Extractia Dentara - Popescu Eugenia - 2016 [PDF]

Zitiervorschau

EUGENIA POPESCU      

EXTRACȚIA DENTARĂ   

 

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2016

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României POPESCU, EUGENIA Extracția dentară / Eugenia Popescu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2016 Conţine bibliografie ISBN 978-606-544-432-4

Referenți științifici: Prof. dr. Norina Consuela FORNA, U.M.F. “Grigore T. Popa” Iași Prof. dr. Dan GOGĂLNICEANU, U.M.F. “Grigore T. Popa” Iași Coperta: Marius Atanasiu Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină și Farmacie"Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678



CUPRINS INTRODUCERE............................................................................................ 1 Capitolul I EXAMENUL CLINIC ŞI EXPLORAREA PARACLINICĂ ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ ................................................... 3 ANAMNEZA............................................................................................... 4 EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL ............................................... 12 EXAMENUL CLINIC GENERAL ............................................................ 20 EXPLORĂRI PARACLINICE LOCO-REGlONALE ................................ 22 Capitolul II CRITERII DE EVALUARE A STATUSULUl PACIENTULUI ............... 33 EXPLORĂRI PARACLINICE și SEMNIFICAŢIA ACESTORA .............. 33 AFECŢIUNI HEMATOLOGICE ............................................................... 43 Tulburări de sângerare ............................................................................ 43 Mecanismul hemostazei ......................................................................... 44 Teste de laborator pentru evaluarea hemostazei ...................................... 45 Afecţiuni ce determină tulburări de hemostază ....................................... 46 AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR ....................... 51 AFECŢIUNI ENDOCRINE ....................................................................... 63 GRAVIDITATEA ...................................................................................... 69 AFECŢIUNI PULMONARE ..................................................................... 70 AFECŢIUNI RENALE .............................................................................. 73 AFECŢIUNI HEPATICE ........................................................................... 74 BOLI CEREBRO-VASCULARE............................................................... 75 Capitolul III INTERVENȚII DE CHIRURGIE DENTO-ALVEOLARĂ LA PACIENȚII SUB TERAPIE CU BIFOSFONAȚI ..................................... 79

Capitolul IV INSTRUMENTARUL UTILIZAT ÎN CHIRURGIA ORALĂ .................. 89 INSTRUMENTARUL PENTRU EXTRACŢII .......................................... 89 INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA ŢESUTURILOR .................. 100 INSTRUMENTAR PENTRU DECOLAREA LAMBOURILOR MUCOPERIOSTALE .............................................................................. 101 INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZĂ .......................................... 102 INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA ŢESUTURILOR ......... 103 INSTRUMENTAR PENTRU SECŢIONAREA OSULUI ....................... 104 INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI ............................. 105 Capitolul V EXTRACŢIA DENTARĂ ......................................................................... 107 EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI ................................................ 107 Indicaţii ................................................................................................ 108 Pregătiri preextracţionale ...................................................................... 110 Tehnici ................................................................................................. 111 EXTRACŢIA DINŢILOR PERMANENŢI .............................................. 113 Indicaţiile extracţiei dinţilor permanenţi ............................................... 113 Contraindicaţiile extracţiei dentare ....................................................... 115 Principii generale în extracţia dentară ................................................... 116 Tehnica extracţiei cu cleştele ................................................................ 117 Tehnici de extracţie a rădăcinilor dentare .............................................. 137 Extracţia alveoloplastică ....................................................................... 147 Îngrijiri postextracţionale şi vindecarea plăgii postextracţionale ........... 150 Accidentele extracţiei dentare ............................................................... 155 Complicaţiile extracţiei dentare ............................................................ 170 

INTRODUCERE Cartea aduce în prim plan cea mai frecventă intervenție de chirurgie dento-alveolară ce poate fi executată de orice medic stomatolog în practica de zi cu zi și care poate determina uneori apariția unor accidente și complicații grave prin diferite omisiuni sau greșeli de tehnică. Pentru a evita astfel de evenimente neplacute în cuprinsul lucrării sunt incluse într-o succesiune logica noțiuni teoretice concise privind examenul clinic, explorările paraclinice locale și generale utile încadrării pacienților în anumite categorii de risc și corelarea acestora cu intervențiile de chirurgie dento-alveolară și în particular cu extracția dentară. Un capitol separat a fost dedicat unei entități lezionale semnalate recent în literatura de specialitate și anume osteonecroza maxilarelor asociată terapiei cu bifosfonați la care principalul factor de risc local declanșator îl reprezintă extracția dentară. Toate tehnicile de extracție dentară sunt prezentate pe larg, fiind precedate de noțiuni de anatomie, tipuri de anestezie locala sau loco-regională, instrumentar de elecție. Accidentele și complicațiile acestei tehnici chirurgicale uzuale sunt expuse într-o manieră didactică, insistându-se pe cauze, tratament și, nu în ultimul rând, pe prevenție. Imagistica este elocventă completând informațiile teoretice de bază expuse în lucrare. Consider că această apariție editorială va fi utilă viitorilor specialiști, îmbogățind literatura de specialitate, pe acest domeniu.

Autoarea 1

        [\

2

CAPITOLUL I

EXAMENUL CLINIC și EXPLORAREA PARACLINICĂ ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ În chirurgia orală și maxilo-facială ca și în oricare altă specialitate medicală, pentru stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice este indispensabil un examen complet al bolnavului. Acesta trebuie să includă examenul amănunţit al întregului teritoriu oro-maxilo-facial cât și examenul general. În acest mod se poate depista originea sistemică a unor leziuni oromaxilo-faciale sau consecinţele afecţiunilor dento-parodontale sau maxilofaciale asupra altor organe sau sisteme. Pe de altă parte examenul clinic coroborat cu examene paraclinice permite efectuarea unui bilanţ a stării generale a organismului în vederea indicării sau contraindicării unor intervenţii chirurgicale în teritoriul oral sau maxilo-facial. La bolnavii al căror teren patologic (diateze hemoragipare, afecţiuni cardiace, afecţiuni hepatice, diabet etc.) poate antrena complicaţii diverse (locale şi generale), intervenţiile de chirurgie orală şi maxilo-facială se pot efectua după o pregătire prealabilă corespunzătoare în condiţii de ambulator sau în staţionar. Examenul clinic cuprinde: ƒ

Anamneza;

ƒ

Examenul clinic loco-regional;

ƒ

Examenul general;

ƒ

Examene paraclinice.

3

ANAMNEZA Anamneza debutează prin stabilirea datelor de identitate ale bolnavului (numele şi prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, ocupaţia şi adresa) după care se trece la interogatoriu. În cazul unui practician experimentat, interogatoriul poate oferi informaţii suficiente asupra stării de sănătate a pacientului, permiţând şi stabilirea unor relaţii interumane corespunzătoare. Dezavantajele constau în eventualele omisiuni din partea unor clinicieni, cât și în consumul de timp relativ mare în aplicarea acestei metode. Alte posibilităţii de obţinere a elementelor anamnezice necesare sunt reprezentate de: ƒ

chestionar;

ƒ

asocierea chestionarului cu interogatoriul.

Chestionarul standardizat prin lista de întrebări la care pacientul terbuie să răspundă este util îndeosebi medicilor stomatologi tineri, în curs de formare, deoarece acoperă toate domeniile de interes, reuşind astfel să evidenţieze statusul general al pacientului. Dezavantajul minor al chestionarelor rezidă din faptul că acestea nu pot fi adaptate la nivelul intelectual al fiecărui pacient, existând astfel posibilitatea răspunsurilor incomplete la unele întrebări. Asocierea chestionarului cu interogatoriul suplineşte dezavantajele celorlalte procedee, în sensul că pacientul completează în scris un chestionsr după care urmează o discuţie axată pe problemele mai importante. Iată un model de chestionar (D. Browne – în Textbook of Practical Oral and Maxillofacial Surgery - 1987):

4

ISTORICUL STĂRII GENERALE

Nume ................ Prenume ................ Ocupaţia ................ Starea civilă ................ Greutate ................ Înălţime ................ Data naşterii ................ Adresa ................ Telefon ................ Data celei mai recente examinări ................ 1. Medicaţie curentă ................ 2. Lista medicamentelor la care sunteţi alergic ................ 3. Aţi urmat tratament pentru: ................ Da

Nu

Când

Astm

-

-

-

Anemie

-

-

-

Tulburări de sângerare

-

-

-

Boli ale măduvei osoase

-

-

-

Diabet

-

-

-

angină/durere

-

-

-

sufluri

-

-

-

infarct

-

-

-

reumatism articular acut

-

-

-

valvă

-

-

-

bypass

-

-

-

Hepatită/icter

-

-

-

Hipertensiune/accident vascular

-

-

-

Afecţiune renală

-

-

-

Nervozitate

-

-

-

Crize comiţiale/ticuri/episoade de leşin

-

-

-

Afecţiuni cardiace:

intervenţii chirurgicale:

5

Tuberculoză/pneumonie

-

-

-

Modificări ale greutăţii corporale

-

-

-

4. Operaţii anterioare ................ Data ................ Locul ................. Da

Nu

-

-

palpitaţii/bătăi neregulate ale inimii

-

-

tumefierea articulaţiilor/picioarelor

-

-

greutate la respiraţie în repaus

-

-

greutate la respiraţie în timpul efortului

-

-

necesitate de a urina permanent ziua sau noaptea

-

-

sete frecventă

-

-

- frecvenţă

-

-

- consistenţă

-

-

- aspect

-

-

- culoare

-

-

- sângerări rectale

-

-

7. Există alimente pe care nu le toleraţi ?

-

-

8. Aţi avut modificări recente ale greutăţii de 4-5 Kg ?

-

-

9. Vă învineţiţi rapid, aveţi sângerări nazale, sânge în urină ?

-

-

10. Dureri de cap

-

-

11. Tulburări de vedere

-

-

12. Modificări senzitive

-

-

13. Răceli frecvente şi dureri de gât

-

-

14. Raş tegumentar/paloare/unghii şi/sau păr fiabil

-

-

5. Aţi urmat tratament iradiant la nivelul capului, feţei sau gâtului ? 6. Aţi prezentat vreodată unul din următoarele simptome:

tulburări de tranzit intestinal:

6

ISTORICUL DENTAR GENERAL

Nume ............. Prenume ............. Adresă ............. Telefon ................ Data celei mai recente examinări dentare/tratament ................ Da

Nu

Aţi prezentat ulceraţii sau formaţiuni proeminente în cavitatea orală?

-

-

Aţi prezentat dureri maxilare sau în jurul acestora?

-

-

Aţi avut sângerări gingivale sau senzaţie de arsură?

-

-

Aţi avut respiraţie urât mirositoare persistentă?

-

-

endodontice?

-

-

parodontale?

-

-

-

-

Aţi avut dureri de cap/urechi?

-

-

Aţi avut probleme - ortodontice?

-

-

Aţi avut crampe sau senzaţie de rigiditate a maxilarelor? Alimentele - reci/calde/dulci vă provoacă durere? Doriţi să vă păstraţi dinţii?

-

Purtaţi proteze mobile? -

-

-

-

-

Aţi prezentat erupţii herpetice/herpesuri care apar în timpul unei stări febrile?

-

Aţi prezentat complicaţii/extracţii dificile?

-

-

ISTORICUL AFECŢIUNII

Un loc important în cadrul anamnezei revine motivului (sau motivelor) consultaţiei, înregistrându-se toate semnele și simptomele pe care bolnavul le prezintă. Medicul trebuie să diferenţieze simptomul sau semnul principal de simptomele secundare.

7

Din relatările bolnavului trebuie să se desprindă momentul de debut al afecţiunii, declanşarea acesteia, eventualele tratamente care au fost efectuate și modul în care acestea au influenţat sau nu cursul bolii. Principalele motive pentru care pacienţii se adresează medicului sunt reprezentate de: a) durere; b) apariţia unor tumefacţii sau deformaţii; c) tulburări funcţionale; d) tulburări generale asociate.

a) Durerea Se vor preciza următoarele elemente: -

împrejurările în care a apărut;

-

momentul declanşării;

-

localizarea;

-

caracteristici: - spontană; - provocată (agenţi termici, chimici, masticaţie etc.) - diurnă, nocturnă; - iradiată.

-

intensitatea și felul în care este percepută (înţepătură, fulgerată, pulsatilă);

-

durata (în crize sau permanentă)

-

fenomene asociate (salivaţie, lăcrimare, congestia feţei);

-

dacă cedează sau dispare la medicaţie, agenţi termici, aplicaţii locale pe zona dureroasă.

8

b) Tumefacţia sau deformaţia. Prin anamneza trebuie stabilit: -

data şi împrejurările în care a apărut o tumefacţic (spontană sau provocată);

-

semne şi simptome care au precedat-o, însoţit-o sau care sau instalat în cursul dezvoltării sale (exemplu odontalgii);

-

evoluţia: → lentă → rapidă → continuă → progresivă → în pusee.

-

caracterul deformaţiei: → unică sau multiplă; → bine delimitată sau difuză; → fistulizată sau ulcerată.

c) Tulburările funcţionale sunt reprezentate de: -

tulburări de masticaţie;

-

deglutiţie;

-

fonaţie;

-

fîzionomice;

-

ale mişcărilor limbii;

-

ale mişcărilor mandibulei.

d) Tulburări generale asociate Tulburările subiective, obiective sau funcţionale ce determină prezentarea la medic sunt însoţite uneori de simptome sau semne generale care pot 9

domina tabloul clinic. Cele mai frecvente dintre acestea sunt: -

febra;

-

cefaleea;

-

insomnia;

-

alternarea stării generale;

-

deficitul ponderal.

ANTECEDENTELE PACIENTULUI

Antecedentele heredo-colaterale cât şi cele personale permit evaluarea unor manifestări loco-regionale ce pot avea un rol important în evoluţia afecţiunilor orale sau maxilo-faciale, cât şi în aprecierea stării generale. Antecedentele heredo-colaterale prezintă interes îndeosebi în afecţiunile cu componentă genetică și în mod special în cazul malformaţiilor congenitale. De asemenea nu trebuie omise infecţiile specifice (sifilis, tuberculoză), coagulopatiile, diabetul, bolile de sistem osos, predispoziţia la carii dentare şi parodontopatii. Antecedentele personale trebuie analizate pe perioade de vârstă, într-o manieră cronologică. Acestea includ: a) antecedente fiziologice -

cronologia erupţiei dinţilor temporari şi definitivi;

-

menstruaţia;

-

sarcini;

-

menopauza.

b) antecedente patologice -

accidente de erupţie dentară; 10

-

obiceiuri vicioase;

-

afecţiuni ale dinţilor şi cavităţii bucale;

-

pierderea precoce a dinţilor.

Pentru a aprecia starea de sănătate este necesar să-i adresăm bolnavului câteva întrebări (incluse de altfel și în chestionar): -

dacă se află sau a fost sub îngrijirea unui medic și daca a fost spitalizat pentru o afecţiune grava;

-

ce medicaţie urmează;

-

dacă este alergic sau a prezentat reacţii adverse după administrarea unui medicament;

-

dacă estre fumător sau consumator de alcool (durată, cantitate etc).

Principalele afecţiuni de care va trebui să ţinem cont în evaluarea stării pacientului sunt: -

afecţiuni cardio-vasculare;

-

hemofilia;

-

tulburări sanguine;

-

afecţiuni pulmonare;

-

boli de nutriţie;

-

tulburări endocrine;

-

afecţiuni hepatice;

-

afecţiuni renale;

-

reumatism;

-

afecţiuni neurologice.

11

EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL Teritoriul oro-maxilo-facial trebuie examinat atent, complet, sistematic și minuţios. Examenul loco-regional cuprinde: A. examenul extraoral; B. examenul intraoral.

Mijloacele clinice obişnuite de examinare sunt: inspecţia şi palparea. Percuţia şi ascultaţia sunt mai rar utilizate. A. Examenul extraoral Prin inspecţia din faţă şi din profil se examinează: -

faţa;

-

regiunile antero-laterale ale gâtului şi craniului.

Se menţionează: -

expresia feţei;

-

inegalitatea pupilară;

-

respiraţia orală;

-

prezenţa unor eventuale ticuri;

-

simetria feţei în repaus şi în timpul mişcărilor mimicii;

-

reliefurile și şanţurile naturale;

-

modificările de coloraţie ale tegumentului;

-

deformaţii evidente;

-

prezenţa de escoriaţii, hematoame, plăgi, fistule, ulceraţii, cicatrici, erupţii.

12

Prin palpare se constată mai întâi temperatura locală, o eventuală transpiraţie anormală, sensibilitatea subiectivă sau hiperestezia cutanată a unor regiuni ale feţei. Palparea se efectuează comparativ cu regiunea controlaterală și include: -

palparea părţilor moi ale feţei;

-

palparea reliefului masivului osos facial;

-

palparea limfonodulilor;

-

palparea articulaţiilor temporo-mandibulare;

-

studierea sensibilităţii obiective a feţei.

Palparea părţilor moi urmăreşte existenţa unui edem sau emfizem subcutanat, perceperea de crepitaţii gazoase. Când se constată formaţiuni tumorale sau tumefacţii se precizează: -

localizarea;

-

dimensiunile (care se vor aprecia în centrimetri);

-

forma;

-

suprafaţa (regulată sau boselată);

-

contururile (bine determinate sau difuze);

-

consistenţa (dură, depresibilă, renitentă, păstoasă, fluctuentă);

-

raporturile faţă de tegument şi planurile profunde;

-

dacă formaţiunea este sau nu dureroasă spontan sau la palpare;

-

căldura locală.

Palparea reliefurilor masivului facial respectă limitele teritoriului oro-maxilo-facial. Astfel se examinează contururile osoase ale rebordurilor orbitare, osul zigomatic, oasele nazale, maxilarele, reliefurile mandibulei (în special 13

marginea bazilară, unghiul, marginea posterioară a ramului ascendent, condilul). Palparea poate decela: -

integritatea;

-

sensibilitatea la palpare;

-

deformaţia sau soluţia de continuitate;

-

mobilitate osoasă anormală;

-

crepitaţii;

-

cracmente.

Tumorilor sau deformaţiilor care fac corp comun cu planul osos li se descriu: -

localizarea;

-

întinderea;

-

forma;

-

aspectul suprafeţei;

-

consistenţa;

-

mobilitatea;

-

raporturile cu părţile moi din jur, cât şi starea acestora.

Palparea limfonodulilor Limfonodulii normali nu se palpează. În afecţiuni cu etiologie inflamatorie sau tumorală aceştia îşi modifică volumul devenind decelabili la examenul clinic. În astfel de situaţii clinice trebuie precizat: -

numărul;

-

dimensiunile;

-

aspectul;

-

consistenţa; 14

-

mobilitatea la palpare;

-

dacă sunt izolaţi sau formează un bloc.

Ordinea examinării este următoarea: -

ganglionii genieni (în obraz, de-a lungul vaselor faciale);

-

ganglionii preauriculari (înaintea tragusului);

-

ganglionii parotidieni;

-

ganglionii submentali (în regiunea submentonieră);

-

ganglionii submandibulari (în loja submandibulară, dedesubtul şi înăuntrul corpului mandibular);

-

ganglionii retroangulomandibulari (retrodigastrici);

-

ganglionii

cervicali

superficiali

(înaintea

muşchiului

sternocleidomastoidian și de-a lungul marilor vase ale gâtului); -

ganglionii cervicali profunzi (de-a lungul marginii posterioare a sterno-cleido-mastoidianului);

-

ganglionii supraclaviculari (în fosa supraclaviculara).

Odată cu limfonodulii parotidieni şi submandibulari se palpează delimitându-se glandele parotide şi submandibulare. Palparea articulaţiei temporomandibulare (ATM) urmăreşte amplitudinea mişcărilor de deschidere precum și modificări de formă şi dimensiuni ale condililor mandibulari, sensibilitatea lor. Se pot utiliza două metode: -

ambele indexuri aplicate bilateral preauricular;

-

introducerea indexurilor în conductul auditiv extern și aplicarea policelor în regiunea pretragiană.

Se recomandă pacientului să efectueze mişcări de deschidere şi închidere a gurii. În timpul acestor mişcări se pot percepe palpator crepitaţii și/sau auditiv cracmente articulare. 15

Studierea sensibilităţii obiective a feţei se efectuează cu un filament de vată sau cu un instrument. Examinarea poate decela zone de hiperestezie, hipo sau anestezie pe teritoriul unui nerv. De asemeni se pot delimita zone algogene la atingerea cărora se declanşează crize dureroase în nevralgiile faciale. Comparativ și sistematic se examinează și punctele de emergenţă ale ramurilor terminale cutanate ale trigemenului, supraorbitar, infraorbitar şi mentonier (punctele lui Valleix).

B. Examenul intraoral Examenul intraoral se face pe fotoliul dentar, pacientul fiind aşezat în poziţie corectă de examinare, în condiţii de vizibilitate și iluminare bune. Pentru efectuarea acestui examen sunt necesare următoarele instrumente: -

oglindă, sondă şi pensă dentară;

-

apăsătorul de limbă;

-

aspiratorul de salivă;

-

sursa de apă și aer de la unitul dentar;

-

lupa (când imaginea trebuie mărită);

-

stilet butonat pentru explorarea traiectelor fistuloase;

-

seringă și ace de puncţie pentru explorare;

-

pulpatestul.

Se examinează succesiv: -

orificiul bucal;

-

buzele;

-

vestibulul bucal;

-

deschiderea gurii;

-

cavitatea bucală propriu-zisă. 16

Inspecţia orificiului bucal și buzelor poate evidenţia paloarea sau cianoza buzelor, starea de uscăciune sau umiditate, fistule sau despicături congenitale, prolaps labial, micro sau macrostomie, cicatrici, pierderi de substanţă posttraumatice sau postoperatorii, manifestări patologice diverse. Pentru inspecţia vestibului bucal pacientul va ţine gura uşor întredeschisă. Depărtându-se părţile moi (buzele și obrajii) se examinează aspectul și coloraţia mucoasei, profunzimea şanţurilor vestibulare, inserţia frenurilor labiale, aspectul salivei sau al secreţiei ce se elimină prin ostiumul canalelor Stenon la apăsarea pe glanda. Saliva poate fi: -

limpede;

-

opalescentă;

-

cu flocoane de fibrină;

-

purulentă.

În afecţiuni inflamatorii acute ale glandei cât şi în hipo sau asialii, saliva poate fi diminuată cantitativ sau chiar absentă. Examenul deschiderii gurii urmăreşte amplitudinea maximă de deschidere care poate fi normală, limitată (trismus, infecţii, disfuncţii articulare, constricţie, tumori), imposibila (anchiloză T.M.) sau chiar exagerată. În plus, putem remarca deviaţiile laterale ale mandibulei în mişcare. Inspecţia cavităţii bucale propriu-zisă se efectuează recomandând pacientului să stea cu gura larg deschisă. Se examinează mai întâi bolta și vălul palatin (integritatea, profunzimea bolţii palatine, prezenţa sau absenţa torusului palatin, mobilitatea vălului, pilierii vălului palatin şi amigdalele). În continuare se examinează versantul lingual al rebordului alveolar inferior, căutând eventuala existenţă a unui torus mandibular. Urmează apoi examenul limbii şi al planşeului bucal. Limba va fi examinată static şi dinamic, observându-se volumul, inserţia frenului, existenţa 17

unor devieri de poziţie, tremurături sau prezenţa unor leziuni de suprafaţă. La nivelul planşeului bucal urmărim integritatea mucoasei, aspectul carunculelor sublinguale cu orificiile canalelor Warthon şi glandei sublinguale. Se notează dacă sunt modificate (proeminente, edematoase, congestive, ulcerate), caracterul salivei precum și debitul său. Palparea părţilor moi se face bidigital pentru buze, obraji sau limbă şi bimanual pentru planşeul bucal. Limba va fi tracţionată în afară cu o compresă aplicată pe vârful său. Cu indexul și policele de la mâna opusă se execută palparea pentru a evidenţia eventualele leziuni profunde interstiţiale (abces, tumoră, gomă etc.) Palparea bimanuală a planşeului bucal presupune aplicarea indexului sau a indexului şi mediusului intraoral, iar cu degetele celeilalte mâini se apasă submandibular. Se constată astfel dacă planşeul este liber sau ocupat de procese patologice inflamatorii sau tumorale. Această manoperă permite atât palparea glandelor salivare submandibulare și sublinguale, cât și a ganglionilor submandibulari şi retromandibulari. Porţiunile vestibulare și orale ale maxilarelor, inclusiv bolta palatină şi faţa internă a ramului orizontal a mandibulei, se palpează digital. Examenul dento-parodontal cuprinde: a. examenul de ansamblu al arcadelor dentare b. apelul dinţilor c. starea dinţilor d. starea parodonţiului

a. Arcadele dentare se examinează în ansamblul lor, urmărindu-se forma, integritatea, simetria, rapoartele între cele două arcade, articulaţia interdentară, tulburările de ocluzie, malpoziţiile dentare, anomaliile de grup sau izolate etc. 18

b. Apelul dinţilor. Se notează dinţii prezenţi, dinţii absenţi, dinţii neerupţi, dinţii supranumerari şi se precizează felul lor: temporari sau permanenţi. c. Starea dinţilor Prin inspecţie directă sau cu ajutorul oglinzii şi prin explorare cu sonda se examinează fiecare dinte în parte, totdeauna în aceeaşi ordine, începând cu hemiarcada superioară dreapta de la 11 la 18, apoi celelalte hemiarcade, în sensul mişcării acelor de ceasornic. Se notează modificările de coloraţie ale dinţilor, eventualele eroziuni, hipoplazii, displazii, pierderile de substanţă coronară, profunzimea cariilor dentare, resturile radiculare, prezenţa de obturaţii sau lucrări protetice, gradul de mobilitate dentară. Palparea dinţilor cu sonda trebuie făcută cu atenţie pentru a nu se înţepa o pulpă descoperită. La toate leziunile găsite se notează sediul, gradul de interesare a ţesuturilor, sensibilitatea. Percuţia dinţilor se face cu mânerul sondei, lateral și în axul dintelui, apreciindu-se durerile şi tonalitatea sunetului la percuţie. Probele de vitalitate sunt necesare atunci când, prin examenul clinic, nu se poate preciza starea organului pulpar. Sensibilitatea dintelui se cercetează cu: -

agenţi termici (cald, rece);

-

agenţi electrici (pulpatest).

d. Starea parodonţiului Examenul parodonţiului evidenţiază starea de igienă orală (prezenţa plăcii bacteriene dentare, prezenţa sau absenţa tartrului supra şi subgingival), coloraţia, inserţia şi consistenţa gingiei. De asemenea, se cercetează absenţa sau prezenţa secreţiei purulente, mobilitatea dinţilor, retracţia sau hiperplazia gingivală, congestia, edemul, sângerarea gingivală etc. 19

EXAMENUL CLINIC GENERAL Examinarea stării generale a pacientului este obligatorie deoarece oferă date importante în vederea: -

stabilirii diagnosticului

-

adoptarea celei mai indicate atitudini terapeutice pentru a putea preveni accidentele şi complicaţiile operatorii;

-

urmăririi evoluţiei bolii;

-

aprecierii prognosticului.

Examinarea pacientului trebuie făcută sistematic, complet, pe aparate. Se evaluează clinic dezvoltarea somatică generală, starea de nutriţie (normal, obez. caşetic), tipul constituţional, starea psihică (echilibrată sau labilă), surmenajul. Tegumentul trebuie examinat cu atenţie, urmărindu-se temperatura, turgorul (deshidratarea) şi coloraţia. Paloarea reflectă o anemie, culoarea icterică sugerează o afecţiune hepatică sau o anemie hemolitică, hiperpigmentarea - o hemocromatoză, congestia feţei - o policitemie, cianoza - o afecţiune pulmonară sau cardiacă, petesiile sunt cauzate de trombocitopenii. Alergia medicamentoasă determină erupţii cutanate sub formă de exantem. Prezenţa edemelor indică o afecţiune renală, hepatică, cardiacă sau alergică. Echimozele și hematoamele determinate de traumatisme minore sunt consecinţele discraziilor sanguine sau a terapiei anticoagulante. În cazurile în care examenul clinic indică prezenţa unei afecţiuni generale, este necesară colaborarea cu medici de alte specialităţi, cât şi efectuarea unor examene paraclinice care vor completa examenul clinic. Probele de laborator se solicită în funcţie de: -

afecţiunea orală sau maxilo-facială; 20

-

amploarea intervenţiei chirurgicale necesare;

-

existenţa unor afecţiuni generale depistate prin anamneză sau prin examenul clinic general.

