Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen [1st ed] 978-90-368-1155-2, 978-90-368-1156-9 [PDF]

Zitiervorschau

Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen

onder redactie van E.S. van der Ploeg R.J.J. Gobbens

Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen

E.S. van der Ploeg R.J.J. Gobbens

Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen

ISBN 978-90-368-1155-2 DOI 10.1007/978-90-368-1156-9

ISBN 978-90-368-1156-9 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 748/752 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Samenwerken in wijk en buurt; een lonkend perspectief op weg naar

een duurzame proactieve ouderenzorg

Recentelijk verscheen in het gezagwekkende tijdschrift JAMDA een artikel met de titel: Frailty; an emerging public health priority. In dit artikel werd gesteld: The absolute and relative increases in the number of older persons are evident worldwide. Multimorbidity and need for social support increase with age. Age-related conditions and, in particular, disabilities are a significant burden for the person, his or her family, and public health care systems. To guarantee the sustainability of public health systems and improve the quality of care provided, it is becoming urgent to act to prevent and delay the disabling cascade. In this scenario, the ‘frailty syndrome’ is a condition of special interest. Frailty is a status of extreme vulnerability to endogenous and exogenous stressors exposing the individual to a higher risk of negative health-related outcomes. Frailty may represent a transition phase between successful aging and disability, and a condition to target for restoring robustness in the individual at risk. Given its syndromic nature, targeting frailty requires a comprehensive approach. The identification of frailty as a target for implementing preventive interventions against age-related conditions is pivotal. Every effort should be made by health care authorities to maximize efforts in this field, balancing priorities, needs, and resources. Raising awareness about frailty and age-related conditions in the population is therefore important. Cesari et al. JAMDA 2016;17(3):188–192. In lijn met deze duidelijke boodschap is er de afgelopen jaren in Nederland, mede vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO), hard gewerkt om een ontwikkeling in gang te zetten richting een meer proactieve ouderenzorg; een ouderenzorg waarin het accent ligt op aging in place, dat wil zeggen het zo lang mogelijk thuis blijven wonen van (kwetsbare) ouderen, primair omgeven door een goed informeel zorgnetwerk en secundair door een met name ondersteunende en niet overnemende formele community care, in de vorm van een doelmatig werkende multidisciplinaire eerstelijnszorg. De zorginstelling voor langdurig verblijf krijgt in dit model enerzijds een functie op het gebied van de geriatrische revalidatie en anderzijds een functie als last resort.

Een andere kijk op kwetsbaarheid In een dergelijk zorgmodel geldt voor het fenomeen ‘kwetsbaarheid’ vooral ‘voorkomen is beter dan genezen’. Dat betekent niet alleen het voorkomen van kwetsbaarheid, maar ook het tijdig opsporen van reeds aanwezige kwetsbaarheid om vervolgens de juiste ondersteuning te bieden om deze kwetsbaarheid te verminderen en ongewenste uitkomsten, zoals onnodige ziekenhuisopname en verpleeghuisopname, te voorkomen. Waar primaire preventie van kwetsbaarheid vooral vraagt om programma’s op het gebied van healthy aging, die vaak al op vroegere leeftijd beginnen, zijn we de afgelopen jaren in ons land vooral bezig geweest met het opsporen van kwetsbare ouderen. We deden dit door de wetenschappelijke ontwikkeling en implementatie van frailty-instrumenten die nog sterk uitgingen van het ‘deficit-model’, en vervolgens ook door het aanbieden van interventies die vooral uitgingen van het nogal sterk aanbodgerichte ‘deficit-suppletie-model’. De uitkomsten van het NPO hebben ons inmiddels geleerd dat een dergelijke strategie niet echt werkt, omdat het perspectief van de kwetsbare oudere zelf en diens omgeving daarbij onvoldoende uitgangspunt

VI

Voorwoord

zijn. Veel door meetinstrumenten als kwetsbaar geduide ouderen zijn immers helemaal niet zo kwetsbaar. Ze hebben intrinsiek en met hun omgeving vaak nog voldoende veerkracht, power en regie om ook als zogenaamd kwetsbare personen in balans te blijven en een aanvaardbaar en zinvol leven te leiden. Het evenwicht in hun ‘frailty-balans’ of ‘kwetsbaarheidsbalans’ stelt hen ook in staat om sociaal te blijven participeren. De inmiddels populaire positieve definitie van gezondheid van Machteld Huber geeft dit eveneens prima weer: Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. De term positieve gezondheid staat ook voor een brede kijk op gezondheid en welbevinden. In deze benadering is er primair ruimte voor de (kwetsbare) oudere zelf, alsook voor diens informele omgeving. Zij zijn in de lead en maken nadrukkelijk zelf de keuzes. De gezondheidszorg is waar nodig ondersteunend en dichtbij aanwezig, maar niet in een overnemende rol. Dat vraagt om een proactieve, niet betuttelende, hoog kwalitatieve, generalistische eerstelijnszorg (medisch en sociaal), die op zijn beurt weer adequaat ondersteund wordt door specialistische expertise (o.a. uit ziekenhuis, zorginstelling of GGZ). Zonder onrecht te willen doen aan de eerder goed bedoelde preventieve pogingen binnen de gezondheidszorg en ook aan het achterliggende motief dat ‘echt kwetsbare ouderen’ zo vroeg mogelijk opgespoord moeten worden, ben ik van mening dat vanuit een andere organisatorische insteek, ook een andere, minder eenzijdige, inhoudelijke benadering noodzakelijk is.

Op weg naar een andere organisatie van de ouderenzorg In een tijdsbeeld waarin we de ouderenzorg vooral dichtbij en samen met de ouderen willen organiseren, betekent dit vooral het nastreven van een wijk- en buurtgerichte ouderenzorg. Dat houdt in het realiseren van een ‘lokaal wijk/buurt-zorgnetwerk rondom elke huisartsenvoorziening’, waarin alle noodzakelijke zorgprofessionals goed met elkaar samenwerken en waarin deze zorgprofessionals ook goed samenwerken met de werkers van het eveneens vaak aanwezige sociale wijkteam; kortom, een situatie waarin wijkzorgteam en sociaal wijkteam geïntegreerd werken en iedere netwerkprofessional op de hoogte is van de sociale kaart. Samenwerken betekent dan feitelijk het zo laagdrempelig mogelijk samenwerken met direct persoonlijk contact waar nodig (warme overdracht en/of multidisciplinair overleg) en verder het optimaal gebruikmaken van digitale hulpmiddelen (zoals een digitaal zorgleefplan; digitaal bilateraal/multilateraal overleg) en het vermijden van onnodige bureaucratie. Optimale communicatie, complementariteit, coördinatie en continuïteit van zorg zijn mede uitgangspunten in deze proactieve ouderenzorg, om uiteindelijk de (kwetsbare) oudere en diens informele systeem in de eigen kracht van optimaal zelfmanagement te laten, waarbij op basis van goede wederkerigheid en shared decision making (SDM) alleen de echt noodzakelijke integrale formele zorgondersteuning geboden wordt en vooral ook overbodige zorg vermeden wordt. In dit model van proactieve ouderenzorg wordt in de eerste lijn, rondom elke huisartsenvoorziening, een generalistische basis gelegd door de huisarts, de POH en de wijkverpleegkundige. Zij vormen het kernteam dat in nauwe dialoog met de oudere en ook met valide meetinstrumenten de kwetsbaarheidsbalans beoordeelt en bekijkt wat er op basis van deze analyse en de eventuele verstoring van de kwetsbaarheidsbalans aan aanvullende, ondersteunende zorgacties van het lokale zorgnetwerk nodig is. Rondom dit kernteam is een vaste groep van zorgprofessionals aanwezig als adviseur, consulent en eventueel mede-

VII Voorwoord

behandelaar. Afhankelijk van de vraag, zijn dit bijvoorbeeld een vaste specialist ouderengeneeskunde, de betrokken paramedici, de aan de praktijk gekoppelde zorgtrajectbegeleider dementie of (via de wijkverpleegkundige) een teamlid van het sociaal wijkteam. Waar nodig, is een vertegenwoordiger van het Steunpunt Mantelzorg betrokken of iemand van de ambulante GGZ. Verder kan ter ondersteuning van aging in place op indicatie besloten worden tot korte doorverwijzing naar de tweede lijn, met name de geriater/internist ouderengeneeskunde, of naar de afdeling Geriatrische Revalidatie; in beide gevallen ondersteund door een goede en soms warme overdracht. In dit model moeten er locoregionaal bovendien goede respijtzorgmogelijkheden zijn voor de mantelzorgers, zoals mogelijkheden voor tijdelijke opname, dag- en nachtopvang. Als er dan toch een moment komt dat definitieve opname in een zorginstelling onvermijdelijk is, moet ook dat naadloos geschieden. Op deze wijze wordt automatisch een win-winsituatie gerealiseerd in de samenwerking tussen de zorgvoorzieningen en professionals in eerste, tweede en derde lijn. Het zal duidelijk zijn dat zo uiteindelijk een situatie van geïntegreerde zorg kan ontstaan waarbij de oudere zelf nadrukkelijk in de lead is en blijft. De uitdagingen op weg daarnaar toe zijn duidelijk! Elk relevant hulpmiddel is dan erg welkom. Zo ook dit boek, dat, op basis van recentelijk in ons land verrichte transitieprojecten en onderzoeksprojecten, inzicht probeert te verschaffen in wat er op dit moment bekend is over de opsporing en identificatie van kwetsbare ouderen die nog thuis wonen. Aanvullend wordt verslag gedaan van interventies die bij deze doelgroep kunnen worden toegepast om hun kwetsbaarheid te verminderen en/of de gevolgen ervan te voorkomen of uit te stellen. Uitgangspunt is dat een betere kwaliteit van zorg ongetwijfeld bijdraagt aan een hogere kwaliteit van leven van ouderen in onze samenleving. Meer is niet nodig! Prof. dr. J.M.G.A. Schols Hoogleraar ouderengeneeskunde Universiteit Maastricht

Inleiding – werken met thuiswonende kwetsbare ouderen In 2009 en 2010 promoveerden we beiden op het onderwerp kwetsbaarheid bij ouderen. We stonden toen aan de vooravond van het Nationaal Programma Ouderenzorg, waarvan wij, en velen met ons, hoopten dat het de gewenste antwoorden zou opleveren voor het blijvend verbeteren van de zorg voor kwetsbare ouderen. Alle inspanningen ten spijt is de opbrengst tot op heden minimaal, in ieder geval wat betreft het identificeren van één hanteerbare definitie, één bruikbaar meetinstrument en succesvolle interventies voor kwetsbare ouderen. Dit boek is bedoeld om inzichtelijk te maken wat we nu wél weten over kwetsbaarheid, met een nadruk op de bruikbaarheid van het begrip in de praktijk. Ondanks de moeizame totstandkoming van de wetenschappelijke onderbouwing, is namelijk voor iedereen in het veld de bruikbaarheid van het begrip evident. Mensen die met ouderen werken, herkennen kwetsbaarheid als ze het zien. Wij doelen hierbij dan met name op de herkenbaarheid van fysieke kwetsbaarheid. Sociale en psychische kwetsbaarheid zijn op het oog minder herkenbaar en zullen of kunnen ook niet altijd worden geuit. Maatschappelijke en demografische ontwikkelingen maken dat we in de toekomst steeds meer kwetsbare ouderen krijgen. Allereerst is de veroudering van de Nederlandse bevolking in volle gang. Momenteel zijn er iets meer dan 3 miljoen 65-plussers in Nederland (StatLine Centraal Bureau voor de Statistiek, peiling d.d. 18 oktober 2015). Over vijftien jaar, in 2030, is dat aantal toegenomen tot 4,2 miljoen. Een toename van 40 %. Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau waren er in 2010 690.000 kwetsbare mensen van 65 jaar en ouder (27 % van de toenmalige 65-pluspopulatie). Wanneer we de veranderingen van leeftijd en geslacht op populatieniveau meenemen, dan groeit het aandeel kwetsbare 65-plussers tot 1,16 miljoen in 2030 – een toename van 68 % (rapport Kwetsbare Ouderen, SCP, pag. 71–72). Dat deze toename groter is dan de toename van het aantal 65-plussers is met name toe te schrijven aan een grote groei van het aantal oude ouderen (85+) vanaf 2025. Als we echter ook rekening houden met veranderingen in opleidingsniveau (gemiddeld hoger), samenstelling van huishoudens (meer alleenstaanden) en multimorbiditeit, dan is de verwachting dat het aantal kwetsbare ouderen met 50 % toeneemt en dit leidt tot een absoluut aantal van ongeveer 1 miljoen kwetsbare 65-plussers in 2030. Tegelijkertijd vindt momenteel een verplaatsing van de zorg voor ouderen plaats. Zorgcentra sluiten en ouderen worden geacht langer zelfstandig thuis te wonen. Hoewel dat vaak aansluit bij de wens van ouderen zelf, vereist het een verandering van de inrichting van de thuiszorg, zowel in volume als taakinhoudelijk. Zo bleek uit een recente publicatie van Robbert dat mensen die in woonzorgcentra verbleven, vele malen kwetsbaarder waren dan een vergelijkbare thuiswonende populatie ouderen: 76,5 vs. 47,1 % werd als kwetsbaar beschouwd. Het verschil wat betreft disability was nog groter: 92,5 vs. 34,8 %. Tevens is een nieuwe ontwikkeling dat er een beroep wordt gedaan op de omgeving om in eerste instantie de ondersteuning en zorg voor hulpbehoevende ouderen op zich te nemen. Verpleeghuizen worden grotendeels bevolkt door ouderen met complexe en/of cognitieve problematiek. Het ligt voor de hand dat het aantal kwetsbare ouderen dat zelfstandig (alleen) thuis woont, exponentieel toeneemt. Ondanks het gebrek aan eenduidigheid qua definities en meetinstrumenten van kwetsbaarheid, wordt één gemene deler keer op keer vastgesteld: kwetsbaarheid verhoogt de kans op negatieve uitkomsten, zoals vallen, beperkingen in (instrumentele) algemene dagelijkse levens-

IX Inleiding – werken met thuiswonende kwetsbare ouderen

verrichtingen, ziekenhuisopname, verpleeghuisopname en overlijden. Zowel op persoonlijk als op maatschappelijk niveau is het wenselijk dat zulke uitkomsten worden voorkomen. Uiteindelijk is het doel natuurlijk niet dat mensen zo oud mogelijk worden én het zo lang mogelijk thuis ‘volhouden’. Het gaat erom dat mensen plezierig ouder worden. We bedoelen daarmee niet het overdreven ‘Zwitserlevengevoel’, we bedoelen een zelfstandig, betekenisvol leven, waarbij ieder individu kan functioneren zoals hij/zij wenst. Een goede fysieke en mentale gezondheid, een sociaal netwerk en dagelijkse bezigheden dragen daar alle in meer of mindere mate aan bij. Dit boek richt zich op professionals die in hun dagelijks werk te maken hebben met (veel) kwetsbare ouderen. Aan de hand van enkele vragen proberen we handvatten te geven wat betreft de herkenning en behandeling van oudere mensen die kwetsbaar zijn. In ieder hoofdstuk zijn één of twee praktijkvoorbeelden leidend om inzichtelijk te maken hoe professionals met kwetsbaarheid omgaan. De praktijkvoorbeelden ondersteunen we met theoretische kaders, waarin we streven een breder inzicht te geven in wat er voor handen is. In Deel 1. beschrijft Carolien Sino hoe kwetsbaarheid zich verhoudt tot aanverwante begrippen, te weten polyfarmacie (het gebruik van meerdere medicamenten) en multimorbiditeit (de aanwezigheid van twee of meer ziekten). Erik van Rossum en Linde Op het Veld geven in dit deel een inkijkje in de meest gangbare definities van kwetsbaarheid. In Deel 2. gaat Nienke de Vries in op de vertaling van die definities in meetinstrumenten om antwoord te geven op de vraag ‘Hoe herken ik een kwetsbare oudere?’ Rolinka Schim van der Loeff, Rene Melis, ­Marcel Olde Rikkert, Christa Hummelen, Anke Persoon en Marleen Lenkens én Jeanet Blom en Jacobijn Gussekloo beschrijven twee voorbeelden van hoe meetinstrumenten in de praktijk zijn gebruikt. In Deel 3. staan we dan stil bij de behandeling van kwetsbare ouderen. Ton Bakker en Ramon Daniëls en Silke Metzelthin beschrijven twee projecten waarin kwetsbare ouderen succesvolle ondersteuning en hulp kregen, te weten het Zorgprogramma voor Preventie en Herstel en het Zorg uit Voorzorg. Ramon Daniëls en Silke Metzelthin verzorgen een theoretisch overzicht van bestaande interventies en hun effectiviteit. In Deel 4. verlaten we het perspectief van wetenschappers en professionals om de vraag ‘Wat willen kwetsbare ouderen eigenlijk zelf?’ te beantwoorden. Cretien van Campen kruipt in het hoofd van ouderen, die sowieso weinig blijken op te hebben met het begrip ‘kwetsbaarheid’. Tot slot gaan we in Deel 5. in op de vraag wat de omgeving kan betekenen voor kwetsbare ouderen. Annemarie Keij beschrijft in dit kader het project ‘Vroegsignalering Kwetsbare Ouderen’ en Marleen Goumans het project ‘Even Buurten’. Hanneke Drewes, Simone de Bruin en Caroline Baan schetsen hierbij enkele zorgmodellen en mogelijkheden tot samenwerking tussen verschillende disciplines. In Deel 6. vatten wij de bevindingen uit deze delen samen in conclusies en aanbevelingen. Eva van der Ploeg Robbert Gobbens

