Morfo LP Sem 1 [PDF]

Zitiervorschau

Tulburari circulatorii LP 1

Staza renală Reprezintă o hiperemie pasivă cronică prin creşterea volumului de sânge la nivelul teritoriului venos şi capilar renal. Apare în insuficinţa cardiacă dreaptă şi în obstrucţia venei renale (tumori, bride, compresii) Rinichiul este crescut în volum, are capsula destinsă, este uşor de decapsulat, pe sectiune se scurge un sange negricios violaceu. La nivelul corticalei apar picheteuri roşii (stază capilară). La nivelul medularei se observă striuri roşietice determinate de vasele peritubulare. Coloraţia generală a rinichiului este roşu-violacee. Microscopic se observă vasele intertubulare dilatate si capilare pline cu hematii (mai mult de 3 hematii). Staza pulmonară Reprezintă o hiperemie pasivă cronică prin creşterea volumului de sânge la nivelul teritoriului venos şi capilar pulmonar. Apare in insuficinţa cardiacă stângă, stenoză mitrală. Congestia de lungă durată şi hipertensiunea pulmonară consecutivă produce îngroşarea progresivă a pereţilor arterelor şi arteriolelor pulmonare. Microscopic, capilarele din septele alveolare sunt dilatate si pline cu hematii. Ruperea capilarelor determină microhemoragii intraalveolare iar fagocitarea şi liza hematiilor duce la apariţia de macrofage încărcate cu hemosiderină (celule cardiace) în spaţiile alveolare. În alveole şi în interstiţiul septurilor alveolare se acumulează lichid de edem. În timp, septele alveolare devin fibrotice şi împreună cu pigmentarea hemosiderinică reprezintă baza induraţiei brune (plaman de induratie bruna). Staza hepatică Reprezintă o hiperemie pasivă cronică prin creşterea volumului de sânge la nivelul teritoriului venos şi capilar hepatic. Apare in insuficienţa cardiacă dreaptă, obstrucţie pe VCI, obstrucţie pe arterele suprahepatice. În funcţie de fază, macroscopic, ficatul poate fi: • pestriţ (muscad) – zone brune şi cianotice (staza incipienta pericentrolobulara) • în cocardă • zonă cianotică de stază • zonă galbenă (distrofie grasă mediolobulară – zona sensibila Noel) • zonă brun-roşcată periportală (cvasi-normal) • intervertit – în care se disting 2 zone: zona cianotică pericentrolobulară şi zona brună periportală 1

• in faza tardivă, fibroza ce înlocuieşte parenchimul pericentrolobular poate duce la ciroză cardiacă – nu este obligatorie Trombusul Trombusul (trombul) reprezintă o coagulare intravasculară şi intravitală. Este rugos, se extrage cu greutate din vas şi întotdeauna lasă leziuni endoteliale (dg. dif. cheag agonic). Trei factori majori predispun la tromboză - triada Virchow: 1. leziuni endoteliale 2. staza 3. hipercoagulabilitate Morfologic se descriu 3 categorii: • trombi rosii (fibrina + trombocite + hematii) • trombi albi (fibrina + trombocite) • trombi micsti (au un cap – tromb alb, corp – liniile Zahn [“ca dungile de nisip de pe malul marii”], coada – tromb rosu) Consecintele trombozei: • Organizarea si recanalizarea • Disparitia prin fibrinoliza • Propagarea si obstruarea vasculara cu gangrena sau infarct • Fragmentare cu embolie • Tromb vs cheag agonic Infarctul miocardic Reprezintă necroza ischemică acută, consecutivă obstrucţiei unui vas coronar. Cauza principala este tromboza pe placă de aterom fisurată, mai rar embolia sau spasmul coronarian. Poate fi transmural sau subendocardic Clasic, in IMA constituit se descriu 3 zone: • Zona de necroza • Zona lizereului hemoragic • Zona infiltratului leucocitar Evolutia IMA • la 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrială şi dezorganizarea miofibrilelor • la 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasmă eozinofilă intensă, nucleu picnotic sau dispărut şi pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite în sistolă (necroza cu benzi de contracţie) sau în diastolă (necroza de coagulare) • la 2 zile apar PMN-urile • la 4 zile apar macrofagele ce curăţă zona necrozată • la 1 săptămână apar angioblastele, cu formarea ţesutului de granulaţie • cicatricea fibroasă se formează după 1 lună (6-8 săptămâni) şi conţine fibroblaste şi colagen. 2

Infarctul miocardic (alb) Obstructia a. interventriculare anterioare stangi:

Obstructia a. interventriculare posterioare distal:

IMA perete ant. VS + 2/3 ant. sept + apex

IMA perete inf. VS + 1/3 inf. sept EKG: Q in DII, DIII, AVF

EKG: Q in V1-V4 Obstructia a. circumflexe:

Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:

IMA perete lat. VS

IMA VD;

EKG: Q in D1 si AVL

EKG: R in V1 + Q in V6 Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB

Infarctul pulmonar (roşu) Reprezintă necroza hemoragică a parenchimului pulmonar ca urmare a obstrucţiei bruşte a unei ramuri a arterei pulmonare. Ocluziile arterelor pulmonare sunt aproape întotdeauna embolice la origine. Sursa obişnuită a acestor emboli se află în venele profunde ale membrului inferior în ~ 90% din cazuri. Trombembolismul pulmonar constitute cauza decesului la aproximativ 10% din adulţii care decedeză în spital. Macroscopic, clasic, infarctul se extinde către periferia plămânului avand un aspect triunghiular, cu vârful îndreptat către hilul pulmonar, de culoare negru-violacee. Histologic, in infarctul pulmonar apare necroza parechimului pulmonar din zona hemoragică, afectând pereţii alveolari, bronhiolele şi vasele. Dacă infarctul este cauzat de un embol infecţios poate apare o reacţie inflamatorie cu PMN. Astfel de leziuni sunt denumite infarcte septice şi unele dintre ele evoluează către abces. Infarctul renal (alb) Reprezintă necroza ischemică a parenchimului renal provocată de obstrucţia unui vas arterial. Rinichii reprezintă locul de elecţie pentru producerea unui infarct, în cazul unei embolii sistemice (deoarece un sfert din debitul cardiac trece prin rinichi !). Sursa majoră a embolilor este tromboza murală în atriul şi ventriculul stâng, ca rezultat al infarctului miocardic. Alte cauze: tromboza în ateroscleroza avansată a arterei renale şi vasculita acută din poliarterita nodoasă

