Subiecte Rezolvate Diabet [PDF]

Zitiervorschau

SUBIECTE EXAMEN DIABET 1.Controlul hormonal al glicemiei: Insulina Efect net: scăderea glicemiei ↑ înlăturării glucozei din sânge -↑ intrării glucozei în celule -↑ glicogenezei ↓ eliberării glucozei din depozite -↓ glicogenolizei -↓ gluconeogenezei -↓ lipolizei şi cetogenezei -↓ catabolismului p

Hormoni de contrareglare Efect net: creşterea glicemiei ↓ înlăturării glucozei din sânge -↓ intrării glucozei în celule -↓ glicogenezei ↑ eliberării glucozei din depozite -↑ glicogenolizei -↑ gluconeogenezei -↑ lipolizei şi cetogenezei -↑ catabolismului proteic

2. Clasificarea diabetului zaharat:    

DZ tip 1: distrucţia celulelor beta care conduce la insulinodeficienţă absolută autoimun idiopatic DZ tip 2: scadere progresiva a insulinosecreţiei aparuta frecvent pe fondul insulinorezistentei

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β - defecte genetice ale acţiunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente şi substanţe chimice - infecţii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare • Diabetul gestaţional 3. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 • Predispoziţie genetică • Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) • Activare autoimună → insulită • Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală 1|Page

• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele • Apariţia complicaţiilor 4.Caracteristici ale diabetului zaharat tip 1  Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani ,la persoanele tinere  Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacienţilor nu au antecedente familiale de DZ  Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la cetoacidoză  De obicei, pacienţii sunt slabi  Rezultă în urma distrugerii celulelor β-pancreatice  Insulina plasmatică este foarte redusă sau absentă  Anticorpi circulanţi: antiinsulină, anticelule β, anti-GAD  Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină  Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun  Instalare bruscă  Cetonemie, cetonurie sau ambele Particularitate Ereditate Baza genetică

Tipul 1 Concordanţă 30-50% Defect în programarea imunităţii Semne de autoimunitate Prezente Debut Sub 40 de ani IMC Scăzut Insulinemia plasmatică Scăzută Tendinţa la cetoză Marcată Tratament oral Ineficient 5.Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2

Tipul 2 Concordanţă 90% IR şi/sau insulinodeficienţă Absente Peste 40 de ani Crescut (80%) Crescută Absentă Eficient

• Factori genetici – transmitere poligenică • Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei • Hiperinsulinism funcţional • Deficienţă în secreţia insulinică → hiperglicemie persistentă • Scăderea absolută a secreţiei insulinice → DZ 2 insulinonecesitant 6.Caracteristici ale diabetului zaharat tip 2: • Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani 2|Page

• 80% din cazuri: obezi • Perioadă prediagnostică lungă • Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără tendinţă la cetoacidoză • Asocierea a două defecte celulare: rezistenţa la insulină şi deficienţa funcţiei βcelulare • Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie β-pancreatică este relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie  80-90% dintre persoanele cu diabet  Rezistenţa la insulină  Activitate ineficientă a celulelor beta  Istoric familial/genetic  90% din persoanele nou diagnosticate sunt obeze  Vârste inaintate, dar acum intâlnim şi la copii  Risc major de IMA si AVC 7. Diagnosticul clinic al diabetului zaharat • Poliurie • Polidipsie • Polifagie  Scădere ponderală • Astenie 8. Criterii de diagnosticare a diabetului zaharat • simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică întâmplătoare  200mg/dl (11,1 mmol/l) - simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia şi scăderea inexplicabilă în greutate; - glicemia “întâmplătoare” se referă la recoltare fără relaţie cu ultimul prânz. Sau •

glicemie plasmatică pe nemâncate  126mg/dl (7,0 mmol/l);

3|Page

- starea “pe nemâncate” (fasting sau à jeun) este definită la minim 8 ore de la ultima ingestie calorică. Sau •

glicemie plasmatică  200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoză în cadrul unui test de toleranţă la glucoză (TTGO);

- testul se execută utilizând 75g de glucoză dizolvate în 300 ml apă. • HbA1c≥ 6,5% În absenţa unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare metabolică, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei plasmatice pe nemâncate într-o altă zi. N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. – NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre 9. Criterii de interpretare a glicemiei bazale • 70-110 mg/dl – normal • 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată • ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare 10. Criterii de interpretare a rezultatelor testului oral de toleranta la glucoza

11. Tehnica de efectuare a testului oral de toleranta la glucoza • Dimineata a jeun (in absenta aportului alimentar 8 h) 4|Page