Inhoud Deel 1: Hoe onderscheidt kwetsbaarheid zich van andere b ­ egrippen? 1

Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Carolien Sino

2

Definities van kwetsbaarheid (theorie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Erik van Rossum en Linda Op het Veld

Deel 2: Hoe herken ik een kwetsbare oudere? 3

Het gebruik van Easycare (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Rolinka Schim van der Loeff, Rene Melis, Marcel Olde Rikkert, Christa Hummelen, Anke ­Persoon en Marleen Lenkens

4

De ISCOPE-methode (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Jeanet Blom en Jacobijn Gussekloo

5

Het meten van kwetsbaarheid (theorie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Nienke de Vries

Deel 3: Hoe behandel ik een kwetsbare oudere? 6

Zorg uit Voorzorg (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Silke Metzelthin en Ramon Daniëls

7

Zorgprogramma voor preventie en herstel (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Ton Bakker

8

Interventies en effectiviteit (theorie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Silke Metzelthin en Ramon Daniëls

Deel 4: Wat willen ouderen? 9

Ouderen aan het woord (praktijk en theorie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Cretien van Campen

XI Inhoud

Deel 5: Wat kan de o ­ mgeving betekenen voor een kwetsbare oudere? 10

Vroegsignalering kwetsbare ouderen (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Annemarie Keij

11

Een wijkgerichte aanpak voor kwetsbare ouderen (praktijk). . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Marleen Goumans

12

Samenwerking en afstemming in de zorg voor kwetsbare ouderen (theorie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Hanneke Drewes, Simone de Bruin en Caroline Baan

Deel 6: Conclusies en aanbevelingen 13

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Robbert Gobbens en Eva van der Ploeg

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Lijst van auteurs en redacteuren Redacteuren Dr. E.S. van der Ploeg, assistent professor, afdeling Public Health & Huisartsgeneeskunde, LUMC, Leiden en senior wetenschappelijk onderzoeker, Argos Zorggroep, Schiedam Dr. R.J.J. Gobbens, associate lector multimorbiditeit, Domein Gezondheid, Sport en Welzijn, Hogeschool Inholland, Amsterdam en Zorginhoudelijk adviseur Raad van Bestuur, Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen

Auteurs Prof. dr. C.A. Baan, hoofd van de afdeling Kwaliteit van Zorg en Gezondheidseconomie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; en hoogleraar integrale gezondheidszorg, Tranzo, Tilburg Universiteit Dr. T.J.E.M. Bakker, specialist ouderengeneeskunde, lector 'functiebehoud bij ouderen vanuit levensloopperspectief', Kenniscentrum Zorginnovatie Hogeschool Rotterdam en directeur Stichting Wetenschap Balans te Rotterdam Dr. J.W. Blom, huisarts-onderzoeker, Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. ir. S.R. de Bruin, senioronderzoeker, Centrum voor Voeding, Preventie en Zorg, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Dr. C. van Campen, sociaal wetenschapper, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, en associate lector ‘toegepaste gerontologie’, Windesheim, Zwolle Dr. R. Daniëls, hoofddocent en senioronderzoeker, lectoraat Autonomie en Participatie, Zuyd Hogeschool, Heerlen Dr. H.W. Drewes, senioronderzoeker, Centrum voor Voeding, Preventie en Zorg, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Dr. M.J.B.M. Goumans, lector ‘samenhang in de ouderenzorg’ en programmadirecteur Kenniscentrum Zorginnovatie, Hogeschool Rotterdam, Rotterdam, en innovatieadviseur, Laurens, Rotterdam Prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar eerstelijnsgeneeskunde, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden C.E. Hummelen, projectleider EASYcare, hoofdverpleegkundige, afdeling Geriatrie, Radboudumc, Nijmegen J.M.P. Keij-Verbraak Bachelor of Nursing, geriatrisch verpleegkundige en casemanager dementie, afdeling Praktijkverpleegkundigen, Stichting Groenhuysen, Roosendaal

XIII Lijst van auteurs en redacteuren

H.M.R. Lenkens, wijkverpleegkundige en casemanager dementie, ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen Dr. R.J.F. Melis, arts-epidemioloog, afdeling Geriatrie/Radboud Alzheimer Centrum, Radboud Institute for Health Sciences, Radboudumc, Nijmegen Dr. S.F. Metzelthin, postdoc onderzoeker, afdeling Health Services Research, Universiteit Maastricht, Maastricht Prof. dr. M. Olde Rikkert, klinisch geriater, afdeling Geriatrie/Radboud Alzheimer Centrum, Radboudumc, Nijmegen Dr. A. Persoon, coördinator, onderzoeker en verpleegkundige UKON, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen Dr. E. van Rossum, bijzonder lector ‘zorginnovaties voor kwetsbare ouderen’, Zuyd Hogeschool, Heerlen, en senioronderzoeker vakgroep Health Services Research, Universiteit Maastricht, Maastricht R.J. Schim van der Loeff- van Veen, klinisch verpleegkundige Geriatrie, Radboudumc, en onderwijsontwikkelaar Netwerk100/Nationaal Programma Ouderenzorg en auteur boeken geriatrie, Bohn Stafleu van Loghum Dr. C.G.M. Sino, postdoc onderzoeker lectoraat Chronisch Zieken, Hogeschool Utrecht, en directeur Instituut Verpleegkundige Studies Hogeschool Utrecht Drs. L.P.M. Op het Veld, onderzoeker, lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken, Zuyd Hogeschool, Heerlen, en promovenda, vakgroep Health Services Research, Universiteit Maastricht, Maastricht Dr. N.M. de Vries, onderzoeker, afdeling Neurologie, Radboudumc, Nijmegen, en bestuurslid, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), Amersfoort

1

Deel 1: Hoe onderscheidt kwetsbaarheid zich van andere begrippen? Hoofdstuk 1 Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk) – 3 Hoofdstuk 2 Definities van kwetsbaarheid (theorie) – 17

1

3

Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk) Carolien Sino

Samenvatting Kwetsbaarheid, multimorbiditeit, comorbiditeit en polyfarmacie zijn verschillende begrippen. Er bestaat echter een overlap tussen deze gezondheidsaspecten. Zo spelen leeftijd en medicatie binnen alle begrippen een rol. Aan de hand van een casus over een alleenstaande, kwetsbare mevrouw, die ten gevolge van verkeerd medicatiegebruik ten val kwam en niet terugkeerde naar haar eigen huis, worden polyfarmacie en multimorbiditeit bekeken. Jaren geleden was de situatie van deze mevrouw als voldongen feit geaccepteerd, immers ‘ouderdom komt met gebreken’. Sinds enkele jaren is er echter een paradigmashift gaande: niet meer verzorgen, maar ervoor zorgen dat mensen voor zichzelf zorgen. Dit vraagt om een doordacht preventiebeleid, het begeleiden van zelfmanagement van kwetsbare ouderen, het tijdig herkennen van signalen die kunnen duiden op naderende problemen, bij voorkeur door de oudere zelf, zodat door vroegtijdig ingrijpen erger voorkomen kan worden. De steeds groter wordende groep kwetsbare ouderen in Nederland lijkt gebaat bij een dergelijk aanpak.

1.1 Inleiding – 5 1.2 Kwetsbaarheid versus andere begrippen – 5 1.3 Multimorbiditeit en comorbiditeit – 6 1.4 Ouderen en medicatie – 8 1.5 Polyfarmacie – 9 1.6 Medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen – 10

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 E.S. van der Ploeg, R.J.J. Gobbens (Red.), Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1156-9_1

1

1.7 Vroegsignalering met behulp van het Rode Vlaggen Instrument – 11 1.8 Veilige principes in de medicatieketen – 14 1.9 Slotbeschouwing – 14 Literatuur – 14

5 1.2 · Kwetsbaarheid versus andere begrippen

1.1

Inleiding

Kwetsbaarheid, multimorbiditeit, comorbiditeit en polyfarmacie zijn verschillende begrippen. Er bestaat echter een overlap tussen deze gezondheidsaspecten. Zo spelen leeftijd en medicatie binnen alle begrippen een rol. Daarom worden de begrippen in dit hoofdstuk eerst toegelicht. Ook wordt nader ingegaan op het onderwerp ouderen en medicatie. Casus     |         |

Twee keer per week kom ik bij mevrouw J., een alleenstaande vrouw van 81 jaar, die ik help met het schoonhouden van haar huis en het boodschappen doen. Mevrouw J. is bekend met hartfalen, COPD, artrose en ze heeft twee jaar geleden een hersenbloeding gehad. Ze slikt een hoop medicijnen. Soms vind ik pillen op de grond, die ik netjes opzuig met de stofzuiger. Mevrouw J. vindt haar medicatie erg belangrijk. Afgelopen week zag ik een grote blauwe plek op de arm van mijn cliënt. Mevrouw J. wist niet hoe ze hieraan kwam. Ze is bekend met vergeetachtigheid. Elke week staan er twee flessen bessenjenever op het boodschappenlijstje. Na een bezoek aan de cardioloog waren haar medicijnen aangepast. Tevens zaten ze nu in handige kleine zakjes per innamemoment. In verband met haar slechte handfunctie ten gevolge van de artrose heb ik deze voor haar opengeknipt. Tevens heb ik haar medicijndoosjes klaargezet, zodat ze deze niet zou vergeten. Het viel me wel op dat mevrouw J. wat wankel op haar benen stond. Ik adviseerde haar om voorzichtig te zijn. Afgelopen week is mevrouw J. gevallen ten gevolge van duizeligheid en heeft ze haar heup gebroken. In het ziekenhuis werd geconstateerd dat ze haar bloeddrukverlagers dubbel had ingenomen. Had ik iets gemist? Had ik dit kunnen voorkomen? Ik voel me schuldig. Mevrouw J. is nooit meer naar haar eigen huis teruggekeerd. Anonieme helpende in de thuiszorg

1.2

Kwetsbaarheid versus andere begrippen

In de literatuur wordt kwetsbaarheid duidelijk onderscheiden van chronische ziekten en functionele beperkingen (Campen 2011; Deeg en Puts 2007; Fried et al. 2004; Plaisier et al. 2011; Hoeymans et al. 2015). Er bestaat echter ook overlap tussen deze gezondheidsaspecten. Daarnaast is een overlap met multimorbiditeit en polyfarmacie logisch. Een groeiend aantal ouderen met multimorbiditeit is afhankelijk van medicatie. Door leeftijdgerelateerde veranderingen in het metabolisme, de cognitie, een verminderde nierfunctie en polyfarmacie, lopen ouderen een groter risico op medicatiegerelateerde problemen dan jongeren. De mate van overlap tussen de begrippen is interessant met het oog op hoe kwetsbaarheid kan worden voorkómen. Gaat kwetsbaarheid vooraf aan ziekten en beperkingen, dan is men vooral op primaire preventie aangewezen. Komt kwetsbaarheid echter vooral voor bij ouderen die reeds chronische ziekten en/of beperkingen hebben, dan is tertiaire preventie van belang (Deeg en Puts 2007). De Nederlandse overheid voert al jaren een preventiebeleid dat vooral gericht is op het voorkomen van ziekte en het bevorderen van een gezonde leefstijl. Het rapport van de Gezondheidsraad ‘Preventie bij ouderen, focus op zelfredzaamheid’ bepleit een nieuw perspectief: een focus op zelfredzaamheid, preventie van beperkingen in het functioneren en voorkomen van functieverlies: functioneringsgerichte preventie (Gezondheidsraad 2009). Het doel daarvan is de ingeschatte toename van zorgbehoefte te dempen, maar ook het bevorderen

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk)

van een optimale kwaliteit van leven en behoud van zelfstandigheid en autonomie. Ouderen zelf willen over het algemeen ook actief blijven en kunnen participeren in de samenleving. Ze willen niet afhankelijk zijn van hulpverleners bij het verrichten van de activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Aandoeningen die een sterk negatieve invloed hebben op mobiliteit, het zelfzorgvermogen en het onderhouden van contacten met anderen, worden door ouderen als het meest negatief ervaren. Ook combinaties van somatische en psychische aandoeningen hebben vaak een sterke impact op de kwaliteit van leven. Onderzoek onder ouderen laat zien dat de impact van de beperkingen in het dagelijks functioneren op de kwaliteit van leven vier keer groter is dan de ziektesymptomen op zich (Hoogerduijn en Schuurmans 2012). 1.3

Multimorbiditeit en comorbiditeit

Multimorbiditeit is de algemene term voor het optreden van meer dan één (chronische) ziekte in één individu tijdens een bepaalde periode (Schellevis 2006). De term comorbiditeit is hiermee verwant. Ook mensen met comorbiditeit hebben meer dan één ziekte tegelijkertijd. Het verschil is dat comorbiditeit uitgaat van een extra aandoening bij mensen die al een ziekte hebben. Zo kan je spreken over comorbiditeit bij mensen met de ziekte van Alzheimer. De aanwezigheid van twee of meer chronische ziekten leidt regelmatig tot problemen bij de patiënt, zoals beperkingen in functioneren en verlies van kwaliteit van leven, meer zorggebruik, meer kans op complicaties bij behandeling en een hogere kans op vroegtijdige sterfte. Omdat er vaak veel verschillende zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling, dreigt de zorg versnipperd te raken. Voor de schatting van het aantal mensen met een chronische ziekte en het aantal mensen met multimorbiditeit in Nederland, wordt gebruikgemaakt van de selectie van ziekten voor het Nationaal Kompas (website 7 www.nationaalkompas.nl). Uit deze selectie van 59 ziekten, zijn er 28 gedefinieerd als chronische ziekten: Chronische ziekten, Nationaal Kompas Volksgezondheid   1. Aids en hiv-infectie   2. Kanker   3. Gezichtsstoornissen   4. Gehoorstoornissen   5. Aangeboren afwijkingen van het hartvaatstelsel   6. Aandoeningen van het endocard/hartklepafwijkingen   7. Hartfalen   8. Coronaire hartziekten   9. Hartritmestoornissen 10. Beroerte 11. Reumatoïde artritis 12. Perifere artrose 13. Chronische nek- en rugklachten 14. Osteoporose 15. Ziekte van Parkinson 16. Epilepsie 17. Migraine 18. Aandoeningen gerelateerd aan alcohol 19. Dementie (inclusie de ziekte van Alzheimer)

7 1.3 · Multimorbiditeit en comorbiditeit

20. Schizofrenie 21. Stemmingsstoornissen 22. Angststoornissen 23. Overspannen/burn-out 24. Persoonlijkheidsstoornissen 25. Verstandelijke handicap 26. COPD 27. Astma 28. Diabetes mellitus

Volgens de samenstellers van de lijst zijn ernstig overgewicht, verhoogde bloeddruk en ongunstig serumcholesterolgehalte ook chronische ziekten. Deze zijn in de systematiek van het Nationaal Kompas Volksgezondheid echter niet opgenomen in de selectie van chronisch ziekten. Bijna een op de drie mensen heeft een of meer chronische ziekten. In totaal zijn dat in Nederland ongeveer 5,3 miljoen mensen. Meer vrouwen dan mannen hebben een chronische ziekte. Zoals te verwachten, zijn er meer ouderen met een chronische aandoening (79 % van de 75-plussers) dan jongeren (11 % van de 0–24-jarigen). Van de hele Nederlandse bevolking heeft 11 % meer dan één chronische ziekte (multimorbiditeit), wat neerkomt op ongeveer 1,9 miljoen mensen. Binnen alle leeftijdsklassen is het aantal mensen met een chronische ziekte de laatste jaren toegenomen. Hoewel multimorbiditeit vooral veel onder ouderen voorkomt (de helft van de 75-plussers heeft twee of meer chronische ziekten), komt de toename van het aantal chronisch zieken niet alleen door de vergrijzing. Meer aandacht voor chronische ziekten, eerdere opsporing en betere behandeling van ziekten, zorgt ervoor dat patiënten met een ziekte langer blijven leven. Verder hebben meer vrouwen dan mannen multimorbiditeit, wat mogelijk te verklaren is uit het feit dat vrouwen ouder worden dan mannen. Veelvoorkomende combinaties van ziekten zijn bijvoorbeeld diabetes mellitus en coronaire hartziekten, diabetes en gezichtsstoornissen, en coronaire hartziekten en COPD. Daarnaast worden mensen met een lage opleiding tweemaal zo vaak getroffen door een chronische ziekte of multimorbiditeit dan mensen met een hoge opleiding. Dit verschil tussen hoog- en laagopgeleiden is sinds 1990 onveranderd. In de literatuur worden geslacht (vrouw), leeftijd, leefstijl, sociale situatie en opleiding genoemd als voorspellers van multimorbiditeit (website 7 www.nationaalkompas.nl). Hoe meer chronische ziekten iemand heeft, hoe groter het risico op ADL-afhankelijkheid en verminderde mobiliteit. Ouderen met multimorbiditeit hebben meer kans op een ziekenhuisopname en op het ontstaan van complicaties bijvoorbeeld ten gevolge van polyfarmacie. Niet alleen het aantal aandoeningen beïnvloedt de impact van multimorbiditeit, uiteraard is ook de aard van de aandoening bepalend voor het ontwikkelen van functionele afhankelijkheid. Het verband tussen ziekten en beperkingen is niet lineair. Allerlei persoonlijke en psychosociale factoren spelen hierbij een rol, die mede te maken hebben met de draagkracht van de oudere en zijn of haar omgeving (Hoogerduijn en Schuurmans 2012).

