Fiziologia Și Funcțiile Ficatului 2020 [PDF]

Zitiervorschau

FIZIOLOGIA FICATULUI Funcțiile ficatului

2 Generalităţi Ficatul este un organ situat în partea dreaptă a etajului abdominal superior, sub muşchiul diafragm;Proiecţia la suprafaţa abdominală corespunde hipocondrului drept şi unei părţi a epigastrului;Are o greutate de aproximativ 1 – 1,5 kg, care reprezintă aproximativ 2% din greutatea corporală;Are 4 lobi: stâng, drept, caudat şi pătrat 4 Vascularizaţia hepatică este asigurată prin:

circulaţia nutritivă, realizată de artera hepatică, cu origine în trunchiul celiac. Asigură aprox % din aportul sanghin;circulaţia functională, realizată prin vena portă. Aceasta colectează sangele venos din intregul tub digestiv subdiafragmatic, din pancreas şi din splina. Asigură aprox % din aportul sanghin.Oxigenul necesar îndeplinirii funcţiilor ficatului este furnizat în proportii aprox. egale de cele 2 circulaţii.Debitul hepatic este de aproximativ 1500 ml pe minut, reprezentând cca % din debitul cardiac.STUDIU INDIVIDUAL: VASCULARIZAŢIA FICATULUI 6 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic Structura ficatului este lobulară, conţinând – lobuli.Lobulul hepatic reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma unei piramide asezate cu baza spre suprafata ficatului si varful spre interior. Pe secţiune transversală are formă hexagonala, delimitata la periferie de septuri conjunctive vasculareÎn lobul se găsesc: hepatocite care formează cordoane, dispuse radiar în jurul unei vene centrolobulare, vase arteriale, venoase, limfatice şi porţiunea incipientă a canaliculilor biliari.În grosimea cordoanelor celulare se gasesc canaliculii biliari fără perete propriu, iar între cordoane se afla capilarele sinusoide care provin din vasele perilobulare.Între celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spaţiul de trecere DisseCapilarele sinusoide, care transportă sângele venos portal şi cel arterial se varsă în vena centrolobulară şi sunt mărginite de celule endoteliale.Structura lobulului hepatic (după Pocock,modificat) 7 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic În centrul lobulului se află o vena centrolobulară, iar la periferie prin alăturarea a minimum 3 lobuli hepatici se formeaza spatiile portale (Kiernan).Aceste spatii contin: tesut conjunctiv, o ramura a venei porte, o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filete nervoase.Sangele circula din spatiul port spre vena centrlobulara, iar bila din centrul lobului spre spatiul port. 8 Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic ARBORELE BILIARBila produsă în hepatocite este colectată printr-un sistem de canale care formeaza caile biliare (arborele biliar). Acestea au un segment intrahepatic si altul extrahepaticÎniţial, bila este vărsată în canaliculii biliari fără perete propriu (capilare biliare) din grosimea cordoanelor de hepatocite. Acestia fuzionează pentru a forma ducte biliare, care au perete propriu. Ductele din lobulii învecinaţi se unesc şi formează la nivelul spaţiilor Kiernan, ductele biliare perilobulare, care, la rândul lor confluează în ductele interlobulare. În final, acestea se aduna în cele 2 ducte hepatice, drept si stâng, care se unesc formând canalul hepatic comun. Acesta părăseste ficatul prin hilul hepatic.. 9 Căile biliare extrahepatice: canalul hepatic comuncanalul cistic-prin care bila ajunge în colecist, pentru a fi depozitată în perioadele iterdigestivevezicula biliarăcanalul coledoc, care se varsă în portiunea a II-a a duodenului, în ampula lui Vater, alături de canalul pancreatic 11 CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI Celulele Kupffer. Se găsesc printre celulele endoteliale din capilarele sinusoide. Sunt localizate predominant periportal, la intrarea în capilarele sinusoide.Au rol important în