• • • • • • • •

Regim obisnuit in ultimele 3 zile Activitate fizica normala cu 24 ore inainte Fara activitate fizica in dimineata efectuarii testului Tratament farmacologic – dupa test Febra / alte conditii susceptibile de a influenta toleranta la glucoza Fara fumat; somn Recoltarea glicemiei a jeun Ingestia in 5 minute a 75 g de glucoza pudra dizolvata in 250-300 ml apa • Recoltarea glicemiei la 2 h 12. Prediabetul Termenul de prediabet include disglicemii precum alterarea glicemiei a jeun (glicemia dimineata, pe nemancate intre 110-125mg/dl) si/sau scaderea tolerantei la glucoza (glicemia la 2 ore postprandial intre 140-199mg/dl), sau valoarea hemoglobinei glicate HbA1c intre 5,7-6,4%. Prediabetul este asimptomatic, este descoperit la analizele uzuale de sange si se insoteste de un risc crescut de a dezvolta diabet si boala cardiovasculara. Pacientul tipic cu prediabet este supraponderal sau obez, cu obezitate abdominala, in general cu o varsta medie peste 40 de ani, hipertensiv si cu un profil lipidic modificat (valori crescute ale colesterolului, trigliceridelor si valori scazute ale colesterolului HDL). Pacientii diagnosticati cu prediabet trebuie reevaluati metabolic anual. Putem  preveni sau intarzia aparitia prediabetului prin:  adoptarea unui stil de viata sanatos, o dieta bogata in legume, saraca in grasimi saturate, aport adecvat de proteine, glucide si lipide;  scadere in greutate apoi mentinerea greutatii ideale;  efort fizic minim 150 minute pe saptamana (mers alert, urcatul scarilor, mers pe bicicleta, inot, alergat, fitness, aerobic, dans, etc.);  renuntare la fumat;  consum redus de alcool. Complicații        

Complicațiile care pot apărea din cauza prediabetului lăsat netratat includ: Progresul la diabetul de tip 2 Tensiune arterială crescută Nivel ridicat al colesterolului Boli cardiace Accident vascular cerebral Boală de rinichi Pierderea vederii

5|Page

 Amputări 13. Diabetul gestational • • • •

Sapt 24-28 – TTGO 75g glucoza pulbere Gl a jeun – 92mg/dl 1h – 180mg/dl 2h – 153mg/dl

Diabetul gestational se defineste ca o alterare a tolerantei la glucoza, manifestata prin hiperglicemie de diverse grade de severitate (diabet zaharat, scaderea tolerantiei la glucoza sau modificarea glicemiei à jeun) aparuta sau depistata in timpul sarcinii. Factorii de risc pentru dezvoltarea diabetului gestational sunt: - Istoric familial de diabet zaharat sau obezitate pe linie materna; - Factori personali independenti de sarcina: suprapondere sau obezitate (IMC>=25 kg/mp), varsta mamei: >35 ani, greutatea mamei la nastere (4 kg), fumat, multiparitate, glicemia à jeun modificata sau scaderea tolerantei la glucoza in antecedente; - Istoric personal obstetrical si/sau ginecologic (sarcini anterioare): diabet gestational, crestere ponderala excesiva, copii macrosomi sau hipotrofici, exces de lichid amniotic, sterilitate, avorturi spontane, moarte fetala, hemoragii in primul trimestru de sarcina, malformatii congenitale, hipertensiune arteriala, infectii urinare recidivante; - Istoric personal obstetrical si ginecologic (sarcina actuala): exces ponderal rapid in primele 6 luni, hipotrofie fetala inainte de saptamana 24 de sarcina, exces de lichid amniotic, infectii urinare repetate, tensiune arteriala >135/85 mmHg, iminenta de avort sau nastere prematura, utilizarea de beta-mimetice Tratamentul diabetului gestational consta in optimizarea stilului de viata (dieta si activitate fizica de intensitate moderata), iar cand obiectivele glicemice (glicemia à jeun < 95 mg/dl si glicemia la 2 ore postprandial < 120 mg/dl) nu mai sunt atinse, se initiaza insulinoterapia cu analogi cu actiune lenta si/sau analogi cu actiune rapida. (pentru intreruperea contractiilor). 14. Modalitati de debut si de diagnostic ale diabetului zaharat • Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaţiilor – acute - cronice • Pacient asimptomatic - bilanţ al stării de sănătate - depistare activă la subiecţi cu risc 6|Page

15. Screening-ul pentru diabet zaharat tip 2 la subiectii asimptomatici • Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani • Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani • Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC ≥ 25 kg/m2 (IMC ≥ 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezintă și alți factori de risc Subiecți cu factori de risc: • antecedente de BCV • persoanele cu rude de gradul I cu DZ • grupurile etnice cu risc crescut • hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv) • dislipidemicii (HDL < 35 mg/dl şi/sau TG > 250 mg/dl) • femeile care au avut diabet gestaţional • femeile cu ovar polichistic • sedentarii • persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări ant. • alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate severă) 16. Recomandari nutritionale generale pentru pacientul cu diabet zaharat • Calorii :aport caloric adecvat, în funcție de alte comorbidități,ca de exemplu obezitate,BCV etc. • Glucide: 55-60 % din aportul caloric • Fibre alimentare: 30-40 g/zi • Lipide: sub 30 % din calorii • Colesterol: < 300 mg/zi • Proteine: 12-15 % din aportul caloric • Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi • Alcoolul • Edulcorantele (înlocuitor al zahărului) • Vitamine şi minerale 17. Etapele alcatuirii unei diete la pacientul cu diabet zaharat • Precizarea caracteristicilor generale ale dietei • Calculul aportului caloric 7|Page

• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice – 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale) • Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10% • Alegerea alimentelor • Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie) 18. Beneficiile efortului fizic in tratamentul diabetului zaharat • Scade glicemia şi HbA1c • Ameliorează profilul lipidic - ↓ TG - ↓ LDL-colesterolul - ↑ HDL-colesterolul • Ameliorează HTA uşoară şi moderată • Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală • Ameliorează factorii de risc cardio-vascular • Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii 19. Riscurile efortului fizic la pacientul cu diabet zaharat • Hipoglicemie • Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi • Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită) • Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină - nefropatie: ↑ proteinuria - neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi - neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic 8|Page

20. Clasificarea preparatelor insulinice in functie de durata de actiune • Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină): - NovoRapid - Humalog - Apidra • Cu acţiune scurtă: - Actrapid HM - Humulin R - Insuman Rapid • Cu acţiune intermediară: - Insulatard HM - Humulin N (NPH) – Insuman Bazal • Cu acţiune lungă: - Monotard HM –Humulin L • Analogi de insulină cu acţiune lungă: - Lantus - Levemir • Insuline premixate: - Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 – 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50 • Analogi premixaţi: - NovoMix 30 - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină):

9|Page

- intră imediat în acțiune (se administrează chiar înainte de masă, se pot administra chiar și cu până la 15 minute după masă - durată scurtă de acțiune (2-3 ore) → risc scăzut de hipoglicemie postprandială • Cu acţiune scurtă: - intră în acțiune în 15-30 minute - vârf de acțiune 2-3 ore - durată de acțiune ≈6 ore • Cu acţiune intermediară: - intră în acțiune în 30-60 minute - vârf de acțiune 4-6 ore - durată de acțiune ≈12 ore • Cu acţiune lungă: - intră în acțiune în 60-90 minute - vârf de acțiune 10-12 ore - durată de acțiune ≈24 ore • Analogi de insulină cu acţiune lungă: - au un profil plat, nu au vârf de acțiune → risc redus de hipoglicemii interprandiale • Insuline premixate: - amestecuri de insulină rapidă cu insulină intermediară; intră în acțiune ca insulina rapidă, durata de acțiune este cea a insulinei intermediare • Analogi premixaţi: - amestecuri de analogi rapizi de insulină cu insulină intermediară; intră în acțiune ca analogul rapid de insulină, durata de acțiune este cea a insulinei intermediare 21. Analogii de insulina: definitie, tipuri, preparate Analogii de insulină  (analog = asemănător), proveniți în urma unor modificări în structura moleculei de insulină umană, ceea ce provoacă fie instalarea mai rapidă a efectului de scădere a glicemiei și scurtarea duratei de acțiune (analogi cu acțiune rapidă), fie prelungirea acesteia (analogi cu acțiune bazală). Tipuri de analogi de insulină: • Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină): - NovoRapid - Humalog - Apidra 10 | P a g e

- intră imediat în acțiune (se administrează chiar înainte de masă, se pot administra chiar și cu până la 15 minute după masă) - durată scurtă de acțiune (2-3 ore) → risc scăzut de hipoglicemie postprandială • Analogi de insulină cu acţiune lungă: - Lantus - Levemir - au un profil plat, nu au vârf de acțiune → risc redus de hipoglicemii interprandiale • Analogi premixaţi: - NovoMix 30 - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 - amestecuri de analogi rapizi de insulină cu insulină intermediară; intră în acțiune ca analogul rapid de insulină, durata de acțiune este cea a insulinei intermediare 22. Avantajele analogilor de insulina  previn și combat hiperglicemia postprandială  pot fi folosiți mai eficient, indiferent de programul de lucru sau de școală (de care depinde orarul meselor), conferind vieții de zi cu zi o mai mare flexibilitate  deoarece acționează rapid, dau posibilitatea de a fi injectați și după masă, fiind astfel foarte utili în tratamentul DZ tip 1 al copilului cu probleme de apetit (diminuat, capricios),  la care doza se va stabili după ce se cunoaște cantitatea de glucide mâncată la masa respectivă  implică un risc mai mic de hipoglicemie după trei-cinci ore de la injectare, pentru că au o durată de acțiune mai scurtă, putându-se renunța astfel la gustări  scad și riscul hipoglicemiilor nocturne, cu excepția administrării lor înainte de culcare, ca extradoză prea mare  Analogii de insulină cu acţiune rapidă (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectării subcutanate au o absorbţie mai rapidă, o concentraţie maximă crescută instalată rapid şi o durată de acţiune mai scurtă în comparatie cu insulina rapidă umană.Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este necesar, administrarea poate fi imediat după masă. 11 | P a g e

