La Relation Médecin-Patient [PDF]

Zitiervorschau

1- Rappel des grands principes de la Médecine. Depuis Hippocrate, le très célèbre médecin de l’Antiquité à qui l’on droit ce que l’on peut considérer comme le premier code d’éthique (serment d’Hypocrate) parvenu à la connaissance de l’Humanité, cinq (5) principes ont toujours guidé les professionnels de la santé en général, les médecins en particulier, dans leurs interactions avec les patients : 

Travailler pour le bénéfice du patient. Le Médecin est engagé dans une relation d’aide avec son patient. Son souci majeur doit être l’amélioration de l’état de santé du patient. En aucun cas, il ne doit céder à la tentation d’abuser de sa position pour soutirer indument de l’argent au patient ou pour influencer sa position religieuse, philosophique ou politique. La rémunération exigée du patient doit être équitable et tenir compte de sa situation socio-économique.



Eviter tout dommage. On se souviendra toujours de l’aphorisme d’Hippocrate : « Face aux maladies, le médecin doit prendre l’habitude d’avoir deux (2) choses en tête : soit aider, ou au moins éviter de causer quelque tort ou dommage que ce soit. » C’est le fameux principe de bienfaisance ou « Primum non nocere » qui, selon Parizeau est résumé dans les quatre devoirs suivants : 1-le devoir de ne pas nuire ; 2-le devoir de prévenir le mal ou la souffrance ; 3-le devoir de supprimer le mal ou la souffrance ; 4-le devoir de faire le bien ou de promouvoir le bien. (Parizeau, 1993)



Etre respectueux et compatissant. Le médecin doit toujours faire montre d’humanisme, respecter la dignité du patient et se mettre à sa place pour comprendre ses peurs, son anxiété, etc. Le patient doit être informé de son problème de santé et des démarches diagnostiques et thérapeutiques envisagées pour l’en débarrasser. Les inconvénients qu’impliquent de telles démarches doivent être discutés avec le patient ou ses ayant droits.



Garder secrètes les confidences faites. Le pourvoyeur de service de santé est astreint au secret professionnel. Le diagnostic du patient, ses antécédents personnels et familiaux, son dossier médical sont protégés par le secret professionnel. Seule la justice peut autoriser la violation de ce secret.



Maintenir la tradition d’une bonne compétence. Le Médecin a pour devoir de se maintenir à jour tant du point de vue théorique que pratique. Il doit suivre l’évolution de la Science et la de Technologie afin d’offrir à ses clients des services de qualité à un cout abordable. Il doit également prendre la bonne habitude de recourir à l’avis de ses collègues ou d’autres spécialistes (travailleurs sociaux, psychologues, etc.) aussi souvent que nécessaire. Il doit développer ses capacités de communication afin d’entretenir des interactions positives et mutuellement profitables avec son patient.

2- La relation Médecin-Patient. C’est une relation très complexe qu’il faut étudier sur les plans éthique et juridique. D’ailleurs, c’est un chapitre qui a été vu dans le cours de droit médical. Dans ce cours d’éthique médical on va étudier le rapport médecin-patient dans une approche holistique de l’offre de soins. Dès les premiers moments de l’exercice de la profession médicale, on avait compris qu’il fallait certaines règles pour régir le comportement du prestataire par rapport à son client. Déjà, Hippocrate, au 4eme Siècle avant Jésus-Christ, avait proposé le fameux serment qui porte son nom. Ce serment a inspiré tous les codes de déontologie en usage dans les professions médicales et paramédicales jusqu’à aujourd’hui. Dans le livre de l’Exode (prés de 2.000 ans avant JC), il est rapporté que des accoucheuses traditionnelles juives (matrones) avaient été invitées par le Pharaon d’Egypte à tuer les nouveau-nés de genre masculin hébreux au moment de l’accouchement. Fort heureusement, ces accoucheuses ont préféré encourir la colère du Monarque au lieu de se rendre complices d’un tel crime. (Epuration ethnique avant la lettre)

Deux approches communément appelées « modèles » ont jusqu’à présent présidé aux relations Médecin-Patient. 1.

