IDC C8 - Hemoptizia, Pleurezia, Pericardita [PDF]

Zitiervorschau

hemoptizia, pericardita, pleurezia

1

HEMOPTIZIA Dr Gabriela Rahnea Niță 2

HEMOPTIZIA  SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ

 Definiție: eliminarea unei cantități variabile de sânge provenit 

   

din tractul respirator inferior, de sub regiunea glotică. Apare la 20-30% din pacienții cu neoplasm bronhopulmonar. Bărbații sunt mai afectați decât femeile, după vârsta de 40 ani crește riscul unei cauze maligne. Hemoptiziile masive care conduc la decesul bolnavului se întâlnesc doar în 7% din cazuri. CAUZE ● afecțiuni pulmonare: - maligne: carcinomul, carcinoidul pulmonar; - nonmaligne: bronșiectazie, bronșită, tuberculoză pulmonară, abces, tromboembolism pulmonar, chist hidatic;

3

HEMOPTIZIA  ● afecțiuni maligne cu altă localizare decât cea pulmonară: – cancerul mediastinal, esofagian;  ● alte afecțiuni care pot cauza sângerarea difuză a mucoaselor: – trombocitopenia, afecțiuni hepatice, insuficiența renală, deficit vitaminic (vitamina C), fibroză chistică;

 ● efecte adverse ale medicației anticoagulante sau trombolitice(1);  ● efecte adverse ale radioterapiei;

 ● uneori, cauza hemoptiziei nu poate fi identificată. 4

HEMOPTIZIA     

   

DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI Diagnosticul este sugerat de semne și simptome, respectiv: tuse cu instalare bruscă, febra cu spută sanguinolentă sau purulentă (sugerează pneumonia sau bronsita acută), tuse cronică productivă (sugerează bronsita cronică sau bronsiectaziile), febră, transpiratii nocturne și scadere ponderală (sugerează tuberculoza, alte infectii sau neoplazii), anorexia, scădere ponderală sau tuse ce isi schimbă caracterul (sugerează carcinom bronhopulmonar) sau dispnee, fatigabilitate ,ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă (sugerează insuficientă cardiacă). 5

HEMOPTIZIA  Clasificarea în funcție de cantitatea de sânge pierdută:  ● hemoptizii minore și moderate, în care se pierd

50-

100 ml sânge;  ● hemoptizii masive, în care se pierd 100-600 ml sânge/24 ore(3);  ● hemoptizii cataclismice, în care se pierd peste 600 ml sânge.  ! Hemoptizia masivă, fiind amenințare de viață, reprezintă urgență medicală.

6

 HEMOPTIZIA

HEMOPTIZIA

Hemoptizie

Hematemeza

Fără greață sau vărsături

Greață sau vărsături prezente

Boală pulmonară

Boală gastrică sau hepatică

Culoare rosie

Culoare maron sau negru

pH alcalin

pH acid

7

HEMOPTIZIA  DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI  Pentru hemoptiziile mici și moderate se efectuează consultul la



   

domiciliu, de către medic sau asistentul medical și se recomandă tratament hemostatic. Dacă hemoptiziile nu răspund la tratament hemostatic, sau dacă sunt hemoptizii masive se recomandă internarea într-un serviciu de radioterapie, oncologie sau îngrijiri paliative. Examenul clinic parcurge următoarele etape: a) se inspectează cavitatea bucală și orofaringele pentru a identifica falsele hemoptizii, de cauză extrapulmonară; b) prezența sângelui închis la culoare atestă cel mai adesea proveniența pulmonară; c) se efectuează examinarea aparatului cardiovascular (tahicardie) și respirator (tahipnee, wheesing unilateral – ridică suspiciunea unei tumori endobronșice). 8

HEMOPTIZIA  Telefonic se pot da sfaturi practice (folosirea de

prosoape închise la culoare, așezarea pacientului pe partea bolnavă în cazul în care sediul sângerării poate fi anticipat, se încearcă liniștirea familiei.

