Inleiding tot de gedragstherapie [7th ed] 978-90-368-1950-3, 978-90-368-1951-0 [PDF]

Zitiervorschau

Inleiding tot de gedragstherapie Zevende, herziene druk

Dirk Hermans Filip Raes Hans Orlemans

Inleiding tot de gedragstherapie

Dirk Hermans Filip Raes Hans Orlemans

Inleiding tot de gedragstherapie Zevende, herziene druk

ISBN 978-90-368-1950-3 DOI 10.1007/978-90-368-1951-0

ISBN 978-90-368-1951-0 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 1971, 1972, 1973, 1976, 1995, 2007, 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij ­elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die ­eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 777/772 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord De Inleiding tot de gedragstherapie verscheen voor de eerste maal in 1971. Ook toen was Hans Orlemans reeds auteur. Dit boek kent dus een historie van bijna vijftig jaar. In die vijf decennia heeft het zich ontwikkeld tot hét standaardwerk op het gebied van de achtergronden en de praktijk van de gedragstherapie. Het wordt gebruikt voor de opleiding van nieuwe gedragstherapeuten, maar onder meer ook in het (universitair) onderwijs en als naslagwerk voor mensen die al langer het vak van gedragstherapeut uitoefenen. In de loop van de edities van het boek wordt duidelijk hoezeer het domein van de gedragstherapie in voortdurende ontwikkeling is. Zo was in de eerste editie, naast een beknopte bespreking van een beperkte set van gedragstherapeutische technieken, nog één volledig hoofdstuk van haast veertig pagina’s gewijd aan de techniek van de systematische desensitisatie. Deze voorloper van de exposure was toen het kroonjuweel en had een zeer centrale plaats in de praktijk. Andere besproken technieken waren onder meer token-economy, aversietherapie, modeling en negative practice. Het is bijzonder om te zien hoe er sindsdien haast een explosie is geweest van nieuwe, goed onderzochte behandelmethoden. Verder valt op dat er in de eerste editie nog geen sprake was van het ‘gedragstherapeutisch proces’. Dat kwam pas in de vierde, geheel herziene druk in 1976. Toen werden slechts vijftien pagina’s besteed aan die thematiek. De helft van het boek bestond uit een bespreking van technieken. Ook is opmerkelijk dat in 1971 reeds kort verwezen werd naar cognitieve interventies. De cognitieve revolutie binnen de gedragstherapie moest toen eigenlijk nog beginnen. Maar er zijn ook vaste waarden: in alle edities werd de wetenschappelijke grondslag van ons werken stevig benadrukt. Ook sinds de vorige (zesde) editie uit 2007 is er weer veel veranderd in de wereld van de gedragstherapie; op het vlak van de grondslagen, én op het vlak van de praktijk. We denken daarbij onder meer aan het model van ‘inhibitorisch leren’ als basis voor een vernieuwde aanpak van blootstellings- of exposure-behandelingen. En ook aan het doorzetten van de zogenaamde ‘derde generatie’-gedragstherapie, met acceptance and commitment therapy (ACT), functional analytic psychotherapy (FAP) en mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) als belangrijke voorbeelden. En er zijn ook weer nieuwe uitdagingen. Hoe verhouden die nieuwe behandelvormen zich tot de cognitieve gedragstherapie zoals we die voorheen kenden? En hoe zit het met ontwikkelingen zoals relational frame theory (RFT)? Kunnen deze geïntegreerd worden in onze visie op gedrag? En hoe verenigbaar is die operante kijk met een meer cognitieve visie? Water en vuur? Of toch niet? Die meerzinnigheid wordt bij iedere nieuwe druk merkbaar. Voor de nieuwkomer is het belangrijk inzicht te geven in de oorsprong en de grondslagen van de gedragstherapie. De meer ervaren therapeuten zijn vooral geïnteresseerd in recente ontwikkelingen. We hebben in deze nieuwe druk gepoogd aan beide behoeften of interesses tegemoet te komen. We hebben vooral veel aandacht besteed aan recente ontwikkelingen, zowel in theoretisch als praktisch opzicht.

VI

Voorwoord

In de nieuwe editie krijgen dat soort ontwikkelingen een belangrijke plaats. Het hoofdstuk over de geschiedenis van de gedragstherapie (7 H. 2) hebben we grondig herwerkt. De nieuwe inzichten, theorieën en methoden brengen we hier voor het voetlicht. De hoofdstukken over klassieke en operante conditionering (7 H. 3 en 4) werden eveneens herzien. Met name over de klassieke conditionering is er heel wat nieuws te melden. Dat illustreren we nu vooral aan de hand van onderzoek met mensen. Dat doet geen afbreuk aan de diermodellen. Er is gewoon meer humaan onderzoek voorhanden dan voorheen, en dat onderzoek staat vaak dichter op de praktijk. Verder hebben we een nieuw hoofdstuk toegevoegd: ‘Integratie van nieuwe ontwikkelingen’ (7 H. 5). In dat hoofdstuk beschouwen we de nieuwe ontwikkelingen vanuit een breder perspectief. Wat is nu eigenlijk de kern van gedragstherapie? En hoe passen de ‘nieuwigheden’ hier dan in? Is ACT nu gedragstherapie of niet? En wat is RFT? We blijven benadrukken dat gedragstherapie vooral een conceptueel kader is, een manier van denken over de patiënt en zijn problemen. Gedragstherapie is een visie op gedrag, in haar breedste betekenis, en op gedragsverandering, eerder dan een set van technieken. En die visie vergt ontwikkeling en duiding. Het nieuwe hoofdstuk gaat daar over. In een stroom van verandering mogen we onze grondslagen niet vergeten. Als vanouds bevat het boek daarom twee uitgebreide hoofdstukken leerpsychologie. Voor vele cursisten die zich gaan bekwamen als gedragstherapeut of gedragstherapeutisch medewerker zat de leerpsychologie niet, of onvoldoende, in de vooropleiding. En juist omdat een van de axioma’s van de gedragstherapie is dat alle gedrag(sverandering) gebaseerd is op leerprincipes, behouden we de hoofdstukken over die basiskennis. Het boek bestaat uit twee delen. Deel I handelt over de historische en empirische basis. Na een inleidend hoofdstuk, komen de hoofdstukken over de geschiedenis van de gedragstherapie (7 H. 2), de klassieke conditionering (7 H. 3), de operante conditionering (7 H. 4) en het eerder genoemde hoofdstuk over integratie van nieuwe ontwikkelingen (7 H. 5). Het tweede deel gaat over de praktijk van de gedragstherapie. Hoe gaat een gedragstherapeut te werk? Die werkwijze, ook wel het ‘gedragstherapeutisch proces’ genoemd, beschrijven we in zes opeenvolgende hoofdstukken. De empirische cyclus, die het onderliggende organiserende principe is van onze werkwijze, wordt in een eerste hoofdstuk uit de doeken gedaan (7 H. 6). Vervolgens komen achtereenvolgens de kernstukken van deze cyclus aan bod. Telkens in één apart hoofdstuk: informatie verzamelen en de werkrelatie (7 H. 7), holistische theorie en probleemselectie (7 H. 8), functieanalyse (7 H. 9), plannen en uitvoeren (7 H. 10) en evaluatie (7 H. 11). Met een veelheid aan praktijkvoorbeelden bespreken we zeer concreet hoe een gedragstherapeut aan de slag gaat. We presenteren een zeer bruikbaar en generiek model voor de praktijk, dat telkens kleine aanpassingen vergt, afhankelijk van de setting en het type patiënten waarmee men werkt. De opbouw van het boek is daarmee anders dan in de voorgaande versie. Toen was er één uitgebreid hoofdstuk over het gedragstherapeutisch proces, waarbij bepaalde thema’s nog eens in aparte hoofdstukken verdieping kregen (bijv. een apart hoofdstuk over functieanalyse en evaluatie). De nieuwe structuur is minder complex en voor didactische doeleinden bruikbaarder. Door de opdeling in twee delen wordt ook het onderscheid tussen achtergrond en praktijk meer zichtbaar. De beschrijving van het gedragstherapeutisch proces is gebaseerd op een opleidingsmodel dat al meer dan twintig jaar wordt uitgebouwd en geperfectioneerd in de postacademische opleiding van gedragstherapeuten. Sinds lang wordt dit model op vele plaatsen in Vlaanderen en Nederland gehanteerd. De opbouw van

VII Voorwoord

het boek, en het stapsgewijze verdiepen binnen elk hoofdstuk, maken dat het boek geschikt is voor de nieuwkomer zowel als voor de doorwinterde gedragstherapeut. Het kan als basis dienen voor postacademische opleidingen, colleges gedragstherapie, praktijkcentra, supervisie, oriëntatie van behandelteams, en is gericht op zowel gedragstherapeuten als gedragstherapeutisch medewerkers. Ook voor het gedragstherapeutisch proces geldt dat er steeds nieuwe inzichten komen. In de vorige editie werd bijvoorbeeld de toetsing van de holistische theorie en de overgang van voorlopige probleemsamenhang naar holistische theorie geïntroduceerd (op basis van werk van onder meer Rudi De Raedt en Rik Schacht). Ook nu worden nieuwe inzichten uit onderzoek en praktijk gepresenteerd. Maar de lezer zal merken dat er geen wereldschokkende wijzigingen zijn. Er is immers een goed fundament aanwezig. We mogen hierbij niet vergeten dat de werkwijze die in Nederland en Vlaanderen wordt aangehouden, en die sterk gericht is op een geïndividualiseerde probleemanalyse, een eigen karakter heeft. In veel Angelsaksische landen is die werkwijze vervangen door een soort kookboekaanpak. Het geeft voldoening te zien dat er ook in die landen een hernieuwde aandacht is voor de oude waarde van de individuele probleemanalyse. Men herontdekt wat wij nooit hebben losgelaten. De verhouding tussen het gebruik van behandelprotocollen en een sterke probleemanalyse is een thematiek die in het praktijkdeel ook aandacht krijgt. We volstaan er hiermee om te zeggen dat het om een valse tegenstelling gaat: functieanalyses en holistische theorieën zijn perfect verenigbaar met behandelprotocollen! Aan deze nieuwe editie werkte Filip Raes mee. Filip is hoogleraar klinische psychologie, en een ervaren gedragstherapeut. Hij staat in de Leuvense traditie waarin wetenschappelijke inzichten en praktijk onzichtbaar in elkaar overvloeien. We willen Barbara Depreeuw en prof. Jan De Houwer danken voor opmerkingen en suggesties bij delen van dit boek. We danken An Van Kets en Lin Sweertvaegher voor hun redactionele ondersteuning. Op meer persoonlijk vlak is een vaste waarde ons ontvallen. In de zomer van 2016 overleed prof. em. Paul Eelen. Paul was coauteur van de twee vorige edities (1996, 2007) en een grondlegger van de gedragstherapie in ons taalgebied. De lezers die Paul gekend hebben of ooit aanwezig waren bij een van zijn voordrachten, hebben zijn bezielende kracht gekend. Voor ons was Paul een collega, leermeester, mentor en vooral een vriend. We dragen deze editie dan ook aan hem op. Dirk Hermans, Filip Raes en Hans Orlemans

Leuven/Bemmel lente 2017

VIII

Voorwoord

z Naschrift

Enkele weken na het opstellen van dit voorwoord, en net voor de deadline van het inzenden van het boekmanuscript naar de uitgever, bereikte ons het droeve nieuws van het overlijden van de grondlegger en medeauteur van dit boek, Hans Orlemans. Hans was 90 geworden in de lente. Net als Paul stond Hans mede aan de wieg van de gedragstherapie in Vlaanderen en Nederland. Hij was erelid van de gedragstherapieverenigingen in beide landen. Dit boek, dat voor zovelen een letterlijke ‘Inleiding tot de gedragstherapie’ is geweest, bleef tot aan het eind zijn geesteskind. Hans inspireerde, was kritisch en bekrachtigend. Door de jaren van samenwerking heen was hij een dierbare collega en vriend geworden. Het voelt vreemd, Hans, om de laatste hand te leggen aan deze editie zonder jou erbij aan de eindmeet. Dirk Hermans en Filip Raes

Leuven zomer 2017

IX

Inhoud Deel I Historische, theoretische en empirische achtergrond 1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 2 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.5 2.6 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.2

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Experimentele psychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Twee soorten van wetenschappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Situering van de psychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 De opkomst van de experimentele psychologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 De oorsprong van gedragstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 De grondslagen van gedragstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Toepassing van de experimentele methode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Het leermodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Definitie van het leerproces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Geschiedenis van de gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 De zich ontwikkelende experimentele psychologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 De voorlopers van de gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Pavlov en Watson: klassieke conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Thorndike en Skinner: operante conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Tot besluit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Wolpe: Zuid-Afrika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Eysenck: Verenigd Koninkrijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Skinner: Verenigde Staten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 De basisvisie op gedragstherapie in de eerste generatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 De ontwikkeling van de cognitieve component: de tweede generatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Het ontstaan van de cognitieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Het werk van Beck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Een aanvankelijk moeizame integratie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Het ontstaan van de cognitieve gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 De intrede van een derde generatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Enkele gedachten bij de recente ontwikkelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Klassieke conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Inleiding: klassieke conditionering en het leren van betekenissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ‘Little Albert’ en het leren van betekenissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Structuur van een klassieke conditioneringsprocedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Het verwerven van nieuwe betekenissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.1 Enkele basisbegrippen: acquisitie, differentiatie en generalisatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.2 Contextconditionering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.3 Appetitieve conditionering en andere niet-aversieve vormen van betekenisverwerving. . . . . 50

X

Inhoud

3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.4

De vele routes van klassieke conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 De zes procedures voor klassieke conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Tot besluit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Procedure, effect en proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 s-r-leren versus s-s-leren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 De representatie van de us. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 De aard van de cs-us-associatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Tot besluit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.5

Het wijzigen van verworven betekenissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Contingentie, blokkering en inhibitorisch leren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Extinctie als basis voor betekeniswijziging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Contraconditionering als basis voor betekeniswijziging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 US-revaluatie als basis voor betekeniswijziging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4 Operante conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.1 Inleiding: de operante leerprincipes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 4.1.1 Bekrachtiging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.1.2 Bestraffing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.1.3 Uitdoving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.1.4 Discriminatief leren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.2 De zes procedures voor operante conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.3 De operante leerprincipes: verdieping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.3.1 Bekrachtiging nader beschouwd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.3.2 Uitdoving nader beschouwd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.3.3 Bestraffing nader beschouwd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.4 Complexe vormen van operante conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.4.1 Conflicten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.4.2 Toevalsleren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.4.3 Wederzijdse bekrachtigingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.4.4 Shaping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Theoretische verklaringen voor operante conditionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 4.5 4.5.1 Voorwaarden voor operant leren: contiguïteit versus contingentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 4.5.2 Wat wordt er geleerd?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4.6 Interacties tussen klassieke en operante conditionering: het tweefactorenmodel van Mowrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.6.1 Het tweefactorenmodel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.6.2 Kritiek op Mowers visie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.6.3 Alternatieve visies op het tweefactorenmodel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5

Integratie van nieuwe ontwikkelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Nieuwe ‘therapieën’ in het gedragstherapeutische veld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Vier basiskenmerken van de gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Wat is nu gedragstherapie en wat niet?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Nieuwe ‘theorieën’ in het gedragstherapeutische veld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

XI Inhoud

5.3.1 Experimentele cognitieve psychologie krijgt een centralere plaats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 5.3.2 Ook relational frame theory verovert een plek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 5.3.3 De vele hoekstenen, en hoe dat tot verwarring leidt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 5.4 Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 5.4.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 5.4.2 Schema’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 5.4.3 Aandacht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 5.4.4 Interpretatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 5.4.5 Geheugen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.4.6 Cognitieve (emotieregulatie-) ‘processen’. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 5.4.7 Integratie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 5.5 Relational frame theory: kernconcepten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 5.5.1 De historische achtergrond van RFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 5.5.2 Stimulusequivalentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 5.5.3 Arbitrarily applicable relational responding en relational frames. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.5.4 Eigenschappen van AARR en contextuele controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 5.5.5 RFT en het begrijpen en wijzigen van problematisch gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 5.6 Integratie van theoretische kaders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.6.1 Het schema van Anderson (1995) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.6.2 Het functioneel-cognitieve model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Deel II Het gedrags­therapeutisch proces 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

De empirische cyclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 De empirische cyclus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 De empirische cyclus binnen de gedragstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 De empirische cyclus en aandacht voor het functionele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Tot besluit: het gedragstherapeutisch proces in de praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Informatieverzameling en de werkrelatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 7 7.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 7.2 Het eerste contact. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 7.2.1 Aanmelding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 7.2.2 Eerste gesprek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 7.3 Informatieverzameling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 7.3.1 Analyse van klachtengebieden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 7.3.2 Analyse van het gezond functioneren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 7.3.3 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 7.3.4 Methoden van informatie verzamelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 7.3.5 Gespreksvaardigheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 7.4 Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 7.4.1 De therapeutische relatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 7.4.2 Communicatiekanalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 7.5 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

XII

Inhoud

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.2.7 8.3

De holistische theorie en de probleemselectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

9 9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.6

De functieanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 De holistische theorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Opstellen van de holistische theorie: een empirische cyclus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Bespreken van de holistische theorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Illustratie 2: casus Anna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Illustratie 3: casus Paul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Individuele probleemanalyse versus protocollair werken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Clinical case conceptualization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Noodzaak en empirische waarde van de holistische theorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Probleemselectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 8.3.1 Vijf criteria voor probleemselectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 8.3.2 Aanmeldingsproblemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 8.3.3 En toch … centraliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 8.4 Meten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 8.4.1 Soorten meetprocedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 8.4.2 Bepalen van de basislijn: betrouwbaarheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 8.5 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

9.7

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Laag 1: verzamelen van informatie volgens het ABC-model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 De antecedenten (ABC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Het probleemgedrag (ABC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 De consequenten (ABC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 De ABC-analyse in de praktijk: het ABC-schema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 De topografische analyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Moeilijkheden bij het opstellen van een topografische analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Laag 2: ordenen van de informatie volgens een gemeenschappelijke noemer. . . . . . . . 238 Laag 3: formaliseren van de informatie aan de hand van leerprincipes . . . . . . . . . . . . . . . 241 De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante component . . . . . . . . . . . . 243 De operante component van de functieanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 De klassieke component van de functieanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Illustratie van een beknopte functieanalyse: interactie van de klassieke en operante component. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

10 Plannen en uitvoeren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 10.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 10.2 Plannen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 10.2.1 Behandeldoel(en). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 10.2.2 Behandelplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 10.2.3 Illustratie 1: casus Anna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 10.2.4 Illustratie 2: casus Pieter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 10.3 Uitvoeren: behandelmethoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 10.3.1 Evidencebased werken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.3.2 Exposure met responspreventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 10.3.3 Operante technieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

XIII Inhoud

10.3.4 Cognitieve technieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 10.3.5 Ontspanningstechnieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 10.3.6 Specifieke programma’s/technieken/behandelprotocollen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 10.3.7 ‘Vierde generatie’-interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 10.4 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 11 11.1 11.2 11.3

Evaluatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Therapie als een n=1-studie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Hoe vaak evalueren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 11.4 Analysemethoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 11.4.1 Klinische significantie en betrouwbaarheid van verandering nagaan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 11.4.2 Randomiseringstoetsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 11.5 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Auteursregister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

Over de auteurs Dirk Hermans  is hoogleraar gedragstherapie en experimentele psychopathologie aan de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Hij is academisch verantwoordelijke voor de universitaire postgraduaatopleiding gedragstherapie te Leuven en is gedragstherapeut en supervisor binnen de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. Hij publiceert uitgebreid over leerprocessen en cognitieve processen die betrokken zijn bij het ontstaan en in stand houden van psychopathologie.

Filip Raes  is hoogleraar klinische psychologie aan de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Hij is gedragstherapeut en supervisor binnen de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. Hij publiceert uitgebreid over cognitieve processen die betrokken zijn bij het ontstaan en in stand houden van psychopathologie en over de werkingsmechanismen en effecten van (gedragstherapeutische) psychologische interventies.

Hans Orlemans  promoveerde aan het Instituut voor Psychologie te Leuven en stond aan de wieg van de gedragstherapie in Nederland. Hij was reeds als auteur betrokken bij de eerste editie van de Inleiding tot de gedragstherapie (1971) en was hoofdredacteur van de grote vierdelige Handleiding voor Gedragstherapie. Hij richtte in Nederland de eerste Kliniek voor Gedragstherapie op en heeft een groot aantal publicaties op zijn naam staan.

1

Deel I Historische, theoretische en empirische achtergrond Hoofdstuk 1 Inleiding – 3 Hoofdstuk 2 Geschiedenis van de gedragstherapie – 13 Hoofdstuk 3 Klassieke conditionering – 39 Hoofdstuk 4 Operante conditionering – 71 Hoofdstuk 5 Integratie van nieuwe ontwikkelingen – 109

I

3

Inleiding 1.1 Inleiding – 4 1.2 Experimentele psychologie – 4 1.2.1 Twee soorten van wetenschappen – 4 1.2.2 Situering van de psychologie – 5 1.2.3 De opkomst van de experimentele psychologie – 6

1.3 De oorsprong van gedragstherapie – 7 1.4 De grondslagen van gedragstherapie – 8 1.4.1 Toepassing van de experimentele methode – 8 1.4.2 Het leermodel – 8 1.4.3 Definitie van het leerproces – 8 1.4.4 Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie – 10

1.5 Tot besluit – 11

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_1

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

1.1

Inleiding

Gedragstherapie kun je nog het best omschrijven als detectivewerk. Patiënten melden zich aan met klachten die een gedragstherapeut zo snel mogelijk wil concretiseren. Waar gaat het precies om? Wat is het concrete probleem of probleem-gedrag? In welke contexten of situaties doet het probleemgedrag zich voor? Wat is de functie ervan? Een dergelijke analyse op maat van de individuele patiënt maakt dat gedrag dat soms op het eerste gezicht heel bizar of gek lijkt, juist heel inzichtelijk en betekenisvol wordt. Die analyse, die leidt tot een beter begrip van de klachten – waarom ze er zijn, wat ze in stand houdt, waarom ze niet ‘vanzelf ’ overgaan –, biedt vervolgens aanknopingspunten voor interventies ‘op maat van’ die analyse, ‘op maat van’ die ene patiënt. Gedragstherapeuten gebruiken voor die zoektocht en voor het instellen van interventies niet om het even welke methode. Neen, gedragstherapeuten passen de experimentele methode en principes uit de experimentele psychologie toe op de klinische praktijk. Gedragstherapie – we zullen het in dit boek nog meermaals herhalen – heeft een nauwe band met die experimentele psychologie. Gedragstherapie past zowel de methode als onderzoeksbevindingen uit de experimentele psychologie toe op de klinische praktijk. Vandaar dat we, met name voor de nieuwkomers en vooral voor de niet-psychologen onder hen, eerst kort ingaan op wat experimentele psychologie precies inhoudt (7 par. 1.2). Vervolgens staan we even stil bij hoe de gedragstherapie haar oorsprong heeft gevonden in die experimentele psychologie (7 par. 1.3) om daaruit de grondslagen van de gedragstherapie af te leiden en enkele cruciale begrippen te definiëren (7 par. 1.4). 1.2

Experimentele psychologie

De benaming experimentele psychologie doet vermoeden dat er ook nog een andere soort psychologie bestaat. Vandaar dat we eerst ingaan op het onderscheid tussen twee soorten van wetenschappen met elk een eigen specifieke methode (7 par. 1.2.1). Vervolgens bekijken we hoe de psychologie dan in die tweedeling is gesitueerd (7 par. 1.2.2). We ronden af met een beknopt overzicht van het ontstaan van de experimentele psychologie (7 par. 1.2.3). 1.2.1

Twee soorten van wetenschappen

In de zeventiende eeuw ontstonden de natuurwetenschappen. Geleerden als Copernicus, Galilei en Newton slaagden erin wetmatigheden in de natuur wiskundig te formuleren en te toetsen. De kennis die daaruit ontstond, contrasteerde scherp met het steeds wisselende, speculatieve en dogmatische ideeëngoed van de toenmalige filosofen. Er dreigde een onderwaardering te komen van alle vormen van kennis die niet verkregen waren uit experimenteel onderzoek. Naast die natuurwetenschappen waren en zijn er ook de geesteswetenschappen. Filosoof Wilhelm Dilthey (1833–1911) zag het als zijn taak de geesteswetenschappen een gelijkwaardige plaats te geven naast de natuurwetenschappen. Zijn opvatting over beide soorten van wetenschap was de volgende. Natuurwetenschappen bestuderen natuurproducten, zoals metalen en chemische samenstellingen. Geesteswetenschappen bestuderen producten van het menselijk handelen, zoals gedichten, kunstvoorwerpen en geschiedenis. Die twee soorten van wetenschappen beschikken over geëigende methoden om onderzoek te doen. De

5 1.2 · Experimentele psychologie

­ atuurwetenschappen kunnen gebruikmaken van de experimentele methode, waarin alle in n het spel zijnde variabelen exact gemanipuleerd kunnen worden, waarin men de bestudeerde samenhang kan herhalen en waarin exacte controle mogelijk is. De vaststelling in een laboratorium dat de lengte van een staaf ijzer uitzet als gevolg van een stijging van de temperatuur is vatbaar voor herhaling en voor exacte controle. Herhaling en controle zijn echter geen kenmerk van de geesteswetenschappen, waarin men evenwel ook vaak zoekt naar verbanden. Zo kan bijvoorbeeld een kunsthistoricus een verband vermoeden tussen de persoonlijkheid van Van Gogh en de thema’s van zijn schilderijen. De experimentele methode is hier niet mogelijk. Je kunt de persoonlijkheid van Van Gogh niet variëren om te zien of de thema’s van zijn werk mee variëren. Je kunt hier niet herhalen. Het proces waarin deze producten tot stand kwamen, kun je trachten te begrijpen, te ‘verstehen’, door je in de persoon van Van Gogh en in zijn tijd in te leven. De geesteswetenschappen maken gebruik van de verstehende of geesteswetenschappelijke methode. In dat soort wetenschappen kan er een grote verscheidenheid van opvattingen ontstaan over eenzelfde samenhang. Over de wet dat onder invloed van temperatuur ijzer uitzet of inkrimpt valt niet te discussiëren, over de relatie tussen karakter en kunst des te meer. Maar ook hier kan er geleidelijk consensus ontstaan over een bepaalde relatie. 1.2.2

Situering van de psychologie

Onder welk van beide soorten van wetenschappen valt de psychologie dan? De psychologie bestudeert namelijk geen producten van het menselijk handelen, maar het menselijk handelen zelf en heeft daarom zowel een natuurwetenschappelijke kant als een geesteswetenschappelijke kant. In modernere wetenschapsclassificaties wordt daarom vaker een onderscheid gemaakt tussen drie types: de natuurwetenschappen, de gedragswetenschappen en de cultuurwetenschappen. De psychologie valt dan, samen met bijvoorbeeld sociologie en economie, in de categorie van de gedragswetenschappen. Zij bestuderen menselijk gedrag. De cultuurwetenschappen bestuderen de producten van menselijke creativiteit, en omvatten onder meer de archeologie, de kunst- en taalwetenschappen, de rechtswetenschappen en de geschiedenis. Maar er zijn ook andere classificaties mogelijk, en geen enkele doet volledig recht aan de complexiteit en mogelijke overlap tussen disciplines. De classificatie kan onder meer gericht zijn op de gebruikte methoden of op het studieobject. Betreffende de methode: gedrag heeft wetmatige, mechanische aspecten, maar laat zich ook ‘verstehen’ en begrijpen. De ene psycholoog, met name de onderzoeker, kan zich zijn leven lang bezighouden met experimenteren. Een andere psycholoog, bijvoorbeeld een die geïnteresseerd is in kunst, doet misschien niet anders dan zorgvuldig interpreteren en uitleggen. De vraag is nu voor welk van beide methoden men kiest voor het verklaren en behandelen van gedragsproblemen. Met andere woorden, op welk van de twee soorten van psychologie doe je als gedragstherapeut een beroep om probleemgedrag te verklaren en te behandelen? Sterk vereenvoudigd kun je stellen dat gedragstherapie van meet af aan verbonden is met de experimentele psychologie in tegenstelling tot vele andere psychotherapeutische richtingen. In nagenoeg alle definities van gedragstherapie is vanaf het begin en tot op de dag van vandaag de relatie tussen gedragstherapie en experimentele leerpsychologie centraal gesteld. Een voorbeeld:

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

»

The unifying factor in behavior therapy is its basis in derivation from experimentally established procedures and principles. The specific experimentation varies widely but has in common all the attributes of scientific investigation including control of variables, presentation of data, replicability, and a probabilistic view of behavior. (Krasner 1990, pag. 11).

1.2.3

De opkomst van de experimentele psychologie

Wilhelm Wundt (1832–1920) stichtte in 1879 in Leipzig het eerste psychologisch laboratorium, zodat het begin van de experimentele psychologie in dat jaar kan worden gesitueerd. Vóór die tijd was psychologie een onderdeel van de filosofie en bestond zij uit min of meer fenomenologische beschouwingen over het menselijk functioneren. Met Wundt kreeg de psychologie de status van een wetenschappelijke onderneming, ook al bleef dat op dat moment beperkt tot het specifieke studiedomein waar Wundt zich op focuste, namelijk de waarneming. Op het werk van Wundt volgden twee reacties. De eerste was een verder doorzetten van het experimenteel onderzoek over de verschijnselen ‘binnen’ de mens (Boring 1950, pag. 402). De tweede was een verscherping van de ‘controleerbaarheidseis’: men ging niet (langer) het bewustzijn, maar de direct waarneembare reacties van mens en dier bestuderen. Het onderzoeksterrein werd in die tweede ‘richting’ verlegd naar de ‘buitenkant’. Een publicatie van J.B. Watson (1878–1958) in de Psychological Review in 1913 markeert het ontstaan van die tweede richting: ‘Psychology as the behaviorist views it.’ Watson was diep onder de indruk van objectieve, observeerbare studies als die van Pavlov en Thorndike. Hij stelde daarom dat de psychologie slechts een wetenschap kon zijn als ze het gedrag (behavior) bestudeert, en wel naar de uiterlijke, voor iedereen waarneembare, controleerbare kanten daarvan, namelijk de stimuli (s) en de reacties (r). Zo wordt het menselijk gedrag gereduceerd tot een meer of minder ingewikkeld geheel van reflexen. Gedrag is een directe, onontkoombare reactie (r) op een bepaalde waarneembare stimulus (s). Wat zich in het organisme (o) afspeelt, is in principe hetzelfde als bij de aangeboren reflex, namelijk een fysiologisch proces waarin de connecties tussen s en r tot stand komen. Op dat extreme orthodoxe behaviorisme kwam al spoedig kritiek. Robert S. Woodworth (1869–1962) bleef bijvoorbeeld binnen de s–r–richting, maar benadrukte het belang van factoren in het organisme (o) voor de bestudering van het gedrag. Niet alleen de stimulus (s), maar ook factoren in het organisme (o) bepalen de aard van de reactie (r). Het s-r-model wordt een s-o-r-model. Vooral onder invloed van Hull wordt een ingenieus geheel van hypothetische constructies ontwikkeld, dat het verband tussen de s en de r moet verklaren. Die groep van theorieën staat ook wel bekend onder de noemer neobehaviorisme. Ten slotte is het belangrijk melding te maken van het werk van Skinner in de Verenigde Staten (zie ook 7 H. 4). Zijn benadering neemt een aparte plaats in binnen het behaviorisme, en kreeg de benaming ‘radicaal behaviorisme’ (in tegenstelling tot het ‘methodologisch behaviorisme’ zoals dat van Watson en de neobehavioristen). Radicaal behavioristen als Skinner beschouwen de interne wereld wel degelijk als een mogelijk onderwerp van wetenschappelijke studie (zie concepten als private events en covert behavior). Ze merken wel op dat de studie van die interne wereld moeilijker is, omdat er maar één persoon is die deze rechtstreeks kan observeren. Bovendien (en dit is essentiëler) zijn ze niet geneigd om veel energie te steken in de studie van private events en zeker niet van mediërende mentale mechanismen, omdat ze deze niet rechtstreeks kunnen beïnvloeden. Hun doel is om gedrag te beïnvloeden,

7 1.3 · De oorsprong van gedragstherapie

en dat kun je enkel door in de omgeving in te grijpen. Skinner beschouwt het als zijn voornaamste taak om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de frequentie van een handeling beïnvloed wordt door omgevingsvariabelen. Het verzamelen van gegevens over de onderlinge samenhang tussen gedrag en omgeving, en niet het toetsen van theorieën, lijkt hem de voornaamste taak voor een experimentele gedragsanalyse. Hij vindt het overbodig, ja zelfs misleidend, om het ‘waarom’ van deze samenhang te verklaren met behulp van zogenaamde interveniërende variabelen of theoretische constructen. Dat leidt, volgens hem, de aandacht alleen maar af van de werkelijke opdracht van de psychologie, namelijk het ontwerpen van een gedragstechnologie, waarmee het doen en laten van mensen beïnvloed kan worden. Deze tegenstelling draait om fundamentele vragen over wat psychologie is of eigenlijk zou moeten zijn: is het een studie van het gedrag van het organisme of is het een studie van de psyche, de mentale processen die we uit het gedrag kunnen afleiden? In deze laatste visie is de studie van het gedrag geen doel op zich, maar een middel. Voor Skinner, meer nog dan voor de neobehavioristen, is het observeerbare gedrag het studieobject bij uitstek. In dit opzicht noemt hij zich terecht een ‘radicale behaviorist’. In tegenstelling tot wat sommigen beweren, is de gedragstherapie niet ontstaan binnen het oorspronkelijke orthodox/methodologisch behaviorisme van Watson, maar binnen het neobehaviorisme, dat met name in Europa sterker vertegenwoordigd was, en het radicaal behaviorisme, dat haar basis in de Verenigde Staten had. 1.3

De oorsprong van gedragstherapie

De gedragstherapie ontstond eind jaren vijftig van de vorige eeuw. En dit op meerdere plaatsen tegelijk. Met name Wolpe te Zuid-Afrika, Eysenck in Engeland en Skinner in de Verenigde Staten hebben in deze eerste fase een belangrijke rol gespeeld. Een en ander groeide vanuit een algemene ontevredenheid met de psychoanalyse, die tot dan toe het psychotherapeutische kader sterk bepaalde, maar een goede wetenschappelijke basis miste. Noch voor de theoretische achtergrond, noch voor de werkzaamheid van de therapie zelf was er empirische steun. Dit ongenoegen viel samen met het feit dat er binnen de wetenschappelijke psychologie steeds minder waarde werd gehecht aan introspectie als een betrouwbare wijze van kennis vergaren. En juist die introspectie speelde een belangrijke rol in de psychoanalyse en de rogeriaanse therapie, die toen ook in ontwikkeling was. De behavioristische traditie verwierp deze methodiek zelfs volledig. Alleen datgene wat door iedereen waarneembaar is, kan voorwerp zijn van onderzoek. De gedragstherapie had haar rechtstreekse voedingsbodem in de experimentele psychologie, en met name in de klassieke en operante conditionering (zie ook 7 H. 3 en 4). Gedragstherapie werd beschouwd als toegepaste leerpsychologie. Geheel anders dan de psychoanalytische en humanistische traditie werd gedragstherapie vanaf de start gekenmerkt door haar unieke en sterke verankering in wetenschap. Het werd haar handelsmerk. Figuren als Eysenck benadrukten bovendien dat er geen wetenschappelijke steun was voor de effectiviteit van de toen gangbare psychotherapieën (Eysenck 1952). Ook dit werd een opdracht voor de jonge gedragstherapie; niet alleen was het belangrijk om behandelingen te ontwikkelen vanuit de psychologie als wetenschap, maar de effectiviteit van deze behandelmethoden moest men grondig onderzoeken. Het uitgangspunt van de gedragstherapie was daarmee diepgaand wetenschappelijk ingekaderd, en erg anders dan de psychoanalyse, die op dat moment een monopolie had, en de humanistische psychotherapie, die hiernaast een plek trachtte te veroveren.

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

1.4

De grondslagen van gedragstherapie

Zoals gezegd is gedragstherapie de toepassing van de experimentele methode en experi­ mentele principes op de klinische praktijk. Die methode belichten we in 7 par. 1.4.1. Aan de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes ligt het leermodel ten grondslag dat we introduceren in 7 par. 1.4.2. We sluiten af met een beschrijving van het leerproces (7 par. 1.4.3) en met de vraag wat we onder gedrag verstaan (7 par. 1.4.4), twee cruciale concepten binnen gedragstherapie, die we dan ook graag nog meegeven aan het begin van dit boek. 1.4.1

Toepassing van de experimentele methode

De experimentele methode is die fase in het wetenschappelijk werk waarin je wetmatigheden opspoort; je gaat op zoek naar functionele relaties of samenhang tussen feiten. Dat gebeurt in een experiment. Je kunt de gedragstherapeutische behandeling van een patiënt het best opzetten en beschouwen als een experiment met slechts één deelnemer of ‘proefpersoon’. Historische voorbeelden van dergelijke studies zijn onder andere te vinden bij Pavlov, wiens onderzoek we kunnen typeren als zorgvuldig uitgevoerde studies van telkens één deelnemer. Per individueel geval (of ‘hond’) ging Pavlov uiterst nauwgezet observeren en meten. Ook Skinner ging op die manier te werk bij zijn experimenten. Het is eigenlijk die werkwijze – van zorgvuldig observeren, interveniëren en meten bij één casus of individu – die we ook terugvinden in de hedendaagse gedragstherapeutische praktijk. Vandaar ook dat men soms spreekt van een n=1-benadering of van een behandeling als een n=1-studie (single-case research design). We gaan daar nog dieper op in in het tweede deel van dit boek, en met name in 7 H. 6 (‘De empirische cyclus’) en 9 (‘Evaluatie’). 1.4.2

Het leermodel

In 7 H. 5 zullen we de belangrijkste grondslagen of axioma’s van de gedragstherapie meer in detail bespreken. Maar we willen hier aan het begin van ons boek het meest fundamentele of meest algemene axioma al even aanstippen, namelijk dat alle gedrag aangeleerd is, of het nu gaat om ‘probleemgedrag’ of niet. We noemen dat het ‘leermodel’. Of het nu gaat om lopen, fietsen, praten, nagelbijten, roken, bingedrinken of krassen, al die gedragingen worden aangeleerd, en wel via dezelfde leerprincipes. Wat meer is, niet alleen het ‘aanleren’ van probleemgedrag, maar ook het behoud en het veranderen ervan, verloopt volgens dezelfde leerprincipes als die voor ‘normaal’ gedrag. Kennis van die leerprincipes is voor een gedragstherapeut dan ook van centraal belang om ‘probleemgedrag’ te kunnen beïnvloeden. Vanaf het begin werd de gedragstherapie, in haar kern, gedefinieerd als de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Juist daarin ligt de relatie vervat tussen gedragstherapie en experimentele psychologie. 1.4.3

Definitie van het leerproces

Mensen en andere dierlijke organismen zijn in staat tot leren. Dat wil zeggen dat we lessen kunnen trekken uit zowel goede als slechte ervaringen. De term ‘leren’ wordt dan ook zowel

9 1.4 · De grondslagen van gedragstherapie

(1)

(2)

l

G

tijdas

. Figuur 1.1  Op Tijdstip (1) verwerft het organisme bepaalde informatie (I). Op Tijdstip (2) zie je of op grond daarvan een gedragsverandering (G) is opgetreden. Hieruit leid je dan af of het organisme wel of niet geleerd heeft

in de leerpsychologie als in het dagelijks taalgebruik in een ruime en zeer algemene betekenis gebruikt. Een paar voorbeelden: een rat leert voedsel vinden op een bepaalde plaats; een hond leert zitten of liggen op bevel van zijn baasje; een kind leert lopen of praten; iemand heeft bij de tandarts een zeer pijnlijke ervaring gehad en is daarna bang voor elk verder bezoek; iemand heeft een boek gelezen en kan dat beknopt navertellen, enzovoort. Een exactere omschrijving van leren is echter niet zo gemakkelijk te geven. Het is immers een proces dat je niet rechtstreeks kunt observeren. Je kunt ‘leren’ slechts afleiden uit het uitwendige gedrag en uit de veranderingen die daarin optreden als gevolg van een nauwkeurig aangegeven ervaring. We illustreren dit in . fig. 1.1. Hoe eenvoudig dat schema ook is, het maakt in ieder geval twee niet onbelangrijke dingen duidelijk. Ten eerste geeft het aan dat een geobserveerde gedragsverandering geen voldoende voorwaarde is om te concluderen dat er een leerproces heeft plaatsgevonden. Ten tweede maakt het duidelijk dat géén geobserveerde gedragsverandering nog niet betekent dat er op Tijdstip 1 geen informatie verworven zou zijn. In het eerste geval zou een gedragsverandering ook het gevolg kunnen zijn van bijvoorbeeld vermoeidheid of een organische stoornis. In het tweede geval zou er op Tijdstip 1 iets geleerd kunnen zijn zonder dat dit in het handelen zichtbaar is geworden. Hier is dan het onderscheid van belang tussen ‘verwerven’ (opdoen van informatie; acquisition) en ‘presteren’ (performance). Iemand kan informatie verwerven (leren in strikte zin), zonder dat dit evenwel tot uiting komt in uitwendig gedrag. Andere benamingen voor dit onderscheid zijn: learning en performance, leren en presteren. Het is dus erg belangrijk om steeds voor ogen te houden dat wanneer iemand op een bepaald moment een bepaald gedrag of vaardigheid niét stelt, dat nog niet wil zeggen dat hij het niet zou kunnen (lees: niet geleerd zou hebben). Het kan aan de omstandigheden liggen (inclusief de interne toestand van de persoon in kwestie) dat hij het gedrag in kwestie niet vertoont of ‘laat zien’. Iets ‘niet doen’ wil dus nog niet zeggen ‘niet kunnen’ of ‘niet geleerd hebben’. Maar ‘niet doen’ kan dus ook betekenen dat de vaardigheid die of het gedrag dat níét getoond wordt, daadwerkelijk nog niet (eerder) geleerd werd – met als bijkomende mogelijkheid dat er een onvermogen of beperkte mogelijkheid tot ‘leren’ is: ook dát mag niet worden vergeten. Het mag duidelijk zijn dat dit onderscheid tussen leren en presteren nogal wat uitmaakt voor diagnostiek en behandeling in de praktijk, en juist daarom willen we er hier even duidelijk op wijzen. Denk bijvoorbeeld aan iets als assertiviteitstraining. Het is uiteraard een belangrijk verschil of iemand wel over de vaardigheden beschikt om zelfbewust met andere mensen om te gaan, maar deze vanwege sociale angst niet tot uiting kan brengen, dan wel dat hij niet over die vaardigheden beschikt en wat dat betreft nog veel moet leren. Of denk aan een lastige puber die op een bepaald terrein ondermaats presteert op school: kan hij het, maar laat hij het niet zien in zijn eigenlijke ‘prestaties’ (om welke reden dan ook – ook dat moet je dan weer uitzoeken), kan hij het niet omdat hij het niet eerder goed (aan)geleerd kreeg, of is er een bepaald onvermogen of specifieke uitval die maakt dat hij op dat terrein werkelijk tegen zijn plafond zit? Uitzoeken welke van deze opties hier van toepassing is, is cruciaal om een juiste aanpak te kunnen kiezen.

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

1.4.4

Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie

Gedrag is niet een reactie zonder meer, maar een zinvolle reactie. In het gewone leven en taalgebruik bedoelen we met gedrag meestal wat we aan het doen zijn. Fietsen bijvoorbeeld, even rusten, boodschappen doen of een pijnstiller nemen. Activiteiten die voor iedereen observeerbaar zijn. Maar als dat zinvolle reacties zijn, als ze met andere woorden een bedoeling hebben, dan kun je die achterhalen door de eenvoudige ‘waaromvraag’ te stellen. Bijvoorbeeld: één iemand fietst omdat hij elke dag met de fiets naar zijn werk rijdt, een ander fietst dagelijks op aanraden van de huisarts en dus in het belang van zijn gezondheid, weer een ander fietst omdat hij zijn kleinzoon een eerste ritje laat maken, en nog weer een ander omdat zomaar ineens de gedachte in hem opkomt ‘ik ga een eindje fietsen’. Het fietsen heeft in deze vier gevallen telkens een andere betekenis of functie, een andere bedoeling, en de eenvoudige ‘waaromvraag’ kan daarop een eerste antwoord geven. Meestal maakt zo’n antwoord het gedrag inzichtelijk, zij het soms slechts oppervlakkig. Waarom bijvoorbeeld ging de man van hierboven zo maar een eindje fietsen? Voelde hij de eerste lentekriebels, of wilde hij misschien even zijn gepieker onderbreken? En zo ja, waarom piekert hij? De ‘waaromvragen’ kunnen dus steeds preciezer gesteld worden. Wolpe noemde die zoektocht terecht een grondige ‘stimulus- of situatieanalyse van het gedrag’, een zeer belangrijk onderdeel van de functieanalyse (FA): wat is de functie van het gedrag? Die FA onderschat men jammer genoeg vaak, en zij krijgt dan onvoldoende aandacht, omdat het verleidelijk is je tevreden te stellen met voor de hand liggende antwoorden op de eerste ‘waaromvraag’, zonder verder door te vragen. In 7 H. 9 over de FA geven we meerdere voorbeelden uit de klinische praktijk waaruit blijkt hoe de zoektocht uitmondt in de uiteindelijke stimuli die het gedrag verklaren. Zo niet, dan blijft het een algemene, weinig zeggende uitspraak, zoals: ‘Hij gedraagt zich zo, omdat hij depressief is.’ Nog een tweede voorbeeld. Iemand krijgt hoofdpijn tijdens een van de wekelijkse teamvergaderingen. Hij neemt een pijnstiller, en daarmee is de kous af. Probleem opgelost. De vraag is nu waarom hij juist tijdens die vergadering hoofdpijn kreeg. Had het iets met die vergadering te maken, of waren er andere oorzaken zoals een slechte nacht ervoor? Dat soort detectivewerk typeert de werkwijze van een gedragstherapeut. Als gedragstherapeut zul je doorvragend proberen te achterhalen wat de precieze betekenis is van de situatie waarin de hoofdpijn ontstond. Dan blijkt bijvoorbeeld dat de persoon in kwestie in die vergadering, in tegenstelling tot andere, veel kritiek kreeg op een van zijn beslissingen. Nog verder speurend stel je vast dat hij moeite heeft met het adequaat verwerken van kritiek. En zo blijkt je functionele onderzoek te leiden tot de ontdekking van een problematiek die je nog verder kunt onderzoeken, en uiteindelijk ook gepast kunt aanpakken of behandelen, juist omdat je zicht hebt gekregen op de functie van het (probleem)gedrag in kwestie. Hierin ligt een belangrijke kern van de gedragstherapie: we zijn meer gericht op de ‘functie’ van het gedrag dan op de vorm ervan. En we gaan aan de slag vanuit een idee over die functie. Als een jongen in de klas storend gedrag vertoont, dan kan een behandelvoorschrift zijn: straffen (vanuit een principe: ongewenst gedrag dient bestraft te worden). Maar dan ga je voorbij aan de functie van dat ‘storende gedrag’. Stel dat de jongen zich verveelt, omdat de lessen veel te moeilijk zijn, en in het ‘storend gedrag’ een ontsnapping aan de verveling vindt, dan zal het straffen de kern van de zaak niet aanpakken. Meer nog, de jongen die zich in deze situatie mogelijk al dom voelt, wordt ook nog eens overladen met straf en negatieve reacties van leerkrachten. Vanuit de kennis van de ‘functie’ van het gedrag, zou het zinvoller zijn hem bijvoorbeeld met eenvoudiger oefeningen aan de slag te laten gaan, en hem voor successen te belonen. Deze insteek – de ‘functionele’ benadering – is typerend voor de gedragstherapie.

11 1.5 · Tot besluit

1.5

Tot besluit

In dit inleidende hoofdstuk situeerden we de gedragstherapie binnen het brede kader van de wetenschappen en de tijdgeest waarin ze ontstond. Gedragstherapie kwam op als een reactie tegen het monopolie van de psychoanalyse. Ze vond haar basis binnen de psychologie, en dan vooral binnen dat deel van de psychologie dat gebruikmaakt van methoden uit de natuurwetenschappen: de experimentele methodologie. Het neobehaviorisme en het radicale behaviorisme kleurden de wetenschappelijke grondslag van de gedragstherapie, met een nadruk op dat wat voor iedereen observeerbaar is: het gedrag en de context waarin het gedrag plaats heeft. Het leermodel en de functionele benadering zijn typerend voor de gedragstherapie. In de volgende hoofdstukken gaan we dieper in op de oorsprong (7 H. 2) en grondslagen van de gedragstherapie (7 H. 3, 4 en 5).

1

13

Geschiedenis van de gedragstherapie 2.1 Inleiding – 14 2.1.1 De zich ontwikkelende experimentele psychologie – 14

2.2 De voorlopers van de gedragstherapie – 16 2.2.1 Pavlov en Watson: klassieke conditionering – 16 2.2.2 Thorndike en Skinner: operante conditionering – 20 2.2.3 Tot besluit – 22

2.3 Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie – 22 2.3.1 Wolpe: Zuid-Afrika – 23 2.3.2 Eysenck: Verenigd Koninkrijk – 24 2.3.3 Skinner: Verenigde Staten – 26 2.3.4 De basisvisie op gedragstherapie in de eerste generatie – 27

2.4 De ontwikkeling van de cognitieve component: de tweede generatie – 28 2.4.1 Het ontstaan van de cognitieve therapie – 28 2.4.2 Het werk van Beck – 29 2.4.3 Een aanvankelijk moeizame integratie – 30 2.4.4 Het ontstaan van de cognitieve gedragstherapie – 31

2.5 De intrede van een derde generatie – 32 2.6 Enkele gedachten bij de recente ontwikkelingen – 34

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_2

2

14

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

2.1

2

Inleiding

Het ontstaan van de gedragstherapie kan men niet verbinden aan één welbepaalde persoon of één gebeurtenis. Diverse ontwikkelingen tijdens het eerste deel van de twintigste eeuw hebben een belangrijke rol gespeeld. In de eerste plaats denken we aan het ontstaan van de psychologie als wetenschappelijke discipline, en in het bijzonder de experimentele studie van menselijk gedrag. Deze zich ontwikkelende wetenschap, waarin het onderzoek naar de leerprincipes een belangrijke plaats had, kreeg overigens steeds meer oog voor de klinische praktijk. Behandeltoepassingen op basis van empirisch verworven inzichten kwamen beetje bij beetje in het vizier. Daarnaast bestond er ontevredenheid over het bestaande kader. Er was vooral ongenoegen over het (over)heersende psychodynamische model, de toenmalige psychiatrische diagnostiek en de twijfelachtige effecten van de bestaande psychotherapie. Die combinatie was de voedingsbodem voor wat in de jaren vijftig vorm begon te krijgen: een op wetenschappelijke inzichten gebaseerde behandelvorm, die observeerbare klachten ernstig nam, zonder daarbij empirisch niet-aantoonbare, verborgen dynamieken te veronderstellen. Sommigen duiden 1958 aan als het geboortejaar van de gedragstherapie. Toen verscheen Joseph Wolpe’s boek Psychotherapy by reciprocal inhibition. Wolpe, die in 1997 overleed, kan in ieder geval worden beschouwd als een van de grondleggers van de gedragstherapie. Hij was psychiater van opleiding en aanvankelijk in Zuid-Afrika werkzaam. Zijn doctoraatswerk rond experimenteel geïnduceerde neuroses in proefdieren vertaalde hij naar werkzame behandeltechnieken. Vooral het gebruik van ‘systematische desensitisatie’ werd de basis voor wat nu bekendstaat als exposuretherapie. Na de publicatie van zijn boek ging het opvallend snel. In 1960 verscheen Hans Eysenck’s verzamelwerk Behaviour therapy and the neuroses en in 1959 B.F. Skinner’s boek Cumulative record, waarin eveneens de toepassing van experimentele leerprincipes op de praktijk ter sprake komt. Samen met Jack Rachman, zijn Eysenck, Wolpe en Skinner (zie verderop) zo de ‘godfathers’ van de gedragstherapie. Op dit moment gaat de geschiedenis van de gedragstherapie dus maar een goede zestig jaar terug. En in die zeer korte periode zijn er meerdere belangrijke ontwikkelingen geweest. Volgens sommigen kunnen we die geschiedenis opdelen in drie golven (‘waves’: Hayes 2004). Voor een goed begrip van de moderne gedragstherapie, in al haar verschijningsvormen, is het belangrijk om daar even op terug te kijken. We bespreken daarbij eerst de voorlopers van de gedragstherapie en daarna de ontwikkelingen binnen de gedragstherapie sinds 1958. 2.1.1

De zich ontwikkelende experimentele psychologie

Aan het eind van de negentiende eeuw begon de psychologie zich te profileren als een aparte wetenschap. Het object van studie bleef – net als in de filosofie – het bewustzijn, maar de methode werd gebaseerd op die van de natuurwetenschappen. Men wilde – net als in de natuurwetenschappen – systematischer en objectiever te werk gaan, door gebruik te maken van een experimentele methode die observatie en meting mogelijk maakt. Wilhelm Wundt verwoordt dat zeer duidelijk in zijn Grundzüge der physiologischen Psychologie, dat beschouwd kan worden als het eerste psychologische handboek. Met de titel van zijn boek wilde Wundt niet suggereren dat de psychologie herleid wordt tot de fysiologie, maar dat de psychologie gebruik moest maken van de experimentele methode uit de fysiologie.

15 2.1 · Inleiding

Eerdere filosofen hadden geen methoden uitgewerkt om de zogenaamde elementaire bewustzijnsinhouden en de rol van de zogenaamde associatieprincipes observeerbaar, laat staan meetbaar, te maken. De eersten die daartoe een poging ondernamen, waren Weber en Fechner met hun psychofysica. Wundt zette dat type onderzoek voort en richtte daartoe in 1879 het eerste psychologische laboratorium op binnen de universiteit van Leipzig. Dat laboratorium zag er heel anders uit dan de studeerkamer van een filosoof. Het stond vol toestellen – vaak door Wundt zelf ontworpen – om exacte metingen te kunnen verrichten van bewustzijnsverschijnselen. Ondertussen had Amerika zijn eigen grondlegger van de psychologie, namelijk William James (1842–1910), wiens Principles of psychology verscheen in 1890 (een verkorte versie in 1892). Hoewel James in Harvard een laboratorium voor experimentele psychologie had opgericht, is hij nooit een echte experimentator geweest zoals Wundt. Maar James’ opvatting over het bewustzijn vertoont opvallend veel gelijkenissen met die van Wundt. Hij verwijt zijn voorgangers dat ze voorbijgegaan zijn aan een bezinning op de functie van dit bewustzijn. Waarvoor dient onze kennis? Wat doen we ermee? Hij pleit in zijn werk voor een integratie tussen het kennen en het handelen. In het volgende citaat komt dat tot uiting:

»

Om ons heen staan massa’s mensen die uiterst geïnteresseerd zijn in de beheersing van psychische toestanden en die voortdurend smeken om een vorm van psychologische wetenschap die hun leert hoe te handelen. Wat iedere opvoeder, […] iedere arts, iedere dominee, iedere directeur van een psychiatrische inrichting van de psychologie vraagt, zijn praktische regels. Zulke mensen stellen geen belang in de diepste filosofische grondslagen van de psychische verschijnselen, maar willen heel graag weten hoe zij de gedachten, de neigingen en het handelen kunnen verbeteren van degenen die aan hun zorg zijn toevertrouwd.

Als je teruggaat in de academische stamboom van wetenschappers, is het opvallend hoeveel onderzoekers een rechtstreekse ‘academische bloedlijn’ hebben met die eerste voorvaderen uit de psychologie (Wundt, James). Zo zijn de drie auteurs van dit boek, via Paul Eelen (promotor van Dirk Hermans en Filip Raes), Joseph Nuttin (promotor van Paul Eelen en Hans Orlemans) en Albert Michotte, rechtstreeks verbonden aan Wilhelm Wundt. Albert Michotte studeerde bij Armand Thiéry. Die laatste, zelf een student van Wundt en oprichter van het eerste laboratorium voor experimentele psychologie te Leuven, stuurde zijn opvolger, Albert Michotte, eveneens naar Leipzig om bij Wundt te studeren. Michotte leidde het doctoraat van de befaamde kanunnik Joseph R. Nuttin, die in de Leuvense psychologie een centrale plaats innam, en onder wiens leiding zowel Paul Eelen als Hans Orlemans promoveerden. Maar de beginjaren van de psychologie waren nog spannender. Vele grote namen uit de psychologie vonden hun wetenschappelijke roots bij Wundt en James. Zo was Edward ­Thorndike een student van James, en ook J.B. Watson komt uit diens bloedlijn. Net als Watson was ook B.F. Skinner (via James Rowland Angell) verbonden aan James. Bovendien was Skinner erg beïnvloed door het werk van Watson en diens opvatting over psychologie, die bekend werd als het ‘behaviorisme’. Ivan Pavlov, die uit een Russische traditie kwam, en aanvankelijk als arts het verteringssysteem bij honden bestudeerde, keerde zich naar de studie van geconditioneerde reflexen. Vooral door de geschriften van Watson en Skinner werd zijn belangrijke werk in het Westen geïntroduceerd.

2

16

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

2.2

2

De voorlopers van de gedragstherapie

De eerste generatie gedragstherapie ontstond uit die eerste generatie aan experimenteel onderzoek (O’Donohue 2009). Met name de studie van leerprocessen was hierbij cruciaal. Naast anderen waren vooral Watson, Pavlov, Thorndike en Skinner de centrale figuren in het vormen van die tijdgeest waarin de gedragstherapie tot ontwikkeling kwam. Noch maar net losgekomen uit enkele eeuwen filosofische traditie bedreven ze experimenteel onderzoek bij mensen, maar vooral ook bij dieren. Watson en Pavlov zijn de pioniers geworden van wat nu bekend staat als klassieke conditionering. Thorndike en Skinner zijn de grondleggers van de operante (of instrumentele) conditionering. Die twee leerparadigma’s zijn de kern geweest – en gebleven – van de gedragstherapie. Ze vormen daarom ook een belangrijk onderdeel van deze inleiding. In 7 H. 3 (klassieke conditionering) en 4 (operante conditionering) komen ze uitgebreid aan bod. Wij zijn van mening dat elke gedragstherapeut een goede kennis dient te hebben van die leerprincipes. Niet alleen een begrip van de basisconcepten is belangrijk, maar ook het herkennen van deze leerprincipes in het ontstaan van de klachten van een pati­ ent, en het kunnen toepassen van deze inzichten in een grondige analyse van de factoren die de klachten in stand houden. Dat is de basis van de functieanalyse (FA). Een basisaxioma van de gedragstherapie is immers dat alle gedrag (problematisch of niet) aangeleerd is (tenzij de basis een biologische is, bijv. dementie) en in principe ook veranderbaar is. De wetmatigheden voor problematisch gedrag (dwang, piekeren, agressie, angst, …) zijn niet anders dan de wetmatigheden die ‘neutraal’ alledaags gedrag sturen (eten, hoofdrekenen, autorijden, …). In de hoofdstukken rond klassieke en operante conditionering geven we telkens ook kort wat historische achtergrond. Daarom beperken we ons hier tot een beknopte bespreking van de belangrijkste voorlopers van de gedragstherapie. 2.2.1

Pavlov en Watson: klassieke conditionering

Het werk van Pavlov De Russische fysioloog Ivan Petrovitsj Pavlov (1849–1936) bestudeerde lange tijd het verteringssysteem bij honden. Voor dat onderzoek ontving hij in 1904 overigens de Nobelprijs. Ten behoeve van zijn studies liet hij chirurgisch fistels aanbrengen bij de proefdieren, waardoor objectieve metingen mogelijk waren, zoals bijvoorbeeld van de hoeveelheid speekselsecretie. Pavlov onderzocht onder meer het fenomeen van psychic secretion, wat geïllustreerd werd door het feit dat honden reeds speeksel produceren bij het zien van voedsel. Het spreekt voor zich dat dit voor een fysioloog een wonderlijk verschijnsel was, dat verdere verklaring behoefde, aangezien dit niet uitgelokt kon zijn door louter fysiologische processen door contact met voedsel. Maar een nog wonderlijker bevinding was de vaststelling dat ook stimuli die met het voedsel verbonden waren deze psychic secretion konden uitlokken. Pavlov (1927, pag. 113) omschrijft het als volgt:

»

Let us return now to the simplest reflex from which our investigations started. If food or some rejectable substance finds its way into the mouth, a secretion of saliva is produced. The purpose of this secretion is in the case of food to alter it chemically, in the case of a rejectable substance to dilute and wash it out of the mouth. This is an example of a reflex due to the physical and chemical properties of a substance when it comes into contact with the mucous membrane of the mouth and tongue. But, in addition to this, a similar reflex

17 2.2 · De voorlopers van de gedragstherapie

secretion is evoked when these substances are placed at a distance from the dog and the receptor organs affected are only those of smell and sight. Even the vessel from which the food has been given is sufficient to evoke an alimentary reflex complete in all its details; and, further, the secretion may be provoked even by the sight of the person who brought the vessel, or by the sound of his footsteps.

In deze bijzondere bevinding ligt de kiem van de klassieke conditionering vervat. De studies die Pavlov hier naar verrichtte, zijn de basis geweest voor duizenden andere studies naar deze leervorm, in organismen zo klein als protozoa tot en met de mens. De essentie van klassieke conditionering is dat het organisme een verband leert tussen twee gebeurtenissen (zoals bijvoorbeeld het horen van voetstappen van de laboratoriumassistent en het toegediend krijgen van vleespoeder). Die laatste gebeurtenis lokt een onvoorwaardelijke reactie (speekselsecretie) uit en wordt daarom ook aangeduid als de onvoorwaardelijke prikkel (OP). De eerste gebeurtenis (voetstappen) lokt in oorsprong geen respons bij het dier uit, en is in die zin een neutrale gebeurtenis. Maar door het herhaaldelijk samengaan van de voetstappen en het toedienen van voedsel, is er een verandering te observeren: ook de voetstappen lokken nu secretie uit. Zij worden daarom aangeduid als ‘voorwaardelijke prikkel’ (VP), omdat er aan een voorwaarde voldaan moet zijn opdat zij tot deze respons kunnen leiden. Die voorwaarde is het herhaald logisch (contingent) samengaan van de VP met de OP. Het is de grote bijdrage geweest van Pavlov dat hij in uitgebreide reeksen studies de voldoende en noodzakelijke voorwaarden heeft geanalyseerd van wat hij zelf als ‘conditionering’ is gaan aanduiden. Hij beschreef fenomenen zoals uitdoving (het afnemen van de geconditioneerde reactie wanneer de VP herhaalde malen werd aangeboden zonder dat de OP nog volgde), spontaan herstel (de terugkeer van een uitgedoofde respons na verloop van tijd), generalisatie (het uitlokken van geconditioneerde reacties door stimuli die lijken op de VP), hogere-orde-conditionering (door het koppelen van een neutrale stimulus, VP2, aan een oorspronkelijke voorwaardelijke prikkel, VP1, kan deze ook responsen uitlokken, zonder zelf ooit verbonden geweest te zijn met de OP), en vele andere leerfenomenen die tot op de dag van vandaag de kern uitmaken van de moderne leerpsychologie. In 7 H. 3 zullen we uitgebreid ingaan op deze fenomenen, en zullen we de termen VP en OP vervangen door conditioned stimulus (CS) en unconditioned stimulus (US) zoals die momenteel gangbaar zijn in de literatuur.1

Pavlov: klassieke conditionering en het begrijpen van psychopathologie De kern van de klassieke conditionerings-procedure is het contingent (logisch) samen presenteren van twee stimuli/gebeurtenissen (VP en OP, of cs en us). Deze procedure leidt tot een verandering in het gedrag ten aanzien van de eerste stimulus (VP/cs). Over wat het exacte proces is dat verantwoordelijk is voor dit conditionerings-effect, is heel wat gedebatteerd. Dit is een discussie die tot op heden nog uitgebreid gevoerd wordt en die buiten het bestek van dit hoofdstuk valt. Wel belangrijk is dat klassieke conditionering als laboratoriummodel de basis is voor het begrijpen van veranderingen in menselijk gedrag, waaronder ook het ontstaan van psychopathologie en andere psychologische klachten. Klassieke conditionering is het uitgangspunt bij uitstek voor het begrijpen van de veelheid aan betekenissen die bepaalde stimuli of gebeurtenissen hebben voor onze patiënten; stimuli of gebeurtenissen die in oorsprong neutraal zijn (zoals een publiek van toehoorders, aangesproken worden door een

1

We hanteerden hier even de term ‘(on)voorwaardelijke prikkel’ in plaats van ‘(un)conditioned stimulus’, omdat deze eerste duidelijker de (on)voorwaardelijkheid aangeeft van de reactie die ontlokt wordt.

2

18

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

onbekende, een bepaalde uitspraak door vader), maar die in de leergeschiedenis van de cliënt een (emotionele) betekenis verwierven. Pavlov zelf wees al op het belang van zijn werk voor het begrijpen en behandelen van psychologische problemen. In dat kader verwijzen we onder meer naar Pavlovs studie van de experimentele neurose. Daarbij werd een cirkel geprojecteerd die gevolgd werd door voedsel (cs+; excitatorische cs), terwijl af en toe ook een ellips werd geprojecteerd die niet gevolgd werd door voedsel (cs-; inhibitorische cs). Beide stimuli werden door de hond goed gedifferentieerd, en er was een duidelijk verschil in reactie merkbaar: druppels speeksel bij de cs+ en niet bij de cs-. Vervolgens bood de proefleider cs+’en aan die gradueel meer ellipsvormig werden, alsook cs-’en die steeds meer cirkelvormig waren. Wanneer het dier uiteindelijk niet meer kon differentiëren tussen de twee stimuli trad er een gedragsverandering op: het begon woest te blaffen en werd onrustig en agressief. Dat waren voor Pavlov tekenen van acute neurose, veroorzaakt door een clash tussen excitatorische en inhibitorische processen. Mineka plaatst deze studies later in een ander kader (Mineka en Kihlstrom 1978). Volgens haar gaat het om verlies van voorspelbaarheid: het dier kan het gedrag niet langer aanpassen aan een voorspelbare context, hetgeen de basis is voor de onrust en angst bij deze dieren. In 7 H. 3 zullen we de essentie van klassieke conditionering onder meer formuleren in termen van het leren van ‘voorspelbaarheid’ (cs voorspelt us). De kern van de geleerde ‘voorspelbaarheid’ is dat ze in staat stelt om op een – al dan niet problematische wijze – om te gaan met die kennis. Een voorbeeld: ‘donkere wolken’ (cs) voorspellen ‘regen’ (us), waardoor we een paraplu meenemen. Wanneer die voorspelbaarheid verloren gaat, en donkere wolken niet langer regen voorspellen, of wanneer een heldere hemel (cs-) zelfs gevolgd wordt door regen, dan kan het meebrengen van een paraplu niet langer zinvol worden ingezet, hetgeen onrust met zich mee kan brengen. Op eenzelfde wijze zoeken mensen voorspellers voor ‘aversieve’ gebeurtenissen in hun leven, zoals paniekaanvallen, afwijzing of pijn. Wanneer een contingente/logische relatie wordt ontdekt tussen bepaalde voorspellers (cs) en zo’n us, dan zal de betekenis van de cs wijzigen, en blijft die niet langer een neutrale prikkel. Liften (cs) waarin eerder paniekaanvallen (us) werden beleefd, worden vermeden; de vader die bron is van afwijzing wordt als negatief ervaren; enzovoort.

Watson: de kern van klassieke conditionering in tijden van behaviorisme In onze toelichting bij de procedure die ontworpen werd door Pavlov, maakten we gebruik van termen zoals ‘betekenis’, ‘voorspelbaarheid’ en ‘leren van een verband’. Hiermee verwijzen we naar ‘wat’ er geleerd wordt, het proces van klassieke conditionering. Zoals reeds aangegeven is dat proces lange tijd onderwerp van discussie geweest. De terminologie die we hierbij hanteren, heeft een duidelijk mentale/cognitieve inslag. Zeker in de eerste decennia van het conditioneringsonderzoek was het gebruik van zulke cognitieve concepten niet vanzelfsprekend. Integendeel! Volgens de destijds dominante behavioristische visie op de ‘psychologie’ waren alleen de observeerbare elementen van belang: het aanbieden van de stimuli en de gedragsverandering in speekselsecretie. De niet-observeerbare mentale aspecten (zoals ‘betekenis’ en ‘voorspelbaarheid’) vallen volgens het (methodologisch) behaviorisme buiten het onderzoeksterrein. Die behavioristische traditie kwam er onder meer als tegenreactie op het toen gangbare psychodynamische model van Freud en zijn volgelingen, waarin allerhande niet-observeerbare en niet-toetsbare concepten en mechanismen centraal werden gesteld, en waarbij introspectie een belangrijke plaats had. John B. Watson was een van de kernfiguren van het behaviorisme. Zijn eerdergenoemde artikel in Psychological Review (1913) onder de titel ‘Psychology as the behaviorist views it’

19 2.2 · De voorlopers van de gedragstherapie

is te beschouwen als een behavioristisch manifest en het formele startpunt van het behaviorisme. Met name de toepassing binnen geconditioneerde emotionele reacties is later van invloed geweest op de gedragstherapie. Watson werd sterk beïnvloed door het werk van Pavlov. Toen hij in 1915 via Franse en Duitse vertalingen kennismaakte met de studies uit Pavlovs lab, raakte hij diep onder de indruk. Vanaf dat moment beschouwde hij de (klassieke) conditionering als de kern van alle leren. In het najaar van 1915 schreef hij in enkele maanden tijd een concept voor een nieuwe benaderingswijze van de psychopathologie (Murphy 1949, pag. 261, onze cursivering):

»

The ‘psychopathological’ dog will eat decayed meat, will avoid fresh meat; but the mystery disappears if we know the punishments which fresh meat bring him. So too, if we know the history of our human maladjustments, we could explain them all in terms of conditioning.

Watson: het experiment met ‘little Albert’ Een eerste belangrijke aanzet voor de latere vertaling van klassieke conditionering naar de studie van psychopathologie was het laboratoriumexperiment van Watson en Rayner (1920) met little Albert (zie ook 7 par. 3.1), waarin op experimentele wijze werd aangetoond dat specifieke emotionele reacties (vrees voor een tamme witte rat; cs) verworven kunnen worden via conditionering met een hard opschrikkend geluid (us) en zich via prikkelgeneralisatie kunnen uitbreiden (vrees voor allerlei analoge stimuli, zoals harige voorwerpen). Hoewel het in de bedoeling lag van de auteurs om na te gaan of de geconditioneerde reacties persistent zijn en, zo ja, of dergelijke aangeleerde, persistente emotionele reacties met conditioneringstechnieken uitgedoofd kunnen worden, was dit om praktische redenen onmogelijk. Albert verliet de kliniek een maand na het experiment. Watson en Rayner vermelden echter wel vier mogelijke behandelingswijzen, namelijk door middel van (1) uitdoving (herhaald aanbieden van de cs zonder de us), (2) constructieve activiteiten rond het gevreesde object (cs), (3) contraconditionering (presenteren van de cs terwijl het kind snoept) en (4) prikkeling van de erogene zones (pag. 35–36). Die laatste methode was geïnspireerd door de observatie tijdens het experiment, dat Alberts vrees voor de rat onmiddellijk verdween als hij op zijn duim zoog (pag. 36):

»

The organism, thus apparently from birth, when under the influence of love stimuli, is blocked to all others.

Met ‘love stimuli’ worden bedoeld, prikkelingen van de erogene zones, zoals lippen, tepels en seksuele organen. Het toeval wilde dat Mary C. Jones (1924) vier jaar later in de gelegenheid werd gesteld om Watsons suggesties voor een behandeling te toetsen aan de praktijk. Een van haar patiëntjes moest behandeld worden voor een fobie, die veel gelijkenis vertoonde met Alberts experimenteel geïnduceerde fobische reacties. Jones schrijft dat de bijna drie jaar oude Peter ‘little Albert’ had kunnen zijn op een latere leeftijd. Hij had een uitgesproken fobische angst voor witte ratten, konijnen, een bontjas, katoen enzovoort (prikkelgeneralisatie). Jones selecteerde de konijnfobie voor een poging tot deconditionering met de verwachting dat een eventueel succes spontaan zou generaliseren naar de andere fobische stimuli. Schematisch en beknopt weergegeven werd op de volgende wijze volledige deconditionering bereikt. Terwijl Peter aan het snoepen was, werd het konijn op grote afstand van hem neergezet. Deze procedure werd herhaald met dien verstande dat het konijn telkens een stukje dichter bij het jongetje werd geplaatst. Tenslotte, na tachtig sessies, kon Peter onbevangen met het dier spelen. Ook de vrees voor de meeste gegeneraliseerde stimuli was tijdens de laatste behandeling

2

20

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

v­ olledig verdwenen. In die procedure ligt eigenlijk de kern van een der belangrijkste gedragstherapeutische technieken vervat, namelijk, de systematische desensitisatie van Wolpe, die later nog ter sprake komt. Die twee experimenten, van Watson over het aanleren van angst en van Jones over het afleren ervan, zijn in de daaropvolgende jaren inspiratie geweest voor vele andere onderzoeken. Een overzicht is onder andere te vinden in de Manual of child psychology van C ­ armichael (Mussen 1970), waarin Jersild (pag. 880–882) experimenten bespreekt over het afleren van vrees. Geciteerd worden M.C. Jones (1924), Conn (1941), Jersild en Holmes (1935) en ­Holmes (1936). Vooral de laatste onderzoekers hebben meerdere experimenten op dat gebied uitgevoerd. Van de verschillende methoden bleek het hierboven besproken principe van ­contra-conditionering het succesvolst te zijn (pag. 881, onze cursivering):

»

… greatest success was reported for procedures that … helped him (the child) by degrees to have active experience with, or successful direct participation in the feared situation.

In hetzelfde handboek geeft Munn een overzicht van experimenten over het aanleren van vrees, onder andere van Watson en Rayner (1920), Moss (1924), H.E. Jones (1930) en ­Bregman (1934). 2.2.2

Thorndike en Skinner: operante conditionering

Het onderzoek naar operant leren sluit doorgaans aan bij het werk van B.F. Skinner (1904– 1990). Hij is de vader van de operante conditionering, net zoals Pavlov dat was van de klassieke conditionering. Het werk van Skinner kende evenwel een basis in het onderzoek van de Amerikaan Edward Thorndike (1874–1949) en diens Law of Effect.

Het werk van Thorndike Thorndike was werkzaam aan Columbia University en wordt beschouwd als de eerste psycholoog die dieren (doorgaans katten) gebruikte als deelnemers aan onderzoek. Hij was geïnteresseerd in de vraag of dieren kunnen leren door observatie en imitatie. En het is via die omweg dat hij tot belangrijke principes kwam, die we nu als de kern beschouwen van het operante leren. In zijn studies gebruikte Thorndike de zogenaamde puzzlebox (probleemkooi), een getraliede kast waaruit een kat slechts kan ontsnappen door op een hendeltje te trappen dat via een koordje met een valdeur is verbonden. Als een hongerige kat in een dergelijke kooi wordt geplaatst, terwijl ze door de tralies een stukje vis ziet liggen, is er een nieuwe situatie geschapen, waarin ze nieuwe doelmatige handelingen moet verrichten om aan haar behoefte (i.c. aan voedsel) te kunnen voldoen. Wanneer we zo’n kat in die nieuwe situatie observeren, zien we dat het dier eerst allerlei ondoelmatige probeerhandelingen verricht (trial and error) zoals krabben aan de tralies, rondlopen, springen en dergelijke. Op een gegeven moment zal de kat, bij toeval, op het hendeltje trappen en zo bij de begeerde vis komen. Cruciaal voor Thorndike’s onderzoek was dat sommige van de proefdieren eerst andere katten mochten observeren ­tijdens hun succesvolle pogingen om uit de kooi te raken. Hij stelde echter vast dat er geen voordeel was van observatie. Katten die andere dieren met succes de kooi hadden zien verlaten, deden het nadien niet beter. Wel stelde Thorndike vast, en dat was een cruciale bevinding, dat er een leereffect optrad wanneer hij katten meerdere keren in de kooi plaatste. Bij een tweede plaatsing in de kooi begonnen de probeerhandelingen opnieuw, met dit verschil dat er nu iets minder tijd ­verliep

21 2.2 · De voorlopers van de gedragstherapie

tussen het ogenblik dat de kat in de kooi werd gezet en het moment dat ze op de hendel duwde. Bij een tweede en derde oefenbeurt zag hij een verdere afname van probeergedrag. Geleidelijk aan werden de probeerhandelingen geringer in aantal en ten slotte bleef slechts één handeling over, namelijk de enige doelmatige: het trappen op het hendeltje. De kat leerde na een reeks herhalingen dus om in die nieuwe situatie doelmatig te handelen. Het dier selecteerde door trial-and-error het correcte gedrag. Alternatieve handelingen namen af, en de tijd tot de correcte handeling werd korter. Dat soort bevindingen waren voor Thorndike de basis voor zijn Law of Effect. Dat principe houdt in dat gedrag dat in een bepaalde situatie tot een positief resultaat leidt in een dergelijke situatie met een grotere waarschijnlijkheid opnieuw zal worden vertoond, terwijl gedrag dat een ongunstig effect heeft minder waarschijnlijk wordt. Zijn werk bood een eerste empirische demonstratie van hoe de context gedrag bepaalt. Thorndike bouwde hierop een theorie waarin hij niet alleen een belangrijke plaats gaf aan de consequent (het openen van de deur en de beschikbaarheid van voedsel voor de hongerige kat), maar ook aan de antecedent, de situatie. De situatie lokt volgens hem het gedrag uit. En ‘situatie’ diende men volgens hem breed op te vatten: niet alleen de puzzlebox, maar ook de aanwezigheid van honger en het verlangen naar vrijheid.

Het werk van Skinner Een van de belangrijkste leerpsychologen die na Thorndike de operante conditionering heeft bestudeerd is Skinner. Hij was hoogleraar aan Harvard University en wordt beschouwd als een van de invloedrijkste psychologen van de twintigste eeuw. Met name zijn visie op de wetenschap van het gedrag is van groot belang geweest. Hij is de grondlegger van het moderne behaviorisme. Skinner trok hierbij ten strijde tegen het ‘mentalisme’, waarbij niet-observeerbare gebeurtenissen, zoals gedachten, beschouwd worden als ‘oorzaak’ van gedrag. Gedachten en dergelijke kunnen volgens Skinner wél bestudeerd worden als een respons, net zoals extern observeerbaar gedrag, en zouden daarbij aan dezelfde wetmatigheden onderhevig zijn. In lijn hiermee – en in tegenstelling tot Pavlov, Thorndike en anderen – beperkte Skinner zich hoofdzakelijk tot beschrijvende analyses van het leerproces, zonder zich te verdiepen in theoretische verklaringen van fysiologische of cognitieve aard. Concepten als gewoonte, behoefte, honger of het ‘verlangen naar vrijheid’ vermijdt hij, omdat ze niet constateerbaar zijn. Zo gebruikt hij in plaats van de term ‘behoefte’ ‘deprivatie’, wat wil zeggen dat het organisme gedurende een bepaalde tijd iets is onthouden. Honger heet bij Skinner voedseldeprivatie. Dat wil zeggen dat het dier een bepaald aantal uren niet heeft gegeten. Zoals gezegd kun je gedrag karakteriseren via diverse types responsen, waaronder de fysiologische en motorische responsen. Skinner noemt die twee soorten responsen respectievelijk respondents en operants. De eerste soort responsen wordt aangeleerd, aldus Skinner, volgens de procedures van de klassieke conditionering; de tweede soort volgens die van de operante conditionering. De naam ‘operant’ is samengesteld uit ‘operates upon the environment’, dat wil zeggen dat het om handelingen gaat, uitgevoerd met behulp van de dwarsgestreepte musculatuur, waarmee iets wordt uitgericht in de omgeving (bijv. naar een appel grijpen, een woord uitspreken). De naam ‘respondent’ staat voor fysiologische reacties, reacties van de klieren of de gladde spieren (bijv. zweten, speekselproductie). In de optiek van Skinner – voortbordurend op Pavlov – staan de respondents onder een antecedente controle, omdat de cs de respondent uitlokt en er dus aan voorafgaat. De operant staat onder een consequente controle omdat de operant eerst wordt vertoond en vervolgens pas bekrachtigd.

2

22

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

Het basisexperiment voor de operante conditionering is de zogenaamde Skinnerbox waarin een hendel zit die door een rat ‘bediend’ kan worden. Als hij erop drukt en dan een aangename stimulus (spos; bijv. een voedselkorrel) krijgt aangeboden (+spos), kan men observeren dat de ‘drukrespons’ in frequentie zal toenemen. Het gedrag wordt bekrachtigd door de consequent. Het ratje kan meerdere keren op het hendeltje drukken en zo telkens opnieuw een voedselkorreltje verkrijgen. De proefleider kan in een dergelijke proefopzet heel wat variatie brengen. Zo kan hij het aantal responsen wijzigen dat nodig is vooraleer er een voedselkorrel wordt aangeboden (bijv. 1, 5 of 20). Ook kan hij de aard van de consequent wijzigen. In plaats van een positieve consequent kan men bijvoorbeeld het metalen rooster waarop het diertje loopt kort onder elektrische spanning brengen. Tevens kunnen antecedente stimuli worden gepresenteerd, zoals een lampje dat gaat branden, of een toontje met een bepaalde toonhoogte. Bovendien kan men ervoor kiezen om meer dan één respons mogelijk te maken, door de rat bijvoorbeeld de keuze te laten tussen twee hendels. De responsen van het dier (rat, duif, aap) worden doorgaans automatisch geregistreerd. Het gebruik van de Skinnerbox, of operante kamer, is zonder twijfel verantwoordelijk geweest voor de enorme toename aan inzichten in de leerprincipes die ons gedrag sturen. 2.2.3

Tot besluit

De eerste vijftig jaar van de twintigste eeuw waren cruciaal als voedingsbodem voor het ontstaan van de gedragstherapie. De basisingrediënten waren onder meer: de ontwikkeling van de psychologie als wetenschap, de experimentele methode, de gerichtheid op wat observeerbaar en meetbaar is, de enorme toename aan inzichten in de leerprocessen als basis voor al ons gedrag, en dat alles gecombineerd met een toenemend verzet tegen het mentalisme en het speculatieve karakter van de psychodynamische traditie. Het behaviorisme kruidde dat geheel. De relatie tussen de experimentele leerpsychologie en de klinische praktijk was van tweeërlei aard. Enerzijds zijn er vanaf het begin pogingen geweest om met behulp van experimentele bevindingen de etiologie van probleemgedrag te verklaren. Dat brede veld van onderzoek is de experimentele psychopathologie, die pas in de jaren tachtig gemeengoed werd. Anderzijds werden vanuit die modellen aangaande de oorsprong en de in stand houdende factoren van psychopathologie therapeutische interventies ontwikkeld. Vooral die benadering leidde tot het ontstaan en de doorbraak van de huidige gedragstherapie. Dat een dergelijke doorbraak als nieuwe psychotherapeutische methode pas in de jaren vijftig tot stand kwam, is waarschijnlijk te wijten aan de psychoanalytische zeitgeist, waarin het ziektemodel algemeen aanvaard was. Dat wil zeggen dat niet het afwijkende gedrag of de symptomen van belang werden geacht, maar alleen de dieperliggende emotionele problemen. 2.3

Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie

Zoals aangegeven markeert het boek van Wolpe uit 1958 (Psychotherapy by reciprocal inhibition) het begin van de gedragstherapie, meteen gevolgd door Skinners boek (Cumulative record 1959) en Eysencks verzamelwerk (Behaviour therapy and the neuroses 1960). Vanaf die tijd ontwikkelt de gedragstherapie zich steeds duidelijker. Er komen vijf internationale tijdschriften. Behaviour Research and Therapy (Eysenck 1963), Journal of Applied Behavior

23 2.3 · Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie

Analysis (1968), Behavior Therapy (Franks 1969), Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry (Wolpe 1970) en het European Journal of Behaviour Analysis and Modification. Drie Amerikaanse verenigingen worden opgericht: de Association for Advancement of Behavior Therapy (1966), de Society for the Experimental Analysis of Behavior (1957) en de Behavior Therapy and Research Society (1970). Ook in Europa ontstonden in verschillende landen verenigingen voor gedragstherapie. Het sterkst ontwikkelde de gedragstherapie zich eerst in Engeland, Nederland, Duitsland en de Scandinavische landen. In de zuidelijker landen komt de beweging moeilijker van de grond. Vooral de Franse mentaliteit leek het aanvankelijk moeilijk te hebben met de vooral pragmatische en empirische aanpak. Sinds 1966 bestaat in Nederland een Vereniging voor Gedragstherapie, met in 2016 circa vijfduizend leden. De Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie werd opgericht in 1973 en telde in 2016 ongeveer zeshonderd leden. De overkoepelende organisatie, de European Association for Behavior Therapy (EABT, nu EABCT), werd opgericht in 1971 en omvat momenteel verenigingen uit meer dan dertig Europese landen, met samen meer dan 25.000 leden. Handboeken die in de beginjaren van grote invloed waren, zijn onder meer die van Bandura (1969), Yates (1970) en Kanfer en Phillips (1970). Zoals gezegd kent de gedragstherapie niet één bepaalde grondlegger, zoals dat wel het geval is bij de psychoanalyse en de rogeriaanse richting. Wel vormden verschillende centra de bakermat van de gedragstherapie, namelijk Zuid-Afrika (Wolpe), Engeland (Eysenck) en de Verenigde Staten (Skinner). 2.3.1

Wolpe: Zuid-Afrika

Wolpe had in Zuid-Afrika als psychiater een psychoanalytische opleiding achter de rug. Voor die tijd was het heel bijzonder dat een psychiater/psychoanalyticus belangstelling had voor psychologie en zich bezig ging houden met experimenteel leerpsychologisch onderzoek. Zijn leertheoretisch onderzoek mondde uit in de techniek van de systematische desensitisatie. Op basis van een theoretisch kader werd (wellicht voor het eerst) een procedure uitgewerkt waarin de noodzakelijke en voldoende voorwaarden duidelijk beschreven werden. Het werkzame principe was volgens Wolpe gelegen in het activeren van een respons die onverenigbaar is met angst:

»

Indien men een respons die antagonistisch is aan angst kan doen voorkomen in de aanwezigheid van angst-uitlokkende stimuli zal de relatie tussen deze stimuli en de angstresponsen afgezwakt worden. (Wolpe 1958, pag. 71)

De antagonistische respons werd geacht de angst te inhiberen. De volledige naam was dan ook systematic desensitization by reciprocal inhibition. Meer concreet bestaat de methode eruit dat de patiënt gevraagd werd zichzelf, in de verbeelding, te confronteren met het voorwerp van zijn angst. Iemand met een angst voor spreken in het openbaar dient zich zo’n situatie voor de geest te halen. Wanneer door die verbeelding de angst opkomt, signaleert de patiënt dat aan de therapeut. Die geeft de patiënt de opdracht te ontspannen. Die ontspanning wordt ingezet als een antagonistische respons. Men kan immers niet tegelijk angstig en ontspannen zijn. Wanneer de angst voldoende gedaald is, wordt de patiënt opnieuw gevraagd zich de situatie voor de geest te halen, en opnieuw wordt het signaal voor ontspanning gegeven wanneer de angst de overhand krijgt. Dat wordt zo een aantal keren herhaald tot de situatie bijna geen angst meer uitlokt. Dan wordt overgegaan naar een andere, moeilijker verbeelding. Er wordt namelijk gebruikgemaakt van een

2

24

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

a­ ngsthiërarchie. Dat is een rangordening van situaties die steeds meer angst uitlokken. De behandeling startte daarbij met de laagste trap in de hiërarchie. In de loop van de behandeling wordt steeds naar een volgende stap overgegaan, totdat ook het laatste item uit de hiërarchie geen angst meer uitlokt. De ontwikkeling van de systematische desensitisatie was een mijlpaal in de geschiedenis van de psychotherapie in het algemeen en van de gedragstherapie in het bijzonder. Door Mary Cover Jones werden aanzetten tot deze techniek beschreven, maar nu werden – op grond van experimenteel onderzoek – de noodzakelijke en voldoende ingrediënten zo duidelijk beschreven, dat die techniek uitstekend geschikt was voor verder onderzoek. Dat heeft ook volop plaatsgevonden. Het is de meest onderzochte techniek uit de geschiedenis van de psychotherapie geworden. En hoewel uit al dat onderzoek is gebleken dat het theoretisch verklaringsmodel van Wolpe niet houdbaar was (Kazdin en Wilcoxon 1976), doet dat geen afbreuk aan de verdienste van Wolpe. Zijn werk is de rechtstreekse basis voor onder meer exposuretherapie, de behandelvorm van voorkeur voor de meeste angststoornissen. In 1956 was Wolpe voor een jaar verbonden aan het Center for Advanced Study of Behavioral Sciences in Stanford, waar hij zijn standaardwerk Psychotherapy by reciprocal inhibition voltooide (Wolpe 1958). In 1962 verliet hij definitief Zuid-Afrika en in 1965 werd hij hoogleraar psychiatrie aan de Temple University in Philadelphia, waar hij, als hoofd van de Behavior Therapy Unit, de opleiding verzorgde van zeer veel gedragstherapeuten. Ten slotte zij nog vermeld dat Wolpe in Zuid-Afrika een rol speelde in de opleiding van Jack Rachman en Arnold Lazarus, twee belangrijke figuren voor de verdere ontwikkeling van de gedragstherapie. Lazarus promoveerde in 1960 onder supervisie van Wolpe op het onderwerp groepsgewijze desensitisatie en vertrok daarna naar de Verenigde Staten, waar hij verbonden was aan de Rutgers University. Rachman vertrok in 1959 naar het Maudsley Hospital in Engeland, waar hij terechtkwam in een groep die, onder leiding van Hans Eysenck, een van de belangrijkste Europese centra voor gedragstherapie zou worden. 2.3.2

Eysenck: Verenigd Koninkrijk

In Engeland was Hans Jürgen Eysenck (1916–1997) de spilfiguur. Hij was voor de oorlog vanwege het naziregime uit Duitsland gevlucht en kwam als onderzoekspsycholoog min of meer toevallig in contact met de klinische sector. Kort na de Tweede Wereldoorlog werd hij hoofd van het Psychology Department aan het Maudsley Institute of Psychiatry te Londen, waaronder twee afdelingen ressorteerden, namelijk de Research Section en de Clinical Teaching Section. Omdat Eysenck zelf geen therapeutische ervaring had, lag het voor de hand dat hij zich vooral ging bezighouden met de Research Section. Hij was de overtuiging toegedaan dat de klinisch psycholoog zich voor zijn praktisch handelen moest laten leiden door bevindingen uit de algemene psychologie, in het bijzonder uit de leer- en persoonlijkheidspsychologie (Eysenck 1949). Eysenck evalueerde zeer kritisch het nut van de toenmalige psychiatrie en psychotherapie, en publiceerde daarover een beroemd en berucht artikel: ‘The effects of psychotherapy: an evaluation’ (Eysenck 1952). Eysenck beweerde op grond van cijfermateriaal, dat de traditionele psychotherapie (hiermee bedoelde hij vooral de psychoanalyse) niet effectiever was dan het ‘spontaan herstel’ dat zich voordoet bij mensen die geen therapie krijgen. In 1961 herschreef hij dat artikel en stelde toen dat in tegenstelling tot de traditionele psychotherapieën, de gedragstherapie wél effectief was (Eysenck 1961). Dat was nog meer olie op het vuur van

25 2.3 · Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie

de polemische ‘scholenstrijd’. Bergin (1971) typeerde deze publicatie dan ook als de start van ‘two decades of vitriol’. Eysenck vond een bondgenoot in M.B. Shapiro, die in Maudsley het hoofd was van de Clinical Teaching Section. Ook Shapiro was van mening dat psychologische inzichten uit de algemene psychologie waardevol zijn voor de klinische praktijk. In de jaren vijftig verschenen de eerste publicaties van de Maudsley-groep. De medewerkers van Eysenck uit die tijd waren onder anderen Beech, Jones, Meyer, Shapiro en Yates. Zij waren zeer productief in het ontwerpen van therapeutische technieken gebaseerd op experimenteel geverifieerde leerprincipes. In Eysencks boek Behaviour therapy and the neuroses (1960) zijn de belangrijkste bijdragen van de Maudsley-groep onder vier rubrieken opgenomen: wederkerige remming (reciprocal inhibition), negatieve oefening (negative practice), aversietherapie en positieve conditionering. Wolpe’s bijdragen zijn opgenomen bij de wederkerige remming. Ondertussen hadden Wolpe en Eysenck contact met elkaar gekregen. De meest in het oog springende verschillen tussen beiden zijn dat Wolpe vooral één principe (reciprocal inhibition) heeft ontwikkeld en heeft voorzien van een theoretische verklaring, terwijl de Maudsley-groep meerdere technieken ontwikkelde. De basisgedachte van de systematische desensitisatie van Wolpe was voor Eysenck overigens niet nieuw. Herzberg had een soortgelijke methode ontwikkeld vanuit het psychoanalytisch gezichtspunt (7 kader 2.1). Kader 2.1 Methode Herzberg Direct na zijn promotie in 1940 aan de Universiteit van Londen was Eysenck in contact gekomen met Alexander Herzberg, een Duits psychoanalyticus die naar Londen gevlucht was. Herzberg had, op basis van psychoanalytische inzichten, een procedure uitgewerkt, waarin de patiënt een reeks taken kreeg voorgelegd die hiërarchisch geordend waren naar moeilijkheidsgraad. Een uitvoeriger beschrijving met tal van klinische toepassingen is te vinden in zijn nog steeds lezenswaardige boek Active psychotherapy (1954). Verschillende therapieën aan het Maudsley-hospitaal werden door deze procedure geïnspireerd (bijvoorbeeld Meyer 1957), maar nu leertheoretisch onderbouwd. Toen Eysenck aan het eind van de jaren vijftig in contact kwam met Wolpe, was de procedure van systematische desensitisatie dan ook niet geheel nieuw voor hem. De graduele taken van Herzberg zouden een vorm van in-vivo-desensitisatie genoemd kunnen worden, overigens zonder veel nadruk op de ontspanning als antagonistische respons, die in Wolpe’s theorie van de reciproke inhibitie een noodzakelijk element was. Procedures in vivo kwamen steeds meer centraal te staan in de Maudsley-groep, zoals onder meer blijkt uit een publicatie van Marks (1981) over exposure.

Met de komst van Rachman werd het werk van Wolpe expliciet geïntroduceerd bij de Maudsleygroep. Daarbij voegden zich Marks (eveneens afkomstig uit Zuid-Afrika), Gelder en vele ­anderen. Er ontstond een belangrijk opleidingscentrum voor gedragstherapeuten. Eysenck en Rachman richtten het eerste tijdschrift voor gedragstherapie op: Behavior Research and Therapy. Dit is tot op de dag van vandaag een van de belangrijkste wetenschappelijke tijdschriften voor onderzoekers en clinici die actief zijn binnen de gedragstherapie. De Maudsley-groep heeft ook na het emeritaat van Eysenck en het vertrek van Rachman naar Canada een belangrijke plaats behouden.

2

26

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

2.3.3

2

Skinner: Verenigde Staten

De Verenigde Staten is de derde bakermat van de gedragstherapie. Enkele voorlopers werden reeds vermeld. De directste aansluiting bij het werk van Wolpe en Eysenck vinden we bij Salter in zijn boek The direct approach to the reconstruction of personality (1949). Salter werd geïnspireerd door het werk van Pavlov en Bechterev, en zette zich duidelijk af tegen de psychoanalyse. De invloed van dat werk bleef aanvankelijk beperkt en het kwam pas goed in de belangstelling na de verspreiding van Wolpe’s werk. De meest typisch Amerikaanse bijdrage tot de gedragstherapie leverde Skinner met zijn operante leerprincipes. Skinner, evenals Eysenck een theoreticus en geen therapeut, heeft in Amerika een grote invloed uitgeoefend op het ontstaan van de gedragstherapie. Zoals beschreven zette Skinner zich af tegen zowel de strikte s-r-psychologie van Watson als tegen de neobehavioristische opvattingen van Hull, Spence en Mowrer (de zogenaamde s-o-r-­ variant van het behaviorisme, waarbij de o staat voor niet-observeerbare interne toestanden, zoals cognities, die de relatie tussen de s en r mediëren). Skinner beperkte zich tot zorgvuldige beschrijvingen in termen van wetmatige verbanden tussen het gedrag van het organisme en de omgeving. De rest vindt hij overbodige ballast. Dat pragmatische standpunt mondde als vanzelf uit in een reeks toepassingen. In zijn boek Science and human behavior (1953) beschrijft Skinner de mogelijkheden van een uiterst consequente operante analyse van het gedrag. Voor hem was dat een uitgesproken alternatief voor de freudiaanse benadering, een stelling die hij met meer recht poneerde dan Wolpe en Eysenck deden inzake hun procedures. In 1953 zet hij, samen met Lindsley, een onderzoek in gang naar het gedrag van psychotici in een setting die veel weg heeft van de Skinnerbox (Skinner et al. 1953 en 1954). Dat onderzoek was overigens meer bedoeld voor de diagnostiek dan voor de therapie. Zijn boek Cumulative record van 1959 bevat onder andere allerlei interne publicaties uit de voorafgaande jaren, waarin de grondslagen van de gedragstherapie duidelijk aanwezig zijn. Op pagina 199 bijvoorbeeld is een toespraak van Skinner uit 1954 opgenomen waarin hij stelt dat ook geestesziekte wordt aangeleerd, dat het een product is van bekrachtiging en dat met het vorderen van de experimentele psychologie de mogelijkheden om dat gedrag te veranderen groter zullen worden. Ongeveer rond dezelfde tijd was Sidney Bijou aan de Universiteit van Washington begonnen met gelijksoortig onderzoek, nu naar het gedrag van kinderen. Enige tijd later werd Donald Baer Skinners medewerker. Vanaf die tijd worden de operante procedures enorm populair; er ontstaat een sneeuwbaleffect. Een opvallend kenmerk van de operante richting is de belangstelling voor populaties die voordien niet of slechts zelden in aanmerking kwamen voor de psychotherapie. Het werk van Ayllon en Azrin (1968) over de token-economy-procedure bij schizofrene patiënten is hiervan een goed voorbeeld. Die brede toepassingsmogelijkheden leidden tot een zekere euforie, die in 1950 al verwoord was door Keller en Schoenfeld (1950, pag. 401):

»

We are on the frontier of an enormous power; the power to manipulate our own behavior scientifically, deliberately, rationally.

Andere representanten van de operante richting zijn Azrin, Goldiamond, Honig, Krasner, Lindsley, Millenson, Sidman, Staats, Stachnik, Ullmann en Verhave. Kenmerkend zijn de fijnzinnige gedragsanalyses zoals van Honig (1966), Millenson (1967), Sidman (1960), Ulrich, Stachnik en Mabry (1970) en Verhave (1966). Het boek van Ferster en Perrott (1968) is als het ware een handleiding voor operante conditioneringstechnieken. Het laat zien hoe je een operante gedragsanalyse systematisch moet uitvoeren en hoe je gedragsmodificatiestrategieën

27 2.3 · Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie

opstelt. Uitgaande van voorbeelden van dierlijk gedrag, die demonstreren hoe de basisprincipes van het gedrag in hun eenvoudigste vorm functioneren, worden die principes vervolgens toegepast op het complexere menselijk gedrag met behulp van prestatiebeschrijvingen in de natuurlijke omgeving. Een tijdschrift dat nauw aansluit bij die richting is het Journal of Experimental Analysis of Behavior. Een overzicht van de belangrijkste bijdragen uit de beginperiode van die richting biedt het verzamelwerk van Ullmann en Krasner, Case studies in behavior modification (1965). Allereerst valt op dat in de titel niet de naam gedragstherapie wordt gebruikt, maar de term gedragsmodificatie, die de beschrijvende analyses van Skinner goed weergeeft. Wat zich binnen het organisme van de patiënt afspeelt, valt in dit verband buiten het wetenschappelijk terrein van de psychologie; het komt er alleen op aan om zijn observeerbare, onaangepaste gedrag te modificeren door het systematisch manipuleren van de omgeving. Ongeveer twee derde van het boek handelt over ernstige gedragsstoornissen van psychotische aard, over afwijkend gedrag van kinderen (onder andere van autistische kinderen) en over gestoord gedrag in psychiatrische ziekenhuizen. De term gedragsmodificatie heeft dus in oorsprong een duidelijke connotatie met de skinneriaanse opvatting over de studie van het gedrag. Tegenwoordig zijn de benamingen gedragstherapie en gedragsmodificatie min of meer identiek, in ieder geval in theoretische zin. Het vervagen van dit onderscheid hangt samen met het beklemtonen van hetgeen de verschillende benaderingen gemeenschappelijk hebben, namelijk het toepassen van experimenteel geverifieerde leerprincipes. Zo werd in 1966 de eerste overkoepelende organisatie opgericht, de Association for Advancement of Behavior Therapies (AABT; momenteel ABCT). Tegen die benaming rees zelfs verzet omdat ‘therapies’ in het meervoud stond, hetgeen afbreuk zou doen aan de eenvormigheid. Dat heeft er later toe geleid dat men het enkelvoud heeft ingevoerd. Alle leden van de American Psychological Association of the American Psychiatric Association konden aanvankelijk gewoon lid worden van AABT. Daarom richtte men in 1970, vooral op initiatief van Wolpe, de Behavior Therapy and Research Society op (BTRS), waarvan men slechts lid kan worden na een specifiek gedragstherapeutische opleiding of op grond van een belangrijke prestatie inzake de gedragstherapie. 2.3.4

De basisvisie op gedragstherapie in de eerste generatie

De gedragstherapie van de eerste generatie ontstond dus op meerdere plaatsen tegelijk, met Zuid-Afrika (Wolpe), Engeland (Eysenck) en de Verenigde Staten (Skinner) als bakermat. De gedragstherapie kende toen een sterke behavioristische inslag. Voor Wolpe en Eysenck was dit het neobehaviorisme van Clark Hull, terwijl in de Verenigde Staten het radicale behaviorisme (Skinner) de gedragstherapie sterk beïnvloedde. Maar ondanks deze verschillen in theoretisch kader werd die eerste-generatie-gedragstherapie gekenmerkt door een aantal gedeelde basisaxioma’s. Die worden door diverse auteurs omschreven (bijv. Eelen 1980; Kazdin 1978; Wilson 1997) en kunnen als volgt worden samengevat: (a) de idee dat alle probleemgedrag aangeleerd is, (b) de aanname dat therapie zich dient te ontwikkelen vanuit experimenteel psychologisch onderzoek (en de leerpsychologie in het bijzonder), (c) de noodzaak van degelijk therapeutisch effectonderzoek en van de studie van de werkzame mechanismen van die behandelingen, (d) een directe focus op gedrag (in plaats van intrapsychische conflicten), en (e) de eis dat het verloop van een gedragstherapeutische behandeling zelf een wetenschappelijke cyclus inhoudt. Op dat laatste punt komen we nog uitgebreid

2

28

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

terug in het tweede deel van dit boek, wanneer we het ‘gedragstherapeutisch proces’ beschrijven. De directe link tussen gedragstherapie en de wetenschappelijke psychologie is vanaf de beginjaren wellicht het hoofdkenmerk. Voor een verdere beschrijving van de eerste fase uit de gedragstherapie verwijzen we onder meer naar artikelen van Wolpe (1997), Wilson (1997) en Rachman (2015). 2.4

 e ontwikkeling van de cognitieve component: de tweede D generatie

Elke ontwikkeling kent een tegenreactie. Dat is niet anders voor het behaviorisme. Na de Tweede Wereldoorlog ontstaat er binnen de psychologie een groeiende interesse voor fenomenen die door het behaviorisme werden uitgesloten: aandacht, geheugen en waarneming. Voor Skinner behoorden die niet tot het domein van studie, omdat ze niet rechtstreeks observeerbaar zijn. Anderen gingen verder en beschouwden deze fenomenen eerder als een soort metafoor; voor hen bestaat er geen ‘geheugen’, hoogstens een gedrag dat we ‘herinneren’ kunnen noemen. Maar binnen de experimentele psychologie worden nieuwe methoden ontwikkeld om deze mentale processen in kaart te brengen. Het boek Cognitive psychology van Neisser uit 1967 is daarvan een voorbeeld. Ook binnen de leerpsychologie is er een tendens om het ‘cognitieve’ weer een plaats te geven. Dat is bijvoorbeeld duidelijk het geval in de theorie van Rescorla en Wagner (1972), waarin het concept ‘verwachting’ een cruciale rol speelt. Die theorie is tot op heden een van de toonaangevende modellen uit de leerpsychologie. 2.4.1

Het ontstaan van de cognitieve therapie

Tegen de achtergrond van die ontwikkelingen kwam in de jaren zestig een belangrijke stroming op, die we gemakshalve aanduiden als de ‘cognitieve therapie’, en die haar impulsen kreeg vanuit zowel de klinische praktijk als het wetenschappelijk onderzoek. Vanuit de praktijk is vooral het werk van Aaron T. Beck (1964, 1967,1976) en van Albert Ellis (1962, 1970) bekend. Beiden waren psychoanalytisch geschoold en kwamen – mede ­vanuit ontevredenheid met deze stroming – tot ongeveer dezelfde inzichten inzake de functie die (min of meer) bewuste gedachten vervullen bij het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag. Ze sloten daarbij aan bij de algemene tendens in die psychoanalytische kringen, waarin de rol van egofuncties sterk benadrukt werd. Ellis en Beck vonden hun inzichten blijkbaar specifiek genoeg om het label ‘psychoanalytisch’ achterwege te laten en er andere benamingen aan te geven. Beck noemde zijn methode ‘cognitieve therapie’ en Ellis ­‘rationeel-emotieve therapie’ (RET). Aanvankelijk beperkten beide auteurs zich tot praktische procedures, zonder zich te bekommeren om een theoretische onderbouwing daarvan. Hun publicaties vielen echter ongeveer samen met de opkomst van de cognitieve oriëntatie in de algemeen-theoretische psychologie, en daardoor werden hun ideeën als vanzelf in een ­theoretisch kader geplaatst. Toch bleef er – en zelfs tot op heden – een zekere kloof tussen de cognitieve therapie en de cognitieve psychologie. Vanuit het wetenschappelijk onderzoek moet met name het werk van Rotter (1954) en Kelly (1955) genoemd worden (zie ook Davison 2016). Hoewel de invloed daarvan op de ­klinische praktijk aanvankelijk tamelijk gering was, ging er een sterke stimulans vanuit voor theoretisch-klinisch onderzoek inzake de rol van cognitieve factoren. Vooral Rotters concept van locus of control of beheersingsoriëntatie werd een populair onderzoeksthema.

29 2.4 · De ontwikkeling van de cognitieve component: de tweede generatie

Hoewel de cognitieve therapie zich aanvankelijk onafhankelijk ontwikkelde van de gedragstherapie, vonden de cognitieve technieken van Beck en Ellis steeds meer ingang bij gedragstherapeuten. Daar waren enkele redenen voor. Ten eerste gebruikte Beck in zijn werk een aantal uitgesproken gedragsmatige interventies. En verder wijzigde zich het klimaat en nam de weerstand tegen cognitieve concepten af. Maar even belangrijk was wellicht de afwezigheid binnen het gedragstherapeutisch arsenaal van een adequate behandeling voor depressie. De gedragstherapie (en zeker binnen Europa) was groot geworden met de behandeling van angstklachten. En ook al was Ferster (1973) goed op weg om binnen een meer operant kader het denken rond depressie vorm te geven (zie ook Lazarus 1968), het werk van Beck hieromtrent bleek zeer aantrekkelijk. Stilaan begonnen gedragstherapeuten zijn interventies te incorporeren binnen hun praktijk (Rachman 2015). 2.4.2

Het werk van Beck

Beck had in zijn praktijk veel ervaring opgedaan met depressie. Het viel hem op dat zijn depressieve patiënten melding maakten van negatieve gedachten, die vaak willekeurig en automatisch leken op te duiken en oncontroleerbaar leken. Die negatieve gedachten betroffen zichzelf (bijv. ‘ik ben een waardeloos persoon’), de wereld (bijv. ‘er is niemand die van me houdt’) en de toekomst (bijv. ‘ik zal altijd waardeloos blijven’). De combinatie van automatische negatieve gedachten in deze drie domeinen kreeg van Beck de benaming ‘cognitieve triade’. Het viel hem op dat zijn patiënten weinig ondernamen om de correctheid van deze gedachten na te gaan. Daarin zag hij een taak voor de therapeut: die negatieve automatische gedachten identificeren en ze samen met de patiënt uitdagen. De kern van de cognitieve therapie is dat onze emoties en ons handelen niet bepaald worden door de gebeurtenissen op zich, maar door hoe we over deze gebeurtenissen denken. Of zoals de stoïcijnse filosoof Epictetus het uitdrukte:

»

Niet de dingen zelf maken de mensen van streek, maar hun denkbeelden erover.

Zo kan bijvoorbeeld de ene persoon ontslag als een bedreiging ervaren, terwijl een ander dat als een bevrijding beleeft. Het gaat dus niet om de gebeurtenis op zich, maar om onze opvattingen hierover. Wanneer die opvattingen de basis zijn voor bijvoorbeeld depressief handelen en voelen, dan is de uitweg volgens Beck het wijzigen van die irrationele denkpatronen. Hiertoe werden diverse technieken ontwikkeld (zie bijv. Bögels en Oppen 2011), waarvan de socratische dialoog de bekendste is. Door gepaste vragen te stellen zal de cognitief therapeut de ongewenste opvattingen trachten uit te dagen en bij te stellen. Ook gedragsexperimenten kunnen hiertoe worden ingezet (Bennett-Levy et al. 2004). Naast het belang van negatieve automatische gedachten benadrukte Beck de rol van ‘disfunctionele schemata’, ‘disfunctionele basisassumpties’ en ‘cognitieve distorties’. Die laatste zijn te omschrijven als overdreven en irrationele gedachtepatronen die de pathologie verder versterken. Een voorbeeld daarvan is overgeneralisatie: op basis van één negatieve ervaring verstrekkende conclusies trekken. Cognitieve schemata worden reeds vroeg in de ontwikkeling bepaald, en zijn vaak gekleurd door bepaalde ervaringen. Zo kan de ervaring van een voortdurende negatieve vergelijking met een jongere zus iemands zelfbeeld kleuren. Dat zelfschema kan dan later door nieuwe gebeurtenissen geactiveerd worden (bijv. ‘Die man zal mijn vriendin wel boven mij verkiezen. Zij is aantrekkelijker.’). Cognitieve therapie is erop gericht die negatieve automatische gedachten, distorties en disfunctionele schemata te ­wijzigen.

2

30

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

Aanvankelijk verdiende de cognitieve therapie haar sporen met de behandeling van depressie. Maar al snel werden het model en de technieken toegepast op andere psychologische problemen. Zo is het werk van David Clark rond de paniekstoornis (Clark 1986) en van Salkovskis (1985) rond de dwangstoornis baanbrekend geweest in dat domein. Er werden ook steeds meer cognitieve technieken ontwikkeld. Het vijfhonderd pagina’s dikke boek van Leahy (2017) beschrijft meer dan zeventig verschillende technieken voor het analyseren en wijzigen van cognities. Er kwam ook een aantal uitbreidingen van de klassieke ­cognitieve therapie. Zo ontwikkelde Jeffrey Young, een leerling van Beck, de schema-focused therapy, een methode die ook meer experiëntiële elementen integreert. Door Arntz werd de werkzaamheid van deze methode beschreven in de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Arntz 2016; Giesen-Bloo et al. 2006). Een ander voorbeeld is de metacognitive therapy, die door Adrian Wells werd ontwikkeld (Wells 2001), en waarbij behandeling wordt ingezet op het ‘denken over het denken’ (metacognitie). Een voorbeeld daarvan is meta-­ piekeren. Volgens Wells is de kern van problematisch piekeren niet zozeer het piekeren zelf. Iedereen piekert weleens. Het wordt volgens Wells een probleem indien men zich zorgen begint te maken over het piekeren zelf. Dat uit zich in opvattingen als: ‘Het is niet normaal te piekeren’ en ‘Mijn gepieker zou me gek kunnen maken’. Het effect van die cognities is dat men allerlei pogingen doet om het piekeren onder controle te krijgen; vaak met een paradoxale toename van het piekeren als gevolg. Metacognitieve therapie is er onder meer op gericht deze niet-helpende metacognities te wijzigen, en wordt bijvoorbeeld ingezet bij de gegeneraliseerde angststoornis (Heiden 2009). 2.4.3

Een aanvankelijk moeizame integratie

De toenadering tussen de cognitieve therapie en de oorspronkelijke gedragstherapie verliep niet zonder slag of stoot. Daar waren meerdere redenen voor. Ten eerste bleven veel prominente gedragstherapeuten sterk beïnvloed door het behavioristische gedachtegoed. Ten tweede bleek de vaak gepropageerde band tussen cognitieve therapie en de wetenschappelijke cognitieve psychologie nogal mager. En ten derde ontbrak duidelijk bewijs voor de aanname dat de werkzaamheid van cognitieve therapie ook werkelijk gebaseerd is op cognitieve veranderingen. Bovendien ontwikkelde de cognitieve therapie zich qua organisatiestructuur ook meer en meer onafhankelijk, met aparte congressen, beroepsverenigingen en tijdschriften. Voorbeelden van cognitieve verenigingen zijn de International Association for Cognitive Psychotherapy, waarvan Arthur Freeman als eerste het voorzitterschap bekleedde (1990–1992), gevolgd door David Clark (1992–1995), en de Academy of Cognitive Therapy, een organisatie die ervaren cognitieve therapeuten certificeert. Tijdens de jaren negentig groeide een soort tweespalt. In het werkveld werden door therapeuten interventies uit zowel de oorspronkelijke gedragstherapie, als uit de cognitieve therapie naast elkaar gehanteerd. Maar op organisatieniveau dreigden beide stromingen meer en meer uit elkaar te groeien. Dat heeft belangrijke beroepsverenigingen ertoe gebracht een naamswijziging door te voeren. Zo werd de European Association for Behavior Therapy (EABT) in 1992 omgedoopt tot de European Association for Behavioral and Cognitive Therapies. De Nederlandse beroepsvereniging VGT voegde in 2002 de ‘C’ aan haar naam toe en werd zo de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCT). De grote Amerikaanse beroepsvereniging (AABT) volgde pas in 2005. Daartoe werd een stemming georganiseerd onder de leden, waarbij ongeveer tachtig procent voor een naamswijziging

31 2.4 · De ontwikkeling van de cognitieve component: de tweede generatie

stemde. De AABT werd omgedoopt tot de Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT). Een belangrijke uitzondering blijft de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie (VVGT), die nooit een naamswijziging doorvoerde. Dit wijst niet op een ondoordacht of koppig vasthouden aan behavioristische principes uit de eerste generatie. Wel is het een uiting van een visie op wat gedrag inhoudt; namelijk ‘een betekenisvolle reactie op een betekenisvolle situatie’. Gedrag is dus meer dan ‘handelen’. Het omvat een complexe interactie tussen het organisme en haar omgeving, waarbij diverse processen en responsen een rol spelen, zoals waarnemen, denken, onthouden, streven, voelen en handelen. Zo zijn ook spreken, een verhoogde hartslag of piekeren een vorm van gedrag. Dat alles is het studiedomein van de psychologie. En in die zin is psychologie ook werkelijk een gedragswetenschap. Bovendien zullen wij als (cognitieve) gedragstherapeuten steeds maar één kanaal hebben om mee te werken, en dat is het direct observeerbare gedrag. En ook al gebruiken we dat als aangrijpingspunt – is er een ander? –, dan wil dat nog niet zeggen dat we hiermee niet beogen de diverse interne processen te beïnvloeden. Maar er blijft uiteindelijk maar één aangrijpingspunt, zowel voor diagnostiek als interventie, en dat is het extern observeerbare gedrag. Of in de woorden van Paul Eelen (1999, pag. 236):

»

We blijven ‘gedrags’-therapeut en worden niet bevorderd (of gedegradeerd?) tot cognitief therapeut als we aan de cliënt vragen ‘Wat denk je?’

En geheel binnen diezelfde logica bleef de titel van dit boek ook steeds Inleiding tot de gedragstherapie! 2.4.4

Het ontstaan van de cognitieve gedragstherapie

Sinds de jaren negentig is de gangbare term ‘cognitieve gedragstherapie’ geworden, of cognitive behaviour(al) therapy (CBT) in het Engels. Een ons inziens ongelukkige benaming, omdat die bijvoorbeeld aanleiding gaf tot zinloos onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie versus ‘zuivere’ gedragstherapie. Zo’n vraagstelling behelst, zoals net aangegeven, een vertekend beeld van de basisbegrippen: het gedrag en de cognitie. Die behandelvorm, waarbij elementen uit de oorspronkelijke gedragstherapeutische en de latere cognitieve interventies samen worden gebracht, wordt momenteel het meest toegepast. Niet in het minst vanwege de stevige empirische ondersteuning voor haar werkzaamheid. Richtinggevend hierbij zijn twee grote reviews van meta-analyses van cognitief-gedragstherapeutische interventies (Butler et al. 2006; Hofmann et al. 2012). De ontwikkeling van de cognitieve gedragstherapie in de jaren negentig van de vorige en de jaren nul van deze eeuw wordt vooral gekenmerkt door een verdere verbreding. Ten eerste een verbreding van de psychologische problemen waarvoor effectieve interventies zijn ontwikkeld. Er zijn steeds minder problematieken waarvoor (nog) geen interventieprogramma is ontwikkeld. Ten tweede een verbreding inzake de technieken. Het aantal behandeltechnieken is blijven toenemen. Daar waar een gedragstherapeut in de jaren tachtig nog een generalist kon zijn, is dit momenteel haast onmogelijk. Geen enkele gedragstherapeut leeft lang genoeg om alle bestaande methoden en technieken onder de knie te krijgen. We zien dan ook steeds meer specialisatie in het domein: gedragstherapeuten leggen zich toe op bepaalde technieken of toepassingsdomeinen. Ten derde zien we een verbreding naar sectoren. Aanvankelijk waren gedragstherapeuten vooral te vinden in ambulante en klinische settings. Momenteel is dit verbreed naar eerstelijnszorg, scholen, arbeidssectoren, onderwijs, … En ten slotte zien

2

32

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

we een verbreding van behandeling naar preventie. Het inzicht groeide dat we niet moeten wachten tot mensen in de problemen raken, en dat effectieve interventies op het vlak van preventie noodzakelijk zijn. 2.5

De intrede van een derde generatie

Terwijl de jaren negentig gekenmerkt werden door een soort identiteitscrisis rond het samengaan van cognitieve en gedragsmatige interventies, en terwijl beroepsorganisaties wegen zochten om de eenheid te bewaren, waren er al sporen zichtbaar van een volgende generatie van de gedragstherapie. We illustreren een aantal van deze nieuwe ontwikkelingen, die ondertussen bekend staan als onderdeel van de ‘derde-generatie-gedragstherapie’. Aan de Universiteit van Washington deed de ondertussen overleden Neil Jacobson een wonderlijke studie (Jacobson et al. 1996). In dat onderzoek werden groepen depressieve patiënten behandeld met de methode van Beck. Een eerste groep kreeg het volledige behandelpakket: via opdrachten werd het activiteitenniveau van de patiënten verhoogd, werden negatieve automatische gedachten uitgedaagd en werden basisassumpties aangepakt. Een tweede groep kreeg alleen de eerste twee componenten (gedragsactivatie en uitdagen van automatische gedachten) en een derde groep kreeg alleen gedragsactivatie. De resultaten waren onverwacht en ontstellend. De drie behandelcondities bleken even effectief. Ook bij follow-up na twee jaar bleken er geen verschillen tussen de drie condities. Dat deed vragen rijzen naar het belang en de noodzaak van de twee cognitieve componenten, en tegelijk wees het op de kracht van de gedragsactivatiecomponent. Geïnspireerd door die bevindingen zijn medewerkers van Jacobson gedragsactivatie verder gaan uitbouwen tot een volledig en volwaardig behandelprotocol. Daarbij sluiten ze sterk aan bij de eerste-generatie-gedragstherapie en het eerder genoemde werk van Ferster. Behavioral activation (BA) is onder meer gericht op het plannen van activiteiten, het aanpakken van vermijdingsgedrag, het analyseren van de functie van onaangepaste cognities (zoals rumineren) en het herijken van doelen en waarden in het leven. Een en ander werd beschreven in het prachtige boek Depression in context. Strategies for guided action (Martell et al. 2001). Hoewel velen Neil Jacobson nu in verband brengen met de behandeling van depressie, was de zogenaamde behavioral marital therapy zijn eigenlijke levenswerk. Hier ontwikkelde hij de integrative behavioral couple therapy (IBCT), die net als BA gebaseerd is op FA en bekrachtiging, contextualisme en Skinners onderscheid tussen contingency-shaped en rule-governed gedrag (Jacobson en Christensen 1996). Bovendien wordt zowel verandering als acceptance gepromoot: koppels die de therapie succesvol doorlopen, brengen verandering aan in het gedrag om tegemoet te komen aan de behoeften van de partner, maar vertonen ook grotere emotionele aanvaarding van de ander. Aan diezelfde universiteit te Washington ontwikkelden Robert Kohlenberg en Mavis Tsai reeds in de jaren tachtig functional analytic psychotherapy (FAP; Kohlenberg en Tsai 1991). In hun werk met patiënten stelden zij vast dat het probleemgedrag dat de patiënt vertoont buiten de sessie (bijvoorbeeld in contact met anderen) ook zichtbaar is binnen de sessie indien de therapeutische relatie van voldoende kwaliteit is. Zij werkten een methode uit om therapeutisch aan de slag te gaan met deze clinically relevant behaviors binnen de sessies. De positieve effecten daarvan worden geacht te generaliseren naar het leven buiten de therapiesessie. FAP is net als BA gebaseerd op leertheoretische principes (bekrachtiging, generalisatie) en net als bij BA wordt de functie van het gedrag belangrijker geacht dan de vorm.

33 2.5 · De intrede van een derde generatie

Men vraagt zich dus niet af ‘waarover’ het depressieve rumineren gaat, maar wel ‘waarom’ het zich ­voordoet. De idee om niet de ‘inhoud’ van het denken te wijzigen – zoals men dat gewoon was binnen de cognitieve therapie –, maar ‘de wijze van omgaan’ met die gedachten, is ook onderdeel van mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). MBCT is aanvankelijk ontwikkeld als een strategie voor terugvalpreventie bij depressie. Een meerderheid van de personen die geconfronteerd werden met een depressieve episode maakte later één, en vaak meerdere nieuwe episodes door. De terugvalcijfers zijn zo hoog, en worden door behandeling met medicatie niet verlaagd, dat de ontwikkeling van een effectieve preventiemethode essentieel werd. De Engelse onderzoekers John Teasdale en Mark Williams, beiden vermaarde depressieonderzoekers, kregen daartoe opdracht van de Engelse overheid. Samen met Zindal Segal (Canada) ontwierpen ze de MBCT, die traditioneel in acht groepslessen wordt aangeboden aan personen die hersteld zijn van hun voorgaande depressie (Segal et al. 2002; Williams et al., 2007). MBCT bevat in belangrijke mate elementen uit de boeddhistische ‘mindfulness’-meditatie. Deelnemers wordt geleerd hun aandacht te richten op externe en interne ervaringen. Hierbij traint men de patiënten om gedachten en gevoelens te aanvaarden voor wat ze zijn, en ze aanvaardend te observeren, zonder erop te reageren of ermee in gevecht te gaan. Dat aspect van decentering is een van de kernelementen van MBCT. Onderzoek wijst uit dat MBCT een zeer effectieve methode is voor terugvalpreventie voor wie meerdere eerdere depressieve episodes heeft doorgemaakt (Kuyken et al. 2016; Ma en Teasdale 2004). Ondertussen heeft mindfulness een hoge vlucht genomen en kent de methode toepassingen in zeer vele domeinen; evenwel niet altijd ondersteund door het nodige bewijs. Minstens even populair is momenteel de acceptance and commitment therapy (ACT). De grondlegger hiervan is Steven Hayes (Hayes en Strosahl 2004). Hoewel ACT pas sinds 2000 echt in de aandacht kwam, gaat het voorbereidende werk veel langer terug. Interessant is overigens dat ACT in essentie gebaseerd is op een methode die comprehensive decentering werd genoemd en veel gemeen heeft met het kernelement uit MBCT (Zettle 2005). Het is niet eenvoudig ACT in enkele zinnen te karakteriseren. Op theoretisch vlak vloeit ze voort uit een post-skinneriaanse (en dus radicaal behavioristische) analyse van taal en cognitie, ook wel bekend als relational frame theory (RFT). Enkele honderden studies hebben aspecten van dat raamwerk getest, waarvan het zogenaamde derived relational responding de basis is. Met name Steven Hayes, Bryan Roche en Dermot Barnes-Holmes hebben hierin baanbrekend werk verricht (Hayes et al. 2001; Törneke 2010). Geïnspireerd door RFT, werd ACT ontworpen als een behandelmodel voor een breed scala aan psychologische problemen. Hayes (2004, pag. 651) beschrijft de essentie van ACT als volgt:

»

The general clinical goals of ACT are to undermine the grip of the literal verbal content of cognition that occasions avoidance behavior and to construct an alternative context where behavior in alignment with one’s value is more likely to occur.

Daarbij wordt veel aandacht besteed aan het fenomeen van ‘experiëntiële vermijding’: het trachten te vermijden van en te ontsnappen aan onaangename interne belevingen (sensaties, gedachten). ACT gebruikt hierbij een veelheid aan technieken die op de een of andere wijze verbonden zijn met een of meer van de zes basisprincipes: (1) cognitive defusion, of het veranderen van de wijze waarop men met gedachten omgaat, eerder dan hun inhoud of frequentie, (2) acceptance, als alternatief voor experiëntiële vermijding, (3) contact met het hier-en-nu, als niet-beoordelend bewustzijn van de context, (4) zelf als context, via mindfulnessoefeningen en gebruik van metaforen, (5) waarden, de voorgaande vier principes zijn geen doel op

2

34

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

zich, maar onderdeel van een pad naar een meer waarden-vol leven, en (6) committed action, of het gericht handelen naar de gekozen waarden. Ten slotte vermelden we nog cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP), een door McCullough uitgewerkte behandelstrategie voor chronische depressie (McCullough 2000), en dialectische gedragstherapie (DGT). Deze laatste behandelvorm werd door Marsha Linehan ontwikkeld als interventie voor suïcidaal gedrag, ernstige zelfverwonding en verslaving (Linehan et al. 2006). Initieel werden de behandelprotocollen van deze DGT dan ook uitgewerkt voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. DGT wordt onder meer gekenmerkt door een dialectiek tussen verandering en aanvaarding, elementen van mindfulness, en strategieën voor emotieregulatie. Het element ‘aanvaarding’ (acceptance) heeft een belangrijke plaats in DGT, aangezien het primaire doel doorgaans niet is om gedachten inhoudelijk te veranderen, maar met cognities (en emoties) te leren omgaan. De net beschreven innovaties (ACT, MBCT, DGT, BA, CBASP, en IBCT) worden vaak aangeduid als de ‘Third Wave’ binnen de gedragstherapie. Uit hun omschrijving mogen zeker verschillen blijken, maar ze delen ook duidelijk een aantal kenmerken, waaronder een focus op aanvaarding, mindfulness, context, persoonlijke waarden en een decentered omgaan met onprettige gedachten eerder dan deze inhoudelijk te wijzigen. In een volgende paragraaf staan we even kritisch stil bij deze derde golf. 2.6

Enkele gedachten bij de recente ontwikkelingen

Het spreekt voor zich dat een geschiedenis zich niet dwingend laat opdelen in afzonderlijke ‘golven’. Ontwikkelingen worden langere tijd voorbereid en hebben uitlopers die niet stoppen wanneer andere visies op de voorgrond treden. Zo liggen de wortels van de cognitieve therapie ver voor het werk van Beck. Ook ten tijde van het strikte behaviorisme bestonden er meer cognitieve stromingen. En zo zijn de nieuwe ontwikkelingen die als Third Wave worden aangeduid ook niet plots uit de lucht komen vallen. Raes (2015, pag. 62) geeft hiervan een voorbeeld:

»

Ook het werken met het wijzigen van de functie van cognities – dat vaak enkel wordt toegeschreven aan de derde generatie – werd reeds in de klassieke CGT beschreven. Een treffend voorbeeld is het volgende. Beck beschreef in 1985 reeds de AWAREstrategie: Accept the anxious feelings; Watch the anxious feelings move around your body and mind; Act with Anxiety; Repeat steps 1–3 over; Expect the best to happen (Beck et al. 1985). Klinkt dit niet al heel erg als third wave? Dit en andere voorbeelden … maken duidelijk hoe aspecten die ogenschijnlijk typisch third wave zijn, al langer in CGT-land aanwezig waren.

En inderdaad, Zettle (2005) beschrijft letterlijk hoe Hayes en hijzelf, bij de initiële ontwikkeling van wat ACT werd, deze elementen uit het werk van Beck als basis genomen hebben:

»

Because we viewed the intervention being developed as at least in part extending and expanding upon ‘distancing’ within cognitive therapy, it came to be known as ‘comprehensive distancing’ (pag. 80).

In een artikel uit 2008 stelt Hofmann dan ook vragen bij de stelling dat er werkelijk sprake is van een Third Wave (Hofmann en Asmundson 2008). Zijn artikel biedt een heldere analyse van verschillen en gelijkenissen tussen de traditionele cognitieve gedragstherapie en nieuwe trends, zoals ACT en MBCT. Maar of er nu werkelijk sprake is van een derde generatie, is

35 2.6 · Enkele gedachten bij de recente ontwikkelingen

even zinvol als de vraag of we de middeleeuwen mogen opdelen in vroege, hoge en late middeleeuwen. Het helpt, vaak vanuit didactisch oogpunt, op een bepaalde manier naar ontwikkelingen te kijken, maar de validiteit van de opdeling is in grote mate subjectief. Ongetwijfeld zouden andere geschiedkundigen een andere opdeling gemaakt hebben van de periode 330 tot 1500 na Christus. Met een andere bril bekeken worden andere gebeurtenissen en ontwikkelingen saillant en kan een geschiedenis anders ingedeeld worden. De hele opdeling is sowieso relatief. Bepaalde concepten en therapievormen die als derde generatie worden verkocht, werden reeds in de jaren tachtig ontwikkeld, op een moment dat de cognitieve therapie nog in haar groeifase zat. Dat geldt bijvoorbeeld voor dialectische gedragstherapie, maar evenzeer voor ACT. Slechts enkele nieuwe behandelmethoden, zoals mindfulness, kwamen relatief recent naar voren. En ook dat is relatief, want kenners weten dat personen als John Kabat-Zinn de mindfulnesstechnieken al veel langer hanteerden in de context van pijn- en stressbehandeling. Zijn acht weken durende programma mindfulness-­ based stress reduction (MBSR) bestond dus al veel langer, en zijn werk kreeg in 1991 reeds een zekere bekendheid met de eerste uitgave van zijn boek Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness (Kabat-Zinn 1991). Bovendien geldt dat bepaalde nieuwe ontwikkelingen, die binnen de Third Wave geplaatst worden, in feite sterk teruggrijpen op de eerste-generatie-gedragstherapie. Dat geldt onder meer voor FAP, BA en ACT. De werkwijze binnen het BA-programma voor depressie is bijvoorbeeld heel erg gemodelleerd naar principes die Ferster reeds in 1973 uitwerkte aan de hand van een skinneriaanse analyse. Dat een geschiedenis haar opdelingen kent, valt te begrijpen vanuit een algemeen menselijke behoefte aan structuur en overzicht. Maar wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat ook andere factoren meespelen. Niet in het minst een behoefte om ‘zichtbaar’ te worden. Door een derde generatie te definiëren (Hayes 2004) traden therapieën als ACT plots heel sterk voor het voetlicht. De massale aandacht voor ACT en mindfulness is in grote mate te danken aan het etiket van ‘new kid on the block’. Er bestaat immers al enige tijd een grote gevoeligheid bij behandelaars voor alles wat nieuw en vernieuwend is. Alsof ‘nieuw’ ook altijd anders en zelfs ‘beter’ zou zijn. Op zich is zulke nieuwsgierigheid prima en valt ze zelfs aan te moedigen, ware het niet dat ze niet altijd gepaard gaat met een voldoende kritische houding. Zo schrokken we halverwege de jaren nul van deze eeuw toch van de massale a­ andacht die mindfulness abrupt kreeg op buitenlandse gedragstherapiecongressen. Er werden symposiumpresentaties, keynotes en workshops gewijd aan de toepassing van mindfulness in de meest diverse contexten, en dat op een moment dat de enige wetenschappelijke ondersteuning voor deze methode gelegen was in de preventie van depressie bij personen die drie of meer eerdere depressieve episodes hadden meegemaakt. Het leek wel alsof de kritisch-­ wetenschappelijke houding, de band tussen praktijk en wetenschap, helemaal was verdwenen. Iets vergelijkbaars hadden we in de jaren negentig reeds meegemaakt met de opkomst van eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR). Shapiro (1989) ontwierp die behandelmethode voor de posttraumatische stressstoornis, zonder enige degelijke wetenschappelijke ondersteuning. Dat nam niet weg dat de techniek binnen enkele jaren omarmd werd door letterlijk duizenden (gedrags)therapeuten. Opleidingen werden ingericht, conferenties georganiseerd, verenigingen opgericht. En tienduizenden patiënten ondergingen nu deze nieuwe behandelmethode … zonder enige aanwijzing voor haar werkzaamheid! En dat terwijl er aangetoond werkzame behandelingen bestonden voor PTST (met name exposure). Het heeft tot het begin van de jaren nul geduurd voor er zicht kwam op de effectiviteit van EMDR. En gelukkig was het nieuws positief. Maar het had ook anders kunnen lopen! De resultaten van

2

36

2

Hoofdstuk 2 · Geschiedenis van de gedragstherapie

effectstudies laten zich niet voorspellen. En het zou niet de eerste keer geweest zijn dat technieken gehanteerd werden die later niet effectief, of soms zelfs contraproductief bleken te zijn (zie bijv. critical incident stress debriefing; Rose et al. 2003). Er is een onmiskenbare invloed van uitgeverijen die brood zien in de uitgave van nieuwe handboeken en behandelprotocollen. Marketing speelt een aanzienlijke rol. Maar er blijft een verantwoordelijkheid voor individuele therapeuten en opleidingsinstituten om de ­kritisch-wetenschappelijke attitude, die de gedragstherapie steeds gekenmerkt heeft, in ere te houden. En die verantwoordelijkheid is er ook voor de ontwikkelaars van nieuwe technieken! Al te snel worden nieuwe ontwikkelingen ‘vermarkt’. We mogen niet te negatief zijn hier. Voor alle eerdergenoemde ontwikkelingen binnen de derde generatie bestaat er effectonderzoek dat op deugdelijkheid wijst. Maar we mogen evenzeer niet te positief zijn. Een metaanalyse van Öst (2008) omtrent de werkzaamheid van ACT, FAP, DGT, CBASP en IBCT wees bijvoorbeeld uit dat, ondanks duidelijke aanwijzingen voor werkzaamheid, geen van deze behandelvormen op dat moment voldeed aan de criteria die de APA hanteert om te kunnen spreken van een empirically supported treatment. Bovendien bleek de algemene methodologische kwaliteit van de bestaande studies vaak lager te zijn dan wat men van zulke onderzoeken mag verwachten. Dat alles doet niets af aan de waarde van die nieuwe ontwikkelingen. Maar het noopt wel tot een volharding in de rigoureuze wetenschappelijke houding die de gedragstherapie zo kenmerkt. Een laatste overweging heeft te maken met het epitheton ‘therapy’ dat vaak wordt toegevoegd aan deze nieuwe methoden. Men spreekt van acceptance and commitment therapy, functional analytic psychotherapy en mindfulness-based cognitive therapy. Dat is niet nieuw. We hadden ook al schematherapie, en metacognitieve therapie binnen de meer cognitieve traditie. Dit is een wat ongelukkige gewoonte, met name omdat het soms suggereert dat het gaat om een alternatief voor (cognitieve) gedragstherapie. Dat wordt bovendien hier en daar ook versterkt door de oprichting van een afzonderlijke beroepsvereniging, aparte congressen en aparte opleidingen. Vanuit een marketingstandpunt inderdaad goed te begrijpen. Maar het is niet zonder gevolgen voor het veld als geheel. Ten eerste leidt het af en toe tot haast zinloze vergelijkingen van de effectiviteit van de nieuwe benadering met ‘standaard’ cognitieve gedragstherapie, terwijl beide een grote overlap vertonen. Veel zinvoller is het te kijken naar de bijdrage van specifieke deelcomponenten. Ten tweede geeft het aanleiding tot een haast even zinloze vraag of een zekere nieuwe methode nu wel of niet ‘gedragstherapie’ is. Hierover zijn op binnen- en buitenlandse congressen al aanzienlijke debatten gevoerd. Is mindfulness nu gedragstherapie of niet? En ten slotte roept het bij sommigen de haast lachwekkende vraag op of we de benaming van onze therapieoriëntatie niet opnieuw moeten wijzigen. Misschien moet er nadat de letter ‘C’ werd toegevoegd voor ‘cognitive’ opnieuw een uitbreiding zijn met andere letters? Een ‘V’ voor ‘values’? Een ‘E’ voor ‘experiential’? Moet de naam van de Europese beroepsvereniging veranderen van EABCT naar EABCEVT om de nieuwe ontwikkelingen in te sluiten? In zijn artikel ‘Gedragstherapie is gedragstherapie: punt andere lijn’ verwees Paul Eelen (1999, pag. 231–232) reeds naar eenzelfde ergernis, die door Terence Wilson werd verwoord bij zijn presidentiële toespraak voor de AABT (toen nog zonder ‘C’) in 1982­ (pag. 298):

»

lf we began with overt behavior in the 1950s and 1960s, then added cognition in the 1970s, can affect be far behind? In looking, for a new emphasis in behavior therapy, it might be affect in the eighties.

37 2.6 · Enkele gedachten bij de recente ontwikkelingen

En Wilson waarschuwt even verderop (pag. 300):

»

But let us at least avoid the nominal absurdity of ‘affective-cognitive-behavior therapy’.

Deze overwegingen brengen ons eigenlijk bij de vraag wat dan, door al deze ontwikkelingen heen, de kern is van de gedragstherapie. In 7 H. 5 (Integratie van nieuwe ontwikkelingen) gaan we uitgebreider in op die thematiek.

2

39

Klassieke conditionering Leren van betekenissen

3.1 Inleiding: klassieke conditionering en het leren van betekenissen – 40 3.1.1 ‘Little Albert’ en het leren van betekenissen – 41 3.1.2 Structuur van een klassieke conditioneringsprocedure – 42

3.2 Het verwerven van nieuwe betekenissen – 44 3.2.1 Enkele basisbegrippen: acquisitie, differentiatie en generalisatie – 44 3.2.2 Contextconditionering – 48 3.2.3 Appetitieve conditionering en andere niet-aversieve vormen van betekenisverwerving – 50 3.2.4 De vele routes van klassieke conditionering – 51 3.2.5 De zes procedures voor klassieke conditionering – 53 3.2.6 Tot besluit – 54

3.3 Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering? – 55 3.3.1 Procedure, effect en proces – 55 3.3.2  s-r-leren versus s-s-leren – 55 3.3.3 De representatie van de us – 57 3.3.4 De aard van de cs-us-associatie – 60 3.3.5 Tot besluit – 61

3.4 Het wijzigen van verworven betekenissen – 62 3.4.1 Contingentie, blokkering en inhibitorisch leren – 62 3.4.2 Extinctie als basis voor betekeniswijziging – 64 3.4.3 Contraconditionering als basis voor betekeniswijziging – 67 3.4.4  us-revaluatie als basis voor betekeniswijziging – 68

3.5 Tot besluit – 69

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_3

3

40

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

3.1

3

Inleiding: klassieke conditionering en het leren van betekenissen

Eerder definieerden we gedrag als een ‘zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie’. Als we een banaan eten wanneer we honger hebben, en de honger neemt af, dan is dit eetgedrag een zinvolle reactie (gericht op ‘hongerreductie’) op een betekenisvolle situatie (honger). Deze gedragsdefinitie geldt niet alleen voor ‘normaal’ gedrag, maar ook voor het probleemgedrag waarvoor patiënten hulp zoeken. Het leermodel vertrekt immers van de basisassumptie dat dezelfde psychologische processen alle gedrag – problematisch of niet – sturen. Toch is het niet altijd makkelijk de zinvolheid van het gedrag van onze patiënten te begrijpen, noch de betekeniscontext ten volle te vatten. Er is gedrag van patiënten dat onverklaarbaar en bijna mysterieus aandoet. Zeker voor de leek die er voor het eerst kennis mee maakt. Waarom moet iemand in een collegezaal of bioscoop op de buitenste stoel van een rij zitten en breekt hem het angstzweet uit als dat niet lukt? Of waarom zegt iemand gedichtjes op voor hij de auto instapt? Een topmanager die jarenlang grote vergaderingen en congressen organiseerde, gaat ineens elke verantwoordelijkheid uit de weg en voelt zich het veiligst in bed. Een jong echtpaar vertelt dat ze nog van elkaar houden, maar ze maken voortdurend ruzie. Als dergelijk gedrag een naam krijgt en voorzien wordt van een diagnostisch etiket zoals paniekstoornis, dwang, depressie of relatieproblemen, dan lijkt er iets verklaard te zijn. Maar dat is niet echt het geval. Een diagnose biedt alleen een ‘beschrijving’, geen ‘verklaring’. Men kan zich immers blijven afvragen waarom mensen dit soort handelingen verrichten. Waarom is dit een ‘zinvolle reactie’ en op welke ‘betekenisvolle situatie’? Binnen de gedragstherapie is het uitgangspunt dat het noodzakelijk is daar een goed zicht op te krijgen. Slechts wanneer je beschikt over die kennis kun je gepaste interventies bedenken en inzetten. Het benoemen van herhaalde ruzies van het jonge koppel als ‘relatieprobleem’ of het bestempelen van het gewijzigde gedragspatroon van de manager als ‘depressie’ brengt ons niet veel verder. Interventies vergen een goed begrip van de functie van het gedrag. Als we bijvoorbeeld weten dat de dame uit het voorbeeldechtpaar ontstemd raakt bij niet-overlegde initiatieven van haar echtgenoot (zoals de aankoop van een nieuwe wagen) en daarbij haar positie in de relatie als ondergeschikt ervaart, en deze tracht te herstellen op een wijze die haar partner weer niet leuk vindt (zoals door een avondje uit met vriendinnen niet vooraf aan te kondigen, of door kwaad te reageren op het gedrag van haar partner), dan hebben we meteen aangrijpingspunten voor interventie. De analyse van gedrag in termen van betekenisvolle situaties/stimuli en zinvolheid en doelgerichtheid is de essentie van de functieanalyse (FA; zie 7 H. 9). Dit kernstuk van de geïndividualiseerde probleemanalyse gaat in elke behandeling aan de interventies vooraf. De FA is namelijk gericht op het begrijpen van de klachten in termen van de betekenissen van stimuli en situaties die aan het probleemgedrag voorafgaan of erop volgen, en de zinvolheid van het probleemgedrag in deze betekenisvolle context. Een cruciaal kenmerk van de FA is dat daarbij volop gebruik wordt gemaakt van inzichten uit de leertheorie. Daar is een goede reden voor. De klassieke conditionering gaat, zoals de ondertitel van dit hoofdstuk reeds aangeeft, in essentie immers over het ‘leren van betekenissen’. De operante conditionering, die in het volgende hoofdstuk aan bod komt, betreft de leerprocessen die betrokken zijn bij het zinvol en doelgericht omgaan met deze verworven betekenissen. Klassieke en operante conditionering werden lange tijd vereenzelvigd met de onderzoeksprocedures die in dit studiedomein gehanteerd worden. Dat is uiteraard een karikaturale voorstelling van zaken. Klassieke conditionering is meer dan de hond van Pavlov! Het gaat over een hond die nieuwe betekenissen leert. Een voorheen neutraal belgeluid wordt

41 3.1 · Inleiding: klassieke conditionering en het leren van betekenissen

een signaal voor voedsel en lokt daardoor allerlei nieuw gedrag uit. Op eenzelfde wijze leert een agorafobische patiënt dat grote pleinen een voorbode zijn van een paniekaanval, met alle negatieve gedragingen die daarop volgen. In beide gevallen gaat het om klassieke conditionering. De procedure is uiteraard anders, maar het proces is identiek. Vanuit die visie is de opzet van deze beide hoofdstukken over klassieke en operante conditionering gegroeid. We zullen de huidige stand van onderzoek binnen de leerpsychologie toelichten. Daarbij streven we niet naar volledigheid, noch naar een vaktechnische uiteenzetting. We zullen ons beperken tot de kernvragen uit de leerpsychologie, steeds met het oog op de mogelijke implicaties voor de klinische praktijk. Die implicaties zijn ongelofelijk talrijk. Als je eenmaal begrijpt dat conditioneringsonderzoek een methodologie biedt om de complexiteit van menselijk gedrag te vatten, dan zul je zien hoe er zo een kader ontstaat om een grote hoeveelheid onderwerpen te bestuderen (ontwikkeling van het kind, gedrag en denken van dieren, marketing, fobieën, perceptie, keuzegedrag, … om maar enkele voorbeelden te geven). De studie van conditionering stelt ons in staat allerlei gedrag in reële situaties beter te begrijpen, te voorspellen en te beheersen. Leertheorieën bieden een theoretisch kader waarbinnen je het onderzochte fenomeen inhoudelijk kunt begrijpen. De leerpsychologie biedt dus een uiterst toepasbaar en flexibel kader om de werkelijkheid te vatten. In het vervolg van dit hoofdstuk richten we ons op de klassieke conditionering. En nadat we in het volgende hoofdstuk daar ook de operante conditionering aan hebben toegevoegd, zullen we beide verbinden tegen de achtergrond van het zogenaamde ‘twee-factoren-model’ van Mowrer. Dit model vormt het uitgangspunt voor de FA. 3.1.1

‘Little Albert’ en het leren van betekenissen

Een pasgeboren baby beschikt slechts over een zeer beperkte set responsen. Die set van primaire reflexen is cruciaal voor de overleving. Voorbeelden zijn de zoekreflex, de zuigreflex en de grijpreflex. Deze reacties zijn van nature aanwezig en hoeven niet te worden geleerd. Wanneer we dit kind echter pakweg twintig jaar later opnieuw opzoeken, dan zal het gedragsrepertoire verbazend zijn toegenomen. De jongvolwassene heeft leren lopen, spreken en piekeren, en kan mogelijk autorijden, zwemmen of blind typen. Hij kan beslissingen nemen in complexe situaties, gedrag van anderen inschatten, een veelheid van emoties ervaren, en ga zo maar door. Het gedragsrepertoire is niet alleen aanzienlijk uitgebreid, maar ook verfijnd en gecoördineerd. Gedrag kan simultaan worden uitgevoerd, zoals naar het radionieuws luisteren terwijl de auto door complexe verkeerssituaties wordt heen geleid. Deze verbreding van gedragsmogelijkheden in denken, voelen en handelen is zo vanzelfsprekend dat we er haast niet bij stilstaan. Voor John B. Watson, die tussen 1908 en 1920 als hoogleraar verbonden was aan Johns Hopkins University, was de studie van de ontwikkeling van het kind een cruciaal thema binnen de (toen nog jonge) psychologie. Hij observeerde vele pasgeborenen en jonge kinderen, en stelde vast dat veel van de reflexen die aanwezig zijn bij een pasgeborene, binnen het bestek van enkele uren en dagen na de geboorte geconditioneerd raakten aan andere stimuli (bijv. het zien van de moeder). Voor Watson, die geboeid was door de ontwikkeling en uitbreiding van het gedragsrepertoire bij mensen, ligt in conditionering van responsen de basis voor die ongelooflijke gedragsontwikkeling. Voor hem liggen leerprocessen aan de basis van alle gedrag (buiten de reflexen). Tegen die achtergrond publiceerde Watson samen met zijn medewerkster Rosalie Rayner in 1920 een studie die nu behoort tot de klassiekers van de psychologie. In dat artikel, dat

3

42

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

verscheen in het toonaangevende Journal of Experimental Psychology, beschrijft hij hoe hij nieuwe emotionele responsen teweegbracht bij een elf maanden oud jongetje, dat de geschiedenis inging als ‘little Albert’. In een eerste fase van de studie confronteerde Watson kleine Albert met een wit ratje. Watson observeerde dat hij geen (emotionele) responsen vertoonde. Daarnaast ging Watson ook de emotionele reacties na voor een reeks van andere dieren en voorwerpen die enige kenmerken deelden met het ratje, zoals een hond, een konijn en een bontjas. Ook hier was de conclusie dat (Watson en Rayner 1920, pag. 4):

»

Not the slightest sign of a fear response was obtained in any situation.

In de tweede fase werd Albert opnieuw geconfronteerd met het ratje. Maar nu ging dit samen met het aanbieden van een opschrikkend geluid. Telkens wanneer het ratje getoond werd, sloeg de onderzoeker (buiten het zicht van Albert) met een hamer op een metalen staaf. Dit geluid deed het jongetje opschrikken, waarbij het soms ook huilde. In een laatste fase bood Watson het ratje aan, zonder dat er nog op de metalen staaf werd geslagen. In vergelijking met de eerste fase kon nu een duidelijke gedragsverandering vastgesteld worden (Watson en Rayner 1920, pag. 5):

»

The instant the rat was shown the baby began to cry. Almost instantly he turned sharply to the left, fell over on left side, raised himself on all fours and began to crawl away so rapidly that he was caught with difficulty before reaching the edge of the table.

Ten slotte ging Watson na of de experimentele manipulatie ook een effect had op de ‘transfer’stimuli. En inderdaad, ook de hond, het konijn, de bontmantel, en zelfs een hoeveelheid witte watten lokten nu angst uit bij de jonge Albert. Hoewel deze studie wellicht de oudste illustratie is van hoe angstig reageren via leerprocedures tot stand kan komen, was dit voor Watson deel van een grotere vraag aangaande de basis van het menselijk gedrag. Volgens hem is alle gedrag aangeleerd, of het nu gaat om vrees voor het donker of liefde voor de moeder. In de studie van ‘little Albert’ toonde hij aan hoe een aangeboren reflex (de opschrikreflex bij het horen van de metalen knal) verbonden raakte met een andere, voorheen neutrale stimulus (het ratje). Hierdoor kreeg dat diertje een nieuwe, beangstigende betekenis. Boeiend is dat Watson ook de reacties naging voor een aantal stimuli die enige gelijkenis vertoonden met het ratje. De geconditioneerde vrees die nadien kon vastgesteld worden voor de hond en de bontjas, is een voorbeeld van wat we verderop ‘generalisatie’ zullen noemen. Watson zelf had het over ‘transfer’. Hij besluit het artikel door te stellen dat het aannemelijk is dat (Watson en Rayner 1920, pag. 14):

»

… many of the phobias in psychopathology are true conditioned emotional reactions either of the direct or the transferred type.

3.1.2

Structuur van een klassieke conditioneringsprocedure

Vanuit een leertheoretisch oogpunt kunnen we het geraamte van de studie van Watson als volgt beschrijven: 4 ongeconditioneerde prikkel (unconditioned stimulus; us) = de luide knal die voortgebracht werd door met een hamer op een ijzeren staaf te slaan;

43 3.1 · Inleiding: klassieke conditionering en het leren van betekenissen

CS

a

US

CS

US

UR

CR b

UR

. Figuur 3.1  Basisstructuur van klassieke conditionering. Situatie bij aanvang (onderdeel a), en na verloop van een aantal cs-us aanbiedingen (onderdeel b)

4 ongeconditioneerde respons (unconditioned response: ur) = de opschrikreflex die voortgebracht wordt door de luide knal. Men noemt deze ongeconditioneerde respons soms ook ‘onvoorwaardelijk’, omdat er aan geen enkele andere voorwaarde voldaan hoeft te worden dan de presentatie van de ‘ongeconditioneerde of onvoorwaardelijke prikkel’; de ur wordt reflexmatig uitgelokt door de us; 4 geconditioneerde prikkel (conditioned stimulus; cs) = het witte ratje. Dit is een oorspronkelijk neutrale stimulus die van nature geen reactie uitlokt; 4 geconditioneerde respons (conditioned response; cr) = de vreesreactie die na herhaalde cs-us-aanbiedingen geobserveerd wordt ten aanzien van het ratje. Men noemt deze geconditioneerde respons soms ook ‘voorwaardelijk’ omdat deze niet van nature aanwezig is, maar afhankelijk is van de leerervaringen die aangeboden werden (cs-us-aanbiedingen). Schematisch ziet de studie er als volgt uit (. fig. 3.1). Een wit ratje (cs) wordt contingent gevolgd door de aanbieding van een hard geluid (us), dat een schrikreactie (ur) uitlokt. Bij aanvang van de studie (onderdeel a van . fig. 3.1) is het diertje een neutrale stimulus. Maar na herhaalde cs-us-aanbiedingen lokt het ratje een nieuwe respons (cr) uit. Kleine Albert vertoont vrees voor het oorspronkelijk neutrale diertje (onderdeel b van . fig. 3.1). De angstreactie (huilen, wegkruipen) die uitgelokt wordt door het ratje, wijst erop dat Albert een nieuwe betekenis is gaan verlenen aan het diertje. Het is een bedreigende stimulus geworden. Deze betekeniswijziging is tot stand gekomen door de herhaalde aanbieding van cs en us. In die zin gaat klassieke conditionering over het leren van nieuwe betekenissen op basis van stimulus-stimulus-aanbiedingen. Men zou kunnen zeggen dat Albert geleerd heeft een verband te leggen tussen de cs en de us. Wanneer hij met de cs (ratje) geconfronteerd wordt, verwacht hij nu iets onaangenaams (us; hard geluid). Dat maakt hem angstig voor het ratje. We spreken in deze context ook over ‘verwachtingsleren’: de cs roept de verwachting van de us op. De structuur van betekenis leren wordt, samen met de structuur van het operante leren (7 H. 4), het basismodel voor de functieanalyse (7 H. 9) zoals we dat in Vlaanderen en Nederland hanteren. In het ‘klassieke conditionerings-deel’ van de functieanalyse richten we ons op de problematische betekenissen die een rol spelen bij de patiënt. We geven enkele voorbeelden. Voor een patiënte met agorafobie zorgen grote open ruimtes voor een beklemmend gevoel. Een jonge man voelt zich erg onzeker in het gezelschap van vrouwen. Het gevoel van zelfwaarde bij een zestienjarige jongen is tot een dieptepunt gedaald. De idee van seks met penetratie roept gevoelens van walging op bij een veertigjarige vrouw. De geconditioneerde stimuli in deze voorbeelden (open ruimtes, vrouwelijk gezelschap, de eigen persoon, penetratie) hebben een problematische betekenis verworven. Ze zijn niet langer neutraal. De analyse van die betekenis houdt in dat je op zoek gaan naar de bron ervan. Welke cs-us-associaties hebben hiertoe

3

44

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

geleid? Wat roepen deze geconditioneerde stimuli op? Welke verwachtingen lokken ze uit? De dame met agorafobie heeft mogelijk eerder paniekaanvallen (us) doorstaan in grote open ruimtes (cs). Voor de jongen met een laag gevoel van eigenwaarde is er een voorgeschiedenis van kritiek en pesten (us) rond zijn persoon (cs). De analyse van die betekenissen zal ons helpen een adequaat behandelplan op te stellen. Zowel bij little Albert, als bij de andere voorbeelden die we noemden, is de us een onaangename, aversieve stimulus. Men spreekt in dat verband vaak van ‘aversieve conditionering’. Een voorbeeld daarvan is ‘vreesconditionering’, waarbij de cs vrees/angst gaat uitlokken op basis van de leerervaringen. Het schema van klassieke conditionering (. fig. 3.1) is uiteraard niet beperkt tot aversieve us’en. In het geval van aangename us’en spreekt men van ‘appetitieve conditionering’. Bekende proeven van Pavlov zijn hier voorbeelden van. Deze bespreken we in 7 par. 3.2.3. Maar eerst introduceren we een aantal basisbegrippen uit de klassieke conditionering aan de hand van enkele studies uit het domein van vreesleren (aversieve conditionering). 3.2

Het verwerven van nieuwe betekenissen

3.2.1

Enkele basisbegrippen: acquisitie, differentiatie en generalisatie

Acquisitie Om de leerprocessen te bestuderen die betrokken zijn bij angststoornissen wordt vaak het klassieke conditioneringsparadigma toegepast. De basisprocedure kent diverse varianten, maar gaat in essentie terug op het schema uit . fig. 3.1. Ter illustratie bespreken we een onderzoek van Vansteenwegen en collega’s (2005). In die studie werd voor de geconditioneerde stimuli gebruikgemaakt van twee afbeeldingen van gezichten. Een daarvan werd gevolgd door een aversief geluid (us; 95 dB). Die stimulus noemen we cs+. De andere afbeelding werd nooit gevolgd door de us. Dat is de cs-. Tijdens de aanbiedingen van de cs+ en cs- werd de huidgeleiding gemeten als indicator van het angstniveau. Het geheel van deze aanbiedingen van cs+, cs- en us noemen we de acquisitie-fase. Het is de fase waarin de vrees voor een voorheen neutrale stimulus wordt ‘verworven’.

Differentiatie In . fig. 3.2 is het verloop van de vrees-acquisitie duidelijk zichtbaar. Aanvankelijk lokken beide stimuli enige vrees uit. Het is voor de deelnemer nog niet duidelijk welk gezicht gevolgd zal worden door de us, en welk niet. Na verloop van tijd neemt de vrees voor de cs- af. De proefpersoon leert dat dit een veilige stimulus is. Voor de cs+ neemt de vrees toe. Dit leren onderscheiden van wat veilig is, en wat eerder onveilig is, noemen we differentiatie. Dit is een belangrijk proces. Indien men niet goed differentieert, zullen te veel stimuli angst uitlokken. Ook stimuli die in principe eerder veilig zijn. Er blijken grote verschillen te bestaan in de mate waarin mensen deze differentiatie doorvoeren. In . fig. 3.3 illustreren we dit aan de hand van individuele gegevens van drie deelnemers uit een vrees-conditioneringsstudie van Lenaert et al. (2014). De gegevens van de bovenste deelnemer uit deze figuur tonen mooie acquisitie en differentiatie. Deze proefpersoon leert gaandeweg de us te voorspellen op basis van de cs+ en leert dat de cs- een ‘veilige’ periode aankondigt. Voor de middelste deelnemer is het verloop anders. Deze deelnemer

45 3.2 · Het verwerven van nieuwe betekenissen

0.8

sqrt(range corrected FIR)

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0 ac q1

ac q9

ac q8

ac q7

ac q6

ac q5

ac q4

ac q3

ac q2

ac q1

0

. Figuur 3.2  Acquisitie van vrees in de loop van 10 cs-us aanbiedingen. Zwarte driehoeken = cs+; blauwe vierkantjes = cs- (Vansteenwegen et al. 2005)

vertoont ook mooie acquisitie en differentiatie. Maar het leren gaat vooral over de cs+. Voor de cs- verandert er weinig in de loop van de aanbiedingen. Deze proefpersoon pikt onvoldoende op dat de cs- eigenlijk een veilige stimulus is. Bij deze prikkel blijft de deelnemer de us verwachten. Voor de onderste deelnemer is er chaos. Deze proefpersoon heeft helemaal niet geleerd dat één stimulus een voorspeller is voor de bedreiging en de andere stimulus juist een veilige fase voorspelt. Zowel cs+ als cs- worden bedreigende stimuli. Het leren voorspellen van bedreigende of gevaarlijke stimuli of gebeurtenissen is belangrijk en functioneel. Als je gebeten bent door een hond, is het goed wat angstig te zijn bij het zien van dat dier. Het heeft immers bewezen dat het niet helemaal te vertrouwen is. Maar evenzeer is het belangrijk te differentiëren tussen deze en andere honden, die niet noodzakelijk een gevaar inhouden. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat patiënten die lijden aan een angststoornis (in vergelijking met gezonde controles) significant minder goed leren differentiëren, en met name veel hogere vreesreacties vertonen ten aanzien van veilige stimuli (cs-) (bijv. Duits et al. 2014; Lissek et al. 2005). Zij leven zo in een wereld die onnodig onveilig(er) aanvoelt. Wellicht zijn moeilijkheden met adequaat differentiëren niet alleen een kenmerk van angststoornissen, maar liggen ze mede aan de grondslag ervan. Zo toonden Lenaert en collega’s (2014) aan dat individuele verschillen in discriminatie voorspellend zijn voor de mate van angst zes maanden later. Hoe minder goed de discriminatie in de klassieke conditioneringstaak, hoe angstiger de deelnemer was bij follow-up. Het is momenteel niet helemaal duidelijk waarom personen die lijden aan een angststoornis verhoogde vreesreacties vertonen ten aanzien van cs-’en. Eén verklaring is dat zij een beperking hebben in het leren van inhibitorische relaties. Hier komen we later nog op terug. Een andere mogelijkheid is dat zij overmatig generaliseren van de cs+ naar stimuli die daar op lijken.

Generalisatie Net als acquisitie en discriminatie is generalisatie een kernconcept uit de leerpsychologie. Stel dat je een ratje conditioneert aan een toon van 1.000 Hz. Telkens wanneer deze toon wordt aangeboden, volgt er een elektrische prikkel. De dag na deze acquisitiefase bied je deze toon

3

46

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

acquisitie

8 6 4 2 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 trial

US-expectancy

10

acquisitie

8 6 4 2 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 trial 10

US-expectancy

3

US-expectancy

10

acquisitie

8 6 4 2 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 trial CS+

CS–

. Figuur 3.3  Drie verschillende patronen van acquisitie en differentiatie (op basis van gegevens uit Lenaert et al. 2014)

opnieuw aan. Het ratje vertoont angst bij het horen van de toon. Een vergelijkbare vreesreactie zal echter ook geobserveerd worden wanneer er tonen van 980 of 1.020 Hz worden aangeboden, of bij tonen van 960 of 1.040 Hz. Het belang van dat leerprincipe voor het dagelijks leven is bijzonder groot. Zelden of nooit wordt men geconfronteerd met exact dezelfde situatie als voorheen. Er zijn altijd wel enkele verschillen tussen situaties die voor de rest grotendeels hetzelfde zijn. Door het proces van prikkelgeneralisatie is er toch de tendens om op dezelfde wijze te reageren, ondanks de optredende verschillen. Wanneer men geleerd heeft te remmen voor een rood verkeerslicht en verder te rijden bij groen licht, kan deze geleerde betekenis worden overgedragen naar nieuwe verkeerslichten, op andere plaatsen en momenten. Met andere woorden: betekenisleren dat tot stand is gekomen in één situatie is overdraagbaar naar andere.

47

vreesreactie

3.2 · Het verwerven van nieuwe betekenissen

persoon B

persoon A

. Figuur 3.4  Generalisatiegradiënt voor twee fictieve personen met vrees voor honden

Een standaardbevinding is evenwel dat de geconditioneerde respons (cr) afneemt, naarmate de generalisatiestimuli (gs) minder lijken op de oorspronkelijke cs+. Er zal dus minder vrees zijn bij een toon van 960 Hz dan bij een toon van 980 Hz, en bij deze laatste minder dan bij de oorspronkelijke toon van 1.000 Hz. Die afname afhankelijk van similariteit (perceptuele gelijkenis) noemen we de generalisatiegradiënt. In . fig. 3.4 tonen we de generalisatie­ gradiënten van twee fictieve personen met angst voor honden na een bijtincident. Voor beide personen is de vrees het meest uitgesproken voor de hond die hen beet (midden van de x-as). Naarmate honden minder gelijkend zijn (links en rechts van de cs+), is de angst minder uitgesproken. Voor persoon A is de generalisatiegradiënt redelijk scherp: gelijkende honden lokken eerder een beperkte mate van angst uit. Voor persoon B is de generalisatiegradiënt eerder vlak: verschillen tussen de honden maken niet zo heel veel uit voor de ervaren angst. Het fenomeen van generalisatie is al meer dan een eeuw bekend. Ook Watson bestudeerde het in zijn studie met kleine Albert. Zoals gezegd kon hij observeren dat niet alleen het witte ratje, maar ook prikkels die enige gelijkenis vertoonden met het diertje – zoals een bontjas, een hoopje witte watten – angst uitlokten bij het jongetje. Watson vond zijn inspiratie voor de generalisatietest in zijn onderzoek bij Pavlov, die het fenomeen uitgebreid onderzocht. Nadat Pavlov een hond had leren speekselen op het aanraken van de schouder van de hond, bleek hij dat ook te doen op het aanraken van andere lichaamsdelen, maar de hoeveelheid speeksel werd minder naarmate de gestimuleerde plaats verder van de schouder verwijderd was. Hoewel het om een al lang bekend fenomeen gaat, is het belang van generalisatie bij de psychopathologie van mensen, en in het bijzonder bij het ontstaan en in stand houden van bijvoorbeeld problematische angst, pas de laatste tien jaar onderwerp van meer onderzoek geworden. Voor overzichten verwijzen we naar Dymond et al. (2015) en Hermans et al. (2013). Een van de bevindingen is dat generalisatiegradiënten bij bepaalde patiëntengroepen (paniekstoornis, OCD, …) mogelijk vlakker zijn (Lissek et al. 2010, 2014). Indien het klopt

3

48

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

dat angststoornissen gekenmerkt worden door overgeneralisatie, dan ligt hierin wellicht een mechanisme voor het in stand houden van de angst: meer stimuli lokken vrees uit en meer stimuli worden vermeden, waardoor ook de perceptie van bedreiging weer toeneemt (Engelhard et al. 2015). Er zijn ook aanwijzingen dat een grotere mate van generalisatie een voorloper is van toegenomen angstniveaus (Lenaert et al. 2014). Niet alleen bij angst speelt generalisatie een rol. Ook bij depressie is het een bekend feno­­ meen. Bepaalde negatieve emotionele reacties worden overgedragen naar andere personen, gebeurtenissen of situaties (‘Ik doe het altijd fout’, ‘Er is niets meer leuk op het werk’). Overgeneralisatie bij depressie is reeds bekend uit het werk van Aaron Beck als cognitieve vervorming, maar krijgt de laatste jaren meer aandacht vanuit leertheoretisch geïnspireerd onderzoek (zie bijv. Van Lier et al. 2015). 3.2.2

Contextconditionering

In het voorgaande werd de kern van klassieke conditionering beschreven als het leren van een verband tussen twee stimuli (cs en us). Hierdoor krijgt de oorspronkelijk neutrale geconditioneerde stimulus een nieuwe betekenis. Het ratje, de lift of de collega worden met angst beladen door eerdere confrontaties in samenhang met een luide knal, een paniekaanval of kritische opmerkingen. In al die gevallen gaat het om relatief welomlijnde stimuli. Onderzoekers gebruiken doorgaans afgelijnde stimuli, zoals een toon, de afbeelding van een driehoek of een gezicht. In de klinische praktijk kun je evenwel vaststellen dat niet alleen afgelijnde stimuli, maar ook bredere contexten een nieuwe betekenis kunnen krijgen: een bepaalde omgeving, een tijdsperiode, grotere situaties. Het onderzoek van de Russische psycholoog Astratian (1965) was weliswaar niet geïnspireerd door het vraagstuk van ‘contextleren’, maar biedt desondanks een goede inleiding in deze problematiek. Zijn experimenten sluiten nauw aan bij de oorspronkelijke proeven van Pavlov. Vermoedelijk was de functie van de context in de conditionering altijd al van groot belang, maar raakte deze op de achtergrond omdat men slechts oog had voor de cs en de us. In het onderzoek van Astratian kregen honden elke ochtend, in aanwezigheid van proefleider A, een belgeluid te horen waarop onmiddellijk een schok aan de poot werd toegediend. ’s Middags werden deze honden, in aanwezigheid van proefleider B, geconfronteerd met hetzelfde belgeluid, maar nu gevolgd door voedsel. Na enkele dagen vertoonden de honden ’s ochtends een geconditioneerde terugtrekreflex van de poot bij het horen van het belgeluid, terwijl ’s middags datzelfde belgeluid aanleiding gaf tot speekselafscheiding. In deze proef had de discrete cs (de beltoon) geen voorspellende waarde. Ze hielp de dieren niet te discrimineren tussen de komst van bedreigende en belonende gebeurtenissen (schok of voedsel). Dat was wel het geval voor het moment van de dag. We kunnen hier dus spreken van ‘contextconditionering’, oftewel conditionering aan grotere gehelen dan specifieke stimuli.

De procedure van contextconditionering Naar de rol van contexten bij klassieke conditionering is heel wat onderzoek verricht. Vooral het werk van Mark Bouton is hier baanbrekend (zie bijv. Bouton 2010). In het kader van aversieve conditionering en vreesconditionering kunnen we verwijzen naar onderzoek van Christian Grillon (bijv., Grillon en Davis 1997) en Deb Vansteenwegen (bijv. Vansteenwegen et al. 2008).

49 3.2 · Het verwerven van nieuwe betekenissen

De studie van Vansteenwegen en collega’s (2008) biedt een mooie illustratie van contextueel leren van angstreacties. Deelnemers namen plaats in een laboratoriumruimte en kregen twee soorten aanbiedingen. Deze hadden plaats in twee duidelijk verschillende contexten, waarbij de verlichting van de laboratoriumruimte aan werd gelaten (context A) of werd gedoofd (context B). In een van beide contexten lieten de onderzoekers een geometrische figuur (vierkant of driehoek) steeds volgen door een elektrische prikkel. In de andere ­context werd er ook een geometrische figuur aangeboden, maar deze voorspelde de elektrische prikkel níét. Deze laatste kon zowel voor, meteen na, als een tijdje na de cs volgen. In die zin was er dus een ‘voorspelbare context’, waarbij de proefpersoon de cs kon hanteren als c­ orrecte voorspeller van de schok, en een ‘onvoorspelbare context’, waarbij de schok onverwacht kwam en niet gerelateerd was aan het aanbieden van de cs. Angst werd gemeten via de oogknipperreflex. De resultaten toonden dat de voorspellende cs meer angst uitlokte dan de nietvoorspellende cs. Belangrijker was dat de onvoorspelbare context meer angst bleek te genereren dan de voorspelbare context wanneer de angst werd gemeten buiten de ­ ­aanbiedingen van de cs. In de onvoorspelbare context was er ook een meer ‘chronische’ ­verwachting dat er een schok zou komen, terwijl deze verwachting in de voorspelbare ­context meer beperkt was tot de momenten waarop de cs werd aangeboden. Samengevat toont deze studie aan dat de ­context zelf bij goed omlijnde voorspellers voor bedreiging gevrijwaard wordt tegen angst, terwijl bij afwezigheid van een goede voorspeller de context zelf angst uitlokt. De context zelf wordt dan een voorspeller van de bedreiging. De studie van contextconditionering is direct relevant voor het begrijpen van een aantal klinische fenomenen. Denken we bijvoorbeeld aan agorafobie. Deze angst voor bredere contexten (bijv. grote open ruimtes, drukke plekken) ontstaat bij veel patiënten secundair aan paniekaanvallen, die vaak onvoorspelbaar optreden. Ook voor het begrijpen van de posttraumatische stressstoornis en gegeneraliseerde angst zijn deze bevindingen bijzonder relevant.

Het onderscheid tussen vrees en angst Het onderscheid tussen ‘vrees’ en ‘angst’ is klinisch relevant. Beide termen worden doorgaans door elkaar gebruikt. Dat geldt ook voor de Engelse termen fear en anxiety. Toch is het zinvol beide van elkaar te onderscheiden. De Predatory Imminence Theory van Fanselow (Perusini en Fanselow 2015) is hier een goed referentiepunt. Fanselow plaatst angst, vrees en paniek op een continuüm dat we aan de hand van een eenvoudig voorbeeld kunnen toelichten. Stel dat een witstaarthertje wenst te drinken bij een meer dat zich op een grote open plek in het woud bevindt. Het hertje heeft eerder geleerd dat dit een relatief onveilige plek is. Eerder verschenen er poema’s die een aanval inzetten. Maar op het moment dat het dier zich naar het water begeeft, zijn er geen signalen dat er gevaar dreigt. De predatory imminence (de dreiging of nabijheid van een roofdier) is laag. Maar het dier betreedt de plek zeer behoedzaam. In dat geval spreken we van ‘angst’. Het dier is waakzaam en zal voorzichtig drinken, de omgeving aftastend op een mogelijke bedreiging. Wanneer er plots gekraak te horen is in het struikgewas en de beweging van een katachtige wordt bespeurd, verandert het gedrag. Het hertje stopt met drinken en zal verstijven (freeze). De aandacht wijzigt van een breed scannen van de omgeving naar een gerichte aandacht voor de plek van de bedreiging. Het hertje bereidt zich voor op actie. Op dat moment spreken we van ‘vrees’. Paniek, ten slotte, ontstaat op het moment dat de predatory imminence snel toeneemt. De poema springt uit het struikgewas en zet de aanval in. Bij het hertje zien we een wijziging in gedrag. De verstijving eindigt en het dier doet een verwoede poging te ontsnappen. Klinisch gezien is angst dus een toestand van verhoogde waakzaamheid, vaak verbonden aan piekeren, waarbij iemand voorzichtig handelt vanuit de idee dat men zich in een context

3

50

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

van ‘mogelijke’ bedreiging bevindt. Dit is kenmerkend voor de gegeneraliseerde angststoornis, maar typeert ook de basisangst die vaak aanwezig is bij de posttraumatische stressstoornis of de paniekstoornis (bijv. de angst bij het betreden van een grote open plek). De studie van contextconditionering biedt wellicht een goed model voor die thematiek. Vrees typeert andere klinische fenomenen, waarbij er gerichtere aandacht is voor aanwezige bedreigingen en men zich klaar houdt voor gerichte actie. De sociaal angstige persoon zal ‘vrees’ ervaren wanneer hij geconfronteerd wordt met een vervelend aanvoelende persoonlijke vraag en er de mogelijkheid van ‘falen’ bestaat. De dwangmatige persoon zal zich be-vreesd voelen wanneer deze in aanraking kan komen met een mogelijke bron van besmetting en ziekte of dood. Cue-conditioning biedt een goed model voor deze situaties: concrete prikkels voorspellen potentieel gevaar. Uiteraard kunnen angst, vrees en paniek bij een en dezelfde persoon voorkomen. Wanneer een sociaal angstig persoon een feestje bezoekt kan hij angst ervaren. Dat wordt vrees wanneer hij (plots) aangesproken wordt door een onbekende. Iemand die aan een paniekstoornis leidt, kan angst ervaren bij het nemen van de bus, vrees wanneer er onverwacht lichamelijke symptomen optreden (bijv. ademnood), en paniek wanneer deze klachten toenemen en de persoon vreest te zullen stikken. 3.2.3

 ppetitieve conditionering en andere niet-aversieve vormen van A betekenisverwerving

In het voorgaande hebben we de toelichting van betekenisverwerving door klassieke conditionering beperkt tot voorbeelden waarbij de ongeconditioneerde stimulus (us) een aversieve betekenis had (bijv. elektrische prikkel, paniekaanval). Er is evenwel geen beperking aan de affectief-emotionele kleur van de us. Die kan ook neutraal of zelfs aangenaam zijn. In het laatste geval spreken we van ‘appetitieve conditionering’. Veel van de bekende proeven van Pavlov waren van dit type.

Appetitieve conditionering Ivan Petrovitsj Pavlov was hoogleraar aan de Medische Hogeschool te Sint-Petersburg. Hij bestudeerde als fysioloog het spijsverteringssysteem en was in verband daarmee geïnteresseerd in de speekselreflex, die bij de meeste zoogdieren aangeboren is. In zijn laboratorium zat een hond vastgebonden in een tuig met een fistel in zijn kaak. Zodra er vleespoeder op de tong van de hond werd gelegd (us), werd speekselafscheiding (ur) uitgelokt. De druppels speeksel konden via de fistel opgevangen en desgewenst geteld worden. Op een gegeven moment ontdekte Pavlov bij toeval dat een van zijn honden al begon te ‘speekselen’ als hij de voetstappen hoorde van de laboratoriumknecht die het vleespoeder op zijn tong zou gaan leggen. Die reactie trad dus op een later tijdstip op, zonder dat het vleespoeder werd toegediend. Er was met andere woorden een nieuwe reactie aangeleerd; er was een nieuw verband gelegd tussen de cs (voetstappen) en de us (voedsel). Pavlov werd door die ontdekking als het ware van zijn eigenlijke onderzoek afgeleid en begon minutieus te onderzoeken onder welke condities zo’n aangeleerd verband tussen twee gebeurtenissen tot stand kwam, hoe dat verband weer afgeleerd kon worden, welke rol omgevingsvariabelen daarbij speelden enzovoort. Een standaard conditioneringsexperiment in zijn lab begint met de toediening van een stimulus, bijvoorbeeld een toon (cs). Wanneer die toon voor het eerst aangeboden wordt, vertoont het proefdier eventueel een oriënteerreactie – door Pavlov zo mooi de

51 3.2 · Het verwerven van nieuwe betekenissen

what-is-it-reflex genoemd – maar in ieder geval geen speekselreactie. Het dier spitst bijvoorbeeld zijn oren en kijkt in de richting van de geluidsbron. Ongeveer een seconde na de toon krijgt de hond voedsel in de vorm van vleespoeder op zijn tong (us), waarop direct speeksel­ afscheiding (ur) volgt. Na een aantal gepaarde aanbiedingen van de cs en de us speekselt het proefdier ook bij het horen van de toon (cr). De studie van appetitief leren kan ons helpen bij het begrijpen van onder meer verslaving. De inname van alcohol (us) kan een sterke positieve, ontspannende werking hebben (ur). Diverse omgevingsstimuli die voor en tijdens de inname van alcohol aanwezig zijn, kunnen hiermee verbonden raken (cs). Voorbeelden zijn het zien van een bierglas of een fles drank. Door het herhaald samen voorkomen kunnen deze cs’en zelf een positieve motivationele toestand uitlokken, die vergelijkbaar is met degene die uitgelokt wordt door de alcoholinname en ze kunnen vervolgens de inname van alcohol faciliteren (Stewart et al. 1984). Dit is maar één voorbeeld van de klassieke conditioneringsprincipes die betrokken zijn bij afhankelijkheid van alcohol en andere drugs (bijv. geconditioneerde craving). Voor een uitgebreidere bespreking verwijzen we naar Bradizza en Stasiewicz (2009). Ook bij eetstoornissen, depressie en schizofrenie speelt appetitieve conditionering een belangrijke rol (Jansen 1998; Martin-Soelch et al. 2007).

Evaluatieve conditionering Een ander voorbeeld van niet-aversieve klassieke conditionering is het zogenaamde ‘evaluatief leren’. Een voorbeeld van een evaluatieve-conditioneringsstudie vinden we bij Baeyens et al. (1992). In de eerste fase van dit experiment dienden deelnemers een reeks van zeventig foto’s van menselijke gezichten te beoordelen naar (on)aangenaamheid op een schaal van -100, via 0 naar +100. Uit die reeks selecteerden de onderzoekers, per deelnemer, neutraal, positief en negatief beoordeelde foto’s. Tijdens de acquisitiefase werden de neutrale foto’s (cs) een aantal malen aangeboden en gevolgd door hetzij een positieve of een negatieve foto (us). Als controle werden neutraal-neutraal-paren samengesteld. Tijdens de testfase dienden de deelnemers de geselecteerde foto’s voor een tweede maal te beoordelen. Hieruit bleek dat de neutrale cs’en die samen aangeboden waren met een positieve us nu positiever werden beoordeeld, terwijl de neutrale cs’en die gevolgd waren door een negatieve us, nu negatiever werden ervaren (in vergelijking met de cs’en uit de neutraal-neutraal-paren). Cruciaal bij deze bevinding is dat die evaluatieve betekenisverandering niet afhankelijk was van het bewustzijn van de deelnemers aangaande de relaties tussen de cs’en en us’en. De evaluatieve veranderingen vonden dus net zo goed plaats indien men niet meer wist of een betreffende cs met een positieve of negatieve us was samengegaan. Evaluatieve-conditioneringseffecten zijn ondertussen vastgesteld in tientallen studies (voor een overzicht, zie: De Houwer et al. 2001; Hofman et al. 2010). Deze vorm van leren speelt ongetwijfeld een rol bij het ontstaan van bepaalde problematische attitudes (bijv. ten aanzien van alcohol, voedsel, seksuele voorkeuren). 3.2.4

De vele routes van klassieke conditionering

In al de proeven en voorbeelden die tot nu toe besproken zijn, werd klassieke conditionering vereenzelvigd met een situatie waarbij iemand een relatie leert tussen twee stimuli (cs en us) die door de persoon worden ‘ervaren’. Deelnemers aan laboratoriumproeven kregen een elektrische prikkel aangeboden na de presentatie van een toon; de hondenfobische jongen werd door een hond gebeten. Dit roept de vraag op of deze ‘directe ervaring’ een noodzakelijke

3

52

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

voorwaarde is voor klassieke conditionering, en met name de directe ervaring van een us. Deze kwestie kreeg nogal wat aandacht naar aanleiding van een kritiek op het conditioneringsmodel voor angst. Nogal wat mensen met fobische klachten herinneren zich immers geen specifieke (directe) conditioneringservaringen die de basis zouden kunnen vormen van hun angst. Rachman (1977) bracht hiertegen in dat directe ervaring slechts een van drie routes is via welke klassieke conditionering plaats kan hebben. Ook observationeel leren en transmissie van informatie kunnen een rol spelen. Angst voor honden dient dus niet noodzakelijk gebaseerd te zijn op een negatieve (directe) ervaring, maar kan ook ontstaan op basis van observaties, zoals het herhaald zien van angstige reacties van een van de ouders in aanwezigheid van deze dieren (observationeel leren) of het vernemen van beangstigende informatie aangaande honden (transmissie van informatie en instructie). In dit verband worden vaak de proeven van Susan Mineka en collega’s (Cook en Mineka 1989; Mineka et al. 1984) geciteerd. Zij toonden aan dat jonge resusaapjes die voorheen geen angst vertoonden voor slangen, persistente angst ontwikkelden wanneer zij volwassen dieren observeerden die angstig reageerden in de nabijheid van een slang. Meer recent voerden Andy Field en collega’s een uitgebreide reeks proeven uit, waarin zij aantoonden dat zowel observatie als informatie belangrijke routes vormen bij het ontstaan van angsten bij kinderen (zie bijvoorbeeld: Field en Askew 2007; Field et al. 2008). Het geheel van die studies laat zien hoe ruim men het leerprincipe van de klassieke conditionering kan en mag opvatten. De essentie is dat men een verband leert tussen twee stimuli. Dat kan overigens ook het verband zijn tussen twee neutrale prikkels, zoals bijvoorbeeld duidelijk wordt uit het principe van ‘hogere-orde-conditionering’. Stel dat je een ratje herhaaldelijk een toon (cs1) en een elektrische prikkel aanbiedt. Na een tijdje lokt de toon angst uit. Dit is conditionering van de eerste orde. Men kan de rat nu verder conditioneren door de cs als een us te gebruiken en er nieuwe cs’en aan te verbinden. Als op een lampje (cs2) de toon (cs1) volgt, treedt er conditionering van een hogere orde op; het ratje wordt nu ook angstig bij het branden van het lampje, ondanks het feit dat dit niet onmiddellijk een schok aankondigt. Veel emotionele responsen die mensen vertonen op bepaalde objecten, zijn geen product van directe associaties van affectieve ervaringen met die objecten zelf. Vaak zijn ze gebaseerd op conditionering van een hogere orde, waarbij een stimulus die een uitlokkende waarde heeft gekregen door een directe associatie met primaire ervaringen, als basis dient voor verdere conditionering (Bandura 1969, pag. 21–22 en pag. 602–603). Een ander voorbeeld van hoe ‘ruim’ je klassieke conditionering kunt opvatten, is het fenomeen van ‘semantische conditionering’. Als een proefpersoon geconditioneerd is aan een bel en de proefleider zegt op een gegeven moment ‘bel’, in plaats van het belgeluid te laten horen, bestaat de kans dat de proefpersoon, net als op de bel, met een cr reageert. De betekenis heeft dan de plaats ingenomen van het betekende. Dit principe, gecombineerd met conditionering van een hogere orde en met prikkelgeneralisatie, maakt het terrein van de klassieke conditionering zeer uitgebreid. Zo kan na conditionering op het woord ‘boot’ een generalisatie optreden bij het woord ‘schip’, maar niet bij het woord ‘poot’. De thematiek van semantische generalisatie heeft in het midden van de vorige eeuw heel wat aandacht gekregen, maar kwam recentelijk opnieuw in de aandacht (Boyle et al. 2015). Ook zonder dieper op deze kwestie in te gaan, zal het duidelijk zijn dat deze vorm van conditionering en dit proces van generalisatie een belangrijke rol spelen in het alledaagse gedrag.

53 3.2 · Het verwerven van nieuwe betekenissen

3.2.5

De zes procedures voor klassieke conditionering

In de gedragstherapeutische literatuur werd klassieke conditionering, in navolging van Pavlov, tot voor kort meestal beperkt tot de procedure van het toedienen van een aangename of onaangename stimulus. Eelen (1988, pag. 43) vermeldt de andere mogelijkheden; in . tab. 3.1 zijn die samengebracht. Een ‘pos’ of een ‘neg’ achter de us betekent dat deze respectievelijk aangenaam/positief (bijv. voedsel) of onaangenaam/negatief is (bijv. een stroomstoot). De procedure die met de uspos of de usneg wordt uitgevoerd, krijgt een symbool vóór de s namelijk: een + voor toedienen; een – voor wegnemen en een ° voor uitblijven. Klassieke conditionering betekent derhalve dat (neutrale) stimuli met een van deze zes procedures in een contingente relatie worden gebracht, zodat ze een andere betekenis krijgen, namelijk een aangename of onaangename. Neutrale stimuli krijgen een aangename betekenis door ze te verbinden met een van de drie volgende stimuli: +uspos, –usneg en °usneg (appetitieve conditionering) en een onaangename betekenis door de verbinding met +usneg, –uspos en °uspos (aversieve conditionering). Als de us uitblijft (°us) is daaraan een leerproces voorafgegaan. Er moet dan eerst een verwachting zijn gecreëerd, wil er van uitblijven sprake zijn. . Tabel 3.1 met de diverse vormen van klassieke conditionering laat zien hoe neutrale prikkels in een van die situaties een positieve of negatieve valentie kunnen krijgen. Door dit schema wordt duidelijk dat klassieke conditionering niet alleen maar bestaat uit het toedienen van een positieve of negatieve stimulus, maar dat er nog vier andere mogelijkheden zijn (wegnemen en wegblijven van iets positiefs/aangenaams of negatiefs/onaangenaams). Elk van deze gebeurtenissen zal een uitgesproken (emotionele) reactie uitlokken. Drie gebeurtenissen zullen door het organisme als aangenaam ervaren worden, namelijk 1, 5 en 6, de drie overige (2, 3 en 4) als onaangenaam. Klassieke conditionering treedt op wanneer oorspronkelijk neutrale prikkels een samenhang vertonen met een van deze zes mogelijke stimuli, en daardoor een andere betekenis krijgen. Neutrale prikkels die in verband gebracht worden met 1, 5 en 6 zullen een positieve valentie verwerven; prikkels die verwijzen naar 2, 3 en 4 een negatieve. In navolging van andere auteurs (o.a. Gray 1975; Mowrer 1960) kan de dichotomie positief-negatief meer gedifferentieerd worden door aan elk van deze operaties een eigen affectieve en emotionele betekenis toe te kennen. Zo zal het uitblijven van een positieve us frustratie (woede) oproepen, het toedienen van een negatieve prikkel vrees, het wegnemen van een positieve prikkel teleurstelling. Dat zijn drie ‘negatieve gevoelens’. Het uitblijven van een negatieve stimulus geeft veiligheid, het toedienen van een positieve stimulus hoop en vreugde, en het wegnemen van een negatieve prikkel opluchting. Dat zijn drie soorten ‘positieve gevoelens’. In . tab. 3.2 vatten we deze emoties samen. Zoals gezegd brengt men klassieke conditionering traditioneel in verband met het toedienen van een us. Denk in dit verband aan het experiment met kleine Albert. Maar ook het wegnemen van een uspos kan negatief ervaren worden. Als een baby een aversieve stimulus krijgt toegediend, zal hij gaan huilen. Maar dat is ook het geval als iets positiefs wordt weggenomen, bijvoorbeeld de fopspeen of een speeltje. Op het eerste gezicht lijkt dit een triviaal voorbeeld, maar het toont aan dat negatieve emoties even sterk kunnen optreden wanneer iets positiefs wordt weggenomen als wanneer iets negatiefs wordt toegediend. Dat geldt ook voor de procedure uit cel 3. Als een hongerige baby een fles melk te zien krijgt (een cs die voedsel voorspelt) en de fles wordt hem niet gegeven, begint hij ook te huilen. Met dit schema wordt ook begrijpelijk waarom prikkels ook een conflictueuze betekenis kunnen krijgen. Dat zal vooral gebeuren wanneer een en dezelfde prikkel zowel verwijst naar 1, 5 of 6 (positieve valentie) als naar 2, 3 of 4 (negatieve valentie).

3

54

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

. Tabel 3.1  De aard van de us en wat ermee gebeurt aard van de us

3

toedienen wegnemen weglaten

uspos

usneg

1 +uspos

4 +usneg

°uspos

6 °usneg

2 –uspos 3

5 –usneg

. Tabel 3.2  Varianten van klassieke conditionering: de emotionele betekenis van een cs gezien in functie van wat er met de us gebeurt aard van de us uspos

usneg

toedienen

1. hoop en vreugde

4. vrees

wegnemen

2. teleurstelling (verdriet)

5. opluchting

weglaten

3. frustratie (woede)

6. veiligheid

3.2.6

Tot besluit

Zoals gezegd betreft gedrag, ook problematisch gedrag (denken, voelen, handelen), steeds een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. In dit eerste deel bespraken we hoe klassieke conditionering een weg kan zijn voor betekenisverlening. De essentie van dit leerparadigma is het leren van een verband tussen twee stimuli. Wanneer een van beide evenwel een zekere affectieve waarde heeft, kan dit de betekenis van de andere wijzigen. Leerervaringen bepalen zo de betekenis van de context waarin we leven. We leren bepaalde gerechten lekker vinden, bepaalde personen sympathiek of eerder vervelend; we zijn bang in het donker of worden blij bij het zien van een stapel mooi verpakte geschenken onder de kerstboom. Het klassieke conditioneringsparadigma stelt ons in staat deze betekenisverlening te bestuderen. Kennis hieromtrent zal directe input vormen voor de functieanalyse die we later zullen bespreken (7 H. 9). Als het om behandeling gaat, is het uiteraard de vraag hoe we verworven betekenissen kunnen wijzigen. Dat is de thematiek van 7 par. 3.4. We zullen daar fenomenen bespreken als extinctie, us-revaluatie en contraconditionering die ten grondslag liggen aan diverse therapeutische interventies. Vooraleer we daar dieper op ingaan, staan we eerst nog even stil bij de vraag ‘wat’ er nu precies geleerd wordt tijdens klassieke conditionering. Dat zal ons helpen bij de vraag ‘hoe’ we daar verandering in kunnen brengen via gedragstherapeutische interventies.

55 3.3 · Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering?

S1 toon

R1 oriënteerreflex CR speekselen

S2 voedsel

R2 speekselen

. Figuur 3.5  Schema van klassieke conditionering volgens een s-r-visie

3.3

Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering?

3.3.1

Procedure, effect en proces

Wanneer we spreken over klassieke conditionering kan deze term in drie betekenissen gebruikt worden. Klassieke conditionering kan ten eerste verwijzen naar een bepaalde ‘procedure’. Bij Pavlov was dat bijvoorbeeld het laten horen van een toontje (cs) vooraleer er vleespoeder aan het dier werd gegeven (us). Die herhaalde cs-us-aanbiedingen zijn de procedure van het leerparadigma. Het concept ‘klassieke conditionering’ kan echter ook verwijzen naar een ‘effect’. Door de herhaalde aanbiedingen van de cs en us zien we na verloop van tijd een gedragsverandering. Het dier speekselt nu ook bij het horen van de toon. Ook dat noemen we soms klassieke conditionering. Het gaat dan niet meer over de procedure, maar over het resultaat ervan. Ten slotte kan men met ‘klassieke conditionering’ verwijzen naar een ‘proces’. Het gaat hier om de theorie over hoe de ‘procedure’ aanleiding geeft tot het ‘effect’. Voor Pavlov ontstaat er in de loop van de cs-aanbiedingen een connectie tussen twee zenuwbanen. Hierdoor raken de ‘mentale representaties’ van de cs en de us verbonden. Via die nieuwe connectie kan de cs dezelfde reactie uitlokken als de us. Pavlovs theorie staat ook bekend als ‘stimulus-substitutietheorie’. 3.3.2 s -r-leren versus s-s-leren

In de loop van de decennia hebben wetenschappers diverse theorieën ontwikkeld die het ‘proces’ van klassieke conditionering beschrijven. Het gros van die theorieën stelt dat er een ‘associatie’ wordt geleerd, een verband dat wordt opgeslagen in het geheugen. De theorieën verschillen wel van elkaar aangaande het type verband dat geleerd wordt. Volgens sommige auteurs gaat het om een verband tussen de geheugenrepresentaties van een stimulus en een (nieuwe) respons. Volgens die visie is de essentie van de proeven van Pavlov dat de hond leert speekselen (r) op de toon (s). Er ontstaan door klassieke conditionering nieuwe stimulus-­ responsconnecties. Vandaar de naam s-r-leren. . Figuur 3.5 geeft hiervan een schematische weergave. Er is echter een belangrijk probleem verbonden aan deze s-r-visie. Volgens dit model zou de cr immers identiek moeten zijn aan de ur: het voedsel lokt een onvoorwaardelijke speekselreactie uit, en die reactie wordt nu overgenomen door de cs (de toon). Maar de cr is niet altijd gelijk aan de ur. Dat werd bijvoorbeeld duidelijk in de vreesconditioneringsstudies: bij de aanbieding van een schok (us) zal het ratje opspringen en een explosie van gedrag vertonen, maar na conditionering lokt de cs een heel ander soort gedrag uit: het ratje zal eerder bewegingsloos blijven (verstijven). Een simpele s-r-visie is dus niet houdbaar. Het alternatief is het zogenaamde s-s-leren. Volgens die visie leert men een verband tussen twee stimuli: een associatie tussen de cs en de us. Wanneer men na herhaalde

3

56

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

CS

3

US

CR . Figuur 3.6  Schema van klassieke conditionering volgens een s-s-visie

cs-us-aanbiedingen opnieuw geconfronteerd wordt met de cs, zal de cs de ‘mentale representatie’ van de us (zie verderop) oproepen. Of met andere woorden: de toon doet het dier denken aan het voedsel, en het zal daardoor gaan speekselen. Of: de toon lokt de verwachting uit van de elektrische schok, en het dier zal trachten deze zo goed mogelijk op te vangen (verstijven). Pavlovs stimulus-substitutietheorie was een vroeg voorbeeld van een s-s-model. Volgens hem raakten in het brein de (sensorische) representaties van de cs en us verbonden. Maar ook in de moderne leertheorieën heeft de s-s-visie duidelijk de overhand gekregen. In dit model staat de geheugenrepresentatie van de us centraal. Als deze gewijzigd wordt, dan zal ook de reactie op de cs wijzigen. Laten we dat even met een eenvoudig voorbeeld illustreren. Stel dat je in een pavloviaanse toon-voedsel-proef de hond bij aanvang van de testdag uitgebreid laat eten. Dan zul je merken dat de toon veel minder salivatie zal uitlokken. De toon roept nog steeds de representatie van de us (vleespoeder) op, maar vanwege de verzadiging heeft deze haar aanlokkelijkheid verloren. De ‘verwachting’ dat er vleespoeder zal volgen, doet de verzadigde hond niet langer speekselen. De rol van de us bij het tot stand komen van de geconditioneerde reactie wordt ook duidelijk uit diverse proefopzetten, zoals in de zogenaamde us-inflatie- en us-devaluatiestudies. In zo’n proefopzet biedt men na de conditioneringsfase een us aan die veel sterker (inflatie) of veel zwakker (devaluatie) is dan tijdens de conditionering. Nadien wordt opnieuw getest. Een voorbeeld is het onderzoek van Hosoba et al. (2001). Zij observeerden sterkere/zwakkere angstresponsen in de huidgeleiding door deze niet-voorspelde aanbiedingen van een sterkere/zwakkere us. Die bevindingen geven aan dat het mentale beeld van de us bepalend is voor de aard van de vreesreactie (op de cs). Als die gewijzigd wordt door verzadiging of bijvoorbeeld door us-inflatie, zal ook de geconditioneerde reactie wijzigen. Graham Davey beschreef enkele casestudy’s die de werking van us-inflatie in de praktijk mooi illustreren (Davey et al. 1993). Een van die voorbeelden beschrijft de ervaringen van een jonge bankbediende die een overval had meegemaakt en daarbij onder schot was gehouden door een van de daders (us). Na de feiten ging hij zoals voorheen weer aan de slag bij de bank (cs). Angstklachten ontstonden pas toen hij later van een politieofficier vernam dat hij van geluk mocht spreken de overval te hebben overleefd, aangezien de overvaller bekend stond als een zeer gevaarlijk misdadiger. Die herwaardering van de us (inflatie), enige tijd na de conditionering zelf, leidde ertoe dat de jonge bediende ernstige posttraumatische klachten ontwikkelde en niet meer naar de bank durfde terug te keren. De s-s-visie op klassieke conditionering, zoals voorgesteld in . fig. 3.6, zal de basis worden voor de (klassieke zijde van de) functie-analyse. En ook voor de toepassing van interventies wordt dit een belangrijke leidraad. Uit dit model wordt immers duidelijk dat we rampzalige betekenissen en reacties op meer dan één wijze kunnen veranderen. Een eerste route betreft het wijzigen van de associatie tussen de cs en de us. Een tweede route betreft het wijzigen van de representatie van de us zelf. Bijvoorbeeld, wanneer bepaalde stimuli of

57 3.3 · Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering?

gebeurtenissen (cs) bij een persoon de representatie oproepen dat hij een ‘totale mislukking’ is (us), dan kan de behandelaar trachten wijzigingen aan te brengen in de us of de band tussen de cs en de us aan te pakken. In de volgende twee paragrafen gaan we verder in op de aard van de us-representatie (7 par. 3.3.2) en de aard van de cs-us-associatie (7 par. 3.3.3). 3.3.3

De representatie van de us

De representatie van de us bestaat waarschijnlijk uit een complexe geheugenstructuur. Het gaat immers om een prikkel, een gebeurtenis, die meerdere kenmerken heeft en als zodanig in het geheugen ligt opgeslagen. Sommige kenmerken betreffen de stimulus-aspecten van de us (kleur, vorm, geur en dergelijke), andere de respons-aspecten: het geheel van lichamelijke (autonome en willekeurige) reacties die in het verleden optraden bij de confrontatie met de us. Een voorbeeld: het denken aan een citroen roept niet alleen de stimuluskenmerken op, zoals de kleur en de vorm, maar activeert vaak ook de speekselklieren: het water loopt in de mond. Dit laatste zal niet het geval zijn bij iemand die citroenen wel ooit gezien, maar nooit geproefd heeft. De interne representatie is dan anders dan in het eerste geval. Vooral Peter Lang heeft de representatie van emotionele gebeurtenissen (zoals de confrontatie met de us) uitgebreid beschreven. Vanwege de grote heuristische waarde bespreken we zijn visie in 7 kader 3.1 wat uitgebreider. In het hoofdstuk over de functieanalyse zal dit model overigens op de praktijk worden toegepast. De controverse tussen een s-r- versus een s-s-opvatting van klassieke conditionering krijgt vanuit deze representatieopvatting een andere betekenis. Het gaat niet meer om een behavioristische versus een cognitieve visie, maar om de vraag onder welke voorwaarden de cs de representatie activeert van de stimulusaspecten van de us, of slechts van de responsaspecten of van beide samen. Elk van de drie mogelijkheden kan zich voordoen. Een voorbeeld daarvan beschrijft Holmes (1994). Toevallig hielp hij thuis een keer met de afwas en werd ineens misselijk. Hij kreeg maagkrampen en ging zitten. Een poos later werd hem ineens duidelijk waar die misselijkheid vandaan kwam. De geur van het vaatwasmiddel was precies dezelfde als die van de zeep die hij als psychologiestudent gebruikte om de kooien van het dierenlab schoon te maken. Dat karwei viel hem vaak te beurt, en hij kreeg daarbij vaak braakneigingen. Het betreft hier een voorbeeld, maar dit illustreert zeer fraai hoe een betrekkelijk neutrale prikkel – de geur van zeep – onmiddellijk een reactiepatroon activeert dat er in het verleden aan gekoppeld was, zonder dat er een bewuste herinnering wordt geactiveerd van het totale oorspronkelijke us-gebeuren. De bewuste herinnering aan de oorspronkelijke us-ervaring kwam in dit geval een poos later wél naar boven, maar had evengoed onbewust kunnen blijven. In dat laatste geval zou alleen activatie van het responspatroon hebben plaatsgevonden, zonder dat Holmes enige notie had gehad waar dit vandaan kwam. De representatieopvatting heeft ook aan het licht gebracht dat het onderscheid tussen de us en de ur dat in de conventionele conditioneringsliteratuur gemaakt wordt, misleidend kan zijn. Het is eigenlijk een artificiële opsplitsing van een gebeuren dat door de betrokkene als een eenheid ervaren wordt. Soms is het psychologisch gezien zinloos om een dergelijke opsplitsing te maken. De elektrische schok is daarvan een goed voorbeeld. Is de schok een us of een ur? Vooral voor een proefdier dat geen enkele notie heeft van elektriciteit, is het een zeer pijnlijk, beangstigend gebeuren, dat als zodanig in het geheugen wordt opgeslagen (Eysenck 1979).

3

58

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

Kader 3.1 De theorie van Lang

3

Een belangrijke bijdrage aan de theorievorming inzake angst en vermijding werd geleverd door Lang (1985), die zich niet bezighield met de vraag hoe angst ontstaat, maar wel hoe angstervaringen in het geheugen gecodeerd worden. Daarbij baseerde hij zich op experimenteel onderzoek naar cognitieve representaties. De theorie van Lang is van belang omdat ze handelt over angst en aanverwante emoties die in de klinische praktijk veelvuldig voorkomen. Gedurende lange tijd werden emoties als boosheid, blijdschap en angst als een soort entiteit gezien, als ging het over één element. Volgens Lang is een emotie daarentegen een complex samenstel van componenten en is de benaming van een emotie, zoals boosheid, angst of blijdschap, slechts een semantisch label om dit totale complex aan te duiden; het voegt als zodanig aan de emotie niets toe. Lang (1984) heeft in zijn bioinformatietheorie de diverse componenten van een emotie in kaart gebracht. Die worden ook wel de drie niveaus van de emotierepresentatie genoemd: de stimulusinformatie (de perceptuele codes), de betekenisinformatie (de semantische code) en de responsinformatie (de responscodes). Anders dan de cognitief psychologen beperkt Lang zich niet tot het semantische niveau. Hij toont aan dat bij representaties van emoties motorische programma’s mede geactiveerd worden. Perceptie- of stimulusniveau De representatie van een emotie bevat onder meer perceptuele informatie, stimuluselementen die medebepalend zijn voor een emotionele reactie. Het zijn codes van specifieke kenmerken. Toegepast op iemand met een fobie voor honden: een grote bruine hond, tuin, grommen, tanden, hij komt dichterbij, springt en bijt. Op dat niveau gaat het louter om de perceptuele kenmerken van de emotionele ervaring, de uitlokkende externe factoren en hun context. Die informatie kan ingewonnen worden via verschillende zintuigen, zoals gehoor, gezicht, reuk en smaak. Semantisch of betekenisniveau Dit bevat codes voor de betekenis van sommige prikkels. Het begrip spin kan de betekenis van ‘giftig’ oproepen; het begrip hond de betekenis van ‘gevaarlijk en onbetrouwbaar’, ‘honden kunnen bijten’, ‘ik ben bang’. Een groot deel van die associatieve structuren wordt bepaald door cultuur, opvoeding en dergelijke. Ook als men nooit een slang heeft gezien, zullen er toch een reeks betekenissen aanwezig zijn. Niveau van de responsprogramma’s Deze bevinden zich op hun beurt ook op drie niveaus. Als eerste het verbale niveau. Een hondenfobische jongen schreeuwt van angst en roept om zijn moeder. Daarnaast is er geheugenneerslag van de autonome reacties, zoals hartslagversnelling en zweetsecretie. En als derde zijn er de motorische responstendensen, bijvoorbeeld een vluchtneiging of de feitelijke vlucht. Tot dit niveau kun je ook expressies van de emotie rekenen, zoals gezichtsuitdrukkingen en oogbewegingen, die tijdens de ervaring mede gecodeerd worden. Ook de activatie van elementen van het motorische niveau kan soms grotendeels automatisch en onbewust verlopen. Volgens Lang wordt niet alleen de perceptuele informatie in het geheugen opgeslagen, maar ook de betekenisinformatie en de responsinformatie. Samen vormen ze de

59 3.3 · Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering?

geheugenneerslag van een emotionele ervaring. De codes zijn onderling associatief met een bepaalde sterkte verbonden. Hoe sterker dergelijke associatieve verbanden zijn, des te gemakkelijker kan de gehele structuur actief worden door activatie van enkele elementen. Bij de hondenfobische jongen kan het blaffen van een hond voldoende zijn om het gehele emotienetwerk te activeren. De sterkte van de associatieve verbanden wordt mede bepaald door het aantal ervaringen dat iemand heeft gehad of door de hevigheid ervan. Bij een ten volle ontwikkelde ziektefobie kan angst bijvoorbeeld onmiddellijk worden uitgelokt door het lezen van een krantenbericht, door een krampachtige pijn in de borst ten gevolge van een verkeerde houding of door een tijdelijke oververmoeidheid die wat meer dan anders interne signalen produceert (Orlemans en Bergh 1992). De representatie van de emotie zal hechter (geïntegreerder) worden naarmate gelijksoortige ervaringen meerdere malen voorkomen, zodat er een soort emotioneel prototype ontstaat. Voor zeer saillante ervaringen is één voorval vaak al voldoende om een hechte geheugenrepresentatie te verwerven. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een zeer traumatische ervaring. In het emotienetwerk is volgens Lang de motorische code fundamenteler dan de andere. Een emotie is volgens hem op de eerste plaats een actietendens, waarbij de autonome en motorische activiteit zich organiseren om iets te doen, bijvoorbeeld vluchten, vermijden of voorkomen. Een emotie is dus fundamenteel een neiging tot reageren. Hiermee sluit Lang aan bij oude emotieopvattingen als die van James en Lange. Bang zijn is primair de gevoelde tendens om iets te doen. De motorische code is ook evolutionair gezien de basaalste. Ook toen er nog geen taal was, werd er gereageerd op prikkels. Voor sommige organismen is de ‘emotie’ niets anders dan reageren op stimuli. Coderingen van stimuli en betekenissen komen later in de evolutie. En wat we ons hiervan bewust worden, is slechts het topje van de ijsberg. Volgens Lang worden emotionele ervaringen, net als andere ervaringen, in het geheugennetwerk opgeslagen. Dit zijn de zogenoemde representaties. Conditionering kun je volgens Lang opvatten als een gehele of gedeeltelijke activering van affectieve netwerken vanuit stimuli (cs) die er op een of andere wijze mee ‘geassocieerd’ zijn. Uiteraard blijft de idee van de us/ur-representatie een theoretisch construct. De aanwezigheid ervan kan slechts, en dan maar ten dele, worden afgeleid uit de drie responssystemen die Lang onderscheidt, namelijk de fysiologische component (de patiënt vertoont een hartslagverhoging), de verbale component (de rapportering van de patiënt) en de handelingscomponent (de patiënt houdt beide handen voo r de ogen). Die drie responssystemen zijn observeerbaar en daarom belangrijk voor de gedragstherapeutische praktijk. Zo’n representatie is echter nooit geheel toegankelijk voor de bewuste kennis. Soms ontbreekt zelfs de bewuste herinnering aan de us, die vaak ook niet door anamnestisch onderzoek te achterhalen is (zie eerder). Wel is duidelijk dat het ‘wakker’ worden van de emotionele representatie met veel meer activiteiten gepaard gaat dan de drie responssystemen. De aandacht en waarneming worden erdoor bepaald, belevingsaspecten worden ervaren en motivatie tot handelen wordt geactiveerd. De combinatie van de klassieke en de operante conditionering ligt in dit totale gedragscomplex vervat. Betekenissen en acties zijn er onderdeel van.

3

60

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

3.3.4

3

De aard van de cs-us-associatie

De s-s-zienswijze op klassieke conditionering is in de kern een cognitieve visie. Dit in tegenstelling tot de pure s-r-aanpak, die duidelijk de sporen draagt van het behaviorisme. ­Woodworth (1918) gebruikte hiervoor het beeld van een geweerschot. Het overhalen van de trekker is de uitlokkende stimulus, het schot is de reactie. Het behaviorisme veronderstelt niet meer dan deze twee observeerbare gegevens: stimulus en respons. Maar reeds een eeuw ­geleden gaf Woodworth aan dat er meer nodig is. Volgens hem is deze s-r-link slechts mogelijk door de interne structuur van het geweer en het aanwezige buskruit. Het is vooral dit buskruit, de energiebron, dat niet terug te vinden is in de zuivere s-r-modellen. In de s-s-modellen wordt deze interne structuur voorgesteld als een associatie in het geheugen ­tussen de mentale representatie van de cs en de mentale representatie van de us. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het volgende citaat van Hearst (1989, pag. 58), waarin ook de visie van Peter Lang op de representatie van de us wordt gereflecteerd.

»

Classical conditioning may best be conceived as the formation of associations between some internal representations of the cs and a representation of information about events related to, as well as properties of, the ucs. Events related to the ucs would include motor responses or emotional reactions reliably evoked by it.

De associatie Zoals blijkt uit dit citaat, neemt het begrip ‘associatie’ een belangrijke plaats in binnen dit model, en in die zin sluit een cognitieve visie op het eerste gezicht sterk aan bij de filosofische traditie van het associationisme. Maar wat is een associatie nu precies? Enigszins simplistisch kun je stellen dat associatieve geheugenmodellen kennis voorstellen als een geheel van ‘knopen’ die door associaties met elkaar verbonden zijn. De kennisknoop ‘Parijs’ is bijvoorbeeld verbonden met de knoop ‘Frankrijk’ of ‘hoofdstad’, ‘wit’ is verbonden met ‘zwart’ enzovoort. De sterkte van de associatie kan variëren en is afhankelijk van eerdere ervaringen. Hoe vaker je bijvoorbeeld ‘Parijs’ en ‘Frankrijk’ samen hebt zien voorkomen, hoe sterker de associatie. Indien de associatie sterk genoeg is, zal activatie van de ene kennisknoop de andere mede activeren. De ‘associatie’ fungeert dan als een soort elektriciteitsdraadje waarlangs energie van de ene kennisknoop naar de andere gaat. Indien er voldoende energie aankomt in een kennisknoop, wordt die geactiveerd, en kan men zich bijvoorbeeld bewust worden van de inhoud ervan. Zo kan een bepaald liedje dat je tijdens een bepaalde vakantie vaak hoorde, de herinnering aan een bepaald moment uit die vakantie activeren. Of met een meer klinisch voorbeeld: de geur van benzine kan bij een slachtoffer van oorlogstraumata volstaan om flashbacks te activeren van gruwelijke ervaringen. Een associatie is eigenlijk ‘inhoudelijk leeg’. Zij geeft enkel aan dat twee concepten of representaties met elkaar verbonden zijn, maar zegt niets meer over de aard van de relatie. Van evaluatieve conditionering (zie 7 par. 3.2.3) wordt doorgaans aangenomen dat het een vorm van leren is die gebaseerd is op associaties (Baeyens 1998; doch, zie Hofmann et al. 2010). De cs verkrijgt haar affectieve betekenis door de loutere associatie met de (positieve of negatieve) us. Men veronderstelt dat er niets meer nodig is dan dit associatieve verband. In dat kader spreekt men soms ook van een louter ‘referentieel’ verband. De cs verwijst naar of ‘refereert’ aan de us. Niets meer, niets minder.

61 3.3 · Wat wordt er geleerd tijdens klassieke conditionering?

De propositie Naast louter associatieve verbanden kan men ook ‘proposities’ onderscheiden. Dat zijn waarheidsuitspraken die iets vertellen over de aard van het verband. Bijvoorbeeld: het associatieve verband ‘boek-tafel’ vertelt niets over de band tussen beide voorwerpen. Maar uitspraken als ‘het boek ligt op de tafel’ of ‘het boek ligt onder de tafel’ geven iets weer over de aard van de relatie tussen beide en hebben een waarheidsgehalte dat je zou kunnen toetsen. Op grond van de pavloviaanse procedure werd conditionering noodzakelijkerwijs gekenmerkt door het leren van een sequentieel verband tussen prikkels, bijvoorbeeld: een toon (cs) wordt gevolgd door een schok (us). De ervaring van een sequentie van gebeurtenissen resulteert dan in de centrale propositionele kennis: ‘de toon wordt gevolgd door een schok.’ Dit is meer dan het leren van een associatie toon-schok. In de gedragstherapeutische literatuur spreekt men in dit kader soms ook van ‘verwachtingsleren’ (in tegenstelling tot louter referentieel leren). De ‘verwachting’ dat de us zal volgen wanneer de cs wordt aangeboden, volgt uit de geleerde propositie ‘B volgt op A’ of ‘A voorspelt B’. Een ander type propositie is causaal van aard: ‘A veroorzaakt B.’ Propositionele theorieën over klassieke conditionering worden doorgaans gekenmerkt door de extra aanname dat die proposities tot stand komen op basis van bewuste redeneerprocessen (bijv. De Houwer 2009). Hierover wordt momenteel enig wetenschappelijk debat gevoerd. We gaan hier niet verder op in, maar volstaan met de idee dat de link tussen cs en us in . fig. 3.6 niet noodzakelijk louter associatief/referentieel is, maar ook de vorm kan aannemen van een (toetsbare) propositie (bijv. van het predictieve type ‘A voorspelt B’). 3.3.5

Tot besluit

In dit deel van het hoofdstuk over klassieke conditionering hebben we stilgestaan bij de ‘inhoud’ van het geleerde. Het onderscheid tussen klassieke conditionering als procedure, resultaat en proces helpt daarbij. Het proces heeft plaats in een black box en is niet rechtstreeks observeerbaar. We kunnen slechts theorieën bouwen over de mechanismen die ervoor zorgen dat de procedure aanleiding geeft tot het resultaat. Behavioristen deden geen uitspraken over deze dynamiek en beperkten zich tot datgene wat rechtstreeks waarneembaar is: de stimulus en de respons. De idee dat klassieke conditionering in essentie gaat over het op een andere wijze reageren op een stimulus (s-r-visie) volgt rechtstreeks uit een behavioristische visie op de psychologie. Maar reeds zeer vroeg zijn er onderzoekers (Pavlov, Woodworth) geweest die wel wezen op een soort interne dynamiek, waarbij het leren van een verband tussen een representatie van de cs en de us centraal staat. Bij Pavlov nam dit de vorm aan van een neurologische verklaring. In lijn met associatieve netwerkmodellen van het geheugen werd dit leren meer en meer beschouwd als associatievorming tussen twee mentale representaties (van cs en us). Het schema uit . fig. 3.6 is daarvan een weergave. Daarbij dien je in gedachten te houden dat de representatie van de stimuli/gebeurtenissen zelf complex kan zijn. Voor de praktijk is met name de representatie van de us belangrijk. Deze omvat stimulus-, betekenis- en responselementen, die op zich een soort associatief netwerk vormen. Tot slot hebben we erop gewezen dat associaties wellicht onvoldoende zijn om de rijkdom van het geleerde te vatten. We leren niet alleen dat twee stimuli of gebeurtenissen verbonden zijn, maar we verwerven ook kennis over de aard van dat verband (zoals ‘A voorspelt B’). Dat soort kennis wordt beter aangeduid met het begrip ‘propositie’. We kunnen dus besluiten dat gedurende conditionering de cs een nieuwe betekenis verwerft omdat ze verbonden raakt (associatief of propositioneel) met een betekenisvolle andere stimulus of gebeurtenis (de us).

3

62

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

groep A CS US groep B

3

CS US . Figuur 3.7  De contingenties in groep A en B

3.4

Het wijzigen van verworven betekenissen

In het laatste deel van dit hoofdstuk komt het thema van het wijzigen van klassiek geconditioneerde betekenissen aan de orde. We zullen hier vooral aandacht hebben voor betekeniswijziging door extinctie/uitdoving, door contraconditionering en door us-revaluatie. Daarmee stappen we binnen in een deel van de leerpsychologie dat een rechtstreekse voedingsbodem is voor behandelontwikkeling. Maar vooraleer we die sprong kunnen maken, staan we eerst even stil bij de thematiek van ‘inhibitorisch leren’. Dat fenomeen heeft immers een centrale plaats in de studie van extinctie/uitdoving (zie Craske et al. 2014; voor een Nederlandstalige versie, zie Vervliet et al. 2014). 3.4.1

Contingentie, blokkering en inhibitorisch leren

Contingentie In de proeven die we tot nu bespraken, werd de cs altijd gevolgd door de us. Beide prikkels komen in de tijd tegelijk voor. Er is dus een duidelijke ‘contiguïteit’ tussen beide stimuli. Maar er is meer. Er is immers ook een perfecte ‘contingentie’ (logische samenhang) tussen beide prikkels: het toedienen van de us wordt perfect voorspeld door de cs. Deze logische samenhang verdwijnt als de us tussendoor wordt toegediend zonder de cs (. fig. 3.7). In de proef die afgebeeld wordt in . fig. 3.7 zijn er twee condities. In groep A wordt de cs even vaak gevolgd door de us als in groep B. Maar in groep B wordt de us ook vaak op zichzelf toegediend. Indien temporele contiguïteit tussen beide prikkels een voldoende voorwaarde zou zijn voor het verkrijgen van een nieuwe betekenis van de cs, zou er geen verschil mogen zijn tussen beide groepen. Toch blijkt alleen in groep A conditionering op te treden. Het is mogelijk dat het proefdier een soort rapport opmaakt van de kans (probabiliteit) dat de us optreedt gegeven de cs, die we aangeven met p(us/cs), en van de kans dat de us optreedt zonder de cs, genoteerd als p(us/°cs). Onderzoek heeft op overtuigende wijze aangetoond dat proefdieren inderdaad gevoelig zijn voor kansberekeningen en dat er geen conditionering optreedt zodra p(us/cs) gelijk is aan p(us/°cs). Volgens Robert Rescorla, wellicht de belangrijkste onderzoeker van klassieke conditionering, gaat het proefdier op zoek naar een ‘voorspeller’ voor de onverwachte en pijnlijke elektrische prikkels. In groep A vinden de proefdieren een goede voorspeller in de cs. Van aanbieding tot aanbieding leert het dier dat de cs de schok betrouwbaar voorspelt; de onverwachtheid en onvoorspelbaarheid nemen af. In groep B vinden de proefdieren geen adequate voorspeller. In de eerste aanbiedingen (zie

63 3.4 · Het wijzigen van verworven betekenissen

. fig. 3.7) lijkt dit wel even zo, maar nadien wordt dat ontkracht. De cs neemt de onvoorspelbaarheid niet weg. Volgens Rescorla zal er dan ook geen leren optreden voor die cs. Hij stelt dat conditionering slechts optreedt als datgene wat met de us gebeurt (toedienen, wegnemen of weglaten: zie . tab. 3.1) op een of andere wijze een verrassings-karakter heeft. Alleen als een cs samenvalt met een verrassende gebeurtenis, ontstaan er wijzigingen in de (geconditioneerde) betekenis.

Blokkering Een belangrijke ondersteuning van die theorie was de ontdekking van het blokkeringseffect (blocking), dat voor het eerst beschreven werd door Kamin (1969). Een blokkeringsexperiment verloopt in drie fasen. In de eerste fase wordt een toon (cs) herhaalde malen gevolgd door een elektrische schok (us). Na enkele cs-us-aanbiedingen lokt de toon bij de proefdieren geconditioneerde angst uit. In de tweede fase wordt de toon samen met een visuele lichtprikkel aangeboden en volgt op beide prikkels dezelfde schok als in de eerste fase. De lichtprikkel wordt dus, evenals de toon, een perfecte voorspeller voor de toediening van een aversieve us. Toch blijkt in de derde fase van het experiment, wanneer het licht nu zonder de toon wordt aangeboden, dat er geen geconditioneerde reacties optreden. Het licht is een neutrale prikkel gebleven. Het heeft er alle schijn van dat de voorafgaande conditionering van de toon een ‘blokkerend’ effect heeft op de conditionering aan het licht. Dat blijkt uit de resultaten van een controlegroep, waarin de eerste fase werd overgeslagen en onmiddellijk gestart werd met de tweede fase (toon + licht gevolgd door een schok). Daar bleek het licht wél geconditioneerde angst uit te lokken.

Inhibitorisch leren De bevindingen rond blokkering passen bij de verrassingshypothese. In de eerste fase is het toedienen van de schok een totaal onverwachte gebeurtenis. Dat lokt een zoekproces uit bij het proefdier: een aftasten van de elementen uit de omgeving die eventueel samenvallen of in tijd voorafgaan aan deze onverwachte gebeurtenis. Het duurt niet lang voor het proefdier ‘ontdekt’ dat de toon altijd voorafgaat aan de schok; vanaf dat moment treedt excitatorische conditionering op van de toon. Zo wordt begrijpelijk dat in de tweede fase het licht niet geconditioneerd raakt. Op dat moment is de schok immers niet meer verrassend, want die wordt reeds voorspeld door de (gelijktijdige) aanbieding van de toon. Die verklaring van het blokkeringseffect werd ondersteund in verder onderzoek. Wanneer in de tweede fase van een blokkeringsexperiment de us (schok) wordt toegediend met een beduidend hogere intensiteit vergeleken met de schok in de eerste fase, dan wordt het licht wél geconditioneerd. Het is alsof het proefdier de onverwacht hogere intensiteit toeschrijft aan de aanwezigheid van het licht. In een ander onderzoek werd de toon in de eerste fase gevolgd door een zeer intense schok. In de tweede fase werden de toon en het licht samen gevolgd door een zeer zwakke schok. Het gevolg was dat het licht een inhibitorische prikkel werd. Ook dat is in overeenstemming met de verrassingshypothese. Op de toon wordt door het proefdier een intense schok verwacht, terwijl in de tweede fase een zwakke schok volgt. Dat zet opnieuw een zoekproces in gang, en het is alsof het proefdier leert dat de schok minder intens is ‘dankzij het licht’. Het gevolg is dat het licht een betekenis krijgt die tegengesteld is aan die van de toon: het is geen signaal voor angst, maar voor opluchting; het is een inhibitorische stimulus geworden, die aankondigt dat iets onaangenaams uitblijft. Inhibitorische stimuli hebben een bijzondere rol bij psychologische problemen. Ze signaleren ‘veiligheid’. In een leefwereld die als bedreigend, overweldigend of pijnlijk wordt ­ervaren,

3

64

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

is het zoeken en vinden van ‘veilige’ plekjes en momenten een belangrijke onderneming. In de meer cognitieve literatuur worden deze inhibitorische prikkels ook vaak safety signals genoemd (Lohr et al. 2007). Voorbeelden zijn de paniekpatiënt die alleen naar buiten gaat wanneer de partner meegaat (‘dan is alles veilig’) of de patiënt die lijdt aan smetvrees en een schoon vochtig handdoekje bewaart in een plastic zakje en zo met een veilig gevoel aan het leven kan deelnemen. De basisprocedure voor inhibitorisch leren is eenvoudig. Er worden daarbij twee cs’en gebruikt. Tijdens sommige aanbiedingen wordt een van de twee cs’en (a; bijv. een toon) aangeboden en steevast gevolgd door een us (bijv. een schok). Dit zijn de zogenaamde a+-­ aanbiedingen. Bij andere aanbiedingen gaat de eerste cs vergezeld van een tweede cs (b; bijv. licht), maar wordt dan niet meer gevolgd door de us. Dit zijn de ab--aanbiedingen. Men leert dus dat a gevaar voorspelt, maar dat men veilig is wanneer a vergezeld gaat van b. b krijgt daardoor de status van veiligheidssignaal (conditioned inhibitor). Het effect van die veiligheidssignalen kan in de praktijk zeer krachtig zijn. Het net genoemde voorbeeld, van de paniekpatiënt die alleen naar buiten gaat wanneer hij vergezeld wordt door zijn partner, is daarvan een illustratie. Als hij alleen naar buiten ging, had hij in het verleden diverse intense paniekaanvallen (a+). Maar als de partner meegaat, is hij rustiger en blijven de paniekaanvallen doorgaans uit (ab-). De partner wordt een krachtig veiligheidssignaal. Voor de behandeling is kennis van deze veiligheids-cues belangrijk, omdat ze een degelijke ‘uitdoving’ kunnen bemoeilijken. Er wordt dan ook aangeraden de veiligheidssignalen in de loop van de behandeling stilaan achterwege te laten (Craske et al. 2014). Ook de therapeut kan de functie van geconditioneerde inhibitor vervullen (Eelen et al. 1989). Opdrachten die in het bijzijn van de behandelaar goed lukken, kunnen in diens afwezigheid plots weer meer vrees uitlokken. De vrees bleef bedekt in aanwezigheid van de therapeut, maar in diens afwezigheid keert die terug. We komen hier in 7 H. 9 (de functieanalyse) nog op terug. 3.4.2

Extinctie als basis voor betekeniswijziging

Extinctie is wellicht een van de meest onderzochte topics binnen het domein van de klassieke conditionering. Zowel theoretisch als klinisch is dit immers een bijzonder boeiende thematiek (Craske et al. 2006; Hermans et al. 2006).

De basisprocedure van extinctie De basisprocedure voor extinctie is eenvoudig. In een eerste fase (acquisitie) wordt een toon (cs) gevolgd door een schok (us). De toon zal na herhaalde contingente aanbiedingen vrees uitlokken. In een tweede fase (extinctie of uitdoving) wordt de toon herhaaldelijk aangeboden zonder dat deze nog gevolgd wordt door de us. In de loop van de aanbiedingen neemt de vrees die door de cs uitgelokt wordt af, en die kan bij langdurige reeksen aanbiedingen volledig verdwijnen. Die procedure staat model voor het behandelen van vrees via exposure. Iemand die een hondenfobie heeft ontwikkeld na een bijtincident (hond = cs; bijtincident = us), zal men tijdens exposuretherapie meermaals in contact brengen met honden zonder dat er nog een bijtincident volgt. De vrees voor honden neemt op die manier af.

65 3.4 · Het wijzigen van verworven betekenissen

CS

US

na acquisitie

CS

US

na extinctie

CX . Figuur 3.8  Het geheugen na acquisitie en na extinctie

Extinctie is geen afleren Een eenvoudige opvatting over extinctie (en derhalve ook exposure) is dat door deze procedure de cs weer een neutrale stimulus wordt. Zo lijkt het ook. Voorafgaand aan acquisitie was het een neutrale prikkel, en na extinctie is dit ogenschijnlijk weer het geval: de cs lokt geen vrees meer uit. Het toonaangevende theoretisch model van Rescorla (Rescorla en ­Wagner 1972) heeft die visie lange tijd mede gesteund. Men beschouwde extinctie als een vorm van ‘afleren’. Ondertussen weten we dat er meer aan de hand is. De gewijzigde opvatting over extinctie kwam onder meer voort uit bevindingen als rapid reacquisition. Stel dat je om een maximale vreesreactie op de cs te verkrijgen twintig cs-us-aanbiedingen nodig hebt. Vervolgens doof je die vrees uit door een langdurige extinctieprocedure. De cs lokt geen vrees meer uit. Het geleerde lijkt afgeleerd. Maar als men dan opnieuw cs-us-combinaties zou presenteren, dan blijkt dat er nu niet langer twintig nodig zijn om een maximale vreesreactie te verkrijgen, maar bijvoorbeeld slechts vijf. Hoewel de cs dus weergekeerd leek naar de maagdelijk neutrale staat van voor de acquisitie, blijken er dus minstens ‘resten’ aanwezig gebleven die een versnelde acquisitie mogelijk maken. Een vergelijkbaar fenomeen is ‘spontaan herstel’, waarbij de cs een tijdje na extinctie plots spontaan weer vrees uitlokt. Ook dit fenomeen valt niet te rijmen met een visie op extinctie als ‘afleren’. Met name het werk van Mark Bouton heeft duidelijk gemaakt dat er tijdens extinctie niets wordt afgeleerd, maar dat er eerder sprake is van bijleren of nieuw leren. Zijn visie wordt weergegeven in . fig. 3.8. Wat meteen opvalt is dat de situatie na extinctie complexer is dan na acquisitie (in plaats van eenvoudiger).

De kern van extinctie is inhibitorisch leren De visie van Bouton vormt momenteel de basis voor het denken over extinctie en kan wellicht het best toegelicht worden met het renewal-fenomeen. Renewal is, naast spontaan herstel en rapid reacquisition, een derde voorbeeld van terugkeer van uitgedoofde responsen. Opnieuw is het basisproces erg eenvoudig. In een eerste fase wordt acquisitie – bijvoorbeeld tien cs-us-aanbiedingen – doorgevoerd in context A. In een tweede fase vindt extinctie plaats (een reeks aanbiedingen van de cs die niet langer gevolgd worden door de us). Die uitdoving heeft plaats in een andere context (B). Wanneer de cs niet langer vrees uitlokt, wordt deze – in de derde fase – opnieuw getest in context A. Een verrassende vaststelling is dan dat deze cs plots opnieuw behoorlijk wat vrees uitlokt. Dit fenomeen, dat men ‘ABA-renewal’ noemt, werd uitvoerig aangetoond in onderzoek bij knaagdieren en mensen (voor een overzicht van studies bij mensen, zie Vervliet et al. 2013). Bouton verklaart deze bevindingen door te stellen dat er tijdens acquisitie een inhibitorische relatie wordt bijgeleerd. De deelnemer leert nu dat de cs de us niet voorspelt (inhibitorische

3

66

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

relatie). Tijdens acquisitie ontstond er reeds een excitatorisch verband (cs voorspelt us). Indien het inhibitorisch leren sterk genoeg is, zal dit het effect van het excitatorisch leren camoufleren. De cs is na extinctie dus geen neutrale, maar een ambigue stimulus. Veiligheid en onveiligheid worden gekoppeld aan één prikkel. Welke van de twee betekenissen ‘het haalt’ of actief is, wordt volgens Bouton bepaald door de context (cx in . fig. 3.8). In tegenstelling tot excitatorisch leren, zijn inhibitorische verbanden erg contextafhankelijk. In een situatie van ABA-renewal zal het veiligheidsleren dus beperkt zijn tot de B-context. Bij terugkeer naar de A-context verdwijnt de werking van het veiligheidsleren en krijgt de oorspronkelijke vreesassociatie weer de bovenhand. Eenzelfde proces speelt mee bij ABC-renewal, waarbij men na acquisitie in context A en extinctie in B uiteindelijk terechtkomt in een nieuwe context C. Het excitatorisch leren generaliseert makkelijk naar deze nieuwe context, maar dat is niet zo voor het inhibitorisch leren uit context B. Ook hier kan dus terugkeer van vrees worden waargenomen. Volgens Bouton zijn ook andere terugkeerfenomenen op vergelijkbare wijze te verklaren (Bouton 2002). Bij spontaan herstel is ‘tijd’ de context. Het inhibitorisch leren vond plaats op een bepaald moment in het leven. Wanneer er enige tijd verstreken is, is de tijdcontext anders en speelt het excitatorische verband weer meer mee. De oorspronkelijk geconditioneerde responsen keren schijnbaar zonder oorzaak terug. De vaststelling dat het verwerven van betekenissen contextonafhankelijk is, maar het wijzigen door uitdoving juist erg contextbepaald, vormt de grootste beperking van op extinctie gebaseerde behandelingen (bijv. exposure). Problematische betekenissen worden immers in een therapeutische context behandeld, die verschillend is van de context waarin deze geleerd werden (bijv. thuiscontext). We kunnen dus niet aannemen dat wat in therapie geleerd wordt, zomaar overdraagt naar de thuiscontext (ABA-renewal) of naar andere situaties (ABC-renewal).

Therapeutische implicaties van deze nieuwe visie op extinctie Deze nieuwe visie op extinctie maakt duidelijk dat een duurzaam effect van exposure-­ interventies (in het kader van angst, verslaving, eetstoornis, …) vereist dat er een duurzaam, contextonafhankelijk inhibitorisch leren plaatsheeft. Dit is de kern van veel van het recente werk van Michelle Craske (zie onder meer Craske et al. 2008, 2012, 2014). Methoden die ingezet kunnen worden om dit te bereiken betreffen onder meer: inzetten op verwachtingsdisconfirmatie, deepened extinction, occasioneel bekrachtigde extinctie, afbouwen van ­veiligheidssignalen en het gebruik van retrieval cues en multiple contexten. We gaan hier niet verder in op deze therapeutische methoden, die elk verankerd zijn in degelijk onderzoek, maar ­verwijzen naar een Nederlandse vertaling van het basiswerk van Craske (Vervliet et al. 2014). Verwijzend naar 7 par. 3.3.4 (‘De aard van de cs-us-associatie’) kan men stellen dat de associatie tussen cs en us na extinctie eigenlijk twee proposities bevat: ‘de cs voorspelt de us’ (in de loop van de acquisitie verworven), en ‘de cs voorspelt de us (niet langer)’ (in de loop van de extinctie verworven). In bepaalde gevallen is het geleerde verband wellicht minder sequentieel/voorspellend/propositioneel. Zoals eerder aangegeven is dat mogelijk het geval voor vormen van leren die we als ‘louter referentieel’ hebben aangeduid (bijv. evaluatieve conditionering). De vraag dringt zich dan op of het voor behandeling verschil uitmaakt of de band tussen cs en us associatief/referentieel is of eerder propositioneel/sequentieel. Misschien wel. Als bijvoorbeeld een fobische klacht duidelijk ontstaan is door een sequentiële relatie tussen gebeurtenissen, dan is de centrale propositie – expliciet of impliciet – er een van: ‘als X, dan Y.’ In zo’n geval is de blootstelling aan X zonder Y een zinvolle procedure om een wijziging in het kennisbestand teweeg te brengen met de daaruit voortvloeiende prestatie. Door X aan te bieden zonder dat deze nog gevolgd wordt door Y, wordt de centrale propositie ontkracht. Dat

67 3.4 · Het wijzigen van verworven betekenissen

is de kern van de blootstellingsbehandelingen (exposure), die zo effectief blijken voor angstklachten. In sommige gevallen veronderstelt de clinicus evenwel niet een sequentieel maar een referentieel verband tussen gebeurtenissen. Als iemand bijvoorbeeld een sterk c­ onflictueuze verhouding had met zijn vader, die toevallig sigaren rookte, en die persoon voelt zich sinds die tijd onprettig in een gezelschap dat sigaren rookt, dan is de relatie sigaar-vader niet sequentieel, maar referentieel van aard. De sigarenlucht kondigt niet de komst van conflicten met de vader aan; hij doet er slechts aan denken. Zo iemand blootstellen (exposure) aan sigarenlucht is vanuit dit perspectief wellicht niet de meest voor de hand liggende oplossing. De meeste gedragstherapeutische procedures die gericht zijn op de behandeling van angstklachten kun je beschouwen als een toepassing van het uitdovingsprincipe. Als er tussen de cs en de us een sequentieel verband is geleerd, dan kan dit verband door uitdoving gewijzigd worden. Dat is de kern van de inhibitorische conditionering, en deze kan globaal worden omschreven als het doorbreken van een verwachtingspatroon. In die gevallen is exposure de meest aangewezen therapie. Als het verband tussen de cs en de us niet sequentieel maar referentieel van aard is, zal een therapie niet iets wijzigen in de associatie, maar wellicht wel in de representatie van de us. Verwijzend naar bovengenoemd voorbeeld: als een sigaar voor een patiënt het beeld oproept van zijn vader, zal men in een therapie er wellicht niet in slagen dit associatieve verband te wijzigen. Wel kan gepoogd worden het netwerk dat aan de vaderfiguur verbonden is te wijzigen. In dat geval kan echter bezwaarlijk gesproken worden van uitdoving, maar is er eerder sprake van een vorm van contraconditionering of zelfs van herevaluatie, namelijk door te proberen het in de propositionele structuur opgenomen responsprogramma te wijzigen. Het onderscheid tussen referentieel leren en verwachtingsleren heeft in Vlaanderen en Nederland nogal wat invloed gehad op het gedragstherapeutisch denken. Maar wellicht is deze tweedeling te sterk (sequentiële relaties dragen bijvoorbeeld ook een louter referentieel element in zich), is het onderscheid diagnostisch niet altijd makkelijk te maken, en zijn de implicaties voor behandelkeuze mogelijk minder sterk dan soms gedacht (Baeyens 2002). 3.4.3

Contraconditionering als basis voor betekeniswijziging

Naast extinctie biedt contraconditionering een tweede basis voor betekeniswijziging. Om dit te illustreren nemen we als uitgangspunt Watsons experiment met little Albert dat bij aanvang van dit hoofdstuk uitgebreid werd besproken. Op basis van de inzichten uit dit onderzoek ontwikkelde Mary Cover Jones, die je in zekere zin kunt beschouwen als een van de pioniers van de gedragstherapie, technieken die bedoeld waren om aangeleerde angsten te reduceren. Zij beschreef bijvoorbeeld de casus ‘Little Peter’, een drie jaar oude jongen die fobisch was voor konijnen (Jones 1924). Jones hanteerde daarbij een procedure waarvan graduele blootstelling een kernelement was. De kleine Peter werd stapsgewijs geconfronteerd met een konijn. Maar zij voegde daar een element aan toe dat we nu zouden opvatten als contraconditionering. Telkens wanneer een nieuwe stap werd gezet in de blootstelling, mocht Peter snoep eten. Mary Cover Jones (1924) schrijft hierover:

»

Through the presence of the pleasant stimulus (food) whenever the rabbit was shown, the fear was eliminated gradually in favor of a positive response.

Later werd deze methode door Joseph Wolpe (1958) verfijnd binnen zijn methode van systematische desensitisatie. Voluit heette deze techniek systematic desensitization by reciprocal inhibition. De reciproke inhibitie hield in dat de patiënt tijdens en na het oproepen van

3

68

3

Hoofdstuk 3 · Klassieke conditionering

beangstigende voorstellingen gevraagd werd zich te ontspannen (via eerder geleerde relaxatietechnieken). De kerngedachte van Wolpe en Jones was dat je niet tegelijk angstig (door het fobische object) en ontspannen (door snoep of relaxatie) kunt zijn. Beide heffen elkaar op, waardoor het voorwerp van angst makkelijker benaderd kan worden. Eigenlijk gaat het om een vorm van contraconditionering, waarbij de beangstigende stimulus ook verbonden wordt aan een positieve us (Davison 1968). Ondertussen is bekend dat deze contraconditionering geen noodzakelijke voorwaarde is voor een effectieve exposurebehandeling, en is de toepassing ervan wat in de vergetelheid geraakt. Toch zijn er aanwijzingen voor een zinvolle toepassing van deze methode als basis voor betekeniswijziging. Van evaluatief geconditioneerde attitudes (die bijvoorbeeld een rol kunnen spelen in middelenafhankelijkheid, eetproblematieken, …) is bekend dat contraconditionering wellicht effectiever is voor verandering dan extinctie (zie Baeyens et al. 1989; Kerkhof et al. 2011). Een voorbeeld van contraconditionering als methode voor het wijzigen van voedselgerelateerde craving vinden we bij Van Gucht et al. (2010). De idee is steeds dat aan de cs een us wordt verbonden die een tegengestelde affectief-motivationele betekenis heeft dan de oorspronkelijke us. Recent werd de techniek van contraconditionering door onze Nederlandse collega Kees Korrelboom verder ontwikkeld binnen de Competitive Memory Training (COMET). Dit is een methode die onder meer uitvoerig is uitgewerkt voor de behandeling van een negatief zelfbeeld (zie bijvoorbeeld Korrelboom et al. 2012). Contraconditionering maakt een belangrijk onderdeel uit van COMET, maar ook in vele andere behandeltechnieken neemt contraconditionering een significante plaats in. In diverse cognitieve technieken, bijvoorbeeld, zal men opvattingen ten aanzien van een bepaalde persoon of situatie wijzigen door nieuwe (bijvoorbeeld positievere) associaties te leggen. 3.4.4 u  s-revaluatie als basis voor betekeniswijziging

Naast extinctie en contraconditionering is us-revaluatie een derde wijze van betekeniswijziging. us-revaluatie is niet gericht op het toevoegen van inhibitorische associaties of het toevoegen van associaties met us’en van tegengestelde affectief-motivationele betekenis, maar hierbij pakt men de representatie van de us zelf aan. In 7 par. 3.3.2 bespraken we reeds us-devaluatie en us-inflatie als twee voorbeelden van revaluatie van de ongeconditioneerde stimulus. In tegenstelling tot extinctie, en zelfs in vergelijking met contraconditionering, is er weinig basisonderzoek gedaan naar deze methode. Therapeutisch gezien wordt revaluatie toegepast in diverse types behandeling. Een goed voorbeeld is imagery rescripting, zoals dit bijvoorbeeld gebruikt wordt in de behandeling van de posttraumatische stressstoornis (PTSS). Hierbij wordt de representatie van de us of het us/ur-complex gewijzigd. In principe wordt er niets veranderd aan de stimuluslaag van de us-representatie, maar zal men trachten de betekenislaag te wijzigen en daardoor ook nieuwe, minder problematische responsen te doen ontstaan. Bij PTSS is er vaak een veelheid aan stimuli (cs’en) die de herinnering aan het trauma (us) activeren. Door revaluatie van de us wordt niets gewijzigd aan de capaciteit van de cs’en om de us te activeren, maar doordat de betekenis van de us gewijzigd is, zal die minder angst uitlokken. Voor theoretische toelichtingen en de beschrijving van klinische toepassingen in het kader van trauma, angst en depressie, verwijzen we naar een speciale uitgave van het tijdschrift Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry (vol. 38, issue 4, 2007) dat aan die thematiek is gewijd.

69 3.5 · Tot besluit

3.5

Tot besluit

Mensen leren verbanden tussen bepaalde stimuli, situaties of gebeurtenissen. Hierdoor kunnen oorspronkelijk neutrale prikkels een nieuwe betekenis krijgen. In sommige gevallen gaat het om een negatieve betekenis of om een betekenis die op andere wijzen de persoon in psychische moeilijkheden brengt. Het kan gaan om angst voor bepaalde dieren, rampzalige opvattingen over de eigen persoon, verstorende attitudes aangaande alcohol en associaties met traumatische gebeurtenissen. Klassieke conditionering vormt een stevig uitgangspunt om het verwerven van deze betekenissen te begrijpen en hun impact te wijzigen. Vanuit een cognitieve visie op klassieke conditionering (zie . fig. 3.6) zijn er diverse wijzen waarop je interventies kunt inzetten om betekenissen (en de eraan verbonden responsen) te veranderen. Sommige technieken zijn gericht op de associatie tussen de cs en de us. Extinctie is daarvan een voorbeeld. Hierbij weerleg je verwachtingen, waarbij inhibitorisch leren de kern uitmaakt. Bij contraconditionering voeg je extra associaties toe, met andere betekenissen (us’en), die doorgaans tegengesteld zijn aan de oorspronkelijke us. Bij us-revaluatie, ten slotte, grijp je niet in op het niveau van de associaties tussen cs en us, maar pak je de representatie van de us zelf grondig aan. In heel wat van onze voorbeelden hebben we ons gericht op angst en angstresponsen. Maar, zoals besproken in 7 par. 3.2.5, is het klassieke conditioneringsparadigma evenzeer van toepassing op emoties als hoop, verdriet en frustratie. Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. De analyse van gedrag vergt dus niet alleen het begrijpen van de betekenis van de stimuli of situaties waarop men reageert, maar ook het vatten van de ‘zinvolheid’ van de reactie. Dat is het onderwerp van het volgende hoofdstuk, dat over operante conditionering handelt.

3

71

Operante conditionering Leren handelen in een betekenisvolle context

4.1 Inleiding: de operante leerprincipes – 72 4.1.1 Bekrachtiging – 73 4.1.2 Bestraffing – 74 4.1.3 Uitdoving – 74 4.1.4 Discriminatief leren – 74

4.2 De zes procedures voor operante conditionering – 77 4.3 De operante leerprincipes: verdieping – 80 4.3.1 Bekrachtiging nader beschouwd – 80 4.3.2 Uitdoving nader beschouwd – 87 4.3.3 Bestraffing nader beschouwd – 89

4.4 Complexe vormen van operante conditionering – 96 4.4.1 Conflicten – 96 4.4.2 Toevalsleren – 96 4.4.3 Wederzijdse bekrachtigingen – 97 4.4.4 Shaping – 97

4.5 Theoretische verklaringen voor operante conditionering – 98 4.5.1 Voorwaarden voor operant leren: contiguïteit versus contingentie – 99 4.5.2 Wat wordt er geleerd? – 100

4.6 Interacties tussen klassieke en operante conditionering: het tweefactorenmodel van Mowrer – 102 4.6.1 Het tweefactorenmodel – 102 4.6.2 Kritiek op Mowers visie – 104 4.6.3 Alternatieve visies op het tweefactorenmodel – 105

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_4

4

72

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

4.1

4

Inleiding: de operante leerprincipes

Gedrag heeft niet in het luchtledige plaats. Aan alles wat we doen gaat iets vooraf, en er volgt iets op. Bijvoorbeeld: je eet een boterham. Dit gedrag kan voorafgegaan zijn door een gevoel van honger of zin in iets hartigs. En misschien neemt de honger of zin af nadat je de boterham hebt opgegeten. Of: je voelt je moe, gaat even op bed liggen, en je voelt je nadien flink opgeknapt. Of: een collega vraagt iets, en je antwoordt. Ons gedrag heeft dus in een ‘context’ plaats. En die context is een belangrijke factor wanneer we gedrag – en dus ook probleemgedrag – analyseren. Een patiënte vertelt dat haar partner soms onverwacht agressief kan reageren. Om het gedrag van deze partner goed te begrijpen, neemt de gedragstherapeut niet alleen dit gedrag onder de loep (Wat bedoelt men precies met ‘agressief reageren’?), maar zal hij ook willen weten in welke context dit gedrag plaatsheeft. Wat ging eraan vooraf en wat volgt er op die agressieve respons? Deze analyse van ‘antecedenten’ (wat voorafgaat) en ‘consequenten’ (wat op het gedrag volgt) is, samen met de analyse van betekenissen, een kernelement van de functieanalyse (FA; zie 7 H. 9). En de functieanalyse is dan weer de basis voor goede interventies. Een schoolbegeleidster observeert dat een zevenjarige autistische jongen de laatste dagen vaak ritmisch ‘huppelt’ en daarbij de ogen gesloten houdt. De leerkracht weet niet goed hoe hij het best op dit gedrag kan reageren. Dit vergt een functieanalyse van dit gedrag. Daartoe geeft de begeleidster de leerkracht de opdracht om de context van dit gedrag te observeren en te noteren. Uit de gegevens van deze observatie blijkt dat het huppelen zich vooral voordoet wanneer het erg druk is in de klas. Bijvoorbeeld wanneer er veel kabaal is door medeleerlingen, of wanneer de leerkracht net een filmpje heeft getoond met indringende geluiden en snel wisselende beelden. De begeleidster formuleert op basis daarvan een hypothese: de jongen schermt zich door zijn ritmisch gedrag af van een teveel aan sensoriële input (geluiden, beelden, …), om zo rust voor zichzelf te creëren. Om deze hypothese te toetsen, zouden we een experiment kunnen doen: bijvoorbeeld situaties creëren met veel of weinig sensoriële stimulatie en kijken of het huppelen in het eerste type context meer voorkomt dan in het tweede. Dit soort analyses en tests zijn de basis van goede gedragstherapie. We kijken niet (alleen) naar het gedrag, maar zoeken naar de functie ervan. En die functie valt te begrijpen vanuit de context waarin het gedrag plaatsheeft. Het louter geven van een diagnostisch etiket helpt ons weinig verder. Het huppelen benoemen als ‘autistisch stereotiep gedrag’ vertelt ons niet hoe we het best met dit gedrag kunnen omgaan. Het begrijpen van de functie ervan biedt ons wel therapeutische handvatten. Als aangetoond is dat het huppelen een manier is om rust (consequent) te brengen in een situatie van overstimulatie (antecedent), dan ziet de leerkracht meteen mogelijkheden voor interventie: meer rust brengen in de klas, het geluidsvolume bij filmpjes beperken … Deze interventies zijn meteen ook een test van de functieanalyse. Indien ze aanleiding geven tot minder huppelen, was de veronderstelde ‘functie’ wellicht correct. In het Engels spreekt men soms van een ABC-analyse, waarbij A staat voor antecedent, B voor behaviour en C voor consequent. Een ABC-analyse is eigenlijk een eenvoudige vorm van functieanalyse. De patiënt noteert dan voor bepaalde gedragingen welke gebeurtenissen, gedachten en gevoelens voorafgaan aan het gedrag en welke gevolgen het gedrag heeft. In de studie van operante conditionering – het onderwerp van dit hoofdstuk – gaat het in essentie over de wijze waarop de context (in antecedenten en consequenten) ons gedrag beïnvloedt. Hoe komt het dat gedrag in frequentie toeneemt of afneemt? Waarom komt dit gedrag nu wel eens en dan weer niet voor? Deze context is overigens niet betekenisloos. De man uit het eerdere voorbeeld reageert soms agressief wanneer zijn partner hem vraagt om in het huishouden te helpen of om de kinderen wat vroeger van school te halen. Voor andere

73 4.1 · Inleiding: de operante leerprincipes

mannen zou dit een neutrale antecedent zijn, maar niet voor deze persoon. Deze vragen van zijn echtgenote hebben een bepaalde betekenis. Het verwerven van deze betekenissen was het onderwerp van het vorige hoofdstuk (over klassieke conditionering). In dit hoofdstuk bouwen we hier op voort en bestuderen we de leerprocessen die betrokken zijn bij het omgaan met een (betekenisvolle) context. Bij wijze van verdere inleiding zullen we eerst de belangrijkste principes kort toelichten. In 7 H. 2 over de geschiedenis van de gedragstherapie werd het werk van B.F. Skinner reeds besproken. De procedures die hij heeft ontworpen, zijn de basis geweest voor duizenden studies rond operant leren. In de meeste van deze studies werd gebruikgemaakt van de zogenaamde ‘Skinnerbox’ of ‘operante kamer’. In deze ruimte, die groot genoeg is om het proefdier vrij te laten bewegen, kan men het gedrag van het dier registreren (doorgaans automatisch). De operante kamer bevat daartoe minstens één ‘manipulandum’. Dat kan bijvoorbeeld een hendeltje zijn dat door een rat kan worden ingedrukt. Verder kan men stimuli aanbieden, zoals lichtjes of tonen, die aangeven dat een gedrag al dan niet bekrachtigd zal worden. Ten slotte voorziet de operante kamer in een geautomatiseerd systeem van aanbieding van bekrachtigers. Dit kunnen appetitieve (bijv. een voedselkorrel) of aversieve bekrachtigers (bijv. een elektrische prikkel) zijn. Hiermee zijn de basiselementen voor de studie van operant gedrag genoemd: antecedent, gedrag, consequent. 4.1.1

Bekrachtiging

Als de rat op de hendel drukt en vervolgens voedsel aangeboden krijgt, is er sprake van een aangename stimulus (spos). Het aanbieden noteren we door een plusteken vóór de s te plaatsen: +spos. Als in de kooi de bodem onder stroom staat en de rat die kan ‘uitschakelen’ door op de hendel te drukken, zal de drukrespons eveneens in frequentie toenemen. Er wordt in dat geval een onaangename stimulus (sneg) weggenomen. Wegnemen duiden we aan met een minteken voor de s: −sneg. In beide gevallen is er sprake van bekrachtiging; positieve bekrachtiging als er iets aangenaams wordt aangeboden en negatieve bekrachtiging als iets onaangenaams wordt weggenomen. De spos en sneg worden dan ook bekrachtigende stimuli (sr) genoemd ofwel bekrachtigers of reinforcers. We spreken niet van positieve en negatieve bekrachtiging omdat het respectievelijk om een goede of een slechte vorm van bekrachtiging zou gaan, maar omdat in het ene geval een bekrachtiger ‘aanwezig wordt gesteld’ en in het andere geval de bekrachtiger ‘afwezig wordt gesteld’. Beide types van bekrachtiging zullen leiden tot een toename van het bekrachtigde gedrag. Vaak worden de begrippen bekrachtigers en bekrachtiging niet onderscheiden, hetgeen tot spraakverwarring leidt. Bekrachtiging verwijst naar procedures die het gedrag in frequentie doen toenemen. De bekrachtigers zijn stimuli, gebeurtenissen. Of een bepaalde stimulus ook daadwerkelijk een bekrachtiger is voor een bepaald gedrag, kan men – volgens Skinner – niet op voorhand bepalen. Dit moet blijken uit het effect dat deze stimulus heeft. Stel: een kind deelt (r, respons) tijdens een spel het speelgoed met zijn zusje en krijgt hiervoor een compliment. Indien dit ‘delen’ nadien toeneemt in frequentie, is het compliment wellicht een positieve bekrachtiger geweest.

4

74

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

4.1.2

4

Bestraffing

Als we de procedure van bekrachtiging omkeren, is er sprake van bestraffing (punishment). Ook deze kent twee varianten. Op de respons kan het aanbieden volgen van een onaangename, aversieve stimulus (+sneg) of het wegnemen van een aangename stimulus (−spos). Terloops zij opgemerkt dat positieve en negatieve bestraffing vaak moeilijk te onderscheiden zijn. De kooi van de rat in het donker zetten kun je opvatten als negatieve bestraffing (wegnemen licht; −spos) of als positieve bestraffing (aanbieden donkerte; +sneg). Strafprocedures worden vaak gebruikt, onder meer in opvoedingssituaties, om ongewenst gedrag te reduceren. Zo kan een ouder een kind een tik geven nadat dit bijvoorbeeld plots en onverwacht in de richting van een drukke weg rent. Dit is echter niet altijd noodzakelijk werkzaam. Net als bij bekrachtiging moet ook hier uit de afname van het gedrag blijken of er ook daadwerkelijk sprake is van ‘straf ’. Indien niet, dient de ouder op zoek te gaan naar een werkzamere ‘straf ’, die daadwerkelijk de frequentie van het ongewenste gedrag reduceert. Hierbij willen we opmerken dat de werkzaamheid van straf aan vele voorwaarden onderhevig is en bovendien negatieve emotionele gevolgen kan hebben. Ook geeft een strafprocedure enkel aan dat het gedrag niet wenselijk is, zonder dat er een gedragsalternatief wordt geboden. Daarom gebruiken we straffen bij voorkeur pas als laatste redmiddel. We komen hier later in dit hoofdstuk nog uitgebreider op terug. 4.1.3

Uitdoving

Uitdoving is het achterwege laten van de bekrachtiger. Een r staat onder controle van een +spos die men vervolgens wegneemt of achterwege laat. Stel dat een ratje voor elke vijf maal drukken op een hendeltje een voedselkorrel krijgt (+spos) en dat dit gedrag in een volgende fase van het experiment niet meer gevolgd wordt door de bekrachtiger; dan spreekt men van een procedure van uitdoving. Deze procedure mag je niet verwarren met die van negatieve straf. Bij uitdoving neemt men de bekrachtiger van de betreffende handeling weg; bij negatieve straf neemt men iets aangenaams weg wat niet de bekrachtiger is van de handeling, maar wel aanwezig is tijdens het verrichten ervan. Bijvoorbeeld: een kind zit duimzuigend naar de televisie te kijken. Als nu contingent op het duimzuigen de tv wordt uitgeschakeld, is er sprake van negatieve straf (−spos) en niet van uitdoving, omdat het tv-kijken het duimzuigen niet bekrachtigt. Een positieve straf zou kunnen zijn de duim van het kind insmeren met een vieze smaakstof. Uitdoving zou het wegnemen zijn van de bekrachtiger van het duimzuigen, een procedure die in dit voorbeeld niet of niet eenvoudig te realiseren is, omdat de bekrachtiger niet bekend of niet goed manipuleerbaar is. 4.1.4

Discriminatief leren

De discriminatieve stimulus Behalve de twee voornaamste componenten van de behavioral unit – het gedrag (r) en wat er als resultaat op volgt (sr) – beschrijft Skinner nog een derde component. De specifieke relatie tussen r en sr wordt vaak mede bepaald door de situatie waarin het gedrag zich voordoet. Deze situatie vervult dan de rol van discriminatieve stimulus (sd). In een bepaalde situatie of in aanwezigheid van een bepaalde stimulus (sd) leert het organisme dat een bepaald gedrag

75 4.1 · Inleiding: de operante leerprincipes

(r) resulteert in een bepaald resultaat (sr). Dat leidt tot de volgende basisformule, die de essentiële componenten weergeeft van een operante analyse.

Sd · R → Sr Behalve de consequente controle (bekrachtiging, bestraffing of uitdoving), is er bij operante conditionering dus ook sprake van een antecedente controle. Skinner spreekt van stimulus control. Als in de Skinnerbox het drukken op de hendel wél bekrachtigd wordt als er een groen en niet als er een rood lampje brandt, zal de rat na verloop van tijd alleen nog drukresponsen vertonen tijdens het branden van het groene lampje. De respons staat dan onder controle van een stimulus (stimulus control). Het groene lampje is de discriminatieve stimulus (sd); het rode wordt s-delta (s∆) genoemd. De s-delta is eigenlijk elke stimulus of situatie behalve de sd. De sd is een antecedente, aan de respons voorafgaande controle, maar is te onderscheiden van de cs (die ook aan een respons voorafgaat). De cs lokt de respons uit, de sd niet. Een kind kan aanvankelijk zo maar naar de telefoon lopen en de hoorn opnemen; geleidelijk wordt het rinkelen een sd voor deze respons en geen belgeluid een s∆. De respons van het opnemen van de hoorn komt dan onder de discriminatieve controle van rinkelen. Deze stimulus lokt echter niet de respons uit zoals een cs. Zelfs een kind kan de telefoon laten rinkelen zonder op te nemen. De sd is ook geen bekrachtiger, en doet dus de respons niet in frequentie toenemen. De invloed die de discriminatieve stimulus uitoefent, is gekoppeld aan de consequenties die op de handeling volgen. Skinner zegt dat de sd de context schept waarin een bepaalde r →  sr-relatie van toepassing is. De sd ‘sets the occasion’ voor het gedrag en de bekrachtigers die erop volgen. Zo zullen we een paraplu meenemen wanneer de lucht grijs is (sd), maar wellicht niet wanneer de zon schijnt (s∆). In de eerste context is het gedrag wellicht vaker gevolgd geweest door een situatie van negatieve bekrachtiging (−sneg; stopzetten van nat worden door regen). We kunnen dus stellen dat de context (zowel antecedent als consequent) gedrag helpt selecteren dat zinvol is in bepaalde situaties. Zo zal een kind wel een snoepje vragen (r) ­wanneer de maaltijd al even achter de rug is (sd), en niet net voor een volgende maaltijd (s∆), omdat het heeft geleerd dat dit gedrag in beide contexten tot een ander resultaat (sr) leidt.

De invloed van de discriminatieve stimulus De invloed van discriminatieve stimuli op ons gedrag is krachtig. We worden voortdurend omgeven door discriminatieve stimuli. Verkeersborden zijn daarvan een voorbeeld; of een bordje met ‘Pas op, gevaarlijke hond’, de blauwe en rode aanduidingen voor koud en warm water, een glimlach aan de overkant van de kamer, een pauze na de uitvoering van een muziekstuk die ruimte laat voor een applaus, … We hebben geleerd zeer goed te onderscheiden tussen discriminatieve stimuli. Bepaalde intonaties in het huilen van een baby zullen moeders eerder aanzetten om te troosten dan om hem te verschonen. Kateigenaars herkennen het miauwtje dat ze het best kunnen laten volgen door het etenskommetje te vullen (in plaats van de buitendeur te openen). Bepaald sociaal gedrag zullen we vertonen in sommige contexten, maar niet in andere. Muzieknoten op een partituur bepalen de handzetting op een instrument. Als herhaaldelijk snel de deurbel klinkt, zullen we ons naar de voordeur haasten. Al ons gedrag is omgeven en gecontextualiseerd door een veelheid aan sd’s en s∆’s. Van hun impact zijn we ons niet altijd even bewust. Ze zijn vaak in de loop van vele jaren leren ingegroefd. En het is ook niet nodig om daar al te zeer bij stil te staan. Leerprocessen doen hun werk goed, en gedrag wordt gedurende ons leven steeds beter gericht op en aangepast

4

76

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

aan de situatie. Maar bij de analyse van probleemgedrag zal de inspanning van een grondige stimulusanalyse wel nodig zijn. Probleemgedrag is gedrag dat niet meer in verhouding staat tot de context en als niet-aangepast wordt beleefd. Het is gedrag dat net te veel (zoals agressief reageren) of te weinig (zoals subassertief gedrag) voorkomt in verhouding tot de context. Voorbeelden zijn overmatig handen wassen, te veel alcohol drinken, uitgesproken emotioneel reageren, te veel eten of juist veel te weinig, … Je wilt dan begrijpen onder welke stimuluscontrole dit gedrags-‘teveel’ of gedrags-‘tekort’ staat. Voor een man die zich aanmeldt met een alcoholprobleem en bij wie het drinken van alcohol zich niet beperkt tot het incidenteel genieten van een glas bier bij warm weer of tijdens een gezellige avond met vrienden, wil je de discriminatieve stimuli voor dit gedrag opsporen. En deze zijn voor elke persoon met alcoholafhankelijkheid anders. Deze zoektocht naar de cruciale sd’s is een onderdeel van de FA en noodzakelijk voor een adequaat behandelplan. Hierbij beperkt het zoeken zich niet tot externe sd’s. Ook interne stimuli kunnen deze rol vervullen. Denk maar aan het ervaren van een uitstralende pijn in de hartstreek, een plotse herinnering of een pijnlijke gedachte. Hoewel deze interne stimuli voor Skinner niet het voorwerp van analyse konden zijn – omdat ze niet objectief observeerbaar zijn door derden –, hebben deze interne stimuli duidelijk een plaats gekregen in de moderne gedragstherapie.

De motivationele impact van discriminatieve stimuli Tot slot willen we erop wijzen dat de sd niet alleen op de geldigheid van een bekrachtigingscontingentie wijst; soms zet de discriminatieve stimulus ook aan tot actie; hij krijgt dan een motivationele betekenis. Discriminatieve stimuli met een (extreem) negatieve waarde zullen bijvoorbeeld aanzetten tot ontsnappings- of vermijdingsgedrag. Veel gedragingen zijn afgestemd op of dienen ter compensatie van bepaalde betekenissen. Momenten van verveling zijn bijvoorbeeld een discriminatieve stimulus voor het opzoeken van activiteiten (r) waardoor de verveling verdwijnt (−sneg). In de operante literatuur maakt men in dit verband weleens een onderscheid tussen ‘discriminatieve stimuli’ en ‘establishing operations’ (eo; zie bijvoorbeeld De Groot 2004; Iwata et al. 2000). De eo’s zijn stimuli of contexten die explicieter dan de sd de zojuist beschreven motivationele component van de gedragsantecedenten aangeven. In 7 kader 4.1 wordt dit gedetailleerder toegelicht. Kader 4.1 Establishing operations Jack Michael introduceerde in 1982 de term ‘establishing operations (eo)’ in de gedragsanalytische literatuur. Hiermee wilde hij het operante kader verrijken met een motivationele component, een aspect dat lange tijd onderbelicht was geweest in operante analyses. Algemeen gesteld is het volgens Michael (1993, 2000) zinvol een onderscheid te maken tussen twee types gedragsantecedenten: de discriminatieve stimuli en de (conditioned) establishing operations. De discriminatieve stimuli zouden vooral wijzen op de beschikbaarheid van de bekrachtiger, terwijl eo’s eerder wijzen op de effectiviteit ervan. Gedefinieerd als ‘a variable that momentarily alters the reinforcing effectiveness of some other object or event’ (Keller en Schoenfeld 1950), biedt de eo een kader om de momentane, fluctuerende motivationele invloed op het gedrag te beschrijven. Voorbeelden van zulke tijdelijke toestanden zijn bijvoorbeeld honger en dorst. Om het, niet altijd even makkelijk te maken, onderscheid tussen eo en sd scherp te stellen, gebruiken we een voorbeeld. Of het gedrag ‘eten’ een bepaald effect heeft (bijvoorbeeld toename van het aangename gevoel van verzadiging; +spos), is afhankelijk van de sd. De vaststelling dat het object dat voor je

77 4.2 · De zes procedures voor operante conditionering

ligt een broodje is (sd), geeft aan dat ‘eten’ nu een zinvolle respons is. Dit is anders in het geval van een steen. De sd duidt dus aan of een bepaalde respons gevolgd wordt door de bekrachtiger. De effectiviteit van de bekrachtiger wordt daarentegen niet omschreven door de sd. Indien men geen honger heeft, is het immers mogelijk dat het eten van een broodje net zo weinig +spos oplevert als het eten van een steen. Honger beschouwen we dus als een eo. Deze toestand duidt op de effectiviteit van de bekrachtiger, niet op de beschikbaarheid ervan. Voor een verdere bespreking van het begrip ‘establishing operation’ en het belang voor gedragsanalyse en praktijk verwijzen we naar De Groot (2004), McGill (1999), Michael (2000) en Smith en Iwata (1997).

Discriminatieve stimuli zijn dus betekenisvolle stimuli of situaties die de achtergrond vormen waartegen het gedrag plaatsvindt. Zij veroorzaken het gedrag niet, maar duiden aan dat het wel of geen zin heeft een bepaald gedrag te vertonen. De betekenis van de sd kun je op verschillende manieren achterhalen. In sommige gevallen is hij biologisch bepaald. De sd is dan zo veel als een onvoorwaardelijke prikkel. Wie zijn vinger verbrand heeft (sd), kan zijn hand in koud water steken (r) en zo de pijn verzachten (−sneg) en erger voorkomen (°sneg). Dat effect is er niet bij iemand die op zijn vinger geslagen heeft. De sd kan zijn betekenis ook via klassieke conditionering verkregen hebben. Dit is bijvoorbeeld het geval bij Marjanne die al meer dan tien jaar aan chronische rugpijn lijdt. Zij vermijdt allerlei activiteiten, zoals het tillen van zware voorwerpen, fietsen en trappen lopen. Zij zal bijvoorbeeld om haar rug niet te belasten hulp vragen als ze iets heeft laten vallen en bang is dat ze met het bukken haar rug beschadigt.

Sd (iets gevallen) · R(iemand vragen het op te rapen) → ◦ Sneg (rugletsel) Bukken en andere handelingen hebben in de leergeschiedenis van Marjanne een bedreigende betekenis gekregen. Dit voorbeeld verduidelijkt de band tussen de klassieke en de operante component van het gedrag. De discriminatieve stimuli uit de operante analyse zijn tevens de voorwaardelijke prikkels uit de klassieke conditionering die aan de basis lag van deze vrees. 4.2

De zes procedures voor operante conditionering

In de vorige paragraaf werd gebruikgemaakt van symboliek (bijv. °sneg) die we herkennen uit de beschrijving van de klassieke conditionering (7 H. 3). Inderdaad, voor operante conditionering kun je eenzelfde tabel opstellen als voor klassieke conditionering (. tab. 3.1). De stimuli die in de klassieke conditionering als us worden gebruikt, zijn ook in de operante conditionering onderworpen aan de procedures van toedienen, wegnemen en weglaten; nu echter zijn ze responsafhankelijk in plaats van stimulusafhankelijk (cs). Het is te verwachten dat procedures waardoor een cs een positieve of negatieve betekenis krijgt, in geval van operante conditionering het gedrag zullen doen toenemen of juist onderdrukken. Ook in dit schema is de °s-procedure (weglaten van spos of sneg) opgenomen. Het onderscheid tussen wegnemen en weglaten lijkt subtiel, maar is ons inziens van belang. Wegnemen veronderstelt dat de positieve of negatieve stimuli reëel aanwezig zijn op het moment dat het gedrag vertoond wordt. Weglaten is pas een procedure indien vooraf een leerproces plaatsvond waarin een positieve of negatieve stimulus volgde op een bepaald gedrag. Het nemen van een aspirine bij hoofdpijn kun je beschouwen als ontsnappingsgedrag (−sneg),

4

78

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

. Tabel 4.1  Uitgebreide taxonomie van de r−sr-contingenties aard van de bekrachtiger (sr) spos

4

sneg

toedienen

1. +spos positieve bekrachtiging toenaderingsgedrag

4. +sneg positieve straf passieve vermijding

wegnemen

2. −spos negatieve straf time-out

5. −sneg negatieve bekrachtiging ontsnappingsgedrag

weglaten

3. °spos negatieve straf time-out

6. °sneg negatieve bekrachtiging actieve vermijding

t­erwijl een aspirine nemen om geen hoofdpijn te krijgen actief vermijdingsgedrag is (°sneg). In . tab. 4.1 vatten we de procedures samen. De zes procedures worden hieronder nader toegelicht: 1. +spos Positieve bekrachtiging. De drukrespons van de rat neemt toe omdat er voedsel op volgt. Het zeuren van een kind neemt toe omdat er een snoepje op volgt. Dit contingentietype leidt tot wat we doorgaans ‘toenaderingsgedrag’ noemen. 2. −spos Negatieve straf. Iets aangenaams wordt weggenomen. Voorbeelden daarvan zijn time-out en response cost. Time-out verwijst naar een procedure waarbij, contingent op (storend) gedrag, de toegang tot positieve bekrachtiging gedurende een bepaalde periode wordt weggenomen. Dit kan op twee manieren. Bij exclusie-time-out wordt de persoon uit de bekrachtigende omgeving gehaald. Als een leerling onder aanmoediging van medeleerlingen (+spos) de klas op stelten zet, kan de leerkracht hem op de gang zetten (−spos). Bij non-exclusie-time-out wordt de persoon niet fysiek uit de bekrachtigende omgeving gehaald, maar zal men hem de bekrachtiging op andere wijzen onthouden. Een voorbeeld is gepland negeren. Indien storend gedrag bijvoorbeeld bekrachtigd wordt door reacties van de ouder (+spos), kan het zinvol zijn dat deze de bekrachtiging meteen stopzet en op geen enkele wijze verder reageert (−spos). Response cost is een tweede vorm van negatieve straf. Hierbij wordt de persoon een bepaalde ‘hoeveelheid’ aan bekrachtiging ontnomen als gevolg van het gedrag. Verkeersboetes zijn hiervan een goed voorbeeld: de automobilist wordt een bepaalde hoeveelheid geld ontnomen als gevolg van te hard rijden of foutparkeren (−spos). 3. °spos Uitdoving. Deze procedure wordt vaak verward met de −spos-procedure. Uitdoving betekent echter het ‘uitblijven’ van een bekrachtiger. Bij negatieve straf ging het om het wegnemen ervan. Een voorbeeld is de vader die een gepland bezoek aan een pretpark annuleert vanwege het vervelende gedrag van de kinderen tijdens de voorgaande dagen.

79 4.2 · De zes procedures voor operante conditionering

4. +sneg Positieve straf. Deze procedure heeft niet altijd het beoogde effect van onderdrukking van het gedrag (zie 7 par. 4.3.3). Als dat wel het geval is, kan gesproken worden van passieve vermijding. Het dier of de persoon vermijdt dan het vertonen van het gedrag, omdat die respons eerder in die context bestraft is. Stel dat je gewoon bent je mening te uiten in bestuursvergaderingen, maar de nieuwe voorzitter lijkt dit weinig te appreciëren. Tijdens de eerste vergadering reageert hij tweemaal met een erg botte uitspraak op je interruptie. Dan bestaat de kans dat je een volgende keer minder geneigd zult zijn je mening te uiten. Je vermijdt door ‘passief ’ te blijven. Samen met ontsnappingsgedrag (zie cel 5) en actieve vermijding (zie cel 6) is dit een belangrijk reactietype in de klinische praktijk. Voorbeelden zijn de patiënt die het huis niet meer verlaat uit angst voor een paniekaanval, of de sociaal angstige puber die op een feestje niet mee de dansvloer opgaat uit angst voor negatieve reacties. 5. −sneg Negatieve bekrachtiging. Ontsnappingsgedrag wordt uitgevoerd om iets onaangenaams te doen ophouden. Door op het hendeltje te drukken kan de rat de elektrische stroom stopzetten die op dat moment wordt aangeboden. Een moeder haalt de huilende baby uit diens bedje, troost hem, en stopt zo het huilen dat ze onaangenaam vond. De sociaal angstige persoon vindt op een receptie geen aansluiting bij anderen en loopt weg (−sneg). 6. °sneg Negatieve bekrachtiging. Iets onaangenaams blijft uit. Hieruit volgt vaak actief vermijdingsgedrag. Het volgende experiment illustreert het verschil tussen actieve en passieve vermijding. Een rat is geplaatst in het starthok A van een eenvoudig gangenstelsel. Als een deurtje geopend wordt, kan hij door een gang B het voedselhokje C bereiken. Zeer snel heeft hij de route van A naar C aangeleerd door de positieve bekrachtiging (+spos) van het voedsel in C. In een andere conditie zit de rat in A en, nadat het deurtje geopend is, wordt zowel A als B onder stroom gezet. Ook dan leert hij snel de weg naar C vinden op grond van het principe van negatieve bekrachtiging (−sneg). Hij ontsnapt aan de stroom. In een derde conditie gaat het deurtje open en worden A en B pas na vijf seconden onder stroom gezet. Na enige herhalingen ontsnapt de rat niet meer aan de stroom, maar vermijdt hij die door binnen die vijf seconden al naar C te lopen. Dat is de actieve vermijding van cel 6 (°sneg). De passieve vermijding ten slotte is de conditie waarin de rat eerst naar C leerde gaan om bekrachtigd te worden. Daarna worden C en B onder stroom gezet. De rat onderneemt niets en blijft in A zitten. Hij leert iets niet te doen. Als de rat starthok A toch zou verlaten, zou er immers een elektrische prikkel volgen (+sneg). Tot slot nog enige voorbeelden van gedrag uit het dagelijks leven dat onder operante controle staat. Iemand gaat naar een veelbesproken film, waarvan hij erg geniet (+spos; toenadering). Een ander houdt absoluut niet van dit genre, maar wil op het werk mee kunnen praten en niet voor dom versleten worden (°sneg; actieve vermijding). Weer een ander gaat die avond naar de film omdat hij het thuis niet langer kon uithouden vanwege onaangenaam bezoek (−sneg; ontsnapping). Hetzelfde gedrag kan dus onder drie verschillende types van bekrachtigers staan, eventueel ook bij een en dezelfde persoon, die de film wel aardig vond, niet voor dom versleten wilde worden en blij was dat hij thuis weg kon. Vooral voor de klinische praktijk is het zaak de mate van invloed van de verschillende controles af te wegen. We komen daarop nog terug in het hoofdstuk over de functieanalyse.

4

80

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

4.3

De operante leerprincipes: verdieping

In 7 par. 4.1 hebben we de basis van bekrachtiging, uitdoving en bestraffing uiteengezet. Elk van deze concepten werken we in wat volgt verder uit. 4.3.1

4

Bekrachtiging nader beschouwd

Bij bekrachtiging gaat het in essentie om de selectie van gedrag. In de veelheid van gedragsmogelijkheden die er op elk ogenblik zijn, sturen bekrachtigingsprincipes ons in een bepaalde richting. Dit zijn krachtige effecten, die het geheel van ons handelen voortdurend bepalen.

Het belang van onmiddellijke bekrachtiging Het principe van de positieve operante bekrachtiging kent twee aspecten, namelijk de bekrachtigende stimulus (sr) en het volgen daarvan op ons gedrag (r). De tijd tussen respons en bekrachtiger blijkt een belangrijke variabele te zijn. Over het algemeen hebben dierproeven en experimenten met kinderen aangetoond dat die tijdsduur het best zo kort mogelijk kan zijn. Cognitieve functies kunnen de tijdsduur overbruggen. Het door middel van bekrachtiging opvoeren van de frequentie van een gewenste maar weinig voorkomende handeling van een kind, zal de meeste kans van slagen hebben als op de precies omschreven handeling direct en duidelijk de bekrachtiger volgt. Als de ouders het kind pas aan het eind van de dag prijzen voor zijn voorbeeldige gedrag van eerder die dag, kan dat voor het aanleren van sommige gedragingen onvoldoende zijn. Bij ratten bijvoorbeeld waren bepaalde prestaties bij een tijdsrelatie van één seconde stukken beter dan bij dertig seconden. In vele omstandigheden is een onmiddellijke bekrachtiging niet haalbaar. Stel dat voor een zevenjarige jongen het mogen kiezen van een activiteit om samen met een van de ouders te doen (bijv. zwemmen met de moeder) de sterkste bekrachtiger blijkt. Dit gegeven wordt ingezet in een bekrachtigingsschema rond huiswerk maken. Uiteraard zal het praktisch niet haalbaar zijn om telkens wanneer het huiswerk goed is gemaakt onmiddellijk voor een dergelijke bekrachtiger te zorgen. Om ervoor te zorgen dat de tijdsspanne tussen gedrag en bekrachtiger niet te groot is, kan gewerkt worden met een secundaire bekrachtiger (zie ook de volgende paragraaf). Dat kan bijvoorbeeld een sticker of munt zijn, die de jongen later kan ruilen voor een activiteit met een van de ouders.

Primaire en secundaire bekrachtigers In de standaardsituatie van de Skinnerbox kan een kleine wijziging aangebracht worden: als de rat op de hendel drukt, verschijnt het voedsel pas nadat er eerst een lampje is gaan branden. Al spoedig blijkt dat de frequentie van de drukresponsen alleen al bij het aanflitsen van het lampje toeneemt. Met andere woorden: deze stimulus heeft een bekrachtigende waarde gekregen. Het is een bekrachtiger geworden. Het voedsel is de primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger. Het is geschikt om het dier zonder enige voorafgaande oefening of ervaring te conditioneren. Het lampje is een secundaire of geconditioneerde bekrachtiger, hetgeen betekent dat deze stimulus bekrachtigend werkt op voorwaarde dat hij verbonden is geweest met de primaire. We lichten dit toe aan de hand van experimenten van Cowles (1937) met chimpansees. Deze onderzoeker leerde apen voedsel te bemachtigen door een soort muntstuk (token) in een apparaat te steken (de zogenaamde chimp-o-mat, een soort Skinnerbox, waarin de

81 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

druk op de hendel is vervangen door een iets ingewikkelder handeling). Op deze wijze wordt het muntstuk een secundaire bekrachtiger, waarmee men de aap allerlei conditioneringen kan bijbrengen. Met andere woorden, de aap ‘is bereid’ (als hij tenminste honger heeft) voor de munten evenveel te doen als voor het voedsel, omdat deze munten secundaire bekrachtigers zijn geworden. Als bijvoorbeeld een munt wordt gelegd in een van vijf verschillende gekleurde bakjes, leert de aap zeer snel de juiste kleur discrimineren, net alsof er voedsel in dat bakje zit. In het beschreven experiment werden de munten gekoppeld aan voedsel en zijn ze dus alleen effectief als bekrachtigers wanneer de aap honger heeft (gedepriveerd is van voedsel). Men kan de munt echter ook koppelen aan ongeconditioneerde bekrachtigers die geschikt zijn om allerlei andere deprivatietoestanden op te heffen, zoals water, een seksuele partner en ontsnappen aan pijn. De bekrachtigende waarde van de munt is dan niet meer afhankelijk van één specifieke deprivatie, maar krijgt een algemeen karakter en wordt een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger genoemd. Een dergelijke bekrachtiger is praktisch onafhankelijk van bepaalde deprivatietoestanden, zoals geldt in het dagelijks leven van de mens (zie Krasner 1955). Veralgemeende geconditioneerde bekrachtigers kunnen op een zeer subtiele wijze allerlei conditioneringen tot stand brengen. Een goed voorbeeld daarvan is de aandacht die op bepaalde gedragingen volgt. Praktisch elke behoeftebevrediging van het kind gaat gepaard met aandacht van de ouders, zodat aandacht krijgen een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger is geworden. Patterson (1969, pag. 354 e.v.) geeft een overzicht van studies over sociale bekrachtiging, waaruit blijkt dat men heel wat factoren moet betrekken bij de studie van sociaal gedrag, wil men dit adequaat kunnen verklaren (bijv. de aard van de relatie tussen degene die de bekrachtiging geeft en degene die de bekrachtiging ontvangt). De rat in de Skinnerbox, opgesloten, gemanipuleerd, zonder gezelschap van soortgenoten en met geringe mogelijkheden van handelen, kan nu eenmaal niet die variëteit van gedragingen laten zien die ratten in volledige vrijheid kunnen ontplooien, laat staan die van mensen. De werking van sociale bekrachtigers als aandacht, goedkeuring en gelaatsexpressie wordt beïnvloed door allerlei factoren die als zodanig met het principe van de bekrachtiging niets te maken hebben. Zo hebben een aantal studies aangetoond dat de kenmerken of kwaliteiten van degene die de sociale bekrachtiging toedient een groot effect hebben. Het leerprincipe zegt alleen dat een respons in frequentie toeneemt als hij bekrachtigd wordt. Een sociale bekrachtiging hangt echter niet in de lucht en kan ook niet neutraal en clean worden toegediend zoals het voedsel in de Skinnerbox. Het is altijd iemand die aandacht geeft of anderszins een bekrachtiging toedient, en het maakt veel verschil of dit de moeder is, een klasgenootje, een vreemde, een hooggewaardeerde persoon of iemand waarop men eerder neerkijkt of die men minacht. De effecten van de bekrachtiging variëren mee met deze en vele andere kenmerken. Hier volgen een paar voorbeelden. Het effect van sociale bekrachtiging wordt verhoogd als de ‘toediener’ (social agent) vriendelijk is, prestige geniet, een man is als het om meisjes gaat of een vrouw als het om jongens gaat. Verder spelen de kenmerken van degene die bekrachtigd wordt ook een rol. Zo zijn jongere kinderen gevoeliger voor sociale bekrachtiging dan oudere; sommige kinderen zijn gevoeliger voor bekrachtiging door leeftijdsgenootjes dan door ouderen.

Selectie van bekrachtigers Het selecteren van de bekrachtigende stimulus is een cruciaal element wil men gedrag adequaat wijzigen. We stoten hierbij op een definitieprobleem. Thorndike sprak over een

4

82

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

beloning; Skinner beperkt zich tot een beschrijving van wat er gebeurt en noemt een stimulus een bekrachtiger als blijkt dat de handeling waarop hij volgt, toeneemt in frequentie. Volgens Skinner liggen de bekrachtigende eigenschappen dus niet in de stimulus als zodanig, maar zijn het de effecten van de stimulus op de handeling. Doorgaans is voedsel bijvoorbeeld een bekrachtiger, maar als de rat verzadigd is, zal het aanbieden van voedsel niet bekrachtigend werken. Hier is dus sprake van een tautologische definitie: de handeling neemt toe in frequentie als er een bekrachtiger op volgt en er is sprake van een bekrachtiger als de handeling in frequentie toeneemt. De werkzaamheid van een bekrachtiger is dus niet zonder meer te bepalen en het valt op hoe Skinner heel vlot voorbijgaat aan de kwestie van de motivatie dat een variabele is voor het organisme en dus in de black box. De respons van de rat in de Skinnerbox wordt namelijk alleen bekrachtigd door voedsel als hij honger heeft. Zo gauw het beest verzadigd is (satiatie), wordt het experiment gestopt en enige dagen later (na een periode van voedseldeprivatie) hervat. Bekrachtigers kunnen dus hun werking verliezen als er satiatie optreedt, een begrip dat we overdrachtelijk kunnen toepassen op alle soorten van bekrachtiging. Een kind kan verzadigd raken van snoep, maar ook na vele andersoortige bekrachtigers zou ‘verzadiging’ kunnen optreden. Het is dus dienstig bij trainingsprogramma’s altijd over meerdere, mogelijke bekrachtigers te beschikken, die per individu moeten worden geselecteerd. De algemene wet van de bekrachtiging eist aanpassing aan de specifieke situatie van een bepaald individu.

Extrinsieke en intrinsieke bekrachtiging Extrinsieke bekrachtiging betekent dat de bekrachtiger kunstmatig op een gedrag volgt, terwijl een intrinsieke bekrachtiging natuurlijkerwijze met de handeling is verbonden; de handeling mondt vanzelf uit in bevredigende consequenties. Meestal komen deze twee gecombineerd voor, maar het mag duidelijk zijn dat een louter extrinsieke bekrachtiging geen garantie biedt voor de duurzaamheid van de handeling. Als een kind trompet leert spelen, louter en alleen omdat het na de oefening snoep krijgt, kan dit gedrag onder extrinsieke controle blijven en dooft het uit als de beloning ophoudt. Het is bijvoorbeeld niet voor niets dat in dergelijke lessen al spoedig bekende melodietjes worden ingestudeerd die het oefengedrag intrinsiek kunnen bekrachtigen. Een kind eet iets wat het niet lekker vindt, en men bekrachtigt het extrinsiek (het mag buiten spelen). Daardoor gaat het dit gerecht vaker eten (toename in frequentie) en vindt het dit na een aantal keren lekker (intrinsieke bekrachtiging). Pas dan zal het eten van dit gerecht tot gewoonte worden zonder verdere problemen. Blijft het kind het gerecht onsmakelijk vinden en blijft de extrinsieke bekrachtiging voortduren, dan zal dit gedrag wel standhouden zolang het bekrachtigd wordt, maar het zal uitdoven zodra deze extrinsieke bekrachtiging ophoudt. Een stabiele gedragsverandering wordt dus verkregen als de extrinsieke bekrachtiging (geleidelijk) overgaat in een intrinsieke. De thematiek van bekrachtiging en intrinsieke motivatie is al meerdere decennia onderwerp van discussie. Opvoeders, psychologen en opleiders nemen vaak aan dat gedrag belonen een funeste impact heeft op intrinsieke motivatie. Als je een kind beloont wanneer het een tekening maakt, dan zou je – volgens deze stelling – de intrinsieke motivatie en creativiteit fnuiken. Immers, als de externe bekrachtiging (aandacht, lof) eenmaal ophoudt, zou het kind minder graag tekenen. Deze stelling heeft veel weerklank gevonden in bedrijfscontexten, bij opvoeders en binnen opleidingsinstellingen. In 1996 verscheen er evenwel een overzichtspaper in de American Psychologist, waarin Robert Eisenberger en Judy Cameron deze stelling na een grondige analyse van de literatuur volledig ontkrachten. Volgens deze auteurs is er niet alleen geen enkel wetenschappelijk bewijs voor deze stelling, maar wordt het positieve effect

83 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

. Tabel 4.2 Bekrachtigingsschema’s ratioschema

intervalschema

fixed

FR

FI

variabel

VR

VI

van externe beloning op intrinsieke motivatie zelfs onderschat. Reacties op deze analyse ­bleven niet uit (zie bijv. Deci et al. 1999, 2001), wat weer aanleiding gaf tot tegenreacties (Cameron et al. 2001). Zonder te willen ingaan op alle details van deze discussie, moet de conclusie wellicht luiden dat beloning alleen een negatieve invloed heeft op motivatie in een beperkte set van omstandigheden, die men overigens kan vermijden. Voor een uitgebreide discussie verwijzen we naar het boek van Cameron en Pierce (2002; Rewards and intrinsic motivation. Resolving the controversy).

Negatieve bekrachtiging Vooral in de dagelijkse opvoedingspraktijk wordt dit principe vaak toegepast op een wijze die soms nauwelijks meer te onderscheiden is van positieve bestraffing. Als een scout op een kamp voortdurende aansporingen krijgt omdat hij zijn taak van houthakken niet vervult, is het geven van deze ‘kritiek’ bedoeld als een negatieve bekrachtiging. De kritiek houdt op als hij (weer) hout hakt; de scout gaat aan de slag om aan het weerkerende commentaar te ontsnappen (−sneg). Voor de scoutsleider is het doel bereikt: het hout wordt gehakt. Ondanks de goede bedoelingen kan kritiek echter ook fungeren als positieve straf. Een van de g­ evaren van negatieve bekrachtigingsprocedures is het optreden van bijverschijnselen die volgens klassieke-­conditioneringsprincipes tot stand komen. Het toedienen van aversieve stimuli gaat altijd gepaard met neutrale stimuli die als een cs voor angst kunnen gaan fungeren. De ­toediener zelf (de scoutsleider bijvoorbeeld) kan een bron van angst worden, evenals allerlei stimuli die de respons vergezellen (response correlated stimuli). Als de frequentie van houthakken toeneemt als gevolg van de kritiek, is er sprake van negatieve bekrachtiging. Op de respons volgt het ophouden van de kritiek. Van positieve straf zou sprake zijn als het houthakken juist afneemt. Dat risico zit erin en kan vermeden worden door de gewenste respons (i.c. houthakken) positief te bekrachtigen (+spos).

Schema’s van bekrachtiging Er zijn verschillende schema’s van bekrachtiging, die elk een verschillend gedragspatroon te zien geven. Als men de rat in de kooi voor elke ‘drukrespons’ bekrachtigt, is er sprake van een continu bekrachtigingsschema. Het is ook mogelijk afwisselend te bekrachtigen, bijvoorbeeld na elke vijfde drukrespons of telkens na vijf minuten. We spreken dan van een onderbroken (intermittent) bekrachtigingsschema. De vier bekende schema’s (de andere zijn vaak zeer complexe combinaties van deze vier) berusten op twee indelingscriteria: 1. De periode tussen de bekrachtigingen wordt ofwel bepaald door het aantal responsen (verhoudingsschema’s of ratioschema’s) ofwel door het tijdsverloop (intervalschema’s). 2. De periode tussen de bekrachtiging is regelmatig (constant of fixed) of wisselend (variabel). Dit levert het volgende schema op (. tab. 4.2). Constante verhouding (fixed ratio schema – FR). De bekrachtiging wordt slechts toegediend na een vast aantal responsen, aangeduid door een getal na de FR (bijv. FR 5, FR 10). Deze

4

84

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

vaste programma’s

variabele programma’s

VR

4

cumulatieve frequentie

FR

FI VI

tijd

tijd

. Figuur 4.1 Bekrachtigingsschema’s

ratio kan men systematisch opvoeren, zelfs tot FR 500. Als de rat voedsel krijgt op elke zesde in plaats van op elke respons, vindt de bekrachtiging plaats in een constante verhouding van een op zes. De gevolgen van dit schema voor de conditionering zijn zeer goed merkbaar, vooral als de verhouding groot is. Het tempo van reageren wordt namelijk enorm opgevoerd. Geleidelijk aan zal het dier zeer snel het vereiste aantal handelingen verrichten. Constant interval (fixed interval – FI). In dit schema dient men de bekrachtiging toe op de eerste juiste reactie na een bepaald tijdsverloop. De bekrachtiging volgt bijvoorbeeld als de hendel na een periode van vier minuten wordt ingedrukt, daarna blijft de bekrachtiging gedurende vier minuten achterwege en wordt de daaropvolgende juiste r weer bekrachtigd enzovoort. De periode van vier minuten wordt de ‘dode periode’ genoemd, omdat de activiteit van het dier in deze periode geleidelijk aan afneemt, om tegen het eind ervan zeer snel toe te nemen. Variabele verhouding (variabele ratio – VR). Dit schema verschilt van de constante verhouding in zover dat de bekrachtiging niet telkens optreedt na een vast aantal responsen, maar na een wisselend aantal (bijvoorbeeld na vijf, dan na twee, dan na acht, tien, vier, enz.). Bij dit bekrachtigingsschema reageert de rat eveneens zeer actief, omdat de bekrachtiging pas volgt als er een (bepaald) aantal responsen is verricht. De twee besproken verhoudingsschema’s verhogen dus de activiteit. Variabel interval (VI). Dit schema verschilt van het constante interval in zover dat bekrachtiging niet telkens volgt op de eerste juiste respons na een constant tijdsverloop, maar na een variabel, bijvoorbeeld na vier minuten, dan na twee, een, vijf enzovoort. Dit bekrachtigingsschema wordt gekenmerkt door een bestendig, middelmatig groot aantal reacties. Er is geen dode periode, omdat het dier de lengte ervan niet kan voorspellen. Elk moment kan de bekrachtiging volgen. De intervalschema’s worden dus gekenmerkt door een rustig, stabiel reageren zonder veel inspanning. De effecten van deze verschillende bekrachtigingsschema’s stellen we grafisch voor in de cumulatieve frequentiecurven van . fig. 4.1.

85 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

Het opvallendste in deze curven is het sprongsgewijze verloop van het gedrag in de constante (fixed) schema’s en het bijna rechtlijnige verloop in de variabele schema’s. Het rechtlijnige verloop wijst erop dat het proefdier constant in hetzelfde tempo de hendel indrukt en dat het totale aantal responsen bij vaste schema’s duidelijk lager is dan bij variabele schema’s. Skinner heeft zich er altijd tegen verzet om de effecten van deze bekrachtigingsschema’s te verklaren in motivationele termen. De ratten die onderworpen zijn aan de constante schema’s zouden minder gemotiveerd, minder ambitieus zijn dan de ratten die de variabele schema’s ondergingen. Dit soort verklaringen zijn volgens Skinner tautologisch. Ze berusten op een cirkelredenering. De ratten in de constante schema’s zouden minder gemotiveerd zijn, omdat ze zo weinig doen. En ze doen zo weinig, omdat ze niet gemotiveerd zijn. Op dit soort redeneringen doen volgens Skinner psychologen maar al te vaak een beroep wanneer het gaat om de verklaring van gedrag van mensen. Een echte verklaring zoekt naar de aard van de samenhang tussen het gedrag en de wijze waarop het bekrachtigd wordt. Alleen deze zoektocht mondt uit in mogelijke strategieën voor gedragsverandering. Toch lijkt het experimentele onderzoek naar de invloed van bekrachtigingsschema’s bij mensen soms heel andere resultaten op te leveren dan bij dieren. Gelijksoortige resultaten als bij ratten worden hoogstens gevonden bij jonge kinderen of bij volwassenen met een verstandelijke beperking wanneer ze de bekrachtigingsschema’s zonder enige instructie krijgen toegediend. In de meeste andere gevallen wordt het typische verloop van het gedrag niet teruggevonden. Het lijkt erop dat de proefpersonen in dergelijke experimenten ieder voor zich een eigen interpretatie geven aan dergelijke bekrachtigingsprogramma’s en zich er dan – vaak op een zeer idiosyncratische wijze – naar gedragen. In dat verband maakte Skinner reeds vroeg een onderscheid tussen rule-governed en contingency-governed gedrag bij mensen (Skinner 1966, 1969). Het onderscheid verwijst naar de unieke rol die taal kan vervullen in het reguleren van gedrag van mensen. Via de taal worden regels geformuleerd die het operante gedrag beïnvloeden, vaak ongeacht de aard van het bekrachtigingsschema dat werkelijk aanwezig is. Anderen kunnen deze regels aanbrengen (ouders, opvoeders), maar ook het individu zelf kan deze creëren op basis van een (correcte of foutieve) waarneming van de werkelijkheid. Deze regels gaan dan autonoom mede het gedrag bepalen. Verandering van probleemgedrag vergt daardoor vaak evenzeer het wijzigen van de ‘regel’ en dus niet alleen van de bekrachtigingsomstandigheden. De combinatie van beide leidt wellicht tot de duurzaamste gedragsverandering. In deze omschrijving komen we dicht bij principes uit de cognitieve therapie, waar men ‘regels’ als cognities beschouwt en zo ook gaat (trachten te) wijzigen. Hoewel we hier geen uitspraak doen over de werkzaamheid van deze cognitieve interventies (daar bestaat voldoende onderzoek naar), is er op een meer theoretisch niveau wel een verschil. Skinner beschouwde ‘regels’ ook als (operant) gedrag, terwijl deze regels voor cognitief psychologen de status hebben van een soort interne representatie, waarvan het gedrag (ook het verbale) een uitdrukking is. Daarin blijft er een kloof bestaan tussen het radicaal behaviorisme en een cognitieve opvatting. Het onderscheid tussen rule-governed en contingency-governed gedrag willen we even illustreren aan de hand van het fenomeen gokverslaving. De hardnekkigheid en stabiliteit van dit gedrag vat men soms op als een gevolg van het feit dat gokken onder invloed staat van een variabel-ratio-schema. Maar deze gelijkenis is wellicht oppervlakkig. Bij een variabelratio-schema komt de bekrachtiger inderdaad niet meteen na elk gedrag. Zo ook voor de gokker, die diverse pogingen moet ondernemen voor er winst is. Bovendien is dit schema variabel. Soms moet er twintig keer gespeeld worden alvorens er winst is, en soms maar twee keer. Tot daar gaat de gelijkenis op. Een verschil is evenwel dat bij een variabel-ratio-schema

4

86

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

de kans op bekrachtiging niet onafhankelijk is van het aantal gedragingen. De proefleider bepaalt op voorhand het (wisselende) aantal keren dat het gedrag moet voorkomen opdat er een beloning volgt. En elke respons verhoogt zo de kans op bekrachtiging. Bij gokken is dat niet zo. Elke poging is onafhankelijk van de vorige. Hoewel gokken dus niet gedreven wordt door een variabel-ratio-schema (contingency-governed), wordt dit soms wel zo beleefd door de persoon (rule-governed). Men gaat er dan bijvoorbeeld van uit dat winst nu echt wel zal komen, omdat al de voorgaande pogingen niet succesvol waren.

4

Keuzegedrag Behalve naar bekrachtigingsschema’s is er sinds de jaren zeventig tamelijk veel onderzoek gedaan naar keuzegedrag. In het traditionele onderzoek ging het bijna uitsluitend over de vraag hoe één welomschreven operant beïnvloed wordt door een of ander bekrachtigingsschema. De rat zit immers in een ‘gesloten systeem’, hij heeft slechts één mogelijkheid om aan voedsel te komen, namelijk door een druk op de hendel. Even belangrijk – vooral als het over mensen gaat – is de vraag hoe mens of dier een keuze maakt uit de verschillende gedragsalternatieven die op een bepaald moment voorhanden zijn. Iemand kan bijvoorbeeld op een bepaald ogenblik kiezen tussen tv-kijken, in de tuin werken en wandelen. Elk van deze activiteiten is verbonden met een bepaalde bekrachtigingsgeschiedenis. De vraag is nu in welke mate je, op grond van de verschillende bekrachtigingsgeschiedenissen, iets kunt voorspellen over de keuze die hier en nu gemaakt zal worden. Experimenteel werd dit voornamelijk onderzocht door een proefdier een keuze te geven tussen minstens twee responsalternatieven die elk afzonderlijk verbonden zijn aan een verschillend, meestal variabel, bekrachtigingsschema. Een voorbeeld: men bekrachtigt een duif in een Skinnerbox met voedsel eerst door een druk op de sleutel volgens een variabel interval van dertig seconden. Na verloop van tijd ontstaat er een vrij stabiel en hoog frequent gedrag. Dan wordt een tweede sleutel in de kooi aangebracht waarop bekrachtiging volgt volgens een variabel interval van tien seconden. Na verloop van tijd pikt de duif bijna uitsluitend nog op de tweede sleutel. Uit dit eenvoudige voorbeeld blijkt dat het vertonen van een bepaald gedrag niet slechts beïnvloed wordt door de bekrachtigingsgeschiedenis die eraan verbonden is, maar ook door de aard van het aanwezige gedragsalternatief. Het aantal bekrachtigers volgend op sleutel twee, was hoger dan dat op sleutel één, en dit verschil was bepalend voor de keuze. Dit is de matching law. Naast het aantal bekrachtigers zijn ook de aard van de bekrachtigers en het tijdsinterval van de toediening, parameters van de matching law. Dit type onderzoek heeft een indrukwekkende reeks resultaten opgeleverd met een grote heuristische waarde. Vooral de nauwkeurigheid waarmee het keuzegedrag van dieren voorspeld kan worden, is indrukwekkend. Bij het voorspellen van menselijk gedrag liggen de zaken iets moeilijker, waarschijnlijk omdat de in het spel zijnde parameters niet eenvoudig gekwantificeerd kunnen worden. In de meeste studies bij dieren heeft het keuzegedrag namelijk betrekking op één soort bekrachtiger, bijvoorbeeld voedsel, terwijl bij het keuzegedrag van mensen niet alleen kwantitatieve maar ook kwalitatieve verschillen kunnen bestaan tussen de betrokken bekrachtigers. De matching law werpt een nieuw licht op fenomenen als zelfcontrole en zelfbeheersing. Bovendien maakt de matching law begrijpelijk hoe een gedrag dat aangeleerd werd in een bepaalde omgeving met weinig gedragsalternatieven (bijvoorbeeld een gevangenis of een psychiatrisch ziekenhuis), geheel kan verdwijnen wanneer in een nieuwe omgeving de keuzealternatieven talrijker zijn.

87 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

4.3.2

Uitdoving nader beschouwd

Bekrachtigingsschema’s en uitdoving De bekrachtigingsschema’s hebben niet alleen invloed op de snelheid van de conditionering, maar ook op die van de uitdoving. Continu bekrachtigde responsen kunnen sneller uitgedoofd worden dan partieel (onderbroken) bekrachtigde. Bij de conditionering is het daarom van belang met continue bekrachtiging te beginnen om daarna over te gaan op onderbroken bekrachtiging waarbij de verhouding of het interval geleidelijk vergroot wordt. Deze methode garandeert het best een persistent en stabiel gedrag dat bestand is tegen uitdoving. De verschillende bekrachtigingsschema’s geven ook verschillende types van uitdoving te zien. Uitdoving volgend op conditionering volgens verhoudingsschema’s wordt gekenmerkt door een groot aantal responsen die in korte tijd en in een snel en hoog tempo worden uitgevoerd. Een voorbeeld daarvan is de uitdoving van het probeergedrag bij een sigarettenaansteker. Als deze altijd werkt (continue bekrachtiging) zal men bij een weigering veel eerder stoppen met probeerhandelingen dan wanneer er sprake is van onderbroken bekrachtiging in een variabele verhouding van gemiddeld drie keer. In het laatste geval zullen bij weigering de probeerhandelingen langer en in een hoger tempo doorgaan. Uitdoving volgend op intervalschema’s wordt gekenmerkt door een rustig tempo van responsen die slechts langzaam in aantal afnemen. Deze schema’s zijn dus geschikt voor gedrag dat men zeer resistent tegen uitdoving wil maken. Opvoeders moeten er dus rekening mee houden dat inconsequent reageren op onredelijk en zeer ongewenst gedrag van kinderen in feite een onderbroken bekrachtiging betekent, die dit gedrag zeer bestand maakt tegen uitdoving. Agressie van een kind kan met gecombineerde interval- en verhoudingsschema’s bekrachtigd worden met aandacht. De ene keer is de moeder druk bezig met iets en negeert zij dit gedrag, de andere keer is zij zelf geïrriteerd en gaat ze op elke uiting van agressie in met een standje (tevens een vorm van aandacht). Milde vormen van agressie krijgen minder aandacht dan extreme, en dit alles maakt dat dit ongewenste gedrag moeilijk uit te doven is. Bij uitdovingsprocedures moet je dus goed rekening houden met de mogelijkheid dat de handeling in eerste instantie juist toeneemt in hevigheid en frequentie. Men noemt dit ook wel een extinction burst. Als agressief gedrag van een kind (Emma, 5 jaar) in stand gehouden wordt door aandacht, zou toepassing van het uitdovingsprincipe in eerste instantie een zeer sterke toename betekenen van agressief gedrag. Ouders moeten daarop worden voorbereid en soms hulp ter plekke krijgen om de uitdovingsprocedure te kunnen volhouden. In zulke omstandigheden is het immers denkbaar dat toename van agressief gedrag de ouders van Emma demotiveert om het negeren van dit gedrag vol te houden. Zeker wanneer de agressie ernstige vormen begint aan te nemen, is het erg moeilijk om te blijven negeren. Het probleem is evenwel dat aandacht geven aan deze ‘uitbarsting’ een verdere bekrachtiging inhoudt van de agressieve respons, en deze via shaping (zie later) zelfs kan verergeren in de toekomst. Volgehouden uitdoving is dan de enige weg tot een afname van het ongewenste gedrag (zie . fig. 4.2). Naast een eventuele initiële toename van het uit te doven gedrag is het ook mogelijk dat andere ongewenste responsen verschijnen als gevolg van de uitdovingsprocedure. De persoon vertoont dan misschien wel minder agressief gedrag naar anderen, maar gaat bijvoorbeeld onbedaarlijk huilen en schreeuwen, of vertoont agressief gedrag jegens zichzelf. Ook hier geldt dat men moet oppassen deze nieuw verschijnende responsen niet te bekrachtigen.

4

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

aantal agressieve reacties per dag

88

basislijn (voor uitdoving)

10

uitdoving

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

1

2

3

4

5

6

7

8 9 dagen

10

11

12

13

14

15

16

. Figuur 4.2  Voorbeeld van een extinction burst

Een ernstige beperking van extinctieprocedures is dat ze gericht zijn op het doen afnemen van een respons, maar daarbij de betrokkene niet meteen een gedragsalternatief geven. Aansluitend bij het voorgaande voorbeeld: er is op zich niets mis met wat Emma wil verkrijgen (aandacht van de ouders). Alleen is de weg die ze daartoe volgt niet gepast. Indien agressie voor haar het enige bekende pad is naar veel aandacht, zal een uitdovingsprocedure haar achterlaten zonder manier om nog aandacht te verkrijgen. Het is dan ook niet gek dat ze alternatieven uitprobeert die lijken op de aanvankelijke methode (zoals huilen of zelfgerichte agressie). Het is dan ook beter om uitdoving te laten samenvallen met het positief bekrachtigen van alternatief, gewenst gedrag. Het is mogelijk dat dit nieuwe gedrag enige shaping vergt.

Terugkeer van uitgedoofde responsen Verder is het belangrijk om te weten dat er soms ‘terugkeer’ kan zijn van de uitgedoofde respons. Ook daar kan men de omgeving beter over inlichten. Dit is een normaal fenomeen, en ook hier is de beste aanpak om opnieuw uit te doven. Mark Bouton is een gerenommeerd leerpsycholoog die deze fenomenen van terugkeer bij operante uitdoving grondig b ­ estudeert (zie bijv. Bouton et al. 2012). We kwamen zijn werk al tegen in het hoofdstuk over ­klassieke conditionering, bij de bespreking van terugkeer van uitgedoofde vrees (zie 7 par. 3.4.2). ­Bouton ontdekte dat terugkeermechanismen bij klassieke en operante conditionering erg vergelijkbaar zijn. In het kader van operant leren bestudeerde Mark Bouton evenwel een boeiend fenomeen, dat we niet terugvinden bij klassieke conditionering: resurgence ­(heropleving). Dit verwijst naar het feit dat uitgedoofde operante responsen kunnen terugkeren indien een alternatief gedrag dat werd bekrachtigd tijdens deze uitdoving later ook wordt uitgedoofd. Laten we dit even toelichten. Stel dat een gedrag r1 positief wordt bekrachtigd in een bepaalde context (+spos). Dit gedrag komt daardoor stabiel voor. In een volgende fase wil men dit gedrag uitdoven (−spos), maar simultaan zal men in dezelfde context een alternatief gedrag (r2) willen bekrachtigen. In essentie is dit de situatie van Emma. Het agressieve gedrag dat onder aandachtscontrole stond, zal men uitdoven, en simultaan een meer gewenst gedrag met aandacht bekrachtigen. De vaststelling van Bouton is nu dat het oorspronkelijke gedrag (r1) kan weerkeren (resurgence; zie ook Winterbauer en Bouton 2010) wanneer later het

89 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

nieuwe gedrag (r2) wordt uitgedoofd. Indien Emma geleerd heeft om met een kleine knuffel aandacht te vragen, in plaats van met agressief gedrag, dan impliceert deze bevinding dat wanneer de ouders later dit knuffelgedrag onbeantwoord laten (bijv. omdat ze het druk hebben) de oude agressieve responsen kunnen weerkeren. Dit soort vaststellingen is niet alleen relevant voor de praktijk. Als wetenschappelijke bevinding leert ons dit dat uitdoving geen ‘afleren’ inhoudt. De responsen worden door uitdoving niet meer ingezet, en eventueel vervangen door andere responsen, maar ze blijven als een soort ‘respons-potentialiteit’ nog wel aanwezig en kunnen dus later terugkeren. Bouton zelf geeft hiervan een ander voorbeeld in een meer ‘appetitieve’ context (Bouton et al. 2012, pag. 7):

»

The phenomenon again suggests that extinction, even when combined with explicit training of a new behavior, does not cause erasure. It suggests that a person trying to reduce (extinguish) instrumental food- or drug-seeking while learning a new replacement behavior (e.g. jogging, reading, or gardening) might undergo lapse and relapse when the new behavior undergoes extinction.

Ten slotte is het belangrijk aan te stippen dat je uitdoving niet zomaar in alle omstandigheden zinvol kunt toepassen. Het is namelijk cruciaal dat je de bekrachtigingscontingentie van het uit te doven gedrag goed kent. Stel dat het agressieve gedrag van Emma niet gericht was op het verkrijgen van aandacht, maar een uitdrukking is van de wens met rust gelaten te worden (−sneg). Onder de aanname echter dat aandacht bepalend is, zet de behandelaar een uitdovingsprocedure in. De ouders krijgen de opdracht Emma te negeren wanneer ze onhandelbaar wordt. Hoewel goed bedoeld, houdt deze procedure uiteraard de perfecte bekrachtiging in van het storende gedrag, waardoor dit alleen in frequentie zal toenemen. Het is dus erg belangrijk een degelijke functieanalyse te maken alvorens bepaalde operante behandelmethoden in te zetten. 4.3.3

Bestraffing nader beschouwd

Wanneer je de wetenschappelijke literatuur over straffen van de laatste decennia erop naslaat, merk je in alle wetenschappelijke tijdschriften dezelfde tendens op. De overweldigende meerderheid van het strafonderzoek verscheen in de jaren zestig van de vorige eeuw. Vanaf de jaren zeventig is er een duidelijke afname merkbaar in het aantal publicaties over straffen. Sinds 2000 is een wetenschappelijk artikel over straf een zeldzaamheid. Vanwaar deze verminderde wetenschappelijke interesse in straffen? Vermeende negatieve neveneffecten van straf – zoals het ontstaan van faalangst, een negatief zelfbeeld, agressie enzovoort – vormen het belangrijkste bezwaar van de tegenstanders van straffen. Bovendien zou straf niet werkzaam zijn om ongewenst gedrag te onderdrukken. Als er al een reductie plaatsvindt in het ongewenste gedrag, zou deze slechts tijdelijk en contextgebonden zijn. Ondanks deze negatieve attitude tegenover straffen zijn straffen nog steeds alomtegenwoordig in onze maatschappelijke context. Uit onderzoek blijkt dat bij leerkrachten straf de meest gebruikte techniek is om gedragsmodificatie teweeg te brengen, hoewel dezelfde leerkrachten aangeven dat ze bekrachtiging als wenselijker en efficiënter beschouwen (Kiziltepe 2000). Ook uit een eigen enquête onder medewerkers van Centra voor Leerlingbegeleiding in Vlaanderen blijkt dat bijna negentig procent van de respondenten straffen (soms) aanraadt aan leerkrachten en/of ouders (Fierens et al. 1999a). Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat deze methode minder effectief is dan ze lijkt. Skinner, Thorndike en vele anderen beschouwen bestraffing niet als een echte

4

90

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

gedragscontrole. Als bestraffing al een effect heeft, dan zou dit op een indirecte wijze gebeuren. Azrin en Holz (1966, pag. 381 en 383) vinden bestraffing echter wél het spiegelbeeld van bekrachtiging en beweren dat er een directe invloed is van de aversieve stimulus op de afname van de respons. Voor beide standpunten is er ondersteuning te vinden in de resultaten van experimenten. Dat bestraffingsprocedures anders werken dan bekrachtiging blijkt onder meer uit de verschillende effecten van bestraffing op verschillende soorten van responsen. Als men consumptieve responsen (eten, drinken, seksueel gedrag) laat volgen door positieve bestraffing (bijvoorbeeld een elektrische schok van zelfs middelmatige sterkte), dan blijken de effecten soms desastreus te zijn. Bij sommige proefdieren (honden en katten) ging deze procedure het eten en drinken permanent onderdrukken zodat ze de hongerdood stierven. Azrin en Holz lijken met dergelijke resultaten gelijk te krijgen als ze beweren dat bestraffing een directe invloed heeft op de respons. Als men positieve bestraffing toepast op gedrag dat met negatieve bekrachtiging werd aangeleerd, kan het dit gedrag juist versterken in plaats van onderdrukken. Een voorbeeld daarvan is het ontsnappings- en vermijdingsgedrag dat door negatieve bekrachtiging tot stand komt. Dit gedrag laten volgen door een stroomschok zou dus een verhoogde frequentie tot gevolg kunnen hebben (Dean en Pittmann 1991). Toepassen van positieve bestraffing op gedrag dat met positieve bekrachtiging werd aangeleerd, kan een tijdelijke of totale onderdrukking betekenen, mede afhankelijk van de intensiteit van de bestraffing. Deze resultaten van onderzoek bewijzen in ieder geval dat je maar moeilijk algemene uitspraken over bestraffingsprocedures kunt doen. Ze houden vooral een waarschuwing in voor het toepassen van deze principes op vermijdingsgedrag, dat verderop nog ter sprake komt. Zowel Skinner als Estes onderzocht de effecten van bestraffing op positief bekrachtigd gedrag. Nadat de rat door voedselbekrachtiging op de hendel leerde drukken, werd een uitdovingsprocedure toegepast in twee varianten. Een groep ratten kreeg op de drukrespons geen bekrachtiging meer (uitdoving); de andere groep kreeg tijdens de eerste tien minuten bovendien een bestraffing toegediend op de drukrespons (een elektrische schok). Na tien minuten was de procedure voor beide groepen derhalve gelijk. De resultaten wijzen uit dat de gestrafte ratten aanvankelijk veel minder vaak op de hendel drukten dan de andere. Geleidelijk echter nam het aantal drukresponsen bij de gestrafte ratten weer toe en aan het eind van de uitdovingsperiode was het aantal drukresponsen van de gestrafte en ongestrafte ratten over de hele periode genomen gelijk. Bestraffing levert dus een tijdelijke onderdrukking op van de respons. Dergelijke experimenten zijn eindeloos herhaald en gevarieerd. In deze paragraaf over bestraffing (7 par. 4.3.3) bespreken we met name de variant van ‘positieve straf ’, waarbij men beoogt gedrag te laten afnemen in frequentie door het te laten volgen door een +sneg. Er bestaat echter ook een ‘negatieve-bestraffingsvariant’, waarbij een gedrag gevolgd wordt door het wegnemen van iets positiefs (−spos). Contingent wordt op een ongewenst gedrag een bepaald privilege of een belangrijk bezit tijdelijk weggenomen. Het ongewenste gedrag gaat dan ten koste van dit begerenswaardige goed. De toepassing van dit principe in deze vorm wordt een response cost genoemd, bijvoorbeeld contingent op duimzuigen een film stopzetten waarnaar het kind zit te kijken. Time-out is een vorm van response-cost, waarbij men contingent op een bepaald gedrag (bijvoorbeeld agressie) het kind oppakt en enige minuten isoleert in een kamer waar elke mogelijke vorm van bekrachtiging ontbreekt. De strafliteratuur is complex en is vaak gebaseerd op dierstudies, zonder daarop aansluitend humaan onderzoek. En als dat al eens gebeurt, dan vindt dit doorgaans plaats bij niet-­ talige kinderen of personen met een mentale beperking. De belangrijkste conclusie die uit

91 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

het vele (doorgaans oude) onderzoek te trekken valt, is dat straffen wel degelijk kan werken, indien men goed rekening houdt met bepaalde voorwaarden. We zullen daarom de bestraffingsprocedures blijven vermelden als mogelijke controles op het handelen, maar vermelden hier tevens de problemen die ermee gepaard kunnen gaan. In ieder geval moeten strafprocedures veel doordachter worden toegepast dan doorgaans gebeurt. We bespreken hier vier richtlijnen die mogelijk de werkzaamheid van straf ten goede komen (zie ook: Fierens et al. 1999b).

Heb aandacht voor de bekrachtigers van het storende gedrag dat je wilt bestraffen! Elk gedrag – of het nu gewenst of ongewenst is – wordt vertoond omdat het bekrachtigd wordt. Neem bijvoorbeeld Thomas. Thomas slaat af en toe naar zijn broertje. Hij vertoont dit gedrag niet zomaar. Misschien wil Thomas de aandacht trekken van zijn mama? Of misschien verveelt hij zich en is het slaan een leuk tijdverdrijf dat hij ontdekt heeft? Wanneer men een straf toedient, moet men zich bewust zijn van deze bekrachtigingscontingentie. De ‘kosten’ van de straf moeten immers opwegen tegen de ‘opbrengsten’ die men verkrijgt door het probleemgedrag te vertonen. Zo niet, dan zal de straf haar effect missen. Als Thomas zijn broertje slaat omwille van mama’s aandacht, dan zal de vele aandacht die het probleemgedrag hem oplevert waarschijnlijk meer doorwegen dan een milde straf, zoals een halfuurtje eerder naar bed. Hoe moet je er dan voor zorgen dat het probleemgedrag toch te veel ‘kost’? Er lijken twee mogelijke uitwegen. Enerzijds kun je de straf zwaarder maken, zo zwaar dat de beloning die het probleemgedrag oplevert niet meer opweegt tegen de straf. Thomas moet dan bijvoorbeeld direct na het avondeten naar bed als hij in de loop van de dag zijn broertje heeft geslagen. Dergelijke zware straffen blijken volgens onderzoek inderdaad effectiever (zie bijvoorbeeld Williams et al. 1993), maar hebben een prijskaartje in de vorm van negatieve neveneffecten op het algemeen welzijn van het kind (zie verderop). Gelukkig kun je de balans nog op een andere manier laten doorslaan. In plaats van de straf zwaarder te maken, kun je ook de beloning ‘lichter’, en zo het probleemgedrag oninteressanter, maken. De mama van Thomas kan er bijvoorbeeld voor opteren om het gedrag van haar zoon zo veel mogelijk te negeren als het zich voordoet. Ze kan zonder iets tegen Thomas te zeggen of hem aan te kijken het broertje bij hem weghalen. Indien Thomas zijn broertje slaat om haar aandacht te verkrijgen, maakt de mama het probleemgedrag zo al veel minder interessant. Straf zal vermoedelijk effectiever zijn als ze gepaard gaat met deze weglating van de beloning door de mama (zie bijvoorbeeld het onderzoek van Matson en Taras 1989). Mama kan hier dan ook het best opteren voor een straf waar niet veel aandacht mee gepaard gaat. Een time-out is hier bijvoorbeeld een beter idee dan een uitbrander. Men kan het probleemgedrag ook minder interessant maken door ervoor te zorgen dat de beloning die verkregen wordt door het vertonen van het probleemgedrag, ook verkregen kan worden via ander, gewenst (en dus niet-bestraft) gedrag. In een onderzoek van Herman en Azrin (1964), bijvoorbeeld, leerde men psychiatrische patiënten om op een hendel te drukken om een sigaret te krijgen. Wanneer ze met een aversief geluid bestraft werden voor het drukken op de hendel, verminderde het probleemgedrag een beetje. Wanneer de pati­ enten echter ook een sigaret konden verkrijgen door een ander gedrag te vertonen (i.c. op een andere hendel te drukken), was er vrijwel niemand meer die nog op de ‘bestrafte’ hendel drukte … Recenter onderzoek kon aantonen dat personen met een mentale beperking minder zelfverwondend gedrag vertoonden onder een strafprocedure met uitbranders wanneer ze

4

92

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

toegang hadden tot bekrachtiging voor alternatief gedrag (i.c. het aanraken van ontspanningsmateriaal) dan wanneer die bekrachtiging er niet was (Thompson et al. 1999). In het geval Thomas zijn broer pijn doet uit verveling, kan de strafprocedure dus beter samengaan met het zoeken naar alternatieve activiteiten voor Thomas, die hem eveneens in staat stellen te ontsnappen aan de verveling. Het voordeel van deze combinatie beloning+straffen is dat het kind hier daadwerkelijk leert wat er van hem verwacht wordt. Wanneer men enkel bestraft, leert het kind wat het níét moet doen, maar het blijft voor hem onduidelijk wat men dan wel precies van hem verwacht.

Maak de strafvoorwaarden duidelijk! Om een straf te laten werken is het uiteraard van groot belang dat de gestrafte goed weet welk gedrag er precies bestraft wordt. Het kind zal het probleemgedrag niet achterwege kunnen laten om de straf te vermijden als het niet weet welk gedrag er achterwege gelaten moet worden! Stel dat Thomas ’s avonds een halfuur eerder naar bed moet als hij in de loop van de dag zijn broertje pijn heeft gedaan. Zou het hem dan ’s avonds nog duidelijk zijn waarvoor hij precies eerder naar bed moet? Mama heeft hem in de loop van de dag grote en kleine uitbranders gegeven: nadat hij met vuile schoenen binnenkwam, omdat hij zijn bordje niet eens half op at, na het slaan van broertje, omdat hij zijn speelgoed niet opruimde enzovoort. Maar waarvoor moest hij nu ook al weer een halfuur eerder slapen? Andere zaken die in het tijdsinterval tussen het probleemgedrag en de straf plaatsvonden, kunnen in de beleving van Thomas mede oorzaak zijn van de straf. Hoe kan een ouder of opvoeder ervoor zorgen dat de oorzakelijke band tussen het gedrag en de straf duidelijk is? Het kan bijvoorbeeld lonen om vooraf met Thomas duidelijke afspraken te maken over welk gedrag hoe bestraft zal worden (zie bijvoorbeeld Trenholme en Baron 1975). Mama kan met Thomas afspreken dat hij ’s avonds zijn speelgoed moet opruimen en dat ze hem een standje zal geven als hij dat niet doet. Bovendien mag hij zeker broertje niet slaan. Als hij dat wel doet, zal mama hem een standje geven en moet hij ’s avonds een halfuur eerder slapen. Die afspraken zijn niet altijd een afdoende oplossing. Kleine kinderen, bijvoorbeeld, zijn mogelijk nog niet voldoende talig om dergelijke afspraken te begrijpen en te onthouden. Bij hen – maar ook vaak bij oudere kinderen – kan een onmiddellijke straf effectiever en zelfs noodzakelijk zijn (zie bijvoorbeeld Baron 1965, vermeld in Walters en Grusec 1977). Om de strafvoorwaarden duidelijk te laten zijn, is het ook erg belangrijk dat men het probleemgedrag bestraft bij elk voorkomen ervan (zie bijvoorbeeld Houten, ongepubliceerde data, vermeld in Houten en Doleys 1983). Onderzoek geeft aan dat het onderdrukken van een handeling zeer sterk vertraagd wordt als een dier tijdens de bestraffingsprocedure er ook nog van tijd tot tijd voor bekrachtigd wordt, een verschijnsel dat veel weg heeft van de effecten van de onderbroken bekrachtiging (Solomon 1964, pag. 76–81). Als mama het slaan slechts af en toe bestraft, kan dit verwarrend zijn voor Thomas. Hij kan concluderen dat hij onder sommige omstandigheden zijn broertje wel mag slaan en onder andere omstandigheden niet. Het spreekt voor zich dat een dergelijke veronderstelling de effectiviteit van de straf ondermijnt. Thomas kan immers altijd veronderstellen of hopen dat mama de straf deze keer níét zal geven.

93 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

Zorg dat de strafprocedure niet beperkt blijft tot één context! Stel dat mama een effectieve manier gevonden heeft om Thomas te straffen. Thomas doet zijn broertje geen pijn meer als hij bij haar is. Mag de babysit dan de jongens met een gerust hart samen laten spelen als mama niet thuis is? Het antwoord dat het wetenschappelijk onderzoek op deze vraag geeft is duidelijk: neen! Het typische patroon is het volgende: de reductie van probleemgedrag dat men in één context (i.c. bij mama) bestraft, generaliseert zich in eerste instantie naar andere contexten (zie bijvoorbeeld Brethower en Reynolds 1962, vermeld in Emmendorfer en Crosbie 1999). Aanvankelijk zal Thomas zich waarschijnlijk gedeisd houden bij de babysit. Maar vroeg of laat zal hij het mogelijk in zijn hoofd halen om eens te testen of de babysit wel degelijk net zo reageert als mama. Als Thomas in de gaten krijgt dat de babysit minder streng met het slaan van broertje omgaat dan mama, zal het probleemgedrag snel weer aan de orde zijn bij de babysit. Kinderen zijn immers in staat tot discriminatief leren: ze leren in welke context een (straf)contingentie opgaat en in welke niet, en passen hun gedrag daaraan aan. Dit impliceert dat voor de aanpak van probleemgedrag bij kinderen een intensieve samenwerking nodig is tussen alle opvoeders: ouders, school, opvang enzovoort.

Zorg dat er geen habituatie optreedt ten aanzien van de straf! Onderzoek bij zowel dieren als mensen toont ook aan dat je het best naar een straf kunt zoeken die voor het kind nieuw is. Met een ‘nieuwe’ straf bedoelen we een straf waar het kind geen voorafgaande ervaring mee heeft. Dit is niet noodzakelijk een ‘alternatieve’ straf, zoals bijvoorbeeld een middag in het bos werken in plaats van nablijven op school. Als het kind nog nooit heeft hoeven nablijven, is dit evenzeer een nieuwe straf. Waarom een nieuwe straf? Uit onderzoek blijkt dat wanneer men herhaaldelijk dezelfde prikkel als straf krijgt, men geleidelijk ‘went’ aan deze straf (habituatie). De straf maakt op de lange duur als het ware minder indruk op het kind en zal minder werkzaam blijken. Als mama Thomas reeds voor verschillende probleemgedragingen bestraft heeft, kan het zijn dat de component ‘gewenning’ deze straf minder effectief maakt. Misschien loont het dat mama hier eens experimenteert met een korte time-out. Het principe van habituatie verklaart tevens waarom het geleidelijk verhogen van de intensiteit van de straf geen goed idee is. Als twee bladzijden strafwerk niet helpt, zal het vermoedelijk nutteloos zijn om er de volgende keer drie en daarna vier te geven. Kinderen krijgen hier een uitgelezen kans om beetje bij beetje te wennen aan de straf die ze krijgen. Als een straf niet blijkt te werken, is het een beter idee om naar een totaal andere straf te zoeken in plaats van de straf geleidelijk te verzwaren. Tekenend in dit verband zijn de conclusies van een onderzoek van Azrin en Holz (1966). Proefleiders bestraften ratten wanneer ze op een hendel drukten die voedsel opleverde. De straf bestond uit een elektrische schok die men toediende via de vloer van de kooi. In een eerste conditie ging men de intensiteit van de schokken geleidelijk verhogen. Men merkte dat het aantal keren dat de ratten op de hendel drukten eigenlijk niet daalde wanneer de schokken zwaarder werden. Wel merkte men dat de ratten vanaf een zekere intensiteit verder op de hendel drukten vanuit ruglig. Zo kon hun dikke pels de schokken opvangen, in plaats van hun pootjes. De dieren hadden de tijd gehad om aan de straf te wennen en bovendien een manier te zoeken om met de straf om te gaan. In een tweede conditie kregen de ratten deze tijd niet. Ze kregen meteen de schok in volle intensiteit. En wat constateerde men in deze conditie? Het drukken op de hendel bleef vrijwel onmiddellijk volledig uit!

4

94

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

Dieronderzoek en onderzoek bij niet-talige kinderen (met een verstandelijke beperking) suggereert dus dat een straf werkzamer wordt indien men let op: 4 het belonen van alternatief gedrag en het weglaten van de beloning van het probleemgedrag; 4 het zorgen voor een duidelijke straf (via afspraken, onmiddellijke bestraffing en consequente bestraffing); 4 het bestraffen van het probleemgedrag in verschillende contexten; 4 het zoeken naar een ‘nieuwe’ straf. Skinner is altijd een tegenstander geweest van het gebruik van straf als middel tot gedragscontrole. Bekrachtiging was voor hem de te bewandelen weg. Het verschil tussen bekrachtiging en bestraffing is onder andere gelegen in de grotere duidelijkheid die de bekrachtiging biedt. Het dier leert wat het precies moet doen. Bij bestraffing wordt als het ware alleen gezegd: ‘Doe dit niet’, en wat er wél moet gebeuren, wordt er niet aan toegevoegd, zodat misschien andere, even ongewenste gedragingen de bestrafte gaan vervangen. Daarom is, net als bij uitdoving, een combinatie van bekrachtiging en bestraffing zeer aan te bevelen (een vorm van differentiële bekrachtiging). Tegelijk met de (tijdelijke) onderdrukking van de ongewenste respons (‘doe dit niet’) bekrachtig je een alternatief (gewenst) gedrag (‘doe dit wel’). In dergelijke gevallen is een tijdelijke onderdrukking van de bestrafte responsen een zeer groot voordeel, omdat het de bekrachtiging van de alternatieve respons sneller laat verlopen. Als een rat geleerd heeft in een doolhof de kortste weg te kiezen naar het voedsel en men wil hem leren een langere weg te nemen, dan blijkt hij dit sneller te doen als het nemen van de korte route bestraft wordt met een elektrische schok naast bekrachtiging van het nemen van de lange route. Onderdrukking (ook al zou deze op zich van tijdelijke aard zijn) van de ene respons verhoogt de mogelijkheid van het aanleren van de andere. In experimenten met bestraffing ontbreken dergelijke bekrachtigende alternatieven vaak, en daardoor zou men de gunstige gevolgen van bestraffingsprocedures kunnen onderschatten.

Ongewenste neveneffecten van straf In onderzoek worden verschillende neveneffecten van straf gerapporteerd. Frustratie en agressie, faalangst en een negatief zelfbeeld, pogingen om de strafcontext te ontvluchten en te vermijden enzovoort. Er is evenwel zeer weinig systematisch en bruikbaar onderzoek gedaan naar neveneffecten van straf. Experimentele studies zijn moeilijk op te zetten. (Straf)experimenten die dreigen iemands zelfbeeld aan te tasten zijn ethisch niet verantwoord. Dieronderzoek is een moeilijk alternatief in dit geval. Hoe kan men bijvoorbeeld de zelfwaardering van een rat meten? Wie toch iets over het verband tussen straf en emotionele neveneffecten wil leren, is dus veelal aangewezen op correlationeel onderzoek. Helaas behandelen de meeste correlationele onderzoeken het verband tussen fysieke straf en neveneffecten, bijvoorbeeld zelfwaardering (bijv. Gross en Keller 1992, vermeld in Solomon en Serres 1999). Als onderzoekers al een onderscheid maken tussen fysieke straf en andere vormen, gaat het om straffen die dichter bij niet-responscontingente agressie aanleunen dan bij straf. Solomon en Serres (1999), bijvoorbeeld, vonden een negatief verband tussen zelfwaardering en verbale agressie (het kind verbaal ridiculiseren, beledigen en afwijzen). De weinige bruikbare onderzoeken die gepubliceerd zijn, suggereren dat de aanwezigheid van neveneffecten veelal samenhangt met de wijze waarop de straf gegeven wordt. In de eerste plaats worden minder negatieve neveneffecten gerapporteerd wanneer men zich niet enkel focust op de strafprocedure, maar ook op het geven van een beloning voor gewenst gedrag (bijv. Risley 1968, vermeld in Walters en Grusec 1977; Larzelere et al. 1989).

95 4.3 · De operante leerprincipes: verdieping

Een mogelijke verklaring hiervoor is de volgende. Stel dat na analyse blijkt dat Thomas zijn broertje slaat om de verveling te verdrijven. Mama straft hem elke keer als hij dit probleemgedrag vertoont. Thomas zal hoogst waarschijnlijk erg gefrustreerd raken, omdat hem deze manier om aan de verveling te ontsnappen ontnomen wordt. Hoe zou het dan verder lopen? Thomas zal een ander tijdverdrijf moeten zoeken. Gezien zijn frustratie is de kans groot dat hij opnieuw een agressief tijdverdrijf zal opzoeken. Misschien zal hij nu dingen kapot gaan maken. Opnieuw zal hij dus moeten worden gestraft. Door al die negatieve feedback die hij over zichzelf krijgt, is het goed mogelijk dat Thomas een negatief zelfbeeld ontwikkelt. Stel nu dat Thomas ook af en toe interesse toont om met blokken te spelen. Hij geeft deze pogingen wel gauw op. Men zou ervoor kunnen opteren om hem consequent aan te moedigen en te belonen wanneer hij met zijn blokjes speelt. Waar nodig kan zijn moeder Thomas ook helpen met het bouwen, zodat hij het niet opgeeft. Als de bekrachtigingsprocedure werkt, zal Thomas steeds meer kunnen met zijn blokjes, en er meer mee spelen. Hij zal dan minder tijd hebben om zich te vervelen en mogelijk ook minder gefrustreerd zijn wanneer mama het slaan van zijn broertje bestraft. Hij weet immers hoe hij zich wel kan bezighouden. Er is ook minder kans dat hij zelf op zoek gaat naar andere (ongewenste) manieren om zijn tijd in te vullen. Hij leert ook dat hij in staat is om bekrachtiging te verdienen, wat zijn zelfbeeld ten goede komt. Om negatieve neveneffecten – voornamelijk emotionele neveneffecten, zoals angst – te beperken, blijkt het ook belangrijk dat de straf voor het kind niet uit de lucht komt vallen (bijv. Hunt en Brady 1955; Larzelere et al. 1989). Idealiter zou het kind een gevoel van controle moeten hebben over de straf. Thomas moet weten dat de straf zal volgen als hij broertje slaat. Wil hij de straf niet, dan moet hij gewoon zijn broertje niet slaan. Hoe we ervoor kunnen zorgen dat de straf duidelijk en voorspelbaar is voor het kind, noemden we hierboven al: zorg voor duidelijke afspraken, straf onmiddellijk, en doe dit na elk voorkomen van het probleemgedrag. Straffende stimuli van een zware intensiteit geven meer neveneffecten dan de lichtere varianten (Azrin et al. 1965, vermeld in Azrin en Holz 1966). Hoe zwaarder de straf, hoe meer risico op negatieve neveneffecten. Bovenstaande aanwijzingen om straf effectiever te maken, kunnen ervoor zorgen dat mildere straffen maximaal werkzaam zijn. Een lichte, maar ‘goed’ gegeven straf kan even effectief – en zelfs effectiever – zijn als een zware ‘slecht’ gegeven straf. Onderzoek toont ook aan dat het mogelijk is dat een neutrale stimulus, die aanvankelijk niet voor responsreductie zorgt, na herhaaldelijke aanbieding samen met een straffende stimulus, zelf voor responsreductie zorgt (bijvoorbeeld Hake en Azrin 1965; Salvy et al. 2004). Als Thomas na zijn probleemgedrag een rode kaart krijgt en een kwartier in time-out moet, dan zou na verloop van tijd de rode kaart alleen kunnen volstaan om het probleemgedrag te bestraffen. Een dergelijke geconditioneerde straf zorgt voor minder blootstelling aan een aversieve stimulus en zal vermoedelijk ook minder negatieve neveneffecten met zich mee brengen. Het is duidelijk dat er belangrijke ethische aspecten verbonden zijn aan bestraffingsprocedures. In zijn algemeenheid willen we hier volstaan met erop te wijzen dat bestraffen en belonen zo oud zijn als de mensheid zelf, met andere woorden: dat het geen uitvindingen zijn van gedragstherapeuten. Maar experimenteel onderzoek heeft ons geleerd dat we met bestraffing veel voorzichtiger moeten omgaan dan we gewoonlijk doen, maar ook dat bestraffing een geschikt controlemiddel kan zijn, vooral wanneer men het combineert met positieve bekrachtiging.

4

96

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

4.4

Complexe vormen van operante conditionering

4.4.1

Conflicten

In het dagelijks leven staat een handeling vaak onder controle van meerdere en dikwijls tegenstrijdige contingenties, zoals het geval is bij het zogenaamde approach-avoidance-­ conflict. In een dergelijke situatie bestaat zowel de neiging tot toenaderingsgedrag, omdat dit bekrachtigd wordt (eten is lekker), als de neiging tot vermijdingsgedrag, omdat het bestraft wordt (eten kan slecht zijn). Twee tegenstrijdige responsen (eten vs. niet-eten) die tegelijk moeten optreden. Een van de mogelijke gevolgen is dat er een oscillatie optreedt. Dat wil zeggen dat met het toenaderingsgedrag de factoren toenemen die de tegenovergestelde respons versterken. Dit verschijnsel treedt bijvoorbeeld op als in de Skinnerbox de hendel na de bekrachtigingsfase onder stroom wordt gezet. De drukrespons is dan zowel sterk bekrachtigd als sterk bestraft. Naarmate het dier dichter bij de hendel komt, worden de variabelen die de vermijdingsrespons bekrachtigen sterker; als het dier terugtreedt, gebeurt het tegenovergestelde. Oscilleren is deze heen en weer gaande beweging, die, als er geen oplossing komt, zelf een geconditioneerde aversieve stimulus kan worden, zodat er continue angst aanwezig is. Het voortdurend aarzelen en van besluit veranderen (bijv. om iets wel of niet te kopen) is hier een voorbeeld van. Een bekend onderscheid is het temptation- en het heroism-conflict (zie o.a. Jacobs en Sachs 1971, pag. 52). In het eerste geval gaat het om positieve gevolgen op korte termijn en over negatieve op lange termijn, zodat het moeilijk wordt aan de ‘bekoring’ weerstand te bieden. Roken, te veel eten en allerlei antisociaal gedrag zijn zo moeilijk te elimineren omdat de directe gevolgen zeer positief zijn. In het tweede geval liggen de tijdsrelaties juist andersom: op korte termijn zijn er negatieve, maar op lange termijn positieve gevolgen, zodat de neiging ontstaat de handeling niet uit te voeren. Dit wel doen is een vorm van heroism. Voorbeelden daarvan zijn piano leren spelen, geld sparen en zindelijk worden. Men moet voor dit gedrag een voordeel op korte termijn opgeven voor een pas later optredend groot voordeel. Deze dubbele controle van zowel positieve als negatieve consequenties is vaak aanwezig bij probleemgedrag en eist soms toepassing van meerdere leerprincipes tegelijk om tot een oplossing te komen. 4.4.2

Toevalsleren

Skinner heeft het bestaan van toevalsleren (superstitious conditioning) aangetoond in experimenten met duiven. De dieren kregen om de vijftien seconden gedurende vijf seconden voedsel, ongeacht de handeling die ze op dat moment vertoonden. Het blijkt dat het laatst vertoonde gedrag vóór de bekrachtiging in frequentie kan gaan toenemen, zodat de duiven steeds meer een bepaald gedrag gingen vertonen, zoals het lopen met uitgestrekte nek, rondjes lopen en dergelijke. Allerlei typische gedragingen bij mensen kunnen volgens Skinner op deze toevallige wijze bekrachtigd zijn en in stand gehouden worden volgens een onderbroken bekrachtigingsschema. Ook psychotherapeuten kunnen bepaalde therapeutische interventies steeds vaker toepassen ten gevolge van een toevallige conditionering. Als het waar is dat een groot percentage van de psychische problemen ook zonder therapie redelijk wordt opgelost, kan het gebeuren dat dergelijke ‘spontane’ veranderingen door de therapeut in een contingente relatie

4

97 4.4 · Complexe vormen van operante conditionering

Sd moeder aanwezig samen met andere mensen

R krijsen van kind

ijsje van moeder

+Spos

Sd krijsend kind aanwezig met andere mensen

R moeder geeft ijsje

-Sneg kind houdt op met krijsen

. Figuur 4.3  Operant schema voor wederzijdse bekrachtiging tussen moeder en kind

worden gebracht met zijn interventies, die dan toenemen op grond van het toevalsleren. Toevalsleren maakt het vaak moeilijk om de contingenties van een bepaald gedrag op te sporen. 4.4.3

Wederzijdse bekrachtigingen

Wederzijdse bekrachtigingen komen in het dagelijks leven veel voor. Het gaat dan in feite om een systeem. Een voorbeeld: tijdens het winkelen in een groot warenhuis vraagt een kind een ijsje aan zijn moeder. De moeder weigert; het kind begint te krijsen; moeder geneert zich voor de omstanders; geeft een ijsje en het kind houdt op met schreeuwen. Een alledaags voorbeeld dat je als volgt kunt verklaren met het operante schema zoals afgebeeld in . fig. 4.3. Beide responsen houden elkaar bovendien in stand; ze zijn opgenomen in een systeem. Moeder bekrachtigt het krijsen (positief, door iets aan te bieden) en het kind bekrachtigt het geven van een ijsje (negatief, door iets onaangenaams te doen ophouden). Systemen zijn dus wederzijdse beïnvloedingen langs de weg van leerprincipes. 4.4.4

Shaping

Er bestaat een belangrijk verschil tussen operant en klassiek leren. Bij het laatste wordt het gewenste gedrag immers op een onweerstaanbare wijze uitgelokt (elicited) door de us, terwijl men bij het eerste moet wachten tot het gewenste gedrag wordt uitgevoerd (emitted), waarna pas bekrachtiging kan volgen. Voor eenvoudige situaties als die van de Skinnerbox is dat geen probleem. De waarschijnlijkheid dat de rat op de hendel duwt, is erg groot, gezien het geringe aantal mogelijkheden van handelen in de box en de eenvoud van de drukrespons. Echter, bij het aanleren van zeer gecompliceerd nieuw gedrag treden er moeilijkheden op. Als je bijvoorbeeld een hond wilt leren met zijn rechterpoot drie voorwerpen aan te raken in een bepaalde volgorde, zul je lang moeten wachten eer deze gecompliceerde handelingenreeks toevallig tot stand komt. Dit probleem wordt echter ondervangen door het toepassen van de procedure van shaping of responsdifferentiatie, die een differentiële bekrachtiging is van successieve approximaties (stapsgewijze realisaties of benaderingen) naar een uiteindelijke gedragsvorm. Differentiële bekrachtiging is in dit geval de bekrachtiging van een bepaalde vorm of intensiteit van gedrag, terwijl je andere vormen of intensiteiten niet bekrachtigt. Een sprong net over de lat wordt bekrachtigd terwijl er op die van een centimeter lager geen bekrachtiging volgt. Luid spreken op een drukke receptie wordt bekrachtigd, terwijl een geringere intensiteit van praten niet verstaan en derhalve niet bekrachtigd wordt.

98

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

Het gradueel verschuiven van het criterium om ten slotte een bepaalde gedragsvorm te verkrijgen, is stapsgewijze realisatie. Aanvankelijk zal men van de hond die moet leren drie voorwerpen aan te raken, elke beweging in de richting van het eerste voorwerp bekrachtigen, en niet de beweging van het voorwerp weg (differentiële bekrachtiging). Geleidelijk echter verandert men het criterium voor bekrachtiging. De beweging moet steeds preciezer op het voorwerp gericht worden; daarna wordt alleen de beweging van de rechterpoot bekrachtigd, niet die van de linker enzovoort. Stapsgewijs verschuift men zo het criterium voor (differentiële) bekrachtiging dus in de richting van het uiteindelijk gewenste (doel)gedrag (stapsgewijze realisatie). Men kan hier ook gebruikmaken van fysische responsbegeleiding, dat wil zeggen de poot van de hond beetpakken en daarmee het eerste voorwerp aanraken en de bekrachtiging toedienen. Bij het aanleren van taal speelt dit proces een belangrijke rol. Uit de grote hoeveelheid van geluiden en gebrabbel bekrachtigt de opvoeder elke verstaanbare klank, zodat op den duur alleen verstaanbare klanken worden voortgebracht. Dit is differentiële bekrachtiging, omdat sommige klanken niet en andere wel worden bekrachtigd. Het aanleren van allerlei motorische handelingen, zoals in de sport of bij het bespelen van een instrument, gebeurt ook gedeeltelijk volgens de principes van stapsgewijze realisatie en differentiële bekrachtiging. De sportleraar bekrachtigt uitsluitend goede lichaamshoudingen, en zijn eisen zullen daarbij steeds hoger worden. Door shaping kunnen ongemerkt ook allerlei verkeerde gewoontes worden aangeleerd. Als een moeder pas aandacht aan haar kind geeft wanneer het begint te schreeuwen, bekrachtigt zij op differentiële wijze het schreeuwgedrag. Al spoedig is ze gewend (geadapteerd) aan dit geschreeuw en krijgt het kind slechts bekrachtiging als het nog harder tekeergaat. De moeder kan zich dan wel opwinden over haar schreeuwende kind, maar ze heeft niet in de gaten dat ze dit gedrag stapje voor stapje zelf heeft bekrachtigd. Omgekeerd kan een kind zijn ouders aanleren om te schreeuwen door pas te luisteren als het verzoek of bevel met de nodige geluidssterkte wordt ‘afgeleverd’. 4.5

Theoretische verklaringen voor operante conditionering

In het vorige hoofdstuk typeerden we het verband tussen beide vormen van conditionering in termen van voorspellen en beheersen. Het verhaal is daar begonnen met klassieke conditionering: het leren van verbanden tussen prikkels (donkere wolken voorspellen regen), wat vervolgens leidt tot het nemen van maatregelen. Als het meenemen van een paraplu voorkomt dat iemand nat wordt (°sneg), zal deze actie bekrachtigd worden en ontstaat daarvan een representatie in het geheugen. Of ook: de toon voorspelt de hond dat er voedsel op komst is, en meteen bereidt hij zich daarop voor met allerlei handelingen. Zo rent hij bijvoorbeeld naar de plek waar het voedsel verwacht wordt. Voorspellingen van iets aangenaams zetten derhalve toenaderingsgedrag in gang en voorspellingen van iets onaangenaams vlucht- en vermijdingsgedrag. Het verhaal kan echter ook beginnen met operante procedures. Denk aan de rat in de Skinnerbox. Dit dier heeft via de weg van trial-and-error een stabiele gewoonte aangeleerd om alleen als het groene lampje brandt op de hendel te drukken; sd.r → +spos. Ook deze schema’s worden opgeslagen in het geheugen en zullen, wanneer het om complexe controles gaat, zoals beschreven onder het keuzegedrag, meebepalen welk gedrag op een bepaald moment het beste is. Tolman stelde dat ook instrumenteel leren het opslaan is van kennis over hoe het verrichten van een handeling (r) in een bepaalde situatie (sd) leidt tot een bepaald resultaat.

99 4.5 · Theoretische verklaringen voor operante conditionering

4.5.1

 oorwaarden voor operant leren: contiguïteit V versus contingentie

In 7 par. 3.4.1 gaven we aan dat men de contiguïteit – het tijdelijk samen voorkomen van de cs en de us – aanvankelijk beschouwde als de noodzakelijke en voldoende voorwaarde voor klassieke conditionering. Achteraf bleek dit onjuist te zijn. De noodzakelijke en voldoende voorwaarde voor klassieke conditionering is de logische samenhang tussen de prikkels (de contingentie) en niet het tijdelijk samengaan. Eenzelfde aanpassing is nodig voor het operante leerparadigma. Thorndike beschouwde de contiguïteit, het tijdelijk samen voorkomen van de respons en de sr, als een noodzakelijke, doch geen voldoende voorwaarde voor de versterking van de s-r-connectie. Een vergelijkbare opvatting vinden we bij Hull. Skinner heeft als eerste de term contingentie ingevoerd, maar de betekenis daarvan lijkt bij hem dezelfde te zijn als die van contiguïteit. Dit komt vooral tot uiting in zijn onderzoek over toevalsleren (superstitious conditioning; Skinner, 1948, zie ook 7 par. 4.4.2). Hij bood duiven op respons-onafhankelijke wijze (dus niet contingent) voedsel aan met een vast tijdsinterval ‘with no reference whatsoever to the bird’s behavior’ (Skinner 1948, pag. 168) en stelde vast dat de duiven een stereotiep gedrag gingen vertonen. Op grond daarvan trok hij de conclusie dat contingentie niets anders is dan een toevallige coïncidentie tussen de respons en de bekrachtiger (Skinner 1948, pag. 168):

»

To say that a reinforcement is contingent upon a response may mean nothing more than that it follows the response … conditioning takes place presumably because of the temporal relation only, expressed in terms of the order and proximity of response and reinforcement.

Op deze wijze zou ook bij mensen bijgelovig gedrag tot stand komen. Staddon en Simmelhag (1971) hebben echter aangetoond dat de opvatting van Skinner over toevalsleren niet houdbaar is. Als dat wel het geval zou zijn, zou er overigens zowel bij mens als dier veel meer ‘bijgelovig’ gedrag moeten voorkomen. Een organisme moet op een of andere manier een onderscheid kunnen maken tussen situaties waarin een gedrag een sr ­produceert en waarin een gedrag enkel samenvalt met een bepaalde sr. De respons-afhankelijke en de respons-onafhankelijke sr’s dienen onderscheiden te worden. Ook hier lijkt er sprake te zijn van een afwegen van kansen: de kans dat de positieve bekrachtiger volgt op het gedrag p(sr/r) versus de kans dat deze bekrachtiger toegediend wordt in afwezigheid van dit gedrag p(sr/°r). Als beide kansen gelijk zijn, is er geen verband tussen het gedrag en de sr. Mens en dier zijn dus gevoelig voor de wisselende contingenties, zowel tussen de cs en de us als tussen de r en de sr. Een van de experimenten waarin dit werd aangetoond verliep als volgt (Hammond 1980). De duur van de experimentele sessie werd artificieel ingedeeld in perioden van één seconde. Binnen elke periode kon de rat al dan niet op de hendel drukken, waardoor hij voedsel (sr) kreeg met een probabiliteit van 0,05. Van de twintig seconden werd er dus maar één beloond. Als de rat niet op de hendel drukte, diende men geen voedsel toe. Met andere woorden: de p(sr/r) = 0,05 en p(sr/°r) = 0,00. Er was dus een positieve, zij het minimale contingentie, tussen de druk op de hendel en het krijgen van voedsel. Toch leerden de ratten onder deze conditie de drukrespons. Zodra echter de probabiliteiten dezelfde waren – ook het voedsel zonder voorafgaande respons werd toegediend met een probabiliteit van 0,05, dus p(sr/r) = p(sr/°r) – hielden de ratten op met het vertonen van de drukrespons. Het was alsof ze ‘begrepen’ dat ze – wat ze ook deden – om de twintig seconden voedsel toegediend kregen.

4

100

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

Als de contingenties van meet af aan gelijk waren, werd er door de proefdieren geen operant gedrag aangeleerd. 4.5.2

4

Wat wordt er geleerd?

In 7 H. 3 over de klassieke conditionering kwam de controverse aan de orde tussen de behavioristische s-r- en de cognitieve s-s-interpretatie van de klassieke conditionering (7 par. 3.3.2). Eenzelfde soort controverse bestaat er over de operante conditionering. Volgens de behavioristen is operant leren van het s-r-type; volgens de cognitivisten leert het organisme het verband tussen wat het doet en wat erop volgt, het operant leren is volgens hen van het r-sr-type.

Het s-r-model De orthodoxe behavioristen hebben het leren altijd gezien als een versterking van de band tussen stimulus en respons, als het leren van s-r-connecties. De s-r-connectie kan pas tot stand komen als er bovendien een beloning (sr) op volgt. Deze beloning is niet iets waarover, maar waardoor een organisme leert. In onderstaand schema is de sr dan ook tussen haakjes geplaatst en verwijst het pijltje naar de kern van het leren.

Sd → R(Sr )

Het r-s-model Tolman stelde een ander model voor dat meer aansluit bij een populaire verklaring (Rescorla 1982, pag. 288).

»

Tolman proposed what any layman would think to be obvious, that the learning underlying goal-directed behaviour encoded the goal.

Volgens Tolman leert het organisme niet omwille van de beloning maar leert het iets over de relatie tussen het gedrag en de beloning. In het leerproces komt geleidelijk een r-sr-verwachting tot stand; het gedrag wordt vertoond met als doel een bepaald resultaat te bereiken. De ­antecedente stimulus (sd) geeft de omstandigheden aan waaronder de r-sr-relatie van toepassing is. Schematisch geeft dit:

Sd : R · Sr Dit zogenaamde cognitieve model van Tolman stemt merkwaardig genoeg overeen met het model van Skinner. Het verschil is gelegen in het feit dat Skinner zich beperkte tot een beschrijving van het leerproces, terwijl Tolman daarover een theorie ontwikkelde. De gedachtegang die achter Tolmans onderzoek schuilgaat, vertoont veel verwantschap met het onderzoek over de vraag of klassieke conditionering opgevat moet worden als s-sdan wel als s-r-leren (zie 7 par. 3.3.2). Als het organisme hoofdzakelijk iets leert over de relatie tussen zijn gedrag (r) en het resultaat daarvan (sr), dan moet een verandering van de waarde van de sr van invloed zijn op het gedrag. Het onderzoek van Crespi (1942) was op die gedachtegang gebaseerd. Crespi leerde proefdieren een bepaalde handelwijze aan en veranderde daarna zeer drastisch de waarde van de beloning. De proefdieren kregen bijvoorbeeld ineens veel meer of veel minder voedsel. In de proeven van Tolman en Gleitman (1949) werd niet de waarde van de sr zelf veranderd, maar de prikkels die verbonden waren met de sr.

101 4.5 · Theoretische verklaringen voor operante conditionering

De proefdieren kregen bijvoorbeeld een elektrische schok toegediend op de plaats waar ze altijd voedsel kregen. s-r

versus r-s

Hoewel de resultaten van dit soort experimenten vaak verschilden, stemden ze meer overeen met een r-sr- dan met een s-r-verklaring. Dat was voor de s-r-theoretici geen reden om hun standpunt te verlaten. Zij vonden meestal wel een alternatieve oplossing door een beroep te doen op allerlei hypothetische ‘s-r’-mechanismen. Zo bleef de discussie voortduren zonder dat er een eensluidende oplossing gevonden werd. Meer recent is er opnieuw interesse ontstaan voor deze oude controverse. Dankzij de procedures van Garcia (1955) beschikt men nu over adequate technieken om de waarde van een stimulus drastisch te wijzigen. Men kan bijvoorbeeld aantrekkelijk voedsel onaantrekkelijk maken, waardoor men beter dan voorheen kan nagaan in hoeverre dit van invloed is op de voorstelling of de verwachting van het te bereiken doelobject. We lichten dit soort onderzoek even toe met een experiment van Colwill en Rescorla (1985). In de eerste fase leren ratten twee verschillende instrumentele gedragingen aan die elk verbonden zijn met een specifieke beloning. Als ze op een hendel drukken, krijgen ze voedsel, en als ze aan een ketting trekken, krijgen ze een sucroseoplossing. In de tweede fase neemt de proefleider zowel de hendel als de ketting uit de kooi weg en maakt hij één van de twee bekrachtigers aversief: na het drinken of het eten wordt lithium toegediend, terwijl de andere bekrachtiger ongemoeid wordt gelaten. Aan het slot van deze tweede fase eet of drinkt de rat niet langer als respectievelijk het voedsel of de drank gevolgd werd door het toedienen van lithium. Het consumeren van de andere bekrachtiger bleef gewoon doorgaan. In de derde fase worden de hendel en de ketting weer in de kooi geplaatst en wordt een uitdovingsprocedure toegepast. Op het trekken aan de ketting en het duwen op de hendel volgt nu geen beloning meer. De cruciale bevinding is dat de rat in de derde fase het gedrag dat leidt tot de aversief geworden sr nog slechts sporadisch vertoont, terwijl de frequentie waarmee het andere gedrag vertoond wordt, overeenstemt met een ‘normale’ uitdovingscurve. Deze resultaten stemmen duidelijk overeen met de r-sr-theorie. Toch leiden ook deze resultaten niet tot een definitieve keuze tussen de r-sr- en s-r-theorie. Langzamerhand groeit de idee dat deze controverse niet opgelost kan worden in óf-óf-­ termen. Waarschijnlijk hebben beide een geldingskracht. Colwill en Rescorla (1985) stelden immers vast dat het gedrag dat leidt tot de aversieve sr toch nog sporadisch vertoond wordt. En dan rijst de vraag: waarom nog sporadisch en niet nooit meer? Blijft het zien van de sd (hendel of ketting) toch nog gedrag uitlokken ‘zonder dat erbij nagedacht wordt’? In onderzoek dat in hoge mate overeenkomt met dat van Colwill en Rescorla, hebben Adams en Dickinson (1981) aangetoond dat het gedrag van de proefdieren in de beginfase van een leerproces het meest beantwoordt aan het r-sr-model. Dat is niet meer het geval als het gedrag zeer vaak wordt vertoond. Dan lijkt het s-r-model meer van toepassing te zijn. Zij noemen het de overgang van handeling (action) naar gewoonte (habit; Adams en Dickinson 1981, pag. 163):

»

Instrumental behaviour can take two forms. … Actions and habits are not mutually exclusive, and instrumental activity can undergo a transition from an action to a habit with extended training. With limited training the behaviour is sensitive to reinforcer devaluation, whereas extended training leads to a state in which the activity is autonomous of the current value of the goal. At present, it is not clear what factors are critical in producing a transition between actions and habits.

4

102

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

De vraag naar het onderscheid tussen s-r en r-sr kan overkomen als typisch academische spielerei. Die vraag is ook aan de orde geweest met betrekking tot het onderscheid van s-sversus s-r-leren. Inmiddels is gebleken dat dit laatste onderscheid wel degelijk implicaties heeft voor de klinische praktijk. In feite geldt dat ook voor het onderscheid s-r- en r-sr-leren. Als het gedrag uitsluitend onderhevig zou zijn aan een vorm van r-sr-leren, zou gedragsverandering (therapie) gemakkelijk en overbodig zijn. Het r-sr-model impliceert immers dat men weet waarom men iets doet of laat; dat men, met andere woorden, steeds zicht heeft op de consequenties van zijn gedrag alvorens het al of niet te vertonen. Iedere clinicus echter heeft ervaren dat dit slechts een halve waarheid is. Het ‘waarom’ van veel gedrag blijft vaak onduidelijk voor de patiënt. Het heeft vaak dan ook weinig zin de waaromvraag te stellen. Als men ernaar vraagt, volgt doorgaans óf geen antwoord óf een antwoord dat vaak slechts een achterafverklaring is. Het opsporen van de sr vereist een nauwgezette FA, waarin vooral de situaties (sd) waarin het gedrag vertoond wordt, nauwkeurig geconcretiseerd worden. Langs die weg kan – zij het vaak hypothetisch – achterhaald worden om welke sr het gaat. 4.6

I nteracties tussen klassieke en operante conditionering: het tweefactorenmodel van Mowrer

In dit en het voorgaande hoofdstuk typeerden we klassieke en operante conditionering als processen waarmee nieuwe betekenissen worden verworven (klassieke conditionering) en die ons leren handelen op grond van de consequenten van ons gedrag (operante conditionering). Hoewel ze beide apart werden besproken, mag het duidelijk zijn dat beide leerprocessen vrijwel altijd in interactie staan. De betekenissen die ons verschaft worden door klassieke conditionering vormen de context waarin het operante leren ons gedrag stuurt. Deze interactie is ook de kern van het zogenaamde tweefactorenmodel van Mowrer. Omdat dit model ook de basis vormt voor de FA, zoals we die in 7 H. 9 beschrijven, bespreken we hier – ter afsluiting van de beide hoofdstukken over de leerprocessen – Mowrers visie meer in detail. 4.6.1

Het tweefactorenmodel

Mowrer was, in de jaren dertig van de vorige eeuw, een collega van Hull en Miller aan de Yale University. Samen met Miller ontwierp hij een proefopstelling voor het aanleren van vermijdingsgedrag bij proefdieren. We beschrijven hier een procedure die weliswaar niet exact die van Miller was, maar die de essentie toch goed weergeeft. In een kooi bestaande uit twee afdelingen (a en b) wordt een rat in a geplaatst; de afdelingen zijn gescheiden door een wandje. In afdeling a wordt een lichtprikkel (cs) aangeboden, die men na enkele seconden laat volgen door het toedienen van een schok (us). Op dat ogenblik vertoont de rat allerlei vreesreacties en lukrake motorische responsen. Als ze toevallig over de afscheiding heen naar afdeling b springt, is ze bevrijd van de stroom. Met die sprong ontsnapt ze aan de stroom (ontsnappingsgedrag). Daarna wordt ze weer in a geplaatst. Opnieuw wordt de lichtprikkel toegediend, gevolgd door de schok, en opnieuw ontsnapt de rat. Na een aantal van deze gecombineerde aanbiedingen springt de rat al over de wand zodra de lichtprikkel verschijnt en nog voordat de schok wordt toegediend. Het ontsnappingsgedrag gaat over in vermijdingsgedrag.

103 4.6 · Interacties tussen klassieke en operante conditionering …

Dit riep bij Mowrer de vraag op (Mowrer 1947, pag. 108):

»

How can a shock which is not experienced, i.e. which is avoided, be said to provide either a source of motivation or of satisfaction?

Met andere woorden: hoe wordt dit vermijdingsgedrag bekrachtigd wanneer het door niets gevolgd wordt? Een verklaring als ‘het proefdier springt omdat het weet dat daardoor de schok zal uitblijven’ was natuurlijk onverenigbaar met de behavioristische visie uit die tijd. Volgens Mowrer ging het hier om een samenspel van twee leerprocessen. Enerzijds een pavloviaans leerproces, gebaseerd op contiguïteit tussen stimuli, waardoor een neutrale lichtprikkel (cs) signaal wordt voor de schok (us). Deze cs lokt autonome, onwillekeurige responsen (respondents) uit die kortweg aangeduid werden als geconditioneerde vreesreacties (conditioned emotional reactions: cer). Deze vreesreacties creëren een interne aversieve stimulus, en precies zoals het dier ontsnappingsgedrag laat zien ten opzichte van een externe aversieve stimulus, zal het ook ontsnappingsgedrag aanleren om aan deze interne vreestoestand een einde te maken. Dit is dan het tweede leerproces: het stellen van een willekeurig gedrag (operant) dat negatief bekrachtigd wordt omdat de vreestoestand hierdoor ophoudt (−sneg). Vanwege de twee leercomponenten – klassiek en operant – noemde Mowrer zijn theorie een tweefactorentheorie. De rat leert eerst vreesreacties (cer) ten opzichte van de cs die de aversieve us voorafgaat, en vervolgens leert het iets doen om aan de cer te ontsnappen en zo de us te vermijden. Dat gedrag noemde hij conditioned avoidance reaction (car). Schematisch geeft dit het volgende:

CS → CER → CAR → −Sneg CER staat voor ‘conditioned emotional reaction’. De twee factoren zijn: S → r en s → R waarbij S het signaal is voor gevaar; r de daarop geconditioneerde vreesrespons. Vrees is een onaangename pijnlijke toestand en verkrijgt dus motivationele aspecten die aanzetten tot vermijdingsgedrag. Zo wordt de r tevens een s, leidend tot R. Tussen de S en de R speelt de factor vrees, r-s, een mediërende rol. Het S-R-model is uitgebreid naar een S-m-R-model waarin mediërende ofwel tussenliggende variabelen worden ingevoerd om de connectie tussen S en R te verklaren. Dit model is een fraai voorbeeld van het S-O-R-model waarin de O staat voor de reacties of processen in het organisme. Oorspronkelijk heeft Mowrer zijn tweefactorentheorie ontworpen ter verklaring van het aanleren van actief vermijdingsgedrag. Later heeft hij zijn theorie ook toegepast op ander aangeleerd gedrag, zoals passieve vermijding. Passieve vermijding treedt op na een positieve strafprocedure (+sneg). Als een rat geleerd heeft in een doolhof zijn weg te vinden naar voedsel en er daarna een stuk gang onder stroom gezet wordt, zal ze aan de stroomschokken ontsnappen (escape) door terug te lopen, maar na enige herhalingen zal zij de schokken vermijden (avoidance) door niet naar het voedsel te lopen, en dus door (passief) te blijven zitten waar ze is. Er is dus eerst een aangeleerde, bekrachtigde respons (naar voedsel lopen). Dan wordt contingent daarop stroom toegediend (us). Contigu daarmee verbonden zijn allerlei neutrale stimuli (cs), onder andere het gedrag zelf. Conditionering treedt op. Allerlei neutrale stimuli, ook die van het gedrag zelf (respons-produced/correlated-stimuli), lokken angst (cer) uit; de vermijding bestaat erin het gedrag niet te vertonen, omdat het gedrag zelf angstopwekkend is geworden. Allerlei proprioceptieve stimuli die de respons vergezellen, kunnen nu geconditioneerde emotionele reacties uitlokken. Sommige van die stimuli komen reeds helemaal aan het begin van de responsketen op, zodat het vermijden van deze stimuli een inhibitie van de

4

104

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

. Tabel 4.3  Emotionele reacties die uitgelokt worden door de cs op grond van wat er gebeurt met de us aard van de us uspos

4

(appetitief)

usneg

(aversief)

toedienen

hoop

vrees

wegnemen

teleurstelling (frustratie)

opluchting

hele respons tot gevolg heeft. Zo toonden Solomon et al. (1968) aan dat het bestraffen van de intentie om gedrag te vertonen vaak effectiever is dan de bestraffing van het gedrag zelf. Het lag voor de hand dat Mowrer zijn visie verder uit zou breiden naar de effecten van appetitieve us’en. Stimuli die gepaard gaan met het toedienen van een appetitieve us lokken een geconditioneerde emotionele reactie uit die Mowrer ‘hoop’ noemt, terwijl stimuli die gepaard gaan met het wegnemen van een appetitieve us ‘teleurstelling’ (disappointment) uitlokken. Ook in dit geval kunnen de stimuli die geconditioneerd worden extern of intern (response-produced) zijn. Waar Mowrer aanvankelijk twee onderscheiden leerprocessen voor ogen had, zoals de benaming tweefactorentheorie aangeeft, herleidde hij uiteindelijk alles tot één leerproces. Voor Mowrer is de pavloviaanse conditionering de kern van elke gedragsverandering. De verschillende mogelijkheden zijn in . tab. 4.3 bij elkaar gezet. Deze vierveldentabel vertoont enige gelijkenis met . tab. 3.2. waarin zes velden zijn opgenomen. In het schema wordt namelijk geen onderscheid gemaakt tussen wegnemen en uitblijven. Dit onderscheid was voor Mowrer overbodig, omdat volgens hem zowel het ontsnappings- als het vermijdingsgedrag het wegnemen betekent van respectievelijk externe en interne aversieve stimuli. Mowrer heeft dus binnen de behavioristische traditie een emotietheorie ontworpen die van zeer grote betekenis is geweest voor de gedragstherapeutische praktijk. Zijn model heeft grote heuristische waarde, en er zijn veel gedragstherapeutische procedures op gebaseerd. En hoewel we in de volgende paragraaf zullen zien dat zijn model theoretisch de toets van de kritiek niet doorstaat, blijft het model van Mowrer een vruchtbaar concept voor het opstellen van FA’s en, daarmee verbonden, het plannen van therapeutische interventies. 4.6.2

Kritiek op Mowers visie

Aanvankelijk veronderstelde Mowrer dat het vermijdingsgedrag onder controle van een −sneg staat. De negatieve toestand van vrees (cer) houdt op wanneer het vermijdingsgedrag (car) wordt vertoond. Met dit postulaat kun je echter niet verklaren waarom het vermijdingsgedrag niet of slechts moeizaam uitdooft. Zodra het ontsnappingsgedrag overgaat in vermijdingsgedrag wordt de cs (het lampje) aangeboden zonder de us (de stroomschok) en zou er uitdoving op moeten treden. Het vermijdingsgedrag heeft dan immers geen zin meer. In dat geval zou de rat blijven zitten en wordt na enige tijd het lampje weer gevolgd door de stroomschok, waarop de klassieke conditionering hersteld wordt. Pas dan zou er weer vermijdingsgedrag optreden. Van dit alles is geen sprake. De rat volhardt in zijn vermijdingsgedrag, ondanks het feit dat dit niet meer gemedieerd wordt door vrees. De car persisteert zonder de cer.

105 4.6 · Interacties tussen klassieke en operante conditionering …

Starr en Mineka (1977), bijvoorbeeld, toonden aan dat de proefdieren in het begin van een vermijdingsexperiment op het toedienen van het waarschuwingssignaal duidelijk tekenen van angst vertoonden, die volledig verdwenen naarmate de proefdieren het vermijdingsgedrag frequenter hadden vertoond. Dit leidt tot de merkwaardige conclusie dat het kunnen vertonen van vermijdingsgedrag de uitdoving van de cs bevordert, zonder dat daardoor het vermijdingsgedrag uitdooft (zie ook Mineka en Gino 1980). Op grond van deze bevindingen is het dan ook moeilijk vol te houden dat het vermijdingsgedrag altijd onder controle van een −sneg staat. Als er geen angst (sneg) meer is, heeft het vermijdingsgedrag niet de functie van het wegnemen daarvan. Samenvattend: Mowrers theorie heeft geen verklaring kunnen bieden voor het feit dat vermijdingsgedrag na verloop van tijd niet meer beschouwd kan worden als een ontsnappen aan geconditioneerde vrees, althans niet voor zover deze vrees vereenzelvigd wordt met perifere, observeerbare CR’s. Tevergeefs werd gezocht naar de empirische evidentie voor de zogenaamde mediërende cer. Rescorla en Solomon (1967, pag. 169) kwamen in een eerste overzicht van dit soort onderzoekingen tot de volgende conclusie:

»

In summary, we have not yet identified any peripheral CR’s which are necessary to mediate avoidance behavior.

Meer dan een decennium later kwamen Overmier en Lawry (1979) tot dezelfde conclusie. Ondanks deze kritische reflecties op het tweefactorenmodel van Mowrer blijft de kern ervan zeer waardevol. Het was de inspiratiebron voor een van de succesvolste onderzoeksstrategieën binnen de leerpsychologie: de studie van de interactie tussen klassieke en operante conditionering (Colwill en Rescorla 1986). Stimuli verkrijgen door pavloviaanse conditionering een bepaalde betekenis, en het organisme gedraagt zich op grond van deze betekenissen. Maar geleidelijk aan werd duidelijk dat het mediatieconstruct dat door Mowrer kortweg een ‘emotionele reactie’ (cer) genoemd werd, veel complexer is en niet zomaar vereenzelvigd kan worden met één of meerdere perifere autonome CR’s. 4.6.3

Alternatieve visies op het tweefactorenmodel

Het is belangrijk te beseffen dat de kritiek op het model van Mowrer geen betrekking heeft op de kern van dit model – de interactie tussen klassiek en operant leren –, maar op de specifieke verklaring die Mowrer gaf voor deze observaties. Gedreven door het belang van het tweefactorenmodel zijn er meerdere alternatieve visies beschreven. We bespreken hier de twee belangrijkste: de safety-signal-hypothese (Gray 1975, 1987), die de rol van inhibitorische conditionering beklemtoont, en een zuiver cognitieve visie, die het best verwoord werd door Seligman en Johnston (1973).

De safety-signal-hypothese Het is niet toevallig dat zowel in . tab. 3.1 (voor klassieke conditionering) als in . tab. 4.1 (voor de operante conditionering) een onderscheid gemaakt wordt tussen het wegnemen en het uitblijven van een aversieve stimulus (−sneg en °sneg). Volgens de safety-signal-hypothese ligt in het onderkennen van een °sneg-contingentie een uitweg voor sommige problemen met het vermijdingsgedrag van de tweefactorentheorie. De redenering hierachter vergt een begrip van de procedures die aanleiding geven tot inhibitorisch leren. Een voorbeeld is het uitblijven van een appetitieve stimulus op een lampje. Het lampje krijgt dan een negatieve valentie. Als een prikkel geassocieerd is met het uitblijven

4

106

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

van een aversieve us, wordt het een inhibitorische stimulus met een positieve valentie. Hij roept een toestand op die tegengesteld is aan die wordt uitgelokt door een stimulus die de komst van een aversieve us voorspelt (excitatorische conditionering). Ten tijde van Mowrer waren er al verschillende publicaties voorhanden over onderzoek aangaande dit type inhibitorische conditionering. Pas in het onderzoek van Rescorla en Lolordo (1965) werd een duidelijk verband gelegd met vermijdingsgedrag. Deze onderzoekers maakten gebruik van de driefasenmethode. In de eerste fase leerden honden een vermijdingsgedrag aan (volgens de Sidman-procedure). In de tweede fase werd met de klassieke conditioneringsprocedures – de us is een elektrische schok – één prikkel excitatorisch en een andere prikkel inhibitorisch gemaakt. Een van de procedures om een stimulus inhibitorisch te maken, verloopt als volgt. Een toon wordt gevolgd door de schok (us). Af en toe blijft deze us achterwege en verschijnt er in plaats daarvan een andere neutrale prikkel, bijvoorbeeld een lampje. Door deze procedure wordt de toon excitatorisch en het lampje inhibitorisch. Dit blijkt in de derde fase als de honden weer teruggeplaatst worden in de shuttle-box en weer bezig zijn met het vermijdingsgedrag uit de eerste fase. Als dan de twee stimuli uit fase twee worden aangeboden neemt het vermijdingsgedrag toe als de excitatorische prikkel wordt aangeboden en wordt het onderdrukt als de inhibitorische prikkel wordt toegediend. De overeenkomst tussen dit experiment en wat er in een vermijdingsprocedure gebeurt, ligt voor de hand. Aanvankelijk wordt het waarschuwingssignaal, de toon, gevolgd door de us. Als het vermijdingsgedrag optreedt, wordt de toon niet meer gevolgd door de us, maar door een andere neutrale prikkel. In het onderzoek van Rescorla was dat een lampje. Maar neutrale prikkels kunnen allerlei vormen aannemen; ze hoeven niet geïnduceerd te worden door een proefleider. Zo’n prikkel kan bijvoorbeeld een feedbackprikkel zijn, verbonden aan het vermijdingsgedrag zelf. Het wordt dan een response-produced stimulus, een begrip dat in de leerpsychologie overbekend is. De neutrale prikkel kan ook opgevat worden als een verandering in de context volgend op het vermijdingsgedrag. In de shuttle-box is dat de overgang van een gevaarlijke naar een veilige plaats. Al dit soort stimuli die samengaan met het vertonen van het vermijdingsgedrag kunnen inhibitorische prikkels worden. In de context van vermijdingsleren worden ze ‘veiligheidssignalen’ genoemd (safety signals). Het is dus evident dat de bekrachtiging van vermijdingsgedrag niet alleen berust op het ophouden van een negatieve toestand (vrees), maar ook op het creëren van een positieve toestand, die omschreven kan worden als relief, opluchting, veiligheid. Aanvankelijk wordt het waarschuwingssignaal een excitatorische cs, maar zodra het vermijdingsgedrag optreedt, worden prikkels die daarmee samengaan inhibitorisch. Deze inhibitorische prikkels zorgen niet alleen voor een extra bron van bekrachtiging, maar beletten ook de uitdoving van de excitatorische prikkel. Gedragsmatig lijkt het waarschuwingssignaal geleidelijk uit te doven. Dit is consistent met het hierboven vermelde onderzoek van Starr en Mineka, dat immers aantoonde dat de vrees voor het waarschuwingssignaal verminderde naarmate het vermijdingsgedrag frequenter werd vertoond. Maar deze uitdoving is slechts schijn. Het is de resultante van een excitatorische en inhibitorische conditionering, die elkaar in evenwicht houden. Wie rijdend in zijn auto constateert dat de benzinemeter zeer laag staat, zal bij de eerstvolgende benzinepomp gaan tanken. In dit voorbeeld is de benzinemeter te vergelijken met de cs die leidt tot de car (tanken), zonder dat er een cer (angst) aan te pas komt. Dezelfde cs zal wél tot angst of spanning leiden als het niet zeker is of er een car mogelijk is, bijvoorbeeld als het volgende benzinestation pas vijftig kilometer verderop ligt. Zodra er sprake is van vermijding wordt er geen angst of spanning meer gevoeld. Deze wordt geïnhibeerd door stimuli van de vermijdingsrespons zelf of door stimuli uit de context (bijv.

107 4.6 · Interacties tussen klassieke en operante conditionering …

het zien van het naderende benzinestation). Verdwijnen deze inhibitorische stimuli, deze veiligheidssignalen, dan komt de angst onmiddellijk weer boven. Zo wordt ook duidelijk waarom in een procedure van responspreventie de oorspronkelijke vrees voor het waarschuwingssignaal opnieuw sterk opkomt. Door het vermijdingsgedrag onmogelijk te maken, is er immers geen inhibitorische prikkel meer aanwezig die de excitatorische kan onderdrukken. Deze visie ondersteunt ook de opvatting van Bakker (1987) over de grote kwetsbaarheid van mensen bij wie actief vermijdingsgedrag de dominante functioneringswijze is. Zolang dit vermijdingsgedrag efficiënt is, is er geen probleem. Maar zodra de veiligheidssignalen om een of andere reden wegvallen, wordt het functioneren grondig verstoord. Kader 4.2 (casus Frank)     |         |

In de klinische praktijk hebben we zowel met ontsnappings- als met actief vermijdingsgedrag te maken. De smetvrees van Frank betreft urine. Zodra hij daarmee in contact is gekomen, moet hij zich langdurig en zorgvuldig reinigen om de vrees op te heffen. Op den duur heeft hij zijn toiletprocedures zo ingericht dat een contact met urine perfect vermeden wordt. Angst doet zich niet meer voor. Zolang dit actieve vermijdingsgedrag perfect werkt, is er niets aan de hand. Frank vraagt geen therapeutische hulp. Hij verkeert immers in de comfortabele positie een ‘vreesloos’ bestaan te leiden. Frank moet echter verhuizen naar een studentenflat waar hij niet meer als enige van het toilet gebruik kan maken en waar zijn perfecte rituelen niet meer mogelijk zijn. Hij komt nu ongewild in de situatie terecht dat hij weer in contact komt met urine, waarin weer telkens angst opkomt, waaraan hij door middel van wasrituelen moet ontsnappen. Wellicht is hij nu wél gemotiveerd voor therapie.

Een cognitieve visie In 1973 publiceerden Seligman en Johnston een hoofdstuk over vermijdingsgedrag waarin – na een kritische bezinning – gepleit werd voor een zuiver cognitieve visie. Mede door de algemene cognitieve trend in de gedragstherapie vond deze visie ruime weerklank. In wezen pleiten Seligman en Johnston voor een splitsing tussen een pavloviaanse conditionering van autonome (vrees)reacties en de opbouw van een cognitieve verwachting. We verwijzen hiervoor opnieuw naar het uitgangsparadigma voor vermijdingsleren: in de eerste fase wordt het waarschuwingssignaal (cs) gevolgd door een schok (us). Na verloop van tijd lokt de cs autonome reacties uit die je als een index voor vrees kunt beschouwen. Tegelijkertijd, en parallel hieraan, resulteert deze ervaring in een cognitieve representatie: ‘als cs, dan us.’ Zodra er ontsnappingsgedrag (r) wordt vertoond, komt er een nieuwe regel bij: ‘indien us, doet r deze ophouden.’ De combinatie van beide ‘cognities’ leidt uiteindelijk tot vermijdingsgedrag. Dit vermijdingsgedrag wordt in stand gehouden door de inhoud van de aangeleerde cognities (de als-dan-regels) en niet door de geconditioneerde vreesreacties die ondertussen reeds lang uitgedoofd kunnen zijn. Vermijdingsgedrag zal slechts ophouden wanneer men erin slaagt de basiscognitie – ‘als cs, dan us’ – te doorbreken. Seligman en Johnston (1973) breken het resoluutst met de behavioristische traditie. Wellicht is hun formulering iets te radicaal. Vermijdingsleren is niet enkel een kwestie van ‘weten’, maar ook van ‘voelen’. En al had men vanuit een behavioristische visie een neiging dit voelen te vereenzelvigen met autonome reacties, het had er toch een centrale plaats als mediatiemechanisme.

4

108

4

Hoofdstuk 4 · Operante conditionering

Verwachten dat een aversieve prikkel wordt toegediend, is immers meer dan een ‘weten dat’. Hetzelfde geldt voor het ‘gevoel’ van veiligheid en geborgenheid na geslaagd v­ ermijdingsgedrag. Het is echter goed mogelijk, en zelfs heel waarschijnlijk, dat van die globale ervaring enkel een ‘weten dat’ overblijft. Het zou immers van weinig aanpassing getuigen als telkens het hele lichaam gemobiliseerd wordt in een vreesreactie, terwijl men weet dat er een gedrag voorhanden is om het gevaar te doen keren. Dit ‘weten’ houdt dan het gedrag in stand. Zonder uitspraak te doen over de verdiensten of de tekorten van deze alternatieve visies is het duidelijk dat ze een belangrijke aanvulling betekenen op het oorspronkelijk tweefactorenmodel van Mowrer. In feite komen de tegenstellingen tussen deze visies neer op een verschil in visie op de samenhang tussen de verschillende componenten (cognitief, fysiologisch, motorisch) die bij angst en vermijdingsgedrag betrokken zijn.

109

Integratie van nieuwe ontwikkelingen 5.1 Inleiding – 110 5.2 Nieuwe ‘therapieën’ in het gedragstherapeutische veld – 111 5.2.1 Vier basiskenmerken van de gedragstherapie – 112 5.2.2 Wat is nu gedragstherapie en wat niet? – 113

5.3 Nieuwe ‘theorieën’ in het gedragstherapeutische veld – 114 5.3.1 Experimentele cognitieve psychologie krijgt een centralere plaats – 114 5.3.2 Ook relational frame theory verovert een plek – 115 5.3.3 De vele hoekstenen, en hoe dat tot verwarring leidt – 116

5.4 Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten – 118 5.4.1 Inleiding – 118 5.4.2 Schema’s – 119 5.4.3 Aandacht – 119 5.4.4 Interpretatie – 120 5.4.5 Geheugen – 122 5.4.6 Cognitieve (emotieregulatie-) ‘processen’ – 123 5.4.7 Integratie – 124

5.5 Relational frame theory: kernconcepten – 125 5.5.1 De historische achtergrond van RFT – 125 5.5.2 Stimulusequivalentie – 126 5.5.3 Arbitrarily applicable relational responding en relational frames – 129 5.5.4 Eigenschappen van AARR en contextuele controle – 130 5.5.5 RFT en het begrijpen en wijzigen van problematisch gedrag – 131

5.6 Integratie van theoretische kaders – 133 5.6.1 Het schema van Anderson (1995) – 133 5.6.2 Het functioneel-cognitieve model – 135

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_5

5

110

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

5.1

5

Inleiding

De laatste twee decennia hebben zich belangrijke ontwikkelingen voorgedaan in het domein van de gedragstherapie. Die ontwikkelingen doen zich bovendien voor in zowel praktijkvoering als theoretisch kader. En zoals dat vaak het geval is in perioden van nieuwe trends, groei en ontwikkeling, brengt dat ook wat onrust met zich mee. Er beweegt dus al enige tijd een en ander in gedragstherapieland. Op het vlak van de praktijkvoering zien we een steeds verdergaande diversificatie. De cognitieve therapie was nog maar net geïntegreerd in de meer traditionele gedragstherapie, of er stonden alweer ‘nieuwe’ behandelvormen klaar. We bespraken die reeds uitvoerig in het hoofdstuk over de geschiedenis van de gedragstherapie (7 par. 2.5). Het gaat dan bijvoorbeeld om functional analytic psychotherapy, behavioral activation, mindfulness-based cognitive therapy, dialectische gedragstherapie en acceptance and commitment therapy. Samen met andere nieuwe interventietypes worden die soms als derde-generatie-gedragstherapie bestempeld (na de klassieke gedragstherapie als eerste en de cognitieve aanpak als tweede generatie). Het klopt dat die nieuwe methoden een aantal elementen gemeenschappelijk hebben en zich daarin ook wat onderscheiden van de voorgangers. We denken aan een focus op aanvaarding, mindfulness, context, persoonlijke waarden en een decentered omgaan met onprettige gedachten in plaats van deze inhoudelijk te wijzigen. Vooral dit laatste element beschouwen we als een stijlbreuk met de cognitieve (gedrags)therapie. Daar waar cognitieve interventies doorgaans gericht waren op het wijzigen van de ‘inhoud’ van negatieve of irrationele gedachten (bijv. ‘Niemand vindt mij leuk’), zal men met derde-generatie-interventies de patiënt vooral leren er op een andere wijze mee om te gaan. Men laat de gedachten voor wat ze zijn (‘producten van het brein’) en leert de patiënt ze te observeren en aanvaarden zonder er een gevecht mee aan te gaan. Ondanks die gelijkenissen is de classificatie als ‘derde generatie’ maar ten dele bruikbaar. Er zijn immers ook grote verschillen tussen de nieuwe interventies. Sommige grijpen sterk terug naar de basisfilosofie van de oorspronkelijke gedragstherapie (bijv. behavioral activation, functional analytic psychotherapy), terwijl andere eerder een logische voortzetting lijken van de tweede generatie (bijv. dialectische gedragstherapie) en weer andere historisch moeilijker te plaatsen zijn (bijv. MBCT). Verschillen met oudere vormen van aanpak worden soms – omwille van marketing, ongetwijfeld – meer dan nodig uitvergroot. Bovendien ontstaan er aparte beroepsorganisaties voor sommige van deze therapievormen en worden ze getraind via opleidingen die onafhankelijk groeien van basisopleidingen tot gedragstherapeut of zelfs gericht zijn op professionals die geen gedragstherapeutische achtergrond hebben. Hierdoor ontstaat steeds meer het beeld dat het volledig onafhankelijke therapiestromingen zijn. Dat is volgens ons een zeer ongelukkige ontwikkeling. Het is dan ook niet vreemd dat steeds vaker de vraag opduikt of bijvoorbeeld ACT of op mindfulness gebaseerde interventies wel of niet (cognitieve) gedragstherapie is. Dat gebeurt soms zelfs op grote gedragstherapiecongressen (zie bijv. Raes 2015). Op het vlak van de theorievorming is er een vergelijkbare diversificatie vast te stellen. In aanvang was de gedragstherapie vrijwel uitsluitend gestoeld op de leerpsychologie. Dat is bijvoorbeeld zeer merkbaar in de eerste editie van dit boek uit 1971. Gedragstherapie werd vaak omschreven als toegepaste leerpsychologie. Sindsdien is er veel veranderd. De cognitieve therapie deed haar intrede en bracht in haar kielzog de cognitieve psychologie mee. De relatie tussen beide is echter steeds wat moeizaam geweest. Hoewel vele concepten werden ontleend aan een cognitief psychologisch kader (schemata, aandacht, interpretatie) en als w ­ etenschappelijke verantwoording voor de cognitieve therapie werden opgevoerd, is

111 5.2 · Nieuwe ‘therapieën’ in het gedragstherapeutische veld

het nooit echt een sterke wetenschappelijke bron geweest. Veel minder dan de leerpsychologie hebben nieuwe inzichten en studies uit de cognitieve psychologie de cognitieve therapie gevoed. Meer nog: ontwikkelingen in de cognitieve psychologie hebben meer recent een ander soort interventies doen ontstaan, die buiten de ‘klassieke’ cognitieve therapie vallen. Het gaat dan om procedures die als doel hebben specifieke informatieverwerkingsprocessen te beïnvloeden. We denken bijvoorbeeld aan diverse vormen van cognitive bias modification (CBM), die erop gericht zijn selectieve aandacht, geheugen of interpretatie te ‘hertrainen’ en zo psychopathologie te beïnvloeden. Dat geheel aan interventies krijgt soms de naam fourth wave of CBT mee. We komen hier later nog op terug; in dit hoofdstuk, maar ook in 7 H. 10 (Plannen en uitvoeren). Na de cognitieve revolutie is de relational frame theory (RFT) stilaan een plaats aan het veroveren in het theoretisch kader van de gedragstherapie. RFT is in essentie operante theorie over menselijke taal en cognitie. Hoewel RFT al enkele decennia in ontwikkeling is, groeide de brede aandacht hiervoor pas echt vanwege de grote populariteit van acceptance and commitment therapy (ACT). Immers, ACT zou haar theoretisch-empirische basis in RFT vinden. Toch gaat het ook hier om een tamelijk moeizame relatie. Hoewel RFT en ACT hun grond vinden in eenzelfde soort visie op gedrag, is het veel moeilijker vast te stellen hoe RFT een empirische basis biedt voor ACT-technieken. Dat sluit evenwel niet uit dat RTF, net zoals dat gold voor de cognitieve psychologie, in de toekomst een directere basis kan worden voor andere therapeutische interventies. De onrust die soms ontstaat rond nieuwe gedragstherapeutische technieken (wat is nu gedragstherapie en wat niet?), merkt men ook rond de ‘nieuwe’ theoretische kaders. Gedragstherapie is niet langer toegepaste leerpsychologie. Zoveel is duidelijk. Maar wat is het dan wel? Toegepaste wetenschappelijke psychologie? En hoe zit het met de neurowetenschappen? En ook: hoe kunnen we die diverse theoretisch-empirische kaders samen plaatsen? RFT heeft een behavioristische inslag; hoe kunnen we die integreren met een meer cognitieve visie? In dit hoofdstuk gaan we wat dieper in op die thema’s. Welke technieken zijn gedragstherapeutisch en welke niet? Wat is nu precies ‘ons’ wetenschappelijk kader? Belangrijke vragen, die in essentie raken aan één kernthema: wat is nu eigenlijk gedragstherapie? In wat volgt richten we ons eerst op de nieuwe ontwikkelingen in de praktijk en de algemenere vraag naar wat nu precies de kern van is van de gedragstherapie (7 par. 5.2). Vervolgens richten we ons op de nieuwe ontwikkelingen in de theorievorming (7 par. 5.3). We belichten daarbij vooral de ontwikkelingen binnen de experimentele cognitieve psychologie (7 par. 5.4) en de relational frame theory (7 par. 5.5). In een slotstuk reiken we een kader aan voor integratie van deze theoretische modellen (7 par. 5.6). 5.2

Nieuwe ‘therapieën’ in het gedragstherapeutische veld

De vraag of nieuwe interventiemethoden zoals MBCT en ACT (cognitieve) gedragstherapie zijn, roept meteen de vraag op wat nu precies de essentie is van (cognitieve) gedragstherapie. Het antwoord daarop ligt volgens ons niet in het aflijnen van een aantal technieken. Gedragstherapie is vooreerst een manier van denken, een welbepaalde benadering van psychologische problemen en hun aanpak (zie ook Hermans 2012, 2013, 2014). Vooraleer we een uitspraak kunnen doen over de positie van de ‘nieuwe therapieën’ moeten we ons gedragstherapeutische kompas dus eerst even opnieuw kalibreren. We doen dat aan de hand van vier kenmerken, of vier basis-axioma’s, die volgens ons de kern van ons vakgebied typeren.

5

112

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

5.2.1

5

Vier basiskenmerken van de gedragstherapie

Een eerste kenmerk van gedragstherapie is dat ze haar aangrijpingspunt heeft in het gedrag. Vaak worden concepten als cognitie, emotie en gedrag op gelijke voet geplaatst en daarmee wordt deze laatste categorie onterecht uitgehold (Eelen 1999). We hebben immers alleen maar gedrag als aanknopingspunt. Cognities en emoties zijn per definitie niet observeerbaar door anderen. Wat wel direct observeerbaar is, is gedrag, waarvan we kunnen vermoeden dat het beïnvloed is door cognitieve of emotionele processen; maar die processen zelf zijn niet observeerbaar. Ook de patiënt kan hoogstens de output rapporteren van wat hij denkt of voelt, en dit aldus kenbaar maken aan de buitenwereld. Maar hoe empathisch we ook zijn, we blijven beperkt tot het observeerbare. Ook in het zoeken naar de factoren die deze (cognitieve en emotionele) processen beïnvloeden, raken we nooit verder dan (observeerbare) stimuli of situaties. Zoals Eelen (1999) aangeeft, is dat geen achterhaald behavioristisch standpunt. Het is gewoon een kenmerk van de psychologie in haar algemeenheid en van de psychotherapie in het bijzonder. Zelfs een rabiate experimenteel-cognitief psycholoog is voor het toetsen van zijn inzichten afhankelijk van manifest observeerbaar gedrag. We hebben alleen maar gedrag, en daar moeten we het mee doen. En dat geldt niet alleen voor gedragstherapeuten. Het heeft vanuit dat standpunt dan ook iets vreemds als men stelt dat men met ‘cognities’ werkt of met ‘emoties’. Men heeft alleen gedrag om mee te werken. Via die weg kan men hopen iets te wijzigen aan cognities of emoties, maar de toegangspoort is en blijft het gedrag. Men kan angstige patiënten leren op een andere wijze bedreigende situaties te benaderen; men kan via relaxatieoefeningen (ook gedrag) pogen de angstige fysiologie te beïnvloeden; en men kan trachten tot andere verbalisaties te komen over de bedreigingen in het leven van de patiënt. En zo kan men pogen de ‘angst’ te wijzigen, maar de toegangspoort blijft het gedrag. Dat geldt evenzeer voor therapie als voor diagnostiek. Een tweede kenmerk van gedragstherapie is dat ze het basisaxioma onderschrijft dat alle gedrag aangeleerd is. Gedrag wordt hierbij – zoals eerder aangegeven – breed gedefinieerd (zinvolle respons op een betekenisvolle stimulus). Een respons kan reflexmatig plaatshebben (zoals een kniepeesreflex na een tikje van de hamer van de dokter), of gedragswijzigingen kunnen tijdelijk zijn, zoals door vermoeidheid. Deze responsen vallen buiten onze definitie van gedrag. De kern van wat wij als gedrag vertonen, is verworven op basis van universele leerprincipes. Of het nu gaat om spreken, lopen, piekeren, zeuren, gokken, handen wassen, zelfverwonding of agressieve uitlatingen – al die gedragingen zijn tot stand gekomen via leerprincipes. Dezelfde leerwetten zijn van toepassing op problematisch en alledaags gedrag. Het hoeft ons dan ook niet te verwonderen dat de leerpsychologie zo’n belangrijke plaats heeft verworven binnen de gedragstherapie (en niet alleen bij gedragstherapeuten van de eerste generatie). Dat wil overigens niet zeggen dat andere takken van de psychologie niet relevant zouden zijn. Processen die men bijvoorbeeld bestudeert in de sociale psychologie of de motivatiepsychologie zijn bijzonder relevant. Ze kunnen een sturende impact hebben op het verworven gedrag. Een derde kenmerk van de gedragstherapie is dat de ontwikkeling van nieuwe therapeutische technieken haar basis heeft in wetenschappelijk onderzoek. Dat is historisch gezien de leerpsychologie. Maar zoals net gemeld dienen we ons daar niet toe te beperken. Bij uitbreiding is de hele empirische psychologie potentieel relevant (sociale psychologie, ontwikkelingspsychologie, …), alsook de neurowetenschappen. De ontwikkeling van behandelstrategieën dient te vertrekken vanuit die inzichten. Met name experimenteel onderzoek zal hierbij cruciaal zijn, omdat dat de enige weg is via welke we causale conclusies kunnen trekken aangaande de rol

113 5.2 · Nieuwe ‘therapieën’ in het gedragstherapeutische veld

van bepaalde mechanismen bij het tot stand komen en in stand houden van psychologische problemen. Wilson (1997, pag. 548) omschrijft die idee als volgt:

»

… that theoretical and experimental work emerging from basic psychological science could inform our understanding of human behavior, and that these developments from the laboratory could be extrapolated to clinical problems. The result would be both a scientifically based problem assessment, and a growing body of scientifically based interventions.

Als er eenmaal een nieuwe methode ontwikkeld is, dient deze ook meteen in degelijke effectstudies (RCT of multiple n = 1-trials) de empirische test te doorstaan van werkzaamheid. De laatste twintig jaar zien we steeds vaker dat technieken hun weg vinden naar de therapieruimte alvorens ze grondig getest zijn op werkzaamheid. Dat ongeduld en financiële aspecten hierbij meespelen, is begrijpelijk, maar het uiteindelijke criterium van elke interventie moet zijn of de patiënt er baat bij heeft (en niet de therapeut, bedenker of uitgever). Een vierde kenmerk van gedragstherapie is dat het praktijkwerk zelf de vorm aanneemt van een empirische cyclus. Of in andere woorden: het gedragstherapeutisch proces volgt een vergelijkbare reeks stappen als die een wetenschapper doorloopt. Er is een vraagstelling (aanmeldingsklacht), een (uitgebreide) fase van informatie verzamelen en theorieën opstellen (holistische theorie en functieanalyse) op basis waarvan voorspellingen worden gedaan (behandelplan), die getest worden (inzet van technieken), waarna nagegaan wordt of de voorspelde veranderingen optraden (evaluatie). Indien dit laatste niet het geval is, dient men de theorie over de patiënt aan te passen (al dan niet op basis van extra informatieverzameling). Die empirische cyclus zal zeer uitgebreid aan bod komen in het tweede deel van het boek (7 H. 6). In essentie kent de empirische cyclus binnen de gedragstherapie een zeer eenvoudige logica. Het gaat om een soort complex probleemoplossend proces: wat is het probleem, waarom is dit probleem er, en hoe kunnen we het dan oplossen. Een automonteur die geconfronteerd wordt met een auto die niet start, volgt eenzelfde logica. Een belangrijke implicatie van dit vierde kenmerk is dat gedragstherapie ‘meer’ is dan alleen een set technieken. Technieken zijn slechts onderdeel van het gedragstherapeutisch proces wanneer we de fase ingaan van de hypothesetoetsing. We hebben op basis van gedegen analyses een idee over hoe de problemen bij de heer X in elkaar zitten en formuleren dan een behandelplan. De technieken worden dan ingezet. Minstens even belangrijk is wat aan het gebruik van deze technieken voorafgaat: de geïndividualiseerde probleemanalyse. De vier genoemde kerncriteria van de gedragstherapie zijn ‘cumulatief ’: gedragstherapie wordt gekenmerkt door hun combinatie. Er vallen uiteraard meer dan die vier kenmerken van de gedragstherapie te noemen. Maar naar ons idee zijn dit de vier belangrijkste. Ze overlappen ook deels met beschrijvingen door Wilson (1997) en Ferguson en O’Donohue (2015). Vele andere kenmerken, zoals we die bijvoorbeeld terugvinden bij Beck (1995), zijn ons inziens secundair, te algemeen of niet altijd correct: ‘CBT emphasizes collaboration and active participation’ (belangrijk, maar secundair aan eerdergenoemde principes), ‘CBT requires a good client-therapist relationship’ (algemeen, niet specifiek voor CGT), en ‘CBT aims to be time-limited’ (niet altijd correct). 5.2.2

Wat is nu gedragstherapie en wat niet?

Met betrekking tot de eerder gestelde vraag of bepaalde nieuwe interventietypes al dan niet tot de gedragstherapie behoren, zal het antwoord afhankelijk zijn van een toetsing aan de

5

114

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

vier voornoemde criteria. En voor alle eerdergenoemde ontwikkelingen (ACT, FAP, MBCT, …) zal het antwoord wellicht positief zijn. Gedragstherapie is eigenlijk een beetje een lege doos, een model, waarbinnen vele diverse methoden, technieken en onderzoeksbevindingen een plaats kunnen vinden, zo lang ze op goed onderzoek gebaseerd zijn en je ze zinvol kunt inzetten in de behandeling van patiënten. In die zin kan een gedragstherapeut zelfs met recht gebruik maken van methoden uit de rogeriaanse of psychodynamische traditie, op voorwaarde dat er aanwijzingen zijn dat het effectieve methoden zijn en dat het gebruik ervan verantwoord is vanuit de geïndividualiseerde probleemanalyse van de patiënt (holistische theorie, functieanalyse, behandelplan). Ook dan blijft het gedragstherapie! Gedragstherapie wordt niet gekenmerkt door een bepaalde set technieken. Die set is overigens aan constante wijziging en uitbreiding onderhevig op grond van onderzoek. En dus is het ook niet zo dat een bepaalde techniek ‘gedragstherapeutisch’ is of niet. Indien het in de probleemformulering van een bepaalde patiënt past dat technieken uit mindfulness worden toegepast, dan is de toepassing daarvan deel van een gedragstherapie. Het gebruik van de empirische cyclus en de ultieme gerichtheid op gedrag blijven dus kerncriteria. Binnen dit kader kan een veelheid aan wetenschappelijk onderbouwde technieken gebruikt worden; onafhankelijk van de origine ervan. 5.3

Nieuwe ‘theorieën’ in het gedragstherapeutische veld

In de voorgaande hoofdstukken gingen we uitgebreid in op de klassieke en operante condi­ tionering. We deden dat om meerdere redenen. Vooreerst sluit die onderzoekstraditie essentieel aan bij de geschiedenis en de logica van de gedragstherapie (zie tweede kenmerk in 7 par. 5.2.1) en maakt een gedragstherapeut in de functieanalyses volop gebruik van de terminologie en logica uit de leerpsychologie. Maar de keuze voor leerpsychologie in dit boek brengt ook een selectie met zich mee. We hadden ook hoofdstukken kunnen toevoegen over cognitieve psychologie, sociale psychologie of neurowetenschappen. Die thema’s krijgen doorgaans evenwel voldoende aandacht in de basisopleidingen van gedragstherapeuten (bijv. opleidingen psychologie), en bovendien is de link met de gedragstherapie nog niet zo goed uitgewerkt. Veel vaker ontbreekt in die opleidingen de grondige studie van de leerpsychologie. Dat is meteen ook een van de redenen waarom in dit boek de conditionering uitgebreider aan bod komt. 5.3.1

 xperimentele cognitieve psychologie krijgt een centralere E plaats

Zoals we eerder aangaven, heeft de (experimentele) cognitieve psychologie een wat centralere plaats veroverd in het gedragstherapeutisch denken. En daar zijn twee redenen voor. De experimentele studie van waarneming, aandacht, geheugen en redeneren kwam voor het eerst aan bod in de gedragstherapeutische literatuur toen de cognitieve therapie een wetenschappelijker verankering zocht (Clark et al. 1999). De technieken uit de cognitieve therapie (zie 7 par. 10.3.2) werden geplaatst tegen de achtergrond van onderzoek naar bijvoorbeeld cognitieve schemata en selectieve interpretatie. Ongeveer sinds 1980 ontstond er binnen de experimentele cognitieve psychologie bovendien een meer klinische benadering, waarbij cognitieve processen werden bestudeerd in relatie tot psychopathologie. Men ging niet meer op zoek naar algemene cognitieve

115 5.3 · Nieuwe ‘theorieën’ in het gedragstherapeutische veld

­ etmatigheden, maar naar hoe deze cognitieve processen anders verlopen bij bepaalde stoorw nissen. En ook hoe die cognitieve processen binnen deze stoornissen anders verlopen voor bepaalde types informatie. Voorbeelden daarvan zijn de studie van aandacht voor bedreigende informatie en de studie van het geheugen voor negatieve informatie bij depressie. Die benadering, die soms ook bekend staat als ‘experimentele psychopathologie’, is bijzonder succesvol gebleken. De kennis over onder meer informatieverwerkingsprocessen bij psychopathologie is in de laatste 35 jaar exponentieel toegenomen (zie bijvoorbeeld het uitstekende boek van Jansen et al. 2010). Bovendien is een aantal van die inzichten zo sterk onderbouwd dat ze de ontwikkeling van nieuwe behandelingen toelaten. En dat is bijzonder spannend. Want daarmee wordt de oude traditie weer in ere hersteld: het ontwikkelen van nieuwe behandelingen op basis van wetenschappelijke inzichten! Al te vaak was de volgorde anders: nieuwe behandelingen werden bedacht, en vervolgens moest men uitzoeken waarom ze werkzaam zijn (EMDR is daarvan een goed voorbeeld). Een klasse van dergelijke potentiële interventies is cognitive bias modification (CBM). Voorbeelden daarvan zijn attentional bias retraining bij angst (Voogd en Salemink 2014), selective interpretation retraining bij depressie (Blackwell en Holmes 2010), concreteness training voor dysfore klachten (Watkins et al. 2009), approach-avoidance training bij verslaving (Wiers et al. 2011) en memory specificity training voor depressie en trauma (Raes et al. 2009; Seldenrijk et al. 2014). Het bijzondere aan die behandelvormen is dat ze rechtstreeks inwerken op de informatieverwerkingsprocessen waarvan onderzoek suggereert dat ze een rol hebben bij het ontstaan of in stand houden van de pathologie (zoals vermijdende actietendensen, negatieve automatische interpretaties, selectieve aandacht voor bedreiging en verminderde autobiografische geheugenspecificiteit). Het gaat dus niet om het wijzigen van de ‘inhoud’ van cognities, maar om het doorgezet ‘hertrainen’ van bepaalde problematische vormen van informatieverwerking. Dit is een domein dat sterk in ontwikkeling is en waar het uitbouwen van nieuwe behandelingen rechtstreeks volgt uit de empirische studie van cognitieve processen. En dat is prachtig! Er worden volop klinische trials gedaan om de effectiviteit van dat soort procedures verder te bestuderen. Het valt binnen de verwachtingen dat in de nabije toekomst enkele van die nieuwe methoden de status van empirically validated treatment zullen krijgen, terwijl andere die lat niet zullen halen. 5.3.2

Ook relational frame theory verovert een plek

Na enkele decennia van vrijwel exclusieve sturing vanuit de leerpsychologie, veroverde de cognitieve psychologie een sterker plaatsje binnen de gedragstherapie. En dit om de twee voornoemde redenen: de opkomst van de cognitieve therapie en de nieuwe ontwikkelingen rond behandelingen die rechtstreeks voortvloeien uit kennis van informatieverwerking bij psychopathologie. De laatste vijftien jaar heeft ook de relational frame theory (RFT) een plaatsje gekregen in het domein van de gedragstherapie. In essentie is RFT een leertheoretisch model en meer specifiek een operant leertheoretisch model. Kenmerkend is dat het zich richt op het begrijpen van menselijke taal en hogere cognitie. Als basis voor ACT komt RFT steeds meer onder de aandacht. Maar: voor vele gedragstherapeuten blijft het een complex model, met een eigen jargon en een visie op de mens die we al een tijdje niet meer gewoon waren: een behavioristische visie.

5

116

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

5.3.3

5

De vele hoekstenen, en hoe dat tot verwarring leidt

Het is duidelijk dat de leerpsychologie niet langer een unieke positie heeft als hoeksteen van de gedragstherapie. De cognitieve psychologie veroverde een belangrijke plaats, en meer recent is er veel aandacht voor RFT. Bovendien vindt de gedragstherapie ook soms inspiratie in de ontwikkelingspsychologie, de sociale psychologie, de neurowetenschappen … De hoeksteen is dus eerder de gehele empirische studie van het menselijk gedrag. Er is dus veel rijkdom. Maar die rijkdom heeft zijn prijs. Vooreerst zien we dat die theoretische en empirische rijkdom – vreemd genoeg – niet altijd terug te vinden is in het werkveld zelf. Je zou verwachten dat er op grote gedragstherapiecongressen veel ruimte is voor het bespreken van die theoretische basis. Maar dat is niet het geval! Integendeel zelfs. Gedragstherapeuten lijken meer dan ooit gericht op de vraag: hoe doe ik het?, in plaats van op de vraag: waarom doe ik het? Theorie en praktijk lijken meer dan vroeger een opdracht voor twee aparte werelden: de onderzoekers en de therapeuten. We willen dat ook niet te negatief stellen. Maar als op een groot Amerikaans congres het aantal bijdragen dat refereert aan bijvoorbeeld de leerpsychologie ver onder de één procent zakt, dan roept dat toch vragen op. Die trend vinden we ook in – met name Angelsaksische – handboeken voor (cognitieve) gedragstherapie, waar de wetenschappelijke grondslagen doorgaans afwezig zijn. Als er al aandacht wordt besteed aan wetenschappelijk onderzoek, dan gaat het doorgaans over effectonderzoek: werkt deze techniek wel? We mogen daarbij overigens niet vergeten dat de wijze waarop gedragstherapeuten in Nederland en Vlaanderen worden opgeleid een eigen traditie kent en redelijk uniek is. Wij hebben veel meer aandacht voor het gedragstherapeutisch proces en voor de theoretische basis van ons werk. Dat wetenschap en praktijk niet optimaal geïntegreerd raken, kent vele mogelijke verklaringen. Klassieke verklaringen zijn onder meer: wetenschappers kennen de praktijk niet voldoende, wetenschappers slagen er niet altijd goed in hun bevindingen begrijpelijk te vertalen naar de praktijk, en praktijkmensen hebben vaak onvoldoende tijd om zich te verdiepen in wetenschappelijke literatuur. Dat klopt ongetwijfeld allemaal. Maar er is volgens ons meer aan de hand. En dan gaat het om een probleem waar zowel wetenschappers als praktijkmensen mee worstelen: hoe moeten we die veelheid aan theoretische kaders integreren? Decennia geleden lagen de zaken eenvoudig. Gedragstherapie was toegepaste leerpsychologie, en dat was het dan. Als je in die leerpsychologie wat onderlegd was, kwam je als gedragstherapeut al een heel eind. Door de jaren heen werd die leerpsychologie wel wat minder ‘behavioristisch’ en deden ‘mentale’ concepten en verklaringen hun intrede (associatie, inhibitorische relaties, verwachtingsdiscrepantie), maar dat ging geleidelijk en was te behappen. Veel complexer werd het toen de cognitieve psychologie haar plek kreeg binnen het gedragstherapeutische kader. Cognitieve wetenschappers zijn niet dezelfde personen als leerpsychologen. Op universiteiten werd (en wordt) het geheugen bijvoorbeeld vaak bestudeerd door andere onderzoeksgroepen dan degene die klassieke leerprincipes onderzoeken. Zij publiceren in andere tijdschriften en gaan naar andere congressen. Het gaat hier echter om een artificiële opdeling, want leren en geheugen zijn nauw verwant. Het volgende voorbeeld mag dat illustreren. Een leerpsycholoog biedt prikkel A aan, en laat die volgen door prikkel B. Hij doet dat herhaalde malen. Vervolgens biedt hij enkel prikkel A aan en kijkt hij naar de reactie van de deelnemer op die prikkel. Dat is het prototype van klassieke conditionering. De leerpsycholoog zal zeggen dat hij het leren bestudeert, namelijk het leren van een verband tussen A en B. Neem nu een geheugenpsycholoog. Die biedt prikkel A aan, en laat die volgen door prikkel B. Hij doet dat herhaalde malen. Vervolgens biedt hij enkel ­prikkel

117 5.3 · Nieuwe ‘theorieën’ in het gedragstherapeutische veld

A aan en kijkt hij naar de reactie van de deelnemer op deze prikkel. Dit is het prototype van veel geheugenexperimenten. Proefpersonen leren reeksen woordparen (woord A gevolgd door woord B), en na meerdere aanbiedingen van A en B biedt de onderzoeker woord A aan en vraagt hij de deelnemer woord B te reproduceren. De geheugenpsycholoog zal zeggen dat hij het geheugen bestudeert, namelijk het ophalen van een woord uit het geheugen. In essentie gaat het om een identieke procedure, maar de focus is anders. Doordat leren, geheugen, aandacht, redeneren en dergelijke al te vaak afzonderlijk zijn bestudeerd, ontbreekt het ons aan een degelijk integratief kader. En als dat voor wetenschappers al niet helemaal helder is, hoeveel moeilijker is het dan voor de therapeut om die dingen samen te kunnen begrijpen? Hiernaast speelt nog een tweede factor mee. Die heeft betrekking op het lang bestaande onderscheid tussen behaviorisme en cognitivisme. Vanuit een sterk behavioristische traditie zal een wetenschapper enkel belang hechten aan wat observeerbaar is: de omgeving (stimuli, contexten) en de observeerbare reacties van het individu (gedrag). Cognitivisten plaatsen tussen deze s (stimulus) en r (respons) bepaalde mediërende constructen en mechanismen (o; organisme). Voorbeelden daarvan zijn ‘het geheugen’ of ‘de aandacht’. De o in dit s-o-rschema is niet direct manipuleerbaar en daarom minder relevant voor een behavioristisch denker, omdat deze gedrag wil veranderen door in te grijpen in de omgeving. Uiteraard ontkennen behavioristen het bestaan van taal en hogere cognitie niet. Sommigen, zoals Skinner, hebben zelfs ernstige pogingen ondernomen om ze te benaderen vanuit een operant leerkader. En juist dat is overigens wat RFT tracht te doen: een gedragsmatig kader scheppen voor taal en hogere cognitie. Maar de filosofische achtergrond van RFT is de gedragsanalyse, gegrond in een behavioristisch kader. En dat verschilt sterk – in filosofie en in jargon – van de gangbare cognitieve modellen voor dezelfde fenomenen. Hoe zijn die visies samen denkbaar? En opnieuw: als dat al niet duidelijk is voor de meeste wetenschappers, hoe moet dit dan helder zijn voor mensen in de praktijk? We hebben dus enerzijds leerpsychologen en cognitief psychologen, die soms ook wel een meer ‘cognitieve’ visie delen, maar hun onderzoeksobject gescheiden houden in afzonderlijke onderzoekscentra. En anderzijds hebben we cognitief psychologen en gedragsanalisten, die soms eenzelfde studieobject delen, maar dat benaderen vanuit schijnbaar moeilijk te verzoenen kaders. Naar het einde van dit hoofdstuk gaan we wat dieper in op die problematiek en geven we enkele aanknopingspunten voor integratie. We laten ons daarbij onder meer inspireren door recent werk van Jan De Houwer en Dermot Barnes-Holmes (bijv. De Houwer et al. 2016). Dit soort integratie lijkt misschien academische spielerei, maar dat is het niet! Het is immers de afwezigheid van een goed integrerend kader dat verantwoordelijk was voor de talloze discussies en alle verloren energie rond de hele heisa aangaande ‘cognitieve therapie versus gedragstherapie’ en hun al dan niet kunnen samengaan. Eenzelfde proces is momenteel gaande rond ACT/MBCT en gedragstherapie. Er ontstaan aparte ACT-verenigingen en opleidingen en dergelijke. ACT-therapeuten voelen zich niet altijd thuis in de klassieke (cognitieve) gedragstherapie (en soms omgekeerd). En dat is zo vreemd! Volgens ons zou elke degelijke opleiding tot gedragstherapeut een minimale basis aan leertheorie, cognitieve psychologie en RFT moeten bevatten (naast eventueel neurowetenschap, sociale psychologie, etc., voor zover deze al niet in de basisopleiding aan bod komen). En bovendien zou duidelijk gemaakt moeten worden hoe deze samen gedacht kunnen worden in een coherent wetenschappelijk kader. Dat zou een grote stap vooruit zijn. Het zou integratie bevorderen, vele discussies onnodig maken en ook gewoon duidelijkheid en rust geven. In het laatste deel van dit hoofdstuk (7 par. 5.6) zullen we hiertoe een eerste aanzet

5

118

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

geven. Maar eerst bespreken we iets uitvoeriger enkele kernconcepten uit de cognitieve psychologie (7 par. 5.4) en de RFT (7 par. 5.5).

5

5.4

Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten

5.4.1

Inleiding

De cognitieve psychologie is een substroming van de algemene psychologie, waarvan we de opkomst moeten situeren aan het einde van de jaren zestig van de vorige eeuw (zie ook: Raes et al. 2011). Ze is deels ontstaan in reactie op het behaviorisme. Waar het behaviorisme ‘mentale processen’ links liet liggen, ging de cognitieve psychologie zich juist wél focussen op mentale of ‘cognitieve’ processen. Cognitief psychologen, voor wie het menselijk organisme inkomende informatie verwerkt en er niet enkel louter op ‘reageert’, gingen theorieën formuleren over, en onderzoek doen naar, die mentale of ‘cognitieve’ (verwerkings)processen. Ze hanteren daarbij de experimentele methode; het informatieverwerkingsmodel, de mens als een informatieverwerkend systeem, is hun belangrijkste kader. Het is verleidelijk te denken dat de cognitieve therapie sterk geworteld is in die cognitieve psychologie, zoals dat het geval was voor de eerste generatie gedragstherapie, die stevig verankerd was in de leerpsychologie en de behavioristische stroming. Echter, de cognitieve therapie en de cognitieve psychologie waren bij aanvang twee relatief gescheiden ‘werelden’ (Raes et al. 2011, pag.4). De cognitieve psychologie is nooit echt een sterke wetenschappelijke bron geweest voor de cognitieve therapie. Maar er was wel degelijk enige overlap: zo ontleende de cognitieve therapie een aantal centrale concepten aan het cognitief psychologisch theoretisch kader, zoals schema’s, aandacht, interpretatie, … Maar echte wisselwerking was er niet. Meer recent zien we echter dat de (cognitieve) gedragstherapie zich meer en meer rechtstreeks laat inspireren door kennis uit experimenteel cognitief psychologisch onderzoek. Of, anders gesteld: we zien in toenemende mate dat ontwikkelingen in de cognitieve psychologie (en aanverwante wetenschapsdisciplines) nieuwe (gedrags)therapeutische interventies doen ontstaan en bestaande interventies helpen verfijnen en optimaliseren. In wat volgt willen we even stilstaan bij een aantal basisconcepten uit de cognitieve psychologie. Het gaat om concepten als schema’s, aandacht, geheugen, interpretatie en emotieregulatie. Het is daarbij niet onze bedoeling om uitputtend te zijn. We willen de belangrijkste concepten kort de revue laten passeren, omdat ze tenslotte belangrijke input zijn geweest – en dat nog steeds zijn – voor ontwikkelingen in de gedragstherapie. We gaven al aan dat voor de cognitief psycholoog de mens een informatieverwerkend organisme is (zie ook Raes et al. 2011). Inkomende informatie wordt verwerkt; processen die daarbij een belangrijke rol spelen zijn onder meer aandacht (7 par. 5.4.3), interpretatie (7 par. 5.4.4) en geheugen (7 par. 5.4.5). Onderzoek heeft aangetoond hoe vertekeningen (of biases) in die processen vaak samengaan met psychopathologie en er mogelijk ook aan voorafgaan; en dus mede aan de oorsprong ervan zouden kunnen liggen. In wat volgt zullen we een aantal studies bespreken ter illustratie van dergelijke ‘selectieve’ of vertekende informatieverwerking. Naast die drie ‘klassiekers’ – aandacht, interpretatie en geheugen – zien we in de cognitieve psychologie, en vooral binnen het onderzoeksdomein van de zogenaamde experimentele psychopathologie, recent veel aandacht voor emotieregulatieprocessen (7 par. 5.4.6) en voor de interactie van die emotieregulatieprocessen met aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen (7 par. 5.4.7). Van al die cognitieve processen wordt niet enkel verondersteld dat ze beïnvloed worden door de ‘inkomende’ informatie, maar ook door de kennis die reeds in het

119 5.4 · Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten

geheugen is opgeslagen en georganiseerd in schema’s, een centraal concept binnen zowel de cognitieve therapie als de cognitieve psychologie (7 par. 5.4.2). 5.4.2

Schema’s

Voor een cognitief psycholoog zit de kennis waarover mensen beschikken, opgeslagen in schema’s. Een schema is een soort associatief netwerk en bevat gegeneraliseerde kennis over allerhande zaken, ook over de eigen persoon. Gebeurtenissen worden in ons geheugen opgeslagen als associaties. En wanneer soortgelijke gebeurtenissen herhaaldelijk voorvallen, ‘verknopen’ die associaties zich in een steeds dichter netwerk tot een soort categorisch of gegeneraliseerd script of schema (zie ook 7 kader 9.24). Schema’s kun je niet observeren; het zijn en blijven theoretische constructen. Een voorbeeld zou het ‘doktersbezoekschema’ kunnen zijn. Na meerdere persoonlijke (leer)ervaringen (eigen doktersbezoeken, verhalen en ervaringen van anderen die bij een dokter zijn geweest, dingen die je erover op tv hebt gezien, …) ontstaat er een soort algemeen script, scenario of schema van hoe een ‘typisch’ doktersbezoek verloopt. Het bevat zaken als ‘een afspraak maken’, ‘wachten in een wachtruimte’, ‘consultatie bij de dokter: vertellen over klachten, eventueel onderzoek, diagnose, advies en/of voorschrift’, ‘betaling’, … Een schema wordt geactiveerd wanneer er zich informatie aandient die betrekking heeft op het schema. Het schema stuurt vervolgens verder de informatieverwerking: op welke informatie ga je vooral letten, hoe ga je die interpreteren, en welke informatie wordt er opgehaald en opgeslagen in het geheugen (Clark et al. 1999). Voel je je niet lekker, en denk je eraan de dokter te bellen, dan zal het ‘doktersbezoekschema’ geactiveerd worden, maar vast ook het ‘ziekzijn-schema’. Er kunnen dus altijd meerdere schema’s tegelijk geactiveerd worden. Met name dat schemaconstruct is een belangrijk punt waarop de (niet-klinische) cognitieve psychologie en cognitieve therapie (van bijvoorbeeld Beck; zie ook 7 par. 2.4.2) sterk overlappen. Disfunctionele schema’s liggen voor Beck (1976) aan de basis van emotionele stoornissen. Depressogene schema’s, bijvoorbeeld, kenmerken zich door ideeën over eigen schuld en waardeloosheid, hopeloosheid over de toekomst en onrechtvaardigheid van de wereld (zie Raes et al. 2011, pag. 5–6). Die schema’s sturen, als ze eenmaal geactiveerd zijn, ook hier vervolgens de verdere informatieverwerking met alle bijhorende cognitieve processen. 5.4.3

Aandacht

We staan er gelukkig niet steeds bij stil, maar er dient zich vaak een massa visuele, auditieve en tactiele prikkels aan ons ‘informatieverwerkingssysteem’ aan. We kunnen onze ‘beperkte’ aandacht onmogelijk op al die prikkels (tegelijk) richten; dat zou ook verre van adaptief zijn. Daarom moet er een zekere selectie gemaakt worden: waar richten we onze aandacht op, waar hebben we oog en/of oor voor? Als je op de autoweg rijdt, kun je het best je aandacht richten op het verkeer om je heen. Je laat je aandacht dan bij voorkeur niet te veel gaan naar het gesprek van de kinderen op de achterbank, het telefoongesprek van je partner naast je op de passagiersstoel, de file aan de overkant van de baan en de vliegtuigen die overvliegen op de A4 nabij Schiphol. Selectie is dus vaak goed én nodig (‘adaptief ’). En die selectie bepaalt vervolgens welke informatie verder verwerkt zal worden (interpretatie, geheugen; zie verderop). Maar onze aandacht kan soms ook zo ‘vertekend’ of ‘gebiast’ zijn dat de selectie niet langer adaptief is. We bedoelen daarmee dat we soms, of sommigen meer dan anderen, een

5

120

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

preferentiële of selectieve aandacht hebben voor een bepaald type informatie. Iemand met een eetproblematiek heeft veel meer oog voor die lichaamsdelen die zij onaantrekkelijk vindt bij zichzelf dan iemand voor wie ‘eten’ en ‘gewicht’ veel minder een issue zijn (zie bijv. Jansen et al. 2005). En iemand met vliegangst zal tijdens een vlucht veel meer ‘oor hebben’ voor allerhande geluiden dan iemand zonder vliegangst. Heel wat onderzoek heeft zich gericht op het bestuderen van dat soort selectieve aandacht en het verband met psychopathologie (voor een overzicht, zie Raes et al. 2011). We bespreken hier enkele voorbeelden ter illustratie. Aandachtsbias werd veruit het vaakst onderzocht in het kader van angst. Het onderzoeksparadigma dat daar vaak bij gebruikt werd, is de zogenaamde stipdetectie-taak (MacLeod et al. 1986; voor een overzicht van andere taken, zie Van Bockstaele et al. 2014). Bij die taak krijgen deelnemers heel kort twee stimuli, één neutrale en één emotionele (bijv. een bedreigende stimulus), gelijktijdig te zien op een scherm. Vervolgens verdwijnen de stimuli en verschijnt er een stip. Die stip verschijnt soms op de plaats waar zonet de neutrale stimulus stond en soms op de plaats waar de emotionele stimulus zich bevond. Deelnemers moeten zo snel mogelijk de stip detecteren. Studies tonen nu aan dat angstige personen sneller de stip detecteren wanneer die verschijnt op de plaats waar net daarvoor de bedreigende stimulus stond. Met andere woorden: de aandacht van de angstige deelnemers was vlak daarvoor vaker op die beangstigende stimulus dan op de neutrale stimulus gericht. Ook bij andere problematieken dan angst hebben onderzoekers aandachtsvertekeningen vastgesteld. Het gaat dan om preferentiële aandacht voor, of het moeilijk kunnen afwenden van de aandacht van informatie die relevant is voor de problematiek in kwestie. Aandachtsbias werd zo onder meer vastgesteld bij depressie (zie De Raedt en Koster 2010), (chronische) pijn (zie Crombez et al. 2013) en eet- (bijv. Jansen et al. 2005) en verslavingsproblematieken (zie Franken 2003). Dat een aandachtsbias samen voorkomt met angst, of met een andere problematiek, wil daarom nog niet zeggen dat die bias ook klinisch relevant is. Misschien is die aandachtsvertekening gewoon een bijkomend ‘symptoom’ van de problematiek. Resultaten van onderzoek suggereren wel dat aandachtsbias in een aantal gevallen een causale rol kan spelen bij psychopathologie en mede aan de oorsprong of de instandhouding en/of terugkeer van klachten ligt; maar angst kan ook de bias weer versterken. Zo blijkt selectieve aandacht voor bedreigende of anderszins emotionele prikkels een sterkere emotionele reactie bij latere stressvolle gebeurtenissen te voorspellen (bijv. Beevers en Carver 2003; MacLeod 1999; MacLeod en Hagan 1992; Hout et al. 1995). Wat meer is, in experimentele studies bleek de inductie van een aandachtsbias voor bedreigende informatie ervoor te zorgen dat deze deelnemers daarna bij een lastige taak meer angst rapporteerden dan deelnemers die eerst getraind waren om vooral oog te hebben voor neutrale in plaats van bedreigende informatie (MacLeod et al. 2002; zie ook Dandeneau et al. 2007; voor een overzicht, zie Van Bockstaele et al. 2014). 5.4.4

Interpretatie

Gebeurtenissen, situaties, contexten en prikkels zijn niet altijd eenduidig, en dus eigenlijk altijd voor ‘interpretatie’ vatbaar. Vaak is informatie ambigue. Door prikkels of situaties te interpreteren, proberen we de onduidelijkheid of ambiguïteit op te lossen. Zo geven we ‘betekenis’ aan die inkomende informatie. Dat is een cruciale passage in de informatieverwerking, want die betekenisgeving gaat mede bepalen hoe we ons zullen voelen en gedragen bij een bepaalde prikkel of in een bepaalde situatie. Dat is meteen ook een, zo niet dé, centrale

121 5.4 · Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten

stelling van het cognitieve model dat ten grondslag ligt aan de cognitieve therapie: niet situaties op zich bepalen hoe we ons voelen en gedragen, maar wel onze interpretatie(s) ervan (zie ook 7 par. 2.4.2). Wanneer je een praatje houdt en je ziet iemand in de zaal gapen, is dat een observatie. Je kunt die interpreteren als ‘die persoon gaapt vast omdat hij moe is’. Een sociaal angstig iemand interpreteert dat misschien eerder als ‘die persoon gaapt omdat mijn praatje niet goed is en hij het saai vindt’. Twee jongemannen die achter jou in de bus aan het fluisteren zijn (observatie), willen misschien niemand storen door te luid te praten of hebben elkaar iets privé te vertellen waarvan ze liever niet hebben dat andere passagiers het horen (interpretaties). Een patiënt met een paranoïde of achtervolgingswaan zal echter vermoedelijk een veel minder ‘onschuldige’ interpretatie geven aan die observatie: ‘zie je wel, ze fluisteren, want ze praten over mij, en over het complot dat ze aan het smeden zijn tegen mij.’ In de cognitieve psychologie is er dan ook veel aandacht uitgegaan naar onderzoek over ‘vertekeningen’ in de interpretatie en hoe die verband houden met psychopathologie (voor een overzicht, zie Raes et al. 2011). Ook hier willen we enkele exemplarische studies bespreken. Paradigma’s in het onderzoek naar selectieve interpretatie maken veelal, dat zal je niet verbazen, gebruik van ambigu stimulusmateriaal. Het gaat om prikkels die je op verschillende manieren kunt interpreteren. Indien een proefpersoon vaker een bepaalde interpretatie kiest of maakt (angstige vs. neutrale interpretatie bijvoorbeeld), dan kan dat iets zeggen over diens selectieve interpretatie of ‘interpretatiebias’. ‘Homofonen’ zijn zo’n voorbeeld van een ambigue prikkel. Het zijn woorden die hetzelfde klinken of worden uitgesproken, maar anders worden gespeld en dus een andere betekenis hebben. Als je ze enkel hoort, zonder enige context, weet je niet welke betekenis je ze moet geven; bijvoorbeeld: leiden vs. lijden, eis vs. ijs, hart vs. hard. Zo heeft onderzoek aangetoond dat angstige personen homofonen waarvan de ene betekenis bedreigend is en de andere neutraal vaker de bedreigende betekenis neerschrijven wanneer ze de woorden enkel ‘horen’: bijvoorbeeld ‘die’ (sterven) eerder dan ‘dye’ (verven) en ‘pain’ (pijn) eerder dan ‘pane’ (ruit) (Eysenck et al. 1987; Mathews et al. 1989). Een andere procedure is die met korte verhaaltjes of hypothetische scenario’s (zie bijvoorbeeld Calvo et al. 1997). Daarbij krijgen proefpersonen een ambigue zin te lezen (bijvoorbeeld: De oncoloog ging zitten en maakte zich klaar om de uitslag van het onderzoek aan de patiënt mee te delen). Daarna volgt ofwel een zin die de bedreigende betekenis (in geval van onderzoek naar angstbias) bevestigt (bijvoorbeeld: Hij vertelde dat hij slecht nieuws had: het betreft een kwaadaardig gezwel, ofwel een zin die de bedreigende betekenis ontkracht (bijvoorbeeld: Hij vertelde dat hij goed nieuws had: het betreft een goedaardig gezwel). Onderzoek geeft aan dat angstige personen de bedreigende slotzin sneller lezen dan de niet-bedreigende ontknoping, wat opnieuw wijst op een voorkeur voor een ‘angstige’ interpretatie van situaties of prikkels. Selectieve interpretatie is vooral onderzocht bij angst, maar ook bij depressie (bijv. Everaert et al. 2014, 2017), middelenmisbruik (bijv. Stacey 1995) en eetstoornissen zijn er aanwijzingen dat aan ambigue informatie sneller een betekenis gegeven wordt die relevant is voor de stoornis in kwestie (bijv. Williamson et al. 2000; zie ook Raes et al. 2011). Dat selectieve interpretatie samen voorkomt met psychische stoornissen wil daarom opnieuw nog niet zeggen dat die bias ook een ‘causale’ rol speelt bij het ontstaan en/of verdere verloop van stoornissen. Maar ook hier zijn er, net als bij de aandachtsbias, aanwijzingen dat selectieve interpretatie die in het laboratorium experimenteel wordt geïnduceerd bij proefpersonen, kan zorgen voor een toename van bijvoorbeeld angstsymptomen (bijv. Mathews en MacKintosh 2000).

5

122

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

5.4.5

5

Geheugen

Behalve bij aandacht en interpretatie kunnen zich ook vertekeningen voordoen op het vlak van ons geheugen. Welke informatie slaan we op, en welke informatie halen we later weer (in welke vorm) op uit ons geheugen? Ook daar vindt een selectie plaats, en ook daar kunnen zich minder nuttige ‘biases’ voordoen. Wanneer jij op een zomeravond op je terras in jezelf de afgelopen dag doorneemt, kan het zijn dat je weer even terugdenkt aan dat fijne complimentje dat je kreeg van een collega. Dat de kassière van de supermarkt die ochtend wat naar deed, komt niet meer in je op. Een depressief iemand zou zich bij het doornemen van de dag vast juist wél die vervelende situatie aan de kassa herinneren, eerder dan het complimentje van de collega. En iemand met vliegangst zal zich bij een nieuwe vlucht vooral die ene verschrikkelijke landing op Schiphol met de Sinterklaasstorm van enkele jaren terug voor de geest halen, eerder dan andere, veel ‘vlottere’ landingen. We staan nu even stil bij de belangrijkste onderzoeksbevindingen op het vlak van geheugenbiases bij psychopathologie (voor een meer gedetailleerd overzicht, zie Raes et al. 2011). Vooral in het kader van depressie werd onderzoek verricht naar geheugenbias (voor een overzicht, zie De Raedt en Raes 2016). Een klassieke vaststelling daarbij is dat bij een depressie of in een depressieve stemming negatieve informatie of herinneringen meer toegankelijk zijn dan positieve. We noemen dat stemmingscongruent herinneren, en dat is dus een vorm van selectief functioneren van het geheugen op het vlak van het ophalen van informatie. Het fenomeen werd vastgesteld met diverse onderzoeksparadigma’s. Een voorbeeld is een cue-woord-procedure. Bij die taak krijgen deelnemers positieve en negatieve woorden aangeboden, en dienen ze te vertellen waar die woorden hen aan doen terugdenken. Williams en Broadbent (1986) stelden op die wijze bijvoorbeeld vast dat depressieve patiënten sneller negatieve dan positieve herinneringen konden ophalen. Maar niet alleen het oproepen, ook het opslaan van informatie in ons geheugen kan vertekend raken door onze stemming. Zo blijkt dat de informatie waarvan de valentie overeenstemt met de stemming waarin we ons bevinden meer kans maakt om opgeslagen te worden (zie bijv. Bower et al. 1981). Dus wanneer iemand zich depressief voelt, zal een boze blik van iemand anders meer kans maken opgeslagen te worden dan een compliment. We spreken van stemmingscongruent opslaan van informatie. Nog een derde belangrijk geheugenfenomeen dat we hier willen vermelden, is de overalgemene geheugenbias. Overalgemeen geheugen verwijst naar de neiging om herinneringen eerder in een algemene dan een specifieke vorm op te halen. Williams en Broadbent (1986) stelden het fenomeen voor het eerst vast. We gaven zonet al aan hoe deze onderzoekers met hun woordjestaak stemmingscongruent herinneren hadden geobserveerd. In diezelfde studie stelden zij echter nog een andere bias vast: de depressieve patiënten haalden vaker dan niet-depressieve controledeelnemers herinneringen in een niet-specifieke vorm op (bijvoorbeeld ‘Telkens wanneer anderen me in de steek laten’ bij het woordje teleurgesteld’ in plaats van ‘Het moment dat de garagist in Pamiers in Zuid-Frankrijk me vertelde dat hij geen tijd had om mijn wagen te repareren’; of ‘Als ik goed nieuws krijg’ bij ‘opgelucht’ in plaats van ‘Toen mijn vader me die zondagochtend belde en vertelde dat oma uit haar coma was wakker geworden’). Niet alleen bij depressie zien we deze verminderde geheugenspecificiteit of dit overalgemeen herinneren; het blijkt ook een kenmerk van patiënten met bijvoorbeeld een posttraumatische stressstoornis (voor een overzicht, zie Williams et al. 2007; De Raedt en Raes 2016). En ook hier geldt weer de vraag of de bias in kwestie enkel een ‘kenmerk’ is van de klachten of de stoornis, dan wel iets kan vertellen over het verloop ervan. En ja, zo blijkt bijvoorbeeld voor de overalgemene geheugenbias dat deze een voorspellende waarde heeft voor het verdere verloop van klachten: hoe meer er sprake is van overalgemene herinneringen, des te ongunstiger de prognose (voor een overzicht, zie Sumner et al. 2010).

123 5.4 · Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten

5.4.6

Cognitieve (emotieregulatie-) ‘processen’

Onderzoek naar vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen stamt al uit het einde van de vorige eeuw (jaren tachtig en negentig) en wordt ook nu nog veel gedaan in de (experimentele) cognitieve psychologie, en in het bijzonder in het meer klinische subdomein van de experimentele psychopathologie. De laatste twee decennia zien we daarnaast ook een toegenomen interesse in onderzoek naar cognitieve processen die betrokken zijn bij emotieregulatie. Depressief rumineren is zo’n voorbeeld. Rumineren verwijst naar een typische denkstijl, waarvan onderzoek overigens ­aangeeft dat het een depressie alleen maar in de hand kan werken (zie bijv. Nolen-Hoeksema 2004; Watkins 2008). Het gaat om gedachten als ‘waarom ik?’, ‘waar is het misgelopen?’, ‘waarom voel ik me weer zo ellendig?’ Het is een haast onophoudelijke ‘trein’ van negatieve gedachten die, als hij eenmaal ‘vertrokken is’, nog maar moeilijk gestopt kan worden. Wetenschappers gebruiken ook wel de term repetitief negatief denken en zien deze term breder dan enkel (depressief) rumineren. Ook angstig piekeren en catastroferen bij pijn lijken er bijvoorbeeld sterk op en worden beschouwd als vormen van repetitief negatief denken, wat steeds meer gezien wordt als een transdiagnostisch cognitief kwetsbaarheidsproces (Ehring en Watkins 2008; Nolen-Hoeksema en Watkins 2011; Raes en Ehring 2012). Niet de inhoud van de cognities, maar wel het proces an sich, met al haar formele kenmerken (automaticiteit, repetitiviteit, enz.), wordt cruciaal geacht. Die verschuiving van het accent op ‘inhoud’ naar ‘vorm of proces’ zien we ook in de meer cognitief-therapeutisch georiënteerde onderzoekstraditie, naast de experimenteel cognitieve onderzoekstraditie (zie ook Raes et al. 2011). In die therapeutische onderzoekstraditie ging men vaak met zelfrapportagevragenlijsten de centrale concepten uit Becks cognitieve theorie toetsen, zoals disfunctionele schema’s en bijhorende disfunctionele attitudes en automatische gedachten. Onderzoek toonde aan dat depressieve patiënten inderdaad meer blijk gaven van disfunctionele schema-gebaseerde overtuigingen. Maar wat bleek uit verder onderzoek, inclusief experimentele studies? Als patiënten eenmaal hersteld waren, vertoonden ze niet langer dergelijke disfunctionele overtuigingen (bijv. Miranda et al. 1998). Pas wanneer ze zich opnieuw slecht gingen voelen, bijvoorbeeld door een ‘dipje’, kwamen die disfunctionele overtuigingen weer aan de oppervlakte. Die verhoogde ‘reactiviteit’ van negatieve cognities bij kwetsbare personen werd stilaan belangrijker geacht dan de inhoud van de cognities op zich. Men spreekt van ‘cognitieve reactiviteit’ (Scher et al. 2005). Het blijkt keer op keer een belangrijke voorspeller van depressie (zie bijv. Figueroa et al. 2015) en zij is eigenlijk erg nauw verwant aan rumineren en andere vormen van repetitief negatief denken. Ook in gedragstherapieland zagen we een soortgelijke verschuiving van werken met de ‘inhoud’ van cognities – tweedegeneratiegedragstherapie, beckiaanse cognitieve therapie – naar het werken met cognitieve, bij voorkeur transdiagnostische ‘processen’ op zich, los van de inhoud – derdegeneratiegedragstherapie met bijvoorbeeld MBCT. We gaven al aan hoe de tweedegeneratiegedragstherapie (de cognitieve therapie dus) wel aansloot bij de psychologische onderzoekswereld (de cognitieve psychologie), maar dat er niet veel uitwisseling plaatsvond. Dat is wél steeds meer het geval voor ontwikkelingen vanaf de jaren negentig, en in het bijzonder voor de zogenaamde derdegeneratiegedragstherapieën. Een ‘schoolvoorbeeld’ is de MBCT, die voor een belangrijk stuk geworteld is en haar oorsprong kent in het onderzoek naar die cognitieve reactiviteit waar we het net over hadden (Segal et al. 2012). De recente ontwikkelingen in het onderzoek naar cognitieve processen, biases en deficits zijn op eenzelfde wijze – en misschien nog meer – een directe input geweest – en zijn dat nog steeds – voor nieuwe ontwikkelingen op het vlak van therapeutische interventies, zoals behandelingen die rechtstreeks focussen op repetitief negatief denken (bijv. Topper et al.

5

124

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

2017) en de zogenaamde cognitive bias modification (CBM-) interventies, die we al eerder in dit hoofdstuk vermeldden. Sommigen spreken zelfs van de vierdegeneratiegedragstherapie. We komen hier nog even op terug in 7 H. 10. 5.4.7

5

Integratie

Hierboven bespraken we een aantal ‘cognitieve’ concepten. Hoewel we ze vanuit didactisch oogpunt elk apart hebben behandeld, willen we hier meteen beklemtonen dat deze processen verre van onafhankelijk van elkaar opereren. En dat is ook iets waar onderzoekers zich steeds meer bewust van zijn en waar ze ook steeds meer onderzoek naar doen. We gaven al aan hoe processen als aandacht, geheugen en interpretatie ook ‘in interactie’ staan met schema’s (Clark et al. 1999). Wanneer een bepaald schema getriggerd wordt, bijvoorbeeld een (negatief) schema over het eigen lichaamsbeeld bij het zien van een groepje slanke meisjes in badpak in het zwembad, kan dat schema in het vervolg de aandacht, interpretatie en het opslaan en ophalen van herinneringen kleuren. Ook emotieregulatieprocessen staan mede onder invloed van schema’s. Zo kan een depressogeen negatief zelfschema dat geactiveerd wordt een stroom van ruminatieve gedachten mede in stand houden en verder aanwakkeren. Zulke repetitieve negatieve gedachten zijn immers schemacongruent en zullen daardoor niet onderbroken worden (De Raedt en Raes 2016, pag. 236). De verschillende informatieverwerkende fasen van aandacht, interpretatie en geheugen opereren uiteraard ook niet los van elkaar. Onderzoek heeft inderdaad aangetoond hoe aandachtsvertekeningen kunnen leiden tot negatieve interpretaties en vervolgens tot geheugenvertekeningen (Everaert et al. 2014; zie ook Joormann et al. 2015). Tot slot is er ook nog een belangrijke schakel tussen de processen van aandacht, interpretatie en geheugen enerzijds, en emotieregulatieprocessen anderzijds. Onderzoek van de laatste jaren maakt steeds duidelijker dat en hoe emotieregulatie (zoals repetitief negatief denken) gelinkt is aan selectieve informatieverwerkingsprocessen (in aandacht, interpretatie en/of geheugen) en omgekeerd. Zo blijkt rumineren bijvoorbeeld een belangrijke voedingsbodem te zijn voor de overalgemene geheugenbias (Williams et al. 2007). En verstoorde cognitieve controleprocessen (in het werkgeheugen, zoals het niet kunnen inhiberen en loskomen van negatieve informatie) blijken samen te gaan met rumineren (De Raedt en Raes 2016; voor een overzicht, zie ook Joormann en Stanton 2016; Koster et al. 2011). Het mag duidelijk zijn dat cognitieve processen elkaar inderdaad wederzijds beïnvloeden. Een mooie illustratie van het denken daarover vinden we bij De Raedt en Raes (2016), die een cognitief model voor depressie(kwetsbaarheid) uitwerkten, waarin de interactie tussen informatieverwerking, cognitieve (emotieregulatie-)processen en (negatieve zelf-)schema’s centraal staat. Het is met name in die discipline van de experimentele psychopathologie dat veel van dit soort onderzoek plaatsvindt. In deze paragraaf omschreven we die experimentele psychopathologie als een subdiscipline van de cognitieve psychologie. Dat klopt, maar slechts deels. Want onderzoekers die actief zijn binnen de experimentele psychopathologie ontlenen niet alleen een manier van kijken en onderzoeken aan die cognitieve psychologie. Ook andere domeinen van de psychologie zijn ‘toeleveranciers’ in dezen (bijv. de leerpsychologie). Meer nog, experimentele psychopathologie zit steeds vaker op de doorsnede van psychologie met andere (aanverwante) disciplines, zoals de neurowetenschappen en de genetica (Raes 2016). Het wordt hoe langer hoe meer duidelijk dat we, om cruciale stappen voorwaarts te kunnen zetten op het gebied van de kwetsbaarheid voor en behandeling van psychopathologie,

125 5.5 · Relational frame theory: kernconcepten

gebruik zullen moeten maken van collaborative science (Craske 2017), waarin we met wetenschappers uit verschillende disciplines samenwerken rond dezelfde klinische fenomenen en problemen. 5.5

Relational frame theory: kernconcepten

De traditionele experimentele cognitieve psychologie is niet de enige discipline die zich over het cognitieve bestaan van de mens heeft ontfermd. De relational frame theory werd door Steven Hayes (University of Nevada) uitgewerkt als een postskinneriaans kader voor het begrijpen van taal en cognitie. Hoewel RFT al sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw in ontwikkeling is, groeide de interesse ervoor in gedragstherapeutische kringen pas de laatste jaren. Eigenlijk kwam deze belangstelling er indirect, omdat RFT gepresenteerd werd als theoretisch-empirische basis voor de acceptance and commitment therapy. Vele therapeuten hebben gepoogd zich te verdiepen in RFT; een opdracht die niet zo eenvoudig bleek. Enerzijds omdat de RFT-literatuur niet altijd even toegankelijk is geschreven. Maar wellicht ook omdat de visie op menselijk gedrag waar RFT van uitgaat en de terminologie die men hanteert, niet zo makkelijk samen te denken zijn met de gangbare ‘psychologie’, waarin het belang van (niet-observeerbare) cognitieve constructen, zoals aandacht, geheugen, motivatie, associaties en schemata, alomtegenwoordig is. RFT heeft haar roots in het behaviorisme. Ze bouwt voort op het werk van Skinner, maar gaat tegelijk verder. Om RFT goed te kunnen vatten, dienen we haar dan ook eerste in een breder kader te plaatsen. 5.5.1

De historische achtergrond van RFT

Een kenmerk dat de mens onderscheidt van andere diersoorten is ongetwijfeld het gebruik van taal. En juist in taal en andere vormen van hogere cognitie zit vaak een kern van psychologische problematiek vervat. Patiënten piekeren, rumineren, gaan gebukt onder dwanggedachten, rapporteren nare herinneringen en intrusies, leven met een negatief zelfbeeld of met andere vervelende attitudes ten aanzien van zichzelf en anderen. Heel wat van ons therapeutische werk is gericht op deze fenomenen. Een kader voor gedragstherapie vergt dan ook een theoretische onderbouwing die deze fenomenen vat. En juist hier heeft de psychologie historisch gezien een wat moeilijke weg gevolgd. Er is een klein beetje geschiedenis nodig om dit in te zien en de huidige situatie goed te begrijpen. Zoals gezegd werden in het klassieke orthodoxe/methodologische behaviorisme (bijv. Watson 1913; zie 7 par. 2.2.1) ‘cognitieve’ aspecten buiten beschouwing gelaten, aangezien ze (doorgaans) niet rechtstreeks te observeren zijn en enkel toegankelijk zijn voor introspectie. En juist tegen deze introspectiepsychologie was het klassieke behaviorisme een reactie. Binnen het orthodox behaviorisme wordt het menselijk gedrag gereduceerd tot een min of meer ingewikkeld geheel van reflexen. Gedrag is een directe, onontkoombare reactie (r) op een bepaalde waarneembare stimulus (s). Later werd duidelijk dat deze positie niet houdbaar is. Vijf jaar na het behavioristisch manifest van Watson verscheen het boek Dynamic psychology van Woodworth (1918). Volgens hem kon een puur s–r-standpunt onmogelijk de grondslag vormen voor de psychologie. De uitspraak van Watson dat ‘given the stimuli the response can be predicted’, vond Woodworth naïef. Er bestond immers te veel variatie in de reacties bij een bepaalde stimulus. Daarom pleitte hij voor een s–o–r-psychologie waarbij de o (van organisme) verwijst naar al die interne variabelen die een mediërende rol vervullen tussen s en r.

5

126

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

Vooral onder invloed van Hull werd een ingenieus geheel van hypothetische constructies ontwikkeld (bijv. ‘drive’) die het verband tussen de s en de r moesten verklaren. Deze groep van theorieën wordt ook wel samengevat onder de noemer neobehaviorisme. Binnen deze beweging vond de gedragstherapie zijn oorsprong, en niet binnen het orthodoxe behaviorisme, zoals men vaak ten onrechte denkt. Binnen het behaviorisme nam Skinner een bijzondere positie. Zijn radicaal behaviorisme verwierp noch het bestaan, noch het belang van interne gebeurtenissen als denken en voelen. Hoewel ze niet rechtsreeks observeerbaar zijn door anderen, zijn ze observeerbaar door onszelf. Deze ‘private responsen’ dienen volgens Skinner, en in tegenstelling tot het behaviorisme van Watson, wel degelijk wetenschappelijk bestudeerd te worden, en wel volgens dezelfde leerprincipes als degene die van toepassing zijn op ander gedrag. Er is dus geen behoefte aan het bepalen van theoretische mediërende constructen (drive, motivatie), zoals die door de neobehavioristen werden ingevoerd, maar wel aan een degelijke gedragsanalyse van dit ‘interne/coverte gedrag’. Een van de grootste bijdragen van Skinner is ongetwijfeld zijn boek Verbal behavior (1957), waarin hij de grote uitdaging aanging om datgene wat door andere behavioristen was uitgesloten, nu van een wetenschappelijk kader te voorzien, en dit zonder verwijzing naar hypothetische ‘mentale’ structuren. Skinner deed dit onder meer door het definiëren van een reeks verbale operants, zoals mands, tacts, intraverbals en echoics. Reeds in 1959 publiceerde Noam Chomsky een invloedrijk commentaar op Skinners Verbal behavior. Hoewel de geldigheid van zijn kritiek grond is geweest voor veel discussie, heeft het artikel een vernietigend effect gehad. Skinners analyse werd prematuur in de kiem gesmoord en tegelijk ook het behavioristische gedachtegoed in bredere zin. Bovendien groeide in die periode de interesse voor de (experimentele) cognitieve psychologie (zie vorige paragrafen), die volop ruimte liet voor mediërende mentale structuren en processen zoals aandacht, geheugen, interpretatie, schemata en associaties. Toch is de gedragsanalytische traditie niet stilgevallen na Skinner. Een alternatief hiervoor werd uitgewerkt als de relational frame theory. Dit is een postskinneriaanse benadering van taal en cognitie. Bijna veertig jaar lang is gewerkt en onderzoek gedaan rond RFT. Het werk van Steven Hayes, en later ook van mensen als Bryan Roche (Maynooth University, Ierland) en Dermot Barnes-Holmes (Universiteit Gent), is hier van betekenis. In de volgende paragrafen zullen we enkele kerninzichten uit de RFT weergeven. We doen dit om meer dan één reden. Vooreerst omdat we ervan overtuigd zijn dat de RFT een vruchtbare basis is voor behandelontwikkeling. Hoewel ACT conceptueel verbonden is aan de RFT, is de RFT volgens ons een basis voor een veel bredere (en misschien ook andere) ontwikkeling van therapeutische interventies. Verder zit de RFT ook midden in wat ooit de basis was voor de ontwikkeling van de gedragstherapie: grondige gedragsanalyses en functioneel denken. Dit is iets wat we binnen ons domein sterk moeten koesteren. Het is evenwel niet mogelijk om binnen een kort bestek voldoende recht te doen aan het rijke kader van de RFT. De geïnteresseerde lezer verwijzen we daarom naar drie basisboeken, namelijk die van Hayes et al. (2001), Dymond en Roche (2013) en Törneke (2010). Ook het hoofdstuk van Hughes en Barnes-Holmes (2016) biedt een hele mooie introductie. 5.5.2

Stimulusequivalentie

De kern van taal en cognitie is volgens de RFT gelegen in relationeel gedrag (vandaar ook de naam, relational frame theory). Meer specifiek gaat het om vormen van operant gedrag die men kan omschrijven als relational responding, waarbij men reageert op één gebeurtenis in termen van een andere. Een voorbeeld daarvan is het fenomeen van stimulusequivalentie.

127 5.5 · Relational frame theory: kernconcepten

Stel dat je je tweejarige dochter wilt leren dat het ronde, geelrode voorwerp op de tafel een appel is. Je wijst enkele keren naar de appel en spreekt daarbij klanken uit die het woord ‘appel’ vertolken. Wanneer je dochter je gedrag imiteert en bij het zien van deze vrucht het woord ‘appel’ uitspreekt, dan bekrachtig je dat met blijdschap. Er volgt nu snel een reeks van sets van gedragingen die telkens beloond worden: ‘wijzen naar appel – zeggen “appel”’, ‘zeggen “appel” – wijzen naar appel’. Enkele jaren later leert je nu zesjarige dochter in de eerste klas hoe ze de naam van deze fruitsoort in letters noteert: APPEL. En ook nu worden sets van gedragingen bekrachtigd die in beide richtingen gaan: ‘schrijven APPEL – zeggen “appel”’, ‘zeggen “appel” – schrijven APPEL’, en ook ‘wijzen naar appel – schrijven APPEL’ en ‘schrijven APPEL – wijzen naar appel’. Er zijn nu drie stimuli aan elkaar verbonden: de visuele presentatie van de vrucht, de auditieve klankcombinatie ‘appel’ en de lettercombinatie die het woord ‘APPEL’ vormt. En deze relatie is arbitrair. Er zit immers niets in het gesproken woord ‘appel’ of het geschreven woord ‘APPEL’ dat noodzakelijk maakt dat dit het woord zou moeten zijn voor deze vrucht. In andere talen wordt overigens een ander woord gehanteerd, zoals ‘POMME’. Tijdens de Franse les zal je dochter later dit Franse woord overigens gaan relateren aan de andere. Ook hier worden weer sets van gedragingen bekrachtigd die combinaties zijn van de volgende: ‘wijzen appel, schrijven APPEL, schrijven POMME, zeggen “appel”’ en ‘zeggen “pomme”’. In de loop van deze tientallen en nog eens tientallen bekrachtigingen ontstaat er een soort symbolische relatie tussen de ‘gedragingen’ uit dit appel-voorbeeld, en kunnen ze functioneel worden uitgewisseld. Stel dat je dochter door een ernstige keelontsteking niet mag spreken en een appel wil. Ze kan haar wens dan kenbaar maken door naar een appel in de fruitmand te wijzen, maar ook kan ze een appel tekenen of het woord ‘APPEL’ of ‘POMME’ neerschrijven. Er is sprake van stimulusequivalentie. Het ene staat symbool voor het andere. Deze symboliek is een kernelement van onze taal, van ons denken, van onze hogere cognities. Deze stimulusequivalentie ontstaat evenwel niet zomaar. In het hiervoor beschreven voorbeeld gaat het om eenvoudige bekrachtigingen van het traditionele operante type. Ook een hond kan leren dat gaan zitten bekrachtigd wordt bij het commando ‘zit!’. Stimulusequivalentie ontstaat omdat het kind tegelijk en voordien reeds vele duizenden voorbeelden kreeg waarbij symmetrisch reageren wordt bekrachtigd (bijv. ‘wijs naar prentje van beer – zeg “beer”’; ‘zeg “beer” – wijs naar beer’). Aanvankelijk dienen al deze relaties in beide richtingen altijd bekrachtigd te worden. Tot zover dus de ‘normale’ operante conditionering. Maar na verloop van tijd wordt ‘symmetrisch reageren’ of ‘reageren alsof ze equivalent zijn’ een aangeleerde gegeneraliseerde operant: als je de naam van een nieuw object leert (bijv. tafel) via bekrachtiging, vertoon je spontaan ook de omgekeerde relatie (je wijst naar de tafel als iemand ‘tafel’ zegt), zelfs al ben je nog nooit beloond omdat je dat gedrag vertoonde. Op dat moment heb je dus een bepaalde manier van gedragen geleerd: ‘doe alsof twee dingen hetzelfde zijn.’ Vanaf dat ogenblik wordt het een ‘arbitrair toepasbaar relationeel gedrag’ (zie verder; 7 par. 5.5.3). Het gaat hierbij om relational responding op stimuli die op zich ‘arbitrair verbonden’ zijn. Het bijzondere aan stimulusequivalentie is dat niet alle relaties ‘aangeleerd’ hoeven te zijn. Het volstaat een beperkte set van verbanden aan te leren om er andere bij cadeau te krijgen. We illustreren dit aan de hand van de matching-to-sample-procedure, die in dit onderzoeksdomein vaak wordt gehanteerd. In deze procedure wordt eerst een sample aangeboden op het computerscherm. Stel dat dit de lettercombinatie ‘RAZR’ is. Vervolgens verschijnt onder RAZR een reeks van drie arbitraire tekens (de comparisons): ∠, ⊗ en ⊇. Wanneer je ∠ kiest, dan krijg je een scherm met ‘CORRECT’. Wanneer je een van beide andere kiest, dan krijg je de melding ‘FOUT’. In de loop van diverse aanbiedingen leer je RAZR met ∠ te

5

128

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

verbinden. Vervolgens komt er een scherm met ∠ als sample, en verschijnen onderaan drie kleurvlakjes: rood, groen en blauw. Als je blauw kiest, ben je correct, als je voor de andere kleuren gaat, ben je fout. Je leert nu ∠ met de blauwe kleur te verbinden. Ook dit is relational ­responding. De keuze voor een comparison-stimulus bij een gegeven sample is gedrag dat bekrachtigd wordt. Dit kan perfect vertaald worden naar een operante situatie, waarbij gegeven een bepaalde discriminatieve stimulus (bijv. RAZR) een bepaalde respons (bijv. kiezen voor ∠) gevolgd wordt door een bekrachtiger (‘CORRECT’), terwijl andere responsen (bijv. kiezen voor ⊗) niet tot een zelfde bekrachtiger leiden. Merk op dat deze matching-to-sampleprocedure een laboratoriumequivalent is van het appel-voorbeeld. Als je dochter ‘peer’ (comparison) zegt als jij een appel (sample) aanwijst, dan zal dit niet gevolgd worden door je bekrachtiger, terwijl het kiezen van het uitspreken van ‘appel’ wel tot bekrachtiging leidt. In beide gevallen gaat het om leren van arbitraire verbanden. De kern van stimulusequivalentie-leren is er nu in gelegen dat na het trainen van bepaalde relaties, andere verbanden spontaan verschijnen. Stel dat geleerd wordt ∠ te kiezen bij RAZR, dan kun je bij menselijke deelnemers vaststellen dat het omgekeerde verband als vanzelfsprekend volgt. Dus: als ∠ nu de sample is, en de deelnemer moet kiezen tussen RAZR, GNIM en NGAF, dan zal er spontaan gekozen worden voor RAZR, ook al is er nooit enige bekrachtiging geweest voor dit keuzegedrag. Vanuit een operant perspectief is dit dan ook opmerkelijk. De literatuur over stimulusequivalentie leert dat er drie soorten verbanden spontaan kunnen verschijnen: reflexiviteit, symmetrie en transitiviteit. Als je bij A1 leert B1 te kiezen, en je leert vervolgens bij B1 te kiezen voor C1, dan is symmetrie dat je voor A1 kiest als B1 wordt aangeboden (idem voor B1 indien C1 is aangeboden). Reflexiviteit is dat je voor A1 kiest wanneer A1 wordt aangeboden (idem voor B1 en C1). Transitiviteit is dat je voor C1 kiest (tussen C1, C2 en C3) wanneer A1 wordt aangeboden. Ten slotte bestaat er een combinatie van symmetrie en transitiviteit, waarbij je voor A1 kiest indien C1 wordt aangeboden. Geen van deze verbanden is ‘aangeleerd’. Deze ontstaan spontaan. In het geval van transitiviteit is het zelfs zo dat A1 en C1 zelfs nooit samen voorkwamen. En toch beïnvloeden deze verbanden ons gedrag. Ook in het appel-voorbeeld geldt dit. Stel dat je dochter leert dat een fysiek aanwezige appel kan worden aangeduid met het woord ‘appel’, en later leert ze (in de afwezigheid van een appel) dat het woord ‘appel’ in het Frans wordt aangeduid met ‘pomme’, dan zal ze dit laatste woord op een Franse markt kunnen hanteren bij het wijzen naar een appel. We spreken van stimulusequivalentie wanneer reflexiviteit, symmetrie en transitiviteit kunnen worden aangetoond. Dit geheel van afgeleide relaties (derived relations) die ontstaan als gevolg van het trainen van de basisrelaties, zorgt voor een cluster van stimuli die symbool staan en functioneel equivalent worden voor elkaar. Dit wordt duidelijk wanneer we een bepaalde eigenschap toekennen aan een van de stimuli. Stel bijvoorbeeld dat je een organisme leert A1 te verbinden met B1, en B1 met C1. Op eenzelfde wijze worden de relaties tussen A2, B2 en C2 getraind. In een volgende fase maak je C1 bedreigend door deze een aantal keren te laten verbinden aan een elektrische prikkel; C2 laat je niet volgen door elektrische schokken. Ten slotte test je A1 en A2, en dan kan worden vastgesteld dat A1 angst uitlokt, terwijl dat niet het geval is voor A2. Dit is een bijzondere vaststelling, omdat A1 nooit samen is aangeboden met een elektrische prikkel; maar bovendien zelfs nooit samen is aangeboden met C1 (zie onder meer Bennett et al. 2015). De vaststelling dat A1 een betekenis verwerft die eerder verbonden was aan C1, noemt men transfer of stimulus function. De bevindingen aangaande stimulusequivalentie lijken misschien vanzelfsprekend, maar zijn dit niet. Proefopzetten zijn doorgaans veel complexer dan hier beschreven, en de werkelijkheid buiten het laboratorium is doorgaans nog veel ingewikkelder. Verder blijkt dat het

129 5.5 · Relational frame theory: kernconcepten

ontstaan van sommige van deze afgeleide relaties voorbehouden is aan mensen. Het leren van symmetrie is bij dieren bijvoorbeeld niet goed aantoonbaar. Maar vooral maakt kennis aangaande dit soort relational responding processen van taal en betekenisverwerving duidelijk; ook indien het om ‘pathologische’ betekenissen gaat. En juist hierin ligt de kracht van dit soort onderzoek. Taal beïnvloedt ons gedrag voortdurend. Stimuli en gebeurtenissen lokken kettingen van verbanden en betekenissen uit. We reageren vaak op betekenissen die vervat zitten in deze relaties tussen stimuli, eerder dan op de eigenschappen van een stimulus zelf. Waarom lokt bijvoorbeeld het zien van een scheurtje in een blad papier angst uit bij een dwangmatig persoon? Deze betekenis zit wellicht niet in de stimulus zelf. Nooit eerder was er een negatieve ervaring rond gescheurd papier. En toch is de angst groot bij de aanblik ervan. Het werk rond relational responding en stimulusequivalentie biedt een kader waarin taal en betekenis een plaats krijgen. Als iemand zegt: ‘Je bent nog dikker geworden dan je al was afgelopen jaar’, dan zijn dit uitgesproken woorden, en eigenlijk niet meer dan dat. Maar we relateren daar meteen een stuk realiteit aan (namelijk dat er over een tijdspanne van 365 dagen een objectieve toename is in kilo’s), en misschien meteen ook de betekenis die we aan dat laatste geven. De uitspraak is daardoor niet neutraal voor de persoon, ook al zijn het slechts ‘uitgesproken woorden’. Hetzelfde geldt voor coverte taal, zoals piekeren: de opdringende gedachte ‘ik ben een slechte vader’ is niet meer dan een gedachte, maar is voor de piekeraar gerelateerd aan een werkelijkheid. Symbool en betekende raken vermengd. Stel dat je collega over je nieuwe baas, die je nog niet hebt ontmoet, zegt: ‘Hij is de tumor binnen het bedrijf ’, dan kan deze uitspraak ertoe leiden dat je je nieuwe baas wat gaat vermijden, alsof hij daadwerkelijk gevaarlijk is. Taal – geleerde relaties – kan krachtig zijn. 5.5.3

Arbitrarily applicable relational responding en relational frames

Stimulusequivalentie is een empirisch fenomeen. De RFT is breder dan dat. Het is een theorie die fenomenen zoals stimulusequivalentie een plaats geeft, naast regelgestuurd gedrag, taal, betekenis en symboliek. Volgens de RFT gaat het hier altijd om gevallen van een soort operant gedrag, dat getypeerd wordt als arbitrary applicable relational responding (AARR) (of in het Nederlands: arbitrair toepasbaar relationeel gedrag). In de vorige paragraaf hebben we dit concept gaandeweg mede geïntroduceerd in onze beschrijving van stimulusequivalentie. Relationeel gedrag kunnen we beschrijven als ‘responding to one event in terms of another’. Dit is mooi geïllustreerd in het voorbeeld waarbij stimulus A1 angst uitlokt, nadat een gerelateerde stimulus C1 aan een elektrische prikkel was verbonden. Zo reageren we op een kwade blik, op een rood verkeerslicht of op een gescheurd papiertje omdat deze verbonden zijn aan andere stimuli of gebeurtenissen. Het gaat om arbitrary relational responding, omdat dit gedrag niet gestuurd wordt door de ‘fysieke’ relatie die er bestaat tussen de stimuli/ gebeurtenissen, maar gebaseerd is op ‘arbitraire’ relaties. Net zoals het woord voor appel in het Nederlands ook ZMED had kunnen zijn. Bovendien is dit operante gedrag waarneembaar in afwezigheid van directe ‘training’ of instructie. A1 lokt angst uit, zonder dat deze stimulus ooit verbonden was aan C1 of een elektrische prikkel. We vermijden de nieuwe baas, die ons beschreven werd als de ‘tumor van het bedrijf ’, zonder enige directe voorgaande ervaring met deze persoon (of zelfs met tumoren). Toen we zojuist stimulusequivalentie bespraken, hadden we het over één type arbitrary applicable relational responding: de identiteitsrelatie. Appel is ‘pomme’, en ‘pomme’ is appel, bijvoorbeeld. Maar er zijn vele soorten relaties naast de identiteitsrelatie. Een ander voorbeeld is ‘tegenstelling’. Voor de dimensie ‘temperatuur’ zijn warm en koud bijvoorbeeld

5

130

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

t­ egengestelden. Of groot versus klein voor lichaamslengte. Of mooi versus lelijk voor uiterlijk. Net zoals ‘identiteit’, is ‘tegenstelling’ een relational frame (en vandaar dus de naam relational frame theory). Het gaat om een bepaald type relational responding. Vanwege de vele mogelijke vormen van relational frames omschrijven Hayes et al. (2001) enkele ‘relational frame families’. We sommen ze hier even op: 4 Coordination: Dit type omvat onder meer identiteit, gelijkheid en vergelijkbaarheid. A is identiek aan B. Of A lijkt op B. De relaties die in stimulusequivalentie worden geleerd, zijn van dit type. 4 Opposition: Dit type omvat relaties van tegenstelling, zoals warm-koud of mooi-lelijk, en is daarmee altijd verbonden aan een bepaalde dimensie, zoals temperatuur voor warmkoud, of aantrekkelijkheid voor mooi-lelijk. 4 Distinction: In dit type wordt een onderscheid tussen stimuli of gebeurtenissen centraal gesteld. ‘A verschilt van B’. In tegenstelling tot opposition is de aard van de gepaste reactie hier onbekend. Als iemand zegt ‘De temperatuur van dit water is tegengesteld aan koud’ (opposition), weet je dat je het beter niet kunt drinken. Je zou je mond verbranden. Maar als iemand zegt: ‘Dit water is niet warm’ (distinction), weet je niet of het ijskoud of kokend heet is. 4 Comparison: Deze familie van relational frames bevat onder meer ‘groter-kleiner’, ‘trager-sneller’ en ‘armer-rijker’. Ook hier is er een verwijzing naar een dimensie, die zelfs gekwantificeerd kan worden: ‘A is twee keer zo snel als B’. 4 Hierarchical relations: Deze omvatten bijvoorbeeld: ‘merels zijn vogels’ of ‘appels zijn rond’. Het gaat om lidmaatschap van een categorie of om het beschikken over een bepaald attribuut. Andere hiërarchische relaties betreffen verwantschap. ‘Pieter en Anna zijn kinderen van Bob.’ 4 Ten slotte typeren Hayes et al. (2001) ook nog temporele relaties (A vond plaats vóór B), spatiale relaties (boven-onder, binnen-buiten), conditionele en causale relaties, en deictic relations (die het perspectief van de spreker meenemen, zoals links-rechts, hier-daar). 5.5.4

Eigenschappen van AARR en contextuele controle

Het geheel van deze relational frames illustreert hoe de identiteitsrelatie, die kenmerkend is voor stimulusequivalentie, maar één van de mogelijke aspecten van relational responding betreft. Bovendien wordt duidelijk hoe de kenmerken van een equivalentieklasse (reflexiviteit, symmetrie, transitiviteit) niet zomaar toepasbaar zijn op de andere relational frames. Indien ‘A identiek is aan B’ dan is vanzelfsprekend dat ‘B identiek is aan A’ (symmetrie), en indien ook geldt dat ‘B identiek is aan C’ dan volgt dat ook ‘A identiek is aan C’ (transitiviteit). Maar dit gaat niet op dezelfde wijze op voor andere relational frames. Neem ‘tegenstelling’ als voorbeeld. Als geldt dat ‘A is tegengesteld aan B’, dan volgt dat ‘B is tegengesteld aan A’. Er is dus symmetrie voor tegenstelling. Maar er is geen transitiviteit! Als A tegengesteld is aan B, en B tegengesteld aan C, dan is het niet correct te stellen dat A tegengesteld is aan C. Meer nog: A is dan identiek aan C. In die zin is opposition complexer dan coordination. De relaties in een opposition frame sluiten ook een frame of coordination in (met name: A is identiek aan B). Voor andere frames geldt zelfs dat ook symmetrie niet van toepassing is: als A groter is dan B, dan geldt niet dat B groter is dan A (comparison).

131 5.5 · Relational frame theory: kernconcepten

Omdat de eigenschappen van equivalentieklassen niet zomaar toepasbaar zijn op alle vormen van relational responding, hebben Hayes en collega’s een algemenere set van kenmerken beschreven die van toepassing is op het geheel van AARR. 4 Mutual entailment: Net zoals symmetrie verwijst ‘mutual entailment’ naar de bidirectionaliteit of omkeerbaarheid van een relatie. Indien A gerelateerd is aan B, dan is B gerelateerd aan A. Maar mutually entailed relaties zijn niet per definitie symmetrisch. Groter-kleiner is daarvan een voorbeeld. Indien A groter is dan B, dan geldt niet dat B groter is dan A (geen symmetrie), maar er is wel sprake van bidirectionaliteit. De relatie van A naar B sluit een relatie van B naar A in (mutual entailed). Of ook: als A op een bepaalde wijze gerelateerd is aan B, dan sluit dat in dat B op een bepaalde wijze gerelateerd is aan A. 4 Combinatorial entailment: Deze term verwijst naar de vaststelling dat bij het combineren van twee relaties een aantal ‘ongetrainde’ relaties verschijnen. Als A gerelateerd is aan B, en B is gerelateerd aan C, dan zal men zich ook gedragen alsof A gerelateerd is aan C, en C aan A, zonder dat daar verdere training voor nodig is geweest (Hughes en BarnesHolmes 2016). Combinatorial entailment lijkt op transitiviteit en equivalentie, maar is – net zoals mutual entailment – omvattender. 4 Transformation of stimulus functions. Eerder bespraken we al de transfer of stimulus functions. Wanneer stimuli een equivalentierelatie hebben (A is gelijk aan B), en een functie van B wordt gewijzigd (bijv. B lokt vrees of vermijding uit), dan zal die functie ‘transfereren’ naar andere stimuli in het netwerk die functioneel identiek zijn (A lokt dan ook angst en vermijding uit). Anders en complexer wordt het voor andere types relaties. Bij opposition geldt bijvoorbeeld: indien ‘A is tegengesteld aan B’ en B wordt ‘gevaarlijk’, dan is het logische gevolg dat A de functie van ‘veiligheid’ krijgt (zie ook Bennett et al. 2015). Daarom wordt voor het grotere geheel van relational frames niet meer gesproken van ‘transfer’, maar van ‘transformation’ of function. Samen met de idee van AARR en relational frames vormen de eigenschappen van mutual/ combinatorial entailment en transformation of function het kloppende hart van de RFT. Daar dienen we echter ook een element van ‘contextuele controle’ aan toe te voegen. De geldigheid van bepaalde relaties is immers niet universeel of onbepaald. Indien het woord APPEL identiek is aan een fysiek aanwezige appel, en alle eigenschappen zouden ongelimiteerd overgedragen worden, dan zou een kind geneigd zijn het woord APPEL op te eten. Contextuele controle zorgt voor begrenzing. Binnen de RFT wordt onderscheid gemaakt tussen relational cues, of kortweg Crels, en functional cues, of kortweg Cfuncs. De eerste bepalen de relatie tussen stimuli (die wellicht bekrachtigd wordt); de tweede bepalen de functies die getransformeerd kunnen of zullen worden. 5.5.5

RFT en het begrijpen en wijzigen van problematisch gedrag

Het is niet onwaarschijnlijk dat bovenstaande toelichting aangaande de RFT meer vragen oproept dan we hier kunnen beantwoorden. Net zoals we cognitieve psychologie of gedragstherapie niet in kort bestek in al hun facetten en rijkdom kunnen beschrijven, lukt dat ook niet voor de RFT. De lezer verwijzen we dan ook graag naar de verdiepende literatuur (zie bijv. Hayes et al. 2001; Dymond en Roche 2013; Hughes en Barnes-Holmes 2016; Törneke 2010). Maar wellicht is er meer aan de hand dan enkel de paginaruimte. De RFT gaat ook uit van een visie op menselijk gedrag die sterk verschilt van de ‘psychologie’ die standaard

5

132

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

gedoceerd wordt in onze opleidingen. De RFT is wars van hypothetische mentale constructen zoals ‘geheugen’ en gaat uit van een operant kader. Hoewel we soms spraken over ‘relaties’, gaat het in essentie om relational responding. Het gaat om patronen van gedrag, een groep van gedragingen (bijv. reflexief, symmetrisch, transitief reageren). Het is een operante analyse van wat we doorgaans taal en cognitie noemen, en de RFT hanteert daarbij een visie en een begrippenkader die we niet (meer) gewoon zijn. Het kost dus enige inspanning om ons dit eigen te maken. Maar in een andere wereld, waarin we doordrongen zouden zijn van een operant denkkader, zou het even moeilijk zijn wanneer we ons plots dienden te verdiepen in een soort psychologie met hypothetische mediërende structuren en processen zoals associaties en schemata en diverse soorten geheugen. Het zit hem in de bril waarmee we gewoon zijn naar de werkelijkheid te kijken. Is het de inspanning waard om de RFT beter te leren kennen? Jazeker! De RFT is immers meer dan een louter theoretisch kader. Het wordt als model ondersteund door empirisch werk. Veel van deze studies zijn evenwel niet gepubliceerd in de mainstream psychologische tijdschriften. En dat heeft ongetwijfeld bijgedragen tot het feit dat de RFT een wat geïsoleerd bestaan heeft geleid. Maar we zien hierin duidelijk verandering komen. Meer en meer verschijnen studies die uitgaan van de RFT nu ook in de klassieke tijdschriften. De RFT neemt meer en meer ruimte in buiten de grenzen van de gedragsanalyse. En dat is goed. Het zorgt voor dialoog en verdere verfijning en ontwikkeling. Een goed voorbeeld is de Universiteit van Gent, waar het team van Jan De Houwer samen met Dermot en Yvonne Barnes-Holmes werkt aan dit soort dynamiek: hoe kunnen traditionele psychologie en de RFT samen gedacht worden? Dat is een uitzonderlijk moeilijke opdracht, maar een die potentieel veel kan opleveren. De relational frame theory kan voor een buitenstaander een taalspel lijken zonder brede toepassing. Maar dat is het hoegenaamd niet. De RFT gaat over de essentie van wat ons tot mens maakt: taal, gedrag, waarden … En meer specifiek voor de clinicus is het ook waardevol om zich te verdiepen in de RFT. We merken dat velen een poging doen, maar dan afhaken. Opnieuw wellicht vanwege de complexiteit die een nieuwe manier van kijken met zich meebrengt, en wellicht ook omdat de RFT zelf nog niet voldoende is uitgewerkt. Bovendien wordt de interesse soms afgeremd door de boodschap dat ACT slechts moeizaam terug te voeren zou zijn op de RFT. Of dit klopt laten we hier even in het midden. Maar los van ACT is duidelijk dat de RFT een stevige basis vormt voor het begrijpen van probleemgedrag. We leven voortdurend in een taalkader. Ons gedrag wordt gestuurd door taal, door regels die we abstraheren uit onze voortdurende interactie met de omgeving. Al zeer snel in de ontwikkeling worden relations of cooperation gelegd tussen ‘ik’, de naam van het kind en gedrag. Door tegenstelling onderscheiden we ons van anderen. Er worden functies toegekend aan de relaties met onszelf en anderen (bijv. ‘ik ben asociaal’, ‘anderen zijn een bedreiging’). We gaan ons gedragen naar de regels en relaties die gedurende ons leven in deze complexe netwerken ontstaan. En dat brengt rijkdom. Het is de basis voor het rijke, gedifferentieerde en aangepaste karakter van ons gedrag. Maar het kan ons ook doen vastlopen. Dat is het geval wanneer onze regels ongedifferentieerd tot gedrag leiden. Je kunt denken ‘ik zou minder suiker moeten eten’, maar dat leidt niet automatisch tot (ander) gedrag. Er kan afstand genomen worden van taal. In andere gevallen krijgt taal een werkelijkheidskarakter en worden regels ongedifferentieerd opgevolgd. De gedachte ‘ik mag anderen niet kwetsen’ wordt dan bijvoorbeeld omgezet in gedrag. Of de gedachte ‘ik ben niets waard’ kan automatisch leiden tot gedrag dat geïmpliceerd is in deze relatie (niets waard zijn). De afwezigheid van flexibiliteit en het niet loskomen van taal zijn daarom belangrijke ankerpunten voor interventies. Het is hier waar bijvoorbeeld elementen van mindfulness en cognitive defusion een plaats krijgen binnen de ACT. Het gaat daar om het nemen van gepaste

133 5.6 · Integratie van theoretische kaders

afstand van gedachten en om gedachten de plaats te geven die ze zouden moeten hebben. Het gaat om het winnen aan flexibiliteit. Voor een uitgebreidere toelichting aangaande de ­praktijkimplicaties van de RFT verwijzen we onder meer naar Barnes-Holmes et al. (2004), Törneke (2010), Törneke et al. (2016) en Wilson et al. (2001). 5.6

Integratie van theoretische kaders

We bespraken hoe nieuwe ontwikkelingen in praktijkvoering (7 par. 5.2) en theorievorming (7 par. 5.3–5.5) aanleiding geven tot verwarring en onrust, maar ook tot eindeloze discussies. In dit hoofdstuk trachten we een en ander wat te integreren door een breder kader te bieden. Voor de ontwikkelingen in de praktijkvoering deden we dat reeds door preciezer te omschrijven wat gedragstherapie is en wat haar belangrijkste kenmerken zijn (zie 7 par. 5.2). Gedragstherapie is zoals gezegd een conceptueel kader dat zich niet laat definiëren door specifieke methoden of technieken, maar door een set van criteria: gedrag als aangrijpingspunt, het belang van het leermodel, de wetenschappelijke onderbouwing (voor de ontwikkeling) van therapeutische methoden en het gebruik van de empirische cyclus binnen het therapeutisch handelen. De ontwikkelingen in het theoretische kader werden getypeerd als de opkomst van de experimenteel cognitieve theorie en de relational frame theory als basis voor onze praktijkvoering (boven op de klassieke en operante conditionering). We stellen vast dat velen worstelen met de ogenschijnlijke tegenstellingen die deze theoretische kaders met zich meebrengen. En dat hoeft ons niet te verwonderen. De leerpsychologie heeft zich bijvoorbeeld grotendeels afzonderlijk ontwikkeld van de cognitieve psychologie. Leren en geheugen worden vaak door verschillende groepen onderzoekers bestudeerd. De leerpsychologie draagt vaak ook nog sporen van de eerste behavioristische traditie, waaruit mediërende mechanismen (zoals aandacht, associatie en schema) werden geweerd. Maar ook wanneer leerpsychologen openstaan voor deze ‘interne cognitieve processen’ in hun verklaringsmodellen, ontbreekt het vaak aan een overkoepelend theoretisch kader. Vanuit klassieke of operante conditionering valt niet zo heel veel te vertellen over fenomenen als redeneren en taal. Dat is weer het domein van de (experimentele) cognitieve psychologie en de relational frame theory. Maar beide hebben een totaal andere aanpak. Eenvoudigweg zou je kunnen stellen dat de eerste ‘cognitief ’ is en de tweede ‘behavioristisch’. Het aanvaarden van deze tweedeling suggereert dat beide visies niet samen denkbaar, niet overbrugbaar en al helemaal niet integreerbaar zijn. Het is opvallend dat er binnen de psychologie geen grote overkoepelende theorieën bestaan. En het gebrek daaraan maakt dat er onnodig veel complexiteit, onduidelijkheid en verdeeldheid bestaat. Het is de afwezigheid van een dergelijke breder kader dat, volgens ons, de basis was van de tweespalt tussen gedragstherapie en cognitieve therapie in de jaren negentig van de vorige eeuw (zie ook 7 par. 2.4.3). Het is niet onze intentie om hier nu hét overkoepelende model te presenteren. Wel willen we een aantal elementen aandragen die kunnen helpen de verschillende theoretische kaders ‘samen te zien’. 5.6.1

Het schema van Anderson (1995)

In . fig. 5.1 tonen we een schema dat gebaseerd is op het werk van Anderson (1995). In zijn boek Learning and memory: An integrated approach doet Anderson een boeiende poging het leertheoretisch onderzoek bij dieren te integreren met het geheugenonderzoek bij mensen.

5

134

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

OMGEVING

aandacht perceptie

5

stimuli / gebeurtenissen

respons

encoderen

herinneren

ORGANISME

motivatie doelen

kennis over de omgeving geheugen

. Figuur 5.1  Deelprocessen die betrokken zijn bij de studie van leren en geheugen. naar: Anderson (1995)

Het schema uit . fig. 5.1 is losjes gebaseerd op zijn analyse en werd door Eelen (1999) reeds gehanteerd als uitgangspunt voor een kritische bespreking van ons vakgebied. De figuur toont in de ovaal de processen in het organisme. Dat kan een mens zijn of een rat in een proefopstelling. Wat buiten de ovaal valt is de omgeving en die is voor anderen observeerbaar. Wat binnen de ovaal zit, is dat niet. Elementen uit deze context zijn bepaalde stimuli of gebeurtenissen en de reactie van het organisme daar op (gedrag). Een voorbeeld is een grote hond (stimulus) en het weglopen van het organisme of de verbalisatie ‘dag lieve Bobby’ (respons). Aan de inputzijde kan het niet alleen gaan om enkelvoudige stimuli, maar ook om meerdere stimuli of gebeurtenissen die al dan niet in logische samenhang verschijnen. Een voorbeeld is het donker worden van de lucht (stimulus 1) en het verschijnen van regen (stimulus 2). Behavioristen als Skinner trachten wetmatigheden te definiëren die de relaties tussen stimulus en respons bepalen. Meer cognitief geïnspireerde leermodellen zullen in de beschrijving van het leerproces allerlei cognitieve mechanismen veronderstellen die de relatie tussen stimulus en respons mediëren. De ‘waargenomen’ stimuli worden ‘geëncodeerd’ en in het ‘langetermijngeheugen’ opgeslagen. Daarbij kunnen bijvoorbeeld processen van ‘aandacht’ bepalen welke aspecten met voorkeur worden opgeslagen. Aan de outputzijde wordt de opgeslagen kennis uit het geheugen opgehaald (herinneren of retrieval), waarbij ‘motivatie’ mede kan bepalen of de kennis tot uitdrukking komt in het gedrag of niet. Wanneer we dit geheel met een cognitieve bril op bekijken, dan is meteen duidelijk hoe leren en geheugen met elkaar verweven zijn, maar ook hoe andere cognitieve processen een mediërende rol kunnen spelen. Laten we dit schema even toepassen op een traditioneel experiment met klassieke conditionering. Een rat krijgt een aantal aanbiedingen van een toon gevolgd door een elektrische schok. Aan de stimuluszijde (en dus buiten de ovaal) gaat het om twee stimuli die in een logisch verband worden aangeboden. Vanwege het aversieve karakter van de schok zal deze reeks gebeurtenissen binnen de aandacht van het proefdier komen en worden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Wanneer het dier later enkel de toon krijgt aangeboden, zal deze stimulus de ‘herinnering’ aan de schok activeren. Door de verwachting van de schok, en de motivatie om die te vermijden, zal het dier over het hekje springen naar de veilige zone ­(respons). Onze beschrijving is echter zeer globaal. Over elke betrokkenheid van

135 5.6 · Integratie van theoretische kaders

deze deelprocessen (aandacht, geheugen, verwachting en motivatie) bij klassieke conditionering bestaan immers zeer verfijnde theoretische (en empirische) analyses. We willen vooral demonstreren hoe de studie van leren en geheugen, samen met vele andere deelprocessen, integreerbaar is vanuit een cognitief perspectief. 5.6.2

Het functioneel-cognitieve model

De laatste veertig jaar wordt de psychologie sterk gedomineerd door een cognitief perspectief. Vanuit dit perspectief worden veranderingen in gedrag in relatie tot de omgeving (wat buiten de ovaal valt) uitgelegd in termen van mentale mechanismen (bijv. selectieve aandacht, encodering). Deze zijn niet rechtstreeks observeerbaar en slechts indirect bestudeerbaar. Het doel van deze cognitive science is doorgaans precies gelegen in het begrijpbaar maken van wat er zich in de ovaal afspeelt. Het doel is niet zozeer het voorspellen en controleren van gedrag, maar het begrijpen van de mediërende mechanismen zelf. Men noemt zich daarom bijvoorbeeld ‘geheugenpsycholoog’, omdat men het geheugen wil begrijpen. Deze cognitieve wetenschap verschilt van wat men behavior analysis noemt. Wetenschappers met deze laatste benadering bestuderen evenzeer de relatie tussen omgeving en gedrag, maar hanteren daarbij geen mentale mechanismen. De ovaal wordt vanuit dit perspectief geschrapt. Ook zij kunnen taal en hogere cognitie als voorwerp van studie hebben, maar benaderen die in termen van functionele verbanden tussen omgeving en gedrag. Hierbij houden ze niet enkel rekening met de omgeving van een organisme op één bepaald moment, maar ook (en vooral) met de omgeving in het verleden (de zogenaamde leergeschiedenis van het organisme). Het werk van Skinner is daarvan een voorbeeld, alsook het onderzoek in het kader van de relational frame theory. Deze benadering wordt een functionele benadering genoemd. Zoals we eerder aangaven, worden beide perspectieven soms eenvoudigweg gevangen onder de classificatie ‘cognitief ’ versus ‘behavioristisch’, en daarmee wordt schijnbaar ook meteen een vonnis uitgesproken over de gespletenheid van ons vakgebied. Je hebt de enen, en dan de anderen. Twee aparte werelden, die niets met elkaar te maken hebben en niets met elkaar aankunnen. Fout! Het is de verdienste van de groep van Jan De Houwer aan de universiteit van Gent dat hij, samen met Dermot Barnes-Holmes en anderen, deze impliciete assumptie heeft gecorrigeerd. De Houwer werkte daartoe het functional-cognitive framework uit (F-C-framework) (De Houwer 2011). De kern van dit model is de overtuiging dat het cognitieve en het functionele perspectief elkaar niet uitsluiten, maar elkaar kunnen ondersteunen, aangezien ze zich bewegen op twee verschillende niveaus van verklaring. Die aanname is eenvoudig, maar tegelijk verhelderend en bevrijdend. De beide benaderingen kunnen elkaar aanvullen. Het samen laten bestaan is niet alleen waardevol, maar ook logisch. De essentiële verschillen tussen de functionele en de cognitieve aanpak bevinden zich immers op een zeer abstract niveau, bijna op het niveau van wetenschapsfilosofie. En op dat niveau is empirische toetsing van de ‘juistheid’ van het ene versus het andere model niet meer aan de orde. En juist omdat ze zich beide op een ander verklaringsniveau bevinden, kunnen ze naast elkaar gedacht worden. Het F-C-framework is dus niet gericht op het laten versmelten van de cognitieve wetenschappen en de functionele benadering. Beide behouden hun eigen identiteit, methodologie en doelen. Wel kunnen inzichten uit de ene benadering de andere informeren en sturen. Het model is dus vooral ook gericht op het stimuleren van interactie tussen onderzoekers van beide tradities; iets wat tot op heden zeer zeldzaam was (. fig. 5.2).

5

136

5

Hoofdstuk 5 · Integratie van nieuwe ontwikkelingen

oorspronkelijk F-C-framework

geüpdatet F-C-framework

cognitief niveau

cognitief niveau

functioneel niveau

functioneel niveau (analytic – abstractive)

functioneel niveau (effect-centric) . Figuur 5.2  Visuele voorstelling van het oorspronkelijke en het geüpdatete functional-cognitive framework. naar: Hughes et al. (2016)

Het oorspronkelijke model (De Houwer 2011) werd recent geüpdatet (Hughes et al. 2016). Binnen het functionele niveau maakt men nu een onderscheid tussen een effect-centric niveau en een analytic-abstractive niveau. Beide niveaus focussen op relaties tussen omgeving en gedrag, maar bij effect-centric onderzoek beschrijft men deze relaties voornamelijk in termen van oppervlakkige kenmerken, terwijl men bij analytic-abstractive onderzoek dezelfde relaties analyseert in termen van abstracte functionele principes. Stel dat je in een supermarkt een kind ziet dat een woedeaanval krijgt in aanwezigheid van zijn ouders. Een mogelijke effect-centric analyse van dit voorval is dat je de woedeaanval ziet als een reactie van het kind op het feit dat de ouders te druk bezig zijn met het winkelen en daarom het kind negeren. Met wat goede (of slechte) wil zou je dit het ‘winkel-woede-effect’ kunnen noemen. Een dergelijke analyse is nuttig, want je kunt die gebruiken om te voorspellen wanneer kinderen in de supermarkt woedeaanvallen krijgen (wanneer ouders hun kinderen negeren tijdens het winkelen) en het helpt je om gedrag van kinderen in de supermarkt onder controle te krijgen (door ouders aan te moedigen om hun kinderen niet te negeren tijdens het winkelen). Maar deze analyse blijft beperkt tot een concreet gedrag (woedeaanvallen) in een concrete situatie (winkelen). Een analytic-abstractive benadering houdt in dat je probeert los te komen van de concrete situatie door verbanden te leggen met algemene functionele principes. Een voorbeeld van zo’n functioneel principe is ‘bekrachtiging’. Zo kun je de woedeaanval zien als operant gedrag dat vertoond wordt omdat het leidt tot een bepaalde uitkomst, namelijk het krijgen van aandacht van de ouders. Een dergelijke analyse impliceert dus dat de woedeaanval maar één van oneindig veel voorbeelden is van het principe van bekrachtiging (gedrag wordt vertoond omdat het gevolgd wordt door een bepaalde verandering in de omgeving). Op basis van die analyse kun je dan alle kennis die je hebt over operante conditionering (bijv. dat partiële bekrachtiging leidt tot trage uitdoving), toepassen op deze concrete situatie en zie je ook mogelijke verbanden met andere situaties (bijv. het feit dat het kind bij het slapengaan langdurig huilt). Merk op dat noch de effect-centric, noch de analytic-abstractive analyse verwijzen naar mentale concepten. Ze verschillen dus beide van cognitieve verklaringen van gedrag (bijv. kind krijgt een woedeaanval in de winkel omdat er in het geheugen van het kind een schema zit van onveilige hechting). Merk op dat kennis over algemene functionele principes nog voortdurend verder ontwikkeld en verfijnd wordt. Door het samenvoegen van deze principes ontwikkelt men ook algemene functionele theorieën zoals de relational frame theory.

137 5.6 · Integratie van theoretische kaders

Het F-C-framework is met succes toegepast in een aantal studiedomeinen binnen de psychologie (bijv. attitudes) en werd door De Houwer et al. (2016) toegepast op een analyse van de verbanden tussen klassieke gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en acceptance and commitment therapy. Dit is het soort denkkader waar we nu behoefte aan hebben binnen ons vakgebied. Eerder dan therapiewerelden apart te laten groeien en in onnodige discussies te verwikkeld te houden, is een model zoals dat van De Houwer et al. (2016) verbindend en verrijkend.

5

139

Deel II Het gedrags­ therapeutisch proces Hoofdstuk 6

De empirische cyclus – 141

Hoofdstuk 7 Informatieverzameling en de werkrelatie – 151 Hoofdstuk 8 De holistische theorie en de probleemselectie – 181 Hoofdstuk 9 De functieanalyse – 223 Hoofdstuk 10 Plannen en uitvoeren – 269 Hoofdstuk 11 Evaluatie – 309

II

141

De empirische cyclus 6.1 Inleiding – 142 6.2 De empirische cyclus – 143 6.3 De empirische cyclus binnen de gedragstherapie – 145 6.4 De empirische cyclus en aandacht voor het functionele – 147 6.5 Tot besluit: het gedragstherapeutisch proces in de praktijk – 149

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_6

6

142

Hoofdstuk 6 · De empirische cyclus

6.1

6

Inleiding

Elke gedragstherapeut brengt zijn of haar persoonlijkheid, specifieke vooropleiding, interesses, expertise, ervaringen, cultuur en levensgebeurtenissen mee in de therapie. Daardoor kunnen er merkbare verschillen zijn in de stijl en werkwijze van afzonderlijke gedragstherapeuten. Net zo bepaalt de werksetting het verloop van een behandeling. Die is telkens anders in de eerstelijnszorg, bij een klinische opname of in een privépraktijk. En ook patiënten verschillen altijd in een veelheid aan kenmerken, zoals persoonlijkheid, leeftijd, geslacht en cultuur. Aanmeldingsproblemen zijn altijd weer anders. Dat alles maakt dat elke gedragstherapeutische behandeling een geheel nieuw verhaal is. In het ene geval gaat het om een kortdurende crisisinterventie naar aanleiding van een suïcidepoging bij een jongeman wiens leven overhoop is gehaald door enkele plotse zware tegenslagen. Een andere therapeut werkt in een residentiële setting met seksuele delinquenten die door justitie verplicht worden een langdurige behandeling te volgen, maar daartoe weinig gemotiveerd zijn. Een pas afgestudeerde therapeute tracht zich te specialiseren in gezinsgerichte gedragstherapeutische begeleiding bij moeilijk lopende echtscheidingen. In die grote verscheidenheid aan therapeuten, patiëntsystemen, problematieken, behandelmethoden en settings zijn ook overeenkomsten te vinden. Over die overeenkomsten gaat dit tweede deel van het boek. We bespreken de algemene werkwijze die gedragstherapeuten met elkaar gemeen hebben. Die werkwijze volgt in een soort stappenplan de empirische cyclus die we kennen uit de wetenschap. Na een inleiding op die empirische cyclus in dit hoofdstuk zullen we in de volgende hoofdstukken telkens een van de stappen van deze werkwijze concreet toelichten en illustreren met casusmateriaal. Kader 6.1 (casussen Pieter en Anna)     |         |

Pieter is een 37-jarige man. Nadat hij eerder tweemaal niet op een eerste afspraak is verschenen, meldt hij zich aan in de spreekkamer. Hij verontschuldigt zich eerst uitgebreid voor het wegblijven bij de eerdere afspraken. Hij zal het allemaal nog wel uitleggen, hij was er toen nog niet helemaal klaar voor. Nu zal het wel gaan. Dat vermoedt hij tenminste. De laatste maanden voelt hij zich weer erg slecht. Hij woont ook weer bij zijn moeder in. Na deze eerste zinnen begint Pieter te huilen en vervalt in een langdurig zwijgen. De moeder van Anna (Eef ) is alleen naar de afspraak gekomen. Haar echtgenoot wilde niet mee. Hij zag het nut van deze afspraak niet in. Dat hun achtjarige dochter enige tijd terug is begonnen met bedplassen vindt hij erg. Hij heeft het beste met haar voor, maar is van mening dat het allemaal ook wel weer zal overwaaien. Eef is daar niet zo zeker van. Volgens haar gaat het niet echt om het bedplassen. Anna gedraagt zich de laatste tijd ook wat vreemd. Als moeder merkt ze dat beter dan haar man. Hoe moet ze nu verder? Had ze Anna ook naar de afspraak moeten meebrengen? Vindt de therapeut het geen bezwaar dat haar echtgenoot wegblijft van de sessies?

Pieter en Anna (zie 7 kader 6.1) zullen in de volgende hoofdstukken geregeld terugkeren. Naast andere, kortere praktijkvoorbeelden zullen zij als rode draad fungeren bij de beschrijving van de diverse stappen uit het gedragstherapeutisch proces. De behandelaar wordt in beide gevallen geconfronteerd met een probleemsituatie. Pieter gaat al lange tijd gebukt onder ernstige psychologische problemen en heeft eindelijk de stap naar de hulpverlening gezet. De moeder van Anna is ernstig bezorgd om het gedrag van haar dochter. Ondanks de

143 6.2 · De empirische cyclus

afwezigheid van steun van haar echtgenoot zocht ze hulp. De bovenstaande gevalsbeschrijvingen schetsen de eerste minuten van wat een korte, maar evenzeer ook een lange therapeutische weg kan worden. De vraag die zich aandient is: hoe gaat het nu verder? Hoe zal een gedragstherapeut die casus aanpakken? Hoe gaat hij hierbij te werk? Wat zijn de vragen die hij zal stellen aan Pieter? Hoe zal de behandeling van Anna eruitzien? Hoelang zal deze behandeling duren? Wie neemt het initiatief om de behandeling te beëindigen? Al die vragen betreffen het gedragstherapeutisch proces: het verloop van een gedragstherapeutische behandeling vanaf het allereerste contact tot het moment van afscheid. Het antwoord op die vragen is niet eenvoudig. Elke behandeling kent immers een uniek verloop. Veel is afhankelijk van het patiëntsysteem dat zich aanmeldt (individu, echtpaar, gezin), de gemotiveerdheid voor behandeling, de ernst en gecompliceerdheid van de klachten, en de eigen aard van de problematiek waarvoor hulp wordt gezocht. Het is dan ook evident dat de behandeling van Pieter er heel anders uit zal zien dan die van Anna. Ondanks die verscheidenheid zul je, als je de kans krijgt een aantal behandelingen van telkens andere gedragstherapeuten bij te wonen, toch ook grote overeenkomsten zien in de wijze waarop de behandelingen verlopen. Je zult merken dat er verschillende fasen zijn in een gedragstherapeutische behandeling en dat die fasen in een of andere vorm in elke behandeling doorlopen worden. Die observatie is niet erg verrassend. Die fasen vormen immers een algemeen ‘stappenplan’, dat we omschrijven als het gedragstherapeutisch proces. Het gedragstherapeutisch proces is een soort structuur, een soort matrijs, die de onderbouw vormt voor elke afzonderlijke behandeling. In de opleiding tot gedragstherapeut neemt het gedragstherapeutisch proces een uitermate belangrijke plaats in. Het is immers de kern van elke behandeling. Het is meer dan een algemene leidraad voor de praktijk. Het gedragstherapeutisch proces vertegenwoordigt namelijk vooral ook een visie op wat therapie zou moeten zijn: een praktijkexperiment. In dit tweede deel van het boek zullen we dit uitgebreid beschrijven. Door een systematische bespreking van de opeenvolgende fasen van het gedragstherapeutisch proces willen we een open venster bieden op de wijze waarop een gedragstherapeut te werk gaat. Tegelijk willen we een aantal praktische richtlijnen bieden. Maar in de eerste plaats hopen we de lezer een manier van denken over therapie mee te geven. 6.2

De empirische cyclus

Een van de veronderstellingen die de gedragstherapie kenmerkt, is dat gedragstherapeuten te werk gaan op een wijze die vergelijkbaar is met die van wetenschappers. Die claim is zeker niet uit de lucht gegrepen. In haar algemeenheid is het gedragstherapeutisch proces immers duidelijk gemodelleerd naar de ‘empirische cyclus’ die wetenschappers volgen bij hun onderzoekswerkzaamheden. . Figuur 6.1 toont hiervan een grafische voorstelling. De eerste fase in de empirische cyclus is de probleemstelling. Hiermee neemt het wetenschappelijk proces een aanvang. De probleemstelling kan zeer praktisch van aard zijn. Zo houden sommige geologen zich bijvoorbeeld bezig met de vraag of het mogelijk is de uitbarsting van vulkanen te voorspellen. Accurate predicties zouden hier immers het leven van velen kunnen sparen. Nadat de probleemstelling is gedefinieerd, is de volgende stap die een onderzoeker zet het verzamelen van gegevens. Dat vergt de nodige tijd en zorgvuldigheid. De geoloog gaat op expeditie in gebieden met actieve vulkanen en gebruikt gevoelige apparatuur om een aantal variabelen te meten waarvan hij vermoedt dat ze van belang zijn voor het

6

144

Hoofdstuk 6 · De empirische cyclus

probleemstelling

theorie

observeren

voorspelling

6

toetsen

evaluatie . Figuur 6.1  De empirische cyclus

beantwoorden van zijn vraag. Het spreekt voor zich dat die gegevensverzameling niet losstaat van enig theoretisch inzicht. Eerdere theorievorming stuurt immers mede welke variabelen men zal observeren en welke gegevens niet in de observatie betrokken zullen worden. Het is namelijk onmogelijk alles te meten. Vandaar dat in . fig. 6.1 een pijl in dubbele richting staat tussen ‘observeren’ en ‘theorie’. Naarmate de observaties de theorievorming voldoende gevoed hebben, zal men trachten de theorie te falsifiëren. Dat doet men door concrete voorspellingen (hypothesen) uit de theorie af te leiden en deze vervolgens empirisch te toetsen (zie . fig. 6.1). Op basis van zijn theorie voorspelt de geoloog dat een bepaalde vulkaan binnen een kort tijdsbestek zal uitbarsten. Alle relevante geologische parameters wijzen namelijk in die richting. De hypothese wordt vervolgens getoetst. Indien de vulkaan niet uitbarst, weet de geoloog dat er iets mis is met het theoretische model. In dit voorbeeld vindt toetsing plaats door opnieuw te observeren. Vaak impliceert het toetsen van de theorie echter meer dan alleen maar opnieuw observeren en zal de onderzoeker de werkelijkheid manipuleren om de accuraatheid van de hypothese te achterhalen. We spreken in dat geval van een experiment. Voorspellingen hebben dan betrekking op de effecten die de manipulatie teweeg zal brengen. Ook bij psychotherapie neemt de fase van het ‘toetsen’ doorgaans die vorm aan. Vandaar dat we een behandeling ook een praktijkexperiment noemen. De laatste fase van de empirische cyclus is de evaluatiefase. Daarin worden de resultaten van de toetsing teruggekoppeld naar de voorspellingen. Omdat hypothesen in principe zeer precies worden geformuleerd en de evaluatie ervan volgens zeer strikte (statistische) criteria plaatsheeft, zijn er doorgaans maar twee uitkomsten mogelijk: ofwel bevestigen de bevindingen de theorie, ofwel is dit niet het geval. De eerste uitkomst maakt een theorie plausibeler. Negatieve resultaten, zeker wanneer men herhaaldelijk cruciale predicties van een theorie niet bevestigd ziet, maken een theorie minder aannemelijk. De onderzoeker zal opnieuw

145 6.3 · De empirische cyclus binnen de gedragstherapie

aanmeldingsprobleem

informatieverzameling

HT en FA

behandelplan

therapeutische methoden / technieken

evaluatie . Figuur 6.2  Het gedragstherapeutisch proces als empirische cyclus

observeren; misschien had hij cruciale gegevens over het hoofd gezien. Een andere optie is dat men de theorie bijstelt of eventueel zelfs verlaat. Ook in het laatste geval zal men opnieuw willen observeren om tot nieuwe theoretische inzichten te komen. 6.3

De empirische cyclus binnen de gedragstherapie

Wanneer we zeggen dat het gedragstherapeutisch proces de empirische cyclus volgt, dan bedoelen we dus dat een gedragstherapeutische behandeling eveneens de fasen van probleemstelling, observatie, theorievorming, predictie, toetsing en evaluatie doorloopt. In de praktijk noemen we die fasen wel anders. In . fig. 6.2. zien we de gedragstherapeutische uitwerking van de empirische cyclus. De probleemstelling van de empirische cyclus is in de praktijk doorgaans het aanmeldingsprobleem. Bij Anna was dat het bedwateren, bij Pieter ging het erom dat hij zich al maandenlang slecht voelde. In tegenstelling tot wat soms wordt gedacht, leidt het aanmeldingsprobleem in een gedragstherapeutische behandeling niet automatisch tot het inzetten van een bepaalde behandeltechniek. Er wordt immers heel wat tijd geïnvesteerd in de informatieverzameling (observeren) en theorievorming. Zoals we later zullen bespreken, kan dit stadium meerdere sessies in beslag nemen. Theorievorming neemt in de gedragstherapeutische praktijk de vorm aan van het opstellen van holistische theorieën en functieanalyses. Die zijn op maat van de patiënt gesneden en pogen een verklaring te bieden voor de psychologische problemen van de patiënt. Het gaat hier om meer dan een louter ‘begrijpen’. De gedragstherapeut probeert een ‘verklaring’ te vinden voor het feit dat een bepaald probleem is ontstaan en blijft bestaan. Wat maakt dat Anna opnieuw is gaan bedwateren? En wat zorgt ervoor dat dit bedwateren de laatste tijd is blijven aanhouden? De holistische theorie (HT) en de functieanalyse (FA) zullen – elk op een eigen niveau – hierop een antwoord bieden. Pas wanneer men kennis heeft van wat een probleem

6

146

6

Hoofdstuk 6 · De empirische cyclus

heeft doen ontstaan of op z’n minst van welke factoren het probleem in stand houden, kan men een zinvol behandelplan opstellen. Het behandelplan is de hypothese of voorspelling in de empirische cyclus van de wetenschapper. Uit de HT en de FA distilleert de therapeut een concrete en op verbetering gerichte predictie. Indien een gedragstherapeut bijvoorbeeld van mening is dat de woedeaanvallen van een puber het gevolg zijn van een beperkte vaardigheid in het communiceren van negatieve gevoelens, dan zou een voorspelling kunnen luiden: ‘Indien X vaardiger wordt in het communiceren van negatieve gevoelens, zullen de woedeaanvallen verminderen en uiteindelijk ophouden.’ Die predictie krijgt concreet vorm in een behandelplan. De toetsing vindt vervolgens plaats door het toepassen van therapeutische interventies (methoden, technieken, …) met het oog op het bereiken van de behandeldoelen. Voor het net aangehaalde voorbeeld zou dat kunnen neerkomen op het toepassen van een training in de vaardigheid van het uiten van negatieve gevoelens. Evaluatie van de mate waarin die behandeldoelen vervolgens ook bereikt worden, maakt zeer nadrukkelijk deel uit van het gedragstherapeutisch proces. Indien na een tijd blijkt dat er geen of weinig vooruitgang wordt geboekt, kan dat betekenen dat de theorie (en dus ook de voorspelling) incorrect is. Misschien hebben de woedeaanvallen helemaal niets te maken met een gebrekkige capaciteit in het uiten van negatieve emoties. Men zal dan de HT en/of de FA moeten aanpassen, hetgeen uiteraard meestal gepaard gaat met het verzamelen van nieuwe informatie. Misschien was de theorie wel correct, maar is het toetsen ervan niet adequaat verlopen. Misschien was de behandelmethode niet effectief, of heeft men aspecten over het hoofd gezien die van belang waren voor het effectief implementeren ervan. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat men niet opgemerkt heeft dat de agressieve puber ook boos was op de therapeut – die tegen zijn zin door de ouders werd ingeschakeld – en eigenlijk poogt de therapie te boycotten. Dat is nieuwe informatie, die mee moet worden genomen in de theorievorming rond deze jongeman en die aanleiding moet geven tot een aangepast behandelplan. Het laatste voorbeeld illustreert meteen een aantal aspecten van het gedragstherapeutisch werken die inherent zijn aan het feit dat het gedragstherapeutisch proces een empirische cyclus vormt. a) Het volgen van de empirische cyclus maakt duidelijk dat (gedrags)therapie veel meer is dan alleen maar het toepassen van behandeltechnieken. Hoewel gedragstherapeuten beschikken over een uitgebreid arsenaal aan behandelmethoden (zie 7 H. 10), is de toepassing ervan slechts een beperkt onderdeel van het gedragstherapeutisch proces. Minstens even belangrijk is de geïndividualiseerde probleemanalyse (fase van observeren, HT en FA) (Hermans et al. 1998). b) Ook de fase van evaluatie heeft een cruciale plaats in het gedragstherapeutisch proces. Dat impliceert onder meer dat de therapeut niet alleen een behandeling instelt, maar ook steeds de vinger aan de pols houdt. Heeft de interventie wel het beoogde effect? Wanneer dat niet het geval is, houdt de empirische cyclus ook een zekere verantwoordelijkheid in voor de behandelaar. Hij zal immers een verklaring moeten zoeken voor de afwezigheid van verbetering. Misschien is er belangrijke informatie over het hoofd gezien. Het zal dan ook niet volstaan het stagneren van de behandeling af te wentelen op de ongemotiveerdheid van de patiënt of het feit dat het om een ‘lastige of complexe casus’ of om ‘een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis’ gaat. Die gegevens moeten gebruikt worden voor het aanpassen van de HT, de FA of de behandeldoelen: Hoe kan de behandeling worden aangepast, nu ik weet dat een persoonlijkheidsstoornis het verloop van de therapie kan bemoeilijken?, of: Welke stappen kan ik zetten om de patiënt wel te motiveren voor deze behandeling?

147 6.4 · De empirische cyclus en aandacht voor het functionele

c) Het evalueren van een behandeling is alleen maar mogelijk indien men vooraf de behandeldoelen duidelijk heeft geconcretiseerd. Met algemeen gestelde intenties kun je immers niet nagaan of er werkelijk vooruitgang is geboekt. Bij de bespreking van het gedragstherapeutisch proces zullen we herhaaldelijk het belang van concretisering benadrukken. Niet alleen bij het bepalen van de behandeldoelen, maar ook bij het verzamelen van informatie, bij het opstellen van de individuele probleemanalyse en in vele andere fasen van het behandelproces is concretiseren van cruciaal belang. De gedragstherapeut wenst liever gegevens op observatieniveau dan op interpretatieniveau. Die voorkeur voor het observeerbare, het objectiveerbare, deelt hij met de wetenschapper. d) Ook in de communicatie met de patiënt is concretisering zeer belangrijk. De gedragstherapeut zal de patiënt zo veel mogelijk deelgenoot maken van het gedragstherapeutisch proces. De hypothesen, behandeldoelen, behandelplanning, evaluatie enzovoort, worden uitgebreid met de patiënt besproken. Door zo concreet mogelijk te zijn in de communicatie zorgt men ervoor dat het therapieproces transparant wordt voor de patiënt. De behandeling voltrekt zich niet aan een passief toekijkend individu. Integendeel: de patiënt wordt actief bij de behandeling betrokken en is voortdurend op de hoogte van de stappen die in de behandeling worden gezet. Die transparantie is een belangrijk facet van de therapeutische relatie. e) Hoewel de behandeling beschouwd wordt als een experiment met één individu (n=1; zie 7 H. 11), zal het duidelijk zijn dat dit praktijkexperiment nooit het sterk ‘gecontroleerde’ karakter van een laboratoriumexperiment zal hebben. Er zijn immers heel wat variabelen waar de behandelaar geen vat op heeft. Bovendien speelt in de therapiekamer ook de ‘relatie’ tussen behandelaar en patiënt een rol. De therapeutische relatie kan een sterke invloed hebben op het verloop en het resultaat van de behandeling, en is daarom van groot belang. Een goed therapeutisch contact is niet alleen een basisvoorwaarde voor een vlot verlopende therapie; in sommige gevallen kan de therapeutische relatie ook gebruikt worden als therapeutisch instrument (zie 7 H. 7). 6.4

De empirische cyclus en aandacht voor het functionele

We begonnen dit hoofdstuk met een korte kennismaking met Pieter en Anna. Dat leidde meteen tot de vraag: Hoe zal een gedragstherapeut nu precies aan de slag gaan met deze beide patiënten?’ Het gedragstherapeutisch handelen is uiteraard een complexe aangelegenheid, maar toch is er een relatief duidelijke, onderliggende organisatiestructuur. In het voorgaande hebben we dat structurerende beginsel gedefinieerd als een empirische cyclus. De vraag hoe de behandeling van Pieter en Anna er verder zal uitzien, kun je bijgevolg als volgt beantwoorden. In een eerste fase zal de behandelaar uitgebreid relevante informatie verzamelen. Op basis daarvan zal een hypothese gevormd worden over de factoren die het bewuste probleemgedrag in stand houden. Op grond van die inzichten zal de therapeut een behandelvoorstel en concrete behandeldoelen formuleren. De behandeling die daaruit volgt, zal tijdig worden geëvalueerd en indien nodig bijgestuurd. Zo omschreven roept dit misschien de vraag op of dat proces zo uniek is voor de gedragstherapie. Ook andere, niet-gedragstherapeutische behandelaars volgen bij hun werkzaamheden soms een empirische cyclus. Dat is ongetwijfeld zo. Meer nog, de empirische cyclus zou de basis moeten vormen van elke behandeling, gedragstherapeutisch of niet. Anderzijds is de empirische cyclus niet de drijvende kracht binnen niet-gedragstherapeutische stromingen. Vaak is de verzameling van relevante informatie erg gelimiteerd of beperkt de hypothesevorming zich tot

6

148

Hoofdstuk 6 · De empirische cyclus

diagnose

behandeling . Figuur 6.3  De empirische cyclus in de ‘kookboekaanpak’

6

het stellen van een diagnose. Ook worden behandeldoelen zelden concreet geformuleerd en wordt de voortgang van de behandeling te weinig formeel geëvalueerd. In die zin is het daadwerkelijk volgen van de empirische cyclus karakteristiek voor de gedragstherapie. Het is een structurerend principe, dat vanaf het begin van de opleiding een centrale plaats krijgt en het denken en handelen van de gedragstherapeut voortdurend blijft sturen. Bij Vlaamse en Nederlandse gedragstherapeuten bestaat er een stevige traditie in het opstellen van behandelingen op basis van individuele probleemanalyses (fase van informatieverzameling en hypothesevorming) (Hermans et al. 2004). Dat vraagt vanzelfsprekend een zekere investering van de kant van therapeut en patiënt. In het licht van de toenemende invloed van protocollaire behandelingen zullen sommige critici dan ook opwerpen dat die sterk geïndividualiseerde aanpak tijdrovend, overbodig en onnodig is. Zij stellen dat bepaalde types psychologische problemen een vaste, welomschreven aanpak vergen. In die aanpak wordt de empirische cyclus gereduceerd tot het stellen van een bepaalde diagnose en het uitvoeren van de bijhorende behandeling (zie . fig. 6.3). Die ‘kookboekaanpak’ – voor elk type probleem een bijpassende behandeling – vinden we vooral terug in de Angelsaksische literatuur. Zo zijn de meeste Engelstalige inleidingen tot de gedragstherapie gestructureerd rond klinische diagnoses, gebaseerd op DSM- of ICDcategorisatie. Daarin vind je hoofdstuktitels als: ‘Gedragstherapie bij de paniekstoornis’, ‘Gedragstherapie bij depressie’, ‘Gedragstherapie bij psychosen’, … De kennis en kunde binnen de gedragstherapie zijn de laatste decennia dermate toegenomen dat er zeer gespecialiseerde behandelprogramma’s zijn ontwikkeld voor een veelheid aan psychologische problemen. De verspreiding van die wetenschappelijk gevalideerde behandelingen moet aangemoedigd worden en is ook relevant voor behandelaars. Maar een belangrijke beperking van dat type handboeken is dat men die behandelingen al te simplistisch in een een-op-eenrelatie plaatst met descriptieve diagnoses. Eenzelfde probleem zal immers niet altijd eenzelfde behandeling vergen. De reden hiervoor is eenvoudig: de kern van een psychologisch probleem is niet gelegen in de uiting ervan, maar in de functie die het probleem heeft. Zo kan het zelfverwondende gedrag van een jongen met een verstandelijke beperking veroorzaakt zijn door gebrek aan stimulatie, maar evenzeer kan het een manier zijn om aan bepaalde opdrachten te ontsnappen. Het zal duidelijk zijn dat de behandeling in beide gevallen zal verschillen. Het volstaat dus niet om de diagnose ‘automutilatie’ te stellen om vervolgens blindelings een behandelmethode toe te passen. Een tweede probleem met deze simplistische aanpak is dat men op deze manier een veelheid van protocollen parallel aan elkaar moet gebruiken om één complexere casus te behandelen (veelal met wisselend resultaat). De behandelprotocollen zijn immers vaak geschreven op basis van klinisch onderzoek waarin dubbeldiagnoses niet opgenomen zijn. Veel belangrijker is het om aandacht te hebben voor de functie van het gedrag (stimulatie, ontsnappen aan taken) en de volgorde waarin problemen dienen te worden aangepakt. Pas dan kan een zinvolle behandeling worden voorgesteld. En dat vergt uiteraard uitgebreide individuele analyse.

149 6.5 · Tot besluit: het gedragstherapeutisch proces in de praktijk

De benadering die we in dit boek uitwerken is eerder transdiagnostisch van aard en staat lijnrecht tegenover de kookboekaanpak uit . fig. 6.3. Een behandeling mag niet rechtstreeks verbonden worden aan een beschrijvende diagnose (bijv. depressie, verslaving), maar er moet rekening worden gehouden met de betekenis en functie van het probleemgedrag. Deze meer functiegerichte aanpak sluit het gebruik van behandelprotocollen niet uit, maar vergt wel dat deze protocollen ingebed worden in een uitgebreide individuele probleemanalyse (zie ook Hermans 2001). Reeds na enkele minuten kan het gesprek met Pieter of het gesprek met Anna’s moeder verschillende kanten op gaan. Afhankelijk van de betrokken therapeut kan het verloop van de behandeling er zeer verschillend uitzien. Als het om een gedragstherapeut gaat, is de kans evenwel groot dat dit eerste contact deel zal uitmaken van een fase van individuele probleemanalyse. Onderzoek geeft aan dat ongeveer negentig procent van de Vlaamse gedragstherapeuten meestal of altijd zo’n geïndividualiseerde analyse aanvat (Hermans et al. 2004). Bijna alle ondervraagden (97 %) waren het eens met de stelling dat twee mensen eenzelfde probleem kunnen hebben, terwijl de analyse ervan toch aanleiding kan geven tot totaal verschillende behandelingen. Met die probleemanalyse neemt de empirische cyclus een aanvang. Het praktijkexperiment gaat van start. 6.5

Tot besluit: het gedragstherapeutisch proces in de praktijk

De empirische cyclus (. fig. 6.2) is in de literatuur op meerdere manieren uitgewerkt voor de praktijk. In het Nederlandse taalgebied is het bijna driehonderd pagina’s tellende hoofdstuk van Wim Brinkman (1978) in het Handboek voor gedragstherapie een klassieker. Daarnaast vermelden we ook de uitwerking voor de behandeling van kinderen en adolescenten door Prins et al. (2018) en van personen met een verstandelijke beperking door Duker et al. (1993). Internationaal gezien is het werk van Kanfer en Scheft (1988) het enige ons bekende boek dat het gedragstherapeutisch proces uitgebreid beschrijft. Wij hebben het werk van ­Brinkman (1978) als leidraad genomen en gekozen voor een stroomdiagram waarin de empirische cyclus om didactische redenen is uitgesplitst in acht stadia (. fig. 6.4). Die worden in de volgende hoofdstukken meer in detail uitgewerkt. Ter illustratie van de wijze waarop deze procesgang doorlopen wordt, gebruiken we de casuïstiek van de twee genoemde patiënten: Pieter en Anna. Zij zijn gekozen omdat hun behandeling alle facetten van de procesgang illustreert. Pieter is een volwassen man, opgenomen in een kliniek. Anna is een kind dat ambulant behandeld wordt. Bij beiden is er sprake van meerdere problemen en gaat het om een relatief langdurige behandeling, waarbij ook familie of omgeving betrokken worden. Beiden zijn ook goed gemotiveerd om aan de behandeling mee te werken. Nu en dan wordt een beknopt voorbeeld gegeven van patiënten met andere kenmerken. Therapie bedrijven is een levenslang leerproces. Vooraleer van start te gaan met een meer praktijkgerichte bespreking van de diverse stadia uit het gedragstherapeutisch proces, willen we er dan ook op wijzen dat je de volgende hoofdstukken beter niet kunt lezen als een reeks geboden en verboden voor de praktijk. Het is veel meer een handwijzer voor diegenen die zich wensen te oriënteren binnen de gedragstherapie. Zij zullen er baat bij hebben om stelselmatig bepaalde aspecten uit het gedragstherapeutisch proces te lichten en daar in de praktijk mee te oefenen en er eventueel meer over te lezen (zie ook 7 kader 6.2). Net zoals voor leren fietsen, geldt ook hier dat herhaald uitproberen en oefenen (al dan niet onder supervisie) de basis is voor meesterschap. En veel meer nog dan dit het geval is voor fietsen, bestaat het gedragstherapeutisch werken uit een lange reeks relatief afzonderlijke basisvaardigheden. Ook

6

150

Hoofdstuk 6 · De empirische cyclus

stadia 1 2

6

eerste contact opbouw (werk)relatie

informatieverzameling

3

voorlopige probleemsamenhang holistische theorie

4

probleemkeuze basislijnmeting

5

functieanalyse

6

behandeldoelen behandelplan

7

therapeutische methoden/technieken

8

evaluatie doorgaan

stoppen

. Figuur 6.4  Stroomdiagram van het gedragstherapeutisch proces

doorgewinterde gedragstherapeuten kunnen daarom inspiratie vinden in dit deel. We hopen dan ook dat de hoofdstukken uit dit tweede deel op een actieve wijze gelezen zullen worden. Dat zal alvast minimaal nodig zijn omdat je hier en daar de voorbeelden en uitwerkingen naar de eigen werksituatie zult dienen te vertalen. We kunnen het niet genoeg beklemtonen: het gedragstherapeutisch proces is een structuur, een sjabloon voor de praktijk. De implementatie ervan in de eigen werksetting vergt enige creativiteit, maar vooral herhaald experimenteren. Kader 6.2 Een klapper aanleggen Het verdient aanbeveling om tijdens de opleiding tot gedragstherapeut een klapper aan te leggen met tien rubrieken. Eén voor elk van de acht stadia van het proces en de laatste twee voor respectievelijk gespreksvaardigheden en praktijkvraagstukken, zoals samenwerking met andere disciplines als huisartsen, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen, en verslaggeving. Je kunt er voor jezelf waardevolle notities in zetten, afkomstig uit supervisie en intervisie of uit de literatuur. Ook verwijzingen naar tijdschriftartikelen kun je in de betreffende rubriek noteren. Op die wijze blijf je bezig met het jezelf eigen maken van de procesgang en voeg je aan de inhoud van de volgende hoofdstukken precies datgene toe wat voor jezelf van belang is.

151

Informatieverzameling en de werkrelatie 7.1 Inleiding – 152 7.2 Het eerste contact – 152 7.2.1 Aanmelding – 152 7.2.2 Eerste gesprek – 154

7.3 Informatieverzameling – 160 7.3.1 Analyse van klachtengebieden – 161 7.3.2 Analyse van het gezond functioneren – 165 7.3.3 Anamnese – 166 7.3.4 Methoden van informatie verzamelen – 169 7.3.5 Gespreksvaardigheden – 169

7.4 Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie – 173 7.4.1 De therapeutische relatie – 173 7.4.2 Communicatiekanalen – 175

7.5 Tot besluit – 180

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_7

7

152

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

7.1

7

Inleiding

De kern van het gedragstherapeutisch proces wordt gevormd door de fasen van het opstellen van de holistische theorie (HT; 7 H. 8) en het uitvoeren van de functieanalyse (FA; 7 H. 9). Maar de basis hiervoor en voor wat nog later volgt, leg je in de eerste sessies. Na een eerste contact (7 par. 7.2) staan de eerste sessies vooral in het teken van het verzamelen van informatie (7 par. 7.3) en het opbouwen van een goede therapeutische (werk)relatie (7 par. 7.4). We bespreken een handig interviewschema om goed zicht te krijgen op de probleemdomeinen van patiënten (7 par. 7.3.1), maar hebben daarbij ook oog voor het gezond functioneren (7 par. 7.3.2). We gaan ook in op een belangrijk duo binnen de gespreksvaardigheden, namelijk volgen en sturen (7 par. 7.3.5), beide cruciaal om adequaat de juiste (lees: relevante) informatie te verkrijgen. Om een goede therapeutische werkrelatie op te bouwen, is daarnaast in de communicatie tussen therapeut en patiënt vooral luisteren een belangrijke vaardigheid (7 par. 7.4.2). We staan uitgebreid stil bij hoe je als therapeut vaak simultaan ‘oor’ moet hebben voor verschillende aspecten in de communicatie. Niet bepaald een eenvoudige evenwichtsoefening, zeker niet voor beginnende therapeuten. 7.2

Het eerste contact

Het ‘eerste contact’ met elke nieuwe patiënt omvat de aanmelding, vaak telefonisch, en de kennismaking in een eerste gesprek of ‘sessie’. Hoewel deze fase van het gedragstherapeutisch proces dus zeer kort van duur is en doorgaans vrij zakelijk kan worden gehouden, willen we er toch de nodige aandacht aan schenken. Het vormt immers de basis voor al wat daarna volgt. Zeker voor beginnende therapeuten is het goed even stil te staan bij deze eerste contactmomenten. Vanuit een gedragstherapeutisch oogpunt is er echter opvallend weinig geschreven over dit begin van het therapeutisch proces. Wellicht is dat omdat hier niet de kern ligt van het gedragstherapeutisch werken. 7.2.1

Aanmelding

De wijze waarop het eerste contact (of de aanmelding) plaatsheeft, verschilt van setting tot setting. In een privépraktijk gebeurt dit doorgaans telefonisch en rechtstreeks met de therapeut. De persoon aan de andere kant van de lijn stelt zich voor en vraagt om een afspraak. In een ambulant psychotherapeutisch centrum is het soms een secretaresse die de eerste afspraken noteert. Hoewel sommige patiënten reeds tijdens dit eerste telefonische contact hun hele verhaal kwijt willen, is het goed het overleg hier kort te houden. Je dient als therapeut niet uitgebreid in te gaan op allerlei kwesties. Toch is het belangrijk enkele dingen na te gaan. Brinkman (1978) stipt hierbij drie vragen aan. In de eerste plaats: over wie gaat het? Is het de opbeller zelf die een afspraak wenst of gaat het om een ander? Soms durft men het eerste contact niet zelf te leggen en laat men een ander bellen. Een moeder belt voor haar zoon, een man voor zijn echtgenote. Het is in elk van deze gevallen een goede vuistregel dat je vraagt dat de persoon in kwestie zelf contact opneemt (indien het om een volwassene gaat), en je dus geen afspraken maakt via derden. Het kan immers belangrijk zijn om een eerste inschatting te maken van de motivatie van de persoon die in therapie zou willen komen.

153 7.2 · Het eerste contact

In de tweede plaats is het goed om te weten waar de persoon woont. Indien de afstand erg groot is, dan kan dat na een tijd een belemmering gaan vormen. Hoewel men aanvankelijk vaak wel bereid is om lange afstanden te reizen, speelt dit na een tijdje toch vaak een rol. Zeker wanneer de klachten een stuk zijn afgenomen, kan een grote afstand aanleiding geven tot het annuleren van afspraken. Een mogelijke richtlijn is dat de totale reistijd niet meer mag bedragen dan de duur van de sessie zelf: ongeveer een halfuur heen en een halfuur terug. Indien de opbeller verder weg woont, kun je meteen doorverwijzen naar een collega die meer in die buurt werkzaam is. Ten derde is het goed kort iets te vernemen over de aard van de problemen. Ook dit kan aanleiding geven tot een onmiddellijke doorverwijzing. Je dient hier immers te beoordelen of deze aanmelding wel binnen je expertise valt. Mogelijk is er een collega die meer gespecialiseerd is in deze problematiek. Indien je van oordeel bent dat er een eerste afspraak kan worden gemaakt, plaats die dan liefst niet te ver op de agenda. In geval van een wachtlijst dien je de beller uiteraard hiervan op de hoogte te brengen. Het kan aanbevelenswaardig zijn de patiënt erover te informeren dat het eerste gesprek vooral verkennend zal zijn en niet noodzakelijk aanleiding zal geven tot verdere gesprekken. Aan het einde van het eerste gesprek zul je in samenspraak beslissen of de behandeling wordt voortgezet of niet. Ook geef je bij voorkeur nu al wat informatie over de financiële kant van de zaak. Wat is het tarief? Wordt dit aangepast afhankelijk van het inkomen van de patiënt? Zo kun je verrassingen of discussie over het tarief vermijden. Ten slotte is het raadzaam meteen al het telefoonnummer en/of e-mailadres van de patiënt te noteren. Indien je de eerste afspraak door omstandigheden (bijv. ziekte) moet verplaatsen, dan kun je de patiënt snel verwittigen. We vinden het ook raadzaam om hier en/of zeker tijdens het eerste gesprek af te spreken of afspraken bijvoorbeeld wel of niet per sms kunnen worden afgezegd. Je kunt tijdens het eerste (telefonische) contact ook al kort overleggen wie mee op afspraak komt. Wanneer het om een volwassen individu of een adolescent (bijvoorbeeld vanaf 15 jaar) gaat, dan is dit een eenvoudige zaak. Complexer is het wanneer het om een jonger kind gaat. Prins et al. (2018) presenteren in deze context een uitwaaieringsschema. Zoals blijkt uit . fig. 7.1 zullen therapeuten die werken met kinderen twee extra keuzes maken: wie nodig ik uit, en wie behandel ik. De auteurs geven als richtlijn dat je bij kinderen jonger dan twaalf jaar het best de ouders kunt uitnodigen voor een eerste gesprek; bij kinderen tussen twaalf en vijftien jaar kun je de ouders beter met het kind samen uitnodigen; en vanaf vijftien jaar nodig je de adolescent doorgaans zelf uit (Prins et al. 2018). Uiteraard zal de aard van het probleem ook mede bepalen of je het kind meevraagt op gesprek. Wanneer het in hoofdzaak een probleem van de ouders betreft (bijvoorbeeld onenigheid over de aanpak van storend gedrag), dan volstaat het uiteraard enkel deze laatsten uit te nodigen, alhoewel het ook goed is om zicht te krijgen op de visie van het kind daarop. Wanneer alleen de ouders komen, kan het zinvol zijn na te gaan of het kind van die raadpleging op de hoogte is, of het op de hoogte gebracht moet worden, en hoe dat eventueel dient te gebeuren. Vooral wanneer er sprake is van een meer internaliserende problematiek, lijkt het ons raadzaam om ook bij jongere kinderen het kind zelf uit te nodigen bij het eerste gesprek. Er is dus niets op tegen – integendeel – om bij een aanmelding van een problematiek bij een kind, ook jonger dan twaalf jaar, alle betrokkenen uit te nodigen voor het eerste gesprek, met als toelichting dat jij als therapeut op die wijze van elk kunt horen wat de vragen zijn, welke visie ze hebben, en wat voor elk belangrijk is.

7

154

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

aanmelding

wie heeft klachten? keuze wie uit te nodigen

ouder(s)

ouder(s) en kind

gezin

kind/adolescent

leerkracht/groepsleider

kennismaking probleeminventarisatie probleemdefiniëring keuze wie te behandelen

7 ouder(s) oudercursus

ouder en kind mediatietherapie

gezin gezinstherapie

kind/adolescent individuele therapie

leerkracht/groepsleider groepstherapie

mediatietherapie school/residentie

behandelingsfasen . Figuur 7.1  Uitwaaieringsschema uit Prins et al. (2018)

7.2.2

Eerste gesprek

In het eerste gesprek zul je als therapeut je patiënt in de communicatie zowel ‘volgen’ als ‘sturen’ (zie 7 par. 7.3.5). Wat betreft de inhoud heeft het eerste gesprek een aantal doelen. We sommen de belangrijkste doelen even op: 4 uitmaken of verdere behandeling (bij jou als therapeut) al dan niet aanbevelenswaardig is; 4 je patiënt informeren over de aard en het verloop van de behandeling; 4 bijstellen van verkeerde verwachtingen; 4 je patiënt (verder) motiveren voor de behandeling; 4 je patiënt hoop geven op verandering; 4 informatie verzamelen; 4 opbouwen van de therapeutische werkrelatie. Het geven en verzamelen van informatie, alsook het opbouwen van de relatie, zijn de drie belangrijkste componenten van een eerste gesprek (zie ook Leijssen 1995). De laatste twee bespreken we uitgebreid verderop (7 par. 7.3 en 7.4). Die twee doelen kenmerken overigens niet alleen het eerste gesprek, maar staan eigenlijk ook nog centraal in de volgende sessies.

155 7.2 · Het eerste contact

Geven van informatie Het eerste gesprek staat voor een belangrijk deel in het teken van het geven van informatie. Als therapeut is het bijvoorbeeld je plicht om je patiënt inzicht te geven in jouw manier van werken en wat je van hem verwacht. Een eerste stap kan hierbij zijn het verduidelijken van het gedragstherapeutisch proces. Je geeft aan dat de behandeling in feite een praktijkexperiment inhoudt, waarbij jij een inspanningsverbintenis – géén resultaatsverbintenis – aangaat om op basis van je expertise een gedegen analyse te maken van het probleem en dit als uitgangspunt te nemen voor een grondig behandelvoorstel. Het praktijkexperiment houdt ook in dat je de voortgang regelmatig zult evalueren. Bij het uitblijven van de verhoopte veranderingen zul je samen met de patiënt het geheel heroverwegen. Inzicht in het gedragstherapeutisch proces kan voor heel wat patiënten motiverend werken. De patiënt engageert zich immers niet voor een gesprekkenreeks waarvan het einde niet in zicht is, maar voor een welomschreven en doelgericht actieplan dat voortdurend zal worden geëvalueerd en waar nodig bijgestuurd. Ook los van de motiverende functie is het van belang de patiënt in het eerste gesprek zicht te geven op de wijze waarop men te werk zal gaan. Gedurende de hele behandeling is het immers de bedoeling dat je de patiënt deelgenoot maakt van alle stappen die je zet. Deze transparantie over het therapeutisch proces is een cruciaal kenmerk van de gedragstherapeutische behandeling. Alles vindt plaats volgens de principes van informed consent: je stelt je patiënt op de hoogte van alles wat er in de behandeling gebeurt. Deze transparantie komt op vele momenten tot uiting, en niet enkel in het toelichten van het gedragstherapeutisch proces. Eigenlijk gebeurt er in de behandeling niets zonder dat je je patiënt hierover voldoende hebt geïnformeerd én dat hij je expliciet toestemming heeft gegeven. Je patiënt krijgt uitleg over de klachten; je neemt samen uitgebreid de mogelijke mechanismen door die belangrijk zijn bij deze klachten, alsook de HT en de FA; je kiest samen voor behandeldoelen; en je zet de rationale en inhoud van de diverse stappen bij de toepassing van behandelmethoden grondig uiteen. Twee cruciale kenmerken zijn dus transparantie en samenwerking: je maakt je patiënt deelgenoot van alle stappen, en alle stappen in het proces zet je samen met je patiënt. Men spreekt in dat verband ook wel van ‘collaboratief empirisme’ (Dattilio en Hanna 2012; Frank en Davidson 2014). Je gaat samen met je patiënt op ontdekking uit, dingen uitzoeken, uitpluizen en uittesten, en zo nodig de ideeën (hypothesen) bijstellen en opnieuw toetsen aan de werkelijkheid (de ‘empirie’). Voor heel wat patiënten gaat het om een eerste therapeutisch gesprek (bij jou als therapeut). Daarom mag je in dit eerste gesprek ook wel wat tijd uittrekken voor meer praktische informatie en toelichting. Je stelt jezelf, je functie en je bredere werksetting voor. Dat doe je bij voorkeur bij aanvang van het gesprek. Aan het einde van het gesprek kun je tien tot vijftien minuten uittrekken voor het geven van informatie over de werkwijze (toelichting gedragstherapeutisch proces), over de frequentie en duur van de zittingen en aangaande de financiële kosten. In het geval je dossiergegevens moet opvragen (bijvoorbeeld bij een voorgaande therapeut), dan bespreek je dat ook (kort), net als de procedure die je zult hanteren in het geval je als therapeut verslag dient (of wenst) te doen aan derden (verwijzer, derde betaler). Vraag je patiënt ook expliciet of hij nog (praktische) vragen heeft. Neem ook voldoende tijd om daarop in te gaan. Geef aan het einde van het gesprek ook informatie mee over ‘huiswerkopdrachten’, indien dat nog niet eerder in het eerste gesprek met je patiënt aan bod is gekomen (zie 7 kader 7.1). Aangezien de kern van de gedragstherapeutische behandeling niet zozeer of alleen gelegen is in wat er tijdens de sessies gebeurt, maar vooral in wat je patiënt daar tussen de gesprekken

7

156

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

in mee doet, nemen deze opdrachten immers een belangrijke plaats in. Bovendien weten we uit onderzoek dat huiswerkopdrachten een positieve impact hebben op het resultaat van een behandeling (Kazantzis et al. 2010). De term ‘huiswerkopdracht’ klinkt voor sommige patiënten erg schools; we verkiezen dan ook het neutralere alternatief ‘thuiswerk’ of ‘oefening(en)’. Maak duidelijk wat je verwacht van de opdrachten en geef aan dat je elke sessie tijd zult uittrekken om de vorige thuiswerkopdracht te bespreken. Om hier meteen een goede gewoonte van te maken, kun je aan het einde van het eerste gesprek reeds een opdracht meegeven. Bijvoorbeeld een observatie- of registratieopdracht of het invullen van enkele vragenlijsten die aan de klachten gerelateerd zijn. Kader 7.1 Thuiswerk

7

Het thuiswerk moet je bijzonder zorgvuldig met je patiënt voorbereiden én in de eerstvolgende sessie nabespreken. Als therapeut moet je er zeker van zijn dat je patiënt de opdracht volledig begrepen heeft. Als het even kan, moet je (een deel van) de opdracht eerst samen met je patiënt uitvoeren, zoals het samen invullen van een observatie- of registratieschema. Het is van belang dat de opdracht zinvol en overzichtelijk is. Je moet geen lawine aan gegevens vragen die uiteindelijk niet verwerkbaar zijn. Het alom bekende en geprezen KISS-principe geldt ook hier: Keep It Stupid and Simple. Bij schrijfopdrachten moet je er rekening mee houden dat dit een zware opdracht voor je patiënt kan zijn; hij is misschien bang veel spelfouten te maken, heeft een slecht handschrift waarvoor hij zich schaamt of kan geen opstellen schrijven. Je kunt die eventuele problemen enigszins voorkomen of beperken door dingen te zeggen als: U hoeft het werk niet in te leveren, als u het maar genoteerd heeft en het hier kunt voorlezen, of: Het is geen huiswerk zoals op school; schrijf gerust ‘ik word’ met ‘dt’, dat maakt mij niks uit. Vooral de doe-opdrachten, zoals exposure- of ontspanningsoefeningen of een bepaald onderwerp bespreken met de partner, vereisen zorgvuldige aandacht, met name als er anderen bij betrokken zijn, zoals wanneer je van een patiënt vraagt om wat assertiever op te treden tegen zijn partner. Er moet heel nauwkeurig afgesproken worden waar, wanneer, hoe vaak en op welke tijdstippen de opdracht of oefening uitgevoerd wordt. Ga bij de voorbereiding altijd na of je patiënt mogelijke hindernissen voorziet voor de uitvoering van de opdracht. Zo die er zijn, kun je ze samen bespreken en de opdracht aanpassen. Het is ook raadzaam je patiënt na elke oefening te laten noteren hoe deze verliep. Dat kan in een paar trefwoorden. Alles staat of valt met een grondige voorbereiding. En dat is de verantwoordelijkheid van jou als therapeut. Als het thuiswerk is opgegeven, moet je er als therapeut in het eerstvolgende gesprek op terugkomen en zorgvuldig de resultaten bespreken. Dat lijkt evident, maar het gebeurt heel vaak niet. En dat is jammer. Ten eerste gaat daarmee potentieel zinvolle informatie verloren. Ten tweede geef je daar als therapeut impliciet de boodschap mee dat het eigenlijk toch niet zo belangrijk was, dat thuiswerk. Je zult begrijpen dat dit de motivatie van je patiënt om de volgende keer nogmaals een thuisopdracht uit te voeren, niet ten goede zal komen. Dus niet alleen de voorbereiding, maar ook de bespreking achteraf is cruciaal. Als je patiënt het thuiswerk niet of niet naar behoren uitvoert, zul je samen zorgvuldig moeten nagaan wat daarvan de oorzaken kunnen zijn. Al te gauw wordt dit gedrag afgedaan als ‘weerstand’ van de patiënt, een term die overigens weinig betekent zolang hij niet geconcretiseerd is. Veelal komt het doordat de opdracht onvoldoende duidelijk

157 7.2 · Het eerste contact

of concreet was, niet goed voorbereid et cetera. En zoals we net al beklemtoonden, is dat eigenlijk jouw verantwoordelijkheid als therapeut. Als dat zo is, neem dan ook de verantwoordelijkheid op je: Goh, als ik zo hoor waarom je thuiswerk niet is gebeurd, denk ik dat ik al weet hoe dat komt. Ik had er wat meer tijd voor moeten nemen in onze vorige sessie. Ik stel voor dat we er vandaag wat meer tijd voor nemen om het rustig en heel concreet samen voor te bereiden. Wat denk je?’

Aan het einde van het eerste gesprek noteer je bij voorkeur ook de belangrijkste basisgegevens voor het dossier (naam, adres, gezinssituatie, opleiding, professionele situatie, huisarts, medicatie, …). Uiteraard kan je patiënt deze gegevens ook thuis aanvullen en de formulieren opnieuw meebrengen bij het volgende gesprek. We kiezen ervoor om aan het einde naar deze gegevens te vragen – en niet aan het begin van het gesprek zoals veelal gebeurt – omdat heel wat van deze informatie op een natuurlijke wijze reeds aan bod komt tijdens het verloop van het eerste gesprek. Bovendien leidt het vragen naar deze gegevens tot een zekere manier van communiceren (‘vraag-antwoord-vraag-antwoord’-situatie) en is het nadien moeilijker over te gaan naar een situatie waarin vooral de patiënt aan het woord is, en de therapeut vooral volgt en slechts af en toe nog ‘stuurt’ (zie 7 par. 7.3.5).

Doorgaan of niet? Doorgaans wordt het voornemen tot het volgen van een therapie reeds uitgesproken bij het eerste (telefonische) contact. Dit is echter niet vanzelfsprekend. Immers, pas tijdens het eerste gesprek geef je uitgebreidere informatie aan je patiënt over de algemene werkwijze en een aantal praktische aangelegenheden. Het is daarom goed om aan het einde van het eerste gesprek na te gaan of je patiënt de behandeling wil aangaan. Er kunnen vele redenen zijn waarom een patiënt de behandeling bij jou toch niet wenst voort te zetten. Mogelijk sluit de aanpak bijvoorbeeld niet aan bij diens expliciete voorkeur. Je kunt dat dan verder bespreken, en indien wenselijk je patiënt doorverwijzen. Het komt ook voor dat een patiënt besluit om zelf eerst nog een aantal dingen uit te proberen alvorens de behandeling aan te vatten. Een eerste gesprek kan immers al verhelderend en motiverend werken. Zonder je patiënt hiermee te willen demotiveren voor deze keuze, is het van belang duidelijk te maken dat hij indien gewenst altijd opnieuw contact kan zoeken met jou. Ook voor de therapeut kunnen er redenen zijn om de behandeling niet voort te zetten. Brinkman (1978) zette er een aantal op een rij: 4 Het gepresenteerde probleem is in eerste instantie niet psychologisch van aard (maar bijv. juridisch). 4 Het gepresenteerde probleem blijkt in hoge mate gedetermineerd te zijn door organische factoren (bijv. depressie bij persoon die voorgeschiedenis heeft van schildklierproblemen). 4 Het gepresenteerde probleem is psychologisch en reëel, maar het gaat om een normale reactie op een bijzondere gebeurtenis in het leven van de patiënt (bijv. rouw na overlijden). 4 Het gepresenteerde probleem is objectief te zwaar of op andere wijze niet gepast voor de setting waarin jij als therapeut werkt (bijv. patiënt blijkt psychotisch, en jij werkt in een ambulante setting). 4 Het gepresenteerde probleem is subjectief te zwaar voor deze therapeut (bijv. geen enkele ervaring met deze problemen of de problematiek komt te dicht bij een eigen nog niet volledig opgelost psychologisch probleem).

7

158

7

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

In elk van deze gevallen kan een doorverwijzing aanbevelenswaardig zijn of minstens een tijdelijke verwijzing naar een andere specialist (bijv. jurist, neuroloog). Informeer in dat geval je patiënt zo goed als mogelijk over de redenen hiervoor. Wanneer het om tamelijk persoonlijke redenen gaat (bijvoorbeeld als een patiënt bij jou in behandeling wil komen voor gecompliceerde rouw, en je hebt net zelf een dierbare verloren), dan zul je zelf beoordelen welke informatie je geeft, maar ook in die gevallen dien je je patiënt voldoende duidelijkheid te bieden – bijvoorbeeld dat het niet aan (het gepresenteerde probleem van) de patiënt ligt, maar eerder aan jouw huidige omstandigheden, waardoor je niet de beste hulp kunt bieden (transparantie). Hoewel het niet erg vaak gebeurt dat een behandeling vanaf dit punt niet wordt voortgezet, vinden we het toch een goede werkwijze om het eerste gesprek aan te kondigen als een ‘eerste kennismaking’ en de beslissing om al dan niet te kiezen voor verdere behandeling expliciet aan de orde te stellen aan het einde van het eerste gesprek. In de eerste plaats verlaagt dit enigszins de drempel voor de patiënt (het eerste contact impliceert niet noodzakelijk een langdurige verplichting), en bovendien is het goed dat je deze verplichting nog eens expliciet aan de orde stelt wanneer je patiënt over alle benodigde informatie beschikt. Zo beperkt men overigens ook onverwachte drop-outs later in de behandeling.

Crisisgesprek Het verloop van het eerste gesprek zoals we dat tot hier besproken hebben, gaat uit van de aanname dat de behandeling zich over een zeker aantal sessies uitstrekt. Soms gaat het echter om een crisisgesprek en zal het gedragstherapeutisch proces zich veel sneller ontrollen. De casus in 7 kader 7.2 illustreert dit. Kader 7.2 (casus Arnold)     |         |

Arnold, een student, meldt zich telefonisch aan met depressieve klachten en suïcidale neigingen. De therapeut maakt meteen een afspraak voor de volgende ochtend negen uur. Al snel blijkt dat hij over acht dagen voor de derde en tevens laatste maal tentamen kan doen in het vloeiend Engels spreken. Als hij daarvoor zakt, kan hij de bacheloropleiding niet doen en moet hij zijn studie stopzetten. Hij is tweemaal gezakt en zal, zo zegt hij, weer zakken, niet omdat hij niet vloeiend Engels kan spreken, maar omdat hij in dit soort situaties een enorme faalangst heeft, zeker bij de docent in kwestie. De probleemkeuze is snel gemaakt. Hij moet op zeer korte termijn zijn verlammende faalangst overwinnen en slagen voor zijn tentamen. De therapeut begint vrij snel – na ongeveer een halfuur – met rollenspelen. Deze worden, zo goed en zo kwaad als het gaat, uitgevoerd in het Engels. Afwisselend spelen therapeut en patiënt de rol van examinerende docent en van student. 4 De therapeut begint als vrij autoritaire docent; de patiënt is nergens meer. 4 Rolwisseling. In de rol van student zegt de therapeut tegen de patiënt in de rol van docent dat hij hem eigenlijk niet kan tentamineren, omdat angst hem belemmert vloeiend Engels te spreken. 4 Als docent antwoordt de patiënt dat de universiteit geen therapeutisch instituut is en dat er getentamineerd moet worden. Patiënt is in deze dialoog zó sterk en overtuigend dat de therapeut op geen enkele manier enig begrip kan vinden.

159 7.2 · Het eerste contact

4 De therapeut confronteert de patiënt met diens onderdanige houding als student en met zijn krachtige optreden in de rol van docent. De patiënt uit een stevige vloek bij de herkenning van het verschil. De therapeut laat de patiënt zien dat hij alle capaciteiten in huis heeft om stevig te communiceren en stelt voor de komende acht dagen te oefenen in het afleggen van het tentamen. De therapeut bezorgt de patiënt nog een geluidsbestandje met een ontspanningsoefening. De patiënt krijgt daarnaast de opdracht zich op de volgende zitting voor te bereiden door een korte tekst op te stellen voor de start van het tentamen. Begin bijvoorbeeld met: ‘Professor, driemaal is scheepsrecht; ik ben drie maanden in Engeland geweest …’ Wellicht gaat de docent daarop in, en zorg ervoor dan een kort verslag klaar te hebben over het verblijf in Engeland. Daags daarna klopt patiënt op de afgesproken tijd op de kamerdeur van de therapeut. Deze roept ‘come in’ en meteen wordt de tentamensituatie in gang gezet. Feedback, shaping, herhaling … soms ook exposure op verbeeldingsniveau. Daarna volgt een gesprek over de dingen die hem bezighouden, over de rationale van de behandeling, over de ontspanningsoefeningen en dergelijke. Op de dag van het tentamen komt hij om negen uur ’s morgens op de zo juist beschreven manier bij de therapeut binnen. Therapeut en patiënt werken het hele tentamen vlekkeloos door met ontspanningsoefening en dergelijke. Een paar uur later gaat de telefoon: ‘Geslaagd!’

Tijdens de eerste zitting van deze patiënt (7 kader 7.2) wordt de probleemkeuze gemaakt, wordt het probleem door middel van rollenspelen geconcretiseerd, wordt de FA opgesteld – sociale vaardigheden zijn aanwezig, maar worden geblokkeerd door angst voor de autoriteit van de docent – en wordt begonnen met de planning, procedures én de uitvoering. De uitleg en de thuiswerkopdrachten versterken het vertrouwen van de patiënt en daarmee de relatie tussen hem en de therapeut. Hoewel deze casus geen voorbeeld is van een doorsnee gedragstherapeutisch proces, illustreert ze dat een therapie direct van start kan gaan, zonder allerlei plichtplegingen vooraf. Als de therapeut in dit geval het gedragstherapeutisch proces uitgebreid had uitgespreid over verschillende sessies (verschillende weken), was het tentamen van de student al achter de rug geweest, zonder dat de student geholpen was. Het is dan ook een misvatting dat behandeling pas mag aanvangen als er eerst een relatie tussen de therapeut en de patiënt is ‘opgebouwd’. Zoals we later zullen bespreken, komt de therapeutische ‘werk’-relatie tot stand tijdens en door het werken met de patiënt.

Structuur Op het geven van informatie bij aanvang en aan het einde van het gesprek na, ligt de structuur van het eerste gesprek niet vast. Het belangrijkste is dat de diverse doelstellingen (zie hoger) aan bod komen. Hoe en in welke volgorde dat precies gebeurt, is minder van belang. Voor alle volgende gesprekken houden we zelf wel een zekere structuur aan. 1. bespreken periode sinds laatste gesprek; 2. agenda opstellen; 3. bespreking thuiswerk; 4. afhankelijk van fase in therapie: informatie verzamelen, planning volgende stappen in behandeling; 5. planning nieuwe thuiswerkopdracht en nieuwe afspraak.

7

160

7

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

In het begin kun je heel kort de periode sinds het laatste gesprek doorlopen. Hoe is alles gegaan? Zijn er bijzondere dingen te melden? Doorgaans zijn er wel wat dingen die de pati­ ent kort wil melden. Het ging duidelijk beter afgelopen week of men had juist een moeilijke periode. Er was een telefoontje van de ex-echtgenote, ruzie met de kinderen of overleg met de werkgever. Al deze dingen kunnen kort aan bod komen. Bijzondere of belangrijke dingen kun je indien gewenst meteen op de agenda zetten. Zo heb je meteen een ‘bruggetje’ gemaakt naar het maken van de agenda. Het opstellen van de agenda voor de sessie biedt een goede overgang naar het meer gestructureerde verloop van het gesprek. Bovendien zorgt het ervoor dat je niet te lang blijft hangen in een bespreking van de gebeurtenissen van de afgelopen week. Zowel jijzelf als je patiënt kunnen dingen op de agenda plaatsen. Het thuiswerk maakt daar altijd deel van uit, en dat bespreek je bij voorkeur als eerste. Trek er voldoende tijd voor uit (zie hierboven). Vervolgens komen de andere agendapunten aan bod. Afhankelijk van de fase waarin de behandeling zich bevindt, zullen deze inhoudelijk anders zijn (bijv. verdere informatieverzameling, planning van volgende stappen in het behandelplan, inoefenen van bepaalde technieken, evaluatie van het behandelverloop). Dit maakt de hoofdzaak uit van het gesprek. Ten slotte wordt het thuiswerk voor de volgende sessie afgesproken. Opnieuw: neem daar voldoende tijd voor. Het gebruik van een ‘agenda’ heeft tal van voordelen. Voor sommige patiënten zorgt zo’n agenda voor wat overzicht over het gesprek en de loop van de gesprekken. Zeker wanneer een patiënt (eventueel vanwege diens problematiek) enige cognitieve problemen heeft met aandacht en geheugen, kan het maken van een agenda structurerend werken. Een agenda zorgt verder ook voor enige voorspelbaarheid. Het kan daarnaast de weinig ervaren therapeut enigszins beschermen tegen een al te associatief verlopend gesprek dat blijft hangen in de bespreking van de afgelopen periode en allerlei niet-gerelateerde thema’s die de pati­ ent inbrengt. Voor de patiënt maakt een gestructureerd verloop ook continu duidelijk dat de behandeling een georganiseerde poging is om samen efficiënt aan de slag te gaan met de hulpvraag. 7.3

Informatieverzameling

Het verzamelen van informatie is onderdeel van de individuele probleemanalyse. Het vormt de basis van de HT en de probleemselectie (7 H. 8), de FA (7 H. 9) en het opstellen van het behandelplan (7 H. 10). De informatieverzameling begint eigenlijk al bij het eerste contact met je patiënt. Doorgaans zul je er enkele sessies aan besteden. In sommige gevallen gaat het om een relatief eenvoudige problematiek en zul je in een tweede gesprek misschien al een behandelplan uitwerken. In andere, meer complexe gevallen zul je meerdere sessies uittrekken om de probleemanalyse af te ronden. Vergeet niet dat het verzamelen van informatie geen doel op zich is. Niet alle informatie is relevant. Dus ga de informatieverzameling ook niet nodeloos rekken. Zoals we verderop nog zullen bespreken, is bijvoorbeeld een zeer uitgebreide anamnese doorgaans niet noodzakelijk. Hier besteden we wel uitgebreid aandacht aan een analyse van de klachtengebieden en van het gezond functioneren van de patiënt. Ten slotte zullen we aandacht hebben voor methoden van informatieverwerving en voor een aantal gespreksvaardigheden die hierbij van nut kunnen zijn. We gaan daarbij in het bijzonder in op het onderscheid tussen observatie en interpretatie en op de vaardigheid van het concretiseren.

161 7.3 · Informatieverzameling

7.3.1

Analyse van klachtengebieden

Mensen stappen meestal niet meteen naar een therapeut wanneer ze psychische klachten ervaren. Doorgaans bestaan de klachten al een poosje en heeft men al van alles geprobeerd, maar zonder veel succes. In sommige gevallen zijn de klachten zich in de loop van de tijd gaan opstapelen. Vaak heeft dit te maken met een nogal ongelukkige manier van omgaan met bestaande klachten. Een voorbeeld is een patiënte die, uit vrees opnieuw een paniekaanval te krijgen, reeds twee jaar het huis niet meer uit is geweest. Of de echtgenoot die de spanning van huwelijksproblemen rond een buitenechtelijke relatie probeert te verlagen door (overmatig) wijn te drinken en zich vervolgens afhankelijk weet van alcohol. Of neem de depressieve patiënte die na haar ontslag merkte hoe ze steeds vaker afspraakjes met vrienden en kennissen afbelde en thuis bleef zitten piekeren over hoe rot ze zich voelde. Uiteraard kunnen er nog andere redenen zijn waarom klachten zich opstapelen. We gaan daar nog dieper op in wanneer we het hebben over de probleemsamenhang en HT. Ook bij Pieter stond bijvoorbeeld zijn aanmeldingsklacht (‘zich de laatste maanden niet goed voelen’) niet alleen (zie 7 kader 7.3). Kader 7.3 (casus Pieter)     |         |

Aan het einde van het eerste gesprek leek Pieter wat vertrouwen te krijgen in de therapeut. Hij maakte duidelijk dat hij de laatste jaren al erg ongelukkig was geweest, maar dat dit niet het hele verhaal was. T: ‘Je vertelde zonet dat je weer bij je moeder woont. Ik begrijp dus dat je lange tijd alleen gewoond hebt?’ P: ‘Ja, eh, niet echt. Ik bedoel, ik ben gehuwd en heb altijd samengewoond met mijn echtgenote. We hadden geen kinderen. Ik blijk onvruchtbaar te zijn. Op zeker moment bleek het allemaal niet meer zo goed te lopen tussen ons. Ik voelde me echt rot. (stilte) Nu, ik ben als kind ook nooit echt een erg vrolijk iemand geweest. En dan ging het ook nog ’ns slechter op m’n werk. En op het moment dat ik dan promotie verwachtte, hebben ze me die ook niet gegeven. (zucht) Eigenlijk hebben ze me op het werk gewoon aan de kant geschoven. Ik voelde mezelf in die periode echt niet goed. Ik was zo angstig dat ik thuisbleef. Maar mijn echtgenote had het daar heel moeilijk mee. Eigenlijk maakten we in die periode gewoon de hele tijd bijna ruzie. Of althans, zij zocht altijd ruzie. Op het einde heeft ze me het huis uitgezet. En toen was de ellende compleet. Ik ben bij mijn moeder ingetrokken, en die liet me ook al niet met rust.’

Het verhaal dat Pieter vertelt, is onvolledig en weinig gestructureerd. Het roept heel wat extra vragen op. Pieter vertelt verschillende dingen tegelijk: niet vrolijk als kind, onvruchtbaarheid, problemen op het werk, angst, relatieproblemen, moeder die hem niet met rust laat. Los van het feit dat je als therapeut meer zicht wilt krijgen op de inhoud van elk van deze probleemgebieden, is het voorlopig nog onduidelijk welke van deze problemen relevant zijn, of er eventueel nog andere probleemdomeinen zijn en hoe deze alle samenhangen in een groter verhaal. De analyse van het grotere verhaal komt aan bod in de volgende fase van het gedragstherapeutisch proces (voorlopige probleemsamenhang en HT; 7 H. 10). In deze fase van de behandeling (informatieverzameling) is het van belang duidelijk zicht te krijgen op de inhoud van de afzonderlijke klachtengebieden: de analyse van klachtengebieden. Wanneer je nog niet veel ervaring hebt met het verduidelijken en concretiseren van klachten, kun je beter een soort interviewschema als leidraad volgen (zie ook Brinkman 1978,

7

162

7

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

pag. A-37–A-38). Elk afzonderlijk probleem breng je bij voorkeur in kaart aan de hand van de volgende zeven vragen of topics. 1. Inhoud. Wat is de inhoud van het probleem? Wanneer je patiënt aangeeft dat er vaak echtelijke ruzies zijn, is het goed te weten wat hij precies bedoelt met ‘vaak’ en ‘ruzies’. Als therapeut kun je je daar wel een beeld van vormen, maar het is lang niet zeker dat jouw beeld overeenkomt met wat de patiënt bedoelt. Wat verstaat de patiënt precies onder ‘ruzies’? Kan hij daar een voorbeeld van geven? Wat is ‘vaak’? En wat bedoelt de patiënt concreet wanneer hij zegt dat hij zich ‘rot’ voelt? Je hoeft in deze fase nog niet alle details van de problemen te kennen. Indien je een bepaald probleem later in het gedragstherapeutisch proces selecteert voor behandeling, zul je het dan nog verder concretiseren. Nu volstaat het om de informatie voor de verschillende probleemdomeinen te concretiseren tot op een, laat ons zeggen, ‘middenniveau’. 2. Sinds wanneer/aanleidingen/oorzaken. We gaven al aan dat heel wat problemen al een tijdje blijken te bestaan. Sinds wanneer is dat zo? En waren er bepaalde aanleidingen of oorzaken in het spel? 3. Ernst. Klachten op zich zorgen er meestal niet voor dat mensen bij jou komen aankloppen. Ze komen wél naar je toe wanneer de klachten hen ook belemmeren in het normale functioneren. Wanneer iemand met een spinnenfobie in een appartement woont waar de partner steeds daar is om elke spin die opduikt meteen te verwijderen, doen er zich weinig of geen problemen voor. Het is vaak wanneer de omstandigheden wijzigen (bijv. als men op reis gaat of verhuist, of als de partner wegvalt) en de klacht het leven gaat beïnvloeden (bijv. men durft vanaf de lente eigenlijk niet meer naar buiten) dat men hulp gaat zoeken. Het gaat hier om de vraag in welke mate de klachten het leven van je patiënt verstoren en het functioneren bemoeilijken of bijna onmogelijk maken. Welke invloed is er op sociaal niveau (bijv. belemmeren de paniekaanvallen het op bezoek gaan bij vrienden en/of de jaarlijkse vakantie? Staan de dwangklachten een nieuwe relatie in de weg?), op het vlak van werk of school (bijv. zorgen de slaapproblemen voor een slechter functioneren op werk of school?). Wat is de impact op het emotionele leven (‘ik word gek van die oncontroleerbare tics, ze verpesten mijn hele leven’) of het motivationele (‘ik heb al zoveel pogingen ondernomen om mijn oudste zoon te helpen, maar ik verlies er gewoon de moed voor’) of cognitieve niveau (‘ik heb de indruk dat die jointjes mijn aandacht en geheugen aantasten’)? Zijn er lichamelijke gevolgen (bijv. problemen met het gebit door herhaald braken bij een eetstoornis), juridische gevolgen (bijv. deurwaardersbezoek vanwege schulden door overmatig gokken) en/of sociale gevolgen (‘de buren mijden me nu ze weten dat ik mijn vrouw een keer fysiek bedreigd heb’). Ga als therapeut niet alleen de impact van de klachten na op de patiënt zelf, maar zoek ook uit welke invloed ze hebben op de directe omgeving. Wie is er op de hoogte? In welke mate heeft de omgeving last van de klachten? Onze hulpverlening is al te vaak gericht op het individu en gaat soms voorbij aan de mogelijkheid dat partners, kinderen, collega’s of vrienden ook partij zijn in het verhaal. Partners van depressieve patiënten worden na verloop van tijd vaak heen en weer geslingerd tussen gevoelens van kwaadheid, empathie en schuld. Het is goed de impact voor de omgeving in te schatten en daar ook rekening mee te houden in het verdere verloop van de behandeling (bijv. de partner meevragen voor een eenmalig gesprek). Zelfs wanneer je de partner, een ouder en/of een kind van je patiënt niet uitnodigt, dan nog is het van cruciaal belang altijd goed de context van pati­ ent in je achterhoofd te houden.

163 7.3 · Informatieverzameling

4. Uitlokkende/inhiberende factoren. Zijn er momenteel factoren of situaties die de klachten uitlokken, erger maken of juist verhinderen (inhiberen)? Zijn de klachten (soms) voorspelbaar? Paniekaanvallen kunnen bijvoorbeeld minder vaak voorkomen wanneer iemand de patiënt in kwestie vergezelt of wanneer hij zijn mobieltje of doosje met ‘pilletjes voor mijn hart’ bij zich heeft. Of misschien zijn er ook minder aanvallen de dag na een goede nachtrust? Aan de andere kant kunnen de klachten juist toenemen wanneer de patiënt in een bepaalde situatie verkeert waarin hij niet onmiddellijk een uitweg ziet (bijv. in een lift of in een drukke mensenmassa). Je gaat hier dus na wanneer de klachten toenemen en/of afnemen. Wanneer heeft je patiënt er vooral last van, en wanneer juist niet of minder? Die informatie zal later ook belangrijk zijn bij de FA. Het kijken naar het verloop van de klachten over een wat langere termijn biedt vaak ook relevante informatie. Waren de klachten altijd min of meer even ernstig of waren er momenten of periodes waarop het beter of nog minder goed ging? Wat typeerde die periodes? Paniekaanvallen kunnen bijvoorbeeld vaker voorgekomen zijn toen er dat ene jaar heel wat spanningen waren met de nieuwe baas op het werk. Dwangklachten waren misschien nog meer uitgesproken aanwezig toen je patiënt aan haar eindscriptie werkte. Of de depressieve klachten waren er wel, maar veel minder toen je patiënt een vaste relatie had. Al dat soort informatie kan je als therapeut zicht geven op (mogelijk belangrijke) ‘uitlokkers’ en ‘inhibitoren’ van de klachten. 5. Wat is er al aan gedaan? Soms hebben patiënten al een hele rij ‘hulpverleners’ geconsulteerd vooraleer ze bij jou terechtkomen. Het kan gaan om de huisarts, een medisch specialist, psychiater, counselor op school, paragnost, levensbeschouwelijk begeleider, ‘mental coach’ of andere psychotherapeut. Ook hebben mensen zelf soms allerlei pogingen ondernomen, met mogelijk wisselend succes. Een verslaafde kan zelf geprobeerd hebben om zijn verslaving te doorbreken (minderen, abstinentie, zelfcontroletechnieken); ouders van een jongen met moeilijk gedrag hebben misschien al een heel arsenaal aan opvoedingsvaardigheden uitgeprobeerd (straffen, belonen, negeren), maar zonder of met slechts wisselend succes. Informatie over die eerdere behandelingen en pogingen kan om meerdere redenen relevant zijn voor de huidige behandeling bij jou als therapeut. Het is mogelijk dat eerdere pogingen al enigszins succesvol waren, maar dat je patiënt niet lang genoeg heeft doorgezet. En wanneer je patiënt eerder al in psychotherapie geweest is, kan het aanbevelenswaardig zijn contact op te nemen met die collega voor nadere informatie of het doorsturen van delen uit het dossier. Het is sowieso aan te bevelen om altijd te vragen wat je patiënt zelf nuttig en zinvol vond bij eerdere hulpverleners en wat hem in zijn beleving juist minder geholpen heeft. 6. Ziektetheorie. Vaak hebben patiënten een (al dan niet expliciet) idee over de oorzaken van hun klachten. Kennis van dat idee – men noemt dat ook de ‘ziektetheorie’ – kan je helpen de behandeling in goede banen te leiden. De behandeling van een kind met agressieproblemen zal bijvoorbeeld minder gemakkelijk van start gaan wanneer de ouders (en het kind) ervan overtuigd zijn dat dit genetisch bepaald is (‘mijn vader kon ook heel erg agressief uit de hoek komen’), dan wanneer de ouders geloven in de rol van leerprocessen bij dit soort gedrag. Hetzelfde geldt voor een depressieve patiënt die je vertelt dat zij ervan overtuigd is dat alles teruggaat op een verstoring in de serotoninehuishouding in haar hersenen. 7. Behandeldoel. Wat wil je patiënt met de behandeling bereiken wat betreft deze specifieke klacht? In hoeverre wenst je patiënt dat deze klacht vermindert? Heeft je patiënt andere verwachtingen dan klachtenreductie?

7

164

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

In de eerste gesprekken kun je deze leidraad met zeven topics hanteren om een duidelijker en ‘concreter’ beeld te krijgen van de klachtengebieden. Zeker beginnende therapeuten kan het helpen om gebruik te maken van een formulier waar die zeven topics op staan vermeld en waarop ze aantekeningen kunnen maken. Naarmate je er meer ervaring mee hebt, zul je merken dat je zo’n formulier niet meer nodig hebt en dat je de topics als een ‘kapstok’ vrij goed in je hoofd hebt zitten. Hoe de inventarisatie van de angstklachten van Pieter met deze leidraad eruitziet, kun je lezen in 7 kader 7.4. Kader 7.4 (casus Pieter)     |         |

7

Aan het einde van het eerste gesprek had Pieter een aantal probleemgebieden kort vermeld. Tijdens het tweede gesprek maakt de therapeut een gedetailleerdere analyse van enkele van deze klachten. Pieter stelt voor om met zijn angstklachten te beginnen. Hierop heeft hij het meeste zicht. Na het gesprek heeft de therapeut de volgende informatie verzameld. 1. Inhoud. Pieter klaagt over regelmatige ‘angstaanvallen’. De angst komt plots in alle hevigheid opzetten en neemt na ongeveer twintig minuten weer af. Hij ervaart op dat moment een grote druk op de borst, pijn in de hartstreek, wankele benen en duizeligheid. Na zo’n angstaanval is Pieter erg vermoeid en vaak misselijk. De frequentie van de aanvallen is wel wat geminderd, maar momenteel komt dit toch zo’n driemaal per week voor. Aanvallen doen zich vooral buitenshuis voor. Pieter is steeds erg bang voor de volgende angstaanval. Hij vreest dat zijn hart de grote druk niet aankan (‘de toevoer van bloed gaat mijn hart doen scheuren’). Hij onderneemt allerlei acties om die angstaanvallen af te wenden. Zo neemt hij sinds jaren bètablokkers. Hij vraagt zijn huisarts die voor te schrijven vanwege hoge bloeddruk, maar eigenlijk gebruikt hij ze om angstaanvallen te voorkomen. 2. Sinds wanneer/aanleidingen/oorzaken. De eerste aanval had hij een zestal jaren geleden. Hij was toen in de sauna met zijn echtgenote. Hij voelde luchttekort en dacht te zullen sterven. Daarna waren er twee jaar lang eigenlijk geen klachten. Vier jaar geleden waren er veel conflicten op zijn werk. Normaal gesproken was hij voorgedragen voor promotie. Vanwege zijn rol in die conflicten zou de promotie ingehouden zijn. Pieter had gerekend op een loonsverhoging door de promotie zodat hij een nieuwe hypotheek kon afbetalen. Nu kreeg het echtpaar wat financiële problemen. Pieter sliep vele nachten niet door eindeloos gepieker. Tijdens een autorit naar zijn werk kreeg hij een nieuwe angstaanval. Sindsdien zijn er wekelijks meerdere aanvallen. 3. Ernst. Door de aanvallen vermijdt Pieter het nemen van het openbaar vervoer en rijdt hij zo weinig mogelijk zelf met de wagen. Alle situaties waarin hij niet ongestoord kan vluchten, zijn moeilijk (bijv. een vergadering met collega’s). Na de conflicten op zijn werk durfde hij een hele periode niet meer naar buiten vanwege de dreiging van aanvallen (3 maanden thuis). Dit leidde tot grotere conflicten met zijn echtgenote, die vreesde voor Pieters ontslag. Ondanks het feit dat de klachten momenteel minder uitgesproken zijn, is er sterke belemmering op sociaal vlak. Pieter is geïsoleerd geraakt. De familie dringt erg aan op het hernemen van zijn oude leven, maar dit wordt door Pieter als erg dwingend ervaren. 4. Uitlokkende/inhiberende factoren. Klachten doen zich vooral voor wanneer de basisangst reeds hoog is. Kritiek van anderen kan hem erg van zijn stuk brengen, met een aanval tot gevolg. Op momenten waarop hij niets om handen heeft en aandachtig is voor wat

165 7.3 · Informatieverzameling

er zich in zijn lichaam afspeelt, nemen klachten toe. Hij ervaart minder last wanneer hij afgeleid is of wanneer hij in veilig gezelschap vertoeft (bijvoorbeeld: iemand die beschikt over een wagen om hem eventueel naar het ziekenhuis te vervoeren). 5. Wat is er al aan gedaan? Niet veel. Vooral medisch. Er is een onderzoek bij een hartspecialist gedaan. Ook regelmatig een check-up bij de huisarts. Pieter slikt sinds jaren bètablokkers. Hij heeft ooit ontspanningsoefeningen toegepast (autogene training), maar zonder succes; de concentratie op het lichaam maakte het voor hem alleen maar moeilijker. 6. Ziektetheorie. Initieel was Pieter ervan overtuigd dat het een medisch probleem was. Hij vreesde een hartinfarct. Ook enkele familieleden (onder meer zijn vader) zijn aan een hartkwaal overleden. Ondertussen was Pieter lid van een news-group op internet, en sindsdien is hij op de hoogte van het bestaan van de paniekstoornis. Hij gelooft dat zijn angstaanvallen weleens louter iets psychisch zouden kunnen zijn. 7. Behandeldoel. Pieter wil volledig klachtenvrij worden wat betreft de angstaanvallen. Hij wil er nooit meer een meemaken.

7.3.2

Analyse van het gezond functioneren

In de hulpverlening bestaat er zeer veel aandacht voor het problematisch functioneren van patiënten. Dat is natuurlijk niet zo vreemd. Mensen dienen zich aan met allerlei klachten, en de therapeut zal zijn analyse in hoofdzaak daarop richten. In hoofdzaak, maar bij voorkeur niet exclusief, want het is belangrijk dat je als therapeut ook voldoende oog hebt voor het gezond functioneren van je patiënten. En dit om meerdere (therapeutische) redenen. In de eerste plaats kan het belangrijk zijn om in de behandeling bepaalde sterke punten, vaardigheden of ‘krachtbronnen’ van je patiënt aan te spreken. Iemand die vele jaren ervaring heeft met yoga en meditatie kan beter enkele van die vaardigheden inzetten dan een totaal nieuwe techniek aanleren. De patiënte die in haar vrije tijd leiding geeft aan jongeren in een jeugdbeweging kan die ervaring eventueel als basis gebruiken voor het zoeken naar werkzame strategieën bij het oplossen van de conflicten met haar vriend. Een tweede reden waarom het zinvol is om de focus ook te richten op wat wél goed loopt, is dat dit een tegenwicht kan bieden tegen de anders wel erg negatieve focus tijdens de behandeling. Door steeds te spreken over problemen en dingen die níét goed gaan, worden de gesprekken al snel negatief geladen. De aandacht richten op wat (nog) wel goed gaat, kan een positievere vibe in de gesprekken brengen, die niet alleen heilzaam is voor je patiënten, maar ook voor jou als therapeut. Ten slotte kan het concreet maken van dingen die goed lopen de zeer negatieve kijk die sommige patiënten op zichzelf hebben, doorbreken of ‘counteren’. Dat is met name bijzonder relevant in de behandeling van depressie, bij een laag zelfbeeld of bij sociale angst. Maar we willen beklemtonen dat aandacht voor klachtenvrije domeinen en bijzondere krachten of skills bij alle, en niet alleen depressieve patiënten, therapeutisch kan worden ingezet. Er zijn bepaalde benaderingen die expliciet focussen op het klachtenvrij functioneren van patiënten en vervolgens inzetten op het uitbreiden daarvan. Wat loopt er goed en kun je verder uitbreiden? Wat zijn bijzondere vaardigheden of krachtbronnen van de patiënt die je verder kunt aanscherpen en/of inzetten op andere terreinen in het leven van je patiënt waar het misschien wat minder goed gaat. Die expliciete focus op het klachtenvrij functioneren kenmerkt bijvoorbeeld de zogenaamde oplossingsgerichte therapie (Bannink 2005; Cladder 2016;

7

166

7

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

Shazer 1985) en constructionele gedragstherapie (Bakker-de Pree 1987). Recent is er binnen de gedragstherapie in dit verband ook sprake van de oplossingsgerichte of positieve gedragstherapie (Bannink 2006, 2012). Deze oplossingsgerichte benaderingen focussen nagenoeg uitsluitend op het gezond, klachtenvrij functioneren van patiënten en hun sterktes en krachtbronnen. Bannink (2006) stelt dat je als therapeut eenzelfde gedragstherapeutisch proces kunt doorlopen, waarbij in deze oplossingsgerichte of positieve gedragstherapie de analyse van uitzonderingen, de momenten waarop gewenst gedrag al voorkomt, centraal staat. Bedoeling is immers het gewenste gedrag verder uit te breiden. Ook al zet je niet in eerste instantie (en uitsluitend) in op het analyseren en uitbreiden van gezond functioneren, dan nog lijkt het ons belangrijk dit domein van klachtenvrij functioneren niet uit het oog te verliezen. Kennis van het klachtenvrij functioneren van je patiënt en van diens sterktes is altijd relevant. Het gaat daarbij om dingen als: 4 aanwezige sociale vaardigheden; 4 aanwezigheid sociale netwerken, goed functionerende sociale contacten; 4 rollen waarin men goed functioneert (bijv. ondanks depressie nog adequaat vervullen van ouderrol); 4 hobby’s, vrijetijdsbesteding; 4 vaardigheden, intellectuele mogelijkheden. 7.3.3

Anamnese

Er zijn voor de gedragstherapeut geen specifieke richtlijnen wat betreft de anamnese. In de loop van het gedragstherapeutisch proces zal wel blijken of je tijd moet besteden aan een anamnestisch onderzoek, en zo ja hoeveel. Relevantie is daarbij het belangrijkste criterium. Doorgaans zijn lange anamnestische ondervragingen niet nodig en niet wenselijk. Waar dit wel het geval is, verweef je de anamnese bij voorkeur met de informatieverzameling betreffende de probleemgebieden. De vragen naar het verleden hebben slechts zin in zoverre ze licht werpen op de huidige problemen van je patiënt. Kader 7.5 (casus Carlien)     |         |

Vrijwel meteen komt bij Carlien – een huisvrouw van 32 jaar, verwezen door haar maatschappelijk werkster – de vraag aan de orde wat haar problemen zijn. De therapeut vat na ongeveer vijf minuten haar informatie als volgt samen: ‘U komt dus, als ik het goed begrijp, vanwege uw veelvuldige angst opnieuw een hartinfarct te krijgen. Ik denk dat we samen aan dit probleem, dat vrij veel voorkomt, kunnen werken. Ik kom er zo op terug. Vindt u het goed dat ik eerst samen met u de brief van uw maatschappelijk werkster doorneem?’ De therapeut neemt de brief erbij en vat die samen. ‘De maatschappelijk werkster schrijft dat u behalve angst voor een hartinfarct ook geleidelijk steeds meer problemen hebt gekregen met uw man. Misschien is het goed dat we daar ook nog eens op terugkomen?’ Carlien stemt toe. ‘Nu we het toch over uw maatschappelijk werkster hebben, hoe lang kent u haar al?’ De therapeut informeert terloops naar eventuele eerdere vormen van hulpverlening en kan dan een korte anamnese bijvoorbeeld als volgt inleiden.

167 7.3 · Informatieverzameling

‘We zullen elkaar vanzelf wel beter leren kennen, maar ik zou het fijn vinden om met een paar grote stappen door uw levensgeschiedenis heen te gaan. Dat geeft mij een beter beeld van wie u bent, en dat kan mij misschien helpen om uw problemen beter te begrijpen? Vindt u dat goed?’

We geven er de voorkeur aan om de anamnese in eerste instantie kort te houden, zo’n vijftien à twintig minuten. Indien nodig kun je de anamnese op latere momenten in de behandeling nog aanvullen. Een suggestie voor een dergelijke beknopte anamnese vind je in 7 kader 7.6. Kader 7.6 Korte anamnese 4 De volgende onderwerpen worden aangestipt: vader, moeder, leeftijd en beroep van beiden. 4 Hoe waardeert patiënt de relatie van de ouders? Hoe typeert hij in een paar woorden zijn jeugd? (Therapeut helpt door het aangeven van een paar termen als gelukkig, ongelukkig, fijn, vreselijk). Hoeveel kinderen waren er in het gezin? Wat zijn hun leeftijden, en wat doen ze nu? 4 Periode van de kleuterschool: heeft patiënt daar herinneringen aan? Had hij als kind angsten? Waren er vervelende dingen als bedplassen, nagelbijten en dergelijke? Motorische, cognitieve, affectieve ontwikkeling? 4 Basisschool: Fijne tijd? Vriendjes en vriendinnetjes? Strenge onderwijzers? 4 Middelbaar onderwijs? Type? Hoe was de sfeer op school? Contacten? Eerste verliefdheden? Desgewenst eerste seksuele contact aanstippen. 4 Wat deed patiënt na het middelbaar onderwijs? In grote lijnen doorlopen tot op het moment van dit gesprek. Belangrijke gebeurtenissen in de leergeschiedenis hier? 4 Hebben er zich ingrijpende gebeurtenissen voorgedaan in het leven van de patiënt? Waren er bepaalde moeilijke perioden of fasen? Belangrijke verlieservaring(en)? Depressieve episode(s)? Traumatische voorvallen? 4 Als patiënt een traumatische gebeurtenis vermeldt, zal de therapeut moeten taxeren of hij daarop meteen verder moet gaan of niet. In het algemeen verdient het – als dat mogelijk is – de voorkeur om aan te geven daarop later terug te komen. 4 Ook wat betreft de anamnese is het goed als je als therapeut niet enkel de ‘probleemgerichte’ bril op hebt. Vraag ook expliciet naar (belangrijke) positieve gebeurtenissen, wendingen, figuren, verwezenlijkingen en successen in het levensverhaal van je patiënt. Alleen met de nodige empathie kan de therapeut beoordelen hoe snel hij door deze punten heen gaat en of hij bij een bepaald punt langer moet stilstaan. Supervisie en vooral ervaring zullen de vereiste vaardigheden hiertoe aanscherpen.

De beknoptheid van een anamnese heeft meerdere voordelen. De problemen van de patiënt blijven centraal staan; de anamnese is als het ware een terloopse onderbreking, een intermezzo. Je krijgt als therapeut wellicht een paar globale aanwijzingen over eventuele andere problemen en kunt bij de probleeminventarisatie verdere details vragen. Misschien krijg je meteen ook al wel enig zicht op de aanmeldingsproblematiek (de patiënt met angst voor autoritaire personen blijkt bijvoorbeeld een zeer strenge vader te hebben gehad). En uiteraard leer je als therapeut je patiënt beter kennen. Wie is je patiënt? Wat voor iemand is hij? Wat doet of deed je patiënt? Waar liggen/lagen zijn passies? Wat bracht of brengt er zin in zijn leven? Wat zijn voor hem belangrijke waarden? Dit is belangrijke informatie, boven op de

7

168

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

informatie die je verzamelt aangaande de probleemgebieden. Het zijn dingen waar je eveneens zicht op zou moeten krijgen na de eerste gesprekken. Kader 7.7 (casus Carlien)     |         |

7

Bij de anamnese beschrijft Carlien haar jeugd als plezierig, er was een hechte band in het gezin. Zij heeft drie zusters en was erg gehecht aan haar vader. Toen Carlien negentien was, overleed volkomen onverwacht haar vader op 66-jarige leeftijd aan een hartaanval tijdens een middagdutje. Dit was een grote schok voor haar. Na een paar klassen van de middelbare school is Carlien gaan werken in een fabriek, waar zij haar huidige echtgenoot leerde kennen. Acht jaar geleden zijn ze getrouwd. De eerste jaren van haar huwelijk beschrijft zij als plezierig; ze gingen samen naar avondjes van de sportvereniging en genoten van het leven. Sinds de komst van de kinderen is dit veranderd. Door alle zorg en aandacht die er naar het opvoeden en opgroeien van de kinderen uitging, groeiden Carlien en haar echtgenoot uit elkaar. In verband met financiële problemen is patiënte een aantal jaren geleden weer gaan werken. Op stukgoedbasis verrichtte ze thuiswerk voor de fabriek. Zij werkte erg hard en gunde zichzelf daarbij maar weinig rust en ontspanning. Dit is waarschijnlijk een belangrijke aanleiding geweest voor het redelijk zware hartinfarct dat Carlien anderhalf jaar geleden kreeg. Sindsdien heeft zij zo goed en zo kwaad als het ging getracht de draad van haar (gezins) leven weer op te pakken. Ze toonde daarin een bijzonder krachtig doorzettingsvermogen. Maar door de enorme angst voor herhaling van het hartinfarct blijkt dit steeds moeilijker en kan ze de thuissituatie niet meer aan. Ze slaapt nauwelijks meer, maar ligt verstijfd in bed, uit angst dat ze in haar slaap een hartaanval krijgt en overlijdt. Ze heeft hevige pijnen in haar benen. Medisch onderzoek heeft geen bijzonderheden opgeleverd. Ze durft de straat niet meer op uit angst flauw te vallen. Hulp van het maatschappelijk werk heeft niet gebaat.

In verband met de casus Carlien (zie 7 kader 7.5 en 7.7) noteert de therapeut voor zichzelf de volgende punten die voor verder onderzoek in aanmerking komen. Speelt het overlijden van haar vader wellicht nog steeds een rol bij haar huidige angst voor het krijgen van een hartinfarct? Is er sprake van onverwerkte rouw? Waarom heeft de zorg voor de kinderen haar leven en haar relatie met haar man zo negatief beïnvloed? Wat was daar precies aan de hand? Was/ is Carlien overbezorgd of perfectionistisch? In dat geval moet op een later tijdstip nagegaan worden of in haar anamnese aanwijzingen zijn voor een leerproces op dit gebied. Samenvattend: de anamnese is geen doel op zich. De mate waarin je aandacht besteedt aan het verleden van je patiënt zal bepaald worden door de mate waarin die kennis je kan helpen het huidige gedrag beter te begrijpen. Verlies je niet in een al te uitgebreid uitspitten van het verleden van je patiënten. De anamnese hoeft ook geen aparte fase te vormen; je verweeft de anamnese bij voorkeur met de globale probleeminventarisatie. In het werken met kinderen speelt de anamnese soms een belangrijke rol. Hun leergeschiedenis is uiteraard een heel stuk korter dan die van volwassenen. Van Leeuwen (2014) presenteert in de context van het werken met kinderen een uitgebreid schema voor ontwikkelingsanamnese. In die gevallen waar er sprake is van een ingewikkelde (gezins)problematiek, waarbij de normen en waarden van de ouders een rol spelen en het eigen verleden hun opvoedingsmogelijkheden mede bepaalt, kan het ook aanbevelenswaardig zijn om een biografische anamnese af te nemen bij de ouders zelf. Het doel daarvan is uit te zoeken hoe zij zelf opgegroeid zijn tot de volwassene die ze zijn en vooral hoe ze de opvoeder zijn geworden die ze op dit moment zijn (Noorloos en Bosch 2018).

169 7.3 · Informatieverzameling

7.3.4

Methoden van informatie verzamelen

Heel wat van de informatie die je nodig hebt voor het later opstellen van de individuele probleemanalyse (HT en FA) verkrijg je door middel van het interview, het ‘gesprek’. In bepaalde gevallen, zeker wanneer je werkt met patiënten die minder ‘verbaal’ zijn (bijvoorbeeld: kinderen, mensen met een verstandelijke beperking), zal observatie ook een aanbevelenswaardige weg zijn. Observaties kun je laten uitvoeren door derden (ouders, leerkracht, begeleider, partner), maar je kunt het ook zelf doen (huisbezoek). Verder kan – en dit geldt voor alle patiënten – een rollenspel erg informatief zijn. In plaats van te vragen om het laatste conflict met de baas te beschrijven, kan men dit ook oproepen in een rollenspel. De vaardigheid in het opzetten hiervan dient dan ook tot het arsenaal van therapeutische kwaliteiten te behoren. Het interview kent immers duidelijke beperkingen. Men gaat er namelijk vaak van uit dat patiënten (a) een goed zicht hebben op hun eigen gedrag, en (b) dit ook correct weergeven. Onderzoek geeft echter aan dat dit vaak niet het geval is. Naast het gesprek (of interview), observatie en rollenspel kun je ook gebruikmaken van vragenlijsten en semigestructureerde interviews als methode van informatie verzamelen. Het kan hier gaan om empirisch gevalideerde vragenlijsten, maar ook om zelfgeconstrueerde schalen. Ook voor de evaluatie van het verloop van de behandeling zijn dit soort instrumenten erg bruikbaar. In het tijdschrift Gedragstherapie loopt er al jaren een rubriek ‘Kort instrumenteel’. Daarin vind je een uitgebreid assortiment vragenlijsten die voor de klinische praktijk van nut kunnen zijn. 7.3.5

Gespreksvaardigheden

Het adequaat verzamelen van relevante informatie vereist niet alleen een idee van ‘welke’ informatie je wilt verzamelen, maar vergt ook de nodige gespreksvaardigheden om dit op een vlotte wijze te doen. Twee fundamentele activiteiten of ‘stijlen’ in de communicatie zijn volgen en sturen. Je gebruikt ze bij voorkeur afwisselend in je gesprekken. Wanneer een gesprek vastloopt, kan het overschakelen van sturen naar volgen een oplossing bieden. In 7 kader 7.8 sommen we de kenmerken van volgen en sturen op. Hieronder bespreken we enkele vuistregels. Kader 7.8 Volgen en sturen volgen

sturen

– open vragen

– gerichte vragen

– doorvragen bij onduidelijkheden

– doel van het gesprek noemen

– inhaken

– procedure aangeven

– aanmoedigen

– voorstellen doen

– stiltes hanteren

– argumenteren

– indruk weergeven

– afremmen

– samenvatten

– nieuwe onderwerpen aansnijden

7

170

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

Volgen

7

Volgen betekent dat je binnen het gedachtespoor blijft van je patiënt. Houd daarbij de volgende vuistregels aan: 4 Open vragen: stel open vragen als je je patiënt de mogelijkheid wilt bieden de informatie te geven die hij belangrijk vindt. Gesloten vragen, waar je patiënt enkel ja of neen op kan antwoorden of uitgenodigd wordt een ander zeer kort antwoord op te geven, zijn bijvoorbeeld: Hebt u kinderen? Hebt u momenteel een relatie? Hoe oud bent u? Open vragen zijn bijvoorbeeld: Hoe hebt u uw partner leren kennen? Hoe kwam u tot de beslissing om contact met mij op te nemen? Wat dacht en voelde u toen uw collega u uitnodigde voor het feest? 4 Doorvragen bij onduidelijkheden: vraag door bij onduidelijke informatie, zodat je patiënt deze moet toelichten en er (meer) helderheid komt. 4 Inhaken: haak in door op een vragende manier het kernwoord van het betoog te herhalen. 4 Aanmoedigen: moedig aan om meer te vertellen, onder andere door een actieve luisterhouding aan te nemen. 4 Stiltes hanteren: hanteer de stilte die in een gesprek kan vallen door bewust langere tijd te zwijgen. Je zet daardoor je patiënt ertoe aan om met zijn gedachten te komen. 4 Indruk weergeven: doe een mededeling over wat je waarneemt. Dat maakt vaak dat dingen beter bespreekbaar worden. 4 Samenvatten: vat regelmatig samen. Vooral bij conflicten is het van belang dat je patiënt merkt dat je hem gehoord hebt.

Sturen Sturen betekent dat je ‘sturing’ geeft aan het gesprek. Houd daarbij de volgende vuistregels aan: 4 Gerichte vragen: stel gerichte vragen over onderwerpen die van belang zijn. 4 Doel van het gesprek noemen: hiermee geef je aan wat je doel is. 4 Procedure aangeven: hierdoor wordt de structuur van het gesprek duidelijk en krijgt je patiënt de gelegenheid zich aan te sluiten. 4 Voorstellen doen: hiermee neem je initiatief en kun je je patiënt ertoe brengen om bepaalde zaken aan te pakken zoals jou dat wenselijk lijkt. 4 Argumenteren: zet je mening of standpunt op een duidelijke wijze uiteen. 4 Afremmen: rem je patiënt af als hij uitweidt of niet langer relevante informatie geeft. 4 Nieuwe onderwerpen aansnijden: deel mee wanneer je van onderwerp verandert, zodat je patiënt je gedachtespoor en de ‘switch’ kan volgen. Ook Brinkman (1978) onderstreept het ‘meeschuiven’ met de patiënt (dit is: volgen), maar waarschuwt er tevens voor om niet mee te schuiven naar de irrelevantie. Als therapeut houd je zelf de teugels van het gesprek in handen. Houd daarbij goed in het achterhoofd welke richting je uit wilt of welke informatie jij nog nodig hebt om je patiënt het best te helpen. Laat je patiënt daarbij echter zo veel mogelijk vrijheid om diens eigen verhaal te doen. Een van de belangrijkste vaardigheden bij het volgen/meeschuiven is het stellen van ‘open vragen’. Je patiënt kan op een open vraag moeilijk een kort antwoord geven: zij nodigt uit tot reflectie en toelichting. Een gesloten vraag kan kort (soms met één woord) beantwoord worden en nodigt veel minder uit tot reflectie. Voorbeelden van gesloten vragen zijn: Hoe vaak hebt u ruzie per week? U spreekt van gewelddadige ruzie. Bedoelt u dan verbaal geweld of fysiek geweld? Hoe lang duurt zo’n ruzie gemiddeld? Een voorbeeld van een open vraag in deze context zou zijn: U spreekt van gewelddadige ruzies. Vertel me daar eens wat meer over.

171 7.3 · Informatieverzameling

Hoewel het stellen van open vragen op zich een basale vaardigheid is, hebben velen deze vaak nog niet helemaal onder de knie. Beginnende therapeuten hebben niet zelden een lijstje met vragen die ze achtereenvolgens afwerken. Al snel is men uitgevraagd, omdat deze gesloten vragen verrassend snel beantwoord worden door de patiënt. Het gesprek loopt vervolgens vast, of men begint eerdere vragen te herhalen of te parafraseren. Het is goed jezelf te trainen in het stellen van open vragen. Je eigen gesprekken opnemen en die opnames beluisteren, is daartoe een goed middel. Zo kun je nagaan hoe vaak en waar je in de fout gaat, en hoe je dezelfde informatie had kunnen krijgen door open vragen te stellen. Je nodigt je patiënt dus zo veel mogelijk uit om zijn eigen verhaal te vertellen. Indien nodig kun je je patiënt bijsturen en weer op het goede spoor zetten. Hierbij kun je onder meer gebruikmaken van gerichtere vragen. Je kunt ook herhalen en samenvatten. Zo is het voor de structuur van het gesprek goed dat je af en toe samenvat wat je patiënt heeft verteld. Op die manier ga je na of je de patiënt goed begrepen hebt. En verder kun je deze samenvatting laten volgen door een nieuwe (open) vraag, waarmee het verhaal van je patiënt, indien nodig, weer in de ‘goede’ richting kan worden gestuurd. Een andere, in dit verband relevante gespreksvaardigheid is metacommunicatie. Bij meta­ communicatie vertel of vraag je als therapeut iets over het eigenlijke gesprek of praat daar met je patiënt over – over de inhoud ervan, maar vooral ook over hoe het gesprek zelf loopt. Wanneer je merkt dat het gesprek bijvoorbeeld wat stroef of moeizaam verloopt, stelt metacommunicatie je in staat dit even expliciet te bespreken met je patiënt. Het doel is uiteraard te verkennen waarom het wat moeizaam loopt, om het gesprek zo (weer) vlot te kunnen trekken. Dat is uiteraard slechts één voorbeeld van een situatie waarin metacommunicatie kan helpen. Een (andere) situatie waarin metacommunicatie ook is aan te bevelen is aan het einde van het eerste gesprek en/of bij aanvang van het tweede gesprek. Zo kun je in het begin van het therapeutisch proces met metacommunicatie door extra uitleg mogelijke hindernissen of foutieve aannames bij je patiënt ondervangen. Naast het gebruik van open vragen mag vooral concretiseren niet ontbreken in het arsenaal van therapeutische basisvaardigheden. De vaardigheid van het concretiseren is relevant in alle fasen van het gedragstherapeutisch proces (bijv. informatieverzameling, functieanalyse, bespreking thuiswerkopdrachten, evaluatie behandeling, …). Het leren concretiseren zou dan ook een stevig onderdeel moeten vormen van elke gedragstherapeutische opleiding en bij uitbreiding van elke opleiding tot hulpverlener. Wanneer je patiënt zegt dat hij weleens agressief is, dan kun je je daar een beeld van vormen. Maar het is maar de vraag of het beeld dat jij je daarbij vormt ook werkelijk een juiste weergave is van wat je patiënt bedoelt met ‘agressief ’. Mogelijk dacht jij aan verbale agressie, aan uitlatingen als ‘Jij denkt alleen maar aan jezelf! Dit hoef ik niet te pikken!’, terwijl de patiënt eigenlijk verwijst naar fysieke agressie (hij heeft zijn partner bij een vorige ruzie een klap in het gezicht gegeven). Het begrip ‘agressief ’ is immers een interpretatie: het is een woord dat we gebruiken om een of meer objectief observeerbare gebeurtenissen samen te vatten. Dat is nodig in de dagelijkse spreektaal. We gebruiken deze samenvattende interpretaties, omdat we niet steeds naar de onderliggende observatiegegevens kunnen verwijzen. Dat zou te veel tijd in beslag nemen en de dagelijkse communicatie onmogelijk maken. Wanneer je tegen een kennis zegt dat je kinderen ‘blij’ waren met het geschenk dat ze van hem kregen, dan is dat handiger dan wanneer je zou moeten zeggen dat toen ik het geschenk in hun handen legde, en ze er het papier van af namen, ze hun mondhoeken omhoog deden, zoals bij een glimlach, en daarbij luid vocaal uitdrukten: ‘Leuk! Wat een mooi cadeau!” Dit laatste zou een weergave van observatiegegevens zijn, maar is onbruikbaar voor de dagelijkse communicatie. Je gaat ervan uit dat je kennis ongeveer

7

172

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

wel zal snappen wat je bedoelde met ‘blij’. En ook als hij zich daar juist een wat andere voorstelling van maakt, dan is dat nog helemaal niet erg. Anders ligt dat in het verloop van een behandeling. Daar is het juist vaak wél van belang precies te begrijpen wat je patiënt bedoelt. Uitspraken als ‘hij drinkt te veel’, ‘ons kind luistert nooit’, of ‘ik voel me dan zo rot’ hebben alle een sterk interpretatief karakter. Ze moeten jou als therapeut onmiddellijk uitnodigen te vragen om concretisering. Kader 7.9 (casus Anna)     |         |

7

Tijdens het eerste telefonische contact heeft Eef, de moeder van Anna, reeds aangekondigd dat er wellicht meer aan de hand is met haar dochter dan alleen het bedplassen. Anna gedraagt zich de laatste tijd zo vreemd, vindt ze. Tijdens het eerste gesprek herhaalt ze haar bezorgdheid: P: ‘Wel, ik vraag me soms ook af of ik niet iets belangrijks over het hoofd zie. Anna gedraagt zich ook zo vreemd. Maar, in elk geval, dat bedplassen is ook voor haar een probleem. En mijn man …’ T: ‘Sorry dat ik je even onderbreek, maar je zegt dat Anna zich vreemd gedraagt. Wat moet ik me daar precies bij voorstellen?’ P: ‘Ja, ze reageert soms zo anders. Niet zoals ze gewoon is.’ T: ‘Kun je dat wat meer concreet maken? Wat doet ze precies als ze zo anders reageert?’ P: ‘Ze trekt zich bijvoorbeeld terug. En dan valt ze stil. Ze zegt dan weinig en zo.’ T: ‘Kun je daar eens een voorbeeld van geven? Ik probeer het goed te begrijpen.’ P: ‘Gisteren nog bijvoorbeeld. Anna komt terug van school. Ik had haar in de wagen al een paar keer gevraagd hoe het op school was geweest. Maar ze zei niets. Ze zat zo stil voor zich uit te staren. Dat zou ze vroeger nooit gedaan hebben. Dan kwam ze terug van school en praatte ze honderduit. Toen we gisteren thuiskwamen, ging ze ook meteen naar haar kamer. Pas toen ik haar riep voor het avondeten kwam ze naar beneden. Toen sprak ze wel al weer wat meer.’

De therapeut heeft enkele pogingen nodig om een wat concreter zicht te krijgen op wat Eef precies bedoelt met het ‘vreemde gedrag’ van Anna. Na de eerste aansporing tot concretisering blijft Eef op het niveau van interpretatie. Het vergt enkele aansporingen vooraleer Eef observatiegegevens aanboort die aan de basis liggen van haar interpretatie ‘vreemd gedrag’. Dat patiënten niet altijd concretiseren is begrijpelijk. In het dagelijks taalgebruik doen we dat ook niet continu. Sommige patiënten hebben overigens veel moeite met het weergeven van observatiegegevens, zelfs na duidelijke uitnodigingen tot concretisering. Het vergt bij hen een volgehouden inspanning om door te dringen tot de observatiegegevens. Het gebeurt al te vaak dat therapeuten dat onvoldoende doen. Daar kunnen diverse redenen voor zijn. In de eerste plaats is het mogelijk dat een therapeut zich zelf niet voldoende bewust is van het onderscheid tussen interpretatie en observatie, en zijn eigen interpretaties beschouwt als correcte weergaven van wat de patiënt precies bedoelt. Verder is het mogelijk dat een therapeut wel degelijk merkt dat bepaalde uitspraken op het interpretatieniveau blijven hangen, maar de vaardigheden mist om bij deze patiënt tot verdere concretisering te komen. Concretiseren is niet altijd een eenvoudige opgave. Niet alleen omdat sommige patiënten daar moeilijkheden mee ondervinden, maar ook omdat sommige thema’s nu eenmaal niet zo makkelijk te concretiseren zijn. Dat is met name het geval wanneer het gaat om emoties. Vaak blijven pogingen tot concretisering

173 7.4 · Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie

hierbij beperkt tot het parafraseren van eerdere omschrijvingen van hetzelfde gevoel (bijv. ‘Ik voel me rot’, ‘Wat bedoel je daar precies mee?’, ‘Ja, ik voel me echt ellendig; diep ongelukkig en troosteloos’, ‘Oé, maar kun je dat wat meer toelichten?’, ‘Welja, zo’n miserabel gevoel, weet je.’). In het stuk over topografische analyses (zie 7 par. 9.2.5) zullen we verder ingaan op technieken die kunnen worden ingezet bij het concretiseren, onder meer van emoties. Een derde reden waarom een therapeut soms niet tot concretiseren komt, is dat hij vreest nieuwsgierig, onbegrijpend, onkundig of onaangenaam over te komen. Impliciet speelt mogelijk de opvatting mee dat men als therapeut alles dient te begrijpen, en dat men weinig empathisch zou zijn wanneer men tegen een patiënt zou zeggen: Neen, ik begrijp u eigenlijk helemaal niet goed. De idee dat een goed therapeut genoeg heeft aan slechts enkele woorden van de patiënt, is een klassieke misvatting van beginners. Uiteraard kun je als therapeut niet alles meteen ‘begrijpen’! Elk individu gaat immers uit van een eigen referentiekader. (Hier kan metacommunicatie een handig middel zijn om je patiënt uit te leggen waarom je zoveel vragen ter concretisering stelt!) En verder is er ook niets mis mee om je patiënt duidelijk te maken dat je toch niet helemaal begrijpt wat hij precies bedoelt; ook al dien je dit enkele keren te herhalen vooraleer er duidelijkheid is. Meer nog, je zou zelfs kunnen stellen dat je alleen maar ten volle empathie kunt betuigen wanneer je een goed en concreet zicht hebt op de situatie van je patiënt. In die zin is het zorgvuldig verzamelen van informatie een basisvoorwaarde voor empathie en oprecht medeleven met je patiënten. 7.4

Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie

Naast het geven en verzamelen van informatie is een andere belangrijke doelstelling van de (begin)fase het opbouwen van een werkrelatie met je patiënt. Beide doelstellingen staan centraal in de beginfase, en daarom worden ze in dit hoofdstuk ook samen behandeld. Juist vanwege die twee parallel verlopende doelstellingen is deze fase geen sinecure. Als therapeut moet je ervoor zorgen dat je patiënt zich veilig en begrepen voelt, en tegelijk wil je veel informatie verzamelen en ben je reeds allerlei hypothesen aan het opstellen over de probleemsamenhang en mogelijke interventies. Bij sommige patiënten gaat het vragen om informatie hand in hand met het tot stand komen van een goede werkrelatie. Bij andere is dat soms minder vanzelfsprekend. De vele vragen die je stelt als therapeut worden soms namelijk ervaren als misplaatste nieuwsgierigheid, of ze confronteren een patiënt met allerlei kanten van zichzelf die hij liever toegedekt laat, of ze roepen pijnlijke herinneringen of gevoelens op. Met die aspecten dien je goed rekening te houden. In die gevallen zul je tegelijk het inhoudelijke en het relationele spoor dienen te bewaken. Dat is niet altijd gemakkelijk en vergt enige training en ervaring. Om die twee doelen te combineren, is het goed voor elk van beide een traject voor ogen te hebben en uit een aantal vaardigheden te putten. In de vorige paragrafen bespraken we dat al voor het verzamelen van informatie; in wat nu volgt, doen we dat voor het opbouwen van de therapeutische (werk)relatie. 7.4.1

De therapeutische relatie

De therapeutische relatie zien we in de gedragstherapie in eerste instantie als een werkrelatie. Je werkt samen, mét de patiënt, en je poogt die zo veel mogelijk deelgenoot te maken van de hele procesgang. We spraken eerder in dat verband van ‘collaboratief empirisme’ (Dattilio en

7

174

7

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

Hanna 2012; Frank en Davidson 2014): samen met je patiënt dingen uitpluizen en uittesten. Dat samenwerkingskarakter maakt dat we de klassieke metafoor van meester-leerlingrelatie voor de therapeut-patiëntrelatie in de gedragstherapie te directief vinden. We zien de therapeut liever als een ‘coach’, een ‘gids’ of ‘wegwijzer’. Vanuit je (empirisch onderbouwde) expertise kun jij als therapeut wegen aanduiden die de patiënt kan bewandelen. Of je patiënt ervoor kiest deze wegen te bewandelen en de kracht waarmee hij dat doet, is echter de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. Als therapeut kun je enkel een aantal zinvolle routes uitstippelen en je patiënt motiveren om ze te volgen (bijvoorbeeld wanneer het een zware tocht is, onder meer bij exposure of onthouding van verslavende middelen) of je kunt je patiënt begeleiden tijdens diens tocht (bijvoorbeeld wanneer het om onbekend terrein gaat, zoals het exploreren van betekenissen). In elk geval is het einddoel dat je patiënt uiteindelijk zelf zijn eigen gids wordt. Vandaar dat het ook zo belangrijk is je patiënt deelgenoot te maken van alle aspecten van de behandeling. Dit sluit sterk aan bij de opvatting van Hafkenscheid (2015, pag. 30) over de therapeutische relatie: je maakt de patiënt expert van zichzelf, en je creëert in de therapie een samen-gevoel. Rek behandelingen niet onnodig lang. Patiënten moeten de kans krijgen om met de verworven vaardigheden en verworven ‘expertise’ zelf aan de slag te gaan. Ook al betekent dit dat ze weleens een terugval zullen kennen. Opnieuw opstaan en doorlopen is dan de boodschap; indien nodig met enige ondersteuning van de therapeut. De therapeutische relatie wordt traditioneel beschouwd als een van de belangrijkste zogenaamde ‘gemeenschappelijk factoren’ van psychotherapie. Gemeenschappelijke factoren verwijzen naar aspecten die over alle therapeutische scholen heen, de uitkomst van de therapie mede bepalen. De specifieke factoren verwijzen naar technieken, specifieke interventies, therapeutische ingrepen of behandelprotocollen geïnspireerd door een welbepaald psychotherapeutisch theoretisch kader, bijvoorbeeld exposure in de gedragstherapie of een focusing-oefening bij een cliëntgericht-experiëntieel therapeut. We willen de waarde van de gemeenschappelijke factoren, en de therapeutische relatie in het bijzonder, zeker niet minimaliseren. Integendeel, we zijn ervan overtuigd, en onderzoek geeft dat ook aan, dat de therapeutische relatie een gunstige invloed heeft op het therapieresultaat (bijv. Norcross 2010; voor een overzicht, zie Hafkenscheid 2014). We zien een goede therapeutische (werk)relatie echter niet als een voldoende en niet als de primaire voorwaarde voor het welslagen van de therapie. Maar dus wel als een belangrijke, en in vele gevallen noodzakelijke voorwaarde. Het belang van de therapeutische relatie is vermoedelijk ook niet bij alle klachten even cruciaal (zie ook Hafkenscheid 2015): denk bijvoorbeeld aan de behandeling van een enkelvoudige fobie versus de behandeling van een complexe persoonlijkheidsproblematiek. Patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek hebben (in eerste instantie) meer (of iets anders) nodig dan een therapeutische relatie die (enkel) gekenmerkt wordt door ‘collaboratief empirisme’ (Arntz 2016, pag. 197): (1) die patiënten kunnen in aanvang nog onvoldoende een beroep doen op een ‘gezond deel’ van zichzelf om met die kritische, empirische bril naar het eigen functioneren te kijken; en (2) ze hebben behoefte aan een therapeutische relatie die voorziet in de emotionele basisbehoeften waaraan het in hun (vroege) jeugd juist ontbrak. Er is geen overtuigende wetenschappelijke evidentie dat de therapeutische relatie over alle behandelingen en problematieken heen de belangrijkste bepaler zou zijn van therapieuitkomsten, terwijl er wel aanwijzingen zijn dat specifieke technieken of behandelprogramma’s juist wel een bepalende rol spelen. Dit is niet de plaats om hier uitgebreid op in te gaan; we verwijzen de lezer voor deze discussie graag naar auteurs als Hofmann en Barlow (2014), Chambless (2002) en DeRubeis (DeRubeis et al. 2005). We willen nogmaals onderstrepen dat we een goede therapeutische relatie als een belangrijk en noodzakelijk fundament voor

175 7.4 · Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie

het welslagen van een therapie beschouwen, maar we zien haar niet als een voldoende voorwaarde daarvoor (zie ook Winkel en Hoogenstrijd 1995). Een goede therapeutische relatie is een basisvoorwaarde om goed te werken. Het gaat dus niet om een therapeutische relatie of technieken, maar om een therapeutische relatie en technieken. Overigens zijn er ook benaderingen, ook binnen de traditie van de gedragstherapie, waar de therapeutische relatie zelf expliciet als een techniek, of beter: ‘werkinstrument’, wordt beschouwd. Functional analytic psychotherapy (FAP; Kohlenberg en Tsai 1991; zie 7 kader 7.10) en cognitive behavioral analysis system psychotherapy (CBASP; McCullough 2000) zijn daar voorbeelden van. Ook schematherapie (nl. limited reparenting) zou je hier kunnen bijplaatsen (Arntz 2016). Kader 7.10 Functional analytic psychotherapy (FAP) In de functional analytic psychotherapy of FAP-benadering van Kohlenberg en Tsai (1991; zie ook 7 H. 6 in Hafkenscheid 2014) neemt de patiënt-therapeutrelatie, als werkinstrument, een centrale plaats in als het aankomt op het bewerkstelligen van verandering(en) bij patiënten. FAP gaat hierbij uit van een zuiver behavioristisch kader, waarbij interacties tussen therapeut en patiënt worden beschreven in leertheoretische termen. Twee vormen van ‘patiëntgedrag’ in de therapiesessies worden daarbij als bijzonder relevant gezien: probleemgedrag van de patiënt in diens leven dat zich nu ook manifesteert binnen de therapie, in de interactie tussen therapeut en patiënt (d.i. CRB1, of clinically relevant behavior type 1), en gedrag van de patiënt binnen de therapie dat een voorbeeld of aanwijzing is van een vooruitgang/verbetering bij de patiënt (d.i. CRB2, of clinically relevant behavior type 2). Het is de taak van de therapeut om de CRB1’s te doen afnemen en de CRB2’s te doen toenemen, en dat via gedragsprincipes zoals bekrachtiging en generalisatie.

Wanneer een patiënt zich door jou als therapeut niet alleen gehoord, maar ook begrepen voelt, zal dat ongetwijfeld de therapeutische relatie ten goede komen. Daarvoor is het belangrijk om in de communicatie met je patiënt niet alleen oog te hebben voor de inhoudelijke, maar juist ook voor de relationele aspecten. In 7 par. 7.4.2 staan we stil bij enkele aspecten uit de communicatieleer om duidelijk te maken wat het onderscheid is tussen inhoudelijke en relationele aspecten en hoe je met die kennis je luistervaardigheden kunt aanscherpen om de relatie met je patiënt te verstevigen. Een uitvoeriger bespreking van de therapeutische relatie valt buiten het bestek van dit boek. We verwijzen de lezer daarvoor graag naar het zeer uitgebreide en zeer genuanceerde boek van Hafkenscheid (2014) en naar Frank en Davidson (2014). Frank en Davidson bespreken de therapeutische relatie als belangrijk platform om verandering te bewerkstelligen en zien daarbij een centrale rol voor zelfonthulling van de therapeut (zie ook Hill en Knox 2002) en het alert zijn op en repareren van breuken in de therapeutische relatie (zie ook Hafkenscheid en Gundrum 2010). Zelfonthulling kán wanneer het tot doel heeft een bepaalde interventie en/of de werkrelatie te versterken (zie ook Hill en Knox 2002). 7.4.2

Communicatiekanalen

We staan erg vaak in contact met anderen. We zenden berichten uit en ontvangen ze; we zijn beurtelings zender (z) en ontvanger (o). De belangrijkste elementen van communicatie kun je weergeven in een zogenaamde communicatielus (zie . fig. 7.2).

7

176

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

zender

boodschap

coderen (referentiekader Z) kanaal verbaal non-verbaal intonatie

ontvanger

decoderen (referentiekader O)

. Figuur 7.2  De communicatielus

7

Als zender heb je een boodschap, een gedachte die je ‘codeert’. Je zet een gedachte zodanig om dat de ontvanger die kan opnemen. Je doet dit vanuit jouw referentiekader (z). De boodschap wordt uitgezonden via een kanaal, verbaal (gesproken of geschreven woorden), non-verbaal (gezichtsuitdrukking, houding) en paralinguïstisch (tempo, klank, toon). De ontvanger ‘decodeert’ de boodschap vanuit zijn referentiekader; hij verwerkt deze en reageert er ten slotte op; op dat moment wordt hij zelf zender en jij nu ontvanger. De communicatie kan op elk van de knooppunten van de lus verstoord raken. De belangrijkste bronnen van miscommunicatie zijn gelegen in de referentiekaders van zender en ontvanger.

Referentiekaders Referentiekaders zijn uniek en komen tot stand door erfelijke factoren, leergeschiedenis en momentane toestanden (bijvoorbeeld ziekte of vermoeidheid). In het leerproces ontwikkelt iedereen normen, waarden en waarderingen die van grote invloed zijn op de communicatie. In de leergeschiedenis ontstaan verschillen qua cultuur, rolpatronen, genoten opleiding enzovoort. Ook bij het uitvoeren van het gedragstherapeutisch proces is er contact tussen mensen met verschillende kenmerken (leeftijd, sekse, sociaaleconomische achtergrond, levensbeschouwing), met bepaalde verwachtingen ten opzichte van elkaar en handelend in een bepaalde rolverhouding.

Communicatiekanalen De communicatie kan langs verschillende kanalen verlopen. De belangrijkste communicatiekanalen zijn: inhoudelijk/verbaal, non-verbaal en paralinguïstisch. Het eerste kanaal, de inhoud, is de letterlijke vraag of boodschap, bijvoorbeeld: ‘Ik ga even een kop koffie drinken.’ Het non-verbale kanaal geeft niet-hoorbare informatie zoals gebaren, gezichtsuitdrukking, oogcontact en lichaamshouding. De bovenstaande zin: ‘Ik ga even koffie drinken’, kun je met hangende schouders en een bedrukt gezicht uitspreken of juist heel opgewekt. Het paralinguïstische kanaal, ten slotte, sluist hoorbare, niet-inhoudelijke informatie door. Denk hierbij aan intonatie, volume van de stem, pauzes enzovoort. Aan het bericht over de koffie kun je wederom verschillende betekenissen geven door bijvoorbeeld de intonatie te veranderen. Het spreekt voor zich dat de drie kanalen niet altijd met elkaar in overeenstemming zijn en elkaar zelfs weleens kunnen tegenspreken. Het overgrote deel van onze communicatie verloopt via non-verbale en paralinguïstische signalen. Het gaat dan niet zozeer om wat er gezegd wordt, maar hoe dit gebeurt. Het is dan ook van groot belang om steeds attent te zijn op deze kanalen bij je patiënt. Maar let op, naast het observeren van non-verbale en paralinguïstische signalen is het cruciaal deze ook af te toetsen bij je patiënt. Communicatie langs beide niet-verbale kanalen kan ambigu zijn en dan kun je de boodschap al snel verkeerd interpreteren. Een gefronste wenkbrauw kun je ‘decoderen’ als boosheid of als teken dat je patiënt gewoon iets niet goed begrijpt. Navragen is (bijna) altijd nodig!

177 7.4 · Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie

Het beluisteren van de communicatiekanalen Net zoals concretiseren een van de belangrijke basisvaardigheden is bij het verzamelen van informatie, is op het relationele vlak het luisteren wellicht een cruciale vaardigheid. Maar hoe doe je dat precies, ‘luisteren’? Hoe kun je die vaardigheid bij jezelf aanscherpen? Uit het voorgaande zal al duidelijk zijn dat het beluisteren van de inhoudelijke informatiestroom maar een klein deel uitmaakt van wat we met ‘luisteren’ bedoelen. Er zijn immers nog vele andere lagen in de communicatie. Halverwege de jaren zeventig van de vorige eeuw bewerkte Annie Mattheeuws – een Vlaamse systeemtherapeute – voor de laatste maal een tekst die ze nooit officieel heeft gepubliceerd, maar veelvuldig gebruikte binnen opleidingen (Mattheeuws, maart 2004, persoonlijke communicatie). Onder de titel Inleven: hoe gebruik je de radio? maakte zij een analyse van de communicatie tussen therapeut en patiënt. Hierbij onderscheidt zij een tiental kanalen. Als metafoor gebruikt ze de radio. De patiënt is een zender die op meerdere kanalen tegelijk uitzendt. De therapeut is de ontvanger die de radio kan bedienen en kan afstemmen op die verschillende kanalen. Het model van Mattheeuws biedt een zeer praktische basis voor training in de vaardigheid van het (inlevend) luisteren. Voor elk van die kanalen geeft Mattheeuws aan waar je als therapeut precies op moet letten en of het raadzaam is datgene wat je beluistert ook te reflecteren aan de patiënt (d.i. luisteren met of zonder hoofdtelefoon). Het zou ons hier te ver leiden om op elk van deze tien kanalen in te gaan. We willen de vier eerste bespreken, die volgens ons in de eerste fase van de behandeling ook het relevantst zijn (7 kader 7.11). We geven nog mee dat de beschrijving van het vierde kanaal in onze ervaring in opleiding een wat andere (doch niet incompatibele) inhoud heeft gekregen dan degene die Mattheeuws hieraan geeft. Kader 7.11 Vier relevante kanalen Kanaal 1 bevat informatie over wat de patiënt hier en nu beleeft. Een zeldzame keer wordt dit duidelijk geëxpliciteerd: ‘Ik vond het toch erg moeilijk om naar hier te komen, en nu ik dit allemaal verteld heb voel ik me in de war.’ Meestal is deze informatie voornamelijk non-verbaal van aard. Patiënten zitten wezenloos rond te kijken, draaien zich weg van de therapeut, vertellen met de ogen naar de grond gericht, vermijden alle oogcontact of zitten op het puntje van hun stoel, voorovergebogen en opvallend gesticulerend. Gelaatsuitdrukkingen en houdingen verraden heel wat over de interne belevingswereld van de persoon die voor je zit. Wanneer je een open oor hebt voor dit informatiekanaal en je probeert om die informatie te interpreteren, dan kan dit je helpen om je therapeutgedrag wat af te stemmen op de patiënt. Doorgaans beluister je dit kanaal ‘met hoofdtelefoon’ (d.i. zonder opgepikte informatie te reflecteren). Patiënten voelen zich in een eerste gesprek (en ook later) vaak somber, gespannen, angstig en/of overspoeld. Het is dan niet nodig om dit heel erg uitgebreid te becommentariëren. Maar het is goed om de patiënt af en toe toch even ‘mee te laten luisteren’ (bijvoorbeeld: Ik merk dat je schrikt van wat ik zeg). Zo maak je duidelijk dat je oog hebt voor meer dan het inhoudelijke; je kunt zo ook toetsen of je (voorzichtige) interpretatie correct is. Kanaal 2 geeft de wens tot verandering weer. Vaak expliciteren patiënten die niet meteen. In het deel over informatieverzameling hebben we aangegeven dat het van belang is dit duidelijk te expliciteren (zie 7 par.  7.3.1: over ‘behandeldoel’). Door op kanaal 1 te luisteren mét en op kanaal 2 zonder ‘hoofdtelefoon’, krijgt de patiënt de boodschap dat je naar zijn veranderingswens wilt luisteren, veeleer dan naar zijn belevingen van

7

178

7

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

onmacht, van vastgelopen zijn. Het kan zinvol zijn de patiënt te leren het kanaal waarop hij veranderingswensen uitstuurt, te versterken. Tegelijkertijd is de uitzending op kanaal 1 aan het veranderen; er ontstaat hoop en de vraag komt op: hoe kan (ik) het anders (doen)? We willen hier aan toevoegen dat de wens tot verandering niet altijd betrekking heeft op het ‘zelf’ veranderen. Vaak komen patiënten niet om te veranderen, maar om van de last af te zijn. Men wil dat anderen zich aanpassen (bijvoorbeeld: ‘Het zijn de collega’s op het werk die me het leven zuur maken’, of ‘Dit is een gewelddadige rotwereld; gevoelige mensen als ik hebben hier geen plaats’, of ‘Als mijn ouders niet steeds zus en zo zouden doen, dan was er helemaal niets aan de hand’). Ook kan de wens zijn dat bepaalde situaties veranderen (bijvoorbeeld: ‘Mijn baan is te zwaar; het bedrijf dient op dit vlak dringend te worden gereorganiseerd’). Dit kanaal geeft aldus ook iets weer over de ziektetheorie van de patiënt, die al dan niet overeenkomt met de behandeltheorie van jou als therapeut. Vaak zit er echter een meer ‘impliciete’ wens tot verandering verborgen achter het verlangen om anderen en de omgeving bij te sturen (bijvoorbeeld: ‘De collega’s op mijn werk maken mij het leven zuur. Ik kan dit niet meer aan. Help me hier beter mee om te gaan’). Kanaal 3 geeft weer hoe de patiënt zichzelf ziet, zichzelf omschrijft. Vaak gaat het hier om negatieve omschrijvingen: ‘Ik durf niets’, ‘Ik ben een mislukkeling’, ‘In sociale contacten ben ik niet haantje de voorste; ik wacht altijd af en zonder me ook vaak af’, ‘Ik ben erg agressief. Ik kan mezelf niet beheersen’. Het is niet nodig om de negatieve facetten altijd te reflecteren. Wel kan het zinvol zijn om dit kanaal open te houden om (deels) incongruente boodschappen te lanceren: bijvoorbeeld: U zegt dat u niets durft, maar wat durft u precies niet (hiermee aangevend dat je de patiënt ziet als iemand die wellicht een aantal dingen wel durft). Kanaal 3 geeft in die zin de mogelijkheid tot heretiketteren. Op een positievere wijze naar zichzelf kijken, brengt ook meteen veranderingen met zich mee in kanaal 1 (beleving). Kanaal 4 gaat onder meer over hoe de patiënt wil dat anderen hem zien. Dit gaat eigenlijk over de ‘positieve’ zelfdefinitie van de patiënt. Hoe de patiënt gezien wil worden, zal hij doorgaans niet zelf expliciteren (tenzij bij meer narcistische gedragskenmerken). Als therapeut moet je dit echt tussen de regels in lezen. ‘Zie mij als iemand die hard werkt’, ‘Zie me als iemand die goeddoet voor anderen’, ‘Zie mij, ondanks alle ellende, als een moeder die echt alles doet voor haar kinderen’. Dit stuk van de zelfdefinitie is altijd positief geformuleerd. Zelfs wanneer de patiënt op kanaal 3 alleen maar negatieve zelfbeschrijvingen uitzendt (‘Ik ben een mislukkeling’), kan men op kanaal 4 toch nog positief geformuleerde boodschappen ontdekken: bijvoorbeeld ‘Ondanks alle problemen en mislukkingen probeer ik er toch nog bovenop te komen. Het is niet makkelijk, maar daar ik kom hier juist voor in de behandeling. Zie me als iemand die ondanks alle ellende en pijn toch nog wil vechten.’ Zo lang je dit als therapeut niet oppikt, blijft de patiënt deze positieve stukjes zelfdefinitie uitzenden (‘Zie me als …’). Het is dan ook goed deze duidelijk te reflecteren (bijvoorbeeld: Als ik uw verhaal zo beluister, dan wordt het me duidelijk dat u heel wat ellende hebt meegemaakt. Ik vind het dan ook zeer moedig dat u ondanks alles wilt blijven strijden. U bent een vechter.). Het oppikken van deze stukjes positieve zelfdefinitie en het reflecteren ervan is volgens ons een belangrijk element van het opbouwen van de relatie. Wanneer dat goed gebeurt, voelt de patiënt zich niet alleen gehoord, maar, veel belangrijker, ook begrepen. Het gaat om een belangrijk onderdeel van het empathisch inleven.

179 7.4 · Opbouwen van de therapeutische (werk)relatie

Door in de eerste sessies deze vier kanalen af te tasten houd je voeling met de belevingswereld van je patiënt. Net zoals je nagaat of je alles goed begrepen hebt door de informatie samen te vatten of aanvullende vragen te stellen, kun je aan de patiënt op die manier duidelijk maken dat je ook oog hebt gehad voor de meer relationele aspecten; dat je tussen de regels door gelezen hebt. Zo voelt je patiënt zich niet alleen gehoord, maar ook begrepen. Uiteraard is dit een wat abstracte, maar wat ons betreft niettemin zeer werkbare definitie van het relationele aspect. Je kunt immers heel eenvoudig tijdens de sessie op een blad papier dingen noteren die tot een van deze vier kanalen behoren. Wanneer je als therapeut goed oog hebt voor de verschillende kanalen in de communicatie, dan zal dat een positief effect hebben op de therapeutische relatie met je patiënt. Met name de kanalen over de wens tot verandering (kanaal 3) en de zelfdefinitie (kanaal 4) zijn hier van groot belang. Zorg dat je ze niet mist. Het voorbeeld in 7 kader 7.12 illustreert het belang van goed oog hebben voor dat derde en vierde kanaal. Kader 7.12 (casus moeder en zoon)     |         |

Een moeder van twee kinderen meldt zich aan in therapie vanwege moeilijkheden met haar jongste zoon. Ze heeft een week geleden een telefoontje gekregen van het schoolhoofd die vertelde dat het zo niet meer verder kon met haar zoon. Ze is hiervan erg geschrokken. Bij navraag bleek het om tamelijk lichte feiten te gaan. Toch is haar vraag of de therapeut denkt dat er iets te veranderen is aan het gedrag van haar zoon. Ze komt erg gespannen over. Ze heeft pas een echtscheiding achter de rug. De kinderen zijn aan haar toegewezen, en ze vreest dat ze het (alleen) misschien allemaal niet zo goed aanpakt, en dat juist daardoor haar jongste wat dreigt te ontsporen … De therapeut kan nu heel snel beslissen om een afspraak te maken met deze jongen en door rollenspelen en andere technieken wat aan dat storende gedrag te werken. In dit geval zou dat echter een verkeerde keuze geweest zijn. Hoewel haar expliciete wens tot verandering het gedrag van haar zoontje betrof, was de impliciete wens bevestiging van haar moederschap. ‘Vertel mij dat ik een goede moeder ben en dat ik geen slechte moeder ben omdat ik van mijn echtgenoot gescheiden ben.’ Haar zelfdefinitie zou je dan ook kunnen samenvatten als: ‘Zie mij als een goede moeder die standhoudt ondanks tegenslagen.’ Het is dan ook begrijpelijk dat ze erg ontdaan was over het telefoontje van het schoolhoofd, omdat dit een mogelijke ontkenning van haar zelfbeeld inhield. Ook het gesprek met de therapeut hield dit gevaar in. Vandaar dat ze waarschijnlijk zo gespannen was (kanaal 1). Ze zat zo ongemakkelijk op haar stoel te schuifelen en zenuwachtig met haar handen door het haar te strijken. Een snelle interventie zoals daarnet beschreven zou weliswaar gericht zijn op de expliciete wens tot verandering, maar aan de kern van de zaak voorbijgaan. Door de jongen uit te nodigen (voor de remediëring van een minimaal probleem) en in therapie te nemen, neem je als het ware niet alleen een stuk van de opvoeding over, maar geef je ook in zekere mate te kennen wat de vrouw zo erg vreesde. Namelijk dat ze het als alleenstaande moeder niet alleen aankan …

7

180

Hoofdstuk 7 · Informatieverzameling en de werkrelatie

7.5

Tot besluit

Samenvattend willen we er nog eens op wijzen dat de beginfase van de behandeling niet altijd een sinecure is. Je hebt een dubbele opdracht: informatie verzamelen en de relatie opbouwen. Soms zijn die doelen in zekere mate incompatibel en dien je diverse kanalen uit de communicatie tegelijk te beluisteren. In de beginfase leg je echt de fundamenten voor wat volgt: het verzamelen van informatie vormt de basis van de HT en probleemselectie, de FA en het opstellen van het behandelplan; en een goede werkrelatie vormt, daarnaast, een belangrijk fundament voor het welslagen van een behandeling.

7

181

De holistische theorie en de probleemselectie 8.1 Inleiding – 182 8.2 De holistische theorie – 182 8.2.1 Opstellen van de holistische theorie: een empirische cyclus – 183 8.2.2 Bespreken van de holistische theorie – 194 8.2.3 Illustratie 2: casus Anna – 195 8.2.4 Illustratie 3: casus Paul – 197 8.2.5 Individuele probleemanalyse versus protocollair werken – 203 8.2.6 Clinical case conceptualization – 205 8.2.7 Noodzaak en empirische waarde van de holistische theorie – 206

8.3 Probleemselectie – 211 8.3.1 Vijf criteria voor probleemselectie – 212 8.3.2 Aanmeldingsproblemen – 213 8.3.3 En toch … centraliteit – 215

8.4 Meten – 215 8.4.1 Soorten meetprocedures – 216 8.4.2 Bepalen van de basislijn: betrouwbaarheid – 219

8.5 Tot besluit – 221

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_8

8

182

Hoofdstuk 8 · De holistische theorie en de probleemselectie

8.1

Inleiding

De voorgaande fase van het gedragstherapeutisch proces (kennismaken, informatie verzamelen, opbouwen werkrelatie) is eerder ‘verkennend’ van aard. Met de nu volgende fase betreden we het niveau van ‘verklaring’. Als therapeut stel je een ‘theorie’ op over de wijze waarop problemen of klachten samenhangen (HT) en over de factoren die de klachten in stand houden (functieanalyse). Deze geïndividualiseerde casusconceptualisatie vormt het kloppende hart van het gedragstherapeutisch proces. Ze geeft richting aan het behandelplan en bepaalt zo het verdere verloop van de therapie. De belangrijkste componenten zijn de HT (dit hoofdstuk) en de functieanalyse (7 H. 9). In dit hoofdstuk gaan we dus uitgebreid in op de HT (7 par. 8.2). Op basis van die holistisch theorie kies je vervolgens een (eerste) probleemgedrag of klacht, wat we in 7 par. 8.3. behandelen (probleemselectie). Alvorens af te ronden (7 par. 8.5) staan we in de voorlaatste paragraaf stil bij het hoe en waarom van het opstellen van een basislijnmeting van het geselecteerde probleemgedrag (7 par. 8.4).

8

8.2

De holistische theorie

De probleemanalyse in een gedragstherapeutische behandeling bestaat uit twee delen: de holistische theorie (HT) en de functieanalyse (FA) (Hermans et al. 1998). De HT, die we in dit hoofdstuk behandelen, betreft het macroniveau van de probleemanalyse; de FA het microniveau. In de FA zoom je als therapeut in op het voor de behandeling geselecteerde probleemgebied of probleemgedrag, en spoor je de cruciale antecedenten en bekrachtigers op in de betekeniscontext waarin dat gedrag optreedt. De HT betreft een analyse op een hoger niveau. Het is in essentie een model van probleemsamenhang dat de relatie tussen meerdere aanwezige probleemgebieden beschrijft. De FA focust zich op één bepaald probleemgebied binnen dat geheel. Er kunnen binnen één gedragstherapeutische behandeling dan ook meerdere FA’s (voor verschillende probleemgebieden) opgesteld worden. Beide delen van de probleemanalyse, HT en FA, vullen elkaar goed aan. Maar er is meer: ze staan in permanente interactie. Zo kunnen FA’s een cruciale bron van informatie zijn bij het opstellen (en de toetsing) van de HT. We gaan eerst uitgebreid in op wat een HT nu precies is, hoe je die opstelt (7 par. 8.2.1), en hoe je die in de sessies bespreekt met je patiënt (7 par. 8.2.2). Pieter en Anna, met wie we in het vorige hoofdstuk reeds kennis hebben gemaakt, zien we hier terug ter illustratie. We hebben ook een extra, meer uitgewerkte illustratie van de manier waarop je de HT opmaakt en bespreekt (casus Paul: 7 par. 8.2.3). Zo’n HT, en ook de bijhorende FA(’s), zijn typisch op maat gesneden van de individuele patiënt. Dat lijkt dan enigszins in te gaan tegen de recente ontwikkeling om meer protocollair te werken. Zoals we echter zullen verduidelijken (7 par. 8.2.4), hoeven beide, op het eerste gezicht tegenstrijdige, benaderingen (idiografisch vs. protocollair), elkaar niet uit te sluiten; integendeel zelfs. Naast die ontwikkeling van de protocollaire aanpak binnen de gedragstherapie is er de ontwikkeling in de Angelsaksische landen om meer aandacht te besteden aan een meer op maat gesneden probleemanalyse. In die literatuur heeft men het dan over clinical case formulation of clinical case conceptualization (7 par. 8.2.5), wat eigenlijk heel dicht in de buurt komt van wat wij in de Lage Landen al jaar en dag doen in de vorm van de HT (en FA). En hoewel er heel wat geschreven en gepubliceerd wordt over die individuele probleemanalyse, is het in tijden van evidencebased werken meer dan ooit een terechte vraag of zoiets als een HT werkelijk noodzakelijk is. We zullen dan ook stilstaan bij wat er momenteel bekend is over het ‘empirische gehalte’ van de HT (7 par. 8.2.6).

183 8.2 · De holistische theorie

8.2.1

Opstellen van de holistische theorie: een empirische cyclus

In de gedragstherapeutische probleemanalyse neemt de HT een belangrijke plaats in. Het is in essentie een model van probleemsamenhang. In geval van meerdere probleemgebieden verduidelijkt het model de onderlinge relaties ertussen. Het vormt een belangrijk werk­ instrument voor de behandeling, omdat het de neerslag is van een gedeelde visie aangaande de problemen van de patiënt. Als de therapeut en de patiënt hier eenmaal op één lijn zitten, verloopt de rest van de behandeling een stuk vlotter. Indien er geen overeenstemming ontstaat over de wijze waarop naar de problemen van de patiënt gekeken dient te worden, is een succesvolle behandeling niet noodzakelijk uitgesloten, maar zal deze ongetwijfeld een stuk moeilijker lopen. Het loont dan ook de moeite om een inspanning te doen om tot een gedeelde visie te komen. Dat is precies wat beoogd wordt met het opstellen van een HT. De HT biedt een gestructureerde samenvatting van de informatie die is verzameld. Het is zeker geen verplicht nummer voor elke therapie. Het opstellen van een HT is immers geen doel op zich. Er zijn twee belangrijke redenen om een HT uit te werken: (1) een goede probleemselectie, en (2) het aanscherpen van het behandelplan. In sommige gevallen is de probleemkeuze evident. In het geval van een patiënte die zich aanmeldt met een injectiefobie en die dringende hulp zoekt omdat haar zwangerschap meerdere injecties en bloedafnames noodzakelijk maakt, is de probleemselectie eenvoudig. Vaak is de situatie wat complexer. Zo zijn er vaak meerdere probleemgebieden, en het is dan minder vanzelfsprekend vast te leggen waar de behandeling zich in eerste instantie op dient te richten. Het opstellen van een HT is meer dan het tekenen van wat kadertjes met pijltjes ertussen. De grafische presentatie is slechts het resultaat van een denk- én toetsingsproces. Dit mag evident lijken, doch al te vaak wordt deze fase van voorbereiding overgeslagen en wordt een HT ter plaatse bedacht volgens de klinische inzichten van de therapeut. Dit is weinig wetenschappelijk en houdt enig risico in. We weten immers dat therapeuten, net als andere mensen, onderhevig zijn aan de confirmation bias (zie bijv. Haverkamp 1993). Dat wil zeggen dat informatie die congruent is met de eigen zienswijze meer aandacht en gewicht krijgt dan informatie die strijdig is met de eigen opvattingen. Het risico bestaat dus dat de therapeut al snel een visie ontwikkelt op de aard en samenhang van de problemen en deze zienswijze vervolgens maar moeilijk kan loslaten. Het opstellen van een HT betreft dus vooral het kritisch toetsen van de eigen klinische oordelen (zie ook Christon et al. 2015). Het spreekt voor zich dat dit enige tijd in beslag neemt en dat er verschillende versies of ‘voorontwerpen’ van de HT de revue passeren. Zulke eerste versies of voorontwerpen van een HT noemen we ook wel de voorlopige probleemsamenhang (VPS) (De Raedt en Schacht 2003). Pas wanneer de VPS op zijn houdbaarheid is getoetst, spreken we van een holistische theorie. Eigenlijk komt dit alles neer op het doorlopen van een empirische cyclus (zie . fig. 8.1; en zie 7 H. 6). Deze empirische cyclus impliceert dus het opstellen en toetsen van een VPS. Het resultaat van dit toetsingsproces is de HT. Er wordt bij deze empirische cyclus gestart met het opstellen van een VPS. Dit is een samenvatting van de samenhang tussen probleemdomeinen, zoals deze in de eerste fase van de behandeling zijn verkend. De empirische cyclus houdt de toetsing in van deze VPS (De Raedt en Schacht 2003). Dit gebeurt in twee fasen: een onderkennende en een verklarende. De onderkennende fase impliceert onder meer een grondige diagnostiek van de in de probleemsamenhang opgenomen probleemgebieden. In de verklarende fase toetst men de verbanden tussen de probleemgebieden. In deze empirische cyclus kan (en dient) volop gebruikgemaakt te worden van een aantal methoden, zoals klassieke psychodiagnostiek, het opstellen van FA’s en van topografische analyses, en het opzetten en uitvoeren van experimenten en/of uitvoeren van correlationele toetsen. Zoals aangegeven spreken we

8

184

Hoofdstuk 8 · De holistische theorie en de probleemselectie

voorlopige probleemsamenhang

holistische theorie HT

VPS toetsing onderkennende fase verklarende fase

. Figuur 8.1  Empirische cyclus van het opstellen van de holistische theorie

pas van een HT wanneer de VPS voldoende op haar houdbaarheid is getoetst. Ook die HT kan in het verdere verloop van de behandeling aangepast worden op basis van nieuwe informatie.

Opstellen van de probleemsamenhang

8

Het opstellen van de probleemsamenhang omvat het omschrijven van de probleemgebieden en het beschrijven van de relaties tussen de probleemgebieden. Het omschrijven van probleemgebieden behelst vooral het samenbrengen van functioneel identiek gedrag onder een algemenere noemer. Een veertiger meldt zich bijvoorbeeld voor behandeling met de volgende problemen: (a) overmatig alcoholgebruik, (b) vechten, (c) hardrijden met de wagen, (d) de baas mijden, (f) geen contact zoeken met vrouwen, (h) geen bijscholing volgen ondanks carrièrekansen. Hoewel het hier ogenschijnlijk om zes verschillende probleemgebieden gaat, zijn hier na nadere analyse twee klassen van functioneel vergelijkbaar gedrag te onderscheiden. Overmatig alcoholgebruik, vechten en hardrijden met de wagen blijken voor deze pati­ ent manieren te zijn om een teveel aan spanning te ontladen. Het mijden van contacten met vrouwen en de baas op het werk, alsook het niet volgen van bijscholing zijn uitdrukkingen van een angst om te mislukken. In een HT voor deze patiënt zullen deze zes probleemgedragingen slechts als twee probleemgebieden verschijnen: ‘onaangepast omgaan met spanning’ en ‘faalangst’. We willen hier meteen een klassieke misvatting wegnemen. Niet enkel ‘klassieke’ stoornissen komen in aanmerking als probleemgebied in een probleemsamenhang (bijv. gegeneraliseerde angst, depressie, paniekstoornis, …). Neen, in zo’n probleemsamenhang is daarnaast, en misschien nog bij voorkeur, juist plaats voor concrete ‘probleemgedragingen’ (zoals in het voorbeeld van zonet) en voor (vaak transdiagnostische) mechanismen en processen (perfectionisme, piekeren, vermijding, etc.; zie bijv. Frank en Davidson 2014). Een tweede stap is het beschrijven van de verbanden tussen probleemgebieden. De HT is een structuur waarin probleemgedragingen met elkaar verbonden worden via functionele identiteitsrelaties of causale relaties (Brinkman 1978, A-72). De functionele identiteitsrelaties zijn de basis voor het clusteren van individuele probleemgedragingen tot meer overkoepelende probleemgebieden (zoals daarnet besproken). De relaties tussen de probleemgebieden worden verondersteld een causaal verband te reflecteren.

Illustratie 1: casus Pieter Eerder maakten we al kennis met Pieter, die zich met ernstige depressieve klachten voor behandeling had aangemeld in een psychiatrisch ziekenhuis. Hoewel de eerste contacten wat moeizaam verliepen, groeide het vertrouwen, kreeg de werkrelatie vorm en verzamelde de therapeut informatie over de problemen die aan deze opname vooraf waren gegaan. In het vijfde gesprek besprak de therapeut met Pieter de probleemgebieden zoals die in de gesprekken aan bod waren gekomen (zie 7 kader 8.1).

185 8.2 · De holistische theorie

Kader 8.1 (casus Pieter)     |         |

A. Depressie: Pieter voldoet aan de criteria van een majeure depressieve episode. Deze is sinds enkele maanden aan de gang en werd voorafgegaan door een aantal jaren van dysthymie. De depressie uit zich momenteel in een negatieve stemming, een daling van het activiteitenniveau en in- en doorslaapproblemen. B. Suïcidaal gedrag: De psychiater die tot opname van Pieter besloot, deed dit vooral op basis van een als ernstig ingeschatte suïcidedreiging. Pieter had concrete voorbereidingen getroffen om zich het leven te benemen. Later bevestigt Pieter dit in de individuele therapie. C. Paniekaanvallen: Pieter heeft een aantal paniekaanvallen per week. Hij is vaak bang om een nieuwe paniekaanval te krijgen. Hoewel hij begrijpt dat er een psychologische basis is voor zijn aanvallen, is hij er soms toch van overtuigd dat ze een teken zijn van een ernstig lichamelijk probleem. D. Agorafobie: Als onderdeel van het vermijdingsgedrag dat zich rond de paniekaanvallen heeft gevestigd, begon Pieter alle situaties te vermijden waar hij niet ongestoord kon vluchten. Op een bepaald moment kwam hij daardoor het huis niet meer uit. De klachten zijn al wat verbeterd, maar toch is er nog een duidelijke beperking in zijn bewegingsvrijheid. E. Conflictueuze werksituatie en huwelijksrelatie: Vier jaar geleden was er een groot conflict op zijn werk vanwege een gemiste promotie. Deze situatie is nog altijd niet van conflictstof ontdaan. Er heerst een gespannen werksfeer. De huwelijkssituatie is momenteel zeer conflictueus. De echtgenote heeft Pieter de toegang tot het huis ontzegd. Pieter woonde in de periode voor de opname weer bij zijn moeder. De weinige contacten die er momenteel zijn met zijn echtgenote leiden steevast tot ruzies. Heel wat van deze ruzies gaan over zijn vermijdingsgedrag. Zijn echtgenote wil dat hij zich zelfstandiger opstelt. F. Financiële problemen: Vanwege de gemiste promotie en de zware hypotheek waren er financiële problemen in het gezin. Deze spelen nog altijd mee. Nu Pieter is opgenomen, gaat het financieel bovendien steeds moeilijker. G. Onvruchtbaarheid: Het echtpaar had een duidelijke kinderwens. De onvruchtbaarheid van Pieter bracht deze in gevaar. Hij schaamt zich hier zeer over. H. Problematische conflicthantering: Hoewel Pieter dit niet zelf meldt, wordt het voor de therapeut duidelijk dat het zijn patiënt aan belangrijke vaardigheden ontbreekt inzake sociale probleemoplossing. Bij een (dreigend) conflict neemt Pieter vaak een passieve, doch agressieve houding aan. Hij trekt zich terug, neemt geen initiatieven meer en bekritiseert de situatie van een afstand. Naarmate het conflict toeneemt, wordt deze houding sterker. Zowel thuis als op het werk heeft dit tot problemen geleid. I. Vermijdende coping: Het werd in de loop van de sessies duidelijk dat Pieter ook buiten conflictsituaties eerder geneigd is problemen uit de weg te gaan. Zijn leven richt hij zo in dat de kans op onaangename gebeurtenissen klein is. Hierdoor is hij ook steeds minder gaan doen. Hobby’s en sociale contacten zijn de laatste jaren afgenomen. Een nadeel van deze strategie is dat hij ook heel wat positieve bekrachtiging mist.

Op basis van de voorhanden informatie stelt de behandelaar een VPS op, die in sessie vijf met Pieter besproken wordt (zie . fig. 8.2).

8

186

Hoofdstuk 8 · De holistische theorie en de probleemselectie

onvruchtbaarheid

dysthymie

conflictueuze huwelijksrelatie depressie vermijdende coping problematische conflicthantering

suïcidaal gedrag

financiële problemen paniekaanvallen

agorafobie

conflictueuze werksituatie

8

. Figuur 8.2  Voorlopige probleemsamenhang casus Pieter

De therapeut neemt voldoende tijd om deze VPS toe te lichten. Terwijl hij zijn verhaal doet, bouwt hij het geheel stapsgewijs op. Pieter kan dit volgen op het bord waar de therapeut de probleemsamenhang grafisch uittekent. Waar die samengevat op neer komt staat in 7 kader 8.2. Kader 8.2 (casus Pieter)     |         |

De laatste vier jaren zijn heel beladen geweest. Zowel thuis als op het werk waren er veel spanningen en conflicten. De gemiste promotie was een rechtstreeks gevolg van zo’n conflict op het werk. Als gevolg hiervan kwam de afbetaling van de nieuwe hypotheek (die op deze promotie berekend was) in gevaar. Hoewel Pieters echtgenote dit aanvankelijk niet dramatiseerde, was dit in de beleving van Pieter een regelrechte catastrofe. Hij had allerlei doemgedachten over de toekomst, sliep slecht en was permanent gespannen. Dit alles was de voedingsbodem voor een eerste paniekaanval. Uit angst voor nieuwe aanvallen ging Pieter allerlei situaties vermijden. Dit werd zo ernstig dat hij na een tijd niet meer buitenkwam en drie maanden arbeidsongeschikt was. Dit verergerde de financiële situatie alleen maar. Nu begon ook de echtgenote onder deze situatie te lijden. Ze was bang dat Pieter zijn baan zou verliezen en vond dat hij zich moest herpakken. Vooral had ze het zeer moeilijk met zijn passieve en vermijdende gedrag. Heel wat ruzies gingen daarover. Maar hoe meer de echtgenote Pieter aanzette tot actief aanpakken, des te meer trok Pieter zich terug. De conflicten kwamen tot een hoogtepunt toen de echtgenote Pieter uit huis zette met de boodschap dat hij pas mocht terugkomen als hij zijn problemen actief zou aanpakken. De hele situatie had een negatieve invloed op Pieters stemming. Reeds enkele jaren was hij al wat depressief gestemd; onder andere vanwege zorgen over zijn onvruchtbaarheid. Maar nu had de hele situatie zijn stemming en gedragspatroon dermate negatief beïnvloed dat er sprake was van een klinische depressie. De laatste tijd zag Pieter het leven niet meer zitten, en maakte hij concrete plannen zich het leven te benemen. Dat was de onmiddellijke aanleiding voor zijn opname in het psychiatrisch ziekenhuis.

187 8.2 · De holistische theorie

Tot hier kan Pieter instemmen met de presentatie van deze VPS. Hij vindt dat het zijn situatie goed weergeeft en vindt het verhelderend alle dingen zo eens op een rijtje te zien. Door de presentatie van de VPS merkt Pieter dat zijn therapeut echt naar hem geluisterd heeft en dat hij hem en zijn klachten ernstig neemt. Op basis van recente observaties heeft de therapeut vastgesteld dat Pieter een heel eigen patroon heeft van omgaan met moeilijke situaties. Dit maakt ook onderdeel uit van de probleemsamenhang (zie 7 kader 8.3). Kader 8.3 (casus Pieter)     |         |

Uit de gesprekken met Pieter is gebleken dat hij een specifiek gedragspatroon vertoont. Hij toont zich zeer gevoelig voor conflicten en onaangename situaties. Maar in plaats van conflicten actief aan te pakken, reageert Pieter doorgaans passief en gaat hij de problemen zo veel mogelijk uit de weg. Dit alles neemt niet weg dat hij erg cynisch en soms agressief kan reageren. Dat hij vanaf de zijlijn kritiek staat te leveren, wordt hem door anderen niet in dank afgenomen. Vooral zijn echtgenote had het de laatste jaren zeer moeilijk met deze passief-agressieve houding. Naast deze ongelukkige conflicthantering blijkt er nog een breder gedragspatroon te bestaan, dat alle facetten van zijn leven lijkt te doordringen en dat erop gericht is het negatieve uit zijn leven te bannen. Dat uit zich vooral in actieve en passieve vermijding en ontsnappingsgedrag. Met name de laatste jaren is dit gedrag toegenomen. Wanneer er onenigheid is met een vriend neemt Pieter gewoon geen contact meer op, onaangename administratieve taken laat hij liggen, vakantie in het buitenland is er niet meer bij, omdat er zich op vakantie altijd onvoorziene dingen voordoen. Door deze krampachtige pogingen het negatieve te weren, loopt Pieter ook heel wat bekrachtiging mis. Dit gedragspatroon zou mede aan de basis kunnen liggen van zijn jarenlange dysthymie en de huidige depressie.

Dit laatste deel van de probleemsamenhang is enigszins nieuw voor Pieter. Hij is het niet oneens met de therapeut, maar moet dit even laten bezinken. Hij is in elk geval bereid dit verder te onderzoeken. Samen met de behandelaar wordt overeengekomen om in de volgende sessies deze samenhang grondig te toetsen op haar houdbaarheid. Na het omschrijven van de probleemgebieden en de beschrijving van de relaties tussen die probleemgebieden kun je verder naar de cruciale stap: de kritische toetsing van de probleemsamenhang. Deze fase is de belangrijkste en juist zij maakt dat de individuele probleemanalyse de status krijgt van een empirische cyclus. Dit biedt de beste garantie op een betrouwbare en valide HT. We besteden dan ook ruim aandacht aan deze ‘toetsingsfase’.

Toetsen van de probleemsamenhang Een hypothesetoetsende empirische methode Wat betreft de gedragstherapeutische probleemanalyse pleiten De Raedt en Schacht (2003) voor een wetenschappelijk geïnspireerd model ‘waarbij een gestructureerde informatieverzameling hand in hand gaat met het doorlopen van de empirische cyclus’ (p. 220). Wij sluiten ons aan bij die visie (zie ook Christon et al. 2015). Hoewel het gehele gedragstherapeutisch proces zelf wel het verloop van een empirische cyclus kent, wordt dit principe merkwaardig genoeg nauwelijks gehanteerd binnen de fase van de gedragstherapeutische probleemanalyse (HT en FA’s). Men zou hier immers een empirische cyclus binnen de grotere empirische cyclus kunnen volgen. Concreet komt dit erop neer

8

188

8

Hoofdstuk 8 · De holistische theorie en de probleemselectie

dat wij ervoor pleiten dat men niet (altijd) wacht tot het implementeren van de therapeutische methoden en technieken om de houdbaarheid van de hypothesen omtrent de patiënt te toetsen. Zowel op het macroniveau (HT) als op het microniveau (FA) kun je minstens delen van de hypothesen toetsen alvorens je aan het behandelen slaat. Om het met een eenvoudig voorbeeld te illustreren: wanneer men zich afvraagt of de faalangst van een student vooral te maken heeft met gebrekkige studievaardigheden, angst om te mislukken in het bijzijn van anderen, sociale angst of beperkte zelfwaarde, kan deze kwestie beter niet worden beslecht door het inzetten van therapeutische technieken. Men gaat bij voorkeur eerst grondig na of er werkelijk sprake is van een probleem in de net genoemde domeinen (bijvoorbeeld via studievaardighedentest, via vragenlijsten over zelfbeeld of sociale angst) en welke relatie dat heeft met de faalangst. Uiteraard blijft een van de ultieme tests van de juistheid van de probleemanalyse het effect van de behandeling zelf, maar het mag duidelijk zijn dat dit een vrij grove methode is. Tenzij er weinig twijfel bestaat over de correctheid van de HT, of tenzij eventuele wijzigingen in de HT weinig implicaties zouden hebben voor de gekozen behandeling, is het soms aanbevelenswaardig de diagnostische fase meer ruimte te geven. Dat houdt dan in dat wat er aanvankelijk als probleemsamenhang wordt geponeerd in haar elementen wordt getoetst. Op die wijze kun je trachten de betrouwbaarheid, maar vooral ook de validiteit van de probleemanalyse te verbeteren. Het spreekt voor zich dat dat een beter uitgangspunt is voor behandeling. Zoals gezegd kent het toetsen van de VPS volgens De Raedt twee fasen: een onderkennende en een verklarende (zie hierboven). Uiteraard lopen beide fasen doorgaans door elkaar. Maar zeker bij complexere problematiek, of (De Raedt en Schacht 2003, pp. 207–208):

»

… wanneer de therapeut moeilijk tot een bruikbare causaliteitstructuur van problemen komt, of als er nog te veel een beroep moet gedaan worden op intuïtie en/of ongetoetste veronderstellingen, biedt een uitgebreide hypothesetoetsende empirische methode mogelijkheden om de betrouwbaarheid en validiteit van de probleemanalyse te vergroten.

In de onderkennende fase breng je de aparte probleemgebieden waarvan sprake is expliciet in kaart. Hierbij kun je gebruikmaken van heel wat van de methoden die we in 7 H. 7 (informatie verzamelen), aan het einde van dit hoofdstuk (7 par. 8.4 ‘Meten’) en in het volgende hoofdstuk (topografische analyses) bespreken. We denken aan het vragen naar de inhoud, ernst, verloop enzovoort, registratieopdrachten, topografische analyses en andere methoden van concretisering. Maar er kan ook ruimte zijn voor het gebruik van specifieke vragenlijsten en gestructureerde diagnostische interviews. Hoewel diagnoses geen voldoende basis zijn voor therapieplanning, kan het wel zinvol zijn bepaalde gedragspatronen te clusteren onder een diagnostisch etiket. Dit doet men eigenlijk sowieso bijna altijd. En als men dan toch ‘etiketten’ gebruikt, dan verkiezen wij goed omschreven diagnostische etiketten boven idiografisch gekozen benamingen. Het kan erg vervelend zijn wanneer patiënten door een collega worden doorverwezen met onduidelijke beschrijvingen zoals: ‘lijdt aan een angstfobie’, of ‘wordt gekenmerkt door het toenaderings- vermijdingssyndroom’ of ‘gedragsmoeilijk, hypersensitief kind’’. Een voordeel van welomschreven categorieën, zoals die uit de DSM-5, is dat ze verwijzen naar relatief concreet en observeerbaar gedrag en dat de betekenis van de concepten door collega’s op ongeveer dezelfde wijze begrepen wordt. Dus, als er dan toch met diagnostische etiketten wordt gewerkt, dan doen we dat bij voorkeur meteen goed. Hierbij kan enige scholing in de afname van semigestructureerde interviews, zoals de SCID (Arntz et al. 2017a, b), zinvol zijn. In elk geval is het belangrijk diagnoses niet te baseren op een vluchtig

189 8.2 · De holistische theorie

overschouwen van niet meer dan de helft van de criteria. Een nauwgezettere ondervraging hoeft, indien men daar wat ervaring in heeft, overigens niet eens zo veel tijd in beslag te nemen. In de verklarende fase ga je vervolgens de verbanden na tussen de gedefinieerde probleemdomeinen. In theorie kan men soms alles met alles verbinden. Maar dat reflecteert doorgaans niet de werkelijkheid. Overigens kunnen we ons in een therapie beter beperken tot de belangrijkste verbanden. De veronderstelde verbanden zet je bij voorkeur om in toetsbare hypothesen. Deze kun je vervolgens onderzoeken aan de hand van de eerder besproken methoden: experimentele manipulatie, correlationele aanpak, bevraging van patiënt via topografische analyse of observaties door anderen. Indien je bijvoorbeeld wilt nagaan of het problematisch geworden hoofdbonken van een tienjarige, verstandelijk beperkte jongen, verband houdt met een tekort aan aandacht van de kant van de begeleiders of andere kinderen uit de leefgroep, of eerder met de confrontatie met moeilijke opdrachten, dan kun je dat op diverse wijzen nagaan. In de eerste plaats kun je het met de jongen zelf bespreken. Je kunt ook vragen dat een van de opvoeders op gestelde tijden het hoofdbonken registreert alsook de aanwezigheid van moeilijke taken of aandachtig gedrag van opvoeders of andere kinderen. Deze gegevens kun je dan in een figuur onderbrengen, of je kunt de associaties formeler nagaan via correlationele methoden. Je zou de veronderstelde variabelen ook kunnen manipuleren. In periodes van telkens tien minuten zou je het hoofdbonken kunnen observeren onder omstandigheden van ‘weinig’ of ‘veel’ aandacht van een begeleidster, of onder omstandigheden van ‘eenvoudige’ of ‘moeilijke’ opdrachten. De resultaten van die hypothesetoetsing zullen je VPS aanscherpen. Om het empirische gehalte (betrouwbaarheid en validiteit) van de HT te maximaliseren lijkt het ons dus erg belangrijk het model van de empirische cyclus niet alleen te hanteren voor het hele gedragstherapeutisch proces, maar eveneens binnen de fase van de probleemanalyse bij het opstellen van de HT. Cruciaal is hier het toetsingsproces, met een onderkennende en verklarende component, waarbij je de VPS op zijn houdbaarheid toetst. Die toetsing dient ‘kritisch’ te gebeuren. We bedoelen hiermee dat je je als therapeut zo kritisch mogelijk opstelt ten aanzien van je eigen ideeën of oordelen over de VPS en dus zo veel mogelijk een disconfirmerende aanpak hanteert. We verwezen eerder al naar de confirmation bias die ook therapeuten kenmerkt (zie bijv. Haverkamp 1993). We hebben doorgaans meer oog en aandacht voor informatie die in de lijn ligt van onze eigen zienswijze. Tracey et al. (2014, pag. 7) wijzen erop dat een dergelijke confirmerende benadering vaak leidt tot foutieve conclusies. Daarom is het belangrijk dat je als therapeut zo veel mogelijk een disconfirmerende stijl hanteert bij de toetsing van de VPS. Dit houdt in dat je jezelf vooral keer op keer de vraag stelt: welke informatie zou betekenen dat mijn idee of hypothese niet klopt?, en dat je vervolgens op zoek gaat naar die informatie. Het op zoek gaan naar dat soort disconfirmerende informatie leidt tot kwaliteitsvollere informatie en levert een correctere basis voor het nemen van verdere beslissingen, zo halen Tracey et al. (2014) terecht aan. Eigenlijk komt het erop neer dat je de belangrijkste criticus blijft van je eigen hoofdhypothese(n). Zorg dat je niet enkel oog hebt voor informatie die jouw idee(ën) bevestigt; toets je ideeën echt actief, met veel oog voor informatie die jouw ideeën zou weerleggen. Het toetsen slaat dus zowel op onderkennende als verklarende vragen. De verklarende vragen betreffen veelal de veronderstelde relaties tussen de probleemgebieden. Hierboven gaven we al aan dat de verbanden tussen de probleemgebieden doorgaans worden verondersteld causaal te zijn. Het toetsen van causaliteit vormt dan ook een belangrijke component in

8

190

Hoofdstuk 8 · De holistische theorie en de probleemselectie

de toetsingsfase van de probleemsamenhang. We besteden er uitgebreid aandacht aan in de volgende paragraaf.

Toetsen van causaliteit Tot causaliteit besluiten is een moeilijke aangelegenheid, zeker wanneer het gaat om psychologische oorzaak-gevolgrelaties. Vier criteria kunnen je als therapeut helpen om de plausibiliteit van een causaal effect in te schatten: (1) betrouwbare covariatie; (2) het voorafgaan in de tijd van de causale variabele; (3) redelijke uitsluiting van alternatieve verklaringen voor de waargenomen covariatie; en (4) een logisch verband tussen de variabelen (Haynes et al. 1996, pag. 305). Betrouwbare covariatie

8

Het criterium van betrouwbare covariatie houdt in dat indien A een oorzaak is van B, wijzigingen in A (aan- of afwezigheid) een effect hebben op B. Stel bijvoorbeeld dat conflicten op het werk en de spanning die daarvan het gevolg is, de oorzaak zijn van hoofdpijn. In dat geval mag je ervan uitgaan dat variaties in de hoofdpijn ‘covariëren’ met variaties in de oorzaak (spanningsvolle conflicten). In logische termen impliceert aan- of afwezigheid van de oorzaak de aan- of afwezigheid van het gevolg. In de therapiesituatie kun je dit nagaan door de patiënt zowel de mate van hoofdpijn te laten registreren, als het al dan niet aanwezig zijn van spanningsvolle conflicten. Inspectie van deze gegevens kan aanduiden of er al dan niet sprake is van betrouwbare covariatie. Het voorbeeld van de hoofdpijn maakt meteen duidelijk dat het besluiten tot causaliteit in een therapeutische situatie verre van vanzelfsprekend is. Het is immers zeer goed denkbaar dat de hoofdpijn bij deze patiënt ook andere oorzaken heeft dan werkgerelateerde spanning. Anderzijds is het ook mogelijk dat bepaalde factoren ervoor zorgen dat spanning zich niet altijd uit in hoofdpijn. Als de patiënt bijvoorbeeld de werkdag heeft afgesloten met een stevige partij squash of een cafébezoek met collega’s, blijkt er zich ’s avonds geen of weinig hoofdpijn voor te doen. Beide situaties kunnen het observeren van een betrouwbare covariatie bemoeilijken. In het eerste geval is er wel hoofdpijn, maar geen werkstress; in het tweede geval wel werkstress, maar geen hoofdpijn. Om dit soort ‘storende’ situaties uit te sluiten kan gedacht worden aan het opzetten van een experiment. Je manipuleert dan de vermeende oorzaak onder volledig gecontroleerde omstandigheden. Dit is uiteraard niet altijd mogelijk. Zo is het bijvoorbeeld praktisch onhaalbaar om ‘spanningsvolle conflicten’ als variabele te manipuleren om de impact ervan op de hoofdpijn na te gaan. In andere omstandigheden is dit soort experimenten makkelijker uit te voeren. Zo kun je ouders vragen om gedurende een aantal avonden de zevenjarige zoon niet te bekrachtigen met aandacht wanneer deze uit bed komt, dit een week later weer wel te doen, en daarna weer niet. Bij dit soort experimenten wordt een vermeende oorzaak gemanipuleerd, en dat stelt je in staat zicht te krijgen op de covariatie tussen oorzaak en gevolg. Ook in dit soort ‘praktijkexperimenten’ is het niet mogelijk alle storende variabelen uit te sluiten. Dat brengt beperkingen met zich mee wanneer we op zoek zijn naar causaliteit. ­Anderzijds is het nu eenmaal een realiteit dat die variabelen er zijn, en doen we er goed aan daar rekening mee te houden. Ze zijn vanuit een praktijkstandpunt overigens vaak juist erg interessant. Denk weer aan het voorbeeld van de spanningsgeïnduceerde hoofdpijn. Zoals gezegd kan hoofdpijn ook andere oorzaken hebben dan spanning, en zijn er situaties waarin werkstress geen hoofdpijn tot gevolg heeft. In het eerste geval is er sprake van meervoudige oorzakelijkheid, in het tweede van modererende factoren. . Figuur 8.3 illustreert beide situaties.

191 8.2 · De holistische theorie

causale variabele B

causale variabele A

causale variabele B

probleemgedrag

causale variabele A

probleemgedrag

. Figuur 8.3  Illustraties van meervoudige oorzakelijkheid (linkerzijde) en een modererende variabele (rechterzijde)

Meervoudige oorzakelijkheid is wellicht meer regel dan uitzondering in de context van psychopathologie en andere psychologische problemen. Zo kunnen seksuele disfuncties (zoals erectieproblemen) bepaald worden door diabetes, hormonale veranderingen, aandachtsprocessen, piekeren, vasculaire problemen, leerervaringen, vrees, relatieproblemen of vermoeidheid (Haynes en O’Brien 2000, pag. 175). Deze variabelen kunnen sequentieel, additief of interactief zijn. Woedeaanvallen bij een driejarige kleuter kunnen veroorzaakt worden door een onvermogen frustraties te communiceren en kunnen versterkt worden door de ongelukkige reacties van de opvoeder. Elkaar versterkend kunnen beide variabelen het probleemgedrag naar een hoogtepunt voeren. Modererende variabelen zijn toestanden of omstandigheden die op zich geen causale invloed hebben op het probleemgedrag, maar de sterkte (en soms zelfs de richting) van een causale relatie kunnen beïnvloeden. Modererende variabelen kunnen de invloed van causale variabelen versterken of afzwakken. Brinkman (1978) spreekt in deze context van faciliterende of inhiberende factoren. Vermoeidheid is in nogal wat situaties een modererende factor met versterkend effect. Zo lokte rumoer van zijn kinderen bij een man die voor kindermishandeling was veroordeeld, vooral agressieve reacties uit wanneer hij moe was. Naarmate hij meer uitgerust was, voelde hij zich beter gewapend tegen deze prikkels. De vermoeidheid verklaart de agressie niet. Vaak is de man vermoeid zonder dat hij agressief is. Maar de graad van vermoeidheid (weinig, matig, ernstig) bepaalt wel of de gevoeligheid voor rumoer tot een agressieve reactie leidt. In het voorbeeld van de patiënt met spanningshoofdpijn was ontspanning na het werk een factor die de impact van werkstress op zijn hoofdpijn temperde. Kennis van modererende variabelen is zeer relevant voor het opstellen van een behandelplan. Ze vertellen iets over aangrijpingspunten voor interventie. Ze worden belangrijker naarmate de causale variabele zelf moeilijker te wijzigen zijn (bijvoorbeeld diabetes, verstandelijke beperking, tamelijk traumatische ervaringen). Modererende variabelen vormen in die zin dus ook een belangrijk onderdeel van de HT. Eerder werd reeds aangeduid dat het experiment de methode bij uitstek is om betrouwbare covariatie in te schatten. Een alternatief, dat in de praktijk soms haalbaarder is, is het gebruik van correlationele technieken. Stel bijvoorbeeld dat je het verband wilt nagaan tussen kritische opmerkingen van de familie van een psychotische patiënt en de ernst van diens psychotische symptomen. Een observator zou in dat geval het aantal kritische opmerkingen van een familielid kunnen turven op in de tijd gespreide observatiemomenten (bijvoorbeeld gedurende drie weken). Tegelijk zou de ernst van de symptomen door een tweede observator

8

192

Hoofdstuk 8 · De holistische theorie en de probleemselectie

kunnen worden vastgelegd. Stel dat het aantal kritische opmerkingen op tien afzonderlijke meetmomenten van telkens vijf minuten er als volgt uitziet: 7, 3, 8, 2, 1, 4, 5, 7, 1 en 3. Op dezelfde momenten bedraagt de score voor de psychotische symptomen: 55, 21, 45, 30, 28, 38, 60, 60, 27 en 17. De correlatie tussen beide variabelen bedraagt 0,77 en is statistisch significant, r(10) = 0,767, p  knorrige reactie > bitsige opmerking > zuchten en naar boven gaan).

9

246

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

. Tabel 9.3  Uitgebreide taxonomie van de r-sr contingenties aard van de bekrachtiger (sr)

verschijnen verdwijnen uitblijven

9

spos

sneg

1 +spos

4 +sneg

°spos

6 °sneg

2 –spos 3

5 –sneg

De doelgerichtheid is niet meteen duidelijk. Hoewel er vaak duidelijkheid bestaat over de doelgerichtheid van het gedrag of daar minstens sterke vermoedens over bestaan, is dat niet altijd het geval. Patiënten hebben vaak het gevoel dat een gedrag hun ‘overkomt’; dat het buiten hun wil om plaatsheeft. Dat kan de indruk wekken dat het gedrag slechts onder stimuluscontrole staat (elicited behaviour) en niet door consequenten in stand wordt gehouden. Laat je daar echter niet door misleiden. Het feit dat men zich niet bewust is van bepaalde bekrachtigers, hoeft namelijk niet noodzakelijk te impliceren dat het gedrag geen operant karakter zou hebben. Men is zich namelijk niet steeds (al of nog) bewust van de consequenten die het gedrag sturen. Zoals een depressief iemand die rumineert, waardoor er geen actie ondernomen wordt, omdat die tot een mislukking of teleurstelling zou kunnen leiden. De spanning en stress bij het daadwerkelijk ondernemen van actie, alsook de verwachte potentiële mislukking, blijven daardoor uit, wat een bekrachtiger kan zijn voor het rumineren, zonder dat de persoon in kwestie zich daar (al of nog) bewust van is. Hetzelfde geldt voor angstig piekeren, waarmee een heel beangstigend beeld of mentale voorstelling, onderbroken wordt of (tijdelijk) verdwijnt (Borkovec et al. 2004). Dat kan een bekrachtiger zijn voor het gepieker.

De consequenten (sr) Meestal volgen op een operant meerdere consequenten, zowel positieve als negatieve. In . tab. 4.1 (7 par. 4.2) plaatsten we eerder alle mogelijke consequenties bij elkaar. We herhalen ze nog eens in . tab. 9.3, maar nu met andere benamingen. De termen toedienen, wegnemen en weglaten – die gebruikelijk in zijn experimenteel onderzoek – hebben we nu vervangen door de alledaagsere benamingen verschijnen, verdwijnen en uitblijven. Die brengen ook beter de doelgerichtheid van het (probleem)handelen tot uitdrukking. We herhalen nog even de essentie (voor meer details: zie 7 H. 4). sr betekent reinforcing stimulus. Het is de bekrachtiger die positief (spos) of negatief (sneg) kan zijn. Dat hangt af van de valentie, de waarde van de consequent. Een compliment, ontspanning of geld heeft (doorgaans) een positieve valentie (spos); kritiek, pijn of angst een negatieve (sneg). De valentie is meestal individueel bepaald. Niet iedereen zal net als de ervaren parachutist de vrije val als een heerlijk gevoel beleven. Een roker en een niet-roker zullen het inhaleren van sigarettenrook verschillend appreciëren. Als gevolg van een gedrag kunnen deze bekrachtigers verschijnen, verdwijnen of uitblijven (respectievelijk +s, –s of °s). De verwachte gedragsmatige effecten zijn afhankelijk van de precieze combinatie van deze operatoren en de valentie van de bekrachtiger. Algemeen kun je stellen dat de cellen 1, 5 en 6 aanduiden dat de contingenties een gedragstoenemend effect hebben, in tegenstelling tot de cellen 2, 3 en 4, die wijzen op het afnemen van het gedrag op grond van de consequenten.

247 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

Wanneer je een bepaald (probleem)gedrag wat nader analyseert, zal vaak blijken dat het (probleem)gedrag gevolgd wordt door diverse van deze contingentietypes. We geven twee voorbeelden om dit te illustreren. Een vrouw doet samen met haar man inkopen op de zaterdagmarkt. Terwijl ze bij het kraampje van een standwerker staat te luisteren, komen er steeds meer mensen om haar heen staan. Aanvankelijk gaat haar interesse uit naar het huishoudelijk apparaat dat de marktkramer demonstreert. Bij een vorige gelegenheid waren zij en haar echtgenoot al van plan er een aan te schaffen. Door al de drukte om haar heen krijgt ze het echter benauwd. Uit angst flauw te zullen vallen in het bijzijn van zoveel mensen, vlucht ze snel weg; haar echtgenoot blijft achter zonder iets in de gaten te hebben. Het wegloopgedrag wordt bekrachtigd door het verdwijnen van een benauwde situatie (–sneg), het uitblijven van bewusteloosheid (°sneg) en een gevoel van opluchting (+spos), maar ook bestraft omdat er een eind komt aan een prettig uitstapje met haar man (–spos), die even later nijdig thuiskomt (+sneg) onder meer omdat de geplande aankoop niet door is gegaan (°spos). Nog een voorbeeld. Een man heeft al twee maanden in bed met zijn partner geen erectie kunnen krijgen. Hij schaamt zich hier erg over. De volgende keer wanneer zijn partner hem in bed aanraakt en wil kussen, wordt hij heel gespannen en angstig: hij vreest dat hij weer geen erectie zal kunnen krijgen. Hij zegt snel dat hij zich niet goed voelt. Op die manier daalt de spanning al wat (–sneg) en blijft de verwachte schaamte bij het niet kunnen krijgen van een erectie uit (°sneg). Maar zijn vermijdingsgedrag heeft (op de langere termijn) ook negatieve gevolgen: het zal mogelijk gaan wegen op de relatie en voor stress zorgen (+sneg), en fijne intieme momenten met zijn partner blijven uit (°spos). Een complex samengaan van diverse consequenten geldt in principe voor vele handelingen, problematisch of niet. Het is niet voldoende om te stellen dat een handelwijze bekrachtigd wordt. Of iemand drinkt omdat het een ontspannen gevoel geeft (+spos) of de zorgen tijdelijk verjaagt (–sneg), of om in sociale contacten vlotter over te komen (°sneg), zal een essentieel verschil maken voor het opstellen van een behandelplan. Het is voor de therapie dus van belang dat je de exacte bekrachtigingmechanismen opspoort zoals in het voorbeeld van Max in 7 kader 9.13. Het ligt voor de hand daarbij vooral te letten op de bekrachtigers die het gedrag in stand houden. Kader 9.13 (casus Max)     |         |

Max, een jongen van veertien, wordt op school bestempeld als een moeilijke jongen. Volgens de leerkrachten slaat en plaagt (r) hij de andere kinderen omdat hij dat leuk (fijn) vindt en daarmee aandacht krijgt van anderen (+spos). Contingent bestraffen (+sneg) blijkt niet te helpen; het probleem blijft escaleren. De schoolpsychologe die de jongen een paar dagen observeert, merkt dat het probleem zich voornamelijk voordoet in de theorielessen (sd); in de praktijklessen doet hij goed zijn best. Haar hypothese is dat Max moeite heeft met de theorievakken en om de verveling te verdrijven andere leerlingen plaagt (–sneg). Een schoolvorderingentest bevestigt haar vermoeden. Max wordt overgeplaatst naar een andere studierichting en de problemen verdwijnen.

Het gedrag van Max had ook negatieve consequenties; hij kreeg het etiket opgeplakt van een moeilijk kind, en dat was dan ook de reden dat er hulp werd gezocht. Een gedrag dat alleen maar positief bekrachtigd wordt, zal men immers niet als problematisch ervaren. Zolang bijvoorbeeld agressief handelen alleen maar voordelen oplevert, is er geen noodzaak om professionele hulp te zoeken. Meestal zal er in zulke gevallen sprake zijn van zowel voor- als

9

248

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

nadelen en is het de vraag in welke verhouding deze tot elkaar staan. Pas als de nadelen veel zwaarder wegen dan de voordelen zal er eventueel hulp worden gezocht. Het onderzoek naar +sneg, –spos en °sneg kan dus ook duidelijk maken waarom patiënten hulp zoeken bij een therapeut. We komen hier nog op terug bij het vermijdingsgedrag.

De discriminatieve stimulus (sd) De agressie van Max kwam alleen in de theorielessen voor. Dat is de discriminatieve stimulus (sd) waarbinnen het agressief handelen functioneel is. Tijdens de lessen automechanica was dat niet het geval; Max was daar erg actief, begreep waarover het ging en hoefde dus ook niet te ontsnappen aan verveling. Discriminatieve stimuli zijn dus de context waarbinnen een bepaald gedrag functioneel is. Ze geven de conditionaliteit aan in de vorm van een ‘als-dan-regel’: Als Sd dan wordt R gevolgd door Sr. Michael (1982, pag. 149) omschrijft deze als volgt:

»

9

A discriminative stimulus is a stimulus condition which, (1) given the momentary effectiveness of some particular type of reinforcement (2) increases the frequency of a particular type of response (3) because that stimulus condition has been correlated with an increase in the frequency with which that type of response has been followed by that type of reinforcement.

We gebruiken het teken S∆ (Sdelta) om aan te geven dat in die bepaalde context de contingentieregel niet van toepassing is. Zo kan een oma een Sd zijn voor het vragen van een extra chocoladekoekje, terwijl in aanwezigheid van moeder deze gedragsregel niet opgaat; moeder is dan een S∆. Zo waren de theorielessen een Sd voor het storend gedrag van Max en het praktijkonderricht een S∆.

Het omschrijven van de relevante R-Sr-contigentiesoorten Een goed zicht op de relevante discriminatieve stimuli vormt samen met een overzicht van het vertoonde gedrag en een analyse van de consequenten (zowel op korte als op lange termijn) het bouwmateriaal voor de FA van operant gedrag. Dit nauwgezet bijeenbrengen van al het noodzakelijk basismateriaal omschreven we reeds eerder in dit hoofdstuk als de eerste laag van de FA (‘verzamelen van informatie’). Vervolgens is het zaak de gegevens te ordenen (tweede laag) en te formaliseren (derde laag). Voor deze twee laatste lagen, en met name voor de laatste, is de input vanuit de leertheorie van groot belang. Het ordenen van de basisgegevens voor de FA kan gebeuren op basis van topografische gelijkenis. Maar vaak kan het interessanter, en voor de behandeling relevanter, zijn om de functionele samenhang te bekijken. De taxonomie uit . tab. 9.3 kan hierbij richtinggevend zijn. We herhalen dit overzicht in . tab. 9.4 en breiden het daar uit met de belangrijkste begrippen die met deze contingentietypes verbonden zijn. In principe komt het er bij de FA van operant gedrag op neer dat je de belangrijkste r-sr-contingenties opspoort. In het geval van een ‘gedragsteveel’, zul je in eerste instantie geïnteresseerd zijn in de contingenties die voor een toename of versterking van het gedrag zorgen. Het gaat dan om de cellen 1, 5 en 6 in . tab. 9.4. Afhankelijk van het dominante contingentietype zal het gedrag anders getypeerd worden.

249 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

. Tabel 9.4  Uitgebreide taxonomie van de r-sr-contingenties aard van de bekrachtiger (sr) spos

sneg

verschijnen

1 +spos positieve bekrachtiging toenaderingsgedrag

4 +sneg positieve straf bijv. passieve vermijding

verdwijnen

2 –spos negatieve straf bijv. time-out

5 –sneg negatieve bekrachtiging ontsnappingsgedrag

uitblijven

3 °spos negatieve straf bijv. time-out

6 °sneg negatieve bekrachtiging actieve vermijding

z Cel 1: toenaderingsgedrag: Sd . R → + Spos

Het gedrag wordt vertoond omdat het aanleiding geeft tot een aangename consequent, iets prettigs (spos). Voorbeelden zijn een complimentje, geld, snoepjes of het gebruik van cannabis omwille van de aangename sensaties die deze stof opwekt. In dit geval spreekt men van ‘positieve bekrachtiging’. Het concept ‘positief ’ verwijst hier niet naar de valentie van de bekrachtiger, maar wel naar het feit dat het een vorm van bekrachtiging is waarbij iets ‘aanwezig’ gesteld wordt (de ‘+’). Dit in tegenstelling tot cel 5, waar het gedragstoenemende karakter van de contingentie gebaseerd is op het ‘afwezig’ stellen van iets (negatiefs). z Cel 5: ontsnappingsgedrag: Sd . R → −Sneg

Het gedrag wordt vertoond omdat het leidt tot het verdwijnen van een negatieve toestand; er verdwijnt iets negatiefs of vervelends. Een voorbeeld is de moeder die haar huilende baby uit bed haalt en daarmee het onaangename gehuil doet ophouden. Een ander voorbeeld is de dwangpatiënt die het gasfornuis nog eens extra controleert om te ontsnappen aan de onzekerheid. Nog een voorbeeld is iemand met een bloedfobie die op tv meteen wegzapt bij een programma dat een bloederige operatie in beeld brengt. We noemen dit ‘negatieve bekrachtiging’, omdat het gedrag gericht is op het afwezig stellen (teken ‘–’) van de bekrachtiger. Het gedrag dat typisch ontstaat als resultaat van een –sneg-contingentie noemen we ‘ontsnappingsgedrag’: de onaangename stimulus of vervelende situatie is reeds aanwezig, maar men kan eraan ontsnappen door een bepaald gedrag te vertonen. z Cel 6: actief vermijdingsgedrag: Sd . R → ◦ Sneg

Het gedrag wordt vertoond omdat het leidt tot het uitblijven van iets negatiefs dat anders wel zou optreden; iets vervelends doet zich niet voor. Net als bij ontsnappingsgedrag gaat het om het afwezig stellen (teken ‘°’) van iets negatiefs (sneg). Een belangrijk verschil is echter dat in cel 5 het negatieve gevolg reeds aanwezig is en dat men er aan poogt te ontsnappen, terwijl in cel 6 de negatieve consequent nog niet aanwezig is, en men actief iets onderneemt om te vermijden dat de vervelende situatie zich voordoet. Een voorbeeld kan het onderscheid verduidelijken. Indien iemand een toespraak moet houden en twee biertjes drinkt om aan de

9

250

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

aanwezige spanning te ontsnappen, dan spreken we van ontsnappingsgedrag (cel 5). Indien de plankenkoorts nog niet aanwezig is, maar men reeds preventief enkele biertjes drinkt omdat men vreest zenuwachtig te worden, spreken we van actief vermijdingsgedrag (cel 6). Zo kan hetzelfde gedrag (twee biertjes drinken) een andere functie kan hebben, naargelang van de context of situatie (sd: spanning aanwezig of niet). Indien het probleemgedrag vooral gekenmerkt wordt door een ‘gedragstekort’, kan men het best de aandacht richten op cel 4, 2 en 3 uit . tab. 9.4. z Cel 4: bijv. passief vermijdingsgedrag: Sd . R → +Sneg

9

We beginnen de beschrijving van de contingentietypes die een gedragsreducerend effect hebben met cel 4, omdat dit type klinisch wellicht het relevantst is en voor beginnende therapeuten conceptueel soms wat problemen oplevert. Het gaat hier om een situatie waarbij het gedrag ‘niet’ vertoond wordt. Indien de patiënt het gedrag wél zou vertonen, zou het gevolgd worden door een negatieve consequent, namelijk het verschijnen van iets negatiefs of vervelends, en daarom laat de patiënt het na om het gedrag te vertonen. We spreken hier van een procedure van ‘positieve straf ’; uiteraard niet omdat dit een moreel goede of een qua effectiviteit superieure straf zou zijn, maar wel omdat het een straf is waarbij iets (onaangenaams; sneg) aanwezig wordt gesteld (teken ‘+’). Vergelijk dit met cel 2 en 3, waar de straf bestaat uit het ‘afwezig’ stellen (teken ‘–’) van iets (positiefs; spos). Gedrag dat bij herhaling wordt bestraft, zal na verloop van tijd met minder grote waarschijnlijkheid worden vertoond en uiteindelijk eventueel gewoon uit het gedragsrepertoire verdwijnen. In sommige omstandigheden is dit een gewenst effect, zoals in opvoedingssituaties waar men storend gedrag wil doen afnemen of verdwijnen. In andere omstandigheden is de kern van het probleem juist gelegen in het minder of niet meer optreden van dit gedrag. Voorbeelden zijn de persoon die niet meer opkomt voor de eigen mening uit angst voor kritiek (die daar in het verleden steevast op volgde) of de agorafobische patiënte die het huis niet meer verlaat uit angst voor paniekaanvallen. Het conceptuele probleem dat hier soms speelt, is dat men in de formalisering van de FA een gedrag beschrijft dat in werkelijkheid niet (of bijna niet) meer geobserveerd wordt. In het geval van de agorafobische cliënt zal de formalisering er als volgt uit zien: Sd (aangenaam weer). R (naar buiten gaan) → +Sneg (paniekaanval). De FA beschrijft dus het gedrag dat men niet meer observeert en duidt meteen aan waarom de patiënt het niet meer vertoont: het zou bestraft worden door een paniekaanval. Dit type gedrag noemen we ‘passief vermijdingsgedrag’. Net zoals dit het geval is bij actief vermijdingsgedrag tracht men een negatief gevolg te vermijden; in het ene geval door actief iets te doen (bijvoorbeeld dwanghandelingen, actief vermijdingsgedrag), in het andere door een handeling juist niet te verrichten (bijvoorbeeld niet naar buiten gaan, passief vermijdingsgedrag). Het onderscheid tussen beide vormen van vermijding mag misschien academische spielerei lijken, maar dit is onterecht. Voor de behandeling is het verschil tussen beide van groot belang, want dit bepaalt welke zinvolle gedragsexperimenten of exposureoefeningen je met je patiënt kunt ondernemen. z Cel 2 & 3: bijv. time-out: Sd . R → −Spos en Sd . R → ◦ Spos

Net als in cel 4 wordt in deze contingentietypes het gedrag bestraft. Het gaat hier evenwel om een ‘negatieve’ straf: het gedrag heeft immers als gevolg dat een positieve consequent (spos) ophoudt te bestaan (teken ‘–’; cel 2) of niet verschijnt (teken ‘°’; cel 3). In opvoedingssituaties hanteert men vaak deze gedragscontingenties, omdat ze net als cel 4 gericht zijn op het verminderen van de frequentie van (ongewenst) gedrag, maar niet het nadeel kennen van het

251 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

toedienen van een onaangename consequent. Een voorbeeld is time out (from positive reinforcement). Dit is een vaak gehanteerde operante procedure, waarbij de persoon die storend gedrag vertoont uit de aangename, bekrachtigende situatie wordt verwijderd (–spos). Een voorbeeld is de leerkracht die een leerling vraagt de klas te verlaten nadat deze, aangevuurd door zijn medeleerlingen (spos), de klas op stelten heeft gezet. Of een moeder die de tv voor haar kinderen uitzet, nadat ze al drie keer tevergeefs gevraagd heeft om het toestel zachter te zetten. Net zoals dat het geval was voor cel 5 en 6, geldt hier als onderscheid tussen cel 2 en cel 3, dat in het eerste geval de (positieve) consequent aanwezig is, maar door het gedrag verdwijnt, en in het tweede geval deze consequent niet aanwezig is, maar door het vertonen van het gedrag niet optreedt. Een voorbeeld van dit laatste is de mama die aangeeft dat de kinderen later die dag geen ijsje van de ijsventer krijgen als ze tijdens het spelen ruzie maken.

Toetsing van het operante deel van de functieanalyse Bij het opstellen van een FA moet je vooral uitzoeken welk type r-sr-contingentie de belangrijkste rol speelt bij het in stand houden van het probleemgedrag. Elk gedrag kan immers, zoals eerder vermeld, gevolgd worden door elk type consequentie. Maar dat betekent niet dat alle even doorslaggevend zijn voor het in stand houden van het te analyseren gedrag. Het gevaar bestaat aldus dat je, uitgaande van de r-sr-types die zijn beschreven in . tab. 9.4, de patiënt bevraagt op zoek naar informatie om élk van de cellen op te vullen en je de FA daar ook mee afsluit. Als je lang genoeg zoekt, vind je bij elke patiënt wel voldoende indicaties voor elk bekrachtigingstype. Die strategie leidt inderdaad tot mooi ogende analyseschema’s. Voor zover het invullen van deze cellen gebaseerd is op een nauwkeurige idiosyncratische gedragsanalyse van de individuele patiënt, en niet op algemeen geldende opvattingen over de consequenten van een bepaald probleemgedrag, is dat overigens wel correct, maar niet voldoende. Beter is het een omgekeerde weg te bewandelen en op grond van de specifieke patiëntgegevens hypothesen op te stellen over de functie van het gedrag, om vervolgens te proberen die te weerleggen of te falsifiëren. Vanuit een wetenschapsfilosofisch standpunt is die werkwijze overigens de enig juiste. Om dat te illustreren gaan we terug naar de casus van Max (7 kader 9.13). De leerkrachten van Max kwamen, op grond van de populaire overtuiging dat ongewenst gedrag in de klas een verkapte vorm van aandacht zoeken is, tot de volgende FA:

Sd (klas). R(plagen) → +Spos (aandacht) Het zal leerkrachten niet zo moeilijk zijn om enige evidentie te vinden voor een samenhang tussen het storende gedrag van Max en de aandacht van de medeleerlingen. Dat konden zij eenvoudigweg in de klas observeren. Ze hadden echter niet door dat deze overtuiging de status heeft van een hypothese en lieten bijgevolg na die te toetsen. De schoolpsychologe daarentegen stelde als alternatieve hypothese dat de theoretische lessen voor Max te moeilijk en bijgevolg vervelend waren. In dat geval gaat het dus om ontsnappingsgedrag:

Sd (moeilijke theorielessen). R(plagen) → −Sneg (verveling) Om deze hypothese te falsifiëren nam ze van Max een schoolvorderingentest af, en de uitslagen daarvan ondersteunden haar vermoeden. Ook een gesprek met Max kon dit bevestigen. Hij beaamde dat hij de theorie maar moeilijk kon volgen en zich vaak verveelde in de klas. Ook de ouders van Max bevestigden dat hun zoon thuis geen moeilijk gedrag vertoonde, maar soms weleens onaardig uit de hoek kon komen als hij zich verveelde. Ook vonden ze

9

252

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

dat de studierichting wellicht te moeilijk was voor hun zoon. Dat hadden ze thuis al eens besproken. Met dit alles had de schoolpsychologe steun vergaard voor de hypothese dat het storende gedrag van Max een ongelukkige manier van omgaan was met een te moeilijke studie. De aard van de probleemdefinitie verschoof hiermee. In plaats van een probleem van ‘storend gedrag’ werd het nu een probleem van ‘studiekeuze’. De openheid voor alternatieve hypothesen (dan degene die werd aangedragen door de leerkracht) en de bereidheid deze hypothesen te toetsen, hebben in dit geval tot een succesvolle interventie geleid. In de meeste gevallen is het zinvol open te staan voor een veelheid aan FA’s. Dit impliceert dat men afstand kan doen van de eigen eerste indruk en bereid is op zoek te gaan naar alternatieve verklaringen. In het vorige hoofdstuk verwezen we al naar Tracey en collega’s (2014), die het belang onderstrepen van het toetsen van hypothesen en de aanname daarbij van een disconfirmerende aanpak of stijl: Welke informatie zou betekenen dat mijn idee of hypothese níét klopt?, Zijn er alternatieve hypothesen? et cetera. De casus in 7 kader 9.14 is daarvan een voorbeeld. Kader 9.14 (casus Mia)     |         |

9

Mia is op verzoek van haar huisarts opgenomen in een kliniek wegens ernstige smetvrees en poetsdwang. In de eerste contacten met haar therapeut bagatelliseert ze haar problemen. ‘Het is allemaal zo erg niet. Mijn man en de huisarts overdrijven.’ Dit soort patiëntgedrag wordt vaak getypeerd als ’niet gemotiveerd zijn voor therapie’, als ‘weerstandsgedrag’ of als een ‘autoriteitsconflict’. De therapeut meent dat hij voor dit bagatelliseren beter eerst een FA kan uitvoeren, alvorens met de poetsdwang aan de slag te gaan. Om meer zicht te krijgen op de functie van dit bagatelliseergedrag stelt hij voor zichzelf een aantal mogelijke hypothesen op. Ze worden hier kort weergegeven. De term bagatelliseergedrag wordt afgekort tot B. a. B heeft te maken met angst om het probleem van de dwang te erkennen. Het ruiterlijk toegeven van het ernstige dwanggedrag roept angst op en het bagatelliseren is dan een vorm van actieve vermijding (°sneg). De bron van de angst kan verschillend zijn. Toegeven kan leiden tot voortgang van de therapie, en Mia hoort van medepatiënten hoe pijnlijk flooding is. Toegeven kan ook leiden tot een succesvolle behandeling; de poetsdwang verdwijnt, zodat zich nieuwe problemen gaan voordoen, zoals angst dat verbetering tot ontslag leidt uit de kliniek, een plek waar ze zich voor het eerst sinds lange tijd redelijk rustig voelt. Toegeven kan schaamte oproepen. Het is misschien voor het eerst dat Mia met een derde tot in detail moet praten over haar bizar aandoende dwangrituelen (angst voor self-disclosure). Er kan ook angst zijn om voor zeurpiet versleten te worden (sociale angst, die zich waarschijnlijk op meerdere fronten voordoet en dus ook in de therapie aandacht zal moeten krijgen). b. B betreft de bestraffende gevolgen (+sneg) van de dwang. Dwanggedrag wordt negatief bekrachtigd, maar op den duur ook bestraft, bijvoorbeeld met agressie van de partner. Het bagatelliseren kan de functie hebben om aan dit soort bestraffende gevolgen te ontsnappen (–sneg). Het is ook mogelijk dat Mia zich zorgen maakt om haar psychisch welzijn (‘Ben ik gek aan het worden?’) en van de therapeut wenst te horen dat het allemaal wel meevalt en dat de huisarts het probleem veel te zwaar heeft ingeschat. Door het bagatelliseren lokt ze geruststellende woorden bij anderen uit (de onrust verdwijnt). Ook in dit geval staat het gedrag onder een –sneg-controle. Het is bedoeld om de negatieve, spanning verwekkende gevolgen van de poetsdwang op te heffen.

253 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

c. B  = terecht. Dat betekent dat de poetsdwang nauwelijks nog onder controle staat van negatieve bekrachtiging. Er is nagenoeg geen smetvrees meer. De positieve bekrachtiging bestaat thuis in het manipuleren van de partner, maar in de kliniek valt dit weg. Het dwanggedrag is inderdaad geen probleem meer. De therapeut staat dan voor de taak Mia inzicht te geven en haar te leren op een andere wijze dan via de poetsdwang haar doeleinden in de relatie te bereiken. De therapie zal al gauw uitmonden in echtpaargesprekken.

Hypothesen als die in 7 kader 9.14 moeten – vaak zeer zorgvuldig – getoetst worden om vervolgens tot een FA te komen waaruit men een plan kan afleiden om gepast met het bagatelliseergedrag om te gaan. Elk van de drie hypothesen zal tot een andere aanpak leiden. Het toetsen van hypothesen kan op verschillende wijzen gebeuren. De analyse van de discriminatieve stimuli is hierbij een eerste belangrijke bron van informatie. Zo gaf een zorgvuldige stimulusanalyse aan dat het agressieve gedrag van Max slechts in bepaalde situaties voorkwam (sd = theorielessen). Die informatie bracht de schoolpsychologe ertoe de meer algemene hypothese van de leerkrachten te verwerpen. Een goed zicht op de drie basiselementen (antecedenten, gedrag en consequenten) is vaak al voldoende om de belangrijkste alternatieve hypothesen uit te sluiten. Ook het vragen naar functioneel identiek gedrag kan aanvullende informatie opleveren (zie 7 kader 9.15). Kader 9.15 (casus Ella)     |         |

Ella, een meisje van achttien, heeft op een vrije middag slaappillen geslikt. Haar moeder vindt haar al gauw en brengt Ella meteen naar het ziekenhuis. Ze vertelt daar dat het leven voor haar geen zin meer heeft, omdat haar vriend, Michiel, een einde aan hun relatie wil maken. Ze wil weg van al het verdriet en de pijn. Ze vindt het verschrikkelijk dat de suïcidepoging mislukt is. Haar FA luidt dus: Sd (verbroken relatie). R(suïcidepoging) → −Sneg (negatieve emoties)

De therapeut denkt er anders over. Hij heeft de indruk dat Ella helemaal niet dood wilde. De dosis die ze heeft geslikt, was zeer minimaal, en bovendien had ze de deur van haar kamer opengelaten. Als alternatieve hypothese stelt hij dat Ella inderdaad bang was haar vriend te verliezen en dat haar daad een laatste wanhoopspoging was om dit te voorkomen. Dus: Sd (dreigend verlies vriend). R(suïcidepoging) → ◦ Sneg (verbroken relatie)

De therapeut beseft heel goed dat Ella in dit stadium van de therapie deze hypothese niet zou accepteren. Hij ‘veert’ met Ella ‘mee’ en onderzoekt ondertussen hoe ze in het verleden op vergelijkbare situaties reageerde. Uit het relaas van haar moeder blijkt dat Ella erg goed kan manipuleren. Als Michiel bijvoorbeeld alleen met zijn vrienden op stap wilde gaan, lag Ella steevast doodziek in bed, zodat hij niet weg kon. Maar zo ver als nu was ze volgens moeder nog nooit gegaan.

Als de voorhanden zijnde informatie niet voldoende is, kunnen eenvoudige gedragsexperimenten soms uitsluitsel geven, zoals blijkt uit de casus in 7 kader 9.16.

9

254

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

Kader 9.16 (casus Tanja)     |         |

Tanja, een 58-jarige vrouw met een verstandelijke beperking, heeft regelmatig hevige, niet te voorspellen woede-uitbarstingen. Haar broer, bij wie ze inwoont, is radeloos. De begeleidster van het dagverblijf vermoedt dat de woede-uitbarstingen voornamelijk voorkomen bij opdrachten die Tanja vreest niet aan te kunnen. Dus: Sd (moeilijke opdracht). R(woedeaanval) → ◦ Sneg (mislukking)

Het is niet eenvoudig deze hypothese te toetsen. De taxatie van een opdracht is een subjectief criterium, waarover alleen Tanja zich zou kunnen uitspreken als ze niet verstandelijk beperkt was. Daarom wordt een gedragsexperiment uitgevoerd. Tanja krijgt de daaropvolgende weken een reeks opdrachten van een steeds hogere moeilijkheidsgraad. De eerste opdrachten uit de reeks zijn voor haar heel makkelijk uit te voeren, maar de laatste zijn voor haar beslist te moeilijk. De begeleidster meldt dat Tanja op geen enkele van deze opdrachten, ook niet op de moeilijkste, met een woedeaanval heeft gereageerd. De begeleidster kan haar hypothese dus niet behouden.

9

Samenvattend: het opstellen van een FA van operant gedrag vergt allereerst een goed inzicht in de aard van het gedrag (r), de situaties waarin het gedrag zich voordoet (sd), en de consequenten (sr) die erop volgen, zowel op korte als op lange termijn. Dat is de database op grond waarvan je een aantal uitspraken doet over de functionele relaties tussen antecedent, gedrag en consequent. Die uitspraken (samengevat in je FA) hebben altijd de status van hypothese, en die dien je te toetsen. De therapie zelf zal hiervoor de uiteindelijke toetssteen vormen. 9.5.2

De klassieke component van de functieanalyse

De operante zijde van de FA bekijkt het gedrag in relatie tot haar antecedenten en consequenten. Op die wijze krijg je zicht op de zinvolheid en doelgerichtheid van het probleemgedrag. Het resultaat is een nauwkeurige analyse van de antecedenten die aan het gedrag voorafgaan en dit eventueel mede uitlokken, en ook van de gevolgen die, al dan niet beoogd en op korte of lange termijn, uit het gedrag voortvloeien. Die antecedenten en consequenten hebben zelden een neutrale betekenis. Het feit dat die stimuli of situaties gedrag uitlokken, benaderd worden of juist vermeden, is doorgaans gelegen in de bijzondere betekenis die ze voor de patiënt hebben. In een beperkt aantal gevallen is die betekenis door de natuur bepaald. Dat is bijvoorbeeld het geval voor pijnprikkels. In de meeste gevallen gaat het echter om een betekenis die verworven is in de leergeschiedenis van het individu. Het krijgen van een compliment heeft voor de ene persoon een grotere positieve waarde dan voor de andere, wat gereflecteerd wordt in de bekrachtigende effecten die complimentjes bij deze personen zullen hebben. De een, die ooit in een bos is aangevallen door een buizerd, wordt sindsdien zeer angstig wanneer hij alleen nog maar denkt dat hij in de verte een buizerd opmerkt, en dan maakt hij liever een omweg; de ander, die vroeger als kind vaak samen met zijn vader gezellige uitjes maakte naar de zoo om naar exotische vogels te kijken, heeft een passie voor roofvogels en zal in een bos juist op zoek gaan naar roofvogels. In nogal wat gevallen is kennis van de oorsprong van de betekenisverlening niet echt ­cruciaal voor de behandeling. Wanneer de operante analyse leert dat het hoofdbonken van een achtjarige jongen mede in stand wordt gehouden door de aandacht die de omgeving aan dit gedrag geeft, is er meer dan waarschijnlijk geen behoefte aan het uitspitten van de

255 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

betekenisoorsprong van deze bekrachtiger (+spos: aandacht). Behandeling kan dan bestaan uit (a) het niet meer bekrachtigen van dit gedrag, en (b) de jongen eventueel leren op een andere wijze aandacht te verkrijgen. In andere gevallen maakt de betekenisverlening juist de kern uit van het probleem of maakt de betekenisverlening er minstens deel van uit. Een voorbeeld is de faalangstige student die in de aanloop naar een eindexamen totaal overstuur raakt, te weinig rustpauzes neemt bij het studeren en zichzelf daarbij ondersteunt met allerlei ongezonde en verslavende hulpmiddeltjes. In deze casus is niet alleen het gedrag relevant (weinig pauzeren, pepmiddeltjes gebruiken), maar ook de bijzondere betekenisverlening. Wat is er immers met het vooruitzicht van een tentamen aan de hand dat deze student zo ontreddert, en dat hij daardoor zijn toevlucht zoekt in allerlei ongelukkig gedrag? In de zoektocht naar de oorsprong of kern van (problematische) betekenisverlening vormt de klassieke zijde van de tweefactorentheorie een goed uitgangspunt. Het basisschema dat we hierbij hanteren is:

[CS −− US] → CR Of in woorden uitgedrukt: de geconditioneerde (of voorwaardelijke) prikkel (of stimulus) (cs) activeert de representatie van een ongeconditioneerde (of onvoorwaardelijke) prikkel (of stimulus) (us) en lokt hierdoor een (geconditioneerde of voorwaardelijke) respons (cr) uit. In wat volgt zullen we eerst ingaan op de deelcomponenten van dit basisschema, om vervolgens het geheel te illustreren aan de hand van een aantal voorbeelden.

De geconditioneerde stimulus (cs) Bij de klassieke component van de FA ligt de nadruk, meer dan bij de operante component, op de stimulus-kant. Als deze stimuli storende responsen als angst of verdriet uitlokken of de context vormen waarin probleemgedrag zich voordoet, vereist dit voor een adequate FA vaak een gedetailleerde beschrijving van de stimuli (7 kader 9.17). Kader 9.17 (casus Susan)     |         |

Susan, een vrouw met ernstige depressieve klachten, wordt na een ernstige zelfmoordpoging doorverwezen naar een gedragstherapeut. Ze heeft haar echtgenoot en beide kinderen verloren bij een auto-ongeluk. Na zeven jaar is deze traumatische ervaring nog steeds niet verwerkt, ondanks diverse medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingen. De gedragstherapeut naar wie zij verwezen wordt, geeft haar meteen al na de eerste zitting een huiswerkopdracht. Ze moet de komende zeven dagen, driemaal daags, haar stemming noteren op een schaal die loopt van 1 (‘ik voel me heel slecht’; ernstig depressieve stemming) tot 10 (‘ik voel me heel goed’; opgewekte stemming/niet depressief ). Met behulp van die ‘stemmingsthermometer’ verzamelt de therapeut concreet materiaal uit het dagelijks leven van Susan. In de volgende zitting neemt de therapeut samen met Susan de situaties door waarin zij zich erg depressief heeft gevoeld. Geregeld waren er momenten waarop zij zich matig (3) tot ernstig (1) depressief voelde. De therapeut haakt daarop in met de vraag: Meteen na het gesprek van vorige week geef je al een laag cijfer. Wat was daarvoor de aanleiding? Susan vertelt dat ze meteen na de zitting een schriftje is gaan kopen voor het huiswerk. Ze kwam toen voorbij de kermis in de Stationsstraat, raakte meteen overstuur en is toen naar huis gelopen. Bij navraag blijkt dat haar man graag met de kinderen naar de kermis in de Stationsstraat ging. Ze is er verbaasd over dat die herinnering ineens zo hevig in haar opkwam.

9

256

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

Zo ontstaat er een lijst van cs’en die een emotionele betekenis voor Susan hebben: een foto van haar echtgenoot, iemand die aanbelt rond vier uur, het geluid van rinkelend glas, een bepaald liedje op de radio, voorbij een speelgoedwinkel komen enzovoort. Deze stimuli en situaties worden ‘geconditioneerde stimuli’ genoemd omdat ze niet intrinsiek de eigenschap bezitten om een ontredderd en verscheurd gevoel op te roepen. Als Susan deze tragedie niet had meegemaakt, dan zouden die stimuli en situaties niet zo’n reactie uitlokken. Ze hebben die betekenis gekregen door vroegere ervaringen. Ze roepen de representatie op van het traumatische overlijden (us).

De oorspronkelijke geconditioneerde stimuli (essentiële stimuli)

9

Net zoals dit geldt voor het operante schema bestaat de eerste fase ook hier uit een grondige stimulusanalyse. Bij het opstellen van een overzicht van de relevante cs’en mag je je echter niet blindstaren op de stimuli of situaties die zich zomaar aandienen in de therapie. Vaak vormen die slechts het uiteinde van een ketting waarvan het andere einde niet meer zichtbaar is. Bij het opstellen van een FA mag je je niet beperken tot het direct observeerbare, maar dien je te zoeken naar wat Brinkman (1978) de essentiële stimuli noemt. Dat zijn stimuli die identiek zijn met, of nauw gekoppeld zijn aan, de primaire (on)geconditioneerde stimuli. We illustreren dit aan de hand van de casus in 7 kader 9.18. Kader 9.18 (casus Michelle)     |         |

Michelle, een jonge, ongehuwde vrouw, meldt zich aan met een ernstig depressief beeld. Ze heeft een jaar geleden haar baan als secretaresse opgezegd en weet zich geen raad met de grote hoeveelheid vrije tijd waarover ze sindsdien plots beschikt. Bij het nagaan van haar dagelijkse activiteiten blijkt dat ze vrijwel inactief is. Halverwege de tweede zitting maakt ze melding van angsten die haar de hele dag bezighouden. Ze schaamt zich er erg voor en wil er aanvankelijk niet verder op ingaan, maar al betrekkelijk snel vertelt ze de details. Het zijn kleine, onnozele dingen die haar beangstigen, zoals een gaatje in de muur, een scheurtje in het behangpapier, een koffievlek op tafel of een spelfout in de krant. Om die angsten te neutraliseren gebruikt ze rituelen, zoals het inwendig opsommen van dingen (‘koffievlek, koffievlek, koffievlek, …’) en aftellen op haar vingers.

De therapeut heeft nu een lijst van cs’en die angst uitlokken en zou dus in principe op dezelfde wijze als in de casus van Susan (7 kader 9.17) aan de slag kunnen gaan met een blootstellingsprocedure. De therapeut zou bijvoorbeeld met opzet koffievlekken kunnen maken, met als opdracht voor Michelle de rituelen achterwege te laten om vervolgens zorgvuldig na te gaan wat ze tegen zichzelf zegt. De therapeut vindt de identificatie van deze stimuli echter onbevredigend en besluit de betekenisoorsprong, de gemeenschappelijke noemer, nog wat verder te exploreren. Hij veronderstelt dat alle voorbeelden iets te maken hebben met onvolledig, onaf, niet perfect. Hij besluit die veronderstelling eerst te toetsen.

257 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

Kader 9.19 (casus Michelle – vervolg)     |         |

Tijdens de derde zitting vertelt Michelle dat ze eerst niet had durven komen, omdat ze niet de kans had gehad haar huiswerk in het net over te schrijven. Ze vraagt of de therapeut haar daarvoor wil excuseren. De therapeut, die zijn speciale antenne heeft opgezet voor alles wat met perfectie en volledigheid te maken heeft, gaat meteen op deze boodschap in: T: ‘Had ik het anders niet kunnen lezen?’ P: ‘Toch wel.’ T: ‘Waarom zou je het dan nog overschrijven?’ P: ‘Anders had je misschien gedacht dat ik slordig ben.’ T: ‘Ben je dan nooit eens slordig?’ P: ‘Nee nooit, denk ik toch.’ T: ‘Hoe slaag je daar in? Dat lijkt me niet erg eenvoudig.’ P: ‘Ik probeer alles zo goed mogelijk te doen. Ook als secretaresse. Ik heb van mijn baas nooit een opmerking over mijn werk gekregen.’ Op dat ogenblik begint Michelle erg te huilen. Ze vertelt dat ze als secretaresse een keer per ongeluk een computerbestand had gewist. En hoewel ze dacht dat het om onbelangrijke gegevens ging, was ze toch erg bang voor de kritiek van haar baas en nam ze ontslag nog vóór ook maar iemand de verdwijning van het bestand had opgemerkt. Sindsdien ligt ze bijna dag en nacht op bed, heeft ze met bijna niemand contact en gebruikt ze veel sedativa. In de volgende gesprekken krijgen de thema’s ‘perfectionisme’ en ‘faalangst’ een centrale plaats, en al snel blijkt dat die thema’s als een rode draad door haar leergeschiedenis lopen. Tot haar twintigste woonde Michelle bij haar alleenstaande vader. Die man was veeleisend en duldde geen fouten. Onvolkomenheden werden onthaald op kritiek en in haar jonge jaren op een pak rammel. Nadat haar vader overleden was, ging Michelle alleen wonen, maar de angst voor fouten en kritiek hield aan.

De casus van Michelle wijst onder meer op het belang van een gedegen stimulusanalyse. Als je immers zou gaan behandelen zonder oog te hebben voor de betekenis van de stimuli, is de kans groot dat Michelle zou afhaken, omdat de behandeling dan weinig effectief zal zijn. Het gebeurt nogal eens dat de problematische stimuli die patiënten in therapie naar voren brengen slechts het uiteinde van een lange ketting zijn. Het gaat niet om de cruciale stimuli, maar om prikkels die er op een of andere manier mee verbonden zijn. Veelal vermijden patiënten de cruciale stimuli/situaties immers zo goed dat ze niet meer voorkomen. Personen met een sociale fobie leiden vaak een probleemloos leven, omdat ze er perfect in slagen elk feestje, vergadering of bijeenkomst te ontwijken. Ze komen pas in moeilijkheden wanneer hun vermijdingsgedrag ontoereikend wordt. Ook Michelle, de secretaresse uit het voorbeeld van zonet, had haar leven zo georganiseerd dat mogelijk falen en het krijgen van kritiek bijna per definitie uitgesloten waren. Ze leidde immers een teruggetrokken leven zonder partner of vrienden en participeerde niet in het verenigingsleven. Ze was geen vervolgopleiding begonnen uit angst voor de evaluatiemomenten en was werkzaam als bijna anonieme medewerker in een groot bedrijf. Haar gedrag was steeds correct en haar kleding conventioneel. Door alle mogelijke situaties (cs’en) te vermijden waarin ze zou kunnen falen of kritiek krijgen (us), was een relatief probleemloos

9

258

9

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

leven mogelijk. Door het vermijdingsgedrag blijven de cruciale stimuli/situaties aanvankelijk verborgen in therapie. Ze doen zich immers niet voor en zullen bijgevolg ook niet meer in de huiswerkopdrachten opduiken. In die zin dient de therapeut oog te hebben voor de aanvankelijk onzichtbare essentiële stimuli. De stimuli die Michelle tijdens de derde sessie naar voren brengt, zijn slechts symbolisch verbonden met de essentiële stimulus. Als cs refereren de vlekjes en scheurtjes slechts aan de essentiële stimulus (kritiek krijgen) via de gemeenschappelijke betekenis ‘niet perfect’ (Peter Langs betekeniscomponent, zie ook verderop onder ‘De ongeconditioneerde stimulus (us)’). Uiteraard is het onmogelijk om die stimulusklasse te vermijden. Het is aanlokkelijk om met die ‘referentiestimuli’ te werken, maar blootstelling aan die stimuli (scheurtjes, vlekjes), die slechts een soort ‘laatste getuigen’ zijn van de faalangst, zal weinig effectief zijn (Levis 1966). Het is belangrijker om de oorspronkelijke (essentiële) stimuli op te sporen en die in de behandeling te betrekken. In het geval van gegeneraliseerde ketens van cs’en zal bijvoorbeeld exposure aan de cs die het nauwst verbonden is met de us, ervoor zorgen dat de hele keten in elkaar zakt (Kehoe en Macrae 1998). Via generalisatie en eventueel conditionering van hogere orde breidt het aantal cs’en zich verder uit, zodat vele jaren later bepaalde cs’en – zoals de koffievlekjes in het geval van Michelle – die angst oproepen zonder dat nog duidelijk is wat de essentie is van die bewuste stimulus. Michelle zal dus niet zozeer blootgesteld moeten worden aan die ‘laatste getuigen’ van de faalangst (scheurtjes, vlekjes, …), maar vooral aan situaties waarin ze iets moet doen en de kans bestaat dat ze mogelijk faalt en/of aan situaties waarin ze geëvalueerd wordt (o.a. door autoriteitsfiguren) enzovoort.

De inhibitorische geconditioneerde stimuli Tot hiertoe hebben we in dit hoofdstuk voornamelijk aandacht geschonken aan excitatorische prikkels, aan cs’en die in de conditioneringsprocedure gevolgd worden door het toedienen van een positieve of een negatieve us, waardoor die cs’en respectievelijk een positieve of negatieve valentie verkrijgen. In een sequentieel paradigma krijgen ze dan een voorspellende waarde voor het optreden van de positieve of negatieve us. In het hoofdstuk over klassieke conditionering (7 H. 3) zijn we uitgebreid ingegaan op inhibitorisch leren (7 par. 3.4.1). Van inhibitorische conditionering (als procedure) is sprake als een neutrale stimulus gevolgd wordt door het wegnemen of uitblijven van een positieve of negatieve us. De stimulus voorspelt dan het verdwijnen of uitblijven van deze us. Zoals we in 7 H. 3 al aangaven, is die procedure niet alleen vanuit theoretisch, maar vooral ook vanuit klinisch standpunt van belang. Als voorbeeld geven we een klinisch equivalent voor de prototypische basisprocedure, die Pavlov toepaste, om geconditioneerde inhibitie te verkrijgen (7 kader 9.20). Het voorbeeld is van Eelen et al. (1989), dat we al kort even aanstipten in 7 H. 3. Kader 9.20 (casus Jos)     |         |

Jos raakt altijd in paniek wanneer hij met het openbaar vervoer reist. Hiervoor zoekt hij hulp bij een therapeut. De therapeut maakt samen met Jos enkele treinreizen, en geleidelijk worden de paniekaanvallen minder tot ze geheel verdwijnen. Wanneer Jos tussen de zittingen door alleen oefent, is hij veel minder op zijn gemak en komt de angst helemaal terug.

259 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

In de situatie in 7 kader 9.20 is er eerst sprake van excitatorische conditionering: treinen en bussen (cs1) worden herhaaldelijk geassocieerd met hevige paniek (us). Wanneer de therapeut (cs2) meegaat, blijft de paniek uit. De therapeut wordt een inhibitorische stimulus, aangezien hij het uitblijven van de aanvallen voorspelt. Hij wordt als het ware een veiligheidssignaal. Dergelijke veiligheidssignalen kunnen allerlei vormen aannemen, van een doosje pilletjes tot de aanwezigheid van een persoon. Wanneer die veiligheidssignalen aanwezig zijn, lijkt het alsof er niets aan de hand is. Mensen kunnen zo jarenlang probleemloos leven. Pas wanneer de inhibitorische stimuli wegvallen, zullen de klachten zich (nadrukkelijker) uiten. Vaak valt dit samen met belangrijke levensgebeurtenissen, zoals het ouderlijk huis verlaten, het verhuizen van een goede vriend of het overlijden van iemand (zie 7 kader 9.21). Kader 9.21 (casus bejaard echtpaar)     |         |

Een bejaard echtpaar trekt er altijd samen op uit. Wanneer de vrouw overlijdt, vereenzaamt de man volledig. Contact met de buitenwereld is voor hem zo beangstigend dat hij niet alleen uitgaat. Met zijn vrouw erbij was die angst er niet; bij haar voelde hij zich altijd op zijn gemak. De partner fungeerde, zo blijkt achteraf, als een inhibitorische stimulus.

In andere gevallen gaat het om het wegvallen van materiële dingen (zie 7 kader 9.22). Kader 9.22 (casus Barbara)     |         |

Barbara, een jonge werknemer, blijft thuis van haar werk. Ze heeft ooit eens in het bijzijn van anderen in haar broek geplast. Naar het werk gaan was tot voor kort voor haar nooit een probleem. Daar kwam verandering in toen de toiletten vlak bij haar werkplek vanwege renovatiewerkzaamheden tijdelijk gesloten werden. Ze moest in die periode naar de toiletten op de vierde verdieping en vreesde die niet op tijd te kunnen halen, zodat ze dan weer in het openbaar in haar broek zou plassen. De nabijheid van de toiletten was voor haar een inhibitorische stimulus die het uitblijven van iets aversiefs voorspelde.

Bij het opstellen van de FA is het goed om na te gaan welke inhibitorische stimuli belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt. Meestal zal het hier gaan om stimuli of situaties die contingent zijn met het uitblijven van een negatief gebeuren. Bekendheid met inhibitorische stimuli kan in die zin een aanwijzing geven van de gevoelige plekken van de patiënt, waarmee je in therapie rekening zult moeten houden. Inhibitorische stimuli, die voor de patiënt als veiligheids-cues of safety signals werken (Lohr et al. 2007), kunnen immers succesvolle ‘uitdoving’ bemoeilijken. Een overzicht van de inhibitorische stimuli in de FA is dus met name belangrijk wanneer de overgang gemaakt wordt naar de modificatieprocedures. In sommige gevallen zal de therapie er immers op gericht zijn de patiënt bloot te stellen aan de emotie-­ uitlokkende stimuli, maar dan moet je uiteraard de veiligheidssignalen tijdens de behandelingssessies achterwege laten (Craske et al. 2014). Als je patiënt bijvoorbeeld alleen maar met de trein durft te reizen met zijn partner erbij, dan zul je hem opdragen om tijdens de behandelingsfase ook alleen, dus zonder partner, de trein te nemen. Je wilt namelijk niet dat je patiënt het uitblijven van een paniekaanval in de trein toeschrijft aan de aanwezigheid van de partner. Want dat belemmert het inhibitorisch leren, dat zo cruciaal is. Staat een bepaald (veiligheids)gedrag disconfirmatie van de cs-us/ur-associatie in de weg, dan dien je het af

9

260

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

te bouwen; veiligheidsgedrag kun je dus het best proberen zo snel en volledig mogelijk uit te sluiten in een exposurebehandeling (Broeke en Rijkeboer 2017, pag. 5–7). Bij Ten Broeke en Rijkeboer (2017) vind je overigens zeer praktische handvatten voor het omgaan met veiligheidssignalen/veiligheidsgedrag bij exposure.

De ongeconditioneerde stimulus (us)

9

In traditionele leerpsychologische proeven maakte men gebruik van stimuli met een biologisch significante betekenis. Voorbeelden zijn elektrische prikkels en voedsel, of plotse harde geluiden, zoals bij little Albert (zie 7 H. 3). Hiervoor was een goede reden. Deze prikkels lokken bij alle dieren van nature een duidelijk observeerbare respons uit, wat toeliet het leren van verbanden objectief te bestuderen. Honden en ratten kunnen niet verbaal rapporteren over aangeleerde verbanden. Daarom is het zinvol in dieronderzoek gebruik te maken van dat type stimuli. Door de jaren heen is men de klassieke conditionering echter gaan vereenzelvigen met het leren van associaties met biologisch significante gebeurtenissen. De term ‘ongeconditioneerde stimulus’ verwijst ook naar deze oorsprong; het gaat om stimuli die ‘onvoorwaardelijk’, dat wil zeggen bijna reflexmatig, bepaalde reacties uitlokken. Maar klassieke conditionering, het leren van verbanden tussen prikkels/gebeurtenissen, legt geen principiële beperkingen op aan de aard van de prikkels waartussen een verband wordt geleerd (Eelen et al. 1990). In de klinische praktijk zal een us dan ook maar zelden de vorm aannemen van een ‘onvoorwaardelijke’ of ‘ongeconditioneerde’ stimulus in de strikte zin (bijvoorbeeld pijn). Ervaringen van frustratie, onzekerheid, oncontroleerbaarheid en conflict kunnen evenzeer opgevat worden als us. Wanneer we naar angstklachten kijken, dan gaat de us waarschijnlijk altijd terug op angst voor het verlies van zelfbehoud en contact, en dit op drie niveaus: het biologische niveau (bijvoorbeeld ziektefobie), het psychosociale niveau (bijvoorbeeld bang om voor dom te worden versleten) en het metafysische niveau (bijvoorbeeld angst voor eeuwige verdoemenis). Vooral de angst op het psychosociale niveau kent vele varianten en is in feite bijna niemand geheel vreemd. Mee willen tellen, iemand zijn, gewaardeerd worden en zich veilig voelen in contacten met anderen zijn hiervan enkele varianten op een iets minder abstract niveau (Orlemans 1989). De casus in 7 kader 9.23 is hiervan een illustratie. Kader 9.23 (casus Henk)     |         |

Henk, 21 jaar, kan niet tot een vaste relatie komen. Als tiener was hij erg klein van gestalte en anderen lachten hem daar vaak om uit. Vooral opmerkingen van vrouwelijke leeftijdgenootjes over zijn lichaamslengte vond hij erg pijnlijk en krenkend. Hij zoekt voor zijn probleem medische hulp, en met succes. Na een hormoonbehandeling groeit hij uit tot een normale lengte. Het onzekere gevoel in contact met vrouwen blijft echter bestaan als hij een volwassen man is.

Voor Henk hebben vrouwen een eigen – negatieve – betekenis gekregen door herhaalde associatie met onaangename pesterijen. Wanneer Henk volwassen is en zijn lichaamslengte ook objectief geen probleem meer vormt, blijven de cs’en toch nog aanleiding geven tot gevoelens van onzekerheid en schaamte. Dat verstoort zijn sociale contacten met vrouwen heel erg.   CS : meisjes −− US : pesterijen over lengte → CR : onzeker, beschaamd gevoel Ook voor Susan, die haar echtgenoot en kinderen heeft verloren bij een auto-ongeluk (zie 7 kader 9.17), zijn er zeven jaar na deze onfortuinlijke gebeurtenis een hoop stimuli die voor

261 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

haar een erg emotionele betekenis hebben gekregen. De lijst die de therapeut samen met haar opstelt, is meer dan een pagina lang. Bij elke confrontatie met een van deze stimuli raakt Susan volledig overstuur. Ze wordt dan overspoeld door verdriet, kwaadheid en schuldgevoelens. In de tweede sessie onderzoekt de therapeut de bron van die emotionele reacties. Al snel wordt duidelijk dat al deze prikkels bij Susan pijnlijke herinneringen oproepen aan het ­overlijden van haar echtgenoot en kinderen. Zeven jaar lang heeft ze gepoogd confrontaties met zulke herinneringen te vermijden, maar het is een verloren strijd gebleken. Voor Susan geldt dus:   CS : foto echtgenoot −− US : onverwacht overlijden → CR : verdriet, schuldgevoel en kwaadheid

We kunnen dus aannemen dat stimuli, zoals een foto van haar man, bij Susan de geheugenrepresentatie oproepen van gebeurtenissen die verbonden zijn aan het plotselinge overlijden. Om na te gaan waarom het activeren van die geheugenrepresentatie precies die gevoelens van verdriet, schuld en kwaadheid oproept, moet de therapeut de aard van deze us-representatie verder onderzoeken. De vraag hoe men de representatie van een onvoorwaardelijke prikkel op geheugenniveau dient op te vatten, kan theoretisch goed toegelicht worden met de visie van Peter Lang (1979), die we reeds in 7 kader 3.1 uiteen hebben gezet. Lang stelt dat emotionele ervaringen, net als andere ervaringen, in het geheugennetwerk opgeslagen worden. Volgens Lang kent die representatie drie niveaus: stimulusinformatie, betekenisinformatie en responsinformatie (zie 7 kader 3.1 voor meer details). Wanneer men iemand vraagt welke film hij de dag ervoor gezien heeft, dan kan hij een uitvoerige beschrijving geven van het verhaal en eventueel gedetailleerde beschrijvingen van bepaalde scènes. Wat hij vertelt, is een weergave van de ­stimulusinformatie uit de geheugenneerslag van deze film. Uiteraard zal dit antwoord slechts een afspiegeling zijn van de opgeslagen informatie. Men kan hem ook vragen wat hij van deze film vond. Het antwoord op deze vraag kan dan een weergave zijn van de b­ etekenisinformatie. De film was wat langdradig en saai in het begin, maar na de pauze werd het spannend, en de ontknoping was onverwacht. Ten slotte kun je als observator misschien merken dat de herinnering aan de film de verteller weer ontroert. Wanneer het filmverslag de scène bereikt waarin het hondje overlijdt, wordt er even een traan weggepinkt. Dat wijst op de activatie van responsinformatie. Op eenzelfde wijze als een tamelijk neutrale gebeurtenis als een film worden ook meer emotionele ervaringen in het geheugen opgeslagen. Het belangrijkste verschil tussen neutrale en emotionele geheugenrepresentaties is vooral gelegen in de meer uitgesproken responsinformatie. We belichtten in 7 H. 3 ook al dat de representatieopvatting duidelijk heeft gemaakt dat het onderscheid tussen us en ur, dat in de conventionele conditioneringsliteratuur gemaakt wordt, soms misleidend kan zijn. Het is eigenlijk een kunstmatige opsplitsing van een gebeurtenis die de betrokkene als een eenheid ervaart. Het houdt dan ook vaak psychologisch geen steek om binnen het us/ur-complex een dergelijke opsplitsing te maken. Vandaar dat je in de schematische voorstelling van het klassieke stuk van de FA eigenlijk net zo goed us/ur kunt noteren in plaats van (enkel) us (zie . fig. 9.1; zie bijv. Heycop ten Ham et al. (2012) en Broeke et al. (2012)). Soms plaatst men bij de notatie van de us (of us/ur) nog expliciet het woord ‘representatie’ om te beklemtonen dat het om een geheugenrepresentatie gaat, een soort mentale of cognitieve weergave van een emotionele gebeurtenis.

9

262

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

[CS — US]

CR

of [CS — US/UR]

CR

of [CS — US/UR-representatie]

CR

. Figuur 9.1  Drie (gangbare) notitiewijzen voor het basisschema van de klassieke zijde van de functieanalyse

9

Onderzoek geeft aan dat naarmate deze us- (of us/ur-)geheugenrepresentaties hechter zijn, de activatie van één onderdeel ervan (bijvoorbeeld een stukje stimulusinformatie) het hele emotionele netwerk kan activeren, inclusief de responselementen. Een representatie zal hechter (meer geïntegreerd) worden naarmate gelijksoortige ervaringen meerdere malen zijn voorgekomen, zodat er een soort emotioneel prototype ontstaat. In sommige handboeken zie je dan dat men in zo’n geval spreekt van een kernthema; de us/ur-representatie betreft dan de herhaling van gebeurtenissen met eenzelfde emotionele betekenis (zie bijv. Heycop ten Ham et al. 2012, pag. 109). Een dergelijke ‘thematische’ representatie komt in sommige gevallen eigenlijk dicht in de buurt van wat men bij een meer ‘cognitieve’ casusconceptualisatie een schema zou noemen of minstens een uiting van zo’n schema (zie 7 kader 9.24). Voor zeer saillante ervaringen is vaak één voorval reeds voldoende om een hechte geheugenrepresentatie te verkrijgen. Dat is bijvoorbeeld het geval voor traumatische ervaringen. In dat geval zou je kunnen zeggen dat de us/ur-representatie één kerngebeurtenis (of hoogstens enkele duidelijk afgebakende emotionele gebeurtenissen) betreft (zie bijv. Heycop ten Ham et al. 2012, pag. 109). Kader 9.24 Schema Gebeurtenissen en de elementen waaruit ze zijn opgebouwd, worden opgeslagen in ons geheugen als associaties. Wanneer gelijksoortige gebeurtenissen herhaaldelijk voorvallen, zullen die associaties zich in een steeds dichter netwerk ‘verknopen’. Het wordt een bijna thematisch knooppunt (zie term ‘kernthema’), en je zou zo’n haast prototypisch geworden netwerk ook een schema kunnen noemen. Dat is ook de term die cognitief psychologen eraan zouden geven (zie 7 H.  5 voor meer over de cognitieve psychologie en cognitieve therapie). Met andere woorden, in de ‘leerpsychologische’ us/ur-representatie, en met name in de betekeniscomponent ervan, kun je dan ook soms perfect een disfunctionele (automatische) gedachte, disfunctionele kernovertuiging of disfunctioneel schema uit de meer ‘cognitieve’ benadering herkennen. We illustreren dit kort aan de hand van twee voorbeelden (Heycop ten Ham et al. 2012, pag. 108–112). Bij iemand die als kind jarenlang misbruikt geweest is door een oom, kan een foto van die oom (cs) of een ontmoeting met iemand die aan die oom refereert vanwege een bepaalde gelijkenis, de centrale us/ur-representatie van het jarenlange misbruik activeren. Op het betekenisniveau van dat us/ur-complex vinden we misschien wel overtuigingen van het type ‘ik voel me onveilig’, als uiting van een disfunctioneel ‘onveiligheidsschema’. Op eenzelfde wijze kan het zien van een schoolomgeving (bijv. speelplaats) bij iemand die vroeger stelselmatig gepest werd de us/ur-representatie van die pesterijen activeren. Op het niveau van de betekenissen van dat us/ur-complex zou je bijvoorbeeld zaken kunnen terugvinden als ‘ik hoor er niet bij’, ‘ik ben minderwaardig’ et cetera, als uitingen van een ‘minderwaardigheidsschema’.

263 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

Voor ons zijn (leerpsychologische) FA’s en cognitieve analyses dan ook niet onverenigbaar. De cognitieve analyses gaan – net als de klassieke component van de FA – over betekenisverlening. De kern van het cognitieve model is immers dat ons gedrag niet gestuurd wordt door de stimuli op zich, maar door de betekenissen die we aan die stimuli hechten en die we door leerervaringen hebben verworven. Leerpsychologische FA’s en cognitieve analyses (of casusconceptualisaties) kun je perfect integreren. En het voordeel van zo’n integratie zou zijn dat het analyseren van betekenissen zo meer gekoppeld wordt aan de leertheorie en ook rechtstreeks verbonden wordt met een analyse van het omgaan met die betekenissen (operante deel). Dat laatste blijft veelal onderbelicht in cognitieve probleemanalyses.

Het mag duidelijk zijn dat de us- (of us/ur-)representatie een theoretisch construct blijft. We kunnen de aanwezigheid ervan slechts afleiden uit bepaalde parameters. Dat zijn dan de drie responssystemen die Lang onderscheidt, namelijk de fysiologische component (bijvoorbeeld: de patiënt vertoont een hartslagverhoging), de verbale component (de rapportering van de patiënt) en de handelingscomponent (bijvoorbeeld: de patiënt houdt beide handen voor de ogen). Deze drie responssystemen zijn observeerbaar, en vooral de twee laatste zijn belangrijk in de gedragstherapeutische praktijk. Vanuit dat theoretisch kader heeft de therapeut van Susan haar gevraagd één voorwerp mee te brengen naar de sessie. Het gaat om de foto van haar man die al jaren in haar handtas zit, maar die ze al evenveel jaren niet bekeken heeft. Na informatie over doel en procedure vraagt de therapeut Susan de foto aandachtig te bekijken en te rapporteren wat dit bij haar teweegbrengt. 7 Kader 9.25 biedt een samenvatting van de informatie die de therapeut via die weg heeft verkregen over de geheugenrepresentaties die bij Susan geactiveerd worden bij het zien van deze cs. Kader 9.25 (casus Susan)     |         |

Stimulusniveau: ‘Ik ben thuis aan het wachten. Mijn man en de kinderen hadden al lang thuis moeten zijn. Ik heb mijn man al een sms gestuurd en hem al verschillende keren gebeld op zijn mobiele telefoon, maar geen antwoord gekregen. Ik ga meerdere keren aan de voordeur kijken of ze er nog niet aankomen. Het sneeuwt nog steeds. Onverwacht wordt er aan de voordeur gebeld. Twee mannen staan op de stoep. Ze zeggen me dat ik moet gaan zitten. Ze zeggen dat mijn man een zwaar ongeval heeft gehad. Zijn wagen is gaan slippen en heeft een boom geraakt. Hij en mijn dochter zijn dood. Ze zeggen dat mijn zoontje momenteel voor zijn leven vecht in het ziekenhuis.’ Responsniveau: ‘Mijn hart gaat als een wilde tekeer. Het wordt me bijna zwart voor de ogen. Ik hoor alleen de stem van die agent, en mijn blik vernauwt zich. Ik staar naar de schoenen van de agent. Ik zit als bevroren op de stoel. Ik zeg niets. Ik huil niet. Ik heb een onwerkelijk gevoel. Alsof er een stolp over mij heen staat. Zo blijf ik lang zitten. Als de agent zijn hand op mijn schouder legt, val ik op mijn knieën en schreeuw dat ze liegen.’ Betekenisniveau: ‘Ik kan het niet geloven. Dit is een nachtmerrie. Mijn wereld stort in elkaar. Zonder mijn gezin kan ik niet verder. Het is ook mijn schuld. Ik had naar mijn man moeten luisteren. Het weer was te slecht om de kinderen naar de sportclub te brengen. Mijn leven is kapot en zal nooit meer zo zijn als voorheen.’

9

264

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

[CS: foto echtgenoot — US: vernemen van overlijden]

Sd (foto echtgenoot).

R (wegkijken) R (wegstoppen)

CR: verdriet en kwaadheid

–Sneg (negatieve emoties) °Sneg (pijnlijke herinnering) +Sneg (onverwerkte negatieve emoties)

. Figuur 9.2  Beknopte functieanalyse aangaande de cs ‘foto echtgenoot’ (casus Susan)

9

Deze informatie maakt begrijpelijk waarom Susan zich zo overstuur voelt wanneer ze geconfronteerd wordt met een foto van haar man. Deze cs roept pijnlijke, betekenisvolle herinneringen op. De wijze waarop Susan met die stimuli is omgegaan, wordt vooral gekenmerkt door vermijding. Een kleine FA voor deze cs zou er dus uit kunnen zien als in . fig. 9.2. Samenvattend kun je dus stellen dat oorspronkelijk neutrale stimuli een nieuwe betekenis kunnen verwerven doordat ze geassocieerd raken met een bepaalde, vaak emotioneel saillante gebeurtenis. Deze voorwaardelijke of geconditioneerde stimuli verwerven zo de capaciteit om nadien de representatie van die emotionele ervaringen te activeren. Naarmate die us-representatie onaangepaste betekeniselementen of sterke responscomponenten bevat, kan dit verstorend werken op het functioneren van de patiënt. Een analyse van die representatie kan aanknopingspunten bieden voor behandeling. Het zou anderzijds verkeerd zijn te veronderstellen dat men als therapeut altijd een duidelijk zicht moet hebben op de oorspronkelijke ongeconditioneerde stimuli uit de leergeschiedenis van de patiënt voordat men aan de behandeling kan beginnen. Neem het voorbeeld van de jongen die een hondenfobie ontwikkelde nadat hij ernstig gebeten was door een grote hond. Ongetwijfeld is gedetailleerde kennis van het schokkende voorval hier geen noodzakelijke voorwaarde voor een doeltreffende behandeling. Overigens is het niet altijd mogelijk zicht te krijgen op deze conditioneringservaringen, omdat een bewuste herinnering aan de us soms ontbreekt. In dat kader verwijzen we ook naar bevindingen rond het ­summatie-effect (zie 7 kader 9.26) Kader 9.26 Summatie-effect Van bijzonder belang is het summatie-effect, dat bij het aanleren kan optreden. Wolpe (1958, pag. 115) heeft in zijn experimenten aangetoond dat een serie milde schokken hetzelfde eindresultaat oplevert als één sterke. Er is dus een optel- of summatie-effect waarbij de milde schokken als het ware worden samengevoegd of opgeteld. Bindra en Cameron hebben aangetoond dat dit effect ook voorkomt bij mensen (vgl. Jones 1961, pag. 490). Op grond van die experimentele gegevens veronderstelt men dat een reeks sub- of licht traumatische gebeurtenissen hetzelfde eindresultaat kunnen opleveren als één of enkele sterk traumatische gebeurtenissen. Als ouders bijvoorbeeld het kind op een subtiele, nauwelijks merkbare manier straffen voor alle handelingen die ook maar enigszins te maken hebben met seksualiteit, kan volgens het summatie-effect dit herhaalde straffen uitmonden in het zeer sterk vermijden van alles wat met seksualiteit te maken heeft. Zo’n proces kan onbewust verlopen. Een therapeut die op zoek gaat naar cruciale, enkelvoudige gebeurtenissen, zal niet meteen iets vinden; het leerproces vond immers plaats op een subtielere manier.

265 9.5 · De functieanalyse formaliseren in een klassieke en operante …

Op deze wijze kan ook een emotionele blokkade ontstaan. Op subtiele wijze is een kind van jongs af bestraft voor het uiten van emoties (‘een jongen huilt niet’). Situaties waarin emoties tot uitdrukking zouden moeten komen, roepen angst en ontsnappingsgedrag op. Dit kan verder generaliseren. Emoties worden niet meer gevoeld, ze worden perfect vermeden. De persoon in kwestie wordt niet meer met angst geconfronteerd, maar zal later – bijvoorbeeld in een huwelijk – vastlopen vanwege deze gevoelsarmoede.

De aard van de associatie tussen cs en us (cs–us) Als onaangepaste emotionele reacties op stimuli of situaties ontstaan zijn door de activatie van een emotionele representatie, dien je aandacht te besteden aan de aard van de relatie tussen beide. In het hoofdstuk over klassieke conditionering bespraken we reeds uitgebreid twee ‘relatietypes’, namelijk sequentiële vs. referentiële relaties (zie 7 par. 3.3.4). In de gedragstherapeutische literatuur spreken we in dat kader soms van verwachtingsleren vs. louter referentieel leren (zie 7 kader 9.27). Kader 9.27 (casus Philip)     |         |

Philip is tijdens het joggen in een bos (cs) vlak bij hem thuis aangevallen door een buizerd (us), wat voor hem een erg beangstigende ervaring was. Sindsdien vermijdt hij het om in het bos te gaan joggen. Philip heeft de verwachting dat hij aangevallen zou (kunnen) worden door een buizerd als hij opnieuw het bos in zou gaan. Toen Philip in de derde kleuterklas zat, heeft hij erg geleden onder de aanpak van kleuterjuf Paula. Paula had de gewoonte kinderen voor het minste of geringste zwaar te straffen, door ze bijvoorbeeld door andere klasgenootjes te laten uitlachen. Dat is ook verschillende keren gebeurd bij Philip (us). Sindsdien voelt hij zich altijd erg ongemakkelijk wanneer hij in de buurt van een kleuterschool (cs) komt of dingen ziet die hem daaraan doen denken (zoals kleine stoeltjes en bankjes). Het is zelfs zo erg dat hij moeite heeft om zijn eigen kinderen naar school te brengen. Het is niet dat Philip dan verwacht dat juf Paula daar plots zal staan, maar heel die context geeft hem een bijzonder onprettig, haast misselijkmakend gevoel, doordat de context hem er louter aan doet denken, of eraan refereert.

Het onderscheid tussen beide vormen van leren kan relevant zijn voor de behandeling en is dus van belang voor het ontwerpen van FA’s. We stonden daar al bij stil in 7 par. 3.3.3 en zullen het ook nog even aanstippen bij de behandelmethoden (7 par. 10.3.2). Waar blootstelling (exposure) een goede optie kan zijn om die angst voor buizerds aan te pakken, zodat Philip weer in het bos kan gaan joggen, is dat veel minder het geval voor de aanpak van de onprettige gevoelens en misselijkheid wanneer Philip zijn kinderen naar school brengt. Philip louter en alleen blootstellen aan de context van een kleuterschool zal niet de beste oplossing zijn. Daar zal meer voor nodig zijn (bijv. een vorm van us-revaluatie). We willen echter nogmaals benadrukken dat deze materie niet te veel als een of-of-­kwestie moet worden gezien (zie ook Baeyens 2002). Een strikte tweedeling is te sterk. Sequentiële relaties dragen bijvoorbeeld ook een louter referentieel element in zich. Het spreekt voor zich dat het in sommige gevallen vooral om een sequentiële relatie kan gaan en in andere gevallen dan weer vooral om een referentiële relatie. Maar het is zelden helemaal of-of. En het o ­ nderscheid is in de praktijk ook niet altijd zo zuiver of makkelijk te maken. Zo kan een

9

266

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

e­ erste onverwachte paniekaanval erg ingrijpend zijn en soms zelfs als erg traumatisch ervaren worden. Daardoor kan een situatie die de persoon herinnert aan die paniekaanval zeer aversief zijn (referentieel) én deze of een gelijksoortige situatie kan voor de persoon ook de verwachting opwekken: ‘ik zou hier en nu een paniekaanval kunnen krijgen’ (sequentieel). Beide vormen van leren komen meestal samen voor. De behandeling kan dus ook geen of-of-kwestie zijn. Die kanttekening is niet bedoeld om afbreuk te doen aan het mogelijk belang van het onderscheid tussen verwachtingsleren en referentieel leren. Integendeel zelfs. We zijn van mening dat beide vormen van leren een centrale plaats hebben in de wijze waarop wij betekenis geven aan de stimuli en situaties die ons omgeven, en dat ze derhalve een centrale rol spelen in de wijze waarop ons gedrag wordt gestuurd. Maar ze gaan vaak hand in hand (Hermans et al. 2002), en daarom is het zaak de behandeling op beide leervormen tegelijk te richten (zie ook Baeyens 2002, pag. 130). 9.6

9

I llustratie van een beknopte functieanalyse: interactie van de klassieke en operante component

De zoektocht naar essentiële geconditioneerde stimuli (cs’en) is niet altijd even makkelijk. De patiënt heeft immers niet altijd een goed inzicht in de eigen conditioneringsgeschiedenis. In sommige gevallen zul je als therapeut genoodzaakt zijn om te werken met de beschikbare cs’en in de hoop later op meer essentiële stimuli te stoten. Dat is bijvoorbeeld het geval bij Iris (zie 7 kader 9.27). Kader 9.28 (casus Iris)     |         |

Iris is een 35-jarige vrouw, die niet meer alleen thuis durft te blijven. Hoewel de therapeut een sterk vermoeden heeft dat er meer aan de hand is, blijft het voor hem een mysterie wat precies de oorsprong is van die angst. Verschillende hypothesen worden getoetst, maar zonder resultaat. Ten einde raad wordt daarom een exposurebehandeling gestart. De therapeut stelt Iris bloot aan het alleen-zijn. De eerste stappen in het programma verlopen zonder problemen. Op een dag belt de man van Iris de therapeut op. Iris is totaal in paniek geraakt na de laatste oefening, die inhield dat ze op een avond gedurende twee uur alleen thuis zou blijven en dat ze, wanneer het haar moeilijk zou vallen, ook niet haar man mocht opbellen. De therapeut maakt vervolgens een afspraak met Iris en haar man voor de volgende dag. Wat blijkt? De exposureoefening was aanvankelijk goed verlopen, maar het alleen-zijn had allerlei herinneringen opgeroepen, waaronder enkele zeer emotionele herinneringen aan het overlijden van Iris’ vader. Uit de anamnese blijkt dat de angsten ongeveer zijn begonnen toen haar vader overleed. Twee jaar geleden – ze was toen alleen thuis – heeft ze hem onder aan de keldertrap gevonden. Hij was dodelijk gewond. Bij het zien van haar leegbloedende vader raakte ze zo in paniek dat ze niet in staat was om onmiddellijk het alarmnummer te bellen. Toen ze dat een poosje later wel kon, kwam de hulp te laat. Haar vader was toen al overleden. Iris heeft zelf nooit een verband gelegd tussen die gebeurtenis en haar angst om alleen te zijn. De therapeut vermoedt dat verband wel. Telkens wanneer Iris alleen is (cs), roept dit de representatie op van het gruwelijke overlijden van haar vader (us) en van haar gevoel van schuld en hulpeloosheid. Het zou die voorstelling kunnen zijn die haar telkens zo angstig (cr) maakt.

267 9.6 · Illustratie van een beknopte functieanalyse: interactie van de …

CS: alleen-zijn

US: overlijden vader

CR

– stimulusniveau: overleden vader

– angst

– betekenisniveau: ik ben schuldig aan overlijden

– machteloosheid

– responsniveau: angst, machteloosheid, schuldgevoel

– schuldgevoel

Sd (echtgenoot wordt elders uitgenodigd). R (vragen thuis te blijven)

°Sneg (angst etc. bij alleen-zijn)

R (familielid op bezoek vragen) R (uitnodiging weggooien)

°Sneg (angst etc. bij alleen-zijn)

°S

neg

(angst etc. bij alleen-zijn)

. Figuur 9.3  Beknopte functieanalyse (casus Iris): klassieke en operante component

De informatie die de therapeut in de laatste sessie van 7 kader 9.28 verkreeg, staat samengevat in . fig. 9.3. Deze FA biedt een beknopte weergave van de representatie van de us die het alleen-zijn (cs) oproept. Het is duidelijk dat Iris heeft leren omgaan met deze ‘betekenisvolle’ situaties. Haar gedrag laat zich vooral kenmerken door actief en passief vermijdingsgedrag. Van dit eerste geeft de FA in . fig. 9.3 enkele illustraties. De cs uit het klassieke deel zie je dus terug als sd in het operante deel; elementen van de us- (of us/ur-) representatie zie je terugkeren in de consequenties (sr) bij het operante deel (Heycop ten Ham et al. 2012, pag. 140). Interessant is het nog om op te merken dat Iris zich niet bewust is van het feit dat haar angst om alleen te zijn te maken heeft met het overlijden van haar vader. Ze is die gebeurtenis uiteraard niet vergeten. Alleen heeft ze die voor zichzelf niet in verband gebracht met haar angsten. De therapeut stelt de behandeling op grond van die nieuwe informatie bij. De exposurebehandeling wordt voortgezet. Iris is immers niet meer gewend alleen te zijn, en de nabijheid van anderen is een veiligheidssignaal geworden. Ze heeft een stuk van haar zelfredzaamheid verloren, en ook los van de herinneringen aan haar vader is het alleen-zijn beangstigend geworden. Daarnaast exploreert de therapeut samen met Iris ook de betekenis van de situatie verder. Het wordt duidelijk dat Iris zich erg schuldig voelt over het overlijden van haar vader. Als ze niet zo in paniek was geraakt, dan had ze misschien tijdig contact op kunnen nemen met de hulpdiensten. Het kost haar moeite om haar schuldgevoelens daarover onder ogen te zien. De behandeling is er dan ook op gericht dit alles uit te spreken en een nieuwe plaats te geven. Of de angst om alleen te zijn nu gebaseerd is op een louter referentiële relatie of eerder op een sequentieel verband is moeilijk uit te maken. Het alleen-zijn roept uiteraard niet de actieve verwachting op dat haar vader opnieuw zal overlijden, maar anderzijds is Iris wel bang dat ‘iets vergelijkbaars’ opnieuw zal kunnen gebeuren als ze alleen zou zijn en opnieuw zou falen bij het verlenen van hulp. Beide vormen van leren zijn dus in deze casus onlosmakelijk met elkaar verbonden. Tot slot over deze casus nog dit. Wanneer wij aangeven dat het overlijden van Iris’ vader erg betekenisvol was en de analyse van de us-representatie aangeeft dat Iris vooral geplaagd wordt door de idee dat zij schuldig is aan dit overlijden (. fig. 9.3), dan zou dat laatste in een cognitieve analyse de status kunnen hebben van een ‘disfunctionele (automatische) gedachte’. En indien dat voor Iris opgenomen is in een bredere opvatting dat zij als persoon ‘verantwoordelijk is voor (het gedrag van) anderen’, dan zou haar schuldgevoel een uiting kunnen zijn van een disfunctionele kernovertuiging. We geven dit maar even mee als extra illustratie (zie ook 7 kader 9.24) van hoe een meer ‘cognitieve’ analyse zich goed laat verenigen met een ‘leerpsychologische’ (functieanalyse).

9

268

Hoofdstuk 9 · De functieanalyse

9.7

9

Tot besluit

We stonden stil bij ‘de functieanalyse’, die wat ons betreft, samen met de HT, een centrale plaats inneemt binnen het gedragstherapeutisch proces. In de fase van de FA analyseer je het geselecteerde (probleem)gedrag om de ‘functie’ ervan te achterhalen. Die informatie is cruciaal om nadien gepaste interventies te bedenken en in te zetten. We onderscheidden drie fasen bij het opstellen van een FA. In de derde en laatste fase vertaal je de verzamelde en geordende informatie met betrekking tot het gedrag zelf en haar antecedenten en consequenten naar leerpsychologische termen. Als model stelden we de twee-factorentheorie van Mowrer voor, die een mooie integratie en interactie oplevert en de klassieke en operante zijde van heel wat probleemgedrag laat zien. Dit is ‘een’ model. Je kunt je als therapeut beroepen op diverse modellen voor het opstellen van een FA. Het gaat uiteindelijk niet om de concrete symbooltjes, maar om de manier van benaderen van (probleem) gedrag, waarbij het leidende perspectief dat van de leerprincipes is. Tot slot willen we nog twee zaken beklemtonen. Ten eerste: FA’s kunnen erg complex zijn, maar soms kunnen ze ook uitblinken in eenvoud. Het gaat in de praktijk om het oplossen van problemen. Als dat op een eenvoudige wijze kan, aan de hand van een eenvoudige FA, moet je niet per se zoeken naar ingewikkelde constructies. Ten tweede, en nogmaals: het is niet een verplichte volgorde om FA’s pas uit te voeren ná de probleemselectie en eerste metingen. Het kan zinvol zijn om diverse kleine FA’s te maken van het probleemgedrag en de HT te baseren op bepaalde patronen die daardoor duidelijk worden.

269

Plannen en uitvoeren 10.1 Inleiding – 270 10.2 Plannen – 270 10.2.1 Behandeldoel(en) – 270 10.2.2 Behandelplan – 272 10.2.3 Illustratie 1: casus Anna – 273 10.2.4 Illustratie 2: casus Pieter – 274

10.3 Uitvoeren: behandelmethoden – 275 10.3.1 Evidencebased werken – 277 10.3.2 Exposure met responspreventie – 279 10.3.3 Operante technieken – 290 10.3.4 Cognitieve technieken – 296 10.3.5 Ontspanningstechnieken – 301 10.3.6 Specifieke programma’s/technieken/behandelprotocollen – 304 10.3.7 ‘Vierde generatie’-interventies – 307

10.4 Tot besluit – 308

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_10

10

270

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

10.1

Inleiding

In 7 H. 9 stonden we stil bij de functieanalyse (FA). We gaven aan dat juist daar de brug of overgang wordt gemaakt tussen de holistische theorie (HT) die je hebt ontwikkeld over je patiënt en de concrete behandeling die nu volgt. De FA geeft je inzicht in de functie van het centrale probleemgedrag en meteen ook zicht op mogelijke interventies. Echter, alvorens een bepaalde behandeling of specifieke interventies (7 par. 10.3) in te zetten, is het belangrijk even expliciet stil te staan bij wát je, op basis van je FA, precies beoogt en hoopt te bereiken. Het concretiseren en expliciteren van je behandeldoel(en) (7 par. 10.2) is iets waar al te vaak onvoldoende bij stil wordt gestaan. Toch zorgt zo’n expliciete ‘reflectie’ ervoor dat je interventies beter zullen aansluiten bij je patiënt en diens centrale problematiek. In wat volgt staan we dus eerst stil bij de fase van het ‘plannen’ en nadenken over behandeldoelen (7 par. 10.2), om vervolgens een aantal belangrijk gedragstherapeutische interventies of behandelmethoden de revue te laten passeren (7 par. 10.3). 10.2

10

Plannen

Nadat je als therapeut inzicht hebt gekregen in (de betekenis en/of functie van) het probleemgedrag of, ruimer, in wat de problemen in stand houdt, vloeit de behandeling daar bijna als vanzelfsprekend uit voort. Toch zien we dat beginnende therapeuten nogal eens overhaast tot behandeling (willen) overgaan en onvoldoende stilstaan bij wat nu het precieze doel van de behandeling is en hoe (met welke procedures, technieken of protocol) ze dat willen bereiken. Tijdens supervisies blijkt weleens dat therapeuten al enige tijd aan het behandelen zijn, maar het moeilijk vinden om het nagestreefde doel te concretiseren. We vinden het dan ook belangrijk om in het gedragstherapeutisch proces een fase op te nemen waarin je de behandeldoelen en het behandelplan expliciteert. Wat hoop je precies te bereiken? En welke interventie(s) kun je dan het best inzetten om dat doel te bereiken? Die fase kan uitermate kort zijn. Als de geplande behandeling eenvoudig is en de behandeldoelen voor therapeut en patiënt duidelijk zijn, kan deze fase beperkt blijven tot enkele zinnen over en weer. Ervaren therapeuten zullen, samen met de patiënt, tamelijk snel het therapiedoel omschreven hebben, maar soms zul je er uitdrukkelijker wat meer aandacht aan moeten besteden. Hoe eenvoudig de casus ook mag lijken, ons advies is om altijd – ook al is het maar even – expliciet stil te staan bij het formuleren van je behandeldoel(en) en de bijhorende (geplande) interventie(s). Zonder duidelijke doelen heeft je behandeling geen richting en wordt zij ook moeilijk te evalueren en bij te sturen. Alles staat of valt vanaf hier met goede doelen en daarmee goed gematchte interventies. 10.2.1 Behandeldoel(en)

Het formuleren van behandeldoelen vormt de overgang van het diagnostische gedeelte naar het therapeutische gedeelte van het behandelproces. Samen met je patiënt bespreek je het gewenste eindpunt van de behandeling. Goede vragen die je hierbij kunt stellen zijn: Wat wil jij dat er na deze therapie anders is, Aan welk gedrag zul je merken dat we de behandeling kunnen afronden?’ Hoe ga jij merken dat je klachten verminderd zijn? (zie bijv. Bannink 2013). In het beste geval zijn jullie beiden het al snel eens over het einddoel. Het kan ook zijn dat je van

271 10.2 · Plannen

mening verschilt of dat je patiënt nog weinig zicht heeft op wat hij precies wenst te bereiken. In dat geval zul je hier nog wat langer bij stil moeten blijven staan. Sowieso geldt: goede doelen zijn realistisch én concreet.

Realistische doelen Doelen moeten haalbaar zijn. Niemand, in het bijzonder je patiënt niet, is gediend met het nastreven van een doel dat hij nooit zal bereiken. Dat spreekt voor zich, maar toch zien we dat therapeuten de lat nogal eens te hoog leggen. Natuurlijk is een doel idealiter geformuleerd in termen van ‘helemaal weg’, ‘totaal geen last meer van’, ‘nooit meer’. Maar het compleet doen verdwijnen van een klacht of problematiek is veelal een utopie. ‘Nooit meer piekeren’ is bij een patiënt met gegeneraliseerde angststoornis geen realistisch doel. ‘Nooit meer checken’ bij een dwangpatiënt al evenmin. We kunnen ons dus beter wat bescheidener opstellen bij het formuleren van doelstellingen. Dat klachten afnemen tot een bepaald niveau waarop ze de levenskwaliteit en het functioneren van je patiënt niet langer verstoren, is al heel wat. Bijvoorbeeld in het geval van een dwangpatiënt: ‘Ik wil minder checken, waardoor ik een uur per dag meer tijd kan spenderen aan spelen met mijn kinderen en lekker koken.’ Hoe hoog de verwachtingen mogen zijn, is afhankelijk van een aantal parameters, waarvan je er een aantal enigszins kunt inschatten (eerdere hulpverleningsgeschiedenis, comorbiditeit, aard van de problematiek, …), maar andere blijven totaal onvoorspelbaar. Als richtlijn kan uiteraard gelden wat effectonderzoek aangeeft. Uitgaande van die informatie kiezen wij er zelf voor om de slaagkansen niet te overschatten. Perspectieven kun je gaandeweg bijstellen, en dat verloopt beter in positieve dan in negatieve zin. Studies, inclusief meta-analyses, geven bijvoorbeeld aan dat gedragsactivatie een bijzonder effectieve aanpak is voor depressie (Ekers et al. 2014). Dat betekent nog niet dat die aanpak ook gegarandeerd zal aanslaan en leiden tot betekenisvolle vermindering van klachten bij die ene depressieve patiënt die nu net voor je zit. De slaagkans is evenwel aanzienlijk. Zeker wanneer uit je probleemanalyse blijkt dat vermijding een belangrijke rol speelt bij de klachten. Maar zeg in zo’n geval niet (lees eigenlijk: nooit): Deze behandeling zal zeker aanslaan en ervoor zorgen dat al je klachten verdwijnen. Neen, zeg eerder iets als: Van deze behandeling weten we uit onderzoek dat heel wat mensen die kampen met dezelfde klachten, erbij gebaat zijn. De kans is dus aanzienlijk dat ook jij er baat bij zult hebben. Zijn we daar honderd procent zeker van? Neen, maar we zullen dan ook het verloop goed in de gaten houden en tijdig evalueren, zodat we indien nodig kunnen bijsturen. Soms zijn ‘te hoge’ of ‘te lage’ verwachtingen juist een onderdeel van de problematiek zelf. Anouk, bijvoorbeeld, meldt zich aan met ernstige overspanning. Haar faalangst heeft haar de laatste maanden zo hard doen (over)werken dat ze is bezweken onder allerlei lichamelijke klachten. Op aandringen van de huisarts is ze twee dagen geleden met ziekteverlof gestuurd. Anouk wil echter niet alleen weer fulltime kunnen werken, maar wil dit tevens liever nog vandaag dan morgen, terwijl de huisarts en de therapeut van mening zijn dat dit momenteel onmogelijk is. Het omschrijven van het therapiedoel wordt dan een onderdeel van de therapie. De therapeut zal de patiënt moeten helpen meer inzicht te krijgen in wat overspannenheid is en waarom er tijd gemoeid is met het herstel. Het is duidelijk dat hier verschillen van mening tussen therapeut en patiënt kunnen ontstaan die de werkrelatie in gevaar brengen. Als de patiënt veel meer wil bereiken dan de therapeut mogelijk acht, zal de therapeut dit verschil tot onderwerp maken van de therapie. Inzicht, zelfacceptatie en dergelijke worden in dit geval de (tussen)doelen van de therapie.

10

272

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

Concrete doelen Hoe vager en/of algemener je doelstellingen formuleert, des te moeilijker is het om verderop in de behandeling te evalueren of het beoogde bereikt is. Doelstellingen als ‘inzicht krijgen’, ‘mezelf ontplooien’ of ‘controle krijgen over mijn leven’ zijn dus weinig zinvol. Ze duiden aan dat er verandering gewenst is, maar niet wat de gewenste verandering precies inhoudt. Ook schijnbaar minder vage doelen, zoals ‘assertiever worden’ of ‘een betere partnerrelatie’, zijn nog onvoldoende gespecificeerd. Wat wordt bedoeld met ‘meer assertief ’? En waaraan zullen we merken dat de partnerrelatie verbeterd is? Voor zover mogelijk omschrijf je doelen in termen van het uiteindelijke gedrag dat je wilt observeren. Het doel ‘assertiever worden’ kun je omschrijven als (a) een gesprek aangaan met onbekenden tijdens de lange treinrit naar het werk, (b) mijn visie geven tijdens werkvergaderingen, (c) kleren passen in een winkel en nadien niets kopen, (d) mijn echtgenote erop wijzen dat ik het niet prettig vind dat zij anderen bepaalde dingen over mij vertelt. Patiënt en therapeut komen overeen dat het doel ‘assertiever worden’ voldoende bereikt is indien deze concrete doelen bereikt zijn bij een aanvaardbaar angstniveau (bijvoorbeeld: angstscore lager dan 4 op een schaal van 0 tot 10). Zorg dan ook dat je doelen ‘meetbaar’ zijn. 10.2.2 Behandelplan

10

Je behandelplan is eigenlijk het ontwerp voor de therapeutische fase van de behandeling die je wilt inzetten. Het beschrijft op welke wijze je zult trachten de behandeldoelen te realiseren. In sommige gevallen is het behandelplan zeer eenvoudig. Bij iemand die zich aanmeldt voor een enkelvoudige spinfobie kan het behandeldoel beperkt zijn tot minimale angst bij confrontatie met een spin; een spin buiten de deur durven te zetten met een blad papier en een glas. En het behandelplan kan gelimiteerd zijn tot exposure in vivo, met divers stimulusmateriaal (inclusief foto’s en levende spinnen); beperkt aantal sessies aangevuld met thuiswerkopdrachten. Vaak zal je behandelplan echter meer omvattend zijn dan dat. Het behandelplan beschrijft dus de methoden en technieken die jij als therapeut zult aanwenden om de therapeutische doelen te bereiken. Binnen de empirische cyclus is het toepassen van de therapeutische technieken een klinisch equivalent van het ‘toetsen’ in de laboratoriumsituatie (zie . fig. 6.1; zie 7 par. 6.2). We lichten dit toe aan de hand van een experiment uit de natuurkunde. Hypothese: de lengte van een staaf ijzer is afhankelijk van de temperatuur: L = ƒ (t°). Hiermee wordt een wetmatig verband uitgedrukt, namelijk dat een staaf ijzer uitzet onder invloed van warmte. Plan: het variëren van de temperatuur (de onafhankelijke variabele) om te zien of de lengte (afhankelijke variabele) mee varieert. Procedure: de concrete uitwerking van het plan, dat wil zeggen: vastleggen welke temperaturen worden gekozen, hoe men de staaf zal meten enzovoort. Uitvoering: men voert de ontworpen procedure daadwerkelijk uit. Deze fasen komen overeen met respectievelijk de FA, het behandeldoel, het behandelplan en de toepassing van therapeutische methoden en technieken. Of met andere woorden: therapie is het ‘trachten’ wijzigingen teweeg te brengen in de afhankelijke variabele (de klacht) door systematische manipulaties van de onafhankelijke variabele. De hypothesen over welke onafhankelijke variabelen van cruciaal belang zijn, heb je, als het goed is, omschreven in de FA.

273 10.2 · Plannen

Ter illustratie van deze gedachtegang bespreken we in wat volgt de onafhankelijke en afhankelijke variabelen uit de casus van Anna en van Pieter, alsook de concrete behandelplannen die de therapeuten hieraan koppelden. 10.2.3 Illustratie 1: casus Anna

Hoewel de aanmelding in deze casus de onzekerheid was die Eef ondervond in de opvoeding van haar dochter Anna, heeft zich hierin een belangrijke ontwikkeling voorgedaan. Het emotioneel reactieve gedrag en de sociale terugtrekking van Anna volgden rechtstreeks uit de spanning die het gevolg was van plagerijen op school. De therapeut houdt echter rekening met twee andere factoren: een overmatige focus op het uiterlijk en een algemene neiging om ontkennend om te gaan met problemen. In de HT (zie . fig. 8.6; zie 8.2.3) zijn die nog als hypothetisch omschreven. Later komt hiervoor meer bevestiging. Het blijken echter factoren te zijn die Anna als individu overstijgen en vooral kenmerkend zijn voor beide ouders, maar door Anna zijn overgenomen. De therapeut oordeelt dat dit belangrijke elementen zijn om mee te nemen in de behandeling, omdat ze beschouwd kunnen worden als risicofactoren voor latere problemen. De afhankelijke variabelen (AV’s) in deze casus zijn: spanning, bedplassen, ongecontroleerde emotionele reacties en terugtrekken uit sociale situaties. Verbetering zal moeten worden afgelezen aan wijzigingen in deze AV’s. De belangrijkste onafhankelijke variabele (OV) zijn de pesterijen op school. Ook de overwaardering van het uiterlijk en probleemontkenning kun je eventueel rekenen tot de OV’s. Al is het wellicht beter ze te beschouwen als faciliterende of ‘mediërende’ factoren: ze verklaren waarom de OV in dit geval aanleiding kan geven tot de AV’s. Als Anna en haar mama, Eef, samen met de therapeut de probleemselectie bespreken, is er onenigheid. Anna vindt dat de oplossing ligt in het stopzetten van het geplaag. Eef vraagt zich af of het niet verstandig zou zijn dat Anna wat zou afvallen, dan zou het plagen wel ophouden. De therapeut vindt dat afvallen geen therapeutische optie kan zijn en vindt het belangrijker dat Anna zich wat beter gewapend zou weten tegen de plagerijen. Na overleg stellen ze het behandelplan op zoals weergegeven in 7 kader 10.1.

|

|

Kader 10.1 Primaire en secundaire behandeldoelen en behandelplan Anna                            

Behandeldoel: 1. anders omgaan met plagerijen: geen hoog oplopende emotionele tegenreacties, maar een assertieve houding gekenmerkt door een duidelijke respons en negeren van plaaggedrag; 2. uitbouwen van sociale contacten met andere kinderen uit de klas; 3. reduceren van plagerijen in de school. Secundaire behandeldoelen: 1. bespreekbaar maken en verder analyseren van het thema overwaardering van uiterlijk; 2. bespreekbaar maken en verder analyseren van het thema ontkennende coping bij problemen.

10

274

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

Behandelplan: Ad (1): 4 socialevaardigheidstraining: via rollenspel en oefening leren het plaaggedrag te negeren; 4 opdrachten rond het ventileren van verdriet en frustraties bij vriendinnen en ouders; Ad (2): 4 uitbreiden van de – momenteel beperkte – sociale integratie in de klas (en elders): klasgenootjes uitnodigen, actief meedoen aan het spel van anderen in de klas, eventueel aansluiten bij jeugdvereniging; Ad (3): 4 overleg met contactpersoon van de school over aanpak plaaggedrag; Ad (4 en 5): 4 naarmate de behandeling vordert, deze thema’s bespreekbaar maken en indien gewenst verder aanpakken in overleg met moeder (en eventueel vader).

10

Het ultieme behandeldoel is uiteraard dat Anna zich goed voelt (minder gespannen). Daarom zal die afhankelijke variabele in de loop van de behandeling ook permanent in de gaten worden gehouden. De therapeut verwacht dat de spanning zal afnemen indien er positieve wijzigingen zijn in de onafhankelijke variabele en in de mediërende factoren. Hetzelfde geldt voor het bedplassen. Naast het inoefenen van bepaalde sociale vaardigheden – waarvan de precieze inhoud bepaald wordt door de topografische analyses en de FA – zal er ook aandacht zijn voor het omgaan met de emoties die door het plagen worden uitgelokt. In plaats van die te verbergen en zich terug te trekken, of ze te laten ontladen in heftige reacties, zal de therapeut Anna de opdracht(en) geven om die gevoelens met vriendinnen en ouders te bespreken. Dat is ook een eerste tegenwicht tegen de algemene stijl die er binnen het gezin heerst inzake het negeren en onbesproken laten van problemen. In een latere fase zal de therapeut kijken hoe hij dit verder met de ouders kan opnemen. De wens van Anna om het geplaag te laten stoppen is niet alleen begrijpelijk, maar formeel gezien ook correct. Het gaat immers om de centrale onafhankelijke variabele. Een moeilijkheid is echter dat die factor buiten de patiënt zelf ligt en niet zo makkelijk te wijzigen is. Toch zal de therapeut hiertoe een poging wagen en een overleg plannen met de schoolpsycholoog om te bespreken of ze binnen de school aandacht kunnen schenken aan het algemene probleem van plagen. 10.2.4 Illustratie 2: casus Pieter

Het behandeldoel bij Pieter is in eerste instantie het reduceren van de depressieve stemming en het verhogen van het activiteitenniveau. De ernst van de depressie laat niet toe om in de beginfase van de behandeling andere, eveneens relevante topics te bespreken. Samen met ­Pieter wordt het behandelplan opgesteld zoals weergegeven in 7 kader 10.2. Kader 10.2 Behandeldoelen en -plan Pieter     |         |

Behandeldoel: 1. duidelijke verbetering van de depressieve klachten (daling van BDI-score tot 14 of minder); 2. merkbare toename activiteiten (normale inzet binnen afdelingsactiviteiten; minstens één activiteit/hobby buiten het ziekenhuis weer opnemen).

275 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

Extra behandeldoelen: 1. reductie van het passief-vermijdend gedragspatroon (klinisch betekenisvolle en betrouwbare verandering op subschaal passief-vermijdende coping); 2. uitbreiding van gedragsalternatieven inzake moeizame conflicthantering. Behandelplan: Ad (1, 2 en 3): 4 individueel gedragsactiverend programma voor de behandeling van depressie volgens richtlijnen Martell et al. (2010); 4 andere wijze van omgaan met depressieve stemming; 4 activity-scheduling: stapsgewijze verhoging activiteitenniveau (aandacht voor mastery en pleasantness); verhogen van kansen op bekrachtiging; 4 plannen en opnemen van activiteiten buiten het ziekenhuis (o.m. werk zoeken); 4 bewust maken van vermijding, bewust overwegen van opties, actief kiezen voor directe aanpak of vermijding; Ad (4): 4 registreren van conflictsituaties, analyseren van gedragspatroon, zoeken naar alternatieve reacties, inoefenen in rollenspel, oefeningen met conflictsituaties buiten de sessies. Aandachtspunten: relatieproblemen, suïcidaliteit, paniekaanvallen.

Het primaire behandeldoel is eenvoudig te formuleren: de BDI-score onder de 14 krijgen en het activiteitenniveau verhogen. Daarnaast formuleren Pieter en zijn therapeut enkele secundaire doelen. In de behandeling wordt hier aandacht aan besteed, omdat de betreffende domeinen volgens de HT (en ook volgens het contextuele model van depressie; Martell et al. 2002) een permanente voedingsbron zijn voor depressie. Vanuit het perspectief van terugvalpreventie zal de therapeut daar dus ook – zij het later in de behandeling – uitgebreid aandacht aan besteden. In het behandelplan wordt ook rekening gehouden met andere factoren uit de HT. Zo weten we bij Pieter onder meer dat de aanwezige relatieproblemen een funeste invloed hebben op het verloop van de depressie. Daarom zal de therapeut ook Pieters echtgenote bij de behandeling betrekken. Verder dient er ook enige waakzaamheid te zijn aangaande het suïciderisico. Interventies gericht op het reduceren van hulpeloosheid zijn gewenst. Ten slotte wordt af en toe het verloop van de paniekaanvallen gecontroleerd. Indien die niet spontaan in frequentie dalen of volledig verdwijnen, zal de therapeut overwegen een behandeling voor paniekstoornis te starten volgens de richtlijnen van Craske en Barlow (2001). Zoals ook uit de HT van Pieter blijkt, is de depressie een gevolg (afhankelijke variabele) dat beïnvloed wordt door een veelheid van factoren. Bij de behandeling zal de therapeut zo goed mogelijk rekening houden met die factoren en hun implicaties. Dat is niet altijd een eenvoudige aangelegenheid. De HT is hierbij echter een goede wegwijzer. Het is echter niet altijd mogelijk alle stappen in een behandeling te voorzien. Het behandelplan kan dan ook gaandeweg worden aangepast. 10.3

Uitvoeren: behandelmethoden

Gedragstherapie wordt vaak geassocieerd met behandelmethoden als exposuretherapie of operante technieken. Dat zijn zonder enige twijfel de meest prototypische ‘gedragstherapeutische’ methoden, en dit in meer dan één opzicht. In de eerste plaats om historische redenen.

10

276

10

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

De ontwikkeling van de gedragstherapie loopt immers parallel met de ontwikkeling van die twee grote klassen van behandeltechnieken. Verder vormen ze de perfecte illustratie van enkele centrale uitgangspunten van de gedragstherapie (zie 7 par. 5.2.1). Zo zijn exposure en operante technieken bijvoorbeeld grondig verankerd in wetenschappelijk onderzoek. De leerpsychologie vormt de rechtstreekse basis voor het begrijpen van de werkzame mechanismen van respectievelijk klassieke en operante conditionering, en zorgt voor een continu bijsturen van de therapiepraktijk (zie onder andere Craske et al. 2006). Naast dat stevige theoretische fundament kunnen beide methoden tevens bogen op een grote hoeveelheid kritisch effectonderzoek dat hun werkzaamheid in de praktijk ondersteunt. Nogal wat technieken en ook meer omvattende behandelprotocollen die gedragstherapeuten vaak gebruiken, bevatten operante principes of elementen van exposure. En uiteraard is sinds de ontwikkeling van de gedragstherapie het arsenaal aan beschikbare behandeltechnieken aanzienlijk toegenomen. Een van de markantste ontwikkelingen is zonder meer de opkomst van de cognitieve technieken (zie ook 7 H. 2). We verwezen eerder al naar de naamsverandering die enkele beroepsverenigingen hebben doorgevoerd. Het gaat ons er hier niet om of die naamsveranderingen al of niet wenselijk zijn – vanuit het standpunt dat cognities ook gedrag zijn, zouden ze enigszins tautologisch genoemd kunnen worden – maar ze zijn een indicatie voor de grote impact die de ‘cognitieve revolutie’ in de afgelopen drie decennia heeft gehad op de gedragstherapie. Op de drie bovengenoemde soorten technieken – exposure, operante technieken en cognitieve technieken – gaan we in dit hoofdstuk iets uitgebreider in. Ze zijn het klassieke basisrepertoire van de gedragstherapie. Gedragstherapeuten zetten deze technieken in diverse vormen in voor een hele waaier aan problematieken. Een vierde groep van methoden met enige traditie in de gedragstherapie betreft de ontspanningstechnieken. Voorbeelden daarvan zijn de autogene training en de progressieve relaxatie. De actieve toepassing van deze procedures staat wat minder in de aandacht dan vroeger, maar ze komen in heel wat behandelingsprogramma’s als onderdeel terug. Vandaar dat we ook hieraan enige aandacht geven. We doen dit vooral in het kader van de applied relaxation, waarnaar ondertussen uitgebreid effectonderzoek is gedaan. Naast deze vier ‘klassiekers’ zijn in de loop der tijd heel wat specifieke behandeltechnieken en -protocollen ontwikkeld voor welomschreven populaties, klachten of (transdiagnostische) (kwetsbaarheids)processen. Uiteraard valt het buiten het bestek van dit boek om een volledig overzicht te geven van het gehele scala. We beperken ons, exemplarisch, tot enkele vaak – of steeds vaker – gehanteerde en meermaals effectief bewezen behandelingen. In dat verband zullen we zeker ingaan op enkele behandelingen die we intussen rekenen tot de zogenaamde third wave of ‘derde generatie’-gedragstherapie(ën) (7 par. 2.5 en 5.2), zoals dialectische gedragstherapie (DGT) (dialectical behaviour therapy; Linehan 2002), acceptance and commitment therapy (ACT; Hayes et al. 1999), mindfulness-based cognitive therapy (MBCT; Segal et al. 2002, 2012) en functional analytic psychotherapy (FAP; Kohlenberg en Tsai 1991, 1995). Afsluitend bespreken we therapeutische ontwikkelingen die rechtstreeks voortkomen uit het studiedomein van de experimentele psychopathologie: de zogenaamde cognitive-bias-modification-procedures, door sommigen ook al weleens de fourth wave of ‘vierde generatie’-gedragstherapieën genoemd. Bij dit alles blijft een belangrijke vraag: wat is eigenlijk een gedragstherapeutische techniek of behandelmethode en wat niet? Het is niet eenvoudig hier een eenduidig antwoord op te geven. In principe zou men zelfs kunnen stellen dat alle technieken gedragstherapeutische technieken kunnen zijn. Geen enkele methode is immers bij voorbaat uitgesloten. We stonden hier al uitgebreid bij stil in 7 H. 5 (zie 7 par. 5.2.2). Indien je op grond van het behandeldoel

277 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

een bepaalde interventie zinvol acht, is er geen principiële reden waarom je die niet in het gedragstherapeutisch proces kunt betrekken, ook al behoort de methode niet traditioneel tot de gedragstherapeutische stroming. Het gedragstherapeutisch proces is in dit opzicht een soort raamwerk. Het schrijft niet voor wat wel en wat niet is toegestaan als behandelmethode. Een cruciale nuancering bij dit alles blijft uiteraard dat in de behandeling de effectiviteit van deze interventies moet worden nagegaan. Zoals we verderop (in 7 H. 11) nog verder zullen beargumenteren en uitwerken, dien je het behandelverloop steevast te evalueren. De rechtvaardiging van een bepaalde techniek is in die zin ultiem gelegen in de werkzaamheid voor een bepaalde patiënt. The proof of the pudding is in the eating. Let op. Het voorgaande mag echter niet begrepen worden als een vrijbrief voor een ongelimiteerde therapeutische vrijheid. Op basis van wetenschappelijk onderzoek zijn er immers goede aanwijzingen welke interventies een kans van slagen hebben en welke niet. Het werken met therapeutische technieken waarvan de werkzaamheid wetenschappelijk is aangetoond, is een belangrijk principe binnen de gedragstherapie. Vooraleer we een aantal concrete behandelmethoden de revue laten passeren, willen we daarom eerst (7 par. 10.3.1) aandacht besteden aan de kwestie van evidencebased werken. 10.3.1 Evidencebased werken

Evidencebased werken betekent dat je je er als therapeut in je praktijk op toelegt om je eigen ervaring, kennis en kunde zo goed mogelijk aan te wenden, en je daarbij voortdurend te baseren op de beschikbare en meest up-to-date wetenschappelijke informatie (over wat werkt en níét werkt), om zo elke behandeling een maximale kans van slagen te geven. In eerste instantie denken we dan aan wetenschappelijke informatie uit therapie-effectstudies, zoals de randomized controlled (of clinical) trials (RCT). Dit zijn goed gecontroleerde studies, waarin patiënten bij toeval (at random) worden toegewezen aan een van de experimentele groepen (een bepaalde behandeling) of aan een controlegroep. Wanneer blijkt dat de patiënten uit een bepaalde behandelgroep significant minder klachten hebben en aan het einde beter af zijn (en vaak ook – bij voorkeur – bij follow-up) dan controlepatiënten, dan geeft dat steun aan de werkzaamheid van die behandeling (bij dat type patiënten). Wanneer er meerdere onafhankelijke RCT’s min of meer dezelfde positieve resultaten laten zien, stijgen daarmee (ons inziens terecht) de kansen dat die behandeling als een aanbevolen behandeling in richtlijnen zal worden opgenomen worden. Vaak is het zo dat behandelingen die getoetst en effectief bevonden zijn in dat soort RCT’s een protocollair karakter hebben. Dat betekent dat er een soort ‘handleiding’ bestaat, die aangeeft hoe je de behandeling als therapeut dient uit te voeren. Dat kan haast ook niet anders, want zonder iets dergelijks wordt het lastig behandelingen op die wijze te toetsen. Daarbij gaat het niet om richtlijnen van minuut tot minuut. Neen, zo gedetailleerd zijn protocollen niet. Het gaat veeleer om een leidraad met de belangrijkste opeenvolgende stappen, technieken, principes enzovoort. Wanneer RCT’s positieve resultaten laten zien voor een behandeling, dan spreken we van een empirically supported treatment (EST). Zo hebben we er intussen heel wat. En het gros van die EST’s komt uit de grote familie van cognitieve en gedragstherapeutische behandelingen. Daar mogen we best trots op zijn. Echter, het spreekt voor zich dat er lang niet voor alle probleemgebieden en niet voor alle patiënten een pasklaar protocol klaarligt. Verre van! En bovendien heb je nooit de volledige garantie dat een bepaald protocol voor problematiek X ook zal aanslaan bij die ene patiënt van jou, die evenwel duidelijk te kampen heeft met die

10

278

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

problematiek X. We hebben dus meer nodig dan enkel die EST’s. Evidencebased werken is meer dan het inzetten van EST’s. Want alleen daarmee zouden we er niet komen. Maar … EST’s vormen wél een belangrijke basis, die je als therapeut niet naast je neer kan én mag leggen. Evidencebased werken betekent dus meer dan enkel voortgaan op kennis uit RCT’s. Er staat namelijk nog heel wat meer ‘wetenschappelijke kennis’ tot onze beschikking, uit andere types onderzoek dan RCT’s; kennis die ook relevant kan zijn voor gedragstherapeutische behandelingen. Het gaat om casestudy’s, kwalitatief onderzoek, epidemiologisch onderzoek enzovoort. We zouden gek zijn als we die kennis naast ons neer zouden leggen, zeker in die gevallen waar evidentie uit RCT’s ontbreekt. Maar ook dan zijn we er nog niet, want evidencebased werken is eigenlijk ook nog meer dan enkel en alleen voortgaan op resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Het gaat om het integreren van die wetenschappelijke informatie met je eigen klinische expertise, waarbij je steeds rekening houdt met de individuele patiënt die voor je zit. Dit komt eigenlijk neer op de definitie van evidencebased werken die we aan het begin van deze paragraaf gaven. We volgen hiermee de visie van de American Psychological Association (APA 2006, pag. 280) op ‘evidence-based practice in de psychologie’ (EBPP):

»

10

EBPP is the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences. The purpose of EBPP is to promote effective psychological practice and enhance public health by applying empirically supported principles of psychological assessment, case formulation, therapeutic relationship, and intervention.

Het gaat dus om drie componenten: onderzoeksevidentie, klinische expertise en patiëntkenmerken. Wij zien onderzoeksevidentie als de belangrijkste ‘poot’ of ‘pilaar’ van evidencebased werken. Maar die evidentie, de basis, dient correct en voldoende kritisch, en mét oog voor de individuele patiënt, ingezet te worden, door de therapeut, de klinisch expert. Onder klinische expertise kun je van alles onderbrengen. Belangrijke ingrediënten van die ‘klinische expertise’ zijn voor ons in ieder geval (zie ook APA 2006): gedegen casusconceptualisatie (zie holistische theorie en functieanalyse, zie 7 H. 8 en 9), het in de gaten houden (‘monitoren’) van het behandelverloop (zie evaluatie, zie 7 H. 11), continue (kritische) zelfreflectie (o.m. via superen intervisie) en het blijven werken aan het verbeteren van therapeutische vaardigheden via aanvullende opleidingen en trainingen (zie ook Tracey et al. 2014). De derde component van evidencebased werken, patiëntkenmerken, verwijst naar eigenschappen van de patiënt die belangrijk (kunnen) zijn om in overweging te nemen bij het instellen van een behandeling (zie ook APA 2016). Het gaat om kenmerken als leeftijd, geslacht, socioculturele achtergrond, religie, etniciteit enzovoort. Kortom: individuele en contextuele variabelen die ‘verschil’ zouden kunnen maken. Meer en meer onderzoek richt zich op het uitzoeken welke patiënten het meest gebaat zijn bij welke aanpak (zie bijv. Raes 2016). Het gaat om de vraag: wat werkt het best bij welk (type) patiënt? Uit dit alles wordt andermaal duidelijk dat de tegenstelling tussen protocollair werken en individueel maatwerk een valse is. We zijn hier eerder al uitgebreid op ingegaan (7 par. 8.2.5 ‘Individuele probleemanalyse versus protocollair werken’). Het is geen of-of-kwestie. In sommige gevallen zal een casusanalyse vrij snel wijzen richting een specifiek protocol voor een relatief eenvoudige of enkelvoudige problematiek. In andere gevallen zullen de casusconceptualisatie en de (beperkte) beschikbare onderzoeksbevindingen aangeven dat er meer maatwerk aan te pas zal moeten komen. Sowieso is zelfs in de gevallen waarin een protocol ingezet zal worden een individuele casusconceptualisatie – hoe kort ook – wenselijk. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarin de evaluatie die je uitvoert (zie 7 H. 11) aangeeft dat de

279 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

protocollaire behandeling toch niet het gewenste resultaat oplevert, en je moet gaan bijsturen. Dat ‘bijsturen’ kan alleen maar zinvol gebeuren op basis van een gedegen casusconceptualisatie. Trouwens, heel wat protocollen vergen op heel wat punten idiografische analyses, juist om het protocol op maat van die ene patiënt te doen slagen (zie ‘Gedragsactivatie’, 7 par. 10.3.3). Deze ‘filosofie’ vinden we ook terug bij de APA (2016, pag. 278):

»

Some patients have a well-defined issue or disorder for which there is a body of evidence that strongly supports the effectiveness of a particular treatment. This evidence should be considered in formulating a treatment plan, and a cogent rationale should be articulated for any course of treatment recommended. There are many problem constellations, patient populations, and clinical situations for which treatment evidence is sparse. In such instances, evidence-based practice consists of using clinical expertise in interpreting and applying the best available evidence while carefully monitoring patient progress and modifying treatment as appropriate.

10.3.2 Exposure met responspreventie

Exposure Ten Broeke en Rijkeboer (2017, pag. 4) noemen exposure terecht het ‘kroonjuweel’ van de gedragstherapie. Exposure of blootstelling is een techniek die, voornamelijk in de gedragstherapie, gebruikt wordt om angstklachten te behandelen. Het blootstellen van iemand aan datgene wat hem of haar juist bijzonder angstig of gespannen maakt, vormt de kern van heel wat gedragstherapeutische behandelingen. In wat volgt willen we kort stilstaan bij de historische ontwikkeling van exposure, maar vooral ingaan op hoe recent wetenschappelijk onderzoek onze visie op exposure, en daarmee ook de wijze waarop we in onze behandelingen ‘aan exposure doen’, in niet onbelangrijke mate heeft gewijzigd (zie ook 7 par. 3.4.3). Blootstellingstherapie (of exposuretherapie) is altijd een van de paradepaardjes van de gedragstherapie geweest. Zoals we eerder vermeldden is het een techniek die rechtstreeks voortvloeit uit wetenschappelijk onderzoek (Eelen en Vervliet 2006) en waarvan de werkzaamheid uitgebreid empirisch ondersteund is. Voor diverse soorten angstklachten en angststoornissen (bijv. sociale angst, agorafobie, paniekstoornis, PTSS, OCS, …) is blootstellingstherapie dus een evidencebased behandeling en vaak zelfs de behandeling van voorkeur (zie Hofmann en Smits 2008; Norton en Price 2007).

Achtergrond In 7 H. 2 gaven we al aan dat exposure, historisch gezien, is ontstaan uit Joseph Wolpe’s methode van de systematische desensitisatie (SD), beschreven in diens boek Psychotherapy by reciprocal inhibition (Wolpe 1958). Deze techniek wordt heden ten dage niet meer gebruikt, maar we beschrijven haar hier toch kort in de context van de geschiedenis van exposure. Het werkzame principe was volgens Wolpe (1958, pag. 71) gelegen in het activeren van een respons die onverenigbaar is met angst:

»

Indien men een respons die antagonistisch is aan angst kan doen voorkomen in de aanwezigheid van angst-uitlokkende stimuli zal de relatie tussen deze stimuli en de angstresponsen afgezwakt worden.

10

280

10

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

De antagonistische respons werd geacht de angst te inhiberen. De volledige naam voor SD was dan ook systematic desensitization by reciprocal inhibition. Meer concreet bestaat de methode eruit dat de therapeut de patiënt vraagt zichzelf, in diens verbeelding, te confronteren met het voorwerp van zijn angst. Bijvoorbeeld: een ­patiënt met een angst voor spreken in het openbaar dient zich zo’n situatie voor de geest te halen. Wanneer door die verbeelding de angst opkomt, signaleert de patiënt dat aan de therapeut. Die geeft de patiënt de opdracht te ontspannen. Die ontspanning gebruikt men hier als een antagonistische respons. Je kunt immers niet tegelijk én angstig én ontspannen zijn. Wanneer de angst voldoende gedaald is, vraagt de therapeut de patiënt opnieuw om zich de situatie voor de geest te halen, en opnieuw wordt het signaal voor ontspanning gegeven wanneer de angst de overhand krijgt. Deze procedure herhaalt men zo een aantal keren, tot de situatie bijna geen angst meer uitlokt. Dan schakelt men over naar een andere situatie, die nog wel angst uitlokt. Er wordt immers gebruikgemaakt van een angsthiërarchie (of angstladder). Dat is een rangordening van situaties die steeds meer angst uitlokken. De behandeling start daarbij met de laagste trap in de hiërarchie. In de loop van de behandeling wordt steeds naar een volgende stap overgegaan, totdat ook het laatste item uit de hiërarchie geen angst meer uitlokt. Het was wellicht voor het eerst in de geschiedenis van de psychotherapie dat men een interventie in operationele termen definieerde. De therapeut diende de patiënt vooraf te trainen in een ontspanningstechniek (die voor de antagonistische respons zou zorgen), de items werden in een hiërarchie aangeboden, én de therapeut diende ervoor te waken dat er angst optrad tijdens de behandeling. Later is uit onderzoek gebleken dat geen van die elementen een noodzakelijke voorwaarde is voor succesvolle behandeling van angst. Als cruciaal principe kwam naar voren dat de patiënt blootgesteld wordt aan de angstopwekkende stimulus. De essentie van exposure­ therapie is dat je de patiënt blootstelt aan de cruciale angstuitlokkende stimuli, een situatie die de patiënt buiten de therapiecontext in principe zou vermijden. Niemand vindt het immers aangenaam om zich angstig te voelen. Juist dat vermijdingsgedrag (het niet willen voelen van angst) houdt de angst van de patiënt in stand, en daarom is het in de behandeling van angsten cruciaal om dat aan te pakken. Het doel van deze blootstellingstechniek is anders leren omgaan met de angst (niet vermijden), gegeven de aanwezigheid van de angstuitlokkende stimuli of in de situatie waarin de patiënt bang is. Die blootstelling kan overigens diverse vormen aannemen (zie Meuret et al. 2012). Door de patiënt bloot te stellen aan de voor hem beangstigende situatie wordt meteen zijn (passieve) vermijdingsgedrag doorbroken. De paniekpatiënt met agorafobie, die anders de deur niet uit zou komen, wordt nu aangemoedigd en gevraagd toch de deur te openen en naar buiten te gaan. Wanneer er ook extra aandacht geschonken moet worden aan het tegengaan van actief vermijdingsgedrag, spreekt men van ‘exposure met responspreventie’. Dat is bijvoorbeeld zo bij de exposurebehandeling van de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS of OCD). Daar staat die responspreventie om evidente redenen heel erg op de voorgrond: dwanghandelingen zijn namelijk een zeer uitgesproken ‘actieve’ manier van omgaan met bedreigende situaties. Exposure kan reallife plaatsvinden, waarbij je de patiënt ‘in levenden lijve’ blootstelt aan diens gevreesde situatie of stimulus. Daarbij kan het gaan om een ‘uitwendige stimulus’ (bijv. een spin, een praatje houden voor een publiek, vanaf een balkon naar beneden kijken; ‘exposure in vivo’) of een inwendige prikkel (bijv. de eigen hartkloppingen; we spreken dan van ‘interoceptieve exposure’). Je kunt ook gebruikmaken van virtual reality (zie bijv. Meyerbröker en

281 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

Emmelkamp 2010). Patiënten kunnen ten slotte ook in hun verbeelding worden blootgesteld aan hun cruciale angstuitlokkende stimuli (bijv. een nare herinnering of een beangstigend scenario; ‘imaginaire exposure’). Theoretisch rijst dan de vraag waarom die blootstelling tot angstvermindering leidt. Dat is een verre van triviale vraag, want inzicht hierin kan ons helpen onze exposure-interventies verder te optimaliseren en de effecten ervan dus te maximaliseren. We gingen daar al uitgebreid op in in 7 H. 3. We gaven net ook aan dat men de systematische desensitisatie van Wolpe had ‘ontmanteld’ en gestript tot de cruciale component: de patiënt blootstellen aan de gevreesde stimulus of situatie. Maar waarom leidt dat dan tot angstvermindering? Lange tijd vormde de emotional processing theory van Foa en Kozak (1986) het algemene kader voor exposure. Die theorie heeft veel inspiratie gehaald uit Peter Langs emotietheorie (7 kader 3.1). Volgens de emotional processing theory kunnen angstsymptomen verholpen worden door de pathologische angstrepresentatie aan te pakken. Daarvoor is vooreerst activatie van de angstrepresentatie nodig. En vervolgens moet er informatie die incompatibel is met de pathologische angstrepresentatie voorhanden zijn (de patiënt moet merken dat de angst daalt). Die ‘nieuwe’ informatie kan of moet dan opgeslagen worden. In dat model is er een cruciale rol weggelegd voor angstactivatie en – vooral – de habituatie aan de angst. Doordat de patiënt gradueel – want doorgaans werkt(e) men in stapjes, zoals met een hiërarchie – kon ‘habitueren’ of ‘wennen’ aan de angst, ging die angst na verloop van tijd dalen; eerst binnen individuele sessies en dan ook – dat was de bedoeling – over de verschillende sessies heen. De vuistregel was: laat je patiënt de angst ervaren (eerst in de minst gevreesde situatie, en zo steeds opbouwen) en ‘aan den lijve ondervinden’ dat de angst na een tijdje daalt (in de sessie). Die angstreductie, doordat de patiënt ‘went’ aan de angst door in de beangstigende situatie te blijven, zou bovendien een belangrijk doel zijn: die angst moet na verloop van tijd omlaag! Dat is de nieuwe informatie die wordt opgenomen in de angstrepresentatie. Recente inzichten uit het inhibitiemodel van Craske en collega’s (2014), we gaven het al aan (7 par. 3.4.2), hebben echter duidelijk gemaakt dat exposure vooral werkzaam is door het feit dat er een discrepantie is tussen wat de patiënt in een voor hem beangstigende situatie verwacht en wat er daadwerkelijk gebeurt. Bijvoorbeeld: een dwangpatiënt verwacht dat zijn ouders zullen sterven als hij niet om het uur een gebedje opzegt. Wat blijkt? Ook als hij drie uur geen gebedje opzegt, zijn zijn ouders nog springlevend! Zijn verwachting wordt tegengesproken of ‘gedisconfirmeerd’. Die verwachtingsdisconfirmatie blijkt een belangrijke rol te spelen bij de werkzaamheid van exposure. De boodschap bij een exposureoefening is dan ook niet zozeer meer: zorg dat de angst daalt, maar wél: zorg dat het contrast tussen wat de patiënt verwacht dat er zal gebeuren (‘ik ga flauwvallen’, ‘dat beest gaat me bijten’, ‘niemand zal met me praten’, etc.) en wat er daadwerkelijk gebeurt (patiënt valt helemaal niet flauw, de hond bijt ’m niet, twee mensen stapten op de patiënt af om ’n praatje te maken) zo groot mogelijk is. Men leert angst niet af, maar men leert bij: hoe groter de discrepantie, hoe groter (de kracht van) de leerervaring. Zo treedt er namelijk ‘nieuw leren’ op. Juist dat is dat ‘inhibitorisch leren’ waar we het in 7 H. 3 over hadden. Daar hadden we het over die nieuwe visie op extinctie, die duidelijk maakt dat een duurzaam effect van exposure-interventies vereist dat er een duurzaam, contextonafhankelijk inhibitorisch leren plaatsheeft. Methoden om dat te bereiken zijn, naast het inzetten op die verwachtingsdisconfirmatie, deepened extinction, occasioneel bekrachtigde extinctie, afbouwen van veiligheidssignalen en het gebruik van retrieval cues en multiple contexten. We gaan hier verder niet uitgebreid in op die therapeutische methoden, maar verwijzen naar een Nederlandse vertaling van het basiswerk van Michelle Craske (Vervliet et al. 2014;

10

282

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

zie ook Broeke en Rijkeboer 2017, en Rijkeboer en Hout 2014). Wel willen we een en ander kort illustreren aan de hand van enkele voorbeelden. We bespreken achtereenvolgens exposure in vivo, imaginaire exposure (of exposure in verbeelding) en exposure met responspreventie.

Toepassing: exposure in vivo Kader 10.3 (casus Willeke)     |         |

10

Willeke is een vrouw van 35 jaar die acht maanden geleden voor de eerste keer moeder is geworden. Met de baby gaat alles goed. Het krijgen van een baby heeft Willeke echter behoorlijk angstig gemaakt. Zij is immers verantwoordelijk voor dit hulpeloze wezentje. Omdat Willeke nog borstvoeding geeft, is ze met haar huisarts overeengekomen dat ze beter eerst gedragstherapie kan proberen om met de angst te leren omgaan. Kort nadat de baby geboren is, heeft ze haar eerste onverwachte paniekaanval gehad. Ze was moe, en ze had net ruzie gemaakt met haar partner over iets kleins. Het leek alsof ze niet meer kon ademen en naar lucht moest happen. Het duizelde haar, haar hart ging zo tekeer dat ze het in haar keel voelde. Ze dacht dat ze dood ging. Met hulp van haar partner is ze toen gekalmeerd. Sindsdien heeft Willeke regelmatig paniekaanvallen, vooral als ze moe is of als haar baby veel huilt, maar soms ook helemaal onverwacht. Ze is erg bezorgd om een aanval te krijgen en screent regelmatig haar lijf op signalen van agitatie: spanning rond haar borst, moeite om te ademen, slap gevoel in haar benen en armen … Ze controleert ook enkele keren per uur haar hartslag om te checken of haar hart sneller slaat dan normaal. En wanneer dat zo is, ademt ze diep in en uit om haar lichaam weer rustig te krijgen, met wisselend succes. Soms gaat het beter, soms wordt het nog erger en kan ze een paniekaanval niet voorkomen. Bij navraag blijkt Willeke vooral bang om te stikken en flauw te vallen, en dan niet meer voor haar baby te kunnen zorgen. Sinds haar eerste paniekaanval is Willeke nooit meer alleen met haar baby buitenshuis geweest. Ze neemt altijd haar moeder, partner, vriendinnen of zelfs de poetshulp mee als ze buitenshuis iets moet doen. Ook wanneer ze alleen naar buiten gaat, neemt ze haar voorzorgsmaatregelen: smartphone op zak, geen strakke kleding aan, haar nek en keel vrij houden, … en ze gaat ook niet te ver van huis, zodat ze altijd terug kan gaan, mochten haar klachten te erg worden.

Motiveren en informeren aan de hand van psycho-educatie

Na de intake heeft de eerste sessie met Willeke (7 kader 10.3) twee doelen: informeren en motiveren. Er wordt gestart met interactieve psycho-educatie. Ten eerste gaat die over de emotie angst, hoe angst zich manifesteert in gedachten, lichamelijke sensaties en gedragingen. Die drie componenten worden ingevuld aan de hand van de informatie die Willeke in de intake heeft gegeven en aangevuld met extra informatie die Willeke tijdens de sessie aanreikt. Zo leert Willeke onder andere dat ze niet echt aan het stikken was, maar dat dit een fysiologische reactie van angst is. Ook leert ze dat angst juist zorgt voor bloeddrukstijging, waardoor flauwvallen (wat een bloeddrukdaling impliceert) in principe onmogelijk is. De universaliteit en het nut van dit oude overlevingsmechanisme wordt belicht, namelijk bescherming tegen gevaar. In een gevaarlijke situatie zorgt angst ervoor dat we worden gealarmeerd en dat het lichaam wordt aangezet tot actie (vechten of vluchten). Vervolgens geeft de therapeut aan dat bij Willeke haar alarmsignaal wat te scherp afgesteld staat, waardoor haar lichaam vaak vals alarm geeft. Een belangrijk punt in die psycho-educatie

283 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

is het aanstippen van de rol van Willekes vermijdingsgedrag bij het in stand houden van haar paniekklachten en hoe dit vermijdings- (en veiligheids)gedrag haar verhindert om bij te leren over haar situatie. De blootstellingstechniek wordt geïntroduceerd, en de therapeut bespreekt met Willeke wat ze verwacht dat er gebeurt als ze de angst niet probeert te vermijden maar die toelaat (bijvoorbeeld wel alleen naar buiten gaan met haar baby of zich niet vastklampen aan veiligheidsgedragingen, zoals het altijd op zak hebben van de smartphone bij het naar buiten gaan). Het verbaast Willeke te horen dat angst een plafond heeft en uiteindelijk daalt, wanneer ze die niet zou vermijden. Er wordt met Willeke besproken dat exposure in haar geval de beste behandeltechniek is: blootstelling aan situaties waar ze bang voor is, zonder vermijdings- en veiligheidsgedrag. Maar de therapeut benadrukt dat hij nooit iets onverwachts zal doen of Willeke iets tegen haar wil zal laten doen: Willeke, de patiënt dus, heeft de touwtjes in handen. Wel benadrukt de therapeut dat hij Willeke steeds zal uitdagen. Er wordt een inventarisatie gemaakt (niet noodzakelijk in hiërarchische volgorde) van situaties die Willeke vermijdt en hoe ze die vermijdt – of wat ze allemaal doet en níét doet om die situaties te vermijden. Ook het subtielere vermijdingsgedrag neemt de therapeut hierin op, zoals het screenen van haar interoceptieve signalen en het checken van haar hartslag. De therapeut introduceert de angstthermometer (of ook SUDS: Subjective Units of Discomfort/Distress): Hoe bang ben je op een schaal van 0–100, waarbij 0 het rustigste is en 100 zo angstig als je je maar kunt voorstellen). De therapeut legt uit dat hij geregeld zal vragen naar haar angstniveau. Dat heeft niet als doel te checken of de angst aan het dalen is (zoals de thermometer in het habituatiemodel gebruikt wordt). Doel is het bepalen of de angst wel hoog genoeg is, zodat er een goede exposure kan plaatsvinden. Willekes angstniveau moet immers hoog genoeg zijn om bij te kunnen leren. Planning van de eerste exposuresessie

De concrete planning houdt in de eerste plaats in dat je de informatie uit de FA inzet om de exposure zo effectief mogelijk uit te voeren. In de eerste plaats betreft dit de excitatorische prikkels. Wat lokt de angst precies uit, en in welke context gebeurt dit? Wat zijn de ­essentiële stimuli voor deze patiënt? Verder dien je rekening te houden met de inhibitorische prikkels. Als de aanwezigheid van Willekes moeder, partner, vriendinnen of poetshulp de angst om buitenshuis iets te doen remt, omdat die personen veiligheidssignalen zijn, dan laat je die inhibitorische cs’en bij voorkeur buiten de exposure. Het weglaten van veiligheidssignalen kan overigens een onderdeel vormen van de angsthiërarchie. Verder is het voor het opzetten van een goede exposure cruciaal om goed te weten en zicht te hebben op wat je patiënt precies vreest. Waar is hij of zij nou echt bang of angstig voor? Wat is de us(/ur)-representatie die de angst uitlokt? Voor een patiënt die bang is voor sociaal contact kan het verschil uitmaken of die persoon vreest uitgelachen te zullen worden vanwege idioot gedrag, dan wel bang is om op fouten gewezen te worden. Kennis van de us(/ur)-representatie zal mede bepalen waar je de patiënt precies aan blootstelt. In het voorbeeld van deze sociaal angstige patiënt is de sociale situatie op zich dus niet van belang. In het eerste geval (‘bang om uitgelachen te worden’) kan de patiënt gevraagd worden ‘idioot’ gedrag te vertonen (bijvoorbeeld onophoudelijk en ongepast lachen). In het tweede geval (‘bang om op foute gewezen te worden’) kan gevraagd worden bepaalde fouten te maken (bijvoorbeeld twintig minuten te laat komen op een afspraak met een klant van het bedrijf). Ook kun je aan de hand van instructies tijdens de exposure helpen de juiste us(/ur)-representatie op te roepen. Bij de ene spinfobicus kan het zijn dat men op aspecten van ‘gevaar’ wijst en din­­ gen zegt als: Het is een grote spin. Ze ziet er wat gevaarlijk uit, zo op haar stevige poten, terwijl

10

284

10

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

men bij een andere spinfobicus juist de walgingscomponent wil activeren: Het is een vieze spin. Ze loopt naar je toe. Het is een walgelijk beest. Hoe zit dat in de casus van Willeke? Waar is zij nou precies angstig voor? De twee belangrijkste zaken waar Willeke bang voor is, zijn stikken en flauwvallen. De therapeut stelt interoceptieve exposure voor (provoceren van kortademigheid, duizeligheid en onwezenlijkheidsgevoel) en gaat na wat Willeke verwacht dat er zal gebeuren als ze één minuut zou hyperventileren. Willeke verwacht niet dat ze zal stikken, maar wel dat ze bang of angstig zal worden, wat haar dus juist ook heel bang maakt. Ze denkt dat ze anderhalve minuut zou kunnen hyperventileren zonder te stikken of flauw te vallen. Er wordt overeengekomen dat Willeke dit uittest door twee volle minuten te hyperventileren. Ze verwacht dat ze het heel benauwd zal krijgen en schat de kans op flauwvallen in op zestig procent. Merk op dat ze in de psycho-educatie geleerd heeft dat ze niet kan flauwvallen. Dat komt vaak voor bij mensen met een angststoornis: in een situatie die angst uitlokt, worden automatische angstgerelateerde gedachten getriggerd (‘o nee, ik ga flauwvallen’), ondanks voorafgaande ­psycho-educatie. Omdat Willeke de druk op haar borst vreest (en dus al te nauwe of strakke kleding vermijdt), wordt haar gevraagd om een sjaal strak rond haar borst te binden, om het leereffect tijdens de oefening te vergroten. De therapeut gebruikt hiervoor de techniek deepened extinction (zie Vervliet et al. 2014): twee stimuli waar Willeke bang van is – hyperventileren en strakke kledij – worden gecombineerd in één oefening. Er wordt ook met Willeke afgesproken dat ze zich tijdens en na de exposureoefening zal onthouden van wat ze normaal doet om haar angst onder controle te houden (bijvoorbeeld haar ademhalingsoefeningen, het checken van haar hartslag, enz.). De therapeut vraagt haar om haar aandacht op de hyperventilatieklachten te richten. Vlak voordat ze aan de oefening begint, noteert ze samen met de therapeut nog haar verwachtingen op een invulblaadje. Willeke is erg angstig tijdens en na de hyperventilatieoefening: ze voelt zich duizelig, haar hartslag gaat de hoogte in, ze heeft een brok in haar keel en ze voelt zich kort van adem. De therapeut vraagt haar om te focussen op die klachten en tegelijkertijd vast te stellen wat er met haar ademhaling gebeurt. Willeke stelt vast dat ze nog steeds aan het ademen is, hoewel ze de brok in haar keel en de spanning op haar borst heel nadrukkelijk voelt. Maar ze kan nog wel ademen; dus de verwachting dat ze echt zou stikken, wordt hier tegengesproken of gediscomfirmeerd. Ook merkt ze op dat ze duizelig is en een onwezenlijkheidsgevoel heeft, maar toch niet is flauwgevallen. De therapeut wijst Willeke erop dat ze die klachten kan hebben en toch nog met hem kan praten, en dus nog kan functioneren. Er wordt na de oefening even de tijd genomen om op te schrijven wat Willeke van deze oefening heeft geleerd. Bij een volgende oefening wordt de sjaal rond Willekes borst nog harder aangespannen, zodat ze daadwerkelijk moeite heeft om te ademen. Willeke verwacht dat ze dit niet zal kunnen volhouden en in paniek zal raken. Dezelfde procedure als eerder wordt gevolgd, en er wordt uiteindelijk afgesproken dat Willeke de sjaal twaalf minuten zal omhouden en niets zal doen om haar angst te reduceren. Tijdens de oefening vraagt de therapeut Willeke opnieuw om haar aandacht te richten op de stimuli die haar angstig maken. Er wordt haar ook gevraagd om de situatie waarin ze zit te beschrijven en de emotie(s) te benoemen (affect labeling; zie Vervliet et al. 2014): ‘Ik zit stil, met een strakke sjaal om mijn borst, ik heb moeite om te ademen, en ik ben bang.’ De therapeut moedigt Willeke aan en vraagt geregeld naar haar angstniveau om na te gaan of het angstniveau hoog genoeg is. Opnieuw noteert Willeke na deze oefening wat ze geleerd heeft, namelijk dat die strakke band rond haar borst haar wel bang maakt, maar dat ze die angst en dat benauwde gevoel wel kan verdragen zonder echt in paniek te raken of te stikken.

285 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

Naast de cs’en de us(/ur)-representatie wordt de planning van de exposure ook gestuurd door de kennis van het repertoire aan ontsnappings- en vermijdingsgedrag dat de patiënt doorgaans hanteert. Net als de inhibitorische prikkels dien je ontsnapping en vermijding van het begin aan zo veel mogelijk uit te sluiten. Indien dat nog niet meteen kan, maak je het ‘opgeven’ of ‘achterwege laten’ van dat gedrag onderdeel van de angsthiërarchie. In essentie komt exposure er immers op neer dat men de krampachtige actietendens loslaat (het niet willen, het vermijden, het willen ontsnappen aan, etc.) en men zich overgeeft aan de situatie. Als Willeke alleen is, bijvoorbeeld, zal ze zelden of nooit naar buiten gaan. Ook subtielere gedragingen zijn hier belangrijk! Denk bijvoorbeeld bij Willeke aan het screenen van haar interoceptieve signalen en het checken van haar hartslag. De beschrijving van het volledige therapieplan van deze casus valt buiten het bestek van ons boek, maar we willen aan de hand van deze casus nog enkele theoretische zaken op een rijtje zetten. 4 Hiërarchisch werken is niet noodzakelijk. De eerste oefening die Willeke met haar therapeut doet, is waarschijnlijk niet de oefening die de minste angst uitlokt. Bij aanvang van de exposure was de uitdaging dan ook erg groot. Hiërarchisch werken is niet verkeerd, het kan motiverend zijn voor de patiënt. Echter, hoe meer het angstniveau tijdens een sessie fluctueert, hoe beter men beschermd is tegen een terugkeer van angst op lange termijn. Dus het wordt afgeraden om gradueel een angsthiërarchie (of angstladder) af te werken. 4 Het is niet cruciaal dat de angst altijd daalt tijdens de exposure. Het is eerder van belang dat de angst geactiveerd wordt en dat Willeke een hypothese kan uittesten. De focus verleggen van angstdaling naar verwachtingsdisconfirmatie is erg belangrijk voor mensen die angst hebben voor de angst. Door de focus te zeer op angstdaling te leggen, kan de angstdaling een bekrachtiger worden. Hierdoor zouden patiënten zich juist nog meer kunnen gaan richten op het vermijden van angst. Hierin verschilt de aanpak volgens het inhibitiemodel van Craske (2014) van de aanpak volgens de emotional processing theory van Foa en Kozak (1986), die gericht is op habituatie van de angst. Zoals reeds beschreven ligt de focus in het inhibitiemodel op het weerleggen van de verwachtingen die patiënten hebben als ze zichzelf zouden blootstellen aan datgene waar ze bang voor zijn. En door zich bloot te stellen, toetsen ze in feite een hypothese, en leren daarvan. Een interessante manier om verwachtingen te disconfirmeren, is met de patiënt bekijken hoe lang hij het ziet zitten om een oefening te doen, voordat hij denkt dat hetgeen hij vreest, zal gebeuren. Bijvoorbeeld, ‘als ik anderhalve minuut hyperventileer, zal ik zeker stikken’. Dan wordt de patiënt gevraagd om het twee minuten te doen en te kijken wat er gebeurt. Op voorhand worden de verwachtingen van de patiënt expliciet besproken en idealiter ook opgeschreven; na de exposureoefening wordt gekeken of de verwachting is uitgekomen. Dat vooraf opschrijven is een aanrader, want soms komt het voor dat mensen hun verwachtingen na een exposureoefening plots post hoc bijstellen (bijvoorbeeld: ‘ik wist eigenlijk wel dat ik niet zou stikken, hoor’). Door ze op te schrijven en expliciet te maken, kun je de patiënt zwart-op-wit laten zien wat zijn verwachtingen vooraf waren, en zo geef je hem de kans om, door die te weerleggen, écht bij te leren. En na de exposure laat je de patiënt vervolgens noteren wat hij geleerd heeft. Dat helpt hem dan weer om te onthouden wat hij in de sessie geleerd heeft. Het komt ook voor dat patiënten niet goed kunnen formuleren wat hun verwachtingen zijn. Dan kan het helpen om een eerste exposure als gedragsexperiment te doen om zo de verwachtingen in kaart te brengen.

10

286

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

4 Deepened extinction is een handig toepasbare techniek om te gebruiken in exposuretherapie (zie Vervliet et al. 2014). Het gaat om het combineren van verschillende stimuli, die beide apart angst uitlokken. In de casus van Willeke was dat bijvoorbeeld de combinatie van de sjaal rond haar borst en het hyperventileren. 4 Willeke werd gevraagd om haar angst te benoemen en dit daadwerkelijk uit te spreken (affect labeling; zie Vervliet et al. 2014) en om haar aandacht te richten op de angstopwekkende stimuli. Het activeren van taalprocessen in de hersenen (door het benoemen) en die aandachtsfocus kunnen bijdragen aan het tegengaan van de terugkeer van angst. Dat impliceert dat je tijdens exposure beter niet een praatje kunt maken met je patiënt – want dat leidt de aandacht af –, maar telkens diens aandacht moet richten op de angstuitlokkende stimuli.

Toepassing: exposure in verbeelding (imaginaire exposure)

10

In een aantal gevallen is blootstelling in vivo niet de eerste stap, niet wenselijk, praktisch moeilijk of niet voldoende. We denken hier vooral aan de behandeling van PTSS (Foa et al. 2007) of van de GAS (Craske en Barlow 2006). Een bruikbaar alternatief bestaat er dan in om de confrontatie in verbeelding te laten plaatsvinden: imaginaire exposure of exposure in verbeelding. Het zal duidelijk zijn dat de keuze van de prikkels en situaties waaraan wordt blootgesteld bij imaginaire exposure, net als bij blootstelling in vivo, op maat van de individuele patiënt moet zijn. Daarom dient ook hier heel wat aandacht geschonken te worden aan de voorbereidende fase. Een goede werkwijze bestaat erin op voorhand een imaginair script uit te werken, dat later als leidraad gebruikt wordt. Net als een filmscript bevat een imaginair script liefst zo veel mogelijk details en dient het zo goed mogelijk aan te sluiten bij de beleving van de patiënt (De Pestele en Hermans 1999). Het is bijgevolg wenselijk om in het script de drie lagen van de emotierepresentatie duidelijk aan bod te laten komen. Dat dient dus verder te gaan dan de objectieve beschrijving van de (traumatische) gebeurtenis (stimulusinformatie). Ook de betekenisinformatie en de responsinformatie dienen in sterke mate aanwezig te zijn. Met de responsinformatie verwijzen we niet alleen naar de motorische responsen, maar ook naar verbale reacties en fysiologie die ervaren wordt. We lichten de techniek kort toe aan de hand van de casus van Fred (zie 7 kader 10.4). Kader 10.4 (casus Fred)     |         |

Fred is een alleenstaande man van 49 jaar, die een half jaar geleden, niet ver van zijn huis, is overvallen, waarbij hij met een mes werd bedreigd en geslagen is. Sindsdien heeft hij last van PTSS-klachten. Samengevat heeft hij last van intrusies over het voorval en slaapproblemen; hij is prikkelbaar; en hij vermijdt te denken aan wat hem is overkomen. Hij kan wel al op straat wandelen waar het gebeurd is, maar echt terugdenken aan het incident vindt Fred te akelig. In therapie wordt samen met Fred bekeken wat hem zo bang maakt om terug te denken aan het incident. Hij geeft aan dat hij verwacht dat hij het niet aankan om eraan terug te denken, en hij is bang dat hij zich zaken herinnert die hem voor altijd zullen achtervolgen – zoals de intrusies die hij heeft ervaren. Na een grondige analyse wordt besloten om imaginaire exposure uit te voeren. Fred krijgt psycho-educatie over PTSS en de rationale van exposure wordt met hem doorgelopen. Voor de imaginaire exposure worden de verwachtingen van Fred op een rijtje gezet: ‘Als ik in detail terugdenk aan de overval, dan vind ik dat vreselijk.’ Om de verwachtingen echt concreet te krijgen, stelt de therapeut enkele aanvullende vragen,

287 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

en samen krijgen ze de verwachting zo concreet: ‘Terugdenken aan de overval zal ik emotioneel niet aankunnen; die ellendige gevoelens zullen nooit meer overgaan.’ Er wordt met Fred op voorhand de angstthermometer doorgesproken en ook een schaal van 0–100 om in te schatten hoe sterk hij zich de situatie kan inbeelden. Het is belangrijk dat deze scène zo levendig mogelijk ingebeeld wordt; dit doet men door in de tegenwoordige tijd te spreken, alsof men het hier en nu aan het beleven is. De therapeut kan de patiënt helpen door vragen te stellen naar sensorische informatie, bijvoorbeeld: Wat zie je in de kamer? Wat voel je in je buik? We geven een deel van de imaginaire exposure weer om te demonstreren hoe deze techniek toegepast wordt – de zinnen tussen haakjes zijn interventies van de therapeut.

» Ik loop in de Kerkstraat, het regent, het is acht uur ’s avonds. Ik kijk om me heen, ik

voel me opgewekt, want ik heb juist een fijn gesprek gehad met mijn baas. Ik zie een verkeersbord en loop langs de frietzaak. (Hoe hoog is je angst?) 40. (Hoe levendig zie je het voor je?) 70. (Oké, ga maar verder). De frietzaak is gesloten, want het is maandag, hun wekelijkse sluitingsdag. Ik loop verder naar het donkere stukje van de Kerstraat, en ik voel dat ik van achteren vastgegrepen word. (Waar voel je dit?) Vanachter in mijn rug, ik voel een harde slag op mijn rug. Ik voel hevige pijn, maar ik ben ook bang. (Waar voel je dit in je lichaam?). Mijn ademhaling stokt, ik voel mijn hart sneller slaan, mijn benen voelen als pudding …, opeens voel ik een arm om mijn keel, ik kan niet meer ademen … Alles gaat zo snel. … (Wat gebeurt er dan?) … dan zie ik het mes … ik denk, dit komt niet goed, ik ga dood, … (Wat is je angstniveau?) 85. (Oké, volhouden, je bent het heel goed aan het doen. Blijf even stilstaan bij de angst. Waar voel je die in je lichaam?). In mijn buik, het voelt alsof ik een stomp in mijn maag heb gekregen, mijn hart slaat vreselijk snel, ik kan niet ademen … – even stilte – Fred huilt. … en dan voel ik het, ik voel dat ik in mijn broek plas, … ik schaam me zo …

Merk op dat naar de angstthermometer gevraagd wordt: dit is om in te schatten of het een goede exposureoefening is en of de angstrepresentatie geactiveerd is. Ook is belangrijk om vast te stellen dat er geen cognitieve uitdaging wordt uitgevoerd om de verwachting van Fred tijdens de oefening bij te stellen. Dit zou immers de verwachting voor de exposure al wat temperen, wat de maximalisatie van het exposure-effect in de weg zou staan. Fred heeft de verwachting dat de spanning zo vreselijk zal zijn dat hij het niet aan zal kunnen. En die verwachting wordt nu dus weerlegd. Fred voelt zich verdrietig na de exposure, maar is ergens ook opgelucht: hij voelde zich niet zo zwak als hij vooraf gedacht had. Na de imaginaire-exposureoefening vraagt de therapeut Fred om een tekstje te lezen. Fred kan het lezen én begrijpen, en ziet hier het bewijs in dat hij zich ook op iets anders kan concentreren en dat hij dus de emoties die hij net heeft opgewekt even aan de kant kan zetten. Verwachtingen gedisconfirmeerd!

Toepassing: (exposure met) responspreventie Bij de behandeling van bepaalde types angststoornissen is ontsnappings- en vermijdingsgedrag prominent aanwezig. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de dwangstoornis (OCS), waarbij de dwanghandelingen een uitgesproken manier zijn van omgaan met bedreigende situaties. Personen die lijden aan een dwangstoornis vertonen een heel gamma aan passief en actief vermijdingsgedrag. Dat gedrag houdt de problemen echter mede in stand. De persoon ontneemt zichzelf immers de kans te ontdekken dat het gevreesde gevolg (sneg) zich

10

288

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

niet voordoet als men de dwanghandelingen niet zou stellen. Bijvoorbeeld, ook wanneer een patiënt voor het eten zijn handen maar één keer wast, in plaats van dertig keer, zal hij niet ziek worden. ‘Responspreventie’ wil zeggen dat de patiënt de neutraliserende handelingen niet mag vertonen. Blootstelling en responspreventie zijn onafscheidelijke aspecten van de meeste exposurebehandelingen. Je kunt bijvoorbeeld geen confrontatie met open ruimtes verwezenlijken indien je het ontsnappings- en vermijdingsgedrag niet achterwege laat. Vanuit een leerpsychologisch standpunt houdt responspreventie dus in dat voorkomen wordt dat een operant gedrag vertoond wordt dat bekrachtigd wordt door het uitblijven of verdwijnen van een negatieve consequent. We lichten dit weer kort toe aan de hand van een casus (zie 7 kader 10.5). Kader 10.5 (casus Jana)     |         |

10

Jana is gediagnosticeerd met een dwangstoornis. Zij en haar vriend zijn al een tijdje werkloos, waardoor ze nog steeds erg op hun geld moeten letten. Ooit heeft ze de kraan eens open laten staan; dat heeft Jana erg aangegrepen. Water wordt immers duurder en duurder, en dit zijn overbodige kosten. Sindsdien checkt Jana meerdere keren achter elkaar en meerdere keren per dag van de kranen van hun huis of ze echt wel dichtgedraaid zijn. Het heeft een ritueel karakter: eerst gaat ze drie keer onder de kraan, komt met haar hand aan haar gezicht of ze water voelt, kijkt naar haar hand en naar de kraan, dan voelt ze weer een keer onder de kraan en kijkt naar haar handen of er water op zit. Het maakt ook dat het voor Jana heel lastig is om water te gebruiken. Omdat het telkens zo lang duurt, blijft Jana liever helemaal van het water af; want het is ook erg vermoeiend om heel het ritueel steeds opnieuw uit te voeren. Als ze dan toch water wil gebruiken, dan gebruikt ze alleen de kraan van de badkamer. Hier blijft het niet bij. Omdat ze wil vermijden dat de factuur van elektriciteit en gas nodeloos hoog is, checkt ze ook het gasfornuis en de koelkast dagelijks verschillende keren om er zeker van te zijn dat er geen verlies van energie is. Een van de exposuresessies van Jana ziet er als volgt uit. De therapeut komt bij Jana thuis en ze doen verschillende exposureoefeningen. We bespreken kort twee voorbeelden. Jana vult een pan met water en zet die op het gasfornuis; ze draait het gas open, laat de pan even opstaan en draait dan de gaskraan weer dicht; dan gaat ze zonder de kraan of het gasfornuis te checken weer naar de woonkamer. Om de maximale verwachting te disconfirmeren, wordt afgesproken dat Jana een halfuur wacht voor ze weer de keuken ingaat. Merk op dat de therapeut en Jana voor een exposure kiezen die twee zaken (gasfornuis en kraan) combineert, die elk apart aanleiding geven tot dwanghandelingen (deepened extinction). Gedurende de tijd dat Jana in de woonkamer is, wordt ze uitgenodigd om haar aandacht te focussen op haar angst en vraagt de therapeut haar om te verbaliseren wat ze net gedaan heeft en hierbij haar emotie te benoemen (affect labeling): ‘Ik heb net de kraan en het gasfornuis opengedraaid en niet gecheckt of ze weer dicht zijn; dit maakt me bang.’ Omdat Jana bang is dat ze geldproblemen krijgt als ze de kraan drie keer per week gedurende een uur zou laten druppelen, wordt met Jana afgesproken om de kraan gedurende vijf dagen een uur te laten druppelen. Om haar verwachting te disconfirmeren wordt het water opgevangen in emmers en houdt ze bij hoeveel emmers het druppelen oplevert. Nadien kan Jana berekenen wat dit druppelen hun huishouden daadwerkelijk gekost heeft. Dat blijkt een verwaarloosbaar bedrag op hun maandbudget.

289 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

Exposure: nog enkele vuistregels In welke vorm je de exposure ook giet, altijd zal het zaak zijn je patiënt blijvend te motiveren. Dat is geen eenvoudige opdracht. De patiënt heeft er geen baat bij dat jij als therapeut, uit medelijden of eigen vrees, bepaalde oefeningen afzwakt, uitstelt of niet voorstelt, om de patiënt geen lastige of moeilijke momenten te bezorgen. Ook voor sommige therapeuten kan exposuretherapie een vorm van blootstelling zijn. Uit onderzoek blijkt dat exposure, ondanks degelijke kennis van de effectiviteit van deze methode, veel te weinig wordt ingezet (zie bijv. Waller en Turner 2016). Het is belangrijk dat je als therapeut vooral geen angst hebt voor de angst (in al zijn vormen) van je patiënt. 4 Breng je patiënt nooit echt in gevaar. Dat is ethisch niet verantwoord, en je wilt je patiënt de boodschap meegeven dat angst in de exposuresituatie geen signaal is voor echt gevaar. Het is alleen zo dat je patiënt zijn verwachtingen kan bijstellen. 4 Doe nooit ‘blind’ aan exposure. Dat wil zeggen: stel altijd eerst zorgvuldig een FA op om goed in kaart te brengen wat de angst precies uitlokt en in welke context dit gebeurt. In het geval van Willeke, bijvoorbeeld, was dat wanneer ze buitenshuis was met haar baby. Wat zijn de essentiële stimuli voor de patiënt? Waar is je patiënt bang voor? En breng ook het vermijdingsgedrag (zowel actief als passief) nauwgezet in kaart. 4 Dwing je patiënt nooit om iets te doen, en doe nooit iets onverwachts. Dat kan leiden tot aversief leren, iets wat je met exposure juist wilt vermijden. 4 Neem voldoende tijd om exposureoefeningen (in vivo of imaginair) goed te plannen. Het vraagt immers veel van patiënten om zich in een beangstigende situatie te begeven en angst te verdragen. Het kan handig zijn om voor exposure meer dan één therapie-uur in te plannen, zeker wanneer je elders moet zijn (bijv. om een persoon met autovrees te behandelen en een autorit te maken, of om met een persoon met angst voor liften in een torengebouw de lift te nemen). Maar ook voor imaginaire exposure kun je het best vooraf voldoende tijd uittrekken. Je wilt immers niet dat je je patiënt moet onderbreken in het midden van een oefening en/of dat er geen tijd meer rest om de oefening (en wat er geleerd wordt!) te bespreken. 4 In het begin vinden sessies bij voorkeur snel na elkaar plaats, zodat patiënten onder begeleiding van de therapeut goed kunnen oefenen; nadien kun je meer tijd tussen de sessies laten (Tsao en Craske 2000). 4 Voer exposure uit in zo veel mogelijk verschillende contexten: in de therapieruimte, elders, met en zonder therapeut, als huiswerkopdracht, … Zo kan hetgeen de patiënt leert over zijn angst, zo veel mogelijk veralgemenen, en dit vergroot de kans dat de angst wegblijft. 4 Bij exposure is de rol van jou als therapeut heel erg belangrijk. Je ondersteunt, motiveert en bekrachtigt voortdurend de stappen die je patiënt onderneemt. Benoem de successen, en breng ze later opnieuw in herinnering. In 7 H. 3 zagen we al dat er naast extinctie (met als therapeutische ‘uitloper’ de exposure- of blootstellingsbehandeling) ook nog technieken zijn om een wijziging in de (aangeleerde) betekenis van stimuli aan te brengen. Extinctie is dus niet de enige techniek, in een leertheoretisch kader bekeken, om problematische emotionele reacties te wijzigen. We hebben het dan over contraconditionering (zie 7 par. 3.4.3) en us-revaluatie (of herevaluatie van het us/ur-complex; zie 7 par. 3.4.4). We staan er in dit hoofdstuk over behandelmethoden dan ook graag nog even bij stil.

10

290

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

Contraconditionering en herevaluatietechnieken

10

Exposure- of blootstellingsbehandeling mag dan wel het paradepaardje van de gedragstherapie zijn, het is niet de enige techniek waarover een gedragstherapeut beschikt om in te zetten bij problematische emotionele reacties of ‘attitudes’. Met name bij evaluatief geconditioneerde reacties (denk bijvoorbeeld, maar zeker niet uitsluitend, aan eetproblematieken en middelenafhankelijkheid) kun je contraconditionering (zie 7 par. 3.4.3) overwegen om in te zetten bij de behandeling, omdat je er in zulke situaties met (enkel) exposure mogelijk niet komt (zie de referentiële associatie tussen cs en us in dit geval). De centrale idee bij contraconditionering (van de cs) is dat je een of meer andere us’en koppelt aan de cs, waardoor je de waarde of betekenis van de cs ‘ten goede’ wijzigt. Je linkt de cs nu aan een andere us (of us/ur-representatie) die een tegengestelde betekenis heeft aan de oorspronkelijke of problematische us (of us/ur-complex). Toen we het in 7 H. 3 hadden over contraconditionering verwezen we al naar de COMET-training van Kees Korrelboom en collega’s (zie bijv. Korrelboom et al. 2012). COMET staat voor Competitive Memory Training. Het principe achter COMET is het centrale idee achter contraconditionering tout court: je probeert de associatie tussen een cs en een andere dan de oorspronkelijke us/ur- of geheugenrepresentatie te versterken. Die ‘andere’ representatie heeft een affectief-motivationele lading die incompatibel is met de oorspronkelijke. Door die nieuwe associatie met die andere, nieuwe us (of us/ur-representatie) te ‘trainen’, breng je die eigenlijk in ‘competitie’ met de oorspronkelijk cs-us-associatie. Door de nieuwe associatie te ‘versterken’ hoop je zo dat de oude het onderspit moet delven. Contraconditionering wordt vaak toegepast. Bij tal van cognitieve technieken, bijvoorbeeld, zal men opvattingen ten aanzien van een bepaalde persoon of situatie wijzigen door nieuwe (bijv. positievere) associaties te leggen. Naast exposure en contraconditionering heb je als gedragstherapeut ook nog de herevaluatietechnieken tot je beschikking om problematische betekenissen te wijzigingen en zo problematische emotionele reacties te ‘behandelen’. Bij herevaluatie, wat teruggaat op us(of us/ur-)revaluatie, breng je dus niet zozeer een inhibitorische associatie in competitie (exposure), en ook geen associatie met us’en van tegengestelde affectief-motivationele betekenis in competitie, maar pak je wél de representatie van de us (of van het us/ur-complex) zélf aan. Herevaluatie wordt toegepast in verschillende behandelingen in de brede cognitief-­ gedragstherapeutische ‘familie’. Imagery rescripting (IR) is zo’n voorbeeld (zie Holmes et al. 2007). Bij IR wijzig je de representatie van de us of het us/ur-complex. 10.3.3 Operante technieken

Daar waar de klassieke conditionering het theoretisch fundament vormt voor exposurebehandeling, vinden de operante technieken hun basis in de operante conditionering (zie 7 H. 4). En net zoals dit geldt voor exposure en de cognitieve technieken (die we hierna bespreken), verwijst het begrip ‘operante technieken’ eigenlijk naar een brede klasse van behandelmethoden. Er bestaan diverse manieren om die logisch te ordenen. Wij beperken ons tot wellicht de breedste categorisering van operante procedures, namelijk of de technieken op een andere persoon worden toegepast of op zichzelf. Het eerste is bijvoorbeeld het geval in mediatietherapie, het tweede in procedures voor zelfcontrole. Na een algemene introductie werken we beide types wat verder uit.

291 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

. Tabel 10.1  Uitgebreide taxonomie van de r-sr contingenties aard van de bekrachtiger (sr) spos

sneg

verschijnen

1 +spos positieve bekrachtiging toenaderingsgedrag

4 +sneg positieve straf passieve vermijding

verdwijnen

2 –spos negatieve straf bijv. time-out

5 –sneg negatieve bekrachtiging ontsnappingsgedrag

uitblijven

3 °spos negatieve straf bijv. time-out

6 °sneg negatieve bekrachtiging actieve vermijding

Achtergrond Bij het opstarten van een operante behandelmethode is de belangrijkste vraag of het om een gedrags-‘teveel’ gaat of om een gedrags-‘tekort’. Afhankelijk van het antwoord op die vraag zul je andere methoden inzetten. Voorbeelden van een gedragsteveel zijn: agressief gedrag bij een jongen met een verstandelijke beperking, een ruziemakend echtpaar, gokverslaving, hoofdbonken. Voorbeelden van een gedragstekort zijn: subassertief gedrag bij een twaalfjarige puber, gebrek aan communicatie tussen partners, passief vermijdingsgedrag bij een agorafobisch persoon. Op basis van die vaststelling kun je kiezen voor een bepaalde klasse van interventies. Die volgen logisch uit het overzicht van r-s-contingentietypes dat we voor het eerst bespraken in het hoofdstuk over operante conditionering en nadien opnieuw in het kader van de FA. Voor de overzichtelijkheid presenteren we dit overzicht opnieuw in . tab. 10.1. Zoals we eerder bespraken, zorgen drie van de zes contingentietypes voor een toename van gedrag: cel 1 (+spos), 5 (–sneg) en 6 (°sneg). Het spreekt voor zich dat je interventies die verband houden met die contingentietypes kunt inzetten bij een gedragstekort. De drie andere contingenties geven aanleiding tot een afname van de gedragsfrequentie: cel 2 (–spos), 3 (°spos) en 4 (+sneg). Procedures gebaseerd op die contingentietypes kun je inzetten bij een gedragsteveel. Los van het type contingentie kun je onderscheid maken tussen bekrachtigers van sociale aard en bekrachtigers van niet-sociale aard (Duker 1986). Een voorbeeld van de eerste is een compliment (+spos); een voorbeeld van de tweede is het wegnemen van een onaangenaam storend geluid (–sneg). Verder kun je bekrachtigers contingent op het gedrag toedienen, of niet-contingent. Contingente bekrachtiging (van niet-sociale aard) is bijvoorbeeld het geven van een muntstuk in een token-economy-programma, telkens als je patiënt het gewenste gedrag heeft vertoond. Een voorbeeld van niet-contingente bekrachtiging (van sociale aard) is het opdrijven van het aantal complimentjes binnen een partnerrelatie, en dit onafhankelijk van het probleemgedrag. Dat betekent dat iemand complimentjes ontvangt, ongeacht of hij storend dan wel gewenst gedrag vertoont; uiteraard zal op die wijze het storende gedrag niet afnemen. Naast interventies die gerelateerd zijn aan de ‘consequente’ zijde (de C uit het ABC), kunnen operante technieken zich ook bevinden op het niveau van de antecedenten (de A uit het ABC). We denken dan bijvoorbeeld aan technieken van stimuluscontrole.

10

292

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

Binnen het geheel van de operante technieken kan dus gekozen worden uit een veelheid aan technieken. Welke procedure(s) voor een bepaalde patiënt het meest geschikt is, zal uiteraard afhankelijk zijn van de concrete FA die je hebt opgesteld.

Toepassing: mediatietherapie In nogal wat gevallen zul je derden betrekken bij het uitvoeren van operante procedures. Dat kunnen de ouders zijn van een kleuter met gedragsproblemen, de leerkracht van een opstandige puber of de begeleiders van een residentieel opgenomen volwassene met een verstandelijke beperking. Technisch gezien gaat het hier steeds om ‘mediatietherapie’. Niet jijzelf als therapeut, maar de daartoe ingeschakelde ouder, begeleider of verzorger neemt de concrete toepassing van de behandeling op zich. Voor een algemenere bespreking van mediatietherapie verwijzen we naar Bosch en Albrecht (2018). Hier beperken we ons tot de bespreking van een aantal basistechnieken.

Procedures gericht op toename van gedrag

10

Zonder enige twijfel is positieve bekrachtiging de sterkste procedure voor gedragstoename. In een prachtig forumstuk belicht Francis De Groot (2004) dit werkelijk eenvoudige, maar al te weinig toegepaste principe. In tegenstelling tot wat vaak – minstens impliciet – wordt aangenomen, is bestraffen niet het spiegelbeeld van belonen; althans niet wat betreft effectiviteit. Onderzoek – we stonden er eerder al bij stil – toont aan dat strafprocedures vaak vooral een algemeen gedragsonderdrukkend effect hebben en bovendien als ernstig nadeel kennen dat de ‘bestraffer’ zelf een negatieve betekenis krijgt. Een goed uitgangspunt in alle opvoedingssituaties is derhalve dat het veel effectiever en wenselijker is gewenst gedrag te belonen dan ongewenst gedrag te bestraffen. Een specifieke toepassingsvorm van positieve bekrachtiging vind je in de zogenaamde token-economy-procedure, ook wel ‘puntensysteem’ genoemd (Bosch en Albrecht, 2018). Die procedure werd oorspronkelijk ontworpen door Ayllon en Azrin (1968). Therapeuten en verzorgers zetten haar aanvankelijk vooral in binnen residentiële instellingen, met als doel het gedrag van bijvoorbeeld psychotische patiënten meer aan te passen aan de regels van het psychiatrisch ziekenhuis. In een zeer vereenvoudigde vorm ziet een token-economy-programma er ongeveer als volgt uit. Patiënten die zich volkomen isoleren en in alles geholpen moeten worden, krijgen in eerste instantie voor elk gedrag dat ‘communicatief ’ is (bijvoorbeeld opkijken) een beloning in de vorm van een fiche of muntstuk (token). Geleidelijk worden door het toepassen van shaping (zie verderop) de criteria verlegd en wordt het gedrag steeds meer in de gewenste richting ontwikkeld. De tokens leveren bepaalde voordelen op, die variëren van snoep, tabaksartikelen en dergelijke tot bepaalde voorrechten als tv-kijken. Een token-economy-­ programma moet aan minstens vijf belangrijke voorwaarden voldoen om de kans van slagen te maximaliseren: 1. De zo juist beschreven implementatie is de belangrijkste voorwaarde voor een programma als dit. Het slagen van zo’n programma is in belangrijke mate afhankelijk van de medewerking en de houding van bijvoorbeeld het verplegend en ander personeel op de afdeling. Het hele team moet op één lijn zitten. 2. De huidige gedragingen van de patiënten en de consequenties ervan op de omgeving moeten gedurende een bepaalde tijdsperiode geobserveerd en op hun functionele waarde beoordeeld worden.

293 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

3. De specifiek gewenste gedragingen die onder de eigen gedragscontrole moeten komen, zoals zichzelf aankleden, zich scheren, sociale interesse voor de omgeving, moeten duidelijk omschreven en gekwantificeerd worden. 4. Voor elke patiënt afzonderlijk moet worden vastgesteld welke stimuli een bekrachtigende invloed hebben op zijn gedrag. 5. De kern van het token-economy-programma bestaat dus uit de systematische toepassing van bekrachtigers (punt 4) op het geselecteerde gedrag (punt 3). De procedure van de token-economy heeft inmiddels ook ruimschoots toepassing gevonden buiten residentiële instellingen, zoals in de klas en in de thuissituatie. De voordelen van de ‘secundaire’ bekrachtiger of het token – dat kan een stempel, sticker, muntstuk, of aantekening of markeringsteken op een dag- of weekkaart zijn (Bosch en Albrecht 2018) – boven de primaire bekrachtiger zijn namelijk veelvuldig. Niet alleen kun je ze gemakkelijker aanbieden, zodat de tijdsrelatie tussen de operant en de bekrachtiger optimaal is, maar met behulp van tokens kun je ook zeer sterke bekrachtigers gebruiken, zoals het krijgen van een fiets of smartphone. De lange tijd die er verloopt voordat je die eenmalige bekrachtiger toedient, vul je op met tokens, die de ene sterke bekrachtiger ‘omzetten’ in vele tamelijk sterke bekrachtigers. Als je met een groep te maken hebt, zoals een klas, ondervangt het tokensysteem ook veel van het verschil in uitwerking op de verschillende groepsleden. Als er voldoende variëteit in de ruilwaarde van de tokens is, is er vast voor elk groepslid wel iets wat hij aantrekkelijk vindt. Zie voor de verdere ontwikkeling van deze procedure en meer details over toepassingsvoorwaarden en voorbeelden: Bosch en Albrecht (2018), Glynn (1990), Sullivan en O’Leary (1990) en Dulcan en anderen (1991). Ten slotte bestaan er een aantal specifieke technieken gebaseerd op principes van positieve bekrachtiging (zie ook: Bosch en Albrecht 2018). We noemen er enkele. 4 Shaping: Dit is een vorm van bekrachtiging waarbij je bepaalde vormen van gedrag bekrachtigt en andere niet. Het criterium verschuift hierbij totdat je uiteindelijk het gewenste gedrag verkrijgt. In 7 H. 4 beschreven we shaping of responsdifferentiatie als een differentiële bekrachtiging van successieve approximaties (stapsgewijze realisaties) naar een uiteindelijke gedragsvorm (zie ook 7 par. 4.4.4). Elke stap in de richting van het gewenste gedrag bekrachtig je; gedrag dat daar verder van afstaat niet. Een goed voorbeeld van shaping is het kinderspelletje ‘warm en koud’: iemand heeft iets verstopt, en het kind moet het zoeken; telkens als het dichter bij de verborgen schat komt, roept men ‘warmer’ of ‘heet’ (als het er écht heel dichtbij komt); als het kind er zich van verwijdert, roept men ‘kouder’. Shaping zet je bij voorkeur in als het gewenste, vaak complexe gedrag zich nog niet voordoet in de gedragsketen van het individu. Als regel geldt dat je telkens het gedrag bekrachtigt dat een betere benadering is van het gewenste gedrag dan het gedrag dat je als laatste bekrachtigde. Principes van shaping gebruiken alle ouders wanneer ze hun jonge kinderen bekrachtigen bij het verwerven van taal. Eerst wordt ‘dada’ positief bekrachtigd wanneer het uitgesproken wordt bij het zien van de vader, maar later volgt bekrachtiging pas bij ‘baba’, ‘papapa’, en – ten slotte – ‘papa’. 4 Chaining: Chaining wordt vaak samen genoemd met shaping. Ook hier gaat het om een vorm van differentiële bekrachtiging die je inzet bij het aanleren van complexere vormen van gedrag. Operant gedrag bestaat vaak uit een keten van kleinere gedragingen. Omdat het weinig aannemelijk is dat die keten plots in haar geheel wordt vertoond, kun je met chaining stukjes van de keten bekrachtigen. Het is als het aanleren van het alfabet, waar men eerst het noemen van ‘a b c’ bekrachtigt, vervolgens van ‘a b c d e’ enzovoort.

10

294

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

Afhankelijk van waar men begint, vooraan in de gedragsketen of aan het eindpunt, spreekt men van forward chaining of backward chaining. Een voorbeeld van chaining is toilettraining bij jonge kinderen. Men bekrachtigt delen van de keten – zoals op het potje gaan zitten, broekje naar beneden doen, moeder roepen – en brengt deze delen later samen in de totale, gewenste gedragsketen. 4 Differential reinforcement of incompatible behaviour: Deze vorm van differentiële bekrachtiging, die men vaak aanduidt met de afkorting DRI, wordt ingezet bij de reductie van ongewenst gedrag. Het is een contingente bekrachtigingsprocedure, waarbij je eerst een gedrag selecteert dat incompatibel is met het probleemgedrag. Men kan in de klas bijvoorbeeld niet tegelijk hyperactief gedrag vertonen en rustig op zijn stoel blijven zitten. Je bekrachtigt dan het incompatibele gedrag, waardoor het probleemgedrag meer ‘geblokkeerd’ raakt. 4 Andere vormen van differentiële bekrachtiging zijn differential reinforcement of other behaviour (DRO), waarbij je gelijk welk ander gedrag dan het probleemgedrag bekrachtigt, en differential reinforcement of lower rates of behaviour (DRL), waarbij je gedrag beloont indien het minder frequent voorkomt. De laatste vorm kun je het best gebruiken als niet het gedrag als zodanig ongewenst is, maar het frequent optreden ervan, zoals steeds maar om snoepjes vragen. Voorzichtigheid is geboden met deze techniek indien het gedrag zelf wel ongewenst is; het blijft immers een methode van contingente positieve bekrachtiging.

Procedures gericht op afname van gedrag

10

De meest voor de hand liggende methode voor gedragsreductie is positieve straf (sneg). Vanwege de nadelen die hiermee verbonden (zie 7 par. 4.1.2), kun je het best alternatieve methoden kiezen. Toch zijn er situaties waarin positieve straf noodzakelijk en effectief blijkt te zijn, zoals het toepassen van elektro-aversietherapie bij kinderen met een verstandelijke beperking en ernstige (soms levensbedreigende) gedragsproblemen zoals hoofdbonken en andere vormen van ernstig zelfverwondend gedrag. Wanneer je bestraffing in gewonere situaties, zoals in de opvoeding, toch gebruikt, dan is het van belang bestraffing en beloning te combineren. Met straf laat je weten welk gedrag niet gewenst is; met beloning welk gedrag wel. Verder is het uit den boze te dreigen met bestraffing en dit vervolgens niet of niet consistent uit te voeren. De straf dient ook ‘zwaar’ genoeg te zijn om het gewenste effect op te leveren en zo te voorkomen dat je anders zwaardere straffen moet inzetten. Aan bestraffingsprocedures kleven, zoals hierboven aangegeven, nogal wat bezwaren. We gaan daar verder niet op in. Er zijn namelijk naast bestraffing voldoende alternatieve methoden om ongewenst gedrag op te heffen, namelijk uitdoving (extinctie), isolatie (time-out), boete (response cost), overcorrectie en DRI/DRO. Slechts enkele van deze methoden worden hier beschreven; voor de overige verwijzen we naar Bosch en Albrecht (2018) en Duker (1986). 4 Uitdoving. Deze procedure bestaat uit het onthouden van (een aantal van) de bekrachtigers die anders op het ongewenste gedrag volgen. Het gaat dus om een situatie van °spos. Die methode kan tot zeer goede resultaten leiden; zeker indien je haar combineert met positieve bekrachtiging van het gewenste gedrag. Voor ouders of opvoeders is dat echter niet altijd de eenvoudige methode die zij op het eerste zicht lijkt te zijn. In tegenstelling tot positieve straf leidt uitdoving doorgaans maar tot een langzame afname van het probleemgedrag. Bovendien kan deze procedure aanvankelijk een tegengesteld effect hebben. In een poging om toch nog de gewenste bekrachtiging te krijgen, kan het ongewenste gedrag aanvankelijk namelijk eerst nog toenemen. We spreken hier van een extinction burst (7 par. 4.3.2). Verder kan het inconsequent omgaan met uitdoving ook ernstige

295 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

nadelige gevolgen hebben. Indien een ouder op een bepaald moment toch toegeeft en het gedrag bekrachtigt, ontstaat er immers een situatie van ‘intermittente bekrachtiging’ (volgens variabele ratio of variabel interval; 7 par. 4.3), wat verdere uitdoving extra bemoeilijkt. 4 Isolatie. Deze techniek staat ook bekend als ‘time-out’ of voluit ‘time-out from positive reinforcement’ en betekent: iemand uit de bekrachtigende situatie weghalen en apart zetten. Dat is een geval van –spos. Je zet bijvoorbeeld een jongen die onder aanmoediging van vrienden kabaal maakt in de klas, een poosje buiten de deur. Hij kan dan op de gang even tot rust komen en is weg uit de bekrachtigende omgeving. Time-out wordt vooral gebruikt als uitdoving niet helpt, omdat je het gedrag gewoonweg niet kunt negeren, als het bijvoorbeeld zeer storend is voor de omgeving. 4 Overcorrectie. Contingent op het ongewenste gedrag moet de patiënt een bepaald adequaat, wel wenselijk gedrag uitvoeren. Een peuter die zijn zusje slaat, vraag je bijvoorbeeld om haar een knuffel te geven. Overcorrectie vraagt meer activiteit dan alleen de ongewenste situatie herstellen. Een jongen die in een tehuis uit woede zijn slaapkamer helemaal overhoop haalt, moet dan bijvoorbeeld niet alleen zijn kamer opruimen, maar ook een ander vertrek, zoals de keuken. 4 DRI/DRO. Deze eerder besproken methoden zijn niet alleen gericht op het doen toenemen van het gewenste – eventueel incompatibele – gedrag, maar ook op de afname van het ongewenste gedrag. Samenvattend: je kunt als gedragstherapeut putten uit een groot arsenaal aan operante technieken. Het zijn krachtig werkende technieken, en juist daarom is bij het gebruik ervan voorzichtigheid geboden. Het zomaar blindelings toepassen van bepaalde procedures kan averechtse gevolgen hebben. Een weloverwogen gebruik van deze procedures vereist allereerst dat ze zijn afgeleid uit een zorgvuldig ontworpen FA van het probleemgedrag. Zo kan het zijn dat een leerkracht door time-out het storend gedrag juist beloont; een jongere kan door het ‘eruit gestuurd worden’ juist een ultieme vorm van respect en bekrachtiging verwerven van de kant van zijn medeleerlingen (‘zie hoe cool en stoer hij is’). Een ander voorbeeld: ondanks consistente pogingen om het probleemgedrag van haar zoontje te negeren, kan een moeder dit gedrag onbewust juist aan het versterken zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer het storende gedrag als functie heeft met rust gelaten te worden. Het jongetje zal leren dat het probleemgedrag een effectieve methode is om dat te realiseren.

Toepassing: zelfcontroletechnieken Zelfcontrole is het toepassen van leerprincipes op het eigen gedrag. In de literatuur stelt men zelfcontrole soms gelijk aan het kunnen uitstellen van een onmiddellijke beloning. Indien een hongerig persoon in een restaurant kiest voor een maaltijd met langere bereidingstijd boven een maaltijd die sneller klaar is (maar minder lekker is), dan duidt men dat aan met zelfcontrole. In die zin is het een equivalent van wat men ook delay of gratification noemt. Voor een uitgebreide bespreking van zelfcontrole vanuit dit perspectief wordt verwezen naar Logue (1998). Zie ook De Groot en Dom (2005) voor een interessante gedragsanalytische bespreking van zelfcontrole. Probleemgedrag, of het nu om overmatig alcoholgebruik, agressief gedrag of haartrekken gaat, bestaat uit een keten van antecedente stimuli, gedrag (overt of covert) en consequenten. Deze laatste kunnen weer de antecedent vormen voor nieuw gedrag enzovoort. Uit de analyse van zulke gedragsketens kun je aangrijpingspunten halen voor operante interventies die door

10

296

10

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

de persoon zelf worden uitgevoerd. Die kunnen betrekking hebben op een van de drie elementen van het ABC-schema: de antecedente zijde, het gedrag zelf of de consequente zijde. Procedures aan de antecedente zijde vereisen vaak enig voorbereidend werk. Gedrag wordt namelijk vaak vertoond zonder enig idee over de situaties of gebeurtenissen waarin het zich voordoet. Je denkt dat gedrag spontaan en zonder aanleiding vertoond wordt. Vandaar is de eerste stap: het ontdekken en in kaart brengen van de antecedente stimuluscontrole. Je patiënt krijgt in zo’n geval als thuiswerk de opdracht een paar maal daags te noteren waar, wanneer en bij wie het bewuste probleemgedrag zich voordoet. Al of niet samen met jou ontdekt je patiënt dan de relevante discriminatieve stimuli. Ze worden voor hem als het ware rode lampjes die waarschuwen: pas op, gevaar, nu kan ‘het’ weer gebeuren. Als het zover is, kan de tweede stap gezet worden, namelijk het doorbreken van de stimulus-gedragsketen. Een eenvoudig voorbeeld ter illustratie. Stel dat het zien van een reep chocolade vaak aanleiding is om te snoepen, dan is het zaak die discriminatieve stimulus aan te pakken. Je kunt hem bijvoorbeeld buiten het zicht leggen, achter slot en grendel opbergen of helemaal niet meer in huis halen. Een andere methode is het doorbreken van de directe link tussen stimulus en gedrag. Stel je patiënt dan voor om het snoepgedrag bijvoorbeeld een halfuur uit te stellen. Ondertussen kan hij andere activiteiten ontplooien die eventueel de zin in chocola verminderen of opheffen. Met betrekking tot het gedrag zelf kunnen afspraken gemaakt worden over de frequentie ervan. Als iemand lijdt aan trichotillomanie en zo’n dertig keer per dag aan zijn haar zit te pulken, kan zelfcontrole betekenen dat je afspreekt dat hij dit per dag telkens een aantal keren minder doet, tot het aantal na verloop van enkele weken gereduceerd is tot nul. Met betrekking tot de consequente zijde van het gedrag kun je een patiënt voorstellen zichzelf te belonen als hij het probleemgedrag achterwege laat of in plaats van dat probleemgedrag juist gewenst gedrag vertoont. Een mogelijkheid is om bepaalde bekrachtigers die als zodanig niets te maken hebben met het probleemgedrag, maar die voor iemand zeer aantrekkelijk zijn, in het programma van zelfcontrole in te passen. Iemand die de gewoonte heeft om wekelijks een of twee cd’s te kopen – een aankoop die een bekrachtigende waarde heeft – wordt gevraagd die aankoop pas te doen als hij het ongewenste gedrag achterwege heeft gelaten of het gewenste gedrag heeft vertoond. Wordt het probleemgedrag wél vertoond, dan worden er geen cd’s gekocht. De bekrachtiger blijft uit (°spos). Deze procedure staat in de literatuur bekend onder de naam response cost, een soort boetesysteem. De toepassing van procedures voor zelfcontrole wordt hier uiteraard weer bepaald op basis van de resultaten van de FA, en gemaakte afspraken kunnen worden vastgelegd in een behandelovereenkomst, het therapeutisch contract. Voor concretere illustraties van de principes van zelfcontrole verwijzen we naar een hoofdstuk van Keijsers en Hoogduin (2017). 10.3.4 Cognitieve technieken

Eerder stonden we reeds stil bij de achtergrond, opkomst, basisfilosofie en kernconcepten van de cognitieve therapie (CT) (zie 7 par. 2.4; 7 H. 5; en 7 kader 9.24). Het centrale punt bij CT betreft de identificatie en wijziging van irrationele denkpatronen en disfunctionele gedachten. Daartoe zijn diverse technieken ontwikkeld (zie bijv. Bögels en Oppen 2011). De socratische dialoog is veruit de bekendste cognitieve techniek. Ook gedragsexperimenten kunnen hiertoe ingezet worden (Bennett-Levy et al. 2014). In wat volgt gaan we achtereenvolgens wat dieper in op beide technieken. Andere methoden zijn onder meer: onderscheid maken tussen gedachten en feiten, kosten-batenanalyse, de bewijslast onderzoeken, eigen advocaat

297 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

spelen, rollenspel van beide kanten van de gedachte, meerdimensionaal evalueren, neerwaartse pijl’-techniek, kansberekening, taartdiagram, en het ergste van het ergste. Voor een ­uitgebreide bespreking van die methoden verwijzen we naar Bögels en Van Oppen (2011) en Leahy (2003).

De socratische dialoog Het uitdagen van negatieve gedachten en overtuigingen gebeurt niet door overreding. Je tracht als therapeut dus niet koste wat het kost je patiënt te overtuigen van de onjuistheid van zijn gedachten. In plaats daarvan stel je een reeks geïnteresseerde en open vragen om je patiënt zelf tot bepaalde inzichten te brengen. Die techniek of aanpak staat bekend als de socratische dialoog. In de socratische dialoog nodig je je patiënt uit om samen met een dosis gezonde nieuwsgierigheid bepaalde feiten of gebeurtenissen en hun betekenis te exploreren, en deze vanuit een ander perspectief te bekijken. Je hebt als therapeut hierbij wel een zeker eindpunt in gedachten, maar laat de weg daar naartoe over aan de interactie die de patiënt zelf op gang brengt. We illustreren dit aan de hand van een voorbeeld in 7 kader 10.6, dat we ontlenen aan Hermans en Van de Putte (2004, pag. 99–100). Het vertrekpunt in dit voorbeeld is de automatische negatieve gedachte ‘Ik heb niemand meer’. In plaats van de patiënt van het tegendeel te overtuigen, nodigt de therapeut de patiënt uit om die gedachte te exploreren. Kader 10.6 Illustratie socratische dialoog P: ‘Ik heb nu niemand meer.’ T: ‘Wat doet jou dat zeggen?’ P: ‘Mijn zoon vertrekt zondag voor vier maanden naar Spanje, met zijn studiebeurs. En mijn zus is nu verliefd op haar nieuwe vriend.’ T: ‘De twee mensen waar je de laatste tijd het beste contact mee had, zijn nu niet meer zo beschikbaar.’ P: ‘Ja.’ (huilt) T: ‘Als we ons nu even concentreren op je zoon: wat verandert er precies tussen jullie nu hij vier maanden in het buitenland gaat verblijven?’ P: ‘Ik ga hem al die tijd niet meer zien.’ T: ‘Klopt dat?’ P: ‘Ja. Toch?’ T: ‘Ik weet het niet. Hebben jullie iets afgesproken over elkaar opzoeken?’ P: ‘Eh, nee. Daar heb ik nog niet aan gedacht. Maar anders zie ik mijn zoon elke week. En dat zal nu toch beslist niet meer het geval zijn.’ T: ‘Nee, tenzij je mee zou gaan, natuurlijk.’ P: ‘Dat kan niet. En dat zou ik ook niet willen.’ T: ‘Nee?’ P: ‘Ik vind het goed voor hem dat hij deze kans krijgt.’ T: ‘Wat betekent dat voor jou?’ P: ‘Dat hij zich kan ontplooien. En ik ben blij dat hij meer kansen krijgt dan ik gehad heb.’ T: ‘Oké. Dus wat er verandert, is dat je elkaar een stuk minder zult zien. Wat verandert er niet tussen jou en je zoon, ondanks die fysieke afstand tussen jullie?’ P: ‘Niet?’ (denkt na) ‘Ik weet het niet goed. Onze band zal er niet door verminderen. Dat hoop ik tenminste.’ T: ‘Waarom denk je dat?’

10

298

10

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

P: ‘Alle problemen die ik, en hij ook, de laatste jaren gehad heeft, hebben ons juist dichter bij elkaar gebracht. Ik heb nu een heel goed contact met mijn zoon.’ T: ‘Ondanks of juist door die problemen?’ P: ‘Precies.’ T: ‘Gaan jullie daar nu iets voor doen? Ik bedoel: om zorg te dragen voor jullie band gedurende de volgende vier maanden?’ P: ‘We gaan zeker e-mailen, en bellen via Skype.’ T: ‘Om op die manier contact te houden. Goed. Zouden deze vier maanden ook zo’n positief effect op jullie relatie kunnen hebben als die andere problemen?’ P: ‘Wie weet. Maar daar word ik nu toch niet veel vrolijker van.’ T: ‘Dat begrijp ik. Je moet nu afscheid nemen, en dat doet veel pijn. Maar hoe zit dat nu met die gedachte “ik heb niemand meer”? Hoe past die nu bij dit plaatje met je zoon?’ P: ‘Dat is overdreven. Ik heb hem natuurlijk nog wel. Ik heb het fysieke contact niet. En dat grijpt me nu sterk aan. Maar onze band … weet je, eigenlijk ben ik toch wel bang dat hij daar in Spanje van me vervreemdt.’ T: ‘Wat is “vervreemden” voor jou? P: ‘Nou ja, dat dat moedertje van hem onbelangrijker wordt en zo kleurloos zal lijken in vergelijking met die wereld die daar voor hem zal opengaan.’ T: ‘Hoe waarschijnlijk is het dat dit zal gebeuren?’ P: ‘Dat weet ik niet.’ T: ‘Heb je daar aanwijzingen voor?’ P: ‘Helemaal niet. Het is gewoon iets wat kan gebeuren.’ T: ‘Het lijkt niet waarschijnlijk, maar het is ook niet uitgesloten.’ P: ‘Precies.’ T: ‘En als dit zou gebeuren, namelijk dat jij bleek afsteekt tegen de felle kleur van zijn Spaanse ervaringen, hoe lang zou dat dan aanhouden?’ P: ‘Hoe lang? Tja, niet eeuwig natuurlijk. Eigenlijk is dat ook niet zo erg.’ T: ‘Kun je daar iets meer over zeggen?’ …

Een andere mooie illustratie van een socratische dialoog, bij een patiënt met wanen, vind je bij Aalders en Gaag (1998). De socratische dialoog is maar een van de vele methoden om negatieve gedachten en disfunctionele schema’s te identificeren en uit te dagen.

Gedragsexperimenten Naast de socratische dialoog is ook het gedragsexperiment zo’n typische cognitieve techniek waarmee de therapeut disfunctionele gedachten of overtuigingen kan identificeren en uitdagen. Hoewel dit reeds vanaf de beginjaren van de cognitieve therapie een onderdeel was van het therapeutisch instrumentarium, is er vooral sinds de afgelopen eeuwwisseling een toegenomen interesse vast te stellen voor deze meer gedragsmatige techniek. We verwijzen hier onder meer naar bijdragen van Ten Broeke en collega’s (2003) en Reinders en Visser (1997), en naar de Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (Bennett-Levy et al. 2004). Bennett-Levy en collega’s omschrijven gedragsexperimenten als volgt (2004, pag. 8, onze vertaling):

299 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

»



Gedragsexperimenten zijn geplande ervaringsgerichte activiteiten, die gebaseerd zijn op experimenteren of observatie en die patiënten tijdens of tussen de sessies uitvoeren. De opzet van een gedragsexperiment vloeit rechtstreeks voort uit de cognitieve conceptualisatie van het probleem, en het primaire doel ervan is nieuwe informatie te verkrijgen, die gebruikt kan worden bij: 4 het toetsen van de validiteit van de bestaande overtuigingen van patiënten over zichzelf, de anderen en de wereld; 4 het opstellen en toetsen van nieuwe, adaptievere overtuigingen; en 4 het ontwikkelen en verifiëren van de cognitieve probleemanalyse van de patiënt. Gedragsexperimenten zijn krachtige middelen om die doelen te bereiken. Ze bieden immers de directste (experiëntiële) ondersteuning voor nieuwe opvattingen. Wanneer een patiënt angstig is voor honden en bang is gebeten te worden, dan kun je aan de hand van voornoemde methoden (bijvoorbeeld, de bewijslast onderzoeken, kansberekening) trachten de ‘irrationele’ overtuiging bij te sturen. Maar het spreekt voor zich dat directe, experiëntiële confrontatie met honden de beste grond is voor verandering van opvattingen over deze dieren.

Gedragsexperimenten kun je op twee wijzen inzetten: explorerend en hypothesetoetsend. Een voorbeeld van een hypothesetoetsende vorm betreft de patiënt die last heeft van allerlei lichamelijke symptomen en voortdurend bang is een hartaanval te krijgen. Vooraleer de therapeut eventueel met de patiënt nieuwe mogelijkheden bespreekt, zoals dat het hier om paniekklachten gaat, kunnen ze samen de hypothese toetsen dat de sensaties een voorbode zijn van een hartaanval. Hiertoe kan de therapeut samen met de patiënt de symptomen actief oproepen (bijvoorbeeld door een hyperventilatieoefening) en deze voldoende lang laten bestaan, zodat duidelijk wordt dat de symptomen niet noodzakelijk resulteren in een hartaanval (Hackman 2004). Naast het verwerpen van de hypothese van de patiënt, kunnen gedragsexperimenten ook ingezet worden om een alternatieve hypothese te ondersteunen, of om beide rivaliserende hypothesen tegen elkaar af te wegen. Gedragsexperimenten voldoen bij voorkeur, zeker wanneer je ze voor hypothesetoetsing inzet, aan een aantal criteria. Rouf en collega’s (2004) beschrijven een aantal van die criteria in de vorm van een checklist. We hebben de belangrijkste hiervan overgenomen in 7 kader 10.7 (Rouf et al. 2004, pag. 33–34, onze vertaling). 7 Kader 10.8 geeft een voorbeeld van een gedragsexperiment voor een verkoper met faalangst. Kader 10.7 Checklist gedragsexperimenten 4 Is het doel van het experiment duidelijk? Begrijpt je patiënt de rationale achter het experiment? 4 Heb je de target-cognities gespecificeerd en meer bepaald ook het voorspelde resultaat van het experiment? 4 Heb je een mogelijke, alternatieve uitkomst geïdentificeerd? 4 Heb je de mate waarin de patiënt overtuigd is van de target-cognities, het voorspelde resultaat van het experiment en de alternatieve uitkomst laten beoordelen op een schaal (0–100 %)? 4 Heb je op voorhand goed uitgemaakt welk type gedragsexperiment de beste toets vormt van de target-cognities (hypothesetoetsend, exploratief, actief of observationeel)?

10

300

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

4 Hebben jij en je patiënt het tijdstip en de plaats bepaald, en is ingeschat welke hulpmiddelen nodig zijn (inclusief de hulp van anderen)? 4 Hebben jij en je patiënt eventuele problemen op voorhand ingeschat, en is er een plan opgesteld voor hoe daarmee om te gaan? 4 Heb je ervoor gezorgd dat er onafhankelijk van het resultaat iets zinvols geleerd kan worden van het experiment (‘no lose’)? 4 Hebben jullie vastgelegd hoe het resultaat van het experiment zal worden bepaald? Is er een methode om het resultaat te bepalen? 4 Is de moeilijkheidsgraad optimaal? Voldoende uitdagend, maar hanteerbaar? 4 Heb je nagegaan welke twijfels, angsten en terughoudendheid de patiënt heeft en deze met hem besproken? 4 Zijn noodzakelijke medische checks uitgevoerd?

Kader 10.8 Voorbeeld gedragsexperiment

10

Achtergrond: Een 32-jarige vrouw is verkoopster van software. Ze wordt angstig tijdens gesprekken met klanten. Ze bereid die gesprekken telkens tot in de puntjes voor. Als er dan iets onvoorziens gebeurt, raakt ze compleet overstuur. Target-cognitie: ‘Als ik een gesprek niet honderd procent voorbereid, dan maak ik fouten en laat ik lange stiltes vallen in het gesprek. De anderen vinden me dan belachelijk en zullen minder geneigd zijn iets te kopen.’ Alternatief: Als alternatief perspectief wordt genomen: indien er slechts enkele aspecten van het gesprek voorbereid worden en de aandacht minder naar het eigen presteren zou uitgaan, maar meer naar wat de ander zegt, zal men zich beter voelen en ook beter overkomen in het gesprek. Experiment: In een rollenspel met enkele medewerkers van het behandelcentrum, zal de patiënte de rol van verkoopster spelen en de medewerkers die van klant. Ze bereidt het gesprek slechts met enkele sleutelwoorden voor en richt de aandacht vooral op wat de ander zegt. Voor een tweede rollenspel bereidt ze het gesprek wel grondig voor. Overtuiging: De patiënte is voor 90 % zeker dat het onvoorbereide gesprek zal mislopen. Ze verwacht lange pauzes en vreest dat de anderen haar vreemd zullen vinden. Van het gesprek dat ze wel mag voorbereiden, verwacht ze niet dat het zal mislopen en meent ze dat de gesprekspartner haar duidelijk als professioneler zal beoordelen. Meting: De therapeut en de medewerkers scoren het gedrag van de patiënte op enkele schalen (o.m. vlotheid, en aantal en duur pauzes). Moeilijkheden: Gevreesd wordt dat de patiënte de twee gesprekspartners als ‘onpartijdig’ zal beschouwen. Er wordt daarom gekozen te werken met iemand van het secretariaat en iemand van de technische ploeg. Beiden zijn weinig vertrouwd met het concept faalangst en het gebruik van gedragsexperimenten. Resultaat: In beide gevallen loopt het gesprek vlot en zijn er ongeveer evenveel pauzes, die overigens niet als storend worden ervaren. De patiënte zelf vond beide gesprekken uiteindelijk even aangenaam en vlot. Haar overtuiging dat een onvoorbereid gesprek zal mislopen, zakte door het gedragsexperiment van 90 % naar 60 %. Ze overweegt deze oefening in haar reële werksituatie te herhalen.

301 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

Gedragsexperimenten lijken in veel opzichten op exposureoefeningen. In zoverre ze beide gericht zijn op het bijsturen van verwachtingen, zijn ze conceptueel vaak nauwelijks te onderscheiden. Zeker nu recente onderzoeksinzichten aangeven dat je voor het maximaliseren van de effecten van een exposureoefening bij angst, het best kunt inzetten of focussen op hoe de exposureoefening bestaande (incorrecte) verwachtingen bij een patiënt zal ontkrachten of disconfirmeren (Rijkeboer en Hout 2014; Vervliet et al. 2014; zie eerder in dit hoofdstuk waar we ‘exposure’ behandelden). Anderzijds wordt de toepassing van gedragsexperimenten niet beperkt tot angstklachten, maar worden ze tevens gebruikt in de behandeling van psychosen, slapeloosheid, eetstoornissen en depressie (voor een overzicht van de veelheid aan mogelijke toepassingsdomeinen, zie Bennett-Levy et al. 2004). 10.3.5 Ontspanningstechnieken

Ontspanningstechnieken zijn als methode traditioneel verbonden met de gedragstherapie. Er bestaan zeer veel methoden voor ontspanning. De twee technieken die in de gedragstherapie het meest op de voorgrond staan zijn autogene training en progressieve relaxatie. De eerste methode is suggestief van aard en vergt van de patiënt slechts een passieve rol. Progressieve relaxatie daarentegen is een actievere methode en is niet gebaseerd op suggestie. Dat laatste maakt dat de techniek voor de meeste mensen toepasbaar is. In wat volgt zullen we ingaan op de methode van progressieve relaxatie en op een meer recente uitwerking ervan (applied relaxation oftewel toegepaste relaxatie).

Achtergrond Samen met systematische desensitisatie werden ontspanningstechnieken in de gedragstherapie binnengebracht. Men vroeg de patiënt immers om een beangstigende prikkel in zijn verbeelding op te roepen om de patiënt te vragen zich, wanneer hij de angst voelde stijgen, te ontspannen. Hiervoor werd aanvankelijk door Wolpe (1958) de progressieve relaxatie van Jacobson (1938) gebruikt. Later zou blijken dat ontspanning geen noodzakelijke component is van de techniek van systematische desensitisatie (SD; 7 par. 10.3.2). Daardoor werden de technieken voor het afleren van angst een stuk eenvoudiger. De ontspanningstraining kon men nu immers achterwege laten. Anderzijds is het zo dat gedragstherapeuten in hun praktijk vaak ontspanningsoefeningen inzetten, maar dan nu veelal onafhankelijk van exposuretechnieken. Daar zijn verschillende redenen voor. Daarbij kun je onderscheid maken tussen het gebruik van ontspanningstechnieken als hoofdbehandeltechniek en het hanteren van ontspanning als hulptechniek. Zo is het algemene angstniveau van een patiënt soms zo hoog, dat de toepassing van andere technieken in gevaar komt. Sommige patiënten hebben het gevoel de controle over zichzelf te verliezen indien ze geconfronteerd zouden worden met het voorwerp van hun angst. Ontspanningstechnieken kunnen hier dan helpen mensen te motiveren tot een bepaalde behandeling of de toepassing ervan te faciliteren. Dat is bijvoorbeeld het geval bij Jonas (7 kader 10.9). We zouden evenwel toch willen opmerken dat ontspanning bij voorkeur níét moet worden ingezet bij exposureoefeningen. Soms lees je dat ontspanning interessant zou kunnen zijn om je patiënt initieel te (kunnen) motiveren tot lastige exposureopdrachten (zie bijv. Hayes-Skelton et al. 2013, pag. 298). Hierboven wezen we er al op dat recente inzichten juist suggereren dat het belangrijk kan zijn om het niveau van angst hoog te houden tijdens exposureoefeningen (Vervliet et al. 2014).

10

302

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

Kader 10.9 (casus Jonas)     |         |

Sinds hij aan zijn nieuwe baan is begonnen, heeft Jonas het enorm druk. Hij heeft niet het gevoel dat hij nog veel langer met deze zware belasting kan omgaan. Samen met de therapeut die hij hiervoor opzoekt, besluit Jonas zijn werkgever over deze situatie aan te spreken. De confrontatie met deze laatste is echter zo bedreigend dat hij er niet toe komt zijn voornemen uit te voeren. De therapeut stelt voor enkele sessies te wijden aan ontspanningsoefeningen, die Jonas zouden kunnen voorbereiden op de confrontatie met zijn werkgever.

10

Anderzijds worden ontspanningstechnieken, en meer bepaald progressieve relaxatie, ook met succes gebruikt als centrale behandelprocedure. Dat gebeurt onder meer bij de behandeling van migraine en spanningshoofdpijn (Öst 1987). De techniek van progressieve relaxatie stamt uit het werk van Jacobson (1938) en was destijds voornamelijk bedoeld als alternatief voor de autogene training waarvan Schultz (Schultz en Luthe 1959) de toepassing voornamelijk voorbehield aan medici. Waar bij autogene training de nadruk ligt op het door de therapeut induceren van gevoelens van zwaarte, warmte en dergelijke, maakte Jacobson gebruik van het contrast tussen gespannen en ontspannen spieren. Wanneer men immers gedurende enige tijd bijvoorbeeld de biceps spant, zal men na deze fase van spanning ter hoogte van deze spier een gevoel van warme loomte of ontspanning waarnemen. Wanneer je op die wijze meerdere spiergroepen spant en vervolgens de opgebouwde spanning loslaat, induceer je steeds meer dat gevoel van ontspanning. Bovendien leer je de patiënt zo, door de aandacht te richten op de verschillen in gewaarwording, wat nu eigenlijk een ontspannen gevoel is, hetgeen niet altijd bekend is voor de patiënt. Uiteraard kun je zo meerdere tientallen spiergroepen spannen en ‘loslaten’, zoals dit het geval is in de oorspronkelijke methode van Jacobson. Hierdoor kost het aanleren ervan al snel heel wat tijd. Wolpe (1958) heeft later het aantal spiergroepen gereduceerd, waardoor de techniek een stuk bruikbaarder werd. In de jaren zeventig van de vorige eeuw hebben die technieken heel wat succes gehad binnen de gedragstherapie. Voornamelijk door het werk van Bernstein en Borkovec is de progressieve relaxatie gemeengoed geworden in heel wat therapeutische settings. In het Nederlandse taalgebied vindt men hierover meer informatie in het vertaalde werk van ­Bernstein en Borkovec (1977, Leren ontspannen). In 2000 verscheen er een ‘nieuwe’ versie van deze klassieker over progressieve relaxatie (Bernstein et al. 2000).

Toepassing: toegepaste relaxatie Een probleem met progressieve relaxatie (en tevens met autogene training) is dat het behoorlijk wat tijd vergt vooraleer een toestand van ontspanning bereikt is. Een sessie autogene training of progressieve relaxatie neemt al snel een halfuur tot drie kwartier in beslag. Dat beperkt uiteraard de dagelijkse toepassing. Indien de overwerkte Jonas uit 7 kader 10.9 eerst telkens een halfuur zijn spieren moet spannen en ontspannen vooraleer hij zijn werkgever kan aanspreken, dan is dat geen echt bruikbare werkwijze. Een paniekaanval die zijn hoogtepunt bereikt na een halve tot één minuut kan reeds voorbij zijn vooraleer de patiënt zich volledig heeft kunnen ontspannen. Vandaar dat men meer aandacht is gaan besteden aan klinisch beter toepasbare methoden. Een eerste voorloper daarvan vinden we in het werk van Chang-Liang en Denney (1976). Zij spreken over toegepaste relaxatie (applied relaxation). Die methode is later door Öst verder uitgewerkt en onderzocht (Öst 1987; 1992). Het doel

303 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

van de toegepaste relaxatie is de patiënt in zeer korte tijd en in een variëteit aan situaties tot ontspanning te brengen. Zonder in te gaan op alle details van de procedure willen we het hoofdschema van de toegepaste relaxatie iets nader toelichten (zie ook Öst 1992; voor een uitgebreidere Nederlandstalige toelichting, zie Heyvaert en Schacht 2000). De procedure bevat zeven fasen, die voorafgegaan worden door een uitgebreide rationale. Die rationale omvat een toelichting op de methode en waarom deze zinvol is voor de patiënt in kwestie. Verder traint men de patiënt in het tijdig detecteren van signalen van spanning en angst. In de eerste fase, die twee sessies in beslag neemt, wordt de basistechniek aangeleerd. Dat is de progressieve relaxatie, maar dan in een verkorte versie (Wolpe en Lazarus 1966). Tijdens de eerste sessie komen de spiergroepen van handen, armen, aangezicht, nek en schouders aan bod. In de tweede sessie de spieren van rug, borst, buik, heupen, benen en voeten. De pati­ ent zit in een gemakkelijke houding op een stoel, de handen op de benen, de ogen eventueel gesloten. Jij als therapeut geeft de instructies. Voor elke spiergroep vraag je eerst de spieren gedurende ten minste vijf seconden aan te spannen (tension). De eerste oefening betreft de rechterhand. Jij als therapeut geeft hierbij de instructies (bijvoorbeeld: Span je rechterhand aan. Maak een stevige vuist. Als je de spanning voelt, houd je die aan). Vervolgens wordt de spiergroep ontspannen (release). Deze aanspan-loslaat-cyclus wordt nog eens herhaald voor dezelfde spieren. Vervolgens ga je over tot de volgende spiergroep (de linkerhand). Dan wordt het geheel nog eens herhaald voor de beide handen. Tijdens de instructies attendeer je de patiënt voortdurend op sensaties ter hoogte van de betrokken spiergroep en wijs je op het verschil tussen spanning en ontspanning. Nadat beide handen aan de beurt zijn geweest, ga je over tot de volgende spiergroep (de armen) enzovoort. Tijdens het oefenen wordt na verloop van tijd de ademhaling aan de aanspan-loslaat-cyclus gekoppeld. De patiënt ademt in tijdens het aanspannen en ademt langzaam weer uit tijdens het ‘loslaten’. Als alle spiergroepen uit de eerste sessie aan bod zijn gekomen, wordt via een spanningsthermometer de spanning gemeten (op een schaal van 0 tot 100). Eventuele problemen tijdens de oefening worden ­besproken. Bij wijze van thuiswerk dient de patiënt de geleerde oefening thuis tweemaal per dag uit te voeren. De patiënt kiest samen met jou momenten en situaties die het toelaten ongestoord te oefenen. Telkens wordt de spanning voor en na de oefening genoteerd. In de volgende fasen van de training in toegepaste relaxatie wordt gepoogd (a) de duur van de ontspanning te verkorten van vijftien à twintig minuten tot ongeveer twintig seconden, en (b) het effect van de ontspanningsoefeningen te laten generaliseren vanuit de therapieruimte naar de bedreigende situaties waar de techniek haar dienst moet bewijzen. In de ‘release-only’-training wordt de ontspanningstechniek teruggevoerd tot het loslaten van de spanning. In de daarop volgende fase (cue-controlled relaxatie) wordt een bepaalde instructie (bijvoorbeeld ‘ontspan’) geassocieerd met de ontspannen toestand. Vervolgens oefent men in de fase van ‘differentiële relaxatie’ op het creëren van een toestand van ontspanning terwijl men bepaalde activiteiten uitvoert (bijv. rondwandelen), en in de fase van ‘snelle relaxatie’ wordt door herhaald oefenen de duur van het oproepen van de ontspanning gereduceerd tot minder dan dertig seconden. Wanneer de patiënt deze vaardigheden goed onder de knie heeft, wordt een en ander toegepast in situaties die ook daadwerkelijk spanning of angst oproepen. Het gehele programma van toegepaste relaxatie neemt tussen de zes en veertien weken in beslag. Onderzoek geeft aan dat het een effectieve behandelmethode is voor de gegeneraliseerde angststoornis (Hayes-Skelton et al. 2013).

10

304

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

10.3.6 Specifieke programma’s/technieken/behandelprotocollen

Naast deze ‘klassiekers’ zagen heel wat specifieke behandeltechnieken of -protocollen het levenslicht in die brede familie van cognitieve gedragstherapieën. Het gaat dan vaak om interventies of programma’s voor welomschreven populaties, klachten of – gelukkig steeds vaker ook – voor (transdiagnostische) (kwetsbaarheids)processen (bijv. rumination-focused CBT; Watkins 2016).We beperken ons hier tot enkele vaak – of steeds vaker – gehanteerde behandelingen. Maar er zijn er dus meer, veel meer. We verwijzen de lezer hiervoor graag naar handboeken zoals die van David Barlow (2014; Clinical handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual), Ger Keijsers en collega’s (2017; Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten, deel 1, 2 en 3), en Bögels en Braet (2014; Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten, deel 1 en 2). Ook voor de programma’s die we hieronder ‘exemplarisch’ opsommen, gaan we enkel in op de essentie; we geven de lezer wel steeds enkele literatuurverwijzingen mee.

Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)

10

Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2012) werd ontwikkeld als terugvalpreventieprogramma voor patiënten die te kampen hebben gehad met depressie, maar nu hersteld zijn. MBCT is een groepsprogramma, bestaande uit acht weeksessies, en integreert formele mindfulnessoefeningen (via meditatie) met klassieke ingrediënten uit de cognitieve therapie. Het richt zich met name op het counteren van (depressief) rumineren (ook wel ‘cognitieve reactiviteit’ genoemd), een bekende kwetsbaarheidsfactor voor depressie en depressieve terugval. Onderzoek geeft aan dat MBCT de kans op terugval halveert bij patiënten die in het verleden reeds herhaaldelijk depressief zij geweest (bijv. Ma en Teasdale 2004). Recent onderzoek geeft ook aan dat patiënten die nog niet hersteld zijn, niet per se uitgesloten hoeven te worden van MBCT tot ze hersteld zijn (zie Aalderen et al. 2015).

Acceptance and commitment therapy (ACT) Acceptance and commitment therapy (ACT) wordt vaak, naast MBCT, als tweede grote voorbeeld van die zogenaamde derdegeneratiegedragstherapieën genoemd. ACT werd ontwikkeld door Steven Hayes en collega’s (Hayes et al. 1999). De kern van ACT komt neer op het leren accepteren, in plaats van het willen wijzigen, van onprettige interne ervaringen (gedachten, gevoelens, lichamelijke sensaties). Naast het onderdeel acceptance is er het onderdeel commitment, wat kort gezegd neerkomt op het identificeren van doelen en waarden van elke individuele patiënt, en vervolgens het helpen van de patiënt om actie te ondernemen, steeds met diens eigen waarden als kompas. Het gaat om het stimuleren van waardegerichte actie, ondanks alle onprettigheden die deel uitmaken van het menselijk leven. Een centraal begrip bij ACT is psychologische flexibiliteit (Hayes et al. 2006, pag. 7):

»

the ability to contact the present moment more fully as a conscious human being and to change or persist in behavior when doing so serves valued ends.

Het omgekeerde, ‘psychologische in-flexibiliteit’, wordt beschouwd als een transdiagnostisch kwetsbaarheidsproces. Er zijn al verschillende meta-analyses uitgevoerd naar de effectiviteit van ACT voor een hele reeks van stoornissen. Die analyses kun je het best samenvatten door te stellen dat de evidentie voor ACT bemoedigend is, maar nog niet overtuigend. ACT doet het op geen enkele manier beter dan ‘klassieke mainstream’ CGT-behandelingen, en bovendien is de kwaliteit van de klinische trials naar de effecten van ACT nog erg voor verbetering vatbaar

305 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

(Hacker et al. 2016; Öst 2014). Positiever geformuleerd: in een aantal gevallen lijkt het erop dat ACT net zo goed werkt als bestaande en gevestigde behandelingen en in alle geval beter dan ‘treatment as usual’ (A-Tjak et al. 2015; Atkins et al. 2017). Het belangrijkste pijnpunt blijft evenwel de kwaliteit van de klinische trials. We hebben de indruk dat ACT de afgelopen jaren bijzonder populair is geworden in de klinische praktijk. De komende jaren zal onderzoek verder moeten uitwijzen of dat enthousiasme ook terecht is (Hacker et al. 2016).

Dialectische gedragstherapie (DGT) Marsha Linehan (1993) ontwikkelde de dialectische gedragstherapie specifiek voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en met name waarbij uitgesproken zelfverwondend en (para)suïcidaal gedrag optreedt. DGT ziet een onvermogen om (heftige) emoties te reguleren als de kern van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Er wordt dan ook ingezet op het aanscherpen en generaliseren van in dat verband belangrijke vaardigheden: kernoplettendheidsvaardigheden (incl. mindfulness), intermenselijke effectiviteitsvaardigheden, emotieregulatievaardigheden en crisisvaardigheden. DGT bestaat uit een individueel traject, aangevuld met een groepsprogramma. Onderzoek, via RCT’s, heeft aangetoond dat DGT leidt tot minder suïcidepogingen, minder drop-out, en minder opnames en crisisinterventies dan de gebruikelijke behandelingen (Linehan et al. 1991; 2006; voor meer details, zie Heij en Barelds 2011).

Gedragsactivatie Gedragsactivatie (of behavioral activation) zit al decennialang in de ‘rugzak’ van gedragstherapeuten, vooral in het kader van de behandeling van depressie. Het protocol van de ‘beckiaanse’ cognitieve therapie voor depressie begint overigens met een fase van gedragsactivatie. De afgelopen tien à vijftien jaar is gedragsactivatie binnen de gedragstherapie aan een ­duidelijke opmars (je zou ook kunnen zeggen ‘revival’) bezig. Omdat onderzoek aangaf dat patiënten die enkel de fase van gedragsactivatie hadden doorlopen, even goede resultaten lieten optekenen als patiënten die de hele CT-behandeling hadden gevolgd (Jacobson et al. 1996), is men het pakket ‘gedragsactivatie’ verder gaan uitwerken tot een volledig opzichzelfstaande behandeling (Dimidjian et al. 2014; Martell et al. 2001, 2010). Meta-analyses geven aan dat gedragsactivatie een bijzonder effectieve aanpak is voor depressie (zie bijv. Ekers et al. 2014; Mazzucchelli et al. 2009). Gedragsactivatie is eigenlijk een terugkeer naar de behavioral roots wat betreft de conceptualisatie van depressie. Het gedragsrepertoire van een depressieve patiënt wordt gekenmerkt door veel stemmingsafhankelijk ‘re-actief ’ vermijdingsgedrag (negatief bekrachtigd) en nog maar weinig ‘pro-actief ’ toenaderingsgedrag (positief bekrachtigd). De behandeling zet in op het identificeren en afbouwen van vermijdingsgedrag en stap voor stap opbouwen van toenaderingsgedrag waarmee de patiënt weer in contact wordt gebracht met positieve bekrachtigers zodat het leven weer als voldoende ‘belonend’ wordt ervaren.

Schematherapie Schematherapie werd ontwikkeld door Jeffrey Young (1990, 1994, 1999) in de jaren negentig van de vorige eeuw. De therapie werd ontwikkeld voor patiënten met een persoonlijkheidsproblematiek. Centraal in deze benadering staat nog altijd een ‘cognitief model’ (zie schema’s), maar er werden ook duidelijk ingrediënten uit andere benaderingen in geïntegreerd (bijv. experiëntiële technieken). Schematherapie kun je dan ook terecht een ‘integratieve’ therapie noemen (Arntz 2016).

10

306

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

De idee is en blijft dat pathologie, in dit geval een persoonlijkheidsproblematiek, voortkomt uit de activatie of ‘triggering’ van schema’s die zich gevormd hebben in de vroege ontwikkeling van mensen. Arntz (2016) beschrijft hoe dit basismodel echter werd uitgebreid met een aantal belangrijke aspecten, zoals het belang van emotionele behoeften waaraan bij patiënten met deze problematieken in hun vroegste ontwikkeling veelal onvoldoende werd tegemoetgekomen. De therapeutische relatie wordt dan ook gezien en ‘gebruikt’ als een belangrijke bron om alsnog, bij wijze van correctieve ervaring, in die behoeften te voorzien. We verwijzen de geïnteresseerde lezer voor meer details graag naar het handboek Schematherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis van Hannie van G ­ enderen en Arnoud Arntz (2010). Schematherapie is tot nog toe het vaakst onderzocht bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, waarvoor het een succesvolle behandeling bleek te zijn. Onderzoek geeft aan dat schematherapie vaker leidt tot herstel, tot grotere reductie van klachten en tot minder drop-out dan andere gebruikelijke behandelingen (voor een overzicht, zie Arntz 2016). Ook voor andere persoonlijkheidsstoornissen (zoals de ontwijkende, afhankelijke, obsessieve-compulsieve, paranoïde, narcistische en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis) is er evidentie dat schematherapie effectiever is dan gebruikelijke behandelingen, niet alleen in termen van herstel, klachten en algemeen functioneren (Bamelis et al. 2014), maar ook wat betreft kosteneffectiviteit (Bamelis et al. 2015).

Functional analytic psychotherapy (FAP)

10

We vermeldden functional analytic psychotherapy (FAP; Kohlenberg en Tsai 1991) al eerder in 7 H. 7 (7 kader 7.10). In FAP wordt de therapeutische relatie, de interactie(s) tussen p ­ atiënt en therapeut, als specifiek ‘werkinstrument’ aangewend om veranderingen bij de patiënt tot stand te brengen, vooral daar waar sprake is van langdurige interpersoonlijke problemen en stoornissen in het zelfgevoel (Hafkenscheid 2014, pag. 101 e.v.). FAP bekijkt de interacties tussen therapeut en patiënt vanuit en leertheoretisch perspectief. Via gedragsprincipes als bekrachtiging en generalisatie ga je in FAP als therapeut ‘problematisch’ gedrag van de ­patiënt in de sessies – in de interacties die je hebt met de patiënt – doen afnemen en ‘gewenste’ ­gedragingen doen toenemen (zie 7 kader 7.10). De wetenschappelijke evidentie voor FAP, besluit Hafkenscheid (2014, pag. 111), komt vooralsnog vooral uit open trials en single case studies, en er is dus behoefte aan gecontroleerde, gerandomiseerde effectstudies.

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) werd ontwikkeld door Francine Shapiro (2001) als behandeling voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS). In het Nederlands vind je een zeer toegankelijke en degelijke bron bij Ad de Jongh en Erik ten Broeke (2011, 2012) en Ten Broeke, De Jongh, en Oppenheim (2012). EMDR is snel erg populair geworden, ook – en vooral – onder gedragstherapeuten. Van den Hout en Engelhard (2012) merken terecht op dat die snelle interesse en populariteit toch wat gek is, aangezien er in de begindagen van EMDR nagenoeg geen evidentie was voor de effectiviteit ervan, laat staan voor haar werkingsmechanismen. Dat laatste was ook geen onbelangrijk aspect, omdat een centrale en toch erg ‘in het oog springende’ component van EMDR de oogbewegingen zijn die de patiënt dient te maken terwijl hij traumatische herinneringen ophaalt. De p ­ atiënt dient met zijn ogen de horizontale vingerbewegingen van de therapeut te volgen. Velen waren sceptisch en vroegen zich bijvoorbeeld af of die vingerbewegingen en bijhorende oogbewegingen werkelijk een bijdrage zouden hebben. Smalend werd er soms gesproken over ‘wappertherapie’.

307 10.3 · Uitvoeren: behandelmethoden

Intussen hebben studies de effectiviteit van EMDR aangetoond, met name wat betreft reductie van PTSS-klachten (Hout en Engelhard 2012); een recente meta-analyse vind je bij Chen et al. (2014). Bovendien blijkt dat die oogbewegingen geen onbelangrijke rol spelen (zie bijv. Lee en Cuijpers 2013). Studies geven aan dat die heen-en-weer-bewegingen zorgen voor een belasting van het werkgeheugen (zgn. werkgeheugentheorie; Hout en Engelhard 2012). De belasting van het werkgeheugen (door die oogbewegingen) tijdens het ophalen van de traumatische herinneringen maakt dat die herinneringen minder levendig en minder ‘heftig’ worden, ook wanneer ze op een later moment (zonder oogbewegingen) worden opgehaald. 10.3.7 ‘Vierde generatie’-interventies

In 7 H. 5 lieten we de naam fourth wave CBT al een keer vallen. Daarmee wordt soms verwezen naar de verzameling van ‘nieuwe’ therapeutische interventies of procedures die onderzoekers hebben ontwikkeld op basis van onderzoeksbevindingen naar specifieke informatieverwerkingsprocessen bij psychopathologie. We verwezen in 7 H. 5 in dat kader naar onderzoek dat aangeeft dat verstoorde informatieverwerkings- of andere cognitieve processen een causale rol zouden spelen bij het ontstaan en in stand houden van psychopathologie. Zo hadden we het over selectieve aandachts-, interpretatie- en geheugenprocessen, alsook over verstoorde emotieregulatie (bijv. repetitief negatief denken). Onderzoekers hebben die bevindingen vertaald naar therapeutische toepassingen, die bekend staan onder de naam cognitive bias modification (CBM). Het gaat om procedures die als doel hebben de specifieke ontregelde of verstoorde processen rechtstreeks te beïnvloeden, om op die wijze vervolgens klachten en stoornissen positief te beïnvloeden. We verwezen al naar voorbeelden als attentional bias retraining bij angst (Voogd en Salemink 2014), selective interpretation retraining bij depressie (Blackwell en Holmes 2010), concreteness training voor dysfore klachten (Watkins et al. 2009), approach-avoidance training bij verslaving (Wiers et al. 2011), en memory specificity training voor depressie en trauma (Raes et al. 2009; Seldenrijk et al. 2014). We willen duidelijk aangeven dat deze CBM-procedures nog niet de status hebben van empirically supported treatments; ze zijn nog volop in ontwikkeling en in de testfase. Recent werden al enkele meta-analyses uitgevoerd naar de effecten van CBM-interventies. Daaruit blijkt dat er momenteel nog geen overtuigende evidentie is voor de klinische bruikbaarheid of meerwaarde van deze interventies (Cristea et al. 2015, 2016; zie ook Hout 2016), al is er ook wel kritiek op deze meta-analyses. Wiers (2017) wijst er bijvoorbeeld op dat onderzoek aangeeft dat de resultaten wel gunstig(er) zijn indien deelnemers gemotiveerd zijn én de cognitieve vertekeningen succesvol beïnvloed worden. Wat er ook van zij, het is duidelijk dat deze ontwikkelingen nog in een te preliminaire fase zitten om definitieve conclusies te trekken (Koster en Bernstein, 2015) en dat er heel wat aanvullend onderzoek nodig is (Hertel en Mathews 2011; Koster en Bernstein 2015), waaronder met name kwalitatief hoogstaande klinische trials (Cristea et al. 2015). Sommige van die ‘fourth wave’-interventies zijn inmiddels getest in dat soort trials; de resultaten zijn alvast bemoedigend voor bijvoorbeeld concreteness training (CNT; Watkins et al. 2012) en cognitive control training (CCT; Hoorelbeke en Koster 2017) in het kader van rumineren bij depressie. De zonet geschetste ontwikkelingen wijzen meer en meer op een beweging richting een transdiagnostisch denken in combinatie met een focus op specifieke kwetsbaarheidsprocessen, waarbij interventies meer op maat van de individuele patiënt kunnen worden ingezet. Een gedegen individuele probleemanalyse met oog voor die (kwetsbaarheids)processen zal in een dergelijke ‘personalized strategy’ (Craske 2017; Raes 2016) een steeds belangrijker plaats verwerven.

10

308

Hoofdstuk 10 · Plannen en uitvoeren

10.4

Tot besluit

Bezint eer ge begint. Het is verleidelijk om ‘snel’ aan de slag te gaan met je patiënt. Hopelijk hebben we in eerdere hoofdstukken duidelijk kunnen maken hoe belangrijk het in vele gevallen toch is om voldoende tijd te nemen voor de uitwerking van een gedegen casusconceptualisatie of individuele probleemanalyse (HT en FA(’s)). En ook dan is het goed om nog niet meteen te gaan behandelen, maar nog een expliciete ‘pauze’ in te lassen, waarin je bepaalt wat nu precies de concrete behandeldoelen zijn die volgen uit die analyses. Als je die eenmaal goed hebt uitgewerkt, kun je aan je behandeldoel(en) een of meer behandelmethoden, -technieken of -programma’s koppelen. Het concretiseren van behandeldoelen, op basis van wat de individuele probleemanalyse naar voren heeft gebracht, zorgt er niet alleen voor dat de behandelmethode beter matcht met de patiënt en diens probleem, maar maakt tevens dat je je behandeling beter kunt evalueren en zo nodig bijsturen. Het evalueren van de behandeling is het centrale topic van het volgende hoofdstuk.

10

309

Evaluatie 11.1 Inleiding – 310 11.2 Therapie als een n=1-studie – 310 11.3 Hoe vaak evalueren? – 312 11.4 Analysemethoden – 314 11.4.1 Klinische significantie en betrouwbaarheid van verandering nagaan – 314 11.4.2 Randomiseringstoetsen – 319

11.5 Tot besluit – 322

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0_11

11

310

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

11.1

Inleiding

Regelmatige evaluatie van het behandelverloop is een noodzakelijk onderdeel van het gedragstherapeutisch proces. In zekere zin gebeurt dat in elke sessie met vragen als: Hoe gaat het met je? Hoe is het de afgelopen week gegaan? enzovoort. Maar het is het beste dat je als therapeut ook explicieter evalueert: In hoeverre zijn de behandeldoelen al gerealiseerd? Dient er bijgestuurd te worden? enzovoort. Vaak blijft het in de praktijk bij een kwalitatieve evaluatie. Je patiënt zegt bijvoorbeeld dat het de laatste tijd niet zo goed gaat, en samen bekijken jullie dan waar dat mogelijk aan ligt. Maar het lijkt ons goed dat je een dergelijke kwalitatieve evaluatie altijd aanvult met een meer objectieve evaluatie. Je voert daartoe metingen uit bij je patiënt, en dat op meer dan één moment. De resultaten van dergelijke herhaalde metingen kun je dan uitzetten in een grafiek. Maar je kunt er nog veel meer interessants mee doen. Zo zullen we in dit hoofdstuk bijvoorbeeld zien hoe je kunt nagaan of je de verandering die een patiënt op een meting laat zien ook kunt beschouwen als een voldoende grote en klinisch betekenisvolle verandering (7 par. 11.4.1). We gaan ook uitgebreid in op hoe je, wanneer je over een hele reeks van metingen beschikt, met een statistische toets kunt nagaan of je de verbetering bij je patiënt werkelijk kunt toeschrijven aan de behandeling (7 par. 11.4.2). Maar eerst (7 par. 11.2) willen we nog even verder stilstaan bij de vraag waarom het zo belangrijk is om het behandelverloop te ­evalueren aan de hand van een n=1-methodiek (zie ook Duker 1988; De Boeck 1986; Petermann en Müller 2001). 11.2

11

Therapie als een n=1-studie

Elke behandeling dien je te beschouwen als een studie met één deelnemer (n=1). Als therapeut onderzoek je of de behandeling een (gewenst) effect heeft op het functioneren van je patiënt. Het opzetten van een n=1-studie vergt dat je een onderzoekscomponent door de behandeling heen weeft. Je bereidt je metingen voor, introduceert ze en voert ze uit. Vervolgens analyseer en interpreteer je de uitkomsten, en communiceer je die aan je patiënt en/of aan derden. Ten slotte, en afhankelijk van de uitkomsten van je evaluatie, stuur je je aanpak bij, ga je door op de ingeslagen weg of rond je de behandeling af. Hoewel het proces van evalueren, met alles wat daarbij komt kijken, slechts enkele uren per patiënt in beslag neemt, is die extra investering vaak de belangrijkste reden waarom therapeuten een systematische evaluatie in de geest van de n=1-gedachte achterwege laten. En dat is erg jammer. Je zou elke behandeling in min of meerdere mate systematisch dienen te evalueren. Daar zijn tal van goede redenen voor, die we even willen opsommen (Jong et al. 2012; 2014; Kazdin 2006; Tracey et al. 2014). Ten eerste zou je als therapeut kunnen denken dat jouw behandelingen een systematische evaluatie niet nodig hebben, omdat je ervan overtuigd bent dat je echt wel een (heel) goede therapeut bent. Onderzoek geeft echter aan dat nagenoeg alle therapeuten een erg onrealistisch (lees: te optimistisch) beeld hebben van hoe competent ze zijn als therapeut (voor een overzicht, zie Tracey et al. 2014). Dus lijkt het misschien toch het beste om die evaluatie tot een soort standaard in je praktijk te maken. Ten tweede zou je als therapeut kunnen denken dat je eigen indrukken en informele evaluatie volstaan (Hoe gaat het intussen met je? Vertel ’ns …). Dus zelfs wanneer je je eigen competenties realistisch zou kunnen inschatten (zie hiervoor), kun je nog steeds wel denken dat systematische, objectieve evaluatie niet nodig is, omdat je al op een informele wijze ‘de vinger

311 11.2 · Therapie als een n=1-studie

aan de pols houdt’. Echter, ook wat dit betreft geeft onderzoek aan dat therapeuten, wanneer ze enkel op hun klinisch oordeel vertrouwen, niet goed zijn in het detecteren van met name een ongunstig behandelverloop (zie bijv. Hannan et al. 2005). Dus wanneer we als therapeut enkel voortgaan op ons klinisch kompas, zullen we het minder goed opmerken wanneer een patiënt onvoldoende vooruitgang boekt of zelfs achteruitgaat. Je kunt dan ook niet bijsturen. Dus systematische evaluatie blijkt andermaal sterk aanbevolen. Ten derde zou je als therapeut kunnen denken dat je niet hoeft te evalueren, omdat de evidencebased interventies (bijvoorbeeld protocollen) die je toepast reeds hun deugdelijkheid hebben bewezen in gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek. Dat laatste klopt: het leeuwendeel van de protocollen die gedragstherapeuten toepassen, hebben de toets van klinische trials doorstaan. Maar dat wil enkel zeggen dat de betreffende behandeling een aanzienlijke kans van slagen heeft bij je patiënt, maar daarom nog niet dat die gegarandeerd zal aanslaan. In de klinische praktijk liggen de succescijfers behoorlijk lager dan in gerandomiseerde klinische trials (zie bijv. Barkham et al. 2008). Het evalueren van de voortgang van jouw individuele patiënt blijft dus de boodschap, ook al gebruik je een evidencebased interventie. Ten vierde zijn er therapeuten die menen dat al dat evalueren met gestandaardiseerde instrumenten en andere min of meer ‘objectieve’ meetprocedures het therapeutisch proces verstoort. Kazdin (2006, pag. 169) geeft aan dat alles uiteraard staat of valt met hoe je als therapeut een en ander aanpakt en presenteert. Als je de evaluatie als een standaard, evident en centraal element binnen het kader van kwaliteitscontrole introduceert, dan kan de attitude van de patiënt bijna niet anders dan positief zijn ten aanzien van een dergelijke evaluatie. Bovendien geeft onderzoek aan dat evaluatie (en de terugkoppeling ervan naar de patiënt) de communicatie tussen therapeut en patiënt juist ten goede komt (Carlier et al. 2012); juist het omgekeerde dus van wat sommige therapeuten vrezen! Ten vijfde, en misschien nog het belangrijkste van al: systematische evaluatie is gewenst, omdat onderzoek aangeeft dat het de uitkomsten van je behandelwerk verbetert (zie bijv. Jong et al. 2012; 2014; Lambert 2010). Studies van onder meer Michael Lambert en collega’s (voor een overzicht, zie Lambert 2006) en dichter bij ons van Kim de Jong en collega’s (Jong et al. 2012; 2014) geven aan dat als je als therapeut regelmatig feedback krijgt via objectieve meetinstrumenten over hoe het met je patiënt gaat – vooral bij tegenvallende vooruitgang – dit de effectiviteit van je behandeling(en) verhoogt. Wanneer je als therapeut in de evaluaties ziet dat je patiënt niet de verwachte vooruitgang boekt, kun je uitzoeken waar dat aan ligt, en eventueel bijsturen. Er zijn ook aanwijzingen dat je de sterkste effecten verkrijgt wanneer je niet alleen zelf, als therapeut, de evaluaties bekijkt, maar daarenboven die informatie ook communiceert aan en bespreekt met je patiënt (Jong et al. 2014; zie ook Rubel en Lutz 2017). Redenen te over dus om elke behandeling op een of andere wijze systematisch te evalueren. Dat níét doen betekent eigenlijk dat je niet evidencebased te werk gaat, want wetenschappelijk onderzoek geeft juist aan dat evalueren maakt dat je behandelingen een betere uitkomst hebben. Gecontroleerde praktijkvoering door middel van evaluatie past ook in de traditie van scientist-practitioner; je moet het zien als een soort kwaliteitsgarantie (Peterman en Müller 2001). Wat je kunt evalueren (klachten, processen, functioneren, enz.) en op welke wijze of met welke methodiek (zelfrapportage, beoordelingsschalen, observatie, enz.) bespraken we reeds eerder in dit handboek (zie bijv. 7 par. 8.4.1). Evalueren als gecontroleerde praktijkvoering gaat eenvoudig gezegd om het ‘in de gaten houden’ of nagaan hoe het met je patiënt gaat. Vandaar dat men ook wel de term ‘monitoring’ gebruikt, zoals in (routine) outcome monitoring (ROM). Het spreekt voor zich dat hoe vaker je meet in het kader van evaluatie – dus hoe meer meetpunten je hebt –, des te beter het is. Het laat je toe sneller bepaalde tendensen te

11

312

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

detecteren en geeft je meer kansen om indien nodig bij te sturen. Op de frequentie van meten gaan we nog even door in de volgende paragraaf (7 par. 11.3). 11.3

11

Hoe vaak evalueren?

In de minimaalste opzet voer je als therapeut (enkel) aan het einde van de behandeling een of meer metingen uit. Je kunt dan evenwel niet vergelijken met eerdere registraties of metingen. In het beste geval kun je bijvoorbeeld scores op gevalideerde instrumenten interpreteren aan de hand van normen en/of cut-off-waarden. Je zou op die manier kunnen vaststellen dat je depressieve patiënt bijvoorbeeld aan het einde niet boven de klinische cut-off scoort. Maar is je patiënt dan ook verbeterd? Is hij of zij er door de behandeling op vooruitgegaan? Is er überhaupt iets veranderd? Dat blijft lastig in te schatten als je geen eerdere metingen hebt uitgevoerd. Vandaar lijkt de minimaal aanvaardbare opzet een n=1-studie, waarbij je niet alleen aan het einde, maar ook bij aanvang metingen uitvoert. Zo kun je tenminste enigszins evalueren of je patiënt het aan het einde van je behandeling beter doet dan bij aanvang. Dit type design, ook wel het pre-post-design genoemd, gebruiken therapeuten in de praktijk het vaakst omwille van de eenvoud. Het heeft echter wel als nadeel dat je mogelijk belangrijke trends niet kunt vaststellen. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat jouw patiënt reeds tijdens de eerste sessies, wanneer je misschien nog geen interventies hebt gepleegd, al ‘spontaan’ vooruitgaat. Met enkel een pre- en post-meting zou je aan het einde kunnen denken dat je patiënt door de behandeling is geholpen, terwijl de (verdere) afname van klachten tijdens de behandeling slechts een voortzetting was van een trend die reeds aanwezig was in het begin. Daarom is het belangrijk meer dan twee metingen uit te voeren. Een pre-post-design laat ook niet toe om tijdens de behandeling bij te sturen op basis van je evaluatie, omdat er geen metingen tussentijds worden uitgevoerd. Je kunt dus beter vaker meten dan enkel aan het begin en aan het einde. Elke tussentijdse meting is een kans om na te gaan of de behandeling wel de goede richting uitgaat. Elke tussentijdse meting is dus een (extra) kans om bij te sturen. Je kunt je scores uitzetten in een grafiek. Visuele inspectie van die grafiek zal je al veel leren. Dat, in combinatie met vergelijking van scores ten opzichte van normen en cut-offwaarden. Je kunt ook, zoals we verderop zullen zien (7 par. 11.4.1), verschillende scores van je patiënt vergelijken. Bij een pre-post-design kun je ook niet statistisch toetsen of je een eventuele vooruitgang bij je patiënt kunt toeschrijven aan de behandeling die je hebt uitgevoerd. Daarvoor heb je meer metingen nodig, en ook heel wat meer dan slechts enkele tussentijdse registraties. We hebben het dan over het A-B-design. Het A-B-design is een iets complexere versie van het pre-post-design. Dit design bestaat uit een periode van basislijn (A), gevolgd door een periode van behandeling (B). Met een A-B-design kun je bijvoorbeeld eventuele tendensen tijdens de basislijn vaststellen. Bovendien laat het toe om, bij voldoende metingen weliswaar, statistisch te toetsen of je een eventuele verbetering bij de patiënt kunt toeschrijven aan de behandeling. In zo’n A-B-design is er een reeks van metingen die slechts éénmaal wordt onderbroken, namelijk door het starten van de behandeling. . Figuur 11.1 illustreert de resultaten verkregen uit een A-B-design. . Figuur 11.1 toont een duidelijk verschil in het aantal malen handen wassen voor en na de start van de behandeling (exposure met responspreventie). Het is dan ook verleidelijk daaruit af te leiden dat de behandeling deze ‘breuk’ in de reeks van metingen heeft veroorzaakt. Die conclusie is echter niet zeker. Er zijn immers ook alternatieve verklaringen voor

313 11.3 · Hoe vaak evalueren?

behandeling

basislijn 80

aantal keer handen wassen

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 dagen . Figuur 11.1  Aantal malen handen wassen per dag (A-B-design)

dat ‘breekpunt’. De (positieve) veranderingen van A naar B kunnen bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van andere gebeurtenissen in het leven van de patiënt, die niets met de behandeling te maken hebben. Het kan ook gaan om spontaan herstel of het gevolg zijn van het simpele feit dat de meting steeds herhaald werd. Of misschien was de meting niet betrouwbaar genoeg. De mogelijkheid van die alternatieve verklaringen is te wijten aan het ontbreken van experimentele controle. In een laboratoriumsituatie gaan wetenschappers anders te werk. Ze werken met twee situaties die in alle opzichten identiek zijn, behalve dat in de ene situatie (de experimentele) een manipulatie of interventie plaatsvindt die in de andere (de controlesituatie) achterwege blijft. De verschillen tussen beide situaties zijn dan te wijten aan de betreffende manipulatie of interventie. Het spreekt voor zich dat je in de klinische praktijk als therapeut zelden of nooit de mogelijkheid hebt om zo’n manipulatie uit te voeren. Toch zijn er mogelijkheden om een breuk in de reeks van metingen, zoals in . fig. 11.1, met een zekere waarschijnlijkheid toe te schrijven aan je therapeutische interventie. Die waarschijnlijkheid is volgens Duker (1988, pag. 9) groter indien: 4 het probleemgedrag al lange tijd bestaat en de basislijn stabiel is; 4 de verandering duurzaam is, zoals eventueel blijkt uit bij follow-up verzamelde gegevens; 4 andere therapeuten of onderzoekers met behulp van andere designs bij hetzelfde type gedrag vergelijkbare resultaten hebben geboekt; 4 de interventie op een willekeurig tijdstip is begonnen en er geen belangrijke andere gebeurtenissen hebben plaatsgevonden tegelijk met het begin van de behandeling. Daarnaast kun je ook, indien je voldoende metingen hebt uitgevoerd, statistisch toetsen of de breuk te danken is aan het instellen van je behandeling. Hoe dat in z’n werk gaat, bespreken we zo meteen meer in detail (7 par. 11.4.2). Naast het A-B-design en haar eenvoudiger versie, het pre-post-design, zijn er nog tal van andere, vaak complexere designs voor de klinische praktijk. Het zou ons echter te ver leiden om in te gaan op die andere designs, aangezien ze juist vanwege hun complexiteit veel minder

11

314

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

vaak in de praktijk worden ingezet. De geïnteresseerde lezer verwijzen we graag door naar Hayes et al. (1999; zie ook Duker 1988). 11.4

11

Analysemethoden

Evalueren doe je als therapeut om na te gaan of je patiënt vooruitgang boekt of heeft geboekt. In het eenvoudigste design (zie boven) beschik je als therapeut over twee scores: een beginscore en een eindscore (maar bij voorkeur heb je dus meer dan enkel die aanvangs- en eindscore; zie boven). Je wilt dan ‘evalueren’ hoe de behandeling verloopt of is verlopen; je wilt twee ‘scores’ vergelijken. De eindscore kan uiteraard ook een ‘tweede’ score zijn die je bijvoorbeeld halverwege of al eerder in de behandeling hebt verkregen. Of het nu een score is aan het einde of eerder in de behandeling, je vraag is vermoedelijk dezelfde: Is de tweede score ‘beter’ dan de eerste (begin-)score? Of, met andere woorden: Gaat mijn patiënt erop vooruit? Heeft mijn patiënt vooruitgang geboekt in de loop van of na afloop van de behandeling? Stel je patiënt behaalt aan het einde op een klachtenlijst een score van 20, terwijl hij bij aanvang nog 26 scoorde. Dat is een daling van 6 punten. Maar is dat ook een significante of betekenisvolle verbetering? Hoe maak je dat eigenlijk uit? Want wanneer je slechts twee scores of metingen hebt, kun je geen beroep doen op een statistische toets om te kijken of de tweede score statistisch significant beter is dan de eerste score. Er bestaan gelukkig wel analysemethoden die je toelaten te bepalen of de verandering die je ziet tussen de twee scores klinisch ­significant en betrouwbaar is. En dat is al heel wat. Het gaat om twee indices die je helpen uit te maken of je patiënt al dan niet iets gehad heeft aan je behandeling (Hafkenscheid en Van Os 2016): de index voor klinische significantie en de index voor betrouwbare verandering. Hoe je die indexen berekent, bespreken we in 7 par. 11.4.1. Echter, zelfs indien hieruit zou ­blijken dat de verandering bij je patiënt klinisch betekenisvol en betrouwbaar is, dan vertelt dit je nog niet dat de vooruitgang aan de behandeling te danken is. Indien je over voldoende aanvullende scores of metingen beschikt, zoals in een iets complexer A-B-design, kun je ook met een statistische toets nagaan of de verbetering bij je patiënt kan worden toegeschreven aan de behandeling. Hoe je dat doet, met randomiseringstoetsen, bespreken we in 7 par. 11.4.2. Maar eerst dus dit: als ik twee scores heb, hoe weet ik dan of de tweede score ‘beter’ is dan de eerste? 11.4.1 Klinische significantie en betrouwbaarheid van

verandering nagaan

Klinische significantie Indien men een vragenlijst die depressieve klachten meet, zou voorleggen aan een grote groep depressieve personen, dan zullen de scores op deze vragenlijst een zekere verdeling kennen. Deze verdeling heeft een bepaald gemiddelde en een bepaalde standaarddeviatie, die de mate van spreiding aangeeft. Sommige personen zullen boven het gemiddelde scoren, andere er onder. Dat is ook het geval wanneer niet-depressieve respondenten de lijst invullen. Je mag aannemen dat de gemiddelde score voor de depressieve groep hoger ligt dan het gemiddelde voor de niet-depressieve groep. Maar de verdelingen zullen elkaar in de meeste gevallen overlappen (zie . fig. 11.2). Dit betekent dat sommige respondenten uit de ‘gezonde groep’ een hogere score halen dan sommige uit de ‘klinische groep’.

315 11.4 · Analysemethoden

gezonde groep

klinische groep

. Figuur 11.2  Overlappende verdelingen voor een ‘gezonde’ en een klinische groep

Wanneer we denken aan een geslaagde therapie, dan impliceert dit doorgaans dat er voor de patiënt een verschuiving plaats heeft gevonden waardoor deze zich niet langer in de pathologische of klinische ‘zone’ bevindt of in ieder geval beduidend is opgeschoven richting de niet-pathologische ‘zone’. Dit was voor Neil Jacobson het uitgangspunt voor zijn ideeën over klinische significantie. Hij beschreef er drie bruikbare operationalisaties voor (Jacobson et al. 1984; Jacobson en Truax 1991). In de onderstaande beschrijving van zijn drie criteria voor klinische significantie wijzen hogere scores op meer problemen: 4 Criterium A: Volgens deze operationalisatie valt de patiënt aan het einde van de therapie niet langer binnen het bereik van de klinische groep. Dit bereik wordt gedefinieerd als ten minste twee standaarddeviaties verwijderd van het gemiddelde van de klinische referentiegroep. Voor deze bepaling is de scoreverdeling van de ‘gezonde’ groep niet relevant. Het volstaat het gemiddelde en de standaarddeviatie van de klinische groep te kennen. 4 Criterium B: Volgens deze definitie valt de eindscore van de patiënt binnen het bereik van de gezonde groep. Dit bereik wordt gedefinieerd als twee standaarddeviaties boven het gemiddelde van deze verdeling. Wanneer de eindscore lager is dan deze cut-off-score, kun je stellen dat de eindscore klinisch significant is. Voor deze bepaling dient men slechts het gemiddelde en de standaarddeviatie voor de gezonde groep te kennen. 4 Criterium C: De derde definitie van klinische significantie is gebaseerd op gegevens van de twee verdelingen. Ze stelt dat het functioneren na therapie de patiënt dichter bij het gemiddelde van de gezonde groep plaatst dan bij het gemiddelde van de klinische groep. Om dit te bepalen bereken je een cut-off of ‘snijpunt’ op basis van beide vorige criteria. Indien de standaarddeviatie voor beide groepen gelijk is, valt dit snijpunt precies halverwege de gemiddeldes.   C = Md + Mg /2 Wanneer, zoals vaak het geval is, de standaarddeviatie voor beide groepen verschillend is, dan kun je het snijpunt, C, als volgt berekenen.

C=

(SDg ∗ Mk ) + (SDk ∗ Mg ) SDg + SDk

Hierbij zijn Mg en SDg het gemiddelde en de standaarddeviatie voor de gezonde groep, en Mk en SDk het gemiddelde en de standaarddeviatie voor de klinische groep. Laten we het bovenstaande illustreren aan de hand van een voorbeeld (zie 7 kader 11.1).

11

316

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

C gezonde groep

klinische groep A

37,3

B

62,2

. Figuur 11.3  De snijpunten voor de drie criteria voor klinische significantie

Kader 11.1 (casus Lieven)     |         |

11

Lieven is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege ernstige angstklachten. De diagnose luidt gegeneraliseerde angststoornis, en men begint een cognitieve behandeling. Om het verloop van de behandeling in kaart te brengen, maakt de therapeut gebruik van een piekerlijst, namelijk de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer et al. 1990). Piekeren is immers het kernsymptoom van de gegeneraliseerde angststoornis. De vragenlijst bevat 16 items die de ernst en frequentie van piekergedrag vaststellen (range 16–80). Bij aanvang van de behandeling haalde Lieven een score van 65. Na behandeling was deze score gedaald tot 42. De therapeut vraagt zich af of deze daling van 23 punten op de PSWQ klinisch betekenisvol is. Om dit te bepalen maakt hij gebruik van beschikbare onderzoeksgegevens. Uit onderzoek van Kerkhof en Hermans blijkt dat de gemiddelde PSWQ-score voor een klinische populatie 62,24 bedraagt (Kerkhof et al. 2000). De standaarddeviatie voor deze groep bedraagt 8,84. Onderzoek met de PSWQ bij een ‘normale’ referentiegroep toont een gemiddelde score van 37,29 en een standaarddeviatie van 10,55. Op basis van criterium A voor klinische significantie zou een piekerscore lager dan 44,56 betekenen dat de score van de patiënt gedaald is tot meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde van de klinische referentiegroep [d.i. 62,24 – (2 x 8,84)]. Voor criterium B geldt dat de eindscore alleen klinisch significant genoemd mag worden als deze niet meer dan twee standaarddeviaties boven het gemiddelde van de ‘gezonde’ referentiegroep is gelegen. In dit geval moet de score lager liggen dan 58,39 [d.i. 37,29 + (2 x 10,55)]. Volgens het derde criterium dient de eindscore lager te liggen dan het snijpunt tussen de verdelingen van de ‘gezonde’ en de klinische groep. Dit snijpunt wordt op basis van de gegevens vastgelegd op 50,87. Deze resultaten bevestigen dat de PSWQ-score die Lieven aan het einde van de behandeling heeft behaald (42) voldoet aan de drie criteria voor ‘klinische significantie’. . Figuur  11.3 toont de drie snijpunten voor deze casus op basis van de PSWQ.

Zoals uit dit voorbeeld blijkt, is de berekening van klinische significantie een uitermate eenvoudige kwestie. Gewapend met een simpele rekenmachine kun je de cut-off-scores voor de drie criteria in een handomdraai berekenen. Je doet er daarom goed aan deze methode eens toe te passen bij een of meer patiënten, om te ontdekken hoe makkelijk de bepaling van klinische significantie eigenlijk is. Welk van de drie criteria het zinvolst is, zal vaak bepaald worden door praktische overwegingen. Als bijvoorbeeld de gegevens van een ‘gezonde’ vergelijkingsgroep niet voorhanden zijn, vervalt de toepassing van criterium B en C. Indien mogelijk is vooral criterium C interessant. Criterium C sluit immers het best aan bij de idee dat een geslaagde behandeling

317 11.4 · Analysemethoden

ervoor zorgt dat de patiënt vanuit de ‘klinische’ zone naar het gezondere bereik verhuist. Ook Hafkenscheid en Van Os (2016) geven aan dat C is uitgegroeid tot het ‘standaard’-criterium. Meer informatie over het toepassen van deze methoden vind je onder meer bij Evans et al. (1998) en bij Hafkenscheid et al. (1998). Een mooie recente illustratie van het gebruik van criterium C in een studie naar de effecten van EMDR-behandeling bij getraumatiseerde veteranen vind je ten slotte bij Kersloot et al. (2016).

Betrouwbare verandering Een index van klinische significantie (zie boven) laat zien of jouw patiënt door de behandeling uit het klinische bereik is geraakt, maar dat zegt nog niets over de grootte van het behandeleffect. Soms is de vooruitgang op een meetinstrument (bijvoorbeeld een daling op een symptoomschaal) zo klein dat het mogelijk geen betrouwbare verandering is. De verandering kan toe te schrijven zijn aan de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. Stel je gaat vijf keer na elkaar op een weegschaal staan en die geeft respectievelijk 82, 84, 81, 83 en 79 kilo aan. Die resultaten wijzen op onbetrouwbaarheid van de weegschaal. En die onbetrouwbaarheid is groter dan bij een weegschaal waar de verschillen slechts enkele tientallen grammen zijn. Als je dus een vragenlijst twee keer afneemt, en de ene keer is de score van je patiënt 27 en de andere keer 23, wil dat dus nog niet per se zeggen dat je patiënt werkelijk minder klachten ervaart. Het zou ook door de onbetrouwbaarheid van de vragenlijst kunnen komen dat je patiënt verschillende scores heeft behaald. Elk instrument is immers onderhevig aan meetfouten. Je moet dus weten of die daling de onbetrouwbaarheid van je vragenlijst overstijgt. Je moet dan ook nagaan of de mate van verandering groter is dan wat op basis van de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure te verwachten valt. Het gebruik van de index voor betrouwbare verandering (reliable change) kan daarbij helpen. De enige informatie die je nodig hebt voor deze berekening is de betrouwbaarheid van de meetprocedure en de standaarddeviatie. De basisformule voor betrouwbare verandering (Jacobson en Truax 1991) is:

RC =

X2 − X1 Sdiff

Hierbij staat X1 voor de score bij aanvang van de behandeling en X2 voor de score aan het einde (of verderop in) de behandeling. De noemer van de breuk (Sdiff ) verwijst naar de standaardfout van het verschil tussen de pre- en postmeting. Deze kun je rechtstreeks afleiden uit de standaardfout van meting (SE) volgens de volgende formules [waarbij SD1 staat voor de standaarddeviatie van het meetinstrument, en ‘rel’ voor de betrouwbaarheid ervan (reliability)]:

Sdiff =

 √ 2(SE )2 en SE = SD1 1 − rel

Toegepast op het voorbeeld uit 7 Kader 11.1 levert dit het volgende op: 4 X1 = 65; X2 = 42 4 SD = 8,84 4 De betrouwbaarheid van de PSWQ in de betrokken klinische populatie bedraagt 0,79 (Cronbachs alfa) (Kerkhof et al. 2000). 4 Derhalve bedraagt SE = 8,84 √ (1 - 0,79) = 4,051. 4 En daaruit volgt dat Sdiff = √ 2 (4,051)2 = 5,729. 4 De reliable change index (RCI) bedraagt dus: (42 - 65) / 5,729 = -4,01.

11

318

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

3.0 2.5

follow-up

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0.0

0.5

1.0

2.0 1.5 assessment

2.5

3.0

. Figuur 11.4  Combinatie van klinische significantie en betrouwbare verandering (figuur ontleend aan Evans et al. 1998, pag. 71)

11

Wanneer de (absolute waarde van de) RCI hoger is dan 1,96 kun je stellen dat de verandering betrouwbaar is en dus niet toegeschreven kan worden aan de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. Voor de patiënt Lieven uit 7 kader 11.1, voor wie geldt dat de RCI = -4,01, kunnen we dus concluderen dat er sprake is van een betrouwbare verandering, want |-4,01| = 4,01 > 1,96. Door Sdiff te vermenigvuldigen met 1,96 verkrijgen we de minimumverandering die nodig is om voor het betrokken instrument te kunnen spreken van ‘betrouwbare verandering’. In dit geval dient er dus minimaal een verandering te zijn van 11,23 punten op de PSWQ (1,96 x 5,729). Aan de hand van zo’n minimale veranderingsscore kan men voor een groep patiënten nagaan bij wie er al dan niet sprake is van een betrouwbare verandering (zie bijv. Kersloot et al. 2016). Bovendien kan men deze gegevens combineren met de informatie over de klinische significantie. Dit levert een puntenwolk (scatterplot) op zoals geïllustreerd in . fig. 11.4. De X-as in deze figuur omschrijft de scores vóór behandeling; de Y-as de nametingen. Voor patiënten die op de diagonaal vallen is er geen verandering van pre- naar postmeting. De zone die omschreven is links en rechts van de diagonaal geeft aan bij wie er sprake is van een betrouwbare verandering. De patiënten aangeduid met driehoekjes vertonen geen betrouwbare verandering; die met vierkantjes wel. Binnen deze laatste groep kan men vervolgens een onderscheid maken tussen degenen voor wie deze betrouwbare verandering ook klinisch significant was volgens criterium C (de dichte vierkantjes), en voor wie dit niet het geval was. Op deze wijze kun je de evaluatie van een behandelprogramma op een zeer overzichtelijke wijze weergeven.

Kritische noot Therapeuten en onderzoekers gebruiken steeds vaker de zonet beschreven indexen van klinische significantie en van betrouwbare verandering om behandeluitkomsten of het verloop van behandelingen te evalueren. Gegeven het belang van evaluatie (zie boven) kunnen we die ontwikkeling natuurlijk alleen maar toejuichen. Toch willen we de lezer er hier nog op attenderen dat dit soort indices, zeker bij toepassing op ‘zelfrapportagevragenlijsten’, ook hun

319 11.4 · Analysemethoden

80

aantal keer handen wassen

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 meetmomenten . Figuur 11.5  Tijdreeks met 27 meetmomenten voor het aantal keren handen wassen bij een patiënt met OCS

beperkingen heeft (zie voor meer details Hafkenscheid en Van Os 2016). Gebruik ze als indicatie, als aanwijzingen, als evaluatieve ‘tool’, maar ga niet enkel en alleen af op de uitkomsten van die formules. 11.4.2 Randomiseringstoetsen

Als je meerdere metingen hebt verricht, is het zinvol om de resulterende scores eerst in een figuur of grafiek uit te zetten. De X-as van de grafiek geeft het tijdsverloop weer; op de Y-as plaats je de ernst van de klachten (of een andere meting die je uitvoerde), net zoals in . fig. 11.1 (en zie ook . fig. 11.5). Je kunt het daarbij laten en je beperken tot een visuele inspectie van de grafiek. Of je kunt, wanneer het om scores op gevalideerde instrumenten gaat, latere scores in het behandelverloop vergelijken met eerdere scores en berekenen of er sprake is van klinisch betekenisvolle en betrouwbare veranderingen, zoals we hiervoor hebben besproken (7 par. 11.4.1). Maar het kan ook nuttig zijn nog een stap verder te gaan en de gegevens statistisch te analyseren. Dat levert een nog objectievere interpretatie op. Zo kun je toetsen of je de vooruitgang die je hebt vastgesteld ook werkelijk kunt toeschrijven aan je behandeling. De statistiek die we doorgaans gebruiken bij het vergelijken van groepen is niet zomaar te vertalen naar een reeks gegevens die je verzameld hebt bij één patiënt in een n=1-studie. Dat heeft onder andere te maken met het fenomeen van autocorrelatie. Autocorrelatie verwijst, zonder in (statistische) details te treden, naar het gegeven dat observaties in een n=1-studie onvoldoende onafhankelijk zijn. Stel je laat een patiënt om het half uur noteren hoe vermoeid hij zich voelt. Als hij slecht geslapen heeft, en hij is om 10 uur erg moe (score van ‘7’ op een schaal van 0–10), dan zal de kans klein zijn dat hij om 10.30 uur niet meer zo moe is en nu plots een (veel) lagere score noteert. Die opeenvolgende registraties (of observaties) zijn dus onvoldoende onafhankelijk.

11

320

11

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

Maar onafhankelijkheid van gegevens is nu juist een van de basisassumpties van veel klassieke (parametrische) statistische methoden. Toepassing ervan op gegevens afkomstig van herhaalde metingen bij één individu zou tot overschatting van significante verschillen kunnen leiden. Om die reden zijn er interessante alternatieven ontwikkeld voor het gebruik in n=1-­ studies, zoals de randomiseringstoetsen, die niet-parametrisch zijn en geen onafhankelijkheid van de observaties veronderstellen. Het principe van de randomiseringstoetsen lichten we toe met de gegevens uit . fig. 11.1, waarin het aantal keren handen wassen van een OCS-patiënt per dag genoteerd staat. Deze reeks, soms ook tijdreeks genoemd, vind je opnieuw weergegeven in . fig. 11.5; deze bestaat uit 27 meetmomenten. Het pijltje in de figuur geeft aan dat de interventie (in dit geval: exposure met responspreventie) startte op dag 12. De eerste 11 observaties vormen dus de basislijn (fase A uit het A-B-design); wat volgt zijn 16 observaties tijdens het behandelverloop (fase B uit het A-B-design). De respectieve gemiddelden voor beide fasen zijn 59,63 (A) en 19,37 (B). Op grond van deze gegevens ‘lijkt’ er dus sprake van een stevige afname van het handen wassen na de start van de interventie. De vraag is echter of deze merkbare daling ook werkelijk samenhangt met het opstarten van de interventie. Om dat te bepalen gebruiken we een randomiseringstoets. We gaan ervan uit dat (1) de exposurebehandeling een verschil in het gemiddelde aantal keren handen wassen teweeg zal brengen, en (2) de behandeling naar verwachting een vrijwel onmiddellijk effect zal hebben op het handenwasgedrag. De exposurebehandeling ving aan op de min of meer willekeurig gekozen dag 12. Theoretisch gesproken had dat ook op alle andere dagen kunnen gebeuren. Was dat op dag 20 gebeurd, dan had dit tot een andere duur van de basislijn (A) en behandelfase (B) geleid (resp. 19 en 8), en wellicht ook tot andere conclusies over het effect van de behandeling. Om na te gaan of de exposure werkelijk effect heeft gehad en de geobserveerde verschillen niet aan toeval toe te schrijven zijn, vergelijkt men in een randomiseringstoets het verschil tussen basislijn en behandelfase voor het werkelijke interventiemoment met de verschillen tussen A en B voor elk ander theoretisch mogelijk interventiemoment. Hiertoe is het nodig op voorhand af te spreken over hoeveel observaties men moet beschikken om een basislijnfase of behandelfase te definiëren. Voor ons voorbeeld leggen we dit vast op 3. Rekening houdend met deze marge komt voor het randomiseringsmodel elke dag in aanmerking om de behandeling te starten vanaf dag 4 (3A/24B), met als laatste mogelijkheid dag 25 (24A/3B). Vervolgens berekenen we voor elk mogelijk interventiemoment het gemiddelde voor A en voor B, alsook het verschil tussen beide fasen. . Tabel 11.1 toont deze gegevens voor de 22 mogelijke momenten. Hieruit blijkt dat het werkelijke interventiemoment (dag 12) tot het grootste verschil leidde tussen de A-fase en de B-fase (namelijk 40,26). Gegeven de 22 mogelijkheden, en onder de nulhypothese dat de exposurebehandeling géén effect heeft gehad, is de kans om een verschil van 40,26 (of meer) te vinden gelijk aan 0,045 (1/22). Met andere woorden: de interventie had een statistisch significante invloed op het handenwasgedrag (bij het hanteren van een significantieniveau van 5 %). Dit voorbeeld illustreert dat de randomiseringstoets een eenvoudig te gebruiken methode is in de klinische praktijk. Bij het hanteren van een significantieniveau van 5 % volstaan 20 mogelijke interventiemomenten om de nulhypothese te kunnen verwerpen (kans kleiner of gelijk aan 0,05).

321 11.4 · Analysemethoden

. Tabel 11.1  Randomiseringsverdeling voor A-B design (verschil in gemiddelden) interventiepunt

A

B

A-B

4

56,67

33,17

23,5

5

57,5

32

25,5

6

57,6

30,82

26,78

7

55,5

30,14

25,36

8

57,14

28,3

28,84

9

57,5

26,63

30,87

10

58,78

24,8

33,98

11

58,9

22,18

36,72

12

59,63

19,37

40,26

13

58

18

40

14

56

17

39

15

53,07

17,15

35,92

16

51,2

16,5

34,7

17

49,75

15,45

34,3

18

47,71

15,5

32,21

19

45,61

16,11

29,5

20

44

16,25

27,75

21

43,05

15

28,05

22

42,33

12,83

29,5

23

41,09

12,4

28,69

24

39,74

13

26,74

25

38,71

12,33

26,38

De randomiseringstoets heeft nog meer voordelen. De gegevens mogen afhankelijk zijn of scheef verdeeld, of andere kwalijke eigenschappen vertonen (De Boeck 1986, pag. 36). En ten slotte zijn randomiseringstoetsen zo flexibel dat men heel veel varianten kan bedenken naar gelang van de vraag die men zich stelt. Ons voorbeeld betrof een randomiseringstoets voor een A-B design. Vergelijkbare varianten bestaan ook voor onder andere complexere designs. Voor een overzicht van deze methoden verwijzen we naar het standaardwerk van Edgington en Onghena (2007) en de zeer leesbare overzichtspublicatie van Onghena en Edgington (2005). Naarmate de designs complexer worden en de tijdreeksen langer, vergt het berekenen van randomiseringstoetsen uiteraard meer werk. Er is evenwel erg gebruiksvriendelijke en gratis software beschikbaar die jou als therapeut hierbij een handje toesteekt (Bulté en Onghena 2008; 2013). Klinische toepassingen van de randomiseringstoets met gebruik van deze software werden onder meer beschreven door De Jong et al. (2005) en door Ter Kuile et al. (2009).

11

322

Hoofdstuk 11 · Evaluatie

11.5

Tot besluit

Evaluatie of (outcome) monitoring is belangrijk. We hebben gezien dat daar tal van bijzonder goede redenen voor zijn. De belangrijkste is wat ons betreft dat onderzoek aangeeft dat de feedback die je als therapeut op die manier ontvangt, maakt dat de uitkomsten van je behandelwerk verbeteren. Níét evalueren gaat in tegen de hele filosofie van evidencebased werken en strookt niet met de attitude van een scientist-practitioner. Het motto luidt: hoe vaker je meet, hoe beter. Meer meetmomenten geven je meer kansen om waar nodig bij te sturen (bijv. na eventuele aanpassing van je probleemanalyse). Meer meetmomenten geven je ook geavanceerdere opties wat betreft analysemethoden.

11

323

Bijlagen Literatuur – 324 Auteursregister – 340 Register – 342

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 D. Hermans, F. Raes en H. Orlemans, Inleiding tot de gedragstherapie, DOI 10.1007/978-90-368-1951-0

324

Literatuur Aalders, H., & Gaag, M. van der (1998). Waanzinnige gedachten: Cognitieve gedragstherapie bij een jongeman met wanen en hallucinaties. Gedragstherapie, 31, 175–204. Aalderen, J. R. van, Donders, A. R. T., Peffer, K., & Speckens, A. E. (2015). Long-term outcome of mindfulness-based cognitive therapy in recurrently depressed patients with and without a depressive episode at baseline. Depression & Anxiety, 32, 563–569. Adams, C. D., & Dickinson, A. (1981). Actions and habits: Variations in associative representations during instrumental learning. In N.E. Spear & R. R. Miller (Eds.), Information processing in animals: Memory mechanisms (pag. 143–165). Hillsdale, N.J.: Erlbaum. American Psychological Association (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271–285. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Anderson, J. R. (1995). Learning and memory: An integrated approach. New York: John Wiley and Sons. Arntz, A. R. (2016). Schematherapie en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Gedragstherapie, 49(3), 194–207. Arntz, A., Kamphuis, J. H., & Derks, J. (2016a). Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen (SCID-5-P). Amsterdam: Boom. Arntz, A., Kamphuis, J. H., & Derks, J. (2016b). Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 Syndroomstoornissen (SCID-5-S). Amsterdam: Boom. A-Tjak, J. G. L., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Emmelkamp, P. M. G. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 30–36. Atkins, P. W. B., Ciarrochi, J., Gaudiano, B. A., Bricker, J. B., Donald, J., Rovner, G., et al. (2017). Departing from the essential features of a high quality systematic review of psychotherapy: A response to Öst (2014) and recommendations for improvement. Behaviour Research and Therapy, 97, 259–272. doi:7 doi.org/10.1016/j.brat.2017.05.016. Ayllon, T., & Azrin, N. H. (1968). The token economy: A motivational system for therapy and rehabilitation. New York: AppletonCentury-Crofts. Azrin, N. H., Hake, D. F., Holz, W. C., & Hutchinson, R. R. (1965). Motivational aspects of escape from punishment. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 8, 31–44. Azrin, N. H., & Holz, W. C. (1966). Punishment. In W. K. Honig (Ed.), Operant behaviour (pag. 380–447). New York: AppletonCentury-Crofts. Baeyens, F. (1998). Koele witte wijn, als plots de deurbel rinkelt: Referentie & evaluatie versus verwachting & voorbereiding bij Pavloviaans leren. Gedragstherapie, 31, 7–48. Baeyens, F. (2002). Verwachtingsleren versus louter referentieel leren: Zin of onzin voor de gedragstherapeutische praktijk? Gedragstherapie, 35, 115–132. Baeyens, F., Eelen, P., Crombez, G., & Bergh, O. van den (1992). Human evaluative conditioning: Acquisition trials, presentation schedule, evaluative style and contingency awareness. Behaviour Research & Therapy, 30, 133–142. Baeyens, F., Eelen, P., Bergh, O. van den, & Crombez, G. (1989). Acquired affective-evaluative value: Conservative but not unchangeable. Behaviour Research and Therapy, 27, 279–287. Bakker-de Pree, B. J. (1987). Constructionele gedragstherapie: Theoretische fundering en praktische realisering. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. Bamelis, L. L. M., Arntz, A., Wetzelaer, P., Verdoorn, R., & Evers, S. M. A. A. (2015). Economic evaluation of schema therapy and clarification oriented psychotherapy for personality disorders: A multicenter, randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 76, 1432–1440. Bamelis, L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171, 305–322. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart and Winston. Bannink, F. P. (2005). De kracht van oplossingsgerichte therapie: Een vorm van gedragstherapie. Gedragstherapie, 38, 5–16. Bannink, F. P. (2006). De geboorte van oplossingsgerichte cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapie, 39, 171–183. Bannink, F. P. (2012). Practicing positive CBT: From reducing distress to building success. Chichester, VK: Wiley-Blackwell. Bannink, F. (2013). Oplossingsgerichte vragen: Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering (3e herz. druk). Amsterdam: Pearson. Barlow, D. H. (Red.) (2014). Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (5th ed.). New York: Guilford. Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B., et al. (2011). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. New York: Oxford University Press.

325 Literatuur

Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., McHugh, L., & Hayes, S. C. (2004). Relational frame theory: Some implications for understanding and treating human psychopathology. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 355–375. Baron, A. (1965). Delayed punishment of a runway response. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 60, 131–134. Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173–1182. Bebbington, P. E., & Kuipers, E. (1994). The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: An aggregate analysis. Psychological Medicine, 24, 707–718. Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: 2. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561–571. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press. Beevers, C. G., & Carver, C. S. (2003). Attentional bias and mood persistence as prospective predictors of dysphoria. Cognitive Therapy and Research, 27, 619–637. Bennett, M., Hermans, D., Dymond, S., Vervoort, E., & Baeyens, F. (2015). From bad to worse: Symbolic equivalence and opposition in fear generalization. Cognition & Emotion, 29, 1137–1145. Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennel, M., Hackmann, A., Mueller, M., & Westbrook, D. (Eds.). (2004). Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. New York: Oxford University Press. Bergin, A. E. (1971). The evaluation of therapeutic outcome. In A. E. Bergin, & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (pag. 217–270). New York: Wiley. Bernstein, D. A., & Borkovec, T. D. (1977). Leren ontspannen. Handleiding voor de therapeutische beroepen. Nijmegen: Dekker en Van der Vegt. Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., & Hazlett-Stevens, H. (2000). New directions in progressive relaxation training: A guidebook for helping professionals. Westport, CT: Greenwood Publishing. Bieling, P. J., & Kuyken, W. (2003). Cognitive case formulation science or science fiction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 52–69. Birchwood, M., & Smith, J. (1987). Schizophrenia and the family. In J. Orford (Eds.), Coping with disorder in the family (pag. 7–38). London: Croom Helm. Blackwell, S. E., & Holmes, E. A. (2010). Modifying interpretation and imagination in clinical depression: A single case series using cognitive bias modification. Applied Cognitive Psychology, 24, 338–350. Bögels, S., & Braet, C. (Red.). (2014). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten: Deel 1 & 2. Amsterdam: Boom. Bögels, S. M., & van Oppen, P. (2011). Cognitieve therapie, theorie en praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Bond, F. W., & Dryden, W. (2004). Handbook of brief cognitive behaviour therapy. Chichester: John Wiley & Sons. Boring, E. G. (1950). A history of experimental psychology. New York: Appleton-Century-Crofts. Borkovec, T. D., Alcaine, O., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice (pag. 77–108). New York: Guilford Press. Bosch, J. D., & Albrecht, G. (2018). Operante technieken en mediatietherapie bij ouders en leerkrachten. In P. J. M. Prins, J. D. Bosch, & C. Braet (Red.), Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen, (3e herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bouman, T. K. (1994). De ‘Beck Depression Inventory’ (BDI). Gedragstherapie, 27, 69–72. Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, 976–986. Bouton, M. E. (2010). The multiple forms of ‘context’ in associative learning theory. In B. Mesquita, L. Feldman Barrett, & E. Smith (Eds.), The mind in context (pag. 233–258). New York: The Guilford Press. Bouton, M. E., Winterbauer, N. E., & Todd, P. T. (2012). Relapse processes after the extinction of instrumental learning: Renewal, resurgence, and reacquisition. Behavioural Processes, 90, 130–141. Bower, G. H., Gilligan, S. G., & Monteiro, K. P. (1981). Selective learning caused by affective states. Journal of Experimental Psychology: General, 110, 451–473. Boyle, S., Roche, B., Dymond, S., & Hermans, D. (2016). Generalization of fear and avoidance along a semantic continuum. Cognition & Emotion, 30, 340–352. Bradizza, C. M., & Stasiewicz, P. R. (2009). Alcohol and drug use disorders. In K. Salzinger & M. Serper (Eds.), Behavioral mechanisms and psychopathology: Advancing the explanation of its nature, cause, and treatment (pag. 199–223). Washington, D.C.: American Psychological Association. Bregman, E. O. (1934). An attempt to modify the emotional attitudes of infants by the conditioned response technique. Journal of Genetical Psychology, 45, 169–198.

326

Literatuur

Brethower, D. M., & Reynolds, G. S. (1962). A facilitative effect of punishment on unpunished behavior. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 5, 191–199. Brinkman, W. (1978). Het gedragstherapeutisch proces. In J. W. G. Orlemans, P. Eelen & W. P. Haaijma (Red.), Handboek voor gedragstherapie (pag. A.1–A.14). Deventer: Van Loghum Slaterus. Broeke, E. ten, Jongh, A. de, & Oppenheim, H. J. (Red.). (2012). Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke doelgroepen. Amsterdam: Pearson. Broeke, E. ten, Korrelboom, K., & Verbraak, M. (Red.). (2012). Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: Protocollaire behandelingen op maat. Bussum: Coutinho. Broeke, E. ten, & Rijkeboer, M. (2017). Over het hanteren van vermijding en veiligheidsgedrag bij de behandeling van angststoornissen: Overwegingen en praktische handvatten. Gedragstherapie, 50, 2–20. Broeke, E. ten, Schurink, G., de Jongh, A., & Korrelboom, K. (2003). Gedragsexperimenten in cognitieve gedragstherapie: Een stapsgewijze beschrijving. Gedragstherapie, 36, 5–18. Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2005). Dimensional versus categorical classification of mental disorders in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and beyond: Comment on the Special Section. Journal of Abnormal Psychology, 4, 551–556. Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2009). A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and treatment. Psychological Assessment, 21, 256–271. Bruch, M. (1998). The UCL case formulation model: Clinical applications and procedures. In M. Bruch & F. W. Bond (Eds.), Beyond diagnosis: Case formulation approaches in CBT. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Bruch, M., & Bond, F. W. (1998). Beyond diagnosis: Case formulation approaches in CBT. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Bulté, I., & Onghena, P. (2008). An R package for single-case randomization tests. Behavior Research Methods, 40, 467–478. Bulté, I., & Onghena, P. (2013). The Single-Case Data Analysis package: Analysing single-case experiments with R software. Journal of Modern Applied Statistical Methods, 12, 450–478. Burger, A. W. (1994). Functie-analyse van neurotisch gedrag. Een handleiding voor gedragstherapeuten (3e druk). Amsterdam: Van Rossen. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17–31. Butler, G. (1998). Clinical formulation. In A. S. Bellack, & M. Hersen (Eds.), Comprehensive clinical psychology (pag. 1–24). New York: Pergamon Press. Calvo, M. G., Eysenck, M. W., & Castillo, M. D. (1997). Interpretation bias in test anxiety: The time course of predictive inferences. Cognition & Emotion, 11, 43–63. Cameron, J., Banko, K. M., & Pierce, W. D. (2001). Pervasive negative effects of rewards on intrinsic motivation: The myth continues. The Behavior Analyst, 24, 1–44. Cameron, J., & Pierce, W. D. (2002). Rewards and intrinsic motivation: Resolving the controversy. Westport, Conn: Bergin & Garvey. Carlier, I. V. E., Meuldijk, D., Vliet, I. M. van, Fenema, E. van, Wee, N. J. A. van der, & Zitman, F. G. (2010). Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental health status: Evidence and theory. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 18, 104–110. Chadwick, P., Williams, C., & Mackenzie, J. (2003). Impact of case formulation in cognitive behavior therapy for psychosis. Behavior Research and Therapy, 41, 671–680. Chambless, D. L. (2002). Beware the Dodo bird: The dangers of overgeneralization. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 13–16. Chang-Liang, R., & Denney, D. R. (1976). Applied relaxation as training in self-control. Journal of Counseling Psychology, 23, 183–189. Chen, Y. R., Hung K. W., Tsai, J. C., Chu, H., Chung, M. H., et al. (2014). Efficacy of eye-movement desensitization and reprocessing for patients with posttraumatic-stress disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 9(8), e103676. Chomsky, A. N. (1959). A review of B. F. Skinner’s Verbal behavior. Language, 35, 26–58. Chorpita, B. P., Albano, A. M., Heimberg, R. G., & Barlow, D. H. (1996). Systematic replication of the prescriptive treatment of school refusal behavior in a single subject. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 1–10. Christon, L. M., McLeod, B. D., & Jensen-Doss, A. (2015). Evidence-based assessment meets evidence-based treatment: An approach to science-informed case conceptualization. Cognitive and Behavioral Practice, 22, 36–48. Cladder, H. (2016). Kan het korter en simpeler? De geschiedenis van de oplossingsgerichte korte therapie. Gedragstherapie, 49, 247–256. Claes, L., Raes, F., & Scholing, A. (2009). Diagnostiek van het gedrag: Observeren. In S. Colijn, H. Snijders, S. Bögels, & W. Trijsburg (Red.), Leerboek psychotherapie (pag. 291–300). Utrecht: de Tijdstroom. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461–470. Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy for depression. New York: John Wiley & Sons.

327 Literatuur

Clarke, G. N. (1995). Improving the transition from basic efficacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 718–725. Colwill, R. M., & Rescorla, R. A. (1986). Associative structures in instrumental learning. In G. H. Bower (Ed.), The psychology of learning and motivation. New York: Academic Press. Colwill, R. M., & Rescorla, R. A. (1985). Post-conditioning devaluation of a reinforcer affects instrumental responding. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 11, 120–132. Conn, J. H. (1941). The treatment of fearful children. American Journal of Orthopsychiatry, 11, 744–752. Cook, M., & Mineka, S. (1989). Observational conditioning of fear to fear-relevant versus fear-irrelevant stimuli in rhesus monkeys. Journal of Abnormal Psychology, 98, 448–459. Cowles, J. T. (1937). Food-tokens as incentives for learning by chimpanzees. Comparative Psychology Monographs, 14, 1–96. Craske, M. G. (2012). Transdiagnostic treatment for anxiety and depression. Depression and Anxiety, 29, 749–753. Craske, M. G. (2017). Honoring the past, envisioning the future: ABCT’s 50th anniversary presidential address. Behavior Therapy. 7 doi.org/10.1016/j.beth.2017.05.003. Geraadpleegd op 17 juni 2017 op 7 http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0005789417300588. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2006). Master your anxiety and worry: Workbook (4e druk). New York: Oxford University Press. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2014). Panic disorder and agoraphobia. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (5th ed.), (pag. 1–61). New York, NY: Guilford Press. Craske, M. G., Hermans, D., & Vansteenwegen, D. (Eds.) (2006). Fear and learning: From basic processes to clinical implications. Washington, DC: American Psychological Association. Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research & Therapy, 46, 5–27. Craske, M. G., Liao, B., Brown, L., & Vervliet, B. (2012). Role of inhibition in exposure therapy. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 322–345. Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. Crespi, L. P. (1942). Quantitative variation of incentive and performance in the white rat. American Journal of Psychology, 55, 467–517. Cristea, I. A., Kok, R. N., & Cuijpers, P. (2015). Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 206, 7–16. Cristea, I. A., Kok, R. N., & Cuijpers, P. (2016). The effectiveness of cognitive bias modification interventions for substance addictions: A meta-analysis. PLoS ONE 11(9), e0162226. Crombez, G.,Ryckeghem, D. M. van, Eccleston, C., & Damme, S. van (2013). Attentional bias to pain-related information: A metaanalysis. Pain, 154, 497–510. Dandeneau, S. D., Baldwin, M. W., Baccus, J. R., Sakellaropoulo, M., & Pruessner, J. C. (2007). Cutting stress off at the pass: Reducing vigilance and responsiveness to social threat by manipulating attention. Journal of Personality and Social Psychology, 93, 651–666. Dattilio, F. M., & Hanna, M. (2012). Collaboration in cognitive-behavioral therapy. Journal of Clinical Psychology, 68, 146–158. Davey, G. C. L., Jong, P. J. de, & Tallis, F. (1993). UCS inflation in the aetiology of a variety of anxiety disorders: Some case histories. Behaviour Research and Therapy, 31, 495–498. Davison, G. C. (1968). Systematic desensitization as a counterconditioning process. Journal of Abnormal Psychology, 73, 91–99. Davison, G. C. (2016). Some reflections on the evolution of behavior therapy during ABCT’s first 50 years. Cognitive and Behavioral Practice, 23, 420–425. De Boeck, P. (1986). Methoden en technieken van onderzoek en data-analyse in de context van een therapie. In J. W. G. Orlemans, P. Eelen, & W.P. Haaijman (Red.), Handboek voor gedragstherapie (A16–1–38). Deventer: Van Loghum Slaterus. De Groot, F. (2004). Verborgen kleinoden van de gedragsanalyse. Gedragstherapie, 37, 89–100. De Groot, F., & Dom, G. (2005). Impulsiviteit (delay discounting) en zelfcontrole: Een gedragsanalytische verkenning. Gedragstherapie, 38, 107–130. De Houwer, J. (2009). The propositional approach to associative learning as an alternative for association formation models. Learning and Behavior, 37, 1–20. De Houwer, J. (2011). Why the cognitive approach in psychology would profit from a functional approach and vice versa. Perspectives on Psychological Science, 6, 202–209. De Houwer, J., Barnes-Holmes, Y., & Barnes-Holmes, D. (2016). Riding the waves: A functional-cognitive perspective on the relations among Behavior Therapy, Cognitive Behavior Therapy, and Acceptance and Commitment Therapy. International Journal of Psychology, 51, 40–44. De Houwer, J., Thomas, S., & Baeyens, F. (2001). Associative learning of likes and dislikes: A review of 25 years of research on human evaluative conditioning. Psychological Bulletin, 127, 853–869.

328

Literatuur

De Pestele, F., & Hermans, D. (1999). Blootstelling in psychotherapie. Bekeken vanuit de gedragstherapeutische en de experiëntiële (en de psycho-analytische) benadering. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien, & G. Lietaer (Red.), Handboek integratieve psychotherapie: Inventarisatie en perspectief (pag. I 3.1–1 tot 3.1–46). Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom. De Raedt, R. (2004). Het belang van gedragstherapeutische analyses. Gedragstherapie, 37, 327–329. De Raedt, R., & Koster, E. H. W. (2010). Understanding vulnerability for depression from a cognitive neuroscience perspective: A reappraisal of attentional factors and a new conceptual framework. Cognitive Affective & Behavioral Neuroscience, 10, 50–70. De Raedt, R., & Raes, F. (2016). Het cognitieve model voor depressie: De rol van informatieverwerking. In A. Schene, P. Spinhoven, B. Sabbe, & E. Ruhé (Red.), Handboek depressieve stoornissen (pag. 233–250). Utrecht: de Tijdstroom. De Raedt, R., & Schacht, R. (2003). Een empirisch model voor probleemidentificatie binnen het gedragstherapeutisch proces. Gedragstherapie, 36, 197–222. Dean, S. J., & Pittman, C. M. (1991). Self-punitive behavior: A revised analysis. In M. R. Denny (Ed.), Fear, avoidance, and phobias: A fundamental analysis (pag. 259–284). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Deci, E. L., Koestner, R., & Ryan, R. M. (1999). A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin, 125, 627–668. Deci, E. L., Koestner, R., & Ryan, R. M. (2001). Extrinsic rewards and intrinsic motivation in education: Reconsidered once again. Review of Educational Research, 71, 1–27. DeRubeis, R. J., Brotman, M. A., & Gibbons, C. J. (2005). A conceptual and methodological analysis of the nonspecifics argument. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 174–183. Dimidjian, S., Martell, C. R., Herman-Dunn, R., & Hubley, S. (2014). Behavioral activation for depression. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (5th ed.) (pag. 353–393). New York: Guilford. Does, A. J. W. van der (2016). Beck Depression Inventory Second Edition: Nederlandse versie – herziene editie (BDI-II-NL-R). Amsterdam: Pearson. Duits, P., Cath, D., Lissek, S., Hox, J., Hamm, A., Engelhard, I., et al. (2015). An updated meta-analysis of classical fear conditioning in the anxiety disorders. Depression and Anxiety, 32, 239–253. Duker, P. (1986). Probleemgedrag bij zwakzinnigen: Analyse en behandeling. In Handboek voor gedragstherapie (C12.1–33). Deventer: Van Loghum Slaterus. Duker, P. (1988). Designs en data-analyse in de gedragstherapie. In J. W. G. Orlemans, P. Eelen, & W. P. Haaijman (Red.), Handboek voor gedragstherapie (pag. A18–1–30). Deventer: Van Loghum Slaterus. Duker, P., Didden, R., & Seys, D. (1993). Probleemgedrag bij zwakzinnigen: Analyse en behandeling. Utrecht: de Tijdstroom. Dulcan, M. K., Mannarino, A. P., & Borcherding, B. G. (1991). Integration of a token economy into a child and adolescent psychiatry training clinic. Academic Psychiatry, 15, 208–217. Dymond, S., Dunsmoor, J. E., Vervliet, B., Roche, B., & Hermans, D. (2015). Fear generalization in humans: Systematic review and implications for anxiety disorder research. Behavior Therapy, 46, 561–582. Dymond, S., & Roche, B. (Eds.) (2013). Advances in Relational Frame Theory: Research & application. Oakland, CA: New Harbinger. Edgington, E. S., & Onghena, P. (2007). Randomization tests (4th ed.). Boca Raton: Chapman & Hall/CRC. Eelen, P. (1980). Gedragstherapie en gedragsmodificatie: Achtergronden en ontwikkeling. Leuvens Bulletin L.A.P.P., 39, 1–16. Eelen, P. (1988). Gedragstherapie: Van consommé tot bouillabaisse. Tijdschrift voor Psychotherapie, 14, 128–136. Eelen, P. (1999). Gedragstherapie is gedragstherapie: Punt ander lijn. Gedragstherapie, 32, 231–238. Eelen, P., Depreeuw, E., & Bergh, O. van den (1989). De therapeut als geconditioneerde stimulus. In H. Vertommen, G. Cluckers, & G. Lietaer (Red.), De relatie in therapie (pag. 147–165). Leuven: Universitaire Pers Leuven. Eelen, P., Bergh, O. van den, & Baeyens, F. (1990). Fobieën: Leertheorieën. In Handboek voor gedragstherapie (C.15.4 pag. 1–28). Deventer: Van Loghum Slaterus. Eelen, P., & Vervliet, B. (2006). Conditioning and anxiety: An historical perspective. In M. G. Craske, D. Hermans, & D. Vansteenwegen (Eds.), Fear and learning: From basic processes to clinical implications. Washington, DC: American Psychological Association. Eells, T. D. (2007). Handbook of Psychotherapy Case Formulation (2nd ed.). New York: Guilford Press. Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 192–205. Eisenberger, R., & Cameron, J. (1996). Detrimental effects of reward: Reality or myth? American Psychologist, 51, 1153–1166. Ekers, D., Webster, L., Straten, A. van, Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression: An update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PLoS ONE, 9(6), e100100. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart. Ellis, A. (1970). The essence of rational therapy: A comprehensive approach to treatment. New York: Institute for Rational Living. Emmelkamp, P. M. G. (1993). Empirisch gehalte van de functieanalyse. Gedragstherapie, 26, 211–216. Emmendorfer, J. L., & Crosbie, J. (1999). Effects of punishment proportion and condition sequence on contrast and induction with humans. The Psychological Record, 49, 261–271.

329 Literatuur

Engelhard, I. M., Uijen, S. L. van, Seters, N. van, & Velu, N. (2015). The effects of safety behavior directed towards a safety cue on perceptions of threat. Behavior Therapy, 46, 604–610. Evans, C., Margison, F., & Barkham, M. (1998). The contribution of reliable and clinically significant change methods to evidencebased mental health. Evidence Based Mental Health, 1, 70–72. Everaert, J., Duyck, W., & Koster, E. H. W. (2014). Attention, interpretation, and memory biases in subclinical depression: A proofof-principle test of the combined cognitive biases hypothesis. Emotion, 14, 331–340. Everaert, J., Podina, I. R., & Koster, E. H. W. (2017, June 27). A comprehensive meta-analysis of interpretation biases in depression. Retrieved from osf.io/yse58 Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Eysenck, H. J. (Ed.). (1960). Behaviour therapy and the neuroses. New York: Pergamon. Eysenck, H. J. (1979). The conditioning model of neurosis. Behavioural and Brain Sciences, 2, 155–199. Eysenck, M. W., MacLeod, C., & Mathews, A. (1987). Cognitive functioning in anxiety. Psychological Research, 49, 189–195. Ferguson, K. E., & O’Donohue, W. (2015). Behavior Therapy: Background, basic principles, and early history. In J. D. Wright (Ed.). International encyclopedia of the social & behavioral sciences (pag. 412–417). New York: Elsevier. Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, 857–870. Ferster, C. B., & Perrott, M. C. (1968). Behavior principles. New York: Appleton-Century-Crofts. Field, A. P., & Askew, C. (2007). Vicarious learning and the development of fears in childhood. Behaviour Research and Therapy, 45, 2616–2627. Field, A., Lawson, J., & Banerjee, R. (2008). The verbal threat information pathway to fear in children: The longitudinal effects on fear cognitions and the immediate effects on avoidance behavior. Journal of Abnormal Psychology, 117, 214–224. Fierens, I., Bouwens, C., & Hermans, D. (2009a). Straffen. Attitudes, kennis en adviezen bij Vlaamse CLB-medewerkers. Caleidoscoop, 21, 24–30. Fierens, I., Bouwens, C., & Hermans, D. (2009b). Straffen: De determinanten van een werkzame straf. Berichtenblad van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie, 4, 25–39. Figueroa, C. A., Ruhé, H. G., Koeter, M. W., Spinhoven, P., Does, A. van der, Bockting, C. L., et al. (2015). Cognitive reactivity versus dysfunctional cognitions and the prediction of relapse in recurrent major depressive disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 76, e1306–e1312. Flinn, L., Braham, L., & das Nair, R. (2015). How reliable are case formulations? A systematic literature review. British Journal of Clinical psychology, 54, 266–290. Foa, E. B., Hembree, A. E., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences – Therapist guide. New York: Oxford University Press. Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20–35. Frank, R. I., & Davidson, J. (2014). The transdiagnostic road map to case formulation and treatment planning: Practical guidance for clinical decision making. Oakland, CA: New Harbinger. Franken, I. H. A. (2003). Drug craving and addiction: Integrating psychological and neuropsychopharmacological approaches. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 27, 563–579. Garb, H. N. (2005). Clinical judgment and decision-making. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 67–89. Garcia, J., Kimeldorf, D. J., & Koelling, R. A. (1955). Conditioned aversion to saccharin resulting from exposure to gamma radiation. Science, 122, 157–158. Genderen, H. van, & Arntz, A. (2010). Schematherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Nieuwezijds. Ghaderi, A. (2006). Does individualization matter? A randomized trial of standardized (focused) versus individualized (broad) cognitive behavior therapy for bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 44, 273–288. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, T. van, et al. (2006). Outpatient psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Randomized trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658. Glynn, S. M. (1990). Token economy approaches for psychiatric patients: Progress and pitfalls over 25 years. Behavior Modification, 14, 383–407. Gray, J. A. (1975). Elements of a two-process theory of learning. London: Academic Press. Gray, J. A. (1987). The psychology of fear and stress (2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press. Grillon, C., & Davis, M. (1997). Fear-potentiated startle in conditioning in humans: Explicit and contextual cue conditioning following paired versus unpaired training. Psychophysiology, 34, 451–458. Gross, A. B., & Keller, H. R. (1992). Long-term consequences of childhood physical and psychological maltreatment. Aggressive Behaviour, 18, 27–58. Hacker, T., Stone, P., & MacBeth, A. (2016). Acceptance and commitment therapy – Do we know enough? Cumulative and sequential meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 190, 551–565.

330

Literatuur

Hackman, A. (2004). Panic disorder and agoraphobia. In J. Bennet-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackman, M. Mueller, & D. Westbrook (Eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press. Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: de Tijdstroom. Hafkenscheid, A. (2015). De held – Interview met Anton Hafkenscheid, afgenomen door Gerard van der Veer. PsychoPraktijk, 2, 29–32. Hafkenscheid, A., & Gundrum, M. (2010). De therapeutische relatie als onderhandelingsproces: Het resolutiemodel voor alliantiebarsten van Safran. Gedragstherapie, 43, 127–147. Hafkenscheid, A., Kuipers, A., & Marinkelle, A. (1998). De vragenlijst als effectmaat bij ‘N=1’: Hoe bruikbaar zijn statistische definities van ‘klinische significantie’ en ‘betrouwbare verandering’. Gedragstherapie, 31, 221–239. Hafkenscheid, A., & Os, J. van (2016). Wat ieder die betrokken is bij ROM zich over de metingen moet realiseren. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58, 388–396. Hake, D. F., & Azrin, N. H. (1965). Conditioned punishment. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 8, 279–293. Hammond, L. J. (1980). The effect of contingency upon the appetitive conditioning of free operant behavior. Journal of Experimental Analysis of Behavior, 34, 297–304. Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., & Shimokawa, K. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical psychology, 61, 155–163. Harvey, A. G., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press. Haverkamp, B. (1993). Confirmatory bias in hypothesis testing for client-identified and counselor self-generated hypotheses. Journal of Counseling Psychology, 40, 303–315. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639–665. Hayes, S. C., Barlow, D. H., & Nelson-Gray, R. O. (1999). The scientist practitioner: Research and accountability in the age of managed care. Boston: Allyn & Bacon. Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.) (2001). Relational Frame Theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Press. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1–25. Hayes, S. C., Nelson, R. O., & Jarrett, R. B. (1987). The treatment utility of assessment: A functional approach to evaluating assessment quality. American Psychologist, 42, 963–974. Hayes, S. C., & Strosahl, K. D. (Eds.). (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hayes-Skelton, S. A., Roemer, L., Orsillo, S. M., & Borkovec, T. D. (2013). A contemporary view of applied relaxation for generalized anxiety disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 42, 292–302. Haynes, S. N. (1998). The assessment-treatment relationship and functional analysis in behavior therapy. European Journal of Psychological Assessment, 14(1), pag. 26–34. Haynes, S. N., Leisen, M. B., & Blaine, D. (1997). The design of individualized behavioral treatment programs using functional analytic clinical case models. Psychological Assessment, 9, 334–348. Haynes, S. N., & O’Brien, W. H. (1990). Functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 10, 649–668. Haynes, S. N., & O’Brien, W. H. (2000). Principles and practice of behavioral assessment. New York: Plenum. Haynes, S. N., O’Brien, W. B., & Richard, D. (1996). Functieanalyse in de gedragstherapie: Het schatten van de sterkte van causale relaties voor het opzetten van behandelprogramma’s. Gedragstherapie, 29, 289–314. Haynes, S. N., & Williams, A. W. (2003). Clinical case formulation and the design of treatment programs: Matching treatment mechanisms and causal relations for behavior problems in a functional analysis. European Journal of Psychological Assessment, 19, 164–174. Hearst, E. (1989). Fundamentals of learning and conditioning. In R. C. Atkinson, R. J. Herrnstein, G. Lindzey, & R.D. Luce (Eds.), Stevens’ Handbook of experimental psychology. Vol. 2: Learning and conditioning (2nd ed.) (pag. 3–109). New York: Wiley. Heiden, C. van der (2009). Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Heij, C. C. A., & Barelds, D. P. H. (2011). Effecten van dialectische gedragstherapie. Gedragstherapie, 44, 3–25. Herman, R. L., & Azrin, N. H. (1964). Punishment by noise in an alternative response situation. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 7, 185–188. Hermans, D. (2001). De protocolbenadering als paard van Troje: Over de valse tegenstelling tussen op maat gesneden en protocollaire behandelingen. Gedragstherapie, 34, 163–169. Hermans, D. (2012). De centrale rol van leerprocessen is toch ons basisaxioma! Remember? Lezing op uitnodiging naar aanleiding van het Najaarscongres van de Nederlandse vereniging voor Gedrags- en Cognitieve Therapie (VGCt). Nederland: Veldhoven.

331 Literatuur

Hermans, D. (2013). Over de basis van de gedragstherapie. Lezing op uitnodiging naar aanleiding van de 32ste Studiedag Theorie en Praktijk van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie, Antwerpen, Belgium. Hermans, D. (2014). The central role of learning principles is our basic postulate! Or can CBT really evolve without? Lezing op uitnodiging naar aanleiding van het 44ste Annual Congress of the European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT). Nederland: Den Haag. Hermans, D., Baeyens, F., & Vervliet, B. (2013). Generalization of acquired emotional responses. In M. D. Robinson, E. R. Watkins, & E. Harmon-Jones (Eds.), Handbook of cognition and emotion (pag. 117–134). New York: Guilford Press. Hermans, D., Craske, M. G., Mineka, S., & Lovibond, P. F. (2006). Extinction in human fear conditioning. Biological Psychiatry, 60, 361–368. Hermans, D., Daeseleire, T., & Eelen, P. (1998). Probleemanalyse in de gedragstherapie. Diagnostiek-Wijzer, 2, 3–22. Hermans, D., Lenaerts, E., & Eelen, P. (2004). Op maat gesneden probleemanalyse in de praktijk: Een bevraging onder Vlaamse gedragstherapeuten. Gedragstherapie, 37, 101–114. Hermans, D., & Putte, J. van de (2004). Cognitieve gedragstherapie bij depressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hermans, D., Vansteenwegen, D., Baeyens, F., & Eelen, P. (2002). Exposure en extinctie: Nieuwe leertheoretische inzichten aangaande blootstellingsbehandelingen. Gedragstherapie, 35, 25–48. Hertel, P. T., & Mathews, A. (2011). Cognitive bias modification: Past perspectives, current findings, and future applications. Perspectives on Psychological Science, 6, 521–536. Herzberg, A. (1954). Active psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Heugten-van der Kloet, D. van, & Heugten T. van (2015). The classification of psychiatric disorders according to DSM-5 deserves an internationally standardized psychological test battery on symptom level. Frontiers in Psychology: Psychopathology, 6, 1108. Heycop ten Ham, B. van, Vos, B. de, & Hulsbergen, M. (2012). Praktijkboek gedragstherapie 1. Amsterdam: Boom. Heyvaert, V., & Schacht, R. (2000). Toegepaste relaxatie: De methode van Öst. Psychopraxis, 2, 133–145. Hill, C. E., & Knox, S. (2002). Self-disclosure. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University Press. Hofmann, S. G., & Asmundson, G. J. (2008). Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, 1–16. Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of the meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36, 427–440. Hofmann, S. G., & Barlow, D. H. (2014). Evidence-based psychological interventions and the common factors approach: The beginnings of a rapprochement? Psychotherapy, 51, 510–513. Hofmann, W., Houwer, J. de, Perugini, M., Baeyens, F., & Crombez, G. (2010). Evaluative conditioning in humans: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 136, 390–421. Hofmann, S. G., & Smits, J. A. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 621–632. Holmbeck, G. N. (1997). Toward terminological, conceptual, and statistical clarity in the study of mediators and moderators: Examples from the child-clinical and pediatric psychiatry literatures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 599–610. Holmes, D. S. (1994). Abnormal psychology (2nd ed.). New York: Harper Collins Publishers. Holmes, E. A., Arntz, A., & Smucker, M. R. (Eds.), (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 297–506. Honig, W.K. (Ed.) (1966). Operant behavior. Areas of research and application. New York: Appleton-Century-Crofts. Hoorelbeke, K., & Koster, E. H. (2017). Internet-delivered cognitive control training as a preventive intervention for remitted depressed patients: Evidence from a double-blind randomized controlled trail study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85, 135–146. Hosoba, T., Iwanaga, M., & Seiwa, H. (2001). The effect of UCS inflation and deflation procedures on ‘fear’ conditioning. Behaviour Research and Therapy, 39, 465–475. Hout, M. A., van den (2016). Vijftig! Gedragstherapie, 49, 285–295. Hout, M. van den, & Engelhard, I. M. (2012). How does EMDR work? Journal of Experimental Psychopathology, 3, 724–738. Hout, M. A. van den, Tenney, N., Huygens, K., Merckelbach, H., & Kindt, M. (1995). Responding to subliminal threat cues is related to trait anxiety and emotional vulnerability: A successful replication of MacLeod and Hagan (1992). Behaviour Research & Therapy, 33, 451–454. Houten, R. van, & Doleys, D. (1983). Are social reprimands effective? In J. Apsche & S. Axelrod (Eds.), The effects of punishment on human behavior (pag. 45–70). New York: Academic Press. Hughes, S., Houwer, J. de, & Perugini, M. (2016). The functional-cognitive framework for psychological research: Controversies and resolutions. International Journal of Psychology, 51, 4–14.

332

Literatuur

Hughes, S., & Barnes-Holmes, D. (2016). Relational Frame Theory: The basic account. In R. D. Zettle, S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes, & A. Biglan (Eds.), The Wiley handbook of contextual behavioral science. New York: Wiley Blackwell. Hunt, H. F., & Brady, J. V. (1955). Some effects of punishment and intercurrent ‘anxiety’ on a simple operant. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 48, 305–310. Iwata, B. A., Pace, G. M., Dorsey, M. F., Zarcone, J. R., Vollmer, T. R., Smith, R. G., et al. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 215–240. Iwata, B. A., Smith, R., & Michael, J. (2000). Current research on the influence of establishing operations on behavior in applied settings. Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 411–418. Jacobs, A., & Sachs, L. B. (Eds.). (1971). The psychology of private events. Perspectives on covert response systems. New York: Academic Press. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy: Promoting acceptance and change. New York: Norton. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., et al. (1996). A component analysis of cognitivebehavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295–304. Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Revenstorf, D. (1984). Toward a standard definition of clinically significant change. Behavior Therapy, 17, 308–311. Jacobson, N. S., Schmaling, K. B., Holtzworthmunroe, A., Katt, J. L., Wood, L. F., & Follette, V. M. (1989). Research-structured vs clinically flexible versions of social learning-based marital-therapy. Behaviour Research and Therapy, 27, 173–180. Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12–19. James, W. (1890). The Principles of Psychology, in two volumes. New York: Henry Holt and Company. Jansen, A. (1998). A learning model of binge eating: Cue reactivity and cue exposure. Behaviour Research and Therapy, 36, 257–272. Jansen, A., Nederkroon, C., & Mulkens, S. (2005). Selective visual attention for ugly and beautiful body parts in eating disorders. Behaviour Research and Therapy, 43, 183–196. Janssen, A., Hout, M. van den, & Merckelbach, H. (Eds.) (2010). Gek: Experimentele psychopathologie: Over angst, verslaving, depressie en andere ellende. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Jersild, A. T., & Holmes, F. B. (1935). Methods of overcoming children’s fears. Journal of Clinical and Child Psychology, 1, 75–104. Jones, H. E. (1931). The conditioning of overt emotional responses. Journal of Educational Psychology, 22, 127–130. Jones, H. G. (1961). Learning and abnormal behaviour. In H. J. Eysenck (Ed.), Handbook of abnormal psychology (pag. 488–529). New York: Basic Books. Jones, M. C. (1924). A laboratory study of fear: The case of Peter. Pedagogical Seminary, 31, 308–315. Jong, J. de, Vlaeyen, J., Onghena, P., Cuypers, C., Hollander, M. den, & Ruijgrok, J. (2005). Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: The application of graded exposure in vivo. Pain, 116, 264–275. Jong, K. de, Timman, R., Hakkaart-van Roijen, L., Vermeulen, P., Kooiman, K., Passchier, J., et al. (2014). The effect of outcome monitoring feedback to clinicians and patients in short and long-term psychotherapy. Psychotherapy Research, 24, 629–639. Jong, K. de, Sluis, P. van, Nugter, M. A., Heiser, W. J., & Spinhoven, Ph. (2012). Understanding the differential impact of outcome monitoring: Therapist variables that moderate feedback effects in a randomized clinical trial. Psychotherapy Research, 22, 464–474. Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2011). Vraagbaak EMDR: Oplossingen en tips voor EMDR-behandelingen. Amsterdam: Pearson. Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2012). Handboek EMDR: Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma (geh. herziene 6de druk). Amsterdam: Pearson. Joormann, J., & Stanton, C. H. (2016). Examining emotion regulation in depression: A review and future directions. Behaviour Research and Therapy, 86, 35–49. Joormann, J., Waugh, C. E., & Gotlib, I. H. (2015). Cognitive bias modification for interpretation in major depression: Effects on memory and stress reactivity. Clinical Psychological Science, 3, 126–139. Kabat-Zinn, J. (1991). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York, NY: Delta Trade Paperbacks. Kahlon, S., Neal, A., & Patterson, T. G. (2014). Experiences of cognitive behavioral therapy in clients with depression. The Cognitive Behaviour Therapist, 7, 1–15. Kamin, L. J. (1969). Predictability, surprise, attention and conditioning. In B. A. Campbell & R. M. Church (Eds.), Punishment. New York: Appleton Century Crofts. Kanfer, F. H., & Phillips, J. S. (1970). Learning foundations of behavior therapy. New York: Wiley. Kanfer, F., & Scheft, B. (1988). Guiding the process of therapeutic change. Champaigne: Research Press.

333 Literatuur

Kazantzis, N., Whittington, C., & Dattilio, F. (2010). Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and extension. Clinical Psychology: Science and Practice, 17, 144–156. Kazdin, A. E. (1978). History of behavior modification: Experimental foundations of contemporary research. Baltimore: University Press. Kazdin, A. E. (2006). Assessment and evaluation in clinical practice. In C. D. Goodheart, A. E. Kazdin, & R. J. Sternberg (Eds.), Evidence-based psychotherapy: Where practice and research meet (pag. 153–177). Washington, DC: APA. Kazdin, A. E., & Wilcoxon, L. A. (1976). Systematic desensitization and nonspecific treatment effects: A methodological evaluation. Psychological Bulletin, 83, 729–758. Kehoe, E. J., & Macrae, M. (1998). Classical conditioning. In W. O’Donohue (Ed.), Learning and behavior therapy (pag. 36–58). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Keijsers, G., & Hoogduin, K. (2017). Protocollaire behandeling van patiënten met trichotillomanie, excoriatiestoornis en ander ongewenst gewoontegedrag: Zelfcontroleprocedures. In G. Keijsers, A. van Minnen, M. Verbraak, K. Hoogduin, & P. Emmelkamp (Red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten: Deel 1 (pag. 563–612). Amsterdam: Boom. Keijsers, G., Minnen, A. van, Verbraak, M., Hoogduin, K., & Emmelkamp, P., (Red.). (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten: Deel 1, 2, & 3. Amsterdam: Boom. Keijsers, G., Verbraak, M., Broeke, E. ten, & Korrelboom, K. (2012). Psychologische behandelingen volgens een protocol. In E. ten Broeke, K. Korrelboom, & M. Verbraak (Red.), Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: Protocollaire behandelingen op maat (pag. 39–59). Bussum: Coutinho. Keller, F. S., & Schoenfeld, W. N. (1950). Principles of psychology: A systematic text in the science of human behavior. New York: Appleton-Century-Crofts. Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs (Vol. I). New York: Nordon. Kerkhof, A., Hermans, D., Figee, A., Laeremans, I., Aardema, A., & Pieters, G. (2000). De Penn State Worry Questionnaire en de Worry Domains Questionnaire: Eerste resultaten bij Nederlandse en Vlaamse klinische en poliklinische populaties. Gedragstherapie, 33, 135–145. Kerkhof, I., Vansteenwegen, D., Baeyens, F., & Hermans, D. (2011). Counterconditioning: An effective technique for changing conditioned preferences. Experimental Psychology, 58, 31–38. Kersloot, F., Boer, M. de, Schut, H., & Hafkenscheid, A. (2016). EMDR-behandeling bij oorlogsveteranen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 242–253. Kiziltepe, Z. (2000). Reinforcement or punishment? Which is more desirable in classrooms? International Journal of Psychology, 35, 119. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum. Korrelboom, C. W., & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie: Handboek voor theorie en praktijk. Muiderberg: Coutinho. Korrelboom, K., Maarsingh, M., & Huijbrechts, I. (2012). Competitive Memory Training (COMET) for treating low self-esteem in patients with depressive disorders: A randomized clinical trial. Depression and Anxiety, 29, 102–110. Koster, E. H. W., Lissnyder, E. de, Derakshan, N., & De Raedt, R. (2011). Understanding depressive rumination from a cognitive science perspective: The impaired disengagement hypothesis. Clinical Psychology review, 31, 138–145. Koster, E. H. W., & Bernstein, A. (2015). Introduction to the special issue on Cognitive Bias Modification: Taking a step back to move forward. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 49, 1–4. Krasner, L. (1955). The use of generalized reinforcers in psychotherapy research. Psychological Reports, 1, 19–25. Krasner, L. (1990). History of behavior modification. In A. S. Bellack, M. Hersen, & A. E. Kazdin (Eds.), International handbook of behavior modification and therapy (rev. ed.) (pag. 3–27). New York: Plenum Press. Kuile, M. ter, Bulté, I., Weijenborg, P., Beekman, A., Melles, R., & Onghena, P. (2009). Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: A replicated single-case design. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 149–159. Kuyken, W. (2006). Evidence-based case formulation: Is the emperor clothed? In N. Tarrier (Ed.), Case formulation in cognitive behavior therapy (pag. 12–35). Hove: Brunner-Routledge. Kuyken, W., Fothergill, C., Musa, M., & Chadwick, P. (2005). The reliability and quality of cognitive case formulation. Behaviour Research and Therapy, 43, 1187–1201. Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Collaborative case conceptualization: Working effectively with clients in cognitivebehavioral therapy. New York: Guilford. Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., et al. (2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA Psychiatry, 73, 565–574. Lambert, M. J. (2010). Prevention of treatment failure: The use of measuring, monitoring, and feedback in clinical practice. Washington, DC: APA.

334

Literatuur

Lane, D. (1998). Context focused analysis: An experimentally derived model for working with complex problems with children, adolescents and systems. In M. Bruch, & F. W. Bond (Eds.), Beyond diagnosis: Case formulation approaches in CBT. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Lang, P. J. (1977). Imagery in therapy: An information processing analysis of fear. Behavior Therapy, 8, 862–886. Lang, P. J. (1984). Cognition in emotion. Concept and action. In C. Izard, J. Kagan, & R. B. Zajonc (Eds.), Emotion, cognition and behavior. New York: Cambridge University Press. Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety. In A. H. Tuma, & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Larzelere, R. E., Klein, M., Schumm, W. R., & Alibrando, S. A. (1989). Relations of spanking and other parenting characteristics to self-esteem and perceived fairness of parental discipline. Psychological Reports, 64, 1140–1142. Lazarus, A. A. (1968). Learning theory and the treatment of depression. Behaviour Research & Therapy, 6, 83–89. Leahy, R. L. (2003). Cognitive therapy techniques: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press. Leahy, R. L. (2017). Cognitive therapy techniques: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press. Lee, C. W., & Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis of the contribution of eye movements in processing emotional memories. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44, 231–239. Leijssen, M. (1995). Gids voor gesprekstherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Leeuwen, H. M. P. van (2014). Het diagnostisch interview met de ouders. In T. Kievit, J. A. Tak, & J. (Red.), Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen, (7e druk) (pag. 103–128). Utrecht: de Tijdstroom. Lenaert, B., Boddez, Y., Griffith, J. W., Vervliet, B., Schruers, K., & Hermans, D. (2014). Aversive learning and generalization predict subclinical levels of anxiety: A six-month longitudinal study. Journal of Anxiety Disorders, 28, 747–753. Levis, D. J. (1966). Effects of serial CS presentations and other characteristics of the CS on the conditioned avoidance response. Psychological Reports, 18, 755–766. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060–1064. Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757–766. Lissek, S., & Grillon, C. (2010). Overgeneralization of conditioned fear in the anxiety disorders: Putative memorial mechanisms. Journal of Psychology, 218, 146–148. Lissek, S., Kaczkurkin, A. N., Rabin, S., Geraci, M., Pine, D. S., & Grillon, C. (2014). Generalized anxiety disorder is associated with overgeneralization of classically conditioned-fear. Biological Psychiatry, 75, 909–915. Lissek, S., Powers, A. S., McClure, E. B., Phelps, E. A., Woldehawariat, G., Grillon, C., et al. (2005). Classical fear-conditioning in the anxiety disorders: A meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 43, 1391–1424. Logue, A. W. (1998). Self-control. In W. O’Donohue (Ed.), Learning and behavior therapy (pag. 85–106). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Lohr, J. M., Olatunji, B. O., & Sawchuk, C. N. (2007). A functional analysis of danger and safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 27, 114–126. Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31–40. MacLeod, C. (1999). Anxiety and anxiety disorders. In T. Dalgleish, & M. Powers (Eds.), Handbook of cognition and emotion (pag. 447–477). Chichester: John Wiley & Sons. MacLeod, C., & Hagan, R. (1992). Individual differences in the selective processing of threatening information and emotional responses to a stressful life event. Behaviour Research & Therapy, 30, 151–161. MacLeod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 15–20. MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: Assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111, 107–123. Mansell, W., Harvey, A., Watkins, E. R., & Shafra, R. (2009). Conceptual foundations of the transdiagnostic approach to CBT. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23, 6–19. Marks, I. (1981). Cure and care of neuroses. Theory and practice of behavioral psychotherapy. New York: Wiley. Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: Norton. Martell, C. R., Dimidjian, S., & Hermans-Dunn, R. (2010). Behavioral activation for depression: A clinician’s guide. New York: Guilford. Martin-Soelch, C., Linthicum, J., & Ernst, M. (2007). Appetitive conditioning: Neural bases and implications for psychopathology. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 31, 426–440. Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109, 602–615.

335 Literatuur

Mathews, A., Richards, A., & Eysenck, M. W. (1989). Interpretation of homophones related to threat in anxiety states. Journal of Abnormal Psychology, 98, 31–34. Matson, J. L., & Taras, M. E. (1989). A 20 year review of punishment and alternative methods to treat problem behaviors in developmentally delayed persons. Research in Developmental Disabilities, 10, 85–104. Mazzucchelli, T., Kane, R., & Rees, C. (2009). Behavioral activation treatments for depression in adults: A meta-analysis and review. Clinical Psychology Science and Practice, 16, 383–411. McCullough, J. P. (2000). Treatment for chronic depression: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). New York: Guilford Press. McGill, P. (1999). Establishing operations: Implications for the assessment, treatment, and prevention of problem behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 32, 393–418. McHugh, R. K., Murray, H. W., & Barlow, D. H. (2009). Balancing fidelity and adaptation in the dissemination of empiricallysupported treatments: The promise of transdiagnostic interventions. Behaviour Research and Therapy, 47, 946–953. Meadows, G., & Treasure, J. (1989). Bulimia nervosa and Crohn’s disease: Two case reports. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79, 413–414. Meuret, A. E., Wolitzky-Taylor, K. B., Twohig, M. P., & Craske, M. G. (2012). Coping skills and exposure therapy in panic disorder and agoraphobia: Latest advances and future directions. Behavior Therapy, 43, 271–284. Meyer, T. J., Miller, M. L., Metzger, R. L., & Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487–495. Meyer, V. (1957). The treatment of two phobic patients on the basis of learning principles. Journal of Abnormal Social Psychology, 55, 261–266. Meyerbröker, K., & Emmelkamp, P. M. (2010). Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: A systematic review of process-and-outcome studies. Depression & Anxiety, 27, 933–944. Michael, J. (1982). Distinguishing between discriminative and motivational functions of stimuli. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 37, 149–155. Michael, J. (1993). Establishing operations. The. Behavior Analyst, 16, 191–206. Michael, J. (2000). Implications and refinements of the establishing operation concept. Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 401–410. Millenson, J. R. (1967). Principles of behavior analysis. New York: MacMillan. Miller, P. R., Dasher, R., Collins, R., Griffiths, P., & Brown, F. (2001). Inpatient diagnostic assessments: 1. Accuracy of structured vs. unstructured interviews. Psychiatry Research, 105, 255–264. Mineka, S., Davidson, M., Cook, M., & Keir, R. (1984). Observational conditioning of snake fear in rhesus monkeys. Journal of Abnormal Psychology, 93, 355–372. Mineka, S., & Gino, A. (1980). Dissociation between conditioned emotional response and extended avoidance performance. Learning and Motivation, 11, 476–502. Mineka, S., & Kihlstrom, J. F. (1978). Unpredictable and uncontrollable events: A new perspective on experimental neurosis. Journal of Abnormal Psychology, 87, 256–271. Miranda, J., Gross, J. J., Persons, J. B., & Hahn, J. (1998). Mood matters: Negative mood induction activates dysfunctional attitudes in women vulnerable to depression. Cognitive Therapy and Research, 22, 363–376. Mowrer, O. H. (1947). On the dual nature of learning: A reinterpretation of ‘conditioning’ and ‘problem solving’. Harvard Educational Review, 17, 102–148. Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Murphy, G. (1949). Historical introduction to modern psychology. New York: Harcourt, Brace and Comp. Mussen, P. H. (Ed.) (1970). Carmichael’s manual of child psychology (3rd ed.). New York: Wiley. Neisser, U. (1967). Cognitive psychology. Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Nezu, A. M., Nezu, C. M., & Lombardo, E. (2004). Cognitive-behavioral case formulation and treatment design: A problem-solving approach. New York: Springer. Nezu, A. M., Nezu, C. M., Peacock, M. A., & Girdwood, C. P. (2004). Case formulation in cognitive-behavior therapy. In S. N. Haynes & E. H. Heiby (Eds.), Behavioral Assessment. New York: Wiley. Nezu, C. M., & Nezu, A. M. (2015). The Oxford handbook of cognitive and behavioral therapies. Oxford: Oxford University Press. Nolen-Hoeksema, S. (2004). The response styles theory. In C. Papageorgiou & A. Wells (Eds.), Depressive rumination: Nature, theory, and treatment (pag. 107–124). Chichester, United Kingdom: Wiley. Nolen-Hoeksema, S., & Watkins, E. (2011). A heuristic for developing transdiagnostic models of psychopathology: Explaining multifinality and divergent trajectories. Perspectives on Psychological Science, 6, 589–609. Noorloos, J., & Bosch, J. D. (2018). Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en jeugdigen: Een getrapte benadering. In P. J. M. Prins, J. D. Bosch, & C. Braet (Red.), Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen, (3e herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

336

Literatuur

Norcross, J. C. (2010). The therapeutic relationship. In B. L. Duncan, S. D. Miller, B. E. Wampold, et al. (Eds.), The heart and soul of change: Delivering what works in therapy (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association. Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 521–531. O’Donohue, W. T. (2009). A brief history of cognitive behavior therapy: Are there troubles ahead? In W. T. O’Donohue, J. Fisher, S. C Hayes. (Eds.), General principles and empirically supported techniques of Cognitive Behavior Therapy (pag. 1–14). New York: John Wiley & Sons. Onghena, P., & Edgington, E. S. (2005). Customization of pain treatments: Single-case design and analysis. Clinical Journal of Pain, 21, 56–68. Orlemans, J. W. G. (1989). Fobieën: Enkele kanttekeningen. In Handboek voor gedragstherapie (pag. C.15.1./C.8.). Deventer: Van Loghum Slaterus. Orlemans, J. W. G., & Bergh, O. van den (1992). Interoceptieve fobieën. In J. W. G. Orlemans, P. Eelen, & W.P. Haaijman (Red.), Handboek voor gedragstherapie (pag.15.5.). Deventer: Van Loghum Slaterus. Öst, L. G. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies. Behaviour Research and Therapy, 25, 397–410. Öst, L. G. (1992). Applied relaxation. Manual for a behavioral coping technique. Stockholm: Stockholm University. Öst, L. G. (2014). The efficacy of Acceptance and Commitment Therapy: An updated systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 61, 105–121. Ottenbreit, N. D., & Dobson, K. S. (2004). Avoidance and depression: The construction of the Cognitive-Behavioral Avoidance Scale. Behaviour Research and Therapy, 42, 293–313. Overmier, J. B., & Lawry, J. A. (1979). Pavlovian conditioning and the mediation of behavior. In G. H. Bower (Ed.), The psychology of learning and motivation, 13. New York: Academic Press. Patterson, G. R. (1969). Behavioral techniques based upon social learning. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy (pag (pag. 341–375). New York: McGraw-Hill. Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes. An investigation of the physiological activity of the cerebral cortex. New York: Dover Publications. Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: W. W. Norton. Persons, J. B., & Bertagnolli, A. (1999). Inter-rater reliability of cognitive-behavioral case formulations of depression: A replication. Cognitive Therapy and Research, 23, 271–283. Persons, J. B., Mooney, K. A., & Padesky, C. A. (1995). Interrater reliability of cognitive-behavioral case formulations. Cognitive Therapy and Research, 19, 21–34. Persons, J. B., & Tompkins, M. A. (1997). Cognitive-behavioral case formulation. In T. D. Eells (Ed.), Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford Press. Perusini, J. N., & Fanselow, M. S. (2015). Neurobehavioral perspectives on the distinction between fear and anxiety. Learning & Memory, 22, 417–425. Petermann, F., & Müller, J. M. (2001). Clinical psychology: An approach to treatment planning and evaluation. Chichester, UK: Wiley. Prins, P. J. M., Bosch, J. D., & Braet, C. (2018). Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces. In P. J. M. Prins, J. D. Bosch, & C. Braet (Red.), Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen, (3e herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rachman, S. (1977). The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behavior Research and Therapy, 15, 375–387. Rachman, J. (2015). The evolution of behaviour therapy and cognitive behaviour therapy. Behaviour Research & Therapy, 64, 1–8. Raes, F. (2015). De derde generatie CGT: Een vloek of een zegen? Gedragstherapie, 48, 61–69. Raes, F. (2016). De toekomst van CGT: Een zaak van beter afstemmen en beter richten? Gedragstherapie, 49, 332–342. Raes, F., & Ehring, T. W. (Eds.) (2012). Repetitief negatief denken [Themanummer]. [Repetitive Negative Thinking] [Special issue]. Gedragstherapie, 45. Raes, F., Kindt, M., & Arntz, A. (2011). Cognitieve verwerking en psychopathologie: Theorie en onderzoek. In S. Bögels (Red.), Cognitieve therapie: Theorie en praktijk (pag. 3–29). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Raes, F., Williams, J. M. G., & Hermans, D. (2009). Reducing cognitive vulnerability to depression: A preliminary investigation of MEmory Specificity Training (MEST) in inpatients with depressive symptomatology. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 24–38. Redhead, S., Johnstone, L., & Nightingale, J. (2015). Clients’ experiences of formulation in cognitive behaviour therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 88, 453–467. Reinders, M., & Visser, S. (1997). Gedragsexperimenten binnen de cognitieve therapie. Praktische toepassingen bij hypochondrie. Directieve Therapie, 17, 13–30. Rescorla, R. A. (1982). Comments on a technique for assessing associative learning. In M. L. Commons, R. J. Hernstein, & A. R. Wagner (Eds.), Quantitative analysis of behavior: Acquisition, 3. Cambridge, MA: Ballinger.

337 Literatuur

Rescorla, R. A., & Lolordo, V. M. (1965). Inhibition of avoidance behavior. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 59, 406–412. Rescorla, R. A., & Solomon, R. L. (1967). Two-process learning theory: Relations between Pavlovian conditioning and instrumental learning. Psychological Review, 74, 151–182. Rescorla, R. A., & Wagner, A. R. (1972). A theory of Pavlovian conditioning: Variations in the effectiveness of reinforcement and nonreinforcement. In A. H. Black, & W. E. Prokasy (Eds.), Classical conditioning II: Current research and theory (pag. 64–99). New York: Appleton-Century-Crofts. Rijkeboer, M. M., & Hout, M. van den (2014). Nieuwe inzichten over exposure. Gedragstherapie, 47, 2–19. Risley, T. R. (1968). The effects and side effects of punishing the autistic behaviors of a deviant child. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 21–34. Rose, S., Bisson, J., & Wessely, S. (2003). A systematic review of single-session psychological interventions (‘debriefing’) following trauma. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 176–184. Rosenthal, R., & Rosnow, R. L. (1969). The volunteer subject. In R. Rosenthal & R. L. Rosnow (Eds.), Artifact in behavioral research (pag. 59–118). New York: Academic Press. Rotter, J. B. (1954). Social learning and clinical psychology. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall. Rouf, K., Fennell, M., Westbrook, D., Cooper, M., & Bennett-Levy (2004). Devising effective behavioural experiments. In J. Bennet-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackman, M. Mueller, & D. Westbrook (Eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press. Rubel, T., & Lutz, W. (2017). How, when, and why do people change through psychological interventions? – Patient-focused psychotherapy research. In T. Tilden & B. E. Wampold (Eds.), Routine Outcome Monitoring in couple and family therapy (pag. 227–243). Cham: Springer. Salkovskis, P. (1985). Obsessional compulsive problems: A cognitive behavioral analysis. Behaviour Research and Therapy, 25, 571–583. Salter, A. (1949). Conditioned reflex therapy. New York: Farrar, Straus. Salvy, S. J., Mulick, J. A., Butter, E., Bartlett, R. K., & Linscheid, T. R. (2004). Contingent electric shock (SIBIS) and a conditioned punisher eliminate severe head banging in a preschool child. Behavioral Interventions, 19, 59–72. Scher, C. D., Ingram, R. E., & Segal, Z. V. (2005). Cognitive reactivity and vulnerability: Empirical evaluation of construct activation and cognitive diatheses in unipolar depression. Clinical Psychology Review, 25, 487–510. Schulte, D., Kuenzel, R., Pepping, G., & Schulte-Bahrenberg, T. (1992). Tailor-made versus standardized therapy of phobic patients. Advances in Behaviour Research and Therapy, 14, 67–92. Schultz, J. H., & Luthe, W. (1959). Autogenic training: A psychophysiologic approach in psychotherapy. New York: Grune and Stratton. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2012). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for depression (2nd ed.). New York: Guilford. Seldenrijk, A., Eigenhuis, E., van Schaik, A., Raes, F., & van Oppen, P. (2014). Het trainen van geheugenspecificiteit bij depressieve patiënten. Gedragstherapie, 47, 190–205. Seligman, M. E. P., & Johnston, J. C. (1973). A cognitive theory of avoidance learning. In F. J. McGuigan & D. B. Lumsden (Eds.), Contemporary approaches to conditioning and learning. Washington, D.C.: Winston-Wiley. Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 199–223. Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press. Shapiro, M. B. (1957). Experimental methods in the psychological description of the individual psychiatric patient. International Journal of Social Psychiatry, 31, 89–102. Shazer, S. de (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton. Shear, M. K., Greeno, C., Kang, J., Laudewig, D., Frank, E., Swartz, H. A., et al. (2000). Diagnosis of nonpsychotic patients in community clinics. American Journal of Psychiatry, 157, 581–587. Sidman, M. (1960). Tactics of scientific research. New York: Basic Books. Simos, G. (Ed.). (2002). Cognitive behaviour therapy: A guide for the practicing clinician. East-Sussex: Brunner-Routledge. Skinner, B. F. (1948). ‘Superstition’ in the pigeon. Journal of Experimental Psychology, 38, 168–172. Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: MacMillan. Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. Acton, MA: Copley Publishing Group. Skinner, B. F. (1959). Cumulative record. New York: Appleton–Century–Crofts. Skinner, B. F. (1966). On operant analysis of problem solving. In B. Kleinmutz (Ed.). Problem solving: Research, method and theory. New York: Wiley.

338

Literatuur

Skinner, B. F. (1969). Contingencies of reinforcement: A theoretical analysis. New York: Appleton-Century-Crofts. Skinner, B. F., Solomon, H. C., Lindsley, O., & Richards, M. E. (1954). Studies in behavior therapy. Status Report II, May 31. Waltham, MA: Metropolitan State Hospital,. Smith, R. G., & Iwata, B. A. (1997). Antecedent influences on behavior disorders. Journal of Applied Behavior Analysis, 30, 343–375. Solomon, C. R., & Serres, R. (1999). Effects of parental verbal aggression on children’s self-esteem and school marks. Child Abuse & Neglect, 23, 339–351. Solomon, R. L. (1964). Punishment. American Psychologist, 19, 239–253. Solomon, R. L., Turner, L. H., & Lessac, M. S. (1968). Some effects of delay of punishment on resistance to temptation in dogs. Journal of Personality and Social Psychology, 8, 233–238. Stacy, A. W. (1995). Memory association and ambiguous cues in models of alcohol and marijuana use. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 3, 183–194. Staddon, J. E. R., & Simmelhag, V. L. (1971). The ‘superstition’ experiment: A re-examination of its implications for the principles of adaptive behavior. Psychological Review, 78, 3–43. Starr, M. D., & Mineka, S. (1977). Determinants of fear over the course of avoidance learning. Learning and Motivation, 8, 332–350. Stewart, J., Wit, H. de, & Eikelboom, R. (1984). Role of unconditioned and conditioned drug effects in the self-administration of opiates and stimulants. Psychological Review, 91, 251–268. Sturmey, P. (Ed.). (2009). Clinical case formulation: Varieties of approaches. West-Sussex: Wiley. Sullivan, M. A., & O’Leary, S. G. (1990). Maintenance following reward and cost token programs. Behavior Therapy, 21, 139–149. Sumner, J. A., Griffith, J. W., & Mineka, S. (2010). Overgeneral autobiographical memory as a predictor of the course of depression: A meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 48, 614–625. Thompson, R. H., Iwata, B. A., Conners, J., & Roscoe, E. M. (1999). Effects of reinforcement for alternative behavior during punishment of self-injury. Journal of Applied Behavior Analysis, 32, 317–328. Tolman, E. C., & Gleitman, H. (1949). Studies on learning and motivation: I. Equal reinforcement in both end-boxes followed by shock in one end-box. Journal of Experimental Psychology, 39, 810–819. Topper, M., Emmelkamp, P. M. G., Watkins, E., & Ehring, T. (2017). Prevention of anxiety disorders and depression by targeting excessive worry and rumination in adolescents and young adults: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 90, 123–136. Törneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to Relational Frame Theory and its clinical applications. Oakland, CA: Context Press. Törneke, N., Luciano, C., Barnes-Holmes, Y., & Bond, F. (2016). RFT for clinical practice: Three core strategies in understanding and treating human suffering. In R. D. Zettle, S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes, & A Biglan (Eds.), The Wiley handbook of contextual behavioral science (pag. 254–273). New York: Wiley Blackwell. Tracey, T. J. G., Wampold, B. E., Lichtenberg, J. W., & Goodyear, R. K. (2014). Expertise in psychotherapy: An elusive goal. American Psychologist, 69, 218–229. Trenholme, I. A., & Baron, A. (1975). Immediate and delayed punishment of human behavior by loss of reinforcement. Learning and Motivation, 6, 62–79. Truax, P. (2002). Behavioral case conceptualization for adults. In M. Hersen (Ed.), Clinical behavior therapy: Adults and children. New York: John Wiley & Sons. Tsao, J. C. I., & Craske, M. G. (2016). Timing of treatment and return of fear: Effects of massed, uniform, and expanding-spaced exposure schedules. Behavior Therapy, 31, 479–497. Ullmann, L. P., & Krasner, L. (Eds.). (1965). Case studies in behavior modification. New York: Holt. Ulrich, R., Stachnik, T., & Mabry, J. (Eds.) (1970). Control of human behavior. (Vol. II) From cure to prevention. Clenview, III.: Scott, Foresman. Van Bockstaele, B., Verschuere, B., Tibboel, H., Houwer, J. de, Crombez, G., & Koster, E. H. W. (2014). A review of current evidence for the causal impact of attentional bias on fear and anxiety. Psychological Bulletin, 140, 682–721. Van Gucht, D., Baeyens, F., Vansteenwegen, D., Hermans, D., & Beckers, T. (2010). Counterconditioning reduces cue-induced craving and actual cue-elicited consumption. Emotion, 10, 688–695. Van Lier, J., Vervliet, B., Boddez, Y., & Raes, F. (2015). ‘Why is everyone always angry with me?!’: When thinking ‘why’ leads to generalization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 47, 34–41. Vansteenwegen, D., Iberico, C., Vervliet, B., Marescau, V., & Hermans, D. (2008). Contextual fear induced by unpredictability in a human fear conditioning preparation is related to the chronic expectation of a threatening US. Biological Psychology, 77, 39–46. Verhave, T. (Ed.). (1966). The experimental analysis of behavior. New York: Appleton-Century-Crofts. Vervliet, B., Craske, M. G., & Hermans, D. (2013). Fear extinction and relapse: State of the art. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 215–248. Vervliet, B., Depreeuw, B., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Craske, M. G. (2014). Exposuretherapie maximaliseren: Een benadering volgens het inhibitorisch-leermodel. Gedragstherapie, 47, 296–339.

339 Literatuur

Visser, S. (2004). Analyses, geen doel op zich. Gedragstherapie, 37, 331–334. Voogd, L. de, & Salemink, E. (2014). ‘Het leven van de zonnige kant bekijken’ - Aandachtstraining voor angst bij kinderen en jongeren. Gedragstherapie, 47, 86–99. Waller, G., & Turner, H. (2016). Therapist drift redux: Why well-meaning clinicians fail to deliver evidence-based therapy, and how to get back on track. Behaviour Research and Therapy, 77, 129–137. Walters, G. C., & Grusec, J. E. (1977). Punishment. San Francisco: W. H. Freeman. Watkins, E. R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134, 163–206. Watkins, E. R. (2016). Rumination-focused Cognitive-Behavioral Therapy for depression. New York: Guilford. Watkins, E. R., Baeyens, C. B., & Read, R. (2009). Concreteness training reduces dysphoria: Proof-of-principle for repeated cognitive bias modification in depression. Journal of Abnormal Psychology, 118, 55–64. Watkins, E. R., Taylor, R. S., Byng, R., Baeyens, C., Read, R., Pearson, K., et al. (2012). Guided self-help concreteness training as an intervention for major depression in primary care: A Phase II randomized controlled trial. Psychological Medicine, 42, 1359–1371. Watson, J. B. (1913). Psychology as the behaviorist views it. Psychological Review, 20, 158–177. Watson, J. B., & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology, 3, 1–14. Wells, A. (2011). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press. Westen, D. (1997). Divergences between clinical and research methods for assessing personality disorders: Implications for research and the evolution of Axis II. American Journal of Psychiatry, 154, 895–903. Widiger, T. A., & Samuel, D. B. (2005). Diagnostic categories or dimensions? A question for the Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders – fifth edition. Journal of Abnormal Psychology, 114, 494–504. Wiers, R. W. (2017). Werkt cognitieve bias modificatie nu wel of niet als aanvulling bij CGT? Gedragstherapie, 50, 68–76. Wiers, R. W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E. S., & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining automatic action tendencies changes alcoholic patients’ approach bias for alcohol and improves treatment outcome. Psychological Science, 22, 490–497. Williams, J. M. G., Barnhofer, T., Crane, C., Hermans, D., Raes, F., Watkins, E., et al. (2007). Autobiographical memory specificity and emotional disorder. Psychological Bulletin, 133, 122–148. Williams, J. M. G., & Broadbent, K. (1986). Autobiographical memory in suicide attempters. Journal of Abnormal Psychology, 95, 144–149. Williams, D. E., Kirkpatrick-Sanchez, S., & Itawa, B. A. (1993). A comparison of shock intensity in the treatment of longstanding and severe self-injurious behavior. Research in Developmental Disabilities, 14, 207–219. Williams, J. M. G., Teasdale, J. D., Segal, Z. V., & Kabat-Zinn, J. (2007). The mindful way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York: Guilford Press. Williamson, D. A., Perrin, L., Blouin, D. C., & Barbin, J. M. (2000). Cognitive bias in eating disorders: Interpretation of ambiguous body-related information. Eating and Weight Disorders, 5, 143–151. Wilson, K. G., Hayes, S. C., Gregg, J., & Zettle, R. D. (2001). Psychopathology and psychotherapy. In S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes, & B. Roche (Eds.), Relational Frame Theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. (pag. 211–237). New York: Plenum Press. Wilson, G. T. (1982). Psychotherapy process and procedure: The behavioral mandate. Behavior Therapy, 13, 291–312. Wilson, G. T., & O’Leary, K. D. (Eds.). (1989). Principles of behavior therapy. London: Prentice-Hall. Wilson, K. G. (1997). Science and treatment development: Lessons from the history of behavior therapy. Behavior Therapy, 28, 547–558. Wilson, T. D. (2005). Vreemden voor onszelf. Waarom we niet weten wie we zijn. Amsterdam: Contact. Winkel, J. van, & Hoogenstrijd. (1995). De cliënt-therapeutrelatie in de gedragstherapie. Gedragstherapie, 28, 195–207. Winterbauer, N. E., & Bouton, M. E. (2010). Mechanisms of resurgence of an extinguished operant response. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 36, 343–353. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press. Wolpe, J. (1997). Thirty years of behavior therapy. Behavior Therapy, 28, 633–635. Woodworth, R. S. (1918). Dynamic psychology. New York: Columbia University Press. Wolpe, J., & Lazarus, A. A. (1966). Behavior therapy techniques. Oxford: Pergamon. Yates, A. J. (1970). Behavior therapy. New York: Wiley. Young, J. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Zettle, R. D. (2005). The evolution of a contextual approach to therapy: From comprehensive distancing to ACT. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 1, 77–89.

340

Auteursregister

A A-Tjak, J.G.L.  305 Addis, M.E.  305 Anderson, J.R.  133 Arntz, A.R.  30, 118, 174, 175, 188, 305 Azrin, N.H.  91

B Baeyens, F.  51, 60, 260, 265 Bakker-de Pree, B.J.  166 Bannink, F.  270 Bannink, F.P.  165, 166 Barlow, D.H.  174, 203, 205, 304 Barnes-Holmes, D.  33, 117, 126 Baron, R.M.  193 Beck, A.T.  28, 119, 123 Bennett-Levy, J.  298 Bergh, O. van den  51, 258, 260 Bernstein, D.A.  302, 307 Bieling, P.J.  207–209 Bögels, S.  304 Bögels, S.M.  297 Boring, E.G.  6 Borkovec, T.D.  302 Bosch, J.D.  168 Bouton, M.E.  48, 65, 88 Bower, G.H.  122 Braet, C.  304 Brinkman, W.  149, 152, 157, 161, 170, 184, 191, 207, 212, 231, 240, 256 Broadbent, K.  122 Broeke, E. ten  204, 205, 207, 244, 261, 282, 298, 306 Brown, T.A.  203 Bulté, I.  321 Burger, A.W.  207 Butler, G.  207

C Cameron, J.  82 Chambless, D.L.  174 Chomsky, A.N.  126 Christon, L.M.  183, 187, 206 Cladder, H.  165 Clark, D.A.  119 Clark, D.M.  30

Craske, M.G.  66, 125, 205, 281, 307 Cristea, I.A.  307 Crombez, G.  51, 120 Cuijpers, P.  307

D Daeseleire, T.  146, 182, 207, 231 Dattilio, F.M.  155, 173 Davey, G.  56 Davidson, J.  155, 174, 175, 205, 206 De Boeck, P.  310, 321 De Groot, F.  76 De Houwer, J.  51, 61, 117 De Raedt, R.  120, 122, 183, 187, 188, 206, 207 Depreeuw, E.  258 DeRubeis, R.J.  174 Dilthey, W.  4 Dimidjian, S.  204, 305 Duker, P.  149, 310, 313 Dymond, S.  47

E Edgington, E.S.  321 Eelen, P.  15, 31, 36, 51, 53, 64, 112, 146, 182, 207, 231, 258, 260 Ehring, T.  123, 205 Ellis, A.  28 Emmelkamp, P.M.G.  205, 208 Engelhard, I.M.  306, 307 Everaert, J.  124 Eysenck, H.J.  24

F Fanselow, M.S.  49 Ferster, C.  32 Ferster, C.B.  26 Foa, E.B.  281 Frank, R.I.  155, 174, 175, 205, 206 Franken, I.H.A.  120

G Garb, H.N.  211 Garcia, J.  101 Gundrum, M.  175

H Hafkenscheid, A.  174, 175, 306, 314, 317, 319 Hanna, M.  155, 173 Harvey, A.G.  205 Hayes, S.C.  33, 125, 304, 314 Haynes, S.N.  190, 191, 194, 206, 209, 210 Herman-Dunn, R.  305 Hermans, D.  47, 52, 91, 146, 149, 182, 204, 207, 231, 266, 297 Hermeler, K.  168 Hertel, P.T.  307 Heycop ten Ham, B. van  207, 244, 261, 262 Hill, C.E.  175 Hofmann, S.G.  34, 174 Holmes, D.S.  57 Hoogduin, K.  296 Hout, M. van den  115, 120, 282, 306, 307 Hull, C.L.  6, 26 Hulsbergen, M.  244, 261

I Ingram, R.E.  123

J Jacobson, E.  301 Jacobson, N.S.  32, 305, 315, 317 James, W.  15 Jansen, A.  115, 120 Jones, M.C.  19, 24, 67 Jong, J. de  321 Jong, K. de  310 Jongh, A. de  204, 306 Joormann, J.  124

K Kamin, L.J.  63 Kanfer, F.  149 Kanfer, F.H.  23 Kazdin, A.E.  310 Keijsers, G.  204, 205, 296, 304 Kenny, D.A.  193

341 Auteursregister

Kindt, M.  118, 120 Knox, S.  175 Kohlenberg, R.J.  32, 175 Kok, R.N.  307 Korrelboom, C.W.  207 Korrelboom, K.  68, 204, 205, 244, 261 Koster, E.H.W.  120, 124, 307 Kozak, M.J.  281 Krasner, L.  6 Kuyken, W.  206–209

L Lambert, M.J.  311 Lang, P.  261 Lang, P.J.  58, 228 Lazarus, A.  24 Leahy, R.L.  297 Leeuwen, H.M.P. van  168 Leijssen, M.  154 Lenaert, B.  44 Linehan, M.M.  34, 305 Logue, A.W.  295

M Mackintosh, B.  121 MacLeod, C.  120 Martell, C.R.  204, 305 Mathews, A.  120, 121, 307 Mattheeuws, A.  177 McCullough, J.P.  34, 175 Merckelbach, H.  115, 120 Mineka, S.  18, 52, 105 Mowrer, O.H.  26, 102–104, 243 Müller, J.M.  310

N Nijhoff-Huysse, M.W.D.  153, 154 Nolen-Hoeksema, S.  123 Noorloos, J.  168 Norcross, J.C.  174 Nuttin, J.  15

O O’Brien, W.B.  190 O’Brien, W.H.  191, 194, 209 Onghena, P.  321 Oppen, P. van  297 Orlemans, J.W.G.  240 Os, J. van  314, 319 Öst, L.G.  36, 302, 305

P

V

Padesky, C.A.  206, 208 Pavlov, I.P.  16, 47, 50 Persons, J.B.  208 Petermann, F.  310 Pierce, W.D.  83 Prins, P.J.M.  149, 153, 154 Putte, J. van de  297

Van Bockstaele, B.  120 Vansteenwegen, D.  44, 48 Verbraak, M.  204, 205, 244, 261 Vervliet, B.  281 Vlaeyen, J.  321 Vos, B. de  244, 261

R Rachman, J.  24, 25 Rachman, S.  52 Raes, F.  34, 118, 122, 123, 307 Rayner, R.  20, 41 Rescorla, R.A.  28, 63, 65, 101 Rijkeboer, M.  282 Rijkeboer, M.M.  282 Roche, B.  33, 126 Rouf, K.  299

S Salkovskis, P.  30 Schacht, R.  183, 187, 188, 206, 207, 303 Scher, C.D.  123 Schultz, J.H.  302 Segal, Z.  33 Segal, Z.V.  123, 304 Seligman, M.E.P.  107 Shapiro, F.  35 Shazer, S. de  166 Skinner, B.F.  21, 26, 74, 126 Spence, K.  26 Sturmey, P.  206

T Tata, P.  120 Teasdale, J.  33 Teasdale, J.D.  123, 304 Thorndike, E.  15, 20 Tolman, E.C.  100 Topper, M.  205 Törneke, N.  131 Tracey, T.J.G.  189, 252, 278, 310 Truax, P.  315, 317 Tsai, M.  32, 175

A– Y

W Wampold, B.E.  189 Watkins, E.  205 Watkins, E.R.  123, 304 Watson, J.B.  6, 18, 41 Wells, A.  30 Wiers, R.W.  307 Williams, J.M.G.  122, 123, 304 Williams, M.  33 Wilson, K.G.  113 Wolpe, J.  10, 14, 22, 23, 264, 301, 302 Woodworth, R.S.  6 Wundt, W.  6, 14

Y Young, J.  30, 305

342

Register

A A-B-design  312 aandacht  119 aandachtsbias  120 aanmelding  152 aanmeldingsprobleem  145 ABA-renewal  65 ABC-analyse  72, 229 ABC-renewal  66 ABC-schema  230 acceptance  32, 33 acceptance and commitment therapy (ACT)  33, 304 acquisitie  44 actief vermijdingsgedrag  78, 79, 249 actietendens  59 action  101 affect labeling  284, 286 agenda  160 analyse van klachtengebieden  161 analysemethoden  314 anamnese  166 angst  49 angsthiërarchie  285 angstladder  285 angstreductie  281 angstthermometer  283 antecedente controle  21, 75 antecedenten  72, 225 appetitieve conditionering  44, 50 applied relaxation  302 approach-avoidance-conflict  96 arbitrair toepasbaar relationeel gedrag  129 arbitrary applicable relational responding  129 assessment  204 associatie  60 Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT)  31 associationisme  60 autocorrelatie  319 automatische gedachten  123 automatische negatieve gedachten  29 autonome reacties  58 aversietherapie  25 aversieve conditionering  44

B basislijn  215, 219 behandeldoel  163, 270

behandelmethoden  275 behandelplan  146, 272 behandelprotocol  36, 203 behavior analysis  135 behavioral activation (BA)  32 bekrachtiger  73 bekrachtiging  73 bekrachtigingsschema  83 bestraffing  74, 90 betekenisinformatie  58, 261 betrouwbaarheid  208, 219 betrouwbare verandering  317 bewustzijn  14 biases  118 black box  82 blocking  63 blokkering  63 blokkeringseffect  63 borderlinepersoonlijkheidsstoornis  305, 306

C case conceptualization  205 case formulation  205 catastroferen  123 causaliteit  190 centraliteit  212 Cfuncs  131 chaining  293 cognitief model  100 cognitieve distorties  29 cognitieve processen  114 cognitieve psychologie  114, 118 cognitieve reactiviteit  123, 304 cognitieve schemata  29 cognitieve technieken  296 cognitieve therapie  28, 118 cognitieve triade  29 cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP)  34, 175 cognitive behaviour(al) therapy (CBT)  31 cognitive bias modification (CBM)  111, 124, 307 cognitive defusion  33, 132 collaboratief empirisme  155, 195 collaborative science  125 combinatorial entailment  131 communicatiekanalen  176 communicatielus  175 competitive memory training (COMET)  68, 290

concretiseren  171, 236 conditioned avoidance reaction (CAR)  103 conditioned emotional reactions (cer)  103 conditioned inhibitor  64 conditioned response (cr)  43 conditioned stimulus (cs)  17, 43 confirmation bias  183, 189 consequente controle  21, 75 consequenten  72, 229 constructionele gedragstherapie  166 contextconditionering  48 contextleren  48 contiguïteit  62, 99 contingency-governed  85 contingency-shaped  32 contingente relatie  53 contingentie  62, 99 contraconditionering  19, 67, 290 Crels  131 crisisgesprek  158 critical incident stress debriefing  36 cue-conditioning  50 cumulatieve frequentiecurven  84

D decentering  33 deepened extinction  66, 281, 284, 286 derde-generatie-gedragstherapie  32 derived relational responding  33 diagnostiek  204 dialectische gedragstherapie (DGT)  34, 305 differential reinforcement of incompatible behaviour  294 differential reinforcement of lower rates of behaviour (DRL)  294 differential reinforcement of other behaviour (DRO)  294, 295 differentiatie  44 differentiële bekrachtiging  97 disconfirmerende aanpak  189, 252 discriminatie  45 discriminatieve stimulus  74, 248 disfunctionele attitudes  123 disfunctionele basisassumpties  29 disfunctionele schemata  29 DSM-5  188, 203 dwangstoornis  287

343 Register

E eerste contact  152 eerste gesprek  154 emotieregulatie  123 emotional processing theory  281 emotioneel prototype  59 empirically supported treatment (EST)  277 empirische cyclus  113, 142, 183, 187 essentiële stimuli  240, 256 establishing operations  76 European Association for Behavioral and Cognitive Therapies  30 evaluatie  146 evaluatief leren  51 evaluatieve conditionering  51, 60 evidence-based practice  278 evidencebased  277, 311 excitatorische conditionering  63 excitatorische CS  18 experiëntiële vermijding  33 experimentele methode  8 experimentele neurose  18 experimentele psychologie  4 experimentele psychopathologie  118, 124 exposure  279 exposure in verbeelding  286 exposure in vivo  280, 282 exposure met responspreventie  280 exposuretherapie  24 extinctie  64 extinction burst  87 extrinsieke bekrachtiging  82 eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)  35, 204, 306

F fixed ratio schema  83 fourth wave CBT  307 frustratie  53 functieanalyse (FA)  10, 145, 182, 224 functional analytic psychotherapy (FAP)  32, 175, 306 functional cues  131 functional-cognitive framework  135

G geconditioneerde bekrachtiger  80 geconditioneerde inhibitor  64 geconditioneerde prikkel  43 geconditioneerde respons  43

gedrag  40 gedragsactivatie  204, 305 gedragsexperiment  298 gedragsketen  245 gedragsmodificatie  27 gedragstekort  245, 250 gedragsteveel  245, 248 gedragstherapeutisch proces  143 geesteswetenschappen  4 geheugen  122 geheugenbias  122 geheugenrepresentatie  56 generalisatie  17, 45 generalisatiegradiënt  47 generalisatiestimuli (GS)  47 generalisatietest  47 gesloten vragen  170 gespreksvaardigheden  169 geven van informatie  155 gewenning  93 gewoonte  101 gezond functioneren  165 GGG-schema  230

H habit  101 habituatie  93 handeling  101 herevaluatie  67 herevaluatietechnieken  290 heroism conflict  96 hogere-orde conditionering  17, 52 holistische theorie (HT)  145, 182 hoop  53 huiswerkopdrachten  155 hulpvraag  212

I imagery rescripting (IR)  68, 290 imaginaire exposure  281, 286 individuele probleemanalyse  149 informatieverwerkingsmodel  118 informed consent  155 inhibitiemodel  281 inhibitorisch leren  64, 105 inhibitorische CS  18 inhibitorische prikkel  63, 227 inhibitorische stimulus  63, 259 integrative behavioral couple therapy (IBCT)  32 interoceptieve exposure  280 interpretatie  120 interpretatiebias  121 interview  169, 217

A– M

interviewschema  161 intrinsieke bekrachtiging  82 irrationele denkpatronen  29 isolatie  295

K kerngebeurtenis  262 kernthema  262 keuzegedrag  86 klachtenvrij functioneren  165 klassieke conditionering  17, 40, 41, 55 klinische significantie  315 kookboekaanpak  149 krachtbronnen  165

L Law of Effect  21 leermodel  8, 40 leren  8 little Albert  19, 42 Little Peter  67 locus-of-control  28 logische samenhang  62 luisteren  177

M matching law  86 matching-to-sample-procedure  127 mediatietherapie  292 mediator  193 meditatie  304 meetinstrumenten  218 meetprocedures  216 meta-piekeren  30 metacognitive therapy  30 metacommunicatie  171, 173 meten  215 methode van informatie verzamelen  169 methodologisch behaviorisme  6 metingen  216 mindfulness  33 mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)  33, 123, 304 mindfulness-based stress reduction (MBSR)  35 ‘mindfulness’-meditatie  33 moderator  193 motorische code  59 motorische responstendensen  58 mutual entailment  131

344

Register

N n=1  147, 310 n=1-studie  8 natuurwetenschappen  4 negatieve bekrachtiging  73, 79, 83 negatieve straf  78 negative practice  25 neobehaviorisme  6, 126

O observatie  169, 217 observatieopdracht  72 observationeel leren  52 onbetrouwbaarheid  317 ongeconditioneerde bekrachtiger  80 ongeconditioneerde prikkel  42 ongeconditioneerde respons  43 ontsnappingsgedrag  77, 79, 249 ontspanningstechnieken  301 onvoorspelbaarheid  62 onvoorwaardelijke prikkel  17 onvoorwaardelijke reactie  17 oogbewegingen  306 oogknipperreflex  49 open vragen  170, 171 operante analyse  75 operante kamer  22, 73 operante technieken  290 oplossingsgerichte therapie  165 opluchting  53 opschrikreflex  42 oriënteerreactie  50 orthodox behaviorisme  6 orthodox/methodologisch behaviorisme  125 overalgemeen geheugen  122 overcorrectie  295 overgeneralisatie  29, 48

P passief vermijdingsgedrag  250 passieve vermijding  79 perceptuele informatie  58 performance  9 persoonlijkheidsproblematiek  305 piekeren  123 positieve bekrachtiging  73, 78, 292 positieve bestraffing  83, 90 positieve conditionering  25 positieve gedragstherapie  166 positieve straf  74, 79, 294 posttraumatische stressstoornis  35

praktijkexperiment  144 predatory imminence theory  49 presteren  9 prikkelgeneralisatie  52 probabiliteit  62 probleemanalyse  182 probleemsamenhang  184 probleemselectie  211 progressieve relaxatie  302 propositie  61 propositionele theorieën  61 protocollaire behandelingen  148 protocollen  277 psychic secretion  16 psycho-educatie  282 punishment  74 puntensysteem  292 puzzlebox  20

R radicaal behaviorisme  6, 126 randomiseringstoetsen  320 randomized controlled (of clinical) trials (RCT)  277 rapid reacquisition  65 rationeel-emotieve therapie  28 ratioschema  83 reciprocal inhibition  25 referentieel leren  61, 265 referentieel verband  67 referentiekaders  176 reflexiviteit  128 reinforcer  73 relational cues  131 relational frame  130 relational frame families  130 relational frame theory (RFT)  33, 111, 115, 125 relational responding  126 renewal  65 repetitief negatief denken  123 representatie  57 representatieopvatting  57 responsdifferentiatie  97 response correlated stimuli  83 response cost  78, 90 responsinformatie  58, 261 responskarakteristieken  57 responspreventie  288 responssystemen  59 resurgence  88 retrieval cues  66, 281 rollenspel  169 (routine) outcome monitoring (ROM)  311

r-model  101 rule-governed  32, 85 rumineren  123

r-s

S s

d 

s

∆  

74, 75 74, 75 s-delta  75 safety-signal-hypothese  105 safety signals  64 satiatie  82 schema  119, 262, 305 schema-focused therapy  30 schematherapie  175 secundaire bekrachtiger  80 selectieve aandacht  120 semantische conditionering  52 semigestructureerde interviews  169 sequentieel verband  61 shaping  88, 97, 293 Sidman-procedure  106 single-case research design  8 Skinnerbox  22, 73, 96 sociale bekrachtiging  81 socratische dialoog  29, 297 s- o-r model  6 speekselreflex  50 spontaan herstel  17, 65 s-r-model  6, 101 s-r-verklaring  101 s-r-visie  55 s-s-visie  56 staartprobleem  213 stemmingscongruent herinneren  122 sterktes  166 stimulus control  75 stimulusanalyse  225, 257 stimulusequivalentie  127 stimulusinformatie  261 stimuluskenmerken  57 stipdetectie-taak  120 straf  74, 89 straffen  89 strafprocedure  74 sturen  170 SUDS  283 summatie-effect  264 superstitious conditioning  99 symmetrie  128 systematic desensitization by reciprocal inhibition  23, 67 systematische desensitisatie  20, 23, 301

345 Register

T tests  218 therapeutische relatie  173 Third Wave  34 tijdreeks  320 time-out  78, 90, 250 toegepaste relaxatie  302 toenaderingsgedrag  78, 249 toevalsleren  96, 99 token-economy  26, 292 topografische analyse  231, 244 transdiagnostische processen  204 transfer of stimulus function  128 transformation of stimulus functions  131 transitiviteit  128 transparantie  155 tweefactorenmodel  102, 243

U uitdoving  17, 64, 74, 78, 294 unconditioned response (ur)  43 unconditioned stimulus (us)  17, 42 us/ur-representatie  59, 262 us-inflatie  56 us-revaluatie  68

V validiteit  209 veiligheid  53 veiligheids-cues  64, 259 veiligheidsgedrag  260 veiligheidssignalen  259, 281 veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger  81 verband, sequentieel  61 Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCT)  30 verhoudingsschema  83 verrassingshypothese  63 verrassingskarakter  63 verstijving  49 verwachtingsdisconfirmatie  66, 281 verwachtingsleren  43, 61, 265 verzadiging  82 verzamelen van informatie  160 videomethode  234, 245 vierdegeneratiegedragstherapie  124 virtual reality  280 Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie (VVGT)  31 voedseldeprivatie  21

volgen  170 voorlopige probleemsamenhang  183 voorspeller  62 voorwaardelijke prikkel  17 VPS  183 vragenlijsten  169, 218 vrees  49, 53 vreugde  53

W wederzijdse bekrachtigingen  97 werkgeheugentheorie  307 werkrelatie  173 what-is-it-reflex  51

Z zelfcontrole  295 zelfdefinitie  178 zelfobservatie  217 zelfonthulling  175 ziektetheorie  163

N– Z