Le modèle paternaliste basé sur l’hypothèse d’un médecin «qui sait tout ou presque tout, est bienveillant, sait exactement ce qui est bien pour le patient et peut décider en toute indépendance de ce qu’il convient ou ne convient pas de lui faire». Dans ce modèle, inspiré d’Hippocrate, le médecin est toutpuissant face à un patient tout à fait livré à son bon vouloir. La seule garantie sur laquelle peut compter le patient est l’angélisme du médecin, basé sur le vénérable principe de bienfaisance, qui est supposé guider tous les gestes du médecin. Ce principe, édicté par Hippocrate, s’énonce ainsi : « Face aux maladies le médecin doit toujours avoir deux choses en tête : soit aider ou, tout au moins, éviter de causer quelque tort ou dommage que ce soit.» L’autre latitude qu’a le patient est de changer de médecin s’il s’estime insatisfait des performances de son prestataire.

2.

Le modèle délibératif, basé sur le principe d’autonomie du patient. Ce modèle s’est imposé suite aux révélations faites dans le cadre du procès de Nuremberg, après la défaite de l’Allemagne Nazie. Ces révélations ont permis de comprendre que les médecins n’étaient pas toujours guidés par le principe de bienfaisance, que leur discernement et leur sens moral pouvaient être pris à défaut. En conséquence, la société ne pouvait pas livrer les patients entièrement à la merci des médecins. Le patient doit avoir son mot à dire, comprendre les démarches du médecin afin de pouvoir les accepter. Ce modèle, basé sur « le consentement éclairé du patient », impose au médecin :

a.

De dialoguer avec le patient et de lui expliquer de manière claire et précise les problèmes qu’il confronte et le plan de soins que le MD envisage de lui appliquer.

b.

D’expliquer au patient les inconvénients, effets secondaires ou risques inhérents aux démarches diagnostiques et thérapeutiques envisagées pour résoudre son problème.

c.

D’accepter les décisions du patient. Exemple : Cas d’un témoin de Jéhovah qui refuse une transfusion sanguine. Le MD ne peut pas imposer cette transfusion au patient. Il peut tout au plus lui faire signer un formulaire attestant qu’il comprend très bien les risques liés à sa décision de refuser le traitement proposé et qu’il en assume pleinement les conséquences. En pareil cas, le MD peut également demander au patient d’engager un autre prestataire.

Sujet de réflexion : La séduction dans la relation médecin-patient. 3- Conflit d’intérêts Un conflit d’intérêts est une situation dans laquelle une personne ayant un poste de confiance au sein d’une organisation a des intérêts professionnels ou personnels en concurrence avec la mission qui lui est confiée au sein de l’Organisation. Le conflit d’intérêt se situe à une intersection, on parle d’une interférence entre l’intérêt privé, personnel et l’intérêt public. Opposition entre un intérêt principal et un intérêt secondaire. Attention, conflit d’intérêt n’est pas synonyme de corruption. « Déontologie » vient du grec Déon qui signifie devoir, ce qu’il faut faire. Ce terme se divise en deux significations : -

La philosophie déontologiste ; courant de pensée selon lequel dans les dilemmes moraux on ne doit jamais céder sur le devoir de respecter la dignité des personnes

-

La déontologie philosophiste ; le respect de la dignité des personnes. Ce courant d’idée consiste à dire qu’on ne peut pas céder sur la dignité de la personne. La déontologie est abolitionniste.

Courant représenté par Kant, qui avait formalisé la notion de dignité dès le 18e, alors que le droit ne le reconnaît comme un droit de l’Homme qu’à partir de 1948. Classification des conflits d’intérêts L’une des catégorisations est l’ensemble des perceptions sociales ou juridiques du conflit d’intérêts avec trois distinctions :

-

Le conflit d’intérêts intellectuel : souvent admis

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Le conflit d’intérêts ponctuel : parfois toléré

-

Le conflit d’intérêts structurel : généralement condamné

Le conflit d’intérêts intellectuel  J’ai un lien d’intérêt du fait que je me rattache à une école de pensée, est-ce que cela va influencer mon jugement ? La liberté de penser est un droit fondamental. Les conflits d’intérêts intellectuels sont parfois dénoncés dans la presse et la communauté scientifique. Parfois, lorsque les scientifiques estiment qu’une expérience a été mal faite, ils rétractent l’article de la revue internationale. Il y a aussi les conflits d’intérêts qui sont des affinités électives lorsque nous appartenons à la même famille intellectuelle. C’est très difficile à formaliser, donc on est obligé d’accepter le conflit intellectuel. Il existe aussi des conflits d’intérêts en rapport avec des données affectives ; ce n’est pas non plus facile à formaliser. Le désir de reconnaissance peut également induire des conflits d’intérêts, car chez l’être humain, ce désir est une passion fondamentale. Dans le domaine de la science, des médecins aiment beaucoup plaire aux médias. En somme, le conflit d’intérêts intellectuel signifie des liens non matériels, d’ordre idéologiques, des convictions intimes, des corporations spirituelles, des liens d’ordre affectif, un besoin de reconnaissance par le peuple ou par ses paires. Le conflit d’intérêts ponctuel La société ne va pas demander à tout le monde d’être tout le temps sans conflit d’intérêts. Exemple un banquier fait une demande de prêt pour un achat d’appartement. Il va estimer si oui ou non il est bon client, évaluer s’il doit avoir un taux avantageux etc. Quelqu’un qui est son propre évaluateur, risque s’accorder une petite faveur. Un banquier ne peut donc être juge et parti, il n’est pas le mieux placé pour étudier son dossier de demande. On va passer outre. Le conflit d’intérêt structurel : Il est généralement banni. C’est le cas du vétérinaire en France qui est légalement prescripteur et dispensateur, ce dernier vend les médicaments, il est celui qui rédige la prescription après avoir fait le diagnostic. En Haïti, le médecin est un prescripteur légal selon les dispositions du décret-

loi de 1940. Il est donc facile à comprendre la situation d’un médecin haïtien qui fait le diagnostic, demande des examens qui sont faits dans son petit laboratoire et il vend les médicaments dans sa petite pharmacie. C’est le cas le plus classique de conflits d’intérêts. Conflits d’intérêt dans le domaine médical Exemple : Dr La Grandeur, propriétaire d’une clinique privée commerciale de radiologie de la Ville de l’Acul du Nord, est également le chef du service de radiologie de l’Hôpital public de la même ville. Son dilemme est le suivant : 

D’un côté, le docteur La Grandeur a pour mission de faire fonctionner le Service de radiologie de l’Hôpital qu’il dessert au mieux des intérêts de la collectivité. Grace à son leadership, le service doit être organisé de manière à offrir la gamme la plus large possible de services à la clientèle, ceci, au cout le plus abordable possible.



D’un autre côté, le Dr La Grandeur doit faire fructifier son entreprise privée de radiologie en conquérant la plus large part de marché possible. Son service privé se trouve de ce fait en compétition directe avec le service public dont il a pour mission d’assurer le bon fonctionnement. Mieux le service public fonctionne, moins il a de chances d’élargir sa part de marché. A l’inverse, plus le service public est dysfonctionnel, plus florissant sera l’état de santé de son service privé.



Bref, le Dr La Grandeur se trouve devant le dilemme suivant : s’il travaille au mieux des intérêts de l’institution publique et de la communauté, il hypothèque du même coup les chances de son entreprise privée de prospérer. D’où la tentation, tout à fait humaine, de laisser péricliter l’institution publique afin de donner le maximum de chances possibles à sa propre entreprise.

De tels intérêts en concurrence peuvent le mettre en difficulté pour accomplir sa tâche avec impartialité. Même s’il n’y a aucune preuve d’actes préjudiciables, un conflit d’intérêt peut créer une apparence d’indélicatesse susceptible de miner la confiance en la capacité d’une personne à assumer sa responsabilité.

Dans le contexte de l’exercice de la profession médicale, il existe d’innombrables situations où un conflit d’intérêt peut surgir : 

Le médecin, employé d’une institution publique ou privée philanthropique, qui possède sa clinique privée commerciale dans la même ville.



Le clinicien qui possède une pharmacie ou un service de laboratoire dans la même ville où il exerce sa profession, soit en tant que salarié d’une institution publique ou privée philanthropique, soit en tant que professionnel indépendant.



Dans le cas du professionnel indépendant, le cabinet de consultation se trouve souvent dans un complexe comprenant : clinique, service de laboratoire, service de radiologie, pharmacie, etc. La tentation de référer systématiquement les patients à la pharmacie ou au laboratoire de sa clinique privée sans tenir compte des couts est très forte. Dans les cas extrêmes, les prescriptions peuvent être écrites dans un langage codé que seuls les employés de la pharmacie ou du laboratoire de la Clinique peuvent comprendre.



Le médecin clinicien qui possède des actions dans une entreprise de distribution de produits pharmaceutiques.



Le chercheur procédant à des recherches sur des produits fabriqués par une firme de produits pharmaceutiques dont il est le salarié.



Etc.

Dans la majorité des villes de province du pays, l’absence d’hôpitaux privés libéraux oblige les médecins desservant les hôpitaux publics à utiliser les facilités de ces hôpitaux pour satisfaire les besoins de leur clientèle privée. L’absence de règlementation stricte sur les conditions d’utilisation de ces facilités crée une situation très préjudiciable aux patients et à l’image des institutions publiques. Les conséquences d’un tel état de fait sont désastreuses sur le fonctionnement de ces hôpitaux publics : 

Conflit pour l’utilisation des ressources physiques, matérielles et humaines de l’hôpital public.



Conflits entre les différentes catégories de prestataires : médecins/infirmières ; médecins/technologistes de laboratoire, infirmières/infirmières, etc.

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Priorité accordée à la clientèle privée au détriment de la clientèle publique.



Détournement du matériel et des fournitures des institutions publiques au profit de la pratique privée des médecins.

Prévention des conflits d’intérêt. La prévention des conflits d’intérêt est une démarche d’importance cruciale au bon renom des organisations et à la protection de leur patrimoine. Aussi, plusieurs mesures sont-elles mises en œuvre par les institutions pour prévenir ou gérer les conflits d’intérêt : 

Élaboration de politique de conflit d’intérêt dont la signature est exigée de tout nouvel employé au moment de signer son contrat de travail.



Obligation faite par certaines institutions à leurs prestataires de renoncer à toute activité professionnelle privée dans la ville/localité où se trouve situé l’établissement de soins qui les embauche. En pareil cas, la rémunération payée à l’employé doit tenir compte de cette restriction.



Obligation faite aux cadres occupant des positions de responsabilité dans une Organisation de déclarer à l’Administration toute situation susceptible d’être à l’origine d’un conflit d’intérêt comme : –

Avoir des relations d’affaires avec une firme de produits pharmaceutiques alors que l’on est l’investigateur principal ou un membre de l’équipe d’investigation se livrant à des essais cliniques sur des produits fabriqués par cette firme.

–

Détenir des actions dans une entreprise qui entretient des relations d’affaires

–

Avoir des relations sentimentales ou familiales avec un autre membre de l’équipe. Etc.

4- La fin de vie sur le plan éthique Parler de la fin de vie sur le plan éthique en Haïti revient à faire les mêmes considérations juridiques. D’ailleurs, en Haïti le droit ne dit rien sur cette question. De plus, c’est une question

qui est traitée dans les lois de bioéthique. Autrement dit, parler de la fin de vie c’est parler du droit de la bioéthique. La seule chose qu’il faut savoir c’est de bien comprendre quand on est en droit ou en éthique. Toutefois, au-delà de la prudence qu’il faut cultiver en soignant tout être humain pour ne pas engager sa responsabilité, il faut avoir une attitude spéciale face aux personnes en fin de vie. Il faut soigner en respectant la dignité de la personne, il faut faire preuve d’empathie, mais aussi il faut se situer dans le milieu en matière de droit. Le médecin français ne peut pas faire l’euthanasie, mais peut quand même penser à l’arrêt ou la limitation des soins s’il estime être dans une situation d’acharnement thérapeutique ou obstination déraisonnable (Affaire Vincent Lambert à rechercher). Il y’a aussi la sédation profonde et continue depuis 2016. Cependant, le médecin haïtien doit soigner tant que la mort clinique n’est pas constatée. Euthanasie et fin de vie « La bonne mort », « mort douce et sans souffrance », survenant naturellement ou grâce à l'emploi de substances calmantes ou stupéfiantes. Quand c’est le patient qui demande l’euthanasie on peut parler de suicide médicalement assisté. •

Euthanasie active : acte d'un tiers, administration de substances létales dans le but de

provoquer la mort d'une personne. •

Euthanasie passive : arrêt des traitements de réanimation ou de la maladie lorsque ces

traitements sont pénibles et inutiles. Aujourd’hui, la fin de vie constitue un chapitre très important dans le domaine du droit médical. Face à un patient qui se trouve en coma ou en phase terminale de certaines maladies jusque-là incurables le droit dicte à la médecine les décisions à prendre. Pour ou contre l’euthanasie, les législateurs se positionnent. En Haïti, le médecin qui oserait faire une euthanasie passive ou active aurait engagé sa responsabilité pénale et serait poursuivi pour homicide ou assassinat. La législation médicale en Haïti est très loin de ces débats éthique et juridique modernes. Toutefois, ce serait une erreur grave de ne pas mettre l’étudiant au courant de ces débats très controversés dans les domaines du droit et de la médecine. Refus de soins

La liberté du malade de refuser de se soigner est un principe fondamental du droit médical. Il est le corollaire du consentement aux soins et il trouve sa justification dans le principe d'intangibilité et d'inviolabilité du corps humain. Le principe est le respect de la volonté du malade. Le droit reconnu au patient de refuser de se soigner ne sera effectif que si le médecin respecte ce choix. Le médecin doit s'incliner devant le refus et peu importe les motifs de ce refus ; le médecin n'a pas à les rechercher. En effet, le refus exprimé par le patient peut être issu de conviction religieuse ou de manifestation à l'encontre d'une situation, le médecin n'a pas à prendre les raisons du refus en considération. Conséquences du refus pour le médecin : 1) Un médecin qui respecte le refus exprimé par le patient ne commet aucune faute ; il n'encourt donc aucune sanction civile, pénale ou disciplinaire. Le médecin n'encourt pas de poursuite pour non-assistance à personne en péril. 2) Il est impératif que le refus du patient ait un caractère persistant et le refus doit avoir ce caractère persistant au moment où le médecin est appelé à donner les soins. Par conséquent, le refus qui aurait été exprimé avant le moment où le médecin est appelé à donner les soins n'aura aucune valeur et ne sera pas pris en compte si le patient ne l'a pas réitéré au moment où le médecin va procéder aux soins. Il existe des exceptions à cela, notamment dans la situation où le médecin est face à un patient ayant fait une tentative de suicide : ici, le médecin a l'obligation de procéder aux soins, même si la personne a laissé des écrits stipulant sa volonté de mourir. La législation haïtienne ne reconnait pas les directives anticipées. 3) Si le médecin passe outre la volonté du patient, sa faute pourra être caractérisée et le médecin peut encourir des sanctions pénales, civiles et disciplinaires. Obligations du médecin face au refus de soins : Que doit faire le médecin face à un refus de soin ? Il a 2 obligations :

 Obligation d'information

 Obligation de convaincre le patient Le médecin ne peut pas accepter un refus de soins prononcé par un patient sans l'avoir informé sur les conséquences certaines ou possibles de ce refus et sur les risques éventuels que ce refus peut engendrer pour les tiers. En revanche, il est certain que le médecin n'a pas à informer le patient sur les conséquences que son refus peut éventuellement avoir sur ses droits et obligations. 1. Sur la forme de l'information Les règles qui prévalent en matière de consentement vont s'appliquer en matière d'information du patient au médecin dans le refus de soin. L'information doit être donnée de façon claire et loyale, pas d'obligation d'un écrit. Des formulaires de refus de soins sont aujourd'hui édités dans beaucoup d'établissements et destinés à être donnés aux patients signés afin d'être placés dans le dossier médical. 2. L'obligation de convaincre le malade Pour être licite, le médecin doit tout faire pour convaincre le patient de se soigner. Le médecin ne peut pas accepter trop vite l'expression d'un refus de soin évoqué par le patient, et s’il ne le fait pas, il se rend coupable d'une négligence qui engagera sa responsabilité.