9

HEMOPTIZIA  PLANUL TERAPEUTIC  Investigații paraclinice:  ● hemoleucograma – evidențierea sindromului anemic, a    



deficitului trombocitar; ● teste de coagulare; ● radiografia pulmonară; ● bronhoscopie – diagnostic incert; ● tomografie computerizată (dacă sunt factori de risc pentru cancer și radiografia pulmonară este normală); ● EKG sau ecocardiografie (dacă se suspectează o cauză cardiacă sau tromboembolism pulmonar).

10

HEMOPTIZIA  ! Cunoașterea sediului afecțiunii maligne (respectiv cancer



     

bronhopulmonar) și a antecedentelor patologice sunt uneori suficiente în paliație pentru a elabora planul terapeutic. Mai multe investigații pot fi necesare pentru diagnosticul diferențial. Consultul interdisciplinar: ● se recurge la recomandările radioterapeutului (hemoptiziile ce nu cedează în câteva zile la tratament hemostatic), sau oncologului (pentru chimioterapie). Tratament Etiologic: ● radioterapie externă, radioterapie endobronșică (brahiterapia); ● chimioterapia; ● tratamentul infecțiilor; ● intervenție chirurgicală (în hemoptizii masive) (4). ! Trei sferturi din pacienții cu cancer pulmonar raportează o ameliorare în urma radioterapiei pulmonare.(5)

11

HEMOPTIZIA  Nemedicamentos:

    

● se explică situația pacientului și familiei; ● se stă lângă pacient în hemoragia masivă, terminală; ● reevaluarea tratamentului medicamentos; ● evitarea efortului de tuse; ● în cazul sângerărilor masive – așezarea pacientului pe partea sângerândă (pentru a preveni inundarea plămânului sănătos și a căilor aeriene superioare);

12

HEMOPTIZIA  ● laser coagulare locală combinată sau nu cu radioterapie, în cazuri selectate de cancer endobronșic;  ● crioterapia (necesită anestezie generală, bronhoscopie);  ● transfuzie de sînge, masă eritrocitară, trombocitară – pacienții cu durată de supraviețuire mai mare;

 ● montarea unui cateter venos pentru administrare în urgență la pacienții cu risc de hemoragie masivă.

13

HEMOPTIZIA  Medicamentos: ● antitusive: Codeină, Dihidrocodeină 60-120

mg x 2/zi; ● benzodiazepine: Midazolam 5-10 mg/zi, s.c., i.v. sau rectal, Diazepam 10 mg/zi; ● hemostatice: Etamsilat (500 mg x 4/zi), Adrenostazin, Vitamina K, Acid tranexamic 1g x 3 /zi p.o. sau i.v. (utilizat cu succes în tratamentul hemoptiziei apărută la copii cu fibroză chistică); ● octreotide pentru sângerarea acută, amenințătoare de viață.   ! Medicația hemostatică: ● se oprește după o săptămână de

administrare dacă nu s-a obținut nici un rezultat; ● se continuă pe termen lung dacă sângerarea se repetă și răspunsul a fost adecvat.  ● Corticosteroizi: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednison 15-30 mg/zi; ● Midazolam 5-10 mg s.c., i.v., în sedarea terminală (în hemoragia masivă terminală). 14

HEMOPTIZIA  COMPLICAȚII

● anemia și complicațiile ei; ● șoc hipovolemic; ● deces prin hemoragie masivă (3% din cazuri).

15

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV Dr Gabriela Rahnea Niță 16

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ

 Definiţie. Infiltratul pericardic compresiv este o

complicaţie a pericarditei lichidiene, caracterizată prin creşterea bruscă a presiunii intrapericardice cu împiedicarea umplerii ventriculare. Apare la 20% din pacieníi cu cancer.  Pericardita este un proces patologic acut, subacut sau cronic al pericardului, izolat sau asociat cu afectarea miocardului.  Afectarea malignă a pericardului este descoperită la autopsie la 20% din pacienţii cu cancer; 33% din pacienții cu neoplasm pulmonar, 25% din pacientele cu neoplasm mamar și 25% din pacienții cu limfoame și 17 leucemii prezintă afectare pericardică.

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  CAUZE

 Etiologic, pericarditele pot fi:  Pericardita malignă:  ● tumori maligne primare sau secundare ale

pericardului,  mezoteliomul pericardic,  tumori ale miocardului (angiosarcom, rabdomiosarcom),  histiocitoza fibroasă malignă,  invazia directă a cancerelor pulmonare, esofagiene, timoame sau limfoame (1).

