Toolkit kwetsbare ouderen [2nd ed] 978-90-368-1573-4, 978-90-368-1574-1 [PDF]

Zitiervorschau

Toolkit kwetsbare ouderen Screeningsinstrument en evidence-based zorgplannen voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn

Nienke Bleijenberg

Nienke Bleijenberg

Toolkit kwetsbare ouderen

Digitaal verder studeren Bij de Toolkit kwetsbare ouderen zijn de volgende onderdelen digitaal beschikbaar: • de volledige tekst, waarin alle opgenomen url’s doorklikbaar zijn gemaakt; • een afdrukbare pdf van de 41 vragen uit hoofdstuk 3 Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’; • dertien evidence-based zorgplannen weergegeven in stroomschema’s, als afdrukbare pdf’s 1 Functioneren 2 Vallen en mobiliteit 3 Voeding en ondervoeding 4 Urine-incontinentie 5 Stemming en depressie 6 Eenzaamheid 7 Cognitie 8 Gehoor 9 Visus 10 Polyfarmacie 11 Mantelzorgondersteuning 12 Slapen 13 Pijn Om snel en eenvoudig de screeningsvragenlijst te analyseren is een website ontwikkeld. Hier kunnen de antwoorden van de patiënt worden aangevinkt waarna de uitkomsten direct zichtbaar zijn voor de zorgverlener. Heeft u vragen over deze site dan kunt u terecht op www.nuzo-utrecht.nl.

Nienke Bleijenberg

Toolkit kwetsbare ouderen Screeningsinstrument en evidence-based zorgplannen voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn

Houten, 2016

Een eerdere versie van dit boek is in het kader van het Ouderenzorgproject Midden Utrecht (Om U) in 2012 in eigen beheer uitgegeven. In samenwerking met het Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO). Dr. Nienke Bleijenberg, verpleegkundige, verplegingswetenschapper, epidemioloog, onderzoeker Verplegingswetenschap, UMC Utrecht, en bij het lectoraat Chronisch Zieken, Hogeschool Utrecht. De vragenlijst ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’ in deze toolkit is met toestemming van de auteur (J.P.J. Slaets) opgenomen. Vragen, opmerkingen, suggesties en aanvullingen zijn welkom. Tweede (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1573-4 DOI 10.1007/978-90-368-1574-1

ISBN 978-90-368-1574-1 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Omslagontwerp en basisontwerp binnenwerk: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

)FU
BBOUBM
PVEFSFO
JO
/FEFSMBOE
TUJKHU
JO

OBBS
 
NJMKPFO
  
0VEFSFO
XJMMFO
HSBBH
[P
MBOH
NPHFMJKL
[FMGTUBOEJH
[JKO
FO
JO
IVO
FJHFO
IVJT
CMJKWFO
XPOFO
0PL
IFU
CFMFJE
WBO
EF
PWFSIFJE
JT
FSPQ
HFSJDIU
EBU
PVEFSFO
[FMGSFE[BBN
CMJKWFO
FO
TUJNVMFFSU
WPPS[JFOJOHFO
PQ
IFU
HFCJFE
WBO
[PSH
FO
XPOFO
.FU
IFU
UPFOFNFO
WBO
EF
MFFGUJKE
POUXJLLFMFO
PVEFSFO
CFQFSLJOHFO
JO
IFU
EBHFMJKLT
GVODUJPOFSFO
[PBMT
XBT TFO
BBOLMFEFO
FO
CPPETDIBQQFO
EPFO
#FQFSLJOHFO
JO
IFU
EBHFMJKLT
MFWFO
[JKO
HF BTTPDJFFSE
NFU
FFO
WFSNJOEFSEF
LXBMJUFJU
WBO
MFWFO
FFO
UPFOFNFOEF
[PSHWSBBH
FO
BOEFSF
OFHBUJFWF
HF[POEIFJETVJULPNTUFO )FU
UJKEJH
TJHOBMFSFO
WBO
PVEFSFO
EJF
FFO
WFSIPPHE
SJTJDP
MPQFO
PQ
BDIUFSVJUHBOH
JO
IFU
EBHFMJKLT
GVODUJPOFSFO
JT
EBBSPN
WBO
HSPPU
CFMBOH
.FU
OBNF
[PSHWFSMFOFST
JO
EF
FFSTUF
MJKO
[PBMT
WFSQMFFHLVOEJHFO
FO
IVJTBSUTFO
TQFMFO
IJFSJO
FFO
CFMBOHSJKLF
SPM
PN
JO
FFO
WSPFH
TUBEJVN
EF[F
PVEFSFO
UF
JEFOUJ¾DFSFO
FO
WFSWPMHFOT
[PSH
PQ
NBBU
UF
MFWFSFO
PN
BDIUFSVJUHBOH
UF
WFSNJOEFSFO
PG
UFHFO
UF
HBBO
%F
5PPMLJU
LXFUTCBSF
PVEFSFO
CFTDISJKGU
FFO
NFUIPEF
IPF
[PSHWFSMFOFST
JO
EF
FFSTUF
MJKO
FFO
PNTMBH
LVOOFO
NBLFO
OBBS
QSPBDUJFWF
FWJEFODFCBTFE
PVEFSFO[PSH
NFU
BMT
EPFM
BDIUFSVJUHBOH
JO
IFU
EBHFMJKLT
GVODUJPOFSFO
WBO
PVEFSFO
UFHFO
UF
HBBO
PG
UF
WFSNJO EFSFO
)FU
HFFGU
IBOEWBUUFO
WPPS
IFU
JEFOUJ¾DFSFO
WBO
NPHFMJKL
LXFUTCBSF
PVEFSFO
FO
CFTDIJLU
PWFS

FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
WPPS
EF
UIFNBµT
GVODUJPOFSFO
WBMMFO
FO
NPCJMJUFJU
WPFEJOH
FO
POEFSWPFEJOH
VSJOFJODPOUJOFOUJF
TUFNNJOH
FO
EFQSFTTJF
FFO[BBNIFJE
DPHOJUJF
HFIPPS
WJTVT
QPMZGBSNBDJF
NBOUFM[PSHCFMBTUJOH
TMBQFO
FO
QJKO %F[F
[PSHQMBOOFO
XFFSHFHFWFO
JO
TUSPPNTDIFNBµT
CFWBUUFO
BBOWVMMFOEF
TDSFFOJOHT
FO
EJBHOPTUJTDIF
JOTUSVNFOUFO
WFSQMFFHLVOEJHF
JOUFSWFOUJFT
FO
BBOCFWFMJOHFO
%F
NFUIPEF
[PBMT
CFTDISFWFO
JO
EF[F
UPPMLJU
JT
POEFS
SVJN

PVEFSFO
XFUFOTDIBQ QFMJKL
POEFS[PDIU
0VEFSFO
EJF
EF[F
NFUIPEF
WBO
[PSH
POUWJOHFO
MJFUFO
OB
nnO
KBBS
NJOEFS
BDIUFSVJUHBOH
[JFO
EBO
PVEFSFO
EJF
EF
IVJEJHF
[PSH
POUWJOHFO
%F
XFSLXJK[F
XFSE
QPTJUJFG
POUWBOHFO
EPPS
PVEFSFO
IVJTBSUTFO
FO
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO %F
UPPMLJU
JT
CFTUFNE
WPPS
TUVEFOUFO
WFSQMFFHLVOEF
FO
TUVEFOUFO
EJF
FFO
BBOWVM MFOEF
PQMFJEJOH
WPMHFO
WPPS
EF
FFSTUF
MJKO
PG
PVEFSFO[PSH
NBBS
JT
[FLFS
PPL
HFTDIJLU
WPPS
WFSQMFFHLVOEJHFO
JO
EF
FFSTUF
MJKO
[PBMT
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO
FO
XJKLWFS QMFFHLVOEJHFO


Inhoud

1

2

Inleiding Achtergrond en doel van de toolkit Ontwikkeling van het zorgprogramma en de evidence-based zorgplannen De toolkit en de website Ervaringen in de praktijk

9 9 10 10 11

Gebruik van de toolkit Stap 1. Selectie van mogelijk kwetsbare patiënten Stap 2. Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’ Stap 3. Comprehensive geriatric assessment bij de patiënt thuis Stap 4. Opstellen van een individueel zorgplan op maat Stap 5. Zorgcoördinatie en follow-up

13 13

3

Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’

17

4

Scorehandleiding vragenlijst en koppeling met probleemgebieden

29

5

Evidence-based zorgplannen 1 Functioneren 2 Vallen en mobiliteit 3 Voeding en ondervoeding 4 Urine-incontinentie 5 Stemming en depressie 6 Eenzaamheid 7 Cognitie 8 Gehoor 9 Visus 10 Polyfarmacie 11 Mantelzorgondersteuning 12 Slapen 13 Pijn

37 37 40 43 45 47 49 51 52 54 55 57 59 61

14 15 16 16

Bijlagen 1 2 3 4

Probleeminventarisatie tijdens huisbezoek Format individueel zorgplan Uniforme registratie in het huisartseninformatiesysteem Evaluatie valrisico

65 65 67 68 69

Nawoord

73

Literatuur

75

1

Inleiding

Achtergrond en doel van de toolkit )FU
BBOUBM
PVEFSFO
FO
EBBSNFF
IFU
BBOUBM
LXFUTCBSF
PVEFSFO
[BM
EF
LPNFOEF
EFDFO OJB
JO
/FEFSMBOE
TUFSL
UPFOFNFO
7FSXBDIU
XPSEU
EBU
IFU
BBOUBM
LXFUTCBSF
PVEFSFO
[BM
UPFOFNFO
WBO

JO

OBBS

JO

,XFUTCBBSIFJE
XPSEU
WBBL
PNTDISFWFO
BMT
FFO
WFSNJOEFSJOH
JO
GVODUJFT
PQ
WFSTDIJMMFOEF
EPNFJOFO
[PBMT
PQ
GZTJFL
QTZDIPMPHJTDI
DPHOJUJFG
FO
TPDJBBM
EPNFJO 
5FWFOT
HSPFJU
EF
HSPFQ
PVEFSFO
NFU
NFFSEFSF
DISPOJTDIF
BBOEPFOJOHFO
PGXFM
NVMUJNPSCJEJUFJU 0PL
NBBUTDIBQQFMJKLF
POUXJLLFMJOHFO
[PBMT
WFSBOEFSJOHFO
JO
EF
8FU
MBOHEVSJHF
[PSH
8M[
[PSHFO
FSWPPS
EBU
PVEFSFO
NFU
FFO
[PSH[XBBSUFQBLLFUJOEJDBUJF
;;1JOEJDBUJF
WBO
NJOEFS
EBO

POEFS
EF
HFNFFOUF
WBMMFO
WBOXFHF
EF
8FU
NBBUTDIBQQFMJKLF
POEFS TUFVOJOH
8NP


FO
EVT
POEFS
EF
IVJTBSUTFO[PSH
0VEFSFO
NFU
FFO
;;1JOEJDBUJF
WBO

PG
IPHFS
IPVEFO
SFDIU
PQ
MBOHEVSJHF
[PSH
JO
FFO
WFSQMFFHWFS[PSHJOHTIVJT
NBBS
PPL
WBO
EF[F
PVEFSFO
[BM
FFO
EFFM
UIVJT
CMJKWFO
XPOFO
%F
XJKLWFSQMFFHLVOEJHF
WBMU
TJOET

KBOVBSJ

POEFS
EF
;PSHWFS[FLFSJOHTXFU
;WX
FO
TBNFO
NFU
EF
IVJTBSUT
FO
QSBL UJKLWFSQMFFHLVOEJHF
JT
[JK
FFO
CFMBOHSJKLF
TQFMFS
BMT
IFU
HBBU
PN
[PSH
JO
EF
CVVSU
%F[F
EFNPHSB¾TDIF
FO
NBBUTDIBQQFMJKLF
POUXJLLFMJOHFO
WSBHFO
PN
FFO
USBOTJUJF
PN
HFTUSVDUVSFFSEF
QSPBDUJFWF
[PSH
UF
MFWFSFO
BBO
LXFUTCBSF
PVEFSFO
NFU
DPNQMFYF
[PSHCFIPFGUFO
)FU
JT
OPPE[BLFMJKL
EBU
EF[F
[PSH
FGGFDUJFG
FO
FG¾DJqOU
JT
FO
CPWFOEJFO
EPFMNBUJH
#FMBOHSJKL
VJUHBOHTQVOU
IJFSCJK
JT
EBU
[PSHQSPGFTTJPOBMT
JOHBBO
PQ
EF
FSWB SFO
[PSHQSPCMFNFO
FO
CFIPFGUFO
WBO
EF
QBUJqOU
PN
VJUFJOEFMJKL
EF
[FMGSFE[BBNIFJE
UF
CFWPSEFSFO
FO
GVODUJPOFMF
BDIUFSVJUHBOH
UF
WPPSLPNFO
)JFSEPPS
LVOOFO
PVEF SFO
NPHFMJKL
MBOHFS
[FMGTUBOEJH
UIVJT
CMJKWFO
XPOFO
*O
IFU
LBEFS
WBO
IFU
/BUJPOBBM
1SPHSBNNB
0VEFSFO[PSH
/10
FO
WBOVJU
IFU
/FUXFSL
6USFDIU
;PSH
WPPS
0VEFSFO
/6;0
JT
UVTTFO

FO

IFU
0VEFSFO[PSHQSPKFDU
.JE EFO
6USFDIU
0N
6
VJUHFWPFSE
*O
EJU
QSPKFDU
JT
FFO
QSPBDUJFG
FO
HFTUSVDUVSFFSE
[PSHQSP HSBNNB
POUXJLLFME
PN
CFUFSF
[PSH
UF
WFSMFOFO
BBO
LXFUTCBSF
PVEFSFO
JO
EF
FFSTUF
MJKO
)FU
QSPHSBNNB
CFTUBBU
HSPGXFH
VJU
FFO
GSBJMUZTDSFFOJOH
PQ
CBTJT
WBO
SPVUJOF[PSHEBUB
JO
EF
IVJTBSUTFOQSBLUJKL
HFWPMHE
EPPS
IFU
WFSQMFFHLVOEJH
[PSHQSPHSBNNB
%F
FMFNFOUFO
FO
TUBQQFO
WBO
IFU
QSPHSBNNB
[JKO
JO
EF[F
UPPMLJU
VJUHFXFSLU
)FU
QSPHSBNNB
JT
FWJ EFODF
CBTFE
FO
POEFS[PDIU
JO
FFO
HSPPUTDIBMJHF
HFSBOEPNJTFFSEF
TUVEJF
XBBSBBO
NFFS
EBO

PVEFSFO
FO

NBOUFM[PSHFST
EFFMOBNFO
XXXCFUFSPVEOM 
/B
nnO
KBBS
CMFFL
EBU
PVEFSFO
EJF
EF[F
OJFVXF
QSPBDUJFWF
[PSH
POUWJOHFO
NJOEFS
BDIUFSVJUHJOHFO
JO
IFU
EBHFMJKLT
GVODUJPOFSFO
JO
WFSHFMJKLJOH
NFU
PVEFSFO
EJF
EF
IVJEJHF
[PSH
POUWJOHFO
5FWFOT
WPOEFO
EF
PVEFSFO
EF
LPNTU
WBO
EF
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHF
FFO
NFFSXBBSEF


N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

Toolkit kwetsbare ouderen

JFNBOE
EJF
IFMQU
CJK
IFU
WJOEFO
WBO
EF
KVJTUF
[PSH
)VJTBSUTFO
HBWFO
BBO
NFU
EF[F
XFSL XJK[F
PVEFSFO
CFUFS
JO
CFFME
UF
IFCCFO
"DVUF
QSPCMFNFO
LVOOFO
EBBSEPPS
NPHFMJKL
WPPSLPNFO
XPSEFO
5FO
TMPUUF
JT
IFU
[PSHQSPHSBNNB
LPTUFOCFTQBSFOE
PVEFSFO
EJF
IFU
[PSHQSPHSBNNB
POUWJOHFO
IBEEFO
WBLFS
DPOUBDU
NFU
EF
IVJTBSUTFOQSBLUJKL
NBBS
NJO EFS
MJHEBHFO
JO
IFU
WFSQMFFHIVJT
*O
EF[F
UPPMLJU
TUBBO
EF
WJKG
TUBQQFO
WBO
IFU
QSPBDUJFWF
[PSHQSPHSBNNB
CFTDISF WFO
TFMFDUJF
WBO
PVEFSFO
´BU
SJTLµ
WSBHFOMJKTU
DPNQSFIFOTJWF
HFSJBUSJD
BTTFTTNFOU
[
PSHQMBO
GPMMPXVQ 
%F
UPPMLJU
JT
FFO
WFSOJFVXEF
WFSTJF
WBO
EF
FFSTUF
WFSTJF
EJF
WFS TDIFOFO
JT
JO

0Q
BEWJFT
WBO
PVEFSFO
[JKO
EF
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
WPPS
QJKO
FO
TMBQFO
BBO
EF[F
UPPMLJU
UPFHFWPFHE
*O
EF[F
OJFVXF
WFSTJF
JT
EF
PVEFSF
QBUJqOU
BMT
VJUHBOHTQVOU
HFLP[FO
"GIBOLFMJKL
WBO
EF
TFUUJOH
LBO
WPPS
QBUJqOU
PPL
DMJqOU
PG
CFXPOFS
XPSEFO
HFMF[FO
%BBSOBBTU
JT
HFLP[FO
PN
JO
WPPSCFFMEFO
EF
IVJTBSUT
BMT
CFIBOEFME
BSUT
UF
CFOPFNFO
"GIBOLFMJKL
WBO
EF
TFUUJOH
LBO
EBU
PPL
FFO
BOEFSF
BSUT
[JKO
CJKWPPSCFFME
EF
TQFDJBMJTU
PVEFSFOHFOFFTLVOEF
)FU
EPFM
WBO
EF
UPPMLJU
JT
IBOEWBUUFO
UF
CJFEFO
WPPS
FFO
QSPBDUJFWF
FO
HFTUSVDUV SFFSEF
FFSTUFMJKOTPVEFSFO[PSH


Ontwikkeling van het zorgprogramma en de evidence-based zorgplannen )FU
QSPBDUJFWF
[PSHQSPHSBNNB
JT
POUXJLLFME
NFU
FFO
UFBN
WBO
POEFS[PFLFST
IVJT BSUTFO
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO
PVEFSFO[PSH
FYQFSUT
FO
FFO
HSPFQ
PVEFSFO
)FU
QSPHSBNNB
JT
HFSJDIU
PQ
UIVJTXPOFOEF
PVEFSFO
EJF
FFO
WFSIPPHE
SJTJDP
IFCCFO
PQ
GVODUJPOFMF
BDIUFSVJUHBOH
)FU
QSPHSBNNB
IFFGU
BMT
EPFM
EF
[FMGSFE[BBNIFJE
WBO
LXFUTCBSF
PVEFSFO
UF
WFSCFUFSFO
[PEBU
[JK
MBOHFS
[FMGTUBOEJH
UIVJT
LVOOFO
CMJKWFO
XPOFO
*O
IFU
0N
6QSPKFDU
XBT
EF
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHF
EF
[PSHNBOBHFSDBTFNBOBHFS
;JK
XFSLUF
OBVX
TBNFO
NFU
EF
IVJTBSUT
EF
XJKLWFSQMFFHLVOEJHF
FO
BOEFSF
EJTDJQMJ OFT
%F[F
QSPBDUJFWF
XFSLXJK[F
[PBMT
CFTDISFWFO
JO
EF[F
UPPMLJU
JT
HFuOUFHSFFSE
JO
EF
10)NPEVMF
0VEFSFO[PSH
WBO
EF
)PHFTDIPPM
6USFDIU
%BBSOBBTU
XPSEU
PPL
JO
(SP OJOHFO
HFCSVJLHFNBBLU
WBO
EF
UPPMLJU
JO
EF
[PSHWFSMFOJOH
BBO
PVEFSFO
%F
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
JO
EF[F
UPPMLJU
[JKO
POUXJLLFME
JO
WJFS
GBTFO …
TZTUFNBUJTDIF
MJUFSBUVVSTUVEJF …
CFTUVEFSFO
WBO
SJDIUMJKOFO …
CFTUQSBDUJDF
JOUFSWFOUJFT
WBO
FSWBSFO
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO
PVEFSFO[PSH …
PPSEFFM
WBO
FYQFSUT &FO
VJUHFCSFJEF
CFTDISJKWJOH
WBO
EF
POUXJLLFMJOH
JT
HFQVCMJDFFSE
JO
IFU
UJKETDISJGU
*OUFSOBUJPOBM
+PVSOBM
PG
/VSTJOH
4DIPMBSTIJQ