Cel mai adesea, se apelează la următoarele explorări: -

hemoleucogramă completă;

-

timpul de sângerare şi coagulare;

-

timpul de retracţie a cheagului;

-

hematocritul;

-

coagulograma;

-

rezistenţa capilară;

-

viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.);

-

glicemia;

-

colesterolul;

-

ureea sanguina;

-

sumar de urină;

-

probele de disproteinemie;

-

calcemia;

-

ionagrama;

-

reacţia serologică pentru lues;

-

teste pentru SIDA.

E1ectrocardiograma este necesara ori de câte ori s-a constatat prezenţa vreunui simptom de boală cardio-vasculară sau pacientul este peste 40 ani şi urmează să suporte o intervenţie chirurgicală de amploare. Testele cutanate sunt indicate pentru depistarea alergiei (la anestezice locale, antibiotice, iodoform), sau în cazul suspicionării unei tuberculoze (intradermoreacţia la tuberculină). Atât pentru bolnavii prezentaţi în ambulator cât şi la cei spitalizaţi, se impune înregistrarea: frecvenţei respiratorii, pulsului, presiunii arteriale și temperaturii. 21

EXPLORĂRI PARACLINICE LOCO-REGlONALE Deşi uneori boala prezintă semne clinice patognomonice, adeseori un proces patologic nu poate fi identificat simplu, doar prin semnele clinice, deoarece acestea pot aparţine uneia sau mai multor boli. Pentru stabilirea diagnosticului, în aceste cazuri, clinicianul trebuie sa obţină date suplimentare din antecedente sau din examenele paraclinice. În plus, diagnosticul trebuie să conţină date necesare pentru stabilirea celui mai bun plan de tratament. Chirurgia orală şi maxilo-facială beneficiază în acest sens de o gamă largă de examene complementare ce trebuie recomandate însă cu discernământ în funcţie de afecţiune. Astfel, practicianul condiţionat de dotarea serviciului respectiv, poate apela la examene clasice, convenţionale, cât și la explorări imagistice moderne. În ansamblu, investigarea paraclinică orală și maxilo-facială cuprinde: a. Examenul radiologic și radioizotopic; b. Examenul biopsic; c. Explorarea citologică; d. Ecografia; e. Termografia; f. Stomatoscopia; g. Coloraţia intravitală; h. Endoscopia; i.

Examenul modelelor de gips;

j.

Examenul fotostatic;

k. Craniometria; l.

Examenul bacteriologic. 22

a. Examenul radiologic și radioizotopic Principii de diagnostic radiologic Diagnosticul leziunilor osoase maxilare și mandibulare se obţine prin coroborarea datelor obţinute prin examinarea clinică şi a semnelor radiografice. Uneori, radiografia este prima care sugerează transformările osoase apărute într-o afecţiune. Modificările densităţii osoase decelate pe o radiografie ne ajută nu numai în stabilirea diagnosticului, dar și în aprecierea stadiului bolii şi a răspunsului la tratament. În practica curentă, clinicianul apeleză adeseori la examenul radiologic clasic ce presupune: ƒ

radiografii cu film intraoral (retrodentoalveolare);

ƒ

radiografii panoramice;

ƒ

ortopantomografia;

ƒ

radiografii ale oaselor feţei în diferite incidente extraorale;

ƒ

teleradiografii;

ƒ

tomografii (convenţionale);

ƒ

tomografii cu fascicul conic (CBCT);

ƒ

sialografia;

ƒ

arteriografia carotidiana.

Radiografiile cu film intraoral sunt deosebit de importante când se pune un diagnostic în relaţie cu dinţii, crestele alveolare şi structurile învecinate. Examenul radiografic dento-parodontal se poate efectua în trei incidenţe intraorale, utilizându-se filme dentare: izometrică şi ortoradială

cu film retroalveolar cu film ocluzal

Incidenţa intraorală axială 23

cu film ocluzal

Această incidenţă permite evidenţierea feţelor aproximale apicale, septurilor interdentare, tulburărilor de ocluzie, dinţilor supranumerari, chisturilor nazo-palatine, exostozelor mandibulare, litiază submandibulară canaliculară etc. Radiografiile panoramice cu focar intraoral radiografiază întreaga dentaţie a maxilarelor sau a mandibulei, evidenţiind și din structurile învecinate. Deşi ortoradialitatea şi izometria nu sunt total respectate, informaţia de ansamblu este excelentă, înlocuind astfel numărul mare de filme retroalveolare care ar fi necesar. Ortopantomografia - permite evidenţierea ambelor arcade pe un singur film, mandibula fiind radiografiată de la un condil la celălalt. Această tehnică are și alte avantaje: -

doza scăzută de iradiere;

-

uşurinţă în efectuarea examinării;

-

poate fi utilizată şi la pacienţii cu limitarea sau imposibilitatea deschiderii gurii.

Radiografii ale oaselor feţei în diferite incidenţe extraorale (mandibulă defilată, faţă, profil, bază de craniu) - se execută în raport cu regiunea care trebuie examinată. Teleradiografiile permit studiul cefalometric al anomaliilor de ocluzie datorate dizarmoniilor maxilo-mandibulare. Efectuate în incidenţa de profil și de faţă, sunt utile îndeosebi în ortodonţie şi în chirurgia ortognată. Tomografia (convenţională) este o metodă mai rar utilizată care oferă posibilitatea obţinerii de imagini a unor straturi subţiri la profunzimi diferite. Sialografia (Iacobovici, 1926) este metoda de investigaţie cu substanţă de contrast a glandelor salivare mari (parotidă și submandibulară). Se utilizează Lipiodol 40% sau Lipiodol ultrafluid care se injectează pe cale canaliculară cu ajutorul unui cateter din polietilenă sau a unui ac bont. 24

Metoda este utilizată în afecţiuni cu etiologie diversă (tumorală, inflamatorie, litiazică, sialoze, leziuni traumatice). Sialografia are și o valoare terapeutică deoarece poate disloca calculii mici, favorizând eliminarea acestora și poate ameliora procesele inflamatorii prin acţiunea antiseptică a lipiodolului. Arteriografia carotidiană evidenţiază, prin intermediul unui seriograf, modificările patologice ale arhitecturii vasculare. Explorarea presupune abordarea directă, percutanată a arterei femurale sau a arterei carotide externe şi injectarea unei substanţe de contrast radioopace triiodate. Investigarea permite evidenţierea modificărilor patologice ale arhitecturii vasculare, fiind indicată în tumori şi malformaţii vasculare, anevrisme arterio-venoase, tumori ale maxilarelor şi glandelor parotide. Zonografiile (tomografiile în plan gros ale maxilarelor), xeroradiografiile, fistulografiile, ca și radiografiile după injectarea unei substanţe de contrast în sinusul maxilar sau în cavităţi patologice sunt metode imagistice foarte rar utilizate. Perfecţionarea tehnicilor imagistice permit obținerea unor informații suplimentare necesare atât medicului stomatolog cât și chirurgului oro-maxilofacial, care pot apela, funcție de necesități, la următoarele explorări: -

radiografia digitală;

-

computer tomografia;

-

imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară.

Radiografia digitală Radiografia digitală este un tip de radiografie analogică prelucrată pe calculator după ce a suferit o cuantificare a valorilor intensităţilor componente ale imaginii. Astfel, imaginea finala recompusă de către un convertor va fi cu calităţi imagistice superioare aceleaşi imagini obţinute în condiţii clasice. 25

În cadrul imagisticii moderne, alături de radiografia digitală și angiografia digitală, un loc aparte revine tomografiei computerizate (CT) denumită şi tomodensitometrie (T.D.M.), cât și rezonanţei magnetice nucleare (R.M.N.). Cea mai recentă metoda de explorare imagistică o reprezintă examenul CBCT.

Computer-tomografia Computer-tomografia este o metodă imagistică de diagnostic bazată pe obţinerea unei imagini, ca urmare a diferenţelor de densitate ale unor structuri anatomice. Reconstrucţiile bidimensionale (2D) şi tridimensionale (3D) sunt utile diagnosticului datorită relaţiilor pe care le oferă în cazul proceselor tumorale, cât şi în traumatologia oro-maxilo-facială.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (R.M.N.) Principiul metodei constă în faptul că nucleii unor atomi emit un semnal radio atunci când sunt plasaţi într-un câmp magnetic şi la o anumită radiofrecvenţă intră în rezonanţă. Structurile zonei explorate sunt reconstituite prin intermediul unor ordinatoare, realizând imagini în multiple planuri, care permit evaluarea raporturilor anatomice cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate, fără a fi necesară injectarea unei substanţe de contrast.

Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT) Începând cu anii 1990 s-a dezvoltat o tehnică imagistică nouă ce permite reconstrucții tridimensionale, cu aplicații în implantologie, ortodonție, dar și în chirurgia orală și maxilo-facială. Această explorare denumită și tomografie volumetrică digitală, este derivată din tomografia computerizată (CT), 26

dar diferă de aceasta prin tipul de scanare a imaginilor. Câmpul vizual poate capta informații atât despre întregul masiv facial, cât și despre doi sau trei dinți în funcție de patologia existentă și de solicitările medicului curant. Avantajele CBCT-ului sunt oferite de doza mică de iradiere, limitarea zonei iradiate, rezoluție bună a imaginilor, timp redus de procesare a imaginii. Scintigrafia Este o metodă care aparţine medicinei nucleare. Utilizând Techneţiu 99 metastabil, scintigrafia este folosită în explorarea morfologică a parenchimului salivar, în vederea stabilirii sediului topografic al unei leziuni, cât şi pentru aprecierea funcţionalităţii unei glande salivare. Scintigrafia osoasă folosind Stronţiul 85 sau pirofosfatul de Techneţiu 99 permite depistarea precoce a tumorilor și în mod special a metastazelor osoase. Valoarea acestei metode rezidă din faptul că scintigrafia este deja pozitivă când radiografia este încă negativă. b. Examenul biopsic Examenul biopsic este singura metodă care poate preciza diagnosticul de certitudine prin examinare histologică. În funcţie de aspectul clinic, de extensia în suprafaţă şi profunzime a leziunilor, putem apela la: -

biopsia prin excizie utilizata în leziuni mici, bine delimitate, superficiale sau profunde;

-

biopsia prin incizie în leziuni voluminoase sau profunde care necesita pentru rezolvare o intervenţie mai importantă;

-

biopsia prin chiuretaj utilizată în leziuni ulcerate sau vegetante sau pentru leziuni profunde exteriorizate;

-

biopsia prin aspiraţie cu un ac fin şi forajul biopsic sunt indicate în leziuni profunde, greu accesibile. 27

c. Explorarea citologică include: -

citologia exfoliativă;

-

citologia salivară;

-

puncţia citologică exploratoare.

Citologia exfoliativă este o metodă utilizată predilect pentru leziunile mucoasei cavităţii bucale. După raclarea suprafeţei mucozale se prepară un frotiu pe care sunt studiate microscopic modificările patologice celulare. Metoda este folosită pentru a decela caracterul de benignitate sau malignitate. Citologia salivară presupune: recoltarea salivei prin cateterism canalicular, după care urmează centrifugarea și examinarea reziduului după tehnica citologiei uzuale. Puncţia citologică exploratoare este efectuată cu ace groase sau trocare adaptate la o seringă. Indicaţii: ƒ

colecţii purulente;

ƒ

evacuarea unui hematom;

ƒ

adenopatii nespecifice și specifice;

ƒ

precizarea diagnosticului unei tumori de părţi moi sau a maxilarelor;

ƒ

sinuzite maxilare.

Examenul presupune aprecierea conţinutului (sânge, puroi) și examen bacteriologic sau histologic al produsului recoltat.

d. Ecografia (Ultrasonografia) este o metodă imagistică care se bazează pe înregistrarea ecourilor, adică a reflectării parţiale a fascicolului de unde ultrasonore care traversează ţesuturi cu densitate diferită. Ultrasonografia furnizează datele necesare diferenţierii tumorilor solide de cele cu conţinut lichidian care sunt transecogene. 28

În chirurgia maxilo-facială, metoda este folosită în special în investigarea tumorilor glandelor salivare mari, a adenopatiilor cronice și a altor tumori cervicale, putându-se preciza: dimensiunile, forma, conţinutul, raporturile cu elementele anatomice învecinate.

e. Termografia înregistrează emanaţia de căldură de la suprafaţa unei regiuni anatomice atât în condiţii normale, cât şi patologice. Metoda permite aprecierea neovascularizaţiei care circumscrie tumorile, indicând neoformaţiuni maligne, cât şi intensificarea proceselor metabolice în afecţiunile inflamatorii.

f. Stomatoscopia este o metodă de investigaţie a mucoasei cavităţii orale care, prin intermediul stomatoscopului, permite o mărire de 20-30 de ori a zonei suspicionate. Astfel, pot fi examinate straturile superficiale ale mucoasei și corionului, cât şi vascularizaţia sa. Aspectele patologice (modificări suspecte de malignitate) observate, pot fi înregistrate pe peliculă, făcând posibilă aprecierea în timp a evoluţiei leziunilor.

g. Testele de coloraţie intravitală cu albastru de toluidină (testul Richard) sau cu soluţie Lugol (testul Schiller) sunt utile depistării precoce a cancerului cavităţii orale. Metoda se bazează pe afinitatea acestor substanţe pentru nucleii aflaţi în mitoză. Intensitatea coloraţiei este direct proporţională cu gradul de malignitate şi oferă clinicianului indicaţii preţioase asupra zonei din care trebuie efectuată biopsia. Testele sunt simple, neagresive, repetabile și pot fi utilizate sistematic în practica curentă.

29

h. Endoscopia este o metodă cu valoare exploratorie, dar și terapeutică, ce permite examinarea unei cavităţi sau a compartimentelor articulaţiei temporo-mandibulare (ATM). Dispozitivul de endoscopie este format dintr-un trocar prevăzut cu un fascicol de fibre optice pentru iluminarea şi examinarea cavităţii sau a elementelor ATM. De asemenea, endoscopia permite efectuarea unor intervenţii chirurgicale de exereză sau cauterizare.

i. Examenul modelelor de gips este cel mai adesea utilizat în ortodonţie și în tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare. Studiul modelelor permite stabilirea planului terapeutic și aprecierea rezultatelor obţinute după efectuarea osteotomiilor și deplasarea fragmentelor.

j. Examenul fotostatic de faţă sau profil are aplicabilitate în chirurgia ortognatică și în chirurgia plastică reconstructivă. Prin trasarea pe fotografii a unor planuri din anumite puncte antropometrice și aprecierea faţă de acestea a limitelor masivului facial și a părţilor moi se pot aprecia abaterile de la normal. În chirurgia plastică reconstructivă - fotografia reprezintă un document şi un element de comparaţie în diferite etape de tratament.

k. Craniometria este indicată în unele deformaţii congenitale sau câştigate ale masivului osos cranio-facial şi constă în măsurarea distanţelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale. Măsurătorile se compară cu datele standard în funcţie de vârstă, sex și tipul antropologic.

30

l. Examenul bacteriologic permite izolarea și identificarea germenilor din produsele patologice recoltate direct de pe suprafaţa leziunilor, de la nivelul orificiilor fistuloase sau prin puncţie din colecţii închise. Testarea sensibilităţii germenilor la antibiotice permite efectuarea antibiogramei şi instituirea unei terapii ţintite cu antibiotice ori de câte ori situaţia clinică o impune.

31

        [\

32

CAPITOLUL II

CRITERII DE EVALUARE A STATUSULUl PACIENTULUI Orice intervenţie de chirurgie orală trebuie să fie un act planificat. Alegerea momentului și locului practicării intervenţiei (ambulator sau staţionar) este condiţionată de amploarea operaţiei cât şi de o serie de factori generali şi locali care pot influenţa desfăşurarea actului operator şi evoluţia ulterioară. Este deosebit de important ca la bolnavii care vor fi supuşi unui tratament chirurgical, medicul să cunoască terenul deoarece astfel el poate prevedea eficienţa reacţiilor de adaptare și compensare. Prin anamneză, examen general, local și examene biologice se pot depista deficienţe funcţionale sau organice latente sau manifeste care pot agrava sau complica gestul anestezic sau chirurgical. Aceste situaţii impun pe de o parte cunoaşterea valorilor normale şi semnificaţia anumitor examene de laborator cât şi colaborarea cu medicii de alte specialităţi.

EXPLORĂRI PARACLINICE și SEMNIFICAŢIA ACESTORA După Sonis şi colaboratorii (1995), medicii stomatologi apelează la trei tipuri de explorări de laborator: I - teste frecvent utilizate; II - teste folosite ocazional; III - teste rareori utilizate. În această ultimă categorie sunt cuprinse explorări utile medicului generalist sau specialist pentru evaluarea pacientului dar în egală măsură și practicianului stomatolog pentru stabilirea diagnosticului oral. 33

I. Teste frecvent utilizate În această categorie sunt încadrate următoarele explorări: Hemoleucograma* hemoglobina (Hb) hematocrit (Ht) numărul de leucocite formula leucocitară Teste pentru tulburări de sângerare timpul de protrombină (PT) timpul tromboplastinei parţiale (PTT) timpul de sângerare (TS) numarul de trombocite Explorarea glicemiei Teste pentru hepatită * Numeroase laboratoare includ: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) și numărul de eritrocite/ mm3.

II. Teste folosite ocazional Teste care explorează metabolismul osos Calciu Fosfor Fosfatază alcalină Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) Analize de urină (utilizate frecvent la pacienţii spitalizaţi) Teste pentru diagnosticarea sifilisului

34

III. Teste rareori utilizate Enzime Creatinin-fosfokinază Transaminaza glutam-oxalică serică (SGOT) Transaminaza glutam-piruvică serică (SGPT) Lactic dehidrogenaza (LDH) Bilirubina Numărătoarea reticulocitelor Creatinină Uree Fosfatază acidă

Teste de laborator și semnificaţia lor Hemoleucograma Testul

Valoarea normală bărbaţi, 14-18;

Semnificaţia Poate indica anemia, când valorile

Hemoglobina,

femei, 12-16;

(g/dl)

nou-născuti, 16-19; copii, 11-16;

sunt reduse şi policitemia când sunt crescute.

bărbaţi, 40-54; Hematocrit,

femei, 37-47;

Valori reduse în anemii, crescute în

(%)

nou-născuti, 49-54;

policiternii.

copii, 35-49; Crescut în infecţii bacteriene, afecNumărul de leucocite

ţiuni cu distrucţie tisulară şi în câteva 3

5000-10000/mm

forme de leucemii; redus în anemia aplastică, mielosupresie indusă medicamentos, infecţii virale.

35

Formula leucocitară Testul

Valoarea normală

Semnificaţia Creştere în infecţii bacteriene, terapie

Neutrofîle, (leucocite polimorfo-

steroidă, după hemoragii acute; scăde-

50-70 %

rea în anemii aplastice, neutropenia

nucleare, PMN) Limfocite

ciclică, chimioterapie și infecţii virale. Cresc în anumite infecţii virale cum

30-40 %

ar fi mononucleoza. Cresc în câteva infecţii bacteriene Monocite

3-7 %

cum ar fi: endocardita bacteriană subacută, tuberculoză şi febra tifoidă. Cresc în alergii, infecţii parazitare,

Eozinofile

maladia Hodgkin, sarcoidoză,

0-5 %

metastaze carcinomatoase și afecţiuni cronice ale pielii (autoimune). Cresc în sindroamele mieloproliferative (leucemie mieloidă cronică,

Bazofile

0-1 %

poliglobulie esenţială), boli alergice, infecţioase (variolă, varicelă), endocrine (mixedem) și după splenectomie.

Teste pentru tulburări de sângerare Testul Trombocite

Valoarea normală 150000400000/mm3

Semnificaţia Valori scăzute în trombocitopenii. Crescut în trombocitopenii sau în

Timp de sângerare

modificări calitative ale trombocitelor,

2-3 minute

cum ar fi în tratamentul îndelungat cu aspirină și maladia von Willebrand. 36

Testul Timpul de protrombină, PT, (sec)

Timpul tromboplastinei parţiale, (sec)

Valoarea normală

Semnificaţia Evaluează calea extrinsecă a

12-14 secunde

hemostazei. Prelungit în deficienţe ale

(IP=75-100%)

factorilor I, II, VI, VII şi X, în terapia anticoagulantâ și în afecţiuni hepatice. Evaluează calea intrinsecă a

mai mic de

hemostazei. Prelungit în deficienţe

40 secunde

ale factorilor VIII, X, XI și XII; de asemenea creşte în terapia cu heparină.

Timpul de

6-12

coagulare (min)

minute

Prelungit în diateze hemoragice.

Alte teste hematologice Testul Numărul de eritrocite Viteza de sedimentare a

Valoarea normală 4-5 milioane/mm3

citar mediu, VEM

crescut în policitemie.

tisulară, cum ar fi: traumatisme,

8-15mm/2h

infecţii şi stări de malignitate. Redus în anemii microcitare; crescut

80-95µ3

în anemii macrocitare.

Hemoglobina eritrocitară medie,

Scăzut în unele forme de anemii;

Crescută în afecţiuni cu distrucţie

7-10 mm/1h

eritrocitelor, Volumul eritro-

Semnificaţia

25-33 µg/hematie

Redusă în anemii microcitare; crescută în anemii macrocitare.

HEM Concentraţia hemoglobinei

Redusă în sferocitoză ereditară; des-

35-38 g ‰

creşte în anemia microcitară.

eritrocitare medii, CHEM 37

Analiza chimică a sângelui Testul

Valoarea normală

Semnificaţia Creşte în diabetul zaharat, maladia Cushing,

Glicemia

80-120 mg/dl

acromegalie, stress; descreşte în tumori pancreatice, deficienţe metabolice, ciroză avansată, hepatită şi supradoze de insulină.

Glicemie post-prandială la 2 ore

Nivelul normal la 2 ore după

Creşte în diabetul zaharat.

administrarea glucozei

Testul

Recoltări la 2 ore

Nu trebuie să depăşească dublul valorii

toleranţei la

după adminis-

normale şi trebuie să revină la normal în

glucoza

trarea glucozei

Calciu

8,5-10,5 mg/dl

2 ore. Creşte în hiperparatiroidism şi în afecţiuni osoase maligne. Creşte în hipoparatiroidism; descreşte în

Fosfor

2,5-4,5 mg/dl

hiperparatiroidism, în deficienţe în vitamina D şi în sindroame de malabsorbţie. Creşte în hiperparatiroidism în maladia

Fosfataza

1,5-4,5 unităţi

Paget, în afecţiuni hepatice, tumori ale osu-

alcalină

Bodansky

lui și în osteogeneza imperfectă; scade în hipotiroidism şi malnutriţie. Se găseşte în creier, ficat, inimă, muşchii

Transaminaza glutam-oxalică,

22 ± 7Ul/ml

scheletici şi pancreas; afecţiunile cu distrucţie tisulară determină creşterea, în

(SGOT)

special în infarctul de miocard și hepatite. Transaminaza glutam-piruvică

16 ± 9 Ul/ml

Enzimă intracelulară a hepatocitelor; creşte în afecţiuni hepatice (hepatită).

(SGPT) 38

Testul

Valoarea normală

Semnificaţia Enzimă intracelulară care se găseşte în nu-

Lactat dehidrogenaza,

140-430 Ul/ml

LDH

meroase ţesuturi incluzând inima, muşchii scheletici, ficat, rinichi, leucocite și piele; creşte în afecţiuni tisulare distructive.

Bilirubina

0,3-1 mg %

Creşte în afecţiuni hepatice şi incapacitate de excreţie.

8-32 unităţi Amilaza

Wohlgemuth/1 ml

Crescută în afecţiuni ale glandelor salivare, ale pancreasului şi în ocluzii intestinale.

ser Creatinina

0,7-1,4 mg/dl

Creşte în deficienţe renale și în distrucţii musculare. Creşte în afecţiuni renale; valori modificate

Ureea

10-20 mg/ml

Creatinin-

10-70 U/l - femei

Enzimă intracelularâ prezentă în păr, ficat

fosfokinaza

25-90 U/l - bărbaţi

și inimă; creşte în infarctul de miocard.

în tulburări metabolice și de dietă.

Teste pentru hepatită Testul

Valoarea normală

Semnificaţia Anticorpii împotriva antigenelor de suprafaţă ai virusului hepatitei B sunt

Anticorpii de suprafaţă ai

normal nu sunt

hepatitei B

prezenţi

(anti-HBs)

prezenţi la persoanele care au fost imunizate succesiv și la indivizii care au fost expuşi clinic la virus şi au dezvoltat imunitate; prezenţa anti-HBs relevă că pacientul nu este infectat.

39

Testul

Valoarea normală

Antigenele de

Prezente la pacienţii care sunt infectaţi

normal nu sunt

suprafaţă ale hepa-

Semnificaţia

activ cu virusul hepatitei B sau la

prezente

titei B (HBsAg) Antigenul Australia (Antigen

purtătorii cronici de virus.

normal nu este

Prezent la pacienţii cu hepatită activă

prezent

cronică B, cât și la purtători.

de suprafaţă al hepatitei B, HBsAg)

Teste pentru diagnosticarea sifilisului Testul

Semnificaţia

Evidenţierea directă a Treponemei Pallidum la microscopul pe fond

Prezentă în stadiul primar şi secundar al sifilisului.

negru Testul de floculare - Veneral Disease Research Laboratory test -

Pozitiv la 2-3 săptămâni după formarea şancrului; 100 % pozitiv în stadiul secundar; 80 % în stadiul terţiar; pot să apară și

VDRL

rezultate fals pozitive. Analize de urină Examinare macroscopică Examinare

Normal

Semnificaţia Schimbările pot să indice prezenţa pig-

Culoare

Gălbuie

menţilor endogeni (bilă, hemoglobină) sau exogeni (alimente, medicamente). Turbulenţa poate indica creşterea protei-

Aspect

Clar

nelor, globulelor albe, bacteriilor, eritrocitelor sau cristalelor. 40

Măsoară nivelul de hidratare; schimbări apar în diabetul insipid (scăderi), Densitate

superhidratare (scăderi), deshidratare

1003-1030

(creşteri) și în diabetul zaharat necontrolat (creşteri).

Examinaare chimică Examinare

Normal

PH

4,8-7,5

Semnificaţia Masoară capacitatea tubilor renali la schimburile de H+ cu Na+

În condiţii fiziologice în 24h se elimină prin

Proteine

urină o cantitate de

Proteinuria poate fi tranzitorie în sarci-

proteine ce nu depă-

nă, febră, stress; proteinuria persistentă

şeşte 150 mg (30 %

poate fi cauzată de disfuncţionalităţi

albumine, 70 % glo-

renale sau hemoragii joase ale tractului

buline) și care nu se

urinar.

decelează prin metode de laborator obişnuite. În mod normal glucoza este absentă în uri-

Glucoza este depistată în urină dacă ni-

nă. Creşterea glicemiGlucoza

velul său în sânge este ridicat, cum ar fi

ei peste 180 mg/dl

în diabetul zaharat, maladia Cushing,

determină glicozurie prin depăşirea capacităţii de transport a

feocromocitom, supradoze de glucoză, stress şi creşterea presiunii intracraniene.

celulelor tubulare.

41

Examinare

Normal

Semnificaţia Rezultă din arderea incompletă a car-

Corpi

Absenţi

cetonici

bohidraţilor; apar în cetoacidoze cauzate de diabetul zaharat și în febră, înfometare, anumite diete, deshidratare. Hemoliza celulelor roşii, cum ar fi an-

Hemoglobina

Absentă

emia hemolitică, afecţiuni renale, traumatisme și deficienţă în glucoza-6fosfat dehidrogenaza.

Bilirubina

Absentă

Proteina Bence Jones

Absentă

Afecţiuni hepatice. Întâlnită în mielomul multiplu (20-50% din pacienţi).

Examinare microscopică Examinare

Normal

Semnificaţia

Leucocite

0-5/câmp

Infecţia tractului urinar.

Eritrocite

0-3/câmp

Afecţiuni renale, discrazii sanguine și traumatisme.

Celule epiteliale De origine renală

-

Tranziţionale

-

Cristale

-

Disfuncţionalităţi renale. Disfuncţionalităţi ale tractului urinar inferior. De mică importanţă.