 De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătăţit cu risc săzut de hipoglicemie (in special severă şi nocturnă). Analogii de insulină bazală (Lantus, Levemir) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără vârf pronunţat de acţiune. Variabilitatea şi riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparaţie cu insulinele umane bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosiţi atât în tipul 1 de diabet cît şi în tipul 2 (atât în combinaţie cu ADO cît şi ca parte a unei scheme bazal-bolus).Pentru insulina Levemir, avantajul asupra câştigului ponderal a fost demonstrat constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât şi 2.  Analogii premixaţi de insulină, cu acţiune duală (Humalog Mix 25, 50 şi NovoMix 30) conţin atât analogul rapid (lispro şi respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25, 50 şi respectiv 30% alături de insulina cu acţiune prelungită. Prezenţa analogului rapid (lispro şi respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentraţia maximă atinsă rapid, permiţând administrarea mai aproape de masă (între 0 şi 10 minute înainte/după masă) iar componenta prelungită asigură o durată de acţiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Şi aceşti analogi premixaţi pot fi folosiţi atât în tipul 1 de diabet cît şi în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinaţie). 23. Efectele secundare ale insulinoterapiei • Hipoglicemia • Lipodistrofia • Abcesele la locul injecţiei • Alergia la insulină • Producţia de anticorpi la preparatele insulinice • Creşterea în greutate • Edemul insulinic • Neuropatia dureroasă • Scăderea acuităţii vizuale 24. Sulfonilureicele: mecanism de actiune, preparate  Închiderea canalului K(ATP) prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1  Se leagă de anumiţi receptori din pancreas, crescând secreţia de insulină

12 | P a g e



În mai mică măsură influenţează şi secreţia altor hormoni pancreatici: glucagon, somatostatin  Anumite sulfonilureice se leagă de receptori situaţi în alte organe (inimă, creier, vase de sânge), influenţând activitatea acestora  Actiunea SU asupra celulei pancreatice se realizeaza prin intermediul canalelor de potasiu. La acest nivel exista doua subunitati proteice: una din acestea, Kir6.2. reprezinta poarta de inchidere a canalului de potasiu, cu afinitate redusa pentru SU si cea de a doua, reprezinta receptorul specific pentru sulfonilureice, SUR1. Mecanismul propriu-zis consta in inchiderea canalelor de potasiu dependente de ATP, urmata de depolarizarea membranei celulare cu deschiderea canalelor de calciu dependente de voltaj. Se produce astfel un influx de calciu, ce actioneaza ca mesager secundar, declansand fosforilarea proteinelor ce stimuleaza secretia de insulina prin exocitoza granulelor. Agentul sulfonilureic Generaţia I - tolbutamid - clorpropamid Generaţia a II-a - glibenclamid

Preparate comerciale

Doza maximă

Tolbutamid; 500 mg Diabinese; 250 mg

3000 mg 500 mg

Glibenclamid; 5 mg Maninil; 1,75; 3,5 mg

15 mg 10,5 mg

- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg - gliclazid Diaprel MR; 30 mg 90 mg - gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg Generaţia a III-a - glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg 25. Sulfonilureicele: efecte secundare si contraindicatii • Efecte secundare: - Hipoglicemia - Creșterea în greutate - Reacții alergice - Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de IMA? • Alte contraindicații: DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză – Sarcina și alăptarea 13 | P a g e

- Dezechilibrul glicemic marcat - Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min) – Intervenții chirurgicale majore 26. Reglatorii prandiali ai glicemiei • Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor  Închiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1  Se leagă de anumiţi receptori din pancreas, crescând secreţia de insulină  În mai mică măsură influenţează şi secreţia altor hormoni pancreatici: glucagon, somatostatin  Anumite sulfonilureice se leagă de receptori situaţi în alte organe (inimă, creier, vase de sânge), influenţând activitatea acestora  se realizeaza prin intermediul canalelor de potasiu. La acest nivel exista doua subunitati proteice: una din acestea, Kir6.2. reprezinta poarta de inchidere a canalului de potasiu si cea de a doua, reprezinta receptorul specific SUR1. Mecanismul propriu-zis consta in inchiderea canalelor de potasiu dependente de ATP, urmata de depolarizarea membranei celulare cu deschiderea canalelor de calciu dependente de voltaj. Se produce astfel un influx de calciu, ce actioneaza ca mesager secundar, declansand fosforilarea proteinelor ce stimuleaza secretia de insulina prin exocitoza granulelor. • Durată scurtă de acţiune • Risc hipoglicemic redus • “O masă o doză, nici o masă nici o doză” • Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg) - Nateglinida (Starlix) 27. Biguanidele: mecanism de actiune, preparate • Mecanism de acţiune - Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG) - Ameliorează captarea periferică a glucozei - Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă, inhibă statusul proinflamator și protrombotic, reduc lipoliza etc. 14 | P a g e

- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic Preparate: - fenformin - metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor - buformin: Silubin Retard 28. Biguanidele: efecte secundare si contraindicatii • Efecte secundare: - Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări de tranzit, balonări, anorexie) - Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile) • Contraindicații: - Insuficiență hepatică - Insuficiență renală (RFG < 45/30 ml/min) - Insuficiență cardiacă (FE < 45%) - Insuficiență respiratorie - Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar) - Anestezia generală (temporar) - Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc. 29. Tiazolidindionele • Mecanism de acţiune: PPAR γ (peroxisome proliferator activated receptors) • Reduc IR (mai ales cea periferică) • Determină redistribuția adipozității centrale, cu adipogeneză periferică (adipocite mici, insulinosensibile) • Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) - rosiglitazona (Avandia) • Efecte secundare: 15 | P a g e

- Creștere ponderală - Retenție hidro-salină - Agravarea ICC - Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi) - Creșterea riscului de fractură de șold • Contraindicații: - DZ tip 1 - Sarcină și lactație - Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.) - APP de ICC, SCA - RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS 30. Inhibitorii de alfa-glucozidaza • Mecanism de acţiune: inhibarea α-glucozidazei intestinale (dizaharidază) → reducerea și întârzierea absorbției intestinale a glucozei → ameliorarea hiperglicemiei postprandiale • Preparate - acarboza - miglitolul • Efecte secundare: - Diaree - Dureri abdominale - Flatulență • Contraindicații: - Sarcină și lactație - Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH) - BCR avansată 31. Agonistii de receptor de GLP-1

16 | P a g e

• Cu durată scurtă de acțiune: bazați pe molecula de exendin4 (omologie de 5060% cu GLP-1 uman) - Exenatide (Byetta) – 2 inj./zi - Lixisenatide (Lyxumia) – 1 inj./zi • Cu durată lungă de acțiune: cu excepția exenatidei LAR, bazați pe molecula de GLP-1 uman (omologie de peste 80%) - Exenatide LAR (Bydureon) – 1 inj./săpt. - Liraglutide (Victoza) – 1 inj./zi - Dulaglutide (Trulicity) – 1 inj./săpt. - Albiglutide (Eperzan) – 1 inj./săpt. - Semaglutide (Ozempic) – 1 inj./săpt. - Semaglutide p.o. (Rybelsus) – 1 cp/zi (aprobat de FDA) GIP: Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal Acţiuni: - inhibarea secreţiei gastrice acide - stimularea secreţiei de insulină acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic GLP-1: Eliberare: intestinul subţire distal, colon Acţiuni: - stimularea secreţiei de insulină - inhibarea golirii gastrice - acţiuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului Exenatida (Byetta, Bydureon) • Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD – terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice metformin + TZD • Byetta – Doza iniţială: 5 µg x 2/zi – Adm. sc cu (până la) 60 min. înaintea meselor principale – După o lună, doza se poate creşte la 10 µg x 2/zi • Bydureon – administrare o dată pe săptămână 32. Inhibitorii de dipeptidilpeptidaza-4 (DPP-4): • Sitagliptina (Januvia) - inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP4 - aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2 17 | P a g e

• Saxagliptina (Onglyza) - 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi • Vildagliptina (Galvus) - se leagă de DPP-4 → complex inactiv - 1 cp = 50 mg; doza = 1 cp x 2 /zi Sitagliptina (Januvia) • Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice • Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de orarul meselor Efecte adverse ale incretinelor • Agoniștii de receptor de GLP-1 - greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi) - dependente de doză - se ameliorează pe parcursul tratamentului –Diaree - hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU) • Inhibitorii de DPP-4 - cefalee - susceptibilitate ↑ pentru infecţii de căi aeriene superioare 33. Inhibitorii de cotransportor 2 sodiu-glucoza (SGLT-2) Inhibitorii SGLT2 inhibă în mod selectiv SGLT2 la nivelul tubului contort proximal Excreție urinară crescută a glucozei în exces (∼ 70 g/zi, corespunzător 280 kcal/zi) rezultă aprox. 70g glucoză/zi. • Beneficii - scăderea HbA1c - scădere ponderală - scăderea TA - reducerea riscului de spitalizare pentru insuficiență cardiacă cronică 18 | P a g e

• Efecte adverse - risc crescut pentru infecții urinare și genitale? - risc de deshidratare și hipovolemie? - risc de cetoacidoză euglicemică - risc de amputații periferice (canagliflozina) - risc de gangrenă Fournier?  Empagliflozina (Jardiance) - 1 cp = 10 sau 25 mg; doza = 1 cp/zi • Dapagliflozina (Forxiga) - 1 cp = 10 mg; doza = 1 cp/zi • Canagliflozina - 1 cp = 100 sau 300 mg; doza = 1 cp/zi 34. Hipoglicemia la persoana cu diabet zaharat: cauze si clasificare Cauze:     

aport insuficient de carbohidraţi creşterea activităţii fizice supradozaj accidental sau intenţional de insulină scăderea necesarului de insulină consum de alcool

Clasificare – uşoare: recunoscute și corectate de către pacient, nu afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu – medii (moderate): afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu – severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesită intervenția în urgență a unei alte persoane (tratament injectabil); includ, dar nu se limitează la comele hipoglicemice • Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne 35. Hipoglicemia la persoana cu diabet zaharat: semne clinice • Semne periferice (de „alarmă adrenergică”) - tremurături ale extremităților, transpirații, paloare, tahicardie, palpitații, anxietate, foame, parestezii distale 19 | P a g e