apărare, fiind celule cu acţiune macrofagică. Acest rol se evidenţiază foarte bine la pacienţii cu ciroze hepatice, la care, prin modificările circulaţiei portale, se deschid anastomoze portocave, care scurtcircuitează ficatul, facilitând apariţia infecţiilor.Prin fagocitoză, ele pot îngloba şi distruge microorganisme, celule tumorale, celule îmbărânite, particule străine.Celulele Kupffer preiau şi prelucrează o serie de antigene, dar şi produc substanţe de semnalizare, cu rol în comunicarea intercelulară: prostaglandine, interleukine, factori de necroză tumorală (TNF). 13 CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI – continuare Celulele Ito sau celulele hepatice stelate - sunt pericite localizate, mai ales în spaţiile perisinusoidale Disse.Roluridepozitează grăsimi si vitamina A;realizează sinteze proteice de tipul: componente ale matricii extracelulare: colagen şi laminină;secretă factori de creştere celulară;celulele Ito se pot transforma în celule de tip miofibroblast-like contractile care reglează fluxul sanguin sinusoida.lÎn situaţiile în care ficatul este lezat, devin foarte active, proliferează şi determină fibroza hepatică, caracteristică cirozei. 14 CELULE CU ROL IMPORTANT ÎN REALIZAREA FUNCŢIILOR FICATULUI – continuare Celule PIT-celule killer activate natural, sunt celule care oferă protecţie împotriva infecţiilor virale şi împotriva celulelor metastazice.Din intreg conţinutul citologic hepatic, hepatocitele reprezintă aproximativ 60%, celulele Kupffer aproximativ 25% şi , celulele PIT şi Ito, aprox. 10 % 15 La nivelul lor se realizează un numar mare de sinteze proteice: Hepatocitele sunt celulele majoritare ale ficatului, prin intermediul cărora, ficatul îşi exercită cele mai multe dintre funcţii:Intervin în procesele metabolice, prelucrând majoritatea produşilor ingeraţi.Prin sistemele enzimatice pe care le deţin intervin în metabolismul glucidic, lipidic, proteic, în special prin procese de dezaminare şi transaminare.La nivelul lor se realizează un numar mare de sinteze proteice:majoritatea proteinelor plasmatice albumineleo serie de proteine carrier: transferina, ceruloplasmina.factori ai coagulării: I, II, V, VII, VII, IX, X, XI, XII, XIII.enzime necesare diferitelor reacţii metabolice.de asemenea produc acizi biliari şi săruri biliare, cu importanţă în procesul de digestie lipidică.stochează şi prelucrează substanţe cu rol de semnal în comunicarea intercelulară.secretă bilă – prin care se elimină produşi rezultaţi din degradarea Hb, a hormonilor, a colesterolului etc.

16 Funcţiile ficatului 17 1. Funcţiile metabolice ale ficatului – prezentare sumara Metabolizarea şi depozitarea principiilor alimentare: glucide, proteine, lipide, vitamine si saruri minerale. Acestea vor fi oferite celulelor în forme uşor utilizabile.Funcţiile ficatului în metabolismul glucidic:depozitarea glucozei sub formă de glicogen (glicogenogeneză);transformarea glicogenului în glucoză (glicogenoliză);conversia altor glucide - galactoză şi fructoză în glucoză;conversia glucozei în grăsimi;Sinteză de glucoză

din alte substraturi – aminoacizi, acid lactic, grasimi (gluconeogeneză);secreţia de glucoză în sângeRolul estenţial al ficatului în metabolismul glucidic este de a menţine o concentraţie normală a glucozei în sânge.Stocarea sub formă de glicogen permite ficatului să elimine excesul de glucoza din sânge, dar si reconvertirea rapidă în glucoză, atunci când nivelul acesteia scade = funcţia de tampon a glucozei din ficatGluconeogeneza permite transformarea aminoacizilor şi glicerolului din trigliceride în Glu, ori de cate ori este nevoie. 18 Funcţiile specifice ale ficatului în metabolismul lipidic Oxidarea acizilor graşi pentru a furniza energie diferitelor reacţii şi funcţii ale organismului.Sinteza de cantităţi mari de colesterol, fosfolipide, şi cele mai multe dintre lipoproteine.Cca. 80 la sută din colesterol sintetizat în ficat se transformă în săruri biliare, care sunt secretate prin bilă; restul este transportat prin sânge, sub formă de lipoproteine, către ţesuturi.Atât colesterolul, cât şi fosfolipidele sunt utilizate de către celule pentru a forma membrane celulare, diferite structuri intracelulare, sau substanţe chimice importante în funcţia celulelor.Sinteza de lipide din proteine si glucide - aproape toate sinteza de grăsime din glucide şi proteine se realizează în ficat.După sinteză, grăsimile sunt transportate prin sânge ca lipoproteine şi apoi sunt depuse în depozitele adipoase. 