Informatorium Voeding en Diëtetiek - Voedingsleer: Voedingsleer 978-90-368-0509-4, 978-90-368-0510-0 [PDF]

Zitiervorschau

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek Voedingsleer

Houten 2013

Ó 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 368 0509 4 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

a l g e m e n e i n f o r m at i e l e v e n s cyclus

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 5.2 6 7 7.1 7.2 8

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar) Dr. J.J.M. Tolboom Inleiding Fysiologie van het maag-darmkanaal Voedselinneming Transport Vertering Resorptie Uitscheiding van onverteerbare en nietgeresorbeerde resten Voedingsbehoefte Vocht Energie Micronutrie¨nten Borstvoeding Epidemiologie van borstvoeding Samenstelling van moedermelk Suppletie bij borstvoeding Nadelen van borstvoeding Contra-indicaties voor het geven van borstvoeding Flesvoeding Speciale zuigelingenvoeding Opvolgzuigelingenvoeding Voedingsschema borst- en flesvoeding Bijvoeding Introductie van bijvoeding Preventie van tandbederf Peuter- en kleutervoeding

45 47 47 48 49 49 50 51 52 53 53 53 55 61 62 62 63 65 66 66 68 69 69 70 70 74 74

6

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 10 10.1 10.2 11 12

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4

Knelpunten Spugen Acute diarree Chronische diarree Obstipatie Darmkrampen Voedselallergie Preventie van voedselallergie Behandeling van voedselallergie Overgewicht Groei en groeicurves Literatuur

76 77 77 78 79 79 80 81 82 82 83 85

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding Prof.dr. H.C.G. Kemper Inleiding Gezondheidstoestand van jongeren Lengte en gewicht Lichaamssamenstelling Bloeddruk Cholesterolwaarden Voeding Energie Vet Cholesterol Eiwit Koolhydraten Vitamines Mineralen Alcohol Conclusies voedingspatroon Calcium en vitamines Voedselkeuze Lichaamsbeweging Aanbevelingen voor de praktijk Literatuur

89 91 91 91 91 92 93 93 95 96 96 98 99 99 1 00 101 101 1 02 1 02 1 03 1 04

Voeding van de gezonde volwassene

1 06

89

7

Inhoud

1 2 3 4 5 5.1 5.2 6 7 8

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5

1 2 3

E.J. de Boer, en M.C. Ocke´ en C.T.M. van Rossum Inleiding Aanbevelingen energie en voedingsstoffen Energie Macrovoedingsstoffen Microvoedingsstoffen Mineralen Vitamines Invloed sociaal-economische kenmerken Trend in vijftien jaar Aandachtspunten voor de praktijk Literatuur Voeding tijdens zwangerschap en lactatie Prof.dr. H.W. Bruinse Inleiding Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap Gewichtstoename Veranderingen van het hart- en vaatstelsel Veranderingen in het maag-darmstelsel Hormonale veranderingen Voedingsbehoefte tijdens zwangerschap en lactatie Energie en eiwit Vitaminen en mineralen Voedingsadviezen voor en tijdens de zwangerschap en tijdens de lactatieperiode Voedingsadviezen voor de zwangerschap Voedingsadviezen tijdens de zwangerschap Voedingsadviezen tijdens de lactatieperiode Voedingssuppletie bij risicogroepen Conclusie Literatuur Voeding van de oudere mens C.P.G.M. de Groot en W.A. van Staveren en R.A.M. Dhonukshe-Rutten Inleiding Wat eten ouderen? Veranderingsprocessen bij het ouder worden

1 07 1 08 1 09 1 12 1 14 1 14 1 16 1 17 1 18 1 19 1 19 121 121 1 22 1 23 1 24 1 25 1 25 1 26 1 26 1 28 1 29 1 29 131 1 35 1 35 1 37 1 37 1 39

1 39 1 40 1 42

8

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 5 6

1 2 3 4 5 6 7 7.1 7.2 8 9

1 2

Fysiologische veranderingen bij het ouder worden Verandering in lichaamssamenstelling en de behoefte aan energie en nutrie¨nten Veranderingen in het maag-darmkanaal Immuunstatus Dementie en cognitief functioneren Knelpunten in de voeding en aanbevelingen Energie Eiwit Vitamine D en calcium Vitamine B12 en foliumzuur Gebruik van geneesmiddelen Geur- en smaakvermogen Vochtvoorziening Risicogroepen: wie zijn kwetsbaar? Praktische voedingsadviezen voor ouderen Literatuur Voeding bij achondroplasie en andere groeistoornissen Ir. L. Noorduyn en Ir. I.M.G. Gosselink Inleiding Prevalentie Groeistoornissen Achondroplasie Klachten bij achondroplasie Psychische gevolgen Adviezen voor gewicht Groeicurven voor kinderen Gewichtscurven voor volwassenen Energieverbruik Voedings- en beweegadviezen Referenties Groei, groeistudies en groeidiagrammen in Nederland Drs. Y. Scho¨nbeck, epidemioloog/onderzoeker, TNO Child Health Drs. H.B.M. van GamerenOosterom, arts/onderzoeker, TNO Child Health Inleiding Ontwikkeling van lengtegroei in Nederland

1 42 1 43 1 45 1 46 1 46 1 48 1 48 1 50 151 1 52 1 52 1 53 1 54 1 54 1 55 1 56

1 58 1 58 1 59 1 59 1 60 161 1 62 1 63 1 64 1 66 1 69 1 70 171

1 73

1 74 1 74

9

Inhoud

3 4 4.1 4.2 5

1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 5.1 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7

Ontwikkeling van overgewicht en obesitas in Nederland Beoordelen van groei Groeidiagrammen Target Height Tot besluit Referenties

1 79 1 82 1 82 1 88 191 1 92

functie voedingsstoffen

195

Voedingsnormen H. van den Berg en A.M. Werkman Inleiding Voeding en voedingsstoffen De Nederlandse voedingsnormen De gemiddelde behoefte De aanbevolen hoeveelheid De adequate inname De aanvaardbare bovengrens van inname Het vaststellen van de behoefte aan voedingsstoffen Experimenteel (biochemisch) onderzoek naar de voedingstoestand De factorie¨le methode De kans op chronische ziekte Intrapolatie van gegevens Factoren die de voedingsbehoefte beı¨nvloeden Biologische beschikbaarheid Verschillen in voedingsnormen tussen landen: Europese voedingnormen Definities in Nederland en het buitenland Toepassingen van de voedingsnormen Voeding voor gezonde groepen programmeren Consumptiecijfers van gezonde groepen beoordelen Voedingsrichtlijnen voor individuen opstellen Voedselconsumptie van gezonde individuen evalueren Richtlijnen voedselkeuze opstellen ADH’s op etiketten Besluit Literatuur

1 97 1 97 1 98 1 98 1 99 200 20 1 20 1 20 1 202 203 203 204 204 205 206 206 207 207 207 208 208 208 209 210 210

10

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.2 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3 3.1 4

1 2 3 3.1 3.2 4 5 5.1 5.2 6

Fysiologische aspecten van de vertering en absorptie van voedsel in het maag-darmkanaal B.J.M. Witteman Mechanische bewerking en transport van voedsel door het maag-darmstelsel Inleiding Regulatie van de motiliteit De contractiliteit Specifieke motiliteit Vertering en absorptie van voedingsstoffen Inleiding De mondholte De maag Het pancreas De gal Absorptie en secretie van water en elektrolyten in de darmen Dunne darm Darmflora Gut-brain-axis Effecten van het ouder worden op vertering en absorptie Dankwoord Referenties

212

212 212 213 215 218 226 226 226 226 228 229 230 23 1 236 237 238 238 238

Energieaanbevelingen A.M. Werkman en H. van den Berg Inleiding De energieleveranciers van het lichaam Het energieverbruik: waarvoor heeft het lichaam energie nodig Basaalstofwisseling Lichamelijke activiteit De energiebehoefte van de mens Toepassing van de energiebehoefte Voor groepen Voor individuen Besluit Literatuur

240

242 243 243 245 248 248 248 249 250

Koolhydraten

25 1

240 24 1

11

Inhoud

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 6 7

1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 5

M.G. Priebe, R.E. Hagedoorn en S. Tabak en R.J. Vonk Inleiding Koolhydraten: definitie, structuur, functie en bronnen Definitie van koolhydraten Chemische structuur van koolhydraten Functie van koolhydraten Bronnen van koolhydraten Vertering en absorptie in de dunne darm Factoren die de koolhydraatvertering beı¨nvloeden Metabole processen na absorptie Glycogenese en glycogenolyse Gluconeogenese en glycolyse De novo lipogenese Handhaving glucoseconcentratie in het bloed Glykemische index Fermentatie van koolhydraten Effecten van onverteerde koolhydraten Aanbevolen hoeveelheden Conclusie Literatuur Vetten Dr. ir. I.A. Brouwer Inleiding Wat is voedingsvet? Rol van vetten en lipiden in het lichaam Welke vetzuren onderscheiden we? Gehalte van vetten en vetzuren in de voeding Bronnen van verschillende vetzuren Inneming van totaal vet Inneming van verschillende vetzuren Essentie¨le vetzuren Wat zijn essentie¨le vetzuren? Functie, deficie¨ntie en behoefte Vertering, opname en stofwisseling van vetten Vertering van vetten en opname uit de darm Transport van vetten in het bloed en stofwisseling: de lipoproteı¨nen Gezondheidseffecten van vetten

25 1 252 252 252 255 256 257 258 260 260 26 1 26 1 262 262 264 265 267 27 1 27 1 273 273 273 274 275 277 277 278 279 28 1 28 1 282 283 283 284 287

12

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 6.2 6.3

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 7 8

1

Vetten en de preventie van verschillende welvaartsziekten Effecten van vetzuren op het cholesterolgehalte Effecten van voedingscholesterol en plantensterolen N-3-vetzuren en gezondheid Conclusies en toepassing in de praktijk Algemene conclusies Vertaling van vetzuren naar voedingsmiddelen in de praktijk De aanbeveling voor vetten in een bredere context Referenties Eiwitten H. van den Berg Inleiding Structuur en functie Eiwitkwaliteit Chemie (stabiliteit) Functies van eiwitten Vertering, omzetting en transport Vertering en absorptie in de darm Metabolisme Eiwit in de voeding Bronnen Eiwitinname Eiwitbehoefte Eiwittekort Behoefte gezonde personen Behoefte speciale groepen Gezondheidseffecten Relatie met gezondheid en ziekte Schadelijke effecten Regelgeving Duurzaamheid Referenties Alcohol Dr. H.F.J. Hendriks Inleiding

287 29 1 294 295 297 297 298 300 30 1 303 304 304 305 307 307 308 308 308 309 309 310 31 1 31 1 31 1 314 315 315 319 322 322 323 325 325

13

Inhoud

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5 6

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 5 5.1 5.2

Alcohol als voedingsstof Definitie Structuur Functie Bronnen Consumptie Opname en metabolisme Opname van alcohol Afbraak van alcohol Genetische verschillen Alcohol en gezondheid Alcohol en sterfte Hart- en vaatziekten Hypertensie Diabetes mellitus Alcoholisme Leverziekten Vitamine B-deficie¨nties en het syndroom van Wernicke-Korsakoff Kanker Pancreatitis Zwangerschap Aanbevelingen Conclusie Literatuur

326 326 326 326 326 326 329 329 330 33 1 33 1 332 332 333 333 334 334

Water J.J. van Duinen Inleiding Fysiologische betekenis van water Hoeveelheid water in het lichaam Verdeling van water over het lichaam Functies van water in het lichaam Vochtbalans Opname van water Uitscheiding van water Regulatie van de vochtbalans Meten van de vochtbalans Vochtaanbeveling Verstoringen van de vochtbalans Te weinig vocht of dehydratie Te veel vocht of hyperhydratie

339

334 335 335 336 336 336 337

339 340 340 340 34 1 343 344 345 347 347 349 35 1 352 355

14

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

6 6.1 6.2 7

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 5 6

1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4 4.1 4.2

Vocht in de voeding Dranken Voedsel Tot besluit Referenties

356 356 358 359 359

Vitamines H. van den Berg, en A. Nijhof, en A. Severs Inleiding Een nieuwe kijk op vitamines Vitamines en het immuunsysteem Vitamines met antioxidant-eigenschappen Foliumzuur en homocysteı¨ne Vitamine K Vitaminebehoefte, -inneming en -status in Nederland Vitaminebehoefte Vitamine-inneming in Nederland Gegevens over de vitaminestatus in Nederland Risicogroepen voor een vitaminetekort Vitaminesupplementen en gevitamineerde voedingsmiddelen Vitaminesupplementen Gevitamineerde voedingsmiddelen Veilig gebruik van vitamines Conclusie Literatuur

362

Mineralen en spoorelementen Prof.dr. W. van Dokkum Inleiding Biologische beschikbaarheid Mineralen Natrium Chloor Kalium Calcium Magnesium Fosfor Essentie¨le spoorelementen Koper Zink

362 365 365 366 370 37 1 372 372 374 374 377 383 383 386 388 389 390 394 394 397 40 1 40 1 403 404 405 407 408 410 410 412

15

Inhoud

4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 6 7 8 9

1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2

IJzer Selenium Molybdeen Jodium Chroom Mangaan (Nog) niet essentie¨le spoorelementen Inleiding Aluminium Arseen Borium Broom Cadmium Fluor Germanium Lood Lithium Nikkel Rubidium Silicium Tin Vanadium Conclusie Behoefte Mineralen en spoorelementen in de Nederlandse voeding Aanbevolen hoeveelheden Conclusies Literatuur Bioactieve stoffen in onze voeding R. Verkerk en M. Dekker Inleiding Definitie bioactieve stoffen Werkingsmechanismen van bioactieve stoffen Antioxidantwerking Biotransformatie-enzymen hormoonactiviteit Cholesterolgehalte Diverse bioactieve stoffen Carotenoı¨den Flavonoı¨den

415 417 420 42 1 423 425 427 427 428 429 430 430 43 1 43 1 432 433 433 434 435 435 436 436 437 438 440 442 442 445 447 447 448 448 449 450 45 1 452 453 453 455

16

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4.3 4.4 4.5 4.6 5 6 7 8 9

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 5 6

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4

Glucosinolaten Organosulfiden Terpenoı¨den Fyto-oestrogenen Wetenschappelijk onderzoek naar bioactieve componenten Inname van bioactieve stoffen via de voeding Biologische beschikbaarheid Gezondheidsclaims Aanbevelingen voor de praktijk Referenties

456 458 458 459 460 462 463 463 465 465

Probiotica Dr. J. Ezendam en Prof.dr. H. van Loveren Inleiding Gezondheidseffecten Inflammatory bowel diseases Prikkelbare darmsyndroom Antibioticageassocieerde diarree Allergie Algemene weerstand verhogen Werkingsmechanismen Effecten op de darmflora Antimicrobie¨le effecten Immuuneffecten Veiligheid Microbiologische veiligheid Immunologische veiligheid Regelgeving en richtlijnen Conclusie voor de praktijk Literatuur

467 468 468 469 470 47 1 47 1 472 473 473 473 473 474 474 474 475 478 480

voedingsmiddelen

483

Functionele voedingsmiddelen W. van Dokkum Inleiding Functionele voedingsmiddelen (ingredie¨nten) Antioxidanten Probiotica en prebiotica Plantensterolen Geconjugeerde linolzuren (CLAs)

485 485 486 487 487 488 489

17

Inhoud

2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 3 4 5

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 5

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3

Bioactieve peptiden Langeketenvetzuren Vetvervangers Suikervervangers Producten met extra vitamines en mineralen Producten met extra voedingsvezel Veiligheid Voedingskundige beoordeling en claims Functionele voedingsmiddelen: nut en noodzaak Referenties

490 490 490 49 1 49 1 492 492 493

Olie¨n en vetten J.E.M. van Roon en M.M. van der Drift Inleiding Vetten als grondstof Winnen van plantaardige olie Samenstelling van olie¨n en vetten Vloeibaar of vast Modificatie Vetten in voedingsmiddelen Functies van vet Houdbaarheid van vet Soorten olie¨n en vetten Zaadolie¨n Tropische olie¨n Dierlijke vetten Besluit Referenties

497

Zoetstoffen A. Van de Sompel Inleiding Indeling in zoetstoffen Klassieke suikers Intensieve zoetstoffen De invloed van intensieve zoetstoffen op gewicht en eetgedrag Extensieve zoetstoffen Tot besluit Referenties

494 495

497 498 498 498 499 499 50 1 50 1 502 503 503 506 506 508 508 510 51 1 512 512 513 522 524 527 528

18

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

v o e d i n g b i j s p o rt

1 2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 6 7

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 4

1 2 3

Voeding en inspanning, een kwestie van energiebalans Prof.dr. H.C.G. Kemper Inleiding Energiebalans en gezondheid Energiegebruik Energiegebruik in rust Energiegebruik tijdens inspanning Energiegebruik meten Algemeen Meting zuurstofopname Meting hartfrequentie Bewegingsmeters Tweevoudig-gemerkt-watermethode Gewichtscontrole Behandeling van overgewicht Conclusies voor de praktijk Literatuur

529

53 1 53 1 532 534 534 535 536 536 537 540 540 54 1 54 1 544 545 546

Voeding bij intensieve sportbeoefening Dr. L.J.C. van Loon en Dr. A.M.J. van ErpBaart en Prof.dr.ir. W.H.M. Saris Inleiding Kwantiteit van de voeding Energiebehoefte Energiebalans Energieverdeling over de dag Voeding en prestatie Kwaliteit van de voeding Eiwitten Micronutrie¨nten Functionele voedingsmiddelen Conclusie Literatuur

547

Voeding bij recreatieve sportbeoefening A. van Geel, en J. Hermans, Inleiding Voeding en de recreatiesport Specifieke voedingseisen

569

547 548 548 550 55 1 55 1 560 560 56 1 565 567 567

569 570 57 1

19

Inhoud

3.1 3.2 3.3 4 4.1 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1

Duursport Krachtsport Spelsport Recreatieve sportbeoefening en gewichtsverbetering Schatting van het energieverbruik Zin en onzin van (sport)voedingspreparaten Vitamines– en mineralensupplementen Energierijke preparaten Dorstlessers L–carnitine Creatine De meest gestelde vragen aan de sportvoedings(des)kundige Literatuur Sportvoedingssupplementen en doping A.H. Palsma Inleiding Doping: stoffen en methoden Definitie Dopingcriteria Dopinglijst Medicijngebruik Regelgeving en toezicht Internationale harmonisatie Nederlandse Dopingautoriteit Toepassingsgebied dopingregelgeving en -controles Mogelijke consequenties van doping (Sport)voedingssupplementen en doping Supplementen Prevalentie gebruik (sport)voedingssupplementen Aanwezigheid dopinggeduide stoffen in (sport)voedingssupplementen Prevalentie vervuilde sportvoedingssupplementen (Sport)voedingssupplementen voor topsporters Standpunten over gebruik van voedingssupplementen

57 1 574 576 578 579 584 584 584 585 585 585 585 586 588 589 590 590 590 59 1 592 592 592 592 593 594 595 595 596 597 597 599 599

20

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

5.2 5.3 6 7

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 5

Toezicht op aanbod (sport)voedingssupplementen Nederlands Zekerheidssysteem Voedingssupplementen Topsport (NzVT) Rol van de (sport)die¨tist Adviezen voor de praktijk Literatuur

60 1 603 605 606

geneesmiddelen

609

Interacties tussen voeding en geneesmiddelen G. van den Brink Inleiding De werking van geneesmiddelen Farmacodynamie Farmacokinetiek De invloed van voeding op geneesmiddelen Farmacodynamische interacties Farmacokinetische interacties De invloed van geneesmiddelen op voeding en voedselinname Invloed van geneesmiddelen op lichaamsgewicht Invloed van geneesmiddelen op de opname van voedingsstoffen Invloed van geneesmiddelen op de vitaminehuishouding Invloed van geneesmiddelen op de elektrolytenhuishouding Beı¨nvloeding van de glucosehuishouding Beı¨nvloeding van de bloedlipiden Overige effecten van geneesmiddelen op voeding Hulpstoffen in geneesmiddelen De rol van de die¨tist Referenties

61 1

60 1

612 612 612 613 616 616 619 624 624 628 63 1 633 636 638 640 640 642 643

voedingsanamnese

645

De voedingsanamnese

647

21

Inhoud

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 6 7 7.1 7.2 7.3 7.4 8

1 2 2.1

J.H.M. de Vries en E.J. de Boer en K.F.A.M. Hulshof Inleiding Technieken van voedselconsumptieonderzoek Retrospectieve technieken Prospectieve technieken Bepaling portiegroottes Bepaling voedingswaarde Biologische merkers en andere externe indicatoren Variatie en fouten Bronnen van variatie Soorten fouten Bronnen van fouten Frequenties en portiegroottes Referentieperiode Kwaliteit van de meting Validiteit Reproduceerbaarheid Beoordeling van de kwaliteit na evaluatie Opzet van een validatieonderzoek Keuze van een onderzoekstechniek Speciale doelgroepen Verrijkte producten, functional foods, voedingssupplementen Opzet en uitvoering van het onderzoek Voedingsanamnese in de gezondheidszorg Doelen Technieken Variatie en fouten Gesprekstechniek Beschouwing Literatuur1 Het Nederlandse voedingspeilingsysteem M.C. Ocke´ en E.J. de Boer en C.T.M. van Rossum, Inleiding Opzet en uitvoering van het voedingspeilingsysteem De modules van het voedingspeilingsysteem

647 648 649 655 659 659 660 66 1 66 1 662 663 663 664 665 666 670 67 1 67 1 673 674 676 677 677 677 68 1 683 684 685 685 688

689 690 690

22

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2.2 2.3 3 4 4.1 4.2 4.3

5

1 2 3 3.1 3.2 4 5 6 6.1 6.2 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8

De continue basisgegevensverzameling nader belicht Internationale aansluiting Gebruik van de gegevens Toepassing in de praktijk Toetsen van de inneming aan de voedingsnormen Beschrijven van de voedselconsumptie naar sociaal-demografische kenmerken Berekenen van de bijdrage van voedingssupplementen en verrijkte producten aan de voedingsstoffenvoorziening Besluit Literatuur

692 694 695 696 696 699

702 703 704

v o e d i n g s m i d d e l e n ta b e l l e n

707

Voedingsmiddelentabellen en de nevo-tabel S. Westenbrink en M. Jansen-van der Vliet en L. van der Heijden Inleiding Internationale ontwikkelingen Informatie in een voedingsmiddelentabel Voedingsmiddelen Voedingsstoffen Bronnen van informatie Kwaliteitseisen Aandachtspunten bij het werken met voedingsmiddelentabellen Voedingsmiddelen Voedingsstoffen nevo-tabel Voedingsmiddelen in de nevo-tabel Voedingsstoffen in de nevo-tabel Uitgave nevo-tabel Tabel op cd-rom Adresgegevens Conclusies Literatuur

709

Maten, gewichten en codenummers 2003

710 71 1 712 713 715 719 720 722 722 725 726 727 727 728 729 729 729 730 732

23

Inhoud

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2

Inleiding Doel van de databank De informatie Verdere ontwikkelingen Conclusies voor de praktijk Literatuur

732 733 733 734 734 735

v o e d i n g s t o e s ta n d - o n d e r voeding

737

Methoden voor het vaststellen van de lichaamssamenstelling Dr. ir. Marjolein Visser, Inleiding Lichaamslengte Gewicht Quetelet–index Huidplooien Bio–elektrische impedantie Metabolieten in 24–uurs urine Isotoopverdunning Onderwaterweging Luchtverplaatsing (plethysmografie) Dual–energy x–ray absorptiometry Multi–componentmodellen Conclusies Literatuur Voedingstoestand, klinische depletie en nutritional assessment Drs. E. van den Hogen Inleiding Veranderingen in het lichaam tijdens hongeren en ziekte Ondervoeding Voedingstoestand Klinische depletie De prevalentie van klinische depletie Signaleren van ondervoeding Screening Klinische blik

739 739 740 742 742 745 747 75 1 753 754 756 757 760 762 763

767 767 768 769 769 769 770 770 770 77 1

24

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 6 6.1 6.2 6.3 7

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4 5 5.1 5.2 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7

Risicogroepen Nutritional assessment; het bepalen van de voedingstoestand Het begrip nutritional assessment Inschatten risico Meten en beoordelen van intake en verliezen Meten en beoordelen van de lichaamssamenstelling Meten en beoordelen van het energieverbruik Meten en beoordelen van biochemische parameters Meten en beoordelen van functionele parameters Preventie en behandeling van klinische depletie De rol van de die¨tist Preventie door screening Evaluatie van de behandeling Conclusie voor de praktijk Literatuur Ondervoeding bij kinderen J.H.M. Spanjers en M. Sigmond Inleiding Ondervoeding: vormen, oorzaken en gevolgen Vormen van ondervoeding Oorzaken van ondervoeding Gevolgen van ondervoeding Bepalen voedingstoestand Klinische blik Antropometrische parameters Voedingsinname Screenen op ondervoeding Voedingsbehoefte Energiebehoefte Eiwitbehoefte Behandelen van ondervoeding Voedingstherapie Pedagogische adviezen Evaluatie voedingstherapie Multidisciplinaire behandeling Besluit

77 1 772 773 774 774 775 777 777 778 778 779 779 779 78 1 78 1 783 783 784 784 784 786 787 787 788 789 790 792 792 794 797 797 797 799 799 799

25

Inhoud

1 2 3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 7

1 2 3 4 5 6 7 7.1 7.2 8 8.1 9

Literatuur Bijlage

799 80 1

Screenen op ondervoeding bij volwassenen H.M. Kruizenga en A.M. Evers Inleiding Prevalentie van ondervoeding Definitie van ondervoeding Screening op ondervoeding in de verschillende zorgsectoren Screenen in het ziekenhuis: SNAQ en MUST Screenen op de polikliniek: SNAQ + BMI Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen: SNAQRC Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg: SNAQ65+ Behandeling van ondervoeding Behandelplan Eiwit- en energiebehoefte Transmurale overdracht Implementatie in de praktijk Aanbevelingen Referenties

804

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt Dr. D.Z.B. van Asselt en Dr. M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren Inleiding Prevalentie Oorzaken Gevolgen van ondervoeding Werkdefinitie van ondervoeding Screening en assessment Behandeling: voedingsinterventies en interventie onderliggende oorzaken Vorm van de voedingsinterventie Evaluatie Rol van de die¨tist Transmurale samenwerking en communicatie Conclusie Referenties

805 805 805 807 807 809 810 81 1 814 814 814 817 817 820 820 823

823 824 825 827 828 83 1 833 836 836 837 838 838 843

26

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

culturele en sensorische invloeden

1 2 3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 5.1 5.2 6 6.1 6.2 7 8

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 4

Eetcultuur en voedingstrends A.P. den Hartog Inleiding Wat is voedsel en eetbaar? Eetcultuur Sociale functies van voedsel in de samenleving Gastronomische functie Benadrukken van identiteit Religieuze functie Communicatiemiddel Statussymbool Machtsmiddel Veranderingen en trends Eten buitenshuis, op het werk, tussendoor en in een restaurant Globalisering, slow food en streekproducten Morele aspecten, duurzaamheid en gezondheid Duurzame en eerlijke voeding Mediterrane voeding als levensstijl Vrouwen, mannen en de zorg voor de voeding Besluit Literatuur Voedselvoorkeur en eetgedrag H.J. Meester Inleiding Sensorische eigenschappen van voedsel Intensiteit versus aangenaamheid Smaak versus geur Smaakzintuig Geurzintuig Tastzin Gezicht Gehoor Smaakontwikkeling bij kinderen Aangeboren voorkeuren Aangeleerde voorkeuren Voedselvoorkeur en voedselkeuze

845 847 847 848 849 850 850 85 1 852 853 854 854 855 855 856 856 857 859 860 86 1 862 864 864 865 865 867 868 869 869 87 1 87 1 87 1 872 872 875

27

Inhoud

4.1 4.2 5

2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 6.2 6.3 6.5 6.6 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Eentonigheid en variatie Sensorisch specifieke verzadiging Conclusie en aanbevelingen Literatuur Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen J.M. Stenvert, Inleiding De voeding van islamieten De basisregels Factoren van invloed op het voedingsgedrag Aandachtspunten voor een gesprek De voeding van Turken Producten en gerechten Het voedingspatroon Voedings– en dieetadviezen aanturken De voeding vanMarokkanen Producten en gerechten Het voedingspatroon Voedings– en dieetadviezen aanMarokkanen De voeding van Surinamers Aandachtspunten voor een gesprek De voeding van Hindoestanen De voeding vanCreolen De voeding vanJavanen De voeding van Chinezen Factoren die het voedingsgedrag beı¨nvloeden Aandachtspunten voor een gesprek Degerechten Hetvoedingspatroon Voedingsadviezen aan Chinezen De voeding van joden Inleiding Factoren van invloed op het voedingsgedrag Aandachtspunten voor een gesprek Producten en gerechten Het voedingspatroon Voedingsadviezen aan joden Literatuur voeding van islamieten Literatuur voeding van Surinamers Literatuur voeding van Chinezen

876 876 876 877

878 878 880 880 883 884 885 885 887 889 892 892 894 896 897 898 900 907 91 1 914 915 916 916 92 1 922 923 924 924 928 928 930 930 930 93 1 93 1

28

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

1 2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 5 6 7

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 4

1

Literatuur voeding van joden

93 1

Fysiologische aspecten van eetgedrag P.M.J. Zelissen Inleiding Sensorische aspecten van voedsel Honger en verzadiging Eetstijl Pre- en postabsorptieve verzadiging Hormonale regeling van verzadiging Centraal regelcentrum van honger en verzadiging Signalen aan het regelcentrum (input) Genots- en beloningsaspecten Regulering energiebalans en lichaamsgewicht Besluit Literatuur

933 933 934 934 935 936 938 938 938 943 944 946 946

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname S.J.G.M. van der Staak en R.M.A.J. Ruijschop, Inleiding Oorzaken van verandering eetgedrag en voedselvoorkeur Verandering zintuiglijke waarneming Honger en verzadiging bij ouderen Verandering van voedselbewerking in de mond Hedonistische voedselvoorkeuren Verandering sociale factoren Adviezen voor de praktijk Direct toepasbare praktische maatregelen Voedseltechnologische mogelijkheden Conclusie Referenties

949 949 95 1 952 953 954 955 955 958 960 96 1

w e t t e l i j k e b e pa l i n g e n

965

Levensmiddelenwetgeving Ir. A.M. van der Greft en Dr.ir. J.M. de Stoppelaar Inleiding

967

948

948

967

29

Inhoud

2 3 4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 8 9 10 11 11.1 11.2 12 13

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3

Codex en EU Warenwet Etikettering van levensmiddelen Voedingswaarde-informatie Voedingswaarde-etikettering Bepaling van de voedingswaarde Voedingswaardebeweringen Producten voor bijzondere voeding Zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding Babyvoeding Voeding voor energiebeperkte die¨ten Dieetvoeding voor medisch gebruik Toevoeging microvoedingsstoffen aan levensmiddelen Wetgeving Etikettering Voedingssupplementen Kruidenpreparaten Levensmiddelenadditieven Nieuwe voedingsmiddelen Wetgeving Veiligheid Genetisch gemodificeerde levensmiddelen en diervoeders Slot Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen M. Verbruggen en K. Bouma en H. Roelfzema Inleiding Gebruik, nut en risico’s van verpakkingen en gebruiksartikelen Gebruik en nut Risico"s voor de volksgezondheid Evaluatie van de risico"s Wetgeving met betrekking tot verpakkingen en gebruiksartikelen Wettelijke regelingen in Nederland Wettelijke regelingen in de Europese Unie Beleid in het kader van de Raad van Europa

968 968 969 972 972 973 974 975 977 978 978 979 979 980 98 1 982 982 983 984 984 985 986 986

987

987 988 988 988 989 990 99 1 996 997

30

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4 4.1 4.2 4.3 4.4 5

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 4 5 6 7

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2

Nieuwe ontwikkelingen Actieve en intelligente verpakkingen Antibacterie¨le materialen Recycling en hergebruik Milde conserveringstechnieken Conclusies Literatuur

998 998 998 999 1 000 1 00 1 1 002

Wettelijke regelgeving voor de die¨tist Rian van Nuland Inleiding Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Artikel 3-beroepen Artikel 34-beroepen Registratie paramedische beroepen Initie¨le registratie Kwaliteitsregister Procedure Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst Wet Klachtrecht Clie¨nten Zorgsector Toekomstige ontwikkelingen Aanbevelingen voor de praktijk Informatiebronnen

1 003 1 003 1 004 1 004 1 005 1 005 1 006 1 006 1 008 1 008 1 009 1 009 1010 1010

c l a s s i f i c at i e s

1011

Classificaties voor de die¨tetiek

1013

Inleiding Classificaties Wat is een classificatie? Doelen van classificaties Gebruik van classificaties Classificaties en dagelijkse patie¨ntenzorg De ontwikkeling van classificaties voor de die¨tetiek Methode Welke classificaties en codelijsten voor de die¨tetiek zijn er?

1014 1014 1014 1015 1016 1017 1017 1017 1019

31

Inhoud

3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 6

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 5

Toepassing in stappen van methodisch handelen Toepassing in de die¨tetiek De uitwerking tot classificaties en codelijsten voor de die¨tetiek Classificatie ‘Medische’ Termen voor de Die¨tetiek Classificatie van het menselijk Functioneren voor de Die¨tetiek Classificatie Verrichtingen voor de Die¨tetiek Classificatie Hulpmiddelen voor de Die¨tetiek Codelijst Doelen voor de Die¨tetiek Codelijst Medicamenten voor de Die¨tetiek en aanvullende codelijsten Die¨tistische diagnose Conclusies en aanbevelingen Literatuur

1 032 1 033 1 034 1 035

voedingsfysiologie

1037

Voeding en de biologische klok Drs. D.J. Stenvers, C.F. Jonkers, Prof. dr. E. Fliers en Dr. P.H.L.T. Bisschop en Dr. A. Kalsbeek Inleiding De biologische klok De centrale klok Perifere klokken Circadiane aspecten van spijsvertering en metabolisme Eetlust Gastro-intestinaal systeem Stofwisseling Voedingsritmes: toepassingen in voedingsleer en die¨tetiek Voedingsritmes en voedingsfysiologie Voedingsritmes en die¨tetiek Verstoorde ritmes bij patie¨nten met diabetes type 2 Conclusie Referenties

1 039

1 020 1 020 1 023 1 023 1 024 1 026 1 028 1 030

1 040 1 040 1 040 1 042 1 043 1 043 1 044 1 044 1 046 1 047 1 049 1 05 1 1 052 1 053

32

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

voedingsvoorlichting en -gedrag

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 5

1 2

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag Dr. P. van Assema en Prof.dr.ir. J. Brug en Prof.dr. L. Lechner Inleiding Ontwikkeling van een interventie voor een grote groep mensen Analyse van probleem en gedrag Analyse van de gedragsdeterminanten Interventieontwikkeling en -implementatie Ontwikkeling van een interventie voor een individuele clie¨nt Analyse van probleem en gedrag Analyse van de gedragsdeterminanten Interventieontwikkeling en -implementatie Aanbevelingen voor de praktijk Literatuur Voedingscoaching met NLP N. van Kaathoven Inleiding Neurolinguı¨stisch programmeren Zes (neuro)logische niveaus Kenmerken van nlp Werkwijze nlp Rapport Onderzoek, begrip en actie nlp-technieken NLP-coaching in de die¨tetiek Effecten van nlp-coaching op zorgvragers Effecten van nlp-coaching op zorgverlener Aanbevelingen voor de praktijk Literatuur Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist Dr. T. van Strien en Ir. Y. Vocking Inleiding Overgewicht en lijnen

1057

1 059

1 059 1 063 1 064 1 065 1 072 1 083 1 083 1 084 1 084 1 086 1 087 1 089 1 089 1 090 1 09 1 1 094 1 095 1 096 1 096 1 096 1 098 1 098 1 101 1 101 1 1 02

1 1 04 1 1 04 1 1 04

33

Inhoud

3 3.1 3.2 3.3 4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6

1 2 2.1 2.2 3 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6 6.1 6.2 6.3 7

1

Theoretische achtergronden van eetgedrag Restrainttheorie: lijngericht eetgedrag Psychosomatische theorie: emotioneel eetgedrag De externaliteitstheorie: extern eetgedrag Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (nve) Toepassing van de nve Doelgroep Werkwijze Dieetbehandeling Multidisciplinaire behandeling Conclusie Literatuur

1 1 06 1 1 06

Motivational Interviewing voor die¨tisten F.J.M. Spikmans en J.M. Vernooij Inleiding Motivational Interviewing Basisprincipes van MI Uitgangspunten van MI Stages of Change Ambivalentie Voor- en nadelen Vertrouwen en belang Gesprekstechnieken Open vragen stellen Reflectief luisteren Bevestigen en ondersteunen Samenvatten Uitnodigen tot verandertaal Weerstand De rol van de hulpverlener bij weerstand Vier categoriee¨n van weerstand Manieren om met weerstand om te gaan Aanbevelingen voor de praktijk Literatuur

1 1 18 1 1 18 1 1 19 1 1 19 1 1 20 1 121 1 1 22 1 1 23 1 1 24 1 1 26 1 1 26 1 1 26 1 1 28 1 1 28 1 1 29 1 1 32 1 1 32 1 1 32 1 1 34 1 1 36 1 1 36

voedsel en radioactiviteit

1139

Voedsel en radioactiviteit L. Reijnders Inleiding

1 141

1 1 07 1 1 09 1 1 09 1 1 12 1 1 12 1 1 12 1 1 12 1 1 13 1 1 16 1 1 16

1 141

34

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 5 6

Basisbegrippen Natuurlijke en door de mens gemaakte radioactieve stoffen Radioactieve stoffen in de voeding Radioactieve stoffen in het lichaam Hoeveel radioactiviteit is toelaatbaar? Aanvaardbare blootstelling van het lichaam Aanvaardbare radioactiviteit in voedingsmiddelen Voedselbestraling Conclusies en aanbevelingen voor de praktijk Literatuur

voedingsaspecten bij gehandicapten

1 2 3 4 5 5.1 5.2 6 7

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1

Voeding bij mensen met een verstandelijke beperking P.G. Rooymans Inleiding Verstandelijk gehandicapten Voedingsproblemen Bepalen van de voedingstoestand Dieetbehandeling Werkwijze Aandachtspunten Rol van de die¨tist Aanbevelingen voor de praktijk Literatuur Relevante websites

1 141 1 1 42 1 1 43 1 1 44 1 1 47 1 1 47 1 1 48 1 1 49 1 151 1 1 52

1153

1 1 55 1 1 55 1 1 56 1 1 60 1 1 66 1 1 67 1 1 68 1 1 70 1 1 72 1 1 74 1 1 75 1 1 76

dieetkosten

1177

Vergoedingsregelingen voor dieetkosten J.J. van Duinen en R. van Nuland Inleiding Zorgverzekeringswet Voorwaarden Aanvraagprocedure Bezwaarprocedure Wet werk en bijstand Voorwaarden

1 1 79 1 1 79 1 1 80 1 181 1 1 82 1 1 82 1 1 83 1 1 83

35

Inhoud

3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 5

1 2 3 4 5 6 6.1 6.2 7 7.1 7.2 7.3 7.4 8

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3

Aanvraagprocedure Bezwaarprocedure Fiscale aftrek Voorwaarden Aanvraagprocedure Bezwaarprocedure Besluit Literatuur

1 1 84 1 1 84 1 1 84 1 1 85 1 1 85 1 1 88 1 1 88 1 1 88

v o e d s e lv e i l i g h e i d

1191

Microbiologische voedselveiligheid R.R. Beumer Inleiding Voedselinfectie en voedselvergiftiging Klinische verschijnselen Prevalentie/incidentie Risicogroepen en -factoren Bedreigingen van de microbiologische voedselveiligheid Besmettingswegen Bederf van levensmiddelen Maatregelen Bedrijfshygie¨ne Persoonlijke hygie¨ne Good Manufacturing Practice (GMP) Bederfpreventie Tot besluit Referenties

1 1 93

1 1 99 1 200 1 203 1 204 1 205 1210 1214 1214 1215 1216

voeding en immunologie

1217

Voeding en immunologie Prof.dr. E. Claassen en E. Pronker Inleiding Immunologie en afweer Aangeboren immuniteit Verworven immuniteit Ontstekingsreactie Fase 1: herkenning Fase 2: acute cellulaire respons Fase 3: chronische cellulaire respons

1219

1 1 93 1 1 94 1 1 95 1 1 96 1 1 99

1 220 1 220 1 22 1 1 226 1 234 1 234 1 235 1 236

36

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 6.2 7

1 1.1 1.2 2 3 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Fase 4: resolutie Allergie, intolerantie en auto-immuniteit Overgevoeligheidsreactie type I Overgevoeligheidsreactie type II Overgevoeligheidsreactie type III Overgevoeligheidsreactie type IV Toename allergie en auto-immuunziekten Immuniteit en bijzondere levensfasen Immuunsysteem bij neonaten Immuunsysteem bij ouderen Immuunsysteem bij adipositas Immuunsysteem bij calorische restrictie Invloed van voeding op immuunsysteem Macronutrie¨nten van belang voor immuunrespons Micronutrie¨nten van belang voor het immuunsysteem Conclusie Literatuur

1 237 1 237 1 237 1 240 1 240 1 24 1 1 24 1 1 245 1 245 1 247 1 247 1 248 1 249

d e d i e¨ t i s t

1265

Taak en functie van de die¨tist M. ’t Hart–Eerdmans, en A.W. de Hullu, C.G.J. Indemans, L.L.A.M. van Nispen tot Pannerden Inleiding De opleiding Beroepsvereniging De werkvelden De Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (wgbo) De verwijzing Individuele verwijzing Protocollaire verwijzing Doorlooptijd De dieetbehandeling Multidisciplinair team Het dieetbehandelingsprotocol Werkwijze van de die¨tist Gemiddeld aantal consulten Probleem Georie¨nteerde Registratie (por)

1 267

1 250 1 256 1 26 1 1 262

1 267 1 268 1 268 1 268 1 268 1 269 1 270 1 270 1 27 1 1 27 1 1 27 1 1 272 1 272 1 273 1 273

37

Inhoud

5.6 6 6.1 6.2

1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 6

1 2 3 3.1 3.2

Rapportage De ondersteunende middelen Kwaliteitsbeleid Toetsing Literatuur Voedingsinterventie in de thuiszorg: huisarts en die¨tist een onafscheidelijk koppel G.F.P. van Kuijk, en Dr. J.J. van Binsbergen Inleiding De wettelijke taak Geschiedenis: van zeven provinciaal werkende die¨tisten tot... Financiering De vraag naar voedingsvoorlichting en dieetadvisering in de thuiszorg Clie¨ntcategoriee¨n Verwijzers Toename van de vraag De vraag van de huisarts Rol van de huisarts Rol van de doktersassistent Rol van de die¨tist De vraag van de thuiszorginstelling Vraag van de thuiszorg Vraag van de mantelzorg Vraag van de Ouder- en kindzorg De vraag van het ziekenhuis Vraag van de specialist Vraag van de die¨tist van het ziekenhuis Conclusie Literatuur Voorbeeld van een standaard verwijsbrief Zorg en Welzijn Groep Evidence-based die¨tetiek dr. N.M. de Roos Inleiding Evidence-based handelen Vijf stappen van evidence-based handelen Het formuleren van een vraagstelling Het zoeken naar evidence

1 274 1 275 1 275 1 276 1 276

1 278 1 278 1 278 1 279 1 279 1 280 1 280 1 282 1 283 1 283 1 284 1 285 1 285 1 287 1 287 1 289 1 29 1 1 293 1 293 1 293 1 295 1 295 1 296 1 298 1 298 1 299 1 300 1 30 1 1 302

38

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.3 3.4 3.5 4

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6

Het beoordelen van evidence Het implementeren van nieuwe inzichten Het evalueren van het effect Praktische adviezen voor evidence-based handelen Literatuur Aanbevolen boeken op het gebied van evidence-based werken Tijdschriften Bijlage 1 Typen voedingsonderzoek Bijlage 2 Checklist voor lezen van wetenschappelijke artikelen Bijlage 3 Statistische begrippen uit het evidence-based handelen Voeding, ethiek en wensen van clie¨nten D.P. Touwen Inleiding Ethiek: normen, waarden, principes Zelf beslissen Wilsonbekwame clie¨nten, vertegenwoordiging Noden van naasten Medisch zinloos handelen Doelen van de behandeling Tot besluit Referenties

1 305 1 306 1 307 1 307 1 309 1 309 1 309 1310 1310 1312 1312 1313 1313 1316 1316 1317 1319 1 320 1 32 1 1 322 1 324 1 326 1 327

Implementatie van richtlijnen Dr. J. Maessen Inleiding Richtlijnen Bevorderende en belemmerende factoren Succesvol implementeren van een richtlijn Rol van de die¨tist Ten slotte Referenties

1 328 1 328 1 329 1 332 1 333 1 339 1 34 1 1 34 1

voeding en epidemiologie

1343

39

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6

1

Voeding en epidemiologie dr.ir. A. Geelen en dr. J.M. Geleijnse en prof.dr.ir. P. van ’t Veer Inleiding Definitie van epidemiologie Nadere karakterisering van voedingsepidemiologie De complexiteit van voeding Doelstellingen van voedingsepidemiologie Sterke en zwakke punten van voedingsepidemiologie Ziektefrequentiematen, associatiematen en standaardisering voor leeftijd Ziektefrequentiematen Associatiematen Standaardisering voor leeftijd Epidemiologische designs Dwarsdoorsnedeonderzoek Ecologisch onderzoek Patie¨nt-controleonderzoek Cohortonderzoek Interventieonderzoek Fouten in epidemiologisch onderzoek Selectiebias Informatiebias Confounding Interpretatie van resultaten Toeval, statistische significantie, klinische relevantie en steekproefgrootte Range van blootstelling Interne en externe validiteit Meta-analyse Causaliteit Conclusies voor de die¨tistenpraktijk Literatuur Bijlage

1 345

1 345 1 345 1 346 1 346 1 347 1 348 1 349 1 349 1 352 1 354 1 355 1 357 1 358 1 359 1 36 1 1 362 1 364 1 365 1 366 1 366 1 369 1 369 1 37 1 1 37 1 1 373 1 377 1 378 1 379 1 380

a l t e r n ati e v e v oe d i n g

1383

Alternatieve voeding Dr. ir. P.C. Dagnelie, Inleiding

1 385 1 386

40

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.2 3.6 4 5 5.1 5.2 6 6.1 6.2 7

1 2 3 4 5 5.1 5.2 6 7 8

Wat is alternatieve voeding? Alternatieve voedingswijzen in Nederland: kenmerken en gezondheidseffecten Inleiding Vegetarisme Reformvoeding Ecologische voeding Antroposofische voeding Macrobiotische voeding Alternatieve en biologische voedingsmiddelen Samenvatting gezondheidseffecten van alternatieve voedingswijzen Gunstige aspecten Gezondheidsrisico’s Praktische adviezen voor die¨tist en huisarts Aandachtspunten bij bepaalde klachten of afwijkingen Aandachtspunten bij voedingsanamnese en voedingsvoorlichting/adviezen Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Literatuur

141 1 1412 1413

erfelijkheid en voeding

1415

Voeding en erfelijke aandoeningen Prof. dr. ir. E.J.M. Feskens en Dr. ir. J.M.A. Boer en Prof. dr. ir. E. Kampman Inleiding Erfelijkheid Monogenetische aandoeningen Genetische gevoeligheid voor multifactorie¨le chronische ziekten Nutrigenomics en epigenetica Nutrigenomics Epigenetica Genetica van eetgedrag Personalised nutrition Besluit Referenties

1417

vo e d i n g e n d e h u i d

1 386 1 388 1 388 1 39 1 1 395 1 397 1 40 1 1 403 1 406 1 408 1 408 1 409 1410 1410

1418 1418 1 42 1 1 425 1 430 1 430 1 432 1 433 1 434 1 435 1 436

14 39

41

Inhoud

1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 5 6 7

1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 7

Voeding en de huid B.A.J. van Hattem-Heutink Inleiding Anatomie van de huid Structuur Functies Voedingscomponenten en conditie van de huid Tekorten aan vitamines en vetzuren Antioxidanten Huidaandoeningen, voedingskundige aspecten bij de behandeling Eczeem Psoriasis Acne vulgaris Bescherming tegen schade door zonlicht Invloed op de afweer Aanbevelingen voor de praktijk Referenties

1 44 1 1 44 1 1 442 1 442 1 444 1 445 1 445 1 447 1 447 1 447 1 452 1 454 1 455 1 458 1 460 1 46 1

voeding en milieu

1463

Voeding en milieu S.A. de Waart en Inleiding Milieu-aspecten van voedselproductie Mest Gewasbeschermingsmiddelen Ruimte Energie Afval van verpakkingen Energieverbruik voor voeding in huishoudens Productkeuze Dierlijke versus plantaardige voeding Van eigen bodem versus import Groente van de volle grond versus kasgroente Vers versus geconserveerd Voedselverspilling Energie en euro’s in de vuilnisbak Oorzaken voedselverspilling Adviezen voor de consument Bereiding Aanbevelingen voor de praktijk

1 465 1 465 1 466 1 466 1 466 1 467 1 467 1 467 1 468 1 469 1 469 1 470 1 47 1 1 472 1 473 1 473 1 474 1 474 1 478 1 480

Algemene informatie levenscyclus

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar) (augustus 2007)

Samenvatting » In dit hoofdstuk worden de huidige richtlijnen voor een gezonde voeding voor kinderen van 0 tot 4 jaar besproken. Uitgangspunten zijn de Nederlandse voedingsnormen en internationaal geaccepteerde normen. Centraal staat een rationele benadering van de voeding van het gezonde jonge kind. Zeker gedurende de eerste zes levensmaanden verdient borstvoeding de voorkeur boven flesvoeding. Het geven van vitaminesuppletie en de eerste bijvoeding worden toegelicht. » Naast voedselallergie worden ‘voedingsstoornissen’ (lichte problemen van het maag-darmkanaal) besproken. Er worden tabellen gegeven met de aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming van voedingsstoffen, voedingsschema’s voor zuigelingen, peuters en kleuters en antropometrische afkappunten voor overgewicht en obesitas. Gezien de toename van het aantal kinderen dat te zwaar is, is het niet alleen van belang gezonder te eten maar ook meer te bewegen. Dr. J.J.M. Tolboom kinderarts, UMC St Radboud 1

Inleiding

"De ouders bepalen wat en wanneer het kind drinkt en eet; het kind bepaalt zelf hoeveel het van het aangebodene drinkt en eet.’ (Naar: Uitgangspunt 27, Studiegroep Voedingsadvisering 0-4 jarigen, 2007.) Binnen bepaalde grenzen is de behoefte aan voedingsstoffen voor ieder individu verschillend. Dit geldt ook voor het jonge kind, dat nog meer dan een volwassene afhankelijk is van een voor de leeftijd adequate en gevarieerde voeding. Dit is het meest uitgesproken bij de

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

48

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

zuigeling, die in het eerste levensjaar zijn geboortegewicht verdrievoudigt. Individuele verschillen in metabolisme en groeisnelheid liggen ten grondslag aan een per kind variabele behoefte aan voedingsstoffen. Bij het samenstellen van zuigelingen- en kindervoeding dienen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (adh) voedingsstoffen voor het kind te worden gedekt om gezondheid en normale groei mogelijk te maken. Dit laatste is te zien aan een voldoende toename in lengte, gewicht, skeletrijping en psychomotorische ontwikkeling. Een goed humeur en voldoende activiteit zijn kenmerken van een goede gezondheidstoestand. Schiet de voeding tekort, dan is dit het eerst te zien aan een onvoldoende gewichtstoename en vervolgens een achterblijven in lengte. Voor het verkrijgen of behouden van een goede voedingstoestand is adequaat drink- en eetgedrag een eerste vereiste. Een goede zuig- en sliktechniek is evenzeer belangrijk. Streven naar een maximale gewichtstoename leidt tot overgewicht, met nadelige consequenties voor de gezondheid, mogelijk ook op langere termijn. Het voorschrijven van een optimale voeding is daarom mede als preventieve gezondheidsmaatregel van belang. Uitgangspunt voor dit hoofdstuk zijn de voor Nederland beschikbare voedingsnormen (Gezondheidsraad, 2000; Gezondheidsraad, 2001; Gezondheidsraad, 2003) en is voor een deel gebaseerd op de uitgangspunten en richtlijnen voor de voedingsadvisering van 0- tot 4-jarigen, die onlangs werden herzien (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). 2

Fysiologie van het maag-darmkanaal

Het maag-darmkanaal heeft vier functies: – transport van de voedselbrij; – vertering van het voedsel tot eenvoudige, resorbeerbare voedingsstoffen; – resorptie van voedingsstoffen; – uitscheiding van onverteerbare en niet-geresorbeerde resten. De specifieke functies van het spijsverteringskanaal bij de zuigeling en het jonge kind worden hierna besproken, voor zover ze verschillen van die van het oudere kind en de volwassene. Maar eerst iets over de voedselinneming van de zuigeling.

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

2.1 voedselinneming De mechanismen die betrokken zijn bij de inneming van voeding zijn al bij de geboorte ontwikkeld en op elkaar afgestemd (Anderson e.a., 1987; Behrman e.a., 2004). Bij de foetus kan rond de 12e week een slikreflex worden waargenomen en na de 24e zwangerschapsweek is het begin van een zuigreflex al aanwezig. Bij een a` terme pasgeborene is er na 48 uur een efficie¨nt zuig- en slikpatroon. Gedurende het zuigen wordt lucht ingeslikt waardoor de zuigeling tijdens en na de voeding moet boeren. Als dit niet gebeurt, kan de door lucht uitgezette maag de eetlust remmen. Tot de leeftijd van 3 a` 5 maanden heeft de zuigeling moeite met het innemen van vast, gehomogeniseerd voedsel. De zuigeling duwt dit met de tong naar voren in plaats van naar achteren, naar de farynx. Het is niet aan te raden vast en grover voedsel vo´o´r de leeftijd van 8 a` 9 maanden aan te bieden, vanwege de tot die tijd aanwezige ‘wurgreflex’ (zie par. 7.1). Gedurende de eerste zes maanden is het normaal dat de zuigeling tijdens en na het voeden mondjes voeding teruggeeft (regurgiteert) zonder dat dit leidt tot verminderde gezondheid, groei en ontwikkeling (zie par. 9.1). Na de leeftijd van 4 tot 5 maanden is er fysiologisch een lage drempel voor het accepteren van nieuw voedsel. Een zuigeling heeft meestal een uitstekende eetlust en voedselinneming, die correspondeert met snelle groei. Bij de peuter en zeker de kleuter kan de eetlust sterk varie¨ren; momenten van zeer veel eten kunnen worden afgewisseld met perioden waarin nauwelijks voedsel genuttigd lijkt te worden (zie par. 8). 2.2 transport De totale passagetijd door het maag-darmkanaal bedraagt bij de zuigeling circa 8 uur en bij de volwassene 24-36 uur. De snelheid van maaglediging is verschillend voor vast en vloeibaar voedsel. Vloeistoffen verlaten de maag het snelst, waarbij de maaglediging bifasisch verloopt: na een snelle beginfase volgt een tragere tweede fase. Voor moedermelk bedraagt de totale ledigingstijd circa 2,5 uur. Behalve de consistentie zijn ook het volume en de samenstelling van de voeding van belang. Bij een groot volume verloopt de lediging aanvankelijk snel. De aanwezigheid van zuur, vet en hypertone oplossingen in het duodenum remt de maaglediging, onder andere door de productie van darmhormonen. Ziekte beı¨nvloedt de maaglediging, bijvoorbeeld bij gastro-oesofageale reflux met oesofagitis en bij gastro-enteritis is deze trager dan normaal.

49

50

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2.3 vertering De splitsingssnelheid is afhankelijk van de hoeveelheid enzymen, de zuurgraad en de grootte van de voedseldeeltjes. Kleinere deeltjes hebben samen een groter oppervlak en daarom een grotere toegankelijkheid voor splitsing. Bij volledige zuigelingenvoeding wordt de deeltjesgrootte bepaald door de toegepaste voedseltechnologische bewerking, zoals homogenisatie, verhitting, koken, hydrolyse en verzuring. 2.3.1 Maag De maag produceert onder andere zuur (HCl), pepsine, ‘intrinsic factor’, alsmede de hormonen gastrine en histamine. Bij de pasgeboren zuigeling is de productie van HCl en pepsine laag vanwege het lichaamsgewicht. Het voordeel hiervan is dat de lipase uit het speeksel nog in de maag werkzaam is en bovendien blijven immuunglobulinen en andere beschermingsfactoren in moedermelk intact (Anderson e.a., 1987). De productie van maagsap neemt gedurende de eerste vier levensmaanden toe. Op de leeftijd van 2 jaar wordt een vergelijkbare hoeveelheid geproduceerd als bij een volwassene. In de maag wordt behalve eiwit ook zetmeel en vet verteerd. Amylase uit het speeksel blijft centraal in de voedselbrij actief zolang de pH ter plaatse neutraal blijft. Het van de tong afkomstige linguale lipase is vooral belangrijk bij de jonge zuigeling, bij wie de pancreas nog onvoldoende lipase produceert. Linguaal lipase hoopt zich tussen de maaltijden in de maag op en hydrolyseert triglyceriden in een zuur milieu. 2.3.2 Darm In de dunne darm worden de ingenomen macro- en micronutrie¨nten, mineralen en water uiteindelijk opgenomen in het bloed (resorptie). Ofschoon de darm grote reserves heeft, is voor een optimaal functioneren nodig: normale ontwikkeling en anatomie, voldoende lengte en een ongehinderde voortstuwing van de darminhoud. De peptische eiwitvertering houdt op in het duodenum als de pH stijgt en wordt overgenomen door de proteolytische enzymen van de pancreas. Het resultaat van de eiwitvertering is een mengsel van aminozuren en oligopeptiden (di- en tri-peptiden). Een zeer klein deel van het eiwit ontsnapt aan de vertering en blijft intact. Aan de resorptie van vet gaat een complexe interactie vooraf tussen galzouten, calcium, pancreaslipase en de producten van de vetvertering zelf. In moedermelk is het door galzouten gestimuleerde lipase aanwezig, dat een belangrijke bron van lipaseactiviteit voor de zuige-

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

ling vormt. Bij prematuren neemt de vetopname met een derde af als de moedermelk gepasteuriseerd wordt. Ook het linguale lipase is voor de jonge zuigeling belangrijk (zie par. 2.3.1). De lipasen in de maag die niet uit de pancreas afkomstig zijn, hydrolyseren bij pasgeborenen 60 tot 70 procent van de totale hoeveelheid vet. Lactose is het belangrijkste koolhydraat in de voeding van de borstgevoede zuigeling zonder bijvoeding (zie tabel 5), daarnaast bevat moedermelk oligosachariden die een belangrijke functie hebben bij het tot stand komen van de darmflora van de borstgevoede zuigeling. Het disacharidase lactase (be`ta-glycosidase) wordt in de dunne darm van vrijwel alle jonge zoogdieren aangetroffen. Bij pasgeborenen is de lactosevertering onvolledig, hetgeen onder andere blijkt uit het zure karakter van de ontlasting, die soms explosief geloosd wordt. In feite is er sprake van een tijdelijke fysiologische lactosemalabsorptie. Dit draagt, met de in moedermelk aanwezige oligosachariden waarschijnlijk ook bij aan het tot stand komen van de karakteristieke darmflora van de borstgevoede zuigeling. In tegenstelling tot die van het flesgevoede kind overwegen hierin Lactobacillus- en Bifidus-species, die onder meer bescherming zouden kunnen bieden tegen het ontwikkelen van gastro-enteritis. Na het zogen daalt de lactaseactiviteit sterk. Inneming van melkproducten kan dan leiden tot lactose-intolerantie die zich uit in klachten van een opgeblazen gevoel, buikpijn en diarree. Niettemin blijft bij een groot aantal individuen uit bepaalde populaties, onder andere Noordwest-Europeanen en hun nakomelingen, Fulani (West-Afrika) en Punjabi de activiteit ook na het zogen hoog en daardoor kunnen zij ongestraft melkproducten blijven nuttigen. Alle disacharidasen zijn bij de geboorte in voldoende mate aanwezig. Pancreasamylase (a-amylase) heeft bij de a` terme pasgeborene slechts 10 procent van het niveau van kinderen (ouder dan een jaar) en volwassenen. Ondanks dit fysiologische tekort is zetmeelintolerantie (buikkrampen, veel flatus, diarree) zeldzaam. Voor de jonge zuigeling vormen glycoamylase, speeksel- en moedermelkamylase mogelijkheden voor de zetmeelvertering. Aan het einde van het eerste levensjaar verloopt de zetmeelvertering in het duodenum door a-amylase zeer efficie¨nt en is vergelijkbaar met die van het oudere kind en de volwassene. Bij hen bestaat circa 60 procent van de ingenomen koolhydraten uit zetmeel en sacharose. 2.4 resorptie De resorptie van voedingsstoffen vindt hoofdzakelijk in het duodenum en jejunum plaats. Resorptie, het transport over (door) het darmepi-

51

52

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

theel, is een complex gebeuren. Actief transport vindt plaats voor glucose, galactose, oligopeptiden (di- en tripeptiden) en aminozuren. Fructose wordt passief opgenomen door middel van ‘solvent drag’, fysiologisch is er hierdoor een beperkte opnamecapaciteit die bij forse inneming leidt tot intolerantie (o.a. buikpijn en diarree). De oligopeptidenop-name verloopt sneller en lijkt ook belangrijker te zijn dan die van aminozuren. Niet relevant voor de voeding, maar wel voor de afweer, is het vermogen van het darmepitheel om door middel van endocytose (pinocytose) actief intacte eiwitmoleculen op te nemen. Voorbeelden hiervan zijn immuunglobulinen, bacterie¨le toxinen en allergenen (voedselallergie). Bij pasgeboren zoogdieren worden macromoleculen gemakkelijk opgenomen door de darm. Dit vermogen neemt sterk af naarmate de darm rijpt (‘closure’ van de darm). Voedingsstoffen zoals vetzuren, mono- en diglyceriden en cholesterol worden passief opgenomen. Het colon heeft een grote resorptiecapaciteit voor water en elektrolyten. Diarree treedt pas op als de maximale resorptiecapaciteit van water binnen een bepaald tijdsbestek overschreden wordt. 2.5

uitscheiding van onverteerbare en nietgeresorbeerde resten Normaal bedraagt het vochtverlies met de ontlasting bij een jonge zuigeling 3 tot 10 procent van de vochtinneming, bij een oudere zuigeling en een kind circa 5 ml per kg lichaamsgewicht per dag. Globaal bestaat ongeveer drie kwart van de ontlasting uit water. De frequentie, hoeveelheid en consistentie (vastheid) van de ontlasting is afhankelijk van de leeftijd en de soort voeding. Omdat er een grote individuele variatie in ontlastingspatroon bestaat, is het onderscheid tussen een normaal en een pathologisch patroon moeilijk (zie par. 9.2 t/m 9.4). Na e´e´n week hebben zowel borst- als flesgevoede zuigelingen meestal circa drie- a` viermaal per dag ontlasting, maar daarna hebben flesgevoede zuigelingen een lagere frequentie, circa tweemaal daags. Op de leeftijd van 2 maanden ligt de frequentie voor beide groepen op gemiddeld tweemaal daags. Gedurende de eerste twee maanden is de consistentie van de ontlasting bij de borstgevoede zuigeling waterig tot brijachtig en bij flesvoeding brijachtig tot vast. Dit verschil wordt grotendeels verklaard door verschillen in de eiwitsamenstelling, het lactosegehalte en de aanwezigheid van oligosachariden (zie tabel 5). Aanvankelijk bereikt bij borstgevoede zuigelingen meer lactose de dikke darm (zie par.

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

2.3.2). Hieruit worden door middel van fermentatie (vergisting) korteketenvetzuren en gas (CO2, H2) geproduceerd en die kunnen bij jonge zuigelingen zogenoemde ‘spuitluiers’ veroorzaken. Dit is fysiologisch. 3

Voedingsbehoefte

Voor elke leeftijdsgroep had de voormalige Voedingsraad in overeenstemming met internationaal geaccepteerde normen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (adh) energie en voedingsstoffen omschreven (Voedingsraad, 1992). In 2001 werden de Nederlandse voedingsnormen voor een aantal micronutrie¨nten en energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten herzien (Gezondheidsraad, 2000; Gezondheidsraad, 2001, Gezondheidsraad, 2003). 3.1 vocht De behoefte aan vocht is bij een zuigeling relatief groter dan bij een ouder kind en een volwassene. De dagelijkse inneming van water komt overeen met 10 tot 15 procent van het lichaamsgewicht (volwassene 2-4%). De waterbehoefte wordt grotendeels bepaald door het metabolisme en door verliezen. Per 100 kcal (419 kJ = 0,419 MJ) door het metabolisme geproduceerde energie gaat circa 125 ml water verloren: 15 ml via de longen, 40 ml via de huid, 5 ml met de ontlasting en 65 ml met de urine. De nier heeft een belangrijke regulerende werking door middel van variatie van het urinevolume en de osmolariteit van de urine. Bij de jonge zuigeling is de waterbehoefte relatief het hoogst door de ongunstige verhouding tussen lichaamsoppervlak en volume. Tot de leeftijd van circa 6 maanden kan borstvoeding de waterbehoefte volledig dekken. Bij berekening van de benodigde hoeveelheid flesvoeding is de waterbehoefte het uitgangspunt (zie tabel 1). 3.2 energie De Wereldgezondheidsorganisatie (who) stelde destijds richtlijnen voor energie- en eiwitinneming vast (who, 1985) die als basis dienden voor nationaal in verschillende landen vastgestelde normen (National Research Council, 1989). Voor de in 1989 opgestelde Nederlandse voedingsnormen werden in grote lijnen de normen van de who en de Noord-Amerikaanse normen als uitgangspunt gebruikt en die waren zelfs nog ruimer wat de gewenste eiwitinneming betrof (Voedingsraad, 1992). In 2001 werden de Nederlandse voedingsnormen voor de inneming van energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten herzien (Gezondheidsraad, 2001).

53

54

Tabel 1

1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Dagelijkse vochtbehoefte1 van zuigelingen en kinderen (Behrman e.a., 2004)

leeftijd

ml/kg

3 dagen

80-100

10 dagen

125-150

3 maanden

140-160

6 maanden

130-155

9 maanden

125-145

1 jaar

120-135

2 jaar

115-125

4 jaar

100-110

6 jaar

90-100

10 jaar

70-85

14 jaar

50-60

18 jaar

40-50

Bij koorts of warm weer wordt 10 a` 20 procent meer vocht aan een volledige zuigelingenvoegd, borstgevoede kinderen gaan vanzelf meer drinken.

voeding toege-

Er zijn aanzienlijke verschillen tussen de verschillende leeftijdsgroepen wat betreft de energiebehoefte, veroorzaakt door verschil in lichaamsgroei en lichamelijke activiteit. De gemiddelde energiebehoefte per kg lichaamsgewicht per dag daalt na de eerste twee levensmaanden van bijna 0,39 MJ (circa 95 kcal) naar 0,35 MJ (circa 90 kcal) en neemt daarna weer iets toe om de toegenomen activiteit te dekken. Voor groei is overigens ook energie nodig, namelijk voor synthese en de opslag van eiwit en vet. Bij zuigelingen bedraagt dit circa 4,7 kcal (20 kJ) per gram weefsel: circa 18 kcal (75 kJ) per kg per dag, dit is 15 procent van de totale energiebehoefte. Op 2-jarige leeftijd is de groeisnelheid veel lager en vraagt groei slechts 1 procent van de totaal benodigde energie. 3.2.1 Eiwit De destijds door de who vastgestelde normen voor energie- en eiwitinneming bij zuigelingen en de Noord-Amerikaanse normen voor eiwitinneming waren gebaseerd op gegevens van borstgevoede kinderen die een normale groei vertoonden. Met behulp van gegevens van

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

schoolkinderen konden de behoeften van jongere kinderen worden vastgesteld door extrapolatie van de zuigelingengegevens. Gedurende de eerste levensmaanden is de groeisnelheid het hoogst: aanvankelijk gemiddeld 4 gram per kg lichaamsgewicht per dag. Daarom werd de eiwitbehoefte van de zuigeling hoog ingeschat: uitgaande van een gewicht van 6 kg was de Noord-Amerikaanse adh eiwit 2,2 g per kg per dag voor de periode van 0 tot 6 maanden. De oude Nederlandse adh lag 30 procent boven de ‘recommended safe level of protein intake’ (de voor de leeftijd gemiddelde eiwitinneming +2 sd) (who, 1985) en was zelfs hoger dan de Noord-Amerikaanse adh eiwit (Voedingsraad, 1992). De huidige voedingsnormen voor eiwit (zie tabel 2) zijn, geheel in overeenstemming met de internationale trend, duidelijk lager dan die van 1992 (Gezondheidsraad, 2001). 3.2.2 Vet Uitgaande van de Nederlandse voedingsnormen (Gezondheidsraad, 2001) is de adequate inneming (ai) van vet voor zuigelingen gedurende de eerste 6 maanden 45 tot 50 energieprocent (en%) en voor de volgende zes maanden 40 energieprocent. Voor alle kinderen van 1 tot 3 en van 4 tot 8 jaar wordt respectievelijk 25 tot 40 energieprocent en 20 tot 40 energieprocent aanbevolen indien er geen sprake is van overgewicht. Indien dit wel het geval is, wordt 20 tot 30(35) energieprocent aanbevolen (zie tabel 2). De adequate inneming (ai) van essentie¨le vetzuren (o.a. linolzuur en alfalinoleenzuur) ligt bij kinderen ouder dan 6 maanden op respectievelijk 2 en 1 energieprocent (tabel 2). 3.3 micronutrie¨ nten Moedermelk dekt gedurende het eerste halfjaar de behoefte aan vrijwel alle voor groei en metabolisme noodzakelijke voedingsstoffen, behalve die aan vitamine D (in koude en gematigde klimaatzones), vitamine K en fluoride (zie tabel 3). De thans voor Nederland beschikbare voedingsnormen voor micronutrie¨nten (Gezondheidsraad, 2000; Gezondheidsraad, 2003) staan in tabel 3. Waar geen Nederlandse voedingsnormen beschikbaar zijn, worden de Noord-Amerikaanse ‘dietary reference intakes’ (dri) genoemd. Bij een gezond voedingspatroon zijn geen andere vitamine- en mineralensupplementen nodig dan vitamine K (alleen bij borstvoeding gedurende de eerste drie maanden, zie par. 4.3) en vitamine D. De behoefte aan vitamine K en D, ijzer en fluor worden hierna toegelicht.

55

eenheid

MJ/kg/dag1 MJ/dag

g/dag en%

en%

g/kg/dag en%

g/kg/dag en%

g/kg/dag

g/dag

g/kg/dag

en%

energie

eiwitten

vetten

linolzuur

alfalinoleenzuur

docosahexaeenzuur

n-3-vetzuren uit vis

arachidonzuur

meervoudig onverzadigde vetzuren

0,6 –

0,6 – ?

AB

AI

AI

AI

AB

AI

AI

AB

AI

AI

–

0,04

0,04 –

–

0,02

–

0,02

0,08 –

45-50

45-50

AI

AB

AH

0,08 – ?

8 8 10

9 8 10

AH3

GB

0,39 –

0,39 –

–

0,04

0,02

0,08 – ?

0,6 – ?

45-50

10 7 10

0,35 –

m

m

v

3-5 mnd

0-2 mnd

GB

voedingsnorm

–

0,04

–

0,02

0,08 –

0,6 –

45-50

9 6 10

0,35 –

v

12

–

0,150,2

–

– 1

– 2

40

10 6 15

0,35 –

m

6-11 mnd

12

–

0,150,2

–

– 1

– 2

40

10 6 15

0,35 –

v

12

–

0,150,2

–

– 1

– 2

25-40

14 5 20

– 5,0

m

1-3 jaar

12

–

0,150,2

–

– 1

– 2

25-40

13 5 20

– 4,7

v

aanbevolen hoeveelheid (AH), adequate inneming (AI) en aanvaardbare bovengrens (AB) van inneming (Gezondheidsraad, 2001)

12

–

0,150,2

–

– 1

– 2

20402

22 5 25

– 7,2

m

4-8 jaar

12

–

0,150,2

–

– 1

– 2

20402

21 5 25

– 6,5

v

Voedingsnormen voor kinderen van 0 tot 8 jaar voor energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten, uitgedrukt als gemiddelde behoefte (GB),

voedingsstof

Tabel 2

56 Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

en%

en%

en% en%

g/kg/dag en%

enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetzuren

verzadigde vetzuren

transvetzuren

koolhydraten AH

AI

AB

AI

AB

AI

AI

voedingsnorm

10 –

– –

25

–

10 –

– –

25

–

10 –

– –

25

–

m

m

v

3-5 mnd

0-2 mnd

10 –

– –

25

–

v

2

1 MJ = 1000 kJ = 1:4,19 kcal. Bij wenselijk lichaamsgewicht 20-40 en%; bij overgewicht 20-30/35 en%. 3 Bij wenselijk lichaamsgewicht 8-38 en%; bij overgewicht of ongewenste gewichtstoename 8-28/33 en%. 4 z.l.m.= zo laag mogelijk.

1

eenheid

voedingsstof

– 50

– –

– 20

–

m

6-11 mnd

– 50

– –

– 20

–

v

– –

z.l.m.4 –

– 15

–

m

1-3 jaar

– –

– –

z.l.m.4 1

z.l.m.4 –

– –

z.l.m.4 1

z.l.m.4 10

8-383

8–383

z.l.m.4 10

v

m

– 15

–

v

4-8 jaar

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar) 57

58

Tabel 3

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voor Nederland beschikbare voedingsnormen voor de belangrijkste micronutrie¨nten voor de leeftijd van 0 tot 8 jaar, uitgedrukt als aanbevolen hoeveelheid (AH), adequate inneming (AI) en aanvaardbare bovengrens van inneming (AB) (Gezondheidsraad, 2000; Gezondheidsraad, 2003). In de Verenigde Staten gehanteerde ‘dietary reference intakes’ (DRI) voor die voedingsstoffen waarvan geen recente Nederlandse voedingsnormen beschikbaar zijn: DRI uitgedrukt als ‘adequate intake’ (AI1) of ‘recommended dietary allowance’ (RDA2)), (National Academy of Sciences, 2003)

voedingsstof

eenheid

voedingsnorm

vitamine A

mg/dag

AI RDA

vitamine D

mg/dag

AI

1

AI

2

3 4

AB 1

0-5 maanden

6-11 maanden

1-3 jaar

4-8 jaar

400 -

500 -

300

400

10 5 25

10 5 25

10 5 50

5 2,5 50

4

5

6

7

vitamine E

mg/dag

AI

thiamine (vitamine B1)

mg/dag

AHAIAB

0,2 ?

0,2 ?

0,3 ?

0,5 ?

riboflavine (vitamine B2)

mg/dag

AHAIAB

0,4 ?

0,4 ?

0,5 ?

0,7 ?

niacine (vitamine B3)

mg NE5/dag

AHAIAB

2 -

2 -

4 35

7 35

pyridoxine (vitamine B6)

mg/dag

AHAIAI-

0,126 0,207 2

0,2

0,4

0,7

3

5

8,5

AB

foliumzuur

mg/dag

AHAIAB

50 85

60 130

85 200

150 350

cobalamine (vitamine B12)

mg/dag

AHAIAB

0,4 -

0,5 -

0,7 -

1,3 -

panthoteenzuur

mg/dag

AIAB

2 ?

2 ?

2 ?

3 ?

biotine

mg/dag

AIAB

4 ?

? ?

? ?

? ?

vitamine C

mg/dag

AI1

40

50

15

25

RDA2

59

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

voedingsstof

eenheid

voedingsnorm

0-5 maanden

6-11 maanden

1-3 jaar

4-8 jaar

calcium

g/dag

AIAB

0,21 1,5

0,45 1,5

0,5 2,5

0,7 2,5

fosfor

mg/dag

AI1

100

275

460

500

30

75

80

130

0,27

11

7

10

2

3

3

5

200

220

340

440

15

20

20

30

110

130

90

90

0,01

0,5

0,7

1

RDA2

magnesium

mg/dag

AI

1

RDA

ijzer

mg/dag

AI

2

1

RDA2

zink

mg/dag

AI

1

RDA

koper

mg/dag

AI

mg/dag

AI

mg/dag

AI

1

mg/dag

AI

2

1

RDA

fluor

2

1

RDA

jodium

2

1

RDA

seleen

2

1

2

2

= adequate intake (NAS, 2003). = recommended dietary allowance’ (NAS, 2003). 3 Geen blootstelling aan zonlicht. 4 Lichte huidskleur en dagelijks ten minste 15 minuten in de buitenlucht vertoeven met ten 5 NE = nicotinezuurequivalenten. 6 Bij volledige borstvoeding 0,12 mg/dag. 7 Bij flesvoeding in verband met het hogere eiwitgehalte 0,20 mg/dag. 2

AI

RDA

Vitamine K Bij de geboorte beschikken alle zuigelingen slechts over een marginale voorraad aan vitamine K. Deze wordt pas aangevuld in de loop van de eerste levensmaanden, aanvankelijk door vitamine K in de voeding, later door de aanmaak van vitamine K door de bacterie¨n in de dikke darm. Om zuigelingen voldoende te beschermen tegen vroege hemorragische ziekte van de pasgeborene is de toediening van vitamine K nodig. Alle `a terme zuigelingen krijgen daarom direct na de geboorte 1 mg vitamine K1 oraal ter preventie van de vroege hemorragische ziekte van de pasgeborene (Widdershoven, 1998).

60

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Vitamine D Vitamine D speelt een rol bij de calciumstofwisseling en is betrokken bij de absorptie van calcium uit de voeding en het vastleggen ervan in het skelet. Het kind is hiervoor afhankelijk van de blootstelling aan zonlicht (ultraviolet zet 7-dehydrocholesterol om in vitamine D) en de prenataal aangelegde voorraad. Verder zit vitamine D in de voeding en in supplementen. Bij het gebruik van flesvoeding (volledige zuigelingenvoeding of opvolgzuigelingenvoeding) is vitamine D-suppletie niet nodig en die wordt alleen gegeven indien de voedingsnorm (ai, afhankelijk van blootstelling aan zonlicht en huidpigmentie, zie tabel 3) niet wordt bereikt. Bij de borstgevoede zuigeling moet een week na de geboorte met vitamine D-suppletie worden begonnen. Bij de combinatie van borst- en flesvoeding is de suppletie afhankelijk van de hoeveelheid flesvoeding die het kind krijgt en het vitamine D-gehalte van de gebruikte flesvoeding. Het vitamine D-gehalte van volledige zuigelingenvoeding en opvolgmelk is globaal 1,4 mg per 100 ml (zie tabel 5). Dit houdt in dat suppletie gewenst is als er minder dan 300 a` 400 ml volledige zuigelingenvoeding per dag wordt gegeven. De dosis kan dan 2,5 mg per dag zijn. Als minder dan 150 ml volledige zuigelingenvoeding wordt gegeven, is 5 mg per dag wenselijk (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Ook boven de leeftijd van 1 jaar is bij een kind met een normaal voedingspatroon vitamine D-suppletie nodig. De behoefte aan vitamine D is mede afhankelijk van de huidpigmentatie en de blootstelling aan zonlicht. De te suppleren dosis vitamine D is dus afhankelijk van: (1) de hoeveelheid die in de huid onder invloed van zonlicht wordt gevormd en (2) de hoeveelheid die met de voeding wordt opgenomen. Dit is bij kinderen van 1 tot 4 jaar gemiddeld 2 mg vitamine D per dag. Voor de meeste kinderen in Nederland is daarom tot de leeftijd van 4 jaar een suppletie van 5 mg per dag voldoende. Alleen als de vitamine D-vorming in de huid onvoldoende is, is suppletie van 10 mg per dag gewenst (zie tabel 3). Wanneer gekozen zou moeten worden voor een suppletie van 10 mg per dag, is niet in het algemeen aan te geven. Het gaat hierbij om een glijdende schaal van lichte naar heel donkere huid en van veel naar weinig blootstelling aan zonlicht. Daarom is individuele advisering op zijn plaats. IJzer IJzer behoort tot de spoorelementen. Dit zijn elementen die minder dan 0,01 procent van het lichaamsgewicht uitmaken. De belangrijkste hiervan zijn, in volgorde van belang: ijzer, zink, koper, fluoride, jodi-

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

um en seleen. Het betrekkelijk lage ijzergehalte van moedermelk (zie tabel 5) wordt ruimschoots gecompenseerd door de grote biologische beschikbaarheid ervan (zie par. 4.3). Omdat de bij de geboorte meegegeven ijzervoorraden uitgeput raken, is voor de a` terme geboren zuigeling vanaf de leeftijd van 6 maanden extra ijzer nodig naast borst- of flesvoeding. Uit de resultaten van de landelijke Voedselconsumptiepeiling 1998 blijkt dat bij 1- tot 4-jarigen de ijzerinneming met de voeding gemiddeld onder de aanbevolen hoeveelheden ligt. In hoeverre dit ook leidt tot een te lage ijzerstatus is niet bekend (Voedingscentrum, 1998). Fluor Voor de totale leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar is, ongeacht de wijze van voeding, extra fluor voor de preventie van tandbederf noodzakelijk omdat het drinkwater onvoldoende fluor bevat. De praktijk van fluorsuppletie met tabletjes is inmiddels verlaten omdat dit bij gebruik van fluorhoudende tandpasta niet meer nodig is. Vrijwel alle peutertandpasta"s bevatten vanaf 1 oktober 1998 500-700 ppm fluoride. In tandpasta’s voor volwassenen is dit 1000-1500 ppm en dit wordt aangeraden voor kinderen van 5 jaar en ouder. Bij zuigelingen en kinderen van 1 jaar poetst men vanaf het doorbreken van de tanden een keer per dag. Vanaf de leeftijd van 2 jaar wordt twee keer poetsen per dag aanbevolen (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Overmatig fluorgebruik, bijvoorbeeld door supplementen, kan leiden tot afwijkingen aan het tandglazuur (fluorose). 4

Borstvoeding

Borstvoeding is gedurende het gehele eerste levensjaar de aangewezen voeding voor `a terme geboren zuigelingen. Het slagen van borstvoeding hangt voor een niet onbelangrijk deel af van professionele ondersteuning vanuit de gezondheidszorg. Inmiddels beseffen vrijwel alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg dat borstvoeding de natuurlijke wijze van voeden is. Een verblijf in een ziekenhuis, ook al is het kortdurend zoals voor een poliklinische bevalling, kan echter een negatief effect op de borstvoeding hebben. Bij de geboorte begint 79 procent van de moeders met borstvoeding terwijl met zes maanden nog slechts circa 25 procent van de moeders uitsluitend borstvoeding geeft (TNO, 2006). Thans zijn er in veel ziekenhuizen lactatiekundigen werkzaam die zowel de moeder als verpleegkundigen, verloskundigen en artsen kunnen adviseren in de praktijk van borstvoeding. De who heeft tien stappen geformuleerd die bijdragen in het slagen van de

61

62

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

borstvoeding (Vallenas & Savage, 1998). Dit advies is ook in het Nederlands beschikbaar (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). 4.1 epidemiologie van borstvoeding Epidemiologisch onderzoek toont een significant lager risico voor een aantal acute en chronische ziekten indien borstvoeding gegeven wordt (American Academy of Pediatrics, 1989; Subcommissie Borstvoeding/ Commissie Voeding, 2004; Van Rossum e.a., 2005). Borstvoeding vermindert de kans op onder andere otitis media (middenoorontsteking) en maag-darminfecties. Bovendien verlopen deze infecties bij borstgevoede zuigelingen minder ernstig. Bij atopische kinderen biedt borstvoeding een zekere mate van bescherming tegen de ontwikkeling van allergie op korte en lange termijn. Borstvoeding heeft ook een beschermend effect tegen wiegendood en insulineafhankelijke diabetes mellitus. 4.2 samenstelling van moedermelk De beschermende werking van borstvoeding wordt toegeschreven aan de aanwezigheid van immuunglobulinen (vooral secretoir IgA, maar ook IgG en IgM), lysozymen, lactoferrine en cellulaire componenten zoals macrofagen en lymfocyten in moedermelk. Het gehalte aan immuunglobulinen is het hoogst in het colostrum, maar de totale uitscheiding per dag blijft nagenoeg constant gedurende de gehele borstvoedingsperiode (American Academy of Pediatrics, 2004; Arke, 1989; Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). De oligosachariden in moedermelk dragen waarschijnlijk bij aan het in stand houden van een karakteristieke darmflora, die bescherming zou bieden tegen het ontwikkelen van infecties zoals gastro-enteritis en die de afweer zou kunnen versterken (zie par. 2.3.2). Ook voedingskundig gezien is moedermelk de aangewezen voedingsbron voor de zuigeling. Gedurende de eerste zes levensmaanden vertoont een uitsluitend borstgevoede zuigeling een goede groei. Moedermelk bevat meervoudig onverzadigde vetzuren met lange ketens (lcp’s), onder andere omega-3- en omega-6-vetzuren. De derivaten hiervan, zoals arachidon- en docosahexaeenzuur zijn waarschijnlijk essentieel voor de optimale ontwikkeling van de retina en de visuele cortex bij premature en a` terme geborenen en dragen aldus bij aan een gunstige cognitieve ontwikkeling (American Academy of Pediatrics, 2004). Ook in het tweede halfjaar van het leven blijft moedermelk een goede bron van voedingsstoffen, maar om de behoeften te dekken dient daarnaast bijvoeding te worden gegeven.

63

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

De gemiddelde dagelijkse productie van moedermelk aan vocht, energie en eiwit bij een groep Engelse moeders wordt weergegeven in tabel 4. Tabel 5 toont de globale samenstelling van moedermelk, volledige zuigelingenvoeding, koemelk en opvolgmelk. Tabel 4

Gemiddelde moedermelkproductie ( WHO, 1985) gem. volume

energiegehalte

eiwit1

(ml/dag)

(kcal/dag)

(kJ/dag)

(g/dag)

0-1

719

503

2118

8,6

1-2

795

556

2340

9,5

2-3

848

594

2500

10,2

3-6

822

575

2420

9,9

6-12

600

420

1768

7,2

12-24

550

385

1620

6,6

maand

4.3 suppletie bij borstvoeding Omdat moedermelk bijna geen vitamine D, een zeer geringe hoeveelheid vitamine K en nauwelijks fluor bevat, is suppletie van vitamine D en K noodzakelijk (zie par. 3.3). Bij de borstgevoede zuigeling wordt aanbevolen de vitamine K1-profylaxe (fylochinonprofylaxe) met een dagelijkse dosering van 25 mg vitamine K1 voort te zetten tot en met de leeftijd van 3 maanden (Widdershoven, 1998). De afgelopen jaren is gebleken dat deze dosering niet voldoende is om bij zuigelingen met geelzucht door leverziekte hersenbloedingen te voorkomen (Van Hasselt e.a., 2003; IJland e.a., 2004). Het is op dit moment nog onduidelijk of aanpassing van de huidige richtlijnen, bijvoorbeeld verhoging van de dagelijkse dosis tot 50 mg, wel afdoende bescherming zou bieden. Totdat nader onderzoek heeft uitgewezen op welke wijze de huidige suppletierichtlijnen het best kunnen worden aangepast, blijft de bestaande aanbeveling daarom van kracht. In de tussentijd moet men bij kinderen met persisterende geelzucht of (mogelijk) verhoogde bloedingsneiging bedacht zijn op de mogelijkheid van een vitamine K-afhankelijke stollingsstoornis. Snelle correctie daarvan is mogelijk door de directe toediening van 1 mg vitamine K intraveneus (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Vanaf de leeftijd van 2 weken heeft de borstgevoede zuigeling dagelijks 10 mg (400 ie) vitamine D3-suppletie nodig. Men adviseert vanaf het doorbreken van de eerste tanden fluorhou-

64

Tabel 5

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

De samenstelling van moedermelk vanaf 28 dagen na de bevalling (Picciano, 2001), volledige zuigelingenvoeding (American Academy of Pediatrics, 2004; Van Kaathoven & Van Mierlo, 2005), gestandaardiseerde volle koemelk (Nederlands Zuivelbureau, 1985) en opvolgmelk per 100 ml (American Academy of Pediatrics, 2004; Van Kaathoven & Van Mierlo, 2005) moedermelk 100 ml

volledige zuigelingenvoeding 100 ml

volle koemelk 100 ml

opvolgmelk 100 ml

kcal (kJ)

65-70 (272-293)

68-69 (288)

64 (269)

69 (288)

eiwit (g)

1,5

1,4-1,7

3,4

2,1-3,8

caseı¨ne : wei

10 : 7

4 : 6 (6 : 8)

8:2

8:2

vet (g)

4

3,5-3,6

3,5

2,1-4,1

linolzuur (g)

0,4

0,4-0,6

0,09

0,2

koolhydraat (g)

7,9-8,1

7,3-7,6

4,6

5,5-8,3

lactose (g)

6,7

0-7,6

4,6

0-7,6

vitamine A (mg)1

30-60

65

30

65

vitamine D3 (mg)2

0,03

1,0-1,4

0,09

1,1-1,9

vitamine K1 (mg)

0,2-0,33

5

4

5

Ca (mg)

20-25

41-55

125

72-88

P (mg)

12-14

28-37

90

50-57

Na (mg)

12-25

18-34

35

28-34

K (mg)

40-55

55-79

150

85-95

Fe (mg)

0,03-0,09

0,5-0,8

0,03

1,3

fluor (mg)

0,4-1,5

spoor

spoor

spoor

dende peutertandpasta te gebruiken. Ondanks het relatief lage ijzergehalte van moedermelk wordt door een goede ijzerresorptie en voldoende ijzervoorraden bij de a` terme geborene, in het eerste halfjaar vrijwel nooit ijzergebreksanemie gezien bij borstgevoede zuigelingen. Dit geldt niet voor prematuur en dysmatuur geborenen met beperkte ijzervoorraden. 1 Uitgaande van een eiwitconcentratie in moedermelk van 1,2 g per 100 ml.

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

4.4 nadelen van borstvoeding Verontreinigingen, zoals milieuvreemde stoffen, medicijnen, drugs, nicotine en alcohol kunnen via de moedermelk de zuigeling bereiken (Donkers e.a., 1999; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2003; Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). 4.4.1 Milieuvreemde stoffen Stoffen zoals organische chloorverbindingen (bijvoorbeeld pcb’s) en bestrijdingsmiddelen (bijvoorbeeld ddt en dioxines) worden niet of zeer moeilijk in de natuur afgebroken en worden gestapeld in menselijk vet. Bij de moeder wordt tijdens de lactatieperiode vet gemobiliseerd waardoor deze stoffen samen met de moedermelk worden uitgescheiden. De laatste jaren daalt in Nederland het bestrijdingsmiddelengehalte (ddt) in moedermelk, terwijl dat van pcb’s tot dusver geen aanleiding vormt de borstvoeding te beperken. De concentraties zware metalen (kwik, lood en cadmium) liggen in moedermelk onder de toegestane norm. 4.4.2 Geneesmiddelen Veel geneesmiddelen kunnen worden uitgescheiden met de moedermelk en daarom dienen die tijdens de lactatieperiode met grote terughoudendheid te worden voorgeschreven. Indien medicatie noodzakelijk is, zijn preparaten aangewezen die geen schadelijke bijwerkingen voor de zuigeling hebben. Is dit laatste niet mogelijk, dan moeten de voordelen van borstvoeding afgewogen worden tegen de risico"s voor de zuigeling (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2003). 4.4.3 Nicotine Nicotine heeft een negatief effect op de moedermelkproductie doordat het ‘het toeschieten van de melk’ beı¨nvloedt. Nicotine wordt bovendien met de moedermelk uitgescheiden. Voldoende reden(en) om niet te roken. 4.4.4 Alcohol Alcohol komt in de moedermelk terecht. Een bescheiden alcoholgebruik lijkt geen nadelige effecten te hebben op de zuigeling.

1 1 mg retinol = 3,3 ie. 2 1 mg vitamine D3 = 40 IE. 3 Tot 28 dagen na de bevalling 0,2-0,5 mg.

65

66

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4.5

contra-indicaties voor het geven van borstvoeding Slechts in enkele bijzondere situaties is borstvoeding niet aangewezen. Daarbij worden ziekten bij de zuigeling en ziekten bij de moeder onderscheiden. – Bij de zuigeling: aangeboren stofwisselingsziekten zoals galactosemie, fenylketonurie. (Bij aangeboren anatomische afwijkingen zoals cheilognathopalatoschisis (gespleten verhemelte) kan afgekolfde moedermelk met een speciale speen worden gegeven.) – Bij de moeder: psychose, hiv-infectie (20-50% van de kinderen raakt besmet tijdens de zwangerschap en bevalling maar hiv kan ook door de moedermelk worden overgedragen), ernstige ziekte en verslaving. Hepatitis B van de moeder vormt geen contra-indicatie, wel is hiertegen passieve en actieve immunisatie van de zuigeling vereist. Soms worden allergenen (bijv. koemelkeiwit) waarvoor een zuigeling gesensibiliseerd is, in de moedermelk aangetroffen. In dat geval is een eliminatiedieet voor de moeder geı¨ndiceerd (zie par. 10.2). 5

Flesvoeding

Indien borstvoeding niet mogelijk of wenselijk is, kan volledige zuigelingenvoeding in de vorm van flesvoeding ter vervanging worden gebruikt (American Academy of Pediatrics, 2004; Scientific Committee, 2003). Deze voeding is wat voedingswaarde betreft gelijkwaardig aan moedermelk. Koemelk is als zuigelingenvoeding niet geschikt, onder andere door het relatief hoge eiwit-, calcium- en fosfaatgehalte (zie tabel 5). De samenstelling van volledige zuigelingenvoeding voldoet aan kwaliteitsnormen die zijn vastgelegd in de Regeling zuigelingenvoeding (1993), een uitvoeringsvoorschrift van de Nederlandse Warenwet. De voedingswaarde van deze voeding is gelijkwaardig aan die van moedermelk en de voeding bevat voldoende vitamine D en K, maar slechts een spoor fluor (zie tabel 5). Bij volledige zuigelingenvoeding is het uitgangspunt dat de behoefte aan voedingsstoffen gedurende de eerste zes levensmaanden volledig wordt gedekt met 900 ml voeding per dag. In aanvulling op de wettelijk voorgeschreven samenstelling worden er aan flesvoeding vaak nog andere bestanddelen toegevoegd. Omdat de meeste van deze bestanddelen ook in moedermelk aanwezig zijn, wordt verondersteld dat ze specifieke gezondheidsbevorderende

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

eigenschappen hebben. De wetenschappelijke onderbouwing voor dergelijke claims vraagt veel onderzoek en is daarom vaak beperkt (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Langeketenvetzuren Aan kunstvoedingen voor prematuren worden de meervoudig onverzadigde vetzuren met lange ketens (lcp’s) arachidonzuur (aa) en docosahexaeenzuur (dha) toegevoegd, omdat prematuren deze vetzuren zelf nog onvoldoende zouden kunnen synthetiseren (American Academy of Pediatrics, 2004). Het is niet duidelijk of aa en dha ook nog essentie¨le voedingsstoffen zijn voor a` terme zuigelingen en ook niet of extra toediening van deze vetzuren een gunstig effect heeft. Toevoeging van lcp"s aan voeding voor de a` terme geboren zuigeling wordt niet algemeen aanbevolen, maar wordt al wel in een aantal zuigelingenvoedingen toegepast. Prebiotica Met de toevoeging van oligosachariden (prebiotica) of melkzuurbacterie¨n (probiotica) streeft men beı¨nvloeding van de darmflora en immunomodulatie na. Toevoeging van de prebiotische fructo-oligosachariden (fos) en galacto-oligosachariden (gos) verhoogt de frequentie van de defecatie en maakt de consistentie van de ontlasting zachter. Ook bewerkstelligen voedingen met deze prebiotica dat de samenstelling en de metabole activiteit van de darmflora veel meer lijkt op die van de bifidusflora van borstgevoede kinderen (BakkerZierikzee, 2005). Dit zou gunstige effecten kunnen hebben op het immuunsysteem en daardoor op de gezondheid van het kind. De vraag of toevoeging van prebiotica ook bijdraagt aan de gezondheid van het kind op korte en lange termijn, kan op dit moment nog onvoldoende worden beantwoord (Agostoni e.a., 2004). Probiotica Er zijn aanwijzingen dat het toevoegen aan kunstvoeding van bepaalde probiotische stammen van de genera Lactobacillus en Bifidobacterium de kans op diarree bij jonge kinderen zouden kunnen verminderen. Of het gebruik van probiotica een preventief effect heeft op het ontstaan van atopisch eczeem en andere allergische verschijnselen bij kinderen met een positieve gezinsanamnese, staat momenteel nog onvoldoende vast (espghan, 2004).

67

68

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Nucleotiden Aan sommige kunstvoedingen worden nucleotiden toegevoegd. Deze stoffen komen van nature voor in moedermelk. Er wordt gesteld dat nucleotiden de immuunfunctie zouden versterken en daardoor een gunstig effect hebben voor het kind. Of dit zo is, is onvoldoende aangetoond. Het is ook mogelijk dat nucleotiden in moedermelk voorkomen als bijproduct van de melkproductie, zonder dat ze een specifieke functie voor het kind hebben. 5.1 speciale zuigelingenvoeding In bepaalde gevallen is in plaats van volledige zuigelingenvoeding voeding nodig met een andere samenstelling. Het kan daarbij gaan om gezonde zuigelingen met lichte voedingsstoornissen, maar ook om zuigelingen met bepaalde aandoeningen. Voeding voor zuigelingen met een laag geboortegewicht, waaronder prematuur geboren zuigelingen, vraagt een andere samenstelling dan voor a` terme geboren zuigelingen (espghan, 2006). Hiervoor wordt verwezen naar het hoofdstuk Dieetleer VIIIa. 5.1.1 Volledige zuigelingenvoeding met indikmiddel Volledige zuigelingenvoeding met indikmiddel wordt toegepast indien bij gemakkelijk spugende zuigelingen een gastro-oesofageale reflux wordt vermoed. Er zijn voedingen waaraan het indikmiddel al is toegevoegd. Een alternatief is zelf johannesbroodboompitmeel in een concentratie van 0,5-1 procent aan de voeding toe te voegen. Johannesbroodboompitmeel is een niet-verteerbare koolhydraat (vezel) en werkt daarom ook mild laxerend. 5.1.2 Volledige lactosevrije zuigelingenvoeding op basis van sojaeiwit Indien een zuigeling een lactose-intolerantie heeft (malabsorptie met klachten), is volledige lactosevrije zuigelingenvoeding op basis van sojaeiwit als vervanging aangewezen. Bij een koemelkallergie is deze voeding niet geschikt omdat een voor koemelkeiwit gesensibiliseerde zuigeling ook een grotere kans heeft om een allergie voor sojaeiwit te ontwikkelen. 5.1.3

Volledige zuigelingenvoeding op basis van eiwithydrolysaat of aminozuren Bij een koemelkallergie is een voeding aangewezen waarin het intacte koemelkeiwit is vervangen door een eiwithydrolysaat bestaande uit (hypoallergene) oligopeptiden (zie par. 10.2). Meestal zijn de oligopeptiden van koemelkeiwit afkomstig. Er zijn hiervan wei- en caseı¨-

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

nehydrolysaten beschikbaar. Alternatieven zijn hydrolysaten die gemaakt zijn van sojaeiwit of rundercollageen. Afhankelijk van de mate waarin het koemelkeiwit hydrolyse heeft ondergaan, spreekt men van een ‘partieel’ of een ‘intensief’ hydrolysaat. Partie¨le hydrolysaten worden vaak preventief gebruikt als een moeder geen borstvoeding geeft en het kind een grotere kans dan normaal heeft op de ontwikkeling van koemelkallergie (zie par. 10.1). Intensieve hydrolysaten worden gebruikt voor de behandeling van koemelkallergie (zie par. 10.2). Indien er met het gebruik van een intensief hydrolysaat bij koemelkallergie geen resultaat geboekt wordt, is er een indicatie voor het gebruik van een zuigelingenvoeding waarin de oligopeptiden zijn vervangen door aminozuren. 5.1.4 Oligomere zuigelingenvoeding Bij uitgebreide resorptiestoornissen van het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld bij totale vlokatrofie, kortedarmsyndroom en slecht groeiende zuigelingen met cystische fibrose, geeft men de voorkeur aan een zogenoemde oligomere zuigelingenvoeding die behalve een eiwithydrolysaat, dextrinemaltose en triglyceriden met middellange ketens (mct"s) bevat. In bepaalde gevallen is het nodig een voeding te geven waarin de oligopeptiden zijn vervangen door aminozuren. 5.2 opvolgzuigelingenvoeding Na zes maanden is de volledige zuigelingenvoeding niet meer toereikend wat betreft calcium, ijzer en vitamine D. Daarom moet in het tweede levenshalfjaar de volledige zuigelingenvoeding worden vervangen door zogenoemde opvolgmelk (American Academy of Pediatrics, 1989; Wharton, 1990; American Academy of Pediatrics, 2004; Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Opvolgmelk bevat onder andere voldoende vitamine A, D en ijzer (zie tabel 5) en valt tevens onder de Regeling zuigelingenvoeding (1993). Na de leeftijd van 1 jaar kan opvolgmelk worden vervangen door gewone (halfvolle) melk in een volwaardige peutervoeding (zie par. 8). 6

Voedingsschema borst- en flesvoeding

Er is weinig verschil in het voedingspatroon van naar behoefte (‘on demand’) borstgevoede zuigelingen en zuigelingen met vaste voedingstijden. Ook bij de eerste stelt zich na enkele weken een regelmaat in. Aanbevolen wordt ten minste de eerste zes weken een nachtvoeding te geven. Voor het slagen van de borstvoeding is het vroeg en

69

70

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

frequent aanleggen van de zuigeling op de eerste levensdag belangrijk. Voor zowel borstvoeding als volledige zuigelingenvoeding wordt bij gezonde zuigelingen met een lichaamsgewicht van minder dan 4 kg een voedingsfrequentie van ten minste zesmaal per dag aangehouden, boven de 4 kg vijfmaal (tabel 6). Maximaal wordt niet meer dan 900 ml (zesmaal 150 ml of vijfmaal 180 ml) gegeven. Dit correspondeert grotendeels met de voor die leeftijd benodigde hoeveelheid vocht (zie tabel 1). In ieder geval is op de leeftijd van 6 maanden bijvoeding nodig. 7

Bijvoeding

Bijvoeding vormt de geleidelijke overgang naar ‘vast’ voedsel. Het ‘spenen’ (introductie van ander voedsel naast moedermelk) is biologisch een normaal verschijnsel bij alle jonge zoogdieren. Bij de mens duurt de gehele zoogperiode in een traditionele samenleving circa twee jaar, maar moedermelk dekt hiervan hoogstens gedurende de eerste zes maanden de behoefte aan voedingsstoffen en energie (American Academy of Pediatrics, 1989; American Academy of Pediatrics, 2004; National Academy of Sciences, 2003). In het tweede levenshalfjaar vindt de overgang plaats van volledig vloeibare voeding in de vorm van borst- of kunstvoeding naar gevarieerde voeding. Deze overgang is het begin van het aanleren van een gevarieerd voedingspatroon en wordt gerealiseerd door behalve de vloeibare voeding in toenemende mate vast voedsel aan te bieden. 7.1 introductie van bijvoeding De meeste zuigelingen geven zelf te kennen wanneer ze toe zijn aan voedsel met een vastere consistentie dan moedermelk of flesvoeding. De gevoeligheid van het mondgebied en de orale reflexactiviteit in de eerste maanden maken het te vroeg aanbieden van vaster voedsel vrijwel onmogelijk. De orale reflexactiviteit (o.a. de ‘wurgreflex’) beschermt tegen verslikken (Anderson e.a., 1987; Behrman e.a., 2004). Naast de vloeibare voeding krijgt de zuigeling geleidelijk een variatie aan vaster voedsel, waarvan de aard en samenstelling wordt bepaald door de behoefte aan voedingsstoffen en energie, en door lokale tradities (Lanigan, 2001). Groente en fruit Uit voedingskundig oogpunt is het niet nodig een zuigeling die borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding krijgt en goed groeit,

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

Tabel 6

Voedingsschema voor het eerste levensjaar (naar: Donkers e.a., 1999)

leeftijd

aantal en soort voedingen

0-4 maanden

van 6 a` 8 naar 5 a` 6 borst- of flesvoedingen voeden op verzoek, tijden en hoeveelheden afhankelijk van individuele behoefte1

vanaf 4 maanden

5 borst- of flesvoedingen eventueel: l gepureerd fruit en/of verdund vruchtensap l gepureerde nitraatarme groeten zonder zout

vanaf 5 maanden

4 a` 5 borst- of flesvoedingen eventueel: l pap van flesvoeding met rijstbloem of maı¨zena l gepureerd fruit of vruchtensap l gepureerde nitraatarme groenten zonder zout l gepureerde aardappelen, rijst of bonen zonder zout

vanaf 6 maanden

2 a` 3 borstvoedingen of flessen opvolgmelk 2 papvoedingen van opvolgmelk en een glutenbevattend bindmiddel 1 warme maaltijd zonder zout bestaande uit: l fijngemaakte groenten l geprakte aardappel, rijst of bonenpuree l jus of een klontje dieetmargarine l gemalen vlees, vis, kip of ei 1 fruithapje bestaande uit fijngeprakt fruit of vruchtensap eventueel tussendoor: water, vruchtensap (diksap), slappe thee, opvolgmelk, sterk verdunde limonade van rozenbottelsiroop, kinderbiscuit, soepstengel, broodkorst, rijstwafel

7-9 maanden

1 a` 2 borstvoedingen of flessen opvolgmelk 2 voedingen bestaande uit brood met opvolgmelk of pap van opvolgmelk 1 warme maaltijd zonder zout bestaande uit: fijngesneden groenten geprakte aardappelen, rijst, macaroni jus of een klontje dieetmargarine fijngesneden vlees, vis, kip of ei toetje zoals volle yoghurt zonder suiker 1 fruithapje bestaande uit fijngeprakt fruit of vruchtensap eventueel tussendoor: water, vruchtensap (diksap), slappe thee, opvolgmelk, verdunde limonade van rozenbottelsiroop, kinderbiscuit, broodkorst, soepstengel, rijstwafel, beschuit, cracker, toastje enz.

9-18 maanden

1 papvoeding van opvolgmelk of 1 broodmaaltijd met opvolgmelk 1 broodmaaltijd met opvolgmelk 1 warme maaltijd met toetje (tot 12 maanden zonder zout) 1 fruithap van fijngesneden fruit of vruchtensap eventueel tussendoor: drinken, fruit, graanproducten zoals ontbijtkoek, rijstwafel

71

72

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

vo´o´r de zesde maand bijvoeding te geven. Toch geeft men in Nederland vaak al tussen de leeftijd van 4 en 6 maanden voor het eerst een fruit- en groentehap. Wanneer de ouders dat willen, is er geen bezwaar tegen om vanaf de leeftijd van 4 maanden met bijvoeding te beginnen. Als de tot dusver gegeven borstvoeding of flesvoeding niet langer voorziet in de behoefte aan energie en voedingsstoffen, is er we´l een voedingskundige indicatie om voor de leeftijd van 6 maanden bijvoeding te geven. Overigens moet men er rekening mee houden dat de introductie van substantie¨le hoeveelheden bijvoeding een negatieve invloed kan hebben op de productie van moedermelk (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Consistentie Bij de introductie van bijvoeding moet aandacht worden besteed aan het aanleren van een gezond eetgedrag. Eerst leert de zuigeling voedsel van een lepeltje te happen en met gesloten mond door te slikken. Op de leeftijd van circa 7 maanden komen de eerste kauwbewegingen. Soms maakt de psychomotorische ontwikkeling van de zuigeling het aanbieden van voedsel met een vastere consistentie op een vroeger of later tijdstip wenselijk. Margarine en vetten De bijvoeding moet voldoende energie in de vorm van vet leveren. De vetinneming van kinderen van 9 maanden bedraagt gemiddeld ongeveer 30 energieprocent (Voedingscentrum, 1998; Voedingscentrum, 2003) terwijl 40 energieprocent wordt aanbevolen (Gezondheidsraad, 2001). Ook is het gemiddelde gebruik van smeer- en bereidingsvetten laag. De hoeveelheid vet in de voeding vraagt daarom aandacht. Hiervoor wordt het gebruik van zachte margarine op het brood (ook bij smeerbaar beleg) en zachte margarine of olie in de warme maaltijd aangeraden. IJzer Vanwege het uitputten van de bij de geboorte meegekregen lichaamsvoorraad ijzer hebben kinderen vanaf het tweede levenshalfjaar meer ijzer nodig. Voedingsmiddelen als vlees, groente, brood en 1 1 Frequentie afhankelijk van gewicht: < 2000 g achtmaal, 2000-2500 g zevenmaal, 2500-4000 g zesmaal, > 4000 g vijfmaal. Suppletie: bij borstvoeding vanaf 2 weken 10 mg per dag, bij zuigelingenvoeding of opvolgmelk zo nodig aanvullen tot 10 mg per dag. Vitamine K: bij borstvoeding tot en met 3 maanden 25 mg per dag. Fluor: vanaf doorbreken eerste tandpoetsen met fluorhoudende peutertandpasta.

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

graanproducten zijn van belang voor de ijzervoorziening. Hierbij moet worden opgemerkt dat ijzer uit vlees beter beschikbaar is voor het lichaam dan ijzer uit plantaardige producten. De benutting van ijzer uit plantaardige producten wordt vergroot in aanwezigheid van vitamine C. Men streeft naar een zo laag mogelijk nitraatgehalte van de bijvoeding. Opvolgmelk Bij zuigelingen die geen borstvoeding meer krijgen, verdient opvolgmelk wegens het hogere eiwit- en ijzergehalte als melkbron de voorkeur, naast het gebruik van brood en vlees (American Academy of Pediatrics, 1989; Wharton, 1990; Donkers e.a., 1999; American Academy of Pediatrics, 2004; Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Boven de leeftijd van 1 jaar kan ook gewone halfvolle melk of halfvolle yoghurt worden gegeven. Gewone koemelk bevat nauwelijks ijzer (zie tabel 5). Suiker en zout Om gewenning aan een zoete smaak en onnodige zoutbelasting te voorkomen verdient het aanbeveling om geen suiker of zoetstof en zout aan de bijvoeding toe te voegen. Gluten en vezel Glutenhoudende granen (bijv. tarwebloem) worden pas na 6 maanden gegeven. De hoeveelheid vezel (fruit, granen) wordt geleidelijk opgebouwd. Introductie van nieuwe voedingsmiddelen gebeurt bij voorkeur e´e´n voor e´e´n. Hoeveelheid De hoeveelheden bijvoeding die worden aangeboden, worden in principe afgestemd op de eetlust van het kind. Met het oog op de preventie van overgewicht is het niet gewenst om eten op te dringen (zie par. 11). Bovendien kan opdringen leiden tot weerzin voor eten. Vaste voeding Gezien de ontwikkeling van de eetvaardigheden en de mondmotoriek van het kind is het gewenst dat de bijvoeding een steeds vastere consistentie krijgt, aanvankelijk gepureerd en zodra het kind het aankan een steeds grovere consistentie. Vanaf 7 maanden kan een kind leren kauwen op bijvoorbeeld een broodkorst. Met 8 tot 10 maanden kan het grof gesneden of geprakt voedsel eten. Omdat er een gevoelige periode is voor het leren kauwen, is het belangrijk dat er tijdig (tussen

73

74

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

8 en 10 maanden) gestart wordt met het aanbieden van kauwbaar voedsel en dat al vrij snel een papmaaltijd wordt vervangen door een broodmaaltijd. Nieuwe smaken Voor de ontwikkeling van de smaak van het kind is variatie bij de introductie van de bijvoeding essentieel. De afwisseling van smaken vergroot de acceptatie van nieuwe voedingsmiddelen. Dit is gunstig met het oog op het aanleren van een gevarieerd eetpatroon. Frequent afwisselen van smaken is hierbij het belangrijkst. Daarom wordt geadviseerd om in een vrij snel tempo een aantal smaken te introduceren en deze vervolgens af te wisselen en aan te vullen met weer nieuwe smaken. Nieuwe smaken moeten bij herhaling worden aangeboden als het kind ze in eerste instantie niet lijkt te accepteren (Gerrish & Mennella, 2001). Drinken uit een beker Vanaf de leeftijd van 8 a` 10 maanden kan een kind uit een beker gaan drinken. Het drinken uit een open beker, uit een tuitbeker en door een rietje vraagt verschillende mondmotorische vaardigheden. Het gebruik van verschillende typen bekers, met name dat van een gewone open beker stimuleert het kind om deze vaardigheden te ontwikkelen en doet een beroep op zijn mogelijkheden om de mondmotoriek te varie¨ren. Het gebruik van een zuigfles is boven de leeftijd van 8 `a 10 maanden niet (meer) nodig (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). 7.2 preventie van tandbederf De bacterie¨n die zich altijd in de mond bevinden (mondflora), maken zuur uit resten mono- en disachariden, maar betrekkelijk weinig uit lactose. Bij elke maaltijd die suikers bevat ontstaat een ‘zuurstoot’ die het tandglazuur aantast. Daarom wordt aanbevolen niet meer dan drie hoofdmaaltijden en twee a` drie tussendoortjes te gebruiken. Als een kind langdurig en zelfstandig zuigt aan een zuigfles met suikerhoudende vloeistof, veroorzaakt dat ernstige carie¨s (‘zuigflescarie¨s’). Ter preventie van carie¨s wordt het gebruik van fluorhoudende tandpasta aanbevolen. 8

Peuter- en kleutervoeding

Boven de leeftijd van 1 jaar neemt de lichamelijke activiteit duidelijk toe zodat de dagelijkse energiebehoefte groter wordt. Gezien de relatieve afname van de groeisnelheid ten opzichte van de eerste 12 le-

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

vensmaanden is er een geleidelijk afnemende dagelijkse eiwitbehoefte per kg lichaamsgewicht. Adequate groei blijft de primaire parameter voor het beoordelen van de kwaliteit van de voeding (Tolboom & Van Binsbergen, 2007). De bijvoeding van de oudere zuigeling vormt de eerste aanzet naar een volwaardige peutervoeding. De voedingskundige uitgangspunten die voor bijvoeding gelden (zie par. 7.1) blijven ook voor het jonge kind toepasbaar. Als een kind 1 jaar oud is, is in het algemeen de overgang van volledige melkvoeding naar gevarieerde vaste voeding voltooid en ligt het accent op het aanleren van een gezond eetgedrag. Vanaf de leeftijd van 1 jaar wordt een gevarieerde voeding op basis van de Richtlijnen Goede Voeding geadviseerd (Gezondheidsraad, 2006). Een gevarieerde voeding op basis van deze richtlijnen voorziet dan in de behoefte aan alle voedingsstoffen (met uitzondering van vitamine D). Met het gezin mee-eten kan een positieve bijdrage leveren aan het aanleren van een gezond eetgedrag. In deze leeftijdsfase hoort het bij de ontwikkeling dat een kind zeer wisselend eet en dus ook soms een tijd niet goed eet. Zo lang het kind goed groeit is dit geen reden tot zorg. Het lichaam van het kind is in staat om (binnen redelijke grenzen) schommelingen in de voedselinneming op te vangen (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Overigens krijgt het jonge kind dat niet of nauwelijks eet, toch veel energie uit veelvuldig aangeboden en genuttigde dranken en tussendoortjes, zodat toch een normale groei wordt waargenomen. Tabel 7 laat de aanbevolen hoeveelheden van adequate peuter- en kleutervoeding zien. Uit voedselconsumptieonderzoek (Voedingscentrum, 2003) blijkt dat de vetinneming van kinderen van 18 maanden oud gemiddeld 27 energieprocent bedraagt. Dit houdt in dat een (groot) deel van de kinderen minder vet inneemt dan wordt aanbevolen, waardoor de inneming van essentie¨le vetzuren onder druk kan komen te staan. De inneming van verzadigd vet ligt bij kinderen van 18 maanden met 12 energieprocent onder de aanvaardbare bovengrens van 15 energieprocent. Verder is het gemiddelde gebruik van smeer- en bereidingsvetten laag. Aandacht voor het ‘gezonde’ vet in de voeding is daarom gewenst. Voor de praktische advisering houdt dit primair in dat er aandacht besteed moet worden aan het gebruik van boterhamsmeersel met weinig verzadigd vet (ook bij smeerbaar beleg) en het gebruik van zachte margarine, vloeibare bak- en braadproducten of olie voor de bereiding van de warme maaltijd. Bij de melkproducten hebben de

75

76

Tabel 7

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Globaal benodigde voedingsmiddelen per dag voor kinderen van 1-4 jaar (naar: Donkers e.a., 1999)

product

hoeveelheid

brood

1-2 sneetjes

aardappelen, rijst of deegwaren

1-2 opscheplepels

groenten

1-2 opscheplepels

fruit

1-2 stuks

vlees

0,5 stukje

vleeswaren

0,5 plakje

kaas

0,5 plakje

melk

2-3 bekertjes

margarine

20-30 gram voor brood- en warme maaltijd samen

drinken

0,5-1 liter (incl. melk)

halfvolle en magere varianten de voorkeur, vanwege het lagere gehalte aan verzadigd vet. Uit de eerder genoemde voedselconsumptieonderzoeken blijkt dat bij 1- tot 4-jarigen de gemiddelde ijzerinneming onder de aanbevelingen ligt (Voedingscentrum, 1998; Voedingscentrum, 2003). In hoeverre dit bij kinderen in Nederland een te lage ijzerstatus veroorzaakt, is niet bekend. Het gevaar voor een lage ijzerstatus is groter naarmate de voeding minder ijzer bevat, maar behalve de hoeveelheid ijzer in de voeding speelt ook de benutbaarheid ervan een rol. De belangrijkste ijzerbronnen in de voeding zijn: brood en graanproducten, vlees en vleeswaren, aardappelen en groente (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). 9

Knelpunten

Spugen, diarree, obstipatie en darmkrampen zijn klachten die vaak voorkomen bij verder gezonde zuigelingen en peuters. Omdat ze meestal veroorzaakt worden door milde stoornissen in het maagdarmkanaal en soms samenhangen met de voeding, worden ze aangeduid als lichte voedingsstoornissen. Bij uitsluitend borstgevoede kinderen komen diarree en obstipatie weinig voor (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007).

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

9.1 spugen Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen het teruggeven van kleine hoeveelheden voeding (‘regurgitatie’) en pathologisch braken. ‘Spugen’ treedt vooral bij de jonge zuigeling gemakkelijk op omdat de afsluiting tussen slokdarm en maag nog niet efficie¨nt functioneert. Het is normaal dat er in aansluiting op een maaltijd enig voedsel terugvloeit van de maag naar de slokdarm (gastro-oesofageale reflux). De zuigeling kan tijdens of kort na het drinken wat voeding teruggeven, soms bij het opboeren van lucht. Dit noemt men regurgiteren. Het heeft geen pathologische betekenis en leidt niet tot verstoring van de groei. Bij flesvoeding kan regurgitatie worden tegengegaan door frequenter kleinere hoeveelheden te geven. Als dit niet helpt, is het raadzaam de voeding in te dikken met bijvoorbeeld johannesbroodboompitmeel (0,5-1%) of een voeding te gebruiken waaraan al een indikmiddel is toegevoegd (zie par. 5.3.1). Bij borstvoeding is het nodig om extra aandacht te besteden aan de techniek van het voeden. Bij echt braken wordt de voeding of andere maaginhoud, met kracht uitgespuugd. Herhaald braken kan gepaard gaan met onvoldoende gewichtstoename of zelfs gewichtsverlies en vraagt om medische diagnostiek. Chronisch spugen kan vele oorzaken hebben, zoals een pathologische gastro-oesofageale reflux, andere afwijkingen van het maag-darmkanaal en koemelkallergie. Bij acuut spugen dient ook aan infecties als oorzaak te worden gedacht. 9.2 acute diarree De ontlasting varieert per persoon en met de soort voeding. Jonge kinderen hebben vaker ontlasting dan oudere en volwassenen (zie par. 2.5). Bij de borstgevoede zuigeling kan de ontlasting na elke voeding plaatsvinden, zelfs explosief zijn zonder dat er sprake is van diarree. Diarree is een klacht die op elke leeftijd kan optreden, maar vaker bij jonge kinderen. Sommigen gebruiken het begrip diarree wanneer de ontlasting dunner is dan normaal, anderen in geval van een verhoogde ontlastingsfrequentie. De who definieert diarree als het produceren van waterige ontlasting in een frequentie van meer dan viermaal per 24 uur. Over het algemeen wordt het plotseling optreden van diarree veroorzaakt door een acute gastro-enteritis. Soms, zeker bij jonge kinderen, is het een begeleidend verschijnsel van bijvoorbeeld otitis media (middenoorontsteking) of een urineweginfectie. Soms is het een symptoom van voedselallergie. De ontlasting kan binnen een dag veranderen van normaal tot dun met onverteerde voedselresten als er

77

78

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

vast voedsel wordt genuttigd. Toename van de darmperistaltiek kan rommelingen en krampen veroorzaken. Een andere veelvoorkomende oorzaak van diarree is de toediening van antibiotica. Dit treedt onder andere bij ampicilline en amoxicilline vaker op, waarschijnlijk ten gevolge van verstoring van de darmflora. Dehydratie Bij diarree (ongeacht de oorzaak) gaan behalve water ook elektrolyten (vooral natrium, kalium en bicarbonaat) met de ontlasting verloren. Indien de verliezen niet voldoende door een verhoogde vochtinneming worden gecompenseerd, treedt uitdroging (dehydratie) op. Daarnaast leidt bicarbonaatverlies tot metabole acidose. Zuigelingen drogen veel sneller uit dan oudere kinderen en volwassenen omdat zij een relatief grotere waterbehoefte hebben (zie par. 3.1). Indien een zuigeling waterige diarree heeft, is het raadzaam in ieder geval bij dezelfde hoeveelheid voeding meer vocht te geven, om dehydratie te voorkomen. Het verlies aan elektrolyten kan in eerste instantie door de voeding zelf worden opgevangen. Borstgevoede zuigelingen dient men vaker aan te leggen. Houdt de diarree langer aan, bijvoorbeeld meer dan een dag, dan is het toedienen van extra water en elektrolyten door middel van een orale rehydratieoplossing (ors) aangewezen. ors voor zuigelingen en jonge kinderen bevat circa 60 mmol natrium per liter, ors voor oudere kinderen en volwassenen 90 mmol per liter. Zelf samengestelde dranken zijn minder geschikt dan ors: bouillon is veel te zout, terwijl thee zonder toevoegingen vrijwel dezelfde samenstelling heeft als gewoon water. Uitgebruiste frisdranken en vruchtensappen bevatten veel te weinig zout en bovendien erg veel suiker, zodat ook dit niet de juiste oplossing is. Indien er geen tekenen van dehydratie zijn, adviseert men borstgevoede zuigelingen vaker aan te leggen en 25-50 ml ors na de voeding te geven. Bij flesgevoede zuigelingen kan dezelfde hoeveelheid ors aan de volledige zuigelingenvoeding worden toegevoegd. Kinderen ouder dan 9 maanden geeft men in eerste instantie gewoon extra te drinken. 9.3 chronische diarree Chronische diarree is diarree die langer dan twee weken duurt. Vaak zal dit gepaard gaan met slechte groei. Belangrijke oorzaken voor chronische diarree zijn darmparasieten (giardiasis door Giardia lamblia) en vlokbeschadiging van de dunne darm bij koemelkallergie en coeliakie.

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

Het veelvuldig gebruik van fructosehoudende dranken (bijv. appelsap) kan gezien de fysiologische incomplete intestinale fructoseabsorptie (zie par. 2.4), dunnere ontlasting of zelfs diarree en buikkrampen (fructose-intolerantie) veroorzaken. Dit komt vaker voor bij gebruik van helder dan troebel appel- en perensap, waarschijnlijk door de afwezigheid van pectine (niet-verteerbare koolhydraat = vezel). Bij gezonde en goed groeiende jonge kinderen kan zogenaamde ‘peuterdiarree’ voorkomen. Deze diagnose impliceert dat er geen pathologische oorzaak kan worden gevonden. Er is altijd een normale groei. In sommige gevallen reageren de symptomen op het vermijden van de genoemde vruchtensappen en op het verhogen van het vet- en vezelgehalte van de voeding. 9.4 obstipatie Bij obstipatie, het optreden van een trage stoelgang, is de ontlasting vaak hard en wordt die meestal geloosd met langere tussenpozen. Obstipatie komt vaker voor bij fles- dan bij borstvoeding. Gezonde, uitsluitend borstgevoede zuigelingen kunnen heel verschillende ontlastingspatronen hebben, zonder dat er sprake is van pathologie. Borstgevoede kinderen die weinig, harde en donkergekleurde ontlasting produceren, krijgen waarschijnlijk niet voldoende voeding (vocht) en dienen daarom beter en langer te worden aangelegd. Bij obstipatie is de defecatie vaak pijnlijk en veroorzaakt soms kloven (anusfissuur) en uitrekking van de anus, waardoor de ontlasting spoortjes bloed aan de buitenkant vertoont. De pijn die met de anusfissuur gepaard gaat leidt weer tot het ophouden van de ontlasting. Obstipatie kan op den duur leiden tot slecht drinken, buikpijn en een opgezette buik. Obstipatie kan berusten op een ‘luie darm’, maar in enkele gevallen is er sprake van echte afwijkingen zoals coeliakie en de ziekte van Hirschs-prung. In die gevallen is er ook anorexie en slechte groei. Obstipatie dient primair met voedingsmaatregelen bestreden te worden, zoals door het geven van extra vocht, voeding met een normaal lactosegehalte, extra vruchtensap en bij oudere zuigelingen extra vezels. Ernstige obstipatie kan de groei verstoren en is reden voor medische diagnostiek (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). 9.5 darmkrampen Darmkrampen of -kolieken worden gekenmerkt door het plotseling in aanvallen optreden van heftig en langdurig huilen zonder duidelijke aanleiding (Donkers e.a., 1999; Studiegroep Voeding 0-4 jarigen,

79

80

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2007). Men spreekt van huilbaby"s of van koliekhuilen als gedurende de eerste vier levensmaanden een zuigeling minimaal drie uur per dag heftig huilt, gedurende minimaal drie dagen per week, gedurende minimaal drie weken (de regel van drie). Men veronderstelt dat er buikpijn is, veroorzaakt door darmkrampen. Tijdens de aanvallen, die meestal in de late namiddag of avond optreden, is de buik opgezet en worden de benen opgetrokken, soms gestrekt. De oorzaak van de aanvallen is over het algemeen niet duidelijk. Angst, boosheid en opwinding kunnen een rol spelen. Samenhang met honger, ingeslikte lucht in de darmen, overvoeding, overmatige fermentatie van koolhydraten en voedselallergie is mogelijk. Soms geeft defecatie en flatus verlichting. Wanneer ouders gedurende een week een dagboek bijhouden, blijkt vaak dat het aantal huiluren meevalt, hetgeen een geruststellend effect kan hebben. Ook wordt aangeraden overstimulatie te beperken, het voeden rustig te laten verlopen en zo nodig bij snel drinkende flesgevoede zuigelingen het voeden na een inneming van 30 ml een minuut te onderbreken. Bij borstgevoede zuigelingen dient de techniek van het voeden onder de loep te worden genomen. In een klein aantal gevallen verbeteren de klachten met het gebruik van hypoallergene voeding, ook al is er geen sprake van evidente voedselallergie (zie par. 10). Darmkolieken zijn over het algemeen onschuldig en houden zelden aan tot na de leeftijd van 4 maanden. Ze kunnen desondanks een negatief effect hebben op de psychosociale gezondheid van het gezin. Om dit te beperken is professionele advisering en begeleiding vaak gewenst. Onderscheid maken tussen darmkolieken en andere darmafwijkingen die chirurgische behandeling vragen, zoals een darmobstructie, is soms noodzakelijk. 10

Voedselallergie

Kinderen kunnen gezondheidsproblemen vertonen die terug te voeren zijn op voedselallergie, dat wil zeggen een immunologisch gemedieerde overgevoeligheidsreactie op voedsel, ook wel omschreven als ‘allergische voedselovergevoeligheid’. In de meest recente Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen spreekt men weer van ‘voedselallergie’ (Kneepkens e.a., 2005). Bij zuigelingen gaat het meestal om allergie voor koemelk. Naar schatting 2 `a 3 procent van de zuigelingen heeft daar last van. Voor een uitgebreide beschrijving van symptomen, diagnostiek en behandeling van voedselallergie en van de rol van

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

voeding bij de preventie van allergie wordt verwezen naar de genoemde standaard (Kneepkens e.a., 2005). Niet-allergische voedselovergevoeligheid (oude term: voedselintolerantie) is een dosisafhankelijk en niet-immunologisch gemedieerd fenomeen, bijvoorbeeld lactose-intolerantie (zie par. 2.3.2) en fructose-intolerantie (zie par. 2.4 en 9.3). 10.1 preventie van voedselallergie Kinderen met een atopische aanleg (verhoogd risico op atopische aandoeningen) komen in aanmerking voor allergiepreventie. In overeenstemming met de Europese aanbevelingen is die groep gedefinieerd als de kinderen met een enkelpositieve gezinsanamnese, dat wil zeggen die ten minste e´e´n ouder of broertje of zusje hebben met een aangetoonde allergische aandoening. Op die manier is de kans het grootst dat de preventie bij de juiste kinderen wordt toegepast. De invloed van tweedegraadsfamilieleden is verwaarloosbaar. De belangrijkste adviezen zijn niet roken in de zwangerschap en (na de geboorte) in de nabijheid van het kind, en in de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding geven. Het is ongewenst dat de moeder daarbij een dieet volgt. Als borstvoeding onmogelijk is, kan deze tot de leeftijd van 6 maanden worden vervangen door kunstvoeding op basis van een partieel eiwithydrolysaat (zie par. 5.3.4). De introductie van vaste voeding kan vanaf 6 maanden op de gebruikelijke manier plaatsvinden, zonder beperkingen. Vanaf die leeftijd kan ook worden begonnen met voeding op basis van koemelkeiwit (Kneepkens e.a., 2005). Het staat vast dat roken door de aanstaande moeder een grotere kans geeft op het ontstaan van allergische aandoeningen na de geboorte. Uit meta-analyses blijkt verder dat als kinderen met een verhoogd risico op allergie vier tot zes maanden exclusief borstvoeding krijgen, de kans op voedselallergie en atopisch eczeem afneemt. Ook blijkt exclusief borstvoeding geven de kans op astma en allergische rhinitis op latere leeftijd te verkleinen (Subcommissie Borstvoeding, Commissie Voeding, 2004; Van Rossum e.a., 2005). Er is geen significante winst te verwachten van het volgen van een dieet door de moeder, terwijl dit wel de kans op het mislukken van de borstvoeding doet toenemen. Hypoallergene kunstvoeding heeft een soortgelijk effect, maar alleen in de eerste levensjaren (Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007).

81

82

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

10.2 behandeling van voedselallergie Bij verdenking op voedselallergie is een zorgvuldige diagnose noodzakelijk, door middel van eliminatie, belasting en ree¨liminatie, alvorens tot specifieke voedingsadviezen wordt overgegaan. Voedselallergie kan bij zuigelingen leiden tot maag-darmklachten (vooral braken en diarree), kolieken, huidafwijkingen (vooral atopisch eczeem) en soms luchtwegproblemen. Deze symptomen zijn aspecifiek. Verdere evaluatie is daarom nodig voordat de diagnose voedselallergie kan worden gesteld. De lage voorspellende waarde van aanvullend onderzoek (huidpriktests, allergeenspecifiek IgE) maakt dat alleen met voedingsinterventie de diagnose voedselallergie met enige betrouwbaarheid kan worden gesteld. Bij verdenking op voedselallergie worden bij borstgevoede zuigelingen alle zuivelproducten uit de voeding van de moeder verwijderd. Zuigelingen die kunstvoeding krijgen, worden overgezet op een voeding op basis van sterk gehydrolyseerd koemelkeiwit (een wei- of caseı¨nehydrolysaat) (zie par. 5.3.4). Leidt de eliminatie tot verbetering van de klachten, dan moet de diagnose voedselallergie door middel van belasting (hervatting van de oorspronkelijke voeding) en ree¨liminatie worden bevestigd (Kneepkens e.a, 2005). Recent onderzoek toont dat dit toch nog tot overdiagnostiek kan leiden. Daarom beveelt men een dubbelblinde koemelkprovocatietest aan (Brand & Dubois, 2006). Op de leeftijd van 6 maanden wordt begonnen met de introductie van vaste voeding. Ook hierbij is begeleiding door de die¨tist essentieel. Behalve de volwaardigheid van de voeding is ook de consistentie een belangrijk aandachtspunt. Geeft de introductie van bijvoeding problemen, dan is verwijzing naar de huisarts of de kinderarts geı¨ndiceerd. Koemelkallergie gaat meestal na verloop van tijd over. Van de koemelkallergische zuigelingen is 56 procent tegen de eerste verjaardag weer tolerant geworden voor koemelkeiwit en 92 procent op de leeftijd van vijf jaar (Kneepkens e.a., 2005; Studiegroep Voeding 0-4 jarigen, 2007). Meer over allergie bij jonge kinderen leest u in het onderdeel Dieetleer VII. 11

Overgewicht

‘Aandacht voor een gezonde ontwikkeling van het lichaamsgewicht en preventie van overgewicht is een integraal onderdeel van de (jeugd)gezondheidszorg’ (Studiegroep voeding 0-4 jarigen, 2007). In de periode van 1980 tot 1997 verdubbelde de prevalentie van overgewicht bij kinderen in ons land; bij jongens van 5 tot 11 jaar werd de

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

prevalentie van obesitas zelfs acht keer zo groot (Hirasing e.a., 2001). Hiermee volgt Nederland de ook in andere West-Europese landen gesignaleerde trend die al in Noord-Amerika tot een ware epidemie heeft geleid. Voor het handhaven van een gezond lichaamsgewicht vormt een adequaat voedingspatroon en voldoende beweging de basis. Jonge kinderen bewegen vanzelf voldoende, maar het onderhouden en uitbreiden van de lichamelijke activiteit wordt sterk medebepaald door de prikkels en mogelijkheden die het kind aangeboden krijgt. Dit wordt grotendeels bepaald door sociaal-culturele factoren en de sociaaleconomische status. Daarom is het belangrijk dat er tijdens elk contactmoment in de (jeugd)gezondheidszorg gelet wordt op de ontwikkeling van het gewicht, voedselinneming e´n de lichamelijke activiteit. Overgewicht verhoogt onder meer het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 (Renders e.a., 2003). Het krijgen van borstvoeding beschermt overigens tegen overgewicht en het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd (Subcommissie Borstvoeding, Commissie Voeding, 2004; Van Rossum e.a., 2005). Speerpunten voor het handhaven van een gezond gewicht en voor de behandeling van overgewicht zijn: goed ontbijten, beperkt gebruik van suikerhoudende dranken, ‘snacken’ tussendoor vermijden, regelmatig bewegen en buiten spelen en beperkt voor tv of computer zitten. Gezien de toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen wijzen de Richtlijnen goede voeding 2006 op het belang van gezonder eten en meer bewegen (Gezondheidsraad, 2006). Gezien de stijgende prevalentie van overgewicht die reeds bij (zeer) jonge kinderen zichtbaar kan zijn, is aandacht voor een gezonde ontwikkeling van het lichaamsgewicht van belang (Tolboom & Van Binsbergen, 2007). Vroege herkenning van overgewicht wordt bevorderd door bij kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar eenmaal per jaar routinematig de body mass index (bmi) te bepalen. Men dient zich te realiseren dat de bmi leeftijdsafhankelijk is, bij een jonger kind liggen de afkappunten voor overgewicht en obesitas lager dan bij oudere (zie tabel 8). Met behulp van het signaleringsprotocol kan beoordeeld worden of een kind overgewicht heeft (Bulk-Bunschoten e.a., 2004). Bovendien dient al op de peuterleeftijd bij het jonge kind aandacht te zijn voor een actief bewegingspatroon (Kemper, 2004). 12

Groei en groeicurves

Door middel van antropometrie kunnen de voedingstoestand en de groei van een individueel kind worden vastgesteld. Bepaling van het

83

84

Tabel 8

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

MI-afkappunten

(kg/m2)( WHO, 2006) voor overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen,

uitgesplitst naar geslacht en leeftijd volgens internationale criteria (naar: Hirasing e.a., 2001) leeftijd (jaar)

jongens

meisjes

overgewicht

obesitas

overgewicht

obesitas

2

181,4

20,1

18,0

19,8

3

17,9

19,6

17,6

19,4

4

17,5

19,3

17,3

19,1

gewicht, de lengte en tot een leeftijd van 2 jaar ook de schedelomtrek, verschaft informatie over de lichaamsgroei. Het vaststellen van het gewicht naar lengte geeft inzicht in de voedingstoestand van dat moment. Vermagering in korte tijd blijkt uit een te laag gewicht voor de lengte. Bij een te hoog gewicht voor de lengte is er meestal sprake van overgewicht of adipositas (zie ook par. 11), soms van een te hoog vochtgehalte (oedeem). Indien er door welke oorzaak dan ook te weinig voedingsstoffen voor adequate groei beschikbaar zijn, is er aanvankelijk onvoldoende gewichtstoename en vervolgens een gestoorde lengtegroei. Langdurige ondervoeding kan zich uiten in een te geringe lengte voor de leeftijd. Het gewicht voor de leeftijd is in dat geval ook te laag, maar het gewicht voor de lengte wijkt minder af of is normaal. Voor Nederlandse kinderen zijn groeicurven (diagrammen) beschikbaar die Burgmeijer c.s. in 1998 samenstelden op basis van representatieve antropometrische gegevens. Anders dan bij vroegere groeidiagrammen maakt men gebruik van de standaarddeviatiescores (sds) en niet meer van percentiellijnen. Voor gebruik in de jeugdgezondheidszorg en kindergeneeskundige zorg zijn voor jongens en meisjes afzonderlijk de volgende groeidiagrammen beschikbaar: – 0 tot 15 maanden; – 0 tot 4 jaar; – 1 tot 21 jaar. Alleen op de zuigelingenleeftijd (0-15 maanden) kunnen zowel het gewicht als de lengte afgezet worden tegen de leeftijd. Bovendien is het gewicht naar lengte opgenomen. Op de groeidiagrammen voor 0 tot 4 jaar en 1 tot 21 jaar zijn alleen diagrammen lengte voor de leeftijd en gewicht naar lengte opgenomen.

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

Om inzicht in de groei van een kind te krijgen is een eenmalige antropometrische bepaling onvoldoende. De aanbevolen standaardmomenten om het gewicht te meten zijn: – bij de geboorte; – op de vierde, achtste en veertiende levensdag; – bij elk regulier contactmoment op het consultatiebureau, ten minste: – in het eerste levensjaar: elke twee tot drie maanden; – in het tweede tot vierde jaar: jaarlijks. Op indicatie kan vaker gewogen, bijvoorbeeld bij een zuigeling van 0 tot 3 maanden met onvoldoende gewichtstoename aanvankelijk wekelijks. De beoordeling van de lengtegroei berust op een vergelijking met de lengtegroei van de referentiepopulatie en een vergelijking met de lengte van de biologische ouders. Er zijn enkele vuistregels voor gewichts- en lengtetoename, die staan in tabel 9. Literatuur Agostoni CA, Axelsson I, Goulet O, e.a. Prebiotic oligosaccharides in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 465-473. Arke J, editor. Infant feeding, the physiological basis. Bull WHO 1989; 67: suppl. (repr. 1992). American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Nutrition. Follow-up or weaning formulas. Pediatrics 1989; 83, 1067. American Academy of Pediatrics (AAP). Pediatric nutrition handbook (5th ed). Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2004. Anderson CM, Burke V, Gracey M, editors. Paediatric gastroenterology (2nd ed). Melbourne: Blackwell Scientific Publications, 1987. Bakker-Zierikzee A. Prebiotics and probiotics in infant nutrition. Proefschrift. Wageningen Universiteit, 2005. Behrman RE, Kliegman RM, Nelson, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics (17th ed). Philadelphia: W.B. Saunders, 2004. Brand PL, Dubois AE. Diagnose van voedselallergie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneesk 2006; 150: 2188-2190. Bulk-Bunschoten AMW, Renders CM, Leerdam FJM van, Hirasing RA. Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg. Amsterdam:VUmc, 2004. Burgmeijer RJF, Frederiks AM, Buuren S van, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Donkers ECMM, Douwes AC, Hammink J, redactie. Voedingsadvisering bij jonge kinderen. Assen: Van Gorcum, 1999. ESPGHAN Committee on Nutrition. Probiotic bacteria in dietetic products for infants:

85

86

Tabel 9

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Vuistregels voor gewichts- en lengtetoename.

gewicht normaal geboortegewicht

3000-3500 g

5 maanden

26 geboortegewicht

1 jaar

36 geboortegewicht

eerste kwartaal

700-800 g per maand

tweede kwartaal

500 g per maand

derde en vierde kwartaal

400 g per maand

1 tot 4 jaar

toename van 2,5 kg per jaar

boven 4 jaar

toename van ± 2 kg per jaar

formule: (leeftijd 6 2) + 8 kg lengte bij de geboorte

51-54 cm

toename eerste kwartaal

3 cm per maand

daarna tot 1 jaar

2 cm per maand

daarna tot 4 jaar

8 cm per jaar

daarna tot de puberteit

6 cm per jaar

formule: (leeftijd 6 6) + 80 cm

a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 365-374. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596-603. Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula-fed infants. Am J Clin Nutr 2001; 73: 1080-1085. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr. 2000/12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000 (http://www.gr.nl/pdf.php?ID=168&p=1). Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwit vetten en verteerbare koolhydraten. Publicatienr. 2001/19R. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001 (http://www.gr.nl/ pdf.php?ID=211&p=1). Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Publicatienr. 2003/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003 (http://www.gr.nl/ pdf.php?ID=632&p=1). Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Publicatienr. 2006/21. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006 (http://www.gr.nl/pdf.php?ID=1479&p=1). Hasselt PM van, Houwen RJH, Dijk ATH van, Koning TJ de. De zuigeling met een

Voeding van het gezonde jonge kind (0-4 jaar)

vitamine-K-deficie¨ntiebloeding ondanks adequate profylaxe. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 737-740. Hirasing RA, Fredriks AM, Buren S van, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Toegeno-men prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskund 2001; 145: 1303-1308. IJland MM, Cornelissen EAM, Steiner K. Een zuigeling met een fatale cerebrale bloeding door vitamine-K-deficie¨ntie: dient de huidige richtlijn aangepast te worden? Tijdschr Kindergeneeskd 2004; 72: 138-142. IJland MM, Pereira RR, Cornelissen EA. Incidence of late vitamin K deficiency bleeding in newborns in the Netherlands in 2005: evaluation of the current guideline. Europ J Pediatr 2007; Epub ahead of print. Kaathoven N van, Mierlo N van. Compendium Dieetproducten en Voedingsmiddelen (32e ed). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Kemper HCG. Beweegreden DRIE: door meer bewegen het lichaamsgewicht in balans. In: Kemper HCG. Mijn beweegrede(n). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2004. Kneepkens CMF, Drongelen KI van, Aarsen C. Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen (5e dr). Den Haag: Voedingscentrum, 2005. Lanigan JA, Bishop J, Kimber AC, e.a. Systematic review concerning the age of introduction of complementary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 309-320. National Academy of Sciences (NAS). Dietary Reference Intakes. Washington DC: National Academy Press, 2003. (http://www.nap.edu/topics). National Research Council (NRC). Recommended dietary allowances. Washington DC: National Academy Press, 1989. Nederlands Zuivelbureau. Samenstelling van melk en zuivelproducten. Wetenschappelijke notities op voedingsgebied 1985; 12 (1). Picciano MF. Appendix: Representative values for constituents of human milk. Ped Clin North Am 2001; 48: 263-272. Renders CM, Delemarre-Waal HA van de, Dekker JM, Hirasing RA. Insulineresis-tentie en diabetes mellitus type 2 bij kinderen met overgewicht. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2060-2063. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding (3e dr). Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2003 (ISBN: 90-74027-21-0). Rossum CTM van, Bu¨chner FL, Hoekstra J. Quantification of health effects of breastfeeding. Review of the literature and model simulation. RIVM report 350040001/2005. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2005. Scientific Committee. Report of the scientific committee on food on the revision of essential requirements of infant formulae and follow-on formulae. Brussel: SCF, 2003. Studiegroep Voeding 0-4 jarigen. Voeding van zuigelingen en peuters. Uitgangs-punten voor de voedingsadvisering voor kinderen van 0-4 jaar. Den Haag: Voedingscentrum, 2007 (http:// www.voedingscentrum.nl). Subcommissie Borstvoeding, Commissie Voeding. Melkvoeding van gezonde a` terme geboren zuigelingen in geı¨ndustrialiseerde landen: vergelijking van de gezondheidseffecten van exclusieve borstvoeding en flesvoeding op korte en lange termijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2004 (www.nvk.pedianet.nl). Tolboom JJM, Binsbergen JJ van. Voeding van het jonge kind. In: Bindels PJE, Kneepkens CMF. Kindergeneeskunde. Reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. TNO-rapport KvL/JPB 2006.017: Lanting CI, Wouwe JO van. Peiling melkvoeding van

87

88

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

zuigelingen 2005: borstvoeding in Nederland en relatie met certificering door Stichting Zorg voor Borstvoeding. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2006. Vallenas C, Savage F. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: World Health Organization, 1998. Voedingsraad. Nederlandse voedingsnormen 1989 (2e dr). Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1992. Voedingscentrum. Zo eet Nederland. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1998. Den Haag: Voedingscentrum, 1998. Voedingscentrum. Zo eten jonge peuters in Nederland 2002. Resultaten van het Voedingsstoffen Inname Onderzoek 2002. Den Haag: Voedingscentrum, 2003. Wharton B. Milk for babies and children. No ordinary cows’ milk before one year. BMJ 1990; 301: 774-775. Widdershoven JAM. Vitamine K. Tijdschr Kindergeneesk 1998; 66: 14-16. World Health Organization (WHO). Energy and protein requirements. Technical Report Series no. 724. Geneva: World Health Organization, 1985. World Health Organization (WHO). WHO child growth standards. Length/height-forage, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-forage. Methods and developments. Geneva: World Health Organization, 2006.

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding1 (december 2002)

Samenvatting » Vijftien jaar lang is bij een groep van meer dan tweehonderd tieners groei, ontwikkeling en gezondheid gevolgd vanaf hun 13e tot aan hun 27e levensjaar. De gezondheidskenmerken zoals lichaamsgewicht, bloeddruk en cholesterolgehalte in het bloed verslechteren bij het ouder worden. Op 27-jarige leeftijd is bij 10 tot 15 procent sprake van overgewicht, de bloeddruk is bij 15 tot 25 procent te hoog en bij een derde tot de helft zijn de cholesterolwaarden in het bloed aan de hoge kant. Overgewicht, een te hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte zijn risicofactoren voor het optreden van hart- en vaatziekten. Het is een opmerkelijke uitkomst van het Amsterdamse Groei en GezondheidsOnderzoek (aggo) dat bij een flink deel van deze jonge mensen reeds risicofactoren aanwezig zijn nog voordat zij hun 30e levensjaar hebben bereikt. Prof.dr. H.C.G. Kemper Prof.dr. H.C.G. Kemper, hoogleraar Gezondheidkunde, vu Medisch Centrum, emgo-instituut, Amsterdam 1

Inleiding

Mede door een goede gezondheidszorg gaat het in verhouding tot andere landen niet slecht met de gezondheid van de Nederlander (Schaalma, 1997). Toch is bij veel, met name ook jonge mensen de conditie niet zoals die zou moeten zijn. Overgewicht neemt bij jeugdige Nederlanders snel toe (Hira Sing, 2001). Voor het grootste deel hebben wij Nederlanders dat zelf op ons geweten: we eten te veel, te 1 Dit artikel is gedeeltelijk gebaseerd op de publicatie Groei en Gezondheid in Nederland (red. Kemper), Utrecht: Van der Wees, 2001 (ISBN 90–5805–032–7).

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

90

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

vet en we bewegen te weinig en dat heeft tot gevolg: overgewicht, hoge bloeddruk, te veel cholesterol in de bloedvaten en een slechte conditie (Ruwaard & Kramers, 1997). In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de relatie tussen voeding en gezondheid bij jongeren en jongvolwassenen. Deze leeftijdsperiode brengt veranderingen mee, zoals een vertrek uit het ouderlijk huis om op zichzelf te gaan wonen. Wat betekent dat voor het voedingspatroon? Tevens wordt bekeken hoe het voedingspatroon zich verhoudt tot factoren die de gezondheid beı¨nvloeden. Hebben degenen die in de tienerjaren de meeste energie innamen, dus de meeste caloriee¨n aten, ook het hoogste lichaamsgewicht, en het meeste lichaamsvet op volwassen leeftijd? Het eet- en drinkpatroon wordt uiteengerafeld in voedingsstoffen zoals vetten, eiwitten, koolhydraten, vitamines en mineralen. Betekent vet- of cholesterolrijk eten inderdaad dat het cholesterolgehalte in het bloed hoger wordt? Ten slotte wordt de ontwikkeling van het alcoholgebruik belicht en wordt bekeken welke invloed dat heeft op het lichaamsgewicht, vetpercentage of cholesterolgehalte. De gegevens komen voor een groot deel uit het Amsterdams Groei- en GezondheidsOnderzoek (aggo). Verantwoording In het Amsterdamse Groei en GezondheidsOnderzoek is gedurende vijftien jaar een groep van meer dan tweehonderd tieners gevolgd vanaf hun 13e tot aan hun 27e levensjaar (Kemper, 1985 en 1996). Tijdens de schooljaren zijn ze elk jaar onderzocht en daarna nogmaals op hun 21e en vervolgens op hun 27e jaar. Alle proefpersonen (meisjes en jongens) namen vrijwillig deel aan het onderzoek en bleven dat doen. Drie kwart van hen deed dat ook na hun schoolopleiding. Met het onderzoek is nagegaan hoe de groei, ontwikkeling en gezondheid van de deelnemers is tussen hun 13e en 27e jaar. Dat gebeurde onder andere door het meten van de lichaamslengte, gewicht, percentage lichaamsvet, bloeddruk, cholesterolgehalte in bloed, spierkracht, lenigheid en uithoudingsvermogen. Niet alleen lichamelijke aspecten werden gemeten, maar ook leefgewoonten, zoals het eet-, drink-, rook- en beweeggedrag. De eetgewoonten die in dit onderzoek zijn onderzocht, zijn uniek omdat zij op longitudinale basis zijn verzameld over een periode van vijftien jaar tussen de leeftijd van 12 en 27 jaar, een periode waarin de voedingsgewoonten worden vastgelegd (Post, 1989).

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

2

Gezondheidstoestand van jongeren

2.1 lengte en gewicht De doorsnee tiener tussen 12 en 21 jaar is 20 tot 25 centimeter gegroeid. Op 21-jarige leeftijd is, zowel bij de jongens als bij de meisjes, de lengtegroei gestopt. De gemiddelde vrouw is 170 centimeter lang; de gemiddelde man 183. Deze lengtes zijn vergelijkbaar met de nationale lengtestandaard, die is opgesteld na steekproefsgewijs onderzoek onder de gehele Nederlandse bevolking (Roede e.a., 1985). Het lichaamsgewicht is tussen 12 en 21 jaar toegenomen met 20 tot 30 kilogram. 2.2 lichaamssamenstelling De hoeveelheid vet, uitgedrukt als percentage van het totale lichaamsgewicht, neemt toe met de leeftijd. De uiteindelijke vetpercentages op een leeftijd van 27 jaar bedragen 20 bij de mannen en 28 bij de vrouwen. Dit verschil tussen mannen en vrouwen wordt veroorzaakt door het onderhuids vet op de bovenarmen; de hoeveelheid onderhuids vet op de rug en op de buik is gelijk voor de twee groepen. Ervan uitgaande dat meer dan 20 procent vet voor de mannen en meer dan 30 procent vet voor de vrouwen risicovol is, lijdt een derde van de totale groep aan overgewicht. Als indirecte schatting van de hoeveelheid lichaamsvet wordt wel de ‘body mass index’ (bmi) gebruikt. Een hogere bmi duidt op een hoog vetpercentage. De bmi stijgt van 18 op een leeftijd van 13 jaar tot een waarde van 22 op 27 jaar bij beide geslachten. Tijdens de tienerjaren hebben de vrouwen een hogere bmi dan de mannen, terwijl op volwassen leeftijd het omgekeerde het geval is. Boven de 27 jaar hebben mannen een hogere bmi dan vrouwen. De grenzen voor een normaal bmi liggen tussen 20 en 25. Zowel zeer magere mensen, met een bmi onder de 20, als zeer zware mensen, met een bmi boven de 25, lopen een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Bij een bmi van 25 tot 30 spreekt men van overgewicht en boven de 30 spreekt men van vetzucht (obesitas), wat als ziekte wordt beschouwd (Seidell, 2000). De gemiddelde bmi van de deelnemers op 27-jarige leeftijd is acceptabel te noemen. Toch heeft op die leeftijd reeds 18 procent van de deelnemende mannen en 10 procent van de vrouwen een bmi tussen de 25 en 30, dus overgewicht. 2.3 bloeddruk Op 13-jarige leeftijd bestaat er geen verschil in bloeddruk tussen jongens en meisjes. De bloeddruk in rust is 125 over 75 mm Hg. De diastolische bloeddruk stijgt in de loop van het onderzoek zowel bij de

91

92

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

mannen als bij de vrouwen naar ongeveer 80 mm Hg op een leeftijd van 27 jaar. De systolische bloeddruk bij de mannen stijgt langzaam naar 135 mm Hg op 27-jarige leeftijd, bij de vrouwen naar 125 mm Hg. De mannen hebben op 27-jarige leeftijd dus een duidelijk hogere systolische bloeddruk. De Wereldgezondheidsorganisatie (who) heeft een te hoge bloeddruk bij volwassenen gedefinieerd als een systolische druk van 160 mm Hg of hoger en/of een diastolische druk van 95 mm Hg. Op 27-jarige leeftijd zijn de gemiddelde bloeddrukwaarden niet te hoog. Maar op basis van de individuele waarden heeft 12 procent van de mannen een te hoge diastolische bloeddruk en 12 procent een wat verhoogde, terwijl dit bij de vrouwen minder voorkomt (respectievelijk 11 en 3 procent). De systolische bloeddruk is bij slechts 2 procent van de mannen te hoog en bij geen van de vrouwen. 2.4 cholesterolwaarden De cholesterolwaarden in het bloed veranderen in de loop van de tijd bij mannen en vrouwen volgens een verschillend patroon. Tijdens de jonge jaren daalt het totaal cholesterolgehalte (tc) en de fractie hogedichtheidlipoproteı¨ne (het hdl of ‘gezonde’ cholesterol), daarna stijgt het tc bij zowel jongens als meisjes, terwijl het ‘gezonde’ cholesterol (hdl) alleen bij de mannen stijgt. Deze veranderingen resulteren in een hogere verhouding tussen tc en hdl-cholesterol bij mannen dan bij vrouwen (4,2 tegen 3,4). Gemiddeld bevinden de jongeren zich in het veilige gebied, maar een aantal individuen loopt wel een matig verhoogd tot verhoogd risico. Bij 36 procent van de mannen en bij 53 procent van de vrouwen zitten de individuele tcwaarden boven de grens van een matig verhoogd gezondheidsrisico (> 5,0). Wat de verhouding tc/hdl-cholesterol betreft heeft 57 procent van de mannen en 18 procent van de vrouwen een waarde die boven de grens van een matig verhoogd risico op hart- en vaatziekten ligt (> 6,0). Over het algemeen kan gezegd worden dat in de loop van de tijd de lichaamssamenstelling, de bloeddruk en de cholesterolspiegels in het bloed voor zowel jongens als meisjes in ongezonde richting verschuiven. Op 27-jarige leeftijd vormt overgewicht een probleem bij 15 procent van de vrouwen en 10 procent van de mannen. Bij de meeste jongeren bevinden de bloeddruk- en de cholesterolwaarden zich binnen de grenzen zoals die zijn opgesteld voor mensen van vergelijkbare leeftijden.

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

3

Voeding

Zowel de tienerjaren als de jongvolwassen leeftijd zijn perioden waarin voldoende consumptie van energie en voedingsstoffen erg belangrijk is. Het lichaam groeit nog en tekorten in de voeding kunnen verhinderen dat een jongere optimaal groeit. Tevens zouden tekorten kunnen beletten dat een optimale gezondheidstoestand wordt bereikt. Daarom moeten jongeren ervoor zorgen voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. Tegelijkertijd vormt juist de beschikbare overdaad aan voedingsmiddelen een bedreiging voor hun gezondheid en neemt de kans op overgewicht toe. In het aggo zijn de voedingsgegevens verkregen door middel van een ‘cross-check dietary interview’ (Post, 1989) en berekend met behulp van de nevo-tabel (1996). 3.1 energie Meisjes nemen over het algemeen minder caloriee¨n tot zich dan jongens. Meisjes zijn in de leeftijdsperiode van 13 tot 27 jaar vrij constant in hun inneming van energie. Hun gemiddelde energieopname varieert tussen de 9,3 en 9,9 mj per dag (zie fig. 1). Zij gaan in hun volwassen periode een klein beetje minder eten dan in hun tienerjaren. De jongens veranderen hun totale inneming aan energie meer dan de vrouwen. In de tienerjaren bevat hun voeding gemiddeld 11,6 mj per dag, waarna de hoeveelheid stijgt naar 13,8 mj op 21-jarige leeftijd en vervolgens weer daalt naar 12,7 mj op 27-jarige leeftijd. In de richtlijnen staat welke aandelen de voedingsstoffen in de energievoorziening dienen te hebben: circa 55% koolhydraten, circa 35% vetten en 10% eiwitten. De jeugdige mannen en vrouwen halen meer energie dan gewenst uit vet en eiwit en minder dan gewenst uit koolhydraten, in het bijzonder te weinig uit meervoudige suikers. De percentages energie die de deelnemers uit vet, eiwit en koolhydraten halen, komen overeen met die van de doorsnee Nederlander, maar hun totale inneming aan energie ligt hoger dan die van de doorsnee Nederlander volgens de Voedselconsumptiepeiling (Voedingscentrum, 1998). Tieners Omdat zij nog in de groei zijn, liggen in de richtlijnen voor gezonde voeding de aanbevolen hoeveelheden voor tieners hoger dan voor volwassenen. De meisjes eten tijdens de tienerjaren en als jongvolwassene precies de aanbevolen hoeveelheid, maar als volwassene eten ze meer dan aanbevolen. De mannen eten gedurende de gehele pe-

93

94

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 1. Gemiddelden van de totale energie-inneming per dag

riode meer dan de aanbevolen hoeveelheid. Eerder bleek dat het vetpercentage van de vrouwen stijgt, terwijl dat van de mannen alleen in de periode van (jong)volwassenheid stijgt. De conclusie hieruit is dat, zeker in de tienerjaren, de aanbevolen hoeveelheden caloriee¨n te hoog zijn voor vrouwen en te laag voor mannen. Als jongeren volgens de huidige aanbevelingen blijven eten, leidt dat tot het ontstaan van overgewicht bij meisjes en tot een te lage energie-inneming bij de jongens. Jongeren 21-27 jaar Zowel tijdens de tienerjaren als tijdens de volwassen periode zijn de energie-inneming en de voedingsstofinneming groter bij de mannen dan bij de vrouwen. Deze grotere absolute waarden zijn niet verrassend, gezien de grotere lengte en het hogere gewicht van mannen. De gemiddelde energie-inneming van de vrouwen komt overeen met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid die in Nederland geldt. Bij de mannen is tijdens de periode als jongvolwassene de voedselinneming hoger dan aanbevolen. Zowel bij de mannen als de vrouwen stijgt na de groeiperiode de hoeveelheid lichaamsvet geleidelijk. Dit suggereert dat de aanbevolen hoeveelheden te hoog zijn. Door de hoger dan aanbevolen inneming kregen de deelnemers meer energie binnen dan ze met lichamelijke activiteit verbruikten, wat vroeg of laat tot overgewicht leidt. Dat geldt vooral voor de vrouwen. In ander onderzoek

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

(De Vries & Da Costa, 1992) is gebleken dat scholieren relatief veel tussendoortjes gebruiken (snoep, dat wil zeggen suiker; veel snacks, dat wil zeggen vet). Bovendien ontbijt een groot aantal jongeren niet (Van ’t Bosch & Spruijt, 1992). 3.2 vet Op 13-jarige leeftijd eten meisjes bijna 110 gram vet per dag en jongens 130 gram. De meisjes gaan bij het ouder worden minder vet eten, op 27-jarige leeftijd is het nog 100 gram per dag, terwijl de jongens van hun 13e tot 21e meer vet gaan eten (tot 150 gram per dag) en daarna pas minderen tot 130 gram op hun 27e. Van de totale inneming aan energie per dag wordt bij de vrouwen rond de 40 procent gedekt door vet, bij de mannen is dat in de tienerjaren 42 a` 43 procent, met een lichte daling tot 39 procent op volwassen leeftijd. In vergelijking met Nederlanders in een onderzoek uit 1998 eten de vrouwelijke deelnemers evenveel vet, maar de mannelijke deelnemers eten, vooral als jongvolwassene, meer vet dan de doorsnee Nederlander. Volgens de voedingsrichtlijnen mag 30 tot 35 procent van de energie uit vet gehaald worden, dus zowel jongeren als de gemiddelde Nederlander eten te veel vet. De verhouding tussen verzadigd en onverzadigd vet bleek eveneens ongunstig: zowel tijdens de tienerperiode als daarna werden te veel (> 10%) verzadigde vetzuren gegeten (Gezondheidsraad, 2001).

Figuur 2. Gemiddelden van de vetinneming.

95

96

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.3 cholesterol Het cholesterol dat de jongeren met de voeding binnenkrijgen, stijgt van de tienerjaren tot jongvolwassene en daalt daarna. Zowel in de tienerjaren als in de jongvolwassen periode zit in de voeding van de deelnemers meer cholesterol dan in die van de doorsnee Nederlander. Opmerkelijk is de piek in de cholesterolopname op 21-jarige leeftijd van de deelnemers. Op 21-jarige leeftijd gebruiken twee keer zo veel deelnemers meer dan 35 mg/mj cholesterol als op jongere en oudere leeftijd. Een verklaring hiervoor is dat de meerderheid van de 21jarigen uit het ouderlijk huis is vertrokken en op zichzelf woont. Daarmee veranderen waarschijnlijk hun eetgewoonten: thuis aten ze mee met de gezinsmaaltijden, nu ze op kamers wonen eten ze meer snacks en makkelijk klaar te maken maaltijden, bijvoorbeeld met eieren. Op volwassen leeftijd blijft de cholesterolconsumptie van de meeste deelnemers onder de aanbevolen hoeveelheid van 33 mg/mj. De trend in cholesterolgebruik is dat het percentage jongeren dat veel cholesterol (meer dan 35 mg/ml) in de voeding gebruikt, daalt van de tienerjaren naar de volwassen jaren. In diezelfde periode stijgt het percentage dat weinig cholesterol (minder dan 30 mg/ml) gebruikt. Dat zijn gunstige ontwikkelingen, die echter niet gepaard gaan met een positieve tendens in het gehalte vetten in het bloed. Het totaal cholesterolgehalte van het bloed stijgt namelijk van de tienerjaren naar de (jong)volwassen leeftijd (zie figuur 3). Het hdl-cholesterol (het ‘goede’) daalt van de tienerjaren naar jongvolwassene, maar is op de volwassen leeftijd weer hoger. 3.5 eiwit Bij de vrouwen vermindert tijdens de tienerjaren de inneming van eiwit van 76 naar 71 gram per dag (zie figuur 4). Naarmate ze ouder worden stijgt de inneming weer, respectievelijk naar 77 gram per dag op 21jarige en 79 op 27-jarige leeftijd. Daarentegen stijgt bij mannen tijdens de tienerjaren de inneming van 82 naar 88 gram per dag. De inneming wordt op 21-jarige leeftijd nog iets hoger (101 gram per dag), en daalt op 27-jarige leeftijd naar 97 gram per dag. De bijdrage van eiwit aan de totale dagelijkse opname van caloriee¨n blijft gedurende de vijftien jaar van het onderzoek tussen de 13 en 14 procent bij de vrouwen en tussen de 12 en 13 procent bij de mannen. Volgens de voedingsrichtlijnen (Gezondheidsraad, 2001) mag ongeveer 10 procent uit eiwit komen. De aanbevolen hoeveelheden eiwit worden ook wel uitgedrukt per kilogram lichaamsgewicht. Als volwassene eten zowel de vrouwelijke als mannelijke deelnemers per dag 1,25 gram eiwit per kilogram li-

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

Figuur 3. Gemiddelden van de cholesterolinneming.

Figuur 4. Gemiddelden van de eiwitinneming

chaamsgewicht, wat boven de aanbeveling ligt. Ook als tiener en jongvolwassene eten de deelnemers meer eiwit dan aanbevolen. Op alle drie de leeftijden zitten de vrouwen 0,3 gram per dag en de mannen 0,4 gram per dag hoger dan gewenst.

97

98

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.6 koolhydraten De totale dagelijkse inneming van koolhydraten daalt bij de vrouwen tussen hun 13e en 27e jaar van 270 naar 245 gram per dag (zie figuur 5). Bij de mannen stijgt de inneming van koolhydraten eerst van 320 gram per dag op 13-jarige naar 365 gram op 21-jarige leeftijd, maar daarna daalt de inneming naar 340 gram per dag op volwassen leeftijd. Het aandeel van de koolhydraten in de totale inneming aan energie is bij meisjes van 12 jaar 47 procent en daalt uiteindelijk naar 44 procent op de leeftijd van 27 jaar. De inneming van koolhydraten draagt bij jongens van 13 jaar 46 procent bij aan de totale inneming aan energie en daalt naar 45 procent op de leeftijd van 27 jaar. De bijdragen van meervoudige suikers (23%) en enkel- en tweevoudige suikers (22%) aan de totale energie-inneming is identiek voor mannen en vrouwen. Volgens de voedingsrichtlijnen (Gezondheidsraad, 2001) moet 55 procent van de energie uit koolhydraten komen. Jongeren eten dus te weinig koolhydraten, maar de doorsnee Nederlander gebruikt volgens een onderzoek uit 1998 zelfs nog wat minder koolhydraten dan de deelnemers. Jongeren gebruiken evenveel vezels als de doorsnee Nederlander (2,2 tot 2,7 g/mj), maar wel minder dan de aanbevolen hoeveelheid van 3 g/mj.

Figuur 5. Gemiddelden van de koolhydraatinneming.

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

3.7 vitamines De algemene trend is dat jongvolwassenen meer vitamines binnenkrijgen dan tieners en daarna als 27-jarige meer dan als jongvolwassenen. Mannen krijgen grotere hoeveelheden vitamines binnen dan vrouwen, met uitzondering van vitamine C, dat vrouwen meer tot zich nemen. De gemiddelde hoeveelheden vitamine A, B2 en B6 van de deelnemers zijn tijdens de tienerjaren gelijk aan de aanbevolen hoeveelheden. Op 21-jarige en 27-jarige leeftijd ligt de gemiddelde inneming van deze vitamines boven de aanbevolen hoeveelheid. Van vitamine C krijgen de deelnemers aldoor meer binnen dan de aanbevolen hoeveelheid (Gezondheidsraad, 2000). 3.8 mineralen Van twee belangrijke mineralen, ijzer en calcium, werd berekend hoeveel de deelnemers tijdens de onderzoeksperiode binnenkregen. IJzer in de voeding Bij de vrouwelijke deelnemers daalt tijdens de tienerjaren het gehalte aan ijzer in de voeding. De hoeveelheid ijzer is op hun 21e gelijk aan die tijdens de tienerjaren, om vervolgens op hun 27e te stijgen (zie figuur 6). Bij de mannelijke deelnemers stijgt de hoeveelheid ijzer continu tussen 13 en 27 jaar. De gemiddelde ijzerinneming ligt bij meisjes van 13 tot 16 jaar een weinig onder de aanbevolen hoeveelheid van 12 mg per dag. Mannen van 21 en 27 jaar krijgen meer binnen dan de aanbevolen hoeveelheid van 9 mg per dag. Jongens in de tienerjaren en vrouwen in de (jong)volwassen periode krijgen gemiddeld minder ijzer binnen dan aanbevolen. Calcium in de voeding De trend in de calciuminneming verschilt tijdens de tienerjaren voor de mannen en vrouwen. Bij mannen stijgt de hoeveelheid calcium in de voeding van 13 tot 17 jaar van 1100 naar 1200 mg per dag, terwijl bij vrouwen de hoeveelheid calcium in de voeding in die periode vermindert van 1000 naar 900 mg per dag. Na de tienerjaren is de trend bij mannen en vrouwen hetzelfde: een voortgaande stijging in calciuminneming (zie figuur 7). De aanbevolen hoeveelheid ligt tussen 800 en 1100 mg per dag (Gezondheidsraad, 2000). De meeste tieners en jongvolwassenen voldoen aan deze norm. Dit komt vooral door een relatief hoog zuivelgebruik (melk, kaas, yoghurt).

99

100

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 6. Gemiddelden van de ijzerinneming.

Figuur 7 Gemiddelden van de calciuminneming.

3.9 alcohol Het alcoholgebruik stijgt van circa 1 gram per dag op 13-jarige leeftijd naar 12 gram per dag bij 21-jarige mannen en 6 gram per dag bij 21-

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

jarige vrouwen. In e´e´n glas alcoholische drank (bier, port, wijn enz.) zit ongeveer 10 gram alcohol. Op 12- `a 13-jarige leeftijd was het percentage jongens en meisjes dat alcoholische drankjes dronk nog steeds 10 procent en op 21-jarige leeftijd 80 procent. Naarmate vrouwen meer alcohol drinken, is hun hoeveelheid lichaamsvet lager, maar mannen die meer drinken hebben juist meer lichaamsvet. De bevinding bij vrouwen komt overeen met resultaten uit andere onderzoeken bij vrouwen. Vrouwen die veel alcohol drinken, hebben een lagere bmi dan niet-drinkers. Verder is nog onduidelijk of de energie uit alcohol op dezelfde manier bijdraagt aan het ontwikkelen van overgewicht als de energie uit andere voedingsmiddelen. Drinkers zijn vaak, ondanks de inneming van een hoger aantal caloriee¨n, niet dikker dan niet-drinkers. Hoe dat komt, is nog niet duidelijk. 4

Conclusies voedingspatroon

Voeding van jongeren en jongvolwassenen bevat over de hele linie te weinig koolhydraten en te veel vet. De bijdrage van meervoudige suikers is te laag en de vetten waren te vaak verzadigde vetzuren. Van deze twee componenten wordt aangenomen dat zij op de lange duur medeveroorzakers zijn van hart- en vaatziekten (Schaalma, 1997). Aan de andere kant blijkt uit het onderzoek niet dat een hoge energieinneming of een te grote vetinneming zijn gerelateerd aan twee bekende en algemeen geaccepteerde risicofactoren voor hart- en vaatziekten: de hoeveelheid lichaamsvet en het cholesterolgehalte in het bloed. De waarden van deze risicofactoren zijn in deze jonge onderzoeksgroep echter nog relatief laag, wat het ontbreken van een relatie met het voedingspatroon kan verklaren (Post e.a., 2001). In het algemeen kon geen relatie tussen de voedingsinneming en risicofactoren voor hart- en vaatziekten aangetoond worden. De enige uitzondering hierop is dat bij de mannen een hogere alcoholconsumptie een significante samenhang vertoont met een hoger percentage lichaamsvet en met een neiging tot een hoger cholesterolgehalte. 4.1 calcium en vitamines De deelnemers krijgen over het algemeen voldoende vitamines binnen, maar de ijzerinneming is een punt van zorg, vooral bij 21- en 27jarige vrouwen. De meerderheid van de deelnemers voldoet aan de aanbevelingen voor calcium. De resultaten wijzen weliswaar niet op een grote rol van calcium bij het opbouwen van een maximale botdichtheid, maar omdat de deelnemers bijna allemaal voldeden aan de

101

102

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

aanbevelingen voor de calciuminneming, is het toch aan te raden om de aanbevelingen op te volgen. Dat lukt goed door zuivelproducten te gebruiken. Ten tweede moeten, vanwege de gunstige effecten op de maximale botdichtheid, gewichtsdragende activiteiten meer geı¨ntegreerd worden in het dagelijks leven van tieners en volwassenen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2002). 4.2 voedselkeuze Te veel eten leidt op den duur tot een overmatige opslag van vet in het lichaam en dus tot overgewicht. Een deel van de mannen en vrouwen vertoonde al overgewicht op 27-jarige leeftijd, wat veroorzaakt werd doordat ze in de periode ervoor meer energie innamen dan verbruikten. Niet alleen de hoeveelheid, maar ook de samenstelling van de dagelijkse voeding is van belang voor de gezondheid. In het algemeen eten de deelnemers te veel eiwitten (vlees, ei, kaas en vette snacks), te veel verzadigde vetten (boter, vet vlees, snacks) en te weinig meervoudige koolhydraten (brood, pasta en aardappelen) en te veel enkelvoudige koolhydraten zoals candybars en snoep. In Nederland bestaan aanbevelingen voor een gezonde voeding (Gezondheidsraad, 2000 en 2001). De tieners blijken echter net zo ongezond te eten als hun ouders en daaraan verandert nauwelijks iets met het ouder worden (Voedingscentrum, 1998). De voeding bestaat bij de deelnemers niet uit de aanbevolen 30 tot 35 procent vet, 55 tot 60 procent koolhydraten en 10 procent eiwit, maar uit 42 procent vet, 45 procent koolhydraten en 13 procent eiwit. Zij eten dus ongezond, namelijk voortdurend circa 10 procent te veel vet, circa 10 procent te weinig koolhydraten en 3 procent te veel eiwit. Het effect van deze ongezonde voeding komt tot uiting in de toename van het aantal deelnemers met overgewicht (door een te hoge energieinneming) en de toename van de gemiddelde waarde van het serumcholesterol. Zowel overgewicht als een hoge waarde van het serumcholesterol zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten. 4.3 lichaamsbeweging Lichaambeweging is een goedkoop middel om de gezondheid te bevorderen en een gebrek aan lichaamsbeweging is een aparte risicofactor voor hart- en vaatziekten. De kans om hart- en vaatziekten te krijgen is ruim tweemaal zo groot voor iemand die lichamelijk niet actief is als voor iemand die dit wel is. Deze verhoging van het risico is vrijwel even groot als voor mensen met een hoge bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed.

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

De hoeveelheid lichaamsbeweging die de deelnemers nemen, daalt tijdens de tienerjaren (zie figuur 8). Dat geldt vooral voor de jongens, die in het begin van de tienerjaren veel actiever zijn dan de meisjes. Bij de jongens wordt een zeer snelle daling tijdens de tienerjaren, van bijna 11 naar 8,5 uur per week, gevolgd door een lichtere daling tot hun 27ste. Omdat de hoeveelheid lichaamsbeweging die de meisjes vanaf hun tienerjaren nemen, minder snel daalt dan die van de jongens, zijn de mannen en vrouwen op 21- en 27-jarige leeftijd ongeveer even actief.

Figuur 8. Gemiddelden van de totale activiteit in een week.

In Nederland is vastgesteld welke minimale hoeveelheid lichaamsbeweging de gezondheid bevordert. De Nederlandse norm voor gezond bewegen (Kemper e.a., 2000) is voor volwassenen: een halfuur matig intensieve, dus met een intensiteit van 4 met of meer, lichamelijke activiteit op ten minste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Op 27-jarige leeftijd voldoet 65 procent van de mannen en 85 procent van de vrouwen aan de beweegnorm van 210 minuten lichamelijke activiteit per week. 4.4 aanbevelingen voor de praktijk Nederlandse jongeren eten meer en bewegen minder dan goed voor ze is.

103

104

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voor het eerst is onomstotelijk bij de Nederlandse jeugd vastgesteld dat met het ouder worden veel aspecten van de gezondheid achteruitgaan en dat de oorzaken daarvan voor een deel liggen in een verslechtering van leefgewoonten. Eigenlijk ligt hier een enorme uitdaging voor iedere Nederlander. En een belangrijke taak: niet alleen voor die¨tisten, voedingskundigen, gymnastiekleraren, fysio- en oefentherapeuten, gezondheidsvoorlichters, bedrijfs-, jeugd- en (sport)artsen, maar in feite voor iedere Nederlander die de gezondheid wenst te bevorderen. Voedingsvoorlichting aan tieners zou kunnen bestaan uit het verbeteren van de kennis over gezonde voeding aan ouders en verzorgers en verder zou op de scholen het aanbod aan voedingsmiddelen (portiegrootte, gezonde samenstelling en prijs/kwaliteitverhouding) moeten worden herzien. Literatuur Bosch G van ’t, Spruijt WJA. Ontbijten en overgewicht bij schoolkinderen.Tijdschr Jeugdgezondheidszorg 1992; 24: 37-40. Gezondheidsraad.Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, panthotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000 (publ. nr. 2000/21). Gezondheidsraad.Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001 (publ. nr. 2001/19). Hira Sing RA.Onze toekomst: een gezonde jeugd. Oratie, 12 oktober 2001. Amsterdam: vu boekhandel/uitgeverij, 2001. Kemper HCG.Growth, Health and Fitness of Teenagers: Longitudinal Research in International Perspective. (Medicine and Sport Science Series 20.) Basel / New York: Karger, 1985. Kemper HCG.The Amsterdam Growth Study: A longitudinal analysis of health, fitness and lifestyle. (HKP Sport Science Monograph Series 6.) Champaign: Human Kinetics, 1995. Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. tsg 2000; 3: 180-183. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. cbo-Richtlijn osteoporose (tweede herziening). Utrecht, 2002. Post GB.Nutrition in adolescence: a longitudinal study in dietary pattern from teenager to adult. PhD-thesis Agricultural University Wageningen. Haarlem: De Vrieseborch, 1989. Post GB, Vente W de, Kemper HCG, Twisk JWR. Longitudinal trends in and tracking of energy and nutrient intake over 20 years in a Dutch cohort of men and women between 13 and 33 years of age: The Amsterdam growth and health longitudinal study.Brit J Nutr 2001; 85: 375-385. Reitsma JB, Bonsel GJ.Hart- en vaatziekten in Nederland, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001. Roede MJ, Wieringen JC van. Growth diagrams 1980: Netherlands third nationwide survey. tsg 1985; 63 (suppl): 1-33. Ruwaard D, Kramers PGN (red).Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De som der delen. Bilthoven: rivm / Utrecht: Elsevier/de Tijdstroom, 1997.

Gezondheid van jongeren en jongvolwassenen in Nederland vanuit het perspectief van de voeding

Schaalma H.Jongeren en de preventie van hart- en vaatziekten. Een leefstijl- en determinantenanalyse. Nederlandse Hartstichting, 1997. Seidell JC. The current epidemic of obesity. In: Bouchard C (Ed).Physical Activity and Obesity. Champaign, Ill: Human Kinetics, 2000. Stichting Nederlandse Voedingsstoffen bestand (nevo).Nevo Tabel 1996 (Dutch Food Composition Table 1996). Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1996. Voedingscentrum.Zo eet Nederland. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Den Haag, 1998. Vries M de, Da Costa R.Scholieren en tussendoortjes: onderzoek naar eet- en drinkgewoonten tijdens schooltijd van leerlingen in het basis- en voortgezet onderwijs in Midden Nederland. Gouda: ggd Midden Nederland, 1992.

105

Voeding van de gezonde volwassene (mei 2009)

Samenvatting » In dit hoofdstuk wordt de voeding van volwassenen beschreven. Er wordt ingegaan op de samenstelling van de voeding van volwassenen, op sociaal-economische verschillen in de consumptie en op de trend in de voorziening van energie en voedingsstoffen over een periode van vijftien jaar. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de gegevens van de derde landelijke voedselconsumptiepeiling uit 1998, de beperkte voedselconsumptiepeiling onder jongvolwassenen uit 2003 en van de Nederlandse aanbevelingen voor energie en voedingsstoffen. » De afgelopen decennia trad er bij volwassenen een lichte daling op in de energie-inneming, daalde de hoeveelheid vet en de gemiddelde inneming van de meeste microvoedingsstoffen, vooral van vitamine A. De voedingsaspecten die aandacht behoeven op basis van een vergelijking tussen de geschatte inneming en de aanbevelingen volgens de voedingsnormen zijn de hoge inneming van verzadigde vetzuren en de lage inneming van ijzer bij premenopauzale vrouwen, van vitamine A en van foliumzuur. Tevens zijn mogelijk de calciuminneming (bij jonge vrouwen) en de vitamine-D-voorziening bij ouderen een knelpunt. Mensen met een lage sociaal-economische status hebben een iets minder gunstig voedingspatroon dan mensen met een hoge sociaal-economische status. Op grond van de stijging van overgewicht en obesitas bij volwassenen heeft het bereiken en handhaven van een goede balans tussen de energieinneming en het energieverbruik een hoge prioriteit. E.J. de Boer,, M.C. Ocke´ en C.T.M. van Rossum Dr.ir. E.J. de Boer, voedingskundige, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven Dr.ir. M.C. Ocke´, voedingskundige, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Voeding van de gezonde volwassene

Dr.ir. C.T.M. van Rossum, voedingskundige, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven 1

Inleiding

Sinds 1987 vinden de landelijke voedselconsumptiepeilingen plaats. De eerste peiling werd uitgevoerd in 1987-88, de tweede volgde in 1992 en de derde peiling vond plaats in 1997-98. Deze peilingen zijn uitgevoerd in een representatief panel van huishoudens en omvatten elke keer circa zesduizend personen in de leeftijd van 1 jaar en ouder. Personen verblijvend in instellingen zijn uitgesloten. Deelnemers aan de peiling hebben gedurende twee opeenvolgende dagen hun voeding genoteerd in een dagboekje. Voor verdere informatie over de opzet en uitvoering van de voedselconsumptiepeilingen in Nederland wordt verwezen naar Hulshof en Van Staveren (1991), de resultaten van de voedselconsumptiepeilingen (Wat eet Nederland, 1988, Zo eet Nederland 1992, 1993; Zo eet Nederland, 1998) en het hoofdstuk Voedingsleer VIa in dit informatorium. Vanwege veranderde beleidsbehoeften, sociaal-demografische ontwikkelingen, trends in voedingsgewoonten en ontwikkelingen met betrekking tot onderzoeksmethoden was er na 1998 behoefte aan een nieuw voedingspeilingsysteem (Ocke´ e.a., 2005). De van 1987 tot en met 1998 gebruikte methode leent zich minder goed voor het beantwoorden van vragen op het terrein van bijvoorbeeld voedselveiligheid. Als aanzet voor het nieuwe voedingspeilingsysteem is medio 2003 een beperkte voedselconsumptiepeiling onder jongvolwassenen uitgevoerd (VCP-2003). In VCP-2003 is de voedselconsumptie van de deelnemers gemeten over twee willekeurige dagen met behulp van een computergeassisteerde 24-uursvoedingsnavraag (EPIC-Soft), waarbij de antwoorden door de interviewer direct in de computer werden ingevoerd (Ocke´ e.a., 2004; Hulshof e.a., 2004). In 2007 is gestart met een continue gegevensverzameling binnen dit nieuwe systeem onder 7- tot 69-jarigen. De resultaten hiervan zullen na drie jaar gegevensverzameling worden gerapporteerd. In dit hoofdstuk wordt de voeding van de gezonde volwassenen daarom beschreven op basis van de derde voedselconsumptiepeiling in 1997-98 (VCP-3) en de gegevens van de jongvolwassenen uit 2003 (VCP-2003). In VCP-3 is de voedselconsumptie van 1948 mannen en 2257 vrouwen in de leeftijd van 19 tot 70 jaar gemeten. Aan VCP-2003 hebben 750 personen in de leeftijd van 19 tot en met 30 jaar meegewerkt. De voorziening van energie en voedingsstoffen wordt vergeleken met de aanbevelingen van de commissie Voedingsnormen. Ook

107

108

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

komen sociaal-economische verschillen in de voedselconsumptie aan de orde. Op basis van de gegevens uit de herhaalde voedselconsumptiepeilingen wordt ingegaan op de ontwikkelingen in de voeding van de Nederlandse bevolking. Ten slotte worden enkele aandachtspunten voor de praktijk beschreven. 2

Aanbevelingen energie en voedingsstoffen

In 1992 publiceerde de toenmalige Voedingsraad de Nederlandse Voedingsnormen 1989 (Voedingsraad, 1992). In dit advies werden aanbevelingen gegeven voor de inneming van energie, macrovoedingsstoffen en een groot aantal microvoedingsstoffen. Deze aanbevelingen waren hoofdzakelijk gericht op de preventie van deficie¨ntieverschijnselen. De wetenschappelijke kennis over het belang van bepaalde voedingsstoffen voor de preventie van chronische ziekten leidde tot de wens de normen te herzien. De commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad is belast met deze taak en legt haar bevindingen neer in een reeks adviezen. De tot nu toe verschenen geactualiseerde adviezen bevatten aanbevelingen voor calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine (Gezondheidsraad, 2000), voor energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten (Gezondheidsraad, 2001), voor vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12 (Gezondheidsraad, 2003) en voedingsvezel (Gezondheidsraad, 2006). In de adviezen worden, op grond van verschillen in energiemetabolisme en verschillen in fysiologische behoefte voor bepaalde voedingsstoffen, volwassenen ingedeeld in drie leeftijdsgroepen namelijk 19- tot 30-jarigen, 31- tot 50-jarigen en 51- tot 70-jarigen. Tabel 1 geeft een overzicht van de aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen voor de genoemde leeftijdsgroepen op basis van deze adviezen. Hierbij zijn alleen de aanbevelingen gepresenteerd voor de voedingsstoffen die met behulp van de NEVO-tabel berekend kunnen worden. Niet over alle voedingsstoffen is voldoende informatie om een gemiddelde behoefte te bepalen. In deze gevallen kan ook geen aanbevolen hoe-veelheid worden afgeleid, maar heeft de Gezondheidsraad een adequate inneming (AI) geschat. Dit is het niveau van inneming dat toereikend lijkt te zijn voor vrijwel de gehele populatie. De AI is veelal hoger dan de aanbevolen hoeveelheid (wanneer deze vastgesteld had kunnen worden) (Gezondheidsraad, 2003). Bij een adequate inneming kan de voorziening alleen kwalitatief beoordeeld worden. Het is een schatting van de laagste hoeveelheid die voldoende lijkt te zijn e´n waarbij voor zover bekend geen ongewenste effecten optreden. Als

Voeding van de gezonde volwassene

de gemiddelde inneming boven de AI ligt, kan met redelijke zekerheid aangenomen worden dat de inneming de behoefte dekt. Indien de gemiddelde inneming onder de AI ligt, is het niet zeker of de inneming de behoefte dekt. In de tabellen 1 en 2 is aangegeven voor welke voedingsstoffen een AI is opgesteld. Voor voedingsstoffen waarvoor de aanbevelingen nog niet zijn geactualiseerd (vitamine A, vitamine E, ijzer, magnesium en zink) is gebruikgemaakt van uit 1992 daterende aanbevelingen (Voedingsraad, 1992). In deze voedingsnormen werd de volwassen populatie ingedeeld in 19- tot 21-jarigen, 22- tot 49-jarigen, 50- tot 64-jarigen en 65plussers (tabel 2). Voor de meeste vitaminen en mineralen zijn de aanbevelingen voor mannen hoger dan voor vrouwen. Voor vitamine A, thiamine, riboflavine, foliumzuur, vitamine B12, vitamine C, magnesium en zink is de aanbevolen hoeveelheid voor alle leeftijdsgroepen hetzelfde. Tot op zekere hoogte laat dit zien dat er in deze relatief lange levensfase uit wordt gegaan van stabiele behoeftes, ondanks aan leeftijd gerelateerde verschillen in lichaamsbouw en -samenstelling en lichamelijke activiteit. Voor vitamine E en ijzer is de aanbevolen hoeveelheid op oudere leeftijd lager dan bij de jongere volwassenen. Voor calcium, vitamine D en vitamine B6 (bij mannen) geldt het tegenovergestelde. 3

Energie

Het lichaamsgewicht en de lichamelijke activiteit zijn de belangrijkste determinanten van de energiebehoefte. Voor het vaststellen van de gemiddelde energiebehoefte voor volwassenen is de commissie Voedingsnormen uitgegaan van een bepaald niveau van lichamelijke activiteiten, de zogenaamde PAL-waarde (PAL = physical activity level) en een bij een referentiegewicht behorend basaalmetabolisme. De gemiddelde PAL-waarde varieert van 1,2 bij zeer inactieve tot 2,4 bij zeer actieve personen, dat wil zeggen dat de energiebehoefte varieert van 1,2 keer tot 2,4 keer het basaalmetabolisme. De gemiddelde behoefte is gebaseerd op een PAL-waarde van 1,7 bij 19- tot 50-jarigen en van 1,6 bij 51- tot 70-jarigen. Voor een correcte vergelijking van de inneming met de aanbeveling dienen de lichaamsgewichten en activiteitenpatronen overeen te komen met de aannames. Uit tabellen 3 en 4 blijkt dat de zelfgerapporteerde lichaamsgewichten hoger zijn dan de bijbehorende referentiegewichten. De gemiddelde dagelijkse energieinneming is lager dan de gemiddelde behoefte. Door onbekendheid

109

110

Tabel 1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voedingsnormen voor verschillende voedingsstoffen voor 19- tot 70-jarigen naar leeftijd en geslacht op basis van de Voedingsnormen 2000, 2001, 2003 en 2006 mannen

vrouwen

19-30 jaar

31-50 jaar

51-70 jaar

19-30 jaar

31-50 jaar

51-70 jaar

eiwit (energie%)1

8

8

9

9

9

10

totaal vet (energie%)

20-40 (20-30/ 35)2

20-40 (20-30/ 35)2

20-40 (20-30/ 35)2

20-40 (20-30/ 35)2

20-40 (20-30/ 35)2

20-40 (20-30/ 35)2

verzadigde vetzuren (energie%)

< 10

< 10

< 10

< 10

< 10

< 10

transvetzuren (energie%)

10*)

zetmeel (a-glucan)

.

.

.

.

.

.

slecht absorbeerbaar

.

in verschillende mate verteerbaar

.

niet verteerbaar; fermenteerbaar

in verschillende mate verteerbaar; GI varieert .

.

non starch-polysachariden (NSP)

afkomstig uit celwand: grotendeels fermenteerbaar; niet afkomstig uit celwand: fermenteerbaarheid variabel .

.

* Aantallen monosachariden

baar in water en kunnen onderverdeeld worden in twee groepen: zetmeel en ‘non starch"-polysachariden. Zetmeel is verreweg de bekendste polysacharide in de voeding: 80 tot 90 procent van de polysachariden wordt in de vorm van zetmeel ingenomen. Beide groepen worden hierna toegelicht. Zetmeel Zetmeel (a-glucan) is opgebouwd uit vertakte en onvertakte glucoseketens, respectievelijk amylopectine en amylose. De glucosemoleculen van amylopectine zijn door middel van 1,4-a-glucosidische en 1,6-aglucosidische bindingen aan elkaar gekoppeld. In amylose zijn de glucosemole-culen door 1,4-a-glucosidische bindingen aan elkaar gekoppeld (figuur 1). Zetmeel bestaat voor het grootste gedeelte uit amylopectine en voor een kleiner deel uit amylose. Zetmeel en afbraakproducten van zetmeel die niet worden geabsorbeerd in de dunne darm van gezonde personen, worden resistent zetmeel (‘resistent starch’, RS) genoemd (Euresta, 1992). RS wordt

254

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 1 Structuur van zetmeel.

onderverdeeld in drie groepen; iedere groep is om een andere reden niet verteerbaar. – RS1 is zetmeel dat fysiek ontoegankelijk is voor amylase doordat het zetmeel ingesloten is in een nog intacte celstructuur of is samengeperst. Dit type zetmeel komt voor in graanproducten met hele of gebroken granen, peulvruchten en spaghetti. – RS2 is rauw zetmeel. Bepaalde rauwe zetmeelgranula (korrels) worden niet afgebroken door amylase. De mate van afbraak is gerelateerd aan de structuur en samenstelling van de zetmeelgranula. Er zijn drie verschillende structuren (A, B en C), waarvan de kristallijne vorm van zetmeel in granen (tarwe en maı¨s) (structuur A) toegankelijk is voor amylase. De kristallijne structuur van zetmeel in aardappelen en bananen (structuur B) en in peulvruchten (structuur C) belemmert de toegankelijkheid van amylase zodanig dat deze zetmeelkorrels in rauwe vorm niet kunnen worden verteerd. – RS3 is geretrogradeerd zetmeel. Dit wordt gevormd tijdens het afkoelen van gegelatiniseerd (in waterige omgeving verhit) zetmeel. Hierbij ontstaat, vooral in amylose, een nieuwe structuur die niet door verteringsenzymen verbroken kan worden. Retrogradatie vindt plaats in brood, gebak, cornflakes en bij gekookte en daarna afgekoelde aardappelen. Wanneer natuurlijk zetmeel industrieel bewerkt wordt, ontstaat gemodificeerd zetmeel. Zo kan zetmeel gedeeltelijke gehydrolyseerd, voorgekookt of met chemicalie¨n behandeld worden, waardoor de zetmeelstruc-tuur wordt gewijzigd. Het doel is voedingsmiddelen te verkrijgen met aantrekkelijke eigenschappen wat betreft structuur of oplosbaarheid. Op deze manier wordt beter aan de wensen van de levensmiddelenindustrie voldaan. Gemodificeerd zetmeel is in ver-

Koolhydraten

schillende mate verteerbaar, afhankelijk van de bewerking. Kant-enklare sauzen en mayonaise zijn voorbeelden van voedingsmiddelen waarin gemodificeerd zetmeel is verwerkt. Voedingsvezels of non starch-polysachariden Non starch-polysachariden (NSP) worden ook wel voedingsvezels genoemd. In dit hoofdstuk wordt de volgende definitie van voedingsvezels gehanteerd: verzamelnaam van de voor de menselijke spijsverteringsenzymen onverteerbare plantaardige polysachariden en lignine die in de voeding voorkomen, exclusief resistent zetmeel en onverteerbare oligosachariden. NSP’s kunnen onderverdeeld worden in NSP"s die uit de celwand van planten afkomstig zijn, zoals cellulose en hemicellulose, en een kleinere groep die niet uit de celwand van planten afkomstig is, waaronder inuline (een polymeer van fructose), ispaghula (psyllium) en guar. Voedingsvezels kunnen ook onderverdeeld worden in oplosbare en onoplosbare voedingsvezels. De meeste voedingsvezels zijn onoplosbaar (lignine, cellulose en hemicellulose (gedeeltelijk)). Tot de groep oplosbare voedingsvezels behoren pectine, b-glucanen (bijv. in haver en gerst), slijmstoffen (bijv. in psyllium), gommen (bijv. guar), inuline en polysachariden uit zeewier (bijv. agar). Deze voedingsvezels zijn viskeus of gelvormend en door bacterie¨n in het colon afbreekbaar. 2.3 functie van koolhydraten Koolhydraten hebben verschillende functies. Ten eerste zijn koolhydraten belangrijke energieleveranciers: 1 g koolhydraat levert 17 kJ of 4 kcal. Ten tweede hebben koolhydraten invloed op het verzadigingsgevoel en de voedselinname. Er wordt aangenomen dat het verzadigend effect van koolhydraten minder is dan dat van eiwitten, maar groter dan dat van vet. Het effect van koolhydraten op de voedselinname wordt waarschijnlijk niet alleen veroorzaakt door veranderingen in glucose- en insulineconcentraties in het bloed, er lijken ook andere signaalstoffen (bijv. GLP-1, GIP, amyline) bij betrokken te zijn. Ten derde beı¨nvloeden koolhydraten na vertering en absorptie in de dunne darm onder andere de bloedglucose-, de insuline- en de bloedlipidenconcentratie. Frequent en/of langdurig te hoge concentraties hiervan kunnen leiden tot orgaanschade. De snelheid en mate van vertering en absorptie van koolhydraten is een belangrijke factor die de bloedglucose- en insulineconcentraties beı¨nvloedt (zie par. 3). Ten vierde kunnen koolhydraten in het colon door de daar aanwezige microbiota worden afgebroken; dit proces wordt fermentatie ge-

255

256

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

noemd. De fermentatie van koolhydraten heeft invloed op de darmfunctie en de hierbij gevormde metabolieten kunnen bijdragen aan de energiestofwisseling en diverse metabole processen in het lichaam beı¨nvloeden (zie par. 5). 2.4 bronnen van koolhydraten Koolhydraten komen in veel voedingsmiddelen voor (tabel 2). Zo is fruit een bron van fructose en ook glucose komt in een aantal fruitsoorten, waaronder druiven voor. Galactose komt als zodanig niet in natuurlijke voedingsmiddelen voor. Van de disachariden in de voeding neemt sacharose, dat voorkomt in suikerbiet en suikerriet, een belangrijke plaats in. Sacharose heeft een functie als zoetmiddel voor huishoudelijk gebruik en wordt ook toegevoegd aan industrieel bereide voedingsmiddelen zoals koek, gebak, frisdrank, zoet broodbeleg en snoep. Een andere belangrijke disacharide in de voeding, lactose, komt vooral voor in melk en melkproducten (uitgezonderd Nederlandse kaas). Lactose heeft in tegenstelling tot sacharose een weinig zoete smaak. Maltose komt slechts voor in kiemende zaden en bier. Niet-verteerbare oligosachariden komen onder meer voor in peulvruchten en een aantal groente- en fruitsoorten, waaronder prei, uien, knoflook en bananen. Tabel 2

Bronnen van koolhydraten

koolhydraat

bronnen

glucose

fruit (druiven)

fructose

fruit

sacharose

riet- en bietsuiker, koek, gebak, snoep, frisdrank, zoet beleg

lactose

melk- en melkproducten (m.u.v. Nederlandse kaas)

maltose

bier, kiemende zaden

niet-verteerbare oligosachariden

peulvruchten, prei, uien, knoflook, bananen

zetmeel

brood, rijst, pasta, peulvruchten

resistent zetmeel

spaghetti, peulvruchten, aardappelen, bananen, brood, gebak, cornflakes

oplosbare voedingsvezels

groente, fruit, peulvruchten, haver, gerst

onoplosbare voedingsvezels

volkoren brood, roggebrood, muesli, zilvervliesrijst

257

Koolhydraten

Zetmeelrijke voedingsmiddelen zijn brood en andere graanproducten, aardappelen, rijst, pasta en peulvruchten. Bronnen van resistent zetmeel zijn, zoals gezegd, hele of gebroken granen, spaghetti, peulvruchten, aardappelen, bananen, brood, gebak en cornflakes. Oplosbare voedingsvezels komen voor in groente, fruit, peulvruchten, haver en gerst. Volkorenproducten zoals volkorenbrood, roggebrood, muesli en zilvervliesrijst, bevatten vooral onoplosbare voedingsvezels. Hoe sterker het voedingsmiddel geraffineerd is, hoe lager het gehalte aan voedingsvezel is. Zo is het vezelgehalte in witbrood lager dan in volkorenbrood en in witte rijst lager dan in zilvervliesrijst. Bovendien hebben volkorenproducten een hoger gehalte aan vitaminen, mineralen en andere bioactieve stoffen dan geraffineerde graanproducten. De suikeralcoholen xylitol en sorbitol hebben een functie als zoetmiddel in onder meer ‘light"-producten. Deze suikeralcoholen hebben als voordeel dat ze minder cariogeen zijn dan mono- en disachariden. 3

Vertering en absorptie in de dunne darm

Vertering Koolhydraten moeten gesplitst worden in monosachariden voordat ze geabsorbeerd kunnen worden. De splitsing of hydrolyse van koolhydraten begint in de mond onder invloed van het enzym a-amylase, dat door de speekselklieren wordt uitgescheiden. De inwerkingstijd is echter kort en het enzym verliest in het zure milieu van de maag zijn werking. De hydrolyse van koolhydraten vindt dan ook voornamelijk plaats in de dunne darm, waar a-amylase afkomstig uit de pancreas in het darmlumen aanwezig is. a-amylase verbreekt de 1,4-a-glucosidische bindingen van amylose en amylopectine, waarbij maltose, isomaltose, maltotriose en a-dextrinen (vertakte oligosachariden afkomstig van amylopectine) ontstaan. Glucoseketens die b-glucosidische bindingen bevatten (cellulose) of oligosachariden, opgebouwd uit fructose of galactose, kunnen niet door a-amylase worden gesplitst en bereiken dus onverteerd het colon. Absorptie Glucosidasen die in de borstelzoom van de dunne darm gelokaliseerd zijn, splitsen de brokstukken die na inwerking van a-amylase zijn ontstaan en tevens de uit de voeding afkomstige disachariden sacharose, maltose en lactose. De belangrijkste glucosidasen zijn maltaseglucoamylase, lactase en sucrase-isomaltase. De splitsingsproducten van deze glucosidasen zijn de monosachariden glucose, galactose en fructose.

258

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

De hoeveelheid glucosidasen in de darmwand neemt toe van duodenum tot jejunum, en neemt af van jejunum tot ileum. Tevens is de concentratie van deze glucosidasen en van het pancreasamylase afhankelijk van de hoeveelheid geconsumeerde koolhydraten. Een hogere consumptie van koolhydraten leidt tot een grotere hoeveelheid enzymen. De activiteit van het enzym lactase is echter niet te beı¨nvloeden door meer lactose in te nemen. Glucosidasen zijn in de borstelzoom van de enterocyten gelokaliseerd, dicht bij de transporteiwitten voor monosachariden. Zowel glucose als galactose worden actief uit de darm opgenomen via de natriumafhankelijke SGLT-transporter. Fructose wordt met behulp van het energie-onafhankelijk transportsysteem Glut-5 geabsorbeerd. Monosachariden die na splitsing van een disacharide vrijkomen, lijken sneller geabsorbeerd te worden dan vrije monosachariden. De hydrolysesnelheid is dus niet de beperkende factor voor hun opname, op e´e´n uitzondering na: de snelheid van splitsing van lactose is bepalend voor de snelheid waarmee de splitsingssproducten van dit disacharide kunnen worden geabsorbeerd. De suikeralcoholen sorbitol en xylitol worden door passieve diffusie relatief langzaam opgenomen. 3.1

factoren die de koolhydraatvertering beı¨ nvloeden Een niet geringe hoeveelheid koolhydraten lijkt onverteerd het colon te bereiken. Factoren die de koolhydraatvertering beı¨nvloeden zijn onder te verdelen in intrinsieke factoren (eigenschappen van het voedsel) (Bjorck e.a., 1994) en extrinsieke factoren. 3.1.1

Intrinsieke factoren Fysieke vorm van zetmeel De mate en snelheid van vertering van zetmeel is met name afhankelijk van hoe snel het enzym a-amylase de glucoseketens kan bereiken. De toegankelijkheid van amylase wordt bijvoorbeeld belemmerd als zetmeel is ingesloten in hele of gebroken graankorrels of wanneer zetmeel is samengeperst zoals in spaghetti. Zetmeel dat in vocht niet kan opzwellen, omdat het is omgeven door een starre celwand, zoals in peulvruchten, is eveneens minder toegankelijk voor amylase. Chemische structuur van zetmeel (amylose/ amylopectineverhouding) De ketens van amylose zijn vanwege hun lineaire structuur nauwer met elkaar verbonden dan de vertakte ketens van amylopectine en

Koolhydraten

komen hierdoor moeilijker in contact met amylase. Zetmeel met een hoger gehalte aan amylose (bijv. peulvruchten) wordt daarom trager verteerd dan zetmeel met een groter percentage amylopectine. Gelatinisatie van zetmeel Rauw zetmeel is vanwege zijn kristallijne structuur relatief slecht toegankelijk voor amylase. Wordt zetmeel in een waterige omgeving verhit (gelatiniseren), dan zwellen de zetmeelkorrels op en ze verliezen hun kristallijne structuur waardoor vertering kan plaatsvinden. Verhit zetmeel wordt dus sneller afgebroken dan rauw zetmeel. Wanneer zetmeel afkoelt, worden opnieuw kristallen gevormd (retrograderen) die het verteringsproces vertragen. Van deze eigenschappen wordt gebruikgemaakt bij de dieettherapie van glycogeenstapelingsziekten waarbij zogenoemde ‘lente’ koolhydraten (bijv. rauw maı¨szetmeel) en ‘semi-lente’ koolhydraten (bijv. gedeeltelijk verhitte pasta) voor een trage en geleidelijke afgifte en absorptie van glucose zorgen. Aanwezigheid van antinutrie¨nten Lectinen, fytaat, tanninen en enzymremmers zijn antinutrie¨nten die vooral in peulvruchten voorkomen. Verondersteld wordt dat deze stoffen de werking van amylase kunnen verhinderen. Amylose-eiwit- of amylose-vetcomplexen Amylose-eiwitcomplexen of amylose-vetcomplexen, die in peulvruchten of granen kunnen voorkomen, lijken eveneens de activiteit van amylase te belemmeren. 3.1.2 Extrinsieke factoren De snelheid en mate van vertering van een bepaald zetmeel kan per persoon verschillen. Zo kan ingesloten zetmeel (grove graanproducten, peulvruchten) beter verteerd worden als het voedsel goed gekauwd is. Ook de snelheid waarmee het voedsel de dikke darm bereikt, speelt een rol. Tijdens een langzame passage is de mate van vertering groter dan tijdens een snelle passage. Tevens kan in de dunne darm de concentratie van amylase individueel verschillen (afhankelijk van de pancreasfunctie). De vertering verloopt trager bij een relatief lage concentratie amylase. Andere factoren die de vertering van zetmeel beı¨nvloeden zijn de hoeveelheid geconsumeerd zetmeel en de aanwezigheid van andere voedselbestanddelen. Gelvormende voedingsvezels bijvoorbeeld, kunnen de absorptie van koolhydraten vertragen. Dit is belangrijk in

259

260

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

verband met het reduceren van de stijging van de glucosespiegel in het bloed. 4

Metabole processen na absorptie

Nadat koolhydraten zijn verteerd in de dunne darm, worden ze als monosachariden opgenomen in het bloed en vervoerd naar de lever. Fructose en galactose kunnen daar worden omgezet in glucose. Glucose kan in de vorm van glycogeen als energievoorraad worden opgeslagen, dit proces wordt glycogenese genoemd. Als glycogeen weer wordt afgebroken, spreken we van glycogenolyse. Tevens kan glucose worden omgezet in pyruvaat, waarbij energie beschikbaar komt. Dit proces wordt glycolyse genoemd. Uit het uiteindelijke afbraakproduct van koolhydraten, acetylCoA, kunnen triglyceriden worden gesynthetiseerd (de novo lipogenese). Behalve afgebroken kan glucose ook in de lever worden gevormd (gluconeogenese). Deze processen zijn te zien in figuur 2 en worden hierna toegelicht.

Figuur 2 Schematisch overzicht van het glucosemetabolisme.

4.1 glycogenese en glycogenolyse Door een zich herhalend proces waarbij glucosemoleculen aan elkaar worden gekoppeld, wordt glycogeen gevormd. Hierbij ontstaan diverse tussenproducten, zoals glucose-6-fosfaat, en zijn verschillende

Koolhydraten

enzymen actief, waaronder glycogeensynthetase. Spieren en de lever zijn in staat grote hoeveelheden glucose in de vorm van glycogeen op te slaan. De lever kan 70 tot 150 g glycogeen bevatten, voor de spieren is dit 300 tot 500 g. Deze hoeveelheid kan worden beı¨nvloed door training en aanpassing van de voeding. Glycogeen vormt een reservevoorraad waaruit glucose kan worden vrijgemaakt (glycogenolyse) als het glucosegehalte in het bloed onder een bepaalde concentratie daalt. De lever en in mindere mate ook de nieren zijn in staat de glucose die ontstaan is na glycogenolyse, af te geven aan het bloed. Dit is vooral belangrijk voor de hersenen en de rode bloedcellen, die voor hun energievoorziening afhankelijk zijn van het glucoseaanbod via het bloed. 4.2 gluconeogenese en glycolyse Tijdens de glycolyse wordt glucose afgebroken tot pyruvaat. Bij aanwezigheid van zuurstof kan pyruvaat na omzetting in acetylCoA in de citroenzuurcyclus worden verbrand, waarbij CO2 en waterstof worden gevormd. Gedurende de oxidatieve fosforylering (de ademhalingsketen) wordt vervolgens waterstof overgedragen aan zuurstof, waarbij ATP en water ontstaan. Uit 1 mol glucose kan uiteindelijk 38 mol ATP worden gevormd. Wanneer er geen koolhydraten uit de voeding beschikbaar zijn en er ook geen glycogeen beschikbaar is, wordt glucose gevormd uit een aantal aminozuren, glycerol en lactaat. Dit proces wordt gluconeogenese genoemd. 4.3 de novo lipogenese Vooral in de lever maar ook in vetweefsel worden triglyceriden gevormd uit glucose. Hoge glucosespiegels leiden tot hoge insulinespiegels, waardoor de lipogenese op gang gebracht wordt. De koolhydraten uit de voeding worden slechts in geringe mate omgezet in triglyceriden, gezien de relatief geringe capaciteit van de de novo lipogenese. Uitsluitend bij zeer grote inname van koolhydraten is deze omzetting kwantitatief belangrijk. Een vetarme en/of koolhydraatrijke voeding kan tot hogere nuchtere en postprandiale triglyceridenconcentraties leiden, maar deze toename van triglyceriden kan niet worden verklaard door een toegenomen vorming van triglyceriden uit koolhydraten. Een lagere klaring van triglyceriden uit het bloed lijkt bij te dragen aan de hogere triglyceridenconcentraties (Parks & Hellerstein, 2000).

261

262

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4.4

handhaving glucoseconcentratie in het bloed Voor het menselijk lichaam is het van groot belang de glucoseconcentratie in het bloed binnen bepaalde grenzen te houden. Een te lage glucoseconcentratie (hypoglykemie) kan duizeligheid en zelfs verlies van bewustzijn tot gevolg hebben. Daarentegen kan een langdurig of frequent te hoge glucoseconcentratie (hyperglykemie), bijvoorbeeld ten gevolge van diabetes mellitus, leiden tot cardiovasculaire aandoeningen, nefropathie, neuropathie en retinopathie. Normale plasmaglucoseconcentraties liggen tussen 4,0 en 8,0 mmol/l. Sterke schommelingen, zowel naar boven als beneden, leiden tot ongewenste fysiologische effecten. Na een maaltijd stijgt de plasmaglucoseconcentratie, bereikt een piek na 30 tot 60 minuten en is ongeveer 120 minuten na inname weer terug op de uitgangswaarde. Deze verandering van de glucoseconcentratie in de tijd wordt de glykemische respons genoemd. Het verloop van de glykemische respons hangt onder meer af van de samenstelling van de maaltijd. De bloedglucoseconcentratie wordt gereguleerd door een wisselwerking tussen insuline en andere lichaamseigen stoffen die een antagonistische werking hebben ten opzichte van insuline, zoals glucagon, catecholaminen, groeihormoon en glucocorticoı¨den. De werking van insuline berust op het bevorderen van de opname van glucose in spieren vetweefsel, waarbij de glucosetransporter Glut-4 een belangrijke rol speelt. Bovendien remt insuline de productie van glucose in de lever, doordat de glycogenolyse en de gluconeogenese worden geremd en de synthese van glycogeen uit glucose wordt bevorderd. 4.5 glykemische index Er zijn een heleboel factoren die de snelheid van digestie van koolhydraten en het verloop van de daarop volgende glykemische respons beı¨nvloeden. Het verloop van de glykemische respons bepaalt mede welke metabole effecten optreden. Zo leidt bijvoorbeeld een veelvuldig sterke glucoserespons tot frequente hoge insulineconcentraties, hetgeen op langere termijn een negatief effect op de gezondheid kan hebben. Om voedingsmiddelen in te delen op basis van hun glykemische respons kan de glykemische index worden gebruikt. Deze index draagt mogelijk bij aan een beter begrip van de metabole effecten van koolhydraten. De glykemische index (GI) wordt berekend door de oppervlakte onder de twee-uursglucosecurve na het gebruik van het voedingsmiddel te delen door de oppervlakte onder de curve na inname van een referentiesubstraat, waarvoor glucose of witbrood wordt ge-

Koolhydraten

bruikt. Uitsluitend het oppervlak boven de uitgangswaarde wordt meegerekend. De hoeveelheid koolhydraten in de testmaaltijd dient gelijk te zijn aan die in het referentiesubstraat. Bij gebruik van witbrood als referentiesubstraat is de GI een factor 1,38 hoger dan bij het gebruik van glucose. De GI van volkorenbrood is 72, die van bruine of witte bonen 29 en de GI van cornflakes bedraagt 80; hierbij is glucose als referentiesubstraat gebruikt. Omdat de GI ook door de hoeveelheid koolhydraten in het product wordt bepaald, is het concept van de glykemische last (GL) ontwikkeld. Die wordt berekend door de GI en de hoeveelheid verteerbare koolhydraten van een portie eten of drinken op te tellen en door 100 te delen; een appel heeft bijvoorbeeld een GL van 5 (GI = 38, bevat 12 g koolhydraten). Een product met een hoge GI kan een lage GL hebben als de portie die normaliter wordt gebruikt weinig koolhydraten bevat. Als nadeel van de GI wordt genoemd dat de glykemische respons voor samengestelde maaltijden moeilijk te voorspellen is. Er zijn echter ook onderzoeken die een goede correlatie beschrijven tussen de berekende (op basis van de GI van de verschillende bestanddelen) en de gemeten GI van een samengestelde maaltijd. Een ander nadeel is dat de glykemische respons van verschillende personen sterk kan verschillen. Verder hebben producten met een hoog gehalte aan vet of fructose vaak een lage GI. Bij het selecteren van koolhydraten voor een bepaalde voeding is het dus belangrijk zowel met de GI als met de samenstelling van de voedingsmiddelen rekening te houden. Bij het samenstellen van die¨ten voor patie¨nten met diabetes mellitus is het wenselijk te streven naar een voeding die rijk is aan voedingsmiddelen met een lage GI. De European Association for the Study of Diabetes (Mann e.a., 2004) benadrukt dat het daarbij belangrijk is om ook met andere voedselkarakteristieken rekening te houden zoals de energiedichtheid en het gehalte aan andere macronutrie¨nten, beschikbare koolhydraten en voedingsvezels. Ook is het bij de keuze van voedingsmiddelen van belang binnen productgroepen vergelijkingen te maken, bijvoorbeeld verschillende types broden, pasta, rijst of vruchten. Ook voor gezonde personen zou het belangrijk kunnen zijn het gebruik van voedingsmiddelen met een hoge GI te beperken. Er zijn enkele epidemiologische onderzoeken gedaan naar de samenhang tussen de consumptie van een voeding die rijk is aan producten met een hoge glykemische index en het risico op het ontstaan van diabetes mellitus type II. De resultaten hiervan zijn echter niet consistent. Verder bleek uit een meta-analyse van experimenteel onderzoek (gerandomiseerd, gecontroleerd) dat een voeding met een lage GI gun-

263

264

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

stig is voor personen met glucose-intolerantie of ‘prediabetes’, maar niet voor gezonde personen. Het viel op dat in de experimentele voedingen met een lage GI het gehalte aan niet-verteerbare koolhydraten (voedingsvezels en resistent zetmeel) hoger was dan dat van voedingen met een hoge GI (Livesey e.a., 2008). Het gunstige effect is dus niet alleen maar aan de verlaging van de glucoserespons toe te schrijven. Verder zijn in een recente Cochrane-review (Thomas e.a., 2007) de resultaten samengevat van onderzoeken die het effect van (hypocalorische) voedingen met een lage of hoge GI op gewichtsverlies onderzoeken. Hieruit is gebleken dat mensen met overgewicht meer gewicht verliezen met de lage GI-voedingen en ook dat hun bloedlipidenprofiel was verbeterd. 5

Fermentatie van koolhydraten

Mono- en disachariden Onder normale omstandigheden worden alle met het voedsel opgenomen mono- en disachariden verteerd en opgenomen. Alleen bij consumptie van een grote hoeveelheid vrij fructose (> 35 g/dag) lijkt de absorptiecapaciteit van de dunne darm te worden overschreden. Malabsorptie van mono- en disachariden kan optreden wanneer de darmwand door ziekte is beschadigd of na een operatieve ingreep waarbij de dunne darm gedeeltelijk is verwijderd. Een genetisch bepaalde lage enzymactiviteit, zoals bij lactosemaldigestie of een tekort aan sacharase-isomaltase (zeldzaam), leidt eveneens tot onvolledige vertering van de desbetreffende suikers. Niet-geabsorbeerde mono- en disachariden verhogen de osmolariteit van de darminhoud, waardoor water wordt aangetrokken en de passage wordt versneld. In het colon worden mono- en disachariden door de microbiota omgezet in korteketenvetzuren. Dit proces lijkt een grotere rol te spelen bij het ontstaan van klachten bij personen met lactosemaldigestie dan tot nu toe werd aangenomen. Niet iedereen die lactose niet volledig kan verteren krijgt namelijk klachten zoals flatulentie, buikkrampen en diarree (lactose-intolerantie). Uit recent onderzoek is gebleken dat fecale bacterie¨n van personen met lactoseintolerantie onverteerde lactose sneller omzetten in korteketenvetzuren (He e.a., 2008). Oligo- en polysachariden Onverteerde oligosachariden, resistent zetmeel en non starch-polysachariden bereiken het colon en worden door de daar aanwezige bacterie¨n afgebroken. Dit proces wordt fermentatie genoemd en vindt

Koolhydraten

voornamelijk plaats in het proximale deel van het colon, waar de concentratie van fermenteerbaar substraat het hoogst is. Het is een proces waarbij enzymen van vele verschillende bacteriestammen betrokken zijn. De grootste groep polysacharidenfermenterende bacterie¨n vormen de Bacteroides. Bij de fermentatie van onverteerde oligosachariden, resistent zetmeel en non starch-polysachariden ontstaan korteketenvetzuren, lactaat en gassen (waterstof, kooldioxide en methaan). De belangrijkste korteketenvetzuren zijn acetaat, propionaat en butyraat. De productie van korteketenvetzuren leidt tot een verlaging van de pH in het proximale colon. Deze vetzuren worden tijdens hun verdere darmpassage snel geabsorbeerd, waardoor de pH weer gaat stijgen. De absorptie van korteketenvetzuren gaat gepaard met natrium- en waterabsorptie (MacFarlane & Cummings, 1991). Onder normale omstandigheden wordt lactaat, een tussenproduct van de fermentatie, direct omgezet in korteketenvetzuren en kooldioxide en is dus slechts in een lage concentratie in de darm aanwezig. De gassen worden gedeeltelijk geabsorbeerd en komen via de longen in de uitademingslucht terecht. Hierop berust de waterstofademtest, die wordt gebruikt om malabsorptie van koolhydraten en met name van lactose aan te tonen. De fermentatiesnelheid wordt beı¨nvloed door de wateroplosbaarheid van het desbetreffende koolhydraat. Zo worden oligosachariden sneller afgebroken dan polysachariden. Welke metabolieten ontstaan, is afhankelijk van de chemische samenstelling van het koolhydraat. In vitro is aangetoond dat bijvoorbeeld bij zetmeelfermentatie een hoger percentage butyraat ontstaat dan bij fermentatie van pectine. Tevens beı¨nvloeden de hoeveelheid substraat en de passagetijd het ontstaan van fermentatieproducten. 5.1 effecten van onverteerde koolhydraten Onverteerde koolhydraten, bijvoorbeeld voedingsvezels, hebben een regulerend effect op de passagetijd in de dikke darm. Een snellere darmpassage wordt veroorzaakt door een toegenomen darminhoud. Verschillende mechanismen dragen hieraan bij: – onverteerde koolhydraten stimuleren de groei van bacterie¨n en vergroten daardoor de bacteriemassa in de feces; – de bij het fermentatieproces ontstane gassen zorgen voor een toename van de darminhoud; – niet of onvolledig gefermenteerde koolhydraten houden water vast waardoor eveneens de darminhoud toeneemt; – een versnelde darmpassage leidt tot een verminderde resorptie van water in het colon.

265

266

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Een grotere fecesmassa en een snelle passagetijd worden ook in verband gebracht met een verlaagd risico op colonkanker. Potentie¨le carcinogene stoffen worden verdund en zijn korter in contact met de darmwand. De lage pH in het proximale colon lijkt eveneens het risico op het ontstaan van colonkanker te verlagen. Een hoge zuurgraad remt de bacterie¨le omzetting van primaire galzouten in secundaire galzouten, die cytotoxisch kunnen werken. De absorptie van korteketenvetzuren die bij fermentatie ontstaan, gaat gepaard met natrium- en waterabsorptie. Dit is met name gunstig bij diarree. Bepaalde vezels in groente, fruit en granen kunnen de absorptie van mineralen belemmeren door binding aan deze mineralen. Een vezelrijke voeding bevat echter meer mineralen dan een vezelarme voeding waardoor dit effect geen nadelige gevolgen hoeft te hebben. Onverteerde koolhydraten zouden ook de samenstelling en activiteit van de microbiota kunnen beı¨nvloeden. Onverteerde voedingsbestanddelen die de groei en/of de activiteit van potentieel gezondheidsbevorderende bacteriesoorten in de darm selectief stimuleren, worden prebiotica genoemd. Oligofructose en inuline zijn hier voorbeelden van, omdat ze de groei van Bifidobacterii in het colon bevorderen. Het gezondheidsbevorderende effect van een toegenomen aantal Bifidobacterii is echter nog niet overtuigend aangetoond. Een snelle groei van bacterie¨n gaat gepaard met een verhoogd stikstofverbruik. Hierdoor daalt de concentratie ammoniak (afbraakproduct van ureum) in het colon en wordt er minder ammoniak in het bloed opgenomen. Inname van lactulose, een onverteerbare synthetische disacharide, leidt tot een snelle toename van de bacteriemassa in het colon en wordt om die reden gebruikt bij de behandeling van hepatische encefalopathie. Er wordt veel onderzoek verricht naar zowel de lokale als systemische metabole effecten van korteketenvetzuren. De belangrijkste fermentatieproducten acetaat, propionaat en butyraat worden in het algemeen in de verhouding 3 : 1 : 1 gevormd. Een kleine hoeveelheid energie wordt verkregen door uit het colon geabsorbeerde korteketenvetzuren. Bij volwassenen wordt deze hoeveelheid energie geschat op 2 kcal/g van de onverteerde koolhydraten (Behall & Howe, 1995). Alle korteketenvetzuren lijken een trofisch effect op de gastro-intestinale mucosa te hebben. Propionaat dat de lever bereikt, wordt daar grotendeels gemetaboliseerd. Propionaat kan geoxideerd worden en voor de gluconeogenese worden gebruikt. Propionaat wordt verondersteld de glucosetolerantie te vergroten (Venter e.a., 1990). Acetaat kan verder getransporteerd worden naar de perifere weefsels zoals

267

Koolhydraten

spieren en kan als substraat voor de synthese van langeketenvetzuren dienen. De hoeveelheid butyraat die de lever bereikt is zeer gering; butyraat speelt namelijk een belangrijke rol in de energievoorziening van de colonocyten en speelt een rol in de regulatie van groei en differentiatie van deze cellen. Deze eigenschappen zouden de colonocyten kunnen beschermen tegen transformatie tot een kankercel. 6

Aanbevolen hoeveelheden

De aanbevolen hoeveelheden koolhydraten, opgesteld door de Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad (2001), zijn in tabel 3 per leeftijdscategorie weergegeven. Deze waarden zijn gebaseerd op een schatting van de behoefte aan koolhydraten, afgeleid van het 97,5e percentiel van de endogene productie van glucose. Uit onderzoek met stabiele isotopen is gebleken dat de afbraak van weefseleiwit bij deze inname van koolhydraten minimaal is. De huidige aanbevolen hoeveelheden zijn lager dan de aanbevolen adequate innames volgens de vorige Nederlandse voedingsnormen (Voedingsraad, 1992) en de buitenlandse adviezen. Als reden hiervoor wordt gegeven dat in deze voedingsnormen en adviezen koolhydraten worden benaderd als een ‘sluitpost’ van de energievoorziening. Deze adviezen zijn dus niet gebaseerd op de behoefte. De huidige aanbevolen hoeveelheid is een ondergrens voor de inname. Bij berekening van de som van de aanbevolen hoeveelheden voor eiwitten (ca. 10 en%), vetten (20-40 en%) en koolhydraten (40 en%) voor een volwassene, is er een restant van 10 tot 30 energieprocent dat door het verhogen van de consumptie van eiwitten (tot een aanvaardbare bovengrens van 25 en%) en/of koolhydraten zou kunnen worden aangevuld. Tabel 3

Voedingsnormen verteerbare koolhydraten (mannen en vrouwen)

leeftijd

adequate inname (g/kg/dag)

0-5 maanden

10

aanbevolen hoeveelheid (en%)

6-11 maanden

50

1-13 jaar

45

14 jaar en ouder

40

zwangere vrouwen

40

lacterende vrouwen

40

268

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voor koolhydraten is geen bovengrens van inname vastgesteld. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat een reductie van het vetgehalte in de voeding in combinatie met een verhoging van de koolhydraatinname kan leiden tot een stijging van triglyceridenconcentraties in nuchter en postprandiaal bloed (Parks, 2002). Aangezien een verhoogde triglyceridenconcentratie als risicofactor voor hart- en vaatziekten wordt beschouwd, lijkt een advies over de maximaal aanvaardbare hoeveelheid koolhydraten wenselijk. Er zijn echter nog veel onduidelijkheden omtrent het effect van een vetarme en/of koolhydraatrijke voeding op de triglyceridenconcentraties en de consequenties daarvan voor de gezondheid. Ten eerste is het mogelijk dat dit effect afhankelijk is van het type geconsumeerd koolhydraat. De stijging van de triglyceridenconcentraties lijkt sterker in het geval van een voeding die rijk is aan mono- en disachariden (vooral fructose) dan bij een voeding die rijk is aan oligo- en polysachariden (Parks & Hellerstein, 2000). Van een voeding met een relatief hoog gehalte aan nietverteerbaar zetmeel is geen effect op de triglyceridenconcentratie te verwachten. Ten tweede zijn er aanwijzingen dat dit effect niet optreedt als de voeding tevens rijk is aan voedingsvezels (Anderson, 2000). Ten derde lijkt een vetarme en/of koolhydraatrijke voeding niet bij iedereen een verhoogde triglyceridenconcentratie in bloed tot gevolg te hebben. Er is gebleken dat factoren zoals de Quetelet-index en de insulinegevoeligheid deze respons kunnen beı¨nvloeden (Parks & Hellerstein, 2000). Ten slotte is niet aangetoond dat een vetarme en/of koolhydraatrijke voeding vanwege het effect op de triglyceridenconcentraties in bloed het risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten verhoogt. Ook gunstige effecten van deze voeding zijn beschreven, zoals een verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed (Truswell, 1994) en een daling van het lichaamsgewicht (Astrup e.a., 2000). Deze effecten zouden het risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten juist kunnen verlagen. Op basis van resultaten van onderzoek naar de relatie tussen koolhydraten en overgewicht, coronaire hartziekten, kanker en diabetes, wordt er in deze aanbeveling geen onderscheid meer gemaakt tussen typen koolhydraten. De Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2006a) bevat een beschrijving van de gewenste veranderingen in het Nederlandse voedingspatroon. Hierin wordt aanbevolen de gebruiksfrequentie van voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare koolhydraten (mono- en disachariden) ter preventie van carie¨s te beperken. Ten hoogste vier eet- en drinkmomenten per dag, naast de drie

Koolhydraten

hoofdmaaltijden, worden aanvaardbaar geacht om het tandglazuur in staat te stellen zich door remineralisatie zoveel mogelijk te herstellen. In deze richtlijnen zijn in tegenstelling tot de oude richtlijnen van 1986 (Voedingsraad, 1986) geen streefwaarden voor de hoeveelheid monoen disachariden in de voeding gegeven. De Gezondheidsraad is van mening dat er geen aanvaardbare wetenschappelijke onderbouwing is voor de aanname dat een beperkte consumptie van mono-en disachariden bijdraagt aan de preventie van chronische ziekten. De WHO (2003) geeft daarentegen het advies om de energie-inname van ‘vrije’ suikers te beperken tot hooguit 10 energieprocent. Vrije suikers zijn gedefinieerd als de mono- en disachariden die worden toegevoegd tijdens het bereidingsproces en die aanwezig zijn in honing, siropen en vruchtensappen. Beperking van de consumptie van vrije suikers zou volgens de WHO kunnen bijdragen aan het verminderen van het risico op ongezonde gewichtstoename. De Gezondheidsraad geeft alleen personen met een te hoog lichaamsgewicht of een ongewenste gewichtstoename het advies de inname van producten met een hoge energiedichtheid, dus met toegevoegde suikers (kale caloriee¨n), en dranken die suikers bevatten te beperken. Wat betreft de glykemische last en de gemiddelde glykemische index van voedingsmiddelen in relatie met het ontstaan van coronaire hartziekten en diabetes mellitus type 2 is de Gezondheidsraad van mening dat er onvoldoende consistente aanwijzingen zijn om voedingsaanbevelingen gericht op de totale bevolking te rechtvaardigen. Voedingsvezels Voor de inname van voedingsvezels is voor het eerst in 2006 een officie¨le aanbeveling geformuleerd (Gezondheidsraad, 2006b) (tabel 4). Deze richtlijn is gebaseerd op onderzoek dat de gunstige effecten van voedingsvezel op de darmwerking en op het risico van coronaire hartziekten heeft aangetoond. Verder wordt benadrukt dat de richtlijn van toepassing is op de vezelconsumptie doordat een gemengde voeding geadviseerd wordt, bestaande uit producten die niet met geı¨soleerde en gezuiverde voedingsvezel zijn verrijkt. Er zijn namelijk aanwijzingen dat vooral het gebruik van volkoren graanproducten en vezels uit fruit tot een lager risico op coronaire hartziekten leidt. Verder blijkt uit een recent Cochrane-review dat de consumptie van volkoren graanproducten en graanvezels in epidemiologisch onderzoek consistent in verband wordt gebracht met een verlaagd risico op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 (Priebe e.a., 2008).

269

270

Tabel 4

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Richtlijnen inname voedingsvezels (mannen en vrouwen)

leeftijd

gram voedingsvezel per megajoule

0-1 jaar

geen richtlijn

1-3 jaar

2,8

4-8 jaar

3

9-13 jaar

3,2

14 en ouder

3,4

Totale inname Uit voedselconsumptie-onderzoek onder een representatieve afspiegeling van de Nederlandse bevolking (Voedingscentrum, 1998) blijkt dat de totale koolhydraatinname door de gemiddelde Nederlandse bevolking 46,4 energieprocent bedraagt. De gemiddelde inname van mono- en disachariden is 23,1 energieprocent en die van polysachariden 23,3 energieprocent. De inname van voedingsvezel is al enige jaren vrij stabiel en bedraagt volgens de laatste voedselconsumptiepeiling 2,3 gram per MJ. Vergeleken met de voedselconsumptiepeilingen van 1987-88 en 1992 is een lichte stijging in de totale koolhydraatinname te zien. Deze stijging kan voor een deel worden verklaard aan de hand van de consumptiecijfers van de verschillende productgroepen. Hoewel de consumptie van belangrijke koolhydraatbronnen zoals aardappelen, fruit en brood de afgelopen jaren continu is gedaald, is de consumptie van melk- en melkproducten, graanproducten, bindmiddelen en niet-alcoholische dranken (vruchtensappen en frisdranken) sterk toegenomen. Verder is de inname van de totale hoeveelheid vet licht gedaald, bij een constante eiwitinname, waardoor de koolhydraatinname enigszins is gestegen. De inname van resistent zetmeel en niet-verteerbare oligosachariden is in de voedselconsumptiepeiling niet gemeten. Er wordt aangenomen dat 3 tot 5 gram resistent zetmeel per dag wordt geconsumeerd. Uit onderzoeken bij patie¨nten met een ileostoma, waarbij de hoeveelheid niet-geabsorbeerd zetmeel werd gemeten, bleek echter dat ongeveer 10 procent van de totale ingenomen hoeveelheid zetmeel niet wordt verteerd. Dit zou betekenen dat mogelijk 10 tot 30 gram resistent zetmeel per dag het colon bereikt. De inname van oligofructose en inuline in Europa wordt op 3 tot 10 gram per dag geschat.

271

Koolhydraten

7

Conclusie

Koolhydraten zijn essentieel voor de energievoorziening. Tevens spelen ze een rol bij de regulering van de bloedglucose- en de bloedlipidenconcentratie en hierdoor zouden ze bij kunnen dragen aan het ontstaan van diverse chronische ziekten. Verder hebben koolhydraten een effect op de afgifte van signaalstoffen zoals insuline en leptine, die onder andere een rol spelen bij de regulering van de voedselinname en de energiebalans. Koolhydraten worden meestal niet in pure vorm genuttigd. Ze komen voor in diverse voedingsmiddelen waar hun eigenschappen kunnen worden beı¨nvloed door andere aanwezige voedingsstoffen, evenals door bewerking en bereiding. Het is dus aannemelijk dat de effecten van koolhydraten in het lichaam afhankelijk zijn van het type koolhydraatrijk voedingsmiddel. Onderzoek naar de effecten van een voeding die rijk is aan voedingsmiddelen met een lage glykemische index of rijk is aan volkorenproducten op het ontstaan van diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en obesitas is gaande. Er zijn aanwijzingen dat deze voedingspatronen een rol kunnen spelen bij de preventie van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Literatuur Anderson JW. Dietary fiber prevents carbohydrate-induced hypertriglyceridemia. Curr Atheroscler Rep 2000; 2 (6): 536-541. Behall KM, Howe JC. Contribution of fiber and resistant starch to metabolizable energy. Am J Clin Nutr 1995; 62: 1158S-1160S. Bjorck I, Granfeldt Y, Liljeberg H, e.a. Food properties affecting the digestion and absorption of carbohydrates. Am J Clin Nutr 1994; 59: 699S-705S. Cummings JH, Roberfroid MB, Andersson H, e.a. A new look at dietary carbohydrate: chemistry, physiology and health. Paris Carbohydrate Group. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (7): 417-423. Euresta. Resistant Starch. Proceedings for the 2nd plenary meeting of EURESTA: European FLAIR Concerted Action no. 11 on physiological implications of the consumption of resistant starch in man. Crete, 1991. Eur J Clin Nutr 1992; 46 (Suppl 2): S1-148. Gezondheidsraad. Voedingsnormen, energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Publicatienr. 2001/19. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Publicatienr. 2006/21. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006a. Gezondheidsraad. Richtlijn voor de vezelconsumptie. Publicatienr. 2006/03. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006b. He T, Venema K, Priebe MG, e.a. The role of colonic metabolism in lactose intolerance. Eur J Clin Invest 2008; 38 (8): 541-547. Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health–a systematic

272

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health outcomes. Am J Clin Nutr 2008; 87 (1): 258S-268S. MacFarlane GT, Cummings JH. The colonic flora, fermentation and large bowel digestive function. In: Phillips SF, e.a. (eds). The Large Intestine: Physiology, Pathophysiology and Disease (pp. 51-92). New York: Raven Press, 1991. Mann JI, Leeuw I de, Hermansen K, e.a. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 373-394. Parks EJ. Dietary carbohydrate"s effects on lipogenesis and the relationship of lipogenesis to blood insulin and glucose concentrations. Brit J Nutr 2002; 87 (Suppl 2): S247-S253. Parks EJ, Hellerstein MK. Carbohydrate-induced hypertriacylglycerolemia: historical perspective and review of biological mechanisms. Am J Clin Nutr 2000; 71: 412-433. Priebe MG, Binsbergen JJ van, Vos R de, Vonk RJ. Whole grain foods for the prevention of type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, issue 1, art. no. CD006061. DOI:10.1002/14651858.CD006061. Thomas DE, Elliott EJ, Baur L. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, issue 3, art. no. CD005105. DOI:10.1002/14651858.CD005105.pub2. Truswell AS. Food carbohydrates and plasma lipids – an update. Am J Clin Nutr 1994; 59 (suppl): 710S-718S. Venter CS, Vorster HH, Cummings JH. Effects of dietary propionate on carbohydrate and lipid metabolism in healthy volunteers. Am J Gastroenterol 1990; 85: 549-553. Voedingscentrum. Zo eet Nederland 1998. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Den Haag, 1998. Voedingsraad. Richtlijnen goede voeding. Een advies van de Voedingsraad. Voeding 1986; 47: 159-182. Voedingsraad. Nederlandse voedingsnormen 1989. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1992. WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Technical report Series 916, 2003.

Vetten (augustus 2012)

Samenvatting » Dit hoofdstuk gaat in op de verschillende vetten en vetzuren die in de voeding voorkomen, hun chemische eigenschappen en hun functie in het menselijk lichaam. De stofwisselingsprocessen van vetten worden besproken. Hierbij wordt uitgelegd hoe het lichaam voedingsvetten verteert en transporteert om ze te kunnen gebruiken. Vervolgens wordt ingegaan op de gezondheidseffecten van verschillende vetten, met nadruk op de rol die vetzuren kunnen spelen bij het voorko´men van hart- en vaatziekten. Dit hoofdstuk behandelt ook hoe wetenschappelijke kennis vertaald wordt in voedingsaanbevelingen en hoe kennis ter voorkoming van chronische ziekten in de praktijk kan worden toegepast. » Dr. ir. I.A. Brouwer Dr. ir. I.A. Brouwer, universitair hoofddocent bij de afdeling Gezondheidswetenschappen, Faculteit Aard- en Levenswetenschappen (FALW), Vrije Universiteit Amsterdam 1

Inleiding 1.1 wat is voedingsvet? De term ‘voedingsvet’ wordt meestal gebruikt voor voedingsmiddelen die zichtbaar vet zijn en niet in water oplossen. Deze worden ook wel spijsvet of spijsolie genoemd; voorbeelden zijn boter, frituurvet en de vette delen van vlees. Dit noemen we zichtbaar vet. Verder bevat de voeding veel onzichtbaar vet, dat verborgen voorkomt in voedingsmiddelen, zoals zuivelproducten, noten, gebak en allerlei snacks. Chemisch gezien is er weinig verschil tussen vet en olie; beide bestaan voor het overgrote deel uit triglyceriden. Triglyceriden zijn esters van glycerol met vetzuren (zie par. 1.3 en figuur 1). Scheikundigen gebruiken graag de term ‘lipiden" voor vetachtige substanties: een breed

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

274

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

scala aan stoffen die niet oplossen in water, maar wel in organische oplosmiddelen, zoals ether of chloroform. Deze definitie omvat veel meer voedingsstoffen dan alleen triglyceriden, bijvoorbeeld ook voedingscholesterol, fosfolipiden uit de celmembranen van planten en vlees, en de vetoplosbare vitamines, zoals vitamine A, D, E en K. Ook de sterolen en stanolen uit planten en de synthetische vetvervanger sucrosepolyester (Olestra) zijn vetoplosbaar en kunnen daarom tot voedingsvet worden gerekend.

Figuur 1 Voorbeeld van een triglyceridemolecuul.

1.2 rol van vetten en lipiden in het lichaam Het lichaam gebruikt de triglyceriden uit de voeding als brandstof of slaat ze op als energiereserve in vetweefsel. Ee´n gram vet levert 9 kilocaloriee¨n oftewel 38 kilojoule. Sucrosepolyester (vetvervanger Olestra) wordt niet in de darm geresorbeerd en levert daardoor geen energie. Sommige vetzuren in de voeding noemen we essentieel; het lichaam kan deze vetzuren niet zelf maken, maar heeft ze wel nodig voor verschillende biologische processen. In paragraaf 3 vindt u meer hierover. Fosfolipiden en cholesterol zijn een onmisbaar onderdeel van celmembranen. Het lichaam is in staat deze stoffen zelf te maken. Uit cholesterol maakt het lichaam ook galzuren die nodig zijn voor de vertering van vet, adrenocorticosteroı¨den die nodig zijn voor de elektrolyten- en waterhuishouding, geslachtshormonen voor de voortplanting en vitamine D, dat nodig is voor de calciumstofwisseling. De functies van de in vet oplosbare vitamines worden besproken in het hoofdstuk Vitamines, Voedingsleer IIga.

275

Vetten

1.3 welke vetzuren onderscheiden we? Voedingsvet bestaat voornamelijk uit triglyceriden. Een triglyceridemolecuul (triacylglycerol) bestaat uit een glycerolmolecuul, waaraan drie vetzuren zijn veresterd (zie figuur 1). In onze voeding komen verschillende vetzuren voor. Vetzuren kunnen van elkaar verschillen in vier aspecten: – de lengte (het aantal koolstofatomen); – het aantal dubbele bindingen (verzadigd, enkelvoudig onverzadigd of meervoudig onverzadigd); – de positie van de dubbele bindingen (bijvoorbeeld n-3, n-7, n-10); – de configuratie van de dubbele bindingen (cis of trans). Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste vetzuren die in onze voeding voorkomen, met de Engelse en Nederlandse naam en de chemische aanduiding. Tabel 1

Namen van belangrijke vetzuren.

Engelse naam

Nederlandse naam

chemische afkorting

Saturated

Verzadigd

lauric acid

laurinezuur

C12:0

myristic acid

myristinezuur

C14:0

palmitic acid

palmitinezuur

C16:0

stearic acid

stearinezuur

C18:0

Monounsaturated

enkelvoudig onverzadigd

oleic acid

oliezuur

cis-C18:1(n-9)

elaidic acid

elaı¨dinezuur

trans-C18:1(n-9)

Polyunsaturated

meervoudig onverzadigd

linoleic acid

linolzuur

cis,cis-C18:2(n-6)

a-linolenic acid

a-linoleenzuur

all-cis-C18:3(n-3)

arachidonic acid

arachidonzuur

all-cis-C20:4(n-6)

eicosapentaenoic acid

eicosapentaeenzuur (EPA)

all-cis-C20:5(n-3)

docosahexaenoic acid

docosahexaeenzuur (DHA)

all-cis-C22:6(n-3)

NB In de chemische afkorting geven de cijfers voor de dubbelepunt het aantal koolstofatomen aan en het cijfer achter de dubbelepunt het aantal dubbele bindingen. Tussen haakjes staat de positie van dubbele band die de klasse van onverzadigde vetzuren aangeeft. De voorvoegsels cis en trans geven de configuratie van de dubbele binding aan.

276

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Het aantal koolstofatomen van de vetzuren is meestal een even getal tussen de 8 en 22. Verzadigde vetzuren bevatten geen dubbele bindingen en verschillen van elkaar in lengte. Onverzadigde vetzuren heten zo, omdat ze wel een aantal dubbele bindingen bevatten; we noemen ze ‘enkelvoudig’ bij e´e´n dubbele binding en ‘meervoudig’ bij twee of meer dubbele bindingen. Hiernaast worden er verschillende klassen van onverzadigde vetzuren onderscheiden op basis van de positie van de dubbele binding die zich het verst van de zuurgroep (COOH) bevindt. Deze klassen worden aangeduid met n-3, n-6 en n-9 (figuur 2). Ook kan de configuratie van de dubbele binding verschillen. Dit verschil wordt aangeduid met de termen cis en trans (figuur 3). Ten slotte kan de positie van een vetzuur binnen een triglyceride verschillen, maar dit heeft geen gezondheidseffecten.

Figuur 2 Structuur van belangrijke meervoudig onverzadigde vetzuren in de voeding: dubbele bindingen n-6 en n-3.

277

Vetten

Figuur 3 Structuur van bekende enkelvoudig onverzadigde vetzuren in de voeding: cis- en transconfiguratie.

2

Gehalte van vetten en vetzuren in de voeding

2.1 bronnen van verschillende vetzuren Ieder spijsvet of voedingsmiddel met vet bevat een scala aan verzadigde en onverzadigde vetzuren, maar de relatieve hoeveelheden varie¨ren sterk. Verzadigde vetzuren Zowel dierlijke als plantaardige producten kunnen rijk zijn aan verzadigde vetzuren. De meest voorkomende verzadigde vetzuren in voedingsvetten zijn die met ketens van 12 tot 18 koolstofatomen (C12:0-C18:0). Palmitinezuur (C16:0) is het meest voorkomende verzadigde vetzuur en is te vinden in vrijwel alle voedingsvetten, maar vooral in palmolie (frituurvetten, harde margarines, gebak en koek), zuivelproducten en vlees. Stearinezuur (C18:0) wordt voornamelijk in cacaovet en in rundvet gevonden. Tropische olie¨n, zoals kokosvet en palmpitolie, bevatten relatief veel laurinezuur (C12:0) en myristinezuur (C14:0). Melkvet, kokosvet en palmpitvet bevatten ook verzadigde vetzuren met korte en middellange ketens van 4 tot 10 koolstofatomen (C4:0-C10:0). De totale hoeveelheid C4:0-C10:0 in de voeding is echter gering in vergelijking met de hoeveelheid C12:0-C18:0-vetzuren. Enkelvoudig en meervoudig onverzadigde cis-vetzuren Het meest voorkomende enkelvoudig onverzadigde vetzuur is oliezuur (cis-C18:1(n-9)), dat tevens het meest voorkomende vetzuur in de voeding is. Oliezuur wordt veel aangetroffen in olijfolie en andere plantaardige olie¨n, zoals raapzaadolie, maar bijvoorbeeld ook in

278

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

palmolie en varkensvet. Vleesproducten en palmolie zijn dus rijk aan zowel verzadigde als enkelvoudig onverzadigde vetzuren. Van de totale hoeveelheid meervoudig onverzadigde vetzuren in de voeding is tachtig tot negentig procent n-6-vetzuren, zoals het bekende linolzuur (cis,cis-C18:2(n-6)). Vooral de plantaardige olie¨n, zoals zonnebloemolie, maı¨solie en sojaolie, zijn rijk aan linolzuur. Het meest voorkomende meervoudig onverzadigde n-3-vetzuur in de voeding is alfa-linoleenzuur (ALA), dat voorkomt in raapzaad- en sojaolie. De n-3-vetzuren met zeer lange ketens eicosapentaeenzuur (EPA, allcis-C20:5(n-3)) en docosahexaeenzuur (DHA, all-cis-C22:6(n-3)) komen vrijwel alleen voor in vis en ander zeevoedsel. Vooral de vette vissoorten, zoals makreel, zalm, paling, haring en forel, zijn belangrijke bronnen. N-3-vetzuren worden ook regelmatig aan voedingsmiddelen toegevoegd, bijvoorbeeld aan margarines. Transvetzuren De dubbele bindingen van de hiervoor genoemde onverzadigde vetzuren hebben allemaal de cis-configuratie (zie figuur 3). Verder komen in onze voeding vetzuren voor met de dubbele binding in de trans-configuratie. Dit type dubbele binding ontstaat tijdens het industrieel hydrogeneren (harden) van olie¨n die rijk zijn aan cis-onverzadigde vetzuren (bijv. linolzuurrijke sojaolie). Tevens kan de dubbele binding van plaats verspringen, zodat na het harden een mengsel van vele soorten cis- en transvetzuren ontstaat. Dit proces wordt toegepast om de vloeibare olie te veranderen in steviger en harder vet. De (gedeeltelijk) gehydrogeneerde plantaardige olie kan daardoor gebruikt worden bij de bereiding van harde margarines, frituur-, bak- en braadvetten en voor het maken van gebak en koek en een groot aantal andere voedingsmiddelen. Transvetzuren worden niet alleen industrieel gemaakt, maar komen ook van nature voor in het vet van herkauwers, zoals melkvet en rundvet. De meeste transvetzuren hebben 18 koolstofatomen en e´e´n dubbele binding (trans-C18:1) en zijn dus enkelvoudig onverzadigd (zie figuur 3). Vanwege de ongunstige effecten van transvetzuren op het cholesterolgehalte (zie Brouwer e.a., 2010 en par. 5.2) hebben de Nederlandse fabrikanten 1995-1996 besloten het gehalte van deze vetzuren in margarines drastisch te verlagen. 2.2 inneming van totaal vet Volgens de Nederlandse voedselconsumptiepeilingen die in de periode 2007-2010 zijn uitgevoerd, eet de Nederlandse vrouw in totaal ongeveer 75 gram vet per dag en de Nederlandse man ongeveer 100

279

Vetten

gram vet per dag, wat neerkomt op 33 tot 35 procent van de energieinneming (energie%) (tabel 2). Deze cijfers zijn gebaseerd op twee 24uurs recalls per persooon. Het is mogelijk dat deze voedingsnavragen de gemiddelde inneming hebben onderschat. Bij het vergelijken van de resultaten van verschillende jaren lijkt het erop dat de inneming van totaal vet tussen 1998 en 2011 iets is gedaald (Voedingscentrum 1998; Van Rossum e.a., 2011). Tabel 3 laat de bijdrage van verschillende productgroepen aan de vetinneming in de laatste voedselconsumptiepeiling zien. De zichtbare spijsvetten en olie¨n zijn een substantie¨le bron van vet, maar het is duidelijk dat het onzichtbare vet in de andere voedingsmiddelen bij elkaar veel meer aan de totale vetinneming bijdraagt dan de zichtbare vetten (Van Rossum e.a., 2011). Tabel 2

Dagelijkse inneming van vet en andere energieleverende voedingsstoffen in energie% volgens de Nederlandse Voedselconsumptiepeilingen 1987-1998 (vcp-1), 1997-1998 (vcp-3) en de Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010. (Bronnen: Voedingscentrum, 1998; Van Rossum e.a., 2011) 1987-1988

1997-1998

2007-2010

energie in kJ

9677

9191

9500

vet totaal

38,7

35,9

34,1

vet verzadigd

14,5

14,2

12,8

vet onverzadigd

19,3*

18,3**

vet enkelvoudig onverzadigd

12,5

vet meervoudig onverzadigd

6,6

6,8

6,6

eiwit

14,0

14,8

15,3

koolhydraten

44,5

46,4

44,7

* cis en trans; ** alleen cis

2.3

inneming van verschillende vetzuren Verschillende klassen van vetzuren Het merendeel van de vetzuren in de voeding is verzadigd of enkelvoudig onverzadigd. De bijdrage aan de totale energie-inneming was volgens de laatste voedselconsumptiepeiling (2007-2010) 34 procent voor totaal vet, waarvan 13 procent voor verzadigd vet, 18 procent voor onverzadigd vet (alleen cis), 0,55 procent voor transvet en 2% voor andere vetten (Van Rossum e.a., 2011).

280

Tabel 3

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Bijdrage van diverse productgroepen aan de vetconsumptie in Nederland volgens de Voedselconsumptiepeiling van 2007-2010.

Bron in de voeding

Energiepercentage van totale vetinname per dag

vetten en olie¨n

19

vlees, vleeswaren en gevogelte

19

zuivelproducten

18

granen- en graanproducten

10

gebak en koek

8

sauzen en specerijen

5

fruit, noten en olijven

5

andere producten

16

Totaal

100%

Specifieke vetzuren De voedselconsumptiepeilingen geven wel informatie over de verschillende klassen van vetzuren, maar er is helaas weinig recente betrouwbare informatie over de inneming van specifieke vetzuren in Nederland. De beschikbare analyses (De Vries e.a., 1997; Hulshof e.a., 1999) laten zien dat ongeveer tweederde deel (9-10 energie%) van de inneming van verzadigde vetten bestaat uit C12:0-C16:0 vetzuren en dat het resterende eenderde deel dus bestaat uit stearinezuur (C18:0) en C4:0-C10:0 vetzuren. De mediaan van de inneming van onverzadigde vetzuren in Nederland ligt tussen de 17 en 19 energie%. Enkelvoudig onverzadigd vetzuur bestaat voor het overgrote deel uit oliezuur (cis-C18:19(n-9)). Ongeveer een derde van de onverzadigde vetzuurinneming komt van meervoudig onverzadigde vetzuren (6-7 energie%). Tussen de 5 en 6 procent is afkomstig van het n-6-vetzuur linolzuur (cis,cis-C18:2(n-6)). De inneming van het n-3-vetzuur alfalinoleenzuur (C18:3(n-3)) zit rond de 0,7 energie%; tussen de 1 en 2 gram per dag. De inneming van n-3-vetzuren met zeer lange ketens uit vis (C20:5(n-3) en C22:6(n-3)) varieert tussen bijna 0 en 500 mg per dag, afhankelijk van hoeveel (vette) vis iemand eet. Ondanks de geringe hoeveelheid visvetzuren in de voeding kunnen deze overigens wel belangrijk bijdragen aan de gezondheid (zie par. 5.4). De inneming van transvetzuren is enorm gedaald de laatste jaren en de mediaan is nu nog slechts ongeveer 0,5 energie% (Van Rossum e.a., 2011).

281

Vetten

Verschillen tussen landen en trends in de tijd Een analyse uit 2009 van de inneming van klassen vetzuren in verschillende landen (Elmadfa & Kornsteiner, 2009) laat zien dat er belangrijke verschillen tussen landen bestaan. Deze verschillen kunnen worden verklaard door verschillen in de veelgebruikte voedingsvetten, zoals melkvet en olijfolie. De inneming van verzadigd vet is bijvoorbeeld lager in de mediterrane landen en Japan en hoger in NoordwestEuropese landen, met circa 10 energie% in Portugal en bijna 16 energie% in Duitsland. De inneming van enkelvoudig onverzadigd vetzuur is in de tegengestelde richting: hoger in mediterrane landen en lager in Noordwest-Europa (Elmadfa & Kornsteiner, 2009). Met name de inneming van linolzuur in de Verenigde Staten en WestEuropa is de laatste decennia sterk toegenomen, van gemiddeld 4 energie% tot zo’n 7 energie%. Dit ging gepaard met een gelijktijdige afname in de inneming van verzadigde vetzuren. Ook de inneming van transvetzuren is de laatste jaren in veel landen flink gedaald (Hulshof e.a., 1999; Voedingscentrum 1998; Van Rossum e.a., 2011). Dit komt met name doordat fabrikanten de vetzuursamenstelling van hun voedingsmiddelen zodanig hebben aangepast dat deze minder transvetzuren bevatten. 3

Essentie¨le vetzuren

3.1 wat zijn essentie¨ le vetzuren? ¨ le Essentie vetzuren zijn vetzuren die nodig zijn voor de normale groei en gezondheid, maar die het lichaam zelf niet kan maken. In 1929 is al beschreven hoe ratten op een vetvrij dieet onder andere huidaandoeningen kregen, slecht groeiden en zich niet meer goed konden voortplanten. Deze deficie¨ntiesymptomen verdwenen na het toevoegen van specifieke vetzuren aan de voeding. Er werd gevonden dat met name linolzuur (cis,cis-C18:2(n-6)) en daarvan afgeleide vetzuren effectief waren. Deze vetzuren werden eerst vitamine F en later ‘Essential Fatty Acids (EFA)’ genoemd. Essentie¨le vetzuren hebben twee of meer cis-dubbele bindingen, waarbij de eerste dubbele binding vanaf de methylkant (CH3) zich op een plaats bevindt waar het lichaam ze niet zelf kan maken (lager dan n-7). Vandaar dat het nodig is dat we deze vetzuren met de voeding binnenkrijgen. We onderscheiden essentie¨le vetzuren van de n-6-familie en van de n-3-familie (zie figuur 2). Tot de n-6-familie behoren linolzuur (cis,cis-C18:2(n-6)) en het daarvan afgeleide arachidonzuur (all-cisC20:4(n-6)). Tot de n-3-familie behoren alfa-linoleenzuur (all-cis-

282

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

C18:3(n-3)) en de daarvan afgeleide vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA, all-cis-C20:5(n-3)) en docosahexaeenzuur (DHA, all-cisC22:6(n-3)) (zie tabel 1). Zodra een vetzuur een transverbinding bevat kan het niet meer functioneren als essentieel vetzuur. 3.2 functie, deficie¨ ntie en behoefte Er worden twee belangrijke functies van de essentie¨le vetzuren onderscheiden, namelijk als membraancomponent en als voorloper van de prostaglandinen en andere eicosanoı¨den. Bovendien wijst onderzoek erop dat deze vetzuren een belangrijke rol spelen bij de genexpressie (het aflezen en vertalen van de DNA-code in eiwitten). De meervoudig onverzadigde n-3- en n-6-vetzuren zijn een belangrijk onderdeel van de membraanfosfolipiden; ze zijn essentieel voor de stabiliteit van de membranen en ze zijn nodig voor het goed functioneren van de enzymen en receptoren die zich in de celmembranen bevinden. Met name docosahexaeenzuur (DHA, C22:6(n-3)) is een belangrijke component van de membranen van zenuwcellen en daarom essentieel voor de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel (hersenen) van het ongeboren kind. Verder maakt het lichaam uit de n-3- en n-6-vetzuren zogeheten prostaglandinen en andere eicosanoı¨den. Dit zijn stoffen met een hormoonachtige werking op cel- en weefselniveau. Deze stoffen hebben effecten op de spiercontractie en op pijn- en ontstekingsreacties, en ze spelen een belangrijke rol bij de bloedstolling. Overigens heeft de bekende cholesterolverlagende werking van linolzuur (zie par. 5.2) niets te maken met de functie van linolzuur als essentieel vetzuur. Deficie¨ntie van essentie¨le vetzuren is vooral onderzocht bij laboratoriumratten. Bij mensen komt dit eigenlijk alleen voor bij langdurig lage voorziening en bij kwetsbare groepen, zoals baby’s en patie¨nten met storingen in de vetvertering. Van linolzuur en het afgeleide arachidonzuur (n-6-familie) weten we zeker dat het essentieel is; deficie¨ntieverschijnselen zijn dermatitis en soms anemie (bloedarmoede) en groeivertraging. De minimale behoefte aan linolzuur is ongeveer e´e´n procent van de totale energie-inneming of ongeveer 2,5 gram per dag, en is iets hoger bij zwangerschap en lactatie. De effecten van deficie¨ntie en functie van de n-3-familie zijn veel minder onderzocht dan die van de n-6-familie. Het is wel duidelijk dat de n-3-vetzuren met zeer lange ketens belangrijk zijn voor de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel. Te vroeg geboren baby’s ontvangen suppletie met docosahexaeenzuur (DHA, C22:6(n-3)) en arachidonzuur (AA, C20:4(n-6)) voor de ontwikkeling van het zenuwstelsel, wat zich uit in een verbetering van bijvoorbeeld het ge-

283

Vetten

zichtsvermogen. Waarschijnlijk is alleen docosahexaeenzuur effectief; arachidonzuur blijkt echter nodig om groeivertraging te voorkomen. De voordelen van het extra verstrekken van deze vetzuren aan op tijd geboren kinderen zijn nog onduidelijk. We´l komen docosahexaeenzuur en arachidonzuur in redelijke hoeveelheden voor in moedermelk en ze worden daarom tegenwoordig ook toegevoegd aan preparaten voor flesvoeding. De behoefte aan n-3-vetzuren wordt wel geschat op 0,2 procent van de energie-inneming, maar hier is nog veel onduidelijkheid over. 4 4.1

Vertering, opname en stofwisseling van vetten

vertering van vetten en opname uit de darm De vetten uit het voedsel worden in de dunne darm verteerd en geresorbeerd. De ingenomen triglyceriden moeten gesplitst worden in glycerol, vetzuren en monoglyceride (glycerol met maar e´e´n vetzuur) voordat ze door de darmwand (mucosa) kunnen worden opgenomen (figuur 4). Deze splitsing vindt plaats met hydrolytische enzymen die door de alvleesklier (pancreas) in het voorste deel van de dunne darm worden uitgescheiden (pancreaslipase). De gal die door de galblaas in de dunne darm wordt uitgescheiden speelt hierbij een belangrijke rol. De galzuren werken als een soort zeep en zorgen ervoor dat het vet uit de voeding mengt met de waterige inhoud van de darm en zogeheten micellen vormt (emulsie). Hierdoor kan het pancreaslipase de triglyceridemoleculen goed bereiken en splitsen. De resorptie van vrijwel alle natuurlijke vetten die we met het voedsel binnenkrijgen, is bijna volledig: 98 procent of meer. In de feces is dan ook bijna geen vet aanwezig; als dit wel het geval is, wijst dit op een stoornis in de vetvertering of resorptie (steatorroe). Een uitzondering vormt de vetvervanger sucrosepolyester (Olestra), die niet geresorbeerd wordt en dus wel in de feces wordt uitgescheiden. Gebruik van Olestra is echter in een aantal landen verboden en is in Nederland alleen toegestaan bij de bereiding van zoutjes. De darmwandcellen nemen de splitsingsproducten van pancreaslipase (glycerol, vetzuren en monoglyceride) op en maken hier voor een groot deel weer triglyceriden van met behulp van het enzym thiokinase. De verzadigde vetzuren met korte en middellange ketens (C4:0C10:0) worden niet in triglyceriden ingebouwd, maar worden direct in het bloed opgenomen en via de poortader naar de lever getransporteerd voor verdere stofwisseling. Alle andere vetzuren worden wel opnieuw veresterd tot triglyceriden en deze worden door de darm-

284

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 4 Schematisch overzicht van de lipidenstofwisseling. De cirkeltjes geven de verschillende lipoproteı¨nedeeltjes aan: VLDL = very-low-density lipoprotein, LDL = low-density lipoprotein, HDL = high-density lipoprotein. De rechthoekjes geven de enzymen aan die bij de lipidenstofwisseling zijn betrokken: lpl = lipoprotein lipase, lcat = lecithin cholesterol acyl transferase, cetp = cholesterol ester transfer protein.

wandcellen ingepakt in zogenaamde chylomicronen. De chylomicronen worden in de lymfe uitgescheiden (ductus thoracicus) en komen via de bovenste holle ader (vena subclavia) in de bloedbaan terecht. 4.2

transport van vetten in het bloed en stofwisseling: de lipoproteı¨ nen Triglyceriden, cholesterol en andere lipiden zijn slecht of niet oplosbaar in water. Omdat het bloedplasma voor het grootste deel uit water bestaat, zijn er speciale mechanismen nodig om lipiden te transporteren (zie figuur 4). Daarom zijn lipiden in plasma altijd samen met eiwitten en fosfolipiden in deeltjes verpakt die wel in het waterige plasma oplossen: de lipoproteı¨nen. Er zijn meerdere soorten lipoproteı¨nen die verschillend zijn samengesteld (tabel 4). Hun soortelijke massa (densiteit) varieert tussen de 0,9 en 1,1 kg/liter, afhankelijk van de relatieve hoeveelheid lipiden en eiwit die ze bevatten. De indeling in verschillende soorten wordt ge-

285

Vetten

daan op basis van hun soortelijke massa; we onderscheiden chylomicronen, VLDL (very-low-density lipoproteins), LDL (low-density lipoproteins) en HDL (high-density lipoproteins). Tabel 4

Samenstelling en eigenschappen van plasmalipoproteı¨nen. Chylomicronen

VLDL

LDL

HDL

densiteit (g/ml)

< 0,95

0,95-1,006

1,019-1,063

1,063-1,210

eiwit (massa%)

2

7

20

50

fosfolipiden (massa%)

7

20

22

22

triglyceriden (massa%)

83

50

10

8

cholesterol (massa%)

8

22

48

20

Het eiwitdeel van de lipoproteı¨nedeeltjes wordt apoproteı¨nen of apolipoproteı¨nen genoemd. Deze apolipoproteı¨nen worden aangeduid met de letters A, B, D en E. Elke letter vertegenwoordigt meer dan e´e´n eiwit en verwijst dus eerder naar een soort apolipoproteı¨ne dan naar een specifiek eiwitmolecuul. De apolipoproteı¨nen worden gedeeltelijk door de darmwand en gedeeltelijk door de lever gemaakt. Ze hebben twee functies. De ene is het vormen en bij elkaar houden van de lipoproteı¨nen. De andere functie is het binden aan en activeren van de receptoren en enzymen die een rol in de lipoproteı¨nestofwisseling spelen. Chylomicronen Chylomicronen zijn de belangrijkste dragers van het exogene vet uit voedsel dat via de darmen in ons lichaam wordt opgenomen (zie par. 4.1). Nadat de chylomicronen via de lymfe in de bloedbaan terecht zijn gekomen, ontvangen ze van circulerende HDL-deeltjes apolipoproteı¨ne C. De chylomicronen passeren via de perifere bloedsomloop de capillaire bloedvaatjes van spier- en vetweefsel. Daar raken ze hun triglyceriden kwijt door hydrolyse met het enzym lipoproteı¨nelipase (lpl), dat door apolipoproteı¨ne C wordt geactiveerd. De vetzuren die hierbij vrijkomen, worden gebruikt voor de energievoorziening (spierweefsel) of opgeslagen als energievoorraad (vetweefsel). De klaring van chylomicronen die de bloedbaan binnenkomen, is bij gezonde mensen erg snel: de halfwaardetijd (tijd die nodig is om de helft van de deeltjes weg te werken) is slechts enkele minuten. Wanneer de chylomicronen hun triglyceriden aan de perifere weefsels

286

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

kwijtraken, worden ze kleiner en verliezen ook het apolipoproteı¨ne C aan HDL. De chylomicronen worden dan zogeheten ‘remnants’ (overblijfsels), kleine deeltjes met relatief veel cholesterol die uiteindelijk – via de remnant-receptor – worden opgenomen door de lever (zie figuur 4). Very-low-density lipoproteins (VLDL) Waar chylomicronen het vet uit de voeding (exogene triglyceriden) transporteren, transporteren VLDL-deeltjes de ‘endogene’ triglyceriden naar de perifere weefsels. De endogene triglyceriden worden in de lever gemaakt en samen met cholesterol, fosfolipiden en apolipoproteı¨ne B, C en E als VLDL-deeltjes in de bloedbaan uitgescheiden. VLDL-triglyceriden worden, net als die uit chylomicronen, door lipoproteı¨nelipase (lpl) en met behulp van apolipoproteı¨ne C gehydrolyseerd en door spier- en vetweefsel opgenomen. De plasmaconcentratie van VLDL-deeltjes hangt, in tegenstelling tot chylomicronen, niet nauw samen met de opneming van voedingsvet. De halfwaardetijd van VLDL-deeltjes is enkele uren. Het nuchtere (na een nacht vasten) plasmatriglyceridengehalte weerspiegelt de VLDLconcentratie en varieert van 0,5 tot 2,5 mmol/liter. Low-density lipoproteins (LDL) Door de actie van lipoproteı¨nelipase worden uit de VLDL’s kleinere deeltjes met alleen nog apolipoproteı¨ne B gevormd die relatief veel cholesterol bevatten. Dit zijn de LDL-deeltjes. LDL-deeltjes zijn de belangrijkste dragers van cholesterol naar de cellen van de weefsels en zorgen voor een constant aanbod van cholesterol aan de cellen. Dit cholesterol wordt vooral gebruikt voor de bouw van membranen (alle weefsels), maar ook voor de synthese van galzuren, hormonen en provitamine D. Cholesterol uit LDL-deeltjes wordt door de cellen opgenomen via de LDL-receptor die het apolipoproteı¨ne B herkent en het LDL-deeltje bindt. Genetische fouten in de cellulaire LDL-receptor, zoals bij familiaire hypercholesterolemie (fh-patie¨nten), resulteren in ernstig verhoogde cholesterolgehaltes in het bloed, omdat LDL in plasma ophoopt en de cellen hun eigen cholesterol synthetiseren in plaats van het uit het circulerende LDL te halen. Cholesterol kan niet door het lichaam worden afgebroken. Bijna alle cholesterol dat het lichaam maakt, wordt uiteindelijk verwijderd via de lever. De lever neemt LDL-deeltjes uit het bloedplasma op via de LDLreceptor, zet een deel om in galzuren, en scheidt dan de galzuren en het cholesterol met de gal uit in het voorste deel van de dunne darm.

287

Vetten

De galzuren en het cholesterol worden gedeeltelijk weer opgenomen uit de darm en hergebruikt (enterohepatische cyclus), maar na enkele ‘rondjes’ verlaten de galzuren en het cholesterol uiteindelijk het lichaam via de feces. De halfwaardetijd van LDL-deeltjes in plasma is twee tot vijf dagen. Het grootste deel van het totale cholesterol in het bloed, zo"n 65 tot 80 procent, bevindt zich in LDL-deeltjes. Ongeveer 5 tot 10 procent van het serumcholesterol bevindt zich in VLDL-deeltjes en de resterende 15 tot 35 procent bevindt zich in HDL-deeltjes. High-density lipoproteins (HDL) HDL-deeltjes bestaan voor ongeveer de helft uit eiwit en hebben daarom de hoogste densiteit van alle lipoproteı¨nen (zie tabel 4). Het eiwit in HDL bestaat voor het grootste deel uit apolipoproteı¨ne A. De meeste apolipoproteı¨nen in lipoproteı¨nedeeltjes komen uit de lever of van andere lipoproteı¨nen die in het bloed circuleren. Het apolipoproteı¨ne A1 echter, het belangrijkste apolipoproteı¨ne van HDL, wordt waarschijnlijk in de darmen gemaakt. HDL speelt mogelijk een belangrijke rol bij het transport van cholesterol uit de perifere lichaamscellen naar de lever (‘reverse cholesterol transport’). Het overtollige cholesterol in de cellen (uit eigen synthese of uit LDL) wordt door de cel aan HDL afgegeven. Hiertoe wordt het cholesterol veresterd met behulp van het enzym ‘lecithin cholesterol acyl transferase’ (lcat), dat hierbij apolipoproteı¨ne A1 gebruikt. De gevormde cholesterol-esters kunnen worden overgedragen op VLDLen LDL-deeltjes met behulp van het enzym ‘cholesterol ester transfer protein’ (cetp). Het cholesterol uit de LDL-deeltjes kan vervolgens via de LDL-receptoren in de lever worden opgenomen en in de gal worden uitgescheiden. De theorie van het ‘reverse cholesterol transport’ houdt dus in dat overtollig cholesterol uit de cellen het lichaam via deze routes kan verlaten. 5 5.1

Gezondheidseffecten van vetten

vetten en de preventie van verschillende welvaartsziekten Er wordt veel gezegd en geschreven over de rol van voedingsvetten bij het ontstaan en de preventie van chronische welvaartsziekten zoals kanker, vetzucht en hart- en vaatziekten. Maar hoe sterk zijn eigenlijk de bewijzen dat voedingsvet hierbij werkelijk een rol speelt? En hoe worden de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek op dit gebied

288

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

vertaald in voedingsaanbevelingen? In deze paragraaf wordt geprobeerd in kort bestek een antwoord op deze vragen te geven. Vetten en kanker Het World Research Cancer Fund (WCRF) heeft in 2007 alle aanwijzingen voor een verband tussen vetinneming en kanker op een rijtje gezet. Het WCRF-panel heeft op basis van dit verzamelde bewijs de volgende uitspraken gedaan: – In het algemeen vindt het WCRF-panel dat er, in tegenstelling tot wat er eerder gedacht werd, slechts beperkt bewijs is dat voedingen die hoog zijn in vetten en of olie¨n (totaal vet) een oorzaak van kanker zouden kunnen zijn. – Er zijn ook geen aanwijzingen dat een hoge inneming van vet zou kunnen beschermen tegen kanker (WCRF, 2007). – Er is beperkt bewijs dat totaal vet een oorzaak zou kunnen zijn voor longkanker en voor borstkanker na de menopauze. Waarschijnlijk heeft de inneming van totaal vet dus weinig of geen invloed op het ontstaan van kanker. Er is ook slechts beperkt bewijs dat dierlijk vet een oorzaak van colorectaal kanker zou kunnen zijn en dat de consumptie van boter longkanker zou kunnen veroorzaken. Het panel benadrukt dat longkanker met name veroorzaakt wordt door roken (WCRF, 2007). Vetten en vetzucht Vetzucht of obesitas is het belangrijkste voedingsgerelateerde gezondheidsprobleem in westerse landen en de prevalentie neemt snel toe. Deze ‘epidemie’ wordt door velen bestempeld als de grootste bedreiging van de volksgezondheid. Overgewicht is verantwoordelijk voor 30 tot 40 procent van alle hartziekten, veel gevallen van verschillende typen kanker, de meeste gevallen van diabetes type II en een flink deel van de botaandoeningen op hogere leeftijd. Het is duidelijk dat leefstijlfactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van vetzucht, waarbij uiteraard de balans tussen de totale hoeveelheid energie (caloriee¨n of kilojoules) uit de voeding en de energie besteed aan lichamelijke activiteit en onderhoud van het lichaam essentieel is. Maar is ook de samenstelling van de voeding en met name de relatieve energiebijdrage van vetten belangrijk? Er is lang aangenomen, en er wordt nog steeds door velen gedacht, dat met name de hoeveelheid vet in de voeding verantwoordelijk is voor het ontstaan van overgewicht en vetzucht. Dit idee vormde de basis voor voedingsaanbevelingen om de vetconsumptie te beperken

Vetten

en voor bekende publiekscampagnes als ‘Let op vet’. Daar wordt nu echter anders over gedacht; bij elkaar genomen blijken de bewijzen dat men uitsluitend van te veel vet eten dik wordt, niet sterk (Willett & Leibel, 2002; Bray e.a., 2004). Uit gerandomiseerde interventiestudies – het sterkste soort bewijs voor een oorzakelijk verband – blijkt dat voedingen met weinig vet op korte termijn (enkele maanden) inderdaad tot matig gewichtsverlies (< 1 tot 4 kg) leiden, maar op langere termijn helaas net zo weinig effectief zijn als de vele andere dieetmethoden. Vergelijking van die¨ten met verschillende macronutrie¨ntsamenstelling heeft aangetoond dat alle die¨ten met een verminderde calorie-inneming leiden tot gewichtsverlies, maar dat er na twee jaar geen noemenswaardige verschillen in effecten zijn tussen de verschillende die¨ten (Sacks e.a., 2009). Wat uiteindelijk telt is de verstoorde energiebalans door afnemende energiebesteding aan lichamelijke activiteit en een te hoge energieinneming uit de voeding. Het is daarbij minder relevant of de caloriee¨n uit suiker, zetmeel, eiwit of uit vet komen. Onze kinderen worden niet alleen dik van te veel vet uit frikadellen, chips en chocolade, maar ook van te veel (toegevoegde) suiker uit cola en andere frisdranken, vruchtensappen, drop en ander snoepwaar. In de voedingsnormen van de Gezondheidsraad 2006 is de aanbevolen bovengrens voor de vetconsumptie voor personen met een gezond gewicht gesteld op 40 energie% (tabel 5). Voor mensen met overgewicht is de bovengrens gesteld op 30 tot 35 energie%, omdat voedingen met minder vet wel mee kunnen helpen de totale energie-inneming te beperken. Vetten en hart- en vaatziekten Voedingsvetten spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Er is overtuigend bewijs dat niet zozeer de totale hoeveelheid vet, maar met name de vetzuursamenstelling van de voeding een belangrijke determinant is. Uit metabole voedingsexperimenten blijkt dat de relatieve hoeveelheden van verzadigde vetzuren, cis- en transonverzadigde vetzuren en meervoudig onverzadigde n-6-vetzuren een grote invloed hebben op het LDL- en HDL-cholesterolgehalte (Mensink e.a., 2003, Brouwer e.a., 2010) en het daarmee samenhangende risico op coronaire hartziekte (hartinfarct). Meer hierover in paragraaf 5.2. Er zijn ook sterke aanwijzingen dat meervoudig onverzadigde n-3-vetzuren uit vis het risico kunnen verminderen (Gezondheidsraad, 2006). De werking van n-3-vetzuren loopt echter niet via het beı¨nvloeden van het cholesterolgehalte. Meer hierover in paragraaf 5.4.

289

290

Tabel 5

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voedingsnormen vetten en vetzuren voor volwassenen en kinderen vanaf 1 jaar volgens het advies van de Nederlandse Gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 2006).

Soort vet

Aanbeveling

totaal vet

20 tot 40 energie% bij wenselijk lichaamsgewicht 20 tot 30 a` 35 energie% bij overgewicht

verzadigde vetzuren

zo laag mogelijk, maximaal 10 energie%

transvetzuren

zo laag mogelijk, maximaal 1 energie%

enkelvoudig plus meervoudig

8 tot 38 energie% bij wenselijk lichaamsgewicht

onverzadigde vetzuren

8 tot 28 a` 33 energie% bij overgewicht

meervoudig onverzadigde vetzuren totaal

maximaal 12 energie%

linolzuur

2 energie% (ter voorkoming van deficie¨ntie)

alfa-linoleenzuur

1 energie%

n-3-vetzuren uit vis

450 mg

Als we spreken over effecten van vetzuren op het risico op hart- en vaatziekten is het alleen maar mogelijk dit te doen in vergelijking met andere macronutrie¨nten of andere vetzuren. Een recente meta-analyse toonde aan dat vervanging van 5 energie% verzadigd vet door meervoudig onverzadigde vetzuren leidt tot een verlaging van het risico op coronaire hartziekten met ongeveer 20 procent (Mozaffarian, Mischa & Wallace, 2010). Ook ondersteunen de resultaten van dierexperimenten dat verzadigde vetzuren meer atherosclerose veroorzaken dan enkelvoudig en meervoudig onverzadigde cis-vetzuren. Vervanging van verzadigd vet door koolhydraten leverde geen gezondheidsrisico op (Mozaffarian, Mischa & Wallace, 2010). Er zijn aanwijzingen dat vervanging van verzadigd vet door complexe koolhydraten wel een verlaagd risico zou geven, maar vervanging door monosaccharide niet (Jakobsen e.a., 2010). Verder wijzen de epidemiologische studies consistent uit dat vervanging van transvetzuren door andere vetzuren of andere macronutrie¨nten altijd leidt tot een lager risico op hart- en vaatziekten (Ascherio e.a., 1999; Brouwer e.a., 2010). Het verband met een hartinfarct in interventiestudies en epidemiologische studies laat zich voor een belangrijk deel verklaren door de effecten van verschillende vetzuren op LDL- en HDL-cholesterol, zoals gemeten in metabole voedingsstudies bij mensen. Het feit dat de verschillende soorten studies alle in dezelfde richting wijzen,

Vetten

levert bij elkaar zeer sterk bewijs op dat de vetzuursamenstelling van de voeding inderdaad het risico op hartziekte kan beı¨nvloeden. Samengevat is er overtuigend bewijs uit verschillende soorten studies dat vetzuren via effecten op het cholesterolgehalte in het bloed het risico op coronaire hartziekte beı¨nvloeden. Verzadigde vetten en transvetzuren verhogen het risico, terwijl enkelvoudig onverzadigde cis-vetzuren (oliezuur) en meervoudig onverzadigde n-6-vetzuren (linolzuur) het risico verlagen. N-3-vetzuren hebben geen sterk effect op het cholesterolgehalte. De meest recente aanbevelingen van de Gezondheidsraad (uit 2006) zijn dan ook om zo weinig mogelijk verzadigde vetzuren en transvetzuren te eten, waarbij de bovengrens van 10 energie% voor verzadigde vetzuren en 1 energie% voor transvetzuren is gebaseerd op praktische haalbaarheid. Voor enkelvoudig en meervoudig onverzadigde cis-vetzuren is vanwege hun gunstige effect op het risico voor hart- en vaatziekten veel ruimte gelaten (8 tot 38 energie% bij gezond lichaamsgewicht). De onder- en bovengrens volgen eigenlijk uit de aanbevelingen voor totaal vet min die voor de andere klassen vetzuren. Voor linolzuur (C18:2(n-6)) apart is voor de zekerheid een bovengrens aangehouden van 12 energie% (zie tabel 5), omdat sommige wetenschappers op basis van dierstudies toch bezorgd zijn over een extreem hoge linolzuurconsumptie en een mogelijk risico op kanker. De grens van 12 energie% is gekozen omdat tot dit niveau in ieder geval geen verhoogd risico op kanker in menselijke populaties is waargenomen. Overigens is er geen enkele populatie die gemiddeld meer dan 12 energie% linolzuur eet. 5.2

effecten van vetzuren op het cholesterolgehalte De effecten van vetzuren op het hartziekterisico laten zich voor een deel voorspellen uit hun effecten op het cholesterolgehalte in het bloed. Dit levert een praktisch instrument op voor het doen van aanbevelingen en het gericht opstellen van voedingsadviezen. Lipoproteı¨nen als risicofactor Het grootste deel van het cholesterol in de bloedbaan bevindt zich in LDL-deeltjes (65-80%) en een kleiner deel in HDL-deeltjes (15-35%) (zie par. 4.2). Een hoog LDL-cholesterolgehalte veroorzaakt een verhoogd risico voor coronaire hartziekten (hartinfarct, angina pectoris en plotselinge hartstilstand), terwijl een hoog HDL-cholesterolgehalte juist samengaat met een lager risico. Voor het schatten van het risico

291

292

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

op hartziekte moeten we dus niet alleen het totale cholesterolgehalte meten, maar ook dat in de afzonderlijke LDL- en HDL-lipoproteı¨nen. Een nadeel van het meten met verschillende maten is echter dat de interpretatie moeilijker wordt. Gelukkig laten de effecten op de verschillende soorten cholesterol zich goed samenvatten in de verhouding tussen totaalcholesterol en HDL-cholesterol (totaalcholesterol gedeeld door HDL-cholesterol = totaal/HDL-verhouding). Bij een hoog LDL-cholesterol en/of laag HDL-cholesterol is het risico verhoogd en ook de totaal/HDL-verhouding hoog; bij een laag LDL-cholesterol en/of hoog HDL-cholesterol is het risico en de totaal/HDLverhouding laag. Inderdaad laten epidemiologische studies zien dat de totaal/HDL-verhouding een betere voorspeller van hartziekte is dan alleen totaalcholesterol of LDL- en HDL-cholesterol. Hoe lager de ratio, hoe gunstiger het is. Metabole voedingsexperimenten De beste informatie over de effecten van vetzuren op het cholesterolgehalte in het bloed komt uit metabole voedingsexperimenten bij mensen. Voorwaarden zijn dat de experimenten lang genoeg duurden, de voedingen ‘isocalorisch’ met een andere (controle)voeding werden vergeleken, de deelnemers een stabiel lichaamsgewicht hadden en er strikte controle was op wat de deelnemers aten. In een meta-analyse zijn de resultaten van zestig van zulke studies samengevat (Mensink e.a, 2003) (figuur 5). Bij het beschrijven van de effecten van vetzuren op het cholesterolgehalte is het essentieel om aan te duiden met welke voedingsstof deze effecten worden vergeleken. Vetzuren kunnen namelijk niet simpelweg als ‘cholesterolverhogend’ of ‘cholesterolverlagend’ worden aangemerkt, omdat er geen neutrale placebostof voor vetzuren bestaat. Als men namelijk het energiepercentage van een bepaald vetzuur in de voeding verhoogt, zal dit automatisch ten koste gaan van het energiepercentage van een andere nutrie¨nt (andere vetzuren of koolhydraten). Dit hoeft geen probleem te zijn, zolang men maar weet welke andere nutrie¨nt dat is. De keuze van de nutrie¨nt waarmee men vergelijkt is vaak een bron van verwarring. Als men bijvoorbeeld meer cisenkelvoudig oliezuur gaat eten en minder koolhydraten, zal het LDLcholesterol slechts weinig dalen (zie figuur 5). Als men echter meer oliezuur gaat eten en minder verzadigd vet, zal het LDL-cholesterol sterk dalen. De keuze van de nutrie¨nt waarmee men de effecten van een vetzuur vergelijkt, is in feite arbitrair, maar om de verschillen tussen de vetzuren onderling goed duidelijk te maken zijn ze in figuur 5 alle vergeleken met koolhydraten. Figuur 5 laat dus zien wat er

Vetten

Figuur 5 Effect van verschillende voedingsvetzuren op het cholesterolgehalte Voorspelde effecten op LDL- en HDL-cholesterol (mmol/l) en de verhouding totaal/HDLcholesterol van verzadigd vet, trans-enkelvoudig onverzadigd vet, cis-enkelvoudig onverzadigd vet en meervoudig onverzadigd vet wanneer de inneming met 1 energie% wordt verhoogd ten koste van 1 energie% aan koolhydraten.

gebeurt als men van een bepaald vetzuur e´e´n energie% meer gaat eten ten koste van e´e´n energie% koolhydraten. Verzadigde vetzuren en transvetzuren hebben een sterke LDL-cholesterolverhogende werking, terwijl oliezuur en linolzuur het LDL-cholesterol verlagen ten opzichte van koolhydraten. Linolzuur lijkt in dit opzicht iets effectiever dan oliezuur. De meervoudig onverzadigde (n3-)vetzuren uit visolie hebben weinig effect op het LDL-cholesterol en zijn daarom niet in de figuur opgenomen. Alle vetzuren verhogen het HDL-cholesterol ten opzichte van koolhydraten, maar een opvallende uitzondering zijn de transvetzuren; in vergelijking met andere vetzuren verlagen zij het HDL-cholesterol. De totaal/HDL-verhouding vat de effecten op LDL- en HDL-cholesterol samen. Het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten heeft weinig effect op de totaal/HDL-verhouding, omdat verzadigde vetten zowel het LDL als het HDL verhogen. Dit is in overeenstemming met de resultaten van gerandomiseerde interventiestudies waarin voedingen met weinig vet en veel koolhydraten weinig effect hadden op het risico op een hartinfarct (Sacks & Katan, 2002). De totaal/HDL-verhouding daalt wel sterk als de koolhydraten (of het verzadigd vet) door cis-enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetzuren worden ver-

293

294

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

vangen. Ook dit is in overeenstemming met resultaten uit gerandomiseerde interventiestudies, evenals met die uit epidemiologische studies (Hu & Willett, 2002). Duidelijk ongunstig zijn de transvetzuren. De totaal/HDL-verhouding gaat sterk omhoog als transvetzuren koolhydraten (of andere vetzuren) vervangen. Het verband tussen transvetzuren en hartziekte in epidemiologische studies is nog sterker dan wat hun effect op de totaal/HDL-verhouding voorspelt (Ascherio e.a., 1999; Brouwer e.a., 2010). Kennelijk hebben transvetzuren nog andere ongunstige eigenschappen die het risico verhogen; zo leiden ze bijvoorbeeld tot een verhoging van lipoproteı¨ne(a), een ander type lipoproteı¨ne in het bloed dat de kans op hartziekte verhoogt. De verzadigde vetzuren in figuur 5 omvatten laurine-, myristine-, palmitine- en stearinezuur (C12:0-C18:0). Van stearinezuur (C18:0) is gevonden dat het veel minder LDL-cholesterolverhogend is dan laurine-, myristine- en palmitinezuur (C12:0-C16:0). Stearinezuur (C18:0) is echter ook minder HDL-cholesterolverhogend dan de andere verzadigde vetzuren. Voor laurinezuur (C12:0) geldt het omgekeerde. Laurinezuur is het sterkst LDL-cholesterolverhogend, maar verhoogt ook sterk het HDL vergeleken met andere vetzuren. Samengevat in de totaal/HDL-verhouding lijken zowel laurinezuur als stearinezuur minder ongunstig dan myristinezuur (C14:0) en palmitinezuur (C16:0). Of dit ook betekent dat laurinezuur en stearinezuur het hartziekterisico minder verhogen dan de andere verzadigde vetzuren is onduidelijk, omdat er over deze specifieke vetzuren geen gegevens uit epidemiologische studies en interventiestudies zijn. In ieder geval is wel duidelijk dat de verzadigde vetzuren als groep ten opzichte van cisonverzadigde vetzuren zowel de totaal/HDL-verhouding als het risico op hartziekte doen stijgen (Mensink e.a., 2003; Hu & Willett, 2002). 5.3

effecten van voedingscholesterol en plantensterolen Voedingscholesterol De effecten van voedingscholesterol op het bloedcholesterol en de gezondheid zijn veel minder duidelijk dan die van voedingsvetzuren. Dit komt doordat voedingscholesterol niet alleen een (bescheiden) verhogend effect heeft op het totaal- en LDL-cholesterol, maar ook op het gunstige HDL-cholesterol, waardoor het netto-effect beperkt is. Een analyse van verscheidene voedingsexperimenten laat zien dat de consumptie van e´e´n extra ei oftewel 200 mg extra cholesterol per dag de totaal/HDL-verhouding met 0,04 verhoogt (Weggemans e.a., 2001). Dit voorspelt een hoger risico op hartziekte van 2 procent. Prospec-

Vetten

tieve epidemiologische studies laten soms wel en soms geen verband tussen voedingscholesterol en hartziekterisico zien. Dierstudies wijzen wel consistent op meer atherosclerose en hartziekte bij hogere cholesterolconsumptie. Bij elkaar genomen zijn er voldoende aanwijzingen dat voedingscholesterol het risico op hartziekte iets verhoogt. Matiging van de consumptie van eieren kan dus een bescheiden, doch werkelijke bijdrage leveren aan de hartgezondheid (Weggemans e.a., 2001). Echter, de Gezondheidsraad heeft in de richtlijnen Goede Voeding in 2006 besloten geen richtlijn voor voedingscholesterol op te nemen, omdat het huidige consumptieniveau van cholesterolrijke voedingsmiddelen geen relevante bijdrage levert aan het risico op coronaire hartziekten (Gezondheidsraad, 2006). Plantensterolen en -stanolen Plantensterolen komen van nature voor in plantaardige olie¨n, maar worden de laatste jaren ook toegevoegd aan ‘functionele’ voedingsmiddelen (in de vorm van sitosterol of sitostanol) ter verlaging van het cholesterolgehalte. Er zijn ondertussen vele tientallen goed gecontroleerde voedingsexperimenten naar de effecten van plantensterolen gedaan. Die laten zien dat (extra) consumptie van 2,5 gram sitosterol of sitostanol per dag het LDL-cholesterol met 10 procent verlaagt zonder het HDL-cholesterol te beı¨nvloeden (Baumgartner e.a., 2011). Dit forse effect treedt ook op bij mensen die al weinig verzadigd vet eten en cholesterolverlagende medicijnen (statines) slikken. Aan de ene kant geven recente studies aan dat inneming van plantensterolen en -stanolen ook leidt tot verlaging van triglyceridenconcentraties. Bovendien zijn er ook aanwijzingen dat inneming van plantensterolen en -stanolen de endotheelfunctie zou kunnen verbeteren. Aan de andere kant blijft er discussie over een eventueel atherogeen effect van inneming van plantensterolen. Studieresultaten zijn niet eenduidig, maar een aantal studies laat zien dat hogere waardes aan plantensterolen in het bloed geassocieerd zijn met een hoger risico op cardiovasculaire ziekten (Baumgartner e.a, 2011). Het is op dit moment nog niet duidelijk hoe ree¨el dit risico is. 5.4 n-3-vetzuren en gezondheid De n-3-vetzuren vormen een aparte klasse van vetzuren, niet alleen omdat zij in structuur verschillen van andere vetzuren (par. 1.3), maar ook omdat zij in een veel kleinere hoeveelheid in de voeding voorkomen dan andere vetzuren (par. 2.1). Verder hebben n-3-vetzuren

295

296

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

specifieke effecten in het lichaam en daarmee samenhangend mogelijk unieke gezondheidseffecten. In paragraaf 3.2 is al gezegd dat n-3-vetzuren een essentie¨le rol spelen bij de aanleg en ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel in het ongeboren en pasgeboren kind. Voor zwangere en lacterende vrouwen is het ook verstandig visvetzuren tot zich te nemen, zodat de n-3vetzuurstatus en met name docosahexaeenzuur op peil blijft. Er is echter nog geen hard bewijs dat een hogere docosahexaeenzuurstatus ook werkelijk beter is voor de gezondheid en ontwikkeling van het op tijd geboren kind. Bovendien kan het voor zwangere vrouwen verstandig zijn om geen vis die aan het eind van de keten zit (bijvoorbeeld zwaardvis en haai) te consumeren. Dit omdat deze relatief hoge gehaltes aan methylkwik kunnen bevatten; mogelijke neurotoxische effecten van methylkwik vormen vooral een risico voor het ongeboren kind. Echter, de gunstige effecten van matige visconsumptie wegen ook bij zwangere vrouwen op tegen eventuele risico"s (Mozaffarian & Rimm, 2006). Er zijn geen heel duidelijke richtlijnen, maar voor zwangere vrouwen kan in principe hetzelfde advies gehanteerd worden als voor andere volwassenen, met als uitzondering dat vissen aan het eind van de keten beter vermeden kunnen worden. N-3-vetzuren en hartgezondheid De Gezondheidsraad heeft in 2006 besloten dat de aanwijzingen dat n-3-vetzuren het risico op hartziekte verminderen, sterk genoeg waren om een dagelijkse consumptie van 450 mg visvetzuren per dag aan te bevelen (zie tabel 5). In 2001 ried de Gezondheidsraad nog aan om 200 mg visvetzuren per dag te consumeren (Gezondheidsraad, 2001). Een belangrijke reden voor de verhoging van de aanbeveling was aansluiting bij de Amerikaanse en Engelse aanbevelingen (Gezondheidsraad, 2006). De aanwijzingen dat n-3-vetzuren het risico op hartziekte verminderen zijn sterk genoeg om voedingsaanbevelingen op te baseren (zie tabel 5). Het idee is afkomstig uit onderzoek bij de Inuit (eskimo"s) uit de jaren 70 van de vorige eeuw. Bij hen kwamen veel minder coronaire hartziekten voor dan bij Denen. Dit verschil werd toegeschreven aan de zeer grote hoeveelheid zeevoedsel – wel 400 gram per dag – die de Inuit aten. Deze vergelijking tussen twee bevolkingsgroepen kan natuurlijk geen oorzaak en gevolg bewijzen, maar initieerde wel tal van grote epidemiologische studies naar dit verband binnen bevolkingsgroepen. In deze epidemiologische, observationele onderzoeken na-

297

Vetten

men fatale hartziekte en plotselinge dood af naarmate er meer visvetzuren werden ingenomen, maar deze associatie werd niet gezien voor niet-fatale hartziekte. Trials met klinische uitkomsten leveren geen overtuigend bewijs dat suppletie met visolie hart- en vaatziekten kan voorkomen (Brouwer & Katan, 2008). Er zijn dus sterke aanwijzingen dat het eten van meer vette vis of n-3vetzuren een effectieve maatregel is om de sterfte aan coronaire hartziekte te verminderen (SACN, 2004). De huidige aanbeveling om minimaal 450 milligram (0,45 gram) n-3-vetzuren uit vis per dag te eten is hierop gebaseerd (Gezondheidsraad, 2006). Het is echter wel zo dat het huidige niveau van inname voor het grootste deel van de bevolking slechts rond de 100 mg per dag ligt (Van Rossum e.a., 2011). Een bijkomend probleem is dat als iedereen zich aan deze richtlijn zou houden, dit leidt tot een veel grotere ecologische belasting dan de huidige consumptie. De visstand wordt ernstig bedreigd en zelfs een verhoging van de huidige consumptie naar een visconsumptie van eenmaal per week zou al leiden tot grotere ecologische belasting (Gezondheidsraad, 2011). Er zijn bovendien ook aanwijzingen dat consumptie van eenmaal (vette) vis per week mogelijk al voldoende zou zijn voor de preventie van hart- en vaatziekten (Mozaffarian & Rimm, 2006). N-3-vetzuren en andere chronische ziekten Aan n-3-vetzuren uit vis worden beschermende effecten op vele chronische (welvaarts)ziekten toegeschreven, waaronder chronische ontstekingsaandoeningen, zoals reumatische artritis en de ziekte van Crohn, het Alzheimertype dementie, depressie, diabetes, kanker en hart- en vaatziekten. Het bewijs dat de n-3-vetzuren bij mensen werkelijk bescherming kunnen bieden of symptomen kunnen verminderen, verschilt echter sterk per ziekte en is eigenlijk alleen redelijk overtuigend voor hart- en vaatziekten. 6

Conclusies en toepassing in de praktijk

6.1 algemene conclusies Vetten vormen een belangrijk deel van de voeding. Voedingsvet bestaat uit verzadigde, enkelvoudig onverzadigde en meervoudig onverzadigde vetzuren, die elk in verschillende hoeveelheden in vrijwel alle spijsvetten en vetbevattende voedingsmiddelen voorkomen. De verschillende vetzuren kunnen ook verschillende effecten op het lichaam en de gezondheid hebben. Alle vetzuren leveren evenveel energie (9 kcal = 38 kJ per gram). Van de essentie¨le n-6- en n-3-vetzuren zijn

298

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

bepaalde minimumhoeveelheden nodig om het lichaam goed te laten functioneren en deficie¨ntieziekten te voorkomen. Over de rol van voedingsvet en vetzuren bij het ontstaan en de preventie van chronische welvaartziekten is heel veel gezegd en geschreven, maar alleen de effecten op het risico op hart- en vaatziekten zijn voldoende onderbouwd om aanbevelingen op te baseren. De mogelijke rol van voedingsvetten bij het ontstaan van kanker is veel minder groot dan vroeger werd gedacht. Tegenwoordig wordt ook erkend dat vetzucht niet alleen ontstaat door het eten van te veel vet, maar eerder door een teveel aan allerlei energiedichte voedingsmiddelen – inclusief suikerrijke – in combinatie met te weinig lichaamsbeweging. De rol van voedingsvet bij het ontstaan en de preventie van hart- en vaatziekten wordt voor een groot deel bepaald door de verschillende effecten van diverse vetzuren op het LDL- en HDL-cholesterolgehalte in het bloed en voor de n-3-vetzuren uit vis mogelijk door een specifiek effect op hartritmestoornissen. 6.2

vertaling van vetzuren naar voedingsmiddelen in de praktijk Uit figuur 5 blijkt dat verzadigde vetzuren en transvetzuren ongunstig en cis-enkelvoudig (oliezuur) en meervoudig (linolzuur) onverzadigde vetzuren gunstig zijn voor het lipoproteı¨neprofiel en het risico op coronaire hartziekte. Verzadigde vetzuren zijn ongunstig omdat ze duidelijk het LDL-cholesterol verhogen en transvetzuren zijn zeer ongunstig omdat ze zowel het LDL-cholesterol verhogen als het HDLcholesterol verlagen. Cis-onverzadigde vetzuren zijn gunstig, omdat ze wel het LDL, maar niet het HDL verlagen. De verschillen tussen de effecten van linolzuur en oliezuur zijn beperkt en het is nog onduidelijk of deze er in de praktijk veel toe doen. Maar zijn de effecten van de verschillende vetzuren te vertalen naar de praktijk van voedingsmiddelen? Zoals in paragraaf 2 is beschreven, bevat ieder voedingsvet alle soorten vetzuren, maar varie¨ren de relatieve hoeveelheden sterk. Als de vetzuursamenstelling van een spijsvet of voedingsmiddel bekend is, kan uit de individuele effecten van de verschillende vetzuren berekend worden wat het effect van het product op het lipoproteı¨neprofiel zal zijn. In figuur 6 is dit gedaan voor de effecten op de verhouding totaal/HDL-cholesterol ter vergelijking van een aantal bekende en veelgebruikte vetten. Roomboter, bak- en braadvetten, harde margarine uit een pakje en ook palmolie en cacaovet verhogen de totaal/HDL-verhouding en daardoor het risico op hartziekte. Dierlijk vet (uit varkensvlees en rundvlees) is niet berekend, maar zou zich ook in het linkerrijtje bevinden. Er moet wel opgemerkt

Vetten

Figuur 6 Effect op de verhouding totaal/HDL-cholesterol van verschillende voedingsvetten t.o.v. het gemiddelde vet in Amerikaanse voeding (Mensink e.a., 2003) Voorspelde effecten op de totaal/HDL-verhouding van een aantal bekende spijsvetten en -olie¨n die als zodanig gegeten worden of veel gebruikt worden bij de industrie¨le productie van voedingsmiddelen. De figuur dient voor onderlinge vergelijking van de verschillende spijsvetten. Het effect is berekend voor een theoretische situatie waarin 10 energie% van het gemiddelde vet uit een Amerikaanse voeding wordt gehaald en volledig wordt vervangen door een van de spijsvetten. Eenzelfde berekening voor vervanging van vet uit een gemiddelde Nederlandse voeding zou tot dezelfde ordening van de verschillende spijsvetten leiden.

299

300

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

worden dat nog is uitgegaan van bak- en braadvetten en margarines die transvetzuren bevatten. In een aantal Europese landen, waaronder Nederland, is de vetzuursamenstelling van deze producten inmiddels sterk verbeterd. Een moderne zachtere kuipjesmargarine met weinig verzadigde vetzuren en bijna geen transvetzuren verlaagt juist de totaal/HDL-verhouding. Het gunstigst zijn de (ongeharde) vloeibare plantaardige olie¨n die rijk zijn aan cis-onverzadigde vetzuren, zoals olijfolie en raapzaadolie (figuur 6). Andere plantaardige olie¨n, zoals zonnebloemolie en maı¨solie, horen ook in de rechterkant van de figuur. Een praktisch hanteerbare vuistregel wordt geleverd door het hogere smeltpunt van verzadigde en transvetzuren (hard) en het lagere smeltpunt van cis-onverzadigde vetzuren (vloeibaar). Gunstig zijn de spijsvetten of -olie¨n die in de koelkast vloeibaar blijven; ongunstig zijn de spijsvetten die bij kamertemperatuur hard blijven. De vertaling van de aanbeveling voor n-3-vetzuren uit vis naar de praktijk is simpel: eet tweemaal per week vis, waarvan ten minste e´e´n keer vette vis (makreel, zalm, haring). Zo zou de aanbevolen hoeveelheid van minimaal 450 mg per dag moeten worden bereikt (Gezondheidsraad, 2006). Een kanttekening die hierbij gemaakt dient te worden is dat het eten van deze hoeveelheden vis wel negatieve ecologische effecten kan hebben (Gezondheidsraad, 2011). 6.3

de aanbeveling voor vetten in een bredere context Verandering van de samenstelling van voedingsvet is een centraal onderdeel van aanbevelingen ter voorkoming van hart- en vaatziekten. Voedingsvoorlichting en dieetadviezen moeten gericht zijn op een vermindering van de consumptie van harde spijsvetten en andere producten die rijk zijn aan verzadigde vetzuren en transvetzuren. Hiervoor in de plaats kunnen het best meer ongeharde plantaardige olie¨n, rijk aan cis-onverzadigde vetzuren (zowel oliezuur als linolzuur) worden gegeten. Het vervangen van verzadigde vetzuren en transvetzuren door koolhydraten – een vetarme voeding dus – lijkt niet optimaal. Verder dient vette vis of een supplement met n-3-vetzuren een plaats in de voeding te hebben. De aanbevelingen voor vetten moeten niet los gezien worden van andere leefstijlaanbevelingen om het risico op hartziekte te verlagen, zoals stoppen met roken en meer bewegen. Voor het voorko´men van overgewicht en de daarmee samenhangende risico"s op hartziekten en andere welvaartsziekten moeten mensen minder energiedichte (lees: vetrijke en suikerrijke) voedingsmiddelen eten en dit combineren met

Vetten

meer lichamelijke activiteit. Andere belangrijke voedingsaanbevelingen zijn een lage tot matige alcoholconsumptie, het beperken van de zoutconsumptie en het verhogen van de consumptie van groenten en fruit. Ook volkoren graanproducten en noten lijken uitstekend te passen in een voeding ter voorkoming van hart- en vaatziekten. Voedingsvet kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van het risico op hart- en vaartziekten. Door het kiezen van de juiste vetten in combinatie met andere voedingsmiddelen kan niet alleen een gezonde, maar ook een zeer aantrekkelijke voeding worden samengesteld. Referenties Ascherio A, Katan MB, Zock PL, e.a. Trans fatty acids and coronary heart disease. NEJM 1999; 340: 1994-1998. Baumgartner S, Mensink RP, Plat J. Plant sterols and stanols in the treatment of dyslipidemia: new insights into targets and mechanisms related to cardiovascular risk. Current Pharmaceutical Design 2011; 17: 922-932. Bray GA, Paeratakul S, Popkin BM. Dietary fat and obesity: a review of animal, clinical and epidemiological studies. Physiology and Behavior 2004; 83: 549-555. Brouwer IA, Katan MB. Visvetzuren en hart- en vaatziekten – een update. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 2009-2014. Brouwer IA, Wanders AJ, Katan MB. Effect of industrial and animal trans fatty acids on HDL and LDL-cholesterol levels in humans – a quantitative review. PLoS One. 2010; 5: e9434. Elmadfa I, Kornsteiner M. Dietary fat intake – A global perspective. Ann Nutr Met 2009; 54(suppl. 1): 8-14. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001 (publicatienr. 2001/19; www.gezondheidsraad.nl). Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006 (publicatienr. 2006/21; www.gezondheidsraad.nl). Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding ecologisch belicht. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011 (publicatienr. 2011/08; www.gezondheidsraad.nl). Hu FB, Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002; 288: 2569-2578. Hulshof KF, Erp-Baart MA van, Anttolainen M, e.a. Intake of fatty acids in western Europe with emphasis on trans fatty acids: the TRANSFAIR Study. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 143-157. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjonneland A, Schmidt EB, Overvad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr 2010; 91: 1764-1768. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, e.a. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to hdl cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1146-1155. Mozaffarian D, Mischa R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Medicine 2010; 7: e1000252.

301

302

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health. Evaluating the risks and the benefits. JAMA 2006; 296: 1885-1899. Rossum CTM van, Fransen H, Verkaik-Kloosterman J, Buurman-Rethans EJM, Ocke´ MC. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010. Diet of children and adults aged 7 to 69 years. Bilthoven: RIVM, 2011. Sacks F, Bray GA, Carey VJ, e.a. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. NEJM 2009; 360: 859-873. Sacks FM, Katan MB. Randomized clinical trials on the effects of dietary fat and carbohydrate on plasma lipoproteins and cardiovascular disease. Am J Med 2002; 113(Suppl 9B):13S-24S. SACN. Committee on toxicity Advice on fish consumption: benefits and risks, 2004. Norwich: The HM Stationery Office, 2004. Voedingscentrum. Zo eet Nederland: resultaten van de voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Den Haag: Voedingscentrum, 1998. Vries JHM de, Jansen A, Kromhout D, e.a. The fatty acid and cholesterol content of food composites of middle-aged man in seven countries. J Food Comp Anal 1997; 10: 115-141. WCRF. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007. Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol increases the ratio of total to high-density cholesterol in humans: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 73: 885891. Willett WC, Leibel R. Dietary fat is not a major determinant of body fat. Am J Med 2002; 113(Suppl 9B): 47S-59S.

Eiwitten (september 2011)

Samenvatting » Eiwitten zijn een belangrijk onderdeel van alle cellen en weefsels in het lichaam, zoals spieren en organen, het zenuwstelsel, de botten en het bloed. Ze spelen verder een belangrijke rol bij tal van lichaamsfuncties, zoals in enzymen, hormonen en bij het transport van voedingsstoffen. Eiwitten kunnen ook gebruikt worden als energiebron (4 kcal/g). Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren. Vooral in de groei wordt veel weefsel opgebouwd en zijn veel aminozuren uit eiwit in de voeding nodig. Een gebalanceerde voeding zou voor minimaal 10 en maximaal 25 procent van de energie van de totaal geconsumeerde dagvoeding uit eiwit moeten bestaan. In de Nederlandse situatie, met een in het algemeen ruime eiwitvoorziening, zijn geen eiwittekorten bekend. » De hoeveelheid eiwit in de voeding en/of de eiwitkwaliteit spelen voor zover bekend geen duidelijke rol bij het risico op chronische ziekten. Wel zijn er aanwijzingen voor een gunstig effect van een eiwitrijke voeding op de bloeddruk en op het verzadigingsgevoel. » Uitwisseling van dierlijk met plantaardig eiwit, zoals wel bepleit uit oogpunt van duurzaamheid, is zeer wel mogelijk mits voldoende gelet wordt op de eiwitkwaliteit en de juiste combinaties van plantaardige eiwitbronnen om een adequate voorziening met de essentie¨le aminozuren te waarborgen. H. van den Berg H. van den Berg, inhoudsdeskundige Voeding en Gezondheid, Voedingscentrum, Den Haag

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

304

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

1

Inleiding

Eiwitten bestaan uit ketens van aminozuren die aan elkaar verbonden zijn via zogenaamde peptidebindingen (zie figuur 1). De specifieke eigenschappen van een eiwit hangen af van de ketenlengte en de aminozuur-samenstelling en van de ruimtelijke structuur van het eiwitmolecuul. Korte aminozuurketens worden aangeduid als (poly)peptide. Eiwitten vormen een belangrijk onderdeel van alle cellen en weefsels in het lichaam, zoals spieren en organen, het zenuwstelsel, de botten en het bloed. Ze spelen verder een belangrijke rol bij tal van lichaamsfuncties, zoals in enzymen, hormonen en bij het transport van voedingsstoffen. Eiwitten kunnen ook gebruikt worden als energiebron: per gram leveren ze 4 kcal. (17 kJ). Eiwitten komen wijdverbreid voor in de natuur in zowel dierlijke als plantaardige producten. In de (menselijke) voeding zijn vooral vlees, melk, eieren en granen belangrijke bronnen. 2

Structuur en functie

Bepaalde (sub)groepen eiwitten worden wel met groepsnamen aangeduid, zoals de albumines en (immuun)globulines, keratines, histonen, collageen, haemeiwitten (o.a. hemoglobine) en caseı¨ne (in melk). Deze eiwitten verschillen in grootte, vorm (structuur) en oplosbaarheid en hebben verschillende functies. Eiwitten komen ook voor in combinatie met andere componenten, zoals in lipoproteı¨nes, waarin ook vetzuren en cholesterol gebonden zijn. Aminozuren zijn optisch actieve verbindingen en alleen de L-aminozuren (L staat voor levo, dat betekent linksdraaiend) zijn biologisch actief. De algemene structuur van een aminozuur staat in figuur 1. Eiwitten bevatten op gewichtsbasis gemiddeld circa 16 procent stikstof. Bij eiwitbepalingen en in onderzoeken naar de eiwitbalans (en -behoefte) wordt de hoeveelheid eiwit vaak bepaald door meting van het stikstofgehalte en wordt een factor 6,25 gebruikt voor het terugrekenen naar de hoeveelheid eiwit. Voor melkeiwit is deze factor iets hoger, namelijk 6,38. Dit verschil heeft geen relevante voedingskundige betekenis, maar deze hogere factor wordt (nog) wel gebruikt in bepaalde regelgeving, onder andere in de Codex Alimentarius. Er zijn zo’n twintig aminozuren bekend. Deze zijn in meerdere of mindere mate van belang bij de bouw van eiwitten. Er wordt daarom een onderscheid gemaakt tussen de essentie¨le aminozuren en de nietessentie¨le aminozuren (tabel 1). Essentie¨le aminozuren moeten via de

Eiwitten

Figuur 1 Algemene structuur van een peptidebinding (eiwitbinding).

voeding (eiwit) worden ingenomen, de andere aminozuren kan het lichaam zelf aanmaken. Ornithine en citrulline worden soms (in voedingssupplementen) aangeduid als aminozuur, maar zijn dat niet. Het zijn stofwisselingsproducten die in het lichaam uit aminozuren kunnen worden gevormd. Ook taurine wordt wel als aminozuur aangeduid, maar is dat niet (het bevat geen zuur- of carboxylgroep). 1 Onder bepaalde (katabole) condities, zoals bij bepaalde ziektebeelden, kan de aanmaak van dit aminozuur door het lichaam achterblijven bij de behoefte. In dat geval is aanvulling (via de voeding) nodig. Daarom worden deze aminozuren ook wel ‘semi-essentieel’ genoemd. 2.1 eiwitkwaliteit De eiwitkwaliteit wordt behalve door de verteerbaarheid in de darm vooral bepaald door de aminozuursamenstelling. Het gaat hierbij om de aanwezigheid van de essentie¨le aminozuren in de juiste hoeveelheden. Als maat voor de eiwitkwaliteit wordt tegenwoordig meestal de Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS gebruikt (FAO/WHO 1990; Schaafsma, 2000). De PDCAAS is het gehalte van het meest beperkende essentie¨le aminozuur in het eiwit, in mg per gram eiwit, gedeeld door de behoefte aan dit aminozuur van kinderen tot 4 jaar, eveneens in mg per gram eiwit (FAO/WHO 1985, FAO/WHO, 1990), vermenigvuldigd met de verteerbaarheid van het eiwit. De PDCAAS kan ook worden berekend voor een mengsel van eiwitten

305

306

Tabel 1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Essentie¨le en niet-essentie¨le aminozuren

Essentie¨le aminozuren

Niet-essentie¨le aminozuren

Histidine

Alanine

Isoleucine

Arginine1

Leucine

Asparagine(zuur)1

Lysine

Cysteı¨ne

Methionine

Cystine

Fenylalanine

Glutamine(zuur)1

Threonine

Glycine1

Tryptofaan

Serine1

Valine

Tyrosine (Hydroxy)proline1

waarbij de verschillende eiwitten elkaars beperkende (limiterende) aminozuur kunnen aanvullen. Dierlijk eiwit heeft in het algemeen een wat betere kwaliteit dan plantaardig eiwit. Door plantaardige eiwitten met elkaar te combineren kan echter de biologische waarde van een eiwitmengsel worden verhoogd. Een bekend voorbeeld van elkaar aanvullende eiwitten zijn die uit graan (rijk aan methionine, laag in lysine) en peulvruchten of bonen (rijk aan lysine, laag in methionine), dus bijvoorbeeld erwten(soep) met brood. Eieren en (koe)melk hebben de hoogste eiwitkwaliteit. Van de plantaardige eiwitten scoort soja relatief het hoogst en tarwe laag, zoals in tabel 2 te zien is. Tabel 2

1

Eiwitscore (PDCAAS)1 voor enkele eiwitbronnen

Bron

Score

Rundvlees

92%

Koemelk

121%

Kippenei(wit)

118%

Soja

91%

Tarwe

42%

Vaak wordt ook de relatieve eiwitscore vermeld, waarbij kippeneiwit op 1,0 (100%) wordt gesteld.

Eiwitten

De eiwitkwaliteit van een voeding met een gemengde eiwitsamenstelling, afkomstig uit vlees, melk en tarwe in de verhouding 1:1:1 heeft een PDCAAS van 100 procent. Een lacto-ovovegetarische voeding met eiwitten uit melk en tarwe in de verhouding 1:1 heeft een PDCAAS van circa 84 procent, en een veganistische voeding bestaande uit eiwitten uit tarwe en soja in een verhouding 1:1, een score van circa 77 procent (Gezondheidsraad, 2001). 2.2 chemie (stabiliteit) Als eiwit verhit wordt, treedt denaturatie op, waarbij de eiwitstructuur verloren gaat en het eiwit hard wordt (net als bij het koken van een ei). Hierdoor vindt een betere ontsluiting (vertering) plaats. De hittebehandeling heeft meestal geen effect op de aminozuurgehaltes, maar bij oververhitting kunnen afbraakproducten ontstaan (o.a. van lysine), waardoor de eiwitkwaliteit vermindert. Eiwitten worden bij de voedselbereiding vaak toegepast, onder andere voor glacering en coating. 2.3 functies van eiwitten Eiwit is een van de bouwstenen van ieder levend organisme en is van betekenis voor vrijwel alle levensprocessen. Alle cellen en weefsels bestaan voor een belangrijk deel uit eiwit, zoals spieren en organen, het zenuwstelsel, de botten en het bloed. Eiwitten zijn van belang voor de celstructuur (bijv. in celmembranen), maar vervullen ook specifieke functies, zoals bij het transport van (voedings)stoffen in het bloed, als enzym, (peptide)hormooneiwit of receptoreiwit, en in het immuunsysteem als antilichamen (overigens zijn ook antigenen eiwitten). In het maag-darmkanaal worden de eiwitten uit het voedsel in aminozuren gesplitst. Eenmaal opgenomen in het lichaam dienen deze aminozuren weer voor de opbouw van lichaamseiwitten. Behalve als bouwstof voor eiwitten zijn aminozuren betrokken bij tal van regelprocessen, bijvoorbeeld als onderdeel van (polypeptide) hormonen, als voorloper van neurotransmitters (bijv. tryptofaan voor serotonine en tyrosine voor dopamine) en/of van biogene amines, zoals (nor)adrenaline (uit fenylalanine) en histamine (uit histidine). Bovendien kunnen aminozuren in glucose worden omgezet en dan energie leveren (1 gr eiwit = 4 kcal = 17 kJ). Bij een (dreigend) energieen/of glucosetekort, zoals kan optreden bij (langdurig) vasten of bij een koolhydraatarme voeding, worden aminozuren (uit (spier)eiwit) via een biochemisch proces (gluco-neogenese) omgezet in glucose om aan de minimaal noodzakelijke glucosebehoefte van onder andere de hersenen en de rode bloedcellen te voldoen. Hiervoor worden met

307

308

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

name de vertakteketenaminozuren (leucine, isoleucine en valine) gebruikt. 3

Vertering, omzetting en transport

3.1 vertering en absorptie in de darm In het maag-darmkanaal worden de eiwitten uit het voedsel door het maagenzym pepsine gesplitst in polypeptiden en door chymotrypsine en trypsine (uit pancreassap) in de dunne darm verder gesplitst in kleine peptiden en aminozuren. In de darmmucosa zijn dipeptidasen aanwezig die de dipeptiden splitsen in de afzonderlijke aminozuren. Aminozuren worden in de darmmucosa via specifieke transportsystemen opgenomen. Circa 95 procent van het eiwit wordt uiteindelijk als aminozuur via de poortader naar de lever getransporteerd. Eenmaal opgenomen in het lichaam dienen deze aminozuren voor de opbouw van lichaams-eiwitten. Bij een overmatige aanvoer, maar ook bij een tekort aan kool-hydraten, worden ze gebruikt voor de aanmaak van glucose (gluconeo-genese). Hoewel rauw eiwit in principe kan worden verteerd, verloopt de vertering sneller na denaturatie (‘ontvouwing’ van de eiwitstructuur). Dit gebeurt bij verhitting (koken), maar ook onder invloed van maagzuur. Vrije aminozuren (uit supplementen en bepaalde dieetproducten) worden sneller opgenomen dan aminozuren uit eiwit. Eiwit dat niet in de dunne darm kan worden verteerd, wordt in de dikke darm verder afgebroken en/of gefermenteerd door darmbacterie¨n. Hierbij kunnen met name de zwavelhoudende aminozuren aanleiding geven tot de productie van het ‘onwelriekende’ zwavelwaterstof (H2S). 3.2 metabolisme Het lichaam van een volwassen man of vrouw bestaat voor circa 12 kg uit eiwit. De helft hiervan is aanwezig als collageen, hemoglobine, actine en myosine (allebei spiereiwitten). Aminozuren worden in het lichaam voortdurend gevormd uit eiwitafbraak (de zogeheten katabole processen) en weer gebruikt voor de opbouw van peptiden en eiwitten (eiwitsynthese, een anabool proces). Dit proces (eiwitturnover) verloopt continu, waarbij er ’s nachts (in rusttoestand) wat meer eiwitaanmaak is en overdag meer eiwitafbraak. De gemiddelde levensduur van een eiwit in de cel bedraagt zo"n 16 uur. De turnover bedraagt 200 tot 300 g per dag. Een kwart hiervan heeft plaats in spierweefsel, ongeveer de helft in de lever en/of de darmen en de rest in de overige organen en weefsels.

309

Eiwitten

Eiwitafbraak is van groot belang voor het lichaam (en de cel) omdat hierbij onder andere beschadigde eiwitten worden verwijderd die tot een verstoring van de celfunctie en celgroei kunnen leiden. Het peptide ubiquitine speelt een belangrijke rol in het proces van eiwitafbraak. De ontdekkers van dit cruciale mechanisme (Ciechanover, Hershko en Rose) hebben hiervoor in 2003 de Nobelprijs gewonnen. Het lichaam kan geen ‘extra’ eiwit opslaan. Overtollige aminozuren worden afgebroken waarbij het stikstofdeel (amine) grotendeels als ureum via de urine wordt uitgescheiden en het koolstofdeel wordt verbrand (omgezet in energie). Bij onvoldoende aanvoer van koolhydraten uit de voeding wordt lichaams-eiwit (bijv. uit spierweefsel) afgebroken en omgezet in glucose. Deze gluconeogenese staat onder hormonale controle (cortisol). 4

Eiwit in de voeding

4.1 bronnen In een gevarieerde en gezonde voeding worden de eiwitten vooral geleverd door zuivel, vlees(waren), vis, ei en vleesvervangers. Ook brood, granen, peulvruchten, aardappelen en noten leveren eiwitten (tabel 3 en 4). Voor een goede eiwitvoorziening is het van belang dat de eiwitten uit de voeding voldoende essentie¨le aminozuren leveren. Essentie¨le aminozuren zijn aminozuren die het lichaam niet zelf kan maken. Tabel 3

Belangrijkste eiwitbronnen in de Nederlandse voeding

Product

Bijdrage (%)

Vlees, vleeswaren en gevogelte

29

Melk en melkproducten

18

Brood

15

Kaas

9

Noten, zaden, snacks

4

Aardappelen

4

Bron: Voedselconsumptiepeiling (VCP-3, 1998): totale populatie (bijdrage als percentage van totale inname)

Plantaardige eiwitten zijn meestal van een wat mindere kwaliteit dan dierlijk eiwit, dat wil zeggen dat ze niet alle essentie¨le aminozuren in voldoende mate bevatten (zie par. 2.1). Bij een gemengde voeding met

310

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

dierlijke en plantaardige eiwitten (dus ook bij een lacto-ovovegetarische voeding) is dit vrijwel nooit een probleem. Bij een voeding met uitsluitend plantaardige eiwitten, zoals een veganistische voeding, is het belangrijk op een goede combinatie van eiwitten te letten. Graanproducten bevatten bijvoorbeeld relatief weinig lysine. Dit kan echter (gedeeltelijk) gecompenseerd worden door graanproducten te combineren met bijvoorbeeld peulvruchten. Tabel 4

Eiwitgehaltes van enkele eiwitbronnen in de Nederlandse voeding

Product

Gehalte (in g/100/g)

Vlees(waren)

13-28

Vis

15-25

Melk (halfvol)

3

Kippenei (gekookt)

13

Kaas (30+)

30

Bruinbrood

10

Roggebrood

6

Gebak

3-7

Aardappels

2

Rijst (wit, gekookt)

3

Gemengde noten

23

Peulvruchten

5-21

Bron: NEVO-tabel 2010

4.2 eiwitinname Eiwitten komen wijdverbreid voor in de natuur, zowel in plantaardige als dierlijke producten. Voor de menselijke voeding zijn met name vlees, vis, melk, eieren, granen en noten belangrijk. Uit gegevens van de Voedselconsumptiepeiling (VCP-3) blijkt dat de gemiddelde inname op circa 80 g per dag uitkomt (gemiddelde voor de totale populatie), waarvan gemiddeld 28 g plantaardig en 52 g dierlijk eiwit. Dit komt overeen met 13,3 energieprocent (en%). Tussen de eerste en derde VCP is er sprake van een licht stijgende eiwitinname op populatieniveau van circa 13,6 naar 14,1 energieprocent (Rapport Gezondheidsraad, 2002). In de Voedselconsumptiepeiling van 2003 onder jongvolwassenen (19-30 jaar) komt de gemid-

311

Eiwitten

delde eiwitinname uit op 95 g (14 en%) per dag voor mannen en 68 g (14,6 en%) per dag voor vrouwen. 5

Eiwitbehoefte

5.1 eiwittekort Een tekort aan eiwit in de voeding leidt tot een gebrek aan spierkracht (fitheid) en verminderde weerstand tegen infectieziekten. Effecten van een langdurig eiwittekort zijn het eerst merkbaar in organen (cellen) met een hoge omzettingssnelheid, zoals de cellen van het darmepitheel en die van het immuunsysteem. Dergelijke tekorten (kwashiorkor) komen eigenlijk alleen voor in bepaalde ontwikkelingslanden, meestal in combinatie met een energietekort (marasmus). De gevolgen zijn slechte groei en een slechte spierontwikkeling en uiteindelijk zelfs de dood. In Nederland is de gemiddelde eiwitvoorziening ruim boven de gestelde norm. 5.2 behoefte gezonde personen De behoefte aan eiwit wordt bepaald door de hoeveelheden essentie¨le en niet-essentie¨le aminozuren die nodig zijn om de eiwitten in het lichaam op te bouwen. Eigenlijk is de eiwitbehoefte dus een aminozurenbehoefte. Omdat aminozuren niet als zodanig in voedingsmiddelen voorkomen maar in de vorm van eiwitten, wordt de aanbeveling als hoeveelheid eiwit gedaan (Gezondheidsraad, 2001). Het eiwit in de voeding moet het stikstofverlies via de urine, de ontlasting, het haar, de nagels en transpiratie compenseren (zie par. 3.2). Ook moet het voorzien in de eventuele extra behoefte ten behoeve van de groei, bij zwangerschap of lactatie, maar ook bij wondherstel (bijv. brandwonden) of bij aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde eiwitafbraak of aminozuurverliezen. Het stikstofverlies bij een eiwitvrije voeding wordt ‘obligaat stikstofverlies’ genoemd. Uit balansonderzoek blijkt dat de eiwitbehoefte hoger is dan de inname die nodig is om het obligate stikstofverlies te compenseren, ook als er geen sprake is van groei, zwangerschap of lactatie. De stikstofbalans blijkt pas in evenwicht als de inname 1,43 maal hoger is. De efficie¨ntie van de aanmaak van lichaamseigen eiwitten uit aminozuren is dus:(1:1,43) 6 100 = 70 procent (FAO, 1985). De mate waarin het lichaam de aminozuren uit het voedsel kan benutten voor de aanmaak van lichaamseiwitten, is afhankelijk van de eiwitkwaliteit (PDCAAS, zie par. 2.1).

312

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Kader 1 Formule eiwitbehoefte De eiwitbehoefte in gram per dag wordt als volgt berekend: eiwitbehoefte = [(stikstofverlies + stikstofbehoefte voor groei) 6 6,25] / (0,70 6 PDCAAS) stikstofverlies = obligaat stikstofverlies via urine, ontlasting, haar, nagels, transpiratie in g/d stikstofbehoefte voor groei = stikstofbehoefte voor groei, zwangerschap of lactatie in g/d 6,25 = factor ter omrekening van stikstof naar eiwit (beide in grammen) 0,70 = factor voor de efficie¨ntie van de aanmaak van lichaamseigen eiwitten uit aminozuren PDCAAS = 1,0 voor een gemiddelde Nederlandse voeding; voor een lacto-ovovegetarisch en veganistisch voedingspatroon is deze waarde respectievelijk 0,84 en 0,77. .

De Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad (2001) schat de obligate stikstofverliezen voor kinderen tot 1 jaar op 63 milligram per kilogram per dag, voor alle andere personen op 70 milligram per kilogram per dag. De stikstofbehoefte voor de groei is bepaald op basis van het verschil tussen de stikstofgehaltes van het lichaam op de grenzen tussen de leeftijdscategoriee¨n. Met behulp van de genoemde formule (kader 1) kan de gemiddelde eiwitbehoefte worden berekend, uitgaande van de referentiegewichten voorde verschillende leeftijdsgroepen en geslachten. Bij het opstellen van de aanbevelingen is uitgegaan van een variatie in de eiwitbehoefte van 15 procent voor alle leeftijdsgroepen en de aanbevolen hoeveelheid is berekend als de gemiddelde behoefte plus tweemaal de standaarddeviatie van de behoefte. De resultaten hiervan zijn in tabel 5 samengevat. De eiwitbehoefte van 0,9 gram/kg voor jongeren en 0,8 gram/kg per dag voor volwassenen is gebaseerd op de eiwitkwaliteit van de gemiddelde Nederlandse voeding, met zowel plantaardige als dierlijke eiwitbronnen. Voor bepaalde bevolkingsgroepen, zoals veganisten, intensieve (kracht)sporters kan de eiwitbehoefte hoger zijn (tot 2,5 g/ kg/dag). Dit geldt ook voor bepaalde ziektebeelden. Bij een gestoorde lever- of nier-functie kan echter juist een eiwitbeperking (tot 0,6 g/kg/ dag) noodzakelijk zijn (zie par. 5.3).

313

Eiwitten

Tabel 5

Eiwitaanbevelingen (Gezondheidsraad, 2001) Aanbevolen hoeveelheid g/kg/d

g/d

Energie%

0 t/m 2 mnd

1,8

9

8

3 t/m 5 mnd

1,4

10

7

6 t/m 11 mnd

1,2

10

6

1 t/m 3 jr

0,9

14

5

4 t/m 8 jr

0,9

22

5

9 t/m 13 jr

0,9

36

6

14 t/m 18 jr

0,8

56

7

19 t/m 30 jr

0,8

61

8

31 t/m 50 jr

0,8

59

8

51 t/m 70 jr

0,8

60

9

> 70 jaar

0,8

60

11

0 t/m 2 mnd

1,8

8

8

3 t/m 5 mnd

1,4

9

6

6 t/m 11 mnd

1,2

10

6

1 t/m 3 jr

0,9

13

5

4 t/m 8 jr

0,9

21

5

9 t/m 13 jr

0,9

37

6

14 t/m 18 jr

0,8

49

8

19 t/m 30 jr

0,8

52

9

31 t/m 50 jr

0,8

50

9

51 t/m 70 jr

0,8

52

10

> 70 jaar

0,8

51

11

Zwangerschap

0,9

62

9

Lactatie

1,0

65

9

Jongens en mannen

Meisjes en vrouwen

314

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

In het algemeen geldt dat een gebalanceerde voeding voor minimaal 10 procent en maximaal 25 procent van de energie van de totaal geconsumeerde dagvoeding uit eiwit zou moeten bestaan. In de Nederlandse situatie met een in het algemeen ruime eiwitvoorziening zijn geen eiwittekorten bekend, ook niet bij groepen met een hogere behoefte, zoals zwangeren, vegetarie¨rs en veganisten (Gezondheidsraad 2002; 2006). 5.3

behoefte speciale groepen Zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven De Gezondheidsraad geeft hogere aanbevelingen voor zwangeren en zogenden, respectievelijk +0,1 en 0,2 g/kg geldend voor de totale zwangerschap c.q. lactatieperiode. Omdat de meeste eiwitopslag door de moeder in het tweede en derde trimester plaatsvindt, wordt door onder andere de FAO/WHO (2007) een onderscheid gemaakt naar zwangerschapsperiode. De ‘extra’ eiwitbehoefte ligt volgens de WHO in het eerste, tweede een derde trimester respectievelijk 1, 10 of 31 g/ dag hoger dan bij niet-zwangeren (gemiddelde behoefte is 47 g/dag). Tijdens de lactatieperiode (eerste zes maanden) zou dat 19 g/dag hoger zijn. Deze WHO-aanbevelingen komen voor het derde trimester dus wat hoger uit dan de Nederlandse aanbeveling (totaal 78 vs. 62 g/ dag); bij lacterenden ligt het vrijwel gelijk (ca. 66 g/dag; zie hoofdstuk Voe If). Vegetarie¨rs en veganisten De eiwitkwaliteit van een (lacto-ovo)vegetarische of veganistische voeding is lager en daarom is de eiwitbehoefte van personen met een gebruikelijke vegetarische of veganistische voeding in principe wat hoger (respectievelijk ca. 16% en 23% meer). In de Nederlandse situatie met een in het algemeen ruime eiwitvoorziening zijn echter geen eiwittekorten bekend, ook niet bij mensen met deze voeding. Wel is het – zeker bij een veganistische voeding – zaak te letten op een goede combinatie van eiwitten (zie par. 2.1). Personen die dierlijk eiwit mijden, dienen goed te letten op een voldoende voorziening van ijzer en vitamine B12. Sporters Bij krachtsporten, zoals bodybuilding, kogelstoten en gewichtheffen, waarbij de ontwikkeling van spierkracht centraal staat, maar ook bij spor-ten als schaatsen (sprint), zwemmen (korte afstanden), sprinten (atletiek), skie¨n, boksen en turnen, spelen spierkracht en spierontwikkeling een grote rol. Bij dergelijke sporters is vaak sprake van meer

315

Eiwitten

spierweefsel en als gevolg daarvan een wat hogere eiwitstofwisseling (opbouw en afbraak van lichaamseiwit). Hierdoor is de eiwitbehoefte wat hoger dan gemiddeld. Voor duursporters wordt 1,2 tot 1,4 g per kg per dag aanbevolen, voor krachtsporters 1,7 tot 1,8 g per kg per dag (Jeukendrup e.a., 1998). Omdat de gemiddelde voeding in Nederland al meer eiwit bevat dan wordt aanbevolen, hebben krachtsporters geen speciale eiwitrijke voedingsmiddelen of preparaten nodig. Bovendien eten sporters meer omdat ze meer energie verbruiken en daardoor krijgen ze sowieso al een grotere hoeveelheid eiwitten binnen. Ook voor sporters geldt dat de eiwitinname niet boven de 25 energieprocent zou moeten uitkomen (zie par. 6.2). Toevoeging van kleine hoeveelheden eiwit (0,2-0,4 g/kg/uur) aan sportdranken met koolhydraten heeft een gunstig effect op de glycogeenresynthese in de spier in de eerste uren na inspanning en daardoor op een sneller herstel. Dit effect wordt verklaard door een aminozuurgeı¨nduceerde insulineafgifte (vooral door vertakteketenaminozuren), waardoor de glucoseopname en glycogeen-synthese in de spier verbeterd worden (Saris & Van Loon, 2004). Zieken Bij ziekte kan de eiwitbehoefte hoger zijn, afhankelijk van de mate van metabole stress, bijvoorbeeld voor het herstel van beschadigd weefsel (o.a. decubitus) en het immuunsysteem of ter compensatie van ‘extra’ eiwitverliezen, zoals bij brandwonden en bij bloedverlies. Ook bij kankerpatie¨nten die veel lichaamsgewicht verliezen (dit proces heet cachexie) lijkt de eiwitbehoefte verhoogd. Het verlies aan lichaamsgewicht bij cachexie wordt namelijk getypeerd door verlies aan spiereiwit (Op den Kamp e.a., 2009; zie hoofdstuk Voe VIIIc Screenen op ondervoeding bij volwassenen). In voornoemde gevallen van ernstige metabole stress kan de eiwitbehoefte tot 1,5 `a 2,5 g/kg/dag bedragen, vast te stellen door de behandelend arts of die¨tist. Bij bepaalde aandoeningen kan juist eiwitbeperking (tot 0,6 g/kg/dag) noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij chronische nierinsufficie¨ntie en leverinsufficie¨ntie. 6 6.1

Gezondheidseffecten

relatie met gezondheid en ziekte Hart- en vaatziekten In het rapport van de Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad uit 2001 werd geconcludeerd dat het effect van de eiwitconsumptie op het ontstaan van coronaire hartziekten onduidelijk is.

316

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

In een groot Amerikaans cohortonderzoek bij vrouwen (34-59 jaar) werd geen relatie gevonden tussen de eiwitinname en het risico op hart- en vaatziekten (Hu e.a., 1999; Hu, 2005). Dit wordt bevestigd in een verleden jaar gepubliceerde prospectieve cohortstudie naar de relatie tussen de (totaal) eiwitinname en het risico op ischemische hartziekten (IHD) of beroerte (Rosner, 2010a/b). Wel werd in dit onderzoek bij mannen een associatie gevonden tussen de consumptie van dierlijk eiwit en een verhoogd risico op IHD. Dit effect hangt mogelijk samen met de eiwitbron: de consumptie van rood en bewerkt vlees wordt geassocieerd met een hoger risico, voor melk en melkproducten zijn er juist aanwijzingen voor een gunstig (beschermend) effect. In een verleden jaar gepubliceerde meta-analyse wordt dit (ongunstige) effect voor bewerkt vlees bevestigd (Micha, 2010). Ook wordt in het rapport van de Amerikaanse Commissie voor voedingsrichtlijnen geconcludeerd dat er ‘beperkt’ bewijs is voor een hoger risico bij eters van bewerkt vlees en een lager risico voor melk(producten) (DGAC, 2010). In sommige studies wordt ook een relatie gevonden tussen het eiwitgehalte in de voeding en de bloeddruk, een risicofactor voor hart- en vaatziekten. In de OmniHeart-studie blijkt een eiwitrijke variant van het zogenoemde DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) met 25 energieprocent eiwit, een iets gunstiger effect te hebben op de bloeddruk dan de ‘originele’ DASH-voeding met veel koolhydraten, een laag gehalte aan verzadigd vet en veel groente en fruit en magere zuivel (Appel e.a., 2005); bij de eiwitrijke variant is sprake van een daling van gemoddled 9,5 mm Hg systolisch tegen 8,2 mm Hg bij de koolhydraatrijke variant, en 5,2 mm Hg diastolisch tegen 4,1 mm Hg. In hoeverre dit effect afhangt van het soort eiwit is nog onduidelijk. Plantaardig eiwit zou een sterker effect hebben dan dierlijk eiwit, maar hiervoor bestaat slechts beperkt bewijs. Ook zou dit effect mogelijk ook (deels) kunnen worden verklaard door andere componenten uit een plantaardige voeding, zoals vezel. Tussen de consumptie van dierlijk eiwit en bloeddruk is geen duidelijk verband vastgesteld; wel zijn er aanwijzingen voor een gunstig effect van melkproducten (zie DGAC, 2010). Ook de effecten van eiwitinname op het serum lipidenconcentraties zijn onduidelijk. De consumptie van dierlijk eiwit gaat meestal gepaard met een hogere inname van verzadigd vet en cholesterol, van plantaardig eiwit met meer voedingsvezel, waardoor complexe interacties kunnen optreden. In het OmniHeart-onderzoek bleek zowel het serum HDL-, LDL-cholesterol, als het triglyceridegehalte lager bij de

Eiwitten

proefpersonen op de eiwitrijke voeding in vergelijking met die op de koolhydraatrijke DASH-voeding. Een gezondheidsclaim voor een cholesterolverlagend effect van soja(eiwit) is recent door de Europese Voedingsautoriteit (EFSA) afgewezen. Dit effect is relatief klein (ca. 3% verlaging van het LDL-cholesterol per 50 g eiwit) en de resultaten uit de diverse studies zijn niet consistent (DGAC, 2010). Overgewicht Eiwitten zijn in vergelijking met koolhydraten en vetten een iets minder efficie¨nte energieleverancier voor het lichaam, omdat het energieverbruik direct na de consumptie relatief sterk stijgt door een verhoogde warmteproductie (thermogenese). Dit effect wordt ook wel aangeduid als het specifiek dynamisch effect van eiwit. Eiwit heeft ook een sterker verzadigend effect dan koolhydraten en vetten (Westerterp-Plantenga & Lejeune, 2005). Dit effect zou voor dierlijk eiwit iets sterker zijn dan voor plantaardig eiwit. Het effect op het lichaamsgewicht is iets minder duidelijk. Bij een gelijkblijvende energie-inname (iso-energetische condities) is er geen effect van het eiwitgehalte op het lichaamsgewicht. Wel werd een positief effect gevonden op de energie-inname ‘ad libitum’ en op het lichaamsgewicht bij een eiwitrijke voeding (Weigle e.a., 2005). Ook is bij een groep obese vrouwen een groter gewichtsverlies beschreven bij een voeding met 25 energieprocent eiwit dan bij een voeding met 12 energieprocent eiwit; dit als gevolg van een lagere energie-inname. Dit effect werd gevonden na zes maanden, maar was na twaalf maanden niet meer aantoonbaar (Due e.a., 2004). Ook onderzoek van de Universiteit Maastricht levert aanwijzingen op dat het vasthouden van gewichtsverlies na afvallen succesvoller verloopt bij een eiwitrijke voeding (0,8-1,2 g eiwit per kg). Dit wordt verklaard door een positief effect op de vetvrije massa (Soenen, 2010). Het ‘succes’ van Atkins en andere koolhydraatarme die¨ten, en van het ‘dr.-Frank-dieet’, allemaal gekenmerkt door een relatief hoge eiwitinname, wordt daarom wel toegeschreven aan het effect van eiwit op de energie-inname. In het DGAC-rapport (2010) wordt geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs is voor een relatie tussen de consumptie van (dierlijk) eiwit en het lichaamsgewicht. Osteoporose Eiwit in de voeding verhoogt de calciumuitscheiding via de urine, maar heeft geen effect op de calciumbalans, op de botdichtheid of op het risico op fracturen of osteoporose. Er zijn zelfs aanwijzingen,

317

318

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

onder andere in het Framingham osteoporoseonderzoek, dat een eiwitrijke voeding eerder gunstig is (zie Bonjour, 2005). De Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad concludeerde in 2001 dat op basis van de toen beschikbare gegevens uit (prospectief) epidemiologisch onderzoek geen conclusies getrokken konden worden over het effect van eiwitten op het ontstaan van osteoporose (zie hoofdstuk Die XIX Voeding en osteoporose). Diabetes mellitus Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een relatie tussen de eiwitinname en het risico op diabetes. Wel is in een aantal prospectieve cohortstudies een associatie gevonden tussen het risico op diabetes type 2 en de consumptie van bewerkt vlees. Ook hier geldt dat andere voedingsfactoren, zoals vezel, vet en de energie-inname, een rol spelen, maar er geen conclusie getrokken kan worden (DGAC, 2010). Ook gelden voor mensen met diabetes geen specifieke adviezen met betrekking tot de eiwitinname. De eiwitinname heeft geen effect op het bloedglucosegehalte (zie hoofdstuk Die IVa Diabetes mellitus bij volwassenen). Kanker De Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad (2001) concludeerde dat het niet aannemelijk is dat de inname van eiwit de kans op het ontstaan van kanker beı¨nvloedt. Ook het rapport van het World Cancer Research Fund (WCRF, 2007) bevat hiervoor geen aanwijzingen. Wel zijn er aanwijzingen voor een verhoogd risico op darm-, prostaat- en borstkanker door consumptie van eiwitrijke producten als rood en bewerkt vlees (DGAC, 2010). Deze effecten zijn waarschijnlijk echter niet gerelateerd aan eiwit, maar mogelijk wel met de aanwezigheid van andere componenten (o.a. ijzer, nitrosamines, aromatische koolwaterstoffen, enz.; WCRF, 2007). Gedrag en cognitie Na een nacht met weinig slaap zou een eiwitrijk ontbijt de alertheid meer verbeteren dan een koolhydraatrijk ontbijt (Markus e.a, 2005). Dergelijke gedragseffecten worden verklaard door een effect op de serotonineaanmaak in de hersenen. Serotonine is een neurotransmitter die een rol speelt bij de slaapregulatie en bij cognitieve processen. De serotonineaanmaak is met name afhankelijk van de tryptofaanopname via de bloed-hersenbarrie`re en die is weer afhankelijk van de hoeveelheid tryptofaan in de voeding (eiwit) in combinatie met de hoeveelheid koolhydraat. Koolhydraatinname stimuleert de insuli-

Eiwitten

neafgifte en daardoor de opname van de vertakteketenaminozuren (leucine, valine en isoleucine) in de weefsels. Hierdoor daalt de verhouding tussen tryptofaan en vertakteketenaminozuren in het plasma en kan er meer tryptofaan worden opgenomen in de hersenen. Met name voor a-lactalbumine, een tryptofaanrijke eiwitfractie uit weieiwit, zijn gunstige effecten op het slaapgedrag en ‘ochtendalertheid’ beschreven. Dit betreft echter voornamelijk experimenteel onderzoek bij kleine groepen en met specifieke producten en daarom zijn de uitkomsten niet zonder meer te vertalen in algemene effecten van eiwit. 6.2 schadelijke effecten Hoewel er geen duidelijke (‘harde’) gegevens zijn dat een hoge eiwitinname bij gezonde personen schadelijk is, houdt de Gezondheidsraad zekerheidshalve voor personen vanaf 4 jaar een veilige bovengrens van 25 energieprocent per dag aan. Voor de leeftijdsgroep van 0 tot 5 maanden is dit 10 energieprocent, voor 6 tot 11 maanden 15 energieprocent en voor 1- tot en met 3-jarigen 20 energieprocent. In de Verenigde Staten geeft het Institute of Medicine (IOM) geen bovengrens (‘upper level’) voor eiwit, maar wel een wenselijke range van inname (AMDR: acceptable macronutrient distribution range) van 10 a` 35 energieprocent voor volwassenen. Deze range geldt voor een adequate voeding, met voldoende koolhydraten, vetten en eiwit (IOM, 2002). Een hoge eiwitinname is wel schadelijk voor mensen met een gestoorde nierfunctie. Ook voor zuigelingen met een nog niet volledig ontwikkelde nierfunctie kan een hoge inname schadelijk zijn. Eiwitten die relatief veel zwavelhoudende aminozuren bevatten, zoals veel eiwitten van dierlijke oorsprong, maar ook tarwe-eiwit, dragen bij aan de zuurbelasting van het lichaam en als gevolg daarvan is de uitscheiding van calcium met de urine hoger bij een eiwitrijke voeding. Er zijn echter geen aanwijzingen dat een eiwitrijke voeding een negatief effect heeft op de calciumbalans en de botmineralisatie (botsterkte) of dat een eiwitrijke voeding de kans op botfracturen of osteoporose vergroot. Veiligheid van aminozuren Het lichaam beschikt over een beperkte ‘pool’ van vrije aminozuren, afkomstig van geabsorbeerde aminozuren (uit voedingseiwit) en uit de afbraak van lichaamseiwit. Deze pool is beschikbaar voor de eiwitsynthese; een overmatige toename van deze pool wordt voorkomen door oxidatie van aminozuren. Een sterke toename van vrije amino-

319

320

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

zuren kan schadelijke effecten hebben. Een dergelijke situatie kan ontstaan door aanwezigheid van vrije aminozuren in supplementen of in dieetvoeding. In Nederland is het toevoegen van aminozuren aan voedingsmiddelen en supplementen niet toegestaan (zie par. 7). De Gezondheidsraad heeft in 1999 grenswaarden voor een ‘veilig’ niveau van aminozuursuppletie opgesteld. Deze waarden zijn onder meer gebaseerd op een Amerikaans rapport van de Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB; Anderson & Raiten, 1992). Als basis voor de aanvaardbare extra hoeveelheid in de Nederlandse voeding (inclusief voedingssupplementen) is uitgegaan van de hoeveelheid aminozuren die aanwezig is in eenmaal de aanbevolen hoeveelheid eiwit voor vrouwen. Hierbij wordt uitgegaan van de aminozuursamenstelling van de gemiddelde (gebruikelijke) eiwitvoeding in Nederland. Dit is voor ongeveer eenderde van plantaardige en voor tweederde van dierlijke oorsprong (VCP-3, 1998). Als referentie voor de aminozuursamenstelling van dierlijk eiwit is caseı¨ne gebruikt, soja als referentie voor plantaardig eiwit. De resultaten zijn samengevat in tabel 6. Voedselallergie en -overgevoeligheid (eiwitintolerantie) Voor een aantal eiwitten – bijvoorbeeld die in koemelk, pinda’s, sojabonen, noten, melk, eieren, vis, schaaldieren, weekdieren en tarwe – zijn allergische reacties bekend. Bij een voedselallergie maakt het afweer-systeem specifieke antistoffen aan tegen eiwitten of afbraakproducten (peptiden) daarvan, die allergenen worden genoemd. Bij niet-allergische voedselovergevoeligheid, zoals lactose- en glutenintolerantie, reageert het lichaam ook op bepaalde voedingsmiddelen of componenten (‘triggers’). Het afweersysteem speelt hierbij echter geen of een onbelangrijke rol. Deze triggers kunnen van nature voorkomen in voedingsmiddelen, zoals lactose (melksuiker), of zijn toegevoegd (zie hoofdstuk Die VII Voedselovergevoeligheid). Antinutritionele factoren in eiwit Rauw eiwit kan ‘schadelijke’ eiwitten bevatten, zoals avidine in kippeneiwit. Dit eiwit bindt biotine, een B-vitamine. Door verhitten (denaturatie) gaat deze bindingscapaciteit verloren en biotine blijft dan beschikbaar voor opname. Het excessief en langdurig eten van rauwe eieren kan daarom leiden tot een biotinetekort. Ook andere eiwitbronnen, zoals lupine, kunnen antinutritionele factoren bevatten die door verhitten worden ge-inactiveerd. Dit probleem speelt met name een rol bij eiwitbronnen in de diervoedersector.

321

Eiwitten

Toelaatbare1 extra inname van aminozuren (in g/dag) (Gezondheidsraad, 1999)

Tabel 6

Aminozuur

Grenswaarde

Essentieel Fenylalanine Isoleucine Leucine

2

1

2,6 2,9 5

Lysine

3,7

Histidine

1,2

Methionine

niet toelaten

Threonine

2,3

Tryptofaan

0,6

Valine1

3,1

Niet-essentieel Alanine

2,1

Arginine

2,3

Asparagine + asparaginezuur

4,4

Citrulline

geen waarde

Cysteı¨ne

0,5

Glutamine

5,5

Glutaminezuur

5,1

Glycine

2

Ornithine

geen waarde

Proline

4,5

1

Geldt niet voor zwangere en lacterende vrouwen, kinderen t/m 12 jaar, mensen met stofwisselingsziekten, medicijngebruikers en mensen wier voedingstoestand te wensen overlaat of die een eiwitarme voeding gebruiken. 2 De commissie adviseert de vertakteketenaminozuren (isoleucine, leucine en valine) niet afzonderlijk, maar alleen in combinatie toe te laten, binnen de uit deze tabel blijkende verhouding.

Aangeboren stofwisselingsziekten Er zijn enkele zeldzaam voorkomende aangeboren (erfelijke) stofwisselingsziekten, waarbij het lichaam niet in staat is bepaalde aminozuren af te breken door defecten in de betrokken enzymsystemen. Bij PKU (fenylketonurie) bijvoorbeeld kan het aminozuur fenylalanine

322

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

niet worden omgezet en aangezien de afbraakproducten (fenylketonen) schadelijk zijn voor het lichaam, kan dit op den duur tot blijvende ernstige klachten leiden, zoals hersenbeschadiging (zie hoofdstuk Die XVIII Stofwisselingsziekten). 7

Regelgeving

Het toevoegen van aminozuren aan voedingsmiddelen en supplementen is in Nederland verboden (Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen, art. 10), behalve voor specifieke toepassingen, zoals additieven (glutamine (E620), cysteı¨ne (E920/921) en glycine (E640)), in dieetvoeding (producten voor bijzondere voeding) of ter verbetering van de eiwitkwaliteit (niet in Nederland, wel in de VS). Er bestaat nog geen EU-regeling voor het toevoegen van aminozuren. Indien de voedingswaarde van een product wordt vermeld op het etiket van een product, bevat dat ook informatie over de hoeveelheid eiwit per 100 gram of 100 ml product, en soms ook per portie. Als eiwit aan een product is toegevoegd, hoort dit in de ingredie¨ntendeclaratie te zijn vermeld waarbij dan steeds de eiwitbron genoemd moet zijn (bijv. tarwe-eiwit of sojahydrolysaat). Voor zover bekend worden voor eiwitten geen gezondheidsclaims gehanteerd. 8

Duurzaamheid

Uit oogpunt van duurzaamheid wordt bepleit dierlijk eiwit deels te vervangen door plantaardig eiwit en de totale eiwitconsumptie met een derde te verlagen (Aiking, 2010). Dit omdat de productie van dierlijk eiwit veel ongunstiger is voor het milieu vanwege het beslag op natuurlijke energie, water, land en grondstoffen en hogere emissie (zie http://www. voedingscentrum.nl/nl/jij-kan-kiezen/milieu-en-klimaat.aspx). Minder eiwit eten dan de aanbevolen hoeveelheid lijkt niet verstandig vanwege de bovengenoemde effecten op gezondheid en verzadiging. De meeste Nederlanders consumeren evenwel meer eiwit dan ze nodig hebben (gemiddeld circa 14-15 En-% in plaats van de geadviseerde 6-11 En-%). Uitwisseling van dierlijk met plantaardig eiwit is zeer wel mogelijk, indien voldoende gelet wordt op de eiwitkwaliteit en de juiste combinaties van plantaardige eiwitbronnen om een adequate voorziening met de essen-tie¨le aminozuren te waarborgen. Zoals aangegeven in par. 2.1 bevat dierlijk eiwit voldoende van alle essentie¨le

Eiwitten

aminozuren, maar verschilt dit bij plantaardig eiwit per product. Alleen soja bevat voldoende van alle essentie¨le aminozuren. Graan en peulvruchten vullen elkaar goed aan. Graan is namelijk rijk aan methionine en arm aan lysine. Bij peulvruchten is het net andersom. Bij een dergelijke eiwittransitie dient niet alleen aandacht te worden geschonken aan de eiwitkwaliteit, maar ook aan de voorziening met voedingstoffen, zoals vitamine B12 dat uitsluitend in dierlijke producten voorkomt, en ijzer waarvan de beschikbaarheid uit plantaardige bronnen aanzienlijk lager is dan die van heemijzer uit dierlijke producten. Om die reden worden aan vleesvervangers vaak ijzer en vitamine B12 toegevoegd. Referenties Aiking H (2010). Future Protein Supply. Trends in Food Science & Technology 2010, 1-9. Anderson S, Raiten DJ (eds.). Safety of amino acids used as dietary supplements. FASEB, 1992. Appel LJ, Sacks, FM, Carey VJ e.a. Effects of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005; 294: 2455-2464. Bonjour JP. Dietary protein: an essential nutrient for bone health. J Am Coll Nutr 2005; 6: 526S-536S. Dietary Guidelines Advisory Committee Report (DGAC), 2010. US Dept of Agriculture, Agricultural Research Service, Washington DC. Due A, Toubro S, Skov A, Astrup A. Effect of normal-fat diets, either medium or high in protein, on body weight in overweight subjects: a randomised 1-year trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1283-1290. FAO/WHO. Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert consultation. Techn Rep Ser 724. Gene`ve, 1985. FAO/WHO. Protein quality evaluation. Report of a joint FAO/WHO Expert consultation. Rome, 1990. FAO/WHO. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint FAO/ WHO/UNU Expert consultation. Geneva, Switzerland, 2007. Gezondheidsraad. De veiligheid van aminozuursuppletie. Rapport 1999/06. Gezondheidsraad. Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Rapport 2001/19. Gezondheidsraad. Enkele belangrijke ontwikkelingen in de voedselconsumptie. Rapport 2002/ 12. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding. Rapport 2006/21. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JAE, e.a. Dietary protein and risk of ischemic heart disease in women. Am J Clin Nutr 1999; 70: 221-227. Hu FB. Protein, body weight, and cardiovascular health. Am J Clin Nutr 2005; 82: 242S247S. IOM. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and Amino acids. Washington, DC: The National Academies Press, 2002. Jeukendrup, e.a. Sportvoeding. Uit: NICE magazine (1998). Zie: http://www.nice-info.be/ BENL/site/nutrinews-detail.aspx?vPK=223&k=383 Markus CR, e.a. Evening intake of lactalbumin increases plasma tryptophan availability

323

324

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

and improves morning alertness and brain measures of attention. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1026-1033. Micha R, e.a. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: A systematic review and meta analysis. Circulation 2010; 121: 2271-2283. Op den Kamp CM, Langen RC, Haegens A, Schols AM. Muscle atrophy in cachexia: can dietary protein tip the balance? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Nov;12(6):6116. Rosner S, e.a. Lack of association between dietary protein intake and risk of stroke among middle-aged men. Am J Clin Nutr 2010; 91: 39-45. Rosner S, e.a. Dietary protein intake and risk of ischemic heart disease in middle-aged men. Am J Clin Nutr 2010; 92: 1265-1272. Saris WHM, Loon LJC van. Voeding en Gezondheid–voeding en sportprestaties. NTvG 2004; 148: 708-712. Schaafsma G. The protein digestibility-corrected amino acid score. J Nutr 2000; 130 (suppl.): 1865S-1867S. Soenen S. Efficacy of macronutrients on targeting obesity and beyond. Academisch proefschrift. Universiteit Maastricht, 2010. WCRF. Food Nutrition, Physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. WCRF, 2007. Weigle DS, e.a. A high-protein diet induces sustained reductions in appetite, ad libitum caloric intake, and body weigth, despite compensatory changes in diurnal plasma leptin and ghrelin concentrations. Am J Clin Nutr 2005; 82: 41-48. Westerterp-Plantenga MSB, Lejeune MPGM. Protein intake and body-weight regulation. Appetite 2005; 45: 187-190. WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Techn Rep Ser 961, 2003.

Alcohol (mei 2007)

Samenvatting » Matige alcoholconsumptie is in het algemeen geen verkeerde gewoonte en kan zelfs gezondheidsvoordeel opleveren. De voordelen voor de gezondheid zijn voornamelijk een lagere kans om aan harten vaatziekten te overlijden en een lagere kans om ouderdomssuikerziekte te ontwikkelen. Excessief alcoholgebruik daarentegen levert nadelen voor de gezondheid op. In een aantal situaties zoals deelname aan het (gemotoriseerd) verkeer, werk, voor of tijdens het sporten, zwangerschap en in combinatie met medicijngebruik (afhankelijk van de soort medicijn) kan alcoholgebruik riskant zijn en beter geheel achterwege worden gelaten. Dr. H.F.J. Hendriks Dr. H.F.J. Hendriks, bioloog, product manager Klinische studies, TNO Kwaliteit van Leven 1

Inleiding

Alcohol (ook wel ethanol of ethylalcohol genoemd) maakt al eeuwenlang deel uit van ons voedselpakket. Zelfs in het eerste bijbelboek (ca. 6000 v. Chr.) wordt al melding gemaakt van wijnconsumptie en dronkenschap. Bij gebrek aan schoon drinkwater waren alcoholische dranken (bier) in vroeger tijden van levensbelang. Maar in de huidige westerse samenleving heeft de consumptie van alcoholhoudende dranken toch vooral een sociale functie en maakt alcohol voor een groot gedeelte van de Nederlandse bevolking deel uit van het normale voedingspatroon. In dit hoofdstuk worden consumptie, opname, metabolisme en de gezondheidsrisico’s van alcohol behandeld. Voor informatie over alcoholmisbruik wordt verwezen naar het hoofdstuk Alcohol, misbruik en afhankelijkheid (Dieetleer XXIIId).

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

326

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2

Alcohol als voedingsstof

2.1 definitie Alcohol (ethylalcohol) is een kleurloze, vluchtige vloeistof met een lagere dichtheid dan water (ongeveer 0,8 g per ml). Alcohol wordt meestal niet geheel zuiver verkregen, maar met een zuiverheid van slechts 96%, omdat het moeilijk is het laatste water van de ethylalcohol te scheiden door middel van destillatie. 2.2 structuur De chemische structuur van alcohol is CH3CH2OH. 2.3 functie Bij gebrek aan schoon drinkwater waren alcoholische dranken (bier) in vroeger tijden van levensbelang. Maar in de huidige westerse samenleving heeft de consumptie van alcoholhoudende drank toch vooral een sociale functie. Alcohol is een genotsmiddel en wordt geconsumeerd in de vorm van alcoholhoudende dranken die voornamelijk energie leveren en slechts weinig andere voedingsstoffen. Ee´n gram alcohol levert 7 kcal (28 kJ). Er zijn aanwijzingen dat het energieverbruik toeneemt door het gebruik van alcohol, waardoor de theoretisch positieve bijdrage aan de energiebalans gedeeltelijk teniet wordt gedaan. Bij zware drinkers daarentegen compenseert de alcoholenergie een verminderde energie-inneming uit overig voedsel. Vooral bij chronische excessieve alcoholinneming lijkt de energiebenutting uit alcohol af te nemen, wat misschien verklaard wordt door een toename van de alcoholafbraak via het meos (Addolorato e.a., 1998) (zie par. 3.2). Na consumptie van een alcoholhoudend aperitief wordt meer gegeten dan na een alcoholvrij aperitief (WesterterpPlantenga & Verwegen, 1999). Deze bevinding suggereert een indirecte positieve bijdrage van alcohol aan de energie-inneming. 2.4 bronnen In Nederland bevat een standaardglas alcoholische drank circa 10 gram alcohol, onafhankelijk van de soort drank. 2.5 consumptie Het alcoholgebruik in Nederland ligt hoger dan in Italie¨, Griekenland en Finland, maar lager dan in de meeste andere Europese landen (figuur 1). De alcoholconsumptie in Europa varieerde in 2003 van 6,9 liter in Italie¨ tot 12,6 liter in Luxemburg. Voor een aantal landen geven de

Alcohol

Figuur 1 Alcoholgebruik in een aantal Europese landen gemeten in liters pure alcohol per hoofd van de hele bevolking in 1990, 2000 en 2003.

verkoopcijfers niet de werkelijke consumptie weer. Thuisstoken, zwarte markten, toeristenverkeer en grensverkeer beı¨nvloeden de verkoopcijfers. Het percentage drinkers onder volwassenen is relatief hoog; afhankelijk van de leeftijd drinkt 50 tot 70 procent van de mannen en 25 tot 50 procent van de vrouwen. De grootste veranderingen in alcoholconsumptie vinden plaats onder jongeren; tegenwoordig drinkt een kwart van de Nederlandse scholieren van 15 en 16 jaar tien keer of vaker per maand alcohol (Hibell e.a., 2004). Het jaarlijkse alcoholgebruik per hoofd van de Nederlandse bevolking op basis van de verkoopcijfers schommelt in Nederland al sinds eind jaren tachtig rond de 8 liter pure alcohol, om precies te zijn 7,9 liter per persoon per jaar in 2003. Het merendeel van de alcohol wordt geconsumeerd in de vorm van bier (bijna 60%) en wijn (bijna 30%).

327

328

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Slechts 15 procent van de alcohol wordt geconsumeerd als gedistilleerde dranken. De consumptie van alcoholische dranken in Nederland is vrij constant, gemiddeld 10 gram alcohol per dag per persoon. In tabel 1 is te zien dat het percentage drinkers en de hoeveelheid drank per geslacht en per leeftijdscategorie varieert. Tabel 1

Het percentage alcoholgebruikers per geslacht en leeftijd en de gemiddelde alcoholinneming van de gebruikers in Nederland. (De getallen zijn afkomstig uit de Nationale Voedselconsumptiepeiling (VCP III) en verkregen op basis van een tweedaagse opschrijfmethode.)

leeftijd (jaren)

mannen

vrouwen

alcoholgebruikers (%)

gemiddelde alcoholinneming (g/dag)

alcoholgebruiksters (%)

gemiddelde alcoholinneming (g/ dag)

10-13

17

21 MJ) waarbij voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid moeten worden ingenomen om het volume te beperken. Deze energierijke snacks zijn echter vaak kwalitatief niet geweldig, hetgeen de totale vitamine-inneming kan schaden. Kortom, bij een extreem hoge of lage energie-inneming kan een advies voor vitaminesuppletie ter aanvulling tot de ADH nuttig zijn. Vitaminesuppletie wordt echter vaak uit voorzorg toegepast, ongeacht de gebruikte voeding. Het gebruik van megadoses vitaminen kan echter, zelfs in het geval van de wateroplosbare vitaminen, risico"s hebben. Men dient dus terughoudend te zijn in het adviseren van vitaminesuppletie (Burke & Deakin, 1993). 3.2.1 Antioxidanten Onderzoek wijst op een toegenomen vorming van vrije radicalen tijdens inspanning, hetgeen resulteert in een verhoogde ‘oxidatieve stress’. Vrije radicalen zijn sterk reactieve chemische structuren met een of meer ongepaarde elektronen in de buitenste schil. Deze radicalen kunnen gemakkelijk reageren met moleculen in de cel waardoor

563

564

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

celschade ontstaat. Inspanning leidt echter ook tot een toename van de antioxidatieve activiteit, hetgeen het ‘wegvangen’ van de vrije radicalen mogelijk maakt. Fysieke training leidt op termijn tot een toename van de capaciteit van het antioxidatieve verdedigingssysteem. Het is echter (nog) niet bekend of deze toegenomen antioxidatieve bescherming gelijke tred houdt met de toegenomen oxidatieve stress (Clarkson, 1995). Om deze reden is men zeer geı¨nteresseerd in de antioxidanten in de voeding. Stoffen met antioxidatieve eigenschappen zijn onder andere vitamine E, vitamine C en be`tacaroteen. Of het suppleren van antioxidanten positieve en/of negatieve gevolgen heeft op het prestatievermogen of de gezondheid blijft echter onduidelijk. Ondanks de mening van vele voedingsdeskundigen dat sporters met een evenwichtige voeding voldoende antioxidanten binnen krijgen, adviseren sommige deskundigen supplementen van antioxidanten bij intensieve sportbeoefening. Zo lang echter niet meer gegevens beschikbaar zijn over de antioxidantstatus, inspanning en training blijft de controverse bestaan. 3.2.2

Mineralen Calcium Een voldoende inneming van calcium is nodig om een afname van de botmassa te voorkomen en het risico op osteoporose op latere leeftijd te verminderen. Mannelijke sporters krijgen gemiddeld meer dan voldoende calcium binnen via hun voeding. Dit is echter niet het geval bij veel vrouwelijke sporters, in het bijzonder bij jonge sporters die streven naar een beperking van hun lichaamsgewicht zoals turnsters, balletdanseressen en duurlopers (Clarkson, 1995). Een voldoende calciuminneming is bij hen van belang omdat stressfracturen vooral lijken voor te komen bij sporters met een lage botdichtheid, een onregelmatige menstruatiecyclus en een sterk verminderde energie-inneming. Melkproducten zijn de aangewezen bron voor calcium. Suppletie van calcium (ver) boven de ADH is ongewenst omdat hoge calciumconcentraties de absorptie van ijzer, zink en andere mineralen kunnen belemmeren. Calciumverlies vindt ook plaats via zweet, hetgeen kan betekenen dat fysieke training de behoefte aan calcium doet toenemen. IJzer Onderzoek bij sporters heeft aangetoond dat sommige lopers op de middellange en lange afstanden, vooral vrouwelijke duurlopers, een ijzerdeficie¨ntie hebben. Het beeld onder sporters wijkt niet af van dat van de gehele bevolking, waar een ijzertekort bij vrouwen ook regel-

Voeding bij intensieve sportbeoefening

matig voorkomt. Een verlaagde ijzerinneming kan het gevolg zijn van een verlaagde energie-inneming, een onevenwichtig samengestelde (vegetarische) voeding en een eenzijdig eetpatroon (bijv. voeding met een zeer hoog koolhydraatpercentage). IJzerdeficie¨ntie kan bij veel sporters voorko´men worden door het eten van vlees of door het vervangen van koffie of thee door een vitamine-C-houdende drank tijdens vegetarische maaltijden om de ijzerabsorptie te stimuleren. De ijzerabsorptie wordt ook versterkt wanneer groenten worden gegeten in combinatie met dierlijk eiwit. Slechts wanneer de tekorten niet kunnen worden opgevangen met een voedingsinterventie, zou de sporter ijzersuppletie moeten overwegen. Een te hoge ijzerinneming kan de zinkabsorptie negatief beı¨nvloeden en verder zijn hoge ijzervoorraden in verband gebracht met een verhoogd risico op kanker en hart- en vaatziekten. IJzersuppletie leidt niet tot een verbetering van het prestatievermogen wanneer er geen sprake is van een deficie¨ntie. Overige De ADH voor koper, magnesium, selenium, zink, fosfor en chroom gelden ook voor sporters. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de voeding van sporters te weinig van deze mineralen bevat. Een uitzondering is de zinkinneming bij vrouwelijke sporters; de kans is groot dat deze onder de ADH ligt. Inspanning leidt tot een verhoogde excretie van zink in de urine en het verlies van zink via zweet wordt mogelijk geacht. Of een verlaagde inneming in combinatie met een verhoogde uitscheiding als gevolg van regelmatige inspanning tot een tekort leidt, is onbekend. 3.3 functionele voedingsmiddelen Een groeiende belangstelling gaat uit naar de effecten van functionele voedingsmiddelen op het prestatievermogen. Wanneer wordt gesproken over functionele voedingsmiddelen betreft het in de meeste gevallen voedingsingredie¨nten die normaal in de voeding voorkomen, maar niet in zulke hoge doses. In de sportwereld bestaat er een enorme interesse in deze voedingsstoffen. Sommige van deze natuurlijke stoffen zijn reeds uitgebreid getest op mogelijke prestatieverhogende effecten, maar bij veel andere is dit nog niet het geval. Overigens moet niet uitgesloten worden dat deze middelen, alhoewel zij in de natuur voorkomen, in dit soort doses negatieve effecten kunnen hebben op de gezondheid. Ten slotte bestaat de mogelijkheid dat dergelijke supplementen ook als doping aangeduide stoffen bevatten. Drie veelgebruikte stoffen worden hier besproken: cafe-ine, carnitine en creatine.

565

566

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.3.1 Cafeı¨ne Cafeı¨ne is een bekende stof die veelvuldig in onze voeding voorkomt. Tot enkele jaren geleden stond cafeı¨ne nog op de dopinglijst van het Internationaal Olympisch Comite´, maar het is inmiddels van de lijst gehaald. Uit onderzoek blijkt dat cafeı¨ne een prestatieverhogend effect heeft op langere duurinspanning. Een effectieve dosering ligt rond de 5 mg per kg lichaamsgewicht, hetgeen overeenkomt met zo’n 350 mg voor iemand van 70 kg (ongeveer de hoeveelheid cafeı¨ne in 7-8 koppen koffie). Het prestatieverhogende effect van cafeı¨ne wordt vaak toegeschreven aan de verhoogde mobilisatie van vetzuren. Dit effect is echter niet zodanig aangetoond dat het effect op de prestatie verklaard kan worden. De werking van cafeı¨ne op het centrale zenuwstelsel en op de adrenalineactiviteit en -release ligt meer voor de hand. De stimulerende werking van cafeı¨ne lijkt vooral effect te hebben op de motivatie, hetgeen ertoe leidt dat men eerder geneigd is langer door te gaan. Cafeı¨ne werkt diuretisch, wat voor sommige sporters ook een negatieve invloed kan hebben op het sportieve prestatievermogen. 3.3.2 Carnitine De voornaamste functie van L-carnitine in het lichaam is het transport van langeketenvetzuren over de binnenmembraan van de mitochondrien. Suppletie met hoge doses L-carnitine zou dit transport bespoedigen en daardoor de vetzuuroxidatie versnellen, wat zou leiden tot gewichtsverlies en een verbeterde prestatie. De verhoogde vetoxidatie tijdens inspanning zou namelijk leiden tot het sparen van de endogene koolhydraatvoorraden. Onderzoek heeft echter aangetoond dat orale inneming van L-carnitine bij gezonde sporters niet leidt tot een verhoging van de carnitineconcentratie in de spieren en daarom kan orale carnitinesuppletie geen enkel effect hebben op het spiermetabolisme in rust en tijdens inspanning. 3.3.3 Creatine Creatinefosfaat heeft als functie het regenereren van ATP en het handhaven van de ATP-concentratie in de spieren tijdens inspanning met hoge intensiteit. De creatinefosfaatconcentratie in de skeletspieren kan verhoogd worden door orale suppletie met creatine(monohydraat). Dit leidt tot een verhoogd prestatievermogen bij herhaalde inspanning met hoge intensiteit van korte duur (bijv. sprinten, krachtsport, voetbal). Creatinesuppletie lijkt vooralsnog geen effect te hebben op de duurprestatie en verhoogt evenmin de maximale zuurstofopname (Van Loon e.a., 2003). Creatine komt normaal voor in

Voeding bij intensieve sportbeoefening

de voeding (in vlees en vis) en de totale inneming bedraagt gemiddeld circa 1 gram per dag. De doses die leiden tot een duidelijk prestatieverhogend effect, liggen echter beduidend hoger, namelijk rond de 20 gram per dag (gedurende 5-6 dagen, gevolgd door een lagere onderhoudsdosering van 3 g/dag). Overigens kan met lagere doses (3 g/dag) gedurende een langere tijd eenzelfde resultaat behaald worden. Bij langdurig gebruik van creatine daalt de creatineconcentratie in de spieren weer. Voor een prestatiebevorderend effect dient het gebruik van creatine dus periodiek plaats te vinden. 4

Conclusie

Een uitgebalanceerde voeding, gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2006), aangepast aan de specifieke eisen die training en competitie vragen van de individuele sporter, kan het prestatievermogen doorgaans aantoonbaar verbeteren. Dit kan bereikt worden door een verstandige keuze ten aanzien van de kwantiteit en kwaliteit van de voeding. Sportvoedingssupplementen (zoals sportdranken, hersteldranken, eiwitsupplementen, energierepen en dergelijke) vormen een praktisch hulpmiddel om te kunnen voorzien in de voedingsbehoefte van de atleet onder de sportspecifieke omstandigheden. Het gebruik van vitaminesupplementen is onnodig zo lang er zich geen deficie¨nties voordoen. Het gebruik van zogenaamde functionele voedingsmiddelen met als direct doel het prestatievermogen te optimaliseren kan slechts in enkele gevallen leiden tot een verbeterde prestatie. Over het algemeen is het niet uitgesloten dat inneming van hoge doseringen van sommige van deze stoffen die normaal in onze voeding voorkomen, in enkele gevallen toch schadelijk zijn voor de gezondheid. Een goede voeding garandeert geen topprestaties, maar zonder een goede voeding zal een optimale prestatie onbereikbaar blijven. Literatuur Burke L, Deakin V, editors. Clinical sports nutrition. Australia: McGraw-Hill Book Company, 1993. Clarkson PM. Micronutrients and exercise: anti-oxidants and minerals. J of Sports Sci 1995; 13: S11-S24. Erp-Baart MA van, Vos JA, Saris WHM, Binkhorst RA. De voeding van midden- en langeafstandslopers. Geneeskunde en Sport 1982; 15: 72-75. Erp-Baart MA van, Frederikx F, Lavaleye T, Saris WHM, Vergouwen CJ, Binkhorst RA. Energy intake and energy expenditure in female top gymnasts. In: Binkhorst RA,

567

568

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Kemper HCG, Saris WHM, editors. Children and Exercise XI. Baltimore: Univ. Park. Press, 1983. Erp-Baart MA van, Saris WHM, Binkhorst RA, Vos JA, Elvers JWH. Nationwide survey on nutritional habits in elite athletes, part II. Mineral and vitamin intake. Int J Sports Med 1989; 10 S11-S16. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. Hawley JA, Dennis SC, Lindsay FH, Noakes TD. Nutritional practices of athletes: are they sub-optimal? J Sports Sci 1995; 13: S75-S87. Ivy JL, Katz AL, Cutler CL, Sherman WM, Coyle EF. Muscle glycogen synthesis after exercise: effect of time of carbohydrate ingestion. J Appl Physiol 1988; 64: 14801485. Jeukendrup AE. Aspects of carbohydrate and fat metabolism during exercise. Haarlem: De Vrieseborch, 1997. Loon LJC van, Jeukendrup AE, Saris WHM, Wagenmakers AJM. Effect of training status on fuel selection during submaximal exercise with glucose ingestion. J Appl Physiol 1999; 87 (4): 1413-1420. Loon LJC van, Saris WHM, Kruijshoop M, Wagenmakers AJM. Maximizing post-exercise muscle glycogen synthesis: carbohydrate supplementation and the application of amino acid/protein hydrolysate mixtures. Am J Clin Nutr 2000; 72: 106-111. Loon LJC van, Greenhaff PL, Constantin-Teodosiu D, Saris WHM, Wagenmakers AJM. The effects of increasing exercise intensity on muscle fuel utilisation in humans. J Physiol 2001; 536 (1): 295-304. Loon LJC van, Oosterlaar AM, Hartgens F, Hesselink MKC, Snow R, Wagenmakers AJM. Effects of creatine loading and prolonged creatine supplementation on body composition, fuel selection, sprint and endurance performance in humans. Clin Sci 2003; 104: 153-162. Mann J. Meal frequency and plasma lipids and lipoproteins. British Journal of Nutrition 1997; 77 (Suppl. 1): S83-S90. Romijn JA, Coyle EF, Siddossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JF, Endert E, Wolfe RR. Regulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. Am J Physiol 1993; 265: E380-E391. Saris WHM. Voedingsadviezen bij krachtsporters. Voeding en sport. Haarlem, De Vrieseborch, 1982. Saris WHM, Erp-Baart MA van, Brouns F, Westerterp KR, Hoor F ten. Study on food intake and energy expenditure during extreme sustained exercise: the Tour de France. Int J Sports Med 1989; 10 (Suppl. 1): S226-S231. Williams C, Devlin JT, editors. Foods, nutrition and sport performance; an international scientific consensus held 4-6 February 1991 and organized by Mars Incorporated, with International Olympic Committee patronage. Londen: E & F N Spon, 1992. Williams MH. Vitamin supplementation and physical performance. In: Williams C, Devlin JT, editors. Foods, nutrition and sports performance. Londen: E & F N Spon, 1992. Zawadzki KM, Yaspalkis BB de, Ivy JL. Carbohydrate-protein complex increase the rate of muscle glycogen storage after exercise. J Appl Physiol 1992; 72: 1854-1859.

Voeding bij recreatieve sportbeoefening (mei 2000)

Samenvatting » Voor de recreatieve sporter die als doel heeft zijn prestatie te verbeteren, kunnen speciale voedingsadviezen uitkomst bieden. Hierbij moet een onderscheid gemaakt worden naar adviezen voor duursport, krachtsport en spelsport. » Voor de duursporter is vo´o´r de inspanning een koolhydraatrijke voeding en een juiste timing van voedselinneming van belang. Tijdens de inspanning zullen, afhankelijk van de duur van de inspanning, vocht en koolhydraten moeten worden gebruikt. Voor een snel herstel is het goed om na de inspanning een royale hoeveelheid koolhydraten en vocht in te nemen. » Aangezien de duur van de inspanning van een krachtsporter en spelsporter vaak korter is, ligt het accent daarbij vooral op het gebruik van vocht en een goede timing en wat minder op het gebruik van een koolhydraatrijke voeding. » Via een goed samengestelde voeding kunnen de (extra) voedingsstoffen die de recreatieve sporter nodig heeft worden ingenomen. In sommige gevallen kan het gebruik van een dorstlesser en/of energierijke drank zinvol zijn. » Gewichtsreductie is te realiseren wanneer een verlaagde energie– inneming gecombineerd wordt met een verhoogd energieverbruik. A. van Geel, en J. Hermans, die¨tist en sportvoedings(des)kundige die¨tist en sportvoedings(des)kundige 1

Inleiding

De laatste jaren is er meer belangstelling gekomen voor de voeding in relatie tot sport en fysieke inspanning. Dit heeft onder meer te maken met het feit dat er meer onderzoek op dit terrein wordt verricht.

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_25, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

570

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voorheen was vooral veel winst te behalen uit trainingsarbeid door bijvoorbeeld een verandering in frequentie, intensiteit of vorm. Training en voeding behoren tot de belangrijkste determinanten van een goede sportprestatie. Nadat over de verschillende trainingsmethodieken veel bekend is geworden, is men ook voeding als prestatiebepalende factor nader gaan bekijken. Koolhydraten hebben een directe invloed op de sportprestatie(zie de bijdragen van Kemper en van Van Loon in de voorgaande hoofdstukken iva en ivb). Koolhydraten leveren de directe energie voor de inspanning. Ons lichaam heeft echter een beperkte voorraad van deze ‘brandstof’. Bij inspanningen die langer dan een bepaalde tijd duren (afhankelijk van de sport 45–60 minuten), zal dus een aanvulling van koolhydraten noodzakelijk zijn. Ook de vochthuishouding van het lichaam is een factor die een directe invloed heeft op de prestatie. Vanaf een bepaald dehydratieniveau zal de sportinspanning en daarmee de prestatie negatief worden beı¨nvloed. Naast factoren die een directe invloed hebben op de sportprestatie bestaan er ook voedingsfactoren die een indirecte rol spelen. Denk in dit kader bijvoorbeeld aan het optimaliseren van de trainingsomstandigheden en –effectiviteit door het gebruik van een adequate voeding en de beheersing van lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling. Ook de voedingsbegeleiding tijdens blessureperioden of (andere) perioden van relatieve rust heeft indirect invloed. Kortom: voeding is een belangrijke prestatiebepalende factor. Maar gelden al die adviezen, die uit wetenschappelijk onderzoek voortkomen voor alle sporters of moeten we onderscheid maken, en zo ja, hoe? En hoe gaan we om met alle nieuwe ‘rages’ op voedingsgebied, want inmiddels is wel duidelijk: ook de levensmiddelenfabrikanten hebben de sportmarkt gevonden. In dit hoofdstuk wordt de rol van voeding bij recreatiesport belicht. Voor algemene informatie over voeding en inspanning en over de rol van voeding bij intensieve sportbeoefening wordt verwezen naar de vorige hoofdstukken. 2

Voeding en de recreatiesport

Wat is een recreatiesporter? In de literatuur zijn verschillende indelingen van de verschillende niveaus van sportbeoefening te vinden. Een van de indelingen (Vos, 1994) gaat ervan uit dat een recreatiesporter een sporter is die regelmatig, een– tot tweemaal per week traint, waarbij de totale trainingstijd een tot twee uur bedraagt. Wanneer iemand minimaal drie tot maximaal zeven keer per week traint, wordt hij een wedstrijdsporter genoemd. Per trainingseenheid dient dan wel een tot twee uur te worden uitgetrokken. Het wordt top-

Voeding bij recreatieve sportbeoefening

sportbeoefening genoemd wanneer iemand, afhankelijk van de tak van sport, dagelijks drie tot zes uur met de desbetreffende sport bezig is. In dit hoofdstuk gaan we uit van deze indeling. De sporter streeft steeds naar prestatieverbetering, op welk niveau dan ook. Iemand die tweemaal per week een uur op de tennisbaan staat met als doel om het wekelijkse partijtje te spelen, waarbij het sociale aspect voorop staat, heeft geen specifieke voedingsadviezen nodig. Voor deze categorie sporters gelden de ‘Richtlijnen Goede Voeding’ (Voedingsraad, 1986). Voor iemand die tweemaal per week een uur fietst met als doel om zijn gemiddelde snelheid op de racefiets te verhogen, kunnen speciale voedingsadviezen wel uitkomst bieden, terwijl deze sporter binnen de beschreven indeling van Vos (1994) geldt als recreatiesporter. Ook de voetballer, hockeyer, volleyballer en bijvoorbeeld tennisser die eenmaal per week traint en e´e´n wedstrijd per week speelt, kan gebaat zijn met specifieke voedingsadviezen. Denk bijvoorbeeld aan de voeding voor, tijdens en na de wedstrijd. In het geval van sporten waarbij de precieze wedstrijdduur niet vooraf vaststaat, kan de voeding tijdens de wedstrijd bovendien een extra belangrijke en wellicht beslissende rol spelen (volleybal, tennis). Specifieke voedingsadviezen bij recreatiesport, uitgaande van bovenstaande definitie, kunnen dus zinvol zijn. 3

Specifieke voedingseisen

Bij de specifieke eisen voor de recreatiesport wordt een onderscheid gemaakt in verschillende sporttypen: duursport, krachtsport en spelsport. Er zijn ook tussenvormen mogelijk. 3.1 duursport Onder duursport verstaat men in het algemeen inspanningen van langere duur met een matige intensiteit of kortdurende inspanningen tussen de 2 en 10 minuten met een hogere intensiteit. Een fysiologisch kenmerk van duursport daarbij is dat hoe langer een inspanning duurt, hoe groter het aandeel van de ae¨robe energieomzetting (met zuurstof) is in de totale energievrijmaking in verhouding tot de anae¨robe energieomzetting (zonder zuurstof ). Voorbeelden van duursporten zijn: fietsen, (hard)lopen, wandelen, joggen, schaatsen, skeeleren, (inline–)skaten, zwemmen (>2 minuten), aquajogging, aerobics, langlaufen, skie¨n, etc. Gezien de aard en duur van de inspanning is de hoeveelheid verbruikte energie per inspanningsuur bij duuractiviteiten vrij hoog. De energie wordt vooral geleverd door glycogeen en vetzuren.

571

572

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.1.1 Voeding vo´o´r de inspanning (duursport) De koolhydraatverbranding levert een belangrijk aandeel in de totale energielevering. Er moet dus voldoende substraat aanwezig zijn. Normaal gesproken heeft het lichaam voldoende koolhydraten in de vorm van glycogeen in de spieren en in de lever om 1–1,5 uur vrij intensief te sporten. Hierbij zal het glycogeen in de spieren vooral als brandstof dienen, terwijl het leverglycogeen zal worden gebruikt om het bloedglucose op peil te houden. In de meeste gevallen zal er bij recreatiesporters voldoende glycogeen aanwezig zijn. Alleen als de dag voorafgaand aan de duurinspanning ook een inspanning van langere duur heeft plaatsgevonden, is het mogelijk dat de glycogeenvoorraad niet volledig is aangevuld (afhankelijk van de geconsumeerde voeding, zie paragraaf 3.1.3). Het is belangrijk om geruime tijd voor de inspanning een (uitgebreide) maaltijd te gebruiken. Is de tijd tussen maaltijd en inspanning te kort, dan kan dit klachten veroorzaken tijdens het sporten. In het algemeen voldoet het om ongeveer twee `a drie uur voor het sporten de laatste maaltijd te gebruiken. Tot een uur voor de inspanning kunnen nog wel versnaperingen als fruit of koek gegeten worden. 3.1.2 Voeding tijdens de inspanning (duursport) Het lichaam heeft dus voldoende glycogeenvoorraad om 1–1,5 uur vrij intensief sport te beoefenen. Alleen als de inspanning langer duurt dan deze 1,5 uur is het raadzaam om tijdens het sporten extra koolhydraten te gebruiken. Dit kan in de vorm van fruit, koek, brood, maar er kunnen ook koolhydraatrijke dranken gebruikt worden. Met name bij inspanningen met een hogere intensiteit (bijvoorbeeld wedstrijden) hebben dranken de voorkeur. Het heeft niet veel zin om meer dan 60– 70 gram koolhydraten per uur te gebruiken. Het lichaam heeft moeite om meer dan deze hoeveelheid direct voor de energielevering aan te wenden. Naast koolhydraten is het ook belangrijk dat tijdens de inspanning voldoende vocht en zout worden gebruikt. Vooral bij warme klimatologische omstandigheden is dit nodig en voor dit doel zijn zogenaamde dorstlessers verkrijgbaar. Dit zijn dranken die naast vocht een bepaalde hoeveelheid elektrolyten en koolhydraten bevatten om zo de verloren gegane hoeveelheden van deze voedingsstoffen weer aan te vullen. Als richtlijn kan men nemen dat (afhankelijk van het klimaat) ongeveer 500–1000 ml vocht per uur ingenomen dient te worden. Op extreem warme dagen kan dit meer zijn en op koudere dagen minder. Het lichaam neemt in het algemeen grotere hoeveelheden vocht per teug sneller op dan frequentere kleine teugen (van Loon, 1998). Sporters kunnen ook hun eigen energiedrank bereiden.

Voeding bij recreatieve sportbeoefening

Hierbij moet er wel op worden gelet dat niet meer dan 20% van de oplossing uit koolhydraten bestaat. Een sterkere oplossing kan maag– darmklachten veroorzaken. Het beste kan maltodextrine worden gekozen. Het natriumgehalte van een sportdrank dient tussen de 400 en 1200 mg per liter te zijn (Brouns, 1997). 3.1.3 Voeding na de inspanning (duursport) Na de inspanning is het voor iedere (prestatie)sporter, ongeacht het niveau belangrijk om de verloren hoeveelheid vocht, brandstoffen en elektrolyten weer aan te vullen. Het lichaam vult de eerste twee uur na de inspanning het meest efficie¨nt de glycogeenvoorraden weer aan. Dit betekent dat een sporter in deze periode het best zijn of haar maaltijd kan gebruiken. Topsporters gebruiken voor het aanvullen van de glycogeenvoorraad veelal producten met een zeer hoge koolhydraatdichtheid, vooral omdat bij hen in een korte tijd veel glycogeen aangevuld moet worden. Bij iemand die tweemaal per week sport, is deze noodzaak vaak niet aanwezig. Vandaar dat met een reguliere maaltijd kan worden volstaan. Echter, als de volgende dag weer een dergelijke inspanning op het programma staat, bijvoorbeeld een wedstrijd, is het aan te raden toch een koolhydraatrijke maaltijd na de duurinspanning te gebruiken, eventueel voorafgegaan door een koolhydraatrijke drank die direct na de inspanning wordt gebruikt. Men kan ervan uitgaan dat in de eerste twee uur na de inspanning ongeveer 100 gram koolhydraten ingenomen moet worden. Het heeft de voorkeur koolhydraten met een hoog glykemische index te gebruiken. De glykemische index is een relatieve maat voor het meten van het effect van verschillende soorten koolhydraten op het bloedglucosegehalte in vergelijking met pure glucose. Hoe hoger de glykemische index, des te sneller stijgt het bloedglucosegehalte. Voorbeelden van levensmiddelen met een hoge glykemische index zijn honing, cornflakes, rozijnen, rijst, brood, aardappel en banaan. Binnen 24 uur na de inspanning dient ongeveer 10 gram koolhydraten per kg lichaamsgewicht ingenomen te worden. Afhankelijk van de mate van glycogeenverbruik en de gebruikte voeding kan het 10–36 uur duren voordat het glycogeengehalte van de spieren weer op het niveau van voor de inspanning is (Jeukendrup, Brouns, 1997). Even belangrijk is het aanvullen van vocht na de inspanning. Het is moeilijk aan te geven hoeveel vocht nodig is, omdat dit per individu en per omstandigheid (klimaat) nogal verschilt. Het verschil in lichaamsgewicht voor en na de inspanning geeft een aardig beeld van het aantal ml dat aan vocht gebruikt dient te worden. Hierbij geldt ook dat ongeveer 150% van de hoeveelheid vocht die verloren is gegaan

573

574

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

moet worden aangevuld, omdat niet al het gesuppleerde vocht door het lichaam wordt vastgehouden. Dit is een vrij precieze methode om de hoeveelheid te bepalen die moet worden aangevuld. Veelal zullen in het bijzonder recreatiesporters ‘op gevoel’ hun vocht aanvullen. Voor het aanvullen van het vocht na de inspanning kunnen water en dorstlesser gebruikt worden. 3.1.4 Conclusies voor de praktijk (duursport) Zorg voor een royale koolhydraatinneming tussen de 55 en 60 energie%. De laatste maaltijd twee a` drie uur vo´o´r de inspanning gebruiken. Wanneer de inspanning langer dan 1,5 uur duurt dan 60–70 gram koolhydraten per uur nuttigen. Wanneer de inspanning langer dan een uur duurt 150–250 ml water of dorstlesser per kwartier gebruiken. Binnen twee uur na de inspanning ongeveer 100 gram koolhydraten nuttigen. Na de inspanning drinken: 150% van de hoeveelheid vocht die tijdens de inspanning verloren is gegaan. .

. .

.

.

.

3.2 krachtsport Voorbeelden van krachtsporten zijn: gewichtheffen, kogelstoten, touwtrekken, turnen, sprintnummers, karate, discuswerpen, speerwerpen, kogelslingeren, hoog– en verspringen, sprinten, zwemmen (

126

117

109

gering actief

151

146

135

126

matig actief

181

175

162

151

zeer actief

212

204

189

–

93

88

84

80

zeer gering actief

122

114

109

104

gering actief

140

132

126

120

matig actief

168

158

151

144

zeer actief

197

185

–

–

man basaalstofwisseling zeer gering actief

vrouw basaalstofwisseling

slaapt, acht uur zeer gering actief is, vier uur gering actief, twee uur matig actief en twee uur zeer actief. Onder zeer geringe activiteiten wordt verstaan lichte, zittende activiteiten als televisie kijken, eten en lezen. Onder geringe inspanning wordt verstaan lichte huishoudelijke werkzaamheden zoals afwassen, eten koken, schrijven, zich wassen, aankleden. Voorbeelden van matige inspanning zijn rustig fietsen, zwemmen, tuinieren en inspannende tot zware huishoudelijke bezigheden. Voorbeelden van grote inspanningen zijn intensief sporten, zwaardere beroepswerkzaamheden en zwaardere tuinarbeid. De basis–energiebehoefte voor zeer geringe actieve inspanning bedraagt 90 kg 6 131 kJ = 11.800 kJ (2800 kcal). Voor het basketballen is per training nodig: 90 kg 6 25,2 kJ 6 1,5uur = 3400 kJ (800 kcal). De energiebehoefte op trainingsdagen bedraagt: 11.800 kJ + 3400 kJ = 15.200 kJ (3600 kcal).

581

Voeding bij recreatieve sportbeoefening

Tabel 2

Bepaling energiebehoefte bij sport. Energiebesteding (in kJ en kcal) per kilogram lichaamsgewicht per uur op basis van een ruststofwisseling van 1 kcal per kg lichaamsgewicht per uur (Ainsworth e.a., 1993).

type sport

specificatie

aerobics

badminton

basketbal

bergbeklimmen

kJ

kcal

wateraerobics

16,8

4,0

aerobics, ballet of modern

25,2

6,0

aerobics, gemiddeld

25,2

6,0

aerobics, low impact

21,0

5,0

aerobics, high impact

29,4

7,0

competitie

29,4

7,0

recreatief

18,9

4,5

training

25,2

6,0

wedstrijd

33,6

8,0

shooting baskets

18,9

4,5

stijgen

46,2

11,0

dalen

33,6

8,0

10,5

2,5

wedstrijd

50,4

12,0

sparren

37,8

9,0

12,6

3,0

licht

18,9

4,5

zwaar

33,6

8,0

gemiddeld

33,6

8,0

21,0

5,0

32 km/uur

67,2

16,0

50 watt, zeer licht

12,6

3,0

100 watt, licht

23,1

5,5

biljarten boksen

bowlen calenetics

circuittraining cricket fietsen

fietsergometrie

582

type sport

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

kJ

kcal

150 watt, matig

29,4

7,0

200 watt, zwaar

44,1

10,5

250 watt, zeer zwaar

52,5

12,5

licht

12,6

3,0

zwaar

25,2

6,0

33,6

8,0

8,0 km/uur

33,6

8,0

8,3 km/uur

37,8

9,0

9,6 km/uur

42

10,0

10,7 km/uur

46,2

11,0

11,2 km/uur

48,3

11,5

12,0 km/uur

52,5

12,5

12,8 km/uur

56,7

13,5

13,8 km/uur

58,8

14,0

14,4 km/uur

63

15,0

16,0 km/uur

67,2

16,0

17,4 km/uur

75,6

18,0

veld

33,6

8,0

ijs

33,6

8,0

3,2–6,2 km/uur

12,6

3,0

6,2–9,4 km/uur

29,4

7,0

>9,4 km/uur

50,4

12,0

motorcross

16,8

4,0

power–lifting

25,6

6,0

rugby

42,0

10,0

29,4

7,0

4,0 km/uur

29,4

7,0

6,4–7,9 km/uur

33,6

8,0

8,0–12,7 km/uur

37,8

9,0

>12,9 km/uur

58,8

14,0

gewichtheffen

specificatie

handbal hardlopen

hockey

kanoe¨n/roeien

skie¨n

algemeen cross-country:

583

Voeding bij recreatieve sportbeoefening

type sport

kJ

kcal

snorkelen

21,0

5,0

squash

50,4

12,0

surfen

12,6

3,0

tafeltennis

16,8

4,0

enkel

33,6

8,0

dubbel

25,2

6,0

tennis

trampoline–springen

specificatie

14,7

vechtsporten volleybal

voetbal

wandelen

42,0

10,0

competitie

16,8

4,0

training

12,6

3,0

strand

33,6

8,0

wedstrijd

42,0

10,0

recreatief

29,4

7,0

18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10 procent in de laatste zes maanden of meer dan 5 procent in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een body mass index (BMI = gewicht : lengte2) van minder dan 18,5. Ouderen boven de 65 jaar zijn ondervoed wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10 procent in de laatste zes maanden of meer dan 5 procent in de laatste maand en/of als de BMI minder is dan 20. Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van de patie¨nt. Het energiemetabolisme verandert ten gevolge van ziekte, waardoor het lichaam inefficie¨nt gebruikmaakt van energiebronnen. Ook breekt het lichaam bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor vooral de eiwitbehoefte toeneemt. Ondervoeding leidt onder meer tot een langzamer herstel, meer en ernstiger complicaties en een verminderde spiermassa met als gevolg

805

806

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 1 Prevalentie ondervoeding 2004-2009 (bron: LPZ-rapport 2009). AlgZ = algemene ziekenhuizen (acute sector), WZW = wonen-zorg-welzijn (chronische sector), TZ = thuiszorgorganisaties

een afname van de algehele conditie en een afgenomen hart- en longcapa-citeit. Ondervoeding vermindert de immunologische afweer, zorgt voor een slechtere wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit (Elia e.a., 2005; Stratton e.a., 2003; Correia & Waitzberg, 2003; Naber, 2004; Pichard e.a., 2004; Green, 1999). De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg, wat toename van de ziekenhuiskosten met zich brengt (Stratton e.a., 2003; Pichard e.a., 2004; Green, 1999; Tucker & Miguel, 1996; Chima e.a., 1997; Elia & Stratton, 2005). (Meer informatie over ondervoeding en risicogroepen voor ondervoeding is te vinden in het hoofdstuk Voedingsleer VIIIa.) Door te screenen op ondervoeding in ziekenhuizen verbetert de herkenning van ondervoeding van 50 naar 80 procent en wordt de behandeling eerder gestart (Kruizenga e.a., 2005a; Kruizenga e.a., 2005b). Voor de andere zorgsectoren zijn hierover nog geen getallen beschikbaar. Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding leidt tot verbetering van de voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, eventuele gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en afname van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. In diverse studies naar de effecten van screenen en het vroeg behandelen van ondervoeding wordt een afname van de mortaliteit en complicaties zoals sepsis, decubitus en pneumonie, een verbeterde wondgenezing, een toename van de kwaliteit van leven, een sneller herstel en een verbeterde immunologische afweer geconstateerd (Elia e.a., 2005; O’Flynn e.a., 2005; Stratton, 2005). Een onderzoek naar vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de Verenigde Staten laat een afname van de opnameduur en de ziekenhuiskosten zien (Tucker & Miguel, 1996). Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis blijkt kosteneffectief (Kruizenga e.a., 2005a; Stratton, 2005; Rypkema e.a., 2003). Kortom, voorkomen en behandelen van ondervoeding leidt tot afname van de zorgcomplexiteit en tot afname van de zorgbehoefte. 4

Screening op ondervoeding in de verschillende zorgsectoren

Een eerste stap om ondervoeding aan te pakken is de hoogrisicogroepen te screenen op ondervoeding en zo nodig een behandelplan op te stellen. De afgelopen jaren zijn verschillende screeningsinstrumenten ontwikkeld voor de verschillende sectoren van de zorg. De SGA (Subjectal Global Assessment) is bruikbaar voor alle patie¨ntencategoriee¨n. De SGA is geen snel en eenvoudig screeningsinstrument maar een geaccepteerde methode voor diagnostiek rond ondervoeding. Voor ouderen zijn de MNA en de MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – Short Form) bruikbaar. Bij gebruik van de definitie van ondervoeding zoals hiervoor beschreven categoriseert dit instrument meer personen als ondervoed. Aangezien de variabelen van de MNA relevant en algemeen geaccepteerd zijn als risicofactoren van ondervoeding, is het instrument bruikbaar voor vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. 4.1 screenen in het ziekenhuis: snaq en must Voor screening van volwassen patie¨nten (> 18 jaar) in het ziekenhuis zijn verschillende screeningsinstrumenten beschikbaar. Het in de Nederlandse ziekenhuizen meestgebruikte screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) (Kruizenga e.a., 2005b). De SNAQ is een valide, snel en eenvoudig screeningsinstrument; met behulp van drie vragen is vast te stellen of er sprake is van ondervoeding (zie figuur 2).

807

808

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 2 SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire).

Een meer diagnostisch screeningsinstrument is de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool, zie www.bapen.org.uk). Dit screeningsinstrument bestaat uit drie stappen waarmee de BMI en het percentage gewichtsverlies berekend wordt en de patie¨nt een ziektefactor wordt toegekend.

MUST Stap 1: bereken de BMI De BMI geeft inzicht in het lichaamsgewicht ten opzichte van lengte. Stap 2: beoordeel het gewichtsverloop Ongewenst verliesgewicht in de laatste drie tot zes maanden duidt op een verslechterde voedingstoestand. Stap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn Door ziekte kan de voedingsinname verlaagd zijn, waardoor er een risico bestaat op ondervoeding.

Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking.

809

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

BMI

score

> 20

0

18,5-20

1

< 18,5

2

gewichtsverlies

score

10%

2

overige factoren

score

Is de patie¨nt ernstig ziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname

2

– Bij een SNAQ-score van 0 of 1 punt of een MUST-score van 0 punten is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. Globale monitoring van de voedselinname en e´e´n keer per week wegen zijn aangewezen. – Bij een SNAQ-score van 2 punten of een MUST-score van 1 punt is sprake van matige ondervoeding. De patie¨nt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen aangeboden. Globale monitoring van de voedselinname en e´e´n keer per week wegen zijn aangewezen. – Bij een SNAQ-score van 3 punten of meer, of een MUST-score van 2 punten of meer is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen 24 uur na opname schakelt de verpleegkundige de die¨tist in en binnen 48 uur zet de die¨tist een op de behoefte van de patie¨nt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding in. De die¨tist evalueert de behandeling op dag vijf van de opname. 4.2 screenen op de polikliniek: snaq + bmi Voor de polikliniek wordt aangeraden gebruik te maken van de combinatie van SNAQ en BMI. Uit nog niet gepubliceerd onderzoek is gebleken dat deze combinatie het meest valide is voor deze patie¨n-

810

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

tengroep. Voor BMI kunnen de volgende afkappunten worden gehanteerd. – Patie¨nten < 65 jaar: BMI < 18,5: 3 punten; BMI 18,5-20: 2 punten. – Patie¨nten > 65 jaar: BMI < 20: 3 punten; BMI 20-22: 2 punten. Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking. – Bij een SNAQ-score van 0 of 1 punt is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. – Bij een SNAQ-score van 2 punten is sprake van matige ondervoeding. De patie¨nt krijgt uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen. – Bij een SNAQ-score van 3 is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen e´e´n werkdag na screening schakelt de arts of verpleegkundige de die¨tist in en binnen drie werkdagen zet de die¨tist een op de behoefte van de patie¨nt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding in. Afhankelijk van de snelheid waarmee de patie¨nt in een betere voedings-toestand dient te verkeren, evalueert de die¨tist de behandeling binnen vijf tot tien werkdagen. 4.3

screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen: snaq r c Voor screening op ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQRC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) (Kruizenga e.a., 2010) beschikbaar. Dit screeningsinstrument werkt met een zogenoemde stoplichtscore, dat wil zeggen dat met behulp van drie vragen en het meten van de BMI bepaald wordt of een clie¨nt ernstig ondervoed (rood) of matig ondervoed (oranje) is. Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking. – Bij een SNAQRC-score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. Ee´n keer per maand of kwartaal wegen is wel aangewezen. – Bij een SNAQRC-score ‘oranje’ is sprake van matige ondervoeding. De patie¨nt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussen-

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

Figuur 3 SNAQRC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care).

tijdse verstrekkingen aangeboden. Globale monitoring van de voedselinname en e´e´n keer per maand wegen zijn aangewezen. – Bij een SNAQRC-score ‘rood’ is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen drie werkdagen na screening schakelt de arts of verpleegkundige de die¨tist in en binnen acht werkdagen zet de die¨tist een op de behoefte van de patie¨nt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding in. De die¨tist evalueert de behandeling vijf dagen na de start van de behandeling. 4.4

screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg: snaq 6 5 + Risicogroepen in de huisartspraktijk zijn patie¨nten met COPD, hartfalen, depressie, dementie, inflammatoire darmaandoeningen, reumatoı¨de artritis en decubitus. Verder behoren tot de risicogroepen mensen die ouder zijn dan 80 jaar, die vereenzamen, die een slecht gebit hebben, die herstellen van een fractuur, die oncologische aandoeningen hebben, die veel medicijnen gebruiken en mensen rondom een ziekenhuisopname. Bij de groep patie¨nten met chronische aandoeningen kan herkenning van ondervoeding opgenomen worden in de reguliere behandeling. Bij de andere risicogroepen dient de huisarts alert te zijn wanneer deze patie¨nten een beroep doen op huisartszorg. Alle clie¨nten die een vorm van thuiszorg krijgen, behoren tot de risicogroep. Screenen op ondervoeding dient opgenomen te worden in de verpleegkundige anamnese bij de intake door de wijkverpleegkundige.

811

812

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan ondervoeding bij ouderen (> 65 jaar) gesignaleerd worden met behulp van de SNAQ65++ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+) (Wijnhoven e.a., in voorbereiding) en bij volwassenen (18-65 jaar) met behulp van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies (zie figuur 4a en figuur 4b). De SNAQ65+ is ontwikkeld voor de groep ouderen die thuis woont en eventueel gebruikmaakt van de thuiszorg. Het instrument is snel en eenvoudig te gebruiken. In plaats van het berekenen van BMI is gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit met name bij clie¨nten thuis makkelijker en betrouwbaarder uit te voeren is. Bovendien blijkt dat bij ouderen de bovenarmomtrek meer gerelateerd is aan mortaliteit dan BMI. De uitsplitsing in de rapportage naar matige en ernstige ondervoeding is van belang voor het uitvoeren van het multidisciplinaire behandelplan.

Figuur 4a SNAQ65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+). De rechterkolom is rood, die in het midden oranje en de linker is groen.

Wanneer de eerste vraag een ‘rode score’ geeft (ondervoed), dan hoeven de vervolgvragen niet te worden gesteld. Dit geldt ook voor de tweede vraag: als de bovenarmomtrek < 25 cm is, dan kan direct worden overgegaan naar stap 4: het behandelbeleid. Daarmee is de SNAQ65++ een snel en eenvoudig instrument om af te nemen. Het instrument bevat bovendien een aantal alternatieve vragen voor het geval clie¨nten niet weten of ze zijn afgevallen. Ook de vraag over eetlust en functionaliteit zijn uitgewerkt in het instrument.

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

Figuur 4b Gewicht en gewichtsverlies65- voor de eerstelijnszorg en thuiszorg. Ook hier is de rechterkolom rood, die in het midden oranje en de linker groen.

Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking. – Bij de score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. – Bij de score ‘oranje’ is sprake van risico op ondervoeding. De clie¨nt krijgt uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen. – Bij de score ‘rood’ is sprake van ondervoeding. Binnen e´e´n werkdag na screening schakelt de arts of verpleegkundige de die¨tist in en binnen twee werkdagen nadat de clie¨nt is aangemeld bij de die¨tist, neemt de die¨tist telefonisch contact op. De die¨tist bepaalt de voedingstoestand, geeft een uitleg over de behandeling en een eerste globaal advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch consult vindt een eerst consult plaats waarin de die¨tist een op de behoefte van de patie¨nt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding adviseert. Evaluatie van de behandeling vindt binnen twee tot tien werkdagen plaats. De die¨tist maakt gebruik van de principes van motivational interviewing.

813

814

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

5

Behandeling van ondervoeding

5.1 behandelplan Alle ondervoede patie¨nten zijn onder behandeling bij een arts en die¨tist. De die¨tist beoordeelt behalve de inname van eiwit en energie ook die van micronutrie¨nten. Het behandelend team streeft ernaar om in zo kort mogelijke tijd de voedingsinname van de patie¨nt op 100 procent van de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte te krijgen. Er zijn onvoldoende goed opgezette studies om concrete adviezen te geven voor wanneer en hoe de patie¨nt met (risico op) ondervoeding moet worden gevoed (NICE, 2009). De Council of Europe Alliance heeft aanbevelingen gepubliceerd die bij moeten dragen aan het ontwikkelen van voedingsrichtlijnen voor (ziekenhuis)patie¨nten (Hairon, 2007). Een adequate voedingsbehandeling houdt in dat: – de ziekenhuispatie¨nt, een bewoner van een verpleeg- of verzorgingshuis en een clie¨nt in de eerstelijnszorg en thuiszorg wordt gescreend op ondervoeding; – een professional door middel van nutritional assessment de ernst van de ondervoeding vaststelt; – binnen twee tot vier dagen na vaststelling van matige of ernstige ondervoeding een voedingsbehandelplan wordt ingezet; – het behandelplan wat betreft eiwit en energie wordt gee¨valueerd. 5.2 eiwit- en energiebehoefte In de behandeling van ondervoede patie¨nten dient nadruk te worden gelegd op een adequate inname van eiwit en energie. De eiwitbehoefte is verhoogd en om ervoor te zorgen dat er geen spiermassa wordt afgebroken, is het belangrijk om voldoende energie en eiwit te geven. Door ziekte verandert ook het energiemetabolisme waardoor het lichaam inefficie¨nt gebruikmaakt van energiebronnen en er in verhouding meer spiermassa afgebroken wordt bij een tekort aan energie uit de voeding (Sauerwein & Strack van Schijndel, 2007; Weijs e.a., 2008a). Vanuit de perioperatieve voedingsrichtlijn2 en een werkgroep die de prestatie-indicator ‘behandeling ondervoeding voor volwassenen’ 2 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (www.cbo.nl) heeft in 2008 de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid uitgegeven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering met betrekking tot de voeding van patie¨nten die een operatieve ingreep moeten ondergaan en bestemd voor alle zorgverleners die bij de behandeling van chirurgische patie¨nten zijn betrokken.

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

heeft voorbereid, is er consensus over een eiwitbehoefte van 1,2-1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht (met een maximumlichaamsgewicht voor patie¨nten met overgewicht bij een BMI van 27) en de minimale energiebehoefte, berekend volgens de formule van Harris en Benedict (Roza & Shizgal, 1984) plus 30 procent (Sauerwein & Strack van Schijndel, 2007; Weijs e.a., 2008a). In geval van overgewicht of ondergewicht hoeft het gewicht in deze formule niet te worden teruggerekend naar een gezonde BMI (Weijs e.a., 2008b). Studies hebben aangetoond dat de eiwit- en energie-inname van ondervoede patie¨nten in ziekenhuizen achterblijft bij de eiwit- en energiebehoefte. Patie¨nten aten gemiddeld de helft van de hoeveelheid die nodig was (Delmi e.a., 1990; Dupertuis e.a., 2003). In de thuissituatie is de behoefte aan energie ook afhankelijk van de doelstelling van de behandeling: handhaving of verbetering van de voedingstoestand. In de regeling voor vergoeding van voeding voor medisch gebruik is (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding een van de indicaties. Patie¨nten die voor een optimale behandeling van hun ziekte zijn aangewezen op dieetpreparaten hebben, op basis van wettelijke indicaties waaronder (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding, aanspraak op vergoeding van deze specifieke producten. Deze regeling is van belang voor bijvoorbeeld patie¨nten die in het ziekenhuis gebruik hebben gemaakt van medische voeding en die dit thuis of in het verzorgingshuis dienen te continueren. Nadat de die¨tist de eiwit- en energiebehoefte van de ondervoede patie¨nt heeft vastgesteld, berekent ze aan de hand van de anamnese de voedings-inname van de patie¨nt. Op basis hiervan wordt een behandelplan opgesteld dat multidisciplinair wordt afgestemd. De die¨tist gaat in overleg met de patie¨nt en/of zijn familie en verzorgers na of met wijziging van het normale voedingspatroon de vastgestelde eiwiten energiebehoefte gehaald kan worden (zie tabel 1). – Bij 100 procent inname van de vastgestelde behoefte wordt de eiwiten energierijke voeding gecontinueerd. Monitoring van de inname blijft gewenst. – Bij inname van 75 tot 100 procent van de vastgestelde behoefte bestaat het behandelplan uit eiwit- en energierijke voeding in de vorm van verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel drinkvoeding. Binnen zeven tot tien dagen wordt de behandeling geevalueerd en zo nodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van de behandeling blijft monitoring van de inname gewenst.

815

816

Tabel 1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Behandelplan ondervoede patie¨nten

inname vs. behoefte

voedingsinterventie door die¨tist

evaluatie en actie ziekenhuis

evaluatie en actie verpleeghuis

evaluatie en actie eerstelijnszorg

100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

globale monitoring (weegbeleid)

globale monitoring (weegbeleid)

patie¨nt houdt inname en gewicht bij, evaluatie (telefonisch) binnen 10 werkdagen

75-100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

evaluatie binnen 48 uur; continueren of aanvullen met drinkvoeding

evaluatie binnen 10 werkdagen; continueren of aanvullen met drinkvoeding

evaluatie binnen 10 werkdagen; continueren of aanvullen met drinkvoeding

50-75% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding, aangevuld met drinkvoeding en/ of sondevoeding

evaluatie binnen 48 uur; continueren of overgaan op sondevoeding

evaluatie binnen 5 werkdagen; continueren of overgaan op sondevoeding

evaluatie binnen 5 werkdagen; continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding, aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding

evaluatie binnen 48 uur; continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk

evaluatie binnen 2 werkdagen; continueren of orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk

evaluatie binnen 2 werkdagen; continueren of overgaan op volledige sondevoeding of orale voeding (drinkvoeding)

– Bij inname van 50 tot 75 procent van de vastgestelde behoefte wordt er drink- en/of sondevoeding geadviseerd naast eiwit- en energierijke voeding. Binnen vier tot zeven dagen wordt de behandeling gee¨va-lueerd en zo nodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van de behandeling blijft monitoring van de inname gewenst. – Ligt de inname lager dan 50 procent van de behoefte, dan is volledige sondevoeding aangewezen, aangevuld met wat per os mogelijk is. Binnen twee tot vier dagen wordt de behandeling gee¨valueerd en zonodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van de behandeling blijft monitoring van de inname gewenst. Indien blijkt dat de vastgestelde behoefte ook met het behandelplan niet is gehaald, wordt een nieuw behandelplan afgesproken volgens het schema. De evaluatie vindt altijd plaats binnen 48 uur nadat de behandeling is gestart. (Meer informatie over voedingstherapie met

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

drink-, sonde- of parenterale voeding is te vinden in het hoofdstuk Dieetleer VIa.) 5.3 transmurale overdracht De ligduur van patie¨nten in het ziekenhuis neemt steeds verder af. Dit betekent dat de mate waarin de voedingstoestand van patie¨nten kan verbeteren, beperkt is. Om deze reden is de overdracht ten behoeve van het nazorgtraject van belang. Ook nu er steeds meer in andere sectoren gescreend wordt op ondervoeding, is de overdracht naar andere sectoren steeds vanzelfsprekender. In de overdracht dient aandacht te worden besteed aan een aantal zaken (zie kader).

Aandachtspunten overdracht Diagnose Bevindingen t.a.v. de voedingstoestand: –huidig gewicht, gebruikelijk gewicht, lengte; –gewichtsverloop (1 en 6 maanden); –BMI/bovenarmomtrek; –uitslag van de screening; –conclusie: ernstig of matig (risico) of niet ondervoed. Bevindingen t.a.v. de inname versus de behoefte: –inname en behoefte aan eiwit en energie; –inname en behoefte overige (micro)nutrie¨nten; –probleemdefinitie; –oorzaken verminderde eetlust en/of verhoogde behoefte. Doelstelling behandeling: –korte termijn; –lange termijn. Behandelplan: –advies voor medische voeding; –andere interventies voor bijvoorbeeld pijnbestrijding en aanpak van misselijkheid; –voorstel voor follow-up en evaluatie van de behandeling.

6

Implementatie in de praktijk

Hoewel de die¨tist expert is op het gebied van ondervoeding, vraagt ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg een multidisciplinaire aanpak. Het advies is te zorgen voor een team waarin de

817

818

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

belangrijkste disciplines zijn vertegenwoordigd. In ieder geval dienen een verpleegkundige, een arts en een die¨tist deel uit te maken van het team, afhankelijk van de sector kunnen daar andere vertegenwoordigers aan toegevoegd worden. In instellingen valt bijvoorbeeld te denken aan een voedingsassistente en een manager. De eerste taak van het multidisciplinair team is agendering van het onderwerp. Cijfers over prevalentie van ondervoeding, evenals kennis over de gevolgen van ondervoeding voor (behandeling van) de ondervoede patie¨nt dragen hieraan bij. Ook prestatie-indicatoren over herkenning en behandeling van ondervoeding zetten het onderwerp op de agenda. Het multidisciplinaire team zal eerst een visie (wat willen we bereiken) en een strategie (hoe gaan we dat aanpakken) ontwikkelen. Op de website van de Stuurgroep Ondervoeding (www.stuurgroepondervoeding.nl) is hierover zinvolle informatie te vinden. Een checklist met onderwerpen waaraan in de voorbereiding aandacht moet worden besteed is voor alle sectoren beschikbaar. Ook dient aandacht te worden besteed aan de randvoorwaarden: zijn bijvoorbeeld alle middelen voorhanden en beschikken professionals over de juiste kennis en vaardigheden of is eerst scholing nodig? In de meeste sectoren in de zorg wordt niet alleen vroege herkenning en behandeling van ondervoeding aangepakt, maar spelen veel meer thema’s. Het is zinvol om te onderzoeken wat er nog meer gaande is, zodat daarbij eventueel aangehaakt kan worden. Als men bijvoorbeeld ook bezig is met delier en vallen, dan sluit de aanpak van ondervoeding daarbij naadloos aan. Voor risicogroepen geldt hetzelfde: in de eerstelijnszorg is veel aandacht voor COPD, wat een risico is voor een slechte voedingstoestand. Ondervoeding is dan niet het volgende project, maar hoort bij de toenemende aandacht voor bijvoorbeeld de kwetsbare oudere. Communicatie over ondervoeding en de aanpak ervan draagt ook bij aan agendering en kennisvermeerdering. Veel instellingen kiezen voor een aansprekend motto om de herkenbaarheid te vergroten bij het gebruik van verschillende media. Het is aan te bevelen om niet te kiezen voor e´e´n vorm, maar gebruik te maken van allerlei middelen: van nieuwsbrief tot poster, van gadget tot scholing en van het bespreken op het teamoverleg tot het (visueel) presenteren van resultaten en het vieren van successen. In figuur 5 is weergegeven wat het effect van verschillende media is: hoe meer interactie er tussen deelnemers is, des te groter de kans op uiteindelijke gedragsverandering.

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

Figuur 5 Effectiviteit van verschillende media (Knibbe & Knibbe, 2006).

Het multidisciplinair team is ook verantwoordelijk voor de voortgang van de implementatie. De teamleden treden op als experts op het gebied van ondervoeding, maar zorgen ook voor het monitoren en terugkoppelen van de resultaten. Zo nodig spreken zij collega"s aan en fungeren als voorbeeld voor anderen. Tot slot is het van belang om te zorgen voor verankering van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de normale werkwijze. De borgingsfase begint bij de start van de invoering van de verandering. Alles moet in het werk worden gesteld om uiteindelijk te komen tot verbeteringen die tot de nieuwe norm verheven worden. Leidinggevenden spelen hierbij een cruciale rol. Ze hebben verschillende mogelijkheden om veranderingen te bewerkstelligen. Het is van belang dat, zo nodig per doelgroep, wordt bepaald welke strategie het best te gebruiken is. Een strategie geeft namelijk richting aan de keuze van de middelen. De strategiee¨n zijn: – facilitering: het bieden van ondersteuning aan professionals die al tot invoering bereid zijn; – educatie: het aanbieden van informatie en het bieden van een rationele basis voor de beslissing om van werkwijze te veranderen; – overtuiging: het krachtig naar voren brengen van een bepaalde mening, het uitoefenen van druk en het belonen van het gewenste gedrag; – dwang: het bewerkstelligen van veranderingen via regels en sancties van buitenaf.

819

820

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

De keuze van de strategie hangt samen met de bereidheid tot verandering van de doelgroep. In het algemeen zijn educatieve en faciliterende strategiee¨n meer op hun plaats als een doelgroep gemotiveerd is voor de verandering. Naarmate de houding van de doelgroep afhoudender is, zijn overtuigender benaderingen en enige dwang nodig. 7

Aanbevelingen

In het project Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen is onderzocht welke succesfactoren bijdragen aan het realiseren van de doelstellingen. Tevens is een aantal aandachtspunten genoemd. Deze factoren zijn meestal ook van toepassing in andere sectoren. Succesfactoren bleken het (elektronisch) digitaal verpleegkundig dossier, protocollaire verwijzing, heldere multidisciplinaire taakverdeling, aandacht voor kennisoverdracht, geschoolde voedingsassistenten en een optimaal assortiment maaltijden en tussentijdse verstrekkingen. Aandachtspunten zijn de logistiek van screenen, verwijzen en behandelen; het missen van maaltijden en tussentijdse verstrekkingen ten gevolge van onderzoeken, operaties en dergelijke waardoor de inname achterblijft bij de behoefte (de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (CBO, 2007) kan hierbij behulpzaam zijn); het behandelplan bij een slechte eetlust en misselijkheid; het tijdig starten met sondevoeding en ten slotte het kennisniveau van de betrokkenen. Achtergrondinformatie Op de website www.stuurgroepondervoeding.nl is meer te lezen over de verschillende projecten om vroege herkenning en behandeling van ondervoeding te implementeren in de ziekenhuizen, de verpleeg- en verzorgingshuizen en in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Op deze site zijn ook de tools die nodig zijn voor implementatie te vinden. Referenties Chima CS, Barco K, Dewitt ML, Maeda M, Teran JC, Mullen KD. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. J Am Diet Assoc 1997; 97: 975-978. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22: 235-239. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supple-

Screenen op ondervoeding bij volwassenen

mentation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335: 1013-1016. Dupertuis YM, Kossovsky MP, Kyle UG, Raguso CA, Genton L, Pichard C. Food intake in 1707 hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003; 22: 115-123. Elia M, Stratton RJ. The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic considerations for the use of ONS in adults. Health economic report on malnutrition in the UK. BAPEN, 2005. (ISBN 1899467017) Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition. Clin Nutr 2005; 24: 867-885. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999; 18: 3-28. Hairon N. Guidance on improving the nutrition of hospital patients. Nursing Times 2007; 103: 23-24. Halfens RJG, Meijers JMM, Neyens JCL, Schols JMGA. Rapportage Resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009. Maastricht, 2009. Knibbe NE, Knibbe JJ. De nieuwe geheimen van implementeren. Resultaten van het ZonMwprogramma Thuiszorgtechnologie. Barneveld-Bennekom: LOCOmotion, 2006. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, Bokhorst MA van, e.a. Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 2003; 22: 147-152. Kruizenga HM, Tulder MW van, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Bokhorst-de van der Schueren MA van. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005a; 82: 1082-1089. Kruizenga HM, Seidell JC, Vet HCW de, Wierdsma NJ, Bokhorst-de van der Schueren MAE van. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: The Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005b; 24: 7582. Kruizenga HM, Vet HCW de, Marissing CME van, e.a. The SNAQRC, an easy traffic light system as a first step in the recognition of undernutrition in residential care. J Nutr Health Aging 2010; 14 (2): 83-89. Naber TH. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J Clin Nutr 2004; 79: 527-528. NICE, National Collaborating Centre for Acute Care. Nutritional support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. 2009. www.nice.org.uk/CG032fullguide. O"Flynn J, Peake H, Hickson M, Foster D, Frost G. The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: results from three consecutive cross-sectional studies. Clin Nutr 2005; 24: 1078-1088. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004; 79: 613-618. Rypkema G, Adang E, Naber THJ, e.a. Cost effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health Aging 2003; 2: 122-127. Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr 1984; 40 (1): 168-182. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on perioperative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr 2007; 26: 154-158.

821

822

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Stratton RJ. Elucidating effective ways to identify and treat malnutrition. Proc Nutr Soc 2005; 64: 305-311. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment (pp. 1-34). Cambridge: CABI Publishing, 2003. Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutrition Reviews 1996; 54: 111-121. Weijs PJ, Kruizenga HM, Dijk AE van, e.a. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008a; 27: 150-157. Weijs PJM, Hesseling MG, Bast D, Bavel-Verreijen AM van. Development and crossvalidation of resting energy expenditure prediction equation for overweight and obese adults (p. 261). Clinical Nutrition Supplements 2008b; 3: 141 (abstr). Wijnhoven HA, Schilp J, Kruizenga HM, e.a. Development and validation of an instrument for assessing undernutrition in community-dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65++). In voorbereiding.

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt (augustus 2012)

Samenvatting » Ondervoeding is een veelvoorkomend probleem bij kwetsbare ouderen. Ten minste e´e´n op de drie geriatrische patie¨nten kan als ondervoed worden beschouwd. » Ondervoeding staat bij deze groep zelden op zichzelf. Bij ondervoeding zijn er vrijwel altijd ook problemen in het somatische, psychische, functionele en/of sociale domein. De aanpak van ondervoeding is dan ook altijd multifactorieel, gericht op enerzijds de behandeling van het onderliggende probleem, anderzijds de behandeling van de ondervoeding. » Dit hoofdstuk beschrijft de verschillende stappen in de herkenning en behandeling van ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt: werkdefinitie, screening en assessment, behandeling van ondervoeding en de onderliggende oorzaken, rol van de die¨tist en transmurale samenwerking. » De inhoud van dit hoofdstuk is tot stand gekomen door middel van consensus van een panel van klinisch geriaters en gebaseerd op de best beschikbare wetenschappelijke bewijsvoering in combinatie met ervaringen en best practices. Dr. D.Z.B. van Asselt en Dr. M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren Dr. D.Z.B. van Asselt, klinisch geriater en opleider Centrum Geriatrie, Medisch Centrum Leeuwarden Dr. M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, onderzoeks- coo¨rdinator die¨tetiek en voedingswetenschappen, VU medisch centrum Amsterdam, consultant Wetenschap en Voeding, Haarlem 1

Inleiding

Ondervoeding is een belangrijke bedreiging van de zelfredzaamheid en de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen. Daarmee zou on-

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_36, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

824

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

dervoeding als vanzelfsprekend een belangrijk aandachtspunt moeten zijn binnen de geriatrische praktijk. Het voorko´men dat de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen verloren gaan, dan wel te bewerkstelligen dat deze zo veel mogelijk herwonnen worden, zijn immers de belangrijkste doelen van de behandeling. Ondanks de groeiende aandacht voor ondervoeding, wordt dit probleem vaak niet onderkend, laat staan adequaat behandeld. Uit onderzoek blijkt dat vroege herkenning en adequate behandeling van ondervoeding complicaties kan voorkomen, het herstel kan bevorderen en hierdoor een belangrijke bijdrage kan leveren aan de strijd tegen de achteruitgang van de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen. Goede geriatrische zorg zal daarom o´o´k moeten bestaan uit preventie, vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. De inhoud van dit hoofdstuk is gebaseerd op consensus van een panel van geriaters met speciale interesse in ondervoeding. Deze consensus is bereikt door middel van een Delphi consensusstudie, een beproefde methode om consensus te bereiken daar waar de stand van de wetenschap nog relatief beperkt is (Jones & Hunter, 1995). De consensus is bereikt op basis van de best aanwezige wetenschappelijke bewijsvoering, in combinatie met best evidence. Deze werkwijze sluit nauw aan bij het recente advies van de Gezondheidsraad, waarin wordt geformuleerd dat de aanpak van ondervoeding bij ouderen gebaseerd moet worden op het oordeel van deskundigen uit de beroepsgroepen, daar waar de stand van de wetenschap tekortschiet (Gezondheidsraad, 2011). De consensus is eind 2010 verschenen als de Leidraad Ondervoeding bij de Geriatrische Patie¨nt. Dit hoofdstuk heeft net als de consensus betrekking op de geriatrische patie¨nt in het ziekenhuis. De geriatrische patie¨nt, ook wel de kwestbare oudere patie¨nt genoemd, kenmerkt zich door een hoge leeftijd in combinatie met meerdere lichamelijke, psychische, functionele en sociale problemen. Informatie over de voedingsbehoefte en -consumptie van ouderen leest u in het hoofdstuk van De Groot e.a., Voeding van de oudere mens (Voe Ig). 2

Prevalentie

De prevalentie van ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt is afhankelijk van de gehanteerde definitie van ondervoeding en de aard van de onderzochte populatie. De cijfers voor ondervoeding bij geriatrische

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

patie¨nten in Nederland zijn beperkt en lopen uiteen van 30 tot 60 procent (Rypkema e.a., 2003; Meijers e.a., 2009). In het buitenland liggen de prevalentiecijfers voor ondervoeding bij ouderen in het ziekenhuis tussen de 20 en 40 procent (Guigoz, 2006; Kaiser e.a., 2010). Op een polikliniek geriatrie varieert het percentage ouderen met ondervoeding tussen de 16 en 35 procent, afhankelijk van de gebruikte criteria voor ondervoeding (Schilp e.a., 2011). Onder Nederlandse ouderen die thuiszorg kregen, is de prevalentie van ondervoeding 14% (Meijers e.a., 2009). In het buitenland is de prevalentie van ondervoeding onder ouderen in de samenleving 6 procent (Kaiser e.a., 2010). 3

Oorzaken

De belangrijkste oorzaak van ondervoeding, ook bij ouderen, is ziekte. Als de leeftijd toeneemt, is er vaak ook een toename van de ziektelast. Dat wil zeggen: het aantal chronische en acute ziekten neemt toe. Onder invloed van ziekten kan een acute of chronische disbalans ontstaan tussen inname en behoefte aan voedingsstoffen. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een absolute toename van de energiebehoefte als gevolg van ziekte. De acute of chronische disbalans tussen inname en behoefte kan enerzijds ontstaan in een situatie waarin er onvoldoende voedsel aanwezig is, de kwaliteit van het voedsel onvoldoende is of de wijze van presentatie van voedsel niet voldoet. Anderzijds kan de disbalans het gevolg zijn van een situatie waarin de inname van voedsel, ondanks adequate beschikbaarheid, onvoldoende is (Stratton e.a., 2003). Redenen voor onvoldoende beschikbaarheid van voedsel kunnen zijn: armoede, zelfverwaarlozing, problemen met boodschappen doen en koken, ontbreken van of onvoldoende kwalitatieve catering, eenzijdig eetpatroon en slechte kwaliteit van het voedsel (Stratton e.a, 2003). De oorzaken voor een verminderde inname kunnen worden onderverdeeld in een verminderde eetlust en problemen met eten. Er zijn enige aanwijzingen dat de eetlust met veroudering afneemt, de zogenoemde anorexia of ageing (Morley, 1997). Deze vermindering van de eetlust met de leeftijd wordt veroorzaakt door veranderingen in het complexe centrale en perifere regelsysteem voor eetlust, honger en verzadiging. Door veranderingen in dit regelsysteem kunnen ouderen hun gewicht in perioden van overvoeden en ondervoeden moeilijker op peil houden. Het relatieve belang van anorexia of ageing ten opzichte van de pathologische oorzaken van verminderde eetlust bij ouderen is nog niet duidelijk. De eetlust kan door veel ziekten en hun behandeling (medicatie,

825

826

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

operatie, enzovoort) verminderen. De eetlust is verminderd bij acute en chronische ziekten die gepaard gaan met een algehele ontstekingsreactie (bijvoorbeeld kanker, COPD, hartfalen). Maar ook psychosociale problemen zoals angst, depressie, eenzaamheid en verlies van partner kunnen de eetlust verminderen. Sociale problemen die de eetlust kunnen verminderen, zijn een slechte eetomgeving waar de ambiance niet uitnodigt om lekker te eten of het ontbreken van gezelschap om mee te eten. Daarnaast komen de tijdstippen waarop gegeten moet worden in zorginstellingen en ziekenhuizen vaak niet overheen met de vraag van de oudere. Eetproblemen als reden voor ondervoeding hebben met mechanische aspecten van eten te maken (bijvoorbeeld voedsel naar de mond krijgen, kauw- en slikproblemen door slecht zittend gebit, droge mond, neurologische aandoeningen), maar ook met verminderde reuk en smaak (door medicatie, ziekten). Bij kwetsbare ouderen zijn bijna altijd verscheidene factoren en problemen tegelijkertijd aanwezig die, ook door onderlinge interacties, de inname van voeding belemmeren, met als gevolg een acute of chronische disbalans tussen inname en verbruik, gewichtsverlies en functieverlies, dat wil zeggen: ondervoeding. In kader 1 zijn de mogelijke redenen voor onvoldoende inname van voeding als oorzaak voor ondervoeding weergegeven, onderverdeeld in vier domeinen lichamelijk, psychisch, functioneel en sociaal.

Kader 1

Redenen voor onvoldoende inname van voeding als oorzaak voor ondervoeding Somatisch domein – chronische ziekten (bijvoorbeeld diabetes, hart- en vaatziekten) – ziekenhuisopname – operatie – acute ziekte – decubitus – polyfarmacie/bijwerkingen medicatie – kauw- en/of slikproblemen – verminderde reuk en smaak – gastro-intestinale problemen (misselijkheid, braken, obstipatie, diarree)

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

Psychisch domein – stress – verliesreactie (bijvoorbeeld na verlies van partner, woning, mobiliteit) – depressieve klachten – cognitieve stoornissen/dementie Functioneel domein – beperkingen mobiliteit – (I)ADL*-afhankelijkheid Sociaal domein – onvoldoende geld om goede voeding te kopen of maaltijdservice te bekostigen – weduwe-/weduwnaarstatus – alleenwonend – klein sociaal netwerk – ontbreken mantelzorg – ontbreken transportmogelijkheden – geografisch isolement – eenzaamheid – tijdstip maaltijden is niet afgestemd op vraag – eenzijdig voedingspatroon – slechte eetomgeving (ambiance, gezelschap) *

(I)ADL: (instrumentele) algemene dagelijkse levensverrichtingen.

4

Gevolgen van ondervoeding

Ondervoeding bij ouderen heeft belangrijke biologische, psychologische, sociale en economische gevolgen. Ondervoeding kenmerkt zich door verlies van lichaamsgewicht en spiermassa met als gevolg daling van de weerstand en toegenomen kans op vallen en heupfracturen, langzamer herstel en toegenomen kans op complicaties bij ziekte en na operatie, zoals delirium, toename van infecties, een vertraagde wondgenezing en decubitus. Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden, zoals langere opnameduur, grotere kans op niet-electieve heropname, verhoogd medicijngebruik, toename van de zorgcomplexiteit, grotere kans op opname in een verpleeghuis en

827

828

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

afname van de kwaliteit van leven. Ook is wetenschappelijk aangetoond dat ondervoeding een onafhankelijke risicofactor voor overlijden is. De financie¨le kosten van ondervoeding in het algemeen voor de Nederlandse gezondheidszorg bedragen 1,7 miljard per jaar (Van der Heijden e.a., 2009). Het probleem – en daardoor de kosten van ondervoeding – zal de komende jaren alleen maar toenemen gezien de groeiende groep ouderen en chronisch zieken. 5

Werkdefinitie van ondervoeding

Een uniforme definitie voor ondervoeding ontbreekt. Een definitie is vooral van praktisch belang om een goede communicatie over ondervoeding tot stand te kunnen brengen tussen professionals binnen een discipline en tussen verschillende, in de praktijk samenwerkende disciplines. Daarnaast zou een definitie moeten aansluiten op de pathofysiologie van ondervoeding en de (klinische) gevolgen daarvan. En een definitie moet de basis zijn voor diagnostiek (hoe wordt ondervoeding vastgesteld?), de behandeling en evaluatie van de behandeling. In de literatuur zijn verschillende definities van ondervoeding in omloop. Deze omvatten vaak de volgende onderdelen: disbalans tussen energie-inname en energieverbruik, veranderde lichaamssamenstelling (vooral afname van vetvrije massa), aanwezigheid van inflammatie en verminderde functie (spierfunctie, immunologische afweerfunctie, cognitieve functies) (Lochs e.a., 2006; Soeters e.a., 2008). Mocht er al overeenstemming zijn over de onderdelen die in de definitie kunnen voorkomen, dan ontbreekt veelal consensus over de juiste combinatie van de verschillende onderdelen. Met andere woorden, een specifieke door het werkveld gedragen definitie voor de geriatrische patie¨nt bestaat niet. In de geriatrische consensusgroep is overeenstemming bereikt over de volgende werkdefinitie van ondervoeding voor de geriatrische patie¨nt: – Ondervoeding heeft het karakter van een geriatrisch syndroom en is daarmee een multifactorie¨le aandoening. – Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt kenmerkt zich door ten minste: ongewenst gewichtsverlies; en/of een acute of chronische disbalans tussen inname en verbruik; en functieverlies. . . .

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

Deze werkdefinitie beoogt niet het laatste antwoord te geven, maar wel een bijdrage te leveren aan uniformering in handelen en communicatie in de klinische praktijk. Geriatrisch syndroom Een geriatrisch syndroom, ook wel geriatrische reus genoemd, is een bij ouderen veelvoorkomend complex klinisch probleem dat meerdere oorzakelijke factoren kent, die noodzakelijk zijn voor het ontstaan, dan wel niet noodzakelijk maar bijdragend kunnen zijn. Naarmate er meer factoren aanwezig zijn, neemt de kans op het ontstaan van een geriatrisch syndroom toe. Geriatrische syndromen hebben vaak een aantal van dezelfde oorzakelijke factoren gemeen, zoals hoge leeftijd, zorgafhankelijkheid, cognitieve stoornissen en verminderde mobiliteit. Bekende geriatrische syndromen zijn vallen, cognitieve stoornissen, delirium, depressieve stemming, incontinentie en zorgafhankelijkheid. Op basis van de consensus en bewijs uit de literatuur kan ondervoeding in dit rijtje van geriatrische syndromen worden opgenomen. Om geriatrische syndromen te signaleren wordt het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) of het uitgebreid klinisch geriatrisch onderzoek toegepast. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie heeft recent een richtlijn opgesteld voor het CGA (zie www.nvkg.nl). Het CGA bestaat uit: – anamnese; – heteroanamnese met belangrijkste mantelzorger: meestal partner of kind; – geriatrische anamnese (d.w.z. uitvragen van geriatrische syndromen, zoals cognitieve en stemmingsstoornissen, mobiliteitsstoornissen inclusief vallen, functionele beperkingen zoals urine-incontinentie, visus- en gehoorstoornissen, ADL- en IADL-beperkingen en ondervoeding); – tractusanamnese; – biografie, inclusief huidige sociale status en woonsituatie; – familieanamnese; – lichamelijk onderzoek bestaande uit algemeen internistisch, neurologisch en psychiatrisch onderzoek; – aanvullend onderzoek bestaande uit laboratoriumonderzoek, beeldvorming, ECG, screenen met instrumenten van cognitie, stemming, mobiliteit en voedingstoestand; – probleemlijst (d.w.z. een samenvatting van de belangrijkste problemen op lichamelijk psychisch, functioneel en sociaal domein).

829

830

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Ter illustratie van een geriatrische patie¨nt bij wie een CGA is verricht, verwijzen we u naar de casus aan het einde van dit hoofdstuk. De behandeling van ondervoeding wordt uitgevoerd door een multidisciplinair geriatrisch team. Dit team bestaat uit een klinisch geriater, gespecialiseerde geriatrieverpleegkundige, maatschappelijk werkende, fysiotherapeut, ergotherapeut, activiteitenbegeleider, psycholoog e´n dietist. Elk van deze teamleden levert vanuit zijn eigen expertise een bijdrage aan de diagnostiek en behandeling van de geriatrische patie¨nt. De problemen van een geriatrische patie¨nt worden verdeeld over vier domeinen: lichamelijk, geestelijk, functioneel en sociaal. Gewichtsvermindering Gewichtsverandering is een eenvoudige maat om ondervoeding op te sporen en om de effecten van een voedingsinterventie te monitoren. Omdat ondervoeding als een geriatrisch syndroom wordt beschouwd, voldoet gewichtsverlies alle´e´n niet als screenings- of assessmentinstrument. Wanneer echter sprake is van ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5 procent in de afgelopen maand of meer dan 10 procent in het afgelopen halfjaar, is het aannemelijk dat er sprake is van ondervoeding. Ook wanneer uit de anamnese of uit de registratie van voedingsinname blijkt dat er sprake is van een disbalans tussen voedingsinname en verbruik, is alertheid geboden. Functieverlies door ondervoeding Ondervoeding is in de literatuur geassocieerd met functieverlies. Enerzijds kan ondervoeding leiden tot functieverlies en anderzijds kan functieverlies bijdragen aan het ontstaan van ondervoeding. Onder func-tieverlies als gevolg van ondervoeding valt te denken aan verminderde spierkracht, verminderde immunologische afweer en cognitieve stoornissen. In de praktijk zal het moeilijk zijn een direct oorzakelijk verband te leggen tussen ondervoeding en functieverlies. Bijvoorbeeld, ondervoeding kan bijdragen aan een verhoogde valincidentie, maar niet alle ‘vallers’ zijn ondervoed. Functieverlies kan ook bijdragen aan het ontstaan van ondervoeding. Te denken valt hierbij bijvoorbeeld aan een dementerende patie¨nt die niet meer zelf zijn boodschappen kan doen of koken.

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

6

Screening en assessment

Aangezien ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt beschouwd wordt als een geriatrisch syndroom, adviseren wij het CGA als basis te nemen voor het vaststellen van voedingsproblemen. In aanvulling op het CGA adviseren wij altijd een assessment van de voedingstoestand. Gezien de veelal complexe onderliggende problematiek beschouwen wij alleen screening als onvoldoende. Als aanvullend instrument specifiek voor assessment van ondervoeding bij ouderen adviseren wij de Mini Nutritional Assessment (zie figuur 1) (Guigoz e.a., 1994; Guigoz, 2006). Op de site www.mnaelderly.com is uitgebreide documentatie over het MNA te vinden, inclusief een handleiding voor het afnemen ervan. De MNA is geschikt voor het vaststellen van ondervoeding bij zowel de klinische als de poliklinische patie¨nt. De vragenlijst is ook een geschikt monitorinstrument voor het evalueren van het effect van de voedingsbehandeling. Het afnemen van de MNA, na het verrichten van een volledig CGA, kost relatief weinig tijd omdat het merendeel van de vragen ook is opgenomen in het CGA. De MNA begint met zes screeningsvragen (vragen A-F), het zogeheten MNA-Short Form (MNA-SF), met een maximum van 14 punten. Deze vragen hebben betrekking op de voedselinname, gewichtsverlies, mobiliteit, psychologische stress of acute ziekte, depressieve stemming of geheugenproblemen en het bepalen van de BMI of, indien dit niet mogelijk is, de kuitomtrek. Wanneer op deze vragen minder dan 12 punten worden gescoord, dienen de zogenoemde twaalf onderzoeksvragen (vragen G-R), met een maximum aantal punten van 16, ingevuld te worden. Deze vragen hebben betrekking op de woonsituatie, medicatiegebruik, decubitus, inneming van maaltijden en eiwit en vocht, oordeel van de patie¨nt ten aanzien van zijn voedings- en gezondheidstoestand en antropometrie. Dit leidt tot de definitieve MNA-score: < 17 betekent ondervoeding, 1723,5 risico op ondervoeding en > 23,5 goede voedingstoestand (zie figuur 2). Op basis van de uitkomsten van het CGA en het MNA kan ondervoeding of het risico op ondervoeding worden vastgesteld. Tevens zullen uit beide analyses de belangrijkste oorzakelijke factoren voor het ontstaan van het probleem ondervoeding blijken. Deze factoren, bijvoorbeeld ondervoeding op basis van een dementie met verminderde zelfzorg, vormen het uitgangspunt voor de behandeling.

831

832

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 1 Multi Nutritional Assessment.

Grofmazige screeningsinstrumenten In de dagelijkse klinische praktijk zal het regelmatig voorkomen dat er toch een voorkeur is voor snelle en grofmazige screening van ondervoeding, voorafgaand aan assessment met behulp van de MNA. In dat geval zijn de volgende instrumenten voldoende onderbouwd in de literatuur:

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

Figuur 2 Screeningsvragen.

– voor de klinische patie¨nt: de MUST of de SNAQ65+ – voor de poliklinische patie¨nt: het MNA-SF of de SNAQ65+ – uiteraard kunnen ook de meer objectieve parameters van ondervoeding worden gebruikt. Voor de geriatrische patie¨nt geldt dat een BMI < 20 beschouwd moeten worden als ondervoeding; ook ongewenst gewichtsverlies (> 5 procent in e´e´n maand of > 10 procent in zes maanden) moet als zodanig worden beschouwd. Indien een patie¨nt na screening geı¨dentificeerd wordt met risico op ondervoeding, adviseren wij altijd een nader assessment te doen door middel van de CGA en MNA om inzicht te krijgen in de oorzakelijke factoren van de ondervoeding. (Meer informatie over de SNAQ65+ en MUST leest u in het hoofdstuk van Kruizenga en Evers, Screenen op ondervoeding bij volwassenen (Voe VIIIc). 7

Behandeling: voedingsinterventies en interventie onderliggende oorzaken

Voor de behandeling van ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt zal een integraal multidisciplinair behandelplan moeten worden opgesteld. Het behandelplan, waarin de somatische, psychische, sociale en functionele aspecten worden meegenomen, heeft altijd twee pijlers: enerzijds interventies op de oorzakelijke factoren, anderzijds de voedingsinterventie zelf.

833

834

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

De voedingsinterventie richt zich op de inname van voldoende energie, eiwit, micronutrie¨nten en vocht, met als algemene doelen: – het handhaven en zo mogelijk verbeteren van de voedingstoestand; – het handhaven en zo mogelijk verbeteren van functie en activiteiten; – het handhaven en zo mogelijk verbeteren van de kwaliteit van leven; – afname van morbiditeit en mortaliteit. Energie Voor het vaststellen van de energiebehoefte wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van een gevalideerde formule. Wij bevelen de formule van Harris en Benedict (met een toeslag van 30% voor ziekte en activiteiten; zie kader 2) of de FAO/WHO/UNU-formule aan (Weijs e.a., 2008).

Kader 2

Formule van Harris en Benedict, basale energiebehoefte: – voor mannen: 88,362 + (13,397 6 G) + (4,799 6 H) – (5,677 6 L) – voor vrouwen: 447,593 + (9,247 6 G) + (3,098 6 H) – (4,33 6 L) G: gewicht in kg; H: lengte in cm; L: leeftijd in jaren.

De basale energiebehoefte is een maat voor de energiebehoefte in rust. Deze berekening wordt altijd aangevuld met een correctiefactor voor ziekte en activiteiten. Meestal bedraagt deze 30%. Men dient zich te realiseren dat het vaststellen van de voedingsbehoefte met behulp van een formule altijd een schattingsfout met zich meebrengt. Deze kan oplopen tot 200 kcal per dag. Het is daarom van groot belang de ingezette behandeling met regelmaat te evalueren en zo nodig bij te stellen. In het algemeen wordt een minimum van 1500 kcal per dag gezien als ondergrens voor voedingsinname. Daaronder neemt niet alleen de kans op tekorten aan energie en eiwit sterk toe, maar ontstaan ook tekorten aan micronutrie¨nten. Ten behoeve van het herstel van ondervoeding of ten behoeve van het compenseren van verlies of extra inspanning bij ziekte, wordt inname van minimaal 400 kcal per dag extra, bovenop de normale voeding geadviseerd (Milne e.a., 2009).

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

Eiwit Er zijn maar weinig klinische studies die het effect van eiwit op klinische eindpunten hebben onderzocht. In Nederland is de aanbevolen hoeveelheid eiwit voor ondervoede patie¨nten vastgesteld op 1,21,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht. Specifiek voor ouderen wordt deze aanbeveling bevestigd door Wolfe en collegae (2008) die voor alle ouderen zelfs 1,5 g eiwit/kg lichaamsgewicht aanbevelen. Vitaminen en mineralen Er zijn geen aanwijzingen dat vitaminen en mineralen bij ondervoeding standaard moeten worden gesuppleerd. Wel moet de minimaal aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) zijn gegarandeerd. Bevat de voeding onvoldoende energie en eiwit, dan is het aannemelijk dat deze ook onvoldoende vitaminen en mineralen bevat. In dat geval kan (tijdelijk) een multivitaminepreparaat overwogen worden. Wanneer drinkvoeding wordt gebruikt, voorziet deze meestal vanzelf in de minimaal aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. Ook bij klinische deficie¨nties moet worden gesuppleerd. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden kunnen worden gevonden op www.vitamine-info.nl. Uitzondering op bovenstaande is vitamine D. Vitamine D dient te worden gesuppleerd conform de adviezen van de Gezondheidsraad. Dat wil zeggen: suppletie met 20 microgram (800 IE) per dag voor vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar die onvoldoende buiten komen of een donkere huidskleur hebben, alsook voor patie¨nten in verpleeg- en verzorgingshuizen (Gezondheidsraad, 2008). Hoewel de Gezondheidsraad een minimale vitamine-D-spiegel van 50 nmol/l voor deze groepen adviseert, laat recente literatuur zien dat vitamine-D-spiegels hoger dan 65-75 nmol/l kunnen bijdragen aan de preventie van vallen en fracturen. Onderzoek laat zien dat een dergelijke vitamine-D-spiegel is geassocieerd met een ongeveer 20 procent reductie van het aantal fracturen en valpartijen (BisschoffFerrari, Dawson-Hughes e.a., 2009; Bisschoff-Ferrari, Willett e.a., 2009). Vocht Voor vocht geldt een minimum van 1700 ml/dag drinkvocht (dus niet het water in vaste voeding meerekenen) conform de adviezen van de Voedingsraad, tenzij er een beperking is opgelegtd vanwege een aandoening, bijvoorbeeld van de nieren.

835

836

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

7.1 vorm van de voedingsinterventie Bij de vorm van de voedingsinterventie wordt in eerste instantie gedacht aan het aanpassen van de gewone voeding: aanvulling van tekorten, verstrekking van tussenmaaltijden, aanpassing van de consistentie en aanpassing van bijvoorbeeld de eetomgeving. Bij onvoldoende resultaat van het aanpassen van de gewone voeding heeft drinkvoeding een bewezen meerwaarde ten opzichte van een eiwitenergieverrijkte voeding (Baldwin & Weekes, 2011). Sondevoeding dient te worden overwogen bij patie¨nten bij wie aanpassing van de gewone voeding in combinatie met drinkvoeding onvoldoende is om de specifieke voedingsdoelen te halen. Aan het eind van het leven is sondevoeding niet geı¨ndiceerd. Parenterale voeding (centraal of perifeer toegediend) is zelden geı¨ndiceerd en moet op individueel niveau worden gestart en gestaakt. Bij de bepaling van de vorm van de voedingsinterventie is veiligheid altijd een belangrijk aspect. Denk hierbij aan verslikken, aspiratie, uittrekken van de sonde, refeeding syndroom of flebitis. Bij geriatrische patie¨nten moeten naast de klinische doelen ook altijd de wensen van de patie¨nt zelf en de ethische aspecten van voeden meegenomen worden. Meer informatie leest u in het hoofdstuk Voeding, ethiek en wensen van clie¨nten (Voe XXIc). Wanneer de voedingsinterventie wordt gecombineerd met bewegingsadviezen, is de kans dat de voedingstherapie zal aanslaan groter. Door de bewegingsinterventie is er meer kans dat de extra ingenomen voeding zal worden omgezet in spiermassa, wat weer zijn weerslag zal hebben op het functioneren. 7.2 evaluatie De meeste voedingsonderzoeken laten zijn dat het ongeveer drie maanden duurt om meetbare effecten op de voedingstoestand te realiseren (Milne e.a., 2009). Als eenvoudige effectmaat voor het monitoren van de voedingsinterventie bevelen wij het gewichtsbeloop aan. Wanneer het gewicht is gestabiliseerd, of wanneer het gewenste gewicht is bereikt, kan de voedingsinterventie worden afgebouwd. Interventies op onderliggende factoren zijn soms genezend (bijvoorbeeld doornemen van een Zenker-divertikel) en vaak voorwaardenscheppend voor betere voeding, denk aan een maaltijdservice, het cree¨ren van een eetomgeving, het in huis (laten) halen van boodschappen en aanpassing van het medicatiegebruik. Samen met de

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

oorzakelijk gerichte interventies dragen deze voedingsinterventies in belangrijke mate bij aan de te behalen resultaten. Om de genoemde doelen te bereiken zijn per interventie (of het nu gaat om voedingsinterventie of om interventie op de somatische, psychische, sociale of functionele factoren) praktische en realistische instrumenten nodig om de effecten van de behandeling te monitoren. Op basis van onze definitie van ondervoeding zien wij gewichtsbeloop als belangrijke monitor van de effecten van de voedingsbehandeling, waarbij uiteraard rekening gehouden moet worden met mogelijke schommelingen in de vochtbalans. Ook de MNA kan als monitor worden gebruikt. Die is echter arbeidsintensiever dan het gewichtsbeloop. Als uiteindelijk doel van het integrale behandelplan wordt handhaving of stijging van het gewicht gezien. De interventie duurt voort totdat de voedingstoestand zich heeft gestabiliseerd en/of de gewenste doelen zijn bereikt. 8

Rol van de die¨tist

De die¨tist vormt, samen met de geriater (hoofdbehandelaar) en de geriatrisch verpleegkundige, de kern van het behandelteam ondervoeding. Vaak zullen ook een fysiotherapeut, logopedist en/of een medisch specialist aan dit team zijn toegevoegd. Het multidisciplinaire behandelteam is integraal verantwoordelijk voor de optimale behandeling van ondervoeding van de geriatrische patie¨nt.

Kader 3 Taken die¨tist in behandelteam De die¨tist vervult onder andere de volgende taken in het multidisciplinaire behandelteam: – verzamelt gegevens van de MNA; – beoordeelt energie-, eiwit- en vochtinname en energiebehoefte; – stelt voedingsadvies op; – beoordeelt gewichtsbeloop; – bespreekt voedingsprobleem wekelijks met de overige leden van het behandelteam; – bespreekt voedingsprobleem met patie¨nt en mantelzorger; – zorgt voor schriftelijke overdracht van voedingsprobleem naar de eerste lijn.

837

838

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

8.1

transmurale samenwerking en communicatie Zoals bij de behandeling van ondervoeding is uiteengezet, zal de duur van het integrale behandelplan minimaal drie maanden zijn. Dit betekent dat de behandeling na ontslag uit (de klinische of poliklinische behandeling van) het ziekenhuis moet worden voortgezet. Draagvlak voor voortzetting van de interventies in de thuissituatie begint met het betrekken van de patie¨nt en zijn mantelzorger. De volgende aspecten komen aan bod in een ontslaggesprek met de patie¨nt en zijn mantelzorger: – Drinkvoeding kan bij ontslag worden voorgeschreven. – Adviezen ten aanzien van de verbetering van maaltijdomstandigheden en bewegen moeten concreet worden gemaakt. – Ten behoeve van de monitoring wordt de patie¨nt gestimuleerd zich(zelf ) regelmatig te (laten) wegen. – Een ‘eetdagboek’ kan ook zeer nuttig zijn om naast het gewichtsbeloop andere relevante wijzigingen in eetgedrag, klachten en beperkingen te registreren. (Zie voor een voorbeeld van een eetdagboek www.stuurgroepondervoeding.nl.) De schriftelijke overdracht van de tweede naar de eerste lijn bevat minimaal de volgende informatie: – diagnose (risico op) ondervoeding en oorzakelijke factoren; – doelen van de interventies; – gewicht bij opname/eerste polibezoek; – gewicht bij ontslag/laatste polibezoek; – afspraken over interventies (‘u doet..., wij doen....’). De overdracht van de die¨tist bevat in principe dezelfde informatie als de medische overdracht en vormt een consistent geheel met de medische overdracht. Daarnaast bevat deze overdracht aanvullende disciplinespecifieke informatie. Zie figuur 3 voor een stroomdiagram van de behandeling door het multidisciplinaire team. 9

Conclusie

Veel kwetsbare oudere patie¨nten in het ziekenhuis zijn ondervoed of lopen het risico ondervoed te raken. Ondervoeding bij ouderen ontstaat in de thuissituatie, maar zorgverleners in het ziekenhuis worden in de zorg voor deze patie¨nten met het probleem geconfronteerd. Alleen een multidisciplinaire en gecoo¨rdineerde aanpak kan dit pro-

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

bleem bestrijden. Ons advies aan die¨tisten in het ziekenhuis is om de samenwerking te zoeken met het geriatrisch team om een lokaal protocol voor de vroege identificatie en behandeling van ondervoeding te ontwikkelen. Centraal hierbij is dat alle ouderen worden gescreend op ondervoeding. Indien er sprake blijkt te zijn van ondervoeding, verdienen alle geriatrische patie¨nten een volledig geriatrisch onderzoek om de oorzaken en gevolgen van het voedingsprobleem in kaart te brengen. De behandeling van ondervoeding bestaat altijd uit interventies op de oorzaken in combinatie met een voedingsinterventie. Deze voedingsinterventie is gebaseerd op de gemeten behoefte en inname van energie, eiwit, vocht en micronutrie¨nten van de individuele patie¨nt. Patie¨nten verblijven steeds korter in het ziekenhuis en de behandeling dient na ontslag te worden voortgezet. Daarom is communicatie van het voedingsprobleem naar de patie¨nt, zijn mantelzorger en de zorgverleners in de eerste lijn cruciaal.

Casus De heer Z. De heer Z., 82 jaar, werd gezien op een dagonderzoekcentrum geriatrie in verband met onbegrepen gewichtsverlies. Zijn voorgeschiedenis vermeldt behalve artrose van zijn heupen en milde hypertensie geen bijzonderheden. Aan medicatie gebruikt hij hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg en paracetamol 500 mg zo nodig. Hij vertelt dat hij al een paar weken een vieze smaak heeft in zijn mond. Hierdoor is zijn eetlust verminderd en is hij afgevallen. Soms komt een deel van het eten weer terug. Zijn dochter bevestigt zijn verhaal, maar vertelt ook dat haar vader na het overlijden van zijn echtgenote een jaar geleden minder goed voor zichzelf is gaan zorgen en een sombere indruk maakt. Zij heeft het idee dat de eetlust al langer slecht is, maar de laatste weken eet haar vader alleen nog maar pap en vla. Zijn conditie gaat hard achteruit, hij komt al langere tijd niet meer buiten en is onlangs gevallen zonder duidelijke oorzaak. Zij maakt zich grote zorgen en is bang voor kanker. De heer Z. was vroeger brugwachter. Hij trouwde toen hij 23 jaar oud was en kreeg vier kinderen die allen in de buurt wonen. Zijn vrouw overleed na een CVA in het verpleeghuis. Zijn oudste dochter, die hem vergezelt tijdens zijn bezoek aan het dagonderzoekcentrum, is zijn mantelzorger. Zij komt iedere dag langs, doet de laatste tijd de boodschappen, kookt wat hij wenst en doet

839

840

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 3 Stroomdiagram multidisciplinair behandelteam.

het huishouden. Haar vader was een fervent visser, maar de fietstocht naar de rivier kan hij niet meer opbrengen. Hierdoor mist hij het gezelschap van zijn visvrienden.

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

Bij het lichamelijk onderzoek wordt een magere man gezien met een lengte van 1,75 m en een gewicht van 60 kg (BMI 19,6). Volgens de heer Z. woog hij toen zijn vrouw overleed, 70 kg. Tijdens het onderzoek valt het de geriater op dat de man regelmatig boert. Bij inspectie van de mond is er sprake van slecht riekende adem (halitosis). De wurgreflex is niet goed opwekbaar. Er is wat oud voedsel in de wangzak aanwezig. De sliktest met water is afwijkend: patie¨nt begint na 4 a` 5 seconden te hoesten en krijgt een hese stem. De spierkracht is verminderd en er is sprake van spieratrofie. Uit het aanvullend laboratoriumonderzoek komen geen bijzonderheden behalve een vitamine D van 30 nmol/l. Uit klinimetrisch onderzoek volgt een MNA-score van 16,5 (dat wil zeggen ondervoeding), een score op de geriatric depression scale van 6 uit 15 (dat wil zeggen aanwijzingen voor depressie) en een Time To Get Up and Go van 23 seconden (dat wil zeggen gestoorde mobiliteit). Zijn probleemlijst ziet er als volgt uit: Somatisch – Ondervoeding – Slechte eetlust – Halitosis – Braken c.q. opgeven van etensresten – Slikstoornis – Ongewild gewichtsverlies – Verminderde spierkracht en atrofie – Vitamine–D–deficie¨ntie Psychisch – Somberheid – Eenzaamheid Functioneel – Vallen – Gestoorde mobiliteit – Afnemende zelfredzaamheid Sociaal – Betrokken, bezorgde, maar overbelaste mantelzorger

841

842

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

De differentiaaldiagnose van de ondervoeding is verminderde inname als gevolg van slechte eetlust door halitosis en braken, en eetprobleem door slikstoornis. In de differentiaaldiagnose van halitosis staat onder andere een Zenker-divertikel. Hiermee zouden ook de klachten van het opgeven van voedselresten en de slikstoornis verklaard kunnen worden. De geriater besluit patie¨nt naar de KNO-arts en eerstelijnsdie¨tist te sturen. Uit het onderzoek (o.a. een slikfoto) blijkt inderdaad een groot Zenker-divertikel zonder aanwijzingen voor een maligniteit. Een endoscopische behandeling van het divertikel wordt geadviseerd. De die¨tist onderschrijft de diagnose van ondervoeding en schrijft een eiwit- en energieverrijkt dieet voor, aangevuld met driemaal daags eiwitverrijkte drinkvoeding. Deze voedingsinterventie wordt direct gestart en gee¨valueerd door tweemaal per week het gewicht te meten. In de brief aan de huisarts benoemt de geriater het geriatrisch syndroom ondervoeding, de oorzakelijke factoren, zijn gewicht en de voorgenomen interventies. De heer Z. doorstaat de behandeling van zijn divertikel zonder problemen, waarna de klachten van opboeren, halitosis en opgeven van voedselresten verdwijnen. Zijn vitamine-D-deficie¨ntie wordt volgens de laatste inzichten eerst gesuppleerd met een oplaaddosis, gevolgd door een onderhoudsdosering. De huisarts heeft hem na zijn operatie bezocht en actief geı¨nformeerd naar zijn eetlust en gewicht. Na deze interventies gaat het al veel beter van de heer Z. Zijn gewicht is met 2 kg gestegen en zijn eetlust neemt toe. Hij is niet meer gevallen, maar voelt zich nog wel eenzaam zonder zijn vrouw en visvrienden. De geriater schakelt in samenspraak met de patie¨nt de fysiotherapeut in voor bewegingstherapie ter ondersteuning van de voedingsinterventie en verbetering van de spierkracht. Na drie maanden kan de drinkvoeding helemaal worden gestopt. Hij weegt nu 65 kg. Ter preventie blijft de heer Z. zich maandelijks wegen en hebben hij en zijn dochter van de geriatrieverpleegkundige mondelinge en schriftelijke informatie over goede

Ondervoeding bij de geriatrische patie¨nt

voeding voor ouderen gekregen. Hij gaat weer op de fiets naar zijn visstekkie en het gezelschap van zijn vrienden doet hem goed. Zijn dochter is helemaal gerustgesteld en komt nog twee keer per week langs voor het huishouden en een gezellig kopje koffie. Van een sombere stemming is geen sprake meer. De geriater draagt zijn behandeling over aan zijn huisarts en in zijn ontslagbrief vermeldt hij de preventieve maatregelen en zijn laatste gewicht.

Referenties Baldwin C, Weekes CE. Dietary advice with or without nutritional supplements for disease-related malnutrition in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011:CD002008. Bisschoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav J, Stuck AE, Theiler R, e.a. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339: b3692. Bisschoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav J, e.a. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency. Arch Int Med 2009; 169: 551-561. Causes of disease-related malnutrition. In: Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Oxon: CABI Publishing, 2003, pp. 93-112. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008. Publicatienr. 2008/15. ISBN 978-90-5549-729-4 Gezondheidsraad. Ondervoeding bij ouderen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011. Publicatienr. 2011/32. ISBN 978-90-5549-868-0. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Geriontol 1994; Suppl nutrition: 15-59. Guigoz Y. The Mini Nutritional assessment (MNA(r)) review of the literature – what does it tell us? J Nutr Health & Aging 2006; 10: 466-485. Heijden E van der, Schols JMGA, Binsbergen JJ van, Evers AM, Kruizenga HM, Remijnse TA, e.a. Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten)effectief onderdeel van medisch handelen. TSG 2009; 87 :341-345. Jones J, Hunter D. Qualitative research: consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995; 311: 376-380. Kaiser MJ, Bauer JM, Ra¨msch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, e.a. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the Mini Nutritional Assessment. J Am Geriatric Soc 2010; 58: 1734-1738. Lochs H, Allison SP, Meijer R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, e.a. Introductory to ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006; 25: 180-186. Meijers JMM, Halfens RJG, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Dassen T, Schols JMGA. Malnutrition in Dutch health care: prevalence, prevention, treatment and quality indicators. Nutrition 2009; 25: 512-519.

843

844

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (2): CD003288. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66: 760773. Rypkema G, Adang E, Dicke H, Naber T, De Swart B, Disselhorts L, Golu¨cke-Willemse G, Olde Rikkert M. Cost-effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health & Aging 2003; 8: 122-127. Schilp J, Leistra E, Vries OJ de, Visser M, Kruizenga HM. Ondervoeding herkennen in het Centrum voor Ouderengeneeskunde Amsterdam. Vergelijking van instrumenten. Ned Tijdsch EBP 2011; 9: 18-23. Soeters B, Reijven PLM, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Schols JMGA, Halfens RJG, Meijers JMM, e.a. A rational approach to nutritional assessment. Clinical Nutrition. 2008; 27: 706-716. Weijs PJ, Kruizenga HM, Dijk AE van, e.a. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008; 27: 150-157. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr 2008; 27: 675-684.

Internet Stuurgroep ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl. MNa: www.mna-elderly.com. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie: www.nvkg.nl.

Culturele en sensorische invloeden

Eetcultuur en voedingstrends (april 2010)

Samenvatting » Het doel van dit hoofdstuk is inzicht geven in de eetcultuur van de Nederlandse samenleving, de processen van verandering en trends. Dit is van praktisch belang omdat voedingsproblemen niet alleen fysiologische oorzaken hebben, maar ook zeer maatschappelijk bepaald zijn. Er wordt ingegaan op de sociale functies van voedsel in de samenleving. Hierbij wordt ook aandacht geschonken aan de Nederlandse eetcultuur en de beı¨nvloeding door de multiculturele samenleving. Voedingsgewoonten, oordelen over wat wel en niet gegeten mag worden, globalisering en streekgebonden voedingsmiddelen, en het Nederlandse maaltijdenpatroon worden behandeld. Wat mensen eten wordt behalve door persoonsgebonden voorkeuren, voor een belangrijk deel bepaald door de sociaal-economische en culturele processen van de samenleving. A.P. den Hartog A.P. den Hartog, voorheen als UHD verbonden aan de Afdeling Humane Voeding en Epidemiologie, Wageningen Universiteit 1

Inleiding

De mens heeft een speciale en vaak emotionele relatie met voeding. Deze relatie is zonder meer van fysiologische oorsprong, maar ook zeer maatschappelijk bepaald. Iedere samenleving kent een eigen eetcultuur en vaak ook meer dan e´e´n eetculturen. Met ‘eetcultuur’ wordt bedoeld de waarden en normen van een samenleving over voedsel en voeding. Het is dan ook van belang inzicht te krijgen in de vraag welke sociaal-economische en culturele factoren de voeding beı¨nvloeden. Welke groepen van de samenleving hebben een gezondheidsbedreigende voeding en waarom? Hoe zijn voeding en gezondheid te verbeteren?

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_37, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

848

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Deze verkenning van de culturele en sociaal-economische dimensies van de voeding heeft een voedingsgerichte invalshoek. Vooral factoren die een belangrijke invloed kunnen hebben op de voeding in relatie tot het welbevinden van de mens komen aan de orde. Het hoofdstuk is in de eerste plaats gericht op de Nederlandse samenleving en verschillende categoriee¨n daarin. Individuele voedselkeuzes, voorkeur en afkeer worden elders in dit informatorium behandeld (Voedingsleer IXb). De eetcultuur is niet statisch, maar altijd aan veranderingen onderhevig. De dynamiek van de eetcultuur valt al duidelijk op als we ouderen met jongeren vergelijken. Jongeren passen de eetcultuur aan de nieuwe omstandigheden van de tijd aan en ontwikkelen nieuwe trends. 2

Wat is voedsel en eetbaar?

Gegevens over voeding uit antropologisch onderzoek op wereldniveau leiden maar tot e´e´n conclusie: de mens eet alles, als het maar niet onmiddellijk toxisch of onverteerbaar is. Toch zijn er bepaalde voedingsmiddelen die in een cultuur niet gegeten mogen worden, ook als daar voedingskundig gezien geen enkel bezwaar tegen is (tabel 1). In Thailand en grote delen van tropisch Afrika zijn knaagdieren zoals ratten en muizen eetbaar, maar in Nederland niet. Tabel 1

Voedsel is een relatief begrip: enige voorbeelden

dier

eetbaar in

niet eetbaar in

hond

West-Afrika, Filippijnen, China

Nederland

paard

Nederland, Frankrijk

Engeland

rat

tropisch Afrika, Thailand

Nederland

insecten: rups, termiet, made

Afrika, Zuidoost-Azie¨, Mexico, Zuid-Amerika

Nederland

Meestal zal een onbekende of minder bekende maaltijd geen grote problemen opleveren. Wanneer echter de ingredie¨nten van een onbekend gerecht of onbekende maaltijd bekend worden gemaakt, kan een cultureel bepaald afweermechanisme in werking treden en het voedsel wordt dan geweigerd. Het is van belang te beseffen dat een verbod van een samenleving of cultuur bepaalde voedingsmiddelen te eten geheel los staat van de persoonlijke voorkeur en afkeer van voedsel. Een eenvoudig voorbeeld: Nederland is een zuivelland, maar het aantal

Eetcultuur en voedingstrends

mensen dat een afkeer van melk heeft, is toch groot. Voedsel is dus een relatief begrip; onder voedsel worden die delen van planten en dieren verstaan die door een samenleving of een cultuur als eetbaar worden beschouwd. Het begrip ‘eetbaar’ is echter niet alleen cultureel maar ook fysiologisch begrensd. Sommige planten en dieren kunnen ondanks de huidige technologische kennis niet geschikt worden gemaakt voor menselijke consumptie omdat ze onverteerbaar of toxisch zijn. Wat wel en niet als voedsel (of eetbaar) wordt gezien, heeft ook een geografische achtergrond. In Europa, India en de Sahel-landen van Afrika is melk een bekend voedingsmiddel. In die gebieden zijn de omstandigheden voor veeteelt in meer of mindere mate gunstig. Dit is echter niet het geval in de tropische bosgebieden van Afrika en Zuidoost-Azie¨, waar door klimatologische omstandigheden veeteelt niet goed mogelijk is. Melk is daar dan ook geen traditioneel voedingsmiddel. 3

Eetcultuur

Er wordt soms badinerend over de Nederlandse eetcultuur gesproken, terwijl menigeen zich daarentegen lovend uitlaat over de eetcultuur van landen zoals Belgie¨, Frankrijk en Italie¨. Vaak zijn hierbij alleen de culinaire aspecten betrokken. Eetcultuur, dat zijn de waarden en normen van een samenleving over voedsel en voeding. Dit omvat de volgende elementen: wat wel en niet gegeten mag worden, de combinatie van voedingsmiddelen, opvattingen over bereidingswijzen, met wie en waar gegeten kan en mag worden en tafelmanieren. Het begrip eetcultuur omvat behalve de normen en waarden ook een materieel aspect. Het betreft het kook- en eetgerei zoals kooktoestellen, potten en pannen, borden en bestek. In het Openluchtmuseum in Arnhem is op dit gebied een prachtige spiegel van het dagelijks leven te zien. Dit deel van de eetcultuur, hoe belangrijk ook, valt echter buiten het kader van dit hoofdstuk. Dat Nederland een eigen eetcultuur heeft, wordt pas duidelijk in het contact met buitenlanders of op reis in andere landen. Door een vergelijking met andere eetculturen is het mogelijk de eigen eetcultuur beter te doorgronden. Kenmerken van de Nederlandse eetcultuur Evenals de vraag wat nu precies de Nederlandse cultuur is, geeft ook de vraag naar de Nederlandse eetcultuur aanleiding tot discussie. De Nederlandse eetcultuur bestaat grofweg uit een maaltijdenpatroon van twee op brood gebaseerde maaltijden en een warme maaltijd die kan bestaan uit aardappelen, vlees en groente. Hoewel dit algemene beeld

849

850

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

aan het veranderen is, blijft het toch voor grote lagen van de bevolking grotendeels intact. Opvallend is dat de meeste Nederlanders twee keer per dag warm eten – zoals in Frankrijk of Italie¨ – niet prettig vinden. Uit een onderzoek van de volkskundige Jozien Jobse-van Putten komt naar voren dat pas rond 1950 de typisch Nederlandse warme maaltijd overal werd gebruikt (Jobse-van Putten, 1995). De gewone bevolking at in de periode daarvoor eenpansmaaltijden en pappen. Welvaartstoename, massaproductie van kooktoestellen met meer kookpitten en het huishoudonderwijs in de eerste helft van de twintigste eeuw zijn belangrijke factoren voor de veranderingen geweest. Eenvoud van samenstelling was lang een kenmerk van de Nederlandse eetcultuur. Ook de hogere klasse had, vergeleken met die in andere landen zoals Belgie¨ en Frankrijk, een relatief eenvoudige eetcultuur. Dit beeld gaat echter niet meer op. De grote culinaire golf van de jaren na 1970 heeft dit aspect van de eetcultuur gunstig beı¨nvloed. De toegenomen koopkracht, meer vrije tijd en vakanties in het buitenland hebben sterk bijgedragen aan de culinaire verbeteringen: meer variatie in voedingsmiddelen en bereidingswijzen. In dit verband moet de invloed van de kookrubrieken in tijdschriften en kranten niet onderschat worden. Zeer invloedrijk zijn ook de culinaire huisbladen van de grote supermarktketens. Nieuwe recepten zijn gemakkelijk toe te passen omdat alle ingredie¨nten, meestal kant en klaar, in de schappen voor het grijpen liggen. Het geeft een internationaal tintje aan de Nederlandse voeding. 4

Sociale functies van voedsel in de samenleving

Naast de fysiologische functie om het menselijk leven mogelijk te maken, heeft voedsel in de samenleving een aantal sociale functies (Den Hartog, 2006). Deze sociale functies zijn onderling sterk afhankelijk van elkaar (figuur 1). 4.1 gastronomische functie De mens eet in de eerste plaats omdat eten lekker is en bijdraagt aan het welbevinden. De waarde die een samenleving hecht aan het genieten van voedsel, kan verschillen tussen culturen. De stad, vooral als zich daar ooit een sterk hofleven heeft ontwikkeld, kan gezien worden als de geboorteplaats en smeltkroes van de fijne kookkunst. Vroege voorbeelden hiervan zijn het oude Rome, de Italiaanse steden van de renaissance en het latere Parijs. De stad was en is de belangrijkste aanvoerplaats van voedingsmiddelen die overal vandaan komen, in

Eetcultuur en voedingstrends

Figuur 1 De functies van voedsel in de samenleving (uit: Den Hartog, 2006).

grote hoeveelheden en variatie. Een kleine, doch welgestelde bovenlaag kan zich al lange tijd de luxe van een fijne keuken veroorloven. In Belgie¨ is over het algemeen de eetcultuur verfijnder dan in Nederland. In de tweede helft van de twintigste eeuw kreeg de Amerikaanse fastfoodcultuur en de machtige Amerikaanse fastfoodindustrie grote invloed in Nederland (Schlosser, 2005). In de overgang van de 20e naar de 21e eeuw beginnen de tegenhangers, slow food en de mediterrane voeding, zich duidelijk te manifesteren (zie verder par. 5). 4.2 benadrukken van identiteit Voedsel is een belangrijk deel van de identiteit van een groep mensen of soms van een heel volk. Bekend zijn scheldwoorden op dit gebied: Nederlanders worden door hun zuiderburen wel kaaskoppen genoemd. Amerikanen noemen Duitsers wel ‘krauts’, naar de in Duitsland populaire zuurkool (Sauerkraut). De naam Eskimo voor het arctische volk der Inuit is van oorsprong een minder vleiende bijnaam, die ‘eters van rauw vlees’ betekent. Zij kregen deze naam van de naburige Indianen, die het eten van rauw vlees kennelijk als een gebrek aan beschaving zagen. Het hebben van een afwijkend voedselpatroon, bijvoorbeeld een macrobiotische voeding, bevordert de eigen identiteit en saamhorigheid van een groep. Door het afwijkende gedrag kan de groep zich manifesteren ten opzichte van de omgeving. Ditzelfde geldt ook voor het vermijden van bepaald voedsel, zoals het niet eten van varkensvlees door moslims en joden (figuur 2). In moslimlanden met belangrijke christelijke minderheden is het al of niet eten van varkensvlees een duidelijk teken van de bevolkingsgroep waartoe iemand behoort. Omgekeerd onderscheiden islamitische

851

852

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 2 Permanente voedselverboden (taboes) komen nu ook in Nederland veelvuldig voor. Het varken is voor moslims een onrein dier, de koe is een heilig dier voor hindoes. Een voedselverbod kan gebaseerd zijn op twee sterk verschillende uitgangspunten, onrein of heilig.

huishoudens in Belgie¨ en Nederland zich op deze wijze van de andere huishoudens. Tot in de jaren zeventig van de vorige eeuw waren in Nederland protestanten en katholieken van elkaar te onderscheiden aan het wel of niet eten van vlees op vrijdag. Voedselverbod Het vermijden van voedsel, ook wel voedselverbod of voedseltaboe genoemd, kan betrekking hebben op een permanente of tijdelijke situatie. Een permanent voedselverbod betreft een voedingsmiddel dat een hele groep niet mag eten, zoals varkensvlees bij moslims en joden, rundvlees bij Hindoestanen en paardenvlees bij Britten (Simoons, 1994). Een tijdelijk verbod van voedsel is verbonden met de levenscyclus van het individu. In een aantal culturen in Afrika ten zuiden van de Sahara eten bijvoorbeeld vrouwen tijdens de zwangerschap geen eieren en vlees. Gedurende de menstruatie mogen vrouwen in het Indiase subcontinent geen voedsel bereiden. In onze huidige eetcultuur zijn geen duidelijke aanwijzingen voor het tijdelijk vermijden van voedsel, maar wel onder sommige groepen nieuwe Nederlanders met een niet-westerse achtergrond. 4.3 religieuze functie Voedsel kan ook verschillende religieuze symbolen hebben. In het Oude Testament is brood het symbool van Gods voorzienigheid en zorg voor zijn volk. In het Nieuwe Testament zegt Christus: ‘Ik ben het brood des levens; wie tot mij komt zal nimmer meer hongeren ...’ Verder is brood het teken van het lichaam van Christus en wijn het teken van zijn bloed. De vis, vaak met broodkorf op de rug, is het symbool van Christus uit het vroege christendom. Dit symbool is

Eetcultuur en voedingstrends

afkomstig van de Griekse beginletters van Jezus Christus Gods Zoon Verlosser: Ie`sous Christos Theou Huios Sote`r, die samen het woord ‘ichthus’ vormen, het Griekse woord voor vis. In het joodse geloofsleven speelt voedsel een belangrijke rol. De spijswetten, geheiligd sedert de tijd van Mozes, worden beschouwd als een positief middel voor zelfloutering in dienst van God. Deze regels zijn tekens die steeds weer inspireren tot bezinning op de eenheid, zuiverheid en volmaaktheid van God. In de islam heeft voedsel een duidelijke plaats in het sociale en religieuze leven. Voedsel dient niet alleen om te eten, maar wordt ook gezien als een middel om God te eren, net als bidden of vasten. De hoeveelheid voedsel voor e´e´n persoon is altijd genoeg voor twee en de hoeveelheid voor twee personen is altijd genoeg voor vier. Het is voor een gelovige moslim ondenkbaar voedsel alleen te eten, zonder het te delen met iemand (zie ook Voedingsleer IXc). De rol van voedsel in de religieuze beleving is sterk teruggedrongen in de Nederlandse samenleving. Er wordt nog maar weinig gevast als voorbereiding op het paasfeest en het gebruik om geen vlees te eten op vrijdag is ook bij katholieken nagenoeg verdwenen. Voor gelovige moslims wordt het dan ook moeilijk het vasten in de maand Ramadan in acht te nemen. Het vasten vindt plaats in de negende maand van het jaar volgens de islamitische kalender, die op de maan is gebaseerd. De Ramadan verschuift daarom van jaar tot jaar door de seizoenen heen. In enkele christelijke gemeenschappen speelt voedsel wel een belangrijke rol, zoals bij de zevendedagsadventisten. De voeding van deze groep is overwegend lactovegetarisch en verder onthouden ze zich van tabakswaren, alcohol en stimulerende dranken zoals koffie en thee. De gezondheidsprincipes van de adventisten zijn gebaseerd op de Bijbel, waarbij de mozaı¨sche wetten (Leviticus 11) een belangrijke rol spelen. Gelovige joden en moslims gaan in vergelijking met christenen veel voorzichtiger met voedsel en voeding om. In de islam moet het voedsel ‘halal’ zijn, dat betekent in het Arabisch rein, toegestaan. Dit heeft onder andere betrekking op de wijze van slachten en islamitische slagers zijn een bekend verschijnsel in de grote steden. Voor gelovige joden is het van groot belang dat de toegestane levensmiddelen onder rabbinaal toezicht staan. Op zogenoemd ‘koosjere’ producten staat dan ook: O.R.T., onder rabbinaal toezicht bereid. 4.4 communicatiemiddel Voedsel, vooral het samen eten en drinken, geeft mensen de gelegenheid met elkaar te communiceren. Alleen eten kan het gevoel van alleen zijn juist versterken. In huishoudens waar beide partners gro-

853

854

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

tendeels buitenshuis zijn en de kinderen naar school gaan, is de avondmaaltijd meestal de enige gelegenheid waarop het gezin samen is. Ook het aanbieden van drank en voedsel bij sociale gelegenheden heeft een communicatieve functie, bijvoorbeeld op recepties en zakendiners, maar ook op verjaardagen. Hierbij gelden regels voor gastvrijheid, waarbij voedsel en drank een belangrijke functie hebben om nader tot elkaar te komen. Vaak heeft de voorziening op dit soort bijeenkomsten een wedijverend element en is die een middel om economische status uit te drukken. 4.5 statussymbool De consumptie van bepaalde voedingsmiddelen kan een bijdrage leveren aan het aanzien van de gebruiker. Er zijn ook voedingsmiddelen waarvoor mensen zich schamen. Vis eten gold bijvoorbeeld heel lang niet alleen als teken van vasten, maar ook als teken van armoede. Het aanzien van bepaald voedsel verandert met de tijd en van cultuur tot cultuur. Tot in de jaren vijftig van de vorige eeuw was in Nederland geraffineerd voedsel, zoals witbrood, het voorrecht van de welgestelden. Witbrood had daardoor veel meer aanzien dan bruinbrood. Sommige voedingsmiddelen hebben aan prestige gewonnen. Zalm bijvoorbeeld was ooit heel gewoon voedsel in het rivierengebied, maar gold later als een bijzondere vis. Inmiddels is dat verleden tijd vanwege de grootschalige productie door zalmkwekerijen. Whisky was ooit een alcoholische drank voor arme Ieren en Schotten. Nu is deze drank duidelijk in aanzien gestegen. Vlees is daarentegen van een exclusief voedsel voor de welgestelden, een algemeen voedingsmiddel geworden. In Nederland hoeft niemand zich meer te schamen voor een vleesloze maaltijd. Dit kan juist uit idee¨le en/of gezondheidsmotieven worden gedaan. 4.6 machtsmiddel Voedsel kan als middel worden gebruikt om invloed en macht op anderen uit te oefenen. Vandaar dat vroeger wel gesproken werd over een ‘broodheer’, en vandaar ook de uitdrukking ‘wiens brood men eet, diens woord men spreekt’. Op het platteland was, zoals nu nog in ontwikkelingslanden, de beheerder van de familie- of dorpsvoedselvoorraden een belangrijk persoon. Ook in het politieke wereldgebeuren speelt voedsel een rol. Voedselhulp is van humanitaire aard, maar kan ook als machtsmiddel worden gebruikt door deze hulp al of niet te onthouden. Een ander belangrijk machtsmiddel dat meestal op individueel niveau gebruikt wordt, is het weigeren van voedsel: de hongerstaking. Door

Eetcultuur en voedingstrends

de eigen gezondheid uit vrije wil direct in gevaar te brengen, wordt de hongerstaking als middel gebruikt om de omgeving onder morele druk te zetten. Er is een medisch-ethische discussie gaande over de vraag of artsen door middel van gedwongen voeding mogen meewerken aan het einde van een hongerstaking. 5 5.1

Veranderingen en trends

eten buitenshuis, op het werk, tussendoor en in een restaurant Buitenshuis eten is niet meer weg te denken uit het eetpatroon. Meer dan 4 miljoen Nederlanders eten een keer per dag buitenshuis. In de traditionele plattelandsgemeenten gingen mensen ’s middags van het land naar huis om de warme maaltijd te gebruiken of ze namen brood en koffie mee naar het land. In de steden aten de werkers op de fabriek; kantines waren er toen nog niet. In de jaren zeventig van de twintigste eeuw kwamen er steeds meer kantines, die later veranderden in moderne bedrijfsrestaurants. Gesteund door collectieve reclamecampagnes (zoals ‘Uit is goed voor u’), leerden consumenten de weg naar het restaurant als een gezellige vrije tijdsbesteding kennen (Den Hartog, 2002). Voor de hongerige mens onderweg leverden snackbars een snelle hap, sinds de jaren tachtig fel beconcurreerd door fastfoodketens (Van Otterloo, 2000). Toch is eten buitenshuis als massaverschijnsel in Nederland later ontwikkeld dan in omringende landen (Belgie¨, Duitsland en Frankrijk). In de jaren tachtig van de twintigste eeuw verklaarde nog 30 tot 40 procent van de volwassenen zelden of nooit buiten de deur te eten. De toegenomen koopkracht, vrije tijd en de technologische ontwikkelingen in de foodsector hebben het eten in snackbars, eethuizen en restaurants steeds toegankelijker gemaakt. Wel neemt in tijden van economische stagnatie en teruggang het aantal bezoekers af. Dat betekent dat mensen weer zelf brood meenemen naar het werk in plaats van gebruik te maken van bedrijfskantine of -restaurant. Supermarktketens bieden kant-en-klare snacks en maaltijden aan die soms ter plekke gegeten kunnen worden. Spoorwegstations en tankstations langs grote wegen hebben vaak uitgebreide eetfaciliteiten. Het gevolg is dat consumenten steeds meer maaltijden en hapjes eten die door anderen zijn samengesteld. Het is dan niet gemakkelijk om gezond te eten. Meestal zijn de producten te vet en te zout, of ze bevatten verkeerde vetten en de groente laat ook vaak te wensen over. Een speciaal probleem is de portiegrootte, die is voor de voorzichtige eter meestal veel te groot. Niet alleen in de Verenigde Staten, de ge-

855

856

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

boortegrond van de fastfood, maar ook in Europa zijn de geserveerde porties steeds groter geworden. Meestal valt er niet te kiezen tussen een kleine of een grote portie (Steenhuis & Vermeer, 2008) en de meeste consumenten hebben de neiging om de betaalde portie helemaal op te eten in plaats van een deel te laten staan, vaak tegen beter weten in. Terecht concludeert het Food Service Instituut Nederland dat de horecasector onvoldoende inspeelt op de trend van gezonde voeding, ondanks goede voorbeelden (FSIN, 2007). 5.2

globalisering, slow food en streekproducten De verspreiding en acceptatie van fastfood heeft niet alleen in Nederland maar in heel Europa een tegenstroom op gang gebracht. In Frankrijk werden door boze boeren en consumenten soms de ruiten van fastfoodrestaurants ingeslagen. Een constructieve tegenstroom begon echter in Italie¨, een land met een sterke eetcultuur. Verontruste consumenten en producenten waren bezorgd over het verdwijnen van het culinaire erfgoed en de Italiaan Carlo Pertini uit Piemonte gaf in 1986 aan deze verontrusting een praktisch gezicht met de oprichting van de internationale beweging Slow Food. Het doel hiervan was een nieuwe impuls geven aan de ambachtelijke productie van streekgebonden voedingsmiddelen van hoge kwaliteit. In de jaren negentig van de vorige eeuw is in Nederland de Stichting Landbouw en Eetcultuur opgericht met hetzelfde doel. Deze stichting was een van de kernen die later opging in Slow Food Nederland. Deze organisatie zet zich in voor de bevordering van de streekgebonden voedingsmiddelen (zie www.slowfood.nl). De reactie op de globalisering kreeg ook in Nederland de vorm van een herwaardering voor de traditionele eetcultuur en de bijbehorende recepten; een terugkeer naar het oude vertrouwde. 6

Morele aspecten, duurzaamheid en gezondheid

Mensen hebben ook te maken met ‘morele zaken op het bord’. In het verleden waren religieuze beperkingen aan voedsel verbonden: gulzigheid was een van de zeven hoofdzonden en de vastentijd was een onderdeel van het kerkelijk jaar. In de moderne geı¨ndustrialiseerde samenleving is, als reactie op de overdaad aan voedingsmiddelen, een krachtige tegenstroom op gang gekomen. De eerste aanzet hiertoe was aan het eind van de negentiende eeuw de opkomst van de reformbeweging, met een nadruk op natuurlijk en onbewerkt voedsel. De Kleine Aarde in Boxtel heeft pionierswerk verricht om consumen-

Eetcultuur en voedingstrends

ten bewust te maken van wat ze eten en de mogelijke gevolgen voor de eigen gezondheid en het milieu. In de huidige samenleving staat het ongestoord lekker en gezellig kunnen eten onder gezondheidskundige druk. Is wat we eten wel goed voor de gezondheid, wat betekent dit voedsel voor het milieu, is het wel diervriendelijk geproduceerd, wat zijn de gevolgen voor de producenten in ontwikkelingslanden? Vlees bijvoorbeeld moet met respect behandeld worden, dieren sterven ervoor en mensen in de vleessector werken onder zware omstandigheden (Pollan, 2008). Sommige consumenten kiezen bewust voor een vegetarische voeding. Dit wil nog niet zeggen dat grote groepen consumenten hierdoor hun gedrag en gewoonten laten bepalen. Toch zijn bepaalde voedingsmiddelen in een ‘verdachte’ hoek terechtgekomen. Vlees is geen statusvoedsel meer, maar een gewoon voedingsmiddel zoals brood of melk. Consumenten die eens in de week voor een vleesvervanger kiezen, zijn geen uitzondering meer. 6.1 duurzame en eerlijke voeding De eerste aanzet tot een biologische en ecologische verantwoorde voeding begon in Duitsland in de tweede helft van de negentiende eeuw, de reformvoeding. Sommige mensen waren ongerust over de gevolgen van de snelle industrialisatie. De reformvoeding was gebaseerd op een volwaardige voeding, zonder kunstmest en chemische bestrijdingsmiddelen. De reformvoeding breidde zich ook naar Nederland uit en was tot 1950 de belangrijkste beweging voor een zogeheten natuurlijke voeding. Naast de reguliere voedingswetenschap ontstonden allerlei alternatieve voedingssystemen of die¨ten zoals die van de antroposoof Rudof Steiner, de arts Birchner-Benner, de macrobiotiek, het Moerman-dieet en Michel Montignac, waarop hier niet verder wordt ingegaan. In de jaren zeventig van de vorige eeuw gaf de toen opkomende milieubeweging een nieuwe impuls aan het debat over ecologisch verantwoord voedsel. Het was een reactie op de voortschrijdende technologische ontwikkelingen in de landbouw en de voedingsmiddelenindustrie. De afstand tussen voedselproductie en consument werd groter en gecompliceerder. De ecologische landbouw en voeding gaan uit van verse en seizoensgebonden producten van eigen bodem. Het gaat om kleinschalige en milieuvriendelijke productie, zonder gebruik van chemische middelen en genetisch gemodificeerde stoffen. De ecologische voeding is niet per definitie vegetarisch, vlees en vis zijn gewaardeerd in bescheiden hoeveelheden, mits duurzaam geproduceerd (Lauwers, 2003; Waar komt ons eten vandaan, 2009).

857

858

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Nauw verwant aan de ecologische benadering is de biologische landbouw en voeding. De biologische voeding is wat strenger in de leer en er wordt ook aandacht besteed aan het terugdringen van milieuvervuilende verpakkingen die zo overvloedig gebruikt worden in supermarkten. Om de herkenbaarheid van biologische producten te bevorderen en bedrog tegen te gaan is in de nationale en Europese wetgeving een etikettering tot stand gekomen, met bijbehorend controlesysteem. Bekend in Nederland is het keurmerk EKO en in Belgie¨ het Bio-garantielabel. De stichting Skal in Zwolle houdt toezicht op bedrijven en voedingsmiddelen en controleert of die voldoen aan de wettelijke bepaling van wat biologisch is. Alleen de door Skal gecertificeerde biologische producten mogen het EKO-keurmerk voeren. In Belgie¨ garandeert sinds 2008 het Bio Forum de echtheid van biologische producten. Er is ook een EU-logo en in juni 2010 wordt een nieuw EUlogo op biologische producten verplicht. Dat betekent dat naast het EKO-keurmerk of Bio-garantielabel het EU-logo op de biologische producten zal verschijnen. De biologisch-dynamische landbouw heeft een eigen keurmerk: Demeter, genoemd naar de Griekse godin van de vruchtbaarheid en landbouw uit de oudheid. Zuiver Zuivel was in 1980 het eerste merk voor melk en melkproducten van biologisch-dynamisch werkende veehouders. Een moeilijkheid voor de ecologische en biologische voeding is dat in de Nederlandse eetcultuur de bereidheid om geld uit te geven voor kwaliteit en smaak beperkt is, zeker vergeleken met de ons omringende landen. Voeding moet in de besproken opvattingen niet alleen eerlijk, maar ook duurzaam zijn. Daarmee wordt bedoeld dat producenten en consumenten rekening houden met de gevolgen voor boeren, zowel in Europa als in ontwikkelingslanden. Vragen die daarbij een rol spelen zijn bijvoorbeeld: hebben de boeren met de opbrengst wel een menswaardig bestaan en worden de bodem en andere productiemiddelen niet uitgeput? De organisatie Max Havelaar regelt de handel in de zogeheten Fair Trade-producten. Het beschermde etiket Max Havelaar staat voor een eerlijke handel. Maar vallen duurzaam en eerlijke altijd samen? Bijvoorbeeld de keuze tussen groene boontjes of aardbeien uit kassen in Nederland of ingevlogen uit het warme Afrikaanse continent. Vervoer in de lucht is milieuonvriendelijk, maar een verbod ontneemt Afrikaanse boeren afzetmogelijkheden op de Europese markt en leidt tot een verdere verlaging van de levensstandaard. Voor kasaardbeien is veel energie nodig, maar ze bevatten aanzienlijk minder bestrijdingsmiddelen dan aardbeien van buiten Europa. In juni 2009 stelde de minister van Landbouw dat Nederland over zes jaar een

Eetcultuur en voedingstrends

koploper moet zijn op het gebied van duurzaam voedsel. Als onderdeel hiervan wil de minister dat er minder voedsel wordt weggegooid. Wordt dat de nieuwe trend: verspil je eten niet, ook op huishoudniveau. 6.2 mediterrane voeding als levensstijl De eerste exotische keuken waarvan elementen in het Nederlandse voedingspatroon ingang vonden, was de Chinees-Indische keuken. Ingredienten zoals sambal, ketjap en kroepoek zijn nu onderdeel van onze eetcultuur. Het begon allemaal met de komst van de Chinese restauranthouders in de jaren vijftig van de vorige eeuw. Door vakanties in het buitenland ontdekten mensen ook de Spaanse, Italiaanse en Griekse keuken. Migratie naar Nederland zorgde ervoor dat ook andere elementen in het eetpatroon werden opgenomen. Restauranthouders van Turkse afkomst maakten voedingsmiddelen zoals do¨ner en kebab populair. Ook shoarma is nu algemeen bekend, aangepast aan de Nederlandse eetcultuur. Shoarma werd oorspronkelijk van lamsvlees gemaakt, maar wordt vaak bereid met varkensvlees omdat lamsvlees niet erg populair is en varkensvlees goedkoper is. Opvallend is de grote opmars van de Italiaanse keuken. Rond 1970 was het nog moeilijk om aan echte pasta te komen, gemaakt van harde tarwe. In de supermarkten is nu een grote keuze aan Italiaanse producten aanwezig. Het is als of mensen de mediterrane zon op hun bord willen laten schijnen (Mestdag, 2002). Hierbij gaat het niet alleen om het culinaire aspect, de mediterrane keuken is een symbool geworden van gezonde voeding. Het idee dat de voeding in het Middellandse Zeegebied gezond is, is ontstaan doordat de Amerikaanse onderzoeker Ancel Keys en zijn team rond 1970 ontdekten dat de bevolking van Kreta gezonder was dan de Amerikaanse en NoordwestEuropese. De sterfte aan hart- en vaatziekten was op Kreta beduidend lager. Dit had alles te maken met een verschil in levensstijl en voeding. Het vetverbruik was op Kreta aanzienlijk lager en het vet was grotendeels van plantaardige oorsprong (olijfolie). Het verbruik van groente, fruit en verse vis was hoog (Kromhout & Bloemberg, 2002). Hierop werd een nieuwe voedingsideologie gebaseerd: de mediterrane voeding als een leidraad voor een gezond leven (zie kader).

Model mediterrane voeding en gezondheid Granen in de vorm van brood, pasta, pizza Veel groente en fruit . .

859

860

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

. . .

Plantaardige olie¨n, m.n. olijfolie Veel vis, bescheiden gebruik van vlees en zuivel Matig gebruik van wijn

Deze ideee¨n verspreidden zich over grote delen van Noordwest-Europa, waaronder Nederland. De voedingsmiddelenindustrie en supermarktketens richtten zich vooral op de promotie van Italiaanse producten, zoals pasta, pizza, sausen en olijfolie met als motto: lekker en gezond. De Europese Unie subsidieerde olijfboeren en stimuleerde reclamecampagnes voor olijfolie in de periode 1992-2002. Lang stonden de Nederlandse consumenten huiverig tegenover olijfolie, ze vonden de smaak niet lekker en op vakantie dachten ze dat dit maagen darmklachten veroorzaakte. Olijfolie wordt inmiddels echter als een soort wondermiddel beschouwd, vol gezondheid. Het model van de mediterrane voeding als gezond is valide, maar in de landen rond de Middellandse Zee houden menzen zich er niet meer aan. Volgens gegevens van de International Obesity Task Force (IOTF) heeft in ZuidEuropese landen 20 tot 40 procent van kinde-ren overgewicht, terwijl dit in Noordwest- en Centraal-Europa 10 tot 20 procent bedraagt (Janssen, 2008). Toename van de welvaart heeft ertoe geleid dat het voedingspatroon ongezonder is geworden: te veel eten, minder beweging, meer vlees en verzadigde vetten. 7

Vrouwen, mannen en de zorg voor de voeding

In de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw hadden vrouwen een belangrijke rol als moeder en verzorgster van het gezin, waarbij voeding een centrale plaats innam (Montijn, 1991). De advertenties in kranten en tijdschriften zijn meestal een goede afspiegeling van wat er op een bepaald moment in de samenleving van belang wordt geacht. Advertenties voor voedingsmiddelen waren, vooral in de jaren 19501985, hoofdzakelijk gericht op vrouwen. De vrouw was immers de poortwachter van het huishouden, bepaalde voor een belangrijk deel de aankoop van voedingsmiddelen en daardoor ook de voedingsgewoonten. In 1969 introduceerde een fabrikant van kant-en-klaarsauzen advertenties die suggereerden dat ook onhandige mannen konden koken. Na 1980 verdwijnt de stereotiepe huisvrouw uit beeld; de doelgroepen van advertenties en tv-commercials zijn gevarieerder geworden (Den Hartog, 1995). De beschikbaarheid van tijd en geld zijn een belangrijke rol gaan

Eetcultuur en voedingstrends

spelen in de voedingsgewoonten. In huishoudens met twee verdienende partners is geld ruim aanwezig, maar is de tijd beperkt. Daardoor worden huishoudelijke werkzaamheden (tegen betaling) uitbesteed. Het gaat dan niet alleen om schoonmaakwerk of onderhoud, maar ook om voeding. Dit wordt de verdere monetarisering van het huishouden genoemd. Uit onderzoek blijkt dat eenpersoonshuishoudens en tweeverdieners vaker kant-en-klaarmaaltijden uit supermarkten, afhaalcentra en de traiteur gebruiken dan traditionele gezinshuishoudens met e´e´n kostwinner. De participatie van vrouwen op de arbeidsmarkt (het aantal vrouwen dat betaald werk verricht) is tussen 1980 en 2004 stormachtig gegroeid. In 2006 verrichtte 56 procent van vrouwen betaald werk, grotendeels in deeltijd. Kinderen en een partner zijn belangrijke determinanten van de arbeidsparticipatie van vrouwen. Ook neemt de participatie van mannen aan deeltijdarbeid enigszins toe (Latten & Van Dijk, 2007). Daardoor gaan mannen meer tijd besteden aan huishoudelijke taken zoals de zorg voor de voeding, vooral boodschappen doen en koken. Maar nog altijd rust de zorg van de voeding van het gezin grotendeels op de schouders van vrouwen. Een belangrijk punt hierbij is de toegankelijkheid en beschikbaarheid van kinder- en buitenschoolse opvang. In Nederland zijn be-perkte voorzieningen voor maaltijden op scholen voor kinderen van werkende moeders en Nederland ligt op dat gebied duidelijk achter bij landen zoals Belgie¨ of Oostenrijk. 8

Besluit

Het is van praktisch belang te beseffen dat wat mensen eten en drinken grotendeels bepaald wordt door sociaal-economische en culturele aspecten van de samenleving. Zal het Nederlandse driemaaltijdenpatroon zich handhaven? Blijft het eetpatroon grotendeels bestaan uit twee op brood gebaseerde maaltijden en de warme maaltijd met aardappelen, vlees en groente? Uit onderzoek naar eetgewoonten uitgevoerd door Albert Heijn komen een aantal verrassende bevindingen naar voren. Ondanks de opkomst van pasta en rijst, met name onder jonge huishoudens, blijft de gekookte aardappel een populair ingredie¨nt. Nog steeds wordt tussen vijf en half zeven de warme maaltijd gegeten. In de meeste gezinnen wordt het avondeten gezien als het rustpunt van de dag. De traditionele combinatie aardappelen, groente en vlees wordt wel minder gegeten. Italiaanse, Griekse en Mexicaanse gerechten zijn in opkomst, vooral bij jongere huishoudens. Onder de 55-plussers is de Chinees-Indische keuken nog favo-

861

862

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

riet (Hoe eet Nederland, 2003). Daartegenover staat de herwaardering voor de traditionele Nederlandse keuken. Er zijn dus veranderingen en constanten in de Nederlandse eetcultuur. Traditionele opvattingen en gewoonten rond voeding blijven het sterkst bewaard in lager opgeleide bevolkingsgroepen. Hoger opgeleide consumenten staan meer open voor veranderingen en willen zich graag op die manier van anderen onderscheiden. In de gewone huishoudens wordt grotendeels ‘traditioneel’ Nederlands gegeten. Er zijn aanwijzingen dat de plaats van de aardappel in de warme maaltijd verandert met de levenscyclus van het huishouden. Ee´n- en tweepersoonshuishoudens eten vooral pasta en rijst, maar als het huishouden een gezin met kinderen wordt, krijgt de aardappel weer een plaats. Opvallend is de aanwezigheid van Nederlandse eetcafe´s met Nederlandse gerechten in plaatsen met massatoerisme zoals aan de Spaanse costa’s en op de Griekse eilanden. Een andere vraag is of het toenemende gebruik van tussendoortjes op de lange duur het dagelijkse driemaaltijdenpatroon zal verdringen. In de Verenigde Staten heeft het verschijnsel ‘grazing’ een grote omvang gekregen en ook in Europa en Nederland gaat het die kant op. Frankrijk is op dit gebied uitzonderlijk: daar wordt tussen de maaltijden doorgaans weinig gegeten, het vaste maaltijdenpatroon is diepgeworteld in de eetcul-tuur. Het tussendoor eten in Nederland levert een grote bijdrage aan overgewicht. Een kenmerkende constante in de Nederlandse eetcultuur is, zeker vergeleken met de omringende landen: eenvoudig doch voedzaam (Jobse-van Putten, 1995). Er wordt stevig gegeten en het mag ook niet te veel geld kosten. Dit laatste is een belangrijke belemmering voor het gebruik van kwaliteitsproducten zoals ambachtelijke en biologische voedingsmiddelen. Literatuur FSIN. Voeding en gezondheid langdurige trend. Apeldoorn: Food Service Instituut Nederland, 2007. Hartog AP den. Food habits and consumption in developing countries. Manual for field studies. Wageningen: Wageningen Academic Publishers, 2006. Hartog AP den. Technologisch vernuft en eten buitenshuis als massaverschijnsel in de negentiende en twintigste eeuw. In Jacobs M, Scholliers P, red. Buitenshuis eten in de lage landen sinds 1800 (pp. 29-56). Brussel: VUB Pers, 2002. Hartog AP den. The role of nutrition in food advertisements: the case of the Netherlands. In Hartog AP den, ed. Food technology, science and marketing: European diet in the twentieth century (pp. 268-280). East Lothian: Tuckwell Press, 1995. Hoe eet Nederland? Aller Hande 2003, no. 11: 22-27. Jansen L. Overgewicht en obesitas rond de Middellandse zee. Voeding Nu 2008; 10: 1012.

Eetcultuur en voedingstrends

Jobse-van Putten J. Eenvoudig maar voedzaam. Cultuurgeschiedenis van de dagelijkse maaltijd in Nederland. Nijmegen: SUN, 1995. Kromhout D, Bloemberg B. Diet and coronary heart disease in the seven countries study. In Kromhout D, Mentotti A, Blackburn H, eds. Prevention of coronary heart disease diet, lifestyle and risk factors in the seven countries study (pp. 44-70). Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2002. Latten JJ, Dijk W van. Emancipatie ongemerkt op stoom. Nuancering conclusies Emancipatiemonitor. Demos 2007; 23(2) :1-5. Lauwers D. Handboek ecologische voeding. Berchem: Velt (Vereniging voor Ecologische Leef- en Teeltwijze), 2003. Mestdag I. Het buitenland binnengehaald. Italie¨ in ons kookboek. In Jacobs M, Scholliers P, red. Buitenshuis eten in de lage landen sinds 1800 (pp. 169-200) Brussel: VUB Pers, 2002. Montijn I. Aan tafel. Vijftig jaar eten in Nederland. Utrecht: Kosmos, 1991. Otterloo AH. Snacks. In: Techniek in Nederland in de twintigste eeuw. Deel III Landbouw en Voeding (pp. 353-368). Zutphen: Walburg Pers, 2000. Pollan M. Een pleidooi voor echt eten. Amsterdam: Arbeiderspers, 2008. Simoons FJ. Eat not this flesh. Food avoidances from prehistory to the present. Madison: The University of Wisconsin Press, 1994. Schlosser E. Fast food nation. The dark side of the all-American meal. New York: Harper Perennial, 2005. Steenhuis I, Vermeer W. Hoe meer hoe beter? Portiegrootte legt gewicht in de schaal. Voeding Nu 2008; 12: 20-22. Waar komt ons eten vandaan? Thema voedsel en duurzaamheid. Gezondheidsgids 2009, nr. 102.

863

Voedselvoorkeur en eetgedrag (december 2008)

Samenvatting » De meeste mensen houden van lekker eten. De waardering van een voedingsmiddel hangt vooral af van de smaak en de geur van het product. De smaak- en geurzintuigen informeren het lichaam of een voedingsmiddel goed of niet goed is. Ook de overige zintuigen, te weten de tastzin, het gezicht en het gehoor, hebben een effect op de waardering van een product. Afgezien van een aangeboren voorkeur voor zoet en een aangeboren afkeer van bitter en zuur, worden de meeste voorkeuren aangeleerd. Voorkeuren worden gevormd op grond van frequentie van blootstelling, positieve postingestieve consequenties, evenals positieve sociaal-affectieve aspecten bij het eten. Voorkeuren zijn echter ook veranderlijk en afhankelijk van de voedingstoestand, gezondheid en ziekte, leeftijd en omgevingsfactoren. Bij de verstrekking van eten en drinken en/ of het voorschrijven van bepaalde voeding, blijft het van het grootste belang dat ervan wordt uitgegaan dat eten voor veel mensen een van de grootste geneugten van het leven is. H.J. Meester Ir. H.J. Meester, projecleider en voedingskundige, Wageningen Universiteit 1

Inleiding

Bij onderzoek naar motieven voor voedselkeuze komt de smaak van voedingsmiddelen steeds als een van de doorslaggevende factoren naar voren. Mensen houden van lekker eten. Eten is een van de prettigste dingen in het dagelijkse leven. Als voedsel niet lekker is, eten mensen het meestal niet. Als het eten juist wel lekker is, eten we er soms meer van dan we oorspronkelijk van plan waren. Smaak en geur hebben primair een emotionele betekenis. Het smaakzintuig en het

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_38, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

865

Voedselvoorkeur en eetgedrag

geurzintuig informeren ons of het voedsel ‘goed’ (= lekker) of ‘slecht’ (= vies) is. Wanneer het goed is, slikken we het door en wanneer het slecht is, kunnen we het maar beter niet nemen. De emotionele betekenis van smaak komt ook tot uiting in het taalgebruik. De termen zoet, zout, zuur en bitter gebruiken we vaak om situaties en personen aan te duiden met een bepaalde emotionele lading, bijvoorbeeld een zoet kind, een zuurpruim, een bittere pil slikken en zo zout heb ik het nog nooit gegeten. Dit hoofdstuk gaat over voedselvoorkeuren. De sensorische eigenschappen van voedsel en de vorming van smaakvoorkeuren worden behandeld. Verder wordt er besproken welke smaakvoorkeuren aangeboren zijn en welke aangeleerd, en wat het effect van deze voorkeuren op onze voedselkeuze is. 2

Sensorische eigenschappen van voedsel

De mens beschikt over vijf zintuigen: smaak, reuk, tast, gezicht en gehoor. In tabel 1 staan de belangrijkste zintuiglijk waarneembare aspecten van voedsel, met enkele voorbeelden. Alhoewel bij het waarnemen en waarderen van voedsel alle vijf de zintuigen betrokken zijn, spelen smaak en geur de belangrijkste rol. Die bepalen voor het overgrote deel de smaakwaardering van het voedsel. Tabel 1

Sensorische aspecten van voedsel

waarneming

voorbeelden

smaak

zoet, zout, zuur, bitter, umami (natriumglutamaat)

geur

objectgerelateerd

textuur

hard, zacht, stroperig

temperatuur

warm, koud

uiterlijk

vorm, kleur

gehoor

kraken, knapperigheid

2.1 intensiteit versus aangenaamheid Bij het beoordelen van voedsel moet onderscheid gemaakt worden tussen de intensiteit van bepaalde sensaties en de aangenaamheid (waardering) van deze sensaties. Wanneer je een product eet, neem je eerst de intensiteit van bepaalde sensorische eigenschappen van het product waar. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan hoe zoet het

866

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

product is. Andere sensorische eigenschappen zijn onder andere de hardheid en de temperatuur van een gerecht. De aangenaamheid heeft betrekking op de waardering van deze sensaties. Vinden we het lekker of niet? Wanneer de concentratie van een smaak- of geurstof toeneemt, neemt de waargenomen intensiteit van de bijbehorende sensatie ook toe. Als er meer suiker in koffie zit, wordt het als steeds zoeter ervaren. De aangenaamheid kan echter juist minder zijn bij een hogere intensiteit. Figuur 1 geeft het principie¨le verschil weer tussen een concentratieintensiteitfunctie en een concentratie-aangenaamheidfunctie (Moskowitz, 1974).

Figuur 1 Weergave van de relatie tussen de concentratie van de smaak- of geurstof en de waargenomen intensiteit (links) en de relatie tussen de concentratie van de smaak- of geurstof en de aangenaamheid (rechts).

De intensiteit van de zoetheid neemt toe bij een toenemende suikerconcentratie, de intensiteit van de aardbeiensmaak neemt toe bij een toenemende concentratie van aardbeienaroma. De waargenomen intensiteit is een monotoon stijgende functie van de concentratie. Met betrekking tot de waardering ligt dat anders. Voor vrijwel alle sensorische eigenschappen van voedingsmiddelen bestaat er een bepaald optimum. De aangenaamheid van een sensatie kan worden beschreven door een zogenaamde enkelgepiekte preferentiecurve. In eerste instantie is een bepaalde sensa-tie neutraal. Bij een toenemende intensiteit neemt de aangenaamheid toe totdat een bepaald optimum bereikt is. Boven dat optimum neemt de aangenaamheid af en bij hoge intensiteit kan zelfs een aversie ontstaan. Bij de ontwikkeling van nieuwe voedingsmiddelen worden de con-

Voedselvoorkeur en eetgedrag

centraties van smaak- en geurstoffen vaak systematisch gemanipuleerd om uiteindelijk op het optimum te komen. Hierbij geldt dat het optimum voor verschillende consumenten niet hetzelfde hoeft te zijn. Jongeren proeven anders en hebben andere voorkeuren dan ouderen. De ene persoon houdt meer van hartige dingen, terwijl de ander een voorkeur heeft voor zoete voedingsmiddelen. 2.2 smaak versus geur In de populaire betekenis van het woord heeft ‘smaak’ betrekking op de smaak, de geur en een aantal andere sensaties die in de mondholte worden waargenomen. Het gaat dan om de totale smaakervaring. In wetenschappelijke zin heeft de smaak alleen betrekking op de sensaties die door het smaakzintuig worden gemedieerd. De vier basissmaken zijn: zoet, zout, zuur en bitter. Een vijfde basissmaak die vrij algemeen aanvaard wordt, is umami. Umami is het Japanse woord voor ‘mmm, lekker’. De smaak umami wordt opgewekt door de stof natriumglutamaat of ve-tsin. Deze smaak wordt veel gebruikt in gerechten uit de Chinees-Indonesische keuken en wordt in de industrie vaak als smaakversterker gebruikt. Aan dit rijtje van vijf worden de sensaties metaal en alkali (zeepachtig) wel eens toegevoegd. Mineraalwater met veel ijzer en rood gebleven vlees smaken metaalachtig. Het kruid koriander en melk smaken zeepachtig. Veel smaken identificeren we niet alleen met het smaakzintuig in de mond. Als we bijvoorbeeld vanillevla eten, proeven we de vanillesmaak. Toch wordt de sensatie ‘vanille’ niet veroorzaakt door het smaakzintuig, maar door het geurzintuig. Ook chocolade- en aardbeiensmaak zijn sensaties die worden veroorzaakt door het geurzintuig en niet door het smaakzintuig. De term ‘smaak’ wordt meestal gebruikt voor sensaties die we waarnemen op de tong en waarvan de vluchtige componenten het geurzintuig stimuleren via de mond- en keelholte. De term ‘geuren’ is in het dagelijks spraakgebruik gereserveerd voor sensaties die het geurzintuig rechtstreeks prikkelen via de neus. De bijdrage van het geurzintuig aan de smaak blijkt bij uitstek wanneer de neus verstopt is, zoals bij een flinke verkoudheid. We kunnen dan niet goed meer proeven en het eten smaakt dan vaak niet. Ook andere sensaties in de mondholte worden vaak aangeduid met ‘smaak’. Als we het hebben over de zachte, filmachtige smaak van veel vetrijke producten, verwijzen we eigenlijk naar een sensatie die afkomstig is van de waarneming van de textuur. De scherpe smaak van peper is afkomstig van het pijnzintuig.

867

868

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2.3 smaakzintuig Het smaakzintuig is een chemisch zintuig en het perifere gedeelte hiervan bevindt zich in de mondholte. Het smaakzintuig bestaat uit zogenaamde receptorcellen. Moleculen van smaakstoffen, opgelost in water, komen in aanraking met deze cellen en veroorzaken een chemische reactie die doorgegeven wordt aan de hersenen. De verwerking van die chemische reacties vindt vooral plaats in de hersenstam. De chemische reactie tussen de receptorcel en de moleculen van de smaakstof is er een van alles of niets. Dit betekent dat er geen gradatie is in de veroorzaakte chemische reactie: je proeft de smaak of je proeft de smaak niet. De intensiteit van de smaak wordt veroorzaakt door het aantal chemische reacties dat plaatsvindt. Natuurlijk is het niet zo dat de reactie oneindig voortduurt. Bovendien is de reactie omkeerbaar, zodat er steeds nieuwe reacties kunnen plaatsvinden. De receptorcellen bevinden zich in groepjes van circa vijftig stuks in zogenaamde smaakknoppen. De meeste smaakknoppen liggen op de tong, maar in het gehemelte en in de keelholte zijn ook smaakknoppen te vinden. Het aantal smaakknoppen varieert sterk tussen mensen en ligt tussen de vier- en tienduizend stuks. Receptorcellen hebben een kort leven. Dit komt door het agressieve milieu waarin het zintuig zich bevindt. Elke maand worden alle receptorcellen vervangen. De smaakknoppen zijn gegroepeerd in smaakpapillen. Er zijn vier soorten papillen: draadvormige, paddenstoelvormige papillen, omwalde en groef- of bladvormige papillen. De draadvormige papillen zijn eigenlijk geen echte smaakpapillen. Zij bevatten geen smaakknoppen of receptorcellen en spelen dus geen rol bij de smaakwaarneming. Deze papillen liggen voornamelijk op de voorzijde van de tong en zorgen voor oppervlaktevergroting van de tong. De paddenstoelvormige papillen bevinden zich op het voorste gedeelte van de tong. Vooral bij kleine kinderen zijn deze papillen vaak goed waar te nemen als een soort knopjes op de tong. Een mens bezit gemiddeld tussen de 150 en 400 papillen van dit type en elke papil bevat ongeveer vier smaakknoppen. De omwalde papillen bevinden zich helemaal achter op de tong in een V-vorm. Van deze papil zijn er gemiddeld acht tot twaalf stuks, met elk 250 smaakknoppen. De groef- of bladvormige papillen zitten aan de zijkanten van de tong en zorgen voor de identificatie van smaakstoffen die van de tong af glijden. Deze papillen bevatten samen ongeveer 1300 smaakknoppen (Brinkman, 2006). Voorheen werd gedacht dat de verschillende soorten papillen gevoeliger waren voor de verschillende basissmaken. Zo zou je zoet het best voor op de tong proeven, zout het best aan de zijkant vooraan, zuur het best aan de zijkant achteraan en bitter achter op de tong. Deze

Voedselvoorkeur en eetgedrag

theorie is weerlegd, alle smaken worden overal op de tong en op andere plaatsen in de mond even goed waargenomen. 2.4 geurzintuig Is het aantal te identificeren smaken beperkt, dat geldt niet voor geuren. Een mens kan in totaal tussen de vier- en tienduizend geuren herkennen. Geuren laten zich niet zo gemakkelijk indelen als smaken en er zijn geen algemene namen om geuren te omschrijven. De omschrijving van een geur is bijna altijd gerelateerd aan een object, zoals rozengeur of kaasgeur. Er zijn wel pogingen gedaan geuren te rubriceren. De allereerste bekende indeling was van de Griekse wijsgeer Plato, die geuren doeltreffend indeelde in ‘aangename’ en ‘onaangename’ geuren. De primaire dimensie waarop geuren worden beoordeeld, is of ze lekker zijn of niet. Het geurzintuig (figuur 2) is een stukje epitheelweefsel van ongeveer 6 cm2 boven in de neus. Op het weefsel zit een slijmerig laagje waarin zich zogenaamde cilia of reukhaartjes bevinden. Cilia zijn uiteinden van zenuwvezels en absorberen de geurstoffen. Vanuit deze uiteinden worden de prikkels direct doorgezonden naar de hersenen. De prikkels komen uit in de bulbus olfactorius voor in de hersenen, vlak achter de bovenkant van de neus, waar ze geı¨dentificeerd worden. Bij het beschrijven van geuren worden vaak twee termen door elkaar gebruikt, namelijk ‘geur’ en ‘aroma’. Officieel is er sprake van een geur wanneer de waarneming in de neus (het uitwendige reukorgaan) plaatsvindt. Deze geuren komen de neus rechtstreeks vanuit de omgeving binnen. Dit heet orthonasaal. Aroma’s zijn geuren die worden waargenomen doordat en nadat een voedingsmiddel in de mond is genomen. Aroma’s bereiken het reukorgaan binnendoor via de mond. Dit heet retronasaal. Beide termen, geur en aroma, worden in het dagelijks leven vaak door elkaar gebruikt. Denk maar eens aan de smaak van benzine. Je denkt te weten hoe benzine smaakt, terwijl je waarschijnlijk alleen de geur kent. Een stof kan alleen als geur worden waargenomen als deze vluchtig is en dus deeltjes afgeeft in de lucht. Vluchtigheid hangt af van de temperatuur, hoe hoger de temperatuur hoe meer deeltjes er worden afgescheiden. Om deze reden heeft een pudding op kamertemperatuur bijvoorbeeld meer smaak (geur!) dan wanneer deze net uit de koelkast komt (Brinkman, 2006). 2.5 tastzin Behalve smaak en geur spelen ook andere zintuiglijke aspecten een belangrijke rol bij het ervaren van eten. Een aspect is de textuur van

869

870

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 2 Het geurzintuig.

het product. Onder het begrip textuur vallen de mechanische eigenschappen van een product, zoals de hardheid van een voedingsmiddel, de kracht die nodig is om een voedingsmiddel te breken of door te bijten of het smeuı¨ge gevoel van chocolade wanneer die smelt in de mond. Textuur wordt waargenomen door zogenaamde mechanoreceptoren. Er zijn twee typen van deze receptoren, namelijk tastreceptoren in de huid en drukreceptoren in huid en spieren. Elk type identificeert verschillende eigenschappen. Zo nemen de tastreceptoren de zogenaamde somesthetische eigenschappen waar. Dit is bijvoorbeeld de ruwheid van chips of het vettige gevoel dat je krijgt als je boter eet. Drukreceptoren nemen waar welke spieractiviteit nodig is om bijvoorbeeld op een product te bijten of te kauwen of de kracht die nodig is om het te breken. Op die manier wordt de hardheid of taaiheid van het product bepaald. Deze waarneming hoeft niet per se in de mond te gebeuren. Ook bijvoorbeeld de weerstand die de spieren in de handen ondervinden bij het roeren van een vloeibaar product, geeft een indicatie van de viscositeit van het product (Brinkman, 2006). Een speciaal begrip bij het beschrijven van de textuur is het ‘mondgevoel’. Hiermee worden over het algemeen alle waarnemingen van de textuur van een product in de mond bedoeld. Textuur speelt een rol bij de beoordeling van de kwaliteit van een product en kan ervoor zorgen dat een consument een product accepteert. Wanneer een product bijvoorbeeld veel stroperiger is dan de consument verwacht, zal de consument dit product waarschijnlijk minder waarderen. Een andere functie van de tastzin is de temperatuurwaarneming. Ook de temperatuur van een voedingsmiddel is van wezenlijk belang voor

Voedselvoorkeur en eetgedrag

de acceptatie. Koffie is vaak alleen maar lekker als het warm is, hoewel op warme zomerse dagen ijskoffie ook wordt gewaardeerd. Bier is vooral lekker als het buiten warm en het bier zelf koud is. Zo hebben veel voedingsmiddelen (soms afhankelijk van externe omstandigheden) een bepaalde temperatuur voor optimale waardering. De temperatuur wordt waargenomen door thermoreceptoren. Die bevinden zich zowel in de huid als in en rondom de mond en identificeren hoe warm of koud een product is (Brinkman, 2006). 2.6 gezicht Het oog informeert ons over de visuele eigenschappen van een product, zoals grootte, vorm en kleur. Het uiterlijk speelt namelijk een belangrijke rol bij de waardering van voedsel. Voedingsmiddelen kunnen er aantrekkelijk of onaantrekkelijk uitzien. Dit kan leiden tot een verhoogde of juist verlaagde acceptatie van voedingsmiddelen. Een verandering van kleur van een product kan ertoe leiden dat een consument het product laat staan omdat het niet klopt met de verwachtingen van de consument. Om die reden sloeg groene tomatenketchup in Nederland niet aan. Hoewel de smaak hetzelfde was als die van rode ketchup, kon de Nederlandse consument niet wennen aan de vreemde kleur. 2.7 gehoor Het gehoor speelt meestal een ondergeschikte rol, het is alleen van belang bij voedingsmiddelen die geluid maken bij het eten ervan. Dit is bijvoorbeeld het geval bij chips, maar ook bij een appel. Als deze producten niet knapperig klinken, worden ze over het algemeen als onaangenaam ervaren. Geluid kan ook een negatieve rol spelen in de vorm van onsmakelijke geluiden die mensen tijdens het eten kunnen produceren. 3

Smaakontwikkeling bij kinderen

De constatering dat we sommige etenswaren lekker vinden en andere juist niet, is op zichzelf al interessant. De vraag naar de oorzaak hiervan is echter nog veel boeiender. Waarom eten en drinken we in Nederland zoveel zuivelproducten en waarom vinden we datzelfde patroon niet terug in andere landen? Als we een kind uit India een volkoren boterham met kaas voorzetten, waardeert het dat waarschijnlijk niet. Hoe kan dit? Bij de ontwikkeling van voedselvoorkeuren speelt een rol dat ieder mens een zekere angst heeft om nieuwe voedingsmiddelen uit te

871

872

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

proberen. Deze angst heet neofobie en is een natuurlijk mechanisme om mensen te beschermen tegen gevaarlijke substanties. Tegelijkertijd bestaat er een zekere nieuwsgierigheid naar nieuwe producten, neofilie genoemd. Wanneer we met een totaal onbekend voedingsmiddel geconfronteerd worden, nemen we eerst maar een klein hapje. Als blijkt dat het veilig is, nemen we meer. Mensen verschillen in de mate waarin ze nieuwe voedingsmiddelen willen uitproberen. De een kiest in een restaurant de dingen die hij niet kent, terwijl de ander zich juist beperkt tot bekende voedingsmiddelen. 3.1 aangeboren voorkeuren Het is inmiddels bekend dat de meeste voedselvoorkeuren en voedselaversies zijn aangeleerd. Enkele voorkeuren en aversies zijn echter aangeboren. Zo hebben mensen een aangeboren voorkeur voor zoet en een aangeboren afkeer voor bitter en zuur. De voorkeur voor zout ontwikkelt zich na ongeveer zes maanden. Over aangeboren voorkeuren en afkeuren voor smaken is veel duidelijk geworden uit onderzoek onder pasgeboren baby’s. De Israe¨lische onderzoeker Steiner heeft foto’s gemaakt van pasgeborenen die werden blootgesteld aan neutrale (gewoon water), zoete, zure en bitter smakende oplossingen (Steiner, 1977). Uit de gezichtsuitdrukking van de baby’s bleek dat de reactie op suiker duidelijk positiever was dan de reactie op zure en bittere stoffen. Vooral bij de bittere stoffen was goed te zien dat ze het niet lekker vonden. Er is een logische verklaring voor het feit dat baby’s bittere stoffen niet kunnen waarderen. Veel giftige stoffen zijn namelijk bitter en het niet waarderen is dus een bescherming van de natuur. Herhaaldelijk het product proberen laat ervaren dat het product veilig is om te eten en kan er zelfs voor zorgen dat het product gewaardeerd wordt. 3.2 aangeleerde voorkeuren Afgezien van de duidelijke voorkeur voor zoet en de duidelijke afkeur voor bitter bij baby’s, zijn de meeste andere voedselvoorkeuren aangeleerd. In het eerste levensjaar, vanaf het moment van spenen, zijn baby’s het meest ontvankelijk voor nieuwe smaken. Deze nieuwsgierigheid neemt rond het derde levensjaar af. Tijdens de ‘peuterpuberteit’ is het neofobe gedrag het sterkst. De mate van neofobie is sterk afhankelijk van het feit of een baby borstvoeding of flesvoeding heeft gekregen. In borstvoeding zit van nature veel variatie en daarom staan borstgevoede kinderen meer open voor nieuwe producten dan flesgevoede kinderen (Sullivan & Birch, 1994). Variatie in de aangeboden

Voedselvoorkeur en eetgedrag

flesvoeding kan eveneens de acceptatie van nieuwe producten vergroten (Gerrish & Menella, 2001). Het aanleren van voedselvoorkeuren lijkt vooral plaats te vinden door middel van klassieke conditionering (Pavlov-reactie). Figuur 3 geeft dit principe van leren in zijn basale vorm weer. Wanneer de inneming van voedsel met een bepaalde smaak positieve gevolgen heeft, wordt de voorkeur voor die smaak versterkt. Maar wanneer de inneming van voedsel met een bepaalde smaak negatieve gevolgen heeft, leidt dat tot een afname van de voorkeur voor die smaak.

Figuur 3 Mechanisme voor het aanleren van voedselvoorkeuren en voedselaversies.

Er zijn drie manieren waarop voedselvoorkeuren worden aangeleerd: de frequentie van blootstelling, de postingestieve consequenties en de sociale beloning of straf. Frequentie van blootstelling De frequentie van blootstelling is een belangrijk mechanisme om voorkeuren aan te leren (Birch & Marlin, 1982). Dit mechanisme wordt weer-spiegeld in het spreekwoord: wat een boer niet kent, dat eet hij niet. Bekendheid met een voedingsmiddel is, behalve de zoetheid, een van de belangrijkste dimensies van voedselvoorkeuren bij kinderen. Dit principe verklaart ook cultureel gemedieerde voedselpreferenties. Nederlandse kinderen houden van brood met kaas omdat ze daaraan gewend zijn en evenzeer houden Indiase kinderen van rijst met kerriesaus omdat hun dat zo vaak is voorgezet. Wanneer voedsel onbekend is, is er in eerste instantie een afwachtende houding. Pas na herhaalde kennismaking met een voedingsmiddel is een bepaalde waardering te verwachten. Gemiddeld moet een nieuwe smaak tien tot

873

874

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

vijftien keer geprobeerd worden voor het lichaam deze smaak herkent en mogelijk zelfs gaat waarderen. Veel jonge kinderen houden niet van groente, maar uit verschillende onderzoeken blijkt dat herhaalde blootstelling kan leiden tot acceptatie van groente die kinderen in het begin niet lustten (Maier e.a., 2007; Menella e.a., 2008). Postingestieve consequenties Het belangrijkste mechanisme bij het aanleren van voedselvoorkeuren is de associatie tussen de smaak van het voedsel en de postingestieve gevolgen van dat voedsel. Wanneer het eten van voedsel positieve postingestieve gevolgen heeft, kan de smaak van dat voedsel langzamerhand gewaardeerd worden. Omgekeerd, wanneer het eten van voedsel negatieve gevolgen heeft, neemt de waardering voor dit product af. Een belangrijk positief gevolg is de reductie van honger. Dit is vooral duidelijk bij pasgeboren baby’s. Baby’s huilen wanneer zij honger hebben omdat dit een onaangenaam gevoel is. Eten en drinken kan dit vervelende gevoel wegnemen en na het eten lijken baby’s vaak tevredener dan voor het eten. Dit verschijnsel zwakt af met het stijgen van de leeftijd, maar het blijft een belangrijke rol spelen. Er blijkt ook een relatie te bestaan tussen het verkrijgen van een voorkeur voor de smaak van een bepaald product en het energiegehalte van dat product. Uit een onderzoek onder kleine kinderen bleek de waardering van de smaak van drankjes met een hoge energetische waarde hoger te zijn dan die van de smaak van drankjes met een lage energetische waarde (Birch e.a., 1990). Dit blijkt een algemeen mechanisme te zijn: mensen ontwikkelen eerder een voorkeur voor producten die veel energie bevatten dan voor producten met een laag energiegehalte. Kinderen leren al heel gauw de smaak van frites, chips en andere energierijke voedingsmiddelen te waarderen. Het aanleren van een voorkeur voor groente daarentegen is veel moeilijker. Groente bevat weinig energie en vanuit dit perspectief zijn er geen positieve gevolgen na inneming. Na het eten van een krop sla heb je nog steeds honger. Voedselaversies kunnen ontstaan wanneer na het eten van een product een negatieve reactie van het lichaam optreedt, bijvoorbeeld als je misselijk wordt na het eten van een bepaald voedingsmiddel. De oorzaak van de misselijkheid hoeft niet eens het voedsel zelf te zijn. Als het innemen van het product snel wordt gevolgd door misselijkheid, is dat vaak al een voldoende voorwaarde om een aversie aan te leren. Dit probleem doet zich onder andere voor bij mensen die chemo- en/of radiotherapie krijgen en misselijk worden. Als zij vo´o´r de therapie iets hebben gegeten, ontwikkelen zij voor dat voedingsmiddel een aversie, terwijl dat niet de oorzaak van de misselijkheid was.

Voedselvoorkeur en eetgedrag

Sociale beloning en straf Voedsel heeft niet alleen een fysiologische functie, het kan ook dienen als een beloning voor goed gedrag, als troost, als identificatiemiddel (om ergens bij te horen), en het onthouden van voedsel kan worden toegepast als straf. Deze betekenissen kunnen grote invloed hebben op de ontwikkeling van voorkeuren. Of het gebruiken van voedingsmiddelen als beloning voor goed gedrag helpt de voorkeur voor dit voedingsmiddel te versterken is nog niet duidelijk. Er bestaan aanwijzingen dat dit wel het geval is (Birch, 1979). Andere onderzoeken tonen aan dat het gebruiken van voedingsmiddelen als instrument om een beloning te krijgen negatief werken. Als een kind eerst de groente op moet eten om daarna een lekker toetje te krijgen, heeft dat een negatief effect op de waardering van groente en versterkt het juist de voorkeur voor het toetje. Sociale processen kunnen ervoor zorgen dat mensen voedingsmiddelen gaan waarderen waartegen zij initieel een aversie hebben. Zo leren mensen vaak koffie en alcoholische dranken drinken in een sociale context. Voedsel wordt ook gebruikt als identificatiemiddel in een groep. Reclame-uitingen spelen hier vaak handig op in: zij geven een product een bepaald imago waardoor consumenten zich (willen) vereenzelvigen met dit product. Ook wanneer een bepaald voorbeeldfiguur met een bepaald product wordt geassocieerd, heeft dit invloed op de voorkeur voor dit product. 4

Voedselvoorkeur en voedselkeuze

Voedselvoorkeuren hebben een grote invloed op de voedselkeuze. Mensen kiezen in het algemeen wat zij het lekkerst vinden. Doorgaans stijgt de consumptie bij een toenemende aangenaamheid. Hoewel we meestal meer eten van dingen die we lekker vinden dan van dingen die we minder lekker vinden, is het niet zo dat we van uitgesproken lekkere voedings-middelen grote porties eten. De meeste mensen zullen biefstuk een hogere score geven op smakelijkheid dan aardappelen. Toch eten we gemiddeld meer aardappelen dan biefstuk omdat aardappelen minder snel vervelen dan biefstuk. Dit verschijnsel heeft onder meer te maken met de behoefte aan structuur en variatie in het voedingspatroon. Deze behoefte aan structuur en variatie wordt voor een deel verklaard door neofilie en neofobie (zie par. 3). De behoefte aan variatie vloeit onder meer voort uit verveling en de verzadiging die optreedt voor specifieke smaken, een verschijnsel dat sensorisch specifieke verzadiging wordt genoemd.

875

876

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4.1 eentonigheid en variatie Sommige voedingsmiddelen kunnen we elke dag eten. Er zijn bijvoorbeeld mensen die jarenlang vrijwel hetzelfde ontbijt gebruiken. Aan de andere kant raken we al snel verveeld door de lekkerste biefstuk. Ook kunnen we van sommige voedingsmiddelen gauw genoeg hebben, terwijl het bij andere producten moeilijk is om te stoppen met eten. Van sommige soorten drop, hartige borrelsnacks of bier kunnen mensen blijven dooreten of doordrinken. Daarentegen hebben we van jus d’orange na twee glazen meestal genoeg. Hoe het komt dat we van het ene voedingsmiddel blijven dooreten en van het andere voedingsmiddel snel verveeld raken, is nog niet opgehelderd. Het begrip variatie speelt in ieder geval een rol bij de maaltijden, maar het is ook van invloed buiten de maaltijden. Variatie kan zelfs betrekking hebben op weekpatronen. Wie bijvoorbeeld elke zondagochtend bruncht, raakt daar op een gegeven moment op uitgekeken. Het is wel duidelijk dat context en situationele factoren hierbij een belangrijke rol spelen. 4.2 sensorisch specifieke verzadiging Verandering van spijs doet eten, daarop komt het begrip ‘sensorisch specifieke verzadiging’ in het kort neer. Wanneer mensen een bepaald voedingsmiddel vaak eten, raken ze verzadigd voor de smaak van dat voedingsmiddel, maar de trek in andere smaken wordt veel minder beı¨nvloed. Dit verschijnsel speelt een belangrijke rol bij de voedselkeuze en de voedselinneming. Een onderzoek in een Ethiopisch vluchtelingenkamp in de jaren tachtig van de vorige eeuw liet zien dat de mensen in dat kamp verveeld raakten van de consumptie van steeds hetzelfde voedsel (Rolls & De Waal, 1985). 5

Conclusie en aanbevelingen

Veel mensen houden van lekker eten en velen van ons zijn behept met een goede eetlust voor aangename spijzen en dranken. Vanuit hun biologische constitutie hebben de meeste mensen eerder de neiging te overeten dan te weinig in te nemen. Vroeger was deze eigenschap natuurlijk functioneel om te overleven. In de huidige samenleving wordt deze eigenschap contraproductief omdat we in het dagelijks leven worden geconfronteerd met een groot en gevarieerd aanbod van aantrekkelijke en smakelijke voedingsmiddelen. Mensen hebben verschillende smaakvoorkeuren. Een deel van deze voorkeuren is aangeboren en voor de meeste mensen gelijk. De meeste voorkeuren zijn echter aangeleerd en de ontwikkeling ervan hangt van verschillende aspecten af. Allereerst moet ieder mens wennen aan

Voedselvoorkeur en eetgedrag

nieuwe producten. Dit is een fysiologisch proces om het lichaam te beschermen tegen giftige stoffen. Herhaling van het eten van een product maakt dat het product toch gewaardeerd gaat worden. Gemiddeld moet een nieuwe smaak tien tot vijftien keer geprobeerd worden voor het lichaam deze smaak herkent en mogelijk zelfs gaat waarderen. Dit geldt in bijzondere mate voor het leren eten van groenten door kinderen. Behalve de frequentie van inneming speelt ook de ervaring met het eten een belangrijke rol bij het ontwikkelen van smaakvoorkeuren. Is het product verzadigend? Heeft het tijdens of na de laatste consumptie niet geleid tot ziekte of een onaangenaam gevoel? Deze aspecten hebben effect op de waardering van het product. Tot slot is het belangrijk te bedenken dat eten en drinken ook een belangrijke sociale functie hebben. Een aangename omgeving waarin het product gegeten wordt, zorgt er vaak voor dat de consument het product gaat waarderen. Literatuur Birch LL. Dimensions of preschool children’s food preferences. J Nutr Ed 1979; 11: 7780. Birch LL, Marlin DW. I don’t like it; I never tried it: effects of exposure on two-year-old children’s food preferences. Appetite 1982; 3: 353-360. Birch LL, McPhee L, Steinberg L, Sullivan S. Conditioned flavor preferences in young children. Physiol Behav 1990; 47: 501-505. Brinkman J. Zintuigen en waarneming. Een geselecteerd aantal pagina’s uit het boek Proeven van succes. Keesing Noordervliet BV, 2006. Gerrish CJ, Menella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula fed infants. Am J Clin Nutr 2001; 73: 1080-1085. Maier A, Chabanet C, e.a. Effects of repeated exposure on acceptance of initially disliked vegetables in 7-month old infants. Food Quality and Preference 2007; 18; 10231032. Menella JA, Nicklaus S, e.a. Variety is the spice of life: Strategies for promoting fruit and vegetable acceptance during infancy. Physiology & Behavior 2008; 94; 29-38. Moskowitz HR, Kluetr RA, e.a. Sugar sweetness and pleasantness: Evidence for different psychological laws. Science 1974; 184: 583-585. Rolls ET, Waal AWL de. Long term sensory specific satiety: Evidence from an Ethiopian refugee camp. Physiol Behav 1985; 34: 1017-1020. Steiner JE. Facial expressions of the neonate infant indicating the hedonics of food related chemical stimuli. In: Weiffenbach JM, editor. Taste and developments: The genesis of sweet preference (pp. 173-189). Washington DC: US Goverment Printing Office 1977. Sullivan SA, Birch LL. Infant dietary experience and acceptance of solid foods. Pediatrics 1994; 93(2); 271-277.

877

Voeding van enkele niet– Nederlandse bevolkingsgroepen (oktober 1998)

J.M. Stenvert, die¨tist te Rotterdam Inleiding Diverse bevolkingsgroepen hebben in Nederland hun vaste woonplaats gevonden. Chinezen, Indonesie¨rs, Molukkers, Surinamers, Nederlandse Antillianen en Arubanen wonen al geruime tijd in Nederland. Pas sinds de jaren zestig, met het aantrekken van goedkope arbeidskrachten uit de landen rond de Middellandse Zee, is het percentage allochtonen in Nederland gestegen. De tweede migratiestroom kwam op gang op het moment dat gezinsleden van de Turkse en Marokkaanse mannen overkwamen naar Nederland om zich hier te vestigen. Asielzoekers zijn vooral de laatste tien jaar naar Nederland gekomen. Behalve asielzoekers afkomstig uit voormalig Joegoslavie¨ proberen met name Ethiopie¨rs, Ghanezen, Iranie¨rs, Irakezen, Somalie¨rs en Soedanezen een verblijfsvergunning te krijgen. De Nederlandse hulpverlener krijgt door de allochtone bevolking te maken met onbekende tradities, waarden en normen. Degenen die zich bezighouden met adviezen over voeding moeten zich verdiepen in de cultuur, ziektebeleving, voedingsgewoonten en de gebruikelijke wijze van communiceren. Pas dan kan een advies op maat worden gegeven. Niet alleen de taal, het geloof en de voeding van allochtonen wijkt af van die van Nederlanders. Ook verschillen denkbeelden over de werking van het lichaam, de oorzaak van ziekten, de bijbehorende therapie en inzichten over de werking van voedsel op het lichaam. In de westerse benadering van gezondheid en ziekte is er royale aan-

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_39, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

dacht voor het functioneren van het lichaam; sociale en psychische aspecten blijven enigszins op de achtergrond. In de niet–westerse samenlevingen worden lichamelijk functioneren en sociaal en psychisch welbevinden meer als geheel beschouwd. Veel allochtonen maken gebruik van genezers uit de eigen cultuur waarbij gebedsgenezing, het oproepen en samenwerken met geesten en gebruik van olie¨n en kruiden onderdeel van de therapie kunnen zijn. Mensen reageren verschillend op het voorkomen van ziekte. Zo is er een duidelijk verschil in de wijze waarop Turken en Marokkanen reageren vergeleken met Hindoestanen. Bij Turken en Marokkanen zorgt het ziek–zijn voor een totaal disfunctioneren. Iedereen uit de directe omgeving wordt op de hoogte gebracht van de ongemakken. De patie¨nt wil weinig meer doen en wordt graag met rust gelaten. De Hindoestaan zal klachten over gezondheid niet snel aan anderen kenbaar maken. De directe omgeving zal in veel gevallen nauwelijks iets merken van de gezondheidsproblemen. De meeste allochtonen in Nederland behouden de oorspronkelijke voedingsgewoonten. Het vasthouden aan deze gewoonten is een menselijke trek en niet speciaal gee¨nt op bepaalde bevolkingsgroepen. Van Nederlanders die naar Australie¨ en Nieuw–Zeeland zijn gee¨migreerd, is onder meer bekend dat velen van hen het liefst nog elke dag aardappelen, vlees en groente eten en uitkijken naar beschuit, haring, hagelslag en drop. Voeding draagt ook bij aan de eigen identiteit en cultuur. Symbolische, religieuze en sociale betekenissen van voeding zijn van grote waarde. Het is daarom niet verbazingwekkend dat vrijwel iedereen zich in een vreemd land aanvankelijk zoveel mogelijk aan zijn eigen eetgewoonten wil houden. Het is altijd moeilijk om over een bevolkingsgroep algemene uitspraken te doen. Binnen de groepen allochtonen zijn er grote onderlinge verschillen. De verblijfsduur, het opleidingsniveau, de beheersing van de Nederlandse taal en de mate waarin de mensen op de samenleving zijn georie¨nteerd, spelen hierbij een belangrijke rol. In het algemeen heeft de allochtone bevolking in Nederland (vooral de oudere generatie) nauwelijks of geen opleiding genoten. Er is zeer weinig kennis over het functioneren van het menselijk lichaam en velen kunnen niet lezen of schrijven. In Nederland gaan veel hulpverleners uit van de aanwezigheid van bepaalde voorkennis. Er is geen pasklare oplossing voor dat probleem; wel zijn er enkele richtlijnen en aandachtspunten te geven. Die komen in de volgende paragrafen aan bod.

879

880

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Er bestaat inmiddels een redelijk inzicht in de Turkse, Marokkaanse en Surinaamse voedingsgewoonten omdat regelmatig onderzoek onder deze bevolkingsgroepen wordt gedaan. Ook doen deze groepen regelmatig een beroep op de Nederlandse hulpverlening. Chinezen en joden komen weinig in aanraking met de Nederlandse hulpverlening (waaronder die¨tisten). Zij hebben een eigen hulpverleningscircuit. Een groot aantal asielzoekers komt uit gebieden waar voedselschaarste is. De producten uit het land van herkomst zijn niet allemaal in Nederland te koop zodat de productkeuze moet worden aangepast. Kennis over de voeding van asielzoekers die langere tijd in Nederland wonen, is er nog onvoldoende. Hierdoor is het nog niet goed mogelijk gerichte voedingsadviezen te gegeven. Alhoewel de meeste allochtonen vasthouden aan de eigen voedingsgewoonten, is de invloed van de Nederlandse voeding merkbaar. Diverse snacks, patat, snoep en limonade vinden vooral bij de jongere generatie gretig aftrek. Welvaartsziekten komen vaker voor bij allochtonen die langer in Nederland verblijven: vooral (overgewichts)diabetes mellitus, overgewicht en hart– en vaatziekten. Onder de maag–darmstoornissen komen vooral maagzuur en obstipatie voor. Niet alle genoemde welvaartsziekten komen even vaak bij alle allochtone groepen voor. Voedingsadviezen kunnen de klachten verminderen of verhelpen, echter de invloed psychosomatische klachten moet niet onderschat worden. 2

De voeding van islamieten

Alhoewel er al voor de komst van Turken en Marokkanen naar Nederland moslims in ons land woonden, is door de vestiging van deze bevolkingsgroepen in Nederland de islam meer een onderdeel van onze samenleving geworden. Het gaat immers om grote aantallen mensen die sinds de jaren zestig naar ons land zijn gekomen. Daarvoor was er alleen sprake van een kleine groep Indonesie¨rs en Surinamers met een islamitische levenswijze. Ook de groep vluchtelingen en asielzoekers met een islamitische achtergrond is aanzienlijk. Ze zijn bijvoorbeeld afkomstig uit Algerije, Libanon, Irak, Iran, Afghanistan en Jemen. 2.1 de basisregels De islam heeft een sterke invloed op het dagelijks leven en dus ook op de voedingsgewoonten. De invloed op de manier van leven blijkt onder

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

meer uit de verplichting voor iedere moslim om zich te houden aan de vijf zuilen, die de basis vormen van de islam. Islam betekent dan ook ‘zich onderwerpen aan de wil van God’. 1 De sjahada, de geloofsbelijdenis: ‘ik getuig dat er geen God is dan God en Mohammed zijn profeet’. Met deze woorden is men lid van de moslimgemeenschap. Het zijn de eerste en laatste woorden die een moslim hoort. Ze worden direct na de geboorte en bij de stervende in het oor gefluisterd. 2 De slat, het gebed. Vijfmaal per dag bidt de moslim volgens de tijden die op een islamitische kalender staan. Voor ieder gebed is er een kleine wassing, onder andere van hoofd, tanden, handen, voeten en enkels. De schoenen moeten tijdens het gebed uit en de vrouwen hebben hun hoofd bedekt. Het gebed moet volgens de voorgeschreven lichaamshoudingen uitgevoerd worden. Met het gezicht naar Mekka, het oosten. 3 Vasten in de maandramadan. Dit is een periode van lichamelijk en geestelijke discipline. Door te vasten geeft de moslim blijk van de gehoorzaamheid aan Allah. Er mag gedurende 30 dagen niet gegeten en gedronken worden tussen zonsopgang en zonsondergang. Bovendien is roken verboden evenals seksueel contact en het dragen van parfum. Kortom: alles wat genot zou kunnen verschaffen. De maaltijden na zonsondergang zijn feestelijk en er is voldoende eten. Dadels, soep, fruit, vruchtensap en honingkoeken zijn favoriet. Vrouwen die menstrueren, vrouwen die net zijn bevallen, kinderen jonger dan 12 jaar, mensen die op reis zijn of zware arbeid verrichten en (chronisch) zieken hoeven niet te vasten. Zij die niet kunnen of mogen vasten, moeten het later inhalen, met uitzondering van kinderen onder de 12 jaar en chronisch en ongeneeslijk zieken. Het suikerfeest sluit de ramadan af. Tijdens dit feest gaan de moslims bij elkaar op bezoek. De afsluiting wordt feestelijk gevierd met allerlei zoete hapjes. 4 De zokat, de aalmoes. Moslims geven aalmoezen in de vorm van geld, voedsel of kleding aan armen en zieken. 5 De hadj, de pelgrimstocht in de laatste maand van het islamitische jaar. Eens in zijn leven dient de moslim een bedevaartocht naar Mekka te maken, als hij hiervoor de middelen heeft en voldoende gezond is. Bij terugkomst van de tiendaagse krijgt de moslim de eretitel hadj.

881

882

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Ook ten aanzien van de voeding zijn er diverse regels en bepalingen. In de Koran, het heilige boek van de islamieten, staan de spijswetten (soera, 1e vers) en spijsregels (soera, 5e vers) beschreven. Binnen de spijswetten zijn diverse regels te onderscheiden. De belangrijkste bepaling is het verbod op een aantal producten. Met nadruk verboden zijn: – het gebruik van varkensvlees; omdat het varken een alleseter is, is het in de ogen van de moslim onrein; – het gebruik van producten die afkomstig zijn van een varken, zoals varkensvet en gelatine, of van producten die in aanraking zijn geweest met varkensvlees; – het eten van niet–ritueel geslacht vlees; bij de rituele slachting worden de slokdarm, luchtpijp en twee halsslagaders in een keer snel doorgesneden onder het uitroepen van de naam van Allah. Alleen Hij heeft het recht om leven te geven en te nemen; alleen (ritueel) gereinigde mannen mogen ritueel slachten; – het eten van dieren die een natuurlijke dood gestorven zijn of op een andere wijze om het leven zijn gebracht dan door ritueel slachten; – het eten van vlees van kat en hond; – het eten van paardenvlees en ezelvlees; – het gebruik van bloed en producten waarin bloed is verwerkt zoals bloedworst; – het drinken van alcoholische dranken. Voor alle verboden geldt dat in geval van nood de moslim het verbod mag verwerpen. Allah is dan genadig. Behalve verboden zijn er voorschriften met een verplichtend karakter zoals het vasten, het gedenken van Allah voor en na de maaltijd en het tevreden zijn met het voedsel dat wordt aangeboden. Het verdient aanbeveling de handen te wassen voor het eten en niet meer te eten dan twee derde van wat men eigenlijk zou willen eten. Deze richtlijnen moeten bij voorkeur opgevolgd worden. Het naleven van de voorschriften is de verantwoordelijkheid van ieder individu. In Nederland eten de meeste moslims ritueel geslacht vlees, geen varkensvlees of producten waarin varkensvlees of –vet is verwerkt. Soms moet er veel moeite worden gedaan om hieraan te voldoen, bijvoorbeeld als er geen islamitische slager in de buurt is. Eventueel is ‘gewoon’ vlees dan toegestaan. Sommige moslims in Nederland nemen alcoholische dranken.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

2.2

factoren van invloed op het voedingsgedrag Diverse ongeschreven wetten en gebruiken beı¨nvloeden het voedingsgedrag van de moslim. Gastvrijheid Wie wel eens te gast is geweest bij moslims, is opgevallen dat de gastvrijheid groot is. Het is passend aanvankelijk het aangebodene te weigeren. Pas na aandringen wordt het voedsel geaccepteerd. Bij een algehele weigering stoot men de gastheer voor het hoofd. Hij zal net zolang voedsel aanbieden totdat er iets gegeten wordt. Het is niet de bedoeling alles op te eten omdat dit een teken zou zijn dat er niet genoeg is. Op voedsel zal niet snel worden bezuinigd. Kinderen kiezen zelf Kinderen hebben een grote vrijheid te kiezen wanneer en wat ze willen eten. Het is ongepast ze eten te weigeren. Voor de islamitische kinderen die in Nederland wonen, betekent dit dat zij veelal kiezen voor zoete en hartige versnaperingen waar ook de Nederlandse kinderen dol op zijn: koek, snoep, chips, patat, limonade, ijsjes. Ramadan Het komt regelmatig voor dat islamitische patie¨nten tijdens de ramadan weigeren medicijnen in te nemen, insuline te spuiten of een dieetadvies op te volgen. Voor hen is het vasten gedurende de ramadan van zoveel waarde dat dit voorrang heeft. In de soera van de Koran staat met nadruk omschreven dat als er levensgevaar is of er schade aan de gezondheid toegebracht wordt, het vasten gestaakt mag worden. Wel moet het vasten op een later tijdstip worden ingehaald. Voor de Turkse en Marokkaanse patie¨nten is een voorlichtingsformulier beschikbaar waarin de regels van het vasten tijdens de ramadan zijn uitgelegd in relatie tot de Koran. Dit voorschrift is aan te vragen bij het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie. Ziektebeleving Moslims hebben een andere kijk op gezondheid dan de westerse samenleving. Met het onderscheid tussen lichaam en geest waar de westerse gezondheidszorg van uitgaat, zijn de meeste moslims niet vertrouwd. Zij maken geen of een andere scheiding tussen lichaam en geest. Velen gaan ervan uit dat gezondheid ook afhankelijk is van krachten van

883

884

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

buitenaf en dat de natuur de macht heeft over de mens, in plaats van dat de mens de macht heeft over de natuur. De meeste moslims ervaren ziekte veel emotioneler en totaler dan veel Nederlanders. Als je ziek bent, dan ben je ook werkelijk ziek en niet tot veel in staat. Het is een totaalbeleving. Psychosomatische klachten komen veel voor. Ze uiten zich in bijvoorbeeld vermoeidheid, hoofdpijn en maagklachten. De erkenning van de klacht is voor veel patie¨nten van groot belang. Vele moslims menen dat medicijnen de meeste klachten kunnen verhelpen. 2.3 aandachtspunten voor een gesprek Het is van belang een goede indeling van het eerste gesprek te maken: de kennismaking, de verwijsbrief, de klacht (ook in relatie met de voeding), de voedingsanamnese en het voedingsadvies. In de praktijk blijkt dat de voedingsanamnese het eerste gesprek te lang zou maken. De die¨tist moet niet volledig willen zijn. Het is belangrijk de grote lijn te bewaken en goed na te gaan wat de belangrijkste voedingsadviezen voor een bepaald dieet zijn en hierop gerichte vragen te stellen. Bij diabeten bijvoorbeeld staat in eerste instantie een regelmatige koolhydraatverdeling over de dag centraal. Bij obstipatie is het vragen naar het vochtgebruik en de vezels in de voeding belangrijk. In het contact met allochtonen zal opvallen dat velen uit beleefdheid geen nee zullen zeggen. Dat is onbeleefd. Het is daarom nodig de wijze van vragen stellen aan te passen. Op vragen die met ja of nee beantwoord kunnen worden, is het nodig deze te laten volgen door een gesloten vraag waarop alleen een concreet antwoord mogelijk is. Hulpmiddelen Een gesprek kan gemakkelijker verlopen door gebruik te maken van hulpmiddelen. – Het foto–anamneseboek Voor Turkse en Marokkaanse clie¨nten is het foto–anamneseboek ontwikkeld. Dit is een boek met foto’s van vaak gegeten producten en gerechten. Het is een goed hulpmiddel om duidelijkheid te krijgen over de gerechten en producten die gegeten worden en de mate waarin dit gebeurt. De clie¨nt kan aanwijzen welke producten hij eet en de hoeveelheid noemen. Daarnaast blijkt het boek voor de die¨tist een stimulans te zijn om vragen over producten te stellen. Dit mag echter niet leiden tot een weinig gestructureerd gesprek.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

De betrokkenheid van de clie¨nt bij het gesprek neemt bij gebruik van het foto–anamneseboek duidelijk toe. – Tolken Een uitstekend hulpmiddel bij een gesprek waarbij de taal een probleem is, is de tolkentelefoon. In de zes Tolkencentra in het land zijn deskundige en speciaal getrainde tolken beschikbaar voor talen als Turks, Berber, Arabisch, Papiamento, Somalisch, Swahili, Urdu en Hindoestaans. Een tolk van het Tolkencentrum heeft de voorkeur boven een zelf meegebrachte tolk. De tolk is neutraal, bekend met vaktermen en onafhankelijk. Vooral als de tolken kinderen zijn, kan een gesprek een fiasco worden. Volwassenen moeten hun problemen aan kinderen vertellen. Ze zullen dat niet altijd doen. Ook is de kennis van de Nederlandse taal van kinderen vaak onvoldoende om de juiste Nederlandse woorden te vinden. Daarnaast nemen kinderen door te tolken voor hun ouders een veel te belangrijke positie in binnen het gezin en moeten ze regelmatig spijbelen. 3

De voeding van Turken

De Turkse keuken kent een grote variatie in gerechten. Iedere maaltijd ziet er weer anders uit. Lichte maaltijden worden afgewisseld met zwaardere maaltijden. Als er ’s middags een zwaar gerecht is gegeten (bijv. icli ko¨fte) dan komt er ’s avonds een lichte maaltijd op tafel (bijv. lahmacun). Het komt zelden voor dat twee maal per dag dezelfde gerechten op tafel staan en meestal zijn er ook niet twee dezelfde gerechten op opeenvolgende dagen. In het algemeen zijn de gerechten vochtig. Bij bijna elke maaltijd wordt brood geserveerd. 3.1 producten en gerechten Ayran Ayran is een dorstlessende drank gemaakt van losgeklopte yoghurt met water en zout. Pas opgeklopte ayran is het lekkerst. Het wordt vooral bij de warme maaltijd gedronken. Boter Op brood gebruiken veel Turken plantaardige margarines, vooral Brio of Bona. Met het vermelden van E–nummers op de verpakking is er enige onrust ontstaan onder de islamieten. Het gaat vooral om het E– nummer 472, een emulgator/stabilisator die van een varken afkomstig kan zijn. Er zijn circa dertig E–nummers waarin de hulpstoffen afkomstig kunnen zijn van het varken. In roomboter worden deze E– nummers niet gebruikt.

885

886

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Brood Brood hoort bij een maaltijd, met uitzondering van een maaltijd met pasta. Vaak is er Turks brood (hoog of plat), maar ook wel Nederlands witbrood en bruinbrood. Het brood kan (zelf ) gesneden zijn, maar ook kunnen er stukken van het grote brood worden afgetrokken. Voor de broodmaaltijd hoeft het brood niet altijd belegd te zijn en komt het beleg er los bij. Helva Zoet tussendoortje, gemaakt van griesmeel, gemalen sesamzaad, amandelen, honing en gom. Kan in blokjes of in plakken gesneden worden. Groente De groenten uit de Turkse keuken zijn in Nederland bekend (paprika, aubergine, witte kool, uien, courgette, bloemkool, spinazie en sla). Een uitzondering hierop vormt okra. Ook de aardappel wordt meestal tot de groenten gerekend. Als puree of in gebakken vorm gegeten is het een zetmeelcomponent. Lahmacun Turkse pizza. Plat brood met een mengsel van gehakt, tomaten en uien dat wordt opgerold. Leblebi Geroosterde kikkererwten, waarvan de schil al of niet verwijderd is. Het lijkt op een vrij droog borrelnootje. Lokum Turks fruit, gelatine–achtig snoep. In eenvoudige (naturel) en luxevorm (met bijv. pistachenootjes en kokos) verkrijgbaar. Nagerecht Volwassenen eten geen vla en yoghurt na, sommige kinderen gebruiken het wel. Fruit en soms vruchtencompote vormen het nagerecht. Olie Olie en ook roomboter zijn producten voor de warme maaltijd, waarbij olie een prominentere plaats inneemt. Naar Nederlandse maatstaven gebruiken Turkse vrouwen veel vet bij het koken. Bij veel gerechten

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

wordt begonnen met het fruiten van ui en kruiden. Koken in water is onbekend. Rijst en bulgur Rijst of bulgur (gebroken tarwe) zijn belangrijke koolhydraatbronnen. Ze worden gefruit met olie en tomatenpuree en vervolgens wordt water toegevoegd (pilav). Ook macaroni en peulvruchten staan op het menu. Salade Bij een warme maaltijd is er altijd salade. Vaak is het fijngesneden kropsla of ijsbergsla, met komkommer of ui en tomaat met een dressing van citroensap, olie en zout. Smaakmakers Tomatenpuree en paprikapuree zijn belangrijke smaakmakers. Ook peterselie, knoflook, peper, kaneel, paprikapoeder en harissapoeder (sambal) worden veel gebruikt. Soep Soep staat regelmatig op het menu. Meestal wordt de soep zelf gemaakt, bijvoorbeeld yoghurtsoep, kippensoep, groentensoep en linzensoep. Vlees Vlees wordt regelmatig in het groot ingekocht bij een islamitische slagerij en in kleinere stukken ingevroren. Hierdoor is het moeilijk te achterhalen hoeveel een stuk vlees weegt. Vlees wordt gestoofd, gebakken of geroosterd. Yoghurt Op tafel staat vaak een schaal yoghurt om de smaak van zware (vette) gerechten te neutraliseren. Er wordt zout aan toegevoegd. Yoghurt (met suiker) als nagerecht is bij velen onbekend. 3.2 het voedingspatroon De etenstijden van de Turken liggen minder vast dan die van de Nederlanders. Natuurlijk zijn de tijden regelmatiger als er in het gezin schoolgaande kinderen zijn of als een van de gezinsleden werkt. Dan worden de Nederlandse tijden meer aangehouden, met uitzondering van de maaltijd ’s avonds. In het algemeen is deze later. Het is geen

887

888

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

uitzondering als volwassenen twee maal per dag eten. Meestal is dat in de loop van de ochtend en rond zes uur ’s avonds. Een typisch Nederlandse gewoonte als koffie en thee drinken op gezette tijden kennen de meeste Turkse gezinnen niet. De meeste Turken eten iets tussendoor als ze trek hebben en als er bezoek is. Met het afnemen van een anamnese is het raadzaam erop te letten dat het begrip ‘tussendoor’ niet bekend is. Beter is het om te vragen op welke moment er gewoonlijk weer iets gegeten of gedronken wordt. De voorkeur van veel gezinnen gaat uit naar het eten van e´e´n broodmaaltijd en twee warme maaltijden. In verband met het overblijven van de kinderen op school en werkende gezinsleden is dat patroon vaak niet mogelijk. Als de middagmaaltijd uit brood bestaat, komt er vaak iets warms bij. De voeding in grote lijnen: Ontbijt: brood met margarine of roomboter (schapen)kaas, olijven, soms rundersalami of zoet beleg als jam en honing thee soms is er soep of pap Middagmaaltijd: Koud: brood met soep of een roerei of restjes van een vorige maaltijd (schapen)kaas, tomaten/komkommer, olijven ayran of water fruit Warm: eventueel soep rijst– of bulgerpilav vleesgerecht groentegerecht (zonder vlees) brood salade cacik (Turks tafelzuur) ayran of water fruit Avondmaaltijd: zoals de warme middagmaaltijd

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Tussendoor: thee, limonade, fruit, zonnebloempitten, noten, Turkse hapjes

Turkse gerechten Turkse gerechten die regelmatig worden gegeten zijn: yayla ¸corbasi (yoghurtsoep), mercimek corbasi (linzensoep), ko¨fte (gehaktballetjes), kebap (gebakken of geroosterde stukjes vlees), menemen (ei met tomaat en ui – roerei), etli patates (vlees met aardappelen), etli dolma (gevulde groente met vlees), manti (soort ravioli), lahmacun, bo¨rek (bladerdeeghapje met vlees–, kaas– of groentevulling), cacik (yoghurt met komkommer), tursu (tafelzuur). Typisch Turkse hapjes zijn: baklava (bladerdeeglaagjes met gehakte walnoten), lokum leblebi, tulumba tatlisi (gefrituurd deeg overgoten met honingstroop), helva.

3.3 voedings– en dieetadviezen aanturken In deze paragraaf worden enkele praktische punten gegeven die de die¨tist kan gebruiken bij de advisering aan Turkse patie¨nten. De meest voorkomende gezondheidsproblemen zijn overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en maag–darmproblemen. Praktische aandachtspunten bij overgewicht – Geef voor het gebruik van olie en boter bij de warme maaltijd duidelijk hoeveelheden aan in huishoudelijke maten als kopjes of eetlepels. Het toevoegen van water helpt om aanbranden van een gerecht te voorkomen. Het is niet raadzaam van sommige gerechten alle vocht op te eten omdat hierin een groot deel van de gebruikte olie voorkomt. – Geef een praktisch advies over de hoeveelheid olie die bij een salade kan worden gebruikt of raad aan alleen citroensap te gebruiken. – De hoeveelheid vocht van het gerecht bepaalt mede de hoeveelheid brood die er bij de maaltijd wordt gegeten. Het is goed van tevoren de hoeveelheid brood bij de maaltijd af te spreken. – Omdat het beleg vaak apart bij het brood wordt gegeten is het raadzaam van tevoren een portie te bepalen of eventueel op een apart bord te leggen. – Als er druiven zijn, eten Turken ze vaak en in ruime mate. Druiven zijn gemakkelijk te tellen. Noem alternatieven, bijvoorbeeld perziken.

889

890

Tabel 1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Analyse van een aantal Turkse producten en gerechten

product

hoeveelheid

kJ

kcal

E/g

V/g

verz. vet/g

KH/ g

Turks brood

stuk–60 g

650

150

8

2

1

52

ayran

glas–150 ml

210

50

3

3

2

3

yaylasoep

soeplepel–150 g

540

130

3

9

3

10

natte ko¨fte

soeplepel–150 g

710

170

8

12

4

6

droge kebap

portie–250 g

1500

360

28

22

10

10

ei met groente

portie–200 g

1200

290

14

22

6

6

tursu

schaaltje–70 g

50

10

1

0

0

4

bulgurpilav

2 eetlepels–50 g

380

90

2

4

1

17

dolma met gehakt

portie–220 g

1300

310

7

18

4

33

ic¸li ko¨fte

portie–250 g

3200

760

40

45

10

52

lahmacun

portie–175 g

1400

330

18

7

2

51

bo¨rek met kaas

portie–175 g

1700

400

16

12

6

60

leblebi

eetlepel–30 g

470

11

6

2

0

22

lokum

stukje–30 g

440

100

0

0

0

26

tulumba tatlisi

stuk–40 g

660

160

2

7

1

22

Bron: Voedingsstoffensamenstelling en portiegroottes van door Turken in Nederland veel gebruikte voedingsmiddelen en gerechten. NEVO–tabel, Stichting Nederlandse Voedingsstoffenbestand, Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Den Haag, 1993.

– Het is niet altijd bekend dat limonade en frisdrank verschillende begrippen zijn voor dezelfde dranken en dat ze veel suiker bevatten. – Vooral Turkse volwassenen eten niet regelmatig. Aandacht voor een regelmatig eetpatroon kan bijdragen tot gewichtsvermindering. Zo kunnen vrouwen mee–eten met de kinderen die thuiskomen voor de maaltijd. Praktische aandachtspunten bij hypertensie – Olijven bevatten veel zout. Ze worden dagelijks (soms in aanzienlijke hoeveelheden) gegeten. Spreek een duidelijke hoeveelheid af die elke dag is toegestaan (als de natriumbeperking dit toelaat).

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

– Het is gebruikelijk om zout over de salade te strooien. Adviseer de andere gezinsleden dit pas aan tafel te doen. Dat kan ook voor andere gerechten gelden. – Zout wordt vaak na het bereiden van de maaltijd over het eten gestrooid. – Tafelzuur staat vaak op het menu, vooral in de winter. Aan het inmaken van de groente komt veel zout te pas (vergelijk zuurkool). Spreek ook hier een hoeveelheid af als de natriumbeperking dit toelaat. – Zonnebloempitten zijn een favoriet tussendoortje. Ze zijn gezouten, maar ook ongezouten te koop. Praktische aandachtspunten bij diabetes mellitus – Bespreek een evenwichtige verdeling van de koolhydraten over de dag. Als er maar twee keer per dag wordt gegeten, zijn soep met brood of brood met ei of hartig beleg goede mogelijkheden voor een kleine tussenmaaltijd. Fruit vormt ook een mogelijkheid, maar vaak is dit al een vast onderdeel van de maaltijd. – De Turk die te gast is ervaart het weigeren van voedsel als onbeleefd. Langzaam eten en kleine hapjes is een bruikbaar advies. – Men is vaak niet op de hoogte dat beperkt gebruik van suiker kan meehelpen gewicht te verminderen. – Voor het bereiden van de warme maaltijd verdient olie de voorkeur (onverzadigde vetzuren). – Vlees wordt vaak in grote hoeveelheden ingekocht en ingevroren. Er is dan geen zicht op de hoeveelheid vlees die voor een gezin wordt bereid. Door ontdooid vlees in een (diep) bord of schaal te leggen en hierbij na te gaan hoe vol deze is, is het enigszins mogelijk om een indruk van de hoeveelheid te krijgen. – Probeer hoeveelheden te achterhalen door huishoudelijke maten te gebruiken zoals een kop, kom, lepel of bord (in het ‘echt’ spreken deze hulpmiddelen nog meer aan).

Praktische aandachtspunten bij maag– en darmklachten – Het Turkse eten is gekruider dan Nederlandse gerechten. Pepers (biber) worden beperkt gebruikt in gerechten. Wel staan ze vaak apart op tafel om rauw te eten. – Paprikapuree kan irritatie veroorzaken. – Turkse theeglaasjes bevatten maar 100 cc. Een glas water wordt regelmatig tussendoor gedronken.

891

892

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– Vette gerechten zijn bijvoorbeeld yaylasoep, ei met sucuk (soort worst), bo¨rek en ic¸li ko¨fte. Bied alternatieven aan die aan de voedingsgewoonten voldoen. Groentensoep, ei met spinazie, pogac¸a (broodje op basis van gistdeeg) en natte ko¨fte zijn bruikbare alternatieven. – Vette zoete hapjes zijn baklava, tulumba tatlisi (gefrituurd deeg). De ‘gewone’ Turkse koekjes zijn vetter dan een biscuitje. 4

De voeding vanMarokkanen

De Marokkaanse voeding kent evenals de Turkse voeding een grote variatie in gerechten. Per maaltijd en per dag staan er andere gerechten op tafel. Lichte maaltijden worden afgewisseld met zwaardere gerechten. De meeste lichte gerechten hoeven niet alle maaltijdcomponenten te bevatten. Geheel onterecht worden de Marokkaanse en Turkse voeding vaak in een adem genoemd om reden van een overeenkomstige islamitische (eet)cultuur. Maar de Marokkanen hebben eigen voedingsgewoonten en specifieke gerechten waarbij veel basisingredie¨nten dezelfde zijn. 4.1 producten en gerechten Baghrir Pannenkoekjes gemaakt van gistdeeg die worden gegeten met boter, honing of poedersuiker. Bastella Pastei van bladerdeeg, gevuld met kip, amandelen, ui en eieren. Een bewerkelijk gerecht. Brood Marokkanen eten regelmatig bruinbrood; er bestaat ook Marokkaans bruinbrood. Veel Marokkaanse vrouwen bakken thuis hun eigen luchtige en sponzige brood in speciale ronde, elektrische oventjes. Het is vooral gewoonte om een stuk van het brood af te trekken. Chebakia Gefrituurde koek in de vorm van een ingewikkelde krakeling die na het frituren wordt overgoten met honingstroop en bestrooid met wat sesamzaad. Chebakia wordt vooral tijdens de ramadan gegeten.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Couscous Couscous is een gerecht dat alleen tijdens feesten of bij visite wordt geserveerd. Het bereiden van een couscousmaaltijd is tijdrovend. Couscous wordt zonder brood gegeten. Eieren Marokkanen zijn grote liefhebbers van eieren, bijvoorbeeld bij de broodmaaltijd maar ook tussendoor als hardgekookt ei met komijn. Ghee Ghee is ranse, geklaarde, roomboter die sterk van smaak is. Groente De groenten die in de Marokkaanse keuken worden gegeten zijn in Nederland bekend, zoals tomaat, paprika, sla, ui, boontjes, spinazie, wortel, courgette. Marokkanen eten vaak pompoen. Men eet ook wel eens spruitjes. Aardappelen worden als groente gegeten en dienen ook als zetmeelbron. Harcha Harcha is een hard deeggerecht dat meestal als brood wordt gegeten bij het ontbijt. Haloua Zoet tussendoortje gemaakt van griesmeel, gemalen sesamzaad, amandelen, honing en gom. In blokjes of in plakken gesneden. Nagerecht Fruit is het meest gegeten nagerecht. Bij een zware maaltijd is er altijd een dessert. Soms wordt yoghurt of vla gegeten. Salade De variatie in salades is groot. Het meest gegeten is de (zomer)sla, tomaten, komkommer en ui. In de winter worden vooral salades van gekookte groenten gegeten zoals bietensalade, paprikasalade, aubergine salade, salade van aardappelen en groente (sperziebonen, bieten en wortel).

893

894

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Smaakmakers Veel gebruikte kruiden zijn koriander (vers bij de Marokkaanse slager of op de markt te koop), gember, Spaanse peper, komijn, mint, selderij, peterselie, harissa, paprika–, tomaten– en rode–peperpuree. Soep Soep staat regelmatig als maaltijd op het menu. Harirasoep is de meest bekende Marokkaanse soep (vooral tijdens de ramadan). Deze is gemaakt van vlees, kikkererwten, linzen, vermicelli en tomaten. Tajine Stoofpot (gemaakt in de schotel tajine) van groenten, vlees en soms peulvruchten. De zoete tajine wordt gemaakt van rozijnen, uien, schapenvlees, amandelen en honing. Thee Typisch Marokkaans is mintthee (nanna), gemaakt van verse mintblaadjes, zo in het glas met kokend water erop of meegetrokken in de grote theepot. Tegenwoordig wordt vaak na het inschenken suiker toegevoegd. 4.2 het voedingspatroon De etenstijden van de Marokkanen zijn doorgaans minder strikt dan die van de meeste Nederlanders. De tijden worden aangepast aan de schooltijden en aan werkende gezinsleden. In dat geval komen drie maaltijden per dag het meest voor, maar het is niet ongebruikelijk om twee maal per dag te eten. De voorkeur van Marokkanen gaat uit naar het eten van een broodmaaltijd en twee warme maaltijden. Als er twee broodmaaltijden zijn, is er vaak wat extra’s bij. Bij twee warme maaltijden is er een lichte (bijv. pasta) en een zware maaltijd (bijv. tajine). Zware maaltijden hebben alle componenten die in een maaltijd voorkomen (groentegerecht, een vlees–, kip–, ei– of visgerecht en een zetmeelcomponent). De lichte maaltijd hoeft al deze onderdelen niet te bevatten. Bij een groot aantal Marokkaanse gezinnen eet men uit e´e´n schaal. Alleen datgene dat voor iemand ligt, wordt gegeten. Brood dient meestal als bestek, behalve als er couscous, peulvruchten of deegwaren zijn. Die worden met een lepel gegeten. Voor de salade is er een vork.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

De grote lijnen: Ontbijt: brood met roomboter of margarine kaas en olijven, ei soms zoet beleg als jam of honing soms pindakaas of vleeswaren thee, koffie of karnemelk Ook wel: baghrir, soep of pap Middagmaaltijd: Broodmaaltijd: eventueel soep brood kaas en olijven, ei of vleeswaren soms salade karnemelk of water fruit Warme maaltijd: vlees, vis, kip of eigerecht of tajine rijst of aardappelgerecht salade brood karnemelk of water Avondmaaltijd: tajine of vlees/vis/kipgerecht rijst of aardappelgerecht brood salade karnemelk

Marokkaanse gerechten Typisch Marokkaanse gerechten zijn laddes (linzengerecht), bastella (een pastei van piedeeg, gevuld met kip en groente), l’hud (visgerecht). Marokkaanse hapjes en snacks: mechoui (geroosterd schapenvlees), brochettes (geroosterd lamsvlees), sfenzj (soort donuts, soms met honing), brik (gevuld bladerdeeg, meestal met aman-

895

896

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

delspijs, maar ook wel met schapenkaas), chebakia, baghrir, gazellehoorntje (koekje in de vorm van een halve maan, gevuld met amandelspijs).

4.3

voedings– en dieetadviezen aanmarokkanen In deze paragraaf worden enkele praktische aandachtspunten gegeven die de die¨tist kan gebruiken bij de advisering van Marokkaanse patie¨nten. De meest voorkomende gezondheidsproblemen zijn overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en maag–darmproblemen. De adviezen die aan Marokkaanse patie¨nten worden, komen gedeeltelijk overeen met die aan Turkse patie¨nten. Raadpleeg daarvoor paragraaf 3.3 van dit hoofdstuk. Praktische aandachtspunten bij overgewicht – In gerechten, zoals harcha, gebakken ei met tomaat, bastella en zoete tajine, schotels met deegwaren wordt in verhouding veel vet gebruikt. Harcha is moeilijk minder vet te maken, maar voor de andere gerechten kan een beperkt gebruik van vet helpen de vetinname te reduceren. – Veel Marokkaanse vrouwen bakken hun koekjes zelf. In het algemeen zijn de ‘gewone’ Marokaanse koekjes vetter maar niet zoeter dan de Nederlandse koekjes. Gazellehoorntjes (bij feesten) en brik, hartig of zoet, zijn vrij vet. – Amandelen en andere noten zijn geliefde Marokkaanse tussendoortjes. Een alternatief is zonnebloempitten. Maar ook hier geldt dat bij een royaal gebruik ervan de hoeveelheid vet in de voeding stijgt. Praktische aandachtspunten bij hypertensie – Het gebruik van peper–, tomaten– of paprikapuree is behoorlijk. Extra zout toevoegen is niet echt nodig. – Harissapoeder is een soort paprikapoeder dat paprikapuree gedeeltelijk kan vervangen. Harissapoeder bevat geen zout, de harissapasta wel. – Gezouten roomboter is een lekkernij. Soms voldoet ongezouten roomboter ook. – Ongezouten noten en ongezouten zonnebloem– of kalebaspitten verdienen de voorkeur boven de gezouten soorten.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Praktische aandachtspunten bij diabetes mellitus – Marokkaanse volwassenen eten onregelmatig. Als er twee maal per dag wordt gegeten, kan een goede koolhydraatverdeling over de dag in de knel komen. Om de tijd tussen deze twee maaltijden te bekorten is een kleine (tussen)maaltijd aan te raden. Bij voorbeeld mee–eten met de kinderen als zij tussen de middag thuiskomen. Wat soep met brood of brood met ei en tomaat is voldoende.

Praktische aandachtspunten bij maag– en darmklachten – Een beperkt gebruik van verse rode pepers kan de klachten verminderen. – In het algemeen bevat de Marokkaanse voeding voldoende vezels omdat er behoorlijk veel groente, fruit en brood gegeten wordt. Aandachtspunt is het eten van bruinbrood. – Sommige vrouwen drinken niet veel. Dat komt omdat er tussendoor weinig aandacht voor is. Hierdoor kan de hoeveelheid vocht die elke dag nodig is te laag zijn. – Merquez kunnen maagklachten geven; ze zijn vet en redelijk gekruid. Bij het nigz (Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie; tel. 0348–437600) is voorlichtingsmateriaal op het gebied van voeding voor Turken en Marokkanen beschikbaar zoals het foto–anamneseboek, variatielijsten voor diabeten en verschillende voedingsadviezen. 5

De voeding van Surinamers

Suriname is in het verleden door een groot aantal bevolkingsgroepen bewoond. Het land is in handen geweest van Portugezen, Spanjaarden, Engelsen, Fransen en Nederlanders. Van de oorspronkelijke bewoners, de Indianen, leven er nog een paar duizend in de bossen in het binnenland. Door het aantrekken van arbeidskrachten voor de plantages is Suriname een smeltkroes van diverse culturen geworden. Hindoestanen vormen de grootste groep, gevolgd door Creolen en Javanen. Chinezen, Libanezen, Amerikanen en joden vormen een klein deel van de bevolking. Elke bevolkingsgroep heeft zijn eigen voedingsgewoonten meegebracht. De eetgewoonten in Suriname hebben elkaar beı¨nvloed, maar ze zijn niet versmolten. Na de onafhankelijkheid van Suriname in 1975 is een groot aantal

897

898

Tabel 2

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Analyse van een aantal Marokkaanse producten en gerechten

product

hoeveelheid

kJ

kcal

E/g

V/g

verz. vet/g

KH/ g

Marokkaans brood

snee–30 g

230

55

2

0

0

11

harcha

stuk–140 g

2600

620

11

29

4

74

harira

soepkom–350

620

150

7

7

0

18

tajine (hartig)

soeplepel–150 g

1300

310

15

26

8

4

tajine (zoet)

soeplepel–150 g

2100

500

16

36

14

26

couscousmaaltijd

soepkom–350 g

2100

500

24

21

7

56

macaroni met saus

soeplepel–150

990

240

12

12

4

21

vlees met tomaat en okra

groentelepel–55 g

290

70

3

2

1

10

bastella

portie–300 g

2900

690

27

45

9

45

gebakken ei met tomaat

portie–250

2500

600

12

58

8

5

auberginesalade

schaaltje–110 g

530

130

1

12

1

3

haloua (helva)

blokje–15 g

440

100

3

3

0

2

zonnebloempitten

2 eetlepels–30 g

2200

520

27

36

4

23

Bron: Voedingsstoffensamenstelling en portiegroottes van door Marokkanen in Nederland veel gebruikte voedingsmiddelen. NEVO–tabel, Stichting Nederlandse Voedingsstoffenbestand, Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Den Haag, 1993.

Surinamers (Hindoestanen, Creolen en Javanen) naar Nederland gekomen. 5.1 aandachtspunten voor een gesprek Nederlands is de voertaal in Suriname. Hulpverleners verkijken zich doorgaans op de beheersing van de Nederlandse taal door Surinamers. Vooral oudere Surinaamse mensen beheersen de Nederlandse taal matig tot nauwelijks. Elke bevolkingsgroep heeft zijn eigen taal, de taal die men thuis spreekt. Veel oudere mensen kunnen niet lezen of schrijven.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Het intake–gesprek Een kort gesprek is het meest op zijn plaats. Dat bestaat uit een korte uitleg van het ziektebeeld, de bijbehorende klachten en de relatie met de voeding, een gerichte anamnese en een praktisch voedingsadvies. Voor de (oudere) Surinamers met weinig opleiding geldt dat kennis van het lichaam en inzicht in de aard van de ziekte vaak gering zijn. Het stellen van veel vragen geeft de Surinaamse patie¨nt de indruk dat de hulpverlener niet goed weet wat er aan de hand is. Van de hulpverlener wordt meestal verwacht dat hij de oplossing aandraagt voor het probleem. Zelfde woorden, andere betekenissen Wie met Surinamers over voeding spreekt, moet bedenken dat er woorden zijn die in Suriname een andere betekenis hebben dan in Nederland, bijvoorbeeld: avocaat

= avocado

bacove

= banaan

banaan

= bakbanaan

boulansje´

= aubergine

cacao

= chocoladedrank

koren

= maı¨s

makkaroni

= kokosmakroon

sodabeschuit

= cream cracker

soepgroente

= selderij

soft

= frisdrank, priklimonade

stroop

= siroop

toespijs

= beleg

verse peper

= vruchtpeper

een blok zetten

= een bouillonblokje gebruiken

suiker zetten

= suiker gebruiken

Hulpmiddelen Door gebruik te maken van de volgende hulpmiddelen kan een gesprek gemakkelijker verlopen. – Foto’s en illustraties

899

900

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Het loont de moeite om een boek samen te stellen met vaak‘gegeten producten en gerechten uit de Surinaamse keuken. Zo’n boek is te vergelijken met het foto–anamneseboek dat gebruikt wordt bij Turkse en Marokkaanse clie¨nten (zie ixc–8). Van dit losbladig boek is een groot aantal bladen ook geschikt voor een anamneseboek voor Suri namers. Een boek met foto’s vergroot de betrokkenheid van de clie¨nt bij het gesprek. De kans dat er een tweegesprek ontstaat is veel groter omdat de clie¨nt zich meer aangesproken voelt om vragen te stellen. – Tolken Ook voor Surinamers zijn tolken beschikbaar bij de zes Tolkencentra. Het gebruik van een professionele tolk heeft sterk de voorkeur boven een zelf meegebrachte tolk. Een tolk is bekend met vaktermen, is onafhankelijk en heeft geheimhoudingsplicht. De meeste Surinamers vertellen hun persoonlijke zaken niet graag aan derden. Een tolk van het Tolkencentrum, die geen verbintenis met de clie¨nt heeft, kan ervoor zorgen dat een aantal zaken wel ter sprake komt. De spreektaal van de van oorsprong Afrikaanse bevolking is Sranan (Tongo); de belangrijkste spreektaal vanHindoestanen is Sarnami. 5.2 de voeding van hindoestanen Hindoestanen vormen de grootste groep Surinamers; ongeveer de helft van alle Surinamers behoort hiertoe. Ze zijn afkomstig uit voormalig Brits–Indie¨ (Pakistan en India). Hindoestanen zijn na de afschaffing van de slavernij (1863) naar Suriname gekomen om als arbeider op de plantages te werken. De meesten zijn Hindoe, aanhanger van het hindoeı¨sme, een klein deel van hen (20%) is moslim. 5.2.1 Factoren van invloed op het voedingsgedrag Net zoals de islam is het hindoeı¨sme niet alleen een religie, maar een manier van leven. Er zijn religieuze voorschriften die het hele leven worden gevolgd, ongeacht de plaats waar men verblijft. Het hindoeı¨sme is een complexe religie, die uitgaat van een onpersoonlijk goddelijke kracht: Brahm of Brahman. Reı¨ncarnatie, de wedergeboorte van mens, dier en plant, is de basis van het geloof. Het vorige leven is bepalend voor het volgende leven. Het is daarom belangrijk zo goed mogelijk volgens de religieuze normen (dharma) te leven. Rituele handelingen zoals voorouderverering en handelingen bij huwelijk, geboorte en dood, maar ook religieuze feest– en gedenkdagen kunnen

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

de persoonlijke positie gunstig beı¨nvloeden. Ze worden daarom ook altijd uitgevoerd. Het hindoeı¨sme heeft invloed op de voedingsgewoonten van Hindoes. Belangrijke aspecten zijn: – Een groot aantal Hindoestanen eet vegetarisch omdat Hindoes geloven in reı¨ncarnatie. Alles wat leeft is heilig. Door het doden van een dier kan de ziel van een voorouder gedood worden die in een dier is gereı¨ncarneerd. Gezondheidsredenen en traditie kunnen ook overwegingen zijn om vegetarisch te eten. Tijdens feest– en gedenkdagen is het gebruikelijk om vegetarisch te eten. – De koe is heilig. Zij heeft een nuttige functie, omdat ze bijvoorbeeld melk geeft, en ze wordt daarom met zorg behandeld. Niet–vegetarische Hindoes eten geen rundvlees of kalfsvlees. Schapenvlees, varkensvlees, kip, eend en vis staan wel op het menu. Er zijn ook Hindoestanen die alleen kleine dieren eten (vis, kip en eend). – Het eten van producten die in aanraking zijn geweest met rund– of kalfsvlees is verboden: deze zijn onrein. Vasten is een belangrijk onderdeel van de godsdienst. Er zijn vele vormen. Vasten kan betekenen dat geen voedsel of dranken worden gebruikt. Maar ook zwijgen is een vorm van vasten. Voor iedereen geldt dat het eten van zout, gebakken of gekruide gerechten, kip, vlees, ei en vis verboden is. Iedereen vast op zijn eigen manier en op de tijd die hem het beste uitkomt. Het moment is vaak afhankelijk van de stand van de sterren. Een godsdienstig feest is ook vaak een aanleiding om te vasten. Voor een nadere uitleg over de islam zie ixc–3 e.v. 5.2.2 Producten en gerechten Barra Gefrituurde ronde, hartige koek gemaakt van oerdi (katjang idjoe), bloem en kruiden. Cacao Chocoladedrank op basis van water. Aan het cacao–watermengsel worden later melk en suiker toegevoegd. Chutney Bijgerecht, gemaakt van zure vruchten of vruchtgroenten, verse pepers, olie, bouillonblokje en diverse kruiden.

901

902

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Dahl Dikke saus, meestal gemaakt van gele spliterwten (gele pesi). Wordt gegeten bij rijst of roti. Fruit Naast bekende fruitsoorten als ananas, banaan, mango en sinaasappel eten Hindoestanen ook bijvoorbeeld papaya, zuurzak, guave, markoesa, kumquats en granaatappel. Deze soorten zijn in Nederland minder goed verkrijgbaar en vaak duur. Groente Hindoestanen eten veel soorten groente die bij de Nederlandse bevolking niet bekend zijn. Ze zijn te koop bij de Surinaamse toko of op de markt. Bittere groentesoorten zoals amsoi, antroewa, kaisoi, bita wiri en sopropo zijn favoriet. Andere groentesoorten die regelmatig op tafel komen zijn tajerblad, klaroen, boulansje´, oker, sem en kouseband. In Nederland wel bekende groentesoorten zijn spinazie, postelein, komkommer, snij– en sperziebonen en spitskool. Bij de bereiding wordt meestal een ruime hoeveelheid olie gebruikt. De groente wordt meestal gesmoord. In het algemeen eet men relatief weinig groente en geen rauwe groente. Aardappelen kunnen als groente worden geserveerd, maar ook als zetmeelbron. Amsoi heeft grote, groene, gekartelde ovale bladen en is licht bitter van smaak. Is eventueel te vervangen door andijvie of Chinese kool. Antroewa heeft de vorm van een lichtgroene, harde tomaat en is bitter van smaak. Bita wiri (bitterblad) heeft takjes met kleine groene blaadjes en is licht bitter van smaak. Kaisoi lijkt op amsoi. Klaroen heeft stengels met blaadjes (groen of groen–rood) die lijken op en smaken naar spinazie. Kouseband is een lange boon die lijkt op een dunne sperzieboon en die ongeveer 25 cm lang is. De smaak is zoeter en pittiger dan die van een sperzieboon. Sem lijkt op peultjes, smaakt iets pittiger dan sperziebonen en is licht bitter van smaak. Sopropo heeft het uiterlijk van een komkommer met ‘wratten’ en ribbels en is zeer bitter van smaak. Tajerblad heeft grote bladen met lange bladstelen; de smaak lijkt op die van spinazie.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Kruiden en specerijen Veel gebruikte kruiden en specerijen zijn massala, sieuw (Chinese sojasaus), kasripo (donkere saus van cassave), goela djawa (Javaanse suiker), madame Jeanette, tamarinde, sneespoerie. Meer bekend in Nederland zijn bouillonblokjes, zwarte peper, gember, piment, laos, komijn, knoflook, koriander en anijs. Massala Een typisch Hindoestaanse specerij. Massala is een mengsel van diverse specerijen, onder andere gember, koriander en komijn. Er zijn verschillende samenstellingen, van zacht tot heet en peperig. Massala wordt wel vergeleken met kerrie, maar is niet hetzelfde. Peper De meest gebruikte peper is verse, scherp–branderige vruchtpeper. Deze is er in verschillende vormen en afmetingen. De bekendste is madame Jeanette. Sambal wordt veel gebruikt. Deze is vaak zelf bereid. Ook zijn er veel variaties te koop. In zelfbereide sambal kunnen naast pepers verschillende andere ingredie¨nten voorkomen zoals garnalen, groente, vlees en lever. Roti Dunne pannenkoek, gemaakt van bloem, water en bakpoeder. Roti wordt op een speciale rotiplank gebakken en kan ongevuld (para roti) of gevuld worden gegeten. De meest gebruikelijke vulling is die van aardappel (deze roti heet dan aloe bherie) of van dahl (dahl bherie). Sneespoerie Kruidenmengsel van peper, anijs, gember en venkel. Soep Als hoofdmaaltijd of tussendoortje. Stroop Limonadesiroop; vaak zelfgemaakt van suiker, essence, kleurstof en citroenzuur. Tamarinde Een peulvruchtje, ook wel asem genoemd. De rijpe vrucht smaakt zoetzuur. Tamarinde wordt gebruikt voor limonadesiroop en koekjes, maar wordt ook in gerechten verwerkt als een zure smaak nodig is.

903

904

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Geconfijt is tamarinde als snoepje te koop. Tamarinde is als ongedopte peulen te koop of in de vorm van een geperst blok. Het is eventueel te vervangen door citroensap. Trassi Pasta gemaakt van garnalen of vis. De geur is erg sterk, maar deze verdwijnt grotendeels als de trassi is verwerkt. Vis Hindoestanen eten het liefst Surinaamse vissoorten als red snapper, koebie, kwikwi (kleine vis met veel schubben die ook gegeten worden), illing (lijkt op haring) en walapa. Een aantal vissoorten komt diepgevroren naar Nederland, andere worden gedroogd (dree fesie), gerookt (warang fesie) of gezouten (soot fesie). Vers te koop zijn witwittie (wijting) en red snapper. Hindoestanen zijn ook liefhebber van garnalen: seabob (reuzengarnaal), weti bere en gedroogde kleine garnaaltjes. 5.2.3 Het voedingspatroon De meeste Hindoestanen eten wanneer ze trek hebben. De etenstijden liggen daardoor veel minder vast dan bij Nederlanders. Het komt vaak voor dat gezinsleden apart eten. Bij voorkeur eten Hindoestanen twee warme maaltijden en e´e´n broodmaaltijd per dag. De meesten hebben zich aangepast aan het Nederlandse patroon van twee broodmaaltijden en een warme maaltijd gedurende de werkweek. Ontbijt: – men ontbijt niet altijd – witbrood of Surinaamse broodjes – plantaardige margarine – kaas, ei, pindakaas, sardines, soms jam – af en toe vleeswaren – koffie, thee of cacao – maar ook een restje warme maaltijd van de vorige dag Middagmaaltijd: – doorgaans witbrood met hartig beleg – frisdrank of stroop – melk of thee – maar ook een restje van de vorige dag of een warme maaltijd

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Avondmaaltijd: – geen voor– en nagerecht – rijst of roti – dahl (bij rijst) – vaak vegetarisch, ook wel vlees, vis, of (vaak) kip – weinig groente, liefst de Surinaamse bittere soorten – chutney of sambal – water of frisdrank Tussendoortjes in de zin van vaste koffie– en theetijden kennen de Hindoestanen niet. De meesten drinken of eten iets als er de gelegenheid voor is, of als men dorst of trek heeft. Soms is er thee, koffie of cacao, maar meestal is er frisdrank of stroop. Koek en snoep zijn er voor overdag en soms is er fruit. Hartige snacks zijn er meestal ’s middags, ’s avonds en in het weekend.

Hindoestaanse gerechten Bekende zoete versnaperingen zijn: fiadoe (kruising tussen cake en koffiebroodje), goelgoela (kleine, zoete oliebol), helwa (gemaakt van griesmeel, maı¨zena, suiker, boter, rozijnen en rozenessence), ingris boroe, laddoe (suikerballetjes gemaakt van suiker, rozenessence en eventueel kokos), sew (knapperig gefrituurd stokje van deeg, bedekt met een suikerlaagje). Bekend hartige gerechten en hapjes zijn: barra, dahl, roti, massala kip, seweyn (zoete vermicellisoep), pulauri (gefrituurde balletjes gemaakt van gele spliterwten), chutney, tjokha (pittige puree o.a. gemaakt van vruchtpepers), persad (allerlei zoete hapjes).

5.2.4 Voedings– en dieetadviezen aan Hindoestanen In deze paragraaf wordt een aantal praktische voedings– en dieetadviezen gegeven die de die¨tist kan gebruiken bij de advisering aan Hindoestaanse patie¨nten. De meest voorkomende gezondheidsproblemen zijn overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en maag– darmproblemen. Praktische aandachtspunten bij overgewicht – Adviseer meer regelmaat aan te brengen in het eten. Leg de nadruk op het aangeven van duidelijke hoeveelheden voor Surinaamse en Nederlandse tussendoortjes.

905

906

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– Geef praktische adviezen over de hoeveelheid siroop, orgeade, frisdrank (Fernandes) en gemberbier. – Geef voor het gebruik van olie bij het bereiden van de warme maaltijd duidelijke hoeveelheden aan in huishoudelijke maten als kopjes of eetlepels. Het is niet raadzaam van gerechten al het vocht te gebruiken omdat daarin vooral de olie voorkomt. – Adviseer van kip (na bereiding) het vel te verwijderen. – Geef duidelijke hoeveelheden aan voor het gebruik van pindakaas en gebakken en gefrituurde gerechten zoals barra en pulauri. – Een groot aantal Hindoestaanse mannen drinkt frequent alcohol (whisky). Praktische aandachtspunten bij hypertensie – Een groot aantal smaakmakers bevat zout, bijvoorbeeld sieuw, kasripo, trassi, chutney, sambal, tjokha, bouillonblokjes en tomatenpuree. Deze producten zijn niet te vervangen door andere die minder zout bevatten. Alleen een beperkt gebruik van deze voedingsmiddelen kan bijdragen aan een geringere inname van natrium. Massala en sneespoerie bevatten geen zout. – Bakkeljauw en illing bevatten veel zout. Er is geen vervanging van deze soorten vis met minder zout. Geef praktische adviezen over de toegestane hoeveelheid. Daarnaast is het beperkt toevoegen van zout bij gebruik van deze producten een aandachtspunt. Praktische aandachtspunten bij diabetes mellitus Onder Hindoestanen komt diabetes mellitus relatief vaak voor. Uit onderzoek blijkt dat e´e´n op de twee Hindoestanen een verhoogde kans heeft op het krijgen van diabetes. Erfelijkheid, migratiefactoren (stress), leef– en eetgewoonten en ingrijpende gebeurtenissen spelen hierbij wellicht een rol. Het gebruik van insuline kan een probleem opleveren als deze afkomstig is van een rund of varken. Veel Hindoestanen zien de voeding als een belangrijke veroorzaker van de diabetes. Het eten van te veel zoetigheid en hapjes evenals het dagelijks gebruik van rijst, vet, gekruid en pittig eten (veel massala) wordt door hen als oorzaak gezien. Bij de diagnose van diabetes gaat een aantal patie¨nten over op het eten van zilvervliesrijst omdat die volgens hen geen suiker bevat. De invloed van de sociale omgeving speelt een belangrijke rol bij het al dan niet opvolgen van de voedingsadviezen. Hindoestanen praten niet graag over ziekte. Daarom zal het merendeel van de mensen in de naaste omgeving niet weten dat iemand

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

diabetes heeft. Men wil niet als zielig, ziek of aandachtvragend naar buiten komen. Omdat er veel sociale gebeurtenissen zijn waarbij men met elkaar eet, verkeert de diabeet vaak in een lastige situatie. Het afslaan van eten is niet gebruikelijk. Bovendien is het aanbod van gerechten groot, het eten lekker en de sfeer gezellig. Het eten tijdens feestelijke gebeurtenissen heeft een sterk sociale functie. De meeste Hindoestaanse diabeten eten daardoor meer dan is gepland: zij hebben weinig inzicht in de ziekte en doorgaans ontbreekt de wil om een eigen eetgedrag te ontwikkelen. – Adviseer regelmatig te eten. Bij veel Hindoestanen ontbreekt een regelmaat in het dagelijks leven en men eet wanneer men trek heeft. Het komt vaak voor dat een gezin niet gezamenlijk de maaltijd gebruikt. Het verdelen van koolhydraten over de dag is een aandachtspunt waarbij de adviezen moeten zijn aangepast aan de Hindoestaanse voedingsgewoonten (het eten van rijst en dahl) en het medicijngebruik. Richt de adviezen op het beperken van het gebruik van tussendoortjes als orgeade, (Surinaamse) frisdrank, zoete en hartige versnaperingen, gefrituurde hapjes als barra en pulauri. Goede hapjes voor tussendoor zijn bijvoorbeeld een broodje bakkeljauw of telo, bah pao of een restje rijst. – Geef voor het gebruik van olie bij de bereiding van de warme maaltijd duidelijke hoeveelheden aan in huishoudelijke maten als kopjes en eetlepels. Bespreek ook het aantal gefrituurde hapjes dat gegeten kan worden. Het gebruik van onverzadigd vet is vrij groot. Praktische aandachtspunten bij maag– en darmklachten – De voeding bestaat grotendeels uit witte rijst en witbrood en een geringe hoeveelheid groente en fruit. Hierdoor is het vezelgehalte van de voeding laag. Zilvervliesrijst, volkorenbrood en een grotere portie groente passen van origine niet in een Hindoestaanse voeding. Bespreek welke vezelrijke producten eventueel in het menu ingepast kunnen worden. – Sambal en pepers (madame Jeanette) zijn vertrouwde smaakmakers. Ze kunnen de maagwand irriteren. Ook komijn en massala kunnen klachten veroorzaken. – Dahl kan gasvorming veroorzaken. 5.3 de voeding vancreolen Creolen zijn nakomelingen van de slaven uit West–Afrika. Een Creool heeft ten minste e´e´n voorouder die negerslaaf is geweest. Ongeveer

907

908

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

een derde van de bevolking in Suriname is Creool. In Nederland is bijna de helft van de Surinamers Creool. Van de Creolen is ongeveer veertig procent katholiek en veertig procent hernhutter. Beide godsdiensten kennen geen specifieke ge– en verboden ten aanzien van voeding. Wel hebben veel Creolen een treef (voedseltaboe). Deze zijn ontstaan in de tijd van de slavernij toen veel lepra bestond. Door het niet eten van bepaalde producten hoopt men huidaandoeningen te voorkomen. Vaak gaat het om vlees van spleethoevigen (zoals varken), ongeschubde vis, garnalen en kreeft. Naast het christelijk geloof is er ook de Winti die een rol speelt in het dagelijks leven. Winti is een religie ontstaan tijdens de slavernij. Het is het geloof in een almachtige schepper. Behalve het Opperwezen spelen hoge en lagere goden en geesten van voorouders een belangrijke rol. Winti heeft veel met gezondheid en ziekte te maken. Door dans, trance en rituele handelingen wordt contact gezocht met de goddelijke wereld. Binnen de Creoolse bevolking in Nederland krijgt Winti steeds meer aandacht en erkenning. 5.3.1 Producten en gerechten Bakbanaan Rijpe kookbanaan met een zwarte schil, is niet rauw te eten. Een onrijpe kookbanaan heeft een groene schil. Bakkeljauw Gedroogde, gezouten kabeljauw, te vervangen door stokvis. Bojo Stevige, compacte koek gemaakt van cassave, kokosnoot, margarine, suiker, rozijnen en krenten. Cassave Ziet eruit als een grillige, dikke wortel, bruin of vuilwit van kleur. Er is zoete en bittere cassave. Cassave is zowel vers als ingevroren verkrijgbaar. Dokoen Een lekkernij van opgerolde, gestoomde bananenbladen gevuld met onder andere geraspte cassave, kokosnoot, suiker en rozijnen.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

‘Er ‘eri Betekent letterlijk ‘hele hele’. Een gerecht van allerlei aardvruchten en bakkeljauw of zoutvlees. De aardvruchten worden in grote stukken gekookt. Groente Creolen eten vaak amsoi, antroewa, tajerblad, oker, kouseband, spinazie en snijbonen. Zie voor een verklaring van deze groentesoorten bij de voeding van Hindoestanen (Voedingsleer–ixc–25). Knollen en wortelgewassen Typisch Creools is het gebruik van knol– en wortelgewassen. Het is de oorspronkelijke voeding uit West–Afrika. Cassave is erg populair, evenals napi, yam, swietie petata, tajer en Chinese tajer, bak– en kookbananen. Kruiden en specerijen Creolen gebruiken kruiden uit zowel de Hindoestaanse als de Javaanse keuken. Moksi alesi Een mix gemaakt van rijst, peulvruchten, groente, gezouten of gerookt vlees en/of vis. Er wordt vaak iets zuurs bij gegeten. Orgeade Zoete stroop (siroop) gemaakt van zoete en bittere amandelen en suiker. Pastei Een feestgerecht dat bestaat uit een omhulsel van deeg gevuld met onder andere kip, doperwten, worteltjes en eieren. Pom (Duur) gerecht van geraspte tajer, kip en diverse kruiden. Zoutvlees Zwaar gepekeld rundvlees dat voor gebruik wordt ontzout. Naast zoutvlees zijn orgaanvlees en garnalen favoriete eiwitbronnen. De meeste gerechten bevatten weinig dierlijk eiwit.

909

910

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

5.3.2 Het voedingspatroon Creolen eten over het algemeen twee broodmaaltijden en e´e´n warme maaltijd. Ontbijt: – men ontbijt niet altijd – veelal witbrood, soms ook bruinbrood – margarine of roomboter – kaas, ei, pindakaas, vleeswaren, soms zoet beleg – koffie, thee of cacao Middagmaaltijd: – brood met hartig beleg – frisdrank of stroop, gemberbier of vruchtensap – geen fruit Avondmaaltijd: – wortelknollen, kookbanaan of rijst – weinig vlees, vis of kip – weinig groente – olie – geen rauwkost – gebakken banaan, sambal, zuur van groente – water of frisdrank, soms melk – soms fruit na Tussendoor zijn geen vaste koffie– en theetijden. Er is wel koffie en thee, maar vaker frisdrank, stroop en vruchtensap (vooral na de middag). Ook fruit, koek en snoep en hartige snacks worden wel tussendoor gegeten, bij voorkeur in de loop van de middag.

Creoolse gerechten Typisch Creoolse gerechten zijn: BB+R (bruine bonen met rijst), pom, pindasoep, pastei, moksi alesi en ‘er ‘eri. Zoete en hartige versnaperingen zijn: batjaw frita (gefrituurde bakkeljauwkoekjes), bojo, fiadoe (soort cake), dosi, gemberbier, orgeade, makkaroni, gommakoekjes (soort maı¨zenakoekjes, zeer bros), ingris boroe (soort cake).

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

5.3.3 Voedings– en dieetadviezen aan Creolen In deze paragraaf worden verschillende praktische voedings– en dieetadviezen gegeven die de die¨tist kan gebruiken bij de advisering aan Creoolse patie¨nten. Praktische aandachtspunten bij overgewicht – Geef duidelijk aan of en zo ja, in welke hoeveelheid suiker is toegestaan. Extra water aan orgeade en stroop verlaagt de hoeveelheid suiker per glas. – Maak concrete afspraken over het gebruik van gebakken en gefrituurde versnaperingen. Een broodje telo, broodje bakkeljauw of bah pao (gestoomd broodje gevuld met gehakt of kip) zijn minder vette alternatieven. – Adviseer een beetje water toe te voegen om aanbranden van gerechten te voorkomen. Praktische aandachtspunten bij hypertensie – Voor het gebruik van zoutvlees en bakkeljauw bestaan geen alternatieven. Deze producten hebben een specifieke smaak en staan vaak op het menu. Het niet toevoegen van keukenzout aan gerechten waar deze producten in zijn verwerkt, beperkt de totale hoeveelheid (keuken)zout in de warme maaltijd. – Verse pepers kunnen in plaats van sambal worden gebruikt. – Tafelzuur (zuurgoed) bevat veel zout. Adviseer een geringe hoeveelheid per keer te gebruiken. 5.4 de voeding vanjavanen Omstreeks 1900 ronselden de Nederlanders contractarbeiders uit Nederlands–Indie¨, de Javanen. Zij maken ongeveer vijftien procent uit van de Surinaamse bevolking. Omdat zij de laatste arbeiders waren die naar Suriname trokken, hebben zij geringe kansen gekregen zich te ontplooien. In Nederland is nog geen twee procent van de Surinaamse bevolking Javaan. Ongeveer negentig procent van de Surinaamse Javanen is moslim. In tegenstelling tot de islamitische Hindoestanen, leven de Javanen de islamitische voorschriften minder strikt na. De meeste Javanen eten geen varkensvlees en andere producten die van een varken afkomstig zijn. 5.4.1

Producten en gerechten

911

912

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Groente Javanen eten veel groente. Vaak is de groente gesmoord met ui en niet erg gaar. Kruiden en specerijen Het Javaanse eten is meestal sterk gekruid. Favoriete kruiden en specerijen zijn zwarte peper, vruchtpepers, ui, knoflook, laos en gember. Sojasaus (ketjap) en pindasaus worden in ruime mate gebruikt. Rempe´jek Koek gemaakt van rijstmeel, maı¨zena, pinda’s en kokosmelk, die in olie wordt gebakken. Saotosoep Kippenbouillon met stukjes kippenvlees en tauge´ wordt in een kom opgediend. Er worden apart hete sausjes bij geserveerd. Als de soep als maaltijd dient, wordt er rijst en hardgekookt ei bij gegeten. Vis Veel gegeten vissoorten zijn wijting, kabeljauw, schol, makreel en schelvis. Ook eten Javanen graag bakkeljauw en gedroogde garnalen. In plaats van vis is er ook tahoe, oerdi of ei. 5.4.2 Het voedingspatroon De meeste Javanen hebben een voorkeur voor twee warme maaltijden en een broodmaaltijd. De voeding ziet er in grote lijnen als volgt uit: Ontbijt: – men ontbijt niet altijd – witbrood of Surinaamse broodjes – plantaardige margarine – kaas, ei, rundersalami – sambal van garnalen of orgaanvlees – thee met veel suiker

Middagmaaltijd: – meestal een warme maaltijd (zie avondmaaltijd) – ook wel brood met hartig beleg – frisdrank, stroop, thee of melk – fruit

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Avondmaaltijd: – rijst, soms wortelknollen of bami – vaak kip of vis, minder vaak vlees; ook wel tahoe en tempeh of ei – een ruime portie groente, geen rauwe groente – sambal en zuur van groente – water of frisdrank – geen nagerecht Tussendoor drinken Javanen vaak thee, in verhouding wordt er minder vaak koffie en frisdrank gedronken. Ook fruit is geliefd tussendoor. Af en toe nemen Javanen zoete en hartige hapjes.

Javaanse gerechten Typisch Javaanse gerechten en hapjes zijn: nasi goreng, sajoer lodeh (verschillende groenten in kokosmelk gekookt), saotosoep, rendang (rundvlees gestoofd in kokosmelk), petjil (groente met pindasaus). Zoete en hartige versnaperingen zijn: bakabana (banaanbeignet), telo (gebakken cassave), bananenchips, rempe´jek en kraukrau (cassavechips).

5.4.3 Voedings– en dieetadviezen aan Javanen Een goed overzicht van de gezondheidsklachten die in het bijzonder voorkomen bij Javanen, is niet bekend. Algemeen bestaat de indruk dat welvaartsziekten bij hen minder voorkomen. samenvatting De Surinaamse bevolking bestaat uit diverse bevolkingsgroepen. De Hindoestanen en Creolen vormen de grootste groepen, ook in Nederland. De Javanen, Bosnegers en Chinezen zijn duidelijk in de minderheid. Het bijzondere van de Surinaamse voeding is dat de voedingsgewoonten van de diverse bevolkingsgroepen niet versmolten zijn, maar naast elkaar zijn blijven bestaan. De voedingsgewoonten van de onderscheide groepen zijn zeer verschillend en de migratie naar Nederland heeft er niet toe geleid dat deze verloren zijn gegaan. Specifieke producten en gerechten zijn in Nederland geı¨ntroduceerd, bijvoorbeeld het dagelijks voedsel dahl en roti van de Hindoestanen en de knolgewassen cassave en tajer van de Creolen. Voor een goede hulpverlening is enige kennis van de voedingsgewoonten, producten en gerechten onontbeerlijk. Deze paragraaf gaat met name in op de

913

914

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

grote lijn. Ten aanzien van de meest voorkomende gezondheidsklachten worden handreikingen gegeven om patie¨nten van praktische voedings– en dieetadviezen te voorzien. Tabel 3

Analyse van een aantal vaak gegeten Surinaamse producten en gerechten

product

hoeveelheid

kJ

kcal

E/g

V/g

verz. vet/g

KH/g

bakbanaan

100 g

561

132

1

0

0

32

swietie petata

100 g

502

120

1

0

0

29

cassave

100 g

578

136

1

0

0

33

kokosmelk (santen)

100 g

1428

346

4

34

31

6

papaja

100 g

136

32

0

0

0

8

bojo

100 g

968

231

3

11

10

30

amsoi

100 g

119

28

2

0

0

5

antroewa

100 g

119

28

1

0

0

6

kouseband

100 g

170

40

3

0

0

7

sopropo

100 g

102

24

1

0

0

5

gele pesi (gedroogd)

100 g

1464

350

22

2

0

61

pekelvlees

100 g

1197

289

16

25

10

0

Bron: NEVO–tabel, Stichting Nederlands Voedingsstoffenbestand, Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Den Haag, 1996.

6

De voeding van Chinezen

Al vanaf 1900 wonen er Chinezen in Nederland. Aanvankelijk vooral in de Rotterdamse wijk Katendrecht, later ook in andere grote steden. Ze zijn afkomstig uit China, maar ook uit Taiwan, Indonesie¨, Vietnam en Suriname. De meeste Chinezen die in Nederland wonen, komen uit het zuidelijk deel van China en vooral uit Hongkong. Chinezen zijn, in tegenstelling tot Turken en Marokkanen, in Nederland nooit als minderheidsgroep erkend. De overheid heeft zich beleidsmatig nauwelijks met deze bevolkingsgroep bemoeid en daardoor zijn er amper voorzieningen voor hen. Daarbij komt dat de Chinezen een hechte, geı¨soleerde gemeenschap vormen. Zo zijn er Chinese toko’s waar vrijwel alles te koop is om een Chinese maaltijd te bereiden, eigen hulpverleners die de Chinese taal spreken en vertrouwd

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

zijn met de cultuur en belevingswereld en een eigen sociaal netwerk. Veel Nederlandse hulpverleners hebben niet of nauwelijks te maken met Chinezen. Praktische ervaring ontbreekt en er zijn weinig (onderzoeks)gegevens over bijvoorbeeld de voedselconsumptie van Chinezen in Nederland. 6.1

factoren die het voedingsgedrag beı¨ nvloeden Voeding is voor Chinezen belangrijk. Er wordt wel gezegd dat Chinezen over voedsel praten zoals Nederlanders dat over het weer doen. Kenmerken van de voeding zijn dat vrijwel alles van de ingredie¨nten wordt gebruikt, de smaak van de voeding subtiel is en dat er in de receptuur een grote variatie is. Religie Het traditionele Chinese geloof heeft weinig invloed op de voedingsgewoonten. De meeste Chinezen kennen nauwelijks taboes met betrekking tot voeding. In principe wordt alles gegeten. En dat is zeer letterlijk op te vatten. Praktisch niets van een plant of dier wordt weggegooid. Chinezen worden dan ook wel universele eters genoemd. Het Chinese geloof is een mengeling van het vereren van de voorouders, het geloof in het bestaan van een groot aantal goden en bijgeloof. Het bevat elementen van drie levensbeschouwingen: Confucianisme, Taoı¨sme en Boeddhisme. Chinezen kunnen ook christen, moslim, hindoe of joods zijn. Met uitzondering van het Christendom hebben deze religies wel invloed op de voedingsgewoonten. Voeding als medicijn Voeding wordt ook beschouwd als eenmedicijn. Bij koorts, verkoudheid en griep wordt aanbevolen om ‘vochtig’ voedsel te nemen met weinig vet, zoals mihoensoep en Chinese rijstepap. Aan sommige voedingsmiddelen kennen Chinezen bepaalde gezondheidsbevorderende aspecten toe. Shi–itake en wooden–ear (beide gedroogde paddestoelen) remmen de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren. Ook zouden zij het serumcholesterolgehalte verlagen. Deze eigenschap kent men ook toe aan bijvoorbeeld zwarte bonen. Er is een groot vertrouwen in de traditionele Chinese geneeskunde waarbij naast speciale die¨ten de aandacht ligt op acupunctuur en kruiden. Na een operatie worden geen eieren, garnalen, rundvlees, eend of pinda’s gegeten. Deze producten zouden ontstekingen bevorderen. Ook zure producten zoals azijn en yoghurt zijn taboe tot de wond genezen is in verband met het te vormen litteken.

915

916

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

6.2 aandachtspunten voor een gesprek Hulpverleners ervaren Chinese clie¨nten als prettig omdat deze altijd beleefd blijven. Een Chinees zal niet tegenspreken, ook al wordt de boodschap niet begrepen. Tegenspreken is onbeleefd. Het is aan te raden een tolk in te schakelen als de Chinese clie¨nt de Nederlandse taal onvoldoende beheerst. Er zijn Chinese tolken beschikbaar die diverse talen en/of dialecten spreken. Om er zeker van te zijn dat er op het moment van het gesprek een (telefonische) tolk aanwezig is, verdient het aanbeveling van tevoren een afspraak te maken met het Tolkencentrum. 6.3 degerechten China is grofweg te verdelen in vier gastronomische hoofdgebieden: Peking (noord), Sjanghai (oost), Sichuan (west) en Kanton (zuid). Deze gebieden vertonen onderling grote klimatologische verschillen. Daardoor zijn er ook grote verschillen in voedingsgewoonten en gebruik van producten. De Noord–Chinese keuken en Peking (Beijng) Dit deel van China bestaat uit steppe en grasland. Hier wordt relatief veel vlees (lam en schaap) gegeten. De gerechten zijn vrij sterk gekruid. Zouten is de meest gebruikte conserveringstechniek. Opvallend is dat niet rijst, maar tarwe het hoofdvoedsel vormt: noedels (mie), pannenkoeken en gestoomd brood. Het bekendste gerecht uit Peking is Pekingeend. Ook kipfluweeltjes, geroosterd vlees, met wijn gekookt vlees, Mongoolse fondue en soep van zwaluwnestjes zijn bekend. Daarnaast zijn er verschillende zoetzure gerechten. De bereiding hiervan is precisiewerk. Bekende gerechten zijn zoetzure karper, zoetzure krabbetjes en zoetzure varkenshaas. De temperatuur van de olie en de samenstelling van de saus (azijn en suiker) zijn bepalend. In China wordt gezegd dat de beste koks nog steeds uit het noorden van China (Shandong) komen. De Oost–Chinese keuken en Sjanghai In Sjanghai ligt de nadruk op visserij en landbouw. Door de aanwezigheid van de zee en een groot aantal rivieren en meren worden naast vis ook veel gerechten bereid met garnalen, krabben en eenden. Omdat Shanghai de grootste havenstad van China is, is de invloed van het westerse cultuur hier het meest merkbaar. Melk en boter zijn goed verkrijgbaar. Er worden veel gesmoorde gerechten bereid. Hierbij wordt grote waarde gehecht aan de eigen smaak van de ingredie¨nten. De gerechten zijn niet zout en scherp van smaak.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Rijst wordt niet alleen als basisvoedsel van de maaltijd gebruikt, maar het is ook een belangrijk ingredie¨nt in bijvoorbeeld gevulde eend met acht kostbaarheden en in diverse bijgerechten. Rijst wordt ook gebruikt voor de producten van rijstwijn. Bekende hapjes zijn gefrituurde loempia’s, in wijn gemarineerde oesters, koude deegwaargerechten, met garnalen en vlees gevulde stoombroodjes en rijsttaarten met vleesvulling. Bekende gerechten zijn dubbelgevulde eend, gestoomde vis met bamboe, Hibiscuseend in vleesbouillon, gestoomde en gestoofde haaienvinnen, kip in meloen, zwaluwnestjes in kandijsuiker en met varkensvlees gevulde mosselen. De West–Chinese keuken en Sichuan De klimatologische voorwaarden voor landbouw zijn in West–China zeer gunstig. Er is een overvloed aan voedsel: rijst, maı¨s, tarwe, zoete aardappel, suikerriet en thee. Karakteristiek voor de gerechten is een rijkdom aan smaken en kruiden. Bekend zijn Sichuanpeper, smaakmakers als bosui, knoflook, gemberwortel, diverse sojaproducten als sojasaus en gegiste zwarte bonen die in de gerechten worden verwerkt. De sterke kruiden dienen niet alleen als smaakmaker, maar ook als conserveermiddel van levensmiddelen Bijzonder van smaak zijn de gerechten die zijn bereid met suiker, azijn, Sichuanpeper, rode pepertjes en zout. Kenmerkend voor dit gebied zijn ook de gerechten die zijn bereid met rode olie, gemaakt van rode pepers. Bekende gerechten en hapjes zijn scherp gepeperde plakken vlees, Mapo–tahoe, dubbel gerookt vlees en blokjes kip op de manier van de Gongbao. De Zuid–Chinese keuken en Kanton Verreweg de meeste Chinezen die in Nederland wonen, komen uit het Kantongebied. Het klimaat is subtropisch zodat er drie maal per jaar geoogst kan worden. De varie¨teit aan voedsel is groot. Er worden rijst, pinda’s, thee, kokosnoten, pepers en diverse tropische vruchten verbouwd. Varkensvlees, vis en schaal– en schelpdieren zijn volop verkrijgbaar. De keuken is de meest veelzijdige en gevarieerde van China. De gerechten zijn afwisselend en kleurrijk. De ingredie¨nten zijn niet heet en gekruid. Oestersaus, garnalenpasta en vissaus bepalen voor een belangrijk deel de smaak van de gerechten. Bekende hapjes zijn gestoomde broodjes met rund– of varkensvlees, gestoomde deegflapjes met verse garnalen. Bekende gerechten zijn in zout verpakte kip van de oostelijke rivier, het gevecht tussen de draak

917

918

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

en de tijger (met slangenvlees en kattenvlees), karper van het westmeer en zoetzure kip met tomatensaus. deproducten Azijn Azijn geeft de gerechten een speciale smaak. Er zijn diverse soorten die allen zeer aromatisch zijn. Bamboescheuten Bamboescheuten zijn afkomstig van verschillende tropische bamboesoorten. Ze zijn vers of in blik te koop en worden in verschillende gerechten gebruikt. Bonenpasta Een gegist product van sojabonen, tuinbonen en erwten. Na het gisten wordt de pasta vier tot zeven maanden in de zon in een vat met pekel bewaard. Er is zwarte, bruine, rode en gele bonenpasta. Elke pasta heeft zijn specifieke smaak en wordt gebruikt als smaakmaker. Bosui Of lente–uien: groene preiachtige stengels met witte ‘bolletjes’. Bosuien geven een gerecht een frisse smaak en een mooie kleur. Chinese kool De meest populaire groentesoort van China. Er zijn verschillende soorten Chinese kool, enkele worden in Nederland gekweekt. Chinese paddestoelen De in Nederland verkrijgbare Chinese paddestoelen zijn gedroogd of ingeblikt. Ze hebben veel meer smaak dan champignons en zijn niet te vervangen. Er worden vrij veel bruine gedroogde champignons gebruikt die na het weken en koken zwart worden. Gedroogde garnalen De kleine garnalen hebben een zoute smaak en worden onder andere als smaakmaker gebruikt in soep en vleesbouillon. Soms worden ze eerst in olie gebakken. Gember Alom in China gebruikt: vers, gedroogd in plakjes, in poedervorm of in de vorm van sap als de wortel niet in een gerecht mag voorkomen.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Groente Chinese kool, kankong (soort bladgroente), paksoi, tauge´, bamboescheuten en wortel zijn de meest gegeten groentesoorten. Haaienvinnen Een delicatesse. Het zijn de gedroogde vinnen van rug, borst en staart van grote en middelgrote haaien. Haaienvinnen zijn rijk aan eiwit en ijzer. Gedroogde haaienvinnen zijn erg hard en moeten lang worden geweekt voordat ze kunnen worden verwerkt in bijvoorbeeld soep. Lelieknoppen Teer en heel licht van gewicht. Hoe bleker geel de kleur, des te beter is de smaak van de knop. De smaak is muskusachtig. Ze worden als groente of als smaakverfijning gebruikt. De knoppen moeten worden geweekt. Mie/mihoen Is er in veel soorten. Mie wordt gemaakt van tarwe. De gele soorten worden met eieren gemaakt en zijn het lekkerst. De witte, transparante soort moet voor gebruikt geweekt worden. Mie wordt als basisvoedsel gegeten. Oestersaus Kruidige saus gemaakt van oesters en soja. De saus versterkt het aroma van vlees, groente en vis. Olie Olie wordt altijd gebruikt om de warme maaltijd te bereiden. Er zijn verschillende soorten olie zoals arachide–olie (uit pinda’s), sesamolie en zonnebloemolie. Pruimensaus Gemaakt van pruimen, abrikozen, chilipoeder, azijn en suiker. Het is een soort chutney die als bijgerecht wordt geserveerd. Soms wordt de pruimensaus in gerechten meegekookt. Rijst Ongeveer vijftig procent van de graanopbrengst in China bestaat uit rijst. Er zijn heel veel verschillende soorten rijst met hun eigen smaak en eigenschappen. Zo is er bijvoorbeeld kleefrijst, waterrijst, diepwaterrijst en winterrijst. De kwaliteit van de rijst wordt onderverdeeld in

919

920

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

langkorrelige rijst (Xianmi), rondgraanrijst (Jingmi) en kleefrijst (Nuomi). Shi–itake Bruinachtige, schermvormige paddestoel met een krachtige geur en smaak. Shi–itake is vers en gedroogd te koop. Gedroogd krijgen ze na dertig minuten in ruim water weken hun oorspronkelijke vorm weer terug. Ze worden in diverse gerechten in kleine hoeveelheden gebruikt. Sichuanpeper Scherpe peper waarvan de gedroogde zaadjes worden fijngemalen. Uit de pepers wordt ook (Sichuan)olie geperst. Smaakmakers Veel gebruikte smaakmakers in China zijn sojasaus, suiker, oestersaus, ve–tsin, bouillon, Shi–itake, rijstwijn, rijstazijn, bonenpasta, anijszaad, Chinese paddestoelen en Chinese kaneel (is dikker dan ‘onze’ kaneel en aromatischer). Sojasaus De meest gebruikte smaakmaker in de Chinese keuken. Sojasaus bestaat in veel verschillende smaken en kleuren. Een belangrijk onderscheid is de lichte en donkere sojasaus. De Chinese sojasaus is niet te vervangen door de Indonesische ketjap. Thee Thee is een belangrijke drank. Er is een grote verscheidenheid aan theesoorten in China. Zo zijn er groene thee, rode thee, wu–longthee en bloesemthee. Theeblaadjes kunnen na de oogst wel of niet worden gefermenteerd. Veel Chinezen drinken niet–gefermenteerde thee. Het staat bekend als groene thee. De bekendste soort is Drakenbron (Longjing). Tofu Gemaakt van sojabonen. De vrij stevige massa is neutraal en zacht van smaak. Tofu of tahoe is eiwitrijk. Ook tempeh, een soort koek van gegiste sojabonen, wordt veel gegeten. Ve–tsin Natriumglutaminaat, gemaakt van tarwegluten en resten suikerriet. Het versterkt de smaakwaarneming en wordt in allerlei gerechten ge-

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

bruikt, behalve in eiergerechten en zoete gerechten. De Chinezen beschouwen het als een kruiderij. Sommige mensen reageren overgevoelig op ve–tsin en krijgen bijvoorbeeld hoofdpijn. Vijfkruidenpoeder Kruidenmengsel dat bestaat uit gemalen venkel, Sichuanpeper, steranijs, kaneel en kruidnagel. Waterkastanje Een soort knol die afkomstig is van een moerasplant. Deze is knapperig, wit en smaakt zoetig. Waterkastanjes worden gebruikt als groente en worden gecombineerd met vlees of vis. Zeewier Kelp en laver zijn de twee bekendste zeewiersoorten die in de Chinese keuken voorkomen. Ze worden bijvoorbeeld gebruikt in combinatie met andere groentesoorten of samen met vlees. 6.5 hetvoedingspatroon Kenmerkend voor de Chinese maaltijd is dat de gerechten in e´e´n keer op tafel worden geserveerd. De Chinezen houden bij de samenstelling van gerechten en het kiezen van producten rekening met het feit dat alle vijf smaken in een maaltijd aanwezig moeten zijn: zout, zoet, zuur, heet en scherp. Ook aan de structuur van de gerechten wordt veel aandacht besteed. Er is veel afwisseling in de bereidingswijze. Op tafel komen zowel droge, gladde, knapperige, sappige als zachte gerechten. Ze worden allen anders in de mond ervaren. Afwisseling is er ook in de wijze van snijden van de ingredie¨nten. Kortom: het samenstellen van een Chinees menu is een kunst op zich. Aan tafel krijgt ieder zijn eigen kom met rijst en pakt met enige terughoudendheid iets van de andere gerechten die een centrale plaats op tafel hebben gekregen. Het voorbereiden van de maaltijd is belangrijker dan het bereiden zelf. Alle ingredie¨nten worden in dezelfde grootte gesneden. Het fijnsnijden van het vlees en de groenten is erg tijdrovend. Het bereiden van het eten op zich daarentegen niet. Zonder een wok is een Chinese maaltijd niet te bereiden. De meeste Chinezen in Nederland houden zich vast aan de Chinese eetgewoonten; de Nederlandse producten en eetgewoonten zijn meestal onbekend.

921

922

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Kantonezen eten bij voorkeur twee warme maaltijden per dag en eenmaal brood. De maaltijden van Kantonezen bestaan meestal uit: Ontbijt – brood (wit) – boter of margarine – zoet beleg – Chinese thee, gekookt water, soms melk – in plaats van brood: witte rijst, pap of soep

Middagmaaltijd: – doorgaans iets warms: Chinese rijstepap (met kip, vis, groente, peulvruchten), miesoep of een warme maaltijd met rijst en diverse groente en eiwitrijke gerechten Chinese thee of gekookt water – soms ook brood met vlees of jam melk Avondmaaltijd: – warme maaltijd met diverse gerechten gemaakt van groente en eiwitrijke producten – soms ook soep – regelmatig fruit – Chinese thee of gekookt water Tussendoor neemt men Chinese thee of gekookt water. Er zijn geen vaste tijden om iets te drinken; het is ook geen ingeburgerde gewoonte. In grote lijnen kan gezegd worden dat een Chinese voeding veel groente bevat. Er wordt weinig dierlijk eiwit gebruikt, het gebruik van melkproducten is niet bekend en er wordt weinig vet bij de bereiding gebruikt. 6.6 voedingsadviezen aan chinezen Er is geen goed gefundeerd overzicht bekend welke gezondheidsklachten in het bijzonder bij Chinezen voorkomen. De indruk bestaat dat welvaartsziekten bij Chinezen minder vaak voorkomen. Bij gezondheidsklachten gaan de meeste Chinezen naar Chinese artsen. Gegoede Chinezen gaan naar Hongkong voor een advies. Meestal worden er kruidenmengsels genomen om klachten te verhelpen. Het gebruik van deze mengsels is gebaseerd op een lange tradi-

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

tie. Er zijn vele soorten kruiden en mengsels. Meestal wordt er soep van getrokken die wordt gegeten of gedronken. Ook gebruikt men kruidenmengsels in een stoombad. Kruidenmengsels zijn voor de meeste Chinezen belangrijker dan het opvolgen van dieetadviezen. Chinezen nemen regelmatig medicijnen uit China. Voor zover bekend komt overgewicht naar verhouding weinig voor. Over het voorkomen van diabetes mellitus zijn geen gegevens beschikbaar. Chinezen zijn wel bekend met hypertensie. Om de hypertensie tegen te gaan worden kruidenmengsels genomen. De Chinese voeding bevat vrij veel zout. In veel gerechten worden zout en bouillonblokjes toegevoegd. Daarnaast is het gebruik van zoute smaakmakers zoals sojasaus, oestersaus en ve–tsin hoog. Voor deze producten zijn geen vervangers bekend die minder zout bevatten. Een beperkt gebruik van deze producten is aan te raden. Maagklachten komen vooral voor bij mensen die in de Chinese restaurants werken. Ze worden meestal veroorzaakt door onregelmatig eten (te druk) en stress. samenvatting China is zo’n groot land dat we eigenlijk niet kunnen spreken van ‘de’ Chinese voeding. In grote lijnen zijn er binnen de Chinese voeding vier ‘scholen’ te onderscheiden. Slechts e´e´n ervan, de Kantonese school is enigszins in Nederland bekend. Het zijn namelijk vooral Kantonezen (Chinezen uit het gebied van Kanton en Hongkong) die zich in Nederland hebben gevestigd. Kenmerkend voor de Chinezen in Nederland is dat zij een geı¨soleerd bestaan leiden en niet zijn geı¨ntegreerd in de Nederlandse samenleving. Nederlandse hulpverleners krijgen dan ook zelden te maken met Chinezen en op het gebied van eetgewoonten, gezondheidsklachten en bijbehorende voedingsadviezen is dan ook nauwelijks iets bekend. Aan het samenstellen van een warme maaltijd wordt veel aandacht besteed. Zo moeten de ingredie¨nten, structuur en smaken van de gerechten met elkaar in harmonie zijn. Chinezen gebruiken overwegend kruiden, specerijen en sauzen die alleen in de eigen toko’s verkrijgbaar zijn. 7

De voeding van joden

samenvatting Joden hebben zich in de loop der eeuwen over de hele wereld verspreid. In de landen waar ze wonen, hebben ze zich aangepast aan de

923

924

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

voedingsgewoonten die daar gelden. We kunnen daarom niet spreken van e´e´n joodse voeding. Wel heeft de joodse religie uitgangspunten die van invloed zijn op het voedingsgedrag van religieuze joden. Het gaat hier vooral om het ritueel slachten van vlees en het eten van koosjere producten. In dit hoofdstuk wordt hier aandacht aan besteed. Daarnaast wordt een aantal gerechten beschreven die joden op feestdagen eten. 7.1 inleiding Joden zijn een internationaal volk. Vanuit Palestina zijn ze over de hele wereld uitgezworven. Daardoor is er geen sprake van e´e´n joods voedingspatroon en e´e´n joodse keuken. De joodse keuken is een weerspiegeling van keukens van diverse landen. In elk land hebben de joden zich aangepast aan de plaatselijke keuken en het klimaat. Over de hele wereld zijn er ongeveer dertien miljoen joden. De meeste wonen in de Verenigde Staten. Het enige land waar de meerderheid van de mensen joods is, is Israe¨l. Hier wonen ruim 4,5 miljoen joden. Joden zijn grofweg in twee groepen te verdelen: de Asjkenazische joden (Hoogduitse joden) uit Midden– en Oost–Europa en de voormalige Sovjet–Unie en de Sefardische joden (Portugese joden) uit Spanje, Portugal, Noord–Afrika en het Midden–Oosten. Het gebruik van producten en kruiden is afhankelijk van het land waarin men woont. Zo gebruiken joden uit het Midden–Oosten bijvoorbeeld rijst, kruiden, exotische groenten en olijfolie. De joden uit Oost–Europa eten gezouten haring, gesmolten kippenvet, aardappelkugels. Ze bereiden stevige gerechten in verband met het koude klimaat. In Nederland wonen joden vooral in Amsterdam. Hier zijn ook voorzieningen aanwezig waardoor de joodse levenswijze op te volgen is. Ook in Rotterdam, Den Haag, Arnhem, Breda en Twente wonen op kleine schaal joden. In het algemeen krijgen Nederlandse, niet–joodse hulpverleners weinig te maken met joodse patie¨nten. Joden hebben hun eigen hulpverleners die goed op de hoogte zijn van de talrijke gebruiken en rites. 7.2

factoren van invloed op het voedingsgedrag Het belangrijkste geschrift voor joden is de Thora, de joodse bijbel of het Oude Testament genoemd. Het zijn de eerste vijf boeken van de bijbel. Daarnaast hebben andere geschriften groot gezag, al zijn ze niet heilig. Het belangrijkste is de Talmoed, de mondelinge overlevering van verhalen en wetten.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

7.2.1 De joodse spijswetten De joodse spijswetten (kasjroetwetten) vormen de basis van de joodse keuken. Waar de joden zich ook bevinden, iedere religieuze jood zal zich aan deze wetten houden. De spijswetten zijn gebaseerd op de Thora en de Talmoed. Sommige wetten zijn goed af te leiden uit wat in de bijbel staat. Van andere is de oorsprong minder duidelijk. In de spijswetten staan strikte regels voor het kiezen, bereiden en nuttigen van het voedsel. Ze laten zien hoe belangrijk voedsel en koken in het leven van de joden zijn en maken deel uit van de joodse identiteit. Niet iedere jood hanteert deze regels even strikt en velen zoeken een compromis. De belangrijkste regels van de spijswetten houden verband met het slachten en het gebruik van vlees. De feestdagen zijn belangrijk om uiting te geven aan bepaalde tradities en gebruiken. Het joodse Paasfeest (Pesach) is hiervan het beste voorbeeld. Voedsel dat geschikt is voor consumptie heet koosjer of kasjeer (rein). Voedsel dat ongeschikt is voor consumptie wordt tereefa (verscheurd, onrein) genoemd. Met betrekking tot ‘rein’ en ‘onrein’ zijn in de spijswetten de volgende regels opgesteld. – Toegestaan is vlees van viervoetige zoogdieren die gespleten hoeven hebben en herkauwend zijn, zoals runderen, schapen, geiten, herten en reee¨n. Varkens zijn verboden omdat ze geen herkauwers zijn; konijnen en hazen hebben geen gespleten hoeven. Er is een uitdrukkelijk verbod op het eten van de heupspier van een dier (Genesis 32:32). Dit verbod heeft te maken met de worsteling van Jacob met de engel. De achillespees moet altijd uit het vlees verwijderd zijn. Omdat dit erg moeilijk is, wordt bij een koosjere slager meestal geen vlees van achterpoten verkocht. – Vissen zijn alleen toegestaan als ze vinnen en schubben hebben. Verboden zijn aal, rog, steur en zeewolf, maar ook alle week– en schaaldieren zoals mosselen, oesters, kreeften en slakken. – Van de vogels mogen onder meer kip, eend, gans, kalkoen, duif en fazant gegeten worden en gier, kraai of ooievaar bijvoorbeeld niet. – Ook kruipende insecten met vier poten zijn onrein. Wel toegestaan zijn insecten die duidelijk te onderscheiden poten hebben zoals sprinkhaan en krekel. Groente en fruit (bessen) moeten goed worden gewassen omdat het verboden is zelfs maar het kleinste insect te eten. Leven is een gebod. Dit betekent dat het leven boven de wet staat en dat een jood de wet en regels mag schenden als zijn leven in gevaar komt en er geen keuze meer is.

925

926

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Rein en onrein hebben ook te maken met de wijze van bereiden van het voedsel en op het gebruik van de maaltijd. Enkele belangrijke voorschriften zijn: – De plicht tot ritueel slachten. Het slachten van dieren is aan strenge regels gebonden en mag alleen gebeuren door een speciale slachter (sjocheet) met een koosjer mes dat vlijmscherp is zodat het dier geen pijn lijdt tijdens het doorsnijden van de halsslagader en luchtpijp. Het slachten van zieke of oude dieren is verboden. Het ritueel geslachte vlees moet nog koosjer worden gemaakt. Joden mogen namelijk geen bloed consumeren. Bloed is de levenskracht. Bloedvaten moeten zoveel mogelijk worden verwijderd. Daarna moet het vlees een half uur in koud water in een speciale pan worden gezet. Vervolgens wordt het vlees gezouten en een uur lang weggezet waardoor het bloed eruit kan trekken. Daarna moet het driemaal onder de koude kraan worden gewassen. Dan pas is het vlees geschikt voor bereiding. Het koosjer maken gebeurt tegenwoordig ook wel door de slager. – Het verbod op het eten van bloed. Het bloed symboliseert het leven van het dier. Vlees mag geen bloed meer bevatten en wordt daarom koosjer gemaakt. Eieren moeten worden gecontroleerd op bloedsporen. Eieren met bloedsporen mogen niet worden gegeten. – Het verbod op het vermengen van vlees en melk. Vlees en melk mogen niet in dezelfde maaltijd voorkomen. Tussen het eten van vlees en melkproducten moet volgens het meest gevolgde gebruik minimaal zes uur zitten. In Nederland wordt de regel van een uur gehanteerd. Dit voorschrift is gebaseerd op Ex 32:19, ‘Gij zult het bokje niet koken in de melk zijner moeder’. Na melkproducten mag men wel vrijwel direct vlees eten omdat melkproducten gemakkelijker te verteren zijn. Dit voorschrift heeft grote consequenties. Vlees en melkproducten mogen ook bij de bereiding niet met elkaar in aan raking komen. Dit houdt onder andere in dat er een dubbele keukenuitrusting aanwezig moet zijn: pannen, servies, bestek, theedoeken (of afwasmachines), tafellakens, maar ook gescheiden stukken aanrecht. – Neutrale voedingsmiddelen (parve) zoals groente, fruit en waterbrood mogen met vlees en melkproducten gecombineerd worden. Ook vis is neutraal. De vruchten die gegeten worden, moeten van een boom komen die meer dan drie jaar oud is.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

7.2.2 Onder rabbinaal toezicht Het opperrabbinaat geeft jaarlijks een lijst met toegestane merkartikelen uit die voldoen aan de spijswetten. Deze producten, zoals plantaardige margarine, melk– en melkproducten, brood en kaas staan ‘onder rabbinaal toezicht’ (ort) of ‘onder rabbinale controle’ (orc). 7.2.3 De sabbat De zevende dag van de week is een rustdag. Het is een heilige dag waarop joden zich niet met de zorgen van de wereld bezighouden maar met godsdienstige en geestelijke zaken. De sabbat begint vrijdagavond als het donker wordt en eindigt 24 uur later. Gedurende deze tijd mogen bepaalde handelingen niet worden verricht zoals vuur aanmaken, gas aansteken en elektriciteit inschakelen. Dit betekent bijvoorbeeld dat het eten een dag van tevoren (op vrijdagmiddag) moet worden gekookt en warm wordt gehouden in de oven of op een elektrische plaat. De tafel is op de sabbat speciaal gedekt met een wit tafellaken en er zijn sabbatkaarsen die vlak voor de sabbat door de vrouw worden aangestoken. Op tafel staan ook twee gevlochten broden, wijn en speciale gerechten. De vrijdagavondmaaltijd is bij een groot aantal gezinnen een traditionele maaltijd: kippensoep, tuinbonen, kip, zuur, compoˆte van zuidvruchten en gebak. Op de sabbat zelf is er bij de lunch vaak gestoofde vis of gefillte Fisch of gebakken vis. 7.2.4 Pesach Voor joden geldt het gebod om op Pasen ongezuurd brood te eten ter herinnering aan de haastige uittocht uit Egypte. Dat betekent dat er tijdens de acht dagen van Pesach geen enkel product gegeten mag worden dat gist bevat zoals brood, koekjes en bier. Het mag ook niet in huis aanwezig zijn. Daarom wordt het hele huis voor Pesach grondig schoongemaakt om er zeker van te zijn dat er geen kruimel brood of andere producten met gist meer in huis zijn. In plaats van brood eten joden in deze periode matzes. Tijdens Pesach wordt er van speciaal servies gebruik gemaakt, evenals van speciale pannen en bestek. Voor Pesach heeft men een speciale ‘uitrusting’. 7.2.5 Jom Kipoer Jom Kipoer is de grote verzoendag, bedoeld voor boetedoening om het nieuwe jaar met een schone lei te beginnen. Jom Kipoer is de tiende dag van het (joodse) nieuwjaar. Op deze dag wordt er gedurende 24 uur niets gegeten en gedronken, behalve op medisch voorschrift, en er

927

928

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

wordt ook niet gewerkt. Dit geldt voor meisjes vanaf 12 jaar en jongens vanaf 13 jaar. 7.3 aandachtspunten voor een gesprek Nederlandse joden zijn geen allochtonen maar kan men het beste vergelijken met Nederlandse katholieken of protestanten. Er zijn dan ook geen taalproblemen. 7.4 producten en gerechten De joodse keuken kent een groot aantal specifieke gerechten. Bekende gerechten zijn: Bagels Ronde broodjes met een gat erin. Het deeg wordt eerst gekookt en dan gebakken. Tussen een opengesneden broodje gaat vaak roomkaas, een plak gerookte zalm en wat dunne uiringen. Blintzes Dunne flensjes die bijvoorbeeld worden gevuld met een kwarkmengsel. Borsjtsj van bieten Bietensoep met geklopt eiwit of zure room. Challe Deegdeeltje, afkomstig van brood. Het wordt apart gehouden en niet meegebakken. Sabbatbrood wordt challe genoemd. Charoset Een mengsel van appel, amandelen en rozijnen, kaneel, suiker en zoete wijn. Het symboliseert het leem dat de joodse slaven gebruikten in Egypte. Allerlei vruchten die voor handen zijn, kunnen gebruikt worden, zoals dadels, pruimen, sinaasappels, granaatappels en kokos. Charoset staat op de sederschotel. Choemoes (humus) Pasta gemaakt van kikkererwten vermengd met olijfolie, citroensap en diverse kruiden zoals peper, paprikapoeder en sesampasta.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Falafel Balletjes gefrituurd deeg gemaakt van gemalen kikkererwten, bloem en diverse kruiden zoals koriander en komijn. Vaak worden de balletjes in een pita gedaan samen met (zure) groente en choemoes. Gefillte Fish Op de sabbat mogen joden niet werken en ook geen eetbare zaken van niet–eetbare zaken scheiden. Graten uit de vis halen is dus verboden. Daarom doet men dit een dag van tevoren. Bij de gefileerde vis bedacht men een recept. Van oorsprong wordt dit recept gemaakt met karper of snoek. De vis wordt gevuld met visvlees en er wordt een farce gemaakt van vis, amandelen, bloem. Hiervan worden ballen gemaakt die in visbouillon worden gekookt. Kiesjeliesj Koekjes die worden gegeten op Poerim. Ze zijn gemaakt van bloem, suiker, boter en melk. Kugel Stevige lintmacaronischotel, traditioneel gemaakt met gedroogde appels, mon chou, cottage cheese, rozijnen en zure room. Er zijn vele variaties bekend. Mandels Soepnootjes, van 1 bij & frac12; cm, gemaakt van een deeg dat in de oven is gebakken. Matzes Soort crackers gemaakt van tarwe. Er wordt geen gist gebruikt. Matzes worden gegeten tijdens Pesach. Orgeadedrank Siroop gemaakt van zoete en bittere amandelen, suiker en water. Sederschotel Op de vooravond van Pesach komt deze schotel op tafel. Op een vast omschreven plaats liggen drie matzes, een gebraden beentje, een gebraden ui (in de schil), mierikswortel, charoset, groene kruiden en zout water. Elk voedingsmiddel herinnert aan een bepaalde periode uit de geschiedenis van de joden.

929

930

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Sjalet Een gerecht dat op vrijdag voor de sabbat wordt bereid. Dit gerecht staat 18 tot 22 uur in de oven op een heel lage stand (100 & deg;C). Vlees, aardappelen, witte bonen, rijst, ui, kippenvet en eieren worden met een deeg (knaidl) afgesloten. Daarna wordt er zoveel kokend water opgedaan totdat alle ingredie¨nten onder water staan. Soefganiot Met jam gevulde oliebollen. Zuur Diverse groenten ingelegd in zuur zoals augurken, komkommer en uitjes. 7.5 het voedingspatroon De voedingsgewoonten van de joden in Nederland zijn dezelfde als die van de ‘doorsnee’ Nederlander. Drie maaltijden per dag waarvan e´e´n warme maaltijd. Op de sabbat en feestdagen worden vaak traditionele gerechten gegeten. 7.6 voedingsadviezen aan joden Er zijn geen andere gezondheidsklachten bij joden dan bij de gemiddelde Nederlander. Omdat ook de voedingsgewoonten in grote lijnen overeenkomen, gelden hier de voedingsrichtlijnen voor overgewicht, diabetes mellitus, hoge bloeddruk en maag– en darmproblemen. Literatuur voeding van islamieten Bloois, T. de, e.a. (1988),De voeding van Turkse en Marokkaanse zuigelingen en peuters. Bunnik: Nationale Kruisvereniging. Bloois, T. de, e.a. (1988),Voedingsvoorlichting aan migranten ‘Ik zou wel stenen willen eten’, werkboek voor de die¨tist. Bunnik: Nationale Kruisvereniging. Bijman, C., en S. Peters. (1990),De voeding van Turken en Marokkanen in Nederland. Bunnik: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders; Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Drewes, M., e.a. (1987),Gezondheidsvoorlichting aan groepen migrantenvrouwen; algemeen deel. Bunnik: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. Drewes, M., e.a. (1987),Gezondheidsvoorlichting aan groepen migrantenvrouwen; thema Voeding. Bunnik: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. Gecer, Y., (1991),Voedingssamenstelling en portiegroottes van door Turken in Nederland veel gebruikte voedingsmidddelen en gerechten. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. Graaff, F. de, (1995),Zorg aan buitenlanders? Deel van mijn vak. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders.

Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen

Mecking, S., en L. Stevens (1985),Voedselbereidingsgewoonten van Turkse huishoudens in Nederland, deel 1 en 2. Wageningen: Landbouwuniversiteit. Mecking, S., en M. Vennegoor (1987),Voedsel– en bereidingsgewoonten van Marokkaanse huishoudens in Nederland. Wageningen: Landbouwuniversiteit. Stenvert, J. (1992),Variatielijsten voor Turkse en Marokkaanse diabeten, handleiding voor de die¨tist. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders; Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Ven, J. v.d. (1991),Voedingssamenstelling en portiegroottes van door Marokkanen in Nederland veel gebruikte voedingsmiddelen en gerechten. Utrecht, Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders.

Literatuur voeding van Surinamers Bisscesseur, S. en N. Tjon–a–Ten (1992),Surinamers en de Nederlandse hulpverlening. Utrecht: Stichting Landelijke Federatie van Welzijnsorganisaties voor Suriname. Epidemiologisch bulletin, themanummer diabetes mellitus (1996),Tijdschrift voor Volksgezondheid en Onderzoek in Den Haag 31, 2. Graaff F. de. (1995),Zorg aan buitenlanders? Deel van mijn vak. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. Karimbux, L. (1986),Surinaams kookboek. Utrecht: Luitingh. Novib,Exotische groente (1987), Leidschendam: De Balie; Den Haag: Xotus. Sadhoeram, S. (1996), Hindoestanen en ‘hun’ suiker – Een onderzoek naar de prevalentie van diabetes mellitus en de voeding van Surinaamse Hindoestanen in Den Haag. Den Haag: GGD; Wageningen: Landbouwuniversiteit. Sewgobind, M. (1982), Hindoes en uw omgeving, Utrecht: Stichting Lalla Rookh. Sin–Nieveld, N. (1987),De Surinaamse keuken. Den Haag: BZZToˆH. Stenvert, J.M. (1992),De voeding van Surinamers in Nederland. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders; Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Stephen, H.J.M. (1985),Winti – Afro–Surinaamse religie en magische rituelen in Suriname en Nederland. Amsterdam: Karnak. Voeding en eetgewoonten bij Surinaamse Hindoes (1985), Den Haag: Werkgroep Hindoeı¨sme.

Literatuur voeding van Chinezen Miller, G.B. (1986),Chinees kookboek. Utrecht: Kosmos. Made in Hong Kong (1987). Rotterdam: Museum voor Volkenkunde. Benton, G. en H. Vermeulen (1987), De Chinezen. Muiderberg: Coutinho. Ullmann, S. (1993),Kookkunst uit China: eetcultuur en recepten. Haarlem, Schuyt & Co. Zhu, Y. en E.J.C. Paardekooper (1996), Evenwichtige ingredie¨ntenverdeling kenmerkt Chinese voeding.Voedingsmiddelentechnologie, 23.

Literatuur voeding van joden Avnon, R. (1986),De jiddische keuken. Utrecht: Kosmos. Boas, H. en Y. Colthof (1985),Wegwijs in het jodendom. Amsterdam: Servicebureau Marcus. Cohen, E.W. (1993),Joods kookboek. Hedel: Librero Nederland b.v.

931

932

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Friedman, R. (1989),De joodse vegetarische keuken. Den Haag: BZZToˆH. Hartogh, J. den (1993),De joodse weg. Zoetermeer: Boekencentrum. Polak, B. (1996),Recepten uit de joodse keuken. Amsterdam: Uitgeverij De Arbeiderspers.

Fysiologische aspecten van eetgedrag (december 2009)

Samenvatting » De fysiologische regulatie van honger en verzadiging is zeer complex en wordt geı¨ntegreerd in de hypothalamus waar een eetluststimulerend en een eetlustremmend (verzadigingsbevorderend) systeem operationeel zijn. De hypothalamus krijgt informatie over de energievoorraden in het lichaam via de hormonen leptine en insuline die gecorreleerd zijn met de vetmassa van het lichaam en over de maaltijdgrootte en geconsumeerde voedingsmiddelen via een aantal hormonen en neurale signalen uit het maag-darmkanaal. Behalve door deze fysiologische mechanismen wordt eetgedrag echter ook beı¨nvloed door hedonistische en psychologische factoren. P.M.J. Zelissen Dr. P.M.J. Zelissen, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht 1

Inleiding

Het eet- en drinkgedrag wordt voor een deel bepaald door de fysiologische processen van honger en verzadiging. Bij de meeste dieren zijn deze fysiologische processen voor het overgrote deel verantwoordelijk voor hun eetgedrag, uiteraard afhankelijk van de beschikbaarheid van voedsel. Bij de mens lijken echter ook andere, niet-fysiologische factoren een belangrijke rol te spelen bij eetgedrag. Dit zijn voornamelijk factoren in de psychologische en sociale sfeer. Denk aan cognities (kennis over voedsel), emoties en sociale omgeving. Zie hiervoor de rubriek Voedingsleer XIV, met onder andere het hoofdstuk over de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (Voedingsleer XIVd). In dit hoofdstuk worden de fysiologische processen van eetgedrag besproken, de sensorische motivatie, honger en verzadiging en ‘trek’

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_40, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

934

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

in eten. Ook de fysiologische regulatie van het lichaamsgewicht op lange termijn wordt beschreven. 2

Sensorische aspecten van voedsel

De mens beschikt over vijf zintuigen: smaak, reuk, tast, gezicht en gehoor. Smaak en geur bepalen voor het overgrote deel de smaakwaardering van het voedsel en daarmee de sensorische motivatie om te gaan eten. De informatie over het voedsel wordt via diverse hersenzenuwen (o.a. de reuk- en oogzenuwen) verwerkt in neuronen in de zogenaamde orbitofrontale cortex, een gebied helemaal vo´o´r in de hersenschors. Deze neuronen spelen ook een belangrijke rol bij de zogenaamde sensorische verzadiging. Dit is een aspect van verzadiging dat betrekking heeft op zojuist gegeten voedsel waarbij de acceptatie voor dit specifieke voedsel verlaagd is. Voor ander voedsel is er dan nog geen verzadiging bereikt. We kennen dit allemaal als het fenomeen dat we ons verzadigd voelen voor het zojuist gegeten hoofdgerecht, maar dat we nog best trek hebben in het komende dessert. Ook de zegswijze ‘verandering van spijs doet eten’ berust waarschijnlijk op dit fenomeen. Zie ook het hoofdstuk Voedingsleer IXb. 3

Honger en verzadiging

Honger en verzadiging kennen een nauwe samenhang en bij beide verschijnselen spelen grotendeels dezelfde mechanismen een rol; verzadiging remt het hongergevoel. Vandaar dat ze samen beschreven worden. Honger kan het best gedefinieerd worden als de psychologische en lichamelijke sensaties die het gevolg zijn van een relevant gemis aan voedsel; honger vormt een belangrijke drijfveer om te gaan eten. Hiervan dient onderscheiden te worden het fenomeen ‘trek’ (in het Engels ‘appetite’) dat het best te omschrijven is als het verlangen om een bepaald soort voedsel te eten. Honger is voor een groot deel fysiologisch gereguleerd, terwijl trek vooral psychologisch bepaald is. Honger en trek zijn het best van elkaar te onderscheiden door de onaangename lichamelijke sensaties die wel bij honger, maar eigenlijk niet bij trek optreden. De oorzaak van deze onaangename sensaties is eigenlijk niet bekend, mogelijk dat versterkte contracties van de maag en de proximale dunne darm hierin een rol spelen, maar overtuigend bewijs hiervoor is niet gevonden. Verzadiging heeft twee componenten: in de eerste plaats het dynami-

Fysiologische aspecten van eetgedrag

sche proces waarbij gedurende een maaltijd een steeds ‘voller’ gevoel optreedt waardoor we op een bepaald moment de maaltijd bee¨indigen (in het Engels ‘satiation’) en in de tweede plaats het meer statische gevoel van voldoening na een maaltijd waardoor het verlangen naar een volgende maaltijd geremd wordt (in het Engels ‘satiety’). Bij het begin van een maaltijd hebben we dus normaliter een maximaal gevoel van honger en een minimaal gevoel van verzadiging (satiety); tijdens de maaltijd neemt het hongergevoel geleidelijk af en wordt het gevoel van verzadiging (satiation) opgebouwd. Aan het eind van de maaltijd is het hongergevoel minimaal en is er een maximaal gevoel van verzadiging (satiety). Gedurende het interval tussen de maaltijden zien we dan weer een toename van het hongergevoel en een afname van het verzadigingsgevoel. 3.1 eetstijl Behalve deze belangrijke gevoelens van honger en verzadiging zijn er – afgezien van de al genoemde psychosociale factoren – nog andere determinanten die ons eetgedrag mede bepalen. Die zijn wel voor een deel afhankelijk van honger- en verzadigingsgevoelens, maar worden ook bepaald door sociale omstandigheden en persoonlijkheidskenmerken. Ieder mens lijkt een individuele eetstijl te hebben. Deze eetstijl wordt onder andere bepaald door maaltijdgrootte, eetsnelheid, hapgrootte, aantal kauwbewegingen per hap, aantal seconden dat een hap wordt gekauwd en frequentie van ‘futiele’ bewegingen (bijv. bestek neerleggen) per maaltijd. Het is onwaarschijnlijk dat deze eetstijl door fysiologische factoren wordt gereguleerd. De eetstijl kan echter wel van invloed zijn op het verzadigingsproces. In normale omstandigheden begint het verzadigings-gevoel na ongeveer 20 minuten op gang te komen. Bij een hoge eetsnelheid en/of het nemen van grote happen is het goed voorstelbaar dat iemand eigenlijk al te veel gegeten heeft alvorens zich bewust te worden van een gevoel van verzadiging. Mogelijk speelt dit een rol bij de ontwikkeling van overgewicht. In het verleden is er wel onderzoek gedaan naar een zogenoemde ‘obese’ eetstijl, die gekenmerkt zou zijn door een hoge eetsnelheid en een meer dan gemiddelde hapgrootte. Deze onderzoeken hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd waarbij soms wel en soms niet geconcludeerd werd dat obese personen gemiddeld sneller eten dan mensen met een gezond gewicht. Toch lijkt het nuttig om mensen met overgewicht te adviseren hun eetsnelheid omlaag te brengen (langer kauwen, tijd nemen tussen happen, bestek tussendoor neerleggen, enz.) teneinde hen optimaal te laten profiteren van het fysiologisch verzadigingsgevoel.

935

936

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 1 Aspecten van verzadiging.

3.2 pre- en postabsorptieve verzadiging In het verzadigingsproces zijn twee fasen te onderscheiden: de preabsorptieve verzadiging en de postabsorptieve verzadiging. 3.2.1 Preabsorptieve verzadiging De belangrijkste fysiologische signalen van verzadiging zijn afkomstig uit het daadwerkelijk gegeten voedsel; dit wordt de postingestieve verzadiging genoemd. Deze signalen kunnen al gegenereerd worden nog voordat nutrie¨nten uit het voedsel door het maag-darmkanaal zijn geresorbeerd (preabsorptieve verzadiging). Hierbij spelen zowel neurogene als hormonale factoren een rol. Bij de neurogene factoren valt vooral te denken aan uitzetting van de maag door stimulering van rekreceptoren in de maagwand als gevolg van het in relatief korte tijd eten van een maaltijd met een groot volume. De rekreceptoren geven de graad van uitzetting van de maag via de nervus vagus door aan kernen in de hersenen waardoor een ‘vol’ gevoel ervaren wordt. Tevens is in dit verband van belang dat er een vertraagde maagontlediging kan optreden na het eten van energiedicht voedsel (voedsel met een hoge energetische waarde per gewichts- of volume-eenheid). De hormonale factoren die een rol spelen bij de preabsorptieve verzadiging zijn hormonen uit het maag-darmkanaal die afgegeven worden als bepaalde nutrie¨nten in contact komen met de wand van de tractus digestivus; het zijn dezelfde hormonen die ook een belangrijke rol spelen bij de postabsorptieve verzadiging en ze worden verderop in dit hoofdstuk in detail besproken. 3.2.2 Postabsorptieve verzadiging De postabsorptieve verzadigingsmechanismen treden in werking nadat absorptie van nutrie¨nten door het maag-darmkanaal heeft plaats-

Fysiologische aspecten van eetgedrag

gevonden. Tot ongeveer dertig jaar geleden werd aangenomen dat de macronutrie¨nten zelf rechtstreeks verantwoordelijk waren voor het verzadigingsgevoel en dit leidde tot verschillende theoriee¨n, afhankelijk van de specifieke macronutrie¨nt, om het fenomeen van verzadiging te verklaren: de aminostaattheorie (aminozuren zijn primair verantwoordelijk voor verzadiging), de lipostaattheorie (vetzuren zijn hiervoor het belangrijkst) en de glucostaattheorie (glucose is vooral verantwoordelijk voor verzadiging). Tegenwoordig wordt aangenomen dat bepaalde maag-darmhormonen hierin waarschijnlijk de belangrijkste rol spelen, hoewel de neuronen van de nucleus arcuatus in de hypothalamus (de voor honger- en verzadigingsgevoelens wellicht belangrijkste hersenkern) wel gevoelig zijn voor sommige macronutrie¨nten (bijv. glucose, het langeketenvetzuur oliezuur en het aminozuur leucine). Interessant in dit kader is de bevinding dat de verschillende macronutrienten een verschillend verzadigend vermogen lijken te hebben als ze aan mensen worden toegediend in een gelijke energiehoeveelheid: eiwitten hebben het grootste verzadigend vermogen en vetten het laagste; koolhydraten nemen hierin een intermediaire positie in. Waarschijnlijk berust dit gedifferentieerd verzadigend vermogen op een verschillende afgifte van de diverse maag-darmhormonen (zowel in soort hormonen, als in hoeveelheid). Die¨tisten kunnen gebruik maken van dit gedifferentieerd verzadigend vermogen van macronutrie¨nten bij het opstellen van het dieetadvies. Het hoge verzadigend vermogen van eiwitten speelt mogelijk ook een rol bij het fenomeen dat zeer laag calorische die¨ten met minder dan 400 tot 600 kcal per dag (VLCD’s, very low calorie diets) en die¨ten met een zeer laag koolhydraatgehalte (minder dan 50 gram per dag) na enige dagen een opmerkelijke onderdrukking van het hongergevoel geven waardoor deze die¨ten gedurende langere tijd volgehouden kunnen worden. Deze die¨ten hebben immers een relatief hoog eiwitgehalte. Bij de onderdrukking van het hongergevoel tijdens het volgen van een dergelijk dieet is een andere factor waarschijnlijk echter van groter belang, namelijk de inductie van ketose. Ketonlichamen (aceton, aceto-azijnzuur en be`tahydroxyboterzuur) worden uit vetzuren in de lever geproduceerd in een toestand waarbij er zeer weinig insuline in de circulatie aanwezig is. Deze ketonlichamen bereiken via het bloed de hersenen en remmen via nog grotendeels onopgehelderde mechanismen het hongergevoel. Uit een aantal onderzoeken blijkt dat de mate van remming van het hongergevoel duidelijk gecorreleerd is met de mate van ketose.

937

938

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4

Hormonale regeling van verzadiging

4.1

centraal regelcentrum van honger en verzadiging De hypothalamus is een vrij klein, maar uiterst belangrijk gebied in de hersenen dat gelegen is aan de schedelbasis, net boven de hypofyse en net onder de thalamus. De hypothalamus is opgebouwd uit een aantal kernen met elk min of meer een eigen functie. De hypothalamus speelt een belangrijke rol bij onder andere de regeling van de lichaamstemperatuur, de bloeddruk en de hartfrequentie, het slaap-waakritme, het seksueel functioneren en niet in de laatste plaats bij het eet- en drinkgedrag. De hypothalamus is het belangrijkste deel van de hersenen waar neurale en hormonale signalen vanuit het lichaam worden geı¨ntegreerd om het honger- en verzadigingsgevoel te reguleren. De hypothalamus krijgt input vanuit andere hersendelen, maar ook van hormonen uit maag-darmkanaal en vetweefsel. De output verloopt zowel neuraal (via het sympathische zenuwstelsel) als hormonaal (gedeeltelijk via de hypofyse). 4.2 signalen aan het regelcentrum (input) De hypothalamus kan alleen adequate eetluststimulerende of eetlustremmende signalen aan het lichaam geven als hij door andere, meer perifere lichaamsdelen van informatie wordt voorzien. Er lijken twee onafhankelijke systemen te bestaan. Het eerste systeem geeft vooral informatie die afkomstig is uit het geconsumeerde voedsel in het maag-darmkanaal en is van belang voor honger en verzadiging. Hierbij spelen maag-darmhormonen een rol. Het tweede systeem geeft met name informatie over de grootte van de vetvoorraden en is dus met name van belang voor de regeling van de energiebalans op langere termijn. Hierbij spelen insuline en het vetweefselhormoon leptine een rol. 4.2.1 Maag-darmhormonen Contact van voedsel met de wand van het maag-darmkanaal en resorptie van nutrie¨nten zorgt voor afgifte van een aantal hormonen door specifieke endocrien actieve cellen. Al deze hormonen (uitgezonderd Ghrelin, zie hierna) geven een verzadigingssignaal door aan de hypothalamus, rechtstreeks of via de nervus vagus en de nucleus tractus solitarius van de hersenstam. De belangrijkste hormonen met deze functie worden hier besproken.

Fysiologische aspecten van eetgedrag

Figuur 2 Hypothalame neuropeptiden en eetgedrag.

Cholecystokinine Cholecystokinine (CCK) wordt door bepaalde cellen van het duodenum afgescheiden in respons op de inname van vetten en eiwitten. Bij kortdurende toediening van CCK aan proefdieren en mensen is duidelijk te zien dat een maaltijd eerder bee¨indigd wordt. Er zijn langwerkende CCK-analogen ontwikkeld als mogelijk aanvullende behandeling bij mensen met overgewicht, maar deze bleken op lange termijn onvoldoende werkzaam. Het effect van CCK verloopt via de nervus vagus en de NTS in de hersenstam. CCK lijkt dus zeker een rol te spelen als endogeen verzadi-gingshormoon, maar vooralsnog zijn er onvoldoende mogelijkheden om het als verzadigingsbevorderend geneesmiddel te gebruiken. Peptide YY Peptide YY (PYY) wordt geproduceerd in de distale dunne darm en in het proximale colon als respons op de absorptie van koolhydraten, vetten en eiwitten. Bij toediening aan proefpersonen met een normaal gewicht en aan obese proefpersonen blijkt op korte termijn de voedselinname met ongeveer 30 procent geremd te worden terwijl de hongerscores duidelijk afnemen. Obese personen hebben lagere PYYspiegels in het bloed dan mensen met een normaal gewicht en dit zou kunnen betekenen dat PYY mogelijk een pathofysiologische rol speelt bij de ontwikkeling van obesitas aangezien er dus bij obese personen minder ‘verzadigende’ activiteit in het bloed is. Momenteel wordt de rol van PYY als potentieel geneesmiddel voor obesitas onderzocht.

939

940

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Proglucagon Proglucagon is een groot precursormolecuul waaruit verschillende hormonen kunnen worden gesynthetiseerd. Het bekendste hormoon is glucagon dat in de a-cellen van de eilandjes van Langerhans van het pancreas wordt geproduceerd en dat een werking heeft die tegengesteld is aan die van insuline. Glucagon lijkt nauwelijks een rol te spelen in de verzadigingsrespons. Andere derivaten van proglucagon zijn glucagon-like peptide 1 (GLP-1) en oxyntomoduline (OXM). Deze beide hormonen worden geproduceerd zowel in de zogenaamde L-cellen van het maag-darmkanaal als in bepaalde neuronen van de hersenstam en beide hebben een verzadigingsbevorderend effect. De spiegels van beide hormonen stijgen snel na een maaltijd en met name de stijging van de spiegel van OXM lijkt fraai gecorreleerd te zijn met de hoeveelheid geconsumeerde caloriee¨n. GLP-1 heeft een remmend effect op de maagontlediging en het stimuleert de afgifte van insuline. Sedert enige tijd is een GLP-1-analoog beschikbaar als geneesmiddel bij diabetes mellitus type 2 (exenatide, merknaam Byetta1); de belangrijkste bijwerking is misselijkheid. In onderzoek is vrijwel steeds een matige gewichtsafname te zien bij de met GLP-1 behandelde patie¨nten met diabetes type 2. Het verzadigingsbevorderend effect verloopt via de nervus vagus. OXM stimuleert het verzadigingsgevoel mogelijk vooral via remming van het hormoon Ghrelin (zie hierna). In een kortdurende studie (4 weken) waarbij obese proefpersonen OXM of een placebo kregen, was er bijna 2 kg meer gewichtsverlies na toediening van OXM dan bij de placebo (Wynne e.a., 2005). Proglucagonderivaten lijken dus van belang te zijn bij het verzadigingsproces en onderzoek heeft geleid tot de mogelijkheid van farmacotherapeutische interventie op dit gebied, vooral bij mensen met overgewicht en diabetes type 2. Ghrelin Ghrelin is tot nu toe het enige maag-darmhormoon waarvan een eetluststimulerend effect is aangetoond. Ghrelin wordt geproduceerd door specifieke cellen van het maagslijmvlies. Het is aanvankelijk ontdekt als een hormoon dat de secretie van groeihormoon door de hypofyse stimuleert (vandaar de naam Gh (= groeihormoon) relin (= vrijmaker)), maar later werd duidelijk dat zijn rol als hongerinducerend hormoon (orexine) belangrijker is. De Ghrelinspiegel in het plasma stijgt tijdens vasten, bereikt een hoogtepunt net voor een maaltijd en daalt onmiddellijk na voedselinname, vooral na het eten van koolhydraten en eiwitten. Ghrelin lijkt dus een rol te spelen bij de

Fysiologische aspecten van eetgedrag

initiatie van de maaltijd. De Ghrelinspiegels reageren niet op uitzetting van de maagwand door bijvoorbeeld het drinken van een grote hoeveelheid water. De Ghrelinspiegels in het plasma zijn lager bij obese personen en hoger bij patie¨nten met anorexia nervosa. Toediening van Ghrelin aan proefpersonen zorgt voor grotere hongerscores en voor een toename van circa 30 procent van de voedselinname bij een vrije-keuzemaaltijd die na de Ghrelintoediening werd aangeboden. Bij obese personen stijgen de Ghrelinspiegels na gewichtsverlies. Opmerkelijk is de bevinding dat de Ghrelinspiegels niet stijgen bij ernstig obese patie¨nten die een maagbypassoperatie hebben ondergaan en mogelijk vormt dit mede een verklaring voor het ervaringsfeit dat deze mensen na hun operatie daadwerkelijk ook minder hongergevoel melden. Ghrelin is dus een maag-darmhormoon, dat uniek is in de zin dat het het hongergevoel stimuleert. Er wordt op dit moment onderzoek gedaan om Ghrelinantagonisten te maken die van waarde kunnen zijn bij de behandeling van obesitas. 4.2.2 Insuline en leptine Insuline en leptine zijn hormonen waarvan de productie zeer sterk gecorreleerd is met de hoeveelheid lichaamsvet. Beide hormonen kunnen de bloed-hersenbarrie`re goed passeren en zo bepaalde neuronen, onder andere in de nucleus arcuatus van de hypothalamus, beı¨nvloeden. Op deze manier kunnen deze neuronen responderen op de hoeveelheid vetweefsel in het lichaam en daarop hun activiteit aanpassen. Insuline Insuline wordt geproduceerd in de be`tacellen van de eilandjes van Langerhans in het pancreas en heeft in eerste instantie uiteraard een essentie¨le invloed op de glucosestofwisseling. Al lange tijd is bekend dat de voedselopneming van proefdieren geremd wordt als insuline direct in de hersenen wordt toegediend; insuline werkt dus in de hersenen als een verzadigingsbevorderend signaal. Over het effect van insulineproductie op de verzadiging bij mensen is nog weinig bekend. Als de vetmassa in het lichaam toeneemt is er een hogere productie van insuline nodig om een even goed effect op de glucosestofwisseling te behouden. Bij de bestudering van grote groepen is een significante positieve correlatie te zien tussen de insulinespiegels in het plasma en de hoeveelheid lichaamsvet, hoewel er tussen individuen met een gelijke vetmassa wel degelijk grote verschillen in insulinespiegels kunnen bestaan.

941

942

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Leptine Leptine is een hormoon dat pas sinds 1994 bekend is; het wordt vooral in vetweefsel geproduceerd. Het Griekse woord ‘leptos’ betekent slank en leptine is dan ook letterlijk te vertalen als het slankheidshormoon. Bij een toename van de hoeveelheid vetweefsel neemt de productie van leptine toe. Hierdoor wordt de leptinereceptor in de hypothalamus meer geactiveerd waardoor de eetlust afneemt. Bij een afname van de hoeveelheid lichaamsvet zorgt een geringere activering van de leptinereceptor als gevolg van de lagere leptinespiegels voor een toename van de eetlust en daardoor tot een toename van de hoeveelheid lichaamsvet. De activering van de leptinereceptor leidt tot een afname van de eetlust, door activering van het verzadigingsbevorderende a-MSH- en CART-systeem en door remming van het eetluststimulerende NPY- en AGRP-systeem. a-MSH is afkomstig van het grote precursormolecuul POMC (pro-opio-melacocortine). Chronische stimulering van de MC-4-receptor leidt tot een evidente toename van het verzadigingsgevoel en tot een afname van het lichaamsgewicht. Mutaties in deze receptor zijn geassocieerd met obesitas en komen relatief vaak voor (circa 5% van ernstig obese kinderen). MC-4-receptoractiviteit lijkt vooral invloed te hebben op de maaltijdgrootte, maar niet op de maaltijdfrequentie. Ook de keuze om bepaalde nutrie¨nten (vooral vetten) wel of niet te consumeren lijkt mede onder invloed te staan van activiteit van de MC-4-receptor. AGRP remt de invloed van a-MSH op de MC-4-receptor en remt dus het verzadigingsbevorderend systeem waardoor de eetlust toeneemt en het lichaamsgewicht stijgt. Veel mensen met ernstige obesitas zijn getest op het bestaan van een leptinedeficie¨ntie naar analogie met ob/ob-muizen,1 maar tot nu toe is dit vastgesteld bij slechts een tiental mensen die allen al vanaf hun kindertijd ernstig obees waren. Toediening van leptine aan deze mensen leidde tot een dramatische gewichtsreductie. Bij het overgrote merendeel van de obese mensen is er echter geen sprake van een tekort aan leptine, integendeel: hun leptinespiegels zijn verhoogd als gevolg van de toegenomen vetmassa. De vraag kan nu gesteld worden waarom deze hoge leptinespiegels dan niet leiden tot een vermindering van de eetlust en daardoor tot een spontane afname van het lichaamsgewicht. Blijkbaar is de leptine bij deze mensen niet of verminderd werkzaam, waarschijnlijk als gevolg van resistentie van de leptinereceptor in de hypothalamus waardoor het leptinesignaal ver1 Bij de ob/ob-muis is de productie van functionerend leptine gestoord. Het obgen bevat de erfelijke informatie voor de aanmaak van het eiwit leptine. Het obgen komt tot expressie in alle vetweefsels van zoogdieren.

Fysiologische aspecten van eetgedrag

minderd doorkomt. Dit is ongeveer vergelijken met de resistentie voor insuline die ook bij het merendeel van de obese mensen aanwezig is. De laatste tijd is duidelijk geworden dat het leptinesysteem vooral operationeel is bij weinig vetmassa en het lijkt evolutionair dan ook vooral van belang om ons te beschermen tegen ondervoeding. Het lijkt dus niet nuttig om leptine toe te dienen aan mensen die willen afvallen, omdat uit onderzoek blijkt dat dit niet werkt. 5

Genots- en beloningsaspecten

Behalve honger en verzadiging zijn er nog andere fysiologische systemen betrokken bij de genots- en beloningsaspecten van eten. Hier gaat het niet primair om regulering van honger, maar meer om stimulering van de ‘lekkere trek’ (appetite), van genot. Opiumachtige stoffen en neurotransmitters spelen hierbij een rol. Endogene opiaten Endogene opiaten, zoals be`ta-endorfine, dynorfine en enkefalines, zijn opiumachtige stoffen die het brein zelf maakt. Ze zorgen voor een prettig gevoel en lijken belangrijk voor de appreciatie van de smakelijkheid van voedsel. Bij toediening van endogene opiaten aan proefdieren bleek dat vooral de vet- en eiwitinname gestimuleerd werd. Aminerge neurotransmitters Aminerge neurotransmitters lijken in meer of mindere mate betrokken te zijn bij het eetgedrag. Ze hebben invloed op de beleving van genot. De bekendste aminerge neurotransmitters in dit verband zijn dopamine, noradrenaline en serotonine. Dopamine wordt in de Angelsaksische literatuur ook wel de neurotransmitter voor ‘satisfaction and pleasure’ genoemd en is betrokken bij verslavingsgedrag. Dopamine en noradrenaline zijn eetlustremmende neurotransmitters; ze onderdrukken het hongergevoel en remmen de maaltijdinitiatie. Serotonine daarentegen speelt een rol bij de verzadiging; toediening van deze neurotransmitter verkort de maaltijdduur en stimuleert het verzadigingsgevoel. Er zijn aanwijzingen dat serotonine vrij specifiek de inname van koolhydraten remt. Op basis van deze kennis zijn geneesmiddelen ontwikkeld voor obesitas die het hongergevoel (of de lekkere trek) remmen en/of het verzadigingsgevoel bevorderen: amfetamine, efedrine en mazindol (Teronac1) stimuleren alle de dopaminerge neurotransmissie en zijn dus eetlustremmers. Wegens verslavende eigenschappen en/of ongewenste bijwerkingen worden deze middelen hiervoor echter niet meer

943

944

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

gebruikt. Dit laatste geldt ook voor de middelen fenfluramine (Ponderal1) en dexfenfluramine (Isomeride1) die vanwege bijwerkingen van de markt zijn gehaald; beide middelen zorgen voor een toegenomen serotoninerge neurotransmissie en stimuleren het verzadigingsgevoel. Het enige geneesmiddel uit deze categorie dat nog beschikbaar is voor aanvullende behandeling van patie¨nten met obesitas is sibutramine (Reductil1). Dit middel verhoogt de neurotransmissie van zowel serotonine als noradrenaline en verhoogt tevens in lichte mate de basale stofwisseling; in een aantal studies is vastgesteld dat het inderdaad redelijk effectief is als gewichtsreducerend middel (zie het hoofdstuk Dieetleer IXg). Endocannabinoı¨d systeem Onlangs is een nieuw systeem ontdekt dat van invloed lijkt te zijn op onder andere eetgedrag, namelijk het endocannabinoı¨de systeem. Al lang is bekend dat het gebruik van cannabis tot een toename van de eetlust leidt, met een voorkeur voor smakelijke, vaak zoete voedingsmiddelen. Inmiddels zijn receptoren voor deze stoffen geı¨dentificeerd en de belangrijkste hiervan is de endocannabinoı¨d-1-receptor (CB-1). Deze receptoren zijn aanwezig in een aantal hersengebieden, maar ook in perifere weefsels, zoals vetweefsel. Blokkade van deze receptoren bij proefdieren heeft een eetlustremmend effect tot gevolg, zeer waarschijnlijk door stimulering van het verzadigingsbevorderend systeem via de melanocortine-4-receptor. Bij nader onderzoek bleek dat obese muizen die overvoerd werden, een hyperactief endocannabinoı¨d systeem hadden en als bij muizen dit systeem door genetische manipulatie uitgeschakeld werd, bleek het zeer moeilijk te zijn om deze muizen dik te laten worden door overvoeding. Met andere woorden: blokkade van dit systeem lijkt bij muizen te beschermen tegen overvoeding. Inmiddels is een geneesmiddel ontwikkeld dat op farmacologische wijze de CB-1-receptor blokkeert (rimonabant, merknaam Acomplia1) en dat in studies bij patie¨nten met overgewicht inderdaad redelijk effectief blijkt qua gewichtsreductie en tevens een aantal gunstige metabole effecten (op insulineresistentie en lipidenprofiel) heeft. Na korte tijd is het middel echter weer van de markt gehaald wegens bijwerkingen op psychisch gebied. 6

Regulering energiebalans en lichaamsgewicht

Bij de meeste volwassen mensen is het lichaamsgewicht gedurende lange tijd opmerkelijk constant ondanks de grote variatie in dagelijkse energie-inname en energieverbruik. Dit betekent dat er in ons lichaam

Fysiologische aspecten van eetgedrag

een homeostatisch systeem bestaat dat dergelijke variaties opmerkt en correcties in inname of verbruik van energie aanbrengt als het lichaamsgewicht te veel dreigt te gaan afwijken van een bepaald ‘setpoint’. Variaties in het lichaamsgewicht bij gezonde mensen berusten vrijwel altijd op variaties in de vetmassa en dat houdt in dat het homeostatisch systeem dat de inname en het verbruik van energie bestuurt en zo nodig corrigeert, informatie moet hebben over de hoeveelheid vet in het lichaam. De laatste decennia zijn er bij wetenschappelijk onderzoek grote vorderingen gemaakt op dit terrein en is duidelijk geworden dat het fysiologische systeem dat betrokken is bij de energiebalans van ons lichaam zeer complex is en opgebouwd is uit een aantal signalen die gegenereerd worden in het maag-darmkanaal en in het vetweefsel. Deze signalen bereiken via het autonome zenuwstelsel en via bepaalde hormonen in het bloed bepaalde hersendelen en worden daar geı¨ntegreerd om zo zowel de energie-inname als het energieverbruik (met name het niveau van de basale stofwisseling) te besturen. In figuur 3 zijn de belangrijkste fysiologische regelmechanismen voor honger en verzadiging weergegeven zoals deze nu bekend zijn. Er wordt veel onderzoek op dit gebied verricht en vrijwel elk jaar worden nieuwe factoren ontdekt die invloed hebben op eetlustregulatie en eetgedrag.

Figuur 3 Fysiologische regulatie van honger en verzadiging.

945

946

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Inzicht in deze mechanismen is van groot belang gezien het immens grote probleem van obesitas in de westerse wereld. In essentie is obesitas immers een verstoring van de energiebalans die mogelijk gedeeltelijk verklaard wordt door een suboptimale afstelling van de regulatie van honger en verzadiging. In principe is het mogelijk om met geneesmiddelen die aangrijpen op de factoren die betrokken zijn bij de regulatie van honger en verzadiging, gewichtsverlies te bewerkstelligen bij mensen met obesitas. In de praktijk is dit tot nu toe echter bijzonder moeilijk gebleken, waarschijnlijk vooral door de enorme complexiteit van deze regulatie die uit evolutionair oogpunt gezien vooral tot doel lijkt te hebben om de mens te beschermen tegen ondervoeding in plaats van tegen overvoeding. Daarbij moet niet uit het oog worden verloren dat bij het eetgedrag van de mens psychologische mechanismen een rol spelen die belangrijker kunnen zijn dan de fysiologische regulatie. 7

Besluit

Adequate fysiologische regulatie van honger en verzadiging is essentieel voor het voortbestaan van een organisme, dus ook voor de mens. De laatste decennia zijn er grote vorderingen gemaakt in het onderzoek naar deze mechanismen. Duidelijk is geworden dat deze regulatie zeer complex is, via een groot aantal neurale en hormonale factoren uit het maag-darmkanaal en het vetweefsel verloopt en daarbij ook sterk beı¨nvloed wordt door andere aspecten zoals cognities, emoties en andere psychologische processen. Mede gezien de belangrijke toename van het obesitasprobleem in de westerse wereld is het van groot belang om het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied te intensiveren omdat gedetailleerd inzicht in honger- en verzadigingsprocessen een voorwaarde is voor mogelijke interventies op dit terrein. Literatuur Wynne K, Park AJ, Small CJ, et al. Subcutaneous oxyntomodulin reduces body weight in overweight and obese subjects: a double-blind, randomized, controlled trial. Diabetes 2005; 54: 2390-2395. Aanbevolen literatuur Murphy KG, Bloom SR. Gut hormones and the regulation of energy homeostasis. Nature 2006; 444: 854-859. Park AJ, Bloom SR. Neuroendocrine control of food intake. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 228-233.

Fysiologische aspecten van eetgedrag

Woods SC, D’Alessio DA. Central control of body weight and appetite. J Clin endocrinol Metabol 2008; 93 (11): S37-S50.

947

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname (december 2010)

Samenvatting » Bij het ouder worden neemt de energiebehoefte af. De daling van de voedselinname is echter groter dan verklaard kan worden door een verminderde energiebehoefte. Hieraan ligt het verouderingsproces ten grondslag, waarbij fysiologische en psychologische veranderingen de regulatie van voedselinname verstoren. Zo vermindert in meer of mindere mate de zintuiglijke waarneming waardoor ouderen minder geur en smaak ervaren. Daarnaast daalt de speekselproductie, neemt de kauw- en slikkracht af en zijn de tongbewegingen minder krachtig. Hierdoor geven ouderen vaak de voorkeur aan vloeibare of zachte voedingsmiddelen. Bovendien zorgen fysiologische veranderingen, zoals hormonale en musculaire veranderingen ervoor dat ouderen eerder een verzadigd gevoel ervaren. Samen met sociale factoren vormen de lichamelijke factoren, de zintuiglijke waarneming en voedselvoorkeuren een geı¨ntegreerd complex waardoor een geı¨ntegreerde aanpak noodzakelijk is om ondervoeding bij ouderen te voorkomen. S.J.G.M. van der Staak en R.M.A.J. Ruijschop, S.J.G.M. van der Staak, MSc, NIZO food research R.M.A.J. Ruijschop, PhD, NIZO food research 1

Inleiding

Het aantal ouderen in Nederland stijgt. In 1950 was 7,7 procent van de bevolking ouder dan 65 jaar, in januari 2010 was dit percentage 15,3 en naar verwachting zal dit toenemen tot 26 procent in 2040 (gegevens van het CBS). Hoewel 54 procent van de mannen en 41 procent van de vrouwen tussen 65 en 85 jaar een body mass index (BMI) heeft tussen 25,0 en 29,9 kg/m2 (Van den Berg Jeths e.a., 2004), is ook een verhoogd risico op ondervoeding bij ouderen aanwezig. Het prevalentie-

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_41, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

risico van ondervoeding is in de verpleeg- en verzorgingshuizen 52 procent en in de thuiszorg 44 procent (Halfens e.a., 2009). De focus in dit hoofdstuk zal liggen op ondervoeding. Hierbij worden de verschillende factoren die ten grondslag liggen aan veranderingen van het eetgedrag van ouderen en de mogelijkheden voor preventie van ondervoeding beschreven. Zie hoofdstuk Voedingsleer Ig voor een beschrijving van de fysiologische veranderingen en knelpunten in de voeding van de oudere mens. 2

Oorzaken van verandering eetgedrag en voedselvoorkeur

De voedselinname wordt bepaald door de hoeveelheid voedsel en de frequentie van consumptie. De nutrie¨ntenwaarde van de geconsumeerde voedingsmiddelen bepaalt of een oudere voldoet aan de aanbevelingen voor gezonde voeding. Wanneer een oudere de aanbevelingen niet haalt, kan dit verschillende oorzaken hebben die in de komende paragrafen worden behandeld. 2.1 verandering zintuiglijke waarneming De mens beschikt over vijf zintuigen: smaak, reuk, tast, gezicht en gehoor. Hoewel bij het waarnemen en waarderen van voedsel alle vijf de zintuigen betrokken zijn, spelen smaak en geur de belangrijkste rol. Zie hoofdstuk Voedingsleer IXb voor een beschrijving van de ontwikkeling van voedselvoorkeuren en de anatomie van de zintuigen. De voedselinname kan dalen doordat de interesse in voeding afneemt, hetgeen grotendeels bepaald wordt door de zintuiglijke waarneming van smaak en geur. Deze zintuiglijke waarneming wordt omschreven als een geı¨ntegreerde combinatie van het reukvermogen en de smaakperceptie van eten (Laing & Jinks, 1996). Vanaf het 60e levensjaar vermindert de waarneming van zowel smaak als geur. Deze degradatie vindt geleidelijk plaats en kan daardoor onopgemerkt verlopen. Het reukvermogen kan meer dan duizend verschillende vluchtige componenten onderscheiden, waarvan sommige geurstoffen bij zeer lage concentraties, van een paar ppm (parts per million), kunnen worden waargenomen (Spielman, 1998). Deze perceptie van geuren in de omgeving wordt orthonasale geurperceptie genoemd; het ruiken in traditionele zin. Voor het transport van vluchtige geurstoffen naar de geurreceptoren in de neus zijn een goede inademing via de neus en een vochtig neusslijmvlies essentieel (Burdach & Doty, 1987). Het neusslijmvlies wordt vochtig gehouden door de neusmucosa, die mucus (slijm) uitscheidt. Tijdens het verouderingsproces daalt de secretie

949

950

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

van mucus, waardoor de luchtdoorstroming door de neus afneemt en het transport van aromacomponenten slechter verloopt. De orthonasale geurperceptie is hierdoor geringer (Burdach & Doty, 1987). Bovendien vermindert de retronasale aromaperceptie tijdens het ouder worden. Dit is de perceptie van vluchtige geurstoffen die vrijkomen tijdens het verwerken van voedsel in de mond en het doorslikken ervan (Ruijschop e.a., 2009). Deze geurperceptie bepaalt hoe het aroma van voedsel tijdens consumptie wordt waargenomen, wat door de consument vaak wordt uitgelegd als smaak. Ten gevolge van een verminderde kauwkracht, een daling van het aantal tongbewegingen en een verminderde speekselproductie daalt deze retronasale geurperceptie. De combinatie van factoren die ten grondslag ligt aan de daling van de geurperceptie resulteert in een drempelwaarde voor het waarnemen van geuren die bij ouderen vijf tot elf keer hoger ligt dan bij jongeren (Tepper & Genillard-Stoerr, 1991). Er zijn aanwijzingen dat ouderen het verlies van reuk en smaak kunnen compenseren door bijvoorbeeld een versterkte visuele perceptie, waardoor zij toch geen verminderde zintuiglijke waarneming ervaren. Philipsen en collega’s (1995) toonden een toegenomen waarneming van ‘flavour’ (d.w.z. geur e´n smaak) bij ouderen aan wanneer de kleurintensiteit van het voedingsmiddel groter was, terwijl jongeren geen verschil in flavour waarnamen. Dit complexe systeem van interacterende zintuiglijke factoren maakt het moeilijk om te bepalen welke invloed een verminderd reukvermogen heeft op de voedselkeuze en -inname (Kremer e.a., 2007b). Bij smaakwaarneming zijn zoet, bitter, zuur, zout en hartig (umami) te onderscheiden. De smaakwaarneming gaat achteruit naarmate de leeftijd vordert, hoewel een afgenomen smaakperceptie minder vaak wordt gediagnosticeerd dan een afgenomen reukvermogen (Yen, 2004). De lagere prevalentie kent verschillende oorzaken. In de eerste plaats overlappen de zenuwvoorzieningen van de smaakreceptoren elkaar. Dit houdt in dat verlies van smaak door beschadiging of uitval van een receptor gecompenseerd wordt door een verhoogde gevoeligheid van een andere receptor. Daarnaast vindt elke tien tot vijftien dagen celvernieuwing plaats van de smaakreceptoren, terwijl dit eens per vier tot acht weken het geval is voor geurreceptoren (Spielman, 1998). Een andere verklaring voor de lagere prevalentie van verminderde smaakwaarneming is dat het signaal van het reukvermogen via e´e´n zenuwbaan naar het centrale zenuwstelsel loopt, terwijl het smaakvermogen beschikt over vier zenuwbanen (Spielman, 1998). Ondanks dit back-upsysteem hoort het bij het normale verouderingsproces dat ook het smaakvermogen achteruitgaat. Dit leidt ertoe dat

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

de drempelwaarde voor smaakwaarneming bij ouderen twee tot tweee¨nhalf keer hoger ligt dan bij jongeren (Tepper & GenillardStoerr, 1991). Eventueel kan ook een deficie¨ntie van zink, koper, vitamine A, C, B6, B12 of foliumzuur ten grondslag liggen aan een verminderde smaakperceptie (Tepper & Genillard-Stoerr, 1991). Ook het gebruik van medicatie kan de smaakperceptie veranderen. Sommige medicijnen geven langdurig een bittere nasmaak, waardoor allerlei voedingsmiddelen een bittere ondertoon kunnen krijgen. De verminderde perceptie van smaak kan verschillen voor zoet, zuur, bitter, zout en hartig, maar hiernaar is nog weinig onderzoek verricht. Het gehele voedingsmiddel geeft echter een bepaalde zintuiglijke waarneming die niet alleen bepaald wordt door smaak, maar ook door geur, kleur en textuur. Hierdoor is het moeilijk om onderlinge verschillen in smaakperceptie na te gaan. Zo kwam in de studie van Kremer en collega"s (2007b) naar voren dat ouderen verschillende suikerconcentraties in wateroplossingen minder goed waarnemen dan verschillende zoutconcentraties. Wanneer echter in gangbare voedingsmiddelen de suikerconcentraties worden veranderd, blijken ouderen die wel goed te kunnen waarnemen (De Graaf e.a., 1996). De sterke interacties tussen de zintuigen liggen hieraan vermoedelijk ten grondslag. 2.2 honger en verzadiging bij ouderen Honger en verzadiging spelen een rol bij eetgedrag. Zie hoofdstuk Voedingsleer IXd voor een beschrijving van de regulatiemechanismen van honger en verzadiging. Tijdens verouderingsprocessen treden er hormonale veranderingen op. Een voorbeeld is het verzadigingshormoon cholecystokinine (CCK), waarvan de productie toeneemt en tegelijkertijd de gevoeligheid voor het hormoon stijgt (Spielman, 1998). Hierdoor treden eerder gevoelens van verzadiging op waardoor de voedselconsumptie afneemt. Dit lijkt een significante daling van de voedselinname bij oude-ren te veroorzaken, met het gevaar voor ‘anorexia of ageing’ (ouderdomsanorexia). CCK wordt gemetaboliseerd in de aanwezigheid van zink. Een zinktekort kan daardoor leiden tot verhoogde verzadigingsgevoelens (Guzevatykh, 2008). Tot nu toe zijn geen andere voedingsstoffen bekend die de afgifte van of gevoeligheid voor CCK kunnen beı¨nvloeden. Er is wel medicatie bekend waarvan de werking tegengesteld is aan die van CCK, zoals devazepide (Ritter, 2004). Het toedienen van deze CCK-antagonisten leidt tot een significante toename van de voedselconsumptie (Brenner & Ritter, 1995). Daarnaast daalt het basaalmetabolisme waardoor het totale energie-

951

952

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

verbruik afneemt. Dit levert verminderde hongergevoelens op, wat ook aanleiding geeft tot een afname van de voedselconsumptie (Pannemans & Westerterp, 1994; MacIntosh e.a., 2000). Deze daling is toe te schrijven aan de veranderingen in lichaamssamenstelling: de vetmassa neemt toe en de vetvrije massa neemt af. Dit leidt tot een lagere energiebehoefte waardoor de vitaminen- en mineralendichtheid van de voeding moet toenemen om een suboptimale voedingsstatus te voorkomen (De Jong e.a., 1999). Tot slot neemt ook de motivatie om te eten af doordat het aantal opioı¨dreceptoren vermindert (MacIntosh e.a., 2000). Opioı¨den zijn stoffen die het lichaam zelf aanmaakt en die een gevoel van genot geven bij bepaalde voedingsmiddelen, zoals producten met veel suiker en/of vet (Guzevatykh, 2008). Verder bevatten bepaalde voedingsmiddelen ook opioı¨de peptiden, zoals casomorfine in melk, rubiscoline in spinazie, en exorfine en gliadorfine (ook wel gluteomorfine genoemd) in gluten (Mercer & Holder, 1997). Meer onderzoek is echter nodig om vast te kunnen stellen of deze voedingsmiddelen daadwerkelijk een gevoel van genot opleveren tijdens consumptie. 2.3

verandering van voedselbewerking in de mond In de mond ondergaat voedsel al een eerste verteringsstap. De bewerking van voedsel in de mond is veelzijdig: het voedsel wordt met kauw- en tongbewegingen kleiner gemaakt en tegelijk bevochtigd en gedeeltelijk verteerd door het speeksel. Onder invloed van het enzym amylase dat aanwezig is in het speeksel worden polysachariden, waaronder zetmeel, afgebroken tot kleinere ketens. De eiwitketens (mucinen) die in het speeksel zitten, zijn verantwoordelijk voor de visco-elastische eigenschappen van speeksel, waardoor eten, spreken en slikken mogelijk is. Bij ouderen kan dit proces echter stagneren door slikproblemen, een slecht passend kunstgebit, een verminderde speekselproductie of moeizaam kauwen (Hochberg e.a., 1998; Mioche e.a., 2004; Zussman e.a., 2007). Vanaf het 50e levensjaar verliest een mens jaarlijks gemiddeld 3 kg vetvrije massa (MacIntosh e.a., 2000). Dit betekent een verlies van spiermassa, met een daling van de spierkracht tot gevolg. Hoewel dit in de eerste plaats de mobiliteit van ouderen vermindert, veroorzaakt dit ook een vermindering van de kauwkracht en een afname van het aantal tongbewegingen. Dit is onderzocht in een studie van Kremer en collega"s (2007b), waarbij de deelnemers exact twintig keer op eenzelfde stukje kauwgom moesten kauwen. De kauwgom was voorzien van twee kleuren, zodat na het kauwen de menging van de kleuren

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

bekeken kon worden. Ouderen slaagden er slechter dan de jongere deelnemers in om in twintig kauwbewegingen de twee kleuren te mengen. Ook een (slecht passend) kunstgebit kan tot kauwproblemen leiden (Kremer e.a., 2007b). Voornamelijk plakkerige producten zoals kauwgom en toffees, of harde producten zoals noten zijn dan niet prettig om te eten. Een verminderde spierkracht bemoeilijkt ook het slikken (dysfagia), waardoor het transport van vloeistoffen en/of vaste stoffen van de keelholte naar de slokdarm belemmerd wordt (Miller, 1986; Mioche e.a., 2004). Eveneens kan het slikken moeizaam gaan door een verminderde spierkracht, een daling van de speekselproductie en verandering van de speekselsamenstelling (xerostomia). Het speeksel is bij ouderen viskeuzer waardoor het eten in de mond blijft plakken en moeilijker doorgeslikt kan worden (Hochberg e.a., 1998; Zussman e.a., 2007). De verminderde voedselbewerking heeft een direct effect op zowel de voedselvoorkeuren, die worden besproken in de volgende paragraaf, als op de voedselinname (MacIntosh e.a., 2001). Over het algemeen kan gesteld worden dat bij moeizaam kauwen en slikken de hapgrootte kleiner is en het eten langer in de mond blijft. De consequentie hiervan is dat het langer duurt voordat een volledige maaltijd geconsumeerd is, waardoor het punt van verzadiging eerder bereikt wordt. Om dit te voorkomen kan gebruik worden gemaakt van vloeibare voedingsmiddelen; deze worden makkelijker doorgeslikt, vergroten de eetsnelheid en verzadigen minder snel (Zijlstra, 2010). 2.4 hedonistische voedselvoorkeuren Hedonistische aspecten ofwel genotaspecten van voeding spelen een belangrijke rol bij de consumptie en voedselkeuze. Als een product minder lekker is, dan beı¨nvloedt dat direct de consumptie (De Castro, 2002). Dit betekent tevens dat wanneer de smaak van een product minder wordt waargenomen, het plezier in eten afneemt (Ferris & Duffy, 1989). Het hedonistische effect van eten wordt verder beı¨nvloed door het inhaleren van vluchtige aromacomponenten die via de neus in zeer lage concentraties kunnen worden waargenomen. Deze geurwaarneming gaat vanaf het 60e levensjaar achteruit. Hedonistische voedselvoorkeuren zijn persoonsgebonden; het lievelingseten van de e´e´n kan een ander verafschuwen. Desondanks is er een trend waarneembaar: de veranderingen in zintuiglijke waarneming en voedselbewerking in de mond dragen ertoe bij dat de voedselvoorkeuren van ouderen anders zijn dan die van jongeren. In het algemeen houden vrouwen meer van zoete en gezonde snacks, zoals

953

954

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

fruit en rauwe groenten (Wansink e.a., 2003). Mannen daarentegen houden van maaltijdgerelateerde voedingsmiddelen, zoals pizza, pasta of biefstuk. Wansink en collega"s (2003) observeerden bovendien dat jongeren meer van uitgesproken smaken houden, zoals zoet en zout, die vaak in snackproducten zitten. Ouderen geven de voorkeur aan maaltijdgerelateerde voedingsmiddelen in plaats van snacks. Verder is uit onderzoek gebleken dat ouderen met een verminderd reukvermogen meer zoete en vette producten consumeren en minder voedingsmiddelen met een overheersende zure of bittere smaak (Duffy e.a., 1995; Rolls, 1998). Dit is een ontwikkeling die tegengegaan moet worden, omdat het de kans op obesitas en hart- en vaatziekten vergroot. Voedseltechnologie kan hier bijvoorbeeld op inspelen door producten met een verlaagd suiker-, zout- of vetgehalte op de markt te brengen die wel dezelfde waarneming van smaak en geur opleveren. Hierbij kan gedacht worden aan suiker-, zout- of vetvervangers, aroma"s die geassocieerd worden met suiker, zout of vet. Ook kan door middel van een verbeterd productieproces de smaak en geur van het product beter behouden worden. 2.5 verandering sociale factoren De voedselinname wordt mede bepaald door de sociale omgeving. Die verandert echter ook bij het ouder worden. Door verminderde mobiliteit of het overlijden van familie of vrienden kan sociale isolatie of eenzaamheid optreden die de voedselinname negatief kunnen beı¨nvloeden (Rolls, 1998). Uit verschillende studies is naar voren gekomen dat de voedselinname toeneemt wanneer er meer aandacht wordt geschonken aan de sociale omgeving (MacIntosh e.a., 2000; Mathey e.a., 2001; Kremer e.a., 2007b). Uit een studie kwam naar voren dat ouderen tot 50 procent meer eten als ze in gezelschap van bekenden zijn dan wanneer ze alleen eten (MacIntosh e.a., 2000). Ook de ambiance aan tafel heeft een positieve invloed op de voedselconsumptie van ouderen in een verzorgingshuis. Tijdens een studie is gedurende een jaar een verbeterde ambiance gecreeerd tijdens de maaltijden in een Nederlands verzorgingshuis (Mathey e.a., 2001). Dit resulteerde in een verbeterde voedingsstatus onder de bewoners. In een recentere studie is opgemerkt dat ouderen die alleen wonen, producten als minder lekker ervaren dan ouderen die leven in een huishouden van twee of meer mensen (Kremer e.a., 2007b).

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

3

Adviezen voor de praktijk

De veranderingen in het eetgedrag bij het ouder worden is een complex geheel, waarbij nog veel onduidelijkheden zijn. De fysiologische veranderingen zijn onomkeerbaar en zijn niet met voeding te beı¨nvloeden. Het is daarom lastig e´e´n praktisch advies te geven, passend bij een algemene groep ouderen. Wanneer de energie-inname echter daalt onder de 1800 kcal per dag, is een voedingsinterventie noodzakelijk omdat het dan moeilijk wordt om aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden nutrie¨nten te komen. Voedingsinterventies met nutrie¨ntrijke voeding zijn daarom essentieel om ondervoeding te voorkomen. 3.1 direct toepasbare praktische maatregelen Er bestaan verschillende strategiee¨n om hongergevoelens of trek te stimuleren of om het dooreten en doordrinken te bevorderen. Een overzicht hiervan is gegeven in het kader.

Strategiee¨n om honger en trek te stimuleren en dooreten en doordrinken te bevorderen Serveer maaltijden aantrekkelijk door veel variatie aan te brengen in kleur, smaak, geur, textuur en temperatuur. Stimuleer, indien mogelijk, het kauwen van voedsel. Voeg bijvoorbeeld rozijnen of stukjes fruit of noten toe aan een zacht/ vloeibaar product, dan kunnen de kauw- en tongbewegingen zorgen voor extra retronasale aromaperceptie. Roken vermindert de waarneming van flavour (dus geur e´n smaak). Stoppen met roken zal het eetgenot vergroten. Gebruik verschillende kruiden en specerijen om het eten extra smaak te geven en verminder tevens de hoeveelheid zout. Cree¨er een gezellige eetomgeving: dek de tafel, zorg voor een bloemetje of stabiele kaars op tafel en laat zoveel mogelijk vrienden en/of familie aan tafel aanwezig zijn. Stimuleer lichamelijke activiteit. Maak een korte wandeling voor het eten indien mogelijk; dit bevordert de eetlust. Zorg ervoor dat nutrie¨ntrijke producten de basis vormen van alle maaltijden en van de tussendoortjes. Wanneer kauwen en slikken moeizaam gaan, dien het voedsel dan zo zacht mogelijk op maar voorkom dat de maaltijd er .

.

.

.

.

.

.

.

955

956

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

.

.

.

eenzijdig uitziet. Cree¨er variatie in zachte producten en meng niet alle ingredie¨nten van de maaltijd. Stimuleer dat op zichzelf wonende ouderen vaak, zo mogelijk dagelijks, naar de supermarkt gaan. Verse producten hebben vaak meer smaak en daarnaast zorgt deze activiteit voor lichamelijke inspanning en voor sociale contacten. Adviseer ouderen regelmatig tandvriendelijke snoepjes te eten. Dit stimuleert de speekselproductie. Laat ouderen zich bewust worden van hun huidige voedingspatroon en wat ze moeten eten om aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) te komen. Dit bewustzijn kan ze helpen ondervoeding te voorkomen.

Naar: http://www.dentalgentlecare.com/nutrition_and_aging.htm.

In een studie van Rolls en collega"s (1995) kwam naar voren dat ouderen moeilijker kunnen compenseren voor te veel of te weinig voedselinname. Terwijl jongeren na het eten van een voorgerecht hun energie-inname bij het hoofdgerecht reguleerden, aten ouderen op die manier consequent 10 tot 30 procent meer. Hiervan kan gebruik worden gemaakt door ouderen voor de maaltijd een nutrie¨ntrijk voedingsmiddel te geven. In principe is het van belang om ouderen eten te geven dat ze lekker vinden; dat stimuleert logischerwijs de inname. De relatie tussen hedonistische voedselvoorkeuren en voedselinname is echter nog niet duidelijk. De voedselvoorkeuren van ouderen zijn weliswaar bekend, maar wanneer ouderen alleen hun lievelingseten krijgen voorgeschoteld biedt dit nog geen garantie voor een grotere voedselinname. Het kan zijn dat gezondheidsbewuste ouderen de verleiding kunnen weerstaan om producten met veel suikers en/of verzadigde vetten te consumeren. Hierdoor zal de aanwezigheid van dit soort voedingsmiddelen niet leiden tot extra voedselinname. Daarnaast zou inname van voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid maar een lage nutrie¨ntenwaarde wel ondervoeding kunnen aanpakken, maar daardoor wordt een deficie¨ntie van vitaminen en mineralen nog niet voorkomen. Het is dus van belang dat inname van nutrie¨ntrijke voeding wordt gestimuleerd. Het effect van sociale factoren mag zeker niet onderschat worden: ouderen eten tot 50 procent meer wanneer ze in het gezelschap van bekenden zijn dan wanneer ze alleen eten (MacIntosh e.a., 2000). Ook

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

de ambiance aan tafel heeft een positieve invloed op de voedselconsumptie van geı¨nstitutionaliseerde ouderen (Mathey e.a., 2001). Het is dus van belang hieraan aandacht te schenken en samen met een verzorgingshuis een plan op te stellen de ambiance tijdens maaltijden te verbeteren. Variatie bij alle maaltijden bepaalt in belangrijke mate de aantrekkelijkheid ervan. Bij een slechte voedselbewerking in de mond wordt de maaltijd vaak gepureerd opgediend. Hierin schuilt echter het gevaar dat ouderen niet meer kunnen onderscheiden wat ze nu precies eten en ze de variatie van de gepureerde maaltijden niet meer waarnemen. Het eetgenot neemt dan beduidend af, met een mogelijk lagere voedselinname tot gevolg. Het is daarom raadzamer de ingredie¨nten van de maaltijd zo zacht mogelijk te maken door bijvoorbeeld onder hoge druk te stomen, zodat de vitaminen en mineralen grotendeels behouden blijven en de maaltijd niet gepureerd hoeft te worden. Wanneer pureren toch noodzakelijk is, bijvoorbeeld in geval van slikproblemen, kunnen afzonderlijke ingredie¨nten gepureerd worden, zodat de variatie op het bord groot blijft en de associatie met de afzonderlijke producten niet verdwijnt. Vermijd overigens de keuze van vezelarm, zacht voedsel dat obstipatie tot gevolg kan hebben. Probeer dit te voorkomen met vezelrijke voeding, voldoende vocht en beweging. Ook lichaamsbeweging heeft een positieve invloed op de voedingsstatus (zie kader). Lichamelijke activiteit remt het verlies van spiermassa ten gevolge van het verouderingsproces. Bovendien gaat het BMR (basaalmetabolisme) omhoog waardoor de eetlust toeneemt (Morley, 2001). Een bijkomend voordeel van een wandeling in de buitenlucht is de aanmaak van vitamine D in de huid. In een studie van Bunout en collega"s (2001) is het effect van een bewegingsinterventie onder ouderen onderzocht. Ouderen die gedurende achttien maanden deelnamen aan het sportprogramma hadden een verbeterde spierkracht en de serumcholesterol-waarden waren constant gebleven. Bij ouderen die niet deelnamen, was de spierkracht afgenomen en waren de serumcholesterolwaarden gestegen. Tot slot is het belangrijk een gezondheidsbewust inzicht te cree¨ren bij ouderen. Meestal merken ouderen ook zelf op dat ze afvallen, minder trek hebben of minder eten dan vroeger. Door als die¨tist(e) samen met de ouderen bijvoorbeeld een dag- en/of weekmenu samen te stellen krijgen ouderen inzicht en tips met betrekking tot hoeveel en wat ze moeten eten om aan hun nutrie¨ntenbehoefte te komen. Het is daarbij van belang de aandacht te richten op de oplossing, niet op het probleem. De focus ligt daarom bij voorkeur op wat ze moeten eten en hoe ze dit het best kunnen doen.

957

958

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.2 voedseltechnologische mogelijkheden In de voedingstechnologie wordt veel aandacht besteed aan het verwerven van kennis die ertoe kan leiden dat de voedselinname van ouderen stijgt. Hierbij kan gedacht worden aan het optimaliseren van aromacomponenten die van nature in voedingsmiddelen aanwezig zijn. Deze zogenoemde compensatiestrategiee¨n dienen het verlies van sensorische perceptie op te vangen. Zoals beschreven in paragraaf 2.1 neemt de geur- en smaakdetectie in meer of mindere mate af vanaf het 60e levensjaar. In verschillende studies zijn mogelijke compensatiestrategiee¨n om dit verlies op te vangen onderzocht (figuur 1). De strategiee¨n houden in dat de smaak, de geur of de textuur van het product aangepast is.

Figuur 1 Strategiee¨n ter compensatie van het verlies van sensorische perceptie (De Graaf e.a., 1996; Kremer e.a., 2007a; Kremer e.a., 2007b; Mathey e.a., 2001; Schiffman & Warwick, 1993).

Smaak en geur De smaak kan veranderd worden door de smaken zoet, zuur, zout, bitter of umami (hartig) aan te passen. Over het algemeen worden zoete en zoute tot hartige producten lekkerder gevonden dan zure of bittere producten (Duffy e.a., 1995). Om het smaakverlies bij ouderen te compenseren kan de smaakintensiteit vergroot worden door extra suiker of zout toe te voegen. Het toevoegen van suiker is echter geen gezonde en nutrie¨ntrijke optie. Alternatieven zoals isomalt, mannitol, maltitol, sucralose, xylitol of stevia geven producten echter een andere textuur en smaak, de kleur is anders en het rijzen van het product is

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

minder (Edelstein e.a., 2008). De industrie is daarom op zoek naar natuurlijke alternatieven die dezelfde flavour- en textuurwaarneming hebben als suikertoevoeging, zowel voor als na verwerking. Het toevoegen van zout vergroot het risico op een hoge bloeddruk en is daardoor ook geen geschikte keuze. Het toevoegen van kruiden en specerijen kan een manier zijn om toch een pittige flavour te cree¨ren, zonder zout te gebruiken. Verder kan minder zout worden gebruikt door middel van zoutverdeling (Hamer e.a., 2009). Hierbij worden laagjes aangebracht met afwisselend meer en minder zout. De zoutwaarneming blijft op deze manier gelijk terwijl de zoutconcentratie met 25 procent gereduceerd kan worden. Een nieuwe flavourdimensie kan worden gecree¨erd door het toevoegen van peper of menthol (Kremer e.a., 2007a). In zoete producten, zoals desserts, worden lage concentraties van menthol vaak gewaardeerd. Bij hartige producten, zoals tomatensoep, wordt het gewaardeerd als kleine hoeveelheden peper worden toegevoegd. Het toevoegen van aroma"s die geassocieerd worden met een zoete (Knoop e.a., 2008), zoute of vette (romige) (Bult e.a., 2007) smaakbeleving is een optie waarbij de energetische waarde van het product behouden of verlaagd kan worden, terwijl de smaakintensiteit vergroot wordt of ten minste hetzelfde blijft. Hiervoor zijn twee opties beschikbaar, namelijk het toevoegen van een al aanwezig aroma (aromaverbetering) en het toevoegen van een ander aroma (aromaverrijking). In een studie werd bijvoorbeeld aan romige vla kersenaroma toegevoegd ter verrijking van het product (Kremer e.a.. 2007a; Kremer e.a., 2007b). Ouderen waardeerden dit, terwijl toevoeging van roomaroma als aromaverbetering in deze studie geen succes was. De retronasale geurperceptie is gerelateerd aan het gevoel van verzadiging (Ruijschop e.a., 2009). Door deze geurperceptie vanuit het voedingsmiddel te veranderen zou het gevoel van verzadiging ook uitgesteld kunnen worden, waardoor de dooreetbaarheid of doordrinkbaarheid van voedsel vergroot kan worden. Dit kan vervolgens leiden tot een hogere voedselinname. Meer onderzoek is noodzakelijk om de effecten van al deze compensatiestrategiee¨n te bevestigen. Textuur Een andere compensatiestrategie is het veranderen van de textuur van voedingsmiddelen, bijvoorbeeld door het toevoegen van room. Uit studies is gebleken dat de smaak, geur en textuur van het product hierdoor positief beı¨nvloedt worden (Kremer e.a., 2007a; Kremer e.a., 2007b; De Graaf e.a., 1996). Het nadeel is dat room verzadigde vetten

959

960

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

bevat en geen gezonde, nutrie¨ntrijke optie is. De romigheid kan echter ook verbeterd worden met andere middelen. Alting en collega"s (2009) voegden zetmeel (amylomaltase, dat is verbeterd zetmeel) toe aan magere yoghurt met een vetpercentage van 1,5. Dit verbeterde de romigheid, die daardoor overeenkwam met een yoghurt met 5 procent vet. Voor het verbeteren van de doorslikbaarheid kan verdikkingsmiddel worden toegevoegd. Het gebruik van amylaseresistente koolhydraten zorgt voor verdikking en tevens voor behoud van de textuur van het voedingsmiddel tijdens het eten. De textuur kan ook verbeterd worden door gebruik te maken van melkeiwitten. Onder hoge druk vormt het melkeiwit caseı¨ne onderlinge bruggen (coagulatie) waardoor de textuur van bijvoorbeeld magere melkproducten dikker kan worden (Huppertz, 2009). Uit de beschreven compensatiestrategiee¨n kan geconcludeerd worden dat er mogelijkheden zijn om een product een verbeterde flavour te geven. Tot nu toe zijn deze strategiee¨n alleen toegepast op kleine schaal. In een studie onder 39 geı¨nstitutionaliseerde ouderen is het effect van aromaverbetering onderzocht (Schiffman & Warwick, 1993). Gedurende drie weken kregen de ouderen een of twee producten opgediend waaraan aroma was toegevoegd. De resultaten werden vergeleken met een additionele drie weken waarin geen aroma aan producten werd toegevoegd. Aan vleesproducten werd, afhankelijk van het vlees, rosbiefaroma, hamaroma, spekaroma of biefstukaroma toegevoegd. Aan kaas werd kaasaroma toegevoegd en aan zoete producten werd ahornaroma toegevoegd. Schiffman en Warwick concludeerden dat de ouderen meer aten wanneer het voedsel een verbeterd aroma had. Bovendien was het functioneren van het immuunsysteem verbeterd: na drie weken consumptie van maaltijden met verbeterd aroma waren de aantallen B- en T-cellen toegenomen. De auteurs geven aan dat dit resultaat los staat van de verbeterde voedingsstatus en vermoeden dat de aroma"s de aanmaak van opiumachtige stoffen in het lichaam stimuleren. De relatie tussen compensatiestrategiee¨n en een verbeterde voedselconsumptie laat positieve resultaten zien, maar meer onderzoek is noodzakelijk om dit te bevestigen. 4

Conclusie

Naarmate de leeftijd stijgt, neemt de zintuiglijke waarneming af, veranderen fysiologische en sociale factoren en worden ook de voedsel-

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

voorkeuren anders. Al deze factoren zijn van invloed op de dagelijkse voedselconsumptie. Voornamelijk bij ouderen met weinig eetlust en onvrijwillig gewichtsverlies is het noodzakelijk de voedselinname te stimuleren. Een geı¨ntegreerde aanpak is hierbij essentieel. Een uitgebalanceerd voedingspatroon is nodig voor een adequate inname van alle nutrie¨nten. Het toepassen van compensatiestrategiee¨n biedt mogelijkheden om de voedselinname te stimuleren. Er is echter nog te weinig onderzoek gedaan bij ouderen naar daadwerkelijke voedselinname in relatie tot producteigenschappen. Aanpak van fysiologische en sociale factoren biedt ook mogelijkheden om de voedselinname te stimuleren. Meer onderzoek is echter nodig om te bepalen hoeveel invloed de verschillende factoren hebben op de voedselinname. Referenties Alting AC, e.a. Improved creaminess of low-fat yoghurt: The impact of amylomaltasetreated starch domains. Food Hydrocolloids 2009; 23 (3): 980-987. Van den Berg Jeths A, e.a. Ouderen nu en in de toekomst. Gezondheid, verpleging en verzorging 2000-2020. RIVM-rapport 270502001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004. ISBN 9031343781. Brenner L, Ritter RC. Peptide cholestystokinin receptor antagonist increases food intake in rats. Appetite 1995; 24: 1-9. Bult JHF, e.a. Investigations on multimodal sensory integration: texture, taste, and ortho- and retronasal olfactory stimuli in concert. Neuroscience Letters 2007; 411: 6-10. Burdach KJ, Doty RL. The effects of mouth movements, swallowing, and spitting on retronasal odor perception. Physiology & Behavior 1987; 41: 353-356. Bunout D, e.a. The impact of nutritional supplementation and resistance training on the health functioning of free-living Chilean elders: results of 18 months of followup. J Nutr 2001; 131 (9): 2441S-2446S. Castro JM de. Age-related changes in the social, psychological, and temporal influences on food intake in free-living, healthy, adult humans. Journal of Gerontology A Biol Sci Med Sci 2002; 57: M368-377. Duffy VB, Backstrand JR, Ferris AM. Olfactory dysfunction and related nutritional risk in free-living, elderly women. J Am Diet Assoc 1995; 95 (8): 879-884. Edelstein S, e.a. Comparison of six new artificial sweetners gradation ratios with sucrose in conventional-method cupcakes resulting in best percentage substitution ratios. Journal of Culinary Science & Technology 2008; 5 (4): 61-74. Ferris AM, Duffy VB. Effect on olfactory deficits on nutritional status. Does age predict persons at risk? Ann N Y Acad Sci 1989; 561: 113-123. Graaf C de, Staveren W van, Burema J. Psychophysical and psychochemical functions of four common food flavours in elderly subjects. Chem Senses 1996; 21: 293-302. Guzevatykh LS. Identification of functionally important dipeptide in sequences of atypical opioid peptides. Russian Journal of Bioorganic Chemistry 2008; 34 (5): 526-543. Halfens RJG, e.a. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009. Universiteit Maastricht, Onderzoeksinstituut Caphri, department of Health Care and Nursing Science, 2009. ISBN 9789490411015. Hamer R, e.a. In Touch. Magazine of Top Institute Food and Nutrition, October 2009. Hochberg MC, e.a. Prevalence of symptoms of dry mouth and their relationship to

961

962

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

saliva production in community dwelling elderly: The SEE Project. Journal of Rheumatology 1998; 25 (3): 486-491. Huppertz T. Enzymatic cross-linking of milk proteins: effects on structure, stability and functionality. SciTopics. Research summaries by experts, 22-01-2009. http:// www.scitopics.com/Enzymatic_cross_linking_of_milk_proteins_effects_on_structure_stability_and_functionality.html De Jong N, e.a. Functional biochemical and nutrient indices in frail elderly people are partly affected by dietary supplements but not by exercise. J Nutr 1999; 129 (11): 20282036. Knoop JE, e.a. Effects of esters appearing in natural apple aroma on the sweetness impression of apple juice. Abstract SENS. Third European Conference on Sensory and Consumer Research: a sense of innovation, 2008. Kremer S, e.a. Compensation for age-associated chemosensory losses and its effect on the pleasantness of a custard dessert and a tomato drink. Appetite 2007a; 48 (1): 96103. Kremer S, e.a. Food perception with age and it"s relationship to pleasantness. Chem Senses 2007b; 32 (6): 591-602. Laing DG, Jinks A. Flavour perception mechanisms. Trend in Food Science & Technology 1996; 7 (12): 387-389. MacIntosh C, Morley JE, Chapman IM. The anorexia of aging. Nutrition 2000; 16 (10): 983-995. Mathey MAM, e.a. Flavor enhancement of food improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56 (4): M200-M205. Mercer ME, Holder M. Food cravings, endogenous opioid peptides, and food intake: a review. Appetite 1997; 29 (3): 325-352. Miller AJ. Neurophysiological basis of swallowing. Dysphagia 1986; 1 (2): 91-100. Mioche L, e.a. Changes in jaw muscles activity with age: effects on food bolus properties. Physiol Behav 2004; 82 (4): 621-627. Morley JE. Decreased food intake with aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56 (2): 8188. Pannemans DL, Westerterp KR. Energy expenditure, physical activity and basal metabolic rate of elderly subjects. Br J Nutr 1994; 73 (4): 571-581. Philipsen DH, e.a. Consumer age affects response to sensory characteristics of a cherry flavoured beverage. Journal of Food Science 1995; 60 (2): 364-368. Ritter RC. Increased food intake and CCK receptor antagonists: beyond abdominal vagal afferents. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R991-R993. Rolls BJ, Dimeo KA, Shide DJ. Age-related impairments in the regulation of food intake. Am J Clin Nutr 1995; 62: 923-931. Rolls BJ. Do chemosensory changes influence food intake in the elderly? Physiol Behav 1998; 66: 193-197. Ruijschop RMAJ, Boelrijk AEM, Graaf C de, Westerterp-Plantenga MS. Retro-nasal aroma release and satiation: a review. J Agric Food Chem 2009; 57: 9888-9894. Schiffman SS, Warwick ZS. Effect of flavor enhancement of foods for the elderly on nutritional status: food intake, biochemical indices, and antropometric measures. Physiol Behavior 1993; 53: 395-402. Spielman AI. Chemosensory function and dysfunction. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9 (3): 267-291. Tepper BJ, Genillard-Stoerr A. Chemosensory changes with aging. Trends in Food Science & Technology 1991; 2 (10): 244-246.

Eetgedrag van ouderen: regulatie van voedselinname

Wansink B, Cheney MM, Chan N. Exploring comfort food preferences across age and gender. Physiology & Behavior 2003; 79 (4-5): 739-747. Zijlstra N. Food texture and food intake: The role of oral sensory exposure. Proefschrift. Wageningen Universiteit, 2010. ISBN 9789085856665. Zussman E, Yarin AL. Nagle RM. Age- and flow-dependency of salivary viscoelasticity. Journal of Dental Research 2007; 86 (3): 281-285.

963

Wettelijke bepalingen

Levensmiddelenwetgeving (augustus 2006)

Samenvatting » De belangrijkste regels om de kwaliteit en veiligheid van levensmiddelen te waarborgen zijn beschreven in de Warenwet. De Warenwet is een kaderwet. Op basis van de Warenwet kunnen voor speciale categoriee¨n waren specifieke regels worden opgesteld die zijn te vinden in Warenwetbesluiten en verordeningen. Deze geven grotendeels uitvoering aan Europese wetgeving. Ir. A.M. van der Greft en Dr.ir. J.M. de Stoppelaar Ir. A.M. van der Greft, beleidsmedewerker, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, directie Voeding, Gezondheidsbescherming en Preventie, Den Haag Dr.ir. J.M. de Stoppelaar, beleidsmedewerker, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, directie Voeding, Gezondheidsbescherming en Preventie, Den Haag 1

Inleiding

Eten en drinken behoren tot onze eerste levensbehoeften. Het is dan ook belangrijk dat wat we consumeren van goede kwaliteit is en veilig is. Om dit te bereiken worden er zowel op internationaal (mondiaal en Europees) als nationaal niveau regels opgesteld waaraan levensmiddelen moeten voldoen. Uitgangspunten hierbij zijn het beschermen van de (inter)nationale volksgezondheid, de consument voorzien van goede informatie, misleiding van de consument voorkomen en eerlijkheid in de handel. De regels voor levensmiddelen zijn vervat in richtlijnen of verordeningen. Een richtlijn is gericht op de overheid van de lidstaten, die vervolgens de inhoud van de richtlijn in nationale wetgeving moet opnemen. Een verordening is direct van toepassing in de lidstaten en mag niet worden omgezet in nationale wetgeving.

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_42, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

968

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Een groot aantal regels vindt zijn neerslag in de Nederlandse levensmiddelenwetgeving en wordt bekendgemaakt in hetStaatsblad (Stb.) en deStaatscourant (Stcrt.). De belangrijkste wetten in dit verband vormen de Warenwet en de Bestrijdingsmiddelenwet. De Bestrijdingsmiddelenwet stelt onder andere regels op voor achterblijvende residuen op consumptiegewassen als gevolg van de toepassing van gewasbeschermingsmiddelen. De consument merkt in de praktijk het meest van de regels in de Warenwet. Voor de die¨tetiek is deze wet dan ook het meest relevant. In dit hoofdstuk wordt de Warenwet nader toegelicht. 2

Codex en EU

Op mondiaal niveau bestaat de Codex Alimentarius (Codex). De Codex is een internationaal forum waaraan 171 landen deelnemen, waaronder Nederland. Dit forum stelt internationale richtlijnen (‘guidelines’) en standaarden (‘standards’) vast voor levensmiddelen. Bij internationale handelsconflicten zijn de Codex-voorschriften doorslaggevend. De Codex is een vn-organisatie, onder de vlag van zowel de fao (internationale voedsel- en landbouworganisatie) en de who (Wereldgezondheidsorganisatie). In Nederland valt de verantwoordelijkheid voor de deelname aan dit internationale forum onder het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (lnv) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (vws). De voorschriften van de Codex Alimentarius hebben geen rechtstreekse werking maar worden, indien door een regering gesteund, vaak overgenomen in nationale wetgeving om harmonisatie in de regelgeving te bevorderen. Op Europees niveau stelt de Europese Unie (eu) richtlijnen en verordeningen vast waarin communautaire regels voor levensmiddelen zijn opgenomen. De eu omvat momenteel 25 landen, de zogenaamde lidstaten. Communautaire regels zijn gemeenschappelijke regels die voor alle lidstaten gelden. De regels zijn niet alleen bedoeld om handelsbelemmeringen weg te nemen, maar ook om de bescherming van de volksgezondheid te waarborgen, de consument te voorzien van goede informatie en misleiding van de consument te voorkomen. 3

Warenwet

Sinds 1919 kent Nederland de Warenwet waarin regels worden gesteld aan zowel levensmiddelen als andere producten. De laatste grote wijziging van de Warenwet heeft in 1988 plaatsgevonden. De Warenwet is een zogenaamde kaderwet, dat wil zeggen een wet die

Levensmiddelenwetgeving

aan de lagere wetgever (minister) mogelijkheden biedt om binnen het kader van de Warenwet maatregelen te treffen die de overheid nodig acht. Voordat de meeste Warenwetgeving wordt vastgesteld, wordt het onderwerp eerst in het Regulier Overleg Warenwet (row) besproken. Deelnemers aan dit overleg zijn afkomstig uit consumentenorganisaties, ondernemersorganisaties, de ministeries van vws, lnv en Economische Zaken (ez), de Voedsel en Waren Autoriteit (vwa) en relevante product- en bedrijfschappen. De vwa houdt toezicht op de naleving van de wet. De handhaving geschiedt vanuit de vijf regionale vestigingen van deze dienst, verspreid door Nederland. De Warenwet is niet strikt beperkt tot voor de handel bestemde of in de handel gebrachte waren, maar is ook van toepassing op de voor die waren gemaakte reclame. Het begrip ‘verhandelen’ wordt in het kader van de Warenwet ruim opgevat. Behalve waren die verkocht worden aan de gebruiker, behoren hiertoe bijvoorbeeld ook waren die tijdens de productie worden aangeboden in horecabedrijven, ziekenhuizen, scholen en bedrijfskantines, of die als monster worden uitgedeeld. De Warenwet is niet van toepassing op datgene wat er in de particuliere huishouding gebeurt. Op basis van de Warenwet kunnen voor speciale categoriee¨n waren specifieke regels worden opgesteld. De specifieke regels zijn te vinden in een groot aantal Warenwetbesluiten, zogenaamde algemene maatregelen van bestuur. De Warenwet kent ‘horizontale’ en ‘verticale’ besluiten. De horizontale besluiten bevatten voorschriften die voor alle levensmiddelen gelden, zoals etiketteringsvoorschriften, het gebruik van additieven, nor-men ten aanzien van chemische verontreinigingen en het doorstralen van levensmiddelen. De verticale besluiten bevatten voorschriften voor bepaalde categoriee¨n levensmiddelen, zoals melk en producten voor bijzondere voeding. Producten die vallen onder verticale besluiten moeten ook voldoen aan horizontale wetgeving. De Warenwetbesluiten en verordeningen geven grotendeels uitvoering aan Europese wetgeving, zie tabel 1. Als gevolg hiervan dient het wijzigen van een dergelijk besluit ook op Europees niveau te geschieden, waardoor een lange doorlooptijd kan ontstaan. 4

Etikettering van levensmiddelen

De consument die met het oog op zijn gezondheid een verstandige keuze wil maken uit het uitgebreide pakket levensmiddelen, treft op de verpakking informatie aan die hierbij behulpzaam kan zijn. Ten eerste staat de naam van het product erop. In het Warenwetbesluit

969

970

Tabel 1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Warenwetbesluiten voortvloeiend uit EU-wetgeving*

Warenwetbesluit

EU-wetgeving

Etikettering van levensmiddelen (Stb. 1992, 14)

Richtlijn 2000/13/EG (PbEG 2000, L 109)

Voedingswaarde-informatie levensmiddelen (Stb. 1993, 483)

Richtlijn 90/496 (PbEG 1990, L 276), inzake voedingswaarde-etikettering

Producten voor bijzondere voeding (Stb. 1992, 222)

Richtlijn 89/398/EEG (PbEG 1989, L 186), inzake voor bijzondere voeding bestemde levensmiddelen

Toevoeging microvoedingsstoffen aan levensmiddelen (Stb. 1996, 311)

N.v.t., betreft nationale wetgeving; EU-verordening betreffende de toevoeging van vitaminen en mineralen en bepaalde andere stoffen aan levensmiddelen wordt naar verwachting in 2006 vastgesteld

Voedingssupplementen (Stb. 2003, 125)

Richtlijn 2002/46/EG, inzake voedingssupplementen (PbEG 2002, L 183) en nationale wetgeving

Kruidenpreparaten (Stb. 2001, 56)

N.v.t., betreft nationale wetgeving

Levensmiddelenadditieven (Stb. 1992, 204)

- Richtlijn 89/107/EEG (PbEG L 40), inzake levensmiddelenadditieven Richtlijn 94/35/EG (PbEG L 237), inzake zoetstoffen - Richtlijn 94/36/EG (PbEG L 252), inzake kleurstoffen - Richtlijn 95/2/EG (PbEG L 61), inzake levensmiddelenadditieven met uitzondering van kleurstoffen en zoetstoffen

*

Nieuwe voedingsmiddelen

Verordening (EG) 258/97 (PbEG L 43), inzake nieuwe voedingsmiddelen en nieuwe voedselingredie¨nten

Genetisch gemodificeerde levensmiddelen en diervoeders

Verordening (EG) 1829/2003, inzake genetisch gemodificeerde levensmiddelen en diervoeders

Voeding- en gezondheidsclaims

EU-verordening betreffende voeding- en gezondheidsclaims op levensmiddelen wordt naar verwachting in 2006 vastgesteld

Verwezen wordt naar de oorspronkelijke richtlijnen en verordeningen, wijzigingen hierop daargelaten.

Etikettering van levensmiddelen wordt voorgeschreven dat bij de verhandeling van eet- of drinkwaren de wettelijk voorgeschreven aanduiding moet worden gebruikt. Bij het ontbreken van een wettelijk vastgestelde naam, moet een aanduiding worden gebruikt die algemeen gebruikelijk is of voorbehouden is voor die eet- of drinkwaar. Ook kan een omschrijving van het levensmiddel worden gebruikt die zo duidelijk is gesteld dat de koper de ware aard kan begrijpen en het levensmiddel kan onderscheiden van soortgelijke waren waarmee dit

Levensmiddelenwetgeving

zou kunnen worden verward. In hetzelfde besluit wordt het gebruik van een ingredie¨ntendeclaratie voorgeschreven. In de ingredie¨ntendeclaratie worden alle ingredie¨nten die bij de bereiding zijn gebruikt weergegeven, in volgorde van afnemend gewicht. Sommige ingredie¨nten mogen met een groepsnaam worden vermeld. Bijvoorbeeld ‘kaas’ bij alle soorten kaas wanneer de kaas of het mengsel van kaassoorten een ingredie¨nt vormt van een ander levensmiddel, tenzij de aanduiding en de presentatie van die eet- of drinkwaar duiden op een speciale soort kaas. Een ander voorbeeld is ‘zetmeel’ bij natuurlijk zetmeel en langs fysische weg of door enzymen gemodificeerd zetmeel, nader aangevuld met een omschrijving van de specifieke plantaardige oorsprong indien dat ingredie¨nt gluten kan bevatten. In de opsomming kan de naam van een ingredie¨nt worden gevolgd door een lijst met andere stoffen tussen haakjes. In dat geval betreft het een samengesteld ingredie¨nt. Een dergelijk extra lijstje is verplicht wanneer de inhoud voor meer dan twee procent uit een samengesteld ingredie¨nt bestaat. Sinds eind 2005 geldt nieuwe wetgeving voor de etikettering van allergenen. Op verpakte levensmiddelen moet van twaalf stoffen, waaronder gluten, ei, schaaldieren, pinda en noten, die veel overgevoeligheidsreacties kunnen veroorzaken of een allergene werking hebben, worden aangegeven of die in het product voorkomen. Dit zal niet meteen op elk product zichtbaar zijn, omdat fabrikanten eerst hun huidige voorraden producten mogen opmaken. De vermelding ‘te gebruiken tot’, gevolgd door de uiterste consumptiedatum moet worden gebruikt voor levensmiddelen die uit microbiologisch oogpunt zeer bederfelijk zijn en daarom na korte tijd een onmiddellijk gevaar voor de volksgezondheid kunnen opleveren, bijvoor-beeld vlees(waren). In de andere gevallen kan worden volstaan met de datum van minimale houdbaarheid onder vermelding van ‘ten minste houdbaar tot’. De naam en de ingredie¨ntendeclaratie geven de consument een goede indruk van het desbetreffende levensmiddel. Etikettering van de voedingswaarde levert meer specifieke informatie over het product. Voorschriften ten aanzien van voedingswaarde-informatie zijn neergelegd in het Warenwetbesluit Voedingswaarde-informatie levensmiddelen. De eu heeft het voornemen om de regelgeving voor zowel etikettering van levensmiddelen als de voedingswaarde-informatie te wijzigen, mogelijk in een gezamenlijke verordening.

971

972

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

5

Voedingswaarde-informatie

De belangstelling van de consument voor de relatie tussen voeding en gezondheid, en in dit verband, voor de keuze van een aan de individuele behoeften aangepast voedingspakket, wordt steeds groter. Naast enige kennis van de voedingsleer is een adequate etikettering van de voedingswaarde van levensmiddelen hiervoor noodzakelijk. Deze voedingswaarde-etikettering moet de gemiddelde consument aanspreken en geschikt zijn voor het gestelde doel: namelijk eenvoudig en gemakkelijk te begrijpen. In verband hiermee zijn regels vastgesteld voor (vrijwillige) voedingswaarde-etikettering. Deze regels hebben tot doel ervoor te zorgen dat de voorlichting over de voedingswaarde evenwichtig en volledig is. Deze volledigheid van informatie is noodzakelijk om de consument een weloverwogen keuze te kunnen laten maken en te voorkomen dat de consument misleid wordt. Goede en uniforme informatie inzake de voedingswaarde maakt het de consument tevens mogelijk producten onderling te vergelijken. Ook aan het gebruik van beweringen over de voedingswaarde zijn voorwaarden gesteld (zie par. 5.3). Het gebruik van dergelijke beweringen kan immers de aandacht van de consument vestigen op de voedingskundige voordelen van een bepaald levensmiddel. 5.1 voedingswaarde-etikettering Voedingswaarde-etikettering is niet verplicht, tenzij een bewering over de voedingswaarde wordt gebruikt (zie par. 5.3). Wordt ervoor gekozen de voedingswaarde te vermelden, dan moet dit gebeuren op de manier die in het Warenwetbesluit Voedingswaarde-informatie levensmiddelen is voorgeschreven. Bij de vermelding van voedingswaarde kan worden ge-kozen tussen een beperkt en een uitgebreid pakket. Het beperkte pakket omvat de energetische waarde (kJ/kcal) en de hoeveelheid eiwitten (g), koolhydraten (g) en vetten (g). In het uitgebreide pakket staan behalve de gegevens uit het minimumpakket, tevens de hoeveelheid suikers (g) (mono- en disachariden, uitgezonderd polyolen), verzadigde vetzuren (g), voedingsvezels (g) en natrium (mg). Bij het gebruik van voedingswaarde-etikettering is volledige vermelding van een van beide pakketten verplicht, waarbij de voedingsstoffen in de aangegeven volgorde vermeld moeten worden. De genoemde verplichte pakketten mogen worden uitgebreid met een aantal andere voedingsstoffen: zetmeel, polyolen, enkelvoudig onverzadigde vetzuren, meervoudig onverzadigde vetzuren, cholesterol, bepaalde vitamines (retinol, calciferol, tocoferol, ascorbinezuur, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur, pyridoxine, cyano-coba-

Levensmiddelenwetgeving

lamine, foliumzuur en biotine) en bepaalde mineralen (calcium, fosfor, ijzer, magnesium, zink en jodium). Vitamines en mineralen mogen overigens alleen vermeld worden wanneer er een significante hoeveelheid in 100 g of 100 ml aanwezig is, of in e´e´n verpakking indien deze slechts e´e´n portie bevat. Vastgesteld is dat 15 procent van de referentiewaarde voor de aanbevolen hoeveelheid beschouwd mag worden als een significante hoeveelheid. In het geval de koolhydraten of de vetten gespecificeerd worden, gelden er regels voor de manier waarop dit moet gebeuren. Suikers, polyolen en zetmeel dienen onmiddellijk na de hoeveelheid koolhydraten vermeld te worden. Verzadigd vet, enkelvoudig onverzadigd vet, meervoudig onverzadigd vet of cholesterol moeten onmiddellijk na de hoeveelheid vet vermeld worden. Wanneer de hoeveelheid enkelvoudig onverzadigd vet, meervoudig onverzadigd vet of cholesterol wordt vermeld, moet ook het gehalte aan verzadigd vet vermeld worden. Met het oog op de uniformiteit van de voedingswaarde-etikettering is voorgeschreven op welke wijze de hoeveelheden energie en voedingsstoffen vermeld moeten worden. Vastgesteld is dat de hoeveelheden uitgedrukt moeten worden per 100 g of 100 ml. Daarbij mag de voedingswaarde van de op het etiket aangegeven geserveerde hoeveelheid of portie als extra informatie worden vermeld. Voor vitamines en mineralen moet, behalve de hoeveelheid in gewichtseenheden ook het percentage van de aanbevolen hoeveelheid worden vermeld. De vermelde hoeveelheid moet betrekking hebben op het product zoals dit te koop wordt aangeboden, uitgezonderd producten waarbij een voldoende gedetailleerde gebruiksaanwijzing wordt vermeld. In dit geval mogen de vermelde hoeveelheden betrekking hebben op de volgens de gebruiksaanwijzing bereide eet- of drinkwaar. 5.2 bepaling van de voedingswaarde Wanneer de energetische waarde van het levensmiddel niet bepaald is, moet die berekend worden uit de energetische waarde van de verschillende voedingsstoffen met behulp van de hiervoor vastgestelde omrekeningsfactoren. Zo komt voor vet 37 kJ overeen met 9 kcal. De hoeveelheden voedingsstoffen en de energetische waarde van eeten drinkwaren moeten naar behoren worden vastgesteld en een ree¨le weergave opleveren van de voedingswaarde. De volgende methoden kunnen hiervoor worden gebruikt: – analyse van het levensmiddel door de fabrikant; – berekening op basis van bekende of effectieve gemiddelde waarde van de verwerkte ingredie¨nten;

973

974

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– berekening aan de hand van algemeen vaststaande en aanvaarde gegevens. Afhankelijk van de aard van het levensmiddel zal de ene wijze een betere weergave van de werkelijkheid opleveren dan de andere. Dit betekent bijvoorbeeld dat in geval van productcategoriee¨n, zoals pizza’s of koekjes, die bestaan uit zeer uiteenlopende samengestelde producten waarbij de voedingswaarde van die afzonderlijke producten sterk uiteen kan lopen, alleen een tabel gebruikt kan worden indien het specifieke product in die tabel is opgenomen. Wanneer voor de bepaling van de voedingswaarde een tabel gebruikt wordt, komt hiervoor in eerste instantie de meest recente versie van de nevo-tabel (Nederlands Voedingsstoffenbestand) in aanmerking. In de nevotabel is de voedingskundige samenstelling van voedingsmiddelen en gerechten opgenomen die regelmatig door de Nederlandse bevolking worden gebruikt en een grote bijdrage leveren aan de voorziening van energie en voedingsstoffen. Medio 2006 wordt een nieuwe versie van de nevo-tabel uitgebracht. 5.3 voedingswaardebeweringen Op eu-niveau is een verordening voor voeding- en gezondheidsclaims in de maak. Tot deze nieuwe verordening van kracht is, gelden wat betreft voedingswaardebeweringen de regels zoals gesteld in het genoemde Warenwetbesluit Voedingswaarde-informatie levensmiddelen. Beweringen over de voedingswaarde mogen alleen gedaan worden over de energetische waarde, eiwitten, koolhydraten, vetten of over bestand-delen van deze voedingsstoffen, over voedingsvezel, natrium en bepaalde vitamines en mineralen. De hoeveelheid voedingsstof waarop de voedingswaarde betrekking heeft, moet deel uitmaken van de voedingswaarde-etikettering. Voor een groot aantal voedingsstoffen is vastgesteld onder welke voorwaarden bepaalde beweringen gedaan mogen worden ter vermijding van misleiding van de consument. Er kunnen verschillende typen beweringen over de voedingswaarde onderscheiden worden. – Beweringen die in absolute zin iets over een voedingsstof zeggen, zoals ‘vetarm’, ‘suikervrij’ en ‘rijk aan vitamine C’. In verband hiermee zijn voor een groot aantal voedingsstoffen en voor de energetische waarde minimum- en maximumgehaltes vastgesteld. Producten waarvoor een dergelijke bewering gebruikt wordt, mogen niet meer of minder dan deze grenswaarde bevatten.

Levensmiddelenwetgeving

– Beweringen die in relatieve zin iets over de voedingswaarde zeggen, zoals ‘met minder vet’ en ‘met een verhoogd gehalte aan voedingsvezels’. Deze beweringen mogen worden gebruikt wanneer het levensmiddel in het algemeen minstens een derde meer of minder van de voedingsstof bevat dan soortgelijke levensmiddelen. Voor beweringen over de vetzuursamenstelling zijn meer specifieke voorwaarden vastgesteld. Bij het gebruik van vergelijkende beweringen moet de voedingswaarde van de waar vergeleken worden met die van een soortgelijke waar. Wanneer de samenstelling van de producten binnen een groep levensmiddelen sterk uiteenloopt, moet een vergelijking gemaakt worden met de soortgelijke waar die het meest overeenkomt. Dit betekent bijvoorbeeld dat in de categorie soep een heldere groentesoep met een andere heldere soep vergeleken moet worden en niet met een gebonden soep. Een bewering over een voedingsstof in een eet- of drinkwaar kan als misleidend worden beschouwd wanneer de hoeveelheid bij consumptie in een gebruikelijk consumptiepatroon geen voedingskundige betekenis heeft. De gegevens van de voedselconsumptiepeiling (vcp)1 kunnen als informatiebron dienen voor de plaats die een bepaald levensmiddel in het consumptiepatroon inneemt. De claim ‘light’ kan gezien worden als een voedingswaardebewering, tenzij duidelijk blijkt dat deze bewering niet op de voedingswaarde slaat. Op sigaretten kan de term ‘light’ bijvoorbeeld niet als een voedingswaardeclaim beschouwd worden omdat sigaretten geen voedingswaarde hebben. Van belang is op welk aspect van de voedingswaarde de claim ‘light’ de aandacht vestigt. In het algemeen geeft ‘light’ aan dat het product minder energie bevat. In dat geval moeten producten met de vermelding ‘light’ ten minste 33 procent minder energie bevatten dan gebruikelijk is voor dat levensmiddel. 6

Producten voor bijzondere voeding

Producten voor bijzondere voeding zijn gewone levensmiddelen die geschikt zijn voor een bijzonder voedingsdoel. Dit wordt vermeld op 1 Nederland beschikt over een voedingspeilingssysteem waarmee gegevens over de voedselconsumptie bij de bevolking(sgroepen) kan worden bepaald. De laatste voedselconsumptiepeiling (vcp) is uitgevoerd bij jongvolwassenen in 2003 (www.rivm.nl). Momenteel wordt er een vcp uitgevoerd bij jonge kinderen in de leeftijd van 2 tot 6 jaar. De resultaten hiervan worden in 2007 verwacht.

975

976

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

de verpakking. Ze onderscheiden zich van ‘gewone’ levensmiddelen door een bijzondere samenstelling of bijzondere bereidingswijze. In het Warenwetbesluit Producten voor bijzondere voeding zijn algemene regels opgenomen voor deze groep levensmiddelen. Het besluit is een kaderbesluit. Het bevat voornamelijk regels over etikettering. Wat betreft de samenstelling is alleen voorgeschreven dat producten voor bijzondere voeding geschikt moeten zijn voor het aangegeven doel. Het besluit geeft de mogelijkheid om voor speciale categoriee¨n producten voor bijzondere voeding nadere regels vast te stellen. Deze categoriee¨n zijn de volgende: – zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding (par. 6.1); – babyvoeding (par. 6.2) – voeding voor energiebeperkte die¨ten (par. 6.3); – dieetvoeding voor medisch gebruik (par. 6.4); – voeding die is afgestemd op grote spierinspanning vooral voor sportbeoefenaars (nog geen nadere regels vastgesteld); – voeding voor personen bij wie de glucosestofwisseling is verstoord/ diabetici (nog geen nadere regels vastgesteld). In tabel 2 staan de Warenwetbesluiten en eu-wetgeving. Tabel 2

*

Warenwetregelingen voortvloeiend uit EU-wetgeving*

Warenwetbesluit

EU-wetgeving

Zuigelingenvoeding (Stb. 1984, 580)

Richtlijn 91/321/EEG (PbEG 1991, L 175), inzake volledige zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding

Babyvoeding (Stb. 1993, 483)

Richtlijn 96/5/EG (PbEG 1996, L 49), inzake bewerkte voedingsmiddelen op basis van granen en babyvoeding voor zuigelingen en peuters

Voeding voor energiebeperkte die¨ten (Stb. 1992, 222)

Richtlijn 96/8/EG (PbEG 1996, L 55), inzake voedingsmiddelen die zijn bestemd om in energiebeperkte die¨ten te worden genuttigd voor gewichtsvermindering

Dieetvoeding voor medisch gebruik

Richtlijn 99/21/EG (PbEG 1999, L 91), inzake dieetvoeding voor medisch gebruik

Verwezen wordt naar de oorspronkelijke richtlijnen en verordeningen, wijzigingen hierop daargelaten.

Producten voor bijzondere voeding mogen worden aangemerkt als een ‘dieetproduct’, bijvoorbeeld dieetmargarine. Voor gewone levensmiddelen is dit niet toegestaan. Bovendien moet op producten voor bijzondere voeding vermeld worden welke bijzondere voedingskenmerken het product bezit (bijv. voor natriumbeperkt dieet) of de doelgroep waarvoor het product bestemd is (bijv. zuigelingenvoeding). Tevens

Levensmiddelenwetgeving

moet de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van het product worden vermeld (bijv. natriumbeperkt, 20 mg natrium) of de bijzondere bereidingswijze ervan (bijv. het gebruik van een bijzonder ingredie¨nt zoals dieetzout). Ook de voedingswaarde-etikettering, bestaande uit ten minste het kleine pakket, is verplicht. 6.1

zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding In de huidige Warenwetregeling zuigelingenvoeding wordt onder volledige zuigelingenvoeding verstaan: voeding speciaal bedoeld voor gezonde zuigelingen in de eerste vier tot zes levensmaanden. Onder opvolgzuigelingenvoeding wordt verstaan: voeding speciaal bedoeld als voeding voor gezonde zuigelingen die ouder zijn dan vier maanden. Er worden specifieke eisen gesteld aan de voedingsstoffensamenstelling van zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding. Verder zijn er voorschriften voor de bereiding en de etikettering van deze producten. Momenteel herziet de eu de regelgeving inzake zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding. De belangrijkste wijzigingen hebben betrekking op (de procedure van) de voedings- en gezondheidsclaims op zuigelingenvoeding, de samenstelling van zuigelingenvoeding en de reclame voor opvolgzuigelingenvoeding. Het Nederlandse standpunt bij de discussies in Brussel is gebaseerd op de aanbeveling van de who en Unicef om zes maanden uitsluitend borstvoeding te geven om de gezondheidsvoordelen van borstvoeding optimaal te benutten. De nieuwe voorgestelde definities van volledige zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding sluiten hierop aan en stellen met betrekking tot etikettering zes maanden als afkappunt. Op de verpakking van volledige zuigelingenvoeding moet worden vermeld dat borstvoeding de voorkeur heeft, met de aanbeveling het product alleen te gebruiken op advies van onafhankelijke deskundigen op het gebied van geneeskunde, voeding of farmacie, of van personen die beroepsmatig verantwoordelijk zijn voor de zorg voor moeder en kind. Met betrekking tot reclame voor volledige zuigelingenvoeding is bepaald dat de rechtstreekse verkoop van volledige zuigelingenvoeding aan de consument op geen enkele wijze mag worden aangeprezen. Dit betekent dat er geen reclame in gespecialiseerde tijdschriften op het gebied van babyverzorging gemaakt mag worden. Ook mag er op de plaats van verkoop geen reclame aanwezig zijn of gebruikgemaakt worden van bijzondere uitstallingen, kortingsbonnen, premies, lokartikelen, koppelverkoop of prijsacties om de rechtstreekse verkoop van volledige zuigelingenvoeding aan de consument in de de-

977

978

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

tailhandel te bevorderen. Evenmin mogen er, direct of indirect met inschakeling van het stelsel van de gezondheidszorg of van daarin werkzame personen, monsters worden uitgedeeld of gratis of afgeprijsde artikelen of andere reclamegeschenken aan zwangere vrouwen en moeders worden aangeboden. Bovendien is het beschikbaar stellen van voorlichtings- of educatiemateriaal inzake zuigelingenvoeding en van de daarvoor benodigde apparatuur (bijv. een diaprojector) door fabrikanten of groothandelaren niet zonder meer toegestaan. In 2004 zijn de boetes voor het overtreden van de verboden inzake het aanprijzen van zuigelingenvoeding verdubbeld naar 900 euro voor kleinere bedrijven en 1800 euro voor grotere bedrijven. Hiertoe is besloten omdat de standaardboetes (Warenwetbesluit bestuurlijke boetes) onvoldoende afschrikkende werking bleken te hebben. De vwa ziet toe of deze verdubbeling ertoe leidt dat het aantal bedrijven dat een opgelegde boete betaalt, maar vervolgens in overtreding blijft, afneemt. Aan de hand van deze evaluatie zal worden bezien of verdere verhoging van de op te leggen bestuurlijke boete noodzakelijk is. 6.2 babyvoeding De Warenwetregeling babyvoeding stelt eisen aan babyvoeding en bewerkte eet- of drinkwaren op basis van granen. Deze producten dienen te voorzien in de specifieke behoeften van in goede gezondheid verkerende zuigelingen (tot 12 maanden) en van peuters (kinderen van 1 tot 3 jaar). In de regeling staan bepalingen over de ingredie¨nten en voedingsstoffen die mogen worden gebruikt bij de bereiding, de samenstelling – inclusief de eis dat daarin geen residuen van bestrijdingsmiddelen aantoonbaar mogen zijn – en de etikettering, met specifieke informatie over de samen-stelling, de doelgroep en de gebruiksaanwijzing van deze producten. Aminozuren mogen alleen worden toegevoegd om de voedingswaarde van de in de eetwaar aanwezige eiwitten te verhogen, en alleen in de voor dat doel benodigde hoeveelheden. 6.3 voeding voor energiebeperkte die¨ ten In de Warenwetregeling voeding voor energiebeperkte die¨ten worden producten omschreven die bedoeld zijn om de totale dagvoeding te vervangen of die bedoeld zijn om e´e´n of twee maaltijden te vervangen. Dergelijke producten moeten al die voedingsstoffen bevatten die volgens de huidige wetenschappelijke inzichten een totale dagvoeding of een maaltijd moet bevatten. Dit betekent dat er voorschriften zijn vastgesteld voor de minimale en maximale energetische waarde en de voedingsstoffensamenstelling.

Levensmiddelenwetgeving

Ten behoeve van de informatie aan de consument worden bepaalde vermeldingen voorgeschreven ten aanzien van het gebruiksdoel en de gebruikswijze. Zo moet er een advies op het product worden vermeld om dagelijks ten minste twee liter te drinken. Als maximale gebruiksduur is zes weken vastgesteld. Op producten die e´e´n of twee maaltijden vervangen, moet tevens worden aangegeven welke voeding de rest van de dag moet worden gebruikt, zodat de totale voorziening van essentie¨le voedingsstoffen voldoende is. 6.4 dieetvoeding voor medisch gebruik Onder dieetvoeding voor medisch gebruik wordt een groep speciaal bewerkte of samengestelde producten voor bijzondere voeding bedoeld die door patie¨nten als dieetvoeding onder medisch toezicht gebruikt wordt. Dieetvoeding voor medisch gebruik is bestemd voor de volledige of gedeeltelijke voeding van patie¨nten die een beperkt, aangetast of verstoord vermogen hebben om gewone eet- of drinkwaren, bepaalde nutrie¨nten daarin of bepaalde metabolieten, in te nemen, te verteren, te absorberen, te metaboliseren of uit te scheiden of andere medisch bepaalde behoeften aan nutrie¨nten hebben. Voor het behandelen hiervan kan niet worden volstaan met het wijzigen van het normale voedingspatroon of met andere producten voor bijzondere voeding. De samenstelling van dieetvoeding voor medisch gebruik berust op degelijke medische en voedingskundige beginselen. Er wordt onderscheid gemaakt in dieetvoeding voor medisch gebruik speciaal bestemd voor zuigelingen en niet speciaal bestemd voor zuigelingen. 7

Toevoeging microvoedingsstoffen aan levensmiddelen

Microvoedingsstoffen (vitaminen en mineralen) komen van nature in levensmiddelen voor. Daarnaast gebruiken consumenten microvoedingsstoffen in de vorm van voedingssupplementen en worden er levensmiddelen in de handel gebracht waaraan microvoedingsstoffen zijn toegevoegd, de zogenaamde verrijkte levensmiddelen. Voor de gezondheid is het belangrijk dat we voldoende vitamines en mineralen binnen krijgen. Aan de andere kant moeten we zorgen dat we van sommige microvoedingsstoffen niet te veel binnenkrijgen, omdat dit kan leiden tot schadelijke effecten. Het Ministerie van vws is van mening dat de consument bij een normaal dieet, met een gevarieerd voedingspatroon, voldoende vitamines en mineralen binnen krijgt. Voor bepaalde doelgroepen is suppletie echter wel noodzakelijk, bijvoorbeeld baby"s en peuters (o.a. vitamine

979

980

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

D), ouderen (vitamine D) en zwangere vrouwen of vrouwen met een kinderwens (foliumzuur). Het Ministerie van vws stimuleert door middel van voorlichting en campagnes dat deze groepen supplementen slikken. Verrijking van levensmiddelen met vitamines wordt tot nu toe niet actief door het Ministerie van vws gestimuleerd, met uitzondering van jodium in (brood)zout en vitamine A en D in margarine (zie par. 7.1). Toch zijn er al veel producten op de Nederlandse markt waaraan microvoedingsstoffen zijn toegevoegd. 7.1 wetgeving Voor de toevoeging van micronutrie¨nten en andere stoffen aan levensmiddelen komt Europese wetgeving, die naar verwachting in 2006 wordt uitgebracht. Totdat die is vastgesteld, hebben landen in de eu hun eigen beleid op dit terrein. In Nederland kennen we het Warenwetbesluit Toevoeging microvoedingsstoffen aan levensmiddelen. Dit besluit regelt welke vitaminen en mineralen mogen worden toegevoegd aan levensmiddelen, in welke chemische vorm (bijv. calciumcarbonaat), in welke hoeveelheden en hoe de producten gee¨tiketteerd moeten worden. De hoeveelheid die toegevoegd wordt, mag ten hoogste 100 procent en moet ten minste 15 procent van de vermelde aanbevolen dagelijkse hoeveelheid zijn bij een redelijk geachte dagconsumptie. Deze grenzen gelden niet voor substitutieproducten of voor gerestaureerde producten.2 Er zijn zes microvoedingsstoffen die volgens dit besluit niet mogen worden toegevoegd aan levensmiddelen, namelijk vitamine A (in de vorm van retinoı¨den), vitamine D, foliumzuur, seleen, koper en zink, tenzij het gaat om een substitutie- of restauratieproduct. Het gaat hier namelijk om microvoedingsstoffen met een zogenaamde ‘smalle marge’, dat wil zeggen dat de ruimte tussen de aanbevolen hoeveel2 Substitutieproducten zijn verrijkte levensmiddelen die beogen een bestaande waar te vervangen en wat betreft uiterlijk, consistentie, smaak, kleur, geur en gebruiksdoel zoveel mogelijk overeenkomen met het te vervangen levensmiddel. Er zijn e´e´n of meer microvoedingsstoffen aan toegevoegd tot ten hoogste de gehaltes waarin die stoffen van nature aanwezig zijn in het te vervangen levensmiddel. Een voorbeeld hiervan is margarine als substitutieproduct voor boter. Gerestaureerde levensmiddelen zijn verrijkte levensmiddelen die bereid zijn volgens de richtlijnen van goede productiepraktijken, waaraan e´e´n of meer microvoedingsstoffen zijn toegevoegd tot de gehaltes waarin zij voor de bereiding van nature aanwezig waren in het eetbare deel van de waar of in de eetbare delen van de grondstoffen voor de waar, maar die na of tijdens de bereiding daaruit zijn verdwenen. Een voorbeeld is het toevoegen van vitamine C aan industrieel bereide warme maaltijden.

Levensmiddelenwetgeving

heid en de veilige bovengrens klein is. Bij toevoeging van deze stoffen aan levensmiddelen kan dus het risico bestaan dat mensen er te veel van binnen krijgen. Ook jodium mag om deze reden niet worden toegevoegd aan levensmiddelen. Dit laatste is geregeld in artikel 10 van het Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen. Er zijn uitzonderingen op het verbod. De toevoeging van jodium aan keukenzout, broodzout en nitrietpekelzout is toegestaan (in een bepaalde concentratie). Voor jodium is het vanuit volksgezondheidsoogpunt zelfs wenselijk dat jodium aan broodzout wordt toegevoegd. De toevoeging van vitamine A en D aan margarines, als vervanging van boter, is geregeld in het Convenant vitaminering smeerbare vetten. In het verleden is een aantal keren ontheffing aangevraagd voor het verbod op het toevoegen van foliumzuur aan levensmiddelen (o.a. van Kellogg"s en Storck), welke door het Ministerie van vws zijn geweigerd wegens onvoldoende voedingskundige noodzaak. Deze weigeringen hebben uiteindelijk geleid tot een zaak bij het Europese Hof van Justitie. Als gevolg van het arrest van het Hof (2 december 2004, Commissie/Nederland, C-41/02) heeft Nederland het absolute verbod op verrijking met bijvoorbeeld foliumzuur moeten loslaten. Verzoeken om ontheffing van het verbod op toevoeging van microvoedingsstoffen mogen alleen worden geweigerd als wetenschappelijk aangetoond kan worden dat het op de markt brengen van het specifieke product een gevaar voor de volksgezondheid oplevert. Dit heeft in Nederland geleid tot de toelating van een aantal met foliumzuur verrijkte levensmiddelen. 7.2 etikettering In de voedingswaarde-etikettering moet de hoeveelheid van de toegevoegde microvoedingsstoffen vermeld worden. Dit laatste geldt niet voor substitutieproducten of gerestaureerde producten. Wanneer echter een voedingswaardebewering gebruikt wordt, is deze vermelding verplicht. Als het gaat om een substitutieproduct, mag de toevoeging van microvoedingsstoffen alleen aangegeven worden met de vermelding ‘met toegevoegde voedingsstoffen (vitaminen en mineralen) tot het oorspronkelijke gehalte’. Voor een substitutieproduct luidt de vermelding: ‘met toegevoegde voedingsstoffen (vitaminen en mineralen) tot het gehalte in het te vervangen product’. Andere vermeldingen met betrekking tot de toevoeging van microvoedingsstoffen zijn niet toegestaan. Ook mag niet gesuggereerd worden dat een evenwichtige voeding op basis van levensmiddelen die niet verrijkt

981

982

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

zijn, niet alle microvoedingsstoffen in de juiste hoeveelheid kan verschaffen. 8

Voedingssupplementen

Onder voedingssupplementen worden levensmiddelen verstaan die: – bedoeld zijn als aanvulling op de normale voeding; – een geconcentreerde bron vormen van e´e´n of meer microvoedingsstoffen of van andere stoffen met een voedingskundig of fysiologisch effect; – verhandeld worden in voor inneming bestemde, afgemeten, kleine eenheidshoeveelheden. De Europese Richtlijn 2002/46/eg is geı¨mplementeerd in het Warenwetbesluit Voedingssupplementen. Ook kent de Warenwet een regeling voor vitaminepreparaten, de Warenwetregeling Vrijstelling vitaminepreparaten, die al langer bestaat. In het Warenwetbesluit Voedingssupplementen zijn nadere regels vastgesteld met betrekking tot: – het aanwijzen van de vitaminen en mineralen en de verbindingen daarvan, die uitsluitend gebruikt mogen worden bij de bereiding van voedingssupplementen; – het specificeren van de eenheden die gebruikt dienen te worden bij de vermelding van de hoeveelheid vitaminen en mineralen. In de richtlijn staat verder dat maximumniveaus van vitamines en mineralen in supplementen worden vastgesteld. Tot die tijd gelden de huidige nationale regels. In de Warenwet zijn alleen maximumniveaus voor vitamine A en vitamine D vastgesteld. In tegenstelling tot veel andere Europese landen heeft Nederland geen aanmeldingsplicht voor nieuwe supplementen. Bij voedingssupplementen mogen geen vermeldingen worden gebruikt die beweren of suggereren dat een evenwichtige en gevarieerde voeding in het algemeen geen passende hoeveelheden microvoedingsstoffen kan bieden. 9

Kruidenpreparaten

Onder kruidenpreparaten wordt verstaan: een kruidensubstantie, al dan niet bewerkt, die bestemd is te worden gebruikt door de mens, daaronder begrepen kruidenextracten. Kruidenpreparaten worden

Levensmiddelenwetgeving

vaak gebruikt vanwege de (al dan niet vermeende) gezondheidseffecten, zoals een stimulerende of rustgevende werking. Het is echter ook bekend dat er schadelijke gezondheidseffecten kunnen optreden. De verhandelde preparaten voldoen vaak niet aan het criterium van het ontbreken van acute giftigheid. Ook blijken sommige planten een uitgestelde toxische werking te hebben, die bij langdurig gebruik of na verloop van tijd pas aan het licht komen. In het Warenwetbesluit Kruidenpreparaten worden regels gesteld aan het gebruik van kruiden- of plantenpreparaten in levensmiddelen. De wetgeving ten aanzien van kruidenpreparaten is nog niet geharmoniseerd op Europees niveau. Kruiden en planten die nog niet eerder in significante mate voor menselijke voeding in de eu zijn gebruikt, vallen onder de werkingssfeer van de wetgeving op het gebied van nieuwe voedingsmiddelen en nieuwe voedselingredie¨nten, zie paragraaf 11. 10

Levensmiddelenadditieven

In het Warenwetbesluit levensmiddelenadditieven worden levensmiddelenadditieven gedefinieerd als:

Alle stoffen met of zonder voedingswaarde die op zichzelf gewoonlijk niet als voedsel worden geconsumeerd en niet als kenmerkend voedselingredie¨nt worden gebruikt, en die om technische redenen bij het vervaardigen, verwerken, bereiden, behandelen, verpak-ken, vervoeren of opslaan van levensmiddelen opzettelijk daaraan worden toegevoegd, met als gevolg, of redelijkerwijs te verwachten gevolg, dat de stoffen zelf, dan wel de derivaten ervan, direct of indirect een bestanddeel van die levensmiddelen worden.

Voorbeelden van levensmiddelenadditieven zijn conserveermiddelen om (voortijdig) bederf tegen te gaan, verdikkingsmiddelen, emulgatoren om de eigenschappen van levensmiddelen te verbeteren, kleurstoffen om de kleur weer op peil te brengen die bij het productieproces verloren zijn gegaan en zoetstoffen ter vervanging van suiker (bijv. aspartaam en acesulfaam-K). Verder zijn er aromastoffen om de geur en smaak van levensmiddelen in de gewenste zin te beı¨nvloeden. Voor zoetstoffen, kleurstoffen, overige additieven en geur- en smaakstoffen zijn nadere regels gesteld. In de richtlijn inzake zoetstoffen

983

984

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

worden regels gesteld omtrent het gebruik van zoetstoffen en de aanduiding van met zoetstoffen gezoete eet- en drinkwaren. Zoetstoffen mogen niet worden toegevoegd aan eet- en drinkwaren bestemd voor zuigelingen, peuters of kleuters. Momenteel wordt op eu-niveau nieuwe wetgeving voorbereid, die zal uitmonden in afzonderlijke verordeningen voor additieven, aromastoffen en enzymen. Levensmiddelenadditieven mogen alleen worden gebruikt als: – er een technologische noodzaak bestaat het additief toe te passen; – er geen gevaar bestaat voor de gezondheid van de consument; – het gebruik ervan de consument niet misleidt. Voordat additieven mogen worden toegevoegd, worden ze onderzocht en beoordeeld door de onafhankelijke European Food Safety Authority (efsa, voorheen Scientific Committee on Food, scf ). Additieven die veilig zijn bevonden, worden toegelaten in de eu en voorzien van een E-nummer (door de eu goedgekeurd additief). 11

Nieuwe voedingsmiddelen

Een bijzondere categorie voedingsmiddelen is de groep die bekendstaat als ‘novel foods’. Vaak worden hier voedingsmiddelen mee bedoeld die een bepaald gezondheidseffect bewerkstelligen. Deze levensmiddelen moeten, voor zover ze vo´o´r mei 1997 nog niet op de markt waren, voldoen aan de regels van het Warenwetbesluit Nieuwe voedingsmiddelen. Het besluit geldt niet alleen voor voedingsmiddelen die met behulp van de moderne biotechnologie zijn gemaakt. In paragraaf 11.1 wordt een aantal groepen levensmiddelen genoemd die in de zin van het besluit als nieuw beschouwd moeten worden. 11.1 wetgeving Nieuwe voedingsmiddelen zijn voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten die tot dusver in de Europese Unie nauwelijks voor menselijke voeding zijn gebruikt en die vallen onder een van de volgende categoriee¨n: – voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten die genetisch gemodificeerde organismen bevatten of die uit dergelijke organismen bestaan; – voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten die zijn geproduceerd met genetisch gemodificeerde organismen maar deze niet bevatten; – voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten met een nieuwe of doelbewust gemodificeerde primaire molecuulstructuur;

Levensmiddelenwetgeving

– voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten die bestaan of geı¨soleerd zijn uit micro-organismen, schimmels en algen; – voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten die bestaan of geı¨soleerd zijn uit planten alsmede voedselingredie¨nten die uit dieren zijn geı¨soleerd, met uitzondering van voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten die volgens traditionele vermeerderings- of teeltmethoden zijn verkregen en die sinds lang veilig voor voedingsdoeleinden worden gebruikt; – voedingsmiddelen en voedselingredie¨nten waarop een weinig gebruikt productieprocede´ is toegepast, voor zover dit procede´ wijzigingen in de samenstelling of de structuur van de voedingsmiddelen of voedselingredie¨nten veroorzaakt die significant zijn voor hun voedingswaarde, hun metabolisme of hun gehalte aan ongewenste stoffen. Er zijn op dit moment verscheidene nieuwe voedingsmiddelen op de markt. Er is bijvoorbeeld een toelating voor het toevoegen van fytosterolen aan verschillende levensmiddelen waaronder margarines en smeerbare vetten. Deze producten kunnen worden gebruikt door mensen die hun cholesterolgehalte willen verlagen. Een ander voorbeeld is nonisap, het sap van de vrucht Morinda citrifolia. Deze vrucht werd voor 1997 niet in significante mate geconsumeerd in Europa en valt daarom onder de verordening. Niet onder nieuwe voedingsmiddelen vallen levensmiddelenadditieven, aroma"s en bij de productie van levensmiddelen gebruikte extractiemiddelen. Deze stoffen zijn uitgezonderd van de regels voor nieuwe voedingsmiddelen omdat voor deze stoffen een ander, speciaal op deze stoffen afgestemde richtlijn bestaat. De regels voor nieuwe voedingsmiddelen zijn geharmoniseerd in Europa, dat wil zeggen dat in alle Europese lidstaten dezelfde regels gelden. In principe geldt dat het verboden is nieuwe voedingsmiddelen te verhandelen tenzij er toestemming voor verleend is. 11.2 veiligheid In de regels voor nieuwe voedingsmiddelen staat dat nieuwe voedingsmiddelen geen gevaar voor de consument mogen opleveren, de consument niet mogen misleiden en niet zodanig mogen verschillen van de voedingsmiddelen of voedselingredie¨nten die ze beogen te vervangen dat de normale consumptie ervan uit voedingsoogpunt voor de consument nadelig zou zijn. Het aspect van de veiligheid wordt voordat het product in de handel

985

986

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

wordt gebracht, beoordeeld door een speciaal daarvoor ingestelde commissie. Sinds 2004 is deze commissie in Nederland ondergebracht bij het College voor de Beoordeling van Geneesmiddelen (cbg). Deze commissie voert de beoordeling uit ten behoeve van de Europese veiligheidsbeoordeling. Bij inhoudelijke meningsverschillen tussen de lidstaten wordt de efsa (Europese autoriteit voor voedselveiligheid) ingeschakeld om advies uit te brengen. Indien de beoordeling positief is, kan er een Europese toelating afgegeven worden. 12

Genetisch gemodificeerde levensmiddelen en diervoeders

De verordening voor genetisch gemodificeerde levensmiddelen en diervoeders stelt communautaire procedures vast voor de toelating en het toezicht. Tevens worden regels vastgesteld voor de etikettering op dit gebied. Niemand mag een genetisch gemodificeerd organisme (ggo) dat voor voedingsdoeleinden wordt gebruikt of een genetisch gemodificeerd levensmiddel in de handel brengen, tenzij daarvoor overeenkomstig de verordening een vergunning is verleend en de voorschriften daarvoor zijn nageleefd. Levensmiddelen die onder deze categorie vallen, mogen geen negatieve effecten op de menselijke gezondheid, op de diergezondheid of op het milieu hebben, mogen de consument niet misleiden en mogen niet zodanig verschillen van de levensmiddelen ter vervanging waarvan zij zijn bedoeld dat de normale consumptie ervan vanuit voedingsoogpunt voor de consument nadelig zou zijn. Deze levensmiddelen moeten worden gee¨tiketteerd met de woorden ‘genetisch gemodificeerd’ of ‘geproduceerd met genetisch gemodificeerde (naam van het product)’. In Nederland zijn er weinig producten die genetisch gemodificeerde ingredie¨nten bevatten, omdat de consument hier huiverig voor blijkt te zijn en de producten niet koopt. Maar er bestaat bijvoorbeeld genetisch gemodificeerde margarine en popcorn. 13

Slot

Kennis van de Warenwet is noodzakelijk voor de voorlichting aan patie¨nten en clie¨nten. Een digitale versie van de Warenwet is te raadplegen op de website www.overheid.nl. Voor wie wil beschikken over een beknopte papieren versie van de Warenwet en belangrijke Europese wetgeving op het terrein van de levensmiddelenwetgeving, is het boekje Teksten Warenwet een handige uitgave. Regelmatig verschijnt hiervan een bijgewerkte versie (Sdu Uitgevers, Den Haag).

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen (mei 2009)

Samenvatting » Verpakkingen en gebruiksartikelen, bestemd om met levensmiddelen in aanraking te komen, kunnen mogelijk stoffen afgeven aan het levensmiddel. Om te voorkomen dat er een risico voor de volksgezondheid optreedt, is voor iedere materiaalcategorie (plastic, papier, glas enz.) specifieke regelgeving opgesteld. Deze regelgeving is gebaseerd op positieve lijsten. Dat wil zeggen dat alleen die stoffen zijn toegestaan als grond- en hulpstoffen, die op deze lijst staan. Voor een aantal stoffen zijn op basis van hun toxicologische eigenschappen specifieke migratielimieten opgelegd, of een maximaal restgehalte in de verpakking of het gebruiksartikel. Verder worden aan het eindproduct bepaalde eisen gesteld. Ook de omstandigheden waaronder de verpakkingen en gebruiksartikelen getest moeten worden op chemische veiligheid zijn wettelijk vastgelegd. M. Verbruggen, K. Bouma en H. Roelfzema M. Verbruggen, senior medewerker Signalering en Ontwikkeling, Voedsel en Waren Autoriteit K. Bouma, senior medewerker Signalering en Ontwikkeling, Voedsel en Waren Autoriteit H. Roelfzema, senior beleidsmedewerker, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1

Inleiding

Verpakkingen en gebruiksartikelen die bestemd zijn om in contact te komen met eet- en drinkwaren, zijn niet weg te denken uit onze samenleving. Voordat eet- en drinkwaren in een geı¨ndustrialiseerde samenleving de consument bereiken is er vaak een lang en ingewikkeld proces gepasseerd. Na winning en transport van grond- en

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_43, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

988

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

hulpstoffen wordt het voedsel geproduceerd en gedistribueerd. Elke fase brengt de mogelijkheid van contact met een verpakking of gebruiksartikel mee. Bij het kopen van onze dagelijkse voedingsmiddelen valt het op dat er een enorme verscheidenheid is aan verpakkingsmaterialen. Elke groep producten heeft zijn eigen verpakkingsmateriaal, afgestemd op eisen ten aanzien van conservering, het weren van invloeden van buitenaf en andere functionele eisen zoals presentatie. Behalve de voordelen die verpakkingsmaterialen en gebruiksartikelen ons bieden, zijn er ook nadelen. Er kan door het contact van de verpakking of het gebruiksartikel met het voedsel migratie van stoffen naar het voedsel plaatsvinden. Deze stoffen kunnen niet alleen de kleur, geur en smaak van het voedsel beı¨nvloeden, maar ook schadelijk zijn voor de volksgezondheid. Vanuit dit oogpunt is het redelijk dat de wetgever eisen heeft gesteld aan verpakkingen en gebruiksartikelen. 2

Gebruik, nut en risico’s van verpakkingen en gebruiksartikelen

2.1 gebruik en nut Er zijn veel contactmogelijkheden van grondstoffen, hulpstoffen en eet- en drinkwaren zoals deze uiteindelijk worden genuttigd, met allerlei materialen in de vorm van procesmiddelen, artikelen en verpakkingen. In de productie- en bereidingsfase gaat het daarbij om apparatuur zoals ovens, mengers, ketels en transportbanden. In de transport- en bewaarfase gaat het om verpakkingen die een rol spelen bij het weren van vuil en eventueel invloeden van temperatuur, licht, zuurstof, vocht of druk. In de gebruiksfase bij de consument zal het gaan om gebruiksartikelen, zoals koffiezetapparaten, beslagkommen, pannen, al dan niet voorzien van een anti-aanbaklaag, serviesgoed en bestek. Bij een verpakking zijn behalve hygie¨ne en veiligheid ook andere zaken van belang, zoals het eenvoudig distribueren en opslaan van levensmiddelen, het presenteren van het product en de wensen van de consument ten aanzien van de grootte en het openmaken van de verpakking. 2.2 risico"s voor de volksgezondheid Verpakkingen of gebruiksartikelen kunnen stoffen bevatten die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid. Het effect op de gezondheid hangt voor een deel af van de schadelijke eigenschappen van de stoffen, bijvoorbeeld of de stof mutageen, kankerverwekkend of toxisch

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

is. Maar het effect is ook afhankelijk van de hoeveelheid stof die migreert naar het levensmiddel. Door onderzoek bij proefdieren kan de mate van schadelijkheid worden vastgesteld. Indien de stof geen mutagene eigenschappen bezit, kan een ‘no observable effect level’ (NOEL) worden vastgesteld. Uitgaande van de NOEL bij het proefdier kan een ‘acceptable daily intake’ (ADI) worden berekend. Hierbij wordt een onzekerheidsfactor toegepast (meestal 100 indien alle vereiste toxiciteitsproeven zijn uitgevoerd) om fouten in het experiment, extrapolatie van resultaten van dier naar mens en de heterogeniteit van de menselijke populatie te ondervangen. Voor stoffen die mutagene eigenschappen bezitten en mogelijk kankerverwekkend zijn, kan geen NOEL worden vastgesteld. Wel kan de kans op kanker bij een bepaalde dosis worden afgeleid. Ten slotte moeten verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen zich in zindelijke staat bevinden, zodat ze geen microbieel bederf van het verpakte levensmiddel kunnen veroorzaken. Een uitgangspunt is de afwezigheid van vuil, zichtbare schimmels en pathogene micro-organismen. 2.3 evaluatie van de risico"s Op basis van de toxicologische eigenschappen van een stof wordt een specifieke migratielimiet (SML) vastgesteld, of een maximaal restgehalte (QM) in het eindproduct (verpakking of gebruiksartikel). Behalve specifieke migratielimieten voor stoffen is voor de meeste materiaalcategorieen een globale migratielimiet gesteld van 60 mg per kg. Dit houdt in dat de totale hoeveelheid aan stoffen die migreert uit het materiaal ten hoogste 60 mg per kg levensmiddel mag bedragen. Deze globale migratielimiet heeft geen toxicologische basis, maar moet worden beschouwd als een kwaliteitsnorm. Bij het vaststellen van de migratielimieten wordt uitgegaan van vuistregels: dagelijks wordt e´e´n kilogram voedsel genuttigd en e´e´n kilogram voedsel kan in contact komen met zes vierkante decimeter verpakkingsmateriaal (een kubus met een inhoud van een liter). Bij een aantal toepassingen (bijv. afsluitdoppen) is het contactoppervlak veel kleiner dan 6 dm2 per kg. Voor deze toepassingen mogen andere omrekeningsfactoren worden gehanteerd, bijvoorbeeld 0,5 dm2 per kg levensmiddel. De geschiktheid van het materiaal om met eet- en drinkwaren in aanraking te komen kan worden beoordeeld door de gemeten globale of specifieke migratie van stoffen uit een materiaal te vergelijken met de gestelde globale migratielimiet en de specifieke migratielimieten. De migratie van een stof van de verpakking naar het levensmiddel kan

989

990

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

worden bepaald door het gehalte van die stof in het levensmiddel zelf te meten. Dit is echter niet altijd eenvoudig. Voedselcomponenten kunnen de analyse storen. Vandaar dat de migratie ook bepaald mag worden in daarvoor aangewezen levensmiddelsimulanten. Daarbij wordt rekening gehouden met de aard van de verpakte eet- of drinkwaar. Zo zal bij de verpakking van een vet levensmiddel een andere simulatievloeistof worden gebruikt dan bij een zuur levensmiddel. De voedselmatrix heeft ook een effect op de extractie van stoffen uit het levensmiddel. Het vetgehalte, het alcoholpercentage, de aanwezigheid van eiwitten en het gehalte droge stof kunnen deze extractie beı¨nvloeden. Daarom kan de werkelijke migratie van stoffen naar het levensmiddel soms verschillen van de migratie zoals gemeten met simulanten voor levensmiddelen. Bij het meten van de migratie wordt rekening gehouden met de contacttijd, het contactoppervlak en de temperatuur waarbij het levensmiddel in de praktijk in aanraking komt met het materiaal. 3

Wetgeving met betrekking tot verpakkingen en gebruiksartikelen

De implementatie van Europese en nationale regelgeving vindt plaats via de Warenwet, onder verantwoordelijkheid van de Directie Voeding en Gezondheidsbescherming van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het toezicht op de regelgeving vindt plaats door de Voedsel en Waren Autoriteit. Het materiaal dat met eet- en drinkwaren in aanraking kan komen, kan worden gecontroleerd op aard en samenstelling. Verder kan worden gekeken naar de specifieke bestanddelen die het materiaal bevat, de globale en specifieke migratie van de bestanddelen, het afgeven van kleurstoffen, de sensorische en mechanische kwaliteit van het materiaal en de hygie¨ne (Van Battum & Van Lierop, 1988). Voor materialen waarvoor dit verplicht is, kan worden gevraagd naar een verklaring van overeenstemming of naar testrapporten (ondersteunende documentatie). Ook kan bij fabrikanten en gebruikers van verpakkingen en gebruiksartikelen gecontroleerd worden op het werken volgens goede fabricagemethoden. Onderzoek op het gebied van materialen die in contact kunnen komen met eet- en drinkwaren, wordt gecoo¨rdineerd door het Joint Research Center (JRC) van de Europese Unie. Onder het JRC vallen ‘community reference laboratories’. Een van deze laboratoria is actief op het gebied van verpakkingen en gebruiksartikelen. Het laboratorium werkt aan de ontwikkeling en evaluatie van analysemethoden voor de handhaving en aan de harmonisatie van deze methoden. Ook wordt gewerkt

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

aan databanken en er zijn referentiematerialen verkrijgbaar. In het Europees Comite´ voor de standaardisering (CEN) worden de methoden voor de analytische bepaling van de stoffen in verpakkingen en artikelen en de daarbij gebruikte voedselsimulanten gevalideerd. 3.1 wettelijke regelingen in nederland Nederlandse regelingen ten aanzien van verpakkingen en gebruiksartikelen voor eet- en drinkwaren zijn opgenomen in de Warenwet, in het Warenwetbesluit verpakkingen en gebruiksartikelen (2005)1 en in de Regeling Verpakkingen en gebruiksartikelen (1980)2. Onder een verpakking wordt in de Warenwet verstaan: een ‘artikel dat wordt gebruikt of bestemd is voor het verpakken, het anderszins geheel of gedeeltelijk omhullen dan wel het op enige wijze aanbieden van eet- of drinkwaren, hetzij in rechtstreekse aanraking met die waren, hetzij zodanig dat onder normale omstandigheden stoffen aan die waren kunnen worden afgegeven.’ Behalve verpakkingen vallen koffiebekertjes en vleesschaaltjes onder deze definitie. Ook zogenaamde omverpakkingen, wanneer deze op indirecte manier stoffen afgeven of kunnen afgeven aan het levensmiddel, vallen onder deze definitie. Onder een gebruiksartikel wordt verstaan een technisch voortbrengsel dat wordt gebruikt in rechtstreekse aanraking met eetof drinkwaren of daarvoor bestemd is. Onder deze definitie vallen pannen, transportbanden voor levensmiddelen, eet- en drinkgerei enzovoort. Artikelen bestemd voor het voeden van zuigelingen en kleuters vallen ook onder deze definitie. Verpakkingen bestaande uit een eetwaar, bedekkingsmiddelen die zijn aangebracht op de kaaskorst en hiervan niet kunnen worden gescheiden of op vleeswaren of fruit aangebrachte bedekkingsmiddelen die hiervan niet kunnen worden gescheiden vallen niet onder de definitie. Tevens worden antiquiteiten uitgesloten en natuurproducten die als zodanig (zonder bewerking) worden gebruikt als verpakking of bestemd zijn voor dat gebruik. In het Warenwetbesluit verpakkingen en gebruiksartikelen wordt gesteld dat verpakkingen en gebruiksartikelen moeten zijn vervaardigd uit materialen die op grond van hun uit het oogpunt van volksgezondheid goede hoedanigheid zijn aangewezen door onze ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit en van Economische Zaken tezamen, zulks onder het 1 Staatsblad 30 mei 2005, 420. 2 Staatsblad 20 november 1980, 18; laatstelijk gewijzigd Staatscourant 25 april 2001, 80.

991

992

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

stellen van regels omtrent de stoffen waaruit die materialen zijn vervaardigd. Verpakkingen en gebruiksartikelen moeten zich in een zindelijke staat bevinden. Verpakkingen en gebruiksartikelen die bestemd zijn om met eet- en drinkwaren in contact te komen, moeten voorzien zijn van aanduidingen, tenzij de bestemming duidelijk is. Deze aanduidingen, in de vorm van een tekst (bijv. ‘voor levensmiddelen’) of een symbool, moeten goed zichtbaar, duidelijk leesbaar en onuitwisbaar zijn aangebracht. Tevens dient de naam of de handelsnaam en het adres of de plaats van vestiging te worden vermeld. Indien bijzondere voorwaarden in acht moeten worden genomen, dient de gebruiksaanwijzing in de Nederlandse taal te zijn gesteld. In de Regeling Verpakkingen en gebruiksartikelen worden de aspecten die in het Warenwetbesluit verpakkingen en gebruiksartikelen zijn genoemd, geregeld. Als materialen zijn aangewezen: kunststoffen, papier en karton, rubberproducten, metalen, glas en glaskeramiek, keramische materialen en email, textielproducten, geregenereerd cellulose, hout en kurk, en deklagen. Voor ieder materiaal staat in een apart hoofdstuk van bijlage deel A van deze regeling de omschrijving van het materiaal, welke grond- en hulpstoffen zijn toegestaan (soms onderverdeeld naar toepassing) en welke beperkingen aan de migratie of het restgehalte in het eindproduct worden gesteld. De daarvoor geldende onderzoeksmethoden zijn opgenomen in een aparte bijlage van de regeling. 3.1.1 Kunststoffen Positieve lijsten beschrijven uit welke monomeren en andere uitgangsstoffen kunststoffen, bestemd om in aanraking te komen met levensmiddelen, mogen worden vervaardigd. Voor kunststoffen wordt een onderscheid gemaakt in een lijst met monomeren en andere uitgangsstoffen die reeds zijn toegelaten, een onvolledige lijst van op EUniveau toegelaten additieven en een lijst met polymerisatiehulpstoffen en additieven die op nationaal niveau nog mogen worden gebruikt. Uit deze laatste lijst worden in de nabije toekomst de additieven die op nationaal niveau nog mogen worden gebruikt geschrapt, zodat de positieve lijst wat additieven betreft geheel geharmoniseerd zal zijn in de dan volledige lijst op EU-niveau. Voor kleurstoffen en pigmenten zijn op nationaal niveau ook eisen gesteld aan de afgifte van zware metalen en andere stoffen, zowel voor de gebruikte kleurstoffen en pigmenten als voor het eindproduct. Epoxypolymeren zijn apart geregeld, waarbij hulpstoffen mogen worden gebruikt, zoals bepaalde

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

stoffen behorende tot glij- en losmiddelen, weekmakers en overige hulpstoffen. De voor kunststoffen gebruikte monomeren zijn in sommige gevallen carcinogene stoffen of kunnen een smaak- of geurafwijking veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat deze monomeren voldoende weggereageerd zijn en dat het restgehalte zo laag mogelijk is. Een voorbeeld is het monomeer styreen (de bouwsteen voor de kunststof polystyreen) en het monomeer caprolactam dat een bouwsteen is voor nylon. Deze monomeren zorgen in lage concentratie reeds voor een smaak- of geurafwijking van het levensmiddel. Voor carcinogene stoffen, zoals het monomeer vinylchloride (de bouwsteen voor PVC) worden strenge eisen gesteld aan het restgehalte in het polymeer en de migratie van restmonomeer naar het levensmiddel. In sommige kunststoffen worden weekmakers gebruikt om het materiaal zacht en flexibel te maken. Deze weekmakers worden vaak in hoge concentraties toegevoegd (30 tot 50 gewichtsprocent). Bekende weekmakers zijn adipaten en ftalaten. In geval van vette levensmiddelen kan de migratie van deze stoffen naar het levensmiddel aanzienlijk zijn. Sommige van deze weekmakers zijn niet toegelaten in contact met levensmiddelen, voor andere zijn er strenge specifieke migratielimieten. 3.1.2 Papier en karton Aan papier en karton zijn eveneens eisen gesteld. Er is een positieve lijst van stoffen die bij de productie van papier en karton gebruikt mogen worden. Ook oud papier en karton zijn toegestaan als grondstof, mits het materiaal voldoet aan de in de Regeling Verpakkingen en gebruiksartikelen gestelde eisen. Aan papier en karton, bestemd voor gebruik als kookverpakking en voor de filtering van drinkwater bij temperaturen hoger dan 80 oC, worden bijzondere eisen gesteld. 3.1.3 Rubberproducten Rubberproducten worden voornamelijk als gebruiksartikelen toegepast. De artikelen zijn in klassen ingedeeld, op grond van vier factoren: contactoppervlak, contacttemperatuur, contacttijd en het aantal malen dat het voorwerp wordt gebruikt. Wanneer op basis van deze berekening vast komt te staan dat de migratie verwaarloosbaar is, hoeven er geen migra-tietests te worden uitgevoerd. Verder is er een speciale categorie voor rubberproducten die in aanraking komen met babyvoedsel of bestemd zijn om door een baby of peuter in de mond te worden genomen (spenen). Voor deze categorie is slechts een beperkt aantal stoffen toegestaan als grond- of hulpstof en de specifieke mi-

993

994

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

gratielimieten zijn een factor 10 lager, als compensatie voor het lagere lichaamsgewicht van baby"s in vergelijking met volwassenen. Om het rubber de gewenste elastische eigenschappen en sterkte te geven worden vaak chemische crosslinks aangebracht (vulkaniseren). In rubberproducten zijn vaak veel verschillende toegevoegde stoffen aanwezig, zoals vulstoffen, weekmakers, antioxidanten en stoffen die zijn gebruikt bij het vulkaniseren of de reactieproducten daarvan. Versnellers, de stoffen die worden gebruikt bij de vulkanisatie, vormen mogelijk een risico voor de volksgezondheid. Uit carbamaten bijvoorbeeld, kunnen tijdens het vulkaniseren nitrosamines ontstaan. Nitrosamines zijn (verdacht) carcinogene stoffen. Daarnaast ontstaan nitroseerbare verbindingen, die in combinatie met andere stoffen kunnen reageren tot nitrosamines. 3.1.4 Metalen met inbegrip van metallische deklagen Er is een onderscheid gemaakt tussen basismaterialen, soldeer- en lasmaterialen en metallische deklagen. Voor verpakkingen en voor gebruiksartikelen zijn aparte positieve lijsten opgesteld, evenals eisen aan het eindproduct. Een bekend mogelijk risico voor de volksgezondheid is de afgifte van zware metalen zoals nikkel, chroom, lood en aluminium. 3.1.5 Glas en glaskeramiek Er wordt een onderscheid gemaakt in industrieel glas, verpakkingsglas, tafelglas, kristal, vuurvast glas en glaskeramiek. Er zijn geen positieve lijsten opgesteld voor de toegestane grond- en hulpstoffen. De gebruikte grond- en hulpstoffen moeten echter van een goede technische kwaliteit zijn. Kwikverbindingen mogen niet worden gebruikt en lood(II)oxide mag uitsluitend voor kristalglas worden gebruikt. Aan het eindproduct zijn specifieke migratielimieten gesteld voor een aantal zware metalen. 3.1.6 Keramische materialen en emails De keramische voorwerpen zijn in drie klassen ingedeeld (m.b.t. de mate van vulbaarheid) met specifieke eisen ten aanzien van lood en cadmium. Ook voor emails dienen specifieke migratielimieten voor een aantal zware metalen in acht te worden genomen. Voor zowel keramische metalen als emails zijn geen positieve lijsten samengesteld. De gebruikte grond- en hulpstoffen moeten van een goede technische kwaliteit zijn.

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

3.1.7 Textielproducten Onder textielproducten worden natuurlijke en synthetische textielvezels verstaan. Voor de grondstoffen, conserveermiddelen, veredelingsmiddelen en andere hulpstoffen zijn positieve lijsten opgesteld. Aan het eindproduct worden eisen gesteld in de vorm van specifieke migratielimieten van een aantal stoffen. 3.1.8 Folie van geregenereerde cellulose Een folie van geregenereerde cellulose wordt verkregen uit gezuiverde cellulose, afkomstig van niet-gerecycled hout of katoen. De folie kan zijn voorzien van een of twee deklagen. Als grondstof moet ten minste 72 procent geregenereerde cellulose worden gebruikt. Bovendien wordt er onderscheid gemaakt tussen folies die al dan niet voorzien zijn van een deklaag. Voor de hulpstoffen en oplosmiddelen zijn positieve lijsten opgesteld, te vinden in EG-Richtlijn nr. 2007/423 en hoofdstuk VIII van bijlage deel A van de Regeling Verpakkingen en gebruiksartikelen. 3.1.9 Hout en kurk Voor hout en kurk zijn positieve lijsten opgesteld voor de grondstoffen, verduurzamingsmiddelen en hecht- en bindmiddelen. Voor het eindproduct zijn specifieke migratielimieten opgesteld van een aantal stoffen. De gebruikte verduurzamingsmiddelen mogen alleen worden toegepast indien ze zijn toegestaan volgens de Wet Gewasbeschermingsmiddelen en biociden. 3.1.10 Deklagen Deklagen zijn onderverdeeld naar het totstandkomen van de laag: door middel van een dispersie of oplossing, direct als oplosmiddelvrij materiaal of direct als een metallische laag. Bekend zijn de deklagen in blikverpakkingen. In deze deklagen wordt soms bisfenol-A-diglycidylether (BADGE) gebruikt als stabilisator. Deze stof kan bijvoorbeeld tijdens het steriliseren van het voedsel migreren naar het levensmiddel. BADGE is een verdacht mutagene stof. Ook ontstaan er reactieproducten van deze stof met bijvoorbeeld waterstofchloride, water of levensmiddelcomponenten. Het gebruik van de op BADGE gelijkende stoffen bisfenol-F-diglycidylether (BFDGE) en novolac diglycidylether

3 Richtlijn 2007/42/EG van de Europese Commissie van 29 juni 2007 inzake materialen en voorwerpen van folie van geregenereerde cellulose, bestemd om met levensmiddelen in aanraking te komen.

995

996

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

(NOGE) was toegestaan, maar is inmiddels verboden door EG-verordening nr. 1895/20054. 3.2 wettelijke regelingen in de europese unie Aanleiding voor de huidige wettelijke regelingen in het gebied van de Europese Unie (EU) zijn de bescherming van de gezondheid van de consument en het verwijderen van technische handelsbarrie`res. In de kaderverordening nr. 1935/20045 zijn algemene uitgangspunten opgenomen die van toepassing zijn op alle verpakkingsmaterialen en gebruiksartikelen. Materialen en voorwerpen, inclusief actieve en intelligente materialen en voorwerpen, dienen overeenkomstig goede fabricagemethoden te worden vervaardigd, zodat zij bij normaal of te verwachten gebruik geen bestanddelen afgeven aan levensmiddelen in hoeveelheden die voor de gezondheid van de mens gevaar kunnen opleveren, tot een onaanvaardbare wijziging in de samenstelling van de levensmiddelen kunnen leiden of tot een aantasting van de organoleptische eigenschappen van de levensmiddelen kunnen leiden. Daarnaast mag de etikettering of aanbiedingsvorm de consument niet misleiden. Verder wordt er onder andere gesteld dat er bijzondere maatregelen genomen kunnen worden voor bepaalde materialen. Onder bijzondere maatregelen kunnen positieve lijsten vallen, maar ook de verplichte aanwezigheid van een verklaring van overeenstemming (waarin de producent verklaart dat het materiaal of artikel voldoet aan alle wettelijke eisen). De eisen voor vervaardiging overeenkomstig goede fabricagemethoden worden beschreven in verordening nr. 2023/20066. Hierbij is met name aandacht voor bedrukte verpakkingen. Drukinkt mag niet aangebracht worden op de binnenkant van de verpakking en ook mag

4 Verordening (EG) nr. 1895/2005 van de Europese Commissie van 18 november 2005 inzake de beperking van het gebruik van bepaalde epoxyderivaten in materialen en voorwerpen bestemd om met levensmiddelen in aanraking te komen. 5 Verordening (EG) nr. 1935/2004 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 27 oktober 2004 inzake materialen en voorwerpen bestemd om met levensmiddelen in contact te komen en houdende intrekking van de richtlijnen 80/590/EEG en 89/109/EEG. 6 Verordening (EG) nr. 2023/2006 van de Europese Commissie van 22 december 2006 betreffende goede fabricagemethoden voor materialen en voorwerpen bestemd om met levensmiddelen in contact te komen.

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

geen overdracht van inkt plaatsvinden van de buitenzijde naar de binnenzijde tijdens het productieproces (set-off). In een aanvulling op deze verordening (EG nr. 282/20087) wordt beschreven aan welke voorwaarden een proces voor het recyclen van kunststof moet voldoen. Voor kunststoffen, keramische artikelen, folies van geregenereerd cellulose, epoxydeklagen en (fop)spenen is inmiddels geharmoniseerde EU-wetgeving aanwezig. Er wordt gewerkt aan specifieke wetgeving voor actieve en intelligente materialen (zie par. 4.1). Voor veel andere materialen is in de nabije toekomst nog geen geharmoniseerde wetgeving te verwachten. 3.3

beleid in het kader van de raad van europa De Raad van Europa is een politieke organisatie die op 5 mei 1949 is opgericht door tien Europese landen, om meer eenheid te bewerkstelligen tussen de leden. Op het gebied van gezondheidsbescherming is er een gedeeltelijke overeenkomst (Partial Agreement) tussen de lidstaten. Commissies van experts (werkgroepen) worden ingesteld om tot overeenkomsten te komen. In de Raad van Europa is een werkgroep actief die zich bezighoudt met materialen die in contact met voedsel kunnen komen. Wanneer overeenstemming is bereikt over bepaalde materialen, wordt dit vastgelegd in de vorm van resoluties, die vervolgens ter goedkeuring aan de Raad van Europa worden voorgelegd. De resoluties die zijn gepubliceerd betreffen: – kleurstoffen in kunststof; – polymerisatiehulpmiddelen bij de productie van kunststof; – papier en karton; – papieren servetten en keukendoekjes; – deklagen; – kurk; – het gebruik van ionenwisselaars bij het bereiden van voedingsmiddelen; – rubberproducten; – siliconenproducten; – migratie van lood uit glas; – inkten gebruikt aan de buitenzijde van verpakkingen; – metalen en legeringen. 7 Verordening (EG) nr. 282/2008 van de Europese Commissie van 27 maart 2008 betreffende materialen en voorwerpen van gerecycleerde kunststof bestemd om met levensmiddelen in aanraking te komen en tot wijziging van Verordening (EG) nr. 2023/2006.

997

998

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Deze resoluties hebben geen wettelijke status, maar worden door de industrie soms gebruikt om aan te tonen dat een materiaal veilig is, wanneer voor dat materiaal Europese en nationale wetgeving afwezig is. 4

Nieuwe ontwikkelingen

Op het gebied van verpakkingsmaterialen zijn een aantal nieuwe ontwikkelingen gaande. Voorbeelden hiervan zijn nieuwe typen materialen, zoals actieve en intelligente verpakkingen en antibacterie¨le materialen. Om het milieu te ontzien worden verpakkingen opnieuw gebruikt of gerecycled tot een nieuwe verpakking. Verder zijn er milde conserveringstechnieken voor levensmiddelen in opkomst, zoals ultrahoge druk, licht met hoge intensiteit, pulserende elektrische velden en doorstraling. Deze technieken stellen eisen aan het verpakkingsmateriaal en hebben ook invloed op het verpakkingsmateriaal. 4.1 actieve en intelligente verpakkingen Actieve verpakkingen reguleren de condities en daardoor de kwaliteit en/of houdbaarheid van het verpakte levensmiddel (Van Beest & De Kruijf, 2001). Deze actieve verpakkingen grijpen specifiek aan op het bederfproces van het levensmiddel, door stoffen te absorberen of juist af te geven. Voorbeelden zijn ‘absorbers’ van zuurstof, vocht, etheen of geurcomponenten, en systemen die stoffen afgeven (‘emitters’), bijvoorbeeld antimicrobie¨le stoffen (zoals ethanol), antioxidanten en geur- en smaakstoffen. Intelligente verpakkingen geven informatie over de conditie van het verpakte product gedurende opslag en transport (Van Beest & De Kruijf, 2001). Voorbeelden daarvan zijn indicatoren van gaslekken, de weergave van tijd-temperatuurhistorie of microbieel bederf. Ook actieve en intelligente verpakkingen moeten voldoen aan de wetgeving voor levensmiddelenverpakkingen en gebruiksartikelen. Dit betekent dat alle gebruikte bestanddelen op de positieve lijsten moeten staan. Bovendien mogen verpakkingen het verpakte levensmiddel niet beı¨nvloeden. 4.2 antibacterie¨ le materialen Een nieuwe trend is het inbouwen van antibacterie¨le eigenschappen in de verpakking of het gebruiksartikel (Jung, 2000). Het doel is microorganismen op het oppervlak van het materiaal te doden. Volgens de kaderrichtlijn mag een verpakkingsmateriaal niet het levensmiddel zelf beı¨nvloeden. Bovendien moet de actieve stof op de positieve lijst

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

staan en voldoen aan de gestelde migratielimiet. Toepassingen zijn bijvoorbeeld transportbanden en snijplanken. De sneden die ontstaan in dit materiaal tijdens het gebruik, kunnen niet goed gereinigd of gedesinfecteerd worden, waardoor hierin micro-organismen kunnen groeien. 4.3 recycling en hergebruik Een niet meer weg te denken aspect van de verpakking vormt de milieubelasting. Door verpakkingsconvenanten worden producenten van verpakkingen gedwongen de milieubelasting te reduceren. Dit kan gebeuren door hergebruik van verpakkingen, zoals flessen en kratten met statiegeld, of het recyclen van de verpakkingen. Hergebruik en recyclen is toegestaan zo lang het eindproduct voldoet aan alle eisen van het Verpakkingen- en gebruiksartikelenbesluit en aan de positieve lijsten van de Regeling Verpakkingen en gebruiksartikelen. Kunststof flessen worden soms door de consument gebruikt voor opslag van huishoudchemicalie¨n, zoals wasverzachter, bestrijdingsmiddelen of thinner. Deze stoffen worden gedeeltelijk geabsorbeerd door de kunststof en kunnen tijdens het wasproces onvoldoende worden verwijderd. Na opnieuw vullen van de verpakking kunnen de stoffen weer worden afgegeven aan het levensmiddel, waardoor een geur- of smaakafwijking kan ontstaan. In de frisdrankindustrie worden de binnengekomen retourflessen daarom eerst gekeurd. Glazen flessen absorberen deze stoffen niet, maar ze zijn wel breekbaar en kunnen bij breuk letsel veroorzaken. Bij het recyclen van kunststof flessen wordt de kunststof meestal versnipperd, schoongemaakt en daarna verwerkt tot een nieuw product. Vaak wordt aan het zogenaamde recyclaat nieuw (maagdelijk) materiaal toegevoegd (bijv. 25% recyclaat en 75% nieuw materiaal). Dezelfde contaminanten als bij hergebruik van flessen spelen bij recyclen een rol. Door het versnipperen kan het materiaal wel vaak beter worden gereinigd. Bovendien treedt een verdunning op, omdat slechts een klein percentage van de verpakkingen verontreinigd zal zijn. Het proces voor het recyclen van kunststof moet bovendien voldoen aan de in EG-verordening nr. 282/20088 beschreven eisen. In Nederland wordt in het kader van milieudoelstellingen veel papier en karton gerecycled. Wanneer oud papier en karton wordt gebruikt 8 Verordening (EG) nr. 282/2008 van de Euorpese Commissie van 27 maart 2008 betreffende materialen en voorwerpen van gerecycleerde kunststof bestemd om met levensmiddelen in aanraking te komen en tot wijziging van Verordening (EG) nr. 2023/2006.

999

1000

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

als grondstof, kunnen hierin onbekende contaminanten aanwezig zijn. Deze contaminanten bestaan vooral uit restanten van drukinkt, deklagen, laminaten en ontinktingschemicalie¨n zoals alkylfenolen. Stoffen die veelvuldig wor-den aangetroffen in papier en karton zijn di-isopropylnaftaleen, ftalaten, foto-initiatoren, paraffine en bisfenolA. 4.4 milde conserveringstechnieken Er wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe, milde conserveringstechnieken waarmee verse en toch houdbare voedingsmiddelen kunnen worden geproduceerd (Jongbloed e.a., 2001). Voorbeelden hiervan zijn behandeling met ultrahoge druk (UHD), pulserende elektrische velden (PEF) hoge intensiteit licht (HIL) en doorstraling (Bouma, 2002). Bij al deze technieken worden micro-organismen in levensmiddelen niet onschadelijk gemaakt door verhitting, maar langs andere wegen. Door de geringe temperatuurverhoging wordt de oorspronkelijke versheid niet of nauwelijks aangetast. Deze technieken stellen echter wel eisen aan het gebruikte verpakkingsmateriaal. Ultrahoge druk Bij conserveren met ultrahoge druk (UHD) worden producten behandeld met drukken tussen de 100 MPa (1000 bar) en 1000 MPa (10.000 bar). UHD zet niet alleen het levensmiddel, maar ook de verpakking onder hoge druk. De verpakking moet soms wel 10 tot 20 procent vervorming kunnen doorstaan. Dit stelt hoge eisen aan de flexibiliteit van de verpakkingen. Bijvoorbeeld bij meerlaagse systemen kan delaminatie een probleem vormen. Pulserende elektrische velden Bij pulserende elektrische velden (PEF) gaat het om blootstelling aan korte pulsen van hoge spanning (veldsterkten 15-80 kV/cm). De methode is echter niet geschikt voor het behandelen van vaste stoffen. Hoge intensiteit licht en doorstraling Hoge intensiteit licht (HIL) maakt voor inactivatie van micro-organismen gebruik van zeer kortdurende lichtflitsen (1 s tot 100 ms) met een zeer hoge lichtintensiteit (0,1-20 J/cm2) van wit licht met een breed spectrum, van ultraviolet tot infrarood. Conserveren is ook mogelijk door het doorstralen met ioniserende straling. Onder ioniserende straling wordt verstaan: gammastraling, ro¨ntgenstraling en be`tastraling (elektronen). Het DNA van micro-organismen is erg gevoelig voor ioniserende straling. De micro-organismen kunnen zich niet meer

Veiligheid van verpakkingen en gebruiksartikelen voor levensmiddelen

vermenigvuldigen en sterven af. In Nederland is het voor een beperkt aantal levensmiddelen toegestaan om te worden behandeld met ioniserende straling (Warenwetbesluit doorstraalde waren, 1992)9. Voorbeelden hiervan zijn: gedroogde vruchten, kruiden en specerijen, garnalen, kikkerdelen en maaltijden voor patie¨nten die steriele voeding nodig hebben. De meeste levensmiddelen in Nederland worden in bulk doorstraald, dus niet verpakt. Zowel HIL als ioniserende straling lenen zich voor het desinfecteren van oppervlakken en verpakkingen. Desinfectie van verpakkingen door ioniserende straling wordt in Nederland toegepast bij zowel levensmiddelen als non-food producten (bijv. farmaceutische of cosmetische preparaten). In combinatie met aseptische afvullijnen kan het eindproduct steriel worden verpakt. In vergelijking met meer traditionele desinfectiemethodes, zoals bestrijdingsmiddelen of stoom, heeft doorstralen het voordeel dat ook moeilijk desinfecteerbare verpakkingen, zoals een zak in een doos, kunnen worden gedesinfecteerd. Bovendien treedt er geen vormverandering op als gevolg van het blootstellen aan hoge temperaturen zoals bij stoomsterilisatie kan gebeuren en er blijven geen residuen van bestrijdingsmiddelen achter. Doorstralen wordt voornamelijk toegepast bij kunststof verpakkingsmaterialen. De kunststoffen worden echter soms ook aangetast door de straling. Het grootste risico voor de volksgezondheid is het ontstaan van zogenaamde radiolyseproducten, dit zijn afbraakproducten die ontstaan tijdens doorstraling. Deze producten kunnen migreren naar het levensmiddel. De radiolyseproducten staan meestal niet op de positieve lijst en zijn daarom niet toxicologisch beoordeeld. Van de meeste radiolyseproducten zijn ook niet voldoende toxicologische gegevens beschikbaar, zodat het moeilijk is het risico voor de volksgezondheid te beoordelen. Er is geen specifieke wetgeving waaraan verpakkingen moeten voldoen die de genoemde behandelingen hebben ondergaan. De verpakking moet echter blijven voldoen aan het verpakkingen- en gebruiksartikelenbesluit, wat betekent dat de verpakking geen stoffen mag afgeven aan het levensmiddel in dusdanige hoeveelheden dat de volksgezondheid in gevaar kan worden gebracht. 5

Conclusies

Migratie van stoffen uit verpakkingen en gebruiksartikelen naar levensmiddelen kan een risico voor de volksgezondheid vormen. Om dit 9 Staatsblad 1992, 205 (laatstelijk gewijzigd Staatsblad 02-12-1999, 500).

1001

1002

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

te voorkomen zijn eisen gesteld aan de gebruikte grond- en hulpstoffen. Verder zijn er migratielimieten: de maximale migratie van stoffen naar het levensmiddel is wettelijk begrensd. In Nederland is voor veel materi-alen specifieke wetgeving opgesteld. Er wordt bovendien gewerkt aan de harmonisatie van de wetgeving op Europees niveau. Ontwikkelingen zoals hergebruik van materiaal, recycling, antibacterie¨le materialen en milde conservering, stellen andere eisen aan verpakkingen en brengen nieuwe risico"s mee. Literatuur Battum D van, Lierop JBH van. Testing of food contact materials in the Netherlands. Food Additives and Contaminants 1988; 5: 381-395. Beest M van, Kruijf N de. Actieve en intelligente verpakkingen. VMT 2001; 12: 15-19. Bouma K. Kunststof verpakkingen: effect van doorstralen. VMT 2002; 4: 37, 45. Jongbloed H, Boxtel L, Berg I. Milde conserveringstechnieken: Verse voeding in veilige verpakking. VMT 2001; 24: 10-12, 14. Jung HH. Antimicrobial Food Packaging. Food Technology 2000; 54 (3): 56-65.

Wettelijke regelgeving voor de die¨tist (mei 2009)

Samenvatting » De die¨tist moet, net als andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, de wettelijke regelgeving in acht nemen. Die regelgeving heeft betrekking op de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de positie en rechten van clie¨nten. De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) bevat kwaliteitsnormen voor de beroepsuitoefening door individuele beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Er wordt een onderscheid gemaakt in artikel 3- en artikel 34-beroepen, waaronder de die¨tist valt. Om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken is een Kwaliteitsregister Paramedici ingesteld. De Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) heeft als doel de rechtspositie van de clie¨nt te versterken en te verduidelijken. De wet is vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek. De Wet Klachtrecht Clie¨nten Zorgsector (WKCZ) re-gelt het recht van de clie¨nt om een klacht in te dienen. Tot slot is er een nieuwe wet in ontwikkeling waarin zeven rechten van patie¨nten in de zorg worden vastgelegd. Rian van Nuland Rian van Nuland, die¨tist Ziekenhuis Rivierenland Tiel 1

Inleiding

In de beroepspraktijk heeft de die¨tist te maken met verschillende wetten en regelgeving, die enerzijds betrekking hebben op de kwaliteit van de beroepsuitoefening en anderzijds de positie en rechten van clie¨nten betreffen. In de tekst wordt gesproken over clie¨nten, waarmee ook patie¨nten bedoeld worden. De terugtredende overheid legt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteitsbewaking bij de beroepsgroepen zelf neer. Om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken heeft de Nederlandse Vereniging

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_44, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1004

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

van Dietisten samen met andere beroepsverenigingen het Kwaliteitsregister Paramedici opgericht. 2

Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG, 1997) bevat kwaliteitsnormen voor de beroepsuitoefening door individuele beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Het doel van de wet is de kwaliteit van de zorg te bevorderen en de clie¨nt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners. De Wet BIG kent alleen titelbescherming en geen beroepsbescherming. Met een wettelijk beschermde titel laat iemand zien dat hij een op dat beroep toegesneden opleiding heeft gevolgd en op het desbetreffende terrein deskundig is. Het beroep mag echter ook door anderen worden uitgeoefend. Het idee is dat de mondige clie¨nt in het reguliere of het alternatieve circuit terecht moet kunnen bij die hulpverlener van wie hij het meeste heil verwacht. Alleen een aantal zogeheten ‘voorbehouden handelingen’ is gebonden aan wettelijke bevoegdheidsregels. Beroepsgroepen kunnen worden ingedeeld in beroepen die geregeld zijn in artikel 3 van de wet, met een verplichte registratie en tuchtrechtspraak, en beroepen die geregeld zijn in artikel 34 van de wet, met enkel titelbescherming. De die¨tist valt onder artikel 34. 2.1 artikel 3-beroepen De acht zogenoemde artikel 3-beroepen zijn artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeu-ten, verloskundigen en verpleegkundigen. Deze personen hebben het recht een beschermde beroepstitel te voeren mits zij aan een aantal wettelijke (opleidings)eisen voldoen en zich periodiek registreren. De registratie van de artikel 3-beroepsbeoefenaren is verplicht. De registers zijn openbaar en ondergebracht in het BIG-register. Het BIG-register wordt beheerd door Registratie en Informatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg (RIBIZ). Iedereen, van werkgever tot zorgconsument, kan bij RIBIZ het BIG-register raadplegen. Om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken bevat de Wet BIG enkele waarborgen. Zo mag een aantal zogeheten voorbehouden handelingen alleen worden verricht onder bepaalde voorwaarden en door daartoe bevoegde zorgverleners, om te voorkomen dat door ondeskundig handelen gezondheidsrisico’s voor de clie¨nt ontstaan. De Wet BIG regelt ook het tuchtrecht voor de gezondheidszorg.

Wettelijke regelgeving voor de die¨tist

Tuchtrecht is een belangrijk middel voor behoud en verbetering van de kwaliteit van de zorg. 2.2 artikel 34-beroepen Die¨tist is een zogenoemd artikel 34-beroep. De andere artikel 34beroepen zijn ergotherapeut, logopedist, mondhygie¨nist, oefentherapeut Caesar/Mensendieck, optometrist, orthoptist, podotherapeut, radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, tandprotheticus, huidtherapeut, apothekersassistent en verzorgende in de individuele gezondheidszorg. Ook voor deze beroepen zijn de opleidingseisen en het deskundigheidsgebied in besluiten vastgelegd. Er is echter geen wettelijk register. Wie voldoet aan de wettelijk vastgestelde eisen, mag de beschermde opleidingstitel voeren. Deze beroepen vallen niet onder het tuchtrecht. De Wet BIG beschermt de beroepsuitoefening van de die¨tist niet. Dat betekent dat iedereen onderzoeken en behandelingen op het gebied van voeding en die¨tetiek kan doen. De titel ‘die¨tist’ is wel beschermd. In de Wet BIG wordt tevens geregeld dat die¨tisten uitsluitend mogen behandelen op verwijzing van een arts. Er is vanuit het oogpunt van financiering wel een discussie gaande over een vrije toegankelijkheid van de die¨tist. 3

Registratie paramedische beroepen

Om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken is een Kwaliteitsregister Paramedici artikel 34 Wet BIG (1998) ingesteld. Het register is een manier om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en zicht-baar te maken voor publiek, verzekeraars en werkgevers. Het register is vrijwillig en geeft geen wettelijke rechten en plichten. Een aantal zorgverzekeraars en werkgevers stellen de eis dat paramedici kwaliteitsgeregistreerd moeten zijn. Ook clie¨ntenplatforms zijn geı¨nteresseerd in kwaliteitsbevorderende maatregelen. Degenen die niet in het register zijn opgenomen kunnen informatie gaan missen, bijvoorbeeld informatie die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg of de beroepsvereniging aan alle geregistreerden wordt verspreid. Vanaf 2009 kunnen clie¨nten, werkgevers en zorgverzekeraars via internet controleren of een paramedicus in het Kwaliteitsregister Paramedici initieel en/of periodiek is geregistreerd. Ook wordt een softwaresysteem ontwikkeld waarmee het mogelijk is voor alle geregi-

1005

1006

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

streerden een digitaal dossier over de kwaliteitscriteria (zie par. 3.2) bij te houden. De registratiestatus laat zien aan welke eisen een paramedicus voldoet. Er zijn drie mogelijkheden. Kwaliteitsgeregistreerd Een paramedicus is kwaliteitsgeregistreerd als hij heeft voldaan aan de in artikel 34 Wet BIG vastgelegde opleidingseisen van het beroep en elke vijf jaar, ingaande vijf jaar na het behalen van het diploma, heeft voldaan aan de door de beroepsgroep vastgestelde kwaliteitscriteria voor periodieke registratie. Deze paramedicus heeft voldaan aan alle kwaliteitseisen en heeft een kwaliteitskeurmerk ontvangen. Geregistreerd Een paramedicus is geregistreerd als hij heeft voldaan aan de in artikel 34 Wet BIG vastgelegde opleidingseisen van het beroep en na een periode van vijf jaar nog niet heeft voldaan aan de door de beroepsgroep vastgestelde kwaliteitscriteria voor periodieke registratie. Clie¨nten kunnen bij de paramedicus navragen wat de planning van periodieke registratie is. Deze paramedicus heeft voor een deel aantoonbaar voldaan aan de kwaliteitseisen. Niet-geregistreerd Een beroepsbeoefenaar is niet geregistreerd als hij niet heeft voldaan aan de in artikel 34 Wet BIG vastgelegde opleidingseisen van het beroep of zich niet heeft ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Van deze beroepsbeoefenaar is niets bekend. 3.1 initie¨ le registratie Het Kwaliteitsregister staat open voor iedereen die beschikt over een erkend getuigschrift en die de beroepscode van de beroepsvereniging onderschrijft. De initie¨le registratie is een eenmalige eerste inschrijving en geldt voor onbepaalde tijd. Basisregistratie is een voorwaarde voor registratie in het kwaliteitsregister. 3.2 kwaliteitsregister Die¨tisten die zich hebben ingeschreven, krijgen elke vijf jaar een oproep voor periodieke registratie in het kwaliteitsregister. De Nederlandse Vereniging van Die¨tisten heeft voorwaarden gesteld aan deze inschrijving. Zij hanteert criteria met betrekking tot de minimale werkervaring en de minimale omvang van deskundigheidsbevordering. Voor het bepalen van de omvang van deskundigheidsbevordering

Wettelijke regelgeving voor de die¨tist

is een puntensysteem ingevoerd. Punten kunnen onder andere worden behaald als studiebelastingpunten door het bijwonen van nascholingen en symposia of door het begeleiden van een paramedische stage of deelname aan intercollegiale toetsing. De eerste kwaliteitscriteria, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Die¨tisten, golden voor de periode 2000-2005. Voor de periode 2005-2010 is ernaar gestreefd de kwaliteitscriteria voor elke paramedicus gelijk te stellen. Dit vergroot de geloofwaardigheid en is bovendien gunstig voor de kosten, beheersbaarheid en uitvoerbaarheid.

Kwaliteitscriteria 2005-2010 voor alle paramedische beroepsgroepen Werkervaring 1600 uur clie¨ntgebonden werkzaamheden per vijf jaar, behaald in minimaal 36 maanden. De berekening is gebaseerd op een gemiddelde van 8 uur per week in vijf jaar, uitgaande van ongeveer 40 werkbare weken per jaar, dus: 8 6 5 6 40 = 1600 uur. Deskundigheidsbevordering 160 punten totaal in vijf jaar waarvan: minimaal 40 punten uit het volgen van bij- en nascholingen (samen met werkervaring wordt dit wel internalisatie genoemd); minimaal 40 punten uit activiteiten behorend bij de categorieen socialisatie, externalisatie en combinatie; minimaal 40 punten uit geaccrediteerde activiteiten. .

.

.

Internalisatie is het proces waarin expliciete kennis ‘eigen’ gemaakt wordt. Socialisatie is het delen van kennis door met elkaar ervaring op te doen (samen werken) of ervaringen tot uitgangspunten van intercollegiaal overleg te maken. Bij externalisatie gaat het om het expliciteren van impliciete kennis. Het gaat hier om het publiceren van ervaringskennis, het doen van beschrijvend onderzoek, onderzoek naar het effect van therapie en dergelijke. Het resultaat van deze fase is altijd tastbaar, er staat iets op papier. Combinatie vindt plaats door expliciete kennis uit verschillende bronnen samen te voegen en opnieuw te ordenen. Het maken van

1007

1008

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

combinaties kan leiden tot nieuwe overdraagbare kennis in de vorm van richtlijnen en standaarden, of cursussen.

3.3 procedure Inschrijven kan bij het Kwaliteitsregister Paramedici. De kosten voor initie¨le registratie zijn 65 euro (2008). Met het aanvraagformulier (op te vragen via de website) moet de die¨tist een gewaarmerkte kopie van het diploma meesturen. De kosten voor de periodieke kwaliteitsregistratie worden per vijf jaar vastgesteld en bedragen 85 euro (2008). Degenen die herintreden in de beroepsuitoefening kunnen zich via de herintredersregeling inschrijven in het Kwaliteitsregister Paramedici. De kwaliteitsregistratie is voor een periode van vijf jaar geldig. De geregistreerde moet zich elke vijf jaar opnieuw laten registreren en dus aan de criteria voldoen om zijn kwaliteitsregistratie te behouden. 4

Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst

In de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO, 1995), ook wel Patie¨ntenwet genoemd, zijn de rechten en plichten van behandelaar en clie¨nt geregeld. De wet is vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek. Het doel van de WGBO is de rechtspositie van de clie¨nt te versterken en te verduidelijken. De wet spitst zich toe op de behandelrelatie en het behandelcontract tussen hulpverlener en clie¨nt. Voor de die¨tist houdt dit onder meer in dat de clie¨nt voor de behandeling goed geı¨nformeerd dient te worden over de behandeling en de te verwachten resultaten. Een goed geı¨nformeerde clie¨nt is in het algemeen ook beter gemotiveerd de voorgestelde adviezen op te volgen. Verder is een zorgvuldige verslaglegging (dossier) van belang voor de kwaliteit en continuı¨teit van de zorg, niet alleen voor de die¨tist, maar ook voor diens waarnemer of opvolger. In het dossier mogen alleen gegevens staan die voor ‘een goede hulpverlening aan de clie¨nt’ noodzakelijk zijn. De clie¨nt heeft recht op inzage en afschrift van de gegevens. Slechts met uitdrukkelijke toestemming van de clie¨nt mogen gegevens aan derden worden doorgegeven. Dit beroepsgeheim geldt echter niet ten aanzien van andere hulpverleners die rechtstreeks bij de behandeling of begeleiding van de clie¨nt betrokken zijn. De clie¨ntgegevens moeten minstens vijftien jaar – na het laatste consult – bewaard blijven. Na het

Wettelijke regelgeving voor de die¨tist

verstrijken van de bewaartermijn dienen de gegevens te worden vernietigd. De bepalingen over de overeenkomst inzake de geneeskundige behandeling staan in afdeling 5 (artikelen 446 t/m 468) van titel 7 van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. 5

Wet Klachtrecht Clie¨nten Zorgsector

In de Wet Klachtrecht Clie¨nten Zorgsector (WKCZ) is het recht van de clie¨nt om een klacht in te dienen vastgelegd. Zorgaanbieders – dat zijn alle instellingen en alle beroepsbeoefenaren in de zorg – moeten mensen de kans geven om een klacht in te dienen. In een klachtenregeling staat hoe de clie¨nt een klacht kan indienen en wat er verder mee gebeurt. Veel zorgaanbieders hebben een folder waarin de klachtenregeling wordt beschreven. Elke zorgaanbieder moet een klachtencommissie hebben. Er moeten ten minste drie mensen in de klachtencommissie zitten. De voorzitter mag niet in dienst zijn bij de instelling of voor de zorgaanbieder werken. De persoon over wie de clie¨nt klaagt, mag geen lid zijn van de klachtencommissie. De klachtencommissie moet in een reglement beschrijven hoe ze werkt. Elke zorgaanbieder moet een jaarverslag van de klachtencommissie sturen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Ernstige klachten moet de klachtencommissie meteen melden bij de IGZ. Een klacht over de gezondheidszorg kan om meer kwesties gaan dan medische fouten. Ook in het contact met de hulpverlener of in de organisatie van de zorg kan van alles misgaan. Het gaat om zaken die volgens de clie¨nt anders hadden moeten of kunnen verlopen. De aard en de ernst van de klachten kunnen dus zeer verschillend zijn. 6

Toekomstige ontwikkelingen

Er is een nieuwe wet in ontwikkeling waarin de rechten van patie¨nten in de zorg worden vastgelegd in het programma Zeven rechten voor de clie¨nt in de zorg: investeren in de zorgrelatie. Met deze wet wil men de positie van de clie¨nt versterken. Zorgaanbieders moeten de clie¨nt betrouwbare en begrijpelijke informatie geven, zodat die makkelijker een keuze kan maken. De wet gaat zeven rechten vastleggen, zoals het recht op keuze en keuze-informatie, het recht op laagdrempelige klachtbehandeling en het recht op medezeggenschap en goed bestuur. Deze rechten gelden niet alleen voor de geneeskundige behandeling, maar ook voor verzorging, verpleging en begeleiding.

1009

1010

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

7

Aanbevelingen voor de praktijk

Voor een adequate beroepsuitoefening door de die¨tist is het in acht nemen van de wettelijke regelgeving een voorwaarde. De regelgeving heeft betrekking op de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Deze is voortdurend in ontwikkeling en vraagt dus continu de aandacht. Informatie over de manier waarop en de mate waarin wordt voldaan aan de regelgeving is steeds beter toegankelijk voor de clie¨nt: dit vergroot de transparantie van de kwaliteit van de geleverde diensten. Voor die¨tisten is het belangrijk om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen in de wet- en regelgeving. Informatiebronnen Website Nederlandse Vereniging van die¨tisten: www.nvdietist.nl. Kwaliteitsregister Paramedici. Postbus 16124, 2500 BC Den Haag. Telefoon 09002020818, e-mail [email protected], http://www.kwaliteitsregisterparamedici.nl. Registratie en Informatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg (RIBIZ) voert het BIG-register: www.ribiz.nl. Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport: www.minvws.nl.

Classificaties

Classificaties voor de die¨tetiek (december 2004)

Samenvatting » Een classificatie is een poging tot ordening van termen waarmee ‘dingen’ of ‘objecten’ uit de werkelijkheid, zoals ziekte, hulpmiddel of beroep, worden aangeduid (naar:Ten Napel, 1998). Een classificatie bestaat uit een lijst van termen, gerangschikt in een bepaalde structuur – volgens bepaalde indelingscriteria – en op verschillende niveaus (van heel globaal tot redelijk gedetailleerd). Een codelijst is een eenvoudige classificatie (minder stringent gebruik van kenmerken en vaak met minder niveaus). » Met behulp van nu voor de die¨tetiek beschikbare classificaties en codelijsten kan men de belangrijkste gegevens uit het primaire zorgproces vastleggen, waardoor er een basis is ontstaan voor eenheid van taal in de beroepsgroep. Dit maakt het mogelijk gegevens uit te wisselen tussen die¨tisten onderling en met andere beroepsgroepen (zoals in de zorgketen of in de wetenschap). Daarbij is het niet de bedoeling dat zorgverleners de classificaties zelf hanteren, maar gebruikmaken van (elektronische) registratiesystemen, richtlijnen of protocollen en meetinstrumenten die zijn ontwikkeld op basis van de beschikbare classificaties en codelijsten. Behalve als hulpmiddel bij het ontwikkelen van instrumenten voor de dagelijkse praktijk kunnen classificaties en codelijsten worden toegepast bij wetenschappelijk onderzoek (bijv. epidemiologisch onderzoek en effectonderzoek in ‘randomised clinical trials’, rct’s), in het onderwijs en bij het maken van beleid (bijv. op basis van onderzoeksgegevens). Op die manier leveren classificaties een bijdrage aan de (wetenschappelijke) ontwikkeling van de die¨tetiek. » Tijdens het ontwikkelen van de classificaties is ook consensus bereikt over de formulering van de die¨tistische diagnose. Dat is een veelomvattend begrip dat het vertrekpunt is voor de behandeling van de patie¨nt. Uit reacties en vragen van die¨tisten blijkt dat men het gebruik van classificaties nog niet altijd op de juiste waarde schat. Het kost tijd om aan het gebruik van classificaties te wennen. De

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_45, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1014

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

basisopleidingen hebben de Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek vanaf 2003 in hun onderwijsprogramma (curriculum) opgenomen.

E. Lie, die¨tist, verbonden aan het Nederlands Paramedisch Instituut Y.F. Heerkens, bewegingswetenschapper, programmaleider classificaties, definities en coderingen Nederlands Paramedisch Instituut 1

Inleiding

In opdracht van de Nederlandse Vereniging van Die¨tisten (nvd) ontwikkelde het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) de Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek. Hierbij was een groot aantal mensen en organisaties betrokken. Op deze manier ontstond landelijke consensus over de structuur van de classificaties en de gehanteerde terminologie, en een eenduidig begrippenkader voor de die¨tetiek. Denvd hecht er grote waarde aan dat de nu beschikbare classificaties en codelijsten daadwerkelijk gebruikt gaan worden in de die¨tetiek, om het beroep op een hoger wetenschappelijk peil te brengen. De vier ontwikkelde classificaties en de negen codelijsten zijn opgenomen in de map Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek (Lie & Heerkens, 2003a). Bovendien bevat de map een uitgebreide handleiding voor het gebruik van de afzonderlijke classificaties en codelijsten. 2

Classificaties

2.1 wat is een classificatie? Een classificatie is een ordening van een algemeen begrip; dat begrip kan een ziekte zijn, maar ook een hulpmiddel, een voertuig of een bijvoorbeeld dropje. Als voorbeeld is een indeling van dropjes uitgewerkt. In deze indeling worden dropjes op basis van de kenmerktypen (indelingscriteria) ‘smaak’ en ‘vorm’ ingedeeld in klassen. Om een bepaald dropje, bijvoorbeeld een kokindje, te klasseren moet men op zoek gaan naar de kenmerken van dat dropje: een kokindje is zoet (smaak) en bolvormig (vorm). Op basis van deze kenmerken valt het kokindje in de klasse ‘zoete, bolvormige dropjes’ (figuur 1). De classificatie kan ook als tekst gezet worden. De klassen worden dan genummerd, dan ziet de indeling van dropjes er als volgt uit.

Classificaties voor de die¨tetiek

Figuur 1 Voorbeeldclassificatie in schema. Dropjes 1

2

8

zoete dropjes 10

bolvormige zoete dropjes

11

ronde/platte zoete dropjes

12

ruitvormige zoete dropjes

18

zoete dropjes, anders gespecificeerd

19

zoete dropjes, niet gespecificeerd

zoute dropjes 20

bolvormige zoute dropjes

21

ronde/platte zoute dropjes

22

ruitvormige zoute dropjes

28

zoute dropjes, anders gespecificeerd

29

zoute dropjes, niet gespecificeerd

andere smaken dropjes.

Een classificatie is dus een lijst met termen met een cijfer ervoor. Die cijfers worden wel de code genoemd. Volgens deze lijst krijgt het kokindje dus de code 10. 2.2 doelen van classificaties Met het gebruik van classificaties wordt ten eerste beoogd bij te dragen aan een landelijk, eenduidig taalgebruik en daardoor aan het scheppen van voorwaarden voor een betere communicatie, intra-, inter- en multidisciplinair, dus ook met de patie¨nten(organisaties), ziektekostenverzekeraars en beleidsmakers. Op deze manier worden

1015

1016

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

randvoorwaarden gecree¨erd voor onderlinge toetsing, wordt consensusvorming bevorderd, wordt een eenduidige verwijzing en verslaglegging mogelijk, wordt het mogelijk gegevens te verzamelen op verschillende plaatsen en tijden zodat deze vergelijkbaar zijn en voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt kunnen worden (bijv. epidemiologisch onderzoek, effectonderzoek en clinical trials). Ten tweede wordt met het gebruik van classificaties beoogd een (indirecte) bijdrage te leveren aan de kwaliteit van zorg: doeltreffendheid en deskundigheid (kwaliteitsaspecten van het methodisch-technisch handelen), informatiebereidheid en verantwoordingsbereidheid (kwaliteitsaspecten van de attitude) en continuı¨teit en doelmatigheid (kwaliteitsaspecten van de organisatie). Deze bijdrage is indirect omdat classificaties worden gebruikt bij het ontwikkelen van de voor het kwaliteitsbeleid benodigde kwaliteitsinstrumenten, zoals registratiesystemen (waaronder de Probleem geOrie¨nteerde Registratie, por), richtlijnen of protocollen en meetinstrumenten. 2.3 gebruik van classificaties Classificaties kunnen op drie manieren gebruikt worden: – het gebruik van de basistermen; – het gebruik van namen van afzonderlijke klassen; – het gebruik van de codes. Het gebruik van de basistermen De basistermen van een classificatie worden vaak gebruikt in beleidsnota’s en de toelichting op richtlijnen. Daarin wordt bijvoorbeeld gesproken over de bijdrage in termen van verrichtingen (het handelen) die de die¨tist kan leveren aan het functioneren van de patie¨nt op het niveau van functies, activiteiten en participatie in de samenleving; deze termen zijn ontleend aan de International Classification of Functioning, Disability and Health (icf ). Doordat deze algemene termen ook worden gebruikt door andere beroepsgroepen, wordt helder waar de die¨tist zich mee bezighoudt. Het gebruik van namen van afzonderlijke klassen Door de namen van afzonderlijke klassen te gebruiken, gebruikt men steeds dezelfde termen voor bepaalde begrippen. Bijvoorbeeld de term ‘morbide obesitas’ komt in de classificaties niet voor. Termen die wel voorkomen zijn: – overgewicht (bmi 25,0-29,9); – adipositas I (bmi 30,0-34,9); – adipositas II (bmi 35,0-39,9);

Classificaties voor de die¨tetiek

– adipositas III (bmi 40+ ). Als men gebruik wil maken van de terminologie in de classificaties, zal men dus in plaats van morbide obesitas gebruik moeten maken van een van de genoemde termen. Een ander voorbeeld is de term ‘eetpatroon’. Dit woord wordt vaak gebruikt als men ‘voedingsgewoonten’ bedoelt. In de icf-die¨tetiek is het eetpatroon een onderdeel van de voedingsgewoonten. Het eetpatroon zegt iets over frequentie en tijd van de voedselinname. Bij de term ‘dieetproducten’ lijkt het erop dat iedere die¨tist een eigen interpretatie heeft van wat hieronder wordt verstaan. In de Classificatie Hulpmiddelen voor de Die¨tetiek is een indeling opgenomen waarover landelijke consensus bestaat (zie kader). Onder ‘dieetpreparaten’ valt volgens die indeling ook sondevoeding en voeding voor veneuze toediening. Het gebruik van codes De codes van een classificatie zijn nuttig als men gegevens wil kunnen bewerken, bijvoorbeeld om beleidsinformatie te genereren of ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Over het algemeen is het gebruik van codes alleen zinvol als gegevens via een computer worden vastgelegd. Overigens ziet de gebruiker daarbij niet de codes, hij of zij kan kiezen voor bepaalde termen, zoals diabetes type 2, overgewicht, verkeerde voedingsgewoonten of hypoglykemie. De gebruikte software koppelt deze term dan aan de juiste cijfercode. 2.4 classificaties en dagelijkse patie¨ ntenzorg Het zal duidelijk zijn dat classificaties geen rol spelen bij het contact met de patie¨nt. De die¨tist hoeft de map Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek niet na te slaan voordat de patie¨nt de die¨tist bezoekt. Het is evenmin noodzakelijk om codes uit het hoofd te kennen. Wel worden de classificaties gebruikt om het voor de zorg benodigde ‘gereedschap’ te maken, zoals richtlijnen en verslagleggingsformulieren (zie verder par. 3.4). 3

De ontwikkeling van classificaties voor de die¨tetiek

3.1 methode De ontwikkeling van classificaties gaat stapsgewijs, volgens een bepaalde methode. In de eerste stap is onderzocht welke gegevens voor het zorgproces essentieel zijn en wat de bijbehorende algemene begrippen zijn. Vervolgens is gekeken of er voor deze algemene begrip-

1017

1018

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Fragment uit Classificatie Hulpmiddelen voor de Die¨tetiek (Lie & Heerkens, 2003a) X.0

Dieetpreparaten X.00

X.01

Energiebeperkte voedingsmiddelen X.000

Maaltijdvervangende producten

X.008

Energiebeperkte voedingsmiddelen, anders gespecificeerd

X.009

Energiebeperkte voedingsmiddelen, niet gespecificeerd

Voedingsmiddelen met veranderde consistentie / sondevoeding

Excl. voeding/dieet met eisen aan consistentie (V.0) X.010

Bijvoeding

X.011

Volledige drinkvoeding

X.012

Voeding voor sonde

X.013

Voeding voor veneuze toediening

X.0130

All-in-one

X.0131

Componenten

X.0132

Elektrolytenoplossingen voor parenteraal gebruik

X.0138

Voeding voor veneuze toediening, anders gespecificeerd

X.0139

Voeding voor veneuze toediening, niet gespecificeerd

X.014

Verdikkingsmiddelen

X.018

Voedingsmiddelen met veranderde consistentie / sondevoeding, anders gespecificeerd

X.019

Voedingsmiddelen met veranderde consistentie / sondevoeding, niet gespecificeerd

Extra code bij klasse X.01: 0

Polymeer

1

Monomeer

2

Modulair

8

Anders gespecificeerd

9

Niet gespecificeerd

X.08

Dieetpreparaten, anders gespecificeerd

X.09

Dieetpreparaten, niet gespecificeerd

Classificaties voor de die¨tetiek

pen reeds (internationale) classificaties of codelijsten bestaan waarbij kan worden aangesloten. Waar mogelijk zijn die gebruikt als uitgangspunt voor de ontwikkeling van classificaties voor de die¨tetiek. Hieruit zijn ontwerpclassificaties en ontwerpcodelijsten voor de die¨tetiek voortgekomen (Beens & Heerkens, 1999). Deze ontwerpen zijn becommentarieerd door een groot aantal paramedisch werkende die¨tisten uit alle werkvelden (commentaarfase). Ook vertegenwoordigers van aanpalende beroepsgroepen hebben commentaar gegeven, evenals vertegenwoordigers van universiteiten, opleidingen voor voeding en die¨tetiek en het overkoepelend orgaan van zorgverzekeraars. Nadat het commentaar is verwerkt, zijn de resulterende voorlopige classificaties en codelijsten getest in de praktijk (formaliseringsfase). Bij het testen kon worden aangesloten bij een aantal belangrijke projecten op het gebied van de die¨tetiek: de ontwikkeling van elektronische patie¨ntendossiers, Elseviers dieetbehandelingsrichtlijnen, de Artsenwijzer die¨tetiek, en patie¨ntenregistraties. Op basis van de ervaringen met deze projecten zijn de definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek geformuleerd (Lie & Heerkens, 2003a). Daarna is in het project Beheer en Implementatie Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek (bicc) aandacht besteed aan de implementatie van de classificaties en codelijsten in de praktijk. Op vergelijkbare wijze heeft het NPi eerder voor andere paramedische beroepen classificaties ontwikkeld. De classificaties voor de die¨tetiek zijn echter als enige getest in de praktijk. 3.2

welke classificaties en codelijsten voor de die¨ tetiek zijn er? Er zijn vier classificaties en negen codelijsten ontwikkeld. Classificaties – Classificatie ‘Medische’ Termen voor de Die¨tetiek (cmt-die¨tetiek). – Classificatie van het menselijk Functioneren voor de Die¨tetiek (icfdie¨tetiek). – Classificatie Verrichtingen voor de Die¨tetiek (cv-die¨tetiek). – Classificatie Hulpmiddelen voor de Die¨tetiek (ch-die¨tetiek). Codelijsten – Codelijst Doelen voor de Die¨tetiek. – Codelijst Medicamenten voor de Die¨tetiek. – Codelijst Leefvorm voor de Die¨tetiek. – Codelijst Woonsituatie voor de Die¨tetiek. – Codelijst Opleiding voor de Die¨tetiek.

1019

1020

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– – – –

Codelijst Zorg-/hulpverlener voor de Die¨tetiek. Codelijst Lichamelijke Activiteit voor de Die¨tetiek. Codelijst Reden afsluiting behandeling voor de Die¨tetiek. Codelijst Productgroepen nevo-tabel.

3.3

toepassing in stappen van methodisch handelen In het schema van methodisch handelen is per fase te zien welke gegevens relevant zijn voor het zorgproces en welke classificatie of codelijst gebruikt kan worden om het desbetreffende gegeven te omschrijven (figuur 2). 3.4 toepassing in de die¨ tetiek De verwachting is dat het gebruik van classificaties een bijdrage zal leveren aan een hoger wetenschappelijk peil van de die¨tetiek. Daardoor zal de kwaliteit van de die¨tistische zorg verbeteren. De map Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek zal fungeren als het ‘vakinhoudelijk woordenboek’ voor de die¨tetiek. Voor het gebruik van classificaties liggen verschillende onderwerpen voor de hand: – verslaglegging; – richtlijnen; – epidemiologisch onderzoek; – randomised clinical trials (rct’s); – onderwijs; – beleid. Verslaglegging Classificaties kunnen gebruikt worden voor het ontwikkelen van een verslagleggingssysteem (al dan niet geautomatiseerd) voor die¨tisten en voor het aanpassen van reeds in de praktijk gebruikte verslagleggingssystemen voor de die¨tetiek. Er kan worden aangesloten bij de verslagleggingssystemen voor andere paramedici, zodat de gegevens te vergelijken zijn. De classificaties en codelijsten zijn bij uitstek geschikt als hulpmiddel bij het ontwikkelen van softwarepakketten om uniforme verslaglegging voor de die¨tetiek mogelijk te maken (Maij & Visser, 2002). De classificaties en codelijsten zijn ook te benutten bij het aanpassen van huidige pakketten (of systemen) door de classificaties en codelijsten als brongegevens op te nemen. Een dergelijke aanpassing is haalbaar via bijvoorbeeld een gezamenlijke actie van gebruikersverenigingen van die¨tisten en pakketleveranciers.

Classificaties voor de die¨tetiek

Figuur 2 Stappen voor methodisch handelen.

Richtlijnen Classificaties kunnen worden gebruikt bij het beschrijven van patie¨nten zorgkarakteristieken in het kader van de ontwikkeling van zorginhoudelijke richtlijnen (doelgroep, behandeling enz.). Ook bij de ontwikkeling van protocollen kunnen de classificaties en codelijsten gebruikt worden. De classificaties zijn ook te gebruiken bij het schrijven van proces-

1021

1022

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

matige richtlijnen. Daarbij kan gedacht worden aan een richtlijn ‘verslaggeving’ (welke gegevens moet de die¨tist aan de arts/verwijzer verstrekken) en een richtlijn ‘verwijzing’ (welke gegevens verlangt de die¨tist van de arts/verwijzer). De classificaties en codelijsten kunnen hier dienen als kapstok of toetssteen, als een middel om te komen tot uniforme definities, beschrijvingen en volgorde van (relevante) handelingen. Epidemiologisch onderzoek Classificaties kunnen worden gebruikt bij het beschrijven van de patie¨ntenpopulatie van die¨tisten en de die¨tistische behandeling. Bij het in kaart brengen van de patie¨ntenpopulatie worden die¨tisten betrokken als ‘peilstation’; hierbij verzamelt een grote groep die¨tisten – representatief voor de beroepsgroep als geheel – algemene gegevens over de patie¨nten die bij hen onder behandeling zijn. Ook kunnen deelpopulaties omschreven worden, zoals patie¨nten met adipositas III of patie¨nten met sondevoeding. Randomised clinical trials Die¨tisten van academische ziekenhuizen zijn vaak betrokken bij klinisch onderzoek. Voor het vastleggen van gegevens kunnen de classificaties en codelijsten worden gebruikt. Maar ook anderen die te maken hebben of krijgen met wetenschappelijk onderzoek, zullen gebruik kunnen maken van de classificaties en codelijsten. Op deze manier kunnen gegevens en onderzoeksresultaten eenvoudiger met elkaar vergeleken worden. Onderwijs De opleidingen besteden aandacht aan de classificaties en codelijsten voor de die¨tetiek. De terminologie en structuur ervan zullen op den duur als een vanzelfsprekendheid worden gebruikt door nieuw opgeleide die¨tisten. Ook het gebruik in na- en bijscholing ligt voor de hand. Beleid Bij het maken van beleid kunnen classificaties op uiteenlopende manieren gebruikt worden, bijvoorbeeld bij het formuleren van de individuele extramurale zorg zoals die op dit moment plaatsvindt ten behoeve van de onderhandelingen met Zorgverzekeraars Nederland (zn). Als vervolg hierop kan ook gedacht worden aan het omschrijven van die¨tistische zorgproducten (bijv. voor extramurale die¨tisten of voor die¨tisten werkzaam in de zorg voor verstandelijk gehandicapten). De classificaties zijn ook te gebruiken om de verschillende rollen van

Classificaties voor de die¨tetiek

de die¨tist in diverse werkvelden te beschrijven. Dan wordt dus niet alleen de algemene patie¨ntenpopulatie van de die¨tist beschreven, maar bijvoorbeeld ook de patie¨ntenpopulatie van extramurale die¨tisten en van die¨tisten werkzaam in verpleeghuizen (zie ook ‘Epidemiologisch onderzoek’). In het dbc-systeem (Diagnose Behandel Combinatie), waarbij de zorgvraag van de patie¨nt centraal gesteld wordt, staat de B voor de activiteiten van de medisch specialisten. De bedoeling is om op termijn ook de activiteiten en verrichtingen van andere zorgverleners, waaronder de die¨tist, hieraan te koppelen. Verwacht mag worden dat de classificaties en codelijsten hierbij een belangrijk hulpmiddel zullen zijn. Met name de Classificatie Verrichtingen voor de Die¨tetiek is hiervoor geschikt. 4

De uitwerking tot classificaties en codelijsten voor de die¨tetiek

In deze paragraaf worden de classificaties en codelijsten afzonderlijk belicht. Er wordt beschreven op welke bestaande (internationale) classificaties de classificatie of codelijst is gebaseerd, hoe de classificatie of codelijst eruitziet en wat mogelijke toepassingen zijn. Voor het daadwerkelijk gebruik van de classificaties en codelijsten is de map Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek (Lie & Heerkens, 2003a) noodzakelijk. 4.1

classificatie ‘medische’ termen voor de die¨ tetiek De Classificatie ‘Medische’ Termen voor de Die¨tetiek (cmt-die¨tetiek) is gebaseerd op een aantal (internationale) classificaties. De belangrijkste is de Nederlandse vertaling van de icd-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th rev.) (csiz, 1997). Verder is onder meer gebruikgemaakt van de Standaardclassificatie Medisch Specialistische Verrichtingen (cbv, 2000). 4.1.1 Inhoud cmt-die¨tetiek In de cmt-die¨tetiek staan de voor de die¨tist relevante ziekten, aandoeningen en medische verrichtingen. Hier volgt een willekeurige opsomming van een aantal klassen in de cmt om een indruk te geven van wat er in de classificatie staat. De classificatie omvat in totaal zo’n zestig pagina’s. – Ziekten, zoals ‘ziekten van lever, galblaas, galwegen en pancreas’. – ‘Voedings- en stofwisselingsstoornissen’.

1023

1024

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– Complicaties van chirurgische en medische behandeling, zoals ‘complicaties na/bij sondevoeding’. – Medisch specialistische verrichtingen, zoals: ‘rast-test’ en ‘totale maagresectie’. – Toedienen van medicamenten, zoals ‘via een sonde toedienen van medicamenten’. 4.1.2 Toepassing cmt-die¨tetiek Termen uit de cmt-die¨tetiek worden gebruikt om de volgende gegevens vast te leggen: de verwijsdiagnose, de medische diagnose, andere ziektebeelden/klachten (nevenpathologie), medische onderzoeksgegevens en medische behandeling (Aanmelding in fig. 2), en de medische geschiedenis (Die¨tistisch onderzoek in fig. 2). 4.2

classificatie van het menselijk functioneren voor de die¨ tetiek De Classificatie van het menselijk Functioneren voor de Die¨tetiek (icfdie¨tetiek) is gebaseerd op de icf (International Classification of Functioning, disability and health). De icf is een beschrijvende classificatie. Met de icf-die¨tetiek kan het functioneren van een persoon in kaart gebracht worden. Hierbij zijn drie perspectieven te onderscheiden. – Het perspectief van de mens als organisme. Hiertoe behoren fysiologische en mentale functies en anatomische eigenschappen. Problemen op het terrein van functies en anatomische eigenschappen worden aangeduid als ‘stoornissen’. (In de icf-die¨tetiek is een lijst opgenomen met functies en een lijst met anatomische eigenschappen.) – Het perspectief van het menselijk handelen. Hiertoe behoren de activiteiten van het individu. Activiteiten kunnen varie¨ren van relatief eenvoudig tot uitermate complex. Problemen op dit niveau worden aangeduid als ‘beperkingen’. – Het perspectief van de deelname aan het maatschappelijk leven. Dit is het niveau van participatie in de maatschappij en problemen op dit gebied worden aangeduid als ‘participatieproblemen’. (In de icf vormen de activiteiten en participatie-items een gecombineerde lijst.) Behalve deze drie perspectieven zijn er nog twee groepen factoren die het menselijk functioneren kunnen beı¨nvloeden. – Externe factoren. Hieronder wordt verstaan de fysieke en sociale omgeving waarin mensen leven. De factoren bevinden zich buiten

Classificaties voor de die¨tetiek

het individu. Ze kunnen een positieve (ondersteunende) of negatieve (belemmerende) invloed hebben op het menselijk functioneren. – Persoonlijke factoren. Die hebben te maken met de individuele achtergrond van het leven van een persoon en kunnen een rol spelen bij het krijgen van problemen in het functioneren, op elk niveau. Ook persoonlijke factoren kunnen een positieve of negatieve invloed hebben op het menselijk functioneren. In figuur 3 is zichtbaar gemaakt hoe de verschillende items op elkaar inwerken.

Figuur 3 icf-schema (rivm, 2002).

4.2.1 Inhoud icf-die¨tetiek De icf-die¨tetiek is een bewerking van de icf. Een groot aantal voor de die¨tetiek relevante items is toegevoegd en er is een aparte indeling gemaakt van activiteiten en participatie. De classificatie beslaat zo’n tachtig pagina’s en bevat verschillende lijsten. De voorbeelden geven een indruk van wat er in de classificatie staat. – Functies zoals: mentale functies (bijv. eetlust en depressief voelen), sensorische functies en pijn (bijv. smaak en mondgevoeligheid), functies van hart en bloedvaten (bijv. bloeddruk en hartfuncties), functies van het spijsverteringsstelsel (bijv. defecatie en handhaving lichaamsgewicht). – Anatomische eigenschappen zoals: doorgankelijkheid slokdarm. – Activiteiten zoals: lezen, kiezen van oplossingen, zorgen voor voeding en/of dieet in dagelijkse leefsituatie.

1025

1026

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– Participatie zoals: participatie in communicatie. – Externe factoren zoals: verkrijgbaarheid van voedsel, ondersteuning en relaties, en thuissituatie. – Persoonlijke factoren zoals: roken, alcoholgebruik, voedingsgewoonten en taalbeheersing. 4.2.2 Toepassing icf-die¨tetiek Termen uit de icf-die¨tetiek kunnen worden gebruikt voor het vastleggen van: – de hulpvraag van de patie¨nt (Die¨tistisch onderzoek in fig. 2); – het gezondheidsprobleem en de achterliggende externe en persoonlijke factoren (Die¨tistische diagnose in fig. 2, zie ook par. 5); – de resultaten van de behandeling (Afsluiting in fig. 2). De icf-die¨tetiek is dus van belang voor het beschrijven van het functioneren van de patie¨nt. Als bijvoorbeeld alleen de medische diagnose ‘diabetes mellitus’ vermeld wordt, heeft de patie¨nt na afloop van de interventie van de die¨tist nog steeds diabetes. Het is dan onduidelijk welke toegevoegde waarde de interventie heeft gehad. Als men echter verder kijkt, zijn het gewicht van de patie¨nt, de bloedglucosewaarden, de kennis over diabetes en de toepassing hiervan wel veranderd. Deze termen staan in de icf-die¨tetiek. 4.2.3 Verschil en overlap met de cmt-die¨tetiek Een aantal termen komt zowel in de icf-die¨tetiek als in de cmtdie¨tetiek voor (zoals voedselallergie en adipositas). De twee classificaties overlappen elkaar dus gedeeltelijk. Dit hangt samen met het domein van beide classificaties. Daarom geldt de volgende afspraak: voor de gegevens vastgesteld door de arts, zoals de medische diagnose en de verwijsdiagnose, worden termen gebruikt ontleend aan de cmtdie¨tetiek. Voor de beschrijving van het functioneren van de patie¨nt door de die¨tist worden termen gebruikt ontleend aan de icf-die¨tetiek. 4.3

classificatie verrichtingen voor de die¨ tetiek Bij de ontwikkeling van de Classificatie Verrichtingen voor de Die¨tetiek (cv-die¨tetiek) is gekozen voor een op de die¨tetiek toegesneden

Classificaties voor de die¨tetiek

indeling waarbij, waar mogelijk, gebruik is gemaakt van hoofdstukken en termen afkomstig uit de Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (cvpb) (Heerkens e.a., 1995). In de cv-die¨tetiek is ook een aantal indirecte handelingen, waaronder niet direct patie¨ntgebonden handelingen en ondersteunende handelingen, opgenomen.1 Er is in de classificatie een onderscheid gemaakt in: – direct patie¨ntgebonden handelingen (per definitie verrichtingen genoemd); – indirecte handelingen: indirect patie¨ntgebonden handelingen; ondersteunende handelingen. . .

Aangezien er vaak discussie is over waar nu precies de grens ligt tussen direct en indirect patie¨ntgebonden handelen, worden beide begrippen omschreven. Bijvoorbeeld voor de (tijds)registratie van het die¨tistisch handelen is het van belang hier een scheiding in aan te brengen. Direct patie¨ntgebonden handelingen: Het directe contact van de die¨tist met de patie¨nt/clie¨nt (naamsgebonden), gedurende het proces van die¨tistische zorgverlening. Indien de naaste van de patie¨nt/clie¨nt fungeert ter vertegenwoordiging van de patie¨nt/clie¨nt, dan valt dit onder direct patie¨ntgebonden handelen. Dit wordt verrichting genoemd. Voorbeeld: bij een patie¨nt met dementie, die niet meer in staat is tot een gesprek waarin de boodschap wordt begrepen, kan een familielid dit gesprek voeren, alsof dit familielid de patie¨nt is. Een voedingsanamnese afgenomen bij deze naaste valt onder direct patie¨ntgebonden handelen. Indirect patie¨ntgebonden handelingen: Activiteiten die weliswaar gericht zijn op een specifieke patie¨nt (naamsgebonden), maar waarbij de patie¨nt niet aanwezig is. Voorbeelden van indirect handelen zijn overleg met een arts over een bepaalde patie¨nt en het voor een patie¨nt aanvragen van een speciaal dieet. Activiteiten gericht op de naaste(n) van de patie¨nt waarbij de naaste niet de patie¨nt vertegenwoordigt, vallen ook onder indirect patie¨ntgebonden handelen. Zo valt overleg met een partner over de problemen die hij/zij ondervindt met het verzorgen van zijn zieke partner onder indirect handelen. Indien de 1 Dit betekent dat de term ‘Classificatie Verrichtingen’ feitelijk niet helemaal juist is omdat behalve verrichtingen (omschreven als direct patie¨ntgebonden handelingen) ook indirect patie¨ntgebonden handelingen en ondersteunende handelingen in de classificatie zijn opgenomen. De term ‘Classificatie Handelingen’ zou correcter zijn, maar is niet gebruikelijk.

1027

1028

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

voedingsanamnese van de patie¨nt met dementie uit het eerste voorbeeld wordt afgenomen bij een voedingsassistent, dan valt dit onder indirect patie¨ntgebonden handelen. 4.3.1 Inhoud cv-die¨tetiek De classificatie beslaat zo’n twintig pagina’s. Voorbeelden van de verschillende klassen zijn hiervoor al aan bod geweest. 4.3.2 Toepassing cv-die¨tetiek In de cv-die¨tetiek staan termen waarmee het handelen van de die¨tist beschreven kan worden, bijvoorbeeld: – het verzoek van de verwijzer om een bepaald(e) diagnostisch onderzoek of die¨tistische zorg (Aanmelding in fig. 2); – hetgeen tijdens het die¨tistisch onderzoek is gedaan (Die¨tistisch onderzoek in fig. 2); – de geplande en de uitgevoerde verrichtingen (Behandelplan/behandeling in fig. 2). Er zijn vele gebieden denkbaar waarop deze classificatie van toepassing kan zijn. Op het moment spelen de volgende zaken. – Het dbc-systeem (Diagnose Behandel Combinatie). In een dbc is de zorgvraag van de patie¨nt gekoppeld aan de medische diagnose en aan de activiteiten van medisch specialisten. Op termijn zullen ook de handelingen van de die¨tist (te beschrijven met behulp van de cv-die¨tetiek) hieraan gekoppeld kunnen worden. – Tijdsregistratie. Veel die¨tisten in het veld houden e´e´n of andere vorm van (tijds)registratie bij. Het zou de vergelijkbaarheid van de gegevens zeer ten goede komen als hiervoor in de toekomst een uniform systeem wordt ontwikkeld met de cv-die¨tetiek als uitgangspunt. 4.4

classificatie hulpmiddelen voor de die¨ tetiek Bij de ontwikkeling van de Classificatie Hulpmiddelen voor de Die¨tetiek (ch-die¨tetiek) is gebruikgemaakt van de Voorlopige Classificatie Hulpmiddelen voor paramedische beroepen (Van den Heuvel e.a., 1996), die is gebaseerd op een internationale standaardclassificatie, de iso 9999. 4.4.1 Inhoud ch-die¨tetiek In de ch-die¨tetiek staan zowel de hulpmiddelen die de patie¨nt gebruikt als de hulpmiddelen die de die¨tist gebruikt. De classificatie

Classificaties voor de die¨tetiek

beslaat zo’n twintig pagina’s. De opsomming hierna geeft een indruk van wat er in de classificatie staat. – Orthesen en prothesen, zoals gebitsprothesen. – Huishoudelijke hulpmiddelen; hieronder vallen ook de voedingssondes en accessoires voor sondevoeding en parenterale voeding. – Informatie- en instructiemateriaal, bijvoorbeeld ‘foodmodels’, specifieke dieetbrochures, maar ook het voorbeelddagmenu. – Voeding/dieet met wijziging in voedingsstoffen, energie en voedingsmiddelen en/of ingredie¨nten; hieronder valt een hele opsomming van verschillende soorten eiwitten tot aan kruiden en specifieke voedingsmiddelen. Elk(e) voedingsmiddel of voedingsstof is nog apart te coderen met behulp van de Codelijst Productgroepen nevo-tabel Die¨tetiek (ook in de map Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek), voor groepen voedingsmiddelen en voor voedingsstoffen kunnen de codes uit de nevo-tabel gebruikt worden. Dit levert termen op voor de formulering van het voedings- of dieetvoorschrift. 4.4.2 Toepassing ch-die¨tetiek In de ch-die¨tetiek staan termen waarmee hulpmiddelen die de patie¨nt en/of de die¨tist gebruikt, beschreven kunnen worden. De termen uit de ch-die¨tetiek kunnen worden gebruikt bij het beschrijven van: – hulpmiddelen die de patie¨nt gebruikt, zoals huishoudelijke hulpmiddelen, hulpmiddelen voor de mobiliteit, alternatieve voedingen (Die¨tistisch onderzoek in fig. 2); – hulpmiddelen die de die¨tist tijdens het onderzoek gebruikt, zoals weegschaal, huidplooimeter, hulpmiddelen voor communicatie zoals tolken, foto-anamneseboeken, vragenlijsten, nevo-tabel (Die¨tistisch onderzoek in fig. 2); – het dieetvoorschrift of voedingsadvies (Behandelplan/behandeling in fig. 2); – hulpmiddelen ten behoeve van direct en indirect patie¨ntgebonden handelen zoals checklists, groeicurven, vocht- en voedingslijsten (Behandelplan/behandeling in fig. 2). Afgesproken is om voor de conclusie van de voedingsanamnese termen uit de icf-die¨tetiek te gebruiken, en voor het dieetvoorschrift of voedingsadvies termen uit de ch-die¨tetiek. Het afnemen van een voedingsanamnese is een verrichting (zie par. 4.3).

1029

1030

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

4.5 codelijst doelen voor de die¨ tetiek De codelijst doelen is een raamwerk van behandeldoelen waaraan termen uit andere classificaties kunnen worden toegevoegd. Hiervoor is gekozen omdat het aantal doelen oneindig is (verlagen van bloeddruk, verlagen van gewicht enz.) en het dus ondoenlijk is om alle behandeldoelen in een codelijst te vatten. Dit is ook de reden waarom er geen kwantitatieve doelen in de codelijst zijn opgenomen. Dus het doel ‘10 kg gewichtsverlies’ is niet terug te vinden, wel kan men ‘verlagen lichaamsgewicht’ (therapeutisch doel met de term ‘lichaamsgewicht’ uit de icf-die¨tetiek) als doel formuleren. In het dossier kan wel vermeld worden met hoeveel kilogram het gewicht moet afnemen, er is echter geen code voor. Niet het dieetvoorschrift (dit is een hulpmiddel, te vinden in de chdie¨tetiek) is een behandeldoel, maar dat wat er met het dieetvoorschrift en/of behandeling beoogd wordt. De codelijst Doelen voor de Die¨tetiek is opgebouwd uit patie¨ntgebonden doelen en groepsdoelen. Patie¨ntgebonden doelen zijn gericht op het in kaart brengen van de gezondheidsproblemen2 van de patie¨nt of zijn direct of indirect gericht op het teweegbrengen van een bepaalde gewenste verandering bij individuele patie¨nten. Groepsdoelen zijn gericht op het in kaart brengen of optimaliseren van groepsprocessen of groepseigenschappen en niet op de gezondheid van de verschillende individuen. 4.5.1 Inhoud Codelijst Doelen voor de Die¨tetiek Omdat patie¨ntgebonden doelen het vaakst voorkomen, wordt deze indeling hier besproken. De patie¨ntgebonden doelen zijn onder te verdelen in diagnostische/evaluatieve, therapeutische/preventieve en voorwaardenscheppende doelen. Dit is te zien in figuur 4 waarbij alleen de diagnostische/evaluatieve doelen en therapeutisch/preventieve doelen e´e´n niveau dieper zijn uitgewerkt. Bij diagnostische/evaluatieve doelen gaat het om het hebben van overzicht en inzicht. Bij therapeutische/preventieve doelen gaat het om het beı¨nvloeden van. In dit geval wordt beı¨nvloeden als toestand bedoeld en niet als een verrichting.

2 Onder gezondheidsproblemen wordt verstaan de eventuele aandoening van de patie¨nt, zijn/haar (problemen met) functioneren en de externe en persoonlijke factoren die op het functioneren van invloed zijn.

Classificaties voor de die¨tetiek

4.5.2 Toepassing Codelijst Doelen voor de Die¨tetiek Iedere die¨tist formuleert behandeldoelen. Belangrijk is dat men de gekozen doelen kan plaatsen onder een van de genoemde doelen in het raamwerk, de codelijst doelen. Hier volgen enkele voorbeelden van hoe doelen ingedeeld kunnen worden. – Het hebben van inzicht in voedingsgewoonten.Dit is een patie¨ntgebonden, diagnostisch/evaluatief doel, gericht op een persoonlijke factor van de patie¨nt, namelijk dat hij/zij inzicht heeft. De term ‘voedingsgewoonten’ komt uit de icf-die¨tetiek. – Het verbeteren van een matige voedingstoestand. Dit is een patie¨ntgebonden, therapeutisch/preventief doel, gericht op het functioneren van de patie¨nt, namelijk het verbeteren van de voedingstoestand. De term ‘matige voedingstoestand’ komt uit de icfdie¨tetiek. – Het voorkomen van adipositas. Dit is een patie¨ntgebonden, preventief/therapeutisch doel, gericht op een ziekte of aandoening, namelijk het voorkomen van adipositas. De term ‘adipositas’ is terug te vinden in de icf-die¨tetiek.

Figuur 4 Beperkte uitwerking van patie¨ntgebonden doelen (Lie, 2003e).

In tabel 1 is te zien hoe het formuleren van doelen uniformer kan.

1031

1032

Tabel 1

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Voorbeeld van uniforme formulering van doelen.

Doel

Betere formulering

Juiste bloedglucosewaarden

Normaliseren bloedglucosewaarden

Goede serumlipidewaarden

Normaliseren serumlipidewaarden

Patie¨nt heeft geen slechte voedingstoestand meer

Verbeteren slechte voedingstoestand

Patie¨nt eet goed

Gebruik goed voedingspatroon en juiste hoeveelheid en kwaliteit voedsel/drinkenOf: Gebruik goede voedingsgewoonten

Reguleren vochthuishouding en de elektrolytenbalans

Verbeteren of normaliseren water-, mineraal- en elektrolytenbalans

Ondersteunen bloeddrukregulatie

Verbeteren of normaliseren bloeddruk

Huidige gewicht en eetpatroon behouden

Handhaven voedingstoestand

Verkrijgen van een goed lichaamsgewicht

Normaliseren lichaamsgewicht

Herstellen vlokatrofie

Verbeteren vlokatrofie

Verminderen c.q. verhelpen van klachten

Verminderen ernst klachtenKlachten moeten worden uitgesplitst in de individuele verslaglegging; in een richtlijn/protocol kan ‘klachten’ blijven staan

Behoud lichaamsgewicht

Handhaven lichaamsgewicht

Bereiken van normoglykemie

Normaliseren bloedglucosewaarden

Ondersteunen van behandeling osteoporose

Verbeteren van osteoporose (waarbij ondersteunen behandeling niet fout is; bij codering moet de code van verbeteren osteoporose gekozen worden)

Defecatie zonder klachten of met acceptabele vermindering van klachten

Normaliseren defecatie, waarbij nog gespecificeerd kan worden wat er precies genormaliseerd moet worden: fecale consistentie, hoeveelheid feces, samenstelling feces, defecatiefrequentie enz.

Verminderen gezondheidsrisico’s

Dit doel is zo breed dat het niet geklasseerd kan worden, het doel moet specifieker omschreven worden

codelijst medicamenten voor de die¨ tetiek en aanvullende codelijsten Deze codelijst bevat een lijst met medicijnen. De indeling is overgenomen uit hetFarmacotherapeutisch Kompas. Uit deze indeling is een selectie voor de die¨tetiek gemaakt. De indeling van ‘voeding voor veneuze toediening’ is opgenomen in de Classificatie Hulpmiddelen voor de Die¨tetiek, evenals vitaminen, mineralen en spoorelementen als zelfzorgmiddelen. Vitaminen, mi4.6

Classificaties voor de die¨tetiek

neralen en spoorelementen die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn, zijn opgenomen in de Codelijst Medicamenten voor de Die¨tetiek. De aanvullende codelijsten hebben betrekking op: leefvorm, woonsituatie, opleiding, zorg-/hulpverlener, lichamelijke activiteit, reden afsluiting behandeling en productgroepen nevo-tabel. 5

Die¨tistische diagnose

Met de komst van de Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek is ook consensus bereikt over de formulering van de die¨tistische diagnose. Het is een veelomvattend begrip dat het vertrekpunt is voor de behandeling van de patie¨nt. Het reikt te ver buiten het kader van dit hoofdstuk om er hier uitgebreid op in te gaan. Daarom wordt volstaan met de omschrijving, de gegevens die daarbij gebruikt kunnen worden en een voorbeeld. De die¨tistische diagnose is het beroepsspecifieke oordeel van de die¨tist over het gezondheidsprofiel van de patie¨nt, als basis voor het op te stellen behandelplan. Achterliggende gegevens zijn: – gezondheidsproblemen, beschreven met behulp van termen uit de icf-die¨tetiek; – achterliggende medische factoren, beschreven met behulp van termen uit de cmt-die¨tetiek; – achterliggende externe en persoonlijke factoren, beschreven met termen uit de icf-die¨tetiek (m.b.v. persoonlijke factoren kan bijvoorbeeld de leefstijl beschreven worden). Verder kan de diagnose een prognose bevatten en het antwoord op de vraag of deze patie¨nt al dan niet behandeld kan worden door de die¨tist. De die¨tistische diagnose is dus niet de concrete hulpbehoefte van de patie¨nt, dat is de hulpvraag. Voorbeeld van een die¨tistische diagnose Een 50-jarige directiesecretaresse heeft in het verleden een relatief kleine hersenbloeding gehad, met restproblemen. Patie¨nte heeft adipositas graad I met een bmi van 32. Obstipatie: harde ontlasting, weinig ontlasting, afgenomen frequentie, gebruikt lactulose. Moeite met kauwen. Zeer weinig beweging want ze heeft moeite met lopen. Gebruikt vloeibare voeding en voeding met dunne consistentie. Voeding bevat veel calcium en kcal, bevat weinig vezels enzovoort.

1033

1034

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

6

Conclusies en aanbevelingen

Uit reacties en vragen van paramedisch werkende die¨tisten blijkt dat men het gebruik van classificaties nog niet altijd op de juiste waarde schat. Er wordt soms gedacht dat ze niet toepasbaar zijn voor die¨tisten buiten de academische ziekenhuizen. Dat is onjuist, alle die¨tisten hebben te maken met het formuleren van doelen, het formuleren van de die¨tistische diagnose en met tijdsregistratie, waarbij het van belang is een onderscheid te maken tussen direct en indirect patie¨ntgebonden handelen. De auteurs adviseren dan ook met klem om voortdurend aandacht te besteden aan het (juiste) gebruik van de classificaties. Het is aan te bevelen dat in het basisgereedschap van de die¨tist de classificatieterminologie en -structuur juist gebruikt wordt. Bijvoorbeeld in de dieetbehandelingsrichtlijnen, in beleidsstukken van de nvd, in richtlijnen voor het opzetten van het kwaliteitshandboek en in de factsheets van de nvd. Verder is het logisch dat artikelen die ter publicatie worden aangeboden aan hetNederlands Tijdschrift voor Die¨tisten, zo nodig aangepast worden aan de terminologie en structuur van de classificaties. De initie¨le opleidingen voeding en die¨tetiek hebben de Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek opgenomen in het onderwijsprogramma (curriculum). Hierdoor raakt het werkveld in toenemende mate vertrouwd met het werken met begrippen uit de classificaties. De wetenschap staat niet stil en ook het gebied van voeding en die¨tetiek ontwikkelt zich. Er komen nieuwe termen bij en bestaande termen verouderen. Een classificatie is pas nuttig als de termen overeenkomen met de praktijk en daarvoor is hulp vanuit die praktijk nodig! Daarom kan men met vragen of opmerkingen over de classificaties terecht bij het NPi (e-mail: [email protected]). De informatie kan te zijner tijd worden gebruikt bij actualisering of revisie van een classificatie of codelijst. De map Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek is te bestellen bij de nvd, postbus 341, 5340 AH Oss, telefoon: (0412) 624543, e-mail: [email protected]. De map kost A 30 exclusief verzend- en administratiekosten voor leden en A 75 voor niet-leden. Wil men in het bezit komen van de classificaties en codelijsten als Word-file, dan kan men A 20 (incl. verzendkosten) overmaken naar rekeningnummer 41.52.15.994 t.n.v. NPi te Amersfoort, onder vermelding van ‘wordfile classificaties die¨tetiek’. De cd-rom wordt dan zo spoedig mogelijk opgestuurd. Voor de begeleidende teksten wordt verwezen naar de map.

Classificaties voor de die¨tetiek

Literatuur Beens MC, Heerkens YF.Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), 1999. Burgt M van der, Verhulst F.Doen en blijven doen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. CBV.Standaardclassificatie Medisch Specialistische Verrichtingen versie 2.5. Leiden: Stichting CBV, 2000. CSIZ.Internationale Statistische Classificatie van Ziekten en met Gezondheid verband houdende Problemen (tiende revisie). Zeist: Coo¨rdinatiepunt Standaardisatie Informatievoorziening in de Zorgsector, 1997. Heerkens YF, e.a.Voorlopige CVPB – Ergotherapie, Oefentherapie-Mensendieck, Podotherapie, Fysiotherapie. Amersfoort: NPi, 1995. Heuvel J van den, Heerkens YF, Klaveren AAJ van, Ravensberg CD van.Voorlopige Classificatie Hulpmiddelen voor Paramedische Beroepen. Amersfoort: NPi, 1996. Hollander HJ, Jonkers CF, Os SM van, Stijgeren A van.Dieetbehandelingsprotocollen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 1997. Lie, E. Definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek, algemeen en CMTdie¨tetiek.NVD Nieuws 2003a; 6 (1): 7-8. Lie, E. Definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek, ICF-die¨tetiek.NVD Nieuws 2003b; 6 (2): 8-9. Lie, E. Definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek, CV-die¨tetiek.NVD Nieuws 2003c; 6 (4): 2-3. Lie, E. Definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek, CH-die¨tetiek.NVD Nieuws 2003d; 6 (5): 8-9. Lie, E. Definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek, Codelijst Doelendie¨tetiek.NVD Nieuws 2003e; 6 (7): 2-3. Lie, E. Definitieve Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek, algemeen.DCN 2003f; 12 (4): 135. Lie E, Heerkens YF.Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek. Amersfoort: NPi, 2003a. Lie E, Heerkens YF.Verslag van het project ‘Toepassing van Classificaties en Codelijsten in de Die¨tetiek. Amersfoort: NPi, 2003b. Lie E, Heerkens YF.Verslag van het BICC-project ‘Beheer en Implementatie van Classificaties en Codelijsten voor de Die¨tetiek’. Amersfoort: NPi, 2003c. Maij E, Visser W. Op weg naar een papierloze die¨tetiek status: het Elektronisch Die¨tetiek Dossier (EDD).Informatie & Zorg 2002; 31 (2): 34-39. Napel H Ten. Classificaties: relatietypen en hie¨rarchiee¨n. In:Kenmerken en principes van classificaties. VIG module. Fontys Hogescholen, 1999. NVD.Probleem geOrie¨nteerd Registreren (factsheet). Oss: Nederlandse Vereniging van Die¨tisten, 1998. RIVM.Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health. ICF. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2002. WCC.WCC-Praktijkrichtlijn voor standaardisatie. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Vaste Commissie voor Classificaties en Definities, 1990. WCC.Internationale classificatie van stoornissen, beperkingen en handicaps: vertaling van de reprint van de International classification of impairments, disabilities and handicaps WHO 1983. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Vaste Commissie voor Classificaties en Definities, 1995.

1035

Voedingsfysiologie

Voeding en de biologische klok (april 2012)

Samenvatting » Sinds het begin van de evolutie zijn bijna alle wezens op aarde onderworpen aan het dagelijkse ritme van licht en donker. Als gevolg hiervan ervaren de meeste levende wezens ook een dagelijks ritme in de aanwezigheid van voedsel. In dit artikel beschrijven we de biologische klok, bestaande uit een centrale klok in de nucleus suprachiasmaticus (SCN) en perifere klokken in verschillende weefsels (waaronder de lever, de alvleesklier en de darm). We beschrijven hoe de perifere klokken aangestuurd worden door de centrale klok en door metabole signalen. Vervolgens gaan we in op de invloed van de biologische klok op voedselinname, activiteit van het gastro-intestinale systeem en de stofwisseling van glucose en lipiden. Daarna beschrijven we de gevolgen van de invloed van de biologische klok op de spijsvertering en de stofwisseling, waarbij we ingaan op de gezondheidseffecten van het tijdstip van voedselinname, de maaltijdfrequentie en al dan niet ontbijten. Ook gaan we in op de mogelijke consequenties van de aanwezigheid van de biologische klok voor het toedieningsschema van sondevoeding en parenterale voeding. Ten slotte beschrijven we de relatie tussen de biologische klok en diabetes mellitus type 2. » De afgelopen jaren is er veel ontdekt over de intrigerende verwevenheid van de biologische klok en de stofwisseling, en de komende jaren zal de biologische klok waarschijnlijk een steeds belangrijker rol gaan spelen in de voedingsleer. Drs. D.J. Stenvers, C.F. Jonkers, Prof. dr. E. Fliers, Dr. P.H.L.T. Bisschop en Dr. A. Kalsbeek Drs. D.J. Stenvers, arts-onderzoeker, afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC, Universiteit van Amsterdam C.F. Jonkers, die¨tist, afdeling Die¨tetiek, AMC, Universiteit van Amsterdam

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_46, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1040

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Prof. dr. E. Fliers, internist-endocrinoloog, afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC, Universiteit van Amsterdam Dr. P.H.L.T. Bisschop, internist-endocrinoloog, afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC, Universiteit van Amsterdam Dr. A. Kalsbeek, neurobioloog, afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC, Universiteit van Amsterdam en Hypothalame Integratie Mechanismen, Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN), Amsterdam 1

Inleiding

Sinds het begin van de evolutie zijn alle levende wezens onderworpen aan het dagelijkse ritme van licht en donker. Dit dagelijkse ritme in de omgeving veroorzaakt vaak ook een dagelijks ritme in de voedselinname. Vrijwel alle organismen, van bacterie¨n tot de mens, hebben een intern kloksysteem (ook wel biologische klok genoemd) ontwikkeld om zich voor te bereiden op deze dagelijkse periode van voedselinname of vasten. De laatste jaren is veel ontdekt over de manier waarop de biologische klok de spijsvertering en het metabolisme aanstuurt. Er komen steeds meer aanwijzingen dat verstoringen van de dagelijkse ritmes kunnen leiden tot aandoeningen, zoals overgewicht en diabetes. Er wordt momenteel dan ook veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de interactie tussen de biologische klok en voedselinname op een positieve manier aan te wenden, om zo de gezondheid te bevorderen. 2

De biologische klok

2.1 de centrale klok De centrale biologische klok in zoogdieren, inclusief de mens, bevindt zich in de hersenen, om precies te zijn in de nucleus suprachiasmaticus (SCN) in de hypothalamus. De SCN is gelokaliseerd boven op de kruising van de beide oogzenuwen (zie figuur 1). Speciale zenuwvezels lopen vanaf het netvlies direct naar de SCN en geven zo informatie door over licht en donker. Dit is nodig omdat het zelfstandige ritme van de centrale klok een periode heeft van ongeveer, dus niet precies, 24 uur. Dit wordt een circadiane cyclus genoemd, naar het Latijnse ‘circa diem’, dat ‘omstreeks een dag’ betekent (Kohsaka & Bass, 2007). Door het effect van licht op de SCN wordt de centrale klok elke dag gelijkgezet met het 24-uursritme van de buitenwereld (Dibner e.a., 2010). Door deze gevoeligheid van de SCN voor licht is de mens ook in staat om zich aan te passen aan veranderingen in de licht-

Voeding en de biologische klok

donkerritmes, zoals die geleidelijk optreden met de wisseling van de seizoenen, of plotseling na reizen naar een andere tijdzone. De centrale klok geeft signalen af aan andere hersengebieden en reguleert zo onder andere het dagelijkse slaap-waakritme, de dag-nachtritmes in vele hormonen en de dagelijkse variatie in eetlust (Saper e.a., 2005).

Figuur 1 De centrale biologische klok bevindt zich in de nucleus suprachiasmaticus (de kern die bovenop de kruising van de oogzenuw ligt; afgekort als SCN). De centrale klok stuurt de perifere klokken aan in onder andere lever, pancreas, maag en darmen. Deze communicatie verloopt middels indirecte signalen (via het slaap-waakritme en de eetlust) en directe signalen (via het autonome zenuwstelsel en hormonen). Bron: Dibner e.a., 2010. Aangepast met toestemming van de auteur.

Ongeveer twintig jaar geleden werd duidelijk dat het endogene ritme

1041

1042

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

van de biologische klok gebaseerd is op een moleculair mechanisme. De centrale genen van de klok (Clock, BMAL1, Period en Cryptochrome) komen tot expressie in een cyclus van ongeveer 24 uur. Deze klokgenen reguleren op hun beurt de expressie van talloze andere genen en dwingen daardoor de activiteit van de SCN-neuronen in een 24-uursritme. De circadiane cyclus van de klokgenen is autonoom. Dat betekent dat het dagelijkse ritme in de activiteit van de SCN-neuronen gewoon door blijft gaan, ook wanneer de SCN cellen uit het lichaam worden gehaald en in kweek worden gebracht (Kohsaka & Bass, 2007). 2.2 perifere klokken Na de ontdekking van de klokgenen werd duidelijk dat niet alleen de hersenen een klokmechanisme bevatten, maar dat er moleculaire klokken zijn in vrijwel alle cellen van het menselijk lichaam. In menselijk vetweefsel bijvoorbeeld vertoont ongeveer 25% van alle genen een circadiaan ritme. Ook de organen van het spijsverteringsstelsel, zoals de lever, de pancreas, de maag en de darmen, bevatten een biologische klok. Deze klokken reguleren de expressie van belangrijke metabole genen. Zo heeft de klok een sterke invloed op de activiteit van essentie¨le processen, zoals glycolyse, gluconeogenese, oxidatieve fosforylering en de vetstofwisseling. Het is dus een logische veronderstelling dat de perifere klokken dienen om het lichaam voor te bereiden op de periode van voedselinname (dag) of vasten (nacht) (Green e.a., 2008; Lamia e.a., 2008). Ook de perifere klokken hebben een zelfstandige cyclus van ongeveer - maar niet exact - 24 uur, die dus elke dag moet worden bijgestuurd. Omdat de meeste perifere klokken geen lichtinformatie ontvangen, geeft de centrale klok in de SCN zijn ritme door aan de perifere klokken. De SCN communiceert via zenuwverbindingen met verschillende kerngebieden die vlakbij de SCN in de hypothalamus gelegen zijn. Deze kerngebieden geven op hun beurt de signalen door aan de perifere klokken, via hormonen en via het autonome zenuwstelsel. Het stresshormoon cortisol uit de bijnier vertoont in mensen bijvoorbeeld een circadiaan ritme met een piek in de ochtend en een dal in de avond. Het ‘donkerhormoon’ melatonine uit de pijnappelklier daarentegen wordt juist ’s nachts afgegeven. Ook het autonoom zenuwstelsel dient als boodschapper van de SCN: overdag is vooral de sympathische tak actief en ’s nachts juist vooral de parasympathische tak (Dibner e.a., 2010; Huang e.a., 2011; Saper e.a., 2005). Behalve de centrale klok heeft ook het energiemetabolisme een sterke invloed op perifere klokken. Uit dierstudies blijkt dat het ritme van de

Voeding en de biologische klok

klokken in de lever en de pancreas omgedraaid kan worden door voedsel aan te bieden op het moment dat normaal wordt gevast. Dit komt doordat het moleculaire mechanisme van de klok ook gevoelig is voor energiedragende moleculen, zoals NADH en ATP (Huang e.a., 2011) (zie figuur 1). Gezien deze nauwe relatie tussen licht, voedselinname, metabole processen en verschillende lichaamsklokken is het zeker niet ondenkbaar dat verstoorde dag-nachtritmes kunnen leiden tot overgewicht en diabetes (zie paragraaf 4). 3

Circadiane aspecten van spijsvertering en metabolisme

De centrale en perifere biologische klokken, die in de vorige paragraaf zijn beschreven, hebben een sterke invloed op de spijsvertering en de stofwisseling. In deze paragraaf zullen verschillende processen worden beschreven die een circadiaan ritme vertonen. 3.1 eetlust Bijna iedereen die zich met voeding bezighoudt, heeft zich wel eens afgevraagd hoe het komt dat je overdag regelmatig trek krijgt, terwijl je ’s nachts zonder honger twaalf uur kunt vasten. Heeft de centrale klok invloed op de eetlust? Een sleutelrol in de regulatie van de eetlust is weggelegd voor de hypothalamus. Onderzoek met proefdieren heeft veel kennis opgeleverd over de betrokken kerngebieden en signaalstoffen. Belangrijke voorbeelden van door de hypothalamus geproduceerde eetlustbevorderende signaalstoffen zijn orexine en neuropeptide Y (NPY), terwijl de signaalstoffen a-melanocyten stimulerend hormoon (aMSH) en pro-opiomelanocortine (a-POMC) de eetlust juist remmen. De productie van deze signaalstoffen wordt via een complex schakelsysteem aangestuurd. De centrale klok in de SCN moduleert dit systeem. Daarnaast ontvangt de hypothalamus signalen over de energievoorraden in het lichaam en de beschikbaarheid van voedsel. Deze signalen worden onder andere overgebracht door het door de maag geproduceerde ‘hongerhormoon’ ghreline, door insuline uit de pancreas en het door vetweefsel geproduceerde ‘verzadigingshormoon’ leptine (Saper e.a., 2005). Het antwoord op de vraag waarom je ’s nachts geen honger hebt, is dus dat de centrale klok niet alleen regelt dat je ’s nachts wil slapen, maar ook dat je geen honger voelt en dus niet hoeft te eten. In paragraaf 4.1 zal worden ingegaan op de vraag hoe het komt dat iemand die ’s nachts wakker blijft, we´l honger krijgt.

1043

1044

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.2 gastro-intestinaal systeem Omdat de meeste mensen overdag eten, zou het handig zijn als het spijsverteringsstelsel overdag ook actiever zou zijn. Er zijn inderdaad duidelijke aanwijzingen voor een dergelijk ritme in de peristaltiek, de productie van verteringssappen en de activiteit van verteringsenzymen. Ten eerste verloopt de maagontlediging van mensen ’s ochtends sneller dan ’s avonds (Goo e.a., 1987). Ook de peristaltiek van dunne en dikke darm is overdag actiever dan ’s nachts (Hoogerwerf, 2010). Verder vertoont de productie van een aantal verteringssappen een circadiaan ritme. Vanzelfsprekend worden verteringssappen geproduceerd als respons op de maaltijd. Er is echter een onderliggend circadiaan ritme dat de maaltijdrespons beı¨nvloedt. Zo neemt de speekselproductie toe in de loop van de dag. En zelfs tijdens vasten vertoont de productie van maagzuur een ritme, met een toegenomen productie ’s avonds en aan het begin van de nacht. Dit ritme wordt waarschijnlijk aangestuurd door het parasympathisch zenuwstelsel. Daarnaast is bij proefdieren aangetoond dat de productie van pancreassap groter is tijdens de periode dat ze gewoonlijk eten. Ten slotte zijn er uitgesproken circadiane ritmes in de activiteit van verteringsenzymen in de brush border van de dunne darm. Sucrase en andere disacharidases vertonen bijvoorbeeld sterk toegenomen activiteit tijdens de periode van voedselinname. Ook transporteiwitten die glucose en eiwit opnemen uit de darm zijn actiever in die periode (Hussain & Pan, 2009). 3.3 stofwisseling 3.3.1 Koolhydraten Gezien de in de vorige paragraaf beschreven circadiane ritmiek van gastro-intestinale processen, zal het niemand verbazen dat de respons op een maaltijd verschilt over de dag. Inderdaad vertonen bij gezonde mensen de bloedsuikerwaarden na identieke maaltijden ’s avonds veel hogere stijgingen dan ’s ochtends (Van Cauter e.a., 1992). Behalve de opname uit de darm zijn er echter veel meer factoren die de bloedsuikerwaarde bepalen. De bloedsuikerconcentraties worden namelijk bepaald door de balans tussen glucose-instroom in het bloed en glucoseverbruik. De glucose-instroom in het bloed komt van glucoseopname uit de darm en (tijdens vasten) glucoseproductie in de lever. De belangrijkste glucoseverbruikers zijn spieren, hersenen, vetweefsel en (na voeding) de lever (Kalsbeek e.a., 2006).

Voeding en de biologische klok

Glucoseproductie Ook de circadiane verschillen in de glucoserespons op een maaltijd zijn niet alleen afhankelijk van de opname uit de darm. Dit blijkt onder andere uit studies waarbij glucose via een infuus direct in de bloedbaan wordt toegediend. ’s Avonds geeft een eenmalige toediening via het infuus veel hogere gemiddelde bloedsuikerwaarden dan ’s ochtends. Dit fenomeen wordt veroorzaakt door circadiane ritmes in de verschillende glucosestromen. Zo heeft onze onderzoeksgroep in dierstudies een circadiaan ritme van de glucoseproductie door de lever aangetoond. De glucoseproductie is het hoogst aan het begin van de actieve periode. Dit ritme wordt aangestuurd vanuit de SCN, die onder andere via de hypothalamus en het autonome zenuwstelsel de glucoseproductie in de lever reguleert (Kalsbeek e.a., 2006). Bij mensen is er nog weinig onderzoek gedaan naar circadiane ritmes in glucoseproductie door de lever, maar daar lijkt een vergelijkbaar fenomeen op te treden (Van Cauter e.a., 1997). Glucoseverbruik Ook zijn er aanwijzingen dat het glucoseverbruik van verschillende weefsels wisselt over de dag. Naast de voor de hand liggende toename in glucoseverbruik tijdens inspanning is er ook een circadiaan ritme in glucoseverbruik tijdens rust. ’s Ochtends verbruiken de spieren in rust meer glucose dan ’s avonds. Dit ritme wordt onder andere veroorzaakt door ritmes in de insulineproductie en de insulinegevoeligheid. Zo hebben proefdierexperimenten laten zien dat ook als de dieren al enkele weken gewend zijn aan een patroon waarbij ze elke vier uur precies dezelfde maaltijd krijgen, er nog steeds een duidelijk verschil is in de insulinerespons van de pancreas, met meer insulineafgifte als de dieren wakker zijn en minder tijdens hun gebruikelijke slaapperiode (Kalsbeek e.a., 2006). Daarnaast zijn er dagelijkse ritmes in de insulinegevoeligheid van de spieren en in de insulineonafhankelijke glucoseopname (Van Cauter e.a., 1997). Zo vertonen in kweek gebrachte vetcellen ook zonder toevoeging van insuline een ritme van glucoseverbruik (Feneberg & Lemmer, 2004). Al met al is het duidelijk dat de centrale biologische klok en de verschillende perifere kloksystemen een ingrijpende invloed hebben op vrijwel alle facetten van het koolhydraatmetabolisme. Hoogstwaarschijnlijk is de functie van deze regulatie om het lichaam optimaal voor te bereiden op de dag: de periode dat mensen voedsel tot

1045

1046

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

zich nemen en door toegenomen activiteit meer energie verbruiken (La Fleur, 2003). 3.3.2 Lipiden Ook de vetstofwisseling lijkt afgestemd op het 24-uursritme van eten en vasten. De bloedspiegels van triglyceriden zijn overdag hoger dan ’s nachts en de spiegels van vrije vetzuren zijn ’s nachts hoger dan overdag. Ook de lipogenese (vetopslag) en lipolyse (vetafbraak) vertonen duidelijke ritmes in de lever en in het vetweefsel (Hussain & Pan, 2009; Kalsbeek e.a., 2011). De moleculaire klok in de lever heeft een belangrijke rol in deze ritmes (Hussain & Pan, 2009). Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar deze enzymactiviteit onder constante voedingscondities (zoals langdurig vasten of strikt regelmatige maaltijden). Het is dus niet zeker of al deze ritmes zelfstandig zijn of dat ze voor een deel het gevolg zijn van het ritme in voedselinname. Verder vertoont de cholesterolproductie in de lever een duidelijk ritme. Het cholesterolproducerende enzym HMG-coA-reductase is ’s nachts actiever dan overdag. Dit is de reden dat patie¨nten met verhoogde cholesterolspiegels hun statine ’s avonds moeten innemen. 4

Voedingsritmes: toepassingen in voedingsleer en die¨tetiek

Zoals opgemerkt in de inleiding heeft onze biologische klok zich ontwikkeld tijdens de evolutie in een situatie van duidelijke afwisseling tussen licht en donker, en daaraan gekoppeld duidelijke afwisseling van waken en slapen, alsmede eten en vasten. In de mens zijn de activiteit en het eten gekoppeld aan de lichtperiode. Het is duidelijk dat in onze huidige 24-uursmaatschappij veel van deze ritmes echter niet meer zo duidelijk gekoppeld zijn. In de eerste plaats wordt er door elektrisch licht, tv en internet steeds meer beknibbeld op onze slaapperiode (Spiegel e.a., 2009). Daarnaast wordt een toenemend aantal mensen steeds minder blootgesteld aan zonlicht en hoeven veel mensen overdag geen duidelijke lichamelijke inspanning meer te verrichten, terwijl de inname van hoogenergetisch voedsel tot ’s avonds laat doorgaat. De biologische klok heeft bij gezonde mensen een sterke impact op allerlei gastro-intestinale en metabole processen. In de volgende paragrafen wordt beschreven hoe verstoorde ritmes kunnen leiden tot ziekte (zie figuur 2).

Voeding en de biologische klok

Figuur 2 In de gezonde situatie zijn mensen wakker en eten ze tijdens de lichtperiode. Metabole processen zijn gericht op het opslaan van vet en glycogeen. Tijdens de donkerperiode zijn deze processen omgekeerd: mensen slapen en eten niet en de metabole processen zijn gericht op het vrijmaken van energie. Verstoring van deze dagelijkse koppeling leidt waarschijnlijk tot ziektes.

4.1

voedingsritmes en voedingsfysiologie Dag en nacht Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het verstoren van het natuurlijke ritme van overdag actief zijn en eten, en ’s nachts slapen en vasten leidt tot gezondheidsklachten en ziekte. Ten eerste hebben mensen die regelmatig nachtdiensten draaien, een verhoogde kans op het ontwikkelen van gastro-intestinale problemen, zoals een veranderd ontlastingspatroon (obstipatie of diarree) en maagzweren. Bovendien hebben deze mensen een verhoogd risico op het ontwikkelen van overgewicht, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en kanker. Ten tweede hebben mensen die vaak (te) kort slapen een verhoogd risico op overgewicht en diabetes. Ee´n enkele nacht van verstoorde slaap geeft al een meetbare verslechtering van de glucosetolerantie. Twee nachten kort slapen (4 uur) geeft 24% toename van eetlust en een toegenomen inname van calorierijke voedingsmiddelen, veroorzaakt door verhoogde ghrelinespiegels en verlaagde leptinespiegels. Waarschijnlijk is dit dan ook de oorzaak van de toegenomen eetlust van iemand die een nacht heeft doorgehaald. Een derde voorbeeld is het Night Eating Syndrome (NES). Deze eetstoornis wordt gekenmerkt door 1) excessieve voedselinname na de avondmaaltijd of ’s nachts, 2) moeite met inslapen en 3) nachtelijk ontwaken. Het komt voor bij ongeveer 1-5% van de bevolking. Mensen

1047

1048

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

met NES hebben vaak overgewicht en moeite met afvallen, en bovendien een gestoorde stemming (Sim e.a., 2010). Er zijn dus goede redenen om aan te nemen dat verstoorde ritmes leiden tot ziekte. Onderzoek naar de vraag of het mogelijk is om ziektes te voorkomen door ritmes te herstellen, wordt pas de laatste jaren op grote schaal uitgevoerd. In Amerika loopt bijvoorbeeld een groot onderzoek naar de behandeling van overgewicht door mensen elke nacht anderhalf uur langer te laten slapen (Cizza e.a., 2010). Aantal maaltijden per dag Veel mensen denken dat het gezond is om drie maaltijden per dag te eten, met slechts enkele tussendoortjes. Ook het Voedingscentrum adviseert dit eetpatroon (Voedingscentrum, 2011). Er is echter weinig wetenschappelijk bewijs voor dit advies (Bellisle e.a., 1997; Mattson, 2005). Epidemiologische studies laten wisselende verbanden zien tussen maaltijd-frequentie en overgewicht. Deze studies worden bovendien bemoeilijkt doordat veel mensen met overgewicht hun eetgedrag niet goed rapporteren (Bellisle e.a., 1997). Uit interventiestudies komen nauwelijks verbanden aan het licht tussen maaltijdfrequentie en gewicht of gezondheid (Bellisle e.a., 1997; Palmer e.a., 2009), behalve dat een hoge maaltijdfrequentie mogelijk leidt tot lagere lipidenspiegels (Palmer e.a., 2009). Het enige verband dat duidelijk is aangetoond, is dat een hoge maaltijdfrequentie gepaard gaat met meer tandcarie¨s (Kandelman, 1997). Het advies om drie maaltijden per dag te eten is dus vooral goed voor onze tanden; voor andere gezondheidseffecten is echter nog weinig bewijs. Een ander advies van het Voedingscentrum is om regelmatig te eten. Vanwege de sterke integratie tussen de biologische klok en de stofwisseling ligt dit advies voor de hand. Er is echter nog verbazend weinig onderzoek gedaan naar het effect van een regelmatig voedingspatroon op de gezondheid. In e´e´n interessant onderzoek is bij vrouwen met overgewicht aangetoond dat een regelmatig maaltijdpatroon gedurende twee weken leidt tot een lagere energie-inname, lagere nuchtere cholesterolwaarden en betere insulinegevoeligheid, vergeleken met een onregelmatig maaltijdpatroon (Farshchi e.a., 2005). Ook voor het advies van een regelmatig maaltijdpatroon is dus weinig wetenschappelijk bewijs, en ook hier is nog veel onderzoek te doen.

Voeding en de biologische klok

Ontbijten of niet? Over de voor- en nadelen van regelmatig ontbijten is veel wetenschappelijke literatuur verschenen. Net als bij de onderzoeken naar maaltijdfrequentie (zie paragraaf 4.2) zijn dit vooral epidemiologische studies. Dit type studie is in principe niet zo geschikt voor het aantonen van oorzakelijke verbanden, maar kan wel nuttige informatie opleveren. Mensen die rapporteren dat ze ontbijten, rapporteren ook een grotere totale energie-inname en een grotere inname van koolhydraten, vet en eiwit dan mensen die niet ontbijten. Mensen die regelmatig ontbijten voldoen bovendien vaker aan de dagelijkse behoefte van micronutrie¨nten (Rampersaud e.a., 2005; Ruxton & Kirk, 1997). Een groot aantal studies laat zien dat kinderen die regelmatig ontbijten, een lagere Body Mass Index (BMI) hebben, maar in andere studies is dit verband niet zo duidelijk (Rampersaud e.a., 2005; Ruxton & Kirk, 1997; Szajewska & Ruszczynski, 2010). Bij al deze verbanden blijft echter de vraag of het echt oorzakelijke verbanden zijn. Er zijn slechts enkele interventiestudies gedaan naar het verschil tussen wel of niet ontbijten. Deze studies suggereren een positief effect van het nuttigen van een ontbijt op insulinegevoeligheid en cholesterolwaarden. Ook presteren kinderen na een ontbijt beter op school (Rampersaud e.a., 2005). Er zijn dus aanwijzingen voor positieve effecten van wel ontbijten op de gezondheid, maar er is ook op dit gebied nog veel te onderzoeken. Adviezen voor gezonde voeding De biologische klok bepaalt mede de adviezen voor een gezond eetpatroon. In dit artikel is een aantal adviezen uitgebreid behandeld. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het beter is om ’s nachts te slapen en niet te eten. Vanuit tandheelkundig oogpunt is het beter het aantal maaltijden per dag te beperken, maar er zijn (nog) geen duidelijke aanwijzingen voor een invloed van de maaltijdfrequentie op de gezondheid. Een regelmatig eetpatroon met een dagelijks ontbijt lijkt gezond te zijn, maar ook hiernaar is nog veel onderzoek te doen. 4.2 voedingsritmes en die¨ tetiek 4.2.1 Klinische voeding In de voorgaande paragrafen zijn we vooral ingegaan op de relatie tussen de biologische klok en gezonde voeding. Paramedisch werkende die¨tisten hebben echter ook te maken met mensen die worden (bij)gevoed met sondevoeding of parenterale voeding. De keuze voor

1049

1050

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

het tijdschema van toediening wordt momenteel hoofdzakelijk bepaald door praktische argumenten. Zo wordt parenterale voeding of sondevoeding in de thuissituatie meestal ’s nachts toegediend. In het ziekenhuis wordt sonde-voeding juist meestal overdag gegeven en parenterale voeding continu gedurende 24 uur. Gezien de toenemende kennis over de biologische klok zou het verstandig kunnen zijn om in de keuze voor een toedieningsschema meer rekening te houden met biologische dag-nachtritmes. Er is tot op heden vooral onderzoek gedaan naar de verschillen tussen continue toediening en cyclische toediening. Relatief weinig studies hebben zich gericht op de vraag of er verschillen zijn tussen toediening overdag of ’s nachts. Er zijn met name geen langdurige studies gedaan waarin verschillende toedieningsschema ’s worden vergeleken. In subparagrafen 4.2.2 en 4.2.3 zetten we op een rij wat wel bekend is. 4.2.2 Sondevoeding Uit twee studies blijkt dat het voor de onderdrukking van de eetlust niet uitmaakt of sondevoeding ’s nachts dan wel continu wordt toegediend (Stratton & Elia, 1999). Bij gezonde vrijwilligers die (naast hun orale intake) gedurende drie dagen sondevoeding kregen, waren er geen verschillen tussen de toedieningsschema’s (overdag,"s nachts of continu over 24 uur) in het effect op eetlust, verzadiging of energieverbruik in rust. Bij 18 patie¨nten die geopereerd werden vanwege een maligniteit in het KNO-gebied, leidde cyclische nachtelijke toediening tot lagere zuurstofconsumptie, lagere stikstofbalans en lagere 24-uursurine catecholamine- excretie vergeleken met continue toediening (Campbell e.a., 1990). Bij vegetatieve patie¨nten geeft nachtelijke toediening vergeleken met toediening overdag een verschuiving van de circadiane piek van de lichaamstemperatuur van 20:00 naar 04:00 (Nishimura e.a., 1992) en een vergelijkbare verschuiving van de piek in het cortisolritme (Saito e.a., 1989). Op de intensive care zijn er effecten aangetoond van de hoek waarmee het hoofdeinde omhoogstaat op het risico van (micro)aspiratie, waarbij een hoek van 30-45 graden minder risico op aspiratie geeft dan een liggende of rechtopzittende positie (Kattelmann e.a., 2006; Metheny, 2006; Metheny e.a., 2006). Omdat de meeste mensen (buiten de intensive care) overdag meer overeind zitten dan ’s nachts, zou het toedieningsschema dus ook invloed kunnen hebben op het aspiratierisico. Er zijn kortom enkele aanwijzingen dat het toedieningsschema van sondevoeding invloed heeft op de stikstofbalans, de lichaamstemperatuur en de activiteit van het autonome zenuwstelsel. In theorie zouden er ook effecten van het toedieningsschema mogelijk kunnen

Voeding en de biologische klok

zijn op aspiratie-risico of algeheel welzijn. Er is echter te weinig bewijs voor gezondheidseffecten van een bepaald schema om een goed gefundeerde keuze te maken. Het praktische argument voor de patie¨nt om overdag ‘vrij te zijn’ van sondevoeding kan dan leidend zijn. 4.2.3 Parenterale voeding In een systematische review uit 2010 worden de metabole effecten van cyclische parenterale voeding vergeleken met continue parenterale voeding (Stout & Cober, 2010). Er zijn geen duidelijke verschillen in stikstofbalans, totaal energieverbruik of de verhouding tussen koolhydraat- en vetoxidatie. Wel ontstaan er bij cyclische toediening dagnachtritmes in energieverbruik (meer energieverbruik tijdens toediening) en substraat-oxidatie (meer koolhydraatoxidatie tijdens toediening). Cyclische toediening geeft in verscheidene studies minder stijging van de leverenzymen dan continue toediening (vooral bij lage uitgangswaarden) (Stout & Cober, 2010). In dierproeven leidt cyclische toediening ook tot minder steatose (leververvetting) dan continue toediening (Lanza-Jacoby, 1986). Daarnaast leidt nachtelijke toediening van parenterale voeding tot een toename van de nachtelijke urineproductie (Boncompain-Gerard e.a., 2000). Er zijn dus aanwijzingen dat cyclische toediening vooral beter is dan continue toediening om leververvetting en leverenzymstijging te voorkomen. Bij mensen zijn, voor zover wij weten, geen studies gedaan, waarin toediening overdag met toediening ’s nachts wordt vergeleken. Overigens moet er bij de keuze voor een toedieningsschema ook rekening gehouden worden met praktische argumenten. Patie¨nten vinden het vaak handiger om parenterale voeding thuis ’s nachts toe te dienen, omdat er een groot infuussysteem voor nodig is. De toegenomen urineproductie tijdens nachtelijke toediening kan echter een belangrijk bezwaar zijn. verstoorde ritmes bij patie¨ nten met diabetes type 2 Van oudsher wordt de ziekte diabetes type 2 gezien als het gevolg van een combinatie van genetische aanleg en overgewicht, veroorzaakt door overmatige energie-inname en te weinig beweging. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat de biologische klok ook een rol speelt bij het ontstaan van diabetes. In paragraaf 4.1 is beschreven hoe verstoorde ritmes kunnen leiden tot diabetes mellitus type 2. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat bij patie¨nten met diabetes veranderingen in circadiane ritmes opgetreden zijn. Ten eerste lijkt het circadiane ritme van het koolhydraatmetabolisme 4.3

1051

1052

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

bij deze patie¨nten anders dan bij gezonde mensen. Uit een onderzoek waarin glucose via het infuus aan patie¨nten met diabetes werd toegediend, bleek dat de insulinegevoeligheid toeneemt van de ochtend naar de avond (Van Cauter e.a., 1997). Zoals in paragraaf 3.3.1 is beschreven, weten we uit andere onderzoeken dat de insulinegevoeligheid bij gezonde mensen juist afneemt naar de avond. Ten tweede is er een circadiaan ritme in het optreden van hartinfarcten; de meeste hartinfarcten treden op in de vroege ochtend. Bij patie¨nten met diabetes type 2 is dit ritme afwezig; zij hebben op elk tijdstip van de dag evenveel kans op een hartinfarct. Mogelijk komt dit door een veranderd ritme in de activiteit van het autonome zenuwstelsel of door een veranderd ritme in de productie van stollingsfactoren door de lever (Rana e.a., 2003). Deze verschillen zijn overigens losse observaties. Niemand heeft ooit de circadiane ritmes van koolhydraatmetabolisme, stollingsfactoren en autonome activiteit vergeleken tussen patie¨nten met diabetes en gezonde mensen in een enkele studie. Niettemin is dit een relevante vraag, want als de biologische klok anders functioneert bij patie¨nten met diabetes, dan is het zeer goed mogelijk dat de klok een rol speelt in het ontstaan van de ziekte. En hoe werkt dat dan: is de moleculaire klok beschadigd in de SCN, lever, pancreas of vetweefsel, of is er een probleem in de communicatie tussen de klokken? Interessant hierbij is een recente waarneming dat een polymorfisme in de receptor van het donkerhormoon melatonine geassocieerd is met een verhoogde kans op diabetes mellitus type 2 (Lyssenko e.a., 2009). Kan de klok een aangrijpingspunt zijn voor de behandeling van diabetes, bijvoorbeeld door de timing van specifieke voedingsinterventies? Naar deze vragen zal de komende jaren veel onderzoek gedaan moeten worden. 5

Conclusie

Om ons slaap-waakritme optimaal te kunnen aanpassen aan het dagelijks ritme in onze omgeving beschikken mensen over een centrale biologische klok in de hersenen, de SCN, die vooral gevoelig is voor omgevingslicht. Daarnaast heeft vrijwel elke cel in ons lichaam de beschikking over een moleculair klokmechanisme. Al deze perifere klokken worden direct gesynchroniseerd door de SCN, maar ook indirect via ons energiemetabolisme. Ook talloze processen binnen het spijsverteringstelsel en de stofwisseling vertonen circadiane ritmes. Hierdoor heeft de timing van voedselinname sterke gezondheidseffecten. Een mismatch tussen de licht-donkersignalen vanuit de centrale biologische klok en de signa-

Voeding en de biologische klok

len van het energiemetabolisme, bijvoorbeeld door ’s avonds laat nog te eten als we eigenlijk al horen te slapen, of ’s morgens actief zijn zonder ontbeten te hebben, zorgt er waarschijnlijk voor dat de perifere klokken niet meer optimaal gesynchroniseerd zijn met de centrale klok. Deze mismatch in het circadiane systeem speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in het ontstaan van overgewicht en diabetes. Of de mismatch die optreedt bij het ’s nachts toedienen van sondevoeding of parenterale voeding nadelige effecten heeft, is nog onvoldoende onderzocht. De komende jaren zal de biologische klok waarschijnlijk een steeds belangrijker rol gaan spelen in het voedingsonderzoek en de voedingsleer. Referenties Bellisle F, McDevitt R, Prentice AM. Meal frequency and energy balance. Br J Nutr 1997; 77(Suppl 1): S57-S70. Boncompain-Gerard M, Robert D, Fouque D, Hadj-Aissa A. Renal function and urinary excretion of electrolytes in patients receiving cyclic parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000; 24: 234-239. Campbell IT, Morton RP, Macdonald IA, Judd S, Shapiro L, Stell PM. Comparison of the metabolic effects of continuous postoperative enteral feeding and feeding at night only. Am J Clin Nutr 1990; 52: 1107-1112. Cizza G, Marincola P, Mattingly M, Williams L, Mitler M, Skarulis M, Csako G. Treatment of obesity with extension of sleep duration: a randomized, prospective, controlled trial. Clin Trials 2010; 7: 274-285. Dibner C, Schibler U, Albrecht U. The mammalian circadian timing system: organization and coordination of central and peripheral clocks. Annu Rev Physiol 2010; 72: 517-549. Farshchi HR, Taylor MA, Macdonald IA. Beneficial metabolic effects of regular meal frequency on dietary thermogenesis, insulin sensitivity, and fasting lipid profiles in healthy obese women. Am J Clin Nutr 2005; 81: 16-24. Feneberg R, Lemmer B. Circadian rhythm of glucose uptake in cultures of skeletal muscle cells and adipocytes in Wistar-Kyoto, Wistar, Goto-Kakizaki, and spontaneously hypertensive rats. Chronobiol Int 2004; 21: 521-538. Goo RH, Moore JG, Greenberg E, Alazraki NP. Circadian variation in gastric emptying of meals in humans. Gastroenterology 1987; 93: 515-518. Green CB, Takahashi JS, Bass J. The meter of metabolism. Cell 2008; 134: 728-742. Hoogerwerf WA. Role of clock genes in gastrointestinal motility. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010; 299: G549-G555. Huang W, Ramsey KM, Marcheva B, Bass J. Circadian rhythms, sleep, and metabolism. J Clin Invest 2011; 121: 2133-2141. Hussain MM, Pan X. Clock genes, intestinal transport and plasma lipid homeostasis. Trends Endocrinol Metab 2009; 20: 177-185. Kalsbeek A, Ruiter M, La Fleur SE, Cailotto C, Kreier F, Buijs RM. The hypothalamic clock and its control of glucose homeostasis. Prog Brain Res 2006; 153: 283-307. Kalsbeek A, Scheer FA, Perreau-Lenz S, La Fleur SE, Yi CX, Fliers E, Buijs RM. Circadian disruption and SCN control of energy metabolism. FEBS Lett 2011; 585: 1412-1426.

1053

1054

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Kandelman D. Sugar, alternative sweeteners and meal frequency in relation to caries prevention: new perspectives. Br J Nutr 1997; 77(Suppl 1): S121-S128. Kattelmann KK, Hise M, Russell M, Charney P, Stokes M, Compher C. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc 2006; 106: 1226-1241. Kohsaka A, Bass J. A sense of time: how molecular clocks organize metabolism. Trends Endocrinol Metab 2007; 18: 4-11. La Fleur SE. Daily rhythms in glucose metabolism: suprachiasmatic nucleus output to peripheral tissue. J Neuroendocrinol 2003; 15: 315-322. Lamia KA, Storch KF, Weitz CJ. Physiological significance of a peripheral tissue circadian clock. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 15172-15177. Lanza-Jacoby S. Effect of continuous and discontinuous intravenous or intragastric total parenteral nutrition in rats on serum lipids, liver lipids and liver lipogenic rates. J Nutr 1986; 116: 733-741. Lyssenko V, Nagorny CL, Erdos MR, Wierup N, Jonsson A, Spegel P, Bugliani M, Saxena R, Fex M, Pulizzi N, Isomaa B, Tuomi T, Nilsson P, Kuusisto J, Tuomi-lehto J, Boehnke M, Altshuler D, Sundler F, Eriksson JG, Jackson AU, Laakso M, Marchetti P, Watanabe RM, Mulder H, Groop L. Common variant in MTNR1B associated with increased risk of type 2 diabetes and impaired early insulin secretion. Nat Genet 2009; 41: 82-88. Mattson MP. The need for controlled studies of the effects of meal frequency on health. Lancet 2005; 365: 1978-1980. Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, Stewart BJ, Oliver DA, Kollef MH. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006; 34: 1007-1015. Metheny NA. Preventing respiratory complications of tube feedings: evidence-based practice. Am J Crit Care 2006; 15: 360-369. Nishimura K, Kato H, Saito M. Effects of cyclic and continuous total enteral nutrition on 24-h rhythms of body temperature and urinary excretions. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 1992; 38: 117-125. Palmer MA, Capra S, Baines SK. Association between eating frequency, weight, and health. Nutr Rev 2009; 67: 379-390. Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, Adams J, Metzl JD. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc 2005; 105: 743-760. Rana JS, Mukamal KJ, Morgan JP, Muller JE, Mittleman MA. Circadian variation in the onset of myocardial infarction: effect of duration of diabetes. Diabetes 2003; 52: 14641468. Ruxton CH, Kirk TR. Breakfast: a review of associations with measures of dietary intake, physiology and biochemistry. Br J Nutr 1997; 78: 199-213. Saito M, Nishimura K, Kato H. Modifications of circadian cortisol rhythm by cyclic and continuous total enteral nutrition. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 1989; 35: 639-647. Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature 2005; 437: 1257-1263. Sim LA, McAlpine DE, Grothe KB, Himes SM, Cockerill RG, Clark MM. Identification and treatment of eating disorders in the primary care setting. Mayo Clin Proc 2010; 85: 746-751. Spiegel K, Tasali E, Leproult R, Van Cauter E. Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk. Nat Rev Endocrinol 2009; 5: 253-261. Stout SM, Cober MP. Metabolic effects of cyclic parenteral nutrition infusion in adults and children. Nutr Clin Pract 2010; 25: 277-281.

Voeding en de biologische klok

Stratton RJ, Elia M. The effects of enteral tube feeding and parenteral nutrition on appetite sensations and food intake in health and disease. Clin Nutr 1999; 18: 63-70. Szajewska H, Ruszczynski M. Systematic review demonstrating that breakfast consumption influences body weight outcomes in children and adolescents in Europe. Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50: 113-119. Van Cauter E, Polonsky KS, Scheen AJ. Roles of circadian rhythmicity and sleep in human glucose regulation. Endocr Rev 1997; 18: 716-738. Van Cauter E, Shapiro ET, Tillil H, Polonsky KS. Circadian modulation of glucose and insulin responses to meals: relationship to cortisol rhythm. Am J Physiol 1992; 262: E467-E475. Voedingscentrum, 2011. www.voedingscentrum.nl/nl/schijf-van-vijf/eet-gevari-eerd/ regelmatig-eten.aspx. Ref Type: Online Source.

1055

Voedingsvoorlichting en -gedrag

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag (december 2007)

Samenvatting » Hoe kun je door middel van voorlichting een bepaald voedingsgedrag bij een bepaalde persoon, een bepaalde groep of zelfs bij de gehele bevolking blijvend veranderen? In dit hoofdstuk wordt een planningsmodel uit de gezondheidsvoorlichting gepresenteerd dat kan worden gebruikt om deze vraag te beantwoorden. Het model bestaat uit verschillende fasen die moeten worden doorlopen teneinde effectieve voorlichting te realiseren. Het planningsmodel wordt toegelicht voor twee situaties: de ontwikkeling van grootschalige voorlichtingsinterventies en de ontwikkeling van voorlichting voor een individuele clie¨nt in de die¨tistenpraktijk. Dr. P. van Assema, Prof.dr.ir. J. Brug en Prof.dr. L. Lechner capaciteitsgroep Gezondheidsvoorlichting en -bevordering, Universiteit Maastricht EMGO Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam faculteit Psychologie, Open Universiteit, Heerlen 1

Inleiding

Hoe kunnen we stimuleren dat er in Nederland meer groente en fruit wordt gegeten? Hoe motiveer ik clie¨nten met een verhoogd cholesterol-gehalte in het serum om minder (verzadigd) vet te gaan en blijven eten? Hoe kan ik ervoor zorgen dat clie¨nten die hun streefgewicht hebben bereikt, niet terugvallen in hun vroegere eetgewoonten en weer aankomen? Hoe kunnen we ervoor zorgen dat in grootkeukens voedsel adequaat bewaard en voldoende verhit wordt zodat voedselinfecties voorkomen worden? Hoe stimuleer ik een patie¨nt met een nierinsufficie¨ntie om zich aan de aanbevolen vochtinneming te houden? Dit zijn enkele voorbeelden van vragen waar die¨tisten en andere voe-

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_47, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1060

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

dingsvoorlichters mee geconfronteerd kunnen worden. In alle voorbeelden gaat het om de vraag hoe bepaalde voedingsgerelateerde gedragingen bij een bepaalde persoon, een bepaalde groep of bij de gehele bevolking beı¨nvloed kunnen worden. Bij het beantwoorden van deze vraag kan kennis van Gezondheidsvoorlichting (GVO) handvatten bieden. GVO is een vakgebied dat zich bezighoudt met het beı¨nvloeden van het gedrag van mensen (o.a. voedingsgerelateerd gedrag) dat gezondheid kan bevorderen of ziekte kan voorkomen. Natuurlijk kan niet alle relevante kennis uit dit vakgebied in een enkel hoofdstuk worden beschreven. Niettemin denken wij de die¨tist een aantal belangrijke richtlijnen te kunnen bieden bij hun voorlichtingstaken, door – weliswaar in een notendop – een planningsmodel te beschrijven dat in de GVO gebruikt wordt om voorlichtingsinterventies te ontwikkelen en te evalueren (Brug e.a., 2007a). Met voorlichtingsinterventies worden alle activiteiten bedoeld die kunnen worden ondernomen om te stimuleren dat mensen zich op vrijwillige basis ‘gezonder’ willen en kunnen gedragen (Green & Kreuter, 2005). Voorlichtingsinterventies bestaan niet uitsluitend uit informatieoverdracht, maar omvatten ook vaardigheidstraining, zelftesten, rollenspelen, motiverende gespreksvoering enzovoort. Vaak bestaat een interventie uit een combinatie van dit soort activiteiten. Het model voor planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (figuur 1) bestaat uit een aantal fasen waarin achtereenvolgens een analyse wordt gemaakt van belangrijke gezondheidsproblemen, een analyse van mogelijke gedragsoorzaken van een gezondheidsprobleem en een analyse van de factoren waardoor een gedrag wordt bepaald (de gedragsdeterminanten). Daarna wordt een interventie ontwikkeld, gevolgd door de implementatie (het uitvoeren door de gebruiker zoals bedoeld) en disseminatie (verspreiding onder gebruikers) van de interventie. In iedere fase worden aan de voorlichter als het ware enkele essentie¨le vragen voorgelegd die beantwoord moeten worden en sturing geven aan de volgende fase. – Wat is het achterliggende gezondheidsprobleem en hoe ernstig is het? Welk gedrag willen we beı¨nvloeden en waarom en bij wie? (analyse van volksgezondheid en gedrag) – Waarom vertonen mensen het gedrag? (analyse van gedragsdeterminanten) – Welk technieken zijn het meest geschikt om veranderingen teweeg te brengen in de gedragsdeterminanten of het gedrag zelf ? Wat moet de inhoud van de voorlichtingsboodschap zijn? (interventieontwikkeling)

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

– Wordt de interventie daadwerkelijk gebruikt en wordt de interventie gebruikt zoals bedoeld? (interventie-implementatie en -disseminatie) Na deze fasen komt de evaluatie: heeft de interventie nu ook geholpen? We noemen dit ook wel de effectiviteit: heeft de interventie geleid tot de effecten zoals die werden beoogd? In het model doorloopt de evaluatie de stappen in omgekeerde volgorde. Eerst is het de vraag of de interventie door de beoogde gebruikers is uitgevoerd en zo ja, of de interventie is gebruikt zoals de bedoeling was. Dan wordt gekeken of de determinanten van het gedrag zijn beı¨nvloed, vervolgens of het gedrag is veranderd in de gewenste richting en ten slotte of het gezondheidsprobleem ook is verminderd. De methodologie van evaluatieonderzoek wordt hier niet besproken. Wel wordt nog teruggekomen op het belang van evaluatie.

Figuur 1 Model voor planmatige gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering.

Voordat nader wordt toegelicht hoe aan de hand van het planningsmodel een effectieve interventie voor gedragsverandering kan worden ontwik-keld, is het goed nog even terug te gaan naar de voorbeelden uit de inleiding van dit hoofdstuk. Hieruit blijkt hoe complex het concept ‘voedingsgedrag’ is. Ten eerste is het namelijk een overkoepelende term voor veel verschillende gedragingen: – het kiezen uit allerlei mogelijke voedingsmiddelen in diverse situaties (bijv. halfvolle melk kopen in de supermarkt, een salade kopen in het bedrijfsrestaurant);

1061

1062

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– het bereiden van voedingsmiddelen (bijv. vlees bereiden onder de grill); – het combineren van voedingsmiddelen in gerechten en maaltijden; – het bewaren van voedingsmiddelen (bijv. het bewaren van rauw vlees); – het daadwerkelijke eten van voedingsmiddelen. Ten tweede betreft het gedragingen van verschillende groepen mensen. Uiteindelijk willen we voedingsgedragingen beı¨nvloeden bij de ‘primaire’ doelgroep (gezonde mensen of patie¨nten). Andere mensen kunnen echter een zekere mate van controle hebben over de omgevingscondities voor die primaire doelgroep. Zo wordt het voedingsgedrag van kinderen voor een groot deel bepaald door de voedingskeuzes van hun ouders, en beı¨nvloeden de product- en bereidingskeuzes van managers van grootkeukens voor een deel het voedingsgedrag van hun klanten of clie¨nten. Voorlichtingsinterventies zijn daarom ook gericht op het beı¨nvloeden van het voedingsgerelateerde gedrag van deze ‘beslissers’. Ten derde betreft het gedragingen met diverse mogelijke gevolgen voor de gezondheid, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, overgewicht, voedselinfecties, allergische reacties, huidproblemen of specifiek aan bepaalde ziekten verbonden klachten (bijv. bij patie¨nten met diabetes mellitus). Wat verder nog min of meer uniek is voor het veranderen van voedingsgedrag is dat vrijwel altijd duurzame veranderingen in het voedingsgedrag nodig zijn, dat mensen vaak geen directe of dramatische symptomen van hun risicogedrag ervaren (nadelen van ongezonde voeding ervaart men meestal pas op de lange termijn), dat mensen niet kunnen stoppen met eten (net zo min als met roken) en dat in vergelijking met andere risicogedragingen mensen vaker meer inhoudelijke kennis (bijv. over de voedingsstoffen in producten) nodig hebben om het gewenste gedrag (bijv. minder verzadigd vet eten) te kunnen vertonen (Glanz, 2001). Die¨tisten en voedingsvoorlichters proberen dus bij verschillende groepen mensen verschillende voedingsgedragingen duurzaam te veranderen teneinde verschillende gezondheidsproblemen te reduceren. Het planningsmodel dat in dit hoofdstuk wordt gebruikt, is een algemeen model en kan in principe worden gebruikt om interventies te ontwikkelen voor al die verschillende voedingsgerelateerde gedragingen. Het model moet echter wel voor ieder voedingsgerelateerd gedrag apart worden doorlopen. De consumptie van zuivelproducten

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

bijvoorbeeld is immers aan andere gezondheidsproblemen gerelateerd dan bijvoorbeeld het onvoldoende verhitten van voedsel. Deze gedragingen hebben ook andere determinanten en vereisen daarom een andere interventie. Het model kan dus voor ieder voedingsgedrag worden gebruikt. De wijze waarop het model wordt gebruikt is echter wel voor een deel afhankelijk van de situatie waarin het model gebruikt wordt. In dit hoofdstuk worden twee situaties onderscheiden. Ten eerste de situatie waarin voorlichters een interventie ontwikkelen voor een grotere groep mensen, bijvoorbeeld een campagne over osteoporose voor de hele Nederlandse bevolking of een interventie over minder vet eten voor hart- en vaatziektepatie¨nten in alle ziekenhuizen in Nederland. Ten tweede de situatie waarin die¨tisten voor een eigen clie¨nt of een eigen groep clie¨nten (bijv. clie¨nten met overgewicht) willen weten hoe zij die het beste voorlichting kunnen geven. In tegenstelling tot de eerste situatie is in deze tweede situatie degene die de voorlichting ontwikkelt (de die¨tist), ook degene die de voorlichting gaat geven.

Kader 1 Het belang van planmatige gedragsbeı¨nvloeding Planmatige gedragsbeı¨nvloeding kan in sommige gevallen een intensieve en tijdrovende activiteit zijn. Vandaar dat vaak de vraag gesteld wordt waarom een zo ‘ingewikkelde manier van doen’ noodzakelijk is. Toch heeft een interventie meer kans van slagen naarmate het gezondheidsprobleem, het daaraan gerelateerde voedingsgedrag, de determinanten van dat gedrag en de interventiemogelijkheden beter op elkaar afgestemd zijn, en naarmate de relaties tussen probleem, gedrag, determinanten, interventie en implementatie sterker zijn. Planmatige gedragsbeı¨nvloeding leidt op lange termijn tot een optimaal effect en voorkomt verspilling van middelen door foute beslissingen.

2

Ontwikkeling van een interventie voor een grote groep mensen

Het model wordt eerst toegelicht voor de situatie waarin voorlichters een interventie ontwikkelen voor een grote groep mensen.

1063

1064

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2.1 analyse van probleem en gedrag Het startpunt voor de ontwikkeling van een interventie is vaak de vaststelling dat bepaald ongezond gedrag veelvuldig voorkomt, bijvoorbeeld dat veel Nederlanders te weinig groente en fruit eten. Allereerst is het nodig dat de voorlichters nagaan of er voldoende redenen zijn om dat gedrag te gaan veranderen. Aan welke gezondheidsproblemen is het gedrag eigenlijk gerelateerd? Hoe sterk is die relatie? Hoe ernstig zijn de gezondheidsproblemen? Hoe vaak komen ze voor en bij wie? In het voorbeeld van de groente- en fruitconsumptie is evident dat er voldoende grond is om interventies te ontwikkelen om mensen te stimuleren meer groente en fruit te gaan eten. Voor Nederland wordt geschat dat een gemiddelde toename in de groente- en fruitconsumptie van 250 gram naar 400 gram per dag kan leiden tot een reductie in de incidentie van kanker van 19 procent en een reductie in de sterfte aan hart- en vaatziekten van 16 procent (Van ’t Veer e.a., 2000). Hart- en vaatziekten en kanker vormen de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland (resp. 47.000 en 40.000 overledenen per jaar) (Van ’t Veer e.a., 2000; De Hollander e.a., 2006). De volgende stap is een analyse van het gedrag. Wat is precies het huidige gedrag en wat is er ongewenst aan? Wat zou het gewenste gedrag zijn? Wie vertonen het ongewenste gedrag? Als voorbeeld weer de groente- en fruitconsumptie. In Nederland is de gemiddelde consumptie van fruit 105 gram per dag. De gemiddelde consumptie van groente is 123 gram per dag (Voedingscentrum, 1998). Aanbevolen wordt om ten minste twee stuks fruit en 200 gram groente op een dag te eten. Het merendeel van de Nederlandse bevolking eet minder dan wordt aanbevolen (De Hollander e.a., 2006). Over het algemeen eten mannen meer groente dan vrouwen en oudere mensen meer groente dan jongere mensen. Mensen ouder dan 50 jaar en vrouwen eten meer fruit. Jongere mensen en in het bijzonder jongere mannen eten weinig fruit. De consumptie van groente en fruit heeft een dalende trend. Vooral mensen onder de 50 jaar eten steeds minder groente en fruit. Op basis van dit soort gegevens kan een duidelijke omschrijving van de doelgroep en de gedragsdoelen van de interventie worden gemaakt. De doelgroep is niet per definitie de groep waarbij gedragsverandering gewenst is. Als het bijvoorbeeld gaat over het veran-deren van de voeding van jonge kinderen, dient de interventie op de ouders van deze kinderen gericht te zijn. Als het gaat om de voeding van mensen in instellingen (verzorgingshuizen, ziekenhuizen enz.), kan de voorlichting wellicht beter gericht worden op degenen die verantwoordelijk zijn voor het voedselaanbod in die instellingen.

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

Een zorgvuldige analyse van het probleem en het gedrag kan voorkomen dat een voorlichtingsinterventie wordt ontwikkeld om een gedrag te beı¨nvloeden dat nauwelijks voorkomt of slechts een zwakke samenhang heeft met een gezondheidsprobleem. Een ‘klassiek’ voorbeeld kan worden ontleend aan een onderzoek van Tholen (Tholen, 1987). Er was een plan om een landelijke campagne op te zetten om het gebruik van alcohol door zwangere vrouwen tegen te gaan. De onderzoekers werden ingeschakeld om op kleine schaal en met beperkte middelen een begin te maken met een gefaseerde planning. Uit de gegevens die zij verzamelden bleek dat de relatie tussen het gezondheidsprobleem en het gedrag niet zo sterk was als gedacht. In feite bleken gezondheidsproblemen pas op te treden wanneer zwangere vrouwen regelmatig meer dan e´e´n glas alcoholhoudende drank per dag gebruiken. Verder bleek dat dit ongewenste gedrag slechts bij een miniem gedeelte van de zwangere vrouwen voorkwam. Zwangere vrouwen bleken zeer goed op de hoogte van de gezondheidsrisico’s van alcoholconsumptie en hielden zich zeer goed aan de voor hen geldende aanbevelingen. Kortom: een publiekscampagne was overbodig. Iets dat vermoedelijk zonder dit vooronderzoek ook achteraf niet zou zijn ontdekt omdat er geen evaluatie in het plan was opgenomen. Tegenwoordig kan de voorlichter de eerste twee fasen van het planningsmodel vaak snel doorlopen omdat er veel informatie over vaak voorkomende aandoeningen en de risicofactoren hiervoor beschikbaar is, steeds vaker ook op internet. Een van de belangrijkste informatiebronnen is bijvoorbeeld het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl). 2.2 analyse van de gedragsdeterminanten De volgende stap in het planningsmodel is de vraag naar de determinanten van het gedrag: waarom eten mensen zo en niet anders, wat zijn hun redenen, hun motieven? Zoals eerder vermeld, moeten de oorzaken van ongewenste gedragingen in principe steeds afzonderlijk worden bepaald. De redenen van gezonde mensen om niet iedere dag twee stuks fruit te eten zijn immers andere dan de redenen van mensen met overgewicht om zich niet aan hun dieet te houden. De redenen om niet iedere dag twee stuks fruit te eten kunnen echter voor de ene gezonde mens ook weer anders zijn dan voor de andere. Als een interventie moet worden ontwikkeld voor een grote groep mensen, bijvoorbeeld voor alle mensen in Nederland die onvoldoende groente en fruit eten, dan gaat het erom zicht te krijgen op wat gemiddeld de belangrijkste oorzaken van dat gedrag bij de doelgroep zijn. Als er

1065

1066

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

sprake is van duidelijke subgroepen binnen de doelgroep, is het verder van belang om na te gaan of de determinanten wellicht tussen deze subgroepen verschillen. Bij onderzoek naar de determinanten van gedrag wordt gebruikgemaakt van gedragsverklarende modellen (Lechner e.a., 2007; Glanz e.a., 2002). Deze modellen laten zien welke soorten oorzaken mogelijk een rol spelen. Er wordt in dit hoofdstuk niet nader ingegaan op de verschillende beschikbare modellen. Wel beschrijven we wat de belangrijkste determinanten zijn die naar voren komen uit deze modellen. Van belang is te weten dat deze determinanten niet allemaal op dezelfde wijze invloed hebben op gedrag. Sommige determinanten hebben een zeer directe invloed op gedrag (proximale factoren), de invloed van andere determinanten verloopt indirect, via andere factoren (distale factoren). Ook kunnen we onderscheid maken tussen persoonlijke factoren (gelegen in het individu: bijv. iemands smaakvoorkeuren) en omgevingsfactoren (gelegen buiten het individu: bijv. het aanbod van gezonde voedingsproducten in de supermarkt). Sommige gedragsverklarende modellen beschouwen omgevingsfactoren als distale factoren, terwijl andere modellen bepaalde omgevingsfactoren juist als proximaal beschouwen. De modellen van omgevingsdeterminanten zijn veelal wat abstracter en bieden minder aangrijpingspunten voor interventies dan de modellen die vooral persoonlijke determinanten beschrijven. Mede hierdoor richten interventies zich vaak op het beı¨nvloeden van proximale, persoonlijke determinanten. Hier komen we later in dit hoofdstuk nog op terug. Attitude Een eerste belangrijke determinant is de attitude ten aanzien van specifiek gedrag, dat wil zeggen wat iemand van het gedrag vindt. De attitude wordt gevormd door de afweging van alle voor- en nadelen die aan dat gedrag zijn gekoppeld. Het betreft hier gepercipieerde vooren nadelen: feitelijk hoeven ze niet juist te zijn. Iemand kan bijvoorbeeld een negatieve mening hebben over meer fruit eten omdat deze persoon denkt dat hij daardoor een gevaarlijke dosis bestrijdingsmiddelen binnenkrijgt. In eerste instantie wordt vaak gedacht dat vooral de afweging van voor- en nadelen voor de gezondheid van belang is. Dat is echter maar de vraag. Er zijn waarschijnlijk mensen die geen roomboter eten omdat ze denken dat het slecht is voor hun gezondheid. Er zijn echter ook mensen die het niet eten omdat ze roomboter niet lekker vinden of denken dat ze er dik van worden. In het algemeen kan worden gesteld dat voor- en nadelen voor de gezondheid vaak een rol spelen bij de

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

gedragskeuze, maar dat er ook vaak andere overwegingen meespelen die niet gerelateerd zijn aan de gezondheid. Wanneer mensen gezondheid echter mee laten spelen, zijn er drie factoren van belang: (1) hoe de persoon de ernst van het gezondheidsprobleem inschat, (2) de ingeschatte kans om het gezondheidsprobleem zelf te krijgen en (3) de ingeschatte gedragseffectiviteit, dat wil zeggen of het gezondheidsprobleem door de gedragsverandering kan worden vermeden of verminderd. Er is bijvoorbeeld pas een kans dat een patie¨nt met een te hoge bloeddruk het advies om minder zout te gebruiken opvolgt als deze ervan overtuigd is dat een hoge bloeddruk ernstig is en kan leiden tot hart- en vaatziekten, denkt dat hij zelf kans heeft op het krijgen van een hart- en vaatziekte en denkt die kans te kunnen verminderen door minder zout te gaan eten. Naast voor- en nadelen voor de gezondheid zijn er nog meer overwegingen die van invloed kunnen zijn op de attitude van een persoon ten opzichte van zijn gedrag. Vaak zijn smaakoverwegingen heel belangrijk bij voedingsgedrag. Mensen eten vooral wat ze lekker vinden en eten zeker niet wat ze echt niet lekker vinden. Maar ook praktische factoren kunnen een rol spelen: men vindt het te veel moeite om moeilijk verkrijgbare natriumbeperkte producten te kopen of men vindt alternatieve producten te duur. Er kunnen ook voor- en nadelen een rol spelen die gerelateerd zijn aan de sociale omgeving: zoutarm eten geeft je het imago van een dieethouder. Kortom: de attitude ten aanzien van gedrag is gebaseerd op verschillende voor- en nadelen die een persoon aan het gedrag koppelt. Sociale omgeving Ook de sociale omgeving kan een belangrijke rol spelen bij gedrag. Er zijn verschillende vormen van sociale invloed. Sociale druk en sociale steun zijn vormen van directe sociale invloed. Sociale druk treedt bijvoorbeeld op als iemand door zijn vrienden wordt aangespoord om toch echt een stuk taart te nemen. Er is sprake van sociale steun als mensen in de omgeving iemand een hart onder de riem steken en aansporen vol te houden, enzovoort. Behalve emotioneel kan sociale steun ook praktisch zijn: iemand helpen door de juiste voedingsmiddelen te kopen. Een vorm van indirecte sociale invloed is de subjectieve norm. Onder de subjectieve norm worden de gepercipieerde verwachtingen van belangrijke anderen verstaan. Als iemand bijvoorbeeld denkt dat zijn partner verwacht dat hij meer op zijn gewicht let, is de kans groter dat hij dat ook zal doen. Ook bij ‘modeling’, het zien van gedrag bij anderen, is er sprake van indirecte sociale invloed. Gedrag wordt geleerd door anderen te observeren. Als iemand ziet dat

1067

1068

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

een ander iets eet en daar bijvoorbeeld plezier of status aan ontleent, is de kans groot dat die persoon dat zelf ook wel eens wil proberen. Ook hier is de sociale invloed niet direct, omdat de geobserveerde (het model) geen directe verwachtingen heeft. Het model kan iemand zijn in de directe omgeving, maar ook bijvoorbeeld iemand op televisie of in een tijdschrift. Meestal is er een relatie tussen de eigen attitude ten aanzien van het gedrag en de mening van de sociale omgeving over dit gedrag. Dit komt mede omdat mensen de mening van de sociale omgeving tot hun attitude maken. Dit heet het internaliseren van de mening van de sociale omgeving. De relatie tussen attitude en sociale invloed kan echter ook zwak zijn. Er zijn situaties waarin de eigen attitude helemaal niet strookt met de verwachtingen van de sociale omgeving. Dat komt vaak omdat e´e´n persoon in verschillende sociale omgevingen functioneert (bijv. familie, werkomgeving en vriendenkring). Iemand kan zich in een dergelijke situatie toch gedragen zoals de sociale omgeving verwacht. Het gedrag van de persoon is dan tegenstrijdig met zijn of haar eigen mening. Een voorbeeld hiervan is wijn drinken op een officieel diner terwijl je eigenlijk een afkeer van wijn hebt. In de sociale psychologie worden twee principes onderscheiden die de invloed van de sociale omgeving verklaren: het beloningsprincipe en het informatieprincipe. Het beloningsprincipe gaat terug naar het basale leerproces: mensen vertonen het gedrag omdat dat lonend is. Gedrag vertonen en meningen uiten die stroken met de gedragingen en opvattingen van belangrijke anderen is voor een persoon erg lonend. Het kan sociale waardering, het bij de groep blijven horen, status, aanzien, enzovoort opleveren. Het informatieprincipe houdt in dat mensen correcte informatie willen hebben. Het betreft hier geen feitelijk juiste, maar door de persoon als juist gepercipieerde informatie. Het gedrag en de opvattingen van belangrijke anderen worden als een bron van informatie beschouwd, indien deze informatie tenminste past bij de informatie die ze al hebben. De sociale omgeving heeft dus veel invloed omdat ze beloningen verschaft en een bron van informatie is. Het mag duidelijk zijn dat gedrag waar men zelf niet achter staat, vooral gebaseerd is op het beloningsprincipe. Internalisering van de mening van de sociale omgeving is echter vooral gebaseerd op het informatieprincipe. Sociale invloed is een factor die door de mensen zelf vaak onderschat wordt. Mensen zijn na-melijk geneigd te denken dat hun gedrag de eigen attitude weerspiegelt, vooral als ze hun gedragskeuze verstandelijk kunnen beredeneren.

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

Eigen effectiviteitsverwachting Een andere belangrijke determinant is de eigen effectiviteitsverwachting, dat wil zeggen de inschatting van een persoon of het zal lukken om een bepaald gedrag uit te voeren. Het is dus de inschatting van de eigen vaardigheden en mogelijkheden. Bij de eigen effectiviteitsverwachting spelen barrie`res een belangrijke rol. Het kan daarbij gaan om feitelijke barrie`res die het uitvoeren van het gedrag moeilijk of zelfs onmogelijk maken, zoals tegenwerkende gezinsleden, gebrek aan geld of tijd of bepaalde producten, gebrek aan vaardigheden of een levensstijl waarin een gedrag niet past (zie ook omgevingsdeterminanten). Het kan ook zijn dat mensen barrie`res percipie¨ren die er feitelijk niet zijn. Ze denken bijvoorbeeld onterecht dat minder vette producten niet gemakkelijk verkrijgbaar zijn of dat ze onvoldoende vaardigheden hebben om een minder vette maaltijd te bereiden. Barrie`res voor gedrag kunnen zowel in als buiten de persoon aanwezig zijn. Voorbeelden van barrie`res in de persoon zijn gebrek aan kennis, vaardigheden of doorzettingsvermogen. Een voorbeeld van een barrie`re buiten de persoon is dat producten niet beschikbaar zijn. Invloeden uit de sociale omgeving en eigen effectiviteit gaan veelal samen. Uit onderzoek over vermageren is bijvoorbeeld bekend dat vooral het gezin een ander eetpatroon kan tegenwerken (door een negatief beloningsprincipe, bijv. klagen dat het gezondere eten veel minder lekker is). Vrouwen die willen afvallen zijn veelal niet in staat zich effectief tegen een dergelijke afwijzende gezinsomgeving te verzetten. Verder kunnen eerdere, mislukte pogingen om het gedrag te veranderen heel bepalend zijn voor de eigen effectiviteit, zeker als iemand eerder falen toeschrijft aan een stabiele oorzaak (ik kan het gewoon niet) en niet aan een instabiele oorzaak (toevallige omstandigheden). Geanticipeerde spijt en morele norm Geanticipeerde spijt en morele norm zijn twee affectieve gedragsdeterminanten. Met geanticipeerde spijt worden gevoelens van spijt of schuld bedoeld die mensen verwachten te ervaren als ze nalaten een bepaald gedrag uit te voeren. Als iemand zich realiseert dan hij er morgen enorm veel spijt van zal hebben als hij vanavond een zak chips eet, kan dat hem weerhouden van het eten van de chips. De morele norm is de perceptie van een individu over de morele correctheid van een gedrag. Mensen voelen soms een persoonlijke verplichting of verantwoordelijkheid om zich op een bepaalde manier te gedragen (iemand als ik hoort dit niet te doen). Dit soort morele normen spelen

1069

1070

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

bijvoorbeeld een rol bij vegetarisme of het eten van ‘biologische’ producten. Persoonskenmerken Distale persoonlijke gedragsdeterminanten zijn persoonskenmerken zoals leeftijd, persoonlijkheid, opleiding en geslacht. Van deze factoren wordt verondersteld dat ze een indirecte invloed hebben op gedrag, dat wil zeggen via de hiervoor beschreven proximale factoren. Zo eten jongeren minder groenten. Dat komt voor een deel omdat jongeren een minder positieve attitude hebben tegenover het eten van groente. Kennis Ook kennis wordt beschouwd als een distale gedragsdeterminant. Kennis wordt verondersteld invloed te hebben op alle eerdergenoemde determinanten, maar geen directe invloed op het gedrag. Kennis van de relatie tussen gedrag en een gezondheidsprobleem kan bijvoorbeeld van invloed zijn op de attitude. Kennis van de hoeveelheid vet in voedingsmiddelen kan van invloed zijn op de eigen effectiviteitsverwachtingen, omdat mensen daardoor weten hoe ze minder vet kunnen gaan eten. De invloed van kennisoverdracht op gedragsverandering wordt nogal eens overschat, alhoewel die, zoals eerder gezegd, bij voedingsgedrag belangrijker is dan bij veel andere gezondheidsgedragingen. Kennis is vaak de noodzakelijke eerste voorwaarde voor gedragsverandering, maar is zelden voldoende om gedragsverandering te bewerkstelligen. Bewustzijn van het eigen risicogedrag Ook bewustzijn van het eigen risicogedrag is een belangrijke voorwaarde voor gedragsverandering. Als mensen zich niet bewust zijn van het eigen risicogedrag bij complexe gedragingen zoals voedingsgedrag, is dat vaak een belangrijke oorzaak voor het feit dat zij volharden in ongezond gedrag. Veel mensen hebben een te positief beeld van hun eigen gedrag, ze weten dus niet dat ze ongezond eten. Dit kan komen doordat mensen eigenlijk niet weten wat ze precies mogen eten om bijvoorbeeld niet te veel verzadigd vet te consumeren. Ook schatten ze hun gedrag verkeerd in doordat mensen geneigd zijn zich met anderen te vergelijken die slechtere eetgewoontes hebben of omdat ze hun gewicht als maatstaf nemen.

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

Omgevingsdeterminanten Er zijn ook factoren buiten de persoon die gezondheidsgedrag kunnen beı¨nvloeden: omgevingsdeterminanten. Er kunnen vier typen omgevingsfactoren worden onderscheiden. De fysieke omgeving betreft de beschikbaarheid van middelen of mogelijkheden, bijvoorbeeld de beschikbaarheid van fruit in huis. De sociaal-culturele omgeving omvat de ervaren sociale invloeden zoals eerder beschreven, maar ook factoren zoals de hechtheid van iemands sociale netwerk, de opvoedingsstijl in een gezin of gerechten die in een bepaalde culturele traditie vaak worden gekookt. De economische omgeving betreft de kosten die gerelateerd zijn aan het gedrag, bijvoorbeeld de prijzen van kant-en-klare maaltijden. Het gezinsinkomen en de economische situatie in een land zijn bijvoorbeeld ook te scharen onder deze omgevingsfactor. De politieke omgeving omvat de regels en wetgeving die gedrag kunnen beı¨nvloeden, zoals wetgeving over de verkoop van alcohol aan jongeren en regelgeving omtrent verplichte informatie op verpakkingen van voedingsmiddelen. Sommige omgevingsdeterminanten zijn proximaal (bijv. de prijs van een product) terwijl andere factoren verder van het gedrag af staan (bijv. het gezinsinkomen). Om omgevingsfactoren te beı¨nvloeden is het vaak nodig om de interventie niet te richten op de personen die ongezond eten, maar op de mensen die van invloed zijn op de omgeving. Als jongeren weinig fruit eten omdat het bij hen thuis niet beschikbaar is, kan een interventie worden gericht op hun ouders om die beschikbaarheid te vergroten. Als de inneming van transvetzuren hoog is omdat die veel voorkomen in standaard voedingsmiddelen, kan een interventie worden gericht op levensmiddelenproducenten om hen te bewegen de hoeveelheid transvetzuren in hun producten te verlagen of op politici om hen te stimuleren hier strenge regelgeving voor te ontwikkelen en in te voeren. Samenvattend In het voorgaande is beschreven welke determinanten uit de meest gangbare gedragsverklaringsmodellen naar voren komen. Voor ieder voedingsgedrag moet door middel van onderzoek bij de doelgroep (bijv. interviews of vragenlijsten) worden nagegaan wat het relatieve belang van die verschillende determinanten is. Soms zijn er al onderzoeksresultaten beschikbaar. Er is bijvoorbeeld al onderzoek verricht naar de persoonlijke determinanten van de consumptie van fruit waaruit gebleken is dat vooral eigen effectiviteit en bewustzijn belangrijke determinanten zijn. Daarnaast lijkt ook de attitude van belang te zijn. De invloed van de sociale omgeving lijkt echter nauwelijks

1071

1072

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

van belang te zijn bij fruitconsumptie (Brug e.a., 1995; Lechner e.a., 1997). Als de attitude een belangrijke determinant is, moet door middel van onderzoek worden nagegaan op basis van welke voor- en nadelen mensen over het algemeen hun attitude vormen. Zo is uit het onderzoek naar het eten van fruit bekend dat mensen die weinig fruit eten, een negatievere attitude ten aanzien van fruitconsumptie hebben dan mensen die veel fruit eten. In het bijzonder komt dat omdat ze minder gezondheidsvoordelen zien, fruit minder lekker en minder goed tegen een hongergevoel vinden en fruit eten vaker geklieder vinden (Brug e.a., 1995). Mensen die weinig groente eten, denken vaker dan grote groente-eters dat ze zo resten van bestrijdingsmiddelen binnenkrijgen. Voor andere gedragingen kunnen weer andere voor- en nadelen bepalend zijn voor de attitude. Ook voor sociale invloed moet niet alleen het relatieve belang van deze determinant worden onderzocht, maar ook welke mensen (zoals partner, collega"s) het gedrag beı¨nvloeden en op welke manier die beı¨nvloeding werkt (direct of indirect). Voor eigen effectiviteit moet bijvoorbeeld worden onderzocht welke (gepercipieerde) barrie`res bepalend zijn voor de eigen effectiviteitsverwachtingen en in welke situaties het vooral moeilijk is om het gewenste gedrag te vertonen. Naar de determinanten van veel voedingsgedragingen is momenteel nog geen onderzoek gedaan. Een mogelijke oplossing is dan dat degenen die een interventie willen ontwikkelen, zelf kleinschalig onderzoek verrichten om toch enig inzicht te krijgen in de belangrijkste gedragsdeterminanten. Er kan dan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van enkele focusgroepinterviews. Een focusgroep bestaat uit ongeveer zeven personen uit de doelgroep. Interactie tussen de deelnemers wordt op gang gebracht door een gespreksleider die een onderwerp aandraagt waarin de onderzoekers meer inzicht willen hebben. Focusgroeponderzoek is ook voor mensen die in de praktijk werken een aantrekkelijke en realiseerbare methode (Krueger & Casey, 2000). 2.3

interventieontwikkeling en -implementatie Voor de fase van interventieontwikkeling beschrijven we enkele essentie¨le stappen die zijn ontleend aan de systematiek van het zogenaamde ‘intervention mapping’ (Bartholomew e.a., 2006; Schaalma & Kok, 2007; Schaalma e.a., 2007). Intervention mapping is een protocol om te bevorderen dat bij interventieontwikkeling alle beschikbare

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

wetenschappelijke kennis (theoriee¨n, resultaten van onderzoek), maar ook ervaringskennis wordt gebruikt. 2.3.1 Gedrags- en veranderingsdoelen Ten eerste benadrukt intervention mapping het belang van specifieke veranderingsdoelen die duidelijk maken wie en wat er als gevolg van de interventie moet veranderen. Hiertoe moeten eerst specifieke gedragsdoelen worden geformuleerd, doelen die beschrijven welke specifieke voedingsgedragingen moeten veranderen of worden geadopteerd, zoals: ‘jongeren eten iedere dag twee stuks fruit’. Als deze gedragsdoelen worden gekoppeld aan de gedragsdeterminanten, kunnen de nog veel specifiekere veranderingsdoelen worden geformuleerd, doelen die voorwaardelijk zijn om het gedragsdoel te bereiken. Een voorbeeld van een veranderingsdoel gerelateerd aan de attitude is bijvoorbeeld: ‘jongeren kunnen voordelen noemen van voldoende fruit eten die niet gerelateerd zijn aan gezondheid’. Zo mogelijk moeten voor alle relevante, veranderbare determinanten van het gedrag veranderingsdoelen worden geformuleerd. 2.3.2 Methoden en technieken Ten tweede kan aan theoriee¨n en onderzoeksresultaten worden ontleend welke methoden en technieken geschikt zijn om de verschillende veranderingsdoelen te verwezenlijken. Een methode is een op de theorie gebaseerd idee om een determinant te veranderen. Methoden kunnen niet alleen uit de eerdergenoemde gedragsverklaringsmodellen worden gehaald, maar ook uit zogeheten gedragsveranderingsmodellen die beschrijven hoe het proces van gedragsverandering mogelijk verloopt (Glanz e.a., 2002; Schaalma e.a., 2007). Een techniek is de praktische vorm waarin de methode wordt gegoten: activiteiten en materialen. Methoden kunnen meestal in verschillende technieken vorm krijgen. Als een doel van de interventie bijvoorbeeld is om de eigen effectiviteit van jongeren ten aanzien van het eten van voldoende fruit te verbeteren, dan kan aan de theorie worden ontleend dat leren door observeren een bruikbare methode kan zijn. Deze methode kan bijvoorbeeld vorm gegeven worden in een videodemonstratie waarin modellen laten zien wanneer en hoe zij fruit eten of in een brochure met foto"s van modellen en daarbij hun ervaringsverhaal. De ontwikkelaars van het intervention mapping-protocol hebben een uitgebreid overzicht gemaakt van methoden en technieken voor het beı¨nvloeden van verschillende determinanten (Bartholomew e.a., 2006). Wederom beschrijven we niet de verschillende theoriee¨n, maar volstaan we met enkele voorbeelden van methoden en technieken bij

1073

1074

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

enkele determinanten van voedingsgedrag. Daaraan voorafgaand gaan we eerst nog kort in op enkele algemene uitgangspunten die de effectiviteit van voorlichting verhogen, maar niet aan een bepaalde determinant gekoppeld zijn. Algemene uitgangspunten Algemene uitgangspunten die voor iedere interventie van belang zijn, zijn zorgen dat de voorlichting onder de aandacht van de doelgroep komt en dat de doelgroep de voorlichtingsboodschap begrijpt. Bovendien is voorlichting effectiever als die is afgestemd op de individuele wensen, behoeften en problemen van de doelgroep (‘tailoring’) en als het gewenste gedrag beloond kan worden en er op ongewenst gedrag negatieve feedback gegeven kan worden. Verder kan in het algemeen gesteld worden dat interventies het meest effectief zijn als ze gericht zijn op alle relevante determinanten van het gedrag. Aangezien gedrag veelal bepaald wordt door zowel persoonlijke als omgevingsfactoren, betekent dit dat interventies ook het meest effectief zijn als ze zowel op het veranderen van persoonlijke determinanten als op het veranderen van omgevingsdeterminanten gericht zijn, dus als ze er bijvoorbeeld niet alleen voor zorgen dat mensen gezondere producten willen gaan eten, maar er ook voor zorgen dat gezonde producten voldoende beschikbaar zijn. Zoals eerder opgemerkt, zijn veel interventies nog primair gericht op het veranderen van proximale persoonlijke determinanten. Een al genoemde reden hiervoor is dat modellen waarin persoonlijke determinanten centraal staan, vaak betere aangrijpingspunten voor interventies bieden. Andere (min of meer overlappende) redenen zijn dat distale factoren vaak niet of zeer moeilijk (gezinsinkomen) veranderbaar zijn, dat voor het veranderen van bepaalde determinanten maar de vraag is of voorlichting de beste strategie is en of een ander type interventie nog bij de deskundigheid en positie van de interventieontwikkelaar past. Het laatste algemene uitgangspunt is dat er van uit moet worden gegaan dat gedragsverandering en daardoor ook interventies vaak enige tijd in beslag nemen. Gedragsverandering is een proces, geen eenmalige gebeurtenis. Mensen hebben vaak lange tijd bepaald gedrag vertoond, het ongezonde gedrag is een gewoonte geworden. Dat verandert niet zomaar. Hieraan gekoppeld is het ook goed te beseffen dat het behoud van een verandering andere methoden vereist dan de initie¨le verandering.

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

Kader 2

Voorlichting als onderdeel van gezondheidsbevordering Gezondheidsbevordering is ‘de combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen die (samen) gezond gedrag en gezonde leefcondities stimuleren’ (Green & Kreuter, 2005). Bij gezondheidsbevordering gaat het dus ook om sociale, politieke, economische, organisatorische en wettelijke condities die het gezonde gedrag of rechtstreeks de gezondheid kunnen bevorderen. Voorlichting is een van de mogelijke strategiee¨n om determinanten van gedrag te beı¨nvloeden. Soms is niet voorlichting maar een andere strategie het aangewezen instrument. Meestal leidt een combinatie van strategiee¨n tot optimale gezondheidsbevordering. Globaal onderscheiden we vier typen strategiee¨n: voorlichting, voorzieningen, prijsmaatregelen en regelgeving. Voorzieningen zijn bijvoorbeeld de beschikbaarheid van producten of de beschikbaarheid van een die¨tist in het ziekenhuis. Prijsmaatregelen kunnen worden aangewend om het eten van gezonde voeding te bevorderen of in ieder geval te zorgen dat de prijs van producten mensen er niet van weerhoudt gezonder te eten. Regelgeving heeft te maken met bijvoorbeeld etiketteringsrichtlijnen, toelaatbaarheid van claims en controle op hygie¨ne.

Voorbeelden Onze voorbeelden van methoden en technieken voor het veranderen van enkele determinanten zijn samengevat in kader 3. Om de attitude ten aanzien van een gedrag te beı¨nvloeden kan bijvoorbeeld informatie worden gegeven over de voordelen van het eten van meer groente en fruit, terwijl gepercipieerde nadelen ontkracht kunnen worden. Zo kan bijvoorbeeld benadrukt worden hoe belangrijk het eten van groente en fruit is in het kader van de preventie van chronische ziekten. Dat is voor veel mensen mogelijk een nieuw voordeel. Tegelijkertijd kan uitleg worden gegeven over bestrijdingsmiddelen. Er kunnen argumenten worden aangedragen die duidelijk maken dat het gevaar daarvan minimaal is. Voor informatieoverdracht zijn vele technieken denkbaar: in een persoonlijk gesprek, in schriftelijk voorlichtingsmateriaal of in een video. Smaak, een belangrijk aspect van de attitude en een belangrijke determinant van veel voedingsgedragingen, kan worden beı¨nvloed door mensen (herhaaldelijk) de mogelijkheid te bieden producten te proeven (Capaldit, 1996). Onbekend maakt onbemind, dat geldt ook voor

1075

1076

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

voedingsmiddelen. Technieken zijn bijvoorbeeld het beschikbaar stellen van fruit op scholen en smaaktestjes in groepsbijeenkomsten of schoolklassen. Van belang daarbij is te weten is dat mensen nieuwe, gezondere producten eerder proberen als ze lijken op producten die ze al eten. Verder kan worden getracht positieve associaties op te roepen bij een voorlichtingsboodschap. Zo kan er bijvoorbeeld voor worden gezorgd dat mensen het eten van groente en fruit associe¨ren met een leefwijze die hen aanspreekt. In commercials wordt hier vaak gebruik van gemaakt. Een lesprogramma over fruit met leuke opdrachten en leuke materialen kan ook positieve associaties oproepen. Hogere eigen effectiviteitsverwachtingen kunnen worden gerealiseerd door feitelijke barrie`res weg te nemen. Denk bijvoorbeeld aan betere verkrijgbaarheid van producten en aan voorverpakte en voorgesneden groente en fruit. Dit is een duidelijk voorbeeld van een methode die niet gebaseerd is op voorlichting aan de individuele consument, maar op een omgevingsverandering. Verder kunnen vaardigheden worden aangeleerd door praktische tips te geven, uitleg te geven over snelle en gemakkelijke bereidingswijzen (bijv. in een demonstratie) en concrete alternatieven aan te bieden (bijv. een lijst met tips over o.a. groente uit diepvries of blik). Ook kan gebruikgemaakt worden van ‘model-leren’: laten zien dat het anderen met wie de doelgroep zich kan identificeren ook gelukt is meer groente en fruit te eten. Eigen effectiviteit kan ook worden verhoogd door de uiteindelijke verandering op te delen in kleine, haalbare stapjes en door mensen hun eigen vorderingen te laten monitoren en deze vervolgens te bekrachtigen. Kleine, tussentijdse successen zijn heel belangrijk voor de motivatie. Om de determinant sociale invloed te beı¨nvloeden kunnen verkeerde opvattingen en het gedrag van anderen worden gecorrigeerd. Hiervoor kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van een groepsdiscussie. Ook kan worden gedacht aan het weerbaarder maken van mensen tegen sociale druk (bijv. door een rollenspel) of aan een strategie die gericht is op de sociale omgeving van het individu, bijvoorbeeld door een bijeenkomst te organiseren voor familieleden om uit te leggen welke sociale steun kan worden gegeven aan mensen die hun gedrag willen veranderen. Ten slotte zijn er methoden en technieken om de determinant bewustzijn van het eigen risicogedrag te beı¨nvloeden. Zo kan bijvoorbeeld concrete informatie worden gegeven over het gewenste gedrag. Zo staat tegenwoordig op veel verpakkingen van groente en fruit dat wordt aanbevolen om dagelijks twee ons groente en twee stuks fruit te eten. Een andere mogelijkheid is het voedingsgedrag van mensen te

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

analyseren (bijv. het meten van hun vetconsumptie met een korte vragenlijst) en ze op basis hiervan te vertellen of ze wel of niet het gewenste gedrag vertonen (u eet meer/minder vet dan wordt aanbevolen). Dit soort ‘testjes’ zijn inmiddels ook beschikbaar via het internet.

Kader 3

Enkele voorbeelden van methoden om determinanten van voedingsgedrag te beı¨nvloeden

Attitude informatie geven over voor- en nadelen van het gedrag: foute veronderstellingen over voor- en nadelen corrigeren, nieuwe voor- en nadelen noemen, voor- en nadelen versterken of afzwakken smaak: blootstellen aan product positieve associaties oproepen geanticipeerde spijt opwekken .

. . .

Eigen effectiviteit feitelijke barrie`res wegnemen vaardigheden aanleren concrete alternatieven bieden leren door observeren kleine, haalbare stappen zelfmonitoring en zelfbekrachtiging . . . . . .

Sociale invloed verkeerde ideee¨n over de opvattingen en het gedrag van anderen corrigeren weerbaar maken tegen sociale druk sociale steun mobiliseren leren door observeren .

. . .

Bewustzijn risicogedrag informeren over gewenste gedrag gedrag analyseren en terugkoppelen evaluatie eigen gedrag . . .

2.3.3 Coherente interventie Op een gegeven moment heeft de voorlichter een lijst met voorlichtingstechnieken bij de verschillende veranderingsdoelen. Dan moeten

1077

1078

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

de losse technieken worden samengevoegd tot een coherente interventie. Dit is bovenal een creatief proces. Zo kwamen alle beoogde technieken voor het bevorderen van gezonde voedingsgewoonten onder middelbare scholieren uiteindelijk terecht in een lespakket voor acht lessen. De rode draad werd gevormd door twintig werkbladen met opdrachten, zoals het testen van het eigen gedrag, smaaktesten, voedselbereiding, het herkennen van sociale invloeden op een video enzovoort (Martens e.a., 2006). Om het grote aantal methoden en technieken te integreren en te ordenen en om een structuur voor een interventie te vormen kan gebruikgemaakt worden van de voorlichtingsmatrix (Bartholomew e.a., 2006; McGuire, 1985) (figuur 2). In deze matrix zijn de fasen die doorlopen moeten worden in het gedragsveranderingsproces (aandacht, bewustwording, begrip, verandering van determinanten, gedragsverandering en gedragsbehoud) afgezet tegen de zogenaamde voorlichtingsvariabelen (bron, boodschap, kanaal en ontvanger). De variabelen die horizontaal en verticaal in de matrix staan, worden eerst afzonderlijk toegelicht. Vervolgens wordt uitgelegd hoe deze matrix gebruikt kan worden bij het opzetten van een voorlichtingsprogramma. In de fasen die doorlopen moeten worden in het gedragsveranderingsproces komen de determinanten uit de gedragsverklaringsmodellen te-rug. De matrix van gedragsverandering is echter uitgebreider. In de eerste plaats moet er, zoals eerder beschreven, ook aandacht zijn voor een voorlichtingsboodschap. Het feit dat er een voorlichtingsboodschap is, wil nog niet zeggen dat deze boodschap door iedereen wordt ontvangen. Bovendien moet de ontvanger de boodschap begrijpen. Wanneer de boodschap aangekomen en begrepen is, volgt mogelijk verandering van determinanten. De interventie kan eerst gericht zijn op determinanten die wel een voorwaarde zijn voor gedragsverandering maar zelden voldoende zijn, zoals kennis en bewustwording van het risicogedrag. Gedragsverandering treedt op als alle relevante determinanten van het gedrag veranderd zijn. Ten slotte is het belangrijk dat de gedragsverandering blijvend is, dat er sprake is van gedragsbehoud. Op basis van deze fasen kan een volgorde in de interventie worden aangebracht. Zo was de eerste les van het lesprogramma voor middelbare scholen gericht op het enthousiasmeren van de scholieren. Daarna volgden twee lessen waarin leerlingen voor zichzelf na konden gaan of ze gezond aten (bewustwording). Vervolgens waren er drie lessen gericht op andere gedragsdeterminanten en ten slotte twee

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

Figuur 2 Voorlichtingsmatrix.

lessen gericht op gedragsverandering en gedragsbehoud (Martens e.a., 2006). In de matrix zijn de stappen van verandering afgezet tegen de elementen in de communicatie: de bron, de boodschap, het kanaal en de ontvanger. Met bron wordt degene bedoeld die door de ontvanger als zender van de boodschap wordt gezien. Dit kan de afzender van de boodschap zijn (bijv. een erkend voorlichtingsinstituut), maar ook de presentator van de boodschap (bijv. een bekende Nederlander) of beide. De boodschap is de inhoud van de voorlichting. Met het kanaal worden de manieren bedoeld via welke de boodschap de ontvanger bereikt, bijvoorbeeld de televisie of een brochure. De ontvanger is degene op wie de voorlichting wordt gericht. Hoe kan de matrix nu worden gebruikt bij het opzetten van een voorlichtingsprogramma? Iedere cel in de matrix is als het ware een beslissing die bij het ontwikkelen van de voorlichting moeten worden genomen. De cel linksboven behelst bijvoorbeeld de vraag welke bron het best kan worden gekozen om de aandacht van de ontvanger te trekken. De cel daaronder gaat over de vraag welke bron het meest

1079

1080

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

begrijpelijk is voor de ontvangers. Bij het beantwoorden van deze vragen en het maken van keuzes kan en moet gebruik worden gemaakt van de resultaten van communicatieonderzoek. Uit communicatieonderzoek is bijvoorbeeld bekend welke kenmerken een goede bron heeft, wat een boodschap overtuigend maakt, welke kanalen voor welk doel geschikt zijn en met welke eigenschappen van de ontvanger rekening moet worden gehouden (zie kader 4). De resultaten van communicatieonderzoek helpen bij het maken van keuzes bij het ontwikkelen van de voorlichting. De resultaten geven echter geen antwoord op alle vragen, bijvoorbeeld: Zijn deze resultaten ook van toepassing op het gedrag dat wij willen veranderen? Welke bron vindt mijn doelgroep competent als het bijvoorbeeld over minder vet eten gaat? Deze vragen kunnen beantwoord worden door specifiek op het relevante gedrag en de relevante doelgroep gericht onderzoek.

Kader 4 Resultaten van communicatieonderzoek Een goede bron Voor de overtuigingskracht van een bron zijn de geloofwaardigheid, attractiviteit en macht van de bron van belang. Een bron is geloofwaardig als deze competent en betrouwbaar wordt gevonden. Waargenomen competentie van een bron is vooral belangrijk als de ontvanger niet erg bij het onderwerp betrokken is. De competentie van een bron wordt beı¨nvloed door eigenschappen als intelligentie of genoten opleiding. De betrouwbaarheid van een bron wordt beı¨nvloed door factoren als oprechtheid of motivatie om iemand voor te lichten. Hoe geloofwaardiger de bron, hoe gemakkelijker de bron de doelgroep zal overtuigen. Hetzelfde geldt voor de attractiviteit van de bron. De attractiviteit van een bron wordt onder meer bepaald door fysieke aantrekkelijkheid en (demografische of ideologische) gelijkheid. De attractiviteit van de bron is vooral van belang als de bron een impopulair standpunt heeft of als de argumenten voor het gewenste standpunt zwak zijn. Attitude- en gedragsverandering kunnen ook ontstaan als een bron machtig is en in staat is te belonen en te straffen, zoals ouders ten opzichte van hun kinderen. Als macht het middel is om gedragsverandering te bewerkstelligen, is er vaak sprake van handelen tegen de eigen mening in en niet van internalisering van de mening van de bron.

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

Zeer invloedrijke bronnen zijn personen of groepen uit de eigen directe sociale omgeving (die worden ook wel opinieleiders genoemd). Zij voldoen aan veel eigenschappen van een overtuigende bron. Een overtuigende boodschap De overtuigingskracht van een boodschap wordt door een groot aantal variabelen bepaald, onder andere door argumenten en standpunten, angst, impliciete versus expliciete conclusies, herhalingen en discrepantie van de boodschap. Dit laatste wil zeggen de mate waarin de inhoud van de boodschap afwijkt van het standpunt van de ontvanger. Zowel het uitwisselen van standpunten als het geven van argumenten leiden, onafhankelijk van elkaar, tot attitudeverandering. Standpunten als gevolg van een streven naar beloning, argumenten als gevolg van een streven naar ‘juiste’ informatie. Angstaanjagende argumenten hebben effect, mits de ontvanger in staat is te reageren met een ander effectief gedrag. Het expliciet vermelden van de conclusies van de boodschap heeft over het algemeen meer invloed dan het impliciet laten van de conclusies. Het herhalen van een boodschap is zinvol, maar het effect verdwijnt meestal na meer dan drie herhalingen en kan dan zelfs een tegengesteld effect hebben. Een boodschap moet niet te veel, maar ook niet te weinig afwijken van het standpunt van de ontvanger. Er is meer attitudeverandering naarmate de inhoud van de boodschap meer afwijkt van de mening van de ontvanger. Bij extreme discrepantie neemt de attitudeverandering echter af. Mensen hebben meer weerstand tegen adviezen dat ze iets niet meer mogen (hartige snack ’s avonds), dan tegen adviezen waarin ze iets extra moeten eten (meer fruit, meer vezel). Een geschikt kanaal Boodschappen bereiken de mens via een kanaal, bijvoorbeeld de televisie, de krant of posters. Dit zijn voorbeelden van massamedia. Massamedia kunnen aandacht en begrip bewerkstelligen, maar hebben zelden meer invloed, tenzij het gedragingen betreft waarover mensen zich nog geen mening hebben gevormd. Voor

1081

1082

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

het bereiken van verandering in gedragsdeterminanten is meestal interactieve communicatie vereist. Massamedia kunnen wel indirect invloed uitoefenen op veranderingen in gedragsdeterminanten en gedrag door het sociale netwerk te activeren en interpersoonlijke voorlichting te ondersteunen. Uit onderzoek is gebleken dat een multimediale aanpak, dat wil zeggen het gebruik van verschillende kanalen naast elkaar, de meeste overtuigingskracht heeft. Relevante eigenschappen van de ontvanger Ten slotte zijn enkele eigenschappen van de ontvanger van invloed op de attitude- en gedragsverandering. Allereerst is dat de mate van waardering die iemand voor zichzelf heeft. Het effect hiervan is curvilineair, dit wil zeggen dat de grootste attitude- en gedragsverandering plaatsvindt bij personen met gemiddelde niveaus van zelfwaardering. Ook leeftijd heeft een omgekeerd U-vormig verband met attitude- en gedragsverandering. De kans op verandering neemt toe tot ongeveer het negende jaar en daalt dan weer na het twaalfde levensjaar. De resultaten van het onderzoek naar sekseverschillen zijn niet eenduidig. Vrouwen lijken lichtelijk meer beı¨nvloedbaar te zijn dan mannen, maar dit is afhankelijk van het onderwerp van de voorlichting. Hoe sterker de ontvanger bij het onderwerp betrokken is, hoe moeilijker het is hem te overtuigen, omdat hij al een attitude ten aanzien van het onderwerp heeft. Hetzelfde geldt voor ontvangers die zich publiekelijk gebonden voelen aan een bepaald standpunt, denk bijvoorbeeld aan mensen die eerder tegen familie of vrienden hebben gezegd dat ze gezond eten niet belangrijk vinden.

2.3.4 Implementatie en disseminatie Als de interventie is ontwikkeld, wordt deze bij voorkeur eerst op kleine schaal uitgeprobeerd en gee¨valueerd om na te gaan of de interventie daadwerkelijk effectief is. Met een effectieve interventie zijn we er echter nog niet. De interventie moet ook worden gebruikt. De implementatie van een interventie moet zorgvuldig worden begeleid. Het is een misverstand om te menen dat goede interventies vanzelf uitgevoerd worden. Een voedingsvoorlichtingsprogramma voor mid-

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

delbare scholieren zal niet vanzelf door alle scholen in Nederland worden gebruikt. Ook kan het zijn dat het programma wel wordt gebruikt, maar niet op de manier die de ontwikkelaars van het programma voor ogen hadden. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld een voedingsvoorlichtingsprogramma voor patie¨nten met een nierinsufficie¨ntie. Ook dat wordt niet vanzelf door de behandelaars van deze patie¨nten gebruikt. Om te zorgen dat een interventie daadwerkelijk wordt uitgevoerd, moet bij de ontwikkeling van de interventie al rekening worden gehouden met factoren die het gebruik van de interventie beı¨nvloeden. Maar er moet ook een plan worden opgesteld voor de wijze waarop de interventie verspreid zal worden onder potentie¨le gebruikers (bijv. leerkrachten, verpleegkundigen, jeugdartsen). Er is nog niet heel veel onderzoek verricht naar de factoren die de implementatie van een voedingsvoorlichtingsinterventie in positieve zin beı¨nvloeden. Uit theoriee¨n en kennis over de implementatie van programma"s die op andere gezondheidsgedragingen gericht zijn, is bijvoorbeeld wel bekend dat de voorlichtingsinterventie aan moet sluiten bij de wensen en mogelijkheden van degenen die het programma uit moeten gaan voeren. Zo wordt een voedingsvoorlichtingsprogramma dat tien lesuren in beslag neemt, niet gebruikt of niet gebruikt zoals de bedoeling was als er slechts vijf lesuren voor dit onderwerp beschikbaar zijn. Een praktische en goede manier om een programma te ontwikkelen dat in de praktijk ook daadwerkelijk wordt gebruikt, is vanaf het begin potentie¨le gebruikers mee te laten denken en beslissen over de voorlichting. 3

Ontwikkeling van een interventie voor een individuele clie¨nt

Het model wordt nu toegelicht ten behoeve van de situatie waarbij de voorlichter direct contact heeft met de voorgelichte. 3.1 analyse van probleem en gedrag In deze situatie begint het proces bij een patie¨nt of een groep patie¨nten met een bepaald probleem, bijvoorbeeld een te hoog cholesterolgehalte in het serum. Ook nu is het van belang dat de voorlichter eerst nagaat of het gezondheidsprobleem ernstig genoeg is om er iets aan te doen en welk gedrag nu precies samenhangt met het probleem. Een individuele analyse van het gezondheidsprobleem en het gerelateerde gedrag is nu mogelijk. Waar in paragraaf 2 op populatieniveau vastgesteld moest worden hoe sterk de samenhang tussen gedrag en gezondheidsprobleem is, is de vraag nu hoe sterk de samenhang is tussen het gedrag van een specifieke persoon en het bestaan of ont-

1083

1084

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

staan van bepaalde gezondheidsproblemen bij die persoon. Er kan nu ook een individuele analyse van het gedrag worden gemaakt (hoeveel fruit eet de persoon bijvoorbeeld, welk fruit, op welke momenten), waarop de voorlichting kan worden afgestemd. 3.2 analyse van de gedragsdeterminanten In deze situatie hoeft geen grootschalig onderzoek gedaan te worden naar de gedragsdeterminanten in een bepaalde populatie, maar kan door gerichte vragen worden achterhaald welke determinanten bij deze specifieke persoon van belang zijn. Wederom nemen we als voorbeeld het eten van groente en fruit. Weet de persoon niet dat hij te weinig groente en fruit eet, is dat het probleem? Of is dat wel bekend, maar ziet hij meer nadelen dan voordelen aan het eten van voldoende groente en fruit? Welke nadelen dan en welke voordelen dan? Welke barrie`res zijn er om meer groente en fruit te gaan eten? Is het er tot nu toe gewoon niet van gekomen of werken gezinsleden tegen, bijvoorbeeld kinderen die geen groente willen eten? Spelen er wellicht verschillende determinanten een rol? Bij het navragen van de determinanten kan de eerder gegeven beschrijving van de belangrijkste determinanten als leidraad worden gebruikt. Bij veel patie¨nten is niet de initie¨le gedragsverandering het probleem, maar het behoud daarvan. Zo lukt het veel mensen met overgewicht wel om met behulp van een dieet af te vallen, maar het merendeel valt na enige tijd terug in het oude gedrag en komt weer aan. Bij deze patie¨nten verdient het aanbeveling gericht te zoeken naar de redenen waarom het niet lukt om het gewenste gedrag vol te houden. Dat zijn dus de determinanten van gedragsbehoud. 3.3

interventieontwikkeling en -implementatie Vervolgens kan men de situatie proberen te veranderen door gebruik te maken van strategiee¨n zoals vermeld in kader 3. Als iemand het bijvoorbeeld te veel werk vindt om iedere dag voldoende groente te eten, kan besproken worden of groente uit blik of uit de diepvries het wat gemakkelijker zouden kunnen maken. Misschien heeft de persoon wat aan gemakkelijke, snelle en lekkere recepten voor de warme maaltijd. Als iemand wel twee stuks fruit wil eten, maar vertelt dat het er telkens niet van komt, kan worden besproken welke momenten geschikt zijn om fruit te eten: bijvoorbeeld een appel mee naar het werk, fruit bij het ontbijt of als nagerecht. Er moet worden nagegaan wat de persoon haalbaar acht en wat hij wil proberen. Als de persoon zich er niet bewust van is dat hij te weinig groente en fruit eet, of er de

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

zin niet van inziet, is andere informatie gewenst. Het grote voordeel van een dergelijke voorlichtingssituatie is dat voorlichting kan worden gegeven die persoonlijk relevant is voor de voorgelichte. Het gaat er hierbij ook om dat de clie¨nt of patie¨nt zelf de doelen stelt en zijn attitude, ervaren sociale invloeden en eigen effectiviteitsverwachtingen verkent. Een techniek om samen met de clie¨nt of patie¨nt de gedragsdeterminanten te inventariseren, doelen te stellen en hem tot gedragsverandering te motiveren, is ‘motivational interviewing’ (Brug e.a., 2007b). Tegelijkertijd kunnen er protocollen worden ontwikkeld waarin bijvoorbeeld wordt vastgelegd welke informatie kan worden gegeven aan clie¨nten bij wie lage eigen effectiviteit de belangrijkste reden is om onvoldoende groente en fruit te eten. De ontwikkeling van de interventie is in deze situatie minder complex omdat een aantal elementen van de voorlichting al vast ligt: de die¨tist is de bron van de informatie en het gesprek tussen de die¨tist en de voorgelichte is het belangrijkste kanaal (bij voorkeur aangevuld met schriftelijke voorlichting). Toch moet de die¨tist zich op basis van de determinantenanalyse altijd afvragen of een andere voorlichtingsvorm wellicht beter aansluit. Misschien is de clie¨nt meer gebaat bij een uitgebreide kookcursus of groepsvoorlichting zodat met lotgenoten kan worden gesproken. Net als bij de voorlichting aan grote groepen dient de voorgelichte eerst aandacht voor de voorlichting te hebben en die te begrijpen, alvorens er sprake kan zijn van veranderingen in de gedragsdeterminanten. Gelukkig is het trekken van de aandacht over het algemeen geen probleem bij interpersoonlijke voorlichting. Nadat het gedrag veranderd is, moet de voorlichting ook gericht zijn op het behoud van de gedragsverandering. Mogelijke problemen bij de implementatie van de interventie, zoals zich dat bij omvangrijke doelgroepen voordoet, doen zich bij deze situatie niet voor, aangezien degene die de voorlichting ontwikkelt ook degene is die de voorlichting geeft. In kader 5 is het voorgaande samengevat in de vorm van praktijktips. De laatste praktijktip betreft de evaluatie van de voorlichting. Zoals aan het begin van dit hoofdstuk al werd gezegd, wordt het belang van evaluatie benadrukt. Een interventie kan nog zo zorgvuldig zijn gepland, alleen door evaluatie kan men er zeker van zijn dat de uitgedachte strategiee¨n realiseerbaar zijn en ook de verwachte effecten (en geen ongewenste neveneffecten) opleveren. Evaluatie in de die¨tistenpraktijk betekent dat bij vervolgconsulten nauwkeurig wordt nagegaan of de clie¨nt naar eigen zeggen iets aan de voorlichting heeft gehad, de gegeven tips in praktijk heeft kunnen brengen en de afspraken is

1085

1086

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

nagekomen. Als dat niet zo is, moet worden achterhaald wat daar de redenen voor zijn. Tevens moet worden nagegaan of de voorlichting ook tot de verwachte veranderingen in determinanten e´n gedrag heeft geleid.

Kader 5 Praktijktips – Analyseer samen met de persoon zorgvuldig het voedingsgedrag. – Analyseer de samenhang tussen het gedrag en het bestaan of ontstaan van gezondheidsproblemen. – Probeer samen met de persoon vast te stellen wat de gedragsdeterminanten zijn. – Grijp gericht aan op de belangrijkste gedragsdeterminanten. – Evalueer het effect van de interventie.

4

Aanbevelingen voor de praktijk

Samengevat kunnen de volgende aanbevelingen voor de praktijk worden gegeven. Ze gelden zowel voor grootschalige voorlichtingsinterventies als voor voorlichting aan een individuele clie¨nt. – Stel eerst vast welk en wiens gedrag de voorlichting zou moeten veranderen. – Zijn er voldoende redenen om de interventie te rechtvaardigen? – Welke factoren bepalen het ongewenste gedrag? Houd daarbij in gedachte dat verschillende determinanten een rol kunnen spelen. Verricht, in het geval van een grote doelgroep en als er geen onderzoeksresultaten beschikbaar zijn, eventueel zelf kleinschalig onderzoek. Zoek die determinanten die het belangrijkst zijn en relatief het makkelijkst te veranderen zijn. – Op welke wijze kunnen de relevante gedragsdeterminanten het best veranderd worden? Maak hiervoor gebruik van de bestaande theoretische en empirische kennis over effectieve methoden en technieken. Ga er niet bij voorbaat van uit dat voorlichting de beste strategie is. – Vertaal de globale voorlichtingsstrategiee¨n naar concrete voorlichtingsactiviteiten. De voorlichtingsmatrix en resultaten van communicatieonderzoek zijn hiervoor geschikte hulpmiddelen. Verricht eventueel zelf aanvullend onderzoek. – Ga er niet van uit dat een effectieve voorlichtingsinterventie ook wordt gebruikt. Stel een plan op voor de verspreiding van de inter-

Gezondheidsvoorlichting en beı¨nvloeding van voedingsgedrag

ventie en houd bij de ontwikkeling van het programma al rekening met factoren die de latere verspreiding gunstig kunnen beı¨nvloeden. Betrek in een zo vroeg mogelijk stadium van de programmaontwikkeling latere gebruikers van het programma. – Maak een plan voor de evaluatie van de voorlichting. Literatuur Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb N. Planning health promotion programs: An Intervention Mapping approach. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 2006. Brug J, Lechner L, Vries H de. Psychosocial determinants of fruit and vegetable consumption. Appetite 1995; 25: 285-296. Brug J, Assema P van, Lechner L, redactie. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2007a. Brug J, Spikmans F, Aartsen C, Breedveld B, Bes R, Fereira I. Training dietitians in basic Motivational Interviewing skills results in changes in their counseling style and in lower saturated fat intakes in their patients. Journal of Nutrition Education and Behavior 2007b; 39: 8-12. Capaldi ED, editor. Why we eat, what we eat: the psychology of eating. Washington: American Psychological Association, 1996. Glanz G. Current theoretical bases for nutrition intervention and their uses. In: Coulston A, Rock C, Monsen E, editors. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease (pp. 83-93). San Diego: Academic Press, 2001. Glanz K, Lewis FM, Rimer B, editors. Health behavior and health education: Theory, research and practice. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 2002. Green LW, Kreuter MW. Health program planning: An educational and ecological approach. New York: McGraw-Hill, 2005. Hollander AEM de, Hoeymans N, Melse JM, Oers JAM van, Polder JJ. Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Krueger RA, Casey MA. Focus groups: A practical guide for applied research. Thousands Oaks, CA: Sage, 2000. Lechner L, Brug J, Vries H de. Misconceptions of fruit and vegetable consumption: Differences between objective and subjective estimation of intake. Journal of Nutrition Education 1997; 29: 313-320. Lechner L, Kremers S, Meertens R, Vries H de. Determinanten van gedrag. In: Brug J, Assema P van, Lechner L, redactie. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2007. Martens M, Assema P van, Paulussen TGW, Schaalma H, Brug J. Krachtvoer: process evaluation of a Dutch programme for lower vocational schools to promote healthful diet. Health Education Research 2006; 21: 695-704. McGuire WJ. Attitudes and attitude change. In: Lindzey G, Aronson E, editors. The Handbook of Social Psychology (pp. 233-346). New York: Random House, 1985. Schaalma H, Kok G. Interventieontwikkeling. In: Brug J, Assema P van, Lechner L, redactie. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2007. Schaalma H, Kok G, Meertens R, Brug J. Theoriee¨n en methodieken van verandering. In: Brug J, Assema P van, Lechner L, redactie. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2007.

1087

1088

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Tholen L. Alcohol en zwangerschap: een literatuurstudie en een onderzoek in Drenthe. Maastricht/Assen: Vakgroep GVO, Rijksuniversiteit Limburg/Stichting Dienstverlening GVO Drenthe, 1987. Veer P van ’t, Jansen MC, Klerk M, Kok FJ. Fruits and vegetables in the prevention of cancer and cardiovascular disease. Public Health Nutrition 2000; 3: 103-107. Voedingscentrum. Zo eet Nederland: Resultaten Voedselconsumptiepeiling 1997/1998. Den Haag: Voedingscentrum, 1998.

Voedingscoaching met NLP (december 2006)

Samenvatting » Voedingscoaching of dieetbehandeling met nlp is gericht op het helpen veranderen van omstandigheden, gedragingen en overtuigingen in een concrete context en met een duidelijke doelstelling. Voor die¨tisten is het een belangrijke verrijking als zij nlp-vaardigheden hebben naast vakinhoudelijke kennis. Met die vaardigheden kunnen zij beter doorvragen en afstemmen op de belevingswereld van de clie¨nt, intervenie¨ren op verschillende logische niveaus en overtuigingen helpen veranderen. N. van Kaathoven N. van Kaathoven, vrijgevestigd die¨tist, Gemert 1

Inleiding

Door middel van coaching op basis van neurolinguı¨stisch programmeren (nlp) zijn met eenvoudige interventies belangrijke verbeteringen te bereiken, zowel bij het aanleren en behouden van gezondere gewoonten als bij het persoonlijk functioneren. Ook al vergaren clie¨nten met een hulp-vraag op voedingsgebied de juiste en meest actuele kennis, de praktijk leert dat dit geen garantie is voor gezond gedrag en welzijn op de lange termijn. Zo kunnen we de vraag stellen waarom het de meerderheid van de mensen niet lukt gewicht te verliezen en dit resultaat vervolgens te behouden. Hoe zorgen we ervoor dat we oude, lastige gewoontes voorgoed doorbreken en omzetten in nieuwe, effectieve eet- en leefgewoontes? In de die¨tetiek dringt langzaam het besef door dat antwoord op deze vraag minstens zo belangrijk is als kennisoverdracht zelf. nlp kan hierbij een belangrijk hulpmiddel zijn.

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_48, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1090

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Neurolinguı¨stisch programmeren

2

Neurolinguı¨stisch programmeren, meestal afgekort tot nlp, is een methode voor effectieve communicatie die concreet inzicht geeft in ons denken, voelen en handelen. De methode helpt mensen zichzelf in positieve zin te ontwikkelen en kan tevens gebruikt worden om de communicatie tussen personen te optimaliseren. nlp verschaft instrumenten die helpen ons denken, voelen en reageren te verbeteren, te verdiepen en te integreren. Zo komen we tot een optimale communicatie en kunnen we de kwaliteit van ons leven verbeteren. nlp werd in de jaren zeventig ontwikkeld aan de universiteit van California. Grondleggers van nlp zijn Richard Bandler (Gestalttherapeut en wiskundige) en John Grinder (hoogleraar Linguı¨stiek). Zij waren vanuit hun professionele achtergrond geı¨nteresseerd in de vraag waarom de ene therapeut succesvol is en de andere faalt. Daartoe deden zij nauwkeurige observaties en hadden ze diepgaande interviews met beroemde therapeuten als Virginia Satir, Fritz Perls en Milton Erickson. Op basis hiervan ontwikkelden zij diverse modellen die nog steeds als grondslag dienen voor nlp. De term neurolinguı¨stisch programmeren bevat drie onderdelen. – Neuro verwijst naar de wijze waarop ons brein informatie verwerkt. Bij nlp gaat veel aandacht naar de manier waarop we onze zintuigen (gezicht, gehoor, tastzin, smaak en reuk) gebruiken en hoe we dat het best kunnen doen. Er zijn veel mensen die bijvoorbeeld heel goed langs lekkere hapjes kunnen lopen of die in staat zijn maar een beetje te snoepen. Zij stellen een grens, al is het nog zo lekker. Hoe zij daarbij hun zintuigen inzetten, bewust en/of onbewust, is interessant voor mensen die hiermee juist veel moeite hebben. Met nlp kunnen anderen dit ook leren. – Linguı¨stisch verwijst naar de rol van de taal waarmee we ervaringen betekenis geven en ervaringen overbrengen op onszelf en anderen. nlp geeft meer keuzevrijheid in het gebruik van taal en dit kan grote effecten hebben. Denk bijvoorbeeld aan het verschil tussen zeggen: ‘Ik zal proberen meer aan beweging te doen’ en zeggen: ‘Ik ga vanaf morgen elke dag een half uurtje lunchwandelen’. – Programmeren verwijst naar de manier waarop we ervaringen coderen en opslaan. nlp kan deze processen beı¨nvloeden en nieuwe manieren van denken, voelen en gedrag teweegbrengen. Zo kunnen we de werkelijke drijfveren van ongewenst eetgedrag opsporen en aanpakken. Enkele indicaties: mensen die hun leven lang al gelijnd hebben en het jojo-effect inmiddels kennen, hebben vaak weinig vertrouwen in succes op .

Voedingscoaching met NLP

.

.

de lange termijn; hun denkpatroon is vaak gestoeld op ongeloof in enig blijvend succes; –ondervoede patie¨nten die bijvoorbeeld uit angst voor misselijkheid of uit angst voor de toekomst erg weinig eten; door onderzoek van bewuste en onbewuste processen kunnen nieuwe, effectievere manieren van denken, doen en voelen worden aangeleerd zodat zij in een betere voedingstoestand geraken; –mensen met diabetes of hartfalen die moeite hebben hun ziektebeeld te accepteren, kunnen weerstand tegen de behandeling hebben, hun geest is geprogrammeerd met een conflicterend deel dat onderdrukt wordt en onbewust is; in contact komen met en het honoreren van dit deel, zodat dit uiteindelijk in de mens geı¨ntegreerd kan worden, zal de weerstand verminderen.

2.1 zes (neuro)logische niveaus Als mens bepalen we zelf hoe wij over onszelf en de wereld denken e´n hoe we daarmee omgaan. En hoe prettig of ongewenst we dit vinden. In nlp wordt onderscheid gemaakt in de volgende zes (neuro)logische niveaus die ons beeld van de wereld beı¨nvloeden. – Omgeving: De omgeving is bepalend voor onze reacties: wat we denken, voelen en doen in die omgeving. De klok geeft bijvoorbeeld aan dat het etenstijd is. Een supermarkt of een volle koelkast lokt heel andere reacties uit dan een ziekenhuis of een lege kast. De zin in lekkers is voor veel mensen anders als zij alleen thuis zijn dan wanneer zij samen met anderen aan het werk zijn op een plaats waar minder voedsel voor het grijpen ligt. – Gedrag: De omgeving vraagt om een bepaald gedrag. Specifiek voor die´ situatie op da´t moment. Aan het ziekbed van iemand gedragen we ons anders dan winkelend in de supermarkt. – Vaardigheden: Om ons aan te kunnen passen en te doen wat de situatie vraagt, is het belangrijk om te weten hoe we iets moeten doen. Om efficie¨nt en zinvol te functioneren hebben we vaardigheden nodig. Goede kookvaardigheden en een adequate voedingskennis bijvoorbeeld bevorderen gezond gedrag. – Overtuigingen: Onze overtuigingen en waarden zijn bepalend voor ons gedrag, onze gedachten en onze emoties. Overtuigingen vormen we in de loop van ons leven, vaak door gebeurtenissen in onze jeugd en onder invloed van personen die belangrijk voor ons zijn. We zijn deze overtuigingen gaan ervaren als waarheden en verdedigen ze waar mogelijk. Al is de prijs nog zo hoog, we leven er toch

1091

1092

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Figuur 1 Zes (neuro)logische niveaus.

naar. Als we er bijvoorbeeld van overtuigd zijn dat een gezond gewicht niet voor ons is weggelegd, nemen we vaak genoegen met het overgewicht. We handelen dan in overeenstemming met dat waarvan we vast overtuigd zijn. Zo kan iemand met overgewicht zich vasthouden aan de gedachte ‘het zit bij ons toch in de familie’ en zichzelf daardoor in de weg staan om echt in actie te komen. Anderzijds, wanneer iemand er echt van overtuigd is dat het gaat lukken, krijgt hij doorgaans ook gelijk. Hij zal er harder voor werken en bij tegenslagen toch doorgaan. Overtuigingen zijn dus belangrijke voorwaarden om capaciteiten te ontwikkelen en gedrag te veranderen. – Identiteit: Uiteindelijk sturen wij onszelf aan; wij zijn de eigenaar van die waarheden, vaardigheden en gedrag. Onze eigen identiteit of persoonlijkheid geeft via het neurologisch systeem opdracht om op een bepaalde manier te reageren. Wie zichzelf beschrijft als ‘ik ben nu eenmaal een dik mens’, handelt daar ook vaak naar. Wanneer een clie¨nt zich ten doel stelt weer een fitte vader te zijn, heeft hij doorgaans meer succes in blijvende verandering van zijn gewoonten. – Verbondenheid: Door de ontwikkeling van zelfbewustzijn geven we richting aan ons leven in de vorm van zingeving en een gevoel van verbondenheid. Iemand zegt dan bijvoorbeeld: ‘Gelukkig leven is voor mij vooral gezondheid, meer bewegen en meer beleven. Ik voel me het meest op mijn gemak bij mensen die dit ook vinden.’

1093

Voedingscoaching met NLP

Door na te gaan op welk logisch niveau zich een probleem voordoet, kan een nlp-coach bepalen op welk niveau vooral gewerkt moet worden. In tabel 1 is te zien welke vragen dan gesteld kunnen worden. Tabel 1

De zes (neuro)logische niveaus

logische niveaus

vragen

kernwoorden

voorbeelden

omgeving

wat neem ik waar en waar reageer ik op?

waar, wanneer en met wie?

werk in een bakkerszaak; echtgenoot eet elke avond een zak chips

gedrag

wat doe ik?

wat?

niet ontbijten; gewoontegedrag

vaardigheden

wat kan ik?

hoe?

weinig kookvaardigheden; onvoldoende assertief zijn

overtuiging

wat is belangrijk? waartoe?

waarom?

"overgewicht zit bij ons in de familie" ‘ik geloof niet dat ik ooit slanker zal worden" ‘als ik eenmaal aan de pinda’s begin, kan ik niet meer stoppen"

identiteit

wie ben ik? vanwege wat in mij?

wie?

"ik ben een slappeling"

verbondenheid

waar ben ik onderdeel van? wat is het grotere deel dat mij leidt?

van waaruit?

"het meest zinvolle in mijn leven is gewoon mens te zijn onder de mensen"

De hulpvraag van een clie¨nt is bij aanvang van een coaching of dieetbehandeling dikwijls een andere dan na verloop van tijd. Een veelvoorkomende eerste vraag van een clie¨nt met overgewicht is: ‘Heeft u een dieet waarmee ik zo snel mogelijk mijn extra kilo"s kwijtraak?’ Maar vaak heeft overgewicht een dieper liggende oorzaak en kan die beter eerst worden aangepakt. Overeten is slechts een uitingsvorm op gedragsniveau, terwijl de werkelijke oorzaak van het overgewicht vaak op een ander (logisch) niveau ligt. Overeten is dan ook goed te behandelen indien die oorzaak op het juiste logische niveau wordt aangepakt. Dit geldt ook voor andere voedingsgerelateerde problemen. Wanneer de focus van de die¨tist slechts op het gedrag gericht blijft, is de kans op terugval in oude patronen veel groter. Bovendien kan een clie¨nt zo eerder het idee ontwikkelen nooit zijn doel te kunnen bereiken. Voor een coach is het daarom essentieel naast de persoon te staan en een gevoel van begrip en veiligheid te cree¨ren, in plaats van

1094

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

een extra vijand te worden in een wereld die toch al zoveel oordelen heeft over zijn eetgewoonten. 2.2 kenmerken van nlp Hier volgen een aantal kenmerken van behandeling volgens de nlpmethode. Effectieve communicatie Hoe kun je snel en efficie¨nt tot de kern komen? nlp geeft niet alleen een betere communicatie met anderen, maar maakt eerder zichtbaar hoe mensen met zichzelf communiceren. Mensen gebruiken woorden om iets duidelijk te maken en ervaringen met anderen uit te wisselen, maar communiceren ook non-verbaal. Met taal wordt slechts het topje van de ijsberg beschreven. De rest van de ervaring bevindt zich onder het wateroppervlak. Voedingscoaching met nlp brengt meer boven water. Subjectieve ervaringen nlp concentreert zich ook op de structuur van onze subjectieve ervaringen. Hoe slaan we de informatie uit de wereld om ons heen zintuiglijk op (wat is ons ‘model van de wereld’) en hoe geven we die indrukken met behulp van taal weer? Wij handelen vaak alsof onze ervaringen van de werkelijkheid gelijk zijn aan de realiteit zelf. Onze ervaring wordt echter beperkt door onze waarneming. Onze waarnemingsorganen (o.a. ogen, oren en smaakpapillen) werken als filters, die de input omzetten in een innerlijke ervaring. Daarom kunnen onze ervaringen nooit hetzelfde zijn als de werkelijkheid waarvan die ervaringen afgeleid zijn. Hoe en wat jij bijvoorbeeld tijdens een vakantie ervaren hebt en wat je je ervan herinnert is iets anders dan de anderen op diezelfde vakantie. Excellent gedrag Een derde kenmerk van de nlp heet ‘modelleren’ van excellent gedrag. Wat doen experts, specialisten die iets goed kunnen? Zij staan model voor de nlp-coach die nauwkeurig nagaat hoe ze dat doen. Wanneer we de strategie van een succesvolle clie¨nt kennen, kunnen we andere clie¨nten ook leren die toe te passen. Overtuigingen Overtuiging stuurt gedrag! Overtuigingen zijn belangrijke voorwaarden om capaciteiten te ontwikkelen en gedrag te veranderen. De Amerikaanse president Lincoln zei ooit: ‘Of je nu gelooft dat je iets

Voedingscoaching met NLP

Figuur 2 nlp-communicatiemodel.

kunt of je gelooft dat je iets niet kunt, dat maakt absoluut niet uit. Je krijgt altijd gelijk.’ Juist bij het werken aan eet- en leefgewoonten blijkt overduidelijk de invloed van overtuigingen op eetgedrag en het volhouden van een veranderde, gezonde leefstijl. Het opruimen van belemmerende overtuigingen heeft effect op het totale welbevinden van de clie¨nt. Bij nlp wordt daarom veel aandacht besteed aan het opsporen en bespreekbaar maken van deze overtuigingen. 3

Werkwijze nlp

Behandeling volgens nlp kent een aantal stappen. Ieder coachingsgesprek begint met het zogenoemde rapport. Een gesprek kent vervolgens de fasen onderzoek, begrip en actie. In de actiefase gebruikt de therapeut diverse nlp-technieken.

1095

1096

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3.1 rapport Elk nlp-coachingsgesprek begint met ‘rapport’, waarbij de onderlinge verstandhouding besproken wordt. Bij goed ‘rapport’ voelen de gesprekspartners zich op hun gemak. Er is sprake van wederzijds vertrouwen en begrip tussen clie¨nt en nlp-coach. Het is bijzonder waardevol als een coach clie¨nten op hun gemak kan stellen en hen het gevoel geeft dat ze begrepen worden. De opbouw en instandhouding van de relatie vereist in elk coachingsgesprek aandacht. Voor de ontwikkeling van goede rapportvaardigheden is het essentieel te weten welke verbale en non-verbale elementen hierbij een rol spelen. Sommige mensen hebben van nature direct goed rapport met iedereen die zij ontmoeten. Gelukkig is het scheppen van goed rapport een vaardigheid die te leren is. Daaraan wordt bij nlp veel aandacht besteed. 3.2 onderzoek, begrip en actie nlp-coaching kent de volgende fasen: onderzoek, begrip en actie. In de onderzoeksfase onderzoekt de clie¨nt wat zijn/haar doel is, waar de hindernissen liggen en welke overtuigingen hierbij een rol spelen. Begrip van de persoon voor zichzelf en begrip voor hem/haar van de coach zullen het veranderingsproces ondersteunen. Rapport en respect zijn hier de sleutelwoorden. Pas als dat vertrouwen er in voldoende mate is, kan de stap gezet worden naar actie. In de actiefase kan gebruikgemaakt worden van diverse nlp-technieken. 3.3 nlp-technieken Hier volgen enkele voorbeelden van nlp-technieken. Metamodel Elk moment dat iemand een gesprek voert, met een ander of met zichzelf, kan het enorm veel uitmaken welke woorden hij gebruikt. Een zeer efficie¨nte communicatietechniek bij nlp is het metamodel. In het metamodel wordt een verzameling taalpatronen vastgesteld (met bijbehorende vragen) die problematisch of dubbelzinnig kunnen zijn. Het metamodel stimuleert de clie¨nt om zijn kijk op de wereld bij te stellen, aan te passen of te verfijnen. De bijbehorende vragen (uitdagingen) werken als kleine interventies, die de clie¨nt tot nieuwe generalisaties of overtuigingen kunnen brengen. Hierdoor kunnen meer keuzemogelijkheden ontstaan. We geven enkele voorbeelden. – ‘Als ik alleen thuis ben, kan ik nooit van de chips afblijven.’ Uitdaging: ‘Absoluut nooit?’ – ‘Ik kan die gewoonte niet veranderen.’ Uitdaging: ‘Wat houdt je tegen?’

Voedingscoaching met NLP

– ‘Voor mijn diabetes ben ik beter af met het Atkinsdieet.’ Uitdaging: ‘Vergeleken met wat ben je dan beter af?’ – ‘Ik moet elke week 1 kilo afvallen.’ Uitdaging: ‘Wat zou er gebeuren als dit niet lukt?’ Het metamodel verbindt taal met de ervaringen en kan worden gebruikt om informatie te verzamelen, betekenissen te verhelderen, beperkingen vast te stellen en iemands keuzemogelijkheden te vergroten. NLP-werkmodel Het standaard nlp-werkmodel kent vier posities. – De gewenste situatie (Welk doel wil ik bereiken?) – De huidige situatie (Waar ben ik nu?) – Hindernissen (Wat houd mij tegen?) – Hulpbronnen (Wat heb ik nodig?) Het nlp-werkmodel wordt gebruikt om de weg van de huidige situatie (probleem) naar de gewenste situatie (doel) weer te geven. Hindernissen zijn blokkades die de weg naar het doel verstoren. Hulpbronnen versterken de weg naar het doel en heffen blokkades op. Een van de technieken is het visualiseren van het gewenste doel. Dat doe je door dit zintuiglijk en positief emotioneel te beleven, het doel helemaal voor zich te zien, zichzelf erover te horen praten en de geluiden van de omgeving, wat anderen zeggen en het resultaat helemaal te voelen.

Figuur 3 nlp-werkmodel.

Structuur van de subjectieve ervaring nlp onderzoekt welke elementen we in onze innerlijke beleving kunnen onderscheiden, wat de eigenschappen van die elementen kunnen

1097

1098

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

zijn en hoe die elementen met elkaar samenhangen. Het gaat dan over wat iemand in gedachten hoort, ziet en voelt. En ook over hoe hij zijn lichaam beweegt, wat hij tegen zichzelf zegt en van welke vooronderstellingen en generalisaties hij uitgaat. De combinatie van deze elementen wordt bij nlp de structuur van de subjectieve ervaring genoemd. De structuur van de subjectieve ervaring is universeel, maar hoe ieder individu omgaat met die structuur is uniek. Hoe mensen bijvoorbeeld de herfst horen, voelen, ruiken en zien, kan nogal uiteenlopen. De ervaringen zijn individueel, de structuur van de ervaringen niet. De structuur van de subjectieve ervaring wordt in kaart gebracht in een model (figuur 4 en figuur 5) en biedt aanknopingspunten voor voedingscoaching en dieetbehandeling. 4

NLP-coaching in de die¨tetiek

nlp kan zinvol toegepast worden bij de begeleiding van clie¨nten die aan hun gezondheid willen werken. Voedingscoaching of dieetbehandeling met nlp is te vergelijken met ‘mental coaching’. In de topsport is mental coaching inmiddels heel gebruikelijk en wordt dit gezien als een voorwaarde voor het behalen van succes. Eet- en leefgewoonten veranderen vergt net zo’n inspanning van de mens als het bedrijven van topsport. Een die¨tist kan daarom de technieken uit de ‘nlp-gereedschapskist’ heel goed gebruiken. Coachen met nlp geeft sneller en makkelijker resultaten. Enkele nlp-toepassingen in voedingscoaching en dieetbehandeling zijn de volgende. – Het aanleren en integreren van gewenste eet- en leefgewoonten, onder andere bij overgewicht, ondervoeding, diabetes, hyperlipidemie en andere voedingsgerelateerde aandoeningen of gezondheidsstoornissen. – Behandeling van clie¨nten met maag-darmklachten zoals het prikkelbaredarmsyndroom. – Begeleiding van clie¨nten met bijkomende angsten en onzekerheden. 4.1 effecten van nlp-coaching op zorgvragers nlp kan de volgende effecten hebben op de clie¨nt die om hulp vraagt. De clie¨nt leert: – heldere, haalbare doelen te stellen; – een sterkere motivatie voor gedragsverandering te ontwikkelen en behouden;

Voedingscoaching met NLP

Figuur 4 Model van de structuur van de subjectieve ervaring.

Figuur 5 Voorbeeld van de structuur van de subjectieve ervaring van een clie¨nt met hyperlipidemie (man van 55 jaar).

1099

1100

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

– anders te kijken, luisteren en communiceren; bijvoorbeeld door uitdaging en herkadering van gedachten, leren scherper te voelen (wat wil ik nu?) en dit uit te spreken; – meer zicht te krijgen op het eetgedrag en patronen hierin te ontdekken; wat zijn de werkelijke oorzaken van het ongewenste eetgedrag; – zichzelf en anderen beter te begrijpen; nlp helpt oplossingsgericht te denken en handelen en leert kansen en mogelijkheden te benutten; zo is iemand niet langer slachtoffer van de omstandigheden; – meer keuzemogelijkheden te zien, bijvoorbeeld bij ongewenst eetgedrag ook voor nuttiger gedrag te kunnen kiezen; – terugval en ‘mislukking’ om te buigen naar een nieuwe kans; – belemmerende overtuigingen te veranderen in gewenste overtuigingen; – de aantrekkingskracht van voedsel te verminderen (of juist te vergroten); – een plotselinge eetbui te neutraliseren; – patronen te ontdekken die maag-darmklachten verergeren en die vervangen door strategiee¨n die bijvoorbeeld juist ontspannend werken op het maag-darmkanaal; – bij angsten en onzekerheden een betere ontspanning en breder vertrouwen in zichzelf en de ander te krijgen; nlp stelt iemand in staat het verleden een andere kleur te geven zodat hij flexibeler en creatiever met het nu kan omgaan; door zich bewust te worden van wie hij werkelijk is en te ontdekken dat hij daar altijd mee in contact kan zijn, ontstaat de mogelijkheid los te komen van dwangmatige patronen, angsten en (soms chronische) verkramping; deze bevrijding van het zelf geeft innerlijke rust en vrede.

Voorbeeld Een clie¨nt met diabetes vertelt dat zij na een teleurstelling of tegenslag vaak gaat snoepen en dat zij het dan niet bij een beetje kan houden. Het gevolg hiervan is dat de bloedglucosewaarden stijgen. Later is ze dan boos op zichzelf en noemt ze zichzelf een slappeling. Een nlp-coach gaat uit van een positieve bedoeling die achter elk gedrag zit. Op dat moment had de clie¨nt geen betere keuze tot haar beschikking en zag ze alleen de mogelijkheid om te gaan snoepen. Ofschoon de gevolgen op de lange termijn minder prettig zijn, koos een gedeelte van de clie¨nt toch voor deze weg.

Voedingscoaching met NLP

Mogelijk gaf het snoepen haar rust in gedachten of gaf het een meer tevreden gevoel. Een nlp-coach gaat er ook van uit dat als een ander hiermee wel succesvol kan omgaan, deze clie¨nt dit ook kan leren. Door de juiste vragen te stellen en bepaalde nlp-technieken toe te passen kan het zelfverwijt stoppen. Zo leert de clie¨nt anders te denken en te handelen. Zo ontwikkelt ze geleidelijk een betere relatie met voeding en blijven haar bloedglucosewaarden stabieler.

4.2

effecten van nlp-coaching op zorgverlener nlp kan de volgende effecten hebben op de zorgverlener. De zorgverlener: – leert effectiever en plezieriger werken door uitbreiding van de vaardigheden om waar te nemen en een grotere flexibiliteit van handelen als zorgverlener; – krijgt een sterkere en bredere betrokkenheid bij clie¨nten, waardoor de kwaliteit van de relatie met clie¨nten verbetert; – nodigt de clie¨nten uit zelf oplossingsgericht te handelen en zelf deskundig te zijn, in plaats van precies de adviezen van de deskundige te volgen; hierdoor voelt de clie¨nt zichzelf verantwoordelijk en wordt frustratie bij de zorgverlener voorkomen; – kan door effectievere communicatie beter overbrengen wat hij of zij werkelijk bedoelt en kan bovendien beter nagaan wat de clie¨nt nodig heeft om zijn doel te bereiken en te behouden; – heeft meer grip op de eigen gemoedstoestanden waardoor er minder stress is en meer harmonie en meer innerlijke rust. 5

Aanbevelingen voor de praktijk

Goede communicatieve vaardigheden behoren tot de basisuitrusting van een die¨tist. nlp biedt daarvoor uitstekende, praktische technieken. Maar nlp biedt niet alleen technieken, het biedt ook een theoretisch kader waarin het effect van deze technieken wordt verklaard. Voor die¨tisten vormt het bezit van nlp-vaardigheden een belangrijke aanvulling op de vakinhoudelijke kennis. Met behulp van nlp-vaardigheden kunnen zij beter doorvragen en afstemmen op de belevingswereld van de clie¨nt, intervenie¨ren op verschillende logische niveaus en overtuigingen helpen veranderen. Daardoor zullen de re-

1101

1102

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

sultaten van de behandeling verbeteren en zal het plezier in het werk toenemen.

nlp opleidingsmogelijkheden In Nederland worden vier verschillende nlp-opleidingen gegeven: nlp-practitioner; nlp-master practitioner; nlp-post master; nlp-trainer. . . . .

De criteria waaraan de opleidingen minimaal moeten voldoen, zijn door de Nederlandse Vereniging van nlp (nvnlp) beschreven. Slechts de opleidingsinstituten die aan deze criteria voldoen, worden door de nvnlp als bonafide geaccepteerd en kunnen als zodanig geregistreerd worden. De lijst van geregistreerde opleidingsinstituten is te vinden op de site van de nvnlp: www.nvnlp.nl. Voorts worden regelmatig workshops met toegepaste nlp voor de die¨tetiek in Nederland aangeboden. Zie voor enkele voorbeelden en actuele informatie: www.marionhoogkamer.nl (workshop Psychische begeleiding bij eet- en gewichtsproblemen); www.voedingscoaching.nl (workshops Afslanken met je hoofd, Gelukkiger omgaan met eten en Vrij van Eetverslaving). .

.

Literatuur Andreas C. Het hart van de geest: Veranderen door innerlijke kracht. Utrecht/Antwerpen: Servire, 1991. Andreas C. Veranderen kan leuk zijn. Utrecht/Antwerpen: Servire, 1990. Bandler R. De betovering van de taal: De NLP methode voor gedragsverandering: werkvoorbeelden. Haarlem: De Toorts BV, 1992. ISBN: 9060203313 Bandler R. Hoe haal je wat in je hoofd: De nieuwe denktechniek: NLP. Utrecht: Servire, 1987. ISBN: 9063252668 Bandler R. Hoe je het ook kunt bekijken. Utrecht: Servire, 1988. ISBN: 9063253044 Brouwer Y. NLP en gezondheid. Deventer: Ankh-Hermes, 1996. Derks L, Hollander J. Essenties van NLP. Utrecht/Antwerpen: Servire, 1996. Hollander J, Derks L, Meijer A. NLP in Nederland. Utrecht/Antwerpen: Servire, 1990. Liekens P, Denissen H. NLP en eetproblemen. Deventer: Ankh-Hermes, 2000 (Ankertje nr. 256).

Voedingscoaching met NLP

Liekens P. Het spel tussen bewuste en onderbewuste. Deventer: Ankh-Hermes, 1992. Robbins A. Je ongekende vermogens. Utrecht/Antwerpen: Servire, 1988. Veenbaas W. Op verhaal komen. Bussum: Coutinho, 2006. Woodsmall W, James T. Time Line Therapy and the Basis of Personality. Cupertino, CA: Meta Publications, 1988.

1103

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist (december 2006)

Samenvatting » Het voorschrijven van een vermageringsdieet bij een probleem met overeten is op dit moment controversieel. De die¨ten werken meestal niet blijvend. Bovendien geldt lijnen als belangrijke risicofactor voor eetstoornissen. Er zijn echter ook succesvolle lijners. Potentieel succesvolle lijners kunnen met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (nve) eenvoudig en valide worden opgespoord. Met behulp van de nve kan worden vastgesteld of een dieet kans van slagen heeft of dat slechts van gedragstherapie baat te verwachten is. Dr. T. van Strien en Ir. Y. Vocking Dr. T. van Strien, psycholoog, vakgroep Klinische Psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen Ir. Y. Vocking, voedingskundige en publiciste 1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden achtergrond en toepassing van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (nve) besproken en de rol die de die¨tist hierbij kan spelen. De nve werd in 1986 ontwikkeld en in 2005 herzien. De nve geeft inzicht in het soort eetgedrag en de kans van slagen voor lijners. De nve is echter ook toepasbaar bij mensen die om een andere reden hun eetgedrag moeten of willen veranderen. 2

Overgewicht en lijnen

Meestal ontstaat overgewicht doordat mensen meer eten dan ze nodig hebben. De behandeling lijkt dus simpel: minder eten, meer lichaamsbeweging en liefst allebei. In de praktijk blijkt het vaak niet zo

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_49, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

gemakkelijk beide doelstellingen te realiseren (Fairburn & Brownell, 2002). Per jaar doen zo’n 50 procent van de vrouwen en 20 procent van de mannen aan de lijn. Maar helpt lijnen ook echt? Helaas is het succes van de meeste vermageringsdie¨ten zelden blijvend en zitten de moeizaam kwijtgeraakte kilo’s er vaak snel weer aan: het bekende jojoeffect. Bij vermageringsprogramma"s met een energiebeperkt dieet hebben de meeste mensen na een jaar drie kwart van het behaalde gewichtsverlies er weer bij gekregen. Na vier jaar is het merendeel zelfs zwaarder dan voor het dieet, maar dit geldt helaas ook voor vermageringsprogramma"s die op gedragstherapeutische principes zijn gebaseerd of de therapiee¨n met een cognitieve component (Wilson, 1994;Wilson, 1999). Weliswaar houdt het behaalde gewichtsverlies vaak wel een jaar stand, zie bijvoorbeeld het promotieonderzoek vanWerrij (2005), maar onderzoek naar de effecten op langere termijn geeft ook hier weinig reden tot optimisme (Wilson, 1999). Dat komt waarschijnlijk doordat veel van deze therapiee¨n niet of matig effectief zijn in het bestrijden van emotioneel eten als belangrijkste factor voor overgewicht en eetbuien (Van Strien, 2006). Vanuit wetenschappelijk gezichtspunt is lijnen op dit moment controversieel (Wilson, 2002), want behalve dat ze niet helpen, gelden die¨ten als een mogelijke risicofactor voor eetbuien bij eetstoornissen als boulimia nervosa en ‘binge eating disorder’ (Polivy & Herman, 1985). Met het idee dat het middel (lijnen) misschien wel erger is dan de kwaal (overgewicht en obesitas) zijn veel artsen en andere hulpverleners met het voorschrijven van die¨ten gestopt. Het blijkt dat er in een aantal gevallen wel degelijk successen kunnen worden behaald, al zijn die minder spectaculair dan de reclames voor afslankkuren ons willen doen geloven. Een voorwaarde voor succes is een duidelijk inzicht in de medische en de psychologische achtergrond van de eetproblemen die tot het overgewicht hebben geleid (Van Strien, 2005b). Oorzaken overgewicht Dat overgewicht in de afgelopen decennia een bijna epidemische omvang heeft aangenomen, kan niet liggen aan lichamelijke factoren alle´e´n. Sommige mensen zijn genetisch gedisponeerd tot een groter lichaamsgewicht en ook bij sommige ziekten kan de hoeveelheid vetweefsel aanzienlijk toenemen. Maar dit zijn betrekkelijk constante factoren. De eigenlijke oorzaak moet worden gezocht in een toenemende bewegingsarmoede en vooral in veranderingen van onze eetgewoonten, die al dan niet in interactie met genetische factoren zor-

1105

1106

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

gen voor de gewichtstoename. Gedeeltelijk gaat het hierbij om een algemeen patroon van overconsumptie, maar er zijn ook belangrijke persoonlijke verschillen. Sommige mensen eten continu te veel, anderen beheersen zich een tijdlang maar slaan dan weer door. Dit laatste kan het gevolg zijn van een te grote verleiding van de vele voedselprikkels waaraan wij worden blootgesteld, maar ook van dieper liggende psychologische factoren. Meer informatie over overgewicht staat in hoofdstuk Dieetleer IXa, Adipositas bij volwassenen. Soorten eetgedrag Voorwaarde om overgewicht met succes op lange termijn te bestrijden is inzicht in de van persoon tot persoon verschillende oorzaken van overeten. Zo zijn er mensen die gemakkelijk bezwijken voor de geur uit de keuken of lekkere hapjes bij de borrel (‘externe eters’). Anderen gaan juist meer eten bij negatieve gevoelens (‘emotionele eters’). Weer anderen gaan zich vooral te buiten in een lijnperiode op momenten dat de honger het wint van de wil tot vermageren of wanneer door een of andere gebeurtenis gewichtsvermindering opeens onbelangrijk wordt (‘lijners’). Elk van deze typen eetgedrag heeft een eigen ontstaansgeschiedenis. Die zijn verwoord in drie psychologische theoriee¨n over het ontstaan en handhaven van overgewicht: de ‘restraint’-theorie (lijngericht eetgedrag), de psychosomatische theorie (emotioneel eetgedrag) en de externaliteitstheorie (extern eetgedrag). Elke eetgedraging vraagt om een eigen behandelingswijze. Met behulp van de nve kan worden bepaald in welke mate elk van de eetgedragingen bij iemand voorkomt zodat een optimale aansluiting van de behandelingsvorm aan het eetprobleem mogelijk wordt, met hopelijk een beter perspectief op blijvend succes. 3

Theoretische achtergronden van eetgedrag

3.1 restrainttheorie: lijngericht eetgedrag Volgens de restrainttheorie is lijnen de belangrijkste oorzaak van overeten en overgewicht. Het uitgangspunt is dat ieder persoon een natuurlijk gewicht heeft (het setpoint), dat door een soort homeostatisch regelmechanisme in stand wordt gehouden (zieHill, 2002). Op pogingen tot verlaging van dit natuurlijke gewicht door lijnen reageert het lichaam met fysiologische defensiemechanismen, zoals verlaging van het basaalmetabolisme of met honger. Er ontstaat een conflict tussen eetlust en voedselonthouding, tussen trek in eten en de

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

wil om af te vallen. Wordt de cognitieve controle op het eetgedrag om een bepaalde reden doorbroken, dan geven lijners vaak toe aan hun eetlust en komt het voor dat ze enorme hoeveelheden voedsel naar binnen werken (eetbuien). Het eetgedrag is dan ontremd, gedisinhibeerd. Dit heet daarom disinhibitie-effect. Een dergelijke disinhibitie of ontremming kan optreden als gevolg van angst of depressie of door overmatig gebruik van alcohol, maar kan ook kunstmatig worden opgewekt. Dit gebeurde in de inmiddels klassiek geworden milkshake-experimenten vanHerman en Mack (1975). Proefpersonen werd gevraagd de smaak van roomijs te beoordelen. Een deel van de proefpersonen had daaraan voorafgaand al e´e´n of twee milkshakes moeten drinken (‘preload’). Mensen die niet aan de lijn deden, (dit was tevoren vastgesteld m.b.v. een vragenlijst, de Restraint Scale), aten – heel logisch–minder ijs als ze al vol milkshake zaten. Maar mensen die wel aan de lijn deden, gingen juist heel veel ijs eten na de milkshake(s), met het idee: Deze dag is toch al verpest, dus maakt het niet meer uit. Vooral als de lijners dachten dat de milkshake hoogcalorisch was aten zij veel ijs, terwijl het werkelijke calorische gehalte van de preload er nauwelijks toe bleek te doen. De milkshake doorbrak (disinhibeerde) bij de lijners als het ware de cognitieve, zelfopgelegde, beperking (inhibitie) ten aanzien van de inneming van voedsel. Dit experiment is herhaaldelijk gerepliceerd, met dezelfde resultaten (voor een overzicht: zieOuwens, 2005). De bevinding dat juist lijners dit vreemde overeetgedrag laten zien, ka´n de verklaring zijn van het feit dat zoveel lijners er moeite mee hebben op hun lagere lichaamsgewicht te blijven en uiteindelijk vaak juist in gewicht toenemen. Dit verschijnsel werpt ook licht op het ontstaan van boulimia: de eetbuien zijn in veel opzichten analoog aan het overeten van de lijnende proefpersonen in het psychologisch laboratorium. Mensen met boulimia melden dan ook vaak dat aan hun eerste eetbui een periode van streng lijnen voorafging. 3.2

psychosomatische theorie: emotioneel eetgedrag De psychosomatische theorie benadrukt de rol van emoties bij het ontstaan van overgewicht. De normale reactie op negatieve emoties of stress is verlies van eetlust. Stress roept namelijk dezelfde verzadigingsverschijnselen op als het innemen van voedsel: de samentrekkingen van de maag houden op en het bloedsuikergehalte gaat omhoog. Emoties en stress leiden daarom meestal tot gewichtsverlies (Greeno & Wing, 1994). Er zijn echter mensen die bij emoties juist

1107

1108

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

meer gaan eten dan anders. Deze zogenaamde ‘emotionele eters’ hebben volgens de psychosomatische theorie niet goed geleerd hongerprikkels en door emoties veroorzaakte fysiologische prikkels van elkaar te onderscheiden. Doordat zij aan emoties gepaard gaande lichamelijke verschijnselen ten onrechte etiketteren als honger, hebben zij een grotere kans op overgewicht. Hilde Bruch, een heel bekende vertegenwoordiger van de psychosomatische theorie, schrijft dit gebrek aan onderscheidingsvermogen toe aan vroege interacties tussen ouder en kind (Bruch, 1964;Bruch, 1973). Als ouders, in het bijzonder moeders, op systematische wijze de behoeftes van het kind negeren, hetzij door verwaarlozing, hetzij door overprotectie, leert het kind niet af te gaan op de eigen impulsen en gevoelens. Gebrek aan onderscheidingsvermogen tussen gevoelens van honger en verzadiging (gebrek aan introceptief vermogen) is dan een mogelijk aspect van een algemeen psychisch minder adequaat functioneren. Gebrek aan introspectief vermogen, in het bijzonder gebrek aan zicht op gevoelens van honger en verzadiging, blijkt gerelateerd aan alexithymie (alexos = geen woorden, thymos = gevoel), een concept waar op dit moment veel onderzoek naar wordt gedaan en dat verwijst naar het moeilijk kunnen voelen en verwoorden van gevoelens en emoties. Naar analogie van de term ‘woordblindheid’ zouden we bij alexithymie kunnen spreken van ‘gevoelsblindheid’; clie¨nten met een grote neiging tot emotioneel eetgedrag komen kennelijk met moeite bij hun emoties. Verder blijkt er een verband met andere klinische aspecten, bijvoorbeeld depressiviteit en impulsiviteit (zieVan Strien, 2006), en emotioneel eten is ook gerelateerd aan een tekort aan dopamine in de hersenen (Volkow e.a., 2003). Dopamine beı¨nvloedt als neurotransmitter niet alleen onze stemming, maar ook onze gevoeligheid voor voedselprikkels. De vondst van Volkow c.s. suggereert dat emotionele eters een laag dopamineniveau en de daarmee verbonden negatieve emoties, trachten te compenseren door meer te gaan eten. Inneming van voedsel gaat namelijk gepaard met een verbetering van de dopaminehuishouding (Volkow e.a., 2002). Al met al lijkt het eten van voedsel bij emotionele eters een verkeerde vorm van coping en is er bij hen vaak meer aan de hand. Dit verklaart ook waarom vermageringsdie¨ten bij emotionele eters niet werken. Alle goede voornemens ten spijt zal een emotionele eter weer gaan eten als emotionele problemen de kop op steken. Om deze reden is het voorschrijven van een dieet bij hen zelfs gecontraı¨ndiceerd. Het mislukken van het dieet helpt de clie¨nt alleen maar dieper in de put; het gevoel

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

een mislukkeling te zijn en niets te kunnen wordt door het falen van het dieet alleen maar versterkt. Bij de behandeling van emotioneel eten staat een psychotherapeutische benadering centraal. Er wordt niet zozeer ingegaan op de gewichtsproblematiek zelf, als wel op de psychische problemen. De leidende gedachte is dat de neiging tot overeten wegvalt met het oplossen van de psychische problemen en dat er daarna ruimte komt om aandacht te besteden aan gewichtsvermindering (zie verderVan Strien, 2004). 3.3

de externaliteitstheorie: extern eetgedrag De externaliteitstheorie schrijft overeten toe aan een algemene ontvankelijkheid voor externe prikkels. De gevoeligheid voor externe voedselprikkels, zoals de prikkelende geur en visuele aantrekkelijkheid van beschikbaar voedsel is hiervan slechts een onderdeel; ‘externaliteit’ wordt beschouwd als een persoonlijkheidskenmerk. Volgens de externaliteitstheorie hebben extern gerichte personen een grotere kans dik te worden omdat zij zich eerder dan anderen door sterke voedselprikkels uit de omgeving laten leiden, zonder acht te slaan op hun werkelijke lichamelijke behoeftes (Rodin, 1981). Bij de behandeling van extern eten staat een gedragstherapeutische benadering centraal (zieVan Strien, 2004). 4

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (nve)

Met behulp van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (nve) kunnen huisartsen, die¨tisten of psychologen bij clie¨nten met een eetof gewichtsprobleem vaststellen of een dieettherapie kans van slagen heeft of dat slechts van psychotherapie of gedragstherapie baat te verwachten is. De nve bevat 33 vragen (items), waarvan er tien de schaal voor lijngericht eetgedrag vormen, tien die voor extern gericht eetgedrag en dertien die voor emotioneel eetgedrag. In het kader zijn enkele voorbeeldvragen van de schalen te zien. Elk van deze schalen heeft een grote mate van betrouwbaarheid en validiteit (Van Strien, 2005a). De vragenlijst kan zowel indi-vidueel als groepsgewijs worden afgenomen. Het invullen duurt maximaal tien minuten. Ook het bepalen van de scores op de schalen (m.b.v. een plastic sleutel) is een eenvoudige handeling die niet veel tijd hoeft te kosten. Om te bepalen of een bepaald soort eetgedrag bij iemand in vergelijking met andere mensen meer of minder voorkomt zijn er normta-

1109

1110

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

bellen, uitgesplitst naar geslacht, gewicht of beide, beschikbaar. De oorspronkelijke normtabellen uit 1986 zijn inmiddels vervangen door nieuwe normtabellen (gegevens van meer dan 10.000 respondenten) (Van Strien, 2005a). Met name bij dikke mensen is het vergelijken van de persoonlijke score met normscores relevant, want vooral zij zijn geneigd ongewenst eetgedrag, bijvoorbeeld emotioneel en extern eetgedrag, te bagatelliseren (onderrapporteren) en gewenst eetgedrag, bijvoorbeeld lijngericht eetgedrag, te benadrukken (overrapporteren). Het vergelijken van de persoonlijke score op een schaal met de normscore op die schaal zegt meer over de mate waarin een bepaald soort eetgedrag bij iemand voorkomt dan het vergelijken van de persoonlijke scores op verschillende schalen van dezelfde persoon.

Voorbeeldvragen uit de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (nve) (Ó Boom Testuitgevers, Amsterdam) Schaal voor emotioneel eetgedrag Als u geı¨rriteerd bent, hebt u dan zin om iets te eten? Als u ongerust, bezorgd of gespannen bent, hebt u dan zin om iets te eten? . .

Schaal voor extern eetgedrag Als u langs een bakker loopt, krijgt u dan zin om iets lekkers te kopen? Als u iets lekkers ziet of ruikt, krijgt u dan trek? .

.

Schaal voor lijngericht eetgedrag Eet u om niet dikker te worden met opzet wat minder? Hoe vaak slaat u aangeboden eten en drinken af omdat u aan uw gewicht wilt denken? . .

De complete set van de nve (handleiding, plastic sleutel en 50 formulieren) is te bestellen bij Boom Testuitgevers, Prinsengracht 747-751, 1017 JX Amsterdam, e-mail: [email protected] of via internet: www.boomtestuitgevers.nl.

Op basis van het gevonden eetgedrag kan aan de hand van een beslisboom de juiste behandelingsstrategie worden bepaald (Van Strien, 2004;Van Strien 2005a). Mensen zonder sterke neiging tot emotioneel en/of extern eten kunnen prima op dieet, omdat van hen we´l een goede respons op een dieet te verwachten is. Voor personen met een

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

sterke mate van emotioneel en/of extern eetgedrag is individuele therapie of groepstherapie door een geregistreerde psychotherapeut of gedragstherapeut de enige oplossing. Daarbij moet rekening worden gehouden met het specifieke karakter van het eetprobleem (Van Strien, 2006). Slagingskans dieet Wanneer men bij een dieet rekening houdt met de mate waarin iemand neigt tot overeten (emotioneel en/of extern eten) is het mogelijk te bepalen of het dieet kans van slagen heeft. Het onderscheid tussen succesvolle en niet-succesvolle lijners was valide. Zo bleken succesvolle lijners (zoals geclassificeerd met de nve) inderdaad beter in staat een dieet vol te houden en minder gewichtsfluctuatie te tonen dan de lijners die als niet-succesvol waren geclassificeerd; ook namen zij in verschillende experimentele onderzoeken significant minder voedsel tot zich (Ouwens, 2005). In een ander onderzoek bleek de neiging tot overeten het succes op lange termijn van een vermageringsinterventie bij clie¨nten met diabetes mellitus type II goed te voorspellen. Ongeveer de helft van de clie¨nten was na vier jaar zwaarder dan ten tijde van de diagnose en deze gewichtstoename werd significant voorspeld door de scores op de twee nve-schalen voor emotioneel en extern eten bij de diagnose (Van Strien e.a., in druk). Het meten van eetgedrag bij kinderen De nieuwe handleiding van de nve (Van Strien, 2005a) bevat ook normtabellen voor jongens en meisjes vanaf 12 jaar (8839 scholieren uit de lagere klassen van de middelbare school), terwijl er ook statistische gegevens beschikbaar zijn voor verschillende groepen allochtone jongens en meisjes: Surinaams/Antilliaans, Marokkaans en Turks. Voor kinderen beneden de 12 jaar is onlangs een speciale kinderversie van de nve (nve-k) ontwikkeld (Van Strien & Oosterveld, aangeboden). Die bestaat uit twintig vragen waarop de kinderen kunnen antwoorden met nee, soms of ja. Zeven vragen gaan over emotioneel eten, bijvoorbeeld: Als er iets fout gaat, krijg je dan zin om iets te eten? Zes vragen gaan over extern eten, bijvoorbeeld: Als je langs een snoepwinkel komt, krijg je dan zin om iets te eten? En zeven vragen gaan over lijngericht eten: Eet je expres wat minder om niet dikker te worden? De nve-k is geschikt voor kinderen vanaf 7 jaar. Vanaf 8 jaar kunnen de meeste kinderen de lijst zelfstandig invullen, maar bij de kinderen

1111

1112

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

van 7 jaar lijkt het raadzaam iedere vraag hardop voor te lezen en voorbeeldsituaties te noemen wanneer een kind een vraag niet begrijpt (wat vooral voorkomt bij vragen over emotioneel eten). Bij de vraag: Als er iets fout gaat ..., bijvoorbeeld: Als een tekening maar niet wil lukken of als de voetbal maar niet in de goal wil gaan. Er zijn normtabellen voor jongens en meisjes vanaf 7 jaar, ook uitgesplitst naar sekse en normaal gewicht versus overgewicht, zoals bepaald op basis van de voor de eigen leeftijd en sekse aangepaste waarden van de Body Mass Index (gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat) (Voedingscentrum, 2006). Deze normtabellen zijn berekend op basis van gegevens van 769 jongens en meisjes uit de groepen 4 tot en met 8 van acht verschillende basisscholen in Gelderland (Nijmegen en Apeldoorn). Voor informatie over de nve-k, zie www.boomtestuitgevers.nl. 5

Toepassing van de nve

5.1 doelgroep De die¨tist krijgt met de nve meer inzicht in het eetgedrag van de clie¨nt waardoor de behandeling beter kan worden afgestemd op de persoonlijke situatie van de clie¨nt. Wanneer de clie¨nt in het verleden vaker pogingen heeft ondernomen om af te vallen, is het raadzaam om de nve af te nemen. Maar ook voor mensen die om andere redenen chronisch een dieet moeten volgen, denk aan diabetes of hart- en vaatziekten, kan het nuttig zijn de vragenlijst af te nemen. 5.2 werkwijze De nve wordt tijdens het eerste consult afgenomen en dit kost ongeveer tien minuten. De score kan in vervolggesprekken besproken worden met de clie¨nt. De die¨tist vertelt de clie¨nt waardoor zijn of haar eetgedrag wordt beı¨nvloed, maar ook op welke momenten het moeilijk kan worden tijdens het afvallen. De clie¨nt zal zich gemotiveerd voelen door deze persoonlijke aanpak. Bovendien is hij of zij beter voorbereid op moeilijke momenten tijdens de behandeling door meer inzicht in het eigen eetgedrag. 5.3 dieetbehandeling Een dieettherapie is voor veel mensen ingrijpend, want een wijziging in de manier van eten is een behoorlijke inbreuk op het leefpatroon. De die¨tist is daarbij coach en adviseur en richt de behandeling op de persoonlijke omstandigheden. De die¨tist leert de clie¨nt inzicht krijgen

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

in zijn eetgedrag. Zowel het eetpatroon als de motieven om te eten krijgen daarbij ruimschoots aandacht. De die¨tist moet de clie¨nt ook aanzetten tot lichamelijke activiteit. Een eerste uitgangspunt is het halen van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (nngb): vijfmaal per week minstens een half uur matig intensief bewegen. Niet alleen sportbeoefening is bewegen; om de nngb te halen is tuinieren of de hond uitlaten ook goed. Juist de alledaagse zaken zoals fietsen, wandelen, huishoudelijke klusjes dragen bij tot een actiever leefpatroon. Een coachende die¨tist geeft de clie¨nt niet alleen advies, maar geeft de clie¨nt vooral de ruimte om zelf een manier te bedenken om de adviezen toe te passen. De die¨tist hoeft dan alleen bij te sturen wanneer dat wenselijk is. Een die¨tist maakt op deze manier samen met de clie¨nt een persoonlijk plan voor gedragsverandering. In dit plan staan niet alleen het doelgewicht, de termijn waarin dit gewicht gehaald wordt en bijvoorbeeld de nngb als doelstelling, maar ook hoe de clie¨nt dit denkt te verwezenlijken. Voor deze aanpak is het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de clie¨nt noodzakelijk. Voor een blijvend succes is een vervolgafspraak bijvoorbeeld eens per drie maanden zeer nuttig. Voorbeelden van adviezen bij de verschillende vormen van eetgedrag staan in het kader verderop. 5.4 multidisciplinaire behandeling De nve laat zien welke gerichte aanpak het best zal werken. Dat kan in enkele gevallen betekenen dat de die¨tist de clie¨nt doorverwijst naar een andere hulpverlener (zie tabel 1). Wanneer er sprake is van een hoge score op de nve-schalen emotioneel of extern eten,1 stuurt de die¨tist de clie¨nt door naar een psycholoog of gedragstherapeut die specifieke kennis heeft van de behandeling van emotioneel of extern eten. De rol van de die¨tist hoeft in dat geval niet uitgespeeld te zijn. Want behalve bij de aanpak van gevoelsblindheid of de gedragsverandering rond externe prikkels, is de clie¨nt gebaat bij het verbeteren van de leefstijl. Zelfs als besloten is af te zien van poging om af te vallen, heeft een clie¨nt steun nodig om het huidige gewicht op een gezonde manier te handhaven, het eetpatroon te verbeteren en de lichamelijke activiteit 1 In de normtabellen komen de klassen hoog tot zeer hoog overeen met schaalscores boven het 80e percentiel, respectievelijk 95e percentiel van de eigen normgroep. Dit betekent dat in de praktijk slechts een kleine minderheid van de clie¨nten in aanmerking komt voor een doorverwijzing naar een psycholoog of gedragstherapeut (in de eigen normgroep namelijk maximaal 20 procent).

1113

1114

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

te vergroten door een persoonlijk beweegadvies. Veel mensen met eetproblemen zeggen namelijk niet meer te weten wat ‘normaal’ is door het jarenlange negeren van signalen van het eigen lichaam. Door een voedingsadvies dat gericht is op het stabiliseren van het gewicht wordt er rust gecree¨erd. Meer activiteit zorgt niet alleen voor een betere conditie en een lager risico op de bekende welvaartsziekten, maar kan ook het gevoel van eigenwaarde bevorderen. Met deze uitgangspunten wordt er een basis geschapen van waaruit een psycholoog met specifieke kennis op dit vakgebied kan werken aan de gedragsproblematiek. Tabel 1

Uitslag NVE en succeskans

score

emotioneel eten

extern eten

lijngericht gedrag

laag

behandeling heeft zeer grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

behandeling heeft zeer grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

behandeling heeft zeer grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

gemiddeld

behandeling heeft zeer grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

behandeling heeft zeer grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

behandeling heeft zeer grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

hoog

20 procent van de mensen met overgewicht scoort hoog op de schaal van emotioneel eten; de die¨tist kan de clie¨nt wijzen op zelfhulpboekjes en tips geven; na twee sessies kan bekeken worden of een verwijzing naar een psycholoog nodig is

bij een hoge score op extern eten wijst de die¨tist de clie¨nt op zelfhulpboekjes en geeft tips; na vijf sessies kan bekeken worden of een verwijzing naar een gedragstherapeut nodig is; wanneer er ook een hoge of zeer hoge score is op emotioneel eten, verwijst de die¨tist de clie¨nt direct door naar een psycholoog op het gebied van emotioneel eten en/of gevoelsblindheid

behandeling heeft grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn

zeer hoog

bij 10 procent van de mensen met overgewicht is sprake van ernstige problematiek; deze mensen kunnen het best direct worden doorverwezen naar een psycholoog met ervaring op het gebied van emotioneel eten en gevoelsblindheid

bij een zeer hoge score op extern eten wijst de die¨tist de clie¨nt op zelfhulpboekjes en geeft tips; na twee sessies kan bekeken worden of een verwijzing naar een gedragstherapeut nodig is; wanneer er ook een hoge of zeer hoge score is op emotioneel eten, verwijst de die¨tist de clie¨nt direct door naar een psycholoog op het gebied van emotioneel eten en/of gevoelsblindheid

behandeling heeft grote kans op succes wanneer andere scores laag of gemiddeld zijn; de die¨tist geeft de clie¨nt handvatten om bijvoorbeeld de indeling in goed en slecht eten los te laten

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

Adviezen Enkele gerichte adviezen bij een gemiddeld tot hoge score op emotioneel eten. Houd een eetdagboekje bij met daarin de eetmomenten en wat u daarbij voelt. Hierdoor kunt u moeilijke momenten van tevoren zien aankomen. Zet het afvallen uit uw hoofd in ‘zware tijden’ zoals rond een verhuizing of een nieuwe baan. Zoek afleiding op momenten dat u zich gestrest, boos of rot voelt. Bel een vriendin, neem een bad, ga een wandeling maken, koop een tijdschrift. Vraag u altijd af waarom u eet. Door meer te gaan sporten en bewegen kunt u vat krijgen op emoties. Stress verdwijnt en u gaat zich beter voelen. Door te sporten herkent u gemakkelijker de signalen uit uw lichaam: u koppelt uw hoofd weer aan uw lijf. .

.

.

. .

.

Enkele gerichte adviezen bij een bovengemiddeld tot zeer hoge score op extern eten. Doe boodschappen met een volle maag, bijvoorbeeld na ontbijt of lunch. Eet op een vaste plaats en op vaste tijdstippen, bijvoorbeeld aan de keukentafel rond zes uur. Eet niet voor de tv of achter de computer. Ook lezen tijdens het eten is geen goed idee. Probeer iedere hap bewust te proeven en kauw goed. Dertig keer kauwen op e´e´n hap is overdreven, maar door langer te kauwen geven uw hersenen eerder verzadigingssignalen af. Haal geen lekkere dingen in huis voor eventuele gasten. De kans is groot dat u het zelf opeet. Kook afgepaste hoeveelheden zodat u niet in verleiding komt om meer te eten of om de restjes stiekem in de keuken op te eten. Vermijd voorlopig feestjes of ga ver van het eten af zitten. Loop maar e´e´n keer naar een buffet en kies bewust. Wanneer u uit eten gaat, bedenk dan van tevoren wat u gaat eten. Lees bijvoorbeeld op internet wat het menu is van een restaurant en maak vooraf een keuze. .

.

. . .

.

.

. . .

1115

1116

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Enkele gerichte adviezen bij een gemiddeld tot zeer hoge score op lijngericht eetgedrag. Goede of slechte voedingsmiddelen bestaan niet. U kunt wel een goed of een slecht eetpatroon hebben. Eten levert niet alleen energie. Onthoud dat eten u ook voorziet van voedingsstoffen die u helpen zich goed en fit te voelen. Snel resultaat is meestal ook een tijdelijk resultaat. Meer bewegen geeft u meer ruimte om eens wat lekkers te pakken. Zoek afleiding op het moment dat het dreigt mis te gaan. Een dag is tenslotte pas ‘verpest’ als u niet uw best heeft gedaan uw ‘fout’ te herstellen. Maak een extra wandeling of ga een uurtje sporten. Daar verbetert uw humeur ook van. Wanneer u meer dan 0,5 tot 1 kilo per week afvalt, eet u te weinig. Beloon uzelf als het goed gaat met een tijdschrift, nieuwe kleding of make-up, of een bezoekje aan de kapper of schoonheidsspecialiste. .

.

. .

.

.

.

Bron: Van Strien 2004; Vocking, 2006.

6

Conclusie

De Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag maakt het mogelijk bij elke clie¨nt te bepalen van welk soort therapie het meeste heil te verwachten is: dieettherapie, psychotherapie en/of gedragstherapie. De nve is niet alleen nuttig voor de clie¨nt. De nve sluit ook goed aan bij de verschuiving naar meer ‘evidence based’ werken door de die¨tist. Met evidence based practice wordt bedoeld dat de te kiezen strategie wordt getoetst aan wetenschappelijk onderzoek. Deze manier van werken is gericht op kwaliteitsverbetering, doelmatigheid en effectiviteit. Literatuur Braet C, Strien T van. Assessment of emotional, externally induced and restrained eating behaviour in nine to twelve year old obese and non-obese children. Behaviour Research and Therapy 1997; 35: 863-873. Bruch H. Psychological aspects in overeating and obesity. Psychosomatics 1964; 5: 269-274. Bruch H. Eating disorders. New York: Basic Books, 1973.

Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de die¨tist

Fairburn CC, Brownell KD, editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: Guilford Press, 2002. Greeno CG, Wing RR. Stress-induced eating. Psychological Bulletin 1994; 115: 444464. Herman CP, Mack D. Restrained and unrestrained eating. Journal of Personality 1975; 43: 647-660. Hill JO. The nature of the regulation of energy balance. In: Fairburn CC, Brownell KD, editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook (pp. 67-71). New York: Guilford Press, 2002. Ouwens M. The disinhibition effect. Proefschrift. Nijmegen, 2005. Polivy J, Herman CP. Dieting and bingeing: A causal analysis. American Psychologist 1985; 40: 193-201. Rodin J. Current status of the internal-external hypothesis for obesity. American Psychologist 1981; 36: 361-372. Strien T van. Lijnen helpt wel. Huisarts en Wetenschap 2003; 46: 96-97. Strien T van. De afslankmythe. Waarom afvallen vaak niet lukt. Schiedam: Scriptum, 2004. Strien T van. Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag. Handleiding. Amsterdam: Boom Test Uitgevers, 2005(a). Strien T van. Waarom is het effect van een vermageringsdieet vaak teleurstellend? Modern Medicine 2005(b); 29 (12A): 15-18. Strien T van. Emotioneel en extern eten. Het verschil en de therapie. De Psycholoog 2006 (in druk). Strien T van, Laar F van de, Leeuwe JFJ van, Hoogen HJM van den, Rutten GEM, Weel C van. The dieting dilemma in patients newly diagnosed with type 2 diabetes: Does dietary restraint predict weight gain four years after diagnosis? Health Psychology (in druk). Strien T van, Oosterveld P. The 20-item Children’s DEBQ (DEBQ-C) for assessment of restrained, emotional and external eating in 7-12 year old children (aangeboden). Vocking Y. Jouw personal health coach. Utrecht: Kosmos, 2006. Voedingscentrum. Body Mass Index. http://www.voedingscentrum.nl, 2006. Volkow N, Wang G, Maynard L, Jayne M, Fowler JS, Zhu W, Logan J, Gatley SJ, Ding Y, Wong C, Pappas N. Brain dopamine is associated with eating behaviors in humans. International Journal of Eating Disorders 2003; 33: 136-142. Volkow ND, Wang G, Fowler JS, Logan J, Jayne M, Franceschki D, Wong C, Gatley SJ, Gifford AN, Ding Y, Pappas N. ‘Nonhedonic’ food motivation in humans involves dopamine in the dorsal striatum and methylphenidate amplifies this effect. Synapse 2002; 44: 175-180. Werrij M. Weight thoughts. A cognitive approach for the treatment of obesity. Proefschrift. Maastricht, 2005. Wilson GT. Behavioral treatment of obesity. Thirty years and counting. Advanced Behaviour Research Therapy 1994; 16: 31-75. Wilson GT. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: progress and problems. Behaviour Research and Therapy 1999; 37: S79-S95. Wilson GT. The controversy over dieting. In: Fairburn CC, Brownell KD, editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook (pp. 93-98). New York: Guilford Press, 2002. Wit T de. Verander je eetgedrag. Den Haag: Bzzztoh, 2005.

1117

Motivational Interviewing voor die¨tisten (april 2008)

Samenvatting » Motivational Interviewing (MI) is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen. MI helpt bij het verhelderen en oplossen van ambivalentie ten opzichte van verandering. » Een belangrijk aspect bij de bereidheid om gedrag te veranderen is motivatie. Het is niet eenvoudig om een definitie van motivatie te geven. Wat de die¨tist belangrijk vindt, vindt een clie¨nt misschien helemaal niet belangrijk. Verder gaat het vaak om gewoontegedrag. Vaak staat een clie¨nt ambivalent tegenover nieuw aan te leren gedrag. Inzicht in de fasen van gedragsverandering (model Stages of Change van Prochaska) is een voorwaarde om Motivational Interviewing te kunnen toepassen. » Bij de toepassing van MI maakt de hulpverlener gebruik van basisgesprekstechnieken en technieken voor het omgaan met weerstand. F.J.M. Spikmans en J.M. Vernooij Hogeschool van Arnhem & Nijmegen, opleiding Voeding & Die¨tetiek, en trainer Motivational Interviewing die¨tist, zelfstandig trainer Motivational Interviewing 1

Inleiding

Waarom veranderen mensen niet? Mijn clie¨nt is ongemotiveerd! Dit zijn veelvoorkomende ‘frustraties’ van die¨tisten. Een clie¨nt doet iets wat volgens de hulpverlener niet verstandig is of de hulpverlener weet een betere oplossing en de clie¨nt houdt vast aan het gedrag. Hoe kan dat toch? Met de beste bedoelingen geven die¨tisten adviezen of starten een dieetbehandeling. De belangrijkste vragen worden echter vaak niet

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_50, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

Motivational Interviewing voor die¨tisten

gesteld: Is de clie¨nt bereid om te veranderen? Is hij in staat om te veranderen? Is dit het juiste moment? Motivatie of een gebrek daaraan is wel te beı¨nvloeden. Motivational Interviewing (MI) is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen. MI helpt bij het verhelderen en oplossen van ambivalentie ten opzichte van verandering. In dit hoofdstuk wordt deze gespreksstijl en de toepassing ervan in de praktijk beschreven. Aan de orde komen de basisprincipes en uitgangspunten van MI, ambivalentie en de bereidheid tot gedragsverandering, de gesprekstechnieken van MI en het omgaan met weerstand. 2

Motivational Interviewing

Motivational Interviewing is ontwikkeld in de Verenigde Staten voor de omgang met mensen met verslavingsproblemen. Op dit moment wordt de techniek op diverse gebieden toegepast, waaronder de voeding en leefstijlverandering. 2.1 basisprincipes van mi Motivational Interviewing is gebaseerd op vijf basisprincipes: 1 empatisch zijn; 2 meeveren bij weerstand; 3 eigen-effectiviteit ondersteunen; 4 discrepantie ontwikkelen; 5 discussie vermijden. Ad 1 Empatisch zijn De die¨tist moet zich werkelijk inleven in een ander en niet doen alsof zij meeleeft. Door een bepaalde gesprekstechniek, reflectief luisteren genoemd, laat de die¨tist blijken dat zij begrijpt wat de clie¨nt zegt, voelt en denkt. In een sfeer van vrijheid heeft de clie¨nt de gelegenheid na te gaan of zijn gedrag de oorzaak is van problemen en welke aspecten aan het probleemgedrag kleven. Ad 2 Weerstand? Meeveren! Als er in een gesprek sprake is van weerstand, kan de die¨tist daar gebruik van maken. Zij kan zich in het standpunt van de clie¨nt verplaatsen en diens argumenten herhalen, eventueel met enige overdrijving. Achter weerstand gaat vaak kracht schuil, in de vorm van

1119

1120

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

eigenzinnigheid of koppigheid. Die kracht kan in de ‘goede’ richting worden omgebogen. Ad 3 Eigen-effectiviteit ondersteunen De die¨tist ondersteunt en versterkt het zelfvertrouwen van clie¨nten en het geloof dat zij in staat zijn te doen wat nodig is om hun doelen te bereiken: de eigen-effectiviteit. Geloof en hoop zijn van invloed op het slagen van gedragsverandering. De die¨tist versterkt de succeservaring van de clie¨nt door verandering in gedrag te bevestigen. Verder lokt zij positieve ervaringen uit (bijvoorbeeld door tijdelijk haalbare veranderingen door te voeren). Ad 4 Discrepantie ontwikkelen In een gesprek wordt geprobeerd de balans te veranderen tussen hoe een clie¨nt is (het gewoontegedrag) en hoe hij wil zijn (gewenst gedrag). De die¨tist streeft naar het vergroten van het verschil tussen het huidige gedrag en het gewenste gedrag. Een techniek die de die¨tist kan gebruiken is de clie¨nt de lasten van de huidige leefstijl uiteen te laten zetten. Door het uitlokken, sturen en inprenten (laten herhalen) van ‘verandertaal’ roept zij discrepantie op bij de clie¨nt. Ad 5 Discussie of argumentatie vermijden De die¨tist dient de keuzes die de clie¨nt maakt onvoorwaardelijk te accepteren. De clie¨nt is zelf deskundig en verantwoordelijk voor beslissingen die zijn eigen leven betreffen. Een discussie tussen die¨tist en clie¨nt over verandering wijst op een defensieve houding van de die¨tist. Zo’n houding is contraproductief als de clie¨nt tot verandering moet komen. De die¨tist werkt samen met de clie¨nt toe naar een positieve beslissing om te veranderen. De nadruk ligt op de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de clie¨nt. In dat opzicht lijkt de relatie tussen die¨tist en clie¨nt meer op die tussen coach en sporter of tussen gids en bergbeklimmer dan op die tussen dokter en patie¨nt. 2.2 uitgangspunten van mi Behalve de vijf genoemde basisprincipes zijn er enkele uitgangspunten voor Motivational Interviewing. Het gaat hierbij voornamelijk om de houding van de die¨tist. Als de die¨tist niet de juiste houding heeft, kan zij diverse gesprekstechnieken toepassen, maar er is dan kans dat die geen effect hebben. De volgende uitgangspunten zijn essentieel. – De motivatie om te veranderen komt uit de clie¨nt en wordt niet van buitenaf opgelegd.

Motivational Interviewing voor die¨tisten

– Het is de taak van de clie¨nt, en niet van de die¨tist, om uitdrukking te geven aan en een oplossing te zoeken voor de eigen ambivalentie (zie par. 5). – Proberen iemand te overtuigen is geen effectieve strategie om iemands ambivalentie op te lossen. – De stijl en sfeer van het gesprek is over het algemeen kalm en uitnodigend van karakter. – De die¨tist is directief in het bijstaan van de clie¨nt, die zijn eigen ambivalentie onderzoekt en oplost. – De bereidheid tot gedragsverandering is geen vaststaande eigenschap van de clie¨nt, maar een wisselend product van de interactie tussen clie¨nt en die¨tist. – De verhouding tussen clie¨nt en die¨tist is meer een gelijkwaardig partnerschap dan die van deskundige en onwetende. 3

Stages of Change

De rode draad van Motivational Interviewing is het model Stages of Change van Prochaska, (zie ook het hoofdstuk Voedingsleer XIVa). Motivational Interviewing stelt dat het voor de die¨tist van belang is het gesprek met de clie¨nt af te stemmen op de fase van gedragsverandering en de hierbij behorende interventie(s) toe te passen. Hierdoor ontstaat geen weerstand of neemt de weerstand bij de clie¨nt af. In het model Stages of Change wordt gedragsverandering weergegeven als een proces waarin vijf motivationele stadia te onderscheiden zijn (zie Voedingsleer XIVa). 1 Precontemplatiefase. In de eerste fase wordt verandering van gedrag niet overwogen. Clie¨nten zijn zich in deze fase vaak niet bewust van hun risicogedrag en zijn er niet van overtuigd dat de voordelen van gedragverandering zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen. Om clienten in de precontemplatiefase te stimuleren gedragsverandering te overwegen, moeten ze bewust worden gemaakt van de noodzaak tot veranderen. Ook moet de clie¨nt ervan overtuigd raken dat de balans tussen voor- en nadelen positief uitslaat naar de voordelen van gedragsverandering. Hier lijken dus met name de attitude (de houding van mensen ten aanzien van een onderwerp) en de risicoperceptie (hoe mensen hun eigen kwetsbaarheid ervaren) van belang. 2 Contemplatiefase. In de tweede fase wordt verandering (in de komende zes maanden) van het risicogedrag wel overwogen, maar er worden nog geen plannen gemaakt om op korte termijn (de komende 30 dagen) te veranderen.

1121

1122

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

3 Voorbereidingsfase. De derde fase begint als er wel concrete plannen zijn om het gedrag op korte termijn te veranderen. 4 Actiefase. In de vierde fase is de clie¨nt bezig met verandering van het risicogedrag. Hij ziet niet alleen de noodzaak om te veranderen, maar ook de mogelijkheden. 5 Gedragsbehoud. Clie¨nten in de vijfde fase hebben hun risicogedrag al meer dan zes maanden geleden veranderd en die gedragverandering sindsdien volgehouden. Terugval Terugval naar een eerdere fase is gedurende het gehele proces mogelijk. Het is belangrijk om te achterhalen waarom de terugval plaatsvindt. Een positieve sociale norm is belangrijk om bij een tijdelijke terugval weer snel naar de actiefase over te gaan. Fase-overgangen Om van contemplatie naar voorbereiding en actie te gaan, moet een clie¨nt steeds meer overtuigd raken van zijn mogelijkheden om te veranderen. Vaardigheidstraining, verhoging van de eigen-effectiviteitsverwachting en ondersteuning door de sociale omgeving zijn belangrijk, evenals het wegnemen van externe barrie`res die de verandering van gedrag in de weg staan. Ook is het belangrijk om in deze fase concrete doelen te stellen. In de overgang van de actiefase naar de fase van gedragsbehoud speelt een zorgvuldige planning een rol. De gedragsverandering moet bekrachtigd worden door het gezonde gedrag te belonen en door succesvolle verandering van gedrag door feedback duidelijk te maken. Om tot een blijvende verandering van risicogedrag te komen, zijn vaak meerdere periodes van contemplatie, voorbereiding en actie nodig. Een belangrijke implicatie van dit model is dat de voorlichtingsbehoefte van de clie¨nt afhangt van de fase waarin hij zich bevindt. In tabel 1 staan passende interventies bij elke fase. 4

Ambivalentie

In de contemplatie- en voorbereidingsfase staat ambivalentie centraal. De ene keer aan de oppervlakte en de andere keer onder de oppervlakte. Ambivalentie wordt veroorzaakt door conflicterende emoties die gerelateerd zijn aan hetzelfde object, idee of persoon. De term wordt

Motivational Interviewing voor die¨tisten

Tabel 1

1123

Motiverende taken van de die¨tist per fase van gedragsverandering

fase waarin de clie¨nt zit

taken/vaardigheden van de die¨tist m.b.t. motiveren en voorlichten

precontemplatie

zaai twijfel; versterk het gevoel m.b.t. de risico’s en problemen van het huidige gedrag bij de clie¨nt en help de clie¨nt zich bewust te worden van zijn eigen gedrag

contemplatie

laat de balans doorslaan; versterk de redenen van de clie¨nt voor veranderen en niet veranderen; exploreer ambivalentie

voorbereiding

help de clie¨nt bepalen wat voor haar de beste strategie is om tot verandering te komen en help de clie¨nt het zelfvertrouwen te versterken zodat het lukt om te veranderen; ga in op de informatiebehoefte van de clie¨nt

actie

help de clie¨nt stappen te ondernemen de strategie uit te voeren

gedragsbehoud

help de clie¨nt terugval aan te zien komen en strategiee¨n klaar te hebben in geval dat nodig is

terugval

help de clie¨nt opnieuw door dit proces te gaan, zonder gedemoraliseerd te worden door de terugval

vaak gebruik om situaties aan te duiden waar iemand gemengde gevoelens over heeft of iets waar iemand onzeker of besluiteloos over is. Ambivalentie komt voor bij clie¨nten die overwegen om te veranderen. In Motivational Interviewing moet de die¨tist de ambivalentie van een clie¨nt exploreren en aan de oppervlakte brengen. Het is belangrijk om de ambivalentie van de clie¨nt helder te hebben. Dit geeft inzicht in de bereidheid om te veranderen. De bereidheid om te veranderen is afhankelijk van de afweging van voor- en nadelen van veranderen, van het vertrouwen dat de clie¨nt in zichzelf heeft en van het belang dat de clie¨nt hecht aan veranderen. 4.1 voor- en nadelen Een van de aspecten van ambivalentie hangt samen met de voor- en nadelen van veranderen. Of de clie¨nt nu wel of niet verandert, aan beide situaties zijn voor- en nadelen verbonden. De voor- en nadelen van verandering kunnen een psychologische, een sociale en een praktische dimensie hebben. In figuur 1 zijn de voor- en nadelen van wel en niet veranderen weergegeven. Sommige clie¨nten hebben bijvoorbeeld in het blok ‘voordelen’ conflicterende voordelen of ze hebben nog nooit over hun gevoelens en meningen ten aanzien van de verandering gesproken, waardoor een juiste inschatting van voor- en nadelen moeilijk is. Anderen zijn al diverse malen bij een die¨tist geweest en praten er daardoor heel makkelijk over.

1124

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Veranderen blijft altijd een individueel conflict van de persoonlijke waarden, dat soms gepaard gaat met veel emoties, en in elk geval met unieke percepties en contradicties.

Figuur 1 Schema voor onderzoek naar voor- en nadelen van gedragsbehoud en gedragsverandering

Ambivalentie is niet alleen de keuze tussen links en rechts, tussen wel en niet of tussen zwart en wit, maar het zijn vele krachten die alle kanten op kunnen gaan. Dit kan onzekerheid tot gevolg hebben. Een clie¨nt die overweegt af te vallen, kan bijvoorbeeld allerlei voor- en nadelen ontdekken aan niet-afvallen maar ook aan afvallen, zie tabel 2. 4.2 vertrouwen en belang Voor de bereidheid om te veranderen moeten niet alleen de voor- en nadelen overwogen worden, ook het vertrouwen dat het lukt en het belang dat de clie¨nt eraan hecht spelen een rol. In experimentele gesprekken met rokers bijvoorbeeld is gevraagd waarom zij op een gegeven moment bereid waren te veranderen. Twee punten kwamen naar voren: belang en vertrouwen (eigen-effectiviteit). Zo gaven twee rokers in dezelfde fase van veranderen allebei een ander antwoord op de vraag: Waarom voel je dat zo? De e´e´n, een wat oudere man die erg ziek is (COPD), wilde heel graag stoppen. Gezien zijn gezondheid was dit erg belangrijk voor hem. Hij had echter absoluut geen vertrouwen in het slagen, omdat hij al meer dan twintig jaar rookte en vele mislukte pogingen tot stoppen met roken achter de rug had. De ander, een jonge sportende man, dacht wel dat hij makkelijk kon stoppen, maar vond het juist niet belangrijk genoeg. Hij voelde zich kerngezond en leverde goede sportprestaties. Dat was belangrijk voor hem. Hij had er vertrouwen in dat hij gemakkelijk kon stoppen

1125

Motivational Interviewing voor die¨tisten

Tabel 2

Voorbeeld van ingevuld schema met voor- en nadelen van gedragsbehoud en gedragsverandering

niet veranderen

veranderen

voordelen: Ik hoef niet na te denken over wat ik eet, ik kan met de familie mee-eten. Ik kan het voedsel eten dat ik echt lekker vind.

voordelen: Ik voel me goed als ik het kan bereiken. Ik voel me waarschijnlijk fitter en gezonder. Als ik afval voel ik me waarschijnlijk aantrekkelij-

.

.

. . .

.

ker, heb ik meer zelfvertrouwen en kan ik mooie

kleren kopen. Ik kan actiever zijn. .

nadelen: Ik voel me lelijk en onaantrekkelijk. Het is moeilijk om mooie kleren te kopen. Ik loop meer risico op het krijgen van hart- en vaatziekten. Ik kan niet makkelijk met de kinderen rondrennen. . . .

.

nadelen: Ik moet voortdurend nadenken over wat ik moet eten. Ik moet mijn favoriete junkfood opgeven. Gezonde voeding is vaak duurder. .

. .

.

met roken omdat hij nog niet zo lang rookte. Beiden stopten niet met roken. Een manier om als die¨tist het vertrouwen en het belang te exploreren is de vertrouwens- en belangrijkheidsschaal, zie figuur 2. Hierin kan de clie¨nt een cijfer van 1 tot 10 geven voor het vertrouwen in het slagen van de verandering en voor het belang dat hij aan de verandering hecht. Om het vertrouwen en het belang voor zowel de die¨tist als de clie¨nt in kaart te brengen werken scores doorgaans erg verhelderend. Het kan de die¨tist ook laten zien dat de clie¨nt soms iets anders ervaart dan de die¨tist denkt.

Figuur 2 De vertrouwensschaal en de belangrijkheidsschaal om in kaart te brengen of de clie¨nt aan veranderen toe is.

1126

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

5

Gesprekstechnieken

Er zijn vijf basale gesprekstechnieken die bij Motivational Interviewing centraal staan. Deze technieken zijn bruikbaar gedurende het hele proces van begeleiding. De eerste vier basistechnieken zijn: 1 open vragen stellen; 2 reflectief luisteren; 3 bevestigen en ondersteunen; 4 samenvatten. We vatten deze wel samen als: ORBS. De vier technieken zijn essentieel om met de clie¨nt op een open manier in gesprek te gaan over gedragsverandering, om ambivalentie te onderzoeken en de redenen voor verandering helder voor ogen te krijgen. De vijfde techniek is: uitnodigen tot verandertaal. Die is bewust directief, richtinggevend en is duidelijk gericht op de oplossing van ambivalentie. We bespreken de vijf basistechnieken hierna. 5.1 open vragen stellen Open vragen zetten ‘de deur open’, gesloten vragen (ja/nee) ‘slaan de deur dicht’. Open vragen stimuleren de clie¨nt om zich te uiten, ze geven de clie¨nt vrijheid zijn verhaal te doen terwijl de hulpverlener de mogelijkheid heeft om te luisteren en te observeren. Vooral in het begin van het gesprek is deze exploratie essentieel. Een paar gesloten vragen (met korte antwoorden) kunnen nodig zijn, maar vooral in de eerste fase van het gesprek dienen open vragen de boventoon te voeren. Een groot voordeel van open vragen is dat ze aan het begin van een gesprek minder bedreigend zijn en meer interesse en vertrouwen tonen. Daardoor ontstaat er eerder een sfeer van aanvaarding en vertrouwen. Het enige nadeel is dat open vragen meer tijd kosten dan gesloten vragen. Gesloten vragen beginnen met een werkwoord en kunnen meestal met ja of nee beantwoord worden. Open vragen beginnen met: wat, waar, wanneer, hoe of waarom en vergen vaak een langer antwoord. 5.2 reflectief luisteren Reflectief luisteren is een heel belangrijke en uitdagende vaardigheid, het wordt gezien als de basis van Motivational Interviewing. Reflectief luisteren is ingaan op wat de clie¨nt vertelt. De hulpverlener herhaalt de woorden van de clie¨nt of brengt onder woorden wat zij denkt dat de

Motivational Interviewing voor die¨tisten

clie¨nt bedoelt te zeggen of non-verbaal uitdrukt. Cruciaal hierbij is de soort reactie van de hulpverlener op wat de clie¨nt zegt. Het is niet gewoon luisteren, het is empatische reflectie. Er zijn manieren van denken die goed passen bij reflectief luisteren. Echte interesse in wat de clie¨nt te zeggen heeft en wezenlijk respect voor zijn opvattingen maken daar deel van uit. Het kernbegrip is dat er een hypothese wordt getest. De die¨tist denkt te weten wat de clie¨nt bedoelt, maar dit is niet altijd zo. Daarom moet de die¨tist vragen: Is dit wat u bedoelt? Dit is een reflectieve vraag. Het kan moeilijk zijn aan deze stijl gewend te raken. Hier zijn enkele openingen van zinnen, die de hulpverlener op het spoor kunnen zetten. – U voelt zich alsof ... – Het klinkt alsof u ... – U vraagt zich af ... – U geeft aan dat u ... Het kan helpen om in de zin niet met ‘ik’ te beginnen, maar bijvoorbeeld met ‘u’ of ‘dus’. Bijvoorbeeld: ‘Dus u schrok erg toen u dit hoorde ...’ Het gemeenschappelijke element in de voorbeeldzinnen is het woord ‘u’ (of ‘je’); de nadruk ligt op de gedachten en gevoelens van de clie¨nt. Waarom dan een reflectie en geen vraag? Dat komt doordat een welgevormde reflectieve uitspraak minder snel weerstand oproept dan een vraag. Het verschil is soms heel subtiel, niet iedereen merkt dit op. Let eens op het verschil in klank tussen de volgende zinnen. – U voelt zich niet op uw gemak? – U voelt zich niet op uw gemak. – U heeft eigenlijk geen zin om uw levensstijl aan te gaan passen? – U heeft eigenlijk geen zin om uw levensstijl aan te gaan passen. Het verschil is een stembuiging. Aan het einde van de vraag gaat de toon omhoog, maar aan het einde van een reflectieve uitspraak gaat hij omlaag. Het zijn uitspraken die getuigen van begrip. Uiteraard is hier de empatische, werkelijk geı¨nteresseerde, niet-oordelende houding essentieel. Anders kan de reflectie als een oordeel overkomen en dat is uiteraard absoluut niet de bedoeling. We onderscheiden vier niveaus van reflectie. 1 Herhalen: de eenvoudigste reflectie herhaalt een element van wat de clie¨nt gezegd heeft.

1127

1128

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

2 Herformuleren: de hulpverlener blijft dicht bij wat de clie¨nt heeft ge-zegd, maar gebruikt synoniemen of zegt hetzelfde met andere woorden. 3 Parafraseren: de hulpverlener doet een nieuwe bewering waarbij de betekenis van wat de clie¨nt gezegd heeft wordt vastgehouden en wordt teruggegeven in nieuwe woorden en een nieuw licht. 4 Reflectie van gevoel: een diepere vorm waarbij de parafrase de emotionele dimensie benadrukt. De reflectie geeft de emotie weer die tussen de regels door klinkt. Dat is de emotie die niet expliciet genoemd wordt, maar die kan worden waargenomen als iemand empatisch luistert. Eenvoudige reflecties worden gebruikt wanneer de (emotionele) betekenis (nog) niet zo duidelijk is; diepere reflecties zijn bruikbaar als het begrip daarvan toeneemt. 5.3 bevestigen en ondersteunen Door de clie¨nt te bevestigen en te ondersteunen wordt er vertrouwen opgebouwd en dit zal het contact en het open onderzoek versterken. Dit kan in de vorm van complimenten of uitingen van waardering en begrip. Het proces van reflecteren kan op zichzelf al heel bevestigend zijn, maar ook directe bevestigingen kunnen effectief werken. Het komt er vooral op neer dat de clie¨nt ervaart dat zijn sterke kanten en inspanningen worden opgemerkt en op passende wijze worden bevestigd. Voorbeelden van bevestigende uitspraken zijn de volgende. – Wat goed dat u hier bent gekomen; het is vast niet makkelijk geweest, maar u hebt het toch gedaan. – Dus u bent eigenlijk gestuurd door de arts, maar zelf zag u er niet zo veel heil in; wat goed dat u toch bent gekomen. – U hebt dus al veel meegemaakt, toch gaat u niet bij de pakken neerzitten; u bent een echte doorzetter. 5.4 samenvatten Samenvatten wat er gezegd is, heeft diverse functies: – de clie¨nt ervaart dat er goed geluisterd wordt; – de hulpverlener checkt of hij goed begrepen heeft wat er tot nu toe is besproken; – samenvattende opmerkingen kunnen worden gebruikt om elementen uit het gesprek aan elkaar te koppelen en te versterken; – het brengt rust en ordening in het gesprek;

Motivational Interviewing voor die¨tisten

– er kan sturing worden gegeven aan het gesprek, door in de samenvatting specifieke punten te benadrukken, het helpt dus om directief te zijn; – een goede samenvatting is ook een reflectie. Vooral in het eerste deel van een anamnesegesprek is samenvatten essentieel. Aan het einde van een gesprek kan de samenvatting een meer formeel karakter hebben. De hulpverlener kan dan aankondigen dat hij probeert het geheel samen te vatten. Het is van belang om in zo"n samenvatting alle elementen op te nemen die de clie¨nt genoemd heeft rondom probleemerkenning, bezorgdheid, redenen voor gedragsverandering en optimisme over verandering. Is een clie¨nt ambivalent, dan is het belangrijk beide kanten te noemen. Vervolgens nodigt de hulpverlener de clie¨nt uit te reageren, door bijvoorbeeld te vragen: Wat denkt u ervan? Is er iets dat u hieraan wilt toevoegen of veranderen? 5.5 uitnodigen tot verandertaal Verandertaal is spraakgebruik dat tot zelfmotivatie leidt. Het is voor de hulpverlener de uitdaging om de ambivalentie eerst te exploreren en te intensiveren en daarna op te lossen. De clie¨nt gaat zich dan ‘ongemakkelijk’ voelen doordat hij sterk het verschil ervaart tussen het huidige (ongezonde) gedrag en het wenselijke gedrag. De discrepantie wordt vergroot, dit is de bedoeling. Zodra de clie¨nt zelf gaat benoemen ‘dat het toch wel belangrijk is’ om te veranderen, gebruikt hij verandertaal. Het is van belang dat de clie¨nt dit zelf verwoordt en niet de hulpverlener. Vaak hebben hulpverleners de neiging om de clie¨nt snel te willen ‘helpen’ door het geven van adviezen en suggesties voor verandering. Dit noemen we wel de ‘reparatiereflex’. De vaak zo goed bedoelde adviezen kunnen een averechts effect hebben en weerstand bij de clie¨nt oproepen, de clie¨nt gaat vaak juist argumenten tegen het gewenste gedrag uiten. Wat we´l helpt, is een wijze van communiceren waardoor iemand zijn eigen redenen voor verandering gaat benoemen. Dit noemen we verandertaal.

Niveaus van verandertaal We onderscheiden vier niveaus van verandertaal: 1 probleemherkenning; 2 bezorgdheid; 3 doelgerichtheid; 4 optimisme rondom verandering.

1129

1130

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Ad 1 Probleemherkenning De clie¨nt uit herkenning van problemen, negatieve consequenties of andere moeilijkheden en meer in het algemeen, aan behoefte voor verandering. Bijvoorbeeld: – Ik denk dat het probleem lastiger is dan ik dacht. – Ik heb me eigenlijk nooit zo gerealiseerd wat er allemaal bij komt kijken. Ad 2 Bezorgdheid De clie¨nt uit zijn persoonlijke zorg over zijn conditie, gezondheid, omstandigheden, familie, gedrag enzovoort. Vaak is dit non-verbale communicatie, in de vorm van gezichtsuitdrukkingen, zuchten, huilen of gebaren. Bijvoorbeeld: – Ik maak me echt zorgen over ... – Hoe heeft dit zo kunnen gebeuren; ik kan haast niet geloven dat ... Ad 3 Doelgerichtheid De clie¨nt indiceert een intentie, bereidheid, wenselijkheid, verbintenis of een beslissing om te veranderen. Bijvoorbeeld: – Ik denk dat het nu tijd is te denken over stoppen met ... – Ik moet hier gewoon iets aan doen. Ad 4 Optimisme rondom verandering De clie¨nt toont optimisme over zijn mogelijkheid om te veranderen. Bijvoorbeeld: – Ik denk wel dat ik het kan. – Ik zal er alles aan doen om dit op te lossen.

Methoden Er zijn verschillende methoden om verandertaal op te roepen. We bespreken er vier: 1 prikkelende open vragen; 2 besluitvormingsbalans; 3 detailleren; 4 extremen gebruiken. Ad 1 Prikkelende open vragen Verandertaal is op te roepen door de clie¨nt direct te vragen naar zulke uitspraken om vervolgens door middel van open vragen en reflecties meer te weten te komen over de opvattingen en gevoelens van de clie¨nt. Bijvoorbeeld: – Wat vindt u vervelend aan de huidige situatie?

Motivational Interviewing voor die¨tisten

– Waarom vindt u dat u iets moet doen aan uw bloeddruk? – Op welke manieren houdt dit u bezig? Ad 2 Besluitvormingsbalans Bespreek de goede kanten en de minder goede kanten van het huidige gedrag. Moedig de clie¨nt aan om alles te zeggen over wat hij aangenaam vindt aan zijn gedrag, als inleiding op het bespreken van de nietaangename kant. Dit heeft het voordeel dat de clie¨nt aan de praat raakt en zich hopelijk op zijn gemak gaat voelen. Tevens komt u veel te weten over beide kanten van de ambivalentie. Ad 3 Detailleren Zodra een onderwerp ter sprake is, is het nuttig de clie¨nt te vragen wat meer details te geven; er ‘handen en voeten’ aan te geven. Hulpverleners denken vaak te weten wat de clie¨nt bedoelt, maar het is van belang de clie¨nt dit zelf tot in detail te laten benoemen. Er zijn diverse manieren om detaillering uit te lokken, zodra er een reden voor verandering is aangevoerd. Bijvoorbeeld: – Vragen om verheldering: hoe dan precies, hoeveel, wanneer? – Vragen om een specifiek voorbeeld. – Vragen om een beschrijving van de laatste keer dat iets gebeurde. Een goede manier is vragen naar voorbeelden en vragen naar het gevoel (bezorgdheid) bij die voorbeelden. Ad 4 Extremen gebruiken Verandertaal is ook op te roepen door de clie¨nt te vragen zich uitersten van hun bezorgdheid en gedrag voor te stellen. Bijvoorbeeld: – Als u denkt aan uw hoge bloedglucosewaarde op de lange termijn, waar maakt u zich dan de meeste zorgen over? – Hoe zou u zich voelen als er helmaal niets veranderen zou? Ook het andere uiterste kan worden belicht en dan vraagt u de clie¨nt zich de beste consequenties voor te stellen die met het verwezenlijken van een verandering samenhangen. Bijvoorbeeld: – Wat zijn de beste resultaten die u zich kunt voorstellen als u een ommezwaai maakt? – Als alle veranderingen die u wilt zouden lukken, hoe anders zou alles er dan uitzien?

1131

1132

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

6

Weerstand

Weerstand is gedrag dat uitdrukking geeft aan verzet of oppositie. Het is de tegenkracht van de e´e´n, als reactie op de druk of beweging van de ander. Wanneer weerstand bij de clie¨nt ontstaat, is dit geen vruchtbare basis voor gedragsverandering. Aangezien we door middel van Motivational Interviewing gedragsverandering bij de clie¨nt willen bewerkstelligen, spreekt het voor zich dat weerstand bij de clie¨nt voorko´men dient te worden. Hoe groter de weerstand, hoe minder waarschijnlijk het is dat de clie¨nt zijn gedrag gaat veranderen. We proberen bij Motivational Interviewing een relatie te cree¨ren waarin geen weerstand wordt opgeroepen en waar, zodra zich weerstand manifesteert, de hulpverlener er met haar interventie voor zorgt dat de weerstand vermindert. Om dit op een goede wijze te doen dient de hulpverlener in staat te zijn een uiting van weerstand te herkennen. 6.1 de rol van de hulpverlener bij weerstand Motivational Interviewing deelt niet de zienswijze dat weerstand geheel en al voortkomt uit karakteristieken van de clie¨nt. Motivational Interviewing gaat ervan uit dat weerstand voornamelijk voortkomt uit de communicatie tussen hulpverlener en clie¨nt. Dit is een praktijkgerichte benadering. Hieruit volgt dat er iets gedaan kan worden, zodra weerstand zich manifesteert. Een verandering in het gedrag van de hulpverlener zou dan resulteren in een afname van de weerstand bij de clie¨nt. Weerstand wordt gezien als observeerbaar gedrag, dat zich voordoet tijdens consulten. Het is een signaal dat de clie¨nt en de hulpverlener niet ‘op dezelfde golflengte’ zitten. Het kan betekenen dat de hulpverlener technieken gebruikt die niet in overeenstemming zijn met de fase van gedragsverandering waarin de clie¨nt zich op dat moment bevindt. De hulpverlener moet zich afvragen waar zij het contact met de clie¨nt heeft verloren om vanaf dat punt de draad weer op te pakken. 6.2 vier categoriee¨ n van weerstand Er worden vier categoriee¨n van weerstand onderscheiden: 1 argumenteren; 2 onderbreken; 3 ontkennen; 4 negeren.

Motivational Interviewing voor die¨tisten

Ad 1 Argumenteren De clie¨nt gaat in discussie over de accuratesse, expertise of integriteit van de hulpverlener. Hiervan zijn verschillende vormen. – Uitdagen: de clie¨nt daagt u uit uw beweringen waar te maken en uw kennis/ervaring te bewijzen. – Betwijfelen: de clie¨nt trekt uw autoriteit en expertise in twijfel. – Vijandigheid: de clie¨nt is rechtstreeks vijandig tegen u. Ad 2 Onderbreken De clie¨nt onderbreekt de hulpverlener op een defensieve manier. Bijvoorbeeld: – In de rede vallen: de clie¨nt spreekt terwijl de hulpverlener nog niet uitgesproken is, zonder te wachten of een pauze of stilte. – Afkappen: de clie¨nt breekt in, met woorden die duidelijk tot doel hebben de hulpverlener de mond te snoeren (wacht eens even, nou weet ik het wel). Ad 3 Ontkennen De clie¨nt is onwillig om problemen te erkennen, mee te werken, eigen verantwoordelijkheid te accepteren of advies aan te horen. Ook dit komt in verschillende vormen voor. – De schuld geven: de clie¨nt geeft anderen (of de omgeving) de schuld voor het ontstaan en bestaan van de problemen. – Oneens zijn: de clie¨nt is het oneens met een suggestie van de hulpverlener, zonder een constructief alternatief te noemen. Hieronder valt ook het bekende ‘ja, maar...’. – Rechtvaardigingen: de clie¨nt probeert het eigen (wan)gedrag te rechtvaardigen met ‘redenen’. – Onschendbaarheid claimen: de clie¨nt claimt dat zij geen risico loopt met het huidige gedrag. – Minimaliseren: de clie¨nt suggereert dat de hulpverlener de risico"s overdrijft en dat het allemaal wel meevalt. – Pessimisme: de clie¨nt maakt algemene opmerkingen over zichzelf en anderen, met een pessimistische, negatieve toonzetting. – Aarzeling en afwijzing: de clie¨nt is aarzelend of rechtstreeks afwijzend over gevraagde informatie of adviezen, zonder daar een duidelijk weerwoord op te geven. – Niet willen veranderen: de clie¨nt betwijfelt de zin van gedragsverandering, of geeft aan in geen geval te willen veranderen.

1133

1134

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

Ad 4 Negeren De clie¨nt ‘volgt’ de hulpverlener niet of negeert haar rechtstreeks. Bijvoorbeeld: – Onoplettendheid: de clie¨nt laat duidelijk merken dat ze niet heeft geluisterd en/of geen interesse heeft in wat de hulpverlener zegt of vraagt. – Non-antwoord: de clie¨nt zegt iets dat geen antwoord op de gestelde vraag geeft. – Geen antwoord: de clie¨nt geeft geen hoorbare of non-verbale reactie op een vraag. – Afdwalen: de clie¨nt verandert de richting en/of het onderwerp van het gesprek. 6.3 manieren om met weerstand om te gaan Zodra de hulpverlener merkt dat weerstand een rol speelt, moet zij een stap terug doen. Denk ook aan het model Stages of Change waarbij de interventie van de hulpverlener dient aan te sluiten bij de fase waarin de clie¨nt zich bevindt. Ook reflecteren is een heel belangrijke vaardigheid bij het omgaan met weerstand. De volgende vormen van reflecties kunt u toepassen als u merkt dat er weerstand is: 1 eenvoudige reflectie; 2 versterkte reflectie; 3 tweezijdige reflectie. De hulpverlener krijgt doorgaans onmiddellijk feedback doordat de clie¨nt ander gedrag gaat vertonen: als de weerstand afneemt is de goede richting ingeslagen. Neemt de weerstand niet af, dan zijn andere interventies gewenst. Ad 1 Eenvoudige reflectie Eenvoudigweg erkennen dat de clie¨nt iets dwars zit, een bepaalde emotie heeft of het ergens niet mee eens is, opent de weg dat onderwerp verder te exploreren. Reflectief luisteren en een reflectieve respons voldoen vaak voor dit doel. Hier volgen enkele voorbeelden. – Clie¨nt: Ik kan gewoon niet anders, ook al zou ik het proberen. – Hulpverlener: U ziet geen mogelijkheid waar u achter kunt staan en als u het al zou proberen, zou het wel eens kunnen mislukken. – Clie¨nt: Ik ben niet degene met een probleem. Als ik eet, is dat omdat mijn man altijd maar aan mijn hoofd zit te zeuren. – Hulpverlener: Voor u lijkt het alsof de echte reden waarom u zoveel eet, vooral te maken heeft met uw man.

Motivational Interviewing voor die¨tisten

Ad 2 Versterkte reflectie Een tweede middel is dat de hulpverlener herhaalt wat de clie¨nt zegt, in een versterkte of zelfs enigszins overdreven vorm. In ieder geval geeft de hulpverlener de boodschap van de clie¨nt een zwaardere lading dan hij zelf deed. Deze manier geeft de clie¨nt de ruimte om zelf een stapje terug te doen (nou, zo erg is het nu ook weer niet) of zelfs om de andere kant van zijn ambivalentie te laten zien. Het is hierbij essentieel om sarcasme of ongeduld in de stem te vermijden. Ook te veel aandikken werkt niet; dan kan een vijandige reactie ontstaan en dit zal juist weerstand uitlokken! Enkele voorbeelden zijn de volgende. – Clie¨nt: Die onderzoeken over vet eten en meer kans op hart- en vaatziekten bewijzen helemaal niks. – Hulpverlener: Volgens u heeft vet eten helemaal niets te maken met meer kans op hart- en vaatziekten. Je krijgt het gewoon, of je krijgt het niet. – Clie¨nt: Mijn vrouw overdrijft altijd alles. Ik heb me nooit zo erg misdragen. – Hulpverlener: Volgens u heeft ze absoluut geen enkele reden om zich zorgen over u te maken. Ad 3 Tweezijdige reflectie Tot slot kan de hulpverlener met behulp van een reflectie laten merken dat zij de clie¨nt ‘gehoord en begrepen’ heeft, maar tegelijkertijd de andere kant van de ambivalentie toevoegen. Daarvoor is wel informatie nodig uit voorgaande gesprekken (of uit een eerder moment van hetzelfde gesprek). In feite geeft de hulpverlener een samenvatting van beide kanten van de ambivalentie die de clie¨nt ervaart. Ook deze manier dient uiteraard integer en zorgvuldig toegepast te worden, zonder de clie¨nt voor schut te zetten. De discrepantie die wordt aangeboden, moet voor de clie¨nt wel te begrijpen en te verteren zijn. Het verdient hierbij de voorkeur het voegwoord ‘en’ te gebruiken in plaats van ‘maar’, zodat de accenten in balans blijven. Ook hiervan enkele voorbeelden: – Clie¨nt: Ik weet dat u wilt dat ik meer zelf mijn bloedsuikers ga controleren, maar dat ga ik toch echt niet doen! – Hulpverlener: Aan de ene kant erkent u dat uw bloedglucose te hoog is en aan de andere kant lukt het u op dit moment echt niet om meer te controleren. – Clie¨nt: Ik eet niet meer dan de meeste van mijn vrienden. Trouwens, wat is er verkeerd aan af en toe een snackje eten? – Hulpverlener: Ik snap dat dit verwarrend voor u kan zijn. Aan de ene kant heb u me verteld dat u bezorgd bent over het effect van te veel

1135

1136

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

eten, en aan de andere kant lijkt het alsof u echt niet veel meer eet dan uw vrienden. U zit in een knap lastige positie! – Clie¨nt: Ik weet dat het zin heeft, maar u begrijpt volgens mij niet hoe druk ik het heb. De hele dag ben ik bezig, ik heb nauwelijks even tijd voor mezelf, er wordt continu een beroep op me gedaan. Het lukt mij echt niet om ook nog meer te gaan bewegen. – Hulpverlener: U denkt dat bewegen u op de lange termijn wel degelijk iets kan opleveren voor uw gezondheid, en tegelijk hebt u het zo druk dat het moeilijk is te beginnen met meer bewegen, of daar zelfs maar aan te denken. 7

Aanbevelingen voor de praktijk

Veel hulpverleners in de zorg denken erg oplossingsgericht. Een eerste stap bij het toepassen van Motivational Interviewing is empatisch luisteren. De hulpverlener moet echt luisteren naar wat de clie¨nt te vertellen heeft: wat leeft er, wat speelt er, wat gaat er in iemands hoofd om? Het exploreren van iemands gedachten en gevoelens rondom zijn motivatie staat dan centraal, in plaats van het zoeken naar oplossingen en het geven van suggesties en adviezen. Motivational Interviewing is geen trukendoos, het fundament van deze methode ligt in een goede basishouding. Pas als die goed is, kunnen de technieken op de juiste wijze worden toegepast en sluiten ze aan. Een basishouding waarin de hulpverlener geen oordeel heeft, de clie¨nt accepteert en respect toont voor de keuzes van de clie¨nt is een vereiste. Voor het aanleren van de basishouding en de basistechnieken is training essentieel. Natuurlijk ligt deze stijl van gespreksvoering de ene hulpverlener beter dan de andere, maar training kan inzicht geven in de eigen basishouding en geeft aan in welke richting men zich nog moet ontwikkelen bij het toepassen van Motivational Interviewing. Door het aanleren en toepassen van Motivational Interviewing vergroot de hulpverlener haar therapeutische vaardigheden. Literatuur Allison J. Training new trainers. Edinburgh, 2002. Bes R. Basisvaardigheden Motivational Interviewing. Workshop handout. Hilversum, 2002. Brug J, Spikmans F, e.a. Training dietitians in basic motivational interviewing skills results in changes in their counseling style and in lower saturated fat intakes in their patients. Journal of Nutritional Education and Behaviour 2007; 39 (1): 8-12. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press, 2002.

Motivational Interviewing voor die¨tisten

Miller WR, Rollnick S. Motiverende gespreksvoering: Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia, 2005. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change: A guide for practitioners. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. Schippers GM, Jonge J de. Motiverende gespreksvoering. Maandblad geestelijke volksgezondheid 2002; 57: 250-265. Spikmans F, Aarsen C, Vernooij J. Draaiboek die¨tisten Training basisvaardigheden Motivational Interviewing. Den Haag / Nijmegen: Stichting Voedingscentrum Nederland / Hogeschool van Arnhem en Nijmegen / VDO, 2004.

1137

Voedsel en radioactiviteit

Voedsel en radioactiviteit (juli 2005)

Samenvatting » Radioactiviteit en voeding vormen vooral een thema na nucleaire calamiteiten en wat betreft het conserveren van voedingsmiddelen. Na nucleaire calamiteiten is blootstelling aan radioactieve stoffen in het geding, die de gezondheid kan schaden. Voedselbestraling is controversieel vanwege het ontstaan van radiolytische stoffen en de publieke voorkeur voor andere conserveringsmethoden. Overheden bepalen wat op dit punt wel en niet toelaatbaar wordt geacht. L. Reijnders Prof.dr. L. Reijnders, hoogleraar milieukunde, Universiteit van Amsterdam 1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden twee zaken besproken die zowel met radioactiviteit als met voeding te maken hebben. De eerste is de aanwezigheid van radioactieve stoffen in de voeding. Dit onderwerp heeft in het verleden vooral aandacht getrokken na nucleaire calamiteiten: met name na het ongeval met de kerncentrale in Tsjernobyl in 1986 (Coo¨rdinatiecommissie voor de Metingen van Radioactiviteit en Xenobiotische Stoffen, 1986a, 1986b). Het tweede onderwerp is het gebruik van radioactieve bronnen bij het conserveren van voedingsmiddelen. Dit onderwerp is vooral op het niveau van de Europese Unie regelmatig het voorwerp van levendige discussie (Neyssen, 2000;Shab, 2002). 2

Basisbegrippen

Een stof wordt radioactief genoemd indien deze bij verval ioniserende straling uitzendt. Bij verval gaat de ene stof (‘isotoop’) over in een

Bohn Stafleu van Loghum, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, DOI 10.1007/978-90-368-0510-0_51, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1142

Informatorium voor Voeding en Die¨tetiek

andere. Ioniserende straling is, anders dan veel andere soorten straling, zo energierijk of zo ‘hard’ dat bij wisselwerking met atomen of moleculen ionen worden gevormd. In geval van ionvorming worden elektronen toegevoegd aan, of losgeslagen uit, het atoom of molecuul. Ioniserende straling kan bestaan in elektromagnetische straling of in deeltjes die kleiner zijn dan atomen. In de praktijk zijn er drie hoofdsoorten die alfa-, be`ta- en gammastraling worden genoemd. Een radioactieve stof zal bij verval e´e´n of meer van deze soorten straling uitzenden. Bij alfastraling gaat het om heliumkernen, bij be`tastralen om elektronen en bij gammastralen om elektromagnetische straling die ruwweg vergelijkbaar is met ro¨ntgenstraling. Het na radioactief verval ontstane isotoop kan op zijn beurt al dan niet rad