păstrată cu parenchim renal uniform periferic,  dilatațiile  caliceale (uneori aspect de pseudochiste) dispuse uniform comunică cu pelvisul renal.   Incidența altor anomalii de tract urinar (reflux vezicoureteral, megaureter obstructiv,  rinichi displastic multichistic contralateral) este de aproximativ 27%. În aproximativ 19% din  cazuri  se  asociază  cu  anomalii  extrarenale:  cardiovasculare,  defecte  de  tub  neural,  atrezie  esofagiană, boală Hirschsprung, imperforație anală, anomalii cromozomiale.                                              Fig.51. Stenoză joncțiune pieloureterală                      Fig.52. Stenoză joncțiune pieloureterală.          Prognosticul  este  bun  pentru  localizările  unilaterale  chiar  atunci  când  gradul  hidro‐ nefrozei  este  mare.  Factorii  care  permit  aprecierea  prognosticului  sunt    diametrul  antero‐ posterior al pelvisului renal, raportul dintre diametrul pelvisului renal şi diametrul rinichiului  şi  valoarea  volumului  pelvisului  renal.  Un  diametru  anteroposterior  al  pelvisului  renal    mai  mare de 5 mm între 15‐20 s.a., mai mare de 8 mm între 20‐30 s.a şi peste 10 mm după 30  s.a.,  ca  şi  creşterea  raportului  pelvis/rinichi  peste  50%  sau o  valoare  a volumului  pelvisului  renal  mai  mare  de  0,69  cm3  înainte  de  33  s.a.  indică  un  prognostic  mai  puțin  bun  şi  necesitatea  unei  intervenții  chirurgicale.  Factorii  de  prognostic  sever  sunt  reprezentați  de  detectarea  precoce  a  anomaliei,  înainte  de  20  s.a.  (fig.54),  obstrucție  bilaterală  severă  cu  oligohidramnios, modificări de parenchim ce sugerează existența unei displazii renale, vizua‐ lizarea unui urinom (fig.53) paranefretic sau, mai rar, prezența de ascită urinară fetală (prin  rupere de sistem colector).   345 

Tratat de Urologie 

                                                    Fig.53. Urinom.                                                       Fig.54. Hidronefroză precoce. 

  Datele  din  literatură  sugerează  că  apariția  prenatală  a  unui  urinom  se  asociază  aproape  întotdeauna,  după  naştere,  cu  rinichiul  ipsilateral  nefuncțional  şi,  de  asemenea,  faptul că prognosticul este mai bun în cazul urinoamelor secundare obstrucțiilor joase, prin  valve uretrale posterioare, decât în cazul urinoamelor secundare obstrucțiilor urinare înalte,  prin  stenoză  de  joncțiune  pieloureterală.  Conduita  de  urmărire  va  fi  adaptată  aspectului  evolutiv constatat. Descoperirea unei pielectazii precoce impune o supraveghere ecografică  seriată  pentru  a  aprecia  pielectazia  şi  eventuala  apariție  a  unor  modificări  ce  semnifică  evolutivitate;  de  obicei  la  interval  de  4‐6  săptămâni.  În  cazul  existenței  unor  markeri  ultrasonografici de anomalii cromozomiale sau de asociere cu alte anomalii de organ se va  practica amniocenteza genetică, mai ales dacă dilatația pielică este bilaterală.                                                    Obstrucția  de  joncțiune  ureterovezicală.  Reprezintă  a  doua  cauză  ca  frecvență  de  hidronefroză fetală survenind în aproximativ 8‐23% din cazuri. Obstrucția distală a ureterului  este  inițial  funcțională  având  ca  rezultat  existența  pe  ureterul  terminal  a  unui  segment  stenozat,  care  nu  mai  transmite  undele  peristaltice  normale;  mai  rar  poate  fi  vorba  de  o  stenoză  prin  atrezie  ureterală.  Obstrucția  la  nivel  ureterovezical  poate  fi  datorată  stenozei  joncțiunii  (fig.55,56),  unei  duplicări  renoureterale  complete  cu  ureterocel  ectopic,  unui  megaureter  congenital  sau  reflux  vezicoureteral.  Intrauterin,  aceste  entități  sunt  greu  de  diferențiat cu excepția duplicării ureterale complete.                            Fig.56. Stenoză de joncțiune vezicoureterală.     Fig.55. Stenoză de joncțiune vezicoureterală.     346 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Anomaliile  de  duplicare  renală.  Duplicitatea  renală  este  una  din  cele  mai  frecvente  anomalii  congenitale  ale  tractului  urinar  (aproximativ  1%  din  nou‐născuți)  cu  o  frecvență  echivalentă pentru cele două sexe. Duplicațiile incomplete nu se identifică prenatal, iar cele  complete, mai ales cele complicate pot fi recunoscute datorită modificărilor ce se produc la  nivelul celor două pieloane. La nivelul pielonului superior se poate observa stază, dilatație,  hidronefroză,  modificări  displazice  variate  ale  parenchimului  (aspect  multichistic  cortical  periferic,  displazie,  atrofie  extremă),  dilatația  ureterului  corespondent,  evidențierea  unui  ureterocel. La nivelul pielonului inferior se poate identifica: reflux vezicoureteral cu dilatație  variabilă a pelvisului şi modificări ale parenchimului, care în funcție de gravitatea nefropatiei  induse de reflux pot merge până la atrofie secundară a pielonului inferior. Refluxul din polul  inferior ipsilateral este mult mai frecvent în cazurile care asociază existența unui ureterocel,  probabil  datorită  distorsionării  orificiului  ureterului  sistemului  inferior  de  către  ureterocel.  Diagnosticul  sonografic  al  anomaliilor  de  duplicare  renală  se  bazează  pe  evidențierea  în  secțiune  longitudinală  a  unui  rinichi  cu  un  diametru  longitudinal  mai  mare  decât  valorile  corespunzătoare vârstei gestaționale; uneori se evidențiază numai o nefromegalie segmen‐ tară la nivelul polului superior.                                       Fig.57. Duplicitate renală – dilatație precoce.   

Fig.58. Duplicitate renală – dilatare tardivă. 

  În  interiorul  rinichiului  se  evidențiază  două  pelvisuri  renale  de  dimensiuni  diferite,  care  nu  comunică  între  ele,  prezența  unei  structuri  transsonice  pseudochistice  situată  la  polul superior renal sau existența unei hidronefroze tipice, asimetrice sau simetrice (fig.57,  58).                                  

      Fig.59. Duplicitate cu dilatare ureter superior.                    Fig.60. Vezica urinară cu ureterocel. 

347 

Tratat de Urologie 

Se  evidențiază  de  asemenea  dilatație  ureterală,  de  obicei  a  celui  ce  drenează  polul  renal superior (fig.59) sau vizualizare concomitentă  a două uretere. Prezența ureterocelului  (fig.60)  se  evidențiază  sub  forma  unei  structuri  chistice,  cu  perete  propriu  proeminentă  în  vezică,  sau  a  unei  imagini  semilunare  liniare  ecogene  ce  separă  vezica  în  două  porțiuni  inegale. Extrem de rar duplicitatea se poate manifesta sub forma unui urinom prin ruptura  pielonului  superior  ca  urmare  a  unei  dilatații  acute.  Senzitivitatea  şi  specificitatea  diagnos‐ ticului antenatal este scăzută în parte datorită lipsei de familiarizare a celor ce practică sono‐ grafia prenatală cu acest tip de anomalii ale  tractului urinar.    Anomaliile  joncțiunii  uretero‐vezicale  se  manifestă  prin  dilatare  ureterală.  Dilatarea  ureterală sau megaureterul, cu sau fără dilatarea pelvisului renal, este mai frecventă la sexul  masculin. Există megaureter primitiv şi megaureter secundar. În mod obişnuit, indiferent de  cauză, se disting trei tipuri: megaureter pelvin (fig.61) sau iliopelvin, megaureter total – cu  dilatație  netă  pe  tot  traiectul  –  şi  dolicomegaureter  sinuos.  Indiferent  de  mecanismul  de  apariție,  obstructiv  sau  prin  reflux,  ureterul  dilatat  apare  sonografic  ca  o  structură  trans‐ sonică  tubulară  netă  sau  sinuoasă,  cu  traiect  variabil  în  funcție  de  mecanismul  cauzal:  în  megaureterul  primitiv  traiectul  ureterului  este  mai  drept,  paravertebral,  în  timp  ce  mega‐ ureterul  secundar  (fig.62),  de  obicei  obstructiv,  traiectul  este  serpiginos,  variabil  intra‐ abdominal. Dilatația ureterală are grade variabile mergând de la vizualizarea fugace a unui  ureter puțin dilatat până la evidențierea unui megadolicoureter permanent.  Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu ansele intestinale în care se vizualizează, de  obicei când sunt destinse, particule ecogene mobile. În caz de megaureter primitiv obstructiv  prin stenoză de joncțiune vezicoureterală, sonografic se evidențiază dilatare predominentă a  ureterului  distal,  absența  de  obicei  a  dilatației  proximale  a  sistemului  colector  intrarenal,  vezică  urinară  cu  morfologie  şi  funcționalitate  normală,  persistența  dilatației  ureterale  nemodificată după evacuarea completă a vezicii urinare.                                                 Fig.61. Megaureter grad II.   

          Fig.62. Megaureter obstructiv grad III, urinom.  

                                                                      În afara obstrucției primitive drept cauză de megaureter, acesta poate apărea şi prin  reflux  vezicoureteral,  fiind  datorat  existenței  unor  anomalii  ale  mecanismelor  normale  antireflux.  Studii  recente  au  clasificat  refluxul  vezicoureteral  pe  baza  gradului  de  afectare  renală deosebind două tipuri distincte: refluxul uşor cu rinichi de aspect normal, întâlnit la  sexul  feminin  şi  refluxul  sever  asociat  cu  modificări  displazice  renale,  întâlnit  aproape  exclusiv la sexul masculin. Preponderența la sexul masculin a refluxului diagnosticat prenatal  348 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

(de  obicei  de  grad  mare),  s‐a  presupus  a  fi  datorată  unei  presiuni  crescute  intravezicale  în  timpul micțiunii, asociată cu o disfuncție uretrală; presiunea intravezicală crescută asociată  cu poziția ectopică a orificiilor ureterale întâlnită în cele mai multe cazuri de reflux, explică  apariția intermitentă a acestuia.   Clasificarea refluxului  vezicoureteral  după  segmentul  de  tract  urinar  afectat  şi  după  modificările pe care le produce la aceste niveluri (grad 1‐5, Lebovitz, 1985) este cunoscută,  dar antenatal refluxurile de grad mic (grad 1‐2) nu sunt diagnosticate, iar pentru refluxurile  cu grad mai mare nu există semne certe sonografice. Deoarece dilatarea de tract urinar ca  semn  izolat  nu  reprezintă  decât  un  semn  slab  de  predicție  (15‐50%),  pentru  prezența  refluxului  vezicoureteral  s‐au  căutat  şi  alte  semne  sonografice  care  să  confirme  existența  acestei  anomalii.  Avni  (1997)  propune  o  serie  de  criterii  sonografice  pentru  diagnosticul  refluxului  vezicoureteral,  existența  acestora  crescând  valoarea  predictivă  diagnostică  la  aproape  90%.  Aceste  criterii  sunt  reprezentate  de:  dilatarea  pelvisului  renal  peste  7  mm,  existența unei dilatații caliceale sau ureterale, îngroşarea pereților ureterali sau ai pelvisului  renal,  îngroşarea  pereților  vezicii  urinare  (fig.63),  dispariția  diferențierii  corticomedulare  şi  existența de semne ce indică prezența unei displazii renale. În cazuri rare, refluxurile masive  prelungite, în special secundare obstrucției de joncțiune vezicoureterală, se pot complica în  afara displaziei cu urinoame perinefretice (fig.64).                                              Fig.63. Vezică urinară cu pereți îngroşați.                          Fig.64. Urinom perinefretic; displazie.   

Obstrucție  subvezicală  se  manifestă  prin  dilatarea  vezicii  urinare,  ureterohidro‐ nefroză  secundară  bilaterală,  modificări  ale  lichidului  amniotic  în  sensul  existenței  unui  oligohidramnios  ce  va  determina  hipoplazie  pulmonară.  Sindroamele  care  se  întâlnesc  în  obstrucția  subvezicală  sunt  reprezentate  de  valvele  uretrale  posterioare,  agenezia  sau  stenoza de uretră, anomalii cloacale. Valvele uretrale posterioare se întâlnesc aproape exclu‐ siv la sexul masculin, anomaliile cloacale la sexul feminin, atrezia sau agenezia de uretră la  ambele  sexe.  Valvele  uretrale  posterioare  reprezintă  etiologia  cea  mai  frecventă  a  sindro‐ mului de obstrucție subvezical; sunt repliuri membranoase congenitale obstructive la nivelul  uretrei posterioare a fetuşilor de sex masculin.   După clasificarea lui Young există trei tipuri de valve; numai tipurile 1 şi 3 au semnifi‐ cație clinică:  • tipul  1  –  repliuri  membranoase  care  iau  naştere  în  porțiunea  inferioară  a  verum  montanum şi se inseră descendent pe pereții anterolaterali ai uretrei  • tipul    2  –  a  cărui  existență  este  contestată,  caracterizat  prin  existența  a  două  pliuri  membranoase în porțiunea superioară a verum montanum  349 

Tratat de Urologie 

•

tipul  3 – diafragm sau o membrană cu un orificiu central, ce se inseră perpendicular  pe uretră, sub verum montanum.   

Hipertrofia  acestor  valve  produce  dilatarea  uretrei  proximale,  a  vezicii  urinare  şi  secundar  reflux  vezicoureteral  cu  ureterohidronefroză  bilaterală.  Valvele  uretrale  pot  lua  naştere oricând în timpul vieții fetale determinând obstrucție parțială sau totală a drenajului  urinar.   Anomaliile  asociate  cu  valvele  uretrale  posterioare  (VUP)  sunt  reprezentate  de:  hipospa‐dias,  criptorhidism,  persistență  de  canal  arterial,  anomalii  cardiace,  hipoplazie  traheală; în 20% din cazuri se asociază cu anomalii cromozomiale (trisomiile 13, 18, 21).  Semnele  sonografice  care  indică  prezența  unei  obstrucții  la  nivel  uretral  sunt  reprezentate prin: megavezică cu perete îngroşat, dilatare în „pâlnie” a uretrei proximale – aspect  de  „keyhole”  (fig.65),  ureterohidronefroză  bilaterală  (fig.66)  şi  oligohidramnios  ce  survin la un făt de sex masculin cu un penis de lungime şi aspect normal pentru vârsta gesta‐ țională. Numai 25% din cazuri sunt diagnosticate în timpul sarcinii, 50% în timpul primului an  de viață.  Îngroşarea pereților vezicali (peste 1 mm) asociată cu dilatația proximală de uretră,  reprezintă  un  semn  convingător  de  obstrucție  uretrală  şi  un  semn  ajutător  în  diagnosticul  diferențial cu obstrucțiile supraiacente (joncțiune vezicoureterală, joncțiune pieloureterală).                                       

     

Fig.65. VUP – megavezică.   Dilatare uretră proximală. 

Fig.66. VUP – megavezică.   Hidronefroză bilaterală. 

Hidronefroza este prezentă în 64‐93% din feți. În prezența unor semne evidente de  obstrucție la nivel uretral, care nu se însoțesc de dilatație pelvică şi mai ales caliceală, trebuie  căutate  fie  semnele  unei  displazii  renale,  fie  semnele  unei  decompresiuni  spontane  prin  ruptură a tractului urinar (urinom paranefric, ascită urinară fetală).  Există  forme  moderate  şi  forme  letale;  forma  moderată  se  prezintă  cu  aspectul  caracteristic  de  dilatație  moderată  a  vezicii  urinare  asociată  cu  ureterohidronefroză  bilate‐ rală şi descreştere progresivă a lichidului amniotic. În formele letale se constată oligohidram‐ nios sever precoce, prezență de ascită fetală, modificări displazice renale.  În cazul obstrucției la nivel uretral, factorii de prognostic nefast sunt reprezentați de  oligohidramnios,  absența  dilatației  caliceale  în  prezența  dilatației  ureterale  şi/sau  pelvice,  modificări  ce  indică  o  ruptură  de  tract  urinar  (ascită  urinară  fetală,  urinom  paranefretic,  350 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

calcificări  distrofice  în  pereții  vezicii  urinare).  În  forma  cea  mai  severă  de  obstrucție,  prin  valve  uretrale  posterioare  se  dezvoltă  sindromul  Prune‐Belly  caracterizat  prin  dilatație  extremă a vezicii urinare, perete abdominal lax şi criptorhidie.   

Anomaliile de dezvoltare cloacală – survin la sexul feminin şi reprezintă leziuni rare şi  complexe  ce  afectează  intestinul  primitiv  şi  tractul  urogenital.  Se  descriu:  disgenezia  cloacală, extrofia cloacală, malformația de sept urorectal.  ƒ Disgenezia cloacală sau persistența cloacală, reprezintă rezultatul lipsei de separare a  vezicii urinare, a vaginului şi a rectului în timpul celei de‐a 5‐a săptămâni după concepție.   Se  caracterizează  prin  atrezie  ano‐rectală  severă  asociată  cu  o  cavitate  unică  pentru  tubul  digestiv  şi  sinusul  urogenital;  se  prezintă  ca  o  pungă  chistică  „oarbă”  în  care  drenează  atât  tractul  gastrointestinal,  cât  şi  tractul  urinar  superior.  În  timp,  această  pungă îşi măreşte dimensiunile având drept consecință dilatarea treptată, secundară, a  ureterelor şi sistemelor colectoare renale.  Aspectul  sonografic  se  caracterizează  prin:  masă  chistică  pelvină  cu  conținut  heterogen, ureterohidronefroză bilaterală, modificări displazice renale, oligohidramnios,  hipoplazie pulmonară şi lipsă de vizualizare a orificiului anal.   Disgenezia  cloacală  se  asociază  frecvent  cu  anomalii  multiple:  fistulă  eso‐traheală,  mielomeningocel, anomalii de tract urinar superior.   ƒ Malformația  de  sept  uro‐rectal  este  un  sindrom  malformativ  rar,  cu  predominență  feminină,  probabil  de  origine  genetică,  descris  de  Escobar  în  1987.  S‐a  sugerat  că  mecanismul patogenic de bază este incapacitatea septului urorectal de a migra şi/sau a  fuziona cu membrana cloacală, având drept rezultat persistența cloacală şi a membranei  cloacale  şi  o  diferențiere  anormală  a  organelor  genitale  interne  şi  externe.  Aceste  anomalii  împiedică  dezvoltarea  normală  a  orificiilor  perineale  (uretră‐vagin‐anus),  cu  apariția de fistule secundare recto‐vaginale.  Criteriile  majore  de  diagnostic  ale  unei  malformații  de  sept  uro‐rectal  sunt:  organe  genitale  externe  anormale,  absența  orificiilor  perineale,  prezența  de  fistule  vezico‐ vagino‐rectale, dilatație de colon în abdomenul inferior, ureterohidronefroză bilaterală,  oligohidramnios.   Sonografic,  anomalia  poate  fi  suspectată  prin  evidențierea  unor  organe  genitale  externe anormale, începând de la aproximativ a 21‐a s.a., constând în: absența labiilor,  labii fuzate, fără deschidere vaginală, dar în special prin prezența unui sex ambiguu, sub  forma  unei  structuri  asemănătoare  unui  penis  cu  o  lungime  de  1‐2  cm.  La  aceasta  se  adaugă absența orificiului anal şi existența unei dilatații chistice pelvine cu aspect variabil  (dilatație rectală ce îşi modifică aspectul prin apariția entero‐litiazei, formată din ames‐ tecul  urinei  cu  meconiul  intraluminal).  Oligohidramniosul  poate  fi  relativ  precoce,  dar  apariția este în general tardivă asociată cu ureterohidronefroza.   

Uropatiile  fetale  non‐obstructive  –  sunt  reprezentate  de  refluxul  vezicoureteral,  sindromul megavezică – microcolon‐hipoperistaltism intestinal, modificări funcționale secun‐ dare unor defecte de închidere ale peretelui abdominal anterior (laparoschisis).  ƒ Refluxul  vezicoureteral  este  prevenit  printr‐un  simplu  mecanism  tip  valvă,  bazat  pe  lungimea  segmentului  intravezical  al  ureterului.  În  timpul  umplerii  vezicii  urinare,  segmentul  ureteral  intravezical  este  comprimat,  împiedicând  refluarea  urinei  în  ureterul distal.  Orice  deviere  în  sediul  de  origine  a  mugurelui  ureteral  duce  la  o  anomalie  a  sistemului  de  drenare  a  urinei;  un  punct  de  origine  prea  aproape  de  vezica  urinară  poate  351 

Tratat de Urologie 

avea ca rezultat un segment intravezical mai scurt, ce va permite refluxul. Aproximativ 10‐ 30%  din  cazurile  diagnosticate  prenatal  ca  hidronefroză  sunt  diagnosticate  postnatal  ca  având  reflux  vezicoureteral.  Aspectul  sonografic  este  cel  descris  la  megaureterul  prin  obstrucția joncțiunii vezicoureterale.   ƒ Sindromul megavezică‐microcolon‐hipoperistaltism intestinal – reprezintă o anomalie  congenitală  rară  asociată  cu  o  rată  de  mortalitate  crescută.  Descrisă  prima  dată  de  Berdon  şi  colab.  în  1976  este  mai  frecventă  la  sexul  feminin  şi  se  presupune  că  se  datorează  unui  defect  al  receptorului  din  musculatura  netedă  a  tractului  urinar  şi  gastrointestinal.   Sindromul se caracterizează prin megavezică urinară neobstructivă asociată de obicei  cu dilatare de tract urinar superior, malrotație intestinală, micro‐colon şi obstrucție funcțio‐ nală intestinală cu anse de intestin dilatate; dilatația se poate extinde cranial până la nivelul  duodenului.  Lichidul  amniotic  este  normal  sau  crescut,  spre  deosebire  de  obstrucția  subvezicală;  în  caz  de  dilatație  de  tract  urinar  superior  asociată  cu  modificări  displazice  se  poate  dezvolta  oligohidramnios.  Elementul  de  diagnostic  ajutător  în  acest  caz  îl  reprezintă  grosimea  normală  a  pereților  vezicali,  spre  deosebire  de  îngroşarea  parietală  asociată  cu  dilatarea de uretră proximală din obstrucția subvezicală.   ƒ Obstrucția  funcțională  a  tractului  urinar  –  un  tract  urinar  normal  structural  poate  deveni obstruat funcțional datorită hernierii conținutului abdominal printr‐un gastro‐ schisis.  Mecanismul  dilatării  este  neclar,  mai  ales  că  nu  se  ştie  dacă  hidronefroza  tranzitorie  uşoară  care  se  observă  este  produsă  prin  stenoză  ureterală,  prin  reflux,  sau  datorită  distensibilității  anormale  a  unui  tract  urinar.  Probabil  hernierea  accen‐ tuată a intestinului produce tracționarea rădăcinii mezenterului determinând distor‐ sionarea peritoneului parietal, cu afectarea ureterului subiacent.       Afecțiuni renale chistice – cuprind o serie de afecțiuni ereditare sau non‐ereditare.  Clasificarea  originală  a  lui  Potter  în:  tipul  I  –  rinichiul  polichistic  infantil,  tipul  II  –  rinichiul  displastic  multichistic,  tipul  III  –  rinichiul  polichistic  adult  şi  tipul  IV  –  displazia  chistică  obstructivă, deşi folositoare nu mai este capabilă să acopere întreg spectrul de tulburări de  dezvoltare/formare a țesutului renal. Tulburările de morfogeneză a rinichiului se exprimă cel  mai  frecvent  prin  displazie  renală  sau  boală  polichistică  renală.  Displazia  renală  cuprinde  displazia multichistică, displazia periferică cu chisturi corticale, displazia segmentală, displa‐ zia  chistică  heredofamilială.  Patogeneza  displaziei  este  reprezentată  de  incapacitatea  porțiunii terminale a mugurului ureteral de a se divide, ceea ce are ca rezultat formarea de  tubi  colectori  şi  nefroni  anormali.  Displazia,  excluzând  cea  chistică  ereditară,  este  frecvent  asociată cu malformații în special obstructive ale tractului urinar inferior.  ƒ Displazia multichistică se prezintă cel mai frecvent sub forma sa completă.     Incidența sa precisă nu este cunoscută, dar probabil că este de ordinul  1/10.000, cu  o rată M/F de 2/1. Rinichiul displazic multichistic este invariabil asociat cu atrezie ureterală.  Pot  exista  variante  rare:  forma  hidronefrotică  în  care  există  numai  atrezie  urete‐rală  fără  atrezie  pelvi‐infundibulară  şi  forma  segmentară,  survenită  prin  atrezia    ureterală  a  unui  sistem renal dublu.    Rinichiul  afectat  apare  ca  o  masă  multilobulată  de  chisturi  multiple  variind  de  la  câțiva mm la câțiva cm, înconjurând o masă solidă de țesut fibros. Aspectul rinichilor poate  varia în cursul sarcinii, datorită creşterii şi ulterior regresiei componentelor chistice, aspectul  corelându‐se  cu  gradul  funcției  renale  reziduale.  Deşi  rinichiul  multichistic  displastic  este  descris  clasic  ca  fiind  nefuncțional,  unii  nefroni  sunt  funcționali  explicând  funcția  parțială  352 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

reziduală  şi  variațiile  de  volum  renal  observate  uneori  în  timpul  sarcinii  (creştere  inițială  urmată de involuție treptată).               Aspectul  sonografic  este  strâns  corelat  cu  aspectul  anatomopatologic:  dispariția  formei  reniforme  normale,  înlocuită  de  o  masă  paravertebrală  abdominală  formată  din  chisturi de diferite dimensiuni, cu dispoziție anarhică (fig.67). Nu se vizualizează parenchim  normal,  dar  uneori  pot  apărea  zone  de  țesut  ecogen  între  chisturi.  De  asemenea,  nu  se  vizualizează bazinet sau ureter normal, deşi  în forma hidronefrotică se poate vizualiza  ocazi‐ onal bazinetul.    Afecțiunea  este  cel  mai  frecvent  unilaterală,  în  20%  din  cazuri,  existând  afectare  bilaterală. În cazul diagnosticării  unui rinichi displastic multichistic unilateral (fig.68), trebuie  examinat cu atenție întreg aparatul urinar, deoarece prognosticul depinde de starea rinichiu‐ lui  controlateral  şi  a  restului  aparatului  urinar;  mai  ales  că  în  40  %  din  cazuri  rinichiul  controlateral prezintă malformații (agenezie/hipoplazie, hidronefroză prin stenoză de joncți‐ une pieloureterală).                                                 Fig.67. Displazie renală multichistică.                            Fig.68. Displazie renală multichistică. 

    În afectarea bilaterală la aspectul sonografic descris, se adaugă  lipsă de vizualizare a  vezicii urinare  şi oligohidramnios sever.     Diagnosticul  afecțiunii  se  face  tardiv  în  formele  unilaterale,  după  20  s.a,  şi  mai  precoce în formele bilaterale. Explicația diagnosticului tardiv  este dată de faptul că evidenți‐ erea macroscopică a chisturilor este posibilă numai după terminarea inducerii nefronilor (la  aproximativ 20 saptămâni), când producția de urină este suficientă pentru a destinde tubii  colectori displastici.    Diagnosticul diferențial nu este necesar decât rareori şi trebuie făcut cel mai frecvent  cu hidronefroză şi mai rar cu o tumoră Wilms necrozată sau cu un hamartom; un element  ajutător, atunci când elementele morfologice nu sunt suficiente pentru diagnostic, îl repre‐ zintă  examinarea  Doppler  color  a  arterelor  renale.  În  rinichiul  multichistic  displastic  fluxul  este absent, în timp ce se evidențiază în rinichiul hidronefrotic chiar în forma pseudochistică.    În  cazul  diagnosticării  unei  displazii  multichistice  renale  bilaterale,  aproape  întot‐ deauna  vor  exista  modificări  determinate  de  absența  lichidului  amniotic,  modificări  denumite secvență Potter sau tetrada din oligohidramnios. Acestea constau în: facies alterat,  cu  nas  şi  urechi  turtite  (facies  Potter),  poziționare  aberantă  a  mâinilor  şi  picioarelor  (tipic  este piciorul varus equin), hipoplazie pulmonară şi retard de creştere intrauterină.  353 

Tratat de Urologie 

  Alte anomalii asociate cu displazia renală multichistică sunt reprezentate de: malfor‐ mații cardiace sau de sistem nervos central, palatoschizis, hernie diafragmatică, stenoză duo‐ denală şi imperforație anală, fistulă esofagotraheală şi absență bilaterală de radius şi police.    Prognosticul este infaust în forma bilaterală, bun în forma unilaterală izolată; în cazul  formelor unilaterale asociate cu alte malformații, prognosticul depinde de tipul şi de  severi‐ tatea anomaliilor asociate. Forma unilaterală, izolată, a rinichiului displastic multichistic, deşi  are  un  prognostic  bun,  necesită  urmărire  postnatală  la  intervale  regulate;  orice  creştere  dimensională sau apariția unei hipertensiuni arteriale impun nefrectomia.  ƒ Displazia  chistică  corticală  periferică  (fig.69,70)  –  este  asociată  cu  anomalii  de  tract  urinar non‐atretice cel mai frecvent cu valvele uretrale posterioare. Apare ca rezultat   al unei obstrucții severe, incomplete a tractului urinar inferior, dezvoltarea rinichiului  fiind afectată într‐o perioadă embrionară mai tardivă decât în displazia multichistică.  Examinarea sonografică  identifică  pe  lângă  semnele  de  obstrucție  urinară,  prezența  de chisturi corticale mici sau numai o simplă creştere a ecogenității corticalei                                             Fig.69. Displazie chistică.                                       Fig.70. Displazie chistică corticală periferică.  

  ƒ

ƒ

Displazia  segmentară  –  interesează  cel  mai  frecvent  polul  superior  al  unui  sistem  renal  dublu,  asociat  cu  un  ureterocel  ectopic  sau  cu  reflux  vezicorenal.  Aspectul  sonografic  este  cel  al  unui  rinichi  de  formă  normală  cu  nefromegalie  segmentară,  polară superioară, cu prezența de chisturi mici corticale sau medulare, dilatație cali‐ ceală şi pielică, uneori ureterohidronefroză  Displazia  chistică  heredo‐familială  –  apare    în  cazul  unor  sindroame  ca  Meckel  –  Gruber,  Jeune,  Trisomie  18,  Trisomie  13,  Zellweger.  Anomaliile  renale  care  se  pot  identifica  constau  în  rinichi  displastic  multichistic,  displazie  corticală  periferică  sau  rinichi polichistic de tip adult. Nu există semne de obstrucție urinară, iar capacitatea  funcțională renală este variabilă astfel că şi cantitatea de lichid amniotic este varia‐ bilă. Diagnosticul depinde de identificarea anomaliilor caracteristice fiecărui sindrom. 

    Boala  polichistică  renală  –  apare  sub  forma  rinichiului  polichistic  de  tip  infantil  (Potter tip I) sau a rinichiului polichistic de tip adult (Potter tip II).  ƒ Rinichiul  polichistic  de tip infantil (fig.71,72) – este o afecțiune genetică cu transmi‐ tere  autosomală  recesivă  caracterizată  prin  înlocuirea  țesutului  renal  normal  cu  dilatații  tubulare  chistice.  Asociază  în  grad  variabil  afectarea  hepatică  constând  în  proliferare ductală biliară cu fibroză portală  354 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

  Incidența este de 1/20.000 – 50.000 nou‐născuți; M:1/F:1. Risc de recurență 25%.  Fiziopatologia  şi  defectul  genetic  nu  au  fost  stabilite;  se  sugerează  că  modificările  survin  după inducerea blastemului metanefric şi dezvoltarea nefronilor.     Aspectul  ecografic  tipic  este  de  nefromegalie  bilaterală,  cu  formă  reniformă  păstrată;  parenchimul  renal  apare  hiperecogen,  fără  diferențiere  de  cortex,  medulară  sau  sinus  renal  (fig.58).  Hiperecogenitatea  parenchimului  este  determinată  de  prezența  de  chisturi  multiple  mici  cu  dimensiuni  sub  limita  de  rezoluție  a  ultrasunetelor,  hiperecogeni‐ tatea  fiind  datorată  multiplelor  interfețe  dintre  chisturi.  Uneori  pot  apărea  şi  chisturi  de  dimensiuni  mai  mari,  de  1‐3  mm.  Datorită  nefromegaliei  există  de  obicei  o  creştere  a  circumferinței abdomenului fetal. Nu există dilatație de tract urinar. Vezica urinară poate fi  vizibilă, însă de dimensiuni mici. Cantitatea de lichid amniotic variază, dar în general există  oligohidramnios adesea sever. Aspectul ficatului poate fi normal, în ciuda prezenței chistu‐ rilor şi fibrozei.    Diagnosticul este posibil după 20 s.a., oligohidramniosul nedezvoltându‐se mai devre‐ me de 18 s.a. Diagnosticul diferențial trebuie să ia în cosiderare alte afecțiuni /sindroame de  tipul glomerulosclerozei benigne, rinichiul polichistic de tip adult, sindromul Meckel‐Gruber,  trisomia 13.    Prognosticul  este  în  general  infaust,  dar  depinde  de  forma  de  manifestare;  cu  cât  dimensiunile  rinichilor  sunt  mai  mari  şi  debutul  oligohidramniosului  mai  precoce,  cu  atât  afecțiunea este mai gravă, rezultând deces neonatal.                                                   Fig.71. Rinichi polichistic infantil.                                        Fig.72. Rinichi polichistic infantil. 

  ƒ

Rinichiul polichistic de tip adult – este o afecțiune cu transmitere genetică autosomală  dominantă,  gena  responsabilă  fiind  localizată  pe  cromozomul  16.  Riscul  de  recurență  este  de  50%.  Deşi  rinichiul  polichistic  de  tip  adult  este  mai  frecvent  decât  forma  infantilă, apariția perinatală este rară.   Au  fost  documentate  totuşi  cazuri  de  diagnostice  prenatale,  dar  aspectul  este  variabil. Rinichii pot apărea inițial normali, anomaliile dezvoltându‐se după 30‐36 s.a. Inițial  anomalia  poate  fi  unilaterală  sau  mai  evidentă  pe  unul  din  rinichi.  Sonografic,  aspect  de  nefromegalie  hiperecogenă  cu  câteva  chisturi  de  dimensiuni  mai  mari,  dimensiunile  renale  fiind  însă  mai  mici  decât  cele  din  forma  infantilă.  Este  caracteristică  accentuarea  joncțiunii  corticomedulare cu o bună demarcare a piramidelor renale. Sistemul excretor (pielocaliceal)  şi tractul urinar distal apar cu un aspect normal. Cantitatea de lichid amniotic variază între  normal şi oligohidramnios sever.  355 

Tratat de Urologie 

Diagnosticul diferențial se face cu anomaliile  în care apar nefromegalii bilaterale, dar  în principal se face cu forma infantilă a rinichiului polichistic.  Rinichiul  polichistic  de  tip  adult  se  asociază  cu  leziuni  chistice  în  alte  organe  (ficat,  pancreas,  splină,  gonade)  dar  acestea  nu  se  diagnostichează  de  obicei  prenatal.  Pot  exista  anomalii cardiovasculare asociate: valvă aortică bicuspidă, dilatație de aortă ascendentă sau  coarctație de aortă.   Prognosticul cazurilor detectate antenatal nu se cunoaşte, dar este sigur că prezența  unui oligohidramnios semnifică un prognostic grav.      Anomalii de poziție – rinichiul ectopic. Ectopia renală congenitală este caracterizată  printr‐o  localizare  anormală  a  rinichiului,  ipsilaterală  (ectopie  simplă)  sau  controlaterală  (ectopie încrucişată). Tipul cel mai frecvent este reprezentat de ectopia renală simplă, care  reprezintă localizarea mai caudală, în abdomenul fetal, a unui rinichi cu aspect normal. Diag‐ nosticul  antenatal  poate  fi  pus  de  la  18  s.a.,  dar  cel  mai  frecvent  se  identifică  la  sfârşitul  trimestrului  II  de  sarcină,  prin  lipsa  de  vizualizare  a  unui  rinichi  în  poziția  sa  normală  paravertebrală,  evidențierea  unui  rinichi  normal  controlateral,  a  unei  cantități  normale  de  lichid  amniotic,  a  unor  structuri  (intestin,  colon,  vezică  urinară)  intraabdominale  fetale  normale şi a rinichiului ectopic (fig.73,74). Anumite tipuri de ectopie, în special cea încruci‐ şată,  sunt  asociate  frecvent  cu  alte  anomalii  congenitale  genitourinare,  scheletice  sau  cardiovasculare.                                        Fig.73. Ectopie renală, hidronefroză; displazie.                                 Fig.74. Ectopie renală.  

  Anomaliile  de  vezică  urinară  –  se  referă  la  extrofia  de  vezică  urinară,  diverticulele  vezicii urinare şi persistența structurilor uracale.   ƒ Extrofia  de  vezică  urinară  –  este  o  anomalie  congenitală  foarte  rară  şi  severă  cu  predispoziție genetică, întâlnită cu o frecvență de 1/25‐50.000 de naşteri, cu predominența  sexului  masculin  M:3/F:1.  Această  anomalie  este  secundară  unei  dezvoltări  anormale  a  membranei cloacale şi are ca rezultat închiderea incompletă a peretelui abdominal antero‐ inferior,  eversia  şi  exteriorizarea  viscerelor  pelvine  pe  suprafața  abdomenului,  deplasarea  caudală  a  ombilicului,  poziție  divergentă  a  ramurilor  pubiene  şi  organe  genitale  externe  anormale.   Diagnosticul  sonografic  prenatal  se  bazează  pe  non‐vizualizarea  la  un  făt  de  sex  masculin a vezicii urinare, în prezența unor rinichi fetali de aspect normal şi a unei cantități  normale de lichid amniotic; concomitent se evidențiază o discontinuitate a peretelui abdo‐ 356 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

minal  anteroinferior,  o  poziție  anormală,  divergentă  a  oaselor  iliace  şi  prezența  unei  mase  solide,  heterogene  ce  protruzionează  prin  peretele  abdominal.  Cheia  diagnostică  o  repre‐ zintă,  pe  lângă  non‐vizualizarea  vezicii  urinare,  poziția  organelor  genitale  şi  a  cordonului  ombilical.  Datorită  absenței  peretelui  abdominal,  sediul  inserției  cordonului  ombilical  se  situează  la  un  nivel  mult  inferior,  iar  organele  genitale,  malformate,  sunt  localizate  mai  anterior şi superior față de localizarea obişnuită; de obicei există hipoplazie peniană asociată  cu epispadias.  Diagnosticul diferențial include celelalte defecte de închidere ale peretelui abdominal  anterior:  omfalocelul,  gastroschizisul  și  extrofia  cloacală,  diferențierea  bazându‐se  pe  pre‐ zența vezicii urinare în pelvis, în primele 2 cazuri, iar în cazul extrofiei cloacale pe prezența  de alte anomalii complexe de  tract gastrointestinal și de coloană vertebrală.  ƒ Diverticulele  vezicii  urinare  –  reprezintă  o  anomalie  de  obicei  izolată,  vizuali‐ zându‐se  un  singur  diverticul  sau  diverticule  bilaterale.  Trebuie  excluse  diverticulele  secundare,  care  pot  apărea  în  prezența  de  valve  uretrale.  Au  fost  descrise,  de  asemenea,  diverticule multiple în cazuri de sindrom Menckes, sindromul Williams, sindrom Prune‐Belly,  sindrom Ehlers‐Danlos  ƒ Persistența  structurilor  uracale  –  rezultă  din  închiderea  incompletă  a  lumenului  alantoidei între ombilic şi porțiunea antero‐superioară a vezicii urinare. Obliterarea urăcii şi  transformarea ei într‐un cordon fibros survine precoce între 8‐12 s.a. sau tardiv între 4‐5 luni  de gestație.  Uraca  se  identifică  sonografic  ca  o  structură  circulară  hipoecogenă  localizată  supe‐ rior  şi  posterior  de  vezica  urinară  fetală;  diametrul  mediu  de  uracă  este  de  7  mm  şi  nu‐şi  modifică forma şi dimensiunile în timpul examinării. Vestigiile uracale includ: uracă permea‐ bilă, sinus uracal, chist uracal, diverticul uracal.   ƒ Diverticulul  uracal  se  vizualizează  frecvent  la  fetuşii  cu  sindrom  Prune‐Belly  sau  valve  uretrale  posterioare.  Prezența  unei  imagini  transsonice  situată  între  domul  vezical  şi  peretele  abdominal  impune  diagnosticul  de  diverticul  uracal  sau  chist  de  uracă,  dar  este  necesar diagnosticul diferențial cu alte anomalii chistice cu localizare în abdomenul inferior:  duplicare gastrointestinală, chist mezenteric sau chist ovarian. Pentru a face această diferen‐ țiere  este  nevoie  de  examinare  în  secțiune  sagitală,  pentru  a  arăta  rapoartele  formațiunii  chistice atât cu vezica urinară cât şi cu ombilicul.  În  cazul  diagnosticării  prenatale  a  persistenței  vestigiilor  uracale  este  necesară  şi  examinarea penisului şi a uretrei fetale, deoarece în aceste cazuri există o prevalență crescu‐ tă de obstrucție uretrală.      Agenezia renală – reprezintă absența congenitală uni‐/bilaterală a rinichiului. Agene‐ zia renală unilaterală (fig.75,76) survine cu o frecvență de 1‰ , cea bilaterală în 0,12‰ cu o  rată M/F de 3‐5/1; reprezintă o anomalie izolată în 33‐50 % din cazuri, dar poate însoți alte  malformații  sistemice  (genitourinare,  gastrointestinale,  cardiace,  scheletice),  făcând  parte  din peste 50 de sindroame malformative. Două dintre acestea sd. Vacterl şi sd. Murcs au o  mare  incidență  de  anomalii  renale,  inclusiv  agenezia  renală.  Alte  sindroame  non‐cromo‐ zomiale cu risc crescut sunt reprezentate de sd. Fraser. Etiologia este necunoscută; anumite  cazuri  de  agenezie  renală  bilaterală  reprezintă  expresia  severă  a  unei  gene  autosomale  dominante sau  recesive,  dar  în  general  probabil  că etiologia  este multifactorială,  incluzând  anomalii cromozomiale (trisomie 7, sindrom 4p).                   357 

Tratat de Urologie 

                          Fig.75. Agenezie renală unilaterală,  Fig.76. Agenezie renală unilaterală,    rinichi unic hidronefrotic.  rinichi unic hidronefrotic.        Diagnosticul sonografic se bazează pe: oligohidramnios sever, absența de vizualizare  a rinichilor şi vezicii urinare, retard de creştere intrauterină, circumferință redusă a trunchiu‐ lui.  Diagnosticul  este  posibil  transabdominal  la  15‐18  s.a.,  transvaginal  la  13‐14  s.a..  Pot  surveni  erori  de  diagnostic,  datorită  cantității  reduse  de  lichid  amniotic,  cea  mai  frecventă  fiind confundarea glandelor suprarenale cu rinichi hipoplazici, sau etichetarea drept agene‐ zie unilaterală a unui rinichi ectopic pelvin.     Anomaliile  de  uretră  –  cuprind  agenezia,  stenoza  de  uretră,  epi‐  sau  hipospadias,  megalouretra congenitală.  ƒ Stenoza uretrală – reprezintă a doua cauză ca frecvență a obstrucției subvezicale.  Ea  se  datorează  fuziunii  incomplete  a  sinusului  urogenital  cu  uretra  peniană.  Se  întâlneşte  mai frecvent la feții de sex masculin şi prezintă un risc crescut pentru asociere cu anomalii  non‐renale.  Tabloul  sonografic  ca  şi  consecințele  asupra  tractului  urinar  superior  sunt  similare celor din valvele uretrale posterioare.   ƒ Agenezia (atrezia) de uretră – reprezintă o anomalie foarte rară asociată frecvent  cu anomalii cromozomiale – trisomiile 13,18,21 – sd. Vatre  sau sd. Prune‐Belly. Ea constă în  obstrucția uretrei determinată de obliterarea uretrei membranoase, prin incompleta canali‐ zare a sinusului urogenital distal.                Incidența exactă nu este cunoscută: se apreciază pe serii prenatale că reprezintă 10‐ 62%  din  cauzele  de  obstrucție  sub‐vezicală,  iar  rapoartele  de  anatomie  patologică  indică  o  frecvență a atreziei uretrale de până la 44 % în cazurile de uropatie fetală obstructivă.              Anomaliile, asociate în 52‐66 % din cazuri, includ malformații cardiace, atrezii esofa‐ giene  şi  anale,    hernie  diafragmatică,  polidactilie,  cheilo‐palato‐schizis.  Aspectul  sonografic  este  caracterizat  prin  oligohidramnios  precoce  sever,  vezică  urinară  anormal  de  dilatată,  dilatație de tract urinar superior în grade variabile, modificări displazice renale, ascită fetală.  Un semn util de diferențiere față de obstrucția prin valve uretrale posterioare îl reprezintă  dimensiunea  şi  aspectul  penisului  fetal;  în  agenezia  uretrală  penisul  este  mic,  hipoplazic,  asociat frecvent cu epispadias.  ƒ Hipospadiasul  –  face  parte  din  anomaliile  de  deschidere  uretrală,  fiind  conside‐ rată  a  doua  anomalie  congenitală  ca  frecvență  după  anomaliile  cardiace.  Se  estimează  că  0,2‐4,1 la 1.000 de nou‐născuți prezintă acest tip de malformație, caracterizată prin distopia  358 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

meatului  uretral,  care    se  deschide  pe  fața  ventrală,  inferioară,  a  penisului,  proximal  de  poziția normală.                                              

     Fig.77. Hipospadias. Colecția Dr. Benoît.                                          Fig.78. Hipospadias. 

  Cauza  acestui fenomen dismorfic este  necunoscută, dar s‐a sugerat că ar reprezenta  manifestarea locală a unei endocrinopatii sistemice, determinată de incapacitatea  organului  țintă de a răspunde la androgeni, respectiv insuficientă închidere sau o închidere anormală a  şanțului uretral (fig.77).  Există  mai multe  tipuri  de  clasificări,  dar  cea mai  practică  (Barcat,  1990),  bazată  pe  poziția  meatală,  distinge:  hipospadiasul  anterior  sau  glandular  –  întâlnit  în  50%  din  cazuri,  hipospadiasul  mijlociu  sau  penian  –  în  30  %  din  cazuri  şi  hipospadiasul  posterior,  cu  variantele peno‐scrotală, scrotală sau perineală, care reprezintă 20 % din cazuri. În varianta  scrotală se asociază de obicei un şanț uretral deschis, iar în cazurile extreme există  un scrot  bifid, separat  în două jumătăți, între care se evidențiază un penis mic, dismorfic.  Diagnosticul  se  face  de  obicei  în  trimestrul  al  III‐lea  de  sarcină  şi  se  bazează  pe  evidențierea  următorilor  markeri  sonografici:  absența  unei  morfologii  normale  a  penisului  distal,  asociată  cu  grade  variate  de  încurbare  anormală  a  penisului  sau  cu  un  penis  mic  cu  deflectare  ventrală  a  jetului  urinar.  În  formele  severe,  peno‐scrotale,  Meizner  descrie  „semnul  lalelei”  (fig.78),  reprezentat  de  încurbarea  severă  a  penisului,  pe  un  scrot  bifid,  configurația fiind asemănătoare anatomiei normale a sexului feminin. Din această cauză în  anumite cazuri este aproape imposibil de diferențiat sonografic un sex feminin normal de un  sex masculin cu o formă severă, peno‐scrotală, de hipospadias.   Deşi  hipospadiasul  survine  de  obicei  ca  anomalie  izolată,  unele  serii  sugerează  o  prevalență a anomaliilor asociate de  până la 40% pentru anomaliile urogenitale şi de 7‐10 %  pentru  anomaliile  extra‐urogenitale  (Shima,  Fallon).  Cele  mai  frecvente  anomalii  asociate  includ: criptorchidismul, hernia inghinală, anomaliile de tract urinar superior, malformațiile  cardiace, cheilo‐palato‐schizisul, malformațiile ano‐rectale şi defectele de tub neural (Mandell,  Khuri).  Datorită asocierii posibile cu alte anomalii, diagnosticul sau suspiciunea de hipospa‐ dias  impune  un  studiu  detaliat  al  anatomiei  fetale  şi  al  kariotipului  fetal.  Sindroame  care  includ  acest  tip  de  malformație:  sd.  Smith‐Lemli‐Opitz,  sd.  Tar,  sd.  Dubowitz,  sd.  Opitz  (GBBB), sd. Acrocallosal.  359 

Tratat de Urologie 

ƒ Epispadiasul – este o malformație congenitală gravă, caracterizată prin deschide‐ rea anormală a uretrei, pe fața dorsală. Malformația este rară, după Fevre, 1 caz la 30.000  naşteri, fiind mai frecventă la sexul masculin – M:5/F:1. Uretra epispadă se însoțeşte la sexul  masculin de cele mai multe ori de extrofie vezicală şi de o hipoplazie peniană importantă.  ƒ Dilatația  de  uretră  (megalouretra)  –  caracterizată  prin  absența  congenitală  a  corpului  spongios  şi/sau  a  corpilor  cavernoşi,  este  o  afecțiune  rară,  ce  determină  dilatarea  uretrei  peniene.  Se  pare  că  reprezintă  rezultatul  opririi  embriogenezei  normale  a  corpului  spongios şi mai puțin frecvent al corpilor cavernoşi  aproximativ în săptămâna a 7‐a.      Descrisă  prima  dată  de  Obrinsky  în  1949,  se  clasifică  –  Dorairajan  și  Stephens  –  în  tipul  scafoid  şi  tipul  fuziform.  Forma  scafoidă  reprezintă  75  %  din  cazuri  şi  se  limitează  la  corpul spongios, în timp ce forma fuziformă (25 %) care cuprinde atât corpul spongios cât şi  corpii cavernoşi are un prognostic rezervat.      Incidența  megalouretrei  este  foarte  scăzută,  în  literatură  fiind  raportate  numai  10  cazuri  diagnosticate  antenatal  –  primul  caz  raportat  de  Benacerraf  şi  colab.  în  1989  –  aproximativ 100 de cazuri fiind descrise postnatal.      Afecțiunea este adesea asociată cu alte anomalii, întărind ipoteza că acest defect al  uretrei peniene reprezintă o manifestare a unei anomalii mezodermale mai extinse. Principa‐ lele anomalii, asociate în cca 70% din cazuri cu megalouretra congenitală, sunt reprezentate  de  modificări  structurale  şi  funcționale  ale  aparatului  urinar,  consecință  a  dilatației  supra‐ iacente de vezică urinară. Alte anomalii includ: imperforația anală sau malformații cardiace.     Absența  incompletă  sau  completă  a  țesutului  erectil  determină  dilatarea  uretrei,  modificare  ce  se  evidențiază  sonografic  sub  forma  unei  dilatații  chistice  a  penisului    repre‐ zentând  uretra  acoperită  numai  de  tegumente.  Cel  mai  frecvent  megalouretra  congenitală   se asociază cu uropatie obstructivă şi sindrom  Prune‐Belly (asociere  mai frecventă în tipul  fuziform)  caracterizându‐se  sonografic  prin  triada:  dilatație  chistică  peniană,  megavezică  urinară, hidronefroză bilaterală.    Diagosticul  cel mai precoce a fost pus la 13 s.a., dar se consideră că diagnosticul este  posibil la începutul trimestrului al II‐lea (16‐18 s.a.).    Prognosticul este dependent de  severitatea malformațiilor asociate și în primul rând  de gradul de afectare al funcției renale.    Tumori  renale.  Deşi  rare,  tumorile  fetale  pot  afecta  semnificativ  prognosticul  peri‐ natal şi neonatal. Etiologia şi mecanismul carcinogenezei în perioada fetală au fost explicate  ipotetic. Se presupune că expunerea fetală şi/sau maternală la un agent carcinogenic exogen  (radiații  ionizante,  medicamente,  virusuri)  inițiază  mecanismele  biologice  responsabile  de  oncogeneză. Gradul de cito‐diferențiere, statusul metabolic sau imunologic embrio‐fetal, ca  şi  perioada  de  expunere  la  agentul  nociv  exogen  vor  fi  determinante  în  tipul  efectului  obținut,  fie  teratogen,  fie  oncogen,  fie  absența  oricărui  efect.  De  asemenea,  se  pare  că  țesuturile  dezvoltate  anormal  sau  țesuturile  vestigiale  produc  oncogene  latente,  care  în  anumite condiții de mediu sunt activate, având ca rezultat o transformare malignă a tumorii.  Tumorile  renale  care  pot  fi  diagnosticate  prenatal  sunt  reprezentate  de:  nefromul  mezo‐ blastic, nefroblastomatoză, nefroblastom congenital – tumoră Wilms, tumoră rabdoidă. Este  deosebit  de  important,  deşi  nu  uşor,  de  a  diferenția  leziunile  benigne  de  tipul  nefromului  mezoblastic de cele maligne reprezentate de nefroblastom şi de tumora rabdoidă. Alături de  semnele  de  organ  sau  generale  ce  indică  prezența  tumorii,  singurul  semn  sonografic  ce  indică  o  posibilă  malignitate  este  reprezentat  de  creşterea  rapidă  în  dimensiuni  a  masei  tumorale.  360 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

ƒ Nefromul mezoblastic congenital numit şi hamartom mezenchimal, hamartom leio‐ miomatos,  hamartom  renal  fetal  sau  tumoră  Bolande  este  o  tumoră  renală  rară,  cu  o  incidență estimată de 3% din tumorile renale ale copilului, dar reprezintă în acelaşi timp cel  mai  frecvent  tip  de  tumoră  renală  neonatală,  în  special  în  primele  3  luni  de  viață.  Până  în  prezent au fost raportate în literatură cca 20 de cazuri detectate prenatal.   Tumora,  în  general  benignă,  se  prezintă  sub  forma  unei  mase  solide  ecogene  ce  determină  nefromegalie  segmentară,  asociată  cu  polihidramnios.  Leziunea  tumorală  solidă  este unilaterală, voluminoasă, cu un halou periferic (capsulă), interesează o porțiune impor‐ tantă  din  rinichi,  cu  sau  fără  limite  nete  cu  parenchimul  funcțional  restant;  uneori  poate  prezenta zone hemoragice, necrotice sau chistice.   Cele mai multe nefroame mezoblastice congenitale sunt localizate lângă hilul renal şi  aproape  toate  se  extind  în  sinusul  renal,  prezentând  şi  o  perfuzie  intratumorală  extensivă.  Histologic se prezintă sub forma tipului clasic, benign, dar există şi o variantă de tip mixt, mai  agresivă caracterizată prin recurență şi determinări secundare pulmonare, cerebrale, osoase  şi cardiace. Caracterele sonografice nu permit diferențierea de o tumoră Wilms.  ƒ Nefroblastomatoza  –  există  sub  două  forme  cu  aspect  sonografic  diferit:  nefro‐ blastomatoza  difuză,  care  apare  sub  forma  unei  nefromegalii  bilaterale  fără  diferențiere  cortico‐medulară  netă  şi  nefroblastomatoza  multifocală  care  apare  sonografic  sub  forma  unei nefromegalii bilaterale cu contururi deformate prin prezența de leziuni focale nodulare  ecogene multiple  ƒ Tumora    rhabdoidă  este  o  leziune  rară,  deosebit  de  agresivă  care  se  diagnosti‐ chează de obicei în perioada 0‐1 an, mai puțin prenatal, dar care trebuie inclusă în diagnos‐ ticul diferențial al tumorilor renale.    Leziunea se prezintă ca o masă tisulară solidă  cu punct de plecare centro‐renal şi  un aspect infiltrativ al parenchimului, cu o vascularizație accentuată periferică şi centrală, cu  flux  cu  rezistență  scăzută.  Prognosticul  este  letal  în  100%  din  cazuri,  majoritatea  copiilor  afectați dezvoltând determinări secundare ganglionare, cerebrale, pulmonare, hepatice sau  osoase.  ƒ Tumora  Wilms  congenitală  –  nefroblastomul  congenital  –  a  fost  descris  inițial  de  Rance în 1814, dar caracterizarea în detaliu i‐a aparținut lui Max Wilms (1899)  ƒ Tumora  Wilms  este  un  neoplasm  embrionar  trifazic  ce  conține  elemente  blaste‐ male, stromale şi epiteliale şi se consideră a fi rezultatul unei proliferări şi diferențieri anor‐ male a blastemului metanefric.     Studiile  citogenetice  au  demonstrat  un  rol  important  al  cromozomului  11,  în  etio‐ patogeneza  nefroblastomului  fiind  implicate  genele  WT1  şi  WIT1  (localizate  pe  11p13)  şi  WT2 (localizată pe 11p5); de asemenea, gena WT3 de pe cromozomul 16 în contextul sindro‐ mului Beckwith‐Wiedemann. Riscul de dezvoltare a tumorii este de 0,1‰, 5‐10% din cazuri  fiind bilaterale. Tumora Wilms congenitală este rară, reprezentând o incidență de 0,16% din  toate cazurile de tumoră Wilms.   Sonografic, tumorile fetale renale apar ca mase solide, ecogene, cu capsulă marginală  cu  localizare  paravertebrală  în  loja  renală.  Formațiunile  pot  prezenta  zone  de  necroză  sau  hemoragie intratumorală, neovascularizație şi, caracteristic, o creştere rapidă a masei tumo‐ rale.    

361 

Tratat de Urologie 

                          Fig.80. Tumoră retroperitoneală.                 Fig.79. Tumoră retroperitoneală.    Prezența tumorii determină nefromegalie localizată sau difuză, cu sau fără boselarea  conturului,  ca  şi  semne  de  compresie  asupra  structurilor  vecine  (deplasări  ale  venei  cave  inferioare şi ale ductului venos, sau ale segmentelor vecine de tub digestiv – stomac, colon).  Alături de aceste semne tumorale şi de organ se evidențiază semne generale care de obicei  sunt  primele  ce  atrag  atenția  asupra  unei  posibile  etiologii  tumorale:  polihidramnios,  creşterea  circumferinței  abdominale  fetale,  hidrops  fetal  sau  edem  trunchi  superior.  Diag‐ nosticul diferențial se face cu orice masă tumorală paravertebrală, retroperitoneală (fig.79,  80): neuroblastomul adrenal, hemoragie adrenală, nefromul mezoblastic congenital, terato‐ mul retroperitoneal.   Tumora Wilms este asociată cu alte anomalii congenitale în 15% din cazuri, sindroa‐ mele  care  prezintă  un  risc  crescut  de  dezvoltare  a  acestei  tumori  fiind:  sindrom  Beckwith‐ Wiedemann, sindrom Perlman, sindrom Denis‐Drash , sindrom WAGR.   Prognosticul  tumorilor  Wilms  fetale  este  dependent  de  localizarea  şi  dimensiunile  tumorii,  de  invazia  altor  organe  sau  raporturi  de  vecinătate  cu  structuri  vitale,  ca  şi  de  existența de probleme mecanice asociate. Spre deosebire de tumorile Wilms neonatale care  au un prognostic bun, prognosticul tumorilor Wilms fetale este infaust.     Conduită de urmărire a uropatiilor fetale                                                                                                                                                                                                   

Evidențierea  unor  modificări  patologice  la  nivelul  tractului  urinar,  pe  baza  elemen‐ telor de  diagnostic sonografic descrise anterior, permite stabilirea unui diagnostic prezumtiv  de  etapă,  afecțiunea  necesitând  a  fi  încadrată  ca  tip  de  malformație,  potențial  evolutiv  şi  prognostic.  În cazul evidențierii unor uronefropatii majore cu prognostic letal sau a unor urone‐ fropatii  care,  deşi  încadrabile  în  uropatiile  curabile,  au  un  prognostic  rezervat  (debut  pre‐ coce,  oligohidramnios  sever,  megavezică  urinară  precoce,  displazie  renală  prezentă  sau  suspectă,  modificarea  electroliților  urinari,  hipoplazie  pulmonară)  se  impune  întreruperea  cursului sarcinii după consultul interdisciplinar şi acordul parental.  În  cazul  depistării  unei  uronefropatii  curabile  se  impune  aprecierea  evoluției  şi  a   prognosticului, posibile prin control pre‐ şi postnatal.  Controlul  prenatal  se  bazează,  în  principal,  în  practică,  pe  examinarea  sonografică  seriată la care se adaugă, în cazul prezenței unei afectări bilaterale, aprecierea electroliților  urinari  prelevați  prin  puncția  vezicii urinare  fetale;  această  manevră  este  posibilă  numai  în  centre terțiare de diagnostic fetal.  362 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Examinarea sonografică impune aprecierea dimensiunilor rinichiului şi bazinetului, a  volumelor  renal  şi  pelvic,  a  statusului  caliceal,  a  grosimii  şi  aspectului  parenchimului,  a  rinichiului  contralateral,  a  vezicii  urinare  şi  a  cantității  de  lichid  amniotic;  de  asemenea,  evoluția  în  timp  (regresie,  staționare,  accentuare)  a  modificărilor  este  foarte  importantă,  constituind un criteriu de prognostic.   Examinarea  sonografică  de  urmărire  a  unei  uropatii  curabile,  de  obicei  obstructivă,  diferă în funcție de modificările inițiale. Dacă se depistează o pielectazie izolată > 7 mm la a  2‐a examinare pentru morfologie fetală (18‐23 s.a.), se va urmări la o examinare ulterioară,  de obicei la 30‐34 s.a., evoluția acesteia – regresie, staționare, progresie – precum şi apariția  altor  semne  ce  indică  de  cele  mai  multe  ori  sediul  şi  substratul  posibil  al  modificărilor  lezionale – dilatație caliceală şi/sau ureterală, megavezică.  În funcție de modificările decelate de această sonogramă se vor efectua investigațiile  ulterioare, de obicei postnatale.  Dacă examinarea inițială evidențiază semne certe cantitative şi calitative de obstruc‐ ție urinară, sonograma de urmărire trebuie efectuată diferit în funcție de sediul obstrucției.  În cazul obstrucțiilor subvezicale se va urmări cantitatea de lichid amniotic, ritmul de  modificare  a  dimensiunilor  vezicii  urinare,  gradul  dilatației  ureterale  şi  pelvicaliceale,  aspectul parenchimului renal, existența sau apariția unor semne de decompensare/disconti‐ nuitate a tractului urinar (urinom paranefric, ascită), gradul de maturare pulmonară. Ritmul  de urmărire diferă în funcție de momentul diagnosticului şi de modificările observate, uneori  la  2‐4  săptămâni;  în  caz  de  evoluție  rapidă  cu  apariția  în  principal  a  unui  oligohidramnios,  atitudinea diferă în funcție de vârsta sarcinii şi de posibilitatea de a institui un şunt vezico‐ amniotic.   În cazul obstrucțiilor înalte se vor urmări modificările în timp ale diametrelor renale şi  pelvice,  statusul  caliceal  şi  al  parenchimului,  vezica  urinară  şi  eventuala  dilatație  ureterală;  ritmul  de  examinare  este  dictat  de  momentul  diagnosticului  şi  de  modificările  observate,  după diagnosticul inițial fiind necesare de obicei încă 1‐2 sonografii, ultima preferabil la 37‐ 38 s.a. Prezența unei dilatații pelvice > 8 mm în trimestrul III sau existența unor semne certe  de evolutivitate, materializate prin creşterea progresivă a diametrului A‐P al pelvisului renal,  apariția sau existența dilatației caliceale şi/sau ureterale, apariția unor semne de decompen‐ sare  a  tractului  urinar  (urinom  paranefric)  impun  necesitatea  investigației  postnatale  şi  de  cele mai multe ori indică, chiar antenatal, necesitatea unei intervenții chirurgicale corective.  De  asemenea,  în  prezența  unui  urinom  perinefretic,  părinții  trebuie  informați  de  probabi‐ litatea ca rinichiul afectat  să fie un rinichi non‐funcțional în cca 80 % din cazuri  În caz de obstrucție urinară bilaterală sonografia, pe lângă aprecierea diagnostică şi  prognostică bazată pe datele morfologice, permite o apreciere a funcției renale fetale prin  măsurarea  diurezei  fetale  şi  a  velocității  sangvine  în  artera  renală.  De  cele  mai  multe  ori  aceste examinări nu permit evaluarea corectă a funcției renale fetale astfel că, atunci când  este posibil din punct de vedere tehnic, se efectuează studiul anumitor markeri biochimici.  Pentru aceasta se puncționează, sub control sonografic, bazinetul fetal cel mai puțin dilatat  sau bazinetul rinichiului cu aspect morfologic apropiat de normal, recoltându‐se urină fetală.  Prin corelarea funcției renale postnatale cu parametrii biochimici obținuți prin puncție sono‐ ghidată  s‐a  demonstrat  că  cei  mai  utili  markeri  biochimici  urinari  pentru  predicția  modi‐ ficărilor  displazice  sunt  sodiul  şi  Β2‐microglobulina  urinară.  Asocierea  unui  nivel  al  sodiului  urinar > 70 mmol/l cu un nivel al B2‐microglobulinei > 10 mg/l este asociată cu un risc major  de displazie renală severă cu potențial de evoluție spre insuficiență renală terminală. 

363 

Tratat de Urologie 

În  esență,  controlul  prenatal,  în  special  în  ultimul  trimestru,  are  rolul  de  a  oferi  neonatologului  sau  echipei  interdisciplinare  indicații  asupra  tipului  de  uronefropatie  şi  implicit indicații pentru modalitățile de investigație postnatală.  Controlul postnatal, ca şi indicațiile terapeutice ce decurg din datele obținute, trebuie  evaluate  în  cadrul  echipei  multidisciplinare  (medic  investigaționist,  neonatolog,  chirurg  urolog  pediatric)  care  trebuie  să  folosească  un  protocol  unic,  de  preferință  de  utilizare  națională sau conform normelor internaționale emise de Societatea de Urologie Fetală.   Aplicarea criteriilor acceptate  pentru screening‐ul dilatațiilor pelvice renale (diame‐ trul  A‐P  >  7  mm  după  33  s.a.)  va  duce  la  necesitatea  controlului  şi  a  urmăririi  postnatale  pentru  aproximativ  4‐7%  dintre  fetuşi.  Evaluarea  urologică  a  nou‐născutului  trebuie  individualizată în funcție de natura modificărilor patologice; cazurile diagnosticate antenatal  ca  fiind  datorate  unei  obstrucții  joase  subvezicale,  sau  înalte  pieloureterale  cu  semne  de  decompensare,  necesită  abordare  diferită,  de  urgență,  folosind  toate  mijloacele  de  investigație  imagistică  disponibile.  Examenul  inițial  îl  reprezintă,  în  majoritatea  cazurilor,  sonografia  de  rutină  efectuată  la  4‐7  zile  postnatal;  examinarea  aparent  tardivă  este  necesară pentru a evita o apreciere eronată a stării tractului urinar, posibilă datorită oliguriei  fiziologice ce se explică prin scăderea excreției urinare neonatale, a deshidratării relative în  această  perioadă  (24‐72  ore)  sau  a  persistenței  relaxării  musculaturii  netede,  datorată  progesteronului  circulant  matern.  Examinările  sonografice  ulterioare  sunt  eşalonate  la  2‐6  săptămâni, 3 luni, 6 luni şi un an, în funcție de evoluția  modificărilor observate.  Modificările decelate sonografic vor reprezenta ghidul investigațiilor ulterioare:  ‐  persistența  unei  dilatații  pelvice  anormale,  unilaterale,  (diametrul  pelvisului  renal     >  10  mm)  în  absența  dilatației  caliceale  şi/sau  ureterale,  necesită  reexaminare  sonografică  seriată la  o lună şi  la 3 luni;   În funcție de evoluția pielectaziei, de apariția altor modificări de tract urinar sau de  modificarea tabloului clinic se vor continua investigațiile ulterioare numai prin sonografie (la  6 luni şi la 1 an) sau şi prin metode imagistice.  ‐ existența unei hidronefroze unilaterale, diagnosticată pe criterii sonografice cantita‐ tive  şi  calitative,  impune  continuarea  investigațiilor  prin  metode  imagistice  de  explorare  statică şi dinamică, dacă diametrul A‐P al pelvisului renal depăşeşte 2‐2,5 cm.  Se poate continua explorarea tractului urinar prin urografie i.v. şi/sau explorare scin‐ tigrafică renală; explorarea scintigrafică renală cu 99m/Tc DTPA sau 99m/Tc MAG 3 este de  preferat, deoarece  pe lângă iradierea mai redusă furnizează informații mai precise despre  funcția renală, leziunile parenchimatoase sechelare, timpul de tranzit renal, curba de excre‐ ție,  rinichiul  controlateral.  Timpul  de  eliminare  poate  fi  evaluat  şi  prin  administrarea  suplimentară de furosemid i.v., diureza forțată permițând diferențierea obstrucțiilor organi‐ ce de cele funcționale.  În  cazul  depistării  unei  hidronefroze  unilaterale  cu  diametrul  A‐P  al  pelvisului  renal      15 mm la 20‐25 s.a.  ƒ evidențierea postnatală a unui diametru A‐P al pelvisului renal > 3 cm  ƒ deteriorarea funcției rinichiului afectat la examinarea scintigrafică renală  ƒ excreție diferențiată pe scintigrama renală, cu o scădere > 20 % de partea afectată  ƒ scăderea ratei de filtrare glomerulară  ƒ creşterea  nivelului  creatininei  serice;  este  de  menționat  că  singura  malformație  în  care creatinina nu este crescută este obstrucția de joncțiune pieloureterală.                                Fig.81. Hidronefroză 21 zile.   

 

       Fig.82. Hidronefroză 21 zile. 

Fig.83. Hidronefroza 1 lună 7 zile. 

 

  Fig.84. Jet urinar stâng, ureter permeabil. 

                                       

365 

Tratat de Urologie 

                                   Fig.85. Hidronefroză JPU, 2 luni.  

 

Fig.86. Hidronefroză; stenoză JPU, 2 luni. 

   

III. Malformațiile aparatului genital    Pentru a putea explica familiei cauzele anomaliilor genitale depistate intrauterin sau  la naştere, practicantul trebuie să cunoască şi să înțeleagă morfogeneza, precum şi influen‐ țele  genetice  şi  hormonale  responsabile  de  dezvoltarea  normală  a  organelor  genitale.  De  asemenea, trebuie să ştie care sunt malformațiile aparatului genital ce pot fi evidențiate in  utero  şi  să  poată  diferenția  anomaliile  ce  necesită  investigație,  urmărire  sau  tratament  corectiv postnatal.               Morfogeneză  Sexul genetic al embrionului uman este determinat în momentul fertilizării, dar până  la  6  săptămâni  de  dezvoltare  gonadele  embrionare  ale  fiecărui  sex  nu  se  pot  diferenția  morfologic. Diferențierea  morfologică sexuală începe la 6 săptămâni, când gonadele încep  să se diferențieze în testicul sau ovar şi este completă la sfârşitul celei de a 9‐a săptămâni de  dezvoltare umană; diferențierea organelor genitale externe se face după 12 săptămâni.  Diferențierea morfologică sexuală poate fi împărțită în trei perioade:   ƒ stadiul indiferent – între 4‐6 săptămâni, când gonadele şi organele genitale externe  nu se pot diferenția morfologic  ƒ stadiul de diferențiere gonadală – între 7‐9 săptămâni, când gonadele se diferențiază  în testicul sau ovar; organele genitale externe rămânând în continuare nediferenția‐ bile  ƒ stadiul de diferențiere gonadală şi a organelor genitale externe – după 9 săptămâni,  când atât gonadele cât şi organele genitale externe devin diferențiate sexual.  În săptămâna a 5‐a, în jurul membranei cloacale se dezvoltă o pereche de falduri –  faldurile cloacale – care se vor uni  cranial de membrană pentru a forma tuberculul genital  sau  phallus‐ul.  Ulterior,  în  săptămâna  a  8‐a,  porțiunea  anterioară  a  faldurilor  cloacale  se  separă  devenind  falduri  uretrale,  concomitent  cu  apariția  de  fiecare  parte  a  acestora  a  proeminențelor genitale.  La  sexul  masculin  elongația  tuberculului  genital,  ce  survine  între  8‐13  s.a.,  are  ca  rezultat  formarea  penisului.  Faldurile  uretrale  se  încorporează  în  phallus,  închizându‐se  peste  placa  uretrală  şi  formând  uretra  peniană,  iar  proeminențele  genitale  se  deplasează  caudal şi se unesc de fiecare parte a septului scrotal pentru a forma scrotul; acesta apare la  baza phallusului sub forma aşa‐numitului dom scrotal.  366 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

La sexul feminin elongația caudală a tuberculului genital va duce la formarea clitori‐ sului, concomitent cu transformarea faldurilor uretrale în labia minora şi a proeminențelor  genitale în labia majora.  Aspectul organelor genitale externe este determinat de prezența sau absența facto‐ rilor  genetici  sau  hormonali  responsabili  de  procesul  de  diferențiere  masculină,  gonada  embrionară fiind programată intrinsec pentru a deveni ovar.  Diferențierea  sexuală  masculină  este  inițiată  de  gena  SRY  de  pe  brațul  scurt  al  cromozomului  Y;  sub  influența  acestei  gene  care  produce  TDF  (testis‐determining  factor),  gonada nediferențiată se va transforma în testicul între săptămânile 6‐8. Acesta va produce  hormonii necesari diferențierii sexuale masculine: testosteronul şi hormonul anti‐müllerian;  testosteronul,  produs  de  celulele  Leydig,  va  stimula  formarea  structurilor  wolffiene  (epididim, vase deferente, vezicule seminale ), în timp ce hormonul anti‐müllerian – produs  de  celulele  Sertoli  –  va  suprima  dezvoltarea  structurilor  mülleriene  (trompe  uterine,  uter,  porțiune  superioară  vagin).  Conversia  testosteronului  în  dihidrotestosteron  se  produce  la  nivelul tegumentului organelor genitale externe şi determină masculinizarea acestora.  Această diferențiere se produce în cea mai mare parte la aproximativ 12 s.a., perioa‐ dă după care începe creşterea penisului şi a scrotului ca şi migrarea testiculului spre scrot;  creşterea  penisului  survine,  de  obicei,  semnificativ  după  14  s.a.,  în  raport  cu  vârsta  gesta‐ țională.  Testiculul se dezvoltă din creasta genitală a mezonefrosului, la nivelul somitelor 1‐3  lombare, de unde va coborî spre scrot. Coborârea testiculului spre scrot  este dependentă de  o serie de interacțiuni complexe endocrine şi mecanice şi se desfăşoară în două etape:  ƒ prima etapă – de migrare relativă transabdominală – survine între 10‐15 s.a. şi este  probabil  datorată  creşterii  diferențiate  a  fetusului;  se  presupune  a  fi  mediată  de  substanțele inhibitorii mülleriene  ƒ a doua etapă – de migrare transinghinală – survine între 26‐ 32 s.a. şi se presupune a  fi influențată indirect prin acțiunea nervului genito‐femural sau direct prin presiunea  abdominală; este posibilă şi existența altor factori încă necunoscuți.  În  absența  factorilor  genetici  sau  hormonali  responsabili  de  diferențierea  sexuală  masculină  se  va  produce  o  diferențiere  sexuală  feminină;  tuberculul  genital  nestimulat  de  androgeni  se  va  transforma  în  clitoris,  ductele  mezonefrice  vor  regresa,  iar  ductele  paramezo‐nefrice  vor  forma  sistemul  genital  ductal.  Ductele  paramezonefrice  se  unesc  posterior  de  vezica  urinară  formând  canalul  utero‐vaginal;  punctul  cranial  de  fuziune  va  forma fundusul uterin. Canalul uterovaginal se dezvoltă caudal, sub septul urorectal, unde va  fuziona  cu  o  pereche  de  proeminențe  (bulbii  sino‐vaginali)  ce  provin  din  entodermul  sinusului  urogenital.  Bulbii  sino‐vaginali  vor  fuziona  de  asemenea  între  ei  pentru  a  forma  placa vaginală.  Originea comună a sistemelor urinar şi genital, dependența dezvoltării de factori hor‐ monali,  tulburările  de  fuziune,  regresie  sau  permeabilizare  ductală  explică  apariția  malfor‐ mațiilor congenitale.  De asemenea, din această succintă prezentare de morfogeneză, apar câteva concluzii  utile ce pot fi folosite în studiul sonografic al organelor genitale fetale:  ƒ organele genitale externe se aseamănă la cele două sexe până la 11‐12 s.a.  ƒ lungimea tuberculului genital nu poate fi folosită ca un criteriu pentru determinarea  sexului  ƒ creşterea penisului şi a scrotului se produce semnificativ după 13‐14 s.a. în raport cu  vârsta gestațională  367 

Tratat de Urologie 

ƒ ƒ ƒ ƒ

un penis bine dezvoltat indică un nivel normal de testosteron circulant  testiculele nu se vizualizează intrascrotal înainte de 25 s.a.  după 35 s.a ambele testicule trebuie vizualizate în scrot  evidențierea unor anomalii ale organelor genitale externe, a unor modificări morfo‐ logice  (topografie,  dimensiuni,  aspect)  ale  organelor  pelvine  fetale,  asociate  sau  nu  cu  modificări  ale  aparatului  urinar  superior  trebuie  să  inducă  o  examinare  atentă  a  tuturor  modificărilor  organice  sau  sistemice  existente,  necesare  pentru  a  încadra  afecțiunea. 

 

Sono‐anatomia organelor genitale externe  Existența  la  ora  actuală  de  echipamente  US  de  rezoluție  înaltă  permite  aprecierea  corectă, în detaliu, a anatomiei normale ca şi sexul fenotipic fetal.  Între  10‐13  s.a.  se  poate  face  predicția  sexului  după  orientarea  phallus‐ului  în  plan  sagital median: caudal la sexul feminin şi cranial, vertical la sexul masculin.   Această  orientare  a  phallus‐ului  a  stat  la  baza  metodei  de  predicție  a  sexului  fetal  descrisă  de  Emerson  şi  colab.  în  1989:  un  unghi  caudal  ascuțit  sau  un  „notch”  caudal  între  axul  suprafeței  ventrale  fetale  şi  axul  lung al phallus‐ului indică sex feminin, în timp  ce  un  unghi  ascuțit  cranial  între  aceleaşi  repere indică sex masculin. După 14 s.a. sexul  fetal  se  identifică  prin  secțiuni  transverse,  sagitale  sau  tangențiale  ale  perineului,  în  special  când  membrele  inferioare  sunt    în  abducție (fig.87).                Fig.87. Organe genitale externe – 4D. Colecția Dr. Benoît.   

Sexul masculin se identifică atunci când se vizualizează clar penisul şi scrotul, cel mai  mai bine în plan transvers sau coronal (fig.88,89).   

                                            Fig.88. Penis 14 s.a.   

 

 

         

 

 

 

 

         

 

Fig.89. Penis și scrot 31 s.a. 

Deoarece creşterea organelor genitale externe este proporțională cu vârsta gestațio‐ nală,  s‐au  stabilit  nomograme  pentru  dimensiunile  scrotului  (Achiron)  sau  formule  pentru  368 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

aprecierea lungimii penisului (Jhonson). Măsurarea circumferinței scrotale indică valori nor‐ male între 16,63 mm la 14‐15 s.a şi 118,62 mm la 36‐37 s.a.  Lungimea  penisului  se măsoară  de  la  bază (scrot)  până  la vârf    într‐un  plan  cât mai  apropiat  de  orizontală.  Dacă  lungimea  penisului  este  mai  mică  de  2  DS  (deviații  standard)  este un penis de dimensiuni reduse. Ceea ce este important de reținut este că nou‐născutul  la termen trebuie să aibă o lungime a penisului de cel putin 2 cm.  Sexul feminin se identifică la 14‐18 s.a când se vizualizează la nivelul perineului fetal  2, 3 sau 4 linii paralele ce reprezintă faldurile labiale (fig.90); după 20‐24 s.a. aspectul labiilor  este tipic (fig.91).                                         

                    Fig.90. Labii 17 s.a.   

 

               

        

      Fig.91. Labii 26 s.a.          

                                                                                                                                        Rata de vizualizare a sexului fetal este de aproximativ 80 % înainte de 18 s.a. şi creşte  la aproape 100% după 24 s.a. Există şi o rată de insucces ce variază între 1‐8%, determinată  de examinator (experiență, echipament US), mamă (habitus corporeal), făt (poziție inadecva‐ tă,  hiperactivitate  fetală,  poziție  membre  fetale  sau  poziție  cordon  ombilical),  oligo‐ hidramnios. De asemenea, în 3‐10 % din cazuri nu se poate stabili cu precizie sexul. Eviden‐ țierea  unor  organe  genitale  externe  normale  la  examinarea  US  nu  exclude  eventualitatea  unor modificări histologice gonadale anormale ce pot fi prezente la 27 % dintre fetuşi.    Indicațiile examinării ultrasonografice a organelor genitale externe    Examinarea  organelor  genitale  externe  nu  este  numai  o  modalitate    de  a  satisface  curiozitatea  parentală.  Determinarea  sexului  fetal  şi  depistarea  anomaliilor  organelor  geni‐ tale externe a devenit o parte integrantă a examinarii sonografice, atât ca screening cât şi de  rutină.  Există  o  varietate  de  situații  clinice  în  care  aprecierea  normalității  sau  evidențierea  unor anomalii ale organelor sexuale contribuie la stabilirea diagnosticului şi prognosticului ca  şi a conduitei terapeutice sau de urmărire.  Principalele indicații de explorare a organelor genitale externe sunt:  ƒ adjuvant în sfatul genetic   ƒ istoric familial de anomalii  congenitale cu predominanță de sex – hemofilie, distrofie  musculară Duchenne  ƒ diagnosticul  anomaliilor  anatomice  sau  cromozomiale  în  anomalii  fetale  specifice  –  valvele  uretrale  posterioare  survin  aproape  exclusiv  la  sexul  masculin,  sindromul  Turner la sexul feminin  369 

Tratat de Urologie 

ƒ

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

existența  altor  anomalii  şi  în  special  obstrucția  de  tract  urinar  inferior  –  anomalie  cloacală  versus  valve  uretrale  posterioare/agenezie  uretră.  Anomaliile  cloacale  la  sexul masculin, deşi foarte rare, apar cu organe genitale externe de tip feminin, astfel  că se impune aprecierea sexului prin kariotip  sarcinile gemelare: demonstrarea de sexe diferite confirmă dizigoticitatea, excluzând  posibilitatea unui sindrom de transfuzie între gemeni  interpretarea mozaicismului cromozomilor sexuali  discordanță între aspectul sonografic şi amniocenteză  hipopituitarism fetal  tratamente  cu anticonvulsivante  curiozitate parentală  aspecte socio‐economice, psihice sau etnice.  

  Malformații ale organelor genitale detectabile in utero   

Malformațiile aparatului genital ce se pot diagnostica prenatal, intrauterin, sunt repre‐ zentate  în  principal  de  cele  ale  organelor  genitale  externe.  Chiar  dacă  nu  se  evidențiază  intrauterin, organele genitale interne feminine pot fi şi ele sediul unor modificări patologice,  malformative sau induse hormonal, ce pot fi identificate sonografic.  Diagnosticul  corect  al  anomaliilor  genitale  este  dificil;  organele  genitale  externe  ambigue  sunt  dificil  de  diagnosticat,  deoarece  un  micropenis  asociat  cu  criptorchidism  nu  poate fi întotdeauna  diferențiat sonografic de o hipertrofie clitoridiană cu labii normale.  Cele mai frecvente anomalii detectate sonografic sunt reprezentate la sexul masculin  de  micropenis,  încurbare  ventrală  a  penisului,  criptorchidism,  scrotum  bifidum  şi  hipo‐ spadias,  iar  la  sexul  feminin  de  hipertrofia  clitoridiană.  Riscul  de  asociere  cu    anomalii  cromozomiale  este  scăzut,  cele  mai  frecvente  fiind:  trisomia  13,  triploidia,  duplicare  Xp21,  deleția 9p23 și deleția 10q26. În ceeea ce privește sindroamele non‐cromozomiale, acestea  sunt reprezentate de sd. Robinow, sd. Opitz, sd. Smith‐Lemli‐Opitz, sd. Denis‐Drash.             În mod curent se pot identifica sonografic următoarele tipuri de malformații:  ƒ la sexul masculin:    ‐ anomalii dimensionale                                                  ‐ hidrocel                                                  ‐ criptorchidism                                                                          ‐ torsiunea de testicul  ƒ la sexul feminin:    ‐ anomalii dimensionale                                                                                ‐  hydrometrocolpos                                           ‐  chisturi ovariene                                             ‐  prolaps genital                               ƒ modificări de intersexualitate: ‐ sex ambiguu.        Anomaliile  dimensionale:  constau  în  organe  genitale  de  dimensiuni  reduse  la  sexul  masculin şi hipertrofice la sexul feminin.  Penisul de dimensiuni mici se asociază de obicei cu hipospadias, dar acesta din urmă  se  pune  extrem  de  rar  în  evidență  intrauterin,  după  direcția  jetului  urinar  –  în  localizările  anterioare  –  sau  după  aspectul  descris  de  Meizner  (semnul  „lalelei”)  în  formele  severe,  posterioare. De asemenea, poate fi asociat cu un scrot normal sau hipoplazic.  Principalele  afecțiuni  care  asociază  un  penis  mic  sunt:  trisomia  21,  sindromul  4p,  Trisomia 9 mozaic, sindromul Laurence‐Moon‐Biedl. 

370 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Un scrot anormal, hipoplazic se întâlneşte în trisomia 13 şi în trisomia 9 mozaic, de  asemenea în sindromul Bardet‐Biedl (hipogonadism – testicule mici).   Hidrocelul reprezintă acumularea de lichid între foițele vaginale testiculare. Hidroce‐ lul fetal se prezintă sub forma unei cantități variabile de lichid intrascrotal, a unui inel trans‐ sonic ce înconjoară unul (fig.92) sau ambele testicule (fig.93).                                                                                                                        

                 Fig.92. Hidrocel unilateral. 

 

 

                Fig.93. Hidrocel bilateral.               