18

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  Pericardita nonmalignă: ● infecţioasă (virală;

bacteriană; micotică; alte infecţii). ● infarctul de miocard; ● uremia; ● mixedem; ● chilopericard; ● traumatisme; ● disecţie de aortă (ruptură în sacul pericardic); ● hipotiroidism; ● lupus eritematos sistemic; ● reumatism articular acut; ● postinjurie cardiacă; ● indusă de medicamente(citostatice: doxorubicina, ciclofosfamidă, alte medicamente: izoniazidă, fenitoină, anticoagulante); ● postiradiere; ● pericardita acută idiopatică. 19

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  O altă clasificare a pericarditei ce apare în legătură cu

cancerul este: ● cert malignă (examen citologic pozitiv); ● probabil malignă (examen citologic negativ, la un pacient cu cancer); ● post radioterapie; ● post transplant medular(1)  Clinic, se clasifică în:  Pericardita acută (< 6 săptămâni): ●fibroasă; ● lichidiană (seroasă sau hemoragică).  Pericardita subacută (6 săptămâni - 6 luni): ● lichidiană-constrictivă; ● constrictivă.  Pericardita cronică (> 6 luni): ● constrictivă; ● lichidiană; ● adezivă (neconstrictivă). 20

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  ! Tamponada cardiacă este o complicaţie a

pericarditei lichidiene, caracterizată prin creşterea bruscă a presiunii intrapericardice, cu împiedicarea umplerii ventriculare. În momentul egalizării presiunii ventriculare drepte cu presiunea intrapericardică, apare tamponada cardiacă. Cele trei cauze principale de tamponadă cardiacă sunt: boala neoplazică, pericardita idiopatică şi uremia.  ! Tamponada cardiacă este amenințătoare de viață. 21

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  În medicina paliativă se poate întâlni aşa-numita

tamponadă cu presiune joasă, în care presiunea intrapericardică este crescută de la nivelurile ei puţin subatmosferice până la +5 - +10 mm Hg. În consecinţă, presiunea venoasă centrală este doar puţin crescută sau chiar normală, în timp ce tensiunea arterială nu este afectată. Pacienţii pot acuza o uşoară slăbiciune şi dispnee.  Diagnosticul este susţinut de ecocardiografie, iar manifestările, atât hemodinamice, cât şi clinice se ameliorează după pericardiocenteză.

22

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI  Diagnosticul se pune pe baza semnelor și

simptomelor și a investigatiilor paraclinice (radiografie pulmonară, ecocardiografie, examen citologic al lichidului pericardic, biopsie pericardică).  Consultul la domiciliu se face de către medic.

23

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV Semne și simptome discomfort toracic

ortopnee

sughiț

tuse

oboseală

durere pleuritică

dispnee

distensie abdominală

 Obiectiv se constată: ● tahicardia sinusală; ● distensia venelor

jugulare; ● hepato-megalia; ● edemul periferic; ● cianoza.  Datele relativ specifice pentru diagnostic, cum ar fi pulsul paradoxal, diminuarea zgomotelor cardiace, pulsul alternant, frecătura pericardică și febra, sunt mai puţin obişnuite în afectarea pericardică malignă decât în cea nonmalignă.  Severitatea simptomelor depinde de volumul de lichid și de rapiditatea acumulării sale, cazurile severe putând prezenta tamponadă cardiacă și șoc.

24

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  Pentru efectuarea pericardocentezei, în scop diagnostic

și terapeutic, în vederea ameliorării rapide a simptomelor, este necesară internarea pacientului într-o unitate cu paturi.  In ciuda tratamentului agresiv, prognosticul pacienților cu efuziune pericardică malignă rămâne nefavorabil și depinde în principal de afecțiunea primară. De aceea, scopul tratamentului este reprezentat de paliația simptomelor și prevenirea recurențelor.(2)