3

Pe secţiune, clasic, apar zone triunghiulare alb-gălbui cu baza spre corticală şi vârful spre medulară, care suferă in timp un proces de cicatrizare fibroasă. Microscopic glomerulii renali si tubii contorti proximali si distali sunt necrozati. Uneori apare durere şi astenie, localizate la nivelul unghiurilor costovertebrale asociate cu hematuria.

Leziuni distrofice celulare si interstitiale LP 2 Distrofia granulo-vacuolară renală Etiologia: ischemie, agenţi fizici sau chimici (căldură, toxice, droguri), agenţi infecţioşi. Macroscopic, rinichiul este crescut de volum, se decapsulează uşor, parenchimul renal are aspect de “carne fiartă”. Microscopic, celulele epiteliale ale tubilor renali se tumefiază (intumescenţă tulbure). Citoplasma celulelor din tubii renali contorţi şi colectori prezintă granule si / sau vacuole. Mitocondriile sunt balonizate, prin hiper-hidratare si ruperea cristelor mitocondriale. Distrofia hialină în ovar Depunerile de hialin din ovar apar pe reteaua reticulinică a corpului galben în involuţie, cu formarea corpului albicans - fiziologic. Macroscopic, pe suprafaţa ovarului apare o zonă bine delimitată, cu aspect albicios, sticlos, dur. Microscopic, ovarul conţine formaţiuni ondulante, cerebriforme, cu contur policiclic, omogen, eozinofile, alungite, conţinând rare fibrocite. Mai pot apare vase cu perete îngroşat prin depuneri de hialin. Hialinul apare ca o substanţă omogenă, sticloasă, translucidă, de culoare roz in coloraţia uzuala HE. Hialinul se colorează în roz-roşu cu coloraţia van Gieson (spre deosebire de amiloid care se colorează în galben). Distrofia amiloidă Amiloidoza este o degenerescenţă protidică cu depunere extracelulară a amiloidului, care se colorează: • metacromatic (roşu violaceu) cu violet de metil şi • ortocromatic cu roşu de Congo. Distrofia amiloidă renală Macroscopic, rinichii pot fi măriţi de volum, palizi cenuşii, cu consistenţă crescută, duri, iar suprafaţa este ondulată (rinichiul mare “slaninos”). Rinichiul 4

poate fi retractat datorită stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului în pereţii vasculari. Microscopic, corpusculii Malpighi prezintă îngroşări ale membranelor bazale glomerulare care apar colorate omogen, şi membranele bazale ale tubilor renali. Pereţii vaselor pot fi îngroşti, iar unii tubi contorti conţin cilindri hialini. Distrofia amiloidă splenică Macroscopic apare splenomegalie, cu 2 faze: Splina “sagu” - depozitele sunt limitate la foliculii splenici, cu aspect palid, translucid Splina “şuncă” – depozitele sunt prezente atât în foliculii limfatici, cât şi în peretele sinusurilor splenice şi reţeaua ţesutului conjunctiv din pulpa roşie Microscopic, amiloidul se depune la nivelul corpusculilor Malpighi din pulpa albă splenică. Peretele arteriolei centrale este îngroşat, iar lumenul rămâne permeabil. În jurul arteriolei, o masă omogenă cuprinde în întregime teritoriul foliculului limfoid în care pot persista rare limfocite. Staza biliară (colestaza) în ficat Staza biliară în ficat este o distrofie pigmentară cu acumularea intrahepatică de pigment biliar, consecutivă obstrucţiei căilor biliare (prin litiază biliară, hepatică, paraziţi, inflamaţii) sau prin compresie externă (ciroză biliară, cancer de cap de pancreas). Colestaza în căile biliare determină destinderea acestora, ruperea joncţiunilor intercelulare şi acumularea de pigment în hepatocite. Macroscopic, ficatul este mărit de volum, capsula este destinsa şi este colorată brun-verzui (datorită depunerilor biliare). Microscopic, arhitectura lobulară este păstrată, în spaţiul port canaliculele biliare conţin bilă de culoare brun-verzui, denumită impropriu “trombi biliari”, iar hepatocitele conţin granule brun-verzui în citoplasmă. Steatoza hepatică Steatoza hepatică reprezintă acumularea de lipide (trigliceride) în hepatocite. Depunerea se face diferenţiat pe regiuni : • steatoza centrolobulară, datorată alcoolului • steatoza periportală, în carenţe proteice • steatoza intermediară, în staza cronică Macroscopic ficatul este mărit de volum, are consistenţă scăzută şi un aspect gălbui pe suprafaţa de secţiune (ficatul de gâscă). Microscopic, lipidele pot fi evidenţiate pe preparate la gheata, secţionate la criotom, cu coloratii histochimice: Sudan III (portocaliu) sau Scharlach (roşu). Preparatele la parafină prezintă hepatocite vacuolizate (picatură lipidica), cu nucleu periferic (“inel cu pecete”) Prezenţa vacuolei lipidice cu păstrarea nucleului indică caracterul ei reversibil, în timp ce dispariţia nucleului este semn de ireversibilitate.