                                                                  Hidrocelul  poate  fi  comunicant  cu  cavitatea  peritoneală  prin  canalul  peritoneo‐ vaginal – a cărui obliterare se produce aproximativ în luna a 8‐a – sau necomunicant. În caz  de  hidrocel  comunicant  se  va  constata  modificarea  volumului  de  lichid  intrascrotal  la  examinarea  sonografică  seriată,  mai  ales  dacă  însoțeşte  o  ascită  fetală.  De  asemenea,  modificarea de volum scrotal la examene seriate trebuie să ridice suspiciunea unei posibile  hernii  inghinale.  Hidrocelul  necomunicant  nu‐şi  modifică  dimensiunile  şi  de  obicei  dispare  spontan.  Criptorhidismul reprezintă absența coborârii uni‐ sau bilaterale a testiculului în scrot  (fig.94,  95).  În  ciuda  faptului  că  este  una  din  cele  mai  frecvente  malformații  congenitale,  etiologia şi fiziopatologia sa rămân necunoscute. Criptorhidismul creşte riscul de infertili‐tate  sau  de  malignitate  a  testiculului  afectat,  diagnosticul  prenatal  fiind  deosebit  de  util  pentru  detectarea  precoce  şi  urmărirea  unei  astfel  de  anomalii.  Incidența  este  de  3,4‐5%  la  nou‐ născutul  la  termen  şi  de  0,8‐1%  la  1  an;  incidențe  mai  ridicate  au  fost  observate  la  pre‐ maturi, subponderali sau gemeni.   

                                          Fig.94. Absența unilaterală testiculară. 

 

371 

   Fig.95. Absența unilaterală testiculară. 

Tratat de Urologie 

Datorită  posibilității  de  coborâre  spontană  a  testiculului  după  naştere  (la  3  luni  şi  până la 1 an) evidențierea absenței testiculare în scrotul fetal impune urmărire sonografică  seriată.  Absența  unui  testicul  în  scrotul  fetal  după  27  s.a.  şi  mai  ales  după  35  s.a.  impune  urmărire şi evaluare post‐natală la 3 luni, 6 luni şi la 1 an.  În cazul absenței bilaterale a testiculelor din scrotul fetal se impune a lua în conside‐ rare  un  sindrom  de  Prune  Belly,  o  anorchie  sau  un  caz  de  intersexualitate,  în  funcție  de  modificările asociate. Criptorchidismul reprezintă şi una din cele mai frecvente anomalii de  aparat genital întâlnite în majoritatea anomaliilor cromozomiale: trisomia 18 (26%), 13, 8, 9  mozaic, triploidie.    Torsiunea testiculară survine ca un rezultat al răsucirii axiale, afectând inițial circula‐ ția venoasă şi ulterior pe cea arterială, cu producerea unei infarctizări şi necroze a testicu‐ lului.  Perioada  neonatală  este  după  pubertate  perioada  cu  cea  mai  mare  incidență  de  torsiune testiculară, deşi frecvența cea mai mare se observă în jurul vârstei de 2 ani.   În  torsiunile  precoce,  neonatale,  se  produce  o  torsiune  de  tip  extravaginal  în  care  cordonul  spermatic  şi  tunica  vaginală  se  răsucesc  împreună,  spre  deosebire  de  torsiunea  tardivă care este de tip intravaginal.  Cel mai frecvent este vorba de o torsiune unilaterală, de obicei stângă, diagnosticată  la naştere ceea ce sugerează un debut prenatal al torsiunii, mai ales dacă aspectul sugerează  o formă cronică. În literatură majoritatea cazurilor raportate au fost diagnosticate retrospec‐ tiv.             Diagnosticul  prenatal  al  torsiunii  testiculare  se  bazează  pe  următoarele  semne  sono‐ grafice:  ƒ în  faza  acută  –  prezența  unui  testicul  mărit  de  volum,  hipoecogen  (aspect  deter‐ minat de hipovascularizație), sau heterogen (în caz de necroză), asociat cu un hidro‐ cel  ƒ în faza cronică – testiculul, ca urmare a infarctizării şi necrozei, apare de dimensiuni  reduse  cu  ecogenitate  crescută,  datorită  fibrozei  (fig.97)  şi  prezintă  depuneri  de  calciu, cel mai frecvent sub forma unui inel hiperecogen periferic (fig.96).                                       Fig.96. Torsiune testiculară 31 s.a.               

   Fig.97. Torsiune testiculară 31 s.a.    

                Aspectul  este  tipic  dar  impune  şi  un  diagnostic  diferențial,  masele  calcificate  intra‐ scrotale putând fi cauzate, în afară de torsiunea testiculară, de tumori sau periorchită meco‐ nială.   372 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Există  autori  care,  pe  serii  extinse,  nu  au  găsit  nici  un  caz  de  testicul  funcțional  în  torsiunile  diagnosticate la naştere, ceea ce semnifică faptul că torsiunea testiculară produsă  in utero este un eveniment ireversibil care nu va necesita chirurgie de urgență postnatal.  Anomaliile dimensionale ale organelor genitale externe la sexul feminin se manifestă  prin hipertrofie. Hipertrofia organelor externe feminine se manifestă în special prin hipertro‐ fie  clitoridiană  (fig.98),  mai  rar  prin  hipertrofie  labială.  Clitoromegalia  (fig.99)  se  întâlneşte  cel  mai  frecvent  în  triploidie  şi  în  caz  de  anomalii  ale  cromozomilor  sexuali  (XXY,  XXYY,  XYYY....), mai poate fi întâlnită ocazional în trisomia 18.  Hipertrofia clitoridiană este inclusă ca anomalie în cadrul organelor genitale ambigue.                                                        Fig.98. Hipertrofie clitoridiană.                     Fig.99. Hipertrofie clitoridiană. Colecția Dr. Benoît 

  Hidrometrocolposul reprezintă distensia uterului şi cervixului prin acumulare de fluid  non‐hemoragic. Acumularea fluidului în tractul genital survine ca urmare a creşterii produc‐ ției  locale  şi  a  obstrucției  vaginale;  se  întâlneşte  cu  o  frecvență  de  1:16.000  de  naşteri  feminine.   În  funcție  de  tipul  şi  localizare  a  obstrucției  se  disting  două  forme  de  hidrometro‐ colpos: tipul urinar şi tipul secretor. Tipul urinar este asociat, cel mai frecvent, cu persistența  sinusului urogenital sau cu anomalii de cloacă (disgenezia cloacală), în timp ce tipul secretor  este determinat de obstrucție vaginală.  Obstrucția  vaginală  produsă  prin  imperforație  himenală,  sept  sau  atrezie  vaginală  asociază  acumularea  de  material  mucoid  în  tractul  genital,  produs  prin  secreția  excesivă  a  glandelor endocervicale stimulate de hormonii estrogeni materni.  Imperforația himenală este de obicei sporadică şi izolată, dar pot exista malformații  asociate:  clitoris  bifid,  polidactilie,  rinichi  hipoplazic  cu  ureter  ectopic,  rinichi  displazic  multichistic, anomalii vasculare, imperforație anală.  Atrezia vaginală poate surveni ca anomalie izolată, dar de obicei este parte compo‐ nentă a unui  sindrom, semnul cardinal fiind hidrometrocolposul. Astfel, cele mai cunoscute  sindroame  asociate  cu  atrezie  vaginală  sunt:  sd.  Mayer‐Rokitansky‐Kuster,  sd.  Kaufman‐ McKusick, sd. Fraser,  sd. Winter, sd. de hiperplazie adrenală congenitală.  Diagnosticul  sonografic  se  face  prin  identificarea  la  un  făt  de  sex  feminin  a  unei  structuri transsonice (chistice) localizate în pelvis, posterior de vezica urinară, de dimensiuni  variabile, ce determină compresie asupra structurilor adiacente (urinare, intestinale, vascu‐ 373 

Tratat de Urologie 

lare).  Uneori  poate  să  se  dezvolte  ascită  fetală  ca  rezultat  al  unei  reacții  inflamatorii  secundare  a  peritoneului  la  fluxul  retrograd,  prin  trompe,  al  secrețiilor  uterovaginale  în  exces. Cantitatea de lichid amniotic poate fi normală, uşor crescută sau scăzută în funcție de  modificările asociate.  Diagnosticul diferențial al hidrometrocolposului trebuie făcut cu toate masele abdo‐ minale  pelvine:  chisturi  ovariene,  mezenterice,  dilatații  intestinale,  meningocel  anterior,  teratom chistic sacrococcigian (fig.100,101).                                                          Fig.100. Teratom chistic sacrococcigian.       Fig.101. Teratom chistic sacrococcigian.       Chisturile  ovariene.  Tumorile  ovariene  reprezintă  3‐6%  din  totalitatea  tumorilor  abdominale detectate la nou‐născut, multe fiind evidențiate prenatal în cursul examinărilor  sonografice de rutină.   Masele tumorale dezvoltate în ovarul fetal sunt de obicei chistice, non‐neoplazice, de  origine foliculară şi nu apar înainte de 27 s.a. Dezvoltarea tardivă a chisturilor ovariene fetale  se  datorează  probabil  faptului  că  majoritatea  lor  au  o  origine  funcțională,  confirmată  de  nivelurile ridicate de estradiol, progesteron şi testosteron găsite în aceste chisturi; de altfel  originea chisturilor ovariene este încă controversată.  După DeSa şi Meizner prezența chisturilor ovariene semnifică o stimulare excesivă a  ovarelor fetale, indusă de nivelul crescut al gonadotrofinelor corionice circulante.  Acest  lucru  este  confirmat  de  evidențierea  chisturilor  ovariene  în  condiții  materno‐ fetale asociate cu o masă trofoblastică de dimensiuni crescute (grosime placentară > 5 cm),  care va determina o creştere consecutivă a hormonilor secretați de placentă (hCG). Condi‐ țiile materno‐fetale (reprezentate de diabet matern, izo‐imunizare Rh, hipertensiune indusă  de sarcină) nu sunt suficiente pentru apariția chisturilor, deoarece nu toate ovarele răspund  în aceeaşi manieră la nivelul crescut al hormonilor. Se presupune existența unei predispoziții  individuale, indusă probabil de existența unor factori/receptori locali.              Diagnosticul sonografic al chisturilor ovariene fetale se bazează pe următoarele criterii:  ƒ sex fetal feminin  ƒ evidențierea unei structuri transsonice (chistice) în abdomenul inferior fetal  ƒ evidențierea  de  organe/segmente  ale  tractului  urinar  şi  gastrointestinal  normale  morfo‐funcțional.  În cazul evidențierii unui chist ovarian fetal, trebuie obligatoriu evaluate: sediul uni‐  sau bilateral al masei ovariene, dimensiunile, aspectul pereților şi al conținutului, rapoartele  cu  structurile  anatomice  de  vecinătate  din  pelvis,  prezența  sau  absența  fluidului  intra‐ peritoneal.  374 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Chisturile ovariene fetale sunt mai frecvent unilaterale decât bilaterale şi au dimen‐ siuni şi aspect variabil în funcție de forma evolutivă.  Chisturile  necomplicate  –  81  %  din  cazuri  –  apar  sonografic  ca  mase  transsonice  cu  perete subțire, regulat, cu dimensiuni mici sau medii (1‐5 cm) şi cu evoluție regresivă spon‐ tană intrauterin sau neonatal (fig.102,103).                                                        Fig.102. Chist ovar simplu.                                                Fig.103. Chist ovar simplu.              

  Complicațiile asociate chisturilor ovariene raportate în literatură cuprind: obstrucție  sau  perforație  gastrointestinală,  polihidramnios,  ascită,  ruptura  chistului,  hemoragia  intra‐ chistică  şi  torsiunea,  toate  acestea  survenind  de  obicei  în  cazul  chisturilor  de  dimensiuni  mari. Dintre complicațiile posibile, torsiunea chistului este cea mai frecventă, cu o incidență  intrauterină estimată între 38‐55% şi necesitând de obicei intervenție chirugicală neonatală.                                                  Fig.104. Chist ovar complicat 33 s.a. 

 

   Fig.105. Chist ovar complicat 33 s.a. 

   

Cele  mai  multe  cazuri  de  torsiune  prenatală  pot  fi  diagnosticate  in  utero  pe  baza  modificării aspectului chistului la examinări sonografice seriate. Apariția de septuri, depozite  ecogene sau stratificări ale conținutului într‐un chist cu dimensiuni > 5 cm, asociată uneori  cu existența unor pereți mai groşi, sugerează apariția unei complicații (fig.104,105); chistul  necomplicat  s‐a  transformat  într‐un  chist  complicat,  hemoragic,  ca  rezultat  al  torsiunii  şi  infarctizării asociate.  375 

Tratat de Urologie 

Prolapsul genital survine atunci când organele pelvine alunecă din poziția lor anato‐ mică normală, protruzionând în vagin sau comprimându‐l. Cauza este necunoscută, dar s‐a  sugerat  posibilitatea  de  a  fi  o  manifestare  locală  –  defect  al  musculaturii  planșeului  pelvin  sau  hipoplazie  a  țesuturilor  suspensorii/suportive  pelvine  –  a  unei  anomalii  congenitale  sistemice. Cele mai multe cazuri sunt asociate cu alte anomalii congenitale, în special defecte  de  tub  neural,  iar  ca  factori  predispozanți  sunt  citați:  cauzele  ce  pot  determina  o  presiune  intraabdominală  crescută  (malpoziții  fetale  sau  polihidramnios)  sau  traumatismele  intra  partum.  Prolapsul  genital  poate  fi  total  sau  parțial,  incluzând  colul,  corpul  uterin și  vaginul  sau numai vaginul. Ele se manifestă, din punct de vedere sonografic, prin prezența unor labii  de  aspect  normal,  separate  de  o  masă  solidă  pseudotumorală,  protruzivă  în  porțiunea  ventrală  a  vulvei.  Aproape  toate  cazurile  de  prolaps  genital  au  fost  raportate  în  perioada  neonatală,  diagnosticul  diferențial  fiind  cel  al  maselor  interlabiale  –  prolaps  uretral,  chist  vaginal introital, imperforație himenală, ureterocel,  sarcom urogenital.  Ambiguitatea  genitală  –  este  o    stare  patologică  ce  afectează  aproximativ  unul  din  5.000  de  nou‐născuți,  determinată  de  tulburări  endocrine  variate  sau  de  malformații  complexe genitourinare şi care se manifestă prin organe genitale externe anormale; poate fi  o    malformație  izolată  sau  poate  reprezenta  una  din  manifestările  unui  sindrom  complex.  Tulburările  endocrine  cel  mai  frecvent  incriminate  în  producerea  acestei  anomalii  sunt  reprezentate de hiperplazia congenitală adrenală (virilizantă) şi insensibilitatea la androgeni  (feminizantă). Alte cauze posibile sunt: surse materne de virilizare (luteom virilizant, ingestie  de androgeni/estrogeni sintetici), deficiența de aromatază placentară, deficiența de biosin‐ teză a testosteronului, deficiența de 5‐α reductază, hipoplazia celulelor Leydig.  Sindroamele care cuprind, printre manifestări, prezența de organe genitale anormale  includ: anomaliile cromozomiale (triploidia, anomaliile de cromozomi sexuali, trisomiile), sd.  Smith‐Lemli‐Opitz,  sd.  Prader‐Willi,  sd.  velo‐cardio‐facial,  sd.  Wagr  (tumori  Wilms,  aniridie,  ambiguitate genitală, retard mental), sd. Drash, sd. Fraser, sd. Majewski (sd. coastei scurte‐ polidactilie tip 2), sd. Rutledge, disgeneziile cloacale (malformația de sept uro‐rectal).  Diagnosticul  prenatal  trebuie  să  stabilească  dacă  malformația  este  izolată  sau   asociată altor manifestări sindromiale şi tipul malformației; acest lucru nu este posibil decât  dacă se evidențiază cu claritate organele genitale externe.  Modificările care se pot identifica sonografic şi care trebuie să ridice suspiciunea unei  intersexualizări sunt reprezentate de: fuziunea labiilor, separarea burselor scrotale, hipertro‐ fie clitoridiană, criptorchidism bilateral. Evidențierea unei astfel de modificări impune efec‐ tuarea unui examen complet al morfologiei fetale pentru a identifica sau a infirma prezența  malformațiilor  asociate,  prognosticul  fiind  dependent  de  tipul  malformației,  izolată  sau  asociată.  Importanța diagnosticului prenatal în astfel de cazuri constă în informațiile pe care le  aduce şi care sunt utile atât medicului, cât şi părinților, ghidând decizia de continuare sau de  întrerupere a sarcinii. Nou‐născutul cu dezvoltare genitală anormală reprezintă o problemă  dificilă de diagnostic şi de tratament pentru medicul neonatolog şi pediatru; acesta trebuie  să stabilească cât mai rapid un diagnostic definitiv pentru a putea aplica un plan adecvat de  tratament, care să minimalizeze complicațiile medicale, psihologice şi sociale.  Diagnosticul  sonografic  antenatal  al  malformațiilor  urogenitale  reprezintă  la  ora  actuală singurul mijloc de screening şi de diagnostic, ce oferă medicului pediatru, neonatolog  sau chirurgului pediatru nu numai posibilitatea de a evalua precoce tractul urinar şi organele  genitale, dar şi de a urmări evoluția anomaliilor evidențiate, în scopul de a elabora postnatal  protocolul de diagnostic definitiv şi de a alege metoda terapeutică adecvată.  376 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

Bibliografie    1. 2. 3.

4.

5.

6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21.

22. 23. 24.

Abuhamad AZ, Horton CE Jr, Horton SH and Evans AT ‐  Renal duplication anomalies in the fetus: clues  for prenatal diagnosis; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996; 7:3:174‐177.  Achiron  R. ‐  Urorectal septum malformation secquence: prenatal sonographic diagnosis in two sets of  discordant twins;  Ultrasound in Obstet & Gynecology  2000,16; 6:571‐574.  Achiron  R,  Pinbas‐Hamiel  O,  Zaley  Y,  Rotstein  Z  and  Lipitz  S  ‐  Development  of  fetal  male  gender:  prenatal  sonographic  measurement  of  the  scrotum  and  evaluation  of  testicular  descent;  Ultrasound  Obstet. Gynecol. 1998; 11:4: 242‐245.  Anderson  N,  Clautice‐Engle  T,  Allan  R,  Abbot  G,  Wells  JE  ‐  Detection  of  Obstructive  Uropathy  in  the  Fetus: Predictive Value of Sonographic Measurements of Renal Pelvic Diameter at Various Gestational  Ages. A.J.R  1995; 164:3:719‐724.  Ardiet  E,  Houfflin‐Debarge  V,  Besson  R,  Subtil  D  and  Puech  F  ‐  Prenatal  diagnosis  of  congenital  megalourethra associated with VACTERL sequence in twin pregnancy: favorable postnatal outcome –  Ultrasound  in Obstet. & Gynecol  2003, 21;6: 19‐20  Arger PH, Coleman BG, Marchall CM ‐ Routine Fetal Genitourinary Tract Screening. Radiology  1985;  156: 485‐489.  Aviram  R  ‐  Increase  ot  renal  pelvis  dillatation  in  the  fetus  and  its  significance;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol. 2000; 16: 1: 60‐62.  Avni  EF,  Ayadi  K,  Rypens  F,  Hall  M  and  Schulman  CC  ‐  Can  careful  ultrasound  examination  of  the  urinary tract exclude vesicoureteric reflux in the neonate?; The British Journal of Radiology 1997;70:  977‐982.  Avni  EF,  Didier  F,  Droulle  P  ‐  Uropathies  foetales.  In:  Imagerie  de  l’appareil  urinaire  de  l’enfant.  Ph.  Devred (Masson‐Paris ) 1995; 37‐53.  Bellah R and all ‐ Pseudo‐prune‐belly syndrom imaging finding and clinical outcome. A.J.R. 1996; 107;  6, 1389 ‐ 1393.  Benacerraf et al. ‐ 3D and 4D Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Proceedings of the American  Institute of Ultrasound in Medicine. Consensus Conference – special report. J. Ultrasounds Med,  2005,  24;12: 1587‐1597.  Bendon  RW ‐ Oligohydramnios;  Frontiers in Fetal Health.  2000;2;1/2;7‐10.  Benoit B ‐ Early fetal gender determination; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999,13:5:299‐300.  Berezovski AT ‐ Prenatal diagnosis of fetal ovarian stimulation; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001,17;3:  259‐262.  Berkowitz GS ‐ Prevalence and Natural History of Cryptorchidism; Pediatrics  1993, 92;1:44‐48.  Bettelheim D ‐ Prenatal diagnosis of fetal urinary ascite; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000, 16;5:473‐ 475.  Bisset RAL, Khan AN, Thomas NB ‐ Differential Diagnosis in Obstetric and Gynecologic Ultrasound. W.  B. Saunders, 1997; 309‐336.  Blachar A, Schachter M, Blachar Y, Mogilner B, Zurkowski L, Caspi B, Livne PM, Pelet D, Appleman Z ‐  Evaluation  of  prenatally  diagnosed  hydronephrosis  by  morphometric  measurement  of  the  kidney.  Pediatr. Radiol. 1994; 24; 131‐134.  Bonilla‐Musoles  F,  Machado  LE‐  3D‐4D  Ultrasound  in  Obstetrics;  Medica  Panamericana  2004;  Renal  and other urinary tract malformations ch 35; 311‐322.  Bronshtein M, Zimmer E, Blumenfeld Z ‐ Transvaginal sonography (TVS) of the fetal urinary tract. 1996,  European Journal of Ultrasound; 3: 1‐7.  Brun  M,  Maugey‐Laulom  B,  Eurin  D,  Didier  F,  Guibaud  L,  Avni  EF  ‐  Prenatal  sonographic  patterns  in  autosomal  dominant  polycystic  kidney  disease;  a  multicentric  study;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol.   2004, 24;1:55‐61.  Brunulle F ‐ Fetal imaging in a new era; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001,1;2:135‐140.  Cannie M, Jani J, Dymarkowski S, Deprest J ‐ Fetal magnetic resonance imaging: luxury or necessity?   Ultrasound Obstet.Gynecol. 2006,27;5:471‐ 476.  Chaumoitre K, Wikberg E, Shojai R, Merrot T, Dercole C, Girard N, Panuel M ‐ Fetal magnetic resonance  hydrography:  evaluation  of  a  single‐shot  thick‐slab  RARE  (rapid  acquisition  with  relaxation 

377 

Tratat de Urologie 

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

enhancement) sequence in fetal thoracoabdominal pathology; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006,27;5:  537‐544.  Cochet  P,  Lacavalerie‐Lamy  B  ‐  Nephrologie  du  faetus  et  du  nouveau‐ne;  In:  Imagerie  de  l’appareil  urinaire de l’enfant. Ph. Devred (Masson‐Paris) 1995; 5‐11.  Cockell  AP  ‐  First  trimester  anomalies,  In:  Ultrasound  in  Obstetrics  and  Gynecology  –  Clinical  Ultrasound (Livingstone), 2001, vol. 3, ch. 14, 289‐291.  Devesar R ‐ Prenatal  diagnosis of testicular torsion; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998;11:4: 286‐288.  Dillon E, Ryall A ‐ A 10 year audit of antenatal ultrasound detection of renal disease. The British Journal  of Radiology. 1998; 71: 497‐500.  Dremsek PA, Gindl K, Voitl P, Strobl R, Hafner E, Geissler W, Hruby W, Sacher M ‐ Renal Pyelectasis in  Fetuses and Neonates; A. J. R. 1997, 168; 4; 1017‐1019.  Dyson RL ‐ Three‐dimensional ultrasound in evaluation of fetal anomalies. Ultrasound Obstet. Gynecol.  2000, 16;4:321‐328.  Economides  D  ‐  Early  pregnancy  screening  for  fetal  abnormalities;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol.  1999;13:2:81 ‐ 83.  Efrat  Z  ‐  First  trimester  determination  of  fetal  gender  by  ultrasound;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol.  1999; 13: 5: 305 ‐ 307.  Estroff  JA,  Modell  J,  Benacerraf  BR  ‐  Increased  Renal  Parenchymal  Echogenicity  in  the  Fetus:  Importance and Clinical Outcome. Radiology 1991; 181:135‐139.  Fallon B, Devine CJ, Harton CE ‐ Congenital anomalies associated with hypospadias; J.Urol 1976; 116:  585‐586  Favre R ‐ Early fetal megacystis between 11 and 15 weeks of gestation; Ultrasound Obstet. Gynecol.  1999; 14: 6: 402 ‐ 406.  Feit  et  al.  ‐  Sonographic  Detection  of  Undescended  Testes  in  theThird  Trimester;  J.Ultrasound  Med  2002 ; 21 ; 1 ; 15‐18.  Fernbach SK and Feinstein KA ‐ Abnormalities of the Bladder in Children: Imaging Finding; A.J.R.  1994 ;  162: 1143‐1150.  Filly  R  ‐  Fetal  Hydronephrosis  ‐  Practical  Aspects  of  Obstetrical  and  Gynecological  Ultrasound  –  Millenium Course Series – American Institute of Ultrasound in Medicine 2001 New‐York.  Filly R ‐ Nonhydronephrotic Fetal Renal Abnormalities ‐ Millenium Course Series – American Institute  of Ultrasound in Medicine 2001 New‐York.  Fong K ‐ The Fetal Urogenital Tract ‐ Frontiers in Fetal Health, 2001; 3; 3; 82.  Fowlie A ‐ The urinary tract in foetus. In: Ultrasound in Obstetrics and Gynecology ‐ Clinical Ultrasound  (Livingstone) 2001; vol. 3; ch.16; 345‐380.   Freedman AL ‐ Prenatal scrotal ultrasound: providing new clues in cryptorchidism; Ultrasound Obstet.  Gynecol. 1998, 11; 4: 240.  Fuchs et al. ‐ Prenatal Diagnosis of Congenital Mesoblastic Nephroma in 2 Sibiling; J. Ultrasound Med.  2003, 22; 8: 823‐827.  Fuchs IB, Heinrich W, Kalache KD, Lippek F and Dudenhausen JW ‐ Prenatal sonographic features of a  rhabdoid tumor of the kidney; Ultrasound Obstet.Gynecol. 2004,23; 4:407‐410.  Fugerquist  M  ‐  Fetal  urine  production  and  accuracy  when  estimating  fetal  urinary  bladder  volume.  Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001,17;12:132‐139.  Garden  AS  ‐  Magnetic  resonance  imaging  in  obstetrics  and  gynecology  –  essential  tool  or  expresive  toy?; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992,2;3:225‐230.  Geary D ‐ Diagnosis and Significance of Fetal Renal Disorders ‐ Frontiers in Fetal Health July 1999.  Gilbert‐Barness E ‐ Embryo and Fetal Pathology ‐ Color Atlas with Ultrasound Correlation; Cambridge  University  Press; 2006.  Giliand  et  al.  ‐  Undescended  testicle  and  meconium‐filled  hemiscrotum:  prenatal  ultrasound  appearence; Ultrasound Obstet. Gynecol.; 2002, 20;2:200‐202.  Gilsanz  V  ‐  Duplication  of  the  Mullerian  Ducts  and  Genitourinary  Malformations.  Radiology    1982;  144:793‐796. 

378 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

51. Goldstein I, Shoshani G, Ben‐Harus E, Sujov P ‐ Prenatal diagnosis of congenital mesoblastic nephroma;  Ultrasound Obstet.Gynecol. 2002, 19;2:209‐211.  52. Goncavales et al. ‐ 3 and 4‐Dimensional Ultrasound in Obstetric Practice: Does it help ‐ J. Ultrasound  Med  2005, 24;12:1599‐1624.  53. Gorincour G, Grignon A, Toivanen‐Salo S ‐ Fetal urinoma: two new cases and a review of the literature;  Ultrasound Obstet.Gynecol. 2006, 28;6:848‐852.  54. Grignon A, Filion R, Filiatruet D, Robitaille P, Homsy Y, Bountin H, Leblond R ‐ Urinary Tract Dilatation  in Utero: Classification and Clinical Applications. Radiology, 1986;160:645‐647.  55. Heling  K‐S,  Chaoui  R,  Kirchmair  F,  Stadie  S,  Bollman  R  ‐  Fetal  ovarian  cysts:  prenatal  diagnosis,  management and postnatal. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 20;1:47‐50.  56. Herman A, Scvimer M, Tobvin J, Sandbank J, Bucovski I, Strauss S ‐ Antenatal sonographic diagnosis of  testicular torsion. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002; 5:522‐524.  57. Hidaka  N,  Kawamata  K,  Chiba  Y  ‐  Megacystis  –  Microcolon  –  Intestinal  Hypoperistaltis  Syndrome.  J.  Ultrasound Med 2006, 25;6:765‐769.  58. Hubert  KC,  Palmer  JS  ‐  Current  Diagnosis  and  Management  of  Fetal  Genitourinary  Abnormalities;  Urol.Clin.N.Am. 2007; 3:;89‐101.  59. Isaksen  CV  ‐  Fetuses  and  infants  with  congenital  urinary  system  anomalies  correlation  between  prenatal ultrasound and postmortem findings; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 15;3:177‐185.  60. Jacquemyn Y, De Catte L and Varrenberg GM ‐ Fetal Ascites Associated with an Imperforate Hymen;  Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998; 12: 67‐69.  61. Jhonson P ‐ Fetal penile length. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000, 15; 4:308‐310.  62. Khouri  FJ,  Hardy  BE,  Churchill  BM  ‐  Urologic  anomalies  associated  with  hypospadias;  Urol  ClinNorth  Am 1981; 8:565‐571.  63. Laing  FC,  Burke  VD,  Wing  VW,  Brooke  Jeffrey  R  Jr,  Hashimoto  BY  ‐  Postpartum  Evaluation  of  Fetal  Hydronephrosis: Optimal Timing for Follow‐up Sonography; Radiology 1984;152: 423‐424.  64. Lam  YH  ‐  Sonographic  diagnosis  of  congenital  megalourethra  at  13  weeks  of  gestation.  Ultrasound  Obstet . Gynecol. 2000, 16;6:585‐586.  65. Langer B ‐ Fetal pyelectasis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000, 16;1:60‐62.  66. Langer  B,  Simeoni  U  and  Schlaeder  G  ‐  Prognostic  Criteria  for  Fetal  Pyelectasis;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol. 1998, 11;1:82‐83.  67. Lazebinik  N  ‐  45X/46XY  mosaicism:  the  role  of  US  in  prenatal  diagnosis  and  counseling;  Ultrasound  Obstet. Gynecol. 1996, 8; 5: 32.  68. Lee  W,  Goncavales  L,  Espinoza  J,  Romero  R  ‐  Inversion  Mode  –  a  new  volume  analysis  tool  for  3‐D  ultrasonography; J. Ultrasound Med  2005, 24;2:201‐207.  69. Levine D ‐ Atlas of   Fetal MRI; Taylor & Francis Group 2005;113‐138; 175‐192.  70. Lev‐Toaff AS – 3D multiplanar ultrasound for fetal gender assignement: value of the mid‐sagital plane;  Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16: 4: 345‐350.  71. Lin SK, Lee YH, Pong HC, Ho ESC ‐ Prenatal diagnosis of a rare variant of hypospadias and review of the  literature. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001, 18;6:678‐680.  72. Mahony  S  ‐  Ultrasound  Evaluation  of  Fetal  Genitourinary  System,  389‐419.  In:  Ultrasonography  in  Obstetrics and Gynecologie,  P. W. Callen ‐  W. B. Sounders, 1994.  73. Mandell J, Bromeley B, Peters CA ‐ Prenatal sonographic detection of genital malformations.  J. Urol   1995, 153:1994‐1996.  74. Mazza  U  ‐  Sonographic  early  fetal  gender  assignement  Ultrasound  Obstet.  Gynecol.  2000;  17;6:513‐ 516.  75. Meaghers S ‐ Early second‐trimester determination of fetal gender by ultrasound; Ultrasound Obstet.  Gynecol. 1996, ; 5:322‐324.  76. Meiyner I ‐ Perinatal oncology‐ the role of prenatal US diagnosis; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000,  16; 6:507‐509.  77. Meizner I ‐ The tulip sign: a sonographic clue for in utero diagnosis of severe hypospadias; Ultrasound  Obstet. Gynecol. 2002, 19;3:250‐253; 317. 

379 

Tratat de Urologie 

78. Merz E ‐ Three‐dimensional US ‐ a requirement for prenatal diagnosis?; Ultrasound Obstet. Gynecol.  1998; 12: 4: 225‐227.  79. Merz E, Welter C ‐ 2D and 3D Ultrasound in the Evaluation of Normal and Abnormal Fetal Anatomy in  the Second and Third Trimester in a Level III Center – Ultraschall in Med 2005; 26:9‐16.  80. Mohony BS, Filly RA, Callen PW, Hricak H, Harrison MR ‐ Fetal Renal Dysplasia: Sonographic Evaluation,  Radiology, 1984; 152: 143 ‐ 146.  81. Montana  MA,  Cyr  DR,  Lenke  RR,  Shuman  WP,  Mack  LA  ‐  Sonographic  Detection  of  Fetal  Ureteral  Obstruction.  A.J.R 1985; 145: 595‐596.  82. Nicolaides  K,  Shawwa  L,  Brizot  M  and  Snijders  R  ‐  Ultrasonographically  detectable  markers  of  fetal  chromosomal defects; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993; 3:1: 56‐69.  83. Nussbaum AR, Blask AR, Sanders RC, Gearhart JP ‐ Obstructed Uterovaginal Anomalies: Demonstration  with Sonography. Radiology, 1991; 179: 79‐83.  84. Nussbaum  AR,  Sanders  RC,  Hartman  DS,  Dudgeon  DL,  Parmley  TH  ‐  Neonatal  Ovarian  Cysts:  Sonographic ‐ Pathologic Correlation. Radiology 1998; 168: 817‐821.  85. Nyberg  DA,  Mc  Gahan  JP,  Pretorius  D,  Pilu  G  ‐  Diagnostic  Imaging  of  Fetal  Anomalies;  Lippincott  Williams & Wilkins, 2003.   86. Oguzkurt P ‐ Vaginal atrezia and Bardet‐Biedl Syndrome Association; Journal of Pediatric Surgery 1999;  34: 3: 504‐506.  87. Owen  RJT,  Lamont  AC  and  Brookers  J  ‐  Early  Management  and  Postnatal  Investigation  of  Prenatally  Diagnosed Hydronephrosis – Clinical Radiology, 1996; 51: 173‐176.  88. Paladini D, Volpe P ‐ Ultrasound of congenital anomalies; Informa Healthcare; 2007,5;8:231‐265.  89. Paltiel  HJ,  Lebowity  RL  ‐  Neonatal  Hydronephrosis  Due  to  Primary  Vesicoureteral  Reflux:  Trends  in  Diagnosis and Treatment. Radiology, 1989; 170: 787‐789.  90. Perrotin  F  ‐  Fetal  ovarian  cysts:  a  report of  three  cases  managed  by  I‐uterine  aspiration;  Ultrasound  Obstet. Gynecol. 2000; 16: 7: 655‐659.  91. Persutte  WH  ‐  Striking  findings  concerning  the  variability  in  the  measurements  of  the  fetal  renal  collecting system; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 15: 3: 186‐190.  92. Pilu G ‐ Fetal tumors. In: Diagnosis of fetal abnormalities; The 18‐23 week. Diploma in Fetal Medicine  Series 1999; ch 11;111‐112.  93. Pilu G ‐ Kidneys and urinary tract. In: Diagnosis of fetal abnormalities; The 18‐23 week scan. Diploma in  Fetal medicine Series 1999; ch.8; 77‐86.  94. Piscione T ‐ The Malformed Kidney: How Gene Mutation Perturb Developmental Pathways; Frontiers  in Fetal Health  2000; 2; 3; 1‐11.  95. Piscione T ‐ The Malformed Kidney: How Gene Mutations Perturb Developmental Pathways.  Frontiers  in Fetal Health 2000; 2; 1/2; 14‐20.  96. Pop AM, Orăşanu D ‐ Aspecte diagnostice si de tratament urologic în patologia prenatală; Urologie (P.  Geavlete), 1999, 2, 46.1, 813‐847.  97. Reiss  RE  ‐  Functional  urinary  tract  obstruction  developing  in  fetuses  with  isolated  gastro‐schisis;  Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 15: 3: 194‐198.  98. Respondek‐Liberska  M,  Krason  A,  Kaczmarek  P,  Jedrezejczyk  S,  Nowiczewicki  M,  Chilarski  A  and  Czichos  E  ‐  Fetal  hydrometrocolpos:  not  only  diagnostic  but  also  therapeutic  dilemmas;  Ultrasound  Obstet. Gynecol. 1998; 11‐2: 155‐156.  99. Romero R ‐ Imaging: a discovery tool in obstetrics and gynecology; Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005;  26 ;3 ; 207‐213.  100.Rosatip  P  and  Gariglia  L  ‐  Transvaginal  sonographic  assessment  of  fetal  urinary  tract  in  early  pregnancy; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996; 7:2: 95‐100.  101.Rouse GA, Kaminsky CK, Soaty HP, Grube GL, Fritzche PJ ‐ Current concepts in sonographic diagnosis of  fetal renal disease. Radiographics 1988; 8: 119‐132.  102.Sairam  SA  ‐  Natural  history  of  fetal  hydronephrosis  diagnosed  on  mid‐trimester  ultrasound;  Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001; 17; 13, 191‐196.  103.Sanders RC ‐ Structural fetal abnormalities, Mosby; 1996; 4; 89‐117.   104.Satin  V,  Kos  M  and  Marton  U  ‐  Urinary  Tract  Malformations.  In:  Textbook  of  Perinatal  Medicine  A.  Kurjak, 1998; 325‐334. 

380 

Capitolul 5.3. Diagnosticul antenatal al malformațiilor urogenitale 

105.Saxena R, Divan G, Lory AM, Arulambalam KJ and Ninolaides K ‐ Fetal hydrometrocolpos; Ultrasound  Obstet. Gynecol. 1993; 3: 5: 360‐361.  106.Schild RL ‐ Diagnosis of a fetal mesoblastic nephroma by 3D ultrasound; Ultrasound Obstet. Gynecol.   2000; 15; 6; 533‐536.  107.Sebire NJ, Von Kaisenberg C, Rubio C, Snijden RJM and Nicolaides K ‐ Fetal megacystis at 10‐14 weeks  of gestation; Ultrasoud Obstet. Gynecol. 1996; 8: 6: 387‐390.  108.Sherer  DM  ‐  Is  fetal  hydronephrosis  overdiagnosed?;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol.  2000;  16:  7:  601‐ 606.  109.Shima H, Ikoma F, Terakawa T ‐ Developmental anomalies associated with hypospadias; J. Urol. 1979;  122 ; 619‐621  110.Souka  PA  ‐  Urinary  tract  defects.  In:  The  Diagnosis  of  fetal  abnormalities;  The  11‐14  week  scan;  Diploma  in Fetal Medicine Series 1999; ch 4; 137‐140.  111.Souka  PA  and  Nicolaides  K  ‐  Diagnosis  of  fetal  abnormalities  at  the  10‐14  week  scan;  Ultrasound  Obstet. Gynecol. 1997; 10: 6: 429‐442.  112.Timor    Tritsch  I  –  Re:    Fetal  magnetic  resonance  imaging:  luxury  or  necessity  ?  Ultrasound  Obstet.   Gynecology 2006, 28; 6: 859.  113.Traubici  J  ‐  Testicular  torsion  in  neonates  and  infants:  a  review  of  the  sonographic  features  in  25  patients; 37th Annual Congress European Society of Pediatric Radiology, May 24‐26, 2000 – Lisbon.  114.Twining P, Mc Hugo J, Pilling D ‐ Textbook of Fetal abnormalities ‐ second edition 2007; ch 13; 277‐ 325; ch.20; 483‐49.  115.Varna AL, Chişu A, Oțoiu V ‐ Urologie infantilă; Dacia Cluj‐ Napoca 1976.  116.Vergani P ‐ Accuracy of Prenatal Diagnosis of Duplex Renal System ‐ Journal of Ultrasound in Medicine  1999; 18; 7; 463‐468.  117.Vijyaraghavan BS ‐ Sonography of fetal micturition ‐ Ultrasound Obstet.Gynecol. 2004, 24;6: 659‐663.  118.Walsh G, Dubbins PA ‐Antenatal Renal Pelvis Dilatation: A Predictor of Vesicoureteral Reflux?  A. J. R.  1996; 167: 897‐900.  119.Whitlow  BJ  ‐  The  sonographyc  identification  of  fetal  gender  from  11  to  14  weeks  of  gestation;  Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999; 13: 5: 301‐304.  120.Wickstrom  E,  Maizel  M,  Sabbaghe  RE,  Tamura  RR,  Cohen  LC  and  Pergament  E  ‐  Isolated  fetal  pyelectasis:  assessment  of  risk  for  postnatal  uropathy  and  Down  Syndrome;  Ultrasound  Obstet.  Gynecol. 1996; 8: 4: 236‐240.  121.Yagel  S  and Achiron  R  ‐ Developmental  fetal  malformation:  time  to  change  terminology;  Ultrasound  Obstet. Gynecol. 1998; 11; 2: 89‐91.  122.Zalel Y ‐ The development of the fetal penis – an in utero sonography evaluation; Ultrasound Obstet.  Gynecol. 2001; 17: 12: 129‐131.  123.Zimmermann  R,  Eichorn  KH,  Huch  A  and  Hugh  R  ‐  Doppler  ultrasound  examination  of  fetal  renal  arteries; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992; 2: 6: 420 ‐ 423.  124.Zondervan HA ‐ Micturition in utero; Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999; 13: 2: 150. 

         

381 

Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

Capitolul

5

  5.4. ANGIOGRAFIA   ÎN PATOLOGIA UROLOGICĂ             

 Dr. NICOARĂ CÂMPEANU     Conf. Dr. IOANA LUPESCU,  Dr. MUGUR GRASU                                          383 

Tratat de Urologie 

  Cuprins:     Principalele aplicații ale angiografiei în patologia aparatului renourinar     385  A. Boala renovasculară    386            B. Evaluarea donatorului viu    386           C. Obstrucția acută a arterei renale    391          D. Complicațiile vasculare ale transplantului renal393          E. Traumatismele renale    394            F. Tumorile renale    394             G. Anevrismele şi pseudoanevrismele arterei renale    394                H. Alte indicații    395    I.     Recoltarea reninei din vena renală    396           Bibliografie    396              

                                                                      384 

     

 

Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

 

Principalele aplicații ale angiografiei   în patologia aparatului renourinar       Înaintea  erei  imagisticii  medicale,  arteriografia  renală  a  fost  una  dintre  tehnicile  de  diagnostic esențiale în patologia aparatului urinar.   Caracterizarea şi extensia unei mase renale, patologia renovasculară, traumatismele  aparatului renourinar superior şi hematuria macroscopică fără o cauză clară au reprezentat  indicații sistematice pentru efectuarea unei angiografii renale.   După  anii  1980,  indicațiile  arteriografiei  renale  s‐au  micşorat,  evident,  odată  cu  apariția  noilor  tehnici  imagistice  de  explorare  a  parenchimului  şi  a  vascularizației  renale:  ecografia însoțită de noile tehnici vasculare (Doppler pulsat, Doppler color, power Doppler),  tomografia computerizată spirală, care permite vizualizarea tridimensională atât a parenchi‐ mului  renal,  cât  şi  a  vascularizației  renale,  imagistica  prin  rezonanță  magnetică  cuplată  cu  tehnicile  de  angiografie‐RM,  care  aduc  informații  despre  parenchimul  renal,  despre  vasele  renale şi despre căile urinare fără injectare de substanță de contrast intravenos.     În  zilele  noastre,  rolul  arteriografiei  a  evoluat  considerabil,  în  sensul  că  indicațiile  arteriografiei  diagnostice  sunt  limitate  la  câteva  entități  patologice  şi  ea  a  devenit  o  etapă  indispensabilă înaintea unui gest intervențional la nivelul arterelor renale sau a vasculariza‐ ției intrarenale şi, mai mult, angiografia a devenit o manevră terapeutică esențială ce poate  înlocui multe manevre chirurgicale cu risc mult mai ridicat pentru pacient.   

Pregătirea pacientului pentru arteriografie constă în:  ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

repaus alimentar  sondă urinară  hidratarea pacientului cu 200‐300 ml/oră  antibioterapie profilactică  antiemetice  vasodilatatoare – papaverină, No‐spa  profilaxia durerii   probe de coagulare, funcție renală în limite normale  pacient echilibrat hemodinamic şi cardiac  toleranța la substanțele iodate  acordul scris al pacientului. 

  Principalele indicații ale angiografiei în patologia aparatului renourinar sunt:  A.  B.  C.  D.  E.  F.  G.  H. 

Boala renovasculară  Evaluarea donatorului viu de țesut renal  Obstrucția acută a arterei renale  Complicațiile vasculare ale transplantului renal  Traumatismele renale  Tumorile renale  Anevrismele şi pseudoanevrismele arterei renale  Alte  indicații:  disecția  de  arteră  renală,  fistulele  arteriovenoase,  patologia  venei  cave inferioare şi a venei renale, vasculitele, varicocelul, alte situații rare  I.  Recoltarea reninei din venă renală. 

  385 

Tratat de Urologie 

 

A.  Boala renovasculară 

  Această entitate grupează toate leziunile obstructive cronice ale arterei renale şi se  manifestă  clinic  prin  hipertensiunea  renovasculară  (HRV).  Arteriografia  permite  punerea  în  evidență a unei leziuni şi consecințele acesteia asupra vascularizației renale. Analiza arterio‐ grafică  trebuie  să  precizeze  morfologia  leziunii,  etiologia  şi  semnele  asociate  şi  dacă  se  pretează pentru o soluție de terapie endovasculară sau chirurgicală.  Stenoza arterei renale poate avea cauze diferite. Ateroscleroza şi displazia fibromus‐ culară (DFM) sunt cele mai frecvente etiologii ale stenozei arterei renale. Ateroscleroza este  responsabilă pentru aproximativ două treimi din cazurile de stenoză a arterei renale semni‐ ficative  clinic.  DFM  reprezintă  un  grup  de  afecțiuni  înrudite,  în  care  îngustarea  lumenului  rezultă  din  hiperplazia  țesutului  fibros  sau  muscular  în  unul  sau  în  mai  multe  straturi  ale  peretelui arterei renale (Fig.1).    Fig.1. Stenoză ostială de arteră renală dreaptă. 

        Îngustarea  severă  a  arterei  renale  poate duce la tromboză sau ocluzie.   Angiografia reprezintă metoda gold  standard  pentru  diagnosticul  hiperten‐ siunii  renovasculare.  Evaluarea  angiogra‐ fică include aortografia abdominală şi arte‐ riografia  selectivă  a  arterelor  renale  bila‐ teral.       Aortograma este necesară pentru evaluarea ostiumului arterei renale, pentru identi‐ ficarea arterelor renale accesorii, pentru studierea circulației colaterale şi pentru evaluarea  unor  eventuale  procese  patologice  la  nivelul  aortei  abdominale.  Stenozele  arterelor  intra‐ renale sunt frecvente, în special la copiii cu hipertensiune renovasculară.  Ateroscleroza  produce  îngustarea  neregulată  a  ostiumului  sau  a  segmentului  proxi‐ mal al arterei renale. De obicei, stenoza este bilaterală şi este însoțită de ateroscleroza aortei  infrarenale. Displazia fibromusculară afectează segmentele mijlociu şi distal al arterei renale  şi  mai  puțin  frecvent  afectează  ramurile  arteriale  intrarenale.  Aspectul  clasic  ale  displaziei  fibromusculare tipul medial este artera ca „un şirag de mărgele” (string of beeds).  Criteriile de evaluare hemodinamică a unei stenoze de arteră renală sunt:  ƒ reducerea diametrului lumenului arterial cu mai mult de 75%  ƒ gradientul presional sistolic în dreptul stenozei mai mare de 10‐20 mmHg sau  mai mare cu 20% decât tensiunea sistolică aortică.  Gradienții  presionali  reprezintă  cei  mai  fiabili  indicatori  ai  semnificației  hemodina‐ mice.   Tratamentul hipertensiunii renovasculare include tratament medicamentos, chirurgi‐ cal şi tratament endovascular (angioplastia sau stentarea arterei renale).  În unele situații, tratamentul nu are valoare clinică, şi anume:  386 

Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

ƒ ƒ ƒ

stenoza nesemnificativă de arteră renală  descoperire  incidentală  a  unei  stenoze  semnificative  de  arteră  renală  în  lipsa  hipertensiunii sau a insuficienței arterei renale  stenoza semnificativă de arteră renală cu nefroscleroză severă bilaterală. 

Tratamentul chirurgical este preferat la pacienții cu hipertensiune renovasculară sau  cu nefropatie ischemică obstructivă care asociază afecțiuni ale aortei. Dacă este prezentă o  minimă  afectare  aortică,  procedura  standard  este  by‐pass‐ul  aortorenal  cu  graft  de  venă  autologă.  Tratamentul endovascular constă în angioplastia transluminală percutanată cu balo‐ naş (ATPR) şi stentarea arterei renale.      Angioplastia cu balonaş a arterei renale       Este indicată în tratamentul hipertensiunii renovasculare (pentru controlul hiperten‐ siunii  arteriale)  şi  în  tratamentul  insuficienței  renale  (pentru  salvarea  funcției  renale).  Frecvent, aceste două entități majore coexistă, deşi se pot prezenta independent.    Indicațiile  ATPR  în  caz  de  hipertensiune  renovasculară  sunt  în  stenoza  sau  ocluzia  arterei renale, documentată angiografic şi istoric de hipertensiune susținută (140/95 mmHg)  în prezență de:  1.   Tratament medical optim eşuat  2.   Multipli  agenți  antihipertensivi  necesari  pentru  controlul  tensiunii  arteriale  (scopul  fiind  îndreptat  spre  reducerea,  dacă  nu  eliminarea  numărului  de  medicamente  utilizate)  3.   Scintigramă renală pozitivă la testele de provocare cu IECA (Captopril sau Enalapril)  4.   Secreția  de  renină  crescută  unilateral  în  vena  renală,  asociată  cu  supresia  secreției  reninei de partea neafectată.  5.   Un gradient de presiune > 10% din tensiunea arterială sistemică, măsurat de‐a lungul  segmentului stenotic al arterei renale. În displazia fibromusculară, mai frecvent decât  datorită aterosclerozei, se pot întâlni arii de stenoze multiple, care apar la angiografie  ca fiind necrotice, însă gradientul de tensiune sistolică este semnificativ.  Notă:  1‐4 – pot să nu fie prezente în fiecare caz  5 – trebuie să fie prezentă în fiecare caz.      Insuficiența renală poate rezulta din nefroscleroză secundară stenozelor sau ocluziilor  arterei  renale.  ATPR  este  indicată  în  ideea  contracarării  procesului  sau  pentru  prevenirea  continuării declinului funcției renale, secundar afectării fluxului sangvin.  Indicații:  1.   Stenoza  arterei  renale  >  50%  din  lumen  şi  un  gradient  presional  sistolic  >  10%  din  tensiunea arterială sistemică de‐a lungul stenozei  2.   Reducerea asimetrică a masei renale, demonstrată pe examinări imagistice succesi‐ ve. Lungimea axului renal de 8 cm este considerată de către unii autori ca fiind limita  inferioară la care mai este posibilă recuperarea funcțională.   

 ATPR este indicată în caz de hipertensiune renovasculară sau azotemie, sau ambele,  în asociere cu oricare dintre condițiile următoare:  1.   Stenoza  arterei  grefonului  renal.  Aceste  stenoze  survin  în  punctele  de  compresiune  387 

Tratat de Urologie 

externă,  date  de  fibroză  perigrefon  sau,  mai  frecvent,  în  punctele  de  kinking  care  produc injurie arterială când artera renală a grefonului este anastomozată termino‐ terminal  cu  artera  iliacă  internă.  Aceste  leziuni  sunt  mai  rare  când  se  practică  o  anastomoză termino‐laterală. Leziunile pot apărea, de asemenea, la locul clampărilor  din timpul intervenției.  2.   Stenoza by‐pass‐ului arterei renale cu graft din venă safenă. Aceste leziuni apar cel  mai  frecvent  la  punctele  de  anastomoză,  într‐un  mod  asemănător  graft‐urilor  venoase arterializate în circulația arterială. Când se indică angiografia, anastomozele  proximale  şi  distale  trebuie  să  fie  examinate  complet,  în  incidente  multiple,  pentru  identificarea clară a stenozelor care pot fi dificil de evidențiat.  3.   Edem  pulmonar  neexplicat.  Aceşti  pacienți  cu  hipertensiune  renovasculară  şi/sau  azotemie  şi  frecvent  boală  coronariană  severă  au  stenoză  de  arteră  renală  severă  bilaterală, ce duce la incapacitatea rinichilor de a mai excreta Na şi apă.  4.   Angina instabilă. Unii pacienți cu angină instabilă şi stenoza arterei renale pot experi‐ menta îmbunătățirea simptomelor coronariene.    Contraindicațiile ATPR: 

   

Absolute:  1.   Pacient instabil medical  2.   Stenoza nesemnificativă hemodinamic  Relative:  1.   Ocluzie totală pe segment lung  2.   Placă aterosclerotică aortică extinsă în artera renală (leziune ostială). Mulți autori  cred că aceste leziuni trebuie stentate primar.  3.   Aorta afectată sever predispune la risc crescut de embolizare a ateroamelor  4.   Luarea în calcul a înlocuirii chirurgicale a aortei, ce poate reprezenta o oportuni‐ tate pentru endarterectomie şi/sau reimplantarea arterei/arterelor renale.   

  Pregătirea pacientului pentru intervenție:  1.   Anterior procedurii – suprimarea medicației antihipertensive cu durată lungă de acțiune;  valorile tensiunii arteriale sunt reglate utilizând medicație cu durată scurtă de acțiune (în  colaborare cu medicul curant)  2.   Aspirină 325 mg p.o. 4x pe zi (sau Dipiridamol 75 mg p.o. 2x pe zi), administrate cu o zi  anterior angioplastiei (în colaborare cu medicul curant). Cu 1‐2 ore înainte de procedură  se administrează Nifedipin 10 mg p.o.  3.   Pregătirea standard preangiografie  4.   Verificarea  examinărilor  anterioare  (urografii,  probele  de  renină  din  venele  renale,  scintigrafiile,  angiogramele).  Dacă  se  intenționează  recoltarea  probelor  de  renină  din  venele renale, trebuie în prealabil să înştiințăm laboratorul unde trimitem probele.  5.   Pacientul cu proteinurie, diabet slab controlat sau azotemie trebuie hidratat corespun‐ zător anterior procedurii. Se preferă în aceste cazuri utilizarea contrastului iodat diluat  sau  utilizarea  agenților  de  contrast  alternativi,  ca  CO2  sau  substanțe  de  contrast  para‐ magnetice (Gadolinium).   

După intervenție se recomandă:  1.   Tensiunea arterială se monitorizează pentru 24‐48 ore  Dacă inițial este crescută, apoi scade şi dacă tensiunea arterială continuă să scadă sub  388 

Capitolul 5.4. Angiografia în patologia urologică 

limitele normale, se administrează ser fiziologic în perfuzie i.v.  Dacă tensiunea arterială creşte în timpul sau după intervenție, se poate utiliza Captopril  sau medicație antihipertensivă cu durată scurtă de acțiune (dacă TA> 100 mmHg).  2.   Heparina  nu  se  utilizează  de  rutină;  trebuie  indicată  pacienților  la  care  arteriograma  detectează  flux  încetinit.  Tratamentul  cu  Warfarină  este  rar  indicat;  oricum,  agenții  antiplachetari pot fi utilizați.  3.   Managementul standard postangiografie  4.   Continuarea administrării Aspirinei 325 mg p.o. 4x pe zi (Dipiridamol 75 mg p.o. 2x pe zi,  opțional) timp de 6 luni, în cooperare cu medicul curant  5.   Monitorizarea răspunsului tensiunii arteriale şi a funcției renale la intervale de timp mai  scurte inițial. Majoritatea recurențelor de HTA tind să apară în 8 luni.    Complicațiile ATPR:  1.   Incidența totală a complicațiilor 13 %  2.   Incidența  complicațiilor  majore  (cele  care  necesită  intervenție  chirurgicală  sau  care  prezintă o evoluție nefavorabilă) 3‐11 % versus 20% în cazul by‐pass‐ului chirurgical  3.   Mortalitate în 30 de zile  30%  6.  Calibrul arterei renale între 4‐8 mm  7.  Afecțiune limitată la artera renală principală.   

Contraindicații  A.  Relative:  1. Afectarea unui ram vascular  2. Lungimea leziunii > 2 cm  3. Calibrul arterei renale  50% 

Coeficientul de extracție  renală  20%    70%    45%  55%    5%     20, iar  în absența ei este  20, sugerează  obstrucția, care, pentru oprirea distrugerii morfo‐funcționale a rinichiului, necesită corecție  chirurgicală. Stabilirea corectă a indicației chirurgicale se va face însă prin ecografie şi reno‐ scintigrafie  repetate  la  intervale  prestabilite  de  timp,  prin  care  se  demonstrează  progresia  hidronefrozei, concomitent cu diminuarea funcției renale.   Scintigrafia  renală  statică.  Scintigrafia  renală  cu  acid  dimercaptosuccinic  (DMSA),  indicată numai după luna a 2‐a de viață, este o metodă ideală de studiu al morfologiei renale  normale  şi  patologice  (zone  de  scleroatrofie  renală,  infecții  acute,  displazia  renală  multi‐ chistică).  Testul  Whitaker  (Pressure‐Perfusion  Studies).  Whitaker  a  descris  şi  recomandat  în  1973,  acest  test  pentru  a  se  diferenția  o  dilatație  obstructivă  de  una  neobstructivă  prin  monitorizarea  presiunii  intrapielice  în  timpul  irigării  acesteia  cu  ser  fiziologic  în  debit  fiziologic, de 10 ml/min., vezica urinară fiind goală.    Testul se realizează astfel:   1. cateter uretrovezical  2. tub de nefrostomie  3. irigarea bazinetului cu ser fiziologic 10 ml/min. şi   4. măsurarea presiunii în bazinet şi în vezica urinară.  În mod normal există o diferență de presiune bazinet‐vezică urinară  20‐22 cmH2O fiind sugestive pentru obstrucție. Pot apărea erori de determinare  în  următoarele  situații:  1)  terminarea  studiului  înainte  de  umplerea  completă  a  sistemului  pielocaliceal,  2)  vezica  urinară  drenată  incomplet  şi  3)  debitul  de  10  ml/min.  al  irigației  nu  este  egal  cu  cel  fiziologic  al  bolnavului  (ex.:  bolnavii  cu  insuficiență  renală,  având  redusă  puterea de concentrare a rinichiului, au debit urinar >10 ml/min.).   Deşi este considerată „gold standard” datorită relativei sale agresivități (nefrostomie,  cateter uretrovezical) se recomandă folosirea acestuia numai în cazuri selecționate când alte  teste au furnizat rezultate confuze sau echivoce.    RMN şi TC. Deşi sunt metode excelente de studiu al morfologiei parenchimului renal  şi  al  sistemului  pielocaliceal, RMN şi  TC  nu  sunt  încă  folosite  în  mod  curent  în  diagnosticul  obstrucțiilor urinare.   Abordarea rațională a diagnosticului şi a tratamentului unei dilatații de tract urinar:  pentru a fi corectă, procedura diagnostică şi terapeutică, în prezența unei dilatații de tract  urinar trebuie să țină seama de următoarele date cunoscute şi acceptate astăzi:  1. Depistarea  unei  dilatații  de  tract  urinar  astăzi  se  face  cel  mai  frecvent  ecografic,  indiferent de vârsta copilului  2. Dilatațiile  diagnosticate  prenatal  vor  fi  confirmate  postnatal,  după  3‐4  zile  de  la  naştere, când oliguria fiziologică, cauză posibilă a subestimării leziunilor, a dispărut.  Excepția  este  făcută  de  dilatațiile  severe  bilaterale  sau  ale  întregului  tract  urinar  la 

661 

Tratat de Urologie 

băieți, unde reevaluarea se va face imediat după naştere, deoarece există suspiciune  majoră de VUP, care necesită drenaj uretrovezical de urgență  3. RVU fiind cea mai frecventă cauză de dilatație a tractului urinar, CUM va fi cea de a  doua examinare efectuată copilului (Herdon și colab, 1999). Nu trebuie uitat faptul că  15% din cei cu obstrucții ale JPU sau ale JUV prezintă asociat RVU  4. Dacă  cauza  dilatației  nu  s‐a  determinat  prin  CUM,  ulterior  se  va  proceda  astfel:  a)  dacă dilatația este importantă, se va recurge la UIV şi renogramă, iar b) dacă dilatația  este  minimă,  copilul  va  fi  supravegheat  numai  ecografic.  Ecografia  efectuată  după  câteva  luni  poate  arăta  fie  dispariția  dilatației,  fie  persistența  ei.  În  această  ultimă  situație, supravegherea va fi continuată ecografic şi prin renoscintigrafie, la intervale  dependente atât de vârsta copilului, cât şi de datele primelor determinări.    Ori  de  câte  ori  dilatația  progresează  şi  obstrucția  se  instalează,  având  caracter  pro‐ gresiv  cu  diminuarea  funcției  renale,  se  va  impune  corecția  chirurgicală  a  malformației  congenitale obstructive.   Protocolul de studiu neonatal al unei hidronefroze prenatale poate fi redat schematic  astfel:      Hidronefroză neonatală       

Ecografie postnatală şi CUM (1‐4 săptămâni după naştere) 

      Ecografie +  CUM ‐        Renograma diuretică    (suspiciune de OJPU sau    megaureter primar de tip    obstructiv) 

Ecografie +  CUM + 

Ecografie ‐  CUM ‐ 

Tratament pentru RVU  Renogramă diuretică pentru a  exclude coexistența leziunilor  obstructive 

Supraveghere  clinică 

   

 

Pentru  a  creşte  şansa  diagnosticului  pentru  RVU,  mai  ales  a  celui  intermitent,  se  recomandă folosirea CUM ciclic (Paltiel şi colab., 1992; citat de Fernbach,1999) în care după  CUM  standard,  vezica  urinară  se  va  umple  pe  cateter  şi  se  va  goli  prin  micțiune  (pe  lângă  cateter) de mai multe ori sub control radiologic (filme sau fluoroscopic).  Examinarea se va face sub antibioterapie profilactică (Vates şi Shull, 1999). Ca alter‐ nativă la aceasta, se poate folosi şi cistografia micțională ciclică radioizotopică.  Societatea Europeană de Urologie (Geneva, 2001) recomandă următoarea schemă de  diagnostic postnatal al unei hidronefroze diagnosticate prin ecografie fetală.  În schema următoare se poate observa că protocolul diagnostic al unei hidronefroze  este dependent de uni‐ sau bilateralitatea ei.   Diagnosticul  şi  tratamentul  fiecărei  afecțiuni  sunt  redate  în  capitole  special  consa‐ crate.  662 

7.2. Malformațiile urinare obstructive ale copilului 

   

Ziua 1‐2 după naștere 

Nedilatat 

Ecografie  

             

Bilateral 

     

Ziua 3‐5   după naștere 

Dilatat  Unilateral 

Nedilatat 

 

La 2‐3 săptămâni  Control ecografic  CUM (RVU) 

Ziua 1‐2 după naștere  CUM (VUP?) 

   

La 4‐6 săptămâni  Renoscintigrafie  UIV (opțional) 

 

  În  cele  ce  urmează  prezentăm  numai  protocolul  diagnostic  şi  terapeutic  în  hidro‐ nefrozele  bilaterale  diagnosticate  prenatal,  aşa  cum  recomandă  Societatea  Europeană  de  Urologie.   

Hidronefroză bilaterală prenatală

    Funcția renală  210 mOsm, Na ur.  100 mg%)  - proteinurie Bence‐Jones  ƒ Primul  clișeu  RRVS  oferă  relații  despre:  coloana  lombosacrată,  umbrele  psoașilor,  umbrele  renale,  prezența  şi  dimensiunile  imaginilor  radioopace,   aria ipotetică a aparatului urinar „susceptibile de calculi”  După  testarea  prealabilă  se  injectează  întreaga  cantitate  de  substanță  de  contrast i.v. (0,6 mg/kgc, Odiston 75%)  ƒ Următorul clișeu, la 5 minute de la injectare, evaluează funcția de secreție a  820 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

rinichilor (fiind un veritabil test funcțional)  Pe acest clișeu – normal – opacifierea rinichilor este echivalentă  ƒ La 20 minute de la injectare – filmul de excreție evaluează morfologia căilor  urinare şi a vezicii.  UIV  poate  fi  încheiată  cu  o  cistogramă  postmicțională  sau  cistouretrogramă  post‐  micțională.   Clișeele tardive la 60‐120 minute și 12‐24 ore sunt necesare când clișeul la 20 minute  arată dilatație pielică fără a decela sediul obstacolului sau opacifiere incompletă a SPC.    UIV standard nu este investigația imagistică de certitudine pentru susținerea diagnos‐ ticului de hidronefroză congenitală (trebuie vizualizată competența joncțiunii pieloureterale,  ureterul „normal” şi gradul de distensie pielocaliceală).    Cum transportul urinei de‐a lungul căilor urinare se face „miogen” şi se adaptează în  anumite limite cantității de fluid trasportat până la un debit maxim de 12 ml/min, realizăm  un  preambul  a  demonstra  limitele  de  decelare  dignostică  a  UIV  standard,  care,  chiar  în  contextul unei joncțiuni ureteropielice incomplete pretează la un diagnostic diferențial.    Diagnosticul  de  certitudine  radiologic  este  limitat  în  UIV  standard,  când  simpla  dilatație pielică cu pasaj complet al substanței de contrast  prin JPU şi calice normale poate  pune abuziv diagnosticul de hidronefroză (pieloplastie inutilă)(Proca, 1989).    Pentru  hidronefrozele  secundare,  UIV  poate  fi  examenul  de  certitudine  decisiv  în  a  decela prezența calculilor în aria bazinetului „mantel symptom” sau a joncțiunii pielourete‐ rale.  Calculii  pot  fi  multiplii,  ramificați  sau  coraliformi,  iar  unii  pot  „mula”  cavitățile  pielo‐ caliceale sau cavități anormale (calice balonizate).    UIV poate fi sugestivă:   ƒ pentru diagnosticul tumorilor uroteliale prin „lacuna marginală” pielică sau ureterală;  semnul Bergman la nivelul joncțiunii pieloureterale  ƒ pentru stenozele cicatriceale, neoplazice ale joncțiunii pieloureterale sau ureterului  ƒ pentru tumorile de vecinătate ce împing ureterul subpielic (TRP)  ƒ pentru  stenozele  moniliforme  ureterale,  cu  sau  fără  modificări  pielocaliceale  sau  vezicale, secundare bacilozei urinare   ƒ pentru chistul renal ce împinge ureterul subpielic – medial  ƒ pentru fibroza retroperitoneală Ormond – uretere în ”X” medializate la nivelul L3  ƒ pentru  tumori  uteroanexiale  și  retroperitoneale  ce  modifică  traiectul  normal  al  ureterului  ƒ reflux vezicoureteral congenital – secundar.  În aceste situații se impune nuanțarea investigațiilor imagistice.    Urografia cu hiperdiureză provocată farmacodinamic    În 1977, Withfield a pornit de la ideea că în condițiile hiperhidratării sau administrării  unui  diuretic,  urina  se  va  elimina  complet  din  bazinet  când  joncțiunea  pieloureterală  este  competentă  sau  în  cazul  unei  joncțiuni  incompetente;  bazinetul  se  va  dilata  şi  transferul  retrograd  de  presiune  va  produce  şi  modificări  de  formă  a  calicelor.  Aşa  a  fost  introdusă  urografia  cu  hiperdiureză  provocată  farmacodinamic,  prin  administrarea  unui  diuretic  (furosemid)  –  capabilă  să  realizeze  deosebirea  dintre  hidronefroză  adevărată  şi  un  bazinet  dilatat (Whitaker) (Proca, 1989).      Testul  Whitaker.  Testul  demonstrează  incompeteța  joncțiunii  ureteropielice  când  suprafața bazinetului creşte cu minim 22% pe clișeul furosemidic față de UIV standard (Kass,  821 

Tratat de Urologie 

2004). Unui pacient, normal hidratat, i se administrează i.v. 0,6 mg/kgc substanță de contrast  (1 ml Odiston 75%) – după 20 minute se administrează i.v. 0,5‐1 mg/kgc Furosemid (diuretic  sulfamidic cu efect saluretic ridicat).    Pe clișeele radiologice se examinează:  ƒ mărimea bazinetului la 20 de minute de la injectarea substanței de constrast şi la  45 de minute de la administrarea diureticului  ƒ mărimea şi forma (comparativă) a calicelor  ƒ diluția pielică a substanței de contrast  ƒ opacifierea ureterului  ƒ apariția eventuală a durerii în timpul examinării.  Aşa‐numitul „test Whitaker” spontan este bazat pe suspicionarea clinică a incompe‐ tenței  joncțiunii  ureteropielice  prin  apariția  bruscă  a  nefralgiei  după  ingestia  rapidă  a  unei  cantități lichidiene de peste 500 ml (apă, bere, suc)(Proca, 1989).    UIVF (urografie intravenoasă cu administrare de furosemid):      - confirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet şi  calice  dilatate  cu  joncțiune  incompetentă  sau  impermeabilă – Fig.18.        Fig.18. UIVF – Hidronefroză dreaptă gradul IV.       -  infirmă  diagnosticul  de  hidronefroză:  bazinet  inițial  dilatat,  elimină  eficient  conținutul  prin  joncțiunea  pieloureterală  cu  ureter  permeabil  în totalitate. – Fig. 19.          Fig.19. UIVF – Bazinet ampular drept.       

Inconveniente    Rezultate  neconcludente  –  prin  asocierea  altor  cauze  de  dilatație  sau  stază  pielică  (litiază  obstructivă,  compresiuni  pieloureterale  extrinseci,  anomalii  de  configurație  care  însoțesc  anomalii  de  poziție  renală,  dilatații  pielocaliceale  hipotone  din  pielonefritele  bacteriene – „endotoxinele bacteriilor gram‐negative paralizează contracția fibrelor muscu‐ lare pieloureterale”).    Contraindicații  - Insuficiența renală severă care alterează grav capacitatea de concentrare a rinichiului  (ureea sanguină > 100 mg/dl)  - poliuria patologică cu pierderea capacității de concentrație:    ƒ diabet  hipofizar  (absența  ADH‐ului  ce  asigură  permeabilitatea  părții  termi‐ 822 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

‐

nale a nefronului pentru apă)  ƒ sindrom  Kimmetstiel‐Wilson  (nefroangioscleroză  diabetică)  –  hiperdiureză  osmotică  ƒ sindrom Albright – pseudohiperparatiroidism  ƒ acidoze tubulare congenitale sau câştigate.  obligă  la  o  atenție  deosebită  de  interpretare,  în  prezența  altor  cauze  de  incompetență  a  joncțiunii  pieloureterale  de  tip  obstructiv:  stenoze  cicatriceale,  neoplazice,  mega‐ureter  congenital  (dilatație  parțială  sau  completă  a  ureterului,  megaureter de reflux vezicoureteral primitiv sau secundar). 

UIVF  –  evidențiază  mai  bine  ceea  ce  în  UIV  standard  nu  era  convingător,  respectiv  staza ureterală (consecutivă anomaliilor dobândite ale ariei ureterovezicale).   

Erori de interpretare  Incompetența asociată ambelor joncțiuni (pieloureterală și ureterovezicală):  ƒ un bazinet globulos nu se poate goli prin incompetența joncțiunii ureterovezicale  ƒ o  veritabilă  hidronefroză  congenitală  poate  fi  pusă  pe  seama  dilatației  uretero‐ pielice, consecutivă incompetenței joncțiunii ureterovezicale  ƒ mari obezi  ƒ flatulență – colite de fermentație.   

În cazul incompetenței asociate a celor două joncțiuni ureterale sunt necesare inves‐ tigații suplimentare (Proca, 1989):  - examen endoscopic  - UPR  - pielografie antegradă  - perfuzie continuă intrapielică.   

  UIVF este o investigație de „up‐grading” în decelarea diagnosticului de hidronefroză  congenital, precizând, în situații incerte, diagnosticul de hidronefroză în detrimentul celui de  bazinet extrasinusal cu joncțiune pieloureterală competentă.    Pornind  de  la  avantajele  UIVF  în  precizarea  diagnosticului  de  hidronefroză  congenitală, O. Relly, în 1978, adaugă în protocolul de diagnostic renograma izotopică furo‐ semidică ceea ce a redus până la dispariție aportul UPR şi al pielografiei descendente.   

Renograma izotopică   Înregistrează  curbele  de  tranzit  ale  radiotrasorului  separate  pe  ambii  rinichi  (se  foloseşte  scintigrafia  secvențială  cu  cameră  de  scintilație  –  curbele  fiind  extrase  compu‐ terizat) (Proca, 1989).    Se descriu trei segmente pe curba renografică (Kogan şi colab, 2000)(Fig.20):  I. Segmentul  vascular  (abrupt,  ascendent)  corespunde  intrării  sângelui  cu  radio‐ trasorul în rinichi  II. Segmentul  secretor  (ascendent  cu  pantă  mai  lentă)  corespunde  acumulării  radiotrasorului în celule şi în lumenul tubular     

823 

Tratat de Urologie 

III.  Segmentul  excretor  (pantă  lent  descendentă)  corespunde  eliminării  radiotrasorului  din  sistemul  pielocaliceal prin ureter în vezică.             

Fig.20. Renogramă izotopică. Traseu normal. 

Renograma,  pe  lângă  detaliile  de  simetrie  şi  asimetrie  funcțională  a  ambilor  rinichi,  evidențiază două modificări majore funcționale posibil (Proca, 1989) (Fig.21):  a)  Modelul  de  insuficientă  renală  vasculară  (pielo‐ nefrită  cronică,  stenoză  de  arteră  renală).  Panta  ascendentă a  rinichiului  afectat  ajunge  Tmax  la mult  mai târziu  decât rinichiul neafectat.  b)  Modelul  de  uropatie  obstructivă  –  acumularea  radiotrasorului  se  face  normal  –  excreția  întârzie  (sindrom  de  joncțiune  pieloureterală  şi  obstacol  subjoncțional la orice nivel al ureterului).    Fig.21. Renogramă izotopică.    n – Traseu normal; a – Insuficiență renală    vasculară; b – Uropatie obstructivă.       Pornind de la posibilitatea decelării uropatiilor obstructive prin renogramă izotopică,  O`Relly (1978) pune la punct nefrograma izotopică în hiperdiureză farmacodinamică.    Renograma izotopică cu diureză farmacodinamică:  ƒ se  injectează  i.v.  0,6  ml  substanță  de  contrast  (acid  trietilenaminopentacetic)  la  20  minute,  se  mai  injectează  o  fiolă  de  furosemid  (i.v.  0,5  mg/kgc)  şi  se  înregistrează  modificarea curbei de excreție încă 30 minute  ƒ pentru  investigarea  permeabilității  joncțiunii  pieloureterale  se  va  lua  în  considerare  curba excretorie (evacuarea din bazinet în ureter), ce coboară relativ brusc, rapid şi  complet (aspect normal).  Turtirea lentă, prelungită şi incompletă generează confuzii de diagnostic.  Pentru diagnosticul de hidronefroză congenitală segmentul excretor rămâne ridicat şi  se  accentuează  pe  tot  timpul  înregistrării  (joncțiunea  pieloureterală  incompetentă)  (Bueschen, 1992).    Cauze de eroare:  ƒ leziuni  vasculare,  leziuni  parenchimatoase  renale,  cauze  de  stază  urinară  pe  ureter,  repleție  vezicală  şi  dificultăți  de  evacuare:  afecțiuni  uretrocervicoprostatice.  Ele  pot  modifica aspectul trifazic clasic, împiedicând diferențierea: megabazinet obstructiv –  megabazinet constituțional.  Asocierea  renogramei  izotopice  cu  hiperdiureză,  cu  estimarea  sincronă  a  presiunii  intrapielice şi estimarea timpului mediu de tranzit parenchimatos, se impune rar în cazurile  intricate.  824 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

Comparativ cu UIVF, renograma furosemidică are anumite avantaje, ce o recomandă  pentru introducerea în protocolul de investigare al hidronefrozei congenitale.  Ea  poate  fi  executată  şi  la  pacienții  cu  insuficiență  renală;  nu  este  influențată  de  distensia abdominală sau pregătirea prealabilă a bolnavului și nu are risc de iradiere.   Ca  surse  de  eroare,  sunt  citate:  răspunsul  slab  la  diuretic,  leziunile  parenchimului  renal,  asocierea  obstrucției  la  nivelul  joncțiunii  ureterovezicale,  disectazii  cervicoprostatice  cu transfer retrograd de presiune.   Renograma izotopică trăieşte din contraindicațiile UIVF (Proca, 1989).  Asocierea UIV cu UIVF şi renogramă furosemidică creşte rata decelării diagnosticului  de  hidronefroză  congenital  –  UIVF  şi  renograma  furosemidică  sunt  concordante,  dar  indicațiile divergente sunt posibile.     Examenul  CT  este  rezervat  precizării  diagnos‐ ticului  de  hidronefroză  (cu  sau  fără  substanță  de  contrast)  în  situația  bolnavilor  cu  insuficineță  renală  şi  pe  rinichiul  unic  congenital,  chirurgical  sau  funcțional,  relevând  conturul  rinichiului  îngroşat  şi  distensia  gigantă a pungii pielocaliceale în detrimentul parenchi‐ mului renal diminuat (Jovin, 1984)(Fig.22).      Fig.22. Hidronefroză dreaptă gradul V.      Examenul  CT  poate  preciza  existența  formațiuniilor  tumorale  ale  aparatului  urinar  sau de vecinătate (dimensiune, consistență, formă, contur), raportul lor cu vasele şi organele  de  vecinătate  în  proporție  de  până  la  90%  ‐  mai  poate  decela  prezența calculilor  urinari  în  absența UIV.  Utilizarea  judicioasă,  ierahizată  a  întregului  arsenal  imagistic  în  contextul  datelor  clinice şi al probelor de laborator, permit precizarea diagnosticului de hidronefroză primitivă  sau secundară şi de asemenea efectuarea diagnosticului diferențial    Diagnostic diferențial   

1. Megacalicoza (disembriogenia piramidelor renale caracterizată prin dilatație genera‐ lizată  a  calicelor).  Hipoplazia  medularei  este  caracterizată  prin  cavități  fațetate  în  jurul  bazinetului  (persistența  anormal  de  mult  a  imaginii  urografice  pe  partea  afectată).  2. Megabazinet  neobstructiv  –  bazinet  ampular  mare,  cu  joncțiunea  pieloureterală  competentă, fără modificări caliceale.  3. Hipoplazie  medulară  localizată  –  dezvoltare  incompletă  a  parenchimului  renal,  cu  dezvoltare normală a ureterului şi bazinetului.  4. Toate  ureterohidronefrozele:  dilatația  ureterului  şi  a  sistemului  pielocaliceal  supra‐ iacent obstacolului ureteral.  5. Displazii tubulare ectaziante:  - rinichi  spongions  –  boală  polichistică  a  piramidelor  renale  (ectazie  tubulară  pielocaliceală),  afecțiune  bilaterală  în  diverse  stadii  evolutive,  ce  cuprinde  strict  medulara  –  microcalculi  şi  microchisturi  care  înconjoară  calicele  terminale  în  „ciorchine de strugure”(aspect UIV)  825 

Tratat de Urologie 

rinichiul polichistic – displazie tubulară precanaliculară, obstrucția tubilor la locul  de unire cu glomerulii – afectează întreg rinichiul şi ambii rinichi în diferite stadii.  UIV – nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, inserție uretero‐ pielică în ”T”, calice încurbate în „cioc de crab” etc.  - disgenezia  ureteropelvică  anomalie  bilaterală  –  stenoză  şi  anomalii  ale  ambilor  rinichi şi aparatului urinar inferior (maladie Puigvert).  6. Hidrocalicoză  –  dilatație  congenitală,  rar  câştigată  a  unui  calice  major  ce  comunică  printr‐o tijă stenozată cu bazinetul.  7. Rinichi multichistic – lipsă de joncțiune între glomeruli şi tubi în primele săptămâni  de viață – afecțiune unilaterală. Formațiunile chistice sunt adesea la periferia paren‐ chimului mult redus. Uneori ureterul lipseşte, iar masa de chisturi este nefuncțională.  -

  Diagnosticul de certitudine al hidronefrozelor  este susținut de:  - gradul de distensie pielocaliceală  - incompetența joncțiunii pieloureterale  - permeabilitatea ureterului.    Tratamentul  hidronefrozelor  este,  prin  excelență,  chirurgical:  chirurgie  deschisă,  endoscopie sau laparoscopie.    Atitudinea terapeutică chirurgicală este impusă de:  - gradul evolutiv al hidronefrozei  - vârstă   - tare asociate (diabet, obezitate etc.).  Pentru  hidronefrozele  congenitale  complicate  (litiază,  infecție,  tumori  uroteliale,  traumatisme  renale,  hematom  perirenal  spontan),  cât  şi  pentru  hidronefrozele  secundare  tratamentul chirurgical va fi nuanțat, vizând rezolvarea simultană sau succesivă a cauzelor şi  a hidronefrozei propriu‐zise.    Tratamentul chirurgical:  I. Radical   – nefrectomia ‐ totală                           ‐ parțială  II. Conservator  – pieloplastia.  Nu toate hidronefrozele beneficiază de tratament chirurgical. Important în alegerea  tipului  de  operație  şi  a  momentului  efectuării  ei  sunt:  gradul  de  distensie  al  sistemului  pielocaliceal,  starea  morfofuncțională  a  rinichiului  afectat  şi  a  rinichiului  contralateral;  asocierea complicațiilor şi evoluția lor pe rinichiul unic sau evoluția bilateral (Kass, 2004):  - Hidronefrozele de gr I şi II – nu se operează (se monitorizează clinic, imagistic şi  prin evaluarea secvențială a funcției renale)  - Hidronefrozele de gradul III şi IV – se operează conservator  - Hidronefrozele de gradul V – se operează radical.  Este  remarcat  faptul  că  o  hidronefroză  cu  evoluție  lentă  se  va  recupera  mai  greu,  decât o hidronefroză cu evoluție rapidă şi cu sindrom clinic zgomotos, indiferent de gradul  distensiei pielocaliceale. Nu toate intervențiile plastice realizează dezideratul propus, unele  cazuri obligând la reefectuarea pieloplastiei sau chiar nefrectomiei secundare (Kass, 2004).  Odată  aleasă  decizia  rezolvării  chirurgicale,  preoperator  va  fi  evaluată  în  comple‐ xitate  clinică  şi  paraclinică  starea  bolnavului,  în  vederea  aprecierii  riscului  operator  şi  anestezic, precum şi a conduitei terapeutice postoperatorii.  826 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

Preoperator  vor  fi  evaluate  în  ordinea  importanței  cu  risc  vital:  aparatul  cardio‐ vascular,  respirator,  digestiv,  locomotor,  sistemul  neuroendocrin,  precum  şi  echilibrul  hemato‐logic, bioumoral şi acido‐bazic.  Aparatul  cardiovascular  –  se  impune  efectuarea  examenul  clinic  amănunțit  şi  efectuarea unui traseu ECG pentru a exclude prezența unei afecțiuni preexistente capabile  să agraveze major evoluția postoperatorie.  ECG  poate  decela  o  serie  de  tare  preexistente:  HTA,  insuficiență  cardiacă,  valvulopatii, cardiopatie ischemică, tulburări de ritm cardiac, stenoze sau anevrisme de aortă  sau teren varicos.  Preoperator,  bolnavul  va  beneficia  de  un  consult  cardiologic,  care  va  decide  tratamentul  adecvat  pre‐,  intra‐  şi  postoperator,  având  în  vedere  că  principala  cauză  de  deces postoperator în intervențiile urologice este aceea cardiovasculară.  Se  va  efectua,  sub  control  cardiologic,  profilaxia  decompensării  afecțiunilor  pre‐ existente  şi  se  va  efectua  profilaxia  corectă  a  riscului  emboligen  cu  anticoagulante  şi/sau  antiagregante sub controlul examenului de laborator al testelor de coagulare.  Aparatul  respirator  –  include  obligatoriu,  preoperator,  efectuarea  unei  radiografii  toracopulmonare,  eventual  a  testelor  respiratorii  CV‐VEMS  sau  a  examenelor  radio‐ tomografice, în funcție de caz şi/sau a unui consult pneumologic.   Se  va  avea  în  vedere  menținerea  optimă  a  raportului  ventilație/perfuzie  pentru  a  evita  hipoxia  de  diferite  grade.  Se  va  evita  în  cursul  IOT  anularea  „reflexului  de  tuse”,  secundar folosirii diverselor anestezice şi intubării propiu‐zise.  Aparatul  digestiv  –  vor  fi  evaluate  corect  preoperator:  funcția  hepatică,  starea  abdomenului şi frecvența tranzitului, iar la nevoie vor fi corectate medicamentos.  Corectarea anemiei – evaluarea HLG (Hb, Ht), grup sangvin și Rh  - transfuzii  de  sânge  izogrup,  izo‐Rh  –  masă  eritrocitară  (la  nevoie  preparate  injectabile de Fe, B12, după caz).  Corectarea dezechilibrelor metabolice, prin alimentație adecvată, ingestie lichi‐diană  echilibrată,  iar  la  nevoie  se  vor  folosi  soluții  perfuzabile  sub  monitorizarea  valorilor  iono‐ gramei serice şi urinare şi a rezervei alcaline.  Corectarea  glicemiei  la  diabetici  prin  regim  alimentar  adecvat,  administrarea  de  sulfamide,  hipoglicemiante  sau  preparate  insulinice  (corect  dozate)  sub  controlul  specialistului.  Evaluarea funcției renale globale (creatinină serică ‐ urinară), monitorizarea diurezei,  a  densității  urinare,  examenul  sumar  de  urină  şi  prezența  sau  absența  infecțiilor  urinare  (urocultură).  Vor  fi  corectate,  prin  perfuzie  adecvată,  stările  de  insuficiență  renală  cu  valori  crescute  ale  azotemiei,  cu  sau  fără  anemie  secundară  şi  modificări  electrolitice  în  scopul  menținerii echilibrului hidroelectrolitic şi al rezervei alcaline 27 mEq/dl.  Profilaxia  sau  terapia  infecției  urinare,  de  regulă,  bacterii  gram‐negative  (Proteus,  Klebsiella,  E.  coli,  Pseudomonas  etc.)  cu  aminoglicozide,  chinolone,  β‐lactamine,  cefalo‐ sporine; în funcție de rezultatul uroculturii cu antibiogramă sau al hemoculturii – în doze şi  asocieri bactericide.  În  preziua  intervenției  chirurgicale  bolnavul  va  efectua  un  control  ATI,  când  se  va  stabili, de comun acord cu medicul anestezist, tipul anesteziei, în funcție de amploarea şi a  duratei intervenției.  Se va aprecia riscul anestezic şi operator, precum şi conduita postoperatorie imediată  şi în primele 72 ore postoperator. 

