Leczenie złamań u małych zwierząt [PDF]

Zitiervorschau

CZĘŚĆ PIERWSZA

Podstawy leczenia złamań

ROZDZIAŁ PIERWSZY

Opis i klasyfikacja złamań D. Gary Clayton Jones

WPROWADZENIE Metoda klasyfikacji złamań jest konieczna, by można było opisywać je w zależności od przyczyn. Dokładny opis złamania umożliwia chirurgowi dyskusję nad meto­ dami diagnostycznymi, leczeniem i rokowaniem oraz porównanie wyników. Stosowanie podobnego systemu klasyfikacji złamań u ludzi i u zwierząt może być pod­ stawą do badań porównawczych pomiędzy gatunkami. Dokładna klasyfikacja ułatwia planowanie postępowa­ nia u poszczególnych pacjentów lub zamawianie odpo­ wiedniej liczby wszczepów, co może być niezbędne w większym szpitalu. Wiele obecnie stosowanych terminów ma już setki lat i odnosi się do nieaktualnych lub zaniechanych praktyk i problemów. Początkowo złamania musiały być charak­ teryzowane opisowo, alternatywą było rysowanie diagra­ mów. Trudność dotycząca takich opisów polega na tym, że nie istnieją powszechnie zaakceptowane międzynaro­ dowe definicje stosowanych terminów. Na przykład: pod jakim kątem powinna się układać powierzchnia złama­ nia, by wciąż nazywać je „poprzecznym”? Problem na­ rasta przy kontaktach międzynarodowych, ponieważ w różnych językach podobne terminy mogą mieć różne znaczenia. Wymiana informacji jest jednak niezbędna, gdyż niektóre rodzaje złamań są rzadkie i własne doświad­ czenie lekarza może być niewystarczające do przepro­ wadzenia skutecznego leczenia. Przed wynalezieniem badania rentgenowskiego, foto­ grafii, faksu i skanowania wykonywanie diagramów było bardzo pracochłonne i nieskuteczne. Obecnie coraz czę­ ściej mamy możliwość skanowania obrazów złamań i przesyłania informacji do analizy drogą elektroniczną, a także uzyskiwania natychmiastowej porady specjali­ sty. Alternatywą jest podział złamań na grupy na podsta­ wie różnych cech, które można opisać dzięki zastosowa­ niu symboli alfa-numerycznych. Trudność sprawia usta­ lenie, jaka porcja informacji powinna być odczytana z takich danych i w związku z tym jak skomplikowany ma być system kodowania. Im bardziej skomplikowany system, tym większe prawdopodobieństwo, że różne oso­ by różnie sklasyfikują to samo złamanie. Powoduje to obniżenie wartości danych. Z tego powodu nie wprowadzono jeszcze jednego mię­ dzynarodowego systemu klasyfikacji lub opisywania zła­

mań u małych zwierząt. Istnieje natomiast system klasy­ fikacji złamań u ludzi (Muller, 1990; AO/ASIF, 1996), który został wprowadzony przez grupę AO/ASIF (Ar­ beitsgemeinschaft fur Osteosynthesffagen/Association for the Study of Internal Fixation). Wykorzystuje on klasyfi­ kację alfa-numeryczną w połączeniu z elektronicznie magazynowanymi obrazami rentgenowskimi. Możliwy jest dostęp do centralnej bazy danych. W centrum zapisu niezbędny jest komputer znacznej mocy, ale w szpitalu wystarczy komputer typu PC, skaner i modem. Zarówno zapisu danych, jak i wyszukiwania informacji m oż­ na dokonywać w biurze szpitala. Dostępny jest obecnie CD-ROM i dyskietka dotyczące złamań występujących u koni (Fackleman, 1993).

METODY OPISU Wczesne metody opisu złamań opierały się na różnych cechach anatomicznych złamań lub na stosowaniu eponimów, często pochodzących od nazwiska lekarza, który pierwszy opisał takie złamanie (albo nazwiska chorego). Do najbardziej rozpoznawanych nazwisk należą praw­ dopodobnie Colles, Potts i Monteggia. Takie terminy medyczne są czasami stosowane w praktyce weteryna­ ryjnej, ale nie mają większej wartości, chyba że ich defi­ nicja jest powszechnie znana, nie powinno się więc ich używać. W drugiej połowie dziewiętnastego wieku od­ kryto promienie rentgenowskie, co pozwoliło na bardziej dokładną formę opisu, opierającą się na radiologicznym wyglądzie złamania. Najwcześniejszy opis złamania informował, czy jest ono „proste” (zamknięte), czy „złożone” (otwarte). Mó­ wimy o czasach przed wynalezieniem terapii antybioty­ kowej, kiedy złamanie otwarte niosło ze sobą wysokie ryzyko infekcji i utraty kończyny lub nawet śmierci pa­ cjenta. Obecnie terminy „otwarte” i „zamknięte” są po­ wszechniej stosowane w przypadku tych samych cech klinicznych. Wyrażeń „proste” i „złożone” używano do podkreślenia łatwości lub trudności leczenia, ale zwią­ zane były z aspektem infekcji złamania. Niektóre proste złamania m ogą być bardzo trudne w rekonstrukcji, a otwarte byw ają nieskom plikowanym i złamaniami o dwóch odłamach, które łatwo naprawić mechanicznie. Termin zamknięte jest obecnie stosowany także do opi­ su pojedynczego przerwania obwodu trzonu (małe frag-

4

Leczenie złamań małych zwierząt

menty istoty zbitej - poniżej 10% obwodu - są ignoro­ wane, ponieważ mają prawdopodobnie niewielkie zna­ czenie w leczeniu i rokowaniu). Otwarte (złożone) złamania są obecnie zaliczane do różnych typów, które mają bardziej nowoczesne znacze­ nie kliniczne z punktu widzenia leczenia i rokowania. Słowo „złożone” nie wskazuje na liczbę lub rodzaj odła­ mów, chociaż termin ten jest błędnie stosowany do opisu trudnych lub wieloodłamowych złamań. Kompleksowe (wieloodłamowe) złamania - określe­ nie dotyczy trudności lub powagi złamania i może być używane do opisywania wieloodłamowych złamań trzo­ nu, w których po nastawieniu brak kontaktu pomiędzy segmentami bliższymi i dalszymi. Patologiczne (lub wtórne) złamania to szczególna for­ ma, nie w każdym przypadku związana z urazem, w któ­ rej złamanie jest wynikiem osłabienia wytrzymałości kości z powodu ukrytej przyczyny, takiej jak guz kości, infekcja lub osteodystrofia. Stwierdzenie defektu w ba­ daniu radiologicznym bywa początkowo niemożliwe.

Przemieszczenie fragmentów • Złamania typu zielonej gałązki (młodzieńcze) • Złamania ze sfałdowaniem • Złamania podokostnowe (tzw. niezupełne; nieprzemieszczone fragmenty, które mogą się przemieścić podczas zabiegu lub pod wpływem nacisku) • Złamania z wgniecenia - fragmenty wnikają do leżą­ cej poniżej jamy, szczególnie części czaszki • Złamania kompresyjne - dotyczą kości gąbczastej, często trzonu kręgu • Złamania wklinowane (ze spęcznienia) - kość koro­ wa wepchnięta do kości gąbczastej Rodzaj linii złamania • •

Złamania zupełne - ciągłość całej istoty zbitej jest przerwana, a odłamy są oddzielone od siebie. Złamania niezupełne - część kości pozostaje niena­ ruszona.

Złamania zupełne mogą być także opisane w oparciu o następujące kryteria:

Skomplikowane złamania to takie, w których uszko­ dzone jest większe naczynie krwionośne, nerw lub staw. Taki opis nie jest powszechnie stosowany w ortopedii weterynaryjnej. Złamania te są bardziej niebezpieczne u ludzi, u których utrata większej tętnicy może powodo­ wać utratę funkcji ważnego dla życia narządu, np. dłoni, lub nawet prowadzić do amputacji.

Kierunek przebiegu linii złamania

Zamknięte (proste) złamania

Liczba lub rodzaj odłamów

Złamania zamknięte mogą być definiowane na pod­ stawie rozmaitych kryteriów:

•

Lokalizacja anatomiczna Trzon kości (diaphysis ) został umownie podzielony na trzy części: bliższą (górną), środkową i dalszą (dolną).

•

Złamania poprzeczne - kąt między linią złamania a linią prostopadłą do osi kości jest mniejszy od 30°. • Złamania skośne - kąt jest równy 30° lub większy. • Złamania spiralne - w wyniku skręcania. • Złamania podłużne, złamanie Y, T, typu panewko­ wego.

• •

Cechy anatomiczne

Ogólne • • • • • • • •

Złamania głowy Złamania szyi Złamania przynasadowe Złamania trzonowe Złamania przykrętarzowe Złamania okolicy chrząstki wzrostu Złamania kłykciowe Złamania stawowe

• •

•

dwuodłamowe, trzyodłamowe, złożone (wiele odła­ mów, tj. więcej niż dwa), odłamy wklinowane - główne odłamy po złożeniu mają pewien kontakt, segmentowane - jeden duży fragment trzonu, częścio­ wo kompletne albo prawie kompletne fragmenty trzo­ nu, motylkowe (pośrednie) fragmenty, nieregularne - złamanie trzonu z wieloma pośredni­ mi fragmentami bez specjalnego ułożenia, zwykle z nasilonymi zmianami tkanek miękkich, wielokrotne - więcej niż jedno złamanie tej samej lub wielu kości.