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk)

1.4

Ouderen en medicatie

In Nederland worden medicijnen voorgeschreven door de (huis)arts, verstrekt, bewaakt, begeleid en eventueel bezorgd door de apotheker en vervolgens door de patiënt ingenomen. Tot de voordeur is dit proces goed geregeld. Helaas gaat er achter deze voordeur veel mis. Onderzoekers toonden aan dat er tijdens het voorschrijven en verstrekken van de medicijnen relatief weinig misgaat. De meeste fouten kwamen voor tijdens de fase van inname en het monitoren en evalueren van de resultaten van de medicatie. Volgens deze onderzoekers zou er slechts bij 4–21 % van de patiënten in de eerste lijn sprake zijn van optimaal medicatiegebruik (Garfield et al. 2009). De aandacht om dit in de eerste lijn te verbeteren zou dan ook gericht moeten zijn op de fase van medicatie-inname. Verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden uit de thuiszorg, maar ook mantelzorgers komen wel bij de doorgaans oudere cliënt achter de voordeur en zien vaak problemen die kunnen samenhangen met het innemen van medicijnen. Van de 65-plussers in Nederland wonen de meesten (91,5 %, ongeveer 2,3 miljoen) thuis zonder zorg. Zo’n 2,2 % van de 65-plussers woont thuis met zorg (54.970 mensen) (CBS 2009). Omdat 80 % van de mensen die thuiszorg ontvangen, boven de 65 jaar is, kunnen verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden in de thuiszorg een rol spelen in het signaleren van problemen met medicatie. Volgens buitenlands onderzoek van Bergqvist et al. (2009) zijn verpleegkundigen goed in staat om problemen bij medicatie te signaleren als zij hiervoor getraind worden. Na een training van een dag bleken verpleegkundigen namelijk in staat om symptomen als duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree en obstipatie, verlies van eetlust, gewichtsverlies, droge mond en risico’s voor interacties en bijwerkingen te signaleren, die zij zonder de training niet hadden ontdekt. Correcte medicatie-inname bij ouderen wordt beïnvloed door fysiologische factoren, cognitieve factoren, het aantal medicijnen dat men moet innemen, en het aantal innamemomenten, de instemming van de patiënt, motivatie om medicatie te nemen en tot slot sociale steun van de omgeving (Vliet et al. 2006). In een kleine studie naar de opvattingen van ouderen ten aanzien van medicatie (N = 91) bleken de deelnemers over het algemeen overtuigd van de noodzaak van de medicatie-inname. Tevens waren er relatief weinig zorgen over bijwerkingen. De overtuiging betreffende de noodzaak van de inname zal de therapietrouw bevorderen. Het is echter mogelijk dat eventuele bijwerkingen hierdoor niet (tijdig) worden herkend (Sino 2013). Dit betekent dat bij klachten of signalen ook moet worden gedacht aan de mogelijkheid van een medicatiegerelateerd probleem. In een studie (N = 134) naar het vermogen van thuiswonende ouderen (≥75 jaar) met polyfarmacie om zelfstandig voor hun medicatie te zorgen, bleek bijna de helft van de cliënten hiertoe niet in staat. Deze deelnemers scoorden lager op hun cognitieve en zelfmanagementvaardigheden (Sino 2014). Bij signalen of observaties van verminderde cognitie of verminderde zelfmanagementvaardigheden dient men in de thuissituatie zich dan ook af te vragen hoe het met het medicijngebruik gaat: is de zelfstandig wonende hier nog toe in staat? Een hulpmiddel om deze vraag te beantwoorden, is de Beoordeling Eigen beheer Medicatie (BEM), ontwikkeld door het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (zie voor verdere info en training de website medicijngebruik.nl). Dit hulpmiddel ondersteunt in een medicijngesprek met de cliënt om op gestructureerde wijze inzicht te krijgen in het gebruik en beheer van de medicatie. Om goed te kunnen beoordelen of en zo ja in welke mate de cliënt de medicatie zelfstandig kan beheren en gebruiken, kunnen de vragen gesteld worden om een goed beeld te krijgen.

9 1.5 · Polyfarmacie

Hulpmiddel bij inzicht in medicatiebeheer en -gebruik De cliënt: 4 weet welke medicijnen hij/zij gebruikt voor welke aandoening 4 weet de naam van de huisarts 4 weet de naam van de apotheek 4 kan de medicijnen bestellen en zorgen dat ze op tijd in huis zijn 4 kan de informatie van de apotheek op de verpakkingen goed lezen 4 belt de huisarts of apotheek als de medicijnen niet werken, bij bijwerkingen of als er iets niet klopt met de medicijnen 4 kan de medicijnen uit de verpakking krijgen 4 neemt de medicijnen op de juiste tijdstippen in 4 gebruikt alleen medicijnen die nog houdbaar zijn 4 volgt de gebruiksinstructies (etiket) op 4 kan de medicijnen goed doorslikken 4 is in staat tabletten te halveren als daarvan een halve moet worden ingenomen 4 kan van drankjes de juiste hoeveelheid inschenken 4 kan zelf de ogen of oren druppelen of zalven 4 kan zelf insuline spuiten 4 kan zelf crème aanbrengen 4 kan op de juiste wijze inhaleren 4 kan zelf zetpillen inbrengen 4 beheert en gebruikt de tabletten van de trombosedienst op de juiste manier 4 kan zelf medicijnpleisters aanbrengen

1.5

Polyfarmacie

Volgens de ‘Multi Disciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (MDR 2012)’ wordt polyfarmacie gedefinieerd als het chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen. Van chronisch gebruik is volgens deze richtlijn sprake als aan iemand meer dan drie keer per jaar hetzelfde geneesmiddel wordt verstrekt of als er minimaal één keer een hoeveelheid van een geneesmiddel wordt verstrekt voor een gebruiksduur van negentig dagen of meer. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) is één op de tien gebruikers van geneesmiddelen een polyfarmaciepatiënt. Polyfarmacie komt veel voor bij ouderen die meerdere aandoeningen hebben en dus meerdere geneesmiddelen tegelijk nodig hebben. Doordat er zo veel middelen tegelijk gebruikt worden, is de kans op interacties en bijwerkingen groter. Van de 65-plussers gebruikt ongeveer 30–45 % (zo’n 750.000 tot 1 miljoen mensen) vijf of meer verschillende geneesmiddelen. Voor bijna 20 % van de 75-plussers loopt dit aantal op tot meer dan negen. Dat komt neer op ongeveer 200.000 mensen. Uit recent onderzoek (Lemmens en Weda RIVM 2013) blijkt dat de meest frequente problemen bij ouderen met polyfarmacie het te veel innemen van medicijnen betreft: men gebruikt een of meer geneesmiddelen die niet, of niet meer, nodig zijn (overbehandeling). Er kan echter ook sprake zijn van onderbehandeling: dan is een geneesmiddel wél nodig, maar wordt het niet voorgeschreven. Voor sommige groepen ouderen, zoals bewoners van verzorgingshuizen, blijkt dat ongeveer 40 % van hen wordt over- of onderbehandeld. Ook wordt een ongunstige wisselwerking tussen verschillende geneesmiddelen, evenals vermijdbare bijwerkingen, als probleem bij mensen met

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk)

polyfarmacie gemeld. Deze problemen ontstaan onder andere doordat soms meerdere artsen geneesmiddelen aan één patiënt voorschrijven en onvoldoende informatie uitwisselen over welke medicijnen in de loop van de tijd zijn voorgeschreven, gewijzigd of gestopt. Het gaat hier om de informatie-uitwisseling zowel tussen zorgverleners onderling als tussen zorgverleners en patiënt of mantelzorger. Andere oorzaken zijn het gebruik van risicovolle geneesmiddelen, zoals bloedverdunners en bepaalde pijnstillers, en beperkingen in de gezondheid van de patiënt, zoals een verminderde nierfunctie. De meest gebruikte geneesmiddelengroepen voor polyfarmaciepatiënten van 65 jaar of ouder die thuis wonen, met of zonder zorg, zijn hierna genoemd. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen, Lemmens en Weda, RIVM 2013   1. Antitrombotica   2. Bètablokkers   3. Cholesterolverlagers   4. Maagzuurremmers   5. Angiotensine I Converterend Enzym (ACE) remmers   6. Hypnotica/sedativa   7. Orale bloedglucoseverlagende middelen   8. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)   9. Corticosteroïden 10. Laxantia 11. Diuretica 12. Astma/Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) middelen Dit geneesmiddelengebruik komt overeen met de meest voorkomende indicaties bij deze thuiswonende populatie van 65 jaar of ouder:   1. Diabetes   2. Hypertensie   3. Vetstofwisselingsstoornissen   4. Angina pectoris   5. Slaapstoornissen   6. Maagpijn

1.6

Medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen

In 2002 vestigden Beijer en De Blaey de aandacht op de relatie tussen medicatiegebruik en ziekenhuisopname. In hun meta-analyse vonden zij dat voor ouderen het risico om opgenomen te worden in een ziekenhuis als gevolg van bijwerkingen van een geneesmiddel, ongeveer viermaal zo groot was als voor jongere patiënten. Bovendien bleek dat bij 88 % van de ouderen de opname voorkomen had kunnen worden (Beijer en Blaey 2002). De resultaten van deze studie haalden de voorpagina van de krant (NRC, 27–04–2002): ‘Door medicijnen 200 opnamen per dag. Veel 65-plussers onnodig in het ziekenhuis’. Omdat de meta-analyse uit buitenlandse studies bestond, werd vervolgonderzoek in Nederland uitgevoerd middels de Hospital Admission Related to Medication (HARM) studie (Bemt et al. 2006). Gedurende veertig dagen werden de opnamen bij 21 ziekenhuizen gescreend op medicatiegerelateerdheid

11 1.7 · Vroegsignalering met behulp van het Rode Vlaggen Instrument

met behulp van een triggerlist. Eén op de achttien ziekenhuisopnamen (5,6 %) bleek medicatiegerelateerd. Risicopatiënten voor een dergelijke opname waren: 4 ouderen (>65 jaar) 4 polyfarmacie (≥5 medicijnen) 4 therapieontrouw 4 verminderde cognitie 4 verminderde nierfunctie 4 multimorbiditeit (≥4 aandoeningen) 4 niet zelfstandig wonen. Voor mensen met een verminderd cognitief functioneren was de kans op een medicatiegerelateerde ziekenhuisopname twaalfmaal zo groot als voor iemand die cognitief normaal functioneerde. In 2009 verscheen het vervolg op de HARM-studie, de zogenaamde HARM-Wrestling-studie. In dit rapport werd een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid met betrekking tot concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn zouden kunnen verbeteren, beschreven. Hierin sprongen zeven typen bijwerkingen en tien bijbehorende geneesmiddelengroepen het meest in het oog. Tezamen hadden deze meer dan de helft van alle potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen veroorzaakt. Deze typen bijwerkingen waren: 4 gastro-intestinale/andere bloedingen (door anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s) 4 elektrolytenstoornis/dehydratie (door diuretica en RAS-remmers) 4 nierinsufficiëntie/hartfalen (door RAS-remmers, NSAID’s) 4 fractuur (door psychofarmaca via valincidenten en corticosteroïden via osteoporose) 4 ontregeling en uitlokking diabetes (door bloedglucoseverlagende middelen, corticosteroïden) 4 constipatie (door opioïden) 4 bradycardie (door cardiale middelen). 1.7

Vroegsignalering met behulp van het Rode Vlaggen Instrument

Vanuit de gedachte dat er vóór de medicatiegerelateerde ziekenhuisopnamen iets zou moeten gebeuren om opname te voorkomen, zijn de zeven typen bijwerkingen uit het HARM-Wrestling-rapport (Harmwrestlingrapport 2009) vertaald naar observaties. Observaties die een thuiszorgmedewerker zou kunnen doen, voorafgaand aan een mogelijk probleem met de medicatie. Bij welke observatie dient er bij een thuiszorgmedewerker een rode vlag te gaan wapperen dat er mogelijk een medicatiegerelateerd probleem gaande is? Thuiszorgmedewerkers komen namelijk achter de voordeur bij hun cliënten. Hierdoor bevinden zij zich in de ideale positie om te signaleren en te observeren. Ofwel, om de ogen en oren van de huisarts en apotheker te zijn. Eerder onderzoek in ziekenhuizen liet zien dat verpleegkundigen in staat zijn om signalen van bijwerkingen te observeren (Bergqvist 2009). De lijst met observaties (Rode Vlaggen, zie . fig. 1.1) werd ter validatie voorgelegd aan een expertpanel van huisartsen, apothekers, thuiszorgmedewerkers en een geriater. Op basis van de gesprekken met het expertpanel werd de definitieve lijst met 28 observaties samengesteld. Deze 28 rode vlaggen werden ingedeeld in drie categorieën: Proces, Patiënt, en Pil (3xP) (Sino 2013). In een onderzoek onder 115 thuiszorgcliënten bleken thuiszorgmedewerkers met behulp van het Rode Vlaggen Instrument 234 rode vlaggen te observeren(mediaan 2 per patiënt, 1–7

1

12

1

Hoofdstuk 1 · Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk)

Rode Vlaggen Instrument proces Is er een medicatieoverzicht van de apotheek (=uitdraai) aanwezig / /

O ja

O nee

Zo ja: -slikt de cliënt de medicijnen die op het overzicht staan?

O ja

O nee

Zo ja: -noteer de datum:

O?

pil Heeft de cliënt (last van): – maagpijn?

O

– pikzwarte ontlasting?

O

– regelmatig bloedneuzen?

O

– blauwe plekken?

O

– duizeligheid bij opstaan?

O

– sufheid?

O

– dorst?

O

– (verergering van) benauwdheid?

O

– wegrakingen?

O

– misselijkheid, braken en/of geen eetlust?

O

– buikpijn en/of meer dan 5 dagen geen ontlasting?

O

– bij suikerziekte: hartkloppingen en transpireren?

O

– bij suikerziekte: hongergevoel?

O

patiënt Is de cliënt onlangs gevallen zonder duidelijke oorzaak? Vergeet de cliënt zijn/haar medicatie regelmatig? – bevat de weekdoos medicijnen van voorgaande dagen? – bevat de baxterrol zakjes medicijnen van voorgaande dagen?

O O O O

Is de voorraad medicatie in huis : – niet goed geordend? (slingeren er medicijnen rond?) – regelmatig onvoldoende?

O O

Heeft de cliënt moeite met het innemen van de medicatie? (slikproblemen) Heeft de cliënt moeite met het openen van de verpakkingen?

O O

Heeft de cliënt pijn? Gebruikt de cliënt meer dan 8 paracetamol per dag zonder voorschrift? Gebruikt de cliënt andere pijnstillers zonder voorschrift

O O

Gebruikt de cliënt meer dan 3 glazen alcohol per dag?