827 

Tratat de Urologie 

Se va stabili pregătirea preoperatorie a bolnavului:  - ziua 1 – ora 10: se sistează numai administrarea alimentelor solide, se pregăteşte  zona operatorie (se rade câmpul operator şi se dezinfecțează)  - ora  12,  24  şi  6  dimineața  –  se  administrează  tratamentul  antiinfecțios  conform   antibiogramei uroculturii  - ora 20 – clismă  - ora 21 – se administrează un tranchilizant minor (fenobarbital, romergan).    Operația      Tehnica operatorie:  ƒ în funcție de abord se poziționează bolnavul pe masa de operație  ƒ pentru  abordul  anterior  transperitoneal,  bolnavul  va  fi  aşezat  în  decubit  dorsal,  cambrat cu  elevatorul  poziționat  la  nivelul  ombilicului  –  chirurgul  pe  stânga  sau  pe dreapta, în funcție de nivelul operației: sub sau supraombilicale  ƒ pentru  abordul  lombar  –  bolnavul  va  fi  aşezat  în  decubit  lateral  cu  elevatorul  ridicat  la nivelul coastelor XI‐XII  ƒ bolnavul va avea montată o cale venoasă periferică şi/sau una centrală, uneori o  sondă ureterovezicală – sondă de intubație orotraheală şi/sau nazogastrică – fiind  conectat la aparatul de ventilație şi monitorizare cardiovasculară cu afişaj vizual.  ƒ Anestezia generală cu IOT:  ‐ funcție de sediu rinichiului bolnav şi de amploarea intervenției, va fi aleasă  calea de abord  ‐ pentru rinichiul normal situat se preferă calea lombară cu rezecția coastei  a XII‐a (de regulă)  ‐ pentru rinichiul în ectopie iliopelvină – calea lomboiliacă extraperitoneală  ‐ pentru  rinichiul  în  ectopie  sacrată  sau  rinichiul  în  potcoavă:  laparotomia  sub/supraombilicală, sau paramediană  ‐ pentru  rinichiul  stâng,  în  ectopie  înaltă  –  laparotomia  subcostală  –  para‐ rectală.     

Lombotomia clasică  Bolanvul  va  fi  poziționat  lateral  cu  membrul  pelvin  inferior  flectat  şi  cel  superior  întins, cu biloul ridicat la nivelul coasta a XII‐a şi membrul superior corespunzător câmpului  operator întins, în aşa fel ca să se evite compresiunile vasculonervoase. Masa va fi flectată  pentru a evidenția spațiul costoiliac, nivel la care va fi efectuată incizia.  Cu anestezistul la capul bolnavului şi echipa de chirurgi echipată steril, de o parte şi  de alta mesei, şi cu instrumentarul pregătit pe masa de ajutor, operația poate începe.  Se dezinfectează câmpul operator cu alcool iodat. Se fixează câmpurile.   Incizia centrată pe coasta a XII‐a se prelungeşte oblic arcuat inferior până la marginea  externă  a  dreptului  abdominal,  la  2‐5  cm  sub  nivelul  spinei  iliace  anterosuperioare.  Se  incizează  în  ordine:  tegumentul,  țesutul  celular  subcutanat  şi  apoi  cele  trei  straturi  musculare, în ordine de sus în jos: 1) m. dorsal – m. oblic, 2) m. dințat posteroinferior şi m.  oblic  și  3)  ligamentul  Henle  –  m.  transvers.  Este  absolult  necesară  disecția  coastei  a  XII‐a  (secționând  ligamentul  Henle,  protejând  pachetul  vasculonervos  subcostal  şi  fundul  de  sac  pleural  care  va  fi  împins  digital  cu  ajutorul  unei  comprese,  precum  şi  peritoneul  ce  va  fi  împins  medial  de  pe  suprafața  internă  a  peretelui  muscular).  Se  va  evidenția  fascia  828 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

retrorenală  ce  va  fi  secționată.  În  polul  inferior  al  plăgii,  va  fi  evidențiat  ureterul  lombar  (conduct albicios cu cistoide prezente după pensare) în raport cu vena cavă pe dreapta şi cu  vena spermatică pe stânga. Se izolează pe lasou şi se disecă ascendent ureterul, joncțiunea  pieloureterală şi bazinetul. Nu vor fi sacrificate vasele retropielice (infarct renal segmentar).  Se introduce depărtătorul autostatic după rezecția coasta a XII‐a (abord bun al feței poste‐ rioare a rinichiului) şi se va  izola câmpul operator.    Abordul rinichiului în potcoavă    Preferabil  este  abordul  transperitoneal:  fie  laparotomie  mediană  sub/  supraombili‐ cală sau pararectală de partea hemirinichiului afectat.    Se  va  avea  în  vedere  posibilitatea  vascularizației  variabile:  unu,  două  sau  chiar  trei  surse de vascularizație arterială cu originea în aorta terminală (1‐2 artere) fie în iliaca primi‐ tivă; ce abordează sinusul renal, anterior de bazinet.  De asemenea, se va ține cont de dispoziția anormală a arborelui caliceal în „spițe de  roată” spre exterior, bazinetul retrovascular şi joncțiunea ureteropielică anterior – ureterul   trecând  peste  istmul  renal  în  „crosă  de  hochei”,  el  nefiind  niciodată  obstructiv  „în  mod  normal”.  Odată  secționat  peritoneul  anterior,  se  va  proceda  pentru  evidențierea  hemirini‐ chiului  drept  prin  decolarea  colonului  ascendent,  a  cecului  şi  dezinserția  mezenterului;  pe  partea stângă se va mobiliza colonul descendent şi unghiul colosigmoidian.      Pentru rinichii în ectopie joasă, iliacă, pelvină sau sacrată, se va proceda la abordul  extraperitoneal sau transperitoneal, folosind incizii diferite: iliacă, iliopubiană sau laparoto‐ mie sub‐/supraombilicală – pentru abordul transperitoneal.    Se va reține posibilitatea surselor vasculare multiple şi variate: aortă primitivă, iliacă  comună,  rar  iliacă  externă,  precum  şi  dispoziția  anormală  a  rinichiului,  de  regulă,  malrotat  (rinichi oprit în ascensiune embriologică).    Odată  evidențiate  prin  disecție  rinichiul,  ureterul  de  aspect  normal  –  joncțiunea  pieloureterală  „incompetentă”,  precum  şi  bazinetul  (de  regulă  extrasinusal,  globulos  mărit  de volum) şi, nu în ultimă instanță inserția ureteropielică, se va alege tipul de pieloplastie.    Pieloplastia    Este  rezolvarea  chirurgicală  conservatorie  a  incompetenței  joncțiunii  ureteropielice  pentru  ameliorarea  hiperpresiunii  pielocaliceale  cu  distrucția  centrifugă  a  parenchimului  renal, cu tot cortegiul complicațiilor evolutive (procedeu valabil pentru hidronefroza conge‐ nitală).  Pentru  hidronefrozele  secundare  se  va  proceda  la  rezolvarea  simultană  a  cauzei  şi  efectuarea pieloplastiei. O mențiune specială se acordă rezolvării simultane a litiazei renale  sau a tumorilor pielice secundare stazei din cadrul hidronefrozei congenitale (Fig.23).                   

829 

Tratat de Urologie 

   

 

                 Fig.23. Pieloplastie H. Anderson pentru hidronefroză secundară,     calcul inclavat în joncțiunea pieloureterală.      Se va efectua extragerea calculilor și pieloplastie, sau rezecția parțială a bazinetului și  pieloplastie (tumori uroteliale mici şi unice).     Istoric  ƒ 1866  Trendelenburg  –  prima  utereropieloplastie  intrapielică,  abandonată  în  scurt  timp (Proca, 1983).  De  atunci  şi  până  în  prezent  au  fost  imaginate  mai  multe  procedee  operatorii  părăsite, care nu au putut realiza în totalitate dezideratul unei pieloplastii corecte.  În ordine cronologică, reamintim cele mai reprezentative tipuri de pieloplastii:    Fig.24.  Rezecția  vasului  polar  inferior  cu  pensarea  prealabilă  a  vasului şi secționarea sa (risc de infarct renal segmentar,  fistulă urinară şi HTA).   

  Fig.25. 

Transpoziția vasului polar inferior (d’Hellstrőm) la distan‐ ță  de  joncțiunea  ureteropielică  şi  îngroparea  lui  în  pere‐ tele  bazinetului  cu  fire,  mușchi  sau  aponevroză,  capsulă  renală  (metoda  nu  rezolvă  stenoza  intrisecă  a  joncțiunii,  iar  vasul  strangulat  în  noua  situație  poate  produce  HTA,  renovasculară – Goldblatt (Brueziere, 1969).    

      Steward şi d`Adams, au propus nefroplicatura pentru suspendarea vasului retropie‐ lic, menținând în contact cei doi poli renali cu fire de catgut sau bandelete de capsulă renală  (abandonat).   

830 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

Fig.26. 

Decrucișarea vasului prin secționarea joncțiunii cu  reimplantarea  ureterului  în  bazinet    nu  rezolvă  cauza  intrinsecă  (Pach,  Michow,  Wildbolz)  (Brueziere, 1969).   

Fig.27. 

Plicatura  sau  rezecția  parțială  a  bazinetului  hidronefrotic  cu  lăsarea  joncțiunii  sau  vasului  anormal  pe  loc  (nu  rezolvă  obstacolul)(Walter,  Young, Hryntchak) (Brueziere, 1969).    

 

 

Fig.28.  Reimplantarea  ureterului  în  zona  declivă  a  bazine‐

tului  „nu  au  dat  satisfacție”  (Albaran,  Krogius,  Küster)(Brueziere, 1969).    

 

 

 

 

Fig.29. 

Ureterotomia  extramucoasă  –  similară  miotomiei  extramucoase Fredet din cura hipertrofiei pilorice –  secționând adventicea şi musculara joncțiunii longi‐ tudinal  extramucos,  pe  sonda  ureterală  modelantă  (Bonino) (Brueziere, 1969).   

 

Fig.30 

Ureterotomia  longitudinală  totală  (Davis):  secțio‐ nează  longitudinal  ureterul  pe  zona  retractată,  pe  mai  mulți  centrimetri,  lăsând  joncțiunea  să  se  cicatrizeze  spontan,  pe  o  sondă  introdusă  prin  pielotomie, 2‐6 săptămâni în speranța formării unui  ureter contractil (Brueziere, 1969). 

Fig.31. 

Ureteroliza  –  abandonată,  nu  rezolvă  cauza  intrin‐ secă.    Incizia  longitudinală  a  joncțiunii  şi  sutura  trans‐ versală în scopul „lărgirii joncțiunii” (Fenger).   

Fig.32. 

Ureteroplastia  angulară  (Albarran‐Trendelenburg)  poate  fi  efectuată  numai  pe  deschiderea  înaltă  a  ureterului  în  bazinet  –  sutura  inciziei  realizând,  în  fond, o anastomoză laterolaterală (ineficientă).   

831 

Tratat de Urologie 

 

 

Fig.33. 

Anastomoza  laterolaterală  pieloureterală  derivă  din precedenta realizând o anastomoză pielourete‐ rală deschisă cu 2‐3 cm sub joncțiunea inițială înaltă  (Lichtenberg) (Proca, 1983).   

Fig.34. 

Secționarea  marginii  inferioare  a  bazinetului  și  a  marginii interne a ureterului cu anastomoza pielo‐ ureterală de fiecare parte a tranşei de secțiune.   

 

Fig.35.  Reimplantarea 

 

Fig.36.  Pieloplastia  Y‐V  (Foley,  1937)  –  incizia  în  ”Y”  pe 

ureterocaliceală  inferioară  (Neuwrit) – anastomoza între ureter şi calicele infe‐ rior; în hidronefrozele mici cu bazinet intrasinusal –  operație  impusă  şi  de  funcția  rinichiului  contra‐ lateral.   

bazinet  cu  punctul  decliv  la  nivelul  joncțiunii  şi  brațele  deschise  pe  bazinet,  branșată  longitudinal  pe ureter. Sutura în ”V” a brațelor tranșei realizează  un  ”V”  ce  lărgeşte  joncțiunea  pieloureterală  (DeWerd, 1983).     Plastia joncțiunii pieloureterale cu lambou pielic (Culp, 1951)             Fig.37.     A  fost  efectuată  în  scopul  modelării  pungii  pielice  fiind  rezervată  hidronefrozei  cu  bazinet extrasinusal relativ mare, care să permită prelevarea unui lambou pielic convenabil  (Fig.37).      Pieloplastia  Küss  „dismembered  ureteropyeloneostomy”  –  constă  în  rezecția  ureterului subpielic şi a joncțiunii pieloureterale, spatularea ureterului subpielic şi refacerea  noii joncțiuni cu fire rezorbabile (vicryl, maxon 4‐0) pe splint pielovezical sau pielotransrenal.  Firele sunt trecute în ordine: angular şi apoi pieloureteral.    832 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

Pieloplastia  Hynes‐Anderson (1980)                    Fig.38. (Evan, 2004) „dismembered ureteropyeloplasty” reprezintă în statistica Clinicii  de Urologie „Fundeni” la 97% din totalul pieloplastiilor. Ea este gold‐standard‐ul chirurgical  prin  calitatea  rezultatului  postoperator  probat  în  timp  de  experiența  a  peste  3  decenii.  Aceasta  constă  în  rezecția  în  bloc  a  joncțiunii  pieloureterale  cu  o  porțiune  variabilă  din  bazinet, cu sau fără spatularea ureterului şi suturarea transei ureteropielice şi pielopielice cu  fire  de  vicryl  4‐0  cu  sau  fără  drenaj  al  noii  joncțiuni  (pielovezical  ‐  pielostomie  simplă  sau  transrenală cu un tub siliconat 6‐8 Ch sau Malecot 8‐10 Ch), fie drenaj combinat (Dobromir,  1998),  în  funcție  de  calitatea  noii  joncțiuni,  de  distensia  cavităților  caliceale,  de  vechimea  evoluției  hidronefrozei  şi  a  complicațiilor  locale  asociate.  Drenajul  devine  regulă  pentru  hidronefroze infectate urinar, sau cu urină modificată (pio‐/hematurică).    Pentru  hidronefrozele  de  gradul  III‐IV,  diagnosticate  pe  unitatea  superioară  a  unui   rinichi  cu  duplicitate  pieloureterală,  se  pot  efectua  pieloplastii  atipice  –  de  regulă  cu  drenajul cavităților renale.    Pielopielostomia                        Fig.39.  Se  secționează  sau  se  rezecă,  parțial,  ureterul  unității  superioare,  ce  va  fi  ligaturat şi abandonat (cu vicryl 4‐0)(DeWerd, 1983).    Se  prepară  anastomoza  pielopielică,  disecănd  cele  două  bazinete.  Se  crează  o  comunicare  largă  de  anastomoză  între  ele,  prin  secționarea  polului  inferior  al  bazinetului  superior  şi  a  polului  superior  al  bazinetului  inferior;  ulterior  se  suturează  tranşele  cu  fire  separate  vicryl,  maxon  3‐4.0  pe  sondă  de  drenaj  urinar  (pielostomie,  ureteropielostomie  transrenală sau drenaj pielovezical cu sondă autostatică mono ”J”, evitând infecțiile urinare  ascendente, R. Constantiniu).   

833 

Tratat de Urologie 

Pielopielostomia cu rezecția joncțiunilor pieloureterale                    Fig.40.  Se  rezecă  simultan  extremitatea  externă  a  ambelor  bazinete  şi  ambele  uretere sub joncțiunea inferioară (DeWerd, 1983). Se secționează în maniera anterior descri‐ să  ambele  bazinete,  se  suturează  cu  fire  separate  rezorbabile  3‐4.0  realizând  un  singur  bazinet.  Se  spatulează  ambele  uretere,  se  suturează  tranşele  până  în  unghiul  inferior;  marginea  externă  a  ureterului  unității  inferioare  cu  marginea  internă  a  ureterului  unității  inferioare, realizând o „cupă” ureterală ce comunică inferior cu ambele uretere, se efectu‐ ează apoi uretroplastia propriu‐zisă în manieră Hynes‐Andreson, de regulă cu drenajul noului  bazinet (Kass, 2004).    Nefrectomia    Nefrectomia totală   Rămâne sancțiunea terapeutică electivă în rezolvarea hidronefrozelor cu parenchim  afectat  în  întregime,  adesea  uropionefroze  pe  rinichi  cu  hidronefroză  gradul  V  (inițial),  cu  rinichi contralateral funcțional în proporție de peste 50 % (1/4 din masa renală totală poate  asigura supraviețuirea (E. Proca).    Nefrectomia parțială  De regulă, polară superioară, rămâne rezervată hidronefrozelor evoluând pe unitatea  superioară a unui rinichi cu bazinet „fisus” sau pe o  duplicitate pieloureterală completă cu  hidronefroză gradul V.  Se  poate  efectua,  de  asemenea,  pe  hemirinichiul  în  potcoavă,  distrus  morfo‐ funcțional  prin  hidronefroză  de  gradul  IV‐V,   (Fig.41)  cu  relativele  dificultăți  de  tehnică,  privind abordul şi secționarea istmului în ”V”,  cu  sutura  capsulo‐capsulară  a  tranşei  cu  fire  separate  de  vicryl  3‐0  cu  sau  fără  plombaj  al  tranşei de sutură cu grăsime perirenală.    Fig.41. Hidronefroză gradul IV pe    hemirinichi stâng în potcoavă    – UIVF.      Notă: Istmul renal, parenchimatos sau fibros, nu este niciodată cauză de producere a  hidronefrozei.    834 

Capitolul 8. Hidronefrozele 

Incidente intraoperatorii     Ele  ar  putea  fi  în  mare  evitate  prin:  acuratețea  gestului  chirurgical  și  hemostaza  îngrijită  la  nivelul  plăgii  operatorii.  La  efectuarea  lombotomiei  se  va  proteja  succesiv:  pachetul vascular, nervos subcostal, fundul de sac pleural (la nevoie va fi refăcut cu surjet de  vicryl  2‐3.0)  în  apnee  în  inspir.  Va  fi  protejat  peritoneul  parietal  posterior  ce  va  fi  impins  digital de pe fața internă a peretelui muscular (la nevoie va fi refăcut cu surjet de nylon 10).    În  inciziile  transperitoneale  cu  secționarea  drepților  abdominali  va  fi  identificată  artera  epigastrică  superioară  la  nivelul  marginii  externe  a  tecii  posterioare  a  drepților  abdominali, ce poate  fi sacrificată între pense şi ligurată cu nylon 10.    Incizia  mediană  xifopubiană,  ocolind  ombilicul  pe  partea  stângă  permite  evaluarea  cavității  abdominale;  refacerea  parietală  cu  fire  separate  cu  resorbție  tardivă  sau  non‐ resorbabile nu pune probleme deosebite. Prin această incizie pot fi abordați rinichi ectopici,  cu destulă acuratețe.    Incizia  paramediană:    nu  reduce  riscul  eventrației,  permite  abordul  transperinoneal  (secționând  peritoneul  parietal  posterior  deoparte  sau  de  alta  a  colonului),  al  rinichiului  în  ectopie iliacă, presacrată sau hemirinichiului în potcoavă (va fi recunoscut pachetul vascular  epigastric  inferior  la  nivelul  marginii  externe  a  tecii  profunde  a  dreptului  abdominal,  sub‐ ombilical, care  va putea fi  sacrificat între pense şi ligaturat).    Odată  abordat  spațiul  retroperitoneal,  va  fi  secționată  fascia  renală,  ureterul  va  fi  izolat  pe  lasou  şi  disecat  ascendent  până  la  nivelul  bazinetului,  menajând  în  ordine:  vasele  spermatice pe stânga, vena cavă pe dreapta şi eventual vasul polar inferior retropielic.    Cu bazinetul, jocțiunea pieloureterală şi ureterul subpielic, evidențiate prin disecție,  operatorul va decide tipul pieloplastiei. De regulă, bazinetul extrasinusal dilatat şi joncțiunea  incompetentă vor permite efectuarea pieloplastiei Hynes‐Anderson în 97% din cazuri, cu sau  fără spatularea ureterului, cu sau fără drenaj (rar).    În  cazurile  rezervate  şi  selectate  se  poate  efectua  pieloplastia  Culp  (bazinet  extrasinusal  voluminos,  lamboul  pielic  fiind  folosit  pentru  substituirea  zonei  stenotice  ureterale de 1 – 2 cm lungime (de regulă splintată).    Pieloplastia ”Y‐V” Foley este rezervată cazurilor selectate: bazinet extrarenal nu prea  voluminos, stenoză pielică relativă ca intindere  390C asociată cu frison, durere lombară uni‐ sau bilaterală şi piurie. Debutul simpto‐ melor  este  în  general  brutal  (de  la  câteva  ore  la  câteva  zile),  starea  generală  a  pacienților  este alterată (mai ales în situația existenței unei obstrucții ureterale bilaterale), apar mani‐ festări digestive şi cardiovasculare, iar adesea sunt relatate  simptome algice hipogastrice. În  cadrul  manifestărilor  cardiovasculare  sunt  amintite  hipotensiunea  (sau  valorile  tensionale  normale), respectiv pulsul moderat tahicardic. Suferința de tip digestiv asociată pielonefritei  este reprezentată de grețuri, vărsături şi în anumite cazuri chiar de ileus paralitic.  Formele clinice sub care se prezintă pielonefrita sunt următoarele:  ƒ febrilă  (fără  simptomatologie  urinară,  tabloul  clinic  fiind  dominat  de  către  ascensiunea termică)  ƒ septicemică   ƒ uremică larvată (tablou clinic cu simptome de suferință toxică cerebrală)  ƒ digestivă  ƒ hematurică (asociată cu cistita hemoragică)  ƒ necrotică papilară  ƒ gravidică  ƒ pediatrică  ƒ geriatrică  ƒ pielonefrita emfizematoasă.  Pielonefrita acută la copil este dominată de manifestările digestive (vărsături, meteo‐ rism, ileus, dureri abdominale), ascensiunea  termică este importantă (peste 390C), semnele  urinare fiind mai estompate.  Pielonefrita  acută  la  pacientul  geriatric  are  manifestări  clinice  determinate  de  terenul  imunitar  suboptimal  pe  care  apare  infecția.  Astfel,  pacienții  sunt  în  general  subfebrili,  astenici,  uneori  convulsivi  cu  simptomatologie  urinară  neconcludentă,  dar  cu  manifestări respiratorii (polipnee) marcate.  Pielonefrita gravidică este tratată la capitolul respectiv.  O  formă  particulară  de  pielonefrite  este  reprezentată  de  suferința  care  apare  în  situația  comunicării  anormale  a  căii  urinare  cu  tubul  digestiv  (fistule,  derivații  urinare),  respectiv cu exteriorul (fistule, derivații urinare). Impactul determinat de abolirea barierelor  anatomice este important, aceşti pacienți având un risc crescut de recidivă a pielonefritelor  cu tendință la cronicizare.   Anatomopatologic  leziunile  descrise  în  pielonefrite  prezintă  câteva  aspecte  impor‐ tante. Astfel, sunt descrise modificările parcelare, zonale care alternează cu zone sănătoase.  Leziunile pot fi uni‐ sau bilaterale, fiind prezente zone de inflamație interstițială cărora li se  pot asocia leziuni tubulare, papilare, glomerulare (acestea absentează în general) şi vascu‐ lare. 

885 

Tratat de Urologie 

Macroscopic rinichii apar măriți în volum, capsula fiind uşor detaşabilă, cu abcese la  nivel cortical asociate unei hiperemii a parenchimului renal. Leziunile sunt focale cu infiltrat  leucocitar neutrofilic şi bacterian. Aceste infiltrate lezionale sunt în general autolimitate la  nivelul cortical dar, persistența unei obstrucții determină apariția unor prelungiri (decelabile  pe secțiunea renală) care se extind spre papilele renale.  Remanierea  tisulară  ce  urmează  inflamației  respectă  principiile  generale  ale  vinde‐ cării,  exsudatele  fiind  înlocuite  cu  neutrofile  şi  macrofage  ulterior  cu  limfocite.  Apar  depuneri de colagen şi fibroză care vor determina ulterior apariția cicatricelor renale, leziuni  care corespund unor zone de atrofie tubulară, fibroză interstițială şi infiltrat limfocitar.  Elementele de  laborator  relevă  culturi  pozitive în  majoritatea  cazurilor,  un  procent  de 20% dintre pacienți prezentând mai puțin de 105 cfu/ml. Pentru practică, o valoare cut‐ off  de  104  cfu/ml  în  cazul  femeilor  simptomatice  poate  fi  reținut  ca  relevant.  Sedimentul  urinar  prezintă  leucociturie  şi  hematurie.  Testele  sangvine  prezintă  accelerarea  VSH‐ului,  neutrofilie, exprimarea mai importantă a proteinei C reactive. Pielonefrita poate determina  deteriorarea probelor de funcție renală în cazurile ce evoluează cu insuficiență renală.   Din  punct  de  vedere  bacteriologic,  E.  coli  este  responsabil  pentru  producerea  a  aproximativ 80% dintre pielonefritele acute. Profilul de patogenitate este cuplat cu un profil  de  apărare  a  gazdei,  pacienții  cu  fenotipul  sangvin  P  chiar  şi  în  absența  refluxului  vezico‐ ureteral sunt susceptibili de a suferi recurente pielonefrite cauzate de E. coli care prezintă  pilii P (pilii P reacționează  cu antigenele de receptor pe care le exprimă cei din fenotipul P).  Antigenele bacteriene K şi endotoxinele sunt, de asemenea, implicate în patogenie.  Alte  membre  ale  familiei  Enterobacteriaceae  implicate  în  pielonefrite  sunt:  Klebsiella,  Proteus,  Enterobacter,  Pseudomonas,  Serratia  şi  Citrobacter,  iar  dintre  Gram‐ pozitivi: E. faecalis, S. aureus şi S. epidermidis.  Elemente de diagnostic imagistic. Ultrasonografia renală reprezintă metoda cea mai  practică  de  evaluare  a  pacientului  cu  pielonefrită  acută,  datorită  caracterului  noninvaziv,  non‐iradiant şi facil repetitiv. Prezența unui obstacol, existența dilatației aparatului colector,  dezvoltarea unui abces intra sau perirenal pot fi relevate de ecografie.   În contextul unor neclarități diagnostice sau a persistenței febrei peste 72 de ore în  pofida  unui  tratament  corect  indus  se  impune  recurgerea  la  următorii  paşi  de  diagnostic  imagistic: urografia i.v., tomografia computerizată, scintigrafia cu DMSA.  Urografia  i.v.  prezintă  o  creştere  în  dimensiune  a  umbrei  renale  în  unitatea  renală  afectată. Creşterea globală în dimensiuni a rinichiului este întâlnită de regulă, dar pot exista  şi modificări de tipul unor modificări focale, ce trebuie diferențiate de neoplasme, respectiv  abcese renale. Secreția substanței de contrast poate fi alterată datorită obstrucției tubulare,  respectiv a edemului parenchimului şi a vasoconstricției. Apare astfel o întârziere a secreției  substanței de contrast, o scădere a intensității nefrogramei şi în cazuri extreme neopacifie‐ rea sistemului colector. În cadrul nefrogramei, pot apărea striații corticale. Dilatarea urete‐ rală şi pielică, în absența unui obstacol, a fost observată şi poate fi explicată prin inhibarea  peristalticii indusă de endotoxine. Edemul mucos poate determina apariția unei dedublări a  peretelui pielic şi ureteral pe imaginile radiologice.    Tomografia  computerizată  se  indică  în  situațiile  când  elementele  de  diagnostic  anterior prezentate nu sunt relevante sau curba termică se menține ridicată peste 72 de ore  sub tratament corect recomandat pentru a decela din timp dezvoltarea unui abces renal.  Angiografia  renală  nu  este  o  metodă  diagnostică  indicată  uzual,  dar  în  cazul  efectuării  ei  se  relevă  o  diminuare  a  desenului  arterial  interlobar  cu  apariția  unor  striații  corticale.  886 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

Tratament. Infecția de tip pielonefritic poate fi sistematizată astfel: (1) necomplicată,  fără necesitatea internării; (2) complicată, fără elemente de modificare structurală, spitali‐ zarea fiind necesară pentru terapia parenterală şi (3) complicată, cu modificări structurale,  eventual  chiar  manipulare  urologică,  spitalizarea  fiind  necesară  şi  în  acest  caz.  În  toate  cazurile se impune inițierea terapiei antimicrobiene cu spectru adecvat germenilor implicați  în  apariția  pielonefritelor  în  arealul  din  care  provine  pacientul.  Fluorochinolonele  în  admi‐ nistrare locală sunt în general adecvate scopului propus. Dacă este suspectată o etiologie cu  bacterii Gram‐pozitive se impune administrarea unei peniciline de tipul Amoxicilinei, even‐ tual în asociere cu un inhibitor de beta‐lactamază (acid clavulanic).  Pentru pacienții care prezintă pielonefrite acute, care necesită terapie parenterală, o  fluorochinolonă,  un  aminoglicozid,  un  aminoglicozid  cu  ampicilină  sau  o  cefalosporină  cu  spectru  larg  asociată  sau  nu  unui  aminozid  s‐au  dovedit  eficiente  împotriva  bacteriilor  din  grupul  Enterobacteriaceae,  al  Pseudomonas  şi  al  altor  bacili  Gram‐negativi.  Împotriva  germenilor  ampicilino‐rezistenți  terapia  cea  mai  logică  este  trimetoprim‐sulfametoxazol,  o  fluorochinolonă sau o cefalosporină de generația a III‐a. Pacienții care dezvoltă pielonefrite  nosocomiale necesită asocierea fluorochinolonelor cu cefalosporine de generația a III‐a şi un  glicoaminozid, totul efectuându‐se sub ghidajul hemoculturilor.    În situația persistenței peste 72 de ore a febrei, a stării generale alterate şi a mani‐ festărilor  locale  sub  o  terapie  instituită  conform  principiilor  amintite  se  impune  o  analiză  imagistică şi microbiologică mai avansată. Repetarea examenului sumar de urină, a urocul‐ turilor şi hemoculturilor este indicată. Persistența febrei poate fi semnul clinic care relevă un  abces dezvoltat intra sau perirenal, motiv pentru care scintigrafia cu DMSA, respectiv tomo‐ grafia computerizată pot fi indicate.   Dacă terapia se adresează pielonefritelor necomplicate, durata terapiei este de 7 zile  în  cazul  fluorochinolonelor  şi  de  14  zile  în  cazul  utilizării  trimetoprimului.  Pacienții  cu  pielonefrite  complicate  şi  hemoculturi  pozitive  necesită  7  zile  de  terapie  parenterală.  Caracterul negativ al hemoculturilor diminuează intervalul de terapie parenterală la 2‐3 zile.  Ulterior administrării parenterale, terapia orală este continuată 7‐14 zile.   Monitorizare  postterapeutică.  Dacă  pacienții  au  devenit  asimptomatici  după  o  terapie  completă  pentru  un  puseu  de  pielonefrită  acută  uroculturile  de  reevaluare  nu  se  indică. Monitorizarea în acest caz se face prin examen sumar de urină (metoda dipstick fiind  suficientă). Pacienții (pacientele) care nu prezintă ameliorarea simptomatologiei după 3 zile  de terapie, respectiv prezintă reapariția infecției la 14 zile postterapie, necesită monitorizare  prin uroculturi repetate şi examinări ecografice.    În  situația  pacienților  care  prezintă  repetarea  infecției  cu  acelaşi  germene  după  o  terapie corect condusă şi nu prezintă modificări structurale urologice, un regim de terapie  de 6 săptămâni poate avea viză curativă.        

3.2  Pielonefrita cronică  Conf Dr. I. Coman, Dr. B. Feciche   

Pielonefrita cronică se defineşte prin elemente imagistico‐patologice, suferința fiind  caracterizată prin apariția de cicatrice renale, fibroză, deformări caliceale, toate pe un fond  infecțios preexistent. Mai poate fi denumită şi nefrită cronică interstițială.     Infecția urinară este factorul patogenic central. Cel mai frecvent, rinichiul cicatriceal  este rezultatul unor episoade infecțioase cu debut în copilărie, refluxul vezicoureteral fiind  decelat la o proporție importantă de bolnavi. Cicatricele renale se pot dezvolta, mai ales, în  887 

Tratat de Urologie 

primii patru ani de viață. Un factor etiopatogenic important este litiaza renală care întreține  infecția urinară şi determină leziuni cicatriceale. Adulții care sunt diagnosticați cu pielonefri‐ tă cronică prezintă in principal retenție azotată şi hipertensiune arterială, şi nu componenta  infecțioasă.  Diagnosticul  diferențial  al  pielonefritei  cronice  se  face  cu  nefropatia  generată  de  analgezice, tuberculoza renală, patologia renovasculară.   Modificările imagistice care apar în pielonefrita cronică sunt: cicatrice renale locali‐ zate mai ales la nivelul polilor renali, cu dilatare caliceală subiacentă; rinichi mici, cicatriceali,  dacă  boala  are  afectare  bilaterală,  şi  rinichi  contralateral  hipertrofiat,  în  suferința  uni‐ laterală. 

3.3  Pielonefrita xantogranulomatoasă  Conf Dr. I. Coman, Dr. B. Feciche Pielonefrita xantogranulomatoasă este o formă rară şi severă de pielonefrită cronică  unilaterală.  Distrucția  renală  difuză  este  secundară  unei  infecții  cronice,  pe  fondul  unei  nefropatii  obstructive  litiazice.  Răspunsul  inflamator  determină  apariția  unor  macrofage  bogate în lipide – xantogranulomatoase, ceea ce explică denumirea suferinței.  Factorii  predispozanți  pentru  dezvoltarea  pielonefritei  xantogranulomatoase  sunt  litiaza  renală,  obstrucția  urinară,  urosepsisul  tratat  parțial  fără  finalizarea  eficientă  a  terapiei,  ischemia  renală,  metabolismul  lipidic  alterat,  diabetul,  imunosupresia,  hiperpara‐ tiroidismul.  Patogeneza se bazează astfel pe trepiedul – infecție, litiază, obstrucție.  Pacienții acuză  dureri  lombare,  febră,  stare  generală  alterată,  consumpție  în cadrul  unei infecții cronice. La examenul obiectiv două treimi dintre bolnavi pot prezenta o masă  tumorală lombară palpabilă.  Piuria şi bacteriuria sunt întâlnite practic la toți pacienții. Anemia şi leucocitoza sunt  de asemenea manifestări paraclinice rezultate din infecția cronică. Cel mai frecvent  micro‐ organism izolat în cazul pielonefritei xantogranulomatoase este Proteus mirabilis.  Examinările  imagistice  decelează  caracterul  mut  funcțional  al  rinichiului  (80%  din  cazuri), calculi în sistemul colector (70% din cazuri), uneori calcifieri parenchimatoase.   Triada  caracteristică  este:  rinichi  de  dimensiuni  crescute,  rinichi  nefuncțional  sau  hipofuncțional,  litiază.  Investigația  imagistică  cea  mai  importantă  este  tomografia  compu‐ terizată  care  decelează  o  masă  reniformă  lărgită,  care  conține  o  calcifiere  intrarenală  dar,  clasic, fără dilatația căilor renale.  Diagnosticul  diferențial  se  face  cu  pionefroza  (prezența  unei  dilatații  pielocaliceale  face  diferențierea  practic  imposibilă  preoperator),  malacoplachia  parenchimatoasă,  limfomul  renal  (este,  de  obicei,  bilateral  şi  survine  în  cadrul  unei  suferințe  sistemice),  carcinomul renal.  Pielonefrita xantogranulomatoasă poate fi asociată cu carcinomul cu celule clare, cu  uroteliomul renal şi cu carcinomul renal scuamos.    Terapia  antibiotică  cu  spectru  larg  este  necesară  dar  rezolvarea  chirurgicală  este  obligatorie. Intervenția chirurgicală este în cvasitotalitatea cazurilor nefrectomia (Schaeffer  AJ, 2002; Stamm H, 1982).        

888 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

4. Pionefritele și abcesul  renal     

Conf. Dr. I. Coman, Dr. M. Lazăr 

Definiție.  Pionefrita  este  infecția  supurativă  limitată  la  nivelul  parenchimului  renal.  După insămânțarea microbiană a parenchimului renal (pe cale hematogenă sau prin meca‐ nism canalicular ascendent), embolii septici urmează următoarele căi evolutive:  ƒ Abcese corticale (microabcese, distribuite difuz)  ƒ Abcese corticomedulare (abcese mari, cu caracter focal) (Willard şi colab., 2005).  Etiopatogenie – epidemiologie. După sursa de proveniență a germenilor incriminați  în producerea pionefritelor, acestea din urmă se împart în două categorii:  1. Abcese renale metastatice, produse prin diseminarea hematogenă a germenilor dintr‐un  focar  infecțios  situat  la  distanță,  agentul  etiologic  cel  mai  frecvent  incriminat  fiind  stafilococul  auriu.  Aceste  abcese  au  tendința  de  a  fi  de  mici  dimensiuni  şi  cu  caracter  multifocal (forma miliară).  2. Abcese  renale  secundare  unei  infecții  urinare  (pielonefrita  acută  complicată,  pio‐ nefroza),  în  acest  caz  germenii  cauzatori  fiind  bacili  aerobi,  Gram‐negativi,  (E.  coli,  Klebsiella,  Proteus),  mecanismul  incriminat  fiind  ascendent.  În  acest  caz,  abcesele  sunt  de dimensiuni mai mari şi tind să fie unice (Schaeffer şi colab., 2002; Vourganti şi colab.,  2006; Willard şi colab., 2005).  În  era  preantibiotică,  marea  majoritate  (80%)  a  abceselor  renale  erau  cauzate  de  diseminarea  hematogenă  a  stafilococilor  (septicemiile  stafilococice),  cu  originea  într‐un  focar  septic,  cel  mai  adesea  cutanat  (Campbell,  1930).  Răspândirea  largă  şi  folosirea  agenților antimicrobieni după 1950 au diminuat considerabil frecvența abceselor renale cu  germeni  Gram‐pozitivi  (DeNavasquez,  1951;  Cotran,  1969),  astfel  că  începând  cu  deceniul  opt  al  secolului  trecut  cei  mai  frecvenți  agenți  etiologici  ai  abceselor  renale  la  adult  au  devenit  germenii  Gram‐negativi.  Însămânțarea  rinichiului  cu  germeni  Gram‐negativi  din  torentul sangvin se poate produce, dar este puțin probabilă a fi modalitatea de producere a  abceselor renale, existând câteva elemente ce pledează pentru acest aspect:  ƒ clinic,  nu  există  date  care  să  ateste  prezența  septicemiei  cu  Gram‐negativi,  care  să  preceadă formarea abceselor renale  ƒ este  imposibilă  inducerea  experimentală  a  pielonefritei,  prin  inocularea  în  sânge  a  bacteriilor Gram‐negative, dacă unitatea renală este indemnă. Infecția se produce  în  cazul  coexistenței  obstrucției  complete  sau  traumatismului  renal  (Cotran,  1969;  Timmons şi Perlmutter, 1976).   Contaminarea  cu  germeni  Gram‐negativi  ce  produc  abcese  renale,  se  face  pe  cale  urinară,  ascendentă,  procesul  infecțios  grefându‐se  pe  leziuni  renale  preexistente (sechele  ale  puseelor  pielonefritice,  obstrucții  generate  de  calculi).  Două  treimi  din  pacienții  cu  abcese renale prezintă litiază sau alte leziuni renale (Salvatierra şi colab., 1967).  Există  şi  particularități  patologice  ce  disting  abcesele  renale  metastatice  de cele  de  origine urinară. Astfel, abcesele formate prin însămânțarea pe cale hematogenă tind să se  cantoneze preponderent la nivelul cortexului renal (abcese renale corticale), pe când cele de  origine urinară se localizează la nivel cortical şi medular (abcese renale corticomedulare).  Posibile cauze de abces corticomedular pot fi:  ƒ infecții de tract urinar cu caracter recurent (66 %)  ƒ calculi renali (30 %)  ƒ antecedente de manipulări endourologice  889 

Tratat de Urologie 

ƒ ƒ ƒ

refluxul vezicoureteral  cistopatia diabetică (50 %)  pielonefrita xantogranulomatoasă (Willard şi colab., 2005). 

Anatomia  patologică.  Macroscopic.  Abcesele  renale,  fie  că  se  prezintă  sub  formă  diseminată sau focală, se prezintă ca zona de inflamație supurativă, circumscrisă, cantonată  la  nivelul  parenchimului  renal.  La  nivelul  focarului  inflamator,  capsula  este  îngroşată,  edemațiată sau fibrozată, aderentă la zona de parenchim renal subiacent. Pe suprafața de  secțiune, leziunea este circumscrisă, rotundă sau ovalară. Pot exista traiecte fistuloase între  cavitatea abcesului şi țesutul perirenal, sau sistemul pielocaliceal. Conținutul abcesului este  format din material necrotic, ce prezintă diferite grade de lichefacție purulentă.       Microscopic.  Zona  centrală  este  compusă  din  detritusuri  necrotice,  neutrofile,  bacterii.  Periferia  este  reprezentată  de  o  zonă  reactivă,  inflamatorie,  care,  în  funcție  de  vârsta  procesului  infecțios,  îmbracă  aspecte  de  la  hiperemie,  până  la  țesut  fibrocicatriceal  (Georgescu şi colab., 1960).  Clinica  abcesului  renal.  Anamnestic,  este  importantă  identificarea  comorbidităților  care ar putea agrava evoluția bolii (diabet zaharat, imunosupresie). Majoritatea pacienților  prezintă  antecedente  de  infecții  urinare  recurente,  litiază  renală  sau  intervenții  endo‐ urologice.  În  cazul  abceselor  metastatice,  pacientul  poate  relata  existența  unui  focar  infecțios  în  antecedente.  Ulterior  urmează  perioada  de  latență,  ce  poate  dura  între  1‐8  săptămâni, după care se instalează simptomatologia urinară. Focarul infecțios primar poate  avea  orice  localizare (furunculoza  cutanată,  abuz  de  droguri  administrate  intravenos).  Alte  localizări  frecvente  sunt  cavitatea  bucală,  plămânii  şi  vezica  urinară  (Lyons  şi  colab.,  1972;  Willard  şi  colab.,  2005).  Pacientul  se  prezintă  cu  febră,  frisoane,  dureri  abdominale  şi  lombare  şi  ocazional  scădere  în  greutate  şi  stare  generală  alterată.  În  plus,  pot  exista  simptome  ale  unei  infecții  de  tract  urinar  (disurie,  polachiurie,  dureri  hipogastrice)  (Vourganti şi colab., 2002). Ocazional, simptomatologia este nespecifică, estompată şi duce  la întârzierea diagnosticului, care devine evident la explorarea chirurgicală, sau, în cazurile  severe,  la  necropsie  (Anderson  şi  McAninch,  1980).  Decelarea  unei  nefromegalii  este  posibilă.  Infecțiile  urinare  complicate,  asociate  cu  staza  urinară,  calculi  urinari,  graviditate,  vezică  neurogenă  şi  diabet  zaharat,  predispun  la  formarea  de  abcese  renale  (Anderson  şi  McAninch,  1980).  În  concluzie,  putem  enunța  că  nu  există  un  ansamblu  de  manifestări  clinice caracteristice în abcesele renale.    Explorări paraclinice. Analize de laborator. Pacientul cu abces renal prezintă hiper‐ leucocitoză cu neutrofilie. Hemoculturile sunt de obicei pozitive. Piuria şi bacteriuria lipsesc,  întâlnindu‐se doar în situația în care există o comunicare între cavitatea abcesului şi sistemul  pielocaliceal. Uroculturile sunt sterile în aproape toate cazurile de abcese renale metastatice  şi sunt pozitive în 30 % din cazurile de abcese renale cu germeni Gram‐negativi (Dembry şi  Andriole,  1997).  Deoarece  germenii  Gram‐pozitivi  ajung  în  parenchimul  renal  pe  cale  sangvină  (în  cursul  septicemiilor  stafilococice),  uroculturile  în  acest  caz  sunt  fie  sterile,  fie  atestă  prezența  în  urină  a  altor  tipuri  de  germeni  decât  cei  care  determină  abcesul.  Când  agentul  etiologic  este  un  germene  Gram‐negativ,  uroculturile  sunt  pozitive  pentru  acelaşi  germene (Schaeffer şi colab., 2002).  Investigatii  imagistice.  Radiografia  renovezicală  simplă.  Pe  RRVS  rinichiul  apare  ca  mărit de volum, difuz sau circumscris, prezentând un contur şters (Nubert şi colab., 1982).  Umbra psoasului este ştearsă. Scolioza lombară este adesea prezentă, concavitatea coloanei  vertebrale fiind îndreptată către rinichiul interesat de procesul supurativ (Schaeffer şi colab.,  890 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

2002). Pe RRVS mai pot fi prezente imagini de calculi radioopaci, care pot reprezenta cauza   abcesului renal.   Urografia intravenoasă. Semnele urografice întâlnite în abcesele renale depind atât  de natura, cât şi de durata procesului infecțios. Uneori, este dificil de diferențiat un abces  renal  incipient  (mai  ales  când  este  de  mici  dimensiuni),  de  o  pielonefrită  acută.  Din  cauza  lipsei  fixării  substanței  de  contrast  la  nivelul  unui  abces  constituit,  vechi,  pe  UIV  apare  o  „leziune  înlocuitoare  de  spațiu”.  În  situația  în  care  se  realizează  o  fistulizare  în  căile  excretorii,  prin  pătrunderea  substanței  de  contrast  din  sistemul  pielocaliceal,  cavitatea  abcesului  se  opacifiază  retrograd,  prezentând  un  contur  regulat  şi  pereți  netezi  (Nubert  şi  colab., 1982). În cazul abceselor cronice, caracterele urografice întâlnite sunt cele ale unei  mase lezionale renale, ce generează compresiunea şi dislocarea grupurilor caliceale şi/sau a  bazinetului renal (Schaeffer şi colab., 2002; Nubert şi colab., 1982). Există şi situații în care  urografia este de aspect normal, în special în cazul abceselor dezvoltate la nivelul valvelor  anterioară  sau  posterioară  ale  rinichiului,  care  nu  produc  efect  compresiv  (Schaeffer şi colab.,  2002).   Ultrasonografia renală. Ecografia este cea mai rapidă, ieftină şi lipsită de nocivitate  modalitate de decelare a abceselor renale. Aspectul tipic este de „formațiune înlocuitoare  de spațiu” intraparenchimatoasă, cu conținut hipoecogen sau transonic. Periferia abcesului  este greu de delimitat în faza acută a bolii, iar parenchimul renal perilezional se prezintă ca  şi  edematos  (Fiegler,  1983).  Evolutiv,  pe  măsură  ce  abcesul  se  organizează  şi  dezvoltă  o  pseudocapsulă, devine mai bine definit la examenul ecografic. Existența de aer în interiorul  abcesului  (imagini  hiperecogene  cu  con  de  umbră  posterior)  sugerează  contaminarea  cu  bacterii anaerobe.   Diferențierea  ecografică  a  abceselor  de  tumorile  renale  poate  fi  dificilă  sau  imposibilă în unele cazuri (Schaeffer şi colab., 2002; Vourganti şi colab., 2006).  Examenul computer‐tomografic. Datorită delimitării precise a țesuturilor la examenul  CT, acesta reprezintă metoda de elecție în identificarea abceselor renale! Aspectul tipic este  de  formațiuni  bine  delimitate,  cu  densitate  mică,  atât  înainte,  cât  şi  după  administrarea  substanței de contrast (materialul purulent nu captează substanța de contrast). La fel, ca şi  în cazul ecografiei, aspectele decelate variază, în funcție de stadiul evolutiv al bolii. Astfel, în  stadiile inițiale, semnele computer‐tomografice găsite sunt mărirea  rinichiului şi zone focale  cu densitate mică. La câteva zile de la instalarea procesului infecțios, la periferia abcesului se  schițează un perete gros, fibrozat. În cazurile abceselor cu evoluție îndelungată, acestea se  prezintă  ca  imagini  rotunde  sau  ovalare,  cu  densitate  mică,  posibil  septuri  intracavitare,  planurile  de  proximitate  fiind  slab  delimitate  şi  fascia  Gerota  este  îngroşată.  La  periferia  abcesului  se  vizualizează  o  zonă  inelară  („semnul  inelului”),  ce  captează  substanța  de  contrast. Explicația acestui fenomen este prezența unei zone cu intensă activitate inflama‐ torie activă la acest nivel, hipervascularizată, ce captează substanța de contrast (Schaeffer şi  colab., 2002).    Angiografia renală. Poate fi utilă în unele situații ce necesită diferențierea abceselor  renale de tumori renale. Abcesele se prezintă ca procese expansive net delimitate, avascu‐ lare,  cu  lizereu  hipervascular,  vasele  fiind  dislocate  arciform  (Nubert  şi  colab.,  1982).  Opacifierea  retrogradă  a  cavității  abcesului,  după  drenajul  prin  puncție  percutanătă  a  acestuia, poate oferi informații despre topografia, eventualele traiecte fistuloase şi dimensi‐ unile abcesului. Este de menționat că oricare dintre explorările imagistice mai sus mențio‐ nate pot identifica şi o cauză obstructivă, responsabilă de instalarea procesului supurativ.  

891 

Tratat de Urologie 

Diagnostic  pozitiv.  Diagnosticul  pozitiv  se  stabileşte  în  urma  coroborării  manifestă‐ rilor clinice, cu semnele ecografice şi computer‐tomografice, puncția ghidată (ecografic sau  CT) confirmând diagnosticul prin evacuarea de puroi.  Diagnostic  diferențial.  Diagnosticul  diferențial se  face  în  principal  cu  alte  forme  de  infecții renale cu care abcesul renal, poate prezenta asemănări din punct de vedere clinic,  dar  şi  imagistic.  Avem  în  vedere  pionefroza,  abcesele  perirenale,  pielonefrita  acută,  hidronefroza  infectată.  O  entitate  față  de  care  abcesul  renal  poate  fi  adesea  greu  de  diferențiat  este  tumora  renală.  Uneori,  în  imposibilitatea  tranşării  diagnosticului  pe  baza  tabloului imagistic, puncția eco‐ sau CT‐ghidată devine necesară (Schaeffer şi colab., 2002).  Există şi alte afecțiuni nonurologice ce trebuie excluse atunci când suspectăm prezența unui  abces renal. Astfel, intră în discuție posibile cauze de abdomen acut ce pot mima pionefrita:  apendicita acută, ulcerul perforat, colecistita acută, abcesele intraperitoneale şi altele.   Evoluție.  Prognostic.  Complicații.  Abcesele  renale  pot  îmbrăca  o  multitudine  de  aspecte  evolutive.  În  cazul  abceselor  mici,  este  posibilă  resorbția  acestora,  sub  tratament  antibiotic.  Abcesele  mari,  neglijate,  se  pot  complica,  în  ordinea  gravității,  cu  pionefroză  –  prin  deschiderea  într‐un  sistem  pielocaliceal  obstruat  şi  cu  abcese  perinefretice  –  prin  deschiderea în spațiul perirenal şi septicemie cu şoc toxicoseptic. Prognosticul este favorabil  în cazul diagnosticului precoce, urmat de inițierea unui tratament corespunzător.  Tratament. Deşi tratamentul clasic al abceselor renale este reprezentat de drenajul  percutanat sau prin lombotomie minimă, există dovezi ce susțin că în cazul abceselor sub 3  cm  în  diametru  tratamentul  antibiotic  parenteral  succedat  de  urmărirea  atentă  a  pacientului, poate constitui o soluție curativă definitivă atâta vreme cât se inițiază precoce  în evoluția bolii, evitându‐se astfel manevrele terapeutice invazive.   Selectarea  tratamentului  antibiotic  empiric  este  dependentă  de  prezumția  prove‐ nienței  germenilor  incriminați.  Astfel,  în  cazul  abceselor  metastatice  ce  survin  cel  mai  frecvent în cursul septicemiilor stafilococice, antibioticele de elecție sunt penicilinele rezis‐ tente la penicilază (Schiff şi colab., 1977). În caz de antecedente alergice la administrarea de  peniciline,  se  optează  pentru  o  cefalosporină  sau  vancomicină.  În  cazul  abceselor  cu  proveniența dintr‐o infecție de tract urinar, se optează pentru cefalosporine de generația a  III‐a şi a IV‐a, fluorochinolone şi aminoglicozide.  Terapia  antibiotică  specifică  este  inițiată  în  momentul  depistării  agentului  etiologic  (culturi  din puroiul  evacuat  prin  puncție).  O  evoluție  nefavorabilă  sub  tratament  antibiotic  ridică  suspiciunea  unui  diagnostic  eronat  (abces  perirenal)  sau  a  unei  infecții  rebele  la  terapie  (germeni  multirezistenți)  (Schaeffer  şi  colab.,  2002).  Este  imperios  necesar  ca  în  cazul obstrucției de tract urinar coexistente să se asigure un gest de drenaj urinar.   Tratamentul prin puncție percuatanată (eco‐ sau CT‐ghidată) se adresează abceselor  cu diametrul cuprins între 3 şi 5 cm, sau abceselor ce survin la pacienți cu imunosupresie (în  special cei cu diabet zaharat), sau în cazul lipsei de răspuns la chimioterapie.   Drenajul chirurgical, realizat prin lombotomie, rămâne procedeul de elecție în cazul  majorității  abceselor  renale  cu  diametrul  mai  mare  de  5  cm  (Schaeffer  şi  colab.,  2002).  Nefrectomia  poate  intra  în  discuție  în  cazul  abceselor  mari,  extensive  ce  compromit  integritatea morfofuncțională a unității renale.            892 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

5. Pionefrozele  Dr. I. Secășan, Dr. M. Lazăr, Dr. B. Feciche    Definiție.  Pionefroza    (din  greacă  “pio”  =  puroi  ,  “nefros”  =  rinichi)  este  sindromul  anatomoclinic  care  asociază  distrucția  supurativă  a  parenchimului  şi  sistemului  colector  renal  cu  perinefrita  secundară  şi  pierderea  ireversibilă  a  funcției  renale.  Leziunile  pot  interesa parțial sau în întregime rinichiul, sau un hemirinichi (rinichi „în potcoavă”, sigmoid),  rinichiul ectopic sau poate fi bilaterală (Proca, 1997).  Etiopatogenie. Cea mai frecventă cauză de pionefroză este litiaza renală (pionefroza  litiazică). Celelalte  tipuri etiologice de pionefroză sunt:  ƒ Pionefroze nelitiazice de cauză neprecizată  ƒ Pionefroze secundare anomaliilor congenitale de tract urinar  ƒ Pionefroze secundare intervențiilor chirurgicale pe tractul urinar (Proca, 1997).  Practic,  orice  cauză  de  obstrucție  a  tractului  urinar  poate  în  evoluție  să  determine  pionefroză.  În  funcție  de  mecanismul  prin  care  se  produce  obstrucția,  cele  mai  frecvente  cauze sunt:  Cauze de obstrucție intrinsecă:  ƒ obstrucția ureterală litiazică  ƒ litiaza renală parțial sau total obstructivă (calcul impactat în joncțiunea pielo‐ ureterală, litiaza coraliformă)  ƒ sindromul de joncțiune pieloureterală  ƒ tumori uroteliale înalte  ƒ coaguli  ƒ necroza papilară.  Cauze de obstrucție extrinsecă:  ƒ tumori vezicale infiltrative cu obstrucția sau compresiunea orificiului ureteral  ƒ carcinomul prostatic  ƒ chist renal polar inferior  ƒ vas polar inferior  ƒ adenopatie retroperitoneală  ƒ fibroza retroperitoneală (Schaeffer şi colab., 2002).  Agenții  incriminați  în  pionefroze  sunt:  Proteus,  E.  coli,  Enterobacter,  Klebsiella  şi  Pseudomonas.  Repartiția  pe  sexe  înclină  balanța  în  favoarea  sexului  feminin  (73%)  față  de  bărbați (36%) (Proca, 1997).     Anatomie patologică. Cum majoritatea pionefrozelor sunt secundare retenției septi‐ ce  a  urinii  în  rinichi,  prezența  dilatației  sistemului  colector  este  parte  integrantă  a  modifi‐ cărilor  apărute.  La  început,  distensia  caliceală  realizează  „pungi”  mărginite  de  coloanele  Bertin alungite, infiltrate, cu vase sangvine atrofiate, aşa cum se întâmplă în hidronefrozele  infectate.  Procesele  de  necroză  supurativă  progresează  şi  distrug  treptat  parenchimul,  rinichiul capătă un aspect boselat, grăsimea intrasinusală se densifică, se produc stenoze ale  tijelor caliceale fie prin obstrucții calculoase, fie prin scleroze inflamatorii.  Rinichiul  este  de  regulă  mărit  de  volum,  boselat,  poate  prezenta  o  consistență  crescută,  structură  dispărută,  cavitățile  dilatate,  comunicante,  cu conținut  purulent  şi  poate  conține  calculi, material amorf.  

893 

Tratat de Urologie 

Perinefrita  secundară  îmbracă  aspecte  extrem  de  variate  în  funcție  de  următorii  factori: vechimea supurației, prezența obstrucției, virulența germenilor incriminați şi terenul  pacientului.   Clasificarea pe criterii evolutive a perinefritei:  ƒ Perinefrita edematoasă, cu grăsimea Gerota infiltrată, dar fără abcese constituite.  ƒ Perinefrita  abcedată  (supurată),  reprezentată  de  colecții  localizate  (retrorenal,  prerenal, polar) sau pot înconjura întreg organul.  ƒ Perinefrita  sclerolipomatoasă,  forma  în  care  rinichiul  aderă  puternic  la  pereții  lojei.  Organele  anatomice  învecinate  (peritoneu,  pleura,  diafragm,  vena  cavă,  aorta,  arterele  iliace,  duodenul,  colonul)  pot  fi  înglobate  în  procesul  scleroaderențial.  Constituie forma de perinefrită ce îngreunează cel mai mult nefrectomia.                                  Fig.2. Piesă de nefrectomie dreaptă, operație  Fig.1. Piesă de nefrectomie stângă    efectuată pentru pionefroză litiazică: rinichi  reprezentând un rinichi distrus     mărit global în dimensiuni, cu atmosfera  morfofuncțional printr‐un proces de    perirenală intens infiltrată.  pionefroză litiazică.                 Fig.3. Aceeaşi piesă operatorie: calcul coraliform  ocupând aproape în întregime sistemul pielocaliceal  care conține şi puroi. Parenchim distrus în jumătatea  superioară a rinichiului, cu multiple abcese ce  comunică cu sistemul cavitar. La acest nivel,  delimitarea structurilor anatomice este imposibilă.  

  Clinica  pionefrozei.  Anamnestic  sunt  frecvente  antecedentele  de  litiază  urinară,  infecții  urinare  sau  chirurgie  renoureterală.  Pacientul  cu  pionefroză  se  prezintă  cu  stare  generală  alterată,  febră  înaltă,  frisoane,  lombalgii  şi  ocazional  scădere  ponderală.  Există  şi  894 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

pionefroze cu simptomatologie estompată constând în subfebrilități şi manifestări digestive  nespecifice.  Examenul  clinic  obiectiv  poate  pune  în  evidență  un  rinichi  mărit  de  volum,  dureros spontan şi la palpare, de consistență crescută. Bacteriuria şi/sau piuria pot lipsi în  caz de obstrucție completă a rinichiului interesat (Schaeffer et al, 2002). Având în vedere că  etiologia cea mai întâlnită în pionefroze este litiaza renală, istoricul litiazic la un pacient care  prezintă  manifestările  mai  sus  amintite  trebuie  să  constituie  un  element  orientativ  important. Există şi forme clinice atipice fără un trecut urologic sugestiv, ceea ce le face mai  dificil de diagnosticat şi care pot fi sistematizate astfel:  ƒ forma  cu  debut  brutal  (pielonefrite  ce  evoluează  rapid  spre  pionefroză,  datorită  obstrucției complete)  ƒ forma acută (simptomatologie urinară zgomotoasă în contrast cu caracterul cronic al  distrucției supurative renale)  ƒ forma latentă (cu manifestări minore sau absente)  ƒ forma  uremică  (sunt  prezente  semnele  insuficienței  renale).  Uremia  apare  în  pionefrozele bilaterale, pionefrozele pe rinichi unic (congenital, chirurgical, funcțio‐ nal),  pionefroza  cu  rinichi  contralateral  hipofuncțional,  dar  şi  în  situația  în  care  rinichiul congener este funcțional, de unde şi afirmația: „Chiar când este unilaterală,  retenția septică are un răsunet dezastruos asupra funcției renale globale” (Proca şi  colab., 1984)  ƒ forme atipice (predomină semnele generale, nespecifice)  ƒ forma anurică (pionefroze bilaterale sau pe rinichi unic)  ƒ pionefroza bilaterală (uremia + şoc septic, cu păstrarea diurezei)  ƒ forma cu şoc septic (cea mai gravă, potențial letală) (Proca, 1997).     Investigații  de  laborator.  Hemoleucograma  arată  hiperleucocitoză  cu  neutrofilie.  Probele  de  funcție  renală  pot  fi  crescute  atât  datorită  componenței  septice  a  bolii,  cât  şi  modificărilor funcționale ale rinichiului congener. În prima din situații, odată cu efectuarea  unui gest de drenaj, ureea şi creatinina revin la valori normale, lucru explicabil prin dispariția  focarului septic.   Analiza de urină şi urocultura atestă infecția urinară, dar urocultura poate fi sterilă în  caz de obstrucție completă (Proca, 1997; Schaeffer şi colab., 2002).    Investigații  imagistice.  Ultrasonografia  renală  este  prima  investigație  din  arsenalul  de  explorări  imagistice  la  care  se  apelează,  fiindcă  este  rapidă,  ieftină,  lipsită  de  riscul  iradierii,  poate  fi  efectuată  la  bolnavii  cu  contraindicație  de  administrare  a  substanței  de  contrast şi poate fi efectuată la patul bolnavului.   Poate pune în evidență atrofia parenchimului renal, conținutul neomogen al cavită‐ ților, poate identifica calculi renali radiotransparenți, dar nu poate face distincția între litiaza  coraliformă  şi  cea  multiplă.  Prezintă  şi  utilitate  terapeutică,  prin  posibilitatea  efectuării  ghidajului ecografic al nefrostomiei percutanate.   Se pot decela următoarele aspecte ultrasonografice:  ƒ imagini  hiperecogene  persistente  în  porțiunea  inferioară  a  sistemului  colector‐ sediment purulent  ƒ imagini hiperecogene cu atenuare posterioră date de bulele de gaz din cavitățile  renale  ƒ sistem colector dilatat, cu conținut transonic 

895 

Tratat de Urologie 

ƒ

imagini hiperecogene (reprezentate de puroi) ce se pot mobiliza odată cu schim‐ barea poziției pacientului (Coleman şi colab., 1981; Vourganti şi colab., 2006). 

Dezavantajele metodei sunt:  ƒ Nu permite diferențierea rinichiului pionefrotic de un rinichi tumoral.  ƒ În  procesele  supurative  extensive,  nu  se  poate  diferenția  pionefroza  de  alte  colecții peri‐ sau pararenale.  ƒ Oferă informații strict morfologice.   Radiografia renovezicală simplă (RRVS) evidențiază o creştere a taliei renale, contu‐ rul  rinichiului  este  imprecis  şi  apare  ştergerea  umbrei  psoasului,  evidențiindu‐se  deseori  litiaza  radioopacă  (multiplă,  coraliformă)  orientând  spre  etiologia  pionefrozei  (Nubert  şi  colab., 1982).    

Fig.4. Radiografie renovezicală simplă ce  arată o litiază coraliformă renală dreaptă. 

  La  examenul  urografic  întâlnim  semnele  obstrucției,  acestea  depinzând  de  durata  şi  gradul  acesteia.  Este  investigația  ce  precizează  locul  şi  extin‐ derea  procesului  obstructiv.  Urografia  arată  un  rinichi  hipo‐  sau  non‐funcțional  (mut  urografic)  în  50%  din  cazuri  (Coleman  şi  colab.,  1981).  În  caz  de  obstrucție  calculoasă  a  unei  tije  caliceale  cu  piocalicoză  secundară,  principalul  semn  urografic  este  „calicele  fantomă”  (Brennan  şi  Pollack,  1979;  Meretyc  şi  colab., 1992).          Fig.5. Aspect urografic de pionefroză litiazică dreaptă:  umbra renală marită, conturul rinichiului şters, un calcul  coraliform obstructiv cu piocalicoză secundară. Rinichi stâng  funcțional, fără imagini radiologice patologice.    

Ureteropielografia  retrogradă  (UPR)  evidenția‐ ză nivelul obstrucției şi se efectuează în caz de dubiu de  diagnostic ecografic – obstrucție cu defect de umplere  a  pelvisului  renal,  datorită  sedimentului  purulent.  De  menționat  că  UPR  este  de  evitat  în  general,  dar  în  particular în faza acută a bolii, fiind de dorit efectuarea  acesteia după remisiunea stării septice, remisiune ce se  obține  prin  efectuarea  unui  gest  de  drenaj  (nefro‐ stomie  percutană)  (Reynard  şi  colab.,  2005;  Proca,  1997).    

896 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

Tomografia computerizată furnizează informații:  ƒ despre  dimensiunile  renale,  grosimea  parenchimului  renal,  forma,  volumul  şi  distri‐ buția cavităților excretorii şi natura conținutului acestora (lichid sau/şi gaz)  ƒ despre  prezența  de  calculi  renali  radiotransparenți  cu  posibilitatea  aprecierii  distri‐ buției  spațiale  a  acestora  (față  de  explorarea  ecografică,  face  posibil  dignosticul  de  calcul coraliform)  ƒ despre valoarea funcțională a ambilor rinichi  ƒ despre  leziuni  asociate  procesului  pionefrotic  (abces  psoic,  empiem  pleural,  abces  perinefretic)  ƒ despre  alte  leziuni  intraabdominale  coexistente,  fără  o  legătură  cauzală  cu  infecția  renală.  Examenul  CT  este  deosebit  de  important  în  diagnosticul  diferențial  cu  alte  nefro‐ megalii  (tumorală,  rinichi  polichistic).  Investigația  este  apreciată  drept  mai  fidelă  în  dignosticul  pionefrozei,  comparativ  cu  ecografia  (Proca  şi  colab.,  1997;  Schaeffer  şi  colab.,  2002; Reynard şi colab., 2005).  Scintigrafia renală,  utilă  în  cazul  pacienților  alergici  la  substanțele  de  contrast,  este  investigația care certifică lipsa funcționalității unității renale (Schaeffer şi colab., 2002).  Cistoscopia  poate  decela  prezența  unei  tumori  vezicale  invazive  cu  obstrucția  orificiului ureteral sau se poate vizualiza evacuarea de puroi la nivelul orificiului ureteral în  situația în care obstrucția este incompletă. Puroiul evacuat este gros şi îşi păstrează o vreme  forma în lumenul vezical la examenul cistoscopic – „semnul pastei de dinți” (Proca, 1997).    Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv se pune pe criteriile clinice (durere lombară,  nefromegalie, febră, piurie), coroborate cu cele paraclinice (semnele ecografice, CT,  urogra‐ fice).  Evacuarea  de  puroi  la  montarea  nefrostomiei  percutane  şi  lipsa  reluării  diurezei  ulterior certifică diagnosticul de pionefroză.  Diagnostic  diferențial.  Cel  mai  frecvent,  pionefroza  este  confundată  cu  cancerul  renal, cu care poate avea anumite elemente comune (durerea lombară, nefromegalia, febra  şi uneori hematuria). Diferențierea se face cu ajutorul mijloacelor imagistice (CT, ecografie).  Diferențierea față de alte colecții septice renale, ce evoluează clinic asemănător cu pionefro‐ za (abcesul renal, abcesul perinefretic), se face cu ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie,  CT,  urografie).  În  pielonefrita  acută  obstructivă  rinichiul  afectat  îşi  reia  diureza  după  suprimarea obstacolului şi drenarea cavităților. În hidronefrozele infectate, parenchimul nu  prezintă leziuni supurative distructive, iar perinefrita lipseşte. Pionefroza bacilară este o altă  entitate ce intră în discuție în cadrul diagnosticului diferențial (Proca şi colab., 1984; Proca,  1997; Grainger şi colab., 2001; Schaeffer şi colab., 2002).  Evoluție.  Complicații.  Prognostic.  Fără  tratament  prognosticul  pionefrozei  este  infaust  şi  boala  evoluează  spre  complicații  grave  ce  culminează  cu  şocul  toxicoseptic  şi  decesul (Reynard şi colab., 2005; Schaeffer şi colab., 2002). Cea mai redutabilă complicație a  pionefrozei  este  reprezentată  de  urosepsis,  a  cărui  mortalitate  variază  între  20%  şi  42%  (Naber  şi  colab.,  2007).  Evoluția  locală  se  face  spre  extensia  progresivă  a  fenomenelor  inflamatorii  şi  supurative,  cu  dezvoltarea  de  aderențe  redutabile  între  rinichiul  afectat  şi  organele  din  jur  (cu  risc  chirurgical  sporit  pe  partea  dreaptă  datorită  raporturilor  cu  duodenul  şi  vena  cavă  inferioară).  De  asemenea,  se  pot  constitui  fistule  între  cavitățile  rinichiului pionefrotic şi organele învecinate (duoden, colon ascendent, colon descendent) şi  tegumente (fistula cutanată) (Proca, 1997).  Tratament.  Tratamentul  de  elecție  al  pionefrozelor  indiferent  de  etiologie  rămâne  nefrectomia totală. În cazuri selecționate, nefrectomia parțială poate constitui o opțiune – 

897 

Tratat de Urologie 

piocalicoza cu distrucția parțială a unității renale, situație în care conservarea segmentelor  renale  indemne  se  impune  (Reynard  şi  colab.,  2005).  Intră  în  discuție  şi  heminefrectomia  atunci când pionefroza apare pe rinichi în potcoavă. Tratamentul antibiotic în pionefroze se  face după următoarele principii:  ƒ Se  aplică  de  la  început,  chiar  în  lipsa  rezultatului  culturilor  şi  antibiogramei  (cefalosporină + aminoglicozid).  ƒ Se asociază cu drenaj concomitent al conținutului cavitar purulent (Proca, 1997).   Nefrectomia în condiții de urgență poate constitui un deziderat imposibil de realizat,  când pacientul se prezintă într‐o stare biologică degradată, motiv pentru care nefrostomia  percutanată  reprezintă  un  gest  salvator.  Aceasta  se  realizează  sub  control  ecografic,  asigurând  drenajul  eficient  al  puroiului  din  rinichiul  infectat  şi  se  asociază  cu  tratament,  a  cărui  menire  este  combaterea  fenomenelor  septice  (susținerea  funcțiilor  vitale,  antibio‐ terapie  sistemică)  (Reynard  şi  colab.,  2005).  După  evacuarea  conținutului  de  material  purulent,  care  este  recoltat  în  vederea  analizei,  se  introduce  pe  tubul  de  nefrostomie  substanța de contrast, în scop diagnostic, pentru precizarea localizării şi cauzei obstrucției.  Este  foarte  important  ca  şi  cantitatea  de  substanță  administrată  să  fie  mai  mică  decât  cantitatea  de  puroi  evacuată,  pentru  a  evita  refluxul  pielovenos  şi  pielosinusal  ce  pot  provoca septicemia (Schaeffer şi colab., 2002). O complicație importantă ce poate surveni în  cazul  drenajului  percutan  realizat  în  pionefroză  este  posibilitatea  deschiderii  cavității  pleurale,  cu  însămânțarea  septică  a  acesteia  şi  empiem  pleural  consecutiv  (Schaeffer  şi  colab., 2002; Alabala şi colab., 1991; Meretyc şi colab., 1992). După remiterea fenomenelor  septice,  cu  îmbunătățirea  stării  generale  (de  obicei  la  2  săptămâni  de  la  montarea  nefrostomei), se practică nefrectomia. Cateterismul ureteral retrograd cu intenție de drenaj  este contraindicat în pionefroză din mai multe considerente: nu asigură un drenaj la fel de  bun  ca  şi  nefrostomia  percutană  datorită  calibrului  mai  redus,  poate  să  nu  depăşească  obstrucția şi să fie inutil ca şi gest de drenaj, mai mult, la locul obstrucției există pericolul de  perforație ureterală, iar în caz de piocalicoză inferioară nu poate asigura un drenaj eficient  (Schaeffer şi colab., 2002; Reynard şi colab., 2005).   Un  aspect  important  este  necesitatea  diagnosticului  corect  al  pionefrozei  sau  piocalicozei  în  cazul  în  care  pacientul  urmează  a  fi  supus  unei  proceduri  de  ESWL  pentru  litiaza  renală.  Astfel,  pe  examenul  urografic  trebuie  urmărită  lipsa  vizualizării  unui  grup  caliceal,  situație  ce  poate  însemna  prezența  unui  proces  de  piocalicoză.  În  acest  caz,  consecința  efectuării  ESWL  este  instalarea  imediată  a  urosepsisului.  În  această  situație  se  impune efectuarea unui gest de drenaj, urmat de înlăturarea obstacolului litiazic într‐un al  doilea timp (Alabala şi colab., 1991; Meretyc şi colab., 1992).  Complicațiile intra‐ si postoperatorii sunt următoarele, în ordinea frecvenței:  ƒ Leziuni intraoperatorii de colon (mai frecvent pe partea stângă)  ƒ Leziuni  postoperatorii colice  ƒ Leziuni intraoperatorii duodenale  ƒ Leziuni de venă cavă inferioară  ƒ Dilacerarea polului inferior al splinei  ƒ Tromboflebite profunde  ƒ Supurații de plagă  ƒ Deschiderea cavității pleurale sau peritoneale, intraoperator.           

898 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

6. Perinefritele şi abcesul perirenal     

Conf. Dr. I. Coman, Dr. M. Lazăr, Dr. I.D. Sârb 

Definiție.  Generalități.  Inflamația  țesutului  perirenal  (perinefrita)  poate  apărea  în  urma oricărei infecții renale (pielonefrite, pionefrite, pionefroze, hidronefroze infectate), dar  şi  prin  însămânțarea  microbiană  pe  cale  hematogenă.  Perinefritele  îmbracă  următoarele  forme anatomopatologice, evolutive:  ƒ forma edematoasă  ƒ forma sclerolipomatoasă  ƒ forma supurativă (Proca şi colab., 1984).  Datorită  particularităților de ordin etiologic, diagnostic şi terapeutic, considerăm că  o  atenție  deosebită  trebuie  acordată  perinefritei  supurate  (abcesului  perirenal).  Peri‐ nefritele  fiind  în  general  secundare  altor  afecțiuni,  diagnosticul  şi  terapia  sunt  cele  ale  afecțiunii cu care se asociază; mai mult, atunci când evoluția lor este spre stadiul supurativ,  se impune tratament specific.   Abcesul  perirenal  este  o  colecție  purulentă  localizată  la  nivelul  spațiului  perirenal,  limitată  între  capsula  rinichiului  şi  fascia  Gerota  (Proca  şi  colab.,  1984;  Schaeffer  şi  colab.,  2002; Reynard şi colab., 2005). Abcesul perirenal poate pune probleme diagnostice dificile,  datorită  tabloului  clinic  non‐patognomonic.  Investigațiile  imagistice  (în  special  ecografia  şi  tomografia‐computerizată) au un aport important în elucidarea diagnosticului.      Etiopatogenie.  Epidemiologie.  Factori  favorizanți.  La  fel  ca  şi  în  cazul  abceselor  renale,  etiologia  abceselor  perinefretice  s‐a  modificat  odată  cu  introducerea  în  practica  clinică a agenților antimicrobieni, în anii 1950. Astfel, în era preantibiotică, cel mai frecvent  agent etiologic era stafilococul auriu (prin însămânțare hematogenă), ulterior balanța fiind  înclinată  spre  germenii  Gram‐negativi,  cu  punct  de  plecare  de  la  o  infecție  renală.  Actualmente, agenții microbieni cei mai frecvent incriminați sunt E. coli şi Proteus, urmați de  stafilococ  (Thorley  şi  colab.,  1974).  Alți  germeni  ce  pot  cauza  abcese  perirenale  sunt:  Klebsiella,  Serratia,  Enterobacter  şi  Pseudomonas.  Mai  rar,  pot  exista  şi  abcese  cauzate  de  anaerobi.  Candida  poate  fi  responsabilă  mai  ales  la  pacienții  cu  diabet  zaharat.  Abcesele  perirenale cu mai multe tipuri de germeni se întâlnesc în 25% din cazuri. Cea mai frecventă  modalitate de producere a abceselor perierenale este ruperea capsulei renale de către un   abces  corticomedular,  cu  contaminarea  secundară  a  spațiului  perinefretic.  Alte  infecții  renale incriminate sunt: pielonefrita acută, pielonefrita xantogranulomatoasă şi pionefroza.  Există  şi  cauze  mai  rare  de  abces  perirenal:  ruperea  ureterului  sau  a  unui  fornix  caliceal,  suprainfecția  unui  hematom  perirenal  posttraumatic  şi  hemodializa  la  pacienți  cu  rinichi  polichistic.  Aproximativ  30%  din  cazuri  sunt  atribuite  însămânțărilor  pe  cale  hematogenă  (Shukla  şi  colab.,  2005).  Incidența  abceselor  perirenale  este  de  1‐10  cazuri  la  10.000  de  spitalizări,  ambele  sexe  fiind  afectate  în  egală  masură  (Shukla  şi  colab.,  2005).  Factorii  favorizanți ai abceselor perirenale sunt:  ƒ Diabetul zaharat (36‐42 % din pacienți)  ƒ Vezica neurogenă  ƒ Obstrucțiile subvezicale  ƒ Refluxul vezicoureteral  ƒ Necroza papilară  ƒ Calculi ureterali obstructivi (19‐50 % din pacienți)  ƒ Traumatismele aparatului urinar (inclusiv cele iatrogene)  ƒ Stările de imunosupresie (Shukla şi colab., 2005).  899 

Tratat de Urologie 

Anatomie  patologică.  Cunoaşterea  anatomiei  spațiului  retroperitoneal  este  impor‐ tantă  pentru  înțelegerea  modului  de  dezvoltare  și  evoluției  abceselor  perirenale.  Spațiul  retroperitoneal este împărțit de fascia renală (Gerota) în 3 compartimente:  ƒ pararenal anterior (delimitat anterior de peritoneul parietal posterior şi posterior  de foița anterioară a fasciei renale)  ƒ perirenal (cuprins între foița anterioară şi posterioară a fasciei renale şi conține  rinichiul)  ƒ pararenal  posterior  (delimitat  anterior  de  foița  posterioară  a  fasciei  renale  şi  posterior de musculatura lombară).  De la un focar infecțios renal, germenii se propagă în spațiul perirenal pe mai multe  căi:  ƒ pe  calea  limfatică (prin anastomozele  dintre  plexul  limfatic subcapsular  şi  cel  al  capsulei adipoase renale)  ƒ pe  calea  vasculară  (anastomozele  dintre  cercul  venos  exorenal  şi  cercurile  venoase Verheyen de la nivelul capsulei şi rinichiului)  ƒ pe cale directă – cea mai frecventă modalitate (prin ruperea capsulei de către un  abces renal, prin fistulă apărută în cadrul unei pionefroze) (Georgescu şi colab.,  1960).  Abcesele perirenale evoluează trecând prin trei faze:  ƒ faza de infiltrație caracterizată prin edemul grăsimii perirenale  ƒ faza de supurație colectată  ƒ faza  de  difuziune,  când  abcesul  se  propagă  către  regiunile  anatomice  învecinate (Proca şi colab., 1984).  Cea mai frecventă varietate este flegmonul retrorenal (Proca şi colab., 1984).  Clinica  abceselor  perirenale.  Datorită  simptomatologiei  nespecifice,  diagnosticul  poate fi dificil şi tardiv, afecțiunea putând deveni amenințătoare pentru viața pacientului.  Anamneza. Aspectul clinic clasic, de episod de infecție urinară sau cutanată, urmat  de o perioadă de latență de 1‐2 săptămâni, după care se instalează lombalgia unilaterală şi  febra, este în realitate rar întâlnit (Thorley şi colab., 1974). În marea majoritate a cazurilor,  simptomatologia se instalează insidios, este nespecifică şi durează mai mult de 2 săptămâni,  cele mai întâlnite simptome şi frecvența lor fiind următoarele:  ƒ febra (90%)  ƒ durerile abdominale şi lombare (40‐50 %)  ƒ frisoanele (40 %)  ƒ disuria (40 %)  ƒ astenia,  scăderea  ponderală  şi  manifestări  gastrointestinale  nesistematizate  (25%) (Shukla şi colab., 2005; Schaeffer şi colab., 2002).  Examenul clinic obiectiv. Semnele locale de inflamație se manifestă târziu, în faza de  abces constituit, când acesta devine voluminos şi eventual fuzează spre regiunile anatomice  învecinate.  Local,  cel  mai  adesea  se  constată  sensibilitate  şi  împăstarea  lombei  la  palpare.  Pot fi prezente apărarea şi contractura musculaturii lombare. Existența unei mase lombare  dureroase obligă la aplicarea protocolului investigațional imagistic, în sensul excluderii unei  tumori  renale  (Shukla  şi  colab.,  2005).  În  continuare,  vom  face  referire  la  manifestările  clinice ale abceselor perirenale, în funcție de sediul pe care îl ocupă:  1. Abcesul  retrorenal  (cel  mai  frecvent)  fuzează  spre  peretele  lombar  –  trigonul  lui  Petit,  deasupra crestei iliace. Lomba este dureroasă, împăstată, tumefiată, uneori cu contrac‐ 900 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

tură musculară. În cazul prezenței edemului de perete abdominal posterolateral, urmele  lăsate de lenjerie pe tegumente persistă – „semnul cearşafului“.  2. Abcesul  prerenal  (localizare  mult  mai  rar  întâlnită)  poate  decola  peritoneul  parietal  posterior  sau  îl  perforează,  cu  extensia  procesului  supurativ  în  interiorul  cavității  abdominale. În această eventualitate gravă, diagnosticul devine extrem de dificil, pentru  că abcesul poate fi confundat cu orice altă afecțiune cauzatoare de abdomen acut.  3. Abcesul polar inferior are tendința de a fuza către fosa iliacă sau prin perforația fasciei  psoasului  către  trigonul  Scarpa.  Se  exprimă  clinic  prin  împăstare  şi  durere  la  nivelul  flancului, iar coapsa este în flexie şi rotație externă datorită psoitei asociate.   4. Abcesul polar superior se dezvoltă în contact cu diafragmul şi poate difuza în cavitatea  toracică  prin  hiatusul  costo‐lombar.  Se  manifestă  prin  simptome  şi  semne  toracice:  dureri  accentuate  de  inspir,  matitate  bazală,  silențiu  auscultatoric,  reacție  pleurală  (Proca şi colab., 1984).   În  concluzie,  existența  unui  abces  perirenal  trebuie  suspectată  în  oricare  dintre  următoarele situații:  ƒ dureri lombare unilaterale însoțite de febră  ƒ pielonefrită acută rebelă la tratament  ƒ sindrom febril de etiologie necunoscută  ƒ abcese pelvine  ƒ empiem pleural  ƒ peritonita căreia nu i se poate decela o cauză  (Shukla şi colab., 2005).  Explorări paraclinice. Analize de laborator:  Probele sangvine pot decela:  - Hiperleucocitoză cu neutrofilie  - Anemie  - VSH crescut  - Probele de funcție renală (uree şi creatinină serică) crescute  - Hemoculturile identifică agentul etiologic în mai puțin de jumătate din cazuri.  Analiza de urină:  - Piuria poate fi prezentă în 75 % din cazuri (Shukla şi colab., 2005).  Urocultura  identifică  agentul  patogen  microbian  în  doar  o  treime  din  cazuri  (Edelstein şi McCabe, 1988).  Investigații imagistice. Ultrasonografia. Avantajele ecografiei sunt: rapiditatea, lipsa  iradierii, este neinvazivă, poate fi folosită ca metodă de screening şi ca metodă terapeutică  (ghidaj percutan). Ecografic se pot identifica colecții lichidiene greu vizualizabile radiografic  şi pot fi diferențiate abcesele perirenale de alte procese supurative retroperitoneale, intra‐ abdominale  sau  renale.  Metoda  este  capabilă  să  deceleze  colecții  mai  mari  de  2  cm.  Aspectele ecografice ce pot fi întâlnite în abcesele perirenale sunt:  ƒ colecții  cu  conținut  hipoecogen  sau  transonic,  ce  dislocă  rinichiul  şi  prezintă  un  perete îngroşat  ƒ imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, reprezentate de bulele de gaz  din interiorul colecției  ƒ colecție a cărei ecogenitate tinde să se confunde cu ecogenitatea grăsimii Gerota  (Shukla şi colab., 2005; Corriere şi Sandler, 1982). 