Stabilność po złożeniu Nazwana klasyfikacją Chamleya, stosowana do okre­ ślenia, które złamania nadają się do nastawienia zamknię­ tego i unieruchomienia.

Szczegółowe • • •

Złamania krętarza większego Złamania guzowatości kości piszczelowej Złamania kłykcia bocznego itd.

• Stabilne po nastawieniu - najczęściej nie ulegają prze­ mieszczeniu bez użycia siły. • Niestabilne po złożeniu - złamanie zapada się od razu po usunięciu siły stabilizującej.

Opis i klasyfikacja złamań

Przyczyna złamania

Kość stępowa środkowa (Dee i wsp., 1976)

•

•

• •

Wklinowane/odrostkowe - pociągnięte przez ścięgno lub więzadło. Odszczep - maleńki fragment na krawędzi stawowej, powstały po nadmiernym wyprostowaniu. Płat - większy fragment powstały przy poziomym lub bardzo ukośnym złamaniu małej kości gąbczastej, mo­ gący rozciągać się do obu powierzchni stawowych.

Złamania stawowe • •

•

Zewnątrzstawowe - nie dotyczą powierzchni stawu, ale mogą być wewnątrztorebkowe. Częściowo stawowe - dotyczą tylko części po­ wierzchni stawowej, a pozostała część chrząstki sta­ wowej jest przytwierdzona do trzonu. Stawowe - niszczące powierzchnię stawową i od­ dzielające ją całkowicie od trzonu kości (złamanie Y lub T).

• •

• •

Złamania śródręczowe/śródstopowe (Newton i Nunamaker, 1985)

Specjalne klasyfikacje

• • •

•

• •

Typ I - całkowite, przechodzące przez strefę komó­ rek przerośniętych. Typ II - częściowo dotyczy przynasady. Typ III - złamanie wewnątrzstawowe do strefy przerośniętej, a potem wzdłuż płytki nasadowej do kra­ wędzi. Typ IV - złamanie wewnątrzstawowe, które biegnie poprzecznie przez nasadę, płytkę nasadową i przynasadę. Typ V - zmiażdżenie, które powoduje destrukcję ko­ mórek rosnących. Typ VI - nowa kość oddziela płytkę wzrostu.

Klasyfikacje szczególnych złamań stawowych Pewne szczególne złamania (ważne głównie z powo­ du ich występowania u chartów biorących udział w go­ nitwach) sklasyfikowano w celu ułatwienia rokowania i leczenia.

• •

•

Typ I - wklinowanie wewnątrzstawowe krawędzi dalszej. Typ II - wewnątrzstawowe złamanie krawędzi bliższej. Typ m - zewnątrzstawowe wklinowanie krawędzi dalszej. Typ IV - zewnątrzstawowe wklinowanie przyczepu zginacza nadgarstka łokciowego na bliższej powierzchni dło­ niowej . Typ V - złożone złamanie wieloodłamowe, które może dotyczyć powierzchni stawowej.

Typ I - bolesne podczas omacywania połączenia ko­ ści czwartej z trzecią i dalszych 2/3-3/4 kości; zgru­ bienie śródkostne i korowe kości widoczne na zdję­ ciu rentgenowskim. Typ II - nieprzemieszczone złamanie typu szczelino­ watego. Typ III - całkowite złamanie z przemieszczeniem dło­ niowym/stopowym dalszego fragmentu.

Otwarte złamania Otwartemu złamaniu towarzyszy rana, przez którą zła­ manie ma kontakt ze środowiskiem zewnętrznym. Zwy­ kle rana jest widoczna, ale zdarzają się złamania czaszki, które penetrują do jamy nosowej lub zatoki. Klasyfika­ cja złamań otwartych jest często pomocna w ustalaniu optymalnych metod leczenia. •

•

Kość nadgarstkowa dodatkowa (Johnson, 1987) • • • •

Typ I - małe złamanie płatowe z minimalnym prze­ mieszczeniem. Typ II - grzbietowe złamanie płatowe z przemiesz­ czeniem. Typ III - 1/3-1/2 kości złamana w płaszczyźnie pośrodkowej i przesunięta przyśrodkowo lub dogrzbietowo. Typ IV - kombinacja typu II i III. Typ V - poważne złamanie wieloodłamowe.

Rozmaite kombinacje złamań stępu (patrz rozdz. 20) występują często u chartów, ale nie są sklasyfikowane, mimo że opisywano je jako triady (Newton i Nunamaker, 1985).

•

Złamania płytki wzrostu lub nasadowe (oddzielenie nasady) Najpowszechniej stosowany jest system Saltera-Harrisa (Salter i Harris, 1963), w którym rozpoznaje się 6 rodzajów urazu (patrz rozdz. 11):

5

•

Typ I - złamanie powstałe od wewnątrz na zewnątrz przez przebicie ostrym końcem odłamka leżących nad nim tkanek miękkich. Takie złamanie może stać się otwarte dopiero jakiś czas po wypadku, jako rezultat niekontrolowanego, niepodtrzymanego ruchu. Uraz tkanek miękkich jest zwykle ograniczony, a wszystkie odłamki kostne są obecne, zwykle nierozdrobnione. Typ II - złamanie powstałe od zewnątrz do wewnątrz przez penetrację ciała obcego. Powoduje zwykle większe uszkodzenie tkanek miękkich, ze stłuczeniem wokół rany i pewnym odwracalnym uszkodzeniem mięśni. Złamania mogą być bardziej pofragmentowane, ale z niewielką utratą kości i tkanek miękkich lub bez utraty tkanek. Typ III - najpoważniejsza forma otwartego złama­ nia. Na skutek penetracji obiektu z zewnątrz może dojść do poważnej utraty skóry, tkanek miękkich i materiału kostnego. Niektórzy naukowcy wyróżniają podtyp, w którym odcięty zostaje dopływ krwi do koń­ czyny przez główną tętnicę, co jest wskazaniem do amputacji.

6

Leczenie złamań małych zwierząt

Ocena czasu, który upłynął od urazu, może być po­ mocna w klasyfikacji otwartych złamań, mimo że nie jest to kryterium oficjalne. Pozwala ustalić ryzyko zakażenia rany. Bakterie, które wniknęły do rany, we wstępnej fa­ zie ustalają się, a następnie zaczynają się rozmnażać, za­ mieniając ranę zanieczyszczoną w zainfekowaną. Jest to koncepcja „złotego okresu”, który należy brać pod uwa­ gę, ale go nie przeceniać. W medycynie człowieka istnieje system klasyfikacji urazów tkanek miękkich (Muller i wsp., 1992; tabela 1.1). Niektórych kryteriów nie da się przenieść z medycyny człowieka na pacjentów weterynaryjnych, dlatego sys­ tem może być zbyt skomplikowany dla zwierząt, cho­ ciaż mógłby być stosowany z pewnymi modyfikacjami.

Klasyfikacja złamań dostosowana do analiz komputerowych Możliwość klasyfikacji złamań w celu analizy kom­ puterowej jest oczywiście najlepszą metodą - umożli­ wia analizę i porównywanie danych, a także międzyna­ rodową współpracę. Podejmowano próby ustalenia kil­ ku metod, jednak żadna z nich nie uzyskała jeszcze po­ wszechnej akceptacji. Metoda klasyfikacji złamań kości udowej powstała na Uniwersytecie w Michigan (Braden, 1995), po ogólnej analizie złamań przez Brinkera (Brinker i wsp., 1990). Jest to system, który odnosi się wyłącznie do złamań kości udowej i ma ograniczone możliwości opisu złamań. Opie­ ra się na papierowym formularzu, który może być anali-

Powłoki ciała zamknięte (PZ) PZ1

Bez urazu

PZ2

Bez przerwania ciągłości powłok, ale ze stłuczeniem

PZ3

Ograniczona utrata powłoki

PZ4

Rozległa zamknięta utrata powłoki

PZ5

Martwica na skutek stłuczenia

Powłoki ciała otwarte (PO) PO 1

Przerwanie skóry od wewnątrz

P02

Przerwanie skóry od zewnątrz > 5 cm, stłuczone brzegi

P03

Przerwanie skóry od zewnątrz < 5 cm, martwica brzegów, ograniczone odsłonięcie kości

P04 P05

Stłuczenie na całej grubości, otarcia, utrata skóry Rozległe odsłonięcie kości

Mięśnie/ścięgna (MT) M T1

Brak urazu

MT2

Ograniczony uraz, tylko jedna grupa mięśni

MT3

Rozległy uraz, dwie lub więcej grup mięśni

MT4

Wklinowanie lub utrata całej grupy mięśni, urazy ścięgien

MT5

Zespół oddzielenia/zmiażdżenia

Nerwowo-naczyniowe (NN) NN1

Brak urazu

NN2

Izolowany uraz nerwu

NN3

Ograniczony uraz naczynia

NN4

Połączony uraz nerwowo-naczyniowy

NN5

Częściowa/całkowita amputacja

Tabela 1.1. System klasyfikacji urazów tkanek miękkich (do stosowania w medycynie człowieka)