De toolkit en de website 0N
TOFM
FO
FFOWPVEJH
EF
TDSFFOJOHTWSBHFOMJKTU
UF
BOBMZTFSFO
JT
FFO
XFCTJUF
POUXJL LFME
)JFS
LVOOFO
EF
BOUXPPSEFO
WBO
EF
QBUJqOU
XPSEFO
BBOHFWJOLU
XBBSOB
EF


Inleiding

11


JULPNTUFO
EJSFDU
[JDIUCBBS
[JKO
WPPS
EF
[PSHWFSMFOFS
)FCU
V
WSBHFO
PWFS
EF[F
TJUF
V EBO
LVOU
V
UFSFDIU
PQ
XXXOV[PVUSFDIUOM

Ervaringen in de praktijk &SWBSJOHFO
WBO
QSBLUJKL WFSQMFFHLVOEJHFO
EJF
XFSLFO
NFU
EF
UPPMLJU
[JKO
JO
LBBSU
HFCSBDIU
1PTJUJFWF
QVOUFO
EJF
HFOPFNE
XFSEFO
[JKO
POEFS
BOEFSF
EF
BBOXF[JHF
[
PSHQMBOOFO
EF[F
HFWFO
JOGPSNBUJF
FO
[PSHFO
WPPS
FWJEFODFCBTFE
[PSHWFSMFOJOH
%F
QSPGFTTJPOFMF
PQ[FU
WBO
EF
UPPMLJU
POEFSTUFVOU
NFUIPEJTDI
XFSLFO
7FSCFUFSQVOUFO
EJF
[JKO
BBOHFESBHFO
XBSFO
POEFS
NFFS
UF
LMFJO
MFUUFSUZQF
MJFWFS
HSPUFS
FO
"GPS NBBU
MBOHF
WSBHFOMJKTU
TPNNJHF
WSBHFO
MBTUJH
UF
CFBOUXPPSEFO
FO
PVEFSFO
LVOOFO
EF[F
WSBHFOMJKTU
OJFU
BMUJKE
[FMGTUBOEJH
JOWVMMFO
%F
QSPBDUJFWF
NBOJFS
WBO
XFSLFO
XPSEU
[PXFM
EPPS
EF
PVEFSF
QBUJqOU
BMT
EPPS
EF
IVJTBSUT
FO
WFSQMFFHLVOEJHF
BMT
QPTJUJFG
FSWBSFO
%PPS
EF
QSFWFOUJFWF
BBOQBL
LVOOFO
PQ
EF
MBOHF
UFSNJKO
NPHFMJKL
BDVUF
QSPCMFNFO
XPSEFO
WPPSLPNFO
%F
IVJTBSUTFO
FSWBSFO
FFO
WFSTDIVJWJOH
WBO
UBLFO
%F
JOUFHSBMF
BBOQBL
TBNFOXFSLJOH
NFU
BOEFSF
EJTDJQMJOFT
XPSEU
BMT
CFMBOHSJKLF
NFFSXBBSEF
FSWBSFO

Voorwaarden voor proactieve ouderenzorg in de praktijk 0N
QSPBDUJFWF
[PSH
JO
EF
QSBLUJKL
PG
TFUUJOH
UF
JNQMFNFOUFSFO
[JKO
FOLFMF
SBOE WPPSXBBSEFO
OPPE[BLFMJKL
(PFEF
NVMUJEJTDJQMJOBJSF
TBNFOXFSLJOH
JT
FTTFOUJFFM
WPPS
TVDDFTWPMMF
PVEFSFO[PSH
%BBSCJK
[JKO
LFOOJT
WBO
EF
TPDJBMF
LBBSU
FO
DPOUBDU
MFHHFO
NFU
BOEFSF
[PSH
FO
IVMQWFSMFOFST
FTTFOUJFFM
*O
IFU
CFHJO
LPTU
IFU
PQTUBSUFO
WBO
QSPBDUJFWF
PVEFSFO[PSH
UJKE
/B
POHFWFFS
WJKG
NBBOEFO
LPNU
FS
NFFS
SPVUJOF
JO
EF
NBOJFS
WBO
XFSLFO
5FO
PQ[JDIUF
WBO
EF
WPSJHF
FEJUJF
WBO
EF
UPPMLJU
VJU

[JKO
PQ
CBTJT
WBO
EF
FSWB SJOHFO
JO
EF
QSBLUJKL
FO
BEWJFT
WBO
PVEFSFO
EF
WPMHFOEF
XJK[JHJOHFO
EPPSHFWPFSE
&S
[JKO
UXFF
OJFVXF
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
UPFHFWPFHE
OBNFMJKL
QJKO
FO
TMB QFO
5XFF
FYUSB
TDSFFOJOHTWSBHFO
[JKO
UPFHFWPFHE
PVEFSFO
HBWFO
BBO
EBU
EF[F
UXFF
UIFNBµT
POUCSBLFO
JO
EF
WPSJHF
WFSTJF
%BBSOBBTU
JT
EF
CFTDISJKWJOH
WBO
EF
QSPBDUJFWF
XFSLXJK[F
JO
EF
QSBLUJKL
VJUHFCSFJEFS
CFTDISFWFO
5FO
TMPUUF
JT
EF[F
UPPMLJU
CSVJLCBBS
WPPS
BMMF
WFSQMFFHLVOEJHFO
JO
EF
FFSTUF
MJKO


2

Gebruik van de toolkit

%F
QSPBDUJFWF
XFSLXJK[F
CFTUBBU
VJU
WJKG
TUBQQFO
…
4
UBQ

TFMFDUJF
WBO
QBUJqOUFO
´BU
SJTLµ
PGXFM
NPHFMJKL
LXFUTCBSF
PVEFSFO
NFU
CF IVMQ
WBO
DBTF¾OEJOH
%JU
LBO
PQ
WFSTDIJMMFOEF
NBOJFSFO
HFCFVSFO
BGIBOLFMJKL
WBO
IFU
EPFM
FO
EF
XFOTFO
WBO
EF
JOTUFMMJOH
…
4
UBQ

BGOFNFO
WBO
IFU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
´#FIPFGUF
BMT
LPNQBT
EF
PVEFSF
BBO
IFU
SPFSµ
CJK
NPHFMJKL
LXFUTCBSF
PVEFSFO
%JU
JOTUSVNFOU
JT
POUXJLLFME
EPPS
4MBFUT
FB …

4UBQ

FFO
VJUHFCSFJEF
HFSJBUSJTDIF
BOBNOFTF
PPL
XFM
$("
DPNQSFIFOTJWF
HFSJ BUSJD
BTTFTTNFOU
HFOPFNE
CJK
EF
PVEFSF
QBUJqOU
UIVJT
EJF
BMT
LXFUTCBBS
HFuEFO UJ¾DFFSE
JT
JO
TUBQ

5JKEFOT
EJU
IVJTCF[PFL
XPSEU
JOHFHBBO
PQ
EF
JOEJWJEVFMF
[PSHCFIPFGUFO
WBO
EF
QBUJqOU
…
4
UBQ

OB
B¿PPQ
WBO
IFU
IVJTCF[PFL
TUFMU
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
JO
PWFSMFH
NFU
EF
QB UJqOU
FO
FWFOUVFFM
EF
NBOUFM[PSHFS
EPFMFO
PQ
FO
CFTQSFFLU
EF[F
NFU
EF
IVJTBSUT …
4
UBQ

EF
WFSQMFFHLVOEJHF
TUBSU
EF
[PSHDPzSEJOBUJF
TUFNU
BG
NFU
NFFSEFSF
EJTDJ QMJOFT
FO
[PSHU
WPPS
GPMMPXVQ
FO
FWBMVBUJF
WBO
EF
EPFMFO

Stap 1. Selectie van mogelijk kwetsbare patiënten 7PPSEBU
IFU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
CJK
EF
QBUJqOU
XPSEU
BGHFOPNFO
JT
IFU
WBO
CF MBOH
EBU
NFO
JO
EF
IVJTBSUTFOQSBLUJKL
PG
JO
EF
JOTUFMMJOH
XBBS
NFO
BBO
EF
TMBH
XJM
NFU
QSPBDUJFWF
PVEFSFO[PSH
DPOTFOTVT
CFSFJLU
PWFS
EF
XJK[F
WBO
DBTF¾OEJOH
PGXFM
XFMLF
HSPFQ
QBUJqOUFO
JO
BBONFSLJOH
LPNFO
WPPS
EF
TDSFFOJOH
4FMFDUJFDSJUFSJB
LVOOFO
[JKO
MFFGUJKE
QPMZGBSNBDJF
PG
BOEFSF
DSJUFSJB
[PBMT
DPNPSCJEJUFJUFO
*O
IFU
0N
6QSPKFDU
XBSFO
QBUJqOUFO
HFTFMFDUFFSE
NFU
CFIVMQ
WBO
FFO
TPGUXBSFQSPHSBNNB
613*.
EBU
HFuOTUBMMFFSE
JT
PQ
IFU
IVJTBSUTFOJOGPSNBUJFTZTUFFN
)*4 
)FU
TPGUXBSF QSPHSBNNB
HFOFSFFSU
FML
LXBSUBBM
FFO
SBQQPSUBHF
WBO
QPUFOUJFFM
LXFUTCBSF
PVEFSFO
WBO

KBBS
PG
PVEFS
EJF
BBO
FFO
PG
NFFS
WBO
EF
WPMHFOEF
DSJUFSJB
WPMEPFO …
NVMUJNPSCJEJUFJU
HFEF¾OJFFSE
NFU
FFO
GSBJMUZ
JOEFYTDPSF
UVTTFO
EF
  …

QPMZGBSNBDJF
WJKG
PG
NFFS
WFSTDIJMMFOEF
TPPSUFO
NFEJDJKOFO
JO
DISPOJTDI
HF CSVJL  …
D
POTVMUBUJFHBQ
MBOHFS
EBO
ESJF
KBBS
OJFU
CJK
EF
IVJTBSUT
HFXFFTU
NFU
VJU[POEFSJOH
WPPS
EF
HSJFQWBDDJOBUJF  )FU
BMHPSJUNF
FO
EF
TPGUXBSF
WPPS
EF
613*.
[JKO
PQ
UF
WSBHFO
WJB
IFU
TFDSFUBSJBBU
WBO
IFU
/FUXFSL
6USFDIU
;PSH
WPPS
0VEFSFO
/6;0
XXXOV[PVUSFDIUOM 

N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14

Toolkit kwetsbare ouderen

Stap 2. Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’ )FU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
JT
POUXJLLFME
FO
HFUFTU
EPPS
POEFS[PFLFST
VJU
(SPOJOHFO
FO
JT
JO
WFSTDIJMMFOEF
QSPKFDUFO
JO
IFU
MBOE
HFCSVJLU
[JF
XXXCFUFSPVEOM 
)FU
TDSFF OJOHTJOTUSVNFOU
XPSEU
PQHFTUVVSE
OBBS
EF
QBUJqOU
EJF
JO
TUBQ

BMT
NPHFMJKL
LXFUT CBBS
JT
HFuEFOUJ¾DFFSE
*OEJFO
EF
QBUJqOU
OJFU
JO
TUBBU
JT
EF
WSBHFOMJKTU
[FMGTUBOEJH
JO
UF
WVMMFO
LBO
EF
NBOUFM[PSHFS
XPSEFO
JOHFTDIBLFME
PG
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
WVMU
TBNFO
NFU
EF
QBUJqOU
EF
WSBHFOMJKTU
JO
)FU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
TUBBU
JO
IPPGETUVL

WBO
EF
UPPMLJU
FO
CFWBU
EF
WPMHFOEF
ESJF
WSBHFOMJKTUFO …
EF
(SPOJOHFO
'SBJMUZ
*OEJDBUPS
('*   …
EF
*OUFSNFE
GPS
UIF
&MEFSMZ
*.&  …
EF
(SPOJOHFO
8FMMCFJOH
*OEJDBUPS
(8* 


Groningen Frailty Indicator %F
(SPOJOHFS
'SBJMUZ
*OEJDBUPS
('*
CFTUBBU
VJU
WJKGUJFO
WSBHFO
XBBSCJK
FFO
TDPSF
WBO

PG
NFFS
LXFUTCBBS
CFUFLFOU
,XFUTCBBSIFJE
XPSEU
HFNFUFO
PQ
WJFS
EPNFJOFO
GZTJFL
DPHOJUJFG
TPDJBBM
FO
QTZDIPMPHJTDI
)FU
JT
FFO
FFOWPVEJHF
WSBHFOMJKTU
NFU
HPFEF
WPPS TQFMMFOEF
FJHFOTDIBQQFO
FO
CSVJLCBBS
JO
EF
QSBLUJKL


Intermed for the Elderly %F
*OUFSNFE
GPS
UIF
&MEFSMZ
*.&
JT
FFO
JOTUSVNFOU
PN
EF
[PSHDPNQMFYJUFJU
WBO
EF
QBUJqOU
JO
UF
TDIBUUFO
PQ
WJFS
BTTFO
EF
CJPMPHJTDIF
QTZDIPMPHJTDIF
TPDJBMF
FO
HF [POEIFJET[PSHBT
)JFSCJK
XPSEU
[PXFM
HFLFLFO
OBBS
IFU
WFSMFEFO
OBBS
EF
IVJEJHF
TJUVBUJF
BMT
OBBS
EF
QSPHOPTF
)FU
PPSTQSPOLFMJKLF
JOTUSVNFOU
JT
PNHF[FU
OBBS
FFO
WFSTJF
EJF
EPPS
EF
PVEFSF
QBUJqOU
[FMG
FWFOUVFFM
NFU
IVMQ
WBO
FFO
BOEFS
JOHFWVME
LBO
XPSEFO
)FU
CJFEU
JO[JDIU
JO
EF
[PSHCFIPFGUF
WBO
EF
PVEFSF
WBOVJU
[JKO
PG
IBBS
FJHFO
QFSTQFDUJFG

Groningen Wellbeing Indicator %F
(SPOJOHFO
8FMMCFJOH
*OEJDBUPS
(8*
HBBU
OB
IPF
EF
QBUJqOU
JO
IFU
MFWFO
TUBBU
XBU
IJK
CFMBOHSJKL
WJOEU
XBBS
IJK
UFWSFEFO
PWFS
JT
FO
XBBS
LOFMQVOUFO
XPSEFO
FSWBSFO
PQ
EF
WPMHFOEF
BDIU
HFCJFEFO
HFOJFUFO
WBO
FUFO
FO
ESJOLFO
MFLLFS
TMBQFO
FO
SVTUFO
QMF[JFSJHF
SFMBUJFT
FO
DPOUBDUFO
BDUJFG
[JKO
KF[FMG
SFEEFO
KF[FMG
[JKO
KF
HF[POE
WPFMFO
WBO
MJDIBBN
FO
HFFTU
FO
QMF[JFSJH
XPOFO
%F
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHF
HBBU
JO
PQ
EF
FSWBSFO
QSPCMFNFO
WBO
EF
QBUJqOU
)FU
JOTUSVNFOU
HBBU
BMMFFO
OB
XBU
JFNBOE
CFMBOH SJKL
WJOEU
FO
PG
IJK
EBBS
UFWSFEFO
PWFS
JT 5XFF
FYUSB
WSBHFO
PWFS
JODPOUJOFOUJF
WSBBH

FO
FFO
WSBBH
PWFS
WBMMFO
WSBBH
B
[JKO
UPFHFWPFHE
PNEBU
EF[F
QSPCMFNFO
WBOVJU
EF
MJUFSBUVVS
CFLFOE
[JKO
BMT
´HFSJBUSJ TDIF
TZOESPNFOµ
FO
EBBSPN
CFMBOHSJKL
PN
NFF
UF
OFNFO
JO
EF
TDSFFOJOH
%BBSOBBTU
[JKO
FS
WSBHFO
PWFS
FFUMVTU
WSBBH
C
FO
PWFS
USBQMPQFO
WSBBH
D
UPFHFWPFHE
PNEBU
EF[F
TBNFO
NFU
EF
WSBBH
PG
EF
QBUJqOU
JT
BGHFWBMMFO
WSBBH
B
EF
TDSFFOJOHTWSBHFO
WBO
EF
4/"2
4IPSU
/VUSJUJPOBM
"TTFTTNFOU
2VFTUJPOOBJSF
[JKO
5FO
TMPUUF
[JKO
WSB HFO
PWFS
TMBQFO
WSBBH
C
FO
QJKO
WSBBH
D
UPFHFWPFHE

Gebruik van de toolkit

15

%F
VJULPNTU
WBO
IFU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
LBO
HFBOBMZTFFSE
XPSEFO
NFU
CFIVMQ
WBO
EF
TDPSFIBOEMFJEJOH
[JF
IPPGETUVL
 
5FWFOT
JT
FS
FFO
LPQQFMJOH
HFNBBLU
UVTTFO
EF
JUFNT
WBO
EF
WSBHFOMJKTU
FO
WFFMWPPSLPNFOEF
QSPCMFFNHFCJFEFO
CJK
PVEFSFO


Stap 3. Comprehensive geriatric assessment bij de patiënt thuis &FO
DPNQSFIFOTJWF
HFSJBUSJD
BTTFTTNFOU
$("
JT
FFO
VJUHFCSFJE
POEFS[PFL
EBU
[P
WFFM
NPHFMJKL
NFFSWPVEJHF
QSPCMFNFO
WBO
PVEFSFO
PQTQPPSU
CFTDISJKGU
FO
WFSLMBBSU
PN
UPU
FFO
JOUFHSBBM
[PSHQMBO
UF
LPNFO
"BOEBDIU
XPSEU
CFTUFFE
BBO
WFSTDIJMMFOEF
EPNFJ OFO
[PBMT
IFU
TPNBUJTDIF
QTZDIJTDIF
TPDJBMF
FO
GVODUJPOFMF
EPNFJO
"MT
EF
QBUJqOU
LXFUTCBBS
JT
FFO
('*TDPSF
WBO
“



XPSEU
CJK
EF
QBUJqOU
UIVJT
FFO
$("
BGHFOPNFO
*OEJFO
OPEJH
CFTQSFFLU
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
EF
VJULPNTUFO
WBO
IFU
TDSFFOJOHTJOTUSV NFOU
NFU
EF
IVJTBSUT
)FU
JT
BBO
UF
SBEFO
PN
WPPSBGHBBOE
BBO
IFU
CF[PFL
FFO
VJUESBBJ
UF
NBLFO
WBO
EF
BDUVFMF
NFEJDBUJFMJKTU
%BBSOBBTU
JT
FFO
QSPCMFFNJOWFOUBSJTBUJFEPDV NFOU
CFTDIJLCBBS
EBU
UJKEFOT
IFU
IVJTCF[PFL
CSVJLCBBS
JT
[JF
CJKMBHF
 