901 

Tratat de Urologie 

Dezavantajul  examenului  ecografic constă  în  faptul  că  este  imposibilă  diferențierea  pe baza lui a abcesului perirenal de un urinom, limfocel sau hematom cu aceeaşi localizare  (Shukla şi colab., 2005).  Tomografia  computerizată.  Reprezintă  la  ora  actuală  investigația  de  elecție  în  dignosticul abceselor perirenale! Are o sensibilitate şi specificitate mai mari decât ultrasono‐ grafia  şi  este  mai  eficientă  decât  aceasta  în  precizarea  localizării,  dimensiunilor  şi  raporturilor  dintre  abces  şi  structurile  retroperitoneale.  Explorarea  CT  poate  pune  în  evidență următoarele aspecte:  - creşterea în dimensiuni a rinichiului, imagini hipodense parenchimatoase cu caracter  focal, colecții de lichid şi/sau gaz în jurul rinichiului, delimitare imprecisă a planurilor  anatomice adiacente proceselor supurative, îngroşarea grăsimii Gerota.  - aspectul  tipic  al  abceselor  perinefretice  reperat  pe  CT  este  de  colecție  lichidiană  hipodensă,  cu  perete  îngroşat  ce  fixează  substanța  de  contrast  („semnul  inelului“)  (Mendez şi colab., 1979; Wolverson şi colab., 1979; Hoddick şi colab., 1983; Shukla şi  colab., 2005).  Urografia  intravenoasă.  Este  o  investigație  mai  fidelă  decât  RRVS  (ce  nu  decelează  modificări  decât  în  40%  din  cazuri),  deoarece  identifică  modificări  radiologice  în  80%  din  cazurile de abcese perirenale:    - rinichi cu funcție redusă sau absentă (64%)  - ectazii sau deformări caliceale (39%)  - calculi renali (14%)  - dislocarea umbrei renale (4%)  - poate  furniza  informații  etiologice,  atunci  când  identifică  o  pionefrită  căreia  supurația  perinefretică  îi  este  secundară  (Shukla  şi  colab.,  2005;  Schaeffer  şi  colab., 2002; Proca şi colab., 1984; Meyers şi colab., 1974).  Determinarea  mobiliății  renale,  fluoroscopic,  în  timpul  mişcărilor  de  inspir  şi  expir,  este  o  investigație  mai  specifică  în  abcesele  perirenale  decât  cele  enumerate  mai  sus  (specificitate de 85%). Rinichiul normal se mobilizează între 2 şi 6 cm, cu mişcările respira‐ torii. În cazul abceselor perinefretice, rinichiul fixat datorită modificărilor  inflamatorii este  imobil la examenul radiologic – „semnul Mathe“ (Shukla şi colab., 2005; Schaeffer şi colab.,  2002; Salvatierra şi colab., 1976).  Diagnostic  pozitiv.  În  faza  acută  a  bolii  poate  fi  imposibil  de  realizat,  atât  datorită  lipsei de specificitate a simptomatologiei şi datelor insuficiente ale examenului obiectiv, cât  şi  datorită  informațiilor  sărace  obținute  prin  explorările  paraclinice.  În  faza  de  supurație  colectată,  datele  clinice  coroborate  cu  cele  paraclinice  (CT  +  ecografie)  pot  preciza  diagnosticul. Evacuarea de puroi la puncția eco‐ sau CT‐ghidată a colecției certifică diagnos‐ ticul.  Evoluție. Prognostic. Complicații. Abcesul perirenal este o afecțiune amenințătoare  de viață. Diagnosticul tardiv şi lipsa tratamentului pot face ca această entitate să fie grevată  de o morbiditate şi mortalitate foarte crescute. Chiar şi în prezența mijloacelor de investi‐ gație  moderne  şi  tratamentelor  minim  invazive,  în  statisticile  unor  autori  morbiditatea  atinge valori de până la 35 % şi rata mortalității valori între 8 şi 22% (Shukla şi colab., 2005).   Factorii de prognostic negativ, ce duc la creşterea mortalității sunt:  ƒ Starea septică  ƒ Obstrucția tractului urinar  ƒ Febra înaltă  ƒ Prezența comorbidităților (cetoacidoza diabetică)  902 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

ƒ Hiperleucocitoza (> 25.000/mm3)  ƒ Hemoculturi pozitive  ƒ Diagnostic tardiv  ƒ Antecedente de infecții urinare.  Studii  recente  semnalează  o  reducere  importantă  a  ratei  mortalității  în  cazul  diag‐ nosticului pus prompt, urmat de drenaj imediat al colecției şi tratament antibiotic (Shukla şi  colab., 2005).  Complicațiile abceselor perirenale sunt multiple:  ƒ Hemoragia  ƒ Fuzarea abcesului în flanc  ƒ Formarea  de  fistule  între  cavitatea  colecției  şi  organele  digestive  tubulare  (stomac, duoden, colon)  ƒ Abcese subfrenice  ƒ Empieme pleurale  ƒ Pneumonii bazale  ƒ Atelectazii  ƒ Ruptura peritoneului cu difuziunea procesului supurativ în cavitatea abdominală  ƒ Sepsisul şi şocul toxico‐septic (Shukla şi colab., 2005).  O  entitate  aparte  ce  poate  complica  abcesul  perirenal  este  fistula  nefrocolonică.  Această fistulă se produce atunci când abcesul erodează porțiunea colonului cu care se află  în contact. Exprimarea clinică constă în emisia de scaune diareice amestecate cu urină şi/sau  sânge şi emisia de urină cu conținut de materii fecale. Când procesul supurativ se exterio‐ rizează  la  nivel  tegumentar,  fistula  devine  nefrocolocutanată  şi  pe  traiectul  fistulos  se  descarcă urină şi materii fecale (Shukla şi colab., 2005).  Tratament.  Tratamentul  poate  fi  individualizat  în  funcție  de  stadiul  evolutiv  al  fenomenelor inflamatorii perirenale. Astfel, în stadiul de perinefrită edematoasă sau în cazul  colecțiilor  perirenale  de  mici  dimensiuni,  tratamentul  antibiotic  sub  urmărire  clinică  şi  imagistică atentă poate fi suficient.  Tratamentul  de  elecție  al  abcesului  perirenal  este  drenajul  percutanat  eco‐  sau  CT‐ ghidat, sub protecție antibiotică!  Este  imperios  ca  tratamentul  antibiotic  să  fie  inițiat  imediat  ce  diagnosticul  a  fost  stabilit.  Tratamentul  antibiotic  empiric  trebuie  direcționat  în  sensul  etiologiei  cu  germeni  Gram‐negativi  (aminoglicozid)  sau  Gram‐pozitivi  (beta‐lactamină  penicilinazo‐rezistentă).  Odată  cu  confirmarea  agentului  etiologic  microbian,  tratamentul  antibiotic  se  ajustează  conform  antibiogramei.  Drenajul  percutanat  al  abceselor  perinefretice  se  face  după  instituirea antibioterapiei pe cale parenterală. Ca şi principiu tehnic, punctul de abord folosit  în  realizarea  drenajului  percutanat  trebuie  să  fie  situat  sub  coasta  a  XII‐a  (pentru  evitarea  lezării  pleurei)  şi  medial  de  linia  axilară  posterioară  (pentru  a  evita  cavitatea  peritoneală).  Conținutul  prelevat  din  cavitatea  abcesului  este  trimis  pentru  însămânțare  pe  medii  de  cultură. Ulterior, pe traiectul creat, se montează un cateter cu dublu‐curent pe care se poate  institui lavaj în scopul de a evita colmatarea acestuia sau se pot instila în cavitatea abcesului  soluție  salină  izotonă  sau  soluție  antibiotică.  Contraindicațiile  drenajului  percutanat  sunt  reprezentate de coexistența unei diateze hemoragice sau de suspiciunea unui chist hidatic  (risc de diseminare).  Avantajele drenajului percutanat sunt:  ƒ Permite diagnostic şi tratament precoce  ƒ Este minim invaziv (evită riscurile unei intervenții chirurgicale de amploare)  903 

Tratat de Urologie 

ƒ ƒ ƒ

Complianța pacientului la această formă de tratament este mai mare  Cost redus  Îngrijire ulterioară facilă. 

Răspunsul precar la această formă de tratament este posibil în următoarele situații:  ƒ Infecție fungică  ƒ Pereți cavitari calicificați  ƒ Material purulent vâscos sau calcifiat  ƒ Abces cu cavități multiloculate, septate  ƒ Rinichi nefuncțional  ƒ Maladii coexistente (diabet zaharat, litiază renală)  ƒ Hematom supurat (Shukla şi colab., 2005).  După drenajul eficient al abcesului şi remisiunea stării septice, poate intra în discuție  oportunitatea  păstrării  rinichiului,  care  se  decide  în  raport  cu  valoarea  sa  funcțională  şi  starea rinichiului congener. Nefrectomia este rezervată următoarelor situații:  ƒ Pielonefrita emfizematoasă  ƒ Distrucții parenchimatoase difuze.  Supurații extinse cu distrugerea unității renale (Shukla şi colab., 2005).  Urmărirea  pacientului  după  efectuarea  drenajului  percutanat.  Drenajul  abcesului  încetează după un interval de o săptămână de la instituirea sa. Persistența drenajului indică  prezența  unei  fistule  urinare,  caz  în  care  este  necesară  efectuarea  unui  gest  de  drenaj  al  tractului  urinar  (drenaj  ureteral  intern,  nefrostomie  percutană).  Cavitățile  septice  mari,  persistente  după  încetarea  drenajului  se  pot  preta  la  tratament  sclerozant  (instilații  cu  tetraciclină sau alcool absolut în cavitatea abcesului).   Terapia  sclerozantă  este  efectuată  săptămânal,  evoluția  locală  fiind  urmărită  prin  examene CT, iar cateterul de dren se suprimă în momentul colmatării cavității.   Tratamentul  antibiotic  se  menține  1‐3  săptămâni  după  suprimarea  drenului.  Abcesele  mari,  septate  care  drenează  deficitar  se  pretează  la  tratament  chirurgical  (clasic  sau laparoscopic), cu debridarea şi evacuarea abcesului, urmate de drenaj extensiv.   Urmărirea  evoluției  după  drenajul  percutanat  al  abcesului  include  recoltare  de  uroculturi, examene ecografice şi CT, pentru a exclude infecțiile recurente (Shukla şi colab.,  2005).     

7. Urosepsisul   

Dr. C. Lăpușan, Dr. D. Ciorbă, Conf. Dr. I. Coman 

 

Sepsisul cu punct de plecare urinar este cunoscut drept urosepsis. Infecția tractului  urinar  poate  determina  apariția  bacteriuriei  cu  simptomatologie  clinică  limitată,  dar  poate  evolua şi sistemic determinând apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) cu  potențială evoluție spre sepsisul sever şi şocul septic.  Întrucât  evoluția  şi  prognosticul  pacientului  cu  sepsis  depind  în  mod  dramatic  de  diagnosticarea precoce şi instituirea rapidă a tratamentului, considerăm necesară definirea  fazelor sepsisului în funcție de manifestările clinice:  ƒ infecția este determinată de prezența microbilor în situsuri sterile şi poate fi însoțită  sau nu de un răspuns inflamator din partea gazdei  ƒ bacteriemia  este  determinată  de  prezența  microbilor  în  sânge  (obiectivată  prin  hemoculturi) şi poate fi tranzitorie  904 

Capitolul 9. Infecțiile tractului urinar 

ƒ

ƒ

ƒ ƒ

ƒ

sindromul  de  răspuns  inflamator  sistemic  (SIRS)  este  determinat  de  prezența  a  minimum două din următoarele condiții: temperatura peste 380C sau sub 360C; alura  ventriculară peste 90/min; tahipnee > 20 resp/min sau PaCO2  2 DS din valoarea normală pentru vârstă  Tahipneea (frecvență respiratorie peste 20 respirații/min)  Alterarea statusului mental  Edeme semnificative sau balanța fluidelor pozitivă (peste 20 ml/kgc/zi)  Hiperglicemia (glicemia peste 120 mg/dl) în absența diabetului. 

       II ‐ reacția inflamatorie:   Leucocitoza (WBC > 12.000/mm3)   Leucopenia (WBC  10% forme imature   Proteina C reactivă > 2 DS din valoarea normală   Procalcitonina > 2 DS din valoarea normală           (* DS – deviație standard).  III  ‐  modificări  hemodinamice:    hipotensiune  (TA  sistolică   70%                          Index cardiac > 3,5 litri/min/m2   IV ‐ disfuncții de organ:    hipoxemie arterială (PaO2/FIO2  cinci ori/zi)  Nicturia (> două ori)  Simptome  ce  se  remit  la  administrarea  de  antibiotice,  antiseptice  urinare sau analgetice  Debut (durată sub 12 luni)  Contracții involuntare detrusoriene (cistomanometrie)  Capacitate > 400 ml, absența imperiozității micționale 

  Patogeneză  Etiologia  CI  este  necunoscută.  Prezentăm,  în  continuare,  câteva  dintre  teoriile  cele  mai importante.    Infecția  Nu  a  fost  incriminat  nici  un  microorganism  în  etiologia  CI.  Deşi  uroculturile  câtorva  pacienți  au  fost  pozitive,  tratamentul  antibiotic  este  ineficient  în  cazul  acestor  pacienți.  Multe  studii  au  folosit  metode  sofisticate  de  detecție  antimicrobiană,  însă  fără  nici  un 

935 

Tratat de Urologie 

rezultat  pozitiv.  Culturile  virale  au  fost,  de  asemenea,  negative.  Studii  folosind  PCR  (Polymerase Chain Reaction) pe urini ale pacienților cu CI, care au căutat gene ce ar trebui să  fie prezente în cazul unor infecții microbiene, au fost, de asemenea, negative.   

Inflamația  Procesul  inflamator  pare  a  fi  o  parte  importantă  a  patogenezei  CI.  Examenele  histologice  ale  CI  relevă,  fără  excepție,  un  proces  inflamator  pancistitic,  perineural,  cu  numeroase elemente infiltrate precum limfocitele şi plasmocitele.  Activarea  mastocitelor.  Mastocitele  sunt  celule  imune,  multifuncționale,  care  au  o  mare  concentrație  de  mediatori  ai  procesului  inflamator  precum:  histaminele,  leukotriene,  serotonină  şi  citokine.  Marea  parte  a  simptomelor  caracteristice  CI:  durerea,  polachiuria,  edemul  şi  fibroza  sunt  datorate  eliberării  acestor  mediatori.  Numărul  mastocitelor  din  detrusorul suferind de CI este de 10 ori mai mare decât mastocitele din detrusorul indemn.  Mastocitoza  detrusoriană  este  evidentă,  însă  doar  în  formele  ce  au  ca  manifestare  histologică ulcerul Hunner. Formele de CI fără ulcerații nu manifestă această mastocitoză.   

Disfuncția stratului de glicozaminoglicani (GAG)  La toți pacienții cu CI există o fragilitate marcată a mucoasei vezicale, fragilitate ce se  manifestă  prin  fisuri  şi  rupturi  ale  acesteia.  Studii  de  microscopie  electronică,  (Anderström  CR,  1989)  au  relevat  desfacerea  şi  lărgirea  joncțiunilor  uroteliale,  precum  şi  creşterea  permeabilității  uroteliului.  Aceste  modificări  pledează  pentru  teoria  alterării  stratului  de  glicozaminoglicani. Alterarea acestui strat ar putea duce la expunerea filamentelor nervoase  submucoase la acțiunea toxică a urinii (Parsons CL, 1991).   

Mecanismul autoimun  Numeroase studii, care au căutat să pună în evidență autoanticorpi, au fost efectuate  la pacienții cu CI, însă rezultatele nu sunt relevante. Unele dintre modificările prezente în CI  se găsesc şi în alte boli cu patogeneză autoimună. Astfel, s‐au descris anticorpi antinucleari  (Ochs RL, 1994), depozite imunitare în pereții vaselor detrusoriene, precum şi fenomene de  activare a sistemului de complement (Mattilda J, 2004). Toate aceste modificări sunt, însă,  specifice mai ales formelor de CI ulcerative.   

Neurobiologie  Creşterea  activității  adrenergice  şi  purinergice  a  fost  incriminată  în  declanşarea  modificărilor specifice CI. În cazurile cu leziuni ulcerative s‐a constatat o creştere marcată a  densității proteinei S100, asociată cu teaca de mielină Schwann (Hohenfeller M, 1992). Alte  studii (Peeker R, 2000) au demonstrat o creştere a tirozin‐hidroxilazei, o enzimă implicată în  procesul  de  sinteză  catecolaminică.  Această  creştere  a  fost  interpretată  ca  o  creştere  a  activității  simpatice.  Studii  ultrastructurale  au  dus  la  formularea  de  către  Elbadawi  şi  Light  (1996) a ipotezei procesului inflamator neurogenic ca declanşator al bolii.   

Agenți toxici  Toxinele  eliminate  prin  urină  ar  putea  declanşa  leziunile  ce  apar  în  CI.  Una  dintre  ipoteze incriminează compuşii cu masă moleculară scăzută, cum sunt produşii termosensibili  cationici (Parsons CL, 2000).    Hipoxia  Studiile  structurale  au  pus  în  evidență  o  scădere  a  densității  microvascularizației  în  submucoasă  (Rosamilla  A,  1999).  Într‐un  alt  studiu,  recent,  a  fost  observată  o  scădere  a  936 

Capitolul 10. Cistita interstițială 

perfuziei vezicii urinare odată cu umplerea acesteia, la pacienții suferind de CI, fenomen ce  se întâmplă exact invers la grupul de control (Pontari MA, 1999).    Interacțiuni complexe patogenice  În  ultimii  ani,  o  nouă  ipoteză  câştigă  tot  mai  mult  teren  şi,  anume,  aceea  a  unor  mecanisme  complexe,  multipatogene.  Acestea  sugerează  că  CI  este  rezultatul  unor  interacțiuni între sistemele nervoase, imune şi endocrine ale pacienților.    Epidemiologie  Datele  despre  prevalența  CI  variază.  Primul  studiu  sistematic  efectuat  în  Finlanda  indică o prevalență de 10/100.000 (Oravisto KJ, 1975). În Olanda există studii care apreciază  prevalența în jurul valorilor de 8‐16/100.000. Studii ulterioare, efectuate în SUA (Jones CA,  1994)  estimează  că  prevalența  CI  ar  putea  fi  mult  mai  mare,  în  jurul  valorilor  de  5‐6  pacienți/10.000 populație adultă. Aceste mari variații se datorează, în primul rând, criteriilor  diagnostice.  Există  o  certă  predominanță  feminină  în  raport  de  10:1  şi,  de  asemenea,  pare  a  afecta mai ales, rasa albă.   Proporția  de  cistite  interstițiale  cu  ulcerații  tip  Hunner  este  variabilă  în  funcție  de  centrul care le studiază. Astfel, rapoarte din Germania şi Suedia stabilesc proporția de leziuni  ulcerative  la  circa  50%  din  bolnavi.  Centre  medicale  din  SUA,  cu  serii  mari  de  pacienți  suferind de CI, găsesc aceste leziuni la doar 5‐10% dintre ei (Parsons CL, 1990).  Cistita interstițială pare a avea şi o importantă componentă genetică. Studii recente  (Warren  J,  2001)  au  arătat  o  prevalență  de  33‐35%  a  simptomelor  cistitei  interstițiale  la  rudele de sex feminin ale pacienților cu CI.  Asociația  cu  alte  boli.  Cistita  interstițială  a  fost  asociată  deseori  cu  alte  patologii.  Printre  afecțiunile  cele  mai  frecvent  incriminate  sunt  alergiile  (în  proporție  de  40%),  sindromul  de  colon  iritabil  (35%)  şi  fibromialgia.  Unele  publicații  au  alăturat  CI  lupusului  eritematos diseminat.    Diagnostic  Cistita  interstițială  poate  fi  considerată  a  face  parte  dintre  sindroamele  cronice  dureroase  care  afectează  zona  perineală,  dintre  care  multe  sunt  bine  descrise,  însă,  puțin  înțelese, cum sunt vulvodinia, orchialgia, rectalgia sau prostatodinia.   Diagnosticul CI este, prin natura sa, dependent de definiția sindromului. Toți pacienții  se prezintă cu durere caracteristică, imperiozitate micțională şi nicturie.   Caracterul durerii este cheia diagnosticului.   Durerea este dependentă de gradul de umplere al vezicii. Tipic este mai mare atunci  când vezica este plină, radiază către zona genitală şi este ameliorată de micțiune, pentru a  reapărea, însă, la scurt timp.  Un diagnostic prezumtiv se poate pune eliminând celelalte cauze de imperiozitate şi  polachiurie. Adesea aceasta înseamnă un examen urologic complet, anamneză amănunțită,  examen fizic, examen sumar de urină şi urocultură, cistoscopie.   Aspectul endoscopic al cistitei interstițiale relevă numeroase peteşii şi venectazii cu  aspect radiar, care delimitează o zonă cicatricială câteodată acoperită de fibrină sau cheag  (fig.1). Există o asociere strânsă între tabloul cistitei interstițiale clasice şi capacitatea redusă  a  vezicii  urinare  la  hidrodistensia  acesteia  sub  anestezie.  Cistita  interstițială  non‐ulcerativă  are un aspect cistoscopic normal inițial.  

937 

Tratat de Urologie 

  Fig.1.  Aspect tipic al leziunii descrisă de Hunner. 

    Diagnosticul  pozitiv  este  dat  de  apariția  glomerulațiilor după distensie. Un raport recent arată că  nu există nici o deosebire din punct de vedere endoscopic  între  pacienții  cu  cistită  interstițială  non‐ulcerativă  şi  subiecții normali.       Biopsiile sunt de un real ajutor în diagnosticul cistitelor ulcerative şi non‐ulcerative.  Un  punct  important  este  diagnosticul  diferențial  cu  formele  de  carcinom  in  situ  şi  cistita  tuberculoasă.   În  diagnosticul  clinic  un  rol  important  îl  au  si  scorurile  simptomatologice.  Acestea  sunt folosite şi pentru evaluarea terapeutică. Dintre ele cel mai folosit este scorul O’Leary‐ Sant (Lubeck DP, 2001).    Tratament   

Tratamentul medical   

Analgezice.  Întrucât  durerea  este  simptomul  dominant,  aproape  toți  pacienții  încearcă la un moment din evoluția bolii un analgezic obişnuit. Din păcate, rezultatele sunt  mai degrabă descurajatoare, întrucât durerea viscerală caracteristică cistitei interstițiale nu  răspunde  la  aceste  analgetice.  Tratamentul  de  lungă  durată  cu  analgetice  opioide  este  o  alternativă.  Dată  fiind  caracteristica  cronică  a  acestei  boli,  recomandăm  folosirea  acestor  droguri doar în cazuri excepționale şi sub o atentă observație medicală.   

Corticosteroizi. Corticosteroizii au fost şi ei încercați în tratamentul medicamentos al  CI. Studiile raportate au fost atât încurajatoare (Badenoch AW, 1971), cât şi descurajatoare  (Pool  TL,  1967).  Cum  efectele  secundare  ale  unei  astfel  de  terapii  pot  fi  serioase,  cortico‐ steroizii sunt infrecvent folosiți.   

Antialergice.  Mastocitele  par  a  juca  un  rol  important  în  patogeneza  CI.  Printre  substanțele  pe  care  mastocitele  le  eliberează  se  află  şi  histamina.  Blocanții  receptorilor  histaminici  (atât  H1,  cât  şi  H2)  au  fost  folosiți  cu  rezultate  variabile.  Hydroxizina  este  un  antagonist al receptorului H1 histaminic, care blochează activarea neuronală a mastocitelor  prin  inhibiția  secreției  de  serotonină.  Doza  uzuală  de  început  este  de  25  mg  seara,  cu  creşterea progresivă a acesteia până la 50 sau chiar 75 mg. Efectul secundar cel mai întâlnit  este  de  sedare,  efect  ce  se  remite  însă  pe  parcursul  tratamentului.  Diferite  studii  cu  acest  medicament  arată  rezultate  promițătoare,  peste  90%  dintre  pacienți  răspunzând  favorabil  (Theoharides TC, 1994).   

Cimetidina,  blocant  al  receptorilor  H2,  a  fost,  de  asemenea,  folosită  cu  succes  în  tratamentul simptomatologic al CI (Seshadri P, 1994). Un studiu recent, dublu orb, a înrolat  un număr de 32 de pacienți suferind de CI cu braț placebo şi Cimetidină pentru o perioadă  de  trei  luni.  Pacienții  din  brațul  terapeutic  (Cimetidină)  au  arătat  o  îmbunătățire  semnificativă a scorului simptomatologic față de cei din brațul placebo. Histologic, însă, nu a  938 

Capitolul 10. Cistita interstițială 

existat  nici  o  diferență  între  tabloul  cistoscopic  al  celor  tratați  cu  cimetidină  față  de  cei  placebo.    

Amitriptilina.  Antidepresivul  triciclic,  amitriptilină,  a  fost  şi  el  folosit  în  tratamentul  simptomelor  din  CI.  Substanța  pare  a  acționa  blocând  receptorii  acetilcolinici  şi  inhibând  astfel  eliberarea  de  serotonină  şi  norepinefrină.  Are,  de  asemenea,  o  importantă  acțiune  anxiolitică.  Există  câteva  studii  care  raportează  o  ameliorare  a  simptomelor  CI  la  adminis‐ trarea de amitriptilină (Kirkemo AK, 1990).   

Polipentozansulfatul de sodiu (PPS). Ameliorări ale scorului simptomatologic au fost  raportate  în  studii  cu  administrarea  de  PPS  la  pacienții  cu  CI.  Astfel  aceştia  au  raportat  scăderea intensității durerii, a senzațiilor de imperiozitate micțională precum şi a polachiuriei  față de placebo. Un studiu multicentric a demostrat, însă, un efect benefic al PPS în formele  clasice  ale  CI  (cu  ulcer),  mai  acentuat  decât  în  formele  non‐ulcerative  (Hwang  P,  1997).  Polipentozansulfatul  pare  a  acționa  prin  refacerea  stratului  de  glicozaminoglicani  (GAG)  ce  tapetează mucoasa vezicii urinare. Doza zilnică este de 150‐200 mg.   

Antibioticele. Par a avea un rol limitat în tratamentul CI. Studiile multicentrice, dublu  orb, au avut rezultate neconvingătoare.    

Prostaglandinele.  Misoprostol  este  o  prostaglandină  ce  reglează  mai  multe  cascade  imunologice.  Studii  cu  pacienți  tratați  cu  600  µg  de  misoprostol  zilnic,  vreme  de  3  luni,  au  arătat  un  beneficiu  simptomatologic  la  cel  puțin  55%  dintre  aceştia.  Din  păcate,  efectele  adverse ale acestuia sunt importante.   

L‐arginina.  Tratamentul  oral  cu  L‐arginină,  care  este  substratul  pentru  sinteza  oxidului  nitric,  poate  duce  la  diminuarea  scorului  simptomatologic  (Wheeler  MA,  1997).  Oxidul  nitric  are  valori  crescute  în  cistita  interstițială.  Mai  există  şi  alți  compuşi  folosiți  ca  imunosupresoare,  anticholinergice,  imunoregulatoare  (cum  este  suplatast‐tosilatul),  sau  chiar un antiepileptic (Gabapentina). Majoritatea, însă, nu au suficiente date clinice pentru a  fi folosite ca tratament oral în cistita interstițială.    Instilații  intravezicale.  Tratamentele  ce  vizează  instilarea  intravezicală  de  diverse  substanțe au marele avantaj de a obține concentrații mari la nivelul organului țintă (vezica)  fără efecte sistemice secundare. Dezavantajele sunt reprezentate de manevra de cateterism  intravezical ce poate fi dureroasă şi prezintă un risc infecțios.   

Anestezice  locale.  Succese  sporadice  ale  tratamentului  CI  cu  lidocaină  instilată  intravezical,  pot  fi  găsite  în  literatura  medicală.  Lidocaina  are  un  efect  anestezic  la  nivelul  uroteliului,  însă,  este  slab  absorbită  în  circulația  generală. Există  un  studiu  (Henry  R,  2001)  care demostrează creşterea farmacocineticii lidocainei prin alcalinizarea acesteia înainte de  instilare.   

Mucopolizaharide.  Polipentozansulfatul  (PPS)  este  una  din  glicoproteinele  cu  rol  protector  şi  de  refacere  a  stratului  de  glicozaminoglicani  (GAG)  ce  tapetează  uroteliul.  Biodisponibilitatea PPS este slabă după administrarea orală, de aici necesitatea de a‐l instila  intravezical. Un studiu dublu orb, controlat placebo, a fost efectuat pe 20 de pacienți cu CI  (Bade JJ, 1997). Zece dintre aceştia au primit câte 300 mg de PPS dizolvat în 50 ml de ser de  două ori pe săptămână, vreme de trei luni, iar ceilalți zece au fost tratați doar cu ser. La trei  luni,  patru  dintre  pacienții  cu  PPS  şi  doi  dintre  cei  cu  placebo  au  arătat  o  îmbunătățire  a  939 

Tratat de Urologie 

scorului  simptomatic.  Creşterea  capacității  vezicale  a  avut  loc  semnificativ  statistic  doar  la  pacienții  cu  PPS.  La  18  luni  de  tratament  grupul  celor  cu  îmbunătățiri  simptomatologice  a  fost de opt dintre cei cu PPS şi a rămas la doi în grupul placebo.       Instilațiile  intravezicale  de  heparină  sunt  o  alternativă  la  PPS.  În  studii  controlate  placebo, instilațiile intravezicale de heparină au dus la ameliorarea semnificativă simptoma‐ tologică la mai mult de 50% dintre pacienți (Parsons CL, 1994). S‐au instilat între 10.000  şi  30.000 de unități de heparină de 2‐3 ori pe săptămână pe perioade de 3‐6 luni.   

Acidul  hialuronic  face  parte  din  acelaşi  grup  de  substanțe  care  au  rolul  de  a  repara  stratul GAG al uroteliului. Şi aici, ca şi în cazul heparinei, studii controlate placebo au arătat  ameliorări semnificative în procente de 65‐70% dintre pacienți.   

Dimetil‐sulfoxid  (DMSO)  este  un  solvent  ce  pătrunde  prin  membrana  celulară  şi  a  demonstrat calități analgezice, antiinflamatorii, colagenolitice, precum şi miorelaxante. Este,  de  asemenea,  un  solvent  al  radicalului  liber  peroxidic  (OH)  ce  se  face  responsabil  de  declanşarea procesului inflamator. A fost testat empiric, iar rezultatele pozitive l‐au făcut să  fie considerat ca tratament standard în CI. DMSO este contraindicat în prezența unei infecții  urinare, sau la scurt timp după biopsia vezicală.    Tratamente intervenționale   

Distensia vezicală. Hidrodistenia în anestezie este una dintre cele mai vechi metode  de tratament în CI. Rezultatele pozitive variază, potrivit diverselor studii, între 22 şi 43%. Una  dintre  complicațiile  de  temut  este  ruperea  vezicii.  Deşi  hidrodistensia  este  unul  dintre  tratamentele  des  folosite  în  CI,  justificarea  ştiințifică  lipseşte.  Poate  fi  un  instrument  diagnostic, însă are un rol limitat terapeutic.   

Rezecția  transuretrală  (TUR)  şi  electrocoagularea  laser.  Ablația  endoscopică  a  leziunilor ulcerative de tip Hunner poate duce la abolirea pentru o perioadă a simptomelor  bolii.  Toți  pacienții  tratați  au  avut  o  recădere simptomatologică  la  aproximativ  un  an  după  intervenție.  Electrocoagularea  laser  transuretrală  cu  neodymium‐YAG  este  o  alternativă  la  rezecția TUR.    Tratamente chirurgicale    Atunci  când  nici  un  alt  tratament  nu  pare  a  da  rezultate,  iar  simptomele  sunt  debilitante,  se  poate  pune  problema  rezecției  chirurgicale  a  țesutului  vezical  afectat.  Din  punct  de  vedere  tehnic  sunt  trei  tipuri  de  ablație  chirurgicală:  cistectomia  supratrigonală,  cistectomia subtrigonală şi cistectomia radicală cu excizia uretrei.   Tehnicile  de  excizie  supratrigonală  cu  augmentația  cu  segment  intestinal  par  a  fi  printre cele mai folosite. Au fost folosite mai multe segmente intestinale pentru augmentare  ileum,  ileocec,  colon  ascendent  sau  sigmoid.  Sucesul  terapeutic  al  cistectomiilor  supra‐ trigonale a fost descris în numeroase studii.   Cistectomia  subtrigonală  are  avantajul  de  a  înlătura  un  posibil  loc  care  să  întrețină  boala  (trigonul),  însă  are  dezavantajul  major  de  a  necesita  reimplantarea  ureterală  cu  riscurile asociate de strictură, fistulă sau reflux.   Cistectomia  radicală  urmată  de  cistoplastia  ortotopică,  sau  de  derivații  urinare  continente este poate cea mai dramatică soluție a acestei boli.   940 

Capitolul 10. Cistita interstițială 

Bibliografie   

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Anderström CR, Fall M, Johansson SL ‐ Scanning electron microscopic findings in interstitial cystitis. Br J  Urol 1989; 63:270‐275.  Bade  JJ  et  al.  ‐  A  placebo‐controlled  study  of  intravesical  pentosanpolysulfate  for  the  treatment  of  interstitial cystitis. Br J Urol 1997; 79:168‐171.   Badenoch AW ‐ Chronic interstitial cystitis. Br J Urol 1971; 43:718‐721.   Elbadawi  AE,  Light  JK  ‐  Distinctive  ultrastructural  pathology  of  nonulcerative  interstitial  cystitis:  new  observations and their potential significance in pathogenesis. Urol Int 1996; 56: 137‐162.   Henry  R,  Patterson  L  et  al.  ‐  Absorbtion  of  alkalized  intravesical  lidocaine  in  normal  and  inflamed  bladders: a simple method for improving bladder anesthesia. J Urol 2001; 165:1900‐1903.   Hohenfeller M, Nunes L, Schmidt RA, Lampel A, Thuroff JW, Tanagho EA ‐ Interstitial cystitis: increased  sympathetic innervation and related neuropeptide synthesis. J Urol 1992; 147:587‐591.   Hunner GL ‐ A rare type of bladder ulcer in women: cases report. Boston Med Surg J 1915; 170:660‐664.  Hwang  P,  Auclair  B,  Beechinor  D,  Diment  M,  Einarson  TR  ‐  Efficacity  of  pentosan  polysulfate  in  the  treatment of interstitial cystitis: a meta‐analysis. Urology 1997; 50:39‐43.  Jones CA, Harris MA, Nyberg L ‐ Prevalence of interstitial cystitis in the United States. Proc Am Urol Ass J  Urol 1994; 151 Suppl: 423 A.  KirkemoAK, Miles BJ, Peters JM ‐ Use of amitriptilyn in interstitial cystitis. J Urol 1990; 143: 279 A.  Lubeck DP, Withmore K, Sant GR, Alvarez‐Horine S, Lai C ‐ Psychometric validation of the OLeary‐Sant  interstitial  cystitis  symptom  index  in  a  clinical  trial  of  pentosan  polysulfate  sodium.  Urology  2001;  57  Suppl 1: 62‐66.  Mattilda J, Linder E ‐ Immunoglobulin deposits in bladder epithelium and vessels in interstitial cystitis:  possible  relationship  to  circulating  anti‐intermediate  filament  autoantibodies.  Clin  Immunol  Immuno‐ pathol 2004; 32:81‐89.  Ochs RL, Stein TW Jr, Peebles CL, Gittes RF, Tan EM ‐ Autoantibodies in interstitial cystitis. J Urol 1994;  151: 587‐592.  Oravisto KJ ‐ Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975; 64:75‐77.  Parsons  CL  ‐  Interstitial  cystitis:  clinical  manifestations  and  diagnostic  criteria  in  over  200  cases.  Neurourol Urodynam 1990; 9:241.  Parsons CL, Bautista SL, Stein PC, Zupkas P ‐ Cyto‐injury factors in urine: a possible mechanism for the  development of interstitial cystitis. J Urol 2000; 164: 1381‐1384.  Parsons CL, Housley T, Schmidt JD, Lebow D ‐ Treatment of interstitial cystitis with intravesical heparin.  Br J Urol 1994; 73:504‐507.  Parsons  CL,  Lilly  JD,  Stein  P  ‐  Epithelial  dysfunction  in  nonbacterial  cystitis  (interstitial  cystitis).  J  Urol  1991; 145:732‐735.  Peeker  R,  Aldenborg  F,  Dahlstrom  A,  Johansson  SL,  Li  JY,  Fall  M  ‐  Increased  tyrosine  hydroxilase  immunoreactivity  in  bladder  tissue  from  patients  with  classic  and  nonulcer  interstitial  cystitis.  J  Urol  2000; 163:1112‐1115.  Pontari MA, Hanno PM, Rugierri MR ‐ Comparison of bladder blood flow in patients with and without  interstitial cystitis. J Urol 1999; 162: 330‐334.  Pool TL ‐ Interstitial cystitis: clinical considerations and treatment. Clin Obstet Gynec 1967; 10:185‐191.  Rosamilla A, Cann L, Dwyer P, Scurry J, Rogers P ‐ Bladder microvasculature in women with interstitial  cystitis. J Urol 1999; 161: 1865‐1870.  Seshadri  P,  Emerson  L,  Morales  A  ‐  Cimetidine  in  the  treatment  of  interstitial  cystitis.  Urology  1994;  44:614‐616.  Skene AJC ‐ Diseases of the bladder and urethra in women. New York: Wm Wood 1887;167.  Theoharides TC ‐ Hydroxyzine in the treatment of interstitial cystitis. Urol Clin North Am 1994;21:113‐ 119.  Warren  J,  Jackson  T,  Meyers  D,  Xu  J  ‐  Interstitial  cystitis  association  survey  among  family  members:  preliminary analysis. Urology 2001; 57:126‐127.  Wheeler MA et al. ‐ Effect of long term oral L‐arginine on the nitric oxide synthase pathway in the urine  from patients with interstitial cystitis. J Urol 1997; 158:2045‐2050. 

941 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Capitolul  

11

   

TUBERCULOZA UROGENITALĂ             

Prof. Dr. GEAVLETE PETRIŞOR     Dr. DAN GEORGESCU 

                                             

943 

Tratat de Urologie 

Cuprins:    I. Introducere    945  II. Istoric    945  III. Epidemiologie    946  IV. Etiologie    947  IV.1 Mycobacterii tuberculoase    948  IV.2 Mycobacterii netuberculoase    949  V. Patogenie    949  V.1 Mecanismul patogenic al infecției tuberculoase    949  V.2 Mecanismele patogenice ale tuberculozei urogenitale    951  V.3 Predispoziția genetică    953  V.4 Infecția HIV şi tuberculoza    953  VI. Aspecte histopatologice şi anatomo‐clinice    953  VI.1 Leziunile renale    954  VI.2 Leziunile ureterale    955  VI.3 Leziunile vezicale    956  VI.4 Leziunile prostatice    958  VI.5 Leziunile uretrei     958  VI.6 Leziunile veziculelor seminale şi ale canalelor deferente    958  VI.7 Leziunile epididimului    958  VI.8 Leziunile testiculare    959  VII. Diagnostic    959  VII.1 Tabloul clinic    959  VII.1.a Faza parenchimatoasă    960  VII.1.b Tuberculoza renală deschisă în căi    960  VII.2 Forme clinice ale tuberculozei renale deschise    961  VII.3 Investigații paraclinice    962  VII.3.a Examene de laborator    962  VII.3.b Explorările imagistice    964  VII.3.c Investigații endoscopice    971  VII.4 Diagnostic de certitudine    972  VIII. Complicații    972  IX. Tratamentul tuberculozei urogenitale    972  IX.1 Tratamentul medical    973  IX.1.a Premize teoretice pentru tratamenul tuberculozei    973  IX.1.b Caracteristici generale ale medicației antituberculoase    975  IX.1.c Regimuri terapeutice    984  IX.1.d Indicații organizatorice pentru chimioterapia antituberculoasă    985  IX.2 Tratamentul chirurgical    986  IX.2.a Alternative chirurgicale ablative    986  IX.2.b Alternative chirurgicale reconstructive    988  IX.3 Bacilul Calmette‐Guérin    991  X. Concluzii    991    Bibliografie    992 

                  944 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

 

I. Introducere    Tuberculoza  este  o  boală  infectocontagioasă,  cu  caracter  endemic,  produsă  de  Mycobacterium  tuberculosis,  caracterizată  prin  formarea  de  granuloame,  cu  inflamație  şi  distrucție tisulară importante, cu evoluție cronică şi o răspândire largă la nivelul populației.   Deşi  afectează  preponderent  aparatul  respirator  (mai  mult  de  90  %  din  cazuri),  aceasta nu ocoleşte nici un alt sistem sau țesut din organismul uman.   Cu toate că din a doua jumătate a secolului al XX‐lea există tratamente adecvate ale  acestei  boli,  tuberculoza  este  în  continuare  asociată  unei  letalități  semnificative,  determinând decesul a peste 100 de milioane de oameni în ultimii 100 de ani (Iseman MD,  2000).  Chiar  şi  în  ultimul  deceniu,  tuberculoza  a  cauzat  în  fiecare  an  cel  puțin  3.000.000  decese.  Tuberculoza urogenitală ocupă un loc important între localizările extrarespiratorii ale  bolii. Din punctul de vedere al frecvenței, tuberculoza urogenitală reprezintă cea de‐a treia  localizare  extrapulmonară  a  tuberculozei,  cuprinzând  aproximativ  15%  din  cazuri.  Boala  poate  afecta  rinichii,  ureterele,  vezica  urinară  sau  organele  genitale,  fiind  determinată  de  însămânțarea hematogenă după infecția primară. Simptomatologia clinică apare, de obicei,  la  10‐15  ani  după  infecția  primară.  Doar  aproximativ  un  sfert  din  pacienții  cu  tuberculoză  urogenitală prezintă istoric de tuberculoză. Circa jumătate dintre aceşti pacienți au aspecte  normale ale radiografiei pulmonare.   

II. Istoric    Tuberculoza a afectat omenirea încă în urmă cu mii de ani; studiul scheletelor cu o  vechime  de  4000  de  ani  au  evidențiat  modificări  specifice  tuberculozei.  Unele  studii  sugerează că era o boală comună în Egipt, cu aproximativ 1000 de ani î.Ch (Morse D, 1964).  În anul 375 î.Ch., Hippocrate a descris ftizia ca o boală de lungă durată, cu perioade  de acutizare în timpul iernii, determinând scădere ponderală şi producând diaree în faza sa  terminală (Jenkins DE, 1965).   Galen  (180  î.e.n.)  a  studiat  în  mod  deosebit  această  „boală  consumptivă”,  iar  metodele de tratament descrise de el au fost utilizate în următorii 1.500 de ani.   Natura  infecțioasă  a  bolii  a  fost  stabilită  de  Villemin  (1949),  care,  în  experimentele  efectuate între 1865 şi 1868, a arătat că tuberculoza putea fi transmisă de la oameni sau vite  la iepuri.  În  martie  1882,  Koch  a  anunțat  descoperirea  bacteriei  cauzatoare  a  bolii  (bacilul  Koch),  iar  3  săptămâni  mai  târziu,  el  a  publicat  primul  articol  în  care  a  descris  patogeneza  bolii şi a emis postulatele care au stat ulterior la baza studiilor de etiologie ale afecțiunii.   Acido‐rezistența mycobacteriilor a fost descoperită de Erlich.  În  1925  Calmette  şi  Guérin  au  obținut  prin  subculturi  repetate  tulpini  avirulente  permanent, care au fost numite BCG.  Un punct de răscruce în istoria tuberculozei l‐a constituit descoperirea medicamen‐ telor  antituberculoase,  începând  cu  streptomicina  în  1943,  urmată  de  acidul  paraamino‐ salicilic în 1946, izoniazida în 1952, şi rifampicina în 1963.  Tuberculoza  urogenitală  a  fost  descrisă  de  Wilbotz  în  1937,  care  a  evidențiat  că  tuberculoza  renală  şi  cea  epididimară  sunt  manifestări  locale  ale  aceleiaşi  boli  diseminate  sangvin. 

945 

Tratat de Urologie 

 

III. Epidemiologie    Incidența tuberculozei (numărul de cazuri noi şi recidive diagnosticate şi înregistrate  pe  durata  unui  an  calendaristic  la  fiecare  100.000  locuitori  dintr‐un  teritoriu)  este  un  indicator epidemiologic important al extinderii bolii şi al rezultatelor măsurilor de prevenire  şi control al endemiei în teritoriul analizat.   Pe  plan  mondial,  tuberculoza  reprezintă  cea  de‐a  doua  cauză  de  deces  prin  boli  infecțioase, după HIV/SIDA. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat că aproape o  treime  din  populația  globului  este  infectată  cu  Mycobacterium  tuberculosis,  anual  fiind  înregistrate 8‐10 milioane de noi cazuri de boală activă, mai puțin de jumătate din acestea  fiind  raportate  (WHO,  2003).  Peste  90%  din  numărul  total  de  cazuri  şi  de  decese  survin  în  țările în curs de dezvoltare, circa 75% din cazuri fiind înregistrate la grupa de vârstă cuprinsă  între  15  şi  54  de  ani.  Cea  mai  mare  incidență  se  înregistrează  în  Africa  subsahariană  (290  ‰₀),  dar  mai  mult  de  jumătate  din  numărul  total  de  cazuri  survin  în  țările  cu  populație  numeroasă din Asia (India, China, Indonesia, Bangladesh şi Pakistan) (Corbett EL, 2003).  Incidența  tuberculozei  în  țările  industrializate  este,  în  medie,  de  30‰₀  locuitori.  În  majoritatea  acestora,  ea  este  mai  mică  de  20‰₀  locuitori.  Incidența  tuberculozei  a  scăzut  treptat  în  aceste  țări  începând  din  a  doua  jumătate  a  secolului  XX,  mai  accentuat  după  introducerea  chimioterapiei  antituberculoase,  cu  un  minim  în  jurul  anului  1980.  Astăzi  se  înregistrează  creşteri  în  special  la  nivelul  minorităților,  imigranților  şi  persoanelor  infectate  HIV.  În Europa, incidența tuberculozei în țările vestice a fost de 12,9‰₀ în anul 2000,  în  timp ce, în centrul Europei aceasta a fost, în medie, de 3 ori mai mare.  În ultimii ani s‐a constatat o rată crescută a incidenței în țările fostei Uniuni Sovietice,  datorată declinului economic şi eşecului programelor de control al tuberculozei după 1991  (Shilova MV, 2001). Evaluările epidemiologice periodice au demonstrat că mai mult de 10%  din cazurile noi de tuberculoză din această zonă sunt multirezistente la tratament (în special  la izoniazidă şi rifampicină, cele mai eficiente medicamente tuberculostatice). Totuşi, acestă  rezistență este rezultatul creşterii incidenței tuberculozei în aceste țări, şi nu cauza acesteia  (WHO,  2000).  Un  al  factor  determinant  al  rezistenței  la  medicamentele  antituberculoase  îl  reprezintă eşecul programelor de tratament.   În  România,  incidența  tuberculozei  a  scăzut  progresiv  începând  cu  1950,  odată  cu  introducerea  tratamentului  tuberculostatic,  atingând  un  minim  în  1987  (53,2‰₀).  Ulterior,  incidența  a  crescut  progresiv  atingând  nivelul  de  142,2‰₀  în  2002.  În  2003  s‐a  observat  o  stagnare  în  creşterea  numărului  de  cazuri  cu  tuberculoză,  stagnare  care  s‐a  menținut  şi  în  anul 2004.  În țările dezvoltate, tuberculoza afectează în special persoanele în vârstă, în timp ce  în numeroase țări în curs de dezvoltare se remarcă o frecvență crescută a bolii la adolescenți  şi adulții tineri.    Boala  este  mai  frecventă  la  sexul  masculin,  cu  un  raport  femei/bărbați  de  0,4.  O  incidență crescută la femei a fost constatată pentru grupele de vârstă sub 20 de ani.   Infecția  cu  HIV  reprezintă  elementul  cauzal  al  unui  procent  important  al  creşterii  recente  a  incidenței  tuberculozei  (Corbett  EL,  2002;  2003).  În  lume,  aproximativ  11%  din  cazurile noi de tuberculoză din anul 2000 au survenit la pacienți infectați cu HIV, cu variații în  funcție de regiuni, astfel: 38% in Africa subsahariană, 14% în țările mai dezvoltate şi 1% în 

946 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

țările din Pacificul de Vest. Rata infecțiilor cu HIV la pacienții cu tuberculoză a rămas sub 1%  în țările asiatice.  Cauzele creşterii incidenței globale a tuberculozei sunt reprezentate de:  ƒ sărăcia  şi  creşterea  diferenței  între  bogați  şi  săraci  în  diferite  populații,  în  special în țările în curs de dezvoltare  ƒ măsuri ineficiente de depistare, diagnostic şi tratament  ƒ colapsul sistemelor de sănătate în țările cu crize economice severe  ƒ impactul pandemiei de HIV.  Metodele  de  bază  pentru  un  control  planificat  şi  eficient  al  tuberculozei  sunt  reprezentate de:   ƒ inocularea cu BCG  ƒ descoperirea cazurilor noi şi aplicarea unui tratament corect al acestora.   În țările dezvoltate, vaccinarea BCG în masă nu este esențială şi a fost în mare parte  discontinuă,  neavând  beneficii  certe  în  reducerea  incidenței  bolii.  Cazurile  sporadice  care  apar pot fi tratate cu regimuri terapeutice intense şi de scurtă durată. Mai mult, vaccinul nu  asigură  protecția  populației  vârstnice,  aceasta  fiind  principala  sursă  de  infecție  în  comunitate. În țările în curs de dezvoltare, imunizarea cu BCG poate juca un rol important în  controlul  bolii,  în  condițiile  în  care  este  corect  organizată.  Pentru  a  fi  eficientă,  vaccinarea  trebuie să fie făcută imediat după naştere.  Descoperirea  cazurilor  noi  de  boală  rămâne  elementul  major  al  oricărui  program  antituberculos şi s‐a calculat că doar o treime din cazurile pozitive sunt diagnosticate (Farga  V, 1971).  Ameliorarea situației epidemiologice a tuberculozei implică un sistem sanitar bine  organizat, care să permită depistarea şi tratamentul eficient al pacienților. În țările în curs de  dezvoltare,  resursele  medicale  şi  facilitățile  economice    sunt  încă  total  inadecvate  pentru  aceste deziderate.   Studiile  au demonstrat  că  un  pacient  cu  BK  pozitiv  nediagnosticat  poate  afecta  mai  mult  de  30  de  persoane,  unele  dintre  acestea  dezvoltând  manifestări  renale.  Boala  va  continua  să  fie  o  problemă  serioasă  atât  timp  cât  multe  cazuri  rămân  nediagnosticate  şi  netratate. Este, de asemenea, semnificativ pentru urolog că, în timp ce în țările dezvoltate,  8‐10%  dintre  pacienții  cu  tuberculoză  pulmonară  dezvoltă  tuberculoză  renală,  în  țările  subdezvoltate,  mai  mult  de  15‐20%  dintre  pacienți  prezintă  Mycobacterium  tuberculosis  în  urină (Freedman LR, 1979). Deşi în ultima perioadă s‐au făcut progrese importante în ceea ce  priveşte  reducerea  incidenței  şi  tratamentul  corect  al  tuberculozei,  eradicarea  completă  a  bolii rămâne un deziderat pentru viitor. Chiar şi în țările dezvoltate se estimează că vor trece  mai  mult  de  30  de  ani  până  la  eradicarea  completă  a  bolii.  Aceasta  se  datorează  atât  cazurilor indigene, cât şi, mai important, celor apărute la populația imigrantă.    

IV. Etiologie    Agentul  etiologic  al  tuberculozei  este  reprezentat  de  Mycobacterium  tuberculosis  care  face  parte  din  familia  Mycobacteriacee,  ordinul  Mycobacteriales,  clasa  Actyno‐ mycetales,  subîncrengătura  Mycobacteria.  Genul  Mycobacterium  cuprinde  atât  germeni  patogeni,  cât  şi  germeni  saprofiți,  unii  fiind  patogeni  pentru  om,  iar  alții  patogeni  pentru  animale cu sânge rece.  Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis şi alte  specii strâns înrudite: M. bovis, M. africanum şi M. micoti.  

947 

Tratat de Urologie 

Deşi  M.  tuberculosis,  M.  bovis  şi  M.  africanum  determină  o  afecțiune  similară  din  punct de vedere clinic, importanța lor epidemiologică este inegală. Raritatea M. bovis (prin  controlul  tuberculozei  bovinelor  şi  pasteurizarea  laptelui)  şi  a  M.  africanum  (restrâns  la  arealul  Africii  Centrale  şi  Occidentale)  contrastează  cu  răspândirea  mondială  a  M.  tuberculosis.    VI.1 Mycobacterii tuberculoase    Mycobacterium  tuberculosis  este  un  bacil  mic,  cu  dimensiuni  cuprinse  între  1‐4  microni  lungime  şi  0,3‐0,6  mm  lățime,  imobil,  nesporulat,  aerob.  Din  punct  de  vedere  morfologic, mycobacteria prezintă variații considerabile, de la celulele scurte la filamentele  lungi care în anumite condiții se ramifică. În structura bacilului sunt incluse tuberculolipide,  tuberculoproteine, tuberculopolizaharide, factorul toxic (care determină evoluția galopantă ‐  colonii  dispuse  în  grămezi)  şi  cord‐factorul  (determină  virulența  –  colonie  în  lanțuri).  Microorganismul  nu  este  încapsulat  şi  nu  prezintă  flagel.  Peretele  celular  are  o  structură  complexă  compusă  din  4  straturi.  Stratul  interior  cuprinde  un  peptidoglican  (mureină),  similar  altor  bacterii,  pe  când  celelalte  3  straturi  sunt  formate  din  peptide,  polizaharide  şi  lipide aşezate într‐o matrice omogenă. Lipidele reprezintă 40%‐50% din greutatea bacteriei.  Citoplasma  mycobacteriei  nu  diferă  esențial  de  alte  bacterii.  Mycobacterium  tuberculosis  este  rezistent  la  variațiile  de  temperatură  şi  foarte  sensibil  la  radiații  ultraviolete,  fenoli  şi  crezoli. Nu rezistă la concurența microbiană. Germenul creşte greu pe mediile de cultură şi  este acido‐alcoolo‐rezistent.   M.  tuberculosis  este  cea  mai  virulentă  şi  infectantă  dintre  toate  mycobacteriile.  Natura  precisă  a  virulenței  sale  rămâne  necunoscută  (Barksdale  L,  1977).  M.  tuberculosis  este  strict  aerobă  şi  se  poate  multiplica  în  aerul  alveolar,  pe  când  M.  bovis  este  parțial  anaerobă.  Pe  baza  acestei  caracteristici  se  poate  realiza  diferențierea  celor  două  mycobacterii.  De  exemplu,  M.  tuberculosis  va  creşte  la  suprafața  unui  mediu  de  cultură  îmbogățit  cu  ou,  în  timp  ce  M.  bovis  este  evidențiată  la  câțiva  milimetri  sub  suprafață.  Ea  creşte  numai  într‐un  interval  strict  de  temperatură,  optimul  fiind  de  35oC.  Primele  colonii  sunt evidențiate după 3‐4 săptămâni.   Mycobacteria  diferă  de  alte  microorganisme  în  ceea  ce  priveşte  răspunsul  la  tratament.  Există  mai  mulți  factori  care  pot  explica  aceste  diferențe.  Astfel,  mycobacteria  creşte extrem de lent. În timp ce Escherichia coli şi alți agenți patogeni comuni se multiplică  la  fiecare  20  de  minute,  M.  tuberculosis  are  o  perioadă  de  dublare  de  20‐24  de  ore.   Majoritatea antibioticelor acționează asupra bacteriilor numai în perioada metabolic activă,  ceea ce înseamnă că microorganismele sunt susceptibile în timpul diviziunii celulare. În afara  acestei  perioade,  metabolismul  bacterian  nu  poate  fi  blocat  de  antibiotic.  Infecția  tuberculoasă  se  deosebeşte  de  alte  tipuri  de  infecție  şi  prin  modalitatea  de  apărare  a  organismului. Astfel în cazul infecției cu E. coli, bacteriile a căror diviziune este încetinită sau  stopată de către antibiotic sunt ulterior fagocitate. Odată aflate în celulă, enzimele oxidative  şi  lizozomale  distrug  microorganismul  fagocitat.  Aceast  mecanism  nu  intervine  în  cazul  M.  tuberculosis,  deoarece  microorganismul  este  rezistent  la  diversele  mecanisme  de  liză  intracelulară,  în  special  în  cazul  infecției  timpurii,  atunci  când  imunitatea  celulară  nu  este  complet dezvoltată. De aceea, M. tuberculosis, odată ce a fost fagocitat, poate supraviețui şi  chiar  poate  fi  vehiculat  în  celula  de  fagocitoză.  Este  interesant  faptul  că,  în  ciuda  lipsei  oricărui  răspuns  semnificativ  umoral,  fagocitele  tind  să  ingere  M.  tuberculosis.  O  altă  particularitate  a  mycobacteriei  este  reprezentată  de  posibilitatea  ca  o  parte  dintre  micro‐ 948 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

organisme să rămână inactive în țesuturi, pentru o lungă perioadă de timp, fără a se divide şi  fără  a  fi  afectate  de  tratamentul  antibiotic.  Natura  mycobacteriei  care  persistă  în  timpul  chimioterapiei  adecvate  sau  în  intervalul  dintre  infecție  şi  reactivarea  bolii  rămâne  necu‐ noscută, reactivarea bolii putând apărea la mulți ani după infecția inițială (Grange JM, 1990).  Este  important  de  menționat  faptul  că  M.  tuberculosis  dezvoltă  rezistență  la  antibiotice  în  cazul  monoterapiei.    IV.2 Mycobacterii netuberculoase    La  începutul  anilor  1950,  după  ce  cultura  lui  M.  tuberculosis  a  intrat  în  rutină,  s‐a  constatat  că  şi  alte  mycobacterii  aveau  importanță  patogenă  pentru  om,  realizându‐se  un  nou concept despre infecția mycobacteriană. Aceste microorganisme au devenit cunoscute  ca mycobacterii netuberculoase (Wolinsky E, 1979).  Mycobacteriile sunt clasificate în două grupe:   ƒ patogene pentru om;  ƒ nepatogene pentru om.  Microorganismele patogene pentru om determină leziuni similare celor determinate  de M. tuberculosis, dar, de obicei, cu o virulență mai scăzută. Mycobacteriile netuberculoase  determină  rar  modificări  patogene  la  nivelul  aparatului  urogenital.  Din  1956,  au  fost  raportate  numai  cinci  cazuri  de  afectare  renală,  două  fiind  cauzate  de  Mycobacterium  Kansasii  (Woods  LE,  1956),  şi  trei  de  Mycobacterium  avium‐intracelulare  (Pergament  M,  1974).  Au  fost  înregistrate  şi  trei  cazuri  de  epididimită,  toate  fiind  determinate  de  Mycobacterium  xenopi  (Hepper  NCG,  1971).  A  fost,  de  asemenea,  semnalat  un  caz  de  prostatită  granulomatoasă  cauzată  de  o  combinație  dintre  M.  Kansasii  şi  Mycobacterium  fortuitum (Lee LW, 1971). Principiile tratamentului sunt similare infecției cu  M. tuberculosis.   Totuşi,  deoarece  mycobacteriile  netuberculoase  sunt  deseori  rezistente  la  unul  sau  mai  multe medicamente de primă linie, este importantă obținerea timpurie a unei antibiograme.   Au fost semnalate numeroase cazuri în care mycobacteriile netuberculoase au fost decelate  în urină, fără să determine manifestări clinice. Totuşi, dacă sunt detectate microorganisme  sensibile, este prudent să se administreze un tratament antituberculos intensiv cu o durată  de 3‐4 luni.     

V. Patogenie    V.1 Mecanismul patogenic al infecției tuberculoase    La naştere, copilul este indemn de infecția tuberculoasă.  Bacilul Koch poate pătrunde în organism prin următoarele porți de intrare:  ƒ respiratorie: prin aerul bacilifer inspirat (95%)  ƒ digestivă: în special la cei care ingeră lapte nefiert de la vaci tuberculoase (3%)  ƒ cutanată:  în  special  la  cei  care  lucrează  în  laboratoare  cu  bacili  tuberculoşi  (1,5%).  Transmiterea  tuberculozei  se  face  prin  intermediul  nucleilor  de  picătură  mică,  particule cu diametrul de 1‐5 μm care conțin M. tuberculosis. Datorită dimensiunilor reduse  aceste particule pot rămâne în aer minute sau ore după expectorație (Louden RG, 1966; Riley  RL, 1959; Wells WF, 1934). 

949 

Tratat de Urologie 

Particulele  infecțioase  sunt  inhalate,  ajungând  la  nivelul  aveolelor  pulmonare  unde  sunt preluate de macrofagele alveolare, inițiind o cascadă care poate conduce fie la limitarea  infecției,  fie  la  progresia  spre  boala  activă  (tuberculoza  primară  progresivă).  Riscul  de  dezvoltare a bolii active este dependent de timpul de la infecție, vârstă şi imunitatea gazdei.  Riscul estimat de apariție a bolii în cursul vieții pentru un copil nou infectat este de 10%, cu  un  risc  de  circa  5%  de  a  dezvolta  boala  în  primii  2  ani  după  infecție  (Comstock  GW,  1974;  Shuterland  I,  1976).  După  înglobarea  în  macrofagele  alveolare,  M.  tuberculosis  continuă  replicarea într‐un ritm lent dar continuu şi diseminează prin sistemul limfatic către ganglionii  limfatici hilari.  Imunitatea  mediată  celular  apare  în  2‐8  săptămâni  după  infecție.  Limfocitele  T  activate şi macrofagele conduc la formarea unor granuloame care limitează replicarea ulte‐ rioară şi diseminarea microorganismelor (Schluger NW, 1998). M. tuberculosis se localizează  în granuloamele necrotice, dar este, de obicei, neviabilă. Cu excepția situațiilor în care există  un  deficit  al  imunității  mediate  celular,  infecția  rămâne,  în  general,  localizată,  fără  apariția  bolii active.  Dezvoltarea  imunității  mediate  celular  împotriva  M.  tuberculosis  este  asociată  cu  dezvoltarea unui rezultat pozitiv la testul cutanat la tuberculină. La nivel celular, un răspuns  eficient din partea gazdei se bazează pe interacțiunea macrofagelor alveolare infectate cu M.  tuberculosis  cu  limfocitele  T  prin  intermediul  citokinelor.  Macrofagele  infectate  eliberează  interleukine 12 şi 18, care stimulează limfocitele T (în special limfocitele T CD4‐pozitive) ce  vor elibera interferon γ (Ellner JJ, 1997; Sodhi A, 1997). Aceste citokine stimulează fagocitoza  M. tuberculosis în macrofage. Interferonul γ nu stimulează direct distrugerea M. tuberculosis  de  către  macrofage,  organismul  inhibând  răspunsul  transcripțional  al  citokinelor  (Ting  LM,  1999). Totuşi, interferonul γ  este esențial pentru controlul infecției cu M. tuberculosis (Flznn  JL,  1993),  stimulând  eliberarea  TNFα  (tumoral  necrosis  factor  α),  important  în  formarea  granulomului  şi  controlul  extinderii  infecției  (Bean  AG,  1999;  Flynn  JL,  1999).  Răspunsul  limfocitelor T este antigen‐specific, fiind influențat de complexul major de histocompatibili‐ tate (Flynn JL, 1995; Schluger NW, 1998). Deşi au fost identificate mai multe antigene ale M.  tuberculosis,  acestea  nu  conferă  protecție  imunitară  şi  nu  pot  fi  utilizate  pentru  realizarea  unor  vaccinuri.  În  cazul  în  care  organismul  gazdă  nu  poate  împiedica  replicarea  M.  Tuberculosis, asociată infecției inițiale, apare boala activă. Acestă evoluție este mai frecventă  în  cazul  copiilor  cu  vârsta  sub  5  ani,  vârstnicilor  şi  adulților  cu  supresie  imună.  Boala  progresivă primară se poate manifesta la nivelul oricărui sistem sau organ, dar afectează mai  frecvent lobii pulmonari mijociu sau inferior şi ganglionii limfatici hilari. Uneori, pot apărea  leziuni  generalizate  determinate  de  diseminarea  hematogenă  (Iseman  MD,  2000).  Deşi  un  răspuns imun eficient al gazdei poate limita inițial infecția cu M. tuberculosis, unii factori pot  favoriza dezvoltarea bolii active prin reactivarea infecției. HIV este cel mai important factor  de risc pentru apariția bolii active la adult. Alți factori care pot compromite sistemul imun şi  predispun  la  apariția  bolii  active  sunt  reprezentați  de  diabetul  zaharat,  insuficiența  renală,  bolile  maligne,  chimioterapia,  corticoterapia,  malnutriția,  deficitul  de  vitamina  A  şi  D  (ATS,  2000;  Karyadi  D,  2002;  Wilkinson  RJ,  2000).  Un  rol  important  a  fost  atribuit  defectelor  în  producerea interferonului γ (Hirsch CS, 1999; Sodhi A, 1997) sau TNFα (Keane J, 2001;Sterling  TR,  2001),  ca  şi  a  receptorilor  pentru  interferon  γ  (Jenkins  DE,  1965)  sau  a  receptorilor  β1  pentru interleukină 12 (Altare F, 2001).   Deşi  schema  lui  Ranke  nu  este  completă  şi  riguroasă,  totuşi,  din  punct  de  vedere  didactic infecția tuberculoasă se poate împărți în:  1. Complexul primar de inoculare (fixarea bK în organism) caracterizat prin:  950 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

 

ƒ şancrul primar alveolar;   ƒ limfangita ;  ƒ adenopatia satelită.  El se poate localiza la nivel hilar sau subpleural cu evoluție:    ƒ spre scleroză şi impregnare calcară a ganglionilor sateliți  ƒ spre cazeificare realizând caverna primară (gravă). 

2. Perioada  secundară  care  survine  cu  ocazia  scăderii  rezistenței  organismului  (ne‐ obligatorie  în  ciclul  tuberculozei).  În  această  etapă  se  produc  diseminări  bacilare  pe  cale  sangvină  (bacilemie).  Afectarea  organelor  se  produce  în  următoarea  ordine:  meninge,  pleură,  peritoneu,  ganglioni  (adenopatie  tuberculoasă),  osteoartrite  (morbul  lui  Pott),  iar  tardiv apar modificări oculare, suprarenale, renale şi genitale. Perioada de inoculare variază  între  2  şi  20  de  ani.  Inocularea  renală  este  totdeauna  bilaterală,  dar  boala  se  localizează  ulterior.  3. Faza  de  ftizie  (perioada  terțiară)  care  realizează  tuberculoza  pulmonară  patentă,  gravă.    V.2 Mecanismele patogenice ale tuberculozei urogenitale    Tuberculoza  urinară  nu  este  o  boală  de  organ,  ci  o  boală  de  aparat,  afectând  atât  rinichiul, cât şi căile urinare şi/sau genitale. Leziunea pivot este localizată la nivel renal.  În evoluția tuberculozei urogenitale se descriu două stadii:  ƒ de maturizare, în care sunt afectate parenchimul renal, parenchimul prostatic  sau cel uterin  ƒ de  difuziune  şi  amplificare,  în  care  apar  leziuni  ale  căilor  excretorii:  calice,  bazinet, ureter, vezică, uretră, canale ejaculatoare etc.   Tuberculoza poate afecta rinichiul în cadrul unei infecții diseminate generalizate sau  ca o boală genitourinară localizată. Însămânțarea renală se face, de obicei, pe cale sangvină  dintr‐un focar pulmonar sau, uneori, intestinal. Frecvent, tuberculoza urogenitală reprezintă  o reactivare a tuberculozei după o perioadă dormantă.   Infectarea  pe  cale  hematogenă  a  aparatului  urinar  este  bilaterală  şi  determină  o  dublă asimetrie:  ƒ în acelaşi rinichi coexistă leziuni de vârste diferite (asimetrie diacronă)  ƒ leziunile de vârstă diferită afectează ambii rinichi (asimetrie sincronă).  Se poate vorbi de o adevărată asimetrie temporo‐spațială a leziunilor tuberculoase în  aparatul urogenital. În funcție de această asimetrie, cunoscându‐se şi tendința bolii de a se  unilateraliza, se conduce şi terapia antituberculoasă.  Bacilii Koch ajunşi la nivel renal trec prin glomerul lăsându‐l intact (nu există glomeru‐ lită  tuberculoasă),  apoi  afectează  tubul  contort  proximal  determinând  apariția  foliculilor  tuberculoşi (leziune microscopică). Foliculul reprezintă reacția celulară la prezența bacilului  tuberculos şi este format din 3 straturi concentrice:    ƒ în centru, celulele gigantice Langhans, multinucleate, bazofile, care conțin în  protoplasmă bacili acid‐alcoolo‐rezistenți  ƒ în  jurul  acestora,  celule  epitelioide  care  iau  naştere  din  sistemul  reticulo‐ endotelial (macrofage)  ƒ la periferie, celule mononucleate (monocite, limfocite).  Leziunea microscopică poate evolua diferit spre:    951 

Tratat de Urologie 

ƒ ƒ ƒ ƒ

vindecare spontană prin fibroză, hialinoză, calcifiere  granulații  care  reprezintă  primele  leziuni  macroscopice,  caracteristice  tuber‐ culozei miliare (localizată  în corticală şi subcorticală)  tuberculi (diferite mărimi) care pot fi cruzi, închistați sau cazeificați  cavernă. 

Primul  semn  al  tuberculozei  urinare  îl  reprezintă  eliminarea  intermitentă  de  bacili  Koch  prin  urină.  Odată  cu  acest  semn  începe  faza  excretorie  (deschisă),  care  constă  în  difuzarea  infecției  bacilare  spre  calice,  bazinet,  uretere,  vezică  urinară,  uretră,  prostată,  vezicule  seminale,  epididim,  conform  principiului  lui  Cayla:  descendent  cu  fluxul  urinar  şi  ascendent  cu  fluxul  spermatic  (la  nivelul  răscrucii  urogenitale  reprezentată  de  prostată).  Tuberculoza genitală poate apărea şi direct în faza de bacilemie.   Tuberculii  cazeificați  prin  efracția  peretelui  tubului  contort  proximal  pot  determina  eliminarea cazeumului în lumen (până la nivelul tubilor colectori Bellini). La acest nivel apar  leziuni ulcerative minore, care apoi se extind în "pată de ulei" la calice (area cribrosa) unde  pot apărea, ulterior, ulcerații cu necroza întregii piramide.   Conform celor de mai sus, se pot sintetiza următoarele aspecte:    ƒ tuberculoza renală este secundară celei pulmonare (niciodată rinichiul nu este  poartă de intrare)  ƒ însămânțarea este hematogenă, bilaterală, ulterior boala devenind unilaterală   ƒ leziunea  se  extinde  la  nivelul  parenchimului  în  pată  de  ulei  spre  căile  excretorii  ƒ există o unitate patogenică între tuberculoza renală şi cea genitală.  În  final  se  realizează  tuberculoza  renală  ulcerocazeoasă  (gravă),  care  interesează  segmente renale întregi sau tot rinichiul.  Calea de diseminare a leziunilor tuberculoase în aparatul urogenital poate fi:    ƒ hematogenă  ƒ canaliculară (prin contiguitate)  ƒ limfatică (submucoasă).   Tuberculoza  urogenitală  este  foarte  gravă  datorită  faptului  că  ea  distruge  țesutul  renal sau calea urinară prin:  ƒ necroză cu cazeificare   ƒ reconstrucție locală (reprezentată de scleroză, calcificare).   Sintetizând evoluția tuberculozei renale se constată că aceasta cuprinde două faze:    1. Faza parenchimatoasă închisă (Dossot) sau inițială, care reprezintă debutul bolii, cu  leziuni parenchimatoase ce nu comunică cu calicele.  Manifestările  clinice  sunt  minime:  deficit  ponderal,  astenie,  subfebrilitate,  uneori  proteinurie, iar bacilii Koch în urină şi piuria acidă sunt de cele mai multe ori absente (chiar  în această fază, există şi fenomenul de eliminare a bacililor Koch în urină numit expectorație  nefronică Boeckel).   Plecând  de  la  această  constatare,  Couvelaire  a  considerat  că  diagnosticul  se  poate  pune şi pe prezența unui singur bacil Koch în urină!    2. Faza de tuberculoză renală deschisă apare atunci când leziunile se deschid în calice  şi determină debutul clinic al bolii. În această fază apar BK în urină şi piuria acidă. Termenul  de „fază inițial chirurgicală” este anacronic, el datând din perioada când tuberculostaticele  nu erau cunoscute, practicându‐se nefrectomia precoce.    952 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Tuberculoza  genitală  poate  fi  rezultatul  diseminării  hematogene  sau,  mai  frecvent,  secundară  afectării  renale.  Aproximativ  50%  din  bărbații  cu  tuberculoză  genitală  au,  de  asemenea, afectare renală.    V.3 Predispoziția genetică    Studii relativ recente au sugerat că unii pacienți pot avea o predispoziție genetică la  apariția tuberculozei. Această idee a fost rezultatul unor studii efectuate asupra gemenilor  mono‐  sau  dizigoți  şi  al  studiilor  privind  riscul  de  apariție  a  tuberculozei  ținând  cont  de  antecedentele familiale (Stead WW, 1992).  Studiile populaționale au evidențiat o asociere între tuberculoză şi unele alele HLA, ca  şi un polimorfism al genelor rezistenței naturale asociate proteinelor macrofagelor (NRAMP‐ 1), receptorilor vitaminei D şi interleukinei 1 (Belamy R, 1999; Braun MM, 1990; Goldfeld AE,  1998;  Greenwood  CM,  2000;  Singh  SP,  1983;  Wilkinson  RJ,  1999).  Deşi  importanța  funcțio‐ nală  a  acestui  polimorfism  nu  este  clară,  polimorfismul  NRAMP1  poate  influența  suscepti‐ bilitatea  la  tuberculoză  prin  reglarea  interleukinei‐10  (Awomony  A,  2002).  Asocierea  între  polimorfismul genetic şi susceptibilitatea la apariția tuberculozei diferă în funcție de originea  etnică (Delgado JC, 2002), dar măsura în care polimorfismul genetic contribuie la incidența  globală a tuberculozei nu poate fi stabilită, datorită dificultăților de separare a cauzelor de  mediu de predispoziția genetică.    V.4 Infecția HIV şi tuberculoza    În  numeroase  zone  geografice,  infecția  epidemică  cu  HIV  a  fost  incriminată  în  creşterea recentă a incidenței tuberculozei (Rieder HL, 1989).  Infecția  HIV  este  un  cofactor  cu  o  rată  de  risc  foarte  mare  pentru  dezvoltarea  tuberculozei la populația deja infectată cu M. tuberculosis (Center for Disease Control, 1987).  Studii epidemiologice recente au constatat o incidență de 2,6% a tuberculozei extrapulmo‐ nare la pacienții cu SIDA (Braun MM, 1990).  De  asemenea,  tuberculoza  pulmonară  sau  extrapulmonară  poate  fi  evenimentul  revelator al unei infecții HIV.  De  aceea,  este  recomandat  ca  la  pacienții  infectați  cu  HIV  să  se  efectueze  testul  la  tuberculină,  iar  la  cei  depistați  pozitiv  să  se  aplice  un  tratament  antituberculos.  Este,  de  asemenea, indicat ca toată populația afectată de tuberculoză să fie testată HIV.  Este  evident  că,  în  ciuda  unelor  diferențe  specifice,  imunopatologia  bolii  myco‐ bacteriale şi a altor boli, incluzând HIV, este similară (Grange JM, 1994).  Imunoterapia  pentru  tuberculoză  poate,  de  asemenea,  să  asigure  protecția  contra  HIV.  Observațiile  preliminare  efectuate  la  pacienții  cu  HIV  şi  tuberculoză,  la  care  s‐a  administrat  imunoterapie  cu  M.  vaccae,  sunt  încurajatoare  şi  sugerează  că  de  un  astfel  de  tratament pot beneficia ambele boli, cu aplicații globale pentru viitor (Granje JM, 1994).   Interacțiunea  între  HIV  şi  M.  tuberculosis  este  sinergică,  fiecare  dintre  aceştia  crescând patogenicitatea celuilalt. Infecția cu HIV creşte susceptibilitatea de apariție a bolii  active  după  infecția cu M.  tuberculosis,  iar  activarea  imună  prin  M.  tuberculosis  determină  creşterea viremiei HIV şi creşte rata progresiei şi mortalității SIDA.   Asocierea infecției cu HIV determină creşterea ratei de reapariție a tuberculozei după  tratament,  uneori  datorită  creşterii  riscului  de  reinfecție,  în  special  în  zonele  endemice  (American Thoracic Society, 2000). 

953 

Tratat de Urologie 

Tuberculoza  poate  surveni  în  orice  fază  a  infecției  HIV,  dar  tabloul  clinic  este  dependent  de  nivelul  imunosupresiei.  Pe  măsură  ce  scade  nivelul  limfocitelor  CD4+,  aspectele tuberculozei se modifică de la forme tipice, localizate la forme atipice, diseminate.  Într‐un stadiu precoce al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai  mare de 200/mm3, semnele clinice şi radiologice ale tuberculozei pulmonare sunt similare cu  cele  ale  pacienților  fără  infecție  HIV,  predominând  cazurile  cu  frotiu  pozitiv  (75‐80%).  În  țările  cu  endemie  înaltă,  tuberculoza  este  adesea  o  complicație  foarte  precoce  a  infecției  HIV, apărând frecvent atunci când nivelul imunității celulare este relativ mare. Ea are, astfel,  acelaşi aspect ca în cazul indivizilor HIV‐negativi.  Într‐un stadiu avansat al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai  mic de 200/mm3, apar alte simptome, tuberculoza pulmonară prezentând forme atipice. De  asemenea,  peste  60%  din  pacienții  HIV‐pozitivi  cu  deficit  imun  avansat  prezintă  afectări  extrapulmonare.  Aspectele  atipice  ale  infecției  tuberculoase  la  pacienții  HIV‐pozitivi,  în  special cei cu un nivel redus al CD4+, pot conduce la dificultăți în precizarea diagnosticului.  Elementele  esențiale  pentru  recunoașterea  afecțiunii  sunt  reprezentate  de  cunoaşterea  epidemiologiei tuberculozei şi a aspectelor particulare pe care le determină deficitul imun.   

VI. Aspecte histopatologice şi anatomo‐clinice      VI.1 Leziunile renale    La  nivelul  parenchimului  renal,  prin  confluarea  foliculilor  tuberculoşi  microscopici  (fig.1), iau naştere leziunile macroscopice reprezentate de granulații  şi tuberculi. Secțiunea  rinichiului  afectat  evidențiază  zone  de  scleroză,  granulații  sau  tuberculoame  incluzând  tuberculi  cruzi,  necazeificați  sau  tuberculi  calcificați  şi  caverne  rezultate  prin  necroza  de  cazeificare (leziuni de vârstă diferită) (fig.2, 3).    Fig.1. Aspect microscopic al foliculului  tuberculos evidențiat în medulara renală  (HEx20).  

                            Fig.2. Rinichi tuberculos distrus morfologic,   cu o cavernă gigantă la nivelul polului inferior.      

954 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Fig.3. Secțiune prin rinichi tuberculos cu multiple  caverne, distrus morfologic.              

Cavernele pot evolua spre:    ƒ calcificare  ƒ fluidificare  (caverna se transformă într‐o pungă  cu lichid clar cu densitate mare de germeni)    ƒ evacuare, determinând o cavitate restantă.   Evoluția tuberculozei renale poate determina transformarea rinichiului într‐o pungă  purulentă bacilară, aşa‐numita pionefroză tuberculoasă.  Tuberculomul renal este o formă de tuberculoză fibrocazeoasă de dimensiuni varia‐ bile, localizată la unul din poli. În centru prezintă un conținut cazeos înconjurat la periferie  de o capsulă fibroasă densă, care uneori poate fi multistratificată.   În  rinichiul  „mastic”  parenchimul  şi  cavitățile  sunt  înlocuite  de  substanța  mastic.  Aceasta este o masă amorfă, păstoasă, albicioasă, constituită din țesuturi necrozate şi leuco‐ cite alterate impregnate cu săruri fosfo‐calcice.  Procesele de fibroză şi scleroză pot determina reducerea dimensiunilor rinichiului cu  alterarea parenchimului şi a funcției renale, apărând rinichiul scleroatrofic tuberculos.  Pătrunderea  bacilului  Koch  în  căile  urinare,  la  nivelul  sistemului  pielocaliceal  deter‐ mină apariția de:    ƒ ulcerații (ulcerația papilocaliceală este o leziune caracteristică)  ƒ comunicări ale cavernelor cu calicele  ƒ dilatații caliceale (hidrocalice) prin stenoze consecutive cicatrizării  ƒ amputația calicelor prin cicatrici stenozante până la obstrucție totală  ƒ leziuni  retractile  ale  bazinetului  care  capătă  un  aspect  ratatinat,  de  dimensiuni  reduse  ƒ reacții ale țesutului adipos perirenal care, în funcție de localizare, determină:    ‐ perinefrită tuberculoasă  ‐ peripielită tuberculoasă  ‐ periureterită tuberculoasă.    VI.2 Leziunile ureterale   

Leziunile tuberculoase ureterale sunt reprezentate de:  ƒ leziuni exudative imprecis delimitate, cu aspect de inflamație nespecifică  ƒ granulații  ƒ ulcerații.  Evoluția  acestora  determină  apariția  ureteritelor  terminale  juxtavezicale  şi  intra‐ murale pe unul sau ambele uretere, stenoze bipolare la nivelul joncțiunii pieloureterale şi a  ureterului  terminal,  dar  şi  în  alte  segmente.  Cea  mai  frecventă  localizare  o  reprezintă  joncțiunea  ureterovezicală.  Ureterul  poate  fi  afectat  în  întregime,  cu  apariția  panureteritei  care îi conferă un aspect de cordon gros cu lumen subțire, nefuncțional (Warren D, 2002).  Stenozele  ureterale  multiple  segmentare,  sau  pe  toată  lungimea  acestuia,  determină  un  955 

Tratat de Urologie 

aspect  urografic  specific:  ureterul  moniliform.  Obstrucția  consecutivă  stenozei  ureterale,  poate  conduce  la  scleroatrofie  renală  sau  pionefroză,  impunând  nefrectomia.  În  stadiile  inițiale,  ureterul  poate  fi  paralizat  de  toxinele  bacilare,  urografic  evidențiindu‐se  un  lumen  larg pe tot traiectul, hipoton şi hipoperistaltic („trop belle image”).    VI.3 Leziunile vezicale   

Leziunile  mucoasei  vezicale  se  obiectivează  la  examenul  cistoscopic  şi  sunt  repre‐ zentate de:    ƒ leziuni exudative cu aspect nespecific, dar cu topografie specifică (fig.4)  ƒ granulații tuberculoase (fig.5)  ƒ ulcerații  ƒ alte leziuni nespecifice:    ‐ sufuziuni sangvine  ‐ pseudopolipi inflamatori (fig.6)  ‐ încrustații calcare (fig.7).                                Fig.4. Leziuni inițiale de tuberculoză  Fig.5. Leziuni granulare periorificiale de  vezicală, cu localizare periorificială.

 

Fig.6. Tuberculoză vezicală cu leziuni  de tip pseudopolipoid.

                             

 

tuberculoză vezicală.

 

956 

Fig.7. Tuberculoză vezicală cu leziuni  granulare şi calcificări. 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

  Fig.8. Leziuni exudativ‐ulcerative şi calcificări în  apropierea orificiului ureteral.  

  Leziunile  aparent  nespecifice  şi  cele  specifice  prezintă  localizări  de  elecție  în  zonele  unde contactul urinei bacilifere cu mucoasa vezi‐ cală este mai prelungit (domul vezical, zonele din  jurul orificiilor ureterale şi colul vezical) (fig.8).  Procesul  inflamator  specific  afectează  succesiv  straturile  peretelui  vezical,  segmentar  sau în totalitate (fig.9), determinând modificarea  formei vezicii şi diminuarea capacității acesteia.   Inițial,  contracția  spastică  a  detrusorului  determinată  de  leziunile  mucoasei  conduce  la  scăderea volumului vezicii, care pe cistografie are  un  aspect  rotund  (fig.10).  Ulterior,  datorită  miozitei  tuberculoase  parcelare  (cistită  parțială),  apare  asimetria  vezicii  urinare  prin  retracție  scleroasă de partea afectată.    Fig.9. Aspect microscopic al leziunilor tuberculoase la  nivelul vezicii urinare.          Fig.10. Vezică tuberculoasă rotundă –  cistografie retrogradă.    

Extinderea  procesului  de  sclero‐ ză  la  nivelul  întregii  vezici  urinare  conduce  la  apariția  vezicii  mici  tuber‐ culoase.   Stenozele  de  la  nivelul  colului  vezical determină apariția unei vezici de  dimensiuni mari.  Atunci  când  leziunea  afectează  ureterul  terminal,  retractând  cornul  vezical,  apare  vezica  „în  crosă  de  hochei”.   Încrustațiile  calcare  din  peretele  vezical  determină  vezica  marmorată.  Procesul  sclerogen  reparator  de  la  nivelul ureterului terminal determină fie  stenoza  acestuia,  fie  întredeschiderea  lui, favorizând refluxul vezicoureteral.   

957 

Tratat de Urologie 

VI.4 Leziunile prostatice   

Tuberculoza  prostatică  debutează  prin  granulații  periacinoase  care  confluează  formând  noduli  ce  se  pot  cazeifica  şi  elimina  în  uretră,  determinînd  caverne  prostatice.  Scleroza  consecutivă  procesului  de  cicatrizare  conduce  la  apariția  unei  prostate  dure  cu  noduli  prostatici  într‐unul  sau  ambii  lobi  şi  caverne  prostatice.  O  asemenea  prostatită  tuberculoasă  poate  simula  un  adenocarcinom  prostatic.  De  asemenea,  pot  apărea  fistule  comunicante în perineu sau în vezica urinară.    VI.5 Leziunile uretrei    Afectarea  tuberculoasă  a  uretrei  cuprin‐ de leziuni exudative, foliculi şi granulații (fig.11).  Pot  apărea  stricturi  uretrale,  periuretrite  tuber‐ culoase  şi  fistule  uretrale  care  pot  conduce  la  aspectul de perineu „în stropitoare".            Fig.11. Uretrită tuberculoasă: aspect endoscopic cu  granulații şi zone stenotice multiple. 

   

  VI.6 Leziunile veziculelor seminale şi ale canalelor deferente    La  nivelul  veziculelor  seminale  infecția  tuberculoasă  determină  apariția  de  leziuni  exudative, granulații şi ulcerații. Hidropsul vezicular poate surveni după afectarea canalului  ejaculator  cu  vezicule  mari,  de  stază,  cu  conținut  cazeos,  uneori  calcificat.  Prin  propagare  limfatică  apar  periveziculitele  sau  periprostatitele  cu  abcese  reci  ori  flegmoane  şi  posibile  fistulizări perineale sau peritoneale.   Leziunile canalului deferent determină obstrucția acestuia prin deferentita specifică.  La palpare deferentul apare îngroşat fie uniform, fie neuniform cu aspect „în mătănii” (canal  deferent moniliform). Trebuie menționat faptul că în tuberculoza genitală este afectat doar  canalul  deferent  (deferentită),  pe  când  în  funiculita  din  infecțiile  nespecifice  sunt  cuprinse  toate structurile funiculului.     VI.7 Leziunile epididimului    Tuberculoza  epididimară  (fig.12)  reprezintă  localizarea  genitală  de  elecție  şi  apare  inițial  ca  un  nodul  (tuberculom)  la  nivelul  cozii  epididimului  (globus  minor),  sau  ca  noduli  epididimari  polari  (ai  capului  şi  cozii  epididimului  –  globus  minor  şi  globus  major).  Ulterior  epididimita  poate  evolua  în  „coamă  de  cască”,  procesul  tuberculos  cuprinzând  întreg  epididimul.  Uneori  apare  epididimita  „în  balanță”.  Epididimita  poate  fistuliza  extravaginal,  testicular sau la tegumentul scrotal.  958 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

    Fig.12. Tuberculoză epididimară cu celule gigante  mononucleare (HEx20).   