Opis i klasyfikacja złamań

zowany przez komputer (dlatego komputer w szpitalu nie jest konieczny). Ogólna klasyfikacja złamań została przedstawiona przez Mullera i wsp. z grupy AO/ASIF w odniesieniu do złamań u ludzi (Muller, 1990; CCF, 1996). Była modyfikowana przez wielu naukowców w celu stworzenia podobnych metod dla małych zwierząt i koni. Dwa systemy dla ma­ łych zwierząt, Prieura (Prieur i wsp., 1990) i Ungera (Unger i wsp., 1990), były opisywane w literaturze, żaden z nich j ednak nie został powszechnie uznany. Klasyfikacje te opisują kość, umiejscowienie i rodzaj złamania. Każdy z proponowanych systemów polega na czterocyfrowym zapisie, podobnie jak w systemie AO u ludzi. Klasyfikacje złamań według Prieura i Ungera mogą być wykorzystane wyłącznie do opisywania złamań kości długich. Nie można ich zastosować w przypadku złamań czaszki, kręgosłupa, miednicy lub małych kości kończyn. Żaden z systemów nie bierze pod uwagę uszkodzeń tka­ nek miękkich, które mogą być niezmiernie ważne w usta­ laniu metod leczenia i rokowaniu. System Prieura Jest to system łatwiejszy, ale dostarcza nieco mniej in­ formacji. Cyfry są umieszczone w czterech polach (kość, lokalizacja, obszar złamania, liczba odłamów - patrz tab. 1.2), dlatego każde złamanie opisane jest przy użyciu czterech cyfr (przykłady na ryc. 1.1). Obszary lokaliza­ cji na kości są ustalane przez narysowanie na jej koń­ cach kwadratu długości i szerokości równej najszerszej średnicy końca kości (ryc. 1.2).

Obszar

3 .2 .2.4

3 .2 . 1.2

poprzeczne

< 25 %

25% [i(lub) dotyczące powierzchni stawowej]

1 2 3

Liczba fragmentów Dwa Trzy Cztery lub więcej

2 3 4

Tabela 1.2. System Prieura

7

8

Leczenie złamań małych zwierząt

System Ungera Opisuje złamania w podobny sposób jak system po­ wyższy, ale zawiera nieco więcej danych. Próbuje mię­ dzy innymi zidentyfikować kliny dające się nastawiać lub nie albo kierunek linii złamania. W tym systemie, który ma za zadanie opisanie złamania w sposób odno­ szący się do obrazu klinicznego, dla każdej kości wyma­ gane są wykresy zarówno liter, jak i cyfr oraz kody przy­ pisane różnym złamaniom.

BIBLIOGRAFIA AO/ASIF (1996) Comprehensive Classification o f Fractures. Pamphlets I and II, Maurice E Muller Foundation, AO/ASIF Documentation Centre, Davos, CH-7270 Switzerland. Braden TD, Eicker SW, Abdinoor D and Prieur WD (1995) Character­ istics of 1000 femur fractures in the dog and cat. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 8, 203-209. Brinker WO, Hohn RB and Prieur WD (1984) In: Manual o f Internal Fixation in Small Animals, pp. 85-86. Springer Verlag, Berlin, Hei­ delberg and New York. Brinker W, Piermattei D and Flo G (1990) Handbook o f Small Animal Orthopaedics and Fracture Treatment, 2nd edn. WB Saunders, Philadelphia.

Dee JF, Dee J and Piermattei DL (1976) Classification, management and repair of central tarsal fractures in the racing Greyhound. Jo­ urnal o f the American Animal Hospitals Association 12, 398-405. Fackelman GE, Peutz IP, Norris JC et al. (1992) The development of an equine fracture documentation system. Veterinary and Compara­ tive Orthopaedics and Traumatology 6, 47-52 Johnson KA (1987) Accessory carpal bone fractures in the racing Grey­ hound classification and pathology. Veterinary Surgery 16, 60. Muller ME, Allgower M, Schneider R and Willencgger H (1992). In: Manual o f Internal Fixation, abridged 3rd edn, pp. 118-158. Sprin­ ger Verlag, Berlin. Muller ME, Nazarian S, Koch P and Schatzker J (1990) The AO Clas­ sification o f Fractures o f Long Bones. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg and New York. Newton CD and Nunamaker DM (1985) Fractures associated with the racing Greyhound. In: Textbook o f Small Animal Orthopaedics. Lippincott, Philadelphia. Prieur WD, Braden TD and von Rechenberg B (1990) A suggested fracture classification of adult small animal fractures. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 3, 111-116. Salter RB and Harris WR (1963) Injuries involving the epiphyseal pla­ te. Journal o f Bone and Joint Surger 45, 587-622. Steadman s Medical Dictionary, 25th edn. Williams and Wilkins, Bal­ timore. Unger M, Montavon PM and Heim UFA (1990) Classification of frac­ tures of long bones in the dog and cat, introduction and clinical application. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Trau­ matology’ 3, 41-50.

ROZDZIAŁ DRUGI

Historia leczenia złamań Leslie C. Vaughan

WPROWADZENIE Istnieją dowody, że już w czasach starożytnych ludzie zdawali sobie sprawę ze skutków urazu. Złamania spo­ wodowane wypadkami lub działaniami wojennymi le­ czono kierując się zasadami, które obowiązują do dziś. Nastawiacze kości wiedzieli, że gojenie złamania zależy od unieruchomienia złamanej kości przez wystarczająco długi czas. Do tego celu stosowano szyny. Elliot Smith (1908) analizował dwa zestawy szyn pochodzących z egipskich grobowców. Około 5000 lat temu stosowano je na złamane kości udowe i przedramienia. Wykonane były z surowego drewna i lnu oraz kawałków kory. Cał­ kowicie zakrywały kończynę, a całość utrzymywały lnia­ ne bandaże. Elliot Smith badał zagojone po złamaniu kości udowe, z których wiele było skróconych z powodu przemieszczenia odłamów. Zbadał też 100 złamanych przedramion. Tylko jedno z nich nie zrosło się, ponie­ waż zaropiało. Papirus egipski z około 1500 roku p.n.e., znaleziony w Tebach w 1862 r., ilustruje leczenie złamanych i zde­ formowanych kości (Guthrie, 1958). Papirus Ebersa opi­ suje zabiegi chirurgiczne, anatomię i farmację, natomiast papirus Edwina Smitha przedstawia leczenie złamań przy użyciu szyn. Inne cywilizacje o podobnym stopniu rozwoju także praktykowały leczenie złamań. W Indiach szyny wyko­ nywane były z bambusa. Dzięki pismu i zachowanym przedmiotom wiadomo więcej o lekarzach praktykujących wiele stuleci później. Hipokrates (460-375 p.n.e.) napisał księgi o złamaniach i przemieszczeniach, stosując do dziś znane określenia i rozróżniając złamania otwarte oraz zamknięte. Sztyw­ ne opatrunki wykonywano z impregnowanych klejem z mąki, woskiem lub żywicą bandaży, które twardniały. Celsjusz, znany z opisu podstawowych objawów za­ palenia, w 30 r. n.e. napisał księgę szczegółowo opisują­ cą leczenie złamań przy użyciu szyn przytwierdzanych do kończyn bandażami utwardzanymi skrobią. Po takich początkach można by oczekiwać w następ­ nych stuleciach postępu większego, niż był rzeczywiście. Jak wyjaśniał Guthrie (1958), śledzący rozwój medycy­ ny człowieka, spadek kultury w Grecji i w Rzymie spo­ wodował utratę oryginalnej myśli medycznej. Podczas trwających ponad tysiąc lat „wieków ciemnych” nauka

była skutecznie zwalczana. Taki stan rzeczy utrzymywał się aż do Odrodzenia, kiedy to oświecenie naukowe odży­ ło w Europie. Anatomia i chirurgia znów zaczęły budzić zainteresowanie. Mimo że prawdziwy renesans chirurgii nastąpił dopiero w dziewiętnastym wieku, we wcześniej­ szym okresie także nie brakowało osiągnięć w leczeniu złamań. Guthrie cytuje Guya de Chauliac (1300-1367), który prawdopodobnie pierwszy zastosował rozciąganie, i przedstawia narzędzie do rozciągania według Gersdoffa (1517), działające na nowoczesnych zasadach (ryc. 2.1).