25

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  PLANUL TERAPEUTIC  Prevenţia: este rareori posibilă.  Investigații paraclinice:  ● radiografia toracică; ● electrocardiografia; ●

ecocardiografia este cel mai util test diagnostic; ● examen citologic al lichidului pericardic; ● biopsie pericardică.  Consultul interdiciplinar este necesar cu medicul: oncolog, radioterapeut, chirurgie cardiacă, toracică. 26

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV  TRATAMENT  Etiologic: ● chimioterapie sistemică sau radioterapie pentru

  



pericardita malignă (3); ● antibiotice pentru pericardita infecțioasă. Medicamentos: ● corticosteroizi Nemedicamentos: Revărsatul pericardic malign: ● pericardocenteza cu sau fără introducerea în cavitatea pericardică de agenţi sclerozanţi (bleomicină) (4, 5); ● crearea unei ferestre pericardice; ● dezlipire pericardică completă. Tamponada pericardică acută: în formele cu instabilitate hemodinamică mare se impun: ● pericardocenteza - pentru drenajul imediat al lichidului; ● pericardotomia subxifoidiană care poate fi realizată în aproximativ 45 de minute sub anestezie locală. 27

INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV

 COMPLICAŢII  ● insuficienţa cardică hipodiastolică; ● tulburări de ritm; ●

infecţii; ● stop cardio respirator.

28

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL Dr Gabriela Rahnea Niță 29

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ  Definiţie. Revărsatul pleural compresiv presupune existenţa în

spaţiul pleural a unei cantităţi de lichid în exces care generează o disfuncţie ventilatorie; apare când formarea lichidului pleural (provenit din pleura parietală, spaţiile interstiţiale pulmonare sau cavitatea peritoneală) este excesivă sau când drenajul lichidului de către vasele limfatice este deficitar.  Revărsatele pleurale maligne secundare afecţiunilor neoplazice reprezintă, în ordinea frecvenţei, a doua cauză de exsudat. Cele patru tumori care determină aproximativ 75% din revărsatele pleurale maligne sunt: cancerul pulmonar; cancerul mamar, cancerul ovarian și limfoamele.(1)

30

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  CAUZE  Revărsatele pleurale compresive se asociază frecvent: ●

insuficienţei cardiace; ● bolilor hepatice (ciroza); ● pneumoniilor (revărsat parapneumonic); ● afecţiunilor maligne (frecvent secundare); ● mezoteliomului; ● tromboembolismului pulmonar; ● pleuritei tuberculoase.  ! În îngrijirile paliative, cele mai frecvente revărsate pleurale compresive sunt cele secundare afecţiunilor maligne.  ! În faţa unui pacient cu revărsat pleural trebuie stabilită cauza. Primul pas este de a determina dacă revărsatul pleural este de tip transudat sau exsudat.  Un revărsat pleural de tip transudat apare când factorii sistemici care influenţează formarea şi absorţia lichidului pleural suferă anumite alterări. Principalele cauze de transudat 31 sunt: ● insuficienţa ventriculară stângă; ● embolismul pulmonar;

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  CAUZE  ● ciroza hepatică; ● hipoalbuminemia; ● dializa peritoneală.

 Un revărsat de tip exsudat apare când factorii locali care

controlează formarea şi absorţia lichidului pleural suferă alterări. Principalele cauze de exsudat sunt: ● pneumoniile; ● neoplaziile; ● infecţiile virale.  Scopul principal al acestei diferenţieri este recomandarea măsurilor suplimentare de diagnostic se în cazul revărsatelor exsudative pentru a defini cauzele bolii locale. Revărsatele transudat şi exsudat se deosebesc prin măsurarea lactatdehidrogenazei (LDH) şi a nivelului proteinelor în lichidul pleural. Exsudatul îndeplineşte cel puţin una din următoarele condiţii: ● raportul proteine lichid pleural/ proteine ser > 0,5; ● raportul LDH lichid pleural/ LDH ser > 0, 6; ● LDH din lichidul pleural mai mare de 2/3 din valoarea maximă din ser. 32