19 Funcţiile specifice ale ficatului în metabolismul protidic 1. Dezaminarea aminoacizilor – dezaminarea se face înainte ca aminoacizii să fie folosiţi pentru energie sau conversia lor în glucide sau grăsimi.2. Formarea de uree pentru eliminarea amoniacului. Acesta rezultă în cantitate mare din procesele de dezaminare din ficat, sau în urma actiunii florei de putrefacţie din colon.- Dacă ficatul nu elimină amoniacul prin sinteza de uree, cantitatea de amoniac creşte rapid, ceea ce duce la apariţia comei şi la moarte. 3. Sinteza proteinelor plasmaticeAproape toate proteinele plasmatice, cu excepţia gama globulinelor (anticorpi sintetizaţi în limfocitele B), se sintetizează în ficat.Rata maximă de sinteză este de g/zi. Chiar dacă jumătate dintre proteinele plasmatice se pierd, ele pot fi înlocuite de ficat în săptămâni. În acestă situaţie, hepatocitele se înmulţesc foarte rapid, iar dimensiunile ficatului cresc până la refacerea concentraţiei de proteine. În boala hepatică cronică, de ex. ciroză, sinteza de proteine scade foarte mult, iar deficitul de albumine determină edeme generalizate şi ascităSe sintetizează: o serie de proteine carrier: transferina, ceruloplasmina; factori ai coagulării:I, II, V, VII, VII, IX, X, XI, XII, XIII; enzime necesare diferitelor reacţii metabolice.4. Sinteza de noi aminoacizi sau de alţi compuşi din aminoacizi 20 2. Funcţia de detoxifiere şi de excreţie Rolul de detoxifiere se mainfestă atât pentru toxinele endogene, cât şi pentru cele exogeneÎn procesul de detoxifiere, produşii toxici suferă o primă etapă de transformare, în care sunt supuşi unor reacţii de oxidare, de reducere sau hidroliză.În a doua etapă, aceşti produşi sunt conjugaţi cu acid glicuronic sau cu derivaţi ai sulfului, devenind produşi mai polari, mai solubili, putând fi excretaţi prin secreţie biliară sau prin urină.În urma acestor procese:Amoniacul se elimină sub formă de ureeSe metabolizează şi se excretă hormoni: tiroxină, toţi hormonii steroizi: testosteronul, estrogenii, cortizolul, şi aldosteronul. Afectarea ficatului poate duce la acumularea în exces a acestor hormoniSe metabolizează şi se elimină medicamente: sulfonamide, penicilină, ampi- cilină şi eritromicină.Excreţie de calciu care se elimină apoi prin fecaleSe elimină pigmenţii biliari care sunt produsi de degradare ai hemoglobinei din eritrociteSe elimină substanţe iodate sau colorate. Pe capacitatea de

eliminare a substanţelor iodate prin bilă se bazează efectuarea colecistografiei, iodul permiţând vizualizarea colecistului şi a căilor biliare 21 Funcţiile ficatului - continuare Organ de depozit. La nivelul lui se depozitează: glicogen, vitamine hidrosolubile: vit. A, vitamine din grupul B (B12), vitamine liposolubile (A,D,E,K), fierul sub forma de feritină, cuprul la nivelul celulelor Kupffer.Cantitatea de vitamina A stocată în ficat poate suplini necesarul pentru 10 luni, de vit. D pentru 3-4 luni, de B12 pentru 1-2 aniRol în imunitate prin fagocitarea de către celulele Kupffer a microbilor aduşi la ficat prin circulaţia portală.Reprezintă un rezervor de sânge, care poate fi utilizat la nevoie, de exemplu în efort fizic. În caz de insuficienţă cardiacă, cantitatea de sânge de la nivel hepatic creşte (staza cardiacă);Intervine şi în echilibrul hidro-electrolitic. La nivelul circulaţiei portale există o serie de receptori prin care, la administrarea de soluţii hipo sau hipertone, se pot produce modificări ale diurezei.Aceste efecte sunt anihilate prin vagotomie (secţionarea vagală). 22 Funcţiile ficatului - continuare Ficatul intervine si în menţinerea echilibrului acido-bazic, deoarece:Neutralizeaza produsii de absorbtie intestinala cu reactie acida veniti pe calea venei porte .Transforma AA in glucoza, prin gluconeogeneza.Resintetizeaza glicogenul din acidul lactic.Transforma acidul acetoacetic si beta hidroxibutiric în acetona.Dezamineaza AA si face sinteza de uree din amoniac.În termoreglare - reacţiile metabolice intense generează o cantitate importantă de căldură, temperatura hepatică putând ajunge la 40 de grade C.Ficatul participă şi la procesul de hematopoieză – formarea de elemente figurate sanguine.el are acest rol numai în perioada fetală. După naştere acest rol este preluat de măduva osoasă hematogenă. În condiţii patologice, funcţia hematopoietică a ficatului se poate reactiva.Participă la digestie prin formarea bilei, cu rol important în sinteza de săruri şi acizi biliari. 