Rycina 2.1. Zastosowanie aparatu Gersdoffa (1517) do rozciągania złamanego ramienia (za zgodą Guthrie, 1958)

Wojna była jak zwykle nauczycielką chirurgii, a chi­ rurdzy wojskowi stali się specjalistami w leczeniu zła­ mań. W złamaniach otwartych rutynową praktyką była amputacja, ale towarzyszyła temu zabiegowi wysoka śmiertelność. W XVIII wieku wśród wielu doskonałych chirurgów wyróżniał się John Hunter (1728-1793). Jego praca dotycząca gojenia złam ań i w zrostu kości, oparta w dużej części na badaniach nad zwierzętami, uczyni­ ła go pionierem w dziedzinie ortopedii. W tym czasie Nicholas Andry po raz pierwszy użył terminu „orto­ pedyczny”, pochodzącego od greckich słów orthos (prosty) i pais (dziecko), dla opisania metod leczenia zniekształceń u dzieci i zapobiegania im. W kontek­ ście weterynaryjnym termin ten zaczął być stosowany dopiero dwa wieki później. W XIX wieku wprowadzono wiele innowacji, mają­ cych na celu ograniczenie niepożądanych następstw me­ tod nastawiania sposobem zamkniętym, takich jak sztyw­ ność stawu czy zniekształcenie kończyny. Zaczęto zwra­

10

Leczenie złamań małych zwierząt

cać uwagę na tkanki miękkie i rozwój sposobów stabili­ zacji, które umożliwiały obciążanie kończyny. Pod koniec tego stulecia dokonano trzech odkryć, któ­ re miały ogromne znaczenie dla chirurgii i leczenia zła­ mań. Morton (1846) zademonstrował zastosowanie ane­ stezji przy użyciu eteru, a Liston (1846) przeprowadził pierwszy zabieg z jego użyciem: amputację przez udo. W 1865 Lister zaprezentował system antyseptyczny z zastosowaniem kwasu karbolowego w przypadku otwar­ tego złamania nogi, a dwa lata później na 11 takich przy­ padków zanotował 9 całkowitych ozdrowień. Odkrycie promieni X przez Roentgena (1895) umożli­ wiło charakterystykę złamań oraz ocenę skuteczności ręcznego nastawiania i stabilizacji zewnętrznej. Można było teraz wyjaśnić przyczyny niepowodzeń leczenia i poszukiwać ulepszonych sposobów stabilizacji ze­ wnętrznej i wewnętrznej.

ZŁAMANIA U ZWIERZĄT Brak jest informacji o stanie wiedzy na temat złamań u zwierząt przed wiekiem osiemnastym. Przez stulecia koń wykorzystywany był do pracy, podróżowania, spor­ tu i wojny, dlatego do jego zdrowia i dobrostanu przy­ wiązywano większą wagę niż w przypadku innych ga­ tunków zwierząt domowych. Konieczność pielęgnacji ko­ pyt stała się jasna od czasu, gdy z powodu ich zniszcze­ nia wojska Aleksandra (356-323 p.n.e.) porzuciły swoje konie. Próbowano chronić kopyta za pomocą butów tka­ nych z trawy, a później wykonanych ze skórzanych i me­ talowych płytek. Rzymianie stosowali sandały hippicz­ ne, metalowe urządzenie przywiązywane do kopyt, a od XV wieku w Europie metalowe podkowy przytwierdza­ no gwoździami. Określenie „kowal” pojawiło się około 1562 roku, a kowale, prócz kucia, zajmowali się podstawowymi schorzeniami koni i innych zwierząt. Blundeville (1609) pod wpływem prac włoskich i francuskich napisał pierw­ szy angielski tekst o kuciu. Większość wczesnej literatu­ ry nie była oparta na podstawach naukowych, ale mimo to wiele pochodzących z niej terminów jest wciąż po­ wszechnie używanych. Zainteresowanie ustaleniem standardów kowalstwa doprowadziło w 1356 roku do powstania Londyńskiego Związku Kowali. Był on poprzednikiem Związku War­ sztatu Kowali, który otrzymał swój statut w 1673 roku. O tym, jak ważne było leczenie złamań, świadczy opi­ nia w „Kowalstwie Barleta” (1756), mówiąca, że „bez­ celowe jest trzymanie koni, które mają jakiekolwiek zła­ mania, poza tymi w stopie”. Gibson (1729) leczył zła­ mania przy użyciu szyn, wspierając konie na temblakach. Powstanie pierwszych szkół weterynaryjnych w Euro­ pie pod koniec XVIII wieku zapoczątkowało rozwój nauk weterynaryjnych. Pojawili się chirurdzy weterynaryjni, którzy wkrótce odmienili badania nad kulawizną koni i opisali patologię oraz leczenie większości powszech­ nych zaburzeń kończyn, w tym złamań. Blaine (1824)

leczył złamania kości udowych u psów przy użyciu pla­ strów smoły rozciągniętych na skórze i drewnianych szy­ nach. Do wspierania przedramienia stosowano giętkie drewno. W otwartych złamaniach odpiło wy wano końce kości, usuwano luźne kawałki, zamykano ranę i stoso­ wano szyny. Blaine twierdził, że brak zrostu spowodo­ wany jest „przede wszystkim zaniechaniem odpowied­ niej uwagi” i usuwał miękkie końce kości przy użyciu delikatnej piły. Operacje na kończynach u koni i psów przeprowadza­ no jeszcze przed poznaniem metod anestezji i aseptyki, ale rozwój tych dwóch dziedzin umożliwił także rozwój chirurgii. Lekarze natychmiast zorientowali się, jakie możliwości daje radiografia, a Hobday (1896) opubliko­ wał najprawdopodobniej pierwszy weterynaryjny radio­ gram kończyny kota. Radiogramy złamań u psów opu­ blikowane przez Hobdaya (1906) dowiodły, że ta meto­ da badania może być bardzo przydatna w diagnozowa­ niu i ocenie gojenia. Pod koniec XIX wieku stała się widoczna tendencja chirurgii człowieka do specjalizacji, a uznanie ortopedii spowodowało intensywny rozwój tej dziedziny. Na po­ czątku XX wieku praca Heya Grovesa, Lane’a i Shermana wskazała kierunek, w którym mógłby pójść postęp w leczeniu złamań, ale postęp ten był powolny. Na przy­ kład podczas pierwszej wojny światowej odpowiednie zastosowanie szyny Thomasa zamiast szyny zwykłej zmniejszyło śmiertelność spowodowaną złamaniami kości udowej z 80 do 20%, co świadczyło, że stare metody powinny zostać zastąpione nowymi. Wyniki nastawia­ nia często nie były jednak satysfakcjonujące, na co na­ rzekał Robert Jones (1925) w książce „Kalectwo spowo­ dowane złamaniami”. Często nie udawało się też ustalić anatomicznego ustawienia lub uniknąć urażania tkanek miękkich. Jones uważał, że rozwiązaniem jest stworze­ nie specjalnych ośrodków prowadzonych przez wykwa­ lifikowanych chirurgów. Podobne opinie dotyczące weterynarii zmieniły w la­ tach 50. XX wieku nastawienie do specjalizacji i spowo­ dowały rozwój ortopedii weterynaryjnej równolegle z medycyną człowieka. Współczesna rewolucja w teorii i praktyce leczenia zła­ mań polegała na tym, że główne ich kategorie wymagały oddzielnego rozpatrywania. Z powodów praktycznych największą korzyść z tego postępu odniosły psy i koty.

STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA Sztywne podpory zewnętrzne kończyn tworzono z róż­ nych materiałów. Szyny dla ludzi wykonywano z drew­ na i metalu, gips - z bandaży impregnowanych substan­ cjami twardniejącymi, na przykład żywicą, skrobią, krze­ mianem sodu i gipsem. Munro (1935) prześledził wczes­ ne zastosowanie gipsu w Arabii i wykazał, jak przez wiele lat ulegało ono zmianie, tak że możliwe stało się obcią­ żanie kończyny, a leżenie w łóżku nie było konieczne. U zwierząt w szynach stosowano drewno, metal, guta­

Historia leczenia złamań

11

perkę, skórę, karton i filc poroplastyczny; gips był mode­ lowany dzięki bandażom nasączonym skrobią lub smołą. Williams (1893) i Hobday (1990) zalecali u psów gips. Lacroix i Cozart (1924) preferowali nasączone drewno z powodu jego lekkości, a Ehmer (1925) zastosował de­ skę z juki, przytwierdzoną bandażami nasączonymi krze­ mianem sodu. Barret (1936) i Wright (1937) dostosowali niewyściełane paski gipsu do kształtu kończyny (ryc. 2.2).

Górna nasada kości promieniowej Trzon i dolna jedna trzecia kości udowej

Środkowa część , trzonu kości / piszczelowej 2 L z okienkiem \

(

Środkowa część trzonu kości promieniowej i łokciowej

Rycina 2.3. Mechaniczne urządzenie do naciągania przesuniętych złamań u psów (reprodukcja wg Gunna, 1936, Australijski Dziennik Weterynaryjny, 12, 139) Stęp i dalszy koniec kości piszczelowej

Rycina 2.2. Metoda polegająca na stosowaniu kawałków gipsu (reprodukcja wg Wrighta, 1937, za zgodą Zapisów Weterynaryjnych)

U psów dobre rezultaty wykorzystania podpór ze­ wnętrznych można uzyskać w złamaniach, które były już nastawione, szczególnie leżących obwodowo w stosun­ ku od stawu łokciowego lub kolanowego. Metoda była mniej skuteczna dla kości ramiennej i udowej, gdyż w tych przypadkach masa mięśniowa i kształt kończyny utrudniają nastawienie i podparcie. U ludzi nastawienie można uzyskać dzięki mechanicznemu naciąganiu, ale u zwierząt nie było to praktykowane z powodu braku współpracy pacjenta. Steiner (1928) leczył 40 psów ze złamaniami kości udowej, podwieszając je za tylne koń­ czyny. Wyniki uznał za satysfakcjonujące, ale humanitamość tej metody jest wątpliwa. Dibbell (1930) stoso­ wał wyciąg z drucianą szyną, wykorzystywany u ludzi przez Thomasa (1875), a przed wprowadzeniem szczy­ piec przytwierdzonych do końców kości w stabilizato­ rze zewnętrznym sprawdzał nastawienie za pomocą fluoroskopii (Dibbell, 1931). Schroeder (1933a, b, 1934) naciągał skórę oraz szkielet i stworzył szynę Thomasa dla psów. McCunn (1933) i Wright (1937) także zastoso­ wali szynę typu Schroedera. Gunn (1936) uzyskał stały wyciąg przy użyciu aparatu z gwoździami wprowadza­ nymi do obu odłamów kości (ryc. 2.3).