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  Dacă revărsatul pleural este un exsudat, se va continua explorarea

cu: ● examenul bacteriologic; ● examenul citologic.  DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI  O pleurezie de etiologie malignă ne arată că boala este întrun stadiu incurabil, timpul mediu de supraviețuire fiind de 4-6 luni. Pentru pacienții cu cancer pulmonar, impactul negativ al pleureziei asupra supraviețuirii a fost recunoscut, pleurezia fiind reclasificată ca și boală metastatică (2, 3).  Diagnosticul pleureziei maligne se face pe baza semnelor și simptomelor clinice și a investigatiilor paraclinice (Radiografie pulmonară, examen citologic al lichidului pleural). 33

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  Vizita la domiciliu se face de către medic și se impune pentru

stabilirea diagnosticului şi eventual pentru efectuarea puncţiei evacuatorii care duce la ameliorarea spectaculoasă a unor simptome (dispneea). Pentru aprecierea cantităţii de lichid ne putem orienta după următoarele criterii: ● cantitatea de lichid sub 500 ml (între 300 şi 500 ml) - apare o submatitate cu limită superioară orizontală; ● cantitatea de lichid între 800 şi 1.200 ml limita superioară a matităţii descrie o curbă având convexitatea axială - curba Damoiseau.  Matitatea la limita superioară a coastei a 5-a semnifică un volum de 1.000 ml lichid. Deplasarea matităţii cu un spaţiu peste coasta a 5-a înseamnă creşterea cantităţii de lichid cu 0,5 I. Matitatea situată la nivelul spaţiului II i.c. semnifică o colecţie lichidiană de cel puţin 2,5 I. 34

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  ! În revărsatele secundare afecţiunilor maligne, simptomul

principal este dispneea.  ! Pacienţii cu mezoteliom prezintă durere toracică şi dispnee. Factorii care contribuie la alegerea conduitei terapeutice și a individualizării tratamentului: Tipul histopatologic

Durata estimată de supraviețuire Statusul funcțional Simptomele legate de pleurezie

Abilitatea plămânului de reexpansiune Preferințele pacientului 35

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL Managementul pacientului: Observație Drenaj pleural intermitent prin toracenteză

Pleurodeza

 În funcție de abordarea adoptată, managementul rămîne paliativ

   

și se definește prin ameliorarea simptomelor respiratorii, evitarea manevrelor ce nu sunt necesare și ameliorarea calității vieții.(2) PLANUL TERAPEUTIC Prevenţia: este rareori posibilă. Investigaţii paraclinice (4): ● Examenul radiologic: radiografia toracică arată prezenţa revărsatului pleural, îngroşarea generalizată a pleurei şi hemitorace micşorat; ● tomografie computerizată pulmonară; 36

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  Investigaţii paraclinice (2):  ● Puncţia pleurală (toracenteza) poate fi exploratorie

   



(diagnostică), dar şi terapeutică; produsul prelevat se analizează: macroscopic; biochimic; citologic; bacteriologic; ● Biopsia pleurală; ● pleuroscopia; ● bronhoscopia(5). Alte investigaţii: ● examenul sputei; ● hemograma; ● VSH; ● dozarea fibrinogenului etc. Consultul interdisciplinar cu: medicul oncolog, pneumolog, specialistul în chirurgie toracică (chirugie paliativă). Tratament Etiologic: ● chimioterapie sistemică; ● chimioterapie intrapleurală cu citostatice (bleomicină, etoposid, cisplatin, doxorubicină). Nemedicamentos: ● toracenteză; ● toracotomie cu tub de dren cu sau fără pleurodeză (talc 5 g sau doxiciclină 500 mg); ● toracoscopie video-asistate cu abraziunea pleurei sau insuflare de talc; ● catetere pleurale. 37

INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL  ! În cazul revărsatului secundar unui mezoteliom, toracocenteză

se va indica cu mare prudenţă: există posibilitatea extinderii tumorii pe traiectul acului de puncţie, cu formarea de noduli extrem de dureroşi care nu vor crea decât suferinţe suplimentare.  Medicamentos: ● pleurodeză cu antibiotice (doxiciclină); ● diuretice.  Calitatea vieţii pacientului este alterată prin dispnee şi prin durere.   COMPLICAŢII  ● pneumotorax; ● edem pulmonar acut; ● stop cardiorespirator; ● tulburări de ritm cardiac: ● insuficienţă cardiorespiratorie.

38

Va multumesc!

39