Inleiding tot de gedragstherapie [6th ed] 978-90-313-4288-4, 978-90-313-6408-4 [PDF]

Zitiervorschau

Inleiding tot de gedragstherapie

Inleiding tot de gedragstherapie Dirk Hermans Paul Eelen Hans Orlemans

zesde, geheel herziene druk

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2007

Ó Bohn Stafleu van Loghum, 2007 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 4288 4 NUR 777/772 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF Typography Automatische opmaak: Pre Press, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Toen in 1976 de geheel gewijzigde vierde druk van Inleiding tot de gedragstherapie verscheen, was het veld van de gedragstherapie nog net te overzien voor e´e´n auteur. Dat was in 1995 niet meer mogelijk. Niet alleen vanwege de enorme toename van publicaties, maar vooral vanwege de ontwikkelingen inzake experimentele leerpsychologie. Vandaar dat de vijfde editie een coproductie was van drie auteurs. Dat is ook het geval voor deze nieuwe zesde druk, zij het dat nu het voortouw in handen werd genomen door Dirk Hermans in plaats van Hans Orlemans. Hun namen hebben dan ook van plaats gewisseld in de auteursvolgorde. De drie auteurs hebben gemeen dat zij hun opleiding in de psychologie genoten in het Instituut voor Psychologie aan de Universiteit van Leuven. Dat instituut, dat thans Departement wordt genoemd, werd aan het begin van de vorige eeuw opgericht door Mercier, een filosoof die de mening was toegedaan dat filosofie en natuurwetenschappen een nauwe relatie met elkaar zouden moeten hebben. Mercier stuurde dan ook Michotte van den Berck, de man die de leiding over het nieuwe instituut op zich zou nemen, naar Ku¨lpe in Wu¨rzburg, waar voor het eerst experimenteel onderzoek plaatsvond over cognitieve processen. Zijn opvolger, Joseph Nuttin (niet te verwarren met zijn eveneens bekende neef Jef Nuttin) zette het werk voort en was de leermeester van Orlemans en Eelen. Nuttin, en dat mag nu na zijn overlijden in 1998 nog wel eens vermeld worden, had internationale faam. Hij was onder andere acht jaar lang voorzitter van de iups (International Union of Psychological Science). Die Leuvense opleiding van de drie auteurs, ook al vertegenwoordigen zij drie verschillende generaties, heeft het stempel gedrukt op alle tot nu toe verschenen edities van Inleiding tot de gedragstherapie. Dit boek weerspiegelt niet alleen hun gedegen opleiding in de experimentele psychologie, maar ook hun klinische ervaring opgedaan in de praktijk. De eerste druk was tevens de eerste Nederlandstalige inleiding tot de gedragstherapie. De vierde druk, waarvan elf herdrukken verschenen, stond op de zevende plaats van de ‘top tien Nederlandse psychologieliteratuur 18931992’. Hans Orlemans was de oprichter en toen ook hoofd van de eerste Nederlandse Kliniek voor Gedragstherapie. Paul Eelen, in juni 2006 met emeritaat gegaan, was oprichter en leider van het ondertussen internationaal

VI

Inleiding tot de gedragstherapie

bekende Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie. Hij werd opgevolgd door Dirk Hermans. Met vele medewerkers werd in de afgelopen 25 jaar een geweldige hoeveelheid experimenteel onderzoek gedaan en is een groot aantal boeken en artikelen gepubliceerd. De nieuwe druk van Inleiding tot de gedragstherapie die hier voorligt is een grondige herziening van de vorige, die in het teken stond van de toenmalige spanningen tussen behaviorisme en cognitivisme. Veel teksten hadden, net als in andere publicaties uit die tijd, een defensief karakter. Almaar uitleggen dat de relatie tussen gedragstherapie en het behaviorisme niet betekent dat menselijk en dierlijk gedrag zo ongeveer hetzelfde zijn. Dat stadium zijn we voorbij, al ijlen opvattingen uit die tijd nog wel na. In de inleiding op dit boek worden de vele veranderingen van deze nieuwe druk nader toegelicht. Rest ons de velen te danken die ons bij het schrijven van dit boek ondersteund en geholpen hebben. Met name de uitgever voor het geduld dat hij betoonde als beloofde teksten niet voor de gestelde deadline aangeleverd werden. Voorts Tine Daeselaire, Jacques Oomen, Rudi De Raedt, Rik Schacht en Johan Van de Putte die commentaar leverden bij de meer praktijkgerichte hoofdstukken. En Corry Van Aerschot en Eva Leclercq die de teksten doornamen. Wij hopen dat ook deze nieuwe druk een belangrijke bijdrage zal betekenen voor de opleiding en de praktijk van de gedragstherapeuten in ons taalgebied. Bemmel/Leuven zomer 2006 Hans Orlemans Dirk Hermans Paul Eelen

Inleiding

Dit boek, dat de achtergronden en praktijk van de gedragstherapie introduceert, wordt niet alleen gebruikt voor de opleiding van nieuwe gedragstherapeuten, maar onder meer ook in het onderwijs en als naslagwerk voor mensen die al langer het vak van gedragstherapie uitoefenen. Deze meerzinnigheid wordt bij iedere nieuwe druk sterker merkbaar. Voor de nieuwkomer gaat het om het inzicht verwerven in de oorsprong en de grondslagen van de gedragstherapie. De meer ervaren therapeuten zijn vooral geı¨nteresseerd in recente ontwikkelingen. Er is in deze nieuwe druk gepoogd aan beide soorten van behoeften of interesses tegemoet te komen. Vooral echter is veel aandacht besteed aan recente ontwikkelingen zowel in theoretisch als praktisch opzicht. Er zijn in deze editie enkele opvallende verschillen ten opzichte van de vorige. In hoofdstuk 1 is onder meer de beknopte geschiedenis van de experimentele psychologie beschreven waaraan in de vorige druk het hele tweede hoofdstuk was gewijd. In hoofdstuk 2 is de geschiedenis van de gedragstherapie slechts een korte samenvatting van de veel uitvoeriger beschrijving in de vijfde druk. De kwestie bijvoorbeeld van de schijnbare tegenstelling tussen behaviorisme en cognitivisme die in de jaren tachtig, negentig van de vorige eeuw veel stof deed opwaaien komt nu, als een min of meer afgedane zaak, slechts heel kort aan de orde. Deze editie zou, enigszins zwaar aangezet, getypeerd kunnen worden als ‘back to basics’. Het gedragstherapeutisch proces bijvoorbeeld, de toepassing van de experimentele methode in de klinische praktijk, wordt hier niet behandeld als een sluitstuk van het boek, maar als een uitgangspunt. Het uitgebreide hoofdstuk 3 is daaraan gewijd. Het is geschoeid op de leest van Wim Brinkmans hoofdstuk uit het Handboek voor gedragstherapie, maar legt in een aantal opzichten duidelijk andere accenten. Dit is bijvoorbeeld het geval voor de holistische theorie die onderdeel werd van een aparte empirische cyclus inzake de probleemanalyse. We hopen dat niet alleen de beginneling, maar ook de meer ervaren gedragstherapeut baat zal vinden bij dit empirisch model voor probleemanalyse. Ook al zullen zich in de praktijk nog wel mensen aanmelden die te kampen hebben met e´e´n welomschreven probleem

VIII

Inleiding tot de gedragstherapie

en bij wie de holistische theorie dan geheel achterwege kan blijven, de gedragstherapeut zal op de eerste plaats bekwaam moeten zijn in de aanpak van clie¨nten met een complexe problematiek. De holistische theorie is dus geen maatstaf voor alle clie¨nten, maar is er wel een voor de vakbekwaamheid van de gedragstherapeut. Hij dient de vaardigheden in huis te hebben om die theorie soepel in praktijk te kunnen brengen. De holistische theorie werd in de vorige editie ‘probleeminventarisatie’ genoemd, een term waarmee ongeveer hetzelfde bedoeld wordt. We hebben er toch voor gekozen om de originele term weer te gaan gebruiken. Hij past beter bij de experimentele methode die geacht wordt de leidraad te zijn van de gedragstherapeut. In een experiment wordt immers een theorie getoetst. De term ‘holistisch’ benadrukt het feit dat de problemen waarmee de clie¨nt worstelt, ingebed zijn in zijn totale functioneren. Gedragstherapie is weliswaar ‘probleemgericht’, is niet bedoeld om bijvoorbeeld de clie¨nt ‘gelukkiger’ te maken, neemt op zijn hoogst obstakels weg die het geluk van een clie¨nt in de weg staan, maar de therapeut mag nimmer uit het oog verliezen dat hij niet puur van doen heeft met een probleem maar met een mens me´t een probleem. Behalve een toepassing van de experimentele methode – i.c. het gedragstherapeutisch proces – is gedragstherapie ook een toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Die worden behandeld in de hoofdstukken 4 en 5. Deze zijn strakker en soberder gecomponeerd dan de hoofdstukken 3, 4 en 5 van de vorige druk. Daardoor zijn ze ook handzamer, zowel voor de beginneling als voor de meer ervaren therapeut. Vooral hoofdstuk 6, over de functieanalyse, is stringenter en daardoor ook duidelijker van opzet. Het abc-model, in feite een andere formulering voor het s-o-r-model, is er tot leidraad gemaakt voor een functieanalyse. Hoofdstuk 7 gaat over de problemen met en de grondslagen van de holistische theorie. Vooral publicaties uit de Angelsaksische literatuur tonen aan dat weliswaar de term ‘holistische theorie’ een novum is in ons taalgebied, maar geenszins de inhoud daarvan. In dit hoofdstuk hebben we vooral aandacht voor de empirische cyclus van de probleemanalyse, waarvan de holistische theorie deel uitmaakt. Hoofdstuk 8 over de behandelmethoden is van een geheel andere opzet dan dat over de modificatieprocedures in de vijfde druk. Daarin werden per leerprincipe allerlei voorbeelden gegeven van mogelijke technieken, waardoor dit hoofdstuk een bijna encyclopedisch karakter kreeg. Nu zijn zeer systematisch de vier ‘klassiek’ te noemen procedures beschreven (exposure, operante en cognitieve technieken en technieken voor ontspanning), maar vele andere, soms nog zeer recent in ontwikkeling, worden besproken met uitvoerige referenties. Hoofdstuk 9, ten slotte, over de evaluatie, is een belangrijke toevoeging die in vorige edities niet op deze wijze werd behandeld. Evalueren is een essentieel, maar vaak verwaarloosd aspect van het gedragstherapeutisch proces. De auteurs hebben ook van gedachten gewisseld over de titel van het boek. Wordt het weer Inleiding tot de gedragstherapie of Inleiding tot de cognitieve ge-

Inleiding

dragstherapie? We hebben gekozen voor het handhaven van de bestaande titel, alleen al vanwege de continuı¨teit. Sinds de eerste druk in 1971 draagt het boek die titel. Voorts zou met de gewijzigde titel Inleiding tot de cognitieve gedragstherapie de inhoud van het nu voorliggende boek er op geen enkele wijze anders uitzien. Een wijziging van titel zou dit ten onrechte suggereren. Cognitie en cognitieve processen hebben er als vanouds een plaats in. Deze introductie wordt besloten met dezelfde tekst als in de vorige druk: ‘Zelfs de meest fundamentele kenmerken van de gedragstherapie zullen veranderen, naarmate er vorderingen gemaakt worden inzake het onderzoek over motivatie, perceptie, cognitie en hersenfuncties. De gedragstherapeut zal (...) voor ogen houden dat gedragstherapie primair een methode is en een bepaalde manier van denken en niet verankerd in onveranderlijke theoriee¨n. De schrijvers hopen dat deze visie in de voorliggende tekst doorklinkt.’

IX

Inhoud

Voorwoord Inleiding 1

Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen 1.1 Experimentele psychologie: typering en ontstaan 1.1.1 Twee soorten wetenschappen 1.1.2 De situering van de psychologie 1.1.3 De opkomst van de experimentele psychologie 1.2 De oorsprong van de gedragstherapie 1.2.1 Thorndike en Pavlov 1.2.2 Het orthodoxe behaviorisme 1.2.3 Het neobehaviorisme 1.2.4 Het radicale behaviorisme (Skinner) 1.3 De grondslagen van gedragstherapie 1.3.1 Toepassing van de experimentele methode 1.3.2 Het leermodel 1.3.3 Definitie van het leerproces 1.3.4 Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie 1.3.5 De noodzaak van een functieanalyse 1.4 Onderzoek met dieren en de rol van het onbewuste 1.4.1 Het belang van dierexperimenten 1.4.2 De rol van het onbewuste in ons psychisch functioneren 1.4.3 Over automatisch verlopende en bewust gecontroleerde processen

V

VII

1 1 1 5 6 7 7 10 11 12 14 14 14 16 17 19 20 21 22 24

XII

Inleiding tot de gedragstherapie

2

3

Geschiedenis van de gedragstherapie 2.1 Opkomst en ontwikkeling van de gedragstherapie 2.1.1 De grondleggers van de gedragstherapie 2.1.2 Problemen met de behavioristische grondslag 2.1.3 De doorbraak van de cognitieve therapie 2.1.4 Cognitieve psychologie 2.2 Gedragstherapie en algemene psychologie 2.3 Uitbreiding van het arsenaal aan technieken 2.4 Symptoombehandeling Het gedragstherapeutisch proces 3.1 Het gedragstherapeutisch proces als empirische cyclus 3.1.1 Inleiding 3.1.2 De empirische cyclus 3.1.3 De empirische cyclus binnen de gedragstherapie 3.1.4 De empirische cyclus en aandacht voor het functionele 3.2 Het gedragstherapeutisch proces in de praktijk 3.3 Het eerste contact (stadium 1) 3.3.1 De aanmelding 3.3.2 Het eerste gesprek 3.4 Informatieverzameling en opbouw werkrelatie (stadium 2) 3.4.1 Informatieverzameling 3.4.2 Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie 3.5 Probleemsamenhang en holistische theorie (stadium 3) 3.5.1 Kenmerken van een gedragstherapeutische diagnostiek 3.5.2 Probleemsamenhang en holistische theorie 3.6 Probleemkeuze en basismetingen (stadium 4) 3.6.1 Vijf criteria voor probleemkeuze 3.6.2 Aanmeldingsproblemen 3.6.3 En toch ... centraliteit 3.6.4 (Basislijn)metingen 3.7 Functieanalyse (stadium 5) 3.7.1 De kern van de functieanalyse 3.7.2 Functieanalyse en empathie 3.7.3 Modellen van functieanalyse 3.7.4 Functieanalyse is een manier van denken over gedrag 3.7.5 De drie lagen van de functieanalyse 3.7.6 Besluit

27 27 28 32 35 36 37 38 40 43 43 43 44 46 49 51 53 53 55 66 67 82 90 90 93 104 104 106 107 109 116 116 118 119 119 120 142

Inhoud

XIII

3.8 3.8.1 3.8.2 3.9 3.10 3.10.1 3.10.2 3.11 4

5

Behandeldoelen en behandelplan (stadium 6) Behandeldoelen Behandelplan Therapeutische methoden en technieken (stadium 7) Evaluatie en afronding (stadium 8) Evaluatie Afronding Besluit

Klassieke conditionering: het leren van betekenissen 4.1 Het basisonderzoek van de excitatorische conditionering 4.2 Principes van de excitatorische conditionering 4.3 Inhibitorische conditionering 4.4 Aversieve conditionering 4.5 Alternatieve metingen van klassieke conditionering 4.6 De zes procedures voor klassieke conditionering 4.7 Voorwaarden voor conditionering: contiguı¨teit versus contingentie 4.8 De context, occasion setting en extinctie 4.9 De theoretische verklaringen voor klassieke conditionering 4.9.1 De interne representatie van de OP 4.9.2 Van associatie tot propositie 4.10 De invloed van intrinsieke relaties tussen prikkels 4.11 Varianten en aanpassingen 4.12 Slotconclusies: klassieke conditionering in cognitief perspectief Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten 5.1 Het basisonderzoek van Skinner 5.2 De operante leerprincipes 5.2.1 Bekrachtiging, bestraffing, uitdoving en discriminatief leren 5.2.2 Bekrachtiging nader beschouwd 5.2.3 Uitdoving nader beschouwd 5.2.4 Bestraffing nader beschouwd 5.2.5 Complexe vormen van operante conditionering 5.3 De zes procedures voor operante conditionering

143 143 145 150 153 153 156 160

161 162 164 168 170 171 172 175 177 179 182 187 188 191 193

195 195 197 197 199 206 208 210 213

XIV

Inleiding tot de gedragstherapie

5.4 5.4.1 5.4.2 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 6

7

Theoretische verklaringen voor operante conditionering Voorwaarden voor operant leren: contiguı¨teit versus contingentie Wat wordt er geleerd? Interacties tussen klassieke en operante conditionering: het twee-factorenmodel van Mowrer Het twee-factorenmodel Kritiek op Mowrers visie Serieel vermijdingsleren Alternatieve visies op het twee-factorenmodel

Van leerprincipe naar functieanalyse 6.1 Functieanalyse: de kern van het gedragstherapeutisch proces 6.2 Van twee-factorentheorie naar functieanalyse 6.3 De operante component van de functieanalyse 6.3.1 Het gedrag of de operant (R) 6.3.2 De consequenten (Sr) 6.3.3 De discriminatieve stimulus 6.3.4 Het omschrijven van de relevante R-Sr--contingentiesoorten 6.3.5 Toetsing van de operante component van de functieanalyse 6.4 De klassieke component van de functieanalyse 6.4.1 De voorwaardelijke prikkel (VP) 6.4.2 De onvoorwaardelijke prikkel (OP) 6.4.3 De associatie tussen de VP en de OP (VP – OP) 6.4.4 Besluit 6.5 Illustratie van een beknopte functieanalyse 6.6 Enkele afsluitende thema’s 6.6.1 Complexiteit en timing van de functieanalyse 6.6.2 Functieanalyse, behandelprotocollen en cognitieve modellen 6.6.3 Functieanalyse, vermijdingsgedrag en omgaan met negatieve emoties Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse 7.1 Individuele probleemanalyse in Nederland en Vlaanderen 7.2 De internationale situatie: enkele ontwikkelingen 7.3 Clinical case formulation 7.4 Over de noodzaak van de holistische theorie

215 216 217 221 221 223 225 227 233 233 234 235 235 237 239 241 244 248 249 256 260 262 262 264 264 265 266

271 272 273 275 276

Inhoud

XV

7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.9.1 7.9.2 7.9.3 7.10 8

Het empirisch gehalte van individuele probleemanalyse Stappen naar een onderbouwd empirisch model Causale modellen Probleemanalyse als empirische cyclus Casus Roeland Sessie 1 Sessie 2 Sessie 3 Besluit

Behandelmethoden 8.1 Inleiding 8.2 Evidence-based werken 8.3 Behandelrichtlijnen en op maat gesneden therapie 8.4 Exposure en responspreventie 8.4.1 Achtergrond 8.4.2 Toepassing: exposure in vivo 8.4.3 Toepassing: exposure in verbeelding 8.4.4 Toepassing: responspreventie 8.5 Operante technieken 8.5.1 Achtergrond 8.5.2 Toepassing: mediatietherapie 8.5.3 Toepassing: zelfcontroletechnieken 8.6 Cognitieve technieken 8.6.1 Achtergrond 8.6.2 Toepassing: de socratische dialoog 8.6.3 Toepassing: gedragsexperimenten 8.7 Ontspanningstechnieken 8.7.1 Achtergrond 8.7.2 Toepassing: applied relaxation 8.8 Enkele voorbeelden van specifieke technieken 8.8.1 Applied tension training voor bloedfobie 8.8.2 Behavioral activation bij depressie 8.8.3 Behandeling van enuresis 8.8.4 Taakconcentratietraining bij sociale fobie 8.9 Nieuwe ontwikkelingen 8.9.1 Preventieve technieken – psycho-educatie 8.9.2 De derde generatie: MBCT en ACT 8.9.3 Methoden ontleend aan de ‘experimentele psychopathologie’ 8.10 Besluit

279 282 284 291 294 294 296 298 301 303 303 305 307 308 308 310 314 316 317 317 318 323 324 325 327 329 331 332 333 335 335 336 338 339 340 340 341 343 345

XVI

Inleiding tot de gedragstherapie

9

Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1 9.1 Inleiding 9.2 Therapie als N = 1 9.3 Designs 9.3.1 Het A-B-design 9.3.2 Het A-B-A-B-design 9.3.3 Andere soorten designs 9.4 Analysemethoden 9.4.1 Randomiseringstoetsen 9.4.2 Andere methoden 9.5 Klinische significantie en betrouwbare verandering 9.5.1 Klinische significantie 9.5.2 Betrouwbare verandering 9.6 Besluit

347 347 347 349 349 350 351 354 355 358 358 358 361 364

Literatuur

365

Over de auteurs

387

Register

389

Personenregister

395

j 1

Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

Gedragstherapie – het zal in dit boek nog meer dan eens herhaald worden – is gelieerd aan de experimentele psychologie. Het past zowel de methode als bevindingen uit de experimentele psychologie toe op de klinische praktijk. Vandaar, met name voor de nieuwkomers en vooral voor de niet-psychologen onder hen, eerst de vraag wat experimentele psychologie inhoudt en wanneer deze is ontstaan (paragraaf 1.1). Vervolgens in grote trekken de oorsprong van de gedragstherapie in het kader van de experimentele psychologie (paragraaf 1.2) om daaruit de grondslagen van de gedragstherapie af te leiden (paragraaf 1.3). Het hoofdstuk eindigt met paragraaf 1.4 over het belang van dier-experimenten en de rol van het onbewuste in ons psychisch functioneren.

1.1 j

Experimentele psychologie: typering en ontstaan

De benaming experimentele psychologie doet vermoeden dat er ook nog een ander soort psychologie is. Vandaar eerst het onderscheid tussen twee soorten wetenschappen met elk zijn eigen specifieke methode (1.1.1). Vervolgens dan de vraag hoe de psychologie in die tweedeling is gesitueerd (1.1.2). Ten slotte een beknopt overzicht van het ontstaan van de experimentele psychologie (1.1.3). 1.1.1 j

Twee soorten wetenschappen

In de zeventiende eeuw ontstonden de natuurwetenschappen. Geleerden als Copernicus, Galileı¨ en Newton slaagden erin wetmatigheden in de natuur wiskundig te formuleren en te toetsen. Het kennisbestand dat hieruit ontstond contrasteerde scherp met het steeds wisselende, speculatieve en dogmatische ideee¨ngoed van de toenmalige filosofen. Er dreigde een onderwaardering te komen van alle vormen van kennis die niet verkregen was uit experimenteel onderzoek. Wilhelm Dilthey (1833-1911), een wetenschapsfilosoof, zag het als zijn taak aan de geesteswetenschappen een gelijkwaardige plaats te geven naast de natuurwetenschappen. Hier volgt beknopt zijn opvatting over beide soorten

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_1, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

2

Inleiding tot de gedragstherapie

van wetenschap. Natuurwetenschappen bestuderen natuurproducten, zoals metalen, chemische samenstellingen. Geesteswetenschappen bestuderen producten van het menselijk handelen, zoals gedichten, kunstvoorwerpen, geschiedenis. Die twee soorten van wetenschappen beschikken elk over gee¨igende methoden om onderzoek te doen (tabel 1.1). Dit grondige verschil in object eist een verschil in wetenschappelijke methode. De natuurwetenschappen kunnen gebruikmaken van de experimentele methode, waarin alle in het spel zijnde variabelen exact gemanipuleerd kunnen worden, waarin men de bestudeerde samenhang kan herhalen en waarin exacte controle mogelijk is. De vaststelling in een laboratorium dat de lengte van een staaf ijzer uitzet als functie van de temperatuur is vatbaar voor herhaling en voor exacte controle. Tabel 1.1

object

Twee soorten wetenschappen. natuurwetenschappen

geesteswetenschappen

;

;

natuurproducten zoals metalen

producten van menselijk handelen zoals poe¨zie en geschiedenis

methode

;

;

experimenteren

‘verstehen’, inleven, interpreteren

Herhaling en controle zijn geen kenmerk van de geesteswetenschappen, waarin ook vaak gezocht wordt naar verbanden. Zo kan bijvoorbeeld een kunsthistoricus een verband vermoeden tussen de karakterstructuur van Van Gogh en de thema’s van zijn schilderijen. De experimentele methode is hier niet mogelijk. Je kunt het karakter van Van Gogh niet varie¨ren om te zien of de thema’s van zijn werk mee-varie¨ren. Je kunt hier niet herhalen. Dit is iets eenmaligs. Het proces waarin deze producten tot stand kwamen kan men trachten te begrijpen, te ‘verstehen’ door zich in de persoon van Van Gogh en in zijn tijd in te leven. De geesteswetenschappen maken gebruik van de ‘verstehende’/geesteswetenschappelijke methode. In dit soort wetenschappen kan er een grote verscheidenheid van opvattingen ontstaan over dezelfde samenhang. Over de wet dat onder invloed van temperatuur ijzer uitzet of inkrimpt valt niet te discussie¨ren, over de relatie tussen karakter en kunst des te meer. Maar ook hier kan er geleidelijk consensus ontstaan over een bepaalde relatie.

Terloops zij nog vermeld dat het onderscheid van Dilthey door Rickert (18631936) werd bekritiseerd. Hij onderscheidde nomothetische en idiografische

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

wetenschappen. En ondertussen zijn de opvattingen van beide wetenschapsfilosofen op hun beurt van de nodige kritiek voorzien. Dieper ingaan op deze kwestie valt niet alleen buiten het bestek van dit boek, maar ook buiten de competentie van de auteurs. Dilthey ziet de beide wetenschappen als complementair ten opzichte van elkaar en deze gedachte is onder andere overgenomen door Valentine (1982). Deze tweedeling speelt nog vaak een rol als het om de beoordeling van psychotherapierichtingen gaat. In dit verband worden vaak termen gebruikt als de ‘buitenkant’ van het gedrag – het vermeende object van studie in de experimentele psychologie – en de ‘binnenkant’, die alleen toegankelijk zou zijn met de klinische, idiografische methode. We komen hierop nog terug. Eerst nog een verdere uitwerking van de experimentele methode.

De experimentele methode Het experimenteren is slechts e´e´n aspect of e´e´n fase van het wetenschappelijk werk. De wetenschap moet 1 nauwkeurig feiten vaststellen, 2 wetmatigheden opsporen, dat wil zeggen relaties vinden tussen feiten, en 3 theoriee¨n ontwerpen, dat wil zeggen verklaringen ontwikkelen voor de gevonden wetmatigheden (tabel 1.2). Over elk van die drie aspecten of fasen volgen een paar opmerkingen. Tabel 1.2

Fasen van wetenschappelijk onderzoek.

1

feiten vaststellen

2

samenhang tussen feiten ontdekken: experimenteren

3

theoriee¨n ter verklaring van de samenhang

Het nauwkeurig vaststellen van feiten is op zich al een wetenschappelijke onderneming waarbij hulpmiddelen vaak onontbeerlijk zijn. De uitvinding van de microscoop bijvoorbeeld kon een hele reeks nieuwe feiten aan het licht brengen waarmee wetenschappen als de biologie en de fysiologie een enorme vooruitgang konden boeken. Ook psychologen hebben al veel tijd besteed aan het ontwerpen van instrumenten om gedrag zorgvuldig en objectief te meten. De tweede fase is het zoeken naar functionele relaties tussen de variabelen ofwel het zoeken naar wetmatige verbanden. Dit gebeurt in het experiment. Variabel betekent dat een verschijnsel kan varie¨ren in kwantiteit of kwaliteit. In een laboratorium wordt een wetmatig verband gevonden tussen de (variabele) temperatuur en de (variabele) lengte van een staaf ijzer. We constateren dat de staaf langer wordt naarmate de temperatuur waaraan hij is blootgesteld stijgt en vice versa. Dit is een wetmatig verband tussen de twee variabelen (zowel temperatuur als lengte kunnen varie¨ren in kwantiteit).

3

4

Inleiding tot de gedragstherapie

Weergegeven in een formule: l = f(t); lees: de lengte is een functie van de temperatuur. De lengte van de staaf staat onder controle van, wordt beheerst door, staat in functionele relatie met, is afhankelijk van de temperatuur. Deze uitdrukkingen zijn synoniem. De term ‘onder controle staan’ is letterlijk uit de Engelse vaktaal overgenomen: to control betekent daarin beheersen. Deze term zullen we nog vaker tegenkomen en moet dan steeds in deze betekenis worden opgevat. De lengte is afhankelijk van de temperatuur; daarom wordt gesproken van de afhankelijke variabele. In dit voorbeeld is de temperatuur de onafhankelijke variabele, omdat hij wordt gevarieerd door de experimentator en dus onafhankelijk is van de variabelen in het experiment. De derde fase van de wetenschap is de theorievorming. De manipulatie van de experimentator (het varie¨ren van de temperatuur) brengt een verschijnsel teweeg (het mee-varie¨ren van de lengte van de staaf ijzer) en vraagt om een verklaring. Waarom zet de staaf uit als de temperatuur toeneemt? Waarom bijvoorbeeld krimpt hij dan niet in? Die verklaring is de theorie. De theorie overstijgt het direct vaststelbare; het is een constructie waarin veronderstellingen worden gemaakt over de gevonden wetten en over de samenhang daartussen. De theorievorming is de eigenlijke vooruitgang van de wetenschap. Men kan een theorie op haar houdbaarheid toetsen door er nieuwe, nog niet gevonden voorspellingen uit af te leiden (hypothesen) en deze in een experiment te toetsen. Als de nieuw afgeleide voorspellingen of predicties in experimenten worden geverifieerd, betekent dit een ondersteuning voor de theorie; worden ze niet geverifieerd, dan moet de theorie worden herzien. Wetenschappelijke theoriee¨n zijn onderhevig aan wijzigingen en veranderingen. Resultaten van onderzoeken zijn dat uiteraard niet. Die zijn in principe onafhankelijk van de theoriee¨n. Samenvattend: er moet een scherp onderscheid gemaakt worden tussen de procedure, het resultaat daarvan en de verklaring daarvoor. De procedure is datgene wat je doet om een bepaald resultaat te verkrijgen. Het resultaat is de uitkomst ervan. De theorie is de verklaring voor het verkregen resultaat. Het spanningsveld tussen de twee methoden Experimenteel onderzoek lijkt veel steviger in zijn schoenen te staan dan ‘verstehende’ interpretaties, maar heeft ook zijn bezwaren. De samenhang tussen frustratie en agressie kun je bijvoorbeeld zowel experimenteel als klinisch opsporen. In een experiment worden de te bestuderen variabelen zo zuiver mogelijk gemanipuleerd en de invloed van allerlei storende variabelen wordt uitgeschakeld. Met andere woorden: er wordt een kunstmatige situatie geschapen om er zeker van te zijn dat het te onderzoeken gedrag (hier agressie) ook inderdaad een functie is van de frustratie. Een experiment heeft daarom iets kunstmatigs en abstracts. Het is een vereenvoudiging van de complexe, concrete werkelijkheid en het is vaak niet eenvoudig de in het laboratorium ontdekte wetmatigheden terug te vinden in het normale, da-

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

gelijkse leven, waar niet alleen de variabele frustratie maar ook talloze andere variabelen in het spel zijn. Als de clinicus op deze samenhang van frustratie en agressie stuit, zondert hij niets af, manipuleert hij niet, en laat hij de volle rijkdom van dit psychisch fenomeen zoals het zich voordoet op zich inwerken en tracht hij het te begrijpen en fenomenologisch te ontleden. Wie de voorkeur geeft aan de statistische, experimentele methode, wordt door de clinicus gemakkelijk beschouwd als iemand die slechts de oppervlakte van het fenomeen raakt, die de zaken vereenvoudigt, de werkelijkheid reduceert en atomistisch te werk gaat. De experimenteel psycholoog daarentegen zal de clinicus al gauw bestempelen als iemand die zuiver subjectief te werk gaat, vage termen zonder inhoud gebruikt, vrijblijvend denkt en drijft op zijn fantasie. Zoals gezegd is deze tegenstelling grotendeels overbrugd, maar ze illustreert wel dat het complexe gedrag in experimenteel onderzoek slechts fragmentarisch onderzocht kan worden. Een tweede kenmerkende beperking van het experimenteel onderzoek is de noodzaak van de meetbaarheid van de variabelen die in het geding zijn. Over de prettige beleving van iemand kan men gemakkelijk speculeren, maar van experimenteel onderzoek kan slechts sprake zijn als dit aspect van het gedrag in observeerbare en meetbare termen is geformuleerd. Die principie¨le kloof tussen theorie en praktijk zal bij buitenstaanders die de gedragstherapie beoordelen een regelmatig terugkerend punt van kritiek zijn, zoals verderop zal blijken. 1.1.2 j

De situering van de psychologie

Onder welk van beide soorten wetenschappen valt nu de psychologie? De psychologie bestudeert geen producten van het menselijk handelen, maar het menselijk handelen zelf en heeft daarom een natuurwetenschappelijke kant en een geesteswetenschappelijke kant. Gedrag heeft wetmatige, mechanische aspecten maar is ook vatbaar voor ‘verstehen’, voor begrijpen. Over die twee soorten psychologie valt heel wat te zeggen. Maar dat valt buiten het bestek van dit boek. De ene psycholoog, met name de onderzoeker, kan zich zijn leven lang bezighouden met experimenteren. Een andere, bijvoorbeeld een psycholoog geı¨nteresseerd in kunst, doet misschien niet anders dan zorgvuldig interpreteren, uitleggen en vertolken. De vraag is nu voor welk van beide methoden men kiest voor het verklaren en behandelen van gedragsproblemen. Met andere woorden: op welk van de twee soorten psychologie doet de psychotherapeut een beroep om probleemgedrag te verklaren en te behandelen? Sterk vereenvoudigd kun je stellen dat de gedragstherapie van meet af aan gelieerd is geweest aan de experimentele psychologie, in tegenstelling tot vele andere psychotherapeutische richtingen. In nagenoeg alle definities van gedragstherapie is vanaf het begin tot op de dag van vandaag de relatie tussen gedragstherapie en experimentele leerpsychologie centraal gesteld. Een enkel citaat moge volstaan:

5

6

Inleiding tot de gedragstherapie

‘The unifying factor in behavior therapy is its basis in derivation from experimentally established procedures and principles. The specific experimentation varies widely but has in common all the attributes of scientific investigation including control of variables, presentation of data, replicability, and a probabilistic view of behavior’ (Krasner, 1990, p. 11). 1.1.3 j

De opkomst van de experimentele psychologie

Wundt (1832-1920) stichtte in 1879 in Leipzig het eerste psychologisch laboratorium, zodat het begin van de experimentele psychologie op dat tijdstip kan worden vastgesteld. Vo´o´r die tijd was psychologie onderwerp van filosofie en min of meer fenomenologische beschouwingen over het menselijk functioneren. In die tijd gold het bewustzijn als het onderzoeksobject van de psychologie en daarmee stond Wundt meteen voor de moeilijke taak om objectief verifieerbaar onderzoek te doen naar een verschijnsel dat zich eigenlijk aan de rechtstreekse waarneming onttrekt. Het is dan ook niet voor niets dat hij zich richtte op de meer perifere processen van het psychisch functioneren als de waarneming. Hij ontwierp een speciale methode om na te gaan hoe prikkels van buiten af door het bewustzijn worden geregistreerd, de introspectieve methode. De proefpersonen moesten de niet direct observeerbare verschijnselen bij zichzelf registeren en daarna meedelen. Met Wundt kreeg de psychologie de status van een wetenschappelijke onderneming, ook al bleef deze beperkt tot de waarneming. Op het werk van Wundt volgen in 1913 onder meer twee reacties. De eerste is een verder doorzetten van het experimentele onderzoek naar de verschijnselen ‘binnen’ de mens, het ‘higher mental process’ (Boring, 1950, p. 402). De tweede is een verscherping van de eisen der controleerbaarheid. Niet het bewustzijn maar de direct waarneembare reacties van mens en dier, worden bestudeerd. Het onderzoeksterrein werd verlegd naar de ‘buitenkant’. De eerste richting heeft zich in Duitsland ontwikkeld tot onder meer de gestaltpsychologie (1913) waarin het elementarisme van Wundt plaats moest maken voor een meer holistische benadering. Belangrijke figuren die rond 1900 daartoe bijdroegen, waren medewerkers van Wundt, met name Ku¨lpe die in Wu¨rzburg de cognitie tot onderwerp van studie maakte. In de jaren dertig wijken de belangrijkste gestaltpsychologen (onder anderen Koffka, Ko¨hler en Lewin) onder druk van het naziregime uit naar Amerika. Zij versterken daar het onderzoek naar de cognitie. Zo ontstaat het cognitivisme, een stroming waarin een zeer heterogene groep van onderzoekers op een of andere wijze de cognitie centraal stelt in het menselijk functioneren. Belangrijke thema’s van onderzoek waren begripsvorming, abstractie en inzicht, discriminatie en generalisatie, probleemoplossing en leeroverdracht. In de jaren zeventig kreeg het cognitivisme in de psychologie in zekere zin de overhand. Sommigen spraken in dit verband van een revolutie; Kuhn bestempelde het als een paradigmatic shift. Maar nu de eerste ‘schok’ achter de rug is, groeit geleidelijk het besef dat het cognitivisme toen weliswaar een

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

stevige experimentele basis heeft gekregen, maar niet de allesomvattende theorie werd die andere overbodig maakte. Integendeel. Maar daarop komen we later terug. De tweede richting ontstond eveneens in 1913 met een publicatie van J.B. Watson (1878-1958) in Psychological Review: ‘Psychology as the behaviorist views it’. Diep onder de indruk van objectieve, observeerbare studies als van Pavlov en Thorndike en sterk beı¨nvloed door de evolutietheorie van Darwin en het functionalisme van James, stelt Watson dat psychologie slechts wetenschap kan heten als zij het gedrag (behavior) bestudeert, en wel de uiterlijke, voor iedereen waarneembare, controleerbare kanten daarvan, namelijk de stimuli (s) en de reacties (r). Alle andere fenomenen als kennis, bewustzijn, beleving, motivatie worden ofwel buitengesloten ofwel tot waarneembare spier- en klierreacties herleid. Zo wordt het menselijk gedrag gereduceerd tot een min of meer ingewikkeld geheel van reflexen. Gedrag is een directe, onontkoombare reactie (r) op een bepaalde waarneembare stimulus (s). Wat zich in het organisme (o) afspeelt is in principe hetzelfde als bij de aangeboren reflex, namelijk een fysiologisch proces waarin de connecties tussen s en r tot stand komen. Op het extreme orthodoxe behaviorisme kwam al spoedig kritiek. Woodworth bijvoorbeeld (1869-1962), blijvend binnen de s-r-richting, benadrukte het belang van factoren in het organisme (o) voor de bestudering van het gedrag. Niet alleen de stimulus (s) maar ook factoren in het organisme (o) bepalen de aard van de reactie (r). Het s-r-model wordt een s-o-r-model. Vooral onder invloed van Hull wordt een ingenieus geheel van hypothetische constructies ontwikkeld, die het verband tussen de s en de r moeten verklaren. Deze groep van theoriee¨n wordt ook wel samengevat onder de noemer neobehaviorisme. Binnen deze beweging vond de gedragstherapie haar oorsprong, zoals uit de volgende paragraaf zal blijken. En niet in het orthodoxe behaviorisme, zoals bepaalde hardnekkige critici bij voortduring blijven beweren.

1.2 j

De oorsprong van de gedragstherapie

We gaan terug naar het werk van Watson die onder meer, zoals vermeld, diep onder de indruk was van objectieve, observeerbare studies als van Thorndike en Pavlov (1.2.1). Zij kunnen beschouwd worden als voorlopers van het behaviorisme, waarvan in de overige paragrafen drie varianten worden beschreven. De oorsprong van gedragstherapie wordt in het behaviorisme kenbaar. 1.2.1 j

Thorndike en Pavlov

Thorndike ontwikkelde een experimentele dierpsychologie. Hij ontwierp de zogenoemde puzzlebox: een kooi waarin een hongerige kat opgesloten kan worden. Buiten de kooi lag voedsel en het proefdier kon de deur van de kooi openen door aan een touw te trekken of door op een plankje te drukken. Thorndike noteerde de tijd die de kat nodig had alvorens het correcte gedrag

7

8

Inleiding tot de gedragstherapie

te vertonen. Hij stelde vast dat de tijdscurve geleidelijk daalde. Van het aanvankelijk chaotische gedrag van de kat bleef uiteindelijk alleen het correcte gedrag (trekken aan het touw) over. Op basis van deze bevindingen formuleerde Thorndike een theorie over het leren by trial and error, soms vertaald als ‘gissen en missen’. Van de vele probeerhandelingen die de kat liet zien werd alleen die handeling ‘bekrachtigd’ die tot een gunstig resultaat, een beloning leidde. De beloning is niet iets waaro´ver men iets leert (de kat ‘denkt’ niet: als ik dit doe, krijg ik voedsel) maar waardo´o´r men leert: de beloning zorgt automatisch voor een versterking van een s-r-connectie. Deze resultaten brachten Thorndike tot het formuleren van de law of effect als een basiswet voor elk leerproces. Hij paste deze wetmatigheid ook toe op opvoeding en meer schools leren. Volgens Thorndike bestaat er tussen mens en dier geen kwalitatief verschil in de wetmatigheden van het leerproces. Er is hoogstens sprake van een kwantitatief onderscheid. Bij de mens zijn er potentieel meer stimulus-responsconnecties aanwezig. Met deze studies opende Thorndike een perspectief dat tot dan toe ondenkbaar was, namelijk dat iets van het menselijk functioneren begrepen kan worden op grond van proeven bij dieren. Een gedachte die voor ‘bewustzijnspsychologen’ volstrekt onaanvaardbaar was. Een s-r-schema zou er uit kunnen zien als in figuur 1.1. R1 R2 S (kooi)

R3 R4 R5

succesvol

Figuur 1.1 Het schema van actief leren volgens Thorndike.

In figuur 1.1 staan r1 tot en met r4 voor ondoelmatige probeerhandelingen die geleidelijk wegvallen zodat alleen r5 (trekken aan de lus) overblijft. Het is een actieve manier van leren. Deze vorm van leren is door Skinner, zij het vanuit een andere theorie dan door Thorndike, verder uitgewerkt en staat thans bekend als ‘operant leren’. In hoofdstuk 5 wordt er uitvoerig aandacht aan besteed. De tweede voorloper van het behaviorisme is Ivan Petrovitsj Pavlov, hoogleraar aan de Medische Hogeschool te st. Petersburg. Hij bestudeerde als fysioloog het spijsverteringssysteem en was in verband daarmee geı¨nteresseerd in de speekselreflex, die aangeboren is bij de meeste zoogdieren. In zijn laboratorium zat een hond vastgebonden in een tuig met een fistel in zijn kaak. Zodra er vleespoeder op de tong van de hond werd gelegd (s1),

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

werd een speekselafscheiding (r1) ontlokt. De druppels speeksel konden via de fistel opgevangen en desgewenst geteld worden. Op een gegeven moment ontdekte Pavlov bij toeval dat een van zijn honden al begon te ‘speekselen’ als hij de voetstappen hoorde van de laboratoriumknecht die het vleespoeder op zijn tong zou gaan leggen. Deze reactie trad dus op een later tijdstip op, zonder dat de aangeboren stimulus (vleespoeder op de tong) werd toegediend. Er was met andere woorden een nieuwe reflex aangeleerd; er was een nieuwe connectie tot stand gekomen tussen s2 (voetstappen) en r1 (speekselen). Pavlov werd door die ontdekking als het ware van zijn eigenlijke onderzoek afgeleid en begon minutieus te onderzoeken onder welke condities zo’n aangeleerd verband tussen twee gebeurtenissen tot stand kwam, hoe dat verband weer afgeleerd kon worden, welke rol omgevingsvariabelen daarbij speelden enzovoort. Hij deed dit onder meer door een toon vooraf te laten gaan aan de toediening van vleespoeder. Hij bleef echter een fysioloog. Zijn onderzoek richtte zich nu op de fysiologische processen die zo’n nieuwe connectie zouden kunnen verklaren. We komen daarop nog terug. Een standaard-conditioneringsexperiment begint met de toediening van een stimulus, bijvoorbeeld het geluid van een toon (s1). Wanneer deze toon voor het eerst aangeboden wordt, vertoont het proefdier eventueel een orie¨nteerreactie (r1) – door Pavlov zo mooi de what-is-it-reflex genoemd – maar in ieder geval geen speekselreactie. Het dier spitst bijvoorbeeld zijn oren en kijkt in de richting van de geluidsbron. Ongeveer een seconde na de toon krijgt de hond voedsel in de vorm van vleespoeder op zijn tong (s2), waarop direct speekselafscheiding (r2) volgt. Het gaat hier over twee aangeboren reflexen die als zodanig niets met elkaar te maken hebben, maar die na enkele herhalingen met elkaar geassocieerd worden. Het proefdier gaat dan namelijk ook speekselen op het horen van de toon: de s1 lokt nu een reactie uit die lijkt op r2. Op dat ‘lijken’ komen we terug in 1.3.4. Deze nieuwe reactie komt slechts tot stand op voorwaarde dat er in tijd en ruimte een verbinding was tussen s1 en s2 en heet daarom voorwaardelijke reflex. Het ontstaan van een voorwaardelijke reflex wordt in figuur 1.2 in beeld gebracht. Andere bevindingen van Pavlov en ook meer recente ontwikkelingen worden uitvoerig toegelicht in hoofdstuk 4. We vermelden hier alleen nog het verschijnsel van prikkelgeneralisatie. Als de hond eenmaal geleerd heeft te speekselen op een bepaalde toonhoogte, zal hij dat ook doen op een toon die iets hoger of lager ligt. Daar zit wel een limiet aan. Het aantal speekseldruppels neemt af naarmate de toon verder af komt te liggen van de oorspronkelijke toonhoogte en houdt op als de toonhoogte kennelijk niet meer herkend wordt als een variant van de oorspronkelijke. De toon is voor de orie¨nteerreflex de onvoorwaardelijke prikkel (op); voor de nieuw aangeleerde voorwaardelijke reflex is hij de voorwaardelijke prikkel (vp). De nieuw aangeleerde reflex is dus: vp (toon) ? vr (speekselen). De conditionering a` la Pavlov, thans bekend als ‘klassieke conditionering’, is in tegenstelling tot de procedure van Thorndike een passieve vorm van leren. Thorndike en Pavlov staan dus aan de oorsprong van twee leerparadigma’s. In de procedure van Thorndike is het toedienen van de beloning afhankelijk van een handeling van het proefdier. De kat in de puzzlebox krijgt slechts

9

10

Inleiding tot de gedragstherapie

S1 toon

R1 oriënteerreflex (bijv. spitsen van de oren) VR speekselen

S2 voedsel

R2 speekselen

Figuur 1.2 Schema van de pavloviaanse conditionering.

voedsel wanneer hij toevallig de juiste actie onderneemt, vandaar de term actief leren. Bij Pavlov is combinatie van voedsel (op) met een toon (vp) onafhankelijk van wat het proefdier doet. Deze vorm van leren ‘overkomt’ hem als het ware, vandaar de term passief leren.

De procedures en de daaruit volgende bevindingen zijn van beide leerparadigma’s bekend. De theoretische verklaring kwam slechts terloops ter sprake. Zowel Thorndike als Pavlov verklaren de gevonden verschijnselen als het resultaat van een fysiologisch proces. De connectie tussen S en R komt niet tot stand vanwege cognitieve processen (de dieren zijn iets aan de weet gekomen, herinneren zich dat na de S een R volgt) maar door een fysiologisch proces. Volgens Thorndike wordt de zenuwbaan tussen S en R bekrachtigd (‘reinforced’) door de beloning die erop volgt en volgens Pavlov komt er door het proces van facilitatie een nieuwe zenuwconnectie tot stand tussen S1 en R 2.

1.2.2 j

Het orthodoxe behaviorisme

Watson, de grondlegger van het behaviorisme, heeft zijn theorie en onderzoek op de bevindingen van Pavlov gebaseerd. Hij ging nog een stap verder door alle menselijk gedrag te verklaren als de ontwikkeling van geconditioneerde reflexen. De (klassieke) conditionering werd langzamerhand beschouwd als de kern van alle leren, ook van de hogere menselijke leerprocessen. Watson zette dit theoretisch inzicht ook om in experimenteel onderzoek naar het aanleren van fobiee¨n. In een even berucht als beroemd experiment leerde Watson een kind van elf maanden (‘little Albert’) fobische reacties aan voor een witte rat. Toen het kind negen maanden oud was bleek het geen vreesreacties te vertonen op het zien van een witte rat, een konijn, een hond, een aap, witte maskers met of zonder haar, wollige stoffen enzovoort, maar wel op het horen van een onverwacht hevig geluid. Ook andere kinderen van deze leeftijd reageren op deze wijze. Een plotseling geluid (zoals een hamerslag op een staaf ijzer) blijkt een aangeboren, en dus ongeconditioneerde prikkel (op) te zijn die vrees uitlokt. Toen het kind elf maanden was begon het conditioneringsexperiment. Telkens als een tamme witte rat bij Albert

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

werd gezet (vp) volgde een hamerslag op een staaf ijzer (op). Na ongeveer zeven paarsgewijze aanbiedingen van de twee prikkels kwam de geconditioneerde reflex tot stand. Albert vertoonde vrees op het zien van de witte rat. Hij heeft een fobische reactie aangeleerd. Deze vrees breidde zich uit tot andere prikkels zonder dat er sprake was van verdere conditionering. Albert vertoonde toen ook vrees voor een bontjas, wollige stoffen, een konijn, kortom voor prikkels die enige gelijkenis vertoonden met de oorspronkelijke voorwaardelijke prikkel. Er trad dus tevens prikkelgeneralisatie op. Enkele jaren later hielp Watson, samen met Mary Cover Jones, een driejarig jongetje van zijn angst voor kleine dieren af eveneens door toepassing van leerprincipes (Jones, 1924). Deze twee experimenten over het aan- en afleren van fobische reacties vormden in de daaropvolgende jaren een bron van inspiratie voor vele andere behandelingen, met name bij kinderen. Dat was gedragstherapie ‘avant la lettre’. De belangrijkste gedragstherapeutische principes en technieken van dit moment zijn dus niet alleen reeds lang bekend, maar werden in het verleden ook incidenteel toegepast op klinisch gebied. Dat een doorbraak van de gedragstherapie als nieuwe psychotherapeutische methode pas in de jaren vijftig van de vorige eeuw tot stand kwam, is waarschijnlijk te wijten aan de psychoanalytische ‘Zeitgeist’ waarin het ziektemodel algemeen aanvaard was, dat wil zeggen: niet het afwijkende gedrag of de symptomen zijn belangrijk, maar de dieper liggende emotionele conflicten. 1.2.3 j

Het neobehaviorisme

Al spoedig kwam er op het extreme, orthodoxe behaviorisme kritiek (zie het slot van 1.1.3). Vijf jaar na het behavioristisch manifest van Watson verscheen het boek Dynamic psychology van Woodworth (1918). Volgens hem kon een puur s-r-standpunt onmogelijk de grondslag vormen voor de psychologie. De uitspraak van Watson dat ‘given the stimuli the response can be predicted’, vond Woodworth naı¨ef, zeker als aan deze stimuli en responsen de eis van externe observeerbaarheid gesteld zou worden. Daarom pleitte hij voor een s-o-r-psychologie waarbij de o (van organisme) verwijst naar al die interne variabelen die een medie¨rende rol vervullen tussen s en r. Woodworth gebruikte hiervoor het beeld van een geweerschot. Het overhalen van de trekker is de uitlokkende stimulus, het schot is de reactie, maar die s-rlink is slechts mogelijk door de interne structuur van het geweer en het aanwezige buskruit. Het is vooral dit buskruit, de energiebron, dat niet terug te vinden is in de zuivere s-r-modellen. Zowel bij Watson als bij Guthrie ontbreekt elke verwijzing naar de motivatie. Vandaar de term dynamic in de titel van Woodworths boek. Onder de neobehavioristen zijn vooral Hull, Mowrer en Dollard en Miller bekend. Hun werk komt in de hoofdstukken 4 en 5 nog aan de orde. Een gemeenschappelijk kenmerk ervan is de zorg om het experimentele karakter van de leerpsychologie gestand te doen. Voor het invullen van de o-variabelen heeft men immers een onbeperkt aantal mogelijkheden. De neobeha-

11

12

Inleiding tot de gedragstherapie

vioristen zullen de o-variabelen beschrijven als de medie¨rende s-r-schakels, waardoor ze uiteindelijk toch trouw blijven aan een s-r-programma. Een bijzondere positie inzake deze kwestie werd ingenomen door Tolman, die naast de fysiologische theoriee¨n ter verklaring van de connectie tussen s en r een cognitieve visie heeft ontwikkeld. Volgens hem worden er in de pavloviaanse conditionering geen s-r-connecties verworven, maar inzicht in een middel-doelstructuur. In het experiment van Pavlov leert, aldus Tolman, de hond dat de toon (s1) een teken is (sign) voor het voedsel (s2). Het voedsel is het betekende (significate). Op de toon (s1) verwacht het dier voedsel (expectancy); het reageert met een voorbereidende gedragsreactie, met verwachtingsgedrag (r1). Als vervolgens het voedsel komt (s2) reageert het dier met eten (r2). Het dier leert dus geen s-r- maar een s-s-relatie (sign-significate). Het leert de situatie structureren, er ontstaat een nieuw inzicht (cognitieve herstructurering), op basis waarvan hypothesen worden geconstrueerd die verwachtingen (expectancy) oproepen. Het gedrag is de uitvoering van zo’n hypothese. Merk op hoe via de tussenliggende variabele ‘expectancy’ ook de motivatie wordt binnengehaald. Een van Tolmans boeken heet dan ook Purposive behavior in animals and men (1932). Als deze verklaring juist is, is er geen sprake van ‘stimulussubstitutie’, omdat op de vp een andere reactie volgt dan op de op, namelijk verwachtingsgedrag. Brogden en Liddell (vgl. Woodworth & Schlosberg, 1955, p. 676) hebben dit aangetoond. In het experiment van Pavlov is speekselen slechts e´e´n aspect van het totale reactiepatroon. Op de vp speekselt het dier, maar reageert tevens met een verhoogde spierspanning, die je kunt interpreteren als ‘klaar staan om te gaan eten’. Op de op volgt behalve speekselen ook spierontspanning en daadwerkelijk eten. De voorwaardelijke reactie kan dus geı¨nterpreteerd worden als een voorbereidende gedragsreactie, volgend op de informatie die het eten aankondigt. Zie voor een uitgebreidere toelichting hierover 1.3.4. In hoofdstuk 2 zullen we zien dat de cognitivisten in experimenten aantonen dat de mediaties tussen s en r getypeerd kunnen worden als bewuste of onbewuste interpretaties van de stimulussituatie. Die gedachte was dus in de jaren dertig, veertig en vijftig van de vorige eeuw, zij het niet dominant, reeds aanwezig. Het is in ieder geval van groot belang om de relatie tussen de gedragstherapie en de experimentele psychologie niet te versmallen tot de relatie tussen gedragstherapie en orthodox behaviorisme. De gedragstherapie is van meet af verbonden geweest met het neobehaviorisme, maar deze band is van historische en niet van principie¨le aard. 1.2.4 j

Het radicale behaviorisme (Skinner)

Het radicale behaviorisme wordt vertegenwoordigd door Skinner, die tot hier toe – met opzet – nauwelijks vermeld werd, noch bij het orthodoxe, noch bij het neobehaviorisme. Skinners opvattingen zijn namelijk moeilijk te plaatsen binnen een s-(o)-r-psychologie. En hoewel dit vaak toch gebeurt, heeft Skinner zelf zich hier altijd uitdrukkelijk tegen verzet.

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

In tegenstelling tot de proefopzet van Pavlov en Thorndike waarin de dieren zeer beperkt waren in hun doen en laten – de hond zat immers vastgebonden en de kat opgesloten in een kooi – ontwierp Skinner de zogenoemde Skinner-box, waarin het dier als het ware in een ‘natuurlijke’ omgeving wordt geplaatst. Een methode die door de latere ethologen bepleit wordt. Skinner vroeg zich af of er in dergelijke condities ook sprake is van een orde en van wetmatigheid. Een rat of een duif wordt in een geluidsvrije kamer geplaatst, slechts voorzien van een voederbakje en een hendel of druksleutel. Wanneer het proefdier op die hendel drukt of op de sleutel pikt, valt er voedsel in het bakje. Deze respons wordt automatisch genoteerd. Met deze proefopstelling introduceert Skinner een totaal nieuwe vorm van dataverzameling. Hij hoeft geen beroep te doen op het postuleren van theoretische constructen als ‘een toename van associatieve sterkte’ tussen de stimuli en de responsen. Dergelijke tussenliggende variabalen blijven bij hem buiten beschouwing. Hij heeft voldoende aan wat we nu de direct waarneembare input en output van het psychisch functioneren noemen. Wat zich daartussen afspeelt is in zijn ogen de ‘black box’, waarvan de inhoud buiten zijn aandachtsveld valt. Skinner beschouwt het als zijn voornaamste taak om met deze proefopstelling meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de frequentie van een handeling beı¨nvloed wordt door omgevingsvariabelen. Het verzamelen van gegevens over de samenhang tussen gedrag en omgeving en niet het toetsen van theoriee¨n lijkt hem de voornaamste taak voor een experimentele gedragsanalyse. Hij vindt het overbodig, ja zelfs misleidend om het ‘waarom’ van deze samenhang te verklaren met behulp van zogenoemde intervenie¨rende variabelen of theoretische constructen. Dat leidt, volgens hem, de aandacht maar af van de werkelijke opdracht van de psychologie, namelijk het ontwerpen van een gedragstechnologie waarmee het doen en laten van mensen beı¨nvloed kan worden. Deze atheoretische positie had tot gevolg dat Skinner en zijn aanhangers gaandeweg een aparte school vormden, die vrij geı¨soleerd raakte van de rest. Eigen tijdschriften, eigen congressen en bovenal een eigen jargon dat soms dogmatische trekjes vertoonde. Dit weerspiegelde zich binnen de gedragstherapie. De orthodoxe aanhangers van de gedragsmodificatie, de ‘behavior modders’, raakten geı¨soleerd, zeker toen de ‘cognitieve’ richting een dominante rol ging vervullen. Deze tegenstelling en controverse draait om fundamentele vragen van wat psychologie is of eigenlijk zou moeten zijn: is het een studie van het gedrag van het organisme of is het een studie van de psyche, de mentale processen die we via het gedrag kunnen infereren? In deze laatste visie is de studie van het gedrag geen doel op zich maar een middel. Voor Skinner, meer nog dan voor de neobehavioristen, was het observeerbare gedrag het studieobject bij uitstek. In dit opzicht noemde hij zich terecht een ‘radicale behaviorist’. Samenvattend: de oorsprong van gedragstherapie is te vinden in de experimentele traditie van het neobehaviorisme enerzijds en het radicale behaviorisme a` la Skinner anderzijds. Een zekere rivaliteit tussen beide bewegin-

13

14

Inleiding tot de gedragstherapie

gen is tot op de dag van vandaag merkbaar. De traditie vanuit het neobehaviorisme lijkt de boventoon te voeren voor de praktijk van de gedragstherapie, waarin overigens de bevindingen en werkwijze van Skinner geı¨ntegreerd zijn.

1.3 j

De grondslagen van gedragstherapie

Gedragstherapie is de toepassing van de experimentele methode en experimentele principes op de klinische praktijk. De methode wordt aangestipt in 1.3.1. Aan de toepassing van experimentele geverifieerde leerprincipes ligt het leermodel ten grondslag dat behandeld wordt in 1.3.2. Paragraaf 1.3 wordt afgesloten met een beschrijving van het leerproces (1.3.3) en met de vraag wat we tegenwoordig onder gedrag verstaan (1.3.4 en 1.3.5). 1.3.1 j

Toepassing van de experimentele methode

De behandeling van een clie¨nt wordt opgezet als een experiment met e´e´n proefpersoon; vandaar de benaming ‘N = 1-studie’ (zie ook hoofdstuk 9). Voorbeelden van dergelijke studies zijn te vinden bij onder anderen Pavlov wiens onderzoek getypeerd kan worden als zorgvuldig uitgevoerde studies van telkens e´e´n hond. Per geval werd uiterst nauwgezet geobserveerd en gemeten. Ook de experimenten van Skinner kunnen als zodanig getypeerd worden. De werkwijze is terug te vinden in de hedendaagse gedragstherapeutische praktijk. Kazdin (1982) bijvoorbeeld heeft het gedragstherapeutisch proces, zoals we dat nu noemen, uitvoerig beschreven in zijn boek Single-case research designs. In deze editie is aan dat aspect van het gedragstherapeutisch werk veel aandacht besteed. De hoofdstukken 3, 6, 7, 8 en 9 zijn eraan gewijd. 1.3.2 j

Het leermodel

Het leermodel is het globale, algemene axioma dat abnormaal gedrag door dezelfde leerprocessen tot stand komt, in stand blijft en verandert als normaal gedrag. Abnormaal gedrag is dus aangeleerd. Een eerste aanzet daartoe is te vinden bij Pavlov. Hij ontdekte onder meer grote interindividuele verschillen tussen zijn proefdieren, waaronder verschillen in conditioneerbaarheid. Hij typeerde ze volgens de vier temperamenten uit de oudheid (zoals hij letterlijk zegt) en stelt uiteindelijk twee types tegenover elkaar die we tegenwoordig zouden aanduiden als extraverten en introverten. Dit onderscheid vinden we terug in Eysenck’s persoonlijkheidstheorie over de neurose. Pavlov bestudeerde ook de veranderingen in leervermogen van oudere honden. Hij stelde verder vast dat gedragsstoornissen bij honden onder meer optraden als zij de aangeboden prikkels niet meer konden discrimineren. Pavlov constateerde dat in 1914, nadat hij een hond geconditioneerd had om te speekselen op het zien van een cirkel en dat niet te doen op het zien van een ellips. In de daaropvolgende dagen werd

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

het verschil tussen ellips en cirkel verminderd, tot de hond de beide figuren niet meer van elkaar kon onderscheiden. Er ontstaat voor de hond een conflictsituatie omdat hij enerzijds zou moeten speekselen, anderzijds echter niet. De discriminatie faalt en de hond weet niet meer ‘waar hij aan toe is’. Ten gevolge van deze conflictsituatie raakt het dier in een acute crisis die enige gelijkenis vertoont met neurotisch gedrag en daarom wel ‘experimentele neurose’ wordt genoemd. De hond werd onder meer agressief, wou niet meer eten, andere geconditioneerde reflexen werkten niet meer. In het licht van de meer recente theoriee¨n over klassieke conditionering zouden we dit verschijnsel als volgt verklaren: het gelijktijdig oproepen van excitatorische en inhibitorische stimuli, van aan elkaar tegengestelde stimuli dus, neemt de voorspelbaarheid weg en daarmee tevens de vertrouwdheid en de veiligheid. Meer specifiek is er de vraag of uit de diverse leerprincipes procedures afgeleid kunnen worden voor het beı¨nvloeden van een bepaald abnormaal gedrag. Deze worden beschreven in de hoofdstukken 4, 5, 6 en 8. Twee belangrijke opmerkingen hierover. Op de eerste plaats is de keuze voor leerprincipes van klassieke en operante conditionering geen principie¨le maar een historische. Gebruikmaken van experimenteel onderzoek uit de cognitieve psychologie bijvoorbeeld past geheel in de denk- en werkwijze van de gedragstherapie. In hoofdstuk 8 zijn voorbeelden te vinden van nog andere onderzoeksgebieden die hun toepassing vinden in de praktijk. Vooral van belang is de formulering dat procedures worden toegepast en niet de daaraan gekoppelde theoretische verklaringen. We herhalen hier nog eens de belangrijke passage uit 1.1.1. Procedure: dat wat de clie¨nt doet (op advies van de therapeut). Resultaat: de effecten van de toegepaste procedure. Theorie: de verklaring voor het resultaat. Als bijvoorbeeld de procedure van het koppelen van twee stimuli, uit de experimenten van Pavlov, gebruikt wordt in een gedragstherapeutische behandeling, betekent dit geenszins dat ook de theorie van Pavlov daarin een rol speelt. Dat de hond veel meer geleerd had dan een afscheiding van zijn speekselklier, viel buiten het gezichtsveld van Pavlov. Aansluitend op de definitie van gedrag (1.3.4) zouden wij thans zeggen dat de hond de betekenis van de toon heeft geleerd. Het is voor hem een signaal geworden dat de komst van voedsel voorspelt en waarop hij reageert met een complex van reacties, waar speekelafscheiding er e´e´n van is. Opmerkingen van dezelfde strekking gelden ook voor leerprincipes uit andere bronnen, zoals die van Thorndike, van Mowrer en vele anderen. Kortom, de gedragstherapeut is bezig met het toepassen van procedures en niet van theoriee¨n. Vandaar dat vanaf het begin de gedragstherapie werd gedefinieerd als de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Daar en daarin alleen ligt de relatie vervat van de gedragstherapie met de experimentele psychologie. In het voorafgaande werd regelmatig verwezen naar dierexperimenten. Dat is in de afgelopen jaren dikwijls aanleiding geweest tot scherpe kritiek, niet

15

16

Inleiding tot de gedragstherapie

alleen op het behaviorisme maar ook op de gedragstherapie die daarmee gelieerd was. De mens, zo luidden populair samengevat deze kritische betogen, kan toch niet op e´e´n lijn gesteld worden met katten en ratten. Vandaar dat de laatste paragraaf van dit hoofdstuk aan het belang van dierexperimenten is gewijd, temeer nu dieronderzoek en onbewuste processen weer volop in de belangstelling staan. 1.3.3 j

Definitie van het leerproces

Waarschijnlijk is het meest kenmerkende verschil tussen dierlijke organismen en alle andere vormen van bestaan dat de eerste in staat zijn tot leren, dat wil zeggen dat ze profijt kunnen trekken uit zowel goede als slechte ervaringen. De term ‘leren’ wordt dan ook zowel in de leerpsychologie als in het gewone spraakgebruik in een ruime en zeer algemene betekenis gebezigd. Een paar voorbeelden: een rat leert voedsel te vinden op een bepaalde plaats; een hond leert te zitten of liggen op bevel van zijn baas; een kind leert lopen of praten; iemand heeft bij een tandarts een zeer pijnlijke ervaring gehad en is daarna bang voor elk verder bezoek; iemand heeft een boek gelezen en kan dat beknopt navertellen. Een meer exacte omschrijving van leren is echter niet zo gemakkelijk te leveren; het is immers een proces dat niet rechtstreeks observeerbaar is. Het kan slechts afgeleid worden uit het naar buiten tredend gedrag en uit de veranderingen die daarin optreden als gevolg van een nauwkeurig aangegeven ervaring. In figuur 1.3 wordt dit geı¨llustreerd.

tijdas

(1)

(2)

I

G

Figuur 1.3 Het leerproces uitgezet op een tijdas. Op tijdstip (1) verwerft het organisme bepaalde informatie (I). Op tijdstip (2) ziet men dat op grond daarvan een gedragsverandering (G) is opgetreden. Hieruit wordt afgeleid dat het organisme geleerd heeft.

Op tijdstip (1) verwerft het organisme bepaalde informatie, I. Op tijdstip (2) ziet men of op grond daarvan een gedragsverandering G is opgetreden. Hieruit wordt afgeleid dat het organisme geleerd heeft. Hoe eenvoudig dit schema ook is, het maakt hoe dan ook twee dingen duidelijk. Op de eerste plaats dat een geobserveerde gedragsverandering geen voldoende voorwaarde is om tot een leerproces te kunnen besluiten en op de tweede plaats dat ge´e´n geobserveerde gedragsverandering nog niet betekent dat er op tijdstip (1) geen informatie verworven zou zijn. In het eerste geval zou een gedragsverandering ook het gevolg kunnen zijn van bijvoorbeeld rijping of een organische stoornis. In het tweede geval zou er op tijdstip (1) iets geleerd kunnen zijn zonder dat dit in het handelen zichtbaar is geworden. Hier is dan het onderscheid van belang tussen ‘verwerven’ (opdoen van informatie; acquisition) en ‘presteren’ (performance). Iemand kan

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

informatie verwerven (leren in strikte zin), zonder dat dit tot uiting komt in zichtbaar gedrag (performantie). Andere benamingen voor dit onderscheid zijn: learning en performance, leren en presteren. Met een eenvoudig voorbeeld kan het bestaan van dit onderscheid worden toegelicht. In de eerste programma’s van Lovaas voor het aanleren van taal bij autistische kinderen uit 1967, wordt beschreven hoe via strikt gedragstherapeutische procedures de eerste klankuitingen aangeleerd worden. Het kind wordt bijvoorbeeld voor elke klank die het uitstoot beloond. Meermaals gebeurde het dan dat een kind er plotseling blijk van gaf over taalvaardigheid te beschikken. Dat kan niet anders betekenen dan dat het taal had geleerd maar tot dan toe niet had geuit. Het probleem lag hier op tijdstip (2); er had leren plaatsgevonden, maar het werd niet in doen omgezet. Bij een geestelijk gehandicapt kind dat een deficit heeft inzake het aanleren van taal, ligt het probleem op tijdstip (1). Het moge duidelijk zijn dat dit onderscheid nogal wat uitmaakt voor de diagnostiek en de remedial teaching van bijvoorbeeld ‘leermoeilijkheden’. Het onderscheid is dus niet enkel van theoretisch maar ook van praktisch belang. Bij gedragstherapeutische procedures als assertieve training komen we dit onderscheid ook tegen. Het maakt nogal wat uit voor de hulpverlening of iemand wel over de vaardigheden beschikt om zelfbewust met andere mensen om te gaan maar deze vanwege sociale angst niet tot uiting kan brengen, of dat hij nı´e´t over die vaardigheden beschikt en daartoe nog veel moet leren. 1.3.4 j

Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie

Wat is gedrag? Alvorens deze vraag te beantwoorden dient een belangrijk misverstand uit de weg geruimd te worden, in het leven geroepen door Skinner. Zoals bekend was Pavlov een fysioloog. Hij was geı¨nteresseerd in spijsverteringsprocessen, waaronder de afscheiding van de speekselklier, maar ook – na zijn observatie dat de hond al begon te speekselen op het naderen van de voetstappen van de laboratoriumknecht – in bestudering van de geconditioneerde reflex. Voor de bestudering daarvan bleef hij dezelfde proefopstelling behouden: de hond met fistel verbonden met de speekselklier. Dat heeft tot een zekere eenzijdigheid geleid. Alsof deze conditionering uitsluitend betrekking had op klierafscheiding. Skinner met name veronderstelde op grond daarvan dat beide vormen van conditionering betrekking hebben op twee soorten responssystemen. Het ene, door hem het type s genoemd, zou een wijziging zijn van onwillekeurige autonome, viscerale reacties (gladde spieren); het andere, type r genoemd, van willekeurige reacties (dwarsgestreepte spieren). Reacties type s worden door de stimulus ontlokt (elicited) en kregen van Skinner de benaming respondent. De reacties type r worden niet ontlokt maar gesteld (emitted) en werden door hem operants genoemd, een samentrekking van ‘operates upon the environment’, waarmee aangegeven wordt dat het over de dwarsgestreepte musculatuur gaat. Respondents worden bekrach-

17

18

Inleiding tot de gedragstherapie

tigd door de verbinding van vp en op, operants door een contingent daaropvolgende reinforcing stimuli. Het aanvankelijk puur operationele onderscheid – dat wil zeggen het onderscheid in de procedures die uitgevoerd worden – tussen type s en type r werd hiermee vervangen door het meer theoretisch beladen onderscheid tussen respondente en operante conditionering. Hilgard en Marquis (1940) spraken van klassieke versus instrumentele conditionering. Met dit theoretische onderscheid brak Skinner met de s-r-traditie die door de voorlopers, Pavlov en Thorndike, was uitgestippeld en die in het behaviorisme tot programmaverklaring van de psychologie was uitgegroeid. Bij Pavlov wordt een verband geleerd (contingentie) tussen stimuli; bij Thorndike tussen een handeling van het organisme en wat erop volgt. Skinners opvatting is onjuist gebleken. Tolman en meerdere auteurs na hem (zie 1.2.7) stelden dat de speekselafscheiding (de respondent) slecht e´e´n aspect is van de voorbereidende gedragsreactie. Als we de hond in een iets vrijere ruimte – waarin ook Skinner zijn experimenten uitvoerde – gaan conditioneren, krijgen we een veel complexer geheel van responsen te zien dan alleen het afscheiden van speeksel. Op het horen van de toon, een aantal malen voorafgegaan aan het verkrijgen van voedsel, begint de hond niet alleen te speekselen maar zien we hem kwispelstaartend, ‘blij’ blaffend naar de plek lopen waar het voedsel verschijnen zal, klaar om te gaan eten. Er doet zich bij de hond een complex geheel van reacties voor, namelijk: fysiologische responsen: de meeste daarvan zijn slechts constateerbaar met behulp van daartoe geschikte instrumenten; motorische responsen/handelingen: de hond rent naar de plek waar het voedsel zal komen en staat klaar om te beginnen met eten; ‘verbale’/expressieve responsen: als tenminste het blaffen en genoeglijk kreunen zo betiteld mogen worden. Aan deze direct waarneembare responsen liggen activiteiten ten grondslag als aandacht en waarneming en we kunnen veronderstellen dat er zich in het organisme processen afspelen als: –geheugen en cognities: de hond weet kennelijk waar het voedsel zal komen; –prettige belevingen: als tenminste kwispelstaarten en ‘genoeglijk kreunen’ beschouwd mogen worden als uitdrukkingen van een soort emotie; –iets als een drijfveer (i.c. honger) die de hond tot dit leren aanzet, want als hij net gegeten heeft kan hij op deze wijze niet geconditioneerd worden of zal hij – geconditioneerd zijnde – niet reageren op de toon. Het is dus van belang in het oog te houden dat de hond veel meer geleerd heeft dan alleen maar een speekselreactie. Als de hond volgens dezelfde procedure na de toon een elektrische schok krijgt toegediend, krijgen we eveneens een complexe gedragsreactie te zien, maar van een ander soort. De hond vertoont angst; hij kruipt na het horen van de toon zover mogelijk weg van de plek waar de schok wordt toegediend; hij jankt ‘klaaglijk’ met de staart tussen zijn benen. Dit hele complex van responsen en processen is onderwerp van studie in de psychologie en wordt gedrag genoemd. Psychologie wordt in nagenoeg alle

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

handboeken gedefinieerd als de studie van het gedrag en de daarmee gepaard gaande mentale processen als kennen, waarderen, gewoonten, attitudes, waarden en normen. Deze processen zijn niet direct waarneembaar. Om ze te leren kennen zijn we aangewezen op wat het gedrag ons toont. Gedrag is een index van dat wat zich van binnen afspeelt. Het gedrag laat zien wat we weten, wat we geleerd hebben, wat we voelen, waartoe we geneigd zijn, hoe wij ons verhouden tot mensen en dingen, enzovoort. Eigenlijk kun je net zo goed zeggen: psychologie is de studie van het gedrag zonder meer. En gedrag is dan niet, zoals in het gewone taalgebruik, het handelen – iemand gedraagt zich bijvoorbeeld niet netjes – het is de complexe interactie tussen een organisme en zijn omgeving, waarin allerlei functies een rol spelen, zoals waarnemen, onthouden, voorstellen, denken, streven, voelen en handelen. Een meer kernachtige definitie luidt: Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Betekenisvol houdt in dat er niet gereageerd wordt op de fysieke stimulus als zodanig maar op de cognitieve verwerking daarvan. Ter zijde zij hier alvast opgemerkt dat het onderwerp van de psychologie ook het onderwerp is van de psychotherapie. Psychotherapie heeft altijd te maken met het gedrag in deze brede betekenis. Psychotherapiescholen onderscheiden zich door de keuze van het aangrijpingspunt. Waar in sommige scholen de drijfveren of de beleving als aangrijpingspunt voor psychotherapie worden gekozen, kiezen gedragstherapeuten daartoe de uitwendig constateerbare responsen om van daaruit o´o´k inwendige processen te beı¨nvloeden. De nadruk ligt daarbij op ‘ook’, want zeer vaak wordt ten onrechte verondersteld dat de gedragstherapeut zich voor het ‘inwendige’ niet zou interesseren. Samenvattend: geleidelijk is het inzicht gegroeid dat gedrag de uitkomst is van een ingewikkeld informatiesysteem over zowel ‘antecedente’ als ‘consequente’ factoren. In feite zijn we dan terug bij het s-o-r-model: r = f (o- en sfactoren). Dit model loopt onder de benaming abc, die staat voor antecedent, behavior en consequent, als een rode draad door het hele boek, met name in hoofdstuk 6 over de functieanalyse. 1.3.5 j

De noodzaak van een functieanalyse

Vooruitlopend op hoofdstuk 6 volgen een paar voorbeelden, met name voor degenen die nog niet vertrouwd zijn met de wijze van denken over gedrag (r) als de uitkomst van een ingewikkeld informatiesysteem. Gedrag is niet een reactie zonder meer, maar een zinvolle reactie. In het gewone spraakgebruik bedoelen we met gedrag meestal wat we aan het doen zijn, fietsen bijvoorbeeld of een aspirientje innemen. Activiteiten die voor iedereen observeerbaar zijn. Maar als dit zinvolle reacties zijn, als ze met andere woorden een ‘bedoeling’ hebben, dan kun je die achterhalen door de eenvoudige ‘waarom-vraag’ te stellen. Bijvoorbeeld: iemand fietst omdat hij elke dag met de fiets naar zijn werk gaat, een ander fietst dagelijks op aanraden van de huisarts, dus in het belang van zijn gezondheid, weer een

19

20

Inleiding tot de gedragstherapie

ander fietst omdat hij zijn kleinzoon een eerste ritje laat maken en nog een ander omdat ineens de gedachte in hem opkomt ‘ik ga een eindje fietsen’. Het fietsen heeft in deze vier gevallen telkens een andere betekenis, een andere bedoeling, en de eenvoudige ‘waarom-vraag’ kan daarop een eerste antwoord geven. Meestal maakt zo’n antwoord het gedrag inzichtelijk, zij het soms slechts oppervlakkig. Waarom bijvoorbeeld ging de laatste man in het rijtje hierboven zomaar een eindje fietsen? Voelde hij de eerste lentekriebels, wilde hij misschien zijn kopzorgen even opzijzetten? En zo ja, waarom zijn er kopzorgen? De ‘waarom-vragen’ kunnen dus steeds preciezer gesteld gaan worden. Wolpe noemde deze zoektocht terecht een doorgedreven ‘stimulus- of situatieanalyse’ van het gedrag, een zeer belangrijk onderdeel van de functieanalyse dat jammer genoeg vaak onderschat wordt of niet voldoende aan bod komt omdat het verleidelijk is zich tevreden te stellen met de voor de hand liggende antwoorden op de eerste ‘waarom-vraag’ zonder verder door te vragen. In hoofdstuk 6, dat gewijd is aan de functieanalyse, worden meerdere voorbeelden gegeven uit de klinische praktijk, waar de zoektocht uiteindelijk terechtkomt bij de stimuli die het gedrag verklaren. Zo niet, dan blijft het bij een algemene, weinig zeggende uitspraak als: ‘hij gedraagt zich zo omdat hij depressief is’. Nog een tweede voorbeeld. Iemand kreeg hoofdpijn tijdens een van de wekelijkse stafvergaderingen. Hij nam een aspirientje en daarmee was de kous af. Probleem opgelost. De vraag is nu waarom hij juist tijdens die vergadering hoofdpijn kreeg. Had het iets met die vergadering te maken of waren er andere oorzaken, zoals een slechte nachtrust? Dat soort detectivewerk typeert de werkwijze van een gedragstherapeut. Hij zal al doorvragend proberen te achterhalen wat de precieze betekenis is van de situatie waarin de hoofdpijn ontstond. Dan blijkt bijvoorbeeld dat in die vergadering, anders dan in andere, de persoon in kwestie veel kritiek kreeg op een van zijn beslissingen. Nog verder, dat hij u¨berhaupt moeite heeft met het adequaat verwerken van kritiek. En zo, om een lang verhaal kort te maken, blijkt het functioneel onderzoek tot de ontdekking te leiden van een problematiek die niet alleen verder en meer gedetailleerd onderzocht, maar ook aangepakt moet worden.

1.4 j

Onderzoek met dieren en de rol van het onbewuste

Wat is het nut van dierexperimenten als het gaat over gedrag van mensen? De mens is toch een vrij, zichzelf bepalend wezen en stijgt ver uit boven het psychisch functioneren van dieren. Die visie werd versterkt toen in de cognitieve psychologie niet langer proefdieren maar proefpersonen gebruikt werden. Populair gezegd: eindelijk gerechtigheid. Ook voor de psychologie echter blijven dierexperimenten belangrijk. Zij geven zicht op de biologische substraten van ons psychisch functioneren die in ons bewuste denken over gedrag versluierd blijven. Vandaar dat in 1.4.1 een toelichting volgt op het belang van dierexperimenten die bovendien

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

voor de niet-psychologen onder de gedragstherapeuten eventuele problemen met dit vraagstuk kunnen wegnemen of verhelderen. In de twee volgende paragrafen volgen dan enkele aantekeningen over de onbewuste processen die voor een groot deel ons psychisch functioneren beheersen. 1.4.1 j

Het belang van dierexperimenten

Voor de verklaring van menselijk gedrag dienen we, volgens de alom gerespecteerde Canon van Morgan – ook wel het zuinigheidsbeginsel genoemd – geen beroep te doen op hogere psychische functies als het met lagere kan. Als in een experiment wordt aangetoond dat bijvoorbeeld katten die aanvankelijk een afkeer hebben van melk vermengd met alcohol, dat mengsel toch drinken om een bepaalde angst te overwinnen, kan ons dat te denken geven in verband met alcoholisme. De verklaring daarvoor mag niet zonder meer gezocht worden in ons weloverwogen denken in de zin van ‘alcohol is een probaat middel om angst te overwinnen’. Katten beschikken mogelijk niet over deze vorm van bewust analytisch denken en komen er toch toe om alcohol te gebruiken als middel tegen angst. Ons welbewuste, weloverwogen denken is vaak een verklaring achteraf voor wat zich vooraf al had voorgedaan. Direct al in het begin van de gedragstherapie werd duidelijk dat ook bij mensen allerlei leerprocessen, net als bij dieren, automatisch verlopen en dus buiten de ‘hogere bewuste denkprocessen’ om. In 1.4.3 zijn de belangrijkste twee leerparadigmata vermeld, de klassieke (pavloviaanse) en de operante conditionering. In de hoofdstukken 4 en 5 worden deze uitvoerig toegelicht. Hier is het van belang erop te wijzen dat wij wel in staat zijn om de wetmatigheden van deze leerprincipes te achterhalen – vaak vanuit experimenten met dieren – en de noodzakelijke voorwaarden daartoe te ontdekken, maar dat is een vaststelling achteraf. Het automatisme heeft dan bij wijze van spreken zijn werk al gedaan. In paragraaf 1.2 is vermeld dat de experimentele psychologie van het behaviorisme onder andere werd beı¨nvloed door de evolutieleer van Darwin. Die heeft mede de gedragskunde in gang gezet. De evolutie is een verklaringskader dat veel en veel verder gaat dan de biologie. Het is een verklaringskader dat betrekking heeft op zaken als culturele evolutie, het overleven van gewoonten in samenlevingen van chimpansees. Alles wat men daarover vindt is afgeleid uit het gedrag waarin zich emoties, inzichten, samenwerkingsverbanden, politieke structuren en zo meer bij dieren openbaren. Ondertussen heeft zich ook binnen de biologie een belangrijke specialiteit ontwikkeld: de ‘gedragsbiologie’. In experimenteel onderzoek werd onder meer ontdekt dat ook dieren kenschema’s hebben, mentale representaties van de wereld die ze omringt. Ze selecteren daaruit wat voor hun overleven van belang is. De rest heeft geen betekenis voor ze. Ook voor dieren geldt dat gedrag een zinvolle reactie is op een betekenisvolle situatie (vgl. 1.3.4). Dieren beschikken ook over een ‘cognitive map’. Ze hebben een beeld van de omgeving. Een rat die feilloos in een ingewikkelde doolhof de weg naar het

21

22

Inleiding tot de gedragstherapie

voedsel vond, blijkt daartoe al zwemmend ook in staat te zijn als de doolhof onder water is gezet. Het lijkt erop dat ook dieren een ‘theory of mind’ hebben. In Science (2006, 19 mei) is onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat mensapen kunnen plannen. Ze blijken in staat om uren, soms een nacht van tevoren, een stuk gereedschap klaar te leggen dat ze nodig hebben om voedsel te bemachtigen. Onderzoek uit Leuven – verschenen onder de titel Reasoning rats – geeft aan dat ratten procedures van klassieke conditionering benaderen op een wijze die causale redeneerprocessen hoogst aannemelijk maken (Beckers, Miller, De Houwer & Urushihara, 2006). Dat betekent overigens niet dat biologen nu gaan spreken van cognitieve gedragskunde, zoals wij dat kennelijk zo nodig moesten doen. Gedragsbiologen als Frans de Waal, een internationaal befaamd primatoloog, houden zich steeds meer bezig met psychologie; met de verklaring van menselijk gedrag vanuit onderzoek bij dieren. Over de Canon van Morgan gesproken. In feite leren dierexperimenten en observaties van dieren in de vrije natuur dat de mens de biologische onderbouw met dieren gemeen heeft. En dat veel psychische processen zich op een onbewust niveau afspelen. Een voorbeeld: zo’n 70% van onze communicatie verloopt non-verbaal, maar wij zijn ons daarvan dikwijls niet bewust. Onze 30% verbale communicatie lijkt onze aandacht voor het overgrote deel op te eisen. Sterker nog, we kunnen bijna niet anders dan ons psychisch functioneren herleiden tot ons bewuste denken dat zich in de taal openbaart. En daarmee raakt onder andere de nonverbale communicatie op de achtergrond en zijn we tegenwoordig in trainingen aan het leren onze aandacht weer daarop te gaan vestigen. Samenvattend: dierexperimenten leren ons veel over de biologische substraten van ons gedrag. Daarmee is het onderscheid tussen dier en mens niet afgedaan. Integendeel, de mens beschikt over taal waarin kenbaar wordt dat we verschijnselen kunnen analyseren en beredeneren, dat we ons door onderzoek bewust kunnen worden van de werking van onbewuste processen. Die bewuste kennis speelt, onder andere in de gedragstherapie, een grote rol. Kennis van de ‘automatische’ werking van bijvoorbeeld de operante leerprincipes leidt ertoe dat we expliciete instructies kunnen geven, dat we kunnen vertellen hoe je de operante principes moet toepassen om bepaald gedrag aan- of af te leren. Dat we regelgestuurde gedragsinstructies kunnen geven. Maar zoals eerder opgemerkt, het bewuste denken en de taal ijlen in dit opzicht na. De onbewuste werking wordt er niet door ongedaan gemaakt, maar vaak wel ‘verhuld’. 1.4.2 j

De rol van het onbewuste in ons psychisch functioneren

Gedragstherapeuten gebruikten tot voor kort de term ‘onbewust’ niet, waarschijnlijk vanwege de connotaties die dit woord heeft met de psychoanalyse. Dit onderwerp krijgt hier toch enige extra aandacht nu de problematiek van automatische en onbewuste processen tegenwoordig in het centrum van de belangstelling staat. Ook in meer populaire literatuur is het in een of andere vorm een regelmatig terugkerend thema. Met name het boek Strangers to ourselves (Vreemden voor onszelf) van Timothy

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

Wilson (2002 / 2005) is voor de gedragstherapie van belang omdat het – los van de gedragstherapeutische context – gedrag en gedragsverandering centraal stelt in plaats van de cognitie en cognitieve herstructurering. Hier volgen een paar passages uit dit boek (een aanrader voor gedragstherapeuten). Wilson toont aan de hand van onderzoek aan dat er weinig overeenstemming is tussen wat het bewuste over ons doen en laten zegt en wat het onbewuste doet. Hij benadrukt meermaals de onbetrouwbare rol van de bewuste denkprocessen. Introspectie levert doorgaans onjuiste of onbetrouwbare gegevens op over de beweegredenen van ons gedrag. Het enige wat we dan kunnen is zorgvuldig kijken naar het eigen gedrag om te proberen daaruit af te leiden wat wellicht de motieven zijn die eronder schuilgaan. Geen introspectie dus, maar gedragsobservatie. Tot zover weinig verrassende conclusies. In hoofdstuk 2 besluit 2.1.2 met ongeveer dezelfde tekst. Interessant – met name voor de gedragstherapeut – is Wilsons laatste hoofdstuk, waarvan de titel luidt ‘Het observeren en veranderen van gedrag’. Het opent onder andere met de stelling: ‘Door ons eigen handelen goed te observeren kunnen we veel over onszelf te weten komen. Daar komt nog bij dat, als we iets aan ons adaptief onbewuste willen veranderen, we het beste kunnen beginnen met ons te gedragen op de manier zoals we willen zijn’ (p. 209, cursief van ons). Aan het eind van het hoofdstuk schrijft hij: ‘Het lijkt misschien vreemd om een boek over zelfkennis te besluiten met de raad dat mensen minder over zichzelf zouden moeten nadenken en zouden moeten proberen om in plaats daarvan hun gedrag te veranderen.’ En om die gedragsverandering tot stand te brengen, raadt hij de lezer aan om te ‘oefenen, te oefenen en nog eens te oefenen’ (p. 222, cursief van ons). Een fraaier pleidooi voor gedragstraining valt niet te bedenken. Wat op het eerste gezicht een pessimistisch mensbeeld lijkt – ‘we weten nagenoeg niets van onszelf’ – krijgt een optimistische wending met de slotzin van Wilsons boek (p. 228): ‘Kleine stapjes kunnen echter tot grote veranderingen leiden, en wij hebben allemaal het vermogen ons meer te gedragen als degene die we willen zijn.’ Een belangrijke bron voor het ontdekken van onbewuste processen is het onderzoek van neurowetenschappers. Dit onderwerp valt buiten het bestek van dit boek, maar mag niet geheel onvermeld blijven. Met behulp van hersenscans kan precies worden vastgesteld welke delen van het brein geactiveerd worden bij welke activiteit die iemand ontplooit. Telkenmale blijkt uit dit type onderzoek dat mensen veel minder bewust beslissingen nemen dan ze denken. Als proefpersonen met een afstandsbediening zelf mogen bepalen wanneer zij een volgende dia willen zien, blijkt dat het brein al bezig was voorbereidingen te treffen om de vinger op de knop te drukken nog vo´o´r de proefpersoon ertoe besloot. Natuurlijk moeten de hersenen de spieren aansturen voor de beweging op gang komt, maar ik zal ze vooraf toch de opdracht moeten geven. Nee, zo werkt het niet. Het brein maakt aanstalten om met de vinger op de knop te drukken en het besluit daartoe dringt met vertraging tot het bewustzijn door. De bewuste activiteit ijlt na, zoals

23

24

Inleiding tot de gedragstherapie

we al eerder vermeldden. Zo blijkt het brein zichzelf te regisseren, en is de eigenaar ervan niet meer dan een verlate toeschouwer (Libet, 2004). Het probleem is thans niet zozeer het onbewuste, maar het bewuste, waarvan de werking (tot nu toe) op geen enkele manier met neurowetenschappelijke methoden ontdekt kon worden. Dit probleem behandelt Wilson in het tweede hoofdstuk van zijn boek dat als titel draagt ‘Wie is de baas?’. Zijn standpunt, dat hierboven al aan de orde kwam, is genuanceerder dan dat van veel huidige neurowetenschappers die het bewustzijn niet kunnen vinden en daarom gemakshalve het bestaan ervan maar ontkennen. We zitten met dit onderwerp midden in de actualiteit. Het aanstippen ervan is voor gedragstherapeuten interessant omdat de vele ernstige bezwaren die in het verleden tegen gedragstherapie werden aangevoerd nu ook uit onverdachte hoek nog eens ontkracht worden. 1.4.3 j

Over automatisch verlopende en bewust gecontroleerde processen

De cognitieve verwerking die in alle gedrag aanwezig is verloopt deels bewust, maar grotendeels automatisch en dus onbewust. In de oudere literatuur werd een strikte scheiding gemaakt tussen deze twee processen: de automatische en de bewust gecontroleerde. Automatische processen verlopen volgens deze visie parallel en onafhankelijk van elkaar, zijn snel, vergen geen bewustzijn van activerende stimuli, zijn niet vatbaar voor introspectie, zijn niet afhankelijk van een bepaalde intentie en zijn oncontroleerbaar. Bewuste processen zijn hiervan het spiegelbeeld. Ze verlopen niet parallel maar serieel (men kan niet tegelijkertijd naar het nieuws luisteren en naar iemand die een verhaal vertelt); ze zijn traag, worden op bewuste wijze gestuurd door interne en externe stimuli, zijn vatbaar voor introspectie (‘als dat en dat zo is, dan ...’), zijn intentioneel bruikbaar en zijn controleerbaar (men kan bijvoorbeeld stoppen met sommen maken en daarna weer doorgaan). Volgens deze visie zou op grond van een van deze kenmerken een bepaald informatieverwerkingsproces geclassificeerd kunnen worden binnen deze tweedeling, met als gevolg dat aan het betreffende proces ook alle andere definie¨rende karakteristieken worden toegekend. Deze definie¨ring wordt echter steeds meer aangevochten (Bargh, 1992; Hermans, De Houwer & Eelen, 2001; Hermans, Spruyt, De Houwer & Eelen, 2003; Moors & De Houwer, in druk). Om een proces automatisch te kunnen noemen, hoeft het niet te voldoen aan a´lle criteria uit de bovengenoemde reeks. Dit betekent dat er meerdere soorten automatische en gecontroleerde informatieverwerking mogelijk zijn. Processen kunnen bijvoorbeeld automatisch genoemd blijven worden ondanks het feit dat ze afhankelijk zijn van een bepaalde intentie en de bewuste waarneming vereisen van de uitlokkende prikkels. Het indrukken van het rempedaal bij het zien van een stoplicht is voor de meeste ervaren bestuurders een volkomen geautomatiseerde handeling die geen gerichte aandacht vraagt. Deze handeling is echter niet mogelijk zonder de intentie om te remmen en zonder de bewuste waarneming van het rode stoplicht. Maar er zijn ook automatische verwer-

1 Gedragstherapie: oorsprong en grondslagen

kingsprocessen die niet gebonden zijn aan dergelijke voorwaarden en die we´l voldoen aan alle hierboven beschreven criteria. Met het loslaten van de strak omschreven tweedeling van cognitieve processen kan een proces weliswaar niet feilloos als ‘automatisch’ of als ‘gecontroleerd’ getypeerd worden, maar wordt wel meer recht gedaan aan de complexe werkelijkheid van de menselijke informatieverwerking. De vaststelling dat ons gedrag in grote mate door automatisch verlopende processen gestuurd wordt, is voor de gedragstherapeut een belangrijk inzicht. Het impliceert bijvoorbeeld dat introspectie aangaande de drijfveren voor ons gedrag vaak beperkt is; een kwestie waar we later uitgebreider op terugkomen. Samenvattend: op veel plaatsen is de rol van cognitie in het psychisch functioneren aan de orde geweest. Met name het onderscheid tussen ‘cognities’ en ‘gedrag’. Sommigen beschouwen de cognities nog steeds als ‘oorzaken’ van het gedrag: de cognitie wordt gezien als de onafhankelijke variabele die het gedrag als afhankelijke variabele moest verklaren. Dat druist in tegen een basisregel van experimenteel onderzoek: verklaar geen afhankelijke variabele door een beroep te doen op een andere afhankelijke variabele. Cognitie, een gedachte, is eveneens – in dit geval ‘inwendig’, niet-zichtbaar – gedrag. Daar mag dan, zoals vaak gebeurt, geen aparte categorie van gemaakt worden. De benaming ‘cognitieve gedragstherapie’ is in feite een tautologie. Een vergelijkbaar misverstand bestaat ten opzichte van ‘gevoelens en emoties’. Ook deze worden vaak als een aparte categorie behandeld naast ‘het gedrag’ en worden dan gebruikt ter verklaring van het manifeste gedrag. Maar ook gevoelens en emoties zijn gedragingen in de betekenis van ‘zinvolle reacties’ en dus afhankelijke variabelen.

25

j 2

Geschiedenis van de gedragstherapie

Wie een geschiedkundig overzicht geeft van in casu de gedragstherapie, brengt op het moment van schrijven een cesuur aan in een ontwikkeling die nog steeds gaande is. Dat geldt zeker voor de geschiedenis van gedragstherapie. Als we in hoofdstuk 1 een kwestie als de plaats van cognitie in de gedragstherapie als afgehandeld beschouwen, wil dat uiteraard niet zeggen dat zich in dit opzicht geen verdere ontwikkelingen meer voordoen, en al helemaal niet dat de huidige stand van zaken geen kenmerken meer zou vertonen van problemen dienaangaande uit het verleden. We zullen onvermijdelijk wel eens in herhalingen vallen. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk wordt de geschiedenis van de gedragstherapie in chronologische volgorde geschetst. De drie volgende betreffen thema’s uit de geschiedenis die heden ten dage op een of andere manier nog aandacht verdienen. Dat zijn respectievelijk de relatie tussen gedragstherapie en algemene psychologie; de voortdurende neiging tot uitbreiding van het arsenaal aan technieken en de nog steeds hier en daar bestaande vooroordelen dat gedragstherapie een vorm van symptoombehandeling zou zijn.

2.1 j

Opkomst en ontwikkeling van de gedragstherapie

Het is merkwaardig hoe ongeveer gelijktijdig op verschillende plaatsen de definitieve aanzet tot de gedragstherapeutische richting wordt gegeven. In 1958 verschijnt Wolpes boek Psychotherapy by reciprocal inhibition, in 1960 Eysencks verzamelwerk Behaviour therapy and the neuroses en in 1959 Skinners boek Cumulative record, waarin eveneens de toepassing van experimentele leerprincipes op de praktijk ter sprake komt. Vanaf die tijd gaat de gedragstherapie als richting zich duidelijk ontwikkelen. Er komen vijf internationale tijdschriften: Behaviour Research and Therapy (Eysenck, 1963), Journal of Applied Behavior Analysis (1968), Behavior Therapy (Franks, 1969), Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry (Wolpe, 1970) en European Journal of Behaviour Analysis and Modification. In Amerika worden drie verenigingen opgericht: Association for Advancement of Behavior

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_2, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

28

Inleiding tot de gedragstherapie

Therapy (aabt), Society for the Experimental Analysis of Behavior en Behavior Therapy and Research Society. Ook in Europa ontstonden in verschillende landen verenigingen voor gedragstherapie. De meest uitgesproken ontwikkelingen waren te zien in Engeland, Nederland, Duitsland en de Scandinavische landen. Meer naar het zuiden komt de beweging moeilijker van de grond. Vooral de Franse mentaliteit lijkt het moeilijk te hebben met deze vooral pragmatische en empirische aanpak. Sinds 1968 bestaat in Nederland een Vereniging voor Gedragstherapie, in 1973 werd de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie opgericht. De overkoepelende organisatie European Association for Behavior Therapy (eabt; momenteel eabct) dateert van 1971. Ondertussen kennen zeer veel landen over de hele wereld verenigingen voor gedragstherapie. Boeken die van grote invloed zijn geweest zijn onder meer die van Bandura (1969); Franks (1969); Kanfer en Phillips (1970) en Yates (1970). Aan het begin, dus rond 1958, tekenden zich twee richtingen af, de ‘Hulliaanse’ en de ‘Skinneriaanse’. Beide richtingen hadden een behavioristische signatuur. 2.1.1 j

De grondleggers van de gedragstherapie

De gedragstherapie kent niet e´e´n bepaalde grondlegger, in tegenstelling tot de psychoanalyse en de Rogeriaanse stroming. Verschillende centra fungeerden als bakermat van de gedragstherapie, namelijk Zuid-Afrika (Wolpe), Engeland (Eysenck) en de Verenigde Staten (Skinner). In Zuid-Afrika had Wolpe als psychiater een psychoanalytische opleiding achter de rug toen hij, naar aanleiding van zijn promotie, in contact kwam met de leertheorie van Hull. Dit gebeurde onder invloed van Reyna, een leerling van Spence, die op dat ogenblik in Zuid-Afrika verbleef en in de jury zat voor Wolpes proefschrift. Die twee vormden overigens tot voor enkele jaren de redactie van het Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. Voor die tijd was het heel bijzonder dat een psychiater/psychoanalyticus belangstelling had voor psychologie en zich bezig ging houden met experimenteel leerpsychologisch onderzoek. Dit onderzoek mondde uit in de techniek van de systematische desensitisering, een mijlpaal in de geschiedenis van de psychotherapie in het algemeen en van de gedragstherapie in het bijzonder. In 1956 was Wolpe voor een jaar verbonden aan het Center for Advanced Study of Behavioral Sciences in Stanford, waar hij zijn standaardwerk Psychotherapy by reciprocal inhibition voltooide (Wolpe, 1958). In 1962 verliet hij definitief Zuid-Afrika en kreeg hij een benoeming aan de School of Medicine van de University of Virginia. Hij organiseerde er in 1964 een symposium, waarvan de referaten gepubliceerd werden in het boek The conditioning therapies, met als uitdagende ondertitel The challenge in psychotherapy. Salter en Reyna waren de coauteurs. In 1965 werd Wolpe hoogleraar in de psychiatrie aan de Temple University in Philadelphia, waar hij, als hoofd van de Behavior Therapy Unit, de opleiding verzorgde van zeer veel gedragstherapeuten. Ten slotte zij nog vermeld dat Wolpe in Zuid-Afrika een rol speelde in de

2 Geschiedenis van de gedragstherapie

opleiding van Rachman en Lazarus, twee belangrijke figuren voor de verdere ontwikkeling van de gedragstherapie. Lazarus promoveerde onder supervisie van Wolpe in 1960 op het onderwerp ‘groepsgewijze desensitisering’ en vertrok daarna naar de Verenigde Staten waar hij zich verbond aan de Rutgers University. Zijn goede verstandhouding met Wolpe is echter – mede door het propageren van zijn multimodale therapie, waarover meer in paragraaf 2.3 – verloren gegaan. Rachman vertrok in 1959 naar het Maudsley Hospital in Engeland, waar hij terechtkwam in een groep die, onder leiding van Eysenck, een der belangrijkste Europese centra voor gedragstherapie zou worden. In Engeland was Eysenck de hoofdfiguur. Hij was voor de oorlog vanwege het naziregime uit Duitsland gevlucht en kwam als onderzoekspsycholoog min of meer toevallig in contact met de klinische sector. Kort na de Tweede Wereldoorlog werd hij hoofd van het Psychology Department aan het Maudsley Institute of Psychiatry te Londen, waaronder twee afdelingen ressorteerden, namelijk de Research Section en de Clinical Teaching Section. Omdat Eysenck zelf geen therapeutische ervaring had, lag het voor de hand dat hij zich vooral ging bezighouden met de Research Section. Hij was de overtuiging toegedaan dat de klinisch psycholoog zich voor zijn praktisch handelen moest laten leiden door bevindingen uit de algemene psychologie, in het bijzonder uit de leer- en persoonlijkheidspsychologie (Eysenck, 1949). Hij evalueerde zeer kritisch het nut van de toenmalige psychiatrie en psychotherapie en publiceerde daarover een beroemd en berucht geworden artikel: The effects of psychotherapy: An evaluation (Eysenck, 1952). Eysenck beweerde, op grond van cijfermateriaal, dat de traditionele psychotherapie (hiermee bedoelde hij vooral de psychoanalyse) niet effectiever was dan ‘geen therapie’ bij mensen die ‘spontaan herstel’ vertoonden. In 1961 herschreef hij dit artikel en stelde toen dat, in tegenstelling tot de traditionele psychotherapiee¨n, de gedragstherapie we´l effectief is (Eysenck, 1961). Dit was nog meer olie op het vuur van de polemische ‘scholenstrijd’. Bergin (1971) typeerde deze publicatie dan ook als het begin van ‘two decades of vitriol’. Eysenck vond een bondgenoot in Shapiro, die in Maudsley het hoofd was van de Clinical Teaching Section. Ook deze was van mening dat een klinisch psycholoog zich allereerst moet afvragen ‘whether general and experimental psychology have anything to offer in the way whether this explanation leads for further investigation, treatment and disposal of the patient’ (Shapiro, 1957). Deze rotsvaste overtuiging dat psychologische inzichten uit de algemene psychologie waardevol zijn voor de klinische praktijk (zie paragraaf 2.2), heeft een schat aan publicaties opgeleverd. In de jaren vijftig van de vorige eeuw verschenen de eerste manuscripten van de Maudsley-groep. De medewerkers van Eysenck uit de tijd van 1955 waren onder anderen Beech, Jones, Meyer, Shapiro en Yates. Zij waren zeer productief in het ontwerpen van therapeutische technieken gebaseerd op experimenteel geverifieerde leerprincipes. In Eysencks boek Behaviour therapy and the neuroses zijn de belangrijkste bijdragen van de Maudsley-groep onder vier rubrieken opgenomen, namelijk wederkerige remming (‘reciprocal inhibition’); negatieve oefening

29

30

Inleiding tot de gedragstherapie

(‘negative practice’); aversietherapie en positieve conditionering. Wolpes bijdragen zijn opgenomen bij de wederkerige remming. Ondertussen hadden Wolpe en Eysenck contact met elkaar gekregen. Ze kunnen samen tot de Hulliaanse richting worden gerekend. De meest in het oog springende verschillen tussen beiden zijn dat Wolpe vooral e´e´n principe (reciprocal inhibition) heeft ontwikkeld en heeft voorzien van een theoretische verklaring, terwijl de Maudsley-groep meerdere technieken ontwikkelde, eveneens gebaseerd op de Hulliaanse theorie. Met de komst van Rachman werd het werk van Wolpe expliciet geı¨ntroduceerd in de Maudsleygroep. Daarbij voegden zich Marks (eveneens afkomstig uit Zuid-Afrika), Gelder en vele anderen. Er ontstond een belangrijk opleidingscentrum voor gedragstherapeuten. Eysenck en Rachman richtten het eerste tijdschrift voor gedragstherapie op: Behaviour Research and Therapy. De Verenigde Staten is de derde bakermat van de gedragstherapie en voor de verdere ontwikkeling van de gedragstherapie veruit de belangrijkste. Enkele voorlopers werden reeds vermeld. De meest directe aansluiting bij het werk van Wolpe en Eysenck vinden we bij Salter in zijn boek The direct approach to the reconstruction of personality (1949). Salter werd geı¨nspireerd door het werk van Pavlov en Bechterev en zette zich duidelijk af tegen de psychoanalyse. De invloed van dit werk bleef aanvankelijk beperkt en kwam pas goed in de belangstelling na de verspreiding van Wolpes werk. De meest typisch Amerikaanse bijdrage tot de gedragstherapie leverde Skinner met zijn operante leerprincipes. Skinner, evenals Eysenck een theoreticus en geen therapeut, heeft in Amerika een grote invloed uitgeoefend op het ontstaan van de gedragstherapie. Zoals beschreven in 1.2.8 zette Skinner zich af tegen zowel de strikte s-r-psychologie van Watson als tegen de neobehavioristische opvattingen van Hull, Spence en Mowrer. Skinner beperkte zich tot zorgvuldige beschrijvingen in termen van wetmatige verbanden tussen het gedrag van het organisme en de omgeving. De rest vond hij overbodige ballast. Dit pragmatische standpunt mondde als vanzelf uit in een reeks toepassingen. In zijn boek Science and human behavior (1953) beschrijft Skinner de mogelijkheden van een uiterst consequente operante analyse van het gedrag. Voor hem was dat een uitgesproken alternatief voor de freudiaanse benadering, een stelling die hij met meer recht poneerde dan Wolpe en Eysenck deden inzake hun procedures. In 1953 zette hij, samen met Lindsley, een onderzoek in gang over het gedrag van psychotici in een setting die veel weg heeft van de Skinner-box (Skinner e.a., 1954). Dit onderzoek was overigens meer bedoeld voor diagnostiek dan voor therapie. Zijn boek Cumulative record van 1959 bevat onder andere allerlei interne publicaties uit de voorafgaande jaren, waarin de grondslagen van de gedragstherapie duidelijk aanwezig zijn. Zo is (op p. 199) een toespraak van Skinner uit 1954 opgenomen waarin hij stelt dat ook geestesziekte wordt aangeleerd, een product is van bekrachtiging, en dat met het vorderen van de experimentele psychologie de mogelijkheden om dit gedrag te veranderen groter zullen worden. Ongeveer tezelfdertijd was Bijou aan de University of Washington begonnen met een soortgelijk onderzoek, nu naar het gedrag van normale kinderen en mentaal gehandicapte kinderen. Baer werd enige

2 Geschiedenis van de gedragstherapie

tijd later Skinners medewerker. Vanaf die tijd worden de operante procedures enorm populair; er ontstaat een sneeuwbaleffect. Een opvallend kenmerk van de operante richting is de belangstelling voor populaties die voordien niet of slechts zelden in aanmerking kwamen voor psychotherapie. Het werk van Ayllon en Azrin (1968) over de ‘token economy’ bij schizofrene patie¨nten is hiervan een goed voorbeeld. Deze brede toepassingsmogelijkheden leidden tot een zekere euforie die in 1950 al verwoord was door Keller en Schoenfeld: ‘We are on the frontier of an enormous power; the power to manipulate our own behavior scientifically, deliberately, rationally’ (1950, p. 401). Andere representanten van de operante richting zijn Azrin, Goldiamond, Honig, Krasner, Lindsley, Millenson, Sidman, Staats, Stachnik, Ullmann en Verhave. Kenmerkend zijn de fijnzinnige gedragsanalyses zoals van Honig (1966), Millenson (1967), Sidman (1960), Ulrich, Stachnik en Mabry (1970) en Verhave (1966). Het boek van Ferster en Perrott (1968) is als het ware een handleiding voor operante conditioneringstechnieken. Het toont aan hoe een operante gedragsanalyse systematisch moet worden uitgevoerd en hoe gedragsmodificatiestrategiee¨n worden opgesteld. Uitgaande van voorbeelden uit het dierlijk gedrag, die demonstreren hoe de basisprincipes van het gedrag functioneren in hun eenvoudigste vorm, worden deze principes vervolgens toegepast op het meer complexe menselijke gedrag met behulp van prestatiebeschrijvingen in de natuurlijke omgeving. Een tijdschrift dat nauw aansluit bij deze richting is het Journal of Experimental Analysis of Behavior. Een overzicht van de belangrijkste bijdragen uit de beginperiode van deze richting biedt het verzamelwerk van Ullmann en Krasner, Case studies in behavior modification (1965). Allereerst valt op dat in de titel niet de naam gedragstherapie wordt gebruikt, maar de term gedragsmodificatie, een term die de beschrijvende analyses van Skinner goed weergeeft. Wat zich binnen het organisme van de patie¨nt afspeelt, valt buiten het wetenschapsterrein van de psychologie, het komt er alleen op aan om zijn observeerbare, onaangepaste gedrag te modificeren en wel door het systematisch manipuleren van de omgeving. Ongeveer twee derde van het boek handelt over ernstige gedragsstoornissen van psychotische aard, over afwijkend gedrag van kinderen, onder andere van mentaal gehandicapte en autistische kinderen, en over gestoord gedrag in psychiatrische ziekenhuizen. Daarnaast worden, kennelijk zonder bezwaar, ook bijdragen opgenomen uit de Hulliaanse richting. De term gedragsmodificatie heeft dus in oorsprong een duidelijke connotatie met de Skinneriaanse opvatting over de studie van het gedrag. Tegenwoordig zijn de benamingen gedragstherapie en gedragsmodificatie min of meer identiek, in ieder geval in theoretische zin. Vaak worden ze gebruikt om een onderscheid in populatie aan te duiden. In instellingen voor psychotherapie zal de term gedragstherapie prevaleren; in instituten voor geestelijk gehandicapten gedragsmodificatie. Het vervagen van dit onderscheid hangt samen met het beklemtonen van wat de verschillende benaderingen gemeen hebben, namelijk het toepassen

31

32

Inleiding tot de gedragstherapie

van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Zo werd in 1966 de eerste overkoepelende organisatie opgericht, de Association for Advancement of Behavior Therapies (aabt). Tegen deze benaming rees zelfs verzet omdat ‘therapies’ in het meervoud stond, hetgeen afbreuk zou doen aan de eenvormigheid. Dit heeft er later toe geleid dat het enkelvoud werd ingevoerd. Alle leden van de American Psychological Association of the American Psychiatric Association kunnen gewoon lid worden van de aabt. Daarom werd in 1970, vooral op initiatief van Wolpe, de Behavior Therapy and Research Society opgericht (btrs), waarvan men slechts lid kon worden na een specifiek gedragstherapeutische opleiding of op grond van een belangrijke prestatie op het terrein van de gedragstherapie. 2.1.2 j

Problemen met de behavioristische grondslag

De jaren zeventig van de vorige eeuw worden gekenmerkt door felle kritiek op de s-r-grondslag van het behaviorisme. Die is in hoofdstuk 1, met name in paragraaf 1.2, al aan de orde geweest. Hier bekijken we de historie van die kritiek. In die jaren laat de kritiek van zich spreken als auteurs een definitie van gedragstherapie formuleren. Franks (1969, p. 1), bijvoorbeeld, schrijft dat een eensluidende definitie van gedragstherapie niet eenvoudig te geven is. In 1974 maakt hij vooral gewag van de uitbreiding van het s-r-model waarin de ‘binnenkant’ (‘inner environment’) en de daarmee samenhangende zelfcontrole aandacht krijgt naast de ‘buitenkant’ en de controle van buiten af (Franks & Wilson, 1974). De huiver voor het accepteren van cognitieve processen, zo typerend voor sommige behavioristen, was al in de jaren zeventig grotendeels verdwenen. Mahoney (1974, p. 3) vroeg zich in dit verband af of de behaviorist, die zich zo graag wil spiegelen aan de natuurwetenschappen, zich wel realiseerde dat zijn hooggewaardeerde collega’s fysici nimmer een elektron hebben geobserveerd. Deze paar voorbeelden kunnen met vele andere worden aangevuld, maar ondanks de uitbreiding van het s-r-model bleven de kritieken voortduren. Op de eerste plaats werd toentertijd al stevig gediscussieerd over wat toen heette het onderscheid tussen het filosofische en het methodologische behaviorisme. Een terugblik op dit stukje historie maakt nog eens duidelijk hoe belangrijk dit thema was, ook voor de gedragstherapeuten zelf, en hoe moeilijk, gezien de lange periode dat dit vraagstuk de gedragstherapie bleef achtervolgen. In de beginperiode – bij Watson bijvoorbeeld – vielen die twee aspecten samen, al spoedig echter werden ze onderscheiden. Het filosofisch behaviorisme wordt gekenmerkt door het naı¨ef realisme, dat het bestaan van mentale processen ontkent en dat alle gedrag herleidt tot reflexen. Dit standpunt is nooit de grondslag geweest van de gedragstherapie. Zelfs Skinner, die zich een ‘radicale behaviorist’ noemt, schrijft: ‘No entity or process which had any useful explanatory force is to be rejected on the ground that it is subjective or mental’ (1963, p. 958). De methodologische behaviorist ontkent mentale processen niet: hij spreekt zich niet bij voorbaat uit over de aard van het gedrag, maar over de wijze waarop dit bestudeerd

2 Geschiedenis van de gedragstherapie

moet worden. Mentale processen worden slechts opgenomen in het verklaringssysteem als aan bepaalde methodologische eisen voldaan is. Op de tweede plaats is het, ook tegenwoordig nog, voortdurend gemaakte onderscheid tussen procedure en theorie in de geschiedenis vaak op de achtergrond geraakt. Eysenck sprak aanvankelijk over gedragstherapie als ‘derived from learning theory’, maar spoedig daarna, waarschijnlijk onder invloed van de scherpzinnige kritieken van Breger en McGaugh (1966), wordt de term theorie losgelaten en vervangen door leerprincipe. Er is immers geen eensluidende leertheorie; wel zijn er experimenteel vastgestelde leerprincipes die theoretisch op zeer verschillende wijze verklaard kunnen worden. Vandaar de reeds geciteerde en veelvuldig terugkerende definitie in de literatuur van die periode, dat gedragstherapie de toepassing is van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Maar dat was niet van meet af gemeengoed, getuige bijvoorbeeld de publicatie van Brewer (1974) die in zijn boek het hoofdstuk over cognitie de verbazingwekkende titel meegaf: ‘There is no convincing evidence for operant or classical conditioning in adult humans’. Even verbazingwekkend is het om vanuit een soort verzoeningsgezindheid een hybride term als ‘cognitief behaviorisme’ in te voeren. Hoewel er in de jaren zeventig alle ruimte was voor interne processen ter verklaring van de s-r-connectie, bleef de signatuur van de gedragstherapie behavioristisch van aard. Cognities als tussenliggende variabelen werden geaccepteerd, maar volledig in zee gaan met het cognitivisme was er nog niet bij. Zoals de opkomst van de gedragstherapie vijftig jaar eerder, in de jaren twintig, verhinderd werd door de ‘Zeitgeist’ van de psychoanalyse, was daarna de invloed van het cognitivisme gering vanwege de ‘Zeitgeist’ van het behaviorisme. De eerste grote doorbraak van het cognitivisme is te vinden bij Tolman, die het s-r-model verving door een s-s-model (zie paragraaf 1.2). Hij bleef zich echter een behaviorist noemen. Ook Bandura (1969) onderscheidt learning en performance en heeft dit aangetoond met diverse experimenten (zie ook 1.2.3). Hij wijdt heel hoofdstuk 9 aan cognitieve processen. Dit hoofdstuk begint als volgt. ‘Both complex behaviors and even relatively simple performances that have generally been assumed to represent direct linkages between external stimuli and overt responses are extensivily controlled by symbolic processes. These higher level activities involve, among other things, strategic selection of the stimuli to which attention is directed, symbolic coding and organization of stimulus inputs, and acquisition (...) of mediating hypotheses (...) which play an influential role in regulating response selection’ (p. 564, cursivering van ons). Desondanks bleef Bandura een neobehaviorist; hij bleef zijn analyses maken in s-r-termen, hetgeen niet zo verwonderlijk is zolang het over de effecten van het leerproces gaat. Immers, gemedieerd of niet, het resultaat van de procedures – waar het bijvoorbeeld in de therapie om te doen is – is de r. In dit verband is een passage uit het boek van Dollard en Miller (1950) zeer verhelderend. Zij wijzen erop (p. 42) dat zij zich in hun boek niet baseren op een of andere theorie maar op een ‘reinforcement theory in the broadest sense of those words’. Zij formuleren hun hypothesen in termen van alge-

33

34

Inleiding tot de gedragstherapie

meen aanvaarde leerwetten en vinden dat elke specifieke theorie daarbij kan worden aangehouden. One could maintain, like Guthrie (1935), that drive is chiefly important in eliciting strong responses and that the effect of reinforcement is to protect learning by contiguity from being unlearned; like Nuttin (1947) that reinforcement produces an automatic integration of the response into a tension system; or like Skinner (1938) and Mowrer (1947) that there are two kinds of reinforcement: drive reduction for somatic, and contiguity for autonomic responses. It would even be possible to assume as Tolman (1949) and Hilgard (1948) have done, that there are a considerable number of different kinds of learning. (...) all habits seem to obey exactly the same laws, e.g., the gradient of reinforcement, generalization, extinction, spontaneous recovery, etc. Terwijl gedragstherapeuten in de praktijk bezig waren met s-r-modellen, ging de theorievorming stevig door. Typerend voor die periode is een uitspraak van Grings tijdens een symposium over klassieke conditionering in 1965 (geciteerd door Murray & Jacobson, 1971, p. 711): The troublesome variables are, for the most part, subject variables (cognitions, perceptions, and stimulus interpretations) which are not completely definable in terms of stimulus manipulations (...) cognitive and perceptual variables remain to complicate the human conditioning scene (...) the researcher (...) can at present time neither handle these variables well conceptually nor can he control them adequately by such means as disguising his experimental situation. In dit verband is een citaat van Kanfer en Phillips, geschreven in 1970 (p. 14) verhelderend over de positie van de gedragstherapie. Zij stellen dat de huidige leermodellen (de s-r-modellen dus van vo´o´r 1970) hun beperkingen hebben en dat zelfs de meest fundamentele kenmerken ervan zullen veranderen naarmate er vorderingen gemaakt worden inzake het onderzoek naar motivatie, perceptie, cognitie en hersenfuncties. Nu, zo’n veertig jaar later, heeft experimenteel onderzoek over cognitieve processen enorme ontwikkelingen doorgemaakt. Cognitief georie¨nteerde psychologen en therapeuten hebben de mediatiebehavioristen en de gedragstherapeuten beinvloed. Bower en Hilgard (1981, p. 416) meldden dat de scheidslijn tussen cognitivisme en behaviorisme sterk is afgezwakt en dat er onder de experimenteel psychologen een groeiende eenheid valt te bespeuren in taalgebruik; men luistert naar elkaar en beı¨nvloedt elkaar. De geschiedenis uit de jaren zeventig vertoont alle gevolgen van genoemde problemen. Het was een tijd van verwarring. Nieuwe benamingen moesten voorzien in de problemen van het s-r-denken: multimodale gedragstherapie, gedragspsychotherapie, cognitieve gedragstherapie en dergelijke. Benamingen waarmee de bedenkers tot uitdrukking wilden brengen dat zij afstand hadden genomen van het behaviorisme. Zoals we al meerdere malen vermeld hebben is dit probleem intussen ‘verleden tijd’ geworden en dus puur geschiedenis.

2 Geschiedenis van de gedragstherapie 2.1.3 j

De doorbraak van de cognitieve therapie

In de jaren zestig van de vorige eeuw ontstond een belangrijke stroming: de ‘cognitieve therapie’ die haar impulsen kreeg vanuit zowel de klinische praktijk als het wetenschappelijk onderzoek. Vanuit de praktijk is vooral het werk van Beck (1964, 1967, 1976) en van Ellis (1962, 1970) bekend. Beiden kwamen vanuit een psychoanalytische opleiding tot ongeveer dezelfde inzichten inzake de functie die (min of meer) bewuste gedachten vervullen bij het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag. Ze sloten daarbij aan bij de algemene tendens in die psychoanalytische kringen waarin de rol van egofuncties sterk benadrukt werd. Ellis en Beck vonden hun inzichten blijkbaar specifiek genoeg om het label ‘psychoanalytisch’ achterwege te laten en er andere benamingen aan te verbinden. Beck noemde zijn methode ‘cognitieve therapie’ en Ellis ‘rationeel-emotieve therapie’ (ret). Aanvankelijk beperkten beide auteurs zich tot praktische procedures zonder zich te bekommeren om een theoretische onderbouwing daarvan. Hun publicaties vielen echter ongeveer samen met de opkomst van de cognitieve orie¨ntatie in de algemeen-theoretische psychologie en daardoor werden hun ideee¨n als vanzelf in een theoretisch kader geplaatst. Toch bleef er nog lang een grote kloof tussen de toenmalige cognitieve therapie en de cognitieve psychologie. Vanuit wetenschappelijk onderzoek moet met name het onderzoek van Rotter (1954) en Kelly (1955) genoemd worden. Hoewel de invloed daarvan op de klinische praktijk aanvankelijk tamelijk gering was, ging er een sterke stimulans vanuit voor theoretisch-klinisch onderzoek inzake de rol van cognitieve factoren. Vooral het onderzoek van Rotter over de ‘locus of control’ werd een populair onderzoeksthema. Deze cognitief georie¨nteerde therapiee¨n waren ook van invloed op de gedragstherapie, waarbinnen de cognitieve processen reeds veel aandacht kregen. Een soort combinatie van beide heeft geleid tot de zogenoemde cognitieve gedragstherapie, een onzes inziens ongelukkige benaming omdat deze bijvoorbeeld aanleiding gaf tot zinloos onderzoek naar de effecten van ‘cognitieve gedragstherapie’ in vergelijking met die van ‘zuivere’ gedragstherapie. Zo’n vraagstelling behelst een vertekend beeld van de basisbegrippen gedrag en cognitie. De basisveronderstelling van de cognitieve gedragstherapie kan als volgt vertaald worden: elke situatie wordt cognitief verwerkt en vanuit deze verwerking wordt het gedrag of de emotie bepaald. Op zich genomen is dit een correcte definitie van gedrag, dat immers een betekenisvolle verwerking is van de situatie (zie hoofdstuk 1, passim). De vraag is echter wat er onder de ‘cognitieve verwerking’ verstaan moet worden. Dit bleef meestal in het vage. Men had oorspronkelijk de neiging om dit medie¨rende proces uitsluitend te vereenzelvigen met een soort ‘interne zelfspraak’, waardoor het hoofdaccent van de therapie gericht werd op het veranderen daarvan. Tegenwoordig wordt meer de nadruk gelegd op de automatische, onbewuste processen, die we in paragraaf 1.4 beschreven hebben. Toch blijft er ook nu nog een zekere kloof tussen de cognitieve therapie en de cognitieve psychologie. In jaren zeventig, tachtig werden de verschillende varianten van de cogni-

35

36

Inleiding tot de gedragstherapie

tieve gedragstherapie beschreven aan de hand van de verschillende strategiee¨n om het ‘medie¨rende proces’ te veranderen. In navolging van Mahoney en Arnkoff (1978) werden drie groepen onderscheiden die, met verwijzing naar de belangrijkste vertegenwoordigers, opgenomen zijn in tabel 2.1. Tabel 2.1

Varianten binnen de cognitieve (gedrags)therapie (enigszins gewijzigd overgenomen uit Mahoney en Arnkoff, 1978).

voornaamste richtingen in CGT cognitieve herstructurering

aanleren van copingvaardigheden

probleemoplossende strategiee¨n

rationeel-emotieve therapie (RET)

covert model-leren (Cautela, 1971)

probleemoplossende benadering

(Ellis, 1962)

(D’Zurilla & Goldfried, 1971)

cognitieve therapie (Beck, 1967,

copingvaardigheden (Godfried,

1976)

1971)

zelfinstructie (Meichenbaum,

anxiety-management (Suinn &

1974)

Richardson, 1971)

attributietherapie

(Spivack, Platt & Shure, 1976)

stress-inoculatie (Meichenbaum, 1976)

Deze verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie worden hier niet nader toegelicht. Bondig samengevat: in de eerste groep lag de klemtoon op het onderkennen van de aanwezigheid van foutieve of onaangepaste denkpatronen, in de twee volgende groepen op het onderkennen van de afwezigheid van aangepaste, cognitieve vaardigheden. Wat waren de repercussies van de cognitieve ontwikkelingen voor de gedragstherapeutische praktijk? Moesten de vertrouwde s- en r-symbolen verdwijnen in de functieanalyses? De situatie van dit moment laat zien dat van dit alles geen sprake meer is. Maar de les van de geschiedenis is duidelijk. Wetenschappelijke ontwikkelingen verlopen traag en zijn doortrokken van vooroordeelachtige overtuigingen, waarvan in ieder geval de gedragstherapeut weet dat het soms veel tijd kost deze te nuanceren of op te heffen. 2.1.4 j

Cognitieve psychologie

In de recente geschiedenis van de gedragstherapie is het probleem cognitivisme-behaviorisme in feite opgelost. Hoewel? Her en der wordt behaviorisme nog steeds gelijkgeschakeld met de orthodoxe variant, waarvan het overigens maar de vraag is of deze zo ‘onmenselijk’ is als hij wordt voorgesteld. Maar dat is een kwestie die buiten het bestek van dit boek valt. Kennelijk wordt deze beoordeling mede veroorzaakt door de vele dierexperimenten die door behavioristen van allerlei pluimages werden uitgevoerd.

2 Geschiedenis van de gedragstherapie

Vandaar dat we in paragraaf 1.4 zijn teruggekomen op het nut en de betekenis van dierexperimenten ook voor de psychologie. Eind jaren zeventig van de vorige eeuw deed de ‘cognitieve revolutie’ haar intrede. Sommigen spraken in dit verband van een revolutie. Maar thans is de opvatting dat de tegenstellingen tussen het cognitivisme en het neobehaviorisme overtrokken zijn. Als vanuit de optiek van informatieverwerking de termen stimulus en respons vervangen worden door input en output, is daarmee het s-o-r-schema niet achterhaald. Wel is de taal waarmee de tussenliggende processen beschreven worden veranderd. In de cognitieve psychologie wil men dus inzicht krijgen in de processen die vanuit de input de output bepalen. Daarmee komt de vraag aan de orde of ook de neobehavioristen niet hetzelfde doel voor ogen hadden, namelijk de verbinding leggen tussen de s (input) en de r (output). Juist het s-o-rschema was bedoeld om ruimte te bieden aan de processen die zich afspelen tussen de stimulus en de respons. Hintzman (1993) stelt deze kwestie aan de orde onder de titel: Twentyfive years of learning and memory: Was the cognitive revolution a mistake? ‘What if the neobehaviorists had called the unobservable events they postulated representations, units, or (even more vaguely) processes instead of s’s and r’s?’ (p. 382, curs. van ons) En even verder (p. 383) vervolgt hij: ‘We have been perverse, and even stupid, to ignore our predecessors’ good ideas solely because they labeled their theoretical constructs with s’s and r’s.’ Vooral de opkomst van het connectionisme, dat stilaan uitgroeit tot een dominant onderzoeksparadigma, brengt de oude inzichten van het empirisme en associationisme, waarop het behaviorisme uiteindelijk gee¨nt was, opnieuw in de actualiteit. Het is dan ook verantwoord om de basis van de gedragstherapie te blijven funderen op de studies die de traditionele leerparadigma’s betreffen: de klassieke en de operante conditionering.

2.2 j

Gedragstherapie en algemene psychologie

Voor de goede orde: algemene psychologie is geen algemeen gebruikte benaming. Op sommige universiteiten wordt de term functieleer gebruikt. Als Eysenck de verbinding legt tussen gedragstherapie en algemene psychologie wijst dat op een verdere ontwikkeling van de gedragstherapie na 1958. Meerdere malen werd in hoofdstuk 1 gewezen op de band tussen gedragstherapie en de experimentele psychologie. Maar deze werd in de tijd van het behaviorisme en neobehaviorisme, dus tot 1960, gedomineerd door de leerpsychologie inclusief de studie van geheugenprocessen. Figuren als Mowrer, Osgood, Amsel, Postman, waren zo ongeveer de laatsten om, in navolging van Thorndike, Watson, Hull, Spence en anderen een alomvattende toetsbare theorie over het gedrag van mens en dier uit te werken. De experimentele studie van het leerproces, veelal uitgevoerd met dieren, nam er een centrale plaats in. Het is merkwaardig hoe vele van hun inzichten tot op vandaag, en zelfs in toenemende mate, nog een sterke invloed hebben, al zijn vaak hun

37

38

Inleiding tot de gedragstherapie

oorspronkelijke werken onder stof bedekt en zijn de klinkende namen van weleer verdwenen uit het collectieve geheugen van de jongere generatie psychologen. De begrippen waren destijds inderdaad heel anders, maar de logica en de theoriee¨n hielden gelijke tred met de ‘moderne’ psychologie. In dit boek blijven dan ook de leertheoretische grondslagen van de gedragstherapie de hoofdmoot vormen, maar dat belet niet dat ondertussen in de gedragstherapeutische literatuur en praktijk heel wat andere van de genoemde disciplines uit de algemene, theoretische psychologie langzaam maar zeker sterk geı¨ntegreerd zijn. Neem bijvoorbeeld de bevindingen en modellen uit de sociale psychologie, de ontwikkelingspsychologie, persoonlijkheidsleer, motivatie- en emotiepsychologie, maar ook de fysiologie, de biologische psychologie en de neuropsychologie die vooral het huidige onderzoek van de zogenoemde ‘cognitieve psychologie’ (niet te verwarren met de ‘cognitieve therapie’) sterk beı¨nvloeden en in de toekomst nog verder zullen beı¨nvloeden. De ‘ideale’ gedragstherapeut zou vertrouwd moeten zijn met het kennisbestand dat in al de subdisciplines van de psychologie steeds verder gegroeid is en zal blijven groeien. De aanvankelijk exclusieve binding met de experimentele (leer)psychologie wordt verbreed. De huidige inzichten en gehanteerde denkschema’s binnen de gedragstherapie dienen gebaseerd te zijn op empirisch, bij voorkeur experimenteel geverifieerde modellen uit de algemene psychologie. In ieder geval dient een gedragstherapeut ook goed op de hoogte te zijn van de empirische cyclus en zijn de gedragstherapieopleiders bij voorkeur goed geschoold in de methoden die aan gedragstherapie ten grondslag liggen. Het gevaar is anders niet denkbeeldig dat het begrip ‘empirisch’ wordt opgerekt. Dat zou dan voor sommigen een vrijbrief zijn om over te gaan tot eclecticisme, een beweging die in de volgende paragraaf wordt toegelicht. Maar hoe dan ook: het concrete gedrag blijft het uitgangspunt en ook de enige bron van observatie, zelfs van de meest complexe, op zichzelf niet waarneembare processen. Zelfs de meest doorgewinterde experimenteelcognitief georie¨nteerde psycholoog is voor het toetsen van zijn inzichten afhankelijk van manifest, observeerbaar gedrag. Dat dit soms bestaat in het meten van reactietijden in milliseconden doet daaraan niets af. In de psychotherapie is het niet anders. Gevoelens, denken, innerlijke ervaringen zijn niet waarneembaar. Ze zijn wel observeerbaar, voor een buitenstaander of voor de persoon in kwestie zelf, in wat ze als verbale of non-verbale gedragsoutput opleveren. In dit opzicht zijn niet enkel gedragstherapeuten, maar alle therapeuten ‘gedoemd’ om zich uiteindelijk bezig te houden met gedrag.

2.3 j

Uitbreiding van het arsenaal aan technieken

In 1971 publiceerde Lazarus zijn boek Behavior therapy and beyond. Hij blijft daarin wel de methodologische uitgangspunten van de gedragstherapie benadrukken, maar schroomt niet om technieken te gebruiken die geen of

2 Geschiedenis van de gedragstherapie

slechts vage relaties hebben met de experimenteel geverifieerde leerprincipes. Hij spreekt van een ‘broad spectrum behavior therapy’. Scherpe kritiek kwam vervolgens in 1972 van de hand van London die de relatie van veel technieken met experimenteel onderzoek ontkent en opmerkt dat sommige technieken ‘op zoek zijn naar een theorie’. Volgens Marshall (1982) is kenmerkend voor die jaren zeventig een overgang van een ‘wetenschappelijke’ naar een ‘technologische’ orie¨ntatie. Vanuit de praktijk worden er technieken ontwikkeld die direct worden toegepast op bepaalde problemen zonder dat men zich bekommert om de theoretische grondslagen. De procedures worden in empirisch onderzoek met elkaar vergeleken en op hun effecten getoetst. Het eclecticisme doet zijn intrede. In de jaren daarna echter bloeien – aldus Marshall – de oorspronkelijke uitgangspunten van de gedragstherapie weer op. Publicaties uit die periode benadrukken weer nadrukkelijk de relatie tussen de (leer)psychologie en de gedragstherapie (vgl. Krasner, 1990; Levis, 1990). Maar tot op de dag van vandaag doen zich gelijkaardige ‘strubbelingen’ voor. We stippen er drie aan. De eerste betreffen het gebruik van dsm-categoriee¨n en protocollen die ogenschijnlijk de gedragstherapeutische aanpak van psychische problemen overbodig maken. Je kunt die trend ook nu min of meer typeren als ‘broad spectrum’. In paragraaf 7.1 komen we daarop terug om aan te tonen dat een op het individu afgestemde functieanalyse zeer wel verenigbaar is met dsmcategoriee¨n en protocollen. Een andere trend is om het arsenaal aan gedragstherapeutische technieken te vervangen door technieken waarvan de positieve effecten ‘evidence-based’ zijn. Reeds in de jaren tachtig deed zich de vraag voor of blijkbaar effectieve technieken, waarvan London zou zeggen dat ze op zoek zijn naar een (leertheoretische) onderbouwing, al dan niet gebruikt zouden mogen worden door een gedragstherapeut. De vraag is dan of het ‘evidence-based’ karakter van dergelijke technieken inderdaad op een degelijke wijze ‘empirisch’ vastgesteld zijn. We komen op deze kwestie terug in paragraaf 8.1. Het is overigens waar dat je in de praktijk soms verder moet springen dan je wetenschappelijke polsstok lang is, maar in zo’n geval is het van belang dat althans de gedragstherapeut zich van dat manco bewust is, wil hij van zijn richting geen vergaarbak maken van te hooi en te gras verzamelde technieken. Dit soort problemen – het veronachtzamen van de wetenschappelijke bevindingen – vinden ook hun basis in de gedragstherapeutische praktijk van alledag. Gedragstherapie is geen sinecure als je de wetenschappelijke basis ervan volledig recht wilt doen. De praktiserend gedragstherapeut is fulltime bezig in de vermoeiende praktijk; de tijd voor studie is zeer beperkt; een ‘sabbatical leave’ is er meestal niet bij. Met andere woorden: gebrek aan tijd en geld kunnen de breuk versterken tussen de theoretische en praktische orie¨ntaties. Ook de opleiding tot gedragstherapeut kan daaronder te lijden hebben. In het eerste decennium waren de gedragstherapeuten van het eerste uur volop bezig zich de leerpsychologie en de toepassing daarvan op de klinische praktijk eigen te maken. Dan ontstaat er een routine. De weg van het probleemgedrag naar de procedure wordt door de ervaren gedrags-

39

40

Inleiding tot de gedragstherapie

therapeut snel afgelegd. De functieanalyse wordt als het ware via het ruggenmerg gemaakt met het grote gevaar dat de nieuwkomers van nu op een verkeerde wijze de modellen voorgeschoteld krijgen. Aan dit vraagstuk wordt in de voorliggende tekst veel aandacht besteed. Het gedragstherapeutisch proces met daarin de kernstukken holistische theorie en functieanalyse krijgt uitgebreide aandacht met name in de hoofdstukken 3, 6 en 7. In 7.4 komt de kwestie van ‘routine’ aan de orde. Vooral wordt met argumenten aangetoond dat werken vanuit de wetenschappelijke basis die de gedragstherapie voorstaat, veel minder tijd en inspanning kost dan ogenschijnlijk lijkt, mits de nieuwkomer zich er tijdens de opleiding grondig in heeft geschoold.

2.4 j

Symptoombehandeling

Toen de eerste publicaties over gedragstherapeutische behandelingen verschenen, waren er grofweg twee soorten kritiek die het karakter hadden van vooroordelen waartegen – zoals de term vooroordeel al doet vermoeden – nauwelijks op te boksen viel. Beide houden verband met de relatie tussen gedragstherapie en behaviorisme. Gedragstherapie zou, aldus de kritiek, symptoombehandeling zijn en gelieerd aan het orthodoxe behaviorisme dat het menselijk gedrag reduceert tot dat van dieren. De mens werd verlaagd tot een soort ingewikkelde rat of kat. Deze tweede kritiek kwam al eerder aan de orde. Aangaande de symptoombehandeling volgen hier een paar kanttekeningen. De kritiek dat gedragstherapie een vorm van symptoombehandeling zou zijn, kwam voornamelijk uit de hoek van de psychoanalyse, maar werd gedeeld door de algemeen vigerende opvatting dat niet het pathologisch gedrag voorwerp is van psychotherapie, maar de daarachter schuilgaande (onbewuste) processen. Zo niet, dan is er sprake van ‘symptoombehandeling’ en zal de patie¨nt onherroepelijk terugvallen in het schijnbaar verdwenen probleemgedrag of hij zal andere problemen gaan ontwikkelen. Volgens het leermodel, het is al meerdere malen gememoreerd, is er in wezen geen verschil tussen normaal en abnormaal gedrag. Beide worden aangeleerd volgens dezelfde leerprincipes en worden erdoor in stand gehouden. Zoals een mens leert fietsen, praten en over bepaalde dingen leert denken, zo leert hij ook hoogtevrees hebben, stelen, overmatig drinken enzovoort. Het heeft in deze opvatting geen zin om te spreken over symptomen en de dieper liggende oorzaak. Het symptoom is de neurose zoals Eysenck schrijft: ‘Once the symptom is removed, the patient is cured; when there are multiple symptoms, as there usually are, removal of one symptom facilitates removal of the others, and removal of all symptoms completes the cure’ (1959, p. 13). Zo’n provocerende uitspraak – typisch voor Eysenck – stelde de kwestie symptoomverschuiving aan de orde. Symptoomverschuiving is echter een dubbelzinnig begrip; het betekent zowel het empirisch fenomeen dat na het verdwijnen van een bepaald symptoom zich een ander voordoet als de theo-

2 Geschiedenis van de gedragstherapie

retische verklaring daarvoor. Vanuit het ziektemodel is het namelijk noodzakelijk dat na het wegnemen van het symptoom (zonder iets te doen aan de eigenlijke oorzaak) de clie¨nt vervalt in zijn oude probleem of nieuwe symptomen krijgt. Cahoon (1968) heeft dit uitvoerig beschreven. Dit onderscheid is van groot belang. Als empirisch vastgesteld wordt dat iemand die na een gedragstherapeutische behandeling geen vrees meer vertoont voor het krijgen van een injectie, een jaar later weer even bang is als tevoren, hoeft dit nog niet te betekenen dat deze behandeling voorbij is gegaan aan de ‘diepere oorzaken’ van de vrees voor injectienaalden. Er kan bijvoorbeeld een nieuwe conditionering hebben plaatsgevonden. Zelfs als het huidige gedrag samenhangt met vroegere conflicten, is het om die reden nog niet nodig deze bij de behandeling te betrekken. De therapie wordt niet afgestemd op de etiologie van het gedrag maar op de controlerende factoren. Als een aspirientje helpt tegen hoofdpijn, is de oorzaak van de hoofdpijn niet een gebrek aan aspirine. De gedragstherapeut maakt duidelijke afspraken over het doel van de behandeling, over het hier en nu te veranderen gedrag. Verhelderend is in dit verband de volgende vergelijking die Goldiamond (1965a, p. 255) maakte in een gesprek met een echtpaar dat de oorsprong van hun moeilijkheden zocht in hun jeugd. Zij meenden dat daaraan niet voorbijgegaan kon worden. ‘Een brug met een draagvermogen van drie ton wordt geopend in 1903. De volgende dag rijdt er iemand overheen met achttien ton; de brug scheurt. In 1963 stort hij in. Wat was de oorzaak van de instorting?’ Antwoord van het echtpaar: ‘Het gewicht in 1903.’ Goldiamond: ‘Nee, de brug stort in 1963 in vanwege de scheuren van die dag. Als die daags tevoren waren hersteld, was de brug niet ingestort. Laten we praten over de scheuren in uw huwelijk.’ Volgens het leermodel is er geen verschil tussen normaal en abnormaal gedrag. ‘A behavior is not deviant in itself, but is so defined by an observator.’ (Ullmann, 1969, p. 498) Abnormaal, of elk synoniem daarvan, betekent dat het gedrag niet in een adequate verhouding staat tot de situatie. Het gedrag in kwestie treedt vaker, heviger, zwakker, langduriger op dan de situatie vereist. Bijvoorbeeld meermalen per dag een halfuur lang intensief de handen wassen, omdat er microben op zitten, of apathisch niets doen terwijl allerlei activiteiten verricht moeten worden. Het moge duidelijk zijn dat hier sprake is van een continuu¨m, lopend van aangepast naar onaangepast, waarop het punt van overgang niet vastligt en van persoon tot persoon kan verschillen. Het gedrag kan ook afwijken van bepaalde regels, normen of gewoonten die in een gemeenschap bestaan en wordt daarom als deviant of abnormaal bestempeld. In feite gaat het dan over een waardeoordeel van de gemeenschap, dat in de loop der geschiedenis belangrijke wijzigingen kan ondergaan. Een goed voorbeeld daarvan is de waardering van homofilie: vijftig jaar geleden werd die vaak als afwijking (een seksuele perversiteit) beschouwd. Homofiel gedrag heeft in die vijftig jaar geen wijziging ondergaan, wel de normen van de gemeenschap. Deze erg simpele voorstelling van zaken stuit gemakkelijk op verzet, dat echter al gauw aan kracht inboet als men zich realiseert hoe moeilijk het is

41

42

Inleiding tot de gedragstherapie

om abnormaal gedrag volgens de traditionele opvatting te definie¨ren. Als het begrip abnormaal inderdaad zo vanzelfsprekend duidt op een specifieke, aparte categorie van gedragingen, zou het vrij eenvoudig moeten zijn om operationele definities te formuleren volgens welke elk gedrag ondubbelzinnig in de categorie normaal of abnormaal te plaatsen zou zijn. Dit is echter niet het geval. Vooreerst is het spraakgebruik inzake de term ‘abnormaal’ dikwijls verwarrend. Opgevat in statistische zin zou hij de betekenis hebben van afwijkend van het gemiddelde. Zo kan iemand abnormaal lang of kort zijn, hetgeen betekent dat zijn lengte ver afwijkt van het gemiddelde. In dat opzicht is hij dus deviant, afwijkend of abnormaal. Lang niet altijd wordt de term in deze zin gebruikt. Een mentaal gehandicapt persoon en iemand die zeer intelligent is kunnen beiden even ver afwijken van de gemiddelde intelligentie, zij het dan in tegengestelde richting, terwijl men doorgaans alleen voor de eerste de term abnormaal bezigt. Hetzelfde geldt voor afwijkingen van wat men een gemiddelde volwassenheid zou kunnen noemen of een gemiddeld psychisch evenwicht. Abnormaal worden alleen degenen genoemd die zeer ver afwijken van de ideale volwassenheid, de ideale evenwichtigheid, rijpheid, aangepastheid enzovoort. Abnormaal is dan niet meer een afwijking van een statistisch gemiddelde maar van een ideaal verschijnsel. Het probleem van de definitie wordt dan verschoven naar de definitie van het ideale verschijnsel. Wat is de ideale volwassenheid, rijpheid, aangepastheid? Een antwoord op deze vraag houdt eigenlijk ook een waardeoordeel in, dat cultuurgebonden is. De aangepasten in een dictatoriaal geregeerd land worden buiten die landen wellicht als abnormaal en crimineel betiteld. Een andere veelvoorkomende betekenis van abnormaal is tegennatuurlijk. Zo zou homoseksualiteit abnormaal zijn want indruisend tegen de natuur. De culturele antropologie heeft echter overduidelijk aangetoond dat de opvattingen over wat natuurlijk is en wat niet, sterk cultureel gebonden zijn en derhalve ook weer door waardeoordelen worden bepaald. Samenvattend: de geschiedenis van de gedragstherapie is een boeiend, complex proces dat de gemoederen van voor- en tegenstanders vaak hevig beroerd heeft. Thans is er sprake van een zekere stabiliteit, maar ongetwijfeld gaan de ontwikkelingen door. Hopelijk hebben gedragstherapeuten uit de geschiedenis geleerd – leerprocessen zijn immers hun core business – ontwikkelingen op een rustig wetenschappelijke wijze te volgen en te beoordelen.

j

Het gedragstherapeutisch proces

3.1 j

Het gedragstherapeutisch proces als empirische cyclus

3.1.1 j

Inleiding

3

Pieter is een man van 37 jaar. Nadat hij eerder tweemaal niet op een eerste afspraak is verschenen, meldt hij zich aan in de spreekkamer. Hij verontschuldigt zich eerst uitgebreid voor het wegblijven van de eerdere afspraken. Hij zal het allemaal nog wel uitleggen, hij was er toen nog niet helemaal klaar voor. Nu zal het wel gaan, vermoedt hij. De laatste maanden voelt hij zich weer erg slecht. Hij woont ook opnieuw bij zijn moeder in. Na deze eerste zinnen begint Pieter te huilen en valt in een langdurig zwijgen. De moeder van Anna (Eef) is alleen naar de afspraak gekomen. Haar echtgenoot wilde niet mee. Hij zag het nut van deze afspraak niet zo. Dat hun 8-jarige dochter enige tijd terug is gaan bedplassen vindt hij erg. Hij heeft het beste met haar voor, maar is van mening dat het allemaal ook wel weer zal verdwijnen. Eef is daar niet zo zeker van. Volgens haar is het bedplassen niet echt waar het allemaal om gaat. Anna gedraagt zich de laatste tijd ook wat vreemd. Als moeder merkt ze dat beter dan haar man. Hoe moet ze nu verder? Had ze Anna naar de afspraak moeten meebrengen? Vindt de therapeut het geen bezwaar indien haar echtgenoot wegblijft van de sessies? De net geschetste aanmeldingen van Pieter en Anna zullen de klinische basis vormen voor dit hoofdstuk. De behandelaar wordt geconfronteerd met een probleemsituatie. Pieter gaat al lange tijd gebukt onder ernstige psychologische problemen en heeft eindelijk de stap naar de hulpverlening gezet. De moeder van Anna is ernstig bezorgd om het gedrag van haar dochter. Ondanks de afwezigheid van steun van haar echtgenoot zocht ze hulp. De gevalsbeschrijvingen schetsen de eerste minuten van wat een korte, maar ook een lange therapeutische weg kan worden. De vraag die zich aandient is: ‘Hoe moet het nu verder?’ Hoe zal een gedragstherapeut deze casus aanpakken? Hoe gaat hij hierbij te werk? Wat zijn de vragen die hij zal stellen aan Pieter? Hoe zal de behandeling van Anna eruitzien? Hoe lang zal deze behandeling duren? Wie neemt het initiatief om de behandeling te bee¨indigen? Al deze vragen betreffen het gedragsthera-

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_3, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

44

Inleiding tot de gedragstherapie

peutisch proces; het verloop van een gedragstherapeutische behandeling vanaf het allereerste contact tot het moment van afscheid. Het antwoord op deze vragen is niet eenvoudig. Elke behandeling kent immers een uniek verloop. Veel is afhankelijk van het clie¨ntsysteem dat zich aanmeldt (individu, echtpaar, gezin), de gemotiveerdheid voor behandeling, de ernst en gecompliceerdheid van de klachten en de eigen aard van de problematiek waarvoor hulp wordt gezocht. Het is dan ook evident dat de behandeling van Pieter er heel anders uit zal zien dan die van Anna. Ondanks deze verscheidenheid zal iemand die de kans krijgt een aantal behandelingen van telkens andere gedragstherapeuten bij te wonen, toch ook grote gelijkenissen zien in de wijze waarop deze verlopen. De observator zal merken dat er verschillende fasen zijn in een gedragstherapeutische behandeling en dat die fasen in een of andere vorm in elke behandeling vervat zitten. Deze observatie is niet erg verrassend. Deze fasen vormen immers een algemeen ‘stappenplan’ dat we omschrijven als het gedragstherapeutisch proces. Het gedragstherapeutisch proces is een soort structuur, een soort matrijs die de onderbouw vormt voor elke afzonderlijke behandeling. In de opleiding tot gedragstherapeut neemt het gedragstherapeutisch proces een uitermate belangrijke plaats in. Het is immers de kern van elke behandeling. Het is meer dan een algemene leidraad voor de praktijk. Het gedragstherapeutisch proces vertegenwoordigt voornamelijk ook een visie op wat therapie zou moeten zijn: een praktijkexperiment. In dit hoofdstuk wordt dit uitgebreid beschreven. Door een systematische bespreking van de opeenvolgende fasen van het gedragstherapeutisch proces willen we een open venster bieden op de wijze waarop een gedragstherapeut te werk gaat. Tegelijk willen we een aantal praktische richtlijnen bieden. Maar in de eerste plaats hopen we een manier van denken over therapie mee te geven. 3.1.2 j

De empirische cyclus

Een van de onderstellingen die de gedragstherapie kenmerkt is dat gedragstherapeuten te werk gaan op een wijze die vergelijkbaar is met die van wetenschappers. Deze claim is zeker niet uit de lucht gegrepen. In zijn algemeenheid is het gedragstherapeutisch proces immers duidelijk gemodelleerd naar de ‘empirische cyclus’ die door wetenschappers wordt gevolgd bij hun onderzoekswerkzaamheden. Figuur 3.1 toont hiervan een grafische voorstelling. De eerste fase in de empirische cyclus is de probleemstelling. Hiermee neemt het wetenschappelijk proces een aanvang. De probleemstelling kan zeer praktisch van aard zijn. Zo houden sommige geologen zich bijvoorbeeld bezig met de vraag of het mogelijk is de uitbarsting van vulkanen te voorspellen. Accurate predicties zouden hier immers het leven van velen kunnen sparen. Nadat de probleemstelling is gedefinieerd, is de eerste stap die een onderzoeker onderneemt het verzamelen van gegevens. Dit vergt de nodige tijd en zorgvuldigheid. De geoloog gaat op expeditie in gebieden met actieve vulkanen en gebruikt gevoelige apparatuur om een aantal variabelen te meten waarvan hij enig belang vermoedt voor het beantwoorden van zijn

3 Het gedragstherapeutisch proces

45

probleemstelling

observeren

theorie

voorspelling

toetsen

evaluatie Figuur 3.1 De empirische cyclus.

vraag. Het spreekt voor zich dat deze gegevensverzameling niet losstaat van enig theoretisch inzicht. Eerdere theorievorming stuurt immers mede welke variabelen men zal observeren en welke gegevens niet in de observatie betrokken zullen worden. Het is immers onmogelijk alles te meten. Vandaar dat in figuur 3.1 een dubbele pijl te vinden is tussen ‘observeren’ en ‘theorie’. Naarmate de observaties de theorievorming voldoende gevoed hebben, zal men trachten de theorie te falsifie¨ren. Dit doet men door concrete voorspellingen (hypothesen) uit de theorie af te leiden, en deze vervolgens empirisch te toetsen (zie figuur 3.1). Op basis van zijn theorie voorspelt de geoloog dat een bepaalde vulkaan binnen een kort tijdsbestek zal uitbarsten. Alle relevante geologische parameters wijzen immers in die richting. De hypothese wordt vervolgens getoetst. Indien de vulkaan niet uitbarst weet de geoloog dat er iets mis is aan het theoretisch model. In dit voorbeeld gebeurt de toetsing door opnieuw te observeren. Vaak impliceert het toetsen van de theorie echter meer dan alleen maar opnieuw observeren, en zal de onderzoeker de werkelijkheid gaan manipuleren om de accuraatheid van de hypothese te achterhalen. We spreken in dat geval van een experiment. Voorspellingen hebben dan betrekking op de effecten die deze manipulatie teweeg zal brengen. Ook in de psychotherapie neemt de fase van het ‘toetsen’ doorgaans deze vorm aan. Vandaar dat we een behandeling ook een praktijkexperiment noemen. We komen hier later nog uitgebreid op terug. De laatste fase van de empirische cyclus is de evaluatiefase. Hier worden de resultaten van de toetsing teruggekoppeld aan de voorspellingen. Omdat hypothesen in principe zeer precies worden geformuleerd en de evaluatie ervan volgens zeer strikte (statistische) criteria plaatsheeft, zijn er doorgaans maar twee uitkomsten mogelijk: ofwel bevestigen de bevindingen de theo-

46

Inleiding tot de gedragstherapie

rie, ofwel is dit niet het geval. De eerste uitkomst maakt een theorie meer plausibel. Negatieve resultaten, zeker wanneer men herhaaldelijk cruciale predicties van een theorie niet bevestigd ziet, maken een theorie minder aannemelijk. De onderzoeker zal opnieuw gaan observeren; misschien had hij cruciale gegevens over het hoofd gezien. Een andere optie is dat de theorie wordt bijgesteld of eventueel zelfs verlaten. Ook in het laatste geval zal men opnieuw willen gaan observeren om tot nieuwe theoretische inzichten te komen. 3.1.3 j

De empirische cyclus binnen de gedragstherapie

Wanneer we zeggen dat het gedragstherapeutisch proces de empirische cyclus volgt, dan bedoelen we dus dat een gedragstherapeutische behandeling eveneens fasen van probleemstelling, observatie, theorievorming, predictie, toetsing en evaluatie doorloopt. In de praktijk worden deze fasen echter enigszins anders benoemd. In figuur 3.2 zien we de gedragstherapeutische uitwerking van de empirische cyclus. De probleemstelling van de empirische cyclus is doorgaans het aanmeldingsprobleem. Bij Anna was dat het bedwateren, bij Pieter ging het om een zich maandenlang slecht voelen. In tegenstelling tot wat soms wordt gedacht, leidt het aanmeldingsprobleem in een gedragstherapeutische behandeling niet automatisch tot het opstarten van een bepaalde behandeltechniek. Er wordt immers heel wat tijd geı¨nvesteerd in informatieverzameling (observeren) en theorievorming. Zoals we later zullen bespreken kan dit stadium meerdere sessies in beslag nemen. Theorievorming neemt in de gedragstherapeutische praktijk de vorm aan van het opstellen van holistische theoriee¨n en functieanalyses. Deze zijn op maat van de clie¨nt gesneden en pogen een verklaringsmodel te bieden voor de psychologische problemen van de clie¨nt. Het gaat hier meer dan om een louter ‘begrijpen’. De gedragstherapeut probeert een ‘verklaring’ te vinden voor het feit dat een bepaald probleem is ontstaan en blijft bestaan. Wat maakt dat Anna opnieuw is gaan bedwateren? En wat zorgt ervoor dat dit bedwateren de laatste tijd is blijven aanhouden? De holistische theorie en de functieanalyse zullen – elk op een eigen niveau – hierop een antwoord bieden. Pas wanneer men kennis heeft van wat een probleem deed ontstaan, of minstens van welke factoren het probleem in stand houden, kan men een zinvol behandelplan gaan opstellen. Het behandelplan is de hypothese of voorspelling uit de empirische cyclus van de wetenschapper. Uit de holistische theorie en functieanalyse distilleert de behandelaar een concrete en op verbetering gerichte predictie. Indien een gedragstherapeut bijvoorbeeld van mening is dat de woedeaanvallen van een puber het gevolg zijn van een beperkte vaardigheid in het communiceren van negatieve gevoelens, dan zou een voorspelling kunnen luiden: ‘Indien X meer vaardig wordt in het communiceren van negatieve gevoelens, zullen de woedeaanvallen verminderen en uiteindelijk ophouden.’ Deze predictie krijgt concreet vorm in een behandelplan. De toetsing gebeurt vervolgens door het toepassen van therapeutische interventies (methoden, technieken) met het oog op het bereiken van de behandeldoelen. Voor het net aange-

3 Het gedragstherapeutisch proces

47

aanmeldingsprobleem

informatieverzameling

HT en FA

behandelplan

therapeutische methoden/technieken

evaluatie Figuur 3.2 Het gedragstherapeutisch proces als empirische cyclus. HT = holistische theorie, FA = functieanalyse

haalde voorbeeld zou dit kunnen neerkomen op het toepassen van een vaardigheidstraining in het uiten van negatieve gevoelens. Evaluatie van de mate waarin deze behandeldoelen gehaald worden, maakt zeer expliciet deel uit van het gedragstherapeutisch proces. Indien na een tijd blijkt dat er geen of weinig vooruitgang wordt geboekt, kan dit betekenen dat de theorie (en dus ook de voorspelling) incorrect is. Misschien hebben de woedeaanvallen wel helemaal niets te maken met een gebrekkige capaciteit in het uiten van negatieve emoties. Men zal dan de holistische theorie en/of functieanalyse moeten aanpassen, hetgeen uiteraard meestal gepaard gaat met het verzamelen van nieuwe info. Misschien was de theorie wel correct, maar was het toetsen ervan niet adequaat verlopen. Misschien was de behandelmethode niet effectief, of heeft men aspecten over het hoofd gezien die van belang waren voor het effectief implementeren ervan. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat men niet opgemerkt had dat de agressieve puber ook boos was op de therapeut – die tegen zijn zin door de ouders werd ingeschakeld – en eigenlijk poogt de therapie te boycotten. Dit is nieuwe informatie die mede opgenomen moet worden in de theorievorming rond deze jongeman en die aanleiding moet geven tot een aangepast behandelplan. Dit laatste voorbeeld illustreert meteen een aantal aspecten van het gedragstherapeutisch werken die inherent verbonden zijn aan het feit dat het gedragstherapeutisch proces een empirische cyclus vormt. De empirische cyclus maakt duidelijk dat (gedrags)therapie veel meer is dan alleen maar het toepassen van behandeltechnieken. Hoewel gedragstherapeuten beschikken over een uitgebreid arsenaal aan behandelmethoden (zie hoofdstuk 8), is de toepassing ervan slechts een beperkt onderdeel van het gedragstherapeutisch proces. Minstens even belangrijk is de geı¨ndivi-

48

Inleiding tot de gedragstherapie

dualiseerde probleemanalyse (fase van observeren, holistische theorie en functieanalyse) (Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998). Ook de fase van evaluatie heeft een cruciale plaats in het gedragstherapeutisch proces. Dit impliceert onder meer dat de therapeut niet alleen een behandeling instelt, maar ook steeds de vinger aan de pols houdt. Heeft de interventie wel het beoogde effect? Wanneer dit niet het geval is, houdt de empirische cyclus ook een zekere verantwoordelijkheid in voor de behandelaar. Er zal immers een verklaring gezocht moeten worden voor de afwezigheid van verbetering. Misschien is er belangrijke informatie over het hoofd gezien. Het zal dan ook niet volstaan het stagneren van de behandeling af te wentelen op de ongemotiveerdheid van de clie¨nt of het feit dat het ‘om een patie¨nt met een persoonlijkheidsstoornis’ gaat. Deze gegevens moeten gebruikt worden voor het aanpassen van de holistische theorie, de functieanalyse of de behandeldoelen: ‘Hoe kan de behandeling worden aangepast, nu ik weet dat een persoonlijkheidsstoornis het verloop van de therapie bemoeilijkt?’, of ‘Welke stappen kan ik ondernemen om de clie¨nt wel te motiveren voor deze behandeling?’ Het evalueren van een behandeling is alleen maar mogelijk indien men vooraf de behandeldoelen duidelijk heeft geconcretiseerd. Met algemeen gestelde intenties kan men immers niet nagaan of er werkelijk vooruitgang is geboekt. In de bespreking van het gedragstherapeutisch proces zullen we herhaaldelijk het belang van concretisering benadrukken. Niet alleen bij het bepalen van de behandeldoelen, maar ook bij het verzamelen van informatie, het opstellen van de individuele probleemanalyse en vele andere fasen van het behandelproces zal het concretiseren van cruciaal belang zijn. De gedragstherapeut wenst liever gegevens op observatieniveau, dan op interpretatieniveau. Deze voorkeur voor het observeerbare, het objectiveerbare deelt hij met de wetenschapper. Ook in de communicatie met de clie¨nt is deze voorkeur voor het concrete zeer belangrijk. De gedragstherapeut zal de clie¨nt zoveel als mogelijk deelgenoot maken van het gedragstherapeutisch proces. De hypothesen, behandeldoelen, behandelplanning, evaluatie enzovoort, worden uitgebreid met de clie¨nt besproken. Door zo concreet mogelijk te zijn in de communicatie zorgt men ervoor dat het therapieproces transparant wordt voor de clie¨nt. Het behandelverloop voltrekt zich niet aan een passief toekijkend individu. Integendeel: de clie¨nt wordt actief in de behandeling betrokken en is voortdurend op de hoogte van de stappen die in de behandeling worden gezet. Deze transparantie is dan ook een belangrijk facet van de therapeutische relatie. Hoewel de behandeling beschouwd wordt als een experiment met e´e´n individu (N = 1) zal het duidelijk zijn dat dit praktijkexperiment nooit het sterk ‘gecontroleerde’ karakter zal bereiken van een laboratoriumexperiment. Er zijn immers heel wat variabelen waar de behandelaar geen vat op heeft. Bovendien speelt in de therapiekamer ook de ‘relatie’ tussen behandelaar en clie¨nt een rol. De therapeutische relatie kan een sterke invloed hebben op het verloop en het resultaat van de behandeling en is daarom van groot belang. Een goed therapeutisch contact is niet alleen een basisvoor-

3 Het gedragstherapeutisch proces

waarde voor een vlot verlopende therapie; in sommige gevallen kan de therapeutische relatie ook gebruikt worden als therapeutisch instrument. 3.1.4 j

De empirische cyclus en aandacht voor het functionele

We begonnen dit hoofdstuk met een korte kennismaking met Pieter en Anna. Dit leidde meteen tot de vraag: ‘Hoe zal een gedragstherapeut nu precies aan de slag gaan met deze beide clie¨nten?’ Het gedragstherapeutisch handelen is uiteraard een complexe aangelegenheid, maar toch is er een relatief duidelijke, onderliggende organisatiestructuur. In het voorgaande hebben we dit structurerende beginsel gedefinieerd als een empirische cyclus. De vraag hoe de behandeling van Pieter en Anna er verder zal uitzien kan bijgevolg als volgt worden beantwoord. In een eerste fase zal de behandelaar uitgebreid relevante informatie verzamelen. Op basis daarvan zal een hypothese gevormd worden over de factoren die het bewuste probleemgedrag in stand houden. Op grond van deze inzichten zullen een behandelvoorstel en concrete behandeldoelen geformuleerd worden. De behandeling die daaruit volgt zal tijdig gee¨valueerd worden, en indien nodig worden bijgestuurd. Zo omschreven roept dit misschien de vraag op of dit proces zo uniek is voor de gedragstherapie. Ook andere niet-gedragstherapeutische behandelaars volgen in hun werkzaamheden soms een empirische cyclus. Dit is ongetwijfeld zo. Meer nog, de empirische cyclus zou de basis moeten vormen van elke behandeling, gedragstherapeutisch of niet. Anderzijds is de empirische cyclus niet de drijvende kracht binnen niet-gedragstherapeutische stromingen. Vaak is de verzameling van relevante informatie erg gelimiteerd of beperkt de hypothesevorming zich tot het stellen van een diagnose. Ook worden behandeldoelen zelden concreet geformuleerd, en wordt de voortgang van de behandeling al te weinig formeel gee¨valueerd. In die zin is het effectief volgen van de empirische cyclus karakteristiek voor de gedragstherapie. Het is een structurerend principe dat vanaf het begin van de opleiding een centrale plaats krijgt, en het denken en handelen van de gedragstherapeut voortdurend zal blijven sturen. Onder Vlaamse en Nederlandse gedragstherapeuten bestaat een stevige traditie in het opstellen van behandelingen op basis van individuele probleemanalyses (fase van informatieverzameling en hypothesevorming) (Hermans, Lenaerts & Eelen, 2004). Dit vraagt vanzelfsprekend een zekere investering van therapeut en clie¨nt. Geı¨nspireerd door een toenemende invloed van protocollaire behandelingen zullen sommige critici dan ook opwerpen dat deze sterk geı¨ndividualiseerde aanpak tijdrovend, overbodig en onnodig is. Zij stellen dat bepaalde soorten psychologische problemen een vaste, welomschreven aanpak vergen. In deze aanpak wordt de empirische cyclus gereduceerd tot het stellen van een bepaalde diagnose en het uitvoeren van de bijhorende behandeling (figuur 3.3). Deze ‘kookboekaanpak’ – voor elk type probleem een bijpassende behandeling – vinden we vooral terug in de Angelsaksische literatuur. Zo zijn de meeste inleidende Engelstalige gedragstherapeutische handboeken gestructureerd rond klinische diagnosen, en bestaan uit hoofdstukken als ‘Ge-

49

50

Inleiding tot de gedragstherapie

DIAGNOSE

BEHANDELPLAN Figuur 3.3 De empirische cyclus in de ‘kookboekaanpak’.

dragstherapie bij paniekstoornis’, ‘Gedragstherapie bij depressie’ en ‘Gedragstherapie bij psychosen’. De kennis en kunde binnen de gedragstherapie zijn de laatste decennia dermate gevorderd dat er zeer gespecialiseerde behandelprogramma’s zijn ontwikkeld voor een veelheid aan psychologische problemen. De verspreiding van deze wetenschappelijk gevalideerde behandelingen moet aangemoedigd worden. Maar een belangrijke beperking van dit type handboeken is dat men deze behandelingen al te simplistisch in een een-op-eenrelatie plaatst met descriptieve diagnosen. Een en hetzelfde probleem zal immers niet steeds een en dezelfde behandeling vergen. De reden hiervoor is eenvoudig: de kern van een psychologisch probleem is niet gelegen in de uiting ervan, maar in de functie die het probleem heeft. Zo kan het zelfverwondende gedrag van een mentaal gehandicapte jongen veroorzaakt zijn door gebrek aan stimulatie, maar evenzeer kan het een manier zijn om aan bepaalde opdrachten te ontsnappen. Het zal duidelijk zijn dat de behandeling in beide gevallen zal verschillen. Het volstaat dus niet om de diagnose ‘automutilatie’ te stellen om vervolgens blindelings een behandelmethode toe te passen. Veel belangrijker is het om aandacht te hebben voor de functie van het gedrag (stimulatie, ontsnappen aan taken). Pas dan kan een zinvolle behandeling worden voorgesteld. Dit vergt uiteraard uitgebreide individuele analyse. De benadering die in dit boek wordt uitgewerkt staat lijnrecht tegenover de kookboekaanpak uit figuur 3.3. Een behandeling mag niet rechtstreeks verbonden worden aan een beschrijvende diagnose (bijv. depressie, verslaving), maar er moet rekening worden gehouden met de betekenis en functie van het probleemgedrag. Deze meer functionele aanpak sluit het gebruik van behandelprotocollen niet uit, maar vergt wel dat deze protocollen ingebed worden in een uitgebreide individuele probleemanalyse (zie ook Hermans, 2001). Reeds na enkele minuten kan het gesprek met Pieter of het gesprek met Anna’s moeder diverse kanten uit. Afhankelijk van de betrokken therapeut kan het verloop van de behandeling erg verschillen. Indien het om een gedragstherapeut gaat, is de kans evenwel groot dat dit eerste contact deel zal uitmaken van een fase van individuele probleemanalyse. Een recent onderzoek geeft aan dat ongeveer 90% van de Vlaamse gedragstherapeuten meestal of steeds zo’n geı¨ndividualiseerde analyse aanvat (Hermans, Lenaerts & Eelen, 2004). Bijna alle ondervraagden (97%) waren het eens met de stelling dat twee mensen hetzelfde probleem kunnen hebben, terwijl de analyse ervan

3 Het gedragstherapeutisch proces

51

toch totaal verschillende behandelingen kan opleveren. Met deze probleemanalyse neemt de empirische cyclus een aanvang. Het praktijkexperiment gaat van start.

3.2 j

Het gedragstherapeutisch proces in de praktijk

De empirische cyclus (figuur 3.2) is in de literatuur op meerdere manieren uitgewerkt voor de praktijk. In het Nederlandse taalgebied is het bijna driehonderd pagina’s tellende hoofdstuk van Wim Brinkman (1978) in Handboek voor gedragstherapie een klassieker. Daarnaast vermelden we ook de uitwerking voor kinderen en adolescenten door Landsheer, Prins en NijhoffHuysse (1991) en Prins (1998), en naar mentaal gehandicapten door Duker, Didden en Seys (1993). Internationaal gezien is het werk van Kanfer en Scheft (1988) het enige ons bekende boek dat het gedragstherapeutisch proces uitgebreid beschrijft. Wij hebben het intussen klassiek te noemen werk van Brinkman (1978) als leidraad genomen en gekozen voor een stroomdiagram waarin de empirische cyclus om didactische redenen is uitgesplitst in acht stadia (figuur 3.4). Enkele stadia worden zeer uitvoerig behandeld, en andere meer beknopt omdat deze in latere hoofdstukken verder uitgewerkt worden. Dat is bijvoorbeeld het geval voor de functieanalyse (hoofdstuk 6), de holistische theorie (hoofdstuk 7), de therapeutische methoden (hoofdstuk 8) en de evaluatie (hoofdstuk 9). stadia 1 2

eerste contact opbouw (werk)relatie

informatieverzameling

3

voorlopige probleemsamenhang holistische theorie

4

probleemkeuze basislijnmeting

5

functieanalyse

6

behandeldoelen behandelplan

7

therapeutische methoden/technieken

8

evaluatie doorgaan

Figuur 3.4 Stroomdiagram van het gedragstherapeutisch proces.

stoppen

52

Inleiding tot de gedragstherapie

Ter illustratie van de wijze waarop deze procesgang doorlopen wordt gebruiken we de casuı¨stiek van twee clie¨nten: Pieter en Anna. Zij zijn gekozen omdat hun behandeling alle facetten van de procesgang illustreert. Pieter is een volwassen man, opgenomen in een kliniek, Anna een kind dat ambulant behandeld wordt. Bij beiden is sprake van meerdere problemen en gaat het over een relatief langdurige behandeling, waarbij ook familie of omgeving betrokken worden. Beiden zijn ook goed gemotiveerd om aan de behandeling mee te werken. Van clie¨nten met andere karakteristieken worden zo nu en dan beknopte voorbeelden gegeven. Therapie bedrijven is een levenslang leerproces. Vooraleer van start te gaan met een meer praktijkgerichte bespreking van de diverse stadia uit het gedragstherapeutisch proces, willen we er dan ook op wijzen dat dit hoofdstuk niet gelezen mag worden als een set geboden en verboden voor de praktijk. Het is veel meer een richtingaanwijzer voor degenen die zich wensen te orie¨nteren binnen de gedragstherapie. Zij zullen er baat bij hebben om stelselmatig bepaalde aspecten uit het gedragstherapeutisch proces te lichten en daar in de praktijk mee te gaan oefenen en eventueel meer over te gaan lezen (zie ook kader 3.1). Net zoals voor leren fietsen, geldt ook hier dat herhaald uitproberen en oefenen (al dan niet onder supervisie) de basis is voor meesterschap. En veel meer nog dan dit het geval is voor fietsen, bestaat het gedragstherapeutisch werken uit een lange reeks relatief afzonderlijke basisvaardigheden. Ook meer doorgewinterde gedragstherapeuten kunnen daarom inspiratie vinden in dit hoofdstuk. We hopen dan ook dat de tekst actief gelezen zal worden. Dit zal minimaal nodig zijn omdat men hier en daar de voorbeelden en uitwerkingen naar de eigen werksituatie zal dienen te vertalen. Het gedragstherapeutisch proces is een structuur, een sjabloon voor de praktijk. De implementatie ervan in de eigen werksetting vergt enige creativiteit, maar vooral een herhaald experimenteren.

Kader 3.1 Het verdient aanbeveling om tijdens de opleiding tot gedragstherapeut een klapper aan te leggen met tien rubrieken: ´e´en voor elk van de acht stadia van het proces en de laatste twee voor respectievelijk gespreksvaardigheden en praktijkvraagstukken, zoals samenwerking met andere disciplines als huisartsen, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen, verslaggeving. De gebruiker kan er voor hem waardevolle notities in zetten, afkomstig uit supervisie en intervisie of uit de literatuur. Ook verwijzingen naar tijdschriftartikelen kunnen in de betreffende rubriek worden genoteerd. Op deze wijze blijft de gebruiker bezig met het zich eigen maken van de procesgang en voegt hij aan de inhoud van dit hoofdstuk precies datgene toe wat voor hemzelf van belang is.

3 Het gedragstherapeutisch proces 3.3 j

Het eerste contact (stadium 1)

Het stadium van het ‘eerste contact’ omvat de aanmelding en de kennismaking. Hoewel dit stadium dus zeer kort van duur is en doorgaans vrij zakelijk kan worden gehouden, willen we er toch de nodige aandacht aan schenken. Het vormt immers de basis voor al wat daarna volgt. Zeker voor beginnende behandelaars is het goed even stil te staan bij deze eerste contacten tussen de clie¨nt en de therapeut. Vanuit een gedragstherapeutisch oogpunt is er echter opvallend weinig geschreven over deze eerste momenten van het therapeutisch proces. Wellicht omdat hier niet de kern ligt van het gedragstherapeutisch werken. 3.3.1 j

De aanmelding

De wijze waarop het eerste contact plaatsheeft, verschilt van setting tot setting. In een prive´-praktijk gebeurt dit doorgaans telefonisch en rechtstreeks met de behandelaar. De persoon aan de andere kant van de lijn stelt zich voor en vraagt om een afspraak. Vaak wordt al kort omschreven wat de problematiek is. In een ambulant psychotherapeutisch centrum is het soms een secretaresse die de eerste afspraken noteert. Hoewel sommige mensen reeds tijdens dit eerste telefonische contact hun hele verhaal kwijt willen, is het goed het overleg hier kort te houden. Ook de behandelaar dient niet uitgebreid in te gaan op allerlei kwesties. Toch is het belangrijk al enkele dingen na te gaan. Brinkman (1978) stipt hierbij drie vragen aan. In de eerste plaats: over wie gaat het? Is het de opbeller zelf die een afspraak wenst, of gaat het om een ander? Een moeder belt voor haar zoon, een man voor zijn echtgenote. Soms durven mensen het eerste contact niet zelf te leggen en laten zij een ander opbellen. Het is in elk van deze gevallen een goede regel dat men vraagt dat de persoon in kwestie zelf contact opneemt, en er dus geen afspraken worden gemaakt via derden. In de tweede plaats is het goed te weten waar de persoon woont. Indien de afstand erg groot is, kan dat na een tijd een belemmering gaan vormen. Hoewel men aanvankelijk bereid is om lange afstanden te reizen, gaat dit na een tijdje toch wel meewegen. Zeker wanneer de klachten een stuk zijn afgenomen, kan een grote afstand aanleiding geven tot het annuleren van afspraken. Een mogelijke richtlijn is dat de reistijd niet meer mag bedragen dan de duur van de sessie zelf; ongeveer een halfuur heen en een halfuur terug. Indien de opbeller verder weg woont, kan er meteen worden doorverwezen naar een collega die meer in de buurt werkzaam is. Ten derde is het goed kort iets te vernemen over de aard van de problemen. Ook dit kan aanleiding geven tot een onmiddellijke doorverwijzing. De therapeut dient hier immers te oordelen of deze aanmelding wel binnen diens expertise valt. Mogelijk is er een andere collega die meer gespecialiseerd is in deze problematiek. Indien geoordeeld wordt dat er een eerste afspraak kan gemaakt worden, plaatst men die liefst niet te ver weg op de agenda. In geval van een wachtlijst dient de beller hiervan op de hoogte gebracht te worden. Het kan aangewezen zijn de clie¨nt te informeren dat het eerste gesprek vooral verkennend zal zijn en niet

53

54

Inleiding tot de gedragstherapie

noodzakelijk aanleiding zal geven tot verdere gesprekken. Op het einde van het eerste gesprek zal in samenspraak beslist worden of de behandeling wordt voortgezet of niet. Ook geeft men bij voorkeur nu al wat informatie over de financie¨le kant van de zaak. Wat is het tarief? Wordt dit aangepast naargelang het inkomen van de clie¨nt? Ten slotte is het raadzaam meteen al het telefoonnummer van de clie¨nt te noteren. Indien de eerste afspraak door omstandigheden (bijv. ziekte van de therapeut) verplaatst dient te worden, kan de clie¨nt snel verwittigd worden.

Kader 3.2 (casus) Anna’s moeder (Eef) had al enkele dagen overwogen contact op te nemen met het behandelcentrum. Ze had gewacht tot ze alleen thuis was om te telefoneren. De therapeut vroeg haar kort toe te lichten wat de aard van de problematiek was. Toen het duidelijk werd dat het allemaal om Anna draaide, had de therapeut gevraagd of hij ook even met Anna kon spreken. Eef maakte echter duidelijk dat het voorlopig niet de bedoeling was dat Anna zou meekomen: Cl(ie¨nt): ‘Ja, het is allemaal wel begonnen met het bedplassen van Anna, maar eigenlijk wil ik toch vooral voor mezelf komen. Doorgaans los ik hier thuis alle problemen zelf wel op, of samen met mijn man. Maar nu voel ik me onzeker. Ik wil vooral wat goede raad. En verder wil ik mijn hart eens luchten. Mijn man vindt dit allemaal niet zo’n probleem. Maar zelf ben ik toch wat ongerust over onze dochter. Misschien volstaat ´e´en gesprek wel. Ik maak me misschien gewoon te veel zorgen.’ Th(erapeut): ‘Oke´. Daar kunnen we het samen over hebben. Zou het zinvol zijn indien uw echtgenoot ook meekomt?’ Cl: ‘Misschien wel, ik zal het hem eens voorstellen.’ Th: ‘Prima. Dan verwacht ik u of u beiden. We zien wel hoe het verder loopt.’ Hoewel het probleem bij Anna lag, belde Eef wel degelijk voor zichzelf. Er werd dus een afspraak gemaakt zonder Anna. Later die week nodigde ze haar echtgenoot uit om mee te gaan. Deze reageerde boos. Hij vond dat ze overdreef. Dit soort dingen zou wel voorbijgaan; geen reden om hiervoor een therapeut te consulteren.

Wie mee naar de afspraak komt, kan ook al kort overlegd worden tijdens het eerste (telefonische) contact. Wanneer het om een volwassen individu of een adolescent (bijv. vanaf 15 jaar) gaat, is dit een eenvoudige zaak. Complexer is het wanneer het om een jonger kind gaat. Landsheer, Prins en NijhoffHuysse (1991) presenteren in deze context een uitwaaieringsschema. Zoals

3 Het gedragstherapeutisch proces

55

blijkt uit figuur 3.5 zullen therapeuten die werken met kinderen twee extra keuzes maken: ‘wie nodig ik uit?’ en ‘wie behandel ik?’

aanmelding

wie heeft klachten? keuze wie uit te nodigen ouder(s)

ouder(s) en kind

gezin

kind/adolescent

leerkracht/groepsleider

kennismaking probleeminventarisatie probleemdefiniëring keuze wie te behandelen

ouder(s)

ouder(s) en kind

gezin

kind/adolescent

oudercursus

mediatietherapie

gezinstherapie

individuele therapie

leerkracht/groepsleider groepstherapie

mediatietherapie school/residentie

behandelingsfasen

Figuur 3.5 Uitwaaieringsschema (uit Landsheer, Prins & Nijhoff-Huysse, 1991).

De auteurs geven als richtlijn dat bij kinderen jonger dan 12 jaar de ouders worden uitgenodigd voor een eerste gesprek; bij kinderen tussen 12 en 15 jaar worden de ouders met het kind meestal samen uitgenodigd, en vanaf 15 jaar wordt de adolescent doorgaans zelf uitgenodigd (Landsheer e.a., 1991). Uiteraard zal de aard van het probleem mede bepalen of het kind mee op gesprek wordt gevraagd. Wanneer het in hoofdzaak een probleem van de ouders betreft (bijv. onenigheid over de aanpak van storend gedrag), volstaat het uiteraard enkel deze laatsten uit te nodigen (zie ook kader 3.2). Wanneer alleen de ouders komen, kan het zinvol zijn om na te gaan of het kind van deze raadpleging op de hoogte is, of het op de hoogte gebracht moet worden, en hoe dat eventueel dient te gebeuren. In elk geval moet men vermijden dat het kind op een negatief gekleurde wijze wordt geı¨nformeerd (bijv. schuldinductie). 3.3.2 j

Het eerste gesprek

In sommige settings vormt het eerste gesprek een ‘intake’. Na dit verkennende gesprek wordt het dossier voorgelegd op een teamvergadering, waar de clie¨nt aan een behandelaar wordt toegewezen. Deze kan dezelfde zijn als de persoon die de intake deed, doch vaak is het een andere therapeut. In

56

Inleiding tot de gedragstherapie

andere settings wordt de clie¨nt van het begin af aan door dezelfde therapeut gezien. Dat is bijvoorbeeld het geval voor de meeste zelfstandig werkende behandelaars. Hoe het eerste gesprek concreet verloopt zal dan ook mede bepaald worden door de concrete setting. Voor een intakegesprek gelden bijvoorbeeld specifieke doelen. Zo wil de intaker op korte tijd zo veel mogelijk relevante informatie verzamelen voor het teamoverleg en de indicatiestelling. Ook voorkeuren van de clie¨nt met betrekking tot de gewenste aanpak zullen daarom vaak onderdeel zijn van het eerste gesprek. Dit is uiteraard anders wanneer de clie¨nt een individueel werkende gedragstherapeut consulteert. Om didactische redenen gaan we uit van de situatie waarin het eerste gesprek gevoerd wordt door de therapeut die ook de rest van de behandeling zal volgen, en die slechts over de (beperkte) informatie beschikt die tijdens de aanmelding werd verkregen. In kader 3.3 geven we eerst wat algemene praktische richtlijnen over de therapieruimte en de uitrusting ervan. Vervolgens gaan we wat dieper in op een aantal facetten van het eerste gesprek.

Kader 3.3 Het spreekt voor zich dat het eerste gesprek, evenals alle volgende, plaatsheeft in een ruimte waar men niet gestoord kan worden. Het is niet aangenaam indien het verloop van het gesprek herhaaldelijk onderbroken wordt door de telefoon die rinkelt of door collega’s die even aankloppen met een vraag. Tracht de werksituatie zo te organiseren dat binnenkomende telefoontjes worden omgeleid of op een antwoordapparaat terechtkomen, en dat het voor anderen duidelijk is dat men niet gestoord kan worden. Dit kan eventueel door middel van een bordje op de deur. Het is bijzonder handig indien in de therapieruimte een bord of flap-over aanwezig is. Belangrijke elementen uit een topografische analyse kunnen daarop genoteerd worden, de holistische theorie kan op het bord worden toegelicht, het verloop van een socratische dialoog kan er worden samengevat enzovoort. Voor de clie¨nt is het niet steeds even gemakkelijk om een goed overzicht te houden op wat er in de sessie aan bod komt. Het schematisch weergeven van de belangrijkste elementen op een bord kan structurerend werken. Het gebeurt wel eens dat clie¨nten op het einde van de sessie de dingen die op het bord zijn gezet overschrijven om thuis nog eens door te nemen. Ook kan men zorgen voor een cassetterecorder met microfoon voor het opnemen van gesprekken. Zeker tijdens de eerste sessies wordt er zoveel informatie gegeven dat het onmogelijk is om alles goed te onthouden. Vaak is het in deze eerste gesprekken overigens ook nog niet duidelijk welke informatie echt relevant is en welke minder. Heel wat informatie gaat zo verloren. Wanneer men nadien de band van het gesprek opnieuw kan beluisteren, vallen vaak dingen op die men aanvankelijk niet had gehoord, of niet in de juiste context had geplaatst. Het schriftelijk noteren is geen goed

3 Het gedragstherapeutisch proces

alternatief in deze eerste gesprekken, omdat dit het tempo van het gesprek duidelijk vertraagt, en men ook niet ongestoord kan deelnemen aan de conversatie. Verder biedt het opnieuw beluisteren van de gesprekken een goede voorbereiding voor het volgende gesprek. Men zal merken wat men nog moet vragen, wat nog verder verhelderd dient te worden, welke informatie men zelf nog dient te geven. Opnamen zijn ook een uitstekend leerinstrument. Beginnende therapeuten krijgen zo ook meer inzicht in hun eigen therapiegedrag. Ook voor de clie¨nt kan het zinvol zijn om het gesprek opnieuw te beluisteren. Depressieve personen, bijvoorbeeld, kunnen vaak moeilijk lang geconcentreerd blijven. Een opname kan dan helpen om meer uit de gesprekken te halen. Tegenwoordig zijn er ook digitale opnameapparaatjes verkrijgbaar. Deze hebben soms een opnamecapaciteit van enkele uren, en kunnen gemakkelijk aan een computer worden verbonden. Men kan zo het gesprek zelfs op een cd-rom opslaan en aan de clie¨nt meegeven. Ook voor supervisiedoeleinden zijn dergelijke digitale apparaatjes bijzonder handig. Eenvoudige software laat immers toe om snel naar een bepaalde fase van een gesprek te gaan, of bepaalde stukken te selecteren voor het beluisteren met de supervisor. Naast een bord en opnamemateriaal zorgt men voor het steeds voorradig zijn van veelgebruikte infobrochures, observatiebladen, scoringsformulieren en vragenlijsten. Ten slotte is de opstelling van de therapieruimte niet onbelangrijk. Plaatsnemen achter een bureau cree¨ert onmiddellijk enige afstand. Een beter alternatief zijn drie gemakkelijke stoelen die ongeveer in een driehoek tegenover elkaar staan. De therapeut kan bij het binnenkomen van de therapieruimte aanwijzen waar hijzelf zal plaatsnemen, en laat de clie¨nt de keuze uit de andere stoelen. Indien een van deze stoelen ongeveer recht tegenover die van de therapeut is geplaatst en de andere wat onder een kleine hoek, dan kan de clie¨nt zelf de meest comfortabele positie kiezen. Het is ook goed indien deze stoelen niet direct tegen de muur zijn geplaatst, zodat de clie¨nt ze meer naar achter kan schuiven, en aldus zelf de afstand tot de therapeut kan vergroten indien hij dat wenst (Leijssen, 1995).

Introductie en aanzet tot gesprek Het gesprek begint met een korte kennismaking. Of men de clie¨nt aanbiedt zich te laten aanspreken met de voornaam of eerder opteert voor de achternaam, is, evenals het gebruik van ‘je’ of ‘u’ als aanspreekvorm, een persoonlijke keuze. Toch dient men bij dit aspect van het therapeutisch contact even stil te staan. Keuzes die men hier maakt hebben immers invloed op de sociale afstand en intimiteit die gecree¨erd wordt. Aspecten zoals het leeftijdsverschil kunnen hier mede bepalen welke keuzes gemaakt worden. Vervolgens kan de therapeut voorstellen dat het gesprek wordt opgenomen. Dit wordt duidelijk gemotiveerd (‘In het eerste gesprek wordt zoveel informatie meegegeven dat ik onmogelijk alles kan opschrijven. Ik beluister de band na afloop’), maar wordt verder als een gangbare praktijk voorgesteld. Uiteraard dient men informatie te geven over elementen van privacy

57

58

Inleiding tot de gedragstherapie

(dat de therapeut de enige is die de band zal beluisteren, dat de band gewist wordt na het beluisteren) en wordt formeel de toestemming van de clie¨nt gevraagd. Op alle vragen van de clie¨nt omtrent deze opname wordt duidelijk geantwoord. Doorgaans wordt op de vraag naar het opnemen van het gesprek positief gereageerd. Indien men reeds over informatie beschikt die verkregen is via de verwijzer, kan dit kort worden toegelicht. Zo weet de clie¨nt ook wat de therapeut al weet en wat niet. Het eigenlijke gesprek kan dan een aanvang nemen. De therapeut doet een openingszet en nodigt de clie¨nt uit om te spreken over wat aangezet heeft om contact te zoeken: ‘Wat brengt u hier?’, ‘Wat kan ik voor u doen?’ (kader 3.4).

Kader 3.4 (casus) Nadat de therapeut en Pieter hadden afgesproken om elkaar bij de voornaam te noemen, stak de therapeut meteen van wal: Th: ‘Pieter, misschien is het goed dat ik je eerst even vertel welke informatie ik al over je heb gekregen.’ Cl: ‘Ja, oke´.’ Th: ‘Ik heb begrepen dat je zelf contact hebt gezocht met de psychiater van deze afdeling omdat je het de laatste maanden moeilijk had. Je hebt een intakegesprek gehad met deze psychiater, en daarvan heeft hij kort verslag gedaan op de laatste teambespreking. Zo weet ik dat je 37 jaar bent, en al een tijdje met ziekteverlof. Hij vertelde ook dat je al wat langer depressief gestemd bent, maar dat dit de laatste maanden toch duidelijk verder is verslechterd.’ Cl: ‘Ja, dat klopt. Ik voel me de laatste tijd heel slecht. Dat is ook de reden waarom ik op de twee vorige afspraken niet ben komen opdagen. Ik wil me daarvoor nog excuseren. Het was gewoon te moeilijk. Ik kon mijn bed niet uitkomen.’ Th: ‘Fijn in elk geval dat je er vandaag bent. Kun je me wat meer vertellen over de dingen die je aangezet hebben om je in dit ziekenhuis te laten opnemen?’

Doelen van het eerste gesprek Na deze openingszet kent het gesprek zijn verloop, waarbij de behandelaar zowel kan ‘volgen’ als de communicatie eerder kan ‘sturen’ (zie verder). Naar inhoud kent het eerste gesprek diverse doelen, en verdient daarom extra aandacht. We sommen hiervan de belangrijkste op:

3 Het gedragstherapeutisch proces

–taxatie van het al dan niet aangewezen zijn van verdere behandeling (bij deze therapeut); –informeren van de clie¨nt over de aard en verloop van de behandeling; –bijstellen van verkeerde verwachtingen; –(verder) motiveren van de clie¨nt tot behandeling; –‘remoraliseren’ van de clie¨nt en hoop geven op verandering; –informatie verzamelen; –opbouwen van de therapeutische werkrelatie. Het geven en verzamelen van informatie alsook het opbouwen van de relatie zijn de belangrijkste drie componenten uit een eerste gesprek (zie ook Leijssen, 1995). De laatste twee zullen uitgebreid aan bod komen wanneer we het hebben over stadium 2 van het gedragstherapeutisch proces (‘informatieverzameling en opbouw werkrelatie’). Deze twee doelen worden aangepakt in het eerste gesprek, maar krijgen een voortzetting in de hele eerste fase van de behandeling. Op het geven van informatie zullen we zo dadelijk uitvoerig ingaan. Dit vormt immers een belangrijk deel van het eerste gesprek. Het gewicht van de andere doelstellingen zal verschillen van behandeling tot behandeling. De beeldvorming rond psychotherapie maakt dat sommige clie¨nten een behandeling beginnen met het idee dat zij vrijuit dienen te praten en dat de therapeut hen tot inzichten zal brengen die snel tot verandering in positieve zin zullen leiden. Hoewel opvattingen over therapie binnen het brede publiek duidelijk aan het veranderen zijn, wordt toch nog vaak de verantwoordelijkheid voor het tot stand brengen van verandering bij de behandelaar gelegd. Deze (impliciete) opvattingen kunnen interfereren met het tot stand komen van een goede werkrelatie, en met het inzicht van de clie¨nt in de inspanningen die van hem gevergd zullen worden om verandering te brengen in het probleemgedrag, de eigen opvattingen en schema’s, en soms ook in de eigen omgeving (Kanfer & Scheft, 1988, p. 100). Het idee dat dergelijke inspanningen een positieve wending kunnen meebrengen, biedt ook hoop op verandering, en kan de clie¨nt verder motiveren zich in te zetten voor deze behandeling. Het is deze inzet – in goede banen geleid door de behandelaar – die uiteindelijk mede het succes van de therapie zal bepalen. Deze component van ‘remoraliseren’ en motiveren zal sterker op de voorgrond staan bij clie¨nten die geen uitweg meer zien, of weinig gemotiveerd zijn voor behandeling. Het spreekt vanzelf dat deze motivatie niet dient te worden opgewekt door de bestaande problemen te minimaliseren (‘het valt allemaal nog wel mee’), al te optimistische voorspellingen te doen (‘doorgaans is paniekstoornis vrij snel en volledig te behandelen’) of ongevraagde adviezen te verstrekken of al te snelle therapeutische interventies. Een eerste stap kan we´l zijn het gedragstherapeutisch proces te verduidelijken. De therapeut kan aangeven dat de behandeling in feite een praktijkexperiment inhoudt waarbij de therapeut een inspanningsverbintenis aangaat om op basis van zijn expertise een gedegen analyse te maken van het probleem en dit als uitgangspunt te nemen voor een grondig behandelvoorstel. Hij verbindt zich om samen met de clie¨nt de nodige stappen te zetten

59

60

Inleiding tot de gedragstherapie

om dit proces te begeleiden. Het praktijkexperiment houdt ook in dat de voortgang regelmatig wordt gee¨valueerd. Bij het uitblijven van de verhoopte veranderingen zal men het geheel opnieuw bekijken. Inzicht in het gedragstherapeutisch proces kan voor heel wat clie¨nten motiverend werken. Men verbindt zich immers niet voor een gesprekkenreeks waarvan het einde niet in zicht is, maar voor een welomschreven en doelgericht actieplan dat voortdurend gee¨valueerd wordt en waar nodig wordt bijgestuurd. Ook los van de motiverende rol is het van belang in het eerste gesprek de clie¨nt inzicht te geven in de wijze waarop men te werk zal gaan. Gedurende de hele behandeling is het immers de bedoeling de clie¨nt deelgenoot te maken van alle stappen die men zet. Deze transparantie van het therapeutisch proces is een cruciaal kenmerk van de gedragstherapeutische behandeling. Alles vindt plaats volgens de principes van ‘informed consent’: de clie¨nt wordt op de hoogte gesteld wat er in de behandeling gebeurt, en er gebeurt niets zonder de expliciete toestemming van de clie¨nt. Deze transparantie komt op vele momenten tot uiting, en niet enkel in het toelichten van het gedragstherapeutisch proces. Eigenlijk gebeurt er niets in de behandeling zonder dat de clie¨nt er naar behoren over geı¨nformeerd is. Clie¨nten krijgen uitleg over de klachten, de mogelijke mechanismen die belangrijk zijn bij deze klachten, de holistische theorie en functieanalyse worden uitgebreid doorgenomen, er wordt samen gekozen voor behandeldoelen, de rationale en inhoud van de diverse stappen bij de toepassing van behandelmethoden worden grondig uiteengezet, en zo meer. Voor heel wat clie¨nten gaat het om een eerste therapeutisch contact (met deze behandelaar). Daarom mag er in dit eerste gesprek ook wel wat tijd worden uitgetrokken voor meer praktische informatie en toelichting. De behandelaar zal zichzelf, zijn functie en de bredere werksetting nader omschrijven. Dit doet men bij voorkeur bij aanvang van het gesprek. Op het einde van het gesprek kunnen tien tot vijftien minuten worden uitgetrokken voor het geven van informatie over de werkwijze (toelichting gedragstherapeutisch proces) en over de frequentie en duur van de zittingen, evenals over de financie¨le kant. In het geval dossiergegevens opgevraagd dienen te worden (bijv. bij een voorgaande therapeut), dan wordt dit ook kort besproken, evenals de procedure die men zal hanteren in het geval men als behandelaar verslag dient (of wenst) te doen aan derden (verwijzer, derde betaler). Ten slotte wordt er ook gepolst of de clie¨nt nog andere (praktische) vragen heeft. Er wordt voldoende tijd genomen om daar op in te gaan. Ook wordt op het einde van het gesprek informatie gegeven over de eventuele ‘huiswerkopdrachten’ (kader 3.5). Aangezien de kern van de gedragstherapeutische behandeling niet (alleen) gelegen is in wat er tijdens de sessies gebeurt, maar vooral in wat de clie¨nt daarmee doet tussen de gesprekken in, nemen deze opdrachten een belangrijke plaats in. De term ‘huiswerkopdracht’ klinkt voor sommige clie¨nten erg schools; we verkiezen dan ook het neutraler alternatief ‘thuiswerk’. Maak duidelijk wat je verwacht van de opdrachten en geef aan dat je elke sessie tijd zal uittrekken om de vorige thuiswerkopdracht te bespreken. Om hier meteen een goede gewoonte van te maken, kan op het einde van het eerste gesprek reeds een opdracht worden

3 Het gedragstherapeutisch proces

meegegeven, bijvoorbeeld een observatieopdracht of enkele vragenlijsten die aan de klachten gerelateerd zijn. Brinkman (1978) stelde een uitgebreide klachtenlijst voor (57 items), waarmee verschillende domeinen van het (gezond) functioneren worden bevraagd (bijv. ‘hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?’, ‘voelt u zich vaak moe?’, ‘heeft u vaak het gevoel dat u op uw hoede moet zijn?’). Hoge scores op bepaalde van deze items kunnen in een tweede gesprek aanleiding zijn voor verdere bevraging.

Kader 3.5 Het thuiswerk moet bijzonder zorgvuldig met de clie¨nt worden voorbereid en nabesproken. De therapeut moet er zeker van zijn dat de clie¨nt de opdracht volledig begrepen heeft. Als het even kan zou hij (een deel van) de opdracht eerst samen met de clie¨nt kunnen uitvoeren, zoals samen een observatieschema invullen. Het is van belang dat de opdracht zinvol en overzichtelijk is. Men moet geen lawine aan gegevens vragen die uiteindelijk niet verwerkbaar zijn. Vooral als een opdracht voor de clie¨nt erg moeilijk of beangstigend is, doet de therapeut er goed aan hem te motiveren, bijvoorbeeld door de opmerking: ‘Ik ga u nu iets vragen wat niet zo past bij uw persoon. U bent geduldig en zacht en ik vraag u hard te zijn’, of: ‘Ik ga u nu iets moeilijks vragen.’ In grote lijnen zijn er twee soorten thuiswerk: schrijven en doen. Bij de schrijfopdrachten moet de therapeut er rekening mee houden dat dit een zware opdracht voor de clie¨nt kan zijn; hij is misschien bang veel spelfouten te maken, heeft een slecht handschrift waarvoor hij zich schaamt of kan geen opstellen schrijven. De therapeut kan dit soort vervelende dingen enigszins matigen door aan de opdracht opmerkingen toe te voegen als: ‘U hoeft het werk niet in te leveren, als u het maar genoteerd heeft en het hier kunt aflezen’, of: ‘Het is geen huiswerk zoals op school; schrijf gerust pet met ‘‘dt’’, dat laat me koud.’ Sommige therapeuten geven standaard aan elke clie¨nt de opdracht om hun levensgeschiedenis te schrijven. Wij ontraden dat. Een dergelijke opdracht moet een zinvol en min of meer noodzakelijk onderdeel zijn van het gedragstherapeutisch proces en voorts moet goed worden nagegaan of de clie¨nt zo’n opdracht aankan. Therapeuten in opleiding zouden er goed aan doen zelf eens een dergelijk verhaal te schrijven over hun eigen leven om te ervaren wat voor taak dit is. Vooral de doe-opdrachten zoals exposure- of ontspanningsoefeningen, of bespreking van een bepaald onderwerp met de partner vereisen zorgvuldige aandacht; met name als er anderen (de partner) bij betrokken zijn, zoals in het voorbeeld van de clie¨nt die wat harder moest gaan optreden tegen zijn partner. Er moet heel nauwkeurig afgesproken worden hoe vaak, waar en op welke tijdstippen geoefend gaat worden. Het is ook raadzaam de clie¨nt na elke oefening te laten noteren hoe die verliep. Handig is in de vorm van een cijfer van 1 tot 10 gevolgd door een paar trefwoorden. De therapeut kan dan in ´e´en oogopslag zien waar de lage cijfers zitten en wat er aan de hand was.

61

62

Inleiding tot de gedragstherapie

Als het thuiswerk is opgegeven moet de therapeut in het eerstvolgende gesprek daarop terugkomen en zorgvuldig de resultaten bespreken. Soms is het gewenst om de notities te bewaren en pas de keer daarop ter sprake te brengen indien de therapeut er eerst grondig kennis van wil nemen. Soms is controle op de doe-opdrachten – bijvoorbeeld de ontspanningsoefeningen – heel fraai mogelijk in een rollenspel, waarin de clie¨nt gevraagd wordt aan de therapeut uitleg te geven over de oefening en deze te demonstreren. Als de clie¨nt het thuiswerk niet of niet naar behoren uitvoert, zal de therapeut zorgvuldig moeten nagaan wat daarvan de oorzaken kunnen zijn. Al te gauw wordt dit gedrag afgedaan als ‘weerstand’, een term die overigens weinig betekent, zolang hij niet geconcretiseerd is.

Op het einde van het eerste gesprek kunnen ook de belangrijkste basisgegevens worden genoteerd ten behoeve van het dossier (naam, adres, gezinssituatie, opleiding, beroepssituatie, huisarts, medicatie, enz.). De clie¨nt kan deze gegevens ook thuis aanvullen en de formulieren opnieuw meebrengen bij het volgende gesprek. Wij kiezen ervoor om naar deze gegevens te vragen aan het einde en niet aan het begin van het gesprek zoals veelal gebeurt, omdat heel wat van deze informatie op natuurlijke wijze reeds aan bod komt in de loop van het eerste gespreksuur. Bovendien is het vragen naar deze gegevens bepalend voor een zekere manier van communiceren (‘vraag-antwoord-vraag-antwoord’-situatie) en is het nadien moeilijker om over te gaan naar een situatie waarin vooral de clie¨nt aan het woord is, en de therapeut vooral volgt en slechts af en toe ‘stuurt’ (zie onder Structuur van de gesprekken op de volgende pagina). Doorgaan of niet? Doorgaans wordt tot het aangaan van een therapie reeds besloten bij het eerste (telefonisch) contact. Dit hoeft echter niet zo vanzelfsprekend te zijn. Immers, pas tijdens het eerste gesprek wordt er uitgebreider informatie gegeven over de algemene werkwijze en een aantal praktische aangelegenheden. Het is daarom goed op het einde van het eerste gesprek na te gaan of de clie¨nt inderdaad bereid is zich te verbinden voor een behandeling. Er kunnen diverse redenen zijn waarom een clie¨nt toch niet wenst door te zetten. Mogelijk sluit de aanpak niet aan bij zijn expliciete voorkeur. Er kan dan gekeken worden waarom niet, en indien wenselijk kan doorverwezen worden. Vaker komt het voor dat de clie¨nt besluit om zelf eerst nog een aantal dingen uit te proberen alvorens aan de behandeling te beginnen. Een eerste gesprek kan immers verhelderend en motiverend werken. Het is van belang de clie¨nt, zonder deze hiermee van een dergelijke keuze af te willen brengen, duidelijk te maken dat er steeds opnieuw contact kan gezocht worden indien gewenst, en er kan kort afgesproken worden hoe dat dient te gebeuren. Ook voor de therapeut kunnen er redenen zijn om de behandeling niet verder te zetten. Brinkman (1978) zette er een aantal op een rij:

3 Het gedragstherapeutisch proces

–het gepresenteerde probleem is in eerste instantie niet psychologisch van aard (zoals juridische problemen); –het gepresenteerde probleem kan in hoge mate bepaald zijn door organische factoren (zoals depressie bij iemand die een voorgeschiedenis heeft van schildklierproblemen); –het gepresenteerde probleem is psychologisch en ree¨el, maar is een normale reactie op een bijzondere gebeurtenis in het leven van de clie¨nt (zoals rouw na overlijden); –het gepresenteerde probleem is objectief te zwaar voor deze setting (clie¨nt blijkt bijvoorbeeld psychotisch en therapeut werkt in ambulante setting); –het gepresenteerde probleem is subjectief te zwaar voor deze therapeut (zoals: heeft geen enkele ervaring met deze problemen, problematiek raakt te nauw aan eigen nog niet volledig opgeloste psychologische problemen). In elk van deze gevallen kan een doorverwijzing aangewezen zijn, of minstens een tijdelijke verwijzing naar een andere specialist (bijv. een jurist, een neuroloog). De clie¨nt wordt zo goed mogelijk geı¨nformeerd over de redenen hiervoor. Wanneer het om eerder persoonlijke redenen gaat, zal de behandelaar zelf beoordelen welke informatie hij geeft, maar ook in deze gevallen dient men de clie¨nt voldoende duidelijkheid te bieden. Hoewel het niet erg vaak gebeurt dat een behandeling vanaf dit punt niet wordt voortgezet, vinden we het toch een goede werkwijze om het eerste gesprek aan te kondigen als een ‘eerste kennismaking’ en de beslissing om zich al dan niet te engageren voor verdere behandeling expliciet aan de orde te stellen aan het einde van dit eerste uur. In de eerste plaats verlaagt dit de drempel voor de clie¨nt enigszins (het eerste contact impliceert niet noodzakelijk een langdurig engagement), en bovendien is het goed dat dit engagement nog eens expliciet aan de orde wordt gesteld wanneer de clie¨nt over alle nodige informatie beschikt. Zo beperkt men overigens onverwachte drop-outs later in de behandeling. Crisisgesprek De wijze waarop we het verloop van het eerste gesprek tot hier besproken hebben, gaat uit van de aanname dat de behandeling een verloop zal kennen over een zeker aantal sessies. Soms gaat het echter om een ‘crisisgesprek’ en zal het gedragstherapeutisch proces zich veel sneller ontrollen. De volgende casus illustreert dit duidelijk (kader 3.6).

Kader 3.6 (casus) Arnold, een student, meldt zich telefonisch aan met depressieve klachten en suı¨cidale neigingen. De therapeut maakt meteen een afspraak voor de volgende ochtend negen uur. Spoedig bleek dat Arnold over acht dagen voor de derde en tevens laatste maal tentamen kon doen in het vloeiend Engels spreken. Als hij daarvoor zou

63

64

Inleiding tot de gedragstherapie

zakken, kon hij de bacheloropleiding niet volgen en moest hij zijn studie stopzetten. Hij was twee keer gezakt en zou, zo zei hij, weer zakken, niet omdat hij niet vloeiend Engels kon spreken, maar omdat hij een enorme faalangst had in dit soort situaties, zeker bij de hoogleraar in kwestie. Het probleem vaststellen kostte weinig moeite. Hij moest op zeer korte termijn zijn verlammende faalangst overwinnen en slagen voor zijn tentamen. De therapeut begon vrij snel – na ongeveer een halfuur – met rollenspelen. Deze werden, zo goed en kwaad als het kon, uitgevoerd in het Engels. Afwisselend speelden therapeut en clie¨nt de rol van examinerende prof en student. De therapeut begon als vrij autoritaire prof; de clie¨nt was nergens meer. In de rol van student (rolwisseling) zei de therapeut tegen de clie¨nt in de rol van prof dat hij hem eigenlijk niet kon tentamineren omdat angst hem belemmerde vloeiend Engels te spreken. Als prof antwoordde de clie¨nt dat de universiteit geen therapeutisch instituut is en dat er getentamineerd moet worden. Clie¨nt was in deze dialoog zo ´ star dat de therapeut op geen enkele manier ook maar enig begrip kon vinden. De therapeut confronteerde de clie¨nt met diens zwakke, onderdanige houding als student en met zijn krachtig optreden in de rol van prof. De clie¨nt uitte een stevige vloek bij de herkenning van het verschil. De therapeut liet hem zien dat hij alle capaciteiten in huis had om stevig te communiceren en stelde voor de komende acht dagen te oefenen in het afleggen van het tentamen. Een ontspanningsoefening werd op een bandje gezet en de clie¨nt kreeg de opdracht zich voor te bereiden op de volgende zitting door een korte tekst op te stellen voor de aanvang van het tentamen. ‘Begin bijvoorbeeld met: ‘‘Professor, driemaal is scheepsrecht; ik ben drie maanden in Engeland geweest ...’’ Wellicht gaat de prof. daarop in en zorg ervoor dan een kort verslag klaar te hebben over het verblijf in Engeland.’ Daags daarna klopte de clie¨nt op de afgesproken tijd op de kamerdeur van de therapeut. Deze riep ‘come in’ en meteen werd de tentamensituatie in gang gezet. Feedback, shapen, herhaling ... soms ook exposure op verbeeldingsniveau. Daarna volgde een gesprek over de dingen die hem bezighielden, over de rationale van de behandeling, over de ontspanningsoefeningen en dergelijke. Op de dag van het tentamen kwam hij om negen uur ’s morgens op de zojuist beschreven manier bij de therapeut binnen. Het hele tentamen werd vlekkeloos doorgewerkt, met ontspanningsoefening en dergelijke. Een paar uur later ging de telefoon: ‘Geslaagd met een zeven.’

In de eerste zitting was het probleem vastgesteld (stadium 4), werd het probleem door middel van rollenspelen geconcretiseerd, werd de functieanalyse opgesteld – sociale vaardigheden zijn aanwezig maar worden geblokkeerd door angst voor de autoriteit van de prof (stadium 5) – en werd begonnen met de procedures en de uitvoering (stadia 6 en 7). De uitleg en de thuis-

3 Het gedragstherapeutisch proces

werkopdrachten versterkten het vertrouwen van de clie¨nt en daarmee de – achteraf als uitstekend te kwalificeren – relatie tussen hem en de therapeut. Hoewel deze casus geen voorbeeld is van een doorsnee gedragstherapeutisch proces, illustreert hij wel dat een therapie direct van start kan gaan, zonder allerlei plichtplegingen vooraf. Het is immers een misvatting dat behandeling pas mag aanvangen als er eerst een relatie is ‘opgebouwd’ tussen de therapeut en de clie¨nt. Zoals we later zullen bespreken komt de therapeutische relatie tot stand tijdens en door het werken met de clie¨nt. Structuur van de gesprekken Op het geven van informatie bij aanvang en aan het einde van het gesprek na, ligt de structuur van het eerste gesprek niet vast. Het belangrijkste is dat de diverse doelstellingen (zie Doelen van het eerste gesprek in par. 3.3.2) aan bod komen. Hoe en in welke volgorde (voor zover dit al geordend kan worden) dat precies gebeurt is minder van belang. Voor alle volgende gesprekken houden we zelf wel een zekere structuur aan: 1 periode sinds laatste gesprek bespreken; 2 agenda opstellen; 3 thuiswerk bespreken; 4 afhankelijk van fase in therapie: informatie verzamelen, volgende stappen in behandeling plannen; 5 nieuwe thuiswerkopdracht plannen. Het eerste deel van het gesprek wordt besteed aan het kort doornemen van de periode sinds het laatste gesprek. Hoe is alles gelopen? Iets bijzonders te melden? Doorgaans zijn er wel wat dingen die de clie¨nt kort wil melden. Het ging duidelijk beter afgelopen week, of hij had net een moeilijke periode. Er was een telefoontje van de ex-echtgenote, ruzie met de kinderen, overleg met de werkgever – al deze dingen kunnen kort aan bod komen. Vervolgens wordt de agenda opgesteld. Dit biedt een goede overgang naar het meer gestructureerde verloop van het gesprek. Bovendien zorgt het ervoor dat men niet blijft hangen in een bespreking van de gebeurtenissen van de laatste week. Indien er overigens iets is in deze afgelopen periode wat verdere bespreking behoeft, dan kan dat meegenomen worden in de agenda. Zowel therapeut als clie¨nt kunnen dingen op de agenda zetten. Het thuiswerk maakt daar steeds deel van uit, en wordt liefst het eerst besproken. Hier wordt voldoende tijd voor uitgetrokken (zie ook kader 3.5). Vervolgens komen de andere agendapunten aan bod. Afhankelijk van de fase waarin men zich bevindt, zal dit inhoudelijk anders ingevuld zijn (bijv. verdere informatieverzameling, planning van volgende stappen in het behandelplan, inoefening van bepaalde technieken, evaluatie van het behandelverloop). Dit vormt de hoofdzaak van het gesprek. Ten slotte wordt het thuiswerk voor de volgende sessie afgesproken. Het gebruik van een agenda is zeker geen vereiste voor een goed gesprek. Wel merken we dat het om een aantal redenen zinvol kan zijn. Voor sommige clie¨nten maakt zo’n agenda de gesprekken wat overzichtelijker. Zeker wanneer de clie¨nt (eventueel omwille van de problematiek) problemen heeft

65

66

Inleiding tot de gedragstherapie

van cognitieve aard (aandacht en geheugen), kan het gebruik van een agenda structurerend werken. Het biedt ook enige voorspelbaarheid aangaande de therapie. En verder kan het de weinig ervaren behandelaar wat beschermen tegen een al te associatief verlopend gesprek dat blijft hangen in de bespreking van de afgelopen periode en allerlei niet-gerelateerde thema’s die door de clie¨nt worden opgevoerd. Voor de clie¨nt maakt een gestructureerd verloop ook voortdurend duidelijk dat de behandeling een georganiseerde poging inhoudt om de hulpvraag samen efficie¨nt aan te pakken.

3.4 j

Informatieverzameling en opbouw werkrelatie (stadium 2)

Naast het geven van informatie (zie de vorige paragraaf) zijn twee belangrijke doelstellingen van de eerste fase van de behandeling het verzamelen van informatie en het opbouwen van een (werk)relatie. Het verzamelen van informatie is een cruciale fase in de empirische cyclus van het gedragstherapeutisch proces (zie figuur 3.2). Deze gegevens zullen immers de basis vormen voor een grondige probleemanalyse en een verantwoord behandelplan. Een goede therapeutische relatie is een belangrijk uitgangspunt voor dit alles. Wanneer clie¨nt en therapeut geen gemeenschappelijke basis hebben op het relationele vlak, kan dit een belemmering vormen voor het goede verloop van de behandeling. In die zin is een degelijke therapeutische werkrelatie een noodzakelijke (maar geen voldoende!) voorwaarde voor een succesvol verlopende behandeling. Juist omwille van deze twee parallel verlopende doelstellingen is deze fase van de behandeling geen sinecure. Als behandelaar moet je ervoor zorgen dat de clie¨nt zich veilig en begrepen voelt, en tegelijk wil je veel informatie verzamelen en ben je reeds allerlei hypothesen aan het bouwen over de probleemsamenhang en mogelijke interventies. Deze twee doelen gaan soms hand in hand. Maar soms zijn het bevorderen van de relatie en het vragen naar informatie ook enigszins incompatibel. In kader 3.7 illustreren we dit aan de hand van casus Pieter en casus Anna.

Kader 3.7 (casus) De therapeut had net aan Pieter gevraagd wat hem ertoe gebracht had zich te laten opnemen in het ziekenhuis. Het was een open uitnodiging geweest om meer te vertellen over zijn situatie. Pieter kwam er echter niet toe deze vraag te beantwoorden. Hij zei dat hij weer bij zijn moeder woonde en barstte vervolgens in tranen uit. Tussen opeenvolgende snikken en zuchten liet hij verstaan dat het allemaal moeilijk was geweest, dat zijn familie hem niet had gesteund. Dat hij maar zijn conclusies had getrokken; dan waren ze van hem verlost. Verder kwam Pieter niet. De therapeut deed nog enkele pogingen om het gesprek op gang te brengen, maar Pieter bleef er erg stil bij. Hij vroeg waarom de therapeut al die vragen stelde, en liet weten dat hij er zich hele-

3 Het gedragstherapeutisch proces

maal door overspoeld voelde. Hij wou wel praten, maar dan in zijn eigen tempo. Anna’s moeder, Eef, was alleen naar het eerste gesprek gekomen. Na een korte schets van de situatie had ze haar bezorgdheid over haar functioneren als moeder nog eens uitgesproken. Pakte ze het allemaal wel goed aan? De therapeut begon haar vraag verder uit te diepen. Wat bedoelde ze precies met ‘niet goed functioneren als moeder’? Kon ze daar een paar voorbeelden van geven? Hoe zat het precies met dat bedplassen? Wat waren de andere dingen die volgens haar misliepen met Anna? Hoe zag ze daar haar eigen rol in? Wat hadden ze er al mee trachten te doen? Wat had gewerkt en wat niet? Op het einde van het gesprek had Eef een goed gevoel over haar beslissing om toch maar (en tegen de wens van haar echtgenoot in) een psychotherapeut te contacteren. Ze was vol goede moed voor het vervolg. Ze voelde zich ook begrepen. Door zijn vele vragen had de therapeut duidelijk gemaakt dat hij de situatie goed wilde snappen. Ze had haar verhaal al aan vele anderen gedaan, onder wie de huisarts en de schooljuffrouw van Anna. Maar zij hadden al snel allerlei advies gegeven. Dat had de therapeut niet gedaan. Hij had veel vragen gesteld, en dat had haar een gevoel van interesse en professionaliteit gegeven.

Voor sommige patie¨nten gaat het vragen naar informatie hand in hand met het tot stand komen van een goede werkrelatie. Voor anderen, zoals Pieter, is dat minder evident. De vele vragen van de therapeut worden ervaren als misplaatste nieuwsgierigheid, confronteren de clie¨nt met allerlei kanten van zichzelf die hij liever toegedekt laat, of roepen pijnlijke herinneringen of gevoelens op. Met deze aspecten dient terdege rekening gehouden te worden. In deze gevallen zal men tegelijk het inhoudelijke en het relationele spoor dienen te bewaken. Dat is niet steeds gemakkelijk en vergt enige training en ervaring. Om deze twee doelen te combineren is het goed voor elk van beide een traject voor ogen te hebben en uit een aantal vaardigheden te putten. In de volgende paragrafen gaan we daar verder op in: opeenvolgend bespreken we het verzamelen van informatie (3.4.1) en het opbouwen van de werkrelatie (3.4.2). 3.4.1 j

Informatieverzameling

Het verzamelen van informatie is onderdeel van de individuele probleemanalyse. Het is de basis van de holistische theorie en probleemselectie, de functieanalyse en het opstellen van het behandelplan. Reeds vanaf het eerste gesprek gaat de informatieverzameling van start. Doorgaans zal men er enkele sessies aan besteden. In sommige gevallen gaat het om een eenvoudige problematiek en zal men in een tweede gesprek al een behandelplan uitwerken. In andere, meer complexe gevallen, zal men drie, vier, vijf of

67

68

Inleiding tot de gedragstherapie

meer sessies uittrekken om de probleemanalyse af te ronden. Het is in elk geval de bedoeling de informatieverzameling niet nodeloos te rekken. Het is immers geen doel op zichzelf. Het gaat er dus niet om zomaar wat vragen te stellen. Niet alles is relevant. Om nodeloos lange gesprekken te vermijden is het zaak goed voor ogen te houden welke informatie nodig is. Zoals we verderop nog zullen bespreken is bijvoorbeeld een zeer uitgebreide anamnese doorgaans niet noodzakelijk. Wel besteden we uitgebreid aandacht aan een analyse van de klachtengebieden en van het gezonde functioneren van de clie¨nt. Ten slotte zullen we aandacht hebben voor methoden van informatiewerving en voor een aantal gespreksvaardigheden die hierbij van nut kunnen zijn, en gaan we in het bijzonder in op het onderscheid tussen observatie en interpretatie en de vaardigheid van het concretiseren. Analyse van de klachtengebieden De meeste mensen stappen niet meteen naar een hulpverlener wanneer ze psychologische klachten hebben. Doorgaans bestaan de klachten al langere tijd en heeft men van alles geprobeerd om ervan af te raken, maar zonder veel succes. In sommige gevallen zijn psychologische problemen zich gaan opstapelen in de loop van de tijd. Hiervoor kunnen verschillende oorzaken bestaan. Vaak heeft dit te maken met een nogal ongelukkige manier van omgaan met bestaande klachten. Een voorbeeld is de clie¨nte die, uit vrees opnieuw een paniekaanval te krijgen, reeds twee jaar het huis niet meer uit is geweest. Of de echtgenoot die de spanning van huwelijksproblemen rond een buitenechtelijke relatie probeert te verzachten door (overmatig) wijn te drinken, en zich vervolgens afhankelijk weet van alcohol. Maar er kunnen ook andere redenen zijn waarom klachten zich opstapelen. We gaan daar dieper op in wanneer we het hebben over probleemsamenhang en holistische theorie. Ook bij Pieter stond zijn aanmeldingsklacht (‘zich de laatste maanden niet goed voelen’) niet alleen (kader 3.8).

Kader 3.8 (casus) Op het einde van het eerste gesprek leek Pieter wat vertrouwen te krijgen in de therapeut. Hij maakte duidelijk dat hij de laatste jaren al erg ongelukkig was geweest, maar dat dit niet het hele verhaal was. Th: ‘Je vertelde daarstraks dat je opnieuw bij je moeder woonde. Ik begrijp dus dat je een tijd lang alleen gewoond hebt.’ Cl: ‘Ja, uh, niet echt. Ik bedoel, ik ben gehuwd en heb altijd samengewoond met mijn echtgenote. We hadden geen kinderen. Ik blijk onvruchtbaar te zijn. Op zeker moment bleek het allemaal niet meer te lopen. Ik voelde me rot. Nu, ik ben als kind ook nooit een vrolijke geweest. Het ging slechter op mijn werk, en op het moment dat ik een promotie verwachtte hebben ze me die niet gegeven. Eigenlijk hebben ze me op het werk gewoon aan de kant

3 Het gedragstherapeutisch proces

geschoven. Ik voelde mezelf in die periode echt niet goed. Ik was zo angstig dat ik thuisbleef. Maar mijn echtgenote kon dat niet verdragen. Eigenlijk hadden we steeds ruzie. Of althans, zij zocht altijd ruzie. Op het einde heeft ze me het huis uitgezet. En toen was de ellende compleet. Ik ben bij mijn moeder ingetrokken, en zij liet me ook al niet met rust.’

Het verhaal dat Pieter brengt is ongestructureerd en onvolledig. Het roept heel wat vragen op. Hij brengt diverse dingen tegelijk: niet vrolijk als kind, onvruchtbaarheid, problemen op het werk, angst, relatieproblemen, moeder die hem niet met rust laat. Los van het feit dat we meer zicht willen krijgen op de inhoud van elk van deze probleemgebieden, is het voorlopig onduidelijk welke van deze problemen relevant zijn, of er eventueel nog andere klachtengebieden zijn, en hoe deze samenhangen in een groter verhaal. De analyse van het grotere verhaal komt, zoals gezegd, aan bod in stadium 3 van het gedragstherapeutisch proces (Voorlopige probleemsamenhang en holistische theorie). In stadium 2 van de behandeling is het van belang duidelijk zicht te krijgen op de inhoud van de afzonderlijke klachtengebieden. Voor wie niet veel ervaring heeft in het verduidelijken en concretiseren van klachten is het wellicht handig een zeker interviewschema te volgen (zie ook Brinkman, 1978, p. A-37-A-38). De volgende zeven vragen zijn voor de inventarisatie van elk afzonderlijk probleem aan de orde. 1 Inhoud. Wat is de inhoud van het probleem? Wanneer iemand aangeeft dat er vaak echtelijke ruzies zijn, dan is het goed te weten wat er precies bedoeld wordt met ‘vaak’ en ‘ruzies’. Als behandelaar kun je je daar wel een beeld van vormen, maar het is onzeker of dit overeenkomt met wat de clie¨nt bedoelt. Wat begrijpt de clie¨nt precies onder ruzies? Kan hij daar een voorbeeld van geven? Wat is ‘vaak’? Voor iemand die zich aanmeldt met alcoholverslaving zal het belangrijk zijn te weten wat precies gedronken wordt en hoeveel, wanneer dat het geval is en hoe vaak het voorkomt. Wat bedoelt Pieter bijvoorbeeld met: ‘Op zeker moment bleek het allemaal niet meer te lopen. Ik voelde me rot’, of met: ‘Het ging slechter op mijn werk’? Wat wil Eef precies zeggen wanneer ze stelt dat ze als moeder faalt? En wat houdt het opnieuw bedwateren van Anna precies in? In deze fase van de behandeling willen we een goed beeld krijgen van de inhoud van de probleemgebieden. Dat houdt niet in dat we alle details leren kennen. Indien een probleem later geselecteerd wordt voor behandeling, zal er nog verder geconcretiseerd worden. Voorlopig is het van belang om deze informatie tot op een ‘middenniveau’ geconcretiseerd te hebben. 2 Sinds wanneer/aanleidingen/oorzaken. Zoals gezegd gaan heel wat problemen al een tijdje mee. Sinds wanneer is dat zo? Waren er bepaalde aanleidingen of oorzaken in het spel? 3 Ernst. Mensen komen doorgaans niet in behandeling omdat ze klachten hebben, maar omdat de klachten hen belemmeren in het normale functioneren. Men kan nagenoeg probleemloos een spinfobie hebben indien

69

70

Inleiding tot de gedragstherapie

men op een appartement woont en een partner heeft die inspringt wanneer zo’n kleine harige engerd opduikt. Het is vaak maar wanneer de omstandigheden zich wijzigen (bijv. als men op reis gaat, verhuist, als de partner wegvalt) en de klacht het leven gaat beı¨nvloeden (bijv. men durft niet meer goed naar buiten vanaf de lente) dat men naar hulpverlening op zoek gaat. In essentie gaat het hier dan om de vraag: ‘Wat brengt deze clie¨nt op dit moment naar hier?’ (zie ook Kanfer & Scheft, 1988, p. 82). Wat zijn de onmiddellijke redenen om in therapie te komen? Breder gesteld gaat het om de meer algemene vraag in welke mate de klachten het leven van de clie¨nt verstoren. Welke invloed is er op sociaal niveau (bijv.: belemmeren de paniekaanvallen het op bezoek gaan bij vrienden?, de jaarlijkse vakantie?), op het vlak van werk (bijv. zorgt de verstoorde nachtrust niet voor een slechter functioneren op de werkvloer?). Wat is de impact op het emotionele leven (‘die oncontroleerbare tics verpesten mijn leven!’), op het motivationele (‘ik heb al zo vaak mijn best gedaan opnieuw voor hem te zorgen, maar ik verlies er gewoon de moed bij’) of cognitieve niveau (‘ik ben bang dat al die softdrugs mijn hersenen hebben aangetast, mijn geheugen is er erg op achteruitgegaan’)? Zijn er lichamelijke gevolgen (bijv. problemen met het gebit door herhaald braken bij een eetstoornis), juridische gevolgen (bijv. deurwaardersbezoek omwille van de schulden door overmatig gokken), sociale gevolgen (‘de buurt accepteert me niet meer nu ze weten dat ik mijn vrouw eens geslagen heb’)? Niet alleen de invloed op de persoon zelf, ook de invloed die de klachten hebben op de directe omgeving dient nagegaan te worden. Wie is er op de hoogte? In welke mate heeft de omgeving last van de klachten? Onze hulpverlening is al te vaak gericht op het individu, en gaat soms voorbij aan de kwestie dat partners, kinderen, collega’s of vrienden o´o´k partij kunnen zijn. De partners van depressieve clie¨nten voelen aanvankelijk veel medeleven, maar worden na verloop van tijd vaak heen en weer geslingerd tussen gevoelens van kwaadheid, empathie en schuld. Het is goed de impact voor de omgeving in te schatten, en daar rekening mee te houden in het verdere verloop van de behandeling (bijv. de partner meevragen voor een eenmalig gesprek). 4 Uitlokkende/inhiberende factoren. Zijn er momenteel factoren of situaties die de klachten uitlokken, of net inhiberen? Zijn de klachten voorspelbaar? Paniekaanvallen kunnen bijvoorbeeld minder frequent voorkomen wanneer men vergezeld is van iemand anders of een gsm bij zich heeft, of het doosje ‘pilletjes voor het hart’. Of wanneer men de nacht voordien goed geslapen heeft. Anderzijds kunnen deze klachten in frequentie toenemen wanneer men geen uitweg ziet om aan de situatie te ontsnappen (bijv. in een lift, bij het aanschuiven in de rij in de supermarkt). Men polst hier naar de factoren die de klachten momenteel doen toenemen of afnemen. Deze informatie zal later ook belangrijk zijn bij het opstellen van de functieanalyse. Men kan echter ook kijken naar het verloop van de klachten over wat langere termijn. Waren de klachten steeds even ernstig, of zijn er momenten geweest waarop het beter of juist minder goed ging? Wat typeerde deze perioden? Paniekaanvallen kunnen bijvoorbeeld meer

3 Het gedragstherapeutisch proces

frequent zijn voorgekomen wanneer men reeds erg gespannen was om heel andere redenen (bijv. spanningen op het werk), of minder in perioden waarin men een vaste relatie had. Ook deze informatie kan zicht geven op ‘uitlokkers’ en ‘inhibitoren’. 5 Wat er al aan gedaan? Soms zijn mensen al een hele rij van ‘hulpverleners’ gepasseerd vooraleer ze bij de gedragstherapeut terechtkomen. Het kan gaan om de huisarts, medisch specialist, psychiater, gebedsgenezer, parochiepriester, counselor op school, een andere psychotherapeut ... Ook hebben mensen zelf soms allerlei pogingen ondernomen, met mogelijk wisselend succes. Een verslaafde kan zelf getracht hebben om zijn verslavingsgedrag te doorbreken (minderen, abstinentie, zelfcontroletechnieken); ouders van een jongen met moeilijk gedrag hebben mischien al hun hele arsenaal aan opvoedingsvaardigheden uitgeprobeerd (straffen, belonen, negeren en nog meer) maar zonder succes. Informatie over deze eerdere pogingen om de klachten aan te pakken kan om meerdere redenen relevant zijn. Het is mogelijk dat eerdere pogingen wel succesvol waren, maar dat men niet lang genoeg heeft doorgezet. Ook kan het zijn dat men reeds eerder een psychotherapie gehad heeft. Het kan dan aangewezen zijn om na overleg met de clie¨nt met de betrokken collega contact op te nemen voor nadere informatie, of het doorsturen van delen van het dossier. 6 Ziektetheorie. De meeste clie¨nten hebben wel (een al dan niet expliciete) theorie over de oorzaken van hun klachten. Kennis van de ziektetheorie kan helpen de behandeling in goede banen te leiden. De psychologische behandeling van een kind met agressieproblemen zal bijvoorbeeld minder gemakkelijk van start gaan indien de ouders (en het betrokken kind) ervan overtuigd zijn dat dit genetisch bepaald gedrag is (‘mijn vader was ook zo’) dan wanneer de ouders geloven in de rol van leerprocessen bij dit soort van gedrag. 7 Behandeldoel. Wat wil de clie¨nt met deze behandeling bereiken inzake deze klacht? In hoeverre wenst de clie¨nt reductie van deze klacht? Heeft hij andere verwachtingen dan klachtenreductie? In de eerste gesprekken kan men dit interviewschema hanteren om een duidelijker beeld te krijgen van de klachtengebieden. Het kan helpen daarbij gebruik te maken van een interviewformulier waarop deze zeven vragen vermeld staan. In de loop van het gesprek kan men in trefwoorden en korte zinnen aantekeningen maken. Nadien kan dit worden uitgewerkt op basis van de cassetteopname. Zo heeft men snel een overzicht over welke informatie men wel of niet beschikt. Informatie die nog ontbreekt kan tijdens de volgende sessie bevraagd worden. Ook kan het werken met dit formulier als inspiratiebron dienen voor andere dingen die men met de clie¨nt wil bespreken.

71

72

Inleiding tot de gedragstherapie

Kader 3.9 (casus) Op het einde van het eerste gesprek had Pieter een aantal probleemgebieden kort vermeld. Tijdens het tweede gesprek maakte de therapeut een meer gedetailleerde analyse van enkele van deze klachten. Pieter stelde voor om met zijn angstklachten te beginnen. Hierop had hij het meeste zicht. Na dit gesprek had de therapeut de volgende informatie verzameld. 1 Inhoud. Pieter klaagt over regelmatige ‘angstaanvallen’. De angst komt plotseling opzetten in alle hevigheid, en neemt na ongeveer twintig minuten af. Hij ervaart op dat moment onder meer een grote druk op de borst, pijn in de hartstreek, wankele benen, duizeligheid. Na zo’n angstaanval is Pieter erg vermoeid en vaak misselijk. De frequentie van deze aanvallen is wel wat geminderd, maar momenteel komt dit toch zo’n drie keer per week voor. Aanvallen doen zich vooral buitenshuis voor. Pieter is erg bang voor zo’n volgende angstaanval. Hij vreest dat zijn hart de grote druk niet aankan (‘de toevoer van bloed zal mijn hart doen scheuren’). Hij onderneemt van alles om deze angstaanvallen af te wenden. Zo neemt hij sinds jaren be`tablokkers. Hij vraagt zijn huisarts die voor te schrijven wegens hoge bloeddruk, maar eigenlijk gebruikt hij ze om aanvallen te voorkomen. 2 Sinds wanneer/aanleidingen/oorzaken. De eerste aanval had hij een jaar of zes geleden. Hij was toen in de sauna met zijn echtgenote. Hij voelde luchttekort en dacht te zullen sterven. Daarna twee jaar geen klachten. Vier jaar geleden waren er veel conflicten op zijn werk. Normaal gesproken was hij voorgedragen voor promotie. Om zijn rol in deze conflicten zou de promotie niet verleend zijn. Pieter had gerekend op financie¨le vooruitgang door de promotie, waarmee hij een nieuwe hypotheek wilde bekostigen. Nu kwam de financie¨le situatie van het echtpaar wat in het gedrang. Pieter sliep vele nachten niet door zijn gepieker. In de auto naar zijn werk kreeg hij een nieuwe angstaanval. Sindsdien zijn er wekelijks meerdere aanvallen. 3 Ernst. Door de aanvallen vermijdt Pieter het openbaar vervoer en rijdt zo weinig mogelijk zelf met zijn auto. Alle situaties waaruit hij niet ongestoord kan vluchten zijn moeilijk (kerkdiensten, vergaderingen met collega’s). Na conflicten op het werk durfde hij een tijd lang niet meer naar buiten omwille van de dreiging van aanvallen (drie maanden thuis). Dit leidde tot heviger conflicten met zijn echtgenote, die vreesde voor ontslag. Ondanks het feit dat de klachten momenteel minder uitgesproken zijn, is er een sterke belemmering op sociaal vlak. Pieter is geı¨soleerd geraakt. Zijn familie dringt er erg op aan dat hij zijn oude leven weer oppakt, maar dit wordt door Pieter als erg dwingend ervaren. 4 Uitlokkende/inhiberende factoren. Klachten doen zich vooral voor wanneer de basisangst reeds hoog is. Kritiek van anderen kan hem erg van zijn stuk brengen, met een aanval tot gevolg. Op momenten waarop hij niets om handen heeft en aandacht heeft voor wat zich in zijn lichaam afspeelt, nemen klachten toe. Hij heeft minder last wanneer hij wordt afgeleid en

3 Het gedragstherapeutisch proces

wanneer hij in veilig gezelschap is (bijv. iemand die beschikt over een auto om hem eventueel naar een ziekenhuis te vervoeren). 5 Wat al aan gedaan? Niet veel. Vooral medisch. Onderzoek bij een hartspecialist. Regelmatig check-up bij de huisarts. Be`tablokkers, al jaren. Ooit ontspanningsoefeningen geprobeerd (autogene training), maar zonder succes; de concentratie op het lichaam maakte het voor hem alleen maar moeilijker. 6 Ziektetheorie. Aanvankelijk was Pieter ervan overtuigd dat het een medisch probleem was. Hij vreesde een hartinfarct. Ook enkele familieleden (onder wie zijn vader) zijn aan een hartkwaal overleden. Ondertussen is Pieter lid geworden van een ‘newsgroup’ op het internet en is sindsdien op de hoogte van het bestaan van paniekstoornis. Hij gelooft dat zijn klachten wel eens louter psychisch zouden kunnen zijn. 7 Behandeldoel. Hij wil volledig klachtenvrij worden op dit vlak. Wil dit nooit meer meemaken.

Analyse van het gezonde functioneren In de hulpverlening bestaat er zeer veel aandacht voor het problematische functioneren. Dat is niet zo vreemd. Mensen dienen zich aan met allerlei klachten en de hulpverlener zal zijn analyse in hoofdzaak daarop richten. Dit neemt niet weg dat er ook voldoende aandacht kan zijn voor het gezonde functioneren. En dit om meerdere redenen. In de eerste plaats kunnen sommige sterke punten, capaciteiten en vaardigheden aangesproken worden in de behandeling. Iemand die vele jaren ervaring heeft met yoga en meditatie kan beter enkele van deze vaardigheden inzetten dan een totaal nieuwe ontspanningstechniek aanleren. De clie¨nte die in haar vrije tijd leiding geeft aan jongeren in een jeugdbeweging kan deze ervaring eventueel als basis gebruiken voor het zoeken naar werkzame strategiee¨n bij het oplossen van de conflicten met haar vriend. Een tweede reden waarom het zinvol is de aandacht te richten op het gezonde functioneren is eenvoudigweg omdat dit een tegenwicht kan bieden voor de anders wel erg negatieve focus tijdens behandelingen. Door steeds te spreken over de problemen en de dingen die niet goed lukken, wordt een gesprek al snel negatief beladen. Mensen vertellen graag over de dingen waar ze goed in zijn, en dit kan de stemming tijdens het gesprek zeker positief beı¨nvloeden. Ten slotte zijn er ook therapeutische redenen. Het concreet maken van de dingen die wel goed lopen kan erg negatieve visies op de eigen persoon doorbreken. Dat is bijvoorbeeld zinvol in de behandeling van depressie, een laag zelfbeeld of sociale angst. Maar ook in bredere zin kan de aandacht voor het klachtenvrije deel van het leven van de clie¨nt therapeutisch worden ingezet. Binnen de constructionele gedragstherapie (zie bijv. Bruins, 1995) richt men zich bijvoorbeeld expliciet niet op de klachten van de clie¨nt, maar zal men het klachtenvrije functioneren trachten uit te breiden om aldus de kans op momenten van disfunctioneren te verkleinen. De analyse beperkt zich bij de constructionele gedragstherapeuten dus uitsluitend op het gezonde functioneren. Het gaat

73

74

Inleiding tot de gedragstherapie

dan niet zozeer om het gedrag dat maatschappelijk als ‘succesvol’ wordt bestempeld, maar om het gedrag dat de persoon een goed gevoel geeft. Dit klachtenvrije functioneren, alsook de situaties waarin het zich voordoet (Sd) zijn focus van analyse. Doch ook wanneer men de principes van de constructionele gedragstherapie niet (volledig) volgt, is kennis van het klachtenvrije functioneren van de clie¨nt relevant, evenals de kennis van diens sterke punten en capaciteiten. In stadium 2 van de behandeling kan men daarom ook aandacht hebben voor dingen als: –aanwezige sociale vaardigheden; –aanwezigheid sociale netwerken, goed functionerende sociale contacten; –rollen waarin men goed functioneert (bijv. ondanks depressie nog adequaat vervullen van ouderrol); –hobby’s, vrijetijdsbesteding; –vaardigheden, intellectuele mogelijkheden. Anamnese Inzake de anamnese zijn er voor de gedragstherapeut geen specifieke richtlijnen. In de loop van het gedragstherapeutisch proces zal wel blijken of en zo ja hoeveel tijd er voor een anamnestisch onderzoek ingeruimd moet worden; dit wordt bepaald door relevantie en flexibiliteit. Doorgaans zijn lange anamnestische ondervragingen niet nodig en niet wenselijk. Waar dit wel het geval is, dienen deze niet aan stadium 2 vooraf te gaan maar daarmee verweven te zijn. De vragen naar het verleden hebben slechts zin als zij licht werpen op de huidige problemen van de clie¨nt.

Kader 3.10 (casus) Vrijwel direct kwam bij Carlien, een huisvrouw van 32 jaar, verwezen door haar maatschappelijk werkster, de vraag aan de orde wat haar problemen waren. De therapeut vatte na ongeveer vijf minuten haar informatie als volgt samen: ‘U komt dus, als ik het goed begrijp, vanwege uw veelvuldige angst opnieuw een hartinfarct te krijgen. Ik denk dat we samen aan dit probleem, dat vrij veel voorkomt, kunnen werken. Ik kom er zo op terug. Vindt u het goed dat ik eerst samen met u de brief van uw maatschappelijk werkster doorneem?’ De brief wordt erbij gehaald en de therapeut vat deze samen. ‘De maatschappelijk werkster schrijft dat u behalve angst voor een hartinfarct ook geleidelijk steeds meer problemen hebt gekregen met uw man. Misschien is het goed dat we daar ook nog eens op terugkomen?’ Clie¨nt stemt toe. ‘Nu we het toch over uw maatschappelijk werkster hebben, hoe lang kent u haar al?’ De therapeut informeert terloops naar eventuele eerdere vormen van hulpverlening en kan dan een korte anamnese als volgt inleiden. ‘We zullen elkaar vanzelf wel beter leren kennen, maar ik zou het fijn vinden om met een paar

3 Het gedragstherapeutisch proces

grote stappen door uw levensgeschiedenis te gaan. Dat geeft mij een beter beeld van wie u bent en dat kan mij misschien helpen om uw problemen beter te begrijpen? Vindt u dat goed?’

We geven er de voorkeur aan om de anamnese in eerste instantie kort te houden, zo’n tien a` vijftien minuten; dit wordt, indien nodig, geleidelijk aangevuld in de loop van de volgende stadia. Een suggestie voor een dergelijke beknopte anamnese staat in kader 3.11.

Kader 3.11 De volgende onderwerpen worden aangestipt: vader, moeder, leeftijd en beroep van beiden. Hoe waardeert de clie¨nt het huwelijk van haar ouders? Hoe typeert zij in een paar woorden haar jeugd? (Therapeut helpt door het aangeven van een paar termen als gelukkig, ongelukkig, fijn, vreselijk.) Hoeveel kinderen waren er in het gezin? Hoe oud zijn zij nu en wat doen ze? Periode van de kleuterschool: Heeft clie¨nt daar herinneringen aan? Had zij als kind angsten? Waren er vervelende dingen als bedplassen, nagelbijten? Hoe was de motorische, cognitieve, affectieve ontwikkeling? Basisschool: Fijne tijd? Vriendjes en vriendinnetjes? Strenge onderwijzers? Middelbaar onderwijs: Welk? Hoe was de sfeer op school? Contacten: Eerste verliefdheden? Desgewenst eerste seksuele contact aanstippen. Wat deed de clie¨nt na het middelbaar onderwijs? In grote lijnen doorlopen tot op het moment van dit gesprek. Zijn er belangrijke gebeurtenissen in de leergeschiedenis te melden? Als er een traumatische gebeurtenis ter tafel komt, zal de therapeut moeten besluiten of hij daarop meteen verder moet gaan of niet. In het algemeen verdient het – als dat mogelijk is – de voorkeur om toe te zeggen daarop terug te komen. Alleen met de nodige empathie kan de therapeut taxeren hoe snel hij door deze punten heen moet gaan en of hij bij een bepaald punt langer stil moet staan. Supervisie en vooral ervaring zullen de vereiste vaardigheden hiertoe aankweken.

De beknoptheid van een anamnese als hierboven heeft meerdere voordelen. De problemen van de clie¨nt blijven centraal staan; de anamnese is als het ware een terloopse onderbreking. De therapeut krijgt wellicht een paar globale aanwijzingen over eventuele andere problemen en kan bij de probleeminventarisatie om verdere details vragen. Misschien krijgt de therapeut al direct enig inzicht in de aanmeldingsproblematiek (de clie¨nt met

75

76

Inleiding tot de gedragstherapie

angst voor autoritaire personen blijkt bijvoorbeeld een zeer strenge vader gehad te hebben). Bovendien leert de therapeut de clie¨nt iets beter kennen.

Kader 3.12 (casus) Bij de anamnese beschreef Carlien haar jeugd als plezierig, er was een hechte band in het gezin. Zij heeft drie zusters en was erg gehecht aan haar vader. Toen zij negentien was overleed, volkomen onverwacht, haar vader op 66jarige leeftijd aan een hartaanval, tijdens een middagdutje. Dat was een grote schok voor haar. Na een paar klassen van de middelbare school is clie¨nte gaan werken in een fabriek, waar zij haar huidige echtgenoot leerde kennen. Acht jaar geleden zijn ze getrouwd. De eerste jaren van haar huwelijk beschreef zij als plezierig; ze gingen samen naar avondjes van de sportvereniging en genoten van het leven. Sinds de komst van de kinderen veranderde dit. Door alle zorg en aandacht die er naar het opvoeden en opgroeien van de kinderen uitging, groeiden clie¨nte en haar echtgenoot uit elkaar. In verband met financie¨le problemen ging zij een aantal jaren geleden weer werken. Op stukgoedbasis verrichtte ze thuiswerk voor de fabriek. Zij werkte erg hard en gunde zichzelf daarbij weinig rust. Dit is waarschijnlijk een belangrijke aanleiding geweest voor het redelijk zware hartinfarct dat clie¨nte anderhalf jaar geleden kreeg. Sindsdien heeft zij zo goed en zo kwaad als het ging getracht de draad van haar (gezins)leven weer op te pakken. Door enorme angst voor herhaling van het hartinfarct bleek dit erg moeilijk en kon zij de thuissituatie niet meer aan. Ze sliep nauwelijks meer, lag verstijfd in bed uit angst dat ze in haar slaap een hartaanval zou krijgen en zou overlijden. Ze had hevige pijnen in haar benen. Medisch onderzoek had geen bijzonderheden opgeleverd. Ze durfde de straat niet meer op uit angst flauw te vallen. Hulp van het maatschappelijk werk baatte niet.

In verband met de casus Carlien (kaders 3.10 en 3.12) noteerde de therapeut voor zichzelf de volgende punten die voor verder onderzoek in aanmerking zouden moeten komen. Speelt het overlijden van haar vader wellicht nog steeds een rol bij haar huidige angst voor het krijgen van een hartinfarct? Is er sprake van onverwerkte rouw? Waarom heeft de zorg voor de kinderen haar leven en haar relatie met haar man zo negatief beı¨nvloed? Wat was er precies aan de hand? Was clie¨nte overbezorgd of perfectionistisch? In dat geval moet op een later tijdstip nagegaan worden of in haar anamnese aanwijzingen zijn voor een leerproces op dit gebied. In ieder geval heeft deze zorg, samen met financie¨le problemen (wat hielden die precies in?), de draaglast zo groot gemaakt dat dit tot een hartinfarct leidde. Samenvattend kunnen we dus stellen dat de anamnese binnen dit stadium geen doel op zichzelf is. De mate waarin men aandacht heeft voor het verleden van de clie¨nt zal bepaald zijn door de mate waarin deze kennis ons kan helpen het huidige gedrag beter te begrijpen. Men dient er dus voor te

3 Het gedragstherapeutisch proces

waken zich niet te verliezen in een al te uitgebreid uitspitten van het verleden. Verder hoeft de anamnese ook geen aparte fase in te houden, maar kan verstrengeld zijn in de globale probleeminventarisatie. In het werken met kinderen kan de anamnese een belangrijkere rol spelen. Hun leergeschiedenis is uiteraard een heel stuk korter dan die van volwassenen. Van Leeuwen (1996) presenteert in de context van het werken met kinderen een uitgebreid schema voor een ontwikkelingsanamnese. In gevallen met een ingewikkelde (gezins)problematiek waarbij de normen en waarden van de ouders een rol spelen en hun opvoedingsmogelijkheden mede bepaald worden door hun eigen verleden, kan ook een biografische anamnese van de ouders zelf aangewezen zijn (onder meer de persoonlijke voorgeschiedenis, het lichamelijk en psychisch welbevinden, het sociaal en maatschappelijk functioneren, partnerkeuzes, zelfbeschrijving) of van het gezin (onder meer het affectief en pedagogisch klimaat, het functioneren als opvoeder, zorg en stressfactoren, het functioneren van de andere kinderen) (Hermeler & Noorloos, 1998, p. 13). Methoden voor informatieverzameling Heel wat van de informatie die men nodig heeft voor het later opstellen van de individuele probleemanalyse (holistische theorie en functieanalyse) kan verkregen worden door middel van het interview. In sommige gevallen, zeker in het werken met clie¨nten die minder ‘verbaal’ zijn (bijv. kinderen en mentaal gehandicapte personen) kan observatie ook een aangewezen weg zijn. Deze observaties kunnen uitgevoerd worden door derden (ouders, leerkracht, begeleider), maar kunnen ook door de therapeut zelf gedaan worden (huisbezoek). Dit laatste heeft overigens vaak de voorkeur. Verder kan – en dit geldt voor alle clie¨nten – het werken met rollenspelen zeer informatief zijn. Het interview kent immers duidelijke beperkingen. Men gaat er namelijk van uit dat mensen een juist beeld hebben van hun eigen gedrag e´n dat ook correct weten weer te geven. Onderzoek geeft aan dat dit vaak niet het geval is. Mensen hebben doorgaans ook een zeer beperkt inzicht in de beweegredenen van hun gedrag. Heel wat van de redenen die voor gedrag worden opgegeven (‘ik deed dit omdat ...’) zijn post-hoc-constructies. Bovendien is het zo dat niet iedereen er goed in slaagt om autobiografische herinneringen voldoende specifiek op te halen en te rapporteren (de Decker, Hermans & Eelen, 2000). Er is sowieso heel wat variatie in de specificiteit van het autobiografisch geheugen, en met name personen die lijden aan depressie of een traumatische voorgeschiedenis hebben, blijken het moeilijk te hebben met het ophalen van specifieke herinneringen aangaande het eigen leven. In plaats van vragen om een beschrijving van het laatste conflict met de baas kan men dit ook oproepen in een rollenspel. Vaardigheid in het opzetten hiervan dient dan ook tot het arsenaal van therapeutische kwaliteiten te behoren. Behalve van het gesprek, observatie en rollenspel kan men ook gebruikmaken van vragenlijsten en semigestructureerde interviews. Zoals eerder vermeld, heeft men liefst ook een set vragenlijsten achter de hand die relevant zijn voor de setting waarin men werkzaam is. Het kan hier gaan om

77

78

Inleiding tot de gedragstherapie

empirisch gevalideerde vragenlijsten, maar ook om zelfgeconstrueerde schalen. Ook voor de evaluatie van het verloop van de behandeling zijn deze instrumenten erg bruikbaar. In het tijdschrift Gedragstherapie loopt al jaren een rubriek ‘Kort instrumenteel’. Hier treft men een uitgebreid gamma van vragenlijsten aan die voor de klinische praktijk van nut kunnen zijn. (Gespreks)vaardigheden Het adequaat verzamelen van relevante informatie vereist niet alleen een idee van ‘welke’ informatie men precies aan de weet dient te komen, maar vergt ook de nodige vaardigheden om dit op een vlotte wijze te doen. Twee basale activiteiten in de communicatie zijn volgen en sturen. Deze worden in gesprekken afwisselend gebruikt. Wanneer een gesprek vastloopt kan het overschakelen van sturen naar volgen een oplossing bieden. In kader 3.13 worden de kenmerken van volgen en sturen opgesomd. Daarna volgen enkele vuistregels.

Kader 3.13 volgen

sturen

open vragen

gerichte vragen

doorvragen op onduidelijkheden

doel van het gesprek noemen

inhaken

procedure aangeven

aanmoedigen

voorstellen doen

stiltes hanteren

argumenteren

indruk weergeven

afremmen

samenvatten

nieuwe onderwerpen aansnijden

Volgen Volgen betekent binnen het gedachtespoor van de ander blijven. Dat kan men doen door de volgende vuistregels in acht te nemen. –Open vragen: stel open vragen als u de ander de mogelijkheid wil bieden de informatie te geven die hij belangrijk vindt. –Doorvragen op onduidelijkheden: vraag door op onduidelijke informatie, opdat de ander die moet uitdiepen en er helderheid komt. –Inhaken: haak in door op een vragende manier het kernwoord van het betoog te herhalen. –Aanmoedigen: moedig aan om meer te vertellen, onder andere door een actieve luisterhouding aan te nemen.

3 Het gedragstherapeutisch proces

–Stiltes hanteren: hanteer de stilte die in een gesprek kan vallen door bewust langere tijd te zwijgen. De ander wordt daardoor aangezet met zijn gedachten te komen. –Indruk weergeven: maak kenbaar wat u waarneemt. Vaak worden hierdoor zaken beter bespreekbaar. –Samenvatten: vat regelmatig samen. Vooral bij conflicten is het van belang dat de ander merkt dat u hem gehoord hebt. Sturen Sturen betekent sturing geven aan het gesprek. Dat kan men doen door de volgende vuistregels in acht te nemen. –Gerichte vragen: stel gerichte vragen over onderwerpen die voor uw taakuitoefening van belang zijn. U bepaalt zelf welke informatie u wilt hebben. –Doel van het gesprek noemen: hiermee geeft u aan wat uw doel is. Dit geeft richting aan de verwachtingen van de ander. –Procedure aangeven: hierdoor wordt de structuur van het gesprek duidelijk en krijgt de ander de gelegenheid zich positief aan te sluiten. –Voorstellen doen: hiermee neemt u initiatief en kunt u anderen bewegen zaken aan te pakken op een door u gewenste wijze. –Argumenteren: uw mening of standpunt op een systematische wijze uiteenzetten, waarmee u een ander kunt beı¨nvloeden. –Afremmen: rem de ander af als die uitweidt of geen bruikbare informatie geeft. –Nieuwe onderwerpen aansnijden: deel mee wanneer u van onderwerp verandert zodat de ander uw gedachtespoor kan volgen. Ook Brinkman (1978) onderstreept het ‘meeschuiven’ met de clie¨nt (dit is: volgen), maar waarschuwt er tegelijkertijd voor niet mee te schuiven naar de irrelevantie. De behandelaar laat de clie¨nt zo veel mogelijk vrijheid om diens eigen verhaal te doen, maar houdt zelf de teugels van het gesprek in handen. Bij het volgen/meeschuiven vinden we zelf het stellen van ‘open vragen’ een van de belangrijkste vaardigheden. Een open vraag kan niet door een korte repliek beantwoord worden, en nodigt daarom uit tot reflectie en uitdieping door de clie¨nt. Een gesloten vraag kan kort (soms met e´e´n woord) beantwoord worden, en houdt deze uitnodiging tot vrijelijk spreken niet in. Voorbeelden van gesloten vragen zijn: ‘Hoe vaak heeft u ruzie per week?’, ‘U spreekt van gewelddadige ruzie. Bedoelt u dan verbaal geweld of fysiek geweld?’, ‘Hoe lang duurt zo’n ruzie gemiddeld?’ Een voorbeeld van een open vraag in deze context zou zijn: ‘U spreekt over gewelddadige ruzies. Kunt u mij daar wat meer over vertellen?’ Hoewel het stellen van open vragen op zich een basale vaardigheid is, zien we toch vaak dat velen deze vaardigheid nog niet helemaal onder de knie hebben. Beginnende behandelaars hebben vaak een lijstje van vragen dat zij e´e´n voor e´e´n afwerken. Al snel raakt men uitgeput omdat de clie¨nt deze gesloten vragen verrassend snel beantwoordt. Het gesprek loopt vervolgens vast, of men begint eerdere vragen te herhalen of te parafraseren. Het is goed zichzelf wat te trainen in het stellen van open vragen. De bandopnamen van de gesprekken zijn een uitstekend middel daartoe. Men kan nagaan hoe vaak en waar men in de fout gaat, en hoe men

79

80

Inleiding tot de gedragstherapie

dezelfde informatie had kunnen verkrijgen door open vragen te stellen. Maar niet alleen beginnende therapeuten kunnen hun voordeel doen met enige oplettendheid hieromtrent. Ook sommige ervaren behandelaars hebben zich deze vaardigheid nooit helemaal eigen gemaakt. Dit kan dan bijvoorbeeld een thema zijn voor supervisie of intervisie. De clie¨nt wordt dus zo veel mogelijk uitgenodigd om zijn eigen verhaal te brengen. Zolang dit goed loopt, volgt de therapeut de clie¨nt hierin. Ondertussen stelt hij vast wat hij al voor antwoorden heeft op de eerdergenoemde zeven vragen. Wanneer nodig kan hij de clie¨nt bijsturen en weer op het goede spoor krijgen. Hiervoor is onder meer gebruik te maken van meer gerichte vragen. Men kan ook ‘herhalen’ en ‘samenvatten’. Het is voor de structuur van het gesprek goed dat de therapeut af en toe samenvat wat de clie¨nt vertelde. Op deze manier kan duidelijk worden of hij de clie¨nt goed begrepen heeft. En verder kan deze samenvatting gevolgd worden door een nieuwe (open) vraag waarmee het verhaal van de clie¨nt, indien nodig, weer in de ‘goede’ richting kan gestuurd worden. Behalve open vragen weten te stellen mag ook goed kunnen concretiseren niet ontbreken aan het arsenaal van therapeutische basisvaardigheden. Dit is relevant in alle fasen van het gedragstherapeutisch proces (bijv. informatieverzameling, functieanalyse, bespreking van thuiswerkopdrachten, evaluatie van de behandeling). Leren concretiseren zou dan ook een belangrijk onderdeel moeten vormen van elke gedragstherapeutische opleiding, en eigenlijk van elke opleiding tot hulpverlener. Wanneer iemand zegt dat hij wel eens agressief is, dan kan de therapeut zich daar wel een beeld van vormen. Maar het is maar de vraag of dat beeld ook werkelijk een juiste weergave is van wat de clie¨nt bedoelt met ‘agressief’. Mogelijk dacht de therapeut aan verbale agressie, aan uitlatingen als ‘dat neem ik niet!’, ‘je bent egoı¨stisch’, terwijl de clie¨nt eigenlijk verwijst naar fysieke agressie (hij had zijn partner bij een vorige ruzie met de vlakke hand een klap in het gezicht gegeven). Het begrip ‘agressief’ is immers een interpretatie; het is een woord dat we gebruiken om een of meer objectief observeerbare gebeurtenissen samen te vatten. Dat is nodig in de dagelijkse spreektaal. We gebruiken deze samenvattende interpretaties omdat we niet steeds naar de onderliggende observatiegegevens kunnen verwijzen. Dat zou te veel tijd in beslag nemen en de dagelijkse communicatie onmogelijk maken. Wanneer een vader tegen een buurman zegt dat de kinderen ‘blij’ waren met het cadeau dat ze van hem kregen, dan is dat handiger dan wanneer hij zou moeten zeggen ‘toen ik het cadeau in hun handen legde, en ze er het papier van afhaalden, gingen hun mondhoeken omhoog zoals bij een glimlach, en daarbij drukten ze zich luid vocaal uit: ‘‘Tof!, wat een mooi cadeau!’’’ Dit laatste is een weergave van observatiegegevens, maar onbruikbaar voor de dagelijkse communicatie. De vader gaat ervan uit dat zijn buurman wel ongeveer zal snappen wat hij bedoelde met ‘blij’. En ook als de buurman zich daar een iets andere voorstelling bij maakt, is dat helemaal niet erg. Anders is het in het verloop van een behandeling. Daar is het wel vaak van belang precies te begrijpen wat een clie¨nt bedoelt. Uitspraken als ‘hij drinkt te veel’, ‘ons kind luistert nooit’,

3 Het gedragstherapeutisch proces

of ‘ik voel me dan zo rot’ hebben alle een hoog interpretatiegehalte. Ze moeten de behandelaar uitnodigen tot concretiseren.

Kader 3.14 (casus) Tijdens het eerste telefonisch contact had de moeder van Anna reeds aangekondigd dat er wellicht meer aan de hand was met haar dochter dan alleen het bedplassen. Ze gedraagt zich de laatste tijd zo vreemd. Tijdens het eerste gesprek herhaalt ze deze bezorgdheid: Cl: ‘Wel, ik vraag me soms ook af of ik niets belangrijks over het hoofd zie. Anna gedraagt zich ook zo vreemd. Maar, in elk geval, dat bedplassen is ook voor haar een probleem. En mijn man ...’ Th: ‘Sorry dat ik je even onderbreek, maar je zegt dat Anna zich vreemd gedraagt. Wat moet ik me daar precies bij voorstellen?’ Cl: ‘Ja, ze reageert soms zo anders. Niet haar gewoonte.’ Th: ‘Kun je dat wat meer concreet maken? Wat doet ze precies als ze zo anders reageert?’ Cl: ‘Ze trekt zich bijvoorbeeld terug. Ze zegt dan weinig en zo.’ Th: ‘Kun je daar een voorbeeld van geven? Ik probeer het goed te begrijpen.’ Cl: ‘Gisteren nog. Anna kwam terug van school. Ik had haar in de wagen al een paar keer gevraagd hoe het op school was geweest. Maar ze zei niets. Ze zat zo stil voor zich uit te staren. Dat zou ze vroeger nooit gedaan hebben. Dan kwam ze terug van school en praatte ze honderduit. Toen we gisteren thuiskwamen ging ze ook meteen naar haar kamer. Pas toen ik haar riep voor het avondeten kwam ze naar beneden. Toen sprak ze toch al weer wat meer.’

De therapeut had enkele pogingen nodig om een wat concreter zicht te krijgen op wat Eef precies bedoelde met het vreemde gedrag van Anna. Na de eerste aansporing tot concretisering bleef Eef zeer op het niveau van interpretatie. Het vergde enkele aansporingen vooraleer Eef observatiegegevens aanboorde die aan de basis lagen van haar interpretatie ‘vreemd gedrag’. Dat clie¨nten niet steeds goed concretiseren is begrijpelijk. In het dagelijkse taalgebruik doen we dat ook niet voortdurend. Sommige clie¨nten hebben het overigens uitermate moeilijk met het weergeven van observatiegegevens, zelfs ondanks duidelijke uitnodigingen tot concretiseren. Het vergt bij deze personen een volgehouden inspanning om toch door te dringen tot de observatiegegevens. Het gebeurt al te vaak dat behandelaars daar niet genoeg op ingaan. Daar kunnen diverse redenen voor zijn. In de eerste plaats is het mogelijk dat de therapeut zelf zich niet voldoende bewust is van het onderscheid tussen interpretaties en observaties, en zijn eigen interpretaties beschouwt als correcte weergaven van wat de clie¨nt precies bedoelt. Verder is het mogelijk dat de behandelaar wel degelijk merkt dat bepaalde dingen op het interpretatieniveau blijven hangen, maar de vaardigheden mist om bij deze clie¨nt tot verdere concretisering te komen. Concretiseren is lang niet altijd een eenvoudige opgave. Niet alleen omdat sommige clie¨nten er moeite

81

82

Inleiding tot de gedragstherapie

mee hebben, maar ook omdat sommige thema’s nu eenmaal niet zo gemakkelijk te concretiseren zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer het gaat om emoties. Vaak blijven pogingen tot concretisering hier beperkt tot het parafraseren van eerdere omschrijvingen van hetzelfde gevoel (bijv. ‘ik voel me rot’; ‘wat bedoel je daar precies mee?’; ‘ja, ik voel me echt ellendig; diep ongelukkig en troosteloos’; ‘oke´, maar kun je dat wat meer toelichten?’; ‘welja, zo’n desolaat gevoel, weet je’; ‘hmm ...’). Wanneer we het hebben over topografische analyses, zullen we verder ingaan op technieken die kunnen worden ingezet bij het concretiseren, onder meer van emoties. Een derde reden waarom therapeuten soms niet tot concretiseren komen, is dat zij vrezen als heel nieuwsgierig en derhalve onbegrijpend en onaangenaam over te komen. Ze hebben het gevoel rond te neuzen in zaken waar de clie¨nt wellicht liever niet over spreekt. Impliciet kan daarin de opvatting meespelen dat men als behandelaar alles dient te begrijpen, en dat men, door tegen een clie¨nt te zeggen ‘nee, ik begrijp u eigenlijk helemaal niet goed’, weinig empathisch zou zijn. Dit zijn echter verkeerde premissen. Uiteraard kan een therapeut niet alles meteen ‘begrijpen’. Elk individu vertrekt immers vanuit een eigen referentiekader. En verder is er ook niets mis mee om mensen duidelijk te maken dat men toch niet goed begrijpt wat de ander precies bedoelt. Meer nog, het is onze stellige overtuiging dat men pas ten volle empathie kan tonen wanneer men een goed en concreet beeld heeft van de situatie van de clie¨nt. In die zin is het gedegen verzamelen van informatie volgens ons zelfs een basisvoorwaarde voor empathie en oprecht medeleven. 3.4.2 j

Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie

De therapeutische relatie in de gedragstherapie dient in eerste instantie gezien te worden als een werkrelatie. De therapeut poogt de clie¨nt zo veel mogelijk deelgenoot te maken van de procesgang. Hij wordt gestimuleerd tot zelfwerkzaamheid en krijgt daarbij steun van de therapeut. Soms wordt deze werkrelatie wel eens getypeerd als een meester-leerlingrelatie, maar dit vinden we een wat al te directieve metafoor, zeker als deze begrepen wordt vanuit een visie op de ‘meester’ als iemand die de ‘leerling’ dicteert wat vervolgens te doen. Wij zien de therapeut liever als een gids of ‘wegwijzer’. Vanuit zijn (empirisch onderbouwde) expertise kan hij wegen aanduiden die de clie¨nt kan bewandelen. Of de clie¨nt ervoor kiest deze wegen te bewandelen en de kracht waarmee hij dat dan doet, is de verantwoordelijkheid van de clie¨nt zelf. De therapeut kan enkel een aantal zinvolle routes uitstippelen en de clie¨nt motiveren om ze te volgen (bijv. wanneer het een zware tocht is, bij exposure, of bij abstinentie van verslavende middelen) of hij kan de clie¨nt begeleiden op diens tocht (bijv. wanneer het om onbekend terrein gaat, zoals het exploreren van betekenissen rond een trauma). In elk geval is het einddoel dat de clie¨nt uiteindelijk zelf zijn eigen gids wordt. Vandaar dat het ook zo belangrijk is de clie¨nt deelgenoot te maken van alle aspecten van de behandeling. Het is daarom ook uit den boze behandelingen onnodig lang te blijven rekken. Clie¨nten moeten de kans krijgen om met de verworven vaardigheden zelf aan de slag te gaan. Ook al betekent dit dat ze wel eens

3 Het gedragstherapeutisch proces

zullen terugvallen. Opnieuw opstaan en verder lopen is dan de boodschap, indien nodig met enige ondersteuning van de therapeut. Binnen de gedragstherapeutische traditie is er lange tijd weinig expliciete aandacht geweest voor de clie¨nt-therapeutrelatie (in onderzoek of opleiding). In de therapeutische alliantie werden vooral de taakaspecten benadrukt, veel minder de relationele kanten. De laatste twee decennia is daarin toch wel een duidelijke verandering gekomen. Niet alleen de internationale literatuur, maar ook de Nederlandstalige literatuur bevat vaker bijdragen over dit onderwerp (zie o.a. Blaauw & Emmelkamp, 1991, De Ruiter & Cohen, 1987, Diepstraten, 1986, Hoogduin, De Haan, Schaap & Severeijn, 1988, Hoorens, 1986, Van Winkel & Hoogenstrijd, 1995, en Vugts, 1999). Het wordt intussen meer algemeen erkend dat aspecten van de therapeutische relatie zoals empathie, transparantie en onvoorwaardelijke positieve gezindheid – die ook in andere therapierichtingen benadrukt worden – tevens van betekenis zijn in het gedragstherapeutisch proces. Onderzoek geeft aan dat relationele aspecten als empathie ook binnen een gedragstherapeutische setting van invloed zijn op therapieresultaten (zie o.a. Burns & Nolen-Hoeksema, 1992). Onderzoek geeft ook aan dat gedragstherapeuten niet lager scoren voor deze eigenschappen dan collega’s uit andere therapeutische stromingen (zie o.a. Salvio, Beutler, Wood & Engle, 1992, en Sloane e.a., 1975). Zoals eerder aangegeven dient reeds in het begin van de behandeling aandacht besteed te worden aan deze relationele aspecten. Een goede therapeutische (werk)relatie is immers een noodzakelijke – maar geen voldoende – voorwaarde voor het welslagen van de therapie (Kanfer & Scheft, 1988; Van Winkel & Hoogenstrijd, 1995). Ze is niet een doel op zich, wat in andere therapievormen soms meer het geval is, maar vormt de basisvoorwaarde om goed te kunnen werken. Indien men een therapeutische alliantie zou ontleden in relationele aspecten en taakaspecten, dan zou het niet juist zijn te denken dat de therapie (de taakaspecten) pas mag aanvangen als de therapeutische relatie is opgebouwd tussen de therapeut en de clie¨nt. Het is immers gelijk op met het samen aan de slag gaan dat de therapeutische relatie groeit. Om deze reden hebben we dan ook geen apart ‘stadium’ voorzien voor de therapeutische relatie in ons overzicht van het gedragstherapeutisch proces (figuur 3.4). Binnen stadium 2 staan het verwerven van informatie en het opbouwen van de relatie op gelijke hoogte. Hoewel het vaak zo is dat relationele en taakgerichte aspecten samen groeien, is het toch ook niet zo dat het samen aan de slag gaan een garantie biedt voor een goed therapeutisch contact. Daar is soms meer voor nodig. Hierna worden enkele aspecten uit de communicatieleer vermeld om het onderscheid tussen inhoudelijke en relationele aspecten te verduidelijken. Een uitvoerige uiteenzetting aangaande meer basale aspecten van de therapeutische relatie (empathie, transparantie e.d.) valt buiten het bestek van dit boek. Vervolgens enkele suggesties om het dubbelspoor van inhoud en relatie in het oog te houden.

83

84

Inleiding tot de gedragstherapie

Communicatiekanalen De mens staat zeer frequent in contact met anderen. Hij zendt berichten uit en ontvangt ze; hij is beurtelings zender (z) en ontvanger (o). Op een zeer abstracte wijze worden de belangrijkste elementen van de communicatie in beeld gebracht in de communicatielus (figuur 3.6). zender

boodschap

coderen (referentiekader Z) kanaal

ontvanger

verbaal non-verbaal intonatie

decoderen (referentiekader O)

Figuur 3.6 De communicatielus.

De zender heeft een boodschap, een gedachte die hij codeert, dat wil zeggen zodanig omzet dat de ontvanger hem kan opnemen. Hij doet dit vanuit zijn referentiekader (z). De boodschap wordt uitgezonden via een kanaal, via woorden, geschriften of gebaren, dus verbaal, non-verbaal (gezichtsuitdrukking, houding) en paralinguı¨stisch (tempo, klank, toon). De ontvanger decodeert de boodschap vanuit zijn referentiekader; hij verwerkt deze en reageert er ten slotte op en wordt op dat moment zelf zender en de ander ontvanger. De communicatie kan op elk van de knooppunten van de lus gestoord raken; een perfect gecodeerde en goed uitgezonden onduidelijke boodschap wordt daarmee niet duidelijk. De belangrijkste bronnen van miscommunicatie zijn gelegen in de referentiekaders van zender en ontvanger. Referentiekaders Referentiekaders zijn uniek en komen tot stand door erfelijke factoren, leergeschiedenis en momentane toestanden (bijv. ziekte of vermoeidheid). In het leerproces ontwikkelt iedereen normen, waarden en waarderingen die van grote invloed zijn op de communicatie. In de leergeschiedenis ontstaan verschillen in cultuur, in rolpatronen (baas-ondergeschikte), in opleiding (natuurkunde of psychologie) enzovoort. Ook bij het uitvoeren van het gedragstherapeutisch proces is er een contact tussen mensen met verschillende kenmerken (leeftijd, sekse, sociaal-economische achtergrond, levensbeschouwing), met verwachtingen ten opzichte van elkaar en handelend in een bepaalde rolverhouding. Leeftijd speelt steeds een rol wanneer men werkt met kinderen en jongeren. Vanuit dat perspectief beschrijft De Haan (1998) bijvoorbeeld de wijze waarop men aandacht dient te hebben voor de leefwereld van de adolescent. Communicatiekanalen De communicatie kan langs verschillende kanalen verlopen. De belangrijkste zijn: inhoudelijk/verbaal, non-verbaal en paralinguı¨stisch. Het eerste kanaal, de inhoud, is de letterlijke vraag of bood-

3 Het gedragstherapeutisch proces

schap, bijvoorbeeld: ‘ik ga even een kop koffie drinken’. Het non-verbale kanaal geeft niet-hoorbare informatie zoals gebaren, gezichtsuitdrukking, oogcontact en lichaamshouding. De bovenstaande zin, ‘ik ga even koffie drinken’, kan met hangende schouders en een bedrukt gezicht uitgesproken worden of opgewekt. Het paralinguı¨stische kanaal sluist hoorbare, niet inhoudelijke informatie door. Denk hierbij aan intonatie, volume van de stem, pauzes enzovoort. Aan het bericht over de koffie kunnen wederom verschillende betekenissen worden gegeven door bijvoorbeeld de intonatie te veranderen. Het behoeft geen toelichting dat de drie kanalen niet altijd met elkaar in overeenstemming zijn en elkaar zelfs wel eens tegen kunnen spreken. In duidelijke communicatie echter lopen ze parallel. Meer dan 70% van onze communicatie verloopt via non-verbale en paralinguı¨stische signalen. Een groot deel van de overtuigingskracht is daarop gebaseerd; niet op ‘wat’ er gezegd wordt, maar ‘hoe’ dit gebeurt. Het is van groot belang om tijdens de communicatie steeds attent te zijn op deze kanalen om al in een vroeg stadium verslechtering in de relatie op te kunnen heffen. Belangrijke non-verbale gedragingen zijn aankijken, open houding, knikken: aandachtgevend gedrag. Ook gedragingen als opstaan, pen in de dop steken, agenda pakken, papieren ordenen zijn van invloed op de communicatie. Ook de lichaamshouding, gezichtsuitdrukking, toon, intonatie en tempo waarin gesproken wordt maken iets duidelijk van de innerlijke beleving. Bij het communiceren is het van belang non-verbaal gedrag van de gesprekspartner waar te nemen. Men loopt echter steeds het risico het gedrag van de ander verkeerd te interpreteren. Een gefronste wenkbrauw kan bijvoorbeeld geı¨nterpreteerd worden als boosheid, terwijl de ander ermee uitdrukt iets niet te begrijpen. Non-verbaal gedrag observeren is nodig, maar de observaties moeten ook getoetst worden. Het beluisteren van communicatiekanalen In het voorgaande hebben we een eerder systeemtheoretische analyse naar voor geschoven van de therapeut-clie¨ntrelatie, waarbij beiden zender en ontvanger zijn, de communicatie over diverse kanalen kan lopen, deze kanalen betrekking hebben op de inhoud maar evenzeer op relationele aspecten, en waarbij de communicatie op elk van deze niveaus kan mislopen (bijv. als gevolg van een ‘gefilterd’ luisteren door ander referentiekader). Hierbij is het relevant aan te geven dat het duidelijk stellen van de procedure die gevolgd wordt en het communiceren over de communicatie manieren zijn om onduidelijkheden en misverstanden te voorkomen of weer recht te trekken. Anderzijds is het ook niet zo dat we het relationele maar op zijn beloop moeten laten tenzij er iets grondig misloopt. Gezien het belang van relationele aspecten van de therapie (bijv. empathie) dient men deze kenmerken van de relatie voortdurend te optimaliseren. Een goede therapeut weet niet alleen de therapie-eigen (specifieke) factoren te benutten (bijv. behandelme-

85

86

Inleiding tot de gedragstherapie

thoden), maar slaagt er ook in de niet-specifieke factoren maximaal te hanteren. Net zoals ‘concretiseren’ een van de belangrijke basisvaardigheden is bij het verzamelen van informatie, is op het relationele vlak het ‘luisteren’ wellicht een cruciale vaardigheid. Maar hoe doe je dat precies, ‘luisteren’; hoe kun je je vaardigheid daarin verfijnen? Uit het voorgaande zal al duidelijk zijn dat het beluisteren van de ‘inhoudelijke’ informatiestroom maar een klein deel uitmaakt van wat met ‘luisteren’ bedoeld wordt. Er zijn immers nog vele andere lagen in de communicatie. Halverwege de jaren zeventig van de vorige eeuw werd door Annie Mattheeuws – een Vlaamse systeemtherapeute – voor de laatste maal een tekst bewerkt die nooit formeel gepubliceerd werd, maar veelvuldig werd gebruikt binnen opleidingen (Mattheeuws, maart 2004, persoonlijke mededeling). Onder de titel ‘Inleven: Hoe gebruik je de radio?’ maakt zij een analyse van de communicatie tussen hulpverlener en clie¨nt. Hierbij onderscheidt zij tien kanalen. Als metafoor wordt de radio gebruikt. De clie¨nt is een zender die op meerdere kanalen tegelijk uitzendt (in dit geval tien). De therapeut is de ontvanger die de radio kan bedienen en kan afstemmen op deze verschillende kanalen. Het model dat Mattheeuws hier presenteert biedt een zeer praktische basis voor training in de vaardigheid van het (inlevend) ‘luisteren’. Voor elk van deze kanalen geeft de auteur aan waar de therapeut precies op moet letten, en of het raadzaam is datgene wat men beluistert ook te reflecteren naar de clie¨nt (d.i. luisteren met of zonder hoofdtelefoon). Het zou ons hier te ver leiden op elk van deze tien kanalen in te gaan. We willen de eerste vier bespreken, de vier die volgens ons in deze eerste fase van de behandeling ook het meest relevant zijn (kader 3.15). Hierbij dienen we op te merken dat de beschrijving van het vierde kanaal met het toenemen van onze ervaring als opleiders een wat andere (maar niet incompatibele) inhoud heeft gekregen dan Mattheeuws eraan gaf.

Kader 3.15 Het eerste kanaal bevat informatie over wat de clie¨nt hier en nu beleeft. Een zeldzame keer wordt dit duidelijk gee¨xpliciteerd. ‘Ik vond het toch erg moeilijk om naar hier te komen, en nu ik dit allemaal verteld heb voel ik me in de war.’ Meestal is deze informatie voornamelijk non-verbaal van aard. Clie¨nten zitten wezenloos rond te kijken, draaien zich weg van de therapeut, vertellen met de ogen naar de grond gericht, alle oogcontact mijdend, of zitten op het puntje van hun stoel, voorovergebogen en opvallend gesticulerend. Gelaatsuitdrukkingen en houdingen verraden heel wat over de interne belevingswereld van de persoon die voor je zit. Wanneer je oog hebt voor dit informatiekanaal en je voldoende moeite getroost om deze informatie te interpreteren, dan kan dit je helpen om je gedrag als therapeut wat af te stemmen op de clie¨nt. Doorgaans beluister je dit kanaal met hoofdtelefoon (d.w.z. zonder opgepikte informatie te reflecteren). Clie¨nten voelen zich in een eerste gesprek (en ook

3 Het gedragstherapeutisch proces

later) vaak droevig, gespannen, angstig, overspoeld. Het is dan niet nodig om dit uitgebreid te becommentarie¨ren. Af en toe kun je de clie¨nt laten meeluisteren (bijv. ‘ik merk dat je schrikt van wat ik zeg’). Het maakt duidelijk dat je oog hebt voor meer dan het inhoudelijke, en dat kan een geruststellend gevoel geven; je kunt zo ook toetsen of je (voorzichtige) interpretatie correct is. Het tweede kanaal geeft de wens tot verandering weer. Vaak wordt deze niet meteen gee¨xpliciteerd. Waar we het hadden over informatieverzameling hebben we aangegeven dat het van belang is dit duidelijk te expliciteren (‘behandeldoel’). Door op kanaal 1 te luisteren met de koptelefoon en op kanaal twee zonder, krijgt de clie¨nt de boodschap dat je naar zijn veranderingswens wilt luisteren, veeleer dan naar zijn belevingen van onmacht, van vastgelopen zijn. Het kan zinvol zijn de clie¨nt te leren het kanaal waarop hij veranderingswensen uitstuurt te versterken. Tegelijkertijd is de uitzending op kanaal 1 aan het veranderen; er komt hoop en vraag naar: hoe kan ik het anders doen? We willen hieraan toevoegen dat de wens tot verandering niet steeds betrekking heeft op het ‘zelf’ veranderen. Vaak komen clie¨nten niet om te veranderen, maar om van de last af te zijn. Men verlangt dat anderen zich aanpassen (bijv. ‘het zijn de collega’s op het werk die me het leven zuur maken’ of ‘dit is een gewelddadige rotwereld; gevoelige mensen als ik hebben hier geen plaats’). Ook kan de wens gelegen zijn in het wijzigen van bestaande situaties (bijv.: ‘mijn baan is te zwaar; het bedrijf is dringend aan herstructurering toe’). Dit kanaal geeft aldus ook iets weer over de ziektetheorie van de clie¨nt. Deze kan al dan niet overeenkomen met de behandeltheorie van de therapeut. Vaak zit er echter een meer ‘impliciete’ wens tot verandering verborgen achter het verlangen om anderen en de wereld om zich heen bij te sturen (bijv.: ‘de collega’s op het werk maken me het leven zuur, ik kan het niet meer aan, help me er beter mee om te gaan’). Het derde kanaal bevat hoe de clie¨nt zichzelf ziet, zichzelf omschrijft. Vaak gaat het hier om negatieve omschrijvingen: ‘ik durf niets’, ‘ik ben een mislukkeling’, ‘in sociale contacten ben ik niet haantje de voorste; ik wacht altijd af en zonder me ook vaak af’, ‘ik ben erg agressief, ik kan mezelf niet controleren’. Het is niet nodig om de negatieve facetten steeds te reflecteren. Wel kan het zinvol zijn om dit kanaal open te houden om (deels) incongruente boodschappen te lanceren: bijvoorbeeld ‘u zegt dat u niets durft, wat durft u precies niet?’ (hiermee aangevend: ik zie u als iemand die wellicht een aantal dingen wel durft). Kanaal 3 geeft in die zin de mogelijkheid tot heretiketteren. Op een meer positieve wijze naar zichzelf kijken brengt meteen ook veranderingen met zich mee in kanaal 1 (beleving). Het vierde kanaal gaat onder meer over de wijze waarop de clie¨nt door de anderen gezien wil worden. Dit gaat eigenlijk over de ‘positieve’ zelfdefinitie van de

87

88

Inleiding tot de gedragstherapie

clie¨nt. Hoe de clie¨nt gezien wil worden, wordt doorgaans niet gee¨xpliciteerd (tenzij bij meer narcistische gedragskenmerken). Men dient dit werkelijk tussen de regels in te lezen: ‘zie mij als iemand die hard werkt’, ‘zie me als iemand die goeddoet voor de anderen’. Dit stuk van de zelfdefinitie is steeds positief geformuleerd. Als men zegt ‘ik ben een waardeloos persoon’, dan is dat een metaperspectief. Men neemt over wat men denkt dat anderen denken. Heel nauw verbonden aan de zelfdefinitie ligt immers de negatie ervan, hoe men vreest door anderen gezien te worden. Soms wordt dit echter als de zelfdefinitie beschouwd. Depressieve patie¨nten definie¨ren zichzelf op een negatieve manier, maar vaak is dat een manier om de controle te houden. Het is immers veiliger jezelf zwart te maken dan dat anderen dat doen. Het is dan uiteraard erg gevaarlijk om als hulpverlener dat aspect als de zelfdefinitie te nemen. Zo zou je de depressie alleen maar versterken. Het gaat dan echter om kanaal 3; de wijze waarop men zich presenteert. Zelfs wanneer de clie¨nt op kanaal 3 alleen maar negatieve zelfbeschrijvingen uitzendt, kan men op kanaal 4 toch nog positief geformuleerde boodschappen ontdekken, bijvoorbeeld: ‘Ondanks alle ellende en mislukkingen probeer ik er toch nog bovenop te geraken. Het was niet gemakkelijk, maar ik kom hiervoor nu net in behandeling. Zie me als iemand die ondanks alle mise`re toch nog wil strijden.’ Zolang de therapeut dit niet oppikt, blijft de clie¨nt deze positieve stukjes zelfdefinitie uitzenden (‘zie me als ...’). Het is dan ook goed deze duidelijk te reflecteren (bijv.: ‘Als ik uw verhaal zo beluister, dan wordt het me duidelijk dat u heel wat ellende heeft meegemaakt. Ik vind het dan ook zeer moedig dat u ondanks alles wilt blijven strijden.’) Het oppikken van deze stukjes positieve zelfdefinitie en het reflecteren ervan is volgens ons een belangrijk element in het opbouwen van de relatie. Wanneer dit goed gebeurt, voelt de clie¨nt zich duidelijk meer begrepen. Het gaat om een belangrijk onderdeel van het empathisch inleven.

Door in de eerste sessies deze vier kanalen af te tasten tijdens het informatie verzamelen houd je ‘voeling’ met de belevingswereld van de clie¨nt. Net zoals je wenst na te gaan of je alles goed begrepen hebt door de informatie samen te vatten of aanvullende vragen te stellen, kun je aan de clie¨nt duidelijk maken dat je ook oog hebt gehad voor de meer relationele aspecten. Dat je tussen de regels gelezen hebt. Zo voelt een clie¨nt zich niet alleen aangehoord, maar ook begrepen. Uiteraard is dit een vrij abstraherende visie op het relationele aspect, maar wel een zeer werkbare. Je kunt immers heel eenvoudig tijdens de sessie op een blad papier dingen noteren die tot elk van deze vier kanalen behoren. Indien men meer oog heeft voor deze kanalen in de communicatie, zal dat een positief effect hebben op de therapeutische relatie. Voornamelijk de kanalen inzake de wens tot verandering en inzake de zelfdefinitie zijn hier van cruciaal belang. Je mag ze niet missen. Het volgende voorbeeld illustreert dit (kader 3.16).

3 Het gedragstherapeutisch proces

Kader 3.16 (casus) Een moeder van twee kinderen meldt zich aan in therapie wegens moeilijkheden met haar jongste zoon. Ze had een week geleden een telefoontje gekregen van het schoolhoofd; die vertelde dat het zo niet meer verder kon met haar zoon. Hier was ze erg van geschrokken. Bij navraag bleek het echter om vrij onschuldige feiten te gaan. Of de therapeut dacht dat er iets te veranderen was aan zijn gedrag? Ze had immers pas een echtscheiding achter de rug. De kinderen waren weliswaar aan haar toegewezen, maar toch vreesde ze dat het daar iets mee te maken zou kunnen hebben. De therapeut kan nu heel snel beslissen om een afspraak te maken met deze jongen en met rollenspelen en andere technieken wat aan het storende gedrag te doen. In dit geval zou dat echter een verkeerde keuze geweest zijn. Hoewel haar expliciete wens tot verandering het gedrag van haar zoontje betrof, was de impliciete wens een stuk bevestiging van haar moederschap. ‘Vertel mij dat ik een goede moeder ben, en dat ik geen slechte moeder ben omdat ik van mijn echtgenoot gescheiden ben.’ Haar zelfdefinitie zou je dan ook kunnen samenvatten als: ‘Zie mij als een goede moeder die standhoudt ondanks tegenslagen!’ Het is dan ook logisch dat ze erg ontdaan was van het telefoontje van het schoolhoofd: dit hield een mogelijke ontkenning van haar zelfbeeld in. Ook het gesprek met de therapeut hield dit gevaar in. Vandaar dat ze waarschijnlijk zo gespannen was (kanaal 1). Ze zat zo ongemakkelijk op haar stoel te schuifelen, en zenuwachtig met haar handen door het haar te strijken. Een snelle interventie zoals daarnet beschreven zou juist, hoewel gericht op de expliciete wens tot verandering, aan de kern van de zaak voorbijgaan. Door de jongen uit te nodigen (voor de remedie¨ring van een minimaal probleem) en in therapie te nemen, neem je niet alleen een stuk van de opvoeding over, maar geef je ook voor een stuk te kennen wat de vrouw zo vreesde, namelijk dat ze het als alleenstaande moeder niet alleen aankan.

De dubbele hulpvraag, aanwezig in bovenstaande casus, speelde ook mee voor de moeder van Anna. Enerzijds was er het probleem van het bedplassen en het wat vreemde gedrag van Anna. Anderzijds was er twijfel over haar eigen functioneren als moeder. De behandelaar had ook deze meer impliciete hulpvraag gedetecteerd en zijn interventies daarop afgestemd. Hij respecteerde haar in haar rol als moeder en nam tegelijk de hulpvraag rond het gedrag van Anna serieus. Er werd dan ook afgesproken om ook Anna uit te nodigen voor het volgende gesprek. Ook bij Pieter speelde er iets soortgelijk. Enerzijds waren er de klachten waar hij voor geholpen wilde worden. Anderzijds pikte de behandelaar op dat Pieter zei: ‘Op het einde heeft ze me het huis uitgezet. En toen was de ellende compleet. Ik ben bij mijn moeder ingetrokken, en zij liet me ook al niet met rust.’ De therapeut meende hierin een boodschap te lezen die het inhoudelijke oversteeg, en betrekking had op het relationele niveau. Blijk-

89

90

Inleiding tot de gedragstherapie

baar had men hem de laatste tijd niet ‘met rust gelaten’; mogelijk was zijn aanmelding voor opname ook een vlucht naar een ‘rustiger’ oord. En nu werd Pieter geconfronteerd met een behandelaar die van alles van hem wilde weten. Mogelijk was dit ook de reden geweest waarom Pieter niet was komen opdagen op de twee vorige afspraken. De therapeut wilde deze hypothese toetsen en bleef in de volgende gesprekken duidelijk wat meer op de achtergrond. Hij ‘stuurde’ wat minder, en ‘volgde’ meer het verhaal van Pieter. Stilaan groeide het vertrouwen van de kant van Pieter. De therapeut zou niet aan hem trekken, zoals zijn echtgenote en moeder hadden gedaan. Hij zou bij hem zelf zijn weg kunnen bepalen. Samenvattend willen we er nog eens op wijzen dat deze fase van de behandeling (stadium 2) niet steeds een sinecure is. Men heeft een dubbele opdracht: informatie verzamelen en de relatie opbouwen. Soms zijn deze doelen in zekere mate incompatibel en dient men diverse kanalen uit de communicatie tegelijk te beluisteren. Een goede werkrelatie biedt immers een fundament voor het welslagen van een behandeling. Minder hebben we de nadruk gelegd op het gebruik van de therapeutische relatie als werkinstrument voor verandering. Zoals we nog zullen bespreken in hoofdstuk 8 beschikken gedragstherapeuten immers over een heel arsenaal aan methoden en technieken die kunnen worden ingezet voor het bewerkstelligen van verandering (zie ook stadium 7, therapeutische methoden/ technieken). Dat wil echter niet zeggen dat de therapeutische relatie niet een van deze werkinstrumenten zou kunnen zijn. In de therapeutische benadering die wordt voorgesteld door mensen als Kohlenberg en Tsai neemt de clie¨nt-therapeutinteractie een centrale plaats in bij het bewerkstelligen van verandering (zie o.a. Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling & Kanter, 2000). Deze ‘functional analytic psychotherapy’ vertrekt hierbij vanuit een zuiver behavioristisch kader.

3.5 j

Probleemsamenhang en holistische theorie (stadium 3)

De twee voorgaande fasen waren in essentie ‘verkennend’ van aard. Met stadium 3 betreden we nu het niveau van ‘verklaring’ (figuur 3.7). De behandelaar stelt een theorie op over de wijze waarop klachten samenhangen en over de factoren die de klachten van de clie¨nt in stand houden. Deze geı¨ndividualiseerde casusconceptualisatie vormt het kloppend hart van het gedragstherapeutisch proces. Ze geeft richting aan het behandelplan en bepaalt zo het verdere verloop van de therapie. De belangrijkste componenten zijn de holistische theorie (stadium 3) en de functieanalyse (stadium 5). Zij vertegenwoordigen de essentie van het gedragstherapeutisch werken. 3.5.1 j

Kenmerken van een gedragstherapeutische diagnostiek

In handboeken psychiatrie of klinische psychologie kom je zonder enige twijfel een massa diagnostische concepten tegen, zoals ‘majeure depressie’,

3 Het gedragstherapeutisch proces

91

stadia 1

2

eerste contact

opbouw (werk)relatie

informatieverzameling

3

voorlopige probleemsamenhang holistische theorie

4

probleemkeuze basislijnmeting

5

functieanalyse

6

behandeldoelen behandelplan

7

therapeutische methoden/technieken

8

evaluatie

doorgaan

stoppen

Figuur 3.7 Stroomdiagram van het gedragstherapeutisch proces.

‘ontwijkende persoonlijkheid’, of ‘adhd’. Studenten worden opgeleid met dit begrippenkader en worden getraind in het beoordelen van patie¨nten volgens criteria die deze ‘diagnosen’ aanduiden. Van meet af aan heeft de gedragstherapie zich verzet tegen zulke klassieke structuralistische diagnostiek, waarvan de dsm-classificatie het typevoorbeeld is (Diagnostic and statistical manual for mental disorders iv; American Psychiatric Association, 1994). Hierin worden symptomen ‘geclusterd’ volgens topografische covariatie, hetgeen als evidentie wordt gebruikt om een gemeenschappelijke onderliggende variabele te veronderstellen (Haynes & O’Brien, 1990). De kritiek op deze wijze van diagnostiek was niet zozeer gebaseerd op een humanistische basishouding, veeleer op de overtuiging dat een categorische diagnose geen voldoende basis biedt voor therapie. Hoewel de dsm-terminologie de laatste vijftien jaar ook meer ingang heeft gevonden binnen de gedragstherapie, blijft er een gezonde kritische houding bestaan. Immers, de vaststelling dat iemand lijdt aan depressieve stoornis, aan adhd of aan paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis kan hoogstens zeer algemeen richtinggevend zijn voor behandeling. In plaats van deze categorische visie werd een functionalistische visie gepropageerd. De basisgedachte is eenvoudig. Gedrag, ook probleemgedrag,

92

Inleiding tot de gedragstherapie

wordt bepaald door de individuele leergeschiedenis, de onmiddellijke contextuele gegevens, en de verwachte consequenten. Geformaliseerd kan men dit als volgt voorstellen: G = f(E,P). Het (probleem)gedrag (G) staat in een functionele relatie met (‘is een functie van’) persoonlijke leerervaringen (P) en omgevingsfactoren (E; antecedenten en consequenten van gedrag). Diagnostiek is er dus op gericht om deze onbekende variabelen in te vullen en de aard van hun relaties te ontdekken. Kennis hiervan vormt de rechtstreekse basis voor behandeling (Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998). Deze functionalistische visie sluit echter niet uit dat gedragstherapeuten ook gebruikmaken van instrumenten zoals de dsm-iv, en in publicaties en de omgang met collega-therapeuten praten in termen van diagnostische categoriee¨n zoals ‘schizoı¨de persoonlijkheid’, ‘hypochondrie’, en ‘posttraumatische stress-stoornis’. Dit dient slechts de eenduidigheid in de communicatie met anderen, maar biedt voor de behandeling vaak weinig toegevoegde waarde (Hermans e.a., 1998). De gedragstherapeutische diagnostiek is dus geen doel op zichzelf. Ze wordt ingezet om een behandelplan op te stellen dat zinvol aansluit bij de problemen van de clie¨nt. In die zin is een tweede belangrijk kenmerk dat het geen momentopname betreft, maar eerder als een rode draad verweven zit in het gehele therapieverloop. De probleemanalyse verloopt van de eerste kennismaking tot het laatste gesprek. Er bestaat dus niet zoiets als de ‘diagnostische fase’. In de loop van de behandeling veranderen immers heel wat dingen. De relatie tussen gedrag (G), omgevingsfactoren (E), en persoonlijke leergeschiedenis (P) kan er anders gaan uitzien in functie van nieuw verkregen informatie, leerervaringen opgedaan tijdens de therapie zelf, of als gevolg van bepaalde externe gebeurtenissen (echtscheiding, ziekte, nieuwe relatie, verandering van werk enz.). Een holistische theorie die in sessie 3 werd opgesteld kan er in sessie 7 geheel anders uitzien. De therapeut kan een bestaande theorie voortdurend aanpassen, of op een later moment een totaal nieuwe versie opstellen (kader 3.17).

Kader 3.17 (casus) Een man van 54 (Marco) is in behandeling voor alcoholverslaving, die hij sinds zijn dertigste heeft. De laatste vier jaren zijn er perioden waarin hij zeer grote hoeveelheden alcohol gebruikt op korte tijd. Het duurt dan enkele dagen vooraleer hij dit binge-drinken wat onder controle kan brengen. Daarna vervalt hij weer in een meer stabiel niveau van alcoholgebruik. Volgens de holistische theorie die reeds in de tweede sessie werd opgesteld, hangen de drinkbuien samen met faalervaringen op het werk. Er wordt in de behandeling dan ook aandacht besteed aan de wijze waarop met fouten op het werk kan worden omgegaan. Pas later wordt duidelijk dat dit wellicht een wat voorbarige conclusie is geweest. Uit topografische analyses blijkt immers dat er heel wat momenten zijn waarop mislukkingen in het werk geen aanleiding geven tot uitspattingen

3 Het gedragstherapeutisch proces

93

in het alcoholgebruik. Integendeel, op zulke momenten weet Marco vrij assertief met deze moeilijkheden om te gaan. In de zevende sessie vertelt de clie¨nt voor het eerst over zijn twijfels betreffende zijn seksuele geaardheid. Die twijfels worden vooral uitgelokt door gevoelens van verliefdheid ten aanzien van andere mannen. Ondanks pogingen zulke gevoelens te onderdrukken steken die wel eens ongewild de kop op. Hij raakt daardoor erg van de kaart en tracht zijn twijfel in alcohol te ‘verdrinken’. Ook op het werk spelen deze twijfels hem parten. Hij wordt een stuk onzekerder en kan moeilijker omgaan met professionele fouten. De nieuwe informatie uit sessie 10 biedt een nieuw perspectief. Wellicht is het niet zo dat de spanning rond beroepsmatige fouten de aanleiding is voor het binge-drinken. Meer waarschijnlijk is dat zowel de werkgerelateerde spanning als het binge-drinken beide veroorzaakt worden door de twijfel aangaande de seksuele geaardheid. Deze nieuwe informatie leidde tot een nieuwe holistische theorie.

3.5.2 j

Probleemsamenhang en holistische theorie

In de gedragstherapeutische probleemanalyse neemt de holistische theorie een belangrijke plaats in. Het is in essentie een model van probleemsamenhang. In geval van meerdere probleemgebieden verduidelijkt het de onderlinge relaties ertussen. Het vormt een belangrijk werkinstrument voor de behandeling, omdat het de neerslag is van een gedeelde visie op de problemen van de clie¨nt. Zitten therapeut en clie¨nt hier eenmaal op dezelfde lijn, dan loopt de rest van de behandeling een stuk vlotter. Indien er geen overeenstemming ontstaat over de wijze waarop naar de problemen van de clie¨nt gekeken dient te worden, is een goedlopende behandeling niet bij voorbaat uitgesloten, maar zal het verloop ongetwijfeld een stuk moeilijker zijn. Het loont dan ook de moeite zich in te spannen om tot een gedeelde visie te komen. Dat is precies wat beoogd wordt met het opstellen van een holistische theorie. spanning rond professionele fouten

binge-drinken

Figuur 3.8 Eerste voorlopige probleemsamenhang (casus Marco).

Voordat we wat verder ingaan op de aspecten van de holistische theorie geven we eerst enkele voorbeelden ter verduidelijking. In kader 3.17 bespraken we Marco die zich aanmeldde met ernstig alcoholmisbruik. Tijdens de eerste twee gesprekken werd duidelijk dat er naast de zware drinkbuien ook vaak spanning was rond fouten die Marco zou kunnen maken in zijn baan. Tussen de eerste en de tweede sessie verliepen een aantal weken, gedurende

94

Inleiding tot de gedragstherapie

welke Marco registreerde wanneer en hoeveel hij dronk. Hieruit bleek dat het overmatig drinken vaak samen voorkwam met angst voor professionele fouten. Op basis daarvan werd een eerste en voorlopige probleemsamenhang opgesteld (figuur 3.8). Deze eerste probleemsamenhang is eenvoudig en duidelijk: de drinkbuien vinden hun oorsprong in stress door het werk. Meteen kan hieraan een therapeutisch advies worden gekoppeld. Aanpakken van de drinkbuien volstaat niet; een adequate behandeling dient ook de werkgerelateerde spanning aan te pakken. Die vormt immers de voedingsbodem voor het overmatige drankgebruik. binge-drinken twijfel over seksuele geaardheid

spanning rond fouten in het werk

Figuur 3.9 Aangepaste probleemsamenhang (casus Marco).

Later in de behandeling werd duidelijk dat deze eerste visie niet houdbaar was. Hoewel het overmatig drinken wel samenging met stress op het werk, wordt het er niet door veroorzaakt. Beide resulteren, zo bleek, uit allerlei onaangename gevoelens die gebaseerd zijn op twijfel rond de eigen seksuele geaardheid. Dit leverde een nieuwe voorlopige probleemsamenhang op (figuur 3.9). Meteen wordt duidelijk dat een andere probleemsamenhang ook andere behandelrichtlijnen zal meebrengen. De stress door het werk zal niet meer de focus zijn van de interventies en er komt meer aandacht voor de seksuele identiteit. Het zal duidelijk zijn dat een holistische theorie altijd een hypothetisch karakter heeft. De eerste ontwerpen kunnen daarom ook beter ‘voorlopige probleemsamenhang’ worden genoemd (De Raedt & Schacht, 2003). Pas wanneer de voorlopige probleemsamenhang op zijn houdbaarheid is getoetst zullen we spreken van een holistische theorie. Hoe deze toetsing precies verloopt bespreken we in hoofdstuk 7. Zonder al te zeer vooruit te willen lopen op deze bespreking, willen we hier toch reeds een aantal van de belangrijkste elementen aanduiden. –Het is in nogal wat gevallen zinvol een probleemanalyse door te voeren op een wat algemener niveau. Dit is het niveau van de holistische theorie. –Om dit niveau van de probleemanalyse zo betrouwbaar mogelijk te maken, is het belangrijk een empirische cyclus in te bouwen in deze fase van het therapeutisch proces. Deze empirische cyclus impliceert het opstellen en toetsen van een voorlopige probleemsamenhang. Het resultaat van dit toetsingsproces is de holistische theorie. –Er wordt bij deze empirische cyclus begonnen met het opstellen van een voorlopige probleemsamenhang. Dit is een samenvatting van de samen-

3 Het gedragstherapeutisch proces

hang tussen de probleemdomeinen die in de eerste fase van de behandeling werden verkend. –De empirische cyclus houdt de toetsing in van deze voorlopige probleemsamenhang. Dit gebeurt in twee fasen: een onderkennende en een verklarende. De onderkennende fase impliceert onder meer een grondige diagnostiek van de in de probleemsamenhang opgenomen probleemgebieden. In de verklarende fase toetst men de verbanden tussen de probleemgebieden. –In deze empirische cyclus kan (en moet) volop gebruik worden gemaakt van een aantal methoden, zoals klassieke psychodiagnostiek, het opstellen van functieanalyses en het gebruik van topografische analyses. –Wanneer de voorlopige probleemsamenhang voldoende op zijn houdbaarheid is getoetst, kan van een holistische theorie gesproken worden. Deze holistische theorie kan in het verdere verloop van de behandeling aangepast worden op basis van nieuwe informatie. Illustratie 1: casus Pieter Eerder in dit hoofdstuk maakten we al kennis met Pieter, die zich met ernstige depressieve klachten voor behandeling aanmeldde in een psychiatrisch ziekenhuis. Hoewel de eerste contacten wat moeizaam verliepen, groeide het vertrouwen, kreeg de werkrelatie vorm, en verzamelde de behandelaar informatie over de problemen die aan deze opname vooraf waren gegaan. In het vijfde gesprek nam de behandelaar met Pieter de probleemgebieden door die in de gesprekken aan bod waren gekomen (kader 3.18).

Kader 3.18 (casus) Depressie. Pieter voldoet aan de criteria van een majeure depressieve episode. Deze is sinds enkele maanden aan de gang, en werd voorafgegaan door een aantal jaren van dysthymie. De depressie uit zich momenteel in een negatieve stemming, daling activiteitenniveau, in- en doorslaapproblemen. Suı¨cidaal gedrag. De psychiater die tot de opname van Pieter besloot, deed dit vooral op basis van een als ernstig ingeschatte suı¨cidedreiging. Pieter had concrete voorbereidingen getroffen om zich het leven te benemen. Later bevestigt Pieter dit in de individuele therapie. Paniekaanvallen. Pieter heeft een aantal paniekaanvallen per week. Hij is vaak bang een nieuwe paniekaanval te krijgen. Hoewel hij begrijpt dat er een psychologische basis is voor zijn aanvallen is hij er soms toch van overtuigd dat ze een teken zijn van een ernstig lichamelijk probleem. Agorafobie. Als onderdeel van het vermijdingsgedrag dat hij zich rond de paniekaanvallen ging installeren, begon Pieter alle situaties te vermijden waaruit hij niet ongestoord kan vluchten. Op zeker moment kwam hij daar-

95

96

Inleiding tot de gedragstherapie

door het huis niet meer uit. De klachten zijn al wat verbeterd, maar toch is er nog een duidelijke beperking in zijn bewegingsvrijheid. Conflictueuze werksituatie en huwelijksrelatie. Vier jaar geleden was er een groot conflict op het werk, in samenhang met een niet-doorgegane promotie. Deze situatie is nog steeds niet ontzenuwd. Er heerst een gespannen werksfeer. De huwelijkssituatie is de laatste tijd zeer conflictueus. De echtgenote heeft Pieter de toegang tot het huis ontzegd. Pieter woonde in de periode voor de opname weer bij zijn moeder. De weinige contacten die er momenteel zijn met zijn echtgenote leiden steevast tot ruzies. Heel wat van deze ruzies gaan over zijn vermijdingsgedrag. Zijn echtgenote wil dat hij zich zelfstandiger opstelt. Financie¨le problemen. Door de niet-doorgegane promotie en een zware hypotheeklast had het echtpaar financie¨le problemen. Deze spelen nog steeds mee. Nu Pieter is opgenomen, gaat het financieel overigens steeds moeilijker. Onvruchtbaarheid. Het echtpaar had een duidelijke kinderwens. De onvruchtbaarheid van Pieter bracht deze wens in het gedrang. Hij is hierover zeer beschaamd. Problematische conflicthantering. Hoewel Pieter dit niet zelf meldt, wordt het voor de behandelaar duidelijk dat het zijn clie¨nt aan belangrijke vaardigheden ontbreekt inzake sociale probleemoplossing. Bij een (dreigend) conflict neemt Pieter vaak een passieve, maar agressieve houding aan. Hij trekt zich terug, neemt geen initiatieven meer, en bekritiseert de situatie van op een afstand. Naarmate het conflict toeneemt, wordt deze houding sterker. Zowel thuis als op het werk heeft dit tot problemen geleid. Vermijdende coping. Het werd in de loop van de sessies duidelijk dat Pieter ook buiten conflictsituaties geneigd is problemen uit de weg te gaan. Zijn leven richt hij zo in dat de kans op onaangename gebeurtenissen klein is. Hierdoor is hij ook steeds minder gaan ondernemen. Hobby’s en sociale contacten zijn de laatste jaren afgenomen. Een nadeel van deze strategie is dat hij ook heel wat positieve bekrachtiging mist.

Op basis van de voorhanden informatie stelde de behandelaar een voorlopige probleemsamenhang op, die in sessie vijf met Pieter besproken werd (figuur 3.10). De therapeut neemt voldoende tijd om deze voorlopige probleemsamenhang toe te lichten. Terwijl hij zijn verhaal doet, bouwt hij het geheel stapsgewijs op. Pieter kan dit volgen op het bord waarop de probleemsamenhang wordt getekend. Samengevat komt het op het volgende neer.

3 Het gedragstherapeutisch proces

97

onvruchtbaarheid

dysthymie

conflictueuze huwelijksrelatie

depressie vermijdende coping problematische conflicthantering

suïcidaal gedrag

financiële problemen

paniekaanvallen

agorafobie

conflictueuze werksituatie

Figuur 3.10 Voorlopige probleemsamenhang casus Pieter.

De laatste vier jaren zijn heel beladen geweest. Zowel thuis als op het werk waren er veel spanningen en conflicten. De gemiste promotie was een rechtstreeks gevolg van zo’n conflict op het werk. Als gevolg hiervan kwam de afbetaling van de nieuwe hypotheek (die op deze promotie berekend was) in het gedrang. Hoewel Pieters echtgenote dit aanvankelijk niet dramatiseerde, was dit in de beleving van Pieter een regelrechte catastrofe. Hij had allerlei doemgedachten over de toekomst, sliep slecht en was permanent gespannen. Dit alles was de voedingsbodem voor een eerste paniekaanval. Uit angst voor nieuwe aanvallen ging Pieter allerlei situaties vermijden. Dit werd zo ernstig dat hij na een tijd niet meer buitenkwam en drie maanden werkonbekwaam was. Dit verergerde de financie¨le situatie alleen maar. Nu begon ook zijn echtgenote onder deze situatie te lijden. Ze was bang dat Pieter zijn baan zou verliezen en vond dat hij de draad weer op moest pakken. Zij had het vooral zeer moeilijk met zijn passieve en vermijdende gedrag. Heel wat ruzies gingen daarover. Maar hoe meer zijn echtgenote hem aanzette tot actief aanpakken, des te meer trok Pieter zich terug. De conflicten kwamen tot een hoogtepunt toen Pieters echtgenote haar man uit huis zette met de boodschap dat hij pas mocht terugkomen als hij zijn problemen actief zou aanpakken. De hele situatie had een negatieve invloed op Pieters stemming. Reeds enkele jaren was hij al wat depressief gestemd, onder meer vanwege zijn impotentie. Maar nu had de hele situatie zijn stemming en gedragspatroon dermate negatief beı¨nvloed dat er sprake was van een klinische depressie. De laatste tijd zag Pieter het leven niet meer zitten, en maakte hij concrete plannen zich het leven te ontnemen. Dat was de onmiddellijke aanleiding geweest voor zijn opname in het psychiatrisch ziekenhuis.

98

Inleiding tot de gedragstherapie

Tot hier kon Pieter instemmen met de presentatie van deze voorlopige probleemsamenhang. Hij vond dat het zijn situatie goed weergaf en vond het verhelderend alle dingen zo eens op een rijtje te zien. Op basis van recente observaties had de therapeut vastgesteld dat Pieter een heel eigen patroon had van omgaan met moeilijke situaties. Dit maakte ook deel uit van de probleemsamenhang. Uit de gesprekken met Pieter was een specifiek gedragspatroon gebleken. Hij toonde zich zeer gevoelig voor conflicten en onaangename situaties. Maar in plaats van conflicten actief aan te pakken, reageert Pieter doorgaans passief en gaat hij de problemen zo veel mogelijk uit de weg. Dit alles neemt niet weg dat hij erg cynisch en soms agressief kan reageren. Dat hij vanaf de zijlijn kritiek staat te leveren wordt hem door anderen niet in dank afgenomen. Vooral zijn echtgenote heeft het de laatste jaren zeer moeilijk gehad met deze passief-agressieve houding. Naast deze ongelukkige conflicthantering blijkt er nog een breder gedragspatroon dat alle facetten van zijn leven lijkt te doordringen en dat erop gericht is het negatieve uit zijn leven te bannen. Dat uit zich vooral in actieve en passieve vermijding en ontsnappingsgedrag. Met name de laatste jaren nam dit gedrag toe. Wanneer er onenigheid was met een vriend nam Pieter gewoon geen contact meer op, onaangename administratieve taken liet hij liggen, vakantie in het buitenland was er niet meer bij omdat er zich steeds onvoorziene dingen voordoen op vakantie. Door deze krampachtige pogingen het negatieve te weren, liep Pieter ook heel wat bekrachtiging mis. Dit gedragspatroon zou mede aan de basis liggen van zijn jarenlange dysthymie en de huidige depressie. Dit laatste deel uit de probleemsamenhang was enigszins nieuw voor Pieter. Hij was het niet oneens met de therapeut, maar moest dit even laten bezinken. Hij was in elk geval bereid dit verder te onderzoeken. Samen met de behandelaar werd overeengekomen om in de volgende sessies deze samenhang grondig op houdbaarheid te toetsen. Opstellen van de holistische theorie De holistische theorie biedt een gestructureerde samenvatting van de informatie die in stadium 2 werd verzameld. Het is zeker geen verplicht nummer voor elke therapie of begeleiding. Het opstellen van een holistische theorie is immers geen doel op zich. Er zijn twee belangrijke redenen om een holistische theorie aan te vatten: een goede probleemselectie en aanscherping van het behandelplan. In sommige gevallen is de probleemkeuze evident. In het geval van een clie¨nte die zich aanmeldt met een injectiefobie en dringend hulp zoekt omdat haar zwangerschap meerdere injecties en meerdere keren bloed afnemen noodzakelijk maakt, spreekt de probleemselectie voor zich. In het geval van Pieter is de situatie gecompliceerder. Er zijn meerdere probleemgebieden en het is minder vanzelfsprekend vast te leggen waar de behandeling zich in eerste instantie op dient te richten. Het opstellen van een holistische theorie is meer dan het tekenen van wat kadertjes met pijltjes ertussen. De grafische presentatie is slechts het resultaat van een denk- en toetsingsproces. Dit mag evident lijken, toch wordt

3 Het gedragstherapeutisch proces

deze fase van voorbereiding maar al te vaak overgeslagen en wordt een holistische theorie ter plaatse bedacht volgens de klinische inzichten van de therapeut. Dit is weinig wetenschappelijk en houdt enig risico in. We weten immers dat, net als anderen, clinici onderhevig zijn aan ‘confirmation bias’. Dat wil zeggen dat informatie die congruent is met de eigen zienswijze meer aandacht en gewicht krijgt dan informatie die strijdig is met de eigen opvattingen. Het risico bestaat dus dat de therapeut al snel een visie ontwikkelt op de aard en samenhang van problemen, en deze zienswijze vervolgens moeilijk kan loslaten. Het opstellen van een holistische theorie betreft dus vooral het kritisch toetsen van de eigen klinische oordelen. Het spreekt voor zich dat dit enige tijd in beslag neemt. Hoe dit proces van hypothesetoetsing verloopt, bespreken we in hoofdstuk 7. In 3.5.2 gaven we al een korte voorbeschouwing van de empirische cyclus die in hoofdstuk 7 besproken wordt. Vanwege het grote belang van dit toetsingsproces herhalen we hier kort de hoofdlijnen. Het opstellen van een voorlopige probleemsamenhang en de toetsing daarvan (om zo tot een holistische theorie te komen) omvat in hoofdzaak drie deeltaken: 1 omschrijven van de probleemgebieden; 2 beschrijven van de relaties tussen de probleemgebieden; 3 toetsen van de probleemsamenhang (i.v.m. alternatieve modellen). De eerste stap – het omschrijven van de probleemgebieden – behelst vooral het samenbrengen van functioneel identiek gedrag onder een meer algemene noemer. Een veertiger, bijvoorbeeld, meldt zich voor behandeling met de volgende problemen: overmatig alcoholgebruik, vechten, hard rijden (met de auto), de baas mijden, geen contact zoeken met vrouwen en zich niet bijscholen ondanks carrie`rekansen. Hoewel het hier ogenschijnlijk om zes verschillende probleemgebieden gaat, zijn hier na nadere analyse twee klassen van functioneel vergelijkbaar gedrag te onderscheiden. Overmatig alcoholgebruik, vechten en hard rijden blijken voor deze clie¨nt manieren te zijn om een teveel aan spanning te ontladen. Het mijden van contacten met vrouwen en op het werk met de baas, en het niets doen aan bijscholing zijn uitdrukkingen van een angst om te mislukken. In een holistische theorie voor deze clie¨nt zullen deze zes vormen van probleemgedrag slechts als twee probleemgebieden verschijnen: ‘onaangepast omgaan met spanning’ en ‘faalangst’. Ook voor Anna werden functioneel identieke gedragingen samengebracht tot overkoepelende categoriee¨n (kader 3.19).

Kader 3.19 (casus) Naast het bedplassen meldde Eef, de moeder van de achtjarige Anna, dat haar dochter de laatste tijd wat vreemd gedrag vertoonde. Samen met de therapeut is dit verder geconcretiseerd. Dat leidde tot de volgende opsomming: – zich afzonderen op de kamer;

99

100

Inleiding tot de gedragstherapie

– zwijgzaam aan tafel of in de auto; – vroeg gaan slapen; – weigeren nog langer naar de jeugdbeweging te gaan; – plots in huilen uitbarsten; – onverwacht kwaad reageren op vragen van moeder; – de klas uitlopen na een opmerking van de juf; – nog ongeopende brieven van een vriendin verscheuren. De eerste vier van deze gedragingen werden geı¨nterpreteerd als ‘zich terugtrekken uit sociale contacten’, de volgende vier als ‘ongecontroleerde emotionele reacties’. Zo werd in het verdere verloop van de behandeling niet meer gesproken over ‘vreemd gedrag’, maar in termen van deze nieuw gedefinieerde probleemgebieden.

Een tweede stap in de empirische cyclus die resulteert in een holistische theorie is het beschrijven van de verbanden tussen probleemgebieden. De holistische theorie is een structuur waarin probleemgedragingen met elkaar verbonden worden via functionele identiteitsrelaties of causale relaties (Brinkman, 1978, A-72). De functionele identiteitsrelaties zijn de basis voor het clusteren van individuele probleemgedragingen tot meer overkoepelende probleemgebieden (zoals daarnet besproken). De relaties tussen de probleemgebieden worden verondersteld een causaal verband te reflecteren. Zo wordt in de probleemsamenhang van Pieter de agorafobie ‘veroorzaakt’ door de paniekaanvallen. Later zullen we verschillende soorten causale relaties bespreken. Een derde stap in het opstellen van een holistische theorie is het toetsen van de probleemsamenhang. Dit is wellicht de moeilijkste fase. De behandelaar dient afstand te nemen van zijn eigen denken en open te staan voor andere verklaringsmodellen. Stel: een jonge alleenstaande moeder (20 jaar) heeft een dochter van vijf die heel wat gedragsproblemen (A) stelt. De jonge moeder is duidelijk depressief (B) en reageert agressief (C) en inconsistent (D) op het gedrag van het kind. De therapeut is ervan overtuigd dat de depressie het gevolg is van het moeilijke gedrag, en dat de agressieve en inconsistente reacties het gevolg zijn van haar depressieve toestand (probleemsamenhang 1 uit figuur 3.11). Er valt echter ook anders naar deze casus te kijken. Zo is de depressie mogelijk niet het gevolg, maar de oorzaak van het moeilijke gedrag van het kind (probleemsamenhang 2). Verder valt ook niet uit te sluiten dat het de zeer jonge moeder aan adequate opvoedingsvaardigheden ontbreekt, en dat de agressieve en inconsistente reacties niet het gevolg zijn van de depressie of het storende kind, maar nu juist de oorzaak zijn van het oppositionele gedrag van de vijfjarige (probleemsamenhang 3). Het toetsen van een holistische theorie houdt dus onder meer in dat men loskomt van het eigen denken en openstaat voor alternatieve modellen. Dit zijn vaardigheden die men niet eenvoudigweg verwerft. Herhaalde supervisie en intervisie zijn hiervoor cruciaal.

3 Het gedragstherapeutisch proces

101

C A

B

C B

D

1

B A

A D

2

C&D

3

Figuur 3.11 Diverse mogelijke probleemsamenhangen.

Bespreken van de holistische theorie Is eenmaal een werkbare holistische theorie opgesteld, dan wordt deze in principe ook doorgenomen met de clie¨nt(en). Tijdens de voorgaande sessies is er heel wat besproken en heeft de behandelaar heel wat vragen gesteld. Nu is het moment aangebroken om de clie¨nt deelgenoot te maken van de inzichten die bij de therapeut gegroeid zijn. Hiervoor wordt voldoende tijd uitgetrokken. De therapeut bereidt de sessie voor door de holistische theorie op papier te zetten. Hij zorgt voor een kopie waarover de clie¨nt tijdens de bespreking kan beschikken, of de holistische theorie wordt tijdens de sessie stap voor stap uitgewerkt op het bord. De therapeut dient rekening te houden met de leeftijd en cognitieve capaciteiten van de clie¨nt. Hij moet ervoor zorgen dat zijn taalgebruik afgestemd is op het niveau van de clie¨nt. Ook met vaktermen moet hij voorzichtig zijn. Het is heel goed om een clie¨nt met bepaalde termen, zoals ‘vermijdingsgedrag’ of ‘faalangst’, vertrouwd te maken, maar overtollig jargon is uit den boze. Soms is het zelfs raadzaam de clie¨nt, denk aan een jong kind, een vereenvoudigde versie van de holistische theorie voor te leggen. De originele versie blijft dan in het dossier. Soms is het goed om letterlijke termen van de clie¨nt op te nemen in het schema. Bijvoorbeeld ‘bang zijn voor anderen’ in plaats van ‘sociale angst’. Kortom: de holistische theorie dient een gemeenschappelijk uitgangspunt te zijn voor het verdere verloop van de behandeling. Daarom is het zo belangrijk dat de clie¨nt de holistische theorie goed begrijpt. Dat vereist didactische vaardigheden van de therapeut, die er bijvoorbeeld oog voor moet hebben dat een depressieve clie¨nt vaak niet in staat is om lange tijd uitleg te kunnen volgen. Regelmatig onderbreken en voldoende herhalen is dan nodig. Geef na afloop een afschrift van de holistische theorie mee aan de clie¨nt; die kan er dan thuis nog eens naar kijken om er een volgende keer, zo nodig, op terug te komen. Het kan gebeuren dat een clie¨nt het niet (helemaal) eens is met de voorliggende holistische theorie. Pieter bijvoorbeeld had aanvankelijk moeite met de term ‘passief-vermijdend gedragspatroon’. Maar er zijn ook clie¨nten die bepaalde werkelijkheden niet onder ogen durven zien. Vooral dan is veel tact vereist. Een strijd om gelijk te krijgen moet vermeden worden. Misschien kan de therapeut enkele elementen uit het schema weglaten, maar als het over centrale problemen gaat, zou dit afbreuk doen aan de waarde van de holistische theorie. Het is dan de kunst de clie¨nt te motiveren nog eens samen op onderzoek uit te gaan. Als de therapeut grote weerstand vermoedt tegen bepaalde inzichten, kan

102

Inleiding tot de gedragstherapie

het verstandig zijn deze nog niet met de clie¨nt te bespreken. Het vraagt soms enige tijd voordat een clie¨nt erkent dat hij ‘echt verslaafd’ is aan alcohol. Ten slotte kan ook de therapeut zelf nog twijfelen aan bepaalde hypothesen. Dan zal hij deze zeker niet opnemen in het schema. Denk aan het geval Anna. De therapeut veronderstelde aanvankelijk dat zij slachtoffer was van incest, maar de waarschijnlijkheidswaarde was te laag om dit vermoeden op te nemen in de holistische theorie. In zo’n geval kan hij beter spreken van een ‘hypothetisch probleem’ of een hypothetische X. Illustratie 2: casus Anna Vooraleer verder te gaan met de bespreking van de volgende fase van het gedragstherapeutisch proces, schetsen we nog even kort de holistische theorie die werd opgesteld voor Anna. Het vermoeden van incest bleek in de derde sessie ongegrond. Hoewel Anna zelf vanaf deze sessie ook meekwam naar de gesprekken, vroeg de therapeut haar op het einde van het uur om eventjes plaats te nemen in de wachtruimte, zodat nog even met moeder kon worden nagepraat. Tijdens dit overleg werd het verloop van het gesprek met de moeder doorgenomen. Er werd afgesproken om in de vijfde sessie het geheel te evalueren en de holistische theorie samen te bekijken. Dan zou ook beslist worden hoe men verder zou werken en of Anna de therapie zonder de aanwezigheid van moeder zou doorlopen. De therapeut kaartte ook de betrokkenheid van vader aan. Moeder maakte duidelijk dat zijn afwezigheid in de therapie niet wilde zeggen dat hij niet betrokken was bij de opvoeding. Hij vond alleen dat de problemen overdreven werden. De therapeut bracht het gesprek uiteindelijk op het vermoeden van incest. Eef ontkende dit. Ze kon wel begrijpen waarom de therapeut hieraan dacht, en apprecieerde dat het als vraag werd opgeworpen, maar maakte duidelijk dat er zeker geen sprake van was. De therapeut was hierdoor voldoende overtuigd en liet dit hypothetische probleemgebied varen. alleen willen zijn gepest op school

schrik

snel gaan huilen, roepen, kwaad zijn

bedplassen

Figuur 3.12 Eerste holistische theorie casus Anna (zoals aan Anna gepresenteerd).

In de vierde sessie werd het gesprek met Anna en haar moeder voortgezet. Op basis van registratieopdrachten die ze hadden meegekregen, topografische analyses en functieanalyses werden de laatste elementen uit de voorlopige probleemsamenhang uitvoerig getoetst. In sessie vijf werd de holisti-

3 Het gedragstherapeutisch proces

sche theorie gepresenteerd en werden de eerste behandeldoelen geformuleerd. Tijdens de derde sessie had Anna toegegeven dat ze erg gepest werd op school. Ze was een beetje kleiner en molliger dan andere kinderen in de klas, en dat was het onderwerp van pesterijen geworden. Ze had dat thuis niet verteld. Ze vreesde dat haar vader, als ze het zou vertellen, het probleem zou minimaliseren en haar moeder haar beklag zou gaan doen op school. Dat zou het alleen maar erger maken. Ze wilde daarom liefst zo veel mogelijk alleen zijn, en zo weinig mogelijk met het thema geconfronteerd worden. Maar het lukte niet goed de pesterijen uit haar hoofd te zetten. Als ze alleen op haar kamer was, bleef Anna er voortdurend over piekeren. Ze had haar zorgen aan niemand toevertrouwd en was zeer gevoelig voor elke aanmerking. Ze kon dan heel erg emotioneel reageren. Ook op andere plaatsen, zoals in de jeugdbeweging, werd het gedrag van anderen snel als gepest geı¨nterpreteerd. Vooral daarom wilde ze ook niet langer naar de scouts gaan. Zowel op school als elders werd het teruggetrokken en emotionele gedrag van Anna door andere kinderen opgemerkt, wat een nieuwe bron van plagerijen werd. Of het bedplassen ook het gevolg was van de spanningen van de laatste tijd kon voorlopig niet worden bevestigd. Wel was het een bron van getreiter geworden. De moeder van Anna had – onwetend over het pesten – aan de moeder van een schoolvriendin verteld dat Anna weer was gaan bedplassen. Dat verhaal was meteen bekend geraakt in de klas. De holistische theorie die aan Anna werd gepresenteerd (figuur 3.12) was wat eenvoudiger dan de holistische theorie die de therapeut in het basisdossier hield (figuur 3.13). Ze werd niet alleen geformuleerd in de taal die Anna zelf had gebruikt, maar ze miste bovendien enkele hypothetische probleemgebieden die de therapeut voorlopig nog wat verder wilde analyseren alvorens ze te bespreken. Het eerste betrof het schijnbaar grote belang dat binnen het gezin werd gehecht aan het uiterlijk. Eef had daar in het bijzijn van Anna enkele uitspraken over gedaan die de therapeut erg verrasten (‘Anna heeft weinig respect voor haar uiterlijk. Ik ben dan soms beschaamd als ik met haar door de stad wandel.’). De therapeut houdt er rekening mee dat een overwaardering van het uiterlijk Anna extra gevoelig maakt voor opmerkingen over haar wat mollige voorkomen. Daarnaast vermoedt de therapeut dat de vader in het gezin een wijze van probleemoplossing aangeeft die gebaseerd is op het minimaliseren en bagatelliseren van ongemakken en problemen. Mogelijk vindt vader dat iedereen sterk genoeg moet zijn om zonder zeuren problemen aan te pakken. De therapeut vermoedt dat Anna daardoor geleerd heeft niet met haar verdriet bij anderen aan te kloppen, en dat Eef daardoor mogelijk zeer behoedzaam was in het zoeken van psychologische hulpverlening. Vader vindt dat men de problemen zelf maar moet zien op te lossen. Omdat het hier maar om speculaties gaat, worden ze in de holistische theorie slechts in stippellijn aangeduid. De therapeut zal in het verloop van de behandeling alert zijn op informatie die deze veronderstellingen bevestigt of juist weerlegt. Immers, indien deze veronderstellingen kloppen, kunnen deze probleemgebieden een risicofactor vormen voor verdere of toekomstige problemen, en dient men ze eventueel in de behandeling te

103

104

Inleiding tot de gedragstherapie

problemen ontkennen

overwaardering van uiterlijk

pesterijen op school

zich terugtrekken uit sociale contacten

spanning

ongecontroleerde emotionele reacties

bedplassen

Figuur 3.13 Eerste holistische theorie casus Anna (basisversie).

betrekken. Maar dat hierover nog niet alles bekend is, hoeft geen beletsel te zijn om door te gaan met de volgende fase van het gedragstherapeutisch proces (de probleemkeuze).

3.6 j

Probleemkeuze en basismetingen (stadium 4)

In een aantal gevallen is de probleemkeuze een snel uitgemaakte zaak. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer er slechts e´e´n probleem is. Het spreekt voor zich dat in zulke situaties het proces sneller doorlopen kan worden, en de fasen van de holistische theorie (stadium 3) en probleemkeuze (stadium 4) meteen overgeslagen kunnen worden. In andere gevallen is het wel zinvol het aanmeldingsprobleem in een breder perspectief te bekijken en een weloverwogen probleemkeuze te doen. 3.6.1 j

Vijf criteria voor probleemkeuze

Brinkman (1978, A.5 p. 2) noemt vijf criteria op grond waarvan een probleem ter behandeling gekozen kan worden: –de waarschijnlijkheidswaarde van het probleem; –de problematische waarde van het probleem; –de behandelbaarheid van het probleem; –de mate waarin het probleem concreet te maken is; –de centraliteit van het probleem in de causale structuur: hoe meer een probleem andere problemen (mede) bepaalt, des te meer reden is er om dat te selecteren. We voegen daar nog een zesde criterium bij: –de hulpvraag van de clie¨nt. Dit geheel kan in de meeste gevallen als richtsnoer worden gebruikt om het als eerste te bewerken probleem te selecteren. We nemen de zes criteria door. Het eerste criterium (waarschijnlijkheidswaarde) verwijst naar de mate waarin therapeut en clie¨nt overtuigd zijn van het bestaan van het probleem.

3 Het gedragstherapeutisch proces

Indien dat geen honderd procent bedraagt, is de keuze weinig vanzelfsprekend. Maar het omgekeerde is niet noodzakelijk waar. Als een probleem een hoge waarschijnlijkheidswaarde heeft, hoeft het niet ook per definitie als brandpunt van behandeling gekozen te worden. Een hoge waarschijnlijkheidswaarde is dus een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor probleemselectie. Hetzelfde geldt voor het criterium van de ‘concreetheid’. De problematische waarde, daarentegen, is vaak wel een voldoende voorwaarde voor probleemselectie. Bij crisisinterventie is het meestal zelfs het enige criterium. Een voorbeeld daarvan is casus Arnold (kader 3.6) waar meteen werd ingegrepen rond de faalangst die hem het leven op dat moment onmogelijk maakte. De behandelbaarheid, een volgend criterium, kan niet steeds perfect worden ingeschat, maar er zijn vaak wel voldoende onderzoeksgegevens beschikbaar om de kansen op succes enigszins in te schatten. Zo kan het zinvol zijn aan de slag te gaan met een goed behandelbare problematiek, terwijl een meer centraal, maar minder behandelbaar probleem voorlopig onaangeroerd blijft. De succeservaring die aldus wordt opgedaan kan bij de clie¨nt het effect hebben dat hij met nog meer kracht en motivatie aan de slag gaat met de rest. Behandelbaarheid houdt overigens niet alleen verband met de effectiviteit van voorhanden zijnde behandeltechnieken. In sommige gevallen zijn problemen om praktische redenen onbehandelbaar. Zo kan een beginnende alzheimerdementie psychologisch erg verstorend werken, maar deze medische conditie is in strikte zin onbehandelbaar. Een ander voorbeeld is de onbehandelbaarheid van relatieproblemen wanneer een van beide partners de relatie wil bee¨indigen. Het laatste criterium is de centraliteit. Dit verwijst naar de positie van het probleem binnen de causale structuur van de holistische theorie. Hoe meer een probleem andere problemen (mee) determineert, des te centraler en des te meer reden om dat probleem te selecteren. Uit ervaring in opleiding en supervisie weten we dat ‘centraliteit’ soms verward wordt met ‘grafische centraliteit’, namelijk of een probleemgebied zich bevindt in het midden van een uitgetekende holistische theorie, of aan de rand. Het spreekt voor zich dat dit geen uitdrukking is van de causale centraliteit waar we hier op doelen. En als we het dan toch grafisch zouden uitdrukken, dan kan centraliteit worden uitgedrukt in het aantal pijltjes dat vanuit het probleem vertrekt. Een probleem waar alleen pijltjes naartoe komen, is volgens dezelfde redenering eerder een perifeer probleem. Van deze vijf door Brinkman beschreven criteria veronderstelt alleen ‘centraliteit’ het opstellen van een holistische theorie. Bij de andere vier is dat niet het geval. Men zou hierin een reden kunnen vinden om geen holistische theorie meer op te stellen. Dat zou onterecht zijn. Niet alleen is centraliteit vaak van fundamenteel belang, er zijn ook andere redenen om een holistische theorie op te stellen. Het aanscherpen van het behandelplan is daar een voorbeeld van. In de praktijk stellen we vast dat wanneer twijfel bestaat over welk probleem men precies dient te selecteren, dit doorgaans veroorzaakt wordt door een moeilijke afweging tussen ‘problematische waarde/hulpvraag’ enerzijds, en ‘centraliteit’ anderzijds. De problemen waarvoor clie¨nten hulp zoeken en

105

106

Inleiding tot de gedragstherapie

waar ze het meest onder lijden, zijn niet steeds de meest centrale probleemgebieden. Ziedaar een van de, volgens ons, belangrijkste vraagstukken bij casusbesprekingen. Vandaar dat we in de volgende paragrafen hieraan wat meer aandacht willen besteden. 3.6.2 j

Aanmeldingsproblemen

Wanneer er meerdere problemen zijn, dan zijn die doorgaans niet samen ontstaan, maar is er een ontwikkelingsverloop. Laten we dit illustreren. Koen heeft altijd al een sterke faalangst gehad, maar raakte daar pas de laatste vijf jaren door overspannen, en de laatste twee jaren had dit relatieproblemen tot gevolg, die de crisis en de spanning dermate hebben opgedreven dat de betrokkene zo slecht slaapt dat zijn werk eronder lijdt. Hij wordt door de bedrijfsarts doorverwezen wegens negatieve beoordelingen ten gevolge van slaapproblemen. Een eenvoudige causale structuur laat het ontwikkelingsverloop voor Koen zien (figuur 3.14). Een dergelijk verloop werkt erg inzichtelijk en kan in principe binnen elke holistische theorie worden opgenomen. Vaak melden mensen zich aan met het meest recente probleem (ook wel staartprobleem genoemd). De eerdere klachten waren nooit een voldoende reden geweest om hulpverlening te zoeken. Maar de meest recent bijgekomen klachten verstoren het leven dermate dat men wel gemotiveerd is om de stap te zetten. Een staartprobleem is per definitie het minst centrale probleem. In het geval van Koen kan dit de therapeut – de vijf criteria voor probleemselectie van Brinkman indachtig – voor een dilemma plaatsen. De slaap- en werkproblemen zijn weliswaar niet centraal (faalangst is dat wel), maar ze zijn wel concreet, behandelbaar en van een hoog problematisch gehalte. Bovendien gaat het om de hulpvraag van de clie¨nt, en bestaat bij zijn werkgever een duidelijke verwachting inzake verbetering van zijn huidige functioneren. A faalangst B overspannenheid C relatieproblemen D slaapproblemen E

werkgerelateerde problemen

Figuur 3.14 Schema van probleemontwikkeling (casus Koen).

Meestal voldoet het aanmeldingsprobleem – doorgaans ook het staartprobleem, en dus het minst centrale probleem – het best aan de eerste vier

3 Het gedragstherapeutisch proces

criteria. De clie¨nt komt ermee binnen, gaat eronder gebukt en zal dus meestal heel concreet kunnen aangeven waar, wanneer en hoe vaak het probleem zich voordoet. Direct of tamelijk snel beginnen met de aanmeldingsproblematiek kan grote voordelen hebben en hoeft een verdere probleeminventarisatie niet uit te sluiten. De voordelen zijn onder meer de volgende: –De therapeut is clie¨ntgericht bezig en voorkomt daarmee onnodig verzet van de clie¨nt, vooral als deze in acute nood verkeert en absoluut niet gemotiveerd is om op andere mogelijke problemen in te gaan. –Hij overvraagt de clie¨nt niet, want het aanmeldingsprobleem overheerst vaak de belevingswereld van de clie¨nt die geen oog heeft voor, zich niet bewust is van en niet geı¨nteresseerd is in eventuele andere samenhangende problemen. –Het aanmeldingsprobleem is doorgaans concreet; de clie¨nt wordt er meestal dagelijks door geplaagd en kan precies zeggen waar en wanneer en hoe het zich voordoet. –Werd het aanmeldingsprobleem met succes aangepakt, dan gaat de clie¨nt heel concreet ervaren dat er iets aan zijn problemen gedaan kan worden. Dat versterkt zijn vertrouwen in de therapeut en bevordert de werkrelatie tussen de clie¨nt en de therapeut. –Deze keuze voor het staartprobleem kan de therapeut behoeden voor onnodig langdurige therapie. Het is ook lang niet zeker dat de clie¨nt, als het aanmeldingsprobleem is opgelost, nog voor allerlei andere problemen psychotherapeutische hulp nodig heeft. Mensen lossen de meeste problemen zelf op of ze leren er zodanig mee omgaan dat ze er niet in vastlopen. Er kunnen dus goede redenen zijn om met het aanmeldingsprobleem van Koen aan de slag te gaan. Men mag ook niet vergeten dat, indien er een oorzakelijke relatie heeft bestaan tussen de problemen van hogere en lagere orde, dat nog niet wil zeggen dat met het verdwijnen van probleem A de overige problemen als vanzelf o´o´k worden opgelost. De problemen zijn in oorsprong wel veroorzaakt door die van hogere orde maar ze zijn ook ‘een eigen leven gaan leiden’. Dat wil zeggen, ze worden ook door factoren in stand gehouden die niets meer van doen hebben met het probleem van hogere orde. Stel: een vrouw tracht na het overlijden van haar twee kinderen controle te verwerven over haar leven door dwangmatig met eten bezig te zijn. Van daaruit ontwikkelt ze een eetstoornis. Nu is deze vrouw niet noodzakelijk gebaat bij een behandeling die gericht is op het emotioneel verwerken van de sterfgevallen, ook al kwam deze eetstoornis daar in oorsprong uit voort. Het is immers goed mogelijk dat de factoren die de eetstoornis in stand houden niets meer te maken hebben met de moeizame rouwverwerking. 3.6.3 j

En toch ... centraliteit

Lange tijd is een van de belangrijke kritische opmerkingen over de gedragstherapie geweest dat men zich bezig zou houden met wat ‘gemorrel aan de oppervlakte’, dat symptomen werden aangepakt en niet de centrale mecha-

107

108

Inleiding tot de gedragstherapie

nismen die deze symptomen veroorzaken. Deze opmerking kwam uit de hoek van de psychodynamische theoriee¨n over symptoomverschuiving. Als probleem A de oorzaak is van probleem B, moet eerst probleem A worden aangepakt alvorens met B te beginnen. Wie de volgorde omkeert en met succes probleem B heeft opgelost, is nog niet toegekomen aan de kern van de problematiek. Op dat moment stoppen betekent dat A onveranderd zijn invloed zal blijven uitoefenen. Op basis van het vele effectonderzoek naar gedragstherapeutische behandelingen is deze kritiek weggee¨bd. Overigens, niet alleen wordt de klassieke gedachte van symptoomverschuiving niet geschraagd door onderzoek; zoals eerder aangegeven gaat deze visie uit van de verkeerde aanname dat mechanismen die aan de basis liggen van het ontstaan van een probleem, noodzakelijkerwijs dezelfde zijn als de mechanismen die het probleem in stand houden. Dit alles neemt niet weg dat er toch heel wat situaties zijn waarin de aanmeldingsklacht bepaald wordt door andere problemen. Denken we bijvoorbeeld aan de depressieve klachten van Pieter die het rechtstreekse gevolg zijn van een passief-vermijdend gedragspatroon en een aantal recente probleemsituaties (zie kader 3.18). Het spreekt voor zich dat het weinig zinvol is de depressie met medicatie en psychotherapie te lijf te gaan wanneer met deze andere factoren geen rekening wordt gehouden. De kans op terugval zou in dat geval zeer groot zijn. Als een gedragstherapeut van mening is dat dit het geval is, is het uiteraard niet relevant om met het aanmeldingsprobleem te beginnen. Als bijvoorbeeld spanningsklachten onmiskenbaar veroorzaakt worden door huwelijksproblemen, kunnen ontspanningsoefeningen wellicht enig soelaas bieden, maar zal de probleemkeuze de huwelijksproblematiek moeten zijn, ook al gaat dat in tegen de hulpvraag van de clie¨nt. Het aanleren van ontspanningsoefeningen is in dat geval immers dweilen met de kraan open. Wanneer de aanmeldingsklacht gevoed wordt door andere probleemgebieden, kan ervoor gekozen worden om de meer centrale problemen meteen aan te pakken. Maar therapeut en clie¨nt kunnen ook afspreken dat eerst begonnen wordt met de aanmeldingsklacht, en dat er dan verder gewerkt zal worden aan de meer centrale kwesties. Of beide kunnen gelijktijdig aangepakt worden. Zo zou met Koen (zie figuur 3.14 en 3.6.2) afgesproken kunnen worden dat de behandeling zich eerst zal richten op de slaapproblemen en de werkgerelateerde problemen, en dat in een volgende fase de faalangst aan bod zal komen. Samenvattend kunnen we dus stellen dat er in principe niets verkeerd is aan het selecteren van de aanmeldingsklacht als eerste te bewerken probleem, maar dat ook in die gevallen een bredere probleeminventarisatie van belang is (stadium 2) samen met het opstellen van een holistische theorie (stadium 3). Zo kan men vermijden dat belangrijke facetten over het hoofd worden gezien, en kan het behandelplan geoptimaliseerd worden.

3 Het gedragstherapeutisch proces 3.6.4 j

(Basislijn)metingen

In dit stadium is het opstellen van de basislijn van het geselecteerde probleemgedrag aan de orde. We willen weten hoe vaak en in welke mate het zich voordoet. Het belangrijkste doel is om na de toepassing van de therapeutische technieken te kunnen vaststellen of het voor verandering geselecteerde gedrag ook daadwerkelijk veranderd is (minder vaak, minder hevig?). Hiertoe gaan we metingen uitvoeren. Meer dan waarschijnlijk waren er ook al metingen verricht in een eerder stadium (bijv. in stadium 2 bij de informatieverzameling, of bij het toetsen van de voorlopige probleemsamenhang). Als dat nog niet het geval was, is nu in elk geval het moment aangebroken om met metingen te beginnen. Meten, taxeren en assessment Taxeren is een vertaling van het laat-Latijnse assessare dat terug te vinden is in het Engelse assessment. Andere vertalingen zijn: meten, waarde bepalen, beoordelen, goedkeuren, waarderen. Taxatie beslaat dus een breed, gevarieerd terrein van activiteiten. We zullen de term meten reserveren voor taxatieactiviteiten die direct gericht zijn op het cijfermatig registreren van gedrag, het afnemen van vragenlijsten en dergelijke. Omdat deze meetactiviteiten in menig stadium van het gedragstherapeutisch proces kunnen plaatsvinden, zullen we de informatie daarover onderbrengen op diverse plaatsen; onder meer hier, handelend over stadium 4, de basislijnmetingen, maar ook in de bespreking van de functieanalyse (paragraaf 3.7 van dit hoofdstuk, en hoofdstuk 6), bij de holistische theorie (hoofdstuk 7), en ook waar evaluatie aan de orde is (paragraaf 3.10 van dit hoofdstuk, en hoofdstuk 9). Vanwege het grote belang van diverse taxatieactiviteiten spreekt het voor zich dat de gedragstherapeut over vaardigheid in het tests afnemen en interpreteren moet beschikken. Hij moet ook zelf eenvoudige meetinstrumenten kunnen ontwerpen. Een andere belangrijke vaardigheid is concretiseren (zie eerder). Om te kunnen meten moet het gedrag meetbaar zijn, dat wil zeggen geformuleerd zijn in observeerbare termen. Als dat niet het geval is, moet dat eerst gebeuren. Het belang van metingen Metingen zijn niet alleen van groot belang voor de therapeut; ook de clie¨nt is er zeer bij gebaat. Deze leert al doende zijn problemen scherper te observeren en wellicht ook te relativeren. De taxatie van de clie¨nt wordt preciezer. In plaats van te stellen ‘altijd angstig te zijn’, constateert hij na een aantal metingen dat dit een tiental keer per week het geval is. Hij zal hierdoor anders gaan praten over zijn klacht, en raakt door het meten ook sterker betrokken bij de therapie. Hij krijgt zicht op de factoren die zijn probleemgedrag in stand houden en op de mogelijkheden daar iets aan te doen. Zoals eerder opgemerkt komen metingen en taxaties in alle stadia van het gedragstherapeutisch proces voor. In de eerste plaats dienen de basismetingen echter voor een meer objectieve beoordeling van de voortgang van de behandeling. Zoals reeds aangegeven

109

110

Inleiding tot de gedragstherapie

in het begin van dit hoofdstuk is het de bedoeling dat de effectiviteit van de therapeutische interventies op de voet wordt gevolgd. We willen een vinger aan de pols betreffende verbetering, stagnatie, of verergering van de klachten. Om correcte conclusies te kunnen trekken over zulke wijzigingen tijdens het verloop van de behandeling, is het van belang een vergelijkingspunt te hebben, een basislijn.

Kader 3.20 (casus) Op basis van de holistische theorie hadden Pieter en zijn therapeut besloten om in eerste instantie aan de slag te gaan met de depressie. De ernst van de depressie was van die orde dat ze zou interfereren met welke poging dan ook om aan andere domeinen te werken. Pieter kon zich niet lang genoeg concentreren en vergat veel. Daarom werd besloten om drie sessies per week te plannen, telkens van een halfuur. Verder werd ook overeengekomen dat indien de behandeling van de depressie in een stroomversnelling zou zitten, er meer aandacht zou komen voor het passief-vermijdende gedragspatroon en de moeizame conflicthantering. Als onderdeel daarvan zou ook een aantal partnergesprekken plaatsvinden. De echtgenote van Pieter had daarmee intussen al ingestemd. Om het verloop van de depressieve stemming goed in kaart te brengen, werd Pieter vanaf de tweede sessie reeds gevraagd om de Beck Depression Inventory (BDI-II) bij aanvang van elke sessie in te vullen. Deze werd dan kort doorlopen. De BDI is een zelfrapportagevragenlijst die de ernst van depressie meet (Van der Does, 2002) en slechts beperkte invultijd vergt. Daarnaast werden enkele vragenlijsten afgenomen, waaronder een copingvragenlijst en een vragenlijst voor vermijdingsgedrag in depressie (CBAS; Ottenbreit & Dobson, 2004).

Zoals in kader 3.20 aangegeven, bracht de therapeut van Pieter vanaf de tweede sessie de ernst van de depressie in kaart. Aanvankelijk werd de bdivragenlijst elke sessie afgenomen. Na verloop van tijd gebeurde dit om de andere sessie. Figuur 3.15 laat het verloop van de bdi-scores zien gedurende de eerste zeven gesprekken. De effectiviteit van het depressiebehandelprogramma dat vanaf sessie vijf werd gestart zal worden afgemeten aan deze basislijn. Soorten meetprocedures In de therapie van Pieter werd vooral gebruikgemaakt van vragenlijsten bij de basislijnmeting. Vragenlijsten zijn slechts een van de mogelijke procedures die gedragstherapeuten ter beschikking staan. In wat volgt beperken we ons tot het opsommen van enkele belangrijke meetprocedures die bruikbaar zijn tijdens alle stadia van het gedragstherapeutisch proces. We ontlenen deze gedeeltelijk aan Wilson en O’Leary (1989) die op hun beurt onder meer het onderzoek van Swan en MacDonald (1978) samenvatten.

3 Het gedragstherapeutisch proces

111

35

BDI-II-score

30

25

20

15

10 1

2

3

4

5

6

7

sessie

Figuur 3.15 Verloop van

BDI -scores

tijdens eerste zeven sessies (casus Pieter).

Deze hebben bij ongeveer 350 therapeuten nagegaan hoe vaak zij welke assessmentmethoden toepasten. De percentages tussen haakjes zijn aan hen ontleend. De belangrijkste soorten van metingen zijn: 1 De interviewmethode Er wordt informatie gevraagd aan de clie¨nt (89% van alle therapeuten) en aan derden (49%). Belangrijk zijn hierbij communicatieve vaardigheden (luisteren, doorvragen, samenvatten) en de relatie met de clie¨nt (empathie, positive regard en dergelijke). De betrouwbaarheid van deze methode ka´n zeer laag zijn. Als concreet doelgedrag is uitgekozen dat gemakkelijk gekwantificeerd kan worden en als de therapeut over de juiste vaardigheden beschikt, kan de betrouwbaarheid heel hoog zijn (Wilson & O’Leary, 1989, p. 43). 2 De observatiemethode Observaties worden uitgevoerd door de clie¨nt zelf (zelfobservatie, 51%), en door derden of door de therapeut zelf (observatie in vivo, 41%). Zelfobservatie wordt zeer veelvuldig toegepast; in het bijzonder door adolescenten en volwassenen. Observatie door derden is vaak onmogelijk (bijv. voor het registreren van gedachten) of veel te omslachtig of te duur (bijv. observatie van het eetgedrag van ’s ochtends tot en met ’s avonds). Observatie door derden is bij kinderen echter vaak wel goed mogelijk, bijvoorbeeld door een leerkracht, ouder, begeleider. De contexten waarin kinderen zich bevinden laten deze methode een stuk gemakkelijker toe. Zelfobservatie is een belangrijke methode om vooruitgang in de therapie op te sporen. Als een clie¨nt bijvoorbeeld met behulp van een golfteller (ziet

112

Inleiding tot de gedragstherapie

eruit als een polshorloge en is voorzien van een knopje waarmee net als op de rand van een biljart frequenties bijgeschreven kunnen worden) obsessieve gedragingen noteert en dit tijdens de uitvoering van de procedures blijft doen, kan hij wellicht vaststellen dat deze gedragingen geleidelijk in frequentie afnemen. Zonder zo’n teller zou hij een daling van tachtig naar zestig keer per dag waarschijnlijk niet gemerkt hebben. Dergelijke observaties kunnen meteen al invloed hebben op het gedrag. Wie bijvoorbeeld het aantal sigaretten noteert dat hij opsteekt, zal alleen daardoor al tot een verlaging van de frequentie kunnen komen. Hoge betrouwbaarheidscoe¨fficie¨nten zijn vastgesteld bij deze methode. Observatie in vivo lijkt objectiever dan zelfobservatie, maar is het vaak niet. Rosenthal en Rosnow (1969) hebben daarnaar veel onderzoek gedaan. Vooral als de observator op de hoogte is van hetgeen de onderzoeker verwacht bestaat het gevaar dat hij bevooroordeeld waarneemt in de gewenste richting. Bij kinderen en personen met een mentale handicap is het echter de beste methode, vooral als de te observeren categoriee¨n concreet gedrag betreffen, dat goed omschreven is. In Journal of Applied Behavior Analysis zijn hiervan talloze voorbeelden te vinden. Ook het rollenspel kan een basis zijn van observatiegegevens. Door middel van rollenspelen kan de therapeut vaak een veel duidelijker beeld krijgen van het probleemgedrag (zie bijv. kader 3.6: casus Arnold). Zo gebruikte de therapeut van Anna het rollenspel om zicht te krijgen op het gedrag dat zij liet zien als reactie op pesterijen van klasgenoten. 3 Vragenlijst en tests Aanvankelijk werd in de gedragstherapie weinig gebruikgemaakt van tests. De gedragsobservatie was toen zowat de koninklijke weg naar een goede assessment. De depreciatie voor vragenlijsten en tests hield verband met het feit dat veel van deze instrumenten bedoeld waren om ‘trekken’ (traits, persoonlijkheidstrekken) te meten terwijl de gedragstherapeut vooral geı¨nteresseerd is in de interactie tussen trekken en situaties. De laatste decennia is in deze situatie veel verandering gekomen. Het aanbod aan vragenlijsten en andere taken is exponentieel toegenomen. Bovendien zijn er ook heel wat instrumenten ontwikkeld die gericht zijn op de situationele component van het gedrag, of op de interactie tussen persoon en situatie. Het mag dan ook niet verwonderen dat deze methode steeds meer opgang heeft gemaakt in de gedragstherapeutische praktijk. Het grote aanbod van dergelijke meetinstrumenten maakt het niet eenvoudig er een zinvolle keuze uit te maken. Ter illustratie: de Amerikaanse Association for Behavioral and Cognitive Therapies (abct) geeft sinds enige tijd een ‘Clinical Assessment Series’ uit. Deze serie biedt een overzicht van de bestaande instrumenten op een bepaald gebied. Het eerste deel in deze serie was Empirically based measures of anxiety. Het is een dik boek dat meer dan tweehonderd vragenlijsten bevat inzake angststoornissen. Uiteraard zijn niet al deze instrumenten in het Nederlands beschikbaar, maar een behoorlijk aantal is dat wel, via een testuitgeverij of vrij beschikbaar via het wereldwijde web. Een bron van informatie is ook het tijdschrift Gedragstherapie, dat sinds 1994 een rubriek voert onder de naam Kort instrumenteel, waarin

3 Het gedragstherapeutisch proces

onder meer korte besprekingen van vragenlijsten en tests worden opgenomen. De meeste van deze instrumenten zijn eenvoudig op aanvraag bij de auteurs te verkrijgen. Het is voor iedere behandelaar aan te raden om een verzameling van bruikbaar testmateriaal aan te leggen. Zo raakt het gebruik van deze instrumenten ook gemakkelijker ingeburgerd in de praktijk. Samenvattend kunnen we stellen dat de gedragstherapeut een heel arsenaal aan methoden ter beschikking staat om basismetingen uit te voeren. Welke methode precies gehanteerd wordt, hangt af van de aard van de problematiek en de kenmerken – leeftijd, verstandelijke vermogens – van de clie¨nt. Een doorslaggevend criterium bij de keuze van de meetmethode is de validiteit en betrouwbaarheid van de procedure. Een meting die niet datgene meet wat men beoogt te meten (validiteit) of dit op een inconsistente wijze doet (betrouwbaarheid) betekent tijdverlies. Vandaar dat er enige aandacht mag gaan naar de wijze waarop de basislijn wordt gemeten. Ze vormt immers een ijkpunt voor de rest van de behandeling. Bepalen van de basislijn: betrouwbaarheid Een basislijn is een geheel van metingen dat als vergelijkingspunt dient om de effecten van behandeling te bepalen. De basislijn dient vooraf te gaan aan de interventies. Figuur 3.15 toont het verloop van de ernst van Pieters depressie gedurende de eerste drie weken van de opname (sessie 2-7). In die periode was de therapeut slechts bezig met inventariseren. Er waren toen geen noemenswaardige interventies. Lang niet altijd zal een basislijn op deze wijze tot stand komen, zeker niet bij acute problemen die onmiddellijk gekozen en aangepakt worden. Arnold (kader 3.6) vulde geen meetlijsten of tests in. Het meetinstrument was in dat geval het interview waarmee een weliswaar globale maar toch duidelijke basislijn bepaald kon worden. Bij een clie¨nt voor wie de paniekaanvallen het leven dermate belemmerden dat er dringend ingegrepen diende te worden, werd eveneens geen tijd genomen om uitgebreid een basislijn te bepalen. Met behulp van een paar vragen merkte de therapeut dat de clie¨nt nagenoeg altijd angstig was, zij het met lichte schommelingen, en tevens dat de clie¨nt ongeveer vier a` vijf keer per week in paniek raakte; de angst escaleerde dan in een panische doodsangst. Als een clie¨nt aangeeft niet te weten hoe vaak zo’n aanval zich voordoet, helpt het meestal om twee extremen aan te geven: ‘Is het twintig keer per dag? Een keer per maand? Nee? Dan ligt het aantal daartussen. Komt het iedere dag voor?’, enzovoort. Op deze manier werd in een paar minuten de baseline bepaald. Wanneer er meer tijd is om een basislijn te bepalen, wordt daar bij voorkeur gebruik van gemaakt. Zoals eerder aangegeven kan reeds in stadium 2 begonnen worden met het verzamelen van deze gegevens. Een belangrijke reden om meer dan e´e´n meting te verzamelen is dat metingen heel wat schommelingen kunnen vertonen. Een jongen met moeilijk gedrag kan op ‘dag 1’ dertien woedeaanvallen hebben, op ‘dag 2’ slechts twee, en op ‘dag 3’ opnieuw acht. Indien men slechts e´e´n meting zou gebruiken voor het vastleggen van de basislijn, zou men afhankelijk van de dag tot een totaal ander

113

114

Inleiding tot de gedragstherapie

vertrekpunt komen. Zulke schommelingen kunnen diverse redenen hebben. De belangrijkste twee zijn de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure en de aanwezigheid van werkelijke schommelingen in het gemeten gedrag. Onbetrouwbaarheid is inherent aan het meten van psychologische variabelen. We kunnen alleen proberen de schade te beperken. Dat kan onder meer door de te meten variabele zo concreet mogelijk te omschrijven. Stel dat twee observatoren de opdracht krijgen om het aantal woedeaanvallen te registreren bij een jongen van elf. Al snel doen zich situaties voor waarbij zij gaan twijfelen of ze het betreffende gedrag wel mogen scoren als ‘woedeaanval’. Is bijvoorbeeld je ouders met luide stem tegenspreken een woedeaanval, of niet? In zo’n situatie gaan persoonlijke factoren de scoring beı¨nvloeden, en dit beperkt de overeenkomst tussen de beoordelaars. Deze overeenkomst wordt ook wel interbeoordelaarsbetrouwbaarheid genoemd, hetgeen een van de belangrijke indices van betrouwbaarheid is. Het is dus zaak het te meten gedrag zo concreet en duidelijk te omschrijven dat voldoende stabiliteit over beoordelaars gegarandeerd kan worden. Bij het omschrijven van een observatieopdracht voor ouders dient men voldoende toelichting te geven bij de opdracht, nagaan of beide ouders de opdracht begrepen hebben, en of ze er ook hetzelfde onder verstaan. Aandacht voor een goede en concrete omschrijving wordt nog dwingender wanneer grotere aantallen personen in de meting betrokken zijn, zoals dat bijvoorbeeld het geval is bij observatieschalen voor opvoeders of verpleegkundigen. Maar ook wanneer er slechts e´e´n beoordelaar betrokken is, is consistentie cruciaal (test-hertestbetrouwbaarheid). In de eenvoudigste situatie beoordeelt de persoon zichzelf (zelfrapportage) en heeft toegang tot de eigen handelingen, gedachten en gevoelens. Anders is het wanneer men een ander observeert en slechts toegang heeft tot diens handelingen (gedachten en gevoelens van anderen zijn uitgesloten van rechtstreekse observatie). Heel wat procedures voor zelfrapportage zijn gericht op het beoordelen van de eigen gevoelens en gedachten. Het is echter maar de vraag of deze introspectie wel zo betrouwbaar is. Heel wat onderzoek suggereert van niet. Niet alleen is ons introspectief vermogen veel beperkter dan we allen geneigd zijn te geloven (Wilson, 2002); maar bovendien hebben mensen allerlei redenen om het resultaat van introspectie op een onbetrouwbare wijze te rapporteren. Gevoelens van schaamte, schuld of angst kunnen het verslag kleuren, maar ook allerhande andere redenen kunnen maken dat mensen zich anders (willen) voordoen. Hier is weinig tegen in te brengen in een therapiesituatie. Door de clie¨nt goed te informeren over het precieze doel van de metingen en het belang ervan, kan men hem of haar motiveren om de rapportering op een degelijke en eerlijke wijze uit te voeren. Als mensen niet begrijpen waar al die vragen en opdrachten voor nodig zijn, spreekt het voor zich dat ze weinig gemotiveerd zullen zijn om ze uit te voeren. Naast onbetrouwbaarheid van de meetprocedure is een tweede reden voor schommelingen in de basismetingen de aanwezigheid van werkelijke fluctuaties. De stemming van iemand die depressief is kan ’s ochtends optimaal zijn, maar naar de avond toe helemaal omkeren. Iemand die aan schizofrenie lijdt kan enkele weken aan een stuk weinig of geen hallucinaties ervaren,

3 Het gedragstherapeutisch proces

115

maar er een week later door overspoeld worden. Een aan alcohol verslaafde weet zich soms te beperken tot enkele glazen, maar laat dan ineens de teugels vieren totdat er weer een periode van abstinentie volgt. De aard van deze natuurlijk voorkomende schommelingen is bijzonder interessant omdat ze iets kunnen vertellen over de factoren die de problemen in stand houden, faciliteren of eventueel inhiberen. Dat zal cruciale informatie bieden voor het opstellen van de functieanalyse en het behandelplan. Voor het vaststellen van een basislijn zijn deze schommelingen eerder storend. We illustreren dit aan de hand van de basismeting die voor Anna werd opgesteld. Op verzoek van de therapeut noteerde ze dagelijks driemaal haar spanningsniveau, op een schaal met een verloop tussen ‘1’ (helemaal niet gespannen) en ‘10’ (heel erg gespannen) (figuur 3.16). 10 9

spanningsniveau

8 7 6 5 4 3 2 1 1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

meetmoment

Figuur 3.16 Verloop van spanningsniveau tijdens eerste acht meetdagen (casus Anna).

Het verloop van de spanning kent geen duidelijk patroon over voor- en namiddagen en avonden. Wel is duidelijk dat er over de dagen heen een opmerkelijke afname is. Het is echter niet duidelijk waar deze afname aan te wijten is. Het kan gaan om directe effecten van haar eerste contact met de behandelaar. Maar het valt ook niet uit te sluiten dat het om spontaan herstel gaat, of dat er externe factoren zijn die haar spanning reduceerden (bijv. een positieve ontwikkeling op school). Deze laatste mogelijkheden zijn erg waarschijnlijk, omdat er weinig therapeutische interventies waren tijdens het eerste gesprek. Op de avond van de zesde dag van haar metingen was er een tweede sessie met Anna. Ze was die middag en avond daardoor al wat meer gespannen (meetmoment 22 en 23). Maar de twee dagen nadien (na de verticale lijn) ging het aanmerkelijk beter met haar. Haar spanning steeg niet meer boven 6. Gezien de tendens die reeds in de voorgaande dagen

116

Inleiding tot de gedragstherapie

merkbaar was, is het nu erg moeilijk in te schatten of deze verdere afname aan de therapeutische interventies gelegen is, of eerder een uitloper is van een proces dat zich reeds enkele dagen eerder inzette en losstaat van de therapie. Het was in dit geval zinvol geweest om de basislijn (het gedeelte voor de verticale lijn) een tijdje langer uit te zetten. Een wat langduriger meting van de basislijn zou een stabieler vergelijkingspunt hebben opgeleverd, hetgeen behandeleffecten gemakkelijker te interpreteren zou hebben gemaakt. In veel gevallen is het al te langdurig uitstellen van interventies omwille van het vaststellen van een basislijn niet zinvol, haalbaar of gewenst. Concluderend kunnen we stellen dat het doorvoeren van metingen een cruciaal aspect is van het gedragstherapeutisch proces. Het levert concrete informatie op voor de analyses en laat toe het verloop van de behandeling te evalueren. De voorhanden meetprocedures zijn niet steeds even betrouwbaar. Belangrijke richtlijnen zijn daarom het voorwerp van meting voldoende te concretiseren en de clie¨nt voldoende te informeren en motiveren. De metingen die worden doorgevoerd voor de start van de interventies kunnen dienst doen als basislijn. Idealiter is deze voldoende stabiel. Hoe dan ook: elke behandeling zou voorzien moeten zijn van de gepaste metingen.

3.7 j

Functieanalyse (stadium 5)

De functieanalyse werd eens de achillespees van de gedragstherapie genoemd (Eelen & Van den Bergh, 1992). Samen met stadium 6 (behandeldoelen en behandelplan) vormt het een scharnierpunt in het therapieproces. Hier vindt immers de overgang plaats tussen gegevensverzameling en theorievorming enerzijds en concrete behandeling anderzijds. In deze fase wordt het geselecteerde probleem aan een zeer grondige analyse onderworpen. Gezien de centrale positie van dit stadium gaan we hier uitgebreid op in. Bovendien zullen we later een apart hoofdstuk wijden aan de verdere uitdieping van dit thema. 3.7.1 j

De kern van de functieanalyse

Zoals de term functieanalyse suggereert, wordt de functie van het gedrag geanalyseerd. Zoals eerder beargumenteerd hoeft ‘gedrag’ niet in enge zin te worden opgevat als ‘handelingen’. Gedrag wordt immers begrepen als een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Ook gedachten en gevoelens voldoen aan deze definitie. In essentie is de functieanalyse erop gericht te achterhalen op welke wijze het geselecteerde gedrag een ‘zinvolle reactie’ is, en op welke ‘betekenisvolle situatie’ het gericht is. Het menselijk gedrag vindt immers niet in het luchtledige plaats, maar ontplooit zich in een context van antecedenten en consequenten: er gaan dingen aan ons gedrag vooraf en er volgen dingen op. Meer algemeen kunnen we stellen: G = f(P, O). Of ook: Gedrag is ‘functie’ van de Persoon in interactie met diens Omgeving. Met ‘Persoon’ verwijzen we dan naar het individu met diens persoonlijke leer-

3 Het gedragstherapeutisch proces

geschiedenis; de ervaringen en betekenissen die tijdens de levensloop werden opgedaan en opgeslagen als resultaat van interactie met anderen en de bredere wereld. Met ‘Omgeving’ verwijzen we naar de stimuli en contexten die ons gedrag omvatten: de dingen die aan het concrete gedrag voorafgaan, tegelijk ermee aanwezig zijn en erop volgen. Ons denken en handelen heeft niet louter plaats in deze bredere context, maar interageert er ook mee. Ons gedrag wordt door antecendente situaties ontlokt of beı¨nvloed, en wijzigt de omgeving ook weer. Stel: iemand voelt jeuk achter het linkeroor en krabt daar; het jeuken houdt op. Dit kleine voorbeeld illustreert de essentie van het menselijk gedrag, of dit nu ‘normaal’ of ‘pathologisch’ is. De gedragsreactie is zinvol en doelgericht. Het krabben is het gedrag dat wordt voorafgegaan door een antecedent (de jeuk) en wordt gevolgd door het ophouden van deze lichamelijke gewaarwording (de consequent). De antecedent is een betekenisvolle prikkel. De persoon ervaart de jeuk als onaangenaam. Uit ervaring weet de betrokkene immers dat krabben in deze situaties helpt de onaangename situatie te laten ophouden. Het gedrag is dus zinvol en doelgericht. Het voorbeeld van daarnet kunnen we opdelen in drie delen: antecedent (het jeuken), gedrag (het krabben) en consequent (de jeuk stopt). Deze drie delen vormen de essentie van elke functieanalyse, welk concreet model men ook aanhangt. Onderstaand abc-model toont in die zin de kern van alle gedrag, en is derhalve de onafwendbare basis voor om het even welke functieanalyse: a (antecedent) – b (behaviour) – c (consequent) We willen hierbij nogmaals benadrukken dat de analyse van ‘probleemgedrag’ qua vorm aldus in niets verschilt van de analyse van ‘normaal’ gedrag. Van beide kan een functieanalyse worden opgesteld volgens bovenstaand abc-model, en voor beide gaat het om het begrijpen van het gedrag als ‘zinvolle reactie op een betekenisvolle stimulus/situatie’. Of gedrag ontlokt wordt door een stimulus (a, antecedent), of gesteld wordt vanwege een bepaald gevolg (c, consequent) is soms moeilijk te bepalen. Is het de jeuk die het krabben ontlokt, of krabt men om de jeuk te verminderen? Skinner maakte in dat opzicht een onderscheid tussen ‘elicited behaviour’ en ‘emitted behaviour’. Het eerste type respons wordt ontlokt door de stimulus, en werd door Skinner een ‘respondent’ genoemd. Het betrof volgens hem vooral onwillekeurige autonome, viscerale reacties (gladde spieren). Reacties van het tweede type worden niet ontlokt maar gesteld (‘emitted’) en dragen de naam ‘operants’: een samentrekking van ‘operates upon the environment’, waarmee aangegeven wordt dat het over de dwarsgestreepte musculatuur gaat. Of de tweedeling ‘elicited’ versus ‘emitted’ ook steeds hand in hand gaat met het onderscheid tussen ‘onwillekeurig’ (reflex) en ‘willekeurig’ (respons) laten we hier even in het midden. Zaak is in elk geval dat een analyse van gedrag (b) steeds vereist dat we kijken naar de relevante antecedenten (a) en consequenten (c). We zeggen dan ook dat ge-

117

118

Inleiding tot de gedragstherapie

drag ‘functie’ is van de antecedente en consequente factoren. Vandaar ook de term ‘functieanalyse’. Samenvattend kunnen we dus stellen dat de functieanalyse een scharniermoment is in het gedragstherapeutisch proces. Op basis van een analyse van de factoren die aanleiding geven tot het (probleem)gedrag en de factoren die het in stand houden, wordt in een volgend stadium een concreet behandelplan opgesteld. 3.7.2 j

Functieanalyse en empathie

Misschien is dit op het eerste gezicht niet evident, maar voor ons is een goede functieanalyse vaak de basis voor ‘empathie’. Reeds in een eerste gesprek kun je als behandelaar sympathie opbrengen voor een dwangmatige clie¨nt. Het voortdurend handen wassen en de verstoring van het gewone dagelijkse leven kunnen gevoelens van medeleven ontlokken en begrip voor de moeilijke situatie. Het empathisch reageren van de behandelaar mo´e´t in die situatie echter oppervlakkig zijn. Het is immers ontdaan van enig inzicht in de betekenis die verbonden is met het dwangmatig reageren en de zinvolheid van dit gedrag. Wanneer echter duidelijk wordt dat de patie¨nt zichzelf als een bedreiging ziet voor het leven van zijn driejarig zoontje omdat agressief geladen dwanggedachten hem voortdurend belagen wordt de betekenis van zijn handelen al iets duidelijker. Gedachten als ‘ik ga hem straks neersteken met een broodmes’ voeden zijn aanhoudende zelfdepreciatie als immorele en verwerpelijke ouder, en vormen de basis voor zijn dwanggedrag rond messen. Hij vertrouwt zichzelf niet in de buurt van scherpe voorwerpen, wordt er angstig van en tracht ze zo veel mogelijk uit zijn buurt te houden. Daar waar bij de allereerste kennismaking de empathie gericht was op het merkbare lijden, draagt kennis over de betekenis en doelgerichtheid van het dwanggedrag bij tot een beter begrijpen en aanvoelen. Een verdere analyse van deze betekenissen en handelingen tegen de achtergrond van zijn eigen leergeschiedenis (bijv. agressieve ouders) maken een en ander nog duidelijker en kunnen de empathie verder onderbouwen. Uiteraard is het opstellen van een functieanalyse niet in eerste instantie gericht op het cree¨ren van empathie. Maar het kan er wel een belangrijk neveneffect van zijn. Dat is wellicht vooral zo in situaties waarin de eerste contacten met de clie¨nt niet vanzelfsprekend aanleiding geven tot een doorvoeld medeleven. De eerste contacten met een ‘narcistisch’ ingesteld persoon kunnen zeer moeizaam verlopen en ook bij de behandelaar allerlei negatieve reacties oproepen. Wanneer de functieanalyse duidelijk maakt dat het pocherige gedrag en het etaleren van het eigen presteren bij deze patie¨nt uitingen zijn van een ongelukkige manier van omgaan met een laag gevoel van zelfwaarde, dan schept dat tevens een nieuw perspectief voor de therapeut. Inzicht in betekenis en doelgerichtheid bieden plots ruimte voor begrip en empathie. Iedereen wordt geconfronteerd met clie¨nten die allerlei negatieve gevoelens oproepen en bij wie het tot stand komen van een goede therapeutische relatie niet vanzelfsprekend is. Dat is bijvoorbeeld het geval bij agressieve patie¨nten, of patie¨nten die de grenzen van de therapie herhaald

3 Het gedragstherapeutisch proces

overschrijden, patie¨nten die erg afhankelijk zijn of de rol van de therapeut juist voortdurend minimaliseren, narcistisch ingestelde patie¨nten of patie¨nten die de negatieve gevolgen van hun handelingen voor anderen minimaliseren. Maar het kan ook zijn dat gedrag van de patie¨nt op subtiele en ongewilde wijze gevoelige thema’s van de therapeut raakt, zoals behoefte aan bevestiging, onzekerheid over eigen therapeutische vaardigheden, of verantwoordelijkheid voor anderen. In deze gevallen is het zinvol om een functieanalyse te maken van de gedachten, gevoelens en handelingen van de therapeut, en vervolgens in te grijpen. Samenvattend kunnen we stellen dat – hoewel dat niet de hoofdfocus is van functieanalyse – inzicht in de betekenis en doelgerichtheid van het gedrag van de clie¨nt een belangrijke bron is van empathie. Bovendien is het soms zinvol de gevoeligheden van de therapeut aan een functieanalyse te onderwerpen. 3.7.3 j

Modellen van functieanalyse

Voor het ontwerpen van functieanalyses kan men – betrekkelijk willekeurig – kiezen uit een groot arsenaal aan modellen (zie ook A-Tjak, 2005). Dat werkt, met name bij de beginneling, nogal eens verwarrend. Sommige auteurs richten zich bijvoorbeeld vooral op de consequenten van het gedrag en maken vele kleine operante analyses (Burger, 1994). Anderen maken binnen de functieanalyse een opdeling tussen de analyse van betekenissen (de klassieke kant) en de analyse van het zinvol reageren (de operante kant) (Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998), terwijl nog anderen de analyse van betekenissen buiten de functieanalyse plaatsen en er een aparte term voor reserveren (betekenisanalyse; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Ook de symboliek die gehanteerd wordt bij het opstellen van formele functieanalyses varieert flink, van vrij eenvoudige tot meer complexe symbolensystemen (bijv. Bakker-de Pree, 1987). Voor een buitenstaander roept dit uiteraard de vraag op welke nu de ‘beste’ of de ‘juiste’ methode is. Hoewel deze vraag niet geheel onterecht is, is ze wellicht toch in grote mate irrelevant. Immers, wanneer het doel gelegen is in inzicht krijgen in de functie van het gedrag, dan is het middel daartoe secundair, zolang het doel – het begrijpen van de betekenis en doelgerichtheid van het gedrag – maar gehaald wordt. Het model voor functieanalyse dat in dit boek gepresenteerd wordt, is gebaseerd op de twee-factorentheorie van Mowrer (1947). Het spreekt voor zich dat dit slechts een model is om gedrag te bekijken. Zoals we dadelijk zullen beargumenteren is het in de eerste plaats een leidraad om over (probleem)gedrag te denken (in functionele termen). 3.7.4 j

Functieanalyse is een manier van denken over gedrag

De functieanalyses die in verslagen en wetenschappelijke artikelen verschijnen, blinken doorgaans uit in complexiteit. Het lijken formules met soms ingewikkelde symbolen en de toelichting erbij is vaak beperkt. Het zou

119

120

Inleiding tot de gedragstherapie

echter verkeerd zijn de functieanalyse te vereenzelvigen met deze schema’s en symbolen. Net zoals een holistische theorie geen geheel van doosjes en pijltjes is, is een functieanalyse geen symbolenleer. Het gaat, en dat kunnen we niet genoeg benadrukken, om een analyse van de factoren die het (probleem)gedrag in stand houden: een zoektocht naar de functie van gedrag. Dat het resultaat van deze analyse uiteindelijk in symbolen wordt neergeschreven is hoofdzakelijk een kwestie van communicatie. Een holistische theorie wordt ook in schema gebracht, omdat zo’n visuele voorstelling de analyse op eenvoudige wijze samenvat. Hetzelfde geldt voor de symbolen van de functieanalyse. Een paradoxale situatie ontstaat evenwel wanneer juist deze symboliek een struikelblok is voor (jonge) therapeuten. En net dat is jammer genoeg dikwijls het geval. Men ziet deze samenvattende weergave als ‘heilig’ en vergeet dat het in werkelijkheid eerder om de analyse achter de symbolen gaat dan om de symbolen zelf. Er is, naast het communicatieve aspect, echter nog een andere reden waarom de symbolen een belangrijke plaats hebben gekregen in de functieanalyse. Ze getuigen namelijk van de nauwe band die bestaat tussen gedragstherapie en leerpsychologie. Wanneer we de angstontlokkende messen en scherpe voorwerpen uit het voorbeeld van de dwangmatige man (zie 3.7.2) vp’s (voorwaardelijke prikkels) of cs’en (conditioned stimuli) noemen, dan verbinden we deze casus aan de theorie van de klassieke conditionering. Zo is het gebruik van symbolen in de functieanalyse niet alleen een communicatiemiddel, maar tegelijk een representant van een theoretisch kader dat ons stuurt in deze analyse. Dat onderwerp komt pas aan de orde in hoofdstuk 6 waarin de functieanalyse uitvoerig behandeld wordt, na de introductie in de leerprincipes van klassieke en operante conditionering. In de volgende paragraaf wordt een ander aspect van de functieanalyse behandeld, namelijk het denk- en analysewerk dat, ongeacht de gebruikte symbolen en theoretische achtergronden, een belangrijke rol speelt. 3.7.5 j

De drie lagen van de functieanalyse

Meer nog dan in de vorige editie van dit boek willen we een aantal basisprincipes meegeven voor de klinische praktijk, met de bedoeling met name nadruk te leggen op het denk- en analysewerk (eerder dan op de symboliek). We hopen hiermee tevens de drempel te verlagen voor het opstellen van deze analyses en de kwaliteit ervan te bevorderen. Er kunnen drie stadia onderscheiden worden bij het ontwerpen van een functieanalyse. We benoemen die als ‘de drie lagen’. Laag 1 betreft het verzamelen van informatie, laag 2 het ordenen daarvan en in laag 3 wordt de informatie geformaliseerd. Overigens wordt hiermee niet een strikt tijdsverloop aangeduid. Er is sprake van een voortdurende wisselwerking tussen deze lagen. Om didactische redenen worden ze echter afzonderlijk toegelicht. Vooraf zij nog opgemerkt dat ons inziens de functieanalyse een van de interessantste en spannendste onderdelen is van de gedragstherapeutische arbeid. De clie¨nt tegenover je gaat gebukt onder onnoemelijk lijden en heeft

3 Het gedragstherapeutisch proces

meestal zelf al, zonder succes, verwoede pogingen gedaan daarvan af te komen. Voor de buitenstaander – die je als therapeut aanvankelijk ook bent – is het iedere keer weer een raadsel waarom de problemen in stand blijven ondanks alle ellende die ze met zich meebrengen. Waarom blijft iemand gokken ondanks de problemen die er het gevolg van zijn – financie¨le problemen, echtscheiding, ontslag, vervolging wegens wanbetaling? Wa´t houdt dit gokgedrag in stand ondanks al deze ellende die eruit voortvloeit? Waarom blijft een depressieve persoon in bed liggen tobben over alles wat hem kan overkomen? Waarom blijft een jongere almaar stelen? Waar komen die driftbuien van een vierjarige vandaan? Waarom is iemand jarenlang bang voor nieuwe dingen? Telkens opnieuw moet de therapeut speurwerk verrichten om daarachter te komen, om de functie van het betreffende probleemgedrag te kunnen begrijpen. Dit is niet alleen boeiend en bevredigend werk, maar ook de basis voor een goede behandeling. Laag 1: Verzamelen van informatie volgens het ABC-schema De eerste laag van de functieanalyse gaat in essentie om het verzamelen van alle noodzakelijke informatie. Dit omvat een grondige analyse van het geselecteerde probleemgedrag, de antecedenten van dit gedrag en de eraan verbonden consequenten. We kunnen dit ook een abc-analyse noemen (zie 3.7.1). We willen dus meer te weten komen over het probleemgedrag (denken, handelen, emoties) en de context waarin dit gedrag plaatsheeft. In stadium 2 (informatieverzameling) hebben we hier al wat gegevens over vergaard, maar omdat toen de probleemselectie nog niet had plaatsgevonden, was deze bevraging noodgedwongen beperkt. Nu samen met de clie¨nt overeengekomen is om met een bepaald probleem aan de slag te gaan, dienen we deze analyse over te doen, maar ditmaal veel gedetailleerder. Het doel is nu een ander. In stadium 2 wensten we een goed begrip van de situatie. Als een clie¨nt aangeeft dat hij wel eens ‘agressief’ is, dan wil je in stadium 2 weten wat daar concreet mee bedoeld wordt. Gaat het om verbale agressie of fysieke agressie? En hoe vaak heeft dit ongeveer plaats? We willen op dat moment de klachten in de eerste plaats correct taxeren. Voor het stadium van de functieanalyse volstaat dit niet. We willen nu veel meer weten; een zeer precieze analyse van het gedrag, de contexten waarin het plaatsheeft, en de consequenten die erop volgen. Deze ontleding vergt een haast boekhoudkundige inventarisatie en precisie. De antecedenten De inventarisatie betreft in de eerste plaats de antecedenten- of stimuluszijde. Welke stimuli gaan aan het gedrag vooraf? Enkele decennia geleden wees Wolpe reeds op het belang van de stimulusanalyse. En hoewel de meeste therapeuten zich hier wel in zekere mate mee bezighouden, is het zelden erg gee¨xpliciteerd. Ook in opleidingen komt dit naar onze indruk nog te weinig aan bod. In deze allereerste fase is de stimulusanalyse volledig atheoretisch en louter inventariserend. Belangrijk is dat er nog geen onderscheid gemaakt wordt tussen situaties of stimuli die het gedrag uitlokken of situaties/stimuli die louter aan het gedrag voorafgaan. Immers, niet alle antecedenten lokken het gedrag ook uit. In kader 3.21

121

122

Inleiding tot de gedragstherapie

geven we een voorbeeld van het resultaat van een eenvoudige stimulusanalyse.

Kader 3.21 (casus) Een jongen van 12 wordt doorverwezen voor dwangmatig gedrag. Een inventarisatie van de stimuli en situaties die dit gedrag ontlokken, leverde het volgende op: broodkruimels op tafel, broodkruimels in de broodtrommel na de maaltijd, pluisjes op kleren, spatjes modder op de auto van vader, spinnenweb in huis, behangpapier dat loskomt, stof op meubelen, verfspatten, niet mooi afgewerkte verfranden in de slaapkamer, haren van de kat op stoel of kleren, kreukjes in een schoolschrift, los draadje aan de boekentas, kras op een plastic meetlat, fout geschreven hoofdletter in een huiswerktaak enzovoort.

In het bovenstaande voorbeeld gaat het om externe stimuli. Dat is maar e´e´n mogelijkheid. Stimuli kunnen varie¨ren op vele dimensies. De belangrijkste zijn extern versus intern, en concreet versus abstract. Een voorbeeld van het resultaat van een stimulusanalyse bij interne stimuli is beschreven in kader 3.22.

Kader 3.22 (casus) Een meisje van 17 wordt erg angstig bij bepaalde lichamelijke gewaarwordingen. Ze vreest te zullen sterven aan een ernstige ziekte. Ze heeft veel aandacht voor haar lichaam. De volgende symptomen werden bij nadere analyse als relevant aangeduid: pijn op de borst, tintelende tong, trilling in de handen, duizeligheid, elastieken benen, wazig zien, prop in de keel, spanning in de onderarmspieren, hoofdpijn (in het bijzonder druk op de achterzijde van het hoofd), transpireren zonder voorafgaande inspanning, dubbelzien enzovoort.

Ook gedachten, intrusies, fantasiee¨n, dagdromen en herinneringen kunnen beschouwd worden als interne stimuli. Bij personen die trauma’s meemaakten spelen zulke interne stimuli vaak een belangrijke rol. Maar ook bij andere problematiek spelen cognitieve stimuli een belangrijke rol (kader 3.23).

3 Het gedragstherapeutisch proces

Kader 3.23 (casus) Jan-Willem vertrouwt zijn echtgenote al een tijdje niet meer. Hij consulteert een psychotherapeut voor wat hijzelf als ‘ziekelijke jaloezie’ omschrijft. Hij observeert het gedrag van zijn echtgenote nauwgezet, en al snel wordt haar gedrag door hem begrepen als een teken van een buitenechtelijke relatie. Maar soms zijn er ook flarden verbeelding die spontaan opduiken en hem erg ontredderen. Zo gebeurt het dat hij ineens beelden heeft van zijn echtgenote die naakt in de armen van twee onbekende mannen ligt. Beide mannen hebben een erectie, en zijn echtgenote is duidelijk in extase. Na zo’n beeld is Jan-Willem enkele uren totaal van de kaart.

De voorbeelden betroffen tot nu toe vrij welomschreven enkelvoudige interne of externe stimuli. In bepaalde situaties gaat het echter om combinaties van enkelvoudige stimuli of specificaties van situaties. Zo kan het zijn dat iemand bang is voor grote hoogtes, maar enkel wanneer er geen stevige balustrade is die het vallen kan belemmeren. Of iemand kan angstig worden van lichamelijke klachten, maar alleen wanneer deze zich buiten de context van lichamelijke inspanningen voordoen. Met deze specificaties dient rekening gehouden te worden. Dit is immers belangrijke informatie voor de behandeling. In nogal wat gevallen zijn de stimuli echter weinig concreet, en hebben ze enige mate van abstractie. Inventarisatie is dan misschien wat minder gemakkelijk, maar is zeker niet uitgesloten (kader 3.24).

Kader 3.24 (casus) Josephine is in haar jeugd slachtoffer geweest van langdurig seksueel misbruik. Bijna tien jaar na deze feiten is het leven voor haar soms nog een hel. Zo raakt ze emotioneel vaak helemaal in de knoop. Ze kan niet goed verwoorden wat ze dan precies ervaart, noch wat deze gevoelens ontlokt. Naar aanleiding van een opdracht van de behandelaar maakte ze echter de volgende inventaris van situaties die de laatste week voorafgingen aan zo’n emotioneel overspoeld raken: Woensdag toen ik mijn baas tegenkwam en die mij het gevoel gaf dat ik niet slim genoeg ben voor mijn baan. Vrijdag in de supermarkt, toen er mensen tegen mij aan liepen. Het was een beetje mijn fout, dacht ik toen. Zaterdag bij het familiefeest, toen mijn neef mij zo vreemd aankeek. Toen ik ging slapen zondagavond en het bed veel te groot leek voor mezelf.

123

124

Inleiding tot de gedragstherapie

Sommige stimuli/situaties zijn gewoon een stuk abstracter dan andere. Maar vaak is abstractheid in de omschrijving van de antecedenten gelegen in een (voorlopig) gebrek aan concretisering. De omschrijving kan dan eigenlijk wel concreter, maar dat was nog niet mogelijk (bijv. door een gebrek aan introspectief vermogen bij de clie¨nt). Hoewel interne, externe, concrete en abstracte stimuli/situaties hier naast elkaar beschreven werden, gaat het vaak om een combinatie van diverse soorten stimuli die aan het probleemgedrag voorafgaan. Deze worden bij voorkeur alle samen verdisconteerd tijdens de stimulusanalyse. Het is heel goed mogelijk dat een clie¨nt de klachten toeschrijft aan interne prikkels, terwijl de ontlokkers van de klachten in werkelijkheid buiten de clie¨nt liggen. Mensen zijn immers niet goed in het inschatten van de oorzaken van gedrag. Daarom wordt er in de eerste fase bij voorkeur nog niet te veel geselecteerd in de stimuli die al dan niet relevant zijn. De antecedenten die we tot nu bespraken, betroffen uitsluitend de stimuli en situaties die aan de klachten voorafgaan. Daarnaast is het ook interessant om na te gaan of de klachten of het probleemgedrag in aanwezigheid van bepaalde situaties of stimuli expliciet niet of minder voorkomen. Ook hiervan kan eventueel een inventaris worden opgemaakt. In hoofdstuk 6 zullen we de inhibitorische prikkels bespreken. Kennis daarvan is voor behandeling vaak van belang. Ten slotte zijn er omstandigheden die de problemen lijken te faciliteren. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat drukke, lawaaiige kinderen agressieve reacties kunnen ontlokken bij een ouder, maar enkel wanneer deze moe is. Ook dat is relevante informatie. Bij depressieve personen komt het soms voor dat de klacht (bijv. de depressieve stemming) ste´e´ds aanwezig is. Het is dan moeilijk te spreken van stimuli die voorafgaan aan het vo´o´rkomen van de klacht. In zulke gevallen is het vooral interessant te gaan kijken naar de stimuli die samenhangen met een toename of afname van de ernst. Een soortgelijke analyse is relevant bij lichamelijke klachten die een langdurig of chronisch verloop kennen (bijv. spanningshoofdpijn, tinnitus). Hoe de stimulusanalyse precies zal verlopen is erg afhankelijk van de concrete casus. Soms is het een eenvoudige opdracht die vrij snel geklaard is (bijv. ouders die enkele dagen noteren om hoe laat hun zoontje van zes ’s avonds opstaat uit bed); in andere gevallen is het een uitgebreide en ingewikkelde speurtocht. In elk geval dient het eindpunt te zijn dat je als behandelaar een goed beeld hebt gekregen van de antecedenten van het geselecteerde probleem. Het probleemgedrag Net als voor de stimuli vereist een functieanalyse ook een gedetailleerde analyse van het probleemgedrag zelf. De ‘B’ uit de abc-analyse kan diverse vormen aannemen. In navolging van Peter Lang (1977) maken we een onderscheid tussen drie responssystemen: verbale responsen, psychofysiologische responsen en motorische responsen. Met verbale responsen verwijzen we zowel naar overte als coverte verbalisaties. Overte verbale reacties zijn responsen zoals schreeuwen, vloeken, jammeren, klagen. Coverte responsen zijn bijvoorbeeld piekeren, rumineren,

3 Het gedragstherapeutisch proces

interne cognitieve rituelen (tellen, bidden), zich iets proberen te herinneren of juist trachten een herinnering buiten te sluiten. Andere voorbeelden zijn evaluatieve oordelen (‘ik ben niets waard’, ‘anderen zijn alleen maar uit op roem’) of attributies (‘die signalen worden rechtstreeks naar mijn brein geseind door de cia’). De precieze status van gedachten is een complexe aangelegenheid. Gaat het hier om responsen? Of zijn het eerder stimuli? Volgen gedachten, bijvoorbeeld, dezelfde operante principes als andere overte handelingen? Nemen zij toe of af in functie van bekrachtigingscontingenties? Kan men gedachten effectief bestraffen? Hoewel dit op zich een boeiende vraag is, hanteren we hier een pragmatisch standpunt en gaan we ervan uit dat gedachten zowel de rol van stimuli als van responsen kunnen vervullen. Meer nog, ze kunnen deze rol gelijktijdig vervullen. Een gedachte kan een reactie zijn (bijv. op de uitspraak van een ander), maar tegelijk een stimulus voor een volgende gedachte. Vandaar dat we ‘gedachten’ ook reeds aan de orde stelden toen we het hadden over de stimulusanalyse. Deze dubbele status geldt eveneens voor het tweede responstype: de psychofysiologische responsen. Het betreft hier de onwillekeurige, viscerale reacties behorende tot de autonome responsen. Voorbeelden zijn hartritme en hartslagfrequentie, transpiratie, vasculaire veranderingen (vasoconstrictie, vasodilatatie; bleek worden/blozen), speekselreacties (droge mond) en het functioneren van de ingewanden (misselijkheid). Het derde type zijn de motorische responsen, de handelingen, en bij uitbreiding alle responsen gebaseerd op de dwarsgestreepte spieren. In die zin omvat dit bijvoorbeeld ook (overmatige) spierspanning. Verder uiteraard alle handelingen, of ze nu georganiseerd (zoals een vuistslag, of handen wassen) of ongeorganiseerd zijn (zoals een tic). Behalve op de ‘aanwezigheid’ van gedrag op deze drie niveaus kan men zich ook richten op de ‘afwezigheid’ van gedrag. Problemen hebben immers niet altijd te maken met een ‘gedragsteveel’, maar vaak ook met een ‘gedragstekort’. Dit is bijvoorbeeld het geval bij afwezigheid van assertief gedrag bij een jongere, afwezigheid van toenaderingsgedrag tussen partners of afwezigheid van sociale contacten bij iemand die lijdt aan psychose. Net zoals dat voor de stimuli geldt, is de inventarisatie van de responsen aanvankelijk in principe atheoretisch. In een latere fase zullen we op basis van de leerprincipes onderscheid maken tussen onder meer toenaderingsgedrag, ontsnappingsgedrag, en actief of passief vermijdingsgedrag. Deze classificatie vergt echter niet alleen een kennis van de consequenten die op het gedrag volgen, maar ook van de consequenten die het gedrag in stand houden. In deze eerste fase is dat nog niet aan de orde. Alles blijft louter descriptief, om ruimte te houden voor een onbevangen waarnemen. De consequenten Wat zijn de gevolgen op korte, middellange en lange termijn? Een moeder kan merken dat toegeven aan de eisen van haar dochtertje samengaat met ophouden van het gezeur (korte termijn), maar dat sindsdien het zeuren op zichzelf eerder is toegenomen (middellange termijn)

125

126

Inleiding tot de gedragstherapie

en dat ze vreest dat dit een negatieve impact zal hebben op hun relatie (lange termijn). In kader 3.25 geven we een beknopt overzicht van een aantal aandachtspunten voor een abc-analyse. Zoals eerder vermeld zijn er geen vaste regels voor deze eerste stap in het opstellen van een functieanalyse. Er is maar e´e´n einddoel, en dat is een goed beeld van het probleemgedrag en de context waarin dit plaatsgrijpt. Dit is een noodzakelijke voorwaarde om op een zinvolle wijze op zoek te gaan naar de functie van gedrag.

Kader 3.25 Stimulusanalyse – aandacht voor concrete stimuli en bredere situaties; – externe versus interne (cognitief, fysiologisch) stimuli; – concrete versus abstracte stimuli; – stimuli/situaties die samengaan met toenemen/afnemen/verdwijnen van klachten. Responsanalyse – drie responssystemen: . verbaal (overt/covert); . psychofysiologisch; . motorisch; – afwezigheid van gedrag. Consequentenanalyse – gevolgen op: . korte termijn; . middellange termijn; . lange termijn.

De ABC-analyse in de praktijk In het voorgaande gaven we reeds een aantal aandachtspunten voor het opstellen van een abc-analyse, maar lieten we na uit te leggen hoe deze analyse in de praktijk kan verlopen. Hier willen we daar aandacht aan besteden, in het bijzonder aan het abc-schema en de topografische analyse. Het spreekt voor zich dat er vele andere bruikbare methoden bestaan. We denken bijvoorbeeld aan vragenlijsten die specifiek ontworpen zijn om de a, b of c van bepaalde problemen te onderzoeken. Ook interviews, observaties en andere in 3.6.4 ((Basislijn)metingen) besproken procedures lenen zich goed. Het abc-schema is in vele varianten bekend. Het gaat dan ook niet om een gepatenteerd instrument. Het is een methode. Doorgaans bestaat deze erin dat aan de clie¨nt de opdracht wordt gegeven om een aantal situaties van naderbij te bekijken. Om deze zelfobservatie te sturen krijgt de clie¨nt een thuiswerkformulier mee. Een basisvariant van zo’n formulier wordt getoond

3 Het gedragstherapeutisch proces

127

in figuur 3.17. De opdracht luidt enkele relevante situaties te analyseren in termen van het gestelde gedrag en de aanwezige antecedenten en consequenten. Figuur 3.17 illustreert een analyse die werd opgesteld door de patie¨nt (Mark) die vreest zijn zoontje van drie te zullen doden (zie ook 3.7.2). Hiertoe uitgenodigd maakt Mark een aantal analyses van zijn dwanggedachten rond het doden van zijn zoontje. Hij brengt er vier mee naar de sessie. De ene is al wat meer uitgewerkt dan de andere. In de sessie neemt de therapeut de formulieren door en vraagt Mark hier en daar ontbrekende delen aan te vullen. Zo krijgt de therapeut een zeer concreet beeld van het verloop van zo’n gebeurtenis. A

B

C

Ik voel me al de hele dag gespannen.

Ik denk: ‘Ik zou Bartje daarmee kunnen neersteken’.

Ik klamp me vast aan de tuintafel en sla de schroevendraaier weg met mijn linkerhand. Hij vliegt wel een meter of twee verder het gras op.

We zijn buiten. Mijn zoontje speelt in de zandbak. Mijn echtgenote is boodschappen doen. Ik zie een schroevendraaier liggen op de tuintafel. Die ligt daar nog van een reparatie aan de grasmaaier.

Vervolgens is er een beeld waarin ik de schroevendraaier pak en Bart daarmee tussen zijn hals en rechterschouderblad steek. Hij zakt in elkaar.

Ik durf me niet te verroeren. Ik houd de schroevendraaier in het oog. Ik denk bij mezelf: ‘Moordenaar. Het wordt tijd dat je je laat opnemen in het ziekenhuis. Je bent een verschrikkelijke vent.’ Ik laat de tafel los. Ik loop naar Bartje toe en geef hem een knuffel. Ik stuur hem naar binnen en sluit de schuifdeur. In de tuin raap ik de schroevendraaier op en laat hem in de rioolput voor ons huis vallen.

Figuur 3.17 Voorbeeld van een

ABC-schema.

In dit voorbeeld werden gedachten en mentale beelden als kerngedrag geselecteerd. Bij de consequenten vermeldt Mark zowel gedachten als handelingen. Soms worden deze apart beschreven. Dat is bijvoorbeeld het geval in de zogenoemde ‘gggg’-schema’s (gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag). Er is geen bezwaar tegen zulk een werkwijze. Het voordeel van de abc-analyse is echter dat het de clie¨nt meteen introduceert in het basisschema voor functieanalyse, en dat er een duidelijker onderscheid wordt gemaakt tussen kerngedrag en consequent. Ingeval zowel ‘b’ als ‘c’ responsen van eenzelfde type bevatten (bijv.: handelingen als b gevolgd door handelingen als c), raakt men met een gggg-schema gemakkelijk in de war omdat in het vakje voor ‘gedrag’ geen onderscheid gemaakt kan worden tussen kerngedrag ‘b’ en consequent ‘c’. Om hun eenvoud kunnen de abc-schema’s ook door jongere clie¨nten worden opgesteld. De achtjarige Anna hield zo ook enkele situaties bij op verzoek van de therapeut. Het was duidelijk geworden dat Anna op een wat ongelukkige manier omging met spanning. Vaak leek deze spanning het gevolg te zijn van plagerijen op school. De therapeut wenste nu een beter

128

Inleiding tot de gedragstherapie

zicht te krijgen op de manier waarop ze met deze plagerijen omging. De focus van deze analyse was dus ‘omgaan met plagerijen’ (figuur 3.18). A

B

Op de speelplaats. Yana en Jolien roepen naar mij dat ik een ‘brillenkop’ heb en een ‘dikkerd’ ben.

Ik kijk niet om, maar ze blijven roepen. Ik roep dat ze net twee kuikens zijn. Omdat ze blijven lachen pak ik een tak van de grond en gooi die naar Yana. Net niet raak.

C Yana en Jolien riepen de juf en vertelden dat ik een stok naar ze had gegooid. De juf was kwaad. Ik was kwaad en verdrietig. Ik heb niets tegen de juf gezegd en heb me opgesloten in het toilet. Ik voelde me de rest van de dag heel slecht en bang.

Figuur 3.18 ABC-schema

‘Omgaan met plagerij’ (casus Anna).

Door het maken van abc-schema’s worden clie¨nten vaardig in het analyseren van het eigen gedrag. Inzicht krijgen in de antecedenten van probleemgedrag is vaak een eerste stap op de weg naar verandering. Heel wat mensen kennen of merken de ‘rode lichten’ niet die signaleren dat het weer mis gaat lopen. Ze merken bijvoorbeeld de signalen bij hun partner niet en zijn weer aan het ruzie¨n voor ze er erg in hebben. Of men merkt de eigen lichamelijke signalen niet, en overschrijdt grenzen in overwerk, alcoholgebruik of agressieve reacties. De abc-analyses zijn derhalve niet alleen een bron van informatie voor de behandelaar, maar tevens een belangrijk therapeutisch instrument voor de clie¨nt. Met een abc-analyse wordt een momentopname gemaakt uit het leven van de clie¨nt. Een belangrijk voordeel van deze methode is dat de clie¨nt zelf actief aan de slag gaat met het analyseren van de eigen situatie. Een beperking is evenwel dat je als behandelaar deels afhankelijk bent van de selectie van informatie die de clie¨nt je presenteert. Het maken van abc-analyses vergt immers van de clie¨nt dat deze een situatie kernachtig samenvat in een beperkt bestek. Hierdoor kan relevante informatie verloren gaan. De clie¨nt selecteert immers zelf welke informatie wel en welke niet beschreven wordt. Zo kunnen bepaalde omstandigheden of reacties over het hoofd worden gezien. Een andere beperking van de abc-analyse is dat die slechts een momentopname biedt uit wat in feite een meer complexe ketting van stimuli en responsen is. De topografische analyse Tegen deze achtergrond van de beperkingen van de abc-analyse is een andere, voor de gedragstherapeutische praktijk belangrijke, methode de topografische analyse. Een topografische analyse – afgeleid van het Griekse ‘topos’ (plaats) en ‘grafein’ (schrijven) – is een beschrijving van concreet probleemgedrag dat op een bepaalde plaats en tijd voorkwam. We bespraken deze methode al even toen we het hadden over het concretiseren van infor-

3 Het gedragstherapeutisch proces

matie (in 3.4.1, onder (Gespreks)vaardigheden; zie ook Brinkman, 1977; Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998). Een topografische analyse kan beginnen op verzoek van de therapeut (‘Vertelt u eens hoe dat dan gaat als jullie ruzie hebben.’), maar kan ook vertrekken vanuit een zelfregistratie die door de clie¨nt werd gemaakt. Zo kan bijvoorbeeld elke situatie die een clie¨nt in een abc-analyse voorbereidde verder worden uitgespit in de daaropvolgende sessie. Ook de scores van de basismetingen kunnen een aanleiding vormen voor topografische analyses. Zo doorliep de therapeut van Anna bijvoorbeeld de spanningsscores van de afgelopen week, en vroeg haar stil te staan bij elke situatie waarin een score van meer dan 8 op 10 werd genoteerd (zie figuur 3.16, en 3.6.4, onder Bepalen van de basislijn: betrouwbaarheid). De topografische analyse is een vrij directieve techniek. De therapeut tracht het probleemgedrag in ‘beeld en klank’ naar voren te halen, precies zoals een cameraman. Dat doet hij door de clie¨nt een situatie in herinnering te brengen en de clie¨nt te vragen zich die situatie zo levendig mogelijk voor de geest te halen. Kader 3.26 geeft een gedeelte weer van een topografische analyse van een man met gokverslaving.

Kader 3.26 (casus) Th: ‘Gerard, in je overzicht van afgelopen week geef je aan dat er zes momenten zijn geweest waarop je het zeer moeilijk had om de verleiding van het gokken te weerstaan. In vier van deze situaties heb je het huis verlaten en ben je gaan gokken. Twee andere keren lukte het je wel aan de verleiding geen gevolg te geven. Proficiat daarvoor overigens.’ Cl: ‘Ja, dat was een hele inspanning. Maar ik ben erg blij dat het toen gelukt is. Ik denk dat dat een van de eerste keren is dat ik niet heb toegegeven.’ Th: ‘Als dat goed is voor jou, zou ik graag even wat uitgebreider stilstaan bij die situaties. Ik denk dat ze veel kunnen leren over wat precies aanleiding geeft tot het gokken. En misschien ontdekken we ook wat maakt dat het soms we´l lukt om nı´et te gaan gokken. Zoals ik je aan het einde van de vorige sessie uitlegde, zou ik in deze fase van de therapie graag inzicht krijgen in de functie van dit gokgedrag: wat het uitlokt en wat het in stand houdt. Als we daar meer over weten, kunnen we de behandeling optimaal opbouwen.’ Cl: ‘Geen probleem.’ Th: ‘Oke´, laten we eerst teruggaan naar de situatie die het meest recent plaatsvond. Gisteravond haalde je de hoogste score van de week. De craving om te gaan gokken was zeer hoog: 9 op 10. Ik zou graag met je teruggaan naar de situatie en die in detail bekijken. Je mag daarbij je ogen sluiten, als je dat helpt. De bedoeling is dat je in je verbeelding teruggaat naar dat moment en de gebeurtenissen als een film afspeelt. Ik ga je soms vragen op bepaalde dingen in te zoomen of even terug te spoelen. De bedoeling is dat ik de film helemaal mee kan volgen. Ga je daarmee akkoord? Het zal je wel duidelijk worden als we eenmaal bezig zijn.’

129

130

Inleiding tot de gedragstherapie

Cl: ‘Dat is prima. Ik doe mijn ogen dicht. Maar ik moet zeggen dat ik nu al wat gespannen raak als ik aan die situatie terugdenk.’ Th: ‘Kun je me vertellen wanneer je de zin om te gokken voor het eerst opmerkte gisteren, en wat eraan vooraf was gegaan?’ Cl: ‘Het was al in de namiddag begonnen. Ik had net ruzie gehad met een van de kinderen. Voor de zoveelste keer ging het over het uur van thuiskomen. Ik was zeer boos en wellicht ook onredelijk. Eva is met slaande deuren vertrokken, en toen was ik alleen thuis. Ik voelde me erg gespannen. Ik dacht dat het wel zou overgaan als ik me wat zou bezighouden met mijn modelbouw. Daar ben ik dan ook aan begonnen, maar daarmee hield het niet op. Ik kon mijn gedachten maar niet van de ruzie met Eva afzetten, en ik kreeg steeds meer zin om te gaan gokken.’ Th: ‘Wat ging er op dat moment door je heen? Wat waren je overwegingen over het gokken?’ Cl: ‘Wel, ik vond dat ze allemaal de boom in konden. Als ze me dan toch niet weten te waarderen, dan hoef ik er voor hen ook niet te zijn.’ Th: ‘Wat bedoel je daar precies mee?’ Cl: ‘Ja, mijn vrouw en dochter willen niets meer met mij te maken hebben. Dan hoef ik er ook niet meer voor hen te zijn, niet? Ze zien me niet meer als een gezinslid. Dan maakt het allemaal niet uit of ik stop met gokken of niet ... Wie wil er nu ook met zo’n vent door het leven?’

De topografische analyse van deze gebeurtenis loopt nog een eind door. Er wordt gekeken hoe de beslissing viel om toch te gaan gokken. Wat er onderweg gebeurde. Hoe het gokken zelf verliep. Het geheel van deze topografische analyse nam ongeveer 15 minuten in beslag. Vervolgens werd, iets minder gedetailleerd, een topografische analyse gemaakt van de drie andere situaties waarin het tot gokken was gekomen. In elk van deze topografische analyses werd er enkel gekeken naar de antecedenten van het gokken. Wat de therapeut opviel was dat in alle gevallen sprake was van een zeker spanningsniveau dat reeds aanwezig was, gevolgd door een conflictsituatie met een gezinslid. Soms ging het om een ruzie, soms slechts om een korte opmerking. Steeds werden er gedachten ontlokt van het type ‘ik heb geen plaats in dit gezin’, ‘ze moeten me niet’. Het spreekt voor zich dat dit waardevolle informatie is voor de behandeling. In het behandelplan zullen deze cognitieve antecedenten een belangrijke plaats krijgen. In de daaropvolgende sessie namen Gerard en de therapeut opnieuw kort de antecedenten door van enkele goksituaties. Vervolgens werden de topografische analyses gericht op een ander deel van de gedragsketen: het moment waarop besloten werd te gaan gokken, en de aanloop tot het gokken zelf (kader 3.27).

3 Het gedragstherapeutisch proces

Kader 3.27 (casus) Th: ‘Gerard, zowel vandaag als in de vorige sessie werd duidelijk dat aan het gokken vaak een spanningsvolle dag voorafgaat. Dat soort dagen zijn er wel meer. Maar bijzonder is wel dat de spanning verhoogd wordt door conflicten met je vrouw en dochter, en dat je vervolgens ruimte maakt voor het gokken via negatieve gedachten over je plaats in het gezin. Ik zou nu samen met jou eens willen kijken wat er gebeurt wanneer je besloten hebt te gaan gokken. Misschien kun je teruggaan naar de situatie van eergisteren.’ Cl: ‘Ik had net eten gemaakt, maar Eva wou nog even telefoneren. En toen ....’ Th: ‘Kun je even doorspoelen naar het moment waarop je besloot te gaan gokken?’ Cl: ‘Ja, dat was een uurtje later. Ik dacht dat ik ook geen goed gezelschap zou zijn voor de avond, en dat ik beter zou gaan gokken. Als ik dan zoiets beslist heb, dan is het alsof er een knopje wordt omgedraaid. Dan denk ik niet meer na over de dingen en ga ik als een robot naar de goktent. Het verstand wordt dan op nul gezet.’ Th: ‘Gerard, je spreekt nu over situaties in het algemeen. Kun je even bij de situatie van eergisteren blijven? Was dat toen ook zo?’ Cl: ‘Ja, dat verliep net op dezelfde manier. Ik pakte het geld uit de lade. Dat was nog behoorlijk veel, want het is nog maar het begin van de maand.’ Th: ‘Bedoel je dat je je loon cash ontvangt, en dat je dat niet op een rekening laat zetten?’ Cl: ‘Ja, dat is zo. Vroeger lag dat van mijn vrouw daar ook. Maar nu verstopt ze dat ergens, zodat ik er niet bij kan.’ Th: ‘En hoe liep het toen verder?’ Cl: ‘Ik deed mijn jas aan en ondertussen kwam de taxi aan die ik had besteld. Ik heb vaak een paar glazen te veel gedronken als ik terugkom. Daarom ga ik liever met de taxi. Het is anders toch een kwartiertje wandelen, en op zo’n moment wil ik zo snel mogelijk achter de gokmachine staan.’ Th: ‘Hoe loopt het dan verder?’ Cl: ....

Opnieuw neemt de therapeut enkele situaties met Gerard door. Hier wordt duidelijk dat er diverse momenten zijn waarop ingegrepen zou kunnen worden in het kader van een zelfcontroleprogramma. Zo zou Gerard onder meer kunnen zorgen voor een kleiner beschikbaar budget, hij zou te voet kunnen gaan in plaats van een taxi nemen (en zo meer bedenktijd cree¨ren), hij zou het alcoholgebruik kunnen reduceren tijdens het gokken. Nu gaat Gerard aan deze opties voorbij door een knop om te draaien en zich ‘met het verstand op nul’ naar de gokmachine te haasten. Een verdere analyse van de consequenten leert dat het gokken samengaat met een reductie van de spanning, inductie van als aangenaam ervaren excitatie tijdens het spelen en prettige gevoelens bij winst. Al snel na het gokken maken deze gevoelens

131

132

Inleiding tot de gedragstherapie

echter ruim baan voor schaamte, schuldgevoelens en zelfkritiek. Ook hier leveren de topografische analyses bruikbare aanknopingspunten voor behandeling. Topografische analyses kunnen in alle fasen van het therapeutisch proces worden ingezet en voor diverse doeleinden. Er is dus ook niet e´e´n vast ‘format’. Men kan met deze methode langere perioden beslaan (bijv. het dwanggedrag van een hele dag doornemen), of inzoomen op e´e´n kortstondig moment (bijv. een analyse van de minuten of seconden die voorafgaan aan een paniekaanval). Topografische analyses kunnen gericht zijn op gedachten, gedrag, fysiologie. Soms zijn ze specifiek gericht op bepaalde antecedenten, responsen of consequenten, maar doorgaans mikken ze op een combinatie daarvan (een gedragsketen). We noemen dit ook wel de ‘videomethode’. Samen met de therapeut wordt een deeltje uit het leven van de clie¨nt opnieuw ‘bekeken’. De therapeut houdt daarbij de afstandsbediening in handen. Hij kan terugspoelen, pauzeren, inzoomen, verder spoelen. Maar ook om een andere reden is de analogie met een video-opname zinvol. De methode is er immers op gericht een bepaalde gebeurtenis ‘filmisch’ te volgen. De therapeut krijgt een zeer concreet beeld van de situatie. In principe laat deze methode toe een gebeurtenis zo gedetailleerd te beschrijven dat men er een filmscript van zou kunnen maken dat na verfilming een bijna perfecte weergave van de werkelijkheid zou zijn. Moeilijkheden bij het opstellen van de topografische analyse Het flexibel hanteren van topografische analyses vergt enige training en ervaring. Hierbij zal men zeker twee soorten moeilijkheden tegenkomen. Het eerste soort hindernis is het toepassen van topografische analyses bij clie¨nten die weinig introspectief vermogen hebben. Het terugkeren in autobiografische herinneringen en deze zeer feitelijk expliciteren is niet voor iedereen zo vanzelfsprekend (zie ook 3.4.1, onder Methoden voor informatieverzameling). Daar moet dus rekening mee gehouden worden. Een tweede type hindernis is dat niet alle thema’s even gemakkelijk te concretiseren zijn. Het gemakkelijkst loopt wellicht de topografische analyse die gericht is op concrete handelingen. Ervaring leert dat topografische analyses van ‘gevoelens’ of emoties voor vele beginnende therapeuten een hogere moeilijkheidsgraad hebben. In wat volgt zullen we daar wat dieper op ingaan. Hoe maak je bijvoorbeeld een filmische weergave van een ‘depressief gevoel’ of van ‘zich schuldig voelen’? Heel wat van de moeilijkheden die men hier ervaart, hebben te maken met de aparte status die men soms aan emoties toekent. Emoties zijn echter responsen net als andere. Het zijn ‘zinvolle reacties op een betekenisvolle situatie’. Vanuit dat perspectief wordt het vanzelfsprekend om naar emoties te kijken vanuit de drie in kader 3.25 beschreven responssystemen. Emoties hebben een verbale (coverte en overte), een psychofysiologische en een motorische component. Hoeveel gewicht deze drie componenten in de schaal leggen, verschilt van emotie tot emotie. Zo is bij angst de psychofysiologische component sterk aanwezig (toegenomen hartslag en bloeddruk, sneller ademhalen), terwijl bij schuldgevoelens de fysiologie veel minder sterk meespeelt. Hier speelt vooral het (coverte)

3 Het gedragstherapeutisch proces

verbale responssysteem een rol. Schuldgevoelens zijn vaak niet veel meer dan een stel gedachten. Wanneer we een topografische analyse maken van een ‘emotie’ (emotionele respons), dan vergt dit dus vooral een analyse van de antecedenten en de drie responssystemen. Verder kan men uiteraard ook kijken naar de consequenten van dit gedrag. We illustreren dit principe voor de casus Pieter. Maar eerst geven we aan hoe het nı´e´t moet (kader 3.28).

Kader 3.28 (casus) Th: ‘Ik heb net je score op de Beck Depression Inventory berekend. Je haalt nu een 25. Dat is nog steeds vrij hoog. Je liet me ook weten dat je erg somber gestemd bent de laatste dagen. Ik zou daar vandaag wat bij willen stilstaan. Is dat oke´ voor jou? Kun je me een moment noemen waarop je je erg somber voelde?’ Cl: ‘Ja, gisterenavond. Het was werkelijk een hel.’ Th: ‘En hoe voelde je je toen precies? Wat versta jij dan precies onder ‘‘me somber voelen’’?’ Cl: ‘Me heel slecht voelen. Ik was echt helemaal van de kaart. Ik voelde me ellendig.’ Th: ‘Kun je dat wat nader omschrijven?’ Cl: ‘Wel, ik voel me dan zo rot. Het is precies of ik niet meer verder kan.’ Th: ‘En hoe ervaar je dat precies?’ Cl: ‘Moeilijk te zeggen. Ik voel me helemaal uitgeblust. Alle fut is eruit. Ik kan niet meer.’

In dit voorbeeld blijft de therapeut in cirkeltjes draaien. Hij vraagt Pieter zijn sombere stemming te omschrijven. Pieter doet dat door hetzelfde gevoel met andere woorden te benaderen. Maar de beschrijving blijft beperkt tot het opsommen van synoniemen: slecht voelen, rot voelen, fut eruit, niet meer verder kunnen. Op deze wijze blijft alles abstract en vaag. Door de emotie te benaderen vanuit de drie responscomponenten kan een en ander een stuk concreter worden (kader 3.29).

Kader 3.29 (casus) Th: ‘Pieter, gisteravond voelde je je erg somber. Is het goed dat we daar wat bij stilstaan? Kun je me beschrijven wat er precies was voorgevallen dat je zo somber maakte?’ Cl: ‘Ik weet niet of dat precies de oorzaak was, maar ik had net een telefoontje gekregen van mijn vrouw. Ze liet me weten dat ze het erg druk had en dat ze niet op bezoek zou komen.’ Th: ‘Wat heb je toen gedaan na het telefoontje?’

133

134

Inleiding tot de gedragstherapie

Cl: ‘Ik ben op mijn bed gaan liggen. Ik heb daar de hele verdere avond gelegen. Pas tegen middernacht ben ik opgestaan.’ Th: ‘Was je de hele tijd wakker? Wat hield je bezig terwijl je daar zo lag?’ Cl: ‘Ja, ik was de hele tijd wakker. Ik lag daar maar te piekeren. Ik zag het wellicht weer allemaal veel te negatief. Ik bedacht dat ze toch maar weinig met me begaan was. En dat ons huwelijk nu helemaal vastliep. En dat het allemaal nooit meer goed zou komen.’ Th: ‘Je lag daar dus drie uur lang op je bed. Heb je buiten het piekeren over je relatie nog iets anders gedaan?’ Cl: ‘Nee. Ik heb de hele tijd liggen piekeren. Ik voelde me zo rot.’ Th: ‘Waaraan merkte je dat precies, dat je je zo rot voelde? Merk je dat ook aan hoe je lichaam reageert?’ Cl: ‘Ja, ik merk dat duidelijk. Ik begin dan te zweten. Mijn hele bed was nat. Mijn onderarmen raken dan ook helemaal gespannen. Ik had gisteren ook een enorme hoofdpijn. Mijn benen voelden alsof ze van lood waren. En ook op mijn borstkas drukt als het ware een zwaar gewicht. Ik voel ook dat mijn hart sneller klopt. Ik voelde de hartkloppingen in mijn oor, met mijn hoofd op het kussen.’ Th: ‘Zoals gezegd, ik probeer wat zicht te krijgen op wat je precies bedoelt met een sombere stemming. Geeft je beschrijving van daarnet een samenvatting van wat je gisteravond doormaakte? Of zien we dingen over het hoofd?’ Cl: ‘Dat is het zowat. Eh ... wat ik nog vergat is dat ik zo hopeloos was dat ik weer aan zelfmoord begon te denken. Vandaag denk ik daar wel weer anders over.’ Th: ‘Gelukkig. Willen we nog naar enkele andere sombere momenten kijken?’

In plaats van de somberheid opnieuw in abstracte termen te beschrijven, werd ze in het voorgaande voorbeeld naar bouwstenen gee¨xpliciteerd. Wellicht is een emotie meer dan een som van de delen, maar door de afzonderlijke componenten te analyseren komt het geheel in zicht. Nu de therapeut zicht heeft op de antecedenten en de handelingen, gedachten en lichamelijke gewaarwordingen die bij het ‘me somber voelen’ horen, is deze beleving al een heel stuk duidelijker. Het opnieuw beschrijven van het ‘geheel van de delen’ in steeds andere synoniemen is wat dat betreft een stuk minder effectief. Bij het concretiseren van emoties, en zeker wanneer het om negatieve gevoelens gaat, is het opstellen van een topografische analyse soms bedreigend voor de clie¨nt. Het zeer nauwgezet reconstrueren van de situatie en ervaring leidt vaak tot (enige) herbeleving van de emotie. Dit kan clie¨nten ertoe aanzetten om de beschrijving slechts gedeeltelijk of eerder oppervlakkig te doen. Een meer uitgebreide of grondige analyse zou hen te sterk confronteren met deze negatieve emoties. In bepaalde gevallen zal een clie¨nt zelfs weigeren aan de topografische analyse te beginnen. Ook wanneer men niet rechtstreeks een ‘emotie’ analyseert, kunnen negatieve gevoelens de analyse belemmeren. Dat is met name het geval wanneer de analyse zelf gevoelens

3 Het gedragstherapeutisch proces

van schuld of schaamte induceert of bepaalde pijnlijke herinneringen oproept. Men dient hier als behandelaar waakzaam voor te zijn en er rekening mee te houden bij de aanpak. We illustreren dit aan de hand van enkele korte uittreksels uit topografische analyses van verschillende clie¨nten (kader 3.30).

Kader 3.30 (casus) Casus 1: Th: ‘Anna, ik zou vandaag wat willen stilstaan bij het bedplassen. Dat is de laatste tijd al flink verbeterd, maar het komt af en toe toch nog voor. Ik zou samen met jou eens willen kijken wat er precies gebeurt wanneer het voorvalt. Van je moeder begreep ik dat je je hier wat voor schaamde. Nu is daar geen enkele reden toe, maar ik wil toch even met je kijken hoe het is om daarover te spreken.’ Cl: ‘Ik praat daar niet zo graag over. Ik ben al acht jaar. Dan plas je niet meer in je bed.’ Casus 2: Th: ‘Jan-Willem, ik zou wat willen stilstaan bij enkele situaties waarin je jaloezie je parten speelde. Samen met jou wil ik eens kijken wat de aanleiding was en wat je zoal dacht en voelde op die momenten. De bedoeling is ook om heel concreet in te gaan op de fantasiee¨n die je hebt over de buitenechtelijke relaties van je vrouw. Ik ben ervan overtuigd dat dit allerlei vervelende gevoelens zal oproepen. Toch is het belangrijk in deze fase van de behandeling dat we hier wat meer zicht op krijgen. Maar omdat er ongetwijfeld allerlei onaangename gevoelens naar boven gaan komen, wil ik je toch expliciet vragen of het goed is dat we daar vandaag tijd aan besteden. ‘ Casus 3: Cl: ‘Ik vind het belangrijk dat we mijn herinneringen over dat seksueel misbruik wat uitpluizen. Op de een of andere manier word ik er dagelijks mee geconfronteerd. Het zijn dan eerder plotse beelden die ik heb, het gebeurt eigenlijk nooit dat ik daar bewust aan terugdenk. Maar ik zie het belang van die exposurescripts. Laten we er maar aan beginnen.’ Th: ‘Laten we zien hoe het loopt. Als het te pijnlijk wordt, dan stoppen we even. Geef dat maar duidelijk aan. En moest het echt te moeilijk zijn, dan gaan we gewoon volgende keer verder.’ Cl: ‘Goed, ik laat het wel op tijd weten.’ Casus 4: Th: ‘Ik merk dat je het wat moeilijk krijgt nu we over die paniekaanval spreken. Heb je op dit moment ook klachten? Als je dat wilt stoppen we even.’

De centrale boodschap is dat men topografische analyses niet als een vanzelfsprekendheid mag beschouwen. Ze kunnen pijnlijke herinneringen en

135

136

Inleiding tot de gedragstherapie

gevoelens van angst, hopeloosheid, schaamte en schuld ontlokken. Enkele goede spelregels zijn daarom: –Informeer de clie¨nt steeds wanneer je een topografische analyse start. Overval de clie¨nt er niet mee. –Maak duidelijk waarom de topografische analyse belangrijk is. Dat verhoogt de motivatie. –Er moet steeds een verantwoording zijn van de topografische analyse. Maak geen topografische analyses uit nieuwsgierigheid. –Leg precies uit wat je van de clie¨nt verwacht met betrekking tot de topografische analyse. –Houd rekening met het introspectief vermogen en de geheugenspecificiteit van de clie¨nt. –Ben je ervan bewust dat topografische analyses negatieve emoties kunnen ontlokken. Houd daar rekening mee. –Wanneer de kans groot is dat er negatieve/pijnlijke herinneringen worden opgehaald, bespreek dit dan op voorhand met de clie¨nt. –Vraag expliciet of de clie¨nt kan instemmen met de topografische analyse (informed consent). –Pauzeer/breek af indien nodig. Laag 2: Het ordenen van de informatie volgens een gemeenschappelijke noemer Zoals zojuist uitvoerig beschreven, bestaat de eerste laag van de functieanalyse uit het verzamelen van de nodige informatie. Meer bepaald worden de relevante antecedenten, responsen en consequenten systematisch beschreven. Hiertoe wordt onder meer gebruikgemaakt van abc-analyses en topografische analyses. De aldus verkregen informatie is nog ruw en onbewerkt. In laag twee en drie wordt deze verder gepolijst. De tweede laag van de functieanalyse omvat het ordenen van de informatie; de derde laag het formaliseren ervan. Als de clie¨nt een aantal topografische beschrijvingen heeft gegeven, moet de therapeut op zoek gaan naar de gemeenschappelijke noemer van die concrete voorbeelden. Waarin komen ze overeen? Wat hebben ze gemeen? Het antwoord is er dan altijd een van een zekere abstractiegraad. Als een clie¨nt in de thuiswerknotities tien topografische beschrijvingen geeft van situaties waarin hij angstig en geremd raakt, is het zaak om te bekijken wat daarin de gemeenschappelijke component is. Als de therapeut ontdekt dat er in al die gevallen sprake is van een confrontatie met gezagsfiguren, dan verandert de probleemdefinitie. De clie¨nt is niet zomaar zoveel keer per week bang maar hij heeft een ‘autoriteitsfobie’. Dat is de gemeenschappelijke component van de voorbeelden, de noemer waaronder ze vallen. Als dit is vastgesteld, krijgen therapeut en clie¨nt veel meer oog voor allerlei andere concrete stimuli die een autoriteitsbetekenis hebben, en ze weten nu dat de behandeling in essentie moet gaan over het overwinnen van de autoriteitsvrees. In de eerste laag van de functieanalyse ging het om het gesystematiseerd verzamelen van de bouwstenen van de functieanalyse, en dit op het vlak van stimuli, responsen en consequenten. Dit proces volgt in grote mate de feiten,

3 Het gedragstherapeutisch proces

en wordt voorlopig nog weinig gestuurd door de interpretaties van de therapeut. Al te snelle interpretaties zouden immers aanleiding geven tot selectieve en mogelijk foutieve informatieverzameling. Het resultaat van deze informatievergaring is echter een ongeordende en onoverzichtelijke hoop materiaal, en is derhalve weinig bruikbaar voor de praktijk. Bovendien is ook niet alle informatie relevant; de therapeut zal op zoek moeten gaan naar wat precies essentie¨le informatie is, en wat als overbodig gezien mag worden. Om er een werkbaar geheel van te maken dient er dus een zekere ordening plaats te hebben, evenals een filtering van wat wel en wat niet relevant is als informatie. Deze systematisatie kan plaatshebben op de afzonderlijke niveaus van stimulus, respons en consequent. Hoewel er ongetwijfeld andere methoden bestaan, onderscheiden wij twee algemene principes van ordening: volgens topografie en volgens betekenis/ functionaliteit. Het clusteren van stimuli, gedrag of consequenten volgens topografie is wellicht de eenvoudigste werkwijze. Het organisatieprincipe is hier gebaseerd op uiterlijke kenmerken. Stel dat de topografische analyses voor een clie¨nt de volgende reeks angstuitlokkende stimuli opleveren: spinnen, injectienaalden, feestjes, bloed, ratten, alleen met iemand in een wachtkamer zitten, beelden van operaties of kakkerlakken. Een eerste ordening van deze gegevens zou tot de drie volgende klassen van angstuitlokkende stimuli kunnen leiden: –dieren: spinnen, kakkerlakken, ratten; –bloedgerelateerde stimuli: bloed, injectienaalden, beelden van operaties; –sociale situaties: alleen met iemand in een wachtzaal zitten, feestjes. In vele gevallen zal een eenvoudige indeling volgens topografie moeilijk of onvoldoende zijn. Stel dat iemand (Jack) die last heeft van dwangproblemen de volgende angstuitlokkende stimuli meldt: verf, pesticiden, stof, sperma, smeerolie, bleekwater. Het is niet gemakkelijk hier categoriee¨n te bepalen op basis van uiterlijkheden. Toch zijn die er in de geest van de patie¨nt: –vuile stimuli: verf, stof, smeerolie; –gevaarlijke stimuli klasse 1: bleekwater, pesticiden; –gevaarlijke stimuli klasse 2: sperma. Hoewel al deze stimuli hetzelfde gedrag ontlokken (veelvuldig handen wassen), en voor een buitenstaander niet echt uiteenvallen in duidelijk onderscheiden categoriee¨n, is dat wel het geval in de beleving van Jack. Dingen zoals stof, verf en smeerolie beangstigen hem omdat ze hem bij contact een gevoel geven ‘vuil’ te zijn. Contact met pesticiden, herbiciden of bleekwater vindt hij om een andere reden beangstigend. Jack vreest immers dat hij na contact met deze ‘gevaarlijke’ stoffen zijn familie zou kunnen ‘besmetten’ en de oorzaak zijn van hun dood (of ernstig ziek zijn). Sperma, ten slotte, wordt om nog een andere reden vermeden. Jack vreest dat als hij in contact komt met zaadcellen en vervolgens zijn kleindochter van zes aanraakt, hij haar zwanger zou kunnen maken. Hij is zich ervan bewust dat zijn angsten om diverse redenen irrationeel zijn, maar dat neemt niet weg dat bij confrontatie met deze stimuli het besef van deze irrationaliteit volledig vervaagt. Kennis van de betekenis van stimuli is dus vaak noodzakelijk om greep te krijgen op wat nu precies essentieel is voor de persoon. Van het ogenblik af

137

138

Inleiding tot de gedragstherapie

dat we weten dat Jack bang is zijn familie uit te moorden door vergiftiging, wordt niet alleen begrijpelijk waarom pesticiden en bleekwater hem zo angstig maken, maar hebben we meteen inzicht in de bredere categorie van stimuli die met angst te maken hebben. Meer dan waarschijnlijk zal Jack ook angstig worden bij contact met middelen zoals vlekkenwater, antivries of terpentijn. En indien niet zozeer het ‘vergiftigen’ maar het ‘doden’ op zich van belang is, kunnen we aannemen dat ook andere stimuli zoals vuurwerk angstwekkend kunnen zijn. Dat zou bevraagd moeten worden. Voor de behandeling is kennis van de betekenis die een klasse van stimuli samenbrengt van groot belang. Het spreekt voor zich dat een exposuretherapie waarbij Jack wordt geconfronteerd met pesticiden of bleekwater in de beperkte context van de behandelruimte weinig of niet effectief zal zijn (zeker niet als hij zijn handen mag wassen op het einde van de behandeling). De essentie van zijn angst is niet gelegen in de confrontatie met ‘pesticide’ of ‘bleekwater’, maar in de mogelijkheid dat hij zijn familie ziek zou maken of zelfs zou doden door hen in contact te brengen met deze middelen (bijv. door hen aan te raken nadat hij een doos herbiciden heeft gekocht). Behandeling dient dus gericht te zijn op wat wezenlijk zijn angst uitlokt: gedrag stellen dat volgens zijn irrationele beleving de gezondheid van zijn familie in het gedrang brengt. We raken hiermee aan wat Brinkman (1978) ‘de essentie¨le stimuli’ noemde. Het gaat om de stimuli die, bekeken vanuit de leergeschiedenis, identiek zijn aan of nauw verbonden zijn met de primaire (on)geconditioneerde stimuli, de van het begin af aan centrale stimuli voor het probleem. De centrale betekenis is niet steeds (of zelfs: zelden) rechtstreeks af te leiden uit de topografie van de stimuli. Iemand die zich aanmeldt met agorafobie en angst heeft om op straat te komen blijkt later vooral bang te zijn op straat in te storten en over te geven terwijl omstanders gewoon zouden toekijken en lachen. Iemand die zich aanmeldt wegens oncontroleerbare agressieve uitvallen, blijkt daarin vooral uitgelokt te worden door agressie van anderen. Niet om de grensoverschrijding door de ander, zoals aanvankelijk gedacht, maar omdat het agressieve gedrag van de ander hem het gevoel geeft ‘klein en onbeduidend’ te zijn, een beleving die sterk met een ongelukkige jeugd is geassocieerd en door de agressieve tegenreactie wordt tegengesproken. Het opsporen van de gemeenschappelijke component(en) en het vinden van de essentie¨le betekenis van een bepaalde klacht vergt enige ervaring. Soms is het voor de clie¨nt ook niet duidelijk, en komen betekenissen pas aan de oppervlakte als men eenmaal met bepaalde interventies is gestart (kader 3.31).

Kader 3.31 (casus) Een agorafobische clie¨nte vermijdt onder meer drukke straten, onbekende grote plaatsen, tunnels, bruggen, hallen van grote gebouwen en grote open parken. Wat precies de aard van die angst was, kon de therapeut niet achterhalen. Hij besloot dan ook met een exposureprogramma te beginnen en

3 Het gedragstherapeutisch proces

zorgvuldig te observeren wat er zou gebeuren. Straatvrees is immers geen vrees voor de straat maar vrees voor iets op straat (Orlemans, 1989). De therapeut stelde de clie¨nte voor zich geleidelijk, stap voor stap, in genoemde plaatsen te begeven. Samen met haar werd een rangorde aangebracht in de lijst van bedreigende situaties, namelijk van weinig (cijfer 1) tot zeer bedreigend (cijfer 10). Aanvankelijk werd geoefend in eenvoudige situaties, zoals het huis uitgaan en een eindje de straat inlopen, maar naarmate de therapie vorderde werden steeds moeilijker situaties aangepakt. Op een gegeven moment bleek dat de relatie met haar moeder een cruciale rol speelde in haar agorafobie. Ze was bang haar overbeschermende moeder tegen te komen. In het verdere verloop van de behandeling werd dit dan ook een belangrijk thema.

Samenvattend kunnen we dus stellen dat de informatie die binnen de eerste laag van de functieanalyse werd verkregen, in het kader van de tweede laag verder gesystematiseerd wordt. Men gaat daarbij op zoek naar gemeenschappelijkheden en naar wat als essentie¨le stimuli omschreven kan worden. Hoewel we deze tweede laag in het voorgaande vooral hebben uitgewerkt naar stimuli, spreekt het voor zich dat dit tevens van toepassing is voor responsen en consequenten. Ook responsen en consequenten kunnen ingedeeld worden volgens topografie. Meestal is het echter zinvoller (ook) naar de betekenis te kijken. Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Soms wordt de betekenis van gedrag meteen duidelijk wanneer we de betekenis van de ontlokkende stimuli hebben ontdekt. Wanneer we weten dat Jacks angst voor pesticiden en herbiciden voortkomt uit een vrees zijn familie om het leven te brengen, dan wordt het duidelijk waarom hij veelvuldig onder de douche gaat en ramen en deuren sluit wanneer de buurman de rozen in de tuin een jaarlijkse beurt geeft met een middel tegen luizen. In andere gevallen is de betekenis van het gedrag minder evident. Dat vergt dan enige analyse. In kader 3.32 geven we een voorbeeld van het uitspitten van een responspatroon.

Kader 3.32 (casus) Samen met de therapeut heeft Pieter een aantal topografische analyses gemaakt van situaties waarin hij zich erg depressief gestemd voelt (zie ook kader 3.29). Hoewel het concrete gedrag varieerde van situatie tot situatie, kon de therapeut de volgende klassen van responsen onderscheiden: – verminderen of stopzetten van aan de gang zijnde activiteiten; – in bed kruipen of op de bank gaan liggen; – piekeren over het waarom van de depressie en hoe het verder moet (rumineren); – sociale contacten verminderen, bijvoorbeeld gemaakte afspraken afbellen;

139

140

Inleiding tot de gedragstherapie

– middelen gebruiken: alcohol, slaapmedicatie; – plannen maken over levensbee¨indiging. Uit nader overleg met Pieter blijkt dat deze responsen als doel hebben ervoor te zorgen dat het bestaande negatieve gevoel wordt opgeheven, of niet verder escaleert.

De functieanalyse maakt duidelijk dat het gedrag van Pieter begrepen kan worden als een serie (ongelukkige) pogingen om greep te krijgen op zijn negatieve stemming. Door aan de gang zijnde activiteiten te stoppen en afspraken met anderen op te zeggen, tracht hij te voorkomen dat hij zich nog slechter zal voelen. Door in bed te kruipen zoekt hij een gevoel van veiligheid en geborgenheid. Het rumineren is voor Pieter een manier om greep te krijgen op zijn situatie. Hij ziet het als een poging tot probleemoplossen (‘als ik mijn depressie begrijp, zal ik ook weten hoe ik eruit kan komen’). Het nemen van medicatie en alcohol is gericht op het dempen van zijn negatieve stemming. Ook de plannen rond levensbee¨indiging zijn een poging in die richting. Wat Pieter voorlopig niet ziet (maar dat blijkt uit een analyse van de consequenten), is dat zijn gedrag een paradoxaal effect heeft. Het maakt de situatie erger in plaats van beter. Door de essentie van zijn gedrag echter te begrijpen als ‘pogingen om om te gaan met de negatieve stemming’ wordt een poort geopend naar behandeling: later zullen dan ook alternatieve manieren van omgaan met een negatieve stemming bekeken worden. Samenvattend kunnen we stellen dat het vaststellen van de betekenis/functie van antecedenten, responsen en consequenten werkelijk de essentie is van de functieanalyse. Binnen de eerste laag van de functieanalyse wordt daartoe het basismateriaal aangedragen. Vervolgens wordt deze informatie verder gesystematiseerd en gefilterd in een zoektocht naar de gegevens die relevant zijn voor het begrijpen van de betekenis/functie van het probleem (tweede laag). In een laatste stap (laag 3) wordt de informatie over de betekenis/ functie van het gedag verder geformaliseerd. Laag 3: het formaliseren van de informatie: koppeling aan leerprincipes Wanneer de basisinformatie voor de functieanalyse verzameld is en de relevante gegevens geselecteerd zijn en eventueel geordend, worden deze gegevens verder gestroomlijnd in dialoog met de leertheorie. Een van de functies van deze laag is ook om de gegevens die tot nu toe relatief onafhankelijk werden verzameld voor stimuli, responsen en consequenten aan elkaar te relateren. De leertheorie biedt daartoe een uitstekend kader. Wellicht is het wat incorrect om de leerprincipes pas in ‘Laag 3’ een plaats te geven, want ze vormen ook een inspiratiebron bij het verzamelen en ordenen van de gegevens. Maar met name in deze derde laag heeft de leertheorie een prominente plaats. Zoals reeds aangegeven, is een van de belangrijke aannames binnen de gedragstherapie dat probleemgedrag onderhevig is aan dezelfde wetmatig-

3 Het gedragstherapeutisch proces

heden als ‘normaal’ dagelijks gedrag. De leerpsychologie, en dan bij uitstek de studie van klassieke en operante conditionering, omschrijft de wetmatigheden die ons gedrag sturen. Klassieke conditionering gaat in essentie over de wijze waarop wij betekenissen verwerven; operante conditionering over de wijze waarop wij met betekenisvolle situaties omgaan. De leerpsychologie heeft een zeer oude en rijke onderzoekstraditie, en kent – mede daardoor – een eigen begrippenkader. In de derde laag van de functieanalyse wordt de individuele casus geplaatst binnen het gedachtegoed en het taalkader van de leertheorie. Om dit te illustreren keren we terug naar de analyse die we in kader 3.32 maakten van het ‘depressieve gedrag’ van Pieter (activiteiten onderbreken, rumineren). We hebben daar gesteld dat dit gedrag begrepen dient te worden als een (wat ongelukkige) manier van omgaan met een negatieve stemming. Wanneer we deze analyse bezien in het kader van de leertheorie, gaan we deze analyse verder verfijnen. Het reduceren van de activiteiten wordt omschreven als ‘passief vermijdingsgedrag’, het rumineren daarentegen als ‘actieve’ vermijding. Meer formeel uitgedrukt: sd (negatieve stemming) . r (alcohol gebruiken) ? - sneg (reductie negatieve stemming) Deze symbolen drukken uit dat het alcoholgebruik gezien wordt als operant gedrag dat onder negatieve bekrachtiging staat (door het reduceren van de negatieve gevoelens). In het geval van Mark die dwangmatig omging met scherpe voorwerpen (zie ook figuur 3.17) kan een gedeelte van de formalisering er als volgt uitzien: context (zoontje): vp(mes) ? op(bedreigende intrusie)/vr/or(angst) Hiermee wordt uitdrukking gegeven aan de conclusie dat messen een excitatorische, klassiek geconditioneerde prikkel zijn die angst uitlokken – op voorwaarde dat het driejarige zoontje aanwezig is – omdat ze de representatie oproepen van een bedreigende ongeconditioneerde stimulus (intrusie aan moord op kind). Uit deze beide voorbeelden wordt meteen ook duidelijk hoe de informatie die tot hiertoe in grote mate apart werd verzameld voor antecedenten, responsen en consequenten, hier samenvallen in een overkoepelend kader. Het gaat hier niet om academische spielerei. Voor therapie maakt het immers uit of gedrag beschouwd dient te worden als actief of passief vermijdingsgedrag of eerder als ontsnapping. Men dient eveneens anders om te gaan met excitatorische dan met inhibitorische stimuli. Een correcte vertaling van een functieanalyse in leertheoretische concepten en symboliek is geen sinecure. Het vereist grondige basiskennis van de leertheorie en (gesuperviseerde) training in het vertaalwerk van casusmateriaal. Vandaar dat we de verdere bespreking van dit thema uitstellen tot hoofdstuk 6 (functieanalyse), nadat we in de hoofdstukken daarvo´o´r eerst uitgebreid zijn ingegaan op de leertheorie.

141

142

Inleiding tot de gedragstherapie 3.7.6 j

Besluit

Eigenlijk bevat het voorgaande deel over functieanalyse slechts e´e´n centrale boodschap: dat het opstellen van een functieanalyse niet gelijkgesteld mag worden met het noteren van leertheoretische symbolen. De symboliek is slechts de neerslag van een grondige analyse waarbij men op zoek gaat naar de betekenis/functie van het probleemgedrag in relatie tot de antecedente en consequente stimuli en situaties. Om didactische redenen hebben we de functieanalyse daarom gesplitst in drie belangrijke onderdelen: verzamelen, ordenen en formaliseren van de informatie. Zoals we reeds aangaven is deze splitsing wat kunstmatig. De drie delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en lopen voortdurend door elkaar. Om deze reden hebben we er dan ook voor gekozen niet te spreken van ‘fasen’, maar van ‘lagen’. Hoewel er sprake kan zijn van enige fasering, kan dit nooit absoluut zijn. Een andere kwestie betreft de fasering van de functieanalyse zelf binnen het geheel van het gedragstherapeutisch proces. Zoals vermeld volgt de functieanalyse na´ het opstellen van de holistische theorie en de probleemkeuze en vo´o´r het opmaken van het behandelplan. Andere auteurs, zoals Burger (1994), kiezen ervoor te starten met vele kleine functieanalyses, op basis waarvan dan in tweede instantie meer een overzicht van de problematiek kan worden gevormd. Dat is uiteraard een zinvol perspectief. Beknopte functieanalyses kunnen plaatshebben in de loop van het gehele therapeutisch proces. Ook het opstellen van de holistische theorie kan deels gebaseerd zijn op informatie die uit zulke analyses is gewonnen. Eer we overgaan naar de volgende fase in het gedragstherapeutisch proces zijn er nog twee meer algemene thematieken die we kort willen belichten. De eerste betreft de verhouding tussen de functieanalyse en de analyses die door cognitief therapeuten worden gemaakt (bijv. Needleman, 1999; Persons, 1989). Het gaat hier om een specifiek type analyses zoals die ontstaan zijn in de schoot van de cognitieve therapie, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de betekenisverlening. Meer specifiek zal men de cognitieve schema’s, de basisassumpties en de negatieve automatische gedachten analyseren (zie ook Hermans & Van de Putte, 2004a). Juist omdat het hier gaat om betekenisverlening, is er geen reden waarom dergelijke analyses incompatibel zouden zijn met de functieanalyse die hier wordt voorgesteld. Meer nog, we zien heel wat mogelijkheden om de twee benaderingen zinvol te integreren. Een laatste punt van discussie dat we willen aanstippen, is de verhouding tussen op maat gesneden probleemanalyse (holistische theorie + functieanalyse) en het gebruik van behandelprotocollen. Vanuit de protocolbenadering die de laatste jaren steeds meer aan belang won, groeide er vreemd genoeg – en niet steeds om duidelijke redenen – een zekere weerstand tegen het gebruik van geı¨ndividualiseerde analyses. Deze protocolbenadering staat een dsm-diagnostiek voor van het type dat ook wel ‘kookboekbenadering’ wordt genoemd: voor elke diagnose een vast behandelpakket (zie ook figuur 3.3, en 3.1.4). Nochtans is een geprotocolleerde behandeling perfect verenigbaar met een op maat gesneden analyse (zie ook Hermans, 2001). Over deze kwestie zullen we in de hoofdstukken 6 en 8 ook wat nader in detail treden.

3 Het gedragstherapeutisch proces 3.8 j

Behandeldoelen en behandelplan (stadium 6)

Hebben we eenmaal inzicht gekregen in de betekenis en/of functie van het probleemgedrag, dan vloeit de behandeling daar bijna als vanzelfsprekend uit voort. Als we weten dat Pieter op een wat ongelukkige wijze omgaat met negatieve stemmingen, ligt het voor de hand dat (een deel) van zijn behandeling zal bestaan in het aanleren/toepassen van een andere wijze van omgaan hiermee. Toch stappen we niet overhaast in de behandeling. Het gedragstherapeutisch proces voorziet hier immers in een fase waarin behandeldoelen en behandelplan gee¨xpliciteerd worden. Deze fase kan heel kort zijn. Als de geplande behandeling eenvoudig is en de behandeldoelen voor therapeut en clie¨nt duidelijk zijn, kan dit beperkt blijven tot enkele zinnen over en weer. Ervaren therapeuten zullen tamelijk snel, samen met de clie¨nt, het therapiedoel omschreven hebben, maar soms zal er uitdrukkelijker aandacht aan gegeven moeten worden. 3.8.1 j

Behandeldoelen

Met het opstellen van de behandeldoelen wordt een overgang gemaakt van het diagnostische gedeelte naar het therapeutische gedeelte van het behandelproces. Samen met de clie¨nt wordt het gewenste eindpunt van de behandeling bekeken. In het beste geval zijn beide partijen het meteen eens in wat zij als einddoel omschrijven. Het kan ook zijn dat men van mening verschilt, of dat de clie¨nt nog weinig zicht heeft op wat hij precies wenst te bereiken. Een voorbeeld. Ouders melden hun kind aan. Dat is zes jaar oud en maakt vele malen per dag enorm veel stampij als het niet onmiddellijk zijn zin krijgt. De gedragstherapeut begint een onderzoek. De ouders gaan noteren waar, wanneer, hoe vaak en hoe hevig zich dit gedrag voordoet en hoe zij erop reageren. De frequentie van dit handelen blijkt gemiddeld 35 keer per dag en de hevigheid – weergegeven in cijfers van 1 tot 10 – is gemiddeld 7,8. Verscheidene factoren kunnen oorzaak zijn van dit gedrag, maar uiteindelijk wordt verondersteld dat allerlei vormen van aandacht van de ouders de bekrachtigende stimuli zijn. De functieanalyse luidt dan dat het storend gedrag bijna voortdurend bekrachtigd wordt door aandacht (ook berispingen en dergelijke, bedoeld als bestraffing, kunnen de functie hebben van bekrachtiger) en dat het gewenste gedrag geen aandacht en dus ook geen bekrachtiging (meer) krijgt. Het doel van de therapie is de wijziging van het gedrag (Respons; r) in de gewenste richting; de r dient in observeerbare en meetbare termen gegoten te worden. De ouders van het kind kwamen echter niet verder dan het formuleren van de doelstelling in erg vage en globale termen: ‘Het kind moet ophouden zo vervelend te doen.’ De gedragstherapeut echter zal dit doel in overleg met de ouders preciezer willen omschrijven. Het kan bijvoorbeeld niet de bedoeling zijn dat het kind nooit meer om aandacht vraagt. En het is weinig realistisch (of misschien zelfs weinig wenselijk) aan te nemen dat het kind nooit meer vervelend zal zijn. De doelstellingen zullen geformuleerd worden in termen van ‘minder vaak’ en ‘minder hevig’. Dit tot uitdrukking brengen in cijfers is, althans in het

143

144

Inleiding tot de gedragstherapie

onderhavige geval, waarschijnlijk een slag in de lucht maar het dient wel als een soort baken dat richting geeft. Het heeft bovendien een sterk therapeutische waarde. De simpele vraag aan de ouders of het aandacht vragen tot nul gereduceerd moet worden, confronteert hen met de vraag wat acceptabel en minder acceptabel gedrag is. Ze realiseren zich dat het vooral de ‘hevigheid’ van de reacties is die zij als storend ervaren en zij gaan nadenken over hun manieren van aandacht geven. Voorlopig werd als therapiedoel aangehouden dat de hevigheid van het gedrag van 7,8 zou moeten dalen naar ongeveer 5 en dat de frequentie ervan zou moeten verminderen naar een keer of zeven per dag. Realistische doelen Idealiter is het doel geformuleerd in termen van ‘helemaal weg’, ‘geen last meer van’, ‘nooit meer’. Hoewel het realistisch kan zijn zulke verlangens te koesteren wanneer het gaat om bepaalde problemen zoals enkelvoudige ¨ st, fobiee¨n, waar succespercentages van meer dan 90% worden gehaald (O 1989), dienen we doorgaans wat bescheidener te zijn in het formuleren van de doelstelling. Hoe groot de verwachtingen mogen zijn, is afhankelijk van een aantal parameters, waarvan er een aantal is in te schatten (zoals eerdere hulpverleningsgeschiedenis, comorbiditeit, aard van de problematiek), maar andere totaal niet. Als richtlijn kan uiteraard gelden wat effectonderzoek aangeeft. Uitgaande van deze informatie verkiezen we zelf om de slaagkansen niet te overschatten. Perspectieven kunnen gaandeweg worden bijgesteld, en dat gaat beter in positieve dan in negatieve zin. Soms zijn ‘te hoge’ of ‘te lage’ verwachtingen nu net een onderdeel van de problematiek zelf. Neem het geval Johanna. Zij meldde zich aan met ernstige overspanning. Haar faalangst had haar de laatste maanden zo hard doen (over)werken, dat ze bezweek onder allerlei lichamelijke klachten. Op aandringen van de huisarts was ze twee dagen geleden met ziekteverlof gestuurd. Johanna wilde echter niet alleen weer fulltime kunnen werken, maar wilde dit bovendien liever vandaag dan morgen, terwijl de huisarts en de therapeut van mening waren dat dat op het moment onmogelijk was. Het omschrijven van het therapiedoel wordt dan een onderdeel van de therapie. De therapeut zal de clie¨nt moeten helpen een beter inzicht te krijgen in wat overspannenheid is en waarom er tijd is gemoeid met het herstel. Hij zal moeten inschatten hoe hij dit ter sprake brengt. Hij heeft slecht nieuws te vertellen en moet dus oppassen de draaglast van de clie¨nt niet te verhogen. Anderzijds verhoogt de clie¨nt zelf zijn draaglast door meteen weer aan het werk te willen. Het is duidelijk dat hier tegenstellingen tussen therapeut en clie¨nt kunnen optreden die de werkrelatie in gevaar brengen. Als de clie¨nt veel meer wil bereiken dan de therapeut mogelijk acht, zal de therapeut dit verschil tot onderwerp maken van de therapie. Inzicht, zelfacceptatie en dergelijke worden in dit geval de tussendoelen van de therapie.

3 Het gedragstherapeutisch proces

Concrete doelen Hoe algemener doelstellingen worden geformuleerd, des te moeilijker zal het zijn te evalueren of het beoogde doel bereikt is. Doelstellingen als ‘inzicht krijgen’, ‘mezelf ontplooien’ of ‘controle krijgen over mijn leven’ zijn niet echt zinvol. Ze duiden aan dat er verandering gewenst is, maar niet wat de gewenste verandering precies inhoudt. Ook schijnbaar meer concrete doelen, zoals ‘assertiever optreden’ of ‘een betere partnerrelatie’ blijven vooralsnog onvoldoende gespecificeerd. Wat wordt bedoeld met ‘assertiever’? En waaraan zal zijn te merken dat de partnerrelatie verbeterd is? In de mate van het mogelijke worden doelen omschreven in het uiteindelijke gedrag dat men wenst te observeren. Het doel ‘assertiever optreden’ kan bijvoorbeeld omschreven worden als ‘een gesprek aangaan met onbekenden tijdens de lange treinrit naar het werk, mijn visie weergeven op werkvergaderingen, kleren passen in een winkel en nadien niets kopen, mijn echtgenote erop wijzen indien zij tegen anderen dingen over mij vertelt die ik niet prettig vind’. Clie¨nt en therapeut komen overeen dat indien deze doelen bereikt zijn bij een aanvaardbaar angstniveau (bijv.: angstscore lager dan 4), het doel ‘assertiever optreden’ voldoende bereikt is. Eventuele verdere stappen zullen dan bekeken worden. 3.8.2 j

Behandelplan

Het behandelplan omvat het ontwerp van de therapeutische fase van de behandeling. Het beschrijft op welke wijze getracht zal worden de behandeldoelen te realiseren. In sommige gevallen is het behandelplan zeer simpel. Bij iemand die zich aanmeldt voor een spinfobie kan het behandeldoel beperkt worden tot ‘minimale angst bij confrontatie met een spin; een spin durven buitenzetten met een blad papier en een glas’ en het behandelplan tot ‘exposure in vivo, met divers stimulusmateriaal (inclusief foto’s en een levende spin); beperkt aantal sessies aangevuld met thuiswerkopdrachten’. Een behandelplan is doorgaans echter meer omvattend. Het behandelplan beschrijft dus de methoden en technieken die toegepast zullen worden om de therapeutische doelen te bereiken. Binnen de empirische cyclus is het toepassen van de therapeutische technieken een klinisch equivalent van het ‘toetsen’ in de laboratoriumsituatie (zie figuur 3.1, en 3.1.2). We lichten dit even toe aan de hand van een experiment uit de natuurkunde. Hypothese: de lengte van een staaf ijzer is een functie van de temperatuur: l = f (t8). Hier wordt een wetmatig verband uitgedrukt namelijk dat een staaf ijzer uitzet onder invloed van warmte. Plan: het varie¨ren van de temperatuur (de onafhankelijke variabele), om te zien of de lengte (afhankelijke variabele) mee varieert. Procedure: de concrete uitwerking van het plan; i.c. vastleggen welke en hoeveel temperaturen worden gekozen, hoe de staaf gemeten wordt enzovoort. Uitvoering: de ontworpen procedure wordt daadwerkelijk uitgevoerd, waarschijnlijk pas na een aantal proefuitvoeringen.

145

146

Inleiding tot de gedragstherapie

Deze fasen komen overeen met respectievelijk functieanalyse, behandeldoel, behandelplan en toepassing van therapeutische methoden en technieken. Met andere woorden: therapie is het aanbrengen van wijzigingen in de afhankelijke variabele (de klacht) door systematische manipulaties van de onafhankelijke variabele. De hypothesen over welke onafhankelijke variabelen van cruciaal belang zijn, wordt omschreven in de functieanalyse. Ter illustratie van deze gedachtegang bespreken we de onafhankelijke en afhankelijke variabelen uit de casussen Anna en Pieter, alsook de concrete behandelplannen die de therapeuten hieraan koppelden. Het behandelplan is een belangrijk onderdeel van het dossier. Voor de clie¨nt kan een aparte versie gemaakt worden, afgestemd op zijn niveau en taalgebruik. In bepaalde gevallen kan het nuttig zijn het plan als een soort overeenkomst te tekenen. De therapeut, maar vooral ook de clie¨nt verbinden zich dan om de ‘behandelovereenkomst’ door te werken. Dat is aangewezen in sommige relatietherapiee¨n, waarin het succes van de behandeling afhangt van de motivatie en het doorzetten van beide partners. Indien een van beiden zich bij aanvang reeds niet kan verbinden aan de planning, is de gehele opzet verkwisting van tijd en energie. Het spreekt voor zich dat – ondertekend of niet – het behandelplan duidelijk besproken moet worden met de clie¨nt. Illustratie 1: casus Anna Hoewel de reden van aanmelding in deze casus de onzekerheid was die Eef ondervond in de opvoeding van haar dochter Anna, heeft hierin een belangrijke ontwikkeling plaatsgehad. Na een voorzichtig vermoeden van misbruik werd deze hypothese ontkracht. Het emotioneel reactieve gedrag en de sociale terugtrekking van Anna volgden rechtstreeks uit de spanning die het gevolg was van plagerijen op school. De therapeut hield echter met twee andere factoren rekening: overmatige aandacht voor het uiterlijk en een algemene neiging om problemen te ontkennen. In de holistische theorie (zie figuur 3.13) werden deze nog als hypothetisch omschreven. Later kwam hiervoor toch meer bevestiging. Het bleken echter factoren te zijn die Anna als individu overstegen, die vooral kenmerkend waren voor beide ouders, maar door Anna werden overgenomen. De therapeut oordeelde dat dit belangrijke elementen waren om mee te nemen in de behandeling, omdat ze beschouwd konden worden als risicofactoren voor latere problemen. De afhankelijke variabelen (av’s) in deze casus zijn: spanning, bedplassen, ongecontroleerde emotionele reacties en zich terugtrekken uit sociale situaties. Verbetering zal moeten afgelezen worden in wijzigingen in deze av’s. De belangrijkste onafhankelijke variabele (ov) zijn de pesterijen op school. Ook de overwaardering van het uiterlijk en probleemontkenning kunnen eventueel gerekend worden tot de ov’s, al is het wellicht beter ze te beschouwen als faciliterende of ‘medie¨rende’ factoren. Ze verklaren waarom de ov in dit geval aanleiding kan geven tot de av’s. Toen Anna en Eef samen met de therapeut de probleemselectie bespraken, was er onenigheid. Anna vond dat de oplossing lag in het stopzetten van het geplaag. Eef vroeg zich af of het niet verstandig zou zijn dat Anna wat gewicht zou kwijtraken, dan zou het plagen wel ophouden. De therapeut

3 Het gedragstherapeutisch proces

vond dat gewicht kwijtraken geen therapeutische optie kon zijn, en vond het belangrijker dat Anna zich wat beter gewapend zou weten tegen de plagerijen. Na overleg werd het volgende behandelplan opgesteld (kader 3.33).

Kader 3.33 (casus) Primaire en secundaire behandeldoelen en behandelplan Anna Behandeldoel: 1 anders omgaan met plagerijen: geen hoog oplopende emotionele tegenreacties, assertieve houding gekenmerkt door duidelijke respons en negeren van plaaggedrag; 2 uitbouwen van sociale contacten met andere kinderen uit de klas; 3 reduceren van plagerijen in de school. Secundaire behandeldoelen: 4 bespreekbaar maken en verder analyseren van het thema ‘overwaardering van uiterlijk’; 5 bespreekbaar maken en verder analyseren van het thema ‘ontkennende coping bij problemen’. Behandelplan: ad 1: – sociaalvaardigheidstraining: via rollenspel en oefening leren het plaaggedrag te negeren; – opdrachten rond ventileren van verdriet en frustraties bij vriendinnen en ouders. ad 2: – uitbreiden van de – momenteel beperkte – sociale integratie in de klas (en elders): klasgenootjes uitnodigen, actief meedoen aan spel van anderen in de klas, eventueel lid worden van een jeugdvereniging. ad 3: – overleg met contactpersoon van de school over de aanpak van plaaggedrag. ad 4 en 5: – naarmate behandeling vordert deze thema’s bespreekbaar maken en indien gewenst verder aanpakken in overleg met moeder (en eventueel vader).

Het ultieme behandeldoel is uiteraard dat Anna zich goed voelt (minder gespannen). Daarom zal deze afhankelijke variabele ook steeds gevolgd worden in de loop van de behandeling. De therapeut verwacht dat indien er positieve wijzigingen zijn in de onafhankelijke variabele en de medie¨rende factoren, de spanning ook zal afnemen. Hetzelfde geldt voor het bedplassen.

147

148

Inleiding tot de gedragstherapie

Naast het inoefenen van bepaalde sociale vaardigheden – waarvan de precieze inhoud gestuurd wordt door de topografische analyses en de functieanalyse – zal er ook aandacht zijn voor het omgaan met de emoties die door het plagen worden ontlokt. In plaats van deze emoties te verbergen en zich terug te trekken, of ze zich te laten ontladen in heftige reacties, zullen opdrachten gegeven worden om ze met vriendinnen en ouders te bespreken. Dit is ook een eerste tegenwicht voor de algemene stijl die er binnen het gezin heerst, dat wil zeggen het negeren en onbesproken laten van problemen. In een latere fase zal de therapeut kijken hoe hij dit verder met de ouders kan opnemen. De wens van Anna om het geplaag te laten stoppen is niet alleen begrijpelijk, maar formeel gezien ook correct. Het gaat immers om de centrale onafhankelijke variabele. Een moeilijkheid is echter dat deze factor buiten de clie¨nt zelf gelegen is, en niet zo gemakkelijk te wijzigen. Toch zal de therapeut hiertoe een poging wagen en overleg entameren met de schoolpsycholoog om te bespreken of er op school aandacht geschonken kan worden aan het algemene probleem van plagen. Illustratie 2: casus Pieter Het behandeldoel bij Pieter was in eerste instantie het reduceren van de depressieve stemming en het verhogen van het activiteitenniveau. De ernst van de depressie liet niet toe om andere, eveneens relevante topics te bespreken in de beginfase van de behandeling. Samen met Pieter werd het volgende behandelplan opgesteld (kader 3.34).

Kader 3.34 (casus) Behandeldoelen en -plan Pieter Behandeldoel: 1 duidelijke verbetering van depressieve klachten (daling van BDI-score tot 14 of minder); 2 merkbare activiteitenverhoging (normale inzet binnen afdelingsactiviteiten; minstens ´e´en activiteit/hobby buiten ziekenhuis opnieuw opnemen). Extra behandeldoelen: 3 reductie van het passief-vermijdende gedragspatroon; 4 uitbreiding van gedragsalternatieven inzake moeizame conflicthantering. Behandelplan: ad 1 en 2: – individueel cognitief-gedragstherapeutisch programma voor de behandeling van depressie volgens de richtlijnen van Beck (zie Hermans & Van de Putte, 2004a); – andere wijze van omgaan met depressieve stemming;

3 Het gedragstherapeutisch proces

– activity-scheduling: stapsgewijze verhoging van activiteit (aandacht voor ‘mastery’ en ‘pleasantness’); kansen op bekrachtiging verhogen; – plannen en ondernemen van activiteiten buiten het ziekenhuis (onder meer werk zoeken). ad 3: – behandelprogramma rond vermijdingsgedrag bij depressie volgens Martell, Addis en Jacobson (2001): bewustmaken van vermijding, bewust overwegen van opties, actief kiezen voor directe aanpak of vermijding. ad 4: – registreren van conflictsituaties, analyseren van gedragspatroon, zoeken naar alternatieve reacties, inoefenen in rollenspel, oefenen in conflictsituaties buiten de sessies. Aandachtspunten: relatieproblemen, suı¨cidaliteit, paniekaanvallen.

Het primaire behandeldoel is eenvoudig te formuleren: bdi onder 14 krijgen en het activiteitenniveau verhogen. Daarnaast worden enkele secundaire doelen geformuleerd. In de behandeling wordt hier aandacht aan besteed omdat de betreffende domeinen volgens de holistische theorie een permanente voedingsbron zijn voor depressie. Vanuit het perspectief van terugvalpreventie zal ook daar dus – zij het later in de behandeling – uitgebreid aandacht aan besteed worden. Binnen het behandelplan wordt ook rekening gehouden met andere factoren uit de holistische theorie. Zo weten we bij Pieter onder meer dat de aanwezigheid van relatieproblemen een nefaste invloed had op het verloop van de depressie. Daarom zal ook zijn echtgenote in de behandeling betrokken worden. Verder dient er ook enige waakzaamheid te zijn voor het suı¨ciderisico. Ook zijn interventies gericht op het reduceren van hulpeloosheid aangewezen. Ten slotte wordt het verloop van de paniekaanvallen af en toe gevolgd. Indien deze niet spontaan in frequentie dalen of volledig verdwijnen, zal de therapeut overwegen een behandeling voor paniekstoornis te starten volgens de richtlijnen van Craske en Barlow (2001). Zoals ook uit de holistische theorie van Pieter blijkt, is de depressie een gevolg (afhankelijke variabele) dat beı¨nvloed wordt door een veelheid van factoren. Bij de behandeling zal de therapeut zo goed mogelijk met deze factoren en hun implicaties rekening houden. Dat is niet altijd eenvoudig, maar de holistische theorie is hierbij een goede wegwijzer. Het is echter niet steeds mogelijk alle stappen in een behandeling te voorzien. Het behandelplan kan dan ook gaandeweg worden aangepast.

149

150

Inleiding tot de gedragstherapie 3.9 j

Therapeutische methoden en technieken (stadium 7)

Met stadium 7 bereiken we eindelijk de concrete toepassing van therapeutische methoden en technieken. In dit stadium worden de ontworpen modificatieprocedures ten uitvoer gebracht; in het gedragstherapeutisch proces is het stadium van doen aangebroken en de ontwerpfase is bee¨indigd. Daarmee bereiken we de voorlaatste fase van het gedragstherapeutisch proces (figuur 3.19). stadia 1 2

eerste contact opbouw (werk)relatie

informatieverzameling

3

voorlopige probleemsamenhang holistische theorie

4

probleemkeuze basislijnmeting

5

functieanalyse

6

behandeldoelen behandelplan

7

therapeutische methoden/technieken

8

evaluatie doorgaan

stoppen

Figuur 3.19 Stroomdiagram van het gedragstherapeutisch proces.

Deze voorstelling van zaken impliceert geenszins dat de eigenlijke therapeutische fase maar beperkte tijd in beslag neemt en de voorafgaande stadia van geı¨ndividualiseerde probleemanalyse het gros van de therapietijd. Het omgekeerde is vaak waar. In sommige gevallen worden de eerste zes stadia reeds in de eerste sessie doorlopen en krijgt stadium 7 meteen al gestalte in de thuiswerkopdracht. Doorgaans zijn er enkele sessies nodig (2 a` 4) voordat begonnen wordt met concrete modificatieprocedures. In uitzonderlijke gevallen zijn er meer dan vier sessies nodig om tot een behandelplan te komen en de therapeutische fase te starten. De omschrijving van de eerste zes stadia reflecteert dus minder de duur als wel het belang van deze fasen. Therapeutische interventies kunnen pas van start gaan wanneer ze ingebed zijn in een grondige analyse.

3 Het gedragstherapeutisch proces

Hierna beschrijven we kort het behandelverloop voor Anna en Pieter (kaders 3.35 en 3.36).

Kader 3.35 (casus) Behandeling Anna Tijdens de eerste drie sessies die volgden op het vastleggen van het behandelplan, ging de therapeut in individuele sessies met Anna aan de slag rond vaardigheden die haar meer weerbaar zouden maken tegen het plagen. Hij maakte in elke sessie korte topografische analyses van de meest recente plaagsituaties en oefende met haar in het negeren van de plagerijen. Dit werd gedaan in een rollenspel, waarin de therapeut zo realistisch mogelijk de situatie trachtte na te spelen. Dit ging gepaard met de nodige humor. Anna kreeg ook kleine opdrachten om bepaalde van deze vaardigheden op school te gaan oefenen. De therapeut had haar duidelijk gemaakt dat het plagen in het begin misschien wat zou toenemen, maar dat, indien ze zou volhouden, de plagers wel zouden afhaken. Na drie weken leek dit resultaat te hebben. De plagers verloren hun interesse. Anna voelde zich trots en sterk. Na deze succeservaring besprak de therapeut met de schoolpsycholoog de mogelijkheid om het plagen in de school wat in te dammen. De psycholoog erkende dat er de laatste maanden een meer algemeen probleem was geweest op dat vlak, en dat men daar ondertussen interventies voor had gepland. Er zou een ‘bewustmakingsdag’ komen rond het plagen, en ook in de diverse klassen zou ‘plagen’ een leerthema worden met allerlei activiteiten eromheen. Het herwonnen zelfvertrouwen van Anna was een goede basis om haar sociale netwerk wat verder uit te bouwen. In overleg met de ouders sloot Anna zich aan bij een jeugdvereniging, en kreeg ze toestemming om ´e´en keer per week een klasgenootje uit te nodigen mee naar huis te komen. Tijdens de volgende sessies werd meer ruimte gelaten voor bespreking van emotionele thema’s. De therapeut nodigde Anna uit om te spreken over haar beleving van het plagen en andere thema’s die haar bezighielden. Zij bleef aanvankelijk erg gesloten rond deze onderwerpen. De therapeut moedigde haar aan waar mogelijk en bekrachtigde haar wanneer ze iets over haar gevoelens kon weergeven. Deze korte gesprekken verliepen steeds vlotter en aangenamer. De therapeut moedigde Anna aan om negatieve gevoelens zoals verdriet en frustraties en angst niet verborgen te houden voor haar vriendinnen en haar ouders. Anna zette daarin haar eerste stappen. Vooral ervaringen met haar vriendinnen daaromtrent waren erg positief. Ook de ouders thuis merkten dat hun dochter opbloeide. Maar wanneer Anna nu ook thuis soms sprak over verdriet, kwaadheid of onzekerheid, bleek dat zij daar zelf niet goed op konden reageren. Omdat zij inzagen dat zij hier zelf een stukje tekort kwamen, werd hun door de therapeut van Anna gesuggereerd om hierover een collega-gedragstherapeut te consulteren. Omdat het bedplassen na de tiende sessie uitbleef en vanaf de twaalfde

151

152

Inleiding tot de gedragstherapie

sessie de spanningsscores voldoende gezakt waren ´en stabiel bleven, werd ervoor gekozen de behandeling van Anna stop te zetten. Op dat ogenblik waren beide ouders nog steeds in begeleiding bij de tweede gedragstherapeut. Op het einde van het schooljaar nodigde de therapeut Anna en haar beide ouders nog eens uit voor een follow-upgesprek. Er was geen terugval geweest in het bedplassen. Anna werd nog wel eens geplaagd, maar raakte daar niet meer zo van overstuur. De ouders meldden dat ze zeven gesprekken hadden gehad met de tweede gedragstherapeut. Hoewel oude gewoonten niet ´e´en, twee, drie te wijzigen zijn, was hun ervaring toch dat er een nieuw gezinsklimaat was ontstaan.

Kader 3.36 (casus) Behandeling Pieter Met Pieter werd afgesproken om wekelijks twee sessies van een halfuur te plannen. In eerste instantie waren de interventies gericht op het verhogen van het activiteitenniveau. Daartoe registreerde Pieter zijn activiteiten per uur. Tevens noteerde hij hoe aangenaam (pleasantness) en voldoeninggevend (mastery) hij de activiteiten vond (op een schaal van 1 tot 10). Stelselmatig werd het activiteitenniveau via opdrachten opgekrikt. Aanvankelijk ging dit zeer traag, maar na drie weken was er een duidelijke, gestage toename. Geheugen en concentratie verbeterden eveneens aanzienlijk. Ondanks het toegenomen activiteitenniveau voelde Pieter zich nog vaak erg depressief gestemd. Op basis van de topografische analyses en de functieanalyse (zie kader 3.32) was duidelijk geworden dat Pieter vaak op een wat ongelukkige wijze omging met een negatieve stemming. In plaats van enige afleiding of ontspanning te zoeken, trachtte Pieter een negatieve stemming af te dekken met alcohol, piekeren, in bed kruipen enzovoort. Tijdens de vierde en vijfde behandelweek werd gekeken naar alternatieven. Pieter koos steeds meer voor een actief aanpakken van een negatieve stemming. Omdat Pieters wijze van omgaan met negatieve stemmingen onderdeel was van een breder patroon van vermijding, werd dit in een volgende fase van de behandeling aangepakt. Via psycho-educatie leerde Pieter wat vermijdingsgedrag is, en hoe het problemen in stand kan houden. De eerste opdracht was een registratieopdracht. Gedurende vier dagen diende Pieter te noteren wanneer hij ‘vermeed’ of ‘ontsnapte’. Aanvankelijk kon hij dit type gedrag pas naderhand ontdekken; als het al voorbij was. Gaandeweg leerde hij situaties van vermijding sneller te herkennen. En in een volgende fase leerde Pieter hoe in deze gevallen bewust te kiezen voor vermijding of een actieve aanpak. Samen met de therapeut werkte hij de belangrijkste elementen van het ‘Behavioural Activation’-programma van Martell, Addis en Jacobson (2001) af. Na negen weken van behandeling werd besloten tot ontslag uit het zieken-

3 Het gedragstherapeutisch proces

huis. Ter voorbereiding werden ook enkele gesprekken gevoerd met zijn echtgenote. Zij had ondertussen gemerkt dat Pieter een stuk was opgeknapt en actiever dingen aanpakte. Er werd overeengekomen dat Pieter opnieuw thuis zou gaan wonen, maar voor halve dagen naar de dagopvang in het ziekenhuis zou gaan tot hij erin geslaagd zou zijn zijn dagen voldoende actief in te vullen. Op het moment van ontslag bedroeg de BDI-score 17. Tijdens de periode van dagopvang en ook daarna werd de behandeling ambulant verder gezet. Aan bod kwamen onder meer: cognitieve therapie met betrekking tot disfunctionele opvattingen over de eigen persoon, psychologische ondersteuning in de zoektocht naar werk (inclusief rollenspel), en partnergesprekken. De ambulante behandeling werd na zeven maanden stopgezet. De frequentie van de gesprekken was toen reeds gedaald tot eens in de maand. Pieter beschikte volgens de therapeut op dat ogenblik over voldoende vaardigheden om zelf een volgende depressieve episode aan te kunnen. Er werd nog een opvolgsessie voorzien na drie maanden. Zijn BDI-score bedroeg op dat ogenblik 9. Ongeveer tien maanden na het afsluiten van de behandeling meldde Pieter zich opnieuw aan bij de therapeut. Hij had een nieuwe baan, en zijn huwelijk zat weer op het goede spoor. Maar conflicten op het werk maakten dat hij opnieuw terugviel in een kritisch-afstandelijke houding en een vermijdend gedragspatroon. Gedurende twee sessies stimuleerde de therapeut hem om de vaardigheden in probleemoplossing die hij verworven had op te pakken. Dat lukte aardig. Tijdens telefonisch contact twee maanden later werd duidelijk dat Pieter de situatie goed had aangepakt.

3.10 j

Evaluatie en afronding (stadium 8)

Hiermee hebben we het laatste stadium bereikt in het therapeutisch proces. Therapeut en clie¨nt kijken terug op de afgelegde weg, bespreken samen wat er nog te gebeuren staat, sturen bij of ronden af. 3.10.1 j

Evaluatie

In elke therapie is minstens e´e´n moment van evaluatie, namelijk op het einde van de rit. Maar indien de therapeutische fase (stadium 7) wat langer duurt, kunnen er beter ook een of meer tussentijdse evaluaties plaatsvinden. Een van de wezenlijke kenmerken van het gedragstherapeutisch proces is immers dat de voortgang van de behandeling bij herhaling wordt gee¨valueerd (zie ook 3.1.3). Het behoeft geen betoog dat met de evaluatie van het proces niet gewacht wordt tot het einde van de therapie is aangebroken. Integendeel. Van meet af aan wordt getaxeerd of de clie¨nt tevreden is, coo¨peratief is, weerstandsgedrag vertoont en dergelijke. Het belangrijkste blijft echter de primaire doelstelling, het al of niet ver-

153

154

Inleiding tot de gedragstherapie

anderd zijn van het probleemgedrag. Die taxatie begint al meteen in het stadium van de uitvoering. Stadia 7 en 8 vallen in dit opzicht voor een groot deel samen, want vanaf het moment dat de uitvoering van de procedure in gang wordt gezet, zullen zowel therapeut als clie¨nt met grote aandacht de eventuele veranderingen van het probleemgedrag ‘registreren’. Registreren staat hier tussen aanhalingstekens, omdat dit op diverse manieren kan gebeuren en niet noodzakelijk hoeft te bestaan uit exacte cijfermatige aantekeningen. Evaluatie van de voortgang van het gedragstherapeutisch proces loopt dus als een rode draad door de procesgang heen en evaluatie van veranderingen in het probleemgedrag is een rode draad door stadium 7. Dit doorlopende proces van evalueren kan verschillende vormen aannemen. De meest voorkomende zijn de terloopse evaluaties, bijvoorbeeld aan het eind van de zitting. De therapeut zal bijvoorbeeld op de vraag wat de clie¨nt tot dan toe van de therapie vindt (vooral ook uit het non-verbale gedrag) kunnen afleiden hoe de clie¨nt over het therapieverloop denkt. Indrukken, mondelinge mededelingen en dergelijke zijn de belangrijkste middelen om tijdig eventuele stagnaties vast te stellen en te onderzoeken. Het is ook verstandig dat tijdens de uitvoering in stadium 7 een paar maal een ‘postmeting’ wordt verricht om er zeker van te zijn dat de therapie zich in de gewenste richting ontwikkelt. Aan de ouders die het agressieve gedrag van hun kind genoteerd hadden, zou na een maand gevraagd kunnen worden om dit schema een week lang weer eens in te vullen. Het gebeurt ook dat de clie¨nt de metingen van de basislijn blijft herhalen, zoals in het geval Pieter. Het voordeel van deze regelmatige metingen is, dat ook kleine, niet spontaan te constateren veranderingen kunnen worden opgemerkt. Als tijdens de uitvoering in stadium 7 geen of onvoldoende veranderingen worden geconstateerd zal een formele tussentijdse evaluatie in gang worden gezet om de oorzaken van de stagnatie na te gaan. De therapeut zal allereerst voor zichzelf nagaan of, te beginnen bij stadium 2, herzieningen nodig zijn. Het maakt nogal verschil of bijvoorbeeld de functieanalyse niet correct of volledig was of dat bijvoorbeeld in stadium 6 gekozen is voor een procedure op verbeeldingsniveau terwijl de clie¨nt een gebrekkig voorstellingsvermogen heeft. Het kan ook zijn dat de oorzaken gezocht moeten worden in het weerstandsgedrag van de clie¨nt, dat tot dan toe niet was opgemerkt. Zo’n expliciete evaluatie moet duidelijk aangekondigd worden, met een uitleg erbij van de werkwijze, en wellicht vergezeld gaan van een thuiswerkopdracht. Expliciete tussentijdse evaluaties kunnen dus op meerdere momenten worden ingelast. Er zijn hier geen vaste richtlijnen over, maar indien het om een vrij langdurige behandeling gaat, is het aangewezen om na elke 5 a` 6 sessies een (kort) evaluatiemoment in te lassen. De evaluatie wordt duidelijk aangekondigd, en dient ook voorbereid te worden. De behandelaar neemt vo´o´r de sessie wat tijd om het dossier van de afgelopen weken door te nemen en de huidige situatie te vergelijken met de doelstellingen die in het behandelplan waren opgenomen. De metingen worden erbij gehaald om de voortgang te volgen. In zo’n gesprek komen ook de clie¨nt- en therapeutvariabelen aan bod evenals de kwaliteit van de samenwerking. Op basis van al deze informatie wordt gekeken hoe het verloop van

3 Het gedragstherapeutisch proces

155

de behandeling verder dient te evolueren. Hiervan kan nota worden gemaakt. Tijdens de sessie deelt de therapeut de bevindingen mee aan de clie¨nt. Ook de clie¨nt kan gevraagd worden het evaluatiemoment voor te bereiden. Deze kan van de ervaren vooruitgang nota maken en eventuele moeilijkheden kunnen ter sprake komen. Afhankelijk van de situatie kan de evaluatie tien minuten tot zelfs een volledige sessie in beslag nemen. Bij dit alles is het zinvol om de basisgegevens grafisch weer te geven. Zo wordt het verloop van de klachten sinds het begin van de behandeling duidelijk. Maar ook om andere redenen kan een grafiek interessant zijn. Evaluaties van clie¨nten (en therapeuten) worden vaak beı¨nvloed door recente gebeurtenissen. Een kleine tegenvaller van de laatste week kan doen vergeten dat er sinds de aanvang van de behandeling heel wat vooruitgang is geboekt. Een overzichtsfiguur kan zulke ‘recency-effecten’ in perspectief plaatsen. Figuur 3.20 laat zo het verloop van de bdi-scores van Pieter zien. Het is vrij eenvoudig de basisgegevens per clie¨nt in een databestand bij te houden. Grafieken zijn dan vrij gemakkelijk op te roepen. Uiteraard kan er veel meer gedaan worden met de clie¨ntgegevens. Zo is het zinvol om hier en daar correlaties te berekenen om bepaalde verbanden na te gaan, om maten van klinische significantie of ‘reliable change’ te berekenen (zie bijv. Hafkenscheid, Kuipers & Marinkelle, 1998) of zelfs om een heus N = 1-design op te zetten. Meer hierover in hoofdstuk 9. 35

30

BDI-II-score

25

20

15

10

5 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 sessie

Figuur 3.20 Verloop van

BDI -scores

(casus Pieter).

Naast de tussentijdse evaluaties is er in elke therapie ook een eindevaluatie. Eigenlijk is de evaluatie in stadium 8 het sluitstuk van de hele therapie. Dan worden nog eens alle metingen uit het begin van het gedragstherapeutisch proces herhaald en worden de uitslagen met elkaar vergeleken. Als de re-

156

Inleiding tot de gedragstherapie

sultaten aan de verwachting beantwoorden, is dit stadium eenvoudiger af te ronden dan wanneer dat niet (geheel) het geval is. De oorzaken van minder gunstige resultaten moeten getaxeerd worden en de reden om de therapie desondanks te bee¨indigen, moeten worden besproken en in het verslag worden opgenomen. In de beschrijving tot nu toe ging het over de evaluatie van (telkens) e´e´n probleem. In de eindevaluatie moeten – als er meerdere problemen behandeld zijn – al deze problemen nog eens de revue passeren, ook in hun onderlinge samenhang. Alle pre- en postmetingen worden nog eens vergeleken; ook de probleemsamenhang en de volgorde van de behandeling komen ter sprake. De samenwerking tussen de therapeut en de clie¨nt en de wederzijdse tevredenheid worden gee¨valueerd. 3.10.2 j

Afronding

Op een bepaald moment is het einde van de behandeling aangebroken. Dit is een belangrijk moment waar aandachtsvol mee omgegaan moet worden. Voor sommige clie¨nten (en therapeuten) is ‘afscheid nemen’ immers een belangrijk emotioneel thema. Maar ook los daarvan mag deze fase niet zomaar voorbijgaan; zeker niet bij meer langdurige therapiee¨n waarin toch een zekere band is gegroeid tussen clie¨nt en behandelaar. Dat therapie geen oneindig verloop kent, is reeds vanaf de eerste sessie duidelijk, wanneer de therapeut de aard van een gedragstherapeutische behandeling toelicht. En ook gedurende de behandeling zal vaak een toespeling worden gemaakt op het al dan niet nabij zijn van de afsluiting. En wanneer het zover is, wordt dit tijdig en duidelijk aan de clie¨nt meegedeeld. In sommige behandelingen wordt een soort uitdovingsprincipe toegepast: de sessies worden met steeds langere tussentijd geprogrammeerd. Ook dan mag het einde niet ongemerkt voorbijgaan (de clie¨nt komt niet meer opdagen, er wordt geen nieuwe afspraak meer gemaakt). Er moet enige duidelijkheid bestaan over wanneer de behandeling precies ophoudt. Het is soms goed de clie¨nt te laten meebepalen hoe de afronding er zal uitzien. Sommige clie¨nten kiezen ervoor ineens met alles te stoppen. Anderen komen graag een maandje later voor een laatste keer om terug te kijken op het geheel en officieel af te sluiten. Men kan ook afspreken dat er nog enkele ‘boostersessies’ zullen volgen, bijvoorbeeld na twee maanden en nog eens na zes. Men kan ook voorstellen dat de clie¨nt gedurende het eerste halfjaar om de twee maanden even telefonisch contact zoekt om te laten weten hoe hij ervoor staat. Hoe de laatste fase precies loopt, is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de voorkeur van de clie¨nt, maar ook bijvoorbeeld de aanwezigheid van eventuele restsymptomen, een voorgeschiedenis van terugval, en eventuele andere overwegingen van de kant van de therapeut. In ideale omstandigheden zijn therapeut en clie¨nt het samen eens over het moment en de vorm van de afronding. Soms is er echter een verschil van inzicht en/of in tevredenheid tussen beide partijen. De volgende casus betreft een clie¨nt die de therapie per se wilde voortzetten, terwijl de therapeut

3 Het gedragstherapeutisch proces

daar geen reden meer toe zag (kader 3.37). Het laatste gesprek werd gekenmerkt door een drammerig optreden van de clie¨nt – smeken, huilen, argumenteren, dreigen – en een vastberaden maar vriendelijke weigering van de therapeut om daarop in te gaan. De klant is koning, maar niet altijd!

Kader 3.37 (casus) Tanja, twintig jaar oud, werd met agorafobie aangemeld voor een residentie¨le behandeling. Ze was nooit eerder behandeld, maar kon geen gebruikmaken van de ambulante hulp omdat ze dan erg ver met het openbaar vervoer moest reizen. De opname werd twijfelachtig gevonden, maar deze clie¨nte weigeren zou ook diverse nadelen hebben. Er werd afgesproken dat ze ten hoogste zes weken in de kliniek zou verblijven met als doel de straatvrees zo ver te overwinnen dat ze na ontslag met vrucht gebruik zou kunnen maken van de ambulante zorg. Na zes weken wilde ze niet met ontslag. Argumenten voor een verlengde opname waren: de straatvrees was in haar woonplaats niet over, de problemen met haar ouders waren niet opgelost, en een stagiaire die een paar maal met haar mee geweest was naar haar woonplaats vond ook dat eerst de problematiek met haar ouders moest worden aangepakt. De taxatie van de therapeut was een andere. Er waren inderdaad problemen met haar ouders, maar die waren niet ernstig en zouden ter sprake kunnen komen bij de ambulante hulpverlener; ze was verliefd geworden op een medepatie¨nt; ze voelde zich in de kliniek als in een luxe pension; ze was beı¨nvloed door medepatie¨nten die al veel langer opgenomen waren en die haar duidelijk maakten dat een behandelduur van zes weken een lachertje was, bijna iedereen zat er ten minste vier `a vijf maanden. Tegen haar zin in werd ze ontslagen. De therapeut had telefonisch contact gehad met haar ambulante hulpverlener en hem een verslag gestuurd.

De clie¨nt als therapeut van zichzelf Er zijn ook gevallen waarin de therapeut niet tevreden is over het resultaat en wil doorgaan, terwijl de clie¨nt wil stoppen. De therapeut zal dan moeten nagaan of zijn streefniveau niet te hoog is of dat hij een representant is van de ‘psychotherapiecultuur’ waarin alles ‘eruit moet’. Wellicht is de hoofdopdracht voor therapie niet alleen (of zelfs: niet zozeer) de clie¨nt te ‘genezen’, maar deze te helpen zichzelf te helpen. Therapeuten dienen zichzelf overbodig te maken. Behandeling is er dan vooral op uit de clie¨nt van de nodige inzichten en vaardigheden te voorzien om het leven weer in eigen handen te nemen. Vanuit dat perspectief blijft de transparantie van het gedragstherapeutisch proces van het hoogste belang. Door de clie¨nt voortdurend te informeren en deelgenoot te maken van alle stappen en beslissingen, krijgt deze alle kansen om uit te groeien tot een persoonlijk therapeut. Wanneer een clie¨nt terugval ondervindt en opnieuw contact zoekt met de therapeut, kan het soms volstaan de clie¨nt te begeleiden in het oppakken van de vaar-

157

158

Inleiding tot de gedragstherapie

digheden die tijdens de vorige behandeling werden opgedaan. Supervisie van de clie¨nt als therapeut! Twee belangrijke grondbeginselen uit de Rogeriaanse school zijn in dit verband het vermelden waard, namelijk ‘client-centeredness’ en geloof in de eigen vermogens van de clie¨nt. Dergelijke beginselen stroken niet met ‘doorgaan tot het bittere einde’. Niet alles hoeft blootgelegd te worden, vergetelheid kan een groot goed zijn, en iedereen zal met zijn tekorten en zwakheden door het leven moeten. De duur van de behandeling Opvattingen over de duur van een psychotherapie zijn lange tijd onbespreekbaar geweest. Onder invloed van de psychoanalytische theoriee¨n moest een psychotherapie per definitie vele maanden, jaren zelfs in beslag nemen. Die tijd is voorbij. Anderzijds wordt de laatste jaren, vaak gedreven door economische principes, aangestuurd op extreem kort durende behandelingen. Indien uit effectonderzoek blijkt dat een bepaald behandelprotocol (bijv. voor paniekstoornis) in zeven sessies met gemiddeld succes kan afgerond worden, dan wordt dat in bepaalde kringen bijna onmiddellijk aanvaard als de norm voor behandelduur (bijv. in kringen van betalende derden). Het spreekt voor zich dat ook excessen in deze richting uit den boze zijn. Vanuit het leermodel bezien is er echter geen enkele reden om alleen langdurige leerprocessen als zinvol en effectief te beschouwen. Integendeel, er zijn zelfs vormen van ‘one trial learning’ waarvan de effecten een leven lang meegaan. De kansen op terugval zijn niet afhankelijk van de duur van de therapie. De duur als zodanig is geen psychologische variabele. Het gaat om de kwaliteit van de leereffecten die zijn opgetreden, om de kwaliteit van de leefsituatie en dergelijke. Terugval van de clie¨nt na een kortdurende therapie is geen argument tegen het verrichten van kortdurende therapiee¨n. Kortdurende psychotherapiee¨n hebben naast grote financie¨le (kortere wachtlijsten, afname van overheidskosten) ook emotionele voordelen: de clie¨nt is minder afhankelijk. Een stelregel zou kunnen luiden: twee korte therapiee¨n zijn te verkiezen boven e´e´n lange. Een belangrijk misverstand inzake kortdurende therapiee¨n in het bijzonder en gedragstherapie in het algemeen, is het onderscheid dat (soms) gemaakt wordt tussen therapiee¨n die zich beperken tot gedragsveranderingen en therapiee¨n die persoonlijkheidsveranderingen bewerken (vgl. Van Kalmthout, 1994). De kortdurende therapiee¨n worden dan ingedeeld bij de eerste categorie, waarmee meteen het overbekende vooroordeel weer de kop opsteekt, dat gedragstherapie oppervlakkig zou zijn, in tegenstelling tot een ‘diepgaande’ psychoanalyse die enkele jaren in beslag neemt. Een paar opmerkingen over dit vraagstuk. Ten eerste is een dergelijk onderscheid een veronderstelling en geen wetenschappelijk bewezen fenomeen. Voorts is het begrip persoonlijkheid een abstractie die vaak niet geoperationaliseerd wordt. Laten we de afhankelijke persoonlijkheid als voorbeeld nemen, zoals omschreven door Millon (1969) en zoals in de dsm-categoriee¨n overgenomen. Millon beschrijft een dergelijke structuur zorgvuldig

3 Het gedragstherapeutisch proces

in gedragstermen. De persoon in kwestie vertoont een aantal gedragingen die in de loop van de leergeschiedenis zijn bekrachtigd en dus aangeleerd. Het zijn gedragsgewoonten geworden die een stabiel karakter vertonen. De term ‘habit’ die Hull gebruikt is hierop uitstekend van toepassing. Het is een verworven tendens tot het verrichten van een handeling. In hoeverre dergelijke gedragsgewoonten te veranderen zijn, is vaak niet duidelijk. Wel moge duidelijk zijn dat naarmate een gewoonte dieper ingesleten is, de modificatie ervan meer inspanning en tijd zal vergen (voor een repliek op Van Kalmthout zie Van den Hout & De Jong, 1995). De praktijk van de gedragstherapeut is niet gericht op ‘persoonlijkheidsveranderingen’, maar op het opheffen van probleemgedrag. Laten we nog eens teruggaan naar de bijzonder kort durende therapie van Arnold, beschreven in kader 3.6. Arnold werd bevrijd van zijn examenangst en functioneerde daarna in meerdere opzichten uitstekend, terwijl hij voordien verschillende sociale angsten vertoonde, onder meer in contacten met vrouwen. Als we het ingewikkelde psychisch functioneren als een Gestalt opvatten – een veronderstelling die we met evenveel recht opperen als het bovengenoemde onderscheid tussen gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen – dan is de Gestaltwet dat de verandering van een deel een verandering van het geheel teweegbrengt, hierop van toepassing. De student Arnold is ook qua persoonlijkheid veranderd. Zo’n veronderstelling hebben we echter niet nodig. Het doel van de therapie is bereikt. Bij deze student is het aanmeldingsprobleem opgelost en zijn de overige problemen ‘als vanzelf’ verdwenen. We kunnen hier bijvoorbeeld denken aan generalisatie, modeling en bekrachtiging door het halen van het examen. Natuurlijk kan nu gesteld worden dat er bij Arnold geen sprake was van een persoonlijkheidsstoornis in de betekenis van Millon. Die stelling is echter voor de praktiserend gedragstherapeut niet van belang. Als gebleken was dat de student, na het overwinnen van zijn examenangst, allerlei sociale angsten had overgehouden, zou de therapie verder zijn gegaan, misschien wel langdurig en misschien wel zonder de ‘radicale’ verandering te bereiken die de therapeut voor ogen had. We stuiten dan op de grenzen van de therapeutische mogelijkheden, die meestal niet goed te voorspellen zijn. Zeker is dat er clie¨nten zijn met dusdanige problemen dat een langdurige psychotherapie – vaak in een klinische setting, al of niet met ondersteunende psychofarmaca – noodzakelijk is. Uit ervaring blijkt dat deze psychotherapie zonder meer verricht kan worden op gedragstherapeutische basis en ‘diepgaande’ persoonlijkheidsveranderingen tot gevolg kan hebben. In algemene zin pleiten wij voor kortdurende psychotherapiee¨n, die bewerkstelligen dat de clie¨nt zo veel mogelijk inzicht krijgt in de wijze van het gedragstherapeutisch denken (functieanalyse) en in de gedragstherapeutische procedures, waardoor hij met andere woorden een soort ‘doe-het-zelver’ wordt. Daarnaast is het van belang dat de clie¨nt weet dat hij altijd opnieuw bij de therapeut kan aankloppen.

159

160

Inleiding tot de gedragstherapie 3.11 j

Besluit

De voornaamste stadia van het gedragstherapeutisch proces zijn besproken en toegelicht met voorbeelden. Om didactische redenen hebben we het therapeutisch proces opgedeeld in acht stadia, en hebben we binnen bepaalde stadia nog eens aparte deeltaken (bijv. informatie verzamelen en relatieopbouw) of onderverdelingen (bijv. de drie lagen van de functieanalyse) onderscheiden. Het spreekt voor zich dat behandelingen in werkelijkheid niet zo mooi gefaseerd verlopen. Een van de moeilijkste aspecten is het circulaire verloop van het therapeutisch proces. Als er vier problemen door de clie¨nt zijn ingebracht, die alle vier aan bod moeten komen, wordt het proces vanaf stadium 3 viermaal doorlopen. Dat gebeurt meestal niet precies een voor een maar met een zekere overlap. Probleem 1 zit in de uitvoerende fase en intussen wordt begonnen met probleem 2 in stadium 3 en 4. Terwijl hij daarmee bezig is, ontdekt de therapeut een nieuw probleem, vult de inventarisatie aan, evenals de samenhang (stadium 2), enzovoort. Hij is dus in meerdere stadia van het proces tegelijk bezig en het is van het grootste belang dat hij zich daarvan terdege bewust is. Schijnbaar is dit vanuit het stroomdiagram gezien een wanorde, maar een ervaren therapeut weet precies waarmee hij bezig is en welke vraag bij welk stadium thuishoort. Hij zal op een gegeven moment de stand van zaken voor de clie¨nt samenvatten volgens de structuur van het gedragstherapeutisch proces. Hoewel behandelingen in werkelijkheid dus een stuk minder sequentieel verlopen dan we in dit hoofdstuk voorstelden, willen we vooral onervaren gedragstherapeuten aanraden om in hun beginperiode toch een behoorlijk aantal behandelingen ‘volgens het boekje’ uit te voeren. We merken al te vaak dat beginnende therapeuten – soms om praktische redenen, soms uit onzekerheid over bepaalde vaardigheden – slechts bepaalde delen overnemen uit het gedragstherapeutisch proces. Metingen worden nagelaten omdat ze te tijdrovend zijn, holistische theoriee¨n worden niet met de clie¨nt besproken omdat ze te confronterend zijn, aan functieanalyses wordt niet gedaan omdat dat te ingewikkeld lijkt, behandelplannen worden slechts in gedachten opgesteld, enzovoort. Zoals voor alle complexe vaardigheden geldt, dient een goede basis gelegd te worden alvorens men start met improviseren. Een training in het gedragstherapeutisch proces vergt aldus herhaalde oefening, intervisie en supervisie, en vooral een openstaan voor beginnersfouten, eigen beperkingen, confrontatie met onzekerheid, aarzeling en vele andere leerervaringen. Het is een leerproces, niet anders dan we aan onze clie¨nten voorleggen.

j 4

Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

Een van de centrale kenmerken van de gedragstherapie is steeds geweest (en zal het hopelijk ook blijven) dat de inzichten en de gehanteerde denkschema’s gebaseerd zijn op empirisch (zelfs bij voorkeur experimenteel) geverifieerde modellen uit de algemene psychologie. Hoewel de gedragstherapie ondertussen haar inspiratie put uit diverse disciplines uit de algemene psychologie – denken we aan de sociale psychologie, de cognitieve psychologie en de biologische psychologie – blijft er van oudsher een unieke band met de leertheoriee¨n. Met name de studie van de klassieke en de operante conditionering zijn hier van belang. Ze vormen het onderwerp van dit en het volgende hoofdstuk. In het eerste hoofdstuk definieerden we gedrag reeds als een ‘zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie’. Als we een banaan eten wanneer we honger hebben, en de honger neemt af, dan is dit eetgedrag een zinvolle reactie (gericht op ‘hongerreductie’) op een betekenisvolle situatie (honger). Deze gedragsdefinitie geldt niet alleen voor ‘normaal’ gedrag, maar ook voor het probleemgedrag waarvoor clie¨nten hulp zoeken. Het leermodel vertrekt immers van de basisassumptie dat alle gedrag – problematisch of niet – gestuurd wordt door dezelfde psychologische processen. Nochtans is het niet steeds evident de zinvolheid van het gedrag van onze clie¨nten te begrijpen, noch de betekeniscontext ten volle te vatten. Er is gedrag van patie¨nten dat onverklaarbaar en bijna mysterieus aandoet, zeker voor de leek die er voor het eerst kennis mee maakt. Waarom moet iemand in een collegezaal of bioscoop per se op de buitenste stoel van een rij zitten en breekt hem het angstzweet uit als dat niet lukt? Of waarom zegt iemand gedichtjes op voordat hij de auto instapt? Een topmanager die jarenlang grote vergaderingen en congressen organiseerde, gaat ineens elke verantwoordelijkheid uit de weg en voelt zich het veiligst in bed. Een huisvrouw drinkt zich dagelijks laveloos, ondanks alle negatieve gevolgen voor zichzelf en haar omgeving. Als dergelijk gedrag een naam krijgt, voorzien wordt van een etiket zoals dwang, depressie of verslaving, lijkt er wel iets verklaard te zijn, maar dat is niet echt het geval. Men kan zich immers blijven afvragen waarom dit soort handelingen verricht wordt. Elke succesvolle behandeling vergt inzicht in de ‘betekenisvolle situaties/stimuli’ in de context waarvan het gedrag gesteld

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_4, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

162

Inleiding tot de gedragstherapie

wordt, evenals op de ‘zinvolheid en doelgerichtheid’ van deze reactie. Slechts gewapend met deze kennis kunnen gepaste interventies uitgevoerd worden. De functieanalyse, die uitgebreid aan bod komt in hoofdstuk 6, is precies hierop gericht, en maakt daarbij gebruik van inzichten uit de leertheorie. Daartoe is een goede reden. De klassieke conditionering, zoals de titel van dit hoofdstuk reeds aangeeft, gaat in essentie immers over het ‘leren van betekenissen’; de operante conditionering van haar kant betreft de leerprocessen die betrokken zijn in het zinvol en doelgericht omgaan met deze verworven betekenissen. Klassieke en operante conditionering werden lange tijd vereenzelvigd met de onderzoeksprocedures die in dit studiedomein gehanteerd worden. Dat is uiteraard een karikaturale voorstelling van zaken. Klassieke conditionering is meer dan de hond van Pavlov; het gaat over een hond die nieuwe betekenissen leerde. Een voorheen neutraal belgeluid werd een voorbode voor voedsel, en ging daardoor allerlei nieuw gedrag ontlokken. Precies zo leert een agorafobische clie¨nt dat grote pleinen een voorbode zijn van een paniekaanval, met alle negatieve gedragsgevolgen als resultaat. In beide gevallen gaat het om klassieke conditionering. De procedure is uiteraard anders, maar het proces is identiek. Vanuit deze visie is de opzet van deze Inleiding tot de gedragstherapie gegroeid. De huidige stand van onderzoek binnen de leerpsychologie wordt hier toegelicht. Er wordt niet gestreefd naar volledigheid, noch naar een vaktechnische uiteenzetting. We beperken ons hier tot de kernvragen uit de leerpsychologie, steeds met het oog op de mogelijke implicaties voor de klinische praktijk. Deze implicaties zijn ongelofelijk talrijk. Maakt men onderscheid tussen procedure, effect en proces, dan wordt duidelijk dat leerprocedures een handig instrument bieden om een grote hoeveelheid onderwerpen te bestuderen (ontwikkeling van het kind, gedrag en denken van dieren, marketing, fobiee¨n, perceptie, keuzegedrag, om maar enkele voorbeelden te geven). De studie van conditionering laat toe allerlei gedrag in ree¨le situaties beter te begrijpen, voorspellen, en controleren. Leertheoriee¨n bieden een theoretisch kader waarbinnen het onderzochte fenomeen inhoudelijk begrepen kan worden. De leerpsychologie biedt dus een uiterst toepasbaar en flexibel kader waarin de werkelijkheid kan worden gevat. In het vervolg van dit hoofdstuk richten we ons op de klassieke conditionering. En nadat we in het volgende hoofdstuk daar ook de operante conditionering aan hebben toegevoegd, zullen we de twee met elkaar verbinden tegen de achtergrond van het zogenoemde ‘twee-factorenmodel’ van Mowrer. Dit model vormt het uitgangspunt voor de functieanalyse.

4.1 j

Het basisonderzoek van de excitatorische conditionering

Aan het begin van de vorige eeuw voerde Ivan Petrovitsj Pavlov, hoogleraar aan de Medische Hogeschool te Sint Petersburg, de eerste experimenten uit met betrekking tot conditionering. De term ‘klassieke conditionering’ kwam

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

pas later in zwang toen ook de instrumentele conditionering bestudeerd werd. Hoe beperkt de kennis van de neurologie in die tijd ook was, Pavlov was ervan overtuigd dat zich uiteindelijk twee fundamentele processen afspelen: excitatie en inhibitie. Door excitatorische conditionering wordt een verbinding tussen twee sensorische centra gefaciliteerd, terwijl door inhibitorische conditionering deze verbinding actief onderdrukt wordt. De bevindingen in verband met de excitatorische conditionering zijn vrij algemeen bekend. De inhibitorische conditionering werd lange tijd echter stiefmoederlijk behandeld. Beide komen in het verdere verloop van dit hoofdstuk achtereenvolgens aan de orde. Pavlov gebruikte stimuli zoals een toon en licht. Om de reactie te kunnen meten werd een fistel (dun buisje) operatief in de kaak van een hond aangebracht en rechtstreeks verbonden met de speekselklier, zodat het speeksel door dit buisje naar buiten kon lopen en het aantal druppels gemeten kon worden. Om allerlei niet ter zake doende (storende) factoren uit te schakelen werd het proefdier in een soort tuig gebonden en werd het vertrek geluiddicht afgesloten. De toediening van de stimuli en de meting van de reactie konden buiten het vertrek gebeuren. Een conditioneringsexperiment begint met de toediening van een stimulus (s1), bijvoorbeeld een toon. Het dier reageert met het wenden van zijn kop in de richting van het geluid en met het spitsen van zijn oren. Dit is de orie¨nteerreflex (r1). Ongeveer een seconde na de toon krijgt de hond voedsel in de vorm van vleespoeder op zijn tong (s2), waarop direct de speekselafscheiding (r2) volgt. Er zijn dus twee aangeboren reflexen of s-r-connecties, namelijk de orie¨nteer- en de speekselreflex. Na enkele herhalingen van deze procedure ontstaat een nieuwe, voorwaardelijke reactie, namelijk ‘speekselen’ op het horen van de toon; een verbinding tussen s1 en r2 (figuur 4.1). S1 toon

R1 oriënteerreflex

S2 voedsel

VR speekselen R2 speekselen

Figuur 4.1 Schema van klassieke conditionering.

Deze nieuwe verbinding komt slechts tot stand op voorwaarde dat er contiguı¨teit is tussen s1 en s2, dat wil zeggen dat ze samen in tijd en ruimte worden toegediend. Daarom wordt deze aangeleerde reflex een voorwaardelijke of geconditioneerde genoemd; hij komt namelijk alleen tot stand als aan de voorwaarde van het contiguı¨teitsbeginsel is voldaan. Terloops zij opgemerkt dat de Russische termen voor ‘conditional’ en ‘unconditional’ verkeerd vertaald zijn in ‘conditioned’ en ‘unconditioned’. In het Nederlands gebruiken we daarom liever de termen ‘voorwaardelijk’ en ‘onvoorwaardelijk’. In een aangeboren of ongeconditioneerde reflex worden ook de stimulus en de

163

164

Inleiding tot de gedragstherapie

reactie ongeconditioneerd genoemd. Een onvoorwaardelijke prikkel of ongeconditioneerde stimulus (op = onvoorwaardelijke prikkel) ontlokt bij alle individuen van eenzelfde soort dezelfde ongeconditioneerde reactie (or). Ze zijn niet aangeleerd maar aangeboren, hun optreden is niet aan voorwaarden verbonden. In een voorwaardelijke of conditionele reflex ontlokt de voorwaardelijke prikkel of conditionele stimulus (vp = voorwaardelijke prikkel) een conditionele reactie (vr = voorwaardelijke reactie) op voorwaarde dat een leerproces volgens het contiguı¨teitsprincipe heeft plaatsgevonden. Dit schema is welbekend en is in elk inleidend werk over (leer)psychologie te vinden. Toch is het enigszins misleidend omdat de klassieke conditionering daardoor een beperkte draagwijdte kreeg en niet meer beschouwd werd als een prototype van associatievorming. We komen daarop terug in 4.9.2.

4.2 j

Principes van de excitatorische conditionering

Twee belangrijke principes die ook in de gedragstherapeutische literatuur veelvuldig voorkomen zijn: reinforcement (bekrachtiging) en extinction (uitdoving). In deze paragraaf bespreken we deze, en andere, kernbegrippen uit de klassieke conditionering. Bekrachtiging Het aanleren van een voorwaardelijke respons gebeurt door het leerprincipe van bekrachtiging. Dat wil zeggen door de verbinding in tijd en ruimte van op en vp. Zo’n verbinding wordt ook wel aangeduid met het begrip contiguı¨teit. Pavlov noemde dit excitatorische conditionering. De mate waarin deze vp geleidelijk een vr uitlokt, wordt mede bepaald door het aantal ‘bekrachtigingen’. Pavlov stelde vast dat de procedure van bekrachtiging een aantal malen herhaald moet worden wil er een duidelijke vr tot stand komen. Na bijvoorbeeld vier contigue/contingente aanbiedingen van toon (vp) en voedsel (op) reageert de hond op de toon met tien druppels speeksel, na zeven van dergelijke gecombineerde aanbiedingen reageert hij met dertien druppels. Na zeven aanbiedingen is de reactie groter en regelmatiger en is dus de verbinding tussen s en r meer bekrachtigd (reinforced) dan na vier. Het contigu/contingent aanbieden is de bekrachtiging, de op (voedsel), de bekrachtiger. Meestal treedt een s-vormige curve op: weinig of geen reactie bij de eerste aanbiedingen, dan een sterke toename en ten slotte een asymptotisch niveau. Zeer veel responsen, ook van mensen, zijn op deze wijze tot stand gekomen. Bijvoorbeeld de respons van deze moeder: op = zuigen van baby aan tepel; or = inschieten van de melk in de moederborst; vp = hongerig huilen van de baby voorafgaand aan het zuigen; vr = inschieten van de melk op het huilen. Allerlei fysiologische processen komen onder controle te staan van het klassieke leerprincipe van de bekrachtiging. Als iemand bijvoorbeeld van een

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

warm naar een koud vertrek gaat, treden er allerhande veranderingen op in de stofwisseling als zuurstofopname en warmteproductie. Gebeurt dat regelmatig en op een vast tijdstip – bijvoorbeeld een bouwvakker gaat in de winter elke morgen op dezelfde tijd zijn warme huis uit – dan zullen deze veranderingen soms al een uur tevoren op gang komen. De tijd fungeert dan als vp. Dit soort onderzoek over interoceptieve conditionering is op gang gebracht door Bykov, een leerling van Pavlov. Aangezien veel van het alledaagse gedrag op een dergelijke manier tot stand komt, is er weinig fantasie voor nodig om te veronderstellen dat deze principes ook een belangrijke rol spelen in het ontstaan van storende en ongewenste fysiologische reacties van allerlei aard zoals enuresis, seksuele disfuncties, en andere psychofysiologische klachten. Fraaie voorbeelden daarvan zijn te vinden bij Kalish (1981). Uitdoving en spontaan herstel Uitdoving (extinction) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt; dit gebeurt door een herhaald aanbieden van de geconditioneerde prikkel (i.c. de toon) zonder dat de ongeconditioneerde prikkel (i.c. het voedsel) daarop volgt. Uitdoving is derhalve het spiegelbeeld van bekrachtiging, namelijk het opheffen van de contiguı¨teit. Op het eerste gezicht lijkt uitdoving een passief proces te zijn: het geleidelijk verdwijnen van de aangeleerde associatie. Pavlov had daar echter een andere visie op. Hij schreef uitdoving toe aan een actief proces van inhibitie: de oorspronkelijk aangeleerde associatie blijft bestaan maar de voorwaardelijke reactie wordt onderdrukt. Evidentie hiervoor vond hij in de snelheid waarmee een schijnbaar volledig uitgedoofde prikkel opnieuw geconditioneerd kon worden. Ook deed zich vaak onverwacht spontaan herstel voor. Na volledige uitdoving kwam plots de voorwaardelijke reactie tevoorschijn. Beide bevindingen, snelle herconditionering en spontaan herstel, leken erop te wijzen dat een eenmaal aangeleerde associatie eigenlijk nooit afgeleerd wordt. Dit is een belangrijk gegeven voor de klinische praktijk waarin vaak uitdovingsprocedures worden toegepast. De clie¨nt mag er dan best op voorbereid worden dat zowel spontaan herstel als herconditionering tot de mogelijkheden horen. Op het verschijnsel uitdoving en spontaan herstel komen we terug bij het onderwerp context-leren. OP1

VR1

conditionering I

afleren VP

conditionering II

aanleren OP2

Figuur 4.2 Schema van contraconditionering.

VR2

165

166

Inleiding tot de gedragstherapie

Contraconditionering In het laboratorium van Pavlov werd uitvoerig onderzoek verricht naar bidirectionele conditionering, waarbij een bestaande op als vp werd gebruikt. Zo toonde een leerling van Pavlov aan dat een elektrische schok die onmiddellijk gevolgd wordt door voedsel, na verloop van tijd speekselafscheiding uitlokt. Contraconditionering wordt echter meestal in een meer beperkte betekenis gebruikt en deze procedure wordt meestal in verband gebracht met Mary Jones, die hem gebruikte om vreesreacties af te leren. Contraconditionering is ten onrechte wel eens opgevat als een apart principe; het is echter een combinatie van de procedures van bekrachtiging en uitdoving met gebruikmaking van onverenigbaarheid van responsen en geleidelijkheid. Over dit principe is in de gedragstherapeutische literatuur heel wat te doen geweest. We komen daarop terug bij de bespreking van exposure-behandeling in hoofdstuk 8. De procedure van contraconditionering is afgebeeld in figuur 4.2. De Romeinse cijfers i en ii duiden aan dat er sprake is van twee procedures van conditionering. De eerste is de procedure van uitdoving: de verbreking van de contingentie tussen vp en op1. De tweede is de procedure van bekrachtiging: het tot stand komen van een verbinding tussen vp en op2. Het typische van de contraconditionering is gelegen in het feit dat vr1 en vr2 niet tegelijk kunnen optreden; ze zijn onverenigbaar ofwel antagonistisch. Dit antagonisme wordt aangegeven door de heen en weer gaande pijl tussen vr1 en vr2. Het aanleren van vr2 bevordert dus het afleren van vr1 en dat is precies wat beoogd wordt. We illustreren de procedure in figuur 4.3 aan de hand van het experiment met ‘little Albert’; hij is fobisch voor kleine dieren en moet daarvan afgeholpen worden. Albert wordt in contact gebracht met de vp zonder de op1; dit is het principe van uitdoving. Tegelijk wordt het principe van bekrachtiging toegepast door op de vp een andere op te laten volgen die bovendien een reactie oproept die onverenigbaar is met angst. Wie bang is, kan niet tegelijk genieten van snoep. Er moet bij deze procedure voor gezorgd worden dat de angst zo´ miniem is dat de lustreactie de overhand kan krijgen. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door het witte ratje eerst op grote afstand te tonen en dan geleidelijk dichterbij te brengen. OP1 (geluid)

VR1 (angst)

VP (wit ratje)

OP2 (snoep) Figuur 4.3 Contraconditionering bij vreesreacties.

VR2 (lust)

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

Generalisatie In het schema van figuur 4.1 wordt een toon als vp genomen. Zoals elke prikkel heeft ook een toon bepaalde fysische karakteristieken (toonhoogte, intensiteit, timbre en dergelijke). Pavlov ontdekte dat de aangeleerde reactie op die toon zich ook uitbreidt naar prikkels die lijken op de oorspronkelijke vp. Er treedt dus generalisatie op. De vr wordt niet alleen uitgelokt door de specifieke vp maar ook door prikkels die er min of meer op lijken. Dit ‘min of meer’ werd door Pavlov aangeduid als de generalisatiegradie¨nt. Nadat hij een hond had leren speekselen op het aanraken van diens schouder, bleek hij dat ook te doen op het aanraken van andere lichaamsdelen, maar de hoeveelheid speeksel werd minder naarmate de gestimuleerde plaats verder van de schouder was verwijderd. In meer recent onderzoek werd aangetoond dat generalisatie toe te schrijven is aan een selectief vergeten van de stimulusattributen van de oorspronkelijke vp (Riccio, Ackil & Burch-Vernon, 1992; Spear & Riccio, 1994). Hieruit volgt dat de generalisatiegradie¨nt zal toenemen naarmate er meer tijd verloopt tussen de oorspronkelijke vp en confrontatie met aanverwante stimuli. De betekenis van dit leerprincipe voor het dagelijkse leven is bijzonder groot. Zelden of nooit wordt men geconfronteerd met exact dezelfde situatie als voorheen. Er zijn altijd wel enkele verschillen tussen overigens dezelfde situaties. Door het proces van prikkelgeneralisatie is er toch de tendens om op dezelfde wijze te reageren, ondanks de optredende verschillen. Met andere woorden: een conditionering tot stand gekomen in de ene situatie is overdraagbaar op de andere. Differentiatie Het is echter ook van belang dat we leren verschillend te reageren op situaties die verschillend zijn, ook al lijken ze zeer veel op elkaar. Als geconditioneerde emotionele reacties op een alarmsignaal ook ontlokt worden door geluiden die daar enige gelijkenis mee vertonen, zouden mensen niet alleen nodeloos worden opgeschrikt, maar ook nodeloos allerlei maatregelen nemen. Er is dus een conflict tussen twee tendensen, namelijk constant reageren op enigszins verschillende maar in wezen gelijke stimuli en verschillend reageren op stimuli die ondanks hun grote gelijkenis toch verschillend zijn. We moeten leren constant te reageren op gezagsdragers, hoe verschillend deze in menig opzicht ook zijn, en verschillend te reageren op eeneiige tweelingen ondanks de grote gelijkenis die ze vertonen. Dit verschillend reageren is het proces van prikkeldiscriminatie, dat een soort rem is op de prikkelgeneralisatie. Het is een proces waarin men leert niet te reageren op stimuli, ook al lijken ze bijzonder veel op de oorspronkelijke geconditioneerde stimulus. Stel dat een hond leert speekselen op een toon van 1000 trillingen per seconde; volgens de wet van de generalisatie zal hij dan ook reageren op hogere en lagere tonen (bijvoorbeeld van 1500 en 500 trillingen per seconde). Als het dier echter systematisch voedsel krijgt toegediend op de oorspronkelijke toon van 1000 en geen voedsel krijgt op andere toonhoogtes, zal hij

167

168

Inleiding tot de gedragstherapie

ten slotte alleen reageren op die ene toon en niet meer op de andere tonen. Met andere woorden, er is een selectieve of differentie¨le bekrachtiging toegepast, namelijk alleen de toon van 1000 trillingen werd bekrachtigd. Men kan ook zeggen dat een selectieve uitdoving werd toegepast, namelijk alle reacties, behalve die op de toon van 1000 trillingen, werden uitgedoofd. Enigszins vooruitlopend op wat volgt, is volgens Pavlov deze prikkeldifferentiatie toe te schrijven aan een samenspel van excitatorische en inhibitorische conditionering. De stimulus die effectief door de op gevolgd wordt, ondergaat excitatorische conditionering, terwijl de andere stimulus, die gelijkt op de vp maar toch als verschillend wordt waargenomen, inhibitorisch wordt. Conditionering van hogere orde Men kan de hond verder conditioneren door de vp als een op te gebruiken en er nieuwe vp’s aan te verbinden. Als op een lampje (vp2) de toon (vp1) volgt, treedt er conditionering van hogere orde op; de hond speekselt nu ook op het lampje, ondanks het feit dat dit niet onmiddellijk het voedsel aankondigt. Veel emotionele responsen die mensen vertonen op bepaalde objecten, zijn geen product van directe associaties van affectieve ervaringen met die objecten zelf. Vaak zijn ze gebaseerd op conditionering van hogere orde waarin een stimulus die een ontlokkende waarde heeft gekregen door een directe associatie met primaire ervaringen, als basis dient voor verdere conditionering (Bandura, 1969, p. 21-22 en p. 602-603). In hoofdstuk 5 komt dit onderwerp terug bij het serieel vermijdingsleren. Semantische conditionering Als een proefpersoon geconditioneerd is op een bel en de proefleider zegt op een gegeven moment ‘bel’, in plaats van het belgeluid te laten horen, bestaat de kans dat de proefpersoon, net als op de bel, met een vr reageert. De betekenis heeft dan de plaats ingenomen van het betekende. Pavlov sprak in dit verband van het tweede signaalsysteem. Dit principe, gecombineerd met conditionering van hogere orde en met prikkelgeneralisatie, maakt het terrein van de klassieke conditionering zeer uitgebreid. Zo kan na conditionering op het woord ‘boot’ een generalisatie optreden bij het woord ‘schip’, maar niet bij het woord ‘poot’. Een woord met dezelfde betekenis (synoniem) zal een sterkere vr uitlokken dan een woord dat louter qua klank ermee overeenkomt (homoniem). Bij jonge kinderen echter werd in een aantal proeven het tegendeel gevonden. Ook zonder dieper op deze kwestie in te gaan, zal het duidelijk zijn dat deze vorm van conditionering en dit proces van generalisatie een belangrijke rol spelen in het dagelijks voorkomende gedrag.

4.3 j

Inhibitorische conditionering

De basisprocedure van de inhibitorische conditionering was als volgt. Een toon (t) wordt gevolgd door voedsel (v) en na een aantal herhalingen ontlokt

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

169

de toon een voorwaardelijke reactie. Daarna wordt de toon (t) af en toe tegelijk met een lichtprikkel (l) aangeboden zonder dat daar voedsel (8v) op volgt. Schematisch is dit weergegeven in figuur 4.4. De combinatie van t en l heeft onverwachte gevolgen. l lijkt een neutrale prikkel te zijn, omdat er niets op volgt. Op t wordt voedsel verwacht, maar dat blijft uit. Aangezien dit steeds gebeurt als t en l gecombineerd worden aangeboden, wordt het uitblijven van voedsel toegeschreven aan l. Het licht krijgt een betekenis die tegenovergesteld is aan die van de toon en wordt een inhibitorische prikkel. De toon ontlokt een speekselreactie, behalve als deze gecombineerd wordt met de lichtprikkel. T

T

V

T

V

T+L

V

˚V

T

T

V

T

V

T+L

V

˚V

T

T+L

V

˚V

Figuur 4.4 Basisprocedure van de inhibitorische conditionering.

Bij differentie¨le conditionering wordt de stimulus die sterke gelijkenis vertoont met de oorspronkelijke vp, maar die niet gevolgd wordt door de op, ook een inhibitorische prikkel. Inhibitorische conditionering kan ook optreden in een procedure die backward conditioning genoemd wordt. In het schema van figuur 4.1 volgt het voedsel onmiddellijk na de toon. Bij achterwaartse conditionering wordt de volgorde omgekeerd: eerst het voedsel dan de toon. Aanvankelijk kan op de toon, door excitatorische conditionering, een speekselafscheiding volgen. Maar na herhaalde aanbiedingen van deze volgorde wordt de toon inhibitorisch (Overmier & Lawry, 1979). Eigenlijk ligt dit ook voor de hand. De neutrale stimulus valt hier systematisch samen met het ophouden van de toediening van voedsel. Ook uitdoving is een vorm van inhibitorische conditionering. Door het verbreken van de vp-op wordt niet iets afgeleerd, maar wordt een inhibitorische conditionering aangeleerd waardoor de bestaande koppeling tussen vp en op wordt tegengehouden. We komen op dit onderwerp terug in paragraaf 4.7. De grote moeilijkheid bij de studie van de inhibitie is steeds geweest hoe het actief onderdrukken van de vr onderscheiden kan worden van situaties waarin de vr niet optreedt omdat er geen conditionering heeft plaatsgevonden. In beide gevallen is er immers geen observeerbare reactie. Pavlov heeft echter twee criteria ontwikkeld om het effect van inhibitie langs indirecte weg te meten: retardatie, dat wil zeggen een inhibitorische prikkel zal met een zekere vertraging excitatorisch worden, en summatie, dat wil zeggen het samen toedienen van een inhibitorische en een excitatorische prikkel vermindert het effect (de vr) van de excitatorische prikkel.

170

Inleiding tot de gedragstherapie 4.4 j

Aversieve conditionering

De interesse van Pavlov in conditioneringsverschijnselen betrof het spijsverteringsstelsel. Vandaar zijn voorkeur om als op een appetitieve stimulus te kiezen, in casu voedsel. Al spoedig echter werd duidelijk dat alle principes, zoals generalisatie, differentiatie, uitdoving, inhibitie ook optreden als de vp gevolgd wordt door een aversieve op. In experimenten werd als op vaak gekozen voor een elektrische schok, waarbij terloops wordt opgemerkt dat het gebruik daarvan in conditioneringsexperimenten bij mensen niet zonder meer vergeleken mag worden met dat bij dieren. Voor een volwassen persoon immers heeft elektriciteit een totaal andere betekenis dan voor een proefdier, dat een elektrische schok ervaart als iets onbegrijpelijks. Bij een dier heeft een elektrische schok het karakter van een traumatische gebeurtenis. De uitbreiding van het onderzoek van appetitieve naar aversieve conditionering is om verschillende redenen belangrijk geweest. Ten eerste werden op basis van deze studies pogingen ondernomen om modellen te ontwikkelen voor psychopathologie, met name voor het ontstaan van angststoornissen. De aversieve conditionering heeft model gestaan voor het aan- en afleren van verschillende onaangename emoties. Het reeds genoemde experiment met little Albert is er een elementaire illustratie van. Er is ook een tweede reden waarom deze studies rond de aversieve conditionering belangrijk waren. In de experimenten van Pavlov waren de vr en de or bijna steeds identiek: speekselafscheiding. Deze gelijkvormigheid was voor Pavlov het overtuigende bewijs dat de conditionering een uitbreiding is van een bestaande reflexieve reactie (or) op een prikkel (op) naar een andere neutrale prikkel (vp). Geleidelijk echter werd duidelijk dat de vr en de or bijna nooit identiek zijn. Dat bleek in het bijzonder uit het conditioneringsonderzoek over angst. Indien een proefdier wordt blootgesteld aan een elektrische schok (op) treedt een complex gedragspatroon op: het dier springt heen en weer, de hartslag stijgt en het dier ervaart (waarschijnlijk) pijn. Wanneer deze schok telkens voorafgegaan wordt door een neutrale prikkel (vp), ontstaat als reactie op de vp een heel ander gedragspatroon: het proefdier stopt met bewegen, het spant de spieren en gewoonlijk gaat de hartslag omlaag. Het ervaart (waarschijnlijk) geen pijn maar angst. De vp is dus geen substituut van de op, maar is er de voorbode van. De vr’s zijn niet identiek aan de or’s, maar zijn voorbereidende gedragsreacties op de op die verschijnen gaat. Dit verschijnsel doet zich overigens ook voor bij de appetitieve conditionering. De speekselafscheiding is in feite ook een voorbereidende gedragsreactie. In dit geval lijkt deze wel identiek aan de or, maar als het volledige gedragspatroon bekeken wordt, zijn er grote verschillen tussen de or’s en de vr’s. Bij het aandienen van de vp bereidt de hond zich voor op het gaan eten en dat is een ander complex van gedragingen dan het eten zelf.

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen 4.5 j

Alternatieve metingen van klassieke conditionering

Deze visie heeft ook geleid tot andersoortige metingen van klassieke conditionering. In de pavloviaanse traditie werden metingen gedaan van autonome reacties (speekselafscheiding, hartslag, huidgeleiding, ooglidreflex en dergelijke). Maar deze metingen zijn slechts e´e´n mogelijkheid om na te gaan of het organisme een verband geleerd heeft tussen twee gebeurtenissen. Rescorla en Holland merkten in dit verband terecht op: ‘If conditioning were confined to what some have called spit and twitches, it would loose much of its psychological interest.’ (Rescorla & Holland, 1976, p. 184). Een van de bekendste andere metingen is de geconditioneerde suppressie: in een eerste fase wordt het proefdier getraind om via het drukken op een hendel voedsel te krijgen. Dit leidt tot een stabiel gedrag bij het dier, zoals in hoofdstuk 5 nog wordt toegelicht. Als het zover is, begint de tweede fase. De hendel wordt even weggenomen en het proefdier wordt onderworpen aan een klassieke conditioneringsprocedure. Het krijgt bijvoorbeeld een toon aangeboden die telkens gevolgd wordt door een elektrische schok. In een derde fase wordt de hendel teruggeplaatst en het dier begint er weer op te drukken om voedsel te krijgen. Telkens als het dier op de hendel drukt, wordt de toon toegediend, maar nu zonder elektrische schok. Het gevolg is dat de drukrespons van het dier nagenoeg onmiddellijk onderdrukt wordt. Deze onderdrukking toont aan dat er klassieke conditionering heeft plaatsgevonden. In de tweede fase heeft het dier geleerd met angst te reageren op de toon en dat blijkt in de derde fase waarin deze angst het operante gedrag onderdrukt. Deze meting verschilt wezenlijk van de traditionele fysiologische metingen, maar toont overduidelijk aan dat de toon in de tweede fase een nieuwe betekenis heeft gekregen. Een andere veelgebruikte meting berust op dezelfde gedachtegang en verloopt ook in drie fasen. In de eerste fase wordt stabiel vermijdingsgedrag aangeleerd volgens een procedure die voor het eerst door Sidman beschreven werd. Het proefdier zit in een kooi met twee afdelingen, die van elkaar gescheiden zijn door een lage wand. Dit is de zogenoemde shuttlebox. Wanneer het proefdier langer dan bijvoorbeeld dertig seconden in een van de twee afdelingen van de kooi blijft zitten, wordt een elektrische stroom toegediend die aanhoudt tot het proefdier naar de andere afdeling springt (ontsnappingsgedrag) en vice versa. Na enige tijd zal het proefdier een stabiel patroon van vermijdingsgedrag vertonen: het blijft over en weer springen zonder ooit nog met een elektrische schok geconfronteerd te worden. In de tweede fase wordt, eventueel in een andere kooi, een klassieke-conditioneringsprocedure toegepast. Een toon wordt telkens door een elektrische schok gevolgd (excitatorische conditionering) o´f deze wordt het signaal waarop een schok uitblijft (inhibitorische conditionering). In de derde fase wordt het proefdier opnieuw in de kooi geplaatst en gaat het weer over naar het stabiele vermijdingsgedrag. Als nu de excitatorische toon uit fase 2 wordt toegediend, neemt de frequentie van het vermijdingsgedrag toe en als de inhibitorische toon uit fase 2 wordt toegediend, neemt de frequentie van het vermijdingsgedrag af. Ook deze meting toont, net als

171

172

Inleiding tot de gedragstherapie

de vorige, aan dat er in fase 2 een betekenisverandering van prikkels heeft plaatsgevonden. Op het eerste gezicht staan dergelijke metingen even ver van de klinische praktijk af als de zuiver fysiologische metingen van Pavlov, maar dit is slechts schijn. Een ervaren therapeut zal juist aan de verandering in het (verbale en non-verbale) gedrag van zijn clie¨nt kunnen merken welke thema’s emotioneel beladen zijn. Een laatste meting die tegenwoordig in het onderzoek naar de klassieke conditionering vaak wordt toegepast, is gebaseerd op autoshaping, een procedure die min of meer bij toeval ontdekt werd door Brown en Jenkins (1968). Een op lokt allerlei gedrag uit. Zo zal een duif pikgedrag vertonen als er voedsel wordt aangeboden. Als een van die gedragingen systematisch bekrachtigd wordt, neemt het gedrag in frequentie toe. Het is waarschijnlijk niet voor niets dat Skinner het pikgedrag van een duif uitkoos voor zijn experimenten. Dit gedrag is immers een belangrijk onderdeel van het gehele gedragspatroon dat de duif tentoonspreidt indien er voedsel aangeboden wordt. Zo kan de indruk ontstaan dat de toename van het pikgedrag altijd een gevolg is van een operant leerproces. Brown en Jenkins hebben aangetoond dat dit niet altijd het geval is. Zij compliceerden de methode van Skinner door de druksleutel even te laten oplichten, vlak voordat de graankorrel in het voederbakje viel. Na enkele aanbiedingen van deze prikkels (verlichte druksleutel, gevolgd door voedsel) begint de duif op de sleutel te pikken. Dit pikken gaat echter onverminderd door, ook als de kans om er voedsel door te krijgen sterk afneemt. In dat geval kan het pikgedrag niet meer beschouwd worden als een ‘instrument’ om voedsel te verkrijgen. Het is eerder een indicatie voor een klassiek conditioneringsproces. Het licht (vp) is een signaal geworden voor voedsel (op) en het dier bereidt zich daarop voor door onder meer te gaan pikken. Dit sluit aan bij de beschrijving van het complexe gedrag in hoofdstuk 1. Klassieke conditionering is meer dan alleen het aanleren van fysiologische reacties. Net als de op ontlokt ook de vp een complex van gedragingen waaronder – in dit geval – het pikgedrag.

4.6 j

De zes procedures voor klassieke conditionering

In de gedragstherapeutische literatuur werd klassieke conditionering, in navolging van Pavlov, tot voor kort meestal beperkt tot de procedure van het toedienen van een aangename of onaangename stimulus. Eelen (1988, p. 43) vermeldt de andere mogelijkheden; in tabel 4.1 zijn die samengebracht. Een ‘pos’ of een ‘neg’ achter de op betekent dat deze respectievelijk aangenaam/positief (bijv. voedsel) of onaangenaam/negatief is (bijv. een stroomstoot). De procedure die met de oppos of de opneg wordt uitgevoerd, krijgt een symbool vo´o´r de s namelijk: een + voor toedienen; een – voor wegnemen en een 8 voor uitblijven. Het teken voor het uitblijven van de oppos of opneg werd in de oudere vakliteratuur aangeduid met een streepje boven de s. We hebben dat

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

173

vervangen door een nul vo´o´r de s vanwege het gemak in de spreektaal (nul oppos en nul opneg) en het gemak bij het typen van dergelijke symbolen. Klassieke conditionering betekent derhalve dat (neutrale) stimuli in een contingente relatie worden gebracht met een van deze zes procedures, zodat ze een andere betekenis krijgen, namelijk een aangename of onaangename. Neutrale stimuli krijgen een aangename betekenis door ze te verbinden met een van de drie volgende procedures: +oppos; –opneg en 8opneg (appetitieve conditionering), en een onaangename betekenis door de verbinding met: +opneg; –oppos en 8oppos (aversieve conditionering). Als de op uitblijft (8op) is daaraan een leerproces voorafgegaan. Er moet eerst een verwachting zijn gecree¨erd, wil er van uitblijven sprake zijn. Tabel 4.1 met de diverse mogelijkheden voor klassieke conditionering laat zien hoe neutrale prikkels een positieve of negatieve valentie kunnen krijgen, door verbinding met een van die situaties. Door dit schema wordt duidelijk dat klassieke conditionering niet alleen maar bestaat uit het toedienen van een positieve of negatieve stimulus, maar dat er nog vier andere mogelijkheden zijn. Tabel 4.1

De aard van de

OP

en wat ermee gebeurt.

aard van de OP OP

pos

OP

neg

pos

4+

OP

pos

5–

OP

pos

68

OP

toedienen

1+

OP

wegnemen

2–

OP

weglaten

38

OP

neg

neg

neg

Elk van deze gebeurtenissen zal een uitgesproken (emotionele) reactie uitlokken. Drie gebeurtenissen zullen door het organisme als aangenaam ervaren worden, namelijk 1, 5 en 6, de drie overige (2, 3 en 4) als onaangenaam. De klassieke conditionering treedt op wanneer oorspronkelijk neutrale prikkels een samenhang vertonen met e´e´n van deze zes mogelijkheden, en daardoor een andere betekenis krijgen. Neutrale prikkels die in verband gebracht worden met 1, 5 en 6 zullen een positieve valentie verwerven, prikkels die verwijzen naar 2, 3 en 4 een negatieve. In navolging van andere auteurs (o.a. Gray, 1975; Mowrer, 1960) kan de dichotomie positief-negatief meer gedifferentieerd worden door aan elk van deze operaties een eigen affectieve en emotionele betekenis toe te kennen. Zo zal het uitblijven van een positieve op frustratie (woede) oproepen, het toedienen van een negatieve prikkel vrees, het wegnemen van een positieve prikkel teleurstelling. Dit zijn drie ‘negatieve gevoelens’. Het uitblijven van een negatieve stimulus verschaft veiligheid, het toedienen van een positieve stimulus hoop en vreugde, het wegnemen van een negatieve prikkel opluchting. Dit zijn drie soorten van ‘positieve gevoelens’. In tabel 4.2 worden deze emoties samengevat.

174

Inleiding tot de gedragstherapie

Zoals gezegd wordt klassieke conditionering traditioneel in verband gebracht met het toedienen van een op. Denk in dit verband aan het experiment met little Albert. Ook het wegnemen van een oppos kan negatief ervaren worden. Als een baby een aversieve stimulus krijgt toegediend, zal hij gaan huilen. Maar dat is ook het geval als iets positiefs wordt weggenomen, bijvoorbeeld de fopspeen. Tabel 4.2

Varianten van klassieke conditionering: de emotionele betekenis van een VP gezien in functie van wat er met de

OP

gebeurt.

aard van de OP OP

pos

OP

neg

toedienen

hoop

vrees

wegnemen

teleurstelling (verdriet)

opluchting

weglaten

frustratie (woede)

veiligheid

Op het eerste gezicht lijkt dit een triviaal voorbeeld, maar het toont aan dat negatieve emoties even sterk kunnen optreden wanneer iets positiefs wordt weggenomen als wanneer iets negatiefs wordt toegediend. Dit geldt ook voor de procedure uit cel 3. Als een hongerige baby de fles melk te zien krijgt (een vp die voedsel voorspelt) en de fles wordt hem niet gegeven, begint hij ook te huilen. Een ander voordeel van dit schema is dat begrijpelijk wordt waarom prikkels ook een conflictueuze betekenis kunnen krijgen. Dit zal vooral gebeuren wanneer een en dezelfde prikkel zowel verwijst naar 1, 5 of 6 (positieve valentie) als naar 2, 3 of 4 (negatieve valentie). Zie hiervoor kader 4.1.

Kader 4.1 Bij dit soort onderzoekingen deed Pavlov een belangrijke ontdekking, namelijk die van de experimentele neurose, een verschijnsel dat veel gedragstherapeuten bij hun theoretisch onderzoek hebben bestudeerd. Als men een hond op een hoge toon voedsel toedient en op een lage niet (differentie¨le bekrachtiging), zal het dier via de wet van prikkeldiscriminatie op de hoge toon wel met speekselen reageren, op de lage niet. Dit betekent dus dat de hond de beide tonen kan discrimineren (een onderscheid tussen beide kan maken). Als beide tonen in het verdere verloop van het experiment zeer geleidelijk naar elkaar gebracht worden door de hoge toon te verlagen en de lage te verhogen, zal de selectieve reactie van de hond in stand blijven zolang hij beide tonen kan onderscheiden; kan hij dit niet meer omdat de hoge toon te dicht bij de lage ligt, dan ontstaat er een conflictsituatie omdat hij enerzijds zou

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

moeten speekselen en anderzijds niet. De discriminatie faalt en de hond ‘weet niet meer waar hij aan toe is’. Door deze conflictsituatie raakt het dier in een acute crisis, die enige gelijkenis vertoont met neurotisch gedrag; hij wordt agressief, wil niet meer eten, andere geconditioneerde reflexen werken vaak niet meer enzovoort. De eerste emotionele reacties van dit soort werden door Pavlov geconstateerd in 1914, nadat hij een hond had geconditioneerd om te speekselen op het zien van een cirkel en dit niet te doen op het zien van een ellips. In de daaropvolgende dagen werd het verschil tussen ellips en cirkel verminderd, tot de hond de beide figuren niet meer kon discrimineren. Na drie weken trad het bovenbeschreven emotionele gedrag plotseling op.

4.7 j

Voorwaarden voor conditionering: contiguı¨teit versus contingentie

Uit onderzoek blijkt dat de voorwaarden waaronder conditionering zich voordoet, complexer zijn (althans op het eerste gezicht) dan enkel verklaarbaar met het begrip temporele contiguı¨teit. Met name Rescorla heeft dit in zijn onderzoek aangetoond. We beperken ons tot de hoofdlijnen. In de proeven van Pavlov wordt de vp steeds gevolgd door de op. Uiteraard is hierdoor voldaan aan de voorwaarde van contiguı¨teit: beide prikkels komen in tijd tegelijk voor. Maar er is meer. Er is bovendien een perfecte contingentie (logische samenhang) tussen beide prikkels: het toedienen van de op is volledig afhankelijk van de voorafgaande aanbieding van de vp. Deze logische samenhang verdwijnt als de op tussendoor wordt toegediend zonder de vp (figuur 4.5). groep A VP OP

groep B VP OP

Figuur 4.5 De contingenties in groep A en groep B.

Er zijn twee groepen. In groep A wordt de vp even vaak gevolgd door de op als in groep B. Maar in groep B wordt de op ook vaak op zichzelf toegediend. Indien temporele contiguı¨teit tussen beide prikkels een voldoende voorwaarde zou zijn voor het verkrijgen van een nieuwe betekenis van de vp, zou

175

176

Inleiding tot de gedragstherapie

er geen verschil mogen zijn tussen beide groepen. Toch bleek alleen in groep A conditionering op te treden. Het is mogelijk dat een proefdier een soort rapport opmaakt van de kans (probabiliteit) dat de op optreedt gegeven de vp die we aangeven met p (op/ vp) en de kans dat de op optreedt zonder de vp, genoteerd als p (op/8vp). Rescorla heeft op overtuigende wijze aangetoond dat het proefdier inderdaad gevoelig was voor kansberekeningen en dat er geen conditionering optreedt zodra p (op/vp) gelijk is aan p (op/8vp). Toch rijst hier een probleem. Het lijkt weinig waarschijnlijk dat mens en dier een boekhouding van conditionele probabiliteiten bijhouden. ‘Most of us are not comfortable with the notion that organisms take in large blocks of time, count up numbers of op events, and somehow arrive at probability estimates ... It is tempting to think of simple ‘‘tricks’’ that the organism could use to perform in this apparently rational fashion’ (Rescorla, 1969, p. 84-85). We staan hier voor een (schijnbare) paradox: mens en dier lijken in hun betekenistoekenning aan prikkels gevoelig te zijn voor contingenties, hoewel ze vermoedelijk geen expliciete notie van correlatie hebben. De Rescorla-Wagner-theorie, die terecht beschouwd kan worden als een mijlpaal in de theorievorming over de klassieke conditionering, biedt voor dit probleem een oplossing. Waarschijnlijk treedt conditionering slechts op als datgene wat met de op gebeurt (toedienen, wegnemen of weglaten: zie tabel 4.1) op een of andere wijze een verrassingskarakter heeft. Alleen als een vp samenvalt met een verrassende gebeurtenis, krijgt hij een nieuwe (geconditioneerde) betekenis. Een belangrijke bijdrage tot deze theorie was de ontdekking van het blokkeringseffect (blocking), voor het eerst beschreven door Kamin (1969). Een blokkeringsexperiment verloopt in drie fasen. In de eerste fase wordt een toon (vp) herhaalde malen gevolgd door een elektrische schok (op). Na enkele vp-op-aanbiedingen, lokt de toon bij de proefdieren geconditioneerde angst uit. In de tweede fase wordt de toon samen met een visuele lichtprikkel aangeboden en volgt op beide prikkels dezelfde schok als in de eerste fase. De lichtprikkel wordt dus, evenals de toon, een perfecte voorspeller voor de toediening van een aversieve op. Toch blijkt in de derde fase van het experiment, indien het licht zonder de toon wordt aangeboden, dat er geen vr’s optreden. Het licht is een neutrale prikkel gebleven. Het heeft er alle schijn van dat de voorafgaande conditionering van de toon een ‘blokkerend’ effect heeft op de conditionering van het licht. Dit blijkt uit de resultaten van een controlegroep, waarin de eerste fase werd overgeslagen en onmiddellijk gestart werd met de tweede fase (toon + licht gevolgd door een schok). Daar bleek het licht we´l geconditioneerde angst uit te lokken. Deze resultaten passen in de verrassingshypothese. In de eerste fase is het toedienen van de schok een totaal onverwachte gebeurtenis. Dit lokt een zoekproces uit bij het proefdier: een aftasten van de elementen uit de omgeving die eventueel samenvallen of in tijd voorafgaan aan deze onverwachte gebeurtenis. Het duurt niet lang voor het proefdier ‘ontdekt’ dat de toon steeds voorafgaat aan de schok; vanaf dat moment treedt excitatorische conditionering op van de toon. Zo wordt begrijpelijk dat in de tweede fase

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

het licht niet geconditioneerd raakt. Op dat moment immers is de schok niet meer verrassend, want deze wordt reeds voorspeld door de gelijktijdige aanbieding van de toon. Deze verklaring van het blokkeringseffect werd ondersteund in verder onderzoek. Als in de tweede fase van een blokkeringsexperiment de op (schok) wordt toegediend met een beduidend hogere intensiteit vergeleken met de schok in de eerste fase, dan wordt het licht we´l geconditioneerd. Het is alsof het proefdier de onverwacht hogere intensiteit toeschrijft aan de aanwezigheid van het licht. In een ander onderzoek wordt de toon in de eerste fase gevolgd door een zeer intense schok. In de tweede fase worden de toon en het licht samen gevolgd door een zeer zwakke schok. Het gevolg is dat het licht een inhibitorische prikkel wordt. Ook dit is in overeenstemming met de verrassingshypothese. Op de toon wordt door het proefdier een intense schok verwacht, terwijl in de tweede fase een zwakke schok volgt. Dit zet opnieuw een zoekproces in gang en het is alsof het proefdier leert dat ‘dankzij het licht’ de schok minder intens is. Het gevolg is dat het licht een betekenis krijgt die tegengesteld is aan die van de toon: het is geen signaal voor angst maar voor opluchting; het is een inhibitorische stimulus geworden, die aankondigt dat iets onaangenaams uitblijft. De bovengenoemde paradox – het feit dat mens en dier gevoelig zijn voor contingentie – kan met deze verrassingstheorie goed verklaard worden. Waarom treedt er in bovengenoemde groep A wel, en in groep B geen conditionering op? Voor beide groepen is het toedienen van een schok aanvankelijk een onverwachte gebeurtenis en treedt er dus een zoekproces op. In groep A is het resultaat van dit zoekproces dat er een samenhang geleerd wordt tussen de toon en de op. In groep B liggen de zaken anders. Daar werd de schok ook herhaalde malen afzonderlijk toegediend, zodat de kans groot is dat niet de vp maar de gehele context na verloop van tijd geconditioneerd werd. De stimuli van de context zijn steeds aanwezig op het ogenblik dat de schok wordt toegediend. In groep A blijft de conditionering van angst beperkt tot de vp, terwijl in groep B een angstconditionering optreedt ten aanzien van de totale context. Deze conditionering ‘blokkeert’ een meer specifieke vp-conditionering. Het gevolg is dat er zich in groep B een chronische angst voordoet zodra het proefdier in de experimentele kooi geplaatst wordt als gevolg van de onvoorspelbaarheid van de aversieve op.

4.8 j

De context, occasion setting en extinctie

Tot hiertoe werd de klassieke conditionering uitsluitend beschreven als het leren van een verband tussen de vp en de op. Door dit leerproces wordt een oorspronkelijk neutrale prikkel excitatorisch of inhibitorisch. In experimenteel onderzoek is de vp doorgaans een separate, duidelijk afgelijnde stimulus. Soms echter is ook de context waarin de op wordt toegediend een potentie¨le vp. Daarvan is waarschijnlijk sprake als er geen of niet voldoende contingentie is tussen vp en op, zoals dat in de vorige para-

177

178

Inleiding tot de gedragstherapie

graaf werd beschreven. Men veronderstelt dat in dat geval de gehele context een vp-functie krijgt, die dan de conditionering op de specifieke vp ‘blokkeert’. Maar de context kan ook nog op een andere wijze een rol spelen bij de conditionering. Het betreft hier recent onderzoek, met een duidelijke heuristische waarde voor de klinische praktijk (Bouton, 1994; Bouton & Swartzentruber, 1991; Craske, Hermans & Vansteenwegen, 2006). Het onderzoek van de Russische psycholoog Astratian (1965) was weliswaar niet geı¨nspireerd door het vraagstuk over ‘context-leren’, maar biedt desondanks een goede inleiding in deze problematiek. Zijn experimenten sluiten exact aan bij de oorspronkelijke proeven van Pavlov. Vermoedelijk was de functie van de context in de conditionering altijd al van groot belang, maar raakte deze op de achtergrond omdat men slechts oog had voor de vp en de op. In het onderzoek van Astratian krijgen honden elke ochtend, in aanwezigheid van proefleider A, een belgeluid te horen waarop onmiddellijk een schok aan de poot wordt toegediend. ’s Middags worden deze honden, in aanwezigheid van proefleider B, geconfronteerd met hetzelfde belgeluid maar nu gevolgd door voedsel. Na enkele dagen vertonen de honden ’s ochtends een geconditioneerde terugtrekreflex van de poot bij het horen van het belgeluid, terwijl ’s middags datzelfde belgeluid aanleiding geeft tot speekselafscheiding. Op het eerste gezicht kunnen deze resultaten toegeschreven worden aan een vorm van differentie¨le conditionering. Het tijdstip van de dag, de aanwezigheid van een bepaalde proefleider en het belgeluid worden door de hond gecodeerd als e´e´n samengestelde vp (‘compound’). Op de ene volgt een schok, op de andere voedsel. Hoewel in beide gevallen dezelfde fysische stimulus (het belgeluid) onderdeel is van deze compound, is het mogelijk dat de hond deze identiteit als zodanig niet waarneemt. In dat geval ligt het voor de hand dat het dier verschillend reageert op de beide compounds, de beide vp’s. Er is echter een alternatieve verklaring mogelijk. Als we veronderstellen dat de hond we´l de gelijkheid onderkent van het belgeluid dat hij ’s ochtends en ’s middags hoort, dan zou hij geleerd hebben dat de betekenis (de verwijzingswaarde) ervan afhankelijk is van de context waarin hij het hoorde. In dat geval blijkt het proefdier in staat te zijn een meer complexe hie¨rarchische relatie te leren.

gegeven context A (ochtend, proefleider A) dan verwijst de bel naar een schok; gegeven context B (middag, proefleider B) dan verwijst de bel naar voedsel.

Deze tweede verklaring vormt de kern van het recente conditioneringsonderzoek. Belangrijke resultaten werden gevonden in het baanbrekende onderzoek van Holland en – hoe kan het ook anders – van Rescorla. In een

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

prototypisch experiment wordt de methode van autoshaping (zie paragraaf 4.5) toegepast. Het stramien van het onderzoek was als volgt. Gedurende vijftien seconden wordt een duif een achtergrondgeluid aangeboden dat tijdens de laatste vijf seconden samenvalt met een verlichte druksleutel, onmiddellijk gevolgd door de toediening van voedsel. Tussendoor wordt de verlichte druksleutel ook aangeboden zonder voorafgaand geluid en niet gevolgd door voedsel. Na verloop van tijd zal de duif uitsluitend op de verlichte druksleutel pikken als er geluid aan voorafgaat. Het geluid zelf wordt geen excitatorische stimulus; er is geen verband geleerd tussen het geluid en de op. Het is een stimulus die de betekenis van de vp wijzigt en aangeeft wanneer een vp-op-relatie al dan niet in het geding is. Vandaar dat dit geluid benoemd wordt als een occasion setting stimulus. Vanuit deze bevindingen werd opnieuw het fenomeen van de inhibitorische conditionering bekeken. In paragraaf 4.3 werd schematisch de procedure beschreven die reeds door Pavlov gebruikt werd om een prikkel inhibitorisch te conditioneren. Een toon wordt gevolgd door voedsel of een schok en dit wordt afgewisseld met de gecombineerde aanbieding van een lichtprikkel en dezelfde toon zonder voedsel of schok. Onder die voorwaarden wordt het licht een inhibitorische prikkel. Een geringe wijziging van de procedure geeft echter andere resultaten. De toon wordt gevolgd door voedsel of een schok. Af en toe wordt de toon voorafgegaan door een lichtprikkel en volgt er geen voedsel of een schok. Dit is een sequentie¨le in plaats van een gelijktijdige aanbieding. Met deze laatste procedure wordt de lichtprikkel geen inhibitorische stimulus, maar vervult hij de rol van occasion setter: de lichtprikkel wijzigt de betekenis van de toon. Deze rol van occasion setter kan ook vervuld worden door een context. Vooral Bouton en zijn medewerkers hebben dit uitvoerig aangetoond (zie voor een overzicht Bouton, 1994). Hun onderzoek is vooral belangrijk om de rol van de context bij uitdoving te begrijpen. Veronderstel dat men bij proefdieren in context A een toon excitatorisch conditioneert op een schok. Daarna brengt men het proefdier in context B waarbij de toon niet meer gevolgd wordt door een schok. De geconditioneerde angstreactie op de toon zal snel uitdoven. Maar wanneer het proefdier daarna teruggeplaatst wordt in context A, lijkt er van uitdoving geen sprake: de angst is even sterk als op het einde van de conditionering. De context lijkt dan de rol te vervullen van een occasion setter. In context A leert het proefdier dat de toon gevolgd wordt door een schok; in context B dat de toon niet gevolgd wordt door een schok. Puur logisch gezien houdt dit nieuwe leren geen ontkenning in van wat het eerst geleerd werd, namelijk dat in context A op de toon een schok zal volgen. Het dier lijkt in zijn gedrag deze logica perfect te volgen.

4.9 j

De theoretische verklaringen voor klassieke conditionering

Pavlovs procedure bevatte een contiguı¨teit tussen de vp en de op; het effect daarvan was een nieuwe – voorwaardelijk genoemde – reflex, vp-vr; de

179

180

Inleiding tot de gedragstherapie

verklaring voor het ontstaan van dit effect – de theorie dus – was volgens Pavlov een associatie, ook wel connectie genoemd, tussen twee zenuwbanen. In figuur 4.6 wordt dit in beeld gebracht. S

M

1

2 >

OP

>

OR (VR)

>

OR (oriënteerreactie)

3 VP

>

>

= synaps

Figuur 4.6 Fysiologische verklaring van Pavlov.

Synaps 1 ligt in het sensorisch centrum (S) van de hersenen; synaps 2 in het motorisch centrum (M). Door de gelijktijdige toediening van de op en de vp, de procedure van de contiguı¨teit, komt een nieuwe connectie (3) tot stand tussen de twee zenuwbanen. Bij iedere herhaling wordt die connectie of synaps meer gefaciliteerd. (Onder facilitatie verstond Pavlov de betere doorlaatbaarheid van de synapsen.) Via deze nieuwe connectie kan de vp dezelfde reactie oproepen als de op. Het speekselen kan vanaf dat moment dus een or zijn of een vr, al naargelang de ontlokkende stimulus een op of een vp is. Pavlov had dus in feite ook een s-s-theorie ter verklaring van de klassieke conditionering. Hij formuleerde deze in fysiologische termen. Watson daarentegen hield zich niet bezig met processen in het organisme. Hij vroeg zich af waarom hij nog zou moeten speculeren over wat er intern in bijvoorbeeld de hond gebeurt, als de reactie direct constateerbaar en meetbaar is. Hij wilde koste wat kost mentalisme vermijden en ging zover dat hij het bestaan van interne processen ontkende. Hij beschouwde, zoals reeds vermeld, de klassieke conditionering als de kern van alle leren van zowel normaal als abnormaal gedrag en vereenzelvigde aldus leren met het verwerven van nieuw gedrag. Deze strikte s-r-opvatting van Watson is onhoudbaar gebleken, zoals in de vorige paragrafen is aangetoond. Het schema van de klassieke conditionering (figuur 4.1) heeft de aandacht afgeleid van andere belangrijke aspecten als het verschil tussen vr en or. Klassieke conditionering werd vereenzelvigd met het schema uit figuur 4.1. Het doet impliciet een uitspraak over wat er geleerd wordt: het leren wordt geı¨dentificeerd met het gewijzigde reactiepatroon op de vp. Met andere woorden: de hond leert speekselen op het horen van de bel. Volgens dit schema heeft de op na de conditionering nog maar weinig invloed op de nieuwe s-r-connectie. De aangeleerde reflex en de aangeboren reflex blijven onafhankelijk van elkaar bestaan. Deze theorie verklaart echter niet waarom een verzadigde hond niet meer met een speekselreactie reageert

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

op het horen van de toon. De veronderstelde onafhankelijkheid tussen vp en op lijkt dus niet juist. Ook het fenomeen van spontaan herstel past niet in deze theorie en bij semantische conditionering gaat het duidelijk over interne processen van betekenisverlening. Al heel vroeg bleek ook dat aangeleerde emotionele reacties moeilijk uit te doven waren. Dat was de reden waarom Mary Jones de procedure van contraconditionering ontwierp. Allerlei, overigens weinig steekhoudende, theoriee¨n werden ontwikkeld om dit fenomeen toch in s-r-termen te verklaren. We gaan daarop niet verder in; ze zijn onder meer te vinden bij Dollard en Miller (1950, p. 162-163), bij H.G. Jones (1961, p. 490) en bij Eysenck (1968), die de incubatietheorie ontwierp. De neobehavioristen hebben dan ook al heel snel het s-r-model uitgebreid tot een s-o-r-model, waarin medie¨rende processen een belangrijke rol spelen. In de laatste decennia echter wordt de klassieke conditionering niet meer als een s-r-connectie opgevat, maar als het leren van betekenissen. De kern van het leren is niet de respons, maar zijn de interne processen. Met name de theorie van Tolman heeft hiertoe de aanzet gegeven. Volgens Tolman wordt in de klassieke conditionering geen s-r-connectie verworven, maar een relatie tussen twee stimuli. In Pavlovs experiment is de toon (s1) een teken (‘sign’) voor het voedsel (s2), het betekende (‘significate’); het dier reageert met voorbereidende gedragsreacties, dus met verwachtingsgedrag (r1). Als het voedsel komt (s2) reageert het dier met eten (r2). Het dier leert dus geen s-r-connectie maar een s-s-relatie (‘sign-significate’). Tolman was de eerste die het onderscheid maakt tussen learning en performance. Verwachtingen zijn kenniselementen die het organisme leert zonder deze altijd en overal in daden om te zetten. Zo’n elementje sluimert in het geheugen totdat het nodig is om een bepaald doel te bereiken. Na een aantal verbindingen van de vp met de op roept de aanbieding van de vp een soort herinnering op aan de op die dan vervolgens de speekselreactie ontlokt. De toon (vp) roept de ‘herinnering’ op aan de (op) en deze in de herinnering gerepresenteerde op ontlokt dan de vr. Met andere woorden, er is geen sprake van twee onafhankelijk werkende reacties. Ook in de geconditioneerde reactie blijft de op de hoofdrol vervullen. Nu terug naar de verzadigde hond. Als bij hem via de toon (vp) de in het geheugen opgeslagen op geactiveerd wordt, heeft deze haar attractief karakter verloren en blijft het speekselen uit. De hond blijft nog steeds het voedsel verwachten, maar de voorstelling ervan is minder appetitief geworden. Het dier zal dan ook naar alle waarschijnlijkheid niet meer speekselen en ook niet de andere gedragsreacties vertonen zoals die in hoofdstuk 1 beschreven zijn. Het uitblijven van de vr is dan uiteraard geen teken van een afgeleerde respons. De vp blijft op cognitief niveau de op oproepen, maar deze is op dat moment niet aantrekkelijk voor het dier, omdat het geen honger heeft. In cognitieve vaktermen: de representatie van de op is van betekenis veranderd. Deze cognitieve visie heeft ondertussen duidelijk het pleit gewonnen, getuige het volgende citaat van Hearst als besluit van een uitgebreid overzicht:

181

182

Inleiding tot de gedragstherapie

Classical conditioning may best be conceived as the formation of associations between some internal representations of the cs and a representation of information about events related to, as well as properties of, the ucs. Events related to the ucs would include motor responses or emotional reactions reliably evoked by it. (Hearst, 1989, p. 58, curs. van ons). De twee niet-gecursiveerde begrippen, representatie en associatie, worden in de volgende paragrafen toegelicht. 4.9.1 j

De interne representatie van de OP

De representatie van de op bestaat waarschijnlijk uit een complexe geheugenstructuur. Het gaat immers om een prikkel, een gebeurtenis, die meerdere kenmerken heeft en als zodanig in het geheugen ligt opgeslagen. Sommige kenmerken betreffen de stimuluskarakteristieken van de op (kleur, vorm, geur en dergelijke), andere de responskarakteristieken: het geheel van lichamelijke (autonome en willekeurige) reacties die in het verleden optraden bij de confrontatie met de op. Een voorbeeld: het denken aan een citroen roept niet alleen de stimuluskenmerken op, zoals de kleur en de vorm, maar activeert vaak ook de speekselklieren: het water loopt in de mond. Dit laatste zal niet het geval zijn bij iemand die citroenen wel ooit gezien maar nooit geproefd heeft. De interne representatie is dan anders dan in het eerste geval. Vooral Peter Lang heeft de representatie van emotionele gebeurtenissen (zoals de confrontatie met de op) uitgebreid beschreven. Omwille van de grote heuristische waarde wordt zijn visie in kader 4.2 wat uitgebreider besproken. In het hoofdstuk over functieanalyse (hoofdstuk 6) zal dit model overigens op de praktijk worden toegepast. De controverse tussen een s-r- versus een s-s-opvatting van klassieke conditionering krijgt vanuit deze representatieopvatting een andere betekenis. Het gaat niet meer over een behavioristische versus cognitieve visie, maar over de vraag onder welke voorwaarden de vp de representatie activeert van de stimuluskarakteristieken van de op, of slechts van de responskarakteristieken of van beide samen. Elk van de drie mogelijkheden kan zich voordoen. Een voorbeeld daarvan beschrijft Holmes (1994). Toevallig hielp hij thuis een keer met de afwas en werd ineens misselijk. Hij kreeg maagkrampen en ging zitten. Een poos later werd hem ineens duidelijk waar die misselijkheid vandaan kwam. De geur van de afwaszeep was precies dezelfde als die van de zeep die hij als psychologiestudent gebruikte om de kooien van het dierenlab schoon te maken. Dat karwei viel hem vaak te beurt en hij kreeg daarbij vaak braakneigingen. Het betreft hier een voorbeeld, maar dit illustreert zeer fraai hoe een betrekkelijk neutrale prikkel – de geur van zeep – onmiddellijk een reactiepatroon activeert dat er in het verleden aan gekoppeld was, zonder dat er een bewuste herinnering werd geactiveerd van het totale oorspronkelijke op-gebeuren. De bewuste herinnering aan de oorspronkelijke op-ervaring kwam in dit geval een poos later we´l naar boven, maar had evengoed onbewust kunnen blijven. In dat laatste geval zou

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

alleen activatie van het responspatroon hebben plaatsgevonden, zonder dat Holmes enige notie had gehad waar dit vandaan kwam. Dit voorbeeld is slechts een illustratie maar het wordt geschraagd door onderzoek naar evaluatieve conditionering (zie o.a. Baeyens, Eelen & Van den Bergh, 1990), waarin aangetoond wordt dat affectieve veranderingen van prikkels door associatief leren kunnen ontstaan, zonder dat de proefpersonen zich hiervan bewust zijn. De representatie-opvatting heeft ook aan het licht gebracht dat het onderscheid tussen de op en or dat in de conventionele conditioneringsliteratuur gemaakt wordt, misleidend kan zijn. Het is eigenlijk een artificie¨le opsplitsing van een gebeuren dat door de betrokkene als een eenheid ervaren wordt. Soms is het psychologisch gezien zinloos om een dergelijke opsplitsing te maken. De elektrische schok is daarvan een goed voorbeeld. Is de schok een op of een or? Vooral voor een proefdier dat geen enkele notie heeft van elektriciteit, is het een zeer pijnlijk, beangstigend gebeuren dat als zodanig in het geheugen wordt opgeslagen (Eysenck, 1979). Tot slot noemen we nog twee bevindingen uit het experimenteel onderzoek die in de lijn liggen van de representationele opvatting van conditionering en een belangrijke heuristische waarde kunnen hebben voor angstpathologie. Het eerste is de postconditioning us-inflation, voor het eerst beschreven door Rescorla (1975). In de eerste fase van het experiment werd een associatief verband aangeleerd tussen een vp en een op van een lage intensiteit. Uiteraard was in dat geval ook de intensiteit van de vr laag. Daarna werd enkel de op aangeboden, maar nu van een veel hogere intensiteit. Als na deze tweede fase de vp weer wordt toegediend, ontlokt deze een veel krachtigere vr dan in de eerste fase. Dit verschijnsel kan met de zienswijze van Watson niet verklaard worden; het is echter wel conform de representationele opvatting van de op. White en Davey (1989) verkregen in hun onderzoek met mensen overeenkomstige resultaten. Davey (1983) knoopte daaraan de volgende beschouwing vast: A ‘real-world’ analogue of this laboratory study would be of the following kind. An individual may witness an unknown person die of a heart attack on a bus or train; on future occasions, riding on public transport may evoke memories of this incident but no anxiety (behaviorally – silent learning). Subsequently however, that individual may be present when a close friend or relative dies of a heart attack, thus inflating the aversive properties of heart attacks. This may then give rise to acute anxiety when riding a public transport. (p. 524-525). De tweede bevinding is reinstatement, die voor het eerst beschreven werd door Rescorla en Heth (1975). Na de conditioneringsfase wordt de vp net zolang zonder de op aangeboden tot een volledige uitdoving is bereikt. Als dan de oorspronkelijke of een daarop gelijkende op wordt aangeboden, blijkt het conditioneringseffect volledig teruggekeerd te zijn. Wellicht biedt reinstatement een verklaring voor het feit dat clie¨nten – na een succesvolle expo-

183

184

Inleiding tot de gedragstherapie

suretherapie – soms maar e´e´n keer een paniekaanval hoeven terug te krijgen om opnieuw een tijd lang weer veel angst te hebben (Hermans e.a., 2005; Kaltzev & Balch, 1974).

Kader 4.2 Een belangrijke bijdrage aan theorievorming inzake angst en vermijding werd geleverd door Lang (1985), die zich niet bezighield met de vraag hoe angst ontstaat, maar hoe angstervaringen in het geheugen gecodeerd worden. Daarbij baseerde hij zich op experimenteel onderzoek naar cognitieve representaties. De theorie van Lang is van belang omdat deze handelt over angst en aanverwante emoties, die in de klinische praktijk veelvuldig aan bod komen. Gedurende lange tijd werden emoties als boosheid, blijdschap en angst als een soort entiteit gezien, als ging het over ´e´en element. Volgens Lang is de emotie niet een soort entiteit maar een complex samenstel van componenten en is de benaming van de emotie, zoals boos, bang, blij, slechts een semantisch label om dit totale complex aan te duiden; het voegt als zodanig aan de emotie niets toe. Lang (1984) heeft in zijn bio-informatietheorie de diverse componenten van een emotie in kaart gebracht. Deze worden ook wel de drie niveaus van de emotierepresentatie genoemd: de stimulusinformatie (de perceptuele codes), de betekenisinformatie (de semantische code) en de responsinformatie (de responscodes). Anders dan de cognitief psychologen beperkt Lang zich niet tot het semantische niveau. Hij toont aan dat bij representaties van emoties motorische programma’s mede geactiveerd worden. En, vooruitlopend op de bespreking, zij hier alvast vermeld dat het bij exposure derhalve van groot belang is dat deze niet beperkt blijft tot het semantisch niveau maar dat ook de responscodes geactiveerd worden; anders blijft het bij praten over het probleem. Hier volgen nog enkele opmerkingen per niveau. Perceptie- of stimulusniveau De representatie van een emotie bevat onder meer perceptuele informatie, stimuluselementen die medebepalend zijn voor een emotionele reactie. Het zijn codes van specifieke kenmerken. Zo is bijvoorbeeld alleen een spin met harige poten vies of een vergadering waarbij de directie aanwezig is ‘gevaarlijk’. Toegepast op iemand met een fobie voor honden: een grote bruine hond, tuin, grommen, tanden, hij komt dichterbij, springt en bijt. Op dit niveau gaat het louter over de perceptuele karakteristieken van de emotionele ervaring, de uitlokkende externe factoren en hun context. Deze informatie kan ingewonnen worden via verschillende zintuigen, zoals gehoor, gezicht, reuk en smaak.

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

Semantisch of betekenisniveau Dit bevat codes voor de betekenis van sommige prikkels. Het begrip spin kan de betekenis van ‘giftig’ oproepen; het begrip hond de betekenis van ‘gevaarlijk en onbetrouwbaar’, ‘honden kunnen bijten’, ‘ik ben bang’. Een groot deel van die associatieve structuren wordt bepaald door cultuur, opvoeding en dergelijke. Ook als men nooit een slang heeft gezien, zullen er toch een reeks betekenissen aanwezig zijn. Veel concepten zijn volgens Lang dubbel gecodeerd, deels als semantisch en deels als motorisch, waartussen verbindingen zijn. Bijvoorbeeld een begrip als ‘omhoogkijken’ roept een reeks verwante semantische betekenissen op zoals kijken, zien, gadeslaan, maar heeft ook associaties met het motorisch programma. Als iemand gevraagd wordt zich voor te stellen dat hij omhoogkijkt, kunnen met fijne meetapparatuur spierspanningen in de nek gemeten worden en kunnen er bewegingen van de oogbal geregistreerd worden. Denken aan iets heeft niet alleen een semantische maar ook een motorische code; het heeft vertakkingen naar een motorisch programma dat mede geactiveerd wordt. ‘Hard weglopen’ heeft een betekenis, maar iemand die een slang tegenkomt, zal niet alleen denken aan hard weglopen, er zal ook een motorisch programma geactiveerd worden om dit te doen. Niveau van de responsprogramma’s Deze situeren zich op hun beurt ook op drie niveaus. Als eerste het verbale niveau, dat wil zeggen wat de persoon gezegd heeft. Een hondenfobische jongen schreeuwt van angst en roept om zijn moeder. Lang ziet het verbale niveau als een respons. Dan is er geheugenneerslag van de autonome reacties zoals hartslagversnelling en zweetsecretie. En als derde zijn er de motorische responstendensen, bijvoorbeeld vluchtneiging of de feitelijke vlucht. Ook de activatie van elementen van het motorisch niveau verloopt grotendeels automatisch en onbewust. Men kan er wel een aantal aspecten van bewust maken, maar het is dan slechts een beperkt deel en geen een-opeenverhouding. Het is een constructie die men maakt op fenomenologisch, bewust niveau. Tot dit niveau kunnen ook expressies van de emotie gerekend worden als gezichtsuitdrukkingen, oogbewegingen, die tijdens de ervaring mede gecodeerd worden. Volgens Lang wordt niet alleen de perceptuele informatie in het geheugen opgeslagen, maar ook de betekenisinformatie en de responsinformatie. Samen vormen ze de geheugenneerslag van een emotionele ervaring. De codes zijn onderling associatief met een bepaalde sterkte verbonden. Hoe sterker dergelijke associatieve banden zijn, des te gemakkelijker kan de gehele structuur actief gemaakt worden vanuit de activatie van enkele elementen. Bij de hondenfobische jongen kan het blaffen van een hond voldoende zijn om het gehele emotienetwerk te activeren. De sterkte van de associatieve banden wordt mede bepaald door het aantal ervaringen dat iemand meemaakte of door de hevigheid ervan. Bij een ten volle ontwikkelde ziektefobie bijvoorbeeld kan angst onmiddellijk worden ontlokt door het lezen van een

185

186

Inleiding tot de gedragstherapie

krantenbericht, door een krampachtige pijn in de borst ten gevolge van een verkeerde houding of door een tijdelijke oververmoeidheid die wat meer dan anders interne signalen produceert (Orlemans & Van den Bergh, 1992). De representatie van de emotie zal hechter (meer geı¨ntegreerd) worden naarmate gelijksoortige ervaringen meerdere malen voorkomen, zodat er een soort emotioneel prototype ontstaat. Voor zeer saillante ervaringen is ´e´en voorval vaak al voldoende om een hechte geheugenrepresentatie te verwerven. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een zeer traumatische ervaring. In het emotienetwerk is volgens Lang de motorische code fundamenteler dan de andere. Een emotie is volgens hem op de eerste plaats een actietendens, waarbij de autonome en motorische activiteit zich organiseren om iets te doen; bijvoorbeeld vluchten, vermijden of voorkomen. Een emotie is dus fundamenteel een tendens tot reageren. Hierbij sluit Lang aan bij oude emotieopvattingen als die van James-Lange. Bang zijn is primair de gevoelde tendens om iets te doen. Hij onderscheidt daarbij een strategische en een tactische dimensie; de eerste bepaalt de richting (bijv. ‘weg’ van iets of ernaartoe), de tweede bepaalt de manier waarop men ergens naartoe kan. Bijvoorbeeld in een bepaalde situatie kan een confrontatie met iets beangstigends een strategische code ‘weg van’ activeren, die op tactisch niveau – als vluchten niet mogelijk is – wellicht een freezing-reactie te zien geeft. Vaak is alleen een strategische dimensie gecodeerd. In stereotiepe situaties – bijvoorbeeld een spin zien in de badkamer – zal ook de tactische dimensie opgeslagen zijn: weglopen en een schreeuw geven. Dat geldt voor een aantal enkelvoudige fobiee¨n als de genoemde spinfobie of bloedfobie. Complexere fobiee¨n als de agorafobie zijn zo gevarieerd dat ze om verschillende tactische manoeuvres vragen; in die gevallen zal primair alleen de strategische dimensie geactiveerd worden. De motorische code is ook evolutionair gezien de meest basale. Ook toen er nog geen taal was, werd er gereageerd op prikkels. Voor sommige organismen is de ‘emotie’ niet anders dan reageren op stimuli. Coderingen van stimuli en betekenissen komen later in de evolutie. En wat we ons hiervan bewust worden, is slechts het topje van de ijsberg. Volgens Lang worden emotionele ervaringen, net als andere ervaringen, in het geheugennetwerk opgeslagen. Dit zijn de zogenoemde representaties. Conditionering kan volgens Lang opgevat worden als een gehele of gedeeltelijke activering van affectieve netwerken vanuit stimuli (VP) die er ‘op een of andere wijze’ (sequentieel of referentieel) mee ‘geassocieerd’ zijn (Eelen, Van den Bergh & Baeyens, 1990, p. 4). Uiteraard blijft de idee van de OP/OR-representatie een theoretisch construct. De aanwezigheid ervan kan slechts, en dan maar ten dele, worden afgeleid uit de drie responssystemen die Lang onderscheidt, namelijk de fysiologische component (de patie¨nt vertoont een hartslagverhoging), de verbale compo-

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

nent (de rapportering van de patie¨nt) en de handelingscomponent (de patie¨nt houdt beide handen voor de ogen). Deze drie responssystemen zijn observeerbaar en daarom belangrijk voor de gedragstherapeutische praktijk. Zo’n representatie is echter nooit geheel toegankelijk voor de bewuste kennis. Soms ontbreekt zelfs de bewuste herinnering aan de OP die vaak ook niet door anamnestisch onderzoek te achterhalen is. Wel is duidelijk dat het ‘wakker’ worden van de emotionele representatie met veel meer activiteiten gepaard gaat dan de drie responssystemen. De aandacht en waarneming worden erdoor bepaald, belevingsaspecten worden ervaren en motivatie tot handelen wordt geactiveerd. De combinatie van de klassieke en de operante conditionering ligt in dit totale gedragscomplex vervat. Betekenissen en acties zijn er onderdeel van.

4.9.2 j

Van associatie tot propositie

In het eerder vermelde citaat van Hearst wordt ook gesproken over associaties tussen representaties. Toegepast op het ontstaan en voortbestaan van angstklachten betekent dit dat prikkels of gebeurtenissen een emotionele betekenis krijgen als ze geheel of gedeeltelijk een representatie oproepen van elementen die met een op-ervaring gepaard gingen. Associatie blijft een tamelijk centraal begrip en in deze zin sluit een cognitieve visie op het eerste gezicht sterk aan bij de filosofische traditie van het associationisme. De term associatie heeft ondertussen een ruimere maar tegelijkertijd ook een specifiekere betekenis gekregen. Het vroegere symbolische streepje deed geen uitspraak over de specifieke aard van het verband tussen de s- of de r-symbolen, terwijl juist de specifieke aard van dit verband een essentieel element van de informatie betekent. De uitspraken ‘het boek ligt op de tafel’ of ‘het boek ligt onder tafel’ kunnen onmogelijk herleid worden tot hetzelfde associatieve verband ‘boektafel’. Mede onder invloed van de linguı¨stiek mondde dit in de psychologie uit in het vervangen van het begrip associatie door het begrip propositie als basiselement van ons kennisbestand. Een propositie bevat een impliciete uitspraak over de aard van het verband tussen de elementen die erin betrokken zijn (zie voor een uitvoeriger toelichting Van den Bergh & Eelen, 1986). Op grond van de pavloviaanse procedure werd conditionering noodzakelijkerwijs gekenmerkt door het leren van een sequentieel verband tussen prikkels, bijvoorbeeld: een toon (vp) wordt gevolgd door een schok (op). De ervaring van een sequentie van gebeurtenissen resulteerde in de centrale propositionele kennis: ‘de toon wordt gevolgd door een schok’. Dit is meer, en tegelijkertijd minder, dan het leren van een associatie toon-schok. Deze inperking van pavloviaanse conditionering tot sequentie¨le gebeurtenissen heeft duidelijk implicaties binnen de klinische toepassing. Als bijvoorbeeld een fobische klacht duidelijk ontstaan is vanuit een sequentie¨le relatie tussen gebeurtenissen dan is de centrale propositie – expliciet of impliciet – er

187

188

Inleiding tot de gedragstherapie

e´e´n van: ‘als X, dan Y’. In zo’n geval is de blootstelling aan X zonder Y een zinvolle procedure om een wijziging in het kennisbestand teweeg te brengen met de daaruit voortvloeiende performantie. In veel gevallen echter gaat het niet over een sequentieel maar over een referentieel verband tussen gebeurtenissen. Als iemand bijvoorbeeld een sterk conflictueuze verhouding had met zijn vader die toevallig sigaren rookte en die persoon voelt zich sinds die tijd onprettig in een gezelschap dat sigaren rookt, dan is de relatie sigaar-vader niet sequentieel, maar referentieel van aard. De sigarenlucht kondigt niet de komst van conflicten met de vader aan; hij doet er slechts aan denken. Zo iemand blootstellen (exposure) aan sigarenlucht is vanuit dit perspectief niet de meest voor de hand liggende oplossing. De meeste gedragstherapeutische procedures die gericht zijn op de behandeling van angstklachten worden beschouwd als een toepassing van het uitdovingsprincipe. Vaak ontbreekt echter een adequate theorie over uitdoving. Als er tussen de vp en de op een sequentieel verband werd geleerd, kan dit verband door uitdoving opnieuw gecodeerd worden. Dat is de kern van de inhibitorische conditionering en kan globaal worden omschreven als het doorbreken van een verwachtingspatroon. In die gevallen is exposure de meest aangewezen therapie. Als het verband tussen de vp en de op niet sequentieel maar referentieel van aard is, zal een therapie niet iets wijzigen in de associatie maar wellicht wel in de representatie van de op. Verwijzend naar bovengenoemd voorbeeld: als een sigaar voor een patie¨nt het beeld oproept van zijn vader, zal men in een therapie er niet in slagen dit associatieve verband te wijzigen. Wel kan gepoogd worden het propositionele netwerk dat aan de vaderfiguur verbonden is te wijzigen. In dat geval echter kan bezwaarlijk gesproken worden van uitdoving, maar is er eerder sprake van een vorm van contraconditionering of herevaluatie, namelijk door te proberen het responsprogramma dat in de propositionele structuur is opgenomen te wijzigen. Het onderzoek over de op-herevaluatie heeft belangrijke implicaties voor de gedragstherapeutische praktijk, zowel voor het ontwerpen van een functieanalyse als voor de keuze van een geschikte behandelprocedure. In hoofdstuk 8 wordt hierop verder ingegaan.

4.10 j

De invloed van intrinsieke relaties tussen prikkels

Tot nu toe werden alleen de externe voorwaarden genoemd waaraan voldaan moet zijn, wil er conditionering optreden. Hieruit zou men de conclusie kunnen trekken dat er geen beperkende voorwaarden verbonden zijn aan de specifieke aard van de prikkels die als vp en op in een conditionering betrokken zijn. Met andere woorden, het leren van een verband tussen een arbitrair gekozen vp en een arbitrair gekozen op zou uitsluitend bepaald worden vanuit externe voorwaarden. Dit wordt de premisse van equipotentionaliteit genoemd, die in de traditionele conditioneringsliteratuur impliciet gehanteerd werd.

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

189

Vooral door het onderzoek van Garcia over de aangeleerde voedselaversie zijn hier twijfels over gerezen. Dit onderzoek wordt terecht baanbrekend genoemd, niet alleen vanwege de stroom van publicaties die erop volgde (een ruwe schatting van meer dan duizend referenties is niet overdreven), maar vooral vanwege de invloed die het heeft gehad op de theorievorming over conditionering. In essentie verloopt de procedure van Garcia als volgt: ratten krijgen een vloeistof met een zoete smaak te drinken. Tijdens het drinken wordt ook een audiovisuele prikkel toegediend. In de ‘misselijkheidsgroep’ worden de ratten na elke drinkbeurt ‘misselijk’ gemaakt. Aanvankelijk deed men dit door ze bloot te stellen aan radioactieve bestraling, in later onderzoek kregen ze een injectie met lithium. In de ‘schokgroep’ wordt elke drinkbeurt gevolgd door een elektrische schok. Na deze leerfase worden beide groepen onderworpen aan de testfase, waarvan twee soorten bestaan: de smaaktest en de audiovisuele test. In de smaaktest krijgen de ratten zoet water aangeboden zonder de audiovisuele prikkel; in de audiovisuele test krijgen ze smaakloos water samen met de audiovisuele prikkel. De ratten uit de ‘schokgroep’ die onderworpen werden aan de smaaktest dronken zonder problemen het zoete water; werden ze onderworpen aan de audiovisuele test dan weigerden zij te drinken. Bij de ratten uit de ‘misselijkheidsgroep’ was het omgekeerde het geval. Dit experiment wordt in vp- en op-termen in tabel 4.3 samengevat. Tabel 4.3

Aangeleerde smaakaversie.

VP

OP

intern (misselijkheid)

extern (schok)

intern (smaak)

aversie

geen aversie

extern (audiovisueel)

geen aversie

aversie

De proeven van Garcia hebben aangetoond dat er bij associatief leren een interactie kan zijn tussen de aard van de vp en de aard van de op. Er kan met andere woorden niet zomaar een verband geleerd worden tussen om het even welke stimuli. Bovendien bleek uit latere proeven dat smaakaversie ook optreedt wanneer tussen het toedienen van de smaak en het induceren van misselijkheid een zeer grote tijdspanne verloopt. Ten slotte lijkt deze aangeleerde smaakaversie kwalitatief te verschillend van andere conditioneringsprocessen: de smaak van voedsel of drank krijgt als het ware een intrinsieke aversieve waarde. Dat zou ook kunnen verklaren waarom deze aversie zo hardnekkig is en nagenoeg ongevoelig voor uitdoving. Over de verklaring van dit verschijnsel zijn de meningen verdeeld. We bespreken kort de belangrijkste twee interpretaties. De eerste is van Seligman (1970), die zijn argumenten baseert op biologi-

190

Inleiding tot de gedragstherapie

sche gegevens. Volgens Seligman is in de loop van de evolutie elke diersoort min of meer voorbereid (‘prepared’) om verbanden te leren tussen bepaalde prikkels. Het Garcia-effect zou volgens die opvatting beschouwd kunnen worden als een prototype van zo’n ‘prepared’ leerproces omdat het voor een dier van levensbelang is om onmiddellijk een verband te leren tussen voedselinname en de daaropvolgende metabolische effecten. In dit experiment was het voedsel niet de oorzaak van de misselijkheid, maar deze werd er toch op een zeer dwingende en automatische wijze aan toegeschreven. Seligman (1971) gebruikt deze preparedness-hypothese ook ter verklaring van de enkelvoudige fobiee¨n (kader 4.3). Dit soort fobiee¨n is we´l het resultaat van conditionering, maar de conditionering is mede gebaseerd op de genetisch verankerde neiging om angst te associe¨ren met objecten en situaties – zoals spinnen, slangen, bloed, duisternis – die bedreigend waren in de loop van de menselijke evolutie. Dit zou ook verklaren waarom er slechts een kleine, welomschreven groep van enkelvoudige fobiee¨n bestaat, die niet willekeurig met andere kan worden aangevuld. Voorts ziet Seligman nog andere overeenkomsten tussen voedselaversie en fobische klachten. Ook als een fobisch object oorspronkelijk is ontstaan doordat het verwijst naar iets gevaarlijks, blijkt het later op zichzelf gevaarlijk te zijn geworden en angst op te roepen, onafhankelijk van de oorspronkelijke verwijzing naar iets anders. Deze theorie biedt ook een aanvaardbare verklaring voor het feit dat een fobicus angst blijft voelen, ook al we´e´t hij dat daar geen reden voor is.

Kader 4.3 De preparedness-hypothese blijft tot op de dag van vandaag een belangrijke ¨ hman, 1979, en Merckelbach, 1989). inspiratiebron voor onderzoek (zie O ¨ Ohman en zijn medewerkers hebben de volgende basisprocedure ontworpen. De ene groep proefpersonen krijgt afbeeldingen te zien van spinnen en slangen. Op het zien van ofwel de afbeeldingen van spinnen, ofwel die van slangen, krijgt de proefpersoon telkens een pijnprikkel (elektrische schok) toegediend. In de andere groep wordt dezelfde procedure gevolgd, maar nu met twee afbeeldingen van meer neutrale aard, zoals bloemen en fruit. De afhankelijke variabele is de verandering in de huidgeleiding of de hartslag. Na deze differentie¨le conditionering volgt de periode van uitdoving: de beelden worden getoond zonder dat er nog een schok op volgt. Herhaaldelijk bleek het proces van uitdoving in de ‘prepared’ groep trager te verlopen dan in de andere groep. ¨ hman c.s. vaak herMeerdere onderzoekers hebben de experimenten van O haald, maar kregen niet steeds dezelfde resultaten als hij. Merckelbach (1989) pleitte er zelfs voor de preparedness-hypothese zo vlug mogelijk ter zijde te schuiven. Wellicht is dat iets te voorbarig, ook al moet toegegeven worden dat het meest overtuigende bewijs voor preparedness op dit moment slechts te vinden is in het onderzoek van Mineka (1987) bij apen.

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

Anderen interpreteren de bevindingen van smaakaversie binnen het bestaande kader van de klassieke-conditioneringswetten. Er wordt niet ontkend dat er duidelijke parametrische en eventueel kwalitatieve verschillen bestaan tussen de aangeleerde smaakaversie en de meer conventionele bevindingen van conditionering, maar deze zouden te wijten zijn aan de specifieke karakteristieken van de relatie tussen deze prikkels. Als deze goed beschreven kunnen worden, is het mogelijk om de invloed ervan op de conditionering experimenteel te onderzoeken zonder de smaakaversie daarbij te betrekken (zie voor een uitvoeriger uiteenzetting Eelen, 1988).

4.11 j

Varianten en aanpassingen

Klassiek geconditioneerde reacties hoeven niet per se tot stand te komen door het daadwerkelijk ondergaan van de procedures als hierboven beschreven. Er zijn diverse varianten en aanpassingen mogelijk. Vanaf het ontstaan van de gedragstherapie zijn deze varianten beschreven en in de klinische praktijk toegepast, ook al pasten ze theoretisch niet goed in het strakke s-r-schema. Met het nu algemeen aanvaarde onderscheid tussen learning en performance zijn deze varianten gemakkelijk in overeenstemming te brengen met modernere theoriee¨n. Het gaat immers over de associaties tussen de stimuli die op velerlei wijze tot stand kunnen komen, ook door instructies, nabootsing en dergelijke. De literatuur over deze varianten blijft voor de klinische praktijk waardevol omdat ze procedures beschrijven die bruikbaar zijn. Modeling Veel gedrag wordt geleerd door imitatie van andere mensen. Vandaar dat voor modeling (leren door het imiteren van een model) ook wel de naam sociaal leren wordt gebezigd. Bandura (1969) en zijn medewerkers hebben de principes van het imitatieleren zorgvuldig opgespoord. Zo kan de klassieke conditionering op een vicarious basis tot stand komen. Als een kind little Albert had kunnen observeren tijdens diens conditionering, had het ook angst voor een wit ratje kunnen aanleren. Een voorbeeld daarvan is het volgende experiment (Bandura, 1969, p. 173). Een model veinsde emotionele reacties op een vp (toon) die aan de op (elektrische schok) voorafging. De galvanische huidreactie was de gemeten vr. De observator van dit conditioneringsproces bleek, volgens de metingen van de psychogalvanische reflex, ook te reageren op de vp en had derhalve die voorwaardelijke reactie geleerd door imitatie. In een ander experiment leerden kinderen met vrees voor honden hun angstreacties af door het observeren van een jongen die zonder vrees met honden omging. Na acht dagen (e´e´n korte observatie per dag) durfden deze kinderen een hond te aaien en ermee te spelen.

191

192

Inleiding tot de gedragstherapie

Leren door (zelf)instructies Klassieke conditionering kan ook tot stand komen door instructies. Bridger en Mandel (1964) maakten een neutrale prikkel (vp) aversief door direct na het aanbieden ervan een elektrische schok aan te kondigen (op), die in werkelijkheid niet kwam omdat de apparatuur zogenaamd niet werkte. Na een aantal herhalingen van dit soort, bleek dat de vp net als op de schok een verhoogde huidgeleidingsrespons vertoonde. Zo kan de mens de leerprocedure ook op zichzelf toepassen, hij kan zichzelf instructies geven, hij kan modellen in zijn fantasie ontwerpen, hij kan in zijn verbeelding aan een vp een onaangename op verbinden en vaststellen dat op deze wijze nieuwe betekenissen en responsen kunnen worden aangeleerd. Dit is voor de klinische praktijk buitengewoon belangrijk. De therapeut kan de clie¨nt helpen met het geven van instructies en hem leren deze instructies over te nemen en in zichzelf te herhalen. Hij kan de clie¨nt leren om levendige voorstellingen te maken van situaties die hem bijvoorbeeld beangstigen, om er vervolgens een procedure als contraconditionering op los te laten. Leren op voorstellingsniveau De grondgedachte van de inwendige conditionering bestond al bij de eerste behavioristen. Pavlov veronderstelde dat het tweede signaalsysteem (woorden, abstracte ideee¨n, voorstellingen) aan dezelfde wetten onderhevig is als het eerste. Guthrie (1935, p. 205-206) zinspeelt terloops op deze visie waarin uit- en inwendige stimuli op e´e´n lijn worden gesteld. Hull (1952) spreekt over inwendige processen (‘covert processes’) als planning, vooruitzien, verwachting, doelstelling, en veronderstelt eveneens dat deze door dezelfde principes worden beheerst als de uitwendige responsen. In de klinische praktijk spelen veel problemen zich af op het fantasieniveau. Vandaar de aandacht voor de covert conditioning of inwendige conditionering. Evenals de fantasievoorstelling van een beet in een citroen een speekselreactie kan ontlokken, kan ook het fantasiebeeld van de vader – ooit verbonden met autoritair optreden – allerlei aversieve reacties oproepen; of dit gebeurt zal onder meer van de kwaliteit van het voorstellingsbeeld afhangen. Juist bij dit soort voorbeelden wordt het artificie¨le karakter van symbolen als vp-vr en op-or merkbaar. Ook in het geval van de uitwendige conditionering zijn de symbolen eerder een hulpmiddel in de communicatie dan een weergave van wat er werkelijk gebeurt. Een toon en voedsel zijn goed te scheiden en te onderscheiden. Dat is minder het geval bij een stroomstoot en angst. Het is nauwelijks voorstelbaar dat een proefdier of een proefpersoon eerst de op als stimulus ervaart om vervolgens de or te vertonen. Voorts is het van belang te bedenken dat bij het ‘sign-significant’ (s-s-)leren de voorwaardelijke stimulus de onvoorwaardelijke in de herinnering oproept. De reactie die dan volgt, wordt in feite uitgelokt door de gerepresenteerde op.

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

Zelfcontrole Voor de klinische praktijk is het van belang dat de clie¨nt op een gegeven moment zonder psychotherapeutische hulp zelf zijn gedrag kan bepalen. Een van de manieren om dit te bereiken staat bekend onder de naam zelfcontrole, hetgeen in dit verband betekent dat de clie¨nt de klassieke procedures op zichzelf kan toepassen.

4.12 j

Slotconclusies: klassieke conditionering in cognitief perspectief

Er is reeds gememoreerd dat het onderscheid tussen de respondents en de operants – resultanten van respectievelijk de klassieke en de operante conditionering – enigszins kunstmatig is. De hond van Pavlov leert veel meer dan alleen een fysiologische speekselrespons (zie ook hoofdstuk 1). Met het s-s-model als leidraad wordt dat inzichtelijker. De verbinding tussen de vp en de op wordt volgens dat model niet meer zozeer in verband gebracht met ‘respondents’ in tegenstelling tot ‘operants’, maar met het leren van verbanden tussen de prikkels; zij maakt de omgeving voorspelbaar. Donkere wolken voorspellen regen, en de toon voorspelt de hond dat er voedsel op komst is. Dit leerproces wordt ondergaan. Men heeft geen invloed op de contingentie tussen de prikkels. Deze wordt intrinsiek geregeld door de omstandigheden (regen) of extrinsiek door bijvoorbeeld een experimentator als Pavlov. Die betekenisvolle verbinding tussen de twee stimuli sluimert in het geheugen (er heeft learning plaatsgevonden) en wordt pas kenbaar door de uiterlijk waarneembare reacties van de betrokkene waaronder het handelen, de performance. Het speekselen van de hond, het kwispelend naar de plek lopen waar het voedsel komt of het meenemen van een paraplu zijn even zovele indices voor het geleerde, voor de in het geheugen vastgelegde betekenis. Het handelingsaspect van de complexe gedragsreactie (de operant) komt in het volgend hoofdstuk aan de orde. We lopen er hier even op vooruit. Operante conditionering is het leren van verbanden tussen het gedrag en haar effecten (r-sr). Hierdoor leert het organisme controle uit te oefenen op de omgeving. Het leert iets te doen met de betekenisvolle prikkels als de donkere wolken en de toon uit de voorbeelden. De voorspelling van een onaangename situatie als regen leidt tot gedrag om het onaangename zo veel mogelijk te verminderen of te voorkomen door bijvoorbeeld een paraplu mee te nemen of thuis te blijven. De voorspelling van een aangename situatie leidt tot toenaderingsgedrag. Met andere woorden: klassieke en operante conditionering zijn leerprocessen die voldoen aan twee basale behoeften van de mens, namelijk aan respectievelijk voorspelbaarheid en controleerbaarheid. Bij de geboorte van een mens is de omgeving nog weinig voorspelbaar. Er is slechts een beperkt aantal stimuli die een ongeconditioneerde positieve (spos) of negatieve (sneg) betekenis hebben, ook wel positieve of negatieve valentie

193

194

Inleiding tot de gedragstherapie

genoemd. De meeste prikkels zijn dus aanvankelijk min of meer neutraal. Elke stimulus waarmee een organisme in aanraking komt, wordt ‘getaxeerd’ op de dimensie ‘goed-slecht’. Denk in dit verband aan de semantische differentiaal van Osgood. Door onder andere klassieke conditionering zullen ze een min of meer uitgesproken positieve of negatieve betekenis krijgen en daardoor tot actie aanzetten. Zo wordt de aanvankelijk bijna geheel ‘neutrale’ omgeving door talloze conditioneringen steeds betekenisvoller in positieve of negatieve zin.

j 5

Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

In klassieke conditionering krijgen oorspronkelijk neutrale prikkels een andere betekenis omdat er een samenhang geleerd wordt tussen deze prikkels (vp’s) en andere reeds betekenisvolle prikkels (op’s). Bij operante conditionering gaat het eveneens om het leren van een samenhang, maar nu betreft het een verband tussen wat het organisme doet en wat er als resultaat op volgt.

5.1 j

Het basisonderzoek van Skinner

Naast de Russische is er een Amerikaanse traditie in de bestudering van leerprocessen, die begonnen is met het werk van Pavlovs tijdgenoot Thorndike (1911). In de klassieke conditionering ondergaat de hond het leerproces. De verbinding tussen de twee stimuli wordt van buiten af – bijvoorbeeld door de proefleider – aangebracht of komt min of meer toevallig tot stand in het dagelijks leven. Als een dier in een nieuwe situatie wordt gezet, zien we een heel ander beeld. Het dier is actief bezig met exploreren, het verricht allerlei probeerhandelingen totdat een van deze leidt tot een goed resultaat. Thorndike noemt die probeerhandelingen trial and error, wat soms wordt vertaald als ‘gissen en missen’. Om het proefdier in een volkomen nieuwe situatie te plaatsen, gebruikte Thorndike de puzzlebox (probleemkooi), een getraliede kast waaruit bijvoorbeeld een kat slechts kan ontsnappen door aan een lus te trekken, die met een valdeur is verbonden. Als een hongerige kat in een dergelijke kooi wordt geplaatst, terwijl hij door de tralies een stukje vis ziet liggen, is er een nieuwe situatie geschapen, waarin hij nieuwe doelmatige handelingen moet stellen om aan zijn behoefte (i.c. honger) te kunnen voldoen. Bij observatie blijkt het dier eerst allerlei ondoelmatige probeerhandelingen te verrichten (trial and error) zoals krabben aan de tralies, rondlopen, springen, waarbij het op een gegeven moment bij toeval aan de lus trekt en bij de vis kan komen. Enige tijd later wordt de kat weer in de kooi gezet en beginnen de probeerhandelingen opnieuw, met dit verschil echter dat er nu iets minder tijd verloopt tussen het ogenblik waarop de kat in de

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_5, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

196

Inleiding tot de gedragstherapie

kooi wordt gezet en het moment waarop hij aan de lus trekt. Dit verschijnsel herhaalt zich, dat wil zeggen: geleidelijk worden de probeerhandelingen geringer in aantal en ten slotte blijft slechts e´e´n handeling over, namelijk de enig doelmatige, het trekken aan de lus. De kat heeft na een reeks herhalingen dus geleerd om in deze nieuwe situatie doelmatig te handelen. Dit proces is volgens Thorndike de kern van de gewoontevorming. Een van de belangrijkste leerpsychologen die na Thorndike de operante conditionering heeft bestudeerd is Skinner, die zich in tegenstelling tot Pavlov, Thorndike, Hull en anderen hoofdzakelijk beperkte tot beschrijvende analyses van het leerproces, zonder zich te verdiepen in theoretische verklaringen van fysiologische of cognitieve aard. Concepten als gewoonte, behoefte, behoeftereductie zal hij vermijden, omdat ze niet constateerbaar zijn. In plaats van bijvoorbeeld de term ‘behoefte’ gebruikt hij ‘deprivatie’, dat wil zeggen dat aan het organisme gedurende een bepaalde tijd iets is onthouden. Honger heet bij Skinner voedseldeprivatie, dat wil zeggen dat het dier een bepaald aantal uren niet heeft gegeten. Zoals in hoofdstuk 1 beschreven, kan gedrag getypeerd worden via diverse soorten responsen, waaronder de fysiologische en de motorische responsen. Skinner heeft die twee soorten responsen respectievelijk respondents en operants genoemd. De eerste worden aangeleerd, aldus Skinner, volgens de procedures van de klassieke conditionering; de tweede volgens die van de operante conditionering. De naam ‘operant’ is samengesteld uit ‘operates upon the environment’, dat wil zeggen dat het over handelingen gaat, uitgevoerd met behulp van de dwarsgestreepte musculatuur, waarmee iets wordt uitgericht in de omgeving. De naam ‘respondent’ staat voor fysiologische reacties, reacties van de klieren of de gladde spieren. In de optiek van Skinner – voortbordurend op Pavlov – staan de respondents onder een antecedente controle omdat de vp de respondent ontlokt en er dus aan voorafgaat. De operant staat onder een consequente controle omdat de operant eerst wordt gesteld en vervolgens pas bekrachtigd. Het basisexperiment voor de operante conditionering is de Skinner-box, waarin een hendel zit die door een rat ‘bediend’ kan worden. Als hij erop drukt en dan een aangename stimulus (spos) krijgt aangeboden (+spos), zal de ‘drukrespons’ in frequentie toenemen. Ook voor operant leren dient aan het beginsel van contingentie voldaan te worden. In dit geval is het de verbinding tussen een bepaalde handeling en de daaropvolgende ‘beloning’, die de ‘reinforcing stimulus’ wordt genoemd (sr), ofwel de bekrachtiger.

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten 5.2 j

De operante leerprincipes

5.2.1 j

Bekrachtiging, bestraffing, uitdoving en discriminatief leren

Bekrachtiging Als de rat op de hendel drukt en vervolgens voedsel aangeboden krijgt, is er sprake van een aangename stimulus (spos). Zoals vermeld wordt het aanbieden genoteerd door een plusteken voor de s te plaatsen: +spos. Als in de kooi de bodem onder stroom staat die de rat kan ‘uitschakelen’ door op de hendel te drukken, zal de drukrespons eveneens in frequentie toenemen. Er wordt in dat geval een onaangename stimulus (sneg) weggenomen. Wegnemen wordt aangeduid met een minteken voor de s: –sneg. In beide gevallen is er sprake van bekrachtiging; positieve bekrachtiging als er iets aangenaams wordt aangeboden en negatieve bekrachtiging als iets onaangenaams wordt weggenomen. De spos en sneg worden dan bekrachtigende stimuli (sr) genoemd ofwel bekrachtigers of reinforcers. Vaak worden de begrippen bekrachtigers en bekrachtiging niet onderscheiden, hetgeen tot spraakverwarring leidt. De bekrachtigers zijn stimuli, gebeurtenissen. Bekrachtiging verwijst naar procedures die het gedrag in frequentie doen toenemen. Het uitblijven van consequenten (8s) komt ter sprake in paragraaf 5.3. Bestraffing Als de procedure van bekrachtiging wordt omgekeerd, is er sprake van bestraffing (punishment). Ook deze kent dus twee varianten. Op de respons volgt het aanbieden van een onaangename, aversieve stimulus (+sneg) of het wegnemen van een aangename stimulus (–spos). Terloops zij opgemerkt dat positieve en negatieve bestraffing vaak moeilijk te onderscheiden zijn. De kooi van de rat in het donker zetten kan opgevat worden als negatieve bestraffing (licht wordt weggenomen) of als positieve bestraffing (donker wordt aangeboden). In paragraaf 5.3 komen we op dit onderwerp terug. Uitdoving Uitdoving is het achterwege laten van de bekrachtiger. Een r staat onder een +spos-controle die weggenomen wordt of achterwege blijft. Deze procedure moet niet verward worden met die van negatieve straf. Bij uitdoving wordt de bekrachtiger van de betreffende handeling weggenomen; bij negatieve straf wordt iets aangenaams weggenomen dat niet de bekrachtiger is van de handeling, maar wel aanwezig tijdens het stellen ervan. Bijvoorbeeld: een kind zit duimzuigend naar de televisie te kijken. Als de tv nu contingent op het duimzuigen wordt uitgeschakeld is er sprake van negatieve straf(–spos) en niet van uitdoving omdat het tv-kijken het duimzuigen niet bekrachtigt. Een positieve straf zou kunnen zijn de duim van het kind insmeren met een vieze smaakstof. Uitdoving zou het wegnemen zijn van de bekrachtiger van duimzuigen, een procedure die in bovenstaand voorbeeld niet of niet eenvoudig te realiseren is omdat de bekrachtiger niet bekend of niet goed manipuleerbaar is.

197

198

Inleiding tot de gedragstherapie

Discriminatief leren Behalve de voornaamste twee componenten van de behavioral unit, het gedrag (r) en wat er als resultaat op volgt (sr), beschrijft Skinner nog een derde component. De specifieke relatie tussen r en sr wordt vaak mede bepaald door de situatie waarin het gedrag gesteld wordt. Deze situatie vervult dan de rol van discriminatieve stimulus (sd). In een bepaalde situatie of in aanwezigheid van een bepaalde stimulus (sd) leert het organisme dat een bepaald gedrag (r) resulteert in een bepaald resultaat (sr). sd . r ? sr Behalve de consequente controle van bekrachtiging, bestraffing en uitdoving, is er bij de operante conditionering dus ook sprake van een antecedente controle. Skinner spreekt over ‘stimulus control’. Als in de Skinner-box het drukken op de hendel we´l bekrachtigd wordt als er een groen en niet als er een rood lampje brandt, zal de rat na verloop van tijd alleen nog drukresponsen vertonen tijdens het branden van het groene lampje. De respons staat dan onder controle van een stimulus (stimulus control). Het groene lampje is de discriminatieve stimulus (sd); het rode wordt sdelta (sD) genoemd. De sd is een antecedente, aan de respons voorafgaande controle, maar is te onderscheiden van de vp die ook aan de respons voorafgaat. De vp ontlokt de respons, de sd niet. Een kind kan aanvankelijk als de telefoon overgaat er zomaar naartoe lopen en de hoorn opnemen; geleidelijk wordt het belgeluid een sd voor deze respons en geen belgeluid een s-delta. De respons van hoorn opnemen komt dan onder de discriminatieve controle van het overgaan. Deze stimulus ontlokt echter niet de respons zoals een vp. Zelfs een kind kan de telefoon laten overgaan zonder op te nemen. De sd is ook geen bekrachtiger, en doet dus de respons niet in frequentie toenemen. De invloed die de discriminatieve stimulus uitoefent is gekoppeld aan de consequenten die op de handeling volgen. De s-delta is elke stimulus of situatie behalve de sd. Ook bij de sd kan generalisatie optreden. De r komt dan onder controle te staan van stimuli die gelijkenis vertonen met de sd. Fading In het experiment met het groene en rode lampje was er stimuluscontrole op de drukrespons. sd (groen) .......... r (drukrespons) ? sr (voedsel) sD (rood) .......... r (drukrespons) ? geen sr (voedsel) De rat heeft leren discrimineren tussen rood en groen licht en stelt de respons alleen nog als het groene lampje brandt. De antecedente controle speelt een grote rol bij het veranderen van ongewenst gedrag. Vaak is de respons op zich wel goed maar is de stimuluscontrole onjuist en wordt daarom de handeling als ongewenst beschouwd. Het

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

wijzigen van de stimuluscontrole met handhaving van de handeling wordt fading genoemd (uitwissing). Als een hond in huis urineert, is het niet de bedoeling de respons te wijzigen maar de discriminatieve stimulus (i.c. de plaats waar). De hond moet leren buiten te urineren in plaats van binnen. Urineren is een respons die onder controle staat van intrinsieke bekrachtiging. Het is daarom gewenst ook een extrinsieke bekrachtiger te gebruiken. Het schema wordt dan als volgt: sd (buiten) .......... urineren ? + spos (extrinsieke bekrachtiging) sD (binnen) .......... urineren ? geen bekrachtiging Het is effectiever om in het laatste geval niet alleen de bekrachtiger achterwege te laten, maar bovendien een bestraffer toe te voegen. De situatie binnen is dan ook een sd, omdat de bestraffing onder een discriminatieve controle staat. sd (binnen) .......... urineren ? + sneg (bestraffing) Er is een zekere spraakverwarring over deze kwestie. De sd waarop een bestraffingsprocedure plaatsvindt, oefent een discriminatieve controle uit op het onderdrukken van het gedrag. Bakker-de Pree (1987) spreekt in dat geval van een sD. Zij definieert het verschil tussen een sd en een sD in termen van stimuli die het ‘doen’ en ‘laten’ reguleren. Op bekrachtiging, uitdoving en bestraffing wordt in de volgende drie paragrafen nader ingegaan. 5.2.2 j

Bekrachtiging nader beschouwd

Contingentie Het principe van de positieve operante bekrachtiging bevat twee aspecten, namelijk de bekrachtigende stimulus (sr) en het contingent volgen daarvan op het handelen. Contingentie duidt op de relatie in tijd en ruimte tussen de respons en de bekrachtiger. Over het algemeen hebben dierproeven en experimenten met kinderen aangetoond dat die tijdsduur het beste zo kort mogelijk kan zijn. Cognitieve functies kunnen de tijdsduur overbruggen. De frequentie van een gewenste maar weinig voorkomende handeling van een kind opvoeren door middel van bekrachtiging zal de beste kans van slagen krijgen als op de precies omschreven handeling direct en duidelijk de bekrachtiger volgt. Als de ouders op het eind van de dag het kind prijzen voor zijn voorbeeldig gedrag, kan dat voor het aanleren van sommige gedragingen onvoldoende zijn wegens een gebrek aan contingentie. Bij ratten bijvoorbeeld waren bepaalde prestaties bij een contingente tijdsrelatie van e´e´n seconde stukken beter dan bij dertig seconden.

199

200

Inleiding tot de gedragstherapie

Primaire en secundaire bekrachtigers In de standaardsituatie van de Skinner-box kan een kleine wijziging aangebracht worden: als de rat op de hendel drukt, verschijnt het voedsel pas nadat er eerst een lampje is gaan branden. Al spoedig blijkt dat de frequentie van de drukresponsen toeneemt alleen al op het aanflitsen van het lampje; met andere woorden, deze stimulus heeft een bekrachtigende waarde gekregen, het is een bekrachtiger geworden. Het voedsel is de primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger, het is geschikt om zonder enige voorafgaande oefening of ervaring het dier te conditioneren. Het lampje is een secundaire of geconditioneerde bekrachtiger, hetgeen betekent dat deze stimulus bekrachtigend werkt op voorwaarde dat hij contigu verbonden is geweest met de primaire. We lichten dit toe aan de hand van experimenten van Cowles (1937) met chimpansees. Deze onderzoeker leerde apen voedsel te bemachtigen door een soort muntstuk (token) in een apparaat te steken (de zogenoemde chimp-o-mat, een soort Skinner-box, waarin de druk op de hendel is vervangen door een iets ingewikkelder handeling). Op deze wijze wordt het muntstuk (token) een secundaire bekrachtiger waarmee de aap allerlei conditioneringen kunnen worden bijgebracht; met andere woorden, de aap ‘is bereid’ (als hij tenminste honger heeft) voor de munten evenveel te doen als voor het voedsel, omdat deze munten secundaire bekrachtigers zijn geworden. Als bijvoorbeeld een munt wordt gelegd in een van vijf verschillende gekleurde bakjes, leert de aap zeer snel de juiste kleur te discrimineren, net alsof er voedsel in dat bakje zat. In het beschreven experiment werden de munten gekoppeld aan voedsel en zijn ze derhalve alleen effectief als bekrachtigers wanneer de aap honger heeft (gedepriveerd is van voedsel). Men kan de munt echter ook koppelen aan ongeconditioneerde bekrachtigers die geschikt zijn om allerlei andere deprivatietoestanden op te heffen, zoals water, een seksuele partner en ontsnappen aan pijn. De bekrachtigende waarde van de munt is dan niet meer afhankelijk van e´e´n specifieke deprivatie, maar krijgt een algemeen karakter en wordt een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger genoemd. Een dergelijke bekrachtiger is praktisch onafhankelijk van bepaalde deprivatietoestanden, zoals geld in het dagelijkse leven van de mens (zie Krasner, 1955). Veralgemeende geconditioneerde bekrachtigers kunnen op een zeer subtiele wijze allerlei conditioneringen tot stand brengen. Een goed voorbeeld daarvan is de aandacht die op bepaalde gedragingen volgt. Praktisch elke behoeftebevrediging van het kind gaat gepaard met aandacht van de ouders, zodat aandacht krijgen een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger is geworden voor allerlei nieuwe gedragsreacties. Greenspoon (1962) was een van de eersten die de effecten van sociale bekrachtigers duidelijk demonstreerde in zijn experimenten over verbale conditionering (zie ook Krasner, 1963; Ullmann, Krasner & Collins, 1961; Ullmann, Weiss & Krasner, 1963; Ullmann & Krasner, 1965). Een voorbeeld daarvan is het volgende experiment. De proefpersoon zit afgewend van de proefleider en heeft als opdracht alle woorden die in hem opkomen afzonderlijk op te noemen. Hij mag geen zinnen maken. Deze woordenreeks

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

wordt met behulp van een bandrecorder geregistreerd. Telkens als de proefpersoon een meervoudig zelfstandig naamwoord zegt, wordt dit bekrachtigd door de proefleider met ‘mm ... hmm’, direct na dit woord. Het percentage van meervoudige zelfstandige naamwoorden steeg in de loop van het experiment, terwijl het in de controlegroep (die geen bekrachtiging kreeg) ongeveer constant bleef. Bovendien bleek dat deze toename onbewust en automatisch verliep; de proefpersonen hadden geen enkel idee van wat er in feite gebeurde. Het is duidelijk dat deze subtiele vorm van conditionering een belangrijke rol speelt in het dagelijks leven, maar ook bijvoorbeeld in het therapeutisch gesprek. Sommige (verbale) responsen van de clie¨nt worden bekrachtigd door selectieve herhaling of door reacties van de therapeut, andere niet. Patterson (1969, p. 354 e.v.) geeft een overzicht van studies over sociale bekrachtiging, waaruit blijkt dat men heel wat nieuwe factoren moet betrekken bij de studie van sociaal gedrag, wil men dit kunnen verklaren. De rat in de Skinner-box, opgesloten, gemanipuleerd, zonder gezelschap van soortgenoten en met geringe mogelijkheden van handelen, kan nu eenmaal niet die varie¨teit van gedragingen laten zien die ratten in volledige vrijheid kunnen ontplooien, laat staan de verschillen die er zijn tussen ratten en mensen. De werking van sociale bekrachtigers als aandacht, goedkeuring en gelaatsexpressie wordt beı¨nvloed door allerlei factoren die als zodanig met het principe van de bekrachtiging niets te maken hebben. Zo hebben een aantal studies aangetoond dat de kenmerken of kwaliteiten van degene die de sociale bekrachtiging toedient een aanzienlijk effect hebben. Het leerprincipe zegt alleen dat een respons in frequentie toeneemt als hij bekrachtigd wordt. Een sociale bekrachtiging hangt echter niet in de lucht, kan ook niet neutraal en ‘clean’ worden toegediend zoals het voedsel in de Skinner-box. Het is altijd iemand die aandacht geeft of anderszins een bekrachtiging toedient en het maakt veel uit of dit de moeder is, een klasgenootje, een vreemde, een hooggewaardeerde of een negatief beoordeelde. De effecten van de bekrachtiging varie¨ren mee met deze en vele andere kenmerken. Hier volgen een paar voorbeelden. Het effect van sociale bekrachtiging wordt verhoogd als de ‘toediener’ (social agent) vriendelijk is, prestige geniet, een man is als het over meisjes gaat of een vrouw is als het over jongens gaat. Verder spelen de karakteristieken van degene die bekrachtigd wordt ook een rol. Zo zijn jongere kinderen gevoeliger voor sociale bekrachtiging dan oudere; sommige kinderen zijn gevoeliger voor bekrachtiging door leeftijdgenootjes dan door ouderen en omgekeerd. Het is vooral de sociale psychologie die dit soort fenomenen heeft onderzocht en het lijdt geen twijfel dat de bevindingen van deze wetenschap een steeds grotere rol gaan spelen als het gaat om de toepassing van de fundamentele principes, op de complexe, sociale realiteit. Selectie van bekrachtigers Het selecteren van een bekrachtigende stimulus is een tweede vereiste voor toepassing van het bekrachtigingsprincipe. We stoten hierbij op een defini-

201

202

Inleiding tot de gedragstherapie

tieprobleem. Thorndike sprak over een beloning; Skinner beperkt zich tot een beschrijving van wat er gebeurt en noemt een stimulus een bekrachtiger als blijkt dat de handeling waarop hij volgt, toeneemt in frequentie. Volgens Skinner liggen de bekrachtigende eigenschappen dus niet in de stimulus als zodanig, maar zijn het de effecten van de stimulus op de handeling. Doorgaans is voedsel bijvoorbeeld een bekrachtiger, maar als de rat verzadigd is zal het aanbieden van voedsel niet bekrachtigend werken. Hier is dus sprake van een tautologische definitie; de handeling neemt toe in frequentie als er een bekrachtiger op volgt en van een bekrachtiger is sprake als de handeling in frequentie toeneemt. De werkzaamheid van een bekrachtiger is dus niet zonder meer te bepalen en het valt op hoe Skinner heel vlot heen schiet over de kwestie van de motivatie die een variabele is in het organisme en dus in de black box. De respons van de rat in de Skinner-box wordt namelijk alleen bekrachtigd door voedsel als hij honger heeft. Zo gauw het beest verzadigd is (satiatie) wordt het experiment gestopt en enkele dagen later (na een periode van voedseldeprivatie) hervat. Werkzame bekrachtigers kunnen dus hun krachtdadigheid verliezen als er satiatie optreedt, een begrip dat we overdrachtelijk kunnen toepassen op alle soorten van bekrachtiging. Een kind kan verzadigd raken van snoep, maar ook na vele andersoortige bekrachtigers zou ‘verzadiging’ kunnen optreden. Het is dus dienstig steeds over meerdere, mogelijke bekrachtigers te beschikken bij trainingsprogramma’s die per individu moeten worden geselecteerd. De algemene wet van de bekrachtiging eist aanpassing aan de specifieke situatie van een bepaald individu. Extrinsieke en intrinsieke bekrachtiging Extrinsieke bekrachtiging betekent dat de bekrachtiger kunstmatig op gedrag volgt, terwijl een intrinsieke bekrachtiging natuurlijkerwijze met de handeling is verbonden; de handeling mondt vanzelf uit in bevredigende gevolgen. Meestal komen deze twee gecombineerd voor, maar het moge duidelijk zijn dat een louter extrinsieke bekrachtiging weinig garantie biedt voor de duurzaamheid van de handeling. Als een kind trompet leert spelen, louter en alleen omdat het na de oefening snoep krijgt, blijft dit gedrag onder extrinsieke controle en dooft het uit als de beloning ophoudt. Het is bijvoorbeeld niet voor niets dat in dergelijke lessen al spoedig bekende melodietjes worden ingestudeerd die het oefengedrag intrinsiek kunnen bekrachtigen. Een kind eet iets wat het niet lekker vindt en wordt extrinsiek bekrachtigd (het mag buiten spelen). Daardoor gaat het dit gerecht vaker eten (toename in frequentie) en vindt het na een aantal malen lekker (intrinsieke bekrachtiging). Pas dan zal het eten van dit gerecht een gewoonte worden zonder verdere problemen. Blijft het kind het gerecht onsmakelijk vinden en blijft de extrinsieke bekrachtiging voortduren, dan zal dit gedrag wel standhouden zolang het bekrachtigd wordt, maar het zal uitdoven zodra deze extrinsieke bekrachtiging ophoudt. Een stabiele gedragsverandering wordt dus verkregen als de extrinsieke bekrachtiging (geleidelijk) overgaat in een intrinsieke.

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

203

Overigens spelen hierin ook allerlei ethische kwesties een rol, omdat toepassing van extrinsieke bekrachtiging het risico inhoudt dat een kind impliciet leert alleen iets te presteren voor geld of dergelijke beloningen. Op deze kwestie komen we nog terug. Negatieve bekrachtiging Vooral in de dagelijkse opvoedingspraktijk wordt dit principe vaak toegepast op een wijze die soms nauwelijks meer te onderscheiden is van positieve bestraffing. Als een scout in een kamp kritiek krijgt omdat hij zijn opdracht om hout te hakken niet uitvoert, is het geven van kritiek bedoeld als een negatieve bekrachtiging. De kritiek houdt op als er hout gehakt wordt. Ondanks de goede bedoelingen echter kan kritiek geven ook fungeren als positieve straf. Een van de gevaren van negatieve bekrachtigingsprocedures is het optreden van bijverschijnselen die volgens klassieke conditioneringsprincipes tot stand komen. Het toedienen van aversieve stimuli gaat steeds gepaard met neutrale stimuli die als een vp voor angst kunnen gaan fungeren. De toediener zelf (de opvoeder bijvoorbeeld) kan een bron van angst worden, evenals allerlei stimuli die de respons vergezellen (response correlated stimuli). Als de frequentie van houthakken toeneemt ten gevolge van de kritiek, is er sprake van negatieve bekrachtiging. Op de respons volgt het ophouden van de kritiek. Van positieve straf zou sprake zijn als de handeling waarop de kritiek volgt juist afneemt. Dat risico zit erin en kan vermeden worden door de gewenste respons (i.c. houthakken) positief te bekrachtigen. Schema’s van bekrachtiging Er zijn verschillende schema’s van bekrachtiging die elk een verschillend gedragspatroon te zien geven. Als de rat in de kooi voor elke ‘drukrespons’ bekrachtigd wordt, is er sprake van een ononderbroken bekrachtigingsschema. Het is ook mogelijk dit schema te varie¨ren en afwisselend te bekrachtigen, bijvoorbeeld na elke vijfde drukrespons of telkens na vijf minuten. We spreken dan van onderbroken (intermittent) bekrachtigingsschema’s. De vier bekende schema’s (de andere zijn vaak zeer complexe combinaties van deze vier) berusten op twee indelingscriteria: 1 De periode tussen de bekrachtigingen wordt ofwel bepaald door het aantal responsen (verhoudingsschema’s of ratioschema’s) ofwel door het tijdsverloop (intervalschema’s). 2 De periode tussen de bekrachtiging is regelmatig (constant, fixed) of wisselend (variabel) (tabel 5.1). Tabel 5.1

Bekrachtigingsschema’s. ratioschema

intervalschema

fixed

FR

FI

variabel

VR

VI

204

Inleiding tot de gedragstherapie

Constante verhouding (fixed ratio) De bekrachtiging wordt slechts toegediend na een vast aantal responsen, aangeduid door een getal na fr (bijv. fr 5, fr 10). Deze ratio kan systematisch opgevoerd worden, zelfs tot fr 500. Als de rat voedsel krijgt op elke zesde in plaats van op elke respons, geschiedt de bekrachtiging in een constante verhouding van 1 op 6. De gevolgen van dit schema op de conditionering zijn zeer goed merkbaar, vooral als de verhouding groot is. Het tempo van reageren wordt namelijk enorm opgevoerd. Geleidelijk zal het dier zeer snel het vereiste aantal handelingen stellen. Constant interval (fixed interval) In dit schema wordt de bekrachtiging toegediend op de eerste juiste reactie na een bepaald tijdsverloop. De bekrachtiging volgt bijvoorbeeld als de hendel na een periode van vier minuten wordt ingedrukt, daarna blijft de bekrachtiging gedurende vier minuten achterwege en wordt de daaropvolgende juiste r weer bekrachtigd enzovoort. De periode van vier minuten wordt de ‘dode periode’ genoemd omdat de activiteit van het dier in deze periode geleidelijk afneemt, om tegen het eind zeer snel toe te nemen. Variabele verhouding (variabele ratio) Dit schema verschilt van de constante verhouding in zoverre dat de bekrachtiging niet telkens optreedt na een vast aantal responsen, maar na een wisselend aantal, bijvoorbeeld na vijf, dan na twee, dan na acht, tien, vier. Onder dit bekrachtigingsschema reageert de rat eveneens zeer actief omdat de bekrachtiging pas volgt als er een (bepaald) aantal responsen is verricht. De twee besproken verhoudingsschema’s verhogen dus de activiteit. Variabel interval Dit schema verschilt van het constante interval in zoverre dat bekrachtiging niet telkens volgt op de eerste juiste respons na een constant tijdsverloop, maar na een variabel, bijvoorbeeld na vier minuten, dan na twee, een, vijf. Dit bekrachtigingsschema wordt gekenmerkt door een bestendig, middelmatig groot aantal reacties. Er is geen dode periode omdat het dier de lengte ervan niet kan voorspellen. Elk moment kan de bekrachtiging volgen. De intervalschema’s worden dus gekenmerkt door een rustig, stabiel reageren zonder veel inspanning. De effecten van deze verschillende bekrachtigingsschema’s worden grafisch beschreven in de cumulatieve frequentiecurven van figuur 5.1. Meest opvallend in deze curven is het sprongsgewijze verloop van het gedrag in de constante (fixed) schema’s en het bijna rechtlijnige verloop in variabele schema’s. Het rechtlijnig verloop wijst erop dat het proefdier constant in hetzelfde tempo de hendel indrukt en dat het totale aantal responsen in vaste schema’s duidelijk lager is dan in de variabele schema’s. Skinner heeft zich altijd verzet tegen het verklaren van de effecten van deze bekrachtigingsschema’s in motivationele termen. De ratten die onderworpen zijn aan de ‘fixed’ schema’s zouden minder gemotiveerd, minder ambitieus zijn dan de ratten die de variabele schema’s ondergingen. Dit soort verklaringen zijn volgens Skinner tautologisch. Ze berusten op een kring-

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

vaste programma’s

205

variabele programma’s

VR

cumulatieve frequentie

FR

FI VI

tijd

tijd

Figuur 5.1 Bekrachtigingsschema’s.

redenering. De ratten in de ‘fixed’ schema’s zouden minder gemotiveerd zijn, omdat ze zo weinig doen. En ze doen zo weinig, omdat ze niet gemotiveerd zijn. Op dit soort redeneringen wordt volgens Skinner door psychologen maar al te vaak een beroep gedaan wanneer het gaat om de verklaring van gedrag van mensen. Een echte verklaring ontrafelt de aard van de samenhang tussen het gedrag en de wijze waarop het bekrachtigd wordt. Alleen een dergelijke verklaring mondt uit in mogelijke strategiee¨n voor gedragsverandering. Toch lijkt het experimenteel onderzoek naar de invloed van bekrachtigingsschema’s bij mensen soms heel andere resultaten op te leveren dan bij dieren. Gelijksoortige resultaten als bij ratten worden hoogstens gevonden bij jonge kinderen of bij geestelijk gehandicapte volwassenen wanneer zij de bekrachtigingsschema’s zonder enige instructie krijgen toegediend. In de meeste andere gevallen wordt het typische verloop van het gedrag niet teruggevonden. Het lijkt erop dat de proefpersonen in dergelijke experimenten ieder voor zich een eigen interpretatie geven aan dergelijke bekrachtigingsprogramma’s en zich er dan – vaak op een zeer idiosyncratische wijze – naar gedragen. In dit verband maakte Skinner reeds vroeg een onderscheid tussen rule-governed en contingency-governed gedrag bij mensen (Skinner, 1966, 1969). Keuzegedrag Behalve naar bekrachtigingsschema’s is sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw tamelijk veel onderzoek gedaan naar keuzegedrag. In het traditionele onderzoek ging het bijna uitsluitend over de vraag hoe e´e´n welomschreven operant beı¨nvloed wordt door een of ander bekrachtigingsschema. De rat zit immers in een ‘gesloten systeem’: hij heeft slechts e´e´n mogelijkheid om aan voedsel te komen, namelijk door een druk op de hendel. Even belangrijk – vooral als het over mensen gaat – is de vraag hoe er een keuze gemaakt wordt

206

Inleiding tot de gedragstherapie

tussen de verschillende gedragsalternatieven die op een bepaald moment voorhanden zijn. Iemand kan op een bepaald ogenblik kiezen tussen televisie kijken, in de tuin werken en wandelen. Elk van deze activiteiten is verbonden met een bepaalde bekrachtigingsgeschiedenis. De vraag is nu in welke mate, op grond van de verschillende bekrachtigingsgeschiedenissen, iets voorspeld kan worden over de keuze die hier en nu gemaakt zal worden. Experimenteel werd dit voornamelijk onderzocht door een proefdier te laten kiezen tussen minstens twee responsalternatieven die elk afzonderlijk verbonden zijn aan een verschillend, meestal variabel, bekrachtigingsschema. Een voorbeeld: een duif in een Skinner-box wordt eerst door een druk op de sleutel met voer bekrachtigd volgens een variabel interval van dertig seconden. Na verloop van tijd ontstaat een vrij stabiel en hoogfrequent gedrag. Dan wordt een tweede sleutel in de kooi geplaatst waarop bekrachtiging volgt volgens een variabel interval van tien seconden. Na verloop van tijd pikt de duif bijna uitsluitend nog op de tweede sleutel. Uit dit eenvoudige voorbeeld blijkt dat het vertonen van bepaald gedrag niet slechts beı¨nvloed wordt door de bekrachtigingsgeschiedenis die eraan verbonden is, maar ook door de aard van het aanwezige gedragsalternatief. Het aantal bekrachtigers volgend op sleutel twee was hoger dan dat op sleutel e´e´n en dit verschil was bepalend voor de keuze. Dit is de matching law. Behalve het aantal bekrachtigers zijn ook de aard van de bekrachtigers en het tijdsinterval van de toediening parameters van de matching law. Dit type onderzoek heeft een indrukwekkende reeks resultaten opgeleverd met een grote heuristische waarde. Vooral de nauwkeurigheid waarmee het keuzegedrag van dieren voorspeld kan worden, is imponerend. Bij het voorspellen van menselijk gedrag liggen de zaken iets moeilijker, waarschijnlijk omdat de in het spel zijnde parameters niet eenvoudig gekwantificeerd kunnen worden. In de meeste studies bij dieren heeft het keuzegedrag namelijk betrekking op e´e´n soort bekrachtiger, bijvoorbeeld voedsel, terwijl bij het keuzegedrag van mensen niet alleen kwantitatieve maar ook kwalitatieve verschillen kunnen bestaan tussen de betrokken bekrachtigers. De matching law werpt een nieuw licht op fenomenen als zelfcontrole en zelfbeheersing. Bovendien maakt de matching law begrijpelijk hoe gedrag dat aangeleerd werd in een bepaalde omgeving met weinig gedragsalternatieven (bijv. een gevangenis of een psychiatrisch ziekenhuis), geheel kan verdwijnen wanneer in een nieuwe omgeving de keuzealternatieven talrijker worden. 5.2.3 j

Uitdoving nader beschouwd

De bekrachtigingsschema’s hebben niet alleen invloed op de snelheid van de conditionering, maar ook op die van de uitdoving. Zonder onderbreking bekrachtigde responsen kunnen sneller uitgedoofd worden dan onderbroken bekrachtigde. Bij de conditionering is het daarom van belang met ononderbroken bekrachtiging te beginnen, om daarna over te gaan op onderbroken bekrachtiging waarbij de verhouding of het interval geleidelijk vergroot wordt. Deze methode garandeert het best een persistent en stabiel

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

gedrag dat bestand is tegen uitdoving. De verschillende bekrachtigingsschema’s geven ook verschillende soorten uitdoving te zien. Uitdoving volgend op conditionering volgens verhoudingsschema’s wordt gekenmerkt door een groot aantal responsen die in korte tijd en in een snel en hoog tempo worden uitgevoerd. Een voorbeeld daarvan is uitdoving van het probeergedrag bij een sigarettenaansteker. Als deze altijd werkt (ononderbroken bekrachtiging) zal men bij een weigering veel eerder stoppen met probeerhandelingen dan wanneer er sprake is van onderbroken bekrachtiging in een variabele verhouding van gemiddeld drie keer. In het laatste geval zullen bij weigering de probeerhandelingen langer en in een hoger tempo doorgaan. De hardnekkigheid waarmee beroepsgokkers hun pogingen volhouden, hangt eveneens samen met een onderbroken bekrachtiging van het gokgedrag volgens het schema van de variabele verhouding. Uitdoving volgend op intervalschema’s wordt gekenmerkt door een rustig tempo van responsen die slechts langzaam afnemen. Deze schema’s zijn dus geschikt voor gedrag dat men zeer resistent tegen uitdoving wil maken. Opvoeders moeten er derhalve rekening mee houden dat inconsequent reageren op onredelijk en zeer ongewenst gedrag van kinderen in feite een onderbroken bekrachtiging betekent, die dit gedrag zeer bestand maakt tegen uitdoving. Agressie van een kind kan met gecombineerde interval- en verhoudingsschema’s bekrachtigd worden met aandacht. De ene keer is de moeder druk bezig met iets en negeert zij het gedrag, de andere keer is zij zelf geı¨rriteerd en wordt op elke uiting van agressie ingegaan met een standje (tevens een vorm van aandacht). Milde vormen van agressie krijgen minder aandacht dan extreme, en dit alles zorgt ervoor dat dit ongewenste gedrag moeilijk uit te doven is. Bij uitdovingsprocedures moet dus terdege rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de handeling in eerste instantie juist toeneemt in hevigheid en frequentie. Als agressief gedrag van een kind in stand gehouden wordt door contingente aandacht, zou toepassing van het uitdovingsprincipe in eerste instantie een zeer sterke toename betekenen van agressief gedrag. Ouders moeten daarop worden voorbereid en soms hulp ter plekke krijgen om de uitdovingsprocedure te kunnen volhouden. Voorts kan een uitdovingsprocedure ook emotionele reacties oproepen die niet verenigbaar zijn met het uit te doven gedrag. Deze emotionele reacties, die samenhangen met het missen van de bekrachtiger, versterken dan het uitdovingsproces. Deze emoties slijten echter en de respons neemt dan weer toe, ondanks de voortgang van de uitdoving. Opnieuw kunnen emotionele reacties optreden omdat met het toenemen van de respons het missen van de bekrachtiger vaker wordt ervaren. In dergelijke gevallen moet men bij de uitdovingsprocedure rekening houden met een golfbeweging in de responsfrequentie, die echter steeds minder zal worden. Net als bij toepassing van een bestraffing kunnen dus ook bij uitdoving emotionele reacties optreden. Differentie¨le bekrachtiging kan ook de uitdovingsprocedure versnellen. Het is een combinatie van bekrachtiging van gewenst gedrag en uitdoving (eventueel bestraffing) van ongewenst gedrag. Voorbeelden daarvan komen nog meerdere malen aan bod.

207

208

Inleiding tot de gedragstherapie 5.2.4 j

Bestraffing nader beschouwd

Het bestraffingsprincipe is minder duidelijk dan de principes van bekrachtiging en uitdoving. Bestraffing wordt meestal gedefinieerd in termen van de procedures die men uitvoert zonder vermelding van de effecten die deze procedures kunnen hebben. Toch is bestraffing, meer nog dan beloning, een zeer vaak toegepaste methode om gedrag onder controle te krijgen. ‘Wie zijn kind liefheeft, spaart de roede niet.’ Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat deze methode minder effectief is dan zij lijkt; in ieder geval dat zij veel doordachter moet worden toegepast dan doorgaans gebeurt. Hier worden de voornaamste problemen aangestipt. Zie voor meer informatie enkele bijzonder uitvoerige overzichtsartikelen (Azrin & Holz, 1966; Church, 1963; Solomon, 1964). De twee vormen van bestraffing (positieve en negatieve) lijken het spiegelbeeld te zijn van de twee vormen van bekrachtiging. Skinner, Thorndike en vele anderen verwerpen deze gelijkenis. Bestraffing beschouwen zij niet als een echte gedragscontrole. Als bestraffing al iets uitwerkt, zou dit op indirecte wijze gebeuren. Azrin en Holz echter (1966, p. 381 en 383) vinden bestraffing we´l het spiegelbeeld van bekrachtiging en beweren dat er een directe invloed is van de aversieve stimulus op de afname van de respons. Voor beide standpunten wordt ondersteuning gevonden in resultaten van experimenten. We zullen daarom de bestraffingsprocedures blijven vermelden als mogelijke controles op het handelen, maar vermelden hier tevens de problemen die ermee gepaard kunnen gaan. Dat bestraffingsprocedures anders werken dan bekrachtiging, blijkt onder meer uit de verschillende effecten van bestraffing op verschillende soorten van responsen. Als consumptieve responsen (eten, drinken, seksueel gedrag) gevolgd worden door positieve bestraffing (bijv. een elektrische schok van zelfs middelmatige sterkte), blijken de effecten soms desastreus te zijn. Bij sommige proefdieren (honden en katten) werd door deze procedure het eten en drinken permanent onderdrukt, zodat ze de hongerdood stierven. Azrin en Holz lijken met dergelijke resultaten gelijk te krijgen als ze beweren dat bestraffing directe invloed heeft op de respons. Als positieve bestraffing wordt toegepast op gedrag dat met negatieve bekrachtiging werd aangeleerd, kan het dit gedrag juist versterken in plaats van onderdrukken. Een voorbeeld daarvan is het ontsnappings- en vermijdingsgedrag dat door negatieve bekrachtiging tot stand komt. Dit gedrag laten volgen door een stroomschok zou dus een verhoogde frequentie tot gevolg kunnen hebben (Dean & Pittman, 1991). Toepassen van positieve bestraffing op gedrag dat met positieve bekrachtiging werd aangeleerd, kan een tijdelijke of totale onderdrukking betekenen, mede afhankelijk van de intensiteit van de bestraffing. Deze resultaten van onderzoek bewijzen in ieder geval dat algemene uitspraken over bestraffingsprocedures moeilijk te doen zijn. Ze houden vooral een waarschuwing in voor het toepassen van deze principes op vermijdingsgedrag, dat verderop nog ter sprake komt. De effecten van bestraffing

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

op positief bekrachtigd gedrag werden onderzocht door Skinner en Estes. Nadat de rat door voedselbekrachtiging op de hendel had leren drukken, werd een uitdovingsprocedure toegepast in twee varianten. Een groep ratten kreeg op de drukrespons geen bekrachtiging meer (uitdoving); de andere groep kreeg tijdens de eerste tien minuten bovendien een bestraffing toegediend op de drukrespons (een elektrische schok). Na tien minuten was de procedure voor beide groepen derhalve gelijk. De resultaten wijzen uit dat de gestrafte ratten aanvankelijk veel minder vaak op de hendel drukten dan de andere. Geleidelijk echter nam het aantal drukresponsen bij de gestrafte ratten weer toe en op het eind van de uitdovingsperiode was het aantal drukresponsen van de gestrafte en ongestrafte ratten over de hele periode genomen gelijk. Bestraffing leverde dus een tijdelijke onderdrukking op van de respons. Dergelijke experimenten zijn eindeloos herhaald en gevarieerd. Totale onderdrukking van gedrag kan bereikt worden door zeer intense bestraffingen. Bij bestraffingsprocedures moet ook rekening worden gehouden met adaptatie aan de bestraffing; het dier kan er snel aan gewend raken. Het langzaam opvoeren van aversieve stimuli werkt daarom vaak minder goed dan het toedienen van (nieuwe) intensieve bestraffingen. Als het dier tijdens de bestraffingsprocedure ook nog van tijd tot tijd bekrachtigd wordt voor de handeling, kan het onderdrukken ervan zeer sterk vertraagd worden, een verschijnsel dat veel weg heeft van de effecten van de onderbroken bekrachtiging (Solomon, 1964, p. 76-81). Het verschil tussen bekrachtiging en bestraffing is onder andere gelegen in de grotere duidelijkheid die bekrachtiging biedt. Het dier leert wat het precies moet doen. Bij toediening van bestraffing wordt als het ware alleen gezegd ‘doe dit niet’ en wat er we´l moet gebeuren wordt er niet aan toegevoegd, zodat misschien andere, even ongewenste gedragingen de bestrafte gaan vervangen. Daarom is een combinatie van bekrachtiging en bestraffing zeer aan te bevelen (een vorm van differentie¨le bekrachtiging). Tegelijk met de (tijdelijke) onderdrukking van de ongewenste respons (‘doe dit niet’) wordt een alternatief (gewenst) gedrag bekrachtigd (‘doe dit wel’). In dergelijke gevallen is een tijdelijke onderdrukking van de bestrafte responsen een zeer groot voordeel omdat het de bekrachtiging van de alternatieve respons sneller laat verlopen. Als een rat geleerd heeft in een doolhof de kortste weg te kiezen naar het voedsel en men wil hem leren een langere weg te nemen, blijkt hij dit sneller te doen als het nemen van de korte route bestraft wordt met een elektrische schok naast bekrachtiging van het nemen van de lange route. Onderdrukking (ook al zou deze op zich van tijdelijke aard zijn) van de ene respons verhoogt de mogelijkheid van het aanleren van de andere. In experimenten over bestraffing ontbreken dergelijke bekrachtigende alternatieven en hierdoor kunnen de gunstige gevolgen van bestraffingsprocedures onderschat worden. Over het risico van aversieve conditionering tijdens het toepassen van bestraffing werd al een opmerking gemaakt bij de negatieve bekrachtiging. Bestraffing is een op voor angstreacties (or). De toediener van de bestraffing kan door klassieke conditionering een bron worden van angst (vp), hetgeen

209

210

Inleiding tot de gedragstherapie

nadeliger kan zijn dan het voorkomen van de respons die onderdrukt moet worden (zie ook hoofdstuk 8 voor de toepassing van bestraffingsprincipes). De negatieve bestraffingsvariant wordt veel ruimer toegepast in de gedragstherapie dan de positieve. Contingent wordt op een ongewenst gedrag een bepaald privilege of een belangrijk bezit tijdelijk weggenomen. Het ongewenste gedrag gaat dan ten koste van dit begerenswaardig goed. De toepassing van dit principe in deze vorm wordt een response cost genoemd, bijvoorbeeld contingent op duimzuigen een film stopzetten waarnaar het kind zit te kijken. Time out is een vorm van response cost waarbij contingent op bepaald gedrag (bijv. agressie) het kind wordt opgepakt en enkele minuten wordt geı¨soleerd in een kamer waar het verstoken is van alle mogelijke vormen van bekrachtiging. Het is duidelijk dat er belangrijke ethische aspecten verbonden zijn aan bestraffingsprocedures. In algemene zin wordt hier volstaan met erop te wijzen dat bestraffen en belonen zo oud zijn als de mensheid zelf, met andere woorden dat het geen uitvindingen zijn van gedragstherapeuten. Experimenteel onderzoek heeft geleerd dat we met bestraffing veel voorzichtiger moeten omgaan dan we gewoonlijk doen, maar ook dat bestraffing een geschikt controlemiddel kan zijn, vooral als het gecombineerd wordt met positieve bekrachtiging. 5.2.5 j

Complexe vormen van operante conditionering

Conflicten In het dagelijks leven staat de handeling vaak onder controle van meerdere en dikwijls tegenstrijdige contingenties, zoals het geval is bij het ‘approachavoidance-conflict’. In een dergelijke situatie bestaat zowel de neiging tot toenaderingsgedrag omdat dit bekrachtigd wordt (eten is lekker) als de neiging tot vermijdingsgedrag omdat het gestraft wordt (eten kan slecht zijn). Twee tegenstrijdige responsen die tegelijk moeten optreden. Een van de mogelijke gevolgen is dat er oscillatie optreedt, dat wil zeggen dat met het toenaderingsgedrag de factoren toenemen die de tegenovergestelde respons versterken. Als in de Skinner-box de hendel na de bekrachtigingsfase onder stroom wordt gezet, treedt dit verschijnsel op. De drukrespons is zowel sterk bekrachtigd als sterk gestraft. Naarmate het dier dichter de hendel nadert, worden de variabelen die de vermijdingsrespons bekrachtigen sterker; als het dier terugtreedt gebeurt het tegenovergestelde. Oscilleren is deze heenen-weergaande beweging, die, als er geen oplossing komt, zelf een geconditioneerde aversieve stimulus kan worden, zodat er voortdurend angst is. Het steeds aarzelen en van besluit veranderen (iets wel of niet kopen) is hier een voorbeeld van. Een bekend onderscheid is het temptation- en het heroism-conflict (zie o.a. Jacobs & Sachs, 1971, p. 52). In het eerste geval gaat het over positieve gevolgen op korte termijn en over negatieve op lange termijn, zodat het moeilijk wordt aan de ‘bekoring’ weerstand te bieden. Roken, te veel eten en allerlei antisociaal gedrag zijn zo moeilijk uit te bannen omdat de directe gevolgen zeer positief zijn. In het tweede geval liggen de tijdsrelaties net

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

211

andersom: op korte termijn zijn er negatieve, maar op lange termijn positieve gevolgen, zodat de neiging ontstaat de handeling niet uit te voeren. Dit wel doen is een vorm van heroism. Voorbeelden daarvan zijn piano leren spelen, geld sparen, zindelijk worden. Men moet voor dit gedrag een voordeel op korte termijn opgeven voor een pas later optredend groot voordeel. Deze dubbele controle van zowel positieve als negatieve gevolgen is vaak aanwezig bij probleemgedrag en eist soms toepassing van meerdere leerprincipes tegelijk om tot een oplossing gebracht te worden. Toevalsleren (superstitious conditioning) Skinner heeft het bestaan van toevalsleren aangetoond in experimenten met duiven. Een duif kreeg om de vijftien seconden gedurende vijf seconden voedsel, ongeacht de handeling die hij op dat moment vertoonde. Het bleek dat het laatst vertoonde gedrag vo´o´r de bekrachtiging in frequentie kan gaan toenemen: de duiven gingen steeds meer een bepaald gedrag vertonen zoals het lopen met uitgestrekte nek, rondjes lopen (zie ook 5.4.1). Allerlei typische gedragingen van mensen kunnen volgens Skinner op deze toevallige wijze bekrachtigd zijn en in stand worden gehouden volgens een onderbroken bekrachtigingsschema. Ook psychotherapeuten kunnen bepaalde therapeutische interventies steeds vaker toepassen ten gevolge van een toevallige conditionering. Als het waar is dat ongeveer zestig procent van de psychische problemen ook zonder therapie redelijk wordt opgelost, kan het gebeuren dat dergelijke ‘spontane’ veranderingen door de therapeut in een contingente relatie worden gebracht met zijn interventies, die dan toenemen op grond van het toevalsleren. Toevalsleren maakt het vaak moeilijk om de contingenties van bepaald gedrag op te sporen. Wederzijdse bekrachtigingen Wederzijdse bekrachtigingen komen in het dagelijks leven veel voor. Het gaat dan in feite om een systeem. Een voorbeeld: tijdens het winkelen in een groot warenhuis vraagt een kind een ijsje aan zijn moeder. De moeder weigert; het kind begint te krijsen; moeder geneert zich voor de omstanders, ge´e´ft een ijsje en het kind houdt op met schreeuwen. Een alledaags voorbeeld dat als volgt verklaard kan worden met het operante schema dat afgebeeld wordt in figuur 5.2. Sd moeder aanwezig samen met andere mensen

Sd krijsend kind aanwezig met andere mensen

R krijsen van kind

R moeder geeft ijsje

Figuur 5.2 Operant schema voor wederzijdse bekrachtiging tussen moeder en kind.

+Spos ijsje van moeder

–Sneg kind houdt op met krijsen

212

Inleiding tot de gedragstherapie

Beide responsen houden elkaar bovendien in stand, zijn opgenomen in een systeem. Moeder bekrachtigt het krijsen (positief, door iets aan te bieden) en het kind bekrachtigt het geven van een ijsje (negatief, door iets onaangenaams te doen ophouden). Systemen zijn dus wederzijdse beı¨nvloedingen langs de weg van leerprincipes. Shaping De toepasbaarheid van de operante conditionering lijkt op het eerste gezicht niet zo groot als die van de klassieke. Bij de laatste wordt het gewenste gedrag immers op een onweerstaanbare wijze ontlokt (‘elicited’) door de op, terwijl men bij de eerste moet wachten tot het gewenste gedrag wordt uitgevoerd (‘emitted’) waarna pas bekrachtiging kan volgen. Voor eenvoudige situaties als die van de Skinner-box is dat geen probleem. De waarschijnlijkheid dat de rat op de hendel duwt is erg groot gezien het geringe aantal mogelijkheden van handelen in de box en de eenvoud van de drukrespons. Bij het aanleren echter van zeer gecompliceerd nieuw gedrag treden er moeilijkheden op. Als een hond bijvoorbeeld moet leren met zijn rechterpoot drie voorwerpen aan te raken in een bepaalde volgorde, zal men lang moeten wachten eer deze gecompliceerde handelingenreeks toevallig tot stand komt. Dit probleem wordt echter ondervangen door het toepassen van de procedure van shaping of responsdifferentiatie, die een differentie¨le bekrachtiging is van successieve approximaties (stapsgewijze realisaties) naar een uiteindelijke gedragsvorm. Differentie¨le bekrachtiging is in dit geval de bekrachtiging van een bepaalde vorm of intensiteit van gedrag, terwijl andere vormen of intensiteiten niet bekrachtigd worden. Een sprong precies over de lat wordt bekrachtigd terwijl die van een centimeter lager niet bekrachtigd, wordt. Luid spreken op een drukke receptie wordt bekrachtigd, terwijl een geringere intensiteit van praten niet verstaan en derhalve niet bekrachtigd wordt. Het gradueel verschuiven van het criterium om ten slotte een bepaalde gedragsvorm te verkrijgen is stapsgewijze realisatie. Aanvankelijk zal men van de hond, die moet leren drie voorwerpen aan te raken, elke beweging in de richting van het eerste voorwerp bekrachtigen, niet de beweging van het voorwerp af (differentie¨le bekrachtiging). Geleidelijk echter wordt het criterium voor bekrachtiging veranderd. De beweging moet steeds preciezer op het voorwerp gericht worden; daarna wordt alleen de beweging van de rechterpoot bekrachtigd, niet die van de linker enzovoort. Stapsgewijs wordt het criterium voor (differentie¨le) bekrachtiging dus verschoven in de richting van het uiteindelijk gewenste gedrag (stapsgewijze realisatie). Men kan hier ook gebruikmaken van fysische responsbegeleiding, dat wil zeggen de poot van de hond beetpakken en daarmee het eerste voorwerp aanraken en de bekrachtiging toedienen. Skinner vergelijkt dit proces met beeldhouwen. Ingewikkelde sociale responsen komen niet plotseling tot stand, evenmin als een beeldhouwwerk. Nergens is er sprake van een plotselinge overgang naar iets totaal nieuws. Hoezeer het eindproduct ook verschilt van wat er in het begin aanwezig was,

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

we kunnen altijd het proces terug volgen en zien hoe heel geleidelijk de overgang tussen het begin- en eindpunt tot stand kwam. Bij het aanleren van taal speelt dit proces een belangrijke rol. Uit de grote hoeveelheid geluiden en gebrabbel wordt elke verstaanbare klank door de opvoeder bekrachtigd, zodat op den duur alleen verstaanbare klanken worden voortgebracht. Dit is differentie¨le bekrachtiging omdat sommige klanken niet, andere wel worden bekrachtigd. De bekrachtiger is doorgaans secundair (bijv. aandacht van de moeder), maar kan ook primair zijn (de vraag naar een snoepje wordt bekrachtigd door het krijgen ervan). Het aanleren van allerlei motorische handelingen (zoals in de sport) gebeurt ook gedeeltelijk volgens de principes van stapsgewijze realisatie en differentie¨le bekrachtiging. De sportleraar bekrachtigt uitsluitend goede lichaamshoudingen en zijn eisen zullen daarbij steeds hoger worden. Naar aanleiding van dit voorbeeld kunnen we tevens wijzen op een ander belangrijk element in het leerproces. De extrinsieke, van buiten af toegediende bekrachtiging van de leraar gaat steeds vergezeld van interne, van binnen waargenomen proprioceptieve stimuli. Deze worden discriminatieve stimuli (geen bekrachtiging als deze er niet zijn) en secundaire bekrachtigers. Geleidelijk kan dus de van buiten komende goedkeuring vervangen worden door intrinsieke bekrachtigers, en ontstaat een vorm van zelfcontrole. Door shaping kunnen ook allerlei verkeerde gewoonten ongemerkt worden aangeleerd. Als een moeder pas aandacht aan haar kind geeft wanneer het begint te schreeuwen, bekrachtigt zij op differentie¨le wijze het schreeuwgedrag. Al spoedig is ze gewend (geadapteerd) aan dit geschreeuw en krijgt het kind slechts bekrachtiging als het nog harder te keer gaat. De moeder kan zich dan wel opwinden over haar schreeuwende kind, maar ze heeft niet in de gaten dat ze dit gedrag zelf stapje voor stapje heeft bekrachtigd. Omgekeerd kan een kind het schreeuwen van ouders aanleren door pas te luisteren als het verzoek of bevel met de nodige geluidssterkte wordt ‘afgeleverd’.

5.3 j

De zes procedures voor operante conditionering

Voor de operante conditionering kan eenzelfde tabel opgesteld worden als voor de klassieke conditionering (tabel 4.1). De stimuli die in de klassieke conditionering als op worden gebruikt, zijn ook in de operante conditionering onderworpen aan de procedures van toedienen, wegnemen en weglaten; nu echter zijn ze respons-afhankelijk in plaats van stimulus-afhankelijk (vp). Het is te verwachten dat procedures waardoor een vp een positieve/negatieve betekenis krijgt, in geval van operante conditionering het gedrag zullen doen toenemen of onderdrukken. Ook in dit schema is de 8s-procedure (weglaten van spos of sneg) opgenomen. Het onderscheid tussen wegnemen en weglaten lijkt subtiel, maar is onzes inziens van belang. Wegnemen veronderstelt dat de positieve of negatieve stimuli ree¨el aanwezig zijn op het moment dat het gedrag vertoond wordt. Weglaten is pas een procedure indien vooraf een leerproces plaatsvond waarin een positieve of negatieve stimulus volgde op een bepaald gedrag. Het nemen van een aspirine bij

213

214

Inleiding tot de gedragstherapie

hoofdpijn kan beschouwd worden als ontsnappingsgedrag (–sneg), terwijl een aspirine nemen om geen hoofdpijn te krijgen actief vermijdingsgedrag is (8sneg). In tabel 5.2 worden de procedures samengevat. Tabel 5.2

Varianten van operante leerprincipes in functionele relatie met de aard van de bekrachtigers en wat ermee gebeurt als gevolg van het vertonen van bepaald gedrag. aard van de bekrachtiger (Sr)

procedure

Spos

Sneg

toedienen

1 + Spos

4 + Sneg

wegnemen

2 – Spos

5 – Sneg

weglaten

3 8 Spos

6 8 Sneg

1 +Spos Positieve bekrachtiging. De drukrespons van de rat neemt toe omdat er voedsel op volgt. Het zeuren en drenzen van een kind neemt toe omdat er een snoepje op volgt. Indrukwekkende resultaten zijn door toepassing van dit principe bereikt met bijvoorbeeld het aanleren van zelfredzaamheidsgedrag bij personen met een mentale handicap. 2 – Spos Negatieve straf. Iets aangenaams wordt weggenomen. Voorbeelden daarvan zijn time out (een kind wordt op storend gedrag even buiten de groep geplaatst) en response cost (op storend gedrag wordt iets aangenaams weggenomen; de tv wordt bijvoorbeeld uitgezet). 3 8Spos Uitdoving. Deze procedure wordt vaak verward met de –spos-procedure. Uitdoving betekent echter het uitblijven van een bekrachtiger waarmee het betreffende gedrag is aangeleerd. Zie het voorbeeld in 5.2.1 onder uitdoving. 4 +Sneg Positieve straf. Deze procedure heeft niet altijd het beoogde effect van onderdrukking van het gedrag (zie 5.2.4). Als dat wel het geval is, kan gesproken worden van passieve vermijding. Zie hieronder voor enige toelichting. 5 – Sneg Negatieve bekrachtiging. Ontsnappingsgedrag. Dit gedrag wordt uitgevoerd om iets onaangenaams te doen ophouden. Bij neurotisch gedrag speelt dit principe een grote rol. We komen daarop terug in de hoofdstukken 6 en 8.

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

6 8Sneg Negatieve bekrachtiging. Iets onaangenaams blijft uit. Hieruit volgt vaak actief vermijdingsgedrag. Actieve en passieve vermijding kunnen geı¨llustreerd worden aan de hand van het volgende experiment. Een rat is geplaatst in starthok A van een eenvoudig gangenstelsel. Als een deurtje geopend wordt, kan hij door een gang B het voedselhokje C bereiken. Zeer snel heeft hij de route van A naar C aangeleerd door de positieve bekrachtiging (+spos) van het voedsel in C. In een andere conditie zit de rat in A en, nadat het deurtje geopend is, wordt zowel A als B onder stroom gezet. Ook dan leert hij snel de weg naar C vinden op grond van het principe van negatieve bekrachtiging (–sneg). Hij ontsnapt aan de stroom. In een derde conditie gaat het deurtje open en worden pas na vijf seconden B en C onder stroom gezet. Na enkele herhalingen ontsnapt de rat niet meer aan de stroom, maar vermijdt hij die door binnen die vijf seconden al naar C te lopen. Dat is de actieve vermijding van cel 6 (8sneg). De passieve vermijding ten slotte is de conditie waarin de rat eerst via positieve conditionering naar C leerde gaan om bekrachtigd te worden. Daarna worden C en B onder stroom gezet. De rat onderneemt niets en blijft in A zitten. Hij leert iets niet te doen. Op dit onderwerp wordt uitvoerig teruggekomen wanneer we de tweefactorentheorie van Mowrer in meer detail bespreken. Tot slot nog enkele voorbeelden van gedrag uit het dagelijks leven dat onder operante controle staat. Iemand gaat naar een veelbesproken film waarvan hij erg geniet (+spos). Een ander houdt absoluut niet van dit genre, maar wil op het werk mee kunnen praten en niet voor dom versleten worden (8sneg; iets onaangenaams blijft uit). Weer een ander gaat die avond naar de film omdat hij het thuis niet langer kan uithouden vanwege onaangenaam bezoek (–sneg). Hetzelfde gedrag kan dus onder drie verschillende soorten bekrachtigers staan, eventueel ook bij een en dezelfde persoon, die de film wel aardig vond, niet voor dom versleten wilde worden en blij was dat hij thuis weg kon. Vooral voor de klinische praktijk is het zaak de mate van invloed van de verschillende controles af te wegen. We komen daarop nog terug in het hoofdstuk over de functieanalyse (hoofdstuk 6).

5.4 j

Theoretische verklaringen voor operante conditionering

In de slotbeschouwing van het vorige hoofdstuk (paragraaf 4.12) werd het verband tussen beide vormen van conditionering getypeerd in termen van voorspellen en beheersen. Het verhaal is daar begonnen met het leren van verbanden tussen prikkels (donkere wolken voorspellen regen), hetgeen leidt tot het nemen van maatregelen. Als het meenemen van een paraplu voorkomt dat iemand nat wordt (8sneg), zal deze actie bekrachtigd worden en ontstaat daarvan een representatie in het geheugen. In de beschrijving van de complexe gedragsreactie (zie hoofdstuk 1) is die samenhang van voorspelbaarheid en beheersbaarheid ook aanwezig. De toon

215

216

Inleiding tot de gedragstherapie

voorspelt de hond dat er voedsel op komst is en meteen bereidt hij zich daarop voor met allerlei handelingen. Hij rent naar de plek waar het voedsel verwacht wordt. Voorspellingen van iets aangenaams zetten derhalve toenaderingsgedrag in gang en voorspellingen van iets onaangenaams vlucht- en vermijdingsgedrag. Het verhaal kan echter ook beginnen met operante procedures. Denk aan de rat in de Skinner-box. Dit dier heeft via de weg van ‘trial and error’ een stabiele gewoonte aangeleerd om – alleen als het groene lampje brandt – op de hendel te drukken: sd. r ? +spos Ook deze schema’s worden opgeslagen in het geheugen en zullen, wanneer het over complexe controles gaat, zoals beschreven onder het keuzegedrag, mede bepalen welk gedrag op een bepaald moment het beste is. Tolman stelde dat ook instrumenteel leren het opslaan is van kennis over hoe het verrichten van een handeling (r) in een bepaalde situatie (sd) leidt tot een bepaald resultaat. 5.4.1 j

Voorwaarden voor operant leren: contiguı¨teit versus contingentie

In paragraaf 4.7 werd beschreven dat de contiguı¨teit – het tijdelijk samen voorkomen van de vp en de op – aanvankelijk beschouwd werd als de noodzakelijke en de voldoende voorwaarde voor klassieke conditionering. Achteraf bleek dit onjuist te zijn. De noodzakelijke en de voldoende voorwaarde voor klassieke conditionering is de logische samenhang tussen de prikkels (de contingentie) en niet het tijdelijk samengaan. Een soortgelijke aanpassing geldt voor het operante leerparadigma. Thorndike beschouwde de contiguı¨teit, het tijdelijk samen voorkomen van de respons en de sr als een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor de versterking van de s-r-connectie. Een vergelijkbare opvatting wordt gevonden bij Hull. Guthrie echter veronderstelde dat de contiguı¨teit zowel een noodzakelijke als een voldoende voorwaarde is voor het aanleren van operant gedrag. Skinner heeft als eerste de term contingentie ingevoerd, maar de betekenis daarvan lijkt bij hem dezelfde te zijn als die van contiguı¨teit. Dit komt vooral tot uiting in zijn onderzoek naar superstitious conditioning (Skinner, 1948). Hij bood duiven op respons-onafhankelijke wijze (dus niet contingent) voedsel aan met een vast tijdsinterval ‘with no reference whatsoever to the bird’s behavior’ (Skinner, 1948, p. 168) en stelde vast dat de duiven stereotiep gedrag gingen vertonen. Op grond daarvan trok hij de conclusie dat contingentie niets anders is dan een toevallige coı¨ncidentie tussen de respons en de bekrachtiger. To say that a reinforcement is contingent upon a response may mean nothing more than that it follows the response ... conditioning takes place presumably because of the

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

temporal relation only, expressed in terms of the order and proximity of response and reinforcement.’ (Skinner, 1948, p. 168). Op deze wijze zou ook bij mensen bijgelovig gedrag tot stand komen. Staddon en Simmelhag (1971) hebben echter aangetoond dat de opvatting van Skinner over superstitious conditioning niet houdbaar is. Als dat wel het geval zou zijn, zou er overigens zowel bij mens als dier veel meer ‘bijgelovig’ gedrag moeten voorkomen. Een organisme moet op een of andere manier onderscheid kunnen maken tussen situaties waarin een gedrag een srproduceert en waarin een gedrag enkel samenvalt met een bepaalde sr. De respons-afhankelijke en de responsonafhankelijke sr’s dienen onderscheiden te worden. Ook hier lijkt er sprake te zijn van een afwegen van kansen: de kans dat de positieve bekrachtiger volgt op het gedrag p(sr/r) versus de kans dat deze bekrachtiger toegediend wordt in afwezigheid van dit gedrag p(sr/8r). Als beide kansen gelijk zijn, is er geen verband tussen het gedrag en de sr. Mens en dier zijn dus gevoelig voor de wisselende contingenties zowel tussen de vp en de op als tussen de r en de sr. Een van de experimenten waarin dit werd aangetoond verliep als volgt (Hammond, 1980). De duur van de experimentele sessie werd artificieel ingedeeld in perioden van e´e´n seconde. Binnen elke periode kon de rat al dan niet op de hendel drukken, waardoor hij voedsel (sr) kreeg met een probabiliteit van 0,05. Van de twintig seconden werd er dus maar e´e´n beloond. Als de rat niet op de hendel drukte, werd er geen voedsel toegediend. Met andere woorden: de p(sr/r) = 0,05 en p(sr/8r) = 0,00. Er was dus een positieve, zij het minimale contingentie, tussen de druk op de hendel en het krijgen van voedsel. Toch leerden de ratten onder deze conditie de drukrespons. Zodra echter de probabiliteiten dezelfde waren – ook het voedsel zonder voorafgaande respons werd toegediend met een probabiliteit van 0,05: p(sr/r) = p(sr/ 8r) – hielden de ratten op met de drukrespons. Het was alsof ze ‘begrepen’ dat – wat ze ook deden – voedsel toegediend werd om de twintig seconden. Als de contingenties van meet af aan gelijk waren, werd er door de proefdieren geen operant gedrag aangeleerd. Evenals bij de klassieke conditionering (zie paragraaf 4.7) rijst ook hier de vraag of mens en dier een soort interne boekhouding van probabiliteiten bijhouden. De theorie van Rescorla en Wagner loste dit probleem voor de klassieke conditionering op. Voor de operante conditionering ontbreekt een dergelijke theorie. 5.4.2 j

Wat wordt er geleerd?

In hoofdstuk 4 over de klassieke conditionering is de controverse aan de orde geweest tussen de behavioristische s-r- en de cognitieve s-s-interpretatie van de klassieke conditionering. Een vergelijkbare controverse is er inzake de operante conditionering. Volgens de behavioristen is operant leren van het sr-type; volgens de cognitivisten leert het organisme het verband tussen wat het doet en wat erop volgt, het operant leren is volgens hen van het r-sr-type.

217

218

Inleiding tot de gedragstherapie

Het S-R-model De orthodoxe behavioristen hebben het leren altijd gezien als een versterking van de band tussen stimulus en respons, als het leren van s-r-connecties. Over de noodzakelijke en voldoende voorwaarden waaronder deze s-rconnectie geleerd wordt, zijn de meningen van de s-r-psychologen verdeeld. Volgens Guthrie is de contiguı¨teit tussen een bepaalde stimuluscontext en het stellen van een respons een noodzakelijke en voldoende voorwaarde. Volgens Thorndike is de contiguı¨teit wel noodzakelijk maar niet voldoende. De s-r-connectie kan pas tot stand komen als er bovendien een beloning (sr) op volgt. Deze beloning is niet iets waarover, maar waardoor geleerd wordt. In onderstaand schema is de sr dan ook tussen haakjes geplaatst en verwijst het pijltje naar de kern van het leren. sd ? r (sr) De neo-behavioristen, zoals Hull, Spence en Mowrer, hebben dit eenlijnige model verfijnd tot een mediatie-model. Het R-S-model Tolman stelde een ander model voor dat meer aansluit bij een populaire verklaring. ‘Tolman proposed what any layman would think to be obvious, that the learning underlying goal-directed behaviour encoded the goal.’ (Rescorla, 1982, p. 288). Volgens Tolman leert het organisme niet vanwege de beloning, maar leert het iets over de relatie tussen het gedrag en de beloning. In het leerproces komt geleidelijk een r-sr-verwachting tot stand; het gedrag wordt gesteld met als doel een bepaald resultaat te bereiken. De antecedente stimulus (sd) geeft de omstandigheden aan waaronder de r-sr-relatie van toepassing is. In schema wordt dit: s d: r ? s r Dit cognitieve model van Tolman stemt merkwaardigerwijs het meest overeen met het model van Skinner. Het verschil is gelegen in het feit dat Skinner zich beperkte tot een beschrijving van het leerproces, terwijl Tolman daarover een theorie ontwikkelde. De gedachtegang die achter Tolmans onderzoek schuilging, vertoont veel verwantschap met het onderzoek naar de vraag of klassieke conditionering opgevat moet worden als s-s- of als s-r-leren (zie paragraaf 4.9). Als het organisme hoofdzakelijk iets leert over de relatie tussen zijn gedrag (r) en het resultaat daarvan (sr), dan moet, als de waarde van de sr verandert, dit van invloed zijn op het gedrag. Het onderzoek van Crespi (1942) was op deze gedachtegang gebaseerd. Crespi leerde proefdieren een bepaalde handelwijze aan en veranderde daarna zeer drastisch de waarde van de beloning. De proefdieren kregen bijvoorbeeld ineens veel meer of veel minder voedsel. In de proeven van Tolman en Gleitman (1949) werd niet de waarde van de sr zelf veranderd, maar de prikkels die verbonden waren met de sr. De proefdieren

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

kregen bijvoorbeeld een elektrische schok toegediend op de plaats waar ze steeds voedsel kregen. Hoewel de resultaten van dit soort experimenten niet steeds eender waren, stemden ze meer overeen met een r-sr- dan met een s-r-verklaring. Dat was voor de s-r-theoretici geen reden om hun standpunt te verlaten. Zij vonden meestal wel een alternatieve oplossing door een beroep te doen op allerlei hypothetische ‘s-r’-mechanismen. Zo bleef de discussie voortduren zonder dat er een eensluidende oplossing gevonden werd. Recent is er opnieuw interesse ontstaan voor deze oude controverse (zie voor een uitvoerig overzicht van dit soort onderzoek Adams & Dickinson, 1981 en Colwill & Rescorla, 1986). Dankzij de procedures van Garcia (zie paragraaf 4.10) beschikt men nu over adequate technieken om de waarde van het doelobject drastisch te wijzigen. Men kan bijvoorbeeld aantrekkelijk voedsel onaantrekkelijk maken, waardoor men beter dan voorheen kan nagaan in hoeverre dit van invloed is op de voorstelling of de verwachting van het te bereiken doelobject. As is the case of Pavlovian conditioning, the primary tool for investigating the possibility that the reinforcer is encoded involves postconditioning modifications of the reinforcer. The notion again is that to the degree that the reinforcer is encoded, then modifications of the reinforcer should result in modifications of subsequently tested instrumental behaviour. (Rescorla, 1982, p. 289). Aan de hand van een experiment van Colwill en Rescorla (1986) wordt dit type onderzoek toegelicht. In de eerste fase leren ratten twee verschillende instrumentele gedragingen aan die elk verbonden zijn met een specifieke beloning. Als ze op een hendel drukken, krijgen ze voedsel en als ze aan een ketting trekken, krijgen ze een sucrose-oplossing. In de tweede fase worden zowel de hendel als de ketting uit de kooi weggenomen en wordt een van de twee bekrachtigers aversief gemaakt. Na het drinken of het eten wordt lithium toegediend. De andere bekrachtiger wordt ongemoeid gelaten. Aan het slot van deze tweede fase wordt er niet meer gegeten of gedronken als respectievelijk het voedsel of de drank gevolgd werd door het toedienen van lithium. Het consumeren van de andere bekrachtiger bleef gewoon doorgaan. In de derde fase worden de hendel en de ketting weer in de kooi geplaatst en wordt een uitdovingsprocedure toegepast. Op het trekken aan de ketting en het duwen op de hendel volgt geen beloning meer. De resultaten stemmen duidelijk overeen met de r-sr-theorie. In de derde fase wordt het gedrag dat leidt tot de aversief geworden sr nog slechts sporadisch vertoond, terwijl de frequentie waarmee het andere gedrag vertoond wordt, overeenstemt met een ‘normale’ uitdovingscurve. Toch leiden ook deze resultaten niet tot een definitieve keuze tussen de rsr- en s-r-theorie. Langzamerhand wint de opvatting terrein dat deze controverse niet opgelost kan worden in o´f-o´f-termen. Waarschijnlijk hebben beide een zekere geldingskracht. Colwill en Rescorla (1985) stelden immers vast dat het gedrag dat leidt tot de aversieve sr toch nog sporadisch vertoond wordt. En dan rijst de vraag waarom nog sporadisch en niet nooit meer?

219

220

Inleiding tot de gedragstherapie

Blijft het zien van de sd (hendel of ketting) toch nog gedrag uitlokken ‘zonder dat erbij nagedacht wordt’? In onderzoek dat in hoge mate overeenkomt met dat van Colwill en Rescorla hebben Adams en Dickinson (1981) aangetoond dat in de beginfase van een leerproces het gedrag van de proefdieren het meest beantwoordt aan het r-sr-model. Dat is niet meer het geval als het gedrag zeer vaak gesteld wordt. Dan lijkt het s-r-model meer van toepassing te zijn. Zij noemen het de overgang van ‘action’ naar ‘habit’. Instrumental behaviour can take two forms. The first is that of a true action that is under the control of the current value of the reinforcer or goal, as evidenced by its susceptibility to postconditioning devaluation of the reinforcer. By contrast, in the second form, that of a habit, the instrumental activity appears to be insensitive to changes in the significance of the reinforcer and occurs automatically ... Actions and habits are not mutually exclusive, and instrumental activity can undergo a transition from an action to a habit with extended training. With limited training the behaviour is sensitive to reinforcer devaluation, whereas extended training leads to a state in which the activity is autonomous of the current value of the goal. At present, it is not clear what factors are critical in producing a transition between actions and habits. (Adams & Dickinson, 1981, p. 163). Dit onderzoek is nog in volle gang en er is nog veel onduidelijkheid. Vooralsnog vinden wij het zinvol om een onderscheid te maken tussen action en habit. Dit onderscheid sluit nauw aan bij de gecontroleerde (bewuste) en automatische (onbewuste) processen die het gedrag reguleren. De vraag naar het onderscheid s-r en r-sr kan overkomen als typisch academische Spielerei. Die vraag is ook aan de orde geweest met betrekking tot het onderscheid van s-s- versus s-r-leren. Inmiddels is gebleken dat dit laatste onderscheid wel degelijk implicaties heeft voor de klinische praktijk. In feite geldt dat ook voor het onderscheid s-r- en r-sr-leren. Als het gedrag uitsluitend onderhevig zou zijn aan een vorm van r-sr-leren, zou gedragsverandering (therapie) gemakkelijk en overbodig zijn. Het r-srmodel impliceert immers dat men weet waarom men iets doet of laat; dat men, met andere woorden, steeds zicht heeft op de gevolgen van zijn gedrag alvorens het al of niet te verrichten. Iedere clinicus echter heeft ervaren dat dit slechts een halve waarheid is. Het ‘waarom’ van veel gedrag blijft vaak onduidelijk voor de clie¨nt. Het heeft dan ook weinig zin de ‘waarom-vraag’ te stellen. Als men ernaar vraagt, volgt o´f geen antwoord o´f een antwoord dat vaak slechts een ‘achteraf-verklaring’ is. Het opsporen van de sr vereist een nauwgezette functieanalyse waarin vooral de situaties (sd) waarin het gedrag vertoond wordt, nauwkeurig geconcretiseerd worden. Langs die weg kan – zij het vaak hypothetisch – achterhaald worden om welke sr het gaat.

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten 5.5 j

Interacties tussen klassieke en operante conditionering: het twee-factorenmodel van Mowrer

In dit en het voorgaande hoofdstuk werden klassieke en operante conditionering getypeerd als processen waarin nieuwe betekenissen worden verworven (klassieke conditionering) en die ons leren handelen in functie van de consequenten van ons gedrag (operante conditionering). Hoewel ze beide apart werden besproken, mag het duidelijk zijn dat de twee leerprocessen in permanente interactie staan. De betekenissen die ons verschaft worden door klassieke conditionering vormen de context waarin het operante leren ons gedrag stuurt. Deze interactie is ook de kern van het zogenoemde twee-factorenmodel van Mowrer. Omdat dit model ook de basis vormt voor de functieanalyse die we in het volgende hoofdstuk beschrijven, bespreken we – ter afsluiting van de beide hoofdstukken over de leerprocessen – Mowrers visie in meer detail. 5.5.1 j

Het twee-factorenmodel

Mowrer was, in de jaren dertig van de vorige eeuw, een collega van Hull en Miller aan Yale University. Net als Miller was hij geı¨nteresseerd in het effect van de aversieve stimuli op een handeling. Samen ontwierpen ze een proefopstelling voor het aanleren van vermijdingsgedrag bij proefdieren. We beschrijven hier een procedure die weliswaar niet precies die van Miller was, maar die de essentie toch goed weergeeft. In een kooi bestaande uit twee afdelingen (a en b) wordt een rat in a geplaatst; de afdelingen zijn gescheiden door een wandje. In afdeling a wordt een lichtprikkel (vp) aangeboden die na enkele seconden gevolgd wordt door het toedienen van een schok (op). Op dat ogenblik vertoont de rat allerlei vreesreacties en lukrake motorische responsen. Als hij toevallig over de afscheiding heen naar afdeling b springt, is hij bevrijd van de stroom. Met die sprong ontsnapt hij aan de stroom (escape-gedrag). Daarna wordt hij weer in a geplaatst. Opnieuw wordt de lichtprikkel toegediend gevolgd door de schok en opnieuw ontsnapt de rat. Na een aantal van deze gecombineerde aanbiedingen springt de rat al over de wand zo gauw als de lichtprikkel verschijnt en voordat de schok wordt toegediend. Het ontsnappingsgedrag gaat over in vermijdingsgedrag. Dit riep bij Mowrer de vraag op: ‘How can a shock which is not experienced, i.e. which is avoided, be said to provide either a source of motivation or of satisfaction?’ (Mowrer, 1947, p. 108). Met andere woorden: hoe wordt dit vermijdingsgedrag bekrachtigd wanneer het door niets gevolgd wordt? Een verklaring in de trant van ‘het proefdier springt omdat het weet dat daardoor de schok zal uitblijven’ was natuurlijk onverenigbaar met de behavioristische visie uit die tijd. Volgens Mowrer ging het hier om een samenspel van twee leerprocessen. Enerzijds een pavloviaans leerproces gebaseerd op contiguı¨teit tussen stimuli waardoor een neutrale lichtprikkel (vp) signaal wordt voor de schok (op). Deze vp ontlokt autonome, onwillekeurige responsen (respondents) die

221

222

Inleiding tot de gedragstherapie

kortweg aangeduid werden als geconditioneerde vreesreacties (‘conditioned emotional reactions’: cer). Deze vreesreacties cree¨ren een interne aversieve stimulus en precies zoals het dier ontsnappingsgedrag laat zien ten opzichte van een externe aversieve stimulus, zal het ook ontsnappingsgedrag aanleren om aan deze interne vreestoestand een einde te maken. Dit is dan het tweede leerproces: het stellen van willekeurig gedrag (operant) dat negatief bekrachtigd wordt omdat de vreestoestand hierdoor ophoudt (–sneg). Vanwege de twee leercomponenten – klassiek en operant – noemde Mowrer zijn theorie een twee-factorentheorie. De rat leert eerst vreesreacties (cer) ten opzichte van de vp die aan de aversieve op voorafgaat en vervolgens leert het iets doen om aan de cer te ontsnappen en zo de op te vermijden. Dit gedrag noemde hij ‘conditioned avoidance reaction’ (car). In schema: vp ? cer ? car ? –sneg cer staat voor conditioned emotional reaction. De twee factoren zijn: s ? r en s ? r waarbij s het signaal is voor gevaar; r de daarop geconditioneerde vreesrespons. Vrees is een onaangename pijnlijke toestand en verkrijgt dus motivationele aspecten die aanzetten tot vermijdingsgedrag. Zo wordt de r tevens een s, leidend tot r. Tussen de s en de r speelt de factor vrees, r-s, een medie¨rende rol. Het s-r-model is uitgebreid naar een s-m-r-model waarin medie¨rende ofwel tussenliggende variabelen worden ingevoerd om de connectie tussen s en r te verklaren. Dit model is een fraai voorbeeld van het s-or-model, waarin de o staat voor de reacties of processen in het organisme. Oorspronkelijk heeft Mowrer zijn twee-factorentheorie ontworpen ter verklaring van het aanleren van actief vermijdingsgedrag. Later heeft hij zijn theorie ook toegepast op ander aangeleerd gedrag, zoals passieve vermijding. Deze passieve vermijding treedt op na een positieve strafprocedure (+sneg). Als een rat geleerd heeft in een doolhof zijn weg te vinden naar voedsel en daarna wordt een stuk gang onder stroom gezet, zal hij aan de stroomschokken ontsnappen (escape) door terug te lopen, maar na enige herhalingen zal hij de schokken vermijden (avoidance) door niet naar het voedsel te lopen, door te blijven waar hij is. Er is dus eerst een aangeleerde, bekrachtigde respons (naar voedsel lopen). Dan wordt contingent daarop stroom toegediend (op). Contigu daarmee verbonden zijn allerlei neutrale stimuli (vp), onder andere het gedrag zelf. Conditionering treedt op. Allerlei neutrale stimuli, ook die van het gedrag zelf (respons-produced/correlated-stimuli) ontlokken angst (cer); de vermijding bestaat erin het gedrag niet te vertonen, omdat het gedrag zelf angstuitlokkend is geworden. Allerlei proprioceptieve stimuli die de respons vergezellen kunnen nu geconditioneerde emotionele reacties ontlokken. Sommige van deze stimuli komen reeds op helemaal aan het begin van de responsketen, zodat het vermijden van deze stimuli een inhibitie van de hele respons tot gevolg heeft. Zo toonden Solomon en collega’s (1968) aan dat het bestraffen van de intentie om gedrag te vertonen vaak effectiever is dan de bestraffing van het gedrag zelf.

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

223

Het lag voor de hand dat Mowrer zijn visie verder uitbreidde naar de effecten van appetitieve op’s. Stimuli die gepaard gaan met het toedienen van een appetitieve op lokken een geconditioneerde emotionele reactie uit die Mowrer ‘hoop’ noemt, terwijl stimuli die gepaard gaan met het wegnemen van een appetitieve op ‘ontgoocheling’ (disappointment) uitlokken. Ook in dit geval kunnen de stimuli die geconditioneerd worden extern of intern (response-produced) zijn. Waar Mowrer aanvankelijk twee van elkaar onderscheiden leerprocessen voor ogen had, zoals de benaming twee-factorentheorie aangeeft, herleidde hij uiteindelijk alles tot e´e´n leerproces. Voor Mowrer is de pavloviaanse conditionering de kern van elke gedragsverandering. De verschillende mogelijkheden zijn in tabel 5.3 bij elkaar gezet. Deze vier-veldentabel vertoont enige gelijkenis met tabel 4.2, waarin zes velden zijn opgenomen. In het schema wordt namelijk geen onderscheid gemaakt tussen wegnemen en uitblijven. Dit onderscheid was voor Mowrer overbodig omdat volgens hem zowel het ontsnappings- als het vermijdingsgedrag het wegnemen betekent van respectievelijk externe en interne aversieve stimuli. Tabel 5.3

Emotionele reacties die uitgelokt worden door de

VP

in functie van wat er

gebeurt met de OP. OP

VP

geassocieerd met het

appetitief (pos)

aversief (neg)

hoop

vrees

ontgoocheling (frustratie)

opluchting

toedienen geassocieerd met het wegnemen

Mowrer heeft dus binnen de behavioristische traditie een emotietheorie ontworpen die van zeer grote betekenis is geweest voor de gedragstherapeutische praktijk. Zijn model heeft grote heuristische waarde en er zijn veel gedragstherapeutische procedures op gebaseerd. Ook al kan zijn model theoretisch de toets van de kritiek niet doorstaan, zoals we in de volgende paragraaf zullen zien, als uitgangspunt voor het ontwikkelen van procedures blijft het een vruchtbaar concept. 5.5.2 j

Kritiek op Mowrers visie

Aanvankelijk veronderstelde Mowrer dat het vermijdingsgedrag onder een – sneg-controle staat. De negatieve toestand van vrees (cer) houdt op wanneer het vermijdingsgedrag (car) wordt vertoond. Met dit postulaat kan echter

224

Inleiding tot de gedragstherapie

niet verklaard worden dat het vermijdingsgedrag niet of slechts moeizaam uitdooft. Zodra het ontsnappingsgedrag overgaat in vermijdingsgedrag wordt de vp (het lampje) aangeboden zonder de op (de stroomschok) en zou er uitdoving op moeten treden. Het vermijdingsgedrag heeft dan immers geen zin meer. In dat geval zou de rat blijven zitten en wordt na enige tijd het lampje weer gevolgd door de stroomschok, waarop de klassieke conditionering hersteld wordt. Pas dan zou er weer vermijdingsgedrag gaan optreden. Van dit alles is geen sprake. De rat volhardt in zijn vermijdingsgedrag ondanks het feit dat dit niet meer gemedieerd wordt door vrees. De car persisteert zonder de cer. Starr en Mineka (1977) bijvoorbeeld toonden aan dat in het begin van een vermijdingsexperiment de proefdieren op het toedienen van het waarschuwingssignaal duidelijk tekenen van angst vertoonden, die volledig verdwenen naarmate de proefdieren het vermijdingsgedrag frequenter hadden laten zien. Dit leidt tot de merkwaardige conclusie dat het kunnen stellen van vermijdingsgedrag de uitdoving van de vp bevordert, zonder dat daardoor het vermijdingsgedrag uitdooft (zie ook Mineka & Gino, 1980). Op grond van deze bevindingen is het dan ook moeilijk vol te houden dat het vermijdingsgedrag altijd onder een –sneg-controle staat. Als er geen angst (sneg) meer is, heeft het vermijdingsgedrag niet de functie van het wegnemen daarvan.

Kader 5.1 In de klinische praktijk hebben we zowel met ontsnappings- als met actief vermijdingsgedrag te maken. Iemand met smetvrees – hij is bang met bacillen in aanraking te komen die overal aanwezig zijn – is voortdurend bezig met ontsnappingsgedrag. Traditioneel werd dat weergegeven door het tweefactorenmodel van Mowrer: VP (bacillen) – CER (angst) – CAR (voortdurend wassen en reinigen) –Sneg. De A van CAR staat hier voor ‘ontsnappen’ en niet voor vermijden. Zolang dit goede resultaten oplevert, zal deze persoon niet in therapie komen. Pas als de R (voortdurend wassen) niet meer alleen (negatief) bekrachtigd wordt (–Sneg), maar ook negatief bestraft (+Sneg /–Spos) zal hij in therapie komen. De bestraffing is bijvoorbeeld kritiek van de partner (+Sneg) en/of – vanwege het urenlange wassen – geen tijd meer hebben voor aangename dingen (–Spos). In de hoofdstukken 6 en 8 zullen daarover meerdere voorbeelden worden gegeven. De smetvrees van iemand anders bestaat uit vrees voor urine. Zodra hij daarmee in contact is gekomen, moet hij zich langdurig en zorgvuldig reinigen om de vrees op te heffen. Op den duur heeft hij zijn toiletprocedures zo ingericht dat een contact met urine volledig vermeden wordt. Angst doet zich niet meer voor. Zolang dit actieve vermijdingsgedrag perfect werkt, is er niets aan de hand. Zo iemand vraagt geen therapeutische hulp. Hij verkeert immers in de comfortabele positie een ‘vreesloos’ bestaan te leiden. De man in kwestie echter moest verhuizen naar een studentenflat waar hij niet meer als

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

enige van het toilet gebruik kon maken en waar zijn perfecte rituelen niet meer mogelijk waren. Hij komt nu ongewild in de situatie terecht dat hij weer in contact komt met urine, waarin weer telkens angst opkomt waaraan hij door middel van wasrituelen moet ontsnappen. Wellicht is hij nu gemotiveerd voor therapie.

Samenvattend: Mowrers theorie heeft geen verklaring kunnen bieden voor het feit dat vermijdingsgedrag na verloop van tijd niet meer beschouwd kan worden als een ontsnappen aan geconditioneerde vrees, althans niet voor zover deze vrees vereenzelvigd wordt met perifere, observeerbare vr’s. Wat de twee-factorentheorie aanvankelijk zo aantrekkelijk maakte voor onderzoekers, werd uiteindelijk haar zwakke punt. Tevergeefs werd gezocht naar de empirische evidentie voor de medie¨rende cer. Rescorla en Solomon (1967) kwamen in een eerste overzicht van dit soort onderzoekingen tot de volgende conclusie: ‘In summary, we have not yet identified any peripheral cr’s which are necessary to mediate avoidance behavior.’ (p. 169) Meer dan een decennium later kwamen Overmier en Lawry (1979) tot dezelfde conclusie. Ondanks deze kritische reflecties op het twee-factorenmodel van Mowrer, blijft de kern ervan zeer waardevol. Het was de inspiratiebron voor een der meest succesvolle onderzoeksstrategiee¨n binnen de leerpsychologie: de studie van de interactie tussen klassieke en operante conditionering (Colwill & Rescorla, 1986). Stimuli verkrijgen door pavloviaanse conditionering een bepaalde betekenis en het organisme gedraagt zich in een functionele relatie met deze betekenissen. Maar geleidelijk werd duidelijk dat het mediatieconstruct dat door Mowrer kortweg een ‘emotionele reactie’ (cer) genoemd werd, veel complexer is en niet zomaar vereenzelvigd kan worden met een of meer perifere autonome vr’s. 5.5.3 j

Serieel vermijdingsleren

Volledigheidshalve moet vermeld worden dat er nog steeds voorstanders zijn van de oorspronkelijke twee-factorentheorie, die het vermijdingsgedrag blijven zien als een ontsnappen aan geconditioneerde vrees (Levis, 1989; McAllister & McAllister, 1991). Met name Donald Levis, die samen met Stampfl de grondlegger werd van de implosive therapy, is de belangrijkste vertegenwoordiger van dit standpunt (Stampfl & Levis, 1967). Hoewel hun theorie doorspekt is met psychoanalytische begrippen, berust deze op zuiver experimentele bevindingen. Volgens de kritieken op Mowrers model staat vermijdingsgedrag niet onder een –sneg-controle, want het blijft aanwezig terwijl de vrees is uitgedoofd. Volgens Levis is die uitdoving slechts schijn en blijft het vermijdingsgedrag we´l onder een –Sneg-controle. Starr en Mineka (zie 5.5.2) stellen dat het vermijdingsgedrag de uitdoving van de vreesreactie bevordert, terwijl Levis aanneemt dat het vermijdingsgedrag ervoor zorgt dat de uitdoving zo moeizaam verloopt.

225

226

Inleiding tot de gedragstherapie

Hij baseert deze stelling op de volgende bevinding. In een vermijdingsexperiment zoals beschreven in 5.5.1 wordt een toon (vp) die 30 seconden duurt, gevolgd door een schok (op), die voortduurt tot het proefdier eraan ontsnapt. Na enkele aanbiedingen gaat dit ontsnappingsgedrag over in vermijdingsgedrag. Zo gauw het waarschuwingssignaal (vp) gegeven wordt, springt het proefdier over de afscheiding. Het blijft niet de volle 30 seconden zitten, maar is meteen na enkele seconden al weg. Er treedt uitdoving op in die zin dat het dier steeds langer wacht met wegspringen en als het de volle 30 seconden uitzit zonder dat er daarna een schok volgt, treedt volledige uitdoving op; het vermijdingsgedrag houdt dan op. Volgens Levis dooft de vrees zo moeilijk uit omdat een volledige blootstelling aan de oorspronkelijke vp verhinderd wordt door het vermijdingsgedrag. Toch bood ook dit experiment niet voldoende aanknopingspunten voor de klinische praktijk. Dit bracht Levis ertoe de traditionele procedure complexer te maken. Hij vervangt het waarschuwingssignaal van 30 seconden door drie (of meer) afzonderlijke prikkels die serieel worden aangeboden. In figuur 5.3 worden de twee procedures in beeld gebracht. In deze serie¨le procedure wordt het proefdier eerst geconditioneerd op een witte ruis (vp1). Vervolgens vindt conditionering van hogere orde plaats. Met de vp1 als ‘op’ wordt het licht (vp2) aversief gemaakt en daarna, op dezelfde manier, de toon (vp3). Na enkele herhalingen maakt het dier de sprong op het horen van de toon en vermijdt het op die manier de schok. Dan treedt uitdoving op. Het dier blijft zitten als het de toon hoort en wordt dan geconfronteerd met het licht (vp2). Het springt onmiddellijk weg. Men zou verwachten dat ook dan uitdoving optreedt en dat vervolgens de witte ruis aan bod komt. Dat echter is niet het geval. De aanbieding van het licht activeert meteen weer de angstreactie op de toon en de procedure begint weer van voren af aan. Het proefdier blijft als het ware gevangen in de staart van de vp’s-reeks en wordt op deze wijze nimmer geconfronteerd met de primaire, meest essentie¨le vp, de ruis. Dit paradigma biedt een adequaat model voor toepassing in de klinische praktijk. Vertaald in termen van het juist beschreven experiment: mensen komen vaak met een klacht die betrekking heeft op de ‘toon’ terwijl de dynamiek van de klacht gesitueerd moet worden in de ‘witte ruis’. Zij blijven circuleren in de laatste vp’s. Pas door blootstelling aan de ruis (vp1) zou uitdoving optreden van de hele reeks.

OP VP: toon traditionele procedure:

seriële procedure:

Figuur 5.3 Serieel vermijdingsleren.

30 s VP3: toon

VP2: licht

10 s

10 s

VP1: witte ruis 10 s

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

Dit experiment vormde de basis voor de ‘implosive therapy’. Het is een poging om de vp1 te achterhalen en uit te doven. De klachten waarmee de clie¨nt komt hebben betrekking op situaties aan het eind van de reeks. Hij is er zich niet van bewust dat de oorsprong daarvan in het verleden ligt. Conditioneringen uit de vroege jeugd kunnen volgens de principes van serieel vermijdingsleren tot op de dag van vandaag doorwerken. De situaties/stimuli die angst oproepen zijn niet rechtstreeks gekoppeld aan een op, maar blijven er wel, via een reeks van vp’s, mee verbonden. Figuur 5.4 illustreert dit. OP (afwijzing, deprivatie e.d.) reeks VP’s:

uitwendig: inwendig:

objecten, personen gedachten/voorstellingen impulsen/wensen emoties

VP2 VP3 VPn

conditionering van hogere orde

CER

CAR

Figuur 5.4 Serieel vermijdingsleren als basis voor angstklachten.

Reeksen van vp’s, zoals objecten, personen, gedachten, impulsen, voorstellingen, wensen worden geassocieerd met aversieve stimuli (op’s), waardoor aversieve conditionering ontstaat. Via generalisatie en conditionering van hogere orde breidt die conditionering zich uit naar zeer veel stimuli. Men blijft dan als het ware gevangen in de laagste regionen van de angsthie¨rarchie en komt nimmer in contact met de eerste vp’s, de essentie¨le stimuli. Levis presenteert met deze gedachtegang een verklaring voor weerstand tegen uitdoving en voor het onbewuste van de essentie¨le stimuli. Dit model kan een uitgangspunt zijn voor functieanalyses waarin betekenissen belangrijke factoren zijn. In de hoofdstukken 3 en 6 worden voorbeelden daarvan gegeven. 5.5.4 j

Alternatieve visies op het twee-factorenmodel

In het model van Levis blijft angst een noodzakelijke mediator voor het stellen van vermijdingsgedrag; het blijft een ontsnappingsgedrag (–sneg). Levis geeft echter toe dat de angst zo minimaal kan zijn dat er bijna geen sprake meer is van een observeerbare reactie. De kritieken op het tweefactorenmodel, beschreven in 5.5.2, gelden volgens veel onderzoekers dan ook voor de theorie van Levis. Er zijn twee belangrijke alternatieve visies in de literatuur beschreven. Enerzijds de safety-signal-hypothese (Gray, 1975, 1987) waarin de rol van inhi-

227

228

Inleiding tot de gedragstherapie

bitorische conditionering beklemtoond wordt, en anderzijds een zuiver cognitieve visie die het best verwoord wordt door Seligman en Johnston (1973). De ‘safety-signal’-hypothese Het is niet toevallig dat zowel in tabel 4.1 (voor de klassieke conditionering) als in tabel 5.2 (voor de operante conditionering) onderscheid gemaakt wordt tussen het wegnemen en het uitblijven van een aversieve stimulus (–sneg en 8sneg). In hoofdstuk 4 werd aangetoond dat een stimulus die correleert met een 8sneg een inhibitorische prikkel wordt. De inhibitorische conditionering werd in de leerpsychologie – zoals vermeld – stiefmoederlijk behandeld totdat onderzoekers als Rescorla er opnieuw aandacht aan schonken. Het heeft er alle schijn van dat ook de theorievorming over vermijdingsleren slachtoffer werd van deze lacune. Dit is des te merkwaardiger omdat er binnen het behaviorisme tamelijk veel theoriee¨n bestonden over het uitblijven van positief bekrachtigd gedrag. De behaviorist Amsel (1958, 1962) bijvoorbeeld deed onderzoek naar het uitblijven van een appetitieve stimulus, een 8s+, en spreekt dan over de frustratiehypothese. Van frustratie kan hier slechts sprake zijn als er iets aangenaams, wat verwacht wordt, uitblijft. Als behavioristen in dit geval geen moeite hebben met een verwachtingshypothese, is het merkwaardig dat zij niet een soortgelijke theorie hebben ontwikkeld over het uitblijven van aversieve stimuli: 8sneg. Gray (1987) stelt hierover vast: Now, the obvious thing to say is that active avoidance is reinforced by the omission of punishment. But the nonoccurence of an event can only affect an organism which expects the event; and workers in the Behaviourist tradition were very reluctant to make any move which admitted those all-too-mentalistic things, expectations, into the vocabulary of science. The oddity about this reluctance is that at exactly the same time, other psychologists equally in the Behaviourist tradition (and, indeed, they were often the same psychologists) were busy constructing the frustration theory of extinction of rewarded behaviour. Yet, as we have seen, frustration is due to omission of an expected reward. Why the Behaviourists should have been able to stomach this, yet baulk at the omission of an expected punishment is a mystery; but baulk they did. And, being unwilling to recognise the omission of punishment, they therefore tried hard to find other reinforcements buried in the active avoidance situation (p. 209-210). Zo stelt zich de vraag hoe het onderkennen van een 8sneg-contingentie een uitweg kan bieden voor sommige problemen van de twee-factorentheorie inzake het vermijdingsgedrag. In paragraaf 4.3 werd als voorbeeld van inhibitorische conditionering gekozen voor het uitblijven van een appetitieve stimulus op een lampje. Het lampje krijgt dan een negatieve valentie. Als een prikkel geassocieerd is met het uitblijven van een aversieve op, wordt het een inhibitorische stimulus met een positieve valentie. Hij roept een toestand op die tegengesteld is aan de toestand die wordt uitgelokt door een stimulus die de komst van een aversieve op voorspelt (excitatorische conditionering). Ten tijde van Mowrer waren er al verschillende publicaties voorhanden over onderzoek naar dit

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

type inhibitorische conditionering. Pas in het onderzoek van Rescorla en Lolordo (1965) werd een duidelijk verband gelegd met vermijdingsgedrag. Deze onderzoekers maakten gebruik van een methode van drie fasen, beschreven in paragraaf 4.5. In de eerste fase leerden honden vermijdingsgedrag aan volgens de procedure van Sidman. In de tweede fase werd met de klassieke conditioneringsprocedures – de op is een elektrische schok – e´e´n prikkel excitatorisch en een andere prikkel inhibitorisch gemaakt. Een van de procedures om een stimulus inhibitorisch te maken verliep als volgt. Een toon wordt gevolgd door de schok (op). Af en toe blijft deze op achterwege en verschijnt er in plaats daarvan een andere neutrale prikkel, bijvoorbeeld een lampje. Door deze procedure wordt de toon excitatorisch en het lampje inhibitorisch. Dit blijkt in de derde fase als de honden weer teruggeplaatst worden in de shuttlebox en weer bezig zijn met het vermijdingsgedrag uit de eerste fase. Als dan de twee stimuli uit fase twee worden aangeboden, neemt het vermijdingsgedrag toe als de excitatorische prikkel wordt aangeboden en wordt het onderdrukt als de inhibitorische prikkel wordt toegediend. De overeenkomst tussen dit experiment en wat er in een vermijdingsprocedure gebeurt, ligt voor de hand. Aanvankelijk wordt het waarschuwingssignaal, de toon, gevolgd door de op. Als het vermijdingsgedrag optreedt, wordt de toon niet meer gevolgd door de op maar door een andere neutrale prikkel. In het onderzoek van Rescorla was dat een lampje. Maar neutrale prikkels kunnen allerlei vormen aannemen; ze hoeven niet geı¨nduceerd te worden door een proefleider. Zo’n prikkel kan bijvoorbeeld een feedbackprikkel zijn, verbonden aan het vermijdingsgedrag zelf. Het wordt dan een response-produced stimulus, een begrip dat in de leerpsychologie overbekend is. De neutrale prikkel kan ook opgevat worden als een verandering in de context volgend op het vermijdingsgedrag. In de shuttlebox is dat de overgang van een gevaarlijke naar een veilige plaats. Al dit soort stimuli die samengaan met het vertonen van het vermijdingsgedrag kunnen inhibitorische prikkels worden. In de context van vermijdingsleren worden ze ‘veiligheidssignalen’ genoemd (safety signals). Voor een overzicht van de rol van dit soort veiligheidssignalen wordt verwezen naar Mineka en Henderson (1985). Het is dus evident dat de bekrachtiging van vermijdingsgedrag niet alleen berust op het ophouden van een negatieve toestand (vrees), maar ook op het cree¨ren van een positieve toestand, die omschreven kan worden als ‘relief’, opluchting, veiligheid. Aanvankelijk wordt het waarschuwingssignaal een excitatorische vp, maar zodra het vermijdingsgedrag optreedt, worden prikkels die daarmee samengaan inhibitorisch. Deze inhibitorische prikkels zorgen niet alleen voor een extra bron van bekrachtiging, maar beletten ook de uitdoving van de excitatorische prikkel. Gedragsmatig lijkt het waarschuwingssignaal geleidelijk uit te doven. Dit is consistent met het hierboven vermelde onderzoek van Starr en Mineka, die immers aantoonden dat de vrees voor het waarschuwingssignaal verminderde naarmate het vermijdingsgedrag frequenter gesteld werd. Maar deze uitdoving is slechts schijn. Het is de resultante van

229

230

Inleiding tot de gedragstherapie

een excitatorische en inhibitorische conditionering, die elkaar in evenwicht houden. Wie rijdend in zijn auto constateert dat de benzinemeter zeer laag staat, zal bij de eerstvolgende benzinepomp gaan tanken. In dit voorbeeld is de benzinemeter te vergelijken met de vp die leidt tot de car (tanken) zonder dat er een cer (angst) aan te pas komt. Dezelfde vp zal we´l tot angst of spanning leiden als het niet zeker is of er een car mogelijk is, bijvoorbeeld als het volgend pompstation pas vijftig kilometer verderop ligt. Zodra er sprake is van vermijding, wordt er geen angst of spanning meer gevoeld. Deze wordt geı¨nhibeerd door stimuli van de vermijdingsrespons zelf of door stimuli uit de context. Verdwijnen deze inhibitorische stimuli, deze veiligheidssignalen, dan komt de angst onmiddellijk weer boven. Zo wordt ook duidelijk waarom in een procedure van responspreventie de oorspronkelijke vrees voor het waarschuwingssignaal opnieuw sterk opkomt. Door het vermijdingsgedrag onmogelijk te maken, is er immers geen inhibitorische prikkel meer aanwezig die de excitatorische kan onderdrukken. Deze visie ondersteunt ook de opvatting van Bakker-de Pree (1987) over de grote kwetsbaarheid van mensen bij wie actief vermijdingsgedrag de dominante functioneringswijze is. Zolang dit vermijdingsgedrag efficie¨nt is, is er geen probleem. Maar zodra de veiligheidssignalen om een of andere reden wegvallen, wordt het functioneren grondig verstoord. Deze opvatting ten slotte sluit nauw aan bij het oorspronkelijk freudiaanse standpunt waarin symptoomvorming niet beschouwd werd als een ontsnappen aan angst, maar als een niet toelaten, een bedekken (verdringen) van angst. Een cognitieve visie In 1973 publiceerden Seligman en Johnston een hoofdstuk over vermijdingsgedrag waarin – na een kritische bezinning – gepleit wordt voor een zuiver cognitieve visie. Mede door de algemene cognitieve trend in de gedragstherapie vond deze visie ruim weerklank. In wezen pleiten Seligman en Johnston voor een splitsing tussen een pavloviaanse conditionering van autonome (vrees)reacties en de opbouw van een cognitieve verwachting. We verwijzen hiervoor opnieuw naar het uitgangsparadigma voor vermijdingsleren: in de eerste fase wordt het waarschuwingssignaal (vp) gevolgd door een schok (op). Na verloop van tijd ontlokt de vp autonome reacties die als een index voor vrees beschouwd kunnen worden. Tegelijkertijd, en parallel hiermee, resulteert deze ervaring in een cognitieve representatie: ‘als vp, dan op’. Zodra er ontsnappingsgedrag (r) vertoond wordt, komt er een nieuwe regel bij: ‘indien op, doet de r deze ophouden’. De combinatie van beide ‘cognities’ leidt uiteindelijk tot vermijdingsgedrag. Dit vermijdingsgedrag wordt in stand gehouden door de inhoud van de aangeleerde cognities: de ‘als – dan’ regels en niet door de geconditioneerde vreesreacties die ondertussen reeds lang uitgedoofd kunnen zijn. Vermijdingsgedrag zal slechts ophouden wanneer men erin slaagt de basiscognitie: ‘als vp, dan op’ te doorbreken. Seligman en Johnston (1973) breken het meest resoluut met de behavioristische traditie. Wellicht is hun formulering iets te radicaal. Vermijdingsleren is niet enkel een kwestie van ‘weten’ maar ook van ‘voelen’. En al had men

5 Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

vanuit een behavioristische visie een neiging dit voelen te vereenzelvigen met autonome reacties, het had er toch een centrale plaats als mediatiemechanisme. Verwachten dat een aversieve prikkel toegediend gaat worden is immers meer dan een ‘weten dat’. Hetzelfde geldt voor het ‘gevoel’ van veiligheid en geborgenheid na geslaagd vermijdingsgedrag. Het is echter goed mogelijk, en zelfs waarschijnlijk, dat van die globale ervaring enkel een ‘weten dat’ overblijft. Het zou immers van weinig aanpassing getuigen als telkens het hele lichaam gemobiliseerd wordt in een vreesreactie, terwijl men weet dat er gedrag voorhanden is om het gevaar te doen keren. Dit ‘weten’ houdt dan het gedrag in stand. Zonder uitspraak te doen over de verdiensten of tekorten van deze alternatieve visies, is het duidelijk dat ze een belangrijke aanvulling betekenen op het oorspronkelijk twee-factorenmodel van Mowrer. In feite komen de tegenstellingen tussen deze visies neer op een verschil in visie op de samenhang tussen de verschillende componenten (cognitief, fysiologisch, motorisch) die bij angst en vermijdingsgedrag betrokken zijn.

231

j 6

6.1 j

Van leerprincipe naar functieanalyse

Functieanalyse: de kern van het gedragstherapeutisch proces

De functieanalyse is de kern van het gedragstherapeutisch proces omdat precies da´a´r de link gelegd wordt tussen het experimenteel geverifieerde leerprincipe en de klinische praktijk. Ze vervult de scharnierfunctie tussen het algemeen geldende leertheoretische model (hoofdstukken 4 en 5) en het op het individu gerichte behandelplan (hoofdstuk 3). Het is de overgang van het algemene en abstracte naar het individuele en concrete. De functieanalyse is de hypothese over de factoren die het probleemgedrag van dit individu in stand houden. Bedplassen is bijvoorbeeld topografisch vrij eenvormig te omschrijven. Maar zodra hiervan een functieanalyse gemaakt wordt, kan dit gedrag van persoon tot persoon verschillen. Het kan bijvoorbeeld een tekort zijn aan blaasregulatie, maar ook een vorm van agressie tegen de ouders. Het is dan ook een hachelijke onderneming om bedplassers uitsluitend onder e´e´n noemer te brengen en e´e´n type interventie voor te schrijven (Eelen & Van den Bergh, 1992). Hieruit volgt logischerwijs dat het opstellen van een functieanalyse maatwerk is. Uiteraard verkrijgt dit op het individu afgestemde maatwerk pas zijn volle waarde indien het de basis vormt voor een op maat gesneden behandeling. Het opstellen van een functieanalyse is geen doel op zich. De functieanalyse is stadium 5 van het gedragstherapeutisch proces – het onderwerp van hoofdstuk 3 – en wordt voorafgegaan door stadium 2 (verzamelen van informatie en opbouwen van de relatie), stadium 3 (voorlopige probleemsamenhang en holistische theorie) en stadium 4 (probleemkeuze en eerste metingen). De functieanalyse wordt gevolgd door de stadia waarin behandelplan en behandelprocedures worden geregeld. Het noodzakelijke voorwerk van stadia 2 en 3 komen in dit hoofdstuk zijdelings ook ter sprake. Een zekere overlap met hoofdstuk 3 is dan ook niet te vermijden.

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_6, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

234

Inleiding tot de gedragstherapie 6.2 j

Van twee-factorentheorie naar functieanalyse

Als basismodel voor de functieanalyse van psychologische problemen maken wij gebruik van de twee-factorentheorie van Mowrer (1947). Deze theorie was aanvankelijk bedoeld als verklaringsmodel voor vermijdingsgedrag. In proeven met dieren had men immers kunnen vaststellen dat ratten die blootgesteld waren aan herhaalde aanbiedingen van een toon en een schok, en later in de mogelijkheid werden gesteld om aan deze schok te ontsnappen (bijv. door over een hekje te springen), een vrij stabiel vermijdingsgedrag vertoonden: telkens als de toon werd aangeboden, sprong het dier over het hekje en kon zo vermijden dat het nog geschokt zou worden. De verklaring van dit stabiele vermijdingsgedrag bleek geen sinecure. Bij totale vermijding wordt het dier immers niet meer geconfronteerd met de schok en moet men zich afvragen wat dit gedrag dan we´l in stand houdt. In tegenstelling tot zijn voorgangers stelde Mowrer dat in het aanleren van dit vermijdingsgedrag twee onderscheiden leerprocessen betrokken zijn: een proces van klassieke conditionering en een proces van operant leren. Op de al te theoretische aspecten van beide leervormen gaan we hier niet in. Zie daarvoor paragraaf 5.5. Wel wordt de basisfilosofie toegelicht die aan deze leerprincipes ten grondslag liggen. Volgens Mowrer betreft het eerste leerproces een vorm van klassieke conditionering. Doordat de oorspronkelijk neutrale toon (vp) contingent gevolgd wordt door een aversieve stimulus (op) krijgt de toon niet alleen een negatieve betekenis, maar lokt deze tevens angst uit bij het dier. De vp voorspelt immers het optreden van een bedreigende gebeurtenis. In de tweede fase van deze experimenten konden de dieren over een hekje springen om de schok te vermijden. De eerste keer was de sprong misschien puur toeval, maar al snel leert het dier de contingentie kennen tussen dit gedrag en het gevolg ervan: het uitblijven van de schok. Dit leerproces is een voorbeeld van operante conditionering. In de eerste fase leert het dier dus een nieuwe betekenis voor de oorspronkelijk neutrale toon (klassieke conditionering); in de tweede fase leert het hoe het kan omgaan met deze nieuwe situatie (operant leren). Met deze omschrijving wordt de essentie van Mowrers model in algemene zin getypeerd en toepasbaar gemaakt voor alle vormen van willekeurig gedrag (Mowrer, 1960). Gedrag kan immers gedefinieerd worden als ‘een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie’. Het begrijpen van welk gedrag dan ook vergt dus inzicht in wat de ‘betekenis’ is van de situatie waarin het gedrag plaatsheeft en zicht op de zinvolheid, functie of doelgerichtheid van het gedrag. Het operante paradigma vormt het kader bij uitstek waarin dit laatste, de zinvolheid van het gedrag, onderzocht kan worden. Het klassieke paradigma is dan weer een ideaal uitgangspunt om de betekenis te bestuderen van de context waarin dat gedrag plaatsheeft. Vertaald naar het bekende abc-drieluik ‘antecedent – behavior – consequent’, helpt de operante component ons de doelgerichtheid van ‘b’ te begrijpen en maakt de klassieke component de betekeniscontext van dit gedrag inzichtelijk (a en c die het gedrag omgeven). Hieruit blijkt dat het twee-factorenmodel uitstekend geschikt is voor het opstellen van functieanalyses. Gedrag heeft niet plaats in een betekenisloze

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

wereld. De meeste situaties en stimuli die de context vormen van probleemgedrag hebben hun betekenis gekregen vanuit een leergeschiedenis die uniek is voor elk individu. En de wijze waarop men met deze betekenissen omgaat, wordt in belangrijke mate gestuurd door operante principes. Wanneer men bijvoorbeeld een functieanalyse wil maken van het pestgedrag van een twaalfjarige jongen, impliceert dit dat men inzicht krijgt in het abcmodel van zijn gedrag. In hoofdstuk 3 bespraken we dit binnen wat we de eerste twee ‘lagen’ van de functieanalyse noemden. We kondigden toen aan dat in een ‘derde laag’ deze abc-analyse expliciet verankerd zou worden in de leertheorie. Het is precies dit wat we in de rest van dit hoofdstuk wensen te doen. Het abc-model van de pestende jongen wordt verder ontrafeld via concepten als excitatorische en inhibitorische prikkels, actief of passief vermijdingsgedrag, bekrachtigers, contexten. Bij het opstellen van een functieanalyse is het dus altijd zaak, rekening te houden met de twee genoemde leercomponenten die onvermijdelijk met elkaar verbonden zijn. Wel kan in een bepaalde functieanalyse de klemtoon op een van beide varie¨ren. Soms zal het accent meer liggen op de problematische betekenissen (klassieke component), soms op de manier waarop de clie¨nt met betekenisvolle situaties omgaat (operante component). We vinden het dan ook verwarrend dat in bepaalde modellen de studie van de ‘betekenissen’ buiten de functieanalyse wordt geplaatst (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Het onderscheiden van een ‘betekenisanalyse’ naast de functieanalyse maskeert de werkelijke betekenis van de functieanalyse, namelijk het begrijpen van het gedrag in zijn betekenisvolle context. Met de twee factoren uit het model van Mowrer blijven beide aspecten geı¨ntegreerd op e´e´n niveau van analyse. Elk van beide worden in de twee volgende paragrafen behandeld, te beginnen met de operante component die in veel gevallen de eerste stap is bij het opstellen van een functieanalyse.

6.3 j

De operante component van de functieanalyse

Een correcte analyse van het handelen vereist een concrete beschrijving van de handeling zelf (de operant of r), voorts ook van de stimuli of situaties die uit dit handelen voortvloeien (de bekrachtigers of sr’s) en ten slotte ook van de context waarin de handeling al dan niet bekrachtigers oplevert, de discriminatieve stimulus of sd. Samen vormen zij het basisschema van het operante paradigma: sd. r ?sr 6.3.1 j

Het gedrag of de operant (R)

Vaak meldt de clie¨nt zich aan met problematisch gedrag. Hij gaat gebukt onder gokverslaving, heeft veel ruzies met zijn partner of is voortdurend aan het poetsen en kan er niet mee stoppen. Probleemgedrag kan ook aangemeld

235

236

Inleiding tot de gedragstherapie

worden door derden. Een groepsleidster meldt bijvoorbeeld dat een van de geestelijk gehandicapte kinderen automutileert of ouders zoeken hulp voor het bedplassen van hun jongste dochter. Ten slotte kan ook de therapeut zelf bij de clie¨nt probleemgedrag opmerken dat deze niet als zodanig heeft ingebracht. Meestal presenteert de clie¨nt zijn probleem in algemene bewoordingen. Hij kan maar niet stoppen met eten of zijn relatie is vastgelopen. Zoals besproken in hoofdstuk 3 dient de aanmeldingsklacht geconcretiseerd en zorgvuldig geanalyseerd te worden om persoonlijke interpretaties zo goed mogelijk te voorkomen. Stap voor stap kan de therapeut met de clie¨nt een aantal voorbeeldsituaties doorlopen. Het is alsof hij met een afstandsbediening een videoband bekijkt. Af en toe stopt hij de band, spoelt terug om een bepaalde passage ‘beeld voor beeld’ nauwkeuriger te bekijken. Op deze manier leert de clie¨nt op een actieve manier deel te nemen aan het proces. Deze ‘videomethode’ levert in vrij korte tijd veel concrete informatie op. Als de situatie er zich toe leent, kan het problematisch handelen van de clie¨nt ook concreet gemaakt worden in een rollenspel. Niet alleen handelingen, maar ook gedachten kunnen gelden als operant. Een dwangmatige clie¨nt die na een bedreigende intrusie drie gebedjes opzegt om het kwaad af te zweren, stelt doelgericht (inwendig) gedrag. Het gepieker van een angstig persoon kan als functie hebben negatieve gebeurtenissen te vermijden (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004). In sommige gevallen is het concretiseren en analyseren van het gedrag relatief eenvoudig, omdat het om een enkelvoudige handeling gaat die duidelijk observeerbaar is en waarvan de doelgerichtheid voor therapeut en clie¨nt vanzelfsprekend is. Maar dat is niet altijd het geval, zoals uit de volgende voorbeelden blijkt. Het gaat om ‘afwezig’ gedrag. Het probleem van clie¨nten is niet steeds een ‘gedragsteveel’ zoals bij tics, verslaving of agressief gedrag. Vaak gaat het om een ‘gedragstekort’, zoals bij afwezigheid van initiatief in sociale interacties bij een jonge adolescent of het minder naar buiten gaan van een agorafobische clie¨nt. Het is duidelijk moeilijker om de afwezigheid van acties vast te stellen dan de aanwezigheid ervan. Dit vergt enig inzicht in wat er in principe aan gedrag verwacht mag worden, en dit is soms afhankelijk van ontwikkelingsfasen of rolpatronen. Geen initiatief nemen in werkgerelateerde conflicten hoeft bijvoorbeeld niet problematisch te zijn voor een ondergeschikte, maar wellicht wel als het om een bedrijfsleider gaat. Een van de belangrijkste soorten probleemgedrag – passief vermijdingsgedrag – wordt juist gekenmerkt door afwezigheid van actie: een bepaalde handeling wordt niet verricht om een negatief gevolg te voorkomen. Het gaat om een ‘gedragsketen’. Probleemgedrag is niet steeds te definie¨ren als e´e´n welomschreven handeling. Vaak gaat het om een keten van gedragingen waarbij r1 de aanzet geeft tot vervolggedrag (r2, r3, r4, ...). Deze keten kan beperkt zijn tot e´e´n individu, of gedeeld worden door meerdere personen. Dit laatste is bijvoorbeeld het geval bij conflicten tussen ouder en kind of tussen twee partners. Het eerste gedrag vormt dan een antecedent, dat een tweede gedrag ontlokt, enzovoort. Bij het opstellen van een functieanalyse

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

237

van zulke gedragsketens is het zinvol de analyse niet te beperken tot de antecedenten en consequenten van het overkoepelende geheel (bijv. ‘ruzie’), maar de gedragsketen op een meer gedetailleerd niveau te bestuderen. De doelgerichtheid is niet meteen duidelijk. Weliswaar bestaat er vaak duidelijkheid over de doelgerichtheid van gedrag, of bestaan er minstens sterke vermoedens over, maar dit is niet altijd het geval. Clie¨nten hebben dikwijls het gevoel dat een gedrag hun ‘overkomt’; dat het buiten hun wil om plaatsheeft. Dit kan de indruk wekken dat het gedrag slechts onder stimuluscontrole staat (‘elicited behaviour’) en niet door consequenten in stand gehouden wordt. Het feit dat men zich niet bewust is van bepaalde bekrachtigers, hoeft niet beslist te impliceren dat het gedrag geen operant karakter zou hebben. Men is zich niet altijd (nog) bewust van de consequenten die het gedrag sturen. 6.3.2 j

De consequenten (Sr)

Meestal volgen op een operant meerdere consequenten, zowel positieve als negatieve. In tabel 5.2 (paragraaf 5.3) werden alle mogelijke consequenten bij elkaar geplaatst. Ze worden in tabel 6.1 nog eens herhaald, maar nu met andere benamingen. De termen toedienen, wegnemen en weglaten – gebruikelijk in experimenteel onderzoek – zijn vervangen door de meer alledaagse benamingen: verschijnen, verdwijnen en uitblijven. Deze brengen ook beter de doelgerichtheid van het (probleem)handelen tot uitdrukking. Tabel 6.1

Taxonomie van de R-Sr-contingenties. aard van de bekrachtiger (Sr)

procedure

Spos

Sneg

verschijnen

1 + Spos

4 + Sneg

verdwijnen

2 – Spos

5 – Sneg

uitblijven

3 8 Spos

6 8 Sneg

sr betekent ‘reinforcing stimulus’. Het is de bekrachtiger die positief (spos) of negatief (sneg) kan zijn. Dat hangt af van de valentie, de waarde van de consequent. Een compliment, ontspanning of geld heeft (doorgaans) een positieve valentie (spos); kritiek, pijn of angst een negatieve (sneg). De valentie is meestal individueel bepaald. Niet iedereen zal net als de ervaren parachutist de vrije val als een heerlijk gevoel beleven. Het inhaleren van sigarettenrook wordt door roker en niet-roker verschillend geapprecieerd. Als gevolg van een gedrag kunnen deze bekrachtigers verschijnen, verdwijnen of uitblijven (respectievelijk +s, -s of 8s). De verwachte gedragsmatige effecten zijn afhankelijk van de precieze combinatie van deze operatoren en de valentie van de bekrachtiger.

238

Inleiding tot de gedragstherapie

In algemene zin kun je stellen dat de cellen 1, 5 en 6 aanduiden dat de contingenties een gedragverhogend effect hebben, in tegenstelling tot de cellen 2, 3 en 4 die wijzen op het afnemen van het gedrag in functie van de consequenten. Bij nadere analyse zal vaak blijken dat bepaald (probleem)gedrag gevolgd wordt door diverse van deze contingentietypes. Een voorbeeld kan dit illustreren. Een vrouw gaat samen met haar man inkopen doen op de zaterdagmarkt. Terwijl ze bij het kraampje van een standwerker staat te luisteren, komen er steeds meer mensen om haar heen staan. Aanvankelijk gaat haar interesse uit naar het huishoudelijke apparaat dat gedemonstreerd wordt. Bij een vorige gelegenheid waren zij en haar echtgenoot al van plan er een aan te schaffen. Door al de drukte om haar heen krijgt ze het echter benauwd. Uit angst flauw te zullen vallen in het bijzijn van zoveel mensen, vlucht ze snel weg; haar echtgenoot blijft achter zonder iets in de gaten te hebben. Het wegloopgedrag wordt bekrachtigd door het verdwijnen van een benauwde situatie (–sneg), het uitblijven van bewusteloosheid (8sneg) en een gevoel van opluchting (+spos), maar ook bestraft omdat er een eind komt aan een prettig uitstapje met haar man (–spos) die even later nijdig thuiskomt (+sneg) en omdat de geplande aankoop niet is doorgegaan (8spos). Een complex samengaan van diverse consequenten geldt in principe voor vele handelingen, problematisch of niet. Het is niet voldoende om te stellen dat een bepaalde handelwijze bekrachtigd wordt. Of iemand drinkt omdat het een aangenaam gevoel geeft (+spos) of de zorgen tijdelijk verjaagt (–sneg) of om in sociale contacten vlotter over te komen (8sneg) zal een essentieel verschil betekenen voor het opstellen van een behandelplan. Het is voor de therapie dus van belang de exacte bekrachtigingsmechanismen op te sporen zoals in het voorbeeld van Bart in kader 6.1. Het ligt voor de hand daarbij vooral te letten op de bekrachtigers die het gedrag in stand houden.

Kader 6.1 (casus) Bart, een jongen van twaalf, wordt op school bestempeld als een moeilijk kind. Volgens de leerkrachten slaat en plaagt (R) hij de andere kinderen omdat hij dat leuk (fijn) vindt en daarmee aandacht krijgt van anderen (+Spos). Contingent bestraffen (+Sneg) blijkt niet te helpen, het probleem blijft escaleren. De schoolpsychologe die de jongen een paar dagen observeert, merkt dat het probleem zich voornamelijk voordoet in de theorielessen (Sd); in de praktijklessen doet hij goed zijn best. Haar hypothese is dat Bart moeite heeft met de theorievakken en om de verveling te verdrijven gaat plagen (–Sneg). Een schoolvorderingentest bevestigt haar vermoeden. Bart wordt overgeplaatst naar een ander schooltype en de problemen verdwijnen.

Het gedrag van Bart had ook negatieve gevolgen; hij kreeg het etiket opgeplakt van een moeilijk kind en dat was dan ook de reden waarom er hulp werd gezocht. Gedrag dat alleen maar positief bekrachtigd wordt zal immers

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

niet als problematisch ervaren worden. Zolang bijvoorbeeld agressief handelen alleen maar voordelen oplevert, is er geen noodzaak om professionele hulp te zoeken. Meestal zal er in zulke gevallen sprake zijn van zowel voorals nadelen en is het de vraag in welke verhouding deze tot elkaar staan. Pas als de nadelen veel zwaarder wegen dan de voordelen zal er eventueel hulp worden gezocht. Het onderzoek naar +sneg, –spos en 8sneg kan dus ook duidelijk maken waarom clie¨nten therapeutische hulp zoeken. We komen op dit onderwerp nog terug bij het vermijdingsgedrag. 6.3.3 j

De discriminatieve stimulus

De agressie van Bart kwam alleen in de theorielessen voor. Deze zijn de discriminatieve stimuli (sd) waarbinnen het agressief handelen functioneel is. Tijdens de lessen automechanica was dit niet het geval; hij was daar erg actief, begreep waarover het ging en hoefde dus ook niet te ontsnappen aan verveling. Discriminatieve stimuli zijn dus de context waarbinnen bepaald gedrag functioneel is. Ze geven de conditionaliteit aan in de vorm van een ‘als-danregel’: ‘Als sd dan wordt r gevolgd door sr’. Michael (1982) omschrijft ze als volgt: A discriminative stimulus is a stimulus condition which, (1) given the momentary effectiveness of some particular type of reinforcement (2) increases the frequency of a particular type of response (3) because that stimulus condition has been correlated with an increase in the frequency with which that type of response has been followed by that type of reinforcement. (p. 149) Discriminatieve stimuli zijn in die zin enigszins vergelijkbaar met de ‘occasion setters’ van het klassieke paradigma (zie verder). We gebruiken het teken sD (sdelta) om aan te geven dat in deze context de contingentieregel niet van toepassing is. Zo kan een moeder een sd zijn voor het vragen van een snoepje, terwijl in aanwezigheid van vader deze gedragsregel niet opgaat; vader is dan een sD. Zo waren de theorielessen een sd voor het storende gedrag van Bart, en het praktijkonderricht een sD. De sd duidt niet alleen op de geldigheid van een bekrachtigingscontingentie; soms zet de discriminatieve stimulus ook aan tot actie; hij krijgt dan een motivationele betekenis. Discriminatieve stimuli met een (extreme) negatieve valentie zullen bijvoorbeeld aanzetten tot ontsnappings- of vermijdingsgedrag. Veel gedragingen zijn afgestemd op of dienen ter compensatie van bepaalde betekenissen. Momenten van verveling zijn bijvoorbeeld een discriminatieve stimulus voor het opzoeken van activiteiten (r) waardoor de verveling verdwijnt (–sneg). In de operante literatuur wordt in dit verband wel eens een onderscheid gemaakt tussen ‘discriminatieve stimuli’ en ‘establishing operations’ (eo; zie bijvoorbeeld De Groot, 2004; Iwata, Smith & Michael, 2000). De eo’s zijn stimuli of contexten die explicieter dan de sd de zojuist beschreven motivationele component van de gedragsantecedenten aangeven. In kader 6.2 wordt dit meer gedetailleerd toegelicht.

239

240

Inleiding tot de gedragstherapie

Kader 6.2 De term ‘establishing operations’ (‘EO’) werd in 1982 door Jack Michael geı in de gedragsanalytische literatuur. Hiermee wenste hij het ¨ntroduceerd operante kader te verrijken met een motivationele component, een aspect dat langere tijd onderbelicht is geweest in operante analyses. Algemeen gesteld is het volgens Michael (1993, 2000) zinvol een onderscheid te maken tussen twee soorten gedragsantecedenten: de discriminatieve stimuli en de ‘(conditioned) establishing operations’. De discriminatieve stimuli zouden vooral de beschikbaarheid van de bekrachtiger aanduiden, de EO’s eerder de effectiviteit ervan. Gedefinieerd als ‘a variable that momentarily alters the reinforcing effectiveness of some other object or event’ (Keller & Schoenfeld, 1950), bieden de EO’S een kader om de momentane, fluctuerende, motivationele invloed op het gedrag te beschrijven. Voorbeelden van zulke tijdelijke toestanden zijn bijvoorbeeld honger of dorst. Om het niet altijd even gemakkelijk te maken onderscheid tussen EO en Sd scherp te stellen, gebruiken we een voorbeeld. Of het gedrag ‘eten’ een bepaald effect heeft (bijv. toename van een aangenaam gevoel van verzadiging; + Spos), is afhankelijk van de Sd. De vaststelling dat het object dat voor je ligt een broodje is (Sd) geeft aan dat ‘eten’ nu een zinvolle respons is. Dit is anders in het geval van een steen. De Sd duidt dus aan of een bepaalde respons gevolgd wordt door de bekrachtiger. De effectiviteit van de bekrachtiger wordt daarentegen niet omschreven door de Sd. Indien men geen honger heeft, is het immers mogelijk dat het eten van een broodje net zo weinig + Spos oplevert als het eten van een steen. Honger beschouwen we dus als een EO. Deze toestand duidt op de effectiviteit van de bekrachtiger, niet op de beschikbaarheid ervan. Voor verdere bespreking van het begrip ‘establishing operation’ en het belang voor gedragsanalyse en praktijk, verwijzen we onder meer naar De Groot (2004), McGill (1999), Michael (2000) en Smith en Iwata (1997).

Discriminatieve stimuli zijn dus betekenisvolle stimuli of situaties die de achtergrond vormen waartegen het gedrag plaatsvindt. Zij veroorzaken de handeling niet, maar duiden aan dat het wel of geen zin heeft een bepaalde handeling uit te voeren. De betekenis van de sd kan op verschillende manieren achterhaald worden. In sommige gevallen is hij biologisch bepaald. De sd is dan zoveel als een onvoorwaardelijke prikkel. Wie zijn vinger verbrand heeft (sd), kan zijn hand in koud water steken (r) en zo de pijn verzachten (–sneg) en erger voorkomen (8sneg). Dat effect is er niet bij iemand die op zijn vinger geslagen heeft. De sd kan zijn betekenis ook via klassieke conditionering verkregen hebben. Dit is bijvoorbeeld het geval bij Marjanne die al meer dan tien jaar te lijden heeft onder chronische rugpijn. Zij vermijdt allerlei activiteiten: zware voorwerpen optillen, fietsen en trappenlopen. Zij zal bijvoorbeeld om haar rug niet te belasten hulp vragen als ze iets heeft laten vallen en bang is dat ze met het bukken haar rug te beschadigen.

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

241

sd (iets gevallen). r (iemand vragen het op te rapen) ? 8sneg (rugletsel) Bukken en andere handelingen hebben in de leergeschiedenis van Marjanne een bedreigende betekenis gekregen. Dit voorbeeld verduidelijkt de band tussen de klassieke en de operante component van het gedrag. De discriminatieve stimuli uit de operante analyse zijn tevens de voorwaardelijke prikkels uit de klassieke conditionering die aan de basis lag van deze vrees. 6.3.4 j

Het omschrijven van de relevante R-Sr--contingentiesoorten

Een goed zicht op de relevante discrminatieve stimuli vormt samen met een overzicht van het gestelde gedrag en een analyse van de consequenten (zowel op korte als op lange termijn) het bouwmateriaal voor de functieanalyse van operant gedrag. Dit nauwgezet bijeenbrengen van alle noodzakelijk basismateriaal omschreven we in hoofdstuk 3 reeds als de eerste laag van de functieanalyse (verzamelen van informatie). Vervolgens is het zaak de gegevens te ordenen (tweede laag) en te formaliseren (derde laag). Voor deze laatste twee niveaus, en met name voor het laatste, is de input vanuit de leertheorie van groot belang. Het ordenen van de basisgegevens voor een functieanalyse kan gebeuren op basis van topografische gelijkenis. Maar vaak kan het interessanter, en voor de behandeling relevanter zijn om de functionele samenhang te bekijken. De taxonomie uit tabel 6.1. kan hierbij richtinggevend zijn. We herhalen dit overzicht in tabel 6.2, en breiden het daar uit met de belangrijkste begrippen die aan deze contingentiesoorten zijn verbonden. Tabel 6.2

Uitgebreide taxonomie van de R-Sr--contingenties. aard van de bekrachtiger (Sr)

procedure

Spos

Sneg

verschijnen

1 + Spos

4 + Sneg

positieve bekrachtiging

positieve straf passieve vermijding

verdwijnen

uitblijven

2 – Spos

5 – Sneg

negatieve straf

negatieve bekrachtiging

time-out

ontsnappingsgedrag

3 8 Spos

6 8 Sneg

negatieve straf

negatieve bekrachtiging

time-out

actieve vermijding

In principe komt het er bij de functieanalyse van operant gedrag op neer de belangrijkste r-sr-contingenties op te sporen. Het gedrag wordt daarbij gekoppeld aan de ter zake relevante consequent. In het geval van een ‘ge-

242

Inleiding tot de gedragstherapie

dragsteveel’, zal men in eerste instantie geı¨nteresseerd zijn in de contingenties die voor een toename of versterking van het gedrag zorgen. Het gaat om de cellen 1, 5 en 6. Afhankelijk van het dominante type contingentie zal het gedrag anders getypeerd worden: Cel 1: toenaderingsgedrag: sd . r ? +spos Het gedrag wordt gesteld omdat het aanleiding geeft tot een aangename consequent. Voorbeelden zijn het eten van snoepjes, of het gebruik van cannabis om de aangename sensaties die deze stof opwekt. In dit geval spreekt men van ‘positieve bekrachtiging’. Het concept ‘positief’ verwijst hier niet naar de valentie van de bekrachtiger, maar wel naar het feit dat het een vorm van bekrachtiging is waarbij iets ‘aanwezig’ gesteld wordt. Dit in tegenstelling tot cel 5, waar het gedragverhogende karakter van de contingentie gebaseerd is op het ‘afwezig’ stellen van iets (negatiefs). Cel 5: ontsnappingsgedrag: sd . r ? -sneg Het gedrag wordt vertoond omdat het leidt tot het verdwijnen van een negatieve toestand. Een voorbeeld is de moeder die haar huilende baby uit bed haalt en daarmee een einde maakt aan het onaangename gehuil. Een ander voorbeeld is de dwangpatie¨nt die het gasfornuis nog eens extra controleert om te ontsnappen aan de onzekerheid. We noemen dit ‘negatieve bekrachtiging’ omdat het gedrag gericht is op het afwezig stellen van de bekrachtiger. Het gedrag dat typisch ontstaat als resultaat van een –snegcontingentie noemen we ‘ontsnappingsgedrag’: de onaangename stimulus of situatie is reeds aanwezig, maar men kan eraan ontsnappen met behulp van bepaald gedrag. Cel 6: actief vermijdingsgedrag: sd . r ? 8sneg Het gedrag wordt gesteld omdat het leidt tot het uitblijven van iets negatiefs wat anders wel zou optreden. Net zoals bij ontsnappingsgedrag gaat het om het afwezig stellen van iets negatiefs. Een belangrijk verschil is echter dat in cel 5 het negatieve gevolg reeds aanwezig is en dat men eraan poogt te ontsnappen, terwijl in cel 6 de negatieve consequent nog niet aanwezig is en men actief iets onderneemt om te vermijden dat de situatie zich zal voordoen. Een voorbeeld kan het onderscheid verduidelijken. Indien men een toespraak moet houden, en men een glaasje port drinkt om aan de aanwezige spanning te ontsnappen, spreekt men van ontsnappingsgedrag. Indien de plankenkoorts nog niet aanwezig is, maar men preventief een glaasje drinkt omdat men vreest zenuwachtig te worden, spreekt men van actief vermijdingsgedrag. Indien het probleemgedrag vooral gekenmerkt wordt door een ‘gedragstekort’, kan men de aandacht het beste richten op de cellen 4, 2 en 3 uit tabel 6.2. Cel 4: passief vermijdingsgedrag: sd . r ? +sneg We beginnen de beschrijving van de contingentiesoorten die een gedrag-

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

reducerend effect hebben met cel 4 omdat dit type klinisch wellicht het meest relevant is en voor beginnende behandelaars conceptueel soms wat problemen oplevert. Het gaat hier om een situatie waarin het gedrag ‘niet’ vertoond wordt. Indien het we´l vertoond zou worden, heeft het een negatief gevolg, namelijk het verschijnen van iets negatiefs. We spreken hier van een procedure van ‘positieve straf’; uiteraard niet omdat dit een moreel goede of een naar effectiviteit superieure straf zou zijn, maar wel omdat het een straf is waarbij iets (onaangenaams) aanwezig wordt gesteld. Dit in vergelijking met de cellen 2 en 3 waar de straf bestaat uit het ‘afwezig’ stellen van iets (positiefs). Gedrag dat bij herhaling wordt bestraft, zal na verloop van tijd met minder grote waarschijnlijkheid worden vertoond en uiteindelijk eventueel gewoon uit het gedragsrepertoire verdwijnen. In sommige omstandigheden is dit een gewenst effect, zoals in die opvoedingssituaties waar men storend gedrag wil reduceren. In andere omstandigheden is de kern van het probleem nu juist gelegen in het minder of niet meer optreden van dit gedrag. Voorbeelden zijn de persoon die niet meer opkomt voor zijn eigen mening uit angst voor kritiek (die daar in het verleden steevast op volgde) of de agorafobische clie¨nt die het huis niet meer verlaat uit angst voor paniekaanvallen. Het conceptuele probleem dat hier soms speelt is dat men in de formalisering van de functieanalyse gedrag beschrijft dat in werkelijkheid niet (of bijna niet) meer geobserveerd wordt. In het geval van de agorafobische clie¨nt zal de formalisering er als volgt uit zien: sd (aangenaam weer) . r (naar buiten gaan) ? +sneg (paniekaanval) De functieanalyse beschrijft dus het gedrag dat niet meer geobserveerd wordt, en duidt meteen aan waarom het niet wordt gesteld: het zou bestraft worden door een paniekaanval. Dit type gedrag noemen we ‘passief vermijdingsgedrag’. Net als bij actief vermijdingsgedrag tracht men een negatief gevolg te vermijden; in het ene geval door actief iets te doen (actief vermijdingsgedrag), in het andere door een handeling net niet uit te voeren (passief vermijdingsgedrag). Het onderscheid tussen beide vormen van vermijding mag misschien academische spielerei lijken, het is dat niet. Voor behandeling is het verschil tussen beide van groot belang. Cellen 2 en 3: sd . r ? -spos en sd . r ? 8spos Net zoals in cel 4 wordt in deze contingentiesoorten het gedrag bestraft. Het gaat hier evenwel om een ‘negatieve’ straf: het gedrag heeft immers als gevolg dat een positieve consequent ophoudt te bestaan (cel 2) of niet verschijnt (cel 3). In opvoedingssituaties worden deze gedragscontingenties vaak gehanteerd, omdat ze net als cel 4 gericht zijn op het verminderen van de frequentie van (ongewenst) gedrag, maar niet het nadeel kennen van het toedienen van een onaangename consequent. Een voorbeeld is ‘time-out (from positive reinforcement)’. Dit is een vaak gehanteerde operante procedure waarbij de persoon die storend gedrag vertoont uit de bekrachtigende situatie wordt verwijderd (-spos). Een voorbeeld is de leerkracht die een leerling vraagt de klas te verlaten nadat deze, aangevuurd door zijn medeleer-

243

244

Inleiding tot de gedragstherapie

lingen (spos), de klas op stelten heeft gezet. Net als voor de cellen 5 en 6 geldt hier als onderscheid tussen de cellen 2 en 3 dat in het eerste geval de (positieve) consequent aanwezig is, maar door het gedrag verdwijnt, en in het tweede geval deze consequent niet aanwezig is, maar door het stellen van het gedrag niet optreedt. Een voorbeeld van dit laatste is de moeder die duidelijk maakt dat als de kinderen niet fijn samen spelen, ze later die dag niet samen met haar naar de dierentuin mogen. 6.3.5 j

Toetsing van de operante component van de functieanalyse

Bij het ontwerpen van een functieanalyse moet vooral gezocht worden welk type r-sr-contingentie de belangrijkste rol speelt bij het in stand houden van het probleemgedrag. Elk gedrag kan immers, zoals eerder vermeld, gevolgd worden door elk type consequent. Maar dat betekent niet dat alle even doorslaggevend zijn bij het in stand houden van het te analyseren gedrag. Het gevaar bestaat aldus dat men vertrekkend vanuit de r-sr-soorten beschreven in tabel 6.1, de clie¨nt gaat bevragen om informatie in te winnen waarmee elk van de cellen opgevuld kan worden en men de functieanalyse daar ook mee afsluit. Als men lang genoeg zoekt, vindt men bij elke patie¨nt wel voldoende indicaties voor elk bekrachtigingstype. Deze strategie leidt inderdaad tot mooi ogende analyseschema’s. Voor zover het invullen van deze cellen gebaseerd is op een nauwkeurige gedragsanalyse van de individuele patie¨nt, en niet op algemeen geldende opvattingen over de consequenten van bepaald probleemgedrag, is dit overigens correct maar niet voldoende. Beter is het een omgekeerde weg te volgen en vanuit de specifieke clie¨ntgegevens hypothesen op te stellen over de functie van het gedrag, om vervolgens te proberen deze te falsifie¨ren. Vanuit een wetenschapsfilosofisch standpunt is deze werkwijze de enige juiste. Om dit te illustreren gaan we terug naar casus Bart (kader 6.1). De leerkrachten van Bart kwamen vanuit de populaire stelling dat ongewenst gedrag in de klas een verkapte vorm van aandacht zoeken is tot de volgende functieanalyse: sd (klas) . r (plagen) ? + spos (aandacht) Het zal voor een leerkracht niet zo moeilijk zijn om enige evidentie te vinden voor een samenhang tussen het storende gedrag van Bart en de aandacht van de medeleerlingen. Dat konden zij eenvoudigweg in de klas observeren. Ze hadden echter niet door dat deze stelling de status heeft van een hypothese en lieten bijgevolg na deze te toetsen. De schoolpsychologe daarentegen stelde als alternatieve hypothese dat de theoretische lessen voor Bart te moeilijk en bijgevolg vervelend waren. In dat geval gaat het dus om ontsnappingsgedrag: sd (moeilijke theorielessen) . r (plagen) ? -sneg (verveling)

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

Om deze hypothese te falsifie¨ren, nam ze van Bart een schoolvorderingentest af en de uitslagen daarop ondersteunden haar vermoeden. Ook een gesprek met Bart kon dit bevestigen. Hij beaamde dat hij de theorie maar moeilijk kon volgen en zich vaak verveelde in de klas. Ook de ouders van Bart bevestigden dat hun zoon thuis geen moeilijk gedrag vertoonde, maar soms wel eens onaardig uit de hoek kon komen als hij zich verveelde. Ook vonden ze dat het schooltype wellicht te moeilijk was voor hun zoon. Daar hadden ze het thuis al eens over gehad. Hiermee had de schoolpsychologe steun verzameld voor de hypothese dat het storende gedrag van Bart een ongelukkige manier van omgaan was met een te moeilijke opleiding. De aard van de probleemdefinitie verschoof hiermee. In plaats van een probleem van ‘storend gedrag’ werd het nu een probleem van ‘schoolkeuze’. De openheid voor alternatieve hypothesen (andere dan de hypothese die werd aangedragen door de leerkracht) en de bereidheid deze hypothesen te toetsen, hebben in dit geval tot een succesvolle interventie geleid. In de meeste gevallen is het zinvol open te staan voor een veelheid aan functieanalyses. Dit impliceert dat men afstand kan doen van de eigen eerste indruk, en bereid is op zoek te gaan naar alternatieve verklaringen. De volgende casus is hiervan een voorbeeld (kader 6.3).

Kader 6.3 (casus) Een clie¨nte is op verzoek van haar huisarts opgenomen in een kliniek wegens ernstige smetvrees en poetsdwang. In de eerste contacten met haar therapeut bagatelliseert zij haar problemen. ‘Het is allemaal zo erg niet. Mijn man en de huisarts overdrijven de zaak.’ Dit soort clie¨ntgedrag wordt vaak getypeerd als ‘niet gemotiveerd voor therapie’, als ‘weerstandsgedrag’ of ‘een autoriteitsconflict’. De therapeut is van mening dat eerst voor dit bagatelliseren een functieanalyse ontworpen moet worden alvorens met de poetsdwang aan de slag te gaan. Om meer inzicht te krijgen in de functie van dit bagatelliseergedrag stelt hij voor zichzelf een aantal mogelijke hypothesen op. Ze worden hier kort weergegeven. De term bagatelliseergedrag wordt afgekort tot B. 1 B is behept met angst om het probleem van de dwang te erkennen. Het ruiterlijk toegeven van het ernstige dwanggedrag roept angst op en het bagatelliseren is dan een vorm van actieve vermijding (8Sneg). De bron van de angst kan verschillen. Toegeven kan leiden tot voortgang van de therapie en clie¨nte hoort van medepatie¨nten hoe pijnlijk ‘flooding’ is. Toegeven kan ook leiden tot een succesvolle behandeling; de poetsdwang verdwijnt zodat zich nieuwe problemen gaan voordoen, zoals angst dat verbetering tot ontslag leidt uit de kliniek, een plek waar ze zich voor het eerst sinds lange tijd redelijk rustig voelt. Toegeven kan schaamte oproepen. Het is misschien voor het eerst dat clie¨nte met een derde over haar bizar aandoende dwangrituelen tot in detail moet praten (angst voor ‘self-disclosure’). Er kan ook angst zijn om voor zeurpiet versleten te worden

245

246

Inleiding tot de gedragstherapie

(sociale angst die zich waarschijnlijk op meerdere fronten voordoet en dus ook in de therapie aandacht zal moeten krijgen). 2 B betreft de bestraffende gevolgen (+Sneg) van de dwang. Dwanggedrag wordt negatief bekrachtigd maar op den duur ook bestraft, bijvoorbeeld met agressie van de partner. Het bagatelliseren kan de functie hebben om aan dit soort bestraffende gevolgen te ontsnappen (-Sneg). Het is ook mogelijk dat clie¨nte zich zorgen maakt over haar psychisch welzijn (‘ben ik gek aan het worden?’) en van de therapeut wenst te horen dat het allemaal wel meevalt, dat de huisarts het probleem veel te zwaar heeft ingeschat. Door het bagatelliseren lokt ze geruststellende woorden bij anderen uit (de onrust verdwijnt). Ook in dit geval staat het gedrag onder een -Snegcontrole. Het is bedoeld om de negatieve, spanning verwekkende gevolgen van de poetsdwang op te heffen. 3 B = terecht. Dat betekent dat de poetsdwang nauwelijks nog onder controle staat van negatieve bekrachtiging. Er is nagenoeg geen smetvrees meer. De positieve bekrachtiging bestaat thuis in het manipuleren van de partner, maar in de kliniek valt dit weg. Het dwanggedrag is inderdaad geen probleem meer. De therapeut staat dan voor de taak inzicht te geven aan de clie¨nte en haar te leren op een andere wijze dan via de poetsdwang haar doeleinden in de relatie te bereiken. De therapie zal al gauw uitmonden in echtpaargesprekken.

Dit soort hypothesen moet getoetst worden – vaak zeer zorgvuldig – om vervolgens tot een functieanalyse te komen waaruit men een plan kan afleiden om passend met het bagatelliseergedrag om te gaan. Elk van de drie hypothesen zal tot een andere aanpak leiden. Het toetsen van hypothesen kan op verschillende manieren gebeuren. De analyse van de discriminatieve stimuli is hierbij een eerste belangrijke bron van informatie. Zo gaf een zorgvuldige stimulusanalyse aan dat het agressieve gedrag van Bart slechts in bepaalde situaties voorkwam (sd = theorielessen). Deze informatie bracht de schoolpsychologe ertoe de meer algemene hypothese van de leerkrachten te verwerpen. Een goed beeld van de drie basiselementen (antecedenten, gedrag en consequenten) is vaak al voldoende om de belangrijkste alternatieve hypothesen uit te sluiten. Ook het vragen naar functioneel identiek gedrag kan aanvullende informatie opleveren (kader 6.4).

Kader 6.4 (casus) Anja, een meisje van achttien, heeft op een vrije middag slaappillen geslikt. Ze werd al gauw gevonden door haar moeder, die haar naar het ziekenhuis bracht. Ze vertelt daar dat het leven voor haar geen zin meer heeft omdat haar vriend de relatie wil verbreken. Ze wil weg van al het verdriet en de pijn.

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

Ze vindt het verschrikkelijk dat de suı¨cidepoging mislukt is. Haar functieanalyse luidt dus: S

d

(verbroken relatie) . R (suı¨cidepoging) ? -Sneg (negatieve emoties)

De therapeut denkt er anders over. Hij heeft de indruk dat Anja helemaal niet dood wilde. De dosis die ze heeft geslikt was minimaal en bovendien heeft ze de deur van haar kamer opengelaten. Als alternatieve hypothese stelt hij dat Anja inderdaad bang was haar vriend te verliezen en dat haar daad een laatste wanhoopspoging was om dit te voorkomen. Dus: S

d

(dreigend verlies vriend) . R (suı¨cidepoging) ? 8Sneg (verbroken relatie)

De therapeut beseft heel goed dat Anja in dit stadium van de therapie deze hypothese niet zal accepteren. Hij veert met de clie¨nt mee en onderzoekt ondertussen hoe zij in het verleden op vergelijkbare situaties reageerde. Uit het relaas van haar moeder blijkt dat Anja erg goed kan manipuleren. Als Marco bijvoorbeeld alleen met zijn vrienden op stap wil gaan, ligt Anja steevast doodziek in bed zodat hij niet weg kan. Maar zo ver als nu is ze volgens moeder nog nooit gegaan.

Als de voorhanden zijnde informatie niet voldoende is, kunnen eenvoudige gedragsexperimenten soms uitsluitsel geven, zoals uit de volgende casus blijkt (kader 6.5).

Kader 6.5 (casus) Lucy, een twaalfjarig verstandelijk gehandicapt meisje, heeft regelmatig hevige, niet te voorspellen woede-uitbarstingen. Haar ouders zijn radeloos. De begeleidster van het dagverblijf vermoedt dat ze voornamelijk voorkomen bij opdrachten die Lucy vreest niet aan te kunnen. Dus: S

d

(moeilijke opdracht) . R (woedeaanval) ? 8Sneg (mislukking)

Het is niet eenvoudig deze hypothese te toetsen. De taxatie van een opdracht is een subjectief criterium waarover alleen Lucy zich zou kunnen uitspreken als ze niet verstandelijk gehandicapt was. Daarom werd gebruikgemaakt van een gedragsexperiment. Lucy kreeg de weken erna een reeks opdrachten die opklommen in moeilijkheidsgraad. De eerste opdrachten uit de reeks waren voor Lucy heel gemakkelijk uit te voeren, maar de laatste waren voor haar beslist te moeilijk. De begeleidster meldde dat Lucy op geen enkele van deze opdrachten, ook niet op de moeilijkste, met een woedeaanval heeft gerea-

247

248

Inleiding tot de gedragstherapie

geerd. De hypothese van de begeleidster moet dus naar alle waarschijnlijkheid verworpen worden.

Samenvattend: het opstellen van een functieanalyse van operant gedrag vergt allereerst een behoorlijk inzicht in de aard van het gedrag (r), de situaties waarin het gedrag zich voordoet (sd), en de consequenten (sr) die erop volgen zowel op korte als op lange termijn. Dit is de database van waaruit men een aantal uitspraken doet over de functionele relaties tussen antecedent, gedrag en consequent. Deze uitspraken hebben steeds de status van een hypothese en dienen getoetst te worden. Ook de functieanalyse zelf, die de samenvatting vormt van de verworven inzichten, blijft hypothetisch van aard. De therapie zelf zal hiervoor de uiteindelijke toetssteen vormen.

6.4 j

De klassieke component van de functieanalyse

De operante zijde van de functieanalyse bekijkt het gedrag wat betreft zijn antecedenten en consequenten. Dat biedt inzicht in de zinvolheid en doelgerichtheid van het gepresenteerde probleemgedrag. Het resultaat is een nauwkeurige analyse van de antecedenten van het gedrag, die dit eventueel mede ontlokken, en tevens van de gevolgen die, al dan niet beoogd en op korte of lange termijn, uit het gedrag voortvloeien. Deze antecedenten en consequenten hebben zelden een neutrale betekenis. Dat deze stimuli of situaties gedrag ontlokken, benaderd worden of juist vermeden, komt doorgaans door de bijzondere connotatie die ze hebben voor de clie¨nt. In een beperkt aantal gevallen is deze betekenis door de natuur bepaald. Dat is bijvoorbeeld het geval voor pijnprikkels. In de meeste gevallen echter gaat het om een betekenis die verworven is binnen de leergeschiedenis van het individu. Een compliment krijgen heeft voor de ene persoon een grotere positieve waarde dan voor de andere, wat gereflecteerd wordt in de bekrachtigende effecten die complimentjes zullen hebben bij deze personen. In nogal wat gevallen is kennis van de oorsprong van deze betekenisverlening niet echt cruciaal voor de behandeling. Wanneer de operante analyse leert dat het hoofdbonken van een achtjarige mentaal gehandicapte jongen mede in stand wordt gehouden door de aandacht die de omgeving aan dit gedrag geeft, is er meer dan waarschijnlijk geen behoefte aan het uitspitten van de betekenisoorsprong van deze bekrachtiger (+spos: aandacht). Behandeling kan dan bestaan uit het niet meer bekrachtigen van dit gedrag, en de jongen eventueel leren op een andere wijze aandacht te verkrijgen. In andere gevallen maakt de betekenisverlening nu net de kern uit van het probleem, of is de betekenisverlening minstens een deel ervan. Een voorbeeld is de faalangstige student die in de aanloop naar een examen totaal overstuur geraakt, te weinig rustpauzes neemt bij het studeren en zichzelf daarbij ondersteunt met allerlei ongezonde en verslavende hulpmiddeltjes. In deze

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

casus is niet alleen het gedrag relevant (weinig pauzeren, pepmiddeltjes gebruiken), maar ook de bijzondere betekenisverlening. Wat is er immers aan de hand met het vooruitzicht van een tentamen dat deze student zo ontredderd raakt dat hij zijn toevlucht zoekt tot allerlei ongelukkig gedrag? In de zoektocht naar de oorsprong of kern van (problematische) betekenisverlening vormt de klassieke zijde van de twee-factorentheorie een goed uitgangspunt. Het basisschema dat we hierbij hanteren is: [vp - op] ? vr Of, in woorden uitgedrukt: de voorwaardelijke prikkel activeert de representatie van een onvoorwaardelijke prikkel, en ontlokt hierdoor een (voorwaardelijke) respons. Nu gaan we eerst in op de deelcomponenten van dit basisschema en illustreren vervolgens het geheel aan de hand van een aantal voorbeelden. 6.4.1 j

De voorwaardelijke prikkel (VP)

Bij de klassieke component ligt de nadruk, meer dan bij de operante component, op de stimulus-kant. Als deze stimuli storende responsen zoals angst of verdriet ontlokken of de context vormen waarin probleemgedrag zich voordoet, vereist dit voor een adequate functieanalyse vaak een gedetailleerde beschrijving van de stimuli.

Kader 6.6 (casus) Leny, een vrouw met ernstige depressieve klachten, wordt na een zelfmoordpoging verwezen naar een gedragstherapeut. Ze heeft haar echtgenoot en beide kinderen verloren door een auto-ongeluk. Na zeven jaar heeft zij deze traumatische ervaring nog steeds niet verwerkt, ondanks diverse medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen. De gedragstherapeut naar wie zij verwezen werd, gaf haar meteen al na de eerste zitting een huiswerkopdracht. Ze moest de komende zeven dagen, driemaal daags, haar stemming noteren op een schaal die liep van 1 (opgewekte stemming/niet depressief) tot 10 (ernstig depressieve stemming). Met behulp van deze ‘stemmingsthermometer’ verzamelde de therapeut concreet materiaal uit het dagelijks leven van de clie¨nte. In de volgende zitting nam de therapeut samen met haar de situaties door waarin zij zich erg depressief had gevoeld. Geregeld waren er momenten waarop zij zich matig (7) tot ernstig (10) depressief had gevoeld. De therapeut haakte daarop in met de vraag: ‘Meteen na het gesprek van vorige week heb je al een hoog cijfer genoteerd. Wat was daarvoor de aanleiding?’ Leny vertelde dat ze meteen na de zitting een schriftje was gaan kopen voor het huiswerk. Ze kwam voorbij het park waar de kermis werd gehouden, raakte meteen overstuur en is toen naar huis gelopen. Bij navraag bleek dat haar man graag met de kinderen

249

250

Inleiding tot de gedragstherapie

naar de kermis in dat park toe ging. Ze was er verbaasd over dat die herinnering ineens zo hevig in haar opkwam.

Zo ontstond er een lijst van vp’s die een emotionele betekenis voor deze clie¨nte hadden: een foto van haar echtgenoot, iemand die aanbelt rond vier uur, het geluid van rinkelend glas, een bepaald liedje op de radio, voorbij een speelgoedwinkel komen enzovoort. Deze stimuli en situaties worden ‘voorwaardelijke prikkels’ genoemd omdat ze niet intrinsiek de eigenschap bezitten om een ontredderd en verscheurd gevoel op te roepen. Ze hebben deze betekenis gekregen door vroegere ervaringen. Ze roepen de representatie op van het traumatische overlijden (op). De oorspronkelijke voorwaardelijke prikkels (essentie¨le stimuli) Net als bij het operante schema bestaat de eerste fase ook hier uit een grondige stimulusanalyse (zie ook hoofdstuk 3). Bij het opstellen van een overzicht van de relevante vp’s mag men zich echter niet blindstaren op de stimuli of situaties die zich zomaar aandienen in de therapie. Vaak vormen deze slechts het uiteinde van een ketting waarvan het andere einde niet meer zichtbaar is. Bij het opstellen van een functieanalyse mag men zich niet beperken tot het direct observeerbare, maar moet men zoeken naar wat Brinkman (1978) de essentie¨le stimuli noemt. Dit zijn stimuli die identiek zijn met, of nauw gekoppeld zijn aan de primaire (on)geconditioneerde stimuli. Dit wordt geı¨llustreerd aan de hand van de volgende casus (kader 6.7).

Kader 6.7 (casus) Vera, een jonge ongehuwde vrouw, wordt aangemeld met een ernstig depressief beeld. Ze heeft een jaar geleden haar baan als secretaresse opgezegd en weet zich geen raad met de grote hoeveelheid vrije tijd waarover ze toen de beschikking kreeg. Bij het nagaan van haar dagelijkse activiteiten blijkt dat ze vrijwel inactief is. Halverwege de tweede zitting maakt ze melding van angsten die haar de hele dag bezighouden. Ze schaamt zich er erg voor en wil er aanvankelijk niet verder op ingaan, maar al betrekkelijk gauw vertelt ze de details. Het zijn kleine, onnozele dingen die haar beangstigen: een gaatje in de muur, een scheurtje in het behangpapier, een koffievlek op tafel, een spelfout in de krant. Om deze angsten te neutraliseren past ze rituelen toe als het inwendig opsommen van dingen (‘koffievlek, koffievlek, koffievlek, ...’) en aftellen op haar vingers.

De therapeut heeft nu een lijst van vp’s die angst ontlokken en zou dus in principe op dezelfde werkwijze kunnen kiezen als in de vorige casus (Leny, kader 6.6): een blootstellingsprocedure. Er zouden bijvoorbeeld expres kof-

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

fievlekken gemaakt kunnen worden met als opdracht de rituelen achterwege te laten, om vervolgens zorgvuldig na te gaan wat de clie¨nte tegen zichzelf zegt. De therapeut vond de identificatie van deze stimuli onbevredigend en besloot de betekenisoorsprong, de gemeenschappelijke noemer, verder te exploreren. Hij veronderstelde dat alle voorbeelden iets te maken hadden met onvolledig, onaf, niet perfect. Hij besloot deze veronderstelling eerst te toetsen.

Kader 6.8 (casus) Tijdens de derde zitting vertelt Vera dat ze aanvankelijk niet had durven komen, omdat ze niet de kans had gehad haar huiswerk in het net over te schrijven; zij vraagt nu of de therapeut haar daarvoor wil excuseren. De therapeut die zijn speciale antenne heeft opgezet voor alles wat met perfectie en volledigheid te maken heeft, gaat meteen op deze boodschap in: T: ‘Had ik het anders niet kunnen lezen?’ Cl: ‘Ja, dat wel.’ T: ‘Waarom zou je het dan nog overschrijven?’ Cl: ‘Anders had je misschien gedacht dat ik slordig ben.’ T: ‘Ben je dan nooit eens slordig?’ Cl: ‘Nee nooit, denk ik.’ T: ‘Hoe slaag je daarin? Dat lijkt me niet erg eenvoudig.’ Cl: ‘Ik probeer alles zo goed mogelijk te doen. Ook als secretaresse. Ik heb van mijn baas nooit een opmerking over mijn werk gekregen.’ Op dat ogenblik begint Vera erg te huilen. Ze vertelt dat ze als secretaresse per ongeluk een computerbestand had uitgewist. En hoewel ze dacht dat het om onbelangrijke gegevens ging, was ze toch erg bang voor de kritiek van haar baas en nam ze ontslag vo ´o ´r ook maar iemand de verdwijning had opgemerkt. Sindsdien ligt ze bijna dag en nacht op bed, heeft ze met bijna niemand contact en gebruikt ze veel sedativa. In de volgende gesprekken krijgen de thema’s ‘perfectionisme’ en ‘faalangst’ een centrale plaats en al snel blijkt dat deze thema’s als een rode draad door haar leergeschiedenis heen lopen. Tot haar twintigste woonde zij bij haar alleenstaande vader. Deze man was veeleisend en duldde geen fouten. Onvolkomenheden werden onthaald op kritiek en in haar jonge jaren op slaag. Nadat haar vader overleden was, ging Vera alleen wonen, maar de angst voor fouten en kritiek hield aan.

Deze casus wijst onder meer op het belang van een gedegen stimulusanalyse. Vaak zijn de problematische stimuli die in therapie naar voren worden gebracht slechts het uiteinde van een lange keten. Het gaat niet om de cruciale stimuli, maar om prikkels die er op een of andere manier mee verbonden zijn. Veelal worden de cruciale stimuli/situaties immers zo goed vermeden

251

252

Inleiding tot de gedragstherapie

dat ze niet meer voorkomen. Sociaal fobische personen leiden vaak een probleemloos leven omdat ze er perfect in slagen elk feestje, vergadering of bijeenkomst te ontwijken. Ze komen pas in moeilijkheden wanneer hun vermijdingsgedrag ontoereikend wordt. Ook Vera had haar leven zo georganiseerd dat mogelijk falen en het krijgen van kritiek bijna per definitie uitgesloten waren. Ze leidde immers een teruggetrokken leven zonder partner of vrienden en participeerde niet in het verenigingsleven. Aan een hogere opleiding was ze niet begonnen uit angst voor de evaluatiemomenten, en was werkzaam als een bijna anonieme employee in een groot bedrijf. Haar gedrag was steeds correct en haar kleding conventioneel. Door alle mogelijke situaties (vp) te vermijden die falen of kritiek krijgen (op) konden inhouden was een relatief probleemloos leven mogelijk. Door het vermijdingsgedrag blijven de cruciale stimuli/situaties aanvankelijk verborgen in therapie. Ze doen zich immers niet voor, en zullen bijgevolg ook niet meer in de huiswerkopdrachten opduiken. De therapeut dient dan ook oog te hebben voor de aanvankelijk onzichtbare essentie¨le stimuli. De stimuli die Vera tijdens de derde sessie aanbrengt zijn slechts symbolisch verbonden met de essentie¨le stimulus. Als vp refereren de vlekjes en scheurtjes slechts aan de essentie¨le stimulus (kritiek krijgen) via de gemeenschappelijke betekenis ‘niet perfect’ (Peter Langs betekeniscomponent, zie ook verderop, in 6.4.2). Uiteraard is het onmogelijk om deze stimulusklasse te vermijden. Het is aanlokkelijk om ermee te gaan werken, maar blootstelling aan deze laatste getuigen van de faalangst zal weinig effectief zijn (Levis, 1966). Belangrijker is het de oorspronkelijke (essentie¨le) stimuli op te speuren, en deze in de behandeling te betrekken. In het geval van gegeneraliseerde ketens van voorwaardelijke prikkels zal bijvoorbeeld blootstelling aan de vp die het nauwst verbonden is aan de op ervoor zorgen dat de hele keten in elkaar stort (Kehoe & Macrae, 1998). Via generalisatie en eventueel conditionering van hogere orde breidt het aantal vp’s zich verder uit, zodat vele jaren later bepaalde vp’s – zoals de koffievlekjes in het geval van Vera – deze angst oproepen zonder dat nog duidelijk is wat de essentie is van die bewuste stimulus. De inhibitorische voorwaardelijke prikkels Tot hiertoe is voornamelijk aandacht geschonken aan excitatorische prikkels, aan vp’s die in de conditioneringsprocedure gevolgd worden door het toedienen van een positieve of een negatieve op waardoor ze respectievelijk een positieve of negatieve valentie krijgen. In een sequentieel paradigma krijgen ze dan een voorspellende waarde voor het optreden van de positieve of negatieve op. Van inhibitorische conditionering (als procedure) is sprake als een neutrale prikkel gevolgd wordt door het wegnemen of uitblijven van een positieve of negatieve op. De stimulus voorspelt dan het verdwijnen of uitblijven van deze op. Niet alleen vanuit theoretisch, maar vooral ook vanuit klinisch standpunt is deze laatste procedure van betekenis. Als voorbeeld geven we

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

een klinisch equivalent voor de prototypische basisprocedure die Pavlov toepaste om geconditioneerde inhibitie te verkrijgen (kader 6.9). Het voorbeeld is van Eelen, Depreeuw en Van den Bergh (1989).

Kader 6.9 (casus) Een patie¨nt raakt steeds in paniek wanneer hij met het openbaar vervoer reist. Hiervoor zoekt hij hulp bij een therapeut. Therapeut en clie¨nt maken samen enkele treinreizen en geleidelijk worden de paniekaanvallen minder tot ze geheel verdwijnen. Wanneer de patie¨nt tussen de zittingen door alleen oefent, zonder de therapeut, is hij veel minder op zijn gemak en komt de angst helemaal terug.

In deze situatie is er eerst sprake van excitatorische conditionering; treinen en bussen (vp1) werden herhaald geassocieerd met hevige paniek (op). Wanneer de therapeut (vp2) meegaat, blijft de paniek uit. De therapeut wordt een inhibitorische stimulus, aangezien hij het uitblijven van de aanvallen voorspelt. Hij wordt als het ware een veiligheidssignaal. Dergelijke veiligheidssignalen kunnen allerlei vormen aannemen, van een doosje pilletjes tot de aanwezigheid van een persoon. Wanneer deze veiligheidssignalen aanwezig zijn, lijkt het alsof er niets aan de hand is. Mensen kunnen zo jarenlang probleemloos leven. Pas wanneer de inhibitorische prikkel wegvalt zullen de klachten zich uiten. Vaak valt dit samen met belangrijke levensgebeurtenissen, zoals het ouderlijk huis verlaten, het verhuizen van een goede vriend of het overlijden van iemand (kader 6.10).

Kader 6.10 (casus) Een bejaard echtpaar trekt er altijd samen op uit. Wanneer de vrouw overlijdt, vereenzaamt de man volledig. Contact met de buitenwereld is voor hem zo beangstigend dat hij niet alleen uitgaat. Met zijn vrouw erbij was die angst er niet; bij haar voelde hij zich steeds op zijn gemak. De partner fungeerde, zo bleek achteraf, als een inhibitorische stimulus.

In andere gevallen gaat het om het wegvallen van materie¨le dingen (kader 6.11).

Kader 6.11 (casus) Een jonge vrouw blijft thuis van haar werk. Ze heeft ooit eens in het bijzijn van anderen in haar broek geplast. Naar haar werk gaan was tot voor kort voor

253

254

Inleiding tot de gedragstherapie

haar nooit een probleem, maar daar kwam verandering in toen de toiletten vlak bij haar werkplek vanwege renovatiewerkzaamheden tijdelijk gesloten werden. Ze moest in die periode naar de toiletten op de vierde verdieping en vreesde die niet op tijd te kunnen halen, zodat ze dan weer in het openbaar in haar broek zou plassen. De nabijheid van de toiletten was voor haar een inhibitorische stimulus die het uitblijven van iets aversiefs voorspelde.

Bij het opstellen van de functieanalyse is het goed na te gaan welke inhibitorische stimuli belangrijk zijn voor het functioneren van de persoon. Meestal zal het hier gaan om stimuli of situaties die contingent zijn met het uitblijven van een negatief gebeuren. Bekendheid met inhibitorische stimuli kan in die zin een aanwijzing geven van de gevoelige plekken van deze persoon, waarmee in therapie rekening moet worden gehouden. Ten tweede is een overzicht van de inhibitorische stimuli in de functieanalyse belangrijk wanneer de overgang gemaakt wordt naar de modificatieprocedures. In sommige gevallen zal de therapie er immers op gericht zijn de patie¨nt bloot te stellen aan de emotie-uitlokkende stimuli, maar dan moeten de veiligheidssignalen tijdens de behandelsessies uitgeschakeld worden. Als een patie¨nt bijvoorbeeld alleen maar met de trein durft te reizen met een doosje pilletjes op zak, moet hij dat tijdens de behandelfase thuislaten. De laatste jaren is de belangstelling voor veiligheidssignalen en veiligheidsgedrag toegenomen (bijv. Powers, Smits & Telch, 2004). Deze interesse komt vooral uit de cognitieve hoek en is niet steeds verankerd in de leertheorie (Salkovskis, Clark & Gelder, 1996; Wells e.a., 1995). Een interessante publicatie waarin zowel de leertheoretische als de klinische aspecten van geconditioneerde inhibitie worden gepresenteerd, is afkomstig van Williams, Johns en Norton (1998). De occasion setters Waar wij het hadden over klassieke conditionering werden de ‘occasion setters’ (os) reeds behandeld. Dit zijn geen geconditioneerde stimuli in strikte zin, maar stimuli of stimuluscomplexen die, net als de discriminatieve stimuli in het operante paradigma, de context vormen waarin een bepaalde regel opgaat. Ze vormen de context waarbinnen een geconditioneerde stimulus een bepaalde betekenis krijgt. We illustreren dit in de volgende casus.

Kader 6.12 (casus) Een student heeft hevige paniekaanvallen in grote collegezalen, de aula of een theaterzaal. Hij wordt dan erg kortademig en is bang te stikken. Tweemaal in de week gaat hij echter naar een atletiekvereniging, waar hij na

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

enkele rondjes hardlopen eenzelfde soort kortademigheid ervaart die geen paniek veroorzaakt.

Kortademigheid heeft in de twee gevallen een verschillende betekenis. In de eerste situatie activeert deze vp de representatie van overlijden door verstikking (op), in het tweede geval niet. Het is dus de context (de occasion setter) die bepaalt of de vp-op-associatie opgaat of niet. Het bijzondere aan occasion setters is dat ze zelf – in principe – niet delen in de associatie met de op. De theaterzaal zelf leidt niet tot angst. Slechts wanneer de vp zich voordoet in deze context treedt de angst op. Voor de therapie is het van belang dat de clie¨nt onderkent dat een en dezelfde reactie in verschillende situaties zulke verschillende betekenissen heeft. De student in kwestie zal dan bemerken dat hij in de situatie van de atletische oefeningen precies weet waar de kortademigheid vandaan komt en welke nuttige functie deze daar heeft. Hij wordt er dan ook niet bang van. Hetzelfde verschijnsel in een totaal andere situatie, waarvan de clie¨nt de oorzaak niet kent, wordt door hem getaxeerd als dodelijk gevaarlijk. Het onderzoek naar occasion setters is van relatief recente datum, en maakt deel uit van een bredere interesse in contextbepaaldheid van het menselijk gedrag. Van klassieke conditionering, en in het bijzonder van uitdoving is bekend dat het erg contextgevoelig is (Bouton & Nelson, 1998; Hermans, Vansteenwegen, Baeyens & Eelen, 2002). Er spelen wellicht diverse processen mee in contextcontrole (occasion setting, inhibitie enz.). Het is in laboratoriumomstandigheden niet steeds gemakkelijk te bepalen welke mechanismen precies verantwoordelijk zijn voor de geobserveerde contexteffecten, en in klinische situaties is dit zo mogelijk nog een stuk moeilijker. Om te kunnen spreken van een occasion setter (os) zou men bijvoorbeeld moeten kunnen aantonen dat er geen directe associatie bestaat met de op. Dit soort eigenschappen valt in de praktijk moeilijk (of zelfs helemaal niet) te toetsen. Toch wordt de laatste jaren in functieanalyses van opleidingsverslagen steeds vaker gebruikgemaakt van het begrip ‘occasion setter’. Wij pleiten er dan ook voor om gebruik te maken van het meer algemene concept ‘context’. Het eerder gepresenteerde basisschema kan als volgt worden uitgebreid: context: [vp – op] ?vr Of toegepast op het voorbeeld uit kader 6.12: aula: [vp: kortademigheid – op: stikken] ? angst Hiermee is niet gezegd dat het begrip ‘occasion setter’ niet relevant zou zijn voor de klinische praktijk. Voor exposure-therapie is het bijvoorbeeld belangrijk dat er wordt blootgesteld aan vp en os samen, en niet aan de vp alleen (Baeyens e.a., 2005). Maar de os impliceert vaak bepaalde eigenschappen die in praktijksituaties niet altijd getoetst kunnen worden.

255

256

Inleiding tot de gedragstherapie 6.4.2 j

De onvoorwaardelijke prikkel (OP)

In traditionele leerpsychologische proeven werd gebruikgemaakt van stimuli met een biologisch significante betekenis. Voorbeelden zijn elektrische prikkels en voedsel. Hiervoor was een goede reden. Deze prikkels lokken bij alle dieren van nature een duidelijk observeerbare respons uit, wat het mogelijk maakte het leren van verbanden objectief te bestuderen. Honden en ratten kunnen niet verbaal rapporteren over aangeleerde verbanden. Daarom is het zinvol in dieronderzoek gebruik te maken van dit type stimuli. Door de jaren heen is men de klassieke conditionering echter gaan vereenzelvigen met het leren van associaties met biologisch significante gebeurtenissen. De term ‘onvoorwaardelijke prikkel’ verwijst ook naar deze oorsprong; het gaat om stimuli die ‘onvoorwaardelijk’, dat wil zeggen bijna reflexmatig, bepaalde reacties uitlokken. Maar klassieke conditionering, het leren van verbanden tussen prikkels/gebeurtenissen, legt geen principie¨le beperkingen op met betrekking tot de aard van de prikkels waartussen een verband wordt geleerd (Eelen, Van den Bergh & Baeyens, 1990). In de klinische praktijk zal een op dan ook maar zelden de vorm aannemen van een ‘onvoorwaardelijke’ prikkel in strikte zin (bijv. pijn). Ervaringen van frustratie, onzekerheid, oncontroleerbaarheid en conflict kunnen evenzeer opgevat worden als op. Wanneer we naar angstklachten kijken, dan gaat de op waarschijnlijk altijd terug op angst voor het verlies van zelfbehoud en contact en dit op drie niveaus: het biologische niveau (bijv. ziektefobie); het psychosociale niveau (bijv. bang om voor dom te worden versleten) en het metafysische niveau (bijv. angst voor eeuwige verdoemenis). Vooral de angst op het psychosociale niveau kent veel varianten en is in feite bijna niemand geheel vreemd. Mee willen tellen, iemand zijn, gewaardeerd worden, zich veilig voelen in contacten met anderen zijn hiervan enkele varianten op een iets minder abstract niveau (Orlemans, 1989). Het volgende voorbeeld is hiervan een illustratie.

Kader 6.13 (casus) Henk, 21 jaar, kon niet tot een vaste relatie komen. Als tiener was hij erg klein van stuk en vaak werd hij daarom uitgelachen. Vooral opmerkingen van vrouwelijke leeftijdgenootjes over zijn lichaamslengte vond hij erg pijnlijk en krenkend. Hij zocht voor zijn probleem medische hulp en met succes. Na een hormoonbehandeling groeide hij uit tot normale lengte. Het onzekere gevoel in contact met meisjes bleef echter bestaan toen hij volwassen was.

Voor Henk hebben vrouwen een eigen – negatieve – betekenis gekregen door herhaalde associatie met onaangename pesterijen. Wanneer Henk volwassen is en zijn lichaamslengte ook objectief geen probleem meer vormt, blijven de vp’s toch nog aanleiding geven tot een onzeker en beschaamd gevoel. Zijn sociale contacten met vrouwen zijn hierdoor ernstig verstoord.

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

[vp: meisjes – op: pesterijen over lengte] ? onzeker, beschaamd gevoel Ook voor Leny die haar echtgenoot en kinderen heeft verloren in een autoongeluk (zie kader 6.6) waren er zeven jaar na deze onfortuinlijke gebeurtenis een hoop stimuli die voor haar een erg emotionele betekenis hadden gekregen. De lijst die de therapeut samen met haar opstelde was meer dan een pagina lang. Bij elke confrontatie met een van deze stimuli raakte Leny volledig overstuur. Ze werd dan overspoeld door verdriet, kwaadheid en schuldgevoelens. In de tweede sessie onderzocht de therapeut de bron van die emotionele reacties. Al snel werd duidelijk dat al deze prikkels bij Leny pijnlijke herinneringen opriepen aan het overlijden van haar echtgenoot en kinderen. Zeven jaar lang had ze gepoogd confrontaties met zulke herinneringen te vermijden, maar dit was een verloren strijd gebleken. Voor Leny geldt dus: [vp: foto echtgenoot – op: onverwacht overlijden] ? verdriet, schuldgevoel en kwaadheid We kunnen dus aannemen dat stimuli zoals een foto van Leny’s man de geheugenrepresentatie oproept van gebeurtenissen die verbonden zijn aan het plotselinge overlijden. Om na te gaan waarom het activeren van deze geheugenrepresentatie precies deze gevoelens van verdriet, schuld en kwaadheid oproept, moet de therapeut de aard van deze op-representatie verder onderzoeken. De vraag hoe men de representatie van een onvoorwaardelijke prikkel op geheugenniveau dient op te vatten, kan theoretisch goed toegelicht worden met de visie van Peter Lang (1979). Volgens hem worden emotionele ervaringen net als andere ervaringen in het geheugennetwerk opgeslagen. Volgens Lang kent deze representatie drie niveaus: stimulusinformatie, betekenisinformatie en responsinformatie. Wanneer men iemand vraagt welke film hij de dag ervoor gezien heeft, dan kan hij een uitvoerige beschrijving geven van het verhaal, en eventueel gedetailleerde beschrijvingen geven van bepaalde sce`nes. Wat hij vertelt is een weergave van de stimulusinformatie die opgeslagen is in de geheugenneerslag van deze film. Uiteraard zal dit antwoord slechts een afspiegeling zijn van de opgeslagen informatie. Men kan hem ook vragen wat hij van deze film vond. Het antwoord op deze vraag kan dan een weergave zijn van de betekenisinformatie. De film was wat langdradig en saai in het begin, maar na de pauze werd het spannend en de ontknoping was onverwacht. Ten slotte kun je als observator misschien merken dat de herinnering aan de film de verteller weer ontroert. Wanneer het filmverslag de sce`ne bereikt waarin het hondje overlijdt, wordt er even een traan weggepinkt. Dit wijst op de activatie van responsinformatie. Net als een vrij neutrale gebeurtenis zoals een film, worden meer emotionele ervaringen op dezelfde wijze in het geheugen opgeslagen. Het belangrijkste verschil tussen neutrale en emotionele geheugenrepresentaties zit vooral in de meer uitgesproken responsinformatie. Onderzoek geeft aan dat naarmate deze geheugenrepresentaties hechter zijn de activatie van e´e´n on-

257

258

Inleiding tot de gedragstherapie

derdeel ervan (bijv. een stukje stimulusinformatie) het hele emotionele netwerk kan activeren, inclusief de responselementen. Een representatie zal hechter (meer geı¨ntegreerd) worden naarmate gelijkaardige ervaringen meerdere malen zijn voorgekomen, zodat er een soort emotioneel prototype ontstaat. Voor erg saillante ervaringen is e´e´n voorval vaak reeds voldoende om een hechte geheugenrepresentatie te verkrijgen. Dat is bijvoorbeeld het geval voor traumatische ervaringen. Uiteraard blijft de op-representatie een theoretisch construct. We kunnen de aanwezigheid ervan slechts afleiden uit bepaalde parameters. Dit zijn de drie responssystemen die Lang onderscheidt, namelijk de fysiologische component (bijv. de clie¨nt vertoont een hartslagverhoging), de verbale component (de rapportage van de clie¨nt), en de handelingscomponent (bijv. de clie¨nt houdt beide handen voor de ogen). Deze drie responssystemen zijn observeerbaar, en voornamelijk de laatste twee zijn belangrijk in de gedragstherapeutische praktijk. Vanuit dit theoretisch kader heeft Leny’s therapeut gevraagd e´e´n voorwerp mee te brengen naar de sessie. Het blijkt de foto van haar echtgenoot te zijn die al jaren in haar handtas zit, maar die ze al evenveel jaren niet gezien heeft. Na informatie over doel en procedure vraagt de therapeut haar de foto aandachtig te bekijken en te rapporteren wat dit bij haar teweegbrengt. Kader 6.14 biedt een samenvatting van de informatie die de therapeut via deze weg verkreeg over de geheugenrepresentaties die geactiveerd worden bij het zien van deze vp.

Kader 6.14 (casus) Stimulusniveau: Ik ben thuis aan het wachten. Mijn man en de kinderen hadden al lang thuis moeten zijn. Ik ga meerdere keren bij de voordeur kijken of ze er nog niet aankomen. Het sneeuwt nog steeds. Opeens wordt er gebeld. Twee mannen staan op de stoep. Ze zeggen me dat ik moet gaan zitten. Ze zeggen dat mijn echtgenoot een zwaar ongeval heeft gehad. Zijn wagen is gaan slippen en heeft een boom geraakt. Hij en mijn dochter zijn dood. Ze zeggen dat mijn zoontje momenteel voor zijn leven vecht in het ziekenhuis. Responsniveau: Mijn hart gaat als een wilde tekeer. Het wordt me bijna zwart voor ogen. Ik hoor alleen de stem van die agent, en mijn blik vernauwt zich. Ik staar naar de schoenen van de agent. Ik zit als bevroren op de stoel. Ik zeg niets. Ik huil niet. Ik heb een onwerkelijk gevoel. Alsof er een stolp over mij heen staat. Zo blijf ik lang zitten. Als de agent zijn hand op mijn schouder legt, val ik op mijn kniee¨n en schreeuw dat ze liegen. Betekenisniveau: Ik kan het niet geloven. Dit is een nachtmerrie. Mijn wereld stort in elkaar. Zonder mijn gezin kan ik niet verder. Het is ook mijn schuld. Ik had naar mijn man moeten luisteren. Het weer was te slecht om de kinderen naar de sportclub te brengen. Mijn leven is stuk.

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

259

Deze informatie maakt begrijpelijk waarom Leny zich zo overstuur voelt wanneer ze geconfronteerd wordt met een foto van haar echtgenoot. Deze vp roept pijnlijke, betekenisvolle herinneringen op. De wijze waarop Leny met deze stimuli is omgegaan wordt vooral gekenmerkt door vermijding. Een kleine functieanalyse voor deze vp zou er dus als volgt uit kunnen zien (figuur 6.1). [VP: foto echtgenoot – OP: vernemen van overlijden]

Sd (foto echtgenoot) R (wegkijken) R (wegstoppen)

verdriet en kwaadheid

- Sneg (negatieve emoties) °Sneg (pijnlijke herinnering) + Sneg (onverwerkte negatieve emoties)

Figuur 6.1 Beknopte functieanalyse van de

VP

‘foto echtgenoot’ (casus Leny).

Samenvattend kunnen we dus stellen dat oorspronkelijk neutrale prikkels een nieuwe betekenis kunnen verwerven doordat ze geassocieerd raken met een bepaalde, vaak emotioneel saillante gebeurtenis. Deze voorwaardelijke prikkels verwerven zo de capaciteit om nadien de representatie van deze emotionele ervaringen te activeren. Naarmate deze op-representatie onaangepaste betekeniselementen of sterke responscomponenten bevat, kan dit verstorend werken op het functioneren van de clie¨nt. Een analyse van deze representatie kan aanknopingspunten bieden voor behandeling. Het zou anderzijds verkeerd zijn te veronderstellen dat men als therapeut steeds een duidelijk beeld moet hebben van de oorspronkelijke ongeconditioneerde stimuli uit de leergeschiedenis van de clie¨nt voordat men aan behandeling kan beginnen. Neem het voorbeeld van de jongen die een hondenfobie ontwikkelde nadat hij ernstig gebeten was door een grote hond. Ongetwijfeld is gedetailleerde kennis van het schokkende voorval hier geen noodzakelijke voorwaarde voor een doeltreffende behandeling. Overigens is het niet steeds mogelijk inzicht te krijgen in deze conditioneringservaringen, omdat een bewuste herinnering aan de op soms ontbreekt. In dit kader verwijzen we ook naar bevindingen rond het summatie-effect (kader 6.15).

Kader 6.15 Van bijzonder belang is het summatie-effect dat bij het aanleren kan optreden. Wolpe (1958, p.115) heeft in zijn experimenten aangetoond dat een serie milde schokken hetzelfde eindresultaat oplevert als ´e´en sterke. Er is dus een summatie-effect waarbij de milde schokken als het ware worden samengevoegd of opgeteld. Bindra en Cameron hebben aangetoond dat dit effect ook voorkomt bij mensen (vgl. Jones, 1961, p. 490). Op grond van deze

260

Inleiding tot de gedragstherapie

experimentele gegevens wordt verondersteld dat een reeks sub-traumatische gebeurtenissen hetzelfde eindresultaat kunnen opleveren als een of enkele sterk traumatische gebeurtenissen. Als ouders bijvoorbeeld op een subtiele, nauwelijks merkbare manier hun kind straffen voor alle handelingen die ook maar enigszins te maken hebben met seksualiteit, kan volgens het postulaat van het summatie-effect dit herhaalde straffen uitmonden in zeer sterk vermijden van alles wat met seksualiteit te maken heeft. Zo’n proces kan onbewust verlopen. Een therapeut die op zoek gaat naar cruciale, enkelvoudige gebeurtenissen zal niet meteen iets vinden. Het leerproces heeft een subtieler verloop. Zo kan ook een emotionele blokkade ontstaan. Op subtiele wijze is een kind van jongs af bestraft voor het uiten van emoties (‘een jongen huilt niet’). Situaties waarin emoties tot uitdrukking zouden moeten komen, roepen angst en ontsnappingsgedrag op. Dit kan verder generaliseren. Emoties worden niet meer gevoeld, ze worden perfect vermeden. De persoon in kwestie wordt niet meer met angst geconfronteerd, maar zal later – bijvoorbeeld in zijn huwelijk – vastlopen vanwege deze gevoelsarmoede.

6.4.3 j

De associatie tussen de VP en de OP (VP – OP)

Als onaangepaste emotionele reacties op stimuli of situaties ontstaan zijn door de activatie van een emotionele representatie, dient men aandacht te besteden aan de aard van de relatie tussen deze beide. In het hoofdstuk over klassieke conditionering werden reeds twee soorten relaties besproken: sequentie¨le verbanden en referentie¨le verbanden (zie 4.9.2). Dit onderscheid komt voort uit het Leuvense leerpsychologische onderzoek (zie Baeyens, Eelen & Crombez, 1995). We beperken ons hier tot enkele meer algemene commentaren en verwijzen voor meer achtergrond naar Baeyens, Vansteenwegen, Hermans en Eelen (2001). Het onderscheid tussen beide vormen van leren kan relevant zijn voor behandeling, en is dus van belang voor het ontwerpen van functieanalyses. Onderzoek heeft immers uitgewezen dat predictieve (dat wil zeggen sequentie¨le) relaties sneller uitdoven dan referentie¨le verbanden (Hermans e.a., 2002). Dit is niet zo verwonderlijk. Gegeven het feit dat de kern van verwachtingsleren het verschaffen is van een valide voorspeller voor de significante gebeurtenis, is het niet verwonderlijk dat dit leerproces erg onderhevig is aan uitdoving. Uitdoving betekent immers dat de geleerde predictieve relatie niet langer opgaat. Aangezien de vp niet langer een goede voorspeller is, zal ook de eerder geobserveerde gedragsreactie verdwijnen. Bij referentie¨le relaties roept de vp niet de actieve verwachting op van de op, en daarom kan deze ook niet ontkracht worden. Wanneer bij extinctie de vp wordt aangeboden, zal dit de geheugenrepresentatie van de vp activeren, en aangezien deze representatie in de leerfase geassocieerd raakte met de representatie van de op, zal vervolgens ook deze representatie worden geactiveerd.

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

De vp roept dus de representatie op van de op, zonder dat er een feitelijke verwachting is dat de op ook daadwerkelijk zal verschijnen. Dit onderscheid kan in analogie doorgetrokken worden naar klinische situaties en kan daarom belangrijke implicaties opleveren voor de therapie. Als er tussen de vp en de op een sequentieel verband is geleerd, kan dit verband door exposure opnieuw gecodeerd worden, hetgeen globaal omschreven kan worden als het doorbreken van een verwachtingspatroon (bijv. ‘de paniek treedt niet meer op in open ruimten’). Als het verband tussen vp en op niet sequentieel maar eerder referentieel van aard is, dient therapie niet zozeer iets te wijzigen in de associatie maar wellicht wel in de representatie van de op (Eelen, Van den Bergh & Baeyens, 1990). Keren we terug naar de vrouw die haar echtgenoot en beide kinderen verloor (zie kaders 6.6 en 6.14). Uiteraard ontlokken de stimuli bij deze vrouw niet de verwachting dat het overlijden opnieuw zal plaatsvinden, en dient er dus geen verwachtingspatroon doorbroken te worden. Therapie kan er in dit geval op gericht zijn de representatie van dit ongeval en het verlies dat eruit voortvloeide van haar emotionele waarde te ontdoen (bijv. door interventies op responsniveau of betekenisniveau). Voor beide soorten associaties zal de interventie er uiteindelijk op gericht zijn de geconditioneerde respons te wijzigen. De wijze waarop men dit bereikt kan echter verschillen. In hoofdstuk 8, over behandelmethoden, zal hier wat uitgebreider op ingegaan worden. Het onderscheid tussen verwachtingsleren en referentieel leren heeft de laatste tien jaar een belangrijke plaats verworven in de gedragstherapeutische literatuur, en aan het onderscheid werd door sommige auteurs tevens een specifieke behandelreceptuur verbonden (bijv. Korrelboom & Kernkamp, 1996; Korrelboom, Melis & Winter, 1998; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Hoewel het onderscheid tussen beide leervormen rechtstreeks afkomstig is uit het werk dat door onze onderzoeksgroep te Leuven werd verricht zijn we van mening dat de klinische vertaling die hier door sommige auteurs wordt voorgesteld met betrekking tot behandeling wat voorbarig en wellicht te ongenuanceerd is doorgevoerd. Frank Baeyens schrijft hierover: Leerpsychologen durven wel eens te klagen dat de inzichten uit hun labo-onderzoek onvoldoende doorstromen naar de gedragstherapeutische praktijk. Dit zal in vele gevallen best waar zijn, maar het geldt alvast niet voor bovenvermeld onderzoek ... De betekenisanalyse heeft haar intree gedaan in de gedragstherapeutische diagnostiek, en de eraan verbonden behandelreceptuur luidt: exposure wanneer het gaat om preparatorische conditionering (verwachtingsleren), contraconditionering of op-revaluatie bij evaluatieve conditionering (louter referentieel leren). Helaas, we vrezen dat in dit geval de vertaling van theorie naar praktijk net iets te´ snel en met te´ veel enthousiasme is gebeurd (Baeyens, 2002, p. 115-116). Zonder in detail te willen treden over de diverse argumenten, zij erop gewezen dat: –het onderscheid tussen referentieel en verwachtingsleren in de praktijk niet gemakkelijk te maken valt;

261

262

Inleiding tot de gedragstherapie

–beide vormen van leren meestal samen voorkomen, en dat behandeling dus geen of-of-kwestie kan zijn; –in algemene zin er nog weinig of geen onderzoek bestaat dat de validiteit ondersteunt van gedifferentieerde behandelvoorschriften op basis van het onderscheid tussen beide leervormen. Deze kanttekening is niet bedoeld om afbreuk te doen aan het mogelijke belang van het onderscheid tussen verwachtingsleren en referentieel leren. Integendeel zelfs. We zijn van mening dat beide vormen van leren een centrale plaats hebben in de wijze waarop wij betekenis geven aan de stimuli en situaties die ons omgeven en die derhalve een centrale rol spelen in de wijze waarop ons gedrag wordt gestuurd. Maar ze gaan vaak hand in hand (Hermans e.a., 2002), en daarom is het zaak de behandeling op beide leervormen tegelijk te richten (zie ook Baeyens, 2002, p. 130). 6.4.4 j

Besluit

Samenvattend kunnen we stellen dat het paradigma van klassieke conditionering zich uitstekend leent voor het ontwerpen van functieanalyses inzake aangeleerde problematische betekenissen en de daaruit voortvloeiende onaangepaste responsen, met name als deze emotioneel beladen zijn. Het is daarbij van belang de essentie¨le stimuli te achterhalen en rekening te houden met het onderscheid tussen excitatorische stimuli en inhibitorische stimuli. De eerste zullen doorgaans de bouwstenen vormen voor procedures gericht op het wijzigen van betekenissen; de tweede kunnen iets aangeven over de mogelijke kwetsbaarheden van de clie¨nt. Ook de contexten waarin stimuli hun betekenis krijgen (bijv. occasion setters) zijn voor de praktijk relevant. En in sommige gevallen kan het ten slotte van belang zijn de wijze waarop de op is gerepresenteerd nader te onderzoeken, alsook het verschil te zien tussen referentie¨le en sequentie¨le verbanden tussen de vp en de op. In de volgende paragraaf geven we een voorbeeld van een beknopte functieanalyse aan de hand van een gevalsstudie.

6.5 j

Illustratie van een beknopte functieanalyse

De zoektocht naar essentie¨le voorwaardelijke prikkels is niet altijd even vanzelfsprekend. Niet altijd heeft de clie¨nt een goed inzicht in de conditioneringsgeschiedenis. In sommige gevallen zal de therapeut genoodzaakt zijn om te werken met de beschikbare vp’s in de hoop later op essentie¨lere stimuli te stoten. Dat was bijvoorbeeld het geval bij Manuela, een 35-jarige vrouw die niet meer alleen thuis durfde te blijven. Hoewel de therapeut een sterk vermoeden had dat er meer aan de hand was, bleef het voor hem een mysterie wat precies de oorsprong was van deze angst. Diverse hypothesen werden getoetst, zonder resultaat. Ten einde raad werd daarom een exposure-behandeling gestart. Zij werd blootgesteld aan het alleen zijn. De eerste stappen in het programma verliepen zonder problemen. Op een dag werd de

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

263

therapeut opgebeld door de echtgenoot van Manuela. Zij was totaal in paniek geraakt na de laatste oefening, die inhield dat ze op een avond gedurende twee uur alleen thuis zou blijven zonder – als het haar moeilijk zou vallen – contact op te nemen met haar echtgenoot. Toen werd met het echtpaar een afspraak gemaakt voor de volgende dag. De exposure-oefening was aanvankelijk goed verlopen, maar het alleen zijn had allerlei herinneringen opgeroepen, waaronder enkele zeer emotionele herinneringen aan het overlijden van haar vader (kader 6.16.).

Kader 6.16 (casus) Uit de anamnese blijkt dat deze angsten ongeveer begonnen toen haar vader overleed. Twee jaar geleden – ze was toen alleen thuis – vond ze hem onder aan de keldertrap. Hij was dodelijk gewond. Bij het zien van haar leegbloedende vader raakte ze zo in paniek dat ze niet in staat was om direct het alarmnummer te draaien. Toen ze dit een poosje later wel kon, kwam de hulp te laat. Haar vader was toen al overleden. Manuela had zelf nooit een verband gelegd tussen deze gebeurtenis en haar angst om alleen te zijn. De therapeut vermoedde dit verband wel. Telkens als Manuela alleen is (VP) roept dit de representatie op van het gruwelijke overlijden van haar vader (OP) en van haar gevoel van schuld en hulpeloosheid. Het zou deze voorstelling zijn die haar telkens zo angstig (VR) maakt.

De informatie die in deze sessie verkregen werd, is samengevat in figuur 6.2. Deze functieanalyse biedt een beknopte weergave van de representatie van de op die opgeroepen wordt bij het alleen zijn. Het is duidelijk dat Manuela op een ‘zinvolle’ wijze heeft leren omgaan met deze ‘betekenisvolle’ situaties. Haar gedrag wordt vooral gekenmerkt door actief en passief vermijdingsgedrag. Van dit eerste geeft de functieanalyse in figuur 6.2 enkele illustraties. VP: alleen zijn

OP: overlijden vader • stimulusniveau: overleden vader • betekenisniveau: ik ben schuldig aan overlijden • responsniveau: angst, machteloosheid, schuldgevoel

VR • angst • machteloosheid • schuldgevoel

Sd (echtgenoot wordt elders uitgenodigd) R (vragen thuis te blijven) ° S neg (alleen zijn/herinneringen) R (familielid op bezoek vragen) ° S neg (alleen zijn/herinneringen) R (uitnodiging weggooien) ° S neg (alleen zijn/herinneringen)

Figuur 6.2 Beknopte functieanalyse (casus Manuela).

Interessant is het nog om op te merken dat Manuela zich niet bewust was

264

Inleiding tot de gedragstherapie

van het feit dat haar angst om alleen te zijn terug te voeren was op het overlijden van haar vader. Ze was deze gebeurtenis uiteraard niet vergeten. Alleen had ze het voor zichzelf niet in verband gebracht met haar angsten. De behandeling werd in functie van deze nieuwe informatie bijgesteld. De exposure-behandeling werd voortgezet. Manuela was immers niet meer gewend alleen te zijn, en de nabijheid van anderen was een veiligheidssignaal geworden. Ze had een stuk van haar zelfredzaamheid verloren, en ook los van de herinneringen aan haar vader was het alleen zijn beangstigend geworden. Daarnaast werd ook de betekenis van de situatie verder gee¨xploreerd. Het werd duidelijk dat Manuela zich erg schuldig voelde over het overlijden van haar vader. Als ze niet zo in paniek was geraakt, dan had ze misschien tijdig contact op kunnen nemen met de hulpdiensten. Het kostte haar moeite om schuldgevoelens daarover onder ogen te zien. De behandeling was er dan ook op gericht dit alles uit te spreken, en een nieuwe plaats te geven. Of de angst om alleen te zijn nu gebaseerd was op een louter referentie¨le relatie of eerder op een sequentieel verband is moeilijk uit te maken. Het alleen zijn riep uiteraard niet de actieve verwachting op dat haar vader opnieuw zou overlijden, maar anderzijds was Manuela wel bang dat ‘iets vergelijkbaars’ opnieuw zou kunnen gebeuren als ze alleen zou zijn en dat ze opnieuw zou falen bij het verlenen van hulp. Beide vormen van leren zijn dus in deze casus onlosmakelijk met elkaar verbonden.

6.6 j

Enkele afsluitende thema’s

Tot slot van dit hoofdstuk willen we nog enkele meer algemene thema’s aanroeren. 6.6.1 j

Complexiteit en timing van de functieanalyse

De methode voor functieanalyse die we in dit hoofdstuk presenteerden, moet in de eerste plaats gezien worden als een ‘model’. Er bestaan diverse modellen waardoor de therapeut zich voor het ontwerpen van functieanalyses kan laten leiden, maar uiteindelijk gaat het niet om de concrete symbolen, maar om een manier van (probleem)gedrag benaderen, waarbij het perspectief geleid wordt door de leerprincipes. Functieanalyses kunnen zeer complex zijn, maar soms kunnen ze ook uitblinken in eenvoud. De complexiteit van het gedrag is in zekere zin altijd aanwezig, maar hoeft meestal niet bij alle problemen gee¨xpliciteerd te worden, zo dat al mogelijk zou zijn. Het gaat in de praktijk om het oplossen van problemen. Als dit op een eenvoudige wijze kan, aan de hand van een eenvoudige functieanalyse, moet niet gekozen worden voor ingewikkelde constructies. In het gedragstherapeutisch proces dat in hoofdstuk 3 werd toegelicht, volgt de functieanalyse na de probleemselectie en eerste metingen. Dit is geen verplichte volgorde. Het kan zinvol zijn om diverse kleine functieana-

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

lyses te maken van het probleemgedrag, en de holistische theorie te baseren op bepaalde patronen die daardoor duidelijk worden. 6.6.2 j

Functieanalyse, behandelprotocollen en cognitieve modellen

De functieanalyse is een essentieel onderdeel van het gedragstherapeutisch proces. Toch blijkt dat dit stadium niet altijd de aandacht krijgt die het verdient. Dat is onder meer het geval bij gedragstherapeuten bij wie het therapeutisch handelen voornamelijk (of allereerst) gestuurd wordt door behandelprotocollen, en bij cognitief werkende therapeuten. Waarom de functieanalyse hier minder aandacht krijgt, is voor ons een raadsel. Beide benaderingen zijn immers perfect verenigbaar met een op leerprincipes gebaseerde analyse. Over de schijnbare onverenigbaarheid van behandelprotocollen en functieanalyse verwijzen we naar Hermans (2001). De redeneerfout achter deze misvatting gaat in essentie terug op het onterechte onderscheid tussen ‘op maat gesneden’ en ‘geprotocolleerde’ behandelingen. Het gaat hier immers niet om ‘of of’. Wanneer men spreekt over ‘op maat gesneden behandelingen’, dan heeft men het eigenlijk over het geı¨ndividualiseerd zijn van de probleemanalyse. En wanneer men spreekt over ‘protocollaire behandelingen’, dan gaat het over het gesystematiseerd zijn van de behandelmethode. Nu zijn probleemanalyse en toepassing van behandelmethoden twee aparte domeinen uit het therapeutisch proces, en hoeft een geprotocolleerde behandeling geen geı¨ndividualiseerde probleemanalyse uit te sluiten. Het omgekeerde is evenzeer onjuist. Op basis van een op maat gesneden probleemanalyse kan immers uitstekend besloten worden gebruik te maken van een behandelprotocol. Als uit de holistische theorie zou blijken dat de depressie het meest centrale probleem is, kan men de clie¨nt een behandelprotocol voorleggen dat gericht is op deze problematiek. Voorts is het voor ons ondenkbaar hoe geprotocolleerde behandelingen doorgevoerd kunnen worden zonder een verregaande mate van individualisatie. Zo kan Iris (zie verderop en kader 6.17) uiteraard behandeld worden met een geprotocolleerde behandeling voor dwangstoornis, maar dan toch niet zonder dat de behandelaar op de hoogte is van de antecedenten die het gedrag uitlokken, en van de aard van het vermijdingsgedrag of ontsnappingsgedrag. Zonder dit inzicht kan met exposure of responspreventie gewoon niet begonnen worden. In de laatste twee decennia is de opkomst van de cognitieve interventies zonder meer een belangrijke ontwikkeling in de gedragstherapie. Een toenemend aantal gedragstherapeuten is gebruik gaan maken van de technieken die gebaseerd zijn op een cognitieve visie op probleemgedrag (Clark, Beck & Alford, 1999). Interessant is dat dit cognitieve model niet alleen een aantal nieuwe interventiestrategiee¨n met zich mee heeft gebracht, maar ook een grondig andere wijze van probleemanalyse. In lijn met het cognitieve model wordt in een ‘cognitive case conceptualisation’ gekeken naar bijvoorbeeld negatieve automatische gedachten, disfunctionele kernopvattingen en redeneerfouten (zie bijv. Beck, 1995, en Persons, 1989). De wijze waarop deze probleemanalyses worden uitgewerkt, verschilt op zijn minst qua vorm

265

266

Inleiding tot de gedragstherapie

duidelijk van de klassieke functieanalyses. Bovendien is dit type probleemanalyse niet verankerd in de leertheorie. Nochtans zijn functieanalyses en cognitieve analyses absoluut niet onverenigbaar. De cognitieve analyses gaan – net als de klassieke component van de functieanalyse – over betekenisverlening. De kern van het cognitieve model is immers dat ons gedrag niet gestuurd wordt door de stimuli op zich, maar door de betekenissen die wij aan deze stimuli hechten, en die wij door leerervaringen hebben verworven. Cognitieve therapie is er daarom op gericht deze disfunctionele betekenisverlening bij te sturen. Het uitgangspunt is ook hier dus dat (probleem)gedrag een zinvolle reactie is op een betekenisvolle situatie. Ontdekten wij in de casus Manuela dat het overlijden van haar vader erg betekenisvol was, en gaf de analyse van de op-repesentatie aan dat de clie¨nte vooral geplaagd werd door de gedachte dat zij schuldig was aan dit overlijden (zie figuur 6.2), dan zou dit laatste in een cognitieve analyse de status kunnen hebben van een ‘disfunctionele (automatische) gedachte’. En indien dit voor Manuela ingebed is in een bredere opvatting dat zij als persoon ‘verantwoordelijk is voor (het gedrag van) anderen’, dan zou haar schuldgevoel een uiting kunnen zijn van een disfunctionele kernovertuiging. Het spreekt voor zich dat een cognitieve analyse niet strijdig hoeft te zijn met een functieanalyse. De twee kunnen perfect geı¨ntegreerd worden. En het voordeel van zo’n integratie zou zijn dat het analyseren van betekenissen dan meer gekoppeld wordt aan de leertheorie en ook rechtstreeks verbonden met een analyse van het omgaan met deze betekenissen (operante component). Dit nu is steeds onderbelicht gebleven in cognitieve probleemanalyses. En hoewel daar de laatste jaren wel wat meer aandacht voor is, heeft dit vaak het karakter van het herontdekken van reeds lang bekende waarden uit de leertherapie. Dit blijkt bijvoorbeeld uit concepten als ‘veiligheidsgedrag’ en ‘veiligheidssignaal’, die recent hun intrede deden in de cognitieve therapie (Salkovskis, Clark & Gelder, 1996; Wells e.a., 1995), maar niet anders zijn dan ‘actief vermijdingsgedrag’ en ‘inhibitorische prikkels’. In plaats van het wiel opnieuw uit te vinden, lijkt het ons logischer de analyse van (disfunctionele) betekenissen stevig te verankeren in de functieanalyse. 6.6.3 j

Functieanalyse, vermijdingsgedrag en omgaan met negatieve emoties

Actieve en passieve vormen van vermijdingsgedrag hebben vaak een belangrijke plaats in functieanalyses van probleemgedrag. Vermijdingsgedrag wordt echter vaak gelijkgesteld aan probleemgedrag en krijgt op die manier een negatieve bijklank. Het actief vermijden van negatieve gebeurtenissen als zodanig is echter niet pathologisch, integendeel. Mensen vermijden voortdurend; ze vermijden nodeloos geld uit te geven, zichzelf in een kwaad daglicht te stellen, drukke wegen over te steken zonder eerst goed te kijken, zichzelf te verwonden, vergif te drinken enzovoort. Actief vermijdingsgedrag wordt doorgaans pas problematisch wanneer het stimuli of situaties betreft die in principe niet of niet in hevige mate vermeden hoeven te worden, omdat ze voor de meeste mensen niet (uitgespro-

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

ken) negatief of bedreigend zijn. De angst staat dan niet meer in verhouding tot het daadwerkelijke gevaar en is in die zin irree¨el. Het is de resultante van een leergeschiedenis die specifiek is voor een bepaalde persoon; een geschiedenis waarin een of meer malen bepaalde stimuli of situaties een bijzondere betekenis hebben gekregen (vgl. Orlemans, 1989).

Kader 6.17 (casus) Op haar zeventiende wenste Iris haar grootvader dood na een ruzie over een vriend; kort daarna overleed grootvader. Drie jaar later overkwam haar iets soortgelijks toen haar moeder ernstig ziek werd na een uit de hand gelopen meningsverschil met haar. Sindsdien probeert Iris elke negatieve gedachte met betrekking tot anderen te vermijden. Elke gedachte die kan opkomen in verband met dood, ziekte, ongeluk, rampen, ongevallen, afwijkingen, verdriet, financieel nadeel, verlies, schande enzovoort leiden onmiddellijk tot angsten die ze teniet probeert te doen door complexe rituelen uit te voeren. Om deze ‘intrusies’ zo goed mogelijk te vermijden probeert Iris zo actief mogelijk bezig te zijn. Inactiviteit vermijdt zij. Gaan slapen is dan ook een groot probleem, omdat ze na elke intrusie haar bed uit moet om de heilzame rituelen uit te voeren. Het is vanwege deze inslaapproblemen (+Sneg) dat ze hulp komt vragen.

Als de vermijding goed werkt, krijgt Iris nauwelijks nog de kans om angst te ervaren, en dus ook niet de kans om te ervaren dat er van een sequentieel verband tussen de gedachte en rampen geen sprake kan zijn. Ze zal activiteiten moeten verminderen, gedachten over de dood moeten oproepen, vervolgens rituelen achterwege moeten laten, om zo te ervaren dat er sprake was van een vorm van bijgelovig gedrag onder 8sneg-controle. Iris heeft immers voortdurend de indruk dat haar vermijdingsgedrag werkt. Sinds de ziekte van haar moeder zijn er inderdaad geen vreselijke dingen meer gebeurd. En omdat Iris erin slaagt het vermijdingsgedrag perfect uit te voeren heeft ze nooit de kans gehad om te leren dat de verwachte rampen ook zonder deze rituelen niet optreden. Het tegendeel was het geval. De keren dat er zich toch iets negatiefs had voorgedaan, waren voor haar het teken dat de huidige rituelen niet meer toereikend waren, ze verhevigden dan. In dit voorbeeld wordt aangegeven hoe een individu door ontsnappings- en vermijdingsgedrag poogt het ‘onaangename’ uit het leven te bannen. Niet steeds gebeurt dit op een zo manifeste en krachtige wijze. Soms zijn de gedragsmechanismen hiertoe veel subtieler, en overstijgen ze het gedrag van e´e´n individu. De casus Jane illustreert hoe dat in zijn werk kan gaan (kader 6.18).

267

268

Inleiding tot de gedragstherapie

Kader 6.18 (casus) Jane, 36 jaar, heeft een dochter (Anja) van negentien die zij alleen heeft opgevoed. Ze is tien jaar geleden gescheiden en vijf jaar later is haar exechtgenoot overleden. Haar dochter Anja heeft een paar jaar bij haar vader en diens nieuwe vriendin gewoond. Anja heeft daar een zware tijd gehad; ze werd misbruikt als hulp in de huishouding. Ze heeft nog steeds te lijden onder deze akelige jeugdervaringen en is daarvoor in therapie. De therapeut stelt al heel gauw vast dat de binding tussen moeder en dochter zeer hecht is. Jane beschermt Anja tegen alles. Ze brengt haar bijvoorbeeld iedere dag met de auto naar haar werk en is er met geen mogelijkheid toe te bewegen om haar dochter met de bus naar haar werk te laten gaan. ‘Zij is mijn schat, zij is alles wat ik heb en ik zal alles doen om het haar gemakkelijk te maken.’ Jane heeft er geen notie van dat zij als een veiligheidssignaal voor haar dochter fungeert, die op deze manier ook moeilijk verder zal komen in haar eigen therapie. Anderzijds fungeert Anja met haar volgzaam gedrag als een veiligheidssignaal voor Jane. Dit is een fraai voorbeeld van een systeem waarin moeder en dochter hun beider problemen in stand houden.

Het jonge kind wordt voortdurend bedreigd door allerlei nieuwe stimuli. De nabijheid van de moeder – laten we ons tot haar beperken – kan hier als een veiligheidssignaal gaan werken, zodanig dat de angst voor genoemde stimuli geı¨nhibeerd wordt. Een overangstige moeder kan die veiligheidsactiviteiten opvoeren zodat het kind overmatig beschermd wordt, en het geen kans krijgt ze´lf copinggedrag aan te leren om min of meer bedreigende situaties het hoofd te bieden. Hier liggen de wortels voor het ontstaan van een afhankelijke persoonlijkheidsstijl. Ook zonder overbezorgdheid van een ouder kunnen onveiligheidsproblemen ontstaan. De twee ouders samen zijn voor een kind van zes maanden een complex stimuluspatroon dat allerlei angst inhibeert. Als een van de ouders – bijvoorbeeld door een scheiding – wegvalt, kan het kind emotionele stoornissen gaan vertonen. Er valt op deze leeftijd niets uit te leggen en het kan enige tijd duren voordat de overgebleven ouder dezelfde veiligheidsfunctie krijgt als voordien de beide ouders samen. Het gaat om een dosering van beschermen en loslaten, waarbij zowel naar de ene als de andere kant opvoedkundige fouten gemaakt kunnen worden met gevolgen voor het kind. Anja wordt op negentienjarige leeftijd nog steeds op allerlei manieren door haar moeder Jane beschermd. Het wegbrengen naar het werk is er slechts e´e´n klein voorbeeld van. Jane doet bijvoorbeeld zwaar werk, dat ze eigenlijk niet aankan, om geld te kunnen overhouden voor Anja. Toen Anja vanwege vage onlustgevoelens in therapie ging, mislukte dit omdat zowel Anja als Jane van mening waren dat de therapeut het verkeerd aanpakte: ‘Anja moest praten en hij zei bijna niks. Hij moet Anja vertellen wat ze moet doen en niet andersom.’ Zoals gezegd is hier sprake

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

van een systeem van wederzijdse bekrachtigingen. Jane voldoet aan de (onbewuste) wensen van Anja (‘bied mij veiligheid; zorg dat ik niet bang word’). Anja voldoet aan de behoefte van Jane, die om redenen die hier buiten beschouwing blijven, met alle middelen wil voorkomen dat Anja in haar jeugd niet dezelfde ervaringen opdoet als zijzelf ondervonden heeft. Als Jane gevraagd wordt wat er zou gebeuren als ze Anja met de bus naar haar werk liet gaan, is het antwoord: ‘Dan zou mijn schatje zich alleen gelaten voelen.’ Als de therapeut haar zegt dat Anja dit misschien in het begin zo ervaart, maar dat dit overgaat en haar helpt om op eigen benen te staan, zegt ze zeer gedecideerd: ‘Je kunt praten wat je wilt, maar dat doe ik niet.’ Onrust, angst, onzekerheid en twijfels zijn een normaal onderdeel van het menselijk bestaan. Pas als leerprocessen deze buiten proporties hebben gebracht, is er sprake van psychopathologie en eventueel van psychotherapie. Ook de therapeut loopt hier op het scherp van de snede. Het gaat niet om het opsporen en ondergraven van alle veiligheidssignalen. De therapeut zal moeten taxeren of er bij de clie¨nt eventueel sprake is van ongeproportioneerde veiligheidssignalen en inhibities. Daar dient de functieanalyse op gericht te zijn.

269

j 7

Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

In het voorgaande hoofdstuk werd de functieanalyse uitgewerkt. Dit is slechts e´e´n deel van de gedragstherapeutische probleemanalyse, die uit de functieanalyse e´n de holistische theorie bestaat (Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998). In deze op maat gesneden hypothesevorming beslaat de functieanalyse het microniveau. Het voor behandeling geselecteerde probleemgedrag wordt onder de loep genomen. De cruciale antecedenten en bekrachtigers worden geanalyseerd tegen de betekeniscontext waarin het gedrag plaatsheeft. De holistische theorie betreft de analyse op een wat hoger niveau van aggregatie. Het beschrijft de relatie tussen de diverse probleemgebieden. Dit is dus eerder op een macroniveau. Zo vullen de twee elkaar goed aan. Maar er is meer: beide staan in permanente interactie. Zo kunnen functieanalyses een cruciale bron van informatie zijn bij het opstellen van de holistische theorie. Hoewel de holistische theorie de laatste dertig jaar een belangrijke plaats heeft gekend in de praktijk van Nederlandse en Vlaamse gedragstherapeuten, staat het belang ervan meer ter discussie dan dat van de functieanalyse. Sommige auteurs bespreken holistische theorie zelfs niet meer. Dit is onterecht. Hiermee vervalt immers een belangrijk niveau van probleemanalyse. Een bekommernis blijft evenwel de empirische waarde van de holistische theorie. Is deze vorm van diagnostiek wel voldoende betrouwbaar en valide? Deze vraag is hoogst relevant, maar beperkt zich niet tot de holistische theorie. Ze is ook van toepassing op de functieanalyse, en bij uitbreiding op de descriptieve diagnostiek van het type dsm-iv. De argumentatie die we in dit hoofdstuk voeren, is derhalve dat de oplossing niet gelegen is in het vervangen van de holistische theorie door een meer descriptieve diagnostiek. Wel pleiten we, samen met Kuyken (2006) en De Raedt en Schacht (2003), voor een meer gesystematiseerde en empirisch onderbouwde probleemanalyse. We laten ons hier onder meer inspireren door het werk van Stephen Haynes. Dit hoofdstuk gaat dus over meer dan alleen de holistische theorie. Het is een soort programmaverklaring voor een meer gefundeerde probleemanalyse. We schetsen dan ook eerst de huidige situatie in ons taalgebied en de ontwikkelingen in de Angelsaksische literatuur.

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_7, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

272

Inleiding tot de gedragstherapie 7.1 j

Individuele probleemanalyse in Nederland en Vlaanderen

Gedragstherapeuten in Vlaanderen en Nederland maken deel uit van een bijzondere traditie. Wellicht nergens anders ter wereld worden gedragstherapeuten zo degelijk opgeleid in het opstellen van individuele probleemanalyses (holistische theorie + functieanalyse). Dit is in grote mate te danken aan het invloedrijke hoofdstuk van Wim Brinkman ‘Het gedragstherapeutisch proces’, dat in 1978 verscheen in Handboek voor gedragstherapie. Deze meer dan 200 pagina’s tellende tekst beschrijft de diverse fasen van een behandeling die we ook besproken hebben in hoofdstuk 3. De tekst is ondertussen meer dan 25 jaar oud, maar zijn invloed op de opleiding van gedragstherapeuten is nog steeds voelbaar. Brinkman is er destijds in geslaagd om de individuele analyse op een zeer heldere wijze uiteen te zetten. Zijn visie was sterk gebaseerd op de veronderstelling dat elke behandeling beschouwd dient te worden als een N = 1-experiment. Het opstellen van hypothesen aangaande de factoren die het probleemgedrag ontlokken en in stand houden maakt daar sowieso deel van uit. In lijn met deze traditie heeft de training in individuele probleemanalyse een belangrijke plaats in de opleiding van gedragstherapeuten in Vlaanderen en Nederland. Dit blijkt onder meer uit de grote aandacht voor de N = 1-verslagen. Ook opleidingsworkshops en supervisie zijn sterk gericht op scholing in het opstellen van individuele probleemanalyses. Lang heeft men echter gedacht dat, wanneer hun opleiding eenmaal achter de rug, de meeste therapeuten ophouden te investeren in holistische theoriee¨n en functieanalyses en a´ls ze het nog doen, dan hoogstens vluchtig en louter in gedachten, niet meer systematisch op papier of bord. Er wordt soms aangenomen dat naarmate een therapeut meer ervaring heeft, de individuele probleemanalyse steeds meer impliciet verloopt. Velen zouden het ook een vervelende klus vinden die niet zou opwegen tegen de voordelen ervan. Een studie die in 2003 werd uitgevoerd onder Vlaamse gedragstherapeuten toont evenwel dat dit een volledig onjuist beeld is (Hermans, Lenaerts & Eelen, 2004). Van de respondenten stelde 87% meestal of altijd een geı¨ndividualiseerde probleemanalyse op. Een grote meerderheid van de Vlaamse gedragstherapeuten (85%) besteedt er twee tot vijf sessies aan, per clie¨nt. Men beschouwt elke clie¨nt immers als een unieke casus die een aparte analyse verdient. Bijna 80% van de bevraagden besteedt expliciet tijd aan het opstellen van een holistische theorie. Als dit achterwege wordt gelaten, worden daarvoor zinvolle redenen opgegeven: geı¨soleerde, enkelvoudige problematiek of psychische klachten met een duidelijk biologische oorsprong. Bijna 60% zet de holistische theorie ook meestal of altijd op papier, slechts 1% van de bevraagden doet dit nooit. Voor de functieanalyse werden vergelijkbare resultaten verkregen. Twee derde van de gedragstherapeuten maakt meestal of altijd een functieanalyse, 33% doet dit soms. Slechts e´e´n respondent gaf aan het nooit te doen. De helft van de Vlaamse gedragstherapeuten zet de functieanalyses ook steevast op papier (‘meestal’ of ‘altijd’), 46% doet dit soms en slechts 4% doet dit nooit. Opmerkelijk was ook dat het aantal gedragstherapeuten dat functieanaly-

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

ses en holistische theoriee¨n steeds ‘impliciet’ maakt, beperkt was tot 10%. De meeste therapeuten zijn daar doorgaans expliciet mee bezig. Bijkomende analyses geven aan dat het niet de jongere gedragstherapeuten zijn die deze analyses nog expliciet blijven opstellen. Er blijkt geen verband tussen het aantal jaren werkervaring of het aantal jaren erkenning als gedragstherapeut en de mate waarin men holistische theoriee¨n en functieanalyses expliciet maakt (Hermans, Lenaerts & Eelen, 2004). De resultaten van dit onderzoek zijn verrassend positief. Blijkbaar gaat het ambacht van de individuele probleemanalyse niet verloren wanneer men de opleiding achter de rug heeft. Men blijft het een essentieel onderdeel vinden van de eigen praktijk. Ongeacht het aantal jaren ervaring als gedragstherapeut vindt men het opstellen van holistische theoriee¨n en functieanalyses van groot belang, en is men bereid hier ook expliciet tijd in te investeren. Uiteraard zijn deze gegevens beperkt tot Vlaamse gedragstherapeuten, maar er zijn voorlopig weinig aanwijzingen om aan te nemen dat deze situatie in Nederland drastisch anders zou zijn.

7.2 j

De internationale situatie: enkele ontwikkelingen

De grote belangstelling die er in Vlaanderen en Nederland bestaat voor de individuele probleemanalyse is zeker niet representatief voor de internationale situatie. In een aantal Angelsaksische handboeken voor (cognitieve) gedragstherapie komt het thema niet of slechts in beperkte mate aan bod, en wanneer er toch aandacht aan wordt besteed, dan gaat het vaak om een nogal minimale uitwerking (bijv. Truax, 2002). De meeste van deze handboeken vertrekken overigens niet vanuit een algemeen gedragstherapeutisch proces, maar zijn gestructureerd volgens de belangrijkste psychiatrische diagnosen; ze beschrijven – in aparte hoofdstukken – de gedragstherapeutische behandeling voor specifieke stoornissen zoals depressie, paniekstoornis, sociale fobie of adhd (bijv. Bond & Dryden, 2002; Clark & Fairburn, 1996; Hawton, Salkovskis, Kirk & Clark, 1989; Hersen, 2002; Simos, 2002). Deze benadering verschilt duidelijk van degene die we in dit handboek hanteren, en wordt onmiskenbaar gevoed door twee recente ontwikkelingen: een opmars van het denken in termen van psychiatrische diagnosen en een toegenomen belang van behandelprotocollen. De eerste van beide ontwikkelingen – de structuralistische, ‘syndromale’ aanpak – is niet kenmerkend voor de gedragstherapie, maar betreft een evolutie die merkbaar is in de klinische psychologie in haar geheel. Het denken en handelen wordt de laatste twee decennia sterk gevoed door de syndromen die omschreven worden in dsm-iv (American Psychiatric Association, 1995). Deze evolutie heeft onmiskenbaar voordelen, niet in het minst omdat psychologische problemen omschreven zijn in termen van duidelijk observeerbare kenmerken. Maar ze kent ook een aantal belangrijke beperkingen en nadelen (voor een discussie, zie Widiger & Samuel, 2005). Voor de gedragstherapie is een van de directe repercussies dat de functionele diagnostiek er wat door overschaduwd is geraakt. Dat is een ongelukkige evolu-

273

274

Inleiding tot de gedragstherapie

tie; temeer omdat nauwkeurige beschrijving van problemen in observeerbare termen niet incompatibel hoeft te zijn met een zoektocht naar de functies en processen van psychologische problemen. In die zin is het haast ironisch dat nu juist de ontwikkeling van de nieuwe dsm momenteel een trend vertoont om het denken in termen van categoriee¨n te verlaten voor een taxonomie die gebaseerd is op dimensies van psychopathologie (zie Brown & Barlow, 2005), waarbij transdiagnostische processen (bijv. vermijding) een belangrijke rol spelen (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004). Een tweede ontwikkeling die zonder twijfel nefast is voor het onderzoek naar en de toepassing van individuele probleemanalyse, is de toegenomen aandacht voor behandelprotocollen. Deze therapeutische ‘draaiboeken’ bieden een stapsgewijze beschrijving van de behandeling voor een bepaald psychopathologisch ziektebeeld zoals die ‘op een gestandaardiseerde wijze’ van sessie tot sessie door de therapeut uitgevoerd dient te worden. Wanneer men de effectiviteit van een bepaalde interventie wenst na te gaan is het om methodologische redenen vereist dat deze interventie gestandaardiseerd beschreven is en ook zo wordt uitgevoerd (Clarke, 1995). In deze protocollen is het ‘assessment’ doorgaans beperkt tot een categorische diagnose (bijv. oppositioneel-opstandige stoornis), en deze handelwijze is behouden gebleven in de vertaling van de behandelprotocollen naar de klinische praktijk. Dit is een meer dan ongelukkige bijwerking van de – overigens belangrijke – ontwikkeling inzake behandelprotocollen. Er bestaat immers geen enkele reden waarom de implementatie van een behandelprotocol niet verbonden zou kunnen zijn aan een functionele diagnostiek. Behandelprotocollen betreffen immers de uitvoeringsfase van het therapeutisch proces (stadium 7: modificatieprocedures), en dit staat in principe los van het diagnostisch proces dat aan de keuze voor deze specifieke behandeling is voorafgegaan. Nochtans werd de introductie van de protocollaire behandelingen in de gedragstherapeutische praktijk snel gekaderd binnen de tegenstelling ‘protocol’ versus ‘op maat gesneden behandeling’. Het punt waar het ons hier om gaat is dat het hier in werkelijkheid een valse vergelijking betreft. Protocollen afzetten tegen op maat gesneden behandelingen is appels met peren vergelijken. Het zwaartepunt van een geı¨ndividualiseerde behandeling is vooral gelegen in het op maat gesneden ‘assessment’ (holistische theorie, functieanalyse, enz.). Het eigene van de protocollaire benadering daarentegen is niet gelegen in de diagnostiek, maar in de wijze waarop de behandeling wordt doorgevoerd. Het protocollair uitvoeren van een behandeling legt in principe geen beperkingen op aan de wijze waarop de diagnostiek zou moeten verlopen. Of anders gesteld: het is niet omdat men een behandelprotocol toepast dat men geen functieanalyses en holistische theoriee¨n meer zou kunnen opstellen (Hermans, 2001, p. 164). We kunnen dus besluiten dat noch een structuralistische diagnostiek, noch het gebruik van behandelprotocollen a priori incompatibel hoeft te zijn met een functionele probleemanalyse. In het kader van ‘evidence-based’ werken en ‘good practice’ zullen we overigens in hoofdstuk 8, over behandelmethoden, een lans breken voor het gebruik van geprotocolleerde behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond. En hoewel de filosofische achter-

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

grond van een ‘structuralistische’ diagnostiek wezenlijk verschilt van een functionele benadering, zijn we van mening dat het zinvol kan zijn structuralistische elementen mee op te nemen in een functioneel assessment. We zullen dit wat later in dit hoofdstuk verder uitwerken.

7.3 j

Clinical case formulation

Ondanks de eerdergenoemde syndroom-aanpak die in sommige handboeken wordt uitgedragen, blijft er binnen de gedragstherapie een sterke belangstelling voor de op maat gesneden probleemanalyse. In de Angelsaksische literatuur wordt dit doorgaans aangeduid als ‘(clinical) case formulation’. De precieze werkwijze verschilt van auteur tot auteur, maar ze hebben allen gemeen dat zij op zoek gaan naar de causale mechanismen die betrokken zijn bij het in stand houden van de psychologische problemen. Voorbeelden van ‘case formulation-benaderingen’ in de gedragstherapie zijn te vinden bij Bruch (the ucl case formulation model; Bruch, 1998), Haynes en collega’s (functional analytic clinical case model; Haynes & O’Brien, 2000), Lane (context focussed analysis; Lane, 1998), Nezu en collega’s (clinical pathogenesis map; Nezu, Nezu & Lombardo, 2004), Beck (case conceptualization diagram; Beck, 1995) en Persons (1989; Persons & Tompkins, 1997). Deze beide laatste auteurs vertrekken van een duidelijk cognitief-therapeutische invalshoek. De nadruk ligt daar vooral op negatieve automatische gedachten en disfunctionele kernopvattingen. Wij zijn van mening dat een louter cognitieve analyse niet voldoende omvattend is om de kern en complexiteit van heel wat problemen te vangen. Wel zijn we ervan overtuigd dat aspecten die doorgaans in een cognitieve analyse aan bod komen uitstekend deel kunnen uitmaken van een meer omvattende probleemanalyse, met name aangaande elementen van betekenisverlening (zie ook hoofdstuk 6). Het valt buiten het bestek van dit boek om een uitvoerige bespreking te wijden aan deze modellen. Voor een meer uitgebreide discussie van ‘clinical case formulation’ verwijzen we naar onder anderen Bruch en Bond (1998), Butler (1998), Nezu, Nezu, Peacock en Girdwood (2004), Petermann en Mu¨ller (2001), en Sturmey (1996). Een van de belangrijkste auteurs in dit domein is wellicht Stephen Haynes. Hij is een van de grote voorstanders van de functionele probleemanalyse, en heeft hier de laatste twintig jaar bij herhaling over geschreven. Voor relevante bijdragen van deze auteur verwijzen we onder meer naar Haynes (1998), Haynes, Leisen en Blaine (1997), Haynes en O’Brien (1990, 2000), en Haynes en Williams (2003). Een aantal van zijn inzichten komt aan bod in dit hoofdstuk. Inspiratie deden we ook op bij De Raedt en collega’s (bijv. De Raedt en Schacht, 2003; De Raedt, 2004) en Kuyken (2006). Zij pleiten onder meer voor een meer empirische benadering van de probleemanalyse. Het onderscheid tussen voorlopige probleemsamenhang en holistische theorie, dat door De Raedt en collega’s wordt voorgesteld, kan in dat kader geplaatst worden.

275

276

Inleiding tot de gedragstherapie 7.4 j

Over de noodzaak van de holistische theorie

In hoofdstuk 3 markeerden we de holistische theorie en de functieanalyse als de twee zwaartepunten van de gedragstherapeutische probleemanalyse. Niet bij alle auteurs krijgt de holistische theorie evenveel aandacht. Bij Brinkman (1978) en De Raedt en Schacht (2003) neemt de holistische theorie een belangrijke plaats in (zie ook Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998), terwijl Burger (1994) bijna uitsluitend aandacht schenkt aan de functieanalyse en de holistische theorie pas een plaats geeft na het opstellen van vele kleine functieanalyses. Korrelboom en Ten Broeke (2004) brengen de holistische theorie niet ter tafel. Het feit dat we er een apart hoofdstuk aan wijden impliceert niet dat we de holistische theorie steeds cruciaal en onvervangbaar vinden. Sommige behandelingen kunnen van start gaan zonder dat er eerst een holistische theorie is opgesteld. Dat is met name het geval wanneer er slechts e´e´n duidelijk omschreven klacht is, of er geen sprake is van een (complex) geheel van samenhangende problemen. Of wanneer de hulpvraag dwingend en duidelijk is. In deze en andere gevallen zal de behandelaar snel tot probleemselectie overgaan, zonder dat er een holistische theorie aan te pas kwam. De centraliteit van een probleem – die we afleiden uit een holistische theorie – is immers slechts een van de criteria die sturend zijn bij de probleemkeuze. Er zijn ook geen wetenschappelijke argumenten die een holistische theorie noodzaken. Maar er zijn evenmin wetenschappelijke argumenten om te stellen dat een holistische theorie niet aangewezen zou zijn. We weten niet precies of behandelingen meer effect hebben met of zonder voorafgaande holistische theorie. Er is dringend behoefte aan onderzoek hiernaar. Het al dan niet uitwerken van een holistische theorie kan dus enkel pragmatische argumenten kennen. En die zijn in nogal wat gevallen aanwezig. Voor een belangrijk aantal clie¨nten is het opstellen van alleen een functieanalyse een onvoldoende basis voor het opstellen van een behandelplan. Dat heeft dan te maken met de complexiteit van de gepresenteerde problemen, maar vooral ook met het zeer basale niveau waarop in Nederland en Vlaanderen functieanalyses worden opgesteld. Deze analyses zijn doorgaans erg minutieus en gedetailleerd en situeren zich op een microniveau (e´e´n welomschreven gedrag). Dat verschilt duidelijk van de wijze waarop functieanalyses worden opgevat door auteurs als Stephen Haynes en William O’Brien. Figuur 7.1 toont een voorbeeld van een functieanalyse zoals die door deze Haynes wordt gepropageerd. Het mag duidelijk zijn dat zo’n ‘functieanalytisch causaal model’ zich eerder bevindt op het niveau dat wij omschrijven als een holistische theorie. Het beschrijft immers de relaties tussen probleemdomeinen (waaronder ook dsm-categoriee¨n), eerder dan de antecedenten en consequenten van e´e´n welomschreven gedrag. De methode van Haynes is duidelijk anders dan de ‘case conceptualizations’ die door Nezu en collega’s (2004) worden uitgewerkt, en die resulteren in een ‘clinical pathogenesis map’ waarvan figuur 7.2 een voorbeeld toont. Deze probleemanalyses zijn sterk geı¨nspireerd op het sorc-schema van Goldfried en Sprafkin (1976) en beschrijven respectievelijk de ‘stimulus’ (s),

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

dwangmatig piekeren X5 0,8

0,4

0,4

0,2 0,8

overmatig alcoholgebruik Y2 (8)

0,8 echtscheiding X6 0 2,0

angst om dierbaren te verliezen X2 (0,8)

0,2

0,2

sociaal isolement X7 (0,8)

0,2

0,4

0,2

verlies van baan Z2 (4) 0,2

0,4 jaloers, afhankelijk gedrag X3 (0,4)

verzuim van werk Z1 (2)

0,4

0,2

0,2

0,8

0,4

0,4

0,4

wegblijven uit de kerk Z3 (2)

inslaapproblemen Y1 (4)

0,4

verlies van ouders X1 0

277

0,4 echtgenote geen vrienden toestaan X4

depressie in engere zin Y4 (8)

Figuur 7.1 Een functieanalytisch causaal model van een 42-jarige onlangs gescheiden man, die zich aanmeldde voor een poliklinische behandeling vanwege slaapproblemen, drinkbuien en depressieve symptomen (Haynes, O’Brien & Richard, 1996, p. 295).

de ‘organismic variable’ (o; bijvoorbeeld biologische, affectieve of cognitieve variabelen), de ‘respons’ (r) en de ‘consequenten’ (c). Dit sorc-schema is een equivalent van het in hoofdstuk 3 beschreven abc-model voor functieanalyse. De werkwijze van Haynes bevindt zich dus meer op een ‘macroniveau’ dan de benadering van Nezu. En hoewel Haynes zijn aanpak expliciet als ‘functieanalyse’ omschrijft, bevindt deze zich in werkelijkheid meer op het niveau dat wijzelf als holistische theorie omschrijven*. Het model van Nezu daarentegen heeft duidelijke kenmerken van een traditionele functieanalyse, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Dit neemt niet weg dat Haynes en collega’s analyses op diverse niveaus onderkennen. Zelf schrijven zij daarover: ‘Functional relations and a case-formulation can also be at different levels of specificity. A higher level, more molar, functional relation will link less specific, molar processes (e.g., traits, classes of events, such as ‘‘life stressors’’). A functional analysis at a molar level can be useful to guide the initial foci of assessment or treatment. Nevertheless, treatment design often benefits from a lower-level (i.e., higher level of specificity) functional analysis. Within a higherlevel analysis of the relations between family interactions and schizophrenic symptoms, a functional relation between conflictive interactions within the family and increased schizophrenic symptoms might be highlighted along with other high-level variables (e.g., medication noncompliance, self-management skills). A lower-level analysis with the same patient might focus on specific types of statements of certain family members (e.g., criticism regarding patient’s selfmanagement skills)’ (Virue´s-Ortega & Haynes, 2005, p. 571).

278

Inleiding tot de gedragstherapie

maar omvat ook aspecten die anderen eerder in een holistische theorie zouden plaatsen (zie o.m. de ‘distal variables’ in figuur 7.2). ‘distal variables’

vaders hoge standaarden

als kind sociaal afgewezen zijn

bekrachtiging van vermijdingsgedrag

‘antecedent variables’

‘organismic variables’

spreken voor collega’s

gevoeligheid voor angstgerelateerde stimuli

sociaal bijeenzijn (feestje op werk)

zelfafbrekende gedachten

uitnodiging voor reünie van middelbare school

sterke fysiologische reacties op stress

nieuwe mensen ontmoeten

sterker op zichzelf gefocust en verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties

responsvariabelen

consequenten

korte termijn angstreductie

vermijding van sociale activiteiten toename van symptomen van angst en vrees

lange termijn in stand gehouden sociale angst weinig gelegenheid om passend gedrag aan te leren depressieve stemming en nog geringere zelfwaarde

Figuur 7.2 Een voorbeeld van een ‘clinical pathogenesis map’ voor Henry, een man die aan sociale angst lijdt (Nezu e.a., 2004, p. 30).

Wij zijn van mening dat de precieze wijze van analyseren of de naam die men aan de analyses geeft eerder van secundair belang is. Voor de praktijk is het vooral essentieel dat problemen geanalyseerd worden op een adequaat niveau. Men kan een zelfmoordpoging bijvoorbeeld op een sociologisch niveau bestuderen (o.m. volgens Durkheim). Dit kan interessant zijn voor beleidsmakers, maar helpt een individuele clie¨nt wellicht niet erg vooruit. In therapie kan het wel interessant zijn de zelfmoordpoging in verband te brengen met andere problemen (bijv. financie¨le moeilijkheden, depressie, of een bepaalde gedragsstijl) zoals we dat in een holistische theorie doen. Het kan ons informeren over factoren waarmee rekening gehouden moet worden bij behandeling. Maar het kan ook zinvol zijn om af te dalen naar een meer basaal niveau van analyse – de functieanalyse – en het suı¨cidale gedrag te analyseren volgens de leerprincipes. Juist omdat de functieanalyse die we uitwerken op basis van het tweefactorenmodel van Mowrer zich op een vrij basaal niveau situeert, is er behoefte aan assessment op een ‘hoger’ plan. De holistische theorie en functieanalyse die wij voorstellen beslaan derhalve twee aparte niveaus en kunnen elkaar aanvullen. Het hanteren van slechts een van beide kan voor een bepaalde clie¨nt volstaan, maar is in meer algemene termen ontoereikend

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

(zie ook Butler, 1998, voor een discussie aangaande het belang van diverse niveaus van ‘case formulation’).

7.5 j

Het empirisch gehalte van individuele probleemanalyse

De kwaliteit van een individuele probleemanalyse (holistische theorie en/of functieanalyse) is geen vanzelfsprekendheid, of, zoals Gillian Butler (1998) het formuleert: ‘Unfortunately, the fact that a formulation makes good internal sense (provides a plausible narrative for instance) is not a guarantee of its accuracy, which should therefore be tested out in practice’ (p. 20). Haynes (2006) wijst erop dat de kwaliteit van gedragsdiagnostiek die we in de gedragstherapie reeds decennia kennen, aan de traditionele psychometrische maatstaven kan getoetst worden. Betrouwbaarheid en validiteit zijn daarbij kernconcepten. Tegen dezelfde achtergrond omschrijven Bieling en Kuyken (2003) in hun artikel ‘Cognitive case formulation science or science fiction?’ vier criteria waaraan individuele probleemanalyses dienen te voldoen: 1 betrouwbaarheid; 2 validiteit; 3 therapeutisch voordeel; 4 toepasbaarheid. Met betrouwbaarheid wordt onder meer bedoeld of twee therapeuten op basis van dezelfde clie¨ntgegevens ook tot een vergelijkbare analyse komen. Is dit niet het geval, en is de aard van de analyse – en dus ook van het behandelplan – erg verschillend van behandelaar tot behandelaar, dan kan moeilijk volgehouden worden dat het om een betrouwbare methode gaat. Deze kwestie werd door Emmelkamp (1993) reeds treffend aangekaart (zie ook Visser, 2004). Het is opvallend dat rond dit thema bitter weinig onderzoek is gevoerd. In een studie van Persons, Mooney en Padesky (1995) werd een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden bij het opstellen van een (cognitieve) probleemanalyse. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in studies van Persons en Bertagnolli (1999) en Kuyken, Fothergill, Musa en Chadwick (2005). Een interessante bevinding uit deze onderzoeken is evenwel dat de betrouwbaarheid relatief groot is wanneer het gaat om het identificeren van wat eerder beschrijvingsaspecten zijn van de analyse, zoals het aanduiden wat de relevante probleemgebieden zijn, maar dat de betrouwbaarheid daalt naarmate uitspraken worden gedaan over de achterliggende mechanismen (bijv. disfunctionele aannames) (zie ook Bieling & Kuyken, 2003). Een andere bevinding is dat een meer gesystematiseerde probleemanalyse tot betere betrouwbaarheid leidt, en dat de mate van opleiding een voorspeller is voor meer betrouwbare analyses. Uit de studie van Kuyken en collega’s (2005) bleek bijvoorbeeld dat goed opgeleide gedragstherapeuten tot duidelijk betrouwbaardere oordelen kwamen. Ook de studie van Persons en Bertagnolli wees op een significant effect van opleiding op betrouwbaarheid. Op basis van het beperkt voorhanden onderzoek kunnen we dus conclu-

279

280

Inleiding tot de gedragstherapie

deren dat de betrouwbaarheid van probleemanalyses ‘vrij matig’ tot ‘redelijk goed’ is (afhankelijk van de elementen uit de analyse). Een beperking van deze studies is echter dat de analyses die de deelnemers dienden op te stellen steeds gebaseerd waren op een zeer gelimiteerde set van gegevens. In de studie van Persons en Bertagnolli was dit bijvoorbeeld slechts gebaseerd op een totaal van 35 minuten audio-opname uit de eerste twee sessies van een therapie. De deelnemers konden ook geen bijkomende vragen stellen of hypothesen op andere wijzen toetsen. Het spreekt voor zich dat dit een magere afspiegeling is van de wijze waarop probleemanalyse buiten de onderzoekssetting plaatsheeft. Dit neemt niet weg dat er duidelijk ruimte is voor verbetering. De vaststelling dat meer expliciete analysemodellen en systematische opleiding de betrouwbaarheid van de analyses kan verbeteren is in dat opzicht van belang. Naast betrouwbaarheid noemen Bieling en Kuyken (2003) validiteit als tweede criterium voor het wetenschappelijke karakter van probleemanalyse. Diverse vormen van validiteit van klinische assessments kunnen onderscheiden worden (zie Haynes & O’Brien, 2000, p. 279-283), maar de belangrijkste is wellicht de inhoudsvaliditeit. Zelfs indien verschillende beoordelaars tot dezelfde probleemanalyse komen, en er dus een goede betrouwbaarheid is, stelt zich nog de vraag of de analyse een correcte, betekenisvolle weergave is van de door de clie¨nt gepresenteerde problemen en de causale mechanismen die eraan ten grondslag liggen. Het gaat hier dus over de kwaliteit van de analyse. De enige ons bekende studie op dit terrein is die van Kuyken en collega’s (2005). Zij onderzochten de kwaliteit van een probleemanalyse volgens de methode van Judith Beck. In functie van enkele ‘benchmarks’ die voor de betreffende casus waren opgezet bleek dat slechts 44% van de probleemanalyses een ‘voldoende’ haalde. De kwaliteit van de probleemanalyses hing echter samen met het aantal jaren professionele ervaring. En ook kwalificatie en accreditatie bleken relevant. Bij de niet-opgeleiden was het percentage analyses dat een ‘voldoende’ kreeg 25%, terwijl dit 45% was bij wel opgeleide gezondheidswerkers en 62% bij gezondheidswerkers die lid waren van de Britse beroepsvereniging voor gedragstherapeuten. Ook voor validiteit lijkt een gedegen opleiding dus een verschil te maken. In die context stellen Haynes en O’Brien (2000) overigens dat de validiteit van klinische oordelen mede bepaald wordt door de kennis van de relevante wetenschappelijke literatuur. Een derde criterium voor (gedragstherapeutische) probleemanalyses betreft het therapeutisch voordeel (‘treatment utility’). Dit gaat over de vraag of dit soort analyses resulteren in een betere behandeling en tot een beter behandelresultaat leiden. Het is evident dat dit een fundamentele kwestie is (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987). Ook al is een analyse volkomen betrouwbaar en biedt ze een perfecte afspiegeling van de problemen van een individu; zolang dit werk geen aanleiding geeft tot een beter behandelresultaat is het moeite voor niets. Niet de elegantie van het model, maar de therapeutische waarde is de uiteindelijke maatstaf. In het kader van het therapeutisch voordeel van probleemanalyses wordt vaak verwezen naar een studie van Schulte, Kuenzel, Pepping en Schulte-

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

Bahrenberg (1992). Deze onderzoekers vonden dat fobische patie¨nten die een protocollaire behandeling hadden ontvangen meer verbeterden dan patie¨nten die een geı¨ndividualiseerde, op een functieanalyse gebaseerde, behandeling hadden doorlopen. Meer nog, deze geı¨ndividualiseerde groep deed het niet eens beter dan een controlegroep waarvan de individuele behandelingen gebaseerd waren op de functieanalyse van een andere patie¨nt. Dit soort onderzoek wordt gretig geciteerd om de meerwaarde van individuele analyses aan te vechten. Er valt evenwel heel wat af te dingen op deze conclusie (bijv. Hermans, 2001; Ten Broeke & Korrelboom, 2004). De belangrijkste beperking is dat het type problematiek dat voorwerp was van deze studie – fobie – veelal gebaseerd is op weinig complexe causale mechanismen, die doorgaans zeer vergelijkbaar zijn voor diverse personen. Met andere woorden, in geval van de loutere aanwezigheid van een enkelvoudige fobie kan perfect gebruik worden gemaakt van een soort gemeenschappelijke functieanalyse. De resultaten van deze studie zijn in die zin weinig verrassend. Schulte geeft in een later artikel over deze thematiek overigens zelf aan dat ‘although the application of techniques should be standardized as much as possible, translating general methods rules into a concrete intervention for a particular person will remain a task of individualization’ (Schulte, 1996, p. 119). Haynes, Leisen en Blaine (1997) presenteerden een overzicht van twintig studies over de relatie tussen individuele analyses en behandelsucces. De onderzoeken omvatten een rijkgeschakeerde waaier aan problemen; van schoolweigering via agressie tot depressie en verslaving (bijv. Chorpita, Albano, Heimberg & Barlow, 1996; Iwata, Smith & Michael, 1994). Het geheel van deze studies biedt een zekere steun voor de ‘treatment utility’ van op individuele analyses gebaseerde behandelingen. Niet al deze studies waren echter even goed gecontroleerd, of het waren eerder multiple case-studies (zie ook Chadwick, Williams & Mackenzie, 2003). Twee andere, beter gecontroleerde studies bieden eveneens steun voor de therapeutische meerwaarde van op probleemanalyse gebaseerde behandelingen (relatieproblemen, Jacobson e.a., 1989; bulimia nervosa, Ghaderi, 2006). Het laatste criterium volgens Bieling en Kuyken (2003) is de toepasbaarheid (‘applicability’) van de probleemanalyse: biedt het model een kader dat zinvol en soepel te gebruiken is in de praktijk? Dit heeft onder meer te maken met de ‘ergonomie’ van deze fase uit het therapeutisch proces. Naarmate het gehanteerde model voor probleemanalyse weinig doorzichtig is, moeilijk aan te leren en stroef te hanteren, zal men sneller afzien van het gebruik ervan. Ook de clie¨nt is hierin betrokken partij. De op maat gesneden analyses kunnen inzicht geven en een en ander verduidelijken voor de clie¨nt. Zij kunnen de therapeutische relatie verstevigen en de therapietrouw onderbouwen. Dit neemt niet weg dat enig inzicht in de eventuele complexiteit van de problemen voor bepaalde andere clie¨nten aanleiding kan geven tot negatieve emoties. Dit laatste bleek onder meer voor sommige deelnemers uit de studie van Chadwick en collega’s (2003). Haynes en Williams (2003, p. 168) vermelden in het kader van de toepasbaarheid ook de kosteneffectiviteit van individuele probleemanalyses. Deze zijn immers geen doel op zich, maar

281

282

Inleiding tot de gedragstherapie

slechts een middel om de kwaliteit van de therapie te verbeteren. Onophoudelijk blijven dooranalyseren en verfijnen van de holistische theorie en functieanalyse is ongewenst. Er moet een balans zijn tussen het opstellen van het model en het toetsen ervan in therapie. Zoals we verderop zullen aangeven blijft de behandeling zelf de ultieme toetssteen voor kwaliteit van de analyse. Tot besluit kunnen we dus stellen dat er voorlopig weinig onderzoek is naar het empirisch gehalte van de individuele probleemanalyse. Een beperking van de bestaande studies is overigens dat ze vaak slechts kleine aspecten toetsen van een probleemanalyse. Een belangrijke conclusie van de beschikbare onderzoeken is in elk geval dat er nog voldoende ruimte is voor verbetering in betrouwbaarheid en validiteit. Sommige auteurs zien hierin een argument om terug te grijpen naar categorische diagnosen als basis voor behandeling. Dit voorstel gaat echter voorbij aan de vaststelling dat ook psychiatrische diagnosen niet vanzelfsprekend betrouwbaar en valide zijn. We verwijzen hier onder meer naar een overzichtspublicatie van Garb (2005) over de betrouwbaarheid van klinische oordelen. Hoewel goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid verkregen kan worden indien beoordelaars goed opgeleid zijn en gebruikmaken van gesystematiseerde systemen voor diagnosestelling (bijv. semigestructureerde interviews), is de betrouwbaarheid van diagnosen in de praktijk doorgaans een stuk lager (bijv. Shear e.a., 2000). Een studie van Miller en collega’s (2001) geeft bijvoorbeeld aan dat clinici hun diagnosen vaak baseren op slechts de helft van de kerncriteria van een bepaald ziektebeeld (zie ook Miller e.a., 2001). Maar ook semigestructureerde interviews hebben hun beperkingen inzake diagnosestelling (zie Westen, 1997). De zweem van ‘objectiviteit’ die soms verbonden wordt aan psychiatrische diagnosestelling is dus relatief, en mag niet gebruikt worden om deze vorm van assessment te promoten boven een meer functionele diagnostiek. Gegeven de meer algemene beperkingen van klinische oordeelsvorming (Garb, 2005), lijkt het ons voorbarig het kind met het badwater weg te gooien en de geı¨ndividualiseerde gedragstherapeutische probleemanalyse af te zweren. We zien er eerder een opdracht in om kennis te geven van de beperkingen en wegen te zoeken naar verbetering. De volgende paragrafen maken hier een begin mee.

7.6 j

Stappen naar een onderbouwd empirisch model

Zoals uit het eerder beschreven onderzoek blijkt, kunnen het gebruik van gesystematiseerde analysemodellen en een zeer degelijke opleiding in het toepassen ervan de kwaliteit van probleemanalyses verbeteren. Wat de onderwijscomponent betreft is er in Nederland en Vlaanderen zeker voldoende aandacht voor deze thematiek. Minder goed gesteld lijkt het met de gesystematiseerde uitwerking ervan, en dat is dan vooral het geval voor de holistische theorie, die naar ons idee vaak al te vrijblijvend wordt opgesteld. De

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

holistische theorie heeft steeds wat in de schaduw gestaan van de functieanalyse en mede daardoor bestaat er wellicht minder traditie in het opstellen ervan. Los daarvan zien we twee andere oorzaken voor een weinig gesystematiseerde studie van de holistische theorie. De eerste is dat het denken over holistische theoriee¨n niet ingebed is in een sterk wetenschappelijk kader. Dit vormt duidelijk minder een probleem voor de functieanalyse, die stevig verankerd is in de leerpsychologie (zie de hoofdstukken 4 en 5) en daaraan een welomschreven begrippenkader ontleent. Nochtans is zo’n kader ook voor de holistische theorie wel voorhanden. Holistische theoriee¨n zijn immers causale modellen van psychologische variabelen, en de meer algemene studie van causale modellen kan derhalve een belangrijke inspiratiebron zijn. In de internationale literatuur is dit perspectief zeker aanwezig. We verwijzen hiervoor naar Haynes en O’Brien (2000, hoofdstuk 10), en naar Haynes, Spain en Oliveira (1993). We zien een belangrijk voordeel in het beter laten aansluiten van het denken over de holistische theorie bij de studie van causale modellen. Op deze wijze zou men kunnen inhaken in een taalkader dat eigen is aan de psychologie, zouden sterke kanten en beperkingen van dit niveau van probleemanalyse duidelijker naar voren komen, en zou uitzicht geboden worden op interessante en bruikbare statistische methoden (bijv. hiclas). Een tweede oorzaak zien we in het feit dat de gedragstherapeutische analyse zich al te zeer heeft verwijderd van de meer traditionele psychodiagnostiek. Drie tot vier decennia geleden kende de gedragstherapie een gezonde aversie tegen de toen gangbare diagnostiek, die in grote mate beı¨nvloed werd door een opvatting in termen van ‘persoonstrekken’. Er is echter een sterke ontwikkeling binnen de algemene psychodiagnostiek, waar meer interesse is gegroeid voor de ‘persoon x situatie’-dynamiek (zie bijv. Claes, Van Mechelen & Vertommen, 2004). Moderne psychodiagnostiek mag niet gelijkgesteld worden met ‘het stellen van diagnosen’. Ze omvat interessante thema’s zoals procesdiagnostiek en gecontextualiseerde diagnostiek. Bovendien is de wijze waarop het diagnostisch proces (of ook ‘de diagnostische cyclus’) wordt opgevat door belangrijke Nederlandse en Vlaamse diagnostici (De Bruyn, Pameijer, Ruijssenaars & Van Aerle, 2003; Vertommen, Ter Laak & Bijttebier, 2002) analoog aan de empirische cyclus (De Groot, 1961) die we als basis omschreven voor het gedragstherapeutisch proces (zie hoofdstuk 3). De meeste gedragstherapeuten zullen de waarde van de algemene psychodiagnostiek onderschrijven. Maar toch dringen inzichten uit deze psychologische discipline slechts in zeer beperkte mate door in de gedragstherapeutische praktijk. In weinig N = 1-verslagen die ter afsluiting van opleidingen tot stand komen wordt zinvol gebruikgemaakt van vragenlijstgegevens of andere diagnostische methoden ter ondersteuning van de probleemanalyse. We kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat met de gedragstherapeutische probleemanalyse soms de illusie gewekt wordt over een gaaf diagnostisch systeem te beschikken, dat tevens als een soort ‘firewall’ fungeert voor zinvolle andere benaderingen. Het is geenszins de bedoeling te pleiten voor een volledige integratie van gedragstherapeutische probleemanalyse met causale modelformulering en

283

284

Inleiding tot de gedragstherapie

klassieke psychodiagnostiek. Dat lijkt ons weinig zinvol of haalbaar. Wel denken we dat deze methoden elementen kunnen aanreiken die kunnen leiden tot een meer gesystematiseerde en onderbouwde probleemanalyse op het niveau van de holistische theorie. Drie thema’s daaruit komen achtereenvolgend aan de orde: 1 de theorievorming en het begrippenkader van causale modelformulering; 2 de introductie van een empirische cyclus in stadium 3 van het gedragstherapeutisch proces (holistische theorie); 3 de integratie van beschrijvende en verklarende diagnostiek. Na een korte bespreking van deze thema’s illustreren we het geheel met een casus.

7.7 j

Causale modellen

Haynes en collega’s omschrijven de probleemanalyse die zij presenteren als ‘the identification of relevant, controllable and causal functional relations that apply to particular behaviors of an individual’ (Haynes e.a. 1993, p. 191). Kennis van dit soort variabelen is waar het in behandeling om te doen is. Immers, indien we weten welke causale variabelen aan de basis liggen van een psychologisch probleem, kunnen we daar therapeutisch op ingrijpen. In de holistische theorie beschrijven we deze causale variabelen en hun relatie met het geselecteerde probleemgedrag meer op macroniveau, in de functieanalyse meer op microniveau. Het causaliteitsconcept is een complexe materie met een lange voorgeschiedenis in de wetenschapsleer. Een van de kernvraagstukken betreft de criteria waaraan voldaan dient te zijn vooraleer men kan vaststellen dat er sprake is van een causaal verband. Vaak geciteerd zijn de zogenoemde ‘Bradford Hill’s criteria for causation’ die in 1965 werden beschreven door Sir Austin Bradford Hill, een medisch statisticus. Deze negen criteria omvatten onder meer: aanwezigheid van een temporele relatie, consistentie, specificiteit, plausibiliteit en experimentele evidentie. In het kader van de gedragsdiagnostiek omschrijft Haynes vier kenmerken: ‘Een causale conclusie vereist dat de clinicus vier kenmerken kan vaststellen van de relatie tussen twee variabelen: (1) betrouwbare covariatie, (2) het voorafgaan in tijd van de causale variabele, (3) redelijke uitsluiting van alternatieve verklaringen voor de waargenomen covariatie, en (4) een logisch verband tussen de variabelen (Haynes, O’Brien & Richard, 1996, p. 305). Het spreekt voor zich dat tot causaliteit besluiten een moeilijke aangelegenheid is, en in het bijzonder wanneer het gaat om psychologische oorzaakgevolgrelaties. Betrouwbare metingen zijn daar niet vanzelfsprekend, en er is vaak sprake van complexe interacties tussen diverse causale variabelen. Toch kunnen bovenstaande criteria helpen om de plausibiliteit van een causaal effect in te schatten.

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

Betrouwbare covariatie Het criterium ‘betrouwbare covariatie’ houdt in dat indien A een oorzaak is van B, wijzigingen in A (aan- of afwezigheid) een effect hebben op B. Stel bijvoorbeeld dat conflicten op het werk en de spanning die daarvan het gevolg is, de oorzaak zijn van hoofdpijn. In dat geval mag men ervan uitgaan dat variaties in de hoofdpijn gelijk opgaan (‘covarie¨ren’) met variaties in de oorzaak (spanningsvolle conflicten). In logische termen impliceert aan- of afwezigheid van de oorzaak de aan- of afwezigheid van het gevolg. In de therapiesituatie kan men dit nagaan door de clie¨nt zowel de mate van hoofdpijn te laten registreren als het al dan niet aanwezig zijn van spanningsvolle conflicten. Inspectie van deze gegevens kan aanduiden of er al dan niet sprake is van ‘betrouwbare covariatie’. Het voorbeeld van de hoofdpijn maakt meteen duidelijk dat het besluiten tot causaliteit in een therapeutische situatie verre van vanzelfsprekend is. Het is immers zeer goed denkbaar dat de hoofdpijn bij deze clie¨nt ook andere oorzaken heeft dan werkgerelateerde spanning. Anderzijds is het ook mogelijk dat bepaalde factoren ervoor zorgen dat spanning zich niet steeds uit in hoofdpijn. Als de clie¨nt bijvoorbeeld de werkdag afsloot met een stevige squashwedstrijd of een cafe´bezoek met collega’s, bleek er ’s avonds geen of weinig hoofdpijn op te duiken. Beide situaties kunnen het observeren van een ‘betrouwbare covariatie’ bemoeilijken. In het eerste geval is er wel hoofdpijn maar geen werkstress, in het tweede wel werkstress maar geen hoofdpijn. Om dit soort ‘storende’ situaties uit te sluiten kan gedacht worden aan het opzetten van een experiment. Men manipuleert dan de vermeende oorzaak onder volledig gecontroleerde omstandigheden. Dit is uiteraard niet steeds mogelijk. Zo is het bijvoorbeeld praktisch onhaalbaar om ‘spanningsvolle conflicten’ als variabele te gaan manipuleren om de impact ervan op de hoofdpijn na te gaan. In andere omstandigheden is dit soort van experimenten wel gemakkelijker uit te voeren. Zo kan aan ouders gevraagd worden om gedurende een aantal avonden hun zevenjarige zoon niet te bekrachtigen met aandacht wanneer deze uit bed komt, dit een week later weer wel te doen, en daarna opnieuw niet meer. Dit soort aba-designs bevatten een manipulatie van de vermeende oorzaak, en stellen in staat inzicht te krijgen in de covariatie tussen oorzaak en gevolg (zie hoofdstuk 9 voor een verdere bespreking). Ook in dit soort ‘praktijkexperimenten’ is het niet mogelijk alle storende variabelen uit te sluiten. Dat brengt beperkingen mee wanneer we op zoek zijn naar causaliteit. Anderzijds is het nu eenmaal een realiteit dat deze variabelen er zijn, en doen we er goed aan daar rekening mee te houden. Ze zijn vanuit een praktijkstandpunt overigens vaak juist erg interessant. Keren we terug naar het voorbeeld van de spanningsgeı¨nduceerde hoofdpijn. Zoals gezegd kan hoofdpijn ook andere oorzaken hebben dan spanning, en zijn er situaties waarin werkstress geen hoofdpijn tot gevolg heeft. In het eerste geval is er sprake van ‘multivariate causality’, in het tweede van modererende factoren. Figuur 7.3 illustreert beide situaties. Meervoudige oorzakelijkheid is wellicht meer regel dan uitzondering in de context van psy-

285

286

Inleiding tot de gedragstherapie

chopathologie en andere psychologische problemen. Zo kunnen seksuele disfuncties (zoals erectieproblemen) bepaald worden door diabetes, hormonale veranderingen, aandachtsprocessen, piekeren, vasculaire problemen, leerervaringen, vrees, relatieproblemen of vermoeidheid (Haynes & O’Brien, 2000, p. 175). Deze variabelen kunnen sequentieel, additief of interactief zijn. Woedeaanvallen bij een driejarige kleuter kunnen veroorzaakt worden door een onvermogen frustraties duidelijk te maken, en kunnen versterkt worden door de ongelukkige reacties van de opvoeder. Elkaar versterkend kunnen beide variabelen het probleemgedrag tot een hoogtepunt voeren.

causale variabele A

causale variabele B probleemgedrag

causale variabele B

causale variabele A

probleemgedrag

Figuur 7.3 Illustraties van meervoudige oorzakelijkheid (linkerzijde) en een modererende variabele (rechterzijde).

Modererende variabelen zijn toestanden of omstandigheden die op zich geen causale invloed hebben op het probleemgedrag, maar de sterkte en/of richting van een causale relatie kunnen beı¨nvloeden. Dit effect kan in beide richtingen gaan: modererende variabelen kunnen de invloed van causale variabelen versterken of afzwakken. Brinkman (1978) spreekt in deze context van faciliterende of inhiberende factoren. Vermoeidheid is in nogal wat situaties een goed voorbeeld van een modererende factor met versterkend effect. Zo lokte rumoer van zijn kinderen bij een man die voor kindermishandeling was veroordeeld vooral agressieve reacties uit wanneer hij moe was. Naarmate hij meer uitgerust was, voelde hij zich beter gewapend tegen deze stimulus. De vermoeidheid verklaarde de agressie niet. Vaak was de man vermoeid zonder dat hij agressief was. Maar de graad van vermoeidheid (weinig, matig, ernstig) bepaalde wel of de gevoeligheid voor rumoer tot een agressieve reactie leidde. In het voorbeeld van de clie¨nt met spanningshoofdpijn was het ontspanning zoeken na het werk een factor die de impact van werkstress op hoofdpijn temperde. Kennis van modererende variabelen is zeer relevant voor het opstellen van een behandelplan. Ze vertellen iets over aangrijpingspunten voor interventie. Ze worden belangrijker naarmate de causale variabelen zelf moeilijk te wijzigen zijn (bijv. diabetes, mentale handicap, eerdere traumatische ervaringen). Modererende variabelen vormen in die zin dus ook een belangrijk onderdeel van de holistische theorie. Eerder werd het experiment reeds aangeduid als de methode bij uitstek om ‘betrouwbare covariatie’ in te schatten. Een alternatief dat in de praktijk soms meer haalbaar is, is het gebruik van correlationele technieken. Stel

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

bijvoorbeeld dat men de band wil nagaan tussen kritische opmerkingen van de familie van een psychotische patie¨nt, en de ernst van diens psychotische symptomen. Een observator zou in dat geval het aantal kritische opmerkingen van een familielid kunnen turven tijdens in tijd gespreide observatiemomenten (bijv. gedurende drie weken). Tegelijk zou de ernst van de symptomen door een tweede observator kunnen worden vastgelegd. Stel dat het aantal kritische opmerkingen op tien afzonderlijke meetmomenten van telkens vijf minuten er als volgt uitziet: 7, 3, 8, 2, 1, 4, 5, 7, 1 en 3. Op dezelfde momenten bedraagt de score voor de psychotische symptomen: 55, 21, 45, 30, 28, 38, 60, 60, 27 en 17. Een correlatie tussen beide variabelen bedraagt .77 en is statistisch significant [r(10) = .767; p < .01]. Op basis van deze resultaten kan dus besloten worden tot een ‘betrouwbare covariatie’. Het gebruik van methoden voor correlatieberekening heeft een aantal voordelen. Zo stelt het in staat een uitspraak te doen over een geheel van bevindingen. Het is immers niet altijd gemakkelijk om op het oog vast te stellen of er al dan niet een bepaald patroon zit in verzamelde gegevens. En in sommige gevallen laat men zich gemakkelijk leiden door bepaalde ‘outliers’. Zo zal men zich sneller laten verleiden om tot een verband te besluiten indien enkele waarden heel duidelijk in de richting gaan van de veronderstelde relatie, of net te snel de mogelijkheid tot een verband verwerpen indien bepaalde waarden tegen het patroon ingaan. Stel bijvoorbeeld dat er in de reeks van observaties uit het voorbeeld van de psychotische patie¨nt twee andere observatiemomenten zitten waarvan de waarden helemaal tegen de conclusie ingaan: een keer waarbij zeer weinig kritische uitingen (2) toch samengaan met hoge scores op de psychoseschaal (45), en een keer waarbij veel kritische uitingen (6) samen geobserveerd worden met lage symptoomscores (24). Hoewel er dan nog steeds sprake is van een significant verband [r(12) = .59, p < .05], zou het niet vanzelfsprekend zijn dit enkel op basis van de getallenreeks of een grafische voorstelling daarvan af te leiden (figuur 7.4). Het is verrassend te moeten vaststellen dat er door behandelaars zo weinig gebruik wordt gemaakt van correlationele methoden om de sterkte van verbanden te onderzoeken. De meeste gedragstherapeuten hebben deze methode nochtans uitvoerig bestudeerd in hun basisopleiding. En ook de praktische toepassing is eenvoudig. Men heeft er geen complexe statistische software voor nodig; de meeste spreadsheet-software maakt het berekenen van correlaties gemakkelijk. En ook op het world wide web zijn ‘correlation calculators’ vrij beschikbaar. Er zijn uiteraard beperkingen aan de correlationele methode. Uitgangspunt is bijvoorbeeld de gedachte dat er een lineair verband is tussen de twee variabelen: hoe groter X, hoe groter of kleiner Y. Maar voor niet alle psychologische verbanden geldt dit. Neem bijvoorbeeld de ‘Yerkes-Dodson law’ die de band tussen arousal en prestatie weergeeft en stelt dat bij toenemende arousal de prestatie verbetert, maar na een optimaal niveau verdere toename in arousal de prestatie doet dalen. Zulke ‘omgekeerde u’-verbanden zullen in een conventionele methode voor correlatieberekening tot een nulcorrelatie leiden, hetgeen in dit geval uiteraard geen uitdrukking kan zijn van de afwezigheid van een verband.

287

Inleiding tot de gedragstherapie

correlatiepatroon: kritiek en symptomen 65 60 55 50 symptomen

288

45 40 35 30 25 20 15 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

kritiek

Figuur 7.4 Correlatie: aantal kritische uitingen en ernst van psychotische symptomen.

Hoewel de correlatie gebruikt kan worden als maat van ‘betrouwbare covariatie’ – het eerste criterium voor causaliteit volgens Haynes – hoeft zelfs een perfecte correlatie geen bewijs te zijn van causaliteit. Het verband kan immers in twee richtingen gaan. In het eerder gegeven voorbeeld over de band tussen het aantal kritische opmerkingen en de ernst van de psychotische symptomen was ons vertrekpunt de aanname dat de vijandigheid van de familie de basis was van het toenemen van symptomen. Maar het omgekeerde verband is uiteraard niet uitgesloten: naarmate de symptomen ernstiger worden, heeft dit een slechte invloed op het gezinsfunctioneren, met meer kritische uitlatingen tot gevolg. Tijdelijke opvolging van oorzaak en gevolg Ee´n manier om te helpen bepalen wat oorzaak is en wat gevolg, is het nagaan van het temporele verloop. Dit is naast betrouwbare covariatie het tweede kenmerk van causaliteit volgens Haynes, O’Brien en Richard (1996): de oorzaak gaat in tijd vooraf aan het gevolg. Zo is het weinig aannemelijk dat automutilatie door een jonge adolescent het gevolg is van een verkrachting die enkele maanden eerder plaatshad, indien navraag bij de ouders leert dat vergelijkbaar gedrag ook vo´o´r deze gebeurtenis plaatshad. In nogal wat gevallen is het niet (meer) mogelijk de opeenvolging in tijd vast te stellen, of kan aangenomen worden dat mechanismen nu anders verlopen. Zo kan alcoholmisbruik aanvankelijk wel begonnen zijn door een ernstige depressie, maar dit sluit niet uit dat de relatie nu omgekeerd is, noch dat beide

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

elkaar versterken. In het laatste geval spreken we van een bidirectionele relatie. Uitsluiting van alternatieve verklaringen Naast de principes van betrouwbare covariatie en tijdelijke opvolging van oorzaak en gevolg, spreken Haynes en collega’s ook van ‘redelijke uitsluiting van alternatieve verklaringen voor de waargenomen covariatie’ als een belangrijk principe bij het opstellen van een individuele probleemanalyse. De uitsluiting van alternatieve verklaringen heeft te maken met de mogelijkheid dat een ‘derde variabele’ betrokken is in de samenhang. De vaststelling dat in de algemene populatie de grootte van de voet samenhangt met het leesniveau, is hiervan een goed voorbeeld (kleinere voeten gaan samen met minder leesvaardigheden). Deze correlatie kan uiteraard volledig toegeschreven worden aan ‘leeftijd’: kleinere kinderen kunnen minder goed lezen. Het lijkt vanzelfsprekend dat omwille van dit soort ‘derde variabelen’ correlaties niet gebruikt kunnen worden als indicator van causaliteit; maar toch verbaast het ons steeds weer hoe vaak deze fout toch gemaakt wordt. Bijna dagelijks zijn hiervan voorbeelden te constateren in de media, bijvoorbeeld wanneer medische onderzoeksgegevens worden gerapporteerd (bijv. ‘Te weinig slapen verkort je leven met 5 jaar’). Zelden gaat het hier over resultaten van experimentele manipulaties. Maar ook in supervisie komen we dit soort redeneringen wel eens tegen. Vandaar dat we deze kwestie toch even extra onder de aandacht willen brengen. Een bepaald type derde variabelen is voor behandeling zeer relevant. Het gaat om de ‘mediatoren’ (mediating variables). Dit zijn variabelen die verwijzen naar het causale mechanisme dat de relatie tussen oorzaak en gevolg verklaart (figuur 7.5). Stel bijvoorbeeld dat een therapeut tot de conclusie komt dat de beperkte sociale contacten van een bejaarde dame de basis vormen van haar dysthyme stemming. Hiermee wordt wel uitgedrukt wat oorzaak en wat gevolg is, maar niet wat het mechanisme is dat deze causale relatie verklaart. Een mogelijkheid is dat deze dame in haar afzondering de positieve effecten van sociale bekrachtiging misloopt, en daardoor licht depressief is geworden. De afwezige sociale bekrachtiging is in dit geval het verklarende mechanisme, de mediator. Het is voor het behandelplan relevant deze mediatoren te kennen. Indien mogelijk kan men het beste rechtstreeks op het causale mechanisme ingrijpen. In het voorbeeld van de dysthyme dame zal louter participatie in sociale situaties geen effect hebben op de stemming, zolang deze niet voldoende sociale bekrachtiging met zich meebrengen. Behandeling dient dus gericht te zijn op bekrachtiging en niet zozeer op louter engagement in sociale situaties. Een belangrijk verschil tussen een modererende en een medie¨rende variabele is dat de eerste een variabele is die de richting of sterkte bepaalt van een causale relatie, terwijl de tweede aangeeft hoe deze causale relatie precies verloopt. Of: ‘Whereas moderator variables specify when certain effects will hold, mediators speak to how or why such effects occur’ (Baron & Kenny, 1986, p. 1176). Het betreft hier een belangrijk onderscheid in de studie van causale modellen binnen de psychologie. Voor basisliteratuur verwijzen we

289

290

Inleiding tot de gedragstherapie

causale variabele A

mediator

probleemgedrag

Figuur 7.5 Een medie¨rende variabele of causaal mechanisme.

hier naar Baron en Kenny (1986); voor specificaties en toepassing naar de klinische literatuur verwijzen we naar Holmbeck (1997). Logisch verband tussen de variabelen Ten slotte melden Haynes en collega’s ‘het bestaan van een logisch verband tussen de variabelen’ als een vierde criterium om het causale karakter van een verband te beoordelen. Dit handelt over de ‘psycho-logica’ van de geobserveerde verbanden. Zo weten we uit ervaring en onderzoek dat paniekaanvallen vaak de basis zijn voor agorafobie, en dat het omgekeerde zelden waar is. We kennen ook de mechanismen (onder meer inzake vermijding) die maken dat paniekaanvallen aanleiding kunnen geven tot agorafobie. Gerelateerd aan een van de eerdergenoemde voorbeelden weten we bijvoorbeeld ook dat de aanwezigheid van chronische stress (onder meer jobstress) aanleiding kan geven tot bepaalde vormen van hoofdpijn. Onderzoek geeft verder ook aan dat er inderdaad een verband is tussen kritische uitlatingen van familieleden en het functioneren van psychotische patie¨nten (zie bijv. Bebbington & Kuipers, 1994). Maar tevens geven studies aan dat de families geen ziekmakende factor zijn. Het gaat eerder om een bidirectioneel verband dat pas ontstaat nadat de patie¨nt voor de eerste keer een psychotische episode heeft doorgemaakt (Birchwood & Smith, 1987). Op basis van deze bevindingen strekt het dus tot aanbeveling om behandeling niet eenzijdig te richten op het kritische gedrag van de omgeving, maar in even sterke mate ook het gezin te helpen om te gaan met de confrontatie met deze ernstige ziekte. Om deze reden – en we kunnen het niet genoeg benadrukken – blijft het van wezenlijk belang dat therapeuten goed zijn opgeleid in de psychologische processen van psychopathologie en andere psychologische problemen, en dat zij zich daarin blijvend bijscholen. Bij het onderbouwen van een causale structuur, zoals de holistische theorie, kan men dus een beroep doen op experimentele en correlationele methoden. Inzicht krijgen in het tijdsverloop en de aanwezigheid van derde variabelen zijn eveneens relevant, evenals grondige kennis van klinische fenomenen. De perceptie van de patie¨nt inzake causale variabelen is ook relevant, maar is slechts e´e´n van de assessmentmethoden. Al met al kan men in de klinische praktijk slechts aanduidingen verzamelen van causaliteit, en kan die wellicht zelden werkelijk worden aangetoond. Dat hoeft op zich geen probleem te vormen. Haynes en O’Brien (1990) spreken in die zin dan ook liever van functionele verbanden. Deze term drukt

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

slechts covariatie uit tussen variabelen, en vermijdt de controverses en moeilijkheden die verbonden zijn aan causaliteit. Functionele relaties kunnen causaal zijn, maar dat hoeft niet beslist. Een functionele relatie is aanwezig wanneer twee of meer variabelen variantie delen: een bepaalde parameter van de ene variabele is geassocieerd met een parameter van de andere. Naarmate twee variabelen meer gedeelde variantie hebben, wordt de relatie ook belangrijker voor de behandelaar. Bij de metingen van kritiek en psychotische symptomen uit het voorbeeld bij figuur 7.4 observeerde de therapeut een correlatie van .77. Dit wil zeggen dat er 59% gedeelde variantie is voor beide variabelen (gedeelde variantie = r2). Dat is aanzienlijk en mag dus niet veronachtzaamd worden in het behandelplan.

7.8 j

Probleemanalyse als empirische cyclus

Inzake gedragstherapeutische probleemanalyse pleiten De Raedt en Schacht (2003) voor een wetenschappelijk geı¨nspireerd model ‘waarbij een gestructureerde informatieverzameling hand in hand gaat met het doorlopen van de empirische cyclus’ (p. 220). Wij sluiten ons aan bij deze visie. Het beschouwen van het diagnostisch proces als een empirische cyclus is op zich niet nieuw. Vertommen, Ter Laak en Bijttebier (2002) werkten bijvoorbeeld een diagnostisch protocol uit dat de diverse fasen van hypothesen via toetsing tot evaluatie beslaat. Zij passen deze methode toe, onafhankelijk van het type van diagnostische vraagstelling: onderkenning, verklaring, predictie, indicatie of evaluatie. Hoewel het gehele gedragstherapeutisch proces zelf wel het verloop van een empirische cyclus kent, wordt dit principe merkwaardig genoeg nauwelijks gehanteerd binnen de fase van gedragstherapeutische probleemanalyse (holistische theorie en functieanalyse). Men zou hier immers een empirische cyclus binnen de grotere empirische cyclus kunnen organiseren. Meer concreet komt dit erop neer dat wij ervoor pleiten dat men niet (steeds) wacht tot het implementeren van de therapeutische methoden en technieken om de houdbaarheid van de hypothesen omtrent de clie¨nt te toetsen. Zowel op macroniveau (holistische theorie) als op microniveau (functieanalyse) kunnen op zijn minst delen van de hypothesen getoetst worden alvorens men aan het behandelen slaat. Om het met een eenvoudig voorbeeld te illustreren: wanneer men zich afvraagt of de faalangst van een student vooral te maken heeft met gebrekkige studievaardigheden, angst om te mislukken in het bijzijn van anderen, sociale angst of beperkte zelfwaarde, is het beter de kwestie niet te beslechten door het inzetten van therapeutische technieken. Liever gaat men eerst grondig na of er werkelijk sprake is van een probleem in de net genoemde domeinen (bijv. via studievaardighedentest, via vragenlijsten voor zelfbeeld of sociale angst) en welke relatie deze onderhouden met de faalangst. Uiteraard blijft een van de ultieme tests van de juistheid van de probleemanalyse het effect van de behandeling zelf, maar het spreekt voor zich dat dit een vrij grove methode is. Tenzij er weinig twijfel bestaat over de correctheid van de holistische theorie, of eventuele wijzigingen in de holis-

291

292

Inleiding tot de gedragstherapie

tische theorie weinig implicaties zouden meebrengen naar de gekozen behandeling, is het soms aangewezen de diagnostische fase meer gestalte te geven. Dit houdt dan in dat wat er als probleemsamenhang aanvankelijk wordt geponeerd op zijn elementen wordt getoetst. Op deze wijze kan men trachten de betrouwbaarheid, maar vooral ook de validiteit van de probleemanalyse te verbeteren. Het spreekt voor zich dat dat een beter uitgangspunt is voor behandeling.

onderkennend voorlopige probleemsamenhang

holistische theorie verklarend

Figuur 7.6 Van voorlopige probleemsamenhang naar holistische theorie.

Een goed model voor een meer empirisch onderbouwde probleemanalyse vinden we bij De Raedt en Schacht (2003). Een schematische voorstelling van hun visie wordt afgebeeld in figuur 7.6. De twee ankerpunten zijn hierin de ‘voorlopige probleemsamenhang’ en de holistische theorie. Dit onderscheid maakt terecht duidelijk dat wat in de praktijk vaak ‘holistische theoriee¨n’ worden genoemd, nogal eens relatief ongetoetste inschattingen zijn van probleemsamenhang. De benaming ‘theorie’ is dan ook in veel gevallen wat hoog gegrepen. De voorlopige probleemsamenhang is een eerste poging om de relaties tussen de verschillende probleemgebieden samen te vatten in een overzichtelijk schema. Het heeft enkel de status van het weergeven van eerste veronderstellingen op basis van reeds verzameld materiaal (De Raedt & Schacht, 2003, p. 202). Het toetsen van de voorlopige probleemsamenhang kent volgens De Raedt twee fasen: een onderkennende en een verklarende. De eerste verwijst naar het verduidelijken van de probleemgebieden, de tweede naar het verduidelijken van de relaties daartussen. Uiteraard lopen beide fasen doorgaans door elkaar. Maar zeker bij meer complexe problematiek, of ‘wanneer de therapeut moeilijk tot een bruikbare causaliteitsstructuur van problemen komt, of als er nog te veel een beroep moet worden gedaan op intuı¨tie en/of ongetoetste veronderstellingen, biedt een uitgebreide hypothesetoetsende empirische methode mogelijkheden om de betrouwbaarheid en validiteit van de probleemanalyse te vergroten’ (De Raedt & Schacht, 2003, p. 207-208). De onderkennende fase betreft dus het expliciet in kaart brengen van de aparte probleemvelden. Hier kan gebruik worden gemaakt van heel wat van de methoden die we eerder in hoofdstuk 3 bespraken: het vragen naar de inhoud, ernst, verloop enzovoort, registratieopdrachten, topografische analyses en andere methoden van concretisering. Maar er kan ook ruimte zijn voor het gebruik van specifieke vragenlijsten en gestructureerde diagnostische interviews. Hoewel diagnosen geen voldoende basis zijn voor therapieplan-

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

ning, kan het wel zinvol zijn bepaalde gedragspatronen te clusteren onder een diagnostisch etiket. Dit doet men eigenlijk sowieso bijna steeds. En als men dan toch ‘etiketten’ gebruikt, dan verkiezen wij goed omschreven diagnostische etiketten boven ideografisch gekozen benamingen. Het kan erg vervelend zijn wanneer clie¨nten door een collega worden doorverwezen met onduidelijke beschrijvingen als: ‘lijdt aan een angstfobie’, of ‘wordt gekenmerkt door het toenaderingsvermijdingssyndroom’ of ‘gedragsmoeilijk, hypersensitief kind’. Een voordeel van welomschreven categoriee¨n zoals deze uit de dsm-iv-tr, is dat ze verwijzen naar relatief concreet en observeerbaar gedrag, en dat de concepten op ongeveer dezelfde wijze worden opgevat door collega’s. Dus, als er dan toch met diagnostische etiketten wordt gewerkt, dan doen we dit bij voorkeur ineens goed. Hierbij kan enige scholing in de afname van semigestructureerde interviews, zoals de scid (Groenestijn e.a., 1998), zinvol zijn. In elk geval is het belangrijk diagnosen niet te baseren op een vluchtig doorlopen van niet meer dan de helft van de criteria. Een meer nauwgezette ondervraging hoeft, indien men daar wat ervaring in heeft, niet eens zo veel tijd in beslag te nemen. In de verklarende fase gaat men vervolgens de verbanden na tussen de gedefinieerde probleemdomeinen. In theorie kan men soms alles met alles verbinden. Maar dat reflecteert doorgaans niet de werkelijkheid. Overigens doen we er het beste aan ons in therapie te beperken tot de belangrijkste verbanden. De veronderstelde verbanden worden in toetsbare hypothesen omgezet. Deze kunnen vervolgens onderzocht worden aan de hand van de eerder besproken methoden: experimentele manipulatie, correlationele aanpak, bevraging van de clie¨nt via topografische analyse, observaties door anderen. Indien men bijvoorbeeld wil nagaan of het problematisch geworden hoofdbonken van een tienjarige, mentaal gehandicapte jongen, verband houdt met een gebrek aan aandacht van de kant van de begeleiders of andere kinderen uit de leefgroep, of eerder verband houdt met de confrontatie met moeilijke opdrachten, dan kan men dit op diverse wijzen nagaan. In de eerste plaats kan men dit met de jongen zelf bespreken. Men kan ook aan een van de opvoeders vragen op vaste tijden het hoofdbonken te registreren, evenals de aanwezigheid van moeilijke taken of aandachtsvol gedrag van opvoeders en andere kinderen. Deze gegevens kan men in schema zetten, of de associaties meer formeel nagaan via correlationele methoden (al dan niet parametrisch getoetst). Men zou de veronderstelde variabelen kunnen manipuleren. In perioden van telkens tien minuten zou men het hoofdbonken kunnen observeren onder omstandigheden van ‘weinig’ of ‘veel’ aandacht van een begeleidster, of onder omstandigheden van ‘eenvoudige’ of ‘moeilijke’ opdrachten. Men zou de twee zelfs kunnen combineren in een meer complex design. De resultaten van deze hypothesetoetsing zullen de voorlopige probleemsamenhang aanscherpen. In heel wat gevallen zullen de onderkennende en de verklarende fase vrij vlot verlopen. Op basis van gegevens van de clie¨nt kan men vrij snel een holistische theorie formuleren. In andere gevallen is het zinvol aan deze fase meer tijd te besteden. Zowel het denkkader van de causale modelformulering, de

293

294

Inleiding tot de gedragstherapie

planning van een empirische cyclus in de probleemanalyse als het eventueel incorporeren van een meer descriptieve diagnosestelling kunnen dan het empirische gehalte van de probleemanalyse ten goede komen. We illustreren een en ander met de volgende casus (paragraaf 7.9).

7.9 j

Casus Roeland

Roeland, een ongehuwde man van 38, wordt door zijn bedrijfsarts verwezen vanwege stressklachten, met het dringende verzoek hem ontspanningsoefeningen aan te leren. 7.9.1 j

Sessie 1

Roeland bevestigt dat hij erg gespannen is en dat enige ontspanning zinvol zou zijn, maar stemt meteen in om zijn klachten toch eerst wat nader te bekijken. Op basis van het eerste gesprek verzamelt de therapeut de volgende informatie. 1 Gespannenheid. Roeland voelt zich vaak erg angstig. Op een schaal van 1 (heel rustig) tot 10 (heel erg angstig) geeft hij aan gemiddeld een 7 te scoren, met uitschieters tot 8 en 9. Vroeger was dat merkbaar minder. 2 Ziekte van Crohn. Twee jaar geleden is bij Roeland de ziekte van Crohn vastgesteld, een darmziekte die gekenmerkt wordt door een chronische ontsteking van de ingewanden. Dit uitte zich bij hem onder meer in buikpijn, lichte koorts en sporadische bloedingen. 3 Diarree. Roeland heeft erg veel last van diarree. Het komt vaak plotseling opzetten, aanvallen zijn erg onvoorspelbaar. Om ongelukjes (die wel eens zijn voorgekomen) te vermijden, past hij zijn dieet aan en tracht hij steeds in de buurt van een toilet te blijven. Het meest storend is dat hij zeer vaak naar het toilet moet. Soms wel twintig keer op een dag. Diarree is een van de symptomen van Crohn, maar volgens de arts kan de ernst niet geheel aan de ziekte worden toegeschreven. Roeland daarentegen is van mening dat de diarree geheel bepaald wordt door de ziekte. 4 Depressieve stemming. Roeland voelt zich op het moment erg depressief. Volgens hem sleept dit al enige tijd aan. Drie jaar geleden zou hij nog zo’n periode gehad hebben, en zeven jaar geleden eveneens. 5 Seksueel misbruik. Roeland geeft aan dat hij in zijn jeugdjaren enkele malen seksueel misbruikt is geweest door een oudere jongen uit de buurt. Hij was toen 13. Hij heeft daar niemand van op de hoogte gebracht, en heeft zich lange tijd schuldig gevoeld omdat hij ook positieve gevoelens had voor de jongen. Dat is nu allemaal goed verwerkt. Hij denkt er nog zelden aan terug. 6 Conflicten op het werk. Roeland is filiaalhouder in een kleine supermarkt. Al enkele jaren is hij kandidaat om regiodirecteur te worden, maar al een paar maal is hij gepasseerd ten gunste van anderen. Hij heeft dit passief ondergaan. Hij zegt zijn frustraties te uiten op het personeel. Dit is een bron van veel conflicten.

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

295

7 Vermijding. Roeland zegt veel te vermijden. Niet alleen omstandigheden die verbonden zijn aan de diarree, ook contacten met anderen. Hij vindt het echter moeilijk voorbeelden te noemen. Op basis van deze gegevens schetst de therapeut een voorlopige probleemsamenhang (figuur 7.7). Volgens dit model wordt de aanmeldingsklacht (gespannenheid) bepaald door de ziekte van Crohn en de conflicten op het werk. De spanning beı¨nvloedt onafhankelijk van de darmaandoening de ernst van de diarree. De depressieve gevoelens worden voorlopig gezien als een gevolg van de kwelling van de diarree. Het seksuele misbruik in zijn jeugd wordt voorlopig nergens aan verankerd. De therapeut schetst deze eerste probleemsamenhang kort op de flap-over. Roeland kan zich wel vinden in dit overzicht. Hij vindt dat de therapeut goed naar hem geluisterd heeft. De belangrijkste zaken staan erop. Hij is het echter oneens met de therapeut over de rol van spanning bij de diarree. Volgens Roeland heeft deze niets met spanning te maken; de diarree is louter het gevolg van de darmziekte.

seksueel misbruik

vermijding

ziekte van Crohn

depressieve stemming

diarree spanning

conflicten op het werk

Figuur 7.7 Voorlopige probleemsamenhang (casus Roeland).

De therapeut maakt duidelijk dat dit schema zeer voorlopig is, en dat het daarom goed zou zijn indien Roeland in de twee weken tot het volgende gesprek een aantal dingen zou registreren. 1 Ten eerste dient Roeland dagelijks voor de drie dagdelen (ochtend, namiddag en avond) te noteren hoe vaak hij naar het toilet is geweest. Eveneens dient hij telkens het spanningsniveau aan te geven op een schaal van 1 tot 10. 2 Om de ernst van de depressieve symptomen na te gaan, geeft de therapeut hem een exemplaar van de Beck Depression Inventory (bdi; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) mee. Trekangst wordt gemeten met de schaal voor trekangst van de Zelfbeoordelingsvragenlijst (zbv; Van der Ploeg, Defares & Spielberger, 1980). Verder geeft de therapeut ook de Cognitive Behavioural Avoidance Scale mee, als maat van vermijdende coping (cbas; Ottenbreit & Dobson, 2004).

296

Inleiding tot de gedragstherapie

3 Omdat niet alle domeinen van functioneren kunnen worden nagegaan in het eerste gesprek, wordt ook een klachtenlijst meegegeven (gebaseerd op Brinkman, 1978). Hiermee worden ook andere domeinen, zoals relatie, middelengebruik en slaapproblemen kort bevraagd. Met deze gegevens wil de behandelaar een sprong voorwaarts maken in de onderkennende en verklarende fase van de probleemanalyse. De clie¨nt, die vaardig is met de computer, zal de registratiegegevens twee dagen voor de volgende sessie elektronisch naar de therapeut zenden. De vragenlijsten worden naar de sessie zelf meegebracht. 7.9.2 j

Sessie 2

Bij aanvang van de tweede sessie maakt de clie¨nt duidelijk dat de afgelopen twee weken erg moeilijk zijn verlopen. Er is een ernstig conflict geweest met een van de werknemers in de supermarkt, en dat heeft hem emotioneel aangegrepen. Bij het opstellen van de agenda voor de sessie wordt tijd ingeruimd om dit uitgebreider te bespreken. De score op de bdi, die Roeland net na de eerste sessie heeft ingevuld, geeft aan dat de depressieve klachten toch voldoende ernstig genomen moeten worden (score = 15). Daarom beslist de therapeut om na te gaan of Roeland voldoet aan de criteria voor depressie. Hiertoe neemt hij de module voor stemmingsstoornissen af uit de Nederlandstalige scid-i (Groenestijn e.a., 1998). Dit neemt een kwartiertje in beslag, waarna de diagnose van depressie kan worden uitgesloten. Ondanks de hoge score op de bdi blijken er onvoldoende criteria vervuld om te kunnen spreken van een depressie. De therapeut sluit niet uit dat de bdi-score mogelijk vertekend is door het hoge aantal somatische items; dit kan bij patie¨nten met somatische klachten een onterecht hoge score opleveren (Bouman, 1994). De scores op de piekerlijst en de schaal voor trekangst en de maat voor vermijdende coping blijken zeer hoog. Ten slotte geeft de klachtenlijst aan dat er sprake is van in- en doorslaapproblemen. Dit zal later in de sessie besproken worden. Omdat ook in de sessie enig vermijdend gedrag wordt vastgesteld, doorloopt de therapeut eveneens de diagnostische criteria voor de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (scid-ii; Weertman, Arntz & Kerkhofs, 2000). Het is duidelijk dat Roeland aan deze criteria voldoet. Omdat de term wat beladen klinkt, wordt ervoor gekozen om dit als ‘vermijdende gedragsstijl’ in de holistische theorie op te nemen. Vervolgens worden de registratiegegevens van het toiletbezoek bekeken. Het aantal toiletbezoeken per dag lag erg hoog. Het gemiddelde was 15, en het aantal varieerde van 5 tot 35. Het gemiddelde spanningsniveau varieerde tussen 6 en 10, met een gemiddelde van 7,5. Op basis van de spreadsheet die de clie¨nt heeft doorgestuurd kan de therapeut het verloop van de scores grafisch weergeven. Hieruit blijkt dat de klachten wat sterker aanwezig waren tijdens de avonduren en in het weekend. Roeland en de therapeut verschillen van mening over de mogelijke invloed van stress op Roelands diarree en toiletbezoek. Om dit nader te bekijken, berekent de therapeut de correlatie tussen beide variabelen. Deze bedraagt

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

.58, en wijkt in significante mate af van wat op basis van toeval verwacht zou worden. Deze gegevens worden met Roeland doorgenomen. Hij is er erg door verrast. Samen met de therapeut heeft hij de registratie opgezet als een test van de samenhang tussen spanning en darmklachten. De resultaten van zijn eigen scores overtuigen hem ervan dat er werkelijk een verband is. Maar terecht merkte hij op dat het verband in twee richtingen kan lopen: de spanning kan aan de basis liggen van de darmklachten, maar omgekeerd kan het natuurlijk ook zijn dat het vele toiletbezoek hem gespannen maakt. Aldus blijven er twee hypothesen over. Omdat het uitgesloten is de spanning ‘experimenteel’ te manipuleren, wordt besloten om naar de tijdsvolgorde in de samenhang te kijken. Hiertoe berekent de therapeut ‘cross-lagged’ correlaties. Als men veronderstelt dat toiletbezoek aanleiding geeft tot spanning, dan zou men voorspellen dat het toiletbezoek vooral samenhangt met spanning die geregistreerd wordt na het veelvuldige toiletbezoek (bijv.: veel toiletbezoek in de ochtend leidt tot een gespannen namiddag). Indien de relatie echter omgekeerd is (spanning leidt tot toiletbezoek), dan zou men voorspellen dat het toiletbezoek vooral samenhangt met spanning die voordien geregistreerd wordt. Als test van deze hypothesen worden correlaties berekend tussen het aantal toiletbezoeken in een dagdeel en de spanning uit het dagdeel dat hieraan voorafging (correlatie 1), of het dagdeel dat erop volgde (correlatie 2). De resultaten geven aan dat beide correlaties significant zijn, maar dat correlatie 1 (r = .72) beduidend groter is dan correlatie 2 (r = .49). Dit ondersteunt dus de hypothese dat spanning de darmklachten werkelijk verergert. In het laatste deel van het gesprek wordt ten slotte ingegaan op enkele van de moeilijke momenten van de afgelopen twee weken. De therapeut kiest twee momenten waarop de spanning het hoogst is geweest, en maakt een korte topografische analyse van deze gebeurtenissen. In beide gevallen ging het om een conflict op het werk. En hoewel het om twee totaal verschillende situaties ging, wordt duidelijk dat Roeland in beide gevallen zijn rol als zaakvoerder niet goed heeft opgenomen. Hij is onduidelijk geweest in wat hij van zijn medewerkers verlangde, en dit is de bron geweest van de moeilijkheden. Met dit in het achterhoofd neemt de therapeut kort enkele andere situaties door, en kan vaststellen dat een vergelijkbaar reactiepatroon ook buiten het werk aanleiding heeft gegeven tot spanning en conflict. Ten slotte worden de slaapproblemen besproken. Deze waren vooral het gevolg van buikkrampen. Volgens Roeland zou de vermoeidheid zijn functioneren op het werk bemoeilijken. Het geheel van de nieuwe informatie gaf aanleiding tot een nieuwe versie van de probleemsamenhang (figuur 7.8). Verschillen met de vorige versie waren onder meer: 1 ‘Seksueel misbruik’ verdween als probleemgebied. Er waren geen aanwijzingen dat deze gebeurtenissen een rol speelden in de huidige problemen. 2 Ondanks een zekere depressieve stemming kon de diagnose ‘depressie’ niet gehandhaafd worden op grond van het semigestructureerde interview. De scores op de bdi waren wellicht overschat door de somatische

297

298

Inleiding tot de gedragstherapie

ziekte van Crohn

diarree spanning

slaapproblemen

conflicten (op het werk)

vermijdende gedragsstijl

Figuur 7.8 Tweede versie van de voorlopige probleemsamenhang (casus Roeland).

3

4 5

6

problematiek. Omdat het ook niet beleefd werd als een belangrijk probleem, werd ‘depressieve stemming’ eveneens uit het model gehaald. Roeland voldeed wel aan de diagnostische criteria voor een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Dit werd in de probleemsamenhang aangeduid als ‘vermijdende gedragsstijl’. In de tweede sessie bleek dat het een gedragspatroon was dat reeds vele jaren bestond, en invloed had op vele domeinen van het functioneren. Uit de topografische analyses werd duidelijk dat de conflicten op het werk het gevolg waren van Roelands vermijdende stijl. Uit de ratings en de daarop gebaseerde correlationele analyses bleek nu duidelijk dat de darmziekte aanleiding gaf tot spanning, maar eveneens dat toegenomen spanning de darmproblemen verergerde (onder meer diarree). ‘Slaapproblemen’ werden aan de probleemsamenhang toegevoegd. Ze waren meestal het gevolg van darmklachten, en maakten Roeland naar eigen zeggen kwetsbaar op het werk. Uit de ratings van Roeland bleek overigens dat ‘moeilijke momenten’ vooral volgden na een slapeloze nacht.

7.9.3 j

Sessie 3

Nadat het thema vermijding aan bod was gekomen op het einde van de tweede sessie, bracht Roeland wat beschaamd een nieuw thema aan. Hij vertelde dat hij zich de laatste zes maanden soms liet gaan in vreetbuien, waarbij hij al het door zijn ziekte ‘verboden’ voedsel in grote hoeveelheden naar binnen werkt. Meestal wordt zo’n aanval gevolgd door braken. De eetbuien hebben een nefaste invloed op zijn toch al gevoelige spijsvertering. Volgens Roeland hebben de eetbuien een ontspannend effect, maar moet hij dagen nadien de gevolgen ervan dragen, omdat hij dan meer last heeft van krampen en diarree. Hij voegt er meteen aan toe dat hij dit nooit eerder aan iemand had verteld. De therapeut bekrachtigt zijn openhartigheid en kondigt aan het hier in de volgende sessie meer uitgebreid over te hebben. Als voorbereiding op dit volgende gesprek vraagt de therapeut Roeland de spanning te blijven registreren, en eveneens te noteren of er conflicten of eetbuien waren. In het geval van een eetbui dient Roeland ook de spanning

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse

299

voor en na deze gebeurtenis te noteren. Op deze wijze wenst de therapeut na te gaan of de eetbuien daadwerkelijk een spanningreducerend effect hebben. Zelf bereidt de therapeut de derde sessie voor door literatuur te zoeken over comorbiditeit tussen de ziekte van Crohn en bulimia nervosa (bn). Dit levert een aantal gevalsbeschrijvingen op waarin de rol van de ziekte van Crohn wordt geschetst voor het ontstaan van bn (Meadows & Treasure, 1989).

BN

ziekte van Crohn

diarree spanning

slaapproblemen

conflicten (op het werk)

vermijdende gedragsstijl/beperkte vaardigheden

Figuur 7.9 Holistische theorie Roeland.

In de derde sessie kreeg de onderkennende en verklarende fase van de probleemanalyse verder gestalte. 1 De formele diagnose bulimia nervosa kon gesteld worden (scid-diagnose). 2 De frequentie van de eetbuien kon worden vastgesteld op basis van de notities van Roeland. 3 Deze ratings leerden eveneens dat er een duidelijke afname van spanning was na een eetbui, maar dat de dagen nadien gekenmerkt werden door toegenomen spanning en diarree. 4 Op basis van enkele topografische analyses kon worden vastgesteld dat niet alleen de vermijdende gedragsstijl een bron was van spanning, maar ook het ontbreken van enkele basale sociale vaardigheden. Omdat de therapeut nu een goed beeld had van de meeste variabelen en hun onderlinge samenhang, werd de holistische theorie uitgewerkt en met Roeland besproken (figuur 7.9). Om de sterkte en aard van de verbanden, en het al dan niet wijzigbaar zijn van problemen aan te duiden, werd gebruikgemaakt van een variant van de presentatiewijze voorgesteld door Virue´sOrtega en Haynes (2005) (figuur 7.10). Deze maakt de holistische theorie wat overzichtelijker. Zo zijn bijvoorbeeld de probleemdomeinen die focus van behandeling worden in figuur 7.9 in rechthoekige kadertjes geplaatst, terwijl de causale variabelen die eraan voorafgaan of de gedragsmatige gevolgen ervan in een ovaal te zien zijn. Causale variabelen die als niet of moeilijk wijzigbaar worden beschouwd, worden in een ruit gepresenteerd. Pro-

300

Inleiding tot de gedragstherapie

bleemdomeinen of associaties die in dit stadium nog erg hypothetisch van aard zijn, kunnen in stippellijn worden aangeduid.

belang van/mogelijkheid tot bijsturing van geassocieerde variabelen laag

gemiddeld

hoog

X12

X18

klasse en richting van de functionele relaties

covariatie

unidirectioneel

bidirectioneel

moderation

‘mediation’

soorten variabelen X

causaal niet bij te sturen

X

causaal of modererend

Y, Z

gedragsprobleem of gevolg van een gedragsprobleem

sterkte van de relatie zwak 0,2

gemiddeld 0,4

sterk 0,8

Figuur 7.10 Schema voor de presentatie van probleemanalyses (Virue´s-Ortega & Haynes, 2005, p. 576).

In drie sessies werd actief gewerkt aan de onderkennende en verklarende aspecten van de probleemanalyse. Het bestaan van bepaalde probleemdomeinen en de onderlinge associaties werd grondig getoetst. Daarbij werd gebruikgemaakt van registraties, correlatieberekening, topografische analyses, vragenlijstgegevens, semigestructureerde interviews en opzoekwerk in vakliteratuur. De holistische theorie blijft uiteraard een voorlopig karakter houden. Dat is immers het lot van elke theorie. Maar het doorlopen van de fasen van toetsing zorgde ervoor dat het uiteindelijke model redelijk goed onderbouwd is, en met enig vertrouwen gebruikt kan worden als basis voor behandeling. Wat dat laatste betreft maakt de holistische theorie van Roeland in elk geval duidelijk dat het louter ingaan op de vraag van de bedrijfsarts (ontspanningsoefeningen) weinig zinvol zou zijn geweest. In de behandeling zal nu vooral gekeken worden hoe het spanningsniveau kan worden teruggebracht. Daartoe zal het vermijdingsgedrag onder de loep genomen worden, en zal in rollenspel een aantal vaardigheden aangescherpt worden. Later zullen ook de eetbuien focus van behandeling worden. Tevens zal het slaappatroon permanent gee¨valueerd worden, omdat slecht slapen een modererende factor is gebleken voor het al dan niet toepassen van vaardigheden in conflictsituaties. Ten slotte kan het inoefenen van ontspanningstechnieken het goede verloop van de behandeling ondersteunen.

7 Holistische theorie: naar een empirisch onderbouwde probleemanalyse 7.10 j

Besluit

In dit hoofdstuk kwamen de volgende elementen aan bod: –Het is zinvol onderscheid te maken tussen twee niveaus van probleemanalyse: op een hoger niveau situeert zich de holistische theorie, op een microniveau de functieanalyse. –Het opstellen van een holistische theorie is niet steeds nodig. Dit is afhankelijk van de concrete casus. –De gedragstherapeutische probleemanalyse krijgt veel aandacht in opleiding en nascholing. Anderzijds zijn er goede redenen om aan te nemen dat betrouwbaarheid en validiteit van gedragstherapeutische probleemanalyse niet altijd optimaal zijn. –Deze beperkingen mogen geen reden zijn om de functionele (‘verklarende’) diagnostiek te verlaten voor een louter beschrijvende diagnostiek. Ook deze benadering is immers niet vrij van deze beperkingen. –Zinvoller is het om deze beperkingen te overstijgen. Dit kan volgens ons onder meer door een empirische cyclus in te bouwen in de probleemanalyse, en door een zinvolle integratie van beschrijvende en verklarende diagnostiek. Verder is het belangrijk dat beide niveaus van probleemanalyse theoretisch goed verankerd blijven. Voor de functieanalyse is dat de leertheorie, voor de holistische theorie de theorievorming rond causale modellen (van psychologische variabelen). Functieanalyse en holistische theorie vormen twee aparte niveaus van analyse. Dit sluit niet uit dat de twee elkaar kunnen beı¨nvloeden, en dat (beperkte) functieanalyses de basis vormen voor het uitwerken of verfijnen van de holistische theorie. Of analyse op het niveau van de holistische theorie wenselijk is, zal voor elke casus afzonderlijk nagegaan moeten worden. We zien in elk geval een aantal belangrijke voordelen van dit niveau van analyse. –In geval van meerdere klachtendomeinen helpt de holistische theorie een zinvolle probleemselectie te maken. –De holistische theorie staat toe meer gerichte behandeladviezen te formuleren in functie van andere (psychologische) variabelen die functioneel verbonden zijn aan het voor behandeling geselecteerde probleemdomein. –De holistische theorie staat toe complexe informatie op een relatief eenvoudige wijze in kaart te brengen. Dit maakt de theorie over de clie¨nt ‘draagbaar’. Het beschermt de therapeut tegen beslissingen die slechts op een selectie van de beschikbare informatie gebaseerd is. –Een empirisch getoetste holistische theorie wapent de therapeut beter tegen allerlei ‘bias’ die de oordeelsvorming gemakkelijk kan beı¨nvloeden wanneer over complexe informatie geoordeeld moet worden. Voorbeelden zijn: beslissingen nemen op basis van de op het moment beschikbare informatie (‘availability heuristic’), of op basis van vergelijkbare gevallen (representativiteitsheuristiek) (Kahneman & Tversky, 1972; Kuyken, 2006). –Een empirisch getoetste holistische theorie wapent de therapeut eveneens tegen ‘confirmation bias’: de neiging om informatie te zoeken, interprete-

301

302

Inleiding tot de gedragstherapie

ren en cree¨ren die aansluit bij bestaande overtuigingen en evidentie (bijv. een aanvankelijke hypothese). –De holistische theorie is een expliciet geformuleerd werkmodel waarin behandelaar en clie¨nt een gezamenlijke basis vinden voor een gecoo¨rdineerde aanpak van problemen. Samen met Kuyken (2006) pleiten we voor een meer gesystematiseerde en empirisch onderbouwde probleemanalyse. Dit kan de betrouwbaarheid en validiteit ervan verhogen. Desondanks zal de belangrijkste beperking blijven – welke ook de gehanteerde benadering – dat causale oordelen in een behandelsetting een na te streven, maar grotendeels onbereikbaar eindpunt vormen. Het besef van het hypothetisch karakter van de eigen diagnostische inzichten mag dan ook nooit veraf zijn.

j

Behandelmethoden

8.1 j

Inleiding

8

Gedragstherapie wordt vaak geassocieerd met behandelmethoden als exposure-therapie of operante technieken. Dit zijn ongetwijfeld de meest prototypische ‘gedragstherapeutische’ methoden, en dit in diverse opzichten. In de eerste plaats om historische redenen. De ontwikkeling van de gedragstherapie loopt immers parallel met de ontwikkeling van deze twee grote categoriee¨n behandeltechnieken. Verder illustreren ze perfect enkele van de centrale uitgangspunten van de gedragstherapie. Exposure en operante technieken zijn immers grondig verankerd in wetenschappelijk onderzoek. De leerpsychologie vormt de rechtstreekse basis voor het begrijpen van de werkzame mechanismen van respectievelijk klassieke en operante conditionering en zorgt voor voortdurende bijsturing van de therapiepraktijk (zie o.a. Craske, Hermans & Vansteenwegen, 2006, en O’Donohue, 1998). Naast deze stevige theoretische fundering kunnen beide methoden tevens terugvallen op een grote hoeveelheid kritisch effectonderzoek dat de werkzaamheid in de praktijk ondersteunt. Nogal wat technieken die door gedragstherapeuten worden gehanteerd bevatten in enige mate operante principes of elementen van exposure. Dat is onder meer het geval voor sociaalvaardigheidstraining, waarin bekrachtiging wordt toegepast om bepaalde vaardigheden aan te leren of te verbeteren die dan vervolgens via confrontatie in geleidelijk moeilijkere situaties ingeoefend worden, zoals voor je mening uitkomen tegenover een collega of je baas. Sinds de ontwikkeling van de gedragstherapie is het arsenaal aan beschikbare behandeltechnieken systematisch toegenomen, zoals blijkt uit de inhoudsopgaven van oudere overzichtswerken als Handbook of behavioural interventions van Goldstein en Foa (1980) of Behavior modification: principles and clinical applications van Agras (1978). Nogal wat van de toen gangbare technieken als systematische desensitisering, ‘implosive therapy’, ‘covert conditioning’ of chemische aversietherapie worden minder of niet meer in die vorm toegepast. Andere technieken hebben oude vervangen, er zijn nieuwe technieken bij gekomen. Dit is in belangrijke mate het resultaat van een proces van wetenschappelijke selectie. Zo weten we ondertussen dat het

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_8, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

304

Inleiding tot de gedragstherapie

werkzame element van systematische desensitisering (sd) zonder meer ‘blootstelling’ is aan de beangstigende stimuli. In die vorm is het opgenomen en verder ontwikkeld in de exposure-therapiee¨n. Andere voorbeelden zijn ‘gedachtestop’ en satiatietechnieken voor de behandeling van dwanggedachten. Die bestonden, kort gezegd, in het onderbreken van dwanggedachten met alternatief gedrag als het luid roepen van ‘stop!’ of het tot vervelens toe beluisteren van de eigen dwanggedachten via een bandopname. Het is nu bekend dat deze technieken weinig of niet werkzaam zijn en ze zijn dan ook uit de opleiding en praktijk verdwenen. Een van de meest markante ontwikkelingen is zonder meer de opkomst van de cognitieve technieken. Dat blijkt onder meer uit de naamsverandering waartoe enkele beroepsverenigingen hebben besloten. Nadat de Nederlandse en de Europese gedragstherapievereniging reeds eerder de C van ‘cognitief’ hadden toegevoegd aan hun initialen, ging ook de Amerikaanse vereniging over tot deze naamsverandering: de Association for the Advancement of Behavior Therapy (aabt) werd in 2005 omgedoopt tot de Association for Behavioral and Cognitive Therapies (abct). Het gaat ons hier niet om het al of niet wenselijk zijn van deze naamsverandering – vanuit het gezichtspunt dat cognities o´o´k gedrag zijn, zouden ze enigszins tautologisch genoemd kunnen worden – maar ze zijn een indicatie voor de grote impact die de ‘cognitieve revolutie’ sinds de laatste drie decennia heeft gehad in de gedragstherapie. Op de bovengenoemde technieken – exposure, operante en cognitieve technieken – gaan we in dit hoofdstuk iets uitgebreider in. Ze zijn het klassieke basisrepertoire van de gedragstherapie en zijn in diverse vormen en diverse soorten van problemen ingezet. Een vierde groep methoden met enige traditie in de gedragstherapie zijn de ontspanningstechnieken. Voorbeelden daarvan zijn autogene training en progressieve relaxatie. Actieve toepassing van deze procedures krijgt wat minder aandacht dan pakweg veertig jaar geleden, maar ze komen in heel wat behandelprogramma’s als onderdeel terug. Vandaar dat we ook hieraan enige aandacht geven; we doen dit vooral in het kader van de ‘applied relaxation’ waarnaar ondertussen uitgebreid effectonderzoek is gedaan. Naast deze vier ‘klassiekers’ zijn in de loop van de tijd heel wat specifieke technieken ontwikkeld voor welomschreven populaties of klachten. We denken bijvoorbeeld aan gedragstherapeutische speltherapie, taakconcentratietraining bij sociale fobie, ‘applied tension training’ bij bloedfobie en gedragsactivatie in de behandeling van depressie. Uiteraard valt het buiten het bestek van dit boek om een volledig overzicht te geven van het gehele scala aan bestaande behandeltechnieken. We beperken ons tot enkele van de hierboven genoemde specifieke technieken. Ten slotte vermelden we enkele nieuwe ontwikkelingen in de gedragstherapie. De belangstelling voor primaire preventie en de rol van psycho-educatie als een volwaardige methode bijvoorbeeld is onmiskenbaar toegenomen. Daarnaast bespreken we enkele topics uit wat momenteel de ‘third wave’ van de gedragstherapie wordt genoemd. Voorbeelden daarvan zijn ‘dialectical behaviour therapy’ (dbt; Linehan, 2002), ‘acceptance and commitment therapy’ (act; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999), ‘mindfulness-based

8 Behandelmethoden

cognitive therapy’ (mbct; Segal, Williams & Teasdale, 2002) en ‘functional analytic psychotherapy’ (fap; Kohlenberg & Tsai, 1991, 1995). Afsluitend bespreken we therapeutische ontwikkelingen die rechtstreeks voortkomen uit het studiedomein van de experimentele psychopathologie. Bij dit alles blijft een belangrijke vraag: ‘Wat is eigenlijk een gedragstherapeutische techniek en wat niet?’ Het is niet eenvoudig hier een eenduidig antwoord op te geven. In principe zou men zelfs kunnen stellen dat alle technieken gedragstherapeutische technieken kunnen zijn. Geen enkele methode is immers bij voorbaat uitgesloten. Indien vanuit het behandelplan een bepaalde interventie zinvol wordt geacht, is er geen principie¨le reden waarom deze niet in het gedragstherapeutisch proces betrokken zou kunnen worden, ook al behoort de methode niet traditioneel tot de gedragstherapeutische stroming. Zo kan het zinvol zijn gebruik te maken van de experie¨ntie¨le techniek ‘focusing’ bij een clie¨nt voor wie het behandeldoel gelegen is in het toelaten en explorerend benaderen van onaangename gevoelens (De Pestele & Hermans, 1999). En waarom niet de ‘vrije associatie’ inzetten indien dit zinvol lijkt gezien de doelstellingen die men in de behandeling wenst te bereiken. Het gedragstherapeutisch proces is in dit opzicht een lege doos. Het schrijft niet voor wat wel en wat niet toegelaten is als behandelmethode. Een cruciale nuancering bij dit alles blijft uiteraard dat de effectiviteit van deze interventies steeds moet worden nagegaan. Zoals we in hoofdstuk 3 reeds beargumenteerden, en in het volgende hoofdstuk nog uitgebreider zullen uitwerken, dient het behandelverloop steevast gee¨valueerd te worden. Een techniek wordt uiteindelijk gerechtvaardigd door de werkzaamheid voor een bepaalde clie¨nt. ‘The proof of the pudding is in the eating.’ Het voorgaande mag echter niet begrepen worden als een vrijbrief voor een ongelimiteerde therapeutische vrijheid, of erger, een aselect eclecticisme. Op basis van wetenschappelijk onderzoek zijn er immers waardevolle aanwijzingen welke interventies kans van slagen hebben en welke niet. Het werken met therapeutische technieken waarvan de werkzaamheid wetenschappelijk is aangetoond, is een belangrijk principe binnen de gedragstherapie. Vooraleer we een bespreking houden van een aantal concrete behandelmethoden, willen we daarom eerst aandacht besteden aan de kwestie van ‘evidencebased’ werken.

8.2 j

Evidence-based werken

Wanneer, na het intakegesprek, therapeut en clie¨nt beslissen om de behandeling van start te laten gaan, sluiten ze in feite een mondelinge overeenkomst. Het spreekt voor zich dat dit verbale contract geen resultaatsverbintenis inhoudt. Er kan immers niet gegarandeerd worden dat de behandeling (volledig) succesvol zal zijn. Wel verbindt de therapeut zich ertoe, eigen ervaring, kennis en kunde zo goed mogelijk aan te wenden en zich hierbij voortdurend te baseren op de beschikbare wetenschappelijke informatie om de behandeling alle kans op slagen te geven. Het mag duidelijk zijn dat hier een belangrijke rol is weggelegd voor

305

306

Inleiding tot de gedragstherapie

therapie-effectstudies. Deze kunnen ons immers inlichten over welke behandelingen aantoonbaar werkzaam zijn en welke niet. De gouden standaard in dit type onderzoek zijn de ‘randomised controlled trials’ (rct). Dit zijn goed gecontroleerde studies waarbij clie¨nten bij toeval (‘at random’) worden toegewezen aan een van de experimentele groepen of aan een controlegroep. Gedreven in een zoektocht naar wat beschouwd kan worden als werkzame behandelingen, hebben diverse instituten en organisaties zich beziggehouden met het definie¨ren van de criteria voor empirisch gevalideerde behandelingen. Een van de meest invloedrijke organisaties is de Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures van Division 12 (Society of Clinical Psychology) van de American Psychological Association. Bij monde van haar voorzitster, Dianne Chambless, heeft deze werkgroep bij herhaling geu¨pdatete lijsten van behandelingen gepubliceerd die beschouwd kunnen worden als ‘well-established treatments’ (Chambless e.a., 1996, 1998). Als kerncriterium werd hierbij gehanteerd dat minstens twee rct’s de effectiviteit van de behandeling dienen te ondersteunen in vergelijking met een placeboconditie of in vergelijking met een andere behandeling waarvan de effectiviteit reeds eerder is vastgesteld. Vergelijkbare lijsten zijn opgesteld door andere werkgroepen (zie Chambless & Ollendick, 2001, voor een overzicht). Interessant is dat 60 tot 90% van de behandelingen die aangeduid worden als ‘empirically supported’ een cognitief-gedragstherapeutische signatuur hebben (Norcross, Beutler & Levant, 2006). Voorbeelden zijn: exposure voor enkelvoudige fobie, dwangstoornis of agorafobie, cognitieve therapie en gedragstherapie voor depressie, gedragsmodificatie voor enuresis, en cognitieve gedragstherapie voor boulimia. Dergelijke behandelrichtlijnen zijn van groot belang voor de geestelijke gezondheidszorg, omdat ze een samenvatting bieden van informatie die anders verspreid blijft over vele afzonderlijke wetenschappelijke publicaties, en die voor hulpverleners niet steeds gemakkelijk toegankelijk is. De ‘multidisciplinaire richtlijnen’ van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz zijn een goed voorbeeld daarvan (zie www.ggzrichtlijnen.nl). Deze behandelrichtlijnen vormen een cruciaal onderdeel van wat ondertussen bekendstaat als ‘evidence-based practice’, door Sackett omschreven als ‘the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients’ (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson, 1996, p. 72-73). De beweging voor een op wetenschap gebaseerde praktijkvoering valt niet meer terug te draaien. Terugkijkend op de geschiedenis van de psychotherapie is het ook wonderlijk te moeten vaststellen dat men zich decennialang (bijna) niet bekommerd heeft om effectonderzoek. Therapiepraktijk is lange tijd louter ‘opinion-based’ geweest of hoogstens ondersteund door gepubliceerde gevalsbeschrijvingen. De maatschappij zou dit nooit aanvaard hebben voor farmacologische of andere medische interventies, maar voor psychotherapie leek dit tot voor kort weinig problematisch (en in sommige kringen, vreemd genoeg, nog steeds). Uiteraard is het verlangen naar een op wetenschappelijke gronden gebaseerde praktijk niet echt nieuw, maar het

8 Behandelmethoden

belang ervan wordt pas de laatste jaren onderstreept door clinici en beleidsmakers. Dit is een goede ontwikkeling. Ondanks de vanzelfsprekendheid van deze trend naar meer ‘evidence-based’ werken – wie zou immers voor een non-evidence-based praktijk willen pleiten – is dit toch een verrassend controversie¨le ontwikkeling gebleken. Vanuit diverse richtingen is er stevig, en veelal emotioneel beladen verzet geuit. Dit verzet kwam vaak vanuit stromingen die niet de onderzoekstraditie kennen die aanwezig is in de gedragstherapie. Sommigen wilden zelfs het hele concept bannen. Ondertussen lijkt dit wat geluwd. Anderzijds lijkt er ook wel ruimte te zijn gekomen voor een aantal terechte vragen en bedenkingen. In een recent boek van Norcross, Beutler en Levant (2006) getiteld Evidence-based practices in mental health wordt deze discussie op een meer wetenschappelijke wijze gevoerd. Het gaat dan niet meer over de vraag of evidence-based werken belangrijk is, maar wel hoe dit concept ingevuld moet worden en welke richting aan deze ontwikkeling gegeven moet worden in onderzoek en praktijk.

8.3 j

Behandelrichtlijnen en op maat gesneden therapie

Hoe het ook zij, evidence-based werken blijft in de eerste plaats een project in voortgang, meer dan een finale verwezenlijking. Immers, het aantal evidence-based behandelrichtlijnen is voorlopig nog relatief beperkt (zie Woody & Sanderson, 1998). Bovendien zijn de meeste beschikbare gecontroleerde studies gericht op het evalueren van behandelingen voor bepaalde vormen van psychopathologie (zoals verslaving, angst, depressie, psychose). Het spreekt voor zich dat niet alle problemen onder deze noemer vallen. Voorbeelden zijn opvoedingsproblemen, conflicten op de werkvloer, een jaloerse echtgenoot, omgaan met een chronische ziekte, afstand nemen van een autoritaire ouder en problemen in verband met zingeving. Wellicht zal er nooit een behandelprotocol komen voor elk type klacht, en blijft een en ander maatwerk. In de hoofdstukken 3 (3.1.4) en 7 (paragraaf 7.2) wezen we er reeds op dat het gebruik van behandelprotocollen perfect verenigbaar is met het doorvoeren van een op maat gesneden gedragstherapeutisch proces. Bovendien zal in nogal wat gevallen de afwezigheid van een gevalideerd behandelprotocol de therapeut noodzaken tot een geı¨ndividualiseerde aanpak. Dit vergt de nodige klinische expertise. Dit laatste hoeft overigens niet strijdig te zijn met de basisfilosofie van de evidence-based aanpak. In 2005 koos de American Psychological Association ervoor om ‘clinical expertise’ op te nemen in de definitie van evidence-based werken: ‘Evidence-based practice in psychology (ebpp) is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences.’ Dit sluit ook aan bij de definitie van het Amerikaanse Institute of Medicine: ‘Evidence-based practice is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.’ (iom, 2001, p. 147) Klinische expertise wordt hier uiteraard niet omschreven als een aparte vorm van ‘evidence’, maar als

307

308

Inleiding tot de gedragstherapie

een vaardigheid om de beschikbare wetenschappelijke kennis op adequate wijze te integreren met klinische gegevens, zoals kenmerken en voorkeuren van de clie¨nt. Deze expertise kent vele facetten en dient opgebouwd te worden via onafgebroken wetenschappelijke en klinische training. De nadruk op een betere wetenschappelijke onderbouwing van de therapiepraktijk is een zeer belangrijke ontwikkeling. Onderzoek naar wat werkzaam is en wat niet, en de behandelrichtlijnen en behandelprotocollen die daaruit voortvloeien, dienen ons voortdurend te sturen in ons therapeutisch handelen. Anderzijds zou het niet goed zijn als behandelaars louter uitvoerders zouden worden van therapeutische draaiboeken. Een gedegen, wetenschappelijke basisopleiding en klinische training en ervaring blijven noodzakelijk om een en ander in perspectief te kunnen plaatsen.

8.4 j

Exposure en responspreventie

Als eerste bespreken we blootstellings- of exposure-therapie. Dit is steeds een van de paradepaardjes van de gedragstherapie geweest. Zoals eerder vermeld, is het een techniek die rechtstreeks voortvloeit uit wetenschappelijk onderzoek (Eelen & Vervliet, 2006) en waarvan de werkzaamheid omstandig empirisch ondersteund is. Voor diverse soorten angstklachten is blootstellingstherapie de voorkeursbehandeling. Uitvoerige meta-analyses over behandelstudies geven aan dat exposure effectief is in de behandeling van sociale angst (Gould e.a., 1997; Taylor, 1996), evenals van agorafobische klachten en van paniekstoornis (Clum, Clum & Surls, 1993; Cox, Endler, Lee & Swinson, 1992). Ook voor de posttraumatische stress-stoornis (Abramowitz, 1996; Van Etten & Taylor, 1998) en de obsessief-compulsieve stoornis (Cox, Swinson, Morrison & Lee, 1993; Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews & Mattick, 1987; Kobak e.a., 1998) kon de effectiviteit van blootstelling aan de hand van meta-analyses worden bevestigd. 8.4.1 j

Achtergrond

Historisch gezien ontstond exposure uit de methode van systematische desensitisering (sd). Deze techniek werd door Joseph Wolpe ontwikkeld op grond van zijn experimentele werk rond experimentele neurose, en beschreven in zijn boek Psychotherapy by reciprocal inhibition (Wolpe, 1958). Deze publicatie markeert mede het begin van de gedragstherapie als een aparte therapierichting. Op basis van een theoretisch kader werd (wellicht voor het eerst) een procedure uitgewerkt waarin de noodzakelijke en voldoende voorwaarden duidelijk beschreven werden. Het werkzame principe was volgens Wolpe gelegen in het activeren van een respons die onverenigbaar is met angst: ‘Indien men een respons die antagonistisch is aan angst kan doen voorkomen in de aanwezigheid van angstuitlokkende stimuli zal de relatie tussen deze stimuli en de angstresponsen afgezwakt worden.’ (Wolpe, 1958, p. 71) De antagonistische respons werd geacht de angst te inhiberen. De

8 Behandelmethoden

volledige naam voor sd was dan ook ‘systematic desensitisation by reciprocal inhibition’. Meer concreet bestond de methode erin dat de clie¨nt gevraagd werd zichzelf, in zijn verbeelding, te confronteren met het voorwerp van zijn angst. Iemand met angst voor spreken voor publiek diende zich zo’n situatie dan voor de geest te halen. Wanneer door het beeld de angst opkwam, meldde de clie¨nt dit aan de therapeut. Deze gaf de clie¨nt dan de opdracht te ontspannen. De ontspanning werd ingezet als een antagonistische respons. Men kan immers niet tegelijk angstig en ontspannen zijn. Wanneer de angst voldoende gedaald was, werd de clie¨nt opnieuw gevraagd zich de situatie voor de geest te halen, en opnieuw werd het signaal voor ontspanning gegeven wanneer de angst de overhand kreeg. Dit werd zo een aantal keer herhaald tot de situatie bijna geen angst meer uitlokte. Dan werd overgeschakeld naar iets anders, wat zich moeilijker in de verbeelding op liet roepen. Er werd immers gebruikgemaakt van een angsthie¨rarchie: een rangorde van situaties die steeds meer angst ontlokken. De behandeling startte met de laagste trede in de hie¨rarchie. In de loop van de behandeling wordt steeds een stap verder gezet totdat ook het laatste item uit de hie¨rarchie geen angst meer ontlokt. Een voorbeeld van zo’n hie¨rarchie, ontleend aan Foa, Steketee en Ascher (1980), voor een docent met angst om lezingen te geven zou er als volgt uit kunnen zien (de docent moet spreken op een symposium): 1 twee dagen voor het symposium; 2 een dag voor het symposium; 3 de ochtend van de lezing; 4 de eerste spreker begint zijn praatje; 5 de tweede spreker begint zijn praatje; 6 tien minuten voor het einde van de tweede presentatie; 7 de voorzitter stelt de docent voor; 8 de eerste twee zinnen van de lezing; 9 voor de microfoon staan alvorens te beginnen. Kader 8.1 illustreert de toepassing van sd aan de hand van deze hie¨rarchie.

Kader 8.1 (casus) De clie¨nt is volledig ontspannen en de therapeut begint als volgt: ‘Ik ga nu enkele sce`nes aanbieden uit de angsthie¨rarchie die wij samen hebben opgesteld. Probeer deze zo echt en levendig mogelijk voor te stellen alsof u ze werkelijk beleeft. Zij zullen weinig of geen invloed uitoefenen op uw toestand van ontspanning, maar mocht dit wel het geval zijn, geef dan meteen een teken met uw rechter wijsvinger. Bij het minste of geringste gevoel van onbehagen moet u onmiddellijk een teken geven.’ (pauze) De therapeut begint: ‘U zit op uw kamer uw lezing voor te bereiden voor het symposium van over twee dagen. Kijk naar de tafel – uw boeken – uw computer. U schrijft een stukje tekst (pauze). Blijf kijken naar uw tekst. Goed zo. Laat nu dit

309

310

Inleiding tot de gedragstherapie

beeld los. Ontspan. Geef weer alle aandacht aan de spieren van uw lichaam. U voelt zich ontspannen. Dieper en dieper (pauze). Stel u nu dezelfde sce`ne voor’, enzovoort. De zitting wordt op dezelfde manier bee¨indigd als de ontspanningsoefeningen, door langzaam tot drie te tellen.

Het was wellicht voor het eerst in de geschiedenis van de psychotherapie dat een interventie in operationele termen werd gedefinieerd. De clie¨nt diende vooraf getraind te worden in een ontspanningstechniek (die voor de antagonistische respons zou zorgen), de items werden in een hie¨rarchie aangeboden, en de therapeut diende ervoor te waken dat tijdens de behandeling geen angst optrad. Later is uit onderzoek gebleken dat geen van deze elementen een noodzakelijke voorwaarde is voor succesvolle behandeling. Als cruciaal principe kwam naar voren dat de clie¨nt blootgesteld moet worden aan de angstopwekkende stimulus. Of dit nu gepaard gaat met ontspanning, ineens, met sterk angstuitlokkende items, of stapsgewijs, in de verbeelding of niet, maakt niet veel uit. De essentie van exposure-therapie is dat de clie¨nt wordt blootgesteld aan de cruciale angstuitlokkende stimuli. Theoretisch stelt zich dan de vraag waarom deze blootstelling tot angstvermindering leidt. De essentie van het antwoord op deze vraag is te vinden in de principes van extinctie (uitdoving) die in hoofdstuk 5 besproken zijn (zie ook Hermans, Craske, Mineka & Lovibond, 2006). In die zin is exposure het therapeutische equivalent van extinctie, en bestaat dus uit de herhaalde confrontatie met de voorwaardelijke prikkels die een daling in de voorwaardelijke reactie tot gevolg heeft. Voor een meer uitgebreide toelichting van de leerprincipes achter exposure verwijzen we naar Hermans en collega’s (2002). 8.4.2 j

Toepassing: exposure in vivo

De meest gehanteerde toepassingsvorm van exposure-therapie is die waarbij de clie¨nt wordt blootgesteld aan de werkelijke stimuli (dus niet in zijn verbeelding). Dit staat ook bekend als ‘exposure in vivo’. Het kan hierbij gaan om confrontatie met externe stimuli, zoals hoogtes, dieren, injecties, sociale situaties en open ruimten. In andere gevallen gaat het om blootstelling aan interne stimuli, zoals aan fysiologische stimuli (bijv. duizeligheid) in het geval van paniekstoornis. Het succes van een exposure-behandeling is uiteraard afhankelijk van de wijze waarop de blootstelling plaatsvindt, maar in de eerste plaats toch ook van de wijze waarop het geheel wordt voorbereid. Zeker wanneer exposure de kern uitmaakt van de behandeling, dient men vooraf voldoende te informeren en te motiveren. Ook is het cruciaal de exposure te plannen op basis van de individuele functieanalyse. We bespreken deze aspecten van exposure-therapie hier kort. Voor meer informatie verwijzen we naar Rosqvist (2005).

8 Behandelmethoden

Informeren en motiveren Vanzelfsprekend verwacht een angstige clie¨nt niet dat de weg naar het overwinnen van zijn angsten nu juist de herhaalde confrontatie inhoudt met datgene waar hij zo bang voor is. Allereerst is het daarom zaak de clie¨nt te informeren en motiveren. Voor dit informeren over de behandeling dient voldoende tijd uitgetrokken te worden. Aan de clie¨nt wordt verduidelijkt wat angst precies is, en daarbij worden de drie lagen van de emotie toegelicht (stimulusinformatie, betekenisinformatie, responsinformatie). De therapeut legt uit dat angst een oud en functioneel mechanisme is, en dat het vaak zinvol is om angstig te zijn. Angst beschermt ons. Angst bereidt het lichaam voor op actie. Dit wordt waar nodig toegelicht aan de hand van de betrokken fysiologische mechanismen. Vervolgens wordt besproken wanneer angst we´l een probleem wordt, en hoe angst in stand wordt gehouden via ontsnapping en vermijding. Vanuit deze kennis wordt samen met de clie¨nt gezocht naar een zinvolle aanpak. Meestal oppert de clie¨nt dan zelf dat het opgeven van de vermijding en de confrontatie met de beangstigende situaties wellicht de aangewezen weg zijn. Is eenmaal besloten dat exposure een verstandige behandelkeuze is, dan wordt meer uitgebreid informatie gegeven over het precieze verloop van de behandeling. Hierbij benadrukt de therapeut dat de behandeling de principes van ‘informed consent’ zal volgen: elke volgende stap in de exposure wordt vooraf meegedeeld en pas doorgevoerd wanneer de clie¨nt daarmee kan instemmen. De clie¨nt behoudt dus de controle; er gebeurt niets onverwacht. Informatie geven heeft een motiverende functie. De behandeling verloopt ook vlotter als de clie¨nt meegaat in het model. Bepaalde misvattingen kunnen tijdig bijgestuurd worden. De informatie wordt uiteraard op maat van de clie¨nt gesneden, aangepast aan zijn intellectuele niveau en de concrete problematiek. Ideaal krijgt het geven van informatie de vorm van een interactief gesprek, waarin voldoende voorbeelden worden gegeven en de interesse van de clie¨nt wordt gestimuleerd. Planning De concrete planning houdt in de eerste plaats in dat de informatie uit de functieanalyse wordt ingezet om de exposure zo effectief mogelijk uit te voeren. In de eerste plaats betreft dit de excitatorische prikkels. Wat ontlokt de angst precies, en in welke context gebeurt dit? Wat zijn de essentie¨le stimuli voor deze clie¨nt? Verder dient met de inhibitorische prikkels rekening te worden gehouden. Als de aanwezigheid van de partner de angst om open ruimten te betreden remt, omdat deze persoon een veiligheidssignaal is, dan dient deze inhibitorische vp bij voorkeur buiten de exposure gehouden te worden. Het weglaten van veiligheidssignalen kan overigens een onderdeel vormen van de angsthie¨rarchie. Verder dient men ook inzicht te hebben in waar de clie¨nt precies angstig voor is. Wat is de op-representatie die de angst uitlokt? Voor iemand die bang is voor sociaal contact kan het uitmaken of hij vreest uitgelachen te zullen worden vanwege idioot gedrag, of bang is om op fouten te worden betrapt.

311

312

Inleiding tot de gedragstherapie

Kennis van de op-representatie zal mede bepalen waar men precies aan gaat blootstellen. In het voorbeeld is de sociale situatie op zich dus niet van belang. In het eerste geval kan de clie¨nt gevraagd worden ‘idioot’ gedrag te vertonen (bijv. onophoudelijk en ongepast lachen); in het tweede geval kan hem gevraagd worden bepaalde fouten te maken (bijv. 20 minuten te laat komen op een afspraak met een klant van het bedrijf). Ook kan men aan de hand van instructies tijdens de exposure helpen de juiste op-representatie aan te moedigen. Bij de ene spinfobicus kan dat zijn dat men op aspecten van ‘gevaar’ wijst en bijvoorbeeld zegt ‘het is een grote spin; hij ziet er wat gevaarlijk uit, zo op die stevige poten’, terwijl men bij een andere de walgingscomponent activeert: ‘Het is een vieze spin. Hij loopt naar je toe. Het is een walgelijk beest.’ Behalve door de vp’s en de op wordt de planning van de exposure ook bepaald door de kennis van het repertoire aan ontsnappings- en vermijdingsgedrag dat de clie¨nt doorgaans hanteert in dit soort situaties. Net als de inhibitorische prikkels dienen ontsnapping en vermijding van begin af aan uitgesloten te worden. Indien dit niet meteen kan, wordt het nalaten van dit gedrag een onderdeel van de angsthie¨rarchie. In essentie komt exposure er immers op neer dat men de krampachtige actietendens loslaat en zich overgeeft aan de situatie (kader 8.2).

Kader 8.2 De ontsnappings- en vermijdingsrespons zijn te kenschetsen als defensief, waarbij de betrokkene uiterst waakzaam is en de situatie onder controle houdt. Exposure is dus niet het blootstellen zonder meer, maar dient een vorm te zijn van contraconditionering, dat wil zeggen dat in plaats van de vluchtrespons een respons vertoond wordt die daarmee onverenigbaar is. Een voorbeeld: twee personen, beiden bang om een roetsjbaan op de kermis af te gaan, doen dat toch. Het zou dan in beide gevallen om exposure in vivo gaan. De een probeert echter elke bocht angstvallig tegen te houden, terwijl de ander volledig meegeeft. In het laatste geval wordt de defensieve controle opgegeven en zal de angst uitdoven; in het eerste niet. Het gaat dus niet om de blootstelling als zodanig maar om de mentale ‘set’, de psychofysiologische responsset, een houding waarbij men zich lichamelijk en mentaal instelt om het gevaar te trotseren zonder te vermijden of te controleren. Men stelt zich bloot aan de risico’s zonder controle. Zolang er ook maar iets gedaan wordt wat neerkomt op een manier van vluchten of vermijden, verandert er niets. De blootstelling moet betrekking hebben op de VP en niet op de OP. Bij hoogtevrees bijvoorbeeld wordt de clie¨nt in zijn verbeelding niet blootgesteld aan situaties waarin hij van een grote hoogte te pletter valt, maar aan bijvoorbeeld een wat laag uitgevallen hekje op de galerij van een hoog flatgebouw. Zijn krampachtige controle in dı´e situatie moet hij opgeven door onbevangen het ‘risico’ te nemen dat nagenoeg iedereen neemt in een

8 Behandelmethoden

dergelijke situatie. Alleen op deze wijze wordt duidelijk dat de VP niet de OP tot gevolg heeft, en raakt de VP verbonden aan een minder defensieve responsset.

Op basis van de verzamelde informatie wordt een angsthie¨rarchie opgesteld. Dit gebeurt zo veel mogelijk in samenspraak met de clie¨nt. Het aantal stappen in de hie¨rarchie is afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek en de motivatie van de clie¨nt. Als de stapjes klein genoeg zijn, kan dit sommige clie¨nten over de streep helpen. Voor anderen kan een hie¨rarchie van veel kleine stapjes juist demotiverend werken. Ten slotte wordt de clie¨nt vertrouwd gemaakt met de angstthermometer. Aan de hand van een schaal tussen 0 en 10 leert de clie¨nt te discrimineren tussen verschillende angstniveaus. Als ankerpunt kan men de clie¨nt vragen zich de situaties voor de geest te halen waarin hij zich in het verleden het meest ontspannen (0) en het meest gespannen voelde (10). Tijdens de exposure-sessies zal de therapeut regelmatig informeren naar het angstniveau om het verloop ervan in kaart te brengen en over te gaan naar een volgende stap in de hie¨rarchie. Uitvoering Exposure kan plaatsvinden met of zonder begeleiding van de therapeut, individueel of in een groep. Er loopt momenteel heel wat onderzoek naar de voorwaarden die ideaal zijn voor blootstelling. Belangrijke parameters zijn onder meer hoeveel tijd er verstrijkt tussen de behandelsessies, of clie¨nten tijdens de blootstelling mogen ontsnappen of niet, of de aandacht afgeleid mag worden of niet, of er lage of juist hoge niveaus van angstinductie nodig zijn. Voor een uitgebreide discussie over een en ander verwijzen we naar Craske en Mystkowski (2006) en naar Van Hout en Emmelkamp (2002). Uit onderzoek volgt een aantal voor de praktijk bruikbare aanwijzingen, zoals de vaststelling dat het zinvol kan zijn de clie¨nt toe te staan even te ontsnappen indien het allemaal te erg wordt, op voorwaarde dat de blootstelling meteen daarna wordt voortgezet (Rachman, Craske, Tallman & Solyom, 1986; zie echter Powers, Smits & Telch, 2004). Wat betreft de planning van de sessies lijkt een ‘expandingspaced’ model een beloftevolle werkwijze. Hierbij wordt aanvankelijk zeer frequent geoefend (‘massed practice’), en neemt nadien de duur tussen de sessies gaandeweg toe (‘spaced trials’) (Tsao & Craske, 2000). Afleiding kan een vorm van ‘even ontsnappen’ zijn, maar moet toch niet te zeer worden aangemoedigd en duidelijk bestempeld worden als subtiele cognitieve vermijding (Van Hout & Emmelkamp, 2002). Bij dit alles wordt overigens meer dan vroeger rekening gehouden met effecten op langere termijn. Zo weten we dat zeer frequente exposure tot een snelle daling van de angstniveaus kan leiden, maar een groter risico inhoudt op een terugkeer van de angstklachten na het afsluiten van de behandeling. Vanuit het perspectief van zo’n ‘return of fear’ wordt de laatste jaren meer

313

314

Inleiding tot de gedragstherapie

onderzoek uitgevoerd naar bruikbare methoden om deze terugkeer/terugval te voorkomen (Vansteenwegen, Dirikx, Hermans, Vervliet & Eelen, 2006). We denken dan bijvoorbeeld aan blootstelling in meerdere contexten of het gebruik van ‘reminder cues’ om in het geheugen de sporen van extinctie te (her)activeren (Vansteenwegen e.a., in druk a). In welke vorm de exposure ook wordt gegoten, steeds zal het zaak zijn de clie¨nt blijvend te motiveren. Dit is niet eenvoudig. De clie¨nt heeft er geen baat bij dat de therapeut uit medelijden bepaalde oefeningen afzwakt, uitstelt of niet voorstelt uit vrees de clie¨nt moeilijke momenten te bezorgen. Ook voor de behandelaar kan exposure-therapie een vorm van blootstelling zijn. Uit onderzoek onder meer dan 800 Amerikaanse psychologen blijkt dat exposure, ondanks een behoorlijke kennis van de effectiviteit ervan, veel te weinig wordt ingezet. Dit heeft duidelijk te maken met attitudes van therapeuten. Wat bijvoorbeeld indien spinnen ook de therapeut angst inboezemen, of een therapeut het niet echt aandurft een clie¨nt met paniekklachten te laten hyperventileren in het kader van exposure aan interne cues? Ook voor de therapeut is er soms werk aan de winkel voordat hij de clie¨nt volgens principes van zachte dwang door een exposure-behandeling kan loodsen. Bij het plannen van een exposure-sessie moet men er rekening mee houden dat het klassieke therapie-uurtje onvoldoende kan zijn, zeker als men met de clie¨nt mee naar buiten gaat om de blootstelling uit te voeren (bijv. grote ruimten, mensenmassa’s). Het valt overigens op dat heel wat exposure als thuiswerk wordt meegegeven. Daar is op zich niets mis mee. Het heeft zelfs het voordeel dat successen niet aan de aanwezigheid van de therapeut toegeschreven worden. Ervaring leert anderzijds dat clie¨nten net dat stapje verder gaan indien ze gemotiveerd worden door een therapeut aan hun zijde. De therapeut heeft niet alleen een rol in het ondersteunen van de blootstelling, maar ook in het omgaan met de resultaten ervan. Clie¨nten worden voortdurend bekrachtigd voor de stappen die ze ondernemen. Successen worden benoemd, en er wordt later aan herinnerd. 8.4.3 j

Toepassing: exposure in verbeelding

In een aantal gevallen is blootstelling in vivo niet wenselijk, praktisch lastig of zelfs gewoon niet haalbaar. Voorbeelden hiervan zijn angst om te vliegen (Sidley, 1990), obsessies (Emmelkamp & Kwee, 1977), posttraumatische stress na een auto-ongeval (Lyons & Scotti, 1995), incest (Smucker & Niederee, 1995) en andere vormen van seksueel misbruik (Jaycox, Foa & Morral, 1998). Een bruikbaar alternatief is dan denkbeeldige confrontatie. Het zal duidelijk zijn dat, net als bij exposure in vivo, de keuze van de prikkels en situaties waaraan wordt blootgesteld bij imaginaire blootstelling op de individuele clie¨nt wordt afgestemd. Daarom dient ook hier de voorbereidende fase veel aandacht te krijgen. Een goede werkwijze is, op voorhand een imaginair script uit te werken en dat als leidraad te gebruiken is. Net als een filmscript bevat een imaginair script liefst zo veel mogelijk details, en dient het zo goed als mogelijk aan te sluiten bij de beleving van de clie¨nt (De Pestele & Hermans, 1999). Een

8 Behandelmethoden

voorbeeld van zo’n script wordt weergegeven in kader 8.3. Het betreft de behandeling van oorlogsgerelateerde ptss bij een Vietnam-veteraan. Het script is afkomstig van Frueh, Turner, Beidel, Mirabella en Jones (1996) (Nederlandse vertaling: Tijdschrift voor Psychotherapie, 1998, p. 85-105):

Kader 8.3 (casus) Het is nacht en je vliegt in een helikopter met je compagnie nabij de gedemilitariseerde zone, richting landingszone Sixer. Er is je verteld dat het er waarschijnlijk rustig is, maar jullie zijn op alles voorbereid. Wanneer jullie de landingszone naderen, hoor je schieten en explosies. Je realiseert je dat de compagnie die voor jullie naar de landingszone is gebracht, aangevallen wordt en dat betekent dat het een gevaarlijke landing wordt. Je hart gaat meteen sneller kloppen en je mond wordt droog. Naarmate je dichterbij komt, wordt het oorlogsrumoer luider en je ziet geweervuurflitsen langs de bosrand. De helikopter landt voor even en iedereen springt eruit. Het oorlogsrumoer is overal om je heen: schoten, explosies, kreten van gewonde mannen. De soldaat pal achter je wordt in de schouder geraakt en valt terug de helikopter in, die weer opstijgt met hem er nog in. Het komt bij je op dat jij het had kunnen zijn die geraakt was. Midden in de chaos krijg je de opdracht om stelling te nemen aan de zuidkant van de landingszone. De volgende drie uur vechten jij en je compagnie voor jullie leven. Er wordt zwaar geschoten en je kunt de kruitdamp en verbrand vlees om je heen ruiken. Je bent kwaad omdat je superieuren je niet gewaarschuwd hebben dat landingszone Sixer aangevallen werd. Op een gegeven moment wordt er mortiermunitie in het kamp aangedragen. Je zit vast en je kunt op dit moment niets anders doen dan diep wegkruipen in je ondiepe schuttersputje en hopen dat je niet geraakt wordt. Je voelt je hulpeloos en je vraagt je af of je je gezin ooit nog terug zult zien. Je begint vreselijk bang te worden en in paniek te raken. Je hart gaat als een razende tekeer, je ademhaling is snel, je zweet hevig en je maakt je zorgen om jezelf en je vrienden. Op een gegeven moment kijk je op en zie je een paar Vietnamese soldaten op je stelling afkomen. Je realiseert je dat je ieder moment onder de voet gelopen kunt worden. Je richt je geweer en wilt schieten, maar het blokkeert. Je voelt je weer hulpeloos en bang terwijl je je voorbereidt om de aanval op te vangen met alleen maar je mes. Opeens worden de naderende vijandelijke soldaten weggevaagd door een granaatexplosie, en je wordt bedolven onder puin en lichaamsdelen. Je bent met afschuw vervuld door de slachting maar je kan die niet stoppen. De rest van de nacht, zelfs nog een paar uur nadat het schieten is opgehouden, moet je op je post blijven. Je voelt je vreselijk terwijl je naar het gekreun en geschreeuw van de gewonde en stervende soldaten luistert, maar je kunt niets doen om ze te helpen. Je moet op je post blijven. Je voelt je verantwoordelijk voor ze, maar je kunt niets doen. Je voelt de angst weer in je opkomen en je bent bang dat het je te veel zal worden. Je wilt iets doen, maar je staat machteloos.

315

316

Inleiding tot de gedragstherapie

Imaginaire exposure is effectief gebleken in de behandeling van traumagerelateerde problemen (Foa, Keane & Friedman, 2000). Om de traumatische gebeurtenissen in de therapieruimte voldoende op te roepen is het aangewezen om de drie lagen van de emotierepresentatie (zie ook hoofdstuk 4, kader 4.2) duidelijk aan bod te laten komen in het script. Dit dient dus verder te gaan dan de objectieve beschrijving van de (traumatische) gebeurtenis (stimulusinformatie). Ook de betekenisinformatie (cursief in kader 8.3) en de responsinformatie moeten in sterke mate aanwezig zijn. Met de responsinformatie verwijzen we niet alleen naar de motorische responsen, maar evenzeer naar verbale reacties en fysiologie (‘Je hart gaat als een razende tekeer, je ademhaling is snel.’). Het script kan samen met de clie¨nt worden opgesteld en dan in de behandelsessie gebruikt worden als basis voor de imaginaire exposure. De clie¨nt kan evenzeer een geluidsopname meenemen van het voorgelezen script, en dit als thuiswerk dagelijks een of meer keren beluisteren. 8.4.4 j

Toepassing: responspreventie

In de behandeling van bepaalde vormen van angststoornis zijn ontsnappings- en vermijdingsgedrag prominent aanwezig. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de dwangstoornis, waar de dwanghandelingen een uitgesproken manier van omgaan met bedreigende situaties zijn. Zo zal iemand met wasdwang de handen ritueel wassen na confrontatie met een ‘vuil’ object (vp). Deze handeling zorgt ervoor dat men ontsnapt aan de angst die volgt uit het contact met het vuile object (-sneg), of dat men ervoor zorgt dat een gevreesd gevolg niet zal optreden (bijv. het ‘besmetten’ en ziek maken van familieleden; 8sneg). Personen die lijden aan een dwangstoornis vertonen een heel scala aan passief en actief vermijdingsgedrag. Dit gedrag houdt de problemen echter mede in stand. De betrokkene ontneemt zich immers de kans te ontdekken dat het gevreesde gevolg (sneg) zich ook niet voordoet indien men de dwanghandelingen nı´et zou uitvoeren: ook wanneer de handen nı´et gewassen worden, zal de familie niet overlijden aan ziekte. Wanneer dit soort actief (en passief) vermijdingsgedrag in sterke mate optreedt, wordt het zinvol om de exposure (blootstelling aan de vp’s) aan te vullen met responspreventie. Dit houdt in dat de clie¨nt wordt gevraagd het gebruikelijke copinggedrag niet uit te voeren. De neutraliserende handelingen mogen niet voorkomen. Blootstelling en responspreventie zijn onafscheidbare aspecten van de meeste exposure-behandelingen. Je kunt bijvoorbeeld geen confrontatie met open ruimten verwezenlijken indien je het ontsnappings- en vermijdingsgedrag niet nalaat. Vanuit een leerpsychologisch standpunt houdt responspreventie dus in dat voorkomen wordt dat operant gedrag optreedt dat bekrachtigd wordt door het uitblijven of verdwijnen van een negatieve consequent. In de traditionele exposuretechnieken wordt de blootstelling georganiseerd door het passieve vermijdingsgedrag te doorbreken. De beangstigende situatie wordt opgezocht. Bij ‘exposure met responspreventie’ wordt er bovendien extra aandacht geschonken aan het niet-uitvoeren van het actieve

8 Behandelmethoden

vermijdingsgedrag. Zo zal men de persoon met wasdwang vragen een ‘vuil’ object aan te raken, aangevuld met een opdracht die erin bestaat het wassen uit te stellen. Immers, indien de clie¨nt na de aanraking onmiddellijk zou gaan wassen, zou de exposure het doel missen. De persoon zou zichzelf opnieuw de kans ontnemen te ervaren dat het contact met het vuile object geen aanleiding hoeft te geven tot de gevreesde consequenten. Men kan een aparte hie¨rarchie opstellen voor de responspreventie (bijv.: 20 minuten niet wassen, 1 uur niet wassen, 3 uur niet wassen). Door de combinatie van confrontatie met de bedreigende stimuli en het uitstellen van de dwanghandelingen kan de clie¨nt de noodzakelijke corrigerende ervaringen opdoen.

8.5 j

Operante technieken

Daar waar de klassieke conditionering het theoretisch fundament vormt voor exposure-behandeling, zijn de operante technieken gebaseerd op de operante conditionering (zie hoofdstuk 5). En net als exposure en de cognitieve technieken (die we in paragraaf 8.6 bespreken) verwijst het begrip ‘operante technieken’ eigenlijk naar een brede categorie behandelmethoden. Er bestaan diverse manieren om deze logisch te ordenen. In 8.5.1 gaan we daar verder op in. Voorlopig beperken we ons met een verwijzing naar de wellicht breedste twee categoriee¨n operante procedures: technieken die op een ander, respectievelijk op zichzelf worden toegepast. Het eerste is onder meer het geval in mediatietherapie, het tweede in procedures voor zelfcontrole. Na een algemene introductie werken we beide types wat verder uit (paragrafen 8.5.2 en 8.5.3). 8.5.1 j

Achtergrond

Bij het starten van een operante behandelmethode is de belangrijkste vraag of het om een gedrags‘teveel’ gaat of om een gedrags‘tekort’. Welke methoden worden ingezet is afhankelijk van het antwoord op deze vraag. Voorbeelden van een gedragsteveel zijn: agressief gedrag bij een mentaal gehandicapte jongen, een ruziemakend echtpaar, gokverslaving, hoofdbonken. Voorbeelden van een gedragstekort zijn: subassertief gedrag bij een twaalfjarige puber, gebrek aan communicatie tussen partners, passief vermijdingsgedrag bij iemand met agorafobie. Op basis van deze vaststelling kan gekozen worden voor een bepaalde categorie van interventies. Deze volgen logisch uit het overzicht van r-s-contingentiesoorten dat we voor het eerst bespraken in het hoofdstuk over operante conditionering (paragraaf 5.3) en nadien opnieuw bespraken in het kader van de functieanalyse (6.3.4). Voor de goede orde presenteren we dit overzicht opnieuw in tabel 8.1. Zoals eerder besproken zorgen drie van de zes contingentietypes voor een toename in gedrag. Meer bepaald gaat het om de cellen 1 (+spos), 5 (-sneg) en 6 (8sneg). Het spreekt voor zich dat interventies die gelieerd zijn aan deze contingentiesoorten ingezet kunnen worden in geval van een gedragstekort. De drie andere contingenties geven aanleiding tot een afname van de ge-

317

318

Tabel 8.1

Inleiding tot de gedragstherapie

Uitgebreide taxonomie van de R-Sr-contingenties. aard van de bekrachtiger (Sr)

procedure

Spos

Sneg

verschijnen

1 + Spos

4 + Sneg

positieve bekrachtiging

positieve straf passieve vermijding

verdwijnen

uitblijven

2 – Spos

5 – Sneg

negatieve straf

negatieve bekrachtiging

time-out

ontsnappingsgedrag

3 8 Spos

6 8 Sneg

negatieve straf

negatieve bekrachtiging

time-out

actieve vermijding

dragsfrequentie: cellen 2 (-spos), 3 (8spos) en 4 (+sneg). Procedures gebaseerd op deze contingentiesoorten kunnen strategisch gehanteerd worden bij een gedragsteveel. Los van het type contingentie kan men onderscheid maken tussen bekrachtigers van sociale aard en bekrachtigers van niet-sociale aard (Duker, 1986). Een voorbeeld van het eerste is een compliment (+spos); een voorbeeld van het tweede is het wegnemen van onaangenaam storend geluid (-sneg). Verder kunnen bekrachtigers contingent of niet-contingent op het gedrag worden toegediend. Contingente bekrachtiging (van niet-sociale aard) is bijvoorbeeld het toedienen van een ‘token’ in een ‘token-economy’-programma, telkens als de persoon gewenst gedrag heeft laten zien. Een voorbeeld van niet-contingente bekrachtiging (van sociale aard) is het opvoeren van het aantal complimentjes binnen een partnerrelatie, en dit onafhankelijk van het probleemgedrag. Naast interventies die gerelateerd zijn aan de ‘consequenten’-zijde (de c uit abc), kunnen operante technieken zich situeren op het niveau van de antecedenten (de a uit abc). We denken dan bijvoorbeeld aan technieken van stimuluscontrole. Binnen het geheel van de operante technieken kan dus gekozen worden uit een veelheid aan technieken. Welke procedure(s) voor een bepaalde clie¨nt het meest aangewezen is (zijn), is uiteraard afhankelijk van de concrete functieanalyse. 8.5.2 j

Toepassing: mediatietherapie

In nogal wat gevallen worden derden betrokken bij het doorvoeren van de operante procedures. Dat kunnen de ouders zijn van een kleuter met moeilijk hanteerbaar gedrag, de leerkracht van een opstandige puber, of de begeleiders van een residentieel opgenomen mentaal gehandicapte volwassene.

8 Behandelmethoden

Technisch gezien gaat het hier steeds om mediatietherapie. Niet de therapeut zelf, maar de daartoe ingeschakelde ouder, begeleider of verzorger is degene die de behandeling concreet ten uitvoer brengt. Voor een algemene bespreking van mediatietherapie verwijzen we naar Bosch en Seys (1998). Hier beperken we ons tot de bespreking van een aantal basistechnieken, waarbij we geenszins volledigheid beogen. Procedures gericht op toename van gedrag Zonder enige twijfel is positieve bekrachtiging de sterkste procedure voor gedragstoename. In een prachtig artikel belichtte Francis De Groot (2004) dit in feite eenvoudige, maar helaas weinig toegepaste principe. In tegenstelling tot wat vaak – op zijn minst impliciet – wordt aangenomen, is bestraffen niet het spiegelbeeld van belonen; althans niet in effectiviteit. Onderzoek toont aan dat strafprocedures vaak vooral een algemeen gedragonderdrukkend effect hebben, en bovendien als ernstig nadeel kennen dat de ‘bestraffer’ zelf een negatieve betekenis krijgt. Een goed uitgangspunt in alle opvoedingssituaties is dan ook dat het veel effectiever en wenselijker is gewenst gedrag te belonen dan ongewenst gedrag te bestraffen. Toch blijkt dit niet altijd zo vanzelfsprekend te zijn (Bosch & Seys, 1998). Vaak heeft een patroon van negatieve bekrachtiging de overhand. Het gedrag wordt dan bekrachtigd door het uitblijven van een negatieve consequent of, met andere woorden, het gedrag wordt gesteld in de hoop of verwachting dat kritiek of commentaar zal uitblijven. Het spreekt voor zich dat dit soort interactiepatronen een slecht opvoedkundig uitgangspunt is. Een specifieke toepassingsvorm van positieve bekrachtiging vindt men in de token-economy-programma’s. Deze werden oorspronkelijk ontworpen door Ayllon en Azrin (1968), en werden aanvankelijk vooral ingezet binnen residentie¨le instellingen met als doel het onaangepaste gedrag van psychotische patie¨nten meer aan te passen aan de regels van het psychiatrisch ziekenhuis (‘ward management’). In een zeer vereenvoudigde vorm ziet een token-economy-programma er ongeveer als volgt uit. Patie¨nten die zich volkomen isoleren en in alles geholpen moeten worden, krijgen in eerste instantie voor elk gedrag dat ‘communicatief’ is (bijv. opkijken) een beloning in de vorm van een fiche (token). Geleidelijk worden door het toepassen van shaping (5.2.5) de criteria verlegd en wordt het gedrag steeds meer in de gewenste richting ontwikkeld. De fiches leveren extraatjes op als snoep, tabaksartikelen of voorrechten als televisie kunnen kijken of betere huisvesting krijgen. Het verstrekken van de fiches kan bovendien vergezeld gaan van goedkeurende woorden als ‘mooi zo, heel goed’. Het opzetten van een token-economy-programma eist minstens vijf soorten voorbereidende werkzaamheden: 1 De zojuist beschreven implementatie is de belangrijkste voorwaarde voor een programma als dit. Het slagen van een dergelijk programma staat of valt met de medewerking en houding van het verplegend personeel. 2 Het huidige gedrag van de patie¨nten en de gevolgen ervan voor de omgeving moeten gedurende een bepaalde periode geobserveerd en op hun functionele waarde beoordeeld worden.

319

320

Inleiding tot de gedragstherapie

3 Het specifieke gewenste gedrag dat onder de eigen gedragscontrole moet komen, zoals zich aankleden, zich scheren, sociale belangstelling tonen, moet duidelijk omschreven en gekwantificeerd worden. 4 Zowel de primaire als de secundaire of geconditioneerde bekrachtigers moeten bepaald worden. Voor elke patie¨nt afzonderlijk moet worden vastgesteld welke stimuli een bekrachtigende invloed hebben op zijn gedrag. 5 De kern van het token-economy-programma bestaat dus uit de systematische toepassing van bekrachtigers (4) op het geselecteerde gedrag (3). De functie van de tokens in dit proces vraagt speciale aandacht omdat een onjuiste toepassing zelfs schadelijk kan zijn. De procedure van de ‘token economy’ heeft inmiddels ruimschoots toepassing gevonden buiten de inrichting, zoals in de klas of thuis. De voordelen van een token boven de primaire bekrachtiger zijn namelijk veelvuldig. Niet alleen kunnen ze gemakkelijker worden aangeboden zodat de tijdspanne tussen operant en bekrachtiger optimaal is, maar met behulp van tokens kunnen ook zeer sterke bekrachtigers worden gebruikt zoals het geven van een fiets. De lange tijd die er verloopt voordat deze eenmalige bekrachtiger wordt toegediend, wordt opgevuld met tokens die deze ene sterke bekrachtiger omzetten in vele tamelijk sterke bekrachtigers. Als men met een groep te maken heeft, zoals een klas, ondervangt het tokensysteem ook veel van het verschil in uitwerking op de verschillende groepsleden. Als er voldoende varie¨teit in de ruilwaarde van de tokens is, is er allicht voor elk groepslid iets wat hij aantrekkelijk vindt. Zie voor de verdere ontwikkeling van deze procedure Glynn (1990), Sullivan en O’Leary (1990) en Dulcan, Mannarino en Borcherding (1991). Ook los van de token economy bestaat er een groot aantal specifieke technieken gebaseerd op principes van positieve bekrachtiging. We noemen er enkele. Shaping Shaping is een vorm van bekrachtiging waarbij bepaalde vormen van gedrag bekrachtigd worden en andere niet. Het criterium verschuift hierbij totdat uiteindelijk het gewenste gedrag verkregen wordt. In hoofdstuk 5 beschreven we shaping of responsdifferentiatie als een differentie¨le bekrachtiging van successieve approximaties (stapsgewijze realisaties) in de richting van een uiteindelijke gedragsvorm (zie ook 5.2.5). Elke stap op weg naar het gewenste gedrag wordt bekrachtigd, gedrag dat zich daarvan verwijdert niet. Een goed voorbeeld van shaping is het kinderspelletje ‘warm en koud’: iemand heeft iets verstopt en het kind moet het zoeken; telkens als het dichter bij de verborgen schat komt, roept men ‘warmer’, als het kind er zich van verwijdert roept men ‘kouder’. Shaping wordt ingezet als het gewenste, vaak complexe gedrag zich nog niet voordoet in de gedragsketen van het individu. Als regel geldt dat men telkens het gedrag bekrachtigt dat een betere benadering is van het gewenste gedrag dan het gedrag dat men als laatste bekrachtigde. Principes van shaping gebruiken alle ouders wanneer ze hun jonge kinderen bekrachtigen bij het verwerven van taal. Eerst krijgt

8 Behandelmethoden

‘dada’ positieve bekrachtiging wanneer het uitgesproken wordt bij het zien van de vader, maar later volgt bekrachtiging alleen bij ‘baba’, ‘papapa’, en ‘papa’. Chaining Chaining wordt vaak samen genoemd met shaping. Ook hier gaat het om een vorm van differentie¨le bekrachtiging die ingezet wordt bij het aanleren van meer complexe vormen van gedrag. Operant gedrag bestaat vaak uit een keten van kleinere gedragingen. Omdat het weinig aannemelijk is dat deze keten ine´e´ns, als geheel, optreedt, zal men bij chaining stukjes ervan bekrachtigen, als bij het aanleren van het alfabet, wanneer men eerst het noemen van ‘a b c’ bekrachtigt, vervolgens van ‘a b c d e’ enzovoort. Afhankelijk van waar men begint, vooraan in de gedragsketen of aan het eindpunt, spreekt men van ‘forward chaining’ of ‘backward chaining’. Een voorbeeld van chaining is toilettraining bij jonge kinderen. Men bekrachtigt onderdelen van de ketting, zoals op het potje gaan zitten, broekje naar beneden doen, moeder roepen, en brengt deze onderdelen later samen in de totale, gewenste gedragsketen. ‘Differential reinforcement’ of ‘incompatible behaviour’ Deze vorm van differentie¨le bekrachtiging, die vaak aangeduid wordt met de afkorting dri, wordt ingezet bij de reductie van ongewenst gedrag. Het is een contingente bekrachtigingsprocedure waarbij men eerst gedrag selecteert dat incompatibel is met het probleemgedrag. Men kan bijvoorbeeld niet tegelijk hyperactief gedrag vertonen in de klas e´n rustig op zijn stoel blijven zitten. Het incompatibele gedrag wordt bekrachtigd, waardoor het probleemgedrag meer geblokkeerd raakt. Andere vormen van differentie¨le bekrachtiging zijn differential reinforcement of other behaviour (dro) waarbij elk ander gedrag dan het probleemgedrag wordt bekrachtigd, en differential reinforcement of lower rates of behaviour (drl) waarbij gedrag beloond wordt indien het minder frequent voorkomt. Deze laatste vorm is het beste te gebruiken als niet het gedrag als zodanig ongewenst is, maar het frequente optreden ervan (steeds weer om snoepjes vragen). Voorzichtigheid is geboden met deze techniek indien het gedrag ze´lf ongewenst is; het blijft immers een methode van contingente positieve bekrachtiging. Procedures gericht op afname van gedrag De meest voor de hand liggende methode om gedrag te laten afnemen is positieve straf (+sneg). Vanwege de nadelen die eraan verbonden zijn (zie 5.2.4), worden meestal alternatieve methoden verkozen. Toch zijn er situaties waarin positieve straf noodzakelijk en effectief blijkt, bijvoorbeeld het toepassen van elektroaversietherapie bij geestelijk gehandicapte kinderen met ernstige (soms levensbedreigende) gedragsproblemen zoals hoofdbonken en andere vormen van ernstig zelfverwondend gedrag. Wanneer bestraffing in gewonere situaties, zoals bij de opvoeding, wordt toegepast, is het belangrijk dat bestraffing en beloning gecombineerd worden. Straf laat weten welk gedrag niet gewenst is, beloning welk gedrag wel. Verder is het uit den boze

321

322

Inleiding tot de gedragstherapie

te dreigen met bestraffing en hier vervolgens geen of niet consistent gevolg aan te geven. De straf dient ook ‘zwaar’ genoeg te zijn om het gewenste effect op te leveren en zo te voorkomen dat nog zwaardere straffen moeten volgen. Aan bestraffingprocedures zitten, zoals hierboven aangegeven, nogal wat bezwaren. We gaan daar verder niet op in. Er zijn namelijk naast bestraffing voldoende alternatieve methoden om aan ongewenst gedrag een eind te maken, namelijk uitdoving (extinctie), isolatie (time-out), boete (‘response cost’), overcorrectie en dri/dro. Slechts enkele van deze methoden worden hier beschreven, voor de overige zij verwezen naar Bosch en Seys (1998) en Duker (1986). Uitdoving Deze procedure bestaat uit het onthouden van (een aantal van) de bekrachtigers die anders op het ongewenste gedrag volgden. Het gaat dus om een situatie van 8spos. Deze methode kan tot zeer goede resultaten leiden, zeker indien zij gecombineerd wordt met positieve bekrachtiging van het gewenste gedrag. Voor ouders of opvoeders is het echter niet altijd zo eenvoudig als op het eerste zicht lijkt. In tegenstelling tot positieve straf leidt uitdoving doorgaans maar tot een langzame afname van het probleemgedrag. Bovendien kan deze procedure aanvankelijk een tegengesteld effect hebben. In een poging om toch nog de gewenste bekrachtiging te krijgen, kan het ongewenste gedrag aanvankelijk toenemen. We spreken hier van ‘extinction bursts’. Verder kan het inconsequent omgaan met uitdoving ook belangrijke nadelige gevolgen hebben. Indien een ouder op een bepaald moment toch toegeeft en het gedrag bekrachtigt, ontstaat er immers een situatie van ‘intermittente bekrachtiging’ (volgens een variabele ratio of variabel interval), wat verdere uitdoving extra bemoeilijkt. Isolatie Deze techniek staat ook bekend als ‘time-out’ of voluit ‘time-out from positive reinforcement’ en dit betekent dat men iemand uit de bekrachtigende situatie weghaalt en apart zet. Dit is een geval van -spos. Bijvoorbeeld een jongen die onder aanmoediging van vrienden kabaal maakt in de klas wordt een poosje buiten het lokaal gezet. Hij kan dan op de gang even tot rust komen en is weg uit de bekrachtigende omgeving. Time-out wordt vooral gebruikt als uitdoving niet helpt omdat je het gedrag gewoonweg niet kunt negeren, als het bijvoorbeeld zeer storend is voor de omgeving. Overcorrectie Contingent op het ongewenste gedrag moet betrokkene bepaald adequaat, we´l wenselijk gedrag vertonen. Een peuter die zijn zusje slaat, wordt gevraagd haar een knuffel te geven. Overcorrectie vraagt me´e´r dan alleen de ongewenste situatie herstellen: een jongen die in een tehuis zijn slaapkamer uit woede helemaal overhoop haalt, moet daarna niet alleen zijn kamer opruimen maar ook een ander vertrek, bijvoorbeeld de keuken. dri/dro Deze eerder besproken methoden zijn niet alleen gericht op het doen toenemen van het gewenste – eventueel incompatibele – gedrag, maar ook op de afname van het ongewenste gedrag.

8 Behandelmethoden

Samenvattend: gedragstherapeuten kunnen putten uit een groot arsenaal aan operante technieken. Het zijn krachtig werkende methoden en juist daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik ervan. Het zomaar blindelings toepassen van bepaalde procedures kan averechtse gevolgen hebben. Een weloverwogen gebruik van deze procedures vereist allereerst dat ze zijn afgeleid uit een zorgvuldig ontworpen functieanalyse van het probleemgedrag. Zo kan het gebeuren dat een leerkracht met time-out het storende gedrag nu juist beloont: voor de jongere kan het ‘buitengezet worden’ een ultieme vorm van respect en bekrachtiging van de kant van zijn medeleerlingen betekenen. Ondanks consistente pogingen om het probleemgedrag van haar zoontje te negeren, kan een moeder zonder het te weten dit gedrag nu net aan het versterken zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer het storende gedrag als functie heeft met rust gelaten te worden. Het kind zal leren dat het probleemgedrag een effectieve methode is om dit te bereiken. 8.5.3 j

Toepassing: zelfcontroletechnieken

Zelfcontrole is het toepassen van leerprincipes op het eigen gedrag. In de literatuur wordt zelfcontrole soms gelijkgesteld met het kunnen uitstellen van een onmiddellijke beloning. Indien iemand die honger heeft in een restaurant een gerecht met een langere bereidingstijd verkiest boven een gerecht dat sneller klaar is (maar dat hij minder lekker vindt), noemt men dit ‘zelfcontrole’. Het is dan een equivalent van wat ‘delay of gratification’ wordt genoemd. Voor een uitgebreide bespreking van zelfcontrole vanuit dit perspectief wordt verwezen naar Logue (1998). Zie ook De Groot en Dom (2005) voor een interessante gedragsanalytische bespreking van zelfcontrole. Probleemgedrag, of het nu om overmatig alcoholgebruik, agressief gedrag of haartrekken gaat, bestaat uit een keten van antecedenten (stimuli), gedrag (overt of covert) en consequenten. Deze laatste kunnen weer de antecedent vormen voor nieuw gedrag enzovoort. Door analyse van zulke gedragsketens kunnen aangrijpingspunten gevonden worden voor operante interventies die door de persoon zelf worden uitgevoerd. Die kunnen betrekking hebben op een van de drie elementen van het abc-schema: de antecedenten, het gedrag zelf of de consequenten. Procedures aan de kant van de antecedenten vereisen vaak enig voorbereidend werk. Gedrag wordt namelijk vaak vertoond zonder enig idee over de situaties of gebeurtenissen waarbinnen het zich voordoet. Gedrag lijkt spontaan en zonder aanleiding vorm te krijgen. Vandaar is de eerste stap: het ontdekken en in kaart brengen van de antecedente stimuluscontrole. De clie¨nt krijgt in zo’n geval als thuiswerk een paar maal daags te noteren waar, wanneer en bij wie het desbetreffende probleemgedrag zich voordeed. Al of niet samen met de therapeut ontdekt hij dan de relevante discriminatieve stimuli. Ze worden voor hem als het ware rode lampjes die waarschuwen: ‘pas op, gevaar, nu kan ‘het’ weer gebeuren’. Als het zover is, kan de tweede stap gezet worden, namelijk het doorbreken van de stimulus-gedragsketen. Een simpel voorbeeld ter illustratie. Stel dat het zien van een reep chocolade vaak aanleiding is om te gaan snoepen, dan is het zaak die discriminatieve

323

324

Inleiding tot de gedragstherapie

stimulus aan te pakken. Je kunt hem bijvoorbeeld buiten het zicht leggen, achter slot en grendel bergen of helemaal niet meer in huis halen. Een andere methode is het doorbreken van de directe link tussen stimulus en gedrag. Stel dan de clie¨nt voor het snoepgedrag bijvoorbeeld een halfuur uit te stellen. Ondertussen kan hij andere activiteiten ontplooien die eventueel de zin in chocola verminderen of opheffen. Met betrekking tot het gedrag zelf kunnen afspraken gemaakt worden over de frequentie ervan. Als iemand lijdt aan trichotillomanie en zo’n dertig keer per dag aan zijn haar zit te pulken, kan zelfcontrole betekenen dat de persoon zich per dag telkens een aantal keren minder aan dit gepulk overgeeft totdat het, na enkele weken, gereduceerd is tot nul. Met betrekking tot de consequenten van het gedrag kan men de clie¨nt voorstellen zichzelf te belonen als hij het probleemgedrag achterwege laat of in plaats van het gewraakte juist gewenst gedrag vertoont. Een mogelijkheid is bepaalde bekrachtigers die als zodanig niets te maken hebben met het probleemgedrag, maar die voor iemand zeer aantrekkelijk zijn, in het programma van zelfcontrole in te lassen. Iemand die de gewoonte heeft om wekelijks een of twee cd’s te kopen – een aankoop die een bekrachtigende waarde heeft – wordt gevraagd die aankoop pas te doen als ongewenst gedrag achterwege is gebleven of als het gewenste gedrag zich heeft voorgedaan. Treedt het probleemgedrag we´l op, dan worden er geen cd’s gekocht. De bekrachtiger blijft dan uit (8spos). Deze procedure staat in de literatuur bekend onder de naam ‘response cost’, een soort boetesysteem. De toepassing van procedures voor zelfcontrole worden uiteraard bepaald op basis van de resultaten van de functieanalyse, en gemaakte afspraken kunnen worden vastgelegd in een behandelovereenkomst, het therapeutisch contract. Voor meer concrete illustraties van de principes van zelfcontrole en effectstudies daarover verwijzen we naar Hoogduin, Hagenaars, Van Minnen en Keijsers (1999).

8.6 j

Cognitieve technieken

Een van de meest saillante ontwikkelingen in de gedragstherapie is ongetwijfeld de opkomst van de cognitieve stroming. De eerste tekenen hiervan waren te zien in de jaren zestig van de vorige eeuw, de echte doorbraak kwam na het verschijnen van het boek Cognitive therapy for depression in 1979 (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). De cognitieve therapie wordt soms vereenzelvigd met het werk van Aaron Beck. Dit is ten onrechte. Hoewel Beck een onmiskenbaar grote invloed heeft gehad, is de cognitieve stroming eigenlijk een geheel van benaderingen die het belang onderstrepen van cognitieve processen als een medie¨rend proces (zie ook tabel 2.1). Voor een meer uitgebreide beschrijving van de ontwikkelingen binnen de cognitieve therapie verwijzen we naar hoofdstuk 2, alsook naar Dobson en Dozois (2001).

8 Behandelmethoden 8.6.1 j

Achtergrond

Zoals eerder aangegeven, kan de basisveronderstelling van de cognitieve gedragstherapie als volgt vertaald worden: elke situatie wordt cognitief verwerkt en vanuit deze verwerking zal het gedrag of de emotie bepaald worden. Deze ‘cognitieve verwerking’ werd aanvankelijk vooral beschreven als een soort ‘interne zelfspraak’. Hoewel tegenwoordig meer aandacht wordt gegeven aan de automatische onbewuste processen (zie ook Clark, Beck & Alford, 1999), blijft de nadruk toch nog vaak liggen op bewuste denkinhouden, zoals mag blijken uit de volgende typering van cognitieve therapie door Judith Beck: ‘Het cognitieve model gaat ervan uit dat alle psychische problemen of stoornissen gekenmerkt worden door vervormde of disfunctionele denkgewoonten die de stemming en het gedrag van clie¨nten beı¨nvloeden’ (Beck, 1999, p. 17). De disfunctionele denkgewoonten waar Judith Beck naar verwijst, zijn het resultaat van disfunctionele cognitieve schema’s. Schema’s zijn de bouwstenen voor de interne representaties van kennis en betekenis. Zij worden door Aaron Beck gedefinieerd als relatief duurzame, interne structuren van opgeslagen informatie. Schema’s kunnen relatief beperkt en eenvoudig zijn, zoals de representatie van het begrip ‘tafel’. Maar ze kunnen ook meer complex zijn, zoals de representatie van iemands kennis en opvattingen over de liefde. Deze schema’s zijn het product van ervaringen en kennis die in de loop van onze leergeschiedenis in het geheugen worden opgeslagen. Ze bevatten hierdoor attitudes ten aanzien van onszelf, de anderen en de wereld rondom ons. Deze schema-inhoud bepaalt hoe we de nieuwe informatie en ervaringen begrijpen en erop reageren. Wanneer iemand bijvoorbeeld op jonge leeftijd emotioneel en fysiek mishandeld is, zal dit ongetwijfeld gevolgen hebben voor de representaties van deze persoon over zichzelf, ‘anderen’ en ‘de wereld’. In de cognitieve therapie worden deze basale schema’s over zichzelf, anderen en de wereld ‘kernovertuigingen’ genoemd. Op een minder abstract niveau situeren zich de overtuigingen, regels en assumpties die vaak gebruikt worden om zichzelf en anderen te beoordelen. Ze zijn meer persoonlijk relevant en breder toepasbaar. Belangrijk hiervan zijn de conditionele regels, die de vorm aannemen van ‘indien ..., dan ...’uitspraken. Prototypische voorbeelden zijn ‘indien ik hard werk, dan zal ik slagen’, en ‘indien men me bekritiseert, dan betekent dat dat ik gefaald heb’. Op het meest concrete niveau treft men de ‘negatieve automatische gedachten’. Dit zijn negatief gekleurde gedachten die vaak spontaan optreden, soms geactiveerd door gebeurtenissen. Ze verlopen spontaan en onvrijwillig, maar zijn in principe toegankelijk voor introspectie. Via interview, gestructureerde thuiswerkopdrachten of vragenlijsten worden deze gedachten in therapie voor het voetlicht gehaald. Zoals nog aan de orde zal komen, zal een belangrijk deel van de therapie gericht zijn op het uitdagen en wijzigen van deze automatische negatieve gedachten. Figuur 8.1 toont de samenhang tussen kernovertuigingen, tussenliggende overtuigingen en negatieve automatische gedachten. Volgens het cognitieve model zal activatie van de disfunctionele schema’s (kernovertuigingen) door

325

326

Inleiding tot de gedragstherapie

kernovertuigingen tussenliggende overtuigingen situatie

automatische gedachten

reacties • gedrag • fysiologie • emoties

Figuur 8.1 Het cognitieve model.

een bepaalde gebeurtenis aanleiding geven tot negatieve automatische gedachten. Deze geven aanleiding tot problematische emoties en reacties. In figuur 8.2 wordt dit schema geı¨llustreerd voor een fictieve clie¨nt. ik ben minderwaardig als ik niet alles perfect doe, ben ik een mislukkeling niet geslaagd op examen

ik ben dom, ik kan niets

• huilen • isoleren

Figuur 8.2 Illustratie van het cognitieve model.

Uit het cognitieve model volgt dat emotionele reacties geen gevolg zijn van gebeurtenissen, maar van de wijze waarop we deze gebeurtenissen interpreteren. Indien therapie ervoor kan zorgen dat de clie¨nt de werkelijkheid op een andere (dat wil zeggen: meer rationele) wijze benadert, zal dit tot een afname leiden van de problematische gevoelens en gedragingen. Toegepast op de clie¨nt uit figuur 8.2 houdt dit in dat negatieve automatische gedachten als ‘ik ben dom, ik kan niets’ worden uitgedaagd, en dat in de loop van de therapie de kernovertuigingen (‘ik ben minderwaardig’) meeveranderen naar een meer functioneel en rationeel zelfschema. Hierna bespreken we enkele principes en technieken uit de cognitieve therapie. Voor meer diepgaande literatuur verwijzen we naar Beck (1999), Bennett-Levy en collega’s (2004), Bo¨gels en Van Oppen (1999), Leahy (2003), Persons (1989) en Wells (1997).

8 Behandelmethoden 8.6.2 j

Toepassing: de socratische dialoog

Het uitdagen van negatieve gedachten en overtuigingen gebeurt niet door overreding, al was dit aanvankelijk wel een kenmerk van de rationeel-emotieve therapie van Ellis, die aan de hand van lange discussies en bibliotherapie de clie¨nt trachtte te overtuigen van de irrationaliteit van zijn opvattingen. De meeste cognitieve therapeuten maken gebruik van de socratische dialoog. De therapeut tracht te clie¨nt hierbij niet te overreden, maar zal door vele geı¨nteresseerde en open vragen de clie¨nt zelf tot bepaalde inzichten brengen. De socratische dialoog nodigt de clie¨nt uit om gezamenlijk bepaalde feiten of gebeurtenissen en hun betekenis te exploreren, en deze vanuit een ander perspectief te bekijken. De therapeut heeft hierbij wel een zeker eindpunt in gedachten, maar laat de weg daarnaartoe over aan de interactie die op gang komt met de clie¨nt. Een en ander wordt geı¨llustreerd aan de hand van het voorbeeld in kader 8.4, dat we ontlenen aan Hermans en Van de Putte (2004a, p. 99-100). Het vertrekpunt in dit voorbeeld is de automatische negatieve gedachte ‘ik heb niemand meer’. In plaats van de clie¨nt van het tegendeel te overtuigen, wordt de clie¨nt uitgenodigd deze gedachte te exploreren.

Kader 8.4 (casus) Cl: ‘Ik heb nu niemand meer.’ Th: ‘Wat doet jou dat zeggen?’ Cl: ‘Mijn zoon vertrekt zondag voor vier maanden naar Spanje, met een studiebeurs. En mijn zus is nu verliefd op een nieuwe vriend.’ Th: ‘De twee mensen waar je de laatste tijd het beste contact mee had, zijn nu niet meer zo beschikbaar.’ Cl: ‘Ja.’ (huilt) Th: ‘Als we ons nu even concentreren op je zoon: wat verandert er precies tussen jullie nu hij vier maanden in het buitenland gaat verblijven?’ Cl: ‘Ik zal hem in die tijd niet zien.’ Th: ‘Klopt dat?’ Cl: ‘Ja. Toch?’ Th: ‘Ik weet het niet. Hebben jullie iets afgesproken over elkaar opzoeken?’ Cl: ‘Euh, nee. Daar heb ik nog niet aan gedacht. Maar anders zie ik mijn zoon elke week. En dat zal nu toch helemaal niet meer het geval zijn.’ Th: ‘Nee, tenzij je mee zou gaan, natuurlijk.’ Cl: ‘Dat kan niet. En dat zou ik ook niet willen.’ Th: ‘Nee?’ Cl: ‘Ik vind het goed voor hem dat hij deze kans krijgt.’ Th: ‘Wat betekent dat voor jou?’ Cl: ‘Dat hij zich kan ontplooien. En ik ben blij dat hij meer kansen krijgt dan ik gehad heb.’ Th: ‘Oke´. Dus wat er verandert, is dat je elkaar een stuk minder zult zien. Wat

327

328

Inleiding tot de gedragstherapie

verandert er niet tussen jou en je zoon ondanks die fysieke afstand tussen jullie?’ Cl: ‘Niet?’ (denkt) ‘Ik weet het niet goed. Onze band zal er niet door verminderen. Dat hoop ik toch.’ Th: ‘Wat doet jou dat denken?’ Cl: ‘Alle problemen die ik, en hij ook, de laatste jaren gehad hebben, hebben ons juist dichter bij elkaar gebracht. Ik heb nu een heel goed contact met mijn zoon.’ Th: ‘Ondanks of juist door die problemen?’ Cl: ‘Precies.’ Th: ‘Gaan jullie daar nu iets voor doen? Ik bedoel: om zorg te dragen voor jullie band gedurende de komende vier maanden?’ Cl: ‘We gaan zeker schrijven. E-mailen. En af en toe telefoneren.’ Th: ‘Om op die manier contact te houden. Goed. Zouden deze vier maanden ook zo’n positief effect op jullie relatie kunnen hebben als die andere problemen?’ Cl: ‘Wie weet. Maar daar word ik nu toch niet veel vrolijker van.’ Th: ‘Dat begrijp ik. Je moet nu afscheid nemen en dat doet verdomd pijn. Maar hoe zit dat nu met die gedachte ‘‘ik heb niemand meer’’? Hoe past die nu in dit plaatje met je zoon?’ Cl: ‘Dat is overdreven. Ik heb hem natuurlijk nog wel. Ik heb het fysieke contact niet. En dat grijpt me nu sterk aan. Maar onze band ... weet je, eigenlijk ben ik toch wel bang dat hij daar in Spanje van me vervreemdt.’ Th: ‘Wat is ‘‘vervreemden’’ voor jou?’ Cl: ‘Nou ja, dat dat moedertje van hem onbelangrijker wordt en zo kleurloos zal lijken in vergelijking met de wereld die daar voor hem open zal gaan.’ Th: ‘Hoe waarschijnlijk is het dat dat zal gebeuren?’ Cl: ‘Dat weet ik niet.’ Th: ‘Heb je daar aanwijzingen voor?’ Cl: ‘Helemaal niet. Het is gewoon iets wat kan gebeuren.’ Th: ‘Het lijkt niet waarschijnlijk maar het is ook niet uitgesloten.’ Cl: ‘Precies.’ Th: ‘En als dit zou gebeuren, namelijk dat jij bleek afsteekt tegen de felle kleur van zijn Spaanse ervaringen, hoe lang zou dat dan aanhouden?’ Cl: ‘Hoe lang? Tja, niet eeuwig natuurlijk. Eigenlijk is dat ook niet zo erg.’ Th: ‘Kun je daar iets meer over zeggen?’

De socratische dialoog is maar een van de vele methoden die ontwikkeld werden om negatieve gedachten en disfunctionele schema’s te identificeren. Andere methoden zijn onder meer: onderscheid maken tussen gedachten en feiten, kosten-batenanalyse, bewijslast onderzoeken, eigen advocaat spelen, rollenspel van beide kanten van de gedachte, meerdimensionaal evalueren, ‘downward arrow’-techniek, kansberekening, taartdiagram, het ergste van het ergste. Voor een uitgebreide bespreking van deze methoden verwijzen we naar Bo¨gels en Van Oppen (1999) en Leahy (2003).

8 Behandelmethoden 8.6.3 j

Toepassing: gedragsexperimenten

Een van de methoden die in de cognitieve therapie wordt gehanteerd om disfunctionele gedachten te identificeren en uit te dagen is het gedragsexperiment. Hoewel dit reeds in de beginjaren van de cognitieve therapie een onderdeel was van het therapeutisch instrumentarium, is de laatste jaren een toegenomen interesse vast te stellen voor deze meer gedragsmatige techniek. We verwijzen hier onder meer naar bijdragen van Ten Broeke en collega’s (2003) en Reinders en Visser (1997) en naar de recent verschenen Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (Bennett-Levy e.a., 2004). Bennett-Levy en collega’s omschrijven gedragsexperimenten als volgt (2004, p. 8, eigen vertaling). Gedragsexperimenten zijn geplande ervaringsgerichte activiteiten, die gebaseerd zijn op experimenteren of observatie, en die door de clie¨nten tijdens of tussen de sessies worden doorgevoerd. De opzet van een gedragsexperiment vloeit rechtstreeks voort uit de cognitieve conceptualisatie van het probleem, en het primaire doel ervan is nieuwe informatie te verkrijgen, die gebruikt kan worden bij: – het toetsen van de validiteit van de bestaande overtuigingen van clie¨nten over zichzelf, de anderen en de wereld; – het opstellen en toetsen van nieuwe, meer passende overtuigingen; – het ontwikkelen en verifie¨ren van de cognitieve probleemanalyse van de clie¨nt. Gedragexperimenten zijn krachtige middelen om deze doelen te bereiken. Ze bieden immers de meest directe ondersteuning voor nieuwe opvattingen. Wanneer iemand angstig is voor honden en bang is gebeten te worden, kan men aan de hand van voornoemde methoden (bijv. de bewijslast onderzoeken, kansberekening) pogen de ‘irrationele’ overtuiging bij te sturen. Maar het spreekt voor zich dat directe confrontatie met deze dieren de beste grond is voor verandering van opvatting over deze dieren. Gedragsexperimenten kunnen op twee wijzen worden ingezet: explorerend en hypothesetoetsend. Een voorbeeld van een hypothesetoetsende vorm is de clie¨nt die last heeft van allerlei lichamelijke symptomen en voortdurend bang is een hartaanval te krijgen. Vooraleer er nieuwe mogelijkheden besproken worden, zoals de mogelijkheid dat het hier om paniekklachten gaat, kan de hypothese worden getoetst dat de sensaties een voorbode zouden zijn van een hartaanval. Hiertoe kan de therapeut samen met de clie¨nt de symptomen actief oproepen (bijv. door hyperventilatieoefeningen) en deze voldoende lang laten bestaan, zodat duidelijk wordt dat de symptomen niet noodzakelijk resulteren in een hartaanval (Hackman, 2004). Behalve voor het verwerpen van de hypothese van de clie¨nt kunnen gedragsexperimenten ook ingezet worden om een alternatieve hypothese te ondersteunen, of om de twee rivaliserende hypothesen tegen elkaar af te wegen. Gedragsexperimenten, zeker naarmate ze voor hypothesetoetsing worden ingezet, voldoen liefst aan een aantal criteria. Rouf en collega’s (2004) beschrijven een aantal van deze criteria in de vorm van een ‘checklist’. We

329

330

Inleiding tot de gedragstherapie

nemen de belangrijkste hiervan over in kader 8.5 (Rouf e.a., 2004, p. 33-34, onze vertaling).

Kader 8.5 – Is het doel van het experiment duidelijk? Begrijpt de clie¨nt de rationale achter het experiment? – Werden de target-cognities gespecificeerd, en meer bepaald ook het voorspelde resultaat van het experiment? – Werd een mogelijke, alternatieve uitkomst geı¨dentificeerd? – Werd de mate waarin de clie¨nt overtuigd is van de target-cognities, het voorspelde resultaat van het experiment, en de alternatieve uitkomst beoordeeld op een schaal (0-100%)? – Werd op voorhand goed uitgemaakt welk type gedragsexperiment de beste toets zal vormen van de target-cognities (hypothesetoetsend, exploratief, actief of observationeel)? – Werd beslist over het tijdstip en de plaats, en werd ingeschat welke hulpmiddelen nodig zijn (inclusief de hulp van anderen)? – Werden eventuele problemen op voorhand ingeschat en werd een plan opgesteld over hoe daarmee om te gaan? – Is ervoor gezorgd dat onafhankelijk van het resultaat iets zinvols geleerd kan worden van het experiment (‘no lose’)? – Werd vastgelegd hoe het resultaat van het experiment zal worden vastgesteld? Is hier een methode voor? – Is de moeilijkheidsgraad optimaal? Dat wil zeggen: voldoende uitdagend maar hanteerbaar? – Zijn twijfels, angsten en terughoudendheid nagegaan en besproken? – Zijn de noodzakelijke medische controles uitgevoerd?

Kader 8.6 geeft een voorbeeld van een gedragsexperiment voor een verkoper met faalangst.

Kader 8.6 (casus) Een 32-jarige vrouw is verkoopster van software. Ze wordt angstig tijdens gesprekken met klanten. Ze wil die gesprekken telkens tot in de puntjes voorbereiden. Als er dan iets onvoorziens gebeurt, raakt ze compleet overstuur. Target-cognitie: Als ik een gesprek niet 100% voorbereid, dan maak ik fouten en laat ik lange stiltes vallen in het gesprek. De ander vindt me dan belachelijk en zal minder geneigd zijn iets te kopen. Alternatief: Als alternatief perspectief wordt gekozen dat indien slechts enkele aspecten van het gesprek voorbereid worden en er minder aandacht naar het

8 Behandelmethoden

eigen presteren gaat en meer naar wat de ander zegt, de clie¨nte zich beter zal voelen en ook beter zal overkomen in het gesprek (zie ook 8.8.4 over taakconcentratietraining). Experiment: In een rollenspel met enkele medewerkers van het behandelcentrum zal de clie¨nte de rol van verkoopster spelen en de medewerkers die van klant. Ze bereidt het gesprek slechts met enkele sleutelwoorden voor en richt de aandacht vooral naar wat de ander zegt. Voor een tweede rollenspel bereidt ze het gesprek wel grondig voor. Overtuiging: De clie¨nte is er voor 90% zeker van dat het onvoorbereide gesprek zal mislopen. Ze verwacht lange pauzes en vreest dat de anderen haar vreemd zullen vinden. Van het gesprek dat ze wel mag voorbereiden verwacht ze niet dat het zal mislopen en dat haar gesprekspartner haar duidelijker als professioneel zal beoordelen. Meting: De therapeut en de medewerkers scoren het gedrag van de clie¨nte op enkele schalen (onder meer: vlotheid, aantal en duur pauzes). Moeilijkheden: Gevreesd wordt dat de clie¨nte de twee gesprekspartners als ‘onpartijdig’ zal beschouwen. Er wordt daarom gekozen te werken met iemand van het secretariaat en iemand van de technische ploeg. Beiden zijn weinig vertrouwd met het concept faalangst en het gebruik van gedragsexperimenten. Resultaat: In beide gevallen loopt het gesprek vlot en zijn er ongeveer evenveel pauzes, die overigens niet als storend worden ervaren. De clie¨nte zelf vond beide gesprekken uiteindelijk even aangenaam en vlot. Haar overtuiging dat een onvoorbereid gesprek zal mislopen zakte door het gedragsexperiment van 90% naar 60%. Ze overweegt deze oefening in haar ree¨le werksituatie te herhalen.

Gedragsexperimenten lijken in veel opzichten op exposure-oefeningen. Voor zover ze beide gericht zijn op het bijsturen van verwachtingen, zijn ze conceptueel vaak nauwelijks te onderscheiden. Gedragsexperimenten beperken zich niet tot angstklachten; ze worden tevens gebruikt in de behandeling van psychosen, slapeloosheid, eetstoornissen en depressie.

8.7 j

Ontspanningstechnieken

Ontspanningstechnieken zijn als methode traditioneel verbonden met de gedragstherapie. Er bestaan zeer veel methoden voor ontspanning, zoals hypnose, yoga, tai chi, meditatie, buikademhaling. De twee technieken die in de gedragstherapie het meest op de voorgrond staan zijn autogene training en progressieve relaxatie. De eerste methode is gebaseerd op suggestie en vergt van de clie¨nt slechts een passieve rol. Progressieve relaxatie daarentegen is meer een actieve methode en is niet gebaseerd op suggestie. Dit laatste maakt dat de techniek voor de meeste mensen toepasbaar is. We gaan

331

332

Inleiding tot de gedragstherapie

hierna wat dieper in op de methode van progressieve relaxatie en een recente uitwerking ervan (‘applied relaxation’ of ‘toegepaste relaxatie’). 8.7.1 j

Achtergrond

Tegelijk met de ontwikkeling van de systematische desensitisatie (sd) werden ontspanningstechnieken in de gedragstherapie geı¨ntroduceerd. Men vroeg de clie¨nt immers om zich een beangstigende prikkel voor de geest te halen en zich, wanneer de angst voelbaar steeg, te ontspannen. Hiervoor werd aanvankelijk door Wolpe (1958) de methode van progressieve relaxatie van Jacobson (1938) toegepast. Later zou blijken dat ontspanning geen noodzakelijke component is van de sd-techniek. Zoals gezegd werden technieken voor het afleren van angstresponsen hierdoor een stuk eenvoudiger. De ontspanningtraining kon men nu achterwege laten. Anderzijds wordt in de gedragstherapeutische praktijk geregeld met ontspanningsoefeningen gewerkt, maar dan nu vaak onafhankelijk van blootstellingstechnieken. Hier zijn diverse aanleidingen voor. Men kan onderscheid maken tussen het gebruik van ontspanningsoefeningen als voornaamste behandeltechniek en het hanteren ervan als hulptechniek. Zo is het algemene angstniveau van de clie¨nt soms zo hoog dat het gebruik van andere technieken in het gedrang komt. Sommige clie¨nten hebben het gevoel controle te verliezen over zichzelf indien ze zich geconfronteerd zouden weten met het voorwerp van hun angst. Ontspanningstechnieken kunnen hier dan een hulpmiddel zijn om mensen te motiveren tot een bepaalde behandeling (bijv. exposure), of de toepassing ervan te faciliteren. Dit was bijvoorbeeld het geval bij Jonas (kader 8.7).

Kader 8.7 (casus) Sinds hij aan zijn nieuwe baan is begonnen, heeft Jonas het enorm druk. Hij heeft niet het gevoel dat hij nog veel langer met deze zware belasting kan omgaan. Samen met de therapeut die hij hiervoor opzocht besloot Jonas zijn werkgever over deze situatie aan te spreken. De confrontatie met deze laatste is echter zo bedreigend dat hij er niet toe komt zijn voornemen uit te voeren. De therapeut stelt voor enkele sessies te wijden aan ontspanningsoefeningen die Jonas zouden kunnen voorbereiden op de confrontatie met zijn werkgever.

Anderzijds worden ontspanningstechnieken, en meer in het bijzonder progressieve relaxatie, met succes gebruikt als centrale behandelprocedure. Dit gebeurt onder meer bij de behandeling van migraine, spanningshoofdpijn, ¨ st, 1987). paniekstoornissen (O De techniek van progressieve relaxatie stamt van het werk van Jacobson (1938) en was destijds voornamelijk bedoeld als een alternatief voor de autogene training die door Schultz (Schultz & Luthe, 1959) werd voorbehouden

8 Behandelmethoden

voor toepassing door medici. Waar bij autogene training de nadruk ligt op het induceren van gevoelens van zwaarte, warmte en dergelijke door de therapeut, maakte Jacobson gebruik van het contrast tussen gespannen en ontspannen spieren. Wie immers gedurende enige tijd bijvoorbeeld de biceps spant, zal na deze fase van spanning een gevoel van warme loomte of ontspanning waarnemen ter hoogte van deze spier. Door meerdere spiergroepen aan te spannen en de opgebouwde spanning vervolgens los te laten wordt dit gevoel van ontspanning steeds meer geı¨nduceerd. Bovendien leert de clie¨nt door de aandacht te richten op de verschillen in gewaarwording wat nu eigenlijk een ontspannen gevoel is, en dat is lang niet iedere clie¨nt bekend. Uiteraard kun je zo tientallen spiergroepen aanspannen en loslaten, zoals in de oorspronkelijke methode van Jacobson. Hierdoor nam het aanleren ervan al snel heel wat tijd in beslag. Wolpe (1958) heeft later het aantal spiergroepen gereduceerd; daardoor werd de techniek een stuk bruikbaarder. In de jaren zeventig hebben deze technieken heel wat succes gehad in de gedragstherapie. Voornamelijk door het werk van Bernstein en Borkovec is de progressieve relaxatie gemeengoed geworden in heel wat therapeutische settings. Hun werk is vertaald onder de titel Leren ontspannen (Bernstein en Borkovec, 1977). Enkele jaren geleden is er overigens een nieuwe versie van deze klassieker over progressieve relaxatie verschenen (Bernstein, Borkovec & Hazlett-Stevens, 2000). 8.7.2 j

Toepassing: applied relaxation

Een probleem met progressieve relaxatie (en ook met autogene training) is dat deze techniek behoorlijk wat tijd vergt vooraleer een toestand van ontspanning bereikt is. Een sessie autogene training of progressieve relaxatie neemt al snel een halfuur tot drie kwartier in beslag. Dit beperkt uiteraard toepassing in de dagelijkse praktijk. Indien de overwerkte Jonas uit kader 8.7 eerst telkens een halfuur spieren dient te spannen en ontspannen eer hij zijn werkgever kan aanspreken, is dat niet echt bruikbaar. Een paniekaanval die zijn hoogtepunt bereikt na een halve tot e´e´n minuut kan reeds voorbij zijn eer de clie¨nt zich volledig heeft kunnen ontspannen. Vandaar dat men meer aandacht is gaan besteden aan klinisch beter toepasbare methoden. De eerste voorloper daarvan vinden we in het werk van Chang-Liang & Denney (1976). Zij spreken over ‘applied relaxation’ (‘toegepaste relaxatie’). Deze ¨ st verder uitgewerkt en onderzocht (O ¨ st, 1987; 1992). methode is later door O Het doel van de toegepaste relaxatie is de clie¨nt op een minimum van tijd en in een varie¨teit van situaties tot ontspanning te brengen. Zonder in te gaan op alle details van deze procedure willen we het hoofd¨ st, schema van de toegepaste relaxatie toch iets nader toelichten (zie ook O 1992; zie Heyvaert & Schacht, 2000, voor een meer uitgebreide Nederlandstalige toelichting). De procedure bevat zeven fasen, die voorafgegaan worden door een uitgebreide rationale. Deze omvat een toelichting van de methode en over het waarom en de zin van deze methode voor de clie¨nt. De clie¨nt wordt getraind in het tijdig detecteren van signalen van spanning en angst. In de eerste fase, die twee sessies in beslag neemt, wordt de basistechniek

333

334

Inleiding tot de gedragstherapie

aangeleerd. Dit is de progressieve relaxatie, maar in de verkorte versie (Wolpe & Lazarus, 1966). Tijdens de eerste sessie komen de spiergroepen van de handen, armen, aangezicht, nek en schouders aan bod. In de tweede sessie de spieren van de rug, borst, buik, heupen, benen en voeten. De clie¨nt zit in een gemakkelijke houding op een stoel. De handen op de benen. De ogen eventueel gesloten. De therapeut geeft de instructies. Voor elke spiergroep wordt eerst gevraagd de spieren te spannen gedurende ten minste 5 seconden (‘tension’). De eerste oefening betreft de rechterhand. De therapeut geeft hierbij de instructies (bijv.: ‘Span je rechterhand. Maak een stevige vuist. Als je de spanning voelt, houd je die aan.’). Vervolgens wordt de spiergroep ontspannen (‘release’). Deze ‘tension-release’-cyclus wordt herhaald voor dezelfde spieren. Vervolgens wordt overgegaan naar de volgende spiergroep (de linkerhand). Dan wordt het geheel herhaald voor beide handen. Tijdens het instructies geven attendeert de therapeut voortdurend op sensaties ter hoogte van de betrokken spiergroep en wijst hij op het verschil tussen spanning en ontspanning. Wanneer beide handen aan de beurt zijn geweest, komt de volgende spiergroep aan bod (de armen) enzovoort. Tijdens het oefenen wordt na verloop van tijd de ademhaling in de ‘aanspannen-loslaten’-cyclus betrokken. De clie¨nt ademt in tijdens het aanspannen, en ademt langzaam uit tijdens het loslaten. Als alle spiergroepen uit de eerste sessie aan bod zijn gekomen, wordt via een spanningsthermometer de spanning gemeten (op een schaal tussen 0 en 100). Eventuele problemen tijdens de oefening worden besproken. Bij wijze van thuiswerk dient de clie¨nt de oefening thuis tweemaal per dag uit te voeren. Met de therapeut worden momenten en situaties gekozen die een ongestoord oefenen toelaten. Telkens wordt de spanning voor en na de oefening genoteerd. In de volgende fasen van de training in toegepaste relaxatie wordt gepoogd de duur van de ontspanning terug te brengen van 15-20 minuten naar ongeveer 20 seconden, en het effect van de ontspanningsoefeningen te laten generaliseren vanuit de therapieruimte naar de bedreigende situaties waarin de techniek haar dienst moet bewijzen. In de ‘release-only training’ wordt de ontspanningstechniek teruggevoerd tot het loslaten van de spanning. In de daaropvolgende fase (‘cue-controlled relaxation’) wordt een bepaalde instructie (bijv. ‘ontspan’) geassocieerd met de ontspannen toestand. Vervolgens oefent men in de fase van ‘differentie¨le relaxatie’ het cree¨ren van een toestand van ontspanning terwijl men bepaalde activiteiten onderneemt (bijv. rondwandelen), en in de fase van ‘snelle relaxatie’ wordt door herhaald oefenen de tijd om de ontspanning op te roepen gereduceerd tot minder dan 30 seconden. Wanneer de clie¨nt deze vaardigheden onder de knie heeft, wordt een en ander toegepast in situaties die ook daadwerkelijk spanning of angst oproepen. Het gehele ‘applied relaxation’-programma neemt 6 tot 14 weken in beslag. Onderzoek geeft aan dat het een effectieve behandelmethode is voor veral¨ st & Breitholtz, 2000) gemeende angststoornis (Borkovec & Costello, 1993; O ¨ st & Westling, 1995). en paniekstoornis (O

8 Behandelmethoden 8.8 j

Enkele voorbeelden van specifieke technieken

In het voorgaande hebben we vier belangrijke pijlers van de gedragstherapeutische behandelmethoden besproken: exposure, operante technieken, cognitieve technieken en ontspanning. Deze worden als op zichzelf staande behandelingen gehanteerd, maar vormen in wisselende combinaties vaak ook elementen van behandelpakketten voor bepaalde stoornissen. Een goed voorbeeld daarvan is ‘panic control treatment’, een ‘totaalpakket’ dat door Barlow en Craske ontwikkeld werd voor de behandeling van paniekstoornis en agorafobie (Craske & Barlow, 2001). Deze behandeling omvat onder meer: exposure aan interne stimuli, exposure aan externe stimuli, responspreventie, cognitieve herstructurering, principes van bekrachtiging en toegepaste relaxatie. Gestaag worden nieuwe behandelmethoden ontwikkeld. Het veld is in volle ontplooiing. Soms betreft het uitbreidingen van bestaande technieken naar nieuwe populaties, maar af en toe gaat het om totaal nieuwe methoden. Sommige daarvan krijgen veel aandacht, andere minder. Hoe dan ook, de praktijk blijft de uiteindelijke toetssteen voor de werkzaamheid van interventies. Het is in het bestek van dit boek uiteraard niet mogelijk recht te doen aan alle technieken die ooit in de schoot van de gedragstherapie zijn ontstaan. Daarom beperken we ons tot enkele voorbeelden van meer specifieke behandelmethoden. Sommige hiervan zijn recent ontwikkeld, andere zijn al wat ouder. 8.8.1 j

Applied tension training voor bloedfobie

De bloedfobie heeft een aparte status onder de enkelvoudige fobiee¨n. Ongeveer 70-80% van de personen met een fobie voor bloed, injecties of verwondingen valt namelijk flauw bij confrontatie met de fobische stimulus (Thyer, Himle & Curtis, 1985). Dat is duidelijk anders dan bij de andere fobiee¨n, waar juist een toename van hartslag, huidgeleiding en bloeddruk valt waar te nemen, die geleidelijk terugkeert naar het basislijnniveau indien de persoon in de fobische situatie blijft. Bij bloedfobie is dit patroon aanmerkelijk anders: bij confrontatie met de beangstigende stimulus is er eerst een kortstondige toename van bloeddruk en hartslag en die wordt gevolgd door een ¨ st, 1997). De persoon kan snelle afname tot onder het basislijnniveau (O hierbij flauwvallen. Bij sommigen is zelfs een kortstondige asystole waar te nemen. Er zijn allerlei theoriee¨n over dit uitgesproken reactiepatroon. Een ervan is dat de eerste fase, net als bij andere angsten, gekenmerkt wordt door sterke sympathische activatie (hartslagversnelling, bloeddrukstijging). Om enige homeostase te behouden is er ook een simultane activatie van het parasympathische systeem. Dit evenwicht wordt echter verstoord door een plotse stopzetting van de sympathische activiteit, waardoor de parasympathische zenuwactiviteit geen opponent meer kent en de persoon flauwvalt (Graham, Kabler & Lunsford, 1961). Er is echter nog geen volledige duidelijkheid over ¨ st, 1997). de precieze mechanismen (O

335

336

Inleiding tot de gedragstherapie

Wat ook de verklaring is, een belangrijk probleem bij de behandeling van bloedfobie is de bloeddrukval en het daaruit resulterende flauwvallen. Dit staat de reguliere exposure-therapie, die langdurige confrontatie met de ¨ st en bloedfobische stimuli vereist, in de weg. In dit kader ontwikkelden O collega’s de ‘applied tension training’. De bedoeling hiervan is de clie¨nt een techniek aan te leren die een daling van de bloeddruk tegengaat en confrontatie met bloedgerelateerde stimuli mogelijk maakt. Deze methode bestaat erin dat men de grote spiergroepen aanspant (armen, borstkast, benen). Dit aanspannen doet men gedurende 15 tot 20 seconden, waarna men de spanning laat wegvloeien tot een normaal spanningsniveau (zonder evenwel in een toestand van ontspanning te vervallen). Na een pauze van 20 tot 30 seconden spant men de spieren opnieuw aan en laat men dit weer gaan. Deze procedure wordt 5 maal herhaald. Als huiswerk dient de clie¨nt 5 ‘tensionrelease’-cycli te herhalen, en dit 5 maal per dag. Bij applied tension training leert men naast deze aanspantechniek de clie¨nt eveneens de allereerste tekenen te signaleren van een bloeddrukdaling. Tijdens de tweede sessie worden deze vaardigheden toegepast tijdens blootstelling aan een reeks foto’s van gewonde personen. In volgende sessies kan blootstelling bestaan uit het bezoek aan een centrum voor bloeddonatie of het bijwonen van een openhartoperatie. Onderzoek geeft aan dat ‘applied tension training’ een effectieve methode ¨ st, Fellenius en Sterner (1991) toonden is in de behandeling van bloedfobie. O aan dat de aanspanningstechniek de systolische bloeddruk gemiddeld doet toenemen met 15 en de diastolische met 7 mmHg, en dit tijdens de confrontatie met bloedgerelateerde stimuli (wanneer dus in principe een bloeddrukdaling wordt verwacht). Effectonderzoek geeft aan dat ‘applied tension training’ voor 90% van de clie¨nten een klinisch significante verbetering ¨ st e.a., 1991). oplevert, die nog toeneemt tot 100% bij follow-up na e´e´n jaar (O Het gebruik van exposure alleen leidde niet tot dergelijke verbeteringen. Zie ¨ st (1996) voor vergelijkbaar onderzoek. ook Hellstro¨m, Fellenius en O 8.8.2 j

Behavioral activation bij depressie

De cognitieve therapie voor depressie die werd uitgewerkt door Beck en collega’s en later door anderen werd verfijnd, bevat in hoofdzaak drie componenten: gedragsactivatie, het uitdagen van negatieve automatische gedachten en het aanpakken van de disfunctionele basisassumpties (kernovertuigingen). De effectiviteit van dit totale behandelpakket heeft de nodige empirische ondersteuning gekregen (De Rubeis, Gelfand, Tang & Simons, 1999; Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998). In 1996 publiceerde Neil Jacobson de resultaten van een opmerkelijke studie. In zijn onderzoek had hij drie behandelcondities met elkaar vergeleken (Jacobson e.a., 1996). De eerste groep depressieve patie¨nten werd behandeld met principes van gedragsactivatie, de tweede groep met gedragsactivatie en uitdaging van negatieve automatische gedachten, de derde groep kreeg het volledige behandelpakket (inclusief aanpak van disfunctionele basisassumpties). De resultaten van dit onderzoek wezen uit dat alleen gedrags-

8 Behandelmethoden

activatie even effectief was als het totale behandelpakket. Ook bij follow-up, twee jaar later, bleek deze groep het nog steeds even goed te doen (Gortner, Gollan, Dobson & Jacobson, 1998). Deze resultaten zijn bijzonder relevant. Immers, indien gedragsactivatie zonder meer vergelijkbare effecten oplevert, dan houdt dit een belangrijke vereenvoudiging in van de behandeling. Maar ook theoretisch gezien is dit relevant. Gedragsactivatie verwijst immers naar een operante visie op depressie (Ferster, 1973), spijtig genoeg al te snel overvleugeld door de cognitieve aanpak in de jaren zeventig. Volgens dit operante model is depressie een gevolg van verstoringen in de bekrachtigingspatronen in ons leven. Zo kunnen bekrachtigers wegvallen door onverwachte gebeurtenissen als het overlijden van de partner of het verlies van een arm of been. Maar ook kunnen mensen gedragspatronen vertonen die hen kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van depressie. Dat doet zich onder meer voor bij personen bij wie heel wat gedrag gericht is op het vermijden van negatieve gevolgen in plaats van een toenadering tot het positieve, bij wie positieve bekrachtiging gelimiteerd is tot e´e´n levensdomein (bijv. het werk of de partnerrelatie), of die minder vaardig zijn in het uitlokken of herkennen van positieve bekrachtiging bij anderen. Depressieve mensen raken in een gedragspatroon dat bekrachtiging stelselmatig uitsluit. Ze blijven in bed, gaan niet meer naar hun werk, stoppen met sport en hobby’s of zoeken vrienden niet meer op. De gedragsactivatiecomponent uit de cognitief-gedragstherapeutische behandeling voor depressie bestaat in het samen met de behandelaar opkrikken van het activiteitenniveau. Hierbij wordt zowel aandacht geschonken aan activiteiten die hoog scoren op ‘pleasantness’ (‘aangenaamheid’, bijv. een ijsje eten) als aan activiteiten die hoog scoren op ‘mastery’ (‘de baas worden’, bijv. een stapel administratie afwerken). Stapsgewijs cree¨ert de depressieve persoon aldus opnieuw situaties die een bron zijn voor bekrachtiging. Gedreven door de bevinding dat gedragsactivatie op zich een effectieve behandeling inhoudt voor depressie hebben Michael Addis en Christopher Martell de operante visie van de ondertussen overleden Neil Jacobson meer gestalte gegeven (Martell, Addis & Jacobson, 2001). Hun aanpak is helder, leertheoretisch geı¨nspireerd en bijzonder goed uitgewerkt. Het boek Depression in context: Strategies for guided action is werkelijk een aanrader voor iedereen die werkzaam is met depressieve personen (Hermans & Van de Putte, 2004b). Hun behandeling is niet zozeer gericht op een loutere verhoging van het activiteitenniveau, maar richt zich vooral op vermijdingsgedrag bij de depressieve clie¨nt. Depressie moet volgens deze auteurs ook niet gelijkgesteld worden met symptomen als droefheid en verlies van energie, maar eerder als het gevolg van een wat ongelukkige manier van omgaan met de initie¨le klachten: thuisblijven, rumineren, zich afsluiten en dergelijke. Deze ‘coping’ resulteert in lage niveaus van positieve bekrachtiging en vernauwing van gedragsrepertoires, wat dan weer symptomen als droefheid en verlies van energie veroorzaakt. Consistent met deze filosofie wordt in ‘behavioural activation’ veel aandacht geschonken aan vermijding. De clie¨nt krijgt geen ‘vermijdingsverbod’

337

338

Inleiding tot de gedragstherapie

opgelegd, maar wordt geleerd vermijding tijdig te herkennen en zelf te beslissen of hij gaat vermijden of niet. Zo mag een patie¨nt er bewust voor kiezen in bed te blijven liggen, maar wel met het besef dat dit gedrag de stemming niet zal verbeteren. Clie¨nten wordt geleerd dat ze verantwoordelijk zijn voor hun gevoelens en ze deze zelf kunnen sturen door hun gedrag te wijzigen. In plaats van zich te laten meedrijven op de golven van het negatieve affect, wordt gezocht naar gedrag dat hier verbetering in kan brengen. In dezelfde zin wordt het niet zinvol geacht de inhoud van gedachten te wijzigen. Wel is het de bedoeling na te gaan wat de antecedenten en consequenten zijn van de negatieve gedachten. Leiden deze gedachten tot gewenste resultaten? Wat kan men wellicht beter doen? Onlangs werden de effecten van de aldus uitgewerkte ‘behavioural activation’ in een grootschalige studie onderzocht. De resultaten ervan lijken veelbelovend (Dimidjian e.a., 2003). 8.8.3 j

Behandeling van enuresis

Bedplassen (enuresis nocturna) is een frequent voorkomende aandoening. Epidemiologisch onderzoek geeft aan dat het bij ongeveer 7% van alle achtjarigen voorkomt. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat het merendeel deze fase wel spontaan ontgroeit, lijkt spontane remissie traag te verlopen. Zonder behandeling blijkt slechts 15% van de achtjarigen die bedplassen er spontaan van af te komen (Forsythe & Redmond, 1974). Onder de adolescenten blijft tot 3% bedplassen. In 1994 publiceerden Houts, Berman en Abramson (1994) een meta-analyse van de bestaande psychologische en farmacologische behandelingen. In totaal werden meer dan 112 behandelgroepen en 53 controlegroepen in dit overzicht betrokken. De resultaten waren duidelijk. Zowel psychologische als farmacologische behandelingen leidden tot significant betere resultaten dan die van de controlegroepen. In totaal bleef 57% van de kinderen droog na een psychologische behandeling, 37% na een medicamenteuze behandeling en ongeveer 10% in de controlegroepen. Bij follow-up was dit respectievelijk 43%, 17% en 5%. Psychologische behandelingen hebben dus duidelijk de voorkeur. Van de psychologische behandelingen hebben die met urinealarm een significant hogere effectiviteit (66% ‘droge’ kinderen) dan die zonder dat alarm (slechts 31% droge kinderen). Dit urinealarm – ook bekend als plaswekker – werd reeds aan het begin van de vorige eeuw geı¨ntroduceerd door het echtpaar Mowrer en Mowrer (1938). Zij verfijnden deze methode op basis van leertheoretische principes. De plaswekker kent diverse varianten, maar bestaat doorgaans uit een apparaatje dat verbonden is met sensordoekjes die in het ondergoed van het kind worden aangebracht, of met een speciaal daarvoor bestemd broekje. Zodra een druppel urine de sensor raakt, gaat het alarm af. Het kind wordt wakker en kan zijn plas doen op het toilet. Na verloop van tijd worden de interne aandrangprikkels, die het gevolg zijn van een volle blaas, verbonden aan het wakker worden en het aangetrokken houden van de sluitspier. Deze methode wordt breed toegepast. Voor meer

8 Behandelmethoden

toelichting over de concrete toepassing verwijzen we naar Christophersen en Mortweet (2001). Een uitbreiding van deze plaswekkermethode is de droogbedtraining (Azrin, Sneed & Foxx, 1974). Deze methode combineert een aantal principes, waaronder de plaswekker, verschoningsoefeningen, blaastraining, wekschema en positieve bekrachtiging. Een nadeel van de methode is dat van de ouders nogal wat inspanning wordt gevergd. Bovendien is de therapeutische meerwaarde boven het gebruik van alleen de plaswekker niet aangetoond (Houts e.a., 1994). Een eenvoudiger toe te passen variant is de wektraining, die door het echtpaar Van Londen is beschreven (Van Londen & Van LondenBarentsen, 1991). 8.8.4 j

Taakconcentratietraining bij sociale fobie

Voor de behandeling van sociale fobie zijn diverse methoden ontwikkeld, waaronder exposure, sociaalvaardigheidstraining en cognitieve herstructurering. Een van de centrale kenmerken van sociale fobie is een verhoogd zelfbewustzijn (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Uit angst voor negatieve evaluaties is de aandacht van de sociaal angstige persoon meer op zichzelf gericht dan op de persoon waarmee hij in gesprek is. De laatste tijd wordt aangenomen dat dit verhoogde zelfbewustzijn sociale angst in stand houdt. Immers, indien men zich voortdurend afvraagt hoe men overkomt, of men niet bloost, geen domme dingen zegt, dan mist men belangrijke aspecten in de communicatie. Men heeft niet gehoord wat de ander zegt, heeft het verkeerd begrepen, of heeft geen oog voor belangrijke non-verbale signalen. Daardoor wordt een sociale situatie gecree¨erd die nog stroever loopt en nog meer angst uitlokt. Omdat de bestaande behandelingen voor sociale fobie dit aspect onderbelicht lieten, hebben onderzoekers onlangs gewerkt aan een behandeling die als doel heeft deze zelfgerichte aandacht om te buigen. Deze methode, die ondertussen bekendstaat als taakconcentratietraining (tct), wordt met name toegepast bij sociaal fobische clie¨nten met angst om te blozen, zweten of trillen (Bo¨gels, Mulkens & De Jong, 1997). Aangenomen wordt immers dat deze lichamelijke symptomen de interne focus nog versterken. De procedure van tct bestaat er in de eerste plaats in de clie¨nt inzicht te geven in de rol van aandachtsprocessen en verhoogd zelfbewustzijn. Vervolgens wordt geoefend in het naar buiten richten van de aandacht. Dat gebeurt aanvankelijk in niet-bedreigende situaties zoals tijdens een boswandeling (niet-bedreigende, niet-sociale situatie) of tijdens een telefoontje met een goede vriendin (niet-bedreigende sociale situatie). De oefeningen worden na verloop van tijd in bedreigende sociale situaties toegepast. Telkens wordt de clie¨nt gevraagd zich zo veel mogelijk te concentreren op wat er om hem heen gebeurt, op wat de ander zegt of doet. Effectonderzoek geeft aan dat tct een effectieve methode is in de behandeling van bloosangst en sociale angst (Bo¨gels, 2006; Mulkens, Bo¨gels, De Jong & Louwers, 2001). De recente Multidisciplinaire richtlijn angststoor-

339

340

Inleiding tot de gedragstherapie

nissen (2003) beschrijft tct als een zinvol onderdeel in de beslisboom voor behandeling van sociale fobie.

8.9 j

Nieuwe ontwikkelingen

Sinds de vorige editie van dit boek in 1995 hebben zich interessante nieuwe ontwikkelingen voorgedaan in het domein van de gedragstherapie. We hebben het hier dan niet zozeer over de ontwikkeling van nieuwe technieken, maar over benaderingen die ook een andere visie op therapie inhouden. Van deze recente benaderingen bespreken we enkele van de belangrijkste. Zo kwam de ‘third wave of cognitive behaviour therapy’ tot volle ontplooiing. Voor behandelingen als ‘mindfulness-based cognitive therapy’ (mbct), ‘acceptance and commitment therapy’ (act), ‘functional analytical psychotherapy’ (fap) en ‘dialectical behaviour therapy’ (dbt) nam de aandacht sterk toe. Dit blijkt niet alleen uit een bijna exponentie¨le groei van congresbijdragen en publicaties, maar ook uit de belangstelling voor training in deze methoden. Daarnaast is er een grotere interesse in preventie van psychologische problemen, en meer specifiek voor het gebruik van psycho-educatie als methode om grotere groepen in een vroeg stadium te bereiken (secundaire preventie). Ten slotte werden vanuit experimenteel onderzoek naar informatieverwerkingsprocessen eerste stappen gezet op weg naar het ontwikkelen van behandelmethoden op basis van laboratoriumprocedures. Deze nieuwe ontwikkelingen bespreken we elk slechts kort. Ongetwijfeld zal het belang ervan zich in de komende jaren uitkristalliseren. 8.9.1 j

Preventieve technieken – psycho-educatie

De aandacht van de geestelijke gezondheidszorg was lange tijd bijna uitsluitend gericht op het behandelen van psychologische problemen. Dat is op zich niet merkwaardig. De prevalentie van psychopathologie (om ons tot maar e´e´n categorie van psychologische problemen te beperken) is immers ontstellend hoog. Individuele therapie was – en is dat nog steeds in hoge mate – de gouden standaard voor behandeling. Maar hier knelt de schoen. Individuele therapie is erg arbeidsintensief, wat vaak aanleiding geeft tot lange wachtlijsten. Bovendien blijft voor velen de drempel voor individuele hulpverlening zeer hoog. Dit zijn slechts enkele van de redenen waarom maar een beperkt percentage van degenen die werkelijk hulp kunnen gebruiken ook effectief toegang vindt of krijgt tot adequate en werkzame behandeling (Collins, Westra, Dozois & Burns, 2004; White, 2000). Het is duidelijk dat er grote tekorten blijven in de wijze waarop hulpverlening voor psychologische problemen wordt georganiseerd in de westerse wereld. Een manier waarop men deze situatie kan trachten te verhelpen is implementatie van een systeem van ‘stepped care’ (Bower & Gilbody, 2005; Haaga, 2000). Dit houdt onder meer in dat de aard en intensiteit van de behandeling afgestemd worden op de noden van de clie¨nt. Sommigen vinden baat bij een zelfhulpboek of een laagdrempelig groepsprogramma. Niet iedereen heeft

8 Behandelmethoden

behoefte aan langdurige individuele therapie; dit zou in ieder geval een van de laatste stadia moeten zijn. Het is immers vreemd te wachten tot mensen werkelijk problemen hebben (Hermans, 2002). Er is behoefte aan primaire en secundaire preventie. Alleen zo kan het aantal nieuwe gevallen systematisch gereduceerd worden. Dit impliceert onder meer dat er voldoende voorzieningen moeten komen voor het vroegtijdig ontdekken van problemen en voor vroegtijdige interventie in de allereerste stadia. Een middel dat bij dit alles zinvol kan zijn is psycho-educatie. Psychoeducatie kunnen we beschouwen als een fusie van educatie en psychotherapie. Ze combineert het didactische model van educatie met de therapeutische doeleinden van psychotherapie. Er wordt gewerkt met kleine, middelgrote of grote groepen die volgens een vast, doorgaans kortdurend programma samenkomen rond een bepaald thema (bijv. stress, depressie, omgaan met ziekte, agressie). De deelnemers krijgen niet alleen informatie over het thema, maar krijgen ook adviezen en technieken aangereikt om met hun klachten om te gaan. Hiermee gaan zij tussen de sessies in aan het werk. Men leert hun op actieve wijze de eigen problemen aan te pakken. Deze werkwijze impliceert onder meer dat de rollen van dokter/therapeut en patie¨nt geherinterpreteerd zijn als lesgever en cursist. Psycho-educatie heeft het voordeel laagdrempelig te zijn en kosteneffectief. Met beperkte inspanningen kunnen grote groepen bereikt worden. Dit maakt het ook tot een erg zinvol instrument in het kader van preventie. Het is dan ook positief te kunnen vaststellen dat psycho-educatie de laatste jaren duidelijk in de lift zit. In tegenstelling tot vroeger wordt psychoeducatie niet enkel meer gebruikt als een onderdeel van een meer omvattende behandeling, maar als een volwaardige interventie voor herstel en preventie. Het aantal publicaties van studies die het effect van psycho-educatie nagaan stijgt gestaag sinds halverwege de jaren negentig (zie onder meer Baillie & Rapee, 2004, Bouman, 2002, Brown e.a., 2006, en Cuijpers, 1996). Diverse studies tonen ook de effectiviteit aan van psycho-educatie (zie Ruys, 2006, en White, 2000, voor een overzicht). 8.9.2 j

De derde generatie: MBCT en ACT

Elke therapie kent haar ‘hot topics’. Bepaalde technieken staan een tijd lang in de schijnwerpers om enkele jaren later weer naar de achtergrond te verdwijnen. Meestal zijn deze trends weinig theoretisch onderbouwd en nauwelijks door onderzoek ondersteund. De laatste jaren is er een nieuwe trend binnen de gedragstherapie die het niveau van het tijdelijke modeverschijnsel lijkt te overstijgen. Het gaat om therapievormen die soms omschreven worden als de ‘derde generatie’ binnen de gedragstherapie (na de traditionele gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie). Men verwijst hiermee naar benaderingen als ‘mindfulness based cognitive therapy’ (mbct) en ‘acceptance and commitment therapy’ (act). Ondanks verschillen in aanpak en oorsprong beschreef Steven Hayes de gemeenschappelijke component als volgt: ‘Rather than focusing on changing psychological events directly these interventions seek to change

341

342

Inleiding tot de gedragstherapie

the function of those events and the individual’s relationship to them through strategies such as mindfulness, acceptance, or cognitive defusion’ (Hayes e.a., 2006, p. 658). Omdat het om een nieuwe ‘benadering’ gaat, meer dan om een set nieuwe technieken, is het onmogelijk om in enkele alinea’s een grondige bespreking te geven. We beperken ons dan ook tot enkele beschouwingen over twee van deze therapievormen: mbct en act. Voor meer informatie verwijzen we naar de gespecialiseerde literatuur (Hayes, Follette & Linehan, 2004; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Kabat-Zinn, 1990; Segal, Williams & Teasdale, 2002). Mindfulness based cognitive therapy werd door Zindel Segal, Mark Williams en John Teasdale ontwikkeld als methode om de grote kans op terugval bij depressie in te dammen. Zij werden hierbij geı¨nspireerd door het werk van John Kabat-Zinn, die in het Medical Center van de University of Massachusetts reeds vele jaren met succes gebruikmaakte van meditatieve technieken bij de psychologische begeleiding van patie¨nten met diverse chronische medische problemen (hartziekten, chronische pijn, kanker). De kernvaardigheid die men in mbct wil bijbrengen is het vermogen om, in perioden van mogelijke terugval, tijdig gemoedstoestanden te ontdekken die gekenmerkt worden door zichzelf in stand houdende patronen van rumineren en negatieve gedachten, en zich hiervan los te maken (‘disengage’) (Segal e.a., 2002). Depressie wordt immers gekenmerkt door aanhoudende en zich herhalende gedachten over de oorsprong, symptomen en gevolgen van de depressie (‘waarom ik?’, ‘waar moet dit naartoe?’). Deze negatieve gedachtestroom blijkt een belangrijke in stand houdende factor te zijn voor depressie. De bedoeling van mbct is onder meer de negatieve invloed van het rumineren te doorbreken. De wijze waarop dit gedaan wordt is echter anders dan de klassieke cognitieve aanpak. Als een clie¨nt meldt dat hij voortdurend geplaagd wordt door minderwaardigheidsgedachten, zal een cognitief therapeut trachten deze disfunctionele overtuiging uit te dagen en de inhoud ervan te wijzigen. Bij mbct gaat dit helemaal anders. Het is immers niet de bedoeling de inhoud van de gedachtestroom te veranderen. mbct leert de cursisten om zich meer bewust te worden van gedachten en gevoelens, en ze te bekijken vanuit een breder perspectief. Gedachten en gevoelens worden bezien als ‘mentale gebeurtenissen’, veeleer dan aspecten van het zelf of accurate reflecties van de werkelijkheid. Hier staat dus niet, zoals bij cognitieve therapie, het veranderen van de inhoud van het denken op de voorgrond, maar de ‘decentered’ verhouding ermee. Depressogene gedachten zijn geen afspiegelingen van de werkelijkheid, maar slechts gebeurtenissen in onze geest. In plaats van de gedachten dus als waarheid te omarmen, leert men de cursisten ze te ervaren zoals ze werkelijk zijn; er wordt gepoogd een metacognitief perspectief te cultiveren dat gekenmerkt wordt door een accepterende houding tegenover wat zich ook maar voordoet in de ervaring. mbct wordt doorgaans aangeboden als een cursus die over acht sessies/ weken wordt gespreid. Het geheel neemt de vorm van een psycho-educatief programma. Het doelpubliek zijn mensen met recidiverende depressies. Het programma kent diverse elementen, maar het aandachtsvol omgaan met de buitenwereld, de eigen gedachten en gevoelens, staat centraal. Hierbij wordt

8 Behandelmethoden

onder meer gebruikgemaakt van meditatieve technieken die de cursisten dagelijks thuis inoefenen. mbct is onderzocht in een gerandomiseerde klinische studie bij 145 patie¨nten, met minstens twee depressieve episoden in de laatste vijf jaar, die op dat ogenblik in remissie of hersteld waren, en die behandeld waren met antidepressiva (Teasdale e.a., 2000). Van de patie¨nten met drie of meer depressieve episoden achter de rug viel 37% van de mbct-groep terug in de loop van 12 maanden, versus 66% van de controlegroep. Dit was een duidelijk significant verschil. Deze resultaten zijn bevestigd in een nieuwe studie (Ma & Teasdale, 2004). Ook hier bleek mbct werkzaam te zijn in het voorko´men van terugval bij mensen met drie, en nog meer bij mensen met vier of meer depressieve episoden achter de rug. Gegeven de resultaten van deze studies hoeft het niet te verwonderen dat clinici en onderzoekers momenteel druk nagaan of het zinvol is mbct toe te passen bij andere problemen. Vanuit een totaal andere achtergrond kwam Steven Hayes tot inzichten die in grote mate vergelijkbaar zijn met die van mbct. Hayes is de grondlegger van de ‘acceptance and commitment therapy’ (act). Hij baseerde zich op zijn onderzoek in het kader van de ‘relational frame theory’, een behavioristisch model van taal en cognitie (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001). Vanuit dit leertheoretisch perspectief en de kennis over de rol van taal bij psychologische problemen groeide bij Hayes het inzicht dat de wijze waarop mensen met hun problemen omgaan een belangrijk deel is van het probleem. Net als iemand die zich wild verweert tegen het drijfzand waarin hij meer en meer wegzakt, zo zijn ook pogingen om onze gedachten, gevoelens en sensaties te controleren paradoxaal. Vooral het begrip ‘experie¨ntie¨le vermijding’ is in act een kernconcept geworden. In plaats van het weglopen van negatieve gevoelens en sensaties (zoals angst of pijn) wordt de clie¨nt geleerd hier op een ‘gedefuseerde’ wijze voor open te staan en ze met aandacht te ervaren en aanvaarden (‘acceptance’). Van hieruit kunnen mensen de vrijheid ontwikkelen om via effectieve actiepatronen doelen na te streven die in het verlengde liggen van persoonlijke waarden (‘commitment’). Een overzicht van onderzoek naar act voor diverse psychologische problemen vindt men in een publicatie van Hayes en collega’s (2006). 8.9.3 j

Methoden ontleend aan de ‘experimentele psychopathologie’

In de vorige editie was een hoofdstuk opgenomen getiteld ‘Experimentele psychopathologie’. We bespraken daarin een aantal nieuwe ontwikkelingen in het experimentele onderzoek naar de psychologische processen die betrokken zijn in het tot stand komen, zich voortzetten en eventueel terugkeren van psychopathologie. We bespraken diverse onderzoekslijnen: onder meer gedachteonderdrukking bij dwang, selectief geheugen en aangeleerde hulpeloosheid bij depressie, en selectieve aandacht en interpretatie bij angststoornissen. Sindsdien is dit domein in een stroomversnelling gekomen en valt het onderzoek niet meer te overzien binnen het bestek van e´e´n hoofdstuk. Er bestaan overigens publicaties die dit onderzoek vrij volledig en systematisch bespreken (Harvey e.a., 2004; Williams e.a., 1997).

343

344

Inleiding tot de gedragstherapie

Tussen 1980 en 1995 was de studie van de experimentele psychopathologie vooral gericht op het nauwkeurig beschrijven van de psychologische processen die zich voordoen in psychopathologie. Het geheel van dit onderzoek kunnen we samenvatten als een matrix, waarin de rijen verwijzen naar psychologische processen en de kolommen naar de soorten psychopathologie. In de rijen vinden we onderzoek naar sociaalpsychologische processen, maar vooral naar informatieverwerking, waaronder aandacht, perceptie, interpretatie, geheugen en redeneren. In de kolommen vinden we de klassieke soorten psychopathologie: angst, depressie, verslaving, persoonlijkheidsstoornis, adhd enzovoort. Ondertussen bestaat er voor haast elke cel van deze matrix een veelheid aan onderzoek. We verwijzen bijvoorbeeld naar de studie van redeneerprocessen bij psychosen (Garety & Freeman, 1999) of naar de studie van autobiografische geheugenspecificiteit bij depressie (Hermans, Raes, Kremers & Philippot, 2006). Meer dan twintig jaar van uitgebreid en voortgezet onderzoek heeft geleid tot een goed inzicht in een aantal psychologische mechanismen die een rol spelen bij het in stand houden van psychopathologie. We beperken ons hier tot e´e´n voorbeeld. Bekend is dat angstige personen hun aandacht selectief richten op bedreigende informatie. Dit blijkt onder meer uit onderzoek met de ‘visual dot probe task’. In een typische studie krijgen deelnemers bij elke aanbieding twee woorden te zien op een computerscherm. Deze woorden staan boven en onder elkaar. In een aantal aanbiedingen zijn de beide woorden neutraal qua betekenis (bijv.: stoel – kerkorgel), maar in de cruciale ‘trials’ heeft een van beide woorden een bedreigende betekenis (bijv.: mislukking – tafel). Het bedreigende woord kan bovenaan of onderaan verschijnen. Bij elke aanbieding verschijnt ook een stip. Deze komt na ongeveer 500 milliseconden op de plaats van een van beide woorden. De deelnemer moet zo snel mogelijk op een knop drukken wanneer deze stip op het scherm verschijnt. Het ingenieuze aan de proefopzet is dat voor de cruciale opdracht de stip in de helft van de gevallen verschijnt op de plaats van het bedreigende woord, en in de andere helft van de gevallen op de plaats van het neutrale woord. Uitgaande van de hypothese dat angstige personen de aandacht selectief op bedreiging richten, kan men voorspellen dat deze personen sneller op de stip zullen reageren wanneer deze op de plaats van het bedreigende woord verschijnt (aangezien hun aandacht daar al op gericht was). Dit is inderdaad wat men kon vaststellen in meerdere tientallen proeven. Personen met een hoge trekangst of personen die lijden aan een angststoornis richten hun aandacht selectief op het bedreigende, terwijl niet-angstige personen eerder de neiging vertonen hun aandacht daarvan af te wenden (zie Mogg & Bradley, 1998). Deze selectieve vorm van aandacht richten verloopt snel en zonder bewuste intentie (Hermans, Vansteenwegen & Eelen, 1999), en werd teruggevonden bij de meeste angststoornissen. Ondertussen wordt door de meeste onderzoekers aangenomen dat deze ‘attentional bias’ een belangrijk proces is bij het in stand houden van angst. Immers, indien men bedreiging sneller en gemakkelijker op het spoor komt, zal dit het angstniveau verhogen, en dat kan op zijn beurt de ‘aandachtsbias’ versterken. Studies geven aan dat deze aandachtsbias een zekere kwetsbaar-

8 Behandelmethoden

heid inhoudt voor angst. Zo blijkt de aandachtsvertekening bijvoorbeeld een goede voorspeller voor de mate van emotioneel reageren op een negatieve gebeurtenis (MacLeod & Hagan, 1992; Pury, 2002; Van den Hout e.a., 1995). Nu een aantal psychologische kwetsbaarheden en mechanismen van psychopathologie in kaart is gebracht, is de stap naar nieuwe vormen van therapie een logische ontwikkeling. De uitdaging is dan, deze kwetsbaarheden en mechanismen bij te sturen; zelfs tot op het niveau van de informatieverwerking. De laatste tijd is het onderzoek in de experimentele psychopathologie zich daar dan ook meer op gaan richten. In lijn met de eerder besproken bevindingen aangaande aandachtsbias hebben Colin MacLeod en collega’s enkele indruk makende studies uitgevoerd. In hun onderzoek werd bij de helft van de deelnemers een aandachtsbias geı¨nduceerd. Hiertoe werd de eerdergenoemde stipdetectietaak op ingenieuze wijze aangepast. De stip verscheen in deze groep nu steeds op de plaats van het bedreigende in plaats van in maar de helft van de aanbiedingen. In de controlegroep was dit niet het geval. Aan de hand van een reeks van bijna 600 trials werd de experimentele groep zo op impliciete wijze ‘getraind’ om de aandacht op het bedreigende te richten. Deze manipulatie bleek effectief. Zonder dat men daarvan op de hoogte was, werd een aandachtsbias ‘geı¨nduceerd’ in de experimentele groep. Het effect daarvan werd op het einde van de studie nagegaan, toen alle deelnemers geconfronteerd werden met een onaangename gebeurtenis (falen op een anagrammentaak). In lijn met de verwachtingen bleek dat de groep waarbij een aandachtsbias was geı¨nduceerd een sterkere emotionele reactie vertoonde bij deze faalervaring. Als men erin slaagt door training een aandachtsbias te induceren, en daardoor de deelnemer kwetsbaarder te maken voor negatieve gebeurtenissen, dan moet het ook mogelijk zijn deze aandachtsbias ‘weg te trainen’, en zo de kwetsbaarheid ervoor te verminderen. Wereldwijd onderzoeken diverse laboratoria deze mogelijkheid, en de eerste resultaten lijken alvast bemoedigend (Rutherford, MacLeod & Campbell, 2002; Vasey, Hazen & Schmidt, 2002). Momenteel worden niet alleen angst en aandacht, maar ook vertekening van interpretaties bij angst (Yiend & Mathews, 2003) en autobiografisch geheugen en depressie (Serrano, Latorre, Gatz & Montanes, 2004) aan dergelijk onderzoek onderworpen. De resultaten van deze onderzoekslijnen zijn nog maar erg voorlopig, en de toekomst zal moeten uitwijzen welke klinische waarde deze training van informatieverwerkingsprocessen heeft. In elk geval zijn dit soort interventiestudies van groot wetenschappelijk belang; voor het eerst in de geschiedenis van de psychotherapie is behandeling immers rechtstreeks gericht op het wijzigen van de verantwoordelijke informatieverwerkingsprocessen.

8.10 j

Besluit

Zoals uit dit hoofdstuk mag blijken, kunnen gedragstherapeuten terugvallen op een goed uitgebouwd arsenaal aan behandelmethoden. Er is een stevig fundament aan basistechnieken (exposure, operante en cognitieve tech-

345

346

Inleiding tot de gedragstherapie

nieken, ontspanning). Elke gedragstherapeut dient te zijn opgeleid in deze methoden. Uiteraard zal ieder zelf de ‘vertaalslag’ moeten maken voor de eigen praktijk. De concrete toepassingsvormen zijn afhankelijk van het type populatie waarmee men werkt (bijv. kinderen, ouderen, mentaal gehandicapten) en de setting waarin men werkzaam is (ambulant of residentieel). Naast deze vier categoriee¨n basistechnieken zijn de laatste vijftig jaar vele specifieke behandeltechnieken ontwikkeld voor welomschreven problemen. Deze trend zal zich ongetwijfeld voortzetten. Het is onmogelijk zich in al deze technieken te bekwamen. Enige specialisatie dringt zich dan ook onvermijdelijk op. Het lijdt geen twijfel dat binnen tien jaar veel van wat in dit hoofdstuk besproken is achterhaald zal zijn, of aangevuld met nieuwe ontwikkelingen. Het is een dynamisch domein dat in voortdurende interactie staat met fundamenteel onderzoek en effectstudies. Het is uiteraard een beetje koffiedik kijken, maar het valt te verwachten dat de toekomst niet alleen ‘meer’ behandeltechnieken zal opleveren, maar ook andere visies op behandeling. Zo verwachten we dat er meer aandacht zal komen voor vroege interventies, laagdrempelige behandelingen en interventies gericht op grotere groepen. Ook valt er veel te verwachten van technieken die rechtstreeks gee¨nt zijn op het corrigeren van specifieke kwetsbaarheden, tot op het niveau van de informatieverwerking.

j 9

9.1 j

Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

Inleiding

Regelmatige evaluatie van het behandelverloop is een noodzakelijk onderdeel van het gedragstherapeutisch proces. In zekere zin gebeurt dat in elke sessie met vragen als: ‘Hoe is het in de afgelopen week gegaan?’ Maar van tijd tot tijd moet er expliciet gee¨valueerd worden. Dan worden er vragen gesteld als: ‘In hoeverre zijn de behandeldoelen al gerealiseerd? Wat zijn de volgende stappen? Loopt alles naar wens? Waar dient er bijgestuurd te worden?’ Als die vragen in positieve zin beantwoord worden, is de evaluatie snel afgerond. Zo niet, dan zal het meer tijd kosten om de oorzaken van de stagnatie of achteruitgang te ontdekken en het behandelplan aan te passen. Vaak blijft het bij een kwalitatieve evaluatie. De clie¨nt zegt bijvoorbeeld dat het de laatste tijd niet zo goed gaat en samen met de therapeut wordt dan bekeken waar dat aan ligt. Maar een meer objectieve evaluatie heeft dikwijls de voorkeur. In hoofdstuk 3 zijn daarvan al voorbeelden gegeven, zoals het gebruik van herhaalde metingen met behulp van vragenlijsten en het in beeld brengen van gegevens met behulp van grafieken. Maar er zijn interessantere manieren om meer te doen met de verzamelde gegevens, zoals de analysemethoden in het kader van ‘single-case designs’. In dit hoofdstuk worden enkele van deze topics nader toegelicht. Voor een uitvoeriger behandeling daarvan zij verwezen naar Duker (1988) en De Boeck (1986) en naar drie uitstekende Engelstalige boeken: Clinical psychology and single-case evidence (Petermann & Mu¨ller, 2001), Research methods in clinical psychology (Barker, Pistrang & Elliott, 2002) en The scientist practitioner (Hayes, Barlow & NelsonGray, 1999).

9.2 j

Therapie als N = 1

Elke therapie kan beschouwd worden als een studie met e´e´n deelnemer (N = 1). Net als in een laboratoriumonderzoek wordt er dan een ‘interventie’ toegepast waarvan de invloed wordt onderzocht. De therapeut onderzoekt of de behandeling een (gewenst) effect heeft op het functioneren van de clie¨nt. De (gedrags)therapeut heeft een arsenaal van methoden tot zijn beschik-

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4_9, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

348

Inleiding tot de gedragstherapie

king voor het opzetten en analyseren van single-case studies. Daartoe is enige statistische en methodologische basiskennis vereist die psychologen, psychiaters en pedagogen reeds dankzij hun basisopleiding in huis hebben. Helaas wordt de N = 1-methodiek zelf nog te weinig opgenomen in deze onderwijsprogramma’s. In de gedragswetenschappen is er in de laatste decennia bijna uitsluitend aandacht voor dataverzameling bij groepen van individuen. Die zijn van belang om later de resultaten te generaliseren naar andere personen die niet in de studie betrokken waren. Maar de kwestie van generaliseerbaarheid is voor de gemiddelde gedragstherapeut minder belangrijk. Die wil vooral tot (objectieve) uitspraken komen over zijn clie¨nt. Het opzetten van een N = 1-studie vergt dat men een onderzoekscomponent door de behandeling heen weeft. Het design dient opgesteld te worden in functie van de vraagstelling en het type casus. De metingen moeten voorbereid, geı¨ntroduceerd en uitgevoerd worden. De uitkomsten daarvan worden geanalyseerd, geı¨nterpreteerd en meegedeeld aan de clie¨nt en/of derden. Hoewel dat slechts enkele uren per casus kost, is deze extra belasting vaak de belangrijkste reden om het uitwerken van N = 1’s achterwege te laten. Toch zou elke gedragstherapeut over die vaardigheid moeten beschikken. Daar zijn meerdere argumenten voor aan te voeren. Een ervan is kwaliteitsbewaking. Petermann en Mu¨ller (2001) beschrijven ‘controlled practice’ als basisingredie¨nt van kwaliteitscontrole en kwaliteitswaarborg in de klinische praktijk. Net als in andere dienstensectoren verwachten clie¨nten (en betalende instanties) een aanpak van kwaliteit wanneer ze professionele hulp zoeken bij een (gedrags)therapeut. Volgens Petermann kan de therapiepraktijk zo gevoerd worden dat ze voldoet aan de iso 9000-standaard. Gecontroleerde praktijkvoering past ook in de ‘scientist practitioner’-traditie die sinds meer dan een halve eeuw het Amerikaanse model voor klinische psychologie vormt: ‘Clinical psychologists are scientists who evaluate their work and theories with rigor and practitioners who utilize a research-based understanding of human behavior in social contexts to aid people in resolving psychological dysfunction and enhancing their lives’ (Kendall, FlannerySchroeder & Ford, 1999, p. 331). Verder biedt de toepassing van de N = 1-methodologie informatie aan de therapeut over de sterke en zwakke punten in zijn praktijkvoering. Dit kan hem motiveren tot bijscholing en intervisie. Voorts kan de werkzaamheid van een interventie vaak pas ondubbelzinnig aangetoond worden binnen een daartoe ontworpen design en na zorgvuldige metingen. Ten slotte toont onderzoek aan dat een meer gecontroleerde praktijk ook clie¨nten kan motiveren en dat het in een belangrijk aantal gevallen een positieve invloed heeft op therapie-effecten (Petermann & Mu¨ller, 2001). Uiteraard is het hanteren van N = 1-methodologie niet de enige manier om de kwaliteit te bewaken en zijn er situaties denkbaar waarin het uitgebreid toepassen van metingen eerder ongewenst is. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval in crisissituaties waarin de clie¨nt niet extra belast moet worden met allerlei vragenlijsten en observaties. Soms demotiveren uitgebreide metingen de clie¨nt. Maar er zijn verscheidene situaties waarin het toepassen van

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

349

elementen uit de N = 1-methodologie wel nodig of op zijn minst zinvol is. Over die gevallen gaat dit hoofdstuk.

9.3 j

Designs

Hayes e.a. (1999) behandelen uitgebreid designs voor de klinische praktijk. Wij kiezen daaruit slechts enkele van de meest voorkomende (zie ook Duker, 1988). 9.3.1 j

Het A-B-design

Na het B-design is het A-B-design ongetwijfeld het eenvoudigste. Dit bestaat uit een periode van basislijn (A), gevolgd door een periode van behandeling (B). Er is een tijdreeks van metingen die slechts e´e´nmaal wordt onderbroken, namelijk door het initie¨ren van de behandeling. Figuur 9.1 illustreert de resultaten verkregen uit een A-B-design. basislijn

behandeling

80

aantal malen handen wassen

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 dagen

Figuur 9.1 Aantal malen handen wassen per dag (A-B-design).

Figuur 9.1 toont een duidelijk verschil in het aantal malen handen wassen voor en na de aanvang van de behandeling (exposure met responspreventie). Het is verleidelijk daaruit af te leiden dat deze breuk in de tijdreeks veroorzaakt werd door de interventie. Die conclusie is echter niet zeker. Er zijn immers ook alternatieve verklaringen voor dat breekpunt. De veranderingen van A naar B kunnen ook het gevolg zijn van andere gebeurtenissen in het leven van de clie¨nt, spontaan herstel of maturatie, de loutere herhaling van de meting of onbetrouwbaarheid van het instrument.

350

Inleiding tot de gedragstherapie

De mogelijkheid van deze alternatieve verklaringen is te wijten aan het gemis van experimentele controle. In een laboratoriumsituatie gaan wetenschappers anders te werk. Zij werken met twee situaties die in alle opzichten identiek zijn behalve dat in de ene situatie (de experimentele) een manipulatie wordt ingevoerd die in de andere (de controlesituatie) achterwege blijft. De verschillen tussen beide situaties zijn dan te wijten aan de betreffende manipulatie. Het spreekt voor zich dat in een praktijksituatie de mogelijkheden tot dit soort manipulatie beperkt zijn. Toch zijn er wel mogelijkheden om een breuk in de tijdreeks van metingen met een zekere waarschijnlijkheid toe te schrijven aan de therapeutische interventie. Die waarschijnlijkheid is volgens Duker (1988, p. 9) groter indien: –het probleemgedrag al lange tijd bestaat en de basislijn van de tijdreeks stabiel is; –de verandering duurzaam is, zoals blijkt uit bij follow-up verzamelde gegevens; –andere therapeuten of onderzoekers met behulp van andere designs bij hetzelfde type gedrag vergelijkbare resultaten hebben geboekt; –de interventie op een willekeurig tijdstip is begonnen en er geen belangrijke andere gebeurtenissen hebben plaatsgevonden tegelijk met het begin van de behandeling. Een eenvoudiger versie van het A-B-design is het pre-post A-B-design. Hierbij wordt de meting alleen voor en na behandeling uitgevoerd, namelijk op het einde van basislijn en therapie. Dit type design wordt om zijn eenvoud vrij vaak gebruikt in de praktijk, maar heeft als nadeel dat belangrijke trends niet vastgesteld kunnen worden. Indien bijvoorbeeld het verloop van de klachten tijdens de therapie slechts een voortzetting is van een neerwaartse tendens die reeds aanwezig was tijdens de basislijn, dan kan dit met dit design niet worden vastgesteld. 9.3.2 j

Het A-B-A-B-design

Wie meer zekerheid wil hebben of de interventie de oorzaak is van gedragsverandering, kan overwegen de behandeling een poosje stop te zetten. Dat is het ‘withdrawal design’ of A-B-A-B-design. Dit is vooral toepasbaar wanneer de effecten van de interventie omkeerbaar zijn en het stopzetten van de behandeling geen al te grote negatieve gevolgen heeft voor de clie¨nt. Figuur 9.2 toont een voorbeeld van een A-B-A-B-design voor een vierjarige jongen die storend gedrag vertoont in de kleuterklas. Nadat dit storende gedrag met de juf precies was geconcretiseerd en gedefinieerd, volgde een korte basislijnmeting, waarna de juf het storende gedrag stelselmatig negeerde. Men veronderstelde namelijk dat dit gedrag positief bekrachtigd werd door haar aandacht. Die interventie bleek een gunstig effect te hebben. Tijdens de eerste behandelfase (B1) daalde het storende gedrag tot achtmaal. Maar, omdat er al een dalende trend aanwezig was in de basislijn, was het toch onduidelijk of dit effect (volledig) aan de interventie kon worden toe-

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

BL

behandeling

BL

351

behandeling

30

aantal malen storend gedrag

25

20

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 observatiemomenten

Figuur 9.2 Frequentie van storend gedrag per observatiemoment (A-B-A-B-design). BL = basislijn

geschreven. Daarom werd het ‘negeren’ gedurende een korte periode stopgezet (A2), waarna de interventie weer werd opgepakt (B2). Het patroon van deze observaties ondersteunt de effectiviteit van de interventie. Toch is het de vraag of het stopzetten van de behandeling wel zinvol was. Het storende gedrag was immers al sterk in frequentie afgenomen. Op het einde van B1 was de frequentie al gedaald tot achtmaal in het laatste observatiemoment. Waarom dan een tweede A-B-cyclus? Het doel was immers al grotendeels bereikt? Desondanks is meer zekerheid over het effect van de interventie van groot belang. De wetenschap dat het gedrag onder controle staat van een + spos-contingentie (aandacht) kan relevant zijn voor de aanpak van ander storend gedrag, of van hetzelfde gedrag als de clie¨nt op een later tijdstip daarin terugvalt. Het A-B-A-B-design kan ook ingezet worden om twee soorten interventies met elkaar te vergelijken. Het gaat dan om een A-B-A-C-design, zoals afgebeeld in figuur 9.3. Het is duidelijk dat de tweede interventie (C) aanzienlijk minder invloed heeft op het gedrag in vergelijking met de eerste interventie (A). Op grond van deze informatie zal de behandelaar kiezen voor het eerste type behandeling. 9.3.3 j

Andere soorten designs

Het A-B(-A-B-)design is conceptueel het eenvoudigste en wellicht ook het gemakkelijkste toe te passen in de praktijk. Het spreekt voor zich dat elk type design een aantal beperkingen heeft. Daarom werden meer complexe designs ontworpen die daarin voorzien of die mogelijk maken bepaalde vragen beter te beantwoorden.

Inleiding tot de gedragstherapie

25

20 frequentie gedrag

352

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 observatiemomenten

Figuur 9.3 Impact van twee soorten interventie op gedragsfrequentie (A-B-A-C-A-design).

Tot hiertoe bespraken we uitsluitend voorbeelden van de ‘within-series’ designs. Deze houden in dat men met e´e´n enkele reeks metingen het effect van een of meer interventies nagaat. Een ander type zijn de ‘between-series’ designs. Een voorbeeld daarvan is het ‘alternating treatment design (atd)’. Hierbij wordt de invloed van twee of meer types interventies alternerend geregistreerd, waardoor meerdere tijdreeksen ontstaan. Figuur 9.4 illustreert zo’n atd voor een klinisch opgenomen patie¨nt met extreme angstniveaus. Om het zeer hoge spanningsniveau bij deze persoon te reduceren, werden twee relaxatiemethoden ingezet. De eerste was een eenvoudige oefening in afleiding (witte bolletjes), de tweede een complexere oefening, ontleend aan de progressieve-relaxatiemethode (volle bolletjes). De twee methoden werden dagelijks toegepast, alternerend op voor- en namiddagen om tijdseffecten tegen te gaan. Hoewel de afleiding aanvankelijk succesvoller was dan de meer complexe progressieve relaxatie, bleek dit effect slechts tijdelijk. Het voordeel van het atd in vergelijking met het A-B-A-C-design is dat verschillen in effectiviteit van de twee behandelingen minder toegeschreven kunnen worden aan factoren die samenhangen met het tijdsverloop. In een A-B-A-Cdesign worden de beide behandelingen immers opeenvolgend uitgevoerd. Een nadeel van atd is dat niet alle behandelingen zonder meer gecombineerd kunnen worden. In dat geval is het A-B-A-C-design in het voordeel. Er zijn ook ‘combined series’ designs waarin ‘within series’ en ‘between series’ gecombineerd worden. Een voorbeeld daarvan is het ‘multiple baseline design’, waarin – de naam zegt het – met meer dan e´e´n basislijn gewerkt wordt. De interventie wordt per basislijn op een ander ogenblik gestart. Stel dat je als psycholoog aan een scholengemeenschap verbonden bent en de invloed van een psycho-educatief programma op pestgedrag wilt onderzoe-

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

353

100 90

spanningsniveau

80 70 60 50 40 30 20 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

dagen

Figuur 9.4 Impact van twee interventietypes op spanningsniveau (ATD-design).

ken bij jongeren tussen zeven en tien jaar. Je zou dit programma voor alle scholen tegelijk van start kunnen laten gaan, maar het is waarschijnlijk interessanter om dit per school op een verschillend tijdstip te doen. Dit levert meer eenduidige conclusies op, zoals ook blijkt uit figuur 9.5. In dit voorbeeld werd de basislijn voor alle scholen samen op hetzelfde moment gestart (week 1). De interventie werd in de verschillende scholen echter met een interval van telkens twee weken uitgevoerd (week 4 voor school A; week 6 voor school B; en week 8 voor school C). De wijzigingen in de tijdreeksen gaan mooi samen met het moment waarop de interventies werden uitgevoerd. In vergelijking met een design waarin de interventie in alle scholen tegelijk zou zijn gestart, kan dankzij deze opzet de verandering ondubbelzinniger worden toegeschreven aan de interventie dan aan een toevallige externe gebeurtenis. Het multiple baseline design kan ook toegepast worden op gegevens van e´e´n individu. Zo zou men diverse vormen van probleemgedrag kunnen selecteren en de interventie selectief richten op e´e´n ervan, na een tijd gevolgd door dezelfde interventie voor het tweede gedrag enzovoort. Men spreekt dan van een ‘multiple baseline design across responses’. Ook dit type design kent uiteraard weer beperkingen. Zo veronderstel je immers dat interventies voor e´e´n target-gedrag niet generaliseren naar ander gedrag (of settings), wat vaak wel het geval zal zijn. Het voorbeeld uit figuur 9.5 is een ‘multiple baseline design across settings’ (zie ook Duker, 1988, p. 13). Er bestaat een groot aanbod in soorten designs. Voorbeelden die we hier niet beschrijven zijn onder meer: het ‘veranderend-criterium-design’, het ‘cross-over design’ en het ‘constant series control design’. Elk heeft eigen voordelen en beperkingen. Voor een meer uitgebreide bespreking daarvan

Inleiding tot de gedragstherapie

50 45 40 meldingen plaaggedrag

354

35 30 25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

weken

Figuur 9.5 Impact van psycho-educatie op pestgedrag in drie scholen (‘multiple baseline’).

verwijzen we naar Duker (1988), Hayes en Blackledge (1998) en Hayes, Barlow en Nelson-Gray (1999).

9.4 j

Analysemethoden

De verzamelde gegevens – al dan niet verkregen uit een van de eerder beschreven designs – kunnen in een figuur geplaatst worden met bijvoorbeeld het tijdsverloop op de X-as en de ernst van de klachten op de Y-as. Je kunt het daarbij laten, maar het kan ook zinnig zijn een stapje verder te gaan en de gegevens statistisch te analyseren. Dat levert een objectievere interpretatie op. De statistiek die ontwikkeld werd voor groepsvergelijkingen is doorgaans niet zomaar vertaalbaar naar gegevens verkregen uit een N = 1-studie. Dit heeft doorgaans te maken met het fenomeen van autocorrelatie. Zonder in (statistische) details te treden, verwijst dit naar het fenomeen dat waarnemingen in een N = 1-studie onvoldoende onafhankelijk zijn, terwijl onafhankelijkheid juist een van de basisassumpties is voor veel klassieke (parametrische) statistische methoden. Toepassing ervan op gegevens afkomstig van herhaalde metingen bij e´e´n individu zou tot overschatting van significante verschillen kunnen leiden. Om deze reden zijn er interessante alternatieven ontwikkeld voor het gebruik in N = 1-studies, zoals de randomiseringstoetsen, die niet-parametrisch zijn en geen onafhankelijkheid van de waarnemingen veronderstellen.

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1 9.4.1 j

Randomiseringstoetsen

Het principe van de randomiseringstoetsen wordt toegelicht met de gegevens uit figuur 9.1, waarin het aantal keren handen wassen van een dwangmatige patie¨nt per dag genoteerd staat. Deze tijdreeks over 27 meetmomenten wordt opnieuw in beeld gebracht in figuur 9.6. Binnen deze reeks is de interventie gestart op dag 12. Dat wordt in de figuur aangeduid met een pijltje. De eerste elf observaties vormen dus de basislijn (A); wat volgt zijn observaties tijdens het behandelverloop (B). De gemiddelden voor beide fasen bedragen respectievelijk 59,63 (A) en 19,37 (B). Op grond van deze gegevens lijkt er dus sprake van een stevige afname in het handen wassen na de start van de interventie. 80

aantal malen handen wassen

70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

3 4

5 6

7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 meetmomenten

Figuur 9.6 Tijdreeks voor aantal malen handen wassen (dwangmatige clie¨nt).

De vraag is echter of deze merkbare daling ook werkelijk samenhangt met het instellen van de behandeling. Om dit te bepalen gebruiken we een randomiseringstoets. We gaan ervan uit (a) dat de exposure-behandeling een verschil in gemiddeld aantal malen handen wassen teweeg zal brengen en (b) dat de behandeling naar verwachting een vrijwel onmiddellijk effect zal hebben op het wasgedrag. De behandeling ving aan op de min of meer willekeurig gekozen dag 12. Theoretisch gesproken had dat ook op alle andere dagen kunnen gebeuren. Was dat op dag 20 gebeurd, dan had dit tot een andere duur van basislijn en behandelfase geleid (resp. 19 en 8) en wellicht ook tot andere conclusies over het effect van behandeling. Om na te gaan of de exposure werkelijk effect heeft gehad en de geobserveerde verschillen niet aan toeval te wijten zijn, vergelijkt men in een randomiseringstoets het verschil tussen basislijn en behandelfase voor het werkelijke interventiemoment met de verschillen tussen A en B voor elk ander theore-

355

356

Inleiding tot de gedragstherapie

tisch mogelijk interventiemoment. Hiertoe is het nodig op voorhand af te spreken over hoeveel observaties men moet beschikken om een basislijnfase of behandelfase te definie¨ren. Voor ons voorbeeld leggen we dit vast op 3. Rekening houdend met deze marge komt voor het randomiseringsmodel elke dag in aanmerking om de behandeling te starten vanaf dag 4 (3A/24B), met als laatste mogelijkheid dag 25 (24A/3B). Vervolgens wordt voor elk mogelijk interventiemoment het gemiddelde berekend voor A en voor B, alsook het verschil tussen beide fasen. Tabel 9.1 toont deze gegevens voor de 22 mogelijke momenten. Hieruit blijkt dat het werkelijke interventiemoment (dag 12) tot het grootste verschil leidde tussen de A-fase en de B-fase (nl. 40,26). Gegeven de 22 mogelijkheden, en onder de nulhypothese dat de exposure-behandeling geen effect heeft, is de kans om een verschil van 40,26 (of meer) te vinden gelijk aan .045 (1/22). Met andere woorden: de interventie had een statistisch significante invloed op het wasgedrag. Dit voorbeeld illustreert dat de randomiseringstoets een eenvoudig te gebruiken methode is in de klinische praktijk, die reeds bij een beperkt aantal interventies conclusies toelaat over statistische significantie. Bij het hanteren van een 5% significantieniveau volstaan 20 mogelijke interventiemomenten om de nulhypothese te kunnen verwerpen (kans kleiner of gelijk aan .05). De keuze voor een significantieniveau van .05 is in zekere zin arbitrair. In principe dient men deze p-waarde op te vatten als een maat van evidentie tegen de nulhypothese (hoe kleiner p, des te meer evidentie tegen de nulhypothese). De vaststelling dat een verschil slechts geobserveerd kan worden met een kans van .0002 duidt aan dat dit verschil met minder kans aan toevalsfactoren kan worden toegeschreven dan bij een significantieniveau van .05. De randomiseringstoets heeft nog meer voordelen. De gegevens mogen afhankelijk zijn, scheef verdeeld, of andere kwalijke eigenschappen vertonen (De Boeck, 1986, p. 36). En ten slotte zijn randomiseringsoetsen zo flexibel dat men heel veel varianten kan bedenken naargelang de vraag die men zich stelt. Ons voorbeeld betrof een randomiseringstoets voor een A-B-design. Vergelijkbare varianten bestaan ook voor onder meer A-B-A-B-designs (Onghena, 1992), multiple baseline designs (zie Wampold & Worsham, 1986) en alternating treatment designs. Zie voor een overzicht van deze methoden het standaardwerk van Edgington (1995) en de zeer leesbare overzichtspublicatie van Onghena en Edgington (2005). Naarmate de designs complexer worden en de tijdreeksen langer, vergt uiteraard het berekenen van randomiseringstoetsen meer werk. Er is evenwel gratis uitstekend hanteerbare software beschikbaar die de clinicus hierbij een helpende hand biedt (Single Case Randomization Tests, scrt Version 1.1; Onghena & Van Damme, 1994). Een klinische toepassing van de randomiseringstoets met gebruik van deze software werd beschreven door Joos, Onghena en Pieters (1996). Andere illustraties zijn te vinden bij De Boeck (1986).

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

Tabel 9.1

357

Randomiseringsverdeling voor A-B-design (verschil in gemiddelden).

interventiepunt

A

B

A-B

4

56,67

33,17

23,5

5

57,5

32

25,5

6

57,6

30,82

26,78

7

55,5

30,14

25,36

8

57,14

28,3

28,84

9

57,5

26,63

30,87

10

58,78

24,8

33,98

11

58,9

22,18

36,72

12

59,63

19,37

40,26

13

58

18

40

14

56

17

39

15

53,07

17,15

35,92

16

51,2

16,5

34,7

17

49,75

15,45

34,3

18

47,71

15,5

32,21

19

45,61

16,11

29,5

20

44

16,25

27,75

21

43,05

15

28,05

22

42,33

12,83

29,5

23

41,09

12,4

28,69

24

39,74

13

26,74

25

38,71

12,33

26,38

358

Inleiding tot de gedragstherapie 9.4.2 j

Andere methoden

De randomiseringstoets is slechts een van de vele statistische procedures die beschikbaar zijn voor toepassing bij single-case data. Andere methoden werden in het Nederlands beschreven door De Boeck (1986, 1988). Een voorbeeld is het roosteronderzoek (hie¨rarchische klassenanalyse). Met deze methode kunnen binnen een veelheid van gegevens verbanden onderzocht worden tussen elementen (bijv. situaties) en attributen (bijv. gedragingen). Dit type onderzoek kan een interessante input vormen voor het ontwerpen van een holistische theorie of functieanalyse. Claes, Van Mechelen en Vertommen (2004) passen deze methode toe in het kader van agressief gedrag. Zie onder anderen ook Franklin, Allison en Gorman (1996) en Kratochwill en Levin (1992).

9.5 j

Klinische significantie en betrouwbare verandering

De wetenschap dat een interventie een statistisch significante invloed heeft, is voor de practicus niet altijd voldoende. Veranderingen die in absolute termen erg klein zijn, kunnen namelijk ook statistisch significant zijn. Het significantieniveau wordt immers niet alleen bepaald door de effectgrootte, maar ook door het aantal observaties en de variabiliteit in de data. Stel dat een nieuw soort medicijn bij 95% van een zwaarlijvige proefgroep (N = 800) tot een gewichtsreductie leidt, maar dat deze doorgaans slechts varieert tussen 50 en 150 gram. Deze behandeling zal ongetwijfeld tot een statistisch uitgesproken significant resultaat leiden, maar de klinische waarde van deze interventie zal men niet hoog aanslaan. Statistische significantie heeft als zodanig niet zoveel waarde als je ook geı¨nteresseerd bent in de ‘grootte’ van het geobserveerde effect. Of een behandeling ook tot een klinisch betekenisvolle verandering leidt, staat los van de vraag naar significantie. Om dat te bepalen zijn methoden ontwikkeld om klinische significantie en betrouwbare verandering te meten. 9.5.1 j

Klinische significantie

Indien men een vragenlijst over depressieve symptomatologie voorlegt aan een grote groep depressieve personen, dan zullen de scores op deze vragenlijst een zekere verdeling kennen. Deze verdeling wordt gekenmerkt door een bepaald gemiddelde en een bepaalde standaarddeviatie, die de mate van spreiding aangeeft. Sommige personen zullen boven het gemiddelde scoren, anderen eronder. Dat is ook het geval als de lijst wordt ingevuld door nietdepressieve respondenten. Je mag aannemen dat de gemiddelde score voor de depressieve groep hoger ligt dan het gemiddelde voor de niet-depressieve groep. Maar de verdelingen zullen elkaar in de meeste gevallen overlappen. Dit betekent dat sommige respondenten uit de ‘gezonde groep’ een hogere score halen dan die uit de ‘klinische groep’ (figuur 9.7). Wanneer we denken aan een geslaagde therapie, dan impliceert dit door-

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

gezonde groep

klinische groep

Figuur 9.7 Elkaar overlappende verdelingen voor een ‘gezonde’ en een klinische groep.

gaans dat er voor de clie¨nt een verschuiving heeft plaatsgevonden waardoor hij zich niet langer in de pathologische ‘range’ bevindt, of in ieder geval beduidend minder. Dit was voor de inmiddels overleden Neil Jacobson het uitgangspunt voor zijn ideee¨n over ‘klinische significantie’. Hij beschreef er drie bruikbare operationalisaties voor (Jacobson, Follette & Revenstorf, 1984; Jacobson & Truax, 1991). In de beschrijving hierna van zijn drie criteria voor klinische significantie wijzen hogere scores op meer problemen. Criterium A: volgens deze operationalisatie valt de clie¨nt aan het einde van de therapie niet langer binnen het bereik van de disfunctionerende groep. Dit bereik wordt gedefinieerd als ten minste twee standaarddeviaties verwijderd van het gemiddelde van de disfunctionerende referentiegroep. Voor deze bepaling is de scoreverdeling van de ‘gezonde’ groep niet relevant. Het volstaat het gemiddelde en de standaarddeviatie van de disfunctionele groep te kennen. Criterium B: volgens deze definitie valt de eindscore van de clie¨nt binnen het bereik van de gezonde groep. Dit bereik wordt gedefinieerd als twee standaarddeviaties boven het gemiddelde van deze verdeling. Wanneer de eindscore lager is dan deze ‘cut-off score’, kan gesteld worden dat de eindscore klinisch significant is. Voor deze bepaling dient men slechts het gemiddelde en de standaarddeviatie voor de gezonde groep te kennen. Criterium C: de derde definitie van klinische significantie is gebaseerd op gegevens van de twee distributies. Ze stelt dat het functioneren na therapie de clie¨nt korter bij het gemiddelde van de gezonde groep plaatst dan bij het gemiddelde van de disfunctionerende groep. Om dit te bepalen wordt een cut-off score bepaald op basis van beide vorige criteria. Indien de standaarddeviatie voor beide groepen gelijk is, valt dit snijpunt precies halverwege de gemiddelden. C = (Md + Mg) / 2

Wanneer, zoals vaak het geval is, de standaarddeviatie voor beide groepen verschillend is, dan kan het snijpunt, C, als volgt berekend worden.

359

360

Inleiding tot de gedragstherapie

C=

(SDg × Md) + (SDd × Mg) SDg + SDd

Hierbij zijn Mg en sdg het gemiddelde en de standaarddeviatie voor de gezonde groep, en Md en sdd het gemiddelde en de standaarddeviatie voor de disfunctionerende groep. We illustreren het bovenstaande aan de hand van een casus (zie kader 9.1).

Kader 9.1 (casus) Hans is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege ernstige angstklachten. De diagnose luidt veralgemeende angststoornis en een cognitieve behandeling wordt ingezet. Om het verloop van de behandeling in kaart te brengen, maakt de therapeut gebruik van een piekerlijst, de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990). Piekeren is immers het kernsymptoom van gegeneraliseerde angststoornis. De vragenlijst bevat 16 items die de ernst en frequentie van piekergedrag vaststellen (range 16-80). Bij aanvang van de behandeling haalde Hans een score van 65. Na behandeling was deze score gedaald tot 42. De therapeut vraagt zich af of deze daling van 23 punten op de PSWQ klinisch betekenisvol is. Om dit te bepalen maakt hij gebruik van beschikbare onderzoeksgegevens. Uit onderzoek van Kerkhof en Hermans blijkt dat de gemiddelde score voor een klinische populatie 62.24 bedraagt (Kerkhof e.a., 2000). De standaarddeviatie voor deze groep bedraagt 8.84. Onderzoek met de PSWQ bij een ‘normale’ referentiegroep toont een gemiddelde score van 37.29 en een standaarddeviatie van 10.55. Op basis van criterium A voor klinische significantie zou een piekerscore lager dan 44.56 erop wijzen dat de score van de clie¨nt gedaald is tot meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde van de klinische referentiegroep [d.i. 62.24 – (2 x 8.84)]. Voor criterium B geldt dat de eindscore alleen klinisch significant genoemd mag worden als deze niet meer dan twee standaarddeviaties boven het gemiddelde van de ‘normale’ referentiegroep ligt. In dit geval moet de score lager liggen dan 58.39 [d.i. 37.29 + (2 x 10.55)]. Volgens het derde criterium dient de eindscore lager te liggen dan het snijpunt tussen de verdelingen van de ‘normale’ en de disfunctionerende groep. Dit snijpunt wordt op basis van de gegevens vastgelegd op 50.87. Deze resultaten bevestigen dat de PSWQ-score die Hans haalde bij het einde van de behandeling (42) voldoet aan de drie criteria voor ‘klinische significantie’. Figuur 9.8 toont de drie snijpunten voor deze casus op basis van de PSWQ.

Zoals uit dit voorbeeld blijkt is de berekening van klinische significantie een uitermate eenvoudige kwestie. Gewapend met een rekenmachine kunnen de cut-off scores voor de drie criteria in een handomdraai worden berekend.

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

c b

40 X1

X1

50 X2

a

60 X0

Figuur 9.8 De snijpunten voor de drie criteria voor klinische significantie.

Clinici doen er daarom goed aan deze methode eens toe te passen bij een of meer clie¨nten, om te ontdekken dat de meting van klinische significantie zeer eenvoudig toe te passen is. Welk van de drie criteria het meest zinvol is, zal vaak bepaald worden door praktische overwegingen. Als bijvoorbeeld de gegevens van een ‘gezonde’ vergelijkingsgroep niet voorhanden zijn, vervalt de toepassing van de criteria B en C. Indien mogelijk is vooral criterium C interessant. Dit sluit immers het beste aan bij de opvatting dat een geslaagde behandeling ervoor zorgt dat de clie¨nt vanuit het disfunctionele naar het meer gezonde bereik verhuist. Maten van klinische significantie kunnen ook zinvol toegepast worden op groepen clie¨nten. Zo zou men bijvoorbeeld binnen een bepaalde behandelunit per jaar het aantal clie¨nten kunnen opsporen bij wie een klinisch significante verbetering werd gerealiseerd. Of een zelfstandig werkend therapeut zou kunnen onderzoeken of in zijn praktijk meer succes geboekt is bij bepaalde soorten problematiek dan bij andere. Vansteenwegen en collega’s gebruikten bijvoorbeeld de methode van Jacobson en Truax (1991) voor het volgen van het effect van een exposure-behandeling voor enkelvoudige fobie (Vansteenwegen, Vervliet, Hermans, Thewissen & Eelen, in druk b). Voor 91% van de behandelde clie¨nten was er een klinisch significante verbetering; een effect dat behouden bleef bij een follow-up na drie maanden. Zie voor meer informatie over het toepassen van deze methoden Evans, Margison en Barkham (1998) en Hafkenscheid, Kuipers en Marinkelle (1998). 9.5.2 j

Betrouwbare verandering

Maten van klinische significantie laten zien of de clie¨nt door de behandeling buiten het disfunctionele bereik is gekomen, maar dat zegt nog niets over de grootte van het behandeleffect. Zeker wanneer gewerkt wordt met slechts licht disfunctionerende clie¨nten, is het mogelijk dat een verschuiving buiten het bereik van het ‘disfunctioneren’ gemakkelijk gehaald wordt. Voor iemand met een score die al bij aanvang 1,5 standaarddeviatie afstaat van het gemiddelde van de klinische groep (in de richting van de ‘gezonde’ groep), is het minder moeilijk het A-criterium te halen dan voor iemand die een veel meer disfunctionele score haalt. En dit is nog problematischer als minder

361

362

Inleiding tot de gedragstherapie

betrouwbare meetprocedures gebruikt worden. Veranderingen in testscores kunnen dan immers ook veroorzaakt worden door een beperkte test-hertestbetrouwbaarheid. Het gebruik van maten van ‘reliable change’ (betrouwbare verandering) kan hierbij behulpzaam zijn. Daarmee kan men nagaan of de mate van verandering groter is dan wat op basis van de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure te verwachten valt. De enige informatie die nodig is voor deze berekening is de betrouwbaarheid van de meetprocedure en de standaarddeviatie. De basisformule voor betrouwbare verandering is (Jacobson & Truax, 1991): RC =

X2 – X1 Sdiff

Hierbij staat X1 voor de score bij aanvang van behandeling, en X2 voor de score bij het einde ervan. De noemer van de breuk (sdiff ) verwijst naar de standaardfout van het verschil tussen de pre- en postmeting. Deze kan rechtstreeks afgeleid worden uit de standaardfout van meting (sE) volgens de volgende formules [waarbij sd1 staat voor de standaarddeviatie van het meetinstrument en ‘rel’ voor de betrouwbaarheid ervan (reliability)]: Sdiff =

2 (SE)2 en SE = SD1

1 – rel

Toegepast op het voorbeeld uit kader 9.1 levert dit het volgende op: –X1 = 65; X2 = 42; –sd = 8.84; –betrouwbaarheid van de pswq in de betrokken klinische populatie bedraagt .79 (Cronbach alpha) (Kerkhof e.a., 2000); –derhalve bedraagt sE = 8.84 H (1 - .79) = 4.051; –daaruit volgt dat sdiff = H 2 (4.051)2 = 5.729; –de Reliable Change Index (rci) bedraagt dus: (65 - 42) / 5.729 = 4.01. Wanneer de rci hoger is dan 1.96, kun je stellen dat de verandering betrouwbaar is en dus niet toegeschreven kan worden aan de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. Voor de clie¨nt uit kader 9.1, voor wie geldt dat rci = 4.01, kunnen we dus besluiten tot betrouwbare verandering. Door sdiff te vermenigvuldigen met 1.96 verkrijgen we de minimumverandering die nodig is om voor het betrokken instrument te kunnen spreken van ‘betrouwbare verandering’. In dit geval dient er dus minimaal een verandering te zijn van 11,23 punten op de pswq (1,96 x 5.729). Aan de hand van zo’n minimale veranderingsscore kan men voor een groep deelnemers nagaan bij wie al dan niet sprake was van een betrouwbare verandering. Bovendien kan men deze gegevens combineren met de informatie over de klinische significantie. Dit levert een scatterplot op zoals geı¨llustreerd in figuur 9.9. De X-as in deze figuur omschrijft de scores vo´o´r behandeling; de Y-as de postmetingen. Voor deelnemers die op de diagonaal vallen is er geen verandering van pre- naar postmeting. De zone die omschreven is links en rechts van de diagonaal geeft aan bij wie betrouwbare verandering geobserveerd kon worden. De personen aangeduid met driehoekjes vertoonden geen

9 Evaluatie van het behandelverloop en methoden van N = 1

363

3,0

2,5

follow-up

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

assessment

Figuur 9.9 Combinatie van klinische significantie en betrouwbare verandering (Evans e.a., 1998, p. 71).

betrouwbare verandering; die met vierkantjes wel. Binnen deze laatste groep kan men vervolgens onderscheid maken tussen degenen voor wie deze betrouwbare verandering ook klinisch significant was volgens criterium C (de zwarte vierkantjes), en voor wie dit niet was. Op deze wijze kan de evaluatie van een behandelprogramma op zeer overzichtelijke wijze worden weergegeven. Onderussen is Jacobsons oorspronkelijke berekeningswijze voor betrouwbare verandering meermalen aangepast. De meest recente formulering van zijn hierboven beschreven model is van 1991 (Jacobson & Truax, 1991). Andere auteurs hebben sindsdien nog alternatieve berekeningswijzen voorgesteld (zie ook Hafkenscheid, 2002). Maar de diverse methoden blijken tot gelijklopende resultaten te leiden indien er voldoende betrouwbare vragenlijsten gebruikt worden (Atkins, Bedics, McGlinchey & Beauchaine, 2005). Toch blijkt onder meer op statistische gronden de methode van Jacobson en Truax (1991) de voorkeur te genieten (Maassen, 2000).

364

Inleiding tot de gedragstherapie 9.6 j

Besluit

Het moge duidelijk zijn dat we ons in dit hoofdstuk beperkt hebben tot enkele belangrijke elementen uit de literatuur over evaluatiemethoden. We hebben daarbij vooral voor ogen gehad dat de kwaliteit van een behandeling veel te winnen heeft bij het objectiveren van de evaluatiegegevens. Tegelijk is er het besef dat de dagelijkse praktijk omslachtige statistische procedures nauwelijks mogelijk maakt. De gedragstherapeut bevindt zich in een spagaat. Als hij recht wil doen aan de uitgangspunten van gedragstherapie, zal hij de experimentele methode zo goed mogelijk moeten toepassen. Hij zal echter ook moeten voldoen aan eisen van de organisatie waarin hij werkt of van de instanties waarvan hij financieel afhankelijk is. Als dit hoofdstuk ertoe zal bijgedragen dat om te beginnen gedragstherapeuten in opleiding hun N = 1-studie op een hoger plan brengen door een of meer van de hierboven beschreven methoden te gebruiken, is er al veel gewonnen. Ze zullen dan daadwerkelijk ondervinden dat er met diverse procedures minder tijd gemoeid is dan waar zij bang voor waren. En de kans is dan groot dat zij ook na het afsluiten van de opleiding tot gedragstherapeut doorgaan met het objectiveren van hun behandelresultaten. We hopen tevens dat collega’s die al langer de gedragstherapie beoefenen tot de ontdekking komen dat met de basale statistische kennis die zij in hun opleiding hebben opgedaan veel meer eer te behalen valt dan ze tot nu toe voor mogelijk hielden. Dit hoofdstuk of bepaalde delen eruit van tijd tot tijd bespreken in teams, in werkgroepen of anderszins zal stellig heel wat – om het populair te zeggen – angst voor formules en varianten van statisticofobie wegnemen. We weten uit de literatuur e´n uit de praktijk dat met oefenen en doen veel bekommernis verdwijnt.

Literatuur

Abramowitz, J.S. (1996). Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive compulsive disorder: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 583-600. Adams, C.D. & Dickinson, A. (1981). Actions and habits: Variations in associative representations during instrumental learning. In: N.E. Spear & R.R. Miller (Eds.), Information processing in animals: Memory mechanisms (p. 143-165). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Agras, W.S. (1978). Behavior modification: Principles and clinical application (2nd ed.). Boston: Little, Brown and Company. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition). Washington DC: American Psychiatric Association. Amsel, A. (1958). The role of frustrative non-reward in non-continuous reward situations. Psychological Bulletin, 55, 102-119. Astratian, E.A. (1965). Compensatory adaptations, reflex activity and the brain. New York: Pergamon Press. A-Tjak, J. (2005). Functie-, betekenisanalyse en cognitieve casusconceptualisatie: hart en ziel van de gedragstherapie. Gedragstherapie, 38, 227-239. Atkins, D.C., Bedics, J., McGlinchey, J.B. & Beauchaine, T.P. (2005). Assessing clinical significance: Does it matter which method we use? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 982-989. Ayllon, T. & Azrin, N.H. (1968). The token economy: a motivational system for therapy and rehabilitation. New York: Appleton Century Crofts. Azrin, N.H. & Holz, W.C. (1966). Punishment. In: W.K. Honig (Ed.), Operant behavior. New York: Appleton Century Crofts, p. 380-447. Azrin, N.H., Sneed, T.J. & Foxx, R.M. (1974). Dry-bed training: Rapid elimination of childhood enuresis. Behaviour Research & Therapy, 12, 147-156. Baeyens, F. (2002). Verwachtingsleren versus louter referentieel leren: zin of onzin voor de gedragstherapeutische praktijk. Gedragstherapie, 35, 115-132. Baeyens, F., Eelen, P. & Crombez, G. (1995). Pavlovian associations are forever: On classical conditioning and extinction. Journal of Psychophysiology, 9, 127-141. Baeyens, F., Eelen, P. & Van den Bergh, O. (1990). Contingency awareness in evaluative conditioning: A case for unaware affective-evaluative learning. Cognition and Emotion, 4, 3-18. Baeyens, F., Vansteenwegen, D., Beckers, T., Hermans, D., Kerkhof, I. & De Ceulaer, A. (2005). Extinction and renewal of Pavlovian modulation in human sequential feature positive discrimination learning. Learning and Memory, 12, 178-192.

D. Hermans et al., Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-313-6408-4, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum

366

Inleiding tot de gedragstherapie Baeyens, F., Vansteenwegen, D., Hermans, D. & Eelen, P. (2001). Chilled white wine, when all of a sudden the doorbell rings: Mere reference and evaluation versus expectancy and preparation in human Pavlovian learning. In: F. Columbus (Ed.), Advances in psychology research, Vol. 4 (p. 241-277). Huntington, NY: Nova Science. Baillie, A.J. & Rapee, R.M. (2004). Predicting who benefits from psychoeducation and self help for panic attacks. Behaviour Research and Therapy, 42, 513-527. Bakker-de Pree, B.J. (1987). Constructionele gedragstherapie. Nijmegen: Dekker en van de Vegt. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart and Winston. Bargh, J.A. (1992). The ecology of automaticity toward establishing the conditions needed to produce automatic processing effects. American Journal of Psychology, 105, 181-199. Barker, C., Pistrang, N. & Elliott, R. (2002). Research methods in clinical psychology: An introduction for students and practitioners. Chichester, UK: Wiley. Baron, R.M. & Kenny, D.A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182. Bebbington P.E. & Kuipers, E. (1994). The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an aggregate analysis. Psychological Medicine, 24, 707-718. Beck, A.T. (1964). Thinking and depression: 2. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561-571. Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row. Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: The Guilford Press. Beck, J.S. (1999). Basisboek cognitieve therapie. Baarn: HB uitgevers. Becker, C.B., Zayfert, C. & Anderson, E. (2004). A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 42, 277-292. Beckers, T., Miller, R.R., De Houwer, J. & Urushihara, K. (2006). Reasoning rats: Forward blocking in Pavlovian animal conditioning is sensitive to constraints of causal inference. Journal of Experimental Psychology: General, 135, 92-102. Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennel, M., Hackmann, A., Mueller, M. & Westbrook, D. (red.) (2004). Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. New York: Oxford University Press. Bergin, A.E. (1971). The evaluation of therapeutic outcome. In: A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (p. 217-270). New York: Wiley. Bernstein, D.A. & Borkovec, T.D. (1977). Leren ontspannen. Handleiding voor de therapeutische beroepen. Nijmegen: Dekker en van de Vegt. Bernstein, D.A., Borkovec, T.D. & Hazlett-Stevens, H. (2000). New directions in progressive relaxation training: A guidebook for helping professionals. Westport, CT: Greenwood Publishing. Bieling, P.J. & Kuyken, W. (2003). Cognitive case formulation science or science fiction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 52-69.

Literatuur Birchwood, M. & Smith, J. (1987). Schizophrenia and the family. In: J. Orford (Ed.), Coping with disorder in the family (p. 7-38). London: Croom Helm. Blaauw, E. & Emmelkamp, P.M.G. (1991). De therapeutische relatie. Een onderzoek naar de waarde van the Therapist Client rating Scale (TCRS). Gedragstherapie, 24, 183-193. Bo¨gels, S.M. (red.) (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour Research and Therapy, 44, 1199-1210. Bo¨gels, S.M., Mulkens, S. & Jong, P.J. de (1997). Task concentration training and fear of blushing. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, 251-258. Bo¨gels, S.M. & Oppen, P. van (1999). Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Bond, F.W. & Dryden, W. (2002). Handbook of brief cognitive behaviour therapy. Chichester, UK: Wiley. Boring, E.G. (1950). A history of experimental psychology. New York: Appleton Century Crofts. Borkovec, T.D., Alcaine, O. & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In: R.G. Heimberg, C.L. Turk & D.S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (p. 77-108). New York: The Guilford Press. Borkovec, T.D. & Costello, E. (1993). Efficacy of applied relaxation and cognitive-behavioural therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 611-661. Bosch, J.D. & Seys, D.M. (1998). Mediatietherapie en o