24 Secreţia biliară - bila Bila este secretată de hepatociteProcesul de secreţie a bilei se numeşte biligeneză sau colerezăEste eliminată prin polul biliar în canaliculii biliari, fără perete propriu dintre cordoanele de hepatocite. Hepatocitul prezintă un pol biliar, un pol vascular şi porţiuni laterale - la contactul cu alte hepatocite.Este secretată continuu de hepatocite, dar eliminarea ei, în duoden se face intermitent, corelat cu alimentaţiaSe secretă un volum de 800 ml – 1,5 l/zi, cu un minimum de 250 ml. 25 Mecanisme de secreţie ale bilei La elaborarea bilei participă mai multe procese:1. Captarea/filtrarea din sânge a unor substanţe produse în alte organe; procesul de filtrare este dependent de debitul sanguin hepatic şi se face în sensul gradientului de concentraţie;2. Sinteza de novo a unor substanţe de către hepatocit;În afara de filtrare, la producerea bilei participă şi secreţia activă a unor componente ca acizii biliari şi sărurile biliare.În procesul de secreţie un rol important revine ionilor de clor, sodiu şi apei, precum şi ATP-azei Na/K dependentă.3. Transportul acestor substanţe prin hepatocit, în porţiunea iniţială a canaliculului;4. Excreţia lor prin polul biliar, în canaliculii biliari, unde o parte dintre componente sunt reabsorbite 26 . Mecanismul secreţiei biliare (după Pocock, modificat)

27 Bila – Caracteristici fizico-chimice Culoarea şi aspectul: sunt diferite, în funcţie de tipul de bilă, hepatică sau vezicularăgalben aurie, clară şi limpede - bila hepatică CCuloarea este dată de bilirubinăbrun închis spre verde, tulbure şi filantă - bila veziculară BCuloarea este dată de biliverdină, aspectul tulbure de resturile epiteliale şi , sărurile de calciu, iar aspectul filant este dat de mucus.Cantitate: 800 – 1500 ml/24 h cu variaţii (minimum 250 ml)pH-ulbila C pH alcalin (8 - 9), valori mai mari la vegetarieni şi valori mai mici la cei cu alimentaţie predominant carnivorăbila B are un pH mai acid (5,6-7), iar atunci când nu este suficient de acidă (infecţii), sărurile de calciu vor precipita şi vor forma calculiDensitatea1,010-1,012 g/cm3 pentru bila hepatică C1,012-1,040 g/cm3 pentru bila veziculară B 28 Bilă hepaticăBilă veziculară 29 Calculi biliari 30 Compoziţia bilei Bila conţine apă, substanţe organice şi electroliţi. Compoziţia ei se modifică la trecerea prin canaliculii biliari şi în urma depozitării în colecist.bila hepatică C are un procent mai mare de apă, 97– 98 %, în timp ce bila veziculară B are între 84–90 % apă, restul fiind reziduu uscatbila din colecist se concentrează prin reabsorbţia de apă şi electroliţi, astfel încât sărurile biliare şi pigmenţi biliari sunt de 4-10 ori mai concentraţi.Se reabsorb, mai ales cationii de Na+ şi K+ şi anionii Cl- şi HCO3Substanţele organice din bilă sunt: acizi biliari, pigmentii biliari, mucina, colesterolul, fosfolipidele, lecitina.Bila NU conţine enzime. 31 Componenta anorganică a bilei Na+, HCO3-, Cl-, K+, Ca2+ se găsesc în concentraţii apropiate sau diferite, atât faţă de plasmă, cât si în funcţie de provenienţa bilei.De exemplu, calciul este uşor crescut în bila C faţă de plasmă, dar în bila B cantitatea lui creşte de aproximativ 20 de ori faţă de concentraţia plasmatică.Din acest motiv, în mediul acid al bilei veziculare, sărurile de calciu precipită frecvent, formând calculi de carbonat de calciu.Apa se gaseşte in cantitate ami mare in bila hepatică C 32 ConstituienţiBila hepatică (C)Bila veziculară (B)Apă97%-98%84%Rezidiu uscat din care: Acizi biliari (mM) Bilirubină (g/l) Colesterol (g/l) Lecitine (g/l) Proteine (g/l) Na+ (mEq/l) K+ (mEq/l) Ca2+ (mEq/l) Cl- (mEq/l) HCO3- (mEq/l)3%24-420,2-0,70,81,82,51,814551002816%0,5-11-93,54,514012 23 25 10 33 Compoziţia bilei – sărurile biliare Cea mai importantă componentă a bilei este reprezentată de sărurile biliare.Sărurile biliare se formează din acizii biliari, iar aceştia rezultă din degradarea colesterolului.Sinteza acizilor biliari din colesterol are loc în hepatocit.Structura chimică de bază a acizilor biliari este reprezentată de nucleul ciclo-pentano-perhidro-fenantrenic, care se mai găseşte şi în colesterol, hormonii sterolici şi în vitamina D. 34 Sărurile biliareAcizii biliari primari se formează din colesterol şi sunt:acidul colic - se produce majoritar, în proporţie de 80 %acidul chenodeoxicolic – se produce în proporţie de 3 – 4 %.Din acizii biliari primari, sub acţiunea florei bacteriene intestinale se formează acizii