O

O

Is de cliënt in emstige mate anders dan anders? (bijvoorbeeld plotseling erg in de war, zeer prikkelbaar of apatisch) . Figuur 1.1  Rode Vlaggen Instrument: Observatielijst voor thuiszorgmedewerkers. Bron: Sino (2012)

per patiënt). Het expertpanel beoordeelde 116 (49,6 %) van deze observaties als potentieel medicatiegerelateerd. Dit wil niet zeggen dat gesignaleerde rode vlaggen altijd eerst aan een expertpanel moeten worden voorgelegd, maar dat het een valide en bruikbaar instrument is. Thuiszorgmedewerkers zijn dus in staat om met behulp van de gestandaardiseerde observatielijst (Rode Vlaggen Instrument) signalen te observeren die duiden op potentiële medicatiegerelateerde problemen. Op deze manier kunnen zij bijdragen aan het vroegsignaleren en helpen om erger, zoals een ziekenhuisopname, te voorkomen (Sino et al. 2013).

13 1.7 · Vroegsignalering met behulp van het Rode Vlaggen Instrument

iOS Simulator - iPhone Retina (3.5-inch) / iOS 7.1 (11D167)

Carrier

1.30 PM

Rode Vlaggen Instrument

Log in

VROEGDETECTIE VAN MEDICATIE-PROBLEMEN V0.9

. Figuur 1.2  Rode Vlaggen App.

In een vervolgstudie is het Rode Vlaggen Instrument verder ontwikkeld en inmiddels is het in een pilot als App getest (zie . fig. 1.2). De eerste voorzichtige resultaten lijken veelbelovend. Een thuiszorgteam van twaalf medewerkers observeerde en meldde achtmaal zoveel meldingen via de Rode Vlaggen IPhone App, dan voor de pilot. Tevens bleek de helft van de rode vlaggen klinisch relevant. Dat wil zeggen, er vonden acties plaats naar aanleiding van de geobserveerde rode vlag. Zo werden er toedienlijsten die ontbraken, geleverd, werden medicatiereviews gehouden, werd er medicatie aangepast en werden er andere toediensystemen ingezet. Op dit moment wordt de Rode Vlaggen App in tien thuiszorgteams uitgetest. Thuiszorgmedewerkers in de eerste pilot vonden het een makkelijke manier van communiceren met de apotheek (rechtstreeks via de App) en apothekers waren blij met meldingen zoals slikklachten of pijnklachten, die door receptaanpassing konden worden opgelost of verder konden worden voorkomen (website 7 www.rodevlaggen.nl).

1

14

1

Hoofdstuk 1 · Polyfarmacie en multimorbiditeit (praktijk)

1.8

Veilige principes in de medicatieketen

Voor een veilig medicatieproces is goede afstemming tussen alle betrokkenen belangrijk: de cliënt (en zijnhaar mantelzorger), arts, apotheker, zorgorganisatie, zorgmedewerker. De veilige principes, opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care, gaan uit van ieders rol en verantwoordelijkheid en beschrijven hoe kan worden samengewerkt op een wijze die de veiligheid ten goede komt. Het medicatieproces wordt onderscheiden in zes stappen: 1. voorschrijven 2. ter hand stellen (afleveren door de apotheek) 3. opslag/beheer van de medicatie 4. gereedmaken 5. toedienen/registreren 6. evaluatie (gebruik, (bij)werking). Verder is er een groot aantal aanvullende beheersmaatregelen om dit proces goed te laten verlopen: 4 Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen; 2012 4 Richtlijn Overdracht medicatiegegevens in de keten; 2008 4 KNMP Richtlijn medicatiebewaking; 2011 4 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg; 2010 4 KNMP Richtlijn medicatiebeoordeling; 2012 4 VMS praktijkgids thema 4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag. 1.9

Slotbeschouwing

Dit hoofdstuk begon met een casus over de alleenstaande, kwetsbare mevrouw J., die ten gevolge van verkeerd medicatiegebruik ten val kwam en niet terugkeerde naar haar eigen huis. Mogelijk had de juiste medicatietoediening de valpartij kunnen voorkomen. ‘Ouderdom komt met gebreken’ zouden we jaren geleden hebben gezegd en daarmee de situatie van deze mevrouw als een voldongen feit hebben geaccepteerd. Sinds enkele jaren is er echter een paradigmashift gaande. Zo moet er niet meer worden ‘verzorgd’ maar ‘gezorgd dat mensen voor zichzelf zorgen’. Dit vraagt om een doordacht preventiebeleid, om het begeleiden van zelfmanagement van kwetsbare ouderenen om het tijdig herkennen van signalen die kunnen duiden op naderende problemen – bij voorkeur door de oudere zelf – zodat door vroegtijdig ingrijpen erger voorkomen kan worden. De steeds groter wordende groep kwetsbare ouderen in Nederland lijkt gebaat bij een dergelijke aanpak. Literatuur Bergqvist M, Ulfvarson J, Karlsson E. Nurse-les medication reviews and the quality of drug treatment of elderly hospitalized patients. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(11):1089–96. Beijer HJM, Blaey CJ de. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002;24:46–54. Bemt MLAP van den, Egberts CGT, Leendertse A, Belitser SV, Koenderink T, Kiesels B, Souverein PC. Hospital Admissons Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. 2006. 7 www.harm-onderzoek.nl (toegang ontleend september 2015).

15 Literatuur

Campen C van. Kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2011. Deeg M, Puts M. Het kwetsbare succes van ouder worden. Tijdschrift voor verpleeghuiskunde. 2007;32(5):147–51. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangeling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Bio Sci Med Sci. 2004;59:255–63. Garfield S, Barber N, Walley P, Willsion A, Elisasson L. Quality of medication use in primay care- mapping the problem, working to a solution: a systematic review of the literature. BMC Med. 2009;7:50. Gezondheidsraad. Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/07. HARMWrestling rapport. Een voorstel van de expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag. 2009. 7 http://www.knmp.nl/downloads/medicijnen-zorgverlening/medicatieveiligheid/harmwrestlingrapportdefnov2009.pdf (toegang ontleend september 2015). Hoeymans N, Schellevis FC (NIVEL), Oostrom SH van (RIVM), Gijsen R (RIVM). Wat is een chronische ziekte en wat is multimorbiditeit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 7 http://www.nationaalkompas.nl.pdf Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen\Chronische ziekten en multimorbiditeit, 14 sept 2015. Hoogerduijn JG, Schuurmans MJ. Kwaliteit van zorg voor ouderen thuis en in het ziekenhuis, aanbevelingen vanuit de wetenschap met accent op verpleegkunde RVZ advies. 2012. Lemmens LC, Weda M. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen: inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). 2013. Multi Disciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Nederlands Huisartsen Genootschap. 2012. Plaisier I, Broese van Groenou M, Deeg DJH. VWS vraag 2011. Kwetsbare ouderen: Zorg of geen zorg? 2011. Schellevis FG. Je gaat het pas zien als je het door hebt: Multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk. Oratie NIVEL/ VU. 2006. Sino. Medication Management in Homecare Patients. Proefschrift: Universiteit Utrecht. 2013. Sino CG, Bouvy, Jansen PA, Schop IM, Egberts TC, Schuurmans MJ. Signs and symptoms indicative of potentioal adverse drug reactions in homecare patients. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(12):920–5. Sino CGM, Sietsema M, Egberts CG, Schuurmans MJ. Medication management capacity in relation to cognition and self-management skills in community-dwelling older people with polypharmacy. J Nutr Health Aging. 2014;18(1):44–9. Sociaal en Cultureel Planbureau. Kwetsbare ouderen. In: C. van Campen (red). 2011. Vliet M van. Schuurmans M, Grypdonck M. Duijnstee M. Improper intake of medication by elders- insights on contributing factors: a review of the literature. Res Theory Nurs Pract Spraing. 2006;20(1):79–93.

Te raadplegen websites 7 www.invoorzorg.nl/docs/ivz/professionals/Factsheet_medicatieveiligheid.pdf 7 www.igz.nl/onderwerpen/curatieve-gezondheidszorg/medicatieveiligheid/ 7 www.medicijngebruik.nl/projecten/medicatieveiligheid/quick-scan-medicatieproces.html 7 www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekten/ziekten 7 www.rodevlaggen.nl 7 www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-medicatieveiligheid/toolkit-medicatieveiligheid-vilans.pdf 7 www.vilans.nl/thema-betaalbare-zorg-en-kwaliteit-verbetertraject-medicatieveiligheid.html 7 www.vmszorg.nl/speerpunten/medicatieveiligheid 7 www.zorgvoorbeter.nl 7 zorgvoorveilig.nl/sites/default/files/content/zorgvoorveilig/uploads/veilige_principes_in_de_medeicatieketen.pdf

1

17

Definities van kwetsbaarheid (theorie) Erik van Rossum en Linda Op het Veld

Samenvatting Het begrip kwetsbare oudere is relatief nieuw, maar is de laatste twee ­decennia steeds meer ingeburgerd geraakt bij hulpverleners, beleidsmakers, cliëntenorganisaties, verzekeraars en andere betrokkenen. Door verschillende perspectieven op kwetsbaarheid is nog altijd discussie gaande over de aard en definitie van dit begrip. Men is het er wel over eens dat kwetsbare ouderen een vergroot risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname in een ziekenhuis of zorginstelling en zelfs overlijden. Voortvloeiend uit de discussie over de aard en definitie zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om deze groep ouderen in kaart te brengen. Dit leidt tot grote variatie in prevalentieschattingen. Deze variatie kan van grote invloed zijn op de inzet van bijvoorbeeld zorgprofessionals en daarom is het belangrijk om onderzoek te (blijven) verrichten naar de definitie van kwetsbaarheid en het meten ervan.

2.1 Inleiding – 18 2.2 Perspectieven op kwetsbaarheid – 18 2.2.1 Kwetsbaarheid als biologisch syndroom – 20 2.2.2 Kwetsbaarheid gekenmerkt door accumulation of deficits – 20 2.2.3 Kwetsbaarheid gekenmerkt door tekorten op meerdere domeinen – 22

2.3 Slotbeschouwing – 23 Literatuur – 24

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 E.S. van der Ploeg, R.J.J. Gobbens (Red.), Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1156-9_2

2

18

Hoofdstuk 2 · Definities van kwetsbaarheid (theorie)

2.1

2

Inleiding

Het begrip kwetsbare oudere is relatief nieuw. Tot zo’n twintig jaar geleden werd het begrip ‘kwetsbaar’, ‘fragiel’, of in het Engels ‘frail’, nog nauwelijks gebruikt in de ouderenzorg of in onderzoek op dit terrein (Hogan et al. 2003). Tegenwoordig is het begrip ingeburgerd bij zowel hulpverleners als beleidsmakers, cliëntenorganisaties, verzekeraars en andere betrokkenen. Wanneer men via Google zoekt op ‘kwetsbare ouderen’ geeft dit ruim 400.000 resultaten. De Engelse termen ‘frail elderly’ of ‘frail older people’ leveren zo’n 700.000 en > 2.000.000 treffers op. Wanneer ‘frail elderly’ bij de wetenschappelijke zoekmachine Pubmed wordt ingevoerd, resulteert dat inmiddels in bijna 10.000 publicaties over dit onderwerp. Tot 1995 betrof dat slechts zo’n 1.100 wetenschappelijke artikelen. Vaak hebben hulpverleners in de ouderenzorg een duidelijk beeld bij een kwetsbare oudere. Wanneer daar dieper op wordt ingegaan, blijken die beelden diffuser dan gedacht en blijken ze discussie op te roepen. Is zo’n oudere ziek? Is kwetsbaarheid zichtbaar in uiterlijke kenmerken, bijvoorbeeld in houding of looppatroon, of gaat dat niet altijd op? Is het een soort diagnose en kun je meer of minder kwetsbaar worden in de loop van de tijd? Kortom, wat maakt een oudere nu precies kwetsbaar en wat betekent dat voor hem/haar, diens sociale netwerk en betrokken hulpverleners? In de beginfase van de discussie werd kwetsbaarheid nog in termen van leeftijd (ouder dan 75 jaar) of een zorgbehoefte gedefinieerd (Hooi en Bergman 2005). Later werd kwetsbaarheid met functiebeperkingen (disability) gelijkgeschakeld of gebruikte men de term voor ouderen met een of meer chronische ziekten (Gobbens et al. 2007). Onderzoek wees er echter op dat kwetsbaarheid, chronische ziekten en functiebeperkingen wel onderling samenhangen, maar dat kwetsbaarheid een te onderscheiden afzonderlijk concept is (zie . fig. 2.1 (Fried et al. 2001, 2004, Wong et al. 2010)). Zo hoeven ouderen met een chronische ziekte niet per definitie kwetsbaar te zijn en zijn niet alle ouderen met functiebeperkingen kwetsbaar. Chronische ziekten en beperkingen kunnen echter wel tot kwetsbaarheid leiden of het beloop van kwetsbaarheid negatief beïnvloeden (Fried et al. 2001, Daniëls et al. 2008). Hoewel het om te onderscheiden begrippen gaat, blijkt uit buitenlands onderzoek (Fried et al. 2004, Theou et al. 2012), maar ook uit Nederlands onderzoek op dit terrein, dat er duidelijk overlap is tussen kwetsbaarheid, multimorbiditeit en beperkingen (Op Het Veld et al. 2015, Deeg en Puts2007). Zo laten Deeg en Puts zien, op basis van gegevens over Nederlandse thuiswonende 65-plussers, dat slechts 25,6 % vrij is van alle drie de gezondheidsproblemen. In hun onderzoek is er bij 98,2 % van de kwetsbare ouderen tevens sprake van multimorbiditeit en/of beperkingen, waarbij multimorbiditeit iets vaker overlapt dan beperkingen. Ondanks de aangetoonde overlap is de precieze samenhang tussen kwetsbaarheid, functiebeperkingen en ziekten nog niet helemaal duidelijk. Toch wordt er steeds meer van uitgegaan dat kwetsbaarheid als apart syndroom beschouwd kan worden dat leidt tot (verdergaande) functiebeperkingen, vroegtijdig overlijden, zorgafhankelijkheid en verhoogde kans op opname in een zorginstelling, verminderde maatschappelijke participatie en lagere kwaliteit van leven (Hogan et al. 2003, Hallberg en Kristensson 2004). 2.2

Perspectieven op kwetsbaarheid

Hoewel kwetsbaarheid tegenwoordig als een te onderscheiden en relevant concept en syndroom wordt gezien, bestaat er nog veel discussie over de precieze aard van kwetsbaarheid (Rockwood 2005). Dat heeft geleid tot een grote variëteit aan conceptuele en operationele

19 2.2 · Perspectieven op kwetsbaarheid

kwetsbaarheid chronische ziekten

functiebeperkingen

. Figuur 2.1  Samenhang tussen kwetsbaarheid, functiebeperkingen en chronische ziekten (Fried et al. 2001). . Tabel 2.1  Overzicht van enige (conceptuele) definities van kwetsbaarheid (Gobbens et al. 2010a). auteurs

definitie

Winograd et al. (1991)

a state of being neither ‘too independent’ nor ‘too impaired’ that puts the person at risk of adverse health outcomes

Bortz (1993)

diminished energy flow (interaction) between the individual and their environment

Rockwood et al. (1994)

a vulnerability state resulting from a precarious balance between the assets maintaining health and the deficits threatening it

Raphael et al. (1995)

frailty is a diminished ability to carry out important practical and social activities in daily living

Rockwood et al. (1999)

a combination of aging, disease, and other factors that make some people vulnerable

Fried et al. (2001)

a biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across multiple physiologic systems, causing vulnerability to adverse outcomes

Schuurmans et al. (2004)

a loss of resources in several functional domains that leads to reduced reserve capacity to deal with stress

definities, vooral in de periode tussen 1990 en 2005 (Gobbens et al. 2010a, Rodriguez-Manas et al. 2013). In . tab. 2.1 zijn ter illustratie enige conceptuele definities opgenomen. De variëteit in conceptuele definities heeft geleid tot een vergelijkbare variëteit in operationalisaties van het begrip en daarmee ook tot een scala aan meetinstrumenten om kwetsbaarheid in kaart te brengen. Die verscheidenheid heeft vervolgens grote consequenties voor de schattingen van het aantal kwetsbare ouderen in een populatie. In een literatuuroverzicht van studies naar het voorkomen (de prevalentie) van kwetsbaarheid bij thuiswonende ouderen, varieerden de schattingen van 4 % tot 59 % (Collard et al. 2012). Overigens is men het er wel