          VI.8 Leziunile testiculare   

Afectarea  testiculului  în  tuberculoza  urogenitală  este  mai  rară,  leziunile  fiind  localizate  la  nivelul  rete  testis  (fig.13).  Rar  se  descriu  tuberculoame  în  testicul.  Uneori  tuberculoza  epididimară  poate  mima  orhiepididimita  acută  nespecifică  (orhiepididimita  acută tuberculoasă ‐ Reclus).  Tuberculoza  vaginalei  testiculare  deter‐ mină  apariția  de  granulații  miliare  pe  fața  internă a seroasei şi hidrocel satelit.            Fig.13. Granulom tuberculos testicular cu  celule gigante mononucleare (HEx10).     

VII. Diagnostic   

Diagnosticul  tuberculozei  urogenitale  este  dificil  datorită  simptomatologiei  nespe‐ cifice.  Un  element  important  în  evaluarea  diagnostică  îl  reprezintă  anamneza.  Prezența  în  istoricul pacientului a tuberculozei pulmonare primare sau a manifestărilor extrapulmonare  poate orienta asupra diagnosticului. Trebuie menționat că perioada de latență între manifes‐ tările pulmonare primare şi tuberculoza urogenitală poate fi foarte lungă, ajungând, în unele  situații, la peste 30 de ani (Lenk S, 2001).     VII.1 Tabloul clinic    Simptomatologia  tuberculozei  urogenitale  este  relativ  săracă.  Nu  există  un  tablou  clinic  clasic  al  tuberculozei  renale.  Cu  toate  acestea,  tuberculoza  urogenitală  poate  fi  suspicionată clinic în următoarele situații:    ƒ hematurie microscopică sau macroscopică   ƒ cistită cronică rebelă la tratament   ƒ identificarea piuriei acide amicrobiene  ƒ epididimită bilaterală în „balanță"   ƒ indurarea prostatei sau apariția de noduli prostatici   ƒ îngroşarea uneia sau a ambelor vezicule seminale  ƒ deferentită cronică (deferent moniliform).  959 

Tratat de Urologie 

Tabloul  clinic  variază  în  funcție  de  faza  parenchimatoasă  (închisă)  sau  deschisă  în  căile urinare şi cuprinde manifestări generale şi locale.      VII.1.a Faza parenchimatoasă    În faza de debut real a tuberculozei, simptomatologia urinară este absentă sau foarte  discretă.  De  aceea,  există  situații  frecvente  în  care  diagnosticul  este  tardiv,  după  distrucția  morfofuncțională  a  rinichiului.  În  această  fază,  pot  fi  prezente  simptome  generale  de  „impregnație  bacilară”:  astenie,  inapetență,  scădere  ponderală,  subfebrilitate,  transpirații  nocturne, scăderea randamentului fizic şi intelectual ca şi o uşoară jenă lombară. Urina nu  este modificată macroscopic sau microscopic. Adesea apariția unei hematurii totale inițiale  („hemoptizia renală de debut”) asociată cu evidențierea bacilului în urină poate fi patogno‐ monică.    VII.1.b Tuberculoza renală deschisă în căi    În tuberculoza renală deschisă în căile excretorii, care constituie faza de debut clinic a  bolii,  pe  lângă  manifestările  generale,  apare  şi  expresia  clinică  a  modificărilor  locale  de  la  nivelul  aparatului  urinar.  Tabloul  clinic  constituie  expresia  leziunilor  care  apar  la  nivelul  diferitelor segmente ale aparatului urogenital.  Datorită  progresiei  lente  a  bolii,  afectarea  renală  nu  determină  o  simptomatologie  specifică,  dar  ocazional  poate  apărea  o  durere surdă  lombară  sau  în  flanc.  Eliminarea  unui  cheag  sangvin,  a  unui  calcul  secundar  sau  a  unui  fragment  de  substanță  renală  degradată  poate determina dureri colicative.   Modificările  ulcerative  şi  stenozante  localizate  la  nivel  pielocaliceal  şi  ureteral  determină obstrucție progresivă cu distensie în amonte şi distrugerea parenchimului renal.  Stenozele  ureterale  evoluează  frecvent  asimptomatic  şi  determină  aşa‐numita  auto‐ nefrectomie.  Hematuria  macroscopică  apare  în  numai  10%  din  cazuri,  cea  microscopică  fiind  evidențiată la circa 50% din pacienți.  Majoritatea  simptomelor  sunt  de  origine  vezicală.  Acestea  sunt  determinate  de  afectarea mucoasei vezicale, constând în:   ƒ polachiurie  predominant  nocturnă,  chinuitoare,  cu  frecvență  crescută,  simulând incontinența urinară  ƒ durere hipogastrică premicțională datorată leziunilor inflamatorii şi ulcerative  ale vezicii care se contractă dureros la cantități mici de urină  ƒ dureri micționale şi postmicționale cu caracter de arsură de‐a lungul traiectului  uretral.  Ansamblul acestor simptome constituie cistita tuberculoasă.  Tuberculoza genitală poate evolua uneori asimptomatic. Cantonarea infecției tuber‐ culoase la nivelul prostatei determină, pe lângă simptomele generale şi durere perineală cu  tulburări micționale (disurie, polachiurie, dureri micționale). La tuşeul rectal prostata apare  scleroasă, dură sau cu consistență neregulată (prostata în „tablă de şah”), putând conduce la  confuzii  cu  adenocarcinomul  de  prostată.  Rareori,  diagnosticul  poate  fi  precizat  în  mod  incidental, pe baza examenului histopatologic după rezecția transuretrală a prostatei.  Epididimita tuberculoasă determină apariția durerii locale. Epididimul apare mărit în  volum cu noduli voluminoşi şi duri la nivelul cozii epididimului (epididimita caudală), bipolar  960 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

sau pe toată întinderea acestuia realizând epididimita în „coif de cască”. Aceasta se asociază  cu modificări ale deferentului, care este îngroşat, cu alternanțe de zone dilatate şi stenozate  determinând un aspect moniliform. Apariția epididimitei „în balanță” orientează diagnosticul  spre  tuberculoza  urogenitală.  Epididimita  tuberculoasă  poate  evolua  spre  fistulizare.  Leziunile  bilaterale  pot  determina  infertilitate.  Afectarea  veziculelor  seminale  determină  indurarea,  mărirea  de  volum  şi  chiar  fuzarea  acestora.  În  această  situație,  veziculele  semi‐ nale sunt palpabile la tuşeul rectal. Episoadele repetate de hemospermie, fără alte simptome  asociate, pot fi expresia tuberculozei genitale (Warren D, 2002).   Foarte  rar,  sunt  descrise  uretrite  anterioare  tuberculoase  care  pot  evolua  spre  fistulizare sau stenoză.      VII.2 Forme clinice ale tuberculozei renale deschise    1. Cistita tuberculoasă face parte din tabloul clinic în circa 75% din cazuri:    ƒ piurie  moderată;  urină  palidă,  mată,  cu  luciu  pierdut  (piocite  degradate,  reacție acidă, albuminurie, floră aerobă pentru medii obişnuite)  ƒ polachiurie  diurnă  şi  nocturnă  (determinată  de  spasmul  şi  iritația  detruso‐ rului)  ƒ nicturie  ƒ dureri hipogastrice de intensitate redusă   ƒ tenesme vezicale.  2. Forma hematurică:  ƒ hematurie totală, rareori numai inițială (probabil la debutul clinic al tubercu‐ lozei renale: hemoptizie renală Boeckel) (Geavlete P, 1999)  ƒ piohematurie (de obicei)  ƒ uneori e violentă (masivă).  3. Forma cu albuminurie (sindrom nefrotic) apare atunci când predomină infiltratele  cazeoase. Albuminuria poate fi un semn precoce al tuberculozei urogenitale.  4. Forma dureroasă:  ƒ apare datorită distensiei şi hiperpresiunii din căile urinare  ƒ dureri lombare continue  ƒ uneori aspect de colică renală.  5. Forma pseudotumorală se caracterizează prin:    ƒ rinichi mare  ƒ infiltrația tuberculoasă aderentă  ƒ dureroasă.  6. Forma febrilă cu febră, frisoane, piurie, urină tulbure, debit urinar mare.  7.  Forma  pionefrotică  cu  distrugere  generală  a  căilor,  parenchimului  şi  atmosferei  perirenale.  8. Forme clinice asociate (Shilova MV, 2001):  a)  cu  litiază,  datorită  aportului  de  calciu  care  determină  apariția  de  concrețiuni  calcare;  b)  cu  hipertensiune  arterială.  Datorită  compresiunii  pe  vasele  mari  se  eliberează  renină  care  va  antrena  creşterea  tensiunii  arteriale.  Hipertensiunea  arterială  poate  să  mai 

961 

Tratat de Urologie 

apară  şi  din  cauza  leziunilor  sechelare  de  scleroză  sau  lipomatoză.  Micşorarea  rinichiului  datorată  leziunilor  tuberculoase  duce  şi  ea  la  hipertensiune  arterială  renoprivă,  prin  redu‐ cerea importantă a fluxului sangvin renal  (fenomen Goldblatt intrarenal) (Geavlete P, 1998).  La  circa  două  treimi  din  pacienții  cu  nefropatie  tuberculoasă  extensivă  unilaterală  se  constată o reducere importantă a tensiunii arteriale după nefrectomie (Flechner SM, 1980).  c)  cu  insuficiență  renală  cronică  (uremie),  tradusă  prin  distrugerea  ambelor  unități  renale datorită stenozei orificiilor ureterale (boala orificiilor ureterale descrisă de Couvelaire:  maladia orificială a vezicii mici tuberculoase);  d) cu anomalii: rinichi în potcoavă, rinichi polichistic.      VII.3 Investigații paraclinice    Examenele paraclinice utilizate în diagnosticul tuberculozei urogenitale includ explo‐ rări de laborator şi imagistice.    VII.3.a Examene de laborator    Faza parenchimatoasă  În faza parenchimatoasă sindromul umoral constă în:  ƒ leucocitoză cu limfocitoză şi monocitoză  ƒ VSH crescut  ƒ modificarea imunoelectroforezei   ƒ proteinurie (foarte rară, necaracteristică tuberculozei).   În  faza  parenchimatoasă,  examenul  repetat  al  sedimentului  urinar  poate  arăta  intermitent leucociturie şi/sau hematurie microscopică într‐o urină acidă. Atât frotiul cât şi  însămânțarea pe mediile specifice de cultură nu permit evidențierea bacilului Koch.  În  mod  excepțional  poate  fi  decelat  BK  patent  pozitiv  în  urină  (expectorație  nefronică),  care  este  semnul  diagnostic  de  tuberculoză  urogenitală  (Geavlete  P¸  1999).  De  fapt,  acesta  este  semnul  trecerii  tuberculozei  renale  din  faza  închisă,  parenchimatoasă  în  faza deschisă.  În cazul pacienților nevaccinați BCG în copilărie, IDR pozitiv la tuberculină are semni‐ ficație diagnostică.     Faza de tuberculoză deschisă în căi  În faza de tuberculoză deschisă examenele de laborator sunt reprezentate de:    ƒ hemograma poate evidenția reducerea numărului de hematii şi a hemoglobinei,  expresia sindromului anemic din insuficiența renală   ƒ leucograma arată leucocitoză cu limfocitoză şi monocitoză  ƒ ureea şi creatinina serică sunt crescute în insuficiența renală  ƒ VSH crescut  ƒ examenul sumarul de urină poate evidenția:    ‐ pH  acid  (piuria  cu  pH  acid  al  urinei se  consideră  un  element  caracteristic  de  diagnostic)  ‐ leucociturie micro‐ sau macroscopică  ‐ hematurie micro‐ sau macroscopică  ‐ proteinurie (poate constitui un semn precoce de tuberculoză renală). 

962 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

ƒ ƒ

urocultură sterilă (Lenk S, 2001), dar în circa 20% din cazuri pot fi evidențiați germeni  asociați (în special E. colli)   bacilurie urmată de evidențierea agentului patogen pe frotiu şi izolarea tulpinii pe un  mediu  de  cultură  specific  reprezintă  elementele  esențiale  în  diagnosticul  pozitiv  al  tuberculozei renale. Ideal, diagnosticul de certitudine al tuberculozei urinare implică  izolarea  agentului  patogen  (BK)  pe  un  mediu  de  cultură  specific.  Aceasta  trebuie  repetată zilnic de cel puțin 3 ori (preferabil de 5 ori), deoarece eliminările de germeni  sunt intermitente şi paucibacilare. Se utilizează urina de dimineață sau cea de 24 de  ore  colectată  în  vase  sterile.  Fiecare  specimen  de  urină  trebuie  inoculat  cât  mai  curând  după  recoltare  (Warren  D,  2002).  Repetarea  examenului  este  necesară  în  cazul piuriei acide, dacă bacilul Koch nu a fost depistat. În ultimii ani, pentru detecția  complexului M. tuberculosis au fost introduse tehnici de amplificare a acizilor nucleici  (PCR – polymerase chain reaction) (fig.14).   Acestea  au  demonstrat  o  bună  specificitate,  respectiv  sensibilitate,  deşi unele specimene urinare conțin  substanțe inhibitoare. De asemenea,  PCR  a  fost  utilizată  pentru  detecta‐ rea ADN‐ului mycobacterian în urină  la pacienții cu tuberculoză disemina‐ tă  asociată  cu  infecție  HIV  (Lenk  S,  2001).      Fig.14. Reacție PCR   pentru secvența IS6110 (specifică  Mycobacterium tuberculosis). 

ƒ

  baciloscopia  produselor  patologice  din  fistula  lombară  şi  perirenală,  lichidul  din  hidrocel cu colorație Ziehl Nielsen şi însămânțarea pe medii de cultură Löewenstein‐ Jensen.   În sinteză, caracteristicile urinei în tuberculoză sunt:    ‐ pH acid;  ‐ mată, tulbure, cu luciul pierdut;   ‐ sterilă  pe  medii  obişnuite  de  cultură  (pentru  evidențierea  bacilului  Koch  se  realizează frotiul direct şi însămânțări pe medii speciale). 

  Testul la tuberculină  Testul  la  tuberculină  constă  în  injectarea  intradermică  a  unei  proteine  purificate,  derivată din bacilul Koch. Reacția inflamatorie care apare la locul injectării ajunge la valoarea  maximă  între  48  şi  72  de  ore  de  la  inoculări.  Această  reacție  constă  dintr‐o  zonă  centrală  indurată, înconjurată de o arie de inflamație; se măsoară diametrul ariei indurate. Răspunsul  este  mediat  celular  prin  limfocitele  T.  Problema  constă  în  interpretarea  corectă  a  rezul‐ tatelor,  deoarece  orice  expresie  de  sensibilitate  este  o  particularitate  individuală,  care  depinde  de  capacitatea  persoanei  de  a  răspunde  la  concentrația  locală  a  substanței  inoculate. Răspunsul poate fi modificat în neoplazii, deficiențe nutriționale (fier, vitamina C),  boli hepatice, după iradiere, administrare de steroizi. Totuşi, o zonă indurată mai mare de 10  mm în diametru este considerată ca o reacție pozitivă. Testele pozitive trebuie interpretate  963 

Tratat de Urologie 

cu atenție deoarece pot apărea reacții nespecifice. Acestea pot fi determinate de prezența  unei  mycobacterii,  alta  decât  M.  tuberculosis  sau  de  injecții  anterioare  cu  BCG.  O  reacție  pozitivă este considerată ca un indicator că persoana a fost infectată, demonstrează că el sau  ea nu a fost vaccinată cu BCG, dar nu poate fi privită ca un indicator de tuberculoză activă  sau  ca  simptom  cauzat  de  tuberculoză.  Infecția  cu  M.  tuberculosis  este,  de  departe,  mai  comună decât boala tuberculoasă. Totuşi, o zonă de 5 mm sau mai puțin sugerează activitate  mycobacterială scăzută sau absentă şi indică un grad înalt de imunitate dobândită ca rezultat  al  mycobacteriilor  din  mediul  înconjurător,  pe  câtă  vreme  reacțiile  mai  mari  de  15  mm  în  diametru,  indică  un  grad  înalt  de  hipersensibilitate,  care  probabil  reflectă  boală  activă  (Youmans GP, 1975).    VII.3.b Explorările imagistice    Explorările  imagistice  sunt  esențiale  pentru  orientarea  diagnosticului  în  tuberculoza  urogenitală.  Semnele  radiologice  caracteristice  permit  diagnosticul  şi  inițierea    precoce  a  tratamentului,  reducând  morbiditatea  afecțiunii  (Lenk  S,  2001).  Examenele  imagistice  sunt  reprezentate de:  1. radiografie renovezicală simplă  2. ecografie  3. urografie intravenoasă  4. ureteropielografie, uretrocistografie, deferento‐veziculografie  5. scintigramă renală cu nefrogramă izotopică  6. tomografie computerizată  7. rezonanță magnetică nucleară.    Radiografia  renovezicală  simplă  poate  obiectiva  leziuni  ale  aparatului  urogenital,  precum  şi  modificări    determinate  de  alte  localizări  ale  bolii  tuberculoase.  Astfel,  pot  fi  evidențiate  calcificări  pe  aria  de  proiecție  a  rinichilor  sau  a  aparatului  urinar  inferior.  Prezența calcificărilor renale nu sunt întotdeauna expresia unor procese inactive, necesitând  evaluări suplimentare (Kao SC, 1996; Waren D, 2002). Pot apărea, de asemenea, modificări  de volum, formă şi contur ale rinichilor, evidențiindu‐se hidronefroză prin obstacol stenozant  la  nivelul  joncțiunii  ureteropielice  (sau  ureterului)  sau  rinichi  mic,  scleroatrofic,  ştergerea  marginii psoasului în uropionefroza tuberculoasă, cu perinefrită şi periureterită importantă.  Transformarea cazeumului în substanță mastic determină obiectivarea rinichiului „mastic” ca  imagine  semiradioopacă  a  ariei  renale.  De  asemenea,  pot  fi  decelate  leziuni  tuberculoase  osoase (tuberculoză vertebrală) sau ganglionare (calcificări ganglionare).   Ecografia abdominală este prima investigație imagistică din protocolul de diagnostic  al  pacientului  urologic.  Modificările  ecografice  induse  de  tuberculoza  urogenitală  sunt  nespecifice.  Astfel,  se  pot  obiectiva  zonele  parenchimatoase  alterate,  dilatația  sistemului  pielocaliceal  şi  a  ureterului,  eventualele  calcificări  sau  litiază  asociate.  De  asemenea,  este  utilă pentru urmărirea evoluției leziunilor tuberculoase: hidronefroză, caverne tuberculoase,  volumul vezicii urinare, putând evidenția complicațiile evolutive ale afecțiunii.  Ecografia  transrectală  poate  aprecia  aspectul  veziculelor  seminale  şi  al  prostatei,  fiind metoda de elecție de efectuare a puncției ecoghidate.  Urografia  intravenoasă  (UIV)  reprezintă  o  investigație  indispensabilă  pentru  diag‐ nosticul tuberculozei urogenitale. Acesta evaluează funcția renală prin intermediul secreției  şi excreției renale a substanței de contrast apreciate prin testul Ravassini (apariția substanței  964 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

de  contrast)  şi  Lichtenberg  (intensitatea  substanței  de  contrast).  În  tuberculoza  renală  atingerea  funcției  secretorii  este  precoce,  secreția  slabă  unilaterală  indicând  leziuni  care  afectează peste 1/3 din parenchimul renal.    În faza parenchimatoasă, urografia poate fi normală sau poate fi constatată hipotonia  căii urinare ("trop belle image").   Semnul  radiologic  incipient  în  tuber‐ culoza urinară deschisă este ulcerația papilară  cu papila "în rozătură de molie" pe urografie.  Afectarea tijei caliceale determină calicectazia  cu  calice  dilatat  "în  petală  de  floare"  sau  "amforă"  ori  o  stenoză  a  calicelui  cu  hidro‐ calicoză  sau  amputația  acestuia  (imagine  de  "floare ofilită") (fig. 15).      Fig.15. Amputația calicelui superior drept   la un pacient cu tuberculoza urinară.  

    Calicele şi bazinetul pot avea contururi  neregulate  şi  estompate  datorită  ulcerațiilor  şi  retracțiilor  scleroase  (fig.16,17).  Aspectul  neomogen  al  calicelor  şi  bazinetului  poate  fi  dat de prezența cazeumului.                                                Fig.16. Tuberculoză renală stângă cu  distorsiunea sistemului pielocaliceal.

Fig.17. Calice şi bazinet retractate, cu  contur neregulat şi conținut neomogen.

965 

Tratat de Urologie 

Imaginea clasică „în floare de margaretă” apare atunci când procesul de distrucție a  parenchimului  este  asociat  cu  stenoză  incompletă  de  calice.  Stenoza  completă  determină  „calicele în spin”. Caverna deschisă apare ca o cavitate neregulată, estompată care comunică  cu calicele (fig.18,19).                                      Fig.18. Cavernă tuberculoasă renală  Fig.19. Cavernă renală dreaptă şi  stângă deschisă în sistemul pielocaliceal. retracția cornului vezical ipsilateral.    

Stenozele  joncțiunii  ureteropielice  (fig.20)  sau  ale  ureterului  pot  determina  hidro‐ nefroză  de  diverse  grade  obiectivată  urografic.  Rinichiul  nefuncțional  arată  distrugerea  parenchimului renal fie prin scleroatrofie, fie prin stenoză ureterală cu hidronefroză secun‐ dară (fig.21,22) (Warren D, 2002).                                       Fig.20. Stenoza tuberculoasă a joncțiunii    Fig.21. Tuberculoză renală stangă, cu rinichi  pieloureterale (aspect pielografic).     nefuncțional şi calcificări la nivelul ariei renale.   966 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

                                      Fig.22. Tuberculoză renală deschisă în căi, cu    Fig.23. Stenoze ureterale multiple   distrucția unității renale şi leziuni ureterale    la un pacient cu tuberculoză urinară. multiple – ureteropielografie retrogradă.     Leziunile  ureterului  determină  dilatații  segmentare  deasupra  zonelor  de  stenoză.  Hidroureterul  apare  în  stenoza  joasă,  iar  în  cazul  stenozelor  multiple  se  descrie  ureterul  moniliform  (fig.23).  Evaluarea  dinamică  a  ureterului  afectat  poate  fi  realizată  prin  endo‐ scopie „image‐intensified”. Aceasta oferă informații asupra peristalticii ureterale, permițând  decelarea  extinderii  afecțiunii,  gradului  de  fibroză,  lungimea  stenozei,  în  special  la  nivelul  joncțiunii ureterovezicale (Mete C, 2005 ).    Cistografia  urografică  poate  evidenția  modificări  specifice  vezicii  tuberculoase.  În  scleroza de col vezical, cistograma este mare,  rotundă  (fig.24).  Când  mucoasa  vezicală  este  iritată,  apare  vezica  mică  funcțional,  cu  contur crenelat.   Vezica  poate  apărea  asimetrică,  dato‐ rită  contracțiilor  segmentare  prin  cistita  parcelară  determinând  semnul  Freudenberg  (retracția  hemivezicii  spre  rinichiul  bolnav)  (fig. 25).    Semnul Constantinescu arată opacifie‐ rea  mai  slabă  a  vezicii  de  partea  rinichiului  afectat.         Fig.24. Vezică destinsă la un pacient cu    leziuni tuberculoase ale colului vezical. 

967 

Tratat de Urologie 

                 

Fig.25. Tuberculoză urinară cu rinichi stâng  nefuncțional şi retracția cornului vezical  ipsilateral.

Semnul  Mussiani  sau  vezica  "în  crosă"  este  determinat  de  ureterita  retractilă  care  tracționează cornul vezical.   Vezica mică tuberculoasă (fig 26, 27, 28)  poate  apărea  prin  pancistita  care  determină  scăderea  importantă  a  capacității  vezicale  sau  vezica uretrală, observându‐se o vezică mică cu  uretră posterioară dilatată pe clişeul micțional.                                                         Fig.26. Rinichi drept distrus morfofuncțional,    Fig.27. Vezică mică tuberculoasă.   cu ureterohidronefroză stângă şi vezică mică la    un pacient cu tuberculoză urinară.   968 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

                                    Fig.28. Vezică mică tuberculoasă, cu  Fig.29. Aspect pielografic al sistemului    reflux vezicoureteral drept.  pielocaliceal distorsionat în tuberculoza renală.      Ureteropielografia  retrogradă  (fig.29)  are  indicații  limitate,  fiind  necesară  pentru  evaluarea  lungimii unei stenoze ureterale distale şi a gradului de distensie supraiacentă.   De asemenea, cateterismul ureteral poate fi efectuat pentru a recolta urină separat  din ambele unități renale (Warren D, 2002).   Uretrografia micțională sau cea retrogradă (fig.30) obiectivează cavernele prostatice  cu comunicări uretrale, stricturi (fig.31) şi dilatații uretrale şi refluxul substanței de contrast  în canalele ejaculatorii spre veziculele seminale (fig.32).                                    Fig.31. Strictură uretrală tuberculoasă  Fig.30. Vezică mică tuberculoasă evidențiată    infranşisabilă şi cistostomie suprapubiană.  prin uretrografie retrogradă.   

969 

Tratat de Urologie 

         

Fig.32. Uretrografie retrogradă  evidențiind strictură de uretră, caverne  prostatice, vezică mică tuberculoasă şi  reflux vezicoureteral drept.

Deferento‐veziculografia  eviden‐ țiază  leziunile  canalului  deferent  şi  ale  veziculelor seminale.  Scintigrama  renală  cu  nefro‐ gramă  izotopică  este  utilă  pentru  aprecierea  funcției  renale  în  cazul  rinichiului nefuncțional urografic.      Tomografia  computerizată  (CT)  şi  rezonanța  magnetică  nucleară  arată  cavernele  pline  (fig.33)  sau  deterjate,  tuberculoamele  (diagnostic  diferențial  cu  tumorile  renale  polare), pionefroza, perinefritele etc.   CT  are  o  valoare  limitată  în  investigarea  timpurie  a  tuberculozei  genitourinare,  deoarece UIV oferă imagini sugestive. CT poate aduce date în cazul unei leziuni intrarenale  neconcludente  sau  dacă  este  asociat  cu  carcinomul  renal.  CT  mai  poate  fi  util  în  deter‐ minarea afectării veziculelor seminale (Premkumar A, 1988).                          Fig.33. Cavernă tuberculoasă renală dreaptă (aspect computer‐tomografic). 

  Arteriografia  este  o  investigație  radiologică  invazivă,  cu  o  valoare  diagnostică  limitată, nefiind o metodă de rutină în evaluarea unui pacient cu tuberculoză urogenitală. În  mod  ocazional,  aceasta  poate  fi  folosită  pentru  a  aprecia  parenchimul  renal  afectat,  sau  pentru a stabili topografia vaselor renale, atunci când se impune efectuarea unei nefrectomii  parțiale. De asemenea, poate marca aria precisă de distrucție renală, care este deseori mai  întinsă  decât  o  arată  urografia.  Arteriografia  are  o  aplicație  importantă  atunci  când  tuber‐ culoza este asociată cu tumora renală.            970 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

VII.3.c Investigații endoscopice   

Cistoscopia trebuie efectută sub anestezie cu o relaxare musculară adecvată, pentru  a  reduce  riscul  de  sângerare.  Umplerea  vezicii  trebuie  efectuată  sub  viziune  directă.  Cisto‐ scopia  furnizează  informații  asupra  leziunilor  uroteliului  vezical,  care  prin  topografia  şi  aspectul lor sugerează diagnosticul de tuberculoză (fig.34,35). În stadiile precoce, mucoasa  poate  fi  inflamată  (leziuni  nespecifice,  dar  cu  topografie  specifică)  în  zonele  de  contact  prelungit cu urina baciliferă (dom vezical, zona  orificiilor ureterale, col vezical). Mai târziu, la  cistoscopie, se evidențiază leziuni specifice: granulații de culoare alb‐gălbuie înconjurate de  un  halou  hiperemic  şi  mai  apoi  ulcerații  ale  mucoasei.  În  cazul  vezicii  mici  tuberculoase  examenul cistoscopic evidențiază inflamație difuză, cu capacitate mai mică de 100 ml.    Biopsia  vezicală  este  contraindicată  în  cistita  acută  tuberculoasă.  Ea  poate  fi  efectuată la pacienții cu leziuni situate la distanță de orificiile ureterale, pentru excluderea  diagnosticului de tumoră vezicală (Warren D, 2002).   

                                 

Fig.34. Tuberculoză vezicală cu calcificări  periorificiale. 

Fig.35. Aspect cistoscopic de tuberculoză  vezicală: granulații şi calcificări multiple. 

 

Uretroscopia evidențiază leziunile uretrale evolutive sau stricturile şi fistulele uretrale  tuberculoase. Indicațiile ureteroscopiei (fig.36,37) în tuberculoza urinară sunt rare.   Tuberculoza trebuie avută în vedere  la pacienții cu hematurie unilaterală la care  nu  se  deceleză  o  cauză  evidentă  de  sânge‐ rare.  Obținerea  specimenului  de  urină  pentru  culturile  specifice  din  pelvisul  renal  oferă  o  sensibilitate  superioară  recoltării  standard (Chan SW, 1998).            Fig.36. Ureteroscopie flexibilă diagnostică  pentru tuberculoză renală deschisă în căi.  

971 

Tratat de Urologie 

  Fig.37. Ulcerații şi exudat la nivelul grupului caliceal  inferior la un pacient cu tuberculoză renală   deschisă în căi – aspect ureteroscopic flexibil.  

                  VII.4 Diagnostic de certitudine    Diagnosticul  de  certitudine  în  tuberculoza  urogenitală  se  bazează  exclusiv  pe  evidențierea bacilului Koch în urină, produse patologice recoltate, material bioptic sau piese  operatorii.  În  cazul  leziunilor  care  nu  determină  eliminarea  de  bacili  se  practică  biopsie  percutană sau intraoperatorie, urmată de însămânțare pe medii de cultură specifice. La noi  în țară se utilizează de rutină mediul solid Löwenstein‐Jensen, care este mediul standard de  referință; în cazul culturilor în sistem MBbact se utilizează mediul lichid al firmei.  În 25‐30% din cazuri diagnosticul poate fi precizat pe baza examenului histopatologic  şi detectarea complexului Mycobacterium tuberculosis prin PCR.   În  context,  amintim  şi  examenul  microscopic  al  produsului  patologic  proaspăt  recoltat cu colorație Ziehl Nielsen, pe centrifugat de urină, lichid din hidrocel, puroi. Această  metodă oferă un diagnostic orientativ şi nu de certitudine, datorită prezenței posibile a M.  smegmatis.  Inocularea  la  cobai,  practic  abandonată  în  prezent,  a  fost  înlocuită  de  celelalte  tehnici.   

VIII. Complicații    Complicațiile tuberculozei urogenitale sunt reprezentate de:  ƒ rinichiul scleroatrofic tuberculos  ƒ pionefroza  ƒ perinefrita supurată cu fistulizare lombară  ƒ hipertensiunea arterială  ƒ insuficiența renală  ƒ infertilitatea în leziunile epididimo‐testiculare şi veziculo‐deferențiale  ƒ litiaza renală. 

  IX. Tratamentul tuberculozei urogenitale    Tratamentul  tuberculozei  este,  în  primul  rând,  medicamentos.  Acesta  se  aplică  în  mod obligatoriu în toate cazurile diagnosticate. Tratamentul chirurgical este complementar   atunci  când  este  necesară  aplicarea  lui.  Trebuie  să  fie  precedat,  însoțit  şi  urmat  de  tratamentul chimioterapic.  972 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

IX.1 Tratamentul medical   

Obiectivul  tratamentului  medicamentos  în  tuberculoza  urogenitală este  reprezentat  de asigurarea vindecării, conservând sau restaurând cât mai rapid capacitatea funcțională a  organului  afectat  şi,  implicit,  capacitatea  de  muncă  şi  integrarea  în  familie  şi  societate  a  pacientului.  Clasic (înainte de introducerea rifampicinei), tratamentul tuberculozei renale era un  tratament  de  lungă  durată,  fiind  recomandată  autoadministrarea  lui  pentru  o  durată  de  minimum 12 luni. Fiind rareori administrat corect (regulat şi continuu), el era adeseori reluat  sau prelungit intempestiv.  Tratamentul modern al tuberculozei are astăzi o cu totul altă configurație. El este un  tratament  simplu  şi  standardizat  (ca  asociere  medicamentoasă,  dozaj,  ritm  şi  durată  de  administrare),  intens  bactericid  şi  de  scurtă  durată,  administrat  sub  directă  observare  cel  puțin pe durată internării inițiale.  Conform Organizației Mondiale a Sănătății, tratamentul antituberculos se bazează pe   o fază inițială cu durata de 2 luni, utilizând 3 sau 4 medicamente zilnic. Aceasta urmăreşte  distrugerea majorității germenilor. Ea este urmată de o fază de continuare de 4 luni cu doar  două medicamente. În această fază, administrarea medicamentelor se face de două sau trei  ori săptămânal.   În  prezent,  atât  pe  plan  mondial,  cât  şi  la  noi  în  țară,  tratamentul  medicamentos  optim pentru localizările extrapulmonare ale tuberculozei este identic cu cel al localizărilor  pulmonare.  El  este  standardizat  sub  forma  unor  scheme  terapeutice  bazate  pe  utilizarea  obligatorie  a  medicamentelor  antituberculoase  majore,  Izoniazida  (INH)  şi  Rifampicina  (RMP), pe toată durata de 6 luni a tratamentului. Acestora li se asociază, în primele 2 luni, cel  puțin  Pirazinamida  (PZM)  ‐  asociație  de  3  medicamente.  Tratamentul  începe  cu  4  medicamente  ‐  RMP  +  INH  +  Pirazinamidă  +  Streptomicina  (SM)  ‐  atunci  când  leziunile  supuse unui prim tratament sunt extinse, sau cu toate cele 5 medicamente antituberculoase  esențiale (INH + RMP + PZM + SM + EMB) în cazul retratamentului. În această ultimă situație,  durata  globală  a  tratamentului  este  de  8  luni,  Etambutolul  (EMB)  fiind  administrat  de‐a  lungul întregului interval.  Utilizarea schemelor scurte de tratament (6 luni), creşte probabilitatea de respectare  a  regularității  şi  continuității  lui  de  către  fiecare  pacient,  fără  însă  a  fi  garantată  corectitudinea  lui.  De  aceea,  se  impune  administrarea  medicației  sub  directa  observare  a  unei terțe persoane.  Aceste  scheme  de  administrare  corespund  ghidurilor  terapeutice  editate  de  Divizia  Tuberculoză  a  OMS  şi  de  UICTMR  (Uniunea  Internațională  contra  Tuberculozei  şi  Bolilor  Respiratorii)  şi  sunt  oficial  stipulate  în  Programul  Național  de  control  al  Tuberculozei  în  România.    IX.1.a Premise teoretice pentru tratamentul tuberculozei   

Selecția indicațiilor pentru unul sau altul din regimurile terapeutice standard depinde  de trei factori:    ƒ cantitatea  de  bacili  din  leziunile  tuberculoase  şi  ritmul  de  multiplicare  al  acestora  (ambele  elemente  condiționând  riscul  de  selecție  a  mutanților  rezistenți,  pre‐ existenți sau apăruți pe parcursul multiplicării populației bacteriene din leziuni)  ƒ riscul de eşec al chimioterapiei în situația unei chimiorezistențe inițiale (la cel puțin  unul din medicamentele majore)  

973 

Tratat de Urologie 

ƒ

riscul  de  prognostic  vital  sau  funcțional  nefast  al  unor  forme  ori  localizări  extrapulmonare  la  care  nu  se  izolează  tulpina  patogenă  şi,  astfel,  nu  se  poate  identifica spectrul de chimiorezistență medicamentoasă a acesteia.   

  Populații bacteriene în leziuni  Populațiile  de  mycobacterii  din  diversele  tipuri  de  leziuni  sunt  extrem de  variate  ca  număr  şi  ritm  de  multiplicare.  Se  acceptă  că  cea  mai  numeroasă  populație  bacteriană  (de  ordinul 106‐9 bacili) se află în focarele mari de necroză cazeoasă după lichefierea cazeumului  şi apariția unei comunicări cu exteriorul.   Numărul bacililor este proporțional cu volumul leziunii (de fapt, cu aria cavernei care  condiționează  direct  numărul  de  germeni).  În  aceste  tipuri  de  leziuni  riscul  de  instalare  a  chimiorezistenței  prin  selecția  mutanților  este  semnificativ  şi  justifică  utilizarea  asociațiilor  medicamentoase multiple.  Restul  tipurilor  de  leziuni  conțin  populații  sub  106  germeni,  iar  riscul  de  instalare  a  rezistenței  este  mult  mai  redus,  astfel  încât  se  poate  utiliza  o  asociație  de  numai  3  medicamente.  După  negativare  este  suficientă  administrarea  dublei  asocieri  INH+RMP.  În  acest fel se acoperă şi riscul legat de eventualitatea unei rezistențe inițiale ignorate.  Ritmul  de  multiplicare  al  germenilor  este  maxim  (timp  de  generație  18‐24  ore)  în  focarele  de  cazeum  lichefiat  şi  în  peretele  cavitar.  În  celelalte  tipuri  de  leziuni,  rata  de  multiplicare a bacililor este semnificativ redusă, datorită mediului impropriu de dezvoltare în  care se află. Diviziunile celulare nu sunt sincronizate, iar ritmul de multiplicare nu este egal  pentru  întreaga  populație  bacteriană  din  leziuni.  Chiar  în  cadrul  unei  populații  în  plină  multiplicare  exponențială,  competiția  face  ca  unele  subpopulații  bacilare  să  se  afle  în  anumite momente constrânse la un ritm de diviziune mai puțin alert.  Datorită  structurii  histopatologice  complexe  a  leziunilor  şi  condițiilor  diferite  de  multiplicare,  în  leziunile  tuberculoase  active  se  află  simultan  germeni  în  plină  multiplicare  exponențială,  germeni  cu  multiplicare  lentă,  germeni  cu  multiplicare  ocazională  (inter‐ mitentă)  şi  germeni  dormanți  (quiescenți).  Proporția  acestor  subpopulații  este  variabilă  în  timp şi depinde semnificativ de mozaicul de modificări histopatologice coexistente.  Activitatea medicamentelor antituberculoase diferă între altele şi în funcție de ritmul  de  multiplicare  a  germenilor  expuşi  acțiunii  lor.  Efectul  bactericid  se  reflectă  în  rata  de  scădere  a  numărului  de  bacili  cu  multiplicare  rapidă,  în  timp  ce  efectul  sterilizant  este  determinat  de  distrugerea  germenilor  cu  multiplicare  lentă,  intermitentă  sau  a  celor  dormanți.   Cea mai intensă acțiune bactericidă este realizată de Izoniazidă şi Rifampicină, în timp  ce Streptomicina (ca şi celelalte aminoglicozide cu acțiune antituberculoasă) şi Pirazinamida  exercită  un  efect  bactericid  mai  limitat,  condiționat  de  situarea  intra  sau  extracelulară  a  bacililor şi de pH.  Activitatea  sterilizantă  (de  înlăturare  a  germenilor  cu multiplicare  lentă,  sau  ocazio‐ nală  (intermitentă),  redusă  la  Izoniazidă,  este  importantă  în  cazul  Rifampicinei  (activă  în  special  pe  germenii  cu  multiplicare  ocazională)  şi,  mai  ales,  al  Pirazinamidei  (activă  pe  germenii dormanți sau cu multiplicare lentă, intracelular, la pH acid).  Deşi,  cel  puțin  în  cazurile  bogat  bacilifere,  primul  efect  urmărit  şi  primul  rezultat  obținut constă în realizarea unei bactericidii maxime în cel mai scurt interval de timp posibil,  nu  trebuie  considerat  că  efectul  sterilizant  este  exclusiv  obiectivul  fazei  de  continuare  (consolidare) a tratamentului.     974 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

IX.1.b. Caracteristici generale ale medicației antituberculoase    Clasificare  Din  punct  de  vedere  al  utilizării  clinice,  medicamentele  antituberculoase  pot  fi  grupate în:    ƒ medicamente  antituberculoase  esențiale,  larg  utilizate  pe  scară  mondială  în  tratamentul  tuturor  localizărilor  şi  formelor  clinice  de  tuberculoză.  Din  această  cauză  ele  sunt larg accesibile şi relativ ieftine. Ele se clasifică în:    ‐ majore: Izoniazida şi Rifampicina  ‐ de asociere: Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul  ƒ medicamente  antituberculoase  de  rezervă,  utilizate  rar,  ca  înlocuitori  ai  medicamentelor  esențiale  în  cazurile  cu  chimiorezistență,  sau  în  imposibilitatera  adminis‐ trării  acestora  datorată  unor  efecte  adverse.  Au  o  eficacitate  modestă,  sunt  mai  greu  tolerate, puțin disponibile şi relativ scumpe, fiind rar folosite.      Mecanismele de acțiune ale medicamentelor antituberculoase    Pe  baza  unor  studii  experimentale  in  vivo  şi  clinice,  Mitchison  (1980)  a  sugerat  existența a 4 tipuri de populații bacilare. Prima este o populație cu bacili care se divid rapid şi  care sunt distruşi de toate medicamentele bactericide.  A doua grupă este reprezentată de bacili cu ritm de multiplicare intermediar. Aceştia  sunt  distruşi  de  Rifampicină  datorită  promptitudinii  cu  care  aceasta  îşi  începe  acțiunea  bactericidă.  Celelalte  medicamente,  în  special  Izoniazida,  au  efect  redus  asupra  acestei  populații, datorită perioadei de latență până la începerea efectului bactericid (Dickinson JM,  1981). Bacteriile din al treilea grup se multiplică în mediul acid din citoplasma macrofagelor  sau din zonele de necroză celulară lichefiată (cazeum). Ele sunt distruse de Pirazinamidă, a  cărei activitate este favorizată de mediul acid.   Ultimul grup constă în mycobacterii aflate în stare prelungită de latență, care nu sunt  afectate imediat de nici un medicament antituberculos, dar care îşi conservă posibilitatea de  a‐şi relua multiplicarea activă în anumite condiții.  Valorificând aceaste ipoteze, au fost studiate diferite combinații de medicamente şi   s‐a  constatat  că  asocierea  Izoniazidei  cu  Rifampicina  şi  Pirazinamida  are  rolul  esențial  în  sterilizarea  populațiilor  bacilare  din  orice  leziune  tuberculoasă.  Pirazinamida  este  un  medicament  cu  o  valoare  mică  în  prevenirea  rezistenței  la  medicamente,  dar  este  importantă prin contribuția la sterilizarea durabilă a leziunilor, atunci când este administrată  în  faza  inițială  a  tratamentelor.  Administrarea  sa  în  faza  de  consolidare  (continuare)  a  tratamentului nu mai asigură un beneficiu semnificativ.  Streptomicina este adăugată inițial (în primele 2 luni) în cazul unor leziuni cu număr  foarte  mare  de  bacili  în  plină  multiplicare  (leziuni  cavitare).  Această  suplimentare  a  triplei  asociații  (HRZ)  urmăreşte  atât  un  plus  de  protecție  față  de  riscul  mai  mare  de  selecție  a  mutanților  chimiorezistenți  (mai  ales  în  cazul  unei  eventuale  monorezistențe  inițiale  ignorate), cât şi asigurarea unui surplus de bactericidie pe care Streptomicina îl aduce prin  acțiunea  sa  la  pH  alcalin,  pe  bacilii  în  multiplicare  extracelulară,  ca  medicament  complementar Pirazinamidei. În administrarea sa trebuie avute în vedere riscul de toxicitate  (pentru perechea VIII de nervi cranieni, mai evidentă atunci când se depăşeşte cantitatea de  60  g)  şi  necesitatea  de  a  adapta  dozajul  la  funcția  renală  (capacitatea  de  epurare  a  creatininei). 

975 

Tratat de Urologie 

Utilizarea steroizilor    Prin utilizarea steroizilor s‐a încercat reducerea reacției celulare prin care organismul  încearcă  să  limiteze  zona  în  care  bacilii  se  multiplică,  pentru  ca  aceştia  să  devină  mai  vulnerabili la acțiunea medicamentelor antituberculoase. Cercetările efectuate în acest sens  nu au evidențiat vreun beneficiu al asocierii unui tratament de 6 săptămâni cu prednisolone  în comparație cu chimioterapia simplă.  Steroizii sunt uneori utilizați în cazul cistitelor acute tuberculoase, în asociere cu cele  3  medicamente  antituberculoase  esențiale  (HRZ),  cu  scopul  ameliorării  simptomatologiei  vezicale. Corticoterapia (prednison 1 mg/kgc timp de 30 zile, cu scăderea ulterioară a dozelor  cu câte 5 mg/săptămână şi administrarea în zile alternative când se ajunge la doza de 10 mg)  poate  preveni  instalarea  stenozelor  cicatriceale.  Administrarea  corticosteroizilor  este  indicată  la  pacienții  cu  tuberculoză  cu  condiția  asocierii  cu  o  medicație  antituberculoasă  corectă.  Imunochimioterapia  antibacilară  a  reprezentat  o  altă  ipoteză  de  lucru  în  speranța  (neconfirmată)  creşterii  eficacității  actualelor  regimuri  terapeutice.  În  acest  sens  a  fost  testată  utilitatea  administrării  unei  mycobacterii  avirulente  (M.  vaccae),  sub  forma  unei  suspensii  de  bacili  omorâți  şi  fragmentați  prin  sonicare  (Stanford  JL,  1990),  dar  rezultatele  obținute în studiile efectuate până acum nu au confirmat speranțele inițiale.    Toxicitate  Medicamentele  antituberculoase  determină  rareori  probleme  grave  de  toxicitate,  principalele  reacții  fiind  reprezentate  de  hipersensibilitatea  la  medicamentele  antituber‐ culoase sau hepatotoxicitate.    Hipersensibilitatea  Deşi  toate  medicamentele  antituberculoase  pot  produce  manifestări  de  hiper‐ sensibilitate,  cel  mai  frecvent  implicate  sunt  Streptomicina  şi  Rifampicina.  Din  punct  de  vedere  clinic  aceasta  se  manifestă  prin  erupția  maculară,  acompaniată  de  prurit.  Reacțiile  minore  pot  fi  tratate  cu  antihistaminice  şi  nu  necesită  modificarea  schemei  terapeutice.   Apariția  unor  reacții  severe  impune  oprirea  completă  a  tratamentului  până  la  atenuarea  simptomatologiei.  Conduita  constă  în  identificarea  medicamentului  responsabil  pentru  reacție  şi  reluarea  chimioterapiei  adecvate  cât  mai  curând  posibil.  Se  poate  încerca  o  desensibilizare  prudentă  prin  folosirea  unei  doze  mici  (dacă  e  necesar  sub  acoperire  steroidiană),  dublată  în  ziua  următoare,  dacă  nu  au  reapărut  manifestările  inițiale,    cu  creşterea sa ulterioară până la doza standard.    Hepatotoxicitatea  Creşteri  tranzitorii  ale  concentrațiilor  enzimatice  hepatice  apar  în  timpul  primelor  săptămâni de tratament cu oricare medicament antituberculos. Ele nu sunt semnificative din  punct  de  vedere  clinic,  revenind  rapid  la  normal.  Aceste  creşteri  nu  trebuie  asimilate  hepatitelor  toxice  (rare,  înregistrate  mai  ales  la  alcoolici  sau  la  pacienții  cu  afecțiuni  hepatice)  şi  trebuie,  de  asemenea,  deosebite  de  hepatitele  virale,  care  pot  debuta  întâmplător pe durata unui tratament antituberculos.  Este  de  subliniat  faptul  că  în  deceniile  anterioare,  medicamentele  antituberculoase   metabolizate  în  ficat  (Pirazinamida,  Rifampicina  şi  Izoniazida)  au  fost  considerate  potențial  toxice şi responsabile de producerea unor hepatite. Dintre acestea, Pirazinamida şi‐a câştigat  976 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

reputația  unei  hepatotoxicități  crescute,  datorită  utilizării  sale  în  doze  mari.  La  dozele  utilizate în prezent (mai puțin de 35 mg/Kgc/zi), chiar folosită în combinații, nu s‐au semnalat  reacții hepatotoxice.  Apariția icterului impune oprirea medicației antituberculoase. În condițiile unui  icter  de cauză medicamentoasă, revenirea este rapidă. După recuperarea completă a pacientului,  nu se recomandă utilizarea aceleiaşi scheme terapeutice. Ulterior se impune monitorizarea  funcției  hepatice  până  la  terminarea  tratamentului.  Se  indică  ca  în  primele  3‐4  săptămâni  terapia antituberculoasă să fie administrată de 3 ori pe săptămână.    Alte reacții adverse  Alte  reacții  la  medicamente  pot  apărea  nesistematizat.  Izoniazida  poate  cauza  urticarie  şi  tulburări  neurologice  care  pot  fi  controlate  cu  Piridoxină  (20  mg  zilnic).  Doza  zilnică poate determina apariția unor tulburări gastrointestinale, purpură trombocitopenică,  „flu syndrome" şi, foarte rar, insuficiență renală. Pirazinamida poate cauza grețuri, anorexie  şi artralgii. Streptomicina este ototoxică, efect reversibil dacă medicația este oprită imediat  după apariția simptomelor. Etambutolul poate determina nevrite retrobulbare, simptomele  dispărând dacă medicamentul este întrerupt imediat.      Medicația antituberculoasă la gravide   Tratamentul  tuberculozei  la  gravide  ridică  probleme  suplimentare,  datorită  posibi‐ lelelor  efecte  adverse  ale  medicației  asupra  fătului.  Deşi  nu  există  riscuri  speciale,  totuşi,  este  recomandată  evitarea  unei  eventuale  sarcini  până  la  terminarea  tratamentului.  La  gravide se impune oprirea din evoluție a sarcinii numai dacă s‐a instalat o insuficiență renală  severă,  ca  reacție  adversă  la  RMP.  Se  recomandă  administrarea  Rifampicinei  de  3  ori  pe  săptămână  timp  de  3  luni  de  sarcină  şi  asocierea  piridoxinei  (20  mg/zi)  atât  timp  cât  se  administrează Izoniazidă. Utilizarea Streptomicinei este contraindicată, deoarece traversează  bariera placentară şi este ototoxică la făt.      Medicamente antituberculoase la mama care alăptează  Rifampicina  este  prezentă  în  laptele  matern,  dar  nu  au  fost  evidențiate  efecte  adverse  asupra  fătului.  Au  fost  determinate,  de  asemenea,  cantități  semnificative  de  Izoniazidă  în  lapte,  fiind  recomandată  asocierea  Piridoxinei.  Etambutolul  este  prezent  în  lapte în cantități reduse, riscul de toxicitate oculară fiind neglijabil.      Medicamentele antituberculoase şi insuficiența renală  Streptomicina este excretată aproape în totalitate prin urină. La pacienții cu oligurie  timpul de înjumătățire este crescut față de normal, de la 2‐3 ore la 60‐70 ore. Izoniazida este  metabolizată în special în ficat, mai puțin de 25% fiind excretată ca atare în urină. În oligurie,  timpul său de înjumătățire este puțin modificat, rămânând între 2 şi 5 ore.   Pirazinamida  are  timp  de  înjumătățire  de  6  ore  şi  este  metabolizată  în  ficat.  Numai  4% este excretată ca atare în urină, reducerea dozajului impunându‐se doar în insuficiența  renală severă.   Etambutolul  este  excretat  în  proporție  de  80%  în  urină,  în  oligurie  timpul  său  de  înjumătățire putând creşte de la 2‐4 ore la mai mult de 15 ore.  În principiu, Streptomicina şi  Etambutolul trebuie evitate la pacienții cu insuficiență renală. Aprecierea corectă a dozajului  medicației  antituberculoase  la  bolnavii  cu  insuficiență  renală  se  bazează  pe  determinarea  clearance‐ului creatininei.  

977 

Tratat de Urologie 

Medicamente de uz topic   Agenții  topici  au  un  rol  minor  în  tratamentul  tuberculozei  urogenitale.  În  cistitele  severe pot fi efectuate instilații vezicale, o combinație de 5% Rifampicină şi 1% de Izoniazidă,  într‐o  soluție  salină  normală.  Pentru  atenuarea  simptomatologiei  poate  fi  adăugată  Lidocaină (10 ml de 1% lidocaină, la 100 ml soluție). Aceeaşi soluție poate fi folosită pentru  irigații pielocaliceale.    Medicamentele antituberculoase esențiale    Izoniazida (INH, H)  Izoniazida este un antituberculos major, cu activitate bactericidă înaltă pe germenii în  multiplicare rapidă atât intracelular, cât şi extracelular. Are o toxicitate redusă, o toleranța  bună  şi  este  uşor  de  administrat.  Stabilitatea  preparatului  şi  costul  redus  au  făcut  din  Izoniazidă  medicamentul  cel  mai  larg  utilizat  atât  în  tratamentul,  cât  şi  în  profilaxia  tuberculozei.   Absorbția  este  rapidă  în  administrarea  orală.  Se  poate  administra  şi  parenteral  sau  intravenos.  Concentrațiile  serice  după  administrarea  dozelor  uzuale  sunt  de  50‐80  ori  mai  înalte decât CMI, atât la acetilatorii rapizi, cât şi la acetilatorii lenți.   Biotransformarea are loc la nivel hepatic, prin acetilare în metaboliți inactivi. Rata de  acetilare este determinată genetic (acetilatori rapizi şi lenți).   Timpul  de  înjumătățire  este  de  0,5‐1,5  ore  la  acetilatorii  rapizi,  respectiv  2‐5  ore  la  acetilatorii lenți. Acesta poate fi prelungit în caz de insuficiență hepatică sau de insuficiență  renală severă.   Eliminarea  se  face  pe  cale  renală  (70%  în  24  ore),  din  care  93%  la  acetilatori  rapizi/63% la acetilatori lenți sub formă acetilată, respectiv 7%/33% ca Izoniazidă liberă sau  glucuronoconjugată.   Interacțiunile medicamentoase, cu posibilă semnificație clinică, sunt reprezentate de:  ƒ administrarea  simultană  de  glucocorticoizi  (în  special  prednisolon),  care  poate  accentua metabolizarea sau eliminarea Izoniazidei, scăzând nivelul ei seric  ƒ consumul zilnic de alcool care poate accelera metabolizarea Izoniazidei sau creşte  incidența hepatotoxicității sale  ƒ antiacidele  conținând  aluminiu  care  întârzie  şi  reduc  absorbția  izoniazidei;  dacă  nu se  poate renunța la ele, se indică administrarea lor la cel puțin o oră după Izoniazidă  ƒ Fenitoina  care,  administrată  în  timpul  tratamentului  cu  Izoniazidă  prezintă  toxicitate  crescută  datorită  nivelurilor  serice  mai  mari  (parahidroxilarea  Fenitoinei  fiind  inhibată). Administrarea concomitentă a celor două medicamente se însoțeşte de creşterea  concentrațiilor  serice  pentru  ambele  medicamente,  dar  prima  manifestare  de  toxicitate  aparține Fenitoinei.  ƒ unele  brânzeturi  (de  exemplu,  şvaițer)  sau  sorturi  de  peşte  (sardine)    care  pot  determina,  datorită  Izoniazidei,  manifestări  vasculare  precum  roşeață  şi  prurit  cutanat,  tahicardie, transpirații sau frisoane, cefalee.  Interferențe cu rezultatele unor teste de laborator:   ƒ Izoniazida  poate  determina  rezultate  fals‐pozitive  la  determinarea  glicozuriei  cu  sulfat de cupru   ƒ bilirubina serică, TGO şi TGP serice, pot înregistra valori crescute în cursul admi‐ nistrării Izoniazidei.    978 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Reacții adverse  Izoniazida a fost incriminată drept cauză a unor  hepatite (de tip hepatocelular) care  apar în primele luni de administrare (cu totul incidental ulterior). Frecvența se corelează cu  vârsta (sub 1% până la 35 ani, ajungând până la 2,3% la 60 ani), acetilarea rapidă, abuzul de  alcool  sau  coexistența  unei  infecții  cu  virusul  hepatitic  B.  Apariția  unei  hepatite  medica‐ mentoase  impune  întreruperea  INH,  cu  reluarea  acesteia  după  regresia  tabloului  clinic  şi  biochimic al hepatitei.  Manifestările  de  nevrită  periferică  incluzând  arsuri,  furnicături  sau  durere  în  extremitățile    membrelor    (parestezii  „în  şosetă”  la  extremitățile  membrelor  inferioare,  sindrom „umăr – cot dureros” etc.) sunt atribuite interferenței cu metabolismul Piridoxinei.  Acestea pot apărea la inactivatorii lenți de vârstă medie sau avansată, alcoolici, diabetici sau  la cei cu aport insuficient de Piridoxină (malnutriți, diete sau uzanțe alimentare particulare).  Ele pot fi prevenite sau tratate prin administrare de Piridoxină 10‐100 mg/zi.  Foarte rar s‐au mai descris: disconfort gastric, grețuri sau vărsături, amețeli, sindrom  pelagroid, diverse rash‐uri cutanate, ginecomastie la bărbat, sindrom pseudolupic.  Administrarea  Izoniazidei  impune  atenție,  în  special  la  marii  alcoolici  cu  tare  funcționale  hepatice,  la  pacienții  cu  convulsii  sau  cu  insuficiență  renală  severă  (creatinina  serică peste 6 mg%).  Dozaj  Izoniazida  se  administrează  zilnic  în  doză  de  5  mg/kgcorp  (maxim  300  mg),  inter‐ mitent  3/7  în  doză  de  10  mg/kgc  (max.  600  mg)  şi  intermitent  2/7  în  doză  de  15  mg/kgc  (max. 900 mg).  Preparate  comerciale  sunt  disponibile  sub  formă  de  comprimate  a  100  mg  sau  300  mg şi fiole de 10 ml cu soluție 2,5% sau 5%.   

Rifampicina (RMP)  Rifampicina se asociază în mod obligatoriu Izoniazidei în tratamentul actual al oricărei  forme de tuberculoză.  Este un antibacterian cu spectru larg, dar utilizarea Rifampicinei pentru alte afecțiuni  decât cele determinate de mycobacterii trebuie extrem de sever limitată.  Absorbția digestivă este bună. Recent se comercializează şi preparate administrabile  intravenos (300 mg pulbere liofilizată de RMP se dizolvă în 5 ml solvent şi apoi se diluează în  250 ml soluție perfuzabilă în interval de 2‐3 ore).  Difuzează  bine  în  toate  țesuturile  şi  fluidele  organismului,  inclusiv  LCR.  Traversează   placenta şi este prezentă în secreții, inclusiv în lapte. Este bactericidă indiferent de pH, atât  asupra  germenilor  în  multiplicare  rapidă,  cât  şi  a  celor  cu  multiplicare  intermitentă  (ocazională)  sau  dormanți,  atât  intracelular  cât  şi  extracelular.  Poate  fi  administrată  fără  măsuri suplimentare de precauție la femei gravide.  Concentrația serică maximă se înregistrează la 1,5‐4 ore. Aceasta poate fi redusă sau  întârziată de administrarea medicamentului simultan cu alimente, mai ales bogate în grăsimi  (de  aceea  se  indică  administrarea  dozelor  pe  stomacul  gol).  La  dozele  uzuale  se  obțin  concentrații sangvine de o sută de ori mai mari decât CMI.  Timpul  de  înjumătățire  este  de  1,5‐5  ore.  El  scade  (prin  autoinducție  enzimatică)  în  cursul  primelor  2  săptămâni  de  tratament.  Persistența  concentrațiilor  plasmatice  semnifi‐ cative  de  Rifampicină  mai  mult  de  12  ore  după  administrarea  unei  doze  se  datorează  existenței unui ciclu entero‐hepato‐biliar: Rifampicina absorbită intestinal este preluată din  sânge  şi  eliminată  de  ficat  în  bilă, cu  care  ajunge  în  duoden  şi  ulterior  în  intestin, de  unde  este din nou absorbită (nu şi metabolitul ei, dezacetil‐rifampicina).  979 

Tratat de Urologie 

Biotransformarea  are  loc  la  nivel  hepatic  prin  dezacetilare  rapidă  sub  acțiunea  enzimelor oxidative microzomale cu formarea de 25‐O‐dezacetil‐rifamicină, metabolit activ.  Are  efect  de  autoinducere.  Hidroliza  conduce  la  un  metabolit  inactiv  (3‐formil‐rifamicină)  care se elimină urinar.  Eliminarea  se  face  pe  cale  biliară,  fecală  (60‐65%  din  doză),  renală  (6‐15%  ca  Rifampicină  activă,  15%  ca  metabolit  activ:  dezacetil‐rifamicină,  7%  ca  metabolit  inactiv:  formil‐rifamicina).  La  3‐6  ore  după  administrarea  RMP,  urina  este  colorată  în  roşu‐carămiziu  până  la  roşu‐brun, proporțional cu conținutul de RMP şi metaboliți. Este necesar ca pacienții să fie  preveniți asupra colorării urinei. RMP nu poate fi înlăturată din sânge prin hemodializă sau  dializă peritoneală.  Interacțiuni medicamentoase  Datorită  efectului  de  inducție  enzimatică,  administrarea  RMP  determină  reducerea  concentrațiilor  serice  a  unei  largi  varietăți  de  medicamente.  Astfel,  gluco‐  sau  mineralo‐ corticoizii, anticoagulantele (cumarinice sau indandionice), antidiabeticele orale, glicozidele  digitalice, chinidina, contraceptivele orale şi estrogenii, trimetoprimul, xantinele etc. riscă să  realizeze concentrații sangvine sub cele uzuale, uneori chiar sub cele eficace.  Ca  urmare,  se  pot  constata  dereglări  ale  ciclului  menstrual,  sângerări  intermenstruale, sarcini neplanificate sub contraceptive orale utilizate în cursul sau după un  tratament cu RMP.    Abuzul  de  alcool  favorizează  hepatotoxicitatea  indusă  de  RMP  (rară),  sau  cea  ocazionată  de  utilizarea  unei  doze  unice  mari  ori  de  administrarea  prelungită  de  medica‐ mente hepatotoxice (de exemplu, paracetamol) la bolnavii în tratament cu RMP.  Interferențe cu rezultatele unor teste de laborator  Analizele spectrometrice sau colorimetrice în urină pot fi alterate de colorația roşu‐ cărămizie sau roşu‐brună a urinei datorate RMP. Determinarea concentrației serice a ureei,  bilirubinei,  acidului  uric,  TGO  sau  TGP  poate  releva  valori  mai  mari  în  cursul  administrării  RMP, fără ca acestea să aibă semnificație patologică.  Efecte adverse  Administrată în dozele uzuale, RMP determină rar efecte adverse. S‐au descris şi se  acceptă  că  pot  apărea  (printr‐un  mecanism  de  hipersensibilizare  la  RMP,  cu/fără  anticorpi  circulanți antiRMP) următoarele reacții adverse majore:  ƒ sindrom astmatic manifestat prin dispnee (asociată rar cu colaps sau şoc)   ƒ purpură (trombocitopenică) cu erupții peteşiale sau anemie hemolitică acută   ƒ insuficiență renală acută (prin nefrită interstițială sau necroză tubulară). Este cea  mai  severă  reacție  adversă,  dar  se  înregistrează  foarte  rar,  la  pacienții  la  care  se  reia  tratamentul cu RMP după o perioadă de câteva luni de întrerupere a administrării.  Reacțiile adverse minore sunt reprezentate de:  ƒ icter non‐hepatitic: în cursul administrării zilnice a RMP, mai ales la consumatorii  cronici  de  alcool,  bătrâni  sau  tarați  hepatic  poate  apărea  după  primele  săptămâni  de  tratament  o  colorație  icterică  discretă  sau  francă,  fără  alterarea  testelor  hepatice.  Este  efectul  acumulării  de  bilirubină  apărută  ca  o  consecință  a  competiției  acesteia  cu  RMP  pentru  aceeaşi  cale  de  epurare.  Suspendarea  câtorva  prize  de  RMP  (până  la  dispariția  colorației icterice) este suficientă pentru înlăturarea definitivă a acestei probleme (între timp  inducția enzimatică determinată de RMP creşte capacitatea enzimatică microzomială până la  nivelul care asigură epurarea simultană eficientă a ambelor tipuri de molecule).  

980 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

ƒ cefalee, frison şi ascensiune febrilă apărute la 2‐6 ore de la administrarea RMP,  numai  în  ziua  administrării,  la  primele  prize  de  la  începerea  tratamentului  şi  dispărând  spontan  după  câteva  ore  („flu‐like  syndrome”).  Aceasta  nu  este  o  manifestare  de  hiper‐ sensibilitate (deşi este frecvent şi eronat interpretată ca atare), nu necesită administrare de  antihistaminice  sau  corticoizi  şi,  mai  ales,  nu  trebuie  să  ducă  la  suspendarea  administrării  RMP (înlocuirea ei în asociația terapeutică fiind în acest context o eroare gravă).   ƒ disconfort digestiv (senzație de plenitudine gastrică, inapetență), greață, eventual  vărsături.  Dozajul este de 10 mg/kgc în administrarea zilnică, sau intermitentă 3/7 (maximum  600 mg) şi 15 mg/kgc (max. 900 mg) în administrare intermitentă 2/7.  Preparate comerciale curente: capsule sau comprimate de 150 sau 300 mg.   

Pirazinamida (PZM, Z)  Pirazinamida este un antibacterian cu acțiune exclusiv pe mycobacterii, dar nu toate  speciile  (şi  nici  toate  tulpinile  unei  specii)  de  mycobacterii  sunt  sensibile  la  acțiunea  sa.  Dintre  speciile  complexului  M.  tuberculosis,  M.  bovis  prezintă  rezistență  naturală  la  PZM.  Este  activă  numai  la  pH  acid  (5‐5,5),  deci  numai  asupra  bacililor  intracelulari  sau  a  celor  extracelulari din zonele de necroză cazeoasă, unde pH‐ul este acid ca urmare a cantităților  importante  de  enzime  lizozomale  eliberate  cu  ocazia  distrucției  celulare.  Acțiunea  sa  este  bactericidă  sau  bacteriostatică,  în  funcție  de  concentrație  şi  susceptibilitatea  tulpinii  mycobacteriene. Pentru tulpinile de bK sensibile, este bactericidă la concentrațiile realizate  de  dozele  standard.  Are  avantajul  de  a  fi  activă  pe  germenii  dormanți  sau  cu  multiplicare  ocazională (intermitentă), deci are acțiune sterilizantă. Se absoarbe rapid şi aproape complet  din tubul digestiv.  Biotransformarea constă în hidroliză în acid pirazinoic (metabolit activ), predominant  la  nivelul  ficatului  (dar  şi  gastric).  Acidul  pirazinoic  este  ulterior  hidroxilat  în  metaboliți  inactivi.  Timpul  de  înjumătățire  este  de  9‐10  ore  (este  crescut  în  insuficiența  hepatică  sau  renală).  Eliminarea se face pe cale renală, prin filtrare glomerulară (70% din doză recuperată  urinar în primele 24 ore, ca metaboliți; 5‐15% excretată ca atare).  Interacțiuni medicamentoase  Deoarece PZM poate determina creşteri ale concentrației serice de acid uric (acidul  pirazinoic  inhibând  secreția  tubulară  de  acid  uric),  aceasta  poate  reduce  eficacitatea  allopurinolului, colchicinei, sulfinpirazonei sau probenecidului, medicamente utilizate pentru  scăderea hiperuricemiei din artrita gutoasă.  Poate  determina  creşterea  sensibilității  cutanate  la  radiațiile  solare,  având  efect  aditiv în acest sens cu alte medicamente fotosensibilizante.  Reacții adverse  PZM este foarte rar hepatotoxică. Oprirea tratamentului poate fi luată în considerare  numai în cazul apariției unei hepatite patente în cursul unui tratament antituberculos, după  excluderea etiologiei virale, incluzând şi PZM pe lista medicamentelor suspectate ca posibil  implicate în apariția respectivei hepatite.  Alte  reacții  constau  în  congestia  tegumentară  însoțită  de  senzație  de  căldură  şi  înțepături,  la  2‐6  ore  de  la  priză,  mai  frecvente  şi  mai  ample  după  dozele  mari  utilizate  în  administrarea  intermitentă  (2/7).  Acestea  sunt  determinate  de  pareza  vasomotorie  cutanată, uzuală la derivații acidului nicotinic (nu este o reacție alergică şi nu necesită anti‐ histaminice).   981 

Tratat de Urologie 

Greața,  amplificându‐se  treptat  până  la  vărsături  şi  senzație  de  repulsie  față  de  medicament, se instalează şi se accentuează progresiv pe durata administrării PZM, făcând  uneori dificilă administrarea acesteia mai mult de 3 luni.  Hiperuricemia  consecutivă  administrării  PZM  poate  determina  artralgii.  Formele  acute de artrită gutoasă sunt însă foarte rare.  Produsele comerciale sunt condiționate sub forma de comprimate a 500 mg.    Etambutolul (EMB, E)  Etambutolul  este  un  antibacterian  cu  acțiune  exclusivă  pe  mycobacterii.  La  concentrațiile  realizate  de  dozele  uzuale  are  efect  bacteriostatic,  fiind  activ  numai  asupra  mycobacteriilor  în  diviziune,  cărora  le  suprimă  multiplicarea  interferând  cu  sinteza  ARN,  indiferent  de  pH  sau  de  localizarea  intra‐  ori  extracelulară.  Este  utilizat  în  schemele  terapeutice, în special datorită protecției pe care o poate asigura față de selecția mutanților  rezistenți la celelalte droguri asociate.  Absorbția  din  tubul  digestiv  este  rapidă  (75‐80%).  Realizează  concentrații  înalte  în  rinichi şi urină, în plămâni şi spută, dar nu şi la nivelul exudatelor (pleural, ascitic).  Concentrația serică maximă apare la 2‐4 ore de la administrare.  Timpul de înjumătățire este de 3‐4 ore (dublu în insuficiența renală).  Eliminarea se face pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreție tubulară, atât ca  atare, cât şi metaboliții (inactivi). Aproximativ 20% din doză este eliminată în fecale. În cazul  administrării la pacienții cu insuficiență renală se impun precauții, din punctul de vedere al  concentrațiilor sangvine şi toxicității, la cei deshidratați fiind necesară asigurarea unui aport  hidric suficient.  Reacțiile  adverse  sunt  rare  (în  special  la  doze  mai  mari  de  25  mg/kgcorp  în  administrare  zilnică).  Pot  apărea  nevrite  optice  retrobulbare,  manifestate  prin  reducerea  acuității vizuale şi/sau discromatopsie roşu‐verde, reducerea câmpului vizual şi/sau scotom  central.  Modificările  sunt  de  regulă  reversibile  la  suspendarea  administrării,  dar  se  pot  agrava sau deveni ireversibile dacă se continuă administrarea. Riscul toxic este exacerbat de  insuficiența renală.  Produse comerciale: Etambutol capsule sau comprimate a 250 mg  sau 400 mg/cpr.    Combinațiile medicamentoase  În  prezent  sunt  disponibile  combinații  fixe  de  medicamente  antituberculoase  esențiale.  Utilizarea  acestora  este  recomandată  atât  pentru  comoditatea  administrării,  cât  mai  ales  pentru  protecția  pe  care  acest  mod  de  administrare  o  oferă  față  de  riscul  ca  pacientul  să  nu  ia  toate  medicamentele  prescrise  şi  să  favorizeze  prin  aceasta  instalarea  chimiorezistenței.  Pe de altă parte, nu toate combinațiile de medicamente asigură o biodisponibilitate  garantată,  pentru  unele  preparate  fiind  demonstrate  concentrații  sangvine  mai  mici  decât  cele scontate şi o reducere a eficacității tratamentului.    I. Combinațiile fixe de INH şi RMP  Sunt disponibile sub formă de capsule sau comprimate cu două dozaje:    ƒ 100 mg INH + 150 mg RMP per comprimat;  ƒ 100 mg INH + 300 mg RMP per comprimat. 

982 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Ele  pot  fi  utilizate  pe  întreaga  durată  a  tratamentului,  în  faza  inițială  asociindu‐se  PZM  şi  eventual  SM  sau  EMB,  conform  tipului  de  regim  aplicat.  Pentru  a  evita  confuziile,  forma, dimensiunile şi uneori culoarea capsulei, cele două variante sunt diferite.    II. Combinațiile fixe de INH, RMP şi PZM  Acestea  sunt  disponibile  sub  formă  de  comprimate  conținând  50  mg  INH  +  120  mg  RMP + 300 mg PZM.      Aminoglicozide şi asimilate:    Streptomicina (SM, S); Kanamicina (KM, K); Amikacina (AM, A);   Viomicina (VM, V); Capreomicina (CPM, C)  Aminoglicozidele  sunt  medicamente  antibacteriene  cu  spectru  larg,  dar  active  şi  pe  mycobacterii. În tratamentul tuberculozei se utilizează în ordinea menționată mai sus, care  le clasează în funcție de eficacitate, toxicitate, disponibilitate şi cost. Cum chimiorezistența la  un  aminoglicozid  implică  chimiorezistență  la  cele  care  îl  preced,  dar  nu  şi  la  cele  care  îl  succed  (ca  regulă  generală),  şi  cum  toxicitatea  creşte  şi  eficacitatea  scade  spre  dreapta  enumerării, se recomandă să nu se utilizeze niciodată un aminoglicozid înainte de a epuiza  posibilitățile de valorificare a celui care‐l preced (deci se utilizează KM numai când chimio‐ rezistența la SM face inutilă continuarea administrării ei).  Eliminarea se face pe cale renală. Precauții deosebite se impun în cazul administrării  la sugari (datorită „imaturității” funcționale renale) şi la bătrâni. Se recomandă doze reduse  la 75% chiar când testele uzuale sunt normale (uree şi creatinină serică), deoarece acestea  nu  sunt  capabile  să  releve  insuficiențe  renale  fruste.  La  pacienții  sub  tratament  cu  aminoglicozide se impune asigurarea unui aport hidric suficient, suplimentat corespunzător  la cei deshidratați.  Reacțiile  adverse  includ  tulburări  vestibulare  sau  auditive  prin  afectarea  perechii  a  VIII‐a de  nervi cranieni, cu amețeli, tulburări de echilibru, nistagmus, vărsături. Deficitul este  permanent,  dar  mulți  pacienți  îl  compensează  prin  mecanismele  oculare  şi  proprioceptive.  Riscul  creşte  cu  doza  (per  priză  sau  cumulativ)  şi  vârsta.  Afectarea  auditivă,  inițial  manifestată prin acufene, senzație de tensiune în ureche, dar şi scăderea acuității auditive,  inițial  cu  reducerea  perceperii  frecvențelor  înalte  evoluând  ulterior  până  la  surditate  completă, este rară. Reacțiile sunt practic absente în cazul administrării intermitente.  Nefrotoxicitatea  tradusă  prin  nefrite  tubulare  este  rară,  mai  exprimată  la  celelalte   aminoglicozide (de asemenea, practic absentă în administrare intermitentă).  Accidental poate apărea şoc anafilactic.  Un  alt  efect  secundar  descris  este  reprezentat  de  parestezii  periorale  (senzația  de  mască facială).  Aminoglicozidele  potențează  blocul  neuro‐muscular  curaric,  fiind  contraindicate  la  pacienții cu miastenia gravis.  Produsele  comerciale  sunt  prezentate  uzual  sub  formă  de  flacoane  cu  1  g  pulbere  liofilizată.  Se  recomandă  administrarea  în  doză  unică,  15  mg/kgc  (fără  a  depăşi  1  g/zi),  alternând locurile de injectare intramusculară şi neutilizând soluții cu concentrație mai mare  de 500 mg/ml (uzual 250 mg/ml). În administrare intravenoasă se va evita doza‐bolus (risc  de  blocadă  neuromotorie),  recurgând  la  perfuzarea  lentă  a  unei  diluții  corespunzătoare.  Deoarece  soluțiile  de  aminoglicozide  sunt  incompatibile  cu  alte  soluții  (de  exemplu,  în  β‐ lactamine), formând complexe, ele nu trebuie amestecate cu alte substanțe, administrarea  simultană făcându‐se cu seringi şi în locuri diferite. 

983 

Tratat de Urologie 

IX.1.c  Regimuri terapeutice    Tratamentul  tuberculozei  în  România,  conform  „Programului  Național  de  Control  al  Tuberculozei”  aprobat  de  Ministerul  Sănătății  în  anul  2001,  este  standardizat  pentru  toate  localizările şi formele de boală. Se are în vedere că marea majoritate (peste 90%) a acestor  cazuri sunt determinate de tulpini cu chimiosensibilitate generală şi că formulele actuale de  tratament  asigură o protecție suficientă față de riscul instalării de rezistențe suplimentare  chiar la cazuri cu chimiorezistență inițială la unul din medicamentele majore.  Administrarea  medicamentelor  antituberculoase  se  face  conform  unor  scheme  (numite curent regimuri terapeutice) prezentate ca formule de tip algebric care precizează:  durata  în  luni,  asocierea  de  medicamente  administrate,  ritmul  de  administrare  a  dozelor  (cifra  subscrisă  ca  indice  al  ultimei  litere  din  enumerarea  de  medicamente,  reprezentând  numărul  de  doze  administrate  într‐o  săptămână  în  cazul  administrării  intermitente,  lipsa  acesteia reprezentând administrarea zilnică) şi dozajul corespunzător.  Regimurile utilizate în prezent au fost selecționate pe baza unui număr semnificativ  de  studii  clinice  controlate,  rezultatele  fiind  validate  ulterior  pe  parcursul  unei  utilizării  pe  scară largă în practica de rutină.   

Regimul I: 2HRZS(E) + 4HR (3/7)  Constă în administrarea, într‐o fază inițială cu durată de 2 luni, a asociației INH + RMP  +  PZM  +  SM  (sau  EMB),  urmată  de  faza  de  continuare  (consolidare)  cu  durata  de  4  luni  în  care se administrează asociația INH + RMP intermitent, de 3 ori pe săptămână. Regimul este  indicat pentru toate formele medii şi avansate de tuberculoză pulmonară (cu BK prezent în  spută la examenul direct sau cu extindere importantă a leziunilor) şi  pentru formele grave  de tuberculoză extrapulmonară.  Formele  grave  de  tuberculoză  cu  localizare  extrapulmonară  cuprind:  tuberculoza  diseminată (granulia,  miliară  acută),  meningita,  poliserozita,  pericardita,  tuberculoza  verte‐ brală  cu  complicații  neurologice  şi  tuberculoza  renală,  adică  acele  forme  de  tuberculoză  în  care prognosticul vital sau funcțional este rezervat.   

Regimul II: 3RHSZE + 5RHE (3/7)   Constă  în  3  luni  de  tratament  cu  asocierea  tuturor  celor  5  medicamente  esențiale  disponibile (RMP + INH + PZM + SM + EMB), urmată de administrarea asociației triple RMP +  INH + EMB timp de alte 5 luni. Este regimul destinat oricărui retratament, riscul unei chimio‐ rezistențe inițiale fiind semnificativ mai mare la bolnavii care necesită o reluare a tratamen‐ tului.    Regimul III: 2RHZ + 4RH (3/7)  Se  aplică  tuturor  formelor  limitate  de  tuberculoză  pulmonară  sau  extrapulmonară,  forme paucibacilare care nu au mai făcut anterior un tratament antituberculos. Este regimul  cu cele mai largi indicații în tratamentul tuberculozei urinare.  Dintre  celelalte  localizări  extrapulmonare  ale  tuberculozei,  acest  regim  este  indicat  curent pentru pleurezia (serofibrinoasă) tuberculoasă, tuberculozele ganglionare, alte forme  de  tuberculoză  osteoarticulară,  tuberculoza  genitală  şi  alte  localizări  tuberculoase  cu  amploare limitată.  Modificarea duratei tratamentului antituberculos este justificată numai în cazul unui  rezultat  încă  pozitiv  la  examenul  pentru  bK  efectuat  la  împlinirea  a  2  luni  de  tratament  cu  regimul I.  În acest caz se foloseşte şi în luna a treia de tratament asociația quadruplă inițială.   984 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

În  cazul  când  antibiograma  validează  o  chimiorezistență  a  tulpinii  izolate  de  la  pacient,  tratamentul  se  reia  cu  o  formulă  individualizată,  adaptată  la  spectrul  de  sensi‐ bilitate.    Modul de administrare  Medicația antituberculoasă se administrează ori de câte ori este posibil în priză unică,  de preferință pe stomacul gol (la 1‐2 ore după masa precedentă, de obicei micul dejun, şi cu  minimum o oră înaintea mesei următoare).      Ritmul de administrare al medicamentelor  Prin  administrare  zilnică  se  subînțelege  practic  administrarea  timp  de  minimum  5,  maximum 6 zile succesiv în fiecare săptămână a dozelor corespunzătoare de medicamente  antituberculoase.  Existența  cel  puțin  a  unei  zile  (de  obicei  duminica)  „libere”  de  orice  tratament  reduce  drastic  frecvența  unor  reacții  adverse  (prin  acumulare)  şi  favorizează  complianța  pacientului.  Existența  a  două  zile  „fără  tratament”,  recent  acceptată  pe  plan  internațional, (uzual sâmbăta şi duminica, adică în zilele nelucrătoare, în care disponibilitățile  de  personal  pentru  a  asigura  administrarea  dozelor  sunt  limitate)  nu  numai  că  nu  influențează  negativ  eficacitatea  tratamentului,  dar  creşte  semnificativ  acceptabilitatea  acestuia pentru bolnav şi, implicit, şansele unor rezultate optime.  Administrarea intermitentă a medicamentelor antituberculoase este la fel de eficace  ca administrarea zilnică. Cantitatea globală de medicamente este, în general, mai redusă şi  reacțiile  adverse  sunt  mai  rare.  În  plus,  cura  intermitentă  face  realmente  posibilă  adminis‐ trarea sub directă observare a fiecărei doze, singura modalitate sigură de a asigura eficiența  tratamentului recomandat.               IX.1.d Indicații organizatorice pentru administrarea chimioterapiei antituberculoase   

Tratamentul tuberculozei nu trebuie început înainte de a se obține un diagnostic cert.  Odată  ce  medicul  specialist  a  stabilit  diagnosticul  de  tuberculoză  urogenitală  şi  a  decis  începerea  administrării  medicației  antituberculoase,  el  are  obligația  de  a  declara  imediat  cazul către dispensarul antituberculos pe raza căruia domiciliază bolnavul.  Tratamentul  sub  directă  observare  (DOT)  constă  în  administrarea  fiecărei  doze  de  medicamente antituberculoase în prezența şi sub observația directă a unei persoane desem‐ nate special (cel mai adesea un cadru sanitar), care îşi asumă responsabilitatea de a garanta  ingerarea efectivă a fiecărei doze programate şi consemnarea acesteia în fişa de tratament a  bolnavului.     Monitorizarea tratamentului  Pentru  monitorizarea  tratamentului  se  impune  urmărirea  apariției  şi  evoluției  unor  eventuale  manifestări  adverse.  În  cazul  apariției  acestora  nu  se  va  recomanda  înlocuirea  medicamentelor pentru înlăturarea „disconfortului” determinat, ci se va încerca continuarea  administrării  lor  printr‐un  minimum  de  medicație  simptomatică  sau  motivând  bolnavul  să  accepte inconvenientele tratamentului.  Se vor depune eforturi susținute pentru instruirea şi motivarea repetată şi individua‐ lizată a fiecărui pacient în funcție de personalitatea acestuia.  Administrarea  sub  directă  observare  a  fiecărei  doze  în  faza  ambulatorie  a  trata‐ mentului,  la  cea  mai  apropiată  unitate  sanitară,  este  facilitată  de  opțiunea  pentru  un  ritm  intermitent de administrare a medicației.  985 

Tratat de Urologie 

Autoadministrarea  medicamentelor  va  fi  acceptată  numai  ca  o  excepție  şi  pentru  perioade de timp cât mai scurte, în situații temeinic motivate (în care, de fapt, neacceptarea  autoadministrării  ar  avea  drept  consecință  întreruperea  certă  a  acestuia  în  timp  ce  auto‐ administrarea  nu  reprezintă  decât  acceptarea  unui  anume  risc  de  neregularitate  sau  întreruperi în tratament).   O alternativă care poate asigura o bună acoperire terapeutică a cazurilor, în special  pentru bolnavii din familii structurate, cu cel puțin un aparținător capabil să‐şi asume şi să  îndeplinească  supravegherea  administrării  efective  a  prizelor  programate,  este  eliberarea  medicamentelor  pentru  intervale  scurte  de  timp  (1‐2  săptămâni)  şi  delegarea  responsabi‐ lității supravegherii tratamentului unei persoane din anturajul bolnavului.      IX.2 Tratamentul chirurgical    Deşi  chimioterapia  reprezintă  elementul  esențial  al  tratamentului  tuberculozei  urogenitale, tratamentul chirurgical poate fi alternativa de primă intenție în cazul abcesului  sau a sepsisului (Carl P, 1997).  De  regulă,  chimioterapia  trebuie  să  preceadă  cu  4‐8  săptămâni  intervențiile  chirur‐ gicale ablative, să acopere intra‐ şi imediat postoperator intervenția şi să continue, în mod  obligatoriu,  după  rezolvarea  chirurgicală  a  cazului,  până  la  împlinirea  celor  6‐8  luni  de  tratament. Această atitudine se justifică prin faptul că tuberculoza aparatului urogenital are  adesea  o  localizare  mai  amplă  decât  cea  identificată  pe  baza  datelor  clinice  şi  radiologice,  debutând  la  nivel  renal  şi  extinzându‐se  descendent.  Tratamentul  chirurgical  reconstructiv  poate  fi  efectuat  după  stabilizarea  leziunilor,  astfel  încât  este  necesară  aplicarea  sa  după  minim 12 luni de la instituirea chimioterapiei antituberculoase.   Tratamentul  chirurgical are  un  rol  esențial  în  rezolvarea  localizărilor  urogenitale  ale  tuberculozei,  dar  este  contraindicată  aplicarea  lui  fără  o  pregătire  şi  consolidare  (post‐ operatorie) chimioterapeutică cu unul din regimurile descrise mai sus.    Se  recomandă  ca  regimul  terapeutic  să  fie  stabilit  prin  colaborarea  interdisciplinară  între urolog şi ftiziolog.   Tratamentul  chirurgical  este  deci  complementar  şi  depinde  de  gravitatea  leziunilor.   Acesta a cunoscut numeroase evoluții în ultimii 30 de ani. Astfel, s‐a constatat o creştere a  numărului  procedurilor  chirurgicale,  care  coincide  cu  introducerea  tratamentului  chimio‐ terapic de scurtă durată.    Chirurgia continuă să joace un rol important în filozofia modernă a conduitei în tuber‐ culoza  urogenitală,  la  mulți  dintre  pacienți  indicându‐se  acum  asocierea  unor  procedee  operatorii.    Tratamentul chirurgical poate fi:    ƒ ablativ, extirpând organul distrus morfofuncțional;   ƒ conservator (plastic şi reconstructiv).     IX.2.a Alternative chirurgicale ablative    Nefrectomia   

Indicațiile nefrectomiei la pacienții cu tuberculoză urogenitală sunt reprezentate de:    1. Rinichi nefuncțional, cu sau fără calcificare;  2. Boală extensivă, care cuprinde întreg rinichiul, asociată cu hipertensiune arterială  şi stenoză a joncțiunii pieloureterale;  986 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

3. Coexistența carcinomului renal.    Nefrectomia  simplă  se  poate  utiliza  atunci  când  ureterul  este  indemn  de  orice  leziune.   În  cazul  rinichiului  tuberculos  nefuncțional  sau  grav  afectat,  nefrectomia  reprezintă  alternativa  de  elecție  (Kerr  WK,  1970).  Tratamentul  chimioterapic  modern  permite  distru‐ gerea  germenilor,  dar  nu  poate  realiza  refacerea  funcțională  a  unităților  renale  distruse.  Studiile  efectuate  (Wong  SH,  1980)  au  demonstrat  că  aproximativ  90%  din  rinichii  nefuncționali sunt compromişi, impunând efectuarea nefrectomiei.   Aplicarea  unui  tratament  conservator  la  pacienții  cu  rinichi  nefuncționali  sau  hipo‐ funcționali  conduce,  într‐un  procent  important  de  cazuri,  la  apariția complicațiilor (abcese,  hipertensiune) (Davis DM, 1948).   Mai  mult,  studii  histologice  pe  piesa  de  nefrectomie  (Fischer  M,  1990;  Smith  RB,  1977)  la  pacienții  cu  urină  sterilă  după  chimioterapie  au  evidențiat  leziuni  de  tuberculoză  activă în 50% din cazuri.    Nefroureterectomia  Nefroureterectomia este rar indicată, dar este considerată ca intervenție de elecție în  cazul asocierii leziunilor renale cu cele ureterale.    Nefrectomia parțială   Nefrectomia  parțială  se  aplică  în  cazurile  leziunilor  polare  bine  delimitate,  cu  cale  urinară  indemnă.  Aceasta  a  devenit  din  ce  în  ce  mai  puțin  practicată,  deoarece,  datorită  chimioterapiei moderne, răspunsul unei leziuni renale locale este rapid şi eficient.  Actualmente, se mențin doar două indicații ale nefrectomiei parțiale:   ƒ leziunea  localizată  polar,  calcificată,  care  nu  a  răspuns  după  6  săptămâni  de  chimioterapie intensivă;  ƒ prezența  unei  zone  de  calcificare  care  creşte  încet  în  dimensiuni  şi  tinde  să  distrugă în mod gradat rinichiul.   Nefrectomia parțială nu poate fi justificată în absența calcificării.   Din  punct  de  vedere  al  tehnicii  chirurgicale  sunt  descrise  câteva  elemente  impor‐ tante. Se impune ligatura separată a arterei segmentare care asigură vascularizația segmen‐ tului  vizat.  Capsula  ar  trebui  să  fie  îndepărtată  de  cortexul  renal  pentru  a  fi  folosită  la  întărirea liniei de sutură în cursul închiderii finale. Toate vasele din cortexul renal şi medulară  trebuie  ligaturate  independent.  Localizarea  lor  se  poate  face  prin  relaxarea  clampului  care  controlează pediculul renal. Calicele se închid printr‐o sutură continuă cu catgut sau Dexon.  Grăsimea perirenală se disecă şi poate fi utilizată pentru plombarea suturii capsulei renale.  Drenajul lombar trebuie menținut 2‐3 zile.    Drenajul abceselor  Cavernotomia  (speleotomia)  constă  în  evacuarea  conținutului  cavernei  sau  a  pungii  clare,  completată  cu  plombarea  cavității  cu  tuberculostatice  (se  aplică  în  tuberculoamele  unice,  fără  alte  leziuni  renale).  Cavernotomia  nu  mai  face  parte  din  conduita  modernă  a  tuberculozei  urogenitale,  pentru  că,  prin  tehnicile  radiologice  moderne,  conținutul  unui  abces  poate  fi  aspirat  sub  control  fluoroscopic.  Aceasta  reprezintă  o  metodă  eficace  de  tratament  conservator.  Ea  permite  atât  aspirarea  conținutului,  din  care  se  pot  face  culturi  pentru  microorganismele  viabile,  cât  şi  instilarea  medicamentelor  antituberculoase  în  cavitate.  În  cazul  existenței  unei  calcificări  extensive  în  perete  se  poate  efectua  un  control  987 

Tratat de Urologie 

radiologic  atent;  extensia  uşoară,  dar  insidioasă,  putând  conduce  în  final  la  distrugerea  rinichiului. Declanşarea acestui proces impune efectuarea unei nefrectomii parțiale.    

