Permohonan Sia [PDF]

Zitiervorschau

Nomor Lampiran Prihal

:…………………. :…………………. : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja Kabupaten Merangin Di – Bangko

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek dengan datadata sebagai berikut: 1. Pemohon: Nama Lengkap : Eka Rusningwati, S.Farm.,Apt. Tempat, tanggal lahir : Sarko, 16 Maret 1995 Alamat Rumah : Dusun Beringin, RT 015 RW 006, Desa Meranti, Kec. Renah Pamenang, Kab. Merangin, Jambi Nomor Handphone : 082281170013 NPWP : No. STRA : 19950316/STRA-UNAND/2017/252844 Masa berlaku STRA sampai : 16 Maret 2022 2. Apotek Nama Apotek Alamat Nomor Handphone 3. Dengan menggunakan sarana Dengan Pemilik Sarana NPWP

: Apotek Habiba Farma : Jalan Rangkayo Hitam, RT 006, RW 002, Pematang Kandis, Bangko, Kab. Merangin, Jambi : 085266193469 : Milik Sendiri/Milik Bersama/Pihak Lain : dr. Dona Oktarini, Sp. PD : 67.172.547.1-333.000

Bersama permohonan ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA); 2. Fotokopi SIPA; 3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan pemilik sarana; 4. Fotokopi denah ruang dan denah lokasi; 5. Daftar prasarana, sarana dan peralatan; 6. Fotokopi Surat IzinTempat Usaha (SITU) 7. Fotokopi Izin Gangguan (HO); 8. Surat pernyataan Apoteker; 9. Surat Pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker di Apotek lain; 10. Surat Pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat peraturan perundang-undangan di Bidang Kefarmasian/Obat; 11. Surat Pernyataan APA bersedia melakukan TATAP; 12. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek; 13. Rekomendasi IAI untuk Apoteker;

14. Pas foto 3 x 4 (3 lembar) 15. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima kasih. Bangko, 11 Oktober 2018

(Eka Rusningwati, S.Farm., Apt)