• Semne centrale (de neuroglicopenie) - tulburări de atenție, concentrare, memorie, coordonare, comportament; oboseală, somnolență; tulburări de vorbire; tulburări de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi musculare localizate/generalizate; comă profundă, agitată • Atenție: - idiosincrazia manifestărilor hipoglicemice - alterarea contrareglării adrenergice prin neuropatie vegetativă 36. Hipoglicemia la persoana cu diabet zaharat: tratament • Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic • Tratament curativ - hipoglicemiile uşoare şi medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoză i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile  tratamentul preventiv  tratamentul curativ o la pacientul conştient (deglutiţie păstrată):  Hipoglicemie uşoară: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili  Hipoglicemie moderată: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili sau glucagon o la pacientul inconştient (fără reflex de deglutiţie) = coma hipoglicemică  Glucoză hipertonă (SG 33%, SG 20%)  Glucagon  Toate comele care apar la un pacient tratat cu insulină şi/sau hipoglicemiante orale sunt până la proba contrarie o hipoglicemie Glucagon  adult: 1 mg im/iv  copil: 15 µg/kgc im/iv 20 | P a g e

 Contraindicații: - hipoglicemie prelungită - afecțiuni hepatice - alcoolici - malnutriți  avantaje:  produce hiperglicemie rapid (10 -15 ’)  nivelul glicemiei începe să scadă după ˜ 1,5 ore. 37. Cetoacidoza diabetica: cauze • Insulinodeficienţa absolută - întreruperea insulinoterapiei - cetoacidoză inaugurală (20%) • Insulinodeficienţa relativă - afecţiuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcină - stress  infecţioase (respiratorii, urinare, cutanate, sepsis, infecţii ale piciorului)  patologie macrovasculară (AVC, IMA)  stress-ul chirurgical sau traumatic 38. Cetoacidoza diabetica: semne clinice  Facies – vultuos • Temp. cutanată ↓ • Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea ROT • Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă  pliu cutanat persistent / leneş  limbă “prăjită” 21 | P a g e

 semnul Krause (hipotonia globilor oculari) – semn tardiv!  poliurie → oligoanurie  • Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală , hipotensiune arterială – 10% din cazuri! • Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul • Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale • Starea de conştienţă – de obicei păstrată, comă vigilă (!): dezorientare, somnolenţă 39. Cetoacidoza diabetica: tratament Tratamentul cetozei incipiente • Creşterea dozelor de insulină • Hidratare corespunzătoare • Băuturi reci îndulcite cu zahăr sau glucoză, în cantităţi mici şi la intervale scurte • Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahăr, compot • Scăderea grăsimilor din alimentaţie Tratamentul cetoacidozei avansate şi severe • Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice:  SF: 0 – 1 h = 1000 – 1500 ml 1 – 4 h = 500 – 1000 ml/h  SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250 – 300 mg/dl, tamponat cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3  KCl 7,45% sau 10% diureză prezentă K > 5 mEq/l : nu se administrează → monitorizare ! K = 3,5 – 5 mEq/l : 20 mEq/h K < 3,5 mEq/l : 40 mEqh • Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia) :  insulină rapidă – i.v. 0,1 u/kg/h  mai rar administrare i.m. sau s.c. 22 | P a g e

 bolusuri i.v. de 6 – 10 u/h  60 – 100 u insulină rapidă + 500 ml SF → 50 ml/h  glicemia ↓ cu 75 – 100 mg/dl/h (10% din valoarea anterioară)  răspuns ineficient → creşterea treptată a dozelor orare de insulină • Combaterea tulburărilor acido-bazice :  pH < 7,1  bicarbonat de Na 1,4%, 4,2% sau 8,4%  alcalinizare lentă pH < 6,9 : max. 600 ml NaHCO3 1,4% sau 100 ml NaHCO3 8,4% pH = 6,9 – 7 : 300 ml NaHCO3 1,4 % sau 50 ml NaHCO3 8,4 % pH > 7,1: se întrerupe administrarea  riscurile alcalinizării rapide! • Combaterea tulburărilor hemodinamice:    

dacă TA se menţine sub 100 mmHg după 2 ore de tratament HHC 100 – 200 mg sol. macromoleculare Plasmă

• Combaterea factorului infecţios  antibioterapie cu sectru larg • Măsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sondă de aspiraţie gastrică - heparină 5000 u/8h - tratament etiologic 40. Starea hiperglicemica hiperosmolara: criterii de diagnostic: Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l 23 | P a g e