biliari secundari:- din acidul colic se formează acidul deoxicolic,- din acidul chenodeoxicolic se formează acidul litocolic. 35 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare Acizii biliari primari, în combinaţie cu taurina şi glicocolul dau acidul glicocolic şi acidul taurocolic.Aceştia, în mediul alcalin biliar, se conjugă cu Na si K şi formează săruri de Na şi K, care sunt sărurile biliare – taurocolatul de Na sau K si glicocolatul de Na sau K; sub această formă se elimină în duoden.Conjugarea acizilor biliari are loc în proporţie de 80 %. 36 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare După ce sunt formate, sărurile biliare sunt secretate activ, printr-un mecanism dependent de ionul de sodiu, în canaliculele biliare, iar de aici, prin căile biliare hepatice şi extrahepatice ajung cu bila în intestin.Majoritatea sărurilor biliare şi a acizilor biliari sunt absorbiţi la nivel intestinal, aproximativ 90% reîntorcându-se prin circulaţia portală la hepatocite, de unde sunt din nou excretate prin bilă.Se realizează astfel 3-6 circuite hepato-entero-hepatice, prin fecale eliminându-se zilnic aproximativ 0.5 g de săruri biliare. 37 Compoziţia bilei – sărurile biliare - continuare Sărurile biliare au în molecula lor o componentă hidrofilă şi una hidrofobă.Datorită acestei structuri pot modifica activitatea tensioactivă, venind în contact, prin componenta hidrofobă, cu faza lipidică şi prin componenta hidrofilă, cu faza apoasă. 38 Compoziţia bilei – sărurile biliare -continuare Acizii biliari, împreună cu sărurile biliare, alături de colesterol şi fosfolipide formează micelii, în care acizii biliari şi sarurile biliare învelesc componenta lipidica, protejândo.Complexul format din colesterol, acizi graşi, săruri biliare, si fosfolipide devine astfel solubil.Soluţia micelară rămâne stabilă, dacă proporţiile relative ale constituenţilor sunt păstrate:raportul colesterol/acizi şi săruri biliare trebuie să aibă valori cuprinse între 1/30 – 1/20.Scăderea valorii raportului la 1/13, dă posibilitatea ieşirii colesterolului din soluţie şi precipitării lui sub formă de calculi de colesterol. 40 Rolurile sărurilor biliare Prin reducerea tensiunii superficiale realizează emulsionarea grăsimilor, oferind o suprafaţă mare de contact între lipază şi substrat.În lipsa sărurilor biliare, chiar dacă există lipaza, grasimile ramân nedigerate în proporţie de 90 %.Acizii graşi şi sărurile biliare formeaza complecsi coleinici, prin care grăsimile devin absorbabile.Sărurile biliare favorizeaza absorbtia vitaminelor liposolubile.Reprezintă cel mai puternic coleretic natural – stimulează secreţa biliară.Prin concentratia mare de acizi biliari (continuti in bila) se creeaza un gradient osmotic favorabil pentru acumularea bilei. Astfel se explica efectul coleretic al acizilor biliari: cu cat cantitatea lor este mai mare, cu atat apare mai multa bila in canaliculi.Au acţiune laxativă.Rol antiputrid - în lipsa sărurilor biliare nu se realizează digestia proteică, deoarece grăsimile nedigerate se depun pe suprafaţa proteinelor.Datorită acestor fenomene, putrefacţia la nivelul colonului distal va fi mai intensă. 41 PIGMENŢII BILIARIPigmenţii biliari sunt produşi de degradare ai hemoglobinei din hematiile distruse în procesul de hemoliză.Provin din degradarea hemoglobinei, în proporţie de 80 %, iar restul de 20 % din mioglobină şi citocromi.Pigmenţii biliari sunt: Bilirubina

