Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi [2 ed.] 9786055790103 [PDF]

Zitiervorschau

r

a

S.

T1bbi Güç

Çeviri:

Ümit Tatlıcan

,,

SENTEZ

ve

BRYAN S. TURNER

TıbbiGüç ve Toplumsal Bilgi

Sentez, Sosyal Teori: 4 Referanslar Dizisi: 4 Editör: Ü mit Tatl ıcan

Medical Power and Social Knowledge

Bryan S. Turner 2"d Edition, 2007 (1 995) © Ttbbi Güç ve Toplumsal Bilgi

Çeviri: Ü mit Tatlıcan Sentez Yayıncılık 201 1

ISBN 978-605-5790-1 Q-3 1.Bas1m

Bursa Ma rt 201 1 Kapak ve Iç Düzen

Ul udağ (224) 223 72 1 O Bask1

Star Ajans Ltd.Şti. Bursa Sertifika No: 1 5366

SENTEZ

YAYlN VE DA GITIM E GiTi M ve öGRET iM KURUMLARI Ti C.ve SAN. A.Ş. Cumhuriyet mah. Eski Tahıl i çi no: 1 38 BURSA TEL:(O 224)225 1 1 80(pbx) & FAX:225 02 00 [email protected]

BRYAN S. TURNER

Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi Çeviri:

Ümit Tatlıcan

"

SENTEZYAYlNCillK

Eileen H. Richardson'a

içindekiler

Açıklamalar

.....................................................................................................................

?

I.Giriş 1 Tıp Sosyolojisi 2 Din ve Tıp: Günahtan Hastalık Durumuna

9 28

............................................................................................................ .....................................................

ll. Hastalık ve Hastalık Durumu Kavramları

3 Hasta Olma Ü zerine 4 Delilik ve Psikiyatri 5 Kadınların Şikayetleri: Ataerkilli k ve Rahatsızlı k 6 Yaşlanma, Ölme ve Ölüm

49 70 1 04 1 33

............................................................... ...............................

.................................................................................................

..........................................

........................... .......................................................

lll. TıbbiGücün Toplumsal Organizasyonu

7 Uzman Meslekler, Bilgi ve Güç 8 Tıp Bürokrasileri: Hastane, Klinik ve Modern Toplum 9 Kapitalizm, S ınıf ve Rahatsızlıklar 1 O Karşılaştırmal ı Sağ l ık Sistemleri: Tıbbi Gücün Küreselleşmesi

......................................................................... ...............................

....................................................................

.............

l55 1 81 1 96 222

IV. Sonuç

l l Bedenierin Düzenlenmesi 1 2 Risk Toplumu ve Yeni Hastal ık Rejimi 13 Beden Sosyolojisinin Genişleyen Alanı

.............................................................................. .........................................................

Kaynakça

..

.. .

.... . ....

Dizin .... .

. ..... . .

. ..... ..

. . .. . . . ........ .

. ....... .. .

. .. .

.

. �,.

.. .. ...

.

.......................................................

237 253 264

. . . . ... . . . . .. . .. . .. 279

.... .. .. . ..

... . .

. ....... ....

. . .. . .

. ... . .

. . .. .... .

.

..

.

..

. .

..

. . .. . 31S

. ..... .... . .

. ..

Açiklamalar Bu tıp sosyolojisi kitabının ilk baskısı Güney Avustralya Flinders Üni­ versite'sinde 1982-1997 yılları arasında verdiğim derslerden hareket­ le yazıldı. Gözden geçirilmiş ikinci baskı Almanya'da Bielefeld Üni­ versitesi (1987-1988), Hollanda'da Utrecht Üniversitesi (1988-1990), Essex Üniversitesi'de (1990-1993) ve 1992'den itibaren Avustralya Deakin Üniversitesi Beden ve Toplum Merkezi'nde verilen dersler ve yapılan araştırmalardan hareketle oluşturuldu. Elinizdeki gözden geçirilmiş ve yeniden yazılan metin bu kültürler, uluslar ve disiplinler arası ortamın bir ürünüdür. Essex Üniversitesi'nden, Büyük Britanya ve Kuzey Amerika'daki akıl sağlığı politikaları ve devletin sağlık ala­ nından çekilmesi üzerine çalışan Colin Samson akıl sağlığı üzerine yazdığı bölümü gözden geçirdi, genişletti ve güçlendirdi. Bu gözden geçirilen baskı çağdaş ve disiplinler arası bir sağlık ve rahatsızlık yaklaşımı oluşturmak için beden sosyolojisi, risk toplumu ve küresel­ leşme sürecine odaklanmaktadır. Deakin Beden Merkezi'nin üyeleri Liz Eckermann, Neville Millen, Miranda Hughes, Anne Riggs, Robyn Clifford, Pat Crotty ve Derek Colquhoun'a yardımları ve ilhamları için teşekkür borçluyum. Yuzo Shindo (Nara Kadın Üniversitesi, Japonya) ve Anne Riggs yaşianma konusundaki bölümü kapsamlı olarak yeniden değerlendirmemde yardımcı oldu. Monika Loving ve Susie Della Monica'ya bu yeni bas­ kıyı hazırlarken sunduğu cömert yardımları için teşekkür ederim. Son olarak, Britanya Sage'ten Stephen Barr'a bu kitabın yeniden basılma­ sı için ısrarları için teşekkür etmek istiyorum. Bryan S. Turner

1.

Giriş

T1p Sosyolojisi T1bbi iktidar ve Toplumsal Bilgi 1987'de ilk kez yayınlandığında tıp sosyolojisi gelişkin veya sistematik bir teorik çerçeveye veya gelene­ ğe sahip değildi. Tıp sosyolojisi, tipik olarak, sosyologlardan ziyade tıbbi araştırma birimleri tarafından tanımlanan problemlerle ilgile­ nen bir uygulamalı sosyal bilimdi. ilk baskıda Michel Foucault gibi filozofların fikirlerinin çoğunu tıbbi sorunların analizinde kullanmaya çalıştım, zira onun çalışmaları tıp kurumları, yönetim-zihniyeti (govermentality) ve insan bedeniyle ilişkili sistematik bir yaklaşım içermektedir. Tıbbi antropolojinin, özellikle karşılaştırmalı konulara odaklandığı yerlerde, kültürel ayrıntılar konusunda daha büyük bir teorik gelişmişlik düzeyine ve daha rafine nitel yaklaşımiara sahip olduğunu belirtmemiz gerekir. Bunlara özellikle Margaret Lock'un Japonya (Lock, 1980) ve Arthur Kleinman'ın Çin üzerine (Kieinman and Lin, 1981; Kleinman and Good, 1985) araştırması örnek olarak verilebilir. Çağdaş tıp sosyolojisinde artık teorinin önemi konusunda daha güçlü bir anlayış ve temel sosyolojik problemlere karşı belirli bir ilgi vardır. Sociology ofHealth and 11/ness gibi dergilerde hastalığın sosyal olarak inşa edilen doğası hakkında tartışmalar yapılması bu gelişmelerin açık bir örneğidir. Bu yeni baskıda amacım, söz konusu teorik tartışmaları beden sosyolojisindeki daha yeni gelişmeler, risk toplumu kavramı ve küreselleşmeyle ilgili süreçler bağlamında gö­ rüşmeye açmaktır. Tıp sosyolojisiyle ilgili ders kitapları, tipik olarak, disiplinin ve geli­ şiminin eleştirel bir değerlendirmesiyle başlar. Bu tıp sosyolojisine

10

T lB Bi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLG i

giriş kitabında büyük ölçüde konuyla ilişkili geleneksel eleştirilere bağlı kalsam da, tıp sosyolojisinin karakteri ve geleceği konusunda kökten farklı yargılara ulaşmayı umuyorum. Bu tıp sosyolojisi eleştiri­ leri esasen sosyoloji ve tıbbi kurumlar arasındaki ilişkilerle ilgilidir. Bu yüzden, tıp ve toplum arasındaki bu ilişkinin incelenmesi nihayetin­ de tıp sosyolojisinin içeriği ve konularının eleştirel bir değerlendir­ mesine yol açacaktır. Sosyolojinin tıpla ilişki içindeki sözde muğlak konumu geleneksel olarak bir 'tıpta-sosyoloji' ve 'tıp sosyolojisi' dikatomisi çerçevesinde ifade edilir. Bu dikotomik ayrımda tıpta-sosyoloji tıbbi değerler ve mesleki ihtiyaçların egemenliğinde tanımlanırken, tıp sosyolojisi (veya sağlık ve hastalık sosyolojisi) geleneksel olarak bir uzman mes­ lek olarak tıbbın doğasıyla ilgilenmiştir ve bu ilgi "rahatsızlık konu­ sunda daktorun perspektifi"nden "hastaların kendi durumları hak­ kındaki görüşleri"ne yönelmeyi temsil eder. Tıp sosyolojisinin odağı­ nı doktorların yetiştirilmesi, eğitimleri, doktorlar, yardımcı sağlık görevlileri ve hastaların milerindeki gelişmeler, tıbbi ve sağlıkla ilgili mesleklerin uzmaniaşması oluşturmuştur. Onun adağını, ayrıca bir sosyolojik bürokrasi araştırması çerçevesi içinde, tıbbi organizasyon­ ların, özellikle klinik, tırnarhane ve hastane gibi kurumlar bağlamında araştırılması oluşturur. Bu kitapta tıp sosyolojisinin aslında sosyolojinin temel teorik problemlerini tanımlamakla daha fazla ilgilenmesi gerektiğini iddia ediyorum. Eski 'tıpta-sosyoloji' ve 'tıp sosyolojisi' dikatomisi nihaye­ tinde sadece daha teorik düzeyde formüle edilmiş problemlere yö­ nelerek aşılabilir. Tıp sosyolojisi tıp içindeki bir araştırma alanı değil, aksine esasen (din sosyolojisi ve hukuk sosyolojisi gibi) sosyoloji içindeki bir araştırma alanıdır. Nihayetinde, sosyoloji hastaların pratik sorunları ve ihtiyaçlarında (tıbbi problemlerden ziyade) sosyolojik problemleri açıklayarak daha iyi yardımcı olabilir.

Hastah k, Rahatsızlik ve Hastah k Durumu Tıp sosyolojisi üzerine bu çalışmada, özellikle sağlığın ve rahatsızlık­ ların toplumsal dağılımında bilgi ve güç arasındaki ilişkiyi araştıracak ve bu ilişkiyi toplumsal açıdan sapkın bireylerin mesleki kontrolü temelinde ele alacağım. Yani, bu tartışma tıbbi gücün temeli olarak tıbbi söylemin rolüyle ilişkili olacaktır. Bu kitapta tıbbi söylemin do­ ğasını anlamak için 'sapkınlık', 'rahatsızlık' ve 'hastalık durumu' ayrı­ mı ilişkili çeşitli bağlamlarda ele alınacaktır. Parsons'ın bir sosyal ey-

1 . TIP SOSYOLOJiSI

11

lem sistemi içinde seçim ve öznellik içeren bir olgu olarak 'hastalık durumu' tanımı 1950'1erdeki biyomedikal modelden köklü bir ayrılığı temsil etse de, günümüzde genel sosyal ve psikolojik faktörlerin rahatsızlıkların etiyolojisinde (ortaya çıkmasında) temel önemde oldukları fikri genel kabul görmektedir. Belirli tıp sosyolojisi kitapla­ rında artık üç ayrı kategorinin, yani hastalık durumu, rahatsızlık ve hastalığın net ve ekonomik sınıflandırmaları yapılmaktadır. Hastalık (disease) fizyolojik ve biyolojik nitelikte sorunları betimleyen bir kavramken, rahatsızlık (illness) bireyin kendi rahatsızlığının öznel farkındaliğını ifade eder ve hastalık durumu (sickness) toplumsal açıdan uygun rolleri anlatır (Susser and Watson, 1971). Bu üçlü ak­ saklık ayrımının mesleki işbölümüne ve tıbbi etkinliklerin prestij temelli konumlandırılmasına karşılık geldiği öne sürülebilir. Örneğin, hekim hastalığı iyileştirmek için bir mesleki uzmanlık eğitimi almıştır, klinik psikiyatr rahatsızlıkla ve klinik sosyolojide çalışanlar hastalık durumuyla ilgilenir. Ayrıca, hastalık-rolleri (sick-roles) analizinin ke­ sinlik, geçerlilik ve güvenirlik bakımından tıbbi pratiğin en azgelişmiş yönü olarak algılandığı bir bilimsel statü hiyerarşisi vardır. Hastalık doğada, yani hastanın bedeninde yer alan nötr ve doğal bir şey olarak görülür. Fiziksel ve zihinsel rahatsızlık ayrımı -gerçekte felsefi ve sosyolojik açıdan oldukça problemli olan- kültürel "zihin ve beden ayrımı"na karşılık gelir. Tıp sosyolojisi üzerine bu incelemede uygun bir tıp sosyolojisinin bir beden sosyolojisini gerektirdiği öne sürülür, zira geleneksel 'beden ve zihin', 'birey ve toplum' ayrımlarını sadece bir toplumsal bedenleşme (embodiment) anlayışı geliştirerek uygun biçimde araştırmaya başlayabiliriz. Nitekim, beden sosyolojisi tıp sosyolojisinin önemli bir teorik temeli haline gelmiştir (Turner, 1984, 1992). Tıbbi pratiğin pro t?lemlerinden ziyade sosyolojinin temel problemlerine uygun doyurucu bir tıp sosyolojisi yaklaşımını \adece sosyolojiyle ilişkili kapsamlı felsefi problemleri ele alarak geliştirmeyi umabiliriz.

Sosyolojik Teorinin Temel Problemleri '-iosyolojik teorinin temel problemlerini özetle aşağıdaki gibi ifade ( �debiliriz. ilk olarak, sosyoloji toplumsal eylemin anlamını, yani toplumsal bireyler olarak insan aktörlerin öznel perspektifleri, heyecanları ve duygularını anlamaya çalışır. ikinci olarak, sosyoloji faillik ve yapı .ırasındaki ilişkiyle ilgilenir. Sosyoloji insan eylemi ile toplumsal ilişki-

12

TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

lerin-genelde güç ilişkileri olarak betimleyebileceğimiz- belirli kısıt­ layıcı unsurlar tarafından yapısal belirlenimi arasındaki ilişkiyi açık­ lamaya çalışır. Üçüncü olarak, klasik sosyoloji toplumsal düzen prob­ lemi, yani insan hayatında konsensüs ve kısıtlamayla toplumsal bü­ tünleşmenin nasıl sağlandığı problemi etrafında şekillenmiştir. Sos­ yoloji basitçe "Toplum nasıl mümkündür?" sorusunun cevabını ara­ mıştır. Son olarak, sosyoloji kırılgan toplumsal ilişkiler ve toplumsal alışverişler düzenini sürekli olarak bozan ve yıkan toplumsal süreçler ve durumları analiz etmeye çalışır. Bunu özetle toplumsal eşitsizlik problemi olarak ifade edebiliriz, zira düzenli çatışmalar ve bireysel dirençlerin toplumsal ilişkilerin ve sosyal sistemlerin istikrarını nasıl bozduğunu eşitsiz güç dağılımını (sınıf, statü ve güç temelinde) analiz ederek aniayabiliriz. Teorik donanı ma sahip bir tıp sosyolojisi, sadece bir davranış ola­ rak rahatsızlık fikrini 'rahatsızlık deneyimi'nde' seçim, anlam ve failli­ ğin rolüne dikkat çekerek eleştirir. Bununla beraber, sosyoloji ayrıca toplumsal ve doğal kısıtlayıcıların hastalık ve sağlık dağılımı ve dene­ yimindeki rolüne dikkat çekmeye çalışır. Bu yaklaşım "gerçekliğin tıbbi bir yorumu olarak hastalık" fikrinin felsefi analizini içerir (King, 1982). Bu araştırma 'doğa'nın kullanılmasını hastalık ve rahatsızlık kategorileri konusunda bir bilgi sosyolojisi perspektifinden hareketle eleştirel olarak değerlendirmeye yönelir. Bu tıp sosyolojisi biyomedi­ kal söylemin tıbbi güç ve pratiği meşrulaştırma sürecinin eleştirel bir analizidir. O, hastalık durumlarının toplumdaki güç ilişkileri içinde nasıl sosyal olarak inşa edildiğiyle ilgilenir. Bu bilgi sosyolojisi projesi eleştirel tıp tarihinin ve tıp mesleğinin önemli bir bileşeni haline gelmiştir (Armstrong, 1983). Daha genel bir tarihsel çerçevede, tıp sosyolojisinin bu yönü, ayrıca, "rahatsızlıkla ilişkili söylemlerin" dün­ ya görüşlerini nasıl inşa ettikleri ve dönüştürdüklerini toplumsal ya­ pıyla ilişki içinde araştırmayı gerektirecektir. Tıp sosyolojisi özellikle beden, toplum metaforları ile hastalık metaforları arasındaki ilişkinin araştırılmasını gerektirir (Sontag, 1978). Son olarak, teorik donanıma sahip bir tıp sosyolojisi, bizzat tıbbi değerler ve kurumların hastalık ve rahatsızlıkların düzenlenmesinde-

' Rahatsızlığın evreleriyle ilişkili kararlar, davranışlar ve sonuçlar. Edward Schuman rahatsızlık deneyiminin evrelerini şöyle sıralar: ( 1 ) belirtiler, (2) hastalığın kabulü, (3) tıbbi hizmet için temas kurma, (4) hekimin teşhisini kabul etme ve (S) iyileşme ve sağlığına kavuşma (Dictionary of Medical Sociology, William C. Cockerham and Ferris J. Ritchey, Greenwood Press, 1 997).

1. TIP SOSYOLOJISI

13

ki rolünü dikkate alarak, 'toplumsal düzen' ve 'eşitsizlik' problemleri­ ne yönelecektir. Bu tür bir araştırma toplumsal gruplar içindeki sap­ malar ve düzensizlikleri ortadan kaldırmayı amaçlayan kurumsal sos­ yal kontrol biçimleri olarak din, hukuk ve tıbbın geçirdiği yapısal de­ ğişimlerle ilgilenir. Bu ilgi farklı kültürel günah, hastalık durumu ve iyileşme örüntüleriyle ilişkili kurumsal düzenlemeleri karşılaştırmalı tarihsel bir perspektif içinde araştırmayı gerektirecektir. Bu çerçeve­ de, tıp sosyolojisi, örneğin, dinsel ve tıbbi sistemlerde itiraf ve günah çıkarmanın tarihsel rolünü araştırmayı gerektirir (Asad, 1983; Hep­ worth and Turner, 1982). Toplumsal düzen problemi, ayrıca, top­ lumdaki güç ve servet eşitsizliklerini araştırmayı gerektirir, zira sağlığı bir toplumda rahatsızlıkların hiyerarşik dağılımıyla sonuçlanan bir kaynak olarak alabiliriz. Sağlık alanındaki eşitsiziikierin analizi özellik­ le toplumdaki cinsiyete dayalı işbölümüyle, sosyal sınıflar problemiy­ le ve son olarak yaşianma ve sağlık arasındaki ilişkiyle bağlantılıdır. Sağlık ve rahatsızlıklar konusunda genel bir sosyal teori geliştir­ mek için üç analiz düzeyini ele alacağız. ilk olarak, tıp sosyolojisi 'rahatsızlık deneyimi'ni bireyin perspektifinden betimleyebilir. Bu araştırmada, 'hastalık deneyimi' bedenin bir nesne veya şey olarak yaşadığı bir yabancılaşma biçimi olarak analiz edilebilir (Sacks, 1986). Bu görevi farklı sosyolojik perspektifler yerine getirmeye çalışır: fe­ nomenoloji (dayandığı temel kabulleri ortaya koyabilmek için gün­ delik hayatın analiz edilmesi) ve sembolik etkileşimeilik (bir sembol­ lerin iletilmesi sistemi olarak toplumsal hayatın araştırılması). ikinci düzeyde, tıp sosyolojisi uzman meslek gruplarının bireyleri sınıflan­ dırmak ve düzenlemek için kullandıkları hastalık kategoriierinin ('ra­ hatsızlık', 'günah' ve 'sapma'nın) sosyal inşasına odaklanacaktır. Bu düzeyde, günah ve sapmadan sorumlu özel kurumların (tımarhane­ ler, hastaneler ve kliniklerin) ortaya çıkışını açıklamaya çalışırız. Has­ talık-rolü kavramı bu araştırma için merkezi öneme sahiptir. Üçüncü analiz düzeyi, sağlık hizmetleri sistemlerinin genel toplumsal organi­ zasyonu, devlet ve ekonomiyle ilişkileri ve toplumların kendi içlerin­ de ve aralarındaki toplumsal eşitsizlik problemleriyle ilişkilidir. Mak­ ro-sosyal analizle ilgili problemler, tipik olarak, ekonomi politik ve Marksist sosyoloji tarafından ele alınmıştır (McKinlay, 1984). Bu analiz düzeylerini özetle Şekil 1.1'deki gibi aktarabiliriz.

TIBBf GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

14

Düzey

A raştırma Konusu

Perspekti f

Birey

Rahatsızlık deneyimi

Fenomenoloji

(Mikro)

'Kültürel' rahatsızlık kategorileri

Roller, normlar ve sapma sosyolojisi

(Makro)

Sağlık hizmetleri sistemleri ve sağlık politikaları

Rahatsızlığın ekonomi politiği

Şekil 1.1 Sağlık ve hastalık sosyolojisi Bireyin rahatsızlık deneyimlerini anlamak için sosyal sistemin güç eşitsizlikleri temelinde genel analizinin yapılması gerekir. Bununla beraber, ayrıca farklı zamanlar ve yerlere ait kültürel hastalık katego­ rilerini araştırmamız gerekir. Sosyal sistemlerin makro analizi ile has­ talığın fenomenolojisi arasındaki bağlantı noktasını sosyal rol kav­ ramı ve özelde hastalık-rolü fikri oluşturur.

Tıp Sosyolojisinin Tarihi Bir disiplini n tarihi çoğu kez onun karakteri ve problemleri konusun­ da önemli bir yol göstericidir. Bu kesimde, tıp ve sosyoloji arasındaki ilişki konusunda bir argüman sunmak için tıp sosyolojisinin tarihsel gelişimini ana hatlarıyla ortaya koymaya çalıştım. Önemli bir anlam­ da, tıp bir uygulamalı sosyoloji biçimidir (veya olması gerekir), dola­ yısıyla bir hastanın rahatsızlığını anlamak için onu toplumsal ve kişi­ sel bir bağiarnı içinde ele almak önemlidir (aslında zorunludur). Tek­ nolojik tıpla ilgili temel bir problem, hastayı toplumsal bağlamdan kopararak ele almasıdır. Fakat, ayrıca, tıp uygulamalı sosyolojiyse, tıbbi bilginin ve tıp tarihinin sosyolojinin teorik gelişiminde büyük bir paya ve öneme sahip olduğu söylenebilir. Tıbbi problemler sos­ yolojik teoriyi sürekli olarak insan biyolojisi, fizyolojisi ve sosyokültü­ rel olgular arasındaki ilişkiyi sorgulamaya iter. Bu problemler üzerinde düşünürken -bu alt disiplinin sosyolojik müfredatın son katılan üyesi olarak alındığı- geleneksel tıp sosyalo­ jisi tarihini eleştirrnek istiyorum. Aksine, temel argümanıma göre, Foucault'nun sosyolojinin kaynağında 19. yüzyıldaki tıbbi pratikler (özellikle tıbbi araştırmalar) yatar, sosyoloji ve tıp ayrılmaz ilişki için­ dedir ve "modern tıp gerçekte uygulamalı sosyoloji ve sosyoloji de uygulamalı tıptır" yorumu göz önünde bulundurulur. Dolayısıyla, söz konusu tarihsel iskeletin ardında şu kabul yatar: "tıp sosyolojisinin

1. TIP SOSYOLOJISi

15

günümüzdeki önemi onun, 'Hasta l ı k nedir?' so rusunu sorarak, anto­ lojik bir sosyal problemin acilen çözülmesi gereğ inin önemini vurgu­ lamasıdır". Ontoloji var olabilen şeylerle il işkili bir felsefe dalıd ı r; hastal ığın sosyal ontolojisi hastalıkların sosyal inşasını ele a lır. Sosyal ontoloji problemi, mevcut haliyle, sosyolojide ihmal edilen bir prob­ leme, "beden nedir?" sorusuna odaklanır. Bu yüzden, tıp sosyolojisi tarihi üç problemle, yan i doğa, toplum ve bedenleşme (embodi­ ment) problemleriyle ilişkili yaklaşımlard a ki belirl i gelişmelerin bir özetidir. Geleneksel tıp sosyolojisi tarihinde, genelde tıp sosyolojisinin ku­ rumsa llaşması ve gelişiminin akademik bir araştırma-konusu olarak sosyolojinin evriminde nispeten geç ortaya çıktığı öne sürü l ü r (Badley a n d Bloom, 1 973; Gold, 1 977). Bir disiplin olara k sosyolojiye ilişkili ilk a raştırmalar tıp sosyolojisine nadiren referanslar içerirken (Gurvitch and Moore, 1 945), tıp sosyolojisi 1 960'1arda sosyolojik müfredatın yerleşik ve kabul gören bir parçası haline geldi ve kısmen tıp m üfredatın ı n bir parçası olarak, tıp fakültelerinden gelen talepler sonucunda ortaya çıktı. Tıp sosyolojisinin bu sözde geç gelişiminin bir açıklaması, sosyo­ lojinin kurucu babalarının sağlık, rahatsızl ık ve hastalık kon usunda açıkl a malarının bulunmaması olabilir. Din ve tıp sosyolojilerini karşı­ laştırırsak, Marx, Weber, Durkh_ e im ve Simmel'in din kon usunda önemli katkıları olmasına rağ men (çünkü dinsel değerler rasyonali­ teyi anlamada temel önemdedir), sosyolojinin kurucu baba larının tıp ve sağl ık konusunda sosyolojik bir perspektifin gelişmesine neredey­ se yok denecek kadar az katkıda bulundukları açıktır. Hiçbir klasik sosyolog sağl ık ve hasta l ı k konusunu açıkça ele a l madığı için, bir bütün olara k sosyoloji disiplini kurulmadan önce tıp sosyolojisi ala­ nında hiçbir gerçek teorik teıtıel çal ışma yapılmamıştır. Bu tezin temel istisnası Durkheim'ın 1 897 tarihli intihar araştırması olabilir (Durkheim, 1 95 1 ). Durkheim'ın, Avrupa toplumlarında intihar oranla­ rıyla ilişki içinde toplumsal bütünleşme ve d üzenin önemi konusun­ daki görüşünün daha sonraki intihar araştırmaları için teorik bir te­ mel oluşturduğu ve bu araştırmaların modern sosyolojik depresyon analizi için bir çerçeve sağladığı kesi nlikle doğrudur (Brown and Harris, 1 978). Ancak, Durkheim'ın sosyolojisinin temel problemi, aslında intihar eylemi değil, sosyolojinin bireysel davranış hakkında psikolojik açıklamalara veya kabul lere dayanmayan özerk ve bağım­ ız bir ilgi-alanı olduğunu ispatlamaktır. Durkheim intiharı, kısmen, sosyolojinin intihar oranlarındaki fa rkl ı l ıkları psikolojik veya felsefi iin-kabullere başvurmadan açıklaya bileceğini göstermek için seç-

16

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL Bl LGi

miştir. Ayrıca, kl asik sosyolojinin tıp ve sağl ıkla ilgili problemlerle, kıs­ men sosyoloji 1 9. yüzyıl toplumsal d üşüncesinde biyolojizm ve Sos­ ya l Darwinizmin yaygı n egemenliğiyle karşıtlık içinde geliştiği için ilgilenmediğ ini söyleyebili riz. Örneğ i n, Weber'in yarumcu sosyolojisi doğa ve kültür arasındaki ilişkiyi ve özellikle anlam-yüklü davranışın kültürel önem ini vurgulayan yeni-Kantçı bir tepkidir. Weber'in a nla­ ma ve yorum la mayı vurgulayan sosyolojisinde "bir biyolojik sistem olara k topl umsal aktör" fikrinden uzak d u ru l ur. Ayrıca, Marx ve Engels'in Darwinizmi, "en uygu n u n hayatta kal ması" fikrinin basitçe kapitalist toplu m u n rekabetçi doğası na ifadesini kazandıran toplum­ sal i lişkilerin ideolojik bir çarpıtması olduğu kabulünden hareketle reddettikleri doğrudur. Çoğ u eylem sosyolojisine göre, beden eyle­ min doğal orta m ı n ı n bir parçasıdır, ya ni bedenleşme sadece toplum­ sal eylem koşulları içinde yer alır (Turner, 1 992). Muhtemelen bu iddianın temel istisnası, geliştirdiği pratik, m izaç, strateji ve habitus anlayışları topl u msal aktörlerin bedenleşmelerini tam olara k a n la­ mayı m ümkün kılan (Shilling, 1 993) Pierre Bou rdieu'nun çalışmasıdır ( 1 990). Tıp sosyolojisinin standart ta rihinde 20. yüzyılda Parsons'ın ( 1 95 1 ) rahatsızl ı kta güdü l erin rolü ve hasta lık-rolü analiziyle özel bir a lt-alanın ortaya çıkışına temel tarihsel katkı sağlarlığı na işaret edilir. Freud'dan etkilenen Parsons, doktor-hasta il işkilerinde nesnellik ve katıl ma sorunuyla ilgilendi ve bu problem onun sosyal sistem anali­ zindeki hastalık-ro l ü kavramının odak noktasını ol uşturdu. Ayrıca, Parsons uzman meslekler ve kapitalizmde mesleki değerlerin rolü tartışmasına bazı önemli katkılarda b u l u n muştur; bu erken dönem uzmaniaşma anal izleri modern mesleki hiyerarşiler içinde merkezi bir unsur olarak tıp mesleğinin gelişimine ilginin a rtmasına büyük katkıda bulunmuştur (Parsons, 1 939). Fakat Parsons'ı bir tıp sosyo­ logu olarak adlandırmak ya nı ltıcı olacaktır, zira onun hasta l ı k duru­ m u ve tıp mesleği analizi sadece daha genel sosyal sapma, genel değerler ve meslek ahlakı araştırmasının bir parçasıdır. Bununla be­ raber, Parsons'ın tıp sosyolojisi hakkında daha farklı bir görüş Uta Gerhardt tarafından ( 1 989) Hasta/tk Konusunda Fikirler'de o rtaya kon u l muştur. Parsons'ın katkıları bir kenara bırakılırsa, tıp sosyolojisinin 1 960'1ara kadar önemli bir gelişme kaydetmediği konusunda belirli bir fikir birliği vardır. Genelde, tıp sosyolojisinin tarihi üzerine açık­ lamalarda, geç bir başlangıca sahip olan ve idari bir eğilimin hakimi­ yetindeki tıp sosyolojisinin sonunda sosyolojide kabul gören bir

1. TIP SOSVOLOJi5i

17

araştırma alanı olara k ortaya çıkmaya başladığı ve ayrıca tıp mesleği içinde giderek daha fazla kabul gördüğü belirtilir. Sosyolojinin tıbbi bir anlayışa hasta l ı ğ ın topl umsal nedenlerini anlama konusunda önem l i katkılard a bulunabileceği, hasta nın 'rahatsızl ık deneyimi' konusunda bir görüş sunabileceği, pratisyen hekim lerin görüşme becerilerini gel iştirebileceği ve son olarak, tıbbi sağlık hizmetleri sistemlerinde bürokrasinin karakteri hakkında yeni bir perspektif sunabiieceği düşünül ü r.

Hastal ığm Doğasmdaki Değişimler Bu tıp ve sosyolojinin gelişen birliği anlayışı, aynı zamanda, çağdaş sanayi toplumlarında hasta l ı k ve rahatsızl ığın değişen doğasın ı n bir ürünüdür. Örneğ in, 1 9. yüzyılda ABD'de doktorlar esasen akut, haya­ tı tehdit eden ve çoğu kez b ulaşıcı çeşitli hastalıklar ve rahatsızlıklada karşı karşıyaydı. ABD'de 1 900'de temel ölüm nedenleri grip, zatürree, verem ve mide-barsak iltihabıyken, 1 980'1erde kal p hastalıkları, kötü huylu tümörler (kanserler), merkezi sinir sisteminde damar hasarları ve kazalardır. 20. yüzyılda d iğer hasta l ı k nedenleri n üfusun yaşlan­ masıyla ve hayat tarzlarındaki değ işimlerle ilişkilid ir. Örneğin, 20. yüzyılda şeker hastal ığı, temel ö l ü m nedenleri l istesinde yer a l masa da, zenginleşen ve yaşlı nüfusa sahip toplumlarda giderek önem kazanmaktadır. Şeker hastalığı g ü n ü m üzde, ayrıca, gelişmekte olan ü l kelerde ve Avustralya'daki yerli top l u l uklarda önem li bir problem haline gelmiştir. Bu yüzden, 20. yüzyılın ikinci yarısında Batılı sanayi toplumlarındaki doktorlar esasen hastanın toplumsal görevlerini yerine geti rmesini engelleyen uzun-dönem l i kronik rahatsızlarla karşı karşıyadır. Modern rahatsızlıkların temel açıklaması olarak m i k­ robun yerini bir ölçüde stres a l m ı ştır; tedavi kavramının yerini gide­ rek rehabil itasyon ve bakım kavram ları alacaktır. Neticede, pratisyen hekimlerin hasta l ıklar ve rahatsızl ıkların fizyolojik, kimyasal ve biyo­ lojik yönlerine ilişkin ald ıkları eğiti m hasta ların tedavileri ve kontrol­ leriyle giderek daha az il işkili hale gel irken, onlar sosyolojik becerile­ re daha fazla bağı m l ı hale gel mektedirler. Kahraman tıp çağının ve akut hasta l ı kların yerini kronik hasta l ıkların rutin tıbbi kontrolü al­ maktadır. Uzun dönemli rahatsızl ıklar ve kontro l ü problemi daha etkin bir biçimde salt biyomedikal bir perspektiften ziyade sosyolojik perspektifler tarafı ndan ele alınacaktır. Kronik rahatsızl ıkların yaşlanmayla i l işkisi konusundaki bu açık­ lama gelişmiş toplumlardaki rahatsızl ıklara ilişkin geçerli bir genel

18

TIBBT GOÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

görüş olsa da, modern hastal ığın karakterinde temel bir değişim yaşanmış, yani son on yılda zengin toplumlarda AIDS (edinilmiş bağışıkl ı k yetersizliği sendromu) ve HIV (insanlarda bağ ışıklık yeter­ sizliği vi rüsü) 'salgın hastalık' haline gelmiştir. "Ka m usa l bir sağl ı k problemi olarak AIDS'in yeni, önceden görülmemiş, panikiere yol açan, toplumsal çatl a klar, eşitsizl ikler ve top l u m içindeki marjinal gruplara karşı ayrımcılık ve damgalamaların varl ığın ı gösteren bir olgu" (Pollak, 1 992: 1) olduğu öne s ü rülebilir. AIDS başlarda eşcinsel erkeklerle ve damardan uyuşturucu alan kişileri n d urumuyla ilişkili bir rahatsıziıktı (Huber and Schneider, 1 992); ancak o, artık, ci nsel ilişkilerde prezervatif kullanılma ması yüzünden heteroseksüel insan­ lar arasında da yayg ın hale gelmiştir. O a rtık ayrıca küresel düzeyde bir olgudur. i l k kez 1 979-1 980'de ra por edilen AIDS vaka larına a rtık 1 30 ül kede rastlanmaktad ır. Virüsün, özellikl e Hindistan ve Endonez­ ya gibi gelişmekte olan ü l kelerdeki ekonomik etkisi hakkındaki yo­ rumlar yine de tartışmalıdır. Bazılarına göre AIDS salgını "Orta Çağın kara vebasından, 1 800'1erin kolera salgınından ve 1 9 1 8-1 9 1 9'un büyük g ri p salgını ndan beri en yıkıcı salgın hastal ıklar a rasında yer almaktad ı r" (Herdt and Lindenba u m, 1 992: 3-4). O, ayrıca, insan hak­ ları yasasını n ve sivil özg ü rl ü klerin temel bir ihlalidir, zira devlet m ü­ dahalesiyle hasta lığı kontrol altına a l m a g i rişimi ile yurttaşların kendi cinsel tercihlerini belirleme hakkı arası nda bir çatışma vardı r. AIDS toplumun ekonomik ve siyasal kayna kları için belirli bir tehdit oluş­ tururken, çoğ u sosyolog kam u n u n tepkisinin (çoğu kez gay top l u l u k hakkındaki söylentilerin güdümlendirdiği) bir panik olduğuna inan­ maktad ı r (Patton, 1 990). Hasta l ı k ve rahatsızl ığın değişen doğası sosyolojide ve klinik tıpta * yeni bir holistik tıp anlayışının ortaya çıkmasına yol açmı ştır. Sosyo­ lojinin bütün kişileri toplumsal ortam ları içinde ele aldığı ve bu ne­ den le tıbbi algı ve anlayışa modern topl umlardaki rahatsızl ıklar ko­ nusunda doğrudan ve önemli bir katkıda bulunabileceği öne sü rü­ l ü r. Mangen'in ( 1 982: 2) ifadesiyle, "sosyolojik perspektif bizi 'bütün kişiler' ola rak sadece hastaları değil, çalışanları da göz önünde bu­ lund u rmaya teşvik eder". Sosyolojik perspektif tıp uzma nlarını bir rahatsızlı k a raştırmasının ilgi odağı olarak 'hasta'yı değil, 'kişi'yi ele a l maya teşvik eder.

•

Hastaları kendi ortamları nın bütünlüğü içinde fiziksel varlıklar kadar zihin­ sel, duygusal, toplumsal ve manevi varlıklar da olarak ele alan bir tı bbi pa­ radigma (Dictionary of Medical Sociology, William C. Cockerham and Ferris J. Ritchey, Greenwood Press, 1 997).

1. TIP SOSVOLOJiSi

19

Tedavi amaçl ı tıbbın holistik eleştirisi, biyomedikal modele sosyo­ lojik eleştiriler ve (stres, sağ l ıksız kon utlar ve yoksulluğa bağl ı mo­ dern hastalıkların nedeni olarak kapitalist toplumdaki sosyal­ çevresel faktörleri vu rgulayan) neo-Marksist yaklaşım arası ndaki yakınlaşmalara il işkin bazı kanıtlar vardır. Biyomedikal modelin tıbbi hastalık açıkla ması bazı önemli ya niara sa hiptir. Bu modelde hasta l ı k biyokimyasal bir makine olarak kavram laştırılan insan bedenindeki belirli aksamaların sonucu olarak görülür. i kinci olarak, biyomedikal model insan lardaki aksamaların n ihayetinde organizma içindeki belirli özel nedensel mekanizmalarla açıklanabileceğ i n i varsayar; gerçekte, belirli zihinsel rahatsızlık biçim leri doğrudan biyomekanik değişimlerle açıkla nabilir. Biyomedikal model, tü m hasta lıklar ve rahatsızlıkların nedenlerinin bazı özel biyokimyasal meka n izmalarla açıklanabileceğ i n i savun ması anlam ında indirgemecidir. Ayrıca, biyomedikal model alternatif perspektifleri geçersiz olarak görmesi bakımından d ışlayıcıdır. Son olarak, biyomedikal model. nihayetinde, rahatsızl ığın nedensel failini insan bedeni içinde arayan açık bir zi­ hi n/beden ayrımına daya nır. Sosyolojik rahatsızlıklar modelinde biyokimyasal hasta l ı k mode­ lini eleştirilir ve karşı çıkıl ır. Bir bedenleşme (embodiment) an layışı geliştiren, zihin/beden ayrım ı n ı sorgulayan ve suç g i bi hastalığın da tek bir nedensel çerçeveye yerleştirilemeyeceği n i öne sürerek indi r­ gemeci ve dışlayıcı çerçevelere karşı çıkan ve hastan ı n rahatsızlığının kişinin tarihsel, toplumsal ve kültürel bağiarnı dışında anlaşıla maya­ cağını iddia eden bu sosyolojik model tıp bilimindeki kavramlar ve anlayışları kültürel değişleri min ürünleri olarak alır. i lerlemeci ve hümanist bir tıbbi pratiğin bizzat 'bütün kişiler'le i l işkili ol ması gerek­ tiği ve kaçınılmaz olarak sosyolojik bir tıbbi pratik haline geleceği öne sürül ür. Bu tıp sosyolojisi anlayışı n ı n içeri mi, sosyoloğun n ihaye­ tinde hekim, psikiyatr ve diğer uzman sağlık çalışanları içinde yerini alacağı kliniğe girecek donan ı ma sahip olduğudur.

Foucault ve T1p Sosyolojisi Bu tıp sosyoloji giriş kitabında, özellikl e tıp sosyolojisi için merkezi önemde gördüğ ü m sorun ları ele alan Fransız düşünür Foucault'nun çal ışmalarına odaklanacağım. Fouca u lt bel irl i tıbbi söylemler ile toplumdaki güç kul lanımı arasındaki il işkiyi, yan i söylemler, pratikler ve uzman meslek gru pları arasında zamanla ittifakların nasıl gelişti­ ğini araştırır. Bu Foucaultcu g üç/bilgi a raştırması bir beden (bireyler)

20

TIBBf GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

ve bedenler (n üfuslar) a raştırması etrafında düzen lendi. Foucault, beden etrafındaki tıbbi m ücadeleleri tarihsel açıdan modern top­ l u mdaki biyolojik nüfus politikasının kaynakları olarak görür. Bu mesleki ve tıbbi söylemler bedenler ve nüfuslar üzerinde disiplin uygulanarak sağla na n gözetimle ilişki içinde gelişmişlerdir. Foucault ( 1 97 1 , 1 973, 1 977) 'panoptizm' ola rak adlandırdığ ı gözetim biçimi­ nin öze l likle klinik, tırnarhane ve cezaevi aracılığıyla nasıl geliştiğini araştırd ı . Günümüzde Foucau lt'n un çal ışmasına ilişkin bazı yoru mlar vardır; bu yoru mlar onun ça lışması ve modern sosya l teoriye katkı­ sıyla ilişki l i genel bir açıklama sunarlar (Cousins a nd Hussain, 1 984; Dreyfus and Rabinow, 1 982; Gutting, 1 989; Lemert and G i l la n, 1 982; Smart, 1 985). Foucault'nun "bilimsel bilgi söylemi" ile "mesleki g ü ç kullanı lması" arasındaki il işkiye, beden etrafı nda gelişen siyasal m ü­ cadeleye, tıp kurumlarıyla bağla ntı içinde cinsel liğin tarihine ve son olara k, genel bir panoptizm fikri altında d isiplin ve gözetim biçim le­ ri nin gelişimine ilgisi anlam, ya pı, toplumsa l d üzen ve güç gibi temel soru nları ele a lacak bir teorik tıp sosyolojisinin geliştiril mesi için güçlü bir çerçeve sağlamıştır. Fouca ult'nun çal ışmasının özet bir taslağ ını su narken yaklaşımını dört başlık a ltında ele a lacağım: epistemoloji, g üç, tarih ve beden sosyolojisi. Bir felsefe dalı olarak epistemoloji bilgi teorisidir; neleri n bilinebileceğiyle ilgi lenir. 1 7. yüzyıldaki bili msel devrim Fransa'da Rene Descartes ve i ngiltere'de Francis Bacon gibi düşünürlerin empirist epistemolojileriyle ilişkil iydi. Empirizm görd ü ğ ü m üz şeyle­ rin (veya daha genel olarak, duyu verilerinin) gerçek olduğu n u ve bilimin sadece em pirik araştırmalar ve deneylerle gelişebileceğini öne sü rer. Empirist bilim adamla rı, bu nedenle, özellikle örneğin optikteki i lerlemeler sayesinde, görme biçimlerimizi geliştirmeye ça l ışırlar. Aksine, Friedrich Nietzsche g ibi yaza rlardan etki lenen 20. yüzyıl fılozofları, deyim yerindeyse, kanıtları bakışlarıyla d ünyadan elde eden gören-bilen özneye güvenemeyeceğimizi iddia etme eğ ilimindedir (Jay, 1 986). Foucault'ya göre, şeyleri dilimizin izin ver­ diği ölçüde bilir veya görü rüz, zira 'gerçekl iği' dil olmadan asla çıplak olarak kavraya maz veya bilemeyiz. Bili msel söylem, tüm bilgi biçim­ leri gi bi, basitçe bir metaforlartopla mıd ır. Dünyanın bilimsel bilgisi bir an iatı biçim idir (bir hikayedir) ve bilimler, tüm an iatı lar gibi, fa rkl ı dilsel uzlaşımlara (örneğin, belirli yazım tarzlarınal dayanırlar. 'Anlatı' bir dil içindeki olaylar bütünü ve 'd il' bir kendine-gönderi m l i sistem­ dir. Hiçbir şey dil d ışında ortaya çıkmaz. Bu yüzden, 'dü nya' hakkında bildiklerimiz basitçe d ü nyayı beti mlemek için ben imsediği miz keyfi uzlaşımların sonucudur. Farklı topl u mlar ve tarihsel dönemlerin farkl ı

1. TIP SOSYOLOJiSI

21

uzlaşı mları v e b u nedenle farklı gerçekli kleri vardır. Foucault'nu n çalışmalarıyla il işkili bu epistemoloji tıp sosyolojisi açısından radikal sonuçlara sahiptir. Artık, 'hastal ıklar'!, dünyadaki, beti mlendikl eri dilden bağı msız olarak ortaya çıkan doğal olaylar olara k alamayız. Bir hasta l ı k durumu -ayrıca bir toplumdaki egemen düşünme biçimini (Foucault'nun term inolojisiyle epistemeyi) yansı­ tan- tıbbi söylemlerin ürünüdür. Örneğin, eşcinsel lik H ıristiyan tera­ pide bir günah olarak, psikolojinin kuruluş döneminde bir davranış bozukluğu olarak ve çağdaş tıpta sadece bir cinsel tercih olarak gö­ rülmüştür. Benzer şekilde, luke'un Foucault'nun Deliliği Tarihi'nde ( 1 97 1 ) sorgulamaya çal ıştığı ahlaki tedavisi ortaya çıkmadan önce delilik haylazlık olarak görülmekteydi. Anoraksıya nervoza genç kadınlarda hormon sisteminden kaynaklanan bir davranış bozu kluğu mu, yoksa ruhsal m ükemmel lik arayışı mıdır? Veya aksine, anoraksıya belirli bir beden imgesi geliştirmek için ataerkil tutumları kullanan modern tüketimeiliğin bir ürünü müdür? Şeylerin ne oldukları nasıl tan ı mland ıkianna bağlıdır; şeylerin nasıl ta n ımland ıkları genel kültü­ rün olguları uzlaşım alanları içine nasıl yerleştirdiğine bağlıdır. Bu bilgi teorisi benimsendiğ inde, hastal ı k doğada yer alan patolojik bir durum değil, aksine toplumsal ve tarihsel süreçlerin bir sonucu ola­ rak görül ü r. Bu epistemolojik arg ü man Foucault tarafından Kelimeler ve Şeyler'de ( 1 974) sunulmuştur. Foucault kendi epistemolojisinde tek mevcut gerçeğin fiki rler ol­ duğunu veya maddi olaylara fikirlerin yol açtığını öne süren idealist bir konumu benimsemez. Aksine, güç ve bilgi arası ndaki yakın il işkiyi ortaya çıka rmaya çalışır. Örneğin, bir 'bili msel' bilgiler yapısı oluş­ turmaları doktorlara 1 9. yüzyıl sonlarında büyük bir sayg ı n l ı k ve nüfuz sağlam ıştır. Foucault'nun K,_liniğin Doğuş u nda tıbbi güç olarak adlandırdığı klinik tetkik (gaze) tlpçıların gerçekliği tanımlamada ve bu nedenle sapkı n l ı k ve toplumsal düzensizl iği sapta mada önemli ölçüde toplumsal güç uygulayabil melerini sağlam ıştır. Foucault'nun Batıda rasyonalite tarihinde toplumsal gerçekliğin bekçileri olarak ra hi plerin yerini tıpçılar ve polisin aldığı vurgulan ır. Gerçekte, Foucault güç ve bilginin büyük ölçüde iç içe geçtiğini düşün ür ve bu yüzden, bu birlikteliği ifade etmek için sürekli olara k 'bilgi/güç' ifa­ desini kullan ır. Ona göre: '

Daha ziyade gücün bilgi ürettiğ ini... güç ve bilginin doğrudan birbirini içerdiğini; tekabül eden bir bilgi alanı yapısı olmadan hiçbir güç i lişkisinden, ne de aynı anda güç ilişkileri gerektirme­ yen ve oluşturmayan bir bilgiden söz edemeyeceğimizi kabul etmemiz gerekir. Dolayısıyla, bu 'güç/bilgi' ilişkileri güç sistemiyle

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

22

bağlantı içinde özg ür olan (veya ol maya n) bir 'bilgi öznesi' teme­ l inde analiz edilemez, aksine bilen özne, bilinen nesneler ve bilgi tarzları bilgi/gücün bu temel içerimleri ve tarihsel dönüşümleri­ nin birçok farkl ı sonuçları olarak görülmelidir (Foucault, 1977: 27-

28). Foucau lt modern topluml arda ve çağdaş tarihte insanların ('Man') aynı a nda hem tarihin özneleri (aktif eyleyenler) hem de nes­ neleri (söylem kon uları) olması paradoksundan büyük ölçüde etki­ lendi. Özel l i kle ' i nsan' ('Man') terim inden ne anlad ı ğ ı m ız tıp ve sosyal bilimlerin kontrol birimleri olarak önemli bir rol aynadıkları güç/bilgi il işkilerinin ürünüdür. Düzeni açık şiddetle değil, a ksine insanları ahlaki itaatle düzenleyen mikro disiplin politikaları aracılığ ıyla sağla­ yan modern ısla hevi, hastane, cezaevi ve okul genişleyen bir kontrol, disipl i n ve düzenlemeler aygıtı (panoptik bir gözetim sistemi) için­ deki u nsurlard ı r. Bu kontrol sistemi, en azından bir ölçüde, bilimsel tıptaki 'gelişmel er' sayesinde ve yeni bilgi biçimlerinin, yani krimino­ loji, ceza bilimi (penology)1, sosyoloji, psikoloji gi bi a lanların ortaya çıkışıyla mümkün olmuştur. Disiplin mimarisi basitçe yeni binalar tasarlan ması mes . e lesi değil, a ksine sosyal bilimlerin yard ımıyla in­ sanların yeniden tasarlanması meselesidir. Fouca ult'ya göre, sosyolo­ ji sadece sosyal tıbbın bir alt dalıdır. Bilgi ve g üç konusundaki bu görüşler Foucault'n u n çalışmasın­ daki özel bir tarih ve tarih-yazımı yaklaşımıyla i l işkilidir. Foucault genelde 'resmi tari h ler' olara k adland ı rabileceğimiz yaklaşımları eleştirir. Mesleki yapılar topl u msal g üçlerini, daha çok tüm topl u m lar gi bi, ortaya çıkışlarıyla insanlığa özgeci katkılarını ve zulüm ve şidde­ te karşı muhalefetlerini vurg u layan tarihsel açıklamalarla meşrulaş­ tırmaya çalışırlar. Foucault bu resmi tarihleri bir ölçüde tarihin her za man süreksizlik sergilediğini göstererek teşhir etmeye çalışır. Tari­ hin bu şekilde kullanıl ması özell ikle onun delilik üzerine araştı rma­ sında önemli bir yere sahiptir. i l k olara k, Foucault delilik hakkında a kı l sağlığı açısı ndan yazma eğil iminde olduğumuza (böylece, delili­ ği akla ayrıcalıklı statü tan ımadan bilip bilemeyeceğimiz sorununa) işaret eder. i kinci olarak, deliliğin sürekl i bir tarihe sah i p bütünsel bir olgu olduğu kabulünü reddeder. Son olara k, artık 'delilerimizi' zinci­ re vurmasak ve suya batırmasa k da, yeni, kompleks, dolaylı, ayrıntı l ı v e kesin d üzenleme sistemleri geliştirdiğimizi belirtir. Foucault bil i m tarihi ve meslekler a rasında yanlış bütünlüklerin

•

Suçluların cezalandırılması ve hapishanelerin işleyişi ile ilgili konuları işleyen bilgi dalı.

1. TIP SOSYOLOJISI

23

kuru lmasına karşı tarihteki kopuşla r, kırılmalar ve çatlakları vurgulasa da, onun çalışmasında Max Weber'in tarihsel sosyolojisindeki rasyo­ nelleşme temasıyla paralellik içinde bir rasyonellik araştırması bul­ mak m ü mkündür. Foucault'ya göre, Batıl ı toplum (devlet, polis gücü, meslek birlikleri ve sosyal hizmet uzmanları aracılığıyla) giderek belirli bir düzen içine sokul m uş, bilimin gündelik hayata uygulanma­ sıyla giderek daha fazla a kl ı n standartlarının egemenliği a ltına gir­ miştir. O neticede giderek tekbiçimli ve sta ndart bir toplum haline gelmiştir, zira (esasen tıp tarafı ndan tan ımlandığı şekliyle) 'nor­ mal'den uzak düşünceler ve hayat tarzlarını hoş göremeyiz ve gör­ meyeceğiz. Devlet aygıtı ve onun yerel birimleri bu sta ndartiaşma­ n ı n en küçük kısmını sağ lar. Foucault bu düzenleme ilkesin i pan­ optizm, panoptizm in yarattığı şeyi tecrit toplumu olara k a d landırır. Özetle, tıp insanların tıbbi rejimler aracılığ ıyla ah laki olara k düzen­ lendikleri büyük ve kapsamlı bir sistemin parçasıdır. Son olara k, bu nedenle, Fouca ult'nun felsefesi ve ta rihini beden sosyolojisine bir katkı olarak görebiliriz. Bu tür bir sosyoloji, insanların duyg u ları ve coşkularının ka bul edilebilir 'normal coşku' kriterlerini belirleyen tıp aracılığıyla nasıl normalleştirildiğini anlamaya çalışır. O, türün yeni­ den-üretiminin [üremenin] tıpçıların eline geçmesiyle cinsel l iğin nasıl tıp teknolojisinin hedefi haline geldiğini analiz eder. Fou­ cault'ya göre, artık tıp hayatı işgal etmiştir; sonuç, toplum u n siyasal tarihinde yeni bir evre, yan i 'anatomik i nsan bedeni politikası' ve 'biyolojik nüfus politikası' evresidir (bu süreç Cinselliğin Tarihi'nde betimlenir). Modern disiplinler, gözetim ve kontrol sistemleri ve insan hakkındaki çağdaş bilgi biçimleri bedene ve onun yeniden­ üretimine odaklanır. Tıp bedenierin -Foucault'nun 'yönetim­ zihniyeti' olarak adlandırdığı (Burchell et al., 1 99 1 ), modern toplum­ ları karakterize eden (Turner, 1 99 2 ) şey aracıl ığıyla- genel düzenleni­ şinin bir ya nını, ancak önemli bir boyutunu ol uşturur. Sosyologların özel likle tıpla ve ahlaki düzen lemenin bir boyutu olara k toplumsa l i lişkilerin tıbbileştiril mesiyle ilgilenmelerinin sebebi budur; ayrıca bizzat bu yüzden Fouca ult'nun çalışmasını ciddiye a l ma m ız gerekir. Bununla beraber, Foucault'nu n teorisinde bazı problemler vardır. i l k olarak, disiplin ve gözetimin gücü di kkate alınırsa, tıbbi (veya bir başka) egemen lik biçimine muhalefet, direniş ve eleştirinin nasıl açıklanacağ ını ve konumlandırı lacağ ı n ı bil mek zordur. i kinci olarak, Foucault dilin etkilerine bu kadar güçlü vurgu yaptığı için, sapma nın nasıl geliştiğini ve varl ığını sürdürdüğünü a nlamak zordur. Üçüncü olarak, Foucault eylemle ilgili paradoksları ve eylemin niyetlenilme­ miş sonuçlarını kavrayamamıştır: modern tıbbın her yönünün göze-

24

TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BILGi

time bir katkı olduğunu söyleyebilir miyiz? Dördüncü olarak, Foucau lt'nu n epistemolojisi alternatifler için ortamlar sağ lamayı zorlaştırır. Bu eleştirilerin çoğu g ü n ü m üzde çok iyi bilinmekted ir (Hay, 1 986). Bu eleştiril ere rağmen, Fouca ult' n u n tıp tarihi a raştı rma­ ları ve genel perspektifi tıp sosyolojisinin gel iştirilebileceği güçl ü bir çerçeve sunar. Tıp sosyolojisi üzerine bu a raştı rmada temel vurg u Foucault'n un perspektifinden beden, benl ik ve topl umun analizine yapılsa da, önceki araştırmalar ve perspektifierin tıp sosyolojisindeki bu yeni pa rad ig ma tarafından ta mamen çürütüld üğünü öne sürmek istemi­ yorum, ne de önceki a raştı rmaların kolayca göz ard ı edileceğ ini veya terk edilebileceğini iddia ediyorum. Bu a raştırmanın esas a m acı, genel ve tutarl ı bir tıp sosyolojisi a n layışı, a ncak çağdaş sosyal teorik perspektiften hareketle bazı problemler etrafında şekiilendirilen bir yaklaşım ortaya koymaktır. Önemli olan daha ziyade, önceki tüm analizler ve sonuçları ayıklamaya çalışan dar ve dışlayıcı görüşler üretmek yerine, teorinin yaratıcı ve yapıcı bir biçimde kullanılması­ dır. Her halükarda, çağdaş topl u m larda sağ l ı k ve rahatsızl ı k kompleks öze l liklere sahip olduğu için, farklı teoriler ve metodolojiler tı bbi olgular kon usunda yeterli bir perspektif gel iştirmek için tıp sosyoloji­ sine gerek d uyacaklardır. Sosyolojide rahatsızlı k, tıpkı suçta olduğu gi bi, dar ve tek boyutlu bir yaklaşımla doyurucu bir biçimde açıkla­ namaz. Gelişmiş toplumlarda kronik rahatsızlıkların doğası kapsa m l ı v e çok boyutlu bir yaklaşımı gerektirir. T ı p sosyolojisinde bu eklek­ tizm ve teorik genişlik iddiası nı Avustralya'da ve diğer modern sana­ yi topl um larında 'salgın' düzeyine gelen tuhaf bir rahatsızlığı, ya ni tekrarlanan zorlanma sakatlığı veya kısaca RSI'yi ele alara k savunabi­ li riz (Stone, 1 983). 1 980'1erden beri RSI veya kiriş zarı iltihabı (tenosynovits) özellikle modern büro teknolojisinin kullanıldığı işyerlerinde önemli bir prob­ lem haline gel miştir. Esasen modern büro koşul larındaki tekrara daya l ı iş pratikleriyle ilişkili o larak kollarda yaşanan bir ağrı olan RSI'den Avustralya'daki yeni end üstriyel salgın hasta l ı k olarak söz edilir (Ferguson, 1 984): bu hasta l ı k yayg ın tazminat ta lepleriyle, iş pratiklerinin dönüşmesiyle sonuçlanmış ve medyada kapsa m l ı olarak yer almıştır. Ayrıca, 'hasta l ık' hakkında birçok tıbbi tartışma ya pıl mış­ tır, zira görünüşte Avustralya'ya özgü o lması bazı doktorları onu hasta numarasıyla işten kaytarmayı sağlayan bir mit olarak değer­ lendirmeye itmiştir. Bazı teşhislerde hastalığın organik bir temeli olduğuna inanıl ır; başka teşhislerde bir mesleki nevroz biçimi olarak

1. TIP

SOSYOLOJISi

ıs

kabul edilir. RSI ayrıca sendikacılar, sigo rta şi rketleri, sanayiciler ve farklı resmi komisyonların önemli ölçüde d ikkatini çeken bir konu olmuştur. Tı p çevre lerinde RSI'nin doğası ve tedavisi konusunda bir kon­ sensüs ol masa da, bazı araştırmacılar onun yaygınlı ğında birçok faktörün katkısı olduğunu d üşünürler. i l k olarak, bazı çalışanları bu ada le problemine açık kılan bazı psikolojik faktörler olabilir, zira aynı rahatsızl ı kl a ra maruz kalan tüm çalışanların kolunda ağrı yaşadığını iddia etmed ikleri kesinlikle doğrudur. i ncin meye yol açan bu faktör­ ler öfke ve stresle bağlantılı olabilir. i kinci olarak, aşırı ku llanımla ilişkili incinmelere katkıda bulunan muhtemel çalışma koş u l ları ve pratikleri vardır. Bu koşu l la r a rasında ayrıca modern büro dona nımı ve mima risi yer a l a bilir. RSI ayrıca idareciler, sendikalar ve sigorta şirketleri arasındaki, 'hastalığın' kabulüyle veya aksine bir mit ya da mazeret olara k görül mesiyle il işkili bir siyasal m ücadeleyle bağla ntı­ l ıd ır. Son olarak, RSI'nin Avustralya'da niçin bel irli bir dönemde orta­ ya çıktığ ı n ı, niçin 1 980'1erin başlarında salgın haline geldiğini ve niçin belirli durumlarda ve iş alanlarında görüldüğünü ele a l ma mız gerekir. Bu tartışmanın vurgusu, bir anlamda, RSI'nin belirli uzmanlar tarafı ndan bir 'hastalık' durumu olarak kabul edildiği bir topl u msal süreç olduğud u r (Willis, 1 986, 1 994). Bir hastalığın kabu l ü n ü n top­ l umsa l-siyasal süreçlerin son uçları olduğu önceki dönemlerle RSI vakaları a rasında bazı paralel likler bulmak mümkündür (Figl io, 1 982). RSI tipik ola rak bir 'modern' hastalıktır; kroniktir ve kısmen komp­ leks ve muğlak bir etiyolojiye sa hip olduğu için teşhisi ve tedavisi zordur. Ayrıca, bu hastalık belirli ölçüde mesleki ve siyasal anlaşmaz­ lık kon usudur: gerçekte böyle bir hastalık var m ıd ır? Hastalıkla ilişkili belirli ahlaki imalar vardır: o hasta nu marası yapmak için bir mazeret midir? Bu açıdan, tıbbi bir kategori olarak RSI AI DS, anoraksıya nervoza, hiper-aktif çocuk sendromu ve M unchausen sendromuyla bel irli ortak özellikler taşır. B u 'hastal ıklar' çoğu kez (ahlaki ve siyasal açıdan) büyük bir tartışma konusudur; onları tedavi etmek kolay değildir; gerçekte, anoraksıya gibi modern rahatsızilkiara yakalanan bazı kişiler tedavi ve iyileşmeyi çoğu kez bir kişisel yenilgi ola ra k görürler. Kesinlikle, bu hasta l ı klarla ilgili tedavi rejimleri farklı (psiko­ lojik, sosyolojik ve tıbbi) yaklaşımları gerektirir. RSI karşısı ndaki tepki, bizzat ağrıya özel tıbbi m üdahale dahil, büro ergonomileri, iş pratik­ leri ve çal ışma motivasyonunun yeniden ele a l ı n m asıydı. Yukardaki betimlemelerin esas amacı, rahatsızlıklarla ilişkili sos­ yolojik açıklamalardaki teorik açıkl ıkların sadece arzulanır değil, aynı zamanda gerekli olduğunu göstermektir. Bir RSI sosyolojisi (ayrıca

26

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

a noraksıya, Alzheimer, şeker hastalığı ve diğer birçok kronik d uru­ m u n sosyolojisi) şunları gerektirecektir: (1) rahatsızlı ğ ı yaşayan kişi­ nin yorumları ve algılarını ayrıntılı olarak araştıran bir 'acı nın feno­ menolojisi'; (2) 'hastalığın' problemin ortaya çıkışı ve orta dan ka lkışı­ n ı n yerleşik çıkariara sahip çatışa n meslek g rupları tarafından hangi topl umsal süreçlerle inşa edildiğinin analizi; ve (3) çalışa n l a r üzerin­ deki baskının mesleki yarala nmalara yol açtığ ı iş süreçlerini ü reten modern kapitalizmde beyaz-yakal ıların çalışma koşul la rın ı n ekonomi politiği. Bu farkl ı a na liz düzeylerini (bireysel, mikro-sosya l ve makro­ sosya l a nalizleri) gerçekleştirebiirnek için çağdaş sosyolojideki farklı açıklayıcı pa rad igmalar a rasında üst düzeyde bir teorik bütü n l üğe ihtiyaç vardır. Çağdaş toplumlardaki rahatsızl ıklar ve hastalıklar kon usundaki anlayışın s ü rekliliği ve kapsa mlılığ ıyla ilgili bu tez ayrıca bu kitaptaki "entel lektüel açıdan doyurucu bir tıp sosyolojisinin aynı zama nda karşılaştırmalı ve tarihsel bir yaklaşıma sah i p olması gerekir" teziyle ilişkilidir. Gerçekte topl umsal koşullar ve süreçlerin ürünleri olan rahatsızl ı k kategorilerinin kapsa m l ı bir kavramıaştırması n ı sadece tarihsel sosyolojiyi öne çıkaran bir perspektifle gerçekleştirebiliriz. Ayrıca, karşı laştırmal ı ve tarihsel sosyolojik düşünceler tarihi bilgi sosyolojisi ile tıp felsefesi a rasındaki veri mli örtüşmeleri görmemizi mümkü n kılar. Bu ka bul, bir ölçüde, Foucau lt'nun tıp sosyolojisine katkısını ciddiye almak için bir başka haklı nedendir. Foucault'nu n çalışması bizi sosyal bil imlerin tarihi, özellikle sosyal tıp ve sosyolojinin ta rihi üzeri nde yaratıcı biçimde düşünmeye zorlar. Örneğin, bir görüşmede Foucault sosyoloji tarihi hakkındaki görüşü­ n ü şöyle açıklar: sayısız insan sosyolojinin kökenierini Montesquieu ve Comte'da aramıştır. Bu çok cahilce bir girişimdi. Sosyolojik bilg i (savoir) da­ ha ziyade doktorlarınkine benzer pratikler içinde biçimlendirilir. Örneğin, ı9. yüzyıl başlarında Guepin Nantes kenti hakkında ola­ ğanüstü bir araştırma yayınlamıştır ( ı 980: ısı ). Foucault'ya göre, beşeri ve sosyal bilim ler ı9. Yüzyılda, bir ölçü­ de, yeni bilgi biçimlerinin kentsel nüfusun gözetim i ve kontrolü için önemli olduğu sanayi kentlerindeki nüfus baskısı nın bir sonucu ola­ rak ortaya çıkm ıştır. Sosyal t ı p, bir siyasal kontrol ve topl u msal göze­ tim p roblemi olara k bu n üfus krizini çözme çabalarının bir boyutu olarak görülebil i r. Fouca ult'ya göre, hem sosyoloji hem sosyal tı p bu sorunlara çözüm bulma çabaları içinde şekillenmiştir. Bu bakış açı­ sından, tıp sosyolojisi sosyoloji içinde geç ortaya çıkan gelişme de-

1 . TIP SOSYOLOJiSI

27

ğildir veya onun kenarında ka lmamıştı r, aksine tıp sosyolojisinin temelinde kli nik araştırma pratiklerinin ve bir sapma biçimi olarak hastalıkla ilişkili sosyal araştı rmaların yattığını görebiliriz. Bu çerçe­ vede, sosyoloji ve tıp çok yakın bir ilişki içinde olmamıştır; Fou­ cault'ya göre, tıp daha ziyade bir klinik sosyoloji biçi mi olarak görü­ lebilir ve sosyolojinin köken ieri Comte ve Durkheim'ın sosyal bili­ minden ziyade devrim sonrası Fransa'ya kadar uzanır. 1 9. yüzyılın i l k yarısında sosyal tıp ve sosyoloji arasında gerçekte yakın bir ilişki bulunduğunu kabul ettiği mizde neo-Marksist ve eko­ nomi politik yaklaşımlar o kadar radikal veya yenilikçi görünmeye­ cektir (Stern, 1 959). Engels ve Marx 1 9. yüzyı lda işçi sın ıfında yoksul­ luk, hasta l ıklar ve sosyal sapma a rası ndaki ilişkiyi açıkça ifade etmiş­ tir. Hasta l ı klar ve a nominin toplu msal nedenlerine bu ilgi daha sonra i ngiliz sosyal bilimciler Booth ve Rowntree tarafı ndan paylaşılır. Rosen'e ( 1 979: 23) göre: Sosyal bilimciler tıp sosyolojisinin yen i bir alan olduğunu vurgu­ lama eğilimindedir, ancak sağlıkla ilgili olgular ile toplumsal fak­ törler ve bağlam arasındaki ilişkinin araştırılması olarak anlaşı ldı­ ğında tıp sosyolojisinin derin tarihsel köklere sahip olduğu görü­ lür. Bu yüzden, gerçek böl ünme sosyoloji ve tıp arasında değ il, aksi­ ne rahatsızl ıklar ve hastal ı kları Durkhei m'ın düşündüğü anlamda toplumsal olgular ola ra k gören paradigmalar ile hastalıkları bireyle, özellikle mikroplar ve rahatsızl ığın istila ettiği bağımsız organizma­ larla ilişkili durumlar olarak gören paradigmalar arasındadır. B u araş­ tırman ı n temel · fikri, "soyut, bağımsız insan organizması" fikrinin kültürel olduğudur, zira bedeni basitçe doğa içindeki bir varlıktan ibaret olarak ala mayız. Fouca ult�nun perspektifinin önemi, kesinl ikle hem bireysel bedenleri hem de nüfusların bedenini güç ve bilginin ürünleri olara k görmesidir. Sosyoloji hem dinle hem de tıpla yakından il işkilid ir, zira onlar aynı anda hem toplumsal eylemin anlamıyla hem de toplumsal dü­ zenin karakteriyle ilişkili problemleri çözmeye çalışırlar. Toplumsal eylemlerin anlamı ve toplumsal düzenin dokusu, ikisi de insan be­ deninin d üzenlenmesi veya kontrolünü gerektirir. Sosyoloji ve tıbbı birbirinden kopardığımızda tıp hem hastalığın toplumsal nedenleri­ ni hem de rahatsızlığın birey için anlamını kavraya maz. Nitekim, biyomedikal söylemde, insanların sıkı ntıianna pozitivist ve tek bo­ yutlu bir yaklaşım hem hastalıkların toplumsal o rtamını hem de tıp rejiminin ahlaki bileşenlerini bulanıklaştırır.

28

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

2

Din ve T1p: Günahtan Hastahk Durumuna Bu incelemenin açılış bölü m ü nde tıp sosyolojisi nin tıbbi kategoriler konusunda bir bilgi sosyolojisi yaklaşı m ı içermesi gerektiğini öne sürdüm, çünkü hasta olmanın ne a n lama geldiği davran ışların be­ timlenmesi ve anlaşıl masında kullanılan mevcut kültürel kategorilere bağlı olacaktır. Din sosyolojisinin di nin ne olduğunu araştırması gibi, tıp sosyolojisi de bizzat toplu msal olgular olarak sağl ık ve hastalığın tarihsel inşasıyla ilgilen mek ve bu inşa sürecini karşı laştırmalı olarak ele a l ma k zoru ndadır. Örneğin, Batıl ı sağlık ve tedavi kategorilerinin Çin'de geçerli olan kategorilerden önemli ölçüde tarihsel farkl ı l ıklar sergilediği iyi bil inmektedir (U nschu ld, 1 985). Bu salt bir akademik sorun değildir, zira tıptaki mesleki uzma n l ı k iddiaları n ı n çoğu, nesnel olmaktan ziyade, top l umsal olarak ü retilen 'bilgi'ye daya n ı r ve güç ve otorite dağ ı l ı m ı bakımından önemli etkilere sahiptir. Sosyoloji, hem huku ki sosyal sapma kategorileriyle hem de tıptaki rahatsızlı k, sağl ı k ve hasta l ı k tan ımlarıyla yeti nemez. Tüm sosyolojide -tıbbi araştırma alan ı nda göz ardı edilemeyecek- kapsa m l ı bir rölativizm problemi vard ı r. Farklı tipten toplumların fa rklı tipte hasta l ı klara ve fa rklı tedavi ya klaşımiarına sahip old ukları kesinl ikle doğ rudur; bu çeşitlilikler ilgili kültür ve toplumsal d üzenin ü rü n üdür. Bu bilgi sosyolojisi perspektifi bizi tıbbi sın ıflamaların tarihine gö­ tü rür. Hastalıkların kendi özel tarihleri olduğunu söylemek, medikal modelin otoritesini tehdit ettiği için, özgürleştirici bir idd iadır, ancak aynı zamanda oldukça problemlidir. Hastal ıklar sadece farklı tipte sınıflandırma işlemlerinin ürünleri midir? Yoksa biyolojik ve psikolo­ jik yapımızın etkileri midir? i ki soru arasında nasıl bir ilişki vardır? Bu incelemede hastalıkların gerçekte kültürel ve toplumsal düzenierin sosyal olarak inşa edilen ürünleri olduklarını öne sü rüyorum, zira bedeni bizzat kültürel pratiklerin ürünü olarak görüyorum. Beden sa lt fiziksel bir varlık değildir; o farklı kültürlerde ve özel likle Yahudi­ Hıristiyan geleneğinde muğlak ve problemlidir. Kültürel kategori­ lerin önemini kabul etsem de, temelci bir beden epistemolojisi ve fenomenolojisini a l ı koyma n ı n önemli olduğunu d üşünüyorum; zira örneğin, sadece sosyal olarak inşa edilen bir şey olarak a l ındığında bedensel acının yeterince aniaşılamayacağını d üşün üyorum (Turner,

2. DiN VE TIP: GONAHTAN HASTALIK DURUMUNA

29

1 992: 1 05-1 07). Bourdieu ( 1 990: 1 24) gibi, nesnelcilik ve öznelcilik benzeri temel sosyolojik dikotomil erin genelde yanıltıcı ve çoğu kez gerçeklikten yoksun olduklarına inanıyorum. Temelcilik ve inşacı l ı k arasında tercih yapmak zorunda değiliz. Modern hastalık a nlayışlarının doğasını a n la ma k için tıbbi kate­ gorilerin bağ ımsız ve özel söylem biçimleri olarak ortaya çıkışiarına tarihsel d üzlemde bakmamız gerekir. Bu böl ümde, beden hakkında bir söylem olarak tıbbın fa rklı boyutlarının ortaya çıkışını bir diyet ve anatomi araştırması aracılığ ıyla ele alacağ ı m . Ayrıca, tıbbın tarihsel kökeninde kurumsal sosyal kontrol ayg ıtının yattığını ve tıbbın Foucau lt'n u n sözünü ettiği mikro-politi kanın, yani a natomi sahnesi ve tıbbi klinik gibi fa rklı toplumsal ortam lar aracılığıyla merkezi ko­ n umdan uzaklaştı rılan ve yerel d üzeyde işleyen siyasal pratik biçim­ lerinin önemli bir parçasını oluştu rduğu n u öne sürdüm.

Vücudun Egemenliği Weber'i izleyerek, Batı kültürünün tarihini zihin v e beden, ruh ve vücut, kültür ve doğa arasında kurulan bir dizi farkl ı il işki olarak gö­ rebiliriz. Weber çilecilik, rasyonelleşme ve dünyaya hakim iyetin geli­ şimini bir ölçüde Hıristiyan teolojisindeki ruhun hayatı ve dünyadaki mevcudiyeti ayrımının yarattığı geril im veya çelişkinin sonuçları olarak görmekteydi. Bu ayrımda, dü nya birçok fa rkl ı sorun (hazlar, zevkler ve bedensel l ü kslerle ilgili problemler) içerir. Bu d ünya anla­ yışı nın temel bileşen i bedenleşme sorunsa l ı çerçevesinde ele alınabi­ lir. Yani, 'dünya' problemi bir beden sosyolojisine, bir bütün olara k sosyolojideki zımni v e yeterince e l e a l ı n mayan v e yeterince gelişti­ rilmemiş bir soruna işaret eder (Turner, 1 984). i nsanın bedenleşme­ sinin kendine has özellikleri en iyi şekilde 'vücut' terimiyle gösterile­ bilir. Batı kültürü ve bel irli ölçüde bir bütün olarak insan kültürü vücu­ dun olağandışı özelliklerini üç temel kurumsal düzen, yani din, h u­ kuk ve tıp a racı lığıyla kontrol a ltına a l mıştır. i nsan top l u mları bede­ nin kontro l üyle i lişkili bu kurumsal d üzenlemeler çerçevesinde kav­ ramlaştırılabilir; hukuk, din ve tıp insan beden ini düzenler ve kontrol eder. Din varl ı ğ ı m ızı manen geliştirmek için insan bedenini çeşitli ritüel pratikler aracıl ığıyla düzenlemiş ve kısıtla m ıştır. Hukuk özellikle suçu ceza yasalarıyla kontrole ve bilhassa kentli nüfusu gözetim altı na a lmaya çalışm ıştır. Son olarak, tıp vücut olarak bedeni d üzen­ leme, sınırlandırma ve temsil/s u n ma biçimi olara k görülebilir.

30

TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

Fouca ult'nun terminolojisinde huku k, din ve tıp bedenin ve n üfusla­ rın rasyonel ve disipl i n l i idaresiyle ilişki l i üç söylemsel formasyondur. Bu vücut olarak beden ana l izi model inin kaynağı Weber'in ( 1966) Hıristiyan çileci a hlak ile -özel likle cinsellik, sanat ve bilgide sunulan d ünya olara k- laik hayat a rası ndaki farklı çelişkiler hakkındaki tartış­ masıdır. Bu ahiakın ana kaynağı, asıl köklerinde insan varoluşunun tensel­ liği (fleshness) yatan yedi ölümcül günah öğ retisidir. Protestanlık sadece dünyayı reddetmeye değil, aynı zamanda d isiplin ve d üzen empoze ederek ve sistematik bir hayat tarzı yaratarak onu hakimiyeti a ltına almaya çalışmıştır. Bu disipli nler vicdan eğiti m i sayesinde ve gündelik i lişkileri düzenleyerek tutku l a rı boyunduruk altına al maya çal ıştılar. P rotesta nlık, ayrıca, Ortaçağ manastır pratiğinden bedenin dinsel-tıbbi kontro l ü n ü m i ras aldı. Weber'in askeri d isiplinde ve ma­ nastır faa liyetlerinde çileciliğin kökenieri analizi ile Foucau lt'nun modern tarihsel dönemde disiplin pratiklerinin kökenieri üzerine kültürel araştırması arasında önemli bir yakınlaşma vard ı r. i ki yazarı da izleyerek, çileci disiplinlerin kişisel gözetim ve toplumsal düzen­ leme biçi mleriyle ilişkili bu-d ü nyaya-hakimiyet çabasının bir parçası­ nı ol uştu rdu klarını öne sürebiliriz. Bütün bu d isiplinler, pratikler, kurumlar ve bilgiler daha genel d üzeyde dü nyaya hakim olma çabası olara k beti m l enebilir. Bu ahlak bilimsel tıbbın gelişimind e merkezi bir öneme sahip olmuştur. Bu böl ü mde söz konusu bedensel disiplin lerin tarihsel gelişimini esasen tıbbi bilgi ve pratik üzerine bir incelemeyle ele a l maya çal ış­ tım. Din ve tıp arasındaki ilişki oldukça eskidir ve 'bedeni korumak' ve 'ruhu korumak' fi ilierini göz önünde bulundurarak bu iki alan arasında bir bağ kura biliriz. Nihai 'kurtul uş' (salvation) 'salus' veya sağl ı k anlamına gelmekteydi. Din ve tıp ilişkili kurumlar olsa da, ayrı­ ca a ralarında belirli gerilimler vardı. Kil ise sağ l ı k hizmetleri karşılığın­ da belirli bir ücret ödenmesini problemli olarak görmekteydi, zira H ı ristiyan gelenek tı bbi müdaha leyi bir hayır biçimi olarak almaktay­ dı. Din ve tıp arasındaki bu kompleks ilişkiler Batı tarihinden bazı örneklerle araştırılabil ir.

Greklerin Mirası: Melankoli ve Diyet Avrupa esasen rahatsızlığı doğal olayların sonucu olarak görmesi anlam ı nda laik olan geleneksel Grek tıp sistemini m iras a ldı. Hıristi­ yanlık tıbbı bu Grek temel üzerinde ahlakileştirdi, zira rahatsızlıklar

2.

DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

31

H ıristiyan bir çerçevede çoğu kez y a Tanrının verdiği bir ceza y a d a r u h u n terbiye biçimlerinden biri olara k görülmekteydi. G rek tıbbının laik ön-kabul leri ile Hıristiyan dinsel pratiğin manevi amaçları arasın­ da büyük bir çatışma vardı. Her hal ü karda, g ü ndelik hasta l ık ve ra­ hatsızlık beti m lemelerimizin çoğunun bu a hlaki içerimleri taşıdıkla­ rını söyleyebiliriz. Örneğin, malady (illet) ve malignancy (habaset) terimleri Latince 'malus' (kötü) teriminden türetilmiştir. Kilise hasta lığı iyileştirmenin parasal karş ı l ık beklenmemesi gere­ ken bir Hıristiyan merhamet davranışı olduğunu iddia etti. Tıp tari­ hinde meslek a h lakının belirli ölçüde bu d insel eleştiri karşısında bir savunma olduğunu öne sürebiliriz. Hu kuk, tıp ve din sapmayla ilgili problemler karşısında geliştirilen üç kurumsal tepkidir, a ncak bu üç alan yapısal olara k giderek birbirlerinden bağı msız hale gel mektedir. Bununla beraber, tıp halen ahlaki bir söyleme vücut kazandırmakta­ dır. Bu hususlardan bazılarını örneklemek için ilk olarak melankoli ve obezite sorununu ele ala biliriz. Bu iki örneğin gücünü kavramak için, 1 880'1erde Lister'ın artan otoritesiyle m ikrop teorisi egemen konuma gelmeden önce gele­ neksel Avrupa tıbbının kökleri Greklere kadar uzanan tıbbi pratikle­ rin hakimiyetinde olduğunu hatırda tutmamız gerekir. Örneğin, kan akıtmak Yunan tıp pratiğinde yaygın bir teknikti. Teorik meşrulaştır­ ma biçimi önem l i ölçüde değişse de, bu teknik 1 9. yüzyıl ortalarında Avrupa'da halen kullanılmaktaydı (King, 1 982). Ayrıca, hasta l ı kların kaynağında bedensel salgıların olduğu teorisi Hipokrat, E m pedokles ve Galen kaynakl ı Batı l ı tıbbın temel bir çerçevesini oluşturmaktaydı. Bu bedensel salgı teorileri d ü nyayı dört temel elemente (ateş, top­ rak, hava ve su), dört niteliğe (sıcak, soğ u k, kuru l u k ve nem), dört salgıya (kan, balgam, sarı safra ve siya h safra) ve dört kişilik tipine (iyimser, sakin, ters ve melankoli fÔ ayırmaktayd ı. Örneğin, melankoli siyah safranın aşırı salgılanmasının sonucu olarak analiz edilirken, melankoli tan ı m ı n ın kaynağı Büyük Gregory (540-604) sayesinde yayg ın kabul gören yedi öldürücü günah fikriydi. Gregoryen liste aşırı kendini beğenmişl ik, hiddet, kıskançlık, keyifsizl ik ('isteksizl ik hali' ya da ' hüzün'), açgözlü l ük, oburluk ve zinayı içermekteydi. Geleneksel tıpta 'beden' denge eğ ilimi sergileyen bir organik sis­ tem olarak kavramlaştırıldı. Bu yüzden, rahatsızlı k salgı faa liyetlerinin fazlalığı veya azlığının sonucuydu ve tedavi dengeyi yeniden sağla­ ma çabalarını içermekteydi. Bu pratikler d iyet, egzersiz, kan akıtmak ve dinlenmeyle sınırlıydı. Hem ahlaki bir durum hem de organik dengeden sapma olara k melanko l i düşüncesini anlamak için bede­ nin hidrolik bir sistem olara k algılandığı bu Grek mirasını hatırda

32

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

tutmamız gerekir. Melankoli başlangıçta keşişlere özgü bir d urumdu ve farklı biçim­ lerde 'hüzün' (üzüntü ve keder), 'çaresizlik' (u mutsuzluk), 'halsizlik' (duyarsızlık ve miskinl ik) hali olarak betim lendi (Jackson, 1 98 1 ). Ça­ resizl i k güna hkar hüzün le, yani keşişlerin manevi hüznüyle bağlantı­ l ıydı. isteksizlik günah çıkararak tedavi edilebilecek bir ma nevi zayıf­ lıktı. Ki lisede 1 2. yüzyı lda yeni tövbe el kita plarında miskin isteksizl ik hali, özel likle belirli dinsel görevlerin i h mal edilmesi g iderek daha fazla ele a l ı nmaya başladı ve panzehir dua ve etkinlikti. Ortaçağda kederli l iği içsel manevi can sıkıntısı ve u mutsuzl u kla i l işkili koşullar içinde ele alan iki model ortaya çıktı. i kinci olarak, i h mal, aylaklık ve miskinlikle ilişkil i davra n ı ş özellikleri söz konusuydu. Geleneksel Katalik isteksizlik hali öğretisi yerini neticede Protestan laik tıbbi görüşlere bıraktı. Aktiflik . ve başanya Protesta n vurguda aylakl ı k özell ikle ahlaki yozlaşmaya y o l açan tehlikeli bir şey ola rak görül­ mekteydi. Tıp çevreleri nde kederlilik ve isteksizlik hali kavramları kul l a n ı l mamaya başlandı, onla rın yeri ni bir hasta l ı k olarak melanko­ linin vurg u l a n ması aldı. Melankolik durum Shakespeare'in melankolik bir karakter olarak Hamlet kavram ıaştırması nın gelişiminde öneml iydi ve Surton'un Melankolinin Anatomisi'nde belirg in biçimde öne çıkan bir özell ikti. Aylakl ı k aristokrat kad ınlarda, özel l ikle evli ol mayanlarda büyük öneme sahip bir problemdi ve Surton karamsarl ığın en etkin tedavisi olarak duayı ve hamile kal m ayı tavsiye etmekteydi. 1 8. yüzyılda me­ lankoli özel l ikle ingilizlerle ilişkili bir şikayet biçim i haline geldi ve dolayısıyla, bu delilik biçi m i çoğu kez 'ingiliz Hastalığı' olarak adlan­ dmldı ve i ngilizler arasında alışılmadık oranda yü ksek intiharın ne­ deni olarak görüldü (Skultans, 1 979). Melankoli, keşişlerin manevi sadeliğiyle i lişki l i özel bir problem olmaktan çıkarak, zamanla i ngiliz üst sı nıfların intihar eğili mlerini anlatan dindışı bir kategoriye dönüş­ tü. Eski Ortaçağ kederlilik çerçevesinin yerini depresyonun nedenle­ riyle i l işkili, giderek dind ışı nitelik kazanan bir görüş aldı. 1 8. yüzyılda depresyonun bir nedeninin obezite olarak görülmesi ve tıpçıların diyeti üst sınıfla rın üzüntülerinin tıbbi tedavisi için temel ola rak a l­ maya başlaması ilgi nçtir. Diyetin her zaman dinsel ve tıbbi pratiğin temel bir parçasını ol uşturd uğu bel i rtil melidir. Grek tıbbi rejiminde diyet 'diaitia' ile, yani basitçe, beslenme düzeninin bedenle bağlantı l ı bir dizi kural ve kontrol biçim inden ol uşa n daha genel bir rejimin bir parçasını ol uş­ turduğu bir hayat tarzı ile ilişkil iydi. Pay etmek diyet bilgisi biçiminde bir güç uyg ulayarak bedeni hesa plamak ve sınırlandırmak demektir.

2.

DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

33

Geleneksel olara k, manastır diyederinin a macı cinsel arzuları şiddet­ lendirmekten kaçın m a k için sınırlı düzeyde kırmızı et ve şarap tüke­ ti mi sayesinde sindirimi kontrol a ltına alarak tutkuları düzenlem ekti. Tıb qi 'uyg u n diyet' talimatı Batılı tıpta uzun bir geçmişe sahip ol­ sa da, d iyet d üzeni üzerine (özel l ikle dinsel perspektifle iç içe geçen) bili msel e l kitapları Batı Avrupa'da özellikle 1 7. ve 1 8. yüzyıl larda önemli olm uştur. B u alanda önemli etkiye sahip olan bir hekim, ge­ liştirdiği uygulama Londra ve Bath kentindeki a ristokrat ve eğitim l i profesyonel sınıflar tarafından benimsenen George Cheyne ( 1 67 1 1 743) idi. Cheyne melankolinin kontrol altında tutul masının temel yöntemi olarak diyeti salık verdiği ingiliz Hastalığı ( 1 733) adl ı kitabıy­ la büyük ün kazan m ıştı ve m üşterileri a rasında David H u me, Sa muel Richardson, Samuel Johnson, Alexander Pope ve John Wesley va rdı. Cheyne'in diyetin zihinsel istikrara ve uzun bir hayata katkısı üzerine yazısı onun hekim lik mesleğinin ve kariyerinin başları nda kronik şişma n l ı k sonucunda yaşadığı bir kişisel bunalımın ürünüd ür. Eğitim­ li meslek sahibi insanların bul uşma yerleri olarak kahvehaneler ve tavernaların büyük ölçüde popüler olduğu Kraliçe Anne döneminde • Londra'ya gelen Cheyne, kilosunun 448 li braya çıkmasıyla kendini sefil bir hayat sürdüren biri olarak hissetti. i ngiliz melankolisi teşhisi konulan Cheyne, düzenli egzersiz, d üzen l i uyku ve içkiden uzak durmayı içeren uzun bir deneme döneminden sonra bir süt ve sebze diyeti geliştirdi. Sonuçta, uzunca bir süre sakin bir hayat ve zihinsel dinginlik dönemi geçirdi. Cheyne'in tıbbi görüşlerinin teorik temelinin kaynağı nda Descartes'ın mekanist beden analizi çerçevesi, Leyden tıp oku l u n u n rasyonalizmi v e Herman Boerhaave'ın matematiksel t ı p geleneği (yani, matematiksel ilkelerin tıbba uygulanması) yatma ktaydı. Descartes'ın bedenin kilden meydana gelen bir makineden ibaret olmadığı görüşü ve Harvey'in kan dolaşımı konusundaki çalışması Cheyne'in beden "alkolle dolu bir hidrolik makinedir" iddiasının temelini ol uşturmaktayd ı. Bu boru lar ve pompalar sistem inin sağlığı sadece klinik deneyler ve bilimsel tıp tarafı ndan belirlenen d üzen l i besinler v e sıvıların a l ınmasıyla sürdürülebilirdi. i laç kullanımı ve cerrahi müdahalelerle hastalığın kontrol a ltına a l ı nması ve örnrün uzaması bu d iyet karşısında i kincil konumdaydı. Bu matematiksel tıp i l keleri Hıristiyanların bir görevi olara k beden sağlığı fikriyle birleşti­ rildi; oburluk intiharla aynı değerde görüldü. Çheyne'in diyet uygu­ laması, bedenin kontrolünün dinsel a rzunun bir boyutunu oluştur• Libra: yaklaşık 1 2 on sa karşılık gelen Roma ağırlık birimi.

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

34

d uğu daha genel bir dinsel-ahlaki geleneğ i n bir parçasıydı. Cheyne diyet konusunda Leonard Lessius ( 1 554-1 632) ve Luigi Cornaro'nu n ( 1 475-1 566) görüşlerinden etkilenmişti. Cornaro ( 1 558) kendi dönemindeki topl umsal ka rışı klı kların insan bedenindeki ra­ hatsızlıklarla ilişki li olduğunu öne sürer; ona göre, özelli kle Ti:alya'daki toplu msal h uzursuzlukları n kaynağında kötü adetler, yan i dal kavuk­ i u k, Luthereilik ve aşırıl ı k vardı. Bu toplu insal ve fiziksel rahatsızlıkla­ rın çözü m ü disiplin li, düzen li ve ağırbaşlı bir hayat tarzı sürdürmekti. Cornaro sınırlı et, şarap ve zengin bir gıda tüketimi önerm ekteyd i. Ona göre, diyet bazı önemli to plumsa l ve tıbbi değişikliklere yol açacaktı; özellikle akıl dengesi tutkuların düzenlenmesiyle ve düzen li ve istikra rlı bir ahlaki düzen sayesinde sağlana bilirdi. Cornaro diyeti bedenin ayartmaları karşısında direnç sağlayacak bir genel dinsel çerçevenin parçası olarak aldı. Cornaro'nun konuya yaklaşım biçimi onun ahlak, din ve tıp arasında açık bir kavramsal ayrım yapmad ığ ı n ı gösterir; bunlar tekbiçi mli ve genel b i r toplumsal düzenleme siste­ minin bir parçasını oluşturmaktaydı . Bedenin rahatsızl ığı basitçe sosyal sistemdeki genel istikrarsızlığın bir yansımasıydı. Bu yüzden, tıbbi rejim genel ahlaki ve toplumsal ortam d ikkate a l ı nmadan uygu­ lanamazdı. Cheyne'i, ahlaki ve tıbbi görüşleri daha uzun ömrü hedefleyen bir diyet sistemi içinde bir araya getiren bir tıp geleneğinin parçası ola­ rak görebili riz. Ayrıca, Cheyne'in diyet d üzeni konusundaki görüşle­ rinin, 1 8. yüzyıldaki Methodist ha reket üzerindeki etkilerinin bir so­ nucu olarak, toplumsal bir etkiye sah ip olduğuna dair bazı kan ıtlar vardır. John Wesley Cheyne'in Temel Hekimlik kitabında ileri sürdüğü görüşlerden çoğu n u benimsedi. Wesley Cheyne'in Hıristiyanlığın bedensel cazibenin sürdürül mesi hakkındaki görüşlerinin önemini ve açıkça kendi çilecilik anlayışıyla bağdaşabileceğ ini kabul eder. Cornaro ve Cheyne'in tıbbi görüşleri H ıristiyan papazlara diyet ve egzersizin genç kadınlar için faydalı olduğunu öne süren 1 9. yüzyıl­ daki Avenjelik ha reket içinde etkili olmayı sürdürdü; fiziksel sağ lık ve d insel huzur a rasında bir il işki olduğu düşünül mekteydi (Turner,

1 982).

•

Bu d insel diyetlerle ilgili temel problem, toplumsal istikrar yararına a rzuları disiplin altına a l ma k için bir tutku alanı olarak iç bedeni tıbbi kısıtlarnalarla kontrol g irişimi olmalarıdır. Aksine, modern sağ l ı k hizmetleri sistemleri daha a ç ı k b i r biçimde uzun ömür, sağlık ve cinsellik gibi dind ışı konularla ilgilidir. Cinsel beklentilerimizin önem­ li ölçüde arttığı bir yerde, daha uzun yaşamak, iyi bir sağlığın ve uzun örnrün kazançlarına sahip olmak için diyet yaparız. Günümüzde,

2.

DIN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

35

cinsel arzu yaşla birlikte azalsa bile, daha ziyade bedenlerimizin din­ dışı tıp ve diyet disipliniyle gençleştirilebileceği düşünülmektedir. Cheyne gibi yazarların önerdikleri diyetler dinsel faaliyetleri geliştir­ mek için iç bedeni kontrol altına almayı amaçlarken, modern diyet­ ler, kozmetikler ve diğer bedensel bakım sistemleri dış bedeni hedef­ ler; iyi görünmek bir benlik-imgesi sunmanın oldukça önemli olduğu bir toplumda kendini iyi hissetmekle aynı şeydir (Turner, 1985a). Diyet 19. yüzyılda, daha kompleks bazı nedenlerle, bedenin ras­ yonelleşmesi için gerekli dindışı bir bilime dönüştü. Örneğin, kalaba­ lık kentlerin yoksul bölgelerinin sağlıksız durumu, özellikle bulaşıcı hastalıkların yayılması 19. yüzyılın ikinci yarısında orta sınıflar için bir tıbbi tehdit oluşturmaktaydı. işçi sınıfının diyete ilgisi orta sınıfın kendini bulaşıcı hastalıklardan korumaya çalıştığı daha geniş bir çevre hareketinin bir parçası olarak görülebilir. Ayrıca, yüksek işsizlik düzeyleri Yoksullar Yasası altında düşkünlerevlerini sürdürmekle sorumlu oldukları düşünülen yerel otoriteler üzerinde bir vergi yükü oluşturmaktaydı. Bu gelişme tımarhaneler ve düşkünlerevlerinin çıkarları için işçi sınıfının genel sağlık durumunu araştırmaya yöneltti. Daha önemlisi, zorunlu askerlik hastalıklar, rahatsızlıklar ve işsizlik sonucunda erkek nüfus içinde ortaya çıkan kapsamlı rahatsızlıklar ve güçsüzlüklerin varlığını gösterdi. Bu askeri sağlık araştırmaları kitlesel savaş koşullarında ulusun kendini savunma gücü hakkında sorulara yol açtı. 1850-1939 döneminde kolera salgınları sağlık önlemleri ve havalandırma konusunda kamusal bilinci artırdı. Kırım Savaşı, Boer Savaşı, 1. ve ll. Dünya Savaşları askeri yönetimin hastaneler ve tıbbi donanım konusundaki yetersizliklerini gösterdi ve ayrıca, bir bütün olarak erkek nüfusun modern bir ordunun temelini oluşturacak ka­ dar sağlıklı olmadığının aniaşılmasını sağladı. Bütün bunlar sonu­ cunda işçi sınıfı arasında eğitim, &denetim ve askerlik hizmeti saye­ sinde disiplini artırmayı hedefleyen bir hareket gelişti. Bu açıdan, izciler Birliği'nin kurulması, basitçe uygun diyet ve çevresel değişik­ likler sayesinde genç erkeklerin sağlığını artırmaya genel ilginin bir boyutu olarak görülebilir. Burada, ayrıca, Foucault'nun "tıp sosyal tıptır ve sosyolojinin kökenierinde toplumsal çevreyi yeni bilgi bi­ çimleriyle kontrol altına almaya çalışan bir disiplin hareketi yatar" iddiasının önemini görürüz. Bilimsel diyet analizi eğilimi kentsel yoksulluk, verimlilik, cezaev­ leri ve tımarhanelerin idaresiyle ilişkili tartışmaların sonucuydu. Booth'un Londra'daki insanların Hayatı ve Çalışması ve Rowntree'nin Yoksulluk, Kasaba Hayatı Üzerine Bir Araştırma adlı eserlerinde yoksul­ luğun ölçüsünün bir temeli olarak gıda tüketimi alındı. Rowntree

36

TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

özel likle çalışan insanların ortalama i htiyaçla rının kalarilerini doğru olara k hesaplamaya çalıştı. Bu nedenle, bil imsel perhizler termodi­ namik ilkeler temelinde geliştirilmeye başladı. Ancak, Rowntree'nin empirik sosyal biliminde bile "termodinamik bir sistem olarak be­ den" metaforuyla birli kte gel iştirilen bir Kuveykır* özdeneti m ve disiplin kaygısını görebili riz. Ayrıca, yoksul l u k ve cezaevlerini n idare­ siyle ilgili sosyal araştırmaları, siyasal hayattaki, nüfusu kontrol için uyg u n bir genetik politikası gel iştirme eğiliminin parçası o larak gö­ rebil i riz. Diyetler, biyoloji, demografi ve ı rksal ıslah bilimindeki teorik gelişmeler halen m ülkiyet sahipliği üzerine kuru l u 1 9. yüzyıl demok­ rasilerinde işçi sınıfı n ı n etkisinin artmasıyla ilgili toplu m sa l ve siyasal kaygıyla bağlantılıyd ı. Fouca ult'n u n tarihsel 'disiplin anal izi' ışığında suçl u, işçi ve askerin bili msel söylemin ve siyasal kurumla rı n disiplin hedefleri haline geldiğin i görebiliriz. 20. yüzyılda popüler kültürde ve tüketim kültüründe i n ce beden gençl ik, a ktifl i k ve sağ lığın simgesi haline geldi. Bedenin eğitim, d iyet ve d isiplinle sosyal olara k inşa edildiği bir topl u mda "zayıfl ı k ve incelik" incelik bir g üzell i k normu haline geldi. Daha önceki yüzyıl­ larda manastı r pratikleri iç bedenin d üzenlenmesiyle ilgiliyken, tüke­ ti meilik dış beden in yüzeylerindeki, benliğin kazandınidığı ve be­ denden yoksun sergilenen bir d isipl ine işa ret eder. Şişman olmak kontrolden çıkmak ve b i r tü ketici çilecil iğ inden yoksun ol mak de­ mektir. Bununla beraber, tı bbi bakış açıları laikleşmesine rağmen, tıbbi söylernde beden halen bel irsiz bir konuma sahiptir. Şişmanlık popü ler kültürde aşağılanırken (Cahnman, 1 968), 1 9SO'Ierde giderek daha fazla kal p hasta lı ğıyla il işkil i bir tıbbi problem olarak tan ımlan­ dı. ll. Dünya Savaş'ından sonraki bol l u k döneminde şişmanl ık, alko­ lizm ve şeker hastalığı yeni medeniyet hastalıkları olara k görülmeye başladı (Ca ilen and Sussman, 1 984). Günümüzde tıbbi görüş şişman­ lığın (özell ikle stres ve kal p hastalığıyla i lişki içinde) o l u msuz etkileri konusunda daha az dogmatik olsa da, şişmanlık kişisel kontrolün yokluğunun göstergesi olarak yaygın bir biçimde a h la ken kınanmak­ tadır. Ayrıca, büyük bir diyet progra m ları piyasası vardır ve yaklaşık olara k 20 milyon Amerikalı bel irli bir zaman d i l im inde ciddi olara k d iyet yapmakta ve zayıflama araçla rı v e uygulamalarına yıl l ı k o n m ilyar dolar harcamaktadır. S. Bölümde e l e a lacağı m nedenlerle, anora ksıya nervozan ın, karakteristik ola rak, bedensel kontrol ve d üzenlemeyle ilgili birçok açıdan Ortaçağ azizlerinin dinsel pratikle-

•

Quaker: Dostlar Derneği denen Protestan mezhebi üyesi; barışçıl ilkelere sahip olması, giysi ve davranışlarındaki sadelik ile bilinir.

2. DIN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

37

rini andıran yeni bir yeni bir söylem tarafı ndan inşa edilen bir hasta­ lık olduğunu öne sürebiliriz. Bir vücut olarak bedenin Batılı kültürlerde bir problem oluştur­ duğu fikri ni diyet d üzenlemesinin tarih ini göz önüne alarak kanıtla­ maya çalıştım. Dinsel çerçevede diyet iç beden i n kontrolüyken, laik tı bbi pratikte, uzun ömür ve cinselliğe ilgi nedeniyle dış bedenin düzenlenmesinin giderek daha fazla öne çıktığını ileri sürdüm. Bu betimlemenin amacı laikleşme sü reci so nucunda günah ve hasta l ı k kategorilerinin bağımsız v e uzmanlaşmış bileşenler olara k gel iştikle­ rini göstermek olsa da, ayrıca tıbbi söyl emin hala birey ve toplumsal d üzen hakkında bir ahlaki bakış açısı içerdiği ni öne sürüyorum. Orta­ çağ Avrupa kültüründe bu farkl ı l ı klar yoktu ve Kilise ayinlerde ruhlar ve bedenierin günah çıkararak tedavi edilebileceği fikrini sürd ü rdü. Geleneksel H ı ristiyan kültürlerde ra hibin ve hekimin işi arasında bir paralell i k olduğunu kabul etmek yayg ındı. Örneğin, 1 3. yüzyıl başla­ rında sağ l ık ve h uzur ilişkisi dinsel elkitaplarının yaygın bir motifiydi. Günahkar/günah çıkartan ve hasta/doktor a rasındaki ilişki ahlaksız­ l ı klar ve bedensel günahlar arasında ba ğlantılar kuran Grosseteste gibi ilahiyatçılar tarafından açıkça ka bul edildi. Ortaçağ halk kültü­ ründe ibadethaneler ve hacılar tıbbi tedavini n geleneksel bir parça­ sını ol uşturmaktaydı. Hastalıklar hacıların geçtikleri yollardaki iba­ dethanelerde bul unan kutsa l eşyalarla tedavi edil meye çalışılmak­ tayd ı. Dinsel olmayan hekimin rolü ka bul edilse de, bel irl i rahatsızlık­ ların tedavisi nin rahiplerin tekel inde olduğu iddia edilmekteydi . isa'nın m ucizeleri rahiplerin dua ile kötü ruhları kovma g üçlerinin teolojik bir tem i natı olarak kullanıldı. Aquinas Hıristiyan hayırseverli­ ğin önemli bir özelliği olarak 'hasta bakımı' fikrini Summa Theo­ logica 'da açıkça konumlandırdı . .Din ve tıp arasında belirli par� lel likler olsa da, ayrıca Kilisenin tıp pratiğini Hıristiyan hayırseverliğe uygu n biçimde düzenlemeye çalış­ tığı uzun bir çatışma ve eleştiri geleneği vardı. Genel d üzeyde üç çatışma alanı vardı. i l k olarak, iyileştirme H ıristiyan hayı rseverliğin bir parçası olduğu için, hekimlerin tedavi karşılığı ücret almala rına din­ sel muhalefet vardı. Bu problemin çözümü, d indekine denk bir mes­ lek olarak görülen tıbbın daha açık bir a hlaki mesleki standartlar geliştirmesiydi; hekim ve müşteri a rasındaki sözleşmenin ekonomik yönleri heki min hastaya karşı ahlaki soru m l u l uğunu vurgulayan daha güçlü bir anlayış karşısı nda daha önemsiz olara k gösterildi. ikinci çatışma alanı, rahatsızlık Tanrının birey için tasarladığı (bahşet­ tiği ve terbiyeyle kazandırılan) şeyin bir parçası olarak görüldüğün­ de, hekimin müda halesi Ta nrının amacı fi kriyle uyuşmaz. Yani, tıbbın

38

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

dinsel planın önünde bir engel oluşturduğu düşünülür. Her hal ükar­ da, H ı ristiyan ilahiyatçılar insanlardaki hastalıkların (özellikle delili­ ğin) soru m l usunun ruhsal g üçler olduğunu düşündüler (Screech, 1 985). Bu problem in çöz ü m ü, hekimler için meslek a hlakı kural larını içeren bir dinsel 'acı felsefesi' gel iştirilmesiydi; KilTSe hekimi n bu rol ü n ü n H ıristiyan ilkelerle bağdaştığını rahatsızlıkların terbiye edici yönünü vurgulayarak kabul edebildi. Ü çüncü çatışma alanının kay­ nağ ı, Ortaçağ tıp pratiğinin büyük ölçüde Grek bilimiı:ı.e daya nması­ dır ve Hipokratçı tıbbın hasta l ığa karşı tutumu esasen tWkti, Klasik Grek tıbbı sağlık ve hasta l ı ğ ı n kaynağ ı konusunda dindışı bir doğal nedenler açıklaması geliştirmişti. Eski Grek topl u m u n u n laik hekimle­ ri kendi tıbbi pratikleri n i halk arasında yaygın sülük ve büyü tedavile­ rinden ayıracak bir temel olarak rasyonel bir tıbbi model geliştirme­ ye çalıştılar. Hipokrat'ın Kutsal Hastalik elkitabında sara n ı n ilahi veya kutsal güçler yüzünden ortaya çıkmadığını öne süren açıklaması temelinde, batıl ve popü ler i n ançlara karşı geniş bir mesleki düşman­ lık vardı. Galen ve Asclepius'un2 m iras ı kutsal nedensel liğe, özellikle dört salgı öğ retisinde çok az yer vermekteydi. Dinsel ve laik değerler ve kurumlar ile tıp tarihi arasındaki ilişki açıkça kompleks ve muğ laktır. Genel bir laikleşme eğiliminin görüle­ bileceğini öne sürsem de, bu genel eğilim kesin likle basit evrimci bir gelişme sergilemez. Genel vurgu, tıp ve ahlak formel olara k bi rbirin­ den bağı msız hale gelirken, tıbbi pratiğin örtük olara k belirli önemli ahlaki ve dinsel ön-kabullere dayanmayı sürd ürdüğüdür. Din ve tıp arasındaki muğlak ilişkiyi a natominin gelişimi a racılığ ıyla daha iyi gösterebiliriz.

Anatomi Dersi Ortaçağdan beri insan bedeni makro evrenin m.ikro i;iı:.neği _olarak görüldü ve böylece mahrem yaşa ntım ızı evrenin yapısına bağ ladığı d üşünüldü. Gerçekte, beden bedenleşme ve doğal d üzen arasındaki bağiantıyı sağlayan i lişkiler bütü n ü n ü n merkezi olarak görüldü. Ör­ neğ i n, sal g ı-kaynaklı hasta l ı klar teorisinde insan bedeninin yıldızların d ünyasıyla doğrudan ilişkisinin oldukça ayrıntılı bir biçi mde betim­ lendiğ i ni görürüz. Ayrıca, sözde bilimler fizyogonomi ve kehanet i l m i

2

Hekimlik kahramanı ya d a tanrısı; çoğu kez üstüne yılan sarılmış olan bir asa ile temsil edilir (Oxford: Resimli Ansiklopedik Sözlük, Ci lt 1 , Güneş Ya­ yınları, 1 985).

2. DIN VE TIP: GÜNAHTAN HASTAUK DURUMUNA

39

(somatomancy) arası nda önemli başka ta rihsel bağlantılar vardır (Shortland, 1 985). 1 6. ve 1 7. yüzyıll ardaki sömürgeci ve anatomik keşifler a rası ndaki kültürel bağlantı daha genel bir araştırmada gösterilebi l i r. Merton çal ışmasında ( 1 970) bu daha genel planın bir ölçüde inandırıcılığını sağlayacak araştırma ve temel a rg ü ma n ı sergiler. En azından, sö­ mürgecilik ile anatomideki bedensel keşifler arasındaki i lg i nç bir bağlantı 1 7. yüzyılda uzak ve yabancı ü l kelere kapitalist yatırım için düzenlenen seyahatlerin resimli ilanlarıyla kuru lmuş ve sağlanmıştır. Yeni keşfedilen ülkelerin bu resimli reklamları özel likle uygar top­ lumları ilkel top l u mlardan ayıran bir topl umsal pratik olara k yam­ yam l ı k sorunuyla ilişkiliydi. B ucher ( 1 98 1 ) 1 7. yüzyıl mitolojilerinde keşişler ve ya mya m la rın sem bol i k önemini çözü miemek için Bry'ın ( 1 590-1 634) Büyük Gezi/er adlı çalışmasının yapısal ana l izini yaptı. Kıtaların birbirini tanımaya başlaması vahşi yamya m l ı k pratiğinde bedenierin içierinin açıl masıyla bağlantıl ıydı. Daha para lel bir argü­ man Foucault'nun çalışmasında ( 1 973) büyük rol oynayan Bichat'ın Genel Anatomi'deki ( 1 80 1 ) sloganından elde edi lebilir: ona göre, 'patolojik anatom i'nin bul uşları basitçe bazı cesetlerin açı l masını sağladığı için klinik tıpta bir devrime yol açm ıştır. Anatom inin rol ü bedenin incelenmesini zorlaştıran kara n l ığı dağ ıtmak olmuştur. Benzer biçimde, sömü rgecil ik Batı l ı uygarlığının karanlık kıta Afrika'yı aydınlattığı bir benzetme olarak kullanıldı. Bu yüzden, sömürgecil i­ ğin (bedenlerin iç d ünyasının yapısını açığa çıkarmaya çalışan pato­ lojik anatom iye benzer biçimde) dış d ü nya nın coğ rafi bir anatamisini temsil ettiği öne sürü lebilir. Özetle, dü nyaya hakimiyet etiğ inin öncelikle zihnin (bilincin) köklerinde bedensel işlevler yatan- duyular üzerindeki etkisin i araş­ tırması ve bu etkileri a rtırmaya · al ışması gerekir. N itekim, bu etik duyg uları akla, bedeni zihne tabi kıl maya çalışmıştır. Duyu lar d ünya­ sının bu haki m iyetini akılla sorgulamak delil ikti. Foucault'nun ( 1 97 1 ) öne sürdüğü gibi, modern d ünya görüşünün ortaya çıkışı rasyonel düşüncenin sürekl i emniyette kal ması için del ilik ihtimalini ortadan kaldırmaya zorlam ıştır. ikinci olarak, bu dü nya egemenliği etiği tıb­ bın yardımıyla bedeni (teni) dinsel disiplin a ltına al maya çalışmıştır. Din a racılığıyla bedenin düzenlenmesi aşamalı olara k -Foucault'nu n ifadesiyle- basitçe 'panoptizm' olarak adland ı rabi leceğ imiz birçok farklı pratiği içerecek biçimde genişletildi. Bu disiplin pratikleri sis­ temi esasen cinsel liğin irrasyonelliğini sorgulamaktayd ı. Ü çüncü olarak, bu etik mekanın, yan i zihnin ve duyuların iç d ünyasıyla karşıt­ l ı k içindeki dış d ünyanın keşfedi lmesini içermekteydi. Bu dış mekan

�

40

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

sömü rgeciliğin yeni oluşan kültürüne u yduruldu ve d üzenlendi. Bu sistem esasen yerli halkların sistematik düzenleme ve kontrole karşı irrasyonel kalıntıl a r olarak görülen isya nları ve di rençlerini sorg ula­ m aktayd ı. Anate m i tarihini cerra hinin ve cerrahiarın -özel l ikle Grek gele­ neksel tı p geleneği içindeki- ro l ü ko nusundaki an layıştan ayırmak zordur. 'Cerrah' terimi Grekçe elişi anla m ı na gelen 'kheirourgia'dan türetilmiştir. Cerrahi, keli menin tam a n la m ıyla bir tür tıp filozofu olan hekimin zihinsel emeğini değil, bedensel işi ifade etmekteydi. Grek tıbbında cerrahlar meslekleri pazaryerleriyle il işkili olan ve küçük dış cerrahi işlemler gerçekleştiren gezg i n pratisyenlerdi. Daha sonraları, cerrahi tipik olarak berberlikle i lişki l i bir faal iyet haline geldi, zira keskin araçlara sa hip olan ve tipik olarak askerler a rasında müşteri arayan kişiler berberlerdi. Bu yüzden, berber-cerrahlar ordularla birlikte dolaşan bedensel tıp emekçileriydi. Modern cerra hinin geli­ şimini savaş ve askeri ya ralanmalar teşvik etmiştir. Grek anatomisi ve tı bbın ın asıl mirası genellikle Galen'in (iö 1 291 99) adıyla i l işkiliydi. Galen'in Anatomi/erin Gerçekleştirilmesi Üzerine adlı metni, 1 6. yüzyıl sonları nda patolojik anatominin gelişmesine kadar insan bedeninin yapısı ve işleyişinin tıbbi olarak anlaşıl masın­ da belirleyici bir kaynak ol uşturdu. Galen'in metninin otoritesiyle ilgili önem l i bir sorun, gerçekte onun asla bir insan cesedi üzerinde anatomik cerrahi yapmamış ol masıdır. Galen anatomik cerrah ileri maym u n cesetleri üzerinde gerçekleştirdi ve ayrıca Galen'in deniz hayvanları üzerinde cerrahi işlemler yaptığına dair bazı kanıtlar var­ dır. Kısacası, Galen geleneği ve otoritesi insanlar üzerinde yapılan anatomik cerrahilere daya n m ıyordu. Anatominin geç gelişmesi ve insan beden leri üzerinde anatomik cerrahi ya pma konusundaki genel isteksizlik tıp ve kültür analizinde önemli bir sorundur. insan bedenine saygı Batıda bedenin statüsüne karşı H ı ristiyanlığın ve halkın tutumlarıyla yakından i l işkiliydi. Ana­ tomiyi engel leyen beli rgin bir belge veya yasaya rastlanmam ıştır. Bununla beraber, bedenin d irilmesi öğretisi nedeniyle anatominin diril meyi engelleyeceği d üşünüldüğü için, anatomik cerrahi özellikle insan lara zarar veren ve cezalandırıcı bir uygulama anlamına gel­ mekteyd i. Netice olarak, anatemi her za man suçl u bedenierin halkın gözü önünde infazıyla ilişkili oldu. Gerçekte, diseksiyon tüm hukuki ceza ve infaz sürecinin temel bir parçasını oluşturmaktaydı (Foucault, 1 977). Ayrıca, a natomiye karşı genel bir ka musal nefret olduğu öne sü rülebi lir, zira bu işlem yasalara karşı hareketlerle ve bedenierin parçalara ayrıl masıyla i l işkiliydi . Halk arasında anatomi

2. DIN VE TIP: GONAHTAN HASTALIK DURUMUNA

41

için kullanılan kadavra ların kayna ğ ı konusunda her zaman büyük bir kuşku vardı. Anatomik cerra hiyi engelleyen yarı-resmi norml a r olsa da, bu tür işlemler Avrupa d ışında başından beri gerçekleştirilmekteydi. Örne­ ğin, anatomik cerrahiler 1 3 1 6'da M undinus ve 1 345'te Vigarano ta rafı ndan gerçekleştirildi, ancak bu işlemler kesinlikle bir ceset üze­ rinde araştırmaya odaklan madı. Esasen iki cerrahi biçimi vardı. ilk olarak, aristokrat çevrelerde, ölümün örneğin zeh irlenme g i bi doğal ol mayan nedenler son ucunda ortaya çıktığı kuşkusu olduğu du rum­ larda ölü üzerinde özel araştırmalar ya pılmaktaydı. i kinci olarak, Ortaçağda suçluların cesetleri üzerinde düzensiz kamusal cerrahiler uygulanmaktaydı, ancak bunlar buluş veya deney amaçlı değildi. Patolojik anatominin ortaya çıkışı, giderek bilim olarak görül meye başlayan tıpta uzman mesleki eğitimin gelişmesiyle il işkil iydi. Ayrıca, bu bilimsel anatomik yaklaşımın gelişmesi cerrah iarın berberlerden mesleki bağımsızlıklarını kaza nmala rıyla i l işkili bir sü reçti. Ortaçağ bili msel tıp pratiğinin en önemli gelişim yeri 1 6. yüzyıl ortalarında italya'nın kuzey ü niversiteleriyd i . 1 543'te Andreas Vesalius Bruxel lensis ünlü çal ışması De Humani Corporis Fabrica'yı yayınladı. Bu eserin önemi, hem insan cesetleri üzerinde gerçek anatomik cerrahi işlem lere dayanması hem de resimli olmasıdır. insan bedenleri üzerinde yaptığı cerrahi işlemler gerçekte Vesal ius'u tüm Galenci mirası sorg ula maya itti. Bununla beraber, Vesa l ius'un birçok önemli öncüsü vard ı. Örneğin, bedenin her parçasını eleştirel gözle inceleyerek bazı anatomik bul uşlar yapan Berengario da Carpi. O Galenci gelenekten bağ ımsız olara k çalıştı ve bulgularını Com­ mentaria Cum Additionibus Super Anatomiam Mundini'de yayı nladı. Berengario 1 OO'den fazla cerrahi işlem gerçekleştirdi ve bu a raştır­ manın bazı kısımlarını 1 530 da Jsagoge Breves adlı çal ışması nda ya­ yınladı. Berengario'nun sloganı "gözlerimi n tecrübesi yol gösterici yıldızımdır" idi. Bu görünüşte empirik slogana rağmen, Galenci gele­ neği doğ rudan sorgulamakta gönülsüzdü ve diğer cerrahlar ve ana­ tomistler gibi Galenci anatomik atlastan fa rklılıkları korkunç ve do­ ğal-olmayan a natomik olgular olarak görme, böylece Galenci gele­ neğe dokunmama eğili m i ndeydi. 1 500- 1 543 yılları arasında italya ve Fransa'da anatominin problemleriyle ilgili çeşitli kitaplar yayınlandı. Örneğin, Fransa'da Estienne De Dissectione Partium Corporis Humani, Libri Tres adlı çalışmada ( 1 539) tıp bilimi için doğrudan deneyin ve klinik uygula manın gelişmesinin önemi n i vurguladı. Vesalius'un önemi Galenci geleneği sorgulaması, ulaştığı sonuç­ ları yayı nlama ve bulgularını kendi d üşüncelerini büyü k ö lçüde i le'

''

42

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

tebilecek biçimde görüntüleme arzusuydu. O sonuçta Kuzey Avru­ pa'daki tıbbın ve özellikle patolojik anatominin gelişimi üzerinde yaygı n bir etkiye sah ipti. En önemli yandaşlarından biri 1 56 1 'de Ana­ tomik Gözlemler' i yayıniayan Gabriele Fal lopio idi (Rath, 1 96 1 ; Sin ger, 1 925). Anatominin geliştiğ i bu dönem in diğer tıp profesö rleri Col u mbus ( 1 5 1 6-1 559) ve Fabricius ( 1 537- 1 6 1 9) idi. Ayrıca, Paris'te 1 529'da Hôtel Dieu'da çalışan ve Din Savaşlarında Fransız ordusuyla dolaşan A mbroise Pare ( 1 509-1 590) gibi askeri cerrahiarın uyg ula­ malarıyla cerrahi tekniklerde önemli ilerlemeler sağ landı. Pare yara­ l arın tedavisi için yeni fa rkl ı yöntemler geliştirdi ve genelde pratik cerrahi tekniğinin statüsü a rttı. Kan dolaşımı nın anlaşılmasının temelinde kal p anatomisi yat­ maktaydı . Micheal Servetus ( 1 5 1 1 - 1 553) özellikle Wil l iam Harvey'in ( 1 578-1 657) düşüncelerinin gelişiminde ve Kalbin Hareketi ve Kan Üzerine'de ( 1 628) kan dolaşımı teorisini ol uşturmasında etki l i olmuş­ tur. Genç Harvey Padua'da Fabricius'ta tıp eğitim i gördü ve damar­ lardaki kapakçı kların ka n ı n tek bir yönde ilerlemesine izin verdiğini keşfetti. Harvey bedenle ilişki l i, özellikl e siyasal nitelikte ve monarşi fikrine daya l ı çeşitli metaforlar kullandı. Özetle, onun kan ı n h areketi­ ni keşfi büyük ölçüde monarşinin beden politikasının ka l bini ol uş­ turduğunu öne sürdüğü siyasal bakış açısından etkilendi (Hill, 1 964). Tı p m üfredatı nın zorunlu bir parçası olarak patolojik anatominin ortaya çıkışı, bili mde, özelli kle klinik tıptaki geleneksel hekimlerin Galenci tümdengelimine karşı isya n ları olan daha büyük bir em­ pirizm ha reketinin sadece bir boyutuydu . Bu genel empi rist eği l i m özellikle Francis Bacon'ın çalışmasının ( 1 605 tari h l i Öğrenmenin iler­ lemesi ve 1 620 tarihli Öğrenmede Büyük Yenilenme) ve Robert Boyle'un bilimsel deneylerinin etki l i olduğu ingiltere'de g üç lüydü. B u empirizm Thomas Sydenham ve John Locke'un klinik yöntemle­ rinde oldukça belirgindir (Cranston, 1 975; Payne, 1 900). Bacon ve Boyle gibi yaza rlar için anatomik çalışma ve cerrahi kavra m ları de­ neysel analize denkti. Bacon ısrarla ka rşılaştı rmalı anatomiyi, yan i farklı kişilerde farklı orga n ların sistematik olarak araştırılması gereği­ ni vurg uladı (Crowther, 1 960). Karşılaştırmalı anatomiye ilk kesin anlamı Nehemia Grew'in Mideler ve Kesişlerin Karştlaşt�rma!J Anatami­ si'nde veri l d i ve Boyle'un 1 663'te Deneysel Felsefenin Kullantşltliğt adlı eseri daha deneysel bir yaklaşım eğ ilimini teşvik etti. Bununla beraber, Sydenham ve Locke'un klinik yöntemlerinde deneysel anatominin önemini a bartmamak gerekir. i kisi de, karşılaş­ tırmalı bir temel üzerine kuru l u bir anatom i biliminin sınırlı pratik kullanıma sa h i p olduğunu d üşünmekteydi. Boyle usta bir anatomik

2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

43

cerrahiyi izlemekten duyduğu hazzın Strasburgtaki ü n l ü bir · saate bakmaktan duyduğu hazdan çok fazla olduğunu söylerken, Syden­ ham ve Locke'un sistematik anatomik araştı rmanın pratik kullanışlı­ lığı kon usunda kuşkuları vardı. Anatominin klinik pratiğe büyük ölçüde bağlı kalması gerektiğini öne süren bu insanlara gö re, karşı­ laştırmalı anatomi öğrenme ve soyutlamayla il işkil i bir faaliyetti. Çal ışma ları n ı n diğer yönlerinde olduğu gi bi, rahatsızl ığı olan kişinin uzunca bir süre doğrudan gözlenmesinin büyük değerini vurg uladı­ lar. Onların iti razı, ayrıca, deneyler ve gözlemlerle elde ed ilen pratik kul lanıma sah i p bilg iye katı bağ lıl ıkla ilişkil iydi. ikisinin de insan be­ deninin yapısındaki en temel nedenlerin araştırıl masın ı n pratik de­ ğeri konusunda bel irli şüpheleri vardı. Onlara göre, anatomik cerrah i pratik olmayan e n temel nedenlerin araştırılmasıyla i l işkil iyken, klinik yöntem en yakın nedenler üzerine bilgiye dayanır (Dewhurst, 1 958; King, 1 970; Wolfe, 1 96 1 ). Bu araştırmacı l a rın sistematik anatom inin değeri konusunda kuşkuları olsa da, patolojik anatominin kademeli gelişim i ingiltere örneğinde Püritanizm'in gelişimiyle, Royal So­ ciety'nin3 kurul ması ve deney ve gözlem temelli bil imsel tutu mun yaygı nlaşmasıyla ilişkili olarak ortaya çıkmıştır. Fransa'da, cerra h ia rın uzman bir grup olarak ortaya çıkışında ve bilimsel patolojik anatominin evriminde benzer gelişmeler yer almış­ tır. Kayıtlara geçen ilk a natomik cerrahi Paris'te 1 407'de gerçekleşti­ rildi ve sonraki kayıtlı işlem 1 478'de cerrahiara doğ um ücreti öden­ diğinde gerçekleşti. 1 493'te hekim leri n berberler ameliyat yaparken işlemleri Latince olara k yüksek sesle okud u kları halka açık bir işlemin kaydı vardır. 1 5. yüzyıldan kanıtlar berberler, cerrahlar ve hekimler arasında büyük bir çatışma olduğunu göstermektedir; bu kanıtlar kadavraların bel irl i ölçüde düzensiz olarak elde edildiğini ve cerrahi işlemler yapılan kadavralardan ; ku rtulma konusunda güçlükler ya­ şandığını göstermektedir. Bu g üçl üklere rağmen, resm i ve d üzenli cerrahi uyg u l a malar 1 5 1 O'larda yaygın olarak gerçekleştirildi. Bunun­ la beraber, bu halka açık cerrahi işlemlerin temel ini karnın a natomisi oluşturmaktayd ı. Cerra hlar a mel iyat yaparken hekim sanda lyesinden işlemleri bir otorite (yani, yetkili) olara k kitaptan okurdu. Anatomik cerrahinin d üzenli hale geldiği dönemde, bu işlemler Galen'in Ana­ tomilerin Davranışiart Üzerine deki i l kelerinin uygu lanmasından iba­ retti. '

3

1 660'da Londra'da Felsefe Derneği'nden (kuruluşu 1 645) doğmuş olan, özellikle fizik bilimi alanındaki araştırmaları ilerietmeyi amaçlayan dernek (Yeni OXFORD Resimli Ansiklopedik Sözlük, Ci lt ll, Güneş Yayınları, 1 985).

44

TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

Neticede, patolojik anatominin tıbbi m üfredatın m erkezi bir par­ çası olarak haline gel mesi berberler, cerra hlar ve hekimler arası ndaki to pl umsa l kabul görme m ü cadelesinin bir son ucuyd u . Hekim lerin sosyal statüsü Galenci metn i n kend i toplumsal kon umlarının göster­ gesi ni ol uştu rduğunun öğretildiği kitapların damgasını taşımaktaydı. Ortaçağda cerrah iye karşı önemli d insel ve yayg ın bir m u ha lefet vardı ve bu neden le anatomi düzensiz ve belirli ölçüde yasadışı bir pratik olarak görülmekteydi. Daha sistematik bir yaklaşımın gelişimi Vesal ius'un 1 543'te De Humani Corporis Fabrica'yı yayınlamasına kadar götürülebilir. Bu dönemden önce Leonarda da Vinci ( 1 4521 5 1 9) ve Michela ngelo ( 1 475- 1 564) gibi sanatçıların cerrahi işlemler yaptıkları açıktır, zira onların i nsan bedeninin içyapısına ait taslak resimleri i nsan anatomisiyle ilişkili daha gelişmiş bir bilginin varlığını göstermektedi r. Cerra hinin önem l i bir tıbbi faa liyet olara k gelişmesi­ nin koşullarını empirizm, meslekler çatışması ve askeri cerrahinin teknik etkisi oluşturmuştur. Son koşul l a bağlantıl ı olarak, i ngiltere'de 1 7. yüzyıldaki iç savaşın cerrahi pratikler üzerine araştırmalar ve ya­ yınlardaki patlamayla yakından ilişki l i olduğunu belirtmemiz gerekir. Anatomik cerra hiler, resmi cerrahilerde di nsel engeliemelerin azalmasıyla ve Püritenliğin genel kültürel etkisi altında empirik bili­ min gelişmesiyle bağlantı içinde i lerlemişti r. Resmi cerrahiler her zaman bir suçl unun bedeni üzerinde gerçekleştiril m iş ve bu yüzden, resmi a natomi dersleri suçl unun yargı kurumu içinde cezaland ırıl­ masını n bir parçasını oluşturmuştur. Ayrıca, bu resmi cerrahiler insa­ nın ölümlü bedeni nin zayıflığını ve saniuiuğunu sergi lerneyi a maç­ layan a h laki ve dinsel bir güdüyle sürdürüldü. Resmi cerrahinin bu dinsel-ahlaki karakteri Rembrandt'ın 1 632 tarihl i ü n l ü anatomi dersi ta blosunda görülebi l ir. Rembrandt'ın ta blosu suçl u bedenierin d ü­ zenlenmesinde bu ahlaki ve tıbbi d üşüncelerin birliktel iğinin özellik­ le önemli bir tasviriydi (Heckscher, 1 958). Foucau lt'nun ceza analizi perspektifi nden ba kıldığında, resmi anatomik cerrahiyi bedenierin toplu msal düzenin çıkarlarına göre d isiplin a ltına a l ı nmasının bir parçası olarak görebiliriz.

Cezadan Tıbbi Tetkike Bu bölümde i lişki l i iki gelişmenin izin i sürmeye ça l ıştı m. i l k süreç insan bedeninin H ıristiyan teolojinin ve günah çıkarman ı n bir· parçası olmaktan çıkarak d indışı bir uygulama haline gelmesini içerir. Kilise toplu m u n diğer kurumsal alanlarından (özellikle devletten) yapısal

2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

45

olarak farklılaşmaya başla rken, rahatsızlık kategorilerinde kademeli ancak eşitsiz bir değişme yaşanmıştır. Daha açık ve kesin güna h, hasta l ı k, sapma ve suç anlayışları ortaya çıkmıştır. Neticede, başlan­ gıçta H ıristiyan günah çıkarma uygulaması kopya ed ilirken, daha sonra onun yerini psikanalitik a raştı rmalar almıştır. B u laikleşme süreciyle insan bedeni sırları nı açıklamaya, anatomik tetkike açık hale gelm eye zorlanmıştır. Ceset cerrahi işlemle sırlarını hayata açar. Anatomi dersi, da ha az aşikar biçimde, nihayetinde hayatın kırılgan­ l ığ ı ve son l u l uğunu izleyicilere öğ reten bir ahlak dersi haline gel ir. Bu yüzden, ilk süreç birbirleri nden farkl ılaşmış pratiklerin (hukuk, ceza bilimi ve tıbbın) gelişimine i m kan sağlayarak rahatsızl ı ğ ı n dinsell i k­ ten arın masını içerir. ikinci süreç, d insel ol mayan modern kurumlar ve pratiklerin (has­ tane ve tıma rhanenin ve onlarla i lişkili mesleki yap ılar ve i l işkiler içeren kliniğin) bir sonucu olarak bedenin ve nüfusların rasyonel bürokratik kontrolünün gelişmesiyle bağlantı l ıd ı r. Modern tıbbın gelişimi çağdaş toplumsal düzenleme ve sosyal kontrol biçimlerinin bir boyutuydu. Tıp tarihi ve kurumlarına Foucaultcu yaklaşım çerçe­ vesinde, bedenin ve bedensel hastalıkl a rın d insell i kten arınmasını daha genel bir toplumsal sürecin, yan i modern devlet ve yerel kam u kurumlarının ortaya çıkışının b i r bileşeni olara k görebil iriz. B u gelişi­ mi ceza sistemlerinin yeniden organizasyonuna bakarak araştırabili­ riz. Foucault ( 1 977) farklı ceza biçimlerin in tari h i n i araştırdı. 1 8. ve 1 9. yüzyıllardaki reformlara kadar, cezan ı n amacı bir şiddet gösterisi yaratarak suçlunun bedenine acı çektirmekti. H a l kın gözü önünde uygulanan şiddet çok basit bir ders vermek için kullanıldı: kra l ı n toplumsal d üzenin düşmanları üzerindeki gücünün gösteril mesi. Toplum kralın bedeninin bir uza �tısı olara k d üşünüldüğü için, kralın bedenine bir saldırı bir bütün olarak topluma saldırı anlamına gel­ mekteydi. Bu yüzden, cezan ı n a macı ka musal bir intikam d ra ması yaratarak suçlunun bedenine zarar vermekti. Bu mantık, suçl unun darağacı üzerinde halka açık idamı ve işkencenin temelini o luştur­ maktaydı. Suçlunun bedeni darağacından uzaklaştınldığında çoğu kez yerel 'anatomik cerrahi müsameresi'ni n ameliyat masası üzerine konul­ maktaydı. Bu a natomik m üsamere, darağacında başlayan halkın gözü önünde küçük d üşürmenin bir parçasıydı. Bu yüzden, Rem­ brandt'ın anatomi dersi ta blosunda ölü adamın bedeni aynı zaman­ da bir yargısal ve tıbbi araştırma-nesnesidir. Tablo, Amsterdam Cer­ rahlar Loncası üyelerin in Doktor N icholas Tu lp'un halka açık yaptığ ı

46

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

yıllık cerra h iyi izlemelerini göstermektedir. Cerra hiarın bedeni, suç­ l unun bedeni üzerinde kam u otoritesinin çıkarl a rına uyg un biçimde uyg ulanan bir intika m görüntüsü kazan ı r. H u ku ki intika m sistem inin bir parçası olara k, suçlu nun bedeni halkın gözü önünde yavaş yavaş parça lara ayrıl ı r. Darağacı ve halk önünde infaz uyg ulaması n için ortadan kal kmış­ tır? Darağacı kullanı l ması çoğu kez kam u d üzeni için hem bir maze­ ret hem fı rsat sunar, zira drama tipik olara k büyük m i ktarlarda alko­ lün tüketildiği hafta sonları nda gerçekleştirili r. Özellikle ka labalığ ın sempatisi kurbandan yana olduğunda, kra l ı savunma g irişimi olan infaz çoğu kez ters teper. Nihayetinde eski rejim in mutl akıyetçi mo­ narşilerini tarihten silen siyasal değişimler sonucunda egemenlik kavram ı daha soyut hale gel d i; egemenlik artık doğ rudan yönetici­ nin bedeniyle i l işki l i olmaktan çıktı. Ayrıca, Aydınlanmanın bir sonu­ cu ol arak Avrupa'da suç ve ıslah ko nusu ndaki tutu mlarda büyük bir değişim yaşandı. Bu yeni perspektifin önde gelen bir temsilcisi 1 764'te Suçlar ve Cezalar adlı eseri yayınlanan Cesare Bonesana, Marchese di Bacceria idi. Bacceria'ya göre, ceza nın kesinl ikle suça uygun ol ması gerekir ve hapis adil acının kesin olara k hesaplan ması­ nı mümkün kılar (Weisser, 1 979). Bu görün üşte basit önerme yeni bir ceza rejiminin ve yeni bir kesin ceza ve eğitim biliminin, yani ceza bil iminin temel ini oluşturdu. Eski zorba sistemde suçlunun bedeni krala adanırken, yeni hapsetme, alıkoyma, cezaland ırma ve yeniden­ eğitim sistemi nde suçl unun bedeni bir bütün olarak topluma adan­ dı. Ayrıca, suçlunun bedeni verilen ernekle ve tıp bilimi için numune­ ler sağlayarak faydal ı bir bedene dönüşür. Suçluların bedenlerini faydalı kılmak için öncelikle itaatkar kılın­ maları gerekir. Yen i bir düzenlemeler sistemine uyu m l u hale getir­ mek için erkeklerin disiplin altına sokul ma ları gerekir ve disiplinin temel bir parçası tıbbi tetkiktir. Foucault tıbbi tetkikin tarihiyle il işki içinde şu soruyu sorar: 'tıbbi inceleme'nin daha genel, daha değişken, ancak aynı za­ manda daha kesin tarihini -onun ritüelleri, yöntemleri, karakter­ leri ve rollerinin, oyun soruları ve cevapların ın, etiketierne ve sı­ nıflandırma sistemlerinin tarihini- kim yazacaktır. Zira bu hassas teknik içinde bir tür güç olarak tüm bir bilgi alanını bulabiliriz (Foucault, 1 977: 1 85). Tetkik tıp ta rihçisi ve sosyaloğu için oldukça ilginç bir olgudur, zi­ ra Foucault'nun ( 1 977) gösterdiğ i g ibi, tetkik hasta neni n yoksullar ve m uhtaçlar için d üzenlenen geçici bir barınaktan ziyade bir öğretim

2. DiN VE TIP: GÜNAHTAN HASTALIK DURUMUNA

47

kurumu olara k ortaya çıkışıyla yakından i l işkilidir. 1 8. yüzyı lda Fransız tıbbındaki temel değişimlerden biri hastanenin bir tetkik aygıtı ola­ rak gelişmesiydi. Bu tetkikin odağı günümüzde laik bir bi limin d indışı bir nesnesi haline gelen bedendi. Foucault Fransız hastanelerindeki tetkiklerin birkaç yüzyı l l ı k dö­ nem içindeki gelişi mini a raştırd ı . Onun ifadesine göre, doktorun vizitleri 1 7. yüzyılda gelişigüzel ve düzensizken, 1 8. yüzyıl sonunda hekimlerin kontrolünde düzenli, orga nize b i r işleme dönüştü. Ayrıca, hekim, ni hayetinde g iderek daha fazla tabi konu mdaki d i n görevlisi­ nin yerini alara k hastane personelinin sürekli üyesi haline geldi. Bir tıbbi tetkik yeri olara k hastane tıp disiplinleri ve rejimlerinin kurum­ sal simgesi haline geldi. Hasta kişilerin tıbbi tetkikinin içerd iğ i disip­ lin hastayı görünür kılan görünmez bir güç biçimiydi. Tıbbi tetkikler, ayrıca, hastayla ilgili ayrıntılı bir kayıt ve izleme sistemi n i içermek­ teydi . Hastane bürokrasisi içinde hastaların d isiplinle bireysel leştiril­ meleri tıbbi personele 'hasta l ıkların gelişimini izleme, tedavilerin etkililiğini araştırma, benzer vakaların ve salgın hasta lı kl a rın başlan­ gıçlarının ayrı ntı l ı dökümünü yapma' imka n ı sağladı (Foucault, 1 977: 1 89). Bu 'disiplin yöntemleri' hastanın bireyselliğini ta nımlama, idare ve denetimle ilgili rutinlere tabi kıldı. Bu pratikler tıp mesleğine yeni bir mikro-güç sağlad ı, ancak Foucault'ya göre, tıbbi tetkik basitçe geleneksel toplumun yeni bir genel topl umsal gözetim sistem ine dönüştürülmesinde rol oynayan küçük bir bileşen olarak görülmeli­ dir.

Sonuç Batıda rasyonal iten in gelişimi farkl ı boyutlarda incelenebil ir. i l k ola­ rak, dinsel sembol ler ve inançların kam u üzerindeki haki miyetini yitirdiği genel bir laikleşme s ü reci yaşa n m ıştır; önceden kutsal bir alanda gerçekleştirilen faaliyetler a rtık dinsel ol mayan kurumlar ve pratikler altında sınıflandırıl maktad ı r. i kinci olarak, bilimsel işleml er ve inançların prensip olarak eylem kriterleri haline gelmesiyle gün­ delik dünyanın entellektüelleşmesi söz kon usudur. Ü çüncü olarak, rasyonel leşme u l u s-devletle ilişkili bürokratik birimler tarafından uygulanan bireysel d isiplin ve düzenleme sistemlerinin öneminin artmasına yol açmıştır. Bu bölümde, tıp alanı içindeki rasyonel leşmen in fa rkl ı özel liklerini ele aldım. Genel argüman, tıbbl 'sapma sınıflandırması'n ı n oluşması, bir uzman olara k doktorun ortaya çıkışı, tıp kuru mlarının hastane,

48

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

kl inik ve tetkikler etrafında gelişmesi nin ve topl u m u n tı bbi gözeti­ minin Batıl ı kültürlerin laikleşmesinin bileşenlerini ol uştu rduğudur. Basitçe ifade edilirse, top l u msal değerlerin koruyucusu olara k rahi­ bin yerini doktor almıştı r; kil isenin düzenleyici kurumlarının koruyu­ cu zırhları (ritüel ayinler d üzeni, mesleki eğitim yerleri, hacılar için bakı mevleri, ibadet yerleri ve ta pınaklar) bil imsel tıbbın gelişimiyle panoptik yerel g özetim ve kontrol biri mleri toplamına dönüşmüştür. Ayrıca, koruyucu hekimlik, sosyal tıp ve halk sağlığı uyg u la masının o rtaya çıkışı bu düzenleyici birimlerin to plumsal hayatın giderek daha derinlerine yayılmasına yol açmıştır. Bu tıbbi güç ve topl u msal bilgi a raştırmasında bu topl u m ya rarına düzenlemeler ve ilgili sis­ temlerin kökenieri ve sürekl ilikleri ortaya konulmaya çal ışılı r.

ll.

Hastahk ve ·

Hastah k Duru m u Kavram lar• 3

Hasta Olma Ü zerine Rahatsızlıklar ve hastalıklara sosyolojik yaklaşımlarda hakim görüş, 'hasta olma'nın esasen organ izman ı n biyokimyasal işleyişindeki bir bozukluktan ziyade bir toplu msal il işkiler durumu olduğudur. Sosyo­ loji hastalık durumunun toplumsal nedenlerini, bir toplumsal rol olarak hastalık durumunun karakteri n i ve insanların hasta l ı k durumu karşısında d uygu l a r, dil ve topl umsal eylemler a racılığıyla verdi kleri tepkileri açıklamaya çalışır. "Bir toplumsal rol olarak hastalık d uru­ mu" d üşüncesi 'hasta l ı k-rolü' fikrin i ilk kavram laştıran Parsons'ın ( 1 95 1 ) sosyolojisiyle yakından i l iş�i l id ir. Tıp sosyolojisine büyük kat­ kıda b u lunsa da, Parsons'ın katkısıyla ilgili değerlendirmeler çoğu kez hastalık-rol ü kon usundaki yorumlarla sınırlıdır. Parsons'ın hasta­ l ık-rol ü açıklaması hakkında kapsam l ı değerlendirmeler yapılsa da (Frank, 1 99 1 a; Gerhardt, 1 989; Levi ne and Kozloff, 1 978), Parsonscı tıp sosyolojisinin genel karakteri bir ölçüde ihmal edilmiştir (Holton and Turner, 1 986). Parsons genelde anlaşıldığı şekliyle tıp sosyolojisine dört alanda katkıda bulunmuştur. ilk olarak, Parsons uzman mesleklerin ahlaki karakterini kapitalist to plumda kar güdüsüyle i l işki içinde ele al mış­ tır. O, eğitim düzeyi yüksek ve sağl ı k h izmetleriyle i lişkil i mesleklere özgü ayırt edici bir özelliğin bulunduğunu, yan i bu tür mesleklerin kapitalist topl u m u n egemen değerlerini yansıtmayan 'topluma hiz-

so

TIBBI GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

met il kesi' etrafında organize olduklarını göstermeye ça lışı r. i kinci olarak, toplumsal yapının ve kültürün sağ l ığ ın genel özellikleri üs­ tündeki etkisini analiz etmeye çalışır; Parsons'ın stresle i l işki içinde yaptığı aile araştırması onun sosyolojisinin :bu bileşeninin bir örneği­ dir. Ü çüncü olarak, Parsons daha genel bir anlam probleminin pa rça­ sı olarak gördüğü ölü m, din ve yaşam hakkı a rasındaki ilişkiyi a naliz etmeye çalışır. Dördüncü olara k, rahatsızlığın kavramlaştırı l ması nda başvurulan örtük biyolojizm i n bir eleştirisi olarak hastal ık-rolü kav­ ramını geliştirir. Bu açıda n Parsons'ın hastalık-rolü kavramı biyome­ dikal modele temel bir alternatif oluşturm uştur. Parsonser tıp sosyo­ lojisi ya klaşımı teorik-yönel i m l i bir eylem sistemi ya klaşım ı olarak görü lebilir. "Hasta l ı k durumu ve rahatsızl ık tanımı çok esnek veya genel olduğunda bunun yaratabileceği yoğun toplu msal anlaşmaz­ lıklar sosyal sistemin genel hedeflere ulaşmasını büyük ölçüde olum­ suz yönde etkil eyecektir" d iyen Parsons'ın yaklaşı mı işlevsekidir (Mechanic, 1 968) ve işlevsekil ik top l u m sal etki nlikleri bir sosyal sis­ tem veya kurumun deva m lılığına katkısına göre analiz eder. Hastalık durumunun sosyal kontrolü ve d üzenlenmesi hastalık-rolü meka­ nizmasıyla sağ lanır. Sonuç, Batıl ı topl umlarda hekimlerin, hastanın toplumsa l beklentilere niçin itaat etmediğini açıklamak için, rahatsız­ lığı mesleki olara k belgelemek zorunda kaldıkları klinik d u ru mlarla uğraşmalarıdır. Hastal ı k-ro l ü dört bileşen temelinde ta nı mlanabil ir. i l ki, hastalık­ rolünün bazı topl umsal yükü m l ü l ü klerin, örneğin işle ve a ileyle bağ­ lantılı görevlerin yerine getiril memesini meşrulaştırmasıdı r. Buradaki düşü nce, hasta bir kişinin iyileşrnek için evde dinlen mesi gerektiği­ dir. Hasta l ık-rolünün ikinci özelliği, hasta kişinin tıbbi durumu nede­ niyle sorumluluklarından muaf tutul masıd ı r; buradaki kabul, onların bir uzmanın yardımı ve desteği o l madan iyileşemeyecekleridir. Ü çüncü bileşen, kişinin iyileşmekle yükü m l ü olduğudur; hastalık durumu nedeniyle toplumsal rol lerini yerine getirmemenin bir te­ meli olara k hastalığın meşrul uğ u ancak hastanın ehliyetli bir dakto­ run uzman tavsiyeleriyle işbirliği içinde iyileşme yükü m l ü l üğünü kesinlikle yerine getirmesine bağlıd ı r. Bu yüzden, hasta l ı k-rolünün dörd üncü bileşeni, kişinin eğitimli bir hekimden ehl iyetli bir sağl ı k h izmeti al maya çal ışacağı beklentisidir. Sonuç olarak, hastalık-rolü (Parsons'ın mesleki uzmaniaşma tartışmasında ana hatlarıyla ortaya koyd uğu) kalıp değişkenler temelinde ya pılanan doktor-hasta ilişkisi rol-setin i veya sistemini anlatır. Hasta l ı k-rolü kavramı Parsons tarafı ndan Amerikan tıp mesleği­ nin psikosomatik rahatsızl ık fikrine bir ölçüde dikkat çekmeye, dak-

3. HASTA OLMA ÜZERINE

51

tor v e hasta arasındaki ilişkinin h e m teşhis hem d e tedavi sü recinin önemli bir boyutunu oluşturduğunun algılanmaya başladığı bir ortamda geliştirildL Parsons, ayrıca, Freudcu psikanal izin hastalık durumunun a raştırıl masıyla i lişkisinin, b u kon ud a özel likle Freud'un bilinçaltının doktora aktarılması düşü ncesinin öneminin farkına var­ dı. Bu düşünsel etkiler Parsons'ın hasta olma ve iyileşme sürecinde öneml i bir motivasyon problemi olduğunu algı la masını sağladı. Parsancı sosyolojideki onun iradeci öncüllerini içeren 'eylemin refe­ rans çerçevesi' bağlamında, hasta olund uğuna hangi topl umsal aktörün karar vereceği öneml iydi. i radecilik önemliydi, zira bireyin rnotivasyonuyla ve sosyal sistemle bağlantı içinde tartışmadan has­ talık sadece organizmanın nesnel bir d u ru m u olarak görülemezdi (Parsons, 1 99 1 ). Hasta olmak kişinin bazı toplu msal yükü m l ü l ü kler­ den muaf tutulmasını ve bir tedavi uygulamasını kabul etmesini gerektiri r. Bu nedenle, Parsons hastalık durumunu meşrulaştırma ve sosyal kontrol gerektiren bir sapkı n davranış biçimi olarak sınıflandı­ rır. Hastal ı k-rolü sosya l sapmayı meşrulaştırırken, aynı za manda bir tı bbi uygula mayı kabul etmeyi gerektirir. Bu yüzden, hasta l ı k-rolü önem l i bir sosyal kontrol aracıdır, zira tıbbi uygulamanın a macı has­ tanın eski topl umsa l rollerine dönebil mesini sağlamaktır. Bazı açılar­ dan, Parsons'ın hastalık-rolü analizi daha sonra sosyolojide Lemert ( 1 967) ve Scheff'in ( 1 966) çalışmalarında etkil i olan zih insel rahatsız­ l ı kla ilişkili farklı sapma model lerinin habercisidir. Parsons'ın 'kal ı p değişkenler'i çerçevesinde bakıldığında, doktor­ hasta ilişkisini d uygusal tarafsızlık, evrenselcil ik, işlevsel etkililik ve kollektif normlara yönelim karakterize eder. Bu betim lemenin amacı, doktor ve hasta arasında istikrarlı ve sürekli bir etkileşimin sistematik olarak nasıl kurulduğundan ziyade, aralarındaki i l işki kopukluğunun nedenlerini göstermektir. Hastalık4·olü geçici bir r9ldür ve hastanın doktora duygusal olarak bağl ı olmaması veya daktorun hastayla özel il işkiler içine g irmemesi öneml idir. Bu uygulamanın tüm a macı, has­ tayı sonunda hasta lık-rol ünden çıkartarak etkinl ikleri ve yükü m l ü l ük­ lerini içeren topl umsal ortama yeniden dönmesini sağ lamaktır. Has­ tanın tedavi görmek için belirli bir süre işinden uzaklaşmasını gerek­ tiren bir mide-barsak iltihabı krizi tipik bir hasta l ı k duru m u örneği olarak verilebilir. Hastalığın sü resi sın ırlıdır ve hasta l ı k-rol ü n ü başa­ rıyla yerine getiren hasta, geçici bir uzaklaşma nın ardından temel toplu msal yükü m l ü l ü kleriyle ilgili normal beklentilere döner.

52

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

Normal Olmayan Rahatsızl ık B u n u n l a beraber, hasta lık-rolünün az veya ç o k kalıcı bir ilişki haline geldiği yerlerde sapkın bir hasta l ı k-rolü biçiminin varlığını tespit edebili riz. Örneğin, Merton ( 1 957) bir sapma teorisinin ana hatlarını 'kaza nma' ve 'başarı'ya özel vurguda bulunan Amerika n değerleri bağla mında ortaya koymuştur. Merton'a göre, n üfusun büyük bir kısmının meşru araçla rla maddi çıkarlarına u laşamadığı bir topl umda insanların 'başarı kültürü'n ün a raçları veya a maçların ı meşru­ ol mayan a maçlar için kullan maya çal ışacakları önemli bir sapma durumu beklenebilir. Ona gö re, böyle bir toplumda, geri-çekilme ve gerçeklerden kaçma sapkın kişilerin hem toplumun hedeflerini hem de bu hedeflere ulaşma araçlarını reddettikleri yapısal bir yönelime dönüşebilir. Uyuşturucu bağ ı mlılığı bir sapkı nlık, a ncak aynı zaman­ da topl umsal yapıya sürekli adaptasyonu temsil eden bu tür bir geri­ çekilme örneği oluşturabili r. Merton'ı izleyerek, çağdaş toplumun yapısal çelişkileri karşısında, alternatif bir hasta l ı k-rolü biçiminin hastalık d u ru muyla ilgili kalıcı bir çözüme dönüşebileceğ ini söyleye­ biliriz. Özetle, hasta olmak, bi reye, bu hastalığından dolayı soru m l u­ l u klarından kurtu lmasını ve a ktifliğe vurgu yapa n b i r kültürün ve başarı normuna daya l ı bir sanayi toplumunun gereklerini yerine geti rmemesini sağlayabilir. Bu bağ l amda, doktor hastaya bel irli bir süre toplumsal rol leri ve soru m l u luklarından kurtulabil mesi için meşru bir yol sunacaktır. Bu d urum, "doktorun hastayı iyileştirme çabası" ile "hastanın hasta l ığını s ü rd ü rme girişimi" arasında açık çatışmalara yol açabilir. Hasta ve doktor arasında rahatsızl ığın nitel iği konusunda siste­ matik bir fikir ayrıl iğı i htim a l i bazı araştırmacıları bir 'normal olmayan rahatsızlık davran ışları' sınıfla ndırması geliştirmeye itmiştir (Pilowsky, 1 978). Normal olmayan rahatsızlık davranışı, doktor sergilenen has­ tal ı k-rolünün klinik görüşme sırasında tespit edilen nesnel patolojiye uyg u n ol madığına inandığ ında, yani hastanın bir hastalık-rolü sergi­ lernesi ve bu yöndeki iddiaları ile daktorun bu konudaki teşhisi a ra­ sında bir çatışma olduğunda ortaya çıkar. Daha teknik bir dille, bu davranış biçimi aşağıdaki gibi tanımla nabil ir: bir daktorun (veya bir başka uygun aktörün) rahatsızlığın doğa­ sını açıklamasına ve izlenecek uygun kontrol akışının mantıklı bir açıklamasını sunmasına ve (gerektiğinde özel araştırmalarla) işie­ yişle ilgili tüm parametrelerin kapsamlı bir tetkiki ve değerlen­ dirmesine dayanmasına ve bireyin yaşı, eğitsel ve sosyokültürel kökenini göz önüne almasına rağmen, kişinin kendi sağlık duru-

3. HASTA OLMA ÜZERINE

53

muyla bağlantılı ola rak, uygunsuz ya da uyumsuz alg ılama, de­ ğerlendirme ve davranış biçimlerini sürdürmekte ısrar etmesi (Pilowsky, 1 978: 1 33). Pilowsky sözlerine rahatsızlığı teyit eden ve etmeyen davranışları ayırman ın uygun olacağını belirterek devam eder. Örneğin, hastan ı n b i r doktora belirli rahatsızl ıklar yaşadığını ka bul ettirmeye çalışarak bilinçli olara k bir hastalık-ro l ü oynadığı Munchausen sendromu (Asher, 1 95 1 ), daktorun nesnel teşhisine rağmen rahatsızlığı teyit eden bir davranış örneğidir. Aksine, bir doktor hastanın sürekli olarak doğrulamayı reddettiği bir nesnel teşhis koyabilir. Hasta, m uhteme­ len, uygun bir tedaviden korktuğu için, hekimin tavsiyelerine kesin­ l i kle uymamayı içeren bir 'iyileşmekten kaçma' tutu mu benimser. Pilowsky'nin a rg ü manını geliştirerek, hastalığın mevcud iyeti konu­ sunda doktor ve hastanın algılarıyla bağlantıl ı dört i lişki bulunduğ u­ nu söyleyebi l iriz. Bunlar Şekil 3.1 'de sunulmuştur. Doktoru n rahatsızlığı algılayışı +

Munchausen Sendromu

Normal hastalıkrolü

Normal sağlık rolü

'lyileşmekten kaçma'

+

Hastanın rahatsızlık iddi a sı

Şekil 3.1 Normal ve normal olmayan rahatsızlık davranışı

Bu özellik alanını temsil eden kutulardan üçü doğrudan an laşıla­ bil ir. Munchausen sendromu veya psikolojik terimlerle h i pokondri* daktorun teşhisinin hastanın rahaJsızlık iddiasını doğrul a madığı bir durumu temsil edecektir. ikinci olarak, 'normal hasta l ık-rolü' doktor ve hasta arasında teşhis konulan problemi n varl ığı hakkında fiki r birliğini gösterir. Ü çüncü olarak, 'iyileşmekten kaçma' daktorun hastanın inka r ettiği- rahatsızl ığı a lgılayışı n ı temsil edecektir. Bunun lıir örneği, gereken uygu lanacak tedaviden korkan bir hastanın kötü l ı uylu bir kanser teşhisini yadsı ması olacaktır. Dördüncü d urum, ı ıormal sağl ı k rol ü olarak betimlenebilir. Bu durum bir iş veya sigorta helgesi içi n doktora rutin m uayeneye gelen bir hastaya sağlıklı bel­ c ıesi verildiğinde söz kon usu olabilir; hem doktor hem hasta hiçbir l ı .ıstalığın bulu n madığı kon usunda hemfıkirdir. Bu doktor-hasta

·

Kendini dinleme hali

54

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGI

ilişki leri analizi ti pol ojisi ku llanışlıd ı r, a ncak normal olmayan rahatsız­ lık davra n ışı fıkrindeki bir problem, zı mnen daktorun a lgısına öncelik tan ıması, yan i normal ol maya n davranışın hastanın daktorun anali­ zine uymamasından kaynaklandığını varsaymasıdır. Mevcut normal ol mayan rahatsızlık davra n ışı teorilerinde bir daktorun bir hasta lığı analiz ederneyeceği veya ya nlış sın ıflandırabileceği durumlar yete­ rince göz önünde bul unduru lmaz. Bu modelde karşı laşıl a n bir başka pü rüz hekimin tahmini ve teşhisinde 'tıbbi bel irsizlik' problemidir. Elindeki teşhis aletleri çok gelişkin olduğu yerlerde bile daktorun her zaman ya n l ış teşhis koyabiieceği veya bir hastalığın va rlığını teşhis ederneyeceği bir "tıbbi belirsizlik ihtimali" söz konusud ur. Tıp öğrencilerini n informel eğ itim lerinin büyük bir bölü m ü n ü n bu tür belirsizliklerin üstesinden gelme problemiyle ilişkili olduğu öne sü­ rülm üştür (Fax, 1 957). Klinik bir d u ru mda, doktor, kendi kafasındaki belirsizlikleri aktarıp a kta rmamaya karar verme durumuyla, böylece hasta n ı n kayg ı ları ve kuşkuları n ı pekiştirme i htimaliyle karşı karşıya­ dır (Davis, 1 960). istatistik teorisi nde, doğru bir h ipotezin reddedi lmesi ( 1 . tip hata­ lar) veya yanlış bir hi potezin kabul edil mesi (2. tip hata lar) ayrımı yapa biliriz. Doktorlar d a aynı sorunla karşı karşıyad ı r, yan i ya bir ra­ hatsızl ığ ı n mevcut olma ihtimalini kabul edecek ya da yanlış olduğu ortaya çıkaca k bir teşhiste bulunma riskiyle yüz yüze kalacaklard ır. Doktor m uhtemelen her şeyi göz önünde bulundurarak, rahatsızlı­ ğın o l ma ması ihtimalini kab u l etmekten ziyade, bir rahatsızlık oldu­ ğu h i potezini kabul etme eği l i m i nde olacaktır, zira bir hasta l ığın olmad ı ğ ı d u ru mda dayattığı tedavinin (hastayı öldürme i htimali ol masa bile) hastada önemli sıkı ntıl a ra yol açması ihtimali vard ı r. Bir hastalığın bulunduğu h i potezini reddetmek tedavi tavsiye edilme­ mesi nedeniyle hastanın ölüm üyle sonuçlanabileceği için, bu eylem akışı daha m uhtemeldir. Scheff ( 1 963) bu istatistiksel arg ü manı dok­ torların sürekli bir belirsizli k d urum u nda niçin daha fazla tedavi önerme eğ il iminde olduklarını açıklamak için kullandı. Kısacası, dok­ torların tıbbi eylemden kaçınmaktan ziyade m üdahale etmeleri ih­ timal i daha yüksektir, zira hastaya zarar görmeyeceği yan l ı ş bir teda­ vi uygulamak hastalığın hastanın ö l ü m üne yol açabileceği bir d u­ rumda gereken tedaviyi tavsiye etmeyerek hata l ı d uruma d üşmek­ ten daha iyidi r. Bu arg ü manla i l işki l i bazı kanıtları bin öğrenciden oluşan bir ör­ neklemde bademcik a meliyatı önerilmesi konusunda hekimlerin kara rlarını a raştıran Bakwin'in çalışmasından elde edebiliriz. Bir ilk m uayeneden sonra 1 000 çocuktan 6 1 0'unun bademciklerinin a l ı n-

3. HASTA OLMA ÜZERiNE

ss

ması gerektiğine karar verildi. Kalan çocuklar da ha sonra bir başka hekim g rubu tarafından muayene edildi ve bunlar arasından ba­ demcik a meliyatı için 1 74 çocuk seçildi. Bir başka doktor g ru bundan kalan çocukları muayene etmeleri istendi ve bunların 99 tanesi için bademcik a meliyatı gerektiği kararına varıldı. Ancak bir başka dok­ torlar gru bu da kalan çocukları m uayene etti ve bunların yaklaşık yarısına ameliyat tavsiye edildi. Bu sü reç sonunda geriye hala ba­ demcikleri olan 58 çocuk kaldı. Bademcik ameliyatı hayatı hiçbir şekilde ciddi anlamda tehdit etmediği için, bu prosedürden çıkarıla­ cak sonuç, üzgün olmaktansa emniyette olmanın daha iyi olacağı, yani son ucun ciddi o l madığı yerlerde müdahalenin daha iyi olduğu­ dur. Bu argümanın normal ve normal olmayan rahatsızl ı k davranışı araştırması bakımından içerimi, doğru teşhis konusunda bel irsizl ikie­ rin bir sonucu olarak doktorlar ve hastalar arasında büyük ölçüde fikir ayrı lığı o l masının beklenebileceğidir. Yani, tıbbi müdaha lenin gereksiz olabileceği durumlarda bir daktorun hastanın rahatsızl ık iddiasını kabul etme ihtimali daha yüksektir, a ncak bir hekim yanlış bir teşhis ihtimali karşı kendini emniyete al mayı tercih edecektir. Hasta nın bir semptomu gerçek olarak sunma yönündeki teşhis bas­ kısına rağmen, doktor-hasta etkileşimi a raştırmaları, en azı ndan i ngiltere'de, doktorların çoğ u n l uğunun sunulan sem ptomları tipik bir biçimde önemsiz bir şi kayet olarak göreceğini göstermiştir. Bir araştırmada, pratisyen hekimlerin o/o 26'sından fazlasının yaptıkları konsültasyonların pek de önemli olmadığını düşündükleri görül müş­ tür (Cartwright, 1 967). Parsons'ın hasta l ı k-rolü teorisinin bazı açılardan problemli oldu­ ğu düşünülm üştür. Özellikle, doktor ve hasta arasında semptomların karakteri, yan i doğru ya da ya nlış.oldukları konusu nda bir fikir ayrı lığı vardır. Bu g üçlükler Parsons'ın hasta-rolü modelinin örtük bir eleşti­ risi anlamına gel mekted ir; günü müzde hasta l ı k-rolü kavramına yö­ neltilen birçok açık eleştiriyi değerlendirebilecek konumdayız.

Hastalık-Rolü Kavramına Eleştiriler Parsons'ın modeline ilk temel eleştiri, doktora görünmenin komp­ leks bir yardım-arama çabası sistem inin son aşaması olması ihtimali­ dir (Mechan ic, 1 968: 268 ve deva m ı). Freidson ( 1 96 1 , 1 970) bu top­ l u msal sü reçte "sokaktaki insanın referans sistemi" olara k adlandır­ dığı olgunun önemini tartışır. Freidson'a göre, sokaktaki insan dok-

56

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

tora sadece uzman-olmayan önemli kişilerle gerçekleşti rilen bir dizi danışmadan sonra g ider. Belirli bir toplu msal bağla mda rahatsızlığın anla m ı nı beli rleyen şey, hekim in uzman mesleki değerleri değil, sokağ ın kültürüdür. Bir kişi kendini hasta olarak a lg ıladığında ve yard ı ma ihtiyacı olduğunu düşündüğünde, m uhtemelen sadece kendi kültürel bağ iarnı içinde, "diğerlerinin rahatsızlık olarak algı la­ dığı semptomların kanıtlarını sergileyerek ve bu kanıtları diğerleri nin makul bu lacağı biçimde yoru m l aya rak" destek a rayacaktır (Freidson, 1 970: 289). Uzman sağ lık hizmetleri alma gereği sokaktan kültür ta rafı ndan kab u l edi ldiğinde yardım-arama çabası sokağın refera ns sistemine göre şekillenecektir. Sokağın referans sistemi iki bi leşene sahiptir: 'soka ğ ı n kültürü' ve sokağın referans yapısını oluştura n 'kişisel etki ağı'. Çeşitli sosyol ojik a raştırmalarda (McKi nlay, 1 973; Scam bler et al., 1 98 1 ; Such man, 1 964) bir doktora gittiğini belirten hastaların çoğunluğ u n un daha önceden arkadaşlarına büyük ölçüde dan ıştığı ve d a ha sonradan doktora a n l attıkları fa rkl ı belirtileri onla r­ la tartıştığı bulundu. Soka ğ ı n referans sistemi kavramı ve uzman olmaya nların m üda­ haleleri, hasta l ığ ı n uzman bir hekime ifade edil mesinde toplumsa l ağların rolü konusunda önemli birçok a raştırma yapılmasına neden oldu. Bu araştırmaların bir sonucu, hasta l ık-rolü ve hasta-ro l ü arasın­ da ayrı m yapma m ız gerektiğidir. Öze l l i kle, Parsons'ın hastalık duru­ mu kavramı hasta-rolü sosyolojisine bir katkı olarak analiz edilmeli­ dir. Rahatsızlığı olan her insan hasta değildir ve her hasta da rahatsız değildir. Bu ayrım bir kez daha sokağın hasta l ı k durumunu analiz biçimi ile hekimlerin hasta-rolünü kavram iaştırma biçimi arasındaki bir dizi m u htemel çatışmaya dikkat çeker. Bu ayrım, ayrıca, to plumda "tıbbi teşhis konulmamış" birçok ra­ hatsızl ık bulunduğunu gösterir. Genel n üfusla i l işki l i sosyal araştır­ malar, top l umda her zaman "tıbbi teşhis konulmamış" bazı ciddi durumlar bulunduğunu göstermiştir: örneğin, yüksek kan basıncı, anemi, bronşit, obezite ve şeker hastalığı (Tuckett, 1 976: 23 ve de­ vamı). Bu konulardaki şikayetlerin kliniğe taşı nıp taşın mayacağı bü­ yük ölçüde sokaktan tıbbi müdahalelerin ve etkili gruplar ağının gücüne bağ l ı olacaktır. Bu yüzden, Parsons'ın hasta-rolü anal izi tüm 'hastal ı k davranışı' ve 'yardı m-ara ma' davranışı tiplerin in çok daha dar bir dilimini oluşturma eğilimindedir. Parsons'a ikinci önemli eleştiri, doktor-hasta i lişkisinde çatışma ve fikir ayrı l ı ğ ı n ı n karakteriyle i l işki l id ir. Parsons'ın model inde doktora gerçek rahatsızl ığını i l eten, tıbbi teşhisleri sorg ulamadan kabul eden ve daktorun tavsiyelerine tamamen uyan bir ideal hasta varsayıldı ğ ı

3. HASTA OLMA ÜZERiNE

57

öne sürülür; bu model, ayrıca, tü m hasta la rla ilgi lenen, hastanın problemine tıbbi ve toplu msal koşu lları dikkate alarak etkin teşhis koyan ve uzmanlığını kullanarak m üşterisinin h ızlı ve etkin bir bi­ çimde iyileşmesi ni sağlayan bir doktoru varsayar. Büyükçe bir sosyo­ lojik araştırmalar toplu l u ğ u Parsons'ın hasta-doktor i l işkisi konusun­ daki ideal-tip analizinin gerçek somut doktor-hasta ilişkisini ele al­ madığını göstermiştir. Örneğin, çoğu araştırmada bu ideal modele uygun davranmayan hastal a r 'kötü hasta' olara k nitelendirilmiştir (Mu rcott, 1 98 1 ). Hastalık-ro l ü model i doktor ve hasta a rasındaki i lişkinin tamam­ layıcı ve işlevsel olduğunu öne sürmesine rağmen, tıp sosyolojisin­ deki çoğu araştırma bu i l işkinin old ukça değişken olduğunu göster­ miştir (Bioor a nd Horobin, 1 975). ideal hasta n ı n tıbbi yardım almak için yeterince bilgili ve g üd ülenmiş olduğu beklentisi ile hastanın daktorun uzman bilgisini ve yol göstericiliğini kab u l edeceği beklen­ tisi a rasında belirli bir çelişki vardır. Yani, hastanın doktora önemsiz semptomlardan ziyade daha gerçek sem ptomlarını iletecek yeterli bilgilere sahip olması, ancak aynı zamanda daktorun tavsiyelerine sorgulamadan ve karışmadan uymak için gerekli çabayı göstermesi beklenir. Doktora başvurmaya karar vermede, hastanın uzmanlığı kl iniğe g ird iği anda sona erer. Hasta nın tamamen naif davranması beklendiği için, doktor ve hasta arasında güç, bilgi ve statü bakımı ndan önemli bir çatışma veya en azından anlaşmazlık ihtimali vardı r. Topl umsal güç ve bilgi farkl ı l ı kları, hasta ve doktor a rasında -ayrıca düşük ve sınırlı güven durumları yaratan- bir d izi çatışan söylemin ortaya çıkmasına yol açar. Çatışma alanının m uhtemel kapsamı s ı n ı rsız görünse de, sağ l ı­ ğın� kavuşacağı konusunda yeterince i kna edici konuşan doktor karşısında hastanın 'iyileşmeye' Ç� lışacağı bir durum (Roth, 1 963) ile doktor yeni bir ilaç veya tedavinin arzulanabilir ve uygu n olduğunu d üşünmesine rağmen kişinin 'hasta kal mayı sürdürdüğü' bir d urum (Sacks, 1 976) arasında farklı d urumlar yer alabilir. Hasta l ı k-rolü kavra mına üçüncü temel eleştiri, ayrıca, hasta­ rolü/hastal ık-rolünün karakteri konusunda önemli bir ölçü olabilen hasta l ı k tipiyle i lişkilidir. Genelde, Parsons'ın hastalık-rolü analizi kronik rahatsızl ıklardan ziyade akut rahatsızlıklarla i l işkilidir, zira Parsons'ın hasta lık-rolü analizi hastanın tedavi sonucunda iyileşeceği varsayımına dayan ı r. Bazı hasta lıklar uzun sürebilir ve hasta kişi so­ rumluluklarından m utlaka m uaf tutulmaz ve tedavisi uzun zaman alacak bir hastalığı yenmesi için beklenebil ir. Örneğin, şeker koması­ nın bilinen hiçbir tedavisi yoktur. Başından itibaren, tecrit edilmiş bir

sa

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGi

toplu msal orta mda hasta n ı n (körlük dahil) artan sakatlı klarla baş etmesi beklenir. Kişi nin topl umsal soruml ul uklarından muaf tutu l­ duğu uzun dönemli bir başa ç ıkma örneği 'sara'dır. Benzer şekilde, Parkinson gibi hastal ıklar hasta n ı n topl umsal sorum l uluklarını uzu n süre yerine getirememesine yol açar ve bu hastal ı k toplumsal görev­ lerden m uaf tutulmayı meşru kılsa da, hastanın normal topl u msal rol lerini yerine getirebilecek biçimde rahatsızlığından kurtulabi lece­ ği fırsatlar çoğu kez sınırlıdır. Parsons'ın hastalık-rolü kavra mı, ayrıca, normal davranış örüntü­ lerinden sapmalarla, bir ölçüde muğlak tıbbi rahatsızlık ve sapma biçimleriyle sınırl ıd ır. Örneği n, gebelik gerçekte bir kad ı n ı n ta mgün çalışmasın ı engel leyebilir, ancak Parsons'ın hasta l ı k-rolü kavra m ı n ı n "toplumsal rollerle i l işkili her türlü beklentiden muaf tutulmak içi n haklı bir neden olarak gebelik" durumunu içereceği yeterince açık değildir. Bir başka örnek, toplumsal rollerden çekilmeye yol açan emeklilik ve yaşianma olabilir, a ncak yaşlanmayı gerçek genel bir hasta lık-rolü olarak a l ma k bir ölçüde problemli olabilir. Yaşianma bir hasta l ı k biçi m i olarak a l ı ndığı nda, emeklilik bireyin sürekli bir hasta­ lık-rolüne geçmesi anlamına gelecektir. Özetle, şeker hasta l ığından bunamaya kadar, bireyi topl umsal rollerinden çekilmeye zorlayan, fa kat hasta n ı n hastalık-rol ü nden genell ikle beklenilen tam meşrulu­ ğa sahip olmayabileceği uzun süren b irçok farkl ı rahatsızlı k biçimi vardır. Parsons'a dördü ncü tip eleştiri, onun sın ıf, cinsiyet veya statü ay­ rımı yapmadan bütün hastalara aynı muamelenin ya pılması gerekti­ ği düşüncesiyle i l işkil idir. Parsons'ın hasta l ı k-rolü açıklamasında dok­ torların hastalara bel irli özelliklerine göre ayrım yapmadan evrensel normlar temelinde yönelecekleri varsayıl ır. Empirik araştı rmalar bu evrensellik kabulünü desteklememektedir. Hastaların tedavisinde önemli farkl ıl ıklar sosyal sınıfla açıklanır. Örneğ in, Britanya'da tıbbi konsültasyonlar üzerine bir araştırma, görüşmelerin uzunluğunun sosyal sınıfiara göre değiştiğini gösterir, sözgelimi, sosyal sınıf 1 üye­ leri ortalama 6. 1 dakika görüşürken, sosyal sınıf V üyeleri orta lama 4.4 dakika l ık bir görüşme yapm ışlardır (Buchan and Richardson, 1 973). Cartwright ve O'Brien ( 1 976) yaşlı hastalar üzerine bir araştır­ mada, orta sınıftan hastaların görüşmeleri ortalama 6.2 dakika sürer­ ken, işçi sı n ıfından hastaların görüşlerin i n ortalama 4.7 dakika sür­ düğünü bulm uştur. Doktor-hasta görüşmesinin içeriği de kişi nin sosyal sınıfı na göre değişir, nitekim orta sınıftan hastalara durumları hakkında işçi sını­ fından hastalara göre m uhtemelen daha fazla açıklama ya pılacaktır.