5JKEFOT
IFU
IVJTCF[PFL
HBBU
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
JO
PQ
EF
FSWBSFO
QSPCMFNFO
FO
[PSHCFIPFGUFO
WBO
EF
QBUJqOU
EJF
NFU
CFIVMQ
WBO
IFU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
HFuOWFOUBSJTFFSE
[JKO
#PWFOEJFO
IFFGU
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
FFO
TJHOBMFSFOEF
SPM
JO
IFU
WSPFHUJKEJH
PQTQPSFO
WBO
NPHFMJKLF
BDIUFSVJUHBOH
5JKEFOT
PG
WPPSBGHBBOE
BBO
IFU
IVJTCF[PFL
LBO
EF
WFS QMFFHLVOEJHF
HFCSVJLNBLFO
WBO
EF
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
JO
EF[F
UPPMLJU


Koppeling van vragen uit het screeningsinstrument en probleemgebieden #FQBBMEF
WSBHFO
VJU
IFU
TDSFFOJOHTJOTUSVNFOU
[JKO
HFLPQQFME
BBO
WFFMWPPSLPNFOEF
QSPCMFFNHFCJFEFO
CJK
PVEFSFO
)FU
EPFM
IJFSWBO
JT
PN
EF
DPNQMFYF
[PSHCFIPFGUFO
UF
TUSVDUVSFSFO
5FWFOT
CJFEU
IFU
IBOEWBUUFO
WPPS
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
[PEBU
JO
nnO
PPH PQTMBH
UF
[JFO
JT
XBU
EF
FSWBSFO
QSPCMFNFO
FO
CFIPFGUFO
[JKO
WBO
EF
QBUJqOU
*O
IPPGE TUVL

TUBBU
FFO
PWFS[JDIU
XFMLF
WSBHFO
HFLPQQFME
[JKO
BBO
XFMLF
QSPCMFFNHFCJFEFO


Probleemgebieden en evidence-based zorgplannen 0Q
CBTJT
WBO
EF
MJUFSBUVVS
FO
EF
QSFWBMFOUJF
[JKO
WPPS
WFFMWPPSLPNFOEF
QSPCMFFN HFCJFEFO
CJK
PVEFSFO
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
POUXJLLFME
&OLFMF
HFCJFEFO
[JKO
WBOVJU
EF
MJUFSBUVVS
CFLFOE
BMT
SJTJDPGBDUPSFO
WPPS
GVODUJPOFMF
BDIUFSVJUHBOH
CJK
PV EFSFO
%F
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
[JKO
POUXJLLFME
PQ
CBTJT
WBO
EF
CFTDISFWFO
TZTUFNBUJFL
JO
EF
JOMFJEJOH
MJUFSBUVVSTUVEJF
SJDIUMJKOFOSFWJFX
CFTUQSBDUJDF
JOUFS WFOUJFT
FO
PPSEFFM
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO
PPSEFFM
FYQFSUT 
&ML
[PSHQMBO
CFHJOU
NFU
FFO
BBOWVMMFOE
NFFS
EJBHOPTUJTDI
BTTFTTNFOU
PN
EF
FSOTU
WBO
IFU
QSPCMFFN
JO
LBBSU
UF
CSFOHFO
/B
EF[F
JOWFOUBSJTBUJF
XPSEFO
JO
PWFSMFH
NFU
EF
IVJTBSUT
FO
NPHFMJKL
BOEFSF
EJTDJQMJOFT
JOUFSWFOUJFT
JOHF[FU
&FO
JOUFSWFOUJF
IBOHU
NFEF
BG
WBO
EF
JOEJWJEVFMF
CFIPFGUFO
FO
XFOTFO
WBO
EF
QBUJqOU
%BBSOBBTU
XPSEFO
JOUFSWFOUJFT
JOHF[FU
PN
WFSEFSF
BDIUFSVJUHBOH
PG
FTDBMBUJF
WBO
QSPCMFNFO
UF
WPPSLPNFO
PG
UF
WFS NJOEFSFO
%F
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
[JKO
CFEPFME
BMT
IVMQNJEEFM
WPPS
WFSQMFFH LVOEJHFO
FO
LVOOFO
IFMQFO
CJK
IFU
PQTUFMMFO
WBO
IFU
JOEJWJEVFMF
[PSHQMBO
WPPS
EF
QBUJqOU


16

Toolkit kwetsbare ouderen

Stap 4. Opstellen van een individueel zorgplan op maat "BO
EF
IBOE
WBO
EF
HFTJHOBMFFSEF
QSPCMFNBUJFL
UJKEFOT
IFU
IVJTCF[PFL
FO
JO
PWFSMFH
NFU
EF
IVJTBSUT
PG
CFIBOEFMFOE
BSUT
GPSNVMFFSU
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
FFO
JOEJWJEVFFM
[PSHQMBO
%JU
[PSHQMBO
PNWBU
EF
BDUVFMF
[PSHQSPCMFNFO
NPHFMJKLF
EPFMTUFMMJOHFO
FO
JOUFSWFOUJFT
FO
JT
BGHFTUFNE
PQ
EF
JOEJWJEVFMF
TJUVBUJF
FO
CFIPFGUFO
WBO
EF
QBUJqOU
)FU
[PSHQMBO
SFBMJTFFSU
TBNFOIBOH
FO
CFWPSEFSU
EF
DPzSEJOBUJF
WBO
[PSH
)FU
GPSNBU
WBO
IFU
[PSHQMBO
JT
BGIBOLFMJKL
WBO
EF
JOTUFMMJOH
*O
EF
IVJTBSUTFOQSBL UJKL
XPSEU
HFXFSLU
NFU
IFU
4'.1$NPEFM
WBO
-FBHP
/)(


XBBSCJK
IFU
GVODUJPOFSFO
PQ
TPNBUJTDI
GVODUJPOFFM
NBBUTDIBQQFMJKL
QTZDIJTDI
FO
DPNNVOJDBUJFG
EPNFJO
JO
LBBSU
XPSEU
HFCSBDIU
[JF
CJKMBHF
 
$POTFRVFOU
HFCSVJL
WBO
EJU
NPEFM
JT
CFMBOHSJKL
PNEBU
IFU
UPU
WPMMFEJHIFJE
VJUEBBHU
5FWFOT
LVOOFO
EF
QSPCMFNFO
OBBS
VSHFOUJF
HF QSJPSJUFFSE
XPSEFO )FU
JT
WBO
CFMBOH
EBU
BMMF
CFUSPLLFO
[PSHWFSMFOFST
UPFHBOH
IFCCFO
UPU
IFU
[PSHQMBO
4UFN
NFU
FMLBBS
BG
IPF
EJU
HFSFBMJTFFSE
LBO
XPSEFO
%JU
LBO
CJKWPPSCFFME
WJB
FFO
LFUFO [PSHJOGPSNBUJFTZTUFFN
,*4
PVEFSFO[PSHNPEVMF
/JFUNFEJTDIF
[PSHWFSMFOFST
[PBMT
FFO
PVEFSFOBEWJTFVS
PG
JFNBOE
WBO
EF
8NPHFNFFOUF
IFFGU
JO
QSJODJQF
HFFO
UPFHBOH
UPU
EF[F
HFHFWFOT
UFO[JK
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
UPFTUFNNJOH
IFFGU
HFWSBBHE
BBO
EF
QBUJqOU
/BBTU
IFU
JOEJWJEVFMF
[PSHQMBO
JT
IFU
BEWJFT
UFWFOT
FFO
OPPEQMBO
PQ
UF
OFNFO
XBBSJO
TUBBU
BBOHFHFWFO
XBU
EF
PVEFSF
JO
BDVUF
TJUVBUJFT
XJM
CJKWPPSCFFME
XJMTCFTDIJLLJOH
FO
NFU
XJF
DPOUBDU
LBO
XPSEFO
PQHFOPNFO
XBOOFFS
FFO
EFSHFMJKLF
TJUVBUJF
[JDI
WPPSEPFU
)FU
[PSHQMBO
XPSEU
OB
ESJF
NBBOEFO
HFqWBMVFFSE
FO
VJUFJOEFMJKL
NJOJNBBM
FFO NBBM
QFS
KBBS
HFqWBMVFFSE
CJKWPPSCFFME
JO
EF
WPSN
WBO
FFO
NVMUJEJTDJQMJOBJS
PWFSMFH
.%0  0N
EF
EBBEXFSLFMJKL
HFMFWFSEF
[PSH
JO
LBBSU
UF
CSFOHFO
JT
VOJGPSNF
SFHJTUSBUJF
FTTFO UJFFM
)JFSPWFS
NPFUFO
BGTQSBLFO
HFNBBLU
XPSEFO
CJOOFO
EF
QSBLUJKL
PG
JOTUFMMJOH
*O
EF
IVJTBSUTFOQSBLUJKL
LVOOFO
BGTQSBLFO
HFNBBLU
XPSEFO
XFMLF
*$1$µT
*OUFSOBUJP OBM
$MBTTJ¾DBUJPO
PG
1SJNBSZ
$BSF
BBO
EF
QSPCMFFNHFCJFEFO
XPSEFO
HFLPQQFME
&FO
WPPSCFFME
WPPS
VOJGPSNF
SFHJTUSBUJF
JT
PQHFOPNFO
JO
CJKMBHF



Stap 5. Zorgcoördinatie en follow-up %F
WFSQMFFHLVOEJHF
IFFGU
FFO
DPzSEJOFSFOEF
GVODUJF
FO
TUFNU
EF
[PSH
BG
NFU
WFSTDIJM MFOEF
EJTDJQMJOFT
PQ
IFU
HFCJFE
WBO
DBSF
DVSF
XPOFO
FO
XFM[JKO
*OEJFO
OPPE[BLFMJKL
XPSEU
FS
WPPS
EF
DPNQMFYF
QBUJqOU
FFO
.%0
HFuOJUJFFSE
XBBSCJK
UFO
NJOTUF
EF
IVJTBSUT
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHF
XJKLWFSQMFFHLVOEJHF
FO
EF
TQFDJBMJTU
PVEFSFOHFOFFTLVOEF
BBOXF[JH
[JKO
"GIBOLFMJKL
WBO
EF
UF
CFTQSFLFO
EPFMFO
XPSEFO
PPL
BOEFSF
EJTDJQMJOFT
VJUHFOPEJHE
BQPUIFLFS
HFSJBUFS
NBBUTDIBQQFMJKL
XFSLFS
XFM[JKOTGVODUJPOBSJTTFO
FO
NBOUFM[PSHDPzSEJOBUJF 
5JKEFOT
EJU
PWFSMFH
XPSEFO
BDUJFT
FO
[PSHQMBOOFO
CFTQSPLFO
FO
BGTQSBLFO
HFNBBLU
PWFS
IFU
JO[FUUFO
WBO
EF
[PSH
XFM[JKO
FO
BOEFSF
BDUJWJUFJUFO
7BO
CFMBOH
JT
EBU
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
LFOOJT
IFFGU
WBO
EF
TPDJBMF
LBBSU
%F
WFSQMFFHLVOEJHF
[PSHU
WPPS
GPMMPXVQ
FO
EBU
EF
EPFMFO
JO
IFU
[PSHQMBO
SFHFMNBUJH
XPSEFO
HFqWBMVFFSE


3

Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’

%F[F
HFuOUFHSFFSEF
WSBHFOMJKTU
CFTUBBU
VJU

WSBHFO
&S
XPSEU
HFWSBBHE
OBBS
VX
BM HFNFOF
TJUVBUJF
MJDIBNFMJKLF
FO
HFFTUFMJKLF
HF[POEIFJE
PNHBOH
NFU
HF[POEIFJE
FO
[JFLUF
SFMBUJFT
[FMGSFE[BBNIFJE
HFCSVJL
HF[POEIFJET[PSH
FO
XFMCFWJOEFO


Instructies voor het invullen -FFT
WPPSEBU
V
EF
WSBHFO
CFBOUXPPSEU
FFSTU
EF
BOUXPPSEFO
HPFE
EPPS
,JFT
IFU
BOU XPPSE
EBU
IFU
CFTU
CJK
VX
TJUVBUJF
QBTU
4PNT
NBH
V
NFFSEFSF
BOUXPPSEFO
JOWVMMFO
EJU
TUBBU
EBO
CJK
EF
WSBBH
/FFN
SVTUJH
EF
UJKE
WPPS
IFU
JOWVMMFO
)FU
LBO
WPPSLPNFO
EBU
CFQBBMEF
WSBHFO
PQ
FMLBBS
MJKLFO
5PDI
JT
IFU
CFMBOHSJKL
EBU
V
BMMF
WSBHFO
JOWVMU
;FU
FFO
LSVJT
JO
IFU
IPLKF
WBO
VX
LFV[F
T
PG
NBBL
IFU
IPLKF
[XBSU
¢ 8BOOFFS
V
[JDI
WFSHJTU
IFCU
[FU
EBO
FFO
LSVJT
EPPS
IFU
GPVUF
BOUXPPSE
FO
NBBL
IFU
KVJTUF
IPLKF
WPMMFEJH
[XBSU "DIUFSOBBN
 4USBBU
FO
IVJTOVNNFS

 1PTUDPEF

 8PPOQMBBUT
 5FMFGPPOOVNNFS


 7VM
EF
EBUVN
JO
WBO
WBOEBBH






Algemene gegevens B
o
o
o


7VMU
V
EF
WSBHFOMJKTU
[FMG
JO
PG
LSJKHU
V
IJFSCJK
IVMQ JL
WVM
EF
WSBHFOMJKTU
[FMG
JO
HB
OBBS
WSBBH


JL
WVM
EF
WSBHFOMJKTU
[FMG
JO
NBBS
NFU
IVMQ
WBO
FFO
BOEFS EF
WSBHFOMJKTU
XPSEU
JO
PWFSMFH
NFU
NJK
EPPS
FFO
BOEFS
JOHFWVME

C



"MT
V
HFIPMQFO
XPSEU
CJK
IFU
JOWVMMFO
WBO
EF
WSBHFOMJKTU
PG
EF
WSBHFOMJKTU
XPSEU
EPPS
FFO
BOEFS
JOHFWVME
XJF
JT
EJU
EBO QBSUOFS
GBNJMJFMJE [PSHWFSMFOFS POEFS[PFLFS


o
o
o
o


N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

18

Toolkit kwetsbare ouderen





8BOOFFS
CFOU
V
HFCPSFO oo

oo

oooo


o
o


#FOU
V
NBO
PG
WSPVX NBO WSPVX


o
o


)PF
XPPOU
FO
MFFGU
V [FMGTUBOEJH
NFU
BOEFSFO
CJKWPPSCFFME
QBSUOFS
CSPFS
[VT
LJOE

[FMGTUBOEJH
[POEFS
BOEFSFO


B


(
FFGU
V
PQ
EJU
NPNFOU
BBO
FFO
PG
NFFSEFSF
QFSTPOFO
NBOUFM[PSH
.BOUFM[PSH
JT
IFU
WFSMFOFO
WBO
POCFUBBMEF
[PSH
BBO
VX
QBSUOFS
FFO
GBNJMJFMJE
FFO
WSJFOE
PG
BOEFSF
OBBTUF
KB OFF

o
o


Lichamelijke gezondheid 
o
o
o
o



o
o
o

o
o
o
o
B
o
o



)PF
MBOH
FSWBBSU
V
CFQFSLJOHFO
EPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
NFFSEFSF
BOU XPPSEFO
NPHFMJKL

JL
FSWBBS
HFFO
CFQFSLJOHFO JL
FSWBBS
NJOEFS
EBO
ESJF
NBBOEFO
CFQFSLJOHFO JL
FSWBBS
MBOHFS
EBO
ESJF
NBBOEFO
CFQFSLJOHFO
J
L
IFC
EF
BGHFMPQFO
WJKG
KBBS
NFFSEFSF
LPSUFSF
QFSJPEFO
NFU
CFQFSLJOHFO

FSWBSFO
FFGU
V
FFO
PG
NFFS
MBOHEVSJHF
PG
DISPOJTDIF
[JFLUFT
CJKWPPSCFFME
TVJLFS ) [JFLUF
IPHF
CMPFEESVL
SFVNB
MPOH[JFLUF
LBOLFS

JL
IFC
HFFO
MBOHEVSJHF
PG
DISPOJTDIF
[JFLUF JL
IFC
nnO
MBOHEVSJHF
PG
DISPOJTDIF
[JFLUF JL
IFC
NFFSEFSF
MBOHEVSJHF
PG
DISPOJTDIF
[JFLUFT )
PF
NPFJMJKL
XBT
IFU
JO
EF
BGHFMPQFO
WJKG
KBBS
PN
WBTU
UF
TUFMMFO
XFMLF
[JFLUF
PG
BBOEPFOJOH
V
IBE
JL
CFO
JO
EF
BGHFMPQFO
WJKG
KBBS
OPPJU
[JFL
HFXFFTU
PG
JL
IFC
HFFO
BBOEPFOJOH
HFIBE IFU
XBT
NFUFFO
EVJEFMJKL
XBU
JL
IBE IFU
XFSE
VJUFJOEFMJKL
EVJEFMJKL
XBU
JL
IBE
NBBS
BMMFFO
OB
WFFM
POEFS[PFLFO IFU
JT
OPPJU
EVJEFMJKL
HFXPSEFO
XBU
JL
IBE
POEBOLT
WFFM
POEFS[PFLFO
FOU
V
JO
EF
BGHFMPQFO
QFSJPEF
WFFM
BGHFWBMMFO
[POEFS
EJU
UF
XJMMFO

LH
JO
[FT
# NBBOEFO
PG

LH
JO
nnO
NBBOE

KB OFF

Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’

19

C
o
o
o


)BE
V
EF
BGHFMPQFO
XFFL
FFO
WFSNJOEFSEF
FFUMVTU KB
WBBL KB
TPNT
OFF
OPPJU

D
o
o
o


#FOU
V
JO
TUBBU
FFO
USBQ
WBO

USFEFO
PQ
FO
BG
UF
MPQFO
[POEFS
UF
SVTUFO KB
BMUJKE OFF
OJFU
BMUJKE OFF
OPPJU


o
o
o


)FFGU
V
QSPCMFNFO
JO
IFU
EBHFMJKLT
MFWFO
EPPS
TMFDIU
[JFO
KB
WFFM
QSPCMFNFO KB
FOJHF
QSPCMFNFO OFF
HFFO
QSPCMFNFO




o
o
o


)FFGU
V
QSPCMFNFO
JO
IFU
EBHFMJKLT
MFWFO
EPPS
TMFDIU
IPSFO KB
WFFM
QSPCMFNFO KB
FOJHF
QSPCMFNFO OFF
HFFO
QSPCMFNFO


o
o
o
o


)FFGU
V
XFM
FFOT
POHFMVLKFT
NFU
VX
VSJOF OFF
OPPJU KB
BG
FO
UPF
FFO
POHFMVLKF
NJOEFS
EBO
FFO
QFS
EBH

KB
HFSFHFME
POHFMVLKFT
FFOT
QFS
EBH
PG
NFFS

PG
IFFGU
V
FFO
LBUIFUFS

B
o
o
o


#FOU
V
BGHFMPQFO
IBMGKBBS
FFO
PG
NFFSEFSF
LFSFO
HFWBMMFO KB
FFONBBM KB
NFFSEFSF
NBMFO OFF
OJFU
HFWBMMFO

C
o
o
o


&SWBBSU
V
PQ
EJU
NPNFOU
TMBBQQSPCMFNFO
KB
WFFM KB
TPNT
OFF
OPPJU

D
o
o
o


&SWBBSU
V
PQ
EJU
NPNFOU
QJKO
JO
SVTU
PG
CJK
IFU
CFXFHFO KB
WBBL KB
TPNT
OFF
OPPJU





8FML
SBQQPSUDJKGFS
HFFGU
V
[JDI[FMG
WPPS
IPF
¾U
V
[JDI
WPFMU
WBO

UPU

0NDJSLFM
IFU
HFUBM 






















20


o
o
o
o



o
o
o
o
o
o


Toolkit kwetsbare ouderen

*
O
IPFWFSSF
XPSEFO
VX
EBHFMJKLTF
BDUJWJUFJUFO
CFQFSLU
EPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDI UFO
FO
CFQFSLJOHFO
NJKO
EBHFMJKLTF
BDUJWJUFJUFO
XPSEFO
OJFU
CFuOWMPFE
EPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
PG
CFQFSLJOHFO
NJKO
EBHFMJKLTF
BDUJWJUFJUFO
XPSEFO
FOJHT[JOT
CFuOWMPFE
EPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
NJKO
EBHFMJKLTF
BDUJWJUFJUFO
XPSEFO
CFIPPSMJKL
CFuOWMPFE
EPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
NJKO
EBHFMJKLTF
BDUJWJUFJUFO
XPSEFO
FSOTUJH
CFuOWMPFE
EPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDI UFO
FO
CFQFSLJOHFO
FSXBDIU
V
EBU
VX
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
JO
EF
LPNFOEF
[FT
7 NBBOEFO
WFSBOEFSFO
1SPCFFS
FFO
JOTDIBUUJOH
UF
NBLFO PWFS
[FT
NBBOEFO
IFC
JL
OPH
TUFFET
HFFO
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
PWFS
[FT
NBBOEFO
[JKO
NJKO
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
HFMJKL