• Glicemie > 600 mg/dl • pH > 7,25 • HCO3 > 15 mEq/l • Semne de deshidratare masivă  Coma hiperosmolară manifestă deshidratare intensă starea de conştienţă alterată semne neurologice difuze/de focar semne cardiovasculare semne renale temperatură ↑ 41. Polineuropatia diabetica periferica distala simetrica  Cea mai frecventă • Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) • Membrele inferioare • Evoluţie centripetă • Disestezie • “Anestezie dureroasă” • Agravare nocturnă • Semne de disfuncţie vegetativă • Piele uscată / aspect pseudo-inflamator • Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă • Atrofie şi hipotonie musculară Modificări ale sensibilității : - Tactile - Termice - Dureroase 24 | P a g e

- Vibratorii - ↓ VCN 42. Neuropatia diabetica periferica hiposenzitiva • Lipsesc acuzele subiective • Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică, vibratorie • Alterare variabilă a funcţiilor vegetative • VCN ↓ • Risc ↑ de leziuni cutanate • Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie NU SUNT SIGURA DACA E BUN:           

Localizare predominantă la nivelul porţiunii distale a membrelor inferioare Simetria simptomelor Manifestări “negative”: scăderea sensibilităţii tactile, termice şi dureroase nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strâmt sau durerea produsă de o înțepătură Manifestări “pozitive”: parestezii – furnicături, prurit dureri sub formă de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales noaptea disestezii – atingere dureroasă, insuportabilă nesiguranţă în mers – senzaţia de mers pe un strat de vată Dispoziţie în “ciorap” sau “mănuşă” – mai intense noaptea

43. Tratamentul neuropatiei diabetice periferice  Echilibrare metabolică riguroasă • AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală • Tranchilizante minore • Carbamazepina, Gabapentin • Antidepresive triciclice • TENS, electroacupunctura • Capsaicina 25 | P a g e

• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic • Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1 • Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări) 44. Neuropatia diabetica vegetativa: forme clinice: Neuropatia cardio-vasculară • Neuropatia digestivă • Neuropatia vezicală • Tulburările sexuale • Neuropatia pupilară • Tulburările cutanate • Hipoglicemiile neconştientizate 45. Neuropatia diabetica vegetativa cardiovasculara Cardiace Tahicardie cu ritm stabil Infarct miocardic nedureros ↑ intervalului QTc (>400 ms)

Vasculare Hipotensiune ortostatică Tulburări circulatorii cerebrale Tulburări circulatorii extremităţilor Edeme ale membrelor inferioare Fenomenul non-dipping

ale

Tulburări de ritm Moarte subită Accidente anestezice Tratamentul hipotensiunii ortostatice • Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea • Trecere treptată din clino în ortostatism • Ciorapi elastici • Creşterea moderată a aportului de sare • Simpatomimetice (etilefrin - Effortil) • Mineralocorticoizi (9-α-fluorohidrocortizon – 400 μg/zi) • Antiinflamatorii nesteroidiene • Derivaţii de ergotamină • Agonişti ai receptorilor α1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi • Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 m 26 | P a g e

46. Neuropatia diabetica vegetativa digestiva • Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate) • Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine postprandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță digestivă totală în formele severe (gastropareza diabetică) • Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată (accentuată nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune apoase, fără fenomene de malabsorbție), rar incontinență fecală • Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară) Tratamentul neuropatiei autonome digestive • Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen scurt), prokinetice • Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină • Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice, lactuloză • Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o Atenție: este necesară investigarea altor etiologii ale manifestărilor digestive (diagnostic de excludere) 47. Neuropatia diabetica vegetativa genito-urinara Neuropatia vezicală • Hipotonie ureterală • Pareza vezicală • “vezica neurogenă” Tulburările sexuale B – impotenţă - tulburări de erecţie - ejaculare retrogradă F – tulburări menstruale 48. Hipoglicemiile neconstientizate Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor. Anturajul poate sesiza semne sugestive de neuroglucopenie:afazie,tulburări de comportament,tulburări de atenție,midriază. Se recomanda educația atât a bolnavului,cât și a familiei. Simptomele ce anunță hipoglicemia se atenuează și pot chiar să dispară în caz de neuropatie vegetativă, de unde riscul de comă hipoglicemică cu instalare brutală. Reacția la 27 | P a g e

hipoglicemie scade prin prăbușirea sistemului de contrareglare. Eliberarea de catecolamine și uneori de glucagon supusă unui control vagal, este defectuoasă și glicogenoliza este puțin stimulată. Imposibilitatea de a simți hipoglicemia apare din cauza unei probleme la nivelul SN (neuropatie autonoma), de asemenea,aceasta afecțiune poate fi cauzată de medicamente numite beta-blocante prescrise pt. HTA sau boli cardiace. În consecință, zahărul lor din sânge ar putea deveni periculos scăzut, progresând până la hipoglicemie severă, care poate duce la pierderea conștiinței sau, dacă este prelungită, o comă sau chiar moartea. In cazul in care apar aceste hipoglicemii neconstientizate este important ca, atat bolnavul, cat si anturajul sa fie alert la schimbarile statusului mental specifice acestei stari, astfel incat tratamentul sa poate fi administrat inainte de aparitia convulsiilor sau de pierderea constientei. In acest caz este recomandat, de asemenea, ca bolnavul sa-si verifice nivelul glicemiei la intervale mai scurte de timp decat in mod obisnuit. 49. Evaluarea eliminarilor urinare de proteine