3. HASTA OLMA ÜZERiNE

59

Cinsiyet bakım ından da önemli farklıl ıklar vard ı r. Örneğin, Mcln tyre ve Oldman ( 1 984) yaygın bir m igren şikayeti karşısında hekimlerin sergiledikleri çok farklı tepkileri beti m lediler; bu tepki fa rklılıkları en azından bir ölçüde hastaların cinsiyeti, yaşı ve statüsüyle ilişkiliydi. Bu araştırma, migren rahats ızlığı yaşayan kadınla rın m u htemelen daha ziyade nevrotik kad ınlar olarak alını rken, aynı şikayetle gelen orta sın ıftan erkeklerin büyük ihti malle mesleki rutinlerin gerekleri nedeniyle aşırı stres ve gerilim yaşayan kişiler olarak alınd ıkla rını gösterdi. ABD'deki sosyolojik a raştırmalar, akıl hastası ol arak ta n ı m­ lanan kişilerin tedavisinde de sınıf, statü, cinsiyet ve etnisiteye göre büyü k farklı lıklar old uğu n u gösterm iştir (Holli ngshead and Redlich, 1 958). Hastaların tedavisinde sosyal statü farklı l ıklarının etkisi sadece klinik ortamlardaki görüşmelerle sınırlı değildir. Sudnow ( 1 967) bir ilkyardı m biri mine ölüm şüphesiyle getirilen kişilere tıbbi tepkilerde­ ki farklılıkları etnografık bir a raştırmayla açıkladı. Sudnow tıbbi mü­ dahalenin hastanın varsayılan ahlaki karakterine göre nasıl farklılıklar sergilediğini gösterdi. Örneğin, alkol i k olduğu varsayılan hastalar ayık olduğu varsayılanlarla aynı tedaviyi a l madılar. Özetle, doktorla­ rın hastayı tedavilerinde hasta ların özel statü lerine bağ l ı olarak geniş fa rkl ı l ıklar vard ı ve bu yüzden, evrenselcilik kriterinin prati kte uygu­ landığını öne sürmek güçtür. Bu yüzden, Parsons'ın hastal ı k-ro l ü modelinin hastaların tedavi­ sindeki empirik farkl ı l ı kları tam olara k açı klamayan bir ideal-tip inşa olduğu öne sürüldü. Empirik araştırmalar hem sokağın referans sis­ temi nin ihmal ed ildiğini, hem de hastaların tedavisinde statü, sınıf, yaş ve cinsiyet ba kımı ndan büyük farklı l ı klar olduğunu göstermiştir. Bu araştırmaların içerimi, doktor-hasta i l işkisini, karşılıkl ı l ı k ve fikir birliği nden ziyade, tipik olarak çatışma ve yan l ış anlaman ı n karakte­ rize ettiğidir. Ayrıca, Parsons'ın yazılarının hizmete göre tedavi ücreti temelinde, birebir, yüz-yüze etkileşimi n gerçekleştirildiği tıbbi or­ tamlarla ilgili olduğu öne sürülebilir. Daha sonra büyük-ölçekli tıp orta mlarının gelişmesi, tıp mesleğinde aşırı işbölümü ve temel tek­ nolojik gelişmeler sonucunda, tıbbi pratikler daha fazla bürokratik­ leşmiş ve ihtisaslaşmıştır. Artık, hasta ve doktor daktorun bir ekibin parçası olduğu ve ikisi a rasında uzun ve istikrarlı bir i lişkinin ol maya­ bileceği bir tıp orta m ı içinde yer a l ma ktadır. Yani, tüm mesleki ortam Parsons'ın hasta-rol ü analizinden bu yana büyük ölçüde değişm iştir. Ayrıca, tı p mesleğ ine birçok ciddi toplumsal eleştiri yapıldığı dikkate al ı n ı rsa, doktor ve hasta arasındaki ilişkinin değ işmesine yol açan yeni g üçlü tüketici örgütlen meleri ortaya çıkm ıştır. Bu değ işimler arasında doktor ve hasta arasındaki mesleki il işkiyi sorgulayan 'dik-

60

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BILGI

katsiz tedavi l er yasası'nın çıkması ve alternatif tıbbın gelişmesi yer a l ı r. Geriye dönük olarak baktığı mızda, Parsons'la ilgil i tartışmada problemin nihayeti nde hasta ve doktor a rasındaki i l etişim i n karakte­ rine odaklandığını görebiliriz. Bat ı l ı toplumlarda, doktor-hasta i l işki­ sinin tanı mlayıcı özelliği teknolojik d üzeyi oldukça yüksek ve ihtisas­ laşm ış tıbbi hizmetlerin uzmanca olmayan tüketimidir. Bu yüzden, doktor-hasta il işkisini iyileştirmeye yönelik girişim ler, d üşüncelerin paylaşıl ması ve d uyguların i l etilmesiyle tıbbi konsü ltasyonların iyi­ leştirilmesine odaklanmaktadır. Bu yüzden, tıbbi karşılaşmaların önemli bir parçası 'd uygu ların idaresi' sorunudur (Swaan, 1 990).

Tıbbi Konsültasyon Hasta nın itaati ve doktor-hasta etkileşimi -yan i, doktor-hasta arasın­ daki yetersiz iletişimin derecesinin aza ltı lması- ile ilişkili problemler kon usunda uygulamalı perspektife sahip birçok araştırma yapılm ıştır (Enelow and Swisher, 1 979; Fisher, 1 984; Heath, 1 98 1 ; Strong, 1 979). Bu araştırmalar, doktorlar ve hastaların, ta mamen fa rklı hasta l ı k ter­ minolojileri kul lanmanın yan ı sıra, çoğu kez çatışan çıkariara sahip olduklarını gösterir. Hasta sağlığını yeniden kazan maya çalışırken, doktor belirli semptomlarla i l işkili özel teknik bilgileri iletmeye çalı­ şabilir. Bu 'eh l iyetl ilik uçuru m u'nun kaynağı, en azından bir ölçüde, uzman daktorun toplumda ayrıcalıklı b i r statü yön ü nde mesleki talebin i n temel i n i ol uşturan bir toplumsal uzmanl ık ve bilgi tekeline sahip ol masıdı r. Daktorun görüşmeler sırasındaki otoritesi büyük ölçüde bu uzman l ı k ve bilgi tekeline bağ lıdır; en azından başlangıç­ ta, doktorların hastayla teknik bilgiyi payiaşarak sayg ı n l ıkların ı yıkma eğiliminde o l mamalarını bekleriz. Öte yandan, bu eğilimin bilgi pay­ laşı m ı n ı n rahatlamaya ve karşıl ıklı anla maya yol açtığı somut tedavi sürecinin önemli bir parçasını oluşturduğu açıktır. Bilgilerin payla­ şıl ması n ı n cerrahi tedavilerde iyileşme oranlarını artırd ığına ve tıbbi müdahalenin son ucunu olumlu yönde etkilediğine i l işkin bazı somut kanıtlar vard ı r (Skipper and Leonard, 1 968). Bilg ilerin paylaşılması, ayrıca, tedavi sürecinde hastayla işbirliği sağlaman ı n temeli olara k önemlidir. Gerçekte, araştı rmalar hastaların ya klaşık % SO'sinin dak­ torun tavsiyesine uymad ığını ve tıbbi rejime uyum sağlamadı ğ ı n ı göstermektedir. B i r hesapla ma, tavsiyelere uyulmama nedeniyle israf edilen hapların maliyetinin yıllık ortalama 300 milyon sterlini aşabileceğini göstermiştir (Walton et al., 1 980). Hasta nın g üvenini ve iyileştiği duygusunu kazandırabildiği sürece başa rılı etkileşim tedavi

3. HASTA OLMA ÜZERiNE

61

sürecinin önemli b i r parçasını o luşturur. S o n ola rak, daktorun bütün bilgileri iletmesi vaka açısından oldukça önemli son uçl a ra sahip olabilir. Bu yüzden, bir sosyolojik iddiaya göre tıbbi konsültasyonun bir uzma nlar toplantısı olarak alın ması gerekir, zira hasta çoğu kez ra­ hatsızl ığı ha kkında pek çok bilgiye sah i ptir ve problemlerinin anali­ zinde uzunca bir s ü re teknik açıdan yeterl i kon u mda olabilir (Tuckett et al., 1 985). Sözgelimi, şeker hastalığı örneğinde hasta uzunca bir süre belirli semptomları teşhiste ve koşullarını kontrolde ustalaşmak zorundadır. Britanya'da, Tuckett ve çalışma arkadaşla rı 1 6 doktor tarafından gerçekleştirilen 1 302 konsültasyo n u araştırdı; onlar ayrın­ tıl ı olarak i ncelemek için bu örneklernden 405 konsültasyon seçtiler. Konsültasyonların başarısı ve başarısızlığ ı n ı "teşhisin önem i", "uygu­ lanan tedavi", "hasta l ıkların önlenmesi ve sonuçları" hakkı ndaki bilgi­ lerin payiaşıi ı p paylaşılmadığına bakarak ölçmeye çal ıştıl a r. Bu araş­ tırmada, hasta n ı n kendi rahatsızl ığı konusundaki görüşünün doğru­ landığı durumlarda tıbbi konsültasyo n la rı n daha başa rılı olduğu bulundu. Bir vizitler d izisin i n bir parçasını ol uşturan çoğu görüşme­ de hastaya yeni veya beklenmedik malumadar a ktarılacağ ı için, bilgi­ lerin paylaşılmasını bekleyebi l iriz. Bununla beraber, rahatsızl ı k konu­ sunda doktor ve hasta farklı görüşlere sahip olduğunda veya hasta­ n ı n bilg isi tıbbi açıdan yanlış olduğunda, bilginin başarıl ı bir biçimde i letil memesi, hatı rlanma ması veya kullanılma ması anlamı nda, dok­ torla görüşmelerin başarısız olması i htimali yüksektir. Sözde ehliyet­ lilik uçurumuna rağmen, hastaların büyük çoğu nluğu daktorun gö­ rüşleri n i hatırlamış veya anlamıştır. Doktorun tavsiyelerine daha az bağ l ı kalan hastalar büyük ihtimalle etnik azınlık gruplardan, mua­ yene için çocuklarını doktora götüren kad ı nlardan veya doktorun yeni hastalarından oluşmaktadır�� Hastanın konsültasyona zaten farklı görüşlerle başladığı d urumlarda, daktorun aktardı ğ ı bilgiler hastanın tıbbi d uruma i l işkin görüşlerin i çok az değiştirmiştir. iletişim kura­ mama ayrıca daktorun hastaya ilişkin kal ı p-ya rgılarıyla pekişmiş, iletişimsizli k hastan ı n cah i l li kle suçlanmasına yol açmıştır. Bu özel doktor-hasta etkileşimi araştırmasında şu sonuca ulaşılm ıştır: Konsültasyondan, kendi eğitimi ve deneyimleriyle kıt ve uzman­ lık gerektiren bilgilere ulaşan bir kişi ile başına gelenleri kendi kültürünün ve önceki tartışmaların, hastal ıkla ilgili bir dizi düşün­ cenin etkisi altında yorumlayan bir başka kişi arasındaki görüş­ meyi anlıyoruz. iki taraf da neyin ya nlış olduğu, ne yapılması ge­ rektiği, problemin sonuçları, tedavisi vb. konularda ve böylece kendi akıl yürütme biçimleri ve arka-plan bilgileri temelinde mo-

62

TlBBi GOÇ VE TOPLUMSAL BILGI deller oluşturur (Tuckett et a/., 1 985: 2 1 7).

Ehliyetlilik uçurumu problemini çözmek için temel pratik öneri, doktorları görüşmeler sırasında hastalarının g ündelik bilgilerini daha ciddiye al maya ve onların söyledikleri ve ifade ettikleri şeyleri daha d ikkatli din lemeye teşvik etmek olm uştur. Ayrıca, hastaların, görüş­ meyi, kendi problemlerine i l işki n görüşleri n i 'uzma nlar'la gerçek bilgileri paylaşacak biçimde sürdürmeye teşvik edil meleri gerektiğ i ö n e sürülm üştür. Bu doktor-hasta etkileşimi modelleri pratik düzeyde ilginç ve önemli olsa da, doktorlar bu görüşmeleri daha sistematik bir çerçeve içinde değerlendirebilecek g üçlü sosyolojik ve teorik bir çerçeveden yoksunlardır. Ehliyetlilik uçurumunu ve görüşmeleri n başarısızlığını bir çarpıtı l m ış i l etişim biçimi olara k alabileceğimiz için, doktor-hasta il işkisini -eşit taraflar arasında başarıl ı, açık iletişim i engelleyen yapı­ sal etkenlerle bağlantılı bir rasyonel söylem anal izi geliştiren­ Habermas'ı n perspektifinden ele almak uygundur. Habermas'ın felsefesinin a macı, to plu msal yapı ve kültürün -rasyonel bireylere gereksiz sosyal kontrol ve zorlama biçimleri dayatarak bireysel öz­ gürl ü kleri ve gelişimlerini engell eyen- unsurlarını eleştirmektir. Habermas, bu eleştiriyi gerçekleştirmek için bilgi-kurucu-ilgiler, yani teknik, pratik ve özgürleşmed ilgiler olarak ta nımladığı faktörlerin önemini vurgulayan bir iletişim ve bil işsel-ilgiler teorisi gel iştirdi (Habermas, 1 970, 1 972, 1 976, 1 979, 1 984). Empirik-analitik bilimler teknik-bilişsel-ilgilerle bağla ntı lıdır, tarihsel-hermeneutik bilimler pratik-toplumsal-ilgiye oda kla nır ve eleştirel sosyal bili mler ana liz nesneleri olarak özg ürleşmeci-bilişsel-ilgiye yönelir. Bu üç bilişsel-ilgi toplumsal hayatın üç temel boyutuyla, yani çalışma, toplu m sal etki­ leşim ve g üçle pa ra lellik içindedir. Habermas'ın argümanının temel vurgusu, empi rik-analitik bili mlerin bil işsel-ilgisinin rasyonel olarak geçerli bilginin bir kriteri olarak yetersiz olduğu ve bu üç ilginin ba­ ğ ı msız, özerk ve kendine has bir yapıya sahip olduklarıdı r. Bu diyalog tartışması bağlam ında, Habermas'ın "özg ürleşmeci ilgi ve açık, de­ mokratik diyalogun gerçekleştirilmesinin toplumsa l koşullarının analizi" onun iletişim teorisini n en önemli parçasıdır. Örneğin, Habermas Freudcu psikanalizin sınırlı özg ürleşmed eleştirisini sorgular. Geleneksel tıp ve nöropsikoloji eğitimi alan Freud, psikanalizdeki 'konuşma tedavisi' analizini nörolojik bir mo­ del, yani bir biyomedikal rahatsızlık davranışı modeli üzerine kur­ m uştur. Freud'un psişik davranışı açıklamak için bir enerji modelini mekanik bir biçimde kullanma g irişimi basitçe yetersizdir. ·

3. HASTA OLMA ÜZERiNE

63

Psikanalitik görüşmelerin klinik sonuçları doğa bilimlerinin kontrollü deneylerindeki gözlemlerle karşılaştırılamaz, zira tera pinin ayırt edici özelliği kesin kontrol değ il, aksine analizci ve hasta arasında özneler­ arası etkileşimdir. Psikanalitik görüşmenin çekirdeğini, mekanist bir model içinde vücuttaki enerjinin boşalmasıyla i lişki l i davranışlar değil, bizzat 'dil' oluşturur. Habermas'a göre, psikanalizde örtük halde yer alan özgürleşmed eleştiriyi açığa çıkarmak için, eleştirel teorinin i nsanlar arası iletişimdeki kısıtlamalar ve çarpıtmaları teşhir eden ve ortaya çıkartan bir dil analizi biçimi olması gerekir. Ha­ bermas'ın iletişim modeline göre, gerçek eleştirel bilgi sadece de­ mokratik diyalog ve açık iletişim orta m larında ü retilebi l i r ve gel iştiri­ lebilir. Örneğin, prensip o la rak katılımcıların sınırlandırılmamış ve önceden-düzenlenınemiş bir tartışmaya katılmakta özgür olmaları gerekir, zira self-refleksif eleştirel ve sürd ü rülebilir bir fa rkındalık ve bilgi sadece bu koşullarda ortaya çıkabilir. Özgürleşmeci-ilgi iletişimi çarpıtan ve bilgiyi güvenilmez ve geçersiz kılan siyasal koşulları teş­ hir etmeye ve eleştirmeye çal ışır. Örneğin, işkence iletişim in en kabul edilemez koşuludur, zira siyasal işkence ve eziyet koşullarında elde edilen bilgi güvenilir olamaz. Bu yüzden, iletişimin koşu l larının sos­ yolojik analizi ni malamat ve bilginin doğruluğunun veya başka özel­ liklerinin a raştırılmasından bağı msız olarak ele alamayız. Habermas özellikle, geleneksel Freudcu terapide vurgulanan psikanalitik iletişimi mümkün kılan koşullarla ilgilenmiştir. H aber­ mas'a göre, analizci, bir açık diyalog süreci sayesinde, hastanın içe­ bakış yöntemiyle ve kendi üzerinde d üşünerek kendisi hakkında doğru bilgilere u laşabileceği bir ortam sağlar. Eğitim, bilgi, beceri, toplumsa l konum ve sayg ı n l ı k bakı m ı ndan doktor ve hasta arasında temel yapısal eşitsizlikler vardır. Nitekim, doktor ve hasta a rasındaki ilişki açık bir konuşmacı lar toplui L ğunun üyeleri arasındaki ilişkiler­ den ziyade günah çıkarta n papaz ve tövbe eden kişi a rasındaki i l işki­ ye daha yakındır (Hepworth and Turner, 1 982). Habermas bize bu eşitsizlikleri eleştirebilecek bir ütopik model sunar, ancak doktor­ hasta ilişkisinin çözümü, görüşmede daha etkin bir i l etişim sistemi ol uşturmak için uzman gruplar ve sıradan bireyler arasındaki ilişkide makro-sosyolojik değişiklikler yap ı l masını gerektirecektir. Doktor ve hastanın yeniden eğitimi d iyaloga dayalı bir i lişki geliştirmek için yeterli ol mayacaktır. Habermas'ı n, modeli uzman meslek grupları ile müşteriler arasın­ daki ilişkiyi bilgiye u laşma ve bilgilerin aktarılması çerçevesinde ,ınaliz etmek için kullanışlı bir araçtır. Ha bermas'ın ya klaşımı gelişen bir i l işkiyi 'doktor-hemşire-hasta ilişkisi rol seti' içinde tarihsel d üz-

64

TlBBi GÜÇ VE TOPLUMSAL BiLGi

lemde ele al mayı m ü m kün kılacaktır. Geleneksel Nightingaleci bilgi akışı sistemi doktordan hemşireye, oradan hastaya doğru tek bir komuta çizgisi içinde gerçekleşir, bu rada hemşire sadece daktorun beklenti lerini yerine getirir ve hasta onların mesleki etkinliklerinin bir nesnesi veya hedefi olarak yer a l ı r. Bu ataerkil sağ l ı k h izmetleri mo­ del ine eleştirilerin son ucunda doktorlar, hastalar ve hemşireler a ra­ sında daha açık bir i l işki gel iş miştir. Bununla bera ber, tüketici grupla­ rın gelişmesi, hemşireliğin uzmanlık düzeyinin artması ve hastane ortamındaki değişimin sağlı k h izmetleri sistemlerinde tamamen açık ve demokratik bir iletişim sistem ini ü reteceğ i açık değildir. Özetle, 'sağlık hizmetleri rol-seti' genel topl u msal yapının bir m ikro-evreni olarak görülmelid ir; Batılı sanayi top l u m larında topl umsal ilişkiler demokratikleştikçe hastalık-ro l ü nde açıklık ve demokratikleşme bekleyebi l iriz. Uzmaniaşma ve mesleki etikle ilgili problemleri 7. ve 8. Böl ü m lerde ele alacağım. Parsons'ın hasta lık-rolü analizi sosyolojik a raştırmada son otuz yıldan fazla süredi r kapsa m l ı ve ayrıntılı eleştirilere ma ruz kaldı. Has­ tal ı k-rolü kavramı uzun süre kronik rahatsızlık yaşayan hastaların durumunun doyu rucu bir analizini sunamaz. Terim hasta ları tıbbi yardım a ramaya iten süreci kavra m laştırmak için yetersizdir, yani sokağın refera ns sistemi n i analiz etmeyi başaramaz, zira o ayrıca, doyurucu bir hasta-ro l ü ve hastalık-ro l ü ayrı mı yapmayı geliştireme­ diği için uygun olmaktan uzaktır. Bu soru nlar ve eleştirilerin bir so­ nucu olarak, Parsons'ın erken dönem hastalık-rolü açıklamasını sor­ gu layanlar yeni b i r paradigma ve yaklaşım geliştirmek için tıp sosyo­ lojisindeki bu m irasın terk edilmesi gerektiğini öne sürdüler. Örne­ ğin, Levine ve Kozloff ( 1 978: 339) hasta l ı k-rolü konusunda yaptıkları sağlam ve uzu n süreli bir a raştırma sonucunda aşağıdaki yargıya u laşır: bu zeminde artık Parsancı açıklama biçimini terk etmemiz, bu paradigmanın sın ırlılıklarından kurtulmamız ve hasta kişinin top­ lumsal davran ışları hakkında çok daha fazla bilgi edin memiz ge­ rektiğine inanıyoruz. Daha süreçsel ve uzunlamasına araştırmala­ rın anlayışımızı derinleştireceğine ve hasta kişinin kal ıplaşmış ha­ yatı içindeki yeni boyutları ortaya çıkarmamızı sağlayacağına inanıyoruz. Parsons'ın mirası üzerine bu tespit büyük ölçüde uygun olsa bile, yine de Parsancı hastalık durumu yoru munun tıp sosyolojisinde çoğu kez göz ardı edilen önemli bir savunusu vardır. Parsons, farklı sosyal sistemlerdeki hasta l ı k kültürlerini a raştıracak daha kapsa m l ı

3. HASTA OLMA ÜZERINE

65

bir karşılaştırmalı hasta lık-rolü sosyolojisinin temellerini atmıştır. Parsons çoğu kez soyut ve genel bir yaklaşıma sahip olmakla eleşti­ riise de, gerçekte onun teorik çal ışmasının somut empirik araştırma­ lar için genel bir çerçeven in temelini attığını söylemek m ü mkündür. Kavra mın merkezi fikri, fa rklı kültürler ve topl umsal ya pıların farklı hasta l ı k rol l eri ve ta nımları ü rettiğidir; bu yüzden, hastalığın doğasını farklı sistemler içinde ele alarak karşı laştırmalı bir sosyal sistemleri Jnalizi yapmak m ü m kündür. Bu nedenle, Parsons'ın hasta l ı k-rolü