Epididimectomia   Epididimectomia  se  efectueză  prin  abord  scrotal  (Warren  D,  2002).  Indicațiile  acesteia sunt reprezentate de:   ƒ evacuarea unui abces epidimar cazeos care nu răspunde la chimioterapie  ƒ prezența  unei  formațiuni  epididimare  care  nu  se  reduce,  sau  continuă  să  crească  uşor,  în  pofida  folosirii  antibioticelor  şi  chimioterapiei  antituber‐ culoase.  Implicarea testiculului este excepțională, orhidectomia fiind rareori indicată (5% din  cazuri).  Vasoligatura controlaterală nu este necesară.      Drenajul leziunilor prostatice  Leziunile  tuberculoase  prostatice  pot,  rareori,  necesita  drenaj  chirurgical.  În  majori‐ tatea cazurilor tratamentul medicamentos este suficient.    IX.2.b Alternative chirurgicale reconstructive    

Tratamentul conservator al stenozelor joncțiunii pieloureterale  Tuberculoza  urogenitală  cu  stenoză  de  JUP,  dar  cu  rinichi  funcțional,  impune,  ca   primă măsură terapeutică, drenajul unității renale afectate. O alternativă este reprezentată  de  endoprotezarea  ureterală  cu  o  sonda  JJ,  după  dilatația  prealabilă  a  ureterului.  Această  metodă poate asigura, în funcție de tipul stentului, drenajul eficient al rinichiului până la 6  luni.  În  cazul  eşecului  endoprotezării  ureterale  se  indică  nefrostomia  percutanată.  Aceasta  permite  şi  irigarea  pelvisului  renal  cu  tuberculostatice.  Evoluția  stenozei  poate  fi  moni‐ torizată săptămânal, ecografic sau radiologic. Dacă monitorizarea evidențiază o deteriorare  semnificativă  a  funcției  renale  se  indică  intervenția  chirurgicală  imediată.  Persistența  obstrucției după suprimarea stentului reprezintă o indicație pentru tratamentul chirurgical.   Pieloplastia  poate  fi  efectuată  utilizând  tehnicile  Hynes‐Anderson  sau  Culp.  Anasto‐ moza  se  efectuează  pe  un  tub  de  pielostomie,  menținut  timp  de  3  săptămâni,  sau  pe  un  cateter  ureteral  autostatic  JJ.  Pielostomia  este  esențială  în  cazul  în  care  nu  a  existat  o  nefrostomie  anterioară,  permițând,  pe  lângă  drenajul  eficient  al  sistemului  pielocaliceal,  şi  efectuarea  instilațiilor  cu  chimioterapice  antituberculoase.  Plasarea  tubului  de  pielostomie  este  foarte  importantă  şi  în  cazul  prezenței  inflamației.  În  această  situație  se  recomandă  menținerea  stentului  pentru  5‐6  săptămâni  cu  instilația  chimioterapicelor  antituberculoase  în  toată  perioada.  Utilizarea  acestei  tehnici  şi  a  chimioterapiei  moderne  reduce  riscul  nefrectomiei secundare.   Locul  endopielotomiei  în  tratamentul  stenozei  tuberculoase  a  joncțiunii  pielourete‐ rale nu a fost evaluat.  Hidronefroza  prin  stenoză  tuberculoasă  a  joncțiunii  pieloureterale  sau  a  ureterului  lombar superior poate impune ureterocalicostomie inferioară.      Tratamentul stenozelor treimii medii a ureterului  Stenozele  tuberculoase  localizate  la  acest  nivel  sunt  foarte  rare.  În  acestă  situație  alternativele  optime  de  tratament  sunt  reprezentate  de  ureterostomia  intubată  Davis  (16,  64) sau endoprotezarea ureterală cu sonda JJ (fig.38).   988 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Fig.38. Endoprotezare ureterală pentru stenoză  tuberculoasă a ureterului mijlociu.  

             

Refacerea  peretelui  ureteral  este  depen‐ dentă  de  conservarea  integrității  unei  părți  a  uroteliului.  Stentul  ureteral  trebuie  menținut  pentru  minimum  6  săptămâni.  Datorită  riscului  de  recidivă  a  stenozei  se  recomandă  urmărirea  pacienților  prin  urografie  efectuată  la  un  interval  de 3 luni, pentru o perioadă minimă de un an post‐ operator.    Tratamentul stenozelor ureterului terminal  Stenozele  ureterului  terminal  survin  la  aproximativ  9%  din  pacienți.  Acestea  pot  beneficia  de  tratament  medical  sau  chirurgical.  Aplicarea  tratamentului  medicamentos  trebuie  efectuată  sub  o  urmărire  atentă  prin  urografie  efectuată  săptămânal.  O  parte  din  aceste stenoze sunt secundare edemului şi răspund la chimioterapie. În cazul în care după  trei  săptămâni  de  tratament  nu  se  constată  o  ameliorare  sau  chiar  se  evidențiază  o  deteriorare  a  funcției  renale,  se  indică  asocierea  corticoterapiei.  Endoprotezarea  ureterală  poate fi asociată tratamentului medicamentos.  Dacă  după  6  săptămâni  de  tratament  nu  se  constată  o  ameliorare  se  indică  inte‐ venția chirurgicală.  Majoritatea  stenozelor  tuberculoase  ale  ureterului  terminal  au  o  lungime  mai  mică  de  5  cm,  afectând  porțiunea  intramurală  şi  juxtavezicală,  fapt  care  permite  reimplanterea  ureterovezicală. Reimplantarea trebuie efectuată într‐o manieră antireflux prin crearea unui  tunel submucos cu o lungime de minimum 2 cm. Cu excepția situațiilor în care obstrucția a  persistat  pentru  o  perioadă  lungă  de  timp,  după  eliminarea  stenozei,  ureterul  îşi  reia  peristaltica normală. Diagnosticul preoperator impune evaluarea lungimii zonei de stenoză şi  a  funcționalității  ureterului  prin  ureteropielografie  retrogradă.  Cistoscopia  este  esențială  pentru  evaluarea  stării  vezicii  urinare  şi  stabilirea  zonei  de  reimplantare.  Infecția  tuber‐ culoasă  este  aproape  totdeauna  localizată  circumferențial  orificiului  ureteral  infectat,  permițând astfel realizarea reanastomozei ureterovezicale.   Existența  unei  zone  de  stenoză  de  peste  5  cm  nu  permite  realizarea  reimplantării  ureterovezicale  directe.  În  această  situație,  se  impune  realizarea  unor  anastomoze  de  tip  „psoas  hitch”  (Turner‐Warwick  RT,  1965)  sau  „Boari  flap”  (Gow  JG,  1968).  Cea  de  a  doua  tehnică menționată poate fi utilizată în cazul stenozelor cu lungime mai mare de 14‐15 cm.     Nefrostomia (percutană sau pe cale chirurgicală deschisă)  Nefrostomia  reprezintă  o  alternativă  terapeutică  la  pacienții  cu  unitate  renală  funcțională, la care nu se poate efectua cateterism retrograd (fig. 39).    

989 

Tratat de Urologie 

Fig.39. Nefrostomie la un pacient cu tuberculoză urinară  şi stenoze ureterale multiple. 

    Tratamentul vezicii mici tuberculoase  În cazul vezicii tuberculoase, anatomic mică,  se  impune  enterocistoplastia  de  mărire  cu  grefon  intestinal  (ileon,  colon)  (Duff  FA,  1970;  Leadbetter  WF, 1951; Tasker JH, 1953).  Cistoplastia  de  mărire  în  vezica  mică  tuberculoasă  este  indicată  la  pacienții  cu  simpto‐ matologie  marcată:  polachiuria  diurnă  şi  nocturnă,  dureri hipogastrice, hematurie. În realizarea acestei  intervenții trebuie ținut cont de cele două funcții ale  vezicii  urinare:  funcția  de  rezervor  şi  cea  de  evacuare.   Unii  autori  consideră  că  insuficiența  renală  determinată  de  obstrucție  sau  refluxul  vezico‐ ureteral  nu  reprezintă  o  contraindicație  pentru  cis‐ toplastia  de  mărire  (Kuss  R,  1970;  Ramanthan  R,  1988),  sugerând  că  pacienții  cu  un  clearance  de  creatinină mai mare de 15 ml/min. pot beneficia de  cistoplastie.  Uneori,  după  tratamentul  chirurgical,  se  poate  obține  o  ameliorare  a  funcției  renale  (Ramanathan R, 1998). Totuşi, o atitudine optimă la  pacienții  cu  insuficiență  renală  este  reprezentată  într‐o  primă  etapă  de  derivația  urinară  înaltă  (nefrostomie  percutană,  ureterostomie  cutanată),  posibilitatea  de  realizare  a  cistoplastiei  de  mărire  urmând  a  fi  evaluată  după  reechilibrarea  pacientu‐ lui.    Contraindicațiile  cistoplastiei  de  mărire  sunt  reprezentate  de  enurezis,  incontinența  urinară sau afecțiunile psihice. La aceşti pacienți se indică derivațiile urinare.  Intervenția  chirurgicală  trebuie  efectuată  după  vindecarea  leziunilor  tuberculoase.  Înainte  de  intervenția  chirurgicală  pacientul  trebuie  evaluat  pentru  a  exclude  coexistența  unei obstrucții subvezicale.   În  cazul  existenței  unei  stricturi  uretrale,  cistoplastia  de  mărire  poate  fi  efectuată  doar după stabilizarea acesteia.   La femeie se poate efectua dilatația colului vezical, cu incizii la orele 3 şi 9 folosind  uretrotomul  Ottis.  La  bărbat  poate  fi  necesară  rezecția  transuretrală  sau  incizia  colului  vezical.      

Tratamentul stricturilor uretrale  Stricturile uretrale pot fi tratate prin uretrotomie optică internă. Datorită ratei reduse  de succes, dilatația uretrală are indicații limitate.   

990 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

Intervenții asupra căii spermatice  Afectarea  bilaterală  a  căii  spermatice  poate  conduce  la  infertilitate.  Pentru  preve‐ nirea  acesteia,  în  cazul  nodulului  epididimar  caudal  se  poate  face  anastomoză  între  capul  epididimului  şi  canalul  deferent  indemn.  De  asemenea,  stenoza  unică  pe  canalul  deferent  permite rezecția zonei stenozate cu anastomoză deferento‐deferențială temino‐teminală.    IX.3 Bacilul Calmette‐Guérin    O abordare particulară o necesită leziunile determinate de instilațiile endovezicale cu  vaccin  BCG,  utilizate  ca  tratament  adjuvant  în  tumorile  vezicale  superficiale.  Efectele  secundare determinate de acestea sunt relativ importante. Raportările inițiale privind dece‐ sele prin sepsis BCG şi faptul de cistita indusă de BCG apare în peste 90% din cazuri au făcut  ca acest tratament să fie considerat extrem de agresiv, iar utilizarea sa să fie limitată.  Totuşi, odată cu creşterea experienței, efectele adverse au o incidență şi o gravitate  reduse,  în  ultima  perioadă  nefiind  raportate  cazuri  de  deces  datorate  imunoterapiei  intra‐ vezicale  cu  BCG.  Efectele  adverse  serioase  au  o  incidență  de  sub  5%,  putând  fi  tratate  eficient în majoritatea cazurilor.  Complicațiile  administrării  endovezicale  a  vaccinului  BCG  sunt  clasificate  de  OMS  în  patru  clase.  Simptomele  uşoare  nu  necesită  tratament  sau  pot  beneficia  de  medicație  simptomatică, fără oprirea instilațiilor.  În cazurile grave cu colaps cardiovascular, detresă respiratorie, hepatită, septicemie  miliară  se  impune  spitalizarea,  oprirea  definitivă  a  instilațiilor  şi  instituirea  tratamentului  antituberculos cu sau fără corticoterapie.  Vezica  mică  tuberculoasă,  survenită  ca  urmare  a  tratamentului  instilațional,  poate  impune, după tratamentul chimioterapic adecvat, cistoplastie de mărire.    Urmărirea şi prognosticul pacienților cu tuberculoză urogenitală    Pacienții  trebuie  reevaluați  la  3,  6  şi  12  luni  după  chimioterapia  antituberculoasă.  Protocolul  de  urmărire  include  baciloscopie,  determinarea  creatininei  serice,  antigenelor  serice specifice. Modificările induse de leziunile tuberculoase (deformări caliceale, calcificări)  necesită urmărire prin investigații imagistice adecvate (RRVS, UIV).   Prognosticul pacienților cu tuberculoză urogenitală este favorabil în cazul  detectării  precoce  a  afecțiunii,  a  bolnavilor  tineri,  fără  rezistență  la  medicația  antituberculoasă  de  primă linie, cu o bună complianță la tratament şi un suport social adecvat.  Diagnosticul tardiv al afecțiunii, vârsta înaintată, statusul imunitar precar sunt factori  de prognostic defavorabil.    X. Concluzii    Tuberculoza urogenitală este clasificată ca o formă gravă de tuberculoză (grad 3 de  evidență conform Ghidului Asociației Europene de Urologie (Mete C, 2005). Simptomatologia  acestei afecțiuni este nespecifică. De aceea, diagnosticul de tuberculoză urogenitală trebuie  avut  în  vedere  la  pacienții  cu  simptomatologie  urinară  persistentă,  vagă,  la  care  nu  se  decelează o cauză evidentă (nivel 4 de evidență).  Diagnosticul  de  tuberculoză  urogenitală  se  bazează  pe  cultura  germenilor.  Culturile  trebuie efectuate pe cel puțin 3, de regulă 5, specimene de urină recoltate dimineața. 

991 

Tratat de Urologie 

În fazele precoce, examenul urografic poate evidenția modificări la nivelul unui singur  grup  caliceal,  rezultat  al  necrozei  parenchimatoase.  În  această  fază  afectarea  renală  se  manifestă  imagistic  prin  distorsiunea  calicelor,  fibrozarea  şi  ocluzia  completă  a  acestora,  deformări  caliceale  multiple  sau  distugeri  extensive  ale  calicelor  şi  parenchimului  renal.  În  fazele  avansate  urografia  intravenoasă  poate  evidenția  distorsiuni  ale  sistemului  pielo‐ caliceal, stenoze ureterale şi fibroză vezicală (nivel 4 de evidență)(Mete C, 2005).  Tratamentul de primă linie în tuberculoza urogenitală este cel medical (recomandare  de  grad  B).  În  cazurile  necomplicate  durata  tratamentului  este  de  6  luni.  În  cazurile  complicate  (infecție  recurentă,  imunosupresie  sau  asocierea  infecției  cu  HIV/SIDA)  este  necesar un tratament de 9‐12 luni (recomandare grad B).  Endoprotezarea  ureterală  sau  nefrostomia  percutană  efectuate  precoce  la  pacienții  cu stenoze ureterale reduce riscul distrucției unității renale (nivel 2a de evidență). În toate  situațiile  se  recomandă  efectuarea  a  minimum  4  săptămâni  de  chimioterapie  înaintea  intervenției chirurgicale (nivel 4 de evidență) (Mete C, 2005).  Endoprotezele  ureterale  pot  fi  utilizate  în  toate  tipurile  de  stenoze  ureterale.  Indicațiile sunt reprezentate de stentarea după dilatația ureterului, menținerea unui drenaj  adecvat  în  timpul  vindecării  după  tratamentul  medicamentos  sau  chirurgical,  precum  şi  evaluarea eficacității terapiei (recomandare grad B).  În  pofida  sterilizării  urinei  după  chimioterapie,  50%  din  preparatele  histologice  din  piesele  de  nefrectomie  conțin  focare  de  tuberculoză  activă  (nivel  3  de  evidență)  (Mete  C,  2005).  La  pacienții  cu  hipertensiune  secundară  nefropatiei  tuberculoase  se  poate  impune  nefrectomia  (recomandare  grad  B).  Un  procent  important  (50‐75%)  din  pacienții  cu  tuberculoză  genitală  prezintă  modificări  radiologice  la  nivelul  aparatului  urinar  (nivel  4  de  evidență).  De  aceea,  la  pacienții  cu  tuberculoză  genitală  trebuie  efectuate  investigații  ale  tractului urinar (recomandare grad B).  La  pacienții  cu  epididimită  sau  orhită  tuberculoasă,  care  nu  răspund  rapid  la  chimioterapie, se indică explorare chirurgicală precoce (recomandare grad C) (Mete C, 2005).  Diagnosticul  de  prostatită  tuberculoasă  poate  fi  precizat  prin  descoperirea  inciden‐ tală a leziunilor caracteristice după rezecția endoscopică (nivel 3 de evidență). Aceşti pacienți  necesită chimioterapie antituberculoasă (recomandare grad C).       Bibliografie    1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

Altare F, Ensser A, Breiman A ‐ Interleukin‐12 receptor beta1 deficiency in a patient with abdominal  tuberculosis. J Infect Dis 2001; 184: 231‐36.   American  Thoracic  Society,  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention.  Targeted  tuberculin  testing  and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221‐47.   American  Thoracic  Society,  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention.  Diagnostic  standards  and  classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376‐95.   Awomoyi  A,  Marchant  A,  Howson  JMM,  McAdam  KP,  Blackwell  JM,  Newport  MJ  ‐  Interleukin‐10,  polymorphism  in  SLC11A1  (formerly  NRAMP1),  and  susceptibility  to  tuberculosis.  J  Infect  Dis  2002;  186: 1808–14.  Barksdale L, Kim KS ‐ Mycobacterium. Bacteriol Rev. 1977 Mar; 41(1): 217‐372.  Bean AG, Roach DR, Briscoe H ‐ Structural deficiencies in granuloma formation in TNF gene targeted  mice underlie the heightened susceptibility to aerosol Mycobacterium tuberculosis infection, which is  not compensated for by lymphotoxin. J Immunol 1999; 162: 3504–11.   Bellamy R, Ruwende C, Corrah T ‐ Tuberculosis and chronic hepatitis B virus infection in Africans and  variation in the vitamin D receptor gene. J Infect Dis 1999; 179: 721‐24.  

992 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

8. 9.

10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

Bellamy R, Ruwende C, Corrah T, McAdam KP, Whittle HC, Hill AV ‐ Variations in the NRAMP1 gene and  susceptibility to tuberculosis in West Africans. N Engl J Med 1998; 338: 640‐44.  Braun  MM,  Byers  RH,  Heyward  WL,  Ciesielski  CA,  Bloch  AB,  Berkelman  RL,  Snider  DE  ‐  Acquired  immunodeficiency syndrome and extrapulmonary tuberculosis in the United States. Arch Intern Med.  1990 Sep; 150(9): 1913‐6.   Carl P, Stark L ‐ Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis. World J Surg 1997;  21: 505–10.   Centers  for  Disease  Control,  U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services.  Diagnosis  and  management of mycobacterial infection and disease in persons with human immunodeficiency virus  infection. Ann Intern Med. 1987 Feb; 106(2): 254‐6.   Chan SW, Shalhav AL, Clayman RV ‐ Renal tuberculosis presenting as lateralizing hematuria diagnosis  by ureteronephroscopy and selective upper tract urine culture. Endourol 1998; 12: 363–4.   Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF ‐ The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood  and adolescence. Am J Epidemiol 1974; 99: 131‐38.   Corbett EL, Steketee RW, ter Kuile FO, Latif AS, Kamali A, Hayes RJ. HIV‐1/AIDS and the control of other  infectious diseases in Africa. Lancet 2002; 359: 2177‐87.   Corbett  EL,  Watt  CJ,  Walker  N,  et  al.  ‐  The  growing  burden  of  tuberculosis:  global  trends  and  interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003; 163: 1009‐21.   Davis DM, Strong GH, Drake WM ‐ Intubated ureterostomy: Experimental work and clinical results. J  Urol 1948; 59: 851.  Delgado  JC,  Baena  A,  Thim  S,  Goldfield  AE  ‐  Ethnic‐specific  genetic  associations  with  pulmonary  tuberculosis. J Infect Dis 2002; 186: 1463–68.   Dickinson JM, Mitchison DA ‐ Experimental models to explain the high sterilizing activity of rifampin in  the chemotherapy of tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1981; 123(4 Pt 1): 367‐71.   Duff FA, O'Grady JF, Kelly DJ. Colocystoplasty. Br J Urol 1970; 42: 704.   Ellner JJ ‐ Review: The immune response in human tuberculosis: implications for tuberculosis control. J  Infect Dis 1997; 176: 1351‐59.   Farga V ‐ Current treatment of tuberculosis Rev Med Chil. 1971 Dec; 99(12): 979‐83.   Fine PE. The BCG story: lessons from the past and implications for the future. Rev Infect Dis. 1989 Mar‐ Apr; 11 Suppl 2:S353‐9. Review.    Fischer M, Flamm J ‐ The value of surgical therapy in the treatment of urogenital tuberculosis. Urologe  A 1990; 29: 261‐4.  Flechner  SM,  Gow  JG  ‐  Role  of  nephrectomy  in  the  treatment  of  nonfunctioning  or  very  poorly  functioning unilateral tuberculous kidney. J Urol 1980; 123: 822‐5.   Flynn JL, Chan J, Triebold KJ, Dalton DK, Stewart TA, Bloom BR ‐ An essential role for interferon‐gamma  in resistance to Mycobacterium tuberculosis infection. J Exp Med 1993; 178: 2249‐54.  Flynn JL, Ernst JD ‐ Immune responses in tuberculosis. Curr Opin Immunol 2000; 12: 432‐36.   Flynn  JL,  Goldstein  MM,  Chan  J  ‐  Tumor  necrosis  factor‐alpha  is  required  in  the  protective  immune  response against Mycobacterium tuberculosis in mice. Immunity 1995; 2: 561‐72.  Freedman  LR  ‐  In  Earley  LE,  Gottschalk  CW  (eds):  Strauss  and  Welt's  Diseases  of  the  Kidney,  3rd  ed.  Boston, Little, Brown, 1979, 859.   Geavlete  P,  Corlan  E,  Jora  T  ‐  Infecții  urinare  specifice.  Urologie  sub  redacția  P.  Geavlete,  ed.  Copertex,1999, 171.  Geavlete P, Corlan E, Jora T ‐ Infecții urinare specifice. Compendiu de patologie urologică sub redacția  P. Geavlete, ed. Copertex,1998, 171.  Goldfeld  AE,  Delgado  JC,  Thim  S  ‐  Association  of  an  HLA‐DQ  allele  with  clinical  tuberculosis.  JAMA  1998; 279: 226‐28.   Gow JG: The results of the reimplantation of the ureter by the Boari technique. Proc R Soc Med 1968;  61: 128.   Grange  JM,  Daborn  C,  Cosivi  O  ‐  HIV‐related  tuberculosis  due  to Mycobacterium  bovis.  Eur  Respir  J.  1994 Sep; 7(9): 1564‐6.   Grange JM, Stanford JL ‐ Current trends in the management of tuberculosis. J R Soc Med. 1994 Dec;  87(12): 733‐6.  

993 

Tratat de Urologie 

35. Grange JM ‐ Drug resistance and tuberculosis elimination. Bull Int Union Tuberc Lung Dis. 1990 Jun‐ Sep; 65(2‐3): 57‐9.   36. Greenwood CM, Fujiwara TM, Boothroyd LJ, et al. ‐ Linkage of tuberculosis to chromosome 2q35 loci,  including NRAMP1, in a large aboriginal Canadian family. Am J Hum Genet 2000; 67: 405–16.   37. Hepper NCG, Karlson AG, Learly FJ, Soule EH ‐ Genito‐urinary infection due to Mycobacterium kansasii.  Mayo Clin Proc 1971; 46: 387.  38. Hirsch  CS,  Toossi  Z,  Othieno  C  ‐  Depressed  T‐cell  interferongamma  responses  in  pulmonary  tuberculosis: analysis of underlying mechanisms and modulation with therapy. J Infect Dis 1999; 180:  2069–73.   39. Iseman MD ‐ A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.   40. Jenkins DE, Wolinsky E: In Baum GR (ed): Textbook of Pulmonary Diseases. Boston, Little, Brown, 1965,  p 257.  41. Jouanguy E, Lamhamedi‐Cherradi S, Altare F, et al. ‐ Partial interferon‐gamma receptor 1 deficiency in  a child with tuberculoid bacillus Calmette‐Guérin infection and a sibling with clinical tuberculosis. J Clin  Invest 1997; 100: 2658–64.   42. Kao  SC,  Fang  JT,  Tsai  CJ,  Chen  KS,  Huang  CC  ‐  Urinary  tract  tuberculosis:  a  10  year  experience.  Changgeng Yi Xue Za Zhi 1996;19(1):1‐9.   43. Karyadi  E,  West  CE,  Schultink  W  ‐  A  double‐blind,  placebocontrolled  study  of  vitamin  A  and  zinc  supplementation in persons with tuberculosis in Indonesia: effects on clinical response and nutritional  status. Am J Clin Nutr 2002; 75: 720‐27.   44. Keane J, Gershon S, Wise RP ‐ Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha‐ neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098‐104.   45. Kerr WK, Gale GL, Struthers NW. Prognosis in reconstructive surgery for urinary tuberculosis. Br J Urol  1970;42:672.   46. Kuss  R,  Bilker  M,  Camey  M,  et  al.  ‐  Indications  and  early  and  late  results  of  intestinocystoplasty:  A  review of 185 cases. J Urol 1970;103: 53.   47. Leadbetter WF ‐ Consideration of problems incident to performance of uretero‐enterostomy: Report  of a technique. J Urol 1951; 65: 818.  48. Lee  LW,  Burgher  LW,  Price  EB  Jr,  Cassidy  E.  Granulomatous  prostatitis.  Association  with  isolation  of  Mycobacterium kansasii and Mycobacterium fortuitum. JAMA. 1977 May 30; 237(22): 2408‐9.   49. Lenk S, Schroeder J ‐ Genitourinary tuberculosis. Curr Opin Urol 2001;11: 93‐8.   50. Louden  RG,  Roberts  RM.  Droplet  expulsion  from  the  respiratory  tract.  Am  Rev  Respir  Dis  1966;  95:  435–42.  51. Mete  C,  Severin  Lenk,  Kurt  G.  Naber,  Michael  C  ‐  Bishop,  Truls  E.  Bjerklund  Johansen,  Henry  Botto,  Magnus Grabe, Bernard Lobel, Juan Palou Redorta, Peter Tenke EAU Guidelines for the Management  of Genitourinary Tuberculosis European Urology ;48 (2005): 353–362   52. Mitchison DA ‐ Basic mechanisms of chemotherapy. Chest. 1979 Dec;76(6 Suppl):771‐81.   53. Morse D, Brothwell DR, Ucko PJ. Tuberculosis in ancient Egypt. Am Rev Respir Dis 1964;90:524.   54. Osterhage  HR,  Fischer  V,  Hanbensak  K  ‐  Positive  histological  tuberculous  findings,  despite  stable  sterility of the urine on culture. Eur Urol 1980; 6:116.   55. Pergament M, Gonzales R, Fraley EE ‐ Atypical mycobacteriosis of the urinary tract: A case report of  extensive disease caused by the Battey bacillus. JAMA 1974; 229: 816.   56. Premkumar A, Newhouse JH ‐ Seminal vesicle tuberculosis: CT appearance. J Comput Assist Tomogr.  1988; 12(4):676‐7.   57. Ramanathan R, Kumar A, Kapoor R, Bhandari M ‐ Relief of urinary tract obstruction in tuberculosis to  improve renal function. Analysis of predictive factors. Br J Urol 1998; 81: 199.  58. Rieder HL ‐ Tuberculosis among American Indians of the contiguous United States. Public Health Rep.  1989; 104(6): 653‐7.   59. Riley  RL,  Mills  CC,  Nyka  W  ‐  Aerial  dissemination  of  pulmonary  tuberculosis:  a  two‐year  study  of  contagion in a tuberculosis ward. Am J Hygiene 1959; 70: 185–96.   60. Schluger NW, Rom WN ‐ The host immune response to tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;  157: 679–91.  

994 

Capitolul 11. Tuberculoza urogenitală 

61. Shilova MV, Dye C ‐ The resurgence of tuberculosis in Russia. Philos Trans R Soc Lond Biol Sci 2001;  356: 1069–75.   62. Iliescu L ‐ Infecțiile specifice ale tractului urinar în urologie Clinică sub redacția Sinescu I, Ed. Almatea  1998, 112.  63. Singh SP, Mehra NK, Dingley HB, Pande JN, Vaidya MC ‐ Human leukocyte antigen (HLA)‐linked control  of susceptibility to pulmonary tuberculosis and association with HLA‐DR types. J Infect Dis 1983; 148:  676–81.   64. Smart RW ‐ An evaluation of intubation ureterotomy, with a description of surgical technique. J Urol  1961; 85: 512.  65. Smith  RB,  Van  Cangh  P,  Skinner  DG.  Augmentation  enterocystoplasty:  A  critical  review.  J  Urol  1977;  118: 35.   66. Sodhi  A,  Gong  J,  Silva  C,  Qian  D,  Barnes  PF  ‐  Clinical  correlates  of  interferon‐gamma  production  in  patients with tuberculosis. Clin Infect Dis 1997; 25: 617–20.   67. Stanford JL, Bahr GM, Rook GA, Shaaban MA, Chugh TD, Gabriel M, al‐Shimali B, Siddiqui Z, Ghardani  F, Shahin A, et al ‐ Immunotherapy with Mycobacterium vaccae as an adjunct to chemotherapy in the  treatment of pulmonary tuberculosis. Tubercle. 1990; 71(2): 87‐93.   68. Stanford JL, Shield MJ, Rook GA ‐ How environmental mycobacteria may predetermine the protective  efficacy of BCG. Tubercle. 1981 Mar; 62(1): 55‐62.   69. Stead WW ‐ Genetics and resistance to tuberculosis. Ann Intern Med 1992; 116: 937‐41.   70. Sterling TR, Dorman SE, Chaisson RE. HIV‐seronegative adults with extrapulmonary tuberculosis have  abnormal innate immune responses. Clin Infect Dis 2001; 33: 976‐82.   71. Sutherland I ‐ Recent studies in the epidemiology of tuberculosis, based on the risk of being infected  with tubercle bacilli. Adv Tuberc Res 1976; 19: 1‐63.   72. Tasker JH ‐ Ileocystoplasty: A new technique. Experimental study with the report of a case. Br J Urol  1953; 25: 349.   73. Ten  Dam  HG,  Hitze  KL  ‐  Does  BCG  vaccination  protect  the  newborn  and  young  infants?  Bull  World  Health Organ. 1980; 58(1): 37‐41.   74. Ten Dam HG ‐ WHO‐sponsored research in BCG vaccination. Dev Biol Stand. 1986; 58 ( Pt A): 9‐14.   75. Ting  LM,  Kim  AC,  Cattamanchi  A,  Ernst  JD.  Mycobacterium  tuberculosis  inhibits  IFN‐gamma  transcriptional responses without inhibiting activation of STAT1. J Immunol 1999; 163: 3898–906.   76. Turner‐Warwick RT ‐ The Psoas Hitch Procedure. (Film.) London, Institute of Urology, 1965.   77. Villemin JA ‐ In Tuberculosis in History. London, Baillière Tindall, 1949; 139.    78. Warren D, Johnson JR, Johnson CW, Franklin C. Lowe ‐ Genitourinary Tuberculosis Campbell’s  Urology.  8th ed. Saunders; 2002.   79. Wells WF. On air‐borne infection: study II, droplets and droplet nuclei. Am J Hygiene 1934; 20: 611–18.   80. Wilkinson  RJ,  Llewelyn  M,  Toossi  Z,  et  al.  Influence  of  vitamin  D  deficiency  and  vitamin  D  receptor  polymorphisms  on  tuberculosis  among  Gujarati  Asians  in  west  London:  a  case‐control  study.  Lancet  2000; 355: 618–21.   81. Wilkinson RJ, Patel P, Llewelyn M, et al. ‐ Influence of polymorphism in the genes for the interleukin  (IL)‐1 receptor antagonist and IL‐1beta on tuberculosis. J Exp Med 1999; 189: 1863–74.   82. Wolinsky  E  ‐  Nontuberculous  mycobacteria  and  associated  diseases.  Am  Rev  Respir  Dis.  1979  Jan;  119(1): 107‐59.   83. Wong  SH,  Lan  WY  ‐  The  surgical  management  of  non‐functioning  tuberculous  kidneys.  J  Urol  1980;  124: 187.   84. Woods LE, Butler VB, Pollak A ‐ Human infection with the yellow acid fast bacillus: A report of fifteen  additional cases. Am Rev Tuberc 1956; 73: 917.   85. World  Health  Organization  ‐  Anti‐tuberculosis  drug  resistance  in  the  world.  Report  no  2.  Prevalence  and trends (WHO/CDS/TB/2000.278). Geneva: WHO, 2000.   86. World Health Organization ‐ Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing, WHO Report  2003 (WHO/CDS/TB/2003.316). Geneva: WHO, 2003.   87. Youmans GP ‐ Relation between delayed hypersensitivity and immunity in tuberculosis. Am Rev Respir  Dis. 1975 Feb; 111(2): 109‐18. Review.   

995 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

Capitolul

12   BOLILE PARAZITARE ALE  APARATULUI UROGENITAL              

Prof. Dr. VIRGIL G. OȘAN    Dr. ION D. MUNTOI,  Dr. CĂLIN CHIBELEAN,   Dr. CARMEN SIMION                                   

997 

Tratat de Urologie 

  Cuprins:     Introducere    999 

 

Filarioza    999    Filarioza bancroftiană    999  Oncocercoza (river blindness; Clinding filariasis)    1004  Schistosomiaza    1005  Schistosomiaza urinară (Bilharzioza)    1005  Trichomoniaza    1010  Echinococoza / Boala hidatică    1013    Bibliografie    1021                                                                             

998 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

   

Introducere 

 

  Bolile parazitare ale omului prezintă şi acum, în secolul XXI, al antibioticelor, celulelor  stem,  rezonanței  magneticonucleare  şi  roboților  operatori,  o  problemă  de  importanță  majoră  pentru  sănătate.  Aceste  patologii,  variate  ca  etiologie,  transmitere  şi  manifestare,  specifice  țărilor  în  curs  de  dezvoltare,  au  o  răspândire  foarte  mare,  în  raport  cu  populația  întregului glob.     Tractul  urinar,  respectiv  aparatul  genital,  sunt  interesate  în  relativ  puține  tipuri  de  agenți patogeni. Filarioza produsă de Wuchereria bancrofti, în special, Brugia malayi, Brugia  timori şi  Onchocerca volvulus într‐un număr mai mic de cazuri, prin tropismul pentru siste‐ mul limfatic, afectează cu precădere organele genitale, producând elefantiazisul penoscrotal,  hidrocele  gigante,  orhiepididimite  şi    funiculite.  Datorită  distrugerii  vaselor  limfatice  se  produce  chiluria,  extravazarea  limfei  prin  urină  ce  conduce  la  spolierea  organismului  de  proteine.  Schistosomiaza,  produsă  de  Schistosoma  haematobium,  afectează  tractul  urinar  datorită inflamației locale cu influențe grave asupra acestuia. Aceste două boli afectează, în  prezent, milioane şi milioane de oameni, pe o suprafață mare a globului.     Deşi la noi în țară, existența cazurilor acestor două boli este, din fericire foarte rară,  datorită  transportului  mondial,  libertății  de mişcare  din  ce  în  ce  mai mare  a  populației,  nu  este imposibil, ca pe viitor urologul să fie pus în fața unor simptome mai puțin comune. Cel  mai  important  lucru  într‐un  asemenea  caz  este ca  medicul să  se  gândească  la  posibilitatea  unei  boli  mai  „exotice”  şi  una  din  întrebările  care  nu  ar  trebui  să  lipsească  din  anamneza  pacientului  este: „În ultimul timp unde ați călătorit? Ați fost plecat din țară?”    În România, bolile parazitare cu care se poate confrunta urologul sunt: chistul hidatic,  localizarea  în  aparatul  urogenital  este  mai  rară,  dar  există,  şi,  cea  mai  comună  parazitoză  urinară, trichomoniaza, o boală cu transmitere sexuală, în creştere în ultimul timp, frecventă,  deseori subdiagnosticată.     Aceste pagini încearcă să pună în lumină acele patologii cu care medicii urologi se pot  întâlni acum şi în viitor.   Diagnosticul  şi  inițierea  rapidă  a  unui  tratament  adecvat  pot  schimba  o  boală  cu  evoluție gravă în una curabilă.    Filarioza      Filarioza  este  o  boală  parazitară  produsă  de  paraziți,  viermi  cilindrici  care  fac  parte  din  încrengătura  Nemathelminthes,  Clasa  Nematoda,  ordinul  Filariata,  superfamilia  Filarioidea,  atât  la  om,  cât  şi  la  animal.  Filariile  sunt  viermi  cilindrici,  adaptați  la  sistemul  sangvin sau limfatic uman. Peste 90% din filariozele cu localizare limfatică sunt produse de  speciile Wuchereria bancrofti, specifică omului şi mai rar de speciile Brugia malayi şi Brugia  timori,  ce  pot  afecta  primatele  şi  felinele.  Aceste  trei  specii  produc  afectarea  sistemului  urogenital uman şi de aceea ne vom referi în continuare la ele.    Alte  specii  cu  localizare  nonlimfatică  precum  Loa  Loa  și  Mansonella  perstans,  au  foarte  rar  localizare  urogenitală.  Un  alt  germene  cu  afectarea  sistemului  urinar  este  Onchocerca volvulus, ce produce „orbirea africană”.        Filarioza bancroftiană    Produsă  de  parazitul  Wuchereria  bancrofti  este  responsabilă  de  peste  90%  din  localizările  urogenitale  ale  filariozelor.  Se  caracterizează  prin  febră,  adenopatii  acute  cu  999 

Tratat de Urologie 

limfangită  recurentă,  dilatarea  şi,  în  final,  distrugerea  vaselor  limfatice  cu  apariția  elefan‐ tiazisului penoscrotal şi al membrelor inferioare în special, caracteristic acestei boli. Vizează  ambele  sexe,  nu  are  specific  rasial,  iar  infecțiile  clinic  manifeste  de  obicei  apar  după  o  periodă de expunere începând din copilărie (Gherman, 1993; Simona Rădulescu, 2000).      Epidemiologie. Din populația globului circa 90 milioane de oameni sunt infestați cu  aceşti  viermi,  din  care  40%  sunt  în  India.  Este  specifică  localizarea  în  zonele  tropicale  şi  subtropicale, cuprinzând Asia de Sud Est, Asia de Sud, Africa Ecuatorială, America Centrală.  Speciile Brugia malayi sunt localizate în Asia de Sud Est, iar Brugia timori în insulele arhipe‐ lagului indonezian.   Toate  aceste  boli  sunt  transmise  de  înțepătura  unui  țânțar,  din  diferite  specii,  deşi  doar 1% din înțepături sunt infecțioase.      Morfologia  germenului.  Filariile  sunt  viermi  cilindrici,  sexuați,  filiformi,  de  culoare  alb‐crem, cu capetele ascuțite.    Femelele au dimensiuni de circa 100  x  0,3  mm,  sunt  vivipare,  uterul  ocupând  cea  mai  mare  parte  a  corpului.  Masculii  au  dimensiunile  de  circa  40x0,1  mm.  Localizarea  lor  este  cu  predilecție  în  limfaticele  periaortice,  iliace,  inghinale,  intrascrotale.  La  speciile  B.  malayi  şi  timori  localizarea  este  mai  distală,  la  nivelul membrelor inferioare în special.    În  uterul  femeii  ies  embrionii  care  rămân  înconjurați  de  membrana  oului  din  care  au  ieşit.  În  cursul  dezvoltării,  embrionul  înaintează  spre  vagin,  iar  membrana se alungeşte formând o teacă  hialină  în  jurul  microfilariei  mature,  eliminată  de  femelă  (Rădulescu,  2000)  (fig.1).  Fig.1. Wuchereria bancrofti     – germen adult (după CDC, USA).        

  Ciclul biologic. Este de la om la o specie de țânțar şi invers. Țânțarul (Culex pipiens,  Anopheles,  Aedes,  Mansonia)  prin  înțepătură,  ingerează  sângele  infestat  cu  microfilarii.  Acestea  migrează,  inițial,  în  toracele  insectei,  se  transformă  în  larve  (stadiul  II  şi  III),  apoi  migrează în glandele salivare ale insectei, de unde, prin înțepătură (nu pătrund prin pielea  intactă), sunt injectate în torentul sangvin al noii gazde umane. De aici sunt transportate la  nodulii  limfatici  de  vecinătate  transformându‐se  în  adult.  Durata  de  transformare  nu  este  cunoscută cu precizie, dar se pare că este de circa 8 luni, iar durata de viață este de circa 8  ani (fig.2).    De menționat, că o reacție adaptativă de asigurare a ratei de reproducție este faptul  că microfiilariemia este maximă noaptea între orele 20‐02 coincizând cu maximul activității  insectelor hematofage (Simona Rădulescu, 2000).        1000 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

                                Fig.2.   Ciclul biologic   Wuchereria  bancrofti  (după CDC,  USA).      

Patogenie.  Infestarea  cu  microfilarii  la  o  persoană  neexpusă  produce  o  serie  de  reacții din partea organismului. Se observă o creştere inițială a imunității umorale şi celulare  cu  creşterea  titrului  anticorpilor  IgE  şi  eozinofilie  marcată.  Deşi  se  produce  o  activare  a  sistemului imun, datorită imunomodulării limfocitelor T supresor şi apariției anticorpilor IgG4  blocanți, răspunsul gazdei la infestare este ineficient. Aceste din urmă mecanisme imune au  fost  observate  la  subiecții  din  zonele  endemice,  fiind,  probabil,  o  reacție  adaptativă  a  germenilor  la  răspunsul  imun  uman.  Imunomodularea  persoanelor  din  zonele  endemice  conduce la o scădere a concentrației anticorpilor IgG, IgM şi a activității limfocitelor (Dreyer  şi colab, 1998).    La persoanele cu o primă expunere la microfilarii se poate produce o hiperactivare a  sistemului imun, creşterea marcată a eozinofilelor producînd pneumonia interstițială eozino‐ filică.    Prin  hiperactivarea  sistemului  imun  se  produc  reacții  inflamatorii  locale,  cu  infiltrat  inflamator cu plasmocite, eozinofile, macrofage, hiperplazia endoteliului limfatic ce conduce  la  obstruarea  vaselor  limfatice  şi  distrugerea  lor.  Suprainfecția  care,  de  obicei,  însoțeşte  infestarea cu filarii, accelerează procesul de distrucție limfatică (Srividya şi colab, 1991).        Morfopatologie. Leziunile ce pot apare în filarioză depinde de stadiul bolii. În fazele  precoce ale infecției, pe studii făcute pe animale, precum şi pe soldații de pe frontul din Asia  de  Sud‐Est  din  al  II‐lea  război  mondial,  au  relevat  o  distribuție  difuză  a  leziunilor.  Vasele  limfatice  prezintă  paraziți,  cu  dilatații,  edem  important,  dar  infiltrat  inflamator  redus.  Prin  persistența  infecției  se  produc  rupturi  ale  vaselor  limfatice,  infiltratul  inflamator  devine  bogat, cu extravazare de limfă în structurile tisulare adiacente. Macroscopic, în această fază  apare un nodul care poate simula un abces, cu extravazare de puroi steril. 

1001 

Tratat de Urologie 

  În  faza  tardivă  a  filariozei  vasele  limfatice  sunt  complet  obstruate,  deşi  limfangio‐ grafiile  efectuate  relevă  o  circulație  bogată  colaterală,  care  ulterior  de  abia  se  obstruează.  Apare  şi  fleboscleroza  şi  flebotromboza  ce  contribuie  la  dezvoltarea  limfedemului  (Simona  Rădulescu, 2000).      Manifestări  clinice.  Clinica  infestării  cu  filarii  variază  în  funcție  de  statusul  organis‐ mului,  persoanele  cu  o  primă  expunere  au  o  exprimare  clinică  mai  acută  decât  la  cei  din  zonele  endemice.  De  asemenea,  se  observă  o  fază  acută  a  infestării  şi  o  fază  târzie  a  acesteia. De menționat că manifestările clinice pot să apară în absența microfilaremiei.    Forma  asimptomatică.  Acestă  formă  de  manifestare  a  filariozei  este  descoperită,  în  special  la  persoanele  din  zonele  endemice,  cu  o  lungă  expunere  la  infecție.  Clinic,  sunt  asimptomatici,  dar  serologic  se  observă  titrul  crescut  la  antigenii  specifici,  eozinofilie  marcată. Asemenea forme clinice pot apărea şi la pacienții cu imunomodulare scăzută prin  acțiunea limfocitelor T‐supressor.    Forma  infecției  acute  (febra  filiară).  Se  manifestă  clinic  prin  forme  febrile  în  platou  care durează 1‐2 zile, scăzând ulterior. Se însoțeşte de limfadenită dureroasă, inflamatorie,  la  care  se  asociază  limfangita  recurentă,  dureroasă  cu  edeme  locale  importante cu  caracter  centrifug.    Tot  acum  pot  apărea  fenomene  de  epididimită  acută,  funiculită,  orhită  cu  hidrocel  dureros.  Dacă  infecția  persistă  se  pot  produce  leziuni  ale  vaselor  limfatice  cu  apariția  chiluriei.    Epididimul  este  îngroşat,  dureros  inițial,  cu  aspect  moniliform  la  palpare.  Funiculul  spermatic  este  îngroşat,  dur  ca  o  coardă,  iar  suprapunerea  infecției  comune  duce  la  agra‐ varea simptomelor.     Hidrocelul  este  inițial  dureros,  de  mici  dimensiuni,  dar  odată  cu  progresia  infecției  creşte în volum. Intraoperator se descoperă o vaginală mult îngroşată, cu depuneri de calciu  şi colesterol, semn cvasipatognomonic de infestare cu filarii (Proca, 1984).    Forma  infecției  tardive  (cronice).  Apare  de  obicei  la  persoanele  care  sunt  expuse  la  acțiunea filariilor o mai lungă perioadă de timp. Clinic se manifestă prin apariția hidrocelelor  gigantice,  a  elefantiazisului  scrotal  şi  penian,  precum  şi  a  membrelor  inferioare  datorită  rupturii  vaselor  limfatice.  Pielea  este  indurată,  fermă,  dar  la  suprafața  ei  se  prelinge  limfa,  motiv de apariție a suprainfecției.    Tot  în  această  formă  se  observă  apariția  chiluriei,  prin  urină  tulbure,  uleioasă,  lăptoasă, apărută prin ruperea limfaticelor şi apariția fistulelor limfourinare. Prin pierderea  continuă  de  limfă  se  produce  spolierea  organismului  de  proteine  cu  apariția  edemelor  hipoproteice şi a anasarcei.    Pneumonia  interstițială  eozinofilică.  Apare  la  acei  pacienți  hiperergici  cu  răspuns  exagerat  la  acțiunea  microfilariilor.  Clinic  se  manifestă  ca  o  infecție  respiratorie  acută,  cu  fenomene  obstructive  respiratorii  ce  simulează  un  astm  acut.  Eozinofilia  este  marcată,  iar  tratamentul  cu  corticosteroizi  nu  este  eficient,  doar  cel  antifilaric  duce  la  amendarea  simptomelor. Radiologic, apare infiltrat reticulonodular pulmonar. Titrul crescut al anticorpi‐ lor antifilarici tranşează diagnosticul (Ottesen şi colab, 1992).      Diagnosticul. Se pune pe mai multe criterii. Istoricul pozitiv de expunere la zonele de  contact. Persoanele ce călătoresc în zone endemice pot dezvolta boala cu:  - Eozinofilie marcată  - Creşterea titrului anticorpilor antifilarici  1002 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

- Creşterea titrului IgE  - Determinarea microfilaremiei sangvine.  Diagnosticul de certitudine presupune evidențierea microfilariilor în probele de sânge  recoltate noaptea.      Diagnosticul  diferențial.  Trebuie  să  se  efectueze  cu  toate  condițiile  patologice  ce  conduc la forme clinice asemănătoare. Infecțiile acute ale organelor genitale pot mima orhi‐ pididimitele, funiculitele filarice. De asemenea, elefantiazisul trebuie diferențiat de formele  produse prin stază limfatică, în special în patologia malignă, chirurgie, radioterapie.    Diagnosticul  pozitiv.  Pe  lângă  simptomele  clinice,  mai  mult  sau  mai  puțin  caracte‐ ristice, diagnosticul de certitudine se face prin identificarea parazitului în organism.    Punerea în evidență a parazitului în probele biologice – biopsii ale nodulilor limfatici –  sau  evidențierea  microfilariilor  în  sânge,  urina  chilioasă,  sau  lichidul  de  hidrocel  sunt  suficiente pentru stabilirea unui diagnostic pozitiv.    De  menționat  că  identificarea  microfilariilor  în  sânge  este  dificilă  datorită  ritmului  circadian  al  prezenței  acestora  în  sânge,  motiv  pentru  care  recoltarea  probelor  trebuie  asigurată noaptea când microfilariemia este maximă.    Examinarea  se  face  pe  picătură  groasă  colorată  Giemsa,  sau  după  concentrare  prin  centrifugare ori filtrare. Absența microfilariilor din sânge se poate produce după un contact  inițial,  în  faza  de  incubație,  la  cei  sub  tratament  antifilaric,  în  stadiile  tardive,  sau  la  cei  cu  pneumonie interstițială eozinofilică (Eberhard şi colab, 1991).    Testele  de  laborator  prin  punerea  în  evidență  a  titrului  crescut  de  la  anticorpi  antifilarici, a eozinofiliei marcate, a creşterii IgE, sau  mai nou prin evidențierea materialului  nuclear contribuie la stabilirea diagnosticului (Nanduri şi colab, 1989).    Ca investigații imagistice amintim ecografia care poate evidenția mişcările parazitului  la examinarea ganglionilor limfatici (semnul „dansului filarian”). Radiografia poate evidenția  calcificările viermilor, iar limfografia stabileşte traseul şi atingerea vaselor limfatice (Johnson  şi colab, 2002).      Tratamentul.  Are drept scop eliminarea din organism atât a paraziților adulți cât şi a  microfilariilor, tratamentul complicațiilor şi sechelelor bolii (Weil şi colab, 1991).    Tratamentul medical.  În  prezent  se  folosesc  mai  multe  medicamente  care  au  capacitatea de vindecare şi profilaxie. Dietilcarbamazina (DEC) este utilizată de peste 50 ani.  Este drogul standard în tratamentul filariozei. Se aplică la toți pacienții simptomatici sau nu,  în doză de 6mg/kgc/zi, în trei doze zilnice timp de 2 săptămâni. Scopul este de eliminare a  viermilor  adulți  şi  a  microfilariilor.  Efecte  secundare  pot  fi  febra,  cefaleea,  greața,  voma,  artralgiile şi apar la 1‐2 zile după inițierea tratamentului. Se datorează toxinelor eliberate din  paraziții morți, şi, de aceea, la suspiciunea unei infestări masive se va începe tratamentul cu  doze mai mici de DEC, asociate cu antihistaminice şi corticoterpie (Abramowicz, 2004).    Ivermectin este activ pe microfilarii dar nu şi pe viermii adulți. Doza este de 200‐400  mg/kgc, doză unică. Se poate folosi în asociere cu DEC şi/sau cu scop profilactic la persoanele  ce vor fi trimise în zonele de risc infecțios (Weil şi colab, 1991).    Albendazol,  cu  efect  pe  microfilarii  şi  adulți,  este  un  drog  potent  ce  este  utilizat  în  programele de masă atât în tratamentul cât şi în profilaxia infestării. Doza este de 100 mg în  două doze timp de 3 zile. Se poate repeta la 3 săptămâni (Abramowicz, 2004).    Tratamentul suprainfecțiilor şi sechelelor. Se efectuează prin toaletă locală riguroasă,  prin  purtarea  de  benzi  elastice  şi  ridicarea  extremităților  pentru  evitarea  stazei  limfatice.  1003 

Tratat de Urologie 

Antibioticele comune sunt folosite în tratarea infecțiilor cutanate sau ale oraganelor genitale  pe lângă tratamentul antihelmintic uzual.    Tratamentul  chirurgical.  Este  folosit  în  scop  estetic  în  cazurile  de  elefantiazis  monstruos  penoscrotal.  Rezultatele  sunt  destul  de  slabe  şi  depind  de  vechimea  afecțiunii.  (Proca, 1984).     Profilaxie, prevenție şi control. Constă în evitarea deplasării în zonele de risc, sau în  cel mai rău caz utilizarea medicației profilactice pe perioada staționării în zonă. Persoanele  ce vor călători în posibile zone endemice trebuie să fie instruite asupra pericolului contactării  bolii, precum şi a metodelor de profilaxie a acesteia.    Tratamentul  în  masă  a  populației  din  zonele  endemice  precum  şi  distrugerea  vectorilor  prin  mijloace  fizice  sau  chimice  ar  trebui  să  reducă  numărul  de  microfilarii  la  un  nivel  la  care  să  nu  mai  fie  posibilă  infectarea.  De  asemenea,  este  necesară  o  permanentă  educație sanitară a populației locale (Chernin, 1987).       Oncocercoza (river blindness; Clinding filariasis)      Oncocercoza,  cauzată  de  Filaria  volvulus,  este  o  boală  parazitară  ce  afectează  comunități  din  Africa  Tropicală  şi  America  de  Sud.  Transmiterea  are  loc  prin  intermediul  muştei  negre  din  specia  Simulium  damnosum.  Localizarea  este  predominant  subcutanată  precum  şi  oculară,  prezența  în  sânge  este  foarte  redusă.  În  stadiile  tardive  produce  şi  elefantiaza scrotală. Tratamentul cu cel mai mare succes s‐a dovedit a fi cel cu Ivermectin,  doză de 150 mg/kgc, repetată la 2‐6 luni (Simona Rădulescu, 2000)(fig.3).                                                  Fig.3. Ciclul biologic al Onchocerca volvulus (după CDC, SUA). 

1004 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

Schistosomiaza      Schistosomele  sunt  viermi  cilindrici  din  grupul  trematodelor,  hematofagi,  cu  sexe  separate  ce  aparțin  familiei  schistosomidelor.  Sunt  descrise  mai  multe  specii  patogene  pentru  om:  Schistosoma  mansoni,  Schistosoma  haematobium,  Schistosoma  japonicum,  Schistosoma  mekongi,  Schistosoma  intercalatum.  Aceşti  paraziți  se  localizează  în  sistemul  sangvin  al  gazdei,  depun  un  număr  mare  de  ouă,  din  care,  o  parte  sunt  eliminate  în  afara  organismului,  iar  o  parte  rămân  în  corpul  gazdei,  fiind  o  sursă  de  inflamație.  Diferențele  dintre aceste specii se  referă la localizarea acestora, intervalul de timp de depunere a ouălor  şi de eclozare, precum şi răspunsul gazdei față de acțiunea acestor ouă.    Dintre  speciile  de  schistosome  cea  care  are  acțiune  patogenă  la  nivelul  aparatului  urinar  este  Schistosoma  haematobium  şi  în  continuare  la  ea  ne  vom  referi.  Schistosoma  mansoni poate şi ea afecta aparatul urinar, dar în proporție mult mai mică (Gherman, 1993)      Schistosomiaza urinară (Bilharzioza)   

  Schistosoma  haematobium  este  parazitul  responsabil  de  apariția  acestei  boli  cu  manifestare urinară denumită şi bilharzioza.    Epidemiologie. Schistosomiaza este o boală endemică în peste 70 de țări de pe glob.  Din cei cca. 200 milioane de oameni infectați, 70‐90 milioane sunt infectați cu Schistosoma  haematobium.  Ca  repartizare  geografică,  bilharzioza  se  întâlneşte  în  53  țări  din  Asia,  respectiv Orientul Mijlociu şi Africa. Rezervorul este omul infestat. Gazda intermediară este  o  specie  de  melc  subacvatic  (Bulinus  truncatus)  care  contribuie  la  menținerea  bolii  şi  răspândirea acesteia. Sunt preferate apele line sau stătătoare, precum şi mlaştinile. Datorită  răspândirii lucrărilor hidrotehnice: irigații, canale, lacuri de acumulare, s‐a realizat o creştere  a  arealului de  răspândire  a  moluştei  şi  implicit  a  bolii.  Persoanele  susceptibile  de  infectare  sunt cele expuse contactului cu apa infestată, cu molusca care este gazda intermediară: copii  ce se scaldă, muncitorii agricoli, pescari etc. (Simona Rădulescu, 2000).    Morfologia. Schistosoma haematobium este un vierme trematod, de sexe diferite şi  morfologie diferită sexual. Viermele mascul, de 10‐15 mm lungime şi 1 mm diametru, are un  aspect  cilindric  în  treimea  anterioară,  restul  corpului  fiind  aplatizat  iar  marginile  se  pliază  formând canalul ginecofor în care se adăposteşte femela cilindrică, de cca. 20 mm lungime şi  0,25 mm diametru. Viermii se află în acuplare permanentă ataşați de endoteliul vascular prin  intermediul unei ventuze ventrale, cea anterioară fiind folosită la hrănire. Durata de viață a  perechii de paraziți este de circa 10‐15 ani.    Ciclul  biologic.  Femela  fecundată  produce  un  număr  mare  de  ouă  circa  200500/zi,  ovalare,  rotunjite  la  un capăt  şi cu un  spicul  caudal  la celălat  pol,  aspect  morfologic  foarte  important  pentru  stabilirea  diagnosticului  pozitiv  şi  diferențial  față  de  alte  schistosomiaze  (fig.4),  aspectul  ouălor  fiind  diferit  de  la  specie  la  specie.  Depunerea  ouălor  are  loc  în  lumenul  vascular  perivezical  în  cazul  Schistosoma  haematobium.  După  circa  7  zile,  prin  dezvoltarea larvei în interiorul oului, acesta dezvoltă o enzimă ce lizează țesutul adiacent şi  de obicei ajunge în lumenul urinar, fiind eliminat prin urină. Doar 20% din ouă sunt eliminate  astfel,  restul  fiind  transportate  de  fluxul  sangvin  putând  produce  microembolii,  sau  fiind  depuse  în  țesuturi  produc  reacții  inflamatorii.  Ouăle  eliminate  prin  urină  pot  ajunge  în  mediul  acvatic,  larvele  fiind  eliberate  din  ou,  fiind  denumite  miracidium.  Acestea  se  răspândesc în căutarea gazdei intermediare – melcul Bulinus truncatus. 

1005 

Tratat de Urologie 

                Fig.4.   Ouă de   Schistosoma haematobium   (după CDC, SUA). 

    Odată găsită acestă gazdă, prin pătrunderea în țesuturile ei are loc transformarea în  sporochisturi  primare,  secundare,  care  migrează  în  hepatopancreasul  melcului,  unde  se  transformară  în  furcocercari.  Dintr‐un  singur  miracidium  se  obțin  circa  10.000  de  cercari,  prin înmulțire asexuată (Shoff WH, 2005).    Furcocercarii, cu coadă bifidă, părăsesc gazda intermediară şi ajung din nou în mediul  acvatic  de  unde  pot  pătrunde  prin  pielea  umană  indemnă.  Modul  de  ajungere  de  la  locul  penetrării pielii spre organele țintă – plexul venos perivezical – nu este încă bine cunoscut.  Prin pătrunderea prin straturile tegumentului, furcocercarii pierd coada şi se transformă în  schistosome tinere numite schistosomule care se îndreaptă spre vasele sangvine. Se pare că  o stație intermediară este plămânul, ulterior ficatul, germenii fiind găsiți la acest nivel după  circa  3  săptămâni  de  la  inoculare.  Perechile  de  viermi  formate  în  plămân  şi  ficat  se  vor  îndrepta spre locurile de acuplare şi hrănire prin intermediul venelor mezenterice inferioare  şi de aici prin anastomozele locale hemoroidale spre venele plexului perivezical de unde vor  începe depunerea ouălor (Simona Rădulescu, 2000)(fig.5).                            Fig.5.    Ciclul biologic al  Schistosoma  haematobium  (după CDC, SUA) 

     

 

1006 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

  Patogenie. Schistosomiaza se caracterizează prin prezența viermilor adulți în sistemul  sangvin  uman,  depunerea  de  ouă  şi  un  răspuns  imun  al  gazdei  față  de  aceste  ouă.  Deşi  perechile de viermi sunt situate în flux sangvin, nu se observă un răspuns imun al gazdei față  de  aceştia.  Inițial,  schistosomele  sunt  supuse  atacului  imun  prin  acțiunea  macrofagelor,  limfocitelor, eozinofilelor şi complementului. Dar, odată cu maturarea spre starea de adult  acestea  devin  complet  rezistente  la  activitatea  sistemelor  imune  umane.  Modul  prin  care  viermii  adulți  scapă  acțiunii  imune  nu  este  pe  deplin  cunoscut.  Se  pare  că  are  loc  o  „deghizare” prin prezența pe suprafața membranei viermelui a albuminei umane, precum şi  a  antigenelor  de  histocompatibilitate,  fiind  recunoscuți  ca  o  structură  „self”  de  factorii  imunitari.    În schimb, depunerea de ouă produce un răspuns imun viguros al gazdei. Modul de  răspuns  al  gazdei  față  de  prezența  ouălor  este  prin  formarea  de  granuloame  în  jurul  acestora,  reacție  mediată  de  imunitatea  celulară.  Aceste  granuloame  conțin  în  centrul  lor  oul,  iar  periferic,  în  straturi  numerose  macrofage,  granulocite,  limfocite,  eozinofile.  Granu‐ loamele sunt cu atât mai numeroase cu cât ouăle au fost depuse mai profund în țesut. Dacă  ouăle  se  elimină  prin  urină  reacția  de  formare  de  granuloame  este  mult  redusă.  Granuloamele recente produc structuri polipoide, mari, hiperemice, iar granuloamele vechi,  calcificate au aspect radiar, în straturi.    Prezența granuloamelor şi reacțiile inflamatorii locale au efect asupra întregului tract  urinar.  Datorită  acestora  se  pot  produce  diferite  modificări  morfofuncționale  la  diferite  nivele cu alterarea funcției excretorii a căilor urinare. Cea mai periculoasă stare patologică o  reprezintă afectarea ureterului, în special a celui distal. La acest nivel se formează stenoze,  cu  ureterohidronefroză  secundară  ce  favorizează  formarea  calculilor  urinari  şi  a  infecțiilor  urinare  înalte.  Distrugerea  uroteliului  prin  eliminarea  ouălor  permite  pătrunderea  urinei  în  straturile  musculare  ale  căilor  urinare  cu  formarea  de  fibroze  la  acest  nivel.  Tot  ca  o  modificare funcțională, apărută după infectarea şi depunerea ouălor în straturile anatomice  ale căilor urinare, o reprezintă şi atonia musculaturii netede ureterale, fenomen observat în  fazele inițiale ale infecției. Această veritabilă obstrucție funcțională agravează treptat funcția  aparatului urinar, iar în fazele tardive ale bolii, prin suprapunerea stenozelor, se accentuează  patologia urinară (Johnson şi colab, 2002).    Morfopatologie.  Leziunile  de  la  nivelul  aparatului  urinar  pot  fi  investigate  macro‐ scopic prin cistoscopie iar, microscopic, prin prelevare de specimene de țesut.     Cea mai frecventă localizare este la nivelul vezicii urinare. Se pot observa formațiuni  polipoide  ale  vezicii,  numerose,  de  diferite  dimensiuni.  Pot  obstrua  orificiile  ureterale  conducând  la  ureterohidronefroză.  De  asemenea,  aceste  formațiuni  pseudotumorale  pot  produce hematurie cu anemie secundară severă. Localizarea la nivelul colului vezical poate  produce  retenție  urinară,  rezistentă  la  terapia  medicamentoasă  şi  care  necesită  rezecție  transuretrală.  Prin  calcifierea  formațiunilor  „îmbătrânite”  în  schistosomiaza  cronică  se  produce  vezica  mică,  cu  complianță  redusă,  datorită  atât  reducerii  de  volum  a  capacității  vezicale  prin  formațiunile  polipoide,  cât  şi  datorită  pierderii  contractilității  detrusorului.  Mucoasa vezicală apare hiperemică, mai puțin la nivelul detrusorului şi, mai intens, pe restul  pereților vezicali. Pot apare şi ulcerații ale uroteliului, în special, pe formațiunile polipoide,  pe  mucoasa  peretelui  vezical  posterosuperior  în  special.  Aceste  ulcerații,  stigmate  ale  eliminării ouălor, sunt caracteristice fazei acute ale schistosomiazei.    Microscopic,  la  acest  nivel  al  uroteliului,  se  descriu  diferite  grade  de  hiperplazie,  displazie  şi  metaplazie  a  straturilor  celulare  ale  epiteliului  urinar.  Aceste  modificări,  prin  acțiunea prelungită a factorilor iritativi datorită acțiunii directe a ouălor, cât şi prin inflamație  1007 

Tratat de Urologie 

pot produce transformarea malignă a uroteliului. Cel mai frecvent cancer vezical asociat cu  schistosomiaza este carcinomul scuamos, mai rar adenocarcinomul. Debutul apare la vârste  mai tinere, în decada 4‐5 de viață. Carcinoamele sunt de obicei superficiale şi, deseori, sunt  însoțite de necroza țesutului tumoral, cu eliminare de țesut necrotic (Proca, 1984).    Depunerea de ouă la nivelul ureterului, în special la nivelul celui terminal, ca aspect  inițial  este  asemănătoare  leziunilor  de  la  nivelul  vezicii  urinare.  Datorită  calibrului  redus  a  acestui organ efectele sunt imediate prin hidronefroza ce apare datorită diferitelor grade de  obstrucție.    Localizarea  la  nivelul  uretrei  precum  şi  la  nivelul  prostatei  este  relativ  rară,  iar  simptomatologia  este  mai  frustă.  Cu  ocazia  unor  rezecții  transuretrale,  s‐au  identificat  ouă  de Schistosoma haematobium în prostată.     La nivelul veziculelor seminale depunerea de ouă este mult mai importantă decât la  nivelul prostatei. Cantitatea depusă este strâns corelată cu gravitatea infecției, iar eliminarea  ouălor  prin  lichidul  seminal  poate  precede  hematuria.  Clinic  se  manifestă  prin  hemato‐ spermie. În timp, datorită obstruării ductelor ejaculatorii, se produce sterilitatea masculină.    S‐au  descris  în  literatură  cazuri  de  epididimite,  cervicite,  anexite,  vaginite  schisto‐ somiale. Pe piesele îndepărtate chirurgical au fost descoperite un număr mare de ouă, dar  autopsiile  persoanelor  decedate  din  zonele  endemice  au  relevat  un  număr  mult  mai  mic.  (Bichler şi colab, 2006).    Manifestări  clinice.  Depinde  de  stadiul  bolii,  intensitatea,  durata  acțiunii  schisto‐ somelor asupra organismului uman.    Invazia – are loc prin contactul pielii umane cu furcocercarii. Pătrunderea lor activă  prin  tegument,  produce  o  reacție  urticariană  cutanată,  cu  apariția  de  macule  sau  papule  situate  pe  locul  de  pătrundere.  Este  mai  frecventă  la  persoanele  hipersensibilizate  în  prealabil, la cca 3‐18 ore după contact şi de obicei durează câteva zile.    Faza  acută  –  numită  şi  febra  Katayama,  este  rară  printre  persoanele  din  zonele  endemice,  fiind  mai  frecventă  la  cei  nou  expuşi.  Se  manifestă  prin:  febră,  limfadenită,  splenomegalie, eozinofile, urticarie. Aceste simptome se pot manifesta în diferite grade de  gravitate şi din punct de vedere parazitar coincid cu depunerea ouălor. Apare după circa 3‐9  săptămâni de la contact şi este urmată de apariția hematuriei macroscopice prin eliminarea  ouălor în urină (Ross şi colab, 2002).    Faza  cronică  –  corespunde  cu  depunerea  masivă  de  ouă.  Apare  hematuria,  ca  o  caracteristică constantă a bolii. Hematuria poate avea diferite grade de intensitate, putând  duce  la  anemie  prin  pierderile  de  sânge.  Prin  dezvoltarea  granuloamelor  are  loc  şi  apariția  altor fenome urinare datorită uropatiei obstructive de diferite grade şi nivele – colici renale,  dureri lombare surde, fenomene clinice de uropatie obstructivă. De asemenea, poate apărea  durerea micțională şi disuria datorită suprainfecțiilor cu germeni infecțioşi comuni.    Faza cronică inactivă – apare după o lungă perioadă de evoluție a bolii. Nu mai apare  hematuria,  datorită  faptului  că  nu  se  mai  produc  ouă  viabile.  Simptomatologia  este  dominată de complicațiile bolii, în special de cele ale uropatiei obstructive (Hagan, 1992).    Diagnosticul. Din istoricul bolii un factor decisiv în stabilirea unui diagnostic cert de  schistosomiază este ancheta epidemiologică. Persoanele suspecte de această boală trebuie  să  fie  în  contact  cu  paraziții,  în  special  în  zonele  ştiute  ca  fiind  infestate  cu  Schistosoma  haematobium.    Diagnosticul  pozitiv  se  pune  prin  evidențierea  în  sedimentul  urinar  a  ouălor  de  Schistosoma  haematobium.  În  infecțiile  recente  şi  cele  moderate  punerea  în  evidență  a  1008 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

ouălor  de  schistosoma  este  relativ  uşoară.  Tot  un  examen  pozitiv  îl  constituie  biopsia  de  mucoasă vezicală sau rectală, atunci când prin examinări repetate nu s‐a reuşit evidențierea  în  urină  a  ouălor.  De  menționat  că  excreția  ouălor  prin  urină  nu  apare  decât  la  60  de  zile  după contactul infectant (King şi colab, 1999).    Determinări de laborator – au rol adjuvant în stabilirea diagnosticului. Sensibilitatea  şi  specificitatea  testelor  utilizate  în  serodiagnosticul  schistosomiazei  (determinări  de  anticorpi specifici) variază în raport cu metoda utilizată depinzând în egală măsură de natura  antigenului utilizat (antigen extras din parazit, antigen purificat, viermele adult, oul etc.) şi de  tehnica aplicată: ELISA, RIA, RIF. Pot fi foarte utile în infecțiile acute când ouăle nu sunt încă  excretate, sau în stadiile tardive pentru a stabili etiologia unei suferințe urinare cronice. Au  fost  raportate  creşteri  ale  titrului  IgA,  IgG  şi  IgM.  Stabilirea  concentrației  acestor  anticorpi  ajută şi la monitorizarea eficacității tratamentului. Proteinuria, de asemenea, se poate doza  în urina pacienților, intensitatea ei fiind corelată cu excreția ouălor (Johnson şi colab, 2002).    Determinările imagistice – au rol de punere în lumină şi stadializare a complicațiilor  schistosomiazei.  Radiografia  renovezicală  simplă  pune  în  evidență  calcificăriile  situate  de‐a  lungul căilor urinare. Vezica calcificată cu aspect de „cap de făt” în pelvis este cvasipatogno‐ monică pentru schistosomiaza urinară. Veziculele seminale, prostata, uretra, ureterele juxta‐ vezicale pot fi şi ele calcificate.    Urografia intravenoasă uneori greu de efectuat în zonele endemice, cu grad scăzut de  dezvoltare  socioeconomică,  trebuie  efectuată  de  rutină  la  pacienții  suspecți  de  schisto‐ somiază.  Pot  apare  diferite  modificări  morfofuncționale  ale  aparatului  urinar  superior  şi  inferior. Hidronefroza, ureterohidronefroza, stenozele ureterale, rinichiul mut urografic sunt  imagini  frecvente  în  evoluția  tardivă  a  bilharziazei.  Vezica  urinară  poate  prezenta  aspecte  lacunare de umplere datorită leziunilor polipoide ce simulează o tumoră vezicală, sau poate  releva un reziduu postmicțional rezultat al unei scleroze a colului vezical.    Uretrocistografia de umplere arată, uneori, prezența refluxului vezicoureteral.    Tomografia  computerizată  are  rezultate  similare  urografiei  dar  poate  identifica  şi  calcificările intrarectale.    Ecografia este, de asemenea, foarte utilă şi cu o rată de succes similară investigațiilor  radiologice,  dar  este  mai  facilă,  echipamentul  este  mai  uşor  de  transportat  în  zonele  endemice.  Rezultatele  ecografiei  sunt  similare  celor  obținute  prin  radiologie,  dar  poate  evidenția calcificările intramurale ale căilor urinare în stadii mai precoce.     Cistoscopia  este  folosită  atât  pentru  vizualizarea  directă  a  leziunilor  vezicouretrale,  precum şi pentru recoltarea biopsiilor (Barsoum, 2003).    Diagonosticul  diferențial  se  efectuează  cu  toate  condițiile  patologice  ce  sunt  super‐ pozabile clinic cu schistosomiaza.     Tratamentul. Dezvoltarea unui tratament eficace, accesibil şi relativ ieftin a schimbat  fundamental  tratamentul  schistosomiazei  urinare.  Metrifonate  a  fost  scos  din  uz.  Eficacitatea sa era în jur de 40‐60% şi necesita multiple doze. În prezent drogul de elecție în  tratamentul  schistosomiazei  urinare,  precum  şi  a  altor  tipuri  de  schistosomiaze  este  Praziquantel. Este ieftin, bine tolerat, necesită doar o zi de tratament divizat în două doze de  40 mg/kgc. Eficacitatea sa este de 83‐100%. Efectele secundare care pot apare sunt minore:  greață, vomă, diaree, anorexie, şi reduse ca proporție. Datorită acestui fapt este principalul  medicament în programele naționale de combatere a schistosomiazelor (Abramowicz, 2004).  Oxamniquine  este  un  alt  medicament  folosit  în  tratamentul  schistosomiazelor,  dar  eficacitatea sa este mai importantă pe Schistosoma mansoni, pe Schistosoma haematobium  fiind mai redusă.   1009 

Tratat de Urologie 

  Tratamentul  chirurgical  este  rezervat  cazurilor  cu  complicații  care  nu  au  răspuns  la  tratamentul  medicamentos.  Tehnicile  sunt  variate.  În  caz  de  insuficiență  renală  cronică  obstructivă  se  poate  efectua  transplantul  renal,  care  nu  are  contraindicații  specifice  în  această boală.    Profilaxie,  prevenție  şi  control.  Pesoanele  care  urmează  să  călătorească  în  zonele  endemice  pentru  Schistosoma  haematobium  trebuie  să  fie  instruite  despre  aspectele  epidemiologice  referitoare  la  această  boală.  Se  impune  să  fie  evitat  scăldatul,  traversatul  desculț  al  apelor  curgătoare  sau  stătătoare.  Apa  trebuie  să  fie  fiartă,  fierberea  distrugând  cercarii.  Nu  a  fost  identificat  un  medicament  capabil  să  realizeze  o  profilaxie  eficientă  împotriva infestației. Măsurile de control în zonele endemice trebuie să realizeze mai multe  obiective: distrugerea gazdelor intermediare (moluştele) prin mijloace chimice sau asanare;  reducerea  contactului  populației  sănătoase  cu  apa  infestată;  tratamentul  prompt  al  persoanelor  infestate;  educația  sanitară  a  populației  din  zonele  endemice  (WHO  Expert  Committee, 2002).      Trichomoniaza      Introducere.  Trichomoniaza  este  o  parazitoză  produsă  de  protozoare  din  genul  Trichomonas,  larg  răspândite  în  lumea  animală,  omul  putând  fi  infectat  de  speciile  T.  vaginalis, localizat în tractul urogenital, T. hominis ‐ în intestin şi T. tenax ‐ în cavitatea bucală.  Cea mai frecventă infecție este produsă de genul T. vaginalis şi, de aceea, ne vom referi în  continuare la ea (Simona Rădulescu, 2000). Trichomoniaza vaginală este o boală încadrată în  grupul  bolilor  cu  transmitere  sexuală,  produsă  de  Trichomonas  vaginalis.  Femeile  sunt  de  obicei simptomatice, dar spectrul simptomatologiei poate fi uneori foarte redus, iar bărbații  de obicei sunt purtători asimptomatici (Lupaşcu şi colab, 1971).    Epidemiologie.  Trichomoniaza  este  considerată  o  boală  cu  transmitere  sexuală.  Numărul de persoane infectate anual este estimat la 180 milioane anual, iar circa 70% dintre  partenerii acestora sunt purtători ai germenului. Incidența maximă este situată între 16‐35  ani,  femeile  fiind  afectate  în  proporție  de  20‐50%,  iar  bărbații  de  circa  10‐30%.  Deşi  transmiterea sexuală este cea mai frecventă formă de infestare, este posibil ca şi alte căi de  transmitere să fie implicate în prevalența mare a trichomoniazei. Au fost observați paraziți  viabili  la  45  de  minute  pe  capacul  toaletelor  publice  după  folosirea  lor  de  către  persoane  infestate.  Parazitul  are  un  rol  important  în  transmiterea  altor  infecții  sexuale,  ulcerațiile  produse pe mucoasele tractului urogenital fiind porți de intrare pentru alți germeni (Hwang  şi colab, 2007)(fig.6).                      Fig.6. Trichomonas vaginalis  (după CDC, SUA). 

1010 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

Morfologie.  Parazitul  este  de  dimensiunile  unui  leucocit,  cu  o  formă  aproximativ  ovalară. Cuprinde un nucleu, situat anterior, cu 5 cromozomi şi o citoplasmă ce conține mai  multe  organite  –  lizozomi,  aparat  Golgi,  hidrogenozomi  ce  produc  hidrogen,  costa,  o  formațiune  intracitoplasmatică,  axostilul  ce  străbate  longitudinal  formațiunea  cu  rol  de  susținere, precum şi datorită capacității fagocitare prezintă vacuole de particule fagocitate.  Membrana  este  ondulantă,  prezintă  şi  3‐5  flageli  situați  în  zona  anterioară,  precum  şi  un  flagel mai lung, parțial fixat la marginea membranei (Simona Rădulescu, 2000)(fig.7).    T. vaginalis creşte şi se multiplică în medii umede la temperaturi cuprinse între 35‐ 370C, cu un pH optim de 4,9‐6,5. Cultivarea se face pe medii axenice cu un pH optim, la care  se  adaugă  antibiotice  cu  rol  de  inhibare  a  florei  microbiene  de  contaminare  (Gherman,  1993).    Patogenie. Calea de transmitere a infecției cea mai fecventă este sexuală. Aderarea  parazitului  la  celulele  epiteliale,  prin  intermediul  unor  enzime  membranare  –  adezine  –  constituie momentul cheie al infecției. Activitatea proteolitică se realizează prin intermediul  altor enzime – cisteinproteazele – care constituie factorul de virulență a germenului.    Modificările pH‐ului vaginal în sarcină, ciclul menstrual şi vaginite infecțioase repre‐ zintă factori favorizanți ai infecției cu Trichomonas.     S‐a  dovedit  existența  anticorpilor  antitrichomoniazici  umani  la  persoanele  infectate  dar nu s‐a putut stabili o corelație între titrul anticorpilor şi rezistența la infecție (Schwebke,  2004).                                                        Fig.7. Ciclul biologic al Trichomonas vaginalis (după CDC, SUA). 