5

Boala Gaucher Este o boală transmisă genetic, autosomal recesiva, provocată de lipsa beta-gluco-cerebrozidazei din lizozomi (tezaurismoza). Morfologic apar: splenomegalie gigantă (~ 10kg), hepatomegalie, adenopatii datorită acumulării de celule Gaucher (histiocite de ~ 50 μm, cu citoplasmă fibrilară, cu aspect de “hârtie creponată”, datorită supraîncărcării lizozomale cu cerebrozide). Boala Niemann-Pick Se transmite autozomal recesiv şi se datoreaza deficitului de sfingomielinaza, cu stocarea sfingomielinei la nivelul macrofagelor in lizozomi. Decesul survine până la atingerea vârstei de doi ani. Morfologic se evidenţiază hepato-splenomegalie, poliadenopatii, atrofie cerebrală, decalcificări osoase, întârzierea dezvoltării staturo-ponderale. Microscopic se constată prezenţa unor macrofage mari, cu diametru de ~ 50 μm, cu un nucleu situat central, cu citoplasmă spumoasă, numite celule Niemann-Pick.

Inflamatii acute LP 3 Meningita purulentă Cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: la nou-născuţi Escherichia coli la copii Pneumococ, Haemophilus Influenzae la adult Pneumococ, Meningococ la bătrâni Menigococ, Listeria Germenii pot invada meningele: • Direct - datorită unei plăgi penetrante a craniului sau a unei fisuri prin fractura de bază a craniului, • Datorită unui proces infecţios în vecinatate (supuraţii ale stâncii temporalului după otite mijlocii sau abces otogen la copii) • Hematogen. Macroscopic, după ridicarea calotei craniene, dura mater apare destinsă şi la incizie, se scurge un lichid alb-galbui, tulbure, purulent. Leptomeningele este opac (normal este lucios), fiind acoperit de o structură membranară purulentă difuză. Exsudatul purulent este cel mai frecvent localizat pe convexitatea creierului (lângă sinusul sagital – meningita meningococică) sau se acumulează la baza lui în regiunea interpedunculară, în vecinătatea punţii, (meningita cu Haemophilus Influenzae).

6

Microscopic, apare infiltrarea masivă, purulentă, difuză cu PMN a spatiului subarahnoidian, vasele sunt dilatate şi pline cu sânge (hiperemie activă), iar in unele zone poate apare o reţea de fibrină. Apendicita acută flegmonoasă Este o inflamaţie exudativă purulentă care infiltrează peretele apendicelui, organ bogat în ţesut limfoid (“amigdala abdominală”), frecvent la adolescenţi şi adulţi tineri. Este o afecţiune cu etiologie bacteriană, produsa prin obstrucţia lumenului apendicular cu coproliţi, tumori sau paraziti. O dată instalată ocluzia, secreţia mucinoasă continuă, va duce la creşterea presiunii intraluminale, ceea ce va determina o prăbuşire (colaps) a drenajului venos şi limfatic. Ischemia favorizează invazia bacteriană şi apoi o reacţie inflamatorie cu hiperemie şi exudat. Macroscopic, apendicele este turgescent, cu desen vascular accentuat (hiperemie activă), luciul seroasei este şters (exsudat fibrino-purulent), peretele îngroşat este friabil, iar la suprafaţa mucoasei apar mici picheteuri hemoragice; conţinutul lumenului este purulent. Microscopic, conţinutul cavităţii este reprezentat de puroi (piocite, si detritus necrotic); leucocitele infiltrează toate straturile peretelui apendicular, la nivelul seroasei apare o hiperemie importantă, cu extravazări sanguine datorită friabilităţii organului inflamat si apar mici necroze între pliurile mucoasei din care se revarsă un exudat purulent în lumen. Abcesul hepatic Abcesul hepatic este o inflamaţie exudativă purulentă circumscrisă, localizată în ficat. Supuraţia este dată de infecţia cu diverşi piogeni cu poartă de intrare: • biliară - în caz de colangită supurată intrahepatică = abces colangitic • venoasă - supuraţia este în teritoriul venei porte (apendicită) antrenând pileflebita şi propagarea germenilor în trunchiurile venoase intrahepatice = abces pileflebitic • arterială, când exista pioemie = abces pioemic. Abcesul colangitic are puroi cu o tentă verde, prezintă tendinţa de propagare în ramurile arborelui biliar, iar din loc în loc procesul supurativ se întinde în ţesutul hepatic vecin Abcesul pileflebitic are dimensiuni mari, se observă colectii purulente multiple, cu un diametru de 5-6 cm, cu un contur rotunjit sau policiclic şi net delimitat de o membrană piogenă; uneori aceste abcese pot fi constituite dintr-o aglomeraţie de mai multe cavităţi purulente separate unele de altele prin pereţi incompleţi (abces areolar Chauffard – ficatul in “burete”, datorită propagării procesului supurativ în lungul ramificaţiilor vasculare). Abcesul pioemic este în general multiplu, de dimensiuni mici, infecţia ficatului este concomitentă cu o infecţie generalizată, şi se prezintă sub formă de abcese miliare; ficatul este congestionat, friabil, presărat cu noduli galbeni, cu diametrul de 3-4 mm încojuraţi de o zonă hemoragică. 7