2

20

2

Hoofdstuk 2 · Definities van kwetsbaarheid (theorie)

over eens dat kwetsbare ouderen een vergroot risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname in een ziekenhuis of zorginstelling en zelfs overlijden (Fried et al. 2001, Romero-Ortuno en Kenny 2012). 2.2.1

Kwetsbaarheid als biologisch syndroom

Globaal zijn er in de literatuur drie perspectieven op kwetsbaarheid te onderscheiden. Een eerste visie beschrijft kwetsbaarheid als biologisch syndroom en werd geïntroduceerd door de onderzoeksgroep van Fried in 1998 (Fried en Walston 1999). In deze visie betreft kwetsbaarheid een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren wat het resultaat is van achteruitgang van diverse fysiologische systemen. De operationele definitie, genoemd phenotype of frailty, is voor het eerst beschreven in 2001 en bevat uitsluitend fysieke componenten (Fried et al. 2001, Bouillon et al. 2013). Het betreft de vijf fysieke criteria: onbedoeld gewichtsverlies, gevoel van uitputting, verminderde fysieke activiteit, verminderde loopsnelheid en verminderde handknijpkracht (zie . tab. 2.2). Deze criteria hangen met elkaar samen (zie . fig. 2.2). In veel onderzoeken worden de criteria, om praktische redenen, anders gemeten dan origineel beschreven door Fried (Drey et al. 2011). In onderzoek van Op het Veld en collega’s zijn bijvoorbeeld de fysieke metingen vervangen door schriftelijke zelfrapportagevragen. Hierdoor kan kwetsbaarheid in korte tijd bij grote groepen ouderen gemeten worden (Op Het Veld et al. 2015). Wanneer een persoon aan geen enkel criterium voldoet, wordt deze ‘robuust’ genoemd. Voldoen aan een of twee criteria plaatst iemand in een voorstadium van kwetsbaarheid (‘prefrail’). Personen die aan drie of meer criteria voldoen, zijn kwetsbaar (‘frail’) en lopen daarmee volgens deze definitie een verhoogd risico op negatieve gezondheidsuitkomsten. 2.2.2

Kwetsbaarheid gekenmerkt door accumulation of deficits

Een tweede benadering gaat uit van de gedachte dat kwetsbaarheid gekenmerkt wordt door een accumulation of deficits, ofwel een opeenstapeling van tekorten (Rockwood en Mitnitski 2007). Hieraan ten grondslag ligt het model van Rockwood waarbij kwetsbaarheid als dynamisch concept wordt gezien (Rockwood et al. 1994). Er is een balans tussen de tekorten en de vermogens (‘assets’) van een persoon. Bij gezonde ouderen slaat de balans door naar de kant van de vermogens, die meer aanwezig zijn dan de tekorten. Bij kwetsbare ouderen is de balans in evenwicht, maar een kleine verandering kan de balans al doen doorslaan naar de negatieve kant. In deze deficitbenadering kunnen combinaties van tekorten op allerlei gebieden op kwetsbaarheid wijzen (Mitnitski et al. 2001). Zo kan onder andere gekeken worden naar tekorten in fysiek functioneren, cognitie, subjectief ervaren gezondheid, leefstijlindicatoren (zoals roken, alcoholgebruik) en zelfs bloedwaarden. Uniek aan dit perspectief is dat een willekeurige set van mogelijke tekorten gekozen kan worden om vast te stellen of er al dan niet sprake is van kwetsbaarheid. Hiervoor wordt de zogenaamde Frailty Index berekend. Deze index geeft de ratio aan tussen het aantal aanwezige tekorten bij een persoon ten opzichte van het totaal aantal beoordeelde aspecten bij diezelfde persoon. De score varieert theoretisch tussen 0 en 1, maar uit onderzoek blijkt dat in de praktijk een score van 0,7 maximaal

21 2.2 · Perspectieven op kwetsbaarheid

. Tabel 2.2  Overzicht van de vijf criteria van Fried’s frailty phenotype (Fried et al. 2001). criterium

operationalisatie

gewichtsverlies

Criterium is positief bij een onbedoeld gewichtsverlies >4,5 kg of >5 % in het afgelopen jaar (fysiek gemeten of gevraagd aan de oudere).

uitputting

2 vragen uit de CES-Da: – Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? – Hoe vaak had u het gevoel dat u maar niet op gang kon komen? Criterium is positief wanneer minimaal 1 antwoord ‘meer dan 3 dagen in de afgelopen week’ is.

verminderde fysieke activiteit

Op basis van de korte versie van de Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire wordt het aantal kilocalorieën berekend dat per week wordt verbruikt bij 18 activiteiten, zoals fietsen, tennissen, zwemmen en tuinieren Criterium is positief bij een lager verbruik dan 383 kcal voor mannen en 270 kcal voor vrouwen

verminderde loopsnelheid

De benodigde tijd om 4,57 meter (15 feet) in normaal tempo te lopen, wordt gemeten criterium is positief (afhankelijk van geslacht en lengte): – man ≤173 cm of vrouw ≤159 cm, looptijd ≥7 seconden – man >173 cm of vrouw >159 cm, looptijd ≥6 seconden

verminderde handknijpkracht

De knijpkracht van de dominante hand wordt gemeten (gemiddelde van 3 metingen) met een handdynamometer criterium is positief (afhankelijk van geslacht en BMI): man

a

vrouw

BMI

knijpkracht (kg)

BMI

knijpkracht (kg)

≤24

≤29

≤23

≤17

24,1–26

≤30

23,1–26

≤17,3

26,1–28

≤30

26,1–29

≤18

>28

≤32

>29

≤21

CES-D: Center for Epidemiological Studies Depression.

is (Rockwood en Mitnitski 2006). Hoe hoger de score op de Frailty Index, hoe groter de kans dat deze persoon kwetsbaar is en hoe groter daarmee de kans op de eerder al genoemde negatieve gezondheidsuitkomsten. Aangezien de set van mogelijke tekorten willekeurig gekozen kan worden, is dit een zeer flexibele meting om kwetsbare ouderen op te sporen. Een nadeel van deze methode is dat ze minder bruikbaar is voor screening in omvangrijke populaties, aangezien aanbevolen wordt om minimaal vijftig tekorten te scoren om een betrouwbare uitkomst te krijgen (Cesari et al. 2014, Rockwood en Mitnitski 2012). Een uitgebreid geriatrisch assessment is hierbij noodzakelijk, of de beschikbaarheid van een medisch dossier van bijvoorbeeld een huisarts. Daarentegen geeft de Frailty Index wel meer informatie over de problematiek die speelt dan bijvoorbeeld het frailty phenotype, aangezien veel verschillende mogelijke tekorten van een persoon in kaart worden gebracht.

2

22

2

Hoofdstuk 2 · Definities van kwetsbaarheid (theorie)

veroudering: ziekte musculoskeletale veranderingen bij het ouder worden neuro-endocrinedisregulatie ouderdomsanorexia

chronische negatieve energiebalans ondervoeding (inadequate inname van proteïnen en energie; negatieve nitrogeenbalans micronutriëntendeficiëntie)

totaal energieverbruik

fysieke activiteit loopsnelheid ADL-beperkingen (ADL = activiteiten van het dagelijks leven)

gewichtsverlies

verlies van spiermassa sarcopenia = sarcopenie

metabool rustniveau spierkracht VO2max en power (kracht x snelheid)

afhankelijkheid . Figuur 2.2  Kwetsbaarheidscyclus volgens Fried en collega’s (Fried et al. 2001).

2.2.3

 wetsbaarheid gekenmerkt door tekorten op meerdere K domeinen

Een derde benadering gaat er, vergelijkbaar met de deficitbenadering, van uit dat kwetsbaarheid multifactorieel van aard is en dat het gekenmerkt wordt door tekorten op meerdere domeinen, meer specifiek het fysieke, psychische en sociale domein. Anders dan in de deficitbenadering wordt er in dit perspectief van uitgegaan dat alle drie de domeinen altijd relevant zijn en in kaart moeten worden gebracht. In Nederland hebben Gobbens en collega’s dit perspectief verder uitgewerkt. Voortbordurend op het werk van Bergman en collega’s (Bergman et al. 2004) hebben zij een conceptueel model ontwikkeld dat het (veronderstelde) traject beschrijft van het ontstaan van kwetsbaarheid naar de ongewenste uitkomsten ervan (zie . fig. 2.3). In het model zijn tien determinanten opgenomen die van invloed zijn op het verloop van het verouderingsproces van de mens en op het ontstaan van ziekten (Gobbens 2011). Deze ziekten kunnen vervolgens tot kwetsbaarheid leiden, waarbij drie samenhangende domeinen worden onderscheiden: lichamelijke, psychische en sociale kwetsbaarheid. Volgens de auteurs moeten steeds alle drie de domeinen in ogenschouw genomen worden bij het identificeren en ‘behandelen’ van kwetsbaarheid. Tot slot bevat het model de ongewenste uitkomsten van kwetsbaarheid, zoals functionele beperkingen en sterfte. Zo’n conceptueel model kan behulpzaam zijn bij het richting geven aan verder onderzoek naar kwetsbaarheid, bijvoorbeeld om meer zekerheid te krijgen over de determinanten van het ontstaan van kwetsbaarheid, de onderlinge relatie tussen de drie ‘kwetsbaarheidsdomeinen’ en de relatieve impact van deze domeinen op specifieke gevolgen van kwetsbaarheid. Ook biedt zo’n model handvatten voor zorgprofessionals om in te grijpen op kwetsbaarheid, zowel om het ontstaansproces te voorkomen dan wel af te remmen als om de nadelige gevolgen aan te pakken. Omdat

23 2.3 · Slotbeschouwing

leeftijd

leeftijd

leeftijd gezondheidsbevordering en preventie

voorkomen/ uitstellen van kwetsbaarheid

verminderen van kwetsbaarheid

voorkomen/ uitstellen van ongewenste uitkomsten

kwetsbaarheid

levensloopdeterminanten – leeftijd – gevolgd onderwijs – inkomen – geslacht – etniciteit – burgerlijke staat – leefomgeving – leefstijl – levensgebeurtenissen – biologische (inclusief genetische)

ziekte(n) vermindering van fysiologische reserve

lichamelijke kwetsbaarheid vermindering van: – voeding – mobiliteit – lichamelijk actief zijn – kracht – uithoudingsvermogen – evenwicht – zintuiglijke functies

psychische kwetsbaarheid vermindering van: – cognitie – stemming – coping

sociale kwetsbaarheid vermindering van: – sociale relaties – sociale steun

ongewenste uitkomsten beperkingen

gezondheidszorggebruik

sterfte

. Figuur 2.3  Conceptueel model van kwetsbaarheid volgens Gobbens en collega’s (Gobbens et al. 2010b).

k­ wetsbaarheid in dit model als een dynamisch concept wordt beschouwd (er is steeds sprake van variëteit in de mate en het beloop van kwetsbaarheid), kunnen in de loop van de tijd verschillende type interventies nodig zijn. Tot slot kan het model nuttig zijn bij de (door)ontwikkeling van meetinstrumenten om kwetsbaarheid bij ouderen vast te stellen en te monitoren. Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) heeft op basis van dit model de volgende conceptuele definitie van kwetsbaarheid voorgesteld: ‘Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden)’ (Gobbens et al. 2010b, Campen 2011). Op basis van dit model en deze conceptuele definitie hebben Gobbens en collega’s een instrument ontwikkeld om kwetsbaarheid te meten, de Tilburg Frailty Indicator (TFI) (Gobbens et al. 2010c). Dit instrument wordt verderop in dit boek (zie 7 H. 5) beschreven. 2.3

Slotbeschouwing

De laatste twee decennia is het begrip kwetsbare oudere steeds meer ingeburgerd geraakt. Door verschillende perspectieven op kwetsbaarheid is er echter nog altijd discussie gaande over de aard en definitie van dit begrip. Waar men het wel over eens is, is dat kwetsbare

2

24

2

Hoofdstuk 2 · Definities van kwetsbaarheid (theorie)

ouderen een vergroot risico lopen op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname in een ziekenhuis of zorginstelling en zelfs overlijden (Fried et al. 2001, Romero-Ortuno en Kenny 2012). Voortvloeiend uit de discussie over de aard en definitie zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om deze groep ouderen in kaart te brengen. Dit leidt tot grote variatie in prevalentieschattingen. Deze variatie kan van grote invloed zijn op onder andere de inzet van zorgprofessionals en daarom is het belangrijk om onderzoek te (blijven) verrichten naar de definitie van kwetsbaarheid en het meten ervan. Literatuur Bergman H, Béland F, Karunananthan S, Hummel S, Hogan DB, Wolfson C. Développement d’un cadre de travail pour comprendre et étudier la fragilité. Gérontologie et société. 2004;2. (109):15–29. Bortz WM II. The physics of frailty. J Am Geriatr Soc. 1993;41:1004–8. Bouillon K, Kivimaki M, Hamer M, Sabia S, Fransson EI, Singh-Manoux A, et al. Measures of frailty in population-based studies: an overview. BMC Geriatr. 2013;13:64. Epub 2013/06/22. Campen C van. Kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2011. Cesari M, Gambassi G, Kan GA van, Vellas B. The frailty phenotype and the frailty index: different instruments for different purposes. Age Ageing. 2014;43(1):10–2. Epub 2013/10/18. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2012;60(8):1487–92. Epub 2012/08/14. Daniëls R, Rossum E van, Witte L de, Heuvel W van den. Frailty in older age: concepts and relevance for occupational and physical therapy. Phys Occup Ther Geriatr. 2008;27(8):81–95. Deeg DJH, Puts MTE. Het kwetsbare succes van ouder worden, over kwetsbaarheid, multimorbiditeit en beperkingen. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde. 2007;32(5):147–51. Drey M, Pfeifer K, Sieber CC, Bauer JM. The Fried frailty criteria as inclusion criteria for a randomized controlled trial: personal experience and literature review. Gerontology. 2011;57(1):11–8. Epub 2010/04/22. Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslader JG, editors. Principles of geriatric medicine and gerontology. 4th ed. New York: McGraw; 1999. p. 1387–402. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–56. Epub 2001/03/17. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(3):255–63. Epub 2004/03/20. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. [Frail elderly. Identification of a population at risk]. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie. 2007;38(2):65–76. Epub 2007/07/04. Fragiele ouderen: de identificatie van een risicovolle populatie. Gobbens RJ. Integrale zorg voor fragiele ouderen. NED TIJDS EVID PRACT. 2011;9(5):4–7. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Toward a conceptual definition of frail community dwelling older people. Nurs Outlook. 2010a;58(2):76–86. Epub 2010/04/07. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 2010b;14(3):175–81. Epub 2010/03/02. Gobbens RJ, Assen MA van, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010c;11(5):344–55. Epub 2010/06/01. Hallberg IR, Kristensson J. Preventive home care of frail older people: a review of recent case management studies. J Clin Nurs. 2004;13(6B):112–20. Epub 2005/02/24. Hogan DB, MacKnight C, Bergman H. Models, definitions, and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res. 2003;15(3 Suppl):1–29. Epub 2003/10/29. Hooi W, Bergman H. A review on models and perspectives on frailty in older persons. SGH Proc. 2005;14(2). Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal. 2001;1:323–36. Epub 2003/06/14. Op Het Veld LP, Rossum E van, Kempen GI, Vet HC de, Hajema K, Beurskens AJ. Fried phenotype of frailty: cross-sectional comparison of three frailty stages on various health domains. BMC Geriatr. 2015;15:77. Epub 2015/07/15.

25 Literatuur

Raphael D, Cava M, Brown I, Renwick R, Heathcote K, Weir N, et al. Frailty: A public health perspective. Can J Public Health. 1995;86:224–7. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, McDowell I, Hebert R, Hogan DB. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet. 1999;353:205–6. Rockwood K. What would make a definition of frailty successful? Age Ageing. 2005;34(5):432–4. Epub 2005/08/19. Rockwood K, Mitnitski A. Limits to deficit accumulation in elderly people. Mech. Ageing Dev. 2006;127(5):494– 6. Epub 2006/02/21. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(7):722–7. Epub 2007/07/20. Rockwood K, Mitnitski A. How might deficit accumulation give rise to frailty? J Frailty Aging. 2012;1(1):8–12. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people: an evolving concept. CMAJ. 1994;150(4):489–95. Epub 1994/02/15. Rodriguez-Manas L, Feart C, Mann G, Vina J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, et al. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(1):62–7. Epub 2012/04/19. Romero-Ortuno R, Kenny RA. The frailty index in Europeans: association with age and mortality. Age Ageing. 2012;41(5):684–9. Epub 2012/04/24. Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: What tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:M962–5. Theou O, Rockwood MR, Mitnitski A, Rockwood K. Disability and co-morbidity in relation to frailty: how much do they overlap? Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(2):e1–8. Epub 2012/03/31. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: Criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc. 1991;39:778−84. Wong CH, Weiss D, Sourial N, Karunananthan S, Quail JM, Wolfson C, et al. Frailty and its association with disability and comorbidity in a community-dwelling sample of seniors in Montreal: a cross-sectional study. Aging Clin Exp Res. 2010;22(1):54–62. Epub 2009/11/27.