1011 

Tratat de Urologie 

  Morfopatologie. La nivelul epiteliilor se produce inițial o descuamare, ulterior apare  infiltratul  inflamator.  Dacă  infecția  persistă  apar  ulcerații  ale  mucoaselor,  cu  depozite  fibrinoide. Mucoasele apar congestionate, cu mici zone ulcerative.    Microscopic se observă apariția infiltratului leucocitar, leziuni necrotice ale mucoasei,  cu  zone  de  vascularizație  intensă  şi  aglomerări  fibrinoleucocitare  în  corion.  S‐a  menționat  modificarea  aparent  „malignă”  a  celulelor  epiteliale  care  apar  binucleate,  cu  nuclei  hiper‐ cromi, hipercromatici şi halou perinuclear.    Manifestări clinice. Manifestările clinice pot varia de la asimptomatice la forme grave  de inflamație pelvină. Fiind o boală transmisă sexual, este mai frecventă la persoanele active  sexual.  De  asemenea,  simptomatologia  este  mai  frecventă  la  femei  decât  la  bărbați.  Perioada de incubație variază de la 4 la 28 zile.    La  femei  simptomele  sunt  predominant  genitale,  manifestându‐se  infestarea  cu  Trichomonas ca o vulvovaginită acută. Durerea are caracter de arsură, apare inflamția locală  a  vulvei  şi  vaginului  cu  apariția  unei  leucorei  galbene  cu  miros  fad  ce  conține  numeroase  leucocite  şi  paraziți.  După  câteva  zile  simptomele  clinice  dispar  dar  leucoreea  persistă  devenind  mai  fluidă.    Examenul  local  relevă  inflamația  vulvei,  vaginului  şi  colului  uterin  cu  mici zone de ulcerație. Formele mai grave pot apare la gravidă, datorită modificării pH‐ului  local  şi  scăderii  imunității,  sau  la  femeile la  menopauză  datorită  scăderii  apărării  locale,  cu  apariția endometritei, anexitei, stării febrile şi secreției purulente. De asemenea, pot apărea  uretrite şi cistite acute cauzate de Trichomonas (Simona Rădulescu, 2000).    La  bărbat,  manifestările  sunt  mai  frustre,  de  obicei  pacienții  de  sex  masculin  sunt  purtători asimptomatici. Simptomele sunt minore şi se pot manifesta ca o uretrită cu senza‐ ție  de  arsură  locală  accentuată  de  micțiune,  scurgeri  uretrale  mai  abundente  matinal,  cu  caracter purulent ce devine în timp fluidă seroasă. De asemenea, pot apărea manifestări de  tip  prostatită  cu  fenomene  urinare  de  tip  iritativ,  dureri  locale.  Acestea  sunt  rare,  deorece  pH‐ul prostatic foarte alcalin inhibă creşterea germenilor. Foarte rar au fost descrise epidi‐ dimite trichomoniazice (Krieger, 2000).    Diagnostic.  Diagnosticul  de  infecție  cu  Trichomonas  se  stabileşte  prin  evidențierea  protozoarului în secrețiile vaginale ale persoanelor mai mult sau mai puțin simptomatice.    La  femeie  se  recoltează  secreția  vaginală  din  fundul  de  sac  posterior,  secrețiile  glandelor Skene şi Bartholin. La bărbat se recoltează secreția uretrală, sau secreția prostatică  obținută prin masaj prostatic. De asemenea, se pot evidenția protozoarele în urina recoltată  pentru o analiza urinară (Sena şi colab, 2007).    Evidențierea  protozoarului  în  fluide  se  face  fie  pe  preparat  nativ  prin  examinare  directă,  sau  la  microscopul  cu  contrast  de  fază  ce  evidențiază  mai  bine  mişcările  cililor  celulari, ori după o prealabilă colorație Giemsa.    Cultivarea pe medii de cultură anaerobe se efectuează din preparatele obținute de la  persoanele oligo‐ sau asimptomatice. Combinarea acestor tipuri de diagnostic creşte sensibi‐ litatea stabilirii unui diagnostic la 98%.      Mai  nou,  se  pot  efectua  şi  teste  imunologice  de  punere  în  evidență  a  anticorpilor  antitrichomoniazici prin teste specifice imunologice (ELISA) sau reacția în lanț a polimerazei  (polymerase chain reaction)(Madico şi colab, 1998).    Tratamentul. Tratamentul trichomoniazei are scopul vindecării pacientului, dar fiind  o boală cu transmitere sexuală este necesar tratamentul concomitent al tuturor contacților.    Metronidazolul  este  larg  folosit  în  tratarea  acestei  boli.  Poate  fi  administrat  oral,  intravenos,  sau  local  sub  formă  de  ovule  intravaginale.  Se  poate  administra  sub  formă  de  1012 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

tablete în doză unică de 2 gr sau 500 mg, de două ori pe zi, 7 zile. Efectele secundare ce pot  apărea  constau  în  gust  metalic,  cefalee,  sindroame  dispeptice,  amețeli.  Nu  este  indicat  consumul de alcool deoarece metronidazolul blochează metabolismul hepatic al acestuia. Nu  se administrează în sarcină (Proca, 1984).    Tinidazolul  este  un  alt  medicament  cu  efecte  curative  foarte  bune  în  tratamentul  trichomoniazei.  Doza  este  de  2  gr  în  doză  unică.  Alt  medicament  din  aceeaşi  clasă  este  Fenticonazolul,  cu  efecte  similare,  cu  administrare  intravaginală  a  unui  ovul  de  1  gr  (Schwebke şi colab, 2004).    Profilaxie  şi  control.  Combaterea  infecției  cu  Trichomonas  vaginalis  este,  în  primul  rând,  o  problemă  de  educație  sexuală.  Evitarea  contactelor  sexuale  cu  parteneri  necunoscuți, folosirea prezervativelor, igiena locală riguroasă conduce la evitarea contactării  bolii.    Tratamentul oricărui persoane infestate necesită şi tratarea concomintentă a tuturor  contacților sexuali ai acesteia.         Echinococoza / Boala hidatică      Introducere.  Boala  hidatică  este  cauzată  de  o  serie  de  specii  de  cestode  din  genul  Echinococcus,  aparținând  familiei  Tenidae.  Cele  mai  importante  specii  sunt  Echinococcus  granulosus şi Echinococus multilocularis. Echinococcus granulosus este responsabil de apari‐ ția bolii hidatice chistice, cunoscută şi ca echinococoză chistică sau echinococoză uniloculară.  Diferite  tulpini  de  Echinococcus  granulosus  parazitează  ovinele,  porcinele,  bovinele  sau  cabalinele,  toate  acestea  putând  infesta  omul,  mai  puțin,  se  pare,  tulpina  prezentă  la  cabaline. Echinococcus multilocularis este responsabil de forma cunoscută ca echinococoză  multiloculară, boală hidatică alveolară sau hidatidoză multiveziculară.    Echinococcus  vogeli  şi  Echinococcus  oligarthrus  sunt  specii  cu  importanță  minoră,  care, deşi sunt întâlnite la diferite specii de animale sălbatice, afectează extrem de rar omul.  Boala  provocată  de  aceste  specii  la  om  este  cunoscută  ca  echinococoza  polichistică.  Toate  speciile  de  Echinococcus  au  un  ciclu  de  viață  indirect,  ce  implică  o  gazdă  definitivă  şi  una  intermediară. La nivelul gazdei definitive provoacă infecții intestinale, în timp ce gazda inter‐ mediară e afectată prin invazia diferitelor țesuturi/organe. Gazdele definitive ale parazitului  sunt  carnivorele,  care  în  mod  obişnuit  nu  prezintă  nici  un  fel  de  simptomatologie.  Manifestările clinice apar la gazdele intermediare, deci şi la om (D'Alessandro, 1979).    Epidemiologie.  Echinococcus  granulosus  este  răspândit  pe  tot  globul,  însă  este  mai  comun  în  zonele  temperate  şi,  mai  ales,  in  zonele  rurale  în  care  se  practică  creşterea  ovinelor (Australia, Argentina, Grecia, Spania, Orientul Mijlociu).    Echinococcus  multilocularis  predomină  în  emisfera  nordică.  Totuşi,  acesta  fie  îşi  extinde arealul geografic, fie este detectat în zone în care nu era cunoscut, probabil datorită  îmbunătățirii metodelor de supraveghere. A fost depistat în Canada, Statele Unite, Europa,  Japonia,  Rusia,  India,  Turcia,  Irak,  China,  şi  în  Africa  de  Nord.  În  Europa,  parazitul  a  fost  identificat deja în majoritatea țărilor.    Echinococcus  vogeli  şi  Echinococcus  oligarthrus  au  fost  localizați  doar  în  America  Centrală şi de Sud (D'Alessandro, 1979).    Morfologie. Parazitul adult este un vierme din clasa Cestode cu dimensiuni cuprinse  intre  3  şi  9  mm,  format  din  trei  segmente:  scolex,  gât  şi  strobilă.  Scolexul  este  de  formă  globulară,  prezentând  un  rostru  proeminent  cu  două  şiruri  concentrice  a  câte  30‐36  de 

1013 

Tratat de Urologie 

cârlige de fixare. Strobila este formată, în general, din 3 proglote, una imatură, una matură si  una gestantă, conținând ouăle cu dimensiuni de 30‐40 microni (Prişcu, 1995).    Patologie.  Toate  speciile  de  Echinococcus  au  un  ciclu  de  viață  indirect,  care  presu‐ pune  existența  unei  gazde  definitive  şi  a  uneia  intermediare.  Echinococcus  granulosus este  agentul  cauzator  al  bolii  hidatice  la  om  şi  alte  mamifere.  Gazda  definitivă  este  câinele  sau  alte  canide.  Au  fost  descrise  mai  multe  subspecii,  universal  acceptate  fiind  două  dintre  acestea,  respectiv  Echinococcus  granulosus  granulosus  (întâlnit  predominant  în  Europa)  şi  Echinococcus granulosus canadensis (întâlnit în regiunile arctice ale Americii de Nord). Există  o variabilitate considerabilă a tulpinilor/subspeciilor acestui parazit, fiecare având preferință  pentru o anumită gazdă intermediară. De exemplu, în Irlanda există o tulpină/subspecie ale  cărei larve infestează numai cabalinele, omul necontactând boala (King, 1996).    Parazitul  în  stare  larvară  sau  hidatida  reprezintă  etapa  de  dezvoltare  veziculară,  chistică  a  embrionului  hexacant.  Ea  se  poate  găsi  în  viscerele  unor  mamifere  (gazdele  intermediare)  ca:  om,  maimuță,  oaie,  porc,  vacă  sau  câine.  Câinele  şi  alte  canide  sunt  parazitate de către viermele adult. Proglotele conținând ouăle sau embrioforii se detaşează  şi, ulterior, se dezintegrează în intestinul gazdei definitive, ouăle fiind eliminate împreună cu  materiile  fecale.  Ouăle,  conținând  embrionii  hexacanți,  cu  dimensiuni  de  cca  25  de  micrometri, sunt extrem de rezistente; acestea supraviețuiesc timp îndelungat în condiții de  umiditate şi temperaturi moderate: 3 săptămâni la 300C, 32 de zile la 10‐210 şi 225 de zile la  60. Expuse la lumină, şi lipsite de umiditate, ouăle îşi pierd rapid viabilitatea (Prişcu, 1995).    Pe  lângă  om,  multe  alte  mamifere  pot  juca  rolul  de  gazde  intermediare,  cele  mai  frecvente  fiind  ovinele  şi  bovinele.  Infestarea  omului  se  face  fie  direct,  prin  contact  cu  câinele  parazitat,  pe  care  rămân  ouăle  eliminate  prin  materiile  fecale,  fie  indirect  prin  legume  şi  fructe  infestate  şi  consumate  nespălate,  sau  apă  infestată.  In  intestinul  gazdei  intermediare umane, membrana protectoare (cuticula) a embrionilor hexacanți este digerată  sub acțiunea enzimelor digestive, permițând acestora să traverseze activ epiteliul intestinal.  Odată  epiteliul  intestinal  depăşit,  embrionii  hexacanți  pot  migra,  fie  pe  cale  sangvină,  fie  limfatică, în diverse țesuturi şi organe.  Teoretic, aceştia se pot localiza oriunde în organism,  însă datorită faptului că sistemul venos al intestinului subțire drenează în sistemul port, cele  mai  frecvente  situsuri  de  implantare  sunt  reprezentate  de  ficat  (65%),  plămân  (20%),  cavitatea peritoneală (8%), aparat urogenital (3%), cerebral (1%).   Calea clasică de însămânțare este sistem port‐ficat‐plămân‐alte organe. Uneori, este  şuntat sistemul port, embrionii trecând în afluenți ai venei cave inferioare, ajungând astfel  direct în plămâni. O altă modalitate de diseminare ar fi prin intermediul sistemului limfatic:   limfatice abdominal‐duct toracic‐vena cavă superioară‐plămân.  Ficatul  reprezintă,  astfel  un  prim  filtru  în  calea  diseminării,  plămânul  fiind  cel  de‐al  doilea filtru. Dacă embrionii depăşesc şi plămânul, aceştia se pot implanta teoretic în oricare  loc în organism, inclusiv în aparatul urinar sau spațiul retroperitoneal.     O altă modalitate de apariție a implantărilor hidatice constă în ruptura unor chisturi  deja  formate  în  organismul  gazdei  intermediare.    Elementele  active  ale  chistului  rupt  sau  doar fisurat pot disemina pe diverse căi determinând localizări hidatice secundare multiple  (micul  ciclu  echinococic).  În  plus,  această  modalitate  de  evoluție  se  poate  complica  cu  şoc  anafilactic, datorită faptului că lichidul hidatic ajuns în circulație este extrem de alergenic.  Embrionii  hexacanți  implantați  la  nivelul  diferitelor  organe  dau  naştere  unor  formațiuni tumorale chistice – chisturile hidatice. Creşterea în dimensiuni a chistului hidatic  este  lentă  (10‐20  ani  până  la  diagnostic).  Majoritatea  au  diametrul  cuprins  între  1‐7  cm  în 

1014 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

momentul  diagnosticului,  însă  pot  ajunge  şi  până  la  20  cm.  De  aceea,  chistul  hidatic  este  întâlnit foarte rar la copii (Musacchio şi colab, 1966).  Localizarea renală a chistului hidatic este rară (2% după Mussachio), de obicei unică,  excepțional asociată cu alte localizări. Foarte rar sunt chisturi multiple sau bilaterale.   Obişnuit  chistul  hidatic  renal  primitiv  se  dezvoltă  subcapsular  explicația  fiind  diametrul mic al arteriolelor preglomerulare în care se blochează embrionul hexacant.  Chisturile  hidatice  renale  secundare  apar  fie  prin  contiguitate  de  la  un  chist  retro‐ peritoneal sau chiar peritoneal, fie prin ruptura unui chist in ventriculul stâng şi antrenarea  în circulație a embrionilor hexacanți (Musacchio şi colab, 1966)(fig.8).                                              Fig.8. Ciclul biologic al Echinococcus (după CDC, SUA). 

    Morfopatologie.  Chistul  hidatic  –  stadiul  larvar  al  parazitului  –  este  o  formațiune  veziculară,  sferică,  în  general,  plină  cu  fluid,  conținând  numeroşi  protoscolecşi  (aceştia  formează nisipul hidatic), membrana proligeră şi vezicule fiice.  Peretele chistului este format din două straturi. Stratul exterior este reprezentat de  cuticulă, o membrană hialină, anhistă, alb‐gălbuie, gelatinoasă cu grosime de cca. 1mm, cu  rol suportiv pentru întreg chistul. Stratul intern este reprezentat de membrana proligeră, cu  funcție germinativă, care dă nastere capsulelor/veziculelor proligere conținând protoscolecşi  invaginați.  Veziculele  proligere  se  pot  desprinde  de  peretele  chistului,  plutind  liber  în  cavitate  şi  formând  aşanumitul  nisip  hidatic  sau  se  pot  rupe,  eliberând  protoscolecşii  în  fluidul hidatic. Fața internă a membranei sau chiar veziculele proligere pot genera vezicule  fiice endogene, formațiuni rotunde cu diametrul de 0,5‐5 cm  (Prişcu, 1995).  Conținutul chistului este format din lichidul hidatic, incolor, ca „apa de stâncă”, care  conține vezicule proligere, scolecşi, vezicule fiice endogene. Lichidul hidatic prezintă caracte‐ ristici toxice şi alergenice variabile (Priscu, 1995)(Fig.9). 

1015 

Tratat de Urologie 

Unele  chisturi  hidatice  sunt  sterile fie  datorită  faptului  ca  nu  produc  vezicule  proligere,  fie  secundar,  în  urma  infecției  bacteriene  sau  calcificării.  Frecvența    acestor  chisturi  sterile  variază în funcție de gazda intermediară interesată.     Parenchimul  renal  din  jurul  chistului  reacționează  inflamator  la  prezența  acestuia,  apoi  este  supus  şi  presiunii  exercitate  de  volumul  lui  in  creştere.  Se  formează  astfel  o  membrană numită adventice sau perichist care la început este suplă, subțire, apoi, cu timpul,  devine scleroasă, dură, calcificată. Perichistul apare constituit din două straturi: unul extern,  care face tranziția către țesutul renal normal şi unul intern, cu structura modificată definitiv,  hialinizată.  Țesutul  renal  din  jurul  perichistului  suferă  procese  mecanice  şi  inflamatorii  nespe‐ cifice (atrofie, hialinizare, infiltrate limfoleucocitare)(Proca, 1984).  Căile  urinare  din  jurul  chistului  (calice,  bazinet,  ureter)  pot  fi  comprimate  până  la  ischemie  si  perforare.  Perforarea  chistului  în  căile  excretoare  poate  avea  ca  alternativă  evacuarea lui pe cale urinară sau/şi infecția chistului.                                  Fig.9. Structura chistului hidatic:    Legendă: 1 ‐ membrană cuticulară; 2 ‐ membrană germinativă (proligeră); 3 ‐ veziculă fiică endogenă;  4 ‐ veziculă fiică exogenă; 5 ‐ adventice (perichist) ‐ parenchim; 6 ‐ veziculă‐fiică liberă, dând naştere  la altă veziculă fiică ; 7 ‐ veziculă proligeră cu peretele rupt; 8,9 ‐ veziculă proligeră conținând scolecşi;  10 ‐ scolex liber (după Prişcu, „Chirurgie Generală”, vol.2, 1981 – modificat). 

      Echinococcus  multilocularis  este  agentul  responsabil  de  apariția  bolii  hidatice  alveolare.  Cea  mai  frecventă  gazdă  definitivă  este  vulpea.  Câinele  şi,  ocazional,  pisica  sunt  alte gazde definitive parazitate de viermele adult.   Există  mai  multe  subspecii  cunoscute:  Echinococcus  multilocularis  multilocularis  în  Europa şi Echinococcus multilocularis sibiricensis  în America de Nord (Rausch, 1967).  Ciclul  de  viață  al  Echinococcus  multilocularis  este  foarte  asemănător  cu  cel  al  Echinococcus granulosus, însă cu o adaptare mai bună la climate mai reci. Astfel, ouăle de E.   multilocularis sunt extrem de rezistente la temperaturi scăzute, fiind capabile să‐şi păstreze  viabilitatea peste 2 săptămâni la circa ‐200C.   Stadiul  larvar  al  E.  multilocularis  diferă  semnificativ  de cel  al  E.  granulosus.  În  acest  caz, creşterea chisturilor hidatice este invazivă, difuză, prin înmugurire externă, extinzându‐ 1016 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

se centrifug şi înlocuind practic întreg organul interesat. De fapt, nu este vorba de un chist  propriuzis,  deoarece  nu  există  un  perete  real  al  leziunii,  aceasta  constând  dintr‐o  serie  de  cavități conținând o matrice gelatinoasă în interiorul căreia se dezvoltă veziculele proligere şi  protoscolecşii.  Datorită  capacității  sale  de  invazie,  boala  hidatică  alveolară  poate  fi  asemă‐ nată cu o leziune malignă.   Spre  deosebire  de  E.  granulosus,  creşterea  se  face  extrem  de  rapid,  dobândind  potențial  infectant  după  cca  2‐3  luni  de  la  implantare,  comparativ  cu  1‐2  ani,  în  cazul  E.  granulosus.   Chistul multilocular este foarte agresiv, datorită ratei sale accelerate de creştere, în  cazuri  extreme  putând  înlocui  complet  organul  interesat,  care  în  cvasitotalitatea  cazurilor  este ficatul. Datorită absenței cuticulei, creşterea este centrifugă, prin înmuguriri succesive,  dând naştere unei structuri multiloculare formată din multiple chisturi cu dimensiuni medii  între  1‐10  mm,  dar  putând  ajunge  şi  la  20‐30  mm  diametru.  În  acelaşi  timp,  pot  exista  determinări secundare localizate în alte organe față de situsul primar de implantare, cel mai  frecvent la nivelul SNC sau plămâni (Rausch, 1967).  Manifestări clinice. În prima etapă de dezvoltare (de ordinul anilor) a chistului hidatic  renal simptomatologia este săracă si reprezentată de manifestări alergice intermitente.  În  a  doua  etapă,  odată  cu  creşterea  în  volum  a  chistului,  apar  manifestările  clinice  directe şi indirecte (King, 1966).  Hidatiduria este singurul semn clinic patognomonic pentru boală si constă în apariția  de vezicule fiice în urină ca urmare a ruperii chistului în căile urinare. Acestea pot determina  obstrucția  ureterală  cu  dureri  colicative  specifice.  Hidatiduria  poate  fi  precedată  de  hema‐ turie  micro  sau  macroscopică  si  urmată,  în  cazul  infectării  chistului,  de  piurie.    Conținutul  chistului  devine  purulent,  mai  concentrat,  se  produc  mai  multe  vezicule  fiice,  se  îngroaşă  perichistul. Ruptura chistului se poate produce şi în retroperitoneu, peritoneu sau unul din  organele vecine (duoden, colon, stomac, cavitatea pleurală sau chiar bronhii).  Durerea  poate  apare  fie  în  timpul  colicii  renale  hidatice,  fie  ca  nefralgie,  durere  nespecifică ce poate duce prin examinare lombară la palparea unei formațiuni tumorale.  Tumora  lombară  sau  abdominală  poate  fi  interpretată  ca  atare  până  în  momentul  diagnosticului imagistic.  Manifestările alergice, datorate hipersensibilizării pot culmina cu şocul anafilactic în  momentul spargerii chistului.  Hipertensiunea arterială secundară poate apare fie prin mecanismul de compresiune‐ tracțiune  asupra  pediculului  renal,  fie  prin  dereglări  preglomerulare  la  nivelul  sistemului  renină‐angiotensină (Nutman şi colab, 1998).    Diagnostic.  Diagnosticul  de  certitudine  poate fi pus pe decelarea la microscop, în urină, a  elementelor  din  componența  chistului:  membrana  proligeră,  scolecşi,  cârlige,  vezicule  situație  rară  datorată ruperii chistului în căile urinare (fig.10).       Fig.10. Imagine microscopică:   Echinococus granulosus – vezicule fiice (stânga) şi  membrană proligeră (dreapta), HEx100   (din colecția Institutului Clinic Fundeni). 

1017 

Tratat de Urologie 

Deşi  poate  apărea  eozinofilia,  răspunsul  pozitiv  la  intradermoreacția  Cassoni  sau  la  alte teste serologice, acestea au o importanță relativă, nefiind specifice.  Determinarea titrului de anticorpi circulanți în organismul gazdă se face prin metoda  ELISA,  fiind  mult  mai  specifică  şi  reuşind  să  ofere  informații  cu  rol  în  supravegherea  trata‐ mentului chirurgical şi a vindecării propriuzise.  Serologia,  în  boala  hidatică,  poate  fi  utilă  în  situația  în  care  există  dubii  asupra  leziunilor tumorale descoperite imagistic, mai ales în etapele primare de dezvoltare ale bolii  când  tratamentul  chirurgical  nu  are  indicație  absolută  şi  se  tentează  tratamentul  medica‐ mentos (Nutman şi colab, 1998).  Diagnosticul imagistic este astăzi reprezentat, în prima etapă, de ecografie, care pune  în evidență formațiunea tumorală hipoecogenă cu imagini hiperecogene în interior (vezicule  fiice) şi pe contur, ultimele chiar cu con de umbră prin prezența calcificărilor.  În  majoritatea  cazurilor  ecografia  poate  diagnostica  şi  apartenența  de  organ  a  chistului (fig.11).  Fig.11. Imagine ecografică sugerând formațiune  rotundovalară, cu perete gros, hiperecogen, cu  con de umbră şi conținut neomogen în care se  decelează mici imagini hipoecogene rotunde‐ veziculele fiice (din colecția Inst. Clinic Fundeni).   

Localizarea retroperitoneală a chistu‐ lui  hidatic,  deşi  extrem  de  rară,  poate  fi  întâlnită  având,  de  obicei,  ca  sancțiune  terapeutică chistectomia totală sau parțială.  Excizia  incompletă  a  perichistului  este  de  cele  mai  multe  ori  impusă  de  faptul  că  acesta  devine  parte  a  unor  organe  cavitare  cu contact retroperitoneal (Prişcu, 1995; Emir  şi colab, 2000).      Radiografia  re‐ novezicală  simplă  poate  pune  în  evidență  modificări  ale  conturului  renal  sau  calcificările  din  peretele chistic.   La examenul uro‐ grafic  funcția  renală  este  rar  afectată  chistul  fiind  de  obi‐ cei periferic (fig.12).         Fig.12. Chist hidatic renal drept rupt în calea urinară (veziculă fiică în bazinet)(din colecția Institutului  Clinic Fundeni). 

1018 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

Amputările caliceale sunt semne nespecifice pentru tumori renale. Alte descripții, ca  de  exemplu  „ciorchine  de  strugure”,  se  referă  la  chistul  hidatic  ce  conține  vezicule  fiice  calcificate în interior. Clişeele urografice sunt utile în decizia unei intervenții conservatoare  pentru precizarea anatomiei modificate a căilor excretorii (Proca, 1984)   Examene  ca  angiografia  renală  selectivă  sau  supraselectivă,  cavografia,  explorările  radioizotopice sunt excepțional folosite azi.  Tomografia computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică sunt investigațiile  de elecție care confirmă diagnosticul suspicionat ecografic sau radiologic şi dau informațiile  necesare  asupra  afectării  renale,  a  organelor  de  vecinătate  şi  detalii  practice  necesare  conduitei operatorii (Nutman şi colab, 1998; Gossios şi colab, 1997) (fig.13,14).                                    Fig.13. Chist hidatic renal stâng voluminos  Fig.14. Chist hidatic renal stâng polar    cu distrucție parenchimatoasă (din colecția    inferior cu vizualizarea veziculelor fiice (din  Institutului Clinic Fundeni).  colecția Institutului Clinic Fundeni).        Diagnosticul  diferențial.  De  obicei,  descoperirea  unei  formațiuni  tumorale  renale  este  făcută  în  cadrul  unor  controale  ecografice  de  rutină  sau  datorate  simptomatologiei  locale  (masă  tumorală  lombară  cu  contact  lombar)  ori  generale  (alergii,  alterarea  stării  generale  etc.).  Ecografic,  se  poate  suspiciona  prezența  unei  boli  hidatice  (nu  a  unui  chist  renal  esențial  sau  a  unei  tumori  renale),  când  formațiunea  chistică,  hipoecogenă  prezintă  septuri  fine  reprezentând  delimitările  dintre  veziculele  fiice.  De  asemenea,  peretele  gros,  uneori  calcificat,  poate  fi  un  argument  în  plus.  Imaginea  tomografică  devine  mult  mai  sugestivă astfel încât problema diagnosticului diferențial se pune doar în cazurile chisturilor  mici, tinere, fără reacție importantă perichistică şi fără vezicule fiice. Când există suspiciuni  investigațiile serologice pot fi lămuritoare (Prişcu, 1995).    Tratamentul.  În etapa actuală, când depistarea chisturilor poate fi făcută prin con‐ troale  periodice  cu  confirmare  imunoserologică  a  infestării  cu  Echinococcus,  în  cazul  leziu‐ nilor incipiente poate fi tentat tratamentul medicamentos reprezentat de Albendazol. Doza  pentru  adult  este  de  2x400  mg  zilnic  pentru  1  până  la  6  luni.  Efectele  secundare  ale  tratamentului  pot  fi  citoliza  hepatică,  căderea  părului,  alergii,  depresie  medulară.  Eficiența  tratamentului  este  strâns  legată  de  dimensiunea  şi  sediul  leziunii  tratate  (Tray  şi  colab,  1996).  De  asemenea,  indicația  de  tratament  antiparazitic  susținut,  minimum  3  luni  postoperator, este dată de ruperea chistului în timpul operației (Horton, 1997).  

1019 

Tratat de Urologie 

  Un alt medicament introdus în tratamentul chistului hidatic la om provine din sfera  farmacopeei veterinare. Biltricide (Praziquantel) este un antihelmintic utilizat mai întâi la om  împotriva  Schisostoma  hematobius,  fiind  din  2005  tratamentul  de  elecție  pentru  această  boală,  dovedindu‐se  extrem  de  eficient  chiar  în  doză  unică  (The  Medical  Letter,  2000).  Aceeaşi eficiență pare să se manifeste şi împotriva echinicocozei, cisticercozei sau a viermilor  lați.  În  chistul  hidatic  a  fost  recomandat  ca  tratament  neoadjuvant,  preoperator  sau  adju‐ vant,  postoperator  în  cazul  ruperii  chistului  şi  însămânțării  plăgii  operatorii  (Cobo  şi  colab,  1998).  Începând  cu  anul  1986,  s‐a  trecut  la  rezolvarea  minim  invazivă  a  acestor  leziuni  parazitare.  S‐a  descris  puncția  ghidată  ecografic  sau  CT  urmată  de  aspirarea  conținutului  chistului,  injectarea  de  substanțe  scolicide  şi  reaspirare  (PAIR)  (Schipper  şi  colab,  1997).  O  altă  abordare  practică  după  puncționarea  chistului  este  simpla  introducere  a  materialului  scolicid.  (Deger şi colab, 2000) (fig.15).      Fig.15. Imagine CT reprezentând un chist hidatic  renal stâng periferic cu indicație de   tratament conservator   (din colecția Institutului Clinic Fundeni).   

    Datorită  potențialului  de  apariție  a  complicațiilor  (ruptură,  reacție  anafilactică)  înaintea manevrei sunt administrate antibio‐ tice, corticoizi şi antihistaminice. Principalele  complicații ale manevrei sunt febra, infecția,  reacțiile alergice, diseminarea şi recidiva pa‐ razitului.   Contraindicațiile manevrei sunt chisturile inaccesibile, calcificate sau inactive, septate  sau cu conținut neevacuabil (WHO, 1996).  Intervenția  chirurgicală  este  rezervată  pentru  cazurile  refractare  sau  care  necesită  extirparea chistului datorită mărimii, localizării sau complicațiilor secundare acestuia.  Pe  parcursul  intervenției  chirurgicale  echipa  anestezicochirurgicală  trebuie  să  fie  pregătită pentru tratamentul accidentului alergic acut – şocul anafilactic – ce poate apărea în  timpul manevrelor de disecție sau extragere a chistului.   Ca primă alegere este preferată conservarea organului afectat, respectiv a rinichiului  dacă  aceasta  este  posibilă.  Abordul  unei  astfel  de  leziuni  este  de  preferat  a  fi  unul  extra‐ peritoneal  care  să  evite  contaminarea  organelor  peritoneale.  Lombotomia  largă  este,  deci,  de preferat, însă localizarea chistului, raporturile cu organele învecinate şi efectul lui asupra  acestora  poate  impune  calea  abdominală  sau  chiar  cea  abdominotoracică  (toracofreno‐ laparatomia)(Proca, 1984).  Chistectomia  totală  este  idealul  cu  extirparea  în  vas  închis  folosindu‐se  planul  de  clivaj  dintre  chist  şi  perichist.  Desființarea  cavității  restante  se  poate  face  prin  sutura  tranşelor de parenchim renal cu sau fără plombaj de grăsime perirenală (Proca, 1984).  Chistectomia parțială presupune în prima fază inactivarea parazitului. După disecție  se  izolează  câmpul  operator  cu  comprese  îmbibate  în  ser  hiperton  cu  excepția  suprafaței  chistului, se puncționează şi aspiră lichid hidatic apoi, cu atenție, se introduce formol 2‐10 %  sau soluție salină hipertonă în cantitate similară cu cea extrasă. După 10 minute, considerate  1020 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

necesare  pentru  inactivarea  conținutului  chistic,  acestea  sunt  aspirate  cu  ajutorul  unui  trocar, apoi este extras endochistul îndepărtându‐se toate resturile de membrană proligeră  sau veziculele restante. În a doua etapă are loc excizia cât mai largă a perichistului, de obicei  până la nivelul conturului renal. Tratarea cavității restante poate fi realizată fie prin închidere  prin tunelizare pe un tub de dren, fie direct, cu drenaj lombar de vecinătate. Dacă suprafața  restantă  nu  e  mare,  ea  poate  fi  abandonată  folosindu‐se  eventual  materiale  cu  rol  de  hemostază locală de tip Gelaspon sau adeziv organic (Prişcu, 1995). Marsupializarea utilizată  anterior este considerată acum o metodă greu de acceptat şi poate fi considerată cel mult  un prim timp în tratamentul unui chist hidatic renal.  Nefrectomia parțială are indicație relativă şi poate fi efectuată urmând aceleaşi reguli  ca  în  cazul  tumorilor  renale.  Nefrectomia  totală  este  intervenția  recomandată  în  situația  extremă a distrugerii complete a parenchimului renal, a chisturilor multiple sau când inter‐ venția conservatoare nu evoluează favorabil (Proca, 1984) (fig.16).       Fig.16. Chist hidatic renal stâng voluminos  cu distructie parenchimatoasă: piesă de  exereză chirurgicală (stânga), membranã  proligeră şi vezicule fiice (dreapta)   (din colecția Institutului Clinic Fundeni). 

                Abordul laparoscopic al chisturilor hidatice poate fi făcut, cu prevederile de care se  amintea  anterior,  urmând  paşii  din  tratamentul  laparoscopic  al  unui  chist  renal  esențial  la  care  se  adaugă  introducerea  de  ser  hiperton  în  atmosfera  retroperitoneală,  aspirarea  chistului cu înlocuirea conținutului cu ser hiperton şi evacuarea, apoi, a membranei proligere  cu ajutorul unui dispozitiv Endobag (Redouane Rabii şi colab, 2006).     Localizarea retroperitoneală a chistului hidatic, deşi extrem de rară, poate fi întâlnită  având,  de  obicei,  ca  sancțiune  terapeutică  chistectomia  totală  sau  parțială.  Excizia  incompletă a perichistului este de cele mai multe ori impusă de faptul că acesta devine parte  a unor organe cavitare cu contact retroperitoneal (Emir şi colab, 2000).  În urmărirea postoperatorie trebuie cointeresat medicul specialist de boli infecțioase,  mai ales dacă s‐a suspicionat contaminarea plăgii operatorii cu lichid hidatic. Acesta trebuie  să asigure supravegherea tratamentului medicamentos adjuvant şi a statutului imunologic al  pacientului. Dacă acesta ridică suspiciuni, controalele imagistice periodice se impun pentru a  exclude recidive sau alte localizări ale bolii (Nutman şi colab, 1998).       Bibliografie    1. 2.

Abramowicz M ‐ Drugs for Parasitic Infection. The Medical Letter 2004, Aug.   Barsoum RS ‐ Schistosomiasis and the kidney. Semin Nephrol Jan; 23(1): 34‐41, 2003. 

1021 

Tratat de Urologie 

3. 4. 5.

6. 7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20.

21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29.

Bichler KH, Savatosky I ‐ EAU Guidelines for the Management of Urogenital Schistosomiasis. European  Urology, June. Vol 49‐6, 998‐1003, 2006.  Chernin E ‐ The disappearance of bancroftian filariasis from Charleston, South Carolina. Am J Trop Med  Hyg Jul; 37(1): 111‐4, 1987.  Cobo F, Yarnoz C, Sesma B, Fraile P, Aizcorbe M, Trujillo R, Diza‐de‐liano A, Ciga MA ‐ Albendazole plus  praziquantel  versus  albendazole  alone  as  a  pre‐operative  treatment  in  intra‐abdominal  hydatidosis  caused by echinococcus granulosus. Tropical Med. Parasitol 1998; 3(6): 462‐466.    D'Alessandro  RL  ‐  Echinococcus  vogeli  in  man  with  a  review  of  polycystic  disease  in  Columbia  and  neighboring countries. Am J Trop Med Hyg 1979;28:303  Deger  E,  Hokelek  M,  Deger  BA,  Tutar  E,  Asil  M,  Pakdemirli  E  ‐  A  new  therapeutic  approach  for  the  treatment of cystic echinococcosis: percutaneous albendazole sulfoxide injection without reaspiration.  Am J Gastroenterol 2000; 95: 248‐ 254.  Dreyer G, Figueredo‐Silva J, Neafie RC, et al. ‐ Lymphatic filariasis. In: Nelson AM, Horsburgh CR, eds.  Pathology of Emerging Infections. Vol 2, Washington, DC: American Society for Microbiology, 31; 7‐42,  1998.  Eberhard  ML,  Lammie  PJ  ‐  Laboratory  diagnosis  of  filariasis.  Clin  Lab  Med  Dec;  11(4):  3‐1010,  1991,  977.  Elton C, Lewis M, Jourdan MH ‐ Unusual site of hydatide diseas. Lancet 2000; 355: 21‐3  Emir  L,  Karabulut  A,  Balci  U  et  al.  ‐  An  unusual  cause  of  urinary  retention:  a  primary  retrovesical  echinococcal cyst. Urology 2000; 56: 856‐6.  Gherman I ‐ Compendiu de Parazitologie Clinică, Ed. ALL, Bucuresti, 1993.  Goodman  &  Gilman's  ‐  The  pharmacological  basis  of  therapeutics.  Ninth  edition  McGraw  Hill  1996;  1012‐1015.  Gossios KJ, Kontoyiannis DS, Dascalogiannaki M, Gourtsoyiannis NC ‐ Uncommon location of hydatid  disease: CT appearances. Eur Radiol 1997; 7: 1303‐1308.  Hagan P ‐ Reinfection, exposure and immunity in human schistosomisis. Parasit. Today 8: 12, 1992.  Horton  RJ  ‐  Albendazole  in  treatment  of  human  cystic  echinococcosis:  12  years  of  experience.  Acta  Tropica 1997; 64: 79‐93.  Hwang LY, Shafer MA, Pollack LM, Chang YJ, Bozer CB ‐ Sexual behavior after  universal screening of  sexually  transmited  disease  infections  in  healthy  young  women.  Obst.  Gynec.  Jan  1:109(1),  105‐13,  2007.  Johnson  WD,  Johnson  CW,  Lowe  FC  ‐  Parasitic  disease  of  the  Genitourinary  system.  P.  Walsh  –  Campbells Urology. Ed. W.B. Saunders, 2002.  King  CH  ‐  Cestode  infections  IN:  Bennett  JC,  Plum  F.  Cecil  textbook  of  medicine.  20th  edition  W.B.  Saunders 1996; 1924‐1925.  King  CH,  Mahmoud  AAF  ‐  Schistosomiasis.  In:  Guerrant  RL,  Walker  DH,  Weller  PF,  eds.  Tropical  Infectious  Diseases:  Principals,  Pathogen,  &  Practice,  Vol  2.,  1st  ed.  Philadelphia,  Pa:  Churchill  Livingstone: 1031‐8, 1999.   Krieger CR ‐ Trichomoniasis in men: old issues and new data, Sex Transm. Dis. 22(2), 2000.  Lupaşcu G, Panaitescu D ‐ Trichomoniaza urogenitală, Editura Academiei Române, 1971.  Madico  G,  Quinn  TC, Rompalo  A  ‐  Diagnosis  of  Trichomonas  vaginalis  infection  by  PCR  using  vaginal  swab samples. J. Clin. Microbiol. 36(11), 3205‐10, 1998.  Musacchio  F,  Mitchell  N  ‐  Primary  renal  echinococcosis:  A  case  report.  Am  J  Trop  Med  Hyg  1966;  15:168.  Nanduri J, Kazura JW ‐ Clinical and laboratory aspects of filariasis. Clin Microbiol Rev Jan; 2(1): 39‐50,  1989.  Nutman TB, Weller PF – Cestodes, In: Fauci A.S, Braunwald E, Isselbacher K.J, Wilson J.D, Martin JB,  Kasper DL, Haucer SL, Longo DL ‐ Harrison's priciples of internal medicine 14th edition, Mc Graw‐Hill  1998; 1224‐12  Ottesen EA, Nutman TB ‐ Tropical pulmonary eosinophilia. Ann. Rev. Med. 43: 417, 1992.  Prişcu Al ‐ Chirurgie, vol.2, Editura Didactică şi Pedagogică RA, Bucuresti, 1995, 152‐171.   Proca E ‐ Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1984, pg 584‐589.  

1022 

Capitolul 12. Bolile parazitare ale aparatului urogenital 

30. Rădulescu Simona ‐ Parazitologie medicală, Editură All Medical, Bucureşti, 344‐358, 2000.  31. Rausch  RL  ‐  On  the  occurrence  and  distribution  of  Echinococcus  sp.  (Cestoda,  Taenidae)  and  characteristics of their development in the intermediate host. Am J Parasitol 1967; 42:19.  32. Ross AG, Bartley PB, Slegh AC, et al. ‐ Schistosomiasis. N Engl J Med Apr 18; 346(16): 1212‐20, 2002.   33. Schipper H, Kager PA ‐ Percutaneous drainage of hydatid cysts (letter), N Eng J Med 1997; 338(6): 391‐ 392.  34. Schwebke J, Burgess D ‐ Trichomoniasis. Clin Microbiol Rev 17 (4): 794‐803, 2004.  35. Sena AC, Miller WC, Hobs MM, Schwebke JR, Leone PA, Swygard H, Atashili J, Cohen MS ‐ Trichomonas  vaginalis infection in male sexual parteners: implication for diagnosis, treatment, and prevention. Clin.  Infect. Diseas. Jan.1; 44(1) 13‐22, 2007.  36. Shoff WH, Chen EH, Shepherd SM ‐ Shistosomiasis (part I and II). Infect Dis Pract; 29: 419‐36, 2005.  37. Srividya  A,  Pani  SP,  Rajagopalan  PK,  et  al.  ‐  The  dynamics  of  infection  and  disease  in  bancroftian  filariasis. Trans R Soc Trop Med Hyg Mar‐Apr; 85(2): 255‐9, 1991.   38. The Medical Letter, Drugs for Parasitic Infections, March 2000.  39. Tray JW, Webster JR LT ‐ Chemotherapy of parasitic infections, In: Hardman JG, Limbird LE, Goodman  & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. Ninth edition McGraw Hill 1996; 1012‐1015.  40. Weil GJ, Lammie PJ, Richards FO Jr, Eberhard ML ‐ Changes in circulating parasite antigen levels after  treatment  of  bancroftian  filariasis  with  diethylcarbamazine  and  ivermectin.  J  Infect  Dis  Oct;  164(4):  814‐6, 1991.  41. WHO  Expert  Committee  ‐  Prevention  and  control  of  schistosomiasis  and  soil‐transmitted  helminthiasis. World Health Organ Tech Rep Ser 2002; 912: i‐vi, 1‐57, back cover.  42. WHO  Informal  Working  Group  on  Echinococcosis  ‐  Guidelines    for  treatment  of  cystic  and  alveolar  echinococcosis in human. Bull. Who 1996; 74 (3): 231‐242. 

   

  

1023 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Capitolul

13   LITIAZA URINARĂ       

13.1. NOŢIUNI GENERALE              

Prof. Dr. PETRIȘOR GEAVLETE     DR. DRAGOȘ GEORGESCU,  DR. RĂZVAN MULŢESCU

 

   

                         

1025 

Tratatul de Urologie 

Cuprins:     I. Generalități    1027  II. Clasificare    1028  III. Etiologia litiazei urinare   1034     III.1 Sindroame tubulare renale    1036    III.2 Hipercalciuria    1037    III.3 Hiperoxaluria    1038    III.4 Hiperuricozuria    1039    III.5 Xantinuria    1041    III.6 2,8‐dihidroxiadeninuria    1041    III.7 Infecția urinară    1041    III.8 Obstrucția căii urinare    1042    III.9 Rinichiul spongios    1043    III.10 Litogeneza indusă medicamentos    1043  IV. Patogenia litiazei urinare    1044  V. Litiaza renală    1049  VI. Litiaza ureterală    1063  VII. Aspecte particulare ale litiazei renoureterale    1073  VIII. Litiaza vezicală    1076  IX. Litiaza prostatică    1078  X. Litiaza uretrei anterioare la bărbat    1082        Bibliografie    1084   

                                                    1026 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

I. Generalități   

Litiaza  urinară  reprezintă  o  maladie  cunoscută  încă  din  antichitate.  Specialitatea  urologică a fost recunoscută chiar de Hipocrate, care în jurământul său, spunea: „Nu voi tăia  ca să scot pietre chiar şi la bolnavii la care boala se manifestă. Voi lăsa această operație să fie  făcută de cei ce practică aceasta” (Clendening L, 1942).   În prezent, incidența importantă a bolii, în special în țările dezvoltate, determină un  cost  economic  semnificativ  pentru  societate,  ceea  ce  justifică  eforturile  vizând  profilaxia  şi  tratamentul modern al calculilor. În 1993, litiaza urinară a implicat în Statele Unite costuri de  1,7 miliarde de dolari, incluzând pierderile indirecte datorate incapacității de muncă.  Incidența  litiazei  urinare  este  de  circa  trei  ori  mai  mare  la  bărbați  față  de  femei.  Prevalența  litiazei  urinare  este  estimată  între  2%  şi  3%,  iar  probabilitatea  ca  un  bărbat  să  dezvolte boală litiazică până la vârsta de 70 de ani este de 1 la 8. Prevalența acestei afecțiuni  pare  să  aibă  un  trend  ascendent  în  ultimul  sfert  de  secol  (Stamatelou  KK,  2003).  Această  creştere  aparentă  poate  fi  rezultatul  atât  al  unei  creşteri  reale  a  incidenței  bolii,  dar  şi  a  depistării litiazei asimptomatice datorită evaluărilor imagistice mai performante.  Până  în  anii  1980,  litiaza  urinară  a  reprezentat  o  problemă  majoră  de  sănătate,  un  procent  important  dintre  pacienți  necesitând  intervenții  chirurgicale  extensive.  Un  studiu  efectuat  de  Menon  a  demonstrat  că  aproximativ  20%  dintre  pacienții  cu  boală  litiazică  recurentă  care  au  necesitat  intervenții  chirurgicale  multiple  au  dezvoltat  un  grad  de  insuficiență renală (Menon M, 1992). În ultima perioadă au avut loc progrese semnificative  atât  în  ceea  ce  priveşte  evoluția  tehnică,  cu  perfecționarea  continuă  a  metodelor  de  tratament minim invaziv, dar şi în aprofundarea datelor privind mecanismele de litogeneză,  cu  impact  asupra  profilaxiei  secundare,  medicamentoase  a  acestei  afecțiuni.  Pe  de  altă  parte,  progresele  litotriției  extracorporeale  şi  ale  chirurgiei  endoscopice  au  determinat  o  reducere  importantă  a  morbidității  asociate  tratamentului  chirurgical  al  calculilor  urinari.  Îndepărtarea calculului nu rezolvă însă şi boala litiazică. În acelaşi timp, profilaxia recidivelor  este mai dezvoltată decât profilaxia primară a bolii litiazice.  Noțiunea  de  boală  litiazică  exprimă  totalitatea  factorilor  bioumorali  şi  locali  care  concură  la  apariția  litiazei  urinare.  Pasajul  spontan  al  calcului  sau  extragerea  acestuia  nu  reprezintă  faza  finală  a  bolii  litiazice.  Stadiul  actual  al  cunoştințelor  nu  permite  realizarea  unui  screening  adecvat  pentru  depistarea  acestei  entități  patologice  înainte  de  apariția  calculului  şi  a  manifestărilor  clinice  consecutive.  Termenul  de  diateză  litogenă  exprimă  susceptibilitatea organismului de a forma calculi. Noțiunea de boală litiazică este mai cuprin‐ zătoare,  exprimând  totalitatea  factorilor  bioumorali  (de  organism)  şi  locali  (de  organ)  care  concurează la apariția calculilor (Fey B, 1960).  Atitudinea  terapeutică  optimă  a  acestei  entități  patologice  presupune,  pe  lângă  o  evaluare diagnostică completă asociată unui tratament intervențional adecvat fiecărui caz şi  înțelegerea factorilor etiologici ai afecțiunii precum şi determinarea riscului metabolic care  să permită o profilaxie secundară a bolii litiazice.   Boala litiazică nu poate fi controlată în totalitate deocamdată, nici în ceea ce priveşte  momentul apariției calculului, nici în ceea ce priveşte evoluția şi prognosticul ei (fie tratată,  fie netratată). În acest sens nu poate fi întreprinsă profilaxia prospectivă eficientă (înainte de  apariția  calculului),  ci  doar  o  profilaxie  retrospectivă,  care  de  multe  ori  este  insuficientă  pentru controlul evoluției bolii. Eliminarea calculului pe cale naturală sau extragerea sa prin  tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporal, nu reprezintă faza finală a bolii litiazice.  În  continuare,  măsurile  de  profilaxie  ale  recidivelor  acționează  asupra  factorilor  generatori  bioumorali, micşorând riscul apariției unor noi calculi, dar fără a‐l elimina.  1027 

Tratatul de Urologie 

Recidiva  litiazică  este  destul  de  frecventă.  În  absența  unei  profilaxii  secundare  adecvate, rata de recurență la 5 ani variază între 30 şi 40% (Johnson CM, 1979).    II. Clasificare    Litiaza urinară poate fi clasificată în scop didactic după mai multe criterii:  ƒ în funcție de cauză:  ‐ litiază  de  organism  –  în  care  rolul  esențial  îl  au  tulburările  metabolice  care  favorizează apariția calculilor urici, oxalici, sau cistinici  ‐ litiază de organ – datorată unor factori locali care determină obstrucție ‐ stază –  infecție  ‐ litiază mixtă – în geneza căreia intervin atât factori dismetabolici, cât şi factori  obstructivi  ƒ în funcție de pH‐ul urinar favorizant al litogenezei:  ‐ litiaze „acide” ‐ reprezentate de litiaza urică, cistinică şi xantinică, în care pH‐ul  urinei este acid (pH=5,5)  ‐ litiaze  „alcaline”  ‐  în  care  pH‐ul  este  crescut  datorită  infecțiilor  cu  germeni  ureazo‐pozitivi (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), favorizând apariția calculilor  fosfat‐amoniaco‐magnezieni (struvitici) şi carbonatici  ‐ litiaze  cu  pH  indiferent  ‐  care  nu  prezintă  un  pH  urinar  caracteristic,  precum  litiaza oxalică  ƒ după criteriul radiologic:  ‐ calculi radioopaci ‐ se evidențiază pe radiografia renovezicală simplă  ‐ calculi radiotransparenți ‐ se evidențiază numai urografic  ƒ în funcție de compoziția chimică:  ‐ anorganici ‐ conțin calciu, oxalat, fosfat, carbonat etc.  ‐ organici ‐ urici, cistinici, xantinici  ‐ micşti  ƒ după forma macroscopică (fig.1,2):  ‐ calculi granulari  ‐ calculi ovalari  ‐ calculi aciculari  ‐ calculi radiari  ‐ calculi muriformi  ‐ calculi coraliformi.                                        a.   b.   1028 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

                                           

c.  

d. 

Fig.1. Diverse aspecte de calculi urinari:   granular (a), ovalar (b), acicular (c), radiar (d)   şi muriform (e).   

e. 

                                       

 

 

a.    

  b. 

  Fig.2. Calcul coraliform drept:   aspect radiologic (a) şi al piesei după extragerea chirurgicală deschisă (b). 

1029 

Tratatul de Urologie 

ƒ

                                             

din punct de vedere topografic (fig.3,4,5):  ‐ calculi caliceali  ‐ calculi pielici  ‐ calculi intradiverticulari  ‐ calculi ureterali  ‐ calculi vezicali  ‐ calculi prostatici  ‐ calculi uretrali. 

a.  

b. 

c.  

Fig.3. Aspecte radiologice de calculi: caliceal stâng (a), pielic drept (b) şi ureteral drept (c). 

                                 

a.  

b.  

Fig.4. Diverticul caliceal mijlociu drept (a) şi superior drept (b) cu litiază intradiverticulară (UIV). 

1030 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

                          a.    

 

 

 

 

 

 

b.  

c.  

 

Fig.5. Aspecte radiologice de calculi vezical (a), intraprostatic (b) şi uretral (c). 

  ƒ în funcție de numărul şi distribuția calculilor:  ‐ unici  ‐ multipli, care la rândul lor pot fi situați: ‐ unilateral            ‐ bilateral (fig. 6)  ƒ în raport de absența sau prezența recidivelor:  ‐ nerecidivate  ‐ recidivate  ‐ multiplu recidivate (maligne)  ƒ după criteriul existenței complicațiilor:  ‐ necomplicată  ‐ complicată (prezintă asocierea litiază – infecție urinară – HTA – insuficiență renală).                                        a.    

b. 

Fig.6. Aspecte radiologice de litiază renoureterală bilaterală:   calcul ureteral pelvin drept asociat cu litiază multiplă ureterală lombară şi caliceală stângă (a), litiază  multiplă caliceală şi joncțională dreaptă asociată cu un calcul ureteral pelvin stâng (b). 

1031 

Tratatul de Urologie 

Cunoaşterea  clasificărilor  sprijină  încadrarea  litiazei  într‐un  diagnostic  complet,  determinând implicit adoptarea măsurilor terapeutice adecvate.  O  clasificare  a  pacienților  predispuşi  la  apariția  litiazei  urinare,  în  funcție  de  tipul  şi  severitatea acesteia, a fost propusă de EAU (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).   Aceste  categorii  sunt  utile  în  ceea  ce  priveşte  necesitatea  evaluării  metabolice  şi  a  instituirii tratamentului medicamentos (tabel 1).    Tabel  1.  Clasificarea  pacienților  predispuşi  la  apariția  litiazei  urinare  (EAU  Urolithiasis  Guideline Panel, 2007)     

Tip  Litiază   non‐calcică 

Litiază   calcică 

Definiție  calculi de infecție: fosfat‐amoniaco‐magnezieni, apatită, urat de  amoniu  acid uric, urat de amoniu, urat de sodiu  cistină  prim episod litiazic fără fragmente reziduale  Prim episod litiazic cu fragmente reziduale  Episoade litiazice recurente cu boală litizică uşoară, fără fragmente  reziduale  Episoade litiazice recurente cu boală litizică uşoară, cu fragmente  reziduale  Episoade litiazice recurente cu boală litiazică severă cu sau fără  fragmente reziduale 

Categorie INF  UR  CY  So   Sres  Rmo  Rm‐res  Rs 

  Pentru litiaza coraliformă au fost elaborate diferite clasificări (tabel 2,3) (fig.7).                                                 

a.  

b. 

c.  

d.  

Fig.7. Calculi coraliformi tip A (a), B (b), C (c), D (d) şi E (e) (RRVS). 

  1032 

e.  

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Tabel 2. Clasificarea calculilor coraliformi după Moores şi O’Boyle (fig.7).   

Tip A 

calcul care ocupă întreg sistemul pielocaliceal (piesă unică) 

Tip B 

calcul care ocupă bazinetul şi două grupe caliceale 

Tip C 

calcul care ocupă bazinetul şi o grupă caliceală 

Tip D 

calcul coraliform într‐un grup caliceal (ramificații în toate calicele secundare ale grupului  caliceal) 

Tip E 

calcul care ocupă întreg bazinetul şi originea tijelor caliceale (fără masă litiazică  caliceală) 

Tip F 

calcul care ocupă pielonul inferior la pacienți cu duplicitate pieloureterală 

  O  altă  clasificare  elaborată  de  Proca,  ia  în  considerare  morfologia  calculului  (C)  şi  a  sistemului pielocaliceal (B) precum şi starea parenchimului renal (R) (Proca E, 1984).     C = tipul morfologic al calculului      C1 = calcul coraliform fără piese caliceale  ƒ parțial  ƒ total      C2 = calcul coraliform cu piese caliceale  ƒ parțial    ‐ monobloc  ‐ articulat  ƒ total      ‐ monobloc  ‐ articulat  R = starea parenchimului renal      R1 = parenchim subțire      R2 = parenchim normal      R3 = rinichiul „suculent”, edemațiat, turgescent  B = aspectul bazinetului      B1 = bazinet mare („complezant”)      B2 = bazinet mic (intrasinusal)      B3 = bazinet „cicatricial” (chirurgie iterativă).    Clasic,  pe  baza  acestor  criterii  au  fost  sintetizate  indicațiile  tipului  de  tratament  chirurgical  aplicabile  în  fiecare  caz.  Totuşi,  introducerea  pe  scară  largă  a  tehnicilor  minim  invazive (ESWL, NLP, ureteroscopie retrogradă) a modificat radical aceste recomandări.    C1R1(sau R2) B1   C2R1B1   C2R1B2(sau B3)   C2R2B2(sau B3)   C2R3orice B  

chirurgie facilă prin bazinet  chirurgie mai dificilă   (pielotomie + nefrotomie, eventual nefrolitotomie bivalvă)  nefrolitotomie bivalvă  chirurgie foarte dificilă   (pielolitotomie imposibilă, nefrolitotomie bivalvă)  nefrectomie 

  Tabel 3. Clasificarea calculilor coraliformi (după Proca E, 1984). 

1033 

Tratatul de Urologie 

O altă clasificare propusă de Smith împarte litiaza urinară, în funcție de evoluție, în  patru grupe (Sinescu I, 1998):  ƒ Litiaza  chirurgical  activă,  caracterizată  prin  colici  subintrante,  refractare  la  tratament, obstrucții severe, infecții urinare. Aceste complicații impun tratament  chirurgical.  ƒ Litiaza metabolic activă include cazurile în care, în ultimul an s‐a format un nou  calcul, un calcul cunoscut a crescut în dimensiuni sau au eliminat calculi în ultimul  an.  ƒ Litiaza metabolic şi chirurgical inactivă cuprinde pacienții care, după tratamentul  inițial  al  litiazei,  rămân  stabili,  fără  recidive  litiazice  sau  simptomatologie  clinică  minim 3 ani.  ƒ Litiaza nedeterminată include cazurile cu manifestări clinice de litiază incerte sau  la care perioada de evaluare este mai mică de un an.  În concluzie, litiaza urinară este o entitate patologică polimorfă din punct de vedere  al compoziției chimice, proprietăților fizice şi al aspectului macroscopic sau radiologic (tabel  4).    Tabelul 4. Considerații generale asupra litiazei renale. 

  Natura  Calcică  75% 

Compoziția  chimică   fosfocalcică   oxalocalcică  fosfo‐amoniaco‐  magneziano‐calcică 

Urică   20%  Cistinică 1‐ 2%    Diversă 

pH urinar  alcalin 

Densitate  față de apă   D 22 

indiferent   D 10,8  sau alcalin  alcalin   D 4,1 

acid uric 

acid 

 D 1,4 

cistină 

acid 

 D 3,7 

xantină  silicați matrice 

acid  diferit 

 D 1,4    

Rx  intens opac  moderat  opac  slab opac 

Aspect  macroscopic  mare ‐ uneori  coraliform   rotunjit ‐ rugos 

 rotund sau  coraliform;  stratificare  concentrică  frecventă  transparent   neted ‐ galben‐  cărămiziu  slab opac   neted galben  ciros   transparent   neted regulat  opacitate   diferit  variabilă 

    III. Etiologia litiazei urinare    Studiul  factorilor  care  conduc  la  apariția  litiazei  urinare  a  cunoscut  o  evoluție  semnificativă în ultimele decade. Aceşti factori pot fi clasificați în non‐alimentari, alimentari  şi urinari.  Deşi  litiaza  urinară  a  fost  considerată  în  mod  tradițional  o  afecțiune  a  rinichilor,  ea  este de fapt, o boală sistemică, în etiologia sa intervenind alături de cauzele urinare, diferite  boli sistemice, factori de mediu, dieta etc.  1034 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Istoricul familial de litiază urinară se asociază cu o creştere a incidenței afecțiunii cu  150% (Curhan G, 1997). Aceasta se poate datora, pe de o parte, predispoziției genetice şi pe  de alta, expunerii la aceeaşi factori de mediu.   În ceea ce priveşte predispoziția genetică, pentru litiaza oxalică se presupune că este  implicat  un  mecanism  de  transmitere  poligenic  (Resnick  M,  1968).  Cu  toate  că,  pentru  anumite  forme  rare  de  litiază  au  fost  identificați  factori  genetici  implicați  în  mod  clar  în  etiologia acestora, datele obținute până în prezent sunt încă limitate.  Litiaza urinară poate fi asociată unei largi palete etiologice (Geavlete P, 1997, 1999):  ƒ sindroame tubulare renale  ‐ acidoză tubulară renală  ‐ cistinurie  ƒ hipercalcemie  ‐ hiperparatiroidism primar  ‐ sarcoidoză  ‐ imobilizare prelungită  ‐ sindrom lapte alcalin  ‐ hipervitaminoză D  ‐ boli neoplazice  ‐ sindrom Cushing  ‐ hipertiroidism  ƒ litiază de acid uric  ‐ idiopatic  ‐ gută  ‐ sindroame mieloproliferative  ‐ tratamente chimioterapice  ‐ cauze care scad debitul urinar  ƒ boli enzimatice  ‐ hiperoxalurie primară  ‐ xantinurie  ‐ 2,8 dihidroxiadeninurie  ƒ litiază urinară secundară  ‐ hiperoxalurie enterică  ‐ infecții  ‐ obstrucții de tract urinar  ‐ rinichiul spongios  ‐ medicamente  ‐ derivații urinare  ƒ litiază calcică idiopatică  ‐ hipercalciurie  ‐ normocalciurie.  Studii  recente  au  demonstrat  că  un  factor  semnificativ  de  risc  al  litogenezei  este  reprezentat de obezitate, obiectivată prin măsurarea greutății, indexului de masă corporală  şi  a  taliei,  independent  de  prezența  altor  factori  etiologici.  Totuşi,  mecanismul  prin  care  această modificare intervine la nivel etiopatogenic nu este încă suficient descifrat (Taylor EN,  2005).  Sindromul  de  litiază  urinară  calcică  idiopatică  reprezintă  70‐80%  din  totalitatea  cauzelor de litiază în țările industrializate, în timp ce defectele enzimatice sau sindroamele  tubulare renale reprezintă numai 1% din acestea.   1035 

Tratatul de Urologie 

III.1 Sindroame tubulare renale    Acidoza tubulară renală tip I  Este un sindrom care constă în alterarea procesului de acidifiere renală, determinând  acidoză metabolică hipokaliemică, hipercloremică. De apariția acestui sindrom este respon‐ sabilă incapacitatea de a excreta cantități normale de acid în urină.   Cea mai frecventă formă de acidoză urinară renală (tipul I) se bazează pe o capacitate  normală de reabsorbție a bicarbonatului filtrat, asociată însă cu imposibilitatea de a scădea  pH‐ul urinar sub 6. Acidoza tubulară renală (ATR) poate exista fie sub formă primară (de tip  infantil sau de tip adult), fie secundară. Forma adultă de ATR apare predominant la femei.  Forma primară poate fi transmisă genetic, de tip autozomal dominant.   Bicarbonatul  filtrat  este  nemodificat  în  tubul  contort  proximal,  dar  tubul  contort  distal  este  incapabil  de  a  genera  sau  menține  gradientul  ionilor  de  H+  în  limite  normale.  Simptomatologia  este  determinată  de  aceste  anomalii  electrolitice.  Acidoza  cronică  poate  contribui la dezvoltarea întârziată a copiilor cu ATR tipul I datorită faptului că acidul în exces  este tamponat în sistemul osos. Deşi pierderea urinară de calciu şi fosfor poate determina  osteomalacie,  acidoza  hipercloremică  este  uşor  de  depistat  astfel  încât  pacienții  ajung  rareori  în  stadiul  în  care  pot  dezvolta  această  complicație.  Pierderea  urinară  de  potasiu  poate determina hipopotasemie severă asociată cu paralizie atonă.  Litiaza renală (adesea multiplă, bilaterală) apare la 70% din pacienții cu ATR tip I.  Litogeneza în cadrul acestui sindrom este secundară:   ƒ hiperoxaluriei  ƒ pH‐ului urinar crescut (urina alcalină)  ƒ scăderea  excreției  urinare  de  citrat,  pirofosfat,  sulfat  şi  inhibitori  de  cristale de hidroxiapatită.  Diagnosticul de ATR tip I se face prin evidențierea:  • acidozei sistemice (bicarbonat seric 5,5 (urină alcalină)  Celelalte tipuri de ATR nu se asociază cu o incidență crescută a litiazei urinare.    Cistinuria  Este o boală cu transmitere autozomal recesivă caracterizată de existența unui defect  de  transport  a  cistinei,  ornitinei,  lizinei  şi  argininei  la  nivelul  tubilor  renali  şi  a  tractului  gastrointestinal. Astfel, la homozigoți, se înregistrează o excreție crescută a acestor amino‐ acizi în urină. Excreția zilnică de cistină este de 30 mg pe zi la adulții normali. Heterozigoții cu  o excreție zilnică de cistină mai mică de 400 mg, nu formează în mod normal calculi, în timp  ce homozigoții excretă în urină peste 400 mg de cistină pe zi.  O  altă  boală  cu  transmitere  autozomal  recesivă,  cistinoza,  trebuie  diferențiată  de  cistinurie.  În  cadrul  acestei  boli  are  loc  o  acumulare  intracelulară  excesivă  de  cistină,  cu  apariția  de  depozite  cristaline  în  cornee,  conjunctivă,  măduvă  osoasă,  ganglioni  limfatici,  organe  interne.  Toți  pacienții  cu  cistinoză  au  o  aminoacidurie  generalizată,  dar  excreția  zilnică de cistină este de numai 5‐10% comparativ cu cea a pacienților cu cistinurie. Copiii cu  cistinoză au tendința de a produce urină alcalină ceea ce explică raritatea calculilor de cistină  în aceste cazuri.  Structura cistinei este bisulfidică, formată din 2 molecule de cisteină. Solubilitatea sa  se dublează dacă pH‐ul creşte peste 7,5 (pKa=8). Această proprietate stă la baza tratamen‐ tului medical al cistinuriei.   1036 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Afecțiunea  se  manifestă  clinic  prin  formarea  de  calculi  duri,  omogeni,  radioopaci.  Frecvent sunt evidențiați calculi mici, sateliți unui calcul mare (Popescu E, 1997).   Diagnosticul  poate  fi  confirmat  prin  analiza  calculului  şi  analiza  urinei  (identificarea  de  cristale  hexagonale  de  cistină,  mai  ales  la  pH  acid).  Testul  cyanid‐nitroprusiat  poate  fi  utilizat pentru screening, fiind pozitiv dacă există între 75‐125 mg cistină/gram creatinină.     III.2 Hipercalciuria    Hipercalciuria, definită ca excreția a peste 200 mg de calciu/24 de ore, poate fi:  ƒ de absorbție  ƒ renală  ƒ de resorbție  Hipercalciuria  de  absorbție  este  responsabilă  de  apariția  a  circa  55%  din  calculii  urinari,  datorându‐se  asimilării  crescute  de  calciu  la  nivel  intestinal.  Hipercalcemia  secun‐ dară, va determina inhibarea secreției de PTH şi hipercalciurie. Au fost descrise două tipuri  de hipercalciurie absorptivă: tipul I,  non‐responsiv la dietă şi tipul II, care poate fi corectat  prin reducerea aportului de calciu Mecanismele implicate în patogenia acestei dereglări sunt  încă insuficient cunoscute, incluzând modificări ale metabolismului vitaminei D, precum şi o  componentă poligenică (Pak CY, 1980).  Hipercalciuria  renală  este  secundară  reabsorbției  tubulare  reduse  a  calciului.  Consecința sistemică a acestei anomalii este creşterea secreției de PTH şi implicit, creşterea  absorbției intestinale şi a resorbției osoase a calciului. Datorită excreției urinare crescute a  acestui  ion,  calcemia  serică  rămâne  normală.  Hipercalciuria  renală  este  implicată  în  etio‐ patogenia a circa 9% din calculii urinari (Park S,  2007).  Hipercalciuria resorbtivă este consecința mobilizării crescute a calciului de la nivelul  depozitelor osoase.  Hiperparatiroidismul  primar  este  incriminat  în  circa  5%  din  cazurile  de  litiază  (D’Angelo  A,  1997).  Diagnosticul  sindromului  presupune  documentarea  hipercalcemiei  şi  a  nivelurilor crescute de PTH seric.  PTH‐ul este sintetizat de celulele principale din paratiroide şi clivat în două fragmente  majore  după  eliminarea  sa  în  circulație.  Fragmentul  N‐terminal  este  responsabil  de  activitatea biologică şi are un timp de înjumătățire redus. Fragmentul C‐terminal are timp de  înjumătățire  crescut,  dar  activitate  biologică  nulă.  Acțiunea  parathormonului  se  concre‐ tizează în:  ƒ creşterea reabsorbției renale de calciu  ƒ scăderea reabsorbției renale de fosfat  ƒ activarea  conversiei  renale  de  25‐hidroxivitamina  D  în  1,25‐dihidroxi‐vitamina  D  prin aceasta crescând absorbția intestinală de calciu.  Rezultatul acestor efecte ale PTH‐ului constă în creşterea concentrației plasmatice de  calciu.  Calciul  seric  exercită  un  control  prin  feedback  negativ  asupra  PTH‐ului.  La  80%  din  pacienți  cauza  o  reprezintă  adenomul  paratiroidian,  restul  cazurilor  datorându‐se  hiperplaziei celulelor paratiroidiene. Pacienții cu hipercalcemie şi boală neoplazică prezintă  valori  scăzute  ale  PTH,  în  timp  ce  pacienții  cu  IRA  au  PTH  crescut  dar  calciu  scăzut.  În  hiperparatiroidismul primar fosfaturia duce la hipofosfatemie dar cei mai mulți pacienți au  totuşi un nivel normal al fosforului seric.  O  altă  cauză  de  hipercalcemie  şi  hipercalciurie,  asociate  cu  formare  de  calculi,  este  reprezentată  de  imobilizarea  prelungită.  Hipercalcemia  şi  hipercalciuria  pot  fi  severe  în  1037 

Tratatul de Urologie 

special la adolescenții aflați în perioada de creştere osoasă activă: 10% din cei cu traumatism  al măduvei spinării dezvoltă calculi renali, riscul de litogeneză fiind maxim în primele 3 luni.  Excreția  urinară  de  calciu  depăşeşte  nivelele  normale  după  aproximativ  4  săptămâni  de  la  imobilizare şi atinge nivelul maxim la 16 săptămâni.   Mecanismul  principal  al  autolimitării  sindromului  îl  constituie  resorbția  osoasă  care  suprimă axul paratiroidă ‐ 1,25‐dihidroxivitamina D. Totuşi nivelul calciului plasmatic este la  limita superioară a normalului.  Alte cauze mai rare de hipercalciurie pot fi reprezentate de (Geavlete P, 1999):  ƒ sindromul lapte alcalin  ƒ intoxicația cu vitamina D  ƒ boli granulomatoase (sarcoidoză, tuberculoză, histoplasmoză, etc.)  ƒ boli maligne  ƒ sindrom Cushing  ƒ hipertiroidism    III.3 Hiperoxaluria    Hiperoxaluria se defineşte ca excreția urinară de oxalat în cantitate mai mare de 40  mg/24  de  ore.  Deşi,  clasic  se  considera  că  apariția  litiazei  de  oxalat  de  calciu  se  datora  în  special  nivelului  de  oxalat  din  urină,  studiile  recente  au  arătat  că  şi  nivelul  calciuriei  este  important în aceeaşi măsură (Pak CY, 2004).  Sunt descrise patru tipuri de hiperoxalurie:  ƒ primară  ƒ enterică  ƒ de dietă (prin creşterea aportului exogen de oxalați)  ƒ prin aport crescut de precursori (vitamina C).    Hiperoxaluria primară  Hiperoxaluria  primară este  o  afecțiune  rară,  transmisă  genetic  autozomal  recesiv,  caracterizată  de o deficiență enzimatică la nivelul metabolismului  glioxilatului.  Conversia  acestuia  din  urmă  în  glicină  este  alterată,  consecința  biochimică  fiind  reprezen‐ tată de producerea în cantitate crescută de oxalați,  iar cea clinică de apariția litiazei renale de oxalat de  calciu,  recurentă,  asociată  cu  nefrocalcinoză  (fig.8)  şi  care  poate  conduce  frecvent,  la  apariția  insufici‐ enței renale cronice. Excreția urinară de oxalat este  în general mai mare de 100 mg/24 de ore.                Fig.8. Litiază oxalică stângă asociată cu nefrocalcinoză. 

1038 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Astfel,  în  momentul  diagnosticului,  calculii  urinari  sunt  prezenți  la  54%  dintre  pacienții cu hiperoxalurie primară, iar nefrocalcinoza în 30% din cazuri (Hoppe B, 2003). În  absența  unui  tratament  adecvat,  incidența  insuficienței  renale  cronice  în  stadiu  terminal  ajunge până la 50%, cu o mortalitate de 30% (Cochat P, 1999).   În condițiile alterării funcției renale pot apărea şi depozite extrarenale de oxalat.   Au fost descrise două tipuri de hiperoxalurie primară, diferențele fiind reprezentate  de tipul enzimei deficiente. Astfel, tipul I (aciduria glicolică) este determinat de deficitul de  alanină‐glioxalat  aminotransferază,  fapt  care  conduce  la  o  excreție  urinară  crescută  de  oxalat, glioxalat şi glicolat.  Tipul  II  (L‐gliceric  aciduria)  este  secundar  unui  deficit  de  glioxalat/hidroxipiruvat  reductază, cu excreție crescută de oxalat şi acid L‐gliceric, dar cu niveluri urinare normale ale  glicolatului şi glioxilatului.    Hiperoxaluria enterică  Sursele  de  oxalat  din  dietă  sunt  reprezentate  de  vegetale,  ceai,  cacao,  ciocolată,  piper, aportul zilnic fiind cuprins între 100‐900 mg.   În condiții fiziologice, absorbția oxalatului din dietă este redusă, datorită formării în  intestinul  subțire  a  unor  complexe  slab  absorbabile  cu  ionii  de  calciu.  Absorbția  are  loc  în  principal în colon, dar poate avea loc şi de‐a lungul tractului digestiv, chiar şi în stomac.   Hiperoxaluria enterică a fost descrisă la începutul anilor ’70, fiind în parte responsa‐ bilă pentru abandonarea practicării by‐pass‐ului jejunoileal ca metodă de control a obezității  (Annuk M, 1998).   În  cazul  unor  afecțiuni  cronice  ale  tractului  gastrointestinal  (rezecția  intestinului  subțire,  boli  inflamatorii  enterice,  pancreatită  cronică,  by‐pass  jejunoileal  etc.)  are  loc  malabsorbția  grăsimilor  fapt  care  determină  creşterea  concentrației  intraluminale  de  acizi  graşi.  Calciul  este  legat  de  aceştia,  cu  reducerea  consecutivă  a  complexelor  cu  oxalatul  şi  absorbția crescută a acestuia din urmă. De asemenea, acizii graşi şi cei biliari cresc permea‐ bilitatea colonului pentru oxalat (Dobbins JW, 1976).  Absorbția  crescută  de  oxalat  la  nivel  enteric  va  determina  excreția  urinară  a  unor  cantități crescute  ale  acestui  compus,  cu  formarea  consecutivă  de  calculi  urinari.  Incidența  litiazei  renale  în  boli  inflamatorii  ale  intestinului  reprezintă  2‐3%,  dar  rezecția  ileală  poate  creşte acest risc până la 10%.    Alte forme de hiperoxalurie  Alte  forme  de  hiperoxalurie  survin  la  pacienți  fără  afecțiuni  enterice,  dar  cu  dezechilibre  de  dietă.  Astfel,  hiperoxaluria  poate  fi  înregistrată  la  pacienți  cu  un  aport  exogen  crescut  de  oxalat  sau  de  vitamina  C  (în  acest  ultim  caz  ca  urmare  a  conversiei  cantităților excesive de acid ascorbic în oxalat). De asemenea, o dietă săracă în calciu, poate  determina absorbția intestinală crescută a oxalaților şi hiperoxalurie.  Intoxicațiile cu  etilenglicol  sau  metoxifluran,  precursori  ai  acidului  oxalic,  pot  deter‐ mina hiperoxalurie.    III.4 Hiperuricozuria    Acidul uric este produsul final de metabolism al purinelor (fig.9). Structura sa include  doi  protoni  disociabili,  primul  cu  pKa=5,5  şi  cel  de‐al  doilea  cu  pKa=10,3.  Solubilitatea  acidului uric este limitată, aceasta reprezentând un factor favorizant al litogenezei.  

1039 

Tratatul de Urologie 

O serie de reacții enzimatice din cadrul metabolismului endogen conduc la formarea  de  mononucleotide  inozinice  monofosfat.  Acizii  nucleici  din  alimentație  pot  fi  catabolizați  pentru  a  forma  alte  două  mononucleotide:  adenozin  monofosfat  şi  guanin  monofosfat.  Nucleotidazele  separă  grupările  fosfat  din  acestea,  cu  formarea  de  inozină,  guanozină  şi  adenozină.  Acțiunea  fosforilazelor  nucleozidice  asupra  acestora,  formează  bazele  purinice:  hipoxantina din inozină, guanina din guanozină şi adenina din adenozină. Oxidazele xantinice  convertesc hipoxantina în xantină şi acid uric (Asplin JR, 1996).  Există  o  serie  de  enzime  salvatoare  purinice:  hipoxantin‐guanin‐fosforibozil‐transferază (HGPRT) şi  adenin‐fosforibozil‐transferază  (APRT)  care  produc  reconversia bazelor purinice la mononucleotide.   Deficitul  de  HGPRT  este  responsabil  de  apariția a două sindroame clinice:  ƒ Lesch‐Nyhan:   ‐ producere de acid uric în exces  ‐ clinic  apar  manifestări  ale  SNC:  retard,  spasticitate,  coreoatetoză,  automutilare  ƒ absența parțială a HGPRT:  ‐ acid uric crescut  ‐ gută  ‐ fără semne neurologice.  Litiaza  de  acid  uric  apare  în  ambele  forme  descrise,  fiind  secundară  excreției  crescute  de  acid  uric şi pH‐ului urinar acid.  În  cazul  litiazei  urice  idiopatice,  acidul  uric  plasmatic  şi  urinar  sunt  adesea  normale,  cauza  fiind  reprezentată de pH‐ul urinar scăzut.   Pacienții  cu  gută  tratați  cu  agenți  uricozurici  au  un  risc  crescut  de  formare  a  calculilor.  În  acest  caz,  litogeneza  poate  fi  prevenită  prin  creşterea  aportului lichidian şi alcalinizarea urinei. Pacienții cu  boli  mieloproliferative  pot  prezenta  hiperuricozurie,  în special la începerea chimio‐ sau radioterapiei.  Reducerea  volumului  urinar  poate  induce  litogeneză, prin  precipitarea  acidului  uric  la  pH acid.  În  această  categorie  intră  şi  pacienții  cu  ileostomie  sau diaree cronică care pot pierde cantități crescute  de  fluide  şi  bicarbonat.  Similar,  la  bărbații  cu  prostatism  pot  apărea  mici  calculi  vezicali  de  acid  uric.  Datorită  simptomatologiei  dureroase,  aceşti  pacienți  îşi  reduc  voluntar  frecvența  micțiunilor  prin  reducerea aportului lichidian.      Fig.9. Conversia metabolică a hipoxantinei   în xantină şi acid uric. 

1040 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Calculii  sunt  radiotransparenți,  dar  încorporarea  graduală  de  impurități  (inclusiv  calciu)  poate  induce  radioopacitatea  de  diverse  grade  a  unor  calculi  urici.  Macroscopic,  calculii de acid uric sunt duri, de culoare galbenă.         III.5 Xantinuria    Xantina este mai puțin solubilă decât acidul uric, capacitatea sa de dizolvare crescând  odată cu creşterea pH‐ului urinar. Xantinuria, boală caracterizată printr‐un deficit de xantin‐ oxidază, asociază excreție urinară crescută de hipoxantină şi xantină cu niveluri scăzute ale  acidului uric seric şi urinar, putând conduce la formarea de calculi radiotransparenți.  Tratamentul  cu  inhibitori  de  xantinoxidază,  precum  Allopurinolul  (fig.  10),  creşte  excreția urinară de hipoxantină şi xantină. Acest fapt este demonstrat prin apariția calculilor  la  pacienții  aflați  în  tratament  medical  în  cadrul  sindromului  Lesch‐Nyhan  şi  la  cei  cu  chimioterapie.          Fig.10. Structura Allopurinolului,   analog al hipoxantinei şi xantinei. 

  III.6 2,8‐dihidroxiadeninuria   

2,8‐dihidroxiadeninuria  este  o  boală  cu  transmitere  genetică,  determinată  de  deficitul  de  APRT.  Adenina  este  transformată  în  2,8‐dihidroxiadenină,  insolubilă  pentru  un  interval  mare  al  valorilor  pH‐ului,  şi  care  poate  precipita,  cu  formarea  de  calculi  radio‐ transparenți.  Afecțiunea  este  rară,  dar  importantă  din  punct  de  vedere  clinic,  putând  fi  confundată  cu  litiaza  de  acid  uric.  La  copii,  această  entitate  patologică  este  frecvent  complicată de  apariția  insuficienței renale.  Deoarece  cristalele  de  acid uric  şi  2,8‐dihidroxi‐ adenină sunt imposibil de diferențiat prin analizele de laborator uzuale, compoziția chimică a  calculului  poate  fi  precizată  prin  cristalografie,  prin  difracție  de  raze  X.  Calculii  de  2,8‐ dihidroxiadenină sunt friabili, de culoare maro sau gri.    III.7 Infecția urinară   

Litiaza renală asociată infecției urinare este formată din fosfat amoniaco‐magnezian  (Mg‐NH4‐PO4 x 6H2O, struvită) sau carbonat apatită.  Infecția tractului urinar cu bacterii producătoare de urează, constituie etapa inițială  în  formarea  şi  dezvoltarea  calculilor  de  struvită.  Germenele  asociat  uzual  cu  litiaza  de  infecție este Proteus Mirabilis. Alte microorganisme implicate mai frecvent în etiopatogenia  acestui  tip  de  calculi  sunt  Klebsiella,  Pseudomonas  sau  Stafilococul.  Litiaza  infectată  constituie  15‐20%  din  totalitatea  calculilor  urinari.  Litiaza  struvitică  este  în  general  de  tip  coraliform, fără ca aceasta să constituie o regulă (Sinescu I, 1998).  Ureaza  catalizează  formarea  de  amoniac  şi  CO2  din  uree.  Astfel,  se  produce  supra‐ saturarea  urinei  pentru  fosfatul  amoniaco‐magnezian,  fapt  care  determină  precipitarea  1041 

Tratatul de Urologie 

acestuia  (fig.11).  Deoarece  toate  reacțiile  au  loc  în  soluții  apoase,  dioxidul  de  carbon  participă sub formă de acid carbonic. În prezența pH‐ului alcalin, acesta din urmă disociază  pentru  a  forma  bicarbonat,  care  la  rândul  său,  se  scindează  pentru  a  da  naştere  ionului  carbonat.  Ionul  carbonat  (CO32‐)  precipită  cu  ionul  fosfat  (PO43‐)  şi  ionul  de  calciu  (Ca2+),  formând carbonat apatită.     Fig.11. Formarea ionilor de fosfat sub  acțiunea ureazei bacteriene. 

Urează

           

(NH2)3CO + H2O → 2NH3 + CO2 Creşterea pH-ului urinar

La  pacienții  cu  etiologie  meta‐ bolică  a  calculilor  urinari  pot  coexista  infecții  de  tract  urinar  cu  bacterii  ce  nu  produc urează. La aceştia, infecția nu are  un  rol  etiopatogenic,  iar  calculii  nu  conțin  struvită.  În  alte  cazuri  cu  litogeneză  metabolică,  asocierea  infecțiilor  recurente  de  tract  urinar  cu  bacterii  producătoare  de  urează,  determină  precipitarea  struvitei  împre‐ ună cu oxalatul de calciu sau cistina.  

NH3 + H2O → NH4+ + OH- (pKa=9) Disocierea fosfatului

H2PO4- → H+ + HPO42- (pKa=7,2) HPO42- → H+ + PO43- (pKa=12,4)     III.8 Obstrucția căii urinare   

Obstrucția  căii  urinare,  cu  stază  şi  infecție  urinară  consecutive,  favorizează  apariția  litiazei urinare.  Dintre cauzele urologice de obstrucție pot fi enumerate:  ƒ fimoza congenitală sau dobândită  ƒ stenozele congenitale de uretră  ƒ stricturile uretrale  ƒ obstrucțiile colului vezical  ‐ adenom de prostată  ‐ adenocarcinom de prostată  ‐ tumori vezicale în regiunea colului  ƒ megaureterul  ƒ stenozele congenitale sau dobândite de joncțiune ureteropielică  ƒ tumorile de cale urinară superioară  ƒ afecțiunile ce produc compresie extrinsecă a căii urinare superioare.  Asocierea obstrucție – stază – infecție este elementul esențial al litogenezei în aceste  cazuri. Un exemplu clasic, îl constituie formarea calculilor vezicali de acid uric, la pacienții cu  adenom de prostată. Scăderea diurezei (sub 1000 ml) şi a concentrației factorilor inhibitori  din urină, poate contribui de asemenea, la apariția litiazei urinare.  1042 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Obstrucția  tractului  urinar  superior,  limitează  eliminarea  agregatelor  cristaline,  care  continuă  să  crească  pentru  a  forma  calculii  macroscopici,  frecvent  complicați  cu  infecție  şi  precipitare de struvită.    III.9 Rinichiul spongios    Se caracterizează prin dilatația tubilor colectori, care se deschid în una sau mai multe  dintre  papilele  renale.  În  absența  complicațiilor,  această  entitate  patologică  este  complet  asimptomatică. Complicațiile sunt reprezentate de infecții ale tractului urinar şi litiază renală,  diagnosticul putând fi precizat prin ecografie şi urografie.     III.10 Litogeneza indusă medicamentos    O serie de medicamente au fost incriminate în apariția litiazei urinare: preparate cu  calciu, vitamina D, acid ascorbic, acetazolamida, sulfonamide, triamteren, indianvir.  Astfel, în ceea ce priveşte tratamentul îndelungat cu inhibitori de anhidrază carbonică  (acetazolamidă),  acesta  poate  fi  complicat  de  apariția  litiazei  urinare.  La  baza  litogenezei  stau  modificările  ionice  produse  de  acest  medicament.  El  acționează  la  nivelul  tubilor  contorți proximali (cu rol în transferarea bicarbonatului filtrat) şi a celor distali (influențând  secreția de ioni de hidrogen).   Ghidul EAU a sintetizat factorii de risc pentru apariția litiazei urinare recurente astfel  (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007):  ƒ debutul precoce (la vârste sub 25 de ani)  ƒ prezența calculilor de bruşit (calciu hidrogen fosfat; CaHPO4.2H2O)  ƒ ereditatea  ƒ rinichi unic funcțional (deşi nu implică un risc crescut de litogeneză, aceşti pacienți  necesită, în mod particular, un tratament de prevenire a recurențelor litiazice)  ƒ boli asociate:  ‐ hiperparatiroidism  ‐ acidoză tubulară renală  ‐ cistinuria  ‐ hiperoxaluria primară  ‐ by‐pass jejunoileal  ‐ boala Crohn  ‐ rezecție intestinală  ‐ malabsorbție  ‐ sarcoidoză  ƒ medicamente   ‐ calciu  ‐ vitamina D  ‐ acetazolamidă  ‐ acidul ascorbic în doze de peste 4 g/zi  ‐ sulfonamide  ‐ triamteren  ‐ indianvir  ƒ anomalii anatomice  ‐ ectazie tubulară (rinichi spongios) 

1043 

Tratatul de Urologie 

‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

stenoză de joncțiune pieloureterală  diverticul caliceal, chist caliceal  stenoză ureterală  reflux vezicoureteral  rinichi în potcoavă  ureterocel. 