Parotidita epidemică Este o inflamaţie acută exsudativă tranzitorie (sialadenita parotidiană) dată de virusul urlian (paramixovirus) care de obicei afectează glandele salivare mari (în special glandele parotide). Virusul are chemotactism pozitiv pentru pancreasul exocrin, testicule, ovare şi glandele salivare. Evoluţia bolii este de 1-2 săptămâni, leziunea este unilaterală (20% din cazuri) sau bilaterală (70% din cazuri), cu tumefierea parotidei, de consistenţă crescută, cu febră, creşterea locală a temperaturii şi durere uşoară, afectand copii între 5 şi 15 ani. Între acini şi canale, interstiţiul prezintă hiperemie şi exsudat seros ce poate conţine elemente limfo-plasmocitare si macrofagice. Enterita ulcero-necrotică Este o inflamaţie a mucoasei intestinului gros în care predomină leziunile alterative celulare, ţesutul necrozat fiind îndepărtat, cu apariţia ulceraţiilor. Cauze: infecţia cu bacterii Gramm (-) invazive (Salmonella, Shigella), bacterii toxigenice (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli) sau propria floră intestinală la prematuri şi imunodeprimaţi. Macroscopic, mucoasa este hiperemică, edemaţiată, cu zone de ulceraţie şi hiperplazia ţesutului limfoid, uneori apar pseudomembrane alb-galbui (enterita pseudomembranoasă cu Clostridium Dificile); ulceraţiile pot fi dispersate, dar uneori confluează, denudând arii largi. Microscopic se pot observa leziuni ale mucoasei până la nivelul muscularei mucosae (caracter necrotic ulcerativ), cu un numar variabil de elemente celulare (PMN, limfocite) in exsudatul inflamator. În lumen se găseşte detritus necrotic, leucocite şi hematii. Pleurezia fibrinoasă Este o inflamaţie exsudativă fibrinoasa a pleurei. Pleurezia poate insoti : • boli pulmonare: TBC, pneumonie (pleurezia meta- sau parapneumonica), infarct pulmonar, abcese pulmonare, bronşiectazii • boli sistemice: artrită reumatoidă, lupus eritematos diseminat, uremie, infecţii sistemice difuze • metastazele postiradiere în terapia tumorilor pulmonare şi de mediastin. Cand reacţia sero-fibrinoasă este minimă, exsudatul se resoarbe, ducand la rezoluţie, alteori poate apare o organizare a componentelor fibrinoase. Macroscopic, leziunea interesează pleura viscerală care are aspect eritematos, cu luciu şters, de culoare roşu închis. Uneori apar depozite fibrinoase, ca nişte false membrane alb-gri, cu aspect reticulat sau vilos, asemanatoare cu “limba de pisică” sau cu o “tartină cu unt, dezlipită”. Microscopic, mezoteliul de suprafaţă este alterat. Stroma conjunctivă este intens hiperemiată şi acoperită cu un depozit de filamente de fibrină eozinofilă cu aspect de reţea plexiforma, pe alocuri realizând mase compacte, între care se găsesc rare limfocite. 8

Ţesutul de granulaţie Este o inflamaţie proliferativă nespecifică ce apare în cursul de vindecare a plăgilor. Tesutul de granulaţie este caracteristic procesului inflamator nespecific şi presupune o proliferare a ţesutului conjunctiv tânăr, bogat vascularizat, care se maturizează prin diminuarea celulelor, creşterea numărului de fibre conjunctive şi a vascularizaţiei, iar în final se formează cicatricea fibroasă. In cazul plăgilor, vindecarea se poate face “per primam intentionem”, în plăgi aseptice şi cu margini drepte (cele chirurgicale) sau “per secundam intentionem” în plăgile septice, cu margini neregulate, anfractuoase. In cazul inflamaţiei, vindecarea se face în 3 moduri : • rezoluţia cu restaurarea completă a structurii şi funcţiei normale • regenerarea tisulară din celule capabile de replicare • repararea prin cicatrice în ţesuturile compuse din celule post-mitotice incapabile de regenerare Macroscopic se observă o masă granulară roşietică ce sângerează uşor. Microscopic, ţesutul de granulaţie este un ţesut conjunctiv tânăr cu multe fibroblaste, celule inflamatorii cronice şi multe capilare de neoformaţie.

Inflamatii cronice specifice si nespecifice LP 4

Tuberculoza pulmonară Tuberculoza este o inflamaţie proliferativă granulomatoasă, specifică, dată de bacilul Koch (BK) – BAAR evidentiabil prin coloratia Ziehl Neelsen. După 2-4 săptămâni de la infecţia cu BK apare o reactie de hiper-sensibilitate întârziată (de tip IV), mediată celular, ce duce la formarea de granuloame cu necroză cazeoasă centrală. Complexul primar TBC cuprinde: • afectul primar • limfangita de legatura • adenopatia satelita hilara Diseminarea pe cale hematogenă a bacilului Koch determină tuberculoza miliară, diseminarea pe cale bronhogena determina bronhopneumonia TBC. Foliculul TBC matur (cu cazeificare centrală) prezintă de la interior la exterior: • o zonă centrală cu material cazeos fin granular (necroză cazeoasa) • zonă mijlocie constituită din celule gigante Langhans, cu diametrul de ~ 100 – 150 de μm, citoplasmă omogenă, acidofilă, cu nuclei numeroşi dispuşi la periferie sub forma de “potcoava” şi celule epitelioide, cu nucleu “în pişcot” sau “in pantofior” • zonă periferică cu limfocite si plasmocite Tuberculoza ganglionară Tubeculoza ganglionară este o tuberculoză secundară care apare în ganglioni, afectaţi prin diseminare pe cale limfatică. 9

În urma diseminării, bacilii Koch pot produce leziuni tuberculoase în: • ganglionii limfatici (scrofuloza) • meninge (meningita TBC) • rinichi (TBC renal) • suprarenală (boală Addison) • oase (osteomielite TBC, morbul Pott) • trompa uterină • epididim (TBC genital) Macroscopic, tuberculoza ganglionară a copilului şi adolescentului, prinde grupele ganglionare latero-cervicale, unilateral, progresiv. Ganglionii cresc în dimensiuni, la palpare au consistenţă fermă, lemnoasă şi sunt puţin dureroşi. In timp se produce o fistulizare la piele prin care, la compresia masei ganglionare se elimină o substanţă albă, omogenă, asemănătoare cu brânza uscată (cazeum) datorita necrozei. Microscopic caracteristic este granulomul cazeos (foliculul Koster) Aortita luetica Luesul (sifilisul) este o inflamaţie proliferativă granulomatoasa specifică dată de Treponema Pallidum, ce poate fi detectata în ţesutul afectat prin impregnare argentica Warthin-Starry, imunofluorescenţă sau prin examinarea preparatului proaspăt între lamă şi lamelă, la microscopul cu fond întunecat metoda Levaditi Leziunile evoluează dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei (mezaortita). Macroscopic, în zona lezată, tunica internă este groasă, cu o tentă gri, nu există striuri (ca în ateromatoză), ci zone mari, ridicate, brăzdate. Din cauza cicatricilor profunde, intima are un aspect comparat cu „coaja de copac”. La secţiune, peretele este îngroşat, adventicea este sclerozată, cicatricială, aderenta de ţesutul vecin. Leziunile luetice favorizează ateromatoza si anevrismul aortic. Anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă ascendentă si / sau crosă (diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa vaselor mari). Microscopic, caracteristic este endotelita proliferativa si infiltratul gomos, la nivelul vasa vasorum, caracterizat printr-un infiltrat perivascular “in mansoane” cu limfocite şi plasmocite, cu dispozitie difuza sau nodulara (plasmomul Unna). Miocardita reumatismală Este o inflamaţie cronică proliferativă, granulomatoasă, ce face parte din complicaţiile reumatismului articular acut (febra reumatismală), după o infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic de grup A. Apare printr-o reactie autoimuna la antigenul M streptococic, care prezinta similitudini antigenice cu fibra miocardica Macroscopic, miocardita presupune dilatarea cardiacă ventriculară, în particular inelul valvular mitral. De obicei miocardita se însoţeşte de pericardită, uneori şi de endocardită, mai ales la nivelul valvelor mitrale şi aortice. 10

Microscopic, leziunile proliferative – nodulii reumatismali Aschoff – pot fi evidenţiaţi la nivelul interstiţiului miocardic în vecinătatea vaselor situate spre endocard sau epicard. Granulomul este compus din celule Aschoff (mari, ~ 50 μm, multinucleate), celule Anicikow (alungite, cu nucleu in “bara zimtata” sau “omida”), limfocite, plasmocite, macrofage. Actinomicoza Reprezintă o infecţie cu Actinomyces Israelii (bacil Gram pozitiv, anaerob) care se localizează cu predilecţie în regiunea cervico-facială, dar şi în alte regiuni ale organismului (toracic, abdominal, în particular asociat cu dispozitive de contracepţie intrauterine sau cicatrici apendiculare). Infecţia este endogenă, bacilul făcând parte din flora normală a orofaringelui, vaginei şi tractului gastro-intestinal. Microorganismul poate invada osul subjacent şi ocazional poate disemina hematogen în creier sau prin aspiraţie în plămân. Bolnavul se poate prezenta clinic cu tumefierea “lemnoasă” a regiunii cervico-faciale, febră, pierdere în greutate, leucocitoză în sângele periferic, tuse şi hemoptizie când este implicat şi plămânul. Histopatologic, caracteristic este prezenţa unui granulom ce conţine în centru granule “de sulfur” (colonia de actinomicete, care are aspectul de “soare care arde”), înconjurate de neutrofile şi fibrină. Pielonefrita micotică Este o inflamaţie subacută de etiologie micotică (Candida Albicans). Fungul se găseşte la indivizii aparent sănătoşi în cavitatea bucală, tractul gastrointestinal, vagin. Există trei moduri de îmbolnăvire: • proliferare superficială (pe tegumente) • invazia profundă (candidoza viscerala) • inocularea directă în circuitul sanguin Macroscopic, în 90% din cazuri pielonefrita micotica apare prin invazie profundă şi se caracterizează prin prezenţa a numeroase microabcese atât în corticală, medulară, cât şi în bazinet, de obicei asociate cu abcese localizate în ficat, miocard, creier. Microscopic, Candida apare ca lanţuri de bastonaşe tubulare neramificate (forma vegetativa - hife), care formează o retea, în care se gasesc mici formaţiuni rotund ovoide de 2-4 μm (spori). Filamentele au in ansamblu aranjament plexiform si au o culoare roşie (PAS pozitive). Grămezile de pseudohife sunt înconjurate de un infiltrat inflamator mixt (prezenţa de PMN şi limfocite în interstiţiul renal).

Incluziile citomegalice Sialadenita virală cu citomegalovirus este o inflamaţie acută exsudativă datorată citomegalovirusului (CMV), membru al grupului herpesviridae. 11

Semne şi simptome: • hepato-splenomegalie • pneumonie interstiţială • enterocolită secundară leziunilor ulcerative intestinale În SIDA apare o împrăştiere a CMV în tot organismul evidenţiindu-se formele congenitale ale bolii (afecţiuni pulmonare, interstiţiale, intestinale, corio-retiniene) Exista trei perioade optime pentru a contacta CMV: • Prima – în uter, poate rămâne latentă cu efect minim la făt sau poate acţiona asupra SNC cu distrugerea acestuia si moartea intrauterină. • A doua – după naştere, în primul an de viaţă (prin laptele matern). Clinic apar tulburări hematologice (purpură), boli respiratorii minore, hepatite tranzitorii. • A treia - după vârsta de 15 ani. Infecţia primară la adult este de obicei urmată de excreţia tranzitorie a virusului (salivară sau urinară) de la câteva zile la câteva săptămâni (excepţie fac femeile gravide care vor excreta virusul toată perioada sarcinii şi apoi toată perioada de lactaţie). Microscopic, interstitiul este plin cu exsudat şi infiltrat inflamator format din celule mononucleare (limfocite, plasmocite, macrofage), iar vasele sunt hiperemiate. Trăsătura caracteristică leziunii o reprezintă celula epiteliala acinara parazitată de CMV. Celulele au nucleu mare, pleomorfic, datorită unei incluzii nucleare virale ce ocupa mai mult de jumătate din nucleu şi este înconjurată de un halou clar, ce da aspectul de “ochi de bufniţă” (efect citopatic de tip incluzionar).

Tumori benigne LP 5 Papilomul Este o tumoră benignă a epiteliului pavimentos (keratinizat sau nu), a uroteliilor sau a epiteliilor metaplaziate pavimentos. Macroscopic, papilomul apare ca o creştere exofitică papilară, “în fire de iarbă”, rugoasă sau netedă, cu un diametru de ~ 1-2 cm. Exista si papiloame cu model de crestere endofitic (papilom inversat) Papilomul poate fi: • sesil (bază de implantare largă, axul tumorii fiind paralel cu suprafaţa unde s-a format) sau • pediculat (bază de implantare îngustă, axul tumorii fiind perpendicular pe suprafata unde s-a format) • unic sau multiplu. Microscopic, papilomul se caracterizeaza printr-o serie de proiectii papilare, digitiforme, ce contin un ax conjunctivo-vascular tapetat de un epiteliu pavimentos cu: • akantoza (ingrosarea stratului spinos) • hiperkeratoza (ingrosarea stratului cornos) 12

• papilomatoza (ingrosarea si inmultirea papilelor dermice) Polipul Polipul reprezinta o tumora benignă a epiteliului cilindro-cubic de pe suprafaţa mucoaselor din organele cavitare, proeminând în lumenul cavităţilor (intestinale, endometriale, bronsice). Macroscopic, tumora poate fi unică (~ 50% din cazuri) sau multiplă, sesilă sau pediculată, de obicei aşezată pe creasta pliurilor mucoaselor (cel mai frecvent recto-sigmoidiene), cu diametru de ~ 1-2 cm. Suprafaţa tumorală este în general netedă, umedă, lucioasă. Microscopic, tumora este constituită din multiple lumene glandulare cu celule înalte, cu nuclei la polul bazal sau pseudo-stratificaţi, hipercromi şi cu citoplasmă bazofila in care pot persista mici picături de mucus. La nivelul intestinului gros se descriu polipi non-neoplastici: • hiperplastic • juvenil • hamartomatos (din polipoza Peutz Jeghers), • limfoid • regenerativ (pseudopolipul inflamator din colita ulcerativa) Polipi neoplastici: • Polipul adenomatos • Polipul vilos • Polipul mixt. Fibroadenomul mamar Este o tumoră benignă cu punct de plecare la nivelul epiteliului glandular mamar, caracterizandu-se printr-o proliferare adenomatoasă, înconjurată de o stromă conjunctivă ce comprimă epiteliul. Este o tumoră hormono-dependentă, ce apare în perioada de fertilitate a femeii, frecvent înainte de 30 de ani. Se prezinta macroscopic, ca un nodul sferic (1 - 5 cm), gri-albicios, de consistenţă fermă, bine delimitat, mobil la planurile supra- sau subjacente, care se dezvoltă frecvent în cadranul supero-extern al sânului. Microscopic, se constată spaţii glandulare delimitate de un epiteliu cubic, care are la periferie stratul de celule mioepiteliale. Spaţiul glandular poate fi rotund, oval, regulat, fibrele conjunctive fiind dispuse concentric (fibroadenom pericanalicular). Uneori, lumenul canalicular este comprimat de proliferarea neuniformă a fibrelor conjunctive, cu aspect de “coarne de cerb” (fibroadenom intracanalicular). IHC tumora este pozitiva la ER, PgR, CK – pentru celulele epiteliale, actina, CD10 pentru celulele mioepiteliale Hemangiomul Hemangiomul este o tumoră benignă vasculara ce presupune proliferarea de vase sangvine capilare (hemangiom capilar) sau vase adulte (hemangiom cavernos, frecvent în ficat). 13

Macroscopic, apare subcutanat, pe mucoase, pe buze, în cavitatea orală sau în viscere (ficat, splină, rinichi). Variază în talie de la câţiva milimetri la mai mulţi centimetri. La nivel cutanat are culoare roşie-albăstruie, putand fi plan sau tuberos. Epiteliul de acoperire este de obicei intact. Un aspect particular il reprezinta hemangiomul pielii la nou-născut (hemangiom juvenil), care creşte rapid în câteva luni, începe să regreseze la 1-3 ani şi dispare la 5 ani în proporţie de 80%. Microscopic, leziunea se caracterizeaza prin proliferarea unor vase cu pereti proprii, delimitati de endoteliu, ce formeaza mici cavităţi cu perete unistratificat, dispuse plexiform, separate unele de altele prin ţesut conjunctiv. Lumenul cavităţilor poate conţine sânge. Se pot evidentia vase adulte cu nucleii endoteliului turtiti asezati pe o membrană bazală, sau capilare embrionare (cu endoteliu cu nuclei proeminând în lumen). IHC tumora este pozitiva la CD34, CD31, FVIII Tumora mixtă de parotidă (adenomul pleomorf) Reprezintă 65-80% din tumorile glandelor salivare majore. Apare cel mai frecvent în decada a 5-a şi a 6-a, cu o usoara predominanţă feminină. De obicei este unică, dar poate fi multiplă, uni- sau bilateral. Excizia tumorii poate fi dificilă prin învecinarea cu nervul facial şi datorită micilor proiecţii ce se pot extinde la distanţă de masa principală. Recidivele sunt frecvente şi apar uneori după zeci de ani de la prima excizie. Aproximativ 2% din adenoamele pleomorfe, de obicei recidivante, se transformă malign. Macroscopic, tumora este fermă, elastică, nodulară, net delimitată de o capsulă conjunctivă. Pe secţiune este albă sau gri, cu zone de aspect hialin sau mixomatos, uneori ferma, albastru translucid – zone condroide. Microscopic, se evidenţiază elemente epiteliale ce formează ducte, acini, tubi neregulaţi sau insule, plaje celulare; frecvent celulele mioepiteliale, mici, întunecate, fusiforme, mărginesc epiteliul cuboidal, creând două straturi distincte de celule. De asemenea, se pot evidentia arii de ţesut mixoid lax care poate include insule cu matrice condroidă şi, mai rar, matrice osoasă. Teratomul ovarian Teratomul este o tumoră disembrioplazică (chistică în 95% din cazuri) cu originea în celulele germinale din două sau trei foiţe embrionare. Tumora este bilaterală în 10-15% din cazuri. Celulele diferenţiază spre variate structuri somatice, producând ţesuturi ce pot fi identificate ca piele, muşchi, grăsime, epiteliu intestinal, dinţi, etc. O formă particulară o reprezintă chistul dermoid ovarian în care diferenţierea se face pe toate cele 3 linii embrionare, creând o tumora chistică delimitată de ţesut epidermic şi a cărui conţinut este sebum, fire de păr, dinţi. Chistul dermoid are un aspect chistic unilocular de dimensiuni variabile care la secţiune evidenţiază în centru o masă cu aspect de sebum, amestecată cu multiple fire de păr şi uneori dinţi (protuberanta cefalica a lui Rokitansky). După evacuarea conţinutului chistic, peretele apare subţire, opac, gri-alb cu zone calcificate, ce contin fire de păr. 14

Microscopic, peretele chistului este compus din elemente diferenţiate de origine ectodermică (epiteliu malpighian cu fire de păr şi rare glande sebacee), zone de origine endodermică (epiteliu cubic) şi structuri mezodermale (muschi neted şi insule cartilaginoase). Leiomiofibromul uterin Leiomiofibromul uterin este cea mai frecventa tumoră benignă (apare la una din 5 femei în perioada de fertilitate) hormono-dependenta. Poate fi asimptomatic, dar poate produce meno-metroragii sau dureri prin compresia vezicii urinare. Macroscopic, tumorile sunt bine delimitate, rotunde, ferme, unice sau multiple cu variate dimensiuni (5 mm – 15 cm). În general se dezvoltă în miometru, în mod excepţional în colul uterin sau în ligamentele uterine. Tumorile pot fi localizate în miometru (intramurale), în apropierea seroasei (subseros) sau în apropierea endometrului (submucos). Pot proemina în cavitatea peritoneală sau în cavitatea endometrială. Pe suprafaţa de secţiune, apare un model în vârtejuri pe seama benzilor de muşchi neted. Tumorile mari prezinta arii galben-brun-roşcate, moi (degenerare chistică). La vârste avansate (când se produce o regresie în postmenopauză) masele tumorale atrofiate tind să devină colagenice, hialinizate, şi uneori prezintă o calcificare parţială sau completă. Microscopic se constata o proliferare leiomiomatoasa cu celule musculare netede (cu nucleu “in trabuc”) dispuse in vartejuri sau fascicule, incluse intr-o stroma conjunctiva

Tumori maligne LP 6 Carcinomul bazocelular Este o tumoră maligna, cu punct de plecare in celulele bazale epidermice, cu model de creştere infiltrativ şi ulcerantă, fără metastaze. Apare cu predilecţie la faţă, la cei cu expunere cronică la soare şi cu tegumentele puţin pigmentate. Are potenţial de recurenţă dacă nu este excizat în totalitate, cu invazivitate locală. Macroscopic, suprafaţa are aspectul unei papule sau este nodular cu tendinţă la distrugerea tesuturilor vecine (ulcus rhodens) şi se asociază cu dilatarea vaselor din derm (telangiectazii). Unele tumori conţin pigment melanic (carcinom bazocelular sclerodermiform pigmentat) sau au diferentiere keratozica. Microscopic, se constată cordoane şi insule cu dimensiuni variate, despărţite de ţesut conjuctiv fibros. Celulele tumorale sunt uniforme, asemănătoare celulelor bazale ale epiteliului malpighian. Citoplasma este bazofilă, nucleii hipercromatici, aranjaţi paralel “în palisadă” la periferia insulelor sau plajelor tumorale, iar in centru apare o zona compusa din celule cubice cu nucleu rotund central.

15

Carcinomul spinocelular (scuamos) Carcinomul spinocelular cutanat este o tumoră malignă epitelială a pielii cu punct de plecare in stratul spinos, frecvent la persoane în vârstă. Se poate extinde atât pe cale limfatică, cât şi hematogenă. Printre factorii favorizanţi se numără: expunerea la RUV, carcinogenele industriale, ulcere cronice, cicatrici vechi post combustie, consumatori de tutun (în cavitatea bucală). Macroscopic, leziunea se poate prezenta sub forma de placă solzoasă roşie sau sub forma nodulară, cu o productie variabilă de keratină (hiperkeratoză) cu sau fără ulceraţii. Microscopic, se observă plaje sau insule separate de benzi conjunctive, compuse din celule poligonale, cu citoplasma eozinofila si nucleu central, ce amintesc de stratul spinos al epidermului. Pot fi prezente mitoze atipice. Central apar mase sferice sau ovoide eozinofile constituite din lamele concentrice de keratină, în “bulbi de ceapă” sau “perle” asemănătoare stratului superficial al pielii. Uneori diferenţierea keratinei este incompletă şi mai rămân nuclei picnotici, iar denumirea este de perle parakeratozice. Alteori diferenţierea este completă, folosindu-se denumirea de perle ortokeratozice. Schirul mamar Este o tumoră malignă (carcinom ductal invaziv trabecular) cu reacţie desmoplazica intensa a stromei la prezenţa celulelor tumorale. Histopatologic se caracterizează prin proliferarea malignă a celulelor epiteliale ale unităţii ducto-lobulare terminale (TDLU). Localizarea frecventă este în cadranul supero-extern. Apare de obicei în jurul vârstei de 40-55 de ani, odată cu debutul menopauzei. Tumora are o consistenţă ferma, nodulară, slab delimitată, cu diametru variabil; la palpare sunt prezente aderenţe la structurile vecine, cu fixarea la peretele toracic subjacent (muşchiul pectoral mare), producând depresiuni cutanate cu aspect de “coajă de portocală” (pe seama stazei limfatice datorită invaziei tumorale) şi retracţia mamelonului. Masa tumorală pe suprafaţa de secţiune se prezinta ca o masa albicioasa, cu contur neregulat, cu prelungiri in structurile adiacente, zone de necroză şi hemoragie, uneori focare de calcificare. Microscopic, se remarcă prezenţa celulelor ductale tumorale, dispuse în cordoane, cuiburi, tubi, fiind separate de o stromă fibroasă. Celulele sunt poligonale sau cubice, au nuclei rotunzi, hipercromatici, iar invazia în spaţiile perivasculare şi perineurale este frecventă, ca şi intravascular (sangvin şi limfatic). IHC : ER, PgR, c-erbB2, bcl-2, EGFR, Ki-67, p53, TOP2a

Adenocarcinomul de colon Este o tumoră epitelială malignă a mucoasei colonului, rectul si sigmoidul fiind localizarea de elecţie (60-70%). Macroscopic, tumora poate fi vegetanta, ulcerata sau infiltrativa. Culoarea tumorii este gri-rozată, marginile sunt proeminente, iar prin infectarea tumorii şi 16

prin pătrunderea în grăsimea pericolonică şi în ganglionii limfatici regionali, pot să apară abcese pericolonice sau peritonită. Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este bruscă, acestea din urmă avand tendinţa să formeze tubi (structura glandulară) de formă şi dimensiuni neregulare (ADK bine diferentiat), cu caracter invaziv, fără membrană bazală; celulele tumorale prezinta atipii nucleare şi mitoze. Celulele tumorale se pot dispune uneori pe mai multe straturi, având aspect de insule sau formează în interiorul tubilor vegetaţii papilare. Poate apare diferentiere scuamoasa sau producere de mucus. Cele mai frecvente metastaze sunt in ficat. Metastaze ganglionare de adenocarcinom Împrăştierea la distanţă a celulelor tumorale maligne de natură epitelială se face preferenţial pe cale limfatică. Invazia ganglionară se face iniţial la nivel subcapsular (sinusurile marginale), apoi prin sinusurile medulare este invadat tot parenchimul, care este în final înlocuit de întreaga metastază. Macroscopic, în masa ganglionară apare un ţesut albicios, omogen şi de consistenţă friabilă. Ariile de necroză şi hemoragie pot fi prezente. Microscopic, întreaga masă ganglionară cuprinde celule tumorale maligne dispuse în structuri tubulare sau plaje. MTS - celule ”inel cu pecete”, HE, 4x Sarcomul Este o tumoră malignă primitivă cu originea în ţesutul conjunctiv mezenchimal. Sarcoamele pot apare retroperitoneal, mediastinal, subcutanat, la nivelul coapsei şi extremitaţile membrelor. Macroscopic tumora nu este încapsulată, este infiltrativă, albicioasă, moale cu aspect de “carne de peşte”, cu arii de hemoragie şi necroză. Microscopic, se observa un ţesut dens în care elementele fusiforme se aranjează în facicule şi vârtejuri, pe alocuri cu zone hemoragice. Celulele sunt de tip fusiform, alăturate, formând fascicule, având aspect de “oase de peşte” (“herring-bone”) sau aspect storiform (vârtejuri scurte), altele sunt gigante, multinucleate cu aspect pleomorf. Celulele tumorale au mitoze atipice frecvente şi monstruozităţi nucleare, cu nuclei bizari, de aspect gigant, situaţi central sau dispuşi spre periferia citoplasmei. Spaţiile vasculare sunt lacune vasculare delimitate de celulele tumorale sau vase cu pereţi discontinui conţinând hematii.

Osteocondrosarcomul Este o tumoră malignă primitivă a osului ce formeaza o matrice osteoida, uneori cu metaplazie condroida, frecvent la tineri (10-20 ani). Macroscopic, cele mai multe osteosarcoame apar la nivelul extremităţilor oaselor lungi: extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei, 17

extremitatea superioară a humerusului şi extremitatea inferioara a radiusului si ulnei (regula: “fuge de cot si se apropie de genunchi”); 60-70% din tumori apar la genunchi. În momentul diagnosticării, cel mai frecvent, tumora a distrus spongioasa medulară si a trecut în cortex şi periost. La periferie se observă travee osoase rectilinii (spiculi ososi) vizibile radiologic (triunghiul Codman). Tumora apare de culoare gri-alb (în centru), relativ omogenă, cu zone de necroză, hemoragii, zone de consistenţă moale, iar la periferie pot să apară zone dense, albicioase şi de consistenţă dură (cartilaj sau osteoid). Microscopic, pot fi remarcate travee osoase, delimitate la periferie de celule bombate fusiforme (osteoblasti maligni). Există si zone cartilaginoase: masă omogenă, palidă (condroid), în mijlocul căreia apar celule cartilaginoase cu citoplasma clară, câte 2-3 într-un condroplast. Vasele prezente nu au pereţi proprii, iar în lumenul lor pot fi prezente celule tumorale. Histopatologic, osteosarcomul poate fi: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic sau telangiectazic.

18