2

27

Deel 2: Hoe herken ik een kwetsbare oudere? Hoofdstuk 3 Het gebruik van Easycare (praktijk) – 29 Hoofdstuk 4 De ISCOPE-methode (praktijk) – 41 Hoofdstuk 5 Het meten van kwetsbaarheid (theorie) – 51

2

29

Het gebruik van Easycare (praktijk) Rolinka Schim van der Loeff, Rene Melis, Marcel Olde Rikkert, Christa Hummelen, Anke Persoon en Marleen Lenkens

Samenvatting Bij ouderen die kwetsbaar worden voor verdere verstoring van hun gezondheid, zelfredzaamheid, autonomie, regie en welbevinden, kan met het Easycare Instrument integraal zicht verkregen worden op de verschillende domeinen van somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief functioneren. Bij herhaalde afname helpt het instrument bij te houden welke verandering zich hierin voltrekt. Complexe zorg wordt dan overzichtelijker.

3.1 Inleiding – 30 3.2 Kwetsbaarheid en complexiteit van zorg – 30 3.3 Wat is Easycare? – 30 3.4 Op gestructureerde manier zorg, welzijnsproblemen en behoeften van ouderen in kaart brengen – 32 3.4.1 Professionaliteit – 32 3.4.2 Easycare Instrument trap 1 – 33 3.4.3 Easycare Instrument trap 2 – 34

3.5 Samenwerken met de oudere, in multidisciplinair verband heldere doelen stellen en een plan maken om deze te behalen – 37 3.5.1 Shared decision making – 37 3.5.2 Multidisciplinaire zorg en behandeling – 37 3.5.3 Zorgplan – 39

Literatuur – 39 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 E.S. van der Ploeg, R.J.J. Gobbens (Red.), Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1156-9_3

3

30

Hoofdstuk 3 · Het gebruik van Easycare (praktijk)

3.1

3

Inleiding

Wie op leeftijd is, kan te maken krijgen met meerdere chronische ziekten die mensen uit evenwicht kunnen brengen. Ouderen kunnen kwetsbaar worden voor verdere verstoring van hun gezondheid, zelfredzaamheid, autonomie, regie en welbevinden. Een van de belangrijkste uitkomsten van het laatste rapport van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid, ‘Toekomstverkenningen 2014, een gezonder Nederland’, is de stijging van het aantal chronisch zieken. Dit zijn vooral oudere mensen. Het RIVM voorziet een stijging van 5,3 miljoen chronisch zieken in 2011 naar 7 miljoen in 2030, waarbij ook het aantal mensen met twee of meer aandoeningen sterk zal toenemen tot in totaal 3 miljoen Nederlanders. Deze chronische ziekten hebben gevolgen voor het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Door de verwevenheid van deze gebieden kan het herkennen van behoeften en hulpvragen erg complex zijn, terwijl herkenning hiervan een voorwaarde is voor het samen kiezen van de best passende professionele zorgverlening. Met het Easycare Instrument is het mogelijk integraal zicht te krijgen op de verschillende domeinen van somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief functioneren. Bij herhaalde afname helpt het instrument bij te houden welke verandering zich hierin voltrekt. Complexe zorg wordt dan overzichtelijker (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 2012). 3.2

Kwetsbaarheid en complexiteit van zorg

Door de toename van het aantal mensen met meerdere chronische aandoeningen neemt ook het aantal kwetsbare ouderen toe. De Easycare Tweetraps Ouderenscreening gaat uit van de volgende definitie van kwetsbaarheid:

»

Een oudere is kwetsbaar als zijn/haar reservecapaciteit verminderd is, waardoor de gevoeligheid voor veranderingen in de biopsychosociale context toeneemt, vooral wanneer er onvoldoende compenserende factoren aanwezig zijn (Kempen et al. 2010).

Kwetsbare ouderen hebben regelmatig complexe zorgvragen. Zoals de hiervoor genoemde definitie van kwetsbaarheid aangeeft, verminderen bij kwetsbaarheid geleidelijk de veerkracht en het compensatievermogen om gezondheidsverstoringen op te vangen. De complexiteit van de zorg kan toenemen in de eerste plaats als kwetsbare ouderen hun behoeften en hulpvragen niet (tijdig) herkennen, onder woorden kunnen brengen, geen hulp vragen of hiermee te lang wachten. In de tweede plaats doordat er bij kwetsbare ouderen vaak al meerdere behandelaars en zorgverleners betrokken zijn, maar afstemming in behandeling en zorgverlening ontbreekt. Deze ouderen krijgen regelmatig tegenovergestelde adviezen of ontvangen behandelvoorschriften die niet uitvoerbaar zijn. De behandeling en zorgverlening verlopen dan onvoorspelbaar en falen. De Easycare-werkwijze is ontwikkeld om voor beide situaties uitkomst te bieden. 3.3

Wat is Easycare?

Easycare is het acroniem van Elderly Assessment System Care en is bedoeld voor zowel de oudere, diens naaste als de hulpverlener. Easycare is een evidence based werkwijze voor een individuele beoordeling van behoeften (Melis et al. 2008a, b; Eijken et al. 2010; Craig et al. 2015; Kempen et al. 2015), die de zelfredzaamheid en het welbevinden van de oudere in de

31 3.3 · Wat is Easycare?

eerste lijn helpt te verbeteren en kosteneffectief is (Melis et al. 2008a, b). De Easycare-werkwijze wordt bovendien aanbevolen door de doelgroep ouderen (Netwerk100). Het instrument is in eerste instantie ontwikkeld voor de Nederlandse eerstelijnspraktijken, maar ook in het ziekenhuis blijkt het instrument zinvol te zijn (Bakker et al. 2014). Het is een gevalideerd onderzoeksinstrument (assessmentsysteem), maar bovenal een werkwijze. Deze werkwijze houdt in dat de oudere en diens naasten aan het stuur staan en daarbij naar behoefte ondersteuning krijgen van disciplines werkzaam in de zorg- en welzijnssector. Alle disciplines (zoals de (huis)arts, wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner, ouderenadviseur, paramedicus, medisch specialist) spreken een eigen taal en hebben hun specifieke expertise. Dat belemmert de samenwerking. De Easycare-werkwijze geeft de mogelijkheid om vanuit een gezamenlijke taal en een gezamenlijk gezichtspunt naar de zorg- en behandelvraag en behoeften van ouderen te kijken. Het doel van Easycare is het vergroten van het potentieel van de patiënt, met als kernbegrippen: zelfredzaamheid, autonomie, regie en welbevinden op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Naast gebruik binnen de individuele patiëntenzorg is het Easycare-instrument ook gevalideerd om binnen huisartspraktijken de populatie ouderen in kaart te brengen en zodoende zicht te krijgen op mogelijke risicopatiënten. Vervolgens biedt dit de mogelijkheid om gericht beleid te kunnen maken. Deze procedure is de Easycare Tweetraps OuderenScreening (Easycare-TOS). Samengevat geeft Easycare de mogelijkheid om: 1. op een gestructureerde manier zorg- en welzijnsproblemen en behoeften van ouderen in kaart te brengen; 2. samen te werken: met de oudere en in multidisciplinair verband heldere doelen stellen en een plan maken om deze te behalen.

Validiteit, betrouwbaarheid en acceptatie door professionals In Engeland, de Verenigde Staten, Colombia en Nederland is Easycare beoordeeld op validiteit, betrouwbaarheid en acceptatie door professionals (Craig et al. 2015). In Nederland is de Easycare Tweetraps Ouderen Screening (Easycare-TOS) onderzocht in zes huisartspraktijken onder 587 oudere patiënten met een gemiddelde leeftijd van 77 jaar (Kempen et al. 2013). Na screening met Easycare-TOS bleek 39,4 % van de patiënten kwetsbaar. De correlatie tussen Easycare-TOS en andere constructen die kwetsbaarheid meten: Fried’s Frailty Criteria en de Frailty Index, was 0.63, respectievelijk 0.52. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid laat een overeenkomst zien van 89 % op twee momenten waarop het Easycare-TOS-kwetsbaarheidsoordeel werd gegeven (Cohen’s kappa 0.63). Easycare-TOS bleek goed te correleren met relevante fysieke en psychosociale metingen, waaruit geconcludeerd werd dat Easycare-TOS juist die patiënten identificeert die te maken hebben met een breed spectrum aan interacterende problemen (Kempen et al. 2013). Met de Easycare-TOS-procedure blijken huisartsen een kwetsbaarheidsoordeel te kunnen vormen van ouderen met een verhoogd risico op negatieve gezondheidsuitkomsten in het daaropvolgende jaar. De kwaliteit van dit oordeel (als het gaat om een algemeen oordeel over de mate van kwetsbaarheid) is vrijwel vergelijkbaar met het oordeel dat geriaters geven na een volledig geriatrisch onderzoek (Kempen et al. 2013). Deze bevindingen werden bevestigd na vervolgonderzoek (Kempen et al. 2015). Test-hertest-onderzoek van Easycare leverde in Engeland kappawaarden op variërend van –0.06 tot 0.82 (Philip et al. 2002; Craig et al. 2015). De acceptatie van Easycare onder professionals is groot. Het Easycare-instrument wordt als zeer bruikbaar bevonden voor zowel de eerste lijn als gebruik in verpleeghuizen.

3

32

3

Hoofdstuk 3 · Het gebruik van Easycare (praktijk)

Zorgprofessionals vinden het instrument geschikt voor de diagnostiek op kwetsbaarheid en voor de inventarisatie van behoeften (Lambert et al. 2007; Philip et al. 2014; Craig et al. 2015). Als het om de inhoudsvaliditeit gaat, blijken 63 van de 75 vragen succesvol gelinked te kunnen worden aan de domeinen van de World Health Organisation (WHO) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (Marques et al. 2014). Er is meer onderzoek nodig om de convergente en divergente validiteit van Easycare vast te kunnen stellen en ook kan de woordkeus van het instrument beter worden afgestemd op de behoeften van patiënten afkomstig uit andere culturen (Craig et al. 2015).

3.4

 p gestructureerde manier zorg, welzijnsproblemen en O behoeften van ouderen in kaart brengen

De Easycare Tweetraps Ouderenscreening (zie . fig. 3.1) verzamelt op een systematische wijze gegevens. Het helpt zowel de zorgverlener als de oudere (en diens naasten) bij het krijgen van inzicht in de gezondheids- en leefsituatie en bij het koers te blijven houden op datgene wat voor de oudere en diens naasten belangrijk is. Het kent hiervoor twee opeenvolgende stappen: 1. Easycare Instrument trap 1, het in kaart brengen van de populatie ouderen in de huis­ artspraktijk: is de oudere kwetsbaar, niet kwetsbaar of is het niet helemaal duidelijk? 2. Easycare Instrument trap 2, maakt het mogelijk om een aanvullende analyse te maken als op basis van trap 1 niet goed tot een oordeel te komen is en ook als de beschikbare informatie bij een kwetsbare oudere individueel aanleiding geeft tot een aanvullend onderzoek. Onlangs is er met het werkveld ook een derde variant ontwikkeld voor hulpverleners in de individuele welzijnszorg: het Easycare Welzijn Instrument. Het doel van dit instrument is (als het gaat om alle kwetsbaarheid) de communicatie tussen zorgverleners en welzijnswerkers in de sociale wijkteams te vergemakkelijken. 3.4.1

Professionaliteit

De problematiek waarmee kwetsbare ouderen te maken krijgen, is vaak zo complex dat richtlijnen voor afzonderlijke ziekten en standaardadviezen niet voldoen. Er is dan zorgvuldige professionele afweging nodig op basis van alle beschikbare informatie en onzekerheden. Omdat elke situatie anders is, kent Easycare geen harde afkapwaarden. Easycare is eerder een gestructureerd diagnostisch interview waarmee maatwerk mogelijk is, dan een meetinstrument. Daarom hangt er veel af van de kennis en vaardigheden van de professional. In de praktijk blijkt dat zorgprofessionals regelmatig worstelen met de complexiteit die de zorg voor kwetsbare ouderen met zich meebrengt. De Easycare-werkwijze helpt alle partijen om te letten op wat belangrijk is. Om te kijken, te luisteren en te begrijpen. Deze processen versterken elkaar: je ziet en hoort meer als je begrijpt wat je ziet en hoort, als je weet waarnaar je moet kijken en ook waarnaar je moet luisteren. Daarom benadrukt de Easycare-werkwijze ook het belang van scholing. Meer informatie over de Easycare-scholing volgt verderop in dit hoofdstuk.

33 3.4 · Op gestructureerde manier zorg, welzijnsproblemen en behoeften …

Easycare Instrument trap 1

niet kwetsbaar

verdiepingsvragen/ testen

niet kwetsbaar

kwetsbaar

onduidelijk

Easycare Instrument trap 2 probleemanalyse

kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie

kwetsbaar met complexe zorgsituatie

zorg- en behandelplan

. Figuur 3.1  Schematisch overzicht van Easycare-TOS. De eerste trap is het kwetsbaarheidsoordeel dat de huisarts maakt op basis van eerdere kennis van het functioneren, welbevinden en de zorgcontext van de patiënt. De tweede trap is het kwetsbaarheidsoordeel gebaseerd op het afnemen van het Easycare Instrument door de eerstelijns zorgprofessional.

3.4.2

Easycare Instrument trap 1

Met Easycare Instrument trap 1 kan de arts achterhalen hoeveel en wie van de ouderen uit de (huis)artspraktijk (mogelijk) kwetsbaar is. Trap 1 werkt als eenvoudige triage, waarbij de huisarts een voorselectie maakt die is gebaseerd op aanwezige informatie en voorkennis. De (huis)arts bepaalt vervolgens of er behoefte is aan aanvullende informatie. Dat gaat als volgt: de (huis)arts stelt de aanwezigheid of het risico op kwetsbaarheid vast door een meerkeuze vragenlijst (trap 1) (14 vragen) in te vullen die voorspelt of de oudere al dan niet kwetsbaar is, of hierop risico heeft (Easycare Handboek 2014). De vragen vallen binnen de belangrijkste (lichamelijke, psychische en sociale) domeinen van kwetsbaarheid, waaronder multimorbiditeit, polyfarmacie, beperkingen in het dagelijks leven, mobiliteit en vallen, aanwezigheid en belasting van de mantelzorger. Bij alle vragen is er ook de keuzeoptie ‘onbekend’.

3

34

Hoofdstuk 3 · Het gebruik van Easycare (praktijk)

Voorbeeldvraag bij multimorbiditeit

3

Patiënt heeft: 4 geen of 1 belangrijke chronische aandoening 4 2 belangrijke chronische aandoeningen 4 3 of meer belangrijke chronische aandoeningen 4 onbekend

Na afname van Easycare Instrument trap 1 kan de (huis)arts inschatten of de oudere ‘niet kwetsbaar’, ‘kwetsbaarheid onduidelijk’ of ‘kwetsbaar’ is. Onduidelijke kwetsbaarheid kan met behulp van een trap 2 huisbezoek (zie hierna) worden verhelderd. Op deze manier wordt ook duidelijk of de zorg voor de ouderen in de praktijk al goed is afgestemd op de behoeften van de oudere, of dat er nog aanpassing in het zorgaanbod nodig is. Trap 1 dient dus niet primair de individuele patiëntenzorg, maar de beoordeling van de mate van kwetsbaarheid van iedere oudere. Trap 1 kan wel een individuele indicatie voor een trap 2 huisbezoek hiervoor staat al 'zie onder' opleveren. Na het invullen van trap 1 kan de arts vaststellen dat er reden is voor nadere individuele diagnostiek en assessment van de geriatrische problematiek. Easycare Instrument trap 1 en Easycare Instrument trap 2 hangen inhoudelijk samen, waardoor men snel en slagvaardig te werk kan gaan, wat leidt tot integratie van de collectieve en individuele zorg voor ouderen in de huisartspraktijk. 3.4.3

Easycare Instrument trap 2

Het resultaat van de kwetsbaarheidsscreening door de (huis)arts kan aanleiding zijn voor de afname van Easycare Instrument trap 2. Easycare Instrument trap 2 kent meerdere indicaties. De eerste indicatie volgt op trap 1, als de arts de kwetsbaarheid van een oudere op basis van bestaande informatie niet goed kan inschatten, of als duidelijk is dat er sprake is van kwetsbaarheid en er behoefte is aan meer informatie. De tweede indicatie is de individuele indicatie om Easycare Instrument trap 2 af te nemen, bijvoorbeeld als de oudere zelf naar de (huis)arts komt met een hulpvraag die onderzoek behoeft, of (‘niet-pluis’)signalen afgeeft aan betrokken professionals door bijvoorbeeld mentale verandering of plotselinge achteruitgang van het lichamelijk functioneren. Ook komt het voor dat de mantelzorger of de kinderen zich zorgen maken over hun naaste en hiervoor hulp vragen, of zelf met de zorg voor hun naaste in de problemen komen (bijvoorbeeld dreigende overbelasting). Met trap 2 is het beter mogelijk om na te gaan of de zorgverlening overeenstemt met de behoeften van de betreffende oudere en het betrokken (informele) zorgnetwerk.

Mantelzorger De primaire bron voor informatie voor het Easycare Instrument trap 2 is niet alleen de oudere, maar vaak ook diens mantelzorger. Kwetsbare ouderen hebben vaker chronische ziekten die van invloed zijn op geheugen, ziekte-inzicht, oordeelsvorming, besluitvorming, stemming of gedrag, welke het functioneren in het dagelijks leven belemmeren. Als hiervan sprake is, kan de mantelzorger de informatie van de oudere nuanceren en aanvullen. Het Easycare Instrument trap 2 bevat zodoende aparte vragen voor een gesprek met de mantelzorger, waarmee tevens de balans in draagkracht-draaglast van de mantelzorger kan worden nagegaan.

35 3.4 · Op gestructureerde manier zorg, welzijnsproblemen en behoeften …

. Tabel 3.1  Indruk van de Easycare Probleemanalyse: verzamel gegevens per probleemgebied. voorbeeldvragen van de Easycare Probleemanalyse somatisch

15 vragen, waaronder:

S2.8

heeft u problemen met uw huid?

S2.9

verliest u wel eens ongewild urine?

S6.2

bent u wel eens buiten adem tijdens normale activiteiten?

S6.7

heeft u problemen met uw mond of gebit?

functioneel

21 vragen, waaronder:

F1.4

kunt u telefoneren?

F2.2

kunt u zichzelf aankleden?

F2.3

kunt u een bad of douche nemen?

maatschappelijk

20 vragen, waaronder ook vragen aan de mantelzorger:

M4.1

voelt u zich veilig binnenshuis?

M4.2

voelt u zich veilig buitenshuis?

M4.3

is er iemand die u zou kunnen helpen wanneer u ziek bent of in een noodgeval?

M4.4

hoe veilig voelt u zich bij de zorg die u op dit moment ontvangt? voorbeeldvraag aan mantelzorger:

M10.4

hoe zwaar valt de zorg voor uw naaste uzelf?

psychisch

4 vragen, waaronder:

P7.7

had u in de afgelopen maanden problemen met in slaap komen?

P7.10

hoe vaak heeft u in de afgelopen maand last gehad van nervositeit of angst?

communicatief

3 vragen

C1.1

kunt u zien (eventueel met bril)?

C1.2

kunt u horen?

C1.3

ondervindt u problemen bij het spreken of uzelf uiten?

easycare © november 2013 7 www.netwerk100.nl

Huisbezoek Als de oudere hiermee instemt, vindt afname van het Easycare Instrument trap 2 bij voorkeur plaats tijdens een huisbezoek. Het voordeel hiervan is dat de oudere in een vertrouwde omgeving is en zich gesteund kan voelen door de naasten. Het geeft meteen de gelegenheid voor een heteroanamnese. Tevens kan de hulpverlener zich een indruk vormen van de omgeving waar de oudere woont, hoe de oudere zich beweegt en gedraagt en hoe de communicatie tussen cliënt en mantelzorger verloopt. Het Easycare Instrument trap 2 bevat een probleemanalyse welke de belangrijkste onderwerpen inventariseert die de oudere kwetsbaar maken. De informatie die voortkomt uit trap 2, maakt diagnostiek van complexe problematiek mogelijk. Vervolgens kan de gezamenlijke zorgplanning plaatsvinden. In . tab. 3.1 zijn voorbeeldvragen te zien van de Easycare Pro-

3

36

Hoofdstuk 3 · Het gebruik van Easycare (praktijk)

. Tabel 3.2  Easycare-domeinen in relatie tot de SFMPC-domeinen.

3

Easycare-domeinen

SFMPC-domeinen

1 lichamelijk functioneren

somatisch

2 medicatiegebruik

somatisch

3 geheugen

psychisch

4 zintuigen

communicatie

5 functioneren dagelijks leven

functioneel

6 mobiliteit/vallen

functioneel

7 psychisch welbevinden

psychisch

8 sociale context

maatschappelijk

bleemanalyse waarop het Easycare Instrument trap 2 zich richt. De indeling van de vragen vindt plaats volgens de SFMPC-systematiek (. tab. 3.2), waarbij de S staat voor somatisch functioneren en de F voor functioneren in het dagelijks leven (waaronder ook mobiliteit en valrisico). Onder de M van maatschappelijk vallen het gevoel van veiligheid, de leefomgeving, het sociaal netwerk, sociale activiteiten, gevoelens van eenzaamheid en de kwaliteit van leven zoals de oudere die ervaart. De P staat voor psychisch welbevinden en de C voor communicatie (zintuigen). Zorgprofessionals maken vaak al gebruik van de SFMPC-indeling, wat de aansluiting op Easycare vergemakkelijkt.

Easycare Handboek en verdieping Om het de Easycare-gebruiker gemakkelijk te maken om het instrument op locatie toe te passen is er het Easycare Handboek. In dit handboek staan de instrumenten en zijn ook verdiepingsvragen opgenomen. De vragen bieden de hulpverlener de gelegenheid om door te vragen als er onduidelijkheden zijn of om zicht te krijgen op mogelijke oorzaken van de gesignaleerde problemen. Het is ook mogelijk om gebruik te maken van aanvullende gevalideerde meetinstrumenten die zijn opgenomen in het handboek, zoals: 4 Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) (cognitie); 4 Mini Mental State Examination (MMSE) (cognitie); 4 Geriatrische Depressie Schaal (GDS 15) (stemming); 4 Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)65 + (voeding); 4 Get Up and Go (mobiliteit); 4 Visus en gehoorscreening; 4 Protection, Amount, Frequency, Adjustment and Bodyimage (PRAFAB) (urine-incontinentie); 4 Five Shot Test (alcoholgebruik); 4 Eenzaamheidsscore; 4 Visual Analogue Scale (VAS); 4 Pain Assessment Checklist for Seniors with limited Ability to Communicate (Pacslac-D) (pijn). Als uit het Easycare Instrument trap 2 blijkt dat er geen problemen zijn, dan heeft het huisbezoek vaak toch het gunstige effect dat de oudere weet bij wie hij/zij terecht kan op het moment dat de situatie verandert en hij/zij ondersteuning wenst.

37 3.5 · Samenwerken met de oudere, in multidisciplinair verband heldere …

Door wie? Het Easycare Instrument trap 2 wordt in de praktijk het meest toegepast door (hbo-afgestudeerde) praktijkondersteuners (POH) en wijkverpleegkundigen, bij voorkeur in samenwerking met de (huis)arts. Naast deze kerndisciplines kan het Easycare Instrument trap 2 ook worden gebruikt door een ouderenadviseur, praktijkverpleegkundige of casemanager dementie en ziekenhuisverpleegkundigen (Bakker et al. 2014).

Scholing Voor de kwaliteit van de te nemen besluiten op basis van trap 2 van het Easycare Instrument, is het van belang dat de zorgverlener die de probleemanalyse afneemt, hierin ook geschoold is. Naast scholing in het gebruik van Easycare, is het noodzakelijk dat de professional beschikt over brede achtergrondkennis en uitstekende communicatieve vaardigheden. Daarom is er scholing ontwikkeld om de Easycare-methodiek op een goede manier toe te passen: het gaat immers niet zozeer om het instrument als wel om de manier waarop het gebruikt wordt. Onderwerpen van scholing zijn bijvoorbeeld: hoe win je vertrouwen, hoe ga je om met tegenstrijdige informatie, hoe vraag je door en hoe reageer je op informatie van derden (Persoon et al. 2010). 3.5

 amenwerken met de oudere, in multidisciplinair verband S heldere doelen stellen en een plan maken om deze te behalen

3.5.1

Shared decision making

De Easycare-werkwijze gaat uit van een gelijkwaardig samenwerkingspartnerschap tussen hulpverlener en oudere. Gezamenlijke besluitvorming, ofwel shared decision making, is een manier van werken waarbij zorgprofessionals en ouderen en mantelzorgers tot een gezamenlijk besloten beleid komen dat het beste past. De samenwerking tussen zorgverleners en ouderen is eerder gebaseerd op gidsen dan op leiden. Dit is niet altijd gemakkelijk. Lang niet alle ouderen zijn mondig, overzien hun situatie en zijn zich bewust van hun eigen verlangens en behoeften. Laat staan dat ze hier uiting aan geven. Regelmatig is er twijfel over wat te kiezen, of bestaat er onzekerheid om verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen keuzes. Veel (kwetsbare) ouderen doen een beroep op de autoriteit van de behandelaar of zorgverlener: ‘Zegt u het maar dokter’, ‘Doet u maar wat voor u het gemakkelijkst is mevrouw’. De Easycare-manier van gespreksvoering richt zich dan ook op het onderzoeken en verminderen van deze twijfel, met als doel dat mensen zichzelf overtuigen van de voordelen van veranderen en hun eigen mogelijkheden verkennen om te bereiken wat ze willen. Het acroniem LEAD is hierbij leidend. In dit acroniem staat de L voor Luisteren, de E voor behoefteninventarisatie met behulp van Easycare, de A voor Afstemmen van behoeften, bevindingen van de arts en mogelijkheden voor effectieve diagnostiek en behandeling, en de D voor Doelen en behandelplan. 3.5.2

Multidisciplinaire zorg en behandeling

Als met Easycare wordt gewerkt, komt het zorg- en/of behandelplan vaak tot stand na een multidisciplinair overleg (MDO). Om complexe zorg voor kwetsbare ouderen doelmatig te organiseren, zodat ouderen worden geholpen om hun doelen daadwerkelijk te behalen, is multidisciplinair werken essentieel. Hulpverleners met verschillende wetenschappelijke of

3

communicatief

psychisch

maatschappelijk

functioneel

somatisch

behandeldoelen: formuleer doelen per probleem/ aandachtsgebied formuleer deze doelen ‘SMART’ (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdsgebonden)

actie: (wie, wat, hoe, wanneer) formuleer per doel wie de actie (behandeling, begeleiding) uitvoert, waaruit deze bestaat, hoe en wanneer deze wordt uitgevoerd en wie verantwoordelijk is voor (welk deel van) de uitvoering

evaluatie: (wie, wanneer) maak concreet wanneer de gestelde doelen geëvalueerd worden, en welke informatie daarvoor nodig is de evaluatie van gestelde doelen kan in een MDO plaatsvinden

3

problemen/ aandachtsgebieden PES

hoofdbehandeldoel: bedenk het hoofddoel met de oudere en/of mantelzorger; gaat het om: – beter in kaart brengen problemen (diagnostiek) – prioriteit problemen – herstel of behoud van functioneren – symptoombestrijding bij onvermijdelijke achteruitgang

geboortedatum:

naam oudere:

casemanager/POH/wijkverpleegkundige:

aanwezig MDO:

datum:

zorgplan op basis van SFMPC

. Tabel 3.3  Voorbeeld zorgplan op basis van de SFMPC.

prioriteit: ja/nee

38 Hoofdstuk 3 · Het gebruik van Easycare (praktijk)

39 Literatuur

professionele competenties werken samen om de zorg en behandeling zo goed mogelijk af te stemmen op de individuele situatie van de oudere. De samenstelling en het aantal disciplines verschillen per praktijk en per oudere. Voor het Easycare Instrument trap 1 en trap 2 gaat het om de (huis)arts en de professional die de Easycare Probleemanalyse afneemt. In veel praktijken vindt de samenwerking met meerdere disciplines plaats, zoals de specialist ouderengeneeskunde of geriater, psycholoog, de para-medici (ergo-, logo-, fysiotherapeuten, diëtist), ouderenadviseur of casemanager. 3.5.3

Zorgplan

De hulpverlener kan problemen op methodische manier inzichtelijk maken door de PES-structuur toe te passen. Hiermee is het mogelijk om de relatie tussen de P (probleem), de E (etiologie) en de S (symptomen, signalen) te omschrijven. Volgens de uitgangspunten van shared decision making bepalen de behoeften van de oudere en diens mantelzorger welke problemen prioriteit krijgen in het zorgplan (. tab. 3.3). Literatuur Bakker F, Persoon A, Bredie SJ, Haren-Willems J van, Leferink VJ, Noyez L, et al. The CareWell in Hospital program to improve the quality of care for frail elderly inpatients: results of a before-after study with focus on surgical patients. Am J Surg. 2014;208(5):735–46. Craig C, Chadborn N, Sands G, Tuomainen H, Gladman J. Systematic review of EASY-care needs assessment for community-dwelling older people. Age Ageing. 2015;0:1–7. doi:10.1093/ageing/afv050. Eijken MI van, Melis RJ, Boon ME, Olde Rikkert MG, Achterberg T van. Process evaluation of a trial evaluating a multidisciplinary nurse-led home visiting programme for vulnerable older people. Disabil Rehabil. 2010;32(11):937–46. doi: 7 10.3109/09638280903381006. Handboek Easycare, Radboudumc, Netwerk100, 2014. Kempen J van, Perry M, Schers H, Zuidema S, Melis R, Olde Rikkert MGM. De Identificatie van kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Radboudumc/Zowel NN; 2010. Kempen JA van, Schers HJ, Jacobs A, et al. Development of an instrument for the identification of frail older people as a target population for integrated care. Br J Gen Pract. 2013;63:e225–31. Kempen JA van, Schers HJ, Melis RJ, Olde Rikkert MG. Construct validity and reliability of a two-step tool for the identification of frail older people in primary care. J Clin Epidemiol. 2014;67:176–83. Kempen JA van, Schers HJ, Philp I, Olde Rikkert MG, Melis RJ. Predictive validity of a two-step tool to map frailty in primary care. BMC Med. 2015;13:287. doi: 7 10.1186/s12916-015-0519-9. Lambert S, Gardner L, Thomas V, Davies S. Assessing older people with complex care needs using EasyCare a pre defined assessment tool Res. Policy Plan. 2007;25:43–56. Marques A, Martins A, Jacome C, Figueiredo D. Linking the Easy-Care standard to the international classification of functioning, disability and health. Disabil Rehabil. 2014;36:593–9. Persoon A, Pauwels Y, Lenkens M. Individuele Eascyare-training – hoe communiceer jij met ouderen? Tijdschrift LVW. 2010;4:14–6. Philip I, Lowles RV, Armstrong GK, Whitehead C. Repeatebillity of standardized tests of functional impairment and well-being in older people in a rehabilitation setting. Disabil Rehabil. 2002;24:243–9. Philip KE, Alizad V, Oates A, et al. Development of EASY-Care, for brief standardized assessment of the health and care needs of older people; with lastest information about cross-national acceptability. J Am Med Dir Assoc. 2014;15:42–6. Redzaam ouder. Zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om voorzorg door iedereen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg. 2012. 7 https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Redzaam_ouder.pdf.

3

40

Hoofdstuk 3 · Het gebruik van Easycare (praktijk)

Verder lezen

3

Keiren SM, Kempen JA van, Schers HJ, Olde Rikkert MG, Perry M, Melis RJ. Feasibility evaluation of a stepped procedure to identify community-dwelling frail older people in general practice. A mixed methods study. Eur J Gen Pract 2013; 20: 107–13. Lenkens M, Theunisse L. Hoe kan ik de zorg voor de oudere patient verbeteren? Tijdschrift voor praktijkverpleegkundige en praktijkondersteuner. 2009;2:22–3. Lenkens M, Theunisse L, Draskovic I, Perry M, Olde Rikkert MG. Casusleren in de zorg voor kwetsbare ouderen. Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2009;5:42–6. Melis RJ, Adang E, Teerenstra S, et al. Cost-effectiveness of a multidisciplinary intervention model for community-dwelling frail older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008a;63:275–82. Melis R, Eijken M van, Teerenstra S, et al. A randomized study of a multidisciplinary program to intervene on geriatric syndromes in vulnerable older people who live at home (Dutch EASYcare Study). J Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci. 2008b;63:283–90. Schram M, Frijters D, Lisdonk E van de, Ploemacher J, Crean A de, Waal M de, et al. Setting and regestry characteristics affect the prevalence and nature of multimorbdity in the elderly. J Clin Epidemiol. 2008;5:1104–12. Te raadplegen websites

7 www.eengezondernederland.nl. 7 www.netwerk100.nl/producten/easycare. 7 www.easycare.nl. 7 https://www.youtube.com/watch?v=U_crKvAsw9M&feature=youtu.be (over Easycare en Easycare-scholing). 7 http://www.han.nl/werken-en-leren/studiekeuze/cursus/easy-care-zorg-en-welzijn-bij-kwetsbare-ouderen/ (voor meer informatie over scholingen Easycare). Netwerk100 en Easycare Netwerk100 is een zorg- en welzijnsnetwerk in Zuid-Oost-/Oost-Nederland. In nauwe samenspraak met de doelgroep ouderen stemt het netwerk (aanbieders in zorg en welzijn en (onderwijs)instellingen) de behoeften en vragen van ouderen af op het aanbod en ontwikkelt het nieuwe producten. Easycare is een van deze producten. Bij vragen kunt u contact opnemen met: Easycare, Radboudumc, afdeling Geriatrie, Christa Hummelen-van Vessem, Reinier Postlaan 4, 6525 CG, Nijmegen (route 928). E-mail: [email protected]. Telefoon: 024 – 366 82 82.

41

De ISCOPE-methode (praktijk) Jeanet Blom en Jacobijn Gussekloo

Samenvatting Meerdere problemen of aandoeningen die elkaar onderling beïnvloeden, kunnen hun invloed op het functioneren van ouderen versterken. Hierbij speelt naast fysieke problemen de problematiek op het gebied van psychisch en sociaal functioneren een rol. Het is goed mogelijk om met de ISCOPE-methode in de huisartspraktijk een inventarisatie te doen van het voorkomen van complexe problematiek bij ouderen. Ouderen vullen zelfstandig of met ondersteuning een vragenlijst in en het oordeel van de huisarts wordt meegenomen. Een verschil in scores tussen het oordeel van de huisarts en de meetinstrumenten komt mogelijk doordat de huisarts andere informatie meeneemt in zijn/haar oordeel dan kan worden opgepikt met de gekozen meetinstrumenten. Het is bekend dat huisartsen onderling van elkaar verschillen. In hun oordeel over kwetsbaarheid nemen zij in gelijke mate informatie mee over fysieke gezondheid en psychisch functioneren, maar verschillen zij in het meenemen van informatie over sociale problematiek of dagelijks functioneren.

4.1 De ISCOPE-visie op de zorg voor ouderen met complexe problematiek – 42 4.2 De ISCOPE-aanpak om ouderen met complexe problematiek op te sporen – 43 4.2.1 Ontwikkeling van de ISCOPE-vroegopsporingsvragenlijst – 43 4.2.2 Ervaringen in de praktijk met de vroegopsporingsmethode ISCOPE – 43

4.3 Slotbeschouwing – 48 Literatuur – 49

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2016 E.S. van der Ploeg, R.J.J. Gobbens (Red.), Werken met thuiswonende kwetsbare ouderen, DOI 10.1007/978-90-368-1156-9_4

4

42

Hoofdstuk 4 · De ISCOPE-methode (praktijk)

4.1

4

 e ISCOPE-visie op de zorg voor ouderen met complexe D problematiek

In de afgelopen tientallen jaren is de zorg in de huisartspraktijk steeds meer ziektegericht opgezet. Er zijn meer richtlijnen gekomen die per ziektebeeld advies geven. De praktijkondersteuner heeft zijn/haar intrede gedaan in de praktijk. Meestal is ook hij/zij gericht op een bepaald ziektebeeld, bijvoorbeeld diabetes mellitus of COPD. Tevens zijn de zorgorganisatie en financiering per ziektebeeld georganiseerd. De samenwerking met de tweedelijnszorg verloopt ook volgens deze werkwijze. Bij oudere mensen is vaak sprake van meerdere problemen of aandoeningen, welke elkaar onderling beïnvloeden. Bepaalde aandoeningen beïnvloeden de diagnose of behandeling van andere aandoeningen, aandoeningen versterken elkaar bij hun invloed op het functioneren van de oudere en veroorzaken beperkingen die per persoon kunnen verschillen. Niet alleen fysieke problemen spelen hierbij een rol, maar ook problematiek op het gebied van psychisch en sociaal functioneren. Het wordt hierdoor moeilijker specifieke ziektegeoriënteerde doelen op te stellen en na te streven. Het ziektegerichte model voldoet dan niet meer (Maeseneer et al. 2012). Voor ouderen komen kwaliteit van leven en zelfredzaamheid meer op de voorgrond in plaats van de fysieke gezondheid. Het is belangrijk dat de zorg hierop aansluit. In plaats van zich te richten op ziektegerichte uitkomsten zou de zorg zich beter kunnen richten op de doelen van de ouderen en hierbij een integrale aanpak kunnen hanteren. Van ziektegerichte zorg naar persoonsgerichte, integrale zorg. Volgens het standpunt Toekomstvisie Huisartsgeneeskunde voor Ouderen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft de huisarts naast continue, integrale en persoonlijke zorg nog meer te bieden aan ouderen. Een belangrijk vernieuwend aspect van de huisartsenzorg is een meer proactieve instelling van de huisarts en diens praktijkmedewerkers, zoals de praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige. Hierbij wordt niet alleen gereageerd op klachten van ouderen, maar signaleert de huisarts, de praktijkondersteuner of verpleegkundige ook actief problemen (zowel ervaren klachten en symptomen als problemen op het gebied van zorg en welzijn) en creëert deze daarmee de mogelijkheid problemen vroegtijdig aan te pakken. Als we ouderen met complexe problematiek tijdig ondersteunen in hun zelfredzaamheid, hun zelfmanagementvaardigheden vergroten en preventief handelen met betrekking tot veiligheid en functieverlies, dan kan dit mogelijk een positieve invloed hebben op hun mogelijkheden om verantwoord zelfstandig te blijven wonen en daarmee ook een positief effect hebben op hun kwaliteit van leven. De Integrated Systematic Care for Older People (ISCOPE)-methode geeft persoonsgerichte integrale zorg in een zorgplan voor ouderen met complexe problematiek. De vragenlijst die gehanteerd wordt in de ISCOPE-methode, identificeert de aanwezigheid van complexe problematiek. Complexe problematiek wordt gedefinieerd als een combinatie van problemen op het functionele, somatische, psychische en/of sociale domein. Het zorgplan hanteert een functionele benadering en heeft als doel de zelfredzaamheid te herstellen of te behouden. Dit wordt vormgegeven door te streven naar een optimaal te bereiken functioneren of door autonomieverlies te compenseren met voldoende ondersteuning. Naast deze functionele benadering wordt onderliggende somatische problematiek niet uit het oog verloren. De wensen, doelen en verwachtingen van de ouderen zelf zijn leidend. In het zorgplan worden afspraken met andere hulpverleners vastgelegd. Het zorgplan wordt ingezet voor de ouderen bij wie sprake is van complexe problematiek geïdentificeerd met de ISCOPE-vragenlijst. Deze vragenlijst brengt de ouderen met complexe problematiek onder de aandacht van de huisarts, praktijkondersteuner of verpleegkundige.

43 4.2 · De ISCOPE-aanpak om ouderen met complexe problematiek op te sporen

4.2

 e ISCOPE-aanpak om ouderen met complexe problematiek D op te sporen

4.2.1

Ontwikkeling van de ISCOPE-vroegopsporingsvragenlijst

Complexe problematiek is meer dan een optelsom van problemen. Het gaat ook om de interactie die hierbij optreedt: problematiek op een bepaald gezondheidsdomein beïnvloedt andere gezondheidsdomeinen. Een vragenlijst om deze interactie te identificeren is binnen de ISCOPE-methode ontwikkeld. Deze vragenlijst bevat een aantal vragen per domein van gezondheid. Deze domeinen worden apart ‘gescoord’, waarna geteld wordt op hoeveel domeinen sprake is van problematiek. Dit onderscheidt deze vragenlijst van andere vragenlijsten, waar vaker met een totaalscore wordt gewerkt en niet altijd alle domeinen van gezondheid worden bevraagd. De vragenlijst die in de ISCOPE-methode (zie . tab. 4.1) wordt gebruikt om ouderen met complexe problematiek op te sporen, bestaat uit vragen over vier domeinen van gezondheid: het functioneren in het dagelijks leven, gezondheid en ziekte, geestelijk functioneren en het sociaal functioneren. Een positief antwoord op twee of meer vragen in een domein leidt tot een positieve score op dat domein. Voor elk domein is een set vragen gekozen om dit domein te representeren. Hierbij is gebruikgemaakt van vragen uit bestaande vragenlijsten, omdat met deze vragen al ervaring opgedaan is. De vragen in de ISCOPE-vragenlijst komen uit gevalideerde vragenlijsten. Vijftien items komen uit de Groningen Frailty Indicator (GFI) (item 1–4, 7–9, 12, 13, 16–18 en 20–22) (Steverink et al. 2001). Item 21 van de GFI is iets aangepast: in plaats van ‘mist u mensen om zich heen’, is ‘mist u wel eens een goede vriend of vriendin’ gekozen. Item 15 komt uit het Identification of Seniors At Risk (ISAR)-instrument (McCusker et al. 1998). Item 19 komt uit de Geriatric Depression Scale (GDS)-15 schaal (Weeks et al. 2003). De vragenlijst is er vooral op gericht om opstapeling en interactie van problemen in meerdere domeinen van gezondheid te detecteren. Bij problemen in drie of vier domeinen van gezondheid wordt er gesproken van complexe problematiek. 4.2.2

 rvaringen in de praktijk met de vroegopsporingsmethode E ISCOPE

Respons In de ISCOPE-studie is de vragenlijst allereerst getest op bruikbaarheid. Voor de studie zijn 11.476 ouderen aangeschreven. Hiervan hebben 7.285 (63 %) de vragenlijst ingevuld. Een derde van deze groep heeft hierbij hulp gehad, hetzij van een naaste (n = 1.396, 19 %), hetzij van een onderzoeksassistente (n = 844, 12 %). Deze laatste belde de ouderen op wanneer ze de vragenlijst niet terugstuurden. Dit geeft aan dat het voor veel ouderen doenlijk is de vragenlijst zelf in te vullen. Eventueel kan hulp geboden worden door een naaste of door de praktijkondersteuner, verpleegkundige of assistente.

Uitkomsten Van alle deelnemende ouderen had 26 % problemen op het functionele domein, 25 % op het somatische domein, 45 % op het psychische domein en 33 % op het sociale domein. Bij 26 % was sprake van complexe problematiek, dus op drie of vier domeinen. Deze laatste groep werd in ons project geïncludeerd. Om de karakteristieken van de ouderen die geselecteerd werden met deze methode, te vergelijken met de ouderen die niet geselecteerd waren, en met degenen

4

44

Hoofdstuk 4 · De ISCOPE-methode (praktijk)

. Tabel 4.1  De ISCOPE-vragenlijst. functioneren in het dagelijks leven

antwoordmogelijkheden

score

1. kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen?

ja/nee

nee → 1 p

2. kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)?

ja/nee

nee → 1 p

3. kunt u geheel zelfstandig aan- en uitkleden?

ja/nee

nee → 1 p

4. kunt u geheel zelfstandig naar het toilet gaan?

ja/nee

nee → 1 p

5. kunt u geheel zelfstandig uw financiën beheren (bijvoorbeeld geld halen, rekeningen betalen)?

ja/nee

nee → 1 p

6. wat vindt u over het algeheel genomen van uw zelfredzaamheid (dat wil zeggen uw zelfstandig functioneren in het dagelijks leven)?

goed/matig/slecht

matig/slecht →1 p

7. welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor uw lichamelijke fitheid? (1 staat voor heel slecht en 10 staat voor uitstekend)

cijfer

0–6 →1 p

8. ondervindt u problemen in het dagelijks leven door slecht zien?

ja/nee

ja → 1 p

9. ondervindt u problemen in het dagelijks leven door slecht horen?

ja/nee

ja → 1 p

10. ondervindt u problemen in het dagelijks leven door onwillekeurig verlies van urine of ontlasting?a

ja/nee

0p

11. ondervindt u problemen in het dagelijks leven door pijn?a

ja/nee

0p

12. bent u in de afgelopen 6 maanden veel (6 kg) afgevallen zonder dit zelf te willen?

ja/nee

ja → 1 p

13. gebruikt u momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen?

ja/nee

ja → 1 p

14. bent u de afgelopen maand gevallen?

ja/nee

ja → 1 p

15. bent u het afgelopen half jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis?

ja/nee

ja → 1 p

16. heeft u klachten over uw geheugen?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

17. heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

18. heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

19. voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

deze eerste zes vragen gaan over uw functioneren in het dagelijks leven; u mag bij deze activiteiten gebruikmaken van hulpmiddelen, zoals stok, rollator

4

gezondheid en ziekte

geestelijk functioneren

45 4.2 · De ISCOPE-aanpak om ouderen met complexe problematiek op te sporen

. Tabel 4.1  Vervolg. sociaal functioneren 20. ervaart u wel eens een leegte om zich heen?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

21. mist u wel eens een echte goede vriend/ vriendin?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

22. voelt u zich wel eens in de steek gelaten?

ja/soms/nee

ja/soms → 1 p

23. zijn er genoeg mensen waarmee u zich nauw verbonden voelt?

ja/soms/nee

nee/soms → 1p

24. krijgt u hulp van iemand uit uw directe omgeving omdat u het zelf niet meer kunt?a

ja/nee

0p

welke gezondheidsklachten belemmeren u op dit moment het meest in het dagelijks leven? (4 antwoordvakken + toelichting) klacht

eventuele toelichting

bij 2 of meer punten is een domein positief. Bij 3 of 4 domeinen positief is er sprake van complexe problematiek. ainformatieve vragen zonder punten.

die de vragenlijst niet terugstuurden, gebruikten wij de gegevens uit de registratie van twee gezondheidscentra (629 ouderen). Een vergelijking is gemaakt met behulp van socio-demografische gegevens, ziekten (International Classification of Primary Care (ICPC)-codes), medicatie, zorggebruik en het oordeel van de huisarts over de kwetsbaarheid van de oudere. Voor elk domein van de gezondheid zijn corresponderende items uit het huisartsregistratiesysteem vergeleken tussen de groepen (bijv. voor het functionele domein is het aantal thuisbezoeken of verwijzingen naar fysiotherapie bekeken, of voor het somatische domein de prevalentie van ziekten (ICPC-codes)). Ouderen met complexe problematiek woonden vaker alleen, hadden meer ziekten, meer voorgeschreven medicatie en werden vaker als ‘kwetsbaar’ beoordeeld door hun huisarts, in vergelijking met de ouderen die niet geselecteerd waren of de ouderen die de vragenlijst niet terugstuurden. Ook werd er in de geselecteerde groep meer gebruikgemaakt van het gezondheidszorgaanbod, bijvoorbeeld vaker contact met de huisarts (consult, visite of spoedcontact), meer verwijzingen naar een specialist, fysiotherapeut of naar de geestelijke gezondheidszorg. Ouderen die de vragenlijst niet terugstuurden, hadden iets vaker problemen met de visus of cognitie (Blom et al. 2015).

Voorspelling van achteruitgang door de ISCOPE-vragenlijst In de ISCOPE-studie is bekeken of de score op de ISCOPE-vragenlijst de achteruitgang van de ouderen voorspelt door de scores op de ISCOPE-vragenlijst te vergelijken met scores op vragenlijsten die bij aanvang van de studie en na twaalf maanden waren afgenomen: algemeen dagelijks functioneren (Groningen Activiteiten Restrictie Schaal, GARS), cognitief functioneren (Mini-Mental State Examination, MMSE), depressieve symptomen (Geriatric Depression Scale-15, GDS-15), sociaal functioneren (De Jong Gierveld eenzaamheidsschaal) en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (EQ-5D). Contact met de huisarts (minuten per jaar) werd geschat met behulp van het electronisch dossier van de huisarts. Bij een willekeurige selectie uit de ouderen die deelgenomen hebben aan de ISCOPE-studie, zijn deze vragenlijsten afgenomen (n = 2.681 ouderen). Bij de meting bij aanvang van de studie was het aantal positieve domeinen geassocieerd met nadelige scores op de GARS, de MMSE,

4

46

Hoofdstuk 4 · De ISCOPE-methode (praktijk)

MMSE

40 pinteractie