indirectă (BI) si bilirubina directă (BD)Nu au rol digestiv, ci, doar informează asupra funcţiei hepatice şi a permeabilităţii căilor biliare extrahepatice.Hemoliza se desfăsoară sub acţiunea monocitelor şi macrofagelor din măduva osoasă hematogenă, din splină, ficat si alte ţesuturi.Din hemoglobina eliberată în urma hemolizei rezultă:globină, hidrolizată până la AA, care intră în fondul comun metabolicHEM 42 Pigmenţii biliari – produşi rezultaţi în urma degradarii HEMULUI Din HEM rezultă: CO, Fe şi biliverdină (coleglobină).CO2 se combină cu Hb formând carboxihemoglobina şi se elimină prin plămâni;Fierul este depus sub formă de feritină, în macrofag, apoi în sânge se leagă de transferină şi este transportat (90%) la M.O.H., unde este folosit la sinteza precursorilor eritrocitari. Restul este depus în depozite (ficat) sub formă de feritină.Biliverdina este redusă la Br. liberă sub acţiunea biliverdinreductazei. Br. liberă este legată de albumină, formând Br. Prehepatică sau indirectă = BI.BI nu trece prin filtrul renal şi are afinitate mare pentru ţesutul nervos. De aceea, în condiţiile unei hemolize masive se produce o cantitate mare de BI.Depunerea ei la nivelul structurilor nervoase, în special la nivelul nucleilor bazali, poate determina leziuni extrem de grave. 44 Formarea pigmenţilor biliari – continuare BI ajunge în ficat, se desparte de proteina transportoare şi este conjugată cu acidul glicuronic, sub acţiunea glicuroniltransferazei, rezultând bilirubina directă (BD) sau conjugată sau hepatică.Deficitul de glicuroniltransferază produce boala Gilbert, caracterizată clinic prin icter, de obicei slab si urini închise la culoare, iar paraclinic prin creşterea bilirubunei indirecte.La copiii cu deficit de glicuroniltransferază, se administrează barbiturice, pentru a produce inducţie enzimatică.Inductia enzimatica = proces prin care un medicament sau o substanţă, stimuleaza sinteza unor enzime 45 Formarea pigmenţilor biliari – continuare Bilirubina directă se elimina în colecist prin intermediul bilei, iar de aici ajunge în intestin (duoden), unde, în prezenţa bacteriilor intestinale se transformă în:mezobilinogen;urobilinogen, care, după ce este reabsorbit ajunge la ficat, unde este transformat în BD, în cea mai mare parte; o cantitate foarte redusă (cca. 1 mg/zi) pătrunde în sânge şi se elimină pe cale renală, dând culoarea caracteristică urinii;Atunci când celula hepatică este afectată, urobilinogenul nu mai este transformat în BD şi astfel, creşte cantitatea de urobilinogen eliminat prin urină.Putem avea cantităţi mari şi în condiţiile unei degradări exagerate a hemoglobinei.stercobilinogen, care se elimină odată cu fecalele. În exteriorul organismului, stercobilinogenul se oxidează formând stercobilina, care dă coloraţia brună, caracteristică materiilor fecale. Prin fecale se elimină circa 120 – 150 mg / 24 ore.O parte din BD nu se metabolizează, este reabsorbită şi prin circuitul entero-hepatic ajunge la ficat, de unde este din nou excretată. Acelaşi circuit îl parcurg şi produşii de metabolizare ai bilirubinei. 46 Metabolism of Heme and Bilirubin Insert fig 48 Alţi constituenţi ai bilei - colesterolul

În bila C, colesterolul are o concentraţie de cca. 180 mg%, dar concentraţia lui în bila B creşte de 7-8 ori, datorită reabsorbţiei apei.Colesterolul provine din 2 surse:endogenă, producându-se la nivelul ficatului, corticosuprarenalei, pielii, intestinului, în peretele aortic, la nivel testicular;exogenă, din alimentaţie.În sânge, cea mai mare parte a colesterolului este sub formă de colesterol esterificat (70%), situaţia se inversează în ţesuturi.În condiţii fiziologice, colesterolul se găseşte în bilă, în combinaţie cu acizii şi sărurile biliare si cu fosfolipidele, formând micelii, care îl menţin sub formă solubilăÎn intestin, sub acţiunea florei bacteriene, o parte din colesterol se transformă în coprosterol, care se elimină prin fecale, iar restul este reabsorbit şi ajunge la ficat, reluând ciclul hepato-entero-hepatic. 