Szyny zbliżające i gips stanowiły podstawową meto­ dę leczenia złamań aż do momentu, gdy zostały wypar­ te przez stabilizację wewnętrzną. Szyna Thomasa wy­ szła już z mody i jest stosowana tylko w pierwszej po­ mocy, natomiast opatrunki unieruchamiające nadal od­ grywają istotną rolę w leczeniu mniejszych urazów i wspieraniu nastawień chirurgicznych. Gips został za­ stąpiony włóknem szklanym i żywicą, które są lekkie, wodoszczelne i trwałe.

STABILIZATORY SZKIELETOWE ZEWNĘTRZNE Zalety stabilizowania złamań bez ich odsłaniania lub wprowadzania ciał obcych znane były już od dawna. W 1849 roku Malgaigne (Venable i Stuck, 1947) zapro­ jektował regulowane haki metalowe, które przebijały odłamy złamania w pobliżu powierzchni skóry (ryc. 2.4). Parkhill (1897) wprowadzał pod kątem prostym do ko­ ści cztery gwoździe i zabezpieczał je zewnętrznie śruba­ mi i klamrami (ryc. 2.5). Lambotte (1907) stosował urzą­ dzenie z gwoździami wprowadzanymi w obie warstwy korowe kości, ale umieszczone z jednej strony ko­ ści - układ jednopłaszczyznowy. Hey Groves (1916) skonstruował podwójne urządzenie przebijające do le­ czenia otwartych i złożonych złamań, które umożliwiało

12

Leczenie złamań małych zwierząt

ruch i pozwalało uniknąć leżenia w łóżku (ryc. 2.6). W latach 20. przeprowadzano różne próby w celu kon­ troli nastawienia i stabilizacji zewnętrznej.

Rycina 2.4. Klamra Malgaigne (1849) stosowana w złamaniach rzepki i guza łokciowego. Kolce przechodziły przez skórę (reprodukcja wg Venable’a i Stucka, 1947, za zgodą Blackwell Science. Pierwotnie drukowane w Stimson, Złamania i przemieszczenia, 1910)

Rycina 2.5. Nowe urządzenie do stabilizacji kości po resekcji oraz złamań z tendencją do przemieszczeń (reprodukcja wg Parkhilla, 1897, Stowarzyszenie Amerykańskich Zabiegów Chirurgicznych, 15, 251)

Anderson (1934) w złamaniach kości promieniowej/ łokciowej w miejscowym znieczuleniu wprowadzał gwoździe z jednej strony kości i po mechanicznym na­ stawieniu zatapiał ich końce w gipsie. Później modyfi­ kował tę metodę, wprowadzając w różnych konfigura­ cjach klamry i pręty łączące. Stader (1934) opisał przeznaczoną dla psów szynę prze­ bijającą z pełnymi gwoździami, z drutami Kirschnera zato­ pionymi na zewnątrz w pasku drewna, a Self (1934) zasto­ sował stalowe druty i przytwierdził je do metalowej szyny. Stader (1937) dla zapewnienia nastawienia i stabilizacji wprowadził następnie urządzenie z gwoździami zakłada­ nymi z jednej strony kości. Do 1939 roku dostępna była szyna nastawiająca Stadera w trzech rozmiarach (stosowa­ na także w Stanach Zjednoczonych u żołnierzy podczas drugiej wojny światowej). Ehmer (1947) stworzył szynę z gwoździami jednostronnymi (Kirschnera-Ehmera), która pozwalała na dostosowanie kątów gwoździ, a po dołącze­ niu przekładni do nastawiania umożliwiała manewrowanie odłamami. Urządzenie to jest do dziś produkowane. Szyna ta zyskała popularność w Ameryce Północnej, ale nie w Zjednoczonym Królestwie. Obawiano się przede wszystkim poluźnienia gwoździ i zakażenia. Knight (1949) stwierdził, że wyniki nie były spójne, ale Tumbull (1951), Weipers (1951) i Kirk (1952) wyrażali się dobrze na temat szyn. W tym czasie doskonalono metody stabilizacji we­ wnętrznej. Antybiotyki przezwyciężyły obawy dotyczące infekcji w trakcie zabiegu i stabilizacji śródszpikowej, a sto­ sowanie płytek stało się metodą z wyboru. W latach 70. odżyło zainteresowanie stabilizacją ze­ wnętrzną, szczególnie w przypadku złamań otwartych i złożonych, urazów deformujących i złamań żuchwy. Uzyskiwane wyniki były lepsze niż dotychczas z powo­ du ulepszenia metod stosowania szyn i zwiększenia opieki po ich założeniu. Obecnie w literaturze liczne są donie­ sienia na ten temat, co obrazuje ogólnoświatową akcep­ tację takich technik. Można kupić skomplikowane sys­ temy stabilizacyjne lub samemu konstruować urządze­ nia, by dopasować je do indywidualnych przypadków (Carmichael, 1991; Harari, 1992).

STABILIZACJA WEWNĘTRZNA Zalety ustalania złamania sposobami mechanicznymi doceniono dużo wcześniej, niż stało się to możliwe w praktyce. Wprowadzenie aseptycznych zabiegów chi­ rurgicznych i radiografii umożliwiło postęp tych tech­ nik, mimo że pomysł nie został zaakceptowany natych­ miast. Wczesne wszczepy były podobne do stosowanych obecnie, ale z czasem zmienił się ich kształt, materiał, z którego są wykonywane, i sposób wprowadzania.

Drut Rycina 2.6. Podwójne urządzenie przebijające (reprodukcja wg Heya Grovesa, 1916, ,,Nowoczesne Metody Leczenia Złam ań”, opubliko­ wane przez Johna Wrighta i synów)

Zestawienie odłamów kości przy użyciu drutu jest prawdopodobnie najstarszą metodą stabilizacji wewnętrz­ nej (ryc. 2.7). U ludzi początkowo stosowano srebro, ale w 1883 roku Lister nastawił złamaną rzepkę drutem że­

Historia leczenia złamań laznym, a Lambotte wykorzystał hartowany drut żela­ zny. Hey Groves (1916) wolał żelazo od srebra i był zda­ nia, że drut powinien raczej przebijać niż otaczać kość, chociaż uważał, że drutowanie nie jest skuteczne. Pomi­ mo że drut był stosunkowo mało wytrzymały i nie za­ pewniał stabilności, wykorzystywano go przez następ­ nych 20 lat, ponieważ metoda ta wymagała wprowadze­ nia do rany mniejszej ilości metalu niż w przypadku płyt­ ki. Obawiano się, że stosowanie płytek może spowodo­ wać powikłania. Kres tym obawom położyło dopiero użycie metali biologicznie obojętnych.

13

sowania cerklażu (Newton i Hohn, 1974). Za przyczynę niektórych niepowodzeń uważano zaburzenie dopływu krwi, chociaż wąska pętla prawdopodobnie nie zmniej­ szała unaczynienia w takim stopniu co taśma. Zaniecha­ no używania taśm, a lepsze wyniki uzyskiwano po udo­ skonaleniu cerklażu (Hinko i Rhinelander, 1975). Bardziej nowoczesną metodą z zastosowaniem drutu jest technika pasma drutu dociskowego. Polega ona na zamie­ nianiu siły rozciągania lub napinania na ucisk. Ma spe­ cjalne zalety w leczeniu złamań z oderwaniem i pozwala na wczesne obciążanie, co jest korzystne dla zwierząt.