42

AFECŢIUNI HEMATOLOGICE Tulburări de sângerare Hemostaza este un proces complex ce implică un număr de evenimente fiziologice. Când un vas de sânge este lezat, rezultă o vasoconstricţie marcantă. Trombocitele aderă la suprafaţa vasului lezat și printr-un proces de agregare formează un trombus temporar. Prin două căi separate implicând o cascadă de 13 factori circulanţi plasmatici (factori de coagulare), conversia fibrinogenului în fibrină este completă. Stabilizarea fibrinei și asigurarea adeziunii polimerilor contribuie la formarea fibrinei definitive și a cheagului sanguin stabil. Succesul hemostazei este prin urmare dependent de integritatea peretelui vascular, un număr adecvat de trombonite, o reactivitate normală a acestora, nivel corespunzător al factorilor de coagulare și o funcţionare adecvată a căii fibrinolitice. Factorii care intervin în procesul de coagulare sunt: I. Fibrinogenul II. Protrombina III. Tromboplastina IV. Calciu ++ V. Proaccelerina VI. Accelerina VII. Proconvertina VIII. Factorul antihemofilic A (globulina antihemofilică) IX. Factorul antihemofilic B (factorul Christmas) X. Factorul Stuart-Power XI. Antecedentul tromboplastinic al plasmei (PTA) - factorul Rosenthal XII. Factorul Hageman (factorul de contact) XIII. Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) 43

Pacienţii cu tulburări de coagulare pot prezenta diferite deficienţe. Îngrijirile diferă în funcţie de cauză. Prin urmare este important ca orice medic să fie familiarizat cu mecanismul hemostazei, cu testele de diagnostic și cu o conduită medicală corespunzătoare.

Mecanismul hemostazei Când integritatea endoteliului vascular este întreruptă fibrele de colagen sunt expuse circulaţiei. Acest colagen atrage trombocitele ceea ce permite formarea unui obstacol hemostatic temporar pe suprafaţa lezată. Agregarea plachetară eliberează substanţe care vor determina vaso-constricţie locală şi vor facilita formarea cheagului definitiv. Acest proces este dependent de o serie de reacţii biochimice care în final conduc la formarea cheagului de fibrină. Aceste reacţii implică conversia unei proteine plasmatice inactive intr-un factor de coagulare activ. La rândul său acesta activează ceilalţi factori de coagulare în cascadă. Ultima etapă în această cascadă este conversia fibrinogenului plasmatic în fibrină. Fibrinogenul este o proteină solubilă produsă în ficat iar conversia sa în fibrină este catalizată de trombina proaspăt formată. Generarea trombinei urmează aceleaşi principii ca și ale fibrinei în care un precursor inactiv, protrombina, este transformată într-o enzimă activă trombina. Această conversie este mediată prin activarea factorului X. Activarea factorului X poate fi generată prin una din următoarele căi: a) calea intrinsecă este o coagulare în cascadă iniţiată de expunerea factorului XII la agenţii suprafeţei epiteliale aşa cum este colagenul. Fiecare reacţie generează un produs activ care apoi activează următorul factor al coagulării. b) calea extrinsecă implică doar o proteină de coagulare, factorul VII. Factorul tisular (tromboplastina tisulară) este eliberat odată cu lezarea vasculară. Factorul VII împreună cu factorul tisular şi calciul, catalizează activarea factorului X. Acestă serie complicată de reacţii conduce la formarea cheagului definitiv. 44

Teste de laborator pentru evaluarea hemostazei Tulburările de hemostază sunt determinate de modificări plachetare sau a factorilor de coagulare. Aceste tulburări pot fi diagnosticate cu ajutorul câtorva examene de laborator. Numărarea plachetelor permite evaluarea cantitativă a funcţiei plachetare. Normal numărul de trombocite trebuie să fie cuprins între 150000 și 400000 celule/mm3. Scăderea numărului de trombocite sub 150000 celule/mm3 semnifică trombocitopenia. Trombocitopenia medie (numărul plachetelor variază între 50000 și 100000 celule/mm3) poate determina o sângerare anormală postoperatorie. Trombocitopenia severă (trombocite sub 50000 celule/mm3) poate fi asociată cu o sângerare postoperatorie majoră. Timpul de sângerare permite o evaluare a numărului de plachete şi funcţionalitatea lor. Acest test măsoară cât timp este necesar opririi sângerării prin formarea unui trombus hemostatic temporar la o incizie standardizata pe piele. Timpul normal de sângerare depinde de metoda prin care a fost efectuat testul dar poate varia între 5 și 10 minute. Timpul de sângerare este prelungit la pacienţii cu modificări plachetare. Timpul de protrombină (PT) măsoară eficienţa căii extrinsece în formarea cheagului de fibrină. Valorile normale sunt cuprinse între 12 şi 14 secunde. Prelungirea timpului de protrombină poate fi asociată cu sângerarca şi cu coagularea postoperatorie anormală. Timpul de protrombină este adesea utilizat de medici pentru monitorizarea terapiei orale anticoagulante. Timpul tromboplastinei parţiale (PTT) masoară eficienţa căii intrinseci în formarea cheagului de fibrină. Este prin urmare un test pentru toţi factorii exceptând factorul VII. Timpul normal de tromboplastină parţială este între 25 - 35 de secunde. Valorile pot fi comparate cu valori de control. Prelungirea PTT cu 5 - 10 secunde peste limita superioară a normalului poate fi asociată cu tulburări medii de sângerare. Peste aceste valori prelungirea poate fi asociată cu o sângerare importantă. PTT este adeseori utilizat de medici pentru monitoriza45

rea terapiei cu heparină.

Afecţiuni ce determină tulburări de hemostază Cel mai adesea tulburările de hemostază sunt determinate de deficienţe plachetare sau a factorilor de coagulare. Rareori tulburările de sângerare sunt rezultatul fragilităţii capilare. Tulburări plachetare Deficienţele plachetare sunt reprezentate de: ƒ

trombocitopenie;

ƒ

trombocitopatie.

Trombocitopenia Un număr scăzut de trombocite se manifestă clinic printr-o sângerare semnificativă. În mod uzual sângerarea interesează vasele mici superficiale şi determină peteşii pe tegument sau pe mucoase. Tulburări genetice care să determine trombocitopenia sunt rare; în cele mai multe situaţii aceasta este dobândită. Trombocitopenia rezultă prin creşterea distrucţiei plachetare, descreşterea producţiei sau creşterea sechestrării splenice. Trombocitopatia Unii pacienţi pot avea un număr adecvat de trombocite dar prezintă o prelungire a timpului de sângerare. La aceşti pacienţi trebuie luate în considerare tulburări ale funcţiei plachetare. Disfuncţia plachetară poate fi dobândită sau congenitală. Tulburări de coagulare Tulburările de coagulare pot fi congenitale și sunt reprezentate de: hemofîlia A, hemofilia B și maladia von Willebrand sau pot fi dobândite fiind determinate de afecţiuni hepatice, de administrarea orală de anticoagulante, de administrarea terapiei cu heparină și de sindroamele de malabsorbţie. Din punct de vedere al tulburărilor de coagulare pacienţii pot fi în46

cadraţi în trei categorii de risc după cum urmează: ƒ pacienţi cu risc scăzut, pacienţi care nu au istoric de tulburări de sângerare la care examenul clinic este normal, care nu au primit nici o medicaţie asociată unei astfel de maladii şi la care explorările paraclinice privind sângerarea sunt normale; în această categorie se încadrează și pacienţii cu istoric nespecific de sângerare excesivă, având parametrii normali privind sângerarea (PT, PTT, numărul de trombocite, timpul de sângerare în limite normale); ƒ pacienţi cu risc moderat, pacienţi cu terapie anticoagulantă orală îndelungată, precum și pacienţii cu terapie cronică cu aspirină; ƒ pacienţi cu risc crescut, pacienţi ale căror tulburări de sângerare sunt cunoscute (trombocitopenie, trombocitopatie, tulburări ale factorilor de coagulare), precum şi pacienţi care nu-şi cunosc tulburările de sângerare dar care prezintă valori anormale ale parametrilor hemostatici. Atitudinea terapeutică în cazul acestor categorii de pacienţi este următoarea: Categoria de risc Risc scăzut

Atitudinea terapeutică Se pot efectua toate intervenţiile de chirurgie orală Consultaţia medicului de familie şi/sau hematolog. Se întrerupe administrarea tratamentului anticoagulant oral cu două zile înainte de efectuarea intervenţiei; se determina PT în ziua intervenţiei; dacă PT1,5 decât timpul

Risc moderat

de control se recomandă efectuarea intervenţiei; în aceeaşi

(terapie

zi se reia tratamentul anticoagulant.

cumarinică)

Măsuri stricte de hemostază locală. Contraindicaţii stricte în administrarea aspirinei şi a terapiei cu antiinflamatorii nesteroidiene. În cazul în care este necesară o intervenţie mai amplă de chirurgie orală este recomandată spitalizarea bolnavului. 47

Categoria de risc

Atitudinea terapeutică

Risc moderat

Timp de sângerare prelungit: TS ≤ 10 min., maxim 10-12

(terapie cu

min.

aspirină)

Determinarea timpului de sângerare înaintea efectuării intervenţiei. La încadrarea TS în limitele amintite se poate efectua intervenţia deoarece nu există riscuri semnificative. Timp de sângerare: TS > 12 min. Se întrerupe terapia cu aspirină pentru 7-10 zile. Se înlocuieşte aspirina cu o medicaţie alternativă, substitutivă în colaborare cu medicul specialist. Se reevaluează timpul de sângerare. Dacă TS este normal, se poate efectua intervenţia. Dacă TS nu se încadrează în limite normale, atunci se recomandă consultaţia medicului de familie şi/sau hematolog. Aspirina şi terapia antiinflamatorie nesteroidă este contraindicată postoperator. Terapia normală cu aspirină poate fi reluata la 7-10 zile postoperator.

Risc crescut

Atitudinea terapeutică variază în funcţie de afecţiunea pacientului și de deficitul pe care îl prezintă. Consultaţia obligatorie a medicului de familie sau/şi hematolog. Majoritatea cazurilor necesită spitalizare pentru instituirea terapiei adecvate.

Afecţiuni hematologice maligne Afecţiunile hematologice maligne includ leucemiile și limfoamele. Leucemiile sunt de două tipuri: acute și cronice. 48

Leucemiile acute Pe fondul unei alterări a stării generale leucemiile acute debutează într-un număr mare de cazuri prin purpură hemoragică, gingivoragii spontane și hiperplazii gingivale. În formele grave bolnavii prezintă şi stomatite ulcero necrotice, mobilitate dentară, hipertrofii amigdaliene, limfoadenopatii submandibulare şi latero-cervicale. Triada caracteristică leucemiilor este reprezentată de sindromul hemoragic, sindromul anemic și sindromul infecţios. În leucemiile acute, dat fiind complexul patologic în care se află bolnavul nu se poate întreprinde nici un tratament stomatologic fără colaborarea cu hematologul. Împreună apreciază oportunitatea intervenţiei stomatologice în funcţie de faza de evoluţie a bolii, de tratamentul antitumoral instituit şi în raport cu şansele de supravieţuire ale bolnavului. (ROTARU) Manoperele sângerânde sunt contraindicate cu excepţia celor impuse de anumite stări de urgenţă (supuraţii, fracturi). Dat fiind riscul hemoragic şi infecţios chiar și o simplă injecţie pentru anestezie regională sau loco-regională poate deveni periculoasă. Din aceleaşi considerente se evită extracţiile dentare deoarece acestea se pot solda cu hemoragii greu de stăpânit sau cu infecţii.

Leucemiile cronice Din punct de vedere clinic, hiperplazia gingivală este mai puţin frecventă ca în formele acute dar pot fi prezenţi noduli leucemici la nivelul fibromucoasei palatine. Gingivoragiile, purpura şi ulceraţiile orale pot fi agravate şi de tratamentul chimioterapic instituit. Problemele stomatologice sunt aceleaşi ca și în cazul leucemiilor acute dar la o scară mai redusă. Este întâlnită tendinţa la hemoragie datorită trombocitopeniei şi fragilităţii vasculare, predispoziţie la infecţii determinată de modificările cantitative și calitative ale formulei leucocitare cu devierea acesteia 49

spre stânga și anemie prin proliferarea leucocitelor sau ca efect secundar al chimioterapiei. Simptomatologia fiind mai atenuată comparativ cu forma acută permite executarea manevrelor de chirurgie orală în perioada de remisiune a bolii, în colaborare directă cu specialistul hematolog.

Limfoamele Limfoamele maligne îşi au originea în ganglionii limfatici şi în orice parte a organismului unde se află ţesut limfoid. Se cunosc două tipuri de limfoame: hodgkiniene şi nonhodgkiniene. Limfoamele hodgkiniene se manifestă prin febră recurentă, transpiraţii nocturne, scădere în greutate, dureri osoase, prurit în special nocturn și alterarea stării generale. Imunitatea celulară suferă o depresie importantă ceea ce favorizează instalarea infecţiilor ce pot disemina cu uşurinţă. Limfoamele nonhodgkiniene în sfera oro-maxilo-facială și orofaringiană apar deseori legate de inelul Waldayer. În ambele tipuri de limfoame ganglionii laterocervicali sunt afectaţi precoce ajungând la dimensiuni mari cu duritate crescută. Intervenţiile stomatologice chirurgicale la aceşti bolnavi se pot efectua în condiţii de ambulator şi/sau spitalizare fără riscuri importante dacă momentul ales este cel mai favorabil în evoluţia tabloului sanguin. Medicul stomatolog poate să-şi asume responsabilitatea rezolvării cazurilor cu condiţia ca starea generală a bolnavului și probele sale biologice să fie corespunzătoare. Trebuie să administreze antibiotice cu spectru larg nemedulotoxice, iar manoperele chirurgicale să fie cât mai puţin traumatizante.

50

AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR Hipertensiunea arterială este o creştere anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140 mnHg si/sau a presiunii diastolice peste 90 mnHg. Această maladie afectează în general populaţia adultă, cu o incidenţă cuprinsă între 1020%. Boala este asimptomatică la majoritatea pacienţilor dar ocazional se poate manifesta prin cefalee, tulburări dc vedere sau schimbări ale statusului mental. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei afecţiuni netratate timp îndelungat includ: accidente cerebro-vasculare, afecţiuni renale și afecţiuni coronariene. Hipertensiunea poate fi esenţială (primară sau idiopatică) în 90 % din cazuri dar poate fi şi secundară în cazul unor afecţiuni renale, endocrine, cardiovasculare sau neurologice. Medicul stomatolog se poate întâlni în practica curentă cu pacienţi care pot prezenta următoarele tipuri și valori ale tensiunii arteriale:

Normală Controlată

120/80 mmHg până la 140/până la 90

Uşoară Moderată Severă Malignă

140-160/90-105 160-170/105-115 170-190/115-125 peste 190/peste 125

Odată definit gradul de severitate al hipertensiunii arteriale, medicul stomatolog poate stabili planul de tratament. Această maladie necesită terapie adecvată, administrată pe termen lung. Controlul anxietăţii este un important element terapeutic complementar în asistenţa medicală acordată pacientului. 51

Atitudinea terapeutică la bolnavii cu hipertensiune arterială este următoarea: Tensiunea arterială Hipertensiune controlată și uşoară

Atitudine terapeutică Se pot efectua intervenţii de chirurgie orală cu recomandarea medicului de familie, cu sau fără sedare. Se pot efectua intervenţii de chirurgie orală cu

Hipertensiune moderată

recomandarea cardiologului, cu sedare şi spitalizare în cazul unor intervenţii mai ample. Nu se poate efectua nici un tip de intervenţie

Hipertensiune severă

chirurgicală, pacientul necesitând evaluare medicală de specialitate.

Hipertensiune malignă

Constituie o urgenţă medicală, necesită spitalizare și tratament de specialitate.

Angina pectorală Angina pectorală reprezintă o formă simptomatică a insuficienţei coronariene. Durerea este de intensitate variabilă, localizată retrosternal şi poate iradia în braţe, umeri, gât și mandibulă. Durata este scurtă (2-10 minute) și cedează la nitroglicerină în aproximativ 2 minute. Cea mai obişnuită cauză a acestei afecţiuni o reprezintă ateroscleroza vaselor coronariene. Evaluarea medicală a pacienţilor cu angină pectorală include cunoaşterea istoricului maladiei, examen clinic, electrocardiogramă, teste de stres şi angiografie. Din punct de vedere clinic angina pectorală prezintă trei forme: uşoară (frecvenţa atacului fiind de până la 1/lună), medie (frecvenţa atacului fiind de până la 1/săpt.) şi severă (episoade zilnice). 52

Atitudinea terapeutică la pacienţii cu angină pectorală este următoarea: Categoria de risc Risc scăzut

Atitudine terapeutică Se pot efectua toate tipurile de intervenţie de chirurgie orală, cu sau fără sedare. În intervenţiile chirurgicale fără grad de dificultate se

Risc moderat

administrează profilactic nitroglicerină. În intervenţiile chirurgicale mai ample se recomandă profilactic nitroglicerina, sedare, cu sau fără spitalizare. Spitalizare; tratamentul chirurgical se recomandă să fie

Risc crescut

cât mai puţin complex.

Infarctul miocardic Infarctul miocardic este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii prelungite. Cea mai obişnuită cauză o reprezintă afecţiunea arterială coronariană progresivă secundară aterosclerozei. Din punct de vedere clinic se manifestă printr-o durere severă cu localizare retrosternală sau în zona precordială stângă cu sau fără iradiere în braţul stâng sau mandibulă. Dispneea, palpitaţiile, senzaţia de greaţă și voma pot completa acest tablou clinic. Diagnosticul se stabileşte pe baza manifestărilor clinice, a examenului electrocardiografic şi a studiului enzimelor cardiace. Complicaţiile includ aritmiile, insuficienţa cardiacă congestivă și şocul cardiogen. Atitudinea terapeutică la pacienţii care au prezentat infarct miocardic în antecedente este următoarea: Intervalul de timp de la ultimul infarct ≤ 6 luni

Atitudinea terapeutică Se pot efectua doar urgenţele chirurgicale numai în condiţii de spitalizare. 53

Intervalul de timp

Atitudinea terapeutică

de la ultimul infarct

Se pot efectua toate intervenţiile chirurgicale, cu 6-12 luni

consult medical prealabil, cu sedare, iar în intervenţiile mai ample se recomandă spitalizarea. În intervenţii chirurgicale fără grad de dificultate se apelează la tehnici de sedare, iar în intervenţii chirurgicale ample se recomandă consult medical

> 12 luni

preoperator, cu sau fără spitalizare; în cazul în care intervenţia presupune anestezie generală, spitalizarea este obligatorie. Insuficienţă cardiacă congestivă Insuficienţa cardiacă congestivă este o disfuncţie semnificativă ca rezultat al incapacităţii inimii de a alimenta adecvat cu sânge oxigenat cerinţele metabolice ale organismului. Intervenţiile chirurgicale la aceşti pacienţi se asociază cu o rată mare de morbiditate și mortalitate; creşterea riscului depinde de severitatea insuficienţei. Simptomatologia depinde de localizarea afecţiunii pe partea stângă sau dreaptă a inimii. Astfel, simptomele caracteristice în localizările pe partea stângă sunt: ƒ

dispnee, în special la efort;

ƒ

ortopnee;

ƒ

dispnee nocturnă paroxistică.

Simptomele caracteristice în localizările pe partea dreaptă sunt: ƒ

edem periferic;

ƒ

congestie hepatică;

ƒ

ascita. 54

Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă sunt încadraţi în trei grade de risc după cum urmează: ƒ pacienţi cu risc scăzut, pacienţi cu istoric de insuficienţă cardiacă congestivă uşoară, asimptomatici sub tratament cu diuretice uşoare, cu sau fără tratament pe bază de glicozide; ƒ pacienţi cu risc moderat, pacienţi cu istoric de insuficienţă cardiacă congestivă moderată, asimptomatici în repaus, dar care mai prezintă simptome la efort, sub tratament constant cu diuretice puternice şi glicozide; ƒ pacienţi cu risc crescut, pacienţi simptomatici în pofida tratamentului maximal.

Indiferent de gradul de risc prezentat de pacient medicul trebuie să aibă în vedere minimalizarea stresului prin intervenţii de scurtă durată, sedare ca tratament adjuvant, precum şi utilizarea anestezicelor fără vasoconstrictor. Categoria de risc

Atitudine terapeutică Consult medical preoperator asociat sau nu cu tehnici de

Risc scăzut

sedare şi verificarea nivelului de potasiu la pacienţii cu medicaţie diuretică.

Risc moderat Risc crescut

Consult medical preoperator asociat sau nu cu tehnici de sedare şi spitalizare. Spitalizare cu plan de tratament cât mai simplu.

Aritmia Aritmia este o tulburare a ritmului normal cardiac care poate să apară fie la nivelul atriului rezultând aritmiile atriale sau ventriculilor rezultând aritmiile ventriculare. Aritmiile pot fi asimptomatice, detectate numai prin exa55

minări de rutină și electrocardiograme sau pacienţii pot prezenta simptome care variază de la palpitaţii la sincopă. Adeseori aritmiile sunt manifestări ale bolilor aterosclerotice cardiace. Aritmiile pot fi exacerbate de stress şi anxietate care apare chiar și în cursul terapiei dentare. Aritmiile semnificative cresc riscul de apariţie al anginei, infarctului miocardic, insuficienţei cardiace congestive, atacurilor ischemice tranzitorii şi accidentelor cerebro-vasculare. Prin urmare pentru medicul stomatolog este important de cunoscut tipul de aritmie şi în particular severitatea acesteia care de fapt condiţionează conduita terapeutică în intervenţiile de chirurgie orală. Din punct de vedere clinic sunt patru categorii de risc la pacienţii cu aritmii, după cum urmează: Categoria de risc

Clinic şi paraclinic Aritmie atrială cu contracţii

Risc scăzut

ventriculare premature unifocale, nu primeşte medicaţie, simptomele sunt rare.

Risc moderat

Aritmie atrială, medicaţie cronică, pacient asimpto-

Atitudinea terapeutică Se pot efectua toate tipurile de intervenţii de chirurgie orală cu sau fără sedare. Se pot efectua toate tipurile de intervenţii de chirurgie orală cu sedare, cu sau fără spitali-

matic.

zare. Aritmie ventriculară, medi- Se pot efectua toate tipurile de Risc semnificativ caţie cronică, pacient

Risc crescut

intervenţii de chirurgie orală

asimptomatic.

cu sedare, cu spitalizare.

Pacient simptomatic, rata

Necesita examinare și evalua-

pulsului mai mare decât

re de specialitate în timpul

100 sau mai mică decât 60,

practicării intervenţiei de chi-

ritm al pulsului neregulat.

rurgie orală.

56

Bradicardia O rată a pulsului mai mică de 60 de bătăi pe minut în repaus la un adult necesită investigaţii specifice. Poate fi întâlnită la pacienţi normali, la pacienţi cu excitabilitate scăzută a ţesutului cardiac și la pacienţii cu anomalii ale sistemului de conducere cardiac. Pacienţii cu bradicardie pot fi complet asimptomatici sau pot avea simptome care variază de la stare lipotimică la sincopă. Pacienţii cu bradicardie simptomatică sunt adesea purtătorii unui stimulator cardiac. Electrocardiograma permite diferenţierea formelor de bradicardie: sinusală, boală de nod sinusal și bloc complet de ramură. Din punct de vedere clinic, bradicardia prezintă trei categorii de risc după cum urmează: Categoria

Clinic şi paraclinic

Atitudine terapeutică

Risc

Pacienţi tineri cu bradicardie

Se pot efectua toate tipurile de

scăzut

sinusală, fără nici un simptom.

intervenţii de chirurgie orală.

Risc

Pacienţi asimptomatici, sub me-

Necesită sonsult de specialita-

moderat

dicaţie cunoscută cu afectarea

te pentru afecţiunea cardiacă şi

funcţiei sinusului nodal. Pacienţi indicaţii privind sedarea. Se asimptomatici cu stimulator car-

poate lua în considerare spita-

diac (pacemakers).

lizarea.

Risc

Pacienţi cu rata pulsului mai mi-

crescut

că de 45 bătăi pe minut. Pacienţi cu puls neregulat și bradicardie: bloc de ramură, fibrilaţie atrială cu ritm ventricular scăzut. Pacienţi simptomatici cu bradicardie. Pacienţi cu bradicardie, purtători de stimulator cardiac. 57

Necesita examinare şi evaluare de specialitate în timpul practicării intervenţiei de chirurgie orală.

Endocardita bacteriană Endocardita bacteriană este o infecţie severă a valvelor inimii sau a suprafeţei endoteliale a cordului. În ciuda progreselor considerabile în domeniul intervenţiilor medicale şi chirurgicale, rata de mortalitate prin endocardită bacteriană este de circa 10%. Afecţiuni cu risc pentru endocardita bacteriana sunt: -

afecţiuni valvulare reumatice;

-

alte afecţiuni valvulare dobândite:

-

ƒ

stenoză aortică calcificată la pacienţii în vârstă;

ƒ

insuficienţă aortică secundară traumatismului;

ƒ

insuficienţă aortică în sifilis;

afecţiuni congenitale cardiace: ƒ

propals de valvă mitrală;

ƒ

defect septal ventricular;

ƒ

stenoza subaortică hipertrofică idiopatică;

ƒ

valvă aortică bicuspidă;

ƒ

tetralogia Fallot;

ƒ

alte afecţiuni cardiace cianogene;

-

proteză valvulară;

-

endocardite anterioare;

-

anomalii vasculare sau proteze intravasculare:

-

ƒ

coarctaţia aortei;

ƒ

şunt arterial sistemic-pulmonar;

ƒ

bypass vascular;

ƒ

şunt sau grefă arteriovenoasă;

pacienţi cu risc minim care nu necesită profilaxie cu antibiotice: ƒ

sufluri funcţionale; 58

ƒ

defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;

ƒ

intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal atrial secundar, defect septal ventricular (cu excepţia cazurilor când se utilizează grefa de Dacron);

ƒ

bypass arterial coronarian;

ƒ

prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;

ƒ

reumatism articular acut în antecedente fără disfuncţie valvulară;

ƒ

stimulator cardiac sau defibrilator implantat;

ƒ

maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară;

Din categoriile enumerate anterior atenţia trebuie îndreptată către pacienţii cu risc semnificativ și cu risc crescut astfel: -

în categoria cu risc semnificativ sunt incluse următoarele afecţiuni: → afecţiuni valvulare reumatice; → proplapsul de valvă mitrală cu regurgitaţie; → alte afecţiuni valvulare dobândite; → afecţiuni congenitale ale cordului; → proteze intravasculare; → coarctaţia aortei.

-

în categoria cu risc crescut sunt incluse următoarele afecţiuni: → endocarditele bacteriene în antecedente; → proteze valvulare; → şunt pulmonar-sistemic operat; → boli cardiace cianogene (ventricul unic, transpozitie de vase mari, tetralogia Fallot).

59

Manoperele care necesita profilaxie cu antibiotice x

extracții dentare;

x

proceduri parodontale;

x

aplicarea de implanturi;

x

tratamente endodontice;

x

anestezii intraligamentare;

x

implantarea subgingivala de fibre de antibiotice;

x

detartraj profesional;

x

montarea de aparate ortodontice.

Manopere ce nu necesita profilaxie cu antibiotice x

realizarea de obturații;

x

tractiuni elastice;

x

îndepărtarea firelor de sutură;

x

îndepărtarea aparatelor ortodontice;

x

extracția dinților temporari cu rizaliza accentuată.

Profilaxia cu antibiotice este indicată în cazul practicării de intervenţii sângerânde. Astfel, conform ghidurilor American Heart Associations (AHA) și European Society of Cardiology (ESC) , 2015 se poate administra o singură doză de antibiotic cu 30-60 min. înaintea efectuării intervenţiei chirurgicale, după cum urmează: Adult : x Amoxicilină - 2 g oral sau x Ampicilină - 2 g IM sau IV sau 60

x Cefazolin sau Ceftriaxone

-1 g IM sau IV în cazurile în

care nu se poate administra medicatia pe cale orala La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină se poate administra per os : x Cephalexin – 2 g sau x Clindamicină - 600 mg sau x Azitromicină sau Claritromicină - 500 mg La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină şi incapabili să ia medicaţie per os se recomandă : x Cefazolin sau Ceftriaxone – 1 g IM sau IV sau x Clindamicină - 600 mg - IM sau IV În cazul în care pacienţii prezintă istoric de anafilaxie, angioedem sau urticarie, nu trebuie să li se administreze cefalosporine indiferent de generaţia acestora . La copii se utilizează aceleaşi tipuri şi clase de antibiotice cu aceleaşi precauţii în cazul alergiilor, dar dozele sunt calculate pe Kg/corp. Astfel , se poate administra : x Amoxicilină – 50 mg/kg corp - oral sau x Ampicilină - 50 mg /kg corp , IM sau IV sau x Cefazolin sau Ceftriaxone - 50 mg/kg corp IM sau IV în cazurile în care nu se poate administra medicaţia pe cale orală

61

La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină se poate administra per os : x Cephalexin – 50 mg/kg corp sau x Clindamicină – 20 mg/kg corp sau x Azitromicină sau Claritromicină - 15 mg/kg/corp La pacienţii alergici la peniciline sau ampicilină şi incapabili să ia medicatie per os se recomandă : x Cefazolin sau Ceftriaxone – 50mg/kg corp IM sau IV sau x Clindamicină – 20 mgkg/corp - IM sau IV La adulţi cât şi la copii cu risc înalt de apariţie a endocarditei bacteriene se indică următorul regim medicamentos: x

Amoxicilină sau Ampicilină – 2 g oral sau IV ( la adulti)

x

Amoxicilină sau Ampicilină 50 mg/kg corp oral sau 50 mg/kg corp oral sau IV ( la copii)

În cazul alergiei la penicilină se poate administra Clindanicină 600 mg oral sau IV. La copii doza uzuală este de 20 mg /kg corp , oral sau IV.

În situaţii speciale cum ar fi: - reumatism articular acut: dozele mici de penicilină administrate pentru a preveni recidivele de pusee acute sunt inadecvate pentru prevenirea endocarditei bacteriene; în aceste cazuri se recomandă terapia cu eritromicină sau clindamicină; - tratament cu anticoagulante: se evită administrarea IM, preferându-se căile IV sau orală; - tulburări renale: se administrează doze adecvate de gentamicină și vancomicină; 62

- chirurgia cardiacă (afecţiuni valvulare sau congenitale ale cordului): necesită evaluare dentară preoperatorie, administrare de cefalosporine; vancomicină. Pacienţii care urmează să suporte o intervenţie chirurgicală pe cord necesită asanarea completă și corectă a cavităţii orale care se va efectua numai în condiţii de spitalizare, limitându-se utilizarea vasoconstrictoarelor. Intervenţiile vor fi de scurtă durată, precedate de o sedare (premedicaţie) corespunzătoare. Pacienţii care au suportat o intervenţie chirurgicală pe cord necesită la orice manoperă de chirurgie orală administrarea regimului standard sau alternativ în scopul prevenirii endocarditei bacteriene subacute.

AFECŢIUNI ENDOCRINE Diabetul zaharat Diabetul zaharat este o boală de metabolism cu evoluţie cronică caracterizată din punct de vedere biochimic prin tulburări ale metabolismului glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie, la care participă secundar și tulburări ale metabolismului lipidic. De fapt, diabetul se datorează unor perturbări globale ale metabolismului intermediar, determinat la rândul său de absenţa relativă sau absolută a insulinei. Când diabetul apare între 10 şi 30 de ani, durata de viaţă scade cu 12-17 ani. Când diabetul apare după vârsta de 50 de ani, durata de viaţă scade cu 3-7 ani. Simptomele majore ale diabetului sunt reprezentate de: ƒ

polidipsie;

ƒ

poliurie;

ƒ

polifagie;

ƒ

scădere în greutate.

63

Glicozuria apare ca urmare a incapacităţii tubilor renali de a reabsorbi excesul de glucoză. Complicaţiile diabetului zaharat sunt: → metabolice: -

intoleranţă la glucoză;

-

metabolism anormal al proteinelor;

-

tulburări în metabolismul acizilor graşi cu cetoacidoză;

-

manifestări gastrointestinale cu greaţă și vomă;

-

instabilitate cardio-vasculară;

-

deshidratare;

-

schimbări în statusul mental;

-

comă;

-

moarte;

→ creşterea incindenţei afecţiunilor vaselor mari şi mici: -

afecţiuni ale arterelor coronare;

-

afecţiuni vasculare periferice;

-

retinopatie diabetică;

-

nefropatie diabetică;

→ complicaţii neurologice: -

neuropatii periferice cu pierderi importante ale sensibilităţii;

-

hipotensiune posturală;

-

modificări în motilitatea gastrointestinală;

→ creşterea riscului la infecţii: creşte riscul infecţiilor la nivelul pielii, tractului urinar și cavităţii orale. Formele de diabet au fost definite în funcţie de dependenţa pacientului la insulină: -

tip I - insulino-dependent;

-

tip II - non-insulino-dependent. 64

Terapia chirurgicală la bolnavii cu diabet se poate efectua în condiţii de ambulator sau de spitalizare în funcţie de amploarea intervenţiei, cât şi de starea generală a bolnavului. Din punct de vedere al categoriilor de risc, în ceea ce priveşte pacientul cu diabet zaharat, se disting trei tipuri:

Categoria de risc Risc scăzut

Atitudinea terapeutică Control metabolic bun, cu

Se pot efectua intervenţii

regim alimentar sau medi-

chirurgicale cu sedare,

cal corespunzător. Nu are

iar la indicaţia medicului

istoric de cetoacidoză sau

curant (diabetolog) se va

hipoglicemie. Nu prezintă

administra jumătate din

complicaţii ale diabetului.

doza normală de insuli-

Nivelul glucozei în sânge

nă, în cazul în care se

 200 mg/dl. Nivelul

apreciază că administra-

hemoglobinei A1c  7%.

rea orală va fi compromisă prin intervenţie.

Risc moderat

Control metabolic satisfă-

Cel mai adesea pentru

cător cu regim corespunză-

intervenţii de chirurgie

tor. Nu prezintă istoric re-

orală este necesară spita-

cent de cetoacidoză sau

lizarea și posibila ajusta-

hipoglicemie. Prezintă pu-

re a dozei de insulină la

ţine complicaţii ale diabetu- indicaţia medicului dialui. Nivelul glucozei în sânge  250 mg/dl. Nivelul hemoglobinei A1c este între 7 și 9 %.

65

betolog.

Categoria de risc Risc crescut

Atitudinea terapeutică Control metabolic deficitar.

Se pot efectua intervenţii

Simptome frecvente. Pre-

de chirurgie orală dacă

zintă istoric frecvent de

statusul metabolic este

cetoacidoză și hipoglicemie. stabilizat, cu avizul mePacientul prezintă numeroa-

dicului diabetolog, nu-

se complicaţii ale diabetu-

mai în condiţii de spita-

lui. Nivelul glucozei în sân-

lizare, cu controlul rigu-

ge ! 250 mg/dl. Nivelul

ros al infecţiilor orale

hemoglobinei A1c este

(profilaxie cu antibioti-

! 9 %.

ce).

Deoarece pacienţii cu diabet zaharat sunt mai susceptibili la infecţii comparativ cu pacienţii normali şi infecţiile sunt mult mai severe se recomandă ca toate intervenţiile de chirurgie orală să fie efectuate sub protecţie de antibiotice.

Afecţiuni ale glandei suprarenale Glanda suprarenală este formată din corticosuprarenală şi medulosuprarenală. Glanda corticosuprarenală produce mineralocoticoizi şi hormonii sexuali. Glanda medulosuprarenală produce epinefrina și norepinefrina. Controlul funcţiei corticosuprarenale este realizat de hormonul adenocorticotrop (ACTH) din hipofiza anterioară care este controlată de hipotalamus. Controlul funcţiei medulosuprarenale depinde de sistemul renina-angiotensină, de nivelul potasiului în ser și de volumul plasmei. Afecţiunile glandei suprarenale sunt următoarele: -

hiperfuncţia glandei corticosuprarenale determină sindromul Cushing; 66

-

hipofuncţia glandei corticosuprarenale determină boala Addison;

-

hiperfuncţia glandei medulosuprarenale produce feocromocitomul;

-

hipofuncţia glandei medulosuprarenale determină deficienţe ale mineralo-corticoizilor.

În cazul în care un pacient cu insuficienţă corticosuprarenală necesită intervenţii de chirurgie orală trebuie suplimentată doza de corticosteroizi, ceea ce presupune stabilirea unui protocol de către medicul curant.

Afecţiuni tiroidiene Funcţia majoră a glandei tiroide este de a produce un hormon, tiroxina, cu rol în reglarea ratei metabolice a organismului. De asemenea, tiroxina potenţează acţiunea altor hormoni cum ar fi catecolaminele și hormonii de creştere. Producerea excesivă de tiroxina determină hipertiroidismul care se manifestă clinic prin prezenţa următoarelor simptome: -

intoleranţă la căldură;

-

nervozitate;

-

transpiraţii excesive;

-

oboseală musculară;

-

diaree;

-

creşterea apetitului;

-

scăderea în greutate;

-

tahicardie.

La pacienţii în vârstă tiroxina produsă în exces poate determina fibrilaţie atrială, angină sau insuficienţă cardiacă congestivă. Disfuncţia cea mai importantă determinată de hipertiroidism este ti67

reotoxicoza care se datorează unui exces de triiodotironină și tiroxină, întâlnită în boala Graves sau în cazul unui adenom tiroidian. Hipotiroidismul se datorează unei insuficiente producţii de hormon tiroidian. Iniţial pacientul prezintă următoarele simptome: -

stare de oboseală;

-

sensibilitate la rece;

-

slăbiciune;

-

bradicardie;

-

creştere în greutate.

În cazuri severe (mixedem) netratat poate să apară starea de letargie şi chiar comă. Din punct de vedere clinic pacienţii cu afecţiuni tiroidiene se încadrează în trei categorii de risc după cum urmează:

Categoria

Clinic şi paraclinic

Atitudinea terapeutică

de risc Risc

Pacienţi asimptomatici.

Nu necesita precauţii speciale pen-

scăzut

Testele funcţiei glandei

tru intervenţiile de chirurgie orală.

tiroide se încadrează în limite normale. Risc

Pacienţi asimptomatici.

Necesita reexaminarea medicală şi

moderat

Pacienţi care nu au efactuat de laborator. Se evită administrarea recent nici un control clinic de vasoconstrictori şi medicaţia cu sau teste funcţionale para-

efect depresor asupra sistemului

clinice.

nervos central (barbiturice, analgezice narcotice, diazepam).

68

Risc

Pacienţi cu simptomatolo-

Necesita examinare medicală de

crescut

gie specifică.

specialitate, evaluare şi tratament. Testele funcţionale pentru glanda tiroidă trebuie să fie normalizate înainte de intervenţie.

GRAVIDITATEA În perioada de sarcină apar o serie de modificări: ƒ

endocrine: modificări hormonale multiple;

ƒ

cardiovasculare: creşterea cu 20 până la 40 % a debitului cardiac, tahicardie și sufluri;

ƒ

hematologice: creşterea cu 30 % a volumului sângelui gravidei;

ƒ

respiratorii: creşterea ritmului respirator.

Pentru efectuarea unei intervenţii de chirurgie orală este necesar să se precizeze trimestrul de sarcină deoarece pot să apară o serie de complicaţii, în primul trimestru există o susceptibilitate a fătului la teratogenitate sau posibilitatea avortului spontan, iar în ultimul trimestru de sarcină exista pericolul apariţiei sincopei sau hipertensiunii. Ca regulă generală radiografiile sunt contraindicate cu excepţia situaţiilor de urgenţă (când examenul radiografic se efectuează cu ecrane protectoare). De asemenea este necesară o precauţie deosebită în administrarea anestezicelor locale, analgezicelor și antibioticelor. Astfel: -

lidocaina, penicilina, eritromicina şi acetaminofenul sunt în general aprobate;

-

aspirina şi substanţele vasoconstrictoare în anestezia locală ca și toate medicamentele care pot să determine depresie respiratorie (analgezice narcotice) sunt relativ contraindicate;

-

diazepamul și tetraciclinele sunt absolut contraindicate. 69

AFECŢIUNI PULMONARE Astmul Astmul bronşic este o afecţiune caracterizată prin accese de dispnee paroxistică și wheezing datorate îngustării tranzitorii a bronhiilor sub acţiunea unor factori favorizanţi: -

stressul emoţional;

-

efortul fizic;

-

aerul rece;

-

infecţie respiratorie;

-

diverşi poluanţi din aer;

-

aspirina.

La pacienţii cu astm bronşic medicaţia este reprezentată de bronho dilatatoare care au efecte secundare cardiace (tahicardie, aritmie) și de terapia corticosteroidă cu efectele sale secundare binecunoscute. Din punct de vedere clinic sunt trei categorii de risc după cum urmează: Categoria

Clinic şi paraclmic

Atitudinea terapeutică

de risc Pacienţi cu risc

Episoade rare, fără me- Se pot efectua toate intervenţiile de

scăzut

dicaţie permanenta.

chirurgie orală; se utilizează anestezice cu substanţe vasoconstrictoare.

Pacienţi cu risc

Episoade intermitente,

Se pot efectua toate intervenţiile de

moderat

medicaţie cronică.

chirurgie orală. Se scade doza de vasoconstrictori la pacienţii care pot avea efecte secundare cardiace consecutive medicaţiei. La pacienţii care primesc terapie steroidă se face profilaxie cu antibiotice.

70

Categoria

Clinic şi paraclmic

Atitudinea terapeutică

de risc Pacienţi cu risc

Episoade frecvente în

Reevaluare medicală de specialitate,

semnificativ

pofida tratamentului

obligatoriu tehnici de sedare pentru

cronic antiastmatic și

toate procedurile de chirurgie orală.

care sunt asimptomatici Pentru intervenţiile de amploare mai când se prezintă pentru mare se recomandă spitalizarea. La tratament stomatologic. pacienţii sub terapie cu steroizi se administrează antibiotice. Pacienţi cu risc

Simptomatici

Toate procedurile dc chirurgie orală

crescut

(wheezing) sau semne

sunt contraindicate.

clinice evidente datorate medicaţiei (tahicardie, puls neregulat). Afecţiuni pulmonare cronice obstructive Emfizemul şi bronşita cronică sunt două din cele mai obişnuite forme de afecţiune obstructivă pulmonară şi sunt rezultatul obstrucţiei persistente a căilor respiratorii. Pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice obstructive pot prezenta clinic tuse productivă, wheezing, dispnee care sunt exacerbate de efort. Manifestările clinice depind de asocierea dintre emfizem și bronşitele cronice. Majoritatea pacienţilor prezintă forme mixte, deşi una dintre acestea este predominantă. Emfizemul este o boală care afectează căile respiratorii distale, determinând distrugerea parenchimului pulmonar şi pierderea elasticităţii pereţilor alveolari. Adesea pacienţii cu emfizem acuză dispnee în special la efort. Tusea este un semn clinic minor, iar sputa productivă este rară. Bronşitele cronice se caracterizează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic. Pacienţii cu bronşite cronice sunt ade71

seori fumători cronici și prezintă tuse productivă. Prin definiţie, tusea trebuie să fie prezentă cel puţin 3 luni/an în timpul a 2 ani consecutivi. Pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice obstructive primesc tratament cu bronhodilatatoare (teofilina), în cazurile severe corticosteroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică. Din punct de vedere clinic pacienţii se împart în 3 categorii de risc după cum urmează:

Categorii

Clinic şi paraclinic

Atitudinea terapeutică

de risc Pacienţi cu

Pacineţi cu dispnee

Se pot efectua toate intervenţiile de

risc scăzut

numai la efort fizic

chirurgie orală.

semnificativ și teste de ventilaţie respiratorie normale. Pacienţi cu

Dispnee la efort, paci-

Necesită consult recent de specialitate

risc mode-

enţi cu terapie

și indicaţii privind conduita terapeutică

rat

bronhodilatatorie cro-

a medicului stomatolog. Se vor evita

nică; pacienţi care au

anestezice locale cu vasoconstrictori la

primit recent tratament

pacienţii care primesc terapie cu bron-

cu corticosteroizi;

hodilatatoare, cu efecte secundare car-

pacienţi cu hipoxie dar

diace crescute. Se evaluează supresia

fără retenţia de dioxid

glandei suprarenale la toţi pacienţii cu

de carbon;

istoric de terapie steroidă până într-un an. Eritromicina şi clindamicina sunt relativ contraindicate la pacineţii care primesc tratament cu teofilină sau aminofilină. 72

Pacienţi cu

Pacienţi cu afecţiune

Se contraindică toate intervenţiile de

risc crescut

pulmonară cronică

chirurgie orală la pacineţii cu simpto-

obstructivă nediagnos-

matologie clinică sugestivă dar care nu

ticată.

sunt diagnosticaţi.

Pacienţi cu episoade

La pacienţii diagnosticaţi şi sub terapie

acute (infecţie respira-

cu bronhodilatatoare și corticosteroizi

torie acută).

este de preferat ca intervenţiile să fie

Pacineţi cu dispnee

executate numai cu spitalizare.

importantă în repaus

Sunt total contraindicate medicamente-

sau cu cord pulmonar

le care determină depresia funcţiei res-

cronic care necesită

piratorii (sedarea prin inhalare de N2O-

terapie cronică cu oxi-

O2 tranchilizante sau narcotice).

gen.

La pacienţii cu cord pulmonar cronic

Pacineţi cu antecedente administrarea de vasoconstrictori trede retenţie de dioxid de buie evitată deoarece există riscul apacarbon.

riţiei aritmiilor.

AFECŢIUNI RENALE Insuficienţa cronică renală, dializa și transplantul renal Pacienţii cu insuficienţă cronică renală, cu dializă și pacienţii cu transplant renal necesită îngrijiri stomatologice speciale deoarece statusul clinic este complex. În practică afecţiunile renale sunt identificate prin semne clinice și evaluare de laborator (dozarea nivelului ureei şi al creatininei). Pacienţii cu insuficienţă renală cronică care necesită dializă sunt heparinizaţi pentru a împiedica coagularea sângelui care trece prin aparatul de hemodializă. 73

Pacienţii cu transplant de rinichi primesc tratament îndelungat cu agenţi imunosupresori (Azatioprină, Ciclofosfamidă, Ciclosporină, Prednison). Toate intervenţiile de chirurgie orală se efectuează cu precauţie deosebită, astfel: - aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene și tetraciclina sunt contraindicate; - înainte de orice intervenţie chirurgică se va determina timpul de sângerare; - la pacienţii la care timpul de sângerare este anormal este necesar să se administreze terapie cu crioprecipitate la recomandarea medicului hematolog; - se vor controla întotdeauna valorile tensiunii arteriale deoarece aceşti pacienţi prezintă hipertensiune arterială secundară; - se investighează o eventuală anemie; - toţi pacienţii care primesc hemodializă necesită profilaxie cu antibiotice; - se va evita orice manoperă chirurgicală în ziua dializei deoarece pacienţii pot prezenta efecte secundare ale terapiei cu heparină; - pacienţii cu transplant renal necesită suplimentarea terapiei steroide și administrarea profilactică de antibiotice.

AFECŢIUNI HEPATICE Pacienţii cu afecţiuni hepatice severe (hepatite cronice active, ciroză hepatică) necesită măsuri speciale înaintea efectuării intervenţiilor de chirurgie orală. În boala hepatică apar deficienţe în mecanismul hemostazei (vascular, plasmatic şi fibrinolitic). Dacă anamneza orientează asupra unei suferinţe hepatice este necesar să se exploreze toate cele trei compartimente ale hemostazei. 74

Afecţiunile hepatice severe se însoţesc de scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X). Intervenţiile chirurgicale trebuie întotdeauna precedate de determinarea timpului dc protrombină (PT). Hipertensiunea portală determinată de afectarea hepatică are drept consecinţă apariţia hipersplenismului cu sechestrarea plachetelor și implicit trombocitopenie. În astfel de situaţii timpul de sângerare este prelungit. Toţi pacienţii cu tulburări hepatice severe necesită spitalizare în vederea efectuării intervenţiilor de chirurgie orală deoarece riscul hemoragic este mare. Se preferă anestezia loco-regională şi nu narcoza, deoarece se cunoaşte faptul că narcoticele sunt metabolizate în ficat.

BOLI CEREBRO-VASCULARE Boala cerebro-vasculară este a treia cauză de deces din lume fiind precedată de afecţiuni cardiace şi cancer. Din punct de vedere clinic există accidente vasculare ischemice și hemoragice. Accidentele vasculare ischemice se datorează emboliilor (cele mai multe sunt cardiace) şi trombozelor. Din punct de vedere clinic există două variante și anume: accidentul ischemic tranzitor şi accidentul vascular constituit. Accidentul ischemic tranzitor (AIT) este caracterizat prin instalarea unui deficit local care se remite în 24 de ore. Durata medie a acestui tip de accident ischemic este de circa 30 minute. AIT se poate repeta sugerând fie o maladie emboligenă, o boală de sânge sau o arteriopatie degenerativă (ateroscleroza). Adesea AIT este urmat de un accident vascular constituit. Ateroscleroza este rezultanta acţiunii mai multor factori de risc cum ar fi: hipertensiunea, diabetul, dislipidemiile, fumatul, vârsta, folosirea contraceptivelor orale. Accidentul vascular hemoragic survine adesea pe fond hipertensiv sau pe fondul unei malformaţii arteriale sau arterio-venoase. Astfel se pot constitui hemoragii me75

ningeale, hemoragii intracerebrale, hemoragii cerebro-meningeale, hematoame, inundaţie ventriculară.

Tipuri de pacienţi Pacieţi cu acci-

Atitudinea terapeutică Necesită consultaţie medicală de specialitate obligatorie,

dente vasculare cu deoarece sunt sub tratament cu anticoagulante și o vechime de pâ-

antiplachetare.

nă la 6-12 luni

Pentru intervenţii de chirurgie orală este necesară spitalizarea, întreruperea tratamentului anticoagulant și antiplachetar la recomandarea neurologului şi/sau medicului internist.

Pacieţi cu acci-

După 1 an riscul de recidivă este mai scăzut. Datorită

dente vasculare cu terapiei anticoagulante și antiplachetare cronice, necesită o vechime mai

întreruperea acesteia pe o anumită perioadă în vederea

mare de 6-12 luni

efectuării intervenţiilor de chirurgie orală. Acestea se fac numai cu avizul neurologului și medicului internist deoarece există riscul tulburărilor de coagulare.

Epilepsia Epilepsia nu este o boală ci doar un simptom complex care se datorează descărcării paroxistice a unei populaţii neuronale mai mult sau mai puţin extinse. Manifestările clinice sunt în concordanţă cu ariile neuronale care se descarcă paroxistic. Epilepsia se clasifică astfel: crize parţiale, crize generalizate și crize unilaterale. Pierderea de cunoştinţă este caracteristică crizelor generalizate (grand mal și petit mal). În cadrul crizelor parţiale pot exista alterări ale stării de conştienţă, iar în crizele unilaterale simptomatologia se manifestă controlateral emisferului lezat. Acest ultim tip de criză este caracteristic pentru copii. Cea mai spectaculoasă criză este cea grand mal care are o aură, o fază toni76

că (însoţită de "strigăt" datorită evacuării aerului pulmonar prin corzile vocale contractate), o fază clonică și o fază stertoroasă, urmată uneori de un somn cu durata de 30 minute. La pacientul care, sub tratament, face mai multe crize pe lună este necesară o reevaluare a medicaţiei anticonvulsivante şi recomandarea ca intervenţiile de chirurgie orală indiferent de amploarea acestora să fie efectuate în condiţii de spitalizare. La pacienţii cu crize rare (mai puţin de una pe lună) se pot efectua în condiţii de ambulator intervenţii minore de chirurgie orală. După efectuarea intervenţiei pacientul trebuie supravegheat și este recomandat ca la părăsirea cabinetului să fie însoţit. În situaţiile în care în timpul intervenţiei chirurgicale pacientul instalează o criză comiţială se întrerupe orice manoperă terapeutică, se curăţă cavitatea orală de secreţii şi se asigură libertatea căilor respiratorii. Se monitorizează semnele vitale (puls şi tensiune arterială) pacientul fiind tot timpul în poziţie de siguranţă. Medicaţia de elecţie o reprezintă administrarea diazepamului intravenos dar lent deoarece altfel pot să apară o serie de complicaţii reprezentate de depresie respiratorie, hipotensiunea tranzitorie, bradicardie și în cazuri rare stop cardiac. După administrarea acestei medicaţii, dacă pacientul face crize subintrante (status epilepticus) trebuie transportat de urgenţă într-un serviciu de neurologie.

77

        [\

78

CAPITOLUL III

INTERVENȚII DE CHIRURGIE DENTO-ALVEOLARĂ LA PACIENȚII SUB TERAPIE CU BIFOSFONAȚI Bifosfonații fac parte din medicația antirezorbtivă și antiangiogenică inhibând rezorbția osului, astfel încât, au aplicabilitate clinică într-o serie mare de afecțiuni, putând fi administrați pe cale orală sau intravenoasă. Marea majoritate a bifosfonaților cu administrare orală sunt utilizați în tratamentul osteoporozei și osteopeniei iar cei cu administrare intravenoasă sunt folosiți în tratamentul bolii metastatice osoase consecutive tumorilor maligne cu diferite localizări. (Tab.I) Tabel I. Indicaţiile medicaţiei antiresorbtive și antiangiogenice Indicaţii de tratament

Denumire

Hipercalcemia secundară bolii Zolendronat

neoplazice Metastaze osoase

Bifosfanaţi cu administrare

Mielom multiplu Hipercalcemia secundară bolii

Pamidronat

intravenoasă

neoplazice Metastaze osoase Mielom multiplu Boala Paget

Bifosfanaţi cu

Osteoporoză

Ibandronat

administrare intravenoasă şi orală 79

Indicaţii de tratament

Denumire

Osteoporoză

Alendronat

Boala Paget osoasă Osteogeneza imperfectă a copilăriei Osteoporoză

Risedronat Bifosfonați cu administare orală

Boala Paget osoasă Boala Paget osoasă

Edidronat

Osteoporoză Tiludronat

Boala Paget

Clodronat

Hipercalcemia secundară bolii neoplazice Mielomul multiplu Metastaze osoase Osteoporoză

Denosumab

Prevenţia metastazelor osoase pentru creşterea masei osoase în

Antiresorbtive

cancerul de prostată fără metastaze Adjuvant în terapia cancerului de sân Sunitinib

Neoplasm renal în stadii avansate Tumori stromale gastrointestinale Tumori pancreatice neuroendocrine

Antiangiogenice

Lenalidomid

Mielom multiplu Displazii mieloide

Thalidomid

Mielom multiplu Eritemul nodos din boala Hansen 80

Bifosfonații acționeaza asupra osteoclastelor inducând apoptoza acestora şi au un efect similar asupra celulelor tumorale în cancerele de prostată, de sân și în mielomul multiplu. Mecanismul de acţiune al bifosfonaților este unul complex. La nivel tisular, bifosfanaţii inhibă resorbţia osoasă, modifică turnoverul osos și cresc densitatea osoasă. La nivel celular induc apoptoza osteoclastelor, macrofagelor și celulelor tumorale, dar inhibă apoptoza osteoblastelor şi osteocitelor. La nivel molecular funcţia osteoclastelor este alterată de către interacţiunea bifosfonaților cu enzimele intracelulare şi receptorii de suprafaţă. În general bifosfonaţii sunt bine toleraţi dar sunt descrise şi unele efecte adverse: toxicitate renală, hipocalcemie, fibrilaţie atrială, reacţii inflamatorii cutanate şi oculare, dureri musculo-scheletale, iritaţie gastrointestinală, fracturi femurale atipice și nu în ultimul rând osteonecroza oaselor maxilare. Osteonecroza oaselor maxilare asociată medicaţiei reprezintă o entitate clinică nouă, fiind considerată un efect advers rar şi grav apărut în urma terapiei antiresorbtive şi/sau antiangiogenice. În anul 2014 asociatiile de specialitate au revizuit nomenclatura deoarece au aparut cazuri noi de osteonecroză asociata și altor medicamente cu proprietati antirezorbtive (denosumab), precum și în urma terapiei antiangiogenice, de aici denumirea de osteonecroza oaselor maxilare asociată medicaţiei antiresorbtive și antiangiogenice (MRONJ) Osteonecroza oaselor maxilare asociată medicaţiei cu bifosfonați este patologia reprezentată de ariile necrotice dureroase vizibile în cavitatea orală, la nivelul maxilarului sau mandibulei, apărute spontan sau induse chirurgical (de regulă dupa extracții dentare), cu o evoluție de peste 8 săptămâni fără tendință la vindecare, semnalate la pacienti tratați cu medicamente din grupul bifosfonaților și care nu au efectuat radioterapie pe segmentul cap-gât. Exceptând boala de baza și tratamentul cu bifosfonați administrați îndeosebi pe cale intravenoasă, alți factorii de risc implicați în apariția acestei afecțiuni sunt reprezentați de: medicația corticosteroidă, imunosupresia, statusu81

rile protrombotice, consumul abuziv de alcool, fumatul și infectiile. La aceștia se pot adăuga factorii de risc locali, dintre care unii au rol decisiv în declanșarea bolii.

Factorii de risc locali Manoperele de chirurgie orală sunt considerate factorul de risc major pentru apariţia osteonecrozei. Dintre acestea, extracţia dentară este cea mai frecventă cauză, marea majoritate a pacientilor legând-o de apariţia bolii. Aceasta entitate lezionala asociată terapiei antiresorbtive apare mai frecvent la mandibulă ( 2/3 din cazuri) decât la maxilar, dar poate apărea şi la nivelul ambelor oase . Toti cei aflaţi sub tratament cu bifosfanaţi administraţi intravenos și care sunt supuşi manoperelor de chirurgie orală, prezintă conform studiilor un risc mult mai mare de apariţie a osteonecrozei decât cei ce nu beneficiază de un astfel de tratament. . Manoperele cu risc pentru apariţia osteonecrozei se impart în două mari categorii: cu risc înalt și respectiv cu risc scăzut (Tabel II). Tabel II. Manopere cu risc pentru osteonecroza (după Hinchy NV et al., 2013) Intervenţii cu risc înalt

Intervenţii cu risc scăzut

Extracţia dentară

Manoperele de profilaxie (detartraj, periaj)

Chirurgia parodontală

Tratamente stomatologice de rutină (leziuni carioase, tratament endodontic)

Chirurgia endodontică Traumatizarea torusului Radiografii intraorale (pot traumatiza ţesutul) Inserarea unui implant Chirurgia osoasă preprotetică 82

Protezele dentare au fost asociate cu un risc crescut pentru MRONJ în rândul pacienţilor trataţi cu zoledronat. Factorii anatomici reprezentaţi de torusurile mandibulare sau de cel maxilar, de exostozele osoase periferice sau de creasta milohioidiană ascuţită, sunt factori de risc locali la nivelul carora pot aparea zone de osteonecroză, deoarece, mucoasa acoperitoare este subtire și friabilă. Afecţiunile inflamatorii preexistente din boala parodontală sau patologia periapicală ce au caracteristic prezenţa unei flore microbiene agresive, reprezintă un factor de risc ce de multe ori este neglijat. Datorită faptului că extracţia dentară reprezintă tratamentul acestor afecţiuni, se suprapun de fapt două condiţii ce pot fiecare separat să conducă la apariţia osteonecrozei maxilarelor. Punctul de plecare al leziunilor de osteonecroză îl reprezintă întotdeauna osul alveolar, după care necroza osoasă se extinde progresiv spre zonele osoase învecinate. Debutul afecţiunii este însoţit de un tablou clinic şters, reprezentat de odontalgii, dureri osoase ce pot iradia în regiunile invecinate, mobilitate dentară, fistulă periapicală sau parodontală în absenţa patologiei odontale sau parodontale. Odată cu avansarea bolii semnele clinice devin severe prin apariţia unor arii extinse de os necrotic denudat însoţit sau nu de procese inflamatorii, prin delimitarea unor sechestre osoase, ce se pot complica cu fracturi în os patologic, fistule cutanate, supuraţii, comunicare oro-antrală sau oro-nazală, sinuzită maxilară, hipoestezie la nivelul nervului alveolar inferior . Pentru stabilirea diagnosticului și stadiului bolii sunt necesare explorari imagistice care, de la simplu la complex, includ : radiografii retrodentoalveolare, ortopantomografia, tomografia computerizată spirală (CT), tomografia cu fascicul conic (CBCT), rezonanța magnetică nucleară (RMN), scintigrafia. Alegerea tipului de investigație imagistică este condiționată de stadiul bolii, de preferința practicianului, de calitatea și acuratețea imaginilor, de posibilitaea de a se obține reconstrucții tridimensionale și, nu în ultimul rând, de doza de iradiere și pretul de cost al explorării. 83

În prezent se apelează mult la explorarea CBCT deoarece o singură scanare de scurtă durată este suficientă pentru a cuprinde întreaga arie de investigat, iar reconstrucțiile trdimensionale realizează imagini de foarte bună calitate cu toate detaliile pe care de dorește medicul curant. Modificările radiologice în osteonecroză sunt variate, în concordanță cu stadiul afecțiunii și factorul declanșator. Astfel se pot evidenția: îngroșări ale trabeculației osoase, ale laminei dura, lărgirea spațiului periapical, zone de osteoliză, osteoscleroză, sechestre osoase, îngroșarea canalului mandibular, alveole postextracționale fără tendința la vindecare. Exceptând radiografiile intraorale toate celelalte explorări imagistice bi sau tridimensionale ne oferă date suplimentare în legatură cu relațiile dintre zonele de osteonecroză și alte elemente anatomice de vecinătate cum ar fi: fosele nazale, sinusul maxilar, foramenul mentonier, canalul alveolar inferior.(Tab III) Tabel III. Stadializare clinică și imagistică Stadiul

0

1

2

3

Aspecte Absenţa osului

Os necrotic

Os necrotic

Os necrotic expus

clinice

necrotic expus;

expus sau

expus sau

sau fistulă intra-

Simptome ne-

prezenţa

fistulă

orală cu semne cla-

specifice: odon-

unei fistule

intraorală cu

re de infecţie, la

talgii, dureri

intraorale,

semne clare

care se adaugă cel

sinusale, mobili-

fără semne

de infecţie

puţin unul dintre

tate dentară, fis-

de infecţie

următoarele ele-

tulă periapica-

locală

mente: depăşirea

lă/periodontală în

limitei procesului

absenţa patologi-

alveolar; fractura în

ei endodontice

os patologic; fistulă

sau parodontale;

extraorală; comunicare oro-antrală sau oro-nazală; 84

Stadiul

0

1

2

3

Aspecte Resorbţia osului

Aceleaşi

Aceleaşi

Zona de osteoliză

imagis-

alveolar;

modificări

modificări

depăşeşte limitele

tice

Modificarea ti-

întâlnite în

întâlnite în

procesului alveolar;

parului osos

stadiul 0,

stadiul 0,

trabecular prin

localizate la

localizate la

creşterea densi-

nivelul osu-

nivelul osu-

tăţii acestuia;

lui alveolar;

lui alveolar;

Osteoscleroza; Îngustarea/dispariţia spaţiului desmodontal;

Managementul osteonecrozei oaselor maxilare asociate tratamentului antirezorbtiv și antiagiogenic Pacienților care urmează să li se institue un tratament cu medicație antiresorbtivă și/sau antiangiogenică sau care se afla deja sub aceasta terapie, trebuie abordați multidisciplinar. În acest sens din echipă trebuie obligatoriu să facă parte și un medic stomatolog care să realizeze o asanare și o reabilitare corectă și completă a cavității orale înaintea începerii tratamentului pentru boala de bază, și care ulterior să monitorizeze corespunzător bolnavul. Un accent deosebit trebuie pus pe necesitatea menținerii unei bune igiene a cavității orale, limitarea fumatului și a consumului de alcool și pe informarea pacientului privind posibilitatea apariției acestei entități lezionale cu evoluție cronică, trenantă, dificil de tratat și care indiscutabil alterează calitatea vieții atât la pacienții oncologici cât și nononcologici.

85

Prevenirea osteonecrozei Planul de tratament al pacienților cărora li se va prescie terapie cu medicație antirezorbtivă și/sau antiangiogenică trebuie să cuprindă: x examinare minuțioasă clinică a cavității orale x investigații radiologice convenționale sau radioimagistice specifice necesare stabilirii diagnosticului și conduitei terapeutice elective x identificarea sediilor cu infecții acute sau potențial acute ce ar putea fi exacerbate de terapia antiorezorbtivă și/sau antiangiogenică instituită x tratament corespunzător patologiei existente acute sau cronice, conservator sau radical, pentru a preveni complicațiile x în cazul efectuării unei extracții dentare tratamentul antirezorbtiv se poate institui doar în momentul obținerii unei vindecări osoase, sau la minimum 14-21 de zile în vederea obținerii unei epitelizări complete x control stomatologic bianual Pacienți asimptomatici sub tratament antirezorbtiv intravenos În cazul pacienților oncologici se recomandă: x menținerea unei igiene orale corecte x tratament stomatologic minim invaziv cu menținerea pe arcade a dinților nerecuperabili prin tratament endodontic x evitarea extracțiilor dentare x în cazul necesității efectuării unei extracții dentare, întreruperea tratamentului pre și postoperator, doar cu acordul medicului curant al bolii de bază x informarea pacientului despre riscul apariției osteonecrozei Pacienți asimptomatici sub terapie antirezorbtivă orală x igiena orală corectă x tratament local minim invaziv (endodontic) 86

x pentru efectuarea extracțiilor dentare se recomandă întreruperea tratamentului cu bifosfonați pre și postoperator cu acordul medicului curant x informarea pacientului privind riscul de apariție a osteonecrozei Pacienți cu osteonecroză instalată Aceasta categorie de pacienți trebuie tratați în servicii de chirurgie orală și maxilo-facială.

87

        [\

88

CAPITOLUL IV

INSTRUMENTARUL UTILIZAT ÎN CHIRURGIA ORALĂ INSTRUMENTARUL PENTRU EXTRACŢII În chirurgia orală, instrumentarul utilizat este variat și numeros. Astfel, pentru extracţia dentară propriu-zisâ se folosesc: -

sindesmotoame

-

elevatoare

-

cleşti

Sindesmotoamele Sindesmotoamele sunt alcătuite dintr-un mâner, o tijă şi o parte activă şi se folosesc pentru secţionarea ligamentelor alveolo-dentare. Partea activă poate fi dreaptă (pentru maxilar), sau cudată (pentru mandibulă) și este reprezentată de o lamă subţire și ascuţită (Fig. 1, 2).

Fig. 1. Sindesmotom drept

Fig. 2. Sindesmotoame curbe

89

Elevatoarele În extracţia dentară elevatoarele sunt unele dintre cele mai importante instrumente utilizate în scopul luxării dintelui. Datorită părţii active ascuţite, elevatoarele pot să înlocuiască sindesmotoamele și sunt adeseori utilizate în acest scop. De asemenea, ele sunt folosite pentru dilatarea osului alveolar şi pentru îndepărtarea rădăcinilor, atunci când nu se pot aplica cleştii. Ca și sindesmotoamele, elevatoarele sunt formate din trei părţi principale: mânerul, tija şi lama. La elevatoarele utilizate pentru arcada superioară partea activă se află în continuarea tijei şi în acelaşi ax cu mânerul. Pentru arcada inferioară, se utilizează elevatoarele curbe la care partea activă, sau lama formează un unghi cu tija. În extracţia dentară, elevatorul acţionează ca o pârghie de clasa I. Punctul de sprijin este situat la nivelul osului alveolar, punctul de rezistenţă este reprezentat de dinte, iar cel de forţă este reprezentat de mâna operatorului. Elevatoarele pentru arcada superioară sunt elevatoare drepte, cu partea activă de formă și mărimi diferite (lama în formă de jgheab sau de flacără) (Fig. 3). Partea concavă a lamei se aplică pe rădăcină, iar faţa convexă (externă) vine în contact cu marginea alveolei. Pentru sindesmotomia şi luxaţia parţială a molarului de minte superior, se pot utiliza și elevatoare în baionetă (cu dublă curbură). Partea activă a acestuia este la fel cu a elevatorului drept, dar tija face o dublă curbură pentru a permite acţionarea în porţiunea distală a arcadei superioare. Elevatoarele pentru arcada mandibulară sunt de mai multe feluri: -

elevatoare curbe perechi cu cioc lateral;

Fig. 3. Tipuri de elevatoare drepte

90

-

elevatorul Lecluse (”limba de crap”);

-

elevatorul ”picior de ciută”.

Elevatoarele curbe cu cioc lateral sunt perechi deoarece se poate acţiona cu ele numai pe una din feţele aproximale ale dintelui (mezial sau distal), ca și pe faţa vestibulară sau orală. Partea activă poate fi în formă de jgheab sau lamă plană şi formează cu axul tijei şi, respectiv, al mânerului un unghi obtuz sau drept (Fig. 4, 5).

Fig. 4. Elevatoare curbe perechi

Fig. 5. Elevatoare curbe perechi

cu jgheab

în „steag”

Elevatorul "limbă de crap" sau Lecluse are tija dispusă perpendicular pe mâner. Partea activă este în formă de lance prezentând o faţă convexă şi una plană. Acest elevator este utilizat numai pentru extracţia molarilor de minte inferiori cu rădăcini încurbate spre distal, coroana dintelui fiind intactă și rezistentă. Pe arcadă să fie prezenţi molarii 1 și 2 integri și bine implantaţi (Fig. 6). Elevatorul "picior de ciută" nu este pereche și este folosit pentru extracţia resturilor radiculare mandibulare. Partea activă are formă de jgheab și formează un unghi obtuz cu tija şi respectiv cu mânerul. Este activ doar când aplicarea 91

sa se efectuează corect în porţiunea mezio-vestibulară a dintelui (Fig. 7).

Fig. 6. Elevator „limbă de crap”

Fig. 7. Elevator „picior de ciută”

(Lecluse)

Cleştii Cleştii sunt folosiţi în cazurile în care coroana dintelui are o rezistenţă suficientă, suprafaţa permiţând o priză bună. De asemenea, sunt utilizaţi în extragerea resturilor rădiculare care depăşesc marginile alveolei. Aceste instrumente au forme, dimensiuni și configuraţii diferite în funcţie de dinţii celor două arcade. Sunt compuşi dintr-o parte activă, reprezentată de cele două fălci, un mâner și o articulaţie. Cu unele excepţii, cleştii pentru extracţia de pe arcada superioară au partea activă în prelungirea mânerului, iar la cleştii pentru dinţii arcadei inferioare, partea activa face un unghi de aproape 90° cu mânerul, fiind îndoită pe muchie sau pe lat. Deoarece reuşita extracţiei depinde de adaptarea cleştelui la nivelul coletului dintelui, felul acestora variază în funcţie de grupa de dinţi şi de dimensiunile lor. 92

Cleştii folosiţi pentru extracţia dinţilor maxilari Pentru extracţia grupului frontal superior (incisivi centrali, incisivi laterali şi canini) se utilizează un cleşte drept, cu partea activă în prelungirea mânerului. Distanţa de la nivelul vârfului fălcilor cleştelui este de aproximativ 0,5 cm. Faţa internă este concavă, iar faţa externă este convexă (Fig. 8). Cleştii pentru extracţia premolarilor superiori au fălcile îndoite pe lat și fac un unghi obtuz cu mânerul pentru a permite acţionarea în axul de implantare al dinţilor. Distanţa dintre fălcile cleştelui la nivelul vârfului este de aproximativ 1 cm (Fig. 9).

Fig. 8. Clește pentru extracția grupului

Fig. 9. Clește pentru extracția

frontal superior

premolarilor superiori

Pentru extracţia molarilor 1 și 2 superiori se utilizează doi cleşti: unul pentru partea dreaptă și celălalt pentru partea stângă. Cleştii prezintă fălci93

le distanţate, puternice, partea activă făcând un unghi obtuz cu mânerul. Falca vestibulară este prevăzută cu un pintene care se va insinua între cele două rădăcini, iar falca care se aplică palatinal este rotunjită (Fig. 10, 11).

Fig. 10. Clește pentru extracția molarilor

Fig. 11. Clește pentru extracția molarilor 1

1 și 2 superiori - dreapta

și 2 superiori - stânga

Cleştele pentru extracţia molarilor de minte superiori este unic atât pentru partea dreaptă, cât și pentru partea stângă și prezintă o dublă curbură între mâner și fălci, având astfel formă de baionetă. Fălcile sunt rotunjite şi nu prezintă pinteni. Această dublă curbură permite aplicarea cleştelui în axul dintelui. Spaţiul dintre fălcile acestui cleşte este mai mic decât la cleştii folosiţi pentru extracţia molarilor superiori (Fig. 12). Un alt cleşte cu formă în baionetă este şi cel utilizat pentru extracţia rădăcinilor dentare de la nivelul arcadei superioare. Dată fiind destinaţia acestui cleşte, fălcile sunt subţiri, efilate şi cu vârfurile în contact (Fig. 13). 94

Fig. 12. Clește pentru extracția molarilor

Fig. 13. Clește pentru extracția resturilor

de minte superiori

radiculare superioare

Cleşti folosiţi pentru extracţia dinţilor mandibulari Pentru extracţia incisivilor centrali și laterali inferiori, sunt utilizaţi cleşti îndoiţi pe muchie care au partea activă în unghi drept faţă de mâner. Fălcile sunt subţiri, au faţa internă concava, cea externă convexă, iar între vârfuri există un mic spaţiu (Fig. 14). Pentru extracţia caninilor și premolarilor mandibulari se foloseşte un cleşte îndoit pe muchie, la care 95

Fig. 14. Clește pentru extracția incisivilor

partea activă face un unghi obtuz cu mânerul. Vârfurile fălcilor sunr rotunjite, iar spaţiul dintre ele este mai mare decât la cleştele pentru incisivi (Fig. 15). Cleştele pentru extracţia molarilor 1 şi 2 inferiori este, de asemenea, îndoit pe muchie; fălcile fac un unghi de aproximativ 90° cu mânerul şi sunt prevăzute cu pinteni care se vor insinua între cele două rădăcini (Fig. 16).

Fig. 15. Clește pentru extracția caninilor

Fig. 16. Clește pentru extracția

și premolarilor superiori

molarilor 1 și 2 inferiori

Atunci când deschiderea gurii este limitată, pentru extracţia molarilor 1 și 2 mandibulari, se folosesc cleşti îndoiţi pe lat care se pot aplica de-a lungul arcadei. Între partea activă a cleştelui şi mâner este un unghi de 90°, iar fălcile sunt prevăzute cu câte un pinten. Pentru molarul de minte inferior, se foloseşte un cleşte îndoit pe lat, cu fălci distanţate, rotunjite. Cleştele se aplică de-a lungul arcadei (Fig. 17). Pentru extracţia resturilor radiculare de la nivelul arcadei inferioare, se pot utiliza atât cleşti îndoiţi pe muchie, cât și pe lat, partea activă fiind în 96

unghi drept faţă de mâner. Fălcile cleştelui sunt ascuţite, neexistând spaţiu la nivelul vârfurilor (Fig. 18).

Fig. 17. Clește pentru extracția molarilor

Fig. 18. Clește pentru extracția resturilor

de minte inferiori

radiculare mandibulare

Instrumentarul accesoriu în cazul extracţiilor cuprinde: ƒ

instrumentarul de examinare (pensă, oglindă și sondă dentară);

ƒ

dălţile drepte și curbe, cu lăţimi cuprinse între 3 şi 15 mm sunt folosite pentru trepanarea şi pentru rezecţia tăbliilor osoase în vederea extracţiei resturilor radiculare şi, uneori, pentru separarea rădăcinilor pluriradiculari;

ƒ

ciocanul – face parte tot din instrumentarul accesoriu şi acţioneză prin intermediul dălţilor;

ƒ

pensele ciupitoare de os reprezintă instrumentarul cel mai frecvent utilizat pentru îndepărtarea osului. Partea activă permite tăierea sau ciupirea osului. Drepte, efilate sau uşor recurbate sunt eficiente în desfiinţarea septurilor interradi97

culare sau interdentare, cât şi în regularizarea osului alveolar (Fig. 19).

Fig 19. Pensă ciupitoare de os

Pensa ciupitoare de os, cu dimensiuni adecvate ale părţii active, este utilă desfiinţării peretelui osos alveolar vestibular în extracţia resturilor radiculare localizate profund, intraosos. Pentru îndepărtarea ţesuturilor patologice intraalveolare, cât și pentru netezirea planului osos, se apelelează la chiurete. De dimensiuni şi forme diferite, drepte sau curbe (funcţie de arcadă), acestea diferă total de chiureta parodontală (Fig. 20, 21).

Fig. 20. Chiurete alveolare drepte

98

Fig. 21. Chiurete alveolare curbe

Depărtătoarele de arcade asigură în orice intervenţie de chirurgie orală un acces optim în condiţiile unei vizibilităţi și iluminări corespunzătoare. Depărtătoarele de părţi moi labiale sau labiojugale cu fereastră (tip Middeldorf), cu cioc (tip Langenbeck), ca și depărtătoarele Farabeuf sunt alte instrumente utilizate pentru menţinerea lambourilor mucoperiostale în poziţia dorită (Fig. 22, 23, 24).

Fig. 22. Depărtător cu fereastră (Middeldorf)

Fig. 23. Depărtător Langenbeck

Fig. 24. Depărtător Farabeuf

99

Pentru îndepărtarea limbii se poate apela la oglinda dentară sau la depanatoare şi/sau apăsătoare de limbă de tip Weider. Acestea sunt late, în forma de "inimă" şi prezintă zimţi pe partea activă. Instrumnetarul utilizat în intervenţiile de chirurgie orală (inclusiv în extracţia dentară) include: -

instrumentar pentru incizia ţesuturilor;

-

instrumentar pentru decolarea lambourilor muco-periostale;

-

instrumentar pentru hemostază;

-

instrumentar pentru manipularea ţesuturilor;

-

instrumentar pentru secţionarea și netezirea osului;

-

instrumentar pentru sutura mucoasei.

INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA ŢESUTURILOR În general, se folosesc trei lame şi două mânere de bisturiu. Cele mai utilizate lame au numerele 11, 12, şi 15, iar mânerele au numerele 7 și 3. Lama numărul 11 este folosită îndeosebi pentru incizii şi asigurarea drenajului. Lama numărul 12 este indicată în special pentru incizia gingiei marginale, fiind bine adaptată urmăririi liniei cervicale a dinţilor. Lama numărul 15 este, de fapt, utilizată cel mai frecvent, atât pentru incizia mucoasei, cât şi a tegumentului. Tipurile de mânere se aleg în funcţie de preferinţa personlă a operatorului (Fig. 25). 100

Fig. 25. Mânere bisturiu

Pentru a avea un control maxim al lamei, bisturiul trebuie ţinut în poziţia "stiloului". Părţile moi vor fi menţinute ferm, într-o poziţie care să nu le deplaseze, astfel încât să nu compromită traseul inciziei. Incizia muco-periostală va fi efectuată până pe os, dintr-o singură mişcare. Întreruperea inciziei la jumătatea sa este inutilă, chiar dacă sângerarea este evidentă şi relativ intensă. Hemoragia poate fi controlată imediat după ce s-a practicat incizia.

INSTRUMENTAR PENTRU DECOLAREA LAMBOURILOR MUCOPERIOSTALE Odată realizată incizia, decolarea mucoasei şi a periostului de pe planul osos subjacent este realizată cu ajutorul decolatorului (Fig. 26).

Fig. 26. Decolator

Uşurinţa cu care se decolează un lambou variază considerabil. Astfel, mucoperiostul palatului anterior este gros, ferm ataşat de os și este dificil de decolat, din cauza rugozităţii osului palatin. Comparativ cu acesta, ţesutul de la nivelul torusului palatin este subţire, se decolează uşor, dar se poate rupe cu uşurinţă. Mucoperiostul de pe faţa linguală a mandibulei este, de asemenea, subţire și trebuie decolat şi ridicat cu atenţie, chiar dacă decolarea decurge rapid și uşor. În decolarea unui lambou sunt utilizate trei mişcări: una de împingere, una de ridicare şi alta de tracţiune. În fiecare caz, decolatorul este ţinut la aproximativ 45° faţă de planul de suprafaţă, ca un “creion”. 101

În mişcarea de ridicare, lamboul este decolat începând cu zona papilară, interdentară, apelând la partea mică a decolatorului. Dacă decolarea lamboului este extinsă mai mult decât este necesar spre fundul de sac vestibular, există posibilitatea de apariţie a edemului în această zonă, cu diminuarea profunzimii vestibulului şi întârzierea procesului de vindecare. Lama lată a unui decolator, cât și curbura acestuia, permit decolarea unor lambouri de dimensiuni mai mari. în egală măsură, lama decolatorului poate fi utilizată ca depărtător. O indicaţie expresă o reprezintă depărtarea ţesuturilor moi ale corticalei linguale în timpul îndepărtării chirurgicale a celui de-al treilea molar inferior.

INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZĂ În timpul inciziilor părţilor moi pot fi secţionate artere şi vene mici, producându-se hemoragii ce necesită hemostază. În chirurgia orală sunt utilizate pense hemostatice drepte şi curbe (Pean sau Kocher). Prin blocarea mânerului, vasul este prins. Hemostaza este completată prin ligatura vasului sau prin electrocoagulare (Fig. 27, 28).

Fig. 27. Pensă Pean

Fig. 28. Pensă Koher

102

INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA ŢESUTURILOR În chirurgia orală și maxilo-facială, este necesară o manipulare delicată a ţesuturilor moi. Astfel, pentru sutură, se apelează la pense drepte chirurgicale ce prezintă la partea activă un pinten de dimensiuni reduse. Acesta permite imobilizarea şi stabilizarea lambouiui în scopul efectuării suturii (Fig. 29). Rotarea, translarea sau îndepărtarea lamboului sunt realizate prin intermediul pensei anatomice, care nu traumatizează ţesuturile moi (Fig. 30).

Fig. 29. Pensă chirurgicală

Fig. 30. Pensă anatomică



103

INSTRUMENTAR PENTRU SECŢIONAREA OSULUI Alături de pensa ciupitoare de os, de dălţi şi ciocan, instrumentarul rotativ și pilele de os reprezintă alte modalităţi de îndepărtare sau netezire finală a osului. Pentru îndepărtarea unor porţiuni de os, majoritatea chirurgilor apelează la instrumentarul rotativ. Deoarece turaţiile mari produc necroză osoasă prin supraîncălzire, se recomandă utilizarea unor turaţii de 800-1500 rotaţii/minut ce pot fi obţinute prin folosirea unui fiziodispenser. Aparatul permite o adaptare corespunzătoare a turaţiilor, în funcţie de densitatea osoasă, asigurând o irigare continuă focalizată pe freză şi os cu o soluţie sterilă de ser fiziologic. (Gănuţă) Avantajele acestei metode rezidă în: risc scăzut de apariţie a necrozei osoase, frezele sunt utilizate cu eficacitate maximă, iar deteriorarea (tocirea) acestora este redusă la maxim. Frezele Lindeman, frezele sferice, frezele cilindrice ca și frezele de acrilat sunt cel mai adesea folosite în acest scop. În situaţiile în care nu dispunem de un fiziodispenser, răcirea se poate efectua cu ser fiziologic proiectat prin intermediul unei seringi. Pilele de os realizează netezirea finală a osului. Instrumentul este prevăzut cu două capete (unul mai mare şi altul mai mic). Pentru a fi activă, pila trebuie să acţioneze prin mişcări de tracţiune.



104

INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI După finalizarea intervenţiei chirurgicale, lamboul mucoperiostal este menţinut prin sutură. Instrumentarul și materialele de sutură includ: port ac, ac, fire de sutură, pensă chirurgicală dreaptă, pensă anatomică, foarfece de fire. Port acul prezintă o parte activă pentru priza acului şi un mâner care se blochează (Fig. 31). Pentru sutură se poate utiliza şi pensa Pean cu partea activă scurtă şi lată. Acele de sutură au o mare diversitate sub aspectul formei şi dimensiunilor. Pe secţiune, acul poate fi rotunjit sau poate avea o formă triunghiulară (ac "tăietor"). Pentru sutura intraorală se folosesc ace de 1,5 cm.

Fig. 31. Pensă portac

Materialul de sutură Firele de sutură sunt clasificate după grosime, rezorbabilitate și caracterul mono sau polifilamentar. În chirurgia orală, sunt folosite firele 3-0 sau 4-0. Firele nerezorbabile sunt din: mătase, nylon, oţel. Cele rezorbabile sunt din catgut sau vicryl. Catgutul simplu se rezoarbe în mediul oral în aproximativ 5 zile; cel cromat în 10- 15 zile, iar vicrylul în 3 săptămâni.

105

Forfecuţele Deşi există o mare verietate de foarfeci, în chirurgia orală se utilizează doar două tipuri: unele pentru tăierea firelor şi celelalte pentru părţile moi. Forfecuţele pentru tăierea firelor de sutură au mânerele lungi şi partea activă scurtă (Fig. 32). Forfecuţele de plastie (de disecţie) sunt drepte sau curbe, cu vârfuri ascuţite sau boante. Din această categorie face parte forfecuţa Dean, a cărei parte activă tăietoare formează un unghi cu mânerul instrumentului, pentru a permite un acces uşor la ţesuturile cavităţii orale.

Fig. 32. Foarfece drept

106

CAPITOLUL IV

EXTRACŢIA DENTARĂ Extracţia dentară este o intervenţie chirurgicală de necesitate ce trebuie efectuată după epuizarea metodelor de tratament conservator sau când numai prin îndepărtarea dintelui pot fi eradicate procese patologice locale, regionale sau manifestările generale. Extracţia unui dinte are un răsunet psihologic remarcabil asupra pacientului. Femeile, în particular, consideră pierderea unui dinte ca o desfigurare serioasă. Dinţii reflectă personalitatea și individualitatea. Extracţia acestora, indiferent de motiv, frecvent, determină o stare de jenă şi disconfort psihic. Deoarece extracţia dentară nu este o urgenţă, iar unii practicieni o consideră un act operator "minor”, pentru a preveni eventualele complicaţii este necesar un examen local şi general minuţios, pregătiri preoperatorii corespunzătoare, tehnica corectă, îngrijiri postoperatorii atente.

EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI Ca regulă generală, un dinte temporar trebuie menţinut pe arcadă până la înlocuirea sa cu dintele permanent. În mod fiziologic, prin procesul de rizaliză, dinţii temporari se mobilizează, astfel încât se poate produce expulzia spontană sau extragerea acestuia nu întâmpină nici o dificultate. Extracţia precoce a dinţilor temporari poate contribui la apariţia dizarmoniilor dento-maxilare. O altă regulă de care trebuie ţinut cont este aceea că nu orice dinte temporar se extrage în perioada în care se apreciază că va fi înlocuit cu dintele permanent deoarece vârsta dentară poate să nu coincidă cu vârsta cronologică 107

sau să existe o agenezie a mugurilor dinţilor permanenţi. În astfel de situaţii, decizia terapeutică nu poate fi luată în absenţa unui examen radiografic. Înainte de perioada normală de înlocuire, extracţia dintelui temporar se impune numai în condiţiile în care apar complicaţii locale şi/sau generale, determinate de menţinerea acestuia pe arcadă. Pentru menţinerea spaţiului necesar erupţiei dintelui definitiv, tratamentul chirurgical va fi urmat de un tratament ortodontic.

Indicaţii Extracţia dinţilor temporari înainte de perioada fiziologică de înlocuire este determinată de următoarele situaţii: 1. Complicaţii ale cariei dentare -

dinţi cu gangrene pulpare care au determinat și întreţin procese septice subacute sau cronice în ganglionii tributari;

-

dinţi cu gangrenă care, prin influenţarea stării generale, contribuie la tulburări de creştere;

-

dinţi cu gangrena complicată care au provocat: → supuraţii perimaxilare; → procese de osteită; → osteomielită;

2. Leziuni traumatice Leziunile traumatice dento-parodontale, ca și fracturile oaselor feţei, necesită un bilanţ clinic și radiografic complet, în vederea stabilirii celei mai judicioase atitudini terapeutice. Astfel, pe radiografii efectuate în diferite incidenţe, se poate aprecia: -

gradul de rezorbţie radiculară;

-

forma anatomo-clinică a leziunii; 108

-

raporturile dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent și implicit, cu focarul de fractură.

Se vor extrage: -

dinţi cu fracturi radiculare;

-

dinţi cu luxaţii dentare parţiale sau totale, care nu mai pot beneficia de un tratament corespunzător de imobilizare datorită rezorbţiei radiculare avansate;

-

dinţii temporari intruzaţi care au lezat mugurii dinţilor permanenţi;

-

dinţii din focarele de fractură ale maxilarelor care pot determina sau întreţine complicaţii septice. Acestea antrenează întârzieri ale procesului de consolidare sau pot conduce la compromiterea mugurilor dinţilor permanenţi prin infectarea sacului folicular.

3. Persistenţa pe arcadă a dinţilor temporari Absenţa de pe arcadă a dinţilor definitivi şi persistenţa dinţilor temporari după perioada fiziologică de erupţie a celor definitivi necesită, înaintea efectuării extracţiei dentare, un examen radiografic care să precizeze: -

existenţa mugurelui dintelui permanent;

-

gradul său de dezvoltare;

-

sediul şi profunzimea intraosoasă;

-

forma;

-

obstacole în calea de erupţie;

Ori de câte ori se constată că persistenţa pe arcadă a dintelui "de lapte" împiedică erupţia dintelui definitiv, se impune extracţia dintelui temporar. O altă situaţie clinică o reprezintă persistenţa pe arcadă a dinţilor temporari care determină tulburări de erupţie a dinţilor permanenţi (deviaţii sau 109

malpoziţii). Extracţia este obligatorie pentru normalizarea erupţiei şi a poziţiei dintelui permanent.

Pregătiri preextracţionale Pregătirile preextracţionale includ: a. anestezia b. instrumentarul c. poziţia copilului

a. Anestezia Anestezia la copii întâmpină dificultăţi legate de caracteristicile morfo-fiziologice ale vârstei, ceea ce impune discernământ în alegerea metodei de anestezie, cât și a indicaţiilor şi tehnicii operatorii. Sub vârsta de 8 ani, anestezia generală are indicaţii mult mai mari decât anestezia loco-regională. La copiii anxioşi, cu un psihic mai labil, sau cu afecţiuni psihice propriu-zise, cu care nu se poate colabora, anestezia generală este metoda de elecţie, chiar la vârsta de 10-13 ani. În general, dinţii mobili cu rizaliză fiziologică avansată pot fi extraşi cu anestezie locală de contact. Extracţia dinţilor temporari a căror rădăcină nu este complet rezorbită, necesită efectuarea unei anestezii loco-regionale prin injecţie sau chiar administrarea unei anestezii generale de scurtă durată.

b. Instrumentarul Pentru extracţia dinţilor temporari, se utilizează: ƒ

Instrumentar de examinare (oglindă, pensă, sondă dentară);

ƒ

Instrumentar special: -

cleşti pentru dinţii arcadei superioare şi inferioare; 110

ƒ

elevatoare drepte și curbe, perechi;

Instrumentar accesoriu: - chiurete alveolare drepte şi curbe (de forme și dimensiuni diferite); - instrumentar rotativ pentru separarea rădăcinilor; - pensă anatomică și chirurgicală; - depărtătoare de arcadă autostatice; - aspirator de salivă şi secreţii; - pensă de limbă (în cazul administrării anesteziei generale); - instrumentar şi material de sutură.

c. Poziţia copilului Extracţiile efectuate sub anestezie loco-regională se execută pe fotoliul dentar care poate fi ridicat, coborât și înclinat după opţiunea medicului. În cazurile în care se apelează la anestezie generală, copilul va fi aşezat pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu capul fixat şi uşor rotat lateral, pentru ca secreţiile sau fragmentele de dinţi să nu cadă în orofaringe, de unde ar putea fi uşor aspirate în căile respiratorii.

Tehnici Tehnicile de extracţie a dinţilor temporari cu cleştele, cu elevatorul sau prin separarea rădăcinilor sunt condiţionate de gradul de rizaliză, de integritatea coroanei şi a rădăcinii.

Extracţia cu cleştele Este indicată la dinţi cu diferite grade de rizaliză, dar care permit priza cleştelui şi nu prezintă pericolul smulgerii mugurelul dintelui permanent. 111

După extracţie, se controlează dintele şi alveola. În cazul în care dintele temporar a prezentat procese inflamatorii cronice periapicale, manoperele de chiuretaj vor fi blânde, pentru a nu leza germenele dintelui permanent. Plaga va fi protejată cu un pansament supraalveolar ce va fi îndepărtat după 30 de minute, timp suficient formării cheagului. Sutura postextracţională este necesară în plăgi postextracţionale mai extinse sau în hemoragii postextracţionale prelungite. Extracţia cu elevatoarele este indicată când coroana dintelui este distrusă prin procesul carios și nu este posibilă priza cleştelui. Manevrele de luxaţie şi extracţie vor fi efectuate cu prudenţă evitându-se lezarea mugurelui dintelui permanent. În general, se va acţiona cu elevatorul dinspre lateral sau prin împingere dinspre fundul alveolei în sens vestibular.

Extracţia cu separarea rădăcinilor Este indicată când rădăcinile molarilor temporari (parţial rezorbite) înconjoară coroana dintelui permanent. Deoarece există riscul smulgerii acestuia, în timpul extracţiei se practică separarea incompletă a rădăcinilor cu ajutorul instrumentarului rotativ, separare ce se definitivează cu elevatorul, după care se face extracţia separată a rădăcinilor cu ajutorul cleştelui.

Ori de câte ori extracţiile se practică cu mai mult de un an înainte de termenul de erupţie al dintelui permanent, este necesară aplicarea unor menţinătoare de spaţiu. Acestea sunt confecţionate în serviciile de ortodonţie şi au rolul de a împiedica migrarea dinţilor limitrofi breşei edentate.

112

EXTRACŢIA DINŢILOR PERMANENŢI Indicaţiile extracţiei dinţilor permanenţi Un principiu de bază în îndepărtarea dinţilor este cunoaşterea indicaţiilor de extracţie. Orice dinte care nu-şi îndeplineşte rolul funcţional pe arcada dentară trebuie extras. Consecinţele locale ale extracţiei dentare sunt reprezentate de: -

migrarea dinţilor vecini breşei edentare;

-

deplasarea tuturor dinţilor, ceea ce antrenează și modificarea punctelor de contact;

-

traumatizarea papilelor interdentare;

-

masticaţie unilaterală, ceea ce determină și o igienă bucală defectuoasă;

-

extruzia dinţilor antagonişti, ceea ce contribuie la apariţia unei ocluzii traumatice și modificări la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare;

-

are loc o diminuare a înălţimii, lungimii şi lăţimii crestelor alveolare edentate;

-

extracţiile multiple determină tulburări de masticaţie, fonaţie, fizionomie, și psihice;

În primele trei decenii de viaţă, cele mai frecvente indicaţii de extracţie le reprezintă complicaţiile cariilor dentare, iar după decada a patra, parodontopatiile marginale severe. Se apelează la extracţie în următoarele situaţii: ƒ resturi radiculare nerecuperabile; ƒ dinţi cu leziuni odontale corono-radiculare întinse care nu mai beneficiază de restaurare protetică; 113

ƒ dinţi devitali la care tratamentul radicular nu este posibil (imposibilitatea identificării canalului radicular sau obliterări ale acestuia); ƒ dinţi cu parodontopatie marginală cronică (forme avansate) ce prezintă pungi parodontale adânci, rezorbţie alveolară importantă, mobilitate de gradul III, dinţi fără valoare funcţională ce determină tulburări în masticaţie, fonaţie, fizionomie; ƒ dinţi cu anomalii de formă, poziţie (erupţi în afara arcadei şi care nu pot fi aliniaţi prin terapie ortodontică), număr (dinţi supranumerari erupţi ce deformează arcada); ƒ extracţia din raţionamente protetice prezintă particularităţi la maxilar comparativ cu mandibula. Astfel, la arcada superioară ne interesează numărul dinţilor restanţi, situaţia topografică, modul de implantare în alveolă, starea parodonţiului, rezilienţa mucoasei. În general, doi canini, doi premolari sau doi molari simetrici, sănătoşi, bine implantaţi, nu se extrag. Suprafaţa, ce rezultă din unirea zonelor de retenţie trebuie să fie cel puţin egală cu restul câmpului protetic. Când sunt două puncte de retenţie este obligatoriu ca linia ce le uneşte să fie cel puţin egală cu restul câmpului protetic. La maxilar este importantă forma tuberozităţilor și a crestei alveolare în zona frontală. La mandibulă se păstrează orice dinte util stabilităţii viitoarei proteze amovibile; ƒ din raţionamente chirurgicale, extracţia dentară este indicată în următoarele situaţii: → dinţi anclavaţi sau incluşi la care nu mai există posibilitatea de a erupe normal pe arcadă; → dinţi cu leziuni traumatice dento-parodontale ce nu mai pot fi recuperaţi; → dinţi din focarul de fractură a mandibulei şi maxilarelor care se opun reducerii corecte a fragmentelor, nu beneficiază de un tratament conservator sau au determinat supuraţii; 114

→ dinţi care au determinat leziuni inflamatorii (parodontite apicale acute în stadiul I şi II, supuraţii ale părţilor moi, adenite acute şi cronice, sinuzite maxilare cronice, osteomielite); → dinţi în raport cu chisturi odontogene, tumori de granulaţie, alte tumori benigne; → dinţi aflaţi în zonele de iradiere la bolnavii cu leziuni maligne oro-maxilo-faciale; → dinţi în malpoziţie ce determină leziuni traumatice ale mucoasei jugale sau linguale; → dinţi ce determină nevralgii persistente ale feţei; - Indicaţii generale: ƒ dinţi ce întreţin boli de focar; ƒ afecţiuni psihice; ƒ motivaţii sociale.

Contraindicaţiile extracţiei dentare Contraindicaţiile extracţiei dentare se împart în două grupe mari: -

contraindicaţii generale;

-

contraindicaţii locale.

Contraindicaţiile generale ale extracţiei dentare au fost expuse în capitolul II. Contraindicaţiile locale ale extracţiei dentare Extracţia dentară este contraindicată sau necesită temporizare în următoarele situaţii clinice: ƒ afecţiuni inflamatorii acute ale mucoasei orofaringiene de natură virală, bacteriană sau fungică (stomatite, candidoze, cheilite); 115

ƒ dinţii implantaţi în procese tumorale benigne sau maligne nu se extrag înainte de a se adopta o atitudine terapeutică definitivă; ƒ parodontita apicală acută supurată în stadiul III şi IV; ƒ parodontite marginale acute cu supuraţie în pungi; ƒ pericoronarite severe; ƒ tratament iradiant în antecedente la nivelul oaselor maxilare care ar putea determina apariţia de osteoradionecroza. Dacă este posibil, extracţiile vor fi temporizate 12 luni după terapia iradiantă, interval ce scade semnificativ riscul de apariţie al osteoradionecrozei. Intervenţiile trebuie să fie cât mai atraumatice pentru os şi părţile moi. Profilaxia cu antibiotice este obligatorie ca şi sutura plăgii postextracţionale.

Principii generale în extracţia dentară Pentru a evita apariţia unor accidente în timpul extracţiei dentare este necesară o evaluare completă şi corectă a structurilor asupra cărora se intervine. Aceasta presupune un examen clinic atent, minuţios, efectuarea unor examene radiografice în scopul precizării unor elemente de morfologie dento-maxilară cât şi a modificărilor patologice existente. Astfel interesează: ƒ

conformaţia coroanei şi a rădăcinilor dentare;

ƒ

gradul de distrucţie a dintelui;

ƒ

prezenţa unor obturaţii coronare voluminoase care pot duce la scăderea rezistenţei dintelui în timpul extracţiei;

ƒ

gradul de mobilitate al dintelui de extras;

ƒ

starea dinţilor vecini;

ƒ

rapoartele de vecinătate ale dintelui de extras cu: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular, gaura mentonieră, mugurele dintelui permanent succesor; 116

ƒ

structura osului alveolar;

ƒ

deschiderea interarcadică pentru a putea evalua accesul la dintele de extras.

În funcţie de aceste elemente se alege instrumentarul și tehnica de extracţie.

Pregătirea pacientului Pentru efectuarea în condiţii optime a extracţiei dentare, pentru asigurarea unei bune circulaţii sanguine și pentru prevenirea unei tulburări vasovagale, pacientul va fi aşezat pe fotoliul stomatologic într-o poziţie comodă și într-o ţinută cât mai lejeră. Anumite categorii de pacienţi necesită administrarea unei premedicaţii în scopul analgeziei şi sedării. Înaintea intervenţiei chirurgicale este necesar să se îndepărteze depozitele moi și tartrul dentar, pentru a diminua septicitatea cavităţii orale și pentru a evita contaminarea plăgii postextracţionale. Igienizarea cavităţii orale se realizează și cu soluţii de apă oxigenată 3%, clorhexidină 4 % sau polivinilpirolidon iodat. Pentru a reduce riscul contaminării pieptul pacientului va fi acoperit cu un câmp steril. Este recomandat de asemenea ca părul să fie strâns şi acoperit cu o calotă sterilă de unică folosinţă.

Tehnica extracţiei cu cleştele Extracţia cu cleştele este indicată ori de câte ori condiţiile anatomice o permit. Tehnica are avantajul că atunci când este efectuată corect nu determină leziuni ale ţesuturilor moi şi dure peridentare. Extracţia cu cleştele presupune patru timpi operatori: 1. sindesmotomia 117

2. aplicarea și adaptarea cleştelui 3. luxaţia dintelui 4. extracţia propriu-zisă

1. Sindesmotomia are drept scop secţionarea ligamentului circular al dintelui pentru a permite priza cleştelui printr-o insinuare cât mai profundă subgingivală. În acest scop se pot folosi sindesmotoame sau elevatoare adecvate dintelui respectiv (Fig. 33).

Fig. 33. Sindesmotomia

2. Aplicarea şi adaptarea cleştelui Aplicarea cleştelui se face în axul de implantare al dintelui. Porţiunea activă a fălcilor trebuie să se insinuieze subgingival, adaptându-se circular şi axial perfect la coletul dintelui. Ca o regulă generală, se adaptează mai întâi falca ce acţionează oral, deoarece în această zonă vizibilitatea este mai redusă și apoi se aplică falca ce acţionează vestibular. La extracţia dinţilor pluriradiculari se va urmări ca pintenii cu care este prevăzut cleştele să se insinuieze între rădăcini. O priză axială sau circulară incorectă este urmată de deraparea cleştelui sau chiar de fracturarea dintelui (Fig. 34, 35). 118

Fig. 34. Adaptarea corectă a cleștelui

Fig. 35. Adaptare incorectă a cleștelui

în axul dintelui

3. Luxaţia dintelui Luxaţia se face prin mişcări de basculare în sens vestibulo-oral și eventual prin mişcări de rotaţie. Aceasta permite o lărgire a alveolei urmată de ruperea fibrelor ligamentare dentoalveolare. Manoperele de basculare nu trebuie să fie brutale ci, dimpotrivă, lente și bine dozate pentru a preveni fracturarea rădăcinilor sau a pereţilor alveolari. Mişcările de rotaţie sunt indicate doar la dinţii monoradiculari ce prezintă rădăcini drepte. În funcţie de particularităţile anatomice locale (grosimea tăbliei osoase alveolare) se va insista cu bascularea în partea în care corticala este mai subţire. 4. Extracţia propriu-zisă Odată cu dilatarea suficientă a osului alveolar şi deci cu luxaţia dintelui, la mişcările de basculare și eventual de rotaţie se adaugă o tracţiune în ax, ceea ce va permite îndepărtarea dintelui din alveolă. Operatorul este obligat să119

şi dozeze foarte bine forţa la acesată manevră pentru a evita traumatizarea dinţilor arcadei antagoniste (Fig. 36).

Fig. 36. Luxația dintelui și extracția propriu-zisă

Tehnici de extracţie la dinţii arcadei superioare Pentru extracţia dinţilor arcadei superioare fotoliul dentar trebuie ridicat, iar spătarul şi tetiera înclinate spre spate. În funcţie de dintele ce trebuie extras, capul bolnavului va fi poziţionat cu privirea înainte sau uşor întors spre dreapta. Operatorul stă în dreapta și puţin în faţa bolnavului. Extracţia incisivilor centrali superiori Date anatomice: rădăcina incisivului central superior este de obicei dreaptă, are formă conică, fără curburi sau deformări, fiind orientată distopalatinal astfel încât, cu axul coroanei, face un unghi obtuz. Osul alveolar prezintă o grosime mai redusă vestibular ceea ce înseamnă că dilatarea alveolei se va face mai uşor în acest sens. Incisivii centrali sunt situaţi de o parte și de alta a suturii intermaxilare în vecinătatea imediată a găurii incisive. 120

Poziţia bolnavului și operatorului: fotoliul va fi ridicat astfel încât capul bolnavului să fie aproximativ la nivelul umărului operatorului. Gura este larg deschisă pentru a expune bine regiunea frontalilor superiori. Medicul stă în dreapta şi în faţa bolnavului. Anestezie:

se

recomandă

anestezia

plexală

prin

infiltraţie

submucoasă, depăşind linia mediană, asociată cu anestezia la gaura incisivă care se practică bilateral datorită anastomozelor nervoase. În situaţiile în care anestezia plexală nu este posibilă, se va efectua anestezia tronculară periferică la ambele găuri infraorbitare, asociate cu anestezia la gaura incisivă, bilateral. Instrumentar: se vor utiliza sindesmotoame drepte sau elevatoare drepte ("în jgheab" sau "în flacără"). Pentru extracţia propriu-zisă se va utiliza cleştele de elecţie pentru incisivii centrali superiori. Tehnică: creasta alveolară, în dreptul incisivului care urmează să fie extras, este fixată cu degetele de la mâna stângă între index - care este situat vestibular și police - situat palatinal. Decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului şi secţionarea ligamentului circular este efectuată cu ajutorul elevatorului drept sau sindesmotomului. Cleştele se adaptează la nivelul coletului dintelui, insinuându-se mai întâi falca palatinală. Partea activă a cleştelui trebuie să fie în axul de implantare al rădăcinii. Luxaţia se efectuează prin mişcări lente de basculare vestibulopalatinale insistând mai mult vestibular, unde corticala osoasă este mai subţire. La mişcările de basculare vestibulo-palatinale se pot asocia și mişcări de rotaţie în ax. Tracţiunea se va exercita în axul de implantare a dintelui (Fig. 37).

Fig. 37. Poziția mâinii stângi

121

Extracţia incisivilor laterali superiori Date anatomice: rădăcina incisivilor laterali este mai subţire comparativ cu a cea a incisivilor centrali. Are o forma ovalară, fiind mai turtită în sens mezio-distal şi are orientare disto-palatinală. Rădăcina poate să prezinte în treimea apicală o curbură orientată distal, ceea ce favorizează fracturile la acest nivel. Osul alveolar este spongios și prezintă tăblia vestibulară mai groasă decât cea palatinală. Poziţia bolnavului și operatorului este identică cu cea utilizată în cazul extracţiei incisivilor centrali. Anestezie: se recomandă anestezie plexală vestibular asociată cu anestezie la gaura incisivă. Se mai poate practica în funcţie de necesitate, anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la gaura incisivă. Instrumentar: acelaşi ca și în cazul extracţiei incisivilor centrali. Tehnica: se fixează creasta alveolară între index şi police, se efectuează sindesmotomia şi se aplică cleştele. Luxaţia se face prin mişcări de basculare vestibulo-palatinală insistându-se mai mult palatinal unde tabla osoasă este mai subţire. Dacă nu există examen radiografic preoperator care să precizeze forma rădăcinii, mişcările de rotaţie în ax vor fi evitate. Dintele va fi extras printr~o mişcare de tracţiune mezio-vestibulară în prelungirea axului de implantare al rădăcinii. Extracţia caninilor superiori Date anatomice: caninul superior este dintele cu cea mai lungă rădăcină. Acesta are formă conică, este uşor turtită în sens mezio-distal, şi are direcţie aproape verticală. Caninul prezintă frecvent în treimea apicală o curbură distală sau vestibulară care-i favorizează fracturarea în timpul extracţiei. Rareori acest dinte poate prezenta un apex bifid sau chiar două rădăcini orientate vestibular și palatinal. Tăblia vestibulară este mai proeminentă, fără a fi însă groasă (bosa canină) și reprezintă un relief important pentru fizionomie. Uneori 122

(în cazuri foarte rare) sinusul maxilar se poate extinde până la nivelul rădăcinii, favorizând producerea unor comunicări buco-sinuzale. Poziţia bolnavului și operatorului: când se efectuează extracţia caninului de pe hemiarcada dreaptă, capul pacientului va fi aşezat drept în tetieră, iar când intervenţia se efectuează pe hemiarcada stângă, capul va fi uşor rotat spre dreapta. Anestezie: se practică anestezie plexală vestibulară asociată cu anestezie tronculară periferică la gaura incisivă sau se poate efectua anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la cea incisivă. Instrumentar: acelaşi ca și cel pentru extracţia incisivilor superiori. Tehnica: se fixează creasta alveolară între index şi police în dreptul rădăcinii dintelui. Se efectuează sindesmotomia, apoi se aplică fălcile cleştelui căutând ca insinuarea să fie cât mai profundă pentru a se obţine o priză perfectă. Luxaţia se face prin mişcări de basculare în sens vestibulo-palatinal, insistânduse mai mult vestibular. Dat fiind faptul că rădăcina este lungă și puternică, cu implantare profundă, mişcările de basculare vor fi efectuate cu o forţă progresivă, deoarece osul se dilată mai greu. Mişcările de rotaţie în ax se vor efectua cu multă prudenţă deoarece curbura radiculară este frecvent întâlnită, riscându-se fracturarea porţiunii apicale. Tracţiunea în ax trebuie realizată de asemenea lent și controlat pentru a nu fractura vârful rădăcinii.

Extracţia primilor premolari superiori Date anatomice: primul premolar superior prezintă de obicei două rădăcini orientate vestibular și palatinal. Rădăcina vestibulară este mai lungă decât cea palatinală. Aceste rădăcini sunt subţiri, efilate, adeseori divergente. Septul osos interradicular este destul de gros. În cazurile în care premolarul prezintă doar o singură rădăcină, aceasta este turtită în sens mezio-distal şi are pe feţele aproximale un şanţ longitudinal. În treimea apicală, acesată rădăcină unică poate fi uneori bifidă. Osul alveolar este spongios, cu corticala vestibulară 123

subţire. Primul premolar este un dinte cu rapoarte sinusale. Grosimea peretelui osos despărţitor, dintre rădăcinile primilor premolari şi cavitatea sinusală, variază de la individ la individ. Posibilitatea apariţiei unor accidente sinusale în timpul practicării extracţiei dentare este mult mai mare comparativ cu a caninilor. Poziţia bolnavului și operatorului este identică cu cea folosită în cazul extracţiei caninilor superiori. Anestezie: se recomandă anestezie plexală vestibulară asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul dintelui de extras. Dacă nu este posibilă efectuarea anesteziei plexale, se va practica anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la tuberozitate asociate cu infiltraţie palatinală în dreptul dintelui de extras sau anestezie tronculară periferică la gaura palatină mare şi la gaura incisivă. Instrumentar: elevatoare și sindesmotoame drepte și cleşte de premolar. Tehnică: în extracţiile de pe partea dreaptă, policele este aşezat vestibular și indexul palatinal. În extracţiile de pe partea stângă, indexul este aşezat vestibular și policele palatinal. Poziţia mâinii stângi fixează creasta alveolară şi, în acelaşi timp, permite îndepărtarea părţilor moi în scopul unei vizibilităţi mai bune. Cu elevatorul sau sindesmotomul se face decolarea fibromucoasei gingivale în regiunea coletului şi apoi se aplică cleştele. Se controlează daca priza s-a realizat corect și se efectuează luxaţia dintelui insistându-se mai mult de partea în care mobilitatea dintelui este mai accentuată. Mişcările de rotaţie în ax sunt total contraindicate. Extracţia premolarilor 2 superiori Date anatomice: cel de-al doilea premolar superior prezintă, cel mai adesea, doar o singură rădăcină aplatizată în sens mezio-distal. De obicei, apexul este unic, dar poate prezenta bifurcaţii. Rapoartele premolarului 2 cu sinusul maxilar sunt strânse. În unele cazuri, mucoasa sinuzală coafează direct apexul dintelui. Poziţia bolnavului și operatorului: în cazul extracţiei premolarilor 124

de pe hemiarcada superioară dreaptă, capul pacientului este în uşoară extensie și parţial rotat spre stânga, iar în cazul extracţiei premolarilor de pe partea stângă, capul va fi uşor rotat spre dreapta. Poziţia operatorului este identică cu cea expusă la extracţia grupului frontal superior și a primului premolar. Instrumentar: identic cu cel utilizat pentru extracţia primilor premoiari superiori. Anestezie: se pot utiliza aceleaşi variante ca și în cazul extracţiei primilor premoiari superiori cu menţiunea că pentru bolta palatină nu este necesară și anestezia la gaura retroincisivă. Tehnică: după fixarea crestei alveolare care este aceeaşi ca și în cazul extracţiei primilor premolari superiori se practică decolarea gingivomucoasei și se aplică cleştele cât mai profund sub nivelul coletului. Luxaţia vestibulo-palatinală se efectuează insistând mai mult vestibular, unde tabla osoasă cedează mai uşor. Tracţiunea se face în jos și uşor vestibular.

Extracţia primilor molari superiori Date anatomice: primul molar superior prezintă trei rădăcini din care două vestibulare și una palatinală. Rădăcina mezio-vestibulară este aplatizată în sens mezio-distal, iar rădăcina disto-vestibulară este mai mică şi mai puţin turtită decât cea mezio-vestibulară. Rădăcina palatinală este cea mai lungă, de obicei dreaptă şi este uşor turtită în sens vestibulo-palatinal. Rădăcinile vestibulare pot fi încurbate convergent sau pot fi divergente spre porţiunea apicală. În unele cazuri, rădăcina mezio-vestibulară este unită cu cea palatinală printr-o sudură totală sau parţială. Osul are o structură spongioasă. Vestibular, tăblia osoasă prezintă o îngroşare dată de creasta zigomato-alveolară. Rapoartele dintre sinusul maxilar și apexurile primului molar sunt și mai strânse comparativ cu premolarul 2, existând chiar posibilitatea existenţei unui diverticul între rădăcinile molarului. În aceste cazuri, după extracţia dintelui există pericolul instalării unor comunicări buco-sinusale fără să se facă manevre de chiuretaj. Poziţia bolnavului şi operatorului: pentru extracţia dinţilor de pe 125

partea dreaptă capul pacientului va fi uşor rotat spre stânga, iar pentru extracţia celor de pe partea stângă, capul va fi rotat spre partea opusă. Deschiderea gurii trebuie să fie moderată pentru a se evita tensiunea părţilor moi ale obrazului. Operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa bolnavului. Anestezie: pentru partea vestibulară se practică anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina mezio-vestibulară. Palatinal se poate practica fie infiltraţie în dreptul dintelui de extras, fie anestezie tronculară periferică la gaura palatină posterioară. Instrumentar: sindesmotoame sau elevatoare drepte ”în jgheab”, cleşti pentru primii molari superiori (dreapta, stânga). Tehnica: pentru extracţia practicată pe hemiarcada superioară dreaptă, policele este plasat vestibular și indexul, palatinal; pentru extracţia molarului superior din stânga, policele este plasat palatinal și indexul, vestibular. După decolarea fibromucoasei gingivale în jurul coletului, cleştele se aplică adaptând mai întâi falca palatinală, apoi cea vestibulară astfel încât, pintenele să se insinuieze cât mai profund între cele două rădăcini. Amplitudinea mişcărilor de basculare în sens vestibulopalatinal este mică iniţial, insistânduse în mod egal atât vestibular, cât și palatinal. Ulterior, amplitudinea va fi crescută, în special vestibular. Când creasta zigomato-alveolară se prelungeşte până la marginea liberă a alveolei, mişcările de basculare vor fi mai ample palatinal. Tracţiunea în ax, lentă şi progresivă, completează manopera de extracţie (Fig. 38).

Fig. 38

126

Extracţia molarilor 2 superiori Date anatomice: anatomia celui de-al doilea molar superior este similară cu a primului molar, însă dintele este mai puţin voluminos, rădăcinile sunt mai scurte şi mai puţin divergente. În situaţii rare, toate cele trei rădăcini pot fi unite într-un singur corp radicular din care se pot desprinde sau nu mici porţiuni apexiene frecvent încurbate. Tabla osoasă vestibulară este subţire, cu rezistenţă redusă. Rapoartele cu sinusul maxilar sunt extrem de strânse. Poziţia bolnavului şi operatorului: aceeaşi ca și pentru extracţia primului molar superior. Anestezie: se pot efectua următoarele tipuri de anestezie: - plexală vestibulară asociată cu tronculară-periferică la gaura palatină posterioară; - plexală vestibulară asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul molarului 2; - tronculară periferică la tuberozitate asociată cu tronculară periferică la gaura palatină posterioară; - tronculară periferică la tuberozitate asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul molarului 2. Instrumentar: identic cu cel utilizat în cazul primului molar superior. Tehnica: sindesmotomia şi priza cleştelui sunt aceleaşi ca și în cazul extracţiei primului molar superior. Luxaţia se efectuează lent, însistându-se mai mult vestibular. Extracţia propriu-zisă se face tracţionând dintele în jos și vestibular.

Extracţia molarilor de minte superiori Date anatomice: molarul al treilea superior este de obicei mai mic decât ceilalţi doi molari și prezintă anomalii de formă atât ale coroanei, cât și ale rădăcinii. Coroana este adesea de dimensiune redusă, globulară sau cilindrică. Rădăcinile se pot prezenta ca un corp unic drept sau uşor recurbat însă, ade127

seori, molarul de minte superior are rădăcini multiple, cu o mare diversitate de forme şi cu porţiuni apexiene efilate. Osul este spongios și fragil. Din acest motiv, în timpul extracţiei, se pot produce fracturi care se extind până tuberozitate. Rapoartele cu sinusul maxilar nu sunt atât de strânse ca în cazul celorlalţi doi molari, totuşi sinusul poate trimite o prelungire posterioară până la nivelul rădăcinilor molarului de minte. Poziţia bolnavului și operatorului: este identică celei recomandate pentru extracţia primului şi celui de-al doilea molar superior. Anestezie: tronculară periferică la tuberozitate asociată cu tronculară periferică la gaura palatină posterioară sau variante expuse anterior. Instrumentar: elevatoare drepte sau "în baionetă" și cleşte de elecţie pentru molarul 3 superior (cu dublă curbură). Tehnică: în scopul obţinerii unei vizibilităţi optime, gura pacientului va fî întredeschisă pentru ca apofiza coronoidă să nu coboare prea mult şi, în acelaşi timp, să nu se pună în tensiune părţile moi ale obrazului. Degetele mâinii stângi îndepărtează părţile moi ale obrazului, comisura și buza superioară. Se efectuează sindesmotomia, apoi cleştele se aplică în axul dintelui, căutând să se realizeze o priză corectă. Se exercită mişcări de basculare vestibulopalatinale insistând în direcţia în care se constată că osul cedează mai uşor. Dintele se mobilizează imediat, luxaţia terminându-se printr-o mişcare de tracţiune în jos și în afară. În funcţie de conformaţia anatomica a dintelui, extracţia molarului de minte superior poate fi o intervenţie simplă atunci când acesta prezintă doar o rădăcină unică; în cazul rădăcinilor multiramnificate sau recurbate, manoperele de extracţie vor fi conduse cu deosebită răbdare, efectuându-se mişcări de mică amplitudine, tatonându-se continuu sensul în care osul cedează mai uşor. Manoperele brutale pot antrena fractura rădăcinilor sau chiar a tuberozităţii.

128

Tehnici de extracţie la dinţii arcadei inferioare Pentru extracţia dinţilor arcadei inferioare, fotoliul dentar este coborât astfel încât capul bolnavului să ajungă la nivelul cotului operatorului. Poziţia acestuia este în dreapta și în faţa bolnavului, cu excepţia cazurilor în care se efectuează extracţia dinţilor de pe hemiarcada dreaptă (de la canin până la molarul al doilea inferior), când medicul va sta în dreapta și înapoia bolnavului.

Extracţia incisivilor centrali inferiori Date anatomice: incisivii centrali inferiori sunt cei mai mici dinţi, cu rădăcini subţiri și drepte, aplatizate în sens mezio-distal. Osul are o structură spongioasă, corticalele fiind subţiri spre marginea liberă a alveolei şi mai groase spre porţiunea bazilară. Simfiza mentonieră conferă osului o rezistenţă mai mare. Poziţia bolnavului şi operatorului: fotoliul dentar este coborât, iar tetiera este astfel plasată încât capul să fie în continuarea coloanei cervicale. Operatorul stă în dreapta şi în faţa bolnavului. Anestezie: Se poate efectua: -

anestezie tronculară periferică bilaterală la spina Spix;

-

anestezie tronculară periferică la găurile mentoniere bilateral asociată cu infiltraţia mucoasei în şanţul mandibulo-lingual sau cu anestezia nervului lingual la nivelul molarului 3 inferior;

-

anestezie plexală vestibular și infiltraţia mucoasei versantului gingival lingual.

Instrumentar: elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame curbe, cleşte pentru incisivii inferiori. Tehnica: gura pacientului larg deschisă. Indexul vestibular și 129

mediusul lingual fixează creasta alveolară în dreptul dintelui, îndepărtând în acelaşi timp și părţile moi. Policele fixeaza marginea bazilara a mandibulei. Se efectuează sindesmotomia şi apoi se aplică cleştele la nivelul coletului. Luxaţia se realizează prin basculare în sens vestibulo-lingual, insistându-se mai mult vestibular. După mobilizarea dintelui, luxaţia este completata printr-o tracţiune în sus și în sens vestibular, în direcţia axului rădăcinii (Fig. 39).

Fig. 39. Luxația și extracția dintelui

Extracţia incisivilor laterali inferiori Date anatomice: incisivul lateral inferior prezintă o rădăcină puţin mai lungă și mai groasă decât a centralului cu direcţie de implantare linguovestibulară. Osul are o structură spongioasă cu corticale subţiri. Poziţia bolnavului şi operatorului: identică cu cea folosită în cazul extracţiei incisivului central inferior. Anestezia: tronculară periferică la spina Spix sau infiltraţie plexală vestibulară asociată cu infiltraţia mucoasei versantului gingival lingual. Instrumentar: identic cu cel utilizat în extracţia centralului inferior. Tehnica: aceeaşi ca și în cazul extracţiei incisivului central inferior numai că, la tracţiunea în sus și vestibular, se poate imprima și o uşoară înclinare distală datorită orientării apexului în această direcţie. 130

Extracţia caninilor inferiori Date anatomice: caninul inferior are o rădăcină lungă și dreaptă însă, porţiunea apicală poate prezenta uneori o uşoară înclinare distală şi, extrem de rar, apexul poate fi bifid. Corticala linguală este mai groasă decât la nivelul incisivilor. Poziţia bolnavului şi operatorului: fotoliul dentar este coborât, iar pacientul este rugat să stea cu gura larg deschisă. Pentru extracţia caninului de pe hemiarcada dreaptă inferioară, medicul va sta în dreapta şi înapoia bolnavului, iar mâna sa stângă va înconjura capul acestuia. Creasta alveolară este fixată între index care este situat vestibular și police lingual, iar cu celelalte degete se va cuprinde marginea bazilară a mandibulei. Când se extrage caninul din stânga, medicul va sta în dreapta şi în faţa bolnavului, iar creasta alveolară va fi menţinută între medius (situat lingual) şi index (situat vestibular), iar cu policele se fixează marginea bazilară a mandibulei. Anestezie: tronculară periferică la spina Spix. Instrumentar: elevatoare curbe perechi, cleşte pentru caninii inferiori. Tehnica: se practică sindesmotomia, apoi fălcile cleştelui vor fi adaptate perfect la colet. Se efectuează mişcări de basculare în sens vestibuloligual, la început de amplitudine egală, iar pe măsură ce dintele se luxează, se insistă mai mult vestibular. Tracţiunea în sus și vestibular asociată eventual cu o uşoară rotaţie în ax, completează manopera de extracţie.

Extracţia primilor premolari inferiori Date anatomice: este un dinte monoradicular puternic, cu rădăcină groasă şi rezistentă, aplatizată în sens mezio-distal. De obicei, apexul este rotunjit şi foarte rar prezintă bifurcare. Direcţia de implantare este aproape verticală, cu o discretă înclinare vestibulară. Osul alveolar este gros, compact, cu 131

corticale vestibulare și linguale, de asemenea groase. Între şi dedesubtul apexurilor rădăcinilor celor doi premolari inferiori se află situată gaura mentonieră. Poziţia bolnavului și operatorului: este aceeaşi ca și în cazul extracţiei caninului. Anestezie: tronculară periferică la spina Spix. Instrumentar: elevatoare curbe perechi, cleşte pentru premolarii inferiori. Tehnica: cu mâna stângă se îndepărtează părţile moi labiale și geniene şi se fixează creasta alveolară şi mandibula. Se efectuează sindesmotomia, apoi se aplică fălcile cleştelui; iniţial cea linguală şi apoi cea vestibulară. Luxaţia dintelui se face prin mişcări de basculare vestibulo-linguale crescânduse progresiv amplitudinea, până se obţine o mobilizare suficientă. Avulsia dintelui se face prin tracţiune în sus şi uşor în afară, spre vestibular.

Extracţia premolarilor 2 inferiori Date anatomice: dinţii prezintă o rădăcină puternică, conică, discret efilată spre apex, fără şanţuri pe feţele aproximale. În cazuri rare, premolarul 2 poate prezenta două rădăcini: una vestibulară și una linguală, separate printr-un sept osos. Apexul prezintă o înclinare distală. Osul alveolar este gros, cu corticale puternice, egale vestibular și lingual. Poziţia bolnavului şi operatorului: este identică cu cea folosită în cazul extracţiei primului premolar. Anestezie: tronculară periferică la spina Spix, completată cu anestezia nervului bucal efectuată prin infiltraţia mucoasei vestibulare în dreptul dintelui ce urmează să fie extras. Se mai poate utiliza tehnica Veisbrem, GawGates sau Ginestet. Instrumentarul și tehnica: sunt identice ca și în cazul extracţiei primilor premolari. 132

Extracţia primilor molari inferiori Date anatomice: dintre toţi dinţii arcadei inferioare, primii molari prezintă cea mai voluminoasă coroană şi două rădăcini: una mezială și alta distală. Rădăcina mezială este mai puternică decât cea distală. Ambele rădăcini prezintă pe feţele laterale câte un şanţ. De obicei, rădăcinile au o direcţie uşor distalizată dar pot fi și convergente ("rădăcini barate"), sau divergente. Osul alveolar este compact, cu tăbliile vestibulară și orală deosebit de groase, întărite de liniile oblice externă şi internă. Canalul mandibular se află situat sub alveola molarilor. Poziţia bolnavului și operatorului: pentru extracţia primului molar de pe hemiarcada inferioară dreaptă, capul bolnavului va fi poziţionat drept, iar medicul va sta în dreapta şi puţin în spatele său. Extracţia primului molar de pe hemiarcada stângă necesită o uşoară rotare a capului bolnavului spre dreapta, iar operatorul se va aşeza în dreapta și puţin în faţa acestuia. Anestezie: tronculară periferică la spina Spix pentru nervul alveolar inferior și nervul lingual, completată cu anestezia nervului bucal prin infiltraţia mucoasei vestibulare în dreptul dintelui care urmează să fie extras. Anestezia prin tehnica Veisbrem, Gaw-Gates sau Ginestet permite anestezierea printr-o singură puncţie a celor trei nervi (bucal, lingual şi alveolar inferior). Instrumentar: elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame curbe și cleşte pentru extracţia molarilor 1 inferiori. Tehnica: pentru extracţia molarului de pe hemiarcada dreaptă, mâna stângă a operatorului înconjoară capul bolnavului, policele fiind situat lingual, indexul vestibular, iar celelalte degete fixează marginea bazilară a mandibulei. Extracţia molarului din stânga impune ca mediusul operatorului să fie plasat lingual, indexul vestibular, iar policele se aplică pe marginea bazilară a mandibulei. După practicarea sindesmotomiei, urmează aplicarea fălcii linguale şi apoi a celei vestibulare, astfel încât pintenii cleştelui să pătrundă în şanţul 133

interradicular în scopul realizării unei prize cât mai eficiente. Deoarece alveola se dilată greu, forţa necesară basculării va trebui să fie relativ mare. Luxaţia se face tot în sens vestibulo-lingual, insistându-se în mod egal. La mişcările de luxaţie se adaugă o tracţiune suficient de puternică dar controlată în acelaşi timp, pentru a completa avulsia dentară.

Extracţia molarilor 2 inferiori Date anatomice: au dimensiuni mai mici decât primii molari și prezintă două rădăcini drepte sau încurbate spre distal. În cazuri rare, rădăcinile pot fuziona formând un corp comun spre colet, apexurile fiind separate. Rădăcinile sunt turtite în sens mezio-distal. Ca și în cazul primului molar, osul alveolar de la acest nivel este compact, fiind îngroşat vestibular de către linia oblică externă. Tăblia osoasă spre lingual este mai subţire. Poziţia bolnavului și operatorului: în cazul în care se folosesc cleşti îndoiţi pe muchie, poziţia este identică ca pentru extracţia primului molar. În cazurile în care se apelează la cleşti îndoiţi pe lat, operatorul va sta în dreapta şi cât mai în faţa bolnavului. Anestezie: se utilizează acelaşi tip de anestezie ca și pentru extracţia primului molar inferior. Instrumentar: elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame curbe, cleşte îndoit pe muchie, sau cleşte îndoit pe lat. Tehnică: se efectuează sindesmotomia, iar în cazurile în care se folosesc cleşti îndoiţi pe muchie, după aplicarea cleştelui, luxaţia se face prin mişcări de basculare vestibulo-linguală, insistându-se mai mult lingual deoarece tăblia osoasă este mai subţire la acest nivel. Când se utilizează cleşti îndoiţi pe lat (în cazul în care deschiderea gurii este limitată) trebuie să acordăm o atenţie sporită adaptării corecte, subgingivale a fălcilor cleştelui. Mişcările de basculare în sens vestibulo-lingual trebuie să fie de amplitudine redusă la început şi se 134

realizează prin mişcări de supinaţie şi pronaţie. Se insistă cu mişcarea de luxaţie spre lingual unde tabla osoasă cedează mai uşor. Mişcarea de tracţiune trebuie bine dozată pentru a evita derapările cleştelui sau izbirea acestuia de arcada antagonistă.

Extracţia molarilor de minte inferiori Date anatomice: molarul de minte inferior este dintele care prezintă cea mai mare diversitate în ceea ce priveşte configuraţia anatomică. Coroana este de obicei mai mică decât a molarului 2. Rădăcinile prezintă dispoziţii extrem de variate: un singur corp rotunjit drept sau recurbat distal, două rădăcini aproape unite drepte sau recurbate, trei rădăcini, două meziale și una distală, sau chiar rădăcini multiple dispuse în direcţii variate şi având curburi diferite. Trebuie subliniat faptul că deşi orientarea rădăcinilor este variată, cel mai frecvent, acestea sunt distalizate. Osul este foarte gros, cu structură compactă, densă, cu o mare duritate, îndeosebi vestibular și la nivelul trigonului retromolar care acoperă rădăcinile recurbate distal. Tabla osoasă linguală este mai subţire și se poate fractura cu uşurinţă. În numeroase situaţii clinice, canalul mandibular este situat în imediata vecinătate a rădăcinilor, astfel încât este posibilă deschiderea lui în timpul extracţiei molarului. Deoarece molarul de minte prezintă variaţii anatomice multiple, este absolut necesar ca extracţia să fie precedată și de un examen radiografic. Poziţia bolnavului şi operatorului: este condiţionată de instrumentarul care este utilizat pentru extracţia molarului de minte. Când se apelează la extracţia cu cleştele îndoit pe lat, bolnavul stă cu capul în uşoară extensie și cu gura larg deschisă, iar operatorul stă în dreapta şi în faţa bolnavului. Când examenul clinic și cel radiografic indică necesitatea utilizării elevatorului Lecluse ("limbă de crap") pentru extracţia molarului de pe partea dreaptă, capul pacientului va fi rotat uşor spre stânga, iar operatorul va sta în dreapta și în spatele 135

bolnavului. Pentru extracţia molarului de minte inferior din stânga, capul pacientului va fi rotat spre dreapta, iar operatorul va sta în faţa şi în dreapta bolnavului. Anestezie: se utilizează aceleaşi tehnici de anestezie ca și pentru ceilalţi doi molari inferiori. Instrumentar: extracţia cu cleştele este indicată în cazurile în care rădăcinile sunt verticale sau divergente ca și în cazul în care rădăcinile sunt orientate distal, dar lipseşte molarul 2 de pe arcadă. Extracţia cu elevatorul Lecluse este indicată când: coroana dentară este intactă și rezistentă, rădăcinile sunt recurbate spre distal, sunt prezenţi pe arcadă molarii 1 și 2 integri și cu o implantare bună. Atât în cazul extracţiei cu cleştele, cât şi atunci când se utilizează elevatorul "limbă de crap", sunt necesare în vederea sindesmotomiei elevatoare curbe perechi sau sindesmotoame cudate. Tehnică: Tehnica extracţiei cu cleştele: se fixează arcada între degetele mâinii stângi a operatorului, apoi se efectuează sindesmotomia. Cleştele îndoit pe lat este aplicat în lungul și paralel cu hemiarcada respectivă având grijă ca fălcile să fie cât mai bine insinuate şi cât mai bine adaptate vestibular și lingual în jurul coletului asigurându-se o priză solidă. Luxaţia se face prin basculare vestibulo-orală, prin mişcări de supinaţie şi pronaţie. Se insistă mai mult lingual deoarece corticala osoasă este mai subţire și osul cedează mai uşor. După luxarea dintelui, se asociază la mişcarea de basculare și cea de tracţiune în ax. În cazul în care rădăcinile prezintă o uşoară curbură distală, tracţiunea trebuie efectuată în sus și spre înapoi (Fig. 40). 136

Fig. 40. Extracția molarului de minte inferior

Tehnica extracţiei cu elevatorul "limbă de crap” (Lecluse): mânerul elevatorului este prins în podul palmei, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, limitând astfel porţiunea activă și asigurându-se un control eficient al mişcărilor. Lama elevatorului este insinuată transversal, interdentar, sub punctul de contact, având faţa convexă către molarul 2 și faţa plană spre molarul 3. Prin rotaţia în ax a elevatorului se mobilizează progresiv molarul 3 şi se ridică din alveolă.

Tehnici de extracţie a rădăcinilor dentare Rădăcinile dentare rămase în alveolă ca urmare a distrucţiei masive a coroanei prin procese carioase, prin fracturi produse în timpul extracţiei dentare sau prin traumatisme cu altă etiologie, condiţionat de situaţia clinică existentă, pot fi extrase prin următoarele tehnici: a. Extracţia cu cleştele de rădăcini b. Extracţia cu ajutorul elevatoarelor c. Extracţia prin alveolotomie

a. Extracţia cu cleştele de rădăcini Utilizarea cleştelui de rădăcini are indicaţii în cazurile în care există sau se pot crea condiţii de aplicare şi priză bună în vederea efectuării extracţiei. Indicaţii: ƒ partea extraalveolară a rădăcinii este suficient de proeminentă și de rezistentă pentru a putea fi bine prinsă în partea activă a cleştelui; ƒ rădăcina dentară se află la limita procesului alveolar însă, se poate practica un şanţ periradicular (pericervical) cu vârful elevatorului astfel încât să se asigure o adaptare bună a fălcilor cleştelui la rădăcină. Poziţia pacientului, a medicului şi tehnicile de anestezie sunt identice cu cele descrise pentru extracţia dintelui respectiv. Se efectuează decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului. Se pătrunde cât 137

mai adânc în alveolă pentru a se crea un spaţiu între rădăcină şi peretele alveolar. Se aplică apoi cleştele pentru resturi radiculare și se realizează luxaţia prin mişcări de basculare în sens vestibulo-oral. Dacă există certitudinea că rădăcinile sunt drepte, la mişcarea de basculare vestibulo-orală se poate asocia și rotaţia în ax. După luxare, rădăcina este îndepărtată din alveolă prin mişcări de tracţiune în ax. Dacă rădăcina are o porţiune suficient de mare situată extraalveolar se poate aplica cleştele care se foloseşte pentru extracţia dintelui integru. În cazul în care examenul radiografic evidenţiază prezenţa rădăcinilor convergente sau divergente, extracţia se efectuează cu cleştele care va fi aplicat numai după ce se va practica mai întâi separaţia radiculară. Extracţia - rezecţie (Witzel) Extracţia - rezecţie a fost recomandată de Witzel şi presupune realizarea unui lambou plic pentru a asigura o vizibilitate satisfăcătoare a corticalei vestibulare (Gănuţă). Acest lambou trebuie să aibă lungimea a patru dinţi din care doi anteriori şi unul posterior de rădăcina ce va fi extrasă. Această metodă trebuie socotită ca o metodă de necesitate şi utilizată cu mult discernământ deoarece implică, odată cu extracţia restului radicular și sacrificarea unei părţi din corticala vestibulară şi/sau orală, afectând protezarea ulterioară. Acest tip de extracţie cu cleştele lasă o suprafaţă osoasă cu margini neregulate ce necesită regularizare. Fibromucoasa gingivală decolată cât şi cea care acoperă defectul osos trebuie suturată.

b. Extracţia cu ajutorul elevatoarelor Extracţia cu ajutorul elevatoarelor este indicată în cazurile în care restul radicular este situat sub nivelul marginii libere a alveolei, nepermiţând aplicarea cleştelui. Pentru extracţia rădăcinilor dinţilor superiori se întrebuinţează elevatoarele drepte, iar pentru extracţia rădăcinilor dinţilor inferiori, elevatoarele curbe perechi. 138

Poziţia pacientului şi a operatorului, ca şi metoda de anestezie sunt aceleaşi cu cele utilizate pentru extracţia dinţilor respectivi. Timpii extracţiei cu elevatoarele sunt: - aplicarea elevatorului; - luxaţia rădăcinii. Tehnică: mânerul elevatorului trebuie bine fixat în palmă, iar indexul se aplică de-a lungul tijei pentru a se asigura o dozare cât mai bună a mişcărilor. Lama elevatorului se aşează cu faţa concavă spre rădăcină şi cu faţa convexă spre os. Cu vârful elevatorului se decolează inserţia gingivală secţionânduse şi ligamentul circular. Prin mişcări de împingere, presiune și chiar uşoare mişcări de rotaţie, se pătrunde cât mai adânc între peretele alveolar şi rădăcină. Se efectuează mişcări de basculare şi rotaţie, având punctul de spijin pe marginea alveolei. Pe măsură ce rădăcina este mobilizată se inserează elevatorul cât mai profund spre fundul alveolei, pentru a se efectua extracţia propriu-zisă. Se va evita sprijinirea elevatorului pe dinţii vecini, deoarece există pericolul luxaţiei acestora (Fig. 41).

Fig. 41. Extracția cu elevatorul

139

În extracţiile efectuate la molarii şi premolarii arcadei superioare, manoperele de insinuare a elevatorului spre fundul alveolei trebuie foarte bine dozate deoarece există pericolul perforării peretelui sinuzal, sau chiar al împingerii rădăcinilor în cavitatea sinuzală. c. Extracţia prin alveolotomie Metoda presupune extracţia rădăcinilor dentare după descoperirea lor prin trepanarea corticalei osoase vestibulare sau prin rezecţia unei porţiuni din peretele osos vestibular. Indicaţiile alveolotomiei sunt: - rădăcini fracturate profund intraalveolar (în extracţii recente), care nu pot fi extrase cu elevatoarele; - resturi radiculare deformate prin procese de hipercementoză (rădăcini în “limbă de clopot”); - rădăcini foarte recurbate (divergente sau convergente); - rădăcini cu odontoame satelite; - anchiloză dento-alveolară; - resturi radiculare situate în imediata vecinătate a planşeului sinusal, pentru a preveni deschiderea accidentală a acestuia, sau împingerea restului în cavitatea sinuzală; - resturi radiculare profunde intraosoase rămase după extracţii vechi; - resturi radiculare sub lucrări protetice conjuncte; - rădăcini situate în zone unde spaţiul s-a îngustat prin migrarea dinţilor vecini. Metoda poate fi aplicată la toate grupurile de dinţi ale arcadei superioare sau inferioare. Dificultăţi de tehnică apar în cazul rădăcinilor palatinale ale molarilor superiori. 140

Anestezia de elecţie va fi tronculară periferică, pentru a realiza o linişte operatorie perfectă. Instrumentar necesar: - bisturiu; - decolatoare; - pense anatomice; - pense chirurgicale; - depărtătoare; - dălţi mici drepte și curbe; - ciocan; - pense ciupitoare de os; - freze sferice și cilindrice de diferite dimensiuni; - chiurete de mărimi diferite; - elevatoare drepte și curbe (cu lama fină); - instrumentar şi material de sutură; - foarfece. Alveolotomia cu lambou Este procedeul cel mai frecvent utilizat care oferă posibilităţi de lucru sub control vizual permiţând o descoperire chirurgicală suficient de largă a alveolei. În funcţie de localizarea şi de dimensiunile restului radicular, alveola va fi descoperită pe o suprafaţă mai mult sau mai puţin întinsă. În acest scop se pot practica trei tipuri de incizie: 1. Incizia în "L" (incizie unghiulară) realizează un lambou triunghiular. Pentru aceasta, trebuie efectuată o incizie orizontală pe mijlocul crestei, în zonele edentate, sau la nivelul orificiului alveolei şi o incizie vertical-oblică în mucoasa vestibulară, situată mezial de zona de trepanaţie osoasă pe care trebuie să o depăşească cu aproximativ 5-7 mm. Incizia verticală nu trebuie să 141

intereseze papila interdentară. Acest tip de incizie permite o închidere perfectă a defectului prin sutură şi totodată oferă posibilitatea prelungirii distale a inciziei orizontale atunci când vizibilitatea nu este perfectă (Fig. 42). 2. Incizia trapezoidală este formată din două incizii vertical-oblice ce limitează mezial și distal alveola, unite printr-o incizie orizontală plasată la nivelul şanţului gingivo-dentar. Acest tip de incizie permite crearea unui lambou în formă de trapez foarte bine irigat deoarece baza mare este situată către fundul de şanţ vestibular (Fig. 43). 3. Incizia curbă se practică la limita dintre fibromucoasa fixă şi mobilă, având convexitatea spre fundul de şanţ vestibular (tip Pichler) sau spre porţiunea coronară (tip Partsch). Prin această incizie, osul poate fi descoperit strict la nivelul apexului, de aceea indicaţia majoră o reprezintă abordarea rădăcinilor mici situate profund intraalveolar, rămase după extracţii vechi (Fig. 44).

Fig. 42. Incizia în „L”

Fig. 43. Incizia trapezoidală

Fig 44. Incizia curbă

Inciziile, indiferent de tipul lor, vor fi efectuate cu o tehnică precisă, interesând dintr-o dată mucoasa şi periostul. Decolarea lamboului periosteomucos trebuie efectuată cu decolatoare fine, evitându-se sfâşierea şi zdrobirea lambourilor care ar putea compromite procesul de vindecare.Trepanarea osului și descoperirea rădăcinii se face urmărind sacrificarea cât mai redusă a tăbliei osoase vestibulare. În funcţie de locali142

zarea rădăcinilor, corticala vestibulară va fi îndepărtată pe înălţimi diferite: a) Rezecţia parţială marginală a tablei osoase vestibulare este un procedeu indicat în cazurile în care rădăcinile sunt situate în imediata apropiere a marginii libere a alveolei. Rezecţia tablei osoase se face din aproape în aproape, pornind de la marginea alveolară, până când se obţine o descoperire suficientă a rădăcinilor care să permită luxarea și îndepărtarea lor. Rezecţia osoasă marginală se poate efectua cu dalta și ciocanul sau cu ajutorul instrumentarului rotativ, cu precauţiile necesare (irigare continuă), pentru a evita producerea necrozei osoase. La pluriradiculari cu rădăcini divergente sau convergente, pentru a diminua sacrificiul osos, se va asocia separarea rădăcinilor, pentru a facilita luxaţia. După luxaţia şi extracţia rădăcinii (rădăcinilor) se controlează alveola, înlăturându-se eventuale ţesuturi patologice cu ajutorul chiuretei. Se regularizează planul osos şi se efectuează sutura (Fig. 45).

Fig. 45. Rezecție marginală

b) Rezecţia totală a procesului alveolar vestibular este indicată în următoarele circumstanţe clinice: - resturi radiculare mici situate profund; - anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii; - rădăcini deformate în regiunea apicală prin procese de hipercementoză sau care prezintă odontoame satelite. Trepanarea planului osos vestibular se poate efectua cu dalta și ciocanul sau cu instrumentar rotativ. Acesta din urmă este mai bine suportat de 143

pacient, îndeosebi la mandibulă, deoarece osul este mai gros. Pentru a obţine accesul asupra rădăcinii, se creează o serie de orifîcii la 2 mm distanţă unul de celălalt, de-a lungul peretelui vestibular, delimitând zona de rezecţie osoasă. Aceste orificii create cu freza sferică sunt unite între ele cu ajutorul frezelor cilindrice sau cu dalta, desfiinţându-se punţile osoase. Astfel, se îndepărtează în bloc, peretele vestibular al alveolei. Dacă după îndepărtarea osului, dintele este greu de extras, se poate efectua un orificiu cu freza sferică, situat cât mai aproape de apex, care să permită introducerea vârfului unui elevator pentru a îndepărta dintele (Gănuţă). Rezecţia tablei osoase vestibulare se poate realiza și cu pensa ciupitoare de os, avându-se grijă să nu se îndepărteze o

Fig. 46. Rezecție totală a procesului alveolar

cantitate prea mare de os (Fig. 46).

După extracţie, se verifică alveola, se îndepărtează eventualele ţesuturi patologice existente la acest nivel și se regularizează marginile plăgii osoase. Se repoziţionează lamboul mucoperiostal și se suturează cu fire separate. Se aplică meşe iodoformate de protecţie pentru 24-48 ore. c) Rezecţia parţială a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexului (alveolotomie apicală). Indicaţia majoră o reprezintă existenţa resturilor radiculare mici, profunde, rămase după extracţii vechi sau rădăcini situate sub punţi dentare. Abordul planului osos se realizează prin incizie curbă. Se trepanează osul în funcţie de informaţiile obţinute prin examenul cli144

Fig. 47. Alveolotomie apicală

nic și radiografic. Trepanarea se efectuează cu dalta şi ciocanul sau cu freze, realizându-se o fereastră osoasă prin care se evidenţiază restul radicular care se luxează şi îndepărtează (Fig. 47). Atitudinea faţă de plaga osoasă şi mucoasă este similară cu cea prezentată în procedeele anterioare. Firele de sutură se suprimă la 7 zile de la intervenţie.

Extracţia cu separarea rădăcinilor Metoda poate fi folosită pentru extracţia molarilor cu coroana integră, ale căror rădăcini sunt divergente sau convergente, cât şi în cazul fracturilor recente ale porţiunii coronare produse în timpul manoperelor de extracţie cu cleştele. Înainte de extracţie, este obligatorie efectuarea unui examen radiografic care ne va evidenţia forma rădăcinilor, gradul de divergenţă sau convergenţă, cât și grosimea planşeului camerei pulpare.

Tehnica separării rădăcinilor molarilor cu coroana integră Când radiografic se constată anomalii de formă şi orientare la rădăcinile vestibulare ale molarilor superiori, sau convergenţa ori divergenţa rădăcinilor molarilor inferiori, este necesară separarea acestora, pentru a evita fractura. Ca tehnică, după ce se decolează fibromucoasa gingivală cât mai profund, pentru a descoperi şanţurile interradiculare, se secţionează cu o freză cilindrică rădăcina care prezintă convergenţă sau divergenţă mai accentuată, imediat sub podeaua camerei pulpare. Coroana, împreună cu rădăcina sau rădăcinile cu care continuă să facă corp comun, se extrag cu cleştii de elecţie pentru molarii respectivi, având grijă ca mişcările de luxaţie să fie bine dozate pentru a evita fractura. Rădăcina restantă se extrage apoi cu ajutorul cleştelui sau al elevatoarelor. La nevoie se poate recurge la desfiinţarea septului interradicular și la îndepărtarea rădăcinii 145

prin alveola goală.

Tehnica separării rădăcinilor molarilor cu coroana fracturată Producerea unei fracturi coronare în timpul practicării extracţiei molarilor, îndeosebi în cazul dinţilor cu diferite grade de convergenţă sau divergenţă, impune separarea rădăcinilor. Metoda trebuie precedată de un examen radiografic preoperator pentru a evidenţia o eventuală sudură interradiculară și pentru a se putea aprecia grosimea podelei camerei pulpare. Metoda implică secţionarea camerei pulpare între rădăcinile respective, după care se recurge la extracţia separată a fiecărei rădăcini. La molarii superiori, secţiunea va avea o formă de "T", fiind formată dintr-o linie de secţiune longitudinală (mezio-distală) care separă rădăcinile vestibulare de cea palatinală, completată cu o linie de secţiune transversală (vestibuloorală) incompletă, până la unirea cu prima Fig. 48. Secțiune în „T”

linie de secţiune (Fig. 48).

La molarii inferiori, secţiunea va fi orientată vestibulo-lingual. Secţionarea podelei camerei pulpare se realizează cu instrumentar rotativ (freză sferică și cilindrică). Acesta permite crearea unui şanţ în care se va introduce ulterior vârful unui elevator sau o dăltiţă subţire pentru a realiza separaţia completă. Este contraindicată efectuarea separaţiei în totalitate cu freze sau discuri Horico, deoarece se pot produce leziuni la nivelul fibromucoasei sau a osului. Odată realizată separaţia radiculară, fiecare rădăcină se va extrage cu ajutorul cleştelui sau Fig. 49. Secțiune molari inferiori

elevatoarelor (Fig. 49). 146

Extracţia alveoloplastică Extracţia alveoloplastică este o tehnică specială de extracţie prin care se urmăreşte dirijarea procesului de vindecare a plăgii postextracţionale, în scopul obţinerii unei creste alveolare bine conformate, acoperită cu mucoasă aptă pentru protezare. Indicaţia principală a acestei tehnici o reprezintă extracţia a doi sau a mai multor dinţi alăturaţi, de la nivelul uneia sau a ambelor arcade, urmată de protezare imediată sau precoce. Metoda are numeroase avantaje: - reduce durata tratamentului; - evită riscul apariţiei unor creste neregulate după vindecare, pregăteşte procesul alveolar pentru aplicarea viitoarei proteze; - elimină faza de edentaţie neprotezată care ar putea conduce la prăbuşirea ocluziei, cât şi la alte inconveniente determinate de edentaţie. Extracţia alveoloplastică presupune o regularizare a marginilor osoase, a septurilor interdentare şi interradiculare, o modelare corespunzătoare în ceea ce priveşte înălţimea şi lăţimea tuberozităţii maxilarului (în scopul creerii spaţiului necesar pentru baza viitoarei proteze şi a dinţilor la acest nivel). Sutura

postextracţională

favorizează

menţinerea

cheagului

intraalveolar, reduce riscul de sângerare al plăgii, protejează plaga de mediul septic bucal, accelerează procesul de vindecare prin menţinerea lamboului de părţi moi peste os, reduce intensitatea durerii postextracţionale. Protezarea imediată sau precoce restabileşte funcţia de masticaţie și fonaţie, reface fizionomia și reduce perioada de adaptare la proteză. Aplicarea imediată sau precoce a protezei dirijează și stimulează funcţional procesele de rezorbţie şi apoziţie osoasă. 147

Extracţia alveoloplastică cu protezare imediată Intervenţia necesită o pregătire generală și locală adecvată care urmăreşte corectarea eventualelor afecţiuni pe care bolnavul le prezintă, iar local se va face o igienizare riguroasă a cavităţii orale pentru a preveni apariţia complicaţiilor secundare septice. Intervenţia chirurgicală este precedată de un timp protetic ce constă în: - amprentarea fidelă a ambelor arcade, urmărindu-se înregistrarea tuturor detaliilor anatomice (creste, profunzimea şanţurilor vestibulare și paralinguale, inserţia frenurilor); - se realizează şabloane de ocluzie și se determină relaţia centrică; - realizarea machetei viitoarei proteze impune o colaborare permanentă între tehnicianul dentar și medic, iar radierea dinţilor de pe model se va efectua seriat, deoarece aceştia servesc drept ghid pentru poziţionarea corectă și naturală a dinţilor artificiali şi, în plus, respectă dimensiunea verticală; - realizarea protezei finale înainte de practicarea intervenţiei chirurgicale.

Tehnică operatorie - anestezia locală tronculară periferică trebuie completată cu anestezie plexală şi, când este cazul, cu infiltraţie linguală care să conţină vasoconstrictori pentru o hemostază bună; - se creează un lambou în anvelopă pentru o vizualizare şi un acces bun în scopul conturării osului și netezirii sale; - nu se fac decolări mari ale lamboului deoarece există pericolul diminuării înălţimii vestibulului. Edemul postoperator este mai mare şi există posibilitatea apariţiei de hematoame la periferie, în detrimentul stabilităţii viitoarei proteze; - dinţii sunt extraşi prin tehnicile obişnuite cu atenţie sporită pen148

tru a evita producerea fracturii corticalelor osoase. Mai întâi se vor extrage dinţii situaţi posterior; - se chiuretează toate elementele patologice de la nivelul alveolelor și apoi, cu pensa ciupitoare de os, se rezecă marginile pereţilor alveolari care sunt proeminente, precum și septurile interdentare şi interradiculare voluminoase, urmărindu-se obţinerea unei creste cât mai rotunjite și mai uniforme; - se aplică o gutieră acrilică transparentă care evidenţiază eventualele zone de presiune ce necesită reducere; utilizând această placă-ghid, avem certitudinea unei modelări osoase identice cu cea realizată pe model şi redată pe proteză; - lambourile periosto-mucoase vestibulare și orale sunt aplicate pe creastă, reducânduli-se dimensiunile în cazurile în care sunt în exces; - se efectuează sutura cu fire nerezorbabile 3-0 sau 4-0, având grijă să realizăm o bună coaptare a marginilor plăgii, fără ca firele să fie în tensiune şi nici prea dese; - se aplică proteza confecţionată preoperator, realizându-se adaptarea primară.

Evoluţie şi îngrijire postoperatorii Dacă ocluzia este bună, se recomandă pacientului să nu îndepărteze proteza pentru o perioadă de 24 de ore. În acest scop se poate aplica și un bandaj mentocefalic care să menţină apropiate arcadele dentare. Îndepărtarea precoce a protezei ar determina instalarea tumefierii care ar compromite reinserţia protezei sau ar face-o extrem de dureroasă. Pentru a diminua tumefierea, pacientului i se recomandă aplicarea de prişniţe reci sau chiar gheaţă pe o perioadă de cel puţin 24-48 de ore după intervenţia chirurgicală. În primele zile, alimentaţia va fi lichidă, până când se obţine o adaptare satisfăcătoare a protezei. Proteza va fi îndepărtată de medic la 24-48 de ore 149

și se va examina cu atenţie dacă nu sunt zone du presiune exagerată la nivelul plăgii postoperatorii sau dacă marginile nu sunt prea lungi; se efectuează corecturile necesare. Firele de sutură vor fi scoase la 7 zile și pacientul va fi instruit să poarte permanent proteza, îndepărtând-o doar pentru igienizare. Pacientul va fi urmărit și la aproximativ o lună și jumătate de la intervenţie se pot efectua rebazări când situaţia clinică o impune.

Extracţia alveoloplastică cu protezare precoce Protezarea precoce presupune aplicarea protezei la 7-8 zile după intervenţia chirurgicală. În cadrul protocolului terapeutic se efectuează extracţia şi modelarea alveoloplastică a osului urmată de sutură, după care se ia amprenta câmpului protetic. Se efectuează în zilele următoare toţi timpii protetici intermediari şi la o săptămână de la intervenţie, după îndepărtarea firelor de sutură, se aplică proteza. Dacă proteza imediată sau precoce a fost realizată corect, ea necesită doar rebazări ulterioare și poate fi menţinută ca proteză definitivă. Dacă situaţia clinică o impune (montarea dinţilor nu mai corespunde cu forma arcadelor), necesitatea refacerii protezei este obligatorie.

Îngrijiri postextracţionale și vindecarea plăgii postextracţionale Pentru a favoriza procesul de vindecare și pentru a reduce riscul de apariţie a complicaţiilor, trebuie să se acorde o serie de îngrijiri alveolei dentare, îngrijiri care sunt diferite în funcţie de situaţia clinică particulară. În practică, ne putem întâlni cu trei situaţii: - plagă alveolară normală, când extracţia a decurs fără incidente şi a fost efectuată pentru dinţi sau resturi radicula150

re fără leziuni periapicale sau parodontale sau în cazul în care concomitent cu extracţia rădăcinii, s-a obţinut și enucleerea unor granuloame sau chisturi mici; - plagă alveolară infectată, în cazul în care extracţia s-a efectuat pentru procese infecţioase acute sau cronice, dintele extras prezentând, la nivelul apexului, procese de rizaliză, necroză a cementului, hipercementoză, fragmente de membrană chistică sau ţesut de granulaţie; - plaga alveolară zdrobită ca urmare a unor extracţii dificile, laborioase, cu decolări mari de ţesuturi şi zdrobiri ale părţilor moi şi ale osului alveolar.

1. Atitudinea faţă de plaga alveolară normală În situaţiile în care extracţia s-a efectuat prin metode uzuale, nu a fost traumatizantă și în alveolă nu a rămas ţesut patologic, se remarcă o sângerare redusă cu tendinţă manifestă și rapidă de organizare a cheagului. Cheagul intraalveolar reprezintă cel mai biologic pansament, protejând plaga împotriva agresiunile microbiene din cavitatea orală şi favorizând în acelaşi timp, prin transformări succesive, formarea ţesutului osos. De aceea, în cadrul îngrijirilor postextracţionale, se va evita prin toate mijloacele alterarea sau infectarea acestuia. În aceste situaţii sunt total contraindicate: - chiuretajul brutal al alveolei; - irigaţii cu substanţe antiseptice; - introducerea în alveolă a substanţelor antiseptice sau caustice, inclusiv a meşelor. În

cazul

extracţiilor

obişnuite,

conduita

faţă

de

plaga

postextracţională este unnătoarea: se evacuează din cavitatea bucală sângele și 151

secreţiile cu aspiratorul sau cu comprese sterile. Se palpează marginea alveolei, iar la pluriradiculari și poziţia septurilor interradiculare și se regularizează planul osos. Se comprimă între index şi police marginile alveolei, apropiindu-le cât mai mult. Se obţine astfel, o deschidere mai mică a plăgii postextracţionale, reuşindu-se şi o apropiere a fibromucoasei gingivale vestibulare de cea orală. Se aplică un pansament compresiv supraalveolar având grijă ca fibromucoasa să fie răsfrântă înăuntru, peste plaga osoasă. La închiderea gurii, pansamentul supraalveolar trebuie să fie uşor compresiv, realizând protecţia plăgii şi hemostaza. După extracţie, bolnavul va fi urmărit cel puţin o jumătate de oră, pentru a se constata dacă sângerarea s-a oprit, în alveolă formându-se deja cheag. La părăsirea cabinetului, se recomandă bolnavilor: - să menţină tamponamentul supraalveolar încă o oră; - să evite succiunea; - clătirea gurii cel puţin 12 ore pentru a nu mobiliza cheagul; - timp de 24-48 ore se vor evita alimentele tari şi cele excesiv de fierbinţi; - analgezice

uzuale

în

scopul

calmării

durerilor

postextracţionale (la nevoie);. - măsurile de igienă orală vor fi reluate după 24 de ore, protejând regiunea plăgii postextracţionale.

2. Atitudinea faţa de plaga alveolară infectată Când extracţia a fost efectuată pentru dinţi cu parodontită apicală acută supurată, concomitent cu extracţia dintelui s-a realizat și evacuarea colecţiei purulente. În aceste cazuri, îngrijirile postextracţionale constau în spălaturi uşoare ale alveolei cu un jet de apă oxigenată proiectat cu o seringă sau curăţarea alveolei cu o compresă îmbibată în apă oxigenată, sau ser fiziologic, evitându-se orice manoperă brutală. 152

Chiuretajul alveolar este absolut contraindicat. În cazul în care după spălare și irigare se constată o sângerare nomală cu tendinţă de formare a cheagului, alveola poate fi lăsată liberă şi se aplică acelaşi tratament ca şi în cazul plăgii alveolare normale. Când din alveola infectată continuă să se elimine o secreţie seropurulentă, se introduce în alveolă o meşă iodoformată necompresivă, în scopul menţinerii drenajului. Această meşă va fi schimbată şi micşorată în următoarele zile, până la umplerea completă a alveolei cu un ţesut de granulaţie normal. În situaţiile în care extracţia s-a efectuat la dinţi cu procese periapicale cronice, rămânând în alveolă fragmente de ţesut de granulaţie, de membrană chistică, sau când pereţii osoşi sunt osteitici, este indicat chiuretajul alveolar. În acest scop, se utilizează chiurete adecvate, raclându-se alveola dinspre profunzime spre margine, pentru a se îndepărta toate ţesuturile patologice. În cazul în care osul alveolar prezintă leziuni de tip osteitic, se va insista cu chiuretajul alveolei până se va ajunge în ţesut sănătos. La dinţii care au rapoarte de vecinătate apropiate cu sinusul maxilar sau cu canalul mandibular, chiuretajul se va realiza prin mişcări blânde, bine dozate, evitându-se presiunile și deci, pe cât posibil, deschiderea lor accidentală. Se verifică încă o dată să nu nu rămână proeminenţe osoase cu neregularităţi, apoi marginile gingivale vor fi aduse şi strânse peste plagă, după care se aplică pansament supraalveolar cu meşe iodoformate ce vor fi menţinute 24-48 ore.

3. Atitudinea în plăgile alveolare zdrobite Plăgile alveolare zdrobite sunt consecinţa extracţiilor dificile și laborioase cu plăgi întinse, cu zdrobiri ale părţilor moi şi ale osului alveolar. Aceşti factori favorizează apariţia de complicaţii şi întârzie procesul de cicatrizare, lăsând după vindecare un proces alveolar neregulat, acoperit de o mucoasă subţire, bride cicatriciale anormale etc. În aceste cazuri, se procedează astfel: 153

- se înlătură eschilele osoase mici, detaşate; - se regularizează cu chiureta sau cu ciupitorul de os planul osos, pentru a se obţine o creastă alveolară netedă și uniformă; - se excizează ţesuturile moi zdrobite, devitalizate, menajânduse periostul și lambourile cu vitalitatea necompromisă. Lambourile vor fi repoziţionate peste plaga osoasă, căutând să se acopere cât mai mult osul denudat. Menţinerea lambourilor în poziţia dorită se face prin sutură sau prin tamponament supraalveolar cu meşă iodoformată, menţinut cu fire de sârmă în 8 trecute pe dinţii vecini sau cu plăci de protecţie.

Vindecarea plăgii postextracţionale Procesul de vindecare presupune o traumatizare cât mai redusă a ţesuturilor, o hemostază atentă, o închidere perfectă sau cât mai exactă a plăgii cât şi menţinerea unei igiene corecte a cavităţii orale. Vindecarea unei plăgi postextracţionale necomplicate începe din momentul în care în alveolă esre prezent un cheag viguros care asigură protecţia soluţiei de continuitate osteo-mucoasă, reprezentând în acelaşi timp şi o barieră împotriva agresiunilor microbiene din mediul oral. Deşi la apropximativ două luni de la extracţie, alveola apare clinic cicatrizată, mineralizarea completă și remanierea secundară se produc în următoarele 5-6 luni. Procesul de vindecare al plăgii postextracţionale trece prin mai multe etape. În primele 24-48 de ore, are loc un proces inflamator local, în următoarele două zile apar fîbroblaştii şi celulele endoteliale vasculare care realizează reţeaua capilară de neoformaţie astfel încât, în decurs de o săptămână, cheagul sanguin este înlocuit cu ţesut de granulaţie. În următoarea săptămână, apare ţesutul conjunctiv imatur care va înlocui ţesutul de granulaţie. 154

Concomitent cu apariţia trabeculelor osoase, în partea cea mai profundă a alveolei, la nivelul marginii alveolare, continuă activitatea osteoclastică de rezorbţie care va conduce la o micşorare a dimensiunii crestei alveolare. Proliferarea epitelială începe tot în prima săptămână, iar acoperirea completă a alveolei este realizată în aproximativ o lună. După prima lună, alveola este umplută complet cu ţesut fibrinos tânăr, dar continuă proliferarea de ţesut osos imatur. Vindecarea osoasă primară se produce la 6-8 săptămâni de la extracţie, iar în următoarele 5-6 luni are loc remanierea secundară. După unii autori, prin acest proces de vindecare şi remaniere osoasă are loc o micşorare a reliefului procesului alveolar, egală cu o treime din lungimea rădăcinii dintelui extras.

Accidentele extracţiei dentare În timpul extracţiei dentare pot să apară o serie de accidente care se datorează următorilor factori: - particularităţilor morfologice ale dintelui de extras; - particularităţilor morfologice ale structurilor vecine; - leziunilor patologice preexistente ale dintelui şi ţesuturilor peridentare; - greşelilor de tehnică operatorie, prin folosirea unor instrumente sau manopere neadecvate. Examenul clinic atent şi minuţios, examenul radiografic preoperator şi o tehnică corectă pot să prevină o parte din aceste accidente. Sunt însă şi accidente inevitabile care se datorează unor factori morfopatologici locali. În aceste cazuri, bolnavul trebuie informat asupra eventualităţii producerii lor. Accidentele care pot să apară în cursul extracţiei dentare sunt următoarele: 155

- leziuni dentare; - leziuni ale părţilor moi perimaxilare; - leziuni osoase; - leziuni ale nervilor; - înghiţirea unor corpi străini; - aspirarea unor fragmente dentare sau osoase; - împingerea unor fragmente dentare sau osoase în spaţiile perimaxilare; - fracturarea unor instrumente de extracţie cu retenţie de corpi străini.

Leziuni dentare Fractura coroanei sau a rădăcinii dintelui care se extrage Este accidentul care apare cel mai frecvent în timpul extracţiei dentare și este favorizat de: distrucţii întinse corono-radiculare prin procese carioase, prezenţa unor obturaţii coronare voluminoase, existenţa unor rădăcini foarte divergente sau convergente sau cu procese de hipercementoză. Fractura poate fi produsă şi prin utilizarea unor tehnici incorecte sau instrumentar neadecvat: folosirea unui cleşte nepotrivit, priză şi mişcări de luxaţie incorecte, manevre brutale în cursul luxării dintelui etc. Dacă accidentul s-a produs, bolnavul va fi informat în scopul unei colaborări bune şi se va apela la conduita terapeutică impusă de situaţia clinică nou creată, folosindu-se tehnici speciale de extracţie.

Luxaţia dinţilor vecini Accidentul apare ca urmare a folosirii incorecte a instrumentarului de extracţie. Astfel, se pot utiliza cleşti cu fălci foarte late dar, mai frecvent, accidentul apare ca urmare a aplicării defectuoase a elevatorului care ia punct 156

de sprijin pe dintele vecin. Cel mai frecvent, este întâlnită luxaţia molarului 2, în timpul extracţiei cu elevatorul Lecluse a molarului de minte inferior. De obicei, se produc subluxaţii cu mobilitate redusă pentru care este suficientă readaptarea dintelui și supravegherea vitalităţii timp de 2-3 săptămâni. În cazul în care testele de vitalitate sunt negative, se impune extirparea conţinutului camerei pulpare şi obturaţie corectă radiculară. În luxaţiile cu un grad mare de mobilitate, stabilizarea dintelui se poate efectua prin trecerea unui fir de mătase peste suprafaţa sa ocluzală şi fixarea acestuia la gingia adiacentă. (Gănuţă) În luxaţiile complete, dacă pereţii alveolari sunt integri, se realizează replantarea.

Fractura dinţilor vecini sau antagonişti Prin deraparea elevatoarelor, sau prin lovirea cu cleştele, de obicei, se fracturează dinţii cu procese carioase întinse sau cu obturaţii voluminoase. Acest accident poate fi evitat printr-o priză corectă a cleştelui, dozând forţa de tracţiune în ax în momentul avulsiei. În cazul în care s-au produs leziuni coronare, în funcţie de tipul fracturii (nepenetrantă sau penetrantă în camera pulpară), se vor efectua obturaţii simple, coafaje directe sau pulpectomii. Fracturile longitudinale corono-radiculare necesită extracţia. Fracturile radiculare transversale, în funcţie de sediu şi de deplasarea fragmentelor dentare, li se va aplica tratament conservator sau se va practica extracţia (Fig. 50).

Fig. 50. Tipuri de leziuni dentare

157

Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi În extracţia cu cleştele a molarilor temporari cu rădăcini parţial rezorbite sau nerezorbite, se poate produce smulgerea mugurelui dentar al dintelui permanent. Accidentul poate fi prevenit printr-un examen radiografic şi prin aplicarea tehnicii de separare a rădăcinilor. În cazul în care s-a produs smulgerea germenului dentar, acesta se reintroduce în lăcaşul său, suturându-se mucoasa acoperitoare. Deoarece este posibil ca după 4-5 zile să apară complicaţii supurative în jurul mugurelui dintelui replantat, este necesar să urmărim evoluţia în timp, iar la Fig. 51. Smulgerea dinților permanenți

nevoie acesta va fi extras (Fig. 51).

Lezarea mugurilor dinţilor permanenţi poate să survină și în cazul în care în timpul extracţiei dinţilor temporari cu elevatorul, vârful acestuia pătrunde profund, deschizând sacul folicular sau chiar lezând mugurele dintelui respectiv. În aceste situaţii se efectuează sutura