Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Supplement 105 – augustus 2020: Dieetleer en Voedingsleer [1st ed.] 9789036825368, 9789036825375 [PDF]

Zitiervorschau

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Supplement 105 – augustus 2020 Dieetleer en Voedingsleer

Onder redactie van: Majorie Former Gerdie van Asseldonk Jacqueline Drenth Caroelien Schuurman

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek − Supplement 105 − augustus 2020

Majorie Former • Gerdie van Asseldonk Jacqueline Drenth • Caroelien Schuurman Redactie

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek − Supplement 105 – augustus 2020 Dieetleer en Voedingsleer

Redactie Majorie Former Nutritext, Almere, Nederland

Gerdie van Asseldonk Delft, Nederland

Jacqueline Drenth Garrelsweer, Nederland

Caroelien Schuurman Den Hoorn ZH, Nederland

ISBN 978-90-368-2536-8 ISBN 978-90-368-2537-5  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2537-5 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 893 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord bij supplement 105 Augustus 2020 Beste lezer

Momenteel bestaat er veel belangstelling voor periodiek vasten bij de preventie en behandeling van ziekten. In het nieuwe ‘Intermitterend vasten’ beschrijft dr. Kirsten Berk, diëtist/post-doc onderzoeker in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, wat intermitterend vasten precies inhoudt en welke fysiologische processen ten grondslag kunnen liggen aan eventuele gezondheidseffecten van vasten. Welk wetenschappelijk bewijs is er op dit moment voor de effecten van de verschillende vormen van intermitterend vasten? En hoe kunnen zorgprofessionals al deze informatie inzetten in de praktijk? De volgende hoofdstukken zijn geactualiseerd. –  Medische aspecten van (ischemische) hartziekten door J.M.A. van Es, BSc, en drs. R.F. van Es, cardioloog Treant Zorggroep, Hoogeveen. Hart- en vaatziekten omvatten een groot aantal ziektebeelden waarbij een belangrijke groep gevormd wordt door de coronaire ofwel ischemische hartziekten. In dit worden de pathofysiologie, klinische manifestatie, dieettherapie en de prognose uitgebreid besproken. –  Levensmiddelenwetgeving door Th.L. Appelhof, chemicus/senior expert levensmiddelenwetgeving. Eten en drinken behoren tot onze eerste levensbehoeften en daarom is het essentieel dat alles wat we consumeren veilig is. Om dit te bereiken worden er zowel op internationaal (mondiaal en Europees) als nationaal niveau regels opgesteld waaraan voedingsmiddelen moeten voldoen. Uitgangspunten hierbij zijn het beschermen van de (inter)nationale volksgezondheid, de consument voorzien van goede informatie en daarmee misleiding van de consument voorkomen, en eerlijkheid in de handel bevorderen. Dit geeft een praktisch overzicht van regels en verordeningen met betrekking tot eet- en drinkwaren. –  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid bij kinderen door M.H. Schipper-Dijk, diëtist Deventer Ziekenhuis, en D.T.J.M. Smiet, Diëtisten praktijk DPS Dieetkunde. V

VI

Voorwoord bij supplement 105

Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid zijn complexe aandoeningen, waarbij de diëtist een belangrijke rol heeft in zowel de diagnostiek als behandeling. Dit biedt achtergrondinformatie over de anatomie, prevalentie, incidentie, etiologie, pathologie, diagnostiek en behandeling van voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid bij zuigelingen en kinderen. De inhoud is gebaseerd op de nieuwste richtlijnen met betrekking tot de preventie van voedselallergie bij zuigelingen met een verhoogd risico. –  Water door J.J. van Duinen, MSc, Gezondheidswetenschapper en diëtist. Water is een onmisbare voedingsstof en is van grote betekenis voor verschillende functies van het lichaam. In dit worden de functies van water in het lichaam uitgelegd. Verder komen de vochtbalans, vochtaanbeveling en de effecten van een tekort en een overmaat aan water aan bod. Bij ouderen, zieken en zuigelingen kunnen uitdrogingsverschijnselen voorkomen. Voor deze groepen is extra aandacht voor de vochtvoorziening nodig. Dit supplement is weer een waardevolle actualisering van belangrijke thema’s waarop de diëtetiek is gestoeld. Met vriendelijke groet, Majorie Former, hoofdredacteur

Inhoud

1  Intermitterend vasten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 K. A. C. Berk 1.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Vormen van intermitterend vasten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3 De fysiologische processen tijdens vasten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.4 Vasten en langere overleving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.5 Time-restricted feeding (TRF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.6 Alternate-day fasting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.7 periodic fasting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.8 Fasting mimicking diet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.9 De praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.10 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2  Medische aspecten van (ischemische) hartziekten. . . . . . . . . . . . . . . . 17 J. M. A. van Es en R. F. van Es 2.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.2 Anatomie en fysiologie van het hart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3 Ischemische hartziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4 Hartfalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.5 Cardiomyopathieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.6 Conclusies voor de praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3 Levensmiddelenwetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Th. L. Appelhof 3.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.2 Mondiaal levensmiddelenrecht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.3 Europese wetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.4 Nationale wetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3.5 Belangrijke Europese wetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

VII

VIII

Inhoud

3.6 Etikettering van levensmiddelen en reclame. . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.7 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.8 Lijst van afkortingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet 4.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.2 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.3 Prevalentie en incidentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 4.4 Ziektebeeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.5 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.6 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.7 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 4.8 Voedingsinterventie en voedingsadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.9 Rol van de diëtist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.10 Ten slotte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5 Water . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 J. J. van Duinen 5.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.2 Fysiologische betekenis van water . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.3 Vochtbalans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.4 Vochtbehoefte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 5.5 Verstoringen van de vochtbalans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 5.6 Vocht: aanbeveling en consumptie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.7 Tot besluit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Hoofdstuk 1

Intermitterend vasten Augustus 2020 K. A. C. Berk

Samenvatting In de wetenschappelijke literatuur worden meerdere vormen van intermitterend vasten omschreven. Op korte termijn laten studies naar ‘early time-restricted feeding’ (alleen eten in de ochtend en vroege middag) en ‘alternateday fasting’ (om de dag eten) mét een energiebeperking een groter effect zien op cardiometabole gezondheid bij mensen met overgewicht dan een continue calorische restrictie (CCR). Langetermijnstudies (tot twee jaar) laten zien dat regimes van intermitterend vasten niet superieur zijn aan CCR. Daarnaast moeten nog vraagtekens gezet worden bij de veiligheid van intermitterend vasten op lange termijn, het verschil in effectiviteit en compliance in specifieke groepen mensen, het belang van de dieetkwaliteit en de praktische uitvoerbaarheid. Hierdoor kunnen op dit moment nog geen aanbevelingen gedaan worden over de inzet van intermitterend vasten bij de preventie en behandeling van ziekten.

1.1 Inleiding De laatste jaren wordt veel gesproken over intermitterend vasten, met name in de populaire media. Zoals vaak bij voedingshypes volgt de wetenschap deze enorme groei aan aandacht in een veel langzamer tempo: gedegen wetenschappelijk onderzoek kost immers tijd. Al meer dan honderd jaar wordt onderzoek gedaan naar calorische restrictie en het effect daarvan bij dier en mens. Bij dieren heeft het verminderen van de beschikbaarheid van voedsel gedurende het hele leven opmerkelijk gunstige gevolgen voor de veroudering en de levensduur. Pas sinds het

Dr. K.A.C. Berk (*) afdeling Diëtetiek en Diabetesteam, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Supplement 105 – augustus 2020, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2537-5_1

1

2

K. A. C. Berk

afgelopen decennium wordt erkend dat de (knaag)dieren in deze onderzoeken niet alleen beperkt worden in hun energie-inname per dag, maar dat ze doorgaans ook binnen enkele uren hun volledige dagelijkse voedselvoorraad moeten consumeren, waardoor ze een dagelijkse vastenperiode van maximaal twintig uur hebben. In hoeverre dit ‘intermitterend vasten’ positieve invloed heeft op de gezondheid van mens en dier, bovenop calorische restrictie, is nu een hot topic (De Cabo en Mattson 2019). In dit hoofdstuk wordt behandeld wat intermitterend vasten precies inhoudt, welke fysiologische processen ten grondslag kunnen liggen aan eventuele gezondheidseffecten van vasten, welk wetenschappelijk bewijs er op dit moment is voor de effecten van de verschillende vormen van intermitterend vasten en hoe zorgprofessionals al deze informatie kunnen inzetten in de praktijk.

1.2 Vormen van intermitterend vasten ‘Intermitterend vasten’ is een paraplubegrip, waar een aantal vormen van vasten onder valt (fig. 1.1). In de literatuur wordt intermitterend vasten vaak afgezet tegen een continue calorische restrictie (CCR). In de diëtetiek kennen we CCR in de vorm van een energiebeperkt dieet, waarbij iedere dag gestreefd wordt naar een 20–40 % lagere energie-inname dan de behoefte. Bij intermitterend vasten wordt niet de hoeveelheid voeding beperkt, maar de periode waarin gegeten mag worden, wat uiteindelijk ook vaak leidt tot een lagere inname.

Figuur 1.1  De meest voorkomende vormen van intermitterend vasten in de literatuur. RGV = Richtlijnen goede voeding. Vrij naar: Di Francesco et al. (2018)

1  Intermitterend vasten

3

Hierna staan de vormen van intermitterend vasten die het meest onderzocht zijn. ‘Time-restricted feeding/eating’ Bij TRF wordt gedurende 12–20 uur per dag gevast. Onder vasten wordt verstaan: niet eten en alleen energievrije dranken drinken. De overige uren van de dag kan ‘ad libitum’ gegeten worden. Dat wil zeggen: wat men wenst. Er zijn twee verschillende vormen van TRF beschreven in de literatuur (zie ook par. 1.5): – ‘Early time-restricted feeding’ (E-TRF): bij deze variant wordt het eten beperkt tot de ochtend en (vroege) middag, en wordt in de avond en nacht gevast. – ‘Late time-restricted feeding’ (L-TRF): bij deze variant wordt het eten beperkt tot de middag en avond, en wordt in de nacht en ochtend gevast. ‘Periodic fasting’ (periodiek vasten) Hierbij wordt periodiek minder gegeten of compleet gevast, afgewisseld met normale dagen. Bij de vormen waarin minder wordt gegeten, is het gebruikelijk om periodiek een dag slechts 25 % van de energiebehoefte in te nemen. Ook hier zijn er twee varianten beschreven in de literatuur: – ‘Alternate-day fasting’ (om de dag vasten): bij deze variant wordt één dag met een inname van 25 % van de energiebehoefte afgewisseld met één dag waarin ad libitum gegeten mag worden, waarbij over het algemeen 100 % van de energiebehoefte wordt aangehouden (par. 1.6). – 5:2 intermitterend vasten: hierbij wordt twee dagen per week gevast en vijfdagen per week niet. Ook bij deze variant wordt op de vastendagen meestal 25 % van de energiebehoefte aangehouden en op de eetdagen 100 %, al zijn er onderzoeken waarbij deze percentages verschillen (par. 1.7). ‘Fasting mimicking diet’ (vasten-imiterend dieet) Deze variant van intermitterend vasten heeft minder duidelijke kenmerken. Over het algemeen gaat het hierbij om het vasten gedurende een aantal dagen, en dat dan een aantal keer per jaar. Bij een fasting mimicking diet worden ook eisen gesteld aan de kwaliteit van het dieet, waardoor het dus duidelijk afwijkt van andere vormen van intermitterend vasten. Een voorbeeld is het dieet van Brandhorst en collega’s, waarbij deelnemers vijf dagen per maand vasten, afbouwend van 1.100 naar 700 kcal per dag (Brandhorst et al. 2015). Dit dieet is tevens koolhydraatbeperkt, hoog in (onverzadigd) vet en hoofdzakelijk plantaardig (par. 1.8).

1.3 De fysiologische processen tijdens vasten Wanneer niet wordt gevast, gebruikt het lichaam glucose en vetzuren als voornaamste energiebronnen. Na een maaltijd wordt glucose gebruikt om energie te genereren en worden vetzuren opgeslagen als triglyceriden in het vetweefsel. Een

4

K. A. C. Berk

teveel aan glucose kan worden opgeslagen in de vorm van glycogeen in de lever en spieren. Tijdens vasten komt eerst glucose vrij vanuit de glycogeenvoorraden. Daarnaast worden de triglyceriden uit het vetweefsel afgebroken tot acetyl-CoA, dat verbrand kan worden middels de citroenzuurcyclus of omgezet kan worden in ketonzuren. Bij mensen zal na 8–12 uur vasten ketonvorming optreden (bij muizen is dat bijvoorbeeld al na 4–8 uur) (Cahill 1970; Browning et al. 2012; Patel et al. 2019). Deze ketonzuren hebben tijdens vasten een belangrijke rol in het lichaam: zij zijn bij afwezigheid van glucose een brandstof voor bepaalde organen (met name de hersenen). Daarnaast zijn het signalerende moleculen en reguleren zij de expressie en activatie van verschillende eiwitten en stoffen die betrokken zijn bij gezondheid en veroudering. Deze specifieke pathways zijn elders uitgebreid beschreven (Di Francesco et al. 2018; De Cabo en Mattson 2019). Continue calorische restrictie, intermitterend vasten en ketogene diëten (waarbij door een sterke beperking van koolhydraten en eiwitten bij voldoende vet­inname ketose optreedt) hebben voor een groot deel dezelfde biologische pathways. Vermindering van calorie-inname door continue energiebeperking of verlengde vastenperiodes leidt tot metabole aanpassingen die gekenmerkt worden door verhoogde hoeveelheden circulerende ketonen, terwijl circulerende vetzuren, aminozuren, glucose en insuline op lage concentraties worden gehouden. Deze veranderingen leiden, kort gezegd, tot een verschuiving van groei en reproductie naar onderhoud, recycling en reparatie om de bescherming en het voortbestaan van de cellen te verbeteren. In tab. 1.1 staan de voornaamste processen tijdens gevaste en gevoede toestand. Van belang is dat beide elkaar afwisselen (de ‘metabole switch’), opdat groei en reproductie afgewisseld kunnen worden met recycling en onderhoud. Evolutionair gezien is dit een logische reactie van het lichaam. Mensen en dieren kenden korte of langere periodes van weinig of geen voedsel, waar het lichaam op ingesteld was ter bescherming van het organisme. Onze voorouders leidden een actief bestaan waarin voedsel niet altijd (in overvloed) aanwezig was. Tegenwoordig is er constant voedsel beschikbaar en kennen de meeste mensen geen lange periode van vasten meer. Daarnaast is een sedentaire (zittende) leefstijl eerder regel dan uitzondering.

Tabel 1.1  Mechanismen tijdens de gevaste en gevoede toestand. Vrij naar: Andrea Di Francesco et al. (2018) gevaste toestand stijging ketonzuren in het bloed daling insuline in het bloed daling eiwitsynthese stijging antioxidantverdedigingsmechanismen stijging autofagie (opruimen van oude en niet-functionerende celonderdelen) stijging DNA-reparatiemechanismen

gevoede toestand stijging glucose in het bloed stijging insuline in het bloed stijging eiwitsynthese stijging mitochondriale massa daling autofagie

1  Intermitterend vasten

5

1.4 Vasten en langere overleving In de wetenschappelijke literatuur wordt al meer dan honderd jaar aandacht besteed aan de effecten van continu vasten en vasten gedurende bepaalde periodes om uit te zoeken of dit inderdaad positieve effecten heeft op de gezondheid en de levensduur. We spreken van continue calorische restrictie (CCR) bij een beperking van 20–40 % van de dagelijkse energiebehoefte, zonder deficiënties in macro- en micronutriënten (Di Francesco et al. 2018). In verschillende diermodellen, van fruitvliegjes tot mensapen, is aangetoond dat een CCR leidt tot een langere levensduur. In studies met muizen werd de levensduur soms met wel 50 % verlengd! Dit effect hing samen met een vermindering van het risico op atherosclerose, metabole ontregeling en cognitieve stoornissen (Speakman en Hambly 2007). Het effect van CCR bleek te verminderen naarmate men op oudere leeftijd met het dieet startte en ook genetische achtergrond, dieetsamenstelling en het moment van voeden hadden invloed op de resultaten (Di Francesco et al. 2018). Het lijkt natuurlijk heel erg aantrekkelijk om op dezelfde manier te proberen om mensen langer te laten leven en gezonder oud te laten worden. Maar mensen zijn geen dieren en het is daarom de vraag of de effecten van calorische restrictie dezelfde zullen zijn. Daarbij: proefdieren kunnen langere tijd minder te eten krijgen, maar mensen jarenlang op dieet zetten is een veel grotere uitdaging. Toch zijn er groepen mensen die nu al vrijwillig hun voeding beperken in de hoop dat zij daarmee gezonder oud kunnen worden. Zij noemen zichzelf CRONies, wat staat voor ‘Caloric Restriction with Optimal Nutrition’. Wat belangrijk is, is dat zij streven naar een beperking in calorieën, maar zonder tekorten in macro- en micronutriënten. Een klein aantal van hen is onderzocht en vergeleken met ‘Amerikaans’ etende mensen. Hieruit kwam onder andere naar voren dat de CRONies lagere waarden hadden van verschillende markers voor cardiovasculair risico en 40 % minder plaque in hun aderen hadden in vergelijking met de controlegroep. Natuurlijk is er sprake van een selectiebias in dit onderzoek: mensen die vrijwillig minder eten dan ze nodig hebben, zullen wellicht ook in andere kenmerken verschillen van de controlegroep (Fontana et al. 2004). De CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-Term Effects of Reducing Intake of Energy) studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie onder 218 jonge, niet-obese mensen. Zij werden gerandomiseerd naar een interventiegroep, die geadviseerd werd om twee jaar lang 25 % minder te eten dan hun behoefte, en naar een controlegroep die mocht eten wat ze wilden. Uiteindelijk lukte het de deelnemers in de interventiegroep slechts om 12 % minder energie in te nemen, maar dit leidde alsnog tot 10 % gewichtsverlies en verbetering in cardiometabole factoren die te maken hebben met veroudering (Kraus et al. 2019). Ook voor mensen lijkt langdurige continue calorische restrictie dus gunstig te zijn. Maar er zijn ook nog wel wat vraagtekens en barrières te noemen. Zo is er nog onvoldoende data in oudere populaties, waardoor de effecten van calorische restrictie bij ouderen nog niet duidelijk zijn. Ook zijn er nog zorgen om de

6

K. A. C. Berk

veiligheid. Wat gebeurt er bijvoorbeeld bij infectie, ziekte en trauma als mensen minder vetreserves hebben? En wat is het effect op bijvoorbeeld de botmassa en vetvrije massa bij de ouder wordende mens? Daarnaast is het uiteraard de vraag of het mensen gaat lukken om zichzelf langdurig te beperken in calorieën in de obesogene omgeving waarin de meesten van ons leven. Desondanks zijn de gunstige effecten van calorische restrictie in mens en dier voldoende reden om hier verder onderzoek naar te doen. Daarbij lijkt het zo te zijn dat de voordelen van calorische restrictie misschien niet alleen te maken hebben met de beperking in energie, maar ook met het verlengen van de tijd waarin gevast wordt (Horne et al. 2015; Di Francesco et al. 2018).

1.5 Time-restricted feeding (TRF) In veel onderzoeken naar calorische restrictie bij verschillende diermodellen werd niet alleen de energie-inname verminderd, maar werd de dieren ook gedwongen om hun dagelijkse rantsoen in een kortere tijd tot zich te nemen. De timing van het eten kan dus van belang zijn voor het gezondheidseffect – niet alleen door het verlengen van de gevaste periode, maar wellicht ook door eten aan te bieden op bepaalde momenten van de dag, wat al dan niet aansluit op de biologische klok van het dier. In de onderzoeken naar TRF wordt gedurende 12–20 uur per dag gevast. Onder vasten wordt verstaan: niet eten en alleen energievrije dranken drinken. De overige uren van de dag kan gegeten worden wat men wil. Er zijn twee verschillende vormen van TRF beschreven in de literatuur, namelijk ‘early TRF’ (E-TRF; waarbij het eten beperkt wordt tot de ochtend en (vroege) middag) en ‘late TRF’ (L-TRF; waarbij het eten wordt beperkt tot de middag en avond) (fig. 1.1). In dierstudies, over het algemeen met muizen, zien we dat early TRF leidt tot een vermindering van lichaamsgewicht, betere glykemische controle en lagere insulineniveaus, vermindering van levervet en hyperlipidemie, en verminderde inflammatoire markers. Deze resultaten zijn onafhankelijk van de voedselinname en/of het lichaamsgewicht. Ook uit een studie met apen kwam naar voren dat niet de samenstelling van het dieet het verschil maakte, maar dat een langere nachtelijke vastenperiode leidde tot een langere overleving van de apen op een calorische restrictie, ten opzichte van de controlegroep (Horne et al. 2015; Di Francesco et al. 2018). Ook bij mensen is TRF onderzocht. In een review uit 2017 worden vier studies besproken, die alle vrij klein zijn met maar 15–29 proefpersonen (gezond of obesitas) en maximaal acht weken duren (Patterson en Sears 2017). Hierbij werden wisselende effecten gezien tussen studies die een early of een late TRF-interventie toepassen. Onderzoeken bij mensen naar early TRF waarin het eten beperkt werd tot de ochtend en middag, laten gunstige effecten zien op gewicht, glucose, insulineresistentie en inflammatie. Onderzoeken naar late TRF waarin eten beperkt werd tot de late middag en avond, laten echter geen effect of zelfs negatieve effecten

1  Intermitterend vasten

7

zien op glucose, bloeddruk en lipiden. Ook vanuit observationele studies zijn er aanwijzingen dat langduriger vasten waarbij het ontbijt wordt overgeslagen, is geassocieerd met hogere cardiovasculaire mortaliteit (Yokoyama et al. 2016; Uzhova et al. 2017). Waarschijnlijk is de biologische klok hierbij van belang. Wij hebben in ons lichaam zowel een centrale biologische klok als ook een aantal perifere biologische klokken. Voor meer informatie hierover, zie het hoofdstuk ‘Voeding en de biologische klok’ door D.J. Stenvers et al. (april 2012). Deze biologische klokken bepalen veel metabole processen in ons lichaam. Zij worden dagelijks gesynchroniseerd door middel van bepaalde ‘cues’, waarvan licht en voeding de belangrijkste zijn. Op het moment dat deze cues niet op de juiste momenten komen, kunnen de biologische klokken gedesynchroniseerd raken, wat dan weer geassocieerd wordt met verschillende chronische ziekten. Early TRF lijkt dus te leiden tot een betere synchronisatie van de biologische klok (Patterson en Sears 2017). Om aan te kunnen tonen dat een early-TRF-interventie daadwerkelijk gunstige effecten heeft op de gezondheid is er een mooie proof-of-conceptstudie gedaan (Sutton et al. 2018). Doordat in deze studie alle factoren die van invloed kunnen zijn gelijk gehouden werden tussen de controle- en interventiegroep, kon er echt iets gezegd worden over het effect van de timing van het eten. Aan deze studie deden twaalf mannen met prediabetes mee. Gedurende vijf weken gebruikten zij al hun maaltijden in een onderzoeksinstelling. Zij werden verdeeld in twee groepen: de eerste groep gebruikte drie maaltijden per dag tussen 6:00 uur en 20:00 uur. De tweede groep gebruikte dezelfde drie maaltijden tussen 6:00 uur en 14:00 uur. Na vijf weken werden de groepen omgedraaid (‘cross-over design’), waardoor de deelnemers hun eigen controle waren. De voeding van de twee groepen werd gelijk gehouden voor wat betreft de energie-inname, de samenstelling van de voeding en de maaltijdfrequentie. Het enige dat veranderde was de tijd waarin er gegeten mocht worden (fig. 1.1). Wat bleek? Het early-TRF-regime (eTRF) verbeterde de insulineniveaus, insulinegevoeligheid, bètacelreactievermogen, bloeddruk, oxidatieve stressniveaus en het gevoel van honger na vijf weken. Deze resultaten werden bereikt zonder gewichtsverlies. De onderzoekers concludeerden dat eTRF sommige aspecten van de cardiometabolische gezondheid verbetert en dat de effecten niet alleen te wijten zijn aan gewichtsverlies.

1.6 Alternate-day fasting Zoals eerder omschreven is ‘alternate-day fasting’ (‘om de dag vasten’, ADF) een variant van periodiek vasten. Hierbij wordt één dag met een inname van rond de 25 % van de energiebehoefte, óf alleen maar water, afgewisseld met één dag waarin normaal gegeten mag worden. Voor deze ‘eetdag’ wordt over het algemeen een inname van 100 % van de energiebehoefte aangehouden, maar dat varieert per studie.

8

K. A. C. Berk

ADF werd al in 1982 onderzocht in proefdieren. Om de dag vasten zorgde er bij jonge muizen voor dat zij tot bijna tweemaal zo lang in leven bleven als muizen die ad libitum aten. Verschillende dierstudies hebben sindsdien laten zien dat ADF leidt tot verlaging van gewicht, vetvrije massa en verbetering in insulinegevoeligheid. In diermodellen voor chronische ziekten lijkt ADF te beschermen tegen diabetes, cardiovasculaire ziekten en vermindert het ziekteprocessen in Alzheimer en Parkinson. Daarnaast lieten dierstudies een verbeterde overleving en vertraging van de progressie bij kanker zien, en vermindering van de toxiciteit van chemotherapie (Mattson et al. 2017). Een kanttekening is dat in sommige dierstudies een negatief effect op het glucosemetabolisme is gevonden, wanneer het ADF-regime langdurig werd gevolgd (Cerqueira et al. 2011). Daarnaast werd in deze studies een ADF-regime vrijwel altijd in vergeleken met een ad libitum-voeding, oftewel: met muizen die alles mochten eten wat ze wilden. Hierdoor kun je niet met zekerheid zeggen of de gunstige effecten van ADF veroorzaakt worden door de calorische restrictie en het daarbij horende gewichtsverlies of door de specifieke interventie zelf. Bij mensen zijn er tot 2017 vooral kleine studies gepubliceerd met maar 8–30 gezonde proefpersonen en kortdurende interventies van maar 1 tot 22 dagen. Deze studies naar ADF hadden geen controlegroep. In deze studies werd gedurende 20–36 uur gevast (alleen water), afgewisseld met een dag eten wat men wenst (ad libitum). Deze kleine studies hadden wisselende resultaten. Uit twee van de drie studies kwam een gunstig effect op gewicht, uit twee studies een gunstig effect op glucose- en/of insulineconcentraties en uit één studie een gunstig effect op lipiden naar voren. Een ander belangrijk resultaat was dat er geen compensatie plaatsvond op de eetdagen: deelnemers gingen niet méér dan 100 % van hun energiebehoefte innemen op de dagen dat ze wel mochten eten (Mattson et al. 2017; Patterson en Sears 2017). Omdat deze studies geen controlegroep hadden, kan op basis hiervan niet worden geconcludeerd of ADF gunstige effecten heeft bovenop het gunstige effect dat je verwacht puur door de restrictie van energie en het gewichtsverlies dat daarmee samenhangt. De laatste jaren zijn de volgende twee grotere, gerandomiseerde en gecontroleerde studies verschenen naar ADF, die hier wat meer licht op kunnen schijnen. Studie van Trepanowski In de eerste studie werden honderd volwassenen met obesitas gerandomiseerd naar drie groepen: ADF (25 % van de energiebehoefte tijdens de vastendagen en 125 % tijdens de eetdagen), continue calorische beperking (CCR; iedere dag 75 % van de energiebehoefte) of een controlegroep zonder dieet (Trepanowski et al. 2017). De onderzoekers vonden geen verschil in gewicht of cardiovasculaire risicofactoren tussen de mensen die het ADF-regime volgden en de mensen die een continu energiebeperkt dieet volgden. De conclusie luidde dat ADF niet superieur, maar wel gelijkwaardig is aan CCR.

1  Intermitterend vasten

9

Studie van Hutchison De tweede recente studie die over ADF is verschenen had een iets andere opzet (Hutchison et al. 2019). In deze studie deden 88 gezonde vrouwen met overgewicht mee, die gerandomiseerd werden naar vier groepen: 1. ADF op 70 % van de bepaalde energiebehoefte (~35 % op vastendagen en 100 % op eetdagen) (ADF-70 %); 2. CCR op 70 % van de bepaalde energiebehoefte (CR-70 %); 3. ADF op 100 % van de bepaalde energiebehoefte (~35 % op vastendagen en 145 % op eetdagen) (ADF-100 %); 4. controlegroep (iedere dag 100 % van de bepaalde energiebehoefte) (controle). Het onderzoek duurde niet langer dan acht weken, maar was goed gecontroleerd door alle maaltijden bij de deelnemers thuis te laten bezorgen. De voeding van de vier groepen werd gelijk gehouden voor wat betreft het aanbod aan macronutriënten (35 en% vet, 15 en% eiwit en 50 en% koolhydraten). De onderzoekers deden een aantal interessante bevindingen: de ADF-100 % groep verloor meer gewicht en vetmassa in vergelijking met de controlegroep, die ook een intake van 100 % van de energiebehoefte had. Ook de ADF-70 %-groep verloor meer gewicht en vetmassa dan de CR-70 %-groep. Alleen in de ADF-70 %-groep verbeterde het lipidenprofiel. In de ADF-100 %-groep verbeterde het lipidenprofiel niet en steeg de concentratie nuchter insuline juist! Een algehele observatie was dat bij de mensen die langere tijd 24 uur moesten vasten (dus in beide ADF-groepen), de insulinegevoeligheid verslechterde over de tijd. De twee ADF-regimes hadden in deze studie dus beter effect op gewicht dan de controlegroepen met vergelijkbare energie-intake. Althans, de mensen in de ADF-groepen hadden spontaan een 2–9 % lagere intake dan hen was voorgeschreven, waardoor het grotere effect op gewicht en vetmassa grotendeels te verklaren is. Deze verminderde intake wordt wel toegeschreven aan de ketose die ontstaat bij vasten, die verzadigend werkt en de honger dempt. Maar ook als de onderzoekers corrigeren voor het extra gewichtsverlies, dan nog had de ADF-70 %-groep een lager LDL-cholesterol en lagere concentraties van vrije vetzuren dan de CR-70 %-groep. Een belangrijke conclusie die uit deze kortdurende studie getrokken kan worden, is dat alleen een ADF-regime mét een energierestrictie gunstig is en leidt tot cardiometabool voordeel voor de deelnemers. De ADF-100 %-groep, die zich moest ‘over-eten’ met 145 % op de eetdagen, had zelfs méér insulineresistentie in vergelijking met de controlegroep, ondanks dat zij meer gewicht kwijt waren! Hierboven was al beschreven dat uit de eerdere onderzoeken naar voren was gekomen dat mensen op een ADF-regime spontaan minder gaan eten op de eetdagen, waardoor het minder waarschijnlijk is dat zij zich zullen over-eten. Desalniettemin is dit een belangrijk aandachtspunt om rekening mee te houden in de begeleiding.

10

K. A. C. Berk

1.7 periodic fasting Bij een ‘5:2 periodic fasting’ (PF-)regime wordt op vijf dagen per week onbeperkt (‘normaal’) gegeten, terwijl er twee dagen per week gevast wordt. De mate van energierestrictie tijdens de vastendagen verschilt per onderzoek. De grootste studie die is uitgevoerd naar de effecten van het 5:2-dieet, is de Amerikaanse HELENA-studie (Healthy nutrition and energy restriction as cancer prevention strategies: a randomized controlled intervention trial) (Schubel et al. 2018). Voor deze RCT werden 150 personen met overgewicht of obesitas gerandomiseerd naar drie groepen: 1. een controlegroep zonder dieet; 2. een 5:2-dieet met vijf dagen zonder restrictie en twee dagen met 75 % energierestrictie (netto 20 % energiebeperking per week) (PF); 3. een continue energierestrictie van 20 % per dag (CCR). De deelnemers volgden dit dieet voor twaalf weken onder begeleiding van een diëtist, gevolgd door een ‘gewichtsbehoud’-fase van nog eens twaalf weken, waarin zij aangemoedigd werden om hun dieet vol te blijven houden, maar nu zonder begeleiding van een diëtist. De laatste metingen werden na vijftig weken uitgevoerd. Deze opzet was gekozen om te zien of het 5:2-dieet een sterker effect had op het gewicht en de stofwisseling dan continu vasten, bij gelijke netto energieinname. De daadwerkelijke energierestrictie (gemeten met een 7-dagen voedingsdagboek) na twaalf weken was in de PF-groep echter groter dan in de CCR-groep (−35 % vs. −25 %). Na twaalf weken leidde dit tot een nietsignificant groter gewichtsverlies in de PF-groep (−7,1 % ± 0,7 %) in vergelijking met de CCR-groep (−5,2 % ± 1,2 %), terwijl de controlegroep het minste afviel (−3,3 % ± 0,6 %). Ondanks een iets groter gewichtsverlies bij het 5:2-dieet waren er geen significante verschillen tussen de groepen in de expressie van 82 voorgeselecteerde genen in vetweefsel die betrokken zijn bij pathways die obesitas aan chronische ziekten koppelen. Na vijftig weken was er geen verschil in het gewichtsverlies tussen de twee dieetgroepen (−5,2 % ± 1,2 % met PF vs. −4,9 % ± 1,1 % met CCR (P = 0,89), noch in veranderingen in vetmassa of circulerende metabole biomarkers. De auteurs concludeerden dat de effecten van het 5:2-dieet misschien gelijkwaardig maar niet superieur zijn aan CCR voor gewichtsvermindering en preventie van stofwisselingsziekten. Een andere recente studie onder 109 mensen met overgewicht laat vergelijkbare resultaten zien: het 5:2-dieet en continu vasten hadden dezelfde effecten met betrekking tot gewicht en cardiometabole uitkomsten na twee jaar. En ook bij mensen met diabetes type 2 werden vergelijkbare effecten gevonden op gewicht en glucoseregulatie na één jaar (Carter et al. 2018; Headland et al. 2020).

1  Intermitterend vasten

11

1.8 Fasting mimicking diet In dierstudies is het niet zo’n probleem om dieren gedurende langere periode minder of geen voedsel aan te bieden. Bij mensen is dit al veel moeilijker, wat ook blijkt uit de lage compliance met regimes van intermitterend vasten. De onderzoeksgroep onder leiding van professor Longo heeft daarom geprobeerd een dieetinterventie te bedenken met dezelfde gunstige effecten als (intermitterend) vasten, maar dan beter vol te houden voor mensen (Brandhorst et al. 2015). De onderzoekers noemden dit een ‘fasting mimicking diet’ (FMD), vrij vertaald: het imiteren van vasten. Het dieet dat zij ontwikkelden bestond uit cycli van vijf dagen dieet per maand, waarbij gedurende deze vijf dagen de energie-inname per dag afgebouwd werd van in totaal 1100 naar ongeveer 700 kcal. Daarnaast werden eisen gesteld aan de kwaliteit van de voeding, waarmee deze benadering duidelijk anders is dan andere regimes van intermitterend vasten. Dit FMD was gebaseerd op plantaardige voeding, iets lager in koolhydraten en eiwit (47 en% en 9 en%) en hoger in (onverzadigd) vet (44 en%). Er werd gebruikgemaakt van maaltijdvervangers en voedingssupplementen. Het FMD zorgde voor lage concentraties insuline, glucose en IGF-1, en hoge levels ketonen in het bloed, wat vergelijkbaar is met wat er gebeurt tijdens (intermitterend) vasten. In dierstudies leidden vergelijkbare FMD’s tot een verbetering in markers voor metabole ziekten, een verminderde incidentie van kanker en een verbeterde insulinesecretie en glucosehomeostase door het herstel van bètacellen in de alvleesklier. De muizen die een FMD volgden, bleven dus langer gezond, maar de maximale levensduur werd er niet door verlengd. Een kanttekening is dat een FMD zelfs ongunstige effecten kan hebben als erg oude muizen het volgen (Di Francesco et al. 2018). Bij mensen is er nog weinig onderzoek gedaan naar het FMD. Dezelfde onderzoeksgroep heeft een niet-gerandomiseerde studie uitgevoerd naar de effecten van het hierboven beschreven FMD bij honderd gezonde mensen. Deze deelnemers werden verdeeld over een FMD-groep en een controlegroep gedurende drie maanden. De mensen in de controlegroep mochten eten wat zij wilden, en na drie maanden konden zij zelf beslissen om alsnog het FMD te gaan volgen. Het FMD leidde tot een lager gewicht, vetmassa, bloeddruk en IGF-1 gehalte in vergelijking met de controlegroep. Daarbij werden er geen serieuze bijwerkingen gevonden (Wei et al. 2017). Theoretisch gezien kun je een koolhydraatbeperkt, vetrijk ketogeen dieet ook als een FMD beschouwen; in dit hoofdstuk gaan we daar echter niet verder op in.

12

K. A. C. Berk

1.9 De praktijk Zoals eerder gezegd is het lastig om mensen gedurende langere tijd een dieet, welk dieet dan ook, te laten volgen. Het volgen van een dieet gebaseerd op de principes van intermitterend vasten heeft daarbij het voordeel dat alleen de tijd waarin gegeten wordt, beperkt wordt en niet de hoeveelheid of soort voeding die gegeten wordt (behalve bij een FMD). Bij bepaalde vormen van IF (ADF, 5:2 IF en FMD) is er ook nog sprake van ‘normale’ dagen, waarin gegeten mag worden zoals men gewend is. Dat kan door mensen als makkelijker worden ervaren. Aan de andere kant kan het best lastig zijn als je op bepaalde dagen of momenten van de dag niet mee kunt eten met je partner of familie. Voor kinderen van ouders die aan een vorm van IF doen, valt de voorbeeldfunctie weg als hun ouders niet altijd mee kunnen eten met de maaltijden. Werkende mensen hebben vaak niet de mogelijkheid om overdag een warme maaltijd te gebruiken, waardoor het uitvoeren van een early TRF-regime zou kunnen leiden tot een ongebalanceerd dieet. Een nadeel van de meeste IF-methoden is dat er geen restricties zijn wat betreft de soort voeding die mensen gebruiken tijdens de eetperioden. De voeding kan op die dagen zeer laag van kwaliteit zijn, wat deficiënties kan veroorzaken. Het zal de taak van zorgprofessionals zoals de diëtist zijn om ook de kwaliteit van het dieet in het oog te houden. Daarnaast lijkt de compliance bij IF niet beter te zijn dan bij continue calorische restrictie (CCR). Zoals bij ieder dieet wordt de compliance over de tijd minder. In de eerder beschreven 1-jarige studie van Trepanowski en collega’s was er sprake van 38 % uitval in de ADF-groep tegenover 29 % in de groep die een CCR volgde (Trepanowski et al. 2017). De mensen die het wel lukt om een IF-regime te (blijven) volgen, lijken spontaan hun energie-inname op de eetdagen te verminderen, waarschijnlijk als gevolg van minder honger door hogere ketonenlevels. Er zijn echter nog geen langdurige studies waaruit blijkt dat dit ook het geval is als mensen de IF-regimes jarenlang moeten volhouden. We weten ook nog niet welk IF-regime het meeste effect heeft en het beste wordt volgehouden, en of dit verschilt per persoon. Je kunt je voorstellen dat mensen die zich kwalificeren als een ‘ochtendmens’, beter uit de voeten kunnen met een E-TRF-dieet, terwijl een ‘avondmens’ daar enorm veel moeite mee zal hebben. En hoe kunnen de verschillende IF-regimes het beste opgebouwd (of juist afgebouwd) worden? Is het gunstiger om bijvoorbeeld te starten met maar één dag vasten per week of maar twaalf uur per dag en dat op te bouwen naar meerdere dagen per week of langere periodes per dag, zodat mensen langzaam kunnen wennen aan het vasten? Of is het juist raadzamer om meteen met het gewenste regime te starten en het in de loop van de tijd wat ‘liberaler’ te maken, om de compliance te verbeteren? Allemaal vragen waar vanuit de wetenschap nog geen antwoord op is. Een ander praktisch punt is de aanpassing van bepaalde medicijnen, waarvan de dosering samenhangt met voeding. Het meest voor de hand liggende voorbeeld is het gebruik van antidiabetica. Wanneer bijvoorbeeld iemand met diabetes maaltijdinsuline gebruikt, dan zal deze dosering aangepast moeten worden op het

1  Intermitterend vasten

13

IF-regime. Bij ADF zal er een verschillend schema opgesteld moeten worden voor de eetdagen en de vastendagen. Deze schema’s zullen ook nog eens vaak geëvalueerd moeten worden, aangezien de insulinegevoeligheid kan veranderen gedurende het dieet. Maar ook het effect van IF op de werking van antihypertensiva kan problemen geven, wanneer er tijdens een dag vasten weinig tot geen natrium en kalium ingenomen wordt. Zo zijn er nog veel meer voorbeelden van medicatie waarvan de werking beïnvloed kan worden, waardoor het alleen maar logisch is om mensen die medicatie gebruiken, te adviseren om te overleggen met hun behandelend team vóórdat zij gaan starten met een IF-interventie.

1.10 Conclusie Verschillende vormen van IF lijken dezelfde voordelen te hebben als CCR: deze dieetvorm heeft gunstige effecten op kenmerken van obesitas, diabetes en cardiovasculair risico. Er zijn ook veelbelovende preklinische resultaten voor het gebruik van kortdurend vasten en IF bij de behandeling van onder andere kanker, MS en de ziekte van Alzheimer (Di Francesco et al. 2018; De Cabo en Mattson 2019), maar onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een periode van langer vasten op korte termijn meer voordeel biedt dan louter een vermindering van energie-inname en de daaruit volgende gewichtsreductie. Dit is het beste aangetoond voor ‘early’ TRF en ADF mét een energierestrictie. Wel zijn er aanwijzingen dat enige mate van calorische restrictie belangrijk is en over-eten voorkomen moet worden. Daarnaast lijkt het van belang dat de timing van eten samenvalt met het circadiaanse ritme om desynchronisatie van de biologische klok te voorkomen. Vasten in de avond en nacht heeft daarom de voorkeur boven vasten in de nacht en ochtend. Of de samenstelling van het dieet een belangrijke invloed heeft op de effecten van IF is nog niet duidelijk, omdat in de meeste studies niet alleen de periode van eten beperkt werd, maar toch ook een dieet volgens de geldende voedingsrichtlijnen werd geadviseerd. De weinige langetermijnstudies (tot 2 jaar) laten zien dat regimes van intermitterend vasten niet superieur zijn aan CCR, waarschijnlijk door een lage compliance. De problemen met compliance lijken dezelfde als bij elk ander dieet: in de loop van de tijd wordt het moeilijker om mensen te motiveren om de verandering in gedrag vol te blijven houden. Ook zijn er nog veel vraagtekens over langetermijnveiligheid, vooral bij het inzetten van IF in oudere populaties en rondom zwangerschap. Door bovenstaande limitaties kunnen op dit moment nog geen aanbevelingen gedaan worden over IF bij de preventie en behandeling van ziekten. In de komende jaren zullen langdurige, goed opgezette RCT’s uitsluitsel moeten geven over de effecten én de veiligheid van verschillende IF-regimes bij verschillende groepen mensen.

14

K. A. C. Berk

Literatuur Brandhorst S, Choi IY, Wei M, Cheng CW, Sedrakyan S, Navarrete G, et al. A periodic diet that mimics fasting promotes multi-system regeneration, enhanced cognitive performance, and healthspan. Cell Metab. 2015;22(1):86–99. PMCID: PMC4509734. Epub 2015/06/23. Browning JD, Baxter J, Satapati S, Burgess SC. The effect of short-term fasting on liver and skeletal muscle lipid, glucose, and energy metabolism in healthy women and men. J Lipid Res. 2012;53(3):577–86. PMID: 22140269. PMCID: PMC3276482. Epub 2011/12/06. Cahill GF Jr. Starvation in man. N Engl J Med. 1970;282(12):668–75. PMID: 4915800. Epub 1970/03/19. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. Effect of intermittent compared with continuous energy restricted diet on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized noninferiority trial. JAMA Network Open. 2018;1(3):e180756. PMID: 30646030. PMCID: PMC6324303. Epub 2019/01/16. Cerqueira FM, Da Cunha FM, Caldeira da Silva CC, Chausse B, Romano RL, Garcia CC, et al. Long-term intermittent feeding, but not caloric restriction, leads to redox imbalance, insulin receptor nitration, and glucose intolerance. Free Radic Biol Med. 2011;51(7):1454–60. PMID: 21816219. Epub 2011/08/06. De Cabo R, Mattson MP. Effects of intermittent fasting on health, aging, and disease. N Engl J Med. 2019;381(26):2541–51 PMID: 31881139. Di Francesco A, Di Germanio C, Bernier M, De Cabo R. A time to fast. Science. 2018;362(6416):770–5. PMID: 30442801. Epub 2018/11/18. Fontana L, Meyer TE, Klein S, Holloszy JO. Long-term calorie restriction is highly effective in reducing the risk for atherosclerosis in humans. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101(17):6659– 63. PMID: 15096581. PMCID: PMC404101. Epub 2004/04/21. Headland ML, Clifton PM, Keogh JB. Impact of intermittent vs. continuous energy restriction on weight and cardiometabolic factors: a 12-month follow-up. Int J Obes (Lond). 2020 Jan 14. PMID: 31937907. Epub 2020/01/16. Horne BD, Muhlestein JB, Anderson JL. Health effects of intermittent fasting: hormesis or harm? A systematic review. Am J Clin Nutr. 2015;102(2):464–70. PMID: 26135345. Epub 2015/07/03. Hutchison AT, Liu B, Wood RE, Vincent AD, Thompson CH, O’Callaghan NJ, et al. Effects of intermittent versus continuous energy intakes on insulin sensitivity and metabolic risk in women with overweight. Obesity. 2019;27(1):50–8. PMID: 30569640. Epub 2018/12/21. Kraus WE, Bhapkar M, Huffman KM, Pieper CF, Krupa Das S, Redman LM, et al. 2 years of calorie restriction and cardiometabolic risk (CALERIE): exploratory outcomes of a multicentre, phase 2, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(9): 673–83. PMID: 31303390. PMCID: PMC6707879. Epub 2019/07/16. Mattson MP, Longo VD, Harvie M. Impact of intermittent fasting on health and disease processes. Ageing Res Rev. 2017;39:46–58. PMID: 27810402. PMCID: PMC5411330. Epub 2016/11/05. Patel S, Alvarez-Guaita A, Melvin A, Rimmington D, Dattilo A, Miedzybrodzka EL, et al. GDF15 provides an endocrine signal of nutritional stress in mice and humans. Cell Metab. 2019;29(3):707–18, e8. PMID: 30639358. PMCID: PMC6408327. Epub 2019/01/15. Patterson RE, Sears DD. Metabolic effects of intermittent fasting. Ann Rev Nutr. 2017;37:371– 93. PMID: 28715993. Epub 2017/07/19. Schubel R, Nattenmuller J, Sookthai D, Nonnenmacher T, Graf ME, Riedl L, et al. Effects of intermittent and continuous calorie restriction on body weight and metabolism over 50 wk: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2018;108(5):933–45. PMID: 30475957. PMCID: PMC6915821. Epub 2018/11/27. Speakman JR, Hambly C. Starving for life: what animal studies can and cannot tell us about the use of caloric restriction to prolong human lifespan. J Nutr. 2007;137(4):1078–86. PMID: 17374682. Epub 2007/03/22.

1  Intermitterend vasten

15

Sutton EF, Beyl R, Early KS, Cefalu WT, Ravussin E, Peterson CM. Early time-restricted feeding improves insulin sensitivity, blood pressure, and oxidative stress even without weight loss in men with prediabetes. Cell Metab. 2018;27(6):1212–21, e3. PMID: 29754952. PMCID: PMC5990470. Epub 2018/05/15. Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK, et al. Effect of alternate-day fasting on weight loss, weight maintenance, and cardioprotection among metabolically healthy obese adults: a randomized clinical trial. JAMA Inter Med. 2017; 177(7):930–8. PMID: 28459931. PMCID: PMC5680777. Epub 2017/05/02. Uzhova I, Fuster V, Fernandez-Ortiz A, Ordovas JM, Sanz J, Fernandez-Friera L, et al. The importance of breakfast in atherosclerosis disease: insights from the PESA study. J Am Coll Cardiol. 2017;70(15):1833–42. PMID: 28982495. Epub 2017/10/07. Wei M, Brandhorst S, Shelehchi M, Mirzaei H, Cheng CW, Budniak J, et al. Fasting-mimicking diet and markers/risk factors for aging, diabetes, cancer, and cardiovascular disease. Sci Transl Med. 2017;9(377). PMID: 28202779. PMCID: PMC6816332. Epub 2017/02/17. Yokoyama Y, Onishi K, Hosoda T, Amano H, Otani S, Kurozawa Y, et al. Skipping breakfast and risk of mortality from cancer, circulatory diseases and all causes: findings from the Japan collaborative cohort study. Yonago Acta Medica. 2016;59(1):55–60. PMID: 27046951. PMCID: PMC4816749. Epub 2016/04/06.

Hoofdstuk 2

Medische aspecten van (ischemische) hartziekten Augustus 2020 J. M. A. van Es en R. F. van Es

Samenvatting Ieder jaar sterven in ons land ruim 38.000 mensen aan hart- en vaatziekten. Dit is ongeveer een kwart van de totale sterfte in Nederland. Toch is er al tientallen jaren een dalende tendens in het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten waar te nemen, onder andere als gevolg van sterke verbeteringen in de preventieve en curatieve zorg. De richtlijnen worden in toenemende mate aangehouden bij de preventie en er zijn verbeterde medicijnen en behandelingstechnieken beschikbaar gekomen. Hart- en vaatziekten omvatten een groot aantal ziektebeelden, waarbij een belangrijke groep gevormd wordt door de coronaire ofwel ischemische hartziekten. Onder hart- en vaatziekten vallen ook hypertensie, hartklepafwijkingen, hartritmestoornissen, aangeboren hartafwijkingen en cardiomyopathieën (hartspierziekten). In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de ischemische hartziekten. Hierbij is voeding, en vooral de inname van bepaalde vetzuren, belangrijk. Bij de overige hart- en vaatziekten is het belang van voeding beperkt tot maatregelen om de verschijnselen en/of klachten zoveel mogelijk te beperken.

2.1 Inleiding Ieder jaar sterven in ons land ruim 38.000 mensen aan hart- en vaatziekten. Dit is ongeveer een kwart van de totale sterfte in Nederland (Volksgezondheidenzorg. info). Toch is er al tientallen jaren een dalende tendens in het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten waar te nemen, onder andere als gevolg van sterke verbeteringen in de preventieve en curatieve zorg. De richtlijnen worden in toenemende

J.M.A. van Es BSc (*) · Drs. R.F. van Es  Hoogeveen, Nederland © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Supplement 105 – augustus 2020, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2537-5_2

17

18

J. M. A. van Es en R. F. van Es

mate aangehouden bij de preventie en er zijn verbeterde medicijnen en behandelingstechnieken beschikbaar gekomen. Hart- en vaatziekten omvatten een groot aantal ziektebeelden, waarbij een belangrijke groep gevormd wordt door de coronaire ofwel ischemische hartziekten. Onder hart- en vaatziekten vallen ook hypertensie, hartklepafwijkingen, hartritmestoornissen, aangeboren hartafwijkingen en cardiomyopathieën (hartspierziekten). In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de geneeskundige aspecten van hartziekten in het algemeen en van ischemische hartziekten in het bijzonder. Van de ischemische hartziekten worden zowel de pathofysiologie, klinische manifestatie, therapie en de prognose uitgebreid besproken. In het hoofdstuk ‘Voedingskundige aspecten van ischemische hartziekten’ door M. Duin komt de dieetbehandeling uitgebreid aan bod.

2.2 Anatomie en fysiologie van het hart De functie van hart en bloedvaten is het aanvoeren van zuurstofrijk bloed met voedingsstoffen naar alle weefsels van het lichaam en het afvoeren van afvalstoffen naar de nieren en de lever. Het hart is een holle spier die, door ritmische samentrekkingen (de hartslag), het bloed door de circulatie pompt. Het hart bestaat uit een linker- en een rechterhelft (fig. 2.1), die beide worden gevormd door een boezem en kamer. De atrioventriculaire kleppen vormen de verbinding tussen de boezems en kamers en verhinderen dat het bloed terugstroomt van de kamer naar de boezem. De rechterboezem vangt zuurstofarm bloed uit de lichaamscirculatie op en geeft het door aan de rechterkamer. Deze stuwt het bloed via de pulmonalisklep en longslagader (arteria pulmonalis) naar de longen, waar zuurstof aan het bloed wordt toegevoegd. Zuurstofrijk bloed vanuit de longen wordt opgevangen in de linkerboezem, doorgegeven aan de linkerkamer en via de aortaklep en de grote lichaamsslagader (ook wel de aorta) naar alle weefsels gepompt. Voor een goede pompfunctie van het hart is het noodzakelijk dat de verschillende compartimenten regelmatig en in een vaste volgorde samentrekken. Hiertoe beschikt het hart over een eigen prikkelvormings- en geleidingssysteem. Door gangmakercellen, die in staat zijn tot spontane prikkelvorming, worden elektrische impulsen gegenereerd. Deze prikkels worden via een specifiek geleidingssysteem voortgeleid naar de hartspiercellen en leiden tot samentrekking van het hart. Normaal start de prikkelvorming van het hart in de sinusknoop, gelegen boven in de rechterboezem. De elektrische prikkel uit de sinusknoop activeert beide boezems en wordt via de atrioventriculaire knoop (AV-knoop), gelegen op de bodem van de rechterboezem, met enige vertraging voortgeleid naar de kamers. Hierdoor ontstaat een vast patroon waarbij de kamercontractie volgt op de boezemcontractie. De bloedvoorziening van het hart zelf wordt verzorgd door de kransslagaderen. Zij ontspringen uit de aorta net boven de aortaklep en vertakken zich in kleinere slagaderen rond het hele hart. In de anatomie wordt gesproken over

2  Medische aspecten van (ischemische) hartziekten longslagader

19 aorta

vier longaders bovenste holle ader

linkerboezem rechterboezem mitralisklep onderste holle ader tricuspidalisklep

aortaklep linkerkamer

pulmonalisklep rechterkamer

tussenschot

Figuur 2.1  Schematische tekening van het hart

twee kransslagaderen; de rechter en de linker. In de kliniek spreekt men over drie kransslagaderen, wat tot uiting komt in de termen één-, twee- en drievatslijden, afhankelijk van het aantal kransslagaderen dat vernauwd is. Men maakt dan een onderscheid tussen de rechterkransslagader en de twee hoofdtakken van de linkerkransslagader, de ramus circumflexus en de ramus descendens anterior.

2.3 Ischemische hartziekten 2.3.1 Pathofysiologie Ischemische hartziekten ontstaan als gevolg van vernauwing van de kransslagaderen. De elastische slagaderen in het lichaam bestaan uit drie verschillende lagen: de intima, media en adventitia. De binnenste laag, de intima, bestaat uit een enkele

20

J. M. A. van Es en R. F. van Es

laag cellen, het endotheel, die rust op een basaalmembraan met daaronder een dun laagje bindweefsel. De media is een dikke laag, die voornamelijk bestaat uit gladde spiercellen. De spiercellen worden begrensd door elastinevezels die zich uitbreiden naar de adventitia, waar zich met name collagene vezels bevinden. Deze laag zorgt daarom voor stevigheid en elasticiteit van het bloedvat. De pathofysiologie van ischemische hartziekten berust op het proces van athe­ rosclerose (slagaderverkalking) van de kransslagaderen. Dit ziekteproces wordt gekenmerkt door het optreden van atherosclerotische plaques of vernauwing van de holte van de slagaderen. De kern van een plaque bestaat uit een brij die vol zit met lipiden (vetten), ook wel de atheroombrij genoemd. Rondom deze kern zit een bindweefsellaag die de atheroombrij scheidt van de bloedstroom. De atheroombrij met lipiden ontstaat door lipoproteïnen die circuleren in het plasma. Deze lipoproteïnen bestaan uit vetzuren (onder andere cholesterol) en eiwitten. Als gevolg van deze atherosclerotische plaques ontstaan vernauwingen in de slagaderen, wat ervoor kan zorgen dat het bloedvat afgesloten wordt. Hierdoor kan zuurstoftekort, ofwel ischemie, optreden met tijdelijke of blijvende gevolgen, afhankelijk van de duur van de ischemie. De klachten ontstaan pas bij afname van de holte van het bloedvat met 70 % of meer. De mate van uitgebreidheid van het atherosclerotische proces en de plotselinge veranderingen in de snelheid van het verloop van het ziekteproces zijn bepalend voor de wijze waarop de ziekte zich openbaart. De atherosclerotische plaques ontstaan met name op plaatsen waar veranderingen in de bloedstroom plaatsvinden, zoals bij vaataftakkingen en splitsingen.

2.3.2 Etiologie Er bestaat een sterk verband tussen een aantal specifieke risicofactoren en het frequent optreden van coronaire hartziekten (ziekte van de kransslagaderen). De risicofactoren voor coronaire sclerose, het optreden van plaques in de kransslagaderen, zijn (Multidisciplinaire Richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2018): – roken; – een verhoogd gehalte LDL-cholesterol in het bloed; – een verlaagd gehalte HDL-cholesterol in het bloed; – hypertensie; – diabetes mellitus; – obesitas; – hogere leeftijd; – mannelijk geslacht; – voorgeschiedenis met hart-/vaatziekten; – positieve familieanamnese (hart- en vaatziekten bij een eerstegraads mannelijk familielid van ≤ 55 jaar of een vrouwelijk familielid van ≤ 65 jaar).

2  Medische aspecten van (ischemische) hartziekten

21

Zie ook het hoofdstuk ‘Voedingskundige aspecten van ischemische hartziekten’ door M. Duin.

2.3.3 Klinische verschijnselen en prognose Het atherosclerotische ziekteproces verloopt traag en progressief. Bij jonge mensen die aan andere oorzaken dan een hartziekte zijn overleden, kunnen al nog omkeerbare uitingen van atherosclerose worden gevonden. Niettemin worden de eerste klinische verschijnselen meestal pas op oudere leeftijd gezien. De ziekte is zeldzaam bij vrouwen voor het 50e levensjaar, daarna treedt er een inhaaleffect op. Coronaire atherosclerose kent naast chronische verschijningsvormen van ischemie, zoals stabiele angina pectoris (pijn op de borst), ook acute manifestaties, zoals onstabiele angina pectoris, acuut myocardinfarct (hartinfarct) en plotselinge dood. Coronaire hartziekten kunnen ook leiden tot een verminderde pompfunctie van het hart, waardoor het beeld van hartfalen kan ontstaan. Zie voor meer informatie over hartfalen en de verschillende oorzaken par. 2.4. 2.3.3.1 Stabiele angina pectoris Stabiele angina pectoris wordt gekenmerkt door een wanverhouding tussen zuurstofvraag en -aanbod ten gevolge van vernauwingen in de kransslagaderen, met als gevolg ischemie van de hartspier. De klachten die hierbij ontstaan zijn een drukkend of beklemmend gevoel midden op de borst, dat kan uitstralen naar de beide armen, hals, kaken, schouders, rug of maagkuil. Het meest typisch is uitstraling naar de binnenzijde van de linkerarm. Deze angineuze klachten worden uitgelokt door een toegenomen zuurstofbehoefte van de hartspier bij inspanning, overgang van warmte naar koude, na een maaltijd of bij emoties. Wanneer de zuurstofbehoefte van de hartspier wordt verlaagd, bijvoorbeeld door rust of inname van een vaatverwijder zoals nitroglycerine, verdwijnen de klachten doorgaans binnen enkele minuten. Op grond van de ernst van de klachten wordt stabiele angina pectoris in vier klassen verdeeld volgens de New York Heart Association (NYHA): – klasse I: geen klachten of alleen bij excessief zware inspanning; – klasse II: in het dagelijks leven geen klachten, maar wel bij flinke inspanning; – klasse III: klachten bij normale dagelijkse activiteiten; – klasse IV: klachten bij geringe inspanning en in rust. De levensverwachting van patiënten met stabiele angineuze klachten is afhankelijk van de mate van ischemie en de aanwezigheid van hartfalen. Daarnaast zijn de ernst en lokalisatie van de kransslagadervernauwing(en) van belang.

22

J. M. A. van Es en R. F. van Es

2.3.3.2 Onstabiele angina pectoris en hartinfarct Tegenwoordig wordt gesproken van het acuut coronair syndroom (ACS) als verzamelnaam voor alle acute kransslagaderziekten. Het ACS wordt veroorzaakt door een acute afsluiting van een van de grote kransslagaderen of zijtakken daarvan. Dit ontstaat vaak door een scheur van de atherosclerotische plaque die in het bloedvat zit. Doordat het stromende bloed in direct contact staat met de lipiden en het collageen in deze plaque, ontstaat samenklontering van bloedplaatjes, bloedstolselvorming en het samentrekken van de slagader. Hierdoor neemt de bloeddoorstroming af, waardoor ook in rust ischemie en angineuze klachten kunnen ontstaan. Bij een hartinfarct heeft de patiënt in principe op dezelfde locatie klachten als bij angina pectoris. De klachten worden echter meer als echte pijn ervaren en zijn vaak over een groter gebied verspreid. Ze gaan vaak gepaard met een of meer autonome verschijnselen: overmatig zweten, misselijkheid, braken en/of angst. Daarnaast kan het hartinfarct ook leiden tot ritme- of geleidingsstoornissen, waardoor shock, duizeligheid of een wegraking kunnen optreden. Ook hartfalen kan ontstaan als gevolg van een hartinfarct, wat kortademigheidsklachten geeft. Bij het vermoeden van een hartinfarct wordt een hartfilmpje, ofwel ECG, gemaakt om de elektrische prikkelgeleiding van het hart in beeld te krijgen. Een normaal hartfilmpje laat meerdere pieken/dalen zien, die zijn aangegeven met de letters P, Q, R, S en T. Bij een hartinfarct kan er een verhoging van de lijn tussen punt S en punt T worden gezien, maar dit hoeft niet zo te zijn. Verhoging van dit lijnsegment wordt ST-elevatie genoemd. Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen een hartinfarct met ST-elevatie (STEMI) en een hartinfarct zonder ST-elevatie (NSTEMI), wat gevolgen heeft voor de behandeling. De sterfte in het ziekenhuis van patiënten opgenomen met een hartinfarct bedraagt op dit moment ongeveer 5 %. Binnen dertig dagen na opname wegens een acuut hartinfarct komt 8,6 % van de mannen en 7,9 % van de vrouwen te overlijden (Staat van Volksgezondheid en zorg). 2.3.3.3 Plotselinge dood Het optreden van plotselinge dood kan de eerste en meest dramatische uiting zijn van de aanwezigheid van een kransslagaderziekte. Dit treedt op wanneer de elektrische prikkels die noodzakelijk zijn voor een normale werking van het hart ontbreken (asystolie) of wanneer de elektrische prikkels snel en chaotisch gaan verlopen (ventrikelfibrilleren) (Hartstichting, Ventrikelfibrilleren). Doordat het hart nu niet meer effectief kan samenknijpen, pompt het geen bloed meer rond, wat kan leiden tot plotselinge dood wanneer niet op tijd wordt ingegrepen.

2  Medische aspecten van (ischemische) hartziekten

23

2.3.4 Behandeling 2.3.4.1 Stabiele angina pectoris In de eerste plaats worden angineuze klachten met medicijnen behandeld. Bij een aanval van angina pectoris wordt direct een nitraat onder de tong gegeven om de aanval te doen stoppen en ischemie te voorkomen (Kannam et al.: UpToDate. com). Nitraten zorgen voor verwijding van de bloedvaten, waardoor de bloeddruk verlaagd wordt. Langdurige behandeling bestaat meestal uit bètablokkers, die de contractiekracht van het hart, de hartfrequentie en de bloeddruk verlagen. Hierdoor heeft het hart minder zuurstof nodig. Wanneer de angineuze klachten blijven bestaan, kunnen langwerkende nitraten en/of calciumantagonisten worden voorgeschreven (Farmacotherapeutisch Kompas). Bij aanhoudende klachten ondanks maximale medicamenteuze behandeling of ernstige angineuze klachten kan percutane coronaire interventie (PCI ofwel dotteren) of een ‘coronary artery bypass grafting’ (CABG ofwel omleidingsoperatie) worden overwogen. 2.3.4.2 Onstabiele angina pectoris en hartinfarct De behandeling van onstabiele angina pectoris en een hartinfarct zonder ST-elevatie is in de acute fase gericht op pijnbestrijding, het behandelen van de ischemie en/of het voorkómen van hartspierschade. Dit wordt in eerste instantie met medicijnen gedaan, waarbij de bloedplaatjesremmers centraal staan. Deze remmers gaan de samenklontering van de bloedplaatjes tegen. Daarnaast kan een nitraat en/of een bètablokker worden toegevoegd om de pijn te verminderen. Een hartkatheterisatie wordt verricht om de vernauwingen in de kransslagaderen in beeld te brengen. Met behulp van de hartkatheterisatie wordt een risicoschatting gemaakt en overwogen of een PCI of CABG gedaan moet worden. Een hartinfarct met ST-elevatie wordt direct behandeld met een PCI en daarbij wordt gestart met een bloedplaatjesremmer en een antistollingsmiddel. 2.3.4.3 Hypercholesterolemie LDL-cholesterol is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. De drempel voor het starten met cholesterolverlagende medicatie is afhankelijk van de streefwaarde en het uitgangsrisico, dat geschat wordt door aanwezigheid van onder andere een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten of het vermoeden op erfelijke dyslipidemie, alsmede de aanwezigheid van risicofactoren. De streefwaarde van LDL-cholesterol is  15  mmHg), bleekheid

bradycardie (daling > 15/ min), hypotensie, shock

onrustig of juist teruggetrokken

neurologisch

tachycardie (stijging > 15/ min)

cardiovasculair

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid … 75

76

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

4.4.1.5 Overige symptomen 4.4.1.5.1 Groeivertraging Achterblijvende groei en/of een afbuigende groeicurve, samen met andere (gastro-intestinale) verschijnselen, kunnen een teken van voedselallergie zijn, zeker bij kinderen met een verhoogd risico op allergie. Tal van andere oorzaken, zoals een chronische infectie en malabsorptie, liggen echter meer voor de hand. 4.4.1.5.2 Kolieken, ontroostbaar huilen en onrustig gedrag Bij de meeste zuigelingen en jonge kinderen met kolieken, ontroostbaar huilen of onrustig gedrag is geen sprake van voedselallergie. De kans dat deze verschijnselen symptomen van voedselallergie zijn, wordt groter als er ook andere allergische verschijnselen zijn.

4.4.2 FPIES (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) FPIES is een ernstige vorm van enteropathie, waarbij het slijmvlies van de dunne darm infiltratie van ontstekingscellen en vlokatrofie vertoont. Het betreft een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie, maar kan later bij sommige kinderen overgaan naar een IgE-gemedieerde voedselallergie. FPIES is een vorm van voedselallergie die nog niet heel bekend is. De reactie treedt vaak pas uren na inname van het allergeen op. De symptomen die het meest gezien worden zijn heftig braken, heftige diarree/spuitluiers (10–20 keer per dag), afvallen, slecht groeien, onrust, ontroostbaar huilen en anafylactische shock. In Nederland is koemelkgeïnduceerde FPIES de meest voorkomende vorm van FPIES, maar ook andere allergenen komen regelmatig voor. Wereldwijd zijn de meest voorkomende allergenen voor FPIES koemelk, soja, haver en rijst. Andere allergenen die FPIES kunnen uitlokken zijn andere granen (tarwe, gerst), kippen­ei, fruit (appel, peer, banaan, sinaasappel, perzik), groentes (zoete aardappel, pompoen, aardappel), vlees (gevogelte, rund- en varkensvlees), vis (kabeljauw, zalm, tonijn), peulvruchten (zoals sojabonen, pinda) en schaal- en schelpdieren (garnaal, krab, kreeft, coquilles). Er is geen allergeenspecifiek IgE aantoonbaar. Voedseleliminatie leidt tot herstel van het darmslijmvlies en het verdwijnen van de symptomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acute en een chronische FPIES (Leonard et al. 2018; Koffeman et al. 2020).

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

77

4.4.2.1 Acute FPIES Acute FPIES presenteert zich typisch op de zuigelingenleeftijd. Acuut, vertraagd, herhaaldelijk braken is het kenmerk van de reacties van acute FPIES. Het braken begint ongeveer 1 tot 4 uur na inname van een specifiek allergeen. Diarree kan voorkomen 5–10 uur na inname van de voeding. Dehydratie is het grootste risico wat kan leiden tot hypotensie en vervolgens tot shock Vergeleken met een IgEgemedieerde voedselallergie worden anafylaxie of huid- of luchtwegklachten niet gezien. Bij eliminatie van het veroorzakende voedingsmiddel verdwijnen de klachten meestal binnen 24 uur (Leonard et al. 2018; Koffeman et al. 2020). 4.4.2.2 Chronische FPIES Chronische FPIES is minder goed geclassificeerd dan acute FPIES. Het wordt vooral beschreven bij zuigelingen jonger dan 4 maanden als reactie op koemelk en/of soja, die het allergeen regelmatig en herhaaldelijk innemen. Symptomen zijn onder meer chronisch of periodiek braken, diarree en een slechte gewichtstoename of stagnatie van de groei (‘failure to thrive’). Ernstige chronische FPIES kan worden gecompliceerd door hypoalbuminemie, dehydratie en hypovolemische shock. De klachten verdwijnen binnen 3–10 dagen na de start van een eliminatiedieet. Herintroductie van het uitlokkende allergeen kan leiden tot een beeld van acute FPIES (Leonard et al. 2018; Koffeman et al. 2020).

4.4.3 FPIAP (Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis) FPIAP is een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie, met als belangrijkste klacht bloed bij de ontlasting die veroorzaakt wordt door een voedingsallergeen. Meestal openbaren de klachten zich in de eerste tot vierde week na de geboorte. In 60 % van de gevallen betreft het zuigelingen die uitsluitend borstvoeding krijgen. Bij hen verdwijnen de klachten bij eliminatie van koemelkeiwit en soja-eiwit. Het grootste gedeelte is bij de leeftijd van 12 maanden over de vorm van voedselallergie heen gegroeid (Leonard et al. 2018).

4.4.4 Eosinofiele gastro-enteritis, eosinofiele oesofagitis en eosinofiele colitis Eosinofiele gastro-enteritis is een erg zeldzaam ziektebeeld. De uitgebreidheid van het beeld kan sterk variëren. Het wordt histologisch gekenmerkt door de aanwezigheid van eosinofielen (speciaal soort witte bloedcellen). De eosinofiele infiltratie kan zich beperken tot maag en/of dunne darm, maar ook de slokdarm en het

78

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

colon kunnen meedoen. De voornaamste klachten zijn braken, buikpijn, diarree, intestinaal bloedverlies en groeivertraging. Er is geen oorzaak bekend; atopie wordt gevonden bij een kwart tot driekwart van de kinderen. De diagnose kan alleen met zekerheid worden gesteld met een biopsie waaruit blijft dat er sprake is van verhoogde aanwezigheid van eosinofielen. Eosinofiele oesofagitis is een chronische, immuungemedieerde, klinischpathologische aandoening die zicht beperkt tot de slokdarm. De ziekte wordt klinisch gekenmerkt door symptomen gerelateerd aan disfunctie van de slokdarm. Histologisch wordt het gekenmerkt door de aanwezigheid van eosinofielen in de slokdarm. (Zie ook het hoofdstuk ‘Dieetbehandeling bij eosinofiele oesofagitis’). Eosinofiele colitis is eveneens een zeldzame allergische aandoening met een onbekende oorzaak. Er is bij deze vorm van colitis een verhoogde aanwezigheid van eosinofielen in de dikke darm. Klachten die vaak voorkomen zijn diarree, buikkrampen en buikpijn, misselijkheid en braken, slechte voedselopname, bloedarmoede en achterblijvende groei bij kinderen.

4.4.5 Orale-allergiesyndroom (OAS) Een reactie bij een OAS bestaat uit jeuk aan lippen en mond, soms doortrekkend naar de oren en eventueel gecombineerd met zwelling van de lippen of farynx. Het OAS kan optreden na het eten van bijvoorbeeld (onverhit) fruit, (onverhitte) groenten en noten. OAS-klachten zijn altijd het gevolg van een kruisreactie bij een inhalatieallergie voor bijvoorbeeld graspollen, bijvoetpollen of boompollen. Kenmerkend hierbij is dat de kruisreactiviteit bij de fruit- en groentesoorten verdwijnt of vermindert na verhitting van het voedingsmiddel.

4.4.6 Paraberksyndroom Bij het paraberksyndroom wordt allergische rinoconjunctivitis veroorzaakt door een berkenpollenallergie die gepaard gaat met kruisreactiviteit voor eiwitten van bepaalde voedingsmiddelen. Dit komt met name voor bij appel, peer en hazelnoot. Ook bij het paraberksyndroom verdwijnt of vermindert de reactiviteit na verhitting van fruitsoorten.

4.4.7 Inspanningsafhankelijke voedselallergie Een inspanningsafhankelijke voedselallergie is een allergische reactie, veroorzaakt door de combinatie van het eten van een bepaald allergeen met een bepaalde inspanning. Tarwe is het allergeen dat het meeste voorkomt bij deze allergie. Alle reacties die zich kunnen voordoen bij een voedselallergie, worden ook gezien bij inspanningsafhankelijke voedselallergie.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

79

4.5 Etiologie Het is onbekend waardoor en wanneer een atopische patiënt op een bepaald voedingsmiddel reageert. Het risico op een allergie neemt toe onder invloed van verschillende factoren, waaronder erfelijke aanleg, roken door de moeder tijdens en na de zwangerschap, een laag geboortegewicht, de concentratie van allergeenspecifieke antistoffen in het navelstrengbloed, de mate van blootstelling aan allergeen en de gevoeligheid van de organen, huid, luchtwegen en het maag-darmkanaal voor allergische reacties. In deze pararaaf worden enkele (mogelijke) oorzaken besproken.

4.5.1 Erfelijkheid Bij het ontstaan van een voedselallergie spelen erfelijke factoren waarschijnlijk een belangrijke rol. Een positieve gezinsanamnese voor allergie verdubbelt het risico op voedselallergie gedurende de eerste zes levensjaren. Het risico neemt toe naarmate er meer gezinsleden zijn met een allergische aandoening. Bij kinderen van wie geen van beide ouders allergisch is, is het allergierisico 13 %, bij één allergische ouder loopt dat op tot 29 % en bij twee allergische ouders zelfs tot 58 %. Alle kinderen in Nederland lopen dus een zeker risico op een allergie. Een deel van hen ontwikkelt ook een voedselallergie (Dubois et al. 2014).

4.5.2 Prenatale preventie Inmiddels is men van mening dat de moeder tijdens de zwangerschap en lactatieperiode, vanuit preventief oogpunt, geen dieet hoeft te volgen. In het verleden luidde het advies om tijdens de zwangerschap een dieet zonder bepaalde allergenen te volgen. Het vermijden van voedingsmiddelen door de moeder tijdens de zwangerschap heeft echter geen bewezen preventief effect en er lijken zelfs meer nadelen dan voordelen aan te kleven. Er zijn zelfs aanwijzingen dat een dieet vrij van bepaalde allergenen tijdens de zwangerschap juist een allergie kan induceren.

4.5.3 Leeftijd Een IgE-gemedieerde voedselallergie komt vaker voor bij zuigelingen dan bij volwassenen. Dit is onder andere in verband te brengen met het feit dat het mucosale afweersysteem nog in opbouw is.

80

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

4.5.4 Prematuren Een aparte groep vormen de prematuur geboren kinderen. Bij hen is de kans op het ontwikkelen van een voedselallergie groter dan bij à terme geboren kinderen. Dit komt omdat de doorlaatbaarheid van de darm bij deze te vroeg geborenen groter is en ook het immuunsysteem minder uitgerijpt is. Borstvoeding is ook voor deze kinderen de beste preventieve voeding.

4.5.5 Borstvoeding Exclusieve borstvoeding gedurende de eerste vier maanden lijkt bij kinderen met een atopische constitutie een gunstig effect te hebben op het ontstaan van allergische aandoeningen. Borstvoeding kan ook een tijdelijk preventief effect geven op eczeem bij atopische zuigelingen. Daarnaast beschermt het tegen voedselallergie en mogelijk ook tegen een inhalatieallergie.

4.5.6 Eczeem Bij kinderen met eczeem is het van belang om sensibilisatie via de huid te voorkomen. Daarom is het belangrijk om de huid goed in te smeren met door de behandelend arts voorgeschreven producten. Daarnaast is vroege introductie van onder andere kippenei en pinda belangrijk. De onderliggende hypothese is dat vroege orale tolerantie-inductie het ontstaan van voedselallergie door sensibilisatie via de (eczemateuze) huid voorkomt. Studies hebben overtuigend aangetoond dat het laat introduceren van kippenei en pinda bij kinderen met ernstig eczeem tot een (soms sterk) verhoogd risico leidt op het ontstaan van een voedselallergie. Hierdoor heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde in november 2017 een herzien standpunt gepubliceerd over vroege introductie van hoog-allergene voeding (Stadermann et al. 2017). Het advies is om bij kinderen met een hoog risico pinda en kippenei voor de leeftijd van 8 maanden (optimaal tussen de 4 en 6 maanden) te geven, gevolgd door wekelijkse inname van het product voor behoud van tolerantie.

4.5.7 Orale tolerantie Een manier om tolerantie-inductie te bevorderen bij niet-allergische kinderen is de doelgerichte expositie aan allergenen op het juiste moment, in de juiste dosis en onder de juiste omstandigheden. Bij langdurige eliminatie van een allergeen bij

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

81

kinderen met sensibilisatie maar (nog) zonder klachten of ernstig eczeem kan het namelijk gebeuren dat zich een allergie ontwikkelt voor het desbetreffende allergeen. Zie verder par. 4.8.

4.5.8 Roken Het risico op een allergie neemt toe als de moeder rookt tijdens en na de zwangerschap. Daarnaast verergert blootstelling aan tabaksrook de klachten van vrijwel alle allergische ziekten.

4.5.9 Darmflora Uit verschillende onderzoeken blijkt een duidelijk verband tussen een afgenomen variatie in de darmflora bij pasgeborenen en een verhoogd risico op allergie. De biodiversiteitshypothese gaat uit van een verlies van biodiversiteit van de darmflora door onder andere toegenomen hygiëne, vaccinaties en antibiotica. Uit onderzoek is gebleken dat het risico op allergieën significant is verhoogd bij kinderen die tijdens de eerste 6 levensmaanden maagzuurremmers of antibiotica hebben gekregen (Mitre et al. 2018). Zowel voor maagzuurremmers als voor antibiotica blijkt dat gebruik in het eerste half jaar een significante stijging geeft van de prevalentie van verschillende allergische aandoeningen in de eerste vijf levensjaren. Een mogelijke verklaring is de verstoring van de darmmicrobiota. Verlies van biodiversiteit van bijvoorbeeld de darmflora zou de aanzet kunnen zijn tot verminderde effectiviteit van de immuunmechanismen die een ontsteking onderdrukken. Er zijn aanwijzingen dat probiotica een preventief effect kunnen hebben op constitutioneel eczeem, maar op dit punt is er nog veel onduidelijk. De effecten van probiotica zijn soortspecifiek en afhankelijk van omgevingsinvloeden als de voeding van moeder en kind, de invloed van erfelijke factoren op de darmkolonisatie en de ontwikkeling van atopie. Het is momenteel nog onmogelijk om een gefundeerd advies te geven over het gebruik van pre- of probiotica met als oogmerk preventie (Dubois et al. 2014). De WAO (World Allergy Organization) heeft echter, rekening houdend met alle kritische uitkomsten vanuit onderzoek, vastgesteld dat er waarschijnlijk een nettovoordeel is van het gebruik van probiotica, dat voornamelijk het gevolg zou zijn van de preventie van eczeem. Het volgende advies wordt door de WAO voorgesteld: – probiotica gebruiken bij zwangere vrouwen met een hoog risico op het hebben van een allergisch kind; – probiotica gebruiken bij vrouwen die zuigelingen borstvoeding geven met een hoog risico op het ontwikkelen van een allergie; en – probiotica gebruiken bij zuigelingen met een hoog risico op het ontwikkelen van een allergie.

82

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

Alle aanbevelingen zijn voorwaardelijk en worden ondersteund door bewijs van zeer lage kwaliteit (Fiocchi et al. 2015).

4.5.10 Invloed van het voedingspatroon Van het suppleren van zwangere vrouwen en jonge kinderen met omega-3-vetzuren, vezels en vitamines (waaronder vitamine D) is een preventief effect gemeld op allergie. In hoeverre de bijdrage van dergelijke toevoegingen klinisch relevant is, is evenwel nog onduidelijk. Tot op heden is er onvoldoende basis voor een gericht advies van dergelijke suppletie.

4.6 Diagnostiek Omdat de symptomen vaak aspecifiek zijn, is het soms lastig om een voedselallergie vast te stellen. Er bestaat grote variatie wat betreft de betrokken organen en de ernst van de reacties.

4.6.1 Anamnese De diagnostiek van voedselallergie is niet eenvoudig, omdat er geen klachten zijn die bewijzend of typisch zijn. Een goede anamnese is daarom essentieel bij verdenking op een voedselallergie. Tijdens het diagnostisch proces kan de diëtist in een uitgebreide analyse van de voeding de relatie met de klachten proberen te leggen. Bij de anamnese is het belangrijk om te letten op de tijdsrelatie tussen de inname van een bepaald voedingsmiddel en het ontstaan van de klachten, de reproduceerbaarheid ervan en de aard en ernst van de klachten. Verder dienen de samenstelling en bereiding van de voeding te worden uitgevraagd, want deze kunnen invloed hebben op de klachten. Bij een IgE-gemedieerde voedselallergie ontstaan de klachten meestal binnen twee uur na de inname van het voedingsmiddel. Atypische klachten, zoals gedragsproblemen zonder specifieke allergische symptomen, blijken vrijwel nooit te herleiden tot voedselallergie. Bij borstgevoede zuigelingen is het belangrijk om bij het navragen van de voeding van de moeder speciale aandacht te hebben voor de consumptie van koemelk, soja en kippenei. Als ouders zelf in de veronderstelling zijn dat de klachten van hun kind worden veroorzaakt door een voedselallergie, is het belangrijk te achterhalen waarop zij deze veronderstelling baseren.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

83

4.6.2 Lichamelijk onderzoek Een voedselallergie komt vaker voor bij atopische kinderen met eczeem, rinitis of astma. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal geen afwijkingen gevonden die de verdenking op een voedselallergie kunnen ondersteunen. Bij zuigelingen wordt gelet op huidafwijkingen en afbuigende groei.

4.6.3 Huidpriktests Om aan te tonen of iemand gesensibiliseerd is voor een voedingsmiddel, kan gebruik worden gemaakt van een huidpriktest. Daarbij wordt uitgegaan van het verse voedingsmiddel of een extract daarvan. Bij het gebruik van extracten wordt een druppel op de huid aangebracht, waarna via de druppel in de huid wordt geprikt. Na 15 minuten wordt de eventueel ontstane kwaddel (huidzwelling) gescoord. Wordt een vers voedingsmiddel gebruikt, dan wordt met het lancet eerst dat voedingsmiddel aangeprikt en vervolgens de huid. De reactie wordt op dezelfde wijze afgelezen. Deze prik-priktest met het verse voedingsmiddel is vooral van belang als het verdachte allergeen instabiel is. Naarmate de kwaddeldiameter groter is, veroorzaken de geteste allergenen vaker klachten (Gezondheidsraad 2007; Dubois et al. 2014). Er wordt ook altijd een controle geprikt. De testuitslag is positief als de kwaddeldiameter ten minste 3 mm groter is dan die van de controle. Een positieve test is alleen bewijzend voor sensibilisatie voor het betreffende allergeen, maar niet voor de aanwezigheid van een klinisch relevante allergie. Het is belangrijk om alleen de mogelijk relevante allergenen te onderzoeken. Ongeveer de helft van de mensen reageert bij de huidpriktest op allergenen waar zij in de praktijk helemaal geen last van hebben (een valspositieve testuitslag).

4.6.4 Bloedonderzoek Een andere mogelijkheid om sensibilisatie aan te tonen is door bloedonderzoek te doen bij de patiënt. Is iemand gesensibiliseerd, dan circuleren allergeenspecifieke IgE-antistoffen in het lichaam en dus ook in het bloed. De concentratie van allergeenspecifieke IgE-antistoffen in het bloed kan worden bepaald. Een positieve test is alleen bewijzend voor sensibilisatie voor het desbetreffende allergeen, maar niet voor de aanwezigheid van een klinisch relevante allergie. Sinds een aantal jaren is het ook mogelijk specifiek IgE te bepalen tegen bepaalde specifieke onderdelen van allergenen, ook wel componenten genoemd. Hiervan komen er steeds meer beschikbaar. Met behulp van ‘component resolved diagnostics’ (CRD) kan onderscheid worden gemaakt tussen sensibilisatie voor kruisallergenen en voedselspecifieke allergenen.

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

84

labile protein

stable protein use severe

risk to ca increasing

ctions s and rea

symptom

risk

storage proteins LTP PR-10 profelin

Figuur 4.2  Het risico op ernstige reacties naargelang de familie waartoe het allergeen behoort

Bij CRD wordt specifiek IgE niet bepaald met extracten, maar met recombinante of gezuiverde allergenen. Een allergeen is een complex geheel van eiwitten en suikers. Bij recombinantallergenen wordt slechts dat stukje van het allergeen gebruikt dat de immuunreactie veroorzaakt en waartegen de specifieke antistofrespons is gericht. Specifiek IgE gericht tegen zo’n gezuiverd allergeen heeft in potentie een hogere positief voorspellende waarde voor klinische reactiviteit tegen het allergeen. Als voorbeeld noemen we de bepaling van specifiek IgE tegen het pindaallergeen. Specifiek IgE tegen pinda-extract kan onder meer gericht zijn tegen de allergenen Ara h8 en Ara h2. Ara h8 kan kruisreageren met het berkenallergeen, wat niet het geval is met Ara h2. Middels een aparte bepaling van specifiek IgE tegen Ara h2, Ara h8 kan dus worden gedifferentieerd tussen allergie tegen berken en een primaire voedselallergie voor pinda. Bovendien kan zo een indruk worden gekregen van de ernst van de allergie: Ara h2 is geassocieerd met ernstige pinda-allergie, Ara h8 met milde orale allergie. De verschillende eiwitcomponenten zijn verdeeld in verschillende families. Kennis van de familie waartoe een component behoort, geeft inzicht in de mogelijke kruisreacties en het risico op ernstige reacties. Naarmate het eiwit stabieler is en in grotere hoeveelheid aanwezig is, stijgt het risico. Voor een juiste interpretatie zal de informatie uit fig. 4.2 moeten worden gecombineerd met de gegevens uit tab. 4.2. De in fig. 4.2 genoemde families worden zelf inhoudelijk niet verder besproken. De verwachting is dat de voorspellende waarde voor de kans op een systemische reactie van specifiek IgE-allergeen tegen afzonderlijk allergeencomponenten van pinda of hazelnoot hoger is dan die van specifiek IgE-allergeen tegen de hele

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

85

Tabel 4.2  Allergeencomponenten in pinda en hazelnoot type allergeen ‘seed storage protein’ profiline-eiwit PR-10-eiwit

pinda Ara h 2, 6 Ara h 5 Ara h 8

hazelnoot Cor a 9, 14 Cor a 7 Cor a 1

pinda of hazelnoot. In het laatste geval is het niet duidelijk of de positieve test het gevolg is van specifiek IgE tegen een kruisallergeen die verantwoordelijk is voor OAS, of van een pinda- of hazelnootspecifieke component die verantwoordelijk is voor systemische reacties. De bepaling van allergeencomponenten heeft dus een betere voorspellende waarde (Gezondheidsraad 2007; Dubois et al. 2014).

4.6.5 Provocatietests De gouden standaard in de diagnostiek van voedselallergie is een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP). Hierbij wordt de reactie op een verdacht allergeen, verstopt in voeding die de patiënt wel kan verdragen (verum), vergeleken met de reactie op dezelfde voeding zonder het allergeen (placebo). De diagnose voedselallergie kan zonder provocatie alleen gesteld worden in geval van een of meerdere recente acute allergische reactie(s) op een duidelijk identificeerbaar allergeen voedingsmiddel in combinatie met sensibilisatie voor dat voedingsmiddel. In alle andere gevallen is de voedselprovocatietest tot nu toe de enige test die met voldoende zekerheid een allergie kan aantonen of uitsluiten. Het is belangrijk om indien mogelijk dubbelblind te provoceren, met gevalideerde recepten en veilige provocatieschema’s om de kans op ongewenste foutpositieve en foutnegatieve uitkomsten en de kans op ernstig reageren tijdens provocatie zo klein mogelijk te maken. De nationale Richtlijn Voedselprovocatie beschrijft wanneer voedselprovocaties geïndiceerd en gecontra-indiceerd zijn, hoe de voedselprovocatie het best uitgevoerd kan worden en hoe patiënten na de provocatie het best begeleid en ondersteund kunnen worden (Van Maaren et al. 2015). Een eerder doorgemaakte anafylaxie is geen contra-indicatie voor een DBPGVP. Een alternatief is een open provocatie (par. 4.7). Zowel het kind en/of de ouders als de behandelaar weten dan welk voedingsmiddel in welke hoeveelheid wordt gegeven. De beoordeling wordt echter bemoeilijkt door het subjectieve karakter van veel symptomen (zoals misselijkheid, jeuk en buikpijn) en vooringenomenheid over de uitslag. Daarom is een eliminatieprovocatie vooral geschikt om voedselallergie uit te sluiten, niet om deze met zekerheid aan te tonen.

86

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

4.6.6 Differentiële diagnose Afhankelijk van de klachten moet differentiaaldiagnostisch ook worden gedacht aan andere verklaringen voor de klachten, zoals voedingsfouten, virale infecties, gastro-oesofageale refluxziekte, obstipatie, eosinofiele oesofagitis, gastro-enteritis, colitis en FPIES.

4.6.7 Prognose Voedselallergie heeft bij kinderen een relatief goede prognose. Op de leeftijd van 4 jaar is 65 à 80 % van de kinderen met een koemelkallergie tolerant voor koemelk. Als het om een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie voor koemelk gaat, ligt het percentage zelfs tegen de 100 %. Een allergie voor kippeneiwit is waarschijnlijk bij 75 % van de kinderen voor de leeftijd van 8 jaar verdwenen. Het ongunstigst lijkt de prognose van een allergie voor noten en vis. Een IgEgemedieerde pinda-allergie blijft meestal aanwezig (Dubois et al. 2014). Zie ook par. 4.3.

4.7 Behandeling Bij een voedselallergie bestaat de behandeling uit een eliminatiedieet. Bij een eliminatiedieet loopt de patiënt de kans op een onvolwaardige voeding. Controle op volwaardigheid van de voeding en adviezen hieromtrent dienen daarom ook te worden meegenomen in de behandeling. Daarnaast kunnen provocaties en introducties een rol spelen in de behandeling.

4.7.1 Dieet De behandeling van voedselallergie bestaat uit een eliminatiedieet en volwaardige voeding. In de diagnostische fase gaat het vooral om het inventariseren van de klachten. Het afnemen van de anamnese is een hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. De definitieve diagnose voedselallergie berust op de uitkomsten van het diagnostisch eliminatiedieet en de (dubbelblinde) provocatie of herintroductie. Pas als de diagnose vaststaat, kan overgegaan worden op een therapeutisch eliminatiedieet. In par. 4.8 wordt dit verder besproken.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

87

4.7.2 Provocaties en introducties Bij een voedselallergie is het mogelijk een provocatie of een introductie te laten plaatsvinden. 4.7.2.1 Provocatie De klinische relevantie van afwijkend sensibilisatieonderzoek kan worden bepaald door een voedselprovocatie. Dat kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest (DBPGVP), een dubbelblinde provocatie (DBP) of een open provocatie (OVP). Na eliminatie tijdens het diagnostische dieet is de tweede stap provocatie van het betreffende voedingsmiddel. Waar de provocatie wordt uitgevoerd, is afhankelijk van de aard en ernst van de klachten en van de verwachting van de patiënt en de behandelaar. Bij ernstige reacties in het verleden moeten provocaties in elk geval klinisch plaatsvinden. Zoals gezegd wordt de DBPGVP beschouwd als de gouden standaard voor het stellen van de diagnose voedselallergie (par. 4.6.5). Een DBPGVP is echter een relatief arbeidsintensieve en kostbare test en het optreden van een ernstige allergische reactie tijdens de provocatie valt niet volledig uit te sluiten. In de transmurale richtlijn Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland is uitgewerkt dat bij mildere reacties de dubbelblinde placebogecontroleerde provocaties op het consultatiebureau kunnen plaatsvinden (Sprikkelman et al. 2012). 4.7.2.1.1 Open provocatie Er kan voor een open provocatie worden gekozen indien de kans op een negatieve uitkomst hoog wordt ingeschat. Maar omdat de kans op een onbesliste uitkomst en foutpositieve uitkomst bij een DBPGVP kleiner is dan bij een OVP, heeft de dubbelblinde provocatie in de meeste gevallen de voorkeur boven de open provocatie. Bij een hoge kans op een onbesliste uitkomst is het advies altijd te kiezen voor een dubbelblinde provocatie. Situaties met een verhoogde kans op een onbesliste uitkomst zijn: – wanneer anamnestisch de te verwachten klachten subjectief of niet overtuigend objectief zijn; – wanneer de patiënt pre-existent eczeem heeft; – wanneer de klachten later dan twee uur na inname optreden (FPIES uitgezonderd); – bij angst voor een reactie.

88

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

Figuur 4.3  Voorbeeld thuis introductieschema voor kippenei (1)

Er wordt vaak aangenomen dat de kans op een foutpositieve uitkomst bij kinderen jonger dan 3 jaar een stuk kleiner is, omdat deze kinderen zich nog niet bewust zijn van wat ze eten en subjectieve klachten minder gerapporteerd worden. Er is echter geen bewijs dat foutpositieve reacties vaker optreden bij deze patiëntenpopulatie – integendeel: één studie laat zien dat foutpositieve uitkomsten zelfs iets vaker voorkwamen bij jonge kinderen (Van Maaren et al. 2015). De onderzoekers adviseren dan ook om de keuze tussen een OVP en een DBPGVP niet op basis van de leeftijd van de patiënt te maken. 4.7.2.2 Introductie thuis Voor de introductie thuis kan gebruik worden gemaakt van gevalideerde en gestandaardiseerde introductieschema’s (fig. 4.3 en 4.4). Deze zijn op dit moment beschikbaar voor pinda, noten, melk en ei via de website van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA: www.nvva-allergologie.nl) of via de website van de Diëtisten Alliantie Voedsel Overgevoeligheid (DAVO: www.allergiedietist-davo.nl) (Standaardisatie receptuur en doseerschema’s voedselprovocaties 2018). Vaak wordt er gekozen voor introductie thuis indien er sprake is van (late) gastro-intestinale klachten, zoals bloed bij de ontlasting of milde klachten die laat optreden, of als er geen verdenking is voor een voedselallergie. Thuisintroductieschema’s worden ook gebruikt na negatieve dubbelblinde provocaties waarbij introductie thuis – om welke reden dan ook – is mislukt. Door een werkgroep van DAVO is een nieuwe Nederlandse melkladder ontwikkeld, specifiek voor het opbouwen van hoogverhitte koemelk bij niet-IgEgemedieerde koemelkallergie. De melkladder en gebruikersinstructie zijn te vinden op de website van DAVO. Deze thuisintroductie is niet bedoeld voor kinderen met een risico op ernstige/IgE-gemedieerde reacties op koemelk.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

89

Figuur 4.4  Voorbeeld thuis introductieschema voor kippenei (2) Tabel 4.3  Kenmerken van de verschillende soorten provocatietest thuisintroductie

open provocatie (OVP)

gemakkelijk uitvoerbaar met alle voeding uitvoerbaar subjectief goedkoop begindosis afhankelijk van klachten

gemakkelijk uitvoerbaar met alle voeding uitvoerbaar subjectief goedkoop begindosis afhankelijk van klachten in het ziekenhuis; laagrisicoprovocaties eventueel bij de huisarts of op het consultatiebureau

dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie (DBPGVP) arbeidsintensief beperkte receptuur voorhanden objectief kostbaar begindosis afhankelijk van klachten in het ziekenhuis; laagrisicoprovocaties eventueel bij de huisarts of op het consultatiebureau

4.7.2.3 Overzicht provocaties In tab. 4.3 staat een overzicht van de kenmerken van de verschillende soorten provocatietest.

4.7.3 Farmacotherapie Kinderen met een voedselallergie worden behandeld met een eliminatiedieet. Preventieve medicamenteuze therapie met bijvoorbeeld cromoglicinezuur of orale antihistaminica wordt normaalgesproken niet toegepast. Bij een acute reactie op voeding kan het echter wel nodig zijn om antihistaminica of epinefrine toe te dienen. Milde klachten kunnen worden opgevangen met een antihistaminicum als drank of tablet. Orale corticosteroïden werken mogelijk preventief wat betreft late allergische reacties. Als de anamnese of voedselprovocatietest een anafylaxie (ernstige respiratoire of cardiovasculaire klachten) vermeldt, kan een epinefrineauto-injector worden voorgeschreven. In zo’n geval is adequate instructie aan de ouders en andere verzorgers een vereiste.

90

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

4.7.4 Immunotherapie In een Australische klinische studie uit 2017 werden kinderen met een pindaallergie experimenteel behandeld met een combinatie van orale immunotherapie en probiotica (Hsiao et al. 2017). De eerste onderzoeken zijn hoopvol, maar meer onderzoek is hierin nog nodig. De verumgroep had significant meer kans dan degenen uit de placebogroep om pinda te blijven eten (16 [67 %] van 24 versus 1 [4 %] van 24; een absoluut verschil van 63 %). Ook in Nederland wordt onderzoek gedaan op dit gebied, met bijvoorbeeld de pindapleister en orale intolerantietherapie.

4.8 Voedingsinterventie en voedingsadvies De diëtist heeft een belangrijke rol bij de diagnostiek en behandeling van een voedselallergie. Zij kan op verschillende momenten en om verschillende redenen worden ingeschakeld. De Allied Health Interest groep van de EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) heeft een instrument ontwikkeld gericht op de dieetanamnese bij voedselovergevoeligheid bij kinderen.

4.8.1 Voedings- en klachtenanamnese De voedingsanamnese neemt net als de klachtenanamnese een belangrijke plaats in bij de dieetbehandeling. De diëtist maakt een uitgebreide analyse van de relatie tussen voeding en de klachten. Indien van toepassing kan de diëtist daarbij gebruikmaken van de gegevens uit een bijgehouden voedseldagboek met klachtenregistratie. Bij de analyse wordt zowel gelet op de volwaardigheid van de voeding als op de aanwezigheid van verborgen bronnen van het verdachte voedingsmiddel. Niet altijd zal er sprake zijn van een duidelijk ‘verdacht’ voedingsmiddel, maar soms zijn de ouders overtuigd van een specifieke relatie. Dergelijke vermoedens moeten kritisch worden geanalyseerd. Belangrijke informatie voor de diëtist is op welke grond de verdenking berust, wat de ouders weten (of denken te weten) over voedselallergie, of het kind al een dieet volgt en wat het effect daarvan is. De diëtist gaat vervolgens na wat de klachten zijn, hoe ernstig ze zijn, hoelang ze bestaan en hoe vaak ze optreden, hoeveel tijd na ingestie de symptomen opkomen en hoelang ze aanhouden. De diëtist neemt mee of er nog ‘verborgen’ bronnen van het voedingsmiddel in de voeding aanwezig zijn. Bij sommige kinderen kan een kruisallergie bestaan. Daarom is het belangrijk om na te vragen of het kind medicatie gebruikt. Buikpijn, obstipatie, hoofdpijn, algehele malaise en slechte eetlust kunnen ook worden veroorzaakt door een onvolwaardige of onevenwichtig samengestelde voeding. De voeding van veel kinderen bevat een overmaat aan

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

91

mono- en disachariden, weinig vet en essentiële vetzuren en te weinig voedingsvezels en micronutriënten. De diëtist dient dit mee te nemen in de beoordeling. Optimalisering van het eetpatroon kan dan al veel problemen verhelpen.

4.8.2 Behandeling Op grond van de medische gegevens en diëtistische anamnese kan een diëtistische diagnose worden gesteld. Dit wordt omgezet in een multidisciplinair behandelplan. Bij het opstellen van het behandelplan wordt zeker ook de hulpvraag van ouders en kind meegenomen. Er is een verschil tussen de dieetbehandelplannen in het kader van diagnostiek en die met een therapeutisch doel. 4.8.2.1 Diagnostisch dieet In het diagnostische traject gaat het vooral om het inventariseren van de klachten en het stellen van de diagnose. Tijdens dit proces kan de diëtist in een uitgebreide analyse van de voeding de relatie met de klachten proberen te leggen. Een uitgebreide voedings- en klachtenanamnese is hierbij belangrijk. Op basis van de anamnese wordt een meer of minder uitgebreid eliminatieadvies opgesteld. Bij borstgevoede zuigelingen laat de moeder in overleg met de diëtist de producten uit de voeding weg die verdacht zijn voor de klachten. Soms is het verstandig om eerst nog gericht allergologisch onderzoek te doen. Ook adviezen over de samenstelling van het diagnostisch dieet en de begeleiding ervan horen tot de taken van de diëtist. Daarbij geeft de diëtist ook adviezen hoe de ouders moeten omgaan met bewerkte producten, hoe strikt de adviezen moeten worden nageleefd, welke valkuilen er zijn en over het sporenbeleid. 4.8.2.2 Therapeutisch dieet De definitieve diagnose voedselallergie berust op de uitkomsten van het diagnostisch eliminatiedieet en de (dubbelblinde) provocatie of herintroductie. Pas als de diagnose vaststaat, kan in overleg met de behandelend arts worden overgegaan op een therapeutisch eliminatiedieet. In de therapeutische fase staat het voorkómen van klachten centraal. Als een kind een therapeutisch dieet gaat volgen, moet extra aandacht worden besteed aan de volwaardigheid van het dieet. Het is derhalve belangrijk dat de diëtist nadrukkelijk wijst op het vermijden van ‘verborgen’ allergenen. Het verbeteren van de kwaliteit van leven is een ander belangrijk aspect van de begeleiding. Ook de noodzakelijke gedragsverandering ten aanzien van de voeding kan door de diëtist worden begeleid.

92

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

Figuur 4.5  Voorbeeld van een etiket

De diëtist heeft samen met de arts ook een rol bij de bewaking van de duur van de eliminatie. Een allergie voor koemelk en kippenei is in de regel bijvoorbeeld een voorbijgaand probleem. Van tijd tot tijd is het nodig te evalueren of de eliminatie nog dient te worden voortgezet. De adviezen dienen qua samenstelling en consistentie van de voeding aangepast te worden aan de leeftijd van het kind.

4.8.3 Etiketten lezen Bij een voedselallergie is het goed lezen van etiketten onmisbaar, met als gevolg dat het de ouders (en kinderen) meer tijd kost om de boodschappen te doen en om de juiste producten te kiezen. De diëtist geeft gedegen uitleg over het interpreteren van etiketten (fig. 4.5). De Europese wetgeving heeft veertien stoffen als verplicht te etiketteren allergeen benoemd: koemelk, kippenei, pinda, noten (hazelnoten, amandelen, walnoten, cashewnoten, pistachenoten, pecannoten, paranoten en macadamianoten), soja, sesamzaad, glutenbevattende granen (tarwe, rogge, haver, gerst, spelt, Khorasan-tarwe/Kamut®), schaaldieren, weekdieren/vis, mosterd, lupine, selderij en zwaveldioxide en sulfiet bij concentraties van meer dan 10 mg SO2 per kilo of per liter. Elk ingrediënt afkomstig van een van deze veertien wettelijke allergenen, moet vermeld worden op het etiket. Er zijn echter uitzonderingen: een aantal van deze allergenen afgeleide stoffen hoeft niet verplicht geëtiketteerd te worden. Een uitzondering is bijvoorbeeld wei voor distillaten en de zoetstof lactitol voor het allergeen koemelk. Dit geldt ook voor noten voor distillaten. Bij vis geldt dit voor visgelatine gebruikt als drager voor vitamines en carotenoïdepreparaten, en voor visgelatine of vislijm gebruikt als klaringsmiddel in bier, cider en wijn. Bij soja geldt de uitzondering voor volledig geraffineerd(e) soja-olie en -vet, tocoferolen (vitamine E) en fytosterolen, fytosterolesters en stanolesters. Bij glutenbevattende granen geldt de uitzondering voor glucosestroop, maltodextrine/-dextrose en voor granen voor distillaten. Indien van belang voor het dieet, dienen ouders en kind daarvan op de hoogte te worden gesteld door de diëtist (allergenenconsultancy.nl). Het is belangrijk om ouders het verschil tussen de ingrediëntendeclaratie en voedingswaardedeclaratie uit te leggen. De diëtist geeft uitleg over de manier

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

93

waarop allergenen worden vermeld op het etiket, bijvoorbeeld dat ze met een duidelijke verwijzing naar de naam van het ingrediënt op het etiket staan. Een voorbeeld daarvan is weipoeder (melk), bij het gebruik van weipoeder. Ook moeten de allergenen opvallen in de ingrediëntendeclaratie. Dit kan door gebruik van een ander lettertype (vet, cursief of hoofdletters). Soms staat er een opsomming van de allergenen onder de ingrediënten, maar dit is niet verplicht en niet altijd volledig. Het is belangrijk om altijd de ingrediënten na te kijken. De veertien allergenen worden verplicht geëtiketteerd als ze als ingrediënt in een product worden gebruikt. Belangrijk is de uitleg over de ‘Precautionary Labelling Allergen’-vermelding. Het etiketteren van kruisbesmetting is niet verplicht: ondanks dat tijdens de productie allergenen in een product terecht kunnen komen, hoeft dit niet vermeld te worden. Er is dus geen wettelijke definitie van de term ‘kan sporen bevatten van …’ of van ‘geproduceerd in een fabriek waar ook …’ op het etiket. In de praktijk kan het dan ook voorkomen dat een product sporen van een allergeen bevat zonder vermelding op het etiket. In de praktijk wordt het vermijden van sporen dus ook niet altijd geadviseerd. Kinderen en ouders dienen hierover goede voorlichting te krijgen.

4.8.4 Koken met een voedselallergie De diëtist geeft ouders en kinderen uitleg hoe men in het geval van een voedselallergie het beste kan koken. Het vermijden van de allergenen is één ding, maar daarnaast is het belangrijk om kruisbesmetting tijdens het koken en eten te voorkomen. De diëtist kan hier adviezen over geven, net als over het vervangen van bepaalde ingrediënten. Dit kan bijvoorbeeld door het geven van tips over het vervangen van ei of koemelk in een gerecht. Voor kippenei zijn er bijvoorbeeld eivervangers te koop (‘egg replacer’).

4.8.5 Eten buiten de deur en op reis Ouders en kinderen moeten ook goed geïnformeerd worden over wat er allemaal wél mogelijk is met betrekking tot uit eten gaan, eten op school of op het kinderdagverblijf, bij feestjes en kinderpartijtjes. Ook jongeren die gaan studeren en op kamers gaan wonen, hebben baat bij een goede voorlichting van de diëtist. Het op reis gaan met een voedselallergie vraagt meer voorbereiding. Ook hierover kan de diëtist uitleg geven. Sinds december 2014 zijn niet alleen de horecabedrijven verplicht om allergeneninformatie te verstrekken over onverpakte producten, maar ook de slager, bakker en de supermarkt.

94

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

4.8.6 Allergenen Allergische reacties komen op het ene allergeen vaker voor dan op het andere allergeen. Hieronder worden kort de meest voorkomende allergenen besproken. 4.8.6.1 Koemelk Koemelkallergie komt vaak voor bij zuigelingen. Hun eerste contact met dit eiwit gaat meestal via de borstvoeding of flesvoeding. Bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, kan de diëtist de moeder uitleg geven over een koemelkvrij dieet. Er bestaan ook speciale kunstvoedingen vrij van koemelk, zoals de eiwithydrolysaten op basis van wei-eiwit of caseïne (eHF) en kunstvoedingen op basis van vrije aminozuren (AA). Bij een allergie voor koemelk op latere leeftijd is het belangrijk alle soorten melk en melkproducten en alle producten waarin melk of melkbestanddelen zijn verwerkt, uit de voeding te elimineren. Melk wordt in veel levensmiddelen als hulpmiddel gebruikt. Zo wordt het vaak als plakmiddel, smaakstof of om te kleuren gebruikt. Het is aan te raden om naast koemelk (en buffelmelk) geen enkele vorm van dierlijke zuivel te gebruiken. Eliminatie van koemelk heeft consequenties voor de volwaardigheid van de voeding wat betreft eiwitten, vitamines en mineralen. De diëtist houdt hier rekening mee in het voedingsadvies. Ook in medicijnen en persoonlijke verzorgingsproducten, zoals tandpasta, worden melk(bestanddelen) verwerkt. Lactose wordt bijvoorbeeld veel gebruikt als dragermateriaal bij droge poedervormige producten of als vulstof van tabletten. Bedenk dat een koemelkallergie iets anders dan een lactose-intolerantie is: bij een koemelkallergie is er een allergie voor het koemelk-eiwit, bij een lactoseintolerantie is er een overgevoeligheid voor lactose. Zie hiervoor het hoofdstuk ‘Dieetbehandeling bij lactose-intolerantie’. 4.8.6.2 Kippenei Als er sprake is van een kippenei-allergie zal het allergeen ei vermeden moeten worden. Eieren kunnen verwerkt zijn in zowel allerlei soorten voedingsmiddelen als non-foodproducten. De diëtist kan uitleg geven over het dieet vrij van kippenei. Alle soorten eieren, eiergerechten of producten waarin ei of eibestanddelen zijn verwerkt, worden geëlimineerd. Bij een dieet vrij van kippenei wordt geadviseerd ook andere eieren (bijvoorbeeld eendeneieren) te vermijden. De diëtist kan uitleg geven over te gebruiken ei-vervangers. Belangrijk is om ouders en kinderen uitleg te geven over de verhitting van kippen­ei. Het maakt namelijk verschil of een ei rauw, gekookt of verwerkt in producten wordt geconsumeerd. Sommige kinderen die wel een gekookt ei verdragen, maar een reactie vertonen op rauw ei. De diëtist houdt hier in haar advisering rekening mee.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

95

4.8.6.3 Pinda Als er sprake is van een pinda-allergie, zal het allergeen pinda vermeden moeten worden. Een pinda wordt vaak verward met noten. Al wordt een pinda ook wel aardnoot, grondnoot, olienoot of apennoot genoemd, toch behoort het tot de peulvruchten. De peulvrucht behoort weer tot de bonen (vlinderbloemigen). Het kan zijn dat een kind niet alleen allergisch is voor pinda, maar ook voor andere peulvruchten, zoals linzen, erwten, bonen en lupine. Sommige kinderen met een pinda-allergie kunnen ook geen soja verdragen. Verder kan een primaire allergie voor pinda ook het gevolg zijn van een kruisallergie. Het gaat dan om het orale-allergiesyndroom (OAS) (par. 4.4.5). Het pinda-allergeen blijft stabiel bij verhitting. Behalve pinda wordt ook de olie uit de pinda gebruikt (arachideolie). Ook versgeperste oliën kunnen pinda-eiwitten bevatten. En vitamine D-druppels, die geadviseerd worden voor kinderen tot 4 jaar, kunnen pinda-olie bevatten. Maar ook dit soort voedingssupplementen moet voldoen aan de Warenwet; de ingrediënten moeten op het etiket staan vermeld, zodat het allergeen altijd terug te vinden is. De kans op een allergische reactie op oliën is nauwelijks aanwezig omdat dit de meest zuivere farmaceutische vorm betreft. Mogelijke pinda-eiwitten die een allergische reactie kunnen veroorzaken, zijn er tijdens het proces uit gefilterd. Bekijk per casus of eliminatie van pinda-olie ook nodig is. 4.8.6.4 Noten In het geval van een notenallergie zal het allergeen noten vermeden moeten worden. Er bestaan veel verschillende noten waarvoor een allergie kan bestaan. Kinderen kunnen allergisch zijn voor één bepaalde noot of voor verschillende noten. Noten zijn boomvruchten en worden ook wel schaalvruchten genoemd. Onder noten worden binnen de Nederlandse Warenwet de volgende soorten verstaan: amandelen, hazelnoten, walnoten, cashewnoten, pistachenoten, pecannoten, paranoten en macadamianoten. Noten worden in veel producten gewerkt: pesto bevat bijvoorbeeld vaak cashewnoten en ook in huidverzorgingsproducten kunnen noot(bestanddelen) verwerkt zijn. Het notenallergeen blijft stabiel bij verhitting. Bekijk per casus of eliminatie van geraffineerde notenolie ook nodig is. Naast een primaire allergie voor noten, kan een notenallergie ook het gevolg zijn van een allergie voor berkenpollen. Het gaat dan om OAS (par. 4.4.5). 4.8.6.5 Soja Als er sprake is van een soja-allergie zal het allergeen soja vermeden moeten worden. Soja behoort tot de familie van de peulvruchten en is verwerkt in veel producten. Denk hierbij aan sojamelk, tempé, tahoe, sojameel, soja-olie en bijvoorbeeld

96

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

ketjap. Bij een dieet vrij van soja moet soja geëlimineerd worden uit de voeding. Soja wordt in de voedingsmiddelenindustrie ook ingezet als structuurverbeteraar (bijvoorbeeld als broodverbeteraar). Sojalecithine wordt gebruikt als emulgator en ‘eiwitvuller’ en sojabonen worden gebruikt als vleesvervanger. En het wordt ook toegevoegd aan sommige medicijnen, huidverzorgingsproducten, lijm en diervoeding. Eliminatie van volledig geraffineerde soja-olie en sojavet is niet nodig; daarin is geen allergeen meer aantoonbaar. Deze uitzondering is opgenomen in de laatste EU-verordening met betrekking tot de etikettering van allergenen. Overleg met de behandelend allergoloog over de eliminatie van sojalecithine bij het gevaar voor anafylaxie. Bij een allergie voor soja kan een allergie voor andere peulvruchten, zoals bonen, erwt, lupine of pinda, voorkomen. Naast een primaire allergie voor soja, kan een anafylaxie op soja het gevolg zijn van een kruisallergie voor pollen. 4.8.6.6 Tarwe Als er sprake is van een tarweallergie zal het allergeen tarwe vermeden moeten worden. Tarwe is een van de belangrijkste graangewassen en behoort tot de grassenfamilie (Poaceae). Andere granen als gerst, rogge, maïs en rijst zijn verwant aan tarwe. Ook deze kunnen klachten geven bij een tarweallergie, maar het hoeft niet. Een tarweallergie is een allergische reactie die via de IgE-antistoffen verloopt. Dit wijkt af van coeliakie (glutensensitiviteit): er is een essentieel verschil tussen het tarwevrije dieet bij tarweallergie en het glutenvrije dieet bij coeliakie. Bij een tarweallergie worden andere glutenbevattende granen, zoals rogge, gerst en haver, over het algemeen wel verdragen. Sommige glutenvrije producten kunnen worden gebruikt in het tarwevrije dieet. Een glutenvrij product is echter niet automatisch tarwevrij. Bij een tarweallergie is er sprake van een allergische reactie op verschillende soorten eiwitten die in tarwe voorkomen, gluten is er één van. Sommige producten zijn gemaakt op basis van glutenvrij tarwe(zetmeel): deze producten zijn vrij van gluten, maar niet vrij van andere tarwe-eiwitten. In zeldzame gevallen treden heftige reacties op voedingsmiddelen alleen op na een inspanning. Dit wordt een inspanningsafhankelijke voedselgeïnduceerde anafylaxie genoemd. Als deze vorm van voedselallergie zich voordoet, wordt dit vaak veroorzaakt door tarwe. De allergie komt (meestal) pas tot uiting als na het nuttigen van het desbetreffende allergeen (vaak tarwe) binnen vier uur bepaalde mate van inspanning wordt verricht. Bij het tarwevrije dieet kunnen tekorten voorkomen aan onder andere de B-vitamines (vooral vitamine B2), ijzer en voedingsvezel. Adequate vervanging door andere volwaardige graanproducten is belangrijk. Tarwe kan ook voorkomen in bijvoorbeeld cosmetica.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

97

4.8.6.7 Vis Als er sprake is van een visallergie zal het allergeen vis vermeden moeten worden. Een allergie voor verschillende soorten vis is mogelijk. Denk aan: aal, ansjovis, bliek, bokking, bot, brado, (zalm)forel, griet, haai, haring, heilbot, hom, kabeljauw, karper, kaviaar, kipper, kongeraal, koolvis, kuit, leng, makreel, meerval, pangasius, paling, poon, rog, sardien, schar, schelvis, schol, snoek, steur, stokvis, tarbot, tilapia, tong, tonijn, (zalm)wijting, zalm, zeebaars, zeeduivel en zeewolf. Bij een visallergie reageren de meeste mensen op meerdere vissoorten, al hoeven zeker niet alle genoemde vissoorten een allergische reactie te geven. Naast een allergische reactie kan een reactie ook veroorzaakt worden door hoge concentraties histamine. Soms wordt een histaminevergiftiging door vis verward met een allergie voor vis. Ook kunnen verschijnselen veroorzaakt worden door een visparasiet, de Anisakis simplex, waarvan de larven in (zee)vis aanwezig kunnen zijn. In de anamnese moet hier rekening mee worden gehouden: de soort vis, hoeveelheid, bereiding, houdbaarheid en eerdere inname dienen uitgebreid te worden nagevraagd. Vis wordt vaak in herkenbare vorm geconsumeerd, maar het kan ook zijn verwerkt in diervoeders, voedingssupplementen en bijvoorbeeld lijm van zegels. 4.8.6.8 Schaaldieren Als er sprake is van een allergie voor schaaldieren zal het allergeen schaaldieren vermeden moeten worden. Schaaldieren (ook bekend als kreeftachtigen of crustaceeën) zijn te herkennen aan het stevige pantser, de schaal waardoor het lichaam wordt beschermd. Verschillende soorten schaaldieren zijn garnalen (gamba), krabben en kreeften (zeekreeft, langoest, langoestine/scampi, rivierkreeft). Ongeveer 1 % van de bevolking heeft een allergie voor vis of schaaldieren. Een schaaldierallergie komt vooral voor bij volwassenen. Een allergie voor schaaldieren kan gecombineerd met een allergie voor weekdieren voorkomen. Schaaldieren worden vaak in herkenbare vorm gegeten, maar ze kunnen ook zijn verwerkt in voedingsmiddelen (bijvoorbeeld kroepoek), gezondheidspreparaten, voedingssupplementen, lijm van zegels en eetbare verpakkingen. 4.8.6.9 Weekdieren Als er sprake is van een allergie voor weekdieren zal het allergeen weekdieren vermeden moeten worden. Weekdieren (Mollusca) hebben hun naam te danken aan de weekheid en het vaak slijmerige lichaam. Onder weekdieren vallen schelpdieren (zoals mosselen en oesters), inktvissen en slakken (wulken en alikruiken, vooral in België ook bekend als krukels of kreukels). Verschillende namen van

98

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

weekdieren zijn: abalones, zeeoor, alikruik/kr(e)ukel, gortschelp, hartmosselen, inktvis, kammosselen, kamschelp, kokkel, hartschelp, mosselen, octopus (pulpo), oesters, pijlinktvis (calamares), sint-jakobsschelpen, slakken (escargots), strandjagers, venusschelp, wulk en zeekat (sepia-inktvissoort). Een allergie voor weekdieren kan gecombineerd met een allergie voor schaaldieren voorkomen. Ook is er een kruisallergie mogelijk met schaaldieren, huisstofmijt en insecten. Weekdieren worden vaak in herkenbare vorm gegeten, maar kunnen ook zijn gebruikt in gezondheidspreparaten, voedingssupplementen, lijm van zegels en eetbare verpakkingen. 4.8.6.10 Sesam Als er sprake is van een sesamallergie zal het allergeen sesam vermeden moeten worden. Sesam (Sesamum indicum) zijn de zaadjes van een plant die voornamelijk in India, China en Korea groeit, maar ook voorkomt in de Verenigde Staten en Latijns-Amerika. Sesam is een kruidachtige plant van de familie Pedaliaceae. De zaden (verkrijgbaar in wit, bruin en zwart) worden in zijn geheel gebruikt, geplet of verwerkt tot olie. Sesamzaad, sesampasta en sesamolie worden in verschillende producten gebruikt (bijvoorbeeld hummus), maar worden ook toegepast in medicijnen en cosmetica. 4.8.6.11 Mosterd Als er sprake is van een mosterdallergie zal het allergeen mosterd vermeden moeten worden. Mosterdzaad wordt veel gebruikt in smaakmakers en sauzen. Mosterd kan ook in non-foodproducten, zoals farmaceutische producten, voorkomen. Er zijn verschillende mosterdvarianten: Sinapis alba (witte of gele mosterd), Brassica juncea (bruine of Oriëntaalse mosterd) en Brassica nigra (zwarte mosterd) zijn de belangrijkste. Alle soorten zijn afkomstig van dezelfde familie: Brassicaceae. Als op een etiket de aanduiding ‘mosterd(zaad)’ staat, wijst dit op de aanwezigheid van mosterd. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende varianten. Een mosterdallergie kan samen voorkomen met een allergie voor andere producten uit de mosterdfamilie, zoals bloemkool, boerenkool, broccoli, knolraap, kool, koolraap, mierikswortel, raap, radijs, spruitjes, tuinkers en waterkers. Een mosterdallergie is niet altijd een primaire allergie: het kan ook het gevolg zijn van een pollenallergie.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

99

4.8.6.12 Selderij Als er sprake is van een selderijallergie zal het allergeen selderij vermeden moeten worden. Selderij is een groente die deel uitmaakt van de schermbloemenfamilie. Er zijn verschillende vormen: bladselderij, bleekselderij en knolselderij. Het wordt zowel rauw als gekookt gegeten. Ook wordt selderij gebruikt als specerij in kruidenmixen. Het allergeen blijft stabiel na langdurige verhitting. 4.8.6.13 Lupine Als er sprake is van een lupineallergie zal het allergeen lupine vermeden moeten worden. Lupine wordt gemaakt van de zaden van blauwe lupine. Lupine wordt ook wel ‘bonenmeel’ genoemd en wordt in de voedingsmiddelenindustrie veel gebruikt. Voorbeelden van voedingsmiddelen die lupine kunnen bevatten, zijn vegetarische vleesvervangers, broodproducten, koek (bijvoorbeeld lupine ter vervanging van amandelspijs) en snacks. Bij een allergie voor lupine is het mogelijk dat het kind ook allergisch is voor andere peulvruchten. 4.8.6.14 Sulfiet Als er sprake is van een sulfietallergie zal het allergeen sulfiet vermeden moeten worden. Dit komt van nature in bepaalde producten voor, maar het wordt ook aan levensmiddelen toegevoegd als conserveermiddel (E220–E228). Sulfiet zorgt ervoor dat vlees en fruit niet bruin kleurt. Vooral in gedroogd fruit, wijn en mosselen kunnen hoge sulfietgehalten voorkomen, maar het is ook te vinden in veel salades. Sulfiet geeft géén allergische reactie, maar een intolerantiereactie. Het kan bij hiervoor gevoelige mensen een astma-aanval veroorzaken. 4.8.6.15 Lactose Lactose-intolerantie is geen allergie, maar een overgevoeligheidsreactie op melksuiker ( = lactose). Zie voor meer informatie het hoofdstuk ‘Lactose-intolerantie/ MDL’.

4.8.7 Allergeencombinaties Sommige kinderen zijn allergisch voor meerdere voedselallergenen. Een uitgebreid dieet waarbij verschillende allergenen moeten worden vermeden, geeft een verhoogde kans op tekorten van macro- en micronutriënten. Juiste advisering over

100

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

vervangende producten is dan belangrijk en indien nodig is suppletie van nutriënten aangewezen. De diëtist kan aan de hand van de berekende intake, zo nodig aangevuld met bloedonderzoek, beslissen of en hoeveel suppletie nodig is.

4.8.8 Volwaardigheid Een therapeutisch eliminatiedieet wordt voor een langere periode gebruikt; vervanging van de geëlimineerde voedingsmiddelen is in dat geval noodzakelijk. De eliminatie van bepaalde voedingsmiddelen kan immers consequenties hebben voor de volwaardigheid van de voeding. Afhankelijk van het voedingsmiddel kunnen er tekorten ontstaan van macro- en micronutriënten. Soms is vervanging mogelijk door andere voedingsmiddelen met een vergelijkbare voedingswaarde, in andere gevallen biedt suppletie uitkomst. Er is ook een risico op het ontwikkelen van een allergie door onnodige eliminatie bij een verkeerde diagnose.

4.8.9 Vroege introductie De diëtist heeft een belangrijke rol in de advisering rondom vroege introductie van allergenen. Lange tijd werd hoogallergene voeding – onder andere pinda, kippenei, soja en noten – zeer geleidelijk geïntroduceerd in de voeding van de zuigeling vanwege een mogelijk preventief effect op het ontstaan van voedselallergie. Recente studies hebben overtuigend aangetoond dat het laat introduceren van kippenei en pinda bij kinderen met ernstig eczeem, atopische aanleg, bestaande koemelkeiwitallergie tot een (soms sterk) verhoogd risico leidt op het ontstaan van een voedselallergie. Er zijn aanwijzingen dat dit zelfs geldt voor de algemene populatie. De onderliggende hypothese is dat vroege orale tolerantie-inductie het ontstaan van voedselallergie door sensibilisatie via de (eczemateuze) huid voorkomt. Dat suggereert dat vroeg starten met hoogallergene voeding van belang is. Het algemene Nederlandse advies is om te starten met bijvoeding vanaf de leeftijd van 4 tot 6 maanden. In 2017 heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie, het standpunt ingenomen dat vroeg introduceren van pinda en kippenei bij kinderen met matig tot ernstig eczeem actief nagestreefd dient te worden (Stadermann et al. 2017). Ook andere zuigelingen kunnen baat hebben bij deze strategie, en wellicht moet deze strategie niet beperkt blijven tot pinda en kippenei. Melk, vis, noten, tarwe en soja zijn andere voedingsmiddelen met een relatief hoge incidentie van voedselallergie.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

101

Figuur 4.6  Schema vroeg introduceren van kippenei

Figuur 4.7  Schema vroeg introduceren van pinda

Voor het vroeg introduceren van pinda en ei aan de zuigeling zijn er introductieschema’s (fig. 4.6 en 4.7) beschikbaar die tot stand zijn gekomen door een samenwerking tussen de sectie Kinderallergologie van de NVK en Diëtisten Alliantie Voedselovergevoeligheid (DAVO), met ondersteuning van de werkgroep receptuur voedselprovocaties van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA).

4.8.10 Financiële zaken De diëtist kan ouders en kinderen informeren over financiële zaken. Denk in dat verband aan het aftrekken van dieetkosten bij de inkomstenbelasting en de mogelijkheden voor vergoeding van dieetpreparaten door de zorgverzekering. Indien geïndiceerd kan de diëtist een verklaring ondertekenen voor de Belastingdienst.

102

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

4.8.11 Follow-up De verdere dieetbegeleiding bestaat uit het evalueren van de dieetmaatregelen. Bij voorkeur wordt de patiënt als het dieet goed gaat, jaarlijks gezien. De inzichten kunnen in de loop van de tijd veranderen en de voedselallergie kan veranderen in ernst en omvang. Op den duur kan vaak weer een introductie of provocatie plaatsvinden. Follow-up is bij deze populatie zeer belangrijk.

4.9 Rol van de diëtist Goede begeleiding door een diëtist is bij de behandeling van voedselovergevoeligheid onmisbaar. De diëtist kan bovendien een belangrijk aandeel hebben bij de diagnostiek van voedselallergie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de situatie dat iemand gesensibiliseerd is voor een allergeen, maar dat niet duidelijk is of hij dit allergeen regelmatig binnenkrijgt omdat het verborgen is in de voeding. Zij neemt een specifieke (voedings)anamnese af en kan daarbij als hulpmiddel een voedseldagboek door de patiënt of diens ouders laten bijhouden. Hierin noteert men exact welke producten van welk merk de patiënt heeft gegeten/gedronken en welke klachten daarop volgden. Op basis hiervan kan de diëtist de relatie tussen blootstelling en optreden beoordelen. De diëtist geeft uitleg over het te volgen dieet en geeft voedingsadviezen geven wanneer het moeilijk is om de eliminatie volledig door te voeren. Verder speelt zij een centrale rol om ervoor te zorgen dat de voeding van moeder en/of kind door eliminatie van essentiële voedingsmiddelen tekorten gaat vertonen. De diëtist kan behulpzaam zijn bij de introductie van nieuwe voedingsmiddelen door praktische adviezen te geven – vooral over de samenstelling van producten (uitleg geven over de ingrediëntendeclaratie, risicoproducten, preventie van ontstaan van andere voedselallergieën) – en een schema op te stellen voor de introductie van de nieuwe voedingsmiddelen. Ten slotte beschikt de diëtist over specifieke kennis die van toegevoegde waarde is in de volgende situaties: – Als er een allergeen moet worden vermeden waardoor de voeding onvolwaardig dreigt te worden wat betreft energie, vitamines, vezels of mineralen. Het betreft vooral mensen die allergisch zijn voor tarwe, melk of meerdere allergenen. Een diëtist kan uitrekenen wat de tekorten zijn en advies geven over de beste manier om ze aan te vullen. – Als er allergenen moet worden vermeden die in heel veel producten voorkomen, waardoor de kans op accidentele inname is vergroot. Het betreft allergenen als tarwe, melk, ei, noten, pinda’s, soja, lupine en noten. Een diëtist kan uitleggen hoe etiketten moeten worden geïnterpreteerd en adviseren welke alternatieve ingrediënten in recepten gebruikt kunnen worden, welke supplementen te gebruiken en waarop men moet letten bij reizen naar het buitenland.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

103

Te verzamelen gegevens: – klachtenanamnese – medische voorgeschiedenis – resultaten allergisch onderzoek – voedingsanamnese

voedselovergevoeligheid

voedselallergie graad 1,2,3,4,5

IgE-gemedieerd primair en secundair graad 3,4 en 5

niet-IgEgemedieerd

IgE-gemedieerd primair en secundair graad 1 en 2

– doorverwijzen naar gespecialiseerde collega met specifieke deskundigheid voedselallergie – tijdens 2e consult aandacht schenken aan Richtlijnen goede voeding

niet-allergische voedselovergevoeligheid

– advies Richtlijnen goede voeding – terugverwijzen naar arts

opstellen en uitvoeren behandelplan

Figuur 4.8  Stroomschema ter ondersteuning in de keuze wel/niet doorverwijzen naar gespecialiseerde allergiediëtist

– De diëtist kan ingezet worden om de patiënt (of ouders/begeleiders) te ondersteunen in de communicatie met derden aangaande de voedselallergie, om de patiënt en het gezin te helpen een zo normaal mogelijk leven te leiden, om de patiënt te leren zo onafhankelijk mogelijk te zijn en om psychische ondersteuning te bieden. Concrete verwijsmomenten naar de diëtist zijn de volgende (fig. 4.8): – hulp bij diagnostiek van voedselallergie; – risico op een onvolwaardige, eenzijdige voeding bij de moeder die borstvoeding geeft en een diagnostisch eliminatiedieet moet volgen; – gewichtsverlies van de moeder die een (diagnostisch) eliminatiedieet volgt; – de moeder gebruikt een hypoallergeen dieet voor een periode langer dan vier weken; – de moeder dreigt de borstvoeding te staken omdat het dieet te gecompliceerd voor haar is; – de introductie van bijvoeding in geval van voedselallergie (vanaf 4 maanden); – begeleiding van de introductie van allergene voedingsmiddelen bij kinderen met een hoog risico (vanaf de leeftijd van 4 maanden);

104

M. H. Schipper-Dijk en D. T. J. M. Smiet

– problemen met de introductie van bijvoeding (bijv. vanwege verdenking op overgevoeligheid voor andere voedingsmiddelen); – een kind ouder dan 4 maanden moet een diagnostisch eliminatiedieet volgen; – twijfel over de volwaardigheid van de voeding van moeder of kind, zowel in de diagnostische als therapeutische fase; – educatie bij allergie ten aan zien van de striktheid van een dieet, etiketten lezen en het bespreken van valkuilen; – uitleg over het doen van boodschappen en koken met een voedselallergie; – bespreken van de situatie op het kinderdagverblijf of op school; – educatie over sociale aangelegenheden, zoals dagjes weg, uit eten gaan, traktaties, feestjes en reizen naar het buitenland.

4.10 Ten slotte Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid zijn complexe aandoeningen, waarbij de diëtist in zowel de diagnostiek als in de behandeling een belangrijke rol speelt. Dit vraagt om een goede samenwerking met de arts, verpleegkundig specialist, eczeemverpleegkundige en de (ouders van de) patiënt. Voor het kind en de ouders is het ook een complexe aandoening. Het is belangrijk om de adviezen praktisch en toegesneden op hun specifieke leefsituatie te houden, zonder de volwaardigheid van de voeding uit het oog te verliezen. Het is belangrijk dat de diëtist goed op de hoogte is van deze specifieke voedingsadviezen. In complexe situaties, bijvoorbeeld bij meervoudige voedselallergieën, is het raadzaam om door te verwijzen naar een diëtist die zich heeft gespecialiseerd op het gebied van voedselovergevoeligheid. Het is belangrijk om de snelle ontwikkelingen op dit gebied nauwgezet te volgen. Voor meer informatie kunt u kijken op de website van DAVO (Diëtisten Alliantie Voedsel Overgevoeligheid): www.allergiedietist-davo.nl. Vanuit de NVK (Nederlandse Vereniging van Kinderartsen) is er een speciale Sectie Kinderallergologie (SKA). Voor de belangenbehartiging van mensen met een voedselallergie of niet-allergische voedselovergevoeligheid is er de patiëntenorganisatie Stichting Voedselallergie.

Literatuur De Groot H, Sachs APE, redactie. Het (kinder)allergie formularium. Een praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015. Dubois E, Duijvestijn Y, Gorissen M, et al. Werkboek Kinderallergologie. 2e druk. Amsterdam: VU University Press; 2014. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372:803–13.

4  Voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid …

105

Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, et al. World Allergy Organization – McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organ J. 2015;8(1):4. Gezondheidsraad. Voedselallergie. Publicatienr. 2007/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007. Hsiao KC, Ponsonby AL, Axelrad C, Pitkin S, Tang MLK. Long-term clinical and immunological effects of probiotic and peanut oral immunotherapy after treatment cessation: 4-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:97–105. Koffeman E, Van Tuijl A, Kok I. Richtlijn Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) bij kinderen. Leidraad voor kinderartsen. Utrecht: Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde (NVK); 2020. Leonard SA, Pecora V, Fiocchi AG, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: a review of the new guidelines. World Allergy Organ J. 2018;11(1):4. Mitre E, Susi A, Kropp LE, Schwarts DJ, Gorman GH, Nylund CM. Association between use of acid-suppressive medications and antibiotics during infancy and allergic diseases in early childhood. JAMA Pediatr. 2018;172(6):e180315. Natsume O, Kabashima S, Nakazato J, et al. Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2017;389:276–86. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003;111:1601–8. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:291–307. Sicherer SH, Muñoz-Furlong A, Godbold JH, et al. US prevalence of self-reported peanut, tree nut, and sesame allergy: 11-year follow-up. Allergy Clin Immunol. 2010;125:1322–6. Sprikkelman AB, Vlieg-Boerstra BJ, Hendriks T, Kneepkens CMF, Kuijpers T, Luning M, et al. Richtlijn Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland. Utrecht: Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde (NVK); 2012. Stadermann M, Meijer Y, Klok T. Standpunt NVK sectie Kinderallergologie ‘Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie’. Utrecht: Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde (NVK); 2017. Standaardisatie receptuur en doseerschema’s voedselprovocaties. Rapport mei 2018 Versie 2.0. Van Maaren MS (voorzitter van de werkgroep). Richtlijn voedselprovocatie. Rotterdam: Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA); 2015.

Achtergrondinformatie Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHGStandaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet. 2010;53(10):537–53.

Websites allergenenconsultancy.nl. www.allergiedietist-davo.nl. www.nvva-allergologie.nl.

Hoofdstuk 5

Water

Augustus 2020 J. J. van Duinen

Samenvatting  Voor het goed laten functioneren van ons lichaam is water essentieel. Water dient als bouwstof, als transportmiddel, als oplosmiddel en houdt het lichaam op temperatuur. Het lichaam van een volwassene bevat ongeveer 60 % water. De hoeveelheid water hangt samen met het gewicht, de leeftijd, het geslacht en de lichaamssamenstelling. Water wordt verdeeld over de intra- en extracellulaire ruimtes van het lichaam. De waterhuishouding wordt nauwkeurig gereguleerd. Wanneer de waterinname (via dranken en voedsel) en -uitscheiding (via nieren, huid, longen en feces) even groot zijn, wordt van een goede vochtbalans gesproken. Om de vochtbalans te handhaven onder normale omstandigheden heeft een volwassene 1,5 tot 2 liter drinkvocht per dag nodig, maar dit is afhankelijk van diverse factoren. Verstoring van de vochtbalans kan zowel leiden tot een tekort aan water (dehydratie) als een overmaat aan water (waterintoxicatie). Deze fenomenen vergen een verschillende behandeling.

5.1 Inleiding Water is de meest algemene, kleurloze en reukloze vloeistof. Het is een chemische verbinding tussen twee atomen waterstof en één atoom zuurstof: diwaterstofoxide (H2O). Water is een onmisbare voedingsstof en is van grote betekenis voor verschillende functies van het lichaam. In dit hoofdstuk worden de functies van water in het lichaam uitgelegd. Verder komen de vochtbalans, vochtaanbeveling en de effecten van een tekort en een overmaat aan water aan bod. Deze informatie ondersteunt de praktijk van de diëtist en voedingskundige.

J. J. van Duinen MSc (*) Drachten, Nederland © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 M. Former et al. (Red.), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek – Supplement 105 – augustus 2020, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2537-5_5

107

108

J. J. van Duinen

5.2 Fysiologische betekenis van water Water is het grootste bestanddeel van het menselijk lichaam en de behoefte aan water is urgenter dan die aan andere voedingsstoffen. Mensen kunnen een maand zonder voedsel leven, maar slechts zes dagen zonder water of vocht (Lutz et al. 2015).

5.2.1 Hoeveelheid water in het lichaam Het totale vochtvolume van het menselijk lichaam wordt nauwkeurig geregeld. Er zijn echter wel grote interindividuele verschillen. Om te beginnen is er een kenmerkend verschil tussen de geslachten: het watergehalte van mannen is gemiddeld 63 %, dat van vrouwen 52 %. Maar ook tussen mensen van hetzelfde geslacht komen grote verschillen voor (45 %–75 %). Deze verschillen in de hoeveelheid lichaamswater worden verklaard door het verschil in de hoeveelheid vetweefsel. Vetweefsel bevat slechts ongeveer 10 % water, terwijl de vetvrije massa voor ongeveer 70 % uit water bestaat en daarnaast uit bijvoorbeeld spier- en skeletmassa. Wanneer het lichaamsgewicht wordt verminderd met dat van vetweefsel, het zogeheten vetvrije lichaamsgewicht, vallen de verschillen tussen mannen en vrouwen weg (Bouman et al. 2018). Gedurende het leven neemt het watergehalte geleidelijk af tot ongeveer 50 % op oudere leeftijd. Mensen die ouder worden, verliezen vaak spiermassa en krijgen vaak meer vet met als gevolg dat de hoeveelheid water in het lichaam minder wordt.

5.2.2 Verdeling van water over het lichaam Bij een persoon met een lichaamsgewicht van 70 kg is het watergehalte ruim 40 liter. Hiervan bevindt zich het grootste deel in de cellen (intracellulair) en een klein deel buiten de cellen (extracellulair). Figuur 5.1 geeft een vereenvoudigde weergave van de verdeling van lichaamswater (Verbalis 2003; Jéquier en Constant 2010). Het water buiten de cellen bevindt zich in het bloedvat- en lymfestelsel en in de weefselruimtes tussen de cellen. Daarnaast kennen we nog een kleine hoeveelheid transcellulair water, dat zich in de verschillende lichaamsholten bevindt: in de hersenholten, in het oog en verder in de borst- en buikholte en in de gewrichtsspleten. Maag en darmen bevatten altijd een wisselende hoeveelheid water in de vorm van maag- en darmsappen, maar voor het lichaam is dat buitenwereld (Bouman et al. 2018).

5 Water

109

intracellulair 28 I

totaal 42 I

interstitieel 10,5 I extracellulair 14 I

intravasculair 3,5 I

Figuur 5.1  Verdeling van lichaamswater voor een man van 70 kg. (Bron: Verbalis 2003)

Het vocht in de cellen en daarbuiten wordt gescheiden door half doorlaatbare membranen, waardoor uitwisseling van water tussen de compartimenten mogelijk is. Het lichaamsvocht is voortdurend in beweging: in en uit de cel, in en uit de bloedbaan, in het uit het lichaam. De totale volumes van de compartimenten blijven echter relatief constant, wat ervoor zorgt dat alle cellen optimaal kunnen functioneren. Voor de handhaving van de juiste hoeveelheid water in het lichaam spelen elektrolyten, zoals natrium, kalium en chloride, een belangrijke rol.

110

J. J. van Duinen

5.2.3 Functies van water in het lichaam Water is een essentiële stof voor het lichaam en vervult verschillende belangrijke functies. Het fungeert als bouwstof, als transportmiddel en als oplosmiddel, het houdt ons lichaam op temperatuur, is betrokken bij chemische reacties en biedt bescherming aan organen. 5.2.3.1 Water als bouwmateriaal Water is aanwezig in elke cel van het lichaam, waar het functioneert als belangrijke bouwstof. Water geeft vorm aan cellen. In de cel is water opgenomen in de kristalstructuur van een stof (voornamelijk zouten); dit wordt kristalwater genoemd. Verder is water ‘vrij’ aanwezig in de verschillende compartimenten. 5.2.3.2 Water als transportmiddel Water is van essentieel belang voor cellulaire homeostase, omdat het aminozuren, glucose, vetzuren, vitamines, mineralen en andere voedingsstoffen vervoert naar de diverse weefsels en cellen in het lichaam. De eindproducten van de stofwisseling, zoals ureum en CO2, worden ook door het bloed langs de nieren en de longen gevoerd en daar verwijderd, of afgevoerd via de zweetklieren. Water bepaalt het vasculaire volume en maakt doorbloeding mogelijk, die essentieel is voor de functie van alle organen en weefsels van het lichaam. Zo zijn het cardiovasculaire en respiratoire systeem, het maag-darmkanaal, het voortplantingssysteem, de nieren en de lever, de hersenen en het perifere zenuwstelsel allemaal afhankelijk van adequate hydratatie om naar behoren te kunnen functioneren. Bij ernstige uitdroging worden verschillende functies aangetast, waardoor een levensbedreigende situatie ontstaat. 5.2.3.3 Water als oplosmiddel Water is een belangrijk oplosmiddel voor allerlei stoffen, zoals glucose, aminozuren en ionische verbindingen. De biochemische reacties in een levende cel spelen zich af in een waterige oplossing. De aanvoer van nutriënten naar de cel en het afvoeren van metabole producten uit de cel zijn mogelijk dankzij het oplossende vermogen van water. Water leent zich voor de vorming van emulsies, suspensies en colloïden. Water is een bestanddeel van speeksel, en de waterige oplossingen in de mond, de maag en de darmen zorgen ervoor dat het ingenomen voedsel kan worden gemengd en verteerd. Als bestanddeel van bloed doet water ook dienst

5 Water

111

als oplosmiddel voor onder andere hormonen en antilichamen die moeten worden getransporteerd van de syntheseplaatsen naar de plekken waar zij moeten optreden. Hoewel sommige stoffen niet in water oplossen, zoals de lipidenbevattende celmembranen, draagt water er wel toe bij dat ze hun structurele integriteit kunnen bewaren. 5.2.3.4 Water als temperatuurregulator Tijdens het metabolisatieproces van energieleverende nutriënten (koolhydraten, vetten, eiwitten en alcohol) en bij spiercontractie wordt warmte geproduceerd. Om te verhinderen dat bepaalde enzymen of structurele eiwitten beschadigen, wordt alle warmte onmiddellijk verdeeld over het lichaamsvocht. Een deel van deze warmte is nodig voor het behoud van de lichaamstemperatuur. De rest moet worden uitgescheiden. Water circuleert als bestanddeel van bloed in het vaatstelsel en houdt op die manier de lichaamstemperatuur binnen nauwe grenzen. Bij een te grote warmteproductie zorgt water voor de afgifte van warmte door verdamping via het huidoppervlak door perspiratie en transpiratie en de adem (expiratie). De meest effectieve warmteafscheiding gebeurt via het huidoppervlak. Water kan zeer veel warmte opslaan doordat de temperatuur van water maar langzaam verandert. Deze eigenschap als warmtebuffer belet dat de warmte die vrijkomt bij de celwerking, de temperatuur in de cellen zou doen oplopen. 5.2.3.5 Water bij chemische reacties Water speelt een rol bij alle scheikundige reacties die in het lichaam plaatsvinden. De hydrolyse van energieleverende nutriënten tot bruikbare en absorbeerbare bestanddelen hangt af van water als partner in de chemische reacties. De watermoleculen worden hierbij gesplitst. Bij chemische reacties in de cel kan ook water worden gevormd. 5.2.3.6 Water als bescherming Water rond de lichaamsweefsels fungeert als schokdemper om de verschillende weefsels te beschermen. Hersenen, ogen, het ruggenmerg en de foetus zijn voorbeelden van lichaamsstructuren waarvan de gevoeligheid afhangt van de beschermende waterlaag. Het vocht dat van nature aanwezig is in de ledematen, de spieren en het bindweefsel minimaliseert elke wrijving (smeerstof) en maakt op die manier bewegen gemakkelijker.

J. J. van Duinen

112 Tabel 5.1  Vochtbalans van een volwassene (Stegeman 2017) opname via dranken via vast voedsel oxidatiewater

1.000–1.500 ml 600–900 ml 400 ml

totaal

2.000–2.800 ml

afgifte via de nieren via de longen via de huid via de darm totaal

1.000–1.600 ml 400 ml 500–700 ml 80–100 ml 2.000–2.800 ml

Tabel 5.2  Productie van stofwisselingswater voedingsstof (per gram) koolhydraten vet eiwit

water (gram) 0,6 1,07 0,41

5.3 Vochtbalans De hoeveelheid water in het lichaam wordt bepaald door het evenwicht tussen de inname van vocht en de uitscheiding; dit is de vochtbalans. Bij een matige omgevingstemperatuur (18–20 °C) en bij matige activiteit blijft de vochtbalans in het lichaam relatief constant, wat een nauwkeurige regulatie impliceert. Er wordt geschat dat de vochthuishouding wordt gereguleerd binnen 2 % van het lichaamsgewicht over een periode van 24 uur (Jéquier en Constant 2010). Schommelingen in de vochtbalans die binnen de 2 % blijven, kunnen mogelijk leiden tot veranderingen in de gemoedstoestand en het cognitief en lichamelijk functioneren. Tabel 5.1 geeft een indicatie van de vochtbalans van een volwassene.

5.3.1 Inname van vocht Dranken en voedsel zijn belangrijke leveranciers van de dagelijkse waterinname. Na het drinken van een bepaalde hoeveelheid water wordt deze binnen ongeveer drie uur uitgescheiden via de nieren. Naast de orale inname van vocht, produceert het lichaam water tijdens de oxidatie van koolhydraten, eiwitten en vetten. Dit wordt stofwisselingswater of oxidatiewater genoemd en is sterk afhankelijk van het energieverbruik. Tabel 5.2 geeft de verschillende hoeveelheden stofwisselingswater per voedingsstof. De enige uitzondering is alcohol: voor het omzetten van 1 gram alcohol is 8 gram water nodig (Lutz et al. 2015). Vele fysiologische, psychologische en omgevingsfactoren beïnvloeden het drinkgedrag van mensen, waarbij het dorstgevoel een van de belangrijkste prikkels is. Onder normale omstandigheden, waarbij voldoende voedsel en dranken beschikbaar zijn, overtreft de vochtinname de minimaal benodigde hoeveelheid vocht om de homeostase te handhaven (par. 5.3.3).

5 Water

113

Tabel 5.3  Waterverlies in ml per dag onder verschillende omstandigheden. (Bron: Bouman et al. 2018) huid (uitwaseming) luchtwegen feces zweet urine totaal waterverlies

normale temperatuur 350 350 100 200 1.500 2.500

warm weer 350 250 100 1.500 1.300 3.500

langdurige zware arbeid 350 650 100 5.000 600 6.700

5.3.2 Uitscheiding van water Water kan het lichaam via verschillende lichaamsoppervlakten verlaten. Tabel 5.3 toont het waterverlies onder een aantal verschillende omstandigheden. Het waterverlies via de huid, luchtwegen en feces is niet reguleerbaar. Vochtverlies via de nieren wordt daarentegen wel beïnvloed door de hoeveelheid water in het lichaam. Het normale vochtverlies is voor een volwassene 30 à 35 ml per kg lichaamsgewicht per dag. 5.3.2.1 Huid De hoeveelheid waterverlies via de huid varieert sterk en hangt af van de mate van zweetproductie. Deze wordt bepaald door het klimaat, de omgevingstemperatuur en luchtvochtigheid, en het al of niet verrichten van lichamelijk inspanning. Is er geen zweetproductie, dan gaat er ondanks de redelijk waterdichte hoornlaag per dag toch 300 tot 400 ml vocht verloren via de huid in de vorm van waterdamp: perspiratie, de niet-waarneembare uitwaseming. In extreme gevallen kan het vochtverlies door zweten oplopen tot 2,5 liter per uur; verliezen van 12 liter per dag zijn niet ongewoon in de hitte van een woestijn. 5.3.2.2 Luchtwegen Het waterverlies via de luchtwegen ontstaat doordat droge lucht wordt ingeademd. De ingeademde lucht wordt in de neusholte en luchtwegen verwarmd en met waterdamp verzadigd. Het verlies aan vocht via de luchtwegen bedraagt per dag ongeveer 300 tot 400 ml en is afhankelijk van het vochtgehalte van de ingeademde lucht. Dit is het grootst bij het inademen van koude lucht, omdat koude lucht weinig waterdamp kan bevatten. In dat geval is bij de inspiratie meer water nodig om de lucht in de luchtwegen met waterdamp te verzadigen, met als gevolg dat er bij de uitademing ook meer water wordt verloren.

114

J. J. van Duinen

Bij lichamelijke inspanning waarbij de ademhaling dieper en frequenter is, kan het waterverlies via de longen aanzienlijk groter zijn (tot ongeveer 650 ml per dag). 5.3.2.3 Feces Het waterverlies via de feces is bij gezonde personen zeer gering: ongeveer 100 ml per dag. Dit is slechts 1 à 2 % van de totale hoeveelheid water die verplaatst wordt in het maag-darmkanaal. Met speeksel wordt ongeveer 1,5 liter water per dag in de maag gebracht, de maag zelf brengt met het maagsap circa 1,5 liter vocht voort. Maar ook met gal, pancreas- en darmsappen wordt per 24 uur nog 3 liter vocht in het darmkanaal uitgescheiden. Samen met het vocht uit dranken en voedsel passeert ongeveer 8 liter vocht het duodenum, vocht dat verderop in de darm wordt geresorbeerd. Bij ernstige diarree kan het vochtverlies via de feces aanmerkelijk oplopen, tot wel 10 à 12 liter per dag. 5.3.2.4 Nieren Via de urine wordt normaliter het grootste deel van het water uitgescheiden. De hoeveelheid urine kan sterk variëren en wordt voor het merendeel bepaald door de vochtinname, maar ook door de hoeveelheid uit te scheiden eindproducten, zoals ureum en zouten (Benelam en Wyness 2010). Om intoxicatie van het lichaam te voorkomen zullen de nieren altijd een kleine hoeveelheid water met afvalstoffen blijven uitscheiden. De minimale urineproductie moet circa 500 ml per dag zijn om de homeostase te handhaven; dit wordt obligatoir verlies genoemd. Bij een verminderde nierfunctie, onder andere bij nierpatiënten en ouderen, is dit 700 ml. Het obligatoire verlies zal ook meer zijn wanneer er meer zout en eiwit met de voeding wordt ingenomen. Bij een eiwitarm dieet zal er minder ureum als afbraakproduct worden gevormd, waardoor het obligatoire urineverlies juist zal dalen. De kans op overvulling van het lichaam door een hoge vochtopname is zeer gering. Een overmaat aan water wordt normaliter eenvoudig gecompenseerd door het produceren van urine. De nieren kunnen ongeveer 0,7 tot 1 liter per uur verwerken. Bij nierfunctiestoornissen, als de nieren niet of nauwelijks urine produceren, kan echter overvulling ontstaan en is een vochtbeperking en eventueel dialysebehandeling noodzakelijk.

5.3.3 Regulatie van de vochtbalans De hoeveelheid vocht in het lichaam wordt nauwkeurig gereguleerd via aanpassing van de inname en uitscheiding van water. Elektrolyten, waaronder natrium, spelen een belangrijke rol bij de regulatie van de vochtbalans. Er wordt

5 Water

115

onderscheid gemaakt tussen volumeregulatie, het op peil houden van de hoeveelheid water en osmoregulatie en het constant houden van het serumnatriumgehalte (Ross et al. 2014). Zowel de hypofyse als de hypothalamus in de hersenen hebben een functie in de regulatie van het vochtevenwicht. Bij een afname van de hoeveelheid water in het lichaam zullen de nieren als eerste minder water uitscheiden. Dit proces verloopt via de aanmaak van antidiuretisch hormoon (ADH), ook wel vasopressine genoemd, in de hypofyse. Even later wordt een dorstprikkel geïnitieerd via de hypothalamus, die reageert op een verhoging van de osmolariteit van het plasma (Grandjean et al. 2003). Dit resulteert naar verwachting in een verhoging van de vochtinname. De drempel voor osmoreceptoren is hoger dan voor de receptoren die betrokken zijn bij de reabsorptie van water in de nier. Hierdoor kunnen de nieren al handelen voordat dorst wordt opgewekt (Jéquier en Constant 2010). Als de hoeveelheid vocht in het lichaam daarentegen te groot wordt, wordt het dorstgevoel via de hersenen juist geremd en ook de afgifte van ADH aan de bloedbaan wordt geremd. Daardoor wordt er minder vocht ingenomen en meer vocht uitgescheiden via de nieren (Bouman et al. 2018).

5.3.4 Meten van de vochtbalans Verandering van het lichaamsgewicht is een veelgebruikte methode om het verloop van de totale hoeveelheid vocht te meten. Het is een goedkope en eenvoudige methode, maar er is wel een betrouwbare startmeting nodig om te kunnen vergelijken. Ook het registreren van de dagelijkse vochtinname en het urinevolume geeft een beeld van de vochtbalans. Hematologische waarden, waaronder de osmolariteit van het bloed en/of plasma, geven ook een indicatie van de hydratatiestatus. Het lichaam heeft een sterk regulatiesysteem en de waarden wijken zelden meer af dan 2 % rond een setpoint van 280 à 290 mmol/l. In goed gehydrateerde individuen wordt een basale gemiddelde waarde van 287 mmol/l gehandhaafd door de osmoreceptoren in de hypothalamus. Ook via de urine kan een indicatie van de hydratatiestatus verkregen worden: urineosmolariteit, soortelijk gewicht, 24-uursvolume en de kleur. Het nadeel van urineparameters is dat deze vaak meer een beeld geven van een recent gebruikt volume dan van de werkelijke hydratatietoestand. Bijvoorbeeld na inname van een grote hoeveelheid water verdunt het plasma snel en de nieren zullen verdunde urine uitscheiden, zelfs als er sprake is van uitdroging. Ten slotte kan de hydratatiestatus benaderd worden door het meten van het dorstgevoel met een eenvoudige numerieke schaal. Deze aanpak is echter van beperkte waarde bij oudere personen met een verminderd gevoel van dorst. Tracertechnieken waarbij gebruik wordt gemaakt van stabiele isotopen en bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) zijn methoden die weinig gebruikt worden in de klinische setting.

116

J. J. van Duinen

Hoewel er verschillende technieken beschikbaar zijn om de hydratatiestatus te meten, is de ‘gouden standaard’ voor het gebruik in alle situaties en populaties tot op heden niet gevonden. Ongeacht de gekozen methode, wordt de validiteit van de beoordeling van de vochtstatus hoger door een aantal verschillende methodes te combineren (Armstrong et al. 2016).

5.4 Vochtbehoefte De individuele vochtbehoefte wordt bepaald door verschillende factoren, zoals de omgevingstemperatuur, de luchtvochtigheid, samenstelling van de voeding en de mate van lichamelijke activiteit (par. 5.4.1). Het lichaam is in staat schommelingen te compenseren door het dorstgevoel, een signaal om te drinken of het resorberend vermogen van de nieren waardoor minder vocht wordt uitgescheiden via de nieren. Dit zelfregulerend mechanisme zorgt ervoor dat een gezonde volwassene eenvoudig een goede vochtstatus kan behouden. Bij afwezigheid van lichamelijke activiteit zou in een gemiddeld klimaat 700 ml vocht per dag voldoende zijn.

5.4.1 Factoren die de vochtbehoefte beïnvloeden 5.4.1.1 Klimaat en lichamelijke activiteit Bij een verhoogde omgevingstemperatuur, lage luchtvochtigheid en verhoogde lichamelijke activiteit nemen de verliezen aan water toe door een verhoogde zweetproductie en een toegenomen uitscheiding via de uitademingslucht. Tijdens extreme omstandigheden kunnen de verliezen oplopen tot 6 à 7 liter per dag (tab. 5.3). Bij een hogere omgevingstemperatuur is ook meer vocht nodig voor koeling van het lichaam. Wind laat transpiratievocht verdampen en onttrekt daardoor vocht aan het lichaam. Ook in omgevingen met een lage luchtvochtigheid (bijv. in een vliegtuig) is de vochtbehoefte verhoogd. 5.4.1.2 Grote hoogten Op grote hoogte is de lucht droger, waardoor het vochtverlies (via de huid en de ademhaling) groter is dan op zeeniveau.

5 Water

117

5.4.1.3 Leeftijd Kleine kinderen hebben een grotere vochtbehoefte dan volwassenen en zijn gevoeliger voor vochtverlies in de vorm van verdamping omdat zij in verhouding een groot lichaamsoppervlak hebben. Daarnaast is het concentratievermogen van de nieren in de eerste levensmaanden nog niet volledig (Manz 2007). Bij ouderen neemt het concentrerend vermogen van de nieren af. Hierdoor is de minimaal benodigde hoeveelheid urine voor de uitscheiding van eindproducten van de stofwisseling bij hen groter dan bij volwassenen. De doorlaatbaarheid van de huid is bij ouderen groter door het dunner worden van de huid en ook hierdoor neemt het verlies aan water toe. De minimumbehoefte aan vocht voor een oudere wordt ongeveer geschat op 1.700 ml per dag (Stegeman 2017). 5.4.1.4 Ziekte Bij ziekte verdient de vochtbalans extra aandacht. De vochtbehoefte kan aanzienlijk verhoogd zijn bij bijvoorbeeld koorts, diarree en brandwonden. Voor elke graad temperatuursverhoging is 350 ml extra vocht per dag nodig. Bij diarree is er niet alleen verlies van water, maar ook van elektrolyten. Daarom is niet alleen de vochtbehoefte, maar ook de behoefte aan elektrolyten verhoogd. De extra behoefte hangt af van de mate van diarree. Ook bij brandwonden is er een verlies van vocht en elektrolyten. De ernst van de brandwonden bepaalt de mate van de verliezen en daardoor de verhoogde behoefte aan vocht (en elektrolyten). Wanneer er sprake is van vochtretentie, bijvoorbeeld bij hart- en nieraandoeningen, kan het nodig zijn minder dan de aanbevolen hoeveelheid vocht in te nemen. 5.4.1.5 Samenstelling van de voeding Wanneer het lichaam veel afvalstoffen moet uitscheiden – we spreken dan van een grote nierbelasting – is een grotere urineproductie nodig. Een voeding die rijk is aan eiwitten, geeft meer eindproducten (met name ureum). Dit betekent een extra belasting voor de nieren. Een verhoogde consumptie van zout veroorzaakt eveneens een toename van het vochtverlies. Dit geldt ook voor een vezelrijke voeding, die het vocht in de darmen bindt en aldus leidt tot een groter vochtgehalte in de ontlasting in vergelijking met een vezelarm voedingspatroon.

J. J. van Duinen

118

5.5 Verstoringen van de vochtbalans De hoeveelheid vocht in het lichaam wordt doorgaans binnen nauwe grenzen gehouden. Het complexe en dynamische regelsysteem, zoals beschreven in par. 5.3.3, speelt daarin een belangrijke rol. Verstoringen hierin kunnen de vochtbalans ontregelen, leiden tot verschillende symptomen en kunnen tal van lichaamsfuncties negatief beïnvloeden. Bij dehydratie is het evenwicht verstoord ten gevolge van een verlaagde inname, een verhoogd verlies of een combinatie van beide. De meest voorkomende oorzaken van een negatieve vochtbalans is te lage vochtinname, overmatig zweten en excessief vochtverlies via de darmen (bij ernstige diarree) of via de nieren (bij diabetes insipidus). Overvulling of hyperhydratie ontstaat doordat het lichaam meer water opneemt dan uitscheidt. Zowel dehydratie als hyperhydratie kennen verschillende gradaties en klinische verschijnselen.

5.5.1 Te weinig vocht of dehydratie De diagnose dehydratie wordt primair gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek (tab. 5.4) en waar nodig laboratoriumonderzoek. De diagnosecriteria zijn echter niet eenduidig, mede omdat er geen duidelijk verband is tussen de mate van dehydratie en de ernst van de klachten en verschijnselen (Armstrong en Johnson 2018). De symptomen van dehydratie kunnen bij kleine kinderen verschillen van die bij volwassenen. Huidturgor, vochtigheid van de slijmvliezen, ingevallen ogen en verminderde traanproductie zijn bij kleine kinderen duidelijke signalen wanneer Tabel 5.4  Symptomen van veranderde vochtbalans. (Bron: Lutz et al. 2015) maag-darmkanaal

algemeen

huid en slijmvliezen hart en vaten

nieren centraal zenuwstelsel

dehydratie dorst verminderde eetlust lange groeven op de tong gewichtsverlies diepliggend fontanel (bij baby’s) ingezonken ogen afwezige traanproductie droge slijmvliezen en tong verminderde huidturgor orthostatische hypotensie verhoogde hartslag verhoogde hematocrietwaarde verminderde urineproductie geconcentreerde, donkere urine verwarring en desoriëntatie

hyperhydratie misselijkheid verminderde eetlust overgeven gewichtstoename oedeem

gespannen, glanzende huid

verhoogde urineproductie verdunde, lichte urine verslechterd bewustzijn

5 Water

119

er meerdere bevindingen zijn, maar bij ouderen zijn deze waarnemingen niet betrouwbaar. Ook het meten van het bloeddrukverschil tussen rugligging en staan is niet altijd betrouwbaar bij ernstig zieke personen. Chronische milde dehydratie kan het risico op infecties verhogen, vooral urineweginfecties. Ook zijn er aanwijzingen dat een lage vochtinname het risico op nierstenen en blaaskanker verhoogt (EFSA 2010). Het effect van milde dehydratie op de cognitie staat de laatste jaren sterk in de belangstelling. Resultaten van onderzoeken tonen aan dat bij jongvolwassenen een milde vorm van dehydratie, door een verminderde vochtinname, geen effect heeft op de prestaties, bijvoorbeeld geheugen en concentratie, terwijl de stemming en gemoedstoestand bij hen daarentegen sterk veranderen. Bij kinderen en ouderen met milde dehydratie verminderen zowel de gemoedstoestand als prestaties. Milde uitdroging zou dus een groter effect hebben op de meer kwetsbare groepen (Pross 2017; Goodman et al. 2019). 5.5.1.1 Onvoldoende vochtinname Een ontoereikende vochtinname compenseert het lichaam als eerste door een verminderde urineproductie en een verhoging van de vochtinname door middel van een dorstprikkel. Om de hoeveelheid bloedplasma op peil te houden wordt er zowel extracellulair als intracellulair vocht onttrokken, met als gevolg dat de cellen krimpen en uitdrogen. Deze vorm van uitdroging wordt primaire dehydratie genoemd. Primaire dehydratie is een langzaam verlopend proces, dat vaak ongemerkt ontstaat en eenvoudig kan worden gestopt door meer vocht in te nemen. De eerste verschijnselen van primaire dehydratie zijn een dorstgevoel, hoofdpijn en sufheid (tab. 5.4); die treden op wanneer ongeveer 2 % van het lichaamsgewicht aan water aan de weefsels is onttrokken. Later ontstaan er ook verschijnselen als verminderde elasticiteit van de huid (huidturgor) en donkergekleurde en sterk geurende urine. Wanneer het lichaam meer dan 10 % van het lichaamsgewicht aan vocht verliest, ontstaan spierspasmen en cardiovasculaire problemen (Lutz et al. 2015). Milde primaire dehydratie is te voorkomen door voldoende aandacht te besteden aan de vochtinname. Behalve de hoeveelheid is de kleur van de urine een goede maat om te controleren of iemand voldoende drinkt. Geconcentreerde urine is geel tot donkergeel van kleur; bij voldoende vochtinname is de urine minder geconcentreerd, waardoor ze bijna kleurloos is. In geval van matige dehydratie kan intraveneuze vochttoediening met een glucoseoplossing (2,5–5 %) nodig zijn. Er wordt nooit puur water gegeven omdat dit hemolyse van de cellen kan veroorzaken. Bij ernstige dehydratie wordt een isotone oplossing (0,9 % NaCl) intraveneus toegediend, omdat de vochtbalans in deze kritieke situatie zo snel mogelijk moet worden hersteld. Een glucoseoplossing is in dat geval niet geschikt omdat het complicaties zoals hersenoedeem kan veroorzaken.

120

J. J. van Duinen

Oudere mensen, patiënten die diuretica gebruiken, zuigelingen en jonge kinderen hebben een verhoogd risico op primaire dehydratie. Hoewel ernstige dehydratie bij zuigelingen net zo levensbedreigend is als bij volwassenen, is de tijd die nodig is voordat deze situatie zich voordoet veel korter bij kinderen. Dat komt doordat er absoluut gezien weinig waterverlies nodig is om gedehydreerd te raken (Manz 2007). Bij ouderen speelt een verminderd dorstgevoel een rol, daarnaast verblijven zij vaak in warme, droge ruimtes, waardoor het verlies van vocht via de huid toeneemt. De dunner wordende huid versterkt het vochtverlies nog. Bovendien drinken oudere mensen ’s avonds vaak minder om te voorkomen dat ze ’s nachts uit bed moeten. Jaarlijks wordt er een aanzienlijk aantal ouderen in het ziekenhuis opgenomen in een gedehydreerde toestand of zelfs met dehydratie als hoofddiagnose. Getallen wijzen erop dat een kwart van de ouderen die vanuit het verpleeghuis in een ziekenhuis worden opgenomen, een toestand van uitdroging vertoont. De mortaliteit van dehydratie is erg hoog en kan oplopen tot 50 % indien er niet adequaat gehandeld wordt. Tijdens de ramadan onthouden moslims zich van zonsopgang tot zonsondergang van voedsel, vocht, tabak en cafeïne. Het effect van vasten en vochtbeperking op de gezondheid en het welzijn is onderzocht in verschillende, potentiële kwetsbare groepen in diverse landen. Hoewel het lichaam gedurende de dag vocht verliest dat niet wordt aangevuld, is het risico op het ontstaan van klinische verschijnselen van uitdrogen minimaal. Hoofdpijn tijdens het vasten wordt vaak gerapporteerd; dit kan veroorzaakt worden door dehydratie, maar de onthouding van cafeïne speelt in veel gevallen ook een belangrijke rol (Benelam en Wyness 2010). Als de periode van vasten erg lang is (bijv. 18 uur) of als er lichamelijke arbeid wordt verricht, vooral in een warm klimaat, dan stijgt het risico van uitdroging en kunnen de fysieke en cognitieve prestaties aangetast raken (Pross 2017). Bij zuigelingen, jonge kinderen en anderen die voor hun vochtvoorziening afhankelijk zijn van anderen, moet gelet worden op voldoende vochtinname. In Nederland zijn er echter geen signalen die wijzen op vochttekorten bij de gezonde bevolking (Gezondheidsraad 2006). 5.5.1.2 Verhoogd vocht- en elektrolytenverlies Bij een andere vorm van dehydratie is er behalve van vochtverlies ook sprake van verlies van elektrolyten: secundaire dehydratie. Dit gebeurt vaak acuut, zoals bij braken, diarree, overmatig transpireren, bloedingen en brandwonden. In deze gevallen daalt de hoeveelheid extracellulair vocht zonder dat er water wordt onttrokken aan de cellen. Daardoor neemt de natriumconcentratie van het extracellulaire vocht af. Water verplaatst zich naar de hoogste concentratie, dit is richting de cel. Het gevolg is dat de hoeveelheid water tussen de cellen en in de bloedbaan daalt. De bloeddruk daalt, de polsslag stijgt, de patiënt wordt duizelig en naarmate de situatie verergert treedt er sufheid en verwardheid op. In dit geval is er dus geen alarmerend dorstgevoel aanwezig (Benelam en Wyness 2010).

5 Water

121

Bij secundaire dehydratie is toediening van alleen water zinloos. De nieren zullen dit direct weer uitscheiden omdat er ook een tekort aan natrium is. Het is dus noodzakelijk water met elektrolyten toe te dienen. Het blijkt dat de opname van water en elektrolyten in de darm door glucose wordt bevorderd. Bij dreigende dehydratie kunnen thee met suiker, vruchtensap (bevat tevens kalium) en bouillon genomen worden of er kan eventueel gebruik worden gemaakt van een kant-en-klaarmengsel (ORS). Bij ernstige secundaire dehydratie heeft intraveneuze toediening van vocht en elektrolyten de voorkeur omdat de tekorten dan sneller worden aangevuld.

5.5.2 Te veel vocht of hyperhydratie Een overmaat aan water in het lichaam kan veroorzaakt worden door een verstoring in het regulatiemechanisme van de vochthuishouding of door het drinken van extreme hoeveelheden water ter compensatie van vochtverlies door bijvoorbeeld zweten. 5.5.2.1 Te hoge waterinname Het drinken van te veel water kan schadelijk zijn en leiden tot waterintoxicatie, ook wel watervergiftiging genoemd. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer een extreme hoeveelheid water wordt gedronken waaraan geen elektrolyten zijn toegevoegd. De hoeveelheid water in het lichaam stijgt maar de hoeveelheid natrium blijft gelijk, waardoor er hyponatriëmie ontstaat. Indien het natriumgehalte in het plasma daalt tot minder dan 130 mmol/l wordt gesproken van waterintoxicatie. Dit is een zeer uitzonderlijke situatie en ontstaat alleen in extreme situaties, bijvoorbeeld bij mensen die zware lichamelijke arbeid verrichten, atleten en marathonlopers in een zeer warme omgeving. Zij transpireren veel en drinken daarbij veel water zonder zouten. Bij sterk zweten worden er echter ook veel zouten uitgescheiden en die worden door het drinken van water niet aangevuld (Stegeman 2017). Bij patiënten met een nierfunctiestoornis kan waterintoxicatie ontstaan doordat zij onvoldoende water via de urine kunnen uitscheiden. Waterintoxicatie ontstaat ook weleens bij patiënten met schizofrenie. Er is bij hen een drang om het lichaam ‘rein’ te maken of parasieten weg te spoelen door veel water te drinken, tot wel 10 liter per dag. Het overschot aan water kan niet snel genoeg worden uitgescheiden via de nieren, waardoor een overmaat aan water ontstaat. Milde waterintoxicatie resulteert in misselijkheid, braken, spierkrampen en verwarring. In ernstige gevallen zal dit leiden tot een levensbedreigend coma en uiteindelijk tot de dood. De behandeling van milde waterintoxicatie bestaat uit het beperken van de vochtinname en eventueel het toedienen van diuretica. Wanneer

122

J. J. van Duinen

de intoxicatie het gevolg is van een onderliggende aandoening, zoals een nierfunctiestoornis, moet deze uiteraard behandeld worden. Wanneer er neurologische symptomen optreden als gevolg van de waterintoxicatie, zijn sterkere diuretica nodig. De toestand van de patiënt moet gemonitord worden aan de hand van de elektrolytenconcentratie in het bloed (Grandjean et al. 2003).

5.5.3 Gezondheidseffecten van hydratie Adequate hydratie is essentieel voor de gezondheid en het is belangrijk om een goede hydratiestatus te behouden voor het functioneren van het lichaam. Er wordt vaak gedacht dat een goede vochtbalans extra lichamelijke voordelen geeft, maar er is onvoldoende wetenschappelijk onderbouwing voor een verband tussen het drinken van leiding-, bron- en mineraalwater en het risico op gewichtstoename, coronaire hartziekten en darmkanker (Gezondheidsraad 2015).

5.6 Vocht: aanbeveling en consumptie Het Voedingscentrum adviseert om dagelijks 1,5 tot 2 liter te drinken. Hierbij is er geen rekening gehouden met vochtinname vanuit de voeding (Voedingscentrum 2018). De Europese richtlijn van de EFSA, de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid, definieert de minimale vochtbehoefte voor de verschillende leeftijdscategorieën, waarbij men uitgaat van een evenwicht tussen de vochtverliezen en vochtinname (EFSA 2010; tab. 5.5). Het gaat daarbij om de totale vocht­ inname: de optelsom van water, dranken en vocht uit de voeding. De genoemde waarden gelden voor bijna alle gezonde personen per leeftijdscategorie met een gemiddelde voeding en gematigde lichamelijke activiteit. Ongeveer 80 % van de vochtbehoefte wordt geleverd door dranken, de overige 20 % door het vocht uit voedsel. De Schijf van Vijf beschrijft gezonde keuzes om in de vochtbehoefte te voorzien (tab. 5.6).

5.6.1 Beverage Hydration Index De aanwezigheid van andere voedingsstoffen en ingrediënten in de voedingsmiddelen beïnvloedt de absorptie, distributie en retentie van het vocht. Dit effect is vooral beschreven bij sporters (Leser 2011). Natriumchloride bijvoorbeeld bevordert mogelijk het herstel van de extracellulaire vloeistof en de aanwezigheid van koolhydraten versnelt en versterkt de absorptie van water in de dunne darm. Ook voor eiwitten is er een rol om rehydratie te versnellen. Hierdoor herstellen de voorraden lichaamswater zich sneller.

5 Water

123

Tabel 5.5  Adequate hoeveelheden van totale water inname bij verschillende leeftijdsgroepen. (Bron: EFSA 2010) leeftijdsgroep zuigelingen

volwassenen

ouderen

leeftijd, geslacht 0–6 maand 6–12 maand 1–2 2–3 4–8 9–13, jongens 9–13, meisjes 14–18, jongens 14–18, meisjes mannen vrouwen zwangeren lacterenden mannen vrouwen

adequate inname (ml/dag) 680 (via borstvoeding of zuigelingenvoeding) 800–1000 1100–1200 1300 1600 2100 1900 2500 2000 2500 2000 2300 2600–2700 2500 2000

Tabel 5.6  Criteria voor dranken volgens de Schijf van Vijf. (Bron: Voedingscentrum 2018) subgroep

schijfcriteria

in de Schijf van Vijf

water, thee, koffie

water, thee en gefilterde koffie zonder suiker

groene en zwarte thee water gefilterde koffie espresso koffie uit de automaat

frisdranken

frisdranken zijn geen schijfproduct; geen criteria groente- en fruitsappen zijn geen schijfproduct; geen criteria alcoholische dranken zijn geen schijfproduct; 0 g alcohol

groente- en fruitsappen

alcoholische dranken

buiten de Schijf van Vijf koffie, gezet met caffetière kookkoffie koffie en thee met suiker koffie met koffiecreamer frisdranken met suiker light-frisdrank alle groente- en fruitsappen

alle alcoholische dranken

De Beverage Hydration Index (BHI) is een relatief nieuwe index en geeft in een getal de mate waarin het lichaam vocht uit een bepaalde drank kan opnemen en vasthouden. Voor de ontwikkeling van deze index werd het effect op de vochtbalans van dertien verschillende dranken vergeleken. De proefpersonen dronken van deze dranken gelijke hoeveelheden en vervolgens werd de urineproductie gemeten (Maughan et al. 2016).

J. J. van Duinen

124

beverage hydration index

2.5 *

2.0

*

1.5

**

1.0 0.5 0 1

2

3

4

5

6 7 8 dranken

9

10

11

12

13

1 water 2 prikwater 3 cola 4 cola light 5 sportdrank 6 oral rehydration solution 7 sinaasappelsap 8 bier 9 koffie 10 thee 11 ice tea 12 volle melk 13 magere melk

* P