Urządzenia śródszpikowe

Rycina 2 .7. Rodzaje drucianych „szwów kostnych ”, mających zapewnić sztywną stabilizacją wewnętrzną (reprodukcja wg Venable ’a i Stucka, 194 7, za zgodą Blackwell Science. Przerysowano z Praktycz­ nej Chirurgii Seera, 1901)

Metalowe taśmy były silniejsze od pętli drucianych. Powstawały rozmaite wzory, z których najbardziej god­ ny uwagi był wzór stworzony przez Parhama i Martina w roku 1916. Pod taśmami pojawiały się wgłębienia, które mogły tak osłabić kość, że ulegała złamaniu. Uważano, że przyczyną tych zmian jest martwica z ucisku. Dopiero potem odkryto niszczący wpływ elektrolizy. Hobday (1906) wspomniał o zroście występujących u psów złamań z drutem srebrnym wprowadzonym na wzór półcerklażu (półpętli), a French (1906) leczył staw rzekomy, stosując szwy druciane. Ehmer (1925) na zła­ mania u psów stosował płytki i druty, ale stwierdził, że opieka pooperacyjna z zastosowaniem zewnętrznych podpór jest nieskuteczna. Perrin (1923) nastawił złama­ ną kość udową psa przy użyciu drutu, ale złamanie ule­ gło zakażeniu. McCunn (1933) drutował złamany guz piętowy, a Weipers (1951) w latach 30. zastosował drut srebrny i fosforobrązowy. Larsen (1927) i Moltzen-Nielsen (1949) wykorzystali taśmy Parhama, a Knight (1949) przez kilka lat stosował drut srebrny. Drutowanie cerklażowe (pętlowe) stało się popularne u małych zwierząt jako uzupełnienie gwoździowania śródszpikowego. Miało ono na celu zabezpieczanie dłu­ gich skośnych odłamów kości oraz utrzymanie ich na miejscu (Tumbull, 1951). Z powodu poluźnienia lub pę­ kania drutów często zdarzały się niepowodzenia w na­ stawianiu, prowadzące czasami do braku zrostu lub osteomyelitis. Wywołało to dyskusje na temat ryzyka sto­

Pod koniec wieku XIX stosowano krótkie kołki, które krzyżowały linię złamania i uderzały w jamę szpikową. Wykorzystywano je szczególnie w przypadku opóźnio­ nego zrostu. Hey Groves (1912; 1916) do świeżych zła­ mań używał kołków z bluszczu, kości i stali pokrytej ni­ klem, długości 1,5-2,0 cali (3,8-5,1 cm). Trudno było je zamocować, a ich zastosowanie ograniczało się do pro­ stych złamań poprzecznych. Nie powodowały one sztyw­ nego zestawienia odłamów w linii. Kiedy Hey Groves w złamaniach kości udowej wprowadził gwoździe peł­ nej długości, jego krytycy byli zdania, że spowoduje to uszkodzenie szpiku, zatory tłuszczu i zakażenie. W opar­ ciu o doświadczenia Hobdaya (1906) w leczeniu złamań bez zrostu u psów stosowano kołki. Koncepcja gwoździowania śródszpikowego odżyła, gdy Kuntscher (1940) z powodzeniem nastawił złama­ nia doświadczalne u psów przy użyciu gwoździ w kształ­ cie litery V lub koniczyny. Do lat 50. gwoździowanie było rutynowe u ludzi (Watson-Jones, 1950) i okazało się skuteczne u psów (Jenny i wsp., 1946; Marcenac i wsp., 1947; Griesmann, 1948; Moltzen-Nielsen, 1949; Schebitz, 1949; Jenny, 1950). Używano jednak raczej okrągłego na przekroju gwoździa Steinmana, a nie gwoź­ dzia, który był skuteczny w leczeniu złamań kości dłu­ gich - prawdopodobnie dlatego, że łatwiej go wprowa­ dzić, a koszty zabiegu są niższe. Gwóźdź ten był zaleca­ ny przez Bernarda (1948), Brinkera (1948), Fricka i wsp. (1948), Knighta (1949), Knowlesa (1949), Turnbulla (1949), Hendersona (1950), Leightona (1950) i Weipersa (1951). Okazało się, że kość udowa psów niezbyt na­ daje się do gwoździowania, ponieważ jej jama szpikowa ma w różnych miejscach odmienną szerokość, co utrud­ nia uzyskanie odpowiedniego kontaktu między kością a gwoździem. Konsekwencją może być rotacja odłamów lub nawet brak zrostu, chyba że nastawienie jest wspie­ rane. Obel (1951) wprowadzał do jamy szpikowej dwa lub więcej gwoździ. Uważano, że gwoździe o gwinto­ wanych końcach będą się lepiej utrzymywały. Dodatek pętli z drutu (cerklażu) lub stabilizatora zewnętrznego także mógł zapobiec rotacji. Jonas i Jonas (1953) zaprojektowali rozciągającą szy­ nę śródszpikową. Było to urządzenie ze sprężyną, która miała ułatwić wprowadzenie. Entuzjazm opadł, kiedy okazało się, że szyna wywołuje nieoczekiwane reakcje i jest kłopotliwa w usuwaniu.

14

Leczenie złamań małych zwierząt

Okrągły na przekroju gwóźdź, mający z jednej strony końcówkę z rowkiem, a z drugiej hak, działał jak spręży­ na, by kontaktować się z wewnętrzną ścianą kory. Mimo że zaprojektowano go do wykorzystania u ludzi (Rush i Rush, 1949), został dostosowany do małych zwierząt (Carney, 1952) i pozostaje popularny, szczególnie w zła­ maniach kłykciowych u miniaturowych ras psów.

Płytki i śruby Pierwsze metalowe płytki kostne i śruby wymyślił Hansmann ( 1886). Wykonane z niklu, wprowadzane były w taki sposób, że śruby i jeden koniec płytki wystawały przez skórę, by umożliwić łatwe usuwanie (ryc. 2.8). Pod koniec XIX wieku Lane (1907) prowadził próby z płyt­ kami, uwieńczone stworzeniem wzoru płytki stalowej, która pozostała standardem przez wiele lat. Lane przy­ puszczał, że sukces jest skutkiem ścisłej aseptyki, dlate­ go polecał technikę „bez dotyku”. Lambotte (1907) pre­ ferował płytki z miękkiej stali, pokryte złotem lub ni­ klem, wypróbował też aluminium, srebro i miedź. Pod­ czas gdy doświadczenie w stosowaniu płytek rosło, do­ noszono o tendencji płytek Lane’a do łamania się na po­ łączeniu płytki i pierwszego otworu na śrubę (ryc. 2.9 i 2.10). Płytki miały 1/16-3/16 cala (1,6^1,8 mm) grubo­ ści i 1/4 cala (6,3 mm) szerokości. Ponieważ śruby prze­ bijały tylko korę, nastawienie było słabe. Sherman (1912) za poradą inżynierów wprowadził znacznie mocniejszą płytkę, która była lekko zakrzywiona i miała mniej otwo­ rów na śruby. Wykonana była z wanadu, dwa razy wy­ trzymalszego niż stal w płytkach Lane’a; śruby były

Rycina 2.9. Płytki kostne Lane ’a złamane w najsłabszym punkcie (reprodukcja wg Shermana, 1912, „Chirurgia, ginekologia i położnictwo ”, 14, 629)

Rycina 2.10. Płytki kostne Lane 'a stosowane w złamaniach kości udowej (reprodukcja wg Venable'a i Stucka, 1947, za przyzwoleniem Blackwell Science. P iem ’otnie drukowane w „Leczeniu Operacyjnym Złamań ” Lane ’a)

Rycina 2.8. Płytka kostna Hansmana (1886). Koniec płytki i śruby wystawały z rany (reprodukcja wg Venable ’a i Stucka, 1947, za zgodą Blackwell Science. Pierwotnie drukowane w „Nowej metodzie stabilizacji odłamów w skomplikowanych złamaniach ”, Vehr. d. Deutsch Gesellsch. F. Chir, 1886)

maszynowe, z samonacinającymi gwintami. Zapewniało to większą siłę utrzymywania niż w przypadku śrub do drewna. Hey Groves (1912; 1916) doświadczalnie testował sku­ teczność wprowadzania płytek u kotów i królików. Wy­ kazał, że krótkie płytki, przyczepione śrubami przez jed­ ną korę, nie były w stanie utrzymać kości w odpowied­ niej pozycji. Zalecał dłuższe, grubsze płytki, przytwier­ dzone śrubami lub gwoździami z zatyczkami przez całą szerokość kości. W niektórych złamaniach płytkę stoso­ wano do każdej kory, obie utrzymywane były śrubami. Hey Groves wyprzedzał swoje czasy, podkreślając wagę przebiegu złamania i wartość wiertarek motorowych. Przez następne dwie dekady stosowanie płytek wiąza­ ło się z niemożliwym do zaakceptowania poziomem komplikacji, takich jak poluźnienie płytki, martwica rany i brak zrostu. Pojawiające się poważne reakcje kostne (rozrzedzające zapalenie kości) przypisywano infekcji lub