HFCMFWFO
PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
JL
NJOEFS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFS LJOHFO
IFC
PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
JL
JFUT
NFFS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFS LJOHFO
IFC
PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
JL
WFFM
NFFS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFS LJOHFO
IFC JL
EFOL
OJFU
OB
PWFS
EF
UPFLPNTU
JL
MFFG
WBO
EBH
UPU
EBH

Geestelijke gezondheid 
o
o
o
o






FFGU
V
XFM
FFOT
MBTU
HFIBE
WBO
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO
[PBMT
[JDI
HFTQBOOFO
) WPFMFO
BOHTU
TPNCFSIFJE
PG
JO
EF
XBS
[JKO OFF
CJKOB
OPPJU XFM
FFOT
NBBS
EJU
XBT
OJFU
WBO
JOWMPFE
PQ
NJKO
EBHFMJKLT
MFWFO XFM
FFOT
FO
EJU
IBE
FFO
EVJEFMJKLF
JOWMPFE
PQ
NJKO
EBHFMJKLT
MFWFO K
B
NJKO
QTZDIJTDIF
LMBDIUFO
XBSFO
PG
[JKO
WPPSUEVSFOE
WBO
JOWMPFE
PQ
NJKO
EBHFMJKLT
MFWFO

o
o
o
o



FFGU
V
PQ
EJU
NPNFOU
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO
[PBMT
[JDI
HFTQBOOFO
WPFMFO
) BOHTU
TPNCFSIFJE
PG
JO
EF
XBS
[JKO OFF
HFFO
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO
KB
FFO
PG
FOLFMF
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO
KB
WFFM
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO
KB
IFFM
WFFM
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO


o
o
o


)FFGU
V
LMBDIUFO
PWFS
VX
HFIFVHFO
OFF TPNT KB

Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’

21


o
o
o


)FFGU
V
[JDI
EF
MBBUTUF
UJKE
TPNCFS
PG
OFFSTMBDIUJH
HFWPFME OFF TPNT KB


o
o
o


)FFGU
V
[JDI
EF
MBBUTUF
UJKE
OFSWFVT
PG
BOHTUJH
HFWPFME OFF TPNT KB





FSXBDIU
V
EBU
VX
QTZDIJTDIF
LMBDIUFO
JO
EF
LPNFOEF
[FT
NBBOEFO
WFSBOEF 7 SFO
1SPCFFS
FFO
JOTDIBUUJOH
UF
NBLFO PWFS
[FT
NBBOEFO
IFC
JL
OPH
TUFFET
HFFO
LMBDIUFO PWFS
[FT
NBBOEFO
[JKO
NJKO
LMBDIUFO
HFMJKL
HFCMFWFO
PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
JL
NJOEFS
LMBDIUFO
IFC PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
JL
JFUT
NFFS
LMBDIUFO
IFC PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
JL
WFFM
NFFS
LMBDIUFO
IFC JL
EFOL
OJFU
OB
PWFS
EF
UPFLPNTU
JL
MFFG
WBO
EBH
UPU
EBH

o
o
o
o
o
o


Omgaan met gezondheid en ziekte 
o
o


o


o



o
o
o
o

o
o



PF
CFOU
V
JO
EF
BGHFMPQFO
WJKG
KBBS
PNHFHBBO
NFU
TQBOOFOEF
NPFJMJKLF
TJUV ) BUJFT
JL
IFC
PWFS
IFU
BMHFNFFO
HPFE
PN
LVOOFO
HBBO
NFU
TQBOOFOEF
NPFJMJKLF
TJUVBUJFT

JL
WPOE
IFU
TPNT
NPFJMJKL
PN
NFU
TQBOOFOEF
NPFJMJKLF
TJUVBUJFT
PN
UF
HBBO
EJU
MFJEEF
TPNT
UPU
TQBOOJOHFO
FO
QSPCMFNFO
NFU
NJKO
QBSUOFS
GBNJMJF
PG
BOEFSF
NFOTFO
JL
WPOE
IFU
WBBL
NPFJMJKL
PN
NFU
TQBOOFOEF
NPFJMJKLF
TJUVBUJFT
PN
UF
HBBO
EJU
MFJEEF
WBBL
UPU
TQBOOJOHFO
FO
QSPCMFNFO
NFU
NJKO
QBSUOFS
GBNJMJF
PG
BO EFSF
NFOTFO
JL
WPOE
IFU
CJKOB
BMUJKE
NPFJMJKL
PN
NFU
TQBOOFOEF
NPFJMJKLF
TJUVBUJFT
PN
UF
HBBO
JL
XBT
EBO
FSH
HFTQBOOFO
FO
OFSWFVT 7
JOEU
V
IFU
NPFJMJKL
PN
HF[POEIFJETBEWJF[FO
PQ
UF
WPMHFO
SPOEPN
CJKWPPS CFFME
EJFFU
CFXFHJOH
MFFGXJK[F
PG
IFU
JOOFNFO
WBO
NFEJDJKOFO JL
WJOE
EJU
OJFU
NPFJMJKL JL
WJOE
EJU
NPFJMJKL
NBBS
IFU
MVLU
NF
XFM JL
WJOE
EJU
NPFJMJKL
TPNT
MVLU
IFU
XFM
TPNT
OJFU
JL
WJOE
EJU
FSH
NPFJMJKL
NFFTUBM
MVLU
EJU
OJFU #FHSJKQU
V
XBBS
VX
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
WBOEBBO
LPNFO JL
IFC
HFFO
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
JL
CFHSJKQ
FYBDU
XBBS
NJKO
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
WBOEBBO
LPNFO

22

o
o
o


Toolkit kwetsbare ouderen

J
L
CFHSJKQ
XBBS
NJKO
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
WBOEBBO
LPNFO
NBBS
IFC
OPH
XFM
XBU
WSBHFO
JL
CFHSJKQ
FFO
CFFUKF
XBBS
NJKO
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
WBOEBBO
LPNFO
NBBS
IFC
OPH
XFM
WFFM
WSBHFO
JL
CFHSJKQ
IFMFNBBM
OJFU
XBBS
NJKO
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FO
CFQFSLJOHFO
WBO EBBO
LPNFO

Relatie met anderen 
o
o
o


.JTU
V
XFM
FFOT
NFOTFO
PN
V
IFFO OFF TPNT KB


o
o
o


7PFMU
V
[JDI
XFM
FFOT
JO
EF
TUFFL
HFMBUFO OFF TPNT KB


o
o
o


&SWBBSU
V
XFM
FFOT
FFO
MFFHUF
PN
V
IFFO OFF TPNT KB

%F
WPMHFOEF
WSBBH
HBBU
PWFS
EF
BDUJWJUFJUFO
EJF
V
EPFU
XBBSCJK
V
JO
DPOUBDU
LPNU
NFU
BOEFSF
NFOTFO
6
LVOU
EBO
EFOLFO
BBO
WSJKXJMMJHFST XFSL
TUVEJFDVSTVT
XJOLFMFO
CFXFHFOTQPSU
CF[PFL
CSFOHFO
BBO
NFOTFO
PG
CF[PFL
POUWBOHFO 
o
o
o
o



o
o
o
o


8BU
EPFU
V
[PBM
JO
FFO
XFFL J
L
IFC
NFFSEFSF
BDUJWJUFJUFO
QFS
XFFL
XBBSCJK
JL
JO
DPOUBDU
LPN
NFU
WFFM

NFOTFO J
L
IFC
FMLF
XFFL
FFO
BOEFSF
BDUJWJUFJU
XBBSCJK
JL
JO
DPOUBDU
LPN
NFU
SFEFMJKL
WFFM
NFOTFO
JL
IFC
CJKOB
BMUJKE
EF[FMGEF
BDUJWJUFJU
XBBSCJK
JL
JO
DPOUBDU
LPN
NFU
TUFFET
EF [FMGEF
NFOTFO
JL
IFC
CJKOB
HFFO
BDUJWJUFJUFO
XBBSCJK
JL
JO
DPOUBDU
LPN
NFU
BOEFSF

NFOTFO )PF
JT
VX
DPOUBDU
NFU
BOEFSF
NFOTFO
JL
IFC
HFOPFH
DPOUBDUFO
NFU
BOEFSF
NFOTFO
FO
LBO
HPFE
NFU
[F
PQTDIJFUFO J
L
IFC
XFM
DPOUBDU
NFU
BOEFSF
NFOTFO
NBBS
FS
[JKO
PPL
XFM
FFOT
TQBOOJOHFO
NFU
BOEFSFO IFU
MVLU
NF
OJFU
DPOUBDUFO
FO
WSJFOETDIBQQFO
UF
TMVJUFO
PG
UF
POEFSIPVEFO

DPOUBDUFO
FO
WSJFOETDIBQQFO
MPQFO
WBBL
VJU
PQ
SV[JF
JL
WPFM
NF
EBBSEPPS

FMMFOEJH
FO
XFM
FFOT
FFO[BBN

Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’


o
o
o
o


23

8BU
WJOEU
V
WBO
EF
TUFVO
WBO
VX
QBSUOFS
HF[JO
XFSL
WSJFOEFO JL
LSJKH
WPMEPFOEF
TUFVO JL
IFC
JFUT
NFFS
TUFVO
OPEJH JL
IFC
NFFS
TUFVO
OPEJH JL
LSJKH
WFFM
UF
XFJOJH
TUFVO

Jezelf kunnen redden 
…
o
o
…
o
o
…
o
o
…
o
o

o
o
o
o

o
o
o
o
o



,VOU
V
[POEFS
FOJHF
IVMQ
WBO
JFNBOE
BOEFST
[FMGTUBOEJH
EF
WPMHFOEF
BDUJWJUFJ UFO
VJUWPFSFO
FWFOUVFFM
NFU
CFIVMQ
WBO
TUPL
SPMMBUPS
SPMTUPFM CPPETDIBQQFO
EPFO
KB OFF CVJUFOTIVJT
WFSQMBBUTFO
SPOEPN
IVJT
OBBS
CVSFO
KB OFF BBO
FO
VJULMFEFO KB OFF OBBS
IFU
UPJMFU
HBBO KB OFF *
T
VX
UIVJTTJUVBUJF
OBBS
UFWSFEFOIFJE
0G
[JKO
WFSBOEFSJOHFO
OPEJH
[PBMT
XP OJOHBBOQBTTJOHFO
UIVJT[PSH
PG
WFSIVJ[FO
OBBS
FFO
BOEFSF
XPPOTJUVBUJF FS
[JKO
OV
HFFO
WFSBOEFSJOHFO
OPEJH
XBOU
JL
LBO
NJK[FMG
SFEEFO
FS
[JKO
OV
HFFO
WFSBOEFSJOHFO
OPEJH
XBOU
JL
IFC
WPMEPFOEF
TUFVO
FO
[PSH
WBO
BOEFSFO
PG
JL
WFSCMJKG
JO
FFO
WFSQMFFH
PG
WFS[PSHJOHTIVJT FS
[JKO
WFSBOEFSJOHFO
JO
EF
XPPOTJUVBUJF
OPEJH
NBBS
EBU
IPFGU
OJFU
HFMJKL FS
[JKO
PONJEEFMMJKL
WFSBOEFSJOHFO
JO
EF
XPPOTJUVBUJF
OPEJH
FSXBDIU
V
EBU
FS
JO
EF
LPNFOEF
[FT
NBBOEFO
JFUT
BBO
VX
XPPO TJUVBUJF
WFS 7 BOEFSE
NPFU
XPSEFO
1SPCFFS
FFO
JOTDIBUUJOH
UF
NBLFO
FS
IPFGU
JO
EF
LPNFOEF
[FT
NBBOEFO
OJFUT
WFSBOEFSE
UF
XPSEFO
BBO
NJKO
XPPO TJUVBUJF
JL
LBO
OBBS
IVJT
PG
JL
LBO
UIVJTCMJKWFO
NBBS
JL
IFC
JO
EF
LPNFOEF
[FT
NBBO EFO
UIVJT[PSH
OPEJH JL
NPFU
JO
EF
LPNFOEF
[FT
NBBOEFO
UJKEFMJKL
OBBS
FFO
BOEFSF
TJUVBUJF JL
NPFU
CJOOFO
[FT
NBBOEFO
EF¾OJUJFG
WFSIVJ[FO
OBBS
FFO
BOEFSF
XPPOWPSN JL
EFOL
OJFU
OB
PWFS
EF
UPFLPNTU
JL
MFFG
WBO
EBH
UPU
EBH

Gebruik gezondheidszorg 
o
o


(FCSVJLU
V
NPNFOUFFM
WJFS
PG
NFFS
WFSTDIJMMFOEF
TPPSUFO
NFEJDJKOFO
KB OFF


24


o
o
o
o
o
o
o
o



o
o
o
o



o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o


Toolkit kwetsbare ouderen

)
PF
WBBL
CFOU
V
EF
MBBUTUF
WJKG
KBBS
JO
BBOSBLJOH
HFXFFTU
NFU
EF
HF[POEIFJET [PSH
NFFSEFSF
BOUXPPSEFO
NPHFMJKL

JL
IFC
NJOEFS
EBO
WJFS
LFFS
QFS
KBBS
DPOUBDU
HFIBE
NFU
FFO
IVJTBSUT JL
IFC
WJFS
LFFS
QFS
KBBS
PG
WBLFS
DPOUBDU
HFIBE
NFU
FFO
IVJTBSUT
JL
IFC
FFO
PG
NFFSEFSF
LFSFO
DPOUBDU
HFIBE
NFU
EF[FMGEF
TQFDJBMJTU JL
IFC
DPOUBDU
HFIBE
NFU
NFFSEFSF
TQFDJBMJTUFO
JL
CFO
JO
IFU
[JFLFOIVJT
PQHFOPNFO
HFXFFTU JL
CFO
NFFSEFSF
LFSFO
PQHFOPNFO
HFXFFTU
JO
IFU
[JFLFOIVJT
JL
IFC
MBOHFS
EBO
[FWFO
EBHFO
PQ
FFO
JOUFOTJWFDBSFBGEFMJOH
HFMFHFO
JL
CFO
MBOHFS
EBO
[FT
XFLFO
PQHFOPNFO
HFXFFTU
JO
FFO
SFWBMJEBUJFDFOUSVN
PG
WFSQMFFHIVJT 8
BU
[JKO
VX
FSWBSJOHFO
NFU
[PSHWFSMFOFST
PG
CFIBOEFMBBST
JO
EF
BGHFMPQFO
WJKG
KBBS JL
IFC
OPPJU
QSPCMFNFO
FSWBSFO
NFU
[PSHWFSMFOFST
PG
CFIBOEFMBBST J
L
PG
NJKO
OBBTUFO
IFC CFO
OFHBUJFWF
FSWBSJOHFO
NFU
FFO
[PSHWFSMFOFS
PG
CF IBOEFMBBS
HFIBE W
BOXFHF
FFO
OFHBUJFWF
FSWBSJOH
NFU
FFO
[PSHWFSMFOFS
PG
CFIBOEFMBBS
CFO
JL
XFM
FFOT
OBBS
FFO
BOEFSF
[PSHWFSMFOFS
PG
CFIBOEFMBBS
HFHBBO
J
L
IFC
SFHFMNBUJH
DPO¿JDUFO
NFU
[PSHWFSMFOFST
PG
CFIBOEFMBBST
PG
CFO
XFM
FFOT
UFHFO
NJKO
[JO
PQHFOPNFO
HFXFFTU #
JK
XJF
CFOU
V
POEFS
CFIBOEFMJOH
PG
WBO
XJF
POUWBOHU
V
[PSH
NFFSEFSF
BOU XPPSEFO
NPHFMJKL

IVJTBSUT WFSQMFFHIVJTBSUT
TQFDJBMJTU
CJKWPPSCFFME
MPOHBSUT
DBSEJPMPPH
DIJSVSH
JOUFSOJTU
WPPS
MJDIBNF MJKLF
LMBDIUFO NFFSEFSF
TQFDJBMJTUFO
WPPS
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO TQFDJBMJTU
WPPS
QTZDIJTDIF
LMBDIUFO
CJKWPPSCFFME
QTZDIJBUFS

QTZDIPMPPH EJqUJTU NBBUTDIBQQFMJKL
XFSLFS GZTJPUIFSBQFVU MPHPQFEJTU WFSQMFFHLVOEJHFWFS[PSHFOEF
UIVJT[PSH WFSQMFFHLVOEJHF
CJK
EF
IVJTBSUT
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHF
OVSTF
QSBDUJUJPOFS

WFSQMFFHLVOEJHF
JO
[JFLFOIVJT
OVSTF
QSBDUJUJPOFS
WFSQMFFHLVOEJH
TQFDJBMJTU

WFS[PSHFOEFO
JO
WFSQMFFHIVJT
PG
WFS[PSHJOHTIVJT
JL
CFO
EF
BGHFMPQFO
NBBOE
PQHFOPNFO
PG
POUTMBHFO
VJU
IFU
[JFLFOIVJT
WFS QMFFH
PG
WFS[PSHJOHTIVJT JL
POUWBOH
HFFO
CFIBOEFMJOH
PG
[PSH BOEFST
OM


Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’

25


o
o
o
o
o
o


,SJKHU
V
WPMEPFOEF
FO
EF
KVJTUF
[PSH
WBO
VX
[PSHWFSMFOFST
FO
CFIBOEFMBBST JL
IFC
HFFO
[PSH
OPEJH JL
LSJKH
BMMF
[PSH
EJF
JL
OPEJH
IFC JL
LSJKH
HFFO
[PSH
NBBS
IFC
EJF
XFM
OPEJH JL
IFC
NFFS
OPEJH
WBO
EF
[PSH
EJF
JL
OV
LSJKH JL
IFC
FFO
BOEFS
TPPSU
[PSH
OPEJH JL
IFC
WFFM
NFFS
PG
IFFM
BOEFSF
[PSH
OPEJH




*
O
IPFWFSSF
XFSLFO
EF
[PSHWFSMFOFST
FO
CFIBOEFMBBST
WPMHFOT
V
HPFE
NFU

FMLBBS
TBNFO JL
LSJKH
HFFO
[PSH
PG
[PSH
WBO
nnO
[PSHWFSMFOFS
PG
CFIBOEFMBBS EF
[PSHWFSMFOFST
FO
CFIBOEFMBBST
XFSLFO
HPFE
NFU
FMLBBS
TBNFO
EF
[PSHWFSMFOFST
FO
CFIBOEFMBBST
XFSLFO
TBNFO
NBBS
BG
FO
UPF
NFFS
PWFSMFH
UVTTFO
IFO
JT
XFOTFMJKL
EF
[PSHWFSMFOFST
FO
CFIBOEFMBBST
XFSLFO
OJFU
[P
HPFE
TBNFO
FO
EBBSEPPS
HBBU
FS
XFM
FFOT
JFUT
NJT EF
[PSHWFSMFOFST
FO
CFIBOEFMBBST
XFSLFO
MBOHT
FMLBBS
IFFO

o
o
o
o
o



o
o
o
o
o
o
o



FSXBDIU
V
EBU
V
JO
EF
LPNFOEF
[FT
NBBOEFO
NFFS
PG
NJOEFS
IVMQ
OPEJH
7 IFFGU
PG
EBU
EF
[PSH
WPPS
V
NFFS
NPFU
XPSEFO
BGHFTUFNE
1SPCFFS
FFO
JOTDIBU UJOH
UF
NBLFO PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
HFFO
IVMQ
OPEJH
UF
IFCCFO PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
EBU
EF
IVMQ
EJF
JL
LSJKH
HFMJKL
JT
HFCMFWFO PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
NJOEFS
IVMQ
OPEJH
UF
IFCCFO PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
NFFS
IVMQ
OPEJH
UF
IFCCFO
PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
NFFS
IVMQ
OPEJH
UF
IFCCFO
FO
EBU
EF
[PSH
CFUFS
BGHFTUFNE
NPFU
XPSEFO
PWFS
[FT
NBBOEFO
WFSXBDIU
JL
WFFM
NFFS
IVMQ
OPEJH
UF
IFCCFO
FO
EBU
EF
[PSH
WFFM
CFUFS
BGHFTUFNE
NPFU
XPSEFO JL
EFOL
OJFU
OB
PWFS
EF
UPFLPNTU
JL
MFFG
WBO
EBH
UPU
EBH

Welbevinden 
8BBS
CFMFFGU
V
QMF[JFS
BBO
4UBQ

XBU
WJOEU
V
CFMBOHSJKL )JFSPOEFS
XPSEFO
BDIU
HFCJFEFO
HFOPFNE
EJF
CFMBOHSJKL
LVOOFO
[JKO
WPPS
VX
HFWPFM
WBO
XFMCFWJOEFO
)FU
BBOUBM
HFCJFEFO
EBU
CFMBOHSJKL
JT
WFSTDIJMU
QFS
QFSTPPO
FO
QFS
NPNFOU
,SVJT
BMMFFO
EJF
HFCJFEFO
BBO
EJF
PQ
EJU
NPNFOU
WPPS
V
CFMBOHSJKL
[JKO o
HFOJFUFO
WBO
FUFO
FO
ESJOLFO o
MFLLFS
TMBQFO
FO
SVTUFO o
QMF[JFSJHF
SFMBUJFT
FO
DPOUBDUFO o
BDUJFG
[JKO o
KF[FMG
SFEEFO o
KF[FMG
[JKO

26

o
o
o


Toolkit kwetsbare ouderen

KF
HF[POE
WPFMFO
WBO
MJDIBBN
FO
HFFTU QMF[JFSJH
XPOFO JL
WJOE
HFFO
WBO
EF[F
HFCJFEFO
CFMBOHSJKL

4UBQ

CFOU
V
UFWSFEFO -FU
PQ
*O
TUBQ

HBBU
IFU
BMMFFO
PN
EJF
HFCJFEFO
EJF
V
CJK
TUBQ

BMT
CFMBOHSJKL
IFFGU
BBOHFLSVJTU
)FFGU
V
´HFOJFUFO
WBO
FUFO
FO
ESJOLFOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
(FOJFU
V
WBO
FUFO
FO
ESJOLFO o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF
o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
)FFGU
V
´MFLLFS
TMBQFO
FO
SVTUFOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
4MBBQU
FO
SVTU
V
MFLLFS o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF
o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
)FFGU
V
´QMF[JFSJHF
SFMBUJFT
FO
DPOUBDUFOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
#FOU
V
UFWSFEFO
PWFS
VX
SFMBUJFT
FO
DPOUBDUFO
NFU
BOEFSFO o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF
o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
)FFGU
V
´BDUJFG
[JKOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
#FOU
V
UFWSFEFO
PWFS
EF
BDUJWJUFJUFO
EJF
V
EPFU o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
)FFGU
V
´KF[FMG
SFEEFOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
,VOU
V
[JDI[FMG
SFEEFO o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
)FFGU
V
´KF[FMG
[JKOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
,VOU
V
[JDI[FMG
[JKO o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
)FFGU
V
´KF
HF[POE
WPFMFO
WBO
MJDIBBN
FO
HFFTUµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFS TUBBOEF
WSBBH …
7PFMU
V
[JDI
HF[POE
WBO
MJDIBBN
FO
HFFTU o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF o
OFF
IFU
LBO
CFUFS

Screeningsinstrument ‘Behoefte als kompas, de oudere aan het roer’

)FFGU
V
´QMF[JFSJH
XPOFOµ
BBOHFLSVJTU
#FBOUXPPSE
EBO
POEFSTUBBOEF
WSBBH …
8PPOU
V
QMF[JFSJH o
KB
JL
CFO
IJFS
UFWSFEFO
NFF o
OFF
IFU
LBO
CFUFS
&JOEF
WBO
EF
WSBHFOMJKTU )BSUFMJKL
EBOL
WPPS
IFU
JOWVMMFO

27

4

Nr.

Scorehandleiding vragenlijst en koppeling met probleemgebieden

Vraag

Antwoorden

Score GFI/Intermed/ Koppeling met Welbevinden

1a

Invullen van de vragenlijst

zelf zelf, maar met hulp in overleg door mij en een ander

0 1 2

1b

Als u wordt geholpen, door wie?

partner familielid zorgverlener onderzoeker

1 2 3 4

3

Geslacht

man vrouw

0 1

4

Hoe woont u?

zelfstandig met anderen

0

zelfstandig zonder anderen

1

probleemgebied

4a

Geeft u mantelzorg?

ja nee

1 0

5

Ervaren beperkingen door lichamelijke klachten

geen minder dan 3 maanden langer dan 3 maanden meerdere kortere beperkingen

* * * *

Intermed

6

Een of meer langdurige/chronische ziektes

geen één ziekte meerdere ziektes

* * *

Intermed

7

Vaststellen van ziekte/aandoening

niet ziek geweest meteen duidelijk uiteindelijk na veel onderzoek nooit duidelijk

0 1 2 3

Intermed

8a

Afgevallen zonder ja te willen? nee

1 0

GFI

voeding

8b

Had u de afgelopen week een verminderde eetlust?

2 1 0

extra toegevoegd; hoort niet bij GFI, Intermed of Welbevinden

voeding

ja, vaak nee, soms nee, nooit

mantelzorg

>>

N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

30

>>

Nr.

Toolkit kwetsbare ouderen

Vraag

Antwoorden

Score GFI/Intermed/ Koppeling met Welbevinden

probleemgebied

8c

Bent u in staat ja, altijd een trap op en af nee, niet altijd te lopen zonder te nee, nooit rusten?

0 1 2

extra toegevoegd; hoort niet bij GFI, Intermed of Welbevinden

functioneren

9

Problemen met zien

ja, veel ja, enige nee, geen

1 1 0

GFI

visus, vallen

10

Problemen met horen

ja, veel ja, enige nee, geen

1 1 0

GFI

gehoor

11

Heeft u wel eens ongelukjes met uw urine?

nee, nooit ja, af en toe ja, geregeld of heeft u een katheter?

0 1 2 3

extra toegevoegd; hoort niet bij GFI, Intermed of Welbevinden

incontinentie

12a

Bent u afgelopen halfjaar een of meerdere keren gevallen?

ja, eenmaal ja, meerdere malen nee, niet gevallen

1 2 0

extra toegevoegd; hoort niet bij GFI, Intermed of Welbevinden

vallen

12b

Ervaart u op dit moment slaapproblemen?

ja, veel ja, soms nee, nooit

1 1 0

slapen

12c

Ervaart u op dit moment pijn in rust of bij het bewegen?

ja, altijd ja, soms nee, nooit

1 1 0

pijn

13

Rapportcijfer lichamelijke fitheid (0-10)

0-6 ≥ 6,5

1 0

GFI

14

In hoeverre ADL beperkt door lichamelijke klachten?

niet enigszins behoorlijk ernstig

0 1 2 3

Intermed

15

Verwachting beperking van dagelijkse activiteiten door lichamelijke klachten

geen klachten of beperking klachten en beperkingen gelijk minder klachten en beperkingen iets meer klachten en beperkingen veel meer klachten en beperkingen leef van dag tot dag

0 0 1 2

Intermed

nee, nooit wel eens, niet van invloed wel eens, wel van invloed ja, waren of zijn van invloed

0 1 2 3

16

Last gehad van psychische problemen?

functioneren

3 0 Intermed

stemming, depressie >>

Scorehandleiding vragenlijst en koppeling met probleemgebieden

>>

Nr.

Vraag

Antwoorden

31

Score GFI/Intermed/ Koppeling met Welbevinden

probleemgebied

17

Op dit moment last van psychische problemen?

nee, geen ja, een of enkele ja, veel ja, heel veel

0 1 2 3

Intermed

stemming, depressie

18

Klachten over geheugen?

nee soms ja

0 1 1

GFI

cognitie

19

Afgelopen 4 wenee ken neerslachtig? soms ja

0 1 1

GFI

stemming, depressie, eenzaamheid

20

Heeft u zich de laatste tijd angstig of nerveus gevoeld?

nee soms ja

0 1 1

GFI

stemming, depressie

21

Verwacht u dat uw psychische klachten veranderen?

over 6 maanden geen klachten over 6 maanden klachten gelijk over 6 maanden minder klachten over 6 maanden iets meer klachten over 6 maanden veel meer klachten denk niet na, leef van dag tot dag

0 0 1 2

Intermed

stemming, depressie

3 0

22

Omgaan met spannende, moeilijke situaties

goed soms moeilijk vaak moeilijk bijna altijd moeilijk

0 1 2 3

Intermed

23

Opvolgen van gezondheidsadviezen

niet moeilijk moeilijk, maar lukt wel moeilijk, maar lukt soms wel/ niet erg moeilijk, lukt meestal niet

0 1 2

Intermed

24

Begrijpt waar lichamelijke klachten vandaan komen

geen klachten, beperkingen begrijp het exact begrijp het maar heb nog vragen begrijp het een beetje, veel vragen begrijp helemaal niet

0

25

Mist u wel eens mensen om u heen?

nee soms ja

0 1 1

GFI

eenzaamheid

26

Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?

nee soms ja

0 1 1

GFI

eenzaamheid, stemming, depressie

27

Ervaart u wel eens leegte om u heen?

nee soms ja

0 1 1

GFI

eenzaamheid, stemming, depressie

3 Intermed

0 1 2 3

>>

32

>>

Nr.

28

29

Toolkit kwetsbare ouderen

Vraag

Wat doet u zoal in een week?

Hoe is uw contact met andere mensen

Antwoorden

Score GFI/Intermed/ Koppeling met

meerdere activiteiten met mensen elke week een andere activiteit met mensen bijna altijd dezelfde activiteit (bijna) geen activiteiten

0

genoeg contact wel contact, soms spanningen lukt me niet om contacten/ vriendschap te sluiten contacten/vriendschap lopen vaak uit op ruzie

0 1 2

voldoende steun iets meer steun nodig meer steun nodig krijg te weinig steun

0 1 2 3

Welbevinden

probleemgebied

Intermed

eenzaamheid

Intermed

eenzaamheid

1 2 3

3

30

Steun van partner, gezin, werk, vrienden

31

Zonder hulp van iemand anders: boodschappen doen

ja nee

0 1

buitenshuis verplaatsen

ja nee

0 1

aan en uitkleden

ja nee

0 1

naar toilet gaan

ja nee

0 1

GFI

functioneren + vallen en mobiliteit

Thuissituatie naar geen veranderingen nodig tevredenheid? geen veranderingen nodig (verblijf verpleeg-/verzorgingshuis) veranderingen nodig; niet gelijk onmiddellijk veranderingen nodig

0 1

Intermed

vallen en mobiliteit

niets thuisblijven maar thuiszorg nodig tijdelijk naar andere situatie binnen 6 maanden definitief verhuizen naar andere woonvorm denk niet na, leef van dag tot dag

0 1

32

33

34

Verwacht u de komende 6 maanden dat er iets moet veranderen?

Gebruikt u moja menteel ≥ 4 vernee schillende soorten medicijnen?

Intermed

GFI

functioneren + vallen en mobiliteit

GFI

functioneren + vallen en mobiliteit functioneren + vallen en mobiliteit

2 3 Intermed

2 3 5 1 0

GFI

polyfarmacie

>>

Scorehandleiding vragenlijst en koppeling met probleemgebieden

>>

Nr.

Vraag

Antwoorden

Score GFI/Intermed/ Koppeling met Welbevinden

35

36

37

In aanraking met gezondheidszorg laatste 5 jaar?

Ervaringen met zorgverleners en behandelaars

Bij wie onder behandeling of zorg?

33

minder dan viermaal per jaar viermaal per jaar contact met huisarts een keer of vaker contact met dezelfde specialist contact met meerdere specialisten opgenomen geweest in ziekenhuis meerdere keren opgenomen geweest in ziekenhuis langer dan 7 dagen op ic gelegen langer dan 6 weken opgenomen in revalidatiecentrum/ verpleeghuis

0 1

nooit problemen negatieve ervaringen door negatieve ervaring naar andere behandelaar gegaan regelmatig conflicten met zorgverleners/behandelaars

0 1 2

huisarts verpleeghuisarts specialist meerdere specialisten psychiater psycholoog diëtist maatschappelijk werker fysiotherapeut logopedist verpleegkundige/verzorgende thuiszorg verpleegkundige bij de huisarts verpleegkundige ziekenhuis verzorgenden verpleeg-/verzorgingshuis afgelopen maand opgenomen/ontslagen uit zieken-/ verpleeg-/verzorgingshuis ontvang geen behandeling of zorg anders, nl.

** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **

probleemgebied

Intermed

1 2 2 3 3 3

Intermed

3 Intermed

** ** ** **

** **

>>

34

>>

Nr.

Toolkit kwetsbare ouderen

Vraag

Antwoorden

Score GFI/Intermed/ Koppeling met Welbevinden

38

39

40

41a

Voldoende en juiste zorg?

Samenwerking zorgverleners/ behandelaars

Verwacht meer/ minder hulp/ afstemming

Welbevinden deel 1: Waar beleeft u plezier aan? Genieten van eten en drinken Lekker slapen en rusten Plezierige relaties en contacten Actief zijn Jezelf redden Jezelf zijn Gezond voelen in lichaam en geest Plezierig wonen Geen van de gebieden belangrijk

geen zorg nodig krijg alle zorg krijg geen zorg, wel nodig meer zorg nodig dan ik nu krijg andere soort zorg nodig veel meer of heel andere zorg nodig

0 0 1 1

krijg geen zorg werken goed samen werken samen, maar meer overleg is wenselijk niet zo goed samen, soms wat mis werken langs elkaar heen

0 0 1

geen hulp verwacht dat hulp gelijk blijft verwacht minder hulp verwacht meer hulp meer hulp en betere afstemming veel meer hulp en veel betere afstemming ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag

0 0 1 1 2

probleemgebied

Intermed

2 3 Intermed

2 3 Intermed

3 0 Welbevinden

nee/ja

0/1

nee/ja

0/1

nee/ja

0/1

nee/ja nee/ja nee/ja nee/ja

0/1 0/1 0/1 0/1

nee/ja nee/ja

0/1 0/1 >>

Scorehandleiding vragenlijst en koppeling met probleemgebieden

>>

Nr.

Vraag

Antwoorden

Score GFI/Intermed/ Koppeling met Welbevinden

41b

Welbevinden deel 2: Bent u tevreden? Genieten van eten ja en drinken nee, kan beter

0 1

Lekker slapen en rusten

ja nee, kan beter

0 1

Plezierige relaties ja en contacten nee, kan beter

0 1

Actief zijn

ja nee, kan beter

0 1

ja nee, kan beter

0 1

ja nee, kan beter

0 1

Gezond voelen in lichaam en geest

ja nee, kan beter

0 1

Plezierig wonen

ja nee, kan beter

0 1

Jezelf redden

Jezelf zijn

35

probleemgebied

vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart vraag waar patiënt problemen ervaart

GFI-vragen: 8a, 9, 10, 13, 18, 19, 20, 25, 26, 27, 31, 34. Score van 0-15. Een score van ≥ 4 geeft aan dat de patiënt kwetsbaar is. Intermed-vragen: 5, 6, 14, 15, 16, 17, 21, 22, 23, 24, 28, 29, 30, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40. Score van 0-60. Een score van ≥ 21 geeft aan dat de patiënt complexe zorgbehoeften heeft. * Scoreberekening vraag 5 en 6: 5a + 6a = 0; 5a + 6b = 2; 5a + 6c = 3; 5b + 6a = 0; 5b + 6b = 2; 5b + 6c = 3; 5c + 6a = 1; 5c + 6b = 2; 5c + 6c = 3; 5d + 6a = 1; 5d + 6b = 2; 5d + 6c = 3. ** Score vraag 37: geen of één zorgverlener = 0; meerdere zorgverleners uit één veld = 1; meerdere zorgverleners uit verschillende velden = 2; afgelopen maanden opgenomen/ontslagen = 3. Welbevinden: 41. Score van 0-1 waarbij 0 betekent dat er geen sprake is van welbevinden, 1 maximaal welbevinden en alles wat daar tussen zit betekent een verstoring van het welbevinden. De combinatie van stap 1 en 2 geeft een maat voor welbevinden. Dit wordt berekend door het aantal gebieden waarop men tevreden is te delen door het aantal gebieden dat men belangrijk vindt. Bijvoorbeeld: patiënt vindt ‘jezelf zijn’, ‘plezierig wonen’, ‘actief zijn’ en ‘lekker slapen en rusten’ belangrijk en is tevreden over ‘jezelf zijn’ en ‘plezierig wonen’. Dus 2/4 = score van 0,5 op welbevinden. Website: Om snel en eenvoudig de vragenlijst te analyseren is een tool beschikbaar. Hier kunnen de antwoorden van de ingevulde vragenlijst worden aangevinkt waarna de uitkomsten direct zichtbaar worden. Hebt u vragen over deze site dan kunt u terecht op www.nuzo-utrecht.nl.

5

Evidence-based zorgplannen

1

Functioneren

Bijbehorende vragen: 8c, 14, 31a t/m d

™ Hoeveel beweegt de patiënt? (onderscheid natuurlijk bewegen van therapeutisch bewegen) ™ Nagaan van (I)ADL van de patiënt m.b.v. de IADL-schaal van Lawton en Brody. ™ Welke klachten en problemen ervaart de patiënt?

™ Overleg met huisarts, stel probleemdefinitie vast. Stel zorgplan op. ™ Stem verder beleid af. Overleg over inzetten van fysiotherapie, ergotherapie.

Interventies gericht op meer bewegen/beter functioneren.

Adviezen voor de patiënt ™ Minimaal 30 minuten matig intensief bewegen (wandelen, fietsen, tuinieren enz.). ™ Naast het natuurlijk meer bewegen in huis wordt ook het meedoen aan oefenprogramma’s aanbevolen. ™ Onderdelen van oefeningen moeten bestaan uit: kracht, balans, flexibiliteit en uithoudingsvermogen (zie hierna). ™ Bij thuisoefenprogramma’s: zorg voor support, bijhouden van logboek en follow-up.

Adviezen voor de verpleegkundige ™ Voorlichting geven over het nut van bewegen. ™ Stimuleren, motiveren om te gaan bewegen. ™ Controleren en feedback geven, bijvoorbeeld tijdens tussentijdse gesprekken, telefonische consulten. Eventueel met behulp van dagboek van de patiënt. ™ Controleer huis op hulpmiddelen voor patiënt zoals beugels e.d. (zie ook zorgplan vallen en mobiliteit). ™ Check sociale kaart voor mogelijkheden die ingezet kunnen worden zoals: – inzetten van thuiszorg bij ADL/HDL-problematiek; – ouderenadviseur voor administratieve zaken; – vervoer en transportvoorzieningen.

Follow-up-screening na drie maanden is essentieel.

N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

38

Toolkit kwetsbare ouderen

Onderdelen voor lichamelijke activiteiten en aanbevelingen voor ouderen Balanstraining à Doel is twee à drie keer per week. à Focus op wandelen en staande houdingen. Verschillende beweging en stretchende oefeningen à Stretchen wanneer de spieren warm zijn. à Niet verder stretchen wanneer het pijn gaat doen. Krachttraining à Twee à drie keer per week. à Start met 5 tot 10 herhalingen in een set, niet meer dan twee sets. à Mogelijk gebruikmaken van eigen lichaamsgewicht (bijvoorbeeld door de knieën van zithouding tot staan) of d.m.v. een elastiek. à Focus op de lage rug en dijbeenspieren (in het bovenbeen) om staan en looppatroon sterk te houden. Aerobicsoefeningen – dagelijkse beweging à Dagelijks 30 minuten. à Lopen/wandelen in huis, driemaal per dag 10 minuten.

Voorbeelden van activiteiten met gemiddelde intensiteit

lage intensiteit, langere tijdsduur

autowassen, 45-60 minuten ramen lappen of vloer dweilen, 45-60 minuten tuinieren, 30-45 minuten wandelen van 2,5 kilometer in 35 minuten fietsen 8 km in 30 minuten dansen, uptempo, 30 minuten bladeren harken, 30 minuten wandelen 3 km in 30 minuten zwemmen/aqua-aerobics, 30 minuten hardlopen, 15 minuten traplopen, 15 minuten

hoge intensiteit, kortere tijdsduur

Evidence-based zorgplannen 39

Oefeningen 1 Stretchen kuiten – op de tenen staan. à Begin rechtopstaand. à Ga voorzichtig op de tenen staan, zo hoog mogelijk. à Vasthouden gedurende 1 seconde en vervolgens weer de hielen naar de grond brengen.

2 Kniebuigingen – trapbeweging naar achter à Begin rechtopstaand, beide benen op de grond. à Buig voorzichtig uw knie door uw voet op te tillen en zo ver mogelijk naar achteren te trappen. à Breng uw voet langzaam naar de vloer. à Pauzeer en herhaal de oefening met uw andere been.

3 Heupflexibiliteit à Begin rechtopstaand, beide benen op de grond. à Buig voorzichtig uw knie richting uw borst zonder uw romp of heup te bewegen. à Houd gedurende 1 seconde vast waarna u uw voet richting de grond brengt. à Pauzeer en herhaal de oefening met uw andere been.

40

Toolkit kwetsbare ouderen

2

Vallen en mobiliteit Bijbehorende vragen: 31, 32

Bent u afgelopen jaar gevallen?

Herhaald gevallen? ja

Eenmalige val? nee

Neem ‘Evaluatie valrisico’ (bijlage 4) af aan de hand van de volgende onderdelen: evaluatie valrisico, mobiliteit en evenwicht, duizeligheid, visus, incontinentie, valangst (m.b.v. FES-NL, zie hierna), gedrag, cognitie, stemming, medicatie, huis- en omgevingsveiligheid (zie checklist www.veiligheid.nl).

Bespreek uitkomsten met huisarts en stel zorgplan op. Of verwijs door naar valpoli.

Adviezen voor de patiënt ™ Voorlichting over gevolgen van vallen (bewustwording). ™ Voorlichting geven over het belang van blijven bewegen. ™ Voorlichting geven over goed schoeisel. ™ Vitamine D adviseren bij vrouwen > 50 jaar en mannen > 70 jaar. Calcium navragen en eventueel suppleren. ™ Check huis en geef folder ‘Veiligheid in en om huis’ aan patiënt. ™ Bij ADL-beperkingen check indicatie ergotherapeut of fysiotherapeut. ™ Wmo-aanvragen, eventueel inzetten hulpmiddelen: rollator, stok, looprek. ™ Controleer verzekeringspakket i.v.m. kosten fysiotherapie. ™ Cognitief verminderde patiënten verhoogd risico: hebben beperkt eigen inzicht. Advies: leren kennen van eigen grenzen en mogelijkheden.

ja

nee

Geen actie.

Nagaan van mobiliteitsstoornissen, fractuurrisico, syncope, aanwijsbare oorzaak. nee ™Voorlichting geven: voorkomen van vallen. Geen verdere actie.

Indicaties voor doorverwijzen valpoli 1 Val met bewustzijnsverlies. 2 Geen duidelijke verklaring voor herhaald vallen. 3 Te veel risicofactoren bij elkaar. 4 Ondanks interventies blijft patiënt vallen.

Aanbevelingen voor de verpleegkundige ™ Assessments nodig om het probleem in kaart te brengen. ™ Bewegingsinterventies bij ouderen zijn effectief; cave risicogroepen. ™ Multifactoriële interventies hebben de voorkeur boven mono-interventies. ™ Onderdelen van multifactoriële interventies: woningaanpassingen, goed schoeisel, controleren van brillenglazen en visus, geven van voorlichting. ™ Interventies t.a.v. het reduceren van angst om te vallen met als doel dagelijkse activiteiten, functioneren en de kwaliteit van leven te verbeteren. ™ Mantelzorger erbij betrekken i.v.m. belasting. ™ Controleren osteoporose door huisarts aan de hand van risicofactoren. ™ Regelen van personenalarmering. ™ Vallen melden bij praktijkondersteuner en/of huisarts en registratie in HIS.

Plan een evaluatiemoment na drie maanden. Zorg voor follow-up. Bespreek uitkomsten met de huisarts.

Evidence-based zorgplannen 41

Hoe bezorgd bent u dat u zou kunnen vallen bij ...

Helemaal niet bezorgd

Een beetje bezorgd

Tamelijk bezorgd

Erg bezorgd

1

Het schoonmaken in huis (zoals vegen, stofzuigen of afstoffen)

1

2

3

4

2

Het aan- of uitkleden

1

2

3

4

3

Het klaarmaken van eenvoudige maaltijden

1

2

3

4

4

Het nemen van een bad of douche

1

2

3

4

5

Het doen van boodschappen

1

2

3

4

6

Het in of uit een stoel komen

1

2

3

4

7

Het op- of aflopen van een trap

1

2

3

4

8

Het maken van een wandeling in de buurt

1

2

3

4

9

Het reiken naar iets boven uw hoofd of naar iets op de grond

1

2

3

4

10

Het beantwoorden van de telefoon voordat deze ophoudt met overgaan

1

2

3

4

11

Het lopen op een gladde ondergrond (bijvoorbeeld nat of bevroren)

1

2

3

4

12

Het bezoeken van een vriend(in), kennis of familielid

1

2

3

4

13

Het lopen op een plek waar veel mensen zijn

1

2

3

4

14

Het lopen op oneffen ondergrond (zoals kinderkopjes of slecht onderhouden trottoir)

1

2

3

4

15

Het op- of aflopen van een helling

1

2

3

4

16

Het bezoeken van een sociale gelegenheid (zoals kerkdienst, familiebijeenkomst of verenigingsactiviteit)

1

2

3

4

Score van 16 tot 64. Hoe hoger de score hoe meer angst om te vallen.

bron: FES-NL; Kempen e.a.12

42

Toolkit kwetsbare ouderen

Risicofactor

Evaluatie

Wie

Interventies

Mobiliteitsstoornis (stoornissen in balans, lopen spierkracht)

M.b.v. Get-up-and-go-test

POH of fysiotherapeut

™ O^Zodg\eaVckVaaZcZcbdW^a^iZ^i0 oefenprogramma voor evenwicht en functionele spierkrachtverbetering. ™ :kZcijZZaVahVVckjaa^c\/\Zg^X]i voorschrijven van hulpmiddelen. ™ =jaeb^YYZaZcVVckgV\Zck^VZg\di]Zrapie. Verbeteren van spierkracht.

Medicatie

Evaluatie van het gebruik van medicatie en polyfarmacie

POH en huisarts

™ O^Zodg\eaVcedan[VgbVX^Z# ™ 8dcigdaZkVcbZY^XVi^Z/\ZWgj^`hVcVlyse praktijkwijzer. ™ EhnX]digdeZbZY^XVi^Zodbd\Za^_` stoppen of verminderen.

Afhankelijkheid voor ADL, lichaamsbeweging, lichamelijke activiteiten

Barthel-index of Gars. Activiteiten navragen (een hoge mate van lichamelijke activiteit beschermt tegen vallen).

POH of fysiotherapeut

™ KZgl^_o^c\cVVgZg\di]ZgVeZjidb eigen mogelijkheden zo goed mogelijk te benutten en te versterken. ™ 6  Yk^ZhdkZg]jaeb^YYZaZcZcldc^c\aanpassing. ™ 6Yk^ZhkddgZchi^bjaZgZckVcbZZg bewegen.

Visus

Visustest; navragen wanneer laatste keer controle, zo nodig POH testen

POH

™ O^Zodg\eaVck^hjh# ™ KZgl^_o^c\dd\VgihlVccZZgZg\ZZc jaarlijkse controle is) voor detectie en behandeling van cataract, glaucoom, retinopathie. ™ 8dggZXi^ZhVVcWgZc\Zc#

Voetproblemen, schoeisel

Is een risicofactor in combinatie met verminderde stabiliteit en balans. Voetproblemen (eeltknobbels, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, klapvoet, amputatie enz.). Risicohoudend schoeisel.

POH

™ 6Yk^ZhdkZghX]dZ^hZa# ™ KZgl^_o^c\cVVgedYdi]ZgVeZjid[ pedicure.

Osteoporose

Risicofactoren volgens NHGStandaard

POH

™ > cY^Zcg^h^Xd[VXidgZcVVclZo^\/9:M6#

Duizeligheid

Indien patiënt aangeeft duizelig te zijn: orthostatische hypotensie meten

HA/POH

™ C=chX]ViiZckVcYZodg\WZ]dZ[iZ# ™BVciZaodg\dcYZghiZjc^c\# ™8dcigdaZkVcbZY^XVi^Z# ™»EaZo^Zg^\ZVXi^k^iZ^iZca^_hikddgdjYZgZc¼ YddgcZbZco^Z]^ZgcV# ™6Xi^k^iZ^iZcdg\Vc^hZgZckddgeVi^…ci# ™6Yk^ZoZcdkZgXde^c\YddgeVi^…ciaZgZc db\VVcbZidjYZgldgYZcd[ hdbWZg]Z^Y# ™:kVajVi^ZbdbZciZc^ceaVccZc#

Doorverwijzen mogelijk naar: ™HEK¼Zg0ilZZYZa^_chodg\! hdX^VVa\Zg^ViZg! heZX^Va^hidjYZgZcodg\! ehnX]dadd\0 ™odcdY^\^chX]V`ZaZc \ZZhiZa^_`ZkZgodg\Zg0 ™\gdZehi]ZgVe^Z#

Algemene adviezen somberheid, depressie ™EVi^…ciW^_WZ]VcYZa^c\WZigZ``Zc# ™J^iWgZ^YZchdX^VVacZilZg`# ™8]ZX`hdX^VaZ`VVgikddgVXi^k^iZ^iZc# ™Bjai^[VXidg^…aZ^ciZgkZci^Zh!bZi kddga^X]i^c\\ZkZcVahdcYZgYZZa# ™HVbZclZg`^c\ZcV[hiZbb^c\bZi VcYZgZY^hX^ea^cZh# ™8VhZbVcV\ZgbZihX]da^c\VVchiZaaZc# ™7ZlZ\^c\h^ciZgkZci^Zh# ™8d\c^i^ZkZZc\ZYgV\hi]ZgVe^Z# ™Kddga^X]i^c\\ZkZcZcXdcigdaZ bZY^XVi^Z\ZWgj^`#

EaVcZZcZkVajVi^ZbdbZcicVYg^ZbVVcYZc Zcodg\kddg[daadl"je# 7ZhegZZ`j^i`dbhiZcbZiYZ]j^hVgih#

48

Toolkit kwetsbare ouderen

De plezierige activiteitenlijst voor ouderen ™ @Zcc^hbV`ZcbZi^ZbVcY# ™ >cYZWj^iZcajX]io^_c# ™ EaVccZcbV`ZckddgZZcj^ihiVe_Zd[kV`Vci^Z# ™ >Zihkddg_ZoZa[`deZc# ™ De]ZihigVcYo^_c# ™ KZg]VaZc! gdbVch! \ZY^X]iZc d[ idcZZahij``Zc lezen. ™ IZaZk^h^Z`^_`Zc ™ 6Vc^Zih\dZYh^cYZidZ`dbhiYZc`Zc# ™ :ZcbdZ^a^_``VglZ^V[bV`Zc# ™ AVX]Zc# ™ :ZcejooZa!`gj^hlddgYgVVYhZaZco#deadhhZc# ™ :ZcYdjX]ZcZbZc# ™ 9^ZgZcdb_Z]ZZc]ZWWZc# ™ :ZcdeZc]Vgi^\\ZhegZ`kdZgZc# ™ :Zca^X]i]Ve_Z`aVVgbV`Zc# ™ 9ddg^ZbVcY\Z]daeZcldgYZc# ™ Kg^_Zi^_Yh`aZY^c\YgV\Zc# ™ :ZceZghddca^_`egdWaZZbdeadhhZc# ™ :ZcWVYcZbZc# ™ 7^__Z`aZ^c`^cYZgZco^_c# ™ >cYZodco^iiZc# ™ Ij^c^ZgZc# ™ C^ZjlZ`aZgZcYgV\Zc# ™ 9Vi]Zi_Z[Vb^a^Zd[kg^ZcYZc\dZY\VVi# ™ CVVg\Zaj^YZckVcYZcVijjgaj^hiZgZc# ™ CVVgYZgVY^daj^hiZgZc# ™ Kg^ZcYZcdcikVc\Zc# ™ EdhidcikVc\Zc# ™ CVVgYZlda`Zc!YZajX]id[ZZchidgb`^_`Zc# ™ :Zc j^ihiVe_Z bV`Zc cVVg ]Zi eVg`! e^X`c^X`Zc! barbecueën enz.). ™ >Zihkddg_Z\Zo^c`deZc# ™ >ZbVcY]ZaeZc# ™ >c]ZiWdhlVcYZaZc# ™ ZbVcYeg^_oZcd[ZZcXdbea^bZcibV`Zc# ™ 6VcbZchZcYZc`ZcY^Z_ZVVgY^\k^cYi# ™ IZaZ[dcZgZc# ™ :Zc Xdbea^bZci `g^_\Zc kVc bZchZc Y^Z _Z \gVV\ mag. ™ 9ZVVclZo^\]Z^YkVc\dY^c_ZaZkZc]ZWWZc# ™ :ZceaVcde_ZZ^\ZcbVc^Zgj^ikdZgZc# ™ @VglZ^i_Zhdb]Zi]j^hYdZc# ™ =dgZcYVi_ZcdY^\WZci# ™ :Zc[Vb^a^ZgZ“c^Zd["W^_ZZc`dbhiW^_ldcZc# ™ :Zc[ZZhi_Z\ZkZcd[W^_ZZc`dbhidg\Vc^hZgZc# ™ CVVgZZcgZhiVjgVci\VVc# ™ 7adZbZcZceaVciZco^ZcZcgj^`Zc# ™ J^i\ZcdY^\YldgYZc# ™ :VjYZXdad\cZ!eVg[jbd[V[iZgh]VkZ\ZWgj^`Zc# ™ >ZbVcY]ZWWZcY^Z]ZibZi_ZZZch^h# ™ =Zg^ccZg^c\Zcde]VaZc!egViZcdkZgkgdZ\Zg# ™ ¼hBdg\ZchkgdZ\dehiVVc# ™ ?ZoZa[gjhi^\ZciZkgZYZckdZaZc# ™ Kg^ZcYZcWZodZ`Zc# ™ 7^YYZc#

™ 6cYZgZcZZceaZo^ZgYdZc# ™ DciheVccZc# ™ Db]jaed[VYk^Zh\ZkgVV\YldgYZc# ™ ¼hCVX]ih\dZYhaVeZc# ™ 9Z`gVciaZoZc# ™ CVVgbjo^Z`aj^hiZgZc# ™ 7ZodZ`]ZWWZc# ™ >c\ZoZahX]Veo^_ckVc^ZbVcYkVcl^Z_Z]djYi# ™ I^_YhX]g^[iZcaZoZc# ™ L^c`ZaZc# ™ CVVgVcYZgZbZchZc`^_`Zc# ™ BZihjXXZhZZc`VglZ^de`cVeeZc# ™ >c\ZoZahX]VekVc\Zaj``^\ZbZchZco^_c# ™ CVVgVcYZgZbZchZc\a^baVX]Zc# ™ BZi_ZeVgicZghVbZco^_c# ™ BZchZcidcZcWZaVc\hiZaa^c\kddglVi_Z]ZWi\Zzegd. ™ >ZbVcYoZ\\ZcYVi_ZkVc]Zb$]VVg]djYi# ™ @d[ÃZ!i]ZZZco#Yg^c`ZcbZikg^ZcYZc# ™ :ZclVcYZa^c\bV`Zc# ™ :ZchigVcYlVcYZa^c\bV`Zc# ™ :Zc Xdbea^bZci `g^_\Zc d[ ]dgZc YVi _Z ^Zih \dZY gedaan hebt. ™ >ZbVcYoZ\iYVi]^_$o^_kVc_Z]djYi# ™ :ZcijhhZcYddgi_ZZiZc# ™ Igdiho^_cde]Zi\ZZc_Z[Vb^a^Zd[kg^ZcYZcYdZc# ™ 7^__Z`^cYZgZco^_c# ™ :"H# :vZcijZZaYddgvZgl^_oZccVVg@CD#Hiel zor\eaVcde#

Adviezen m.b.t. communicatie ™BZZgi^_YcZbZcvddgZZc\ZherZ`# ™Dd\coniVXi]djYZc# ™6X]iergrdcY\Zaj^YZcrZYjcerZc# ™DecdgbVVavdajbZeraiZc# ™>c`oriZo^ccZchere`Zc# ™Wer`ZcbZi\ZWVrZc# ™VrVV\d[eVi^…ciWZaVc\g^_`e in[dgbVi^Z `Vc]Zg]VlZc# ™WZg`VVcVshZgi^k^iZ^ihlZX]i]drZcYZ# ™Training in woordher`Zcc^c\# ™8dbbjc^cVi^ZhX]g^[i# ™HX]V`ZaWZird``ZcZc[Vb^a^Z!BO^c voor begelZ^Y^c\#

L^_hdeeVi^…cienverZc^\^c\llw#ckvh#ca! d[heZX^Va^sien bij www#ddra`Za#ca# :vVajZZgYZodr\cV(bVVcYZc#

Adviezen t.a.v. gebruik gehoorapparaten ™7^_dcvoldoende `ennis ovZg\ZWgj^`ZcdcYZg]djY verwijzen naar gehoorwin`Za# ™GVVYelZZ\\ZWgj^`hVVcl^_o^c\# ™6jY^X^Zc`Vcdd`VVc]j^h`dbZc# ™8dcirolZ]n\^…cZ# ™WViiensiVV[_Zhc^Zi\ZWgj^`Zc#

Hulpmiddelen ™O :gkVgZc 9gj` Yddg >c[dgbZaZOdg\# Deze vragenlijst bevat 9 vragen, die op een vijfpuntsschaal kunnen worden beantwoord. De mantelzorger kan kiezen uit de antwoordcategorieën: geheel mee eens, mee eens, min of meer mee eens, niet mee eens of geheel niet mee eens. Onderstaande lijst toont de betreffende vragen.18 Op de puntjes kan de naam van de zorgvrager worden ingevuld. Geheel mee eens 1 De situatie van … laat mij nooit los 2 De situatie van … eist voortdurend mijn aandacht 3 Ik moet altijd maar klaarstaan voor … 4 Door de situatie van … kom ik te weinig aan mijn eigen leven toe 5 Ik voel me over het geheel genomen erg onder druk staan door de situatie van … 6 Het combineren van de verantwoordelijkheid voor … en de verantwoordelijkheden voor mijn werk en/of gezin valt niet mee 7 Mijn zelfstandigheid komt in de knel 8 Door de betrokkenheid bij … doe ik anderen tekort 9 Door de betrokkenheid bij … krijg ik conflicten thuis en/of op het werk

Mee eens

Min of meer mee eens

Niet mee eens

Geheel niet mee eens

Evidence-based zorgplannen 59

12

Slapen

Bijbehorende vraag: 12b

Ga na hoeveel last de patiënt heeft van het slaapprobleem op een schaal van 0-10. Daarna gestructureerde anamnese somatische en/of psychische oorzaken nagaan.

Geen actie.

Anamnese ™ Type klachten, duur, frequentie, mogelijke oorzaken. ™ Betrek partner bij anamnese. ™ Piekeren, tobben, belangrijke veranderingen, stressvolle gebeurtenissen? ™ Rusteloze benen, snurken, obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS), slaapapneu. ™ Medicatie, alcohol, nicotine, cafeïne, omgevingsfactoren (geluiden, snurken partner). ™ Slaappatroon (hoeveel uur, bedtijden, dutjes, onrustig tijdens de nacht, waarom, hoe wordt iemand wakker?). ™ Hoe functioneert de patiënt overdag? ™ Klachten overdag? ™ Reeds ondernomen acties. ™ Wat is precies de hulpvraag?

Algemene verpleegkundige interventies ™ Vraag om slaapdagboek in vullen, zie voorbeeld NHG-website. ™ Voorlichting over verandering in slaappatroon op latere leeftijd. ™ Ontspanning/ontspanningsoefeningen/ ademhaling, meditatie, reduceren stressprikkels. ™ Soms slaaprestrictie noodzakelijk: vermindering van tijd in bed, middagdutjes niet langer dan 30 minuten. ™ Uitleg over belang van bewegen overdag. Adviezen slaaphygiëne ™ Reductie van prikkels; geen tv-kijken vlak voor naar bed gaan, lichten dempen. ™ Vast dag-nachtritme (licht/donker). ™ Zorg voor voldoende licht overdag om ongewild wegdutten te voorkomen. ™ Niet naar bed met (te) lege of (te) volle maag. Invloed van dranken zoals cafeïne ( 8 uur voor het slapen), alcohol, medicijnen, nicotine. ™ Donkere kamer, frisse lucht in slaapkamer. ™ Benadruk belang van compliance. ™ Acceptatie.

Tips voor verpleegkundigen ™ Maak onderscheid in type slaapprobleem; slaapmisperceptie, slapeloosheid, hypersomnie. ™ Ouderen slapen fysiologisch korter, lichter en slaapmisperceptie (NHG). ™ Aanvullend onderzoek bijvoorbeeld bloedafname alleen zinvol indien vermoeden somatische oorzaak een rol speelt. Indicaties voor uitgebreid aanvullend onderzoek in slaaplaboratorium bij ouderen zijn: excessief snurken en/of optreden apneus. ™ Helder licht in de kamer is van belang en ondersteunt de functie van de ‘natuurlijke klok’ (zie www.lichtvoorlater.nl voor tips).

60

Toolkit kwetsbare ouderen

Definities (NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen) ™ Slapeloosheid (insomnia): minstens driemaal per week slecht in- en/of doorslapen gepaard gaande met slechter functioneren overdag. ™ Vermeende slapeloosheid: klachten over slecht slapen, zonder klachten over het functioneren overdag. ™ Overige slaapstoornissen:
Obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS);  vijfmaal per uur optredende slaapapneus (slaapstops van 10 s of langer) gepaard gaande met luid snurken en excessieve slaperigheid overdag of minimaal twee van de volgende klinische verschijnselen: vermoeidheid overdag, verminderde concentratie, stokkende ademhaling tijdens de slaap (zie NHG-Standaard). Zo nodig doorverwijzen naar longarts.
restless legs syndrome (RLS); klinische diagnose die wordt gesteld op basis van anamnese waarbij de volgende verschijnselen moeten bestaan: een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen, onprettig gevoel in de benen, klachten treden op in rust, verminderen bij bewegen en zijn het ergst in de avond en nacht.
nachtelijke kuitkrampen (stuiptrekkingen in de benen, mogelijk met pijn, tintelingen, kriebels, moeite met inslapen/doorslapen). ™ Chronisch gebruik slaapmiddelen: gebruik van slaapmiddelen gedurende meer dan zestig dagen in de afgelopen drie maanden.

Bespreek uitkomsten anamnese met huisarts en stem mogelijk vervolgbeleid af.

Behandeling ™ Niet-medicamenteuze behandelingen hebben de voorkeur. ™ Vooral bij ouderen wegen de voordelen van hypnotica niet op tegen de risico’s (bijv. de impact op het geheugen, psychomotore functies en houdingsstabiliteit). ™ Multicomponenten-interventie meest succesvol. ™ Gedragsmatige behandeling d.m.v. het geven van adviezen over stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen, cognitieve therapie. Kan individueel, als zelfhulp of in groepsverband plaatsvinden. Effect van zelfhulp neemt toe als de patiënt enige coaching krijgt van hulpverlener. ™ Voldoende beweging is essentieel. ™ Zelfhulp bijv. via NTR-cursus. ™ Zo nodig doorverwijzen naar psycholoog voor cognitieve gedragstherapie.

Plan evaluatiemoment in op basis van eigen inzicht en behoeften patiënt. Zorg voor follow-up. Bespreek uitkomsten met de huisarts.

Evidence-based zorgplannen 61

13

Pijn*

Bijbehorende vraag: 12c

Vraag of patiënt pijn heeft in rust of bij het bewegen. Stimuleer oudere om pijnervaring, vragen, twijfels te bespreken. Observeer mogelijke indicatoren van pijn

geen pijn

Geen actie.

pijn Anamnese: bijvoorbeeld m.b.v. ALTIS-methode. ™Aard van de pijn: wat voor pijn hebt u (stekend, zeurend, branderig, tintelend)? ™Locatie van de pijn: waar hebt u pijn? Gebruik indien nodig pijnkaart. ™Tijdsduur: sinds wanneer hebt u pijn, welk moment/welke momenten? Is er iets voorgevallen? Waardoor komt het denkt u? ™ Intensiteit en impact: meten van pijn d.m.v. NRS-schaal (schaal van 0-10), VAS (lijn en kruisje zetten), of observatieschaal (zie hierna). Nagaan wat de patiënt niet meer kan door de pijn. Welke activiteiten worden belemmerd door de pijn? Breng de gevolgen in kaart, bijvoorbeeld ADL/IADL-functioneren. ™Samenhang: Wat lokt de klacht uit? Zijn er nog andere klachten?

Ga na wat de gevolgen zijn van de pijn ™ Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd? Hulpmiddelen nodig? ™ Medicatie? Welke? Over-de-toonbank-medicatie? ™ Mogelijke twijfels over behandeling bespreken. ™ Overweeg systematische boordeling van stemming, mobiliteit en functioneren (ADL/IADL), slapen, afgestemd op cognitief/ communicatief functioneren van patiënt.

Observeer ™ Observeer bewegingen/gelaatsuitdrukking/ verbalisaties/vocalisaties. ™ Zit- en lighouding, verandering in interactie met anderen of routines. ™ Verandering in mentale status. ™ Gebruik observatieschaal.

Typen pijn ™ Chronische pijn: langer dan drie maanden aanwezig. ™ Acute pijn: recent begonnen, waarschijnlijk met beperkte duur. ™ Nociceptieve pijn: pijn die duidt op (dreigende) weefselschade (stekend, zeurend). ™ Centrale pijn: pijnprikkels die in de hersenen, na schade, zelf gegenereerd worden, bijvoorbeeld na CVA of post-stroke-pijn. ™ Neuropathische pijn: zenuwbeschadiging waardoor abnormale prikkelgeleiding.

Tips voor verpleegkundigen tijdens anamnese ™ Houd rekening met de individuele pijnbeleving, en met name wanneer er sprake is van cognitieve stoornissen, afwijkend(e) pijnbeleving/gedrag. ™ Wees alert op mogelijkheid van alle soorten pijn. Ook centrale pijn, zeker bij kwetsbare ouderen, of bij ouderen met cognitieve/communicatieve beperkingen. ™ Raadpleeg, indien mogelijk met toestemming van de oudere, de familie, wettelijk vertegenwoordiger, verpleegkundige, verzorgende voor extra info over mogelijke pijn. ™ Indien er na de anamnese geen goed beeld is ontstaan dan kan eventueel een pijndagboek als hulpmiddel ingezet worden

Bespreek uitkomsten anamnese met huisarts en stem mogelijk vervolgbeleid af.

* Doelgroep: ouderen met pijn (chronisch, acuut, als gevolg van ziekten/chronische aandoening of neuropathische pijn. Niet bedoeld voor ouderen met kanker en pijn.

62

Toolkit kwetsbare ouderen

Algemene verpleegkundige interventies ™ Start pijnbehandeling in overleg met de arts. ™ Stel de patiënt op zijn gemak, probeer aan behoefte te voldoen. ™ Stel patiënt gerust als gedrag wijst op angst. ™ Waakzaamheid voor onder- of overbehandeling. ™ Geef voorlichting over mogelijke behandeling. ™ Ontspanningsinterventies/psychosociale interventies (mindfulness). ™ Cognitieve gedragstherapie kan helpen om patiënt te helpen/trainen pijngerelateerde gedachten, gevoelens, emoties om te zetten. ™ Trainen in ontspannen, bewegen, probleemhantering. ™ Focus van de behandeling niet alleen richten op vermindering van pijn maar ook op verbeteren van functioneren en pijngedrag. ™ Ga na of hulpmiddelen nodig zijn. ™ Folder meegeven aan ouderen en mantelzorger: www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/ Richtlijnen/VERRichtlijnPijnDeel4folderweb.pdf.

Medicatie (zie advies WHO-pijnladder en farmacotherapeutische richtlijn medicamenteuze pijnbestrijding)* Stap 1a: paracetamol (spiegel opbouwen); stap 1b: NSAID; stap 1c: paracetamol + NSAID. Stap 2: overstappen op of toevoegen van een zwakwerkend opioïd. Stap 3: overstappen op of toevoegen van een sterk werkend opioïd. Stap 4: parenterale toediening van een opioïd. * Bij ouderen terughoudend met NSAID´s en zwakwerkende opioïden. Let op of de patiënt een contra-indicatie heeft zoals voor NSAID´s bij verhoogd valrisico of verminderd bewustzijn. Zo nodig bevorderen van therapietrouw.

Barrières in pijnmanagement ™ Patiënt kan verkeerde perceptie van pijn hebben als gevolg van toenemende ziekten; pijn hoort bij het ouder worden, niet behandelbaar, medicatie als laatste redmiddel. ™ Angst voor verslaving van medicatie, zwak voelen, negatieve bijwerkingen, afhankelijkheid. ™ Persoonlijke factoren: non-compliance, niet willen zeuren/klagen, ontkenning, ™ Comorbiditeiten zoals depressie, dementie, verminderde cognitie. ™ Culturele verschillen pijnbeleving. Barrières bij professionals ™ Te weinig kennis over pijn om pijn bij ouderen te herkennen en te behandelen. ™ Ontbreken van richtlijnen. ™ Persoonlijke bias – angst voor opiaten en/of verslaving. ™ Beperking van tijd. Zie folder Verenso: Tips voor verpleegkundigen en verzorgenden: www.verenso.nl/assets/ Uploads/Downloads/Richtlijnen/ VERRichtlijnPijnDeel4handleidingweb.pdf.

Verwijzing ™ Fysiotherapeut, ergotherapeut, cesartherapeut, orthopeed, sociaal werker/psycholoog (bij chronische pijn). ™ Zo nodig overleg of doorverwijzen naar pijnpoli of specialist. ™ In geval van palliatieve patiënt verwijzen naar palliatief consulent. ™ Indien diagnose kanker, dan verwijzen naar NKI of pijnpoli. ™ Zorg voor één duidelijk aanspreekpunt wanneer meerdere hulpverleners betrokken zijn; vaak de huisarts die het overzicht bewaakt.

Plan evaluatiemoment in op basis van eigen inzicht en behoeften patiënt. Zorg voor follow-up. Bespreek uitkomsten met de huisarts.

Evidence-based zorgplannen 63

Een betrouwbare en makkelijke manier om de pijnintensiteit te meten is door de patiënt te vragen een cijfer toe te kennen aan de mate waarin hij zijn pijn beleeft. Zo’n schaal wordt de Numeric Rating Scale (NRS) genoemd. Bij de NRS wordt pijn aangegeven met een cijfer op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Indeling pijncijfers: milde pijn 0-3; matige pijn 4-6; ernstige pijn: 7-10. De NRS wordt niet toegepast bij patiënten met cognitieve beperkingen. Bij dementerende patiënten wordt de PACSLAC gebruikt. Bij patiënten met uitingsproblemen wordt de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) gebruikt. De PACSLAC is te downloaden via: www.pijnverpleegkundigen.nl/571/meetinstrumenten en de REPOS is te downloaden via: www.vmszorg.nl/_library/5501/REPOS.pdf.

numerieke rating schaal (NRS) 1 0 geen pijn

2 milde

3

4

5 matige

6

7

8 ernstige

9

10 ergst

denkbare pijn verbale rating schaal (VRS) geen

geen pijn

licht

matig

hevig

ernstig

visueel analoge schaal (VAS) ergst denkbare VAS-score pijn

Pijnbeoordelingsschalen voor mensen met redelijk intacte cognitieve/communicatieve functies.

Bijlagen

1

Probleeminventarisatie tijdens huisbezoek

"GOBNFEBUVN
 /BBN
QBUJqOU









(FCPPSUFEBUVN


/BBN
FO
UFMFGPPOOVNNFS
DPOUBDUQFSTPPO
 Aandachtsgebied

Check

Omschrijving probleem/risico

Functioneren ADL/IADL

™ adeZc!]jaeb^YYZa4 ™ VVceVhh^c\Zc^c]j^h

\ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi egdWaZZb

BVciZaodg\" dcYZghiZjc^c\

™ `g^_\ieVi^…cikdaYdZcYZ ]jaekVcbVciZaodg\Zg4 ™ ^hYZeVi^…ciZZcbVciZa" odg\Zg4 ™ X]ZX`dkZgWZaVhi^c\

\ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi egdWaZZb cVVbZciZaZ[ddccjbbZg bVciZaodg\Zg/ ...........................

BdW^a^iZ^i$kVaaZc

™ kZ^a^\]Z^Y^cZcdb]j^h ™ kVaVc\hi4 ™ VVceVhh^c\Zc^c]j^h

\ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi egdWaZZb

Edan[VgbVX^Z

™ bZY^XVi^Z\ZWgj^`!i]ZgV" e^Zigdjl ™ VVckjaaZcYVhhZhhbZcio^Z C=>

Idda`^i`lZihWVgZdjYZgZc

Aandachtsgebied

Check

Omschrijving probleem/risico

KdZY^c\

™ HC6F ™ Zki#BC6

\ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi egdWaZZb

Incontinentie

™ ZgchiZcineZcV\VVc ™ X]ZX`bViZg^VVa

\ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi egdWaZZb

HaVeZc

™ \ZWgj^`b^YYZaZc

\ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi egdWaZZb

E^_c

™ od_V!lVVg4 \ZZcegdWaZZb$g^h^Xd$bVc^[Zhi ™ WZ`ZcYW^_]j^hVgih4 egdWaZZb ™ \ZWgj^`ieVi^…cie^_chi^aaZgh4 ™ ]ZaeZcYZe^_chi^aaZgh kdaYdZcYZ4

Check alcohol: hoeveel alcoholhoudende consumpties gebruikt u gemiddeld per dag?

Aanvullende gegevens …
8PPOTJUVBUJF
 …
$POUBDU
NFU
LJOEFSFO …
)VJTIPVEFMJKLF
IVMQ …
"OEFSF
[PSHWFSMFOFST
 …
)VJTBSUT


Zorg(hetero)anamnese …
4PDJBMF
DPOUBDUFOBDUJWJUFJUFO …
*OEJFO
"%-CFQFSLJOHFO
LSJKHU
V
IVMQ
7BO
XJF
…
0Q
EF
IPPHUF
WBO
WPPS[JFOJOHFO
JO
EF
XJKL …
.BBLU
V
HFCSVJL
WBO
EF[F
WPPS[JFOJOHFO
8FMLF …
,MBDIUFO
EJF
V
XJMU
CFTQSFLFO
NFU
EF
IVJTBSUT …
;JKO
BOEFSF
IVMQWFSMFOFST
CFUSPLLFO

Abuses (alcohol, roken, medicatie, gokken) …
)ZHJqOF
[PXFM
QFSTPPOMJKL
BMT
JO
IVJT  …
)VJEPFEFNFO
POEFSCFOFO  …
33
QPMT
HFXJDIU &WBMVBUJF
EBUVN 
 %BUVN
WPMHFOE
CF[PFL
 5JQ
OFFN
VJUESBBJ
NFF
WBO
BDUVFMF
NFEJDBUJFMJKTU

Urgentie hoog/laag

7^_aV\Zc 67

2

Format individueel zorgplan

&FO
[PSHQMBO
XPSEU
PQHFTUFME
EPPS
EF
WFSQMFFHLVOEJHF
JO
PWFSMFH
NFU
EF
PVEFSF
FWFOUVFFM
EF
NBOUFM[PSHFS
EF
IVJTBSUT
FO
[P
OPEJH
NFU
BOEFSF
EJTDJQMJOFT
)FU
[PSHQMBO
[PSHU
WPPS
BGTUFNNJOH
FO
TBNFOIBOH
XBBSCJK
IFU
QSJNBJSF
EPFM
JT
PN
IFU
EBHFMJKLT
GVODUJPOFSFO
WBO
PVEFSFO
UF
CFWPSEFSFO
BDIUFSVJUHBOH
UF
WFSNJOEFSFO
PG
UFHFO
UF
HBBO
7BOVJU
FFO
CJPQTZDIPTPDJBBM
NPEFM
XPSEFO
[PSHEPFMFO
PQHFTUFME
EBU
XJM
[FHHFO
[PXFM
PQ
IFU
HFCJFE
WBO
IFU
GZTJFLF
IFU
QTZDIJTDIF
IFU
TPDJBMF
BMT
IFU
XFM[JKOTEPNFJO
Probleem

Doel

Actie en door wie

Inschakelen ketenpartners

Evaluatiedatum

68

Idda`^i`lZihWVgZdjYZgZc

3

Uniforme registratie in het huisartseninformatiesysteem (HIS)

Probleem

ICPC

Omschrijving

ediZci^ZZa`lZihWVgZdjYZgZ

A49.01

XdbeaZmZdjYZgZ

P05

o^X]djYkdZaZc$\ZYgV\Zc

edan[VgbVX^Z

A13/A49.02

WZodg\Y]Z^YlZg`^c\$W^_lZg`^c\ \ZcZZhb^YYZaZc

incontinentie

U04.1

jg^cZ"^cXdci^cZci^Z

U04.1

higZhh^cXdci^cZci^Z

U04.2

jg\Z"^cXdci^cZci^Z

U04.3

\ZbZc\YZ^cXdci^cZci^Z

D17

^cXdci^cZci^ZkVcdciaVhi^c\

hiZbb^c\$YZegZhh^Z

P03

Ydlc$YZegZhh^Z[\ZkdZa

YZegZhh^Z

P76

YZegZhh^ZW^_Y^V\cdhZYddg]j^hVgih

ZZcoVVb]Z^Y

Z04.3

ZZcoVVb]Z^Y

Xd\c^i^ZkZhiddgc^h

P20

\Z]Zj\Zc"$XdcXZcigVi^Z"$dg^…ciVi^Zhiddgc^h

Xd\c^i^ZkZhiddgc^h

P70.1

hZc^ZaZVao]Z^bZgcVY^V\cdhZYddg]j^hVgih$ ZaYZgh

P70.2

bjai^"^c[VgXiYZbZci^ZY^V\cdhZYddg]j^hVgih$ ZaYZgh

kVaaZc

A80

dc\ZkVa$igVjbV

k^hjh

F05

VcYZgZk^hjhhnbeidbZc$"`aVX]iZc

]dgZc

H02

\Z]ddg`aVX]iZc

bVciZaodg\ZclZao^_c

Z04

egdWaZZbhdX^VVahnhiZZb

[jcXi^dcVa^iZ^i

L29

WZeZg`iWZlZ\Zc

kdZY^c\

T05

kdZY^c\hegdWaZZbkdalVhhZcZc

WZhegZ`^c\aZkZchZ^cYZ

A20

i^_Y^\WZhegZ`ZcaZkZchZ^cYZ

>8E8/>ciZgcVi^dcVa8aVhh^ÃXVi^dcd[Eg^bVgn8VgZ#

Bijlagen 69

4 






Evaluatie valrisico* #FOU
V
IFU
BGHFMPQFO
KBBS
HFWBMMFO
KBOFF ;P
KB
IPF
WBBL

NBBM ,PNU
IFU
WPPS
EBU
V
CJKOB
WBMU
KBOFF
;P
KB
IPF
WBBL

NBBM
QFS
EBHXFFLNBBOEKBBS (FCSVJLU
V
FFO
MPPQIVMQNJEEFM
KBOFF


0CTFSWBUJFPOEFS[PFL
*T
FS
TQSBLF
WBO
FFO
POFWFOXJDIUJHPOHFMJKLNBUJH
MPPQQBUSPPO
KBOFF


CJKWPPSCFFME
TMFOUFSFO
TDIVJGFMFO
TMPGGFO
WBO
EF
MJKO
BGXJKLFO
POWBTUF
XBOLFMF
TUBQQFO
#BMBOT
FO
LSBDIUUFTU "

4UBBO
NFU
WPFUFO
EJDIU
OBBTU
FMLBBS

.FU
nnO
WPFU
OBBS
WPSFO
IBMWFSXFHF
EF
BOEFSF
WPFU

.
FU
nnO
WPFU
WPPSBBOTMVJUFOE
BBO
EF
BOEFSF
WPFU
UBOEFNTUBOE 

*T
IFU
NPHFMJKL
BMMF
ESJF
TUBOEFO
HFEVSFOEF

TFDPOEFO
WPM
UF
IPVEFO
KBOFF
#
*T
NFU
EF
IBOEFO
HFLSVJTU
WPPS
EF
CPSTU
PQTUBBO
VJU
FFO
TUPFM
NPHFMJKL
KBOFF
7FSEFSF
JOWFOUBSJTBUJF
NPCJMJUFJU
FO
WBMSJTJDP
NFU
CFIVMQ
WBO
EF
(FUVQBOEHPUFTU 7BMJOWFOUBSJTBUJF
0NTUBOEJHIFEFO
FO
UPFESBDIU
WBO
EF
WBMQBSUJK FO

8BBS
CFOU
V
EF
MBBUTUF
LFFS
HFWBMMFO

UIVJT
FMEFST

8BOOFFS
CFOU
V
HFWBMMFO

8BU
XBT
WPMHFOT
V
EF
PPS[BBL
WBO
EF
MBBUTUF
WBMQBSUJK

CJKWPPSCFFME
POHFMVLKF
TUSVJLFMFO
¿BVXWBMMFO
XFFU
OJFU
BOEFST


8BU
XBT
V
BBO
IFU
EPFO
UPFO
V
WJFM

)
BE
EF
WBM
HFWPMHFO
WPPS
V
CJKWPPSCFFME
CMBVXF
QMFLLFO
QJKO
BOHTU
UF
WBMMFO
FO
EFSHFMJKLF

)FFGU
V
FFO
JEFF
IPF
V
EF[F
WBM
IBE
LVOOFO
WPPSLPNFO

#FOU
V
WBLFS
HFWBMMFO
KBOFF

;P
KB
XBBS

UIVJT
CJOOFO
CVJUFO
FMEFST

7PFMU
V
EF
WBM
NFFTUBM
BBOLPNFO
KBOFF

;P
KB
PQ
XFMLF
NBOJFS


CJKWPPSCFFME
EVJ[FMJHIFJE
[XBSU
WPPS
EF
PHFO
MJDIU
JO
IFU
IPPGE
IBSULMPQQJOHFO
QJKO
PQ
EF
CPSTU
UJOUFMJOHFO
JO
IBOEFO
PG
HFMBBU
XB[JH
[JFO
EVCCFMCFFMEFO
IPPGE QJKO
USBOTQJSFSFO
LPSUBEFNJHIFJE
NJTTFMJKLIFJE
CSBLFO

*


0
Q[FU
POUMFFOE
WBO
NX
5
"BSOT
LBEFSIVJTBSUT
PVEFSFO[PSH
(F[POEIFJETDFOUSVN
%F
#SVH
6USFDIU

70

Idda`^i`lZihWVgZdjYZgZc















5SFEFO
FS
UJKEFOT
PG
LPSU
OB
EF
WBM
EF
WPMHFOEF
LMBDIUFO
PQ …
#FXVTU[JKOTWFSMJFT
KBOFFXFFU
OJFU


;P
KB
IPF
MBOH
NJOEFS
EBO

NJOVVU

NJOVUFO
MBOHFS
EBO

NJOVUFO
…
5SFLLJOHFO
WBO
IFU
MJDIBBN
KBOFFXFFU
OJFU
…
*ODPOUJOFOUJF
WPPS
VSJOF
PG
POUMBTUJOH
KBOFFXFFU
OJFU
…
5POHCFFU
KBOFFXFFU
OJFU
…
6JUWBM
WBO
LSBDIU
PG
HFWPFM
JO
MFEFNBUFO
KBOFFXFFU
OJFU
…
.PFJUF
NFU
QSBUFO
KBOFFXFFU
OJFU
…
7FSXBSEIFJE
KBOFFXFFU
OJFU

;P
KB
IPF
MBOH
NJOEFS
EBO

NJOVVU

NJOVUFO
MBOHFS
EBO

NJOVUFO
)PF
EFOLU
V
JO
EF
UPFLPNTU
WBMMFO
UF
WPPSLPNFO
8FMLF
BDUJFT
[JKO
BM
POEFSOPNFO
PN
FFO
WBM
UF
WPPSLPNFO


.PCJMJUFJU
FO
FWFOXJDIU

)FFGU
V
NPFJUF
NFU
MPQFO
KBOFF

(FCSVJLU
V
FFO
IVMQNJEEFM
CJK
IFU
MPQFO
KBOFF

;P
KB
XBOOFFS
JT
IFU
MPPQIVMQNJEEFM
WPPS
IFU
MBBUTU
HFDPOUSPMFFSE 
)FFGU
V
HPFEF
TDIPFOFO
KBOFF

HPFEF
QBTWPSN
SVXF
[PPM
OJFU
UF
IPHFMBHF
IBL

7PFMU
V
[JDI
POWBTU
UFS
CFFO
KBOFF

)FFGU
V
QJKO
JO
VX
WPFUFO
PG
CFOFO
KBOFF

)FFGU
V
NJOEFS
LSBDIU
JO
FFO
PG
CFJEF
CFOFO
KBOFF

)FFGU
V
NJOEFS
HFWPFM
JO
WPFUFO
FOPG
CFOFO
KBOFF

)FFGU
V
LMBDIUFO
WBO
TUJKGIFJE
WBO
EF
HFXSJDIUFO
KBOFF

)FFGU
V
QSPCMFNFO
NFU
HBBO
[JUUFOPQTUBBO
WBOVJU
FFO
TUPFM
KBOFF

#F[PFLU
V
FFO
GZTJPUIFSBQFVU
KBOFF

;P
KB
XBBSWPPS
%VJ[FMJHIFJE

#FOU
V
XFM
FFOT
EVJ[FMJH
KBOFF

;P
KB
XBOOFFS
)PF
WBBL

4JOET
XBOOFFS

#FOU
V
EBBSWPPS
XFM
FFOT
CJK
IVJTBSUT
HFXFFTU
KBOFF

;P
KB
SFTVMUBBU

8BU
EPFU
V
BMT
V
EVJ[FMJH
XPSEU
7JTVT

,VOU
V
HPFE
[JFO
KBOFF

)FFGU
V
QSPCMFNFO
NFU
MF[FOBVUPSJKEFOUWLJKLFO
KBOFF

*T
VX
HF[JDIUTWFSNPHFO
EF
MBBUTUF
NBBOEFO
BDIUFSVJUHFHBBO
KBOFF

8BOOFFS
IFFGU
V
IFU
MBBUTU
VX
PHFO
MBUFO
DPOUSPMFSFO 
)FFGU
V
FFO
CJGPDBMF
CSJM
KBOFF

7^_aV\Zc 71

*ODPOUJOFOUJF

(BBU
V
WBBL
OBBS
IFU
UPJMFU
KBOFF

;P
KB
IPF
WBBL
PWFSEBH

&O
IPF
WBBL
µT
OBDIUT

7FSMJFTU
V
XFM
FFOT
VSJOF
KBOFF

;P
KB
HFCSVJLU
V
JODPOUJOFOUJFNBUFSJBBM
KBOFF

*T
EJU
NBUFSJBBM
BGEPFOEF
KBOFF 7BMBOHTU
HFESBH
DPHOJUJF
FO
TUFNNJOH

)FFGU
V
BOHTU
PN
UF
WBMMFO
KBOFF

0Q
FFO
TDIBBM
WBO

UN


CFUFLFOU
OJFU
CBOH

CFUFLFOU
IFFM
FSH
CBOH


;P
KB
XPSEU
V
IJFSEPPS
CFMFNNFSE
JO
VX
EBHFMJKLTF
CF[JHIFEFO
KBOFF

;P
KB
PQ
XBU
WPPS
NBOJFS 
%
PFU
V
EJOHFO
XBBSWBO
V
XFFU
EBU
V
[F
CFUFS
OJFU
LVOU
EPFO
PNEBU
V
IJFSCJK
SJTJDP
MPPQU
PN
UF
WBMMFO
KBOFF
CJKWPPSCFFME
PQ
TUPFM
TUBBO
HPSEJKOFO
BGIBMFO

.FSLU
V
EBU
V
XFM
FFOT
WFSHFFUBDIUJH
CFOU
KBOFF

;P
KB
XBBS
NFSLU
V
EBU
BBO 
)FFGU
V
[JDI
EF
BGHFMPQFO
NBBOE
TPNCFS
EFQSFTTJFG
PG
XBOIPQJH
HFWPFME
KBOFF

)BE
V
EF
BGHFMPQFO
NBBOE
XFJOJH
JOUFSFTTF
PG
QMF[JFS
JO
EJOHFO
KBOFF .FEJDBUJF

8FMLF
NFEJDJKOFO
HFCSVJLU
V
PQ
EJU
NPNFOU
FO
IPF
WBBL


,PNU
EJU
PWFSFFO
NFU
HFHFWFOT
VJU
IFU
)*4
-FU
PPL
PQ
[FMGIVMQHFOFFTNJEEFMFO
[PBMT
#SVGFO
7PMUBSFO
WJUBNJOFQSFQBSBUFO
FO[

/BBN
HFOFFTNJEEFMEPTFSJOH
 
&SWBBSU
V
CJKXFSLJOHFO
WBO
EF
NFEJDBUJF

;P
KB
XBU
WPPS
CJKXFSLJOHFO )VJT
FO
PNHFWJOHTWFJMJHIFJE

8PPOU
V
BMMFFO
KBOFF

)FFGU
V
QFSTPOFOBMBSNFSJOH
KBOFF

*T
VX
XPOJOH
OBBS
VX
JEFF
WBMWFJMJH
KBOFF

EFOL
BBO
MPPQSVJNUF
WFSMJDIUJOH
WMPFS
PCTUBLFMT


*T
VX
XPPOPNHFWJOH
OBBS
VX
JEFF
WBMWFJMJH
KBOFF

EFOL
BBO
UVJO
TUSBBU
WFSMJDIUJOH
PQTUBQKFT
TUPFQKFT

Nawoord

7FFM
EBOL
HBBU
VJU
OBBS
EF
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO
PVEFSFO[PSH
-FPOUJFO
WBO
EFO
#FSHI
&MMZ
,BNFSNBOT
FO
$PSFUUB
.VJMXJKL
;JK
IFCCFO
WBOBG
IFU
CFHJO
BG
BBO
NFFHF XFSLU
BBO
EF
POUXJLLFMJOH
WBO
EF
FWJEFODFCBTFE
[PSHQMBOOFO
FO
EF[F
WBO
GFFECBDL
WPPS[JFO


N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

Literatuur



$BNQFO
$
WBO
SFE
,XFUTCBSF
PVEFSFO
%FO
)BBH
4PDJBBM
FO
$VMUVSFFM
1MBOCVSFBV



(F[POEIFJETSBBE
0VEFSEPN
LPNU
NFU
HFCSFLFO
%FO
)BBH
(F[POEIFJETSBBE


8JU
/
EF
*T
GVODUJPOFMF
QSFWFOUJF
XFFS
FFO
OJFVXF
UBBL
WPPS
EF
IVJTBSUT
)VJTBSUT
8FU


3JKEUWBO
EF
7FO
")+
WBO
EF
)BOESFJLJOH
$PNQMFYF
PVEFSFO[PSH
JO
WFS[PSHJOHTIVJT
FO
UIVJT
6USFDIU
-BOEFMJKLF
)VJTBSUTFO
7FSFOJHJOH


#MFJKFOCFSH
/
%BN
7)
UFO
%SVCCFM
*
FU
BM
%FWFMPQNFOU
PG
B
QSPBDUJWF
DBSF
QSPHSBN

6$"3&
UP
QSFTFSWF
QIZTJDBM
GVODUJPOJOH
PG
GSBJM
PMEFS
QFPQMF
JO
QSJNBSZ
DBSF
+
/VST
4DIPMBSTI


4UFWFSJOL
/
4MBFUT
+1+
4DIVVSNBOT
)
-JT
.
WBO
.FBTVSJOH
GSBJMUZ
%FWFMPQJOH
BOE
UFTUJOH
UIF
('*
(SPOJOHFO
GSBJMUZ
JOEJDBUPS 
(FSPOUPMPHJTU


#JFMEFSNBO
"
4DIBOT
$1
WBO
EFS
-JFTIPVU
.3+
WBO
.VMUJEJNFOTJPOBM
TUSVDUVSF
PG
UIF
(SPOJOHFO
'SBJMUZ
*OEJDBUPS
JO
DPNNVOJUZEXFMMJOH
PMEFS
QFPQMF
#.$
(FSJBUS


,BTUFSNBOT
.
,OVWFST
,
4MBFUT
+1+
)VZTF
'



*OPVZF
4,
4UVEFOTLJ
4
5JOFUUJ
.&
,VDIFM
("
(FSJBUSJD
TZOESPNFT
DMJOJDBM
SFTFBSDI
BOE
QPMJDZ
JNQMJDBUJPOT
PG
B
DPSF
HFSJBUSJD
DPODFQU
+
"N
(FSJBUS
4PD
 
.PMBH
.-
(PMLF8JMMFNTF
(".
"SFOET
"+
#BSOFWFME
5"
WBO
%F
SJDIUMJKO
´$PNQSFIFOTJWF
HFSJBUSJD
BTTFTTNFOUµ
/FE
5JKETDIS
(FOFFTLE
" 
4UVDL
"&
8BMUIFSU
+.
/JLPMBVT
5
FU
BM
3JTL
GBDUPST
GPS
GVODUJPOBM
TUBUVT
EFDMJOF
JO
DPNNVOJUZ MJWJOH
FMEFSMZ
QFPQMF
B
TZTUFNBUJD
MJUFSBUVSF
SFWJFX
4PD
4DJ
.FE
 
,FNQFO
(*+.
;JKMTUSB
("3
)BBTUSFHU
+$.
WBO
)FU
NFUFO
WBO
BOHTU
PN
UF
WBMMFO
NFU
EF
'BMMT
&G¾DBDZ
4DBMF
*OUFSOBUJPOBM
'&4* 
"DIUFSHSPOE
FO
QTZDIPNFUSJTDIF
LFONFSLFO
5JKETDIS
(FSPOUPM
(FSJBUS
 
7JFSIPVU
.&
.FUJOH
WBO
POHFXFOTU
VSJOFWFSMJFT
CJK
EF
WSPVX
/FE
5JKETDIS
(FOFFTLE
 
$VJKQFST
1
4BMEFO
.
%F
´QMF[JFSJHF
BDUJWJUFJUFO
MJKTUµ
WPPS
PVEFSFO
5JKETDIS
(FSPOUPM
(FSJBUS


+POH
(JFSWFME
EF
5JMCVSH
WBO
%F
JOHFLPSUF
TDIBBM
WPPS
BMHFNFOF
FNPUJPOFMF
FO
TPDJBMF
FFO[BBNIFJE
5JKETDIS
(FSPOUPM
(FSJBUS
 
7FOUSZ
*
8FJOTUFJO
#
*EFOUJ¾DBUJPO
PG
FMEFSMZ
QFPQMF
XJUI
IFBSJOH
QSPCMFNT
"4)"
 
3PCJOTPO
#$
7BMJEBUJPO
PG
B
DBSFHJWFS
TUSBJO
JOEFY
+
(FSPOUPM
 
#PFS
")
EF
0VEJKL
%
5JNNFSNBOT
+.
1PU
".
&SWBSFO
CFMBTUJOH
EPPS
NBOUFM[PSH
DPO TUSVDUJF
WBO
EF
&%*;QMVT
5JKETDIS
(FSPOUPM
(FSJBUS
 Websites ouderenzorg …
#FUFS
0VE
XXXCFUFSPVEOMPVEFSFO[PSHPNV[PSHQMBOIUNM …
)
PHFTDIPPM
6USFDIU
PQMFJEJOH
QSBLUJKLPOEFSTUFVOFS
JO
EF
IVJTBSUTFOQSBLUJKL
°
NPEVMF
PVEF SFO[PSH
XXXDVSTVTTFOIVOMMPT-FFGTUJKMFO(F[POEIFJE7FSQMFFHLVOEF-PTTFNPEV MFO1SBLUJKLPOEFSTUFVOFSJOEF)VJTBSUTFOQSBLUJKLBTQY …
/FUXFSL
6USFDIU
;PSH
WPPS
0VEFSFO
XXXOV[PVUSFDIUOM …
1
MBUGPSN
0VEFSFO[PSH
WPPS
QSBLUJKLWFSQMFFHLVOEJHFO
FO
QSBLUJKLPOEFSTUFVOFST
WBO
EF
77/
XXXQMBUGPSNPVEFSFO[PSHOM …
4UJDIUJOH
&GGFDUJFWF
0VEFSFO[PSH
XXXFGGFDUJFWFPVEFSFO[PSHOM

N. Bleijenberg, Toolkit kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1574-1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV