Lp4 Morfopat-Emfizemul Pulmonar [PDF]

Zitiervorschau

Lp 4 morfopatologie 16.03.2016

Emfizemul pulmonar

Reprezinta distensia pemanenta a cailor aeriene situate distal fata de bronsiolele terminale prin umplerea anormala cu aer a tesutului afectat si distructia treptata a peretilor. Sunt 2 tipuri:  

vezicular-se refera la afectarea teritoriilor care in mod normal contin aer interstitial- reprezinta patrunderea aerului in tesutul interstitial pulmonar ,dar si in tesuturile conjunctive extrapulmonare ce sunt in continuitate cu acestea. De cele mai multe ori este consecinta respiratiei artificiale din cauza aerului care patrunde cu presiune ridicata si rupe peretii alveolari patrunzand in tesutul conjunctiv pulmonar si prin continuitate in alte teritorii cum ar fi in mediastin (emfizem mediastinal) sau in tesuturile moi ale gatului si subcutant(emfizem subcutanat). Poate sa apara si in tusea convulsiva ,in explorari instrumentale ale cailor aeriene ,in diferite infectii etc.

Dpdv morfologic ,in functie de partea acinului care este afectata avem : 

emfizem centro-acinar care este cea mai comuna forma (95% din cazuri) ,este frecvent localizat in segmentele apicale,implica portiunea centrala sau proximala a lobului cu afectarea bronsiolelor respiratorii.Leziunile sunt in lobii pulmonari superiori si mijlocii si apare la fumatori.



emfizemul panacinar implica distensia uniforma a acinilor de la nivelul bronsiolei respiratorii pana la nivelul alveolelor distale, prefixul “–pan” referindu-se la extensia leziunilor in tot acinul. Este mai sever decat cel centro-acinar,afecteaza zonele distale ale plamanilor de unde se extinde progresiv catre apex si este asociat deficitului de alfa 1-antitripsina ,care este o boala ereditara,transmiterea este autosomal recesiva si in aceasta boala efectul elastazelor nu este echilibrat si de aceea este distrus tesutul conjunctiv. La acesti pacienti boala se dezvolta repede in decadele 3,4 de viata.La fumatori poate coexista emfizem panacinar in zonele bazale cu emfizem centroacinar in lobii superiori.

Macroscopic: -plamanii sunt mariti de volum ,hiperdestinsi ,palizi ,cu elasticitate scazuta ,nu colabeaza la scoaterea din cavitatea toracica,sunt prezente amprente costale . Microscopic:- avem spatii aeriene destinse ,pline cu aer ,pereti alveolari subtiri ,pe alocuri rupti ,astfel incat se produce amputarea retelei capilare. 

emfizemul paraseptal- se localizeaza in spatiile aeriene din vecinatatea septurilor sau a pleurei fiind limitata astfel la periferia lobului.Poate sa apara izolat sau asociat altor forme de emfizem .Pe fondul acestui emfizem se dezvolta spatii emfizematoase uriase 1

Lp 4 morfopatologie 16.03.2016



localizate subpleural si se cheama emfizem bulos si care pot fi sursa de pneumotorace spontan. emfizemul neregulat-acinul este afectat neregulat.

Sunt descrise si alte forme de emfizem ,dar in acestea nu apar distrugeri ale peretilor alveolari ,ca de exemplu emfizemul senil care este asociat varstei inaintate si apare prin cresterea diametrului anteroposterior toracic odata cu expansionarea plamanului in spatiul suplimentar creat si emfizemul compensator care apare distensia spatiilor aeriene fara distrugere de tesut si apare de obicei dupa ce arii din parenchimul pulmonar sunt indepartate chirurgical, in cazul unui colaps pulmonar sau in jurul unor focare de condensare pulmonara produse de un proces inflamator sau pulmonar .

Astmul bronsic

Reprezinta o tulburare respiratorie ce apare ca urmare a sensibilitatii organismului la anumite substante din mediul inconjurator .Se caracterizeaza prin episoade dispneice cauzate de ingustarea generalizata a bronsiilor si in functie de factorul etiologic avem astm extrinsec ( in care se poate evidentia un alergen exogen) si intrinsec ( in care nu este evident un alergen si poate fi favorizat de efort ,aer rece ,emotii ). Macroscopic :-plamanii sunt destinsi ,pe sectiune se remarca obliterarea cailor aeriene de catre mucus (care este dens si vascos in majoritatea bronsiilor si se cheama dopuri de mucus). Microscopic: -avem 3 procese patologice care apar ca urmare a contactului dintre Ag si IgE de pe suprafata mastocitelor din mucoasa bronsica:cresterea cantitatii de mucus, edem inflamator ,contractia spastica a musculaturii.Se constata obliterarea cailor aeriene de catre mucus si exudat inflamator format din eozinofile ,limfocite,celule epiteliale descuamate (sunt spiralate si se cheama spirale Curschmann). Epiteliul de suprafata prezinta hiperplazia celuleor caliciforme.O alta caracteristica a astmului este cresterea nr de fibre musculare netede in caile aeriene ,verosimil aceasta hiperplazie fiind o consecinta a contractiei sustinute.