Historia leczenia złamań nieodpowiedniej technice aż do momentu, gdy Venable i wsp. (1937) wykazali, że problem spowodowany był zastosowanym metalem. Metale rozkładały się w tkan­ kach poprzez elektrolizę, ale można było tego uniknąć, stosując metale biologicznie obojętne. W chirurgii kości wprowadzono witalium - obojętny stop (Venable i Stuck, 1941), a stal nierdzewna została zmodyfikowana w celu zwiększenia jej obojętności. Stal 18-8 S Mo tak dobrze spełniała wymagania, że została powszechnie zaakcep­ towana do produkcji wszczepów. Wiedza dotycząca rdze­ wienia metali rozpowszechniała się z trudem i minęło kilka lat, zanim stare zapasy słabych jak o ścio w o wszczepów usunięto ze szpitali (Cater i Hicks, 1956). Larsen (1927) donosił po raz pierwszy w 1910 r. o na­ stawieniu u psów złamania przy użyciu płytek Lane’a, (ryc. 2.11). Chambers (1932) i Stainton (1932) odnosili się do płytek, ale nie podawali szczegółów klinicznych. Moltzen-Nielsen (1949) opisał 30 zabiegów przy użyciu płytek Lane’a pomiędzy 1928 i 1939 rokiem. Bateman (1948) nastawiał złamania guza piętowego u chartów przy użyciu naciętej płytki przyczepionej do kości piszczelo­ wej i guza piętowego. Płytki Shermana z witalium były stosowane przez Knighta (1949), Chappela i Archibalda (1951) oraz Kirka (1952). Dwóch stalowych płytek ra­ zem użyto do nastawienia złamanej pięty u buhaja (Kirk i Fennell, 1951). Stosowanie płytek na kości długie stało się bardziej popularne w latach 60. i zastąpiło gwoździowanie śródszpikowe u dużych psów. Rodzaj płytki uza­ leżniony był od rozmiaru i kształtu kości, które różniły się znacznie u różnych ras, w przeciwieństwie do stan­ dardowej morfologii kości u ludzi. Płytki Shermana były słabe w miejscu otworów na śruby i dlatego u dużych i ciężkich psów zalecano płytkę Venable’a o prostych brzegach. Płytka Burnsa łączyła cechy dwóch ostatnich, natomiast płytka kontaktowa Eggersa miała długie szcze­ liny zamiast otworów na śruby, a jej działanie polegało na wywieraniu ucisku na złamanie podczas obciążania. Płytki palcowe, przeznaczone do złamań palców u ludzi, można stosować w złamaniach kości długich u ras mi­ niaturowych.

15

W 1958 roku grupa chirurgów szwajcarskich założyła stowarzyszenie, którego celem było badanie problemów związanych ze stabilizacją wewnętrzną oraz ocena moż­ liwości leczenia operacyjnego złamań u ludzi. Wyniki badań przeprowadzonych w laboratoriach w Davos mia­ ły duży wpływ na leczenie złamań u ludzi i zwierząt. Wiele uwagi poświęcono uzyskaniu mechanicznie sta­ bilnego urządzenia, składającego się ze śrub ciągnących, płytek dociskających i gwoździ śródszpikowych, które umożliwiłoby wczesne, bezbolesne wykorzystanie koń­ czyny i uniknięcie powikłań w stawach i tkankach mięk­ kich. Dzięki takiej stabilizacji miało nastąpić pierwotne gojenie kości, ale bardziej prawdopodobne jest, że lep­ sze gojenie spowodowane było sztywnym unieruchomie­ niem odłamów kostnych. Rozwój wszczepów był ważną przyczyną ponownego zainteresowania tym zagadnieniem. Na początku uzyska­ no ucisk dzięki płytce przytwierdzonej do kości przy użyciu urządzenia dociskającego, ale w 1969 roku Perren i wsp. badali u zwierząt nowy rodzaj dynamicznej płytki dociskowej (DCP), która opiera się na geometrii otworów i odśrodkowym wprowadzaniu śrub dla spo­ wodowania ucisku. Płytka ta stosowana była z powodze­ niem u ludzi przez Allgowera i wsp. (1969) i stanowiła ogromną innowację. Różne systemy dostępne obecnie na rynku proponują wszczepy wysokiej jakości, ale ich prawidłowe zastoso­ wanie wymaga dużego doświadczenia. W 1970 r. powsta­ ło międzynarodowe stowarzyszenie weterynaryjne do badania metod stabilizacji wewnętrznej. Wielu lekarzy weterynarii na całym świecie może korzystać z kursów umożliwiających zdobycie praktycznych umiejętności. Ze względu na to, że sztywna stabilizacja nadmiernie chroni zrost kości, w prow adzono płytki wykonane z materiałów, które pozwalają na pewne dopasowanie, jak włókno węglowe. Zastosowanie materiałów ulegają­ cych biodegradacji może rozwiązać kilka problemów związanych z wykorzystaniem metali, a płytki o niewiel­ kim kontakcie mniej zaburzaj ąunaczynienie. Obecnie te­ stuje się wiele różnych rozwiązań. Jest to część niekoń­ czącego się procesu, który rozpoczął się wiele stuleci wcześniej, gdy podjęto pierwsze próby wspomagania natury w gojeniu złamań.

BIBLOGRAFIA

Rycina 2.11. Narzędzia do płytek kostnych stosowane u psów (wg Larsena, 1927, „Maanedsskrift fu r D yrlaeger”, 39, 337)

Allgower M, Ehrsam R, Ganz R et at. (1969) Clinical experience with a new compression plate ’DCP’. Acta Orthopaedica Scandinavica (Supplement) 125, 45. Anderson R (1934) Fractures of the radius and ulna. A new anatomical method of treatment. Journal o f Bone and Joint Surgery 16, 379. Barrett EP (1936) The treatment of fractures in small animals by me­ ans of the unpadded cast. Veterinary Record 48. 1086. Bartlet (1756) A Gentleman's Farriery or, a Practical Treatise on the Diseases o f Horses, 3rd edn. Nourse, London. Bateman JK (1948) A fresh approach to the repair of the os calcis in the Greyhound. Veterinary Record 60, 674. Bernard BW( 1948) Method of repair of femoral and humeral fractures. Journal o f the American Veterinary Medical Association 113, 134. Blaine D (1824) Canine Pathology, 2nd edn. Boosey and Sons, London.

16

Leczenie złamań małych zwierząt

Brinker WO (1948) The use of intramedullary pins in small animal fractures. North American Veterinarian 29, 292. Carmichael S (1991) The external fixator in small animal orthopaedics. Journal o f Small Animal Practice 32, 486. Carney JP( 1952) Rush intramedullary fixation of long bones as ap­ plied to veterinary surgery. Veterinary Medicine 47, 43. Cater WH and Hicks JH (1956) The recent history of corrosion in me­ tal used for internal fixation. Lancet 2, 871. Chambers F( 1932) Fracture of the femur in the dog. Veterinary Re­ cord 12, 91. Chappel Cl and Archibald J (1951) Vitallium bone plating in dogs. Description of a practical technique and clinical observations. Ve­ terinary Medicine 46, 291. Dibbell EB (1930) Splints for fixation of fractures and dislocations in small animals. North American Veterinarian 11, 29. Dibbell EB (1931 ) Lower third femoral fractures in dogs. North Ameri­ can Veterinarian 12, 37. Ehmer EA (1925) Our method of handling fractures. North American Veterinarian 6, 47. Ehmer EA (1947) Bone pinning of fractures of small animals. Journal o f the American Veterinary Medical Association 110, 14. Elliot Smith G (1908) The most ancient splints. British MedicalJournal 1, 732. French C (1906) Surgical Diseases and Surgery o f the Dog. French, Washington, DC. Frick EJ, Witter RE and Mosier JE (1948) Treatment of fractures by intramedullary pinning. North American Veterinarian 29, 95. Gibson W ( 1729) The Farrier s New Guide, 6th edn. Osborn and Long­ man, London. Griesmann H (1948) Marknagelung eines Oberschenkelbruches beim Hund. Deutsch tierärztliche Wochenschrift 55, 275. Gunn RMC (1936) The treatment of limb bone fractures in animals. Australian Veterinary Journal 12, 139. Guthrie D (1958) A History o f Medicine (with supplements). Thomas Nelson and Sons, London. Harari J (1992) The Veterinary Clinics o f North America 22, 1. Henderson W (1950) Intramedullary repair of femoral fractures in the dog and cat. Veterinary Record 62, 168. Hey Groves EW (1912) Some clinical and experimental observations on the operative treatment of fractures. British MedicaUournal 5 , 1102. Hey Groves EW (1916 ) On Modern Methods o f Treating Fractures. John Wright and Sons, Bristol. Hinko PJ and Rhinelander FW (1975) Effective use of cerclage in the treatment of long bone fractures in dogs. Journal o f the American Veterinary Medical Association 166, 520. Hobday FTG (1896) The new photography in veterinary practice. The Journal o f Comparative Pathology and Therapeutics 9, 58. Hobday FTG (1900) Canine and Feline Surgery. W and AK Johnston, Edinburgh and London. Hobday FTG (1906) Surgical Diseases o f the Dog and Cat, 2nd edn. Bailliere, Tindall and Cox, London. Jenny J (1950) Kuntscher’s medullary nailing in femur fractures of the dog. Journal o f the American Veterinary Medical Association 117, 381. Jenny J, Kanter U and Knoll H (1946) Die Behandlung von Femurfrakturen des Hundes durch Marknagelung. Schweizer Archiv fü r Tierheilkunde 88, 547. Jonas S and Jonas AM (1953) Self-retaining medullary extension splint. Journal o f the American Veterinary Medical Association 122. 261. Jones R (1925) Crippling due to fractures: its prevention and remedy. British Medical Journal 1, 909. Kirk H (1952) Modem methods of fracture repair in large and small animals. Veterinary Record 64, 319. Kirk H and Fennell C (1951) Treatment of fracture of os calcis of a bul by plating. Veterinary Record 63, 363. Knight GC (1949) A report on the use of stainless steel intramedullary pins and Sherman type vitallium plates in the treatment of small animal fractures. British Veterinary Journal 105, 294. Knowles JO (1949) Fracture repair by bone pinning. Veterinary Re­ cord 61,648. Kuntscher G (1940) Die Behandlung von Knochenbruechen bei Tie­ ren durch Marknagelung. Archiv fü r wissenschaftliche praktische Tierheilkunde 75, 262. Lacroix JV and Cozart JM (1924) Wood splints and the treatment of fractures of long bones. North American Veterinarian 5, 408. Lambotte A (1907) L ’Intervention Opératoire dans les Fracteurs. Lamartins, Brussels.