Colecția urinară/24 ore - dimineata (de exemplu la ora 06:00) se urineaza si nu se retine aceasta urina - se colecteaza apoi intr-un recipient curat de 2 - 3 litri (nu se urineaza direct in recipient) toate emisiile de urina, timp de 24 ore, pana in ziua urmatoare la ora 06:00 dimineata, inclusiv urina din acest moment final (chiar daca nu exista nevoia imperioasa de a urina) - vasul cu urina se pastreaza intr-o punga de plastic in frigider, pe tot parcursul colectarii - la incheierea recoltarii, se masoara intreaga cantitate de urina colectata si se scrie volumul pe recipientul in care se va recolta proba - se omogenizeaza (prin agitare) urina recoltata si se retin aproximativ 50 - 100 ml, in recipientul de unica folosinta pentru urina 28 | P a g e

Condiții ce pot crește albuminuria: -infecţii urinare -efort fizic intens în special în ortostatism -ortostatism prelungit - febră - Insuficiență cardiacă congestivă - Sarcină - Hiperglicemie marcată - Hipertensiune marcată 50. Screening-ul nefropatiei diabetice • Microalbuminuria se evaluează la: - diagnosticarea DZ tip 2 şi apoi anual - 5 ani de la diagnosticarea DZ tip 1 şi apoi anual • Creatinina serică trebuie dozată anual Diabetul zaharat tip 1:  de la pubertate  după 5 ani de la diagnostic Diabetul zaharat tip 2:  încă de la diagnosticul DZ Procedură:  minimum 3 determinări în decurs de 3-6 luni  evitarea condiţiilor ce pot creşte tranzitoriu EUA  microalbuminurie persistentă = 2 din 3 determinări între 30-300 mg/24 ore, 20-200 µg/min sau RAC = 30-300 mg/g 51. Modificarile fundului de ochi in retinopatia diabetica Se administrează 1-2 picături în sacul conjunctival, bilateral, cu 15-20 minute înainte de examinare Se urmărește dilatarea pupilară Contraindicațiile dilatării pupilare (tropicamidă) 29 | P a g e

1. alergie la substanța activă sau la oricare dintre componente ale acestui medicament 2. hipertrofie de prostată, ileus paralitic sau stenoză pilorică 3. glaucom cu unghi închis sau predispoziție de a face această boală 4. copii cu vârstă sub 7 ani pentru obţinerea cicloplegiei 5. în primul trimestru de sarcină • Dilataţia capilarelor • Microanevrismele • Hemoragiile intraretiniene • Exsudatele dure • Exsudatele moi • Anomalii intravasculare intraretiniene • Anomalii venoase • Neovascularizaţia retiniană • Hemoragiile preretiniene • Hemoragiile vitreene • Dezlipirea de retină • Rubeoza iriană, Glaucomul neovascular • Maculopatia diabetică 52. Clasificarea retinopatiei diabetice • Retinopatie diabetică neproliferativă - uşoară: microanevrisme, microhemoragii, exsudate dure -moderată; - severă (preproliferativă): microanevrisme,microhemoragii,exsudate dure exsudate moi

+

 Edemul macular: focal,difuz,clinic semnificativ. • Retinopatie diabetică proliferativă: microanevrisme,microhemoragii,exsudate , exsudate moi +vase de neoformație 30 | P a g e

   

Boala oculară diabetică avansată Glaucomul neovascular Dezlipirea de retină tracţională Hemoftalmusul persistent

53. Screening-ul retinopatiei diabetice • Acuitatea vizuală poate fi normală chiar în prezenţa unor leziuni avansate ale retinei → necesar screening periodic pentru toate persoanele cu diabetâ • Screening-ul pentru retinopatia diabetică se va face: - la depistarea DZ tip 2 şi apoi anual - 5 ani de la depistarea DZ tip 1 şi apoi anual și de la pubertate  DZ în sarcină: ideal: evaluare preconcepţională sau în primul trimestru urmărire → reevaluare trimestrială și până la 1 an post-partum, în funcție de gradul retinopatiei sau la indicația medicului oftalmolog • Pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi evaluaţi mai des în funcţie de indicaţiile medicului oftalmolog

54. Tratamentul retinopatiei diabetice • Echilibrarea metabolică a DZ • Evitarea hipoglicemiilor • Tratamentul HTA • Medicație ranibizumab

antiproliferativă

(anti-VEGF):

• De valoare redusă: − Vitamine A, E − Extractul de ginkgo biloba − Sorbinil − Dobesilat de calciu 31 | P a g e

aflibercept,

bevacizumab,

− Aspirina − IECA, Sartani, Sandostatin Tratamentul chirurgical al RD • Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal • Vitrectomia posterioară • Crioterapia 55. Forme de afectare oculara la persoana cu diabet • Cataractă • Glaucom • Infecţii • Neuropatii de nervi oculomotori • ↓ adaptării la întuneric • ↓ discriminării cromatice  Edem macular

32 | P a g e