Tumorile maligne

Majoritatea tumorilor pulmonare sunt maligne ,iar dintre acestea tumorile maligne epiteliale sunt cele mai frecvente. La nivel international carcinomul pulmonar reprezinta cea mai frecventa tumora maligna ,apare mai frecvent in tarile industrializate dupa varsta de 40 de ani si este una din cele mai frecvente cauze de mortalitate avand un prognostic rezervat. 2

Lp 4 morfopatologie 16.03.2016

Factori etiologici principali:  

fumatul –det metaplazia scuamoasa si deiferite grade de displazie .Tigarile in foi si pipa sunt mai putin nocive din cauza modului diferit de inhalare a fumului. riscurile ocupationale- prin expunere la azbest ,prafuri,gaze radioactive .Clinic pacientiii cu carcinom pulmonar se prezinta cu dispnee,tuse ,durere toracica,uneori cu caracter pleural,pierderea vocii,hemoptizie,scadere ponderala. Uneori simptomele de debut sunt asociate cu o pneumonie care de obicei este recidivata.Toate aceste semne se asociaza cel mai frecvent cu carcinomul scuamos,adenocarcinomul este frecvent asimptomatic,iar cel cu celule mici se asociaza mai frecvent cu semne datorate metastazelor.

Tipuri: 1)Carcinomul scuamos pulmonar:- are ca punct de plecare epiteliul bronsic. Asocierea cu fumatul este dovedita stiintific. Peste 90% din cazuri se dezvolta in relatie cu fumatul. Este acceptat faptul ca aceste tumori se dezvolta pe fondul metaplaziei scuamoase a epiteliului respirator normal , la nivelul careia poate sa apara o displazie ,un carcinom in situu si apoi invaziv. Majoritatea tumorilor sunt localizate in regiunea hilului. Macroscopic :- este o formatiune tumorala imprecis delimitata care proemina in lumenul bronsiei unde se dezvolta pentru ca ulterior sa infiltreze peretele bronsiei si parenchimul pulmonar adiacent ,iar in cazurile avansate sa infiltreze direct tesutul hilului si limfonodulii regionali. Tumorile localizate periferic se prezinta ca un nodul solid care in stadiile avansate infiltreaza direct pleura ,diafragmul si peretele toracic. Pe sectiune are culoare gri-albicioasa cu arii de culoare neagra,din cauza pigmentului de antracoza si prezinta un aspect granular,friabil datorita zonelor necrotice.Tumorile de dimensiuni mari pot prezenta o cavitate chistica din cauza necrozei centrale. Microscopic:- celulele tumorale formeaza cuiburi sau placarde,celulele fiind de talie medie,citoplasma densa eozinofila cu nuclei mari, centrali,neregulati ,iar tumorile bine diferentiate prezinta keratinizare evidenta centrala sub forma unei perle de cheratina. 2) Adenocarcinomul pulmonar: -celulele au dispozitie periferica in majoritatea cazurilor si de aceea se asociaza mai frecvent cu afectarea pleurei si a peretelui toracic,in timp ce asocierea cu limfadenopatie hilara este mai rara. Majoritatea pacientilor sunt varstnici si fumatori,dar acest tip de carcinom prezinta o incidenta crescuta si la pacientii nefumatori , tineri si de sex feminin. Macroscopic: - are margini imprecis delimitate fiind lobulate sau stelate,prezinta o zona fibroasa centrala de culoare alb cenusie,care se asociaza frecvent cu o retractie pleurala caracteristica. Unele tumori pot sa aiba un caracter gelatinos din cauza prezentei mucinei in cantitate abundenta . Microscopic :- poate sa aiba morfologie variata chiar in cadrul aceleiasi tumori,celulele pot fi cubice sau cilindrice,cu sau fara producere de mucina ,mucina putand impinge nucleul la periferie .

3

Lp 4 morfopatologie 16.03.2016

Sunt descrise 4 tipuri morfologice predominante:    

acinar papilar solid bronhiolo-alveolar

Cel mai frecvent aceste subtipuri se asociaza intre ele formand un aspect mixt. 3) Carcinomul pulmonar cu celule mici:- Se dezvolta de obicei in regiunea hilara ,prezinta o crestere rapida cu interesarea structurilor hilare adiacente si formeaza o masa tumorala voluminoasa care de cele mai multe ori metastazeaza devreme. Macroscopic: avem o masa tumorala alb-cenusie cu margini imprecis delimitate,care inglobeaza structurile hilare ,chiar si vasele mari,iar pe sectiune poate prezenta focare necrotice. Microscopic: -este compusa dintr-o populatie celulara de talie medie sau mica,de forma ovoida sau alungita (in boabe de ovaz). Celulele sunt dispuse sub forma de cuiburi,placarde, trabecule sau izolat ,intr-o stroma redusa .Mitozele sunt foarte numeroase ,iar necroza este de obicei extensiva. 4) Carcinomul nediferentiat cu celule mari: -apare mai frecvent la adulti ,fumatori si de sex masculin. Macroscopic:-de obicei voluminoase ,periferice ,cu crestere disttructiva ,cu focare extinse de necroza si hemoragie,cu invazie pleurala, a cutiei toracice si a structurilor adiacente. Microscopic:- sunt formate din placarde de celule tumorale mari,poligonale ,cu pleomorfism citonuclear marcat si se remarca mitoze atipice. Sunt cancere care pot sa apara la nivelul apexului pulmonar si se numesc Pancoast Tobias si determina sindromul Pancoast Tobias, care inseamna nevralgie de plex brahial,edem al bratului ce parte afectata si sindrom Claude Bernard Horner ,care se manifesta prin ptoza palpebrala,enoftalmie si mioza.

Inflamatiile pleurei (pleurite sau pleurezii) Sunt relativ frecvent intalnite ,in cele mai multe cazuri inflamatia se extinde de la tesutul pulmonar adiacent ,etiologia este variata fiind frecvent cauzata de streptococ, bacilul Koch. Pleureziile pot fi acute sau cronice,dar cea mai utila clasificare este in functie de aspectul exudatului inflamator si avem pleurezii seoase,fibrinoase,purulente,gangrenoase si hemoragice. 4

Lp 4 morfopatologie 16.03.2016

1)Pleurezia seroasa si fibrinoasa: -intre cele 2 forme nu exista o neta delimitare si de aceea de multe ori sunt tratate impreuna ,sunt declansate de factori etiologici asemanatori sau identici si reprezinta de fapt diferite faze ale aceluiasi proces patologic.In cazul pleureziilor seroase inflamatia pleurei este acompaniata de revarsat pleural serocitrin ,insa in forma fibrinoasa revarsatul lichidian lipseste sau este mini, este reprezentat de o retea de fibrina si se cheama pleurezie uscata. Majoritatea acestor pleurezii apar secundar unor procese inflamatorii ce intereseaza plamanii (pneumonii,abcese pulmonare) si mai rar de la inflamatia altor organe vecine (pericardita,peritonita,periostita coastelor),alteori insa cauza poate fi reprezentata de o afectiune sistemica (lupus , reumatismul articular sau o infectie) . Revarsatul pelural in cazul pleureziei seroase este de obicei clar ,iar continutul celular variza in functie de factorul etiologic. In cazul celei fibrinoase pe suprafata pleurei apare un depozit fibrinos alb-cenusiu de grosime si cantitate variabila. O cantitate redusa de exudat fibrinos duce la disparitia luciului foitelor pleurale, in timp ce o cantitate mai mare produce un strat gros albicioscenusiu ,care se poate detasa de pe suprafata pleurala. In urma depunerilor de fibrina se formeaza mici aderente intre foitele viscerala si parietala care se pot ingrosa cu timpul .

2)Pleurezia purulenta :- apare ca urmare a unei infectii masive bacteriene sau micotice a cavitatii pleurale,cel mai frecvent de stafilococ ,streptococ. Initial foitele pleurale sunt acoperite de un exudat fibrinos care treptat se transforma intr-unul purulent. Prezenta unui exudat purulent in cav pleurala se numeste empiem toracic sau piotorace,uneori acest exudat se poate resorbi ,insa cel mai frecvent se organizeaza conjunctiv si se formeaza aderente intre foitele pleurale ,putandu-se forma o veritabila capsula in jurul pleurei denumita calus pleural .

3)Pleurezia gangrenoasa- se produce prin suprainfectia unei pleurezii [\purulente cu germeni anaerobi care pot patrunde printr-o plaga penetranta toracica si apare astfel un exudat cu aspect murdar si miros urat.Organizarea conjunctiva a exudatului duce la formarea de aderente pleurale extinse. 4)Pleurezia hemoragica- se intalneste in primul rand in cazul metastazelor pleurale si mai rar in cadrul pleureziilor TBC,gripa sau diateze hemoragice. Exudatul acumulat contine un numar mare de eritrocite ,iar in cazul metastazelor va contine si celule atipice..

5