Lane WA (1907) Clinical remarks on the operative treatment of frac­ tures. British Medical Journal 1, 1037. LarsenS (1927) Operativ Frakturbehandling. Maanedsskriftfur Dyrlaeger 39, 337. Lauder JSJ (1949) Fracture repair by bone pinning. Veterinary Record 61 866. Leighton RL (1950) A new method of permanent intramedullary pinning. Journal o f the American Veterinary Medical Association 117, 202. Marcenac N, Bordet R and Jenny J (1947) Osteosynthese fémoral par enclouage métallique centromédullaire. Bulletin Académie Vétéri­ naire France 20, 61. McCunn J (1933) Fractures and dislocations in small animals. Veteri­ nary Record 13, 1236. Moltzen-Nielsen H (1949) Recent experiences in the treatment of frac­ tures by surgical methods. Veterinary Record 61, 791. Munro JK (1935) The history of plaster-of-Paris in the treatment of fractures. British Journal o f Surgery 23, 257. Newton CD and Hohn RB (1974) Fracture nonunion resulting from cerclage appliances. Journal o f the American Veterinary Medical Association 164, 503. Obel N (1951) Intramedullar fixation med rostfria stavar vid fraktur pa femurdiafysen nos hund. Nordisk Vetennarmedicin 3, 723. Parkhill C ( 1897) A new apparatus for the fixation of bones after resec­ tion and in fractures with a tendency to displacement. American Surgery Association Transactions 15, 251. Perren SM, Russenberger M, Steinemann S et al. ( 1969) A dynamic com­ pression plate. Akta Orthopaedica Scandinavica (Supplement) 125,31. Perrin F (1923) The treatment of fractures. North American Veterinar­ ian 4, 490. Rush LV and Rush HL ( 1949) Evolution of medullary fixation of frac­ tures by longitudinal pin. American Journal o f Surgery 78, 324. Schebitz H ( 1949) Die Marknagelung bei Haustieren. Monatshefte fü r Veterinärmedizin 4, 27. Schroeder EF (1933a) The traction principle in treating fractures and di­ slocations in the dog and cat. North American Veterinarian 14, 32. Schroeder EF (1933b) Fractures of the femoral shaft of dogs. North American Veterinarian 14, 38. Schroeder EF (1934) Fractures of the humerus in dogs. North Ameri­ can Veterinarian 15, 31. Self RA (1934) Open reduction and mechanical devices in treating frac­ tures in small animals. Veterinary Medicine 29, 120. Sherman WO (1912) Vanadium steel bone plates and screws. Surgery, Gynecology and Obstetrics 14, 629. Stader O (1934) A method of treating femoral fractures in dogs. North American Veterinarian 15, 25. Stader O (1937) A preliminary announcement of a new method of tre­ ating fractures. North American Veterinarian 18, 37. Stader O (1939) Treating fractures of long bones with the reduction splint. North American Veterinarian 20, 55. Stainton H (1932) The fractured canine femur. Veterinary Record 12, 187. Steiner AJ (1928) Treating femur and pelvic fractures. Journal o f the American Veterinary Medical Association 73, 314. Thomas HO (1875) Diseases o f the Hip, Knee and Ankle Joints. T. Dobb and Co., Liverpool. Tumbiull NR (1949) Fractures of the humerus and femur repaired by imramedullary pins. Veterinary Record 61, 476. Turnbull NR (1951) The problems of the displaced epiphysis. Veteri­ nary Record 63, 678. Venable CS and Stuck WG (1941) Three years experience with Vital­ lium in bone surgery. Annals o f Surgery 114, 390. Venable CS and Stuck WG (1947) The Internal Fixation o f Fractures. Blackwell Science, Oxford. Venable CS, Stuck WG and Beach A (1937) The effects on bone of the presence of metals: based on electrolysis. Annals o f Surgery 105,917. Watson-Jones R (1950) Medullary nailing of fractures after fifty years. Journal o f Bone and Joint Surgery 32B, 694. Weipers WL (1951) Matters canine. Veterinary Record 63, 659. Williams W (1893) The Principles and Practice o f Veterinary Surgery. John Menzies and Co., Edinburgh. Wright JG (1937) Some observations on the incidence, causes and tre­ atment of bone fractures in the dog. Veterinary Record 49, 2.

Notatka do ilustracji: BSAVA nie mogło skontaktować się z wydawcą rycin: 2.3-2.9 i 2.11. Odnosimy się do materiału źródłowego i przepraszamy za wszelkie niedogodności.

ROZDZIAŁ TRZECI

Biomechaniczne podstawy złamań kości i ich gojenia Simon Roe

WPROWADZENIE Na proces gojenia złamania mają wpływ siły zewnątrzi wewnątrzpochodne. Dlatego ortopeda musi brać pod uwagę mechaniczną naturę sztuki nastawiania złamań oraz zrozumieć biologiczne podstawy funkcjonowania tkanek i ich reakcji na uraz. Ten rozdział omawia mecha­ nikę kości jako materiału i struktury, mechanikę złamań i ich gojenia oraz wszczepy stosowane w celu zapewnie­ nia stabilności. Terminy wyróżnione czcionką pogrubioną wyjaśnione są w słowniczku na końcu rozdziału.

MECHANIKA KOŚCI Kość jako materiał Zanim zacznie się badać jakąś strukturę, warto po­ znać materiał, który ją buduje. Inżynier przed przystą­ pieniem do stawiania mostu powinien wiedzieć, jak zachowuje się stal. Projektując most, uwzględnia ładu­ nek, który musi on udźwignąć, a następnie decyduje, czy struktura i materiał, z którego ma powstać, są wys­ tarczająco silne. W podobny sposób chirurg musi oce­ niać złamanie i jego nastawienie. Obciążenie, które nale­ ży wziąć pod uwagę, opisane jest na końcu rozdziału. Ten rozdział opisuje nacisk i naprężenia, których na­ leży się spodziewać w obrębie materiału, w którym pra­ cuje chirurg. Uznanie tych wewnętrznych sił i defor­ macji jest istotne dla zrozumienia ograniczeń kości jako materiału mechanicznego. Powszechnym sposobem poznania właściwości ma­ teriałów jest ich obciążenie z jednoczesnym pomiarem powstałej deformacji. Dla prostych materiałów (do któ­ rych należy większość związanych z mechaniką złama­ nia) reakcja jest liniowa, a zakrzywienie linii obrazuje sztywność testowanej struktury. Jest to często najważ­ niejszy parametr, ponieważ mówi nam, jaki ruch pojawi się przy danym obciążeniu. W mechanice nastawiania złamań zależy to bezpośrednio od ilości ruchu, którego spodziewamy się w miejscu złamania. Jeśli próbka, jaką wymia la wyliczyć jej reakcję polegając; wpływem nacisku. Zakrzywienie zywamy modułem materiału. Ten parametr stosowany jest w celu porównania różnych materiałów, a nie róż­ nych struktur.

Kość jest złożonym materiałem, zbudowanym głów­ nie z uorganizowanych włókienek kolagenowych i hydroksyapatytowej macierzy mineralnej. Mimo obecno­ ści wielu innych składników, te dwa mają największy wpływ na mechaniczne zachowanie kości. Na poziomie podstawowym kość korowa i gąbczasta są bardzo po­ dobne. Jeśli materiał nie jest jednorodny, jego zachowanie mechaniczne zależy od kierunku działania obciążenia w stosunku do orientacji materiału. Nazywamy go wte­ dy materiałem anizotropowym. Na ryc. 3.1 przedstawio­ ny jest graficznie wpływ orientacji próbki kości na jej właściwości. Reakcja zależy także od rodzaju zastoso­ wanego obciążenia. Z powodu struktury przestrzennej frakcji mineralnej kość jest bardzo odporna na nacisk ze wszystkich stron. Interakcje pomiędzy kryształami mi­ neralnymi ograniczają występowanie deformacji pod ką­ tem 45° do osi długiej. Ponieważ kryształy mineralne są dużo bardziej odporne na nacisk niż włókna kolagenowe na napinanie, maksymalne obciążenie naciskowe jest dużo większe niż obciążenia powodujące złamania, mie­ rzone jako ocena ciągliwości.

TO

CO

Rycina 3.1. Wykres przedstawiający wytrzymałość na naprężenia czterech próbek z tego samego kawałka kości korowej. Próbki ustawione w innej linii niż osteony były mniej wytrzymałe, co obrazuje anizotropizm kości

18

Leczenie złamań małych zwierząt