49 Reglarea secreţiei biliare Reglarea secreţiei biliare se face atât prin mecanism nervos, cât şi prin mecanism umoral.Mecanismul nervos este de importanta redusa şi influentează în special irigaţia hepatica. Este dominant în faza cefalică a secreţiei biliare.Parasimpaticul, în special componenta vagală, prin acetilcolină, – creste usor fluxul biliar, ceea ce determină stimularea secreţiei biliare.Simpaticul are efecte inhibitorii asupra secreţiei biliare.Mecanismul umoral influenţează atât fluxul biliar, cât şi compozitia bilei. Este dominant în faza gastrică şi intestinală a secreţiei biliare.Acizii şi sărurile biliare au efect stimulator (coleretic), actionand la nivelul canaliculilor şi ductelor intrahepatice;Secretina, hormon secretat de mucoasa intestinului subtire sub influenta continutului gastric acid stimuleaza secreţia de apa si electroliti;Gastrina, hormon digestiv secretat de mucoasa gastrică din regiunea pilorica a stomacului stimuleaza secretia de acizi biliari, prin stimularea secretiei de secretina 50 Reglarea secreţiei şi excreţiei biliare - continuare O serie de hormoni influentează secreţia biliară:unii hormoni hipofizari, glucagonul, insulina, testosteronul - stimulează secreţia biliară.catecolaminele şi excesul de hormoni tiroidieni reduc secreţia biliară.hormonii sexuali – estrogenii, în doze mici au efect stimulator, iar în doze mari inhibă secreţia de bilă.Tonusul psihicstarea relaxată şi depresia au efect stimulator. 51 Substanţele care stimulează secreţia biliară se numesc coleretice Substanţele care stimulează secreţia biliară se numesc coleretice. Din această categorie fac parte:Sărurile biliare (cel mai important coleretic natural);Sărurile biliare au acţiune directă asupra colerezei, pe când alte substanţe acţionează indirect (grăsimile), stimulând secreţia altor factori coleretici.carnea, produşii din carne, grăsimile;secretina, gastrina, glucagonul;acidul salicilic şi derivaţii lui. 52 Evacuarea veziculei biliare Bila este secretată continuu, dar este eliminată în intestin doar in perioadele de digestie, corelat cu alimentaţia.Între mese, bila se acumulează în vezicula biliara sub influenta presiunii determinate de menţinerea închisă a sfincterului Oddi.Vezicula biliară are o capacitate de înmagazinare limitata la 100 ml; reuşeşte să facă faţă debitului secretor hepatic, care este de ml/zi, deoarece apa si sarurile minerale sunt reabsorbite intens prin mucoasă.Căile biliare extrahepatice:canalul hepatic comuncanalul cisticvezicula biliarăcanalul coledoc, care se varsă în portiunea a II-a a duodenului 53 Evacuarea veziculei biliare

În perioadele digestive, contractiile intermitente ale veziculei biliare forţează pătrunderea bilei prin sfincterul Oddi, partial relaxat.Stimulul cel mai puternic care realizeaza evacuarea bilei este reprezentat de colecistikinina.Colecistokinina este eliberată de mucoasa duodenală ca raspuns la prezenţa produsilor de digestie lipidica în duoden. Ajunge la nivelul veziculei biliare prin sange.Produce contractia puternica a muschilor netezi din peretele veziculei si relaxarea sfincterului Oddi. Acest efect este amplificat de vag, secretină şi histamină.Substantele care produc evacuarea veziculei biliare se numesc substante colagogeSubstantele care stimulează sinteza bilei la nivelul ficatului se numesc substante coleretice 54 Substanţele colagoge sunt cele care produc contracţia veziculei biliare. Se mai numesc şi colecistokinetice.Colecistokinina,Gălbenuşul de ou,Ciocolata,Smântâna,Uleiul, alte grăsimi,Sulfatul de magneziu.Ca substanţele hipocoleretice se cunosc morfina, eterul, cloroformul, glucidele în cantitate mare. 55 Recoltarea bileiExperimental, se poate recolta bila prin suturarea la piele a sfincterului Oddi, decupat cu o bucată de mucoasă duodenală din jurul lui. Din vezicula biliară putem obţine bilă, realizând o fistulă.În clinică, recoltarea se făcea cu sonda Einhorn, introducând-o pe o distanţă mai mare (60-70 cm). Se obţinea iniţial bila A – coledociană, apoi dupa administrarea unei substanţe colagoge, se obţinea bila B – veziculară şi, în final, bila C – hepatică, de culoare galben aurie.Informaţii mai detaliate se obţineau prin tubajul duodenal minutat.Aceste metode au fost înlocuite cu ecografia si endoscopia gastrică 56 Patologia secreţiei biliare – Sindromul icteric Icterul reprezintă colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor.Această colorare se înregistrează când BT depăşeşte 1.5 mg%.Concentraţia pigmenţilor biliari în plasmă este:BI = mg/dl;BD = 0.2 mg/dl;BT = mg/dl.După modul de producere, icterele se clasifică în:- ictere prehepatice (hemolitice)- ictere hepatice- ictere posthepatice (obstructive, mecanice) 58 I. Icterele hemolitice, prehepatice apar ca urmare a distrucţiei exagerate a hematiilor, urmată de eliberarea unor cantităţi mari de Hb. Din Hb se produce o cantitate crescută de pigmenţi biliari. Din această categorie fac parte:icterul fiziologic al nou-născutului, întâlnit la un număr destul de mare de nou-născuţi. Se datorează distrugerii hematiilor care conţin Hb fetală.anemiile hemolitice, produse prin diferite mecanisme: defecte ale Hb, ale membranei eritrocitare, anticorpi anti membrană, etc.Caracteristici paraclinice:BI crescută - la nivel hepatic se realizează conjugarea la maximum posibil, dar vor rămâne neconjugate cantitaţi mari de BIBD crescută, ca urmare a conjugarii unor cantităţi mai mari, decât în condiţii fiziologieFecale intens colorate, ca urmare a eliminării unor cantităţi mari de pigmenţiUrini intens colorate în brun, “ca berea brună”, se elimină cantităţi mari de stercobilinogen.cantitate mare de urobilinogen în sânge 60 II. Icterul posthepatic, obstructiv sau mecanic este produs: în 80% din cazuri, prin litiază biliară.în 20% din cazuri, ca urmare a unor procese expansive în zonă (tumori intra- sau extracoledociene),Indiferent de cauze se produce obstrucţia coledocului, împiedicând drenarea bilei în intestin.Deoarece bila şi pigmenţii biliari nu mai ajung în intestin, nu se mai produce urobilinogen şi stercobilinogen, ca urmare fecalele vor fi decolorate.Caracteristici clinice şi paraclinice.BD crescută în sânge. Pentru că nu poate să ajungă în intestin, BD fiind solubilă, va ajunge în sânge şi va fi eliminată prin urină;BI

normalăUrini intens colorate în brunFecale decolorate – datorită absenţei pigmenţilor biliari din intestinTulburări în digestia şi absorbţia lipidelor, de aceea fecalele vor conţine o cantitate mare de lipide, fenomen ce poartă numele de steatoree.Se înregistrează tulburări ale absorbţiei vitaminelor liposolubile, se produce constipaţia.Uneori poate să apară pruritul (mâncărime), senzaţie datorată excitării teminaţiilor nervoase senzitive ,de către pigmenţii biliari în cantitate mare. 61 Litiaza biliarăSe caracterizează prin prezenţa calculilor biliari, în majoritatea cazurilor, în vezicula biliară.Calculii se formează mai frecvent prin precipitarea colesterolului şi, într-o măsură mai mică, prin precipitarea pigmenţilor biliari.Colesterolul precipită când se reduce cantitatea acizilor şi sărurilor biliare, faţă de componenta lipidică, raportul dintre ele fiind sub 1/13.Apariţia litiazei biliare este favorizată şi în condiţiile prezenţei unui proces inflamator la nivelul veziculei biliare, când creşte producţia de mucus şi este facilitată reabsorbţia apei.Calculii biliari se pot vizualiza prin ecografie abdominală 62 Ecografie abdominală. Calcul în colecist 64 III. Icterul hepatic sau hepatitic se produce prin afectarea hepatocitului, datorită infecţiei cu virusuri cu tropism hepatic:virusul hepatitei A, transmis mai ales pe cale fecal-orală (digestivă)Virusurile hepatitice B şi C transmise pe cale parenterală, inclusiv sexuală.Din cauza lezării hepatocitului, acesta nu-şi va mai îndeplini funcţia de glucuronoconjugare, ceea ce va face ca BI să rămână neconjugată în cantitate mare.Din cauza colestazei (staza bilei în canaliculuii biliari dintre cordoanele de hepatocite), BD nu se mai eliberează prin polul biliar decât în proporţie redusă, majoritatea eliberându-se prin polul vascular, ajungând astfel în sânge; din acest motiv, o cantitate redusă de BD va ajunge în intestin pentru a fi eliminată, deci fecalele vor fi decolorate.Prin circuitul hepato-entero-hepatic, va fi recirculată o cantitatea redusă de urobilinogen, care astfel va ajunge în sânge şi va fi eliminat prin urină – urini intens colorate.PARENTERÁL, -Ă, parenterali, -e, adj. (Despre modul de administrare a medicamentelor) Care se face pe altă cale decât pe cea digestivă. – Din fr. parentéral. Sursa: DEX 65 Icterul hepatic sau hepatitic - caracteristici clinice şi paraclinice ale icterului hepatitic: Coloraţie icterică a tegumentelorBI crescută în sânge datorită deficitului de conjugare hepaticăBD crescută în sânge prin colestazăUrini intens colorate în brunFecale decolorate