  IV. Patogenia litiazei urinare    Clasic,  se  considera  că  formarea  calculilor  urinari  decurge  în  3  etape:  nucleație,  creştere şi agregare a cristalelor. Aceste etape depind de o serie de factori fizico‐chimici:  ƒ suprasaturația urinară  ƒ promotorii litogenezei prezenți în urină  ƒ inhibitorii litogenezei prezenți în urină.  Studiile recente au arătat că formarea calculului este un fenomen foarte complex la  care contribuie mecanisme biochimice, mineralogice, fizice, enzimatice, genetice etc.  Procesele de mineralizare implică precipitarea unei săruri puțin solubile, de obicei în  prezența unei matrice organice. Înainte ca fenomenul de cristalizare să aibă loc, trebuie să  fie  prezentă  suprasaturarea  soluției.  Pornind  de  la  această  premisă,  multe  protocoale  de  tratament medical al litiazei urinare se bazează pe reducerea suprasaturării.  Starea  fizico‐chimică  a  ionilor  în  soluții  apoase  (urină)  implică  patru  concepte  de  bază:  • activitatea ionică  • paritatea ionilor  • solubilitatea  • suprasaturarea relativă.  Cu cât o soluție este mai ionizată cu atât activitatea sa chimică este mai intensă.   Activitatea unui anumit ion în soluție este determinată de efectele câmpului electric  creat de ceilalți ioni. Puterea ionului este o măsură a intensității acestui câmp electric, care  creşte  direct  proporțional  cu  concentrația  ionică,  determinând  augmentarea  valenței  de  schimb. Activitatea ionilor scade odată cu creşterea puterii acestora. De exemplu, pentru o  concentrație totală de ioni de calciu egală în urină şi în apă distilată, activitatea acestora va fi  mai mare în apa distilată (care conține numai ioni similari) decât în urină (unde există şi alte  tipuri de ioni).  Relația între activitatea ionilor de sodiu ‐ {Na+} ‐ şi concentrația acestora ‐ [Na+] ‐ este  dată de formula:     {Na+} = [Na+] x a    unde a = coeficient de activitate pentru ionul de Na.    Coeficientul  de  activitate  este  întotdeauna  subunitar.  Puterea  ionică  a  unei  soluții  saline normale (aşa cum este şi urina) este 0,15 M.   Ionii  specifici  cu  încărcături  electrice  diferite  (ca  de  exemplu  Ca2+  şi  SO42‐)  pot  interacționa pentru a forma perechi sau complexe. Aceasta, conduce la reducerea concen‐ trațiilor  ionilor  implicați,  în  urină  fiind  posibile  multe  asemenea  interacțiuni.  Activitatea  1044 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

chimică  a  unei  săruri  ca  NaCl  este  dată  de  produsul  activității  ionilor  ce  o  compun.  O  estimare  a  suprasaturării  poate  fi  dată  dacă  activitatea  chimică  este  comparată  cu  solubilitatea  sa.  O  sare  solidă  adăugată  într‐o  soluție  apoasă  se  dizolvă  într‐o  cantitate  determinată  de  produsul  de  solubilitate  al  particulelor  componente.  Dacă  soluția  este  în  echilibru  cu  faza  solidă,  valoarea  produsului  de  solubilitate  (Ksp)  este  egală  cu  produsul  activității ionilor constituenți din sare.    Ksp = {Na+} x {Cl‐}    unde Ksp = constant la o temperatură dată şi pH dat.   

În intervalul de valori normale pentru pH‐ul urinar, solubilitatea sărurilor de fosfat de  calciu şi acid uric este pH sensibilă.  Reacțiile chimice precursoare formării fosfatului de calciu se realizează cu producerea  de ioni H+:  Ca5(PO4)3OH = 5Ca2+ + 3PO43‐ + OH‐  Ksp = {Ca2+}5 x {PO43‐}3 x {OH‐}  H2PO4 = HPO42‐ + H+  HPO42‐ = PO43‐ + H+    Odată  cu  creşterea  pH‐ului,  activitatea  ionului  OH‐  creşte,  iar  cea  a  H+  scade.  De  aceea, litiaza urinară de fosfat de calciu apare în urina alcalină.   În  soluție  apoasă,  la  380C  şi  pH  5,5,  jumătate  din  cantitatea  de  acid  uric  este  dizolvată  iar  restul există sub formă de ion de urat (U‐):     HU = H+ + U‐    Această  proprietate  fizico‐chimică  a  acidului  uric  este  responsabilă  pentru  solubilitatea sa la diferite valori ale pH‐ului. Odată cu creşterea pH‐ului, cea mai mare parte  există sub formă de ioni de urat, cu o solubilitate superioară acidului. De aceea, un element  important  în  tratamentul  medical  al  litiazei  de  acid  uric  este  reprezentat  de  creşterea  solubilității sale prin creşterea pH‐ului.   Dizolvarea  cristalelor  solide  într‐o  soluție  depinde  de  suprasaturarea  relativă  (SS),  care se defineşte astfel:    SS=AP/Ksp    Dacă  SS    1  atunci  ele  vor  rămâne  în  stare  solidă.   Prima  etapă  în  formarea  cristalului  este  nucleerea.  Nivelul  suprasaturării  relative  la  care  survine  acest  proces  reprezintă  produsul  de  formare.  Intervalul  dintre  produsul  de  solubilitate şi cel de formare defineşte zona metastabilă.  Dacă soluția suprasaturată este pură, nucleerea are loc omogen, la un nivel critic al  suprasaturării relative. Totuşi, urina conține diferite componente (ca de exemplu membrane  celulare),  care  stau  la  baza  nucleerii  heterogene.  Acest  fenomen  apare  la  un  nivel  a  suprasaturării  relative  inferior  celui  la  care  apare  nucleerea  omogenă.  Nucleerea  spontană  nu  apare  în  zona  metastabilă,  dar  cristalele  preformate  cresc  până  când  suprasaturarea  relativă devine supraunitară.   1045 

Tratatul de Urologie 

Cristalele ideale sunt alcătuite din unități identice, aranjate într‐o manieră repetitivă.  Aceste unități pot fi atomi, molecule, ioni sau grupuri alcătuite din aceste particule. Totuşi, în  cristalele  reale,  aceste  unități  nu  sunt  întotdeauna  identice,  iar  dispoziția  nu  este  mereu  repetitivă.  Deviațiile  de  la  periodicitate  se  numesc  dislocații  şi  apar  adesea  în  cristalele  formate în sistemele biologice.   Toate  substanțele  cristaline  au  o  structură  aproximativ  periodică,  evidențiabilă  prin  difracția cu raze X. Dacă această structură este similară cu cea a altui cristal, diferit, acesta  din urmă este capabil de replicare nucleară şi se poate dezvolta pe structura primului. Acest  fenomen  se  numeşte  epitaxie  şi  explică  dezvoltarea  unor  calculi  urinari  cu  compoziție  chimică  heterogenă.  Un  exemplu  în  acest  sens  îl  constituie  asocierea  între  calculii  de  acid  uric şi oxalat de calciu.   Nucleul  va  creşte  pentru  a  forma  cristale  mari  dacă  urina  rămâne  suprasaturată.  Unele  din  aceste  cristale  se  unesc,  proces  care  poartă  numele  de  agregare.  Aceasta  reprezintă un alt mecanism prin care cristalele cresc în mărime pentru a forma calculi.  Litiaza  urinară  creşte  în  mărime  în  principal  prin  dezvoltarea  cristalului  şi  mai  puțin  prin procese de agregare.  Clasic,  au  fost  descrise  patru  teorii  patogenice  ale  litiazei  urinare  (Sinescu  I,  1997;  Constantiniu R, 2005):  ƒ suprasaturarea urinară   ƒ inhibiția creşterii cristalelor  ƒ retenția de particule  ƒ matricea.  Totuşi,  mecanismele  par  a  fi  mai  complexe,  probabil  prin  intricarea  tuturor  acestor  factori.  Din  punct  de  vedere  termodinamic,  este  imposibil  ca  un  calcul  să  se  dezvolte  dacă  urina  nu  este  suprasaturată  pentru  o  anumită  componentă  a  sa.  Nu  este  obligatoriu  ca  suprasaturarea  să  fie  continuă,  perioadele  de  întrerupere  permițând  totuşi  dezvoltarea  litiazei urinare.  Urina  poate  deveni  suprasaturată  după  ingestia  de  alimente,  în  special  după  cele  bogate în calciu sau oxalat. Acest efect este accentuat după cină, datorită scăderii aportului  de lichide în timpul somnului şi implicit, a scăderii volumului urinar.   Fenomenul  de  suprasaturare  nu  poate  explica  variabilitatea  individuală  în  apariția  litiazei  urinare.  Scăderea  concentrației  sau  absența  unor  substanțe  cu  rol  de  inhibiție  a  cristalizării reprezintă un alt element incriminat.  Au fost identificate o serie de astfel de substanțe:  ƒ inhibitori de fosfat de calciu: pirofosfat, citrat, Mg  ƒ inhibitori de oxalat de calciu: glicozaminoglicani (condroitin sulfat, fragmente de  ARN)  ƒ heparina, deşi nu este prezentă în urină în mod normal, este un inhibitor in vitro  al formării cristalelor de oxalat de calciu.  Glicoproteinele acide au fost izolate din urină şi din culturi de țesut renal umane. S‐a  demonstrat că pacienții cu litiază urinară oxalo‐calcică au glicoproteinele acide anormale.   La pacienții cu litiază renală, nu există o glicoproteină având în componența sa acid γ‐ carboxiglutamic.  Aceasta  se  numeşte  nefrocalcină  şi  este  una  dintre  cele  mai  importante  proteine inhibitoare a cristalizării oxalatului de calciu. Cercetările au arătat că nefrocalcina şi  glicoproteina Tamm‐Horsfall inhibă agregarea cristalelor de oxalat de calciu la o concentrație  mai mică de 2x10‐9 M.  1046 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Aceasta din urmă inhibă agregarea cristalelor monohidrat de oxalat de calciu la un pH  crescut  şi  o  putere  ionică  scăzută.  Totuşi,  în  cazul  unei  urini  foarte  concentrate,  aceasta  polimerizează  rapid,  depăşind  alți  inhibitori  urinari  şi  stimulând  formarea  cristalelor  de  oxalat de calciu monohidrat.   Citratul este un alt inhibitor al formării litiazei urinare calcice datorită capacității sale  de  a  forma  complexe  cu  ionul.  Astfel,  la  pH  fiziologic  în  urină  se  desfăşoară  următoarele  reacții chimice:    Ca3Cit2 ↔ Ca2+ + 2CaCit2‐  CaCit‐  ↔ Ca2+ + Cit3‐    Odată  cu  creşterea  concentrației  de  citrat,  reacția  este  deplasată  la  stânga,  cu  formarea de complexe de calciu. Acest efect scade suprasaturarea oxalatului de calciu şi, în  consecință, a potențialului de cristalizare.  Citratul este filtrat glomerular şi reabsorbit în principal în tubul contort proximal. La  baza controlului clearance‐ului renal de citrat se presupune că stă capacitatea mitocondriei  renale  de  a  metaboliza  acest  compus  în  cadrul  ciclului  acidului  tricarboxilic.  Acidoza  metabolică  stimulează  pătrunderea  şi  scade  eliminarea  citratului  din  mitocondrie  prin  aceasta  stimulând  procesele  de  oxidare  intramitocondriale.  Consecutiv,  nivelul  de  citrat  citoplasmatic  scade,  determinând  creşterea  reabsorbției  acestuia  din  tubi  şi  conducând  în  final la scăderea eliminării sale urinare. În condiții de alcaloza metabolică aceste procese se  desfăşoară în sens invers.  Membrana  luminală  a  tubilor  contorți  proximali  conține  un  sistem  de  transport,  bazat pe un gradient specific pentru intermediarii ciclului acidului tricarboxilic, incluzând şi  citratul.  Rezultă  deci  că,  excreția  urinară  de  citrat  este  sensibil  influențată  de  modificările  echilibrului acido‐bazic şi acțiunea acestora asupra celulelor tubulare.   La indivizii sănătoşi fenomenele de dezvoltare a cristalelor mici în urină sunt influen‐ țate  de  procesele  de  suprasaturare  şi  inhibiție.  În  mod  normal  urina poate  conține  cristale  mici,  adesea  de  oxalat  de  calciu  dihidrat,  dar  numai  5‐10%  din  aceşti  indivizi  vor  dezvolta  calculi renali. Cel mai probabil, aceste cristale se formează în ductele colectoare papilare şi  sunt  eliminate  înainte  de  a  creşte  în  dimensiuni  şi  a  fi  blocate  la  acest  nivel.  Potențialele  cauze  de  stagnare  în  lumen  pot  fi  reprezentate  de  anomaliile  anatomice  sau  aderența  la  epiteliu. Astfel, poate avea loc creşterea continuă a cristalului prin aglomerare de particule,  reducând  şansele  de  eliminare  spontană.  Acest  scenariu  poate  explica  predispoziția  unor  indivizi la formarea de calculi renali.  Retenția de cristale urinare poate apare teoretic prin două mecanisme:  ƒ mecanismul particulelor libere  ƒ mecanismul particulelor fixate.  Conform  mecanismului  particulelor  libere  se  presupune  că  nucleerea  şi  dezvoltarea  cristalului  se  produce,  inițial,  în  lumenul  tubular.  Particulele  cristalului  cresc  cu  asemenea  rapiditate  încât  sunt  blocate  în  ductele  colectoare  papilare,  unde  continuă  să  se  dezvolte,  formând calculul macroscopic. Cristalele de oxalat de calciu nu pot creşte suficient de rapid  pentru a bloca complet lumenul, înainte de a fi evacuate de fluxul urinar.   Se  presupune  că  geneza  litiazei  oxalo‐calcice, prin  mecanism  de  particulă  liberă,  nu  are loc în tubii renali. Este mai probabil ca această litiază să apară prin intermediul celui de al  doilea  mecanism,  cea  de  particulă  fixată.  În  legătură  cu  acest  mecanism  există  mai  multe  1047 

Tratatul de Urologie 

observații. Calculii mici au fost descoperiți ca fiind ataşați de epiteliul ansei Henle. Această  calculoză intranefronică se produce fie prin nucleerea cristalului chiar la nivelul membranei  luminale, fie prin ataşarea unui cristal preformat.   Carr,  în  1969,  a  sugerat  un  fenomen  de  absorbție  al  cristalelor  în  vasele  limfatice,  urmată de creşterea acestora până la dimensiuni macroscopice. Plăcile Randall sunt depozite  subepiteliale de cristale de calciu. Deşi nu se poate stabili o corelație între incidența acestora  şi apariția litiazei, a fost sugerat un fenomen de eroziune a epiteliului de‐a lungul plăcii, cu  formarea unui calcul prin dezvoltarea cristalelor aflate în această zonă.   Cristalele  de  oxalat  de  calciu  au  fost  identificate  în  lamina  tubulară,  spațiile  intercelulare şi epiteliul bazal tubular. Oxalatul în sine poate fi toxic pentru epiteliul renal iar  necroza celulei tubulare determină expunerea laminei bazale.   De  asemenea,  a  fost  descrisă  o  componentă  organică  nonproteică  din  structura  calculului  renal  numită  litofibrină,  posibil  formată  în  plăcile  Randall  şi  care  poate  iniția  cristalizarea după penetrarea uroteliului.   Cercetări recente arată că legăturile din cadrul cristalului de oxalat de calciu depind  de  polaritatea  membranei  celulare.  Aceste  legături  sunt  stimulate  de  ruperea  joncțiunilor  normale intercelulare, cristalele de oxalat de calciu ataşându‐se preferențial de componenta  membranocelulară.  Epiteliul  celulei  renale  poate  acționa  prin  endocitoză  asupra  cristalelor  de monohidrat de calciu.   Toți  calculii  conțin  o  cantitate  variabilă  de  material  organic,  formând  ceea  ce  este  numit  matrice. Aceasta reprezintă în medie 2,5% din masa litiazică.   Un tip rar de calcul este cel matricial  (matrix),  moale,  frecvent  radiotransparent,  care  apare  de  obicei  la  pacienții  cu  infecții  bacteriene producătoare de urează (fig. 12).  La  acest  tip  particular,  matricea  reprezintă  62%.            Fig.12. Litiază moale (aspect endoscopic). 

    Se presupune că matricea acționează ca „liant”. Componenta organică formează 85%  din totalul matricei. Analiza chimică constată prezența unei mucoproteine numite „substanța  matriceală  A”  în  urina  pacienților  cu  litiază  recurentă.  Aceasta  este  formată  dintr‐o  componentă  de tip carbohidrat (33%) şi dintr‐una proteică (66%), conținând în special acizi  aspartic  şi  glutamic.  Componenta  carbohidratică  include  galactoză,  manoză,  metil pentoză,  glucozamine şi galactozamine.  Uropontina  este  o  altă  glicoproteină  din  structura  matricei.  Aceasta  leagă  calciul  şi  are  aceeaşi  structură  ca  osteopontina  aflată  în  structura  oaselor  şi  a  altor  țesuturi  mineralizate.  Prin  studii  pe  şoareci  s‐a  demonstrat  rolul  uropontinei  în  formarea  de  calculi  după administrarea de acid glioxilic.      1048 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

V. Litiaza renală    V.1 Diagnostic clinic    Principalele  manifestări  clinice  ale  litiazei  renale  sunt  reprezentate  de  durere  şi  hematurie, asociate uneori cu cele ale eventualelor complicații precum infecția urinară, anu‐ ria obstructivă sau insuficiența renală.    Durerea   Durerea are intensitate variabilă, de la durerea surdă, intermitentă, suportabilă, până  la  durerea  paroxistică  lancinantă,  datorată  obstrucției  complete  şi  bruşte,  cu  distensie  şi  hiperpresiune  consecutivă  în  amonte.  Nefralgia  este  de  multe  ori  provocată  de  mişcare  şi  cedează la repaus. Are sediu lombar şi iradiază spre fosa iliacă, regiunea inghinală şi genitală.  În cadrul sindromului dureros, un aspect aparte îl constituie colica nefretică. Aceasta apare  ca  durere  lombară  unilaterală,  extrem  de  intensă,  cu  accentuări  paroxistice  şi  iradiere  caracteristică (inghinal şi către organele genitale externe), durata variind de la câteva ore la  câteva zile. Semnele care o însoțesc sunt foarte sugestive: intensitatea durerii determină o  agitație extremă, bolnavul anxios, transpirat, caută o poziție antalgică pe care nu o găseşte.  Colica  nefretică  este  uneori  atipică,  durerea  fiind  localizată  în  fosa  iliacă,  hipocondru  sau  generalizat în tot abdomenul, cu semne digestive care pot domina tabloul clinic.  Diagnosticul diferențial se face cu durerile din:  ƒ zona Zoster  ƒ nevralgie intercostală  ƒ lumbago  ƒ colecistite, apendicită (de partea dreaptă)  ƒ afecțiuni duodenale  ƒ afecțiuni ileocolice  ƒ afecțiuni salpingeale (la femeie).  Durerea din litiaza renală poate fi însoțită de hematurie micro sau macroscopică.  Hematuria  este  determinată  de  lezarea  uroteliului  la  contactul  cu  calculul  şi  este  provocată  de  mişcare,  apărând  după  durere.  Succesiunea  inversă  (hematurie  urmată  de  durere) orientează diagnosticul spre o altă sursă de sângerare, probabil tumorală.  Când  infecția  urinară  se  supraadaugă  litiazei,  aceasta  poate  determina  pielonefrita  acută  cu  febră,  dureri  lombare  şi  piurie.  Asocierea  litiază  –  infecție  urinară  determină  alterarea parenchimului renal cu evoluție lentă, progresivă către insuficiență renală.  Se  pot  adăuga  manifestări  digestive  reflexe  care  constau  în  grețuri,  vărsături,  meteorism abdominal, câteodată evocând tabloul clinic al unei pseudoocluzii intestinale.  Examenul clinic obiectiv poate evidenția:  ‐ lojă renală sensibilă la palpare  ‐ rinichi palpabil, dureros  ‐ prezența semnului Giordano  ‐ sensibilitatea la palpare a punctelor ureterale.    V.2 Forme clinice    În  funcție  de  simptomul  dominant  se  descriu  mai  multe  forme  clinice  ale  litiazei  renale:  1049 

Tratatul de Urologie 

1. Forma  subclinică  –  caracterizează  calculii  mici,  fixați  sau  cei  coraliformi  şi  evoluează  asimptomatic,  diagnosticul  fiind  fortuit,  în  cursul  unei  explorări  radiologice  sau  ecografice pentru altă afecțiune. La examenul sumar de urină se poate evidenția hematurie  microscopică.  2. Forma dureroasă – are ca simptom dominant durerea care variază de la nefralgie  la colica renală.  3. Forma hematurică – hematuria poate fi solitară, ridicând probleme de diagnostic  diferențial cu patologia tumorală.  4. Forma  cu  nefromegalie  –  determinată  de  stază  şi  hiperpresiunea  supraiacentă  calculului.  În  acest  caz,  rinichiul  poate  fi  palpabil,  inclusiv  ca  urmare  a  complicațiilor  infecțioase:  pielonefrita,  pionefrita,  pionefroza.  Diagnosticul  diferențial  se  face  cu  tumorile  renale  prin  ecografie,  tomografie  computerizată  şi  imagistică  prin  rezonanță  magnetică  (IRM).  5. Forma  febrilă  –  este  determinată  de  supraadăugarea  infecției  şi  necesită  diagnostic diferențial între pielonefrita acută neobstructivă şi cea litiazică.  6. Forma hipertensivă – se caracterizează prin prezența hipertensiunii arteriale de  origine renală şi necesită diagnostic diferențial cu celelalte cauze de HTA.  7. Forma  digestivă  –  este  caracterizată  prin  fenomene  digestive  reflexe  predominante, care pot apare atât la copil cât şi la adult şi constau în dureri abdominale şi  lombare, grețuri, vărsături, meteorism. Necesită diagnostic diferențial cu entități patologice  abdominale (apendicită, colecistită, ocluzie intestinală, infarct mezenteric etc.).  8. Forma cu insuficiență renală cronică – se caracterizează prin prezența semnelor  clinice  şi  paraclinice  caracteristice  insuficienței  renale.  Este  întâlnită  la  pacienții  cu  litiază  renală bilaterală sau pe rinichi unic (congenital, funcțional sau chirurgical) neglijată.    V.3 Diagnostic paraclinic    Diagnosticul  inițial  este  cel  prezumtiv,  bazat  pe  semnele  şi  simptomele  clinice.  Diagnosticul  de  certitudine  al  litiazei  urinare  se  bazează  pe  prezența  calculului  eliminat  natural sau extras chirurgical.  Diagnosticul clinic se bazează pe urmărirea următoarelor elemente:  • antecedente heredocolaterale litiazice  • antecedente personale litiazice cu eliminări anterioare de calculi  • evidențierea semnelor şi simptomelor caracteristice  ƒ examenul clinic obiectiv.  Diagnosticul paraclinic se bazează pe examene de laborator şi explorări imagistice.    Examenele de laborator pentru precizarea stării bioumorale a pacientului impun, pe  lângă  analizele  uzuale  (hemogramă  completă,  uree  şi  creatinină  serice,  glicemie,  teste  hepatice  şi  de  coagulare)  şi  monitorizarea  diurezei,  cu  determinarea  densității  şi  a  pH‐ului  urinar,  sumarul  de  urină,  numărătoarea  leucocitelor  şi  hematiilor  din  urină  (proba  Addis  Hamburger şi Stansfeld Webb) şi urocultura.  La pacienții cu febră se recomandă dozarea proteinei C reactive, în timp ce la cei cu  vărsături este necesară determinarea sodiului şi potasiului seric.  De  asemenea,  se  vor  doza  calcemia  şi  calciuria,  fosfatemia  şi  fosfaturia,  oxaluria,  uricozuria, ionii plasmatici, precum şi rezerva alcalină (bicarbonații standard).  Examenele de laborator specifice constau în:  1050 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

ƒ

ƒ

ƒ

•

dozări serice ale:  ‐ calcemiei  ‐ fosfatemiei  ‐ acidului uric  ‐ bicarbonaților  dozări urinare ale:    ‐ calciuriei  ‐ fosfaturiei  ‐ uricozuriei  ‐ cistinuriei  ‐ creatininuriei  ‐ ureei urinare  ‐ oxaluriei  ‐ magneziuriei  ‐ citraturiei  examen sumar de urină:  ‐ pH‐ul urinar  ‐ densitatea urinară  ‐ prezența de hematii, leucocite, cristale în urină  urocultura cu antibiogramă. 

 

EAU a elaborat o serie de recomandări de efectuare a acestor investigații în funcție  de tipul litiazei (tabel 5).    Tabel  5.  Recomandările  referitoare  la  analizele  calculului,  sângelui  şi  urinei,  precum  şi  indicațiile prevenției în funcție de categoriile de pacienți cu litiază (EAU Urolithiasis Guideline Panel,  2007). 

    INF 

Analiza  calculului    Da 

  UR 

  Da 

  CY 

  Da 

Categorie 

            Calculi  calcici   

  So Rmo        Sres Rmres 

            Da 

Analize  ale sângelui  Creatinină  Urați  Creatinină  Creatinină 

      Calciu  Albumină  Creatinină  (Urați) 

    Rs 

1051 

Analize  ale urinei  Urocultură Urează?  pH  Urați pH  Volum  Cistină pH  Volum  Ex. bacteriologic  pH  Ex. bacteriologic  pH  Calciu  Oxalat  Citrat  Creatinină  Volum  (Magneziu)  (Fosfat)  (Uree), (Urat) 

Prevenție    Da      Da      Da      Nu          Da         

Tratatul de Urologie 

Diagnosticul  clinic  trebuie  susținut  prin  explorări  imagistice  care  să  permită  o  evaluare completă pe baza căreia să fie stabilită atitudinea terapeutică optimă.     Explorările imagistice pot fi reprezentate de:  ƒ ecografie  ƒ radiografie renovezicală simplă  ƒ urografie intravenoasă  ƒ tomografie computerizată şi IRM  ƒ ureteropielografie retrogradă sau anterogradă  ƒ angiografie  ƒ scintigramă renală cu nefrogramă izotopică.  Ecografia  reprezintă  o  metodă  neinvazivă,  care  poate  permite  atât  evidențierea  calculului  (fig.  13),  cât  şi  a  răsunetului  acestuia  asupra  sistemului  pielocaliceal  şi  rinichiului  (prin  aprecierea  gradului  hidronefrozei  şi  a  indicelui  parenchimatos  renal).  Localizarea  calcului nu este întotdeauna posibilă şi exactă.  Fig. 13. Calcul pielic (aspect ecografic)          Ecografia  Doppler  duplex  (fig.  14)  poate  evidenția  creşterea  indicelui  de  rezistivitate  în  rinichiul  obstruat  (Geavlete  P,  2000,  2002),  precum  şi  asimetria  sau  absența  jeturilor  ureterale  la  nivelul  vezicii  urinare,  reducând  astfel  procentul  de  rezultate  fals‐ negative (Geavlete P, 2002).   Totuşi,  aceşti  parametri  prezintă  mari  variații  individuale,  validarea  ca  metodă  de  investigație  a  colicii  renale  precum  şi  standardizarea  datelor  obținute  necesitând  studii  suplimentare.  Recent  a  fost  introdusă  ecografia  3D,  care  permite  reconstrucția  calculilor,  însă utilitatea practică a acestei metode necesită evaluări suplimentare.                                      a.   b.    Fig.14. Explorare eco‐Doppler a unui pacient cu dureri colicative drepte:   jet ureteral drept cu velocitate redusă (a) şi IR renal drept 0,79 (b). 

  1052 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

În unele centre, ecografia a înlocuit urografia intravenoasă ca explorare de elecție în  depistarea  litiazei  având  o  sensibilitate  de  circa  95%  (Haddad  MC,  1992).  Rezultatele  fals  negative  pot  apărea  în  cazul  pacienților  cu  calculi  ureterali  fără  hidronefroză,  care  pot  fi  rareori depistați  ecografic.    Radiografia  renovezicală  simplă  (RRVS)  reprezintă  prima  explorare  radiologică  din  cadrul protocolului inițial de investigații. Aceasta evidențiază prezența imaginilor radioopace  de  dimensiuni  şi  forme  variate,  situate  pe  aria  de  proiecție  a  rinichiului  (fig.15)  şi/sau  pe  traiectul ipotetic al ureterului.     Fig.15. Calcul pielic stâng (RRVS. 

  Examenul radiologic simplu poate evidenția  şi  alte  imagini  radioopace  determinate  de  fleboliți  (fig.16).  Aceştia  au  de  obicei  o  formă  rotundă,  diferită de cea a unui calcul ureteral, asemănătoare  mai curând unei rădăcini dentare (Bloom A, 1988).   Calculii  conținând  calciu  sunt  radioopaci  (Lalli AF, 1974). Roth şi Finlayson au arătat că litiaza  fosfocalcică  (apatită  este  cea  mai  intens  radio‐ opacă,  având  o  densitate  similară  cu  cea  osoasă  (Roth R, 1973).  Calculii  din  oxalat  de  calciu  au  şi  ei  o  radioopacitate  crescută.  Litiaza  fosfo‐amoniaco‐ magneziană  are  o  opacitate  redusă  şi  o  structură  neomogenă, laminată.  Calculii  din  cistină  pot  fi  uşor  radioopaci,  datorită  conținutului  de  sulf.  Coe  şi  Parks  au  comparat  nefrocalcinoza  cu  “stele  pe  un  cer  întunecat” (Coe FL, 1988). Aceasta apare în rinichiul  spongios,  ca  urmare  a  acumulării  cristalelor  în  ducturile colectoare dilatate.  Totuşi,  un  studiu  efectuat  la  Clinica  Mayo  sugerează  că  stabilirea  compoziției  calculilor  pe  baza aspectului radiologic are o acuratețe de numai  40%,  chiar  în  situația  în  care  evaluarea  este  efectuată  de  radiologi  cu  mare  experiență  (Ramakumar S, 1999).          Fig.16. Fleboliți lateral de traiectul ureterului stâng,  indicat de stentul ureteral JJ.    Pe  lângă  gradul  de  radioopacitate,  compoziția  chimică  şi  configurația  calculilor  contribuie  la  vizualizarea  acestora  pe  radiografia  renovezicală  simplă.  Astfel,  calculii  de 

1053 

Tratatul de Urologie 

oxalat de calciu trebuie să aibă dimensiuni de peste 2 mm, iar cei de cistină peste 3‐4 mm  pentru a fi evidențiați radiologic. Doar calculii din acid uric pur, dihidroxiadenină, indinavir,  triamteren sau cei de tip matrix pot fi considerați total radiotransparenți. Totuşi, cu excepția  calculilor de indinavir şi, uneori a celor de tip matrix, aceştia apar radioopaci la tomografia  computerizată fără substanță de contrast (Stoller ML, 1994).  Radiografia  renovezicală  simplă  poate  decela  şi  eventuale  modificări  la  nivelul  sistemului  osos  (ca  de  exemplu  osteoporoză  în  hiperparatiroidism).  De  asemenea,  poate  evidenția complicații ale litiazei: umbra psoasului ştearsă în perinefrită, umbra renală mărită  cu contur neregulat etc.    

Urografia intravenoasă (UIV) constituie o explorare importantă în diagnosticul litiazei  şi  complicațiilor  sale.  Aceasta  evidențiază  calculii  radiotransparenți  (ca  imagini  lacunare  înconjurate pe tot conturul de substanță de contrast ‐ mantel symptom), precizează sediul  litiazei,  dimensiunile  sale,  efectul  asupra  căii  urinare  supraiacente,  starea  parenchimului  renal (indicele parenchimatos) şi a funcției renale (fig.17).     Fig.17. Calcul pielic stâng (UIV).      Diagnosticul  de  obstrucție  a  căii  urinare  superioare este confirmat de apariția cu întârziere a  nefrogramei după injectarea substanței de contrast  intravenos.  Lalli  şi  Van  Arsadalen    au  subliniat  că  datorită  acestei  întârzieri,  filmele  urografice  efectuate  la  5,  10  şi  20  de  minute  nu  sunt  întotdeauna  utile  în  confirmarea  prezenței  şi  localizării calculului (Lalli AF, 1974; Van Arsdalen KN,  1990). De aceea, este necesară extinderea perioadei  de urmărire la 20, 30 şi chiar 60 de minute. Uneori,  clişeele  tardive  pot  fi  obținute  la  câteva  ore  sau  chiar o zi după injectarea substanței de contrast.   Unii  autori  preferă,  pentru  depistarea  litiazei, efectuarea urografiei în perfuzie.   Totuşi,  în  literatură  a  fost  raportată  extravazarea  urinară  spontană  la  nivelul  fornixului  caliceal  după  această  metodă  (Borkowski  A,  1973).  La  pacienții  fără  infecție  urinară, acest semn radiologic nu are semnificație clinică.  Rinichiul nefuncțional urografic necesită explorări complementare, pentru precizarea  morfologiei sale.  În cazul valorilor ureei serice mai mari de 100‐150 mg/dL şi a creatininei serice mai  mari de 1,5‐2 mg/dL, urografia intravenoasă nu mai este eficientă.  Ghidul  EAU  recomandă  ca  substanțele  de  contrast  iodate  să  nu  fie  administrate  la  următoarele  categorii  de  pacienți:  cu  alergie  la  acestea,  cu  niveluri  serice  ale  creatininei  >  150  μmol/L,  cu  hipertiroidism  netratat,  în  tratament  cu  metformin,  sau  care  asociază  mielomatoză.    Tomografia  computerizată  şi  imagistica  prin  rezonanță  magnetică  (IRM)  sunt  metode  imagistice  moderne,  care  pot  fi  utile  în  diagnosticul  litiazei  renale  în  general  şi  pentru formele secundare, asociate cu tumori de uroteliu sau renale, tuberculoză, etc.   1054 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Clasic, explorarea imagistică de elecție la pacienții cu colică renală a fost reprezentată  de UIV. Deşi acuratețea diagnostică a acesteia este crescută, există şi limitări determinate de  pregătirea  neadecvată  a  colonului  (în  cazul  în  care  explorarea  s‐a  efectuat  în  urgență),  riscului  de  alergie  la  substanța  de  contrast,  nefrotoxicitate,  necesitatea  evaluării  funcției  renale înaintea injectării substanței, imposibilitatea evidențierii anumitor calculi (acid uric) şi  duratei crescute a examinării. Tomografia computerizată (fig. 18) înlătură o parte din aceste  neajunsuri,  şi  odată  cu  introducerea  tomografiei  spirale,  examenul  nativ  a  devenit  metodă  standard de evaluare a pacienților cu colică renală.                            Fig.18. Aspecte CT de litiază renală stângă. 

  Examenul tomografic a fost utilizat în practică cu o frecvență crescută începând din  anul 1972. Tomografia spirală, utilizată pentru prima dată în 1989, a crescut aplicabilitatea  practică a acestei tehnologii imagistice relativ noi (Spencer BA, 2000).   Datele oferite de CT spiral sunt utile şi în stabilirea atitudinii terapeutice. Dalrymple şi  colaboratorii  au  dezvoltat  un  algoritm  bazat  pe  examenul  CT  spiral  fără  substanță  de  contrast, pentru determinarea abordării terapeutice a acestor pacienți (Dalrymple NC, 1998).  Examenul  CT  spiral  cu  reconstrucție  tridimensională  reprezintă  o  metodă  relativ  nou  introdusă,  cu  utilitate  demonstrată  în  special  în  cazul  litiazei  coraliforme,  permițând  adaptarea tehnicii chirurgicale în funcție de volumul şi conformația calculului.  Unii  autori  au  evaluat  rolul  CT  în  stabilirea  compoziției  calculilor,  dar  rezultatele  acestora sunt contradictorii (Van Arsdalen KN, 1990).  Toate  aceste  avantaje  ale  examenului  CT  fără  substanță  de  contrast,  trebuie  totuşi  puse  în  balanță  cu  iradierea  semnificativ  mai  mare  pe  care  o  implică  acestă  metodă,  comparativ cu celelalte investigații radiologice descrise.  IRM  s‐a  demonstrat  utilă  în  depistarea  obstrucției  căii  urinare  (Saussine  C,  1992),  permițând  evaluarea  hidronefrozei  şi  a  nivelului  obstacolului  în  96%  din  cazuri.  Această  explorare  îşi  găseşte  aplicabilitatea  la  pacienții  cu  afectarea  funcției  renale  sau  alergie  la  substanța de contrast, la care explorarea radiologică este contraindicată. Spre deosebire de  CT,  IRM  nu  permite  vizualizarea  majorității  calculilor  ureterali,  iar  studiile  in  vitro  au  evidențiat  că  nu  este  utilă  în  stabilirea  compoziției  chimice  a  acestora  (Stoller  ML,  1991).  Progresele  tehnice  recente,  inclusiv  utilizarea  substanțelor  de  contrast,  au  condus  la  creşterea sensibilității metodei (Regan F, 1996).  Ureteropielografia  retrogradă  este  utilizată  din  ce  în  ce  mai  rar,  fiind  utilă  în  cazul  calculilor radiotransparenți a căror localizare este greu de stabilit prin alte mijloace, precum  şi  în  diagnosticul  diferențial  cu  tumorile  uroteliale,  în  cazul  rinichiului  nefuncțional,  la 

1055 

Tratatul de Urologie 

pacienți  cu  insuficiență  renală  sau  alergie  la  substanța  de  contrast  (fig.19).  Pielografia  descendentă,  percutanată,  este  indicată  în  situația  în  care  calea  urinară  superioră  nu  este  abordabilă endoscopic sau la pacienții cu nefrostomie preexistentă.              Fig.19. Calcul coraliform stâng   (ureteropielografie retrogradă). 

          Scintigrama  renală  cu  nefrogramă  izotopică  oferă  indicații  asupra  funcționalității  parenchimului  renal,  şi  a  drenajului  urinei  la  nivelul  căilor  urinare  superioare.  Investigația  este  utilă  în  special  la  pacienții  cu  insuficiență  renală,  litiază  pe  rinichi  unic  congenital,  funcțional,  chirurgical,  sau  cu  alergie  la  substanța  de  contrast  iodată.  Astfel,  ea  poate  contribui la stabilirea indicației chirurgicale.  Aplicațiile angiografiei la pacienții cu litiază sunt limitate. Această investigație poate  fi utilă atunci când se suspectează o malformație vasculară ca factor cauzal al stazei sau în  diagnosticul litiazei asociate cu HTA de origine renovasculară.  Conform  ghidului  elaborat  de  EAU  explorarea  imagistică  de  elecție  la  pacienții  cu  durere  lombară  acută  este  reprezentată  de  urografia  intravenoasă.  Studiile  efectuate  în  ultimii ani au demonstrat că tomografia computerizată fără substanță de contrast reprezintă  o alternativă rapidă, care evită riscurile implicate de utilizarea substanței de contrast, având  o sensibilitate şi specificitate similare sau superioare urografiei (Homer JA, 2001; Sudah M,  2002; Shine S, 2008).   O altă alternativă o reprezintă evaluarea pacienților prin RRVS şi ecografie.    Evaluarea dimensiunilor calculilor  Dimensiunile calculilor pot fi exprimate în diferite moduri. Cel mai adesea, aceasta se  efectuează  prin  notarea  celui  mai  mare  diametru  al  calculului.  Pe  baza  lungimii  şi  a  lățimii  calculului se poate aproxima suprafața calculului după formula (Tiselius HG, 2003):     Suprafața calculului  = lungimea x lațimea x π x 0.25    Cunoaşterea  suprafeței  calculului  permite  calcularea  volumului  după  formula  (Ackermann D, 1989):    Volumul = 0.6 x Suprafața1.27    Evaluarea CT permite o estimare mai fidelă a volumului calculului prin utilizarea celor  3 diametre (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007):    1056 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Volumul = lungimea x lățimea x înălțimea x π x 0.52    Analiza chimică a calculilor  Calculii  eliminați  spontan  sau  extraşi  trebuie  examinați  din  punct  de  vedere  al  compoziției chimice (Asper R, 1990). Aceasta este necesară atât pentru alegerea alternativei  optime  de  tratament  intervențional,  cât  şi  pentru  aplicarea  unui  tratament  preventiv  adecvat (Dretler SP, 1990).  Determinarea compoziției chimice poate fi efectuată prin cristalografie cu raze X sau  spectroscopie  în  infraroşu.  Unele  studii  (Vergauwe  DA,  1994)  au  evidențiat  că  analiza  chimică  calitativă  sau  semicantitativă  a  calculilor  determină  o  rată  importantă  de  erori.  Schneider  şi  colaboratorii    au  comparat  rezultatele  analizei  chimice  cu  difracția  cu  raze  X,  spectroscopia  în  infraroşu  şi  procedeele  termoanalitice,  constatând  că  toate  aceste  proceduri  permit  stabilirea  cu  acuratețe  a  compoziției  chimice  a  calculilor  (Schneider  HJ,  1973).  Prien şi Frondel au subliniat acuratețea cristalografiei optice sau cu raze X (Prien EL,  1947). Metodele fizice permit diferențierea între diferitele minerale din compoziția calculilor  şi necesită probe de mici dimensiuni. Analiza termică necesită probe mai mari, dar oferă şi  rezultate cantitative. Metodele optice permit doar analize calitative.   Numeroşi  autori  (Prien  EL,  1947;  Sutor  DJ,  1968)  au  subliniat  că  difracția  cu  raze  X  permite detectarea unor componente minore ale calculilor micşti care nu pot fi obiectivate  prin alte mijloace în 20‐30% din calculi.    Elliot a recomandat cristalografia optică combinată cu secționarea atentă a calculului  sub  microscop  (Elliot  JS,  1973).  În  acest  fel  pot fi  analizate diferite  straturi  şi  segmente ale  calculului.  Acesta  a  evidențiat  că  oxalatul  de  calciu  monohidrat  reprezintă  nucleul  a  două  treimi  din  calculi.  Majoritatea  depozitelor  de  suprafață  sunt  alcătuite  din  oxalat  de  calciu  dihidrat.  Spectroscopia  în  infraroşu  permite  detectarea  mineralelor  cristaline  sau  amorfe  (Hazarika EZ, 1974; Takasaki E, 1975). De asemenea prin această metodă se poate realiza o  analiză semicantitativă a calculilor de mici dimensiuni.   La  pacienții  la  care  apar  modificări  în  compoziția  urinei  datorită  tratamentului  medicamentos,  a  dietei  sau  a  unor  afecțiuni  care  pot  influența  natura  calculilor  se  recomandă repetarea acestor investigații. Atunci când nu pot fi examinați calculii, compoziția  poate fi evaluată prin diferite metode:  ƒ teste calitative de cistină (test de nitroprusiat de sodiu, testul Brand etc.)  ƒ urocultură  (semnificativă  în  special  în  cazul  infecțiilor  cu  germeni  ureazo‐ formatori  ƒ evidențierea cristalelor de struvită sau cistină la examenul sedimentului urinar  ƒ determinarea uricemiei  ƒ determinarea pH‐ului urinar   ƒ aspectul radiologic al calculilor.    V.4 Complicații    Complicațiile  evolutive  ale  litiazei  urinare  sunt  reprezentate  de  obstrucție,  infecție,  insuficiență renală cronică şi metaplazii uroteliale.  Obstrucția litiazică se manifestă clinic prin nefralgii şi colici nefretice. Dacă instalarea  sa se realizează progresiv, ea poate evolua asimptomatic, deşi determină o vasoconstricție 

1057 

Tratatul de Urologie 

renală  intensă,  responsabilă  de  leziuni  parenchimatoase.  Se  apreciază  că  leziunile  renale  devin ireversibile după circa 4 săptămâni de obstrucție completă. După înlăturarea obstaco‐ lului,  evoluția  se  face  către  o  recuperare  incompletă  a  funcției  renale  sau  către  atrofie  renală.  Prezența  obstacolului  cu  obstrucția  consecutivă  determină  hiperpresiune  în  amonte cu dilatația cavităților pielocaliceale  şi  comprimarea  parenchimului  renal  care  este subțiat şi, treptat, compromis (fig.20).            Fig.20. Rinichi distrus morfofuncțional   prin pionefroză litiazică. 

  Rinichiul  mic  scleroatrofic  reprezintă,  de  asemenea,  o  complicație  a  litiazei  fiind  consecința ischemiei renale prin hiperpresiune endocavitară deasupra calculului.  Infecția  poate  preceda  sau  urma  litiazei  şi  determinând  manifestări  clinice  de  severitate variabilă.   Frecvent se poate întâlni pielonefrita litiazică acută sau cronică.   Asocierea  obstrucției  litiazice  cu  infecția  urinară  poate  determina  apariția  uropionefrozei litiazice sau a rinichiului mic pielonefritic.   Alte  complicații  infecțioase  sunt  reprezentate  de  perinefrită  şi  pielonefrita  xanto‐ granulomatoasă.  Insuficiența renală cronică este determinată de obstrucție şi infecție care, pe termen  lung,  determină  apariția  unei  nefrite  cronice  interstițiale  uni  sau  bilaterale.  Insuficiența  renală cronică terminală secundară litiazei este rară şi necesită epurare extrarenală.  Cea mai dramatică complicație este reprezentată de anuria obstructivă litiazică, care  survine  prin  obstrucție  bilaterală  (mai  rar)  sau  rinichi  unic  congenital,  funcțional  sau  chirurgical (mai frecvent). Anuria obstructivă necesită drenaj urinar supraiacent obstacolului  sau, ideal, dezobstrucție de urgență a căii urinare superioare.  Leziunile  locale  determinate  de  prezența  calculului  timp  îndelungat  în  căile  urinare  pot favoriza transformări metaplazice ale uroteliului.    V.5 Prognosticul    Prognosticul  litiazei  renale  depinde  de  potențialul  de  recidivă  precum  şi  de  eventualele  complicații  survenite.  Vârsta  precoce  de  apariție,  frecvența  recidivelor,  bilateralitatea, prezența tulburărilor metabolice reprezintă factori negativi de prognostic.  Tratamentul litiazei, inclusiv cel activ, finalizat cu extragerea calculului, nu reprezintă  punctul terminus al evoluției acestei entități patologice.   Terapia  curativă  trebuie  urmată  obligatoriu  de  profilaxia  secundară  a  recurențelor,  adaptată particularităților fiecărui caz în parte.   Astfel, studii randomizate au demonstrat o reducere de circa 50% a ratei recurențelor  prin aplicarea unui tratament medicamentos şi a dietei (Borghi L, 2002; Ettinger B, 1997).   1058 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

V.6 Tratament    Alternativele de tratament al litiazei renale pot include:  ƒ tratamentul medical  ƒ distrucția extracorporală prin unde de şoc (ESWL)  ƒ nefrolitotomie percutană (NLP)  ƒ abordul endoscopic retrograd (ureteroscopia)  ƒ laparoscopia  ƒ chirurgia  deschisă  (reprezintă  de  fapt  oglinda  eşecului  celorlalte  metode  sau  evoluțiilor neglijate, fiind utilizată din ce în ce mai rar).     Tratamentul medical al litiazei renale  Tratamentul  medical  al  litiazei  renale  cuprinde  măsuri  generale  igieno‐dietetice  valabile  oricărui  tip  de  litiază  şi  măsuri  terapeutice  specifice,  individualizate  în  funcție  de  compoziția  chimică  a  calculului.  Profilaxia  în  cazul  litiazei  renale  este  retrospectivă  şi  nu  prospectivă.  Tratamentul igieno‐dietetic profilactic general se referă la:  ƒ ingestia de lichide  ƒ regimul alimentar.  Ingestia  de  lichide  („cura  de  diureză”)  trebuie  să  permită  obținerea  unei  urine  diluate,  care  să  împiedice  precipitarea  substanțelor  cristaline.  Este  recomandată  ingestia  a  peste  2.500  ml  de  lichide  zilnic,  în  prize  de  circa  400  ml  la  4  ore,  asigurându‐se  astfel  o  diureză constantă de circa 1.400 ml. Aceasta permite menținerea unei densității urinare sub  1.010,  ceea  ce  va  determina  scăderea  indicelui  de  saturare  a  urinei  şi,  implicit,  reducerea  probabilității de precipitare. Diureza trebuie să fie relativ constantă în cursul celor 24 de ore,  pentru  a  preveni  perioadele  de  oligurie  fiziologică  dintre  orele  0‐4  şi  8‐12,  când  se  înregistrează un vârf al concentrației („calculul se formează noaptea”).  Regimul  alimentar  are  valoare  relativă.  Se  cunoaşte  că  alimentația  predominant  carnată, abundentă în proteine şi grăsimi determină o urină acidă, iar un regim vegetarian  determină o urină alcalină. În litiaza urică este necesară reducerea consumului de proteine  de origine animală, iar în cea oxalică restricția alimentelor oxaligene şi oxalifore. Consumul  de  citrice,  în  special  lămâia,  realizează  alcalinizarea  urinei,  fiind  util  în  profilaxia  litiazelor  acide.  Reducerea  aportului  de  calciu  prin  restricția  de  produse  lactate  previne  apariția  hipercalciuriei  de  ingestie  cu  reducerea  riscului  litiazei  calcice.  Profilaxia  infecției  urinare  este, de asemenea, o măsură generală.  Tratamentele specifice sunt caracteristice fiecărui tip de litiază.    Litiaza oxalică  În profilaxia litiazei oxalice, pe lângă măsurile generale se indică administrarea de:  ƒ Piridoxină (vitamina B6) în doză de 100‐150 mg/zi în cure intermitente  ƒ Carbonat de magneziu – 10 g/zi şi oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi, ionii de  magneziu fiind inhibitori ai cristalizării  ƒ Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi  ƒ Diuretice tiazidice – Hidroclorotiazida (Nefrix) în doză de 50 mg de 2 ori pe zi, cu  efect hipocalciuric şi hipooxaluric  ƒ Ortofosfați – în doză de 2 g/zi, se transformă în pirofosfați în urină, având efect  antiagregant al cristalelor 

1059 

Tratatul de Urologie 

ƒ ƒ

Răşini  eterate  (Cystenal,  Rowatinex)  –  10  picături  de  2  ori  pe  zi  (împiedică  formarea cristalelor de oxalat)  Allopurinol – în doze de 200 ‐ 400 mg/zi este util în cazul asocierii litiazei oxalice  cu hiperuricozuria. 

  Litiaza urică  Litiaza urică este o litiază acidă. La un pH urinar de 5,5 în urină există doar acid uric,  care însă, pe măsura scăderii acidității, se transformă în urați de sodiu şi potasiu care sunt de  14  ori  mai  solubili.  Profilaxia  cuprinde,  pe  lângă  cura  de  diureză  cu  ape  alcaline  şi  oligo‐ minerale şi regimul alimentar hipoproteic vegetarian.   Pentru alcalinizarea urinei se pot folosi:  ƒ Bicarbonatul de sodiu în doză de 2 g de 3 /zi  ƒ Citratul de sodiu şi potasiu în doză de 6 g/zi  ƒ Uralyt U (conține acid citric, citrat de sodiu şi potasiu) în doză de 2 g/zi  ƒ Acetazolamida în doză de 250 mg/zi   ƒ Aport de lămâi în cantitate mare.  Allopurinol în doză de 200‐400 mg/zi este util în hiperuricemie şi hiperuricozurie. El  inhibă  xantinoxidaza,  împiedicând  transformarea  xantinei  (mai  solubile)  în  acid  uric  (mai  puțin  solubil).  Totuşi,  acest  tratament  poate  conduce  la  o  creştere  a  incidenței  litiazei  xantinice.  Uratoxidaza blochează metabolizarea nucleoproteinelor la nivelul alantoinei.    Litiaza cistinică  Excreția urinară normală de cistină este de 150 mg pe 24 de ore. Bolnavii cu litiază  cistinică elimină peste 800 mg/24 de ore. Solubilitatea acesteia creşte în urina alcalină, însă  pentru  diluția  a  800  mg  este  necesară  o  diureză  de  3  litri/zi,  cu  un  pH  de  7,8.  De  aceea,  tratamentul litiazei cistinice cuprinde:  ƒ restricția moderată de proteine  ƒ ingestia de lichide peste 4 L/zi  ƒ alcalinizarea urinei la pH 7,5 (de exemplu cu bicarbonat de sodiu 16‐30 g/zi)  ƒ Acetazolamida 500 mg/zi  ƒ D‐penicilamină  (Cuprenil)  2‐5  g/zi  (care  formează  cu  cistina  complexe  cu  o  solubilitate de 50 de ori mai mare decât a aminoacidului liber) sau Tiopronina.    Litiaza struvitică   Litiaza  struvitică  se  datorează  infecțiilor  cu  germeni  ureazo‐pozitivi.  Măsurile  tera‐ peutice constau în:  ƒ cura de diureză  ƒ acidifierea urinei  ƒ Acid acetohidroxamic în doză de 1 g/zi, care desface ureea în amoniu  şi acid carbonic  ƒ tratamentul infecției urinare în funcție de antibiogramă.    Tratamentul activ  Tratamentul  activ  de  extragere  a  calculilor  include  ESWL,  NLP,  ureteroscopia  şi  abordul chirurgical deschis, care fac obiectul unor capitole separate. ESWL este metoda de  elecție  în  tratamentul  litiazei  pielocaliceale  cu  dimensiuni  mai  mici  de  20  mm.  Cu  toate  1060 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

acestea, pentru calculii cu anumite compoziții chimice (cistină, oxalat de calciu monohidrat  etc.), litotriția extracorporală are o rată de succes modestă (Busby JE, 2004). De asemenea,  aceasta  este  redusă  şi  la  pacienții  cu  litiază  caliceală  inferioară,  datorită  evacuării  dificile  a  fragmentelor litiazice.   Abordulul percutanat este o metodă eficientă, cu rate de succes de peste 90%, dar  asociată cu o invazivitate şi o potențială morbiditate asociată crescute.  În  ultimii  ani,  abordul  ureteroscopic  retrograd  a  câştigat  teren  şi  în  tratamentul  acestor  pacienți  (Busby  JE,  2004).  Ureteroscopia  retrogradă  este  indicată  la  pacienții  cu  litiază ESWL – rezistentă, în special cu dimensiuni mai mici de 2 cm. Pacienții cu litiază renală  şi  anomalii  scheletice,  obezitate  morbidă,  diateze  hemoragice,  malformații  renale,  la  care  abordul  percutanat  şi/sau  ESWL  sunt  contraindicate  sau  foarte  dificil  de  efectuat,  sunt  de  asemenea,  candidați  pentru  abordul  ureteroscopic  flexibil  retrograd  (Busby  JE,  2004).  Această metodă poate fi o alternativă şi în tratamentul litiazei intradiverticulare (Monga M,  2004).  Tratamentul  chirurgical  deschis  mai  este  practicat  astăzi  doar  într‐un  număr  limitat  de  cazuri,  cu  indicații  precise,  cel  mai  frecvent  la  pacienții  fără  soluție  terapeutică  minim  invazivă  sau  în  cazurile  neglijate  (fig.21).  Chirurgia  laparoscopică  ablativă  sau  reparatorie  poate înlocui cu succes aproape întreaga gamă de intervenții deschise clasice.                              Fig.21. Piesă de nefrectomie practicată pentru pionefroză litiazică. 

  Tratamentul chemolitic  Chemoliza calculilor sau a fragmentelor litiazice poate fi folosită ca metodă comple‐ mentară  pentru  eliminarea  calculilor  restanți  de  mici  dimensiuni  sau  a  fragmentelor  rezultate  în  urma  tratamentului  intervențional.  Tratamentul  combinat  ESWL  –  chemoliză  poate fi utilizat în cazuri selecționate de pacienți cu calculi coraliformi de infecție. Chemoliza  percutanată  necesită  cel  puțin  două  tuburi  de  nefrostomie,  pentru  a  preveni  drenajul  substanței chemolitice în vezică şi hiperpresiunea intrarenală. În cazul calculilor voluminoşi  se recomandă endoprotezarea ureterală cu cateter JJ (Tiselius HG, 1999).  Calculii  de  infecție  pot  fi  dizolvați  utilizând  o  soluție  Suby  sau  de  hemiacidrin  10%.  Datorită  riscului  de  absorbție  a  magneziului  acestă  metodă  implică  riscul  unor  complicații  cardiace (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).  Pentru  tratamentul  litiazei  cistinice  se  poate  realiza  alcalinizarea  urinei  cu  soluție  THAM sau N acetilcisteină (Kachel TA, 1991). 

1061 

Tratatul de Urologie 

Litiaza urică poate beneficia fie de tratament chemolitic percutanat, utilizând soluție  THAM,  fie  de  preferat,  terapie  orală  care  urmăreşte  reducerea  concentrației  de  urați  prin  administrarea de allopurinol, creşterea diurezei şi a pH‐ului (Sharma SK, 1992).    Algoritmul terapeutic  Alegerea  alternativei  optime  de  tratament  al  litiazei  renale  implică  o  evaluare  a  particularităților  cazurilor,  opțiunea  fiind  dictată  de  eficiență  în  condițiile  unei  invazivități  minime.  Pentru  calculii  cu  diametrul  mai  mic  de  20  mm  (suprafața  mai  mică  de  300  mm2)  alternativele terapeutice sunt ierarhizate în funcție de compoziția chimică. Astfel, în ceea ce  priveşte  calculii  radioopaci,  ghidul  EAU  recomandă  ca  primă  modalitatate  de  tratament  litotriția extracorporală, urmată de abordul percutanat, cel ureteroscopic retrograd, laparo‐ scopie şi chirurgie deschisă (tabelul 6).   

Tabelul 6. Ierarhizarea alternativelor terapeutice pentru litiaza renală radioopacă cu  diametrul mai mic de 20 mm (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).    Ierarhizare  1  2  3  4  5 

Procedură  ESWL  NLP  Ureteroscopie retrogradă  Laparoscopie  Chirurgie deschisă 

Nivel de evidență  1b  1b  2a  2a  4 

Grad de recomandare  A  A  C  C  C 

  Calculii de acid uric cu aceleaşi dimensiuni pot beneficia de chemoliză orală sau de  asocierea acesteia cu ESWL.  Opțiunile terapeutice pentru litiaza cistinică sunt prezentate în tabelul 7.    Tabelul  7.  Ierarhizarea  alternativelor  terapeutice  pentru  litiaza  renală  cistinică  cu  diametrul mai mic de 20 mm (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).    Ierarhizare  1  1  2  3  4 

Procedură  ESWL  NLP  Ureteroscopie retrogradă  Laparoscopie  Chirurgie deschisă 

Nivel de evidență  2a  2a  4  4  4 

Grad de recomandare  B  B  C  C  C 

 

Conform  ghidului  EAU,  pentru  calculii  radioopaci  cu  diametrul  de  peste  20  mm  (suprafața mai mare de 300 mm2) NLP reprezintă prima opțiune terapeutică (tabelul 8).   

Tabelul 8. Ierarhizarea alternativelor terapeutice pentru litiaza renală radioopacă cu  diametrul mai mare de 20 mm (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).    Ierarhizare  1  2  3  4  4 

Procedură  NLP   ESWL  NLP+ESWL  Laparoscopie  Chirurgie deschisă 

Nivel de evidență  1b  1b  2b  4  4 

1062 

Grad de recomandare  A  A  B  C  C 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Alternativele terapeutice sunt modificate şi în cazul litiazei urice (tabel 9), respectiv  cistinice (tabelul 10).    Tabelul  9.  Ierarhizarea  alternativelor  terapeutice  pentru  litiaza  renală  urică  cu  diametrul mai mare de 20 mm (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).    Ierarhizare  1  2  3  3 

Procedură  Chemoliză orală  ESWL+chemoliză orală  NLP  NLP+chemoliză 

Nivel de evidență  2a  2a  3  3 

Grad de recomandare  B  B  C  C 

  Tabelul 10. Ierarhizarea alternativelor terapeutice pentru litiaza renală cistinică cu  diametrul mai mare de 20 mm (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).    Ierarhizare  1  1  1  2  3  3 

Procedură  NLP  NLP+ESWL  NLP+chemoliză  ESWL+chemoliză  Laparoscopie  Chirurgie deschisă 

Nivel de evidență  2a  2a  3  3  4  4 

Grad de recomandare  B  B  C  C  C  C 

  Litiaza multiplă, uni sau bilaterală necesită o abordare particulară. Alegerea strategiei  terapeutice  atât  în  ceea  ce  priveşte  modalitățile  terapeutice  şi  ierarhizarea  secvențială  a  acestora  trebuie  să  țină  cont  de  un  complex  de  factori  incluzând  starea  unităților    renale,  simptomatologie,  particularitățile  calculului,  eventualele  comorbidități.  Calculii  pot  fi  rezolvați în cadrul aceleiaşi proceduri sau secvențial.   VI. Litiaza ureterală  VI.1 Generalități  Calculii ureterali sunt calculi migrați din sistemul pielocaliceal sau, mai rar, formați la  nivelul ureterului, de obicei secundar unor malformații congenitale ale acestui segment.  În funcție de localizare, calculii pot fi (fig.22):  ƒ lombari  ƒ iliaci  ƒ pelvini.  Prezența  calculilor  ureterali  determină  atât  modificări  locale  ale  peretelui  cât  şi  afectarea  căii  urinare  supraiacente  şi  a  funcționalității  unității  renale.  Răsunetul  local  al  calculilor  ureterali  se  concretizează  în  edemul  peretelui,  spasmul  musculaturii  ureterale  şi  microtraumatisme ale mucoasei.  În consecință, pot apărea modificări de ureterită, periureterită şi chiar perforații ale  ureterului.  Modificările  locale  pot  produce  în  timp  modificări  de  dinamică  ale  căii  urinare  superioare.  Deasupra  sediului  calculului  apar  staza  cu  distensia  căii  urinare  supraiacente  şi  uneori, infecția.   Calculii ureterali pot produce obstrucție ureterală completă sau incompletă. Aceasta  determină o reducere progresivă a funcției excretorii renale (Ciocâlteu A, 1997).  1063 

Tratatul de Urologie 

                                              a.    

b. 

c.  

Fig.22. Aspecte radiologice de calculi ureterali lombar (a), iliac (b) şi pelvin (c). 

  Litiaza  ureterală  poate  fi  uni  sau  bilaterală  (fig.23),  iar  din  punct  de  vedere  al  compoziției chimice calculii sunt identici cu cei renali.      Fig.23. Litiază ureterală bilaterală:   lombară dreaptă şi pelvină stângă. 

ƒ

  După obstrucție apare o redistribuție rapidă  a  fluxului  sangvin  renal  dinspre  medulară  spre  corticală şi, în consecință, o reducere a ratei filtrării  glomerulare  şi  a  fluxului  plasmatic,  reflectate  în  reducerea atât a funcției glomerulare, cât şi a celei  tubulare (Lackner H, 1970; Jones DA, 1989). Finkle şi  Vaughan  au  evidențiat  faptul  că  această  reducere  este determinată de scăderea fluxului sangvin renal  (Finkle  AL,  1970;  Vaughan  ED  Jr,  1971).  Stecker  şi  Gillenwater  au  constatat  un  defect  semnificativ  de  concentrare  şi  o  reducere  a  excreției  urinare  acide  după  obstrucția  ureterală  parțială  (Stecker  JF  Jr,  1971).  Moody şi colaboratorii au împărțit răspunsul  renal  la  obstrucția  ureterală  în  3  faze  (Moody  TE,  1975):  în primele ore, fluxul sangvin renal ipsilateral şi presiunea ureterală cresc  1064 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

ƒ ƒ

după  5‐12  ore  se  reduce  fluxul  sangvin  renal,  în  timp  ce  presiunea  ureterală  continuă să crească  în cea de‐a treia fază, atât fluxul sangvin renal cât şi presiunea ureterală se reduc. 

Creşterea  inițială  a  fluxul  sangvin  renal  cu  15‐20%  apare  printr‐un  mecanism  de  apărare ce încearcă să mențină homeostazia apei şi a sării. Ca răspuns la creşterea presiunii  ureterale  se  instalează  vasodilatația  arteriolelor  preglomerulare.  Se  consideră  că  această  vasodilatație este datorată unui reflex miogenic care ar apărea în urma modificării presiunii  transmurale  parietale.  Vasodilatația  din  faza  inițială  poate  fi  abolită  dacă  se  administrează  indometacin sau alți inhibitori de ciclooxigenază care inhibă sinteza de prostaglandine.   Reducerea moderată a fluxului sangvin renal, chiar sub valorile inițiale, survenită la 2  –  5  ore  de  la  instalarea  obstrucției  este  determinată  de  vasoconstricția  arteriolei  eferente  apărută în încercarea de menținere a filtratului glomerular după dilatația arteriolei aferente.  Persistența  obstrucției  face  ca  presiunea  intratubulară  să  poată  fi  menținută  doar  prin  diminuarea reabsorbției tubulare şi scăderea fluxului sangvin renal.   După 24 de ore, fluxul sangvin renal, presiunea ureterală şi filtratul glomerular scad,  ca  urmare  a  instalării  vasoconstricției.  Vaughan  şi  colaboratorii  au  evidențiat  o  creştere  a  fluxului sangvin la nivelul rinichiului contralateral pe măsură ce funcția şi fluxul sangvin ale  unității  renale  obstruate  se  reduc  (Vaughan  ED  Jr,  1970).  De  asemenea  au  constatat  că,  eliminarea  obstrucției  după  8  săptămâni  determină  o  creştere  rapidă  a  fluxului  sangvin  ipsilateral  şi  o  refacere  parțială  a  funcției  renale.  Finkle  şi  Smith  au  presupus  că  efectele  majore ale obstrucției se produc la nivelul sistemului tubular (Finkle AL, 1970).   Obstrucția  determină  nu  numai  reducerea  funcției  renale,  dar  afectează  rapid  şi  peristaltica  ureterală.  Gee  şi  Kiviat  au  constatat  apariția  hipertrofiei  musculaturii  ureterale  după  trei  zile  de  la  instalarea  obstrucției.  Prelungirea  obstrucției  peste  două  săptămâni  determină  constituirea  unor  depozite  de  țesut  conjunctiv  între  fibrele  musculare  (Gee  WF,  1975). Aceste modificări devin semnificative după 8 săptămâni. Obstrucția ureterală cronică  conduce la reducerea peristalticii şi a presiunii ureterale. Prezența infecției urinare produce  o afectare suplimentară a funcției ureterale.   O  problemă  majoră  o  reprezintă  intervalul  de  timp  în  care  se  poate  aplica  un  tratament conservator fără apariția unor leziuni renale ireversibile. În cazul asocierii infecției  urinare, eliminarea factorului obstructiv reprezintă o urgență.   În  cazul  obstrucției  complete,  fără  infecție  asociată,  deteriorarea  funcției  renale  apare la 18‐24 de ore. Pierderi ireversibile ale funcției renale apar între 5 şi 14 zile. După 16  săptămâni de obstrucție, este posibilă refacerea doar într‐o măsură redusă a funcției renale  (Stecker JF Jr, 1971).   Obstrucția parțială determină o afectare mai redusă a funcției renale, dar şi în acest  caz  pot  apărea  afectări  funcționale  ireversibile.  Schweitzer,  studiind  efectele  obstrucției  ureterale  parțiale,  a  constatat  că  alterărările  renale  survin  relativ  precoce  de  la  instalarea  obstacolului,  recomandând  intervenția  precoce  pentru  a  evita  complet  apariția  leziunilor  renale (Schweitzer FA, 1973).  Majoritatea  studiilor  converg  spre  concluzia  că  leziunile  renale  ireversibile,  detec‐ tabile  pe  un  rinichi  anterior  normal,  apar  doar  după    o  obstrucție  completă  de  peste  4  săptămâni.  În  cazul  în  care  calculul  nu  a  fost  eliminat  spontan  în  acest  interval  se  impune  îndepărtarea sa activă.   Obstrucția  completă  pe  rinichi  unic  congenital,  funcțional  sau  chirurgical  determină  anurie obstructivă.    1065 

Tratatul de Urologie 

VI.2 Diagnostic clinic    Prezența  calculilor  ureterali  generează  un  tablou  clinic  sugestiv  determinat  de  modificările locale şi cele ale căii urinare supraiacente.   Litiaza  ureterală  se  manifestă  de  obicei  acut,  prin  colică  renală.  Tipic,  colica  renală  survine  în  cursul  nopții  sau  dimineții,  cu  debut  brusc.  Calculul  ureteral  migrator,  parțial  obstructiv determină cea mai violentă simptomatologie. Durerea apare lombar şi la nivelul  flancului,  iradiind  descendent  până  la  nivelul  organelor  genitale  externe.  Prin  deplasarea  calculului  spre  ureterul  mijociu,  durerea  iradiază  lateral  şi  anterior.  Datorită  transmisiei  durerii prin sistemul nervos autonom, există riscul confuziei în ceea ce priveşte sursa durerii.  Deoarece  ganglionii  celiaci  asigură  inervația  atât  a  rinichiului  cât  şi  a  stomacului,  greața  şi  voma  sunt  deseori  asociate  colicii  renale.  Mai  mult,  ileusul  dinamic,  staza  gastrică  sau  diareea pot completa tabloul clinic. Similitudinile între manifestările clinice ale colicii renale  cu cele gastrointestinale pot conduce la dificultăți în diagnosticul diferențial cu numeroase  afecțiuni: gastroenterită, apendicită acută, colită, salpingită etc.  Ca urmare a durerii şi agitației poate apărea creşterea alurii ventriculare şi a tensiunii  arteriale.   Hematuria  poate  fi  macroscopică,  totală,  uneori  cu  cheaguri  sau  microscopică,  decelabilă  în  sedimentul  urinar  sau  la  probele  Addis  sau  Stansfeld‐Webb.  În  mod  tipic  hematuria urmează colicii renale.   Examenul sumar de urină evidențiază, în majoritatea cazurilor, prezența hematuriei  micro  sau  macroscopice.  Totuşi,  Press  şi  colaboratorii    au  raportat  că  15%  dintr‐o  serie  de  140 de pacienți cu colică renală nu au prezentat hematurie (Press SM, 1995). În unele cazuri,  hematuria macroscopică poate reprezenta singura manifestare clinică. Leucocituria modera‐ tă  poate  fi  evidențiată  chiar  şi  în  cazul  pacienților  fără  infecție  urinară  asociată.  Asocierea  infecției urinare poate conduce la apariția febrei.  Manifestările clinice ale litiazei ureterale sunt dependente de localizarea acestuia.  Litiaza ureterală proximală se manifestă prin colică renoureterală la care se asociază  frecvent  hematuria  totală.  De  regulă,  calculii  de  până  la  5‐6  mm  se  pot  angaja  şi  depăşi  joncțiunea pieloureterală, după care ureterul lombar va fi parcurs relativ uşor (are diametrul  mai  larg,  de  circa  8‐10  mm),  până  la  încrucişarea  acestuia  cu  vasele  iliace,  unde  diametrul  ureteral se reduce la circa 4 mm şi există probabilitatea impactării calculului. Pentru ureterul  proximal,  obstrucția  se  traduce  prin  dureri  colicative  lombare.  Pe  măsură  ce  calculul  progresează  spre  ureterul  pelvin,  durerile  devin  intermitente,  exacerbate  de  peristaltica  acestuia.  Durerile  iradiază  spre  flanc  şi  mezogastru,  apoi  spre  hipogastru,  asociindu‐se  cu  greață şi vărsături.  Litiaza ureterală distală se caracterizează prin faptul că pe măsură ce calculul coboară  de‐a lungul ureterului spre vezica urinară, durerile rămân colicative, intermitente, iradiind la  bărbat,  spre  canalul  inghinal,  testiculul  homolateral  şi  fața  internă  a  coapsei.  La  femei,  durerile  iradiază  spre  hipogastru  şi  labiile  mari.  În  acest  segment,  se  descriu  raporturile  anatomice  ale  ureterului  cu  canalul  deferent,  respectiv  artera  uterină  şi  apoi  joncțiunea  ureterovezicală,  care  reprezintă  ultima  strâmtoare  anatomică  a  acestuia,  nivel  la  care  diametrul  conductului  are  1‐5  mm.  Pe  măsură  ce  calculii  se  apropie  de  vezica  urinară,  la  semnele obstructive descrise, se adaugă cele de iritație vezicală (dureri iradiate spre uretră,  tenesme  vezicale,  poalchiurie)  explicate  prin  inervația  comună  a  ureterului  distal  şi  a  trigonului vezical. 

1066 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Prezența  calculilor  ureterali  poate  determina  sensibilitatea  celor  3  puncte  ureterale:  superior,  mijlociu  şi  inferior.  Sensibilitatea  acestor  puncte  poate  ridica  probleme  de  diagnostic diferențial cu:  ƒ litiaza renală (sensibilitate în punctul ureteral superior)  ƒ colica salpingiană  ƒ apendicita  ƒ anexita    VI.3 Forme clinice   

În funcție de simptomul sau semnul clinic dominant, se descriu mai multe forme de  litiază ureterală:  ƒ forma asimptomatică sau silențioasă  ƒ forma dureroasă  ƒ forma hematurică  ƒ forma febrilă  ƒ forma anurică.    VI.4 Diagnostic paraclinic   

Diagnosticul paraclinic se bazează pe examene de laborator (aceleaşi ca pentru litiaza  renală), explorări radiologice şi ecografice.   Ecografia  este  prima  metodă  imagistică  care  se  utilizează  (fig.24).  În  general,  ea  precizează  răsunetul  obstacolului  litiazic  ureteral  asupra  rinichiului  şi  cavităților  renale  (gradul de ureterohidronefroză). Topografia calculilor ureterali poate fi dificil de stabilit prin  această metodă. Totuşi, această evaluare este grevată de un grad de subiectivitate, depen‐ dentă de operator.                             Fig.24. Hidronefroză gradul II secundară    unui calcul ureteral (aspect ecografic).           

Fig.25. Calcul ureteral stâng (RRVS).

  Radiografia renovezicală simplă permite evidențierea calculilor radioopaci (fig.25). 

1067 

Tratatul de Urologie 

Urografia  intravenoasă  se  poate  impune  pentru  stabilirea  atitudinii  terapeutice.  Ea  poate  evidenția  calculii  ureterali  radiotransparenți,  topografia  litiazei,  răsunetul  ei  asupra  căilor urinare supraiacente şi a funcției renale (fig. 26).  Elton  şi  colaboratorii  au  evaluat  necesitatea  urografiei  intravenoase  de  urgență  în  diagnosticul calculilor ureterali (Elton TJ, 1993). Într‐o serie de 203 pacienți cu colică renală şi  hematurie, autorii au comparat acuratețea diagnostică a radiografiei renovezicale simple cu  asocierea acesteia cu urografia intravenoasă. La pacienții cu durere lombară cu debut acut şi  hematurie, radiografia renovezicală simplă pozitivă a avut o acuratețe diagnostică în ceea ce  priveşte  prezența  calculilor  ureterali  de  96%.  La  pacienții  cu  radiografie  negativă  sau  echi‐ vocă,  acuratețea  diagnostică  este  mult  mai  redusă.  Pe  baza  acestor  rezultate,  autorii  au  concluzionat  că  urografia  intravenoasă  nu  este  obligatorie  pentru  diagnosticul  calculilor  ureterali la pacienții cu simptomatologie tipică, hematurie şi RRVS pozitivă.   În cazul rinichiului nefuncțional urografic, diagnosticul se baza pe ureteropielografia  retrogradă şi pielografia descendentă (caracterul istoric este din ce în ce mai evident).    Fig.26. Calcul ureteral stâng cu ureterohidronefroză  stângă gradul II (UIV). 

  Smith  şi  colaboratorii  au  evidențiat  avan‐ tajele  CT  spirale  în  evaluarea  pacienților  cu  colică  renală (Smith RC, 1995). Studiul efectuat a comparat  tomografia  computerizată  fără  substanță  de  contrast  cu  urografia  intravenoasă  la  pacienții  cu  probabilitate de litiază ureterală. Studiul a fost oprit  după  evaluarea  a  doar  22  de  pacienți,  datorită  avantajelor  clare  ale  tomografiei,  incluzând  redu‐ cerea timpului şi a costurilor examinării precum şi a  morbidității  determinate  de  substanța  de  contrast.  Un alt avantaj al CT constă în posibilitatea depistării  unor  alte  afecțiuni  (apendicită,  chist  ovarian  etc.)  care  pot  determina  o  simptomatologie  similară  litiazei ureterale.   Studiul efectuat de Smith a evidențiat o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 96%  a  CT,  precum  şi  o  valoare  predictivă  pozitivă  de  96%,  respectiv  negativă  de  97%.  Pe  lângă  posibilitatea de a determina localizarea şi dimensiunile calculilor, au fost identificate criterii  de  evidențiere  a  obstrucției  ureterale:  hidroureterul,  aspectul  grăsimii  periureterale,  hidronefroza şi nefromegalia (Smith RC, 1996).   Dilatația ureterală asociată cu modificarea aspectului  grăsimii  periureterale au  determinat  o  acuratețe  crescută  în  diagnosticul tomografic al calculilor ureterali, având o valoare  predictivă  pozitivă  de  99%,  respectiv  negativă  de  95%.    În  cazuri  excepționale,  ureteroscopia  poate  fi  utilizată  şi  ca  metodă diagnostică a litiazei, atunci când celelalte investigații  imagistice nu pot furniza informații precise (fig.27).      Fig.27. Calcul ureteral (aspect ureteroscopic.) 

  1068 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

VI.5 Evoluție    Calculii ureterali mai mici de 5 mm se pot elimina spontan pe cale naturală. Calculii  care depăşesc aceste dimensiuni sau sunt mai mici, dar rugoşi, determină obstrucție cu stază  supraiacentă consecutivă şi infecție, favorizând alterarea parenchimului renal.    VI.6 Tratament    Tratamentul poate include următoarele alternative:  ƒ Medical (cu valoare simptomatică sau cu intenție curativă ‐ eliminarea calculului)  ƒ Distrucție  extracorporală  cu  unde  de  şoc  (ESWL)  fie  in  situ,  fie  după  împingerea  calculului ureteral în sistemul pielocaliceal  ƒ Ureteroscopie cu extragerea calculului ca atare sau după litotriție intracorporală  ƒ Abord  percutan  (în  general  pentru  localizările  ureterale  lombare,  asocia‐ te cu litiază renală sau cu cale urinară  subiacentă greu practicabilă)  ƒ Endovezical – incizia orificiului ureteral  pentru  calculii  inclavați  în  meatul  ureteral (fig.28)  ƒ Chirurgical deschis (ureterolitotomia a  devenit o mare raritate)  ƒ Laparoscopic  (pentru  cazuri  selecțio‐ nate).      Fig.28. Incizia endoscopică a orificiului ureteral pentru extragerea unui calcul intramural. 

  Tratamentul medical cuprinde măsurile de expulzie a calculului pe cale naturală,  alături de cel profilactic al recidivelor, descris în secțiunea dedicată litiazei renale.    Măsurile de expulzie a calculului cuprind:  ƒ stimularea diurezei (aşa numitul „ciocan de apă”) prin ingestia în 2 reprize a circa 750  ml de apă în 45 de minute de două ori pe zi  ƒ administrarea  de  medicamente  antispastice,  antiinflamatoare,  antiprostaglandine  sau alfa‐blocante, blocanți de calciu  ƒ căldură locală.  Efectul  favorabil  al  administrării  antiinflamatoarelor  nonsteroidiene  în  tratamentul  colicii renale a fost demonstrat în 1978 (Holmlund D, 1978).   Ghidul EAU recomandă începerea tratamentului cu diclofenac şi schimbarea acestuia  cu alt medicament în cazul persistenței durerii (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).   Studiile  efectuate  au  evidențiat  efectele  superioare  ale  antiinflamatoarelor  nonsteroidiene  comparativ  cu  alte  analgezice  (Lundstam  SO,  1982).  Comparația  între  rezultatele  administrării  diclofenacului  şi  ketoprofenului  nu  a  demonstrat  diferențe  semnificative (Cohen E, 1998).   De  asemenea,  tratamentul  antiinflamator  poate  fi  utilizat  şi  pentru  prevenirea  episoadelor recurente de colică renală. Într‐un studiu dublu‐orb, placebo‐controlat, Laerum  1069 

Tratatul de Urologie 

şi colaboratorii au evidențiat o reducere importantă a crizelor dureroase prin administrarea  de 50 mg de diclofenac de trei ori pe zi (Laerum E, 1995).  Pentru  favorizarea  expulziei  calculilor  ureterali  au  fost  testate  diverse  clase  de  medicamente, în special blocanți ai canalelor de calciu şi alfablocante.   Deşi  ambele  tipuri  de  substanțe  au  fost  asociate  cu  rate  mai  mari  ale  eliminării  calculilor  decât  în  loturile  martor,  totuşi  consensul  EAU/AUA  raportează  rezultate  semnificative statistic numai în cazul alfa‐blocantelor (o îmbunătățire de 29% față de numai  9% în cazul nifedipinei).   Cele mai multe studii au utilizat tamsulosinul pentru facilitarea pasajului.   Totuşi,  Yilmaz  raportează  rate  de  succes  similare  pentru  terazosin,  doxazosin  şi  tamsulosin (Yilmaz, 2005).  Tratamentul prin ESWL, ureteroscopie sau NLP sunt alternative care vor fi tratate în  capitole separate.   Conform  ghidului  Asociației  Europene  de  Urologie  (EAU),  indicațiile  terapeutice  ale  litiazei  ureterale  sunt  diferențiate  în  funcție  de  localizare,  dimensiuni,  gradul  obstrucției,  compoziție chimică şi asocierea potențială a infecției (tabelele 11,12,13,14).     

Tabelul 11. Principiile tratamentului intervențional al calculilor de la nivelul  ureterului proxi‐ mal (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).     

Calculi  radioopaci     

1. 2. 3. 4.

Calculi  complicați   cu infecție 

1. 2. 3. 4.

Calculi   de acid uric 

1 2 3 4

Calculi   de cistină 

1 2 3 4

ESWL in situ  ESWL după ascensionarea calculului (push up)  Ureteroscopie anterogradă cu abord transrenal percutanat  Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  a. cu ureteroscop semirigid  b. cu ureteroscop flexibil  Antibioterapie + ESWL in situ  Antibioterapie + ESWL după ascensionarea calculului (push up)  Antibioterapie + Nefrolitotomie percutană + Ureteroscopie anterogradă   Antibioterapie + Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  a. cu ureteroscop semirigid  b. cu ureteroscop flexibil  Stent + chemoliză orală  ESWL in situ + chemoliză orală  Ureteroscopie anterogradă   Ureteroscopie retrogradă cu litotriție de contact  a. cu ureteroscop semirigid  b. cu ureteroscop flexibil  ESWL in situ  ESWL după ascensionarea calculului (push up)  Ureteroscopie anterogradă cu abord transrenal percutanat  Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  a) cu ureteroscop semirigid  b) cu ureteroscop flexibil 

        1070 

Capitolul 13.1. Litiaza urinară – Noțiuni generale 

Tabelul 12. Principiile tratamentului intervențional al calculilor de la nivelul ureterului mijlo‐ ciu (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).   

Calculi  radioopaci   

1. ESWL in situ  1. Ureteroscopie retrogradă + distrucție de contact  - cu ureteroscop semirigid  - cu ureteroscop flexibil  2. Cateter ureteral sau substanță de contrast intravenos + ESWL  2. Cateter ureteral cu ascensionarea calculului + ESWL   3. Ureteroscopie anterogradă cu abord transrenal percutanat 

Calculi  complicați   cu infecție 

1. Antibioterapie + ESWL in situ 1. Antibioterapie + ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  ‐ cu ureteroscop semirigid  ‐ cu ureteroscop flexibil  2. Cateter ureteral sau  substanță de contrast intravenos + ESWL  2. Cateter ureteral cu ascensionarea calculului + ESWL  2. Stent + chemoliză orală  3. Ureteroscopie anterogradă cu abord transrenal percutanat  1. ESWL in situ  1. Ureteroscopie retrogradă  +  distrucție de contact cu ureteroscop semirigid sau   cu ureteroscop flexibil  2. Cateter ureteral sau  substanță de contrast intravenos + ESWL  2. Cateter ureteral cu ascensionarea calculului + ESWL  2. Stent + chemoliză orală  3. Ureteroscopie anterogradă cu abord transrenal percutanat  1. ESWL in situ  1. Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact cu ureteroscop semirigid sau  cu ureteroscop flexibil  2. Cateter ureteral cu ascensionarea calculului + ESWL  2. Stent + chemoliză orală  3. Ureteroscopie anterogradă cu abord transrenal percutanat 

Calculi   de acid uric 

Calculi   de cistină 

 

Tabelul 13. Principiile tratamentului intervențional al calculilor de la nivelul ureterului  distal (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).   

Calculi  radioopaci   

Calculi  complicați   cu infecție 

1. ESWL in situ  1. Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  - cu ureteroscop rigid + litotriție ultrasonică (US), laser sau dezintegrare  electrohidraulică  - cu ureteroscop semirigid  2. Cateter ureteral + ESWL  1. Antibioterapie + ESWL in situ 1. Antibioterapie + ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  2. Antibioterapie + nefrostomie percutană + ESWL in situ  2. Antibioterapie + cateter ureteral + ESWL 

Calculi   de acid uric 

1. ESWL in situ  1. Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  2. cateter ureteral (+ mediu de contrast) + ESWL  3. Nefrostomie percutană + mediu de contrast anterograd + ESWL in situ 

Calculi   de cistină 

1. ESWL in situ  1. Ureteroscopie retrogradă cu distrucție de contact  - cu ureteroscop rigid + US, laser sau dezintegrare electrohidraulică  - cu ureteroscop semirigid  2. Cateter ureteral + ESWL 

1071 

Tratatul de Urologie 

Tabelul 14. Recomandările de tratament pentru steinstrasse (EAU Urolithiasis  Guideline Panel, 2007).     

Fără obstrucție  1. ESWL 

Ureterul  proximal 

1. ESWL 

Ureterul   mijlociu 

1. ESWL  2. Ureteroscopie  retrogradă  

Ureterul   distal 

Obstrucție şi/sau simptomatologie  prezentă  1. Nefrostomie percutanată  2. Stent  3. ESWL  1. Nefrostomie percutanată  2. Stent  3. ESWL  1. Nefrostomie percutanată  2. ESWL  3. Ureteroscopie retrogradă  

   Reevaluarea  datelor  disponibile  în  meta‐analize  recente  a  condus,  în  anul  2007,  la  elaborarea unui consens EAU/AUA (tabelul 15).      Tabelul 15. Ierarhizarea alternativelor terapeutice de primă linie pentru litiaza urete‐ rală (EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel, 2007).        Pacient index     

    Calculi   10 mm 

1. Terapie medicală de favorizare a pasajului în condițiile  controlului eficient al simptomatologiei  1. Terapie activă în cazurile în care obstrucția persistă, calculul nu  progresează sau survin colici persistente, incontrolabile  terapeutic  1. ESWL  1. Ureteroscopie 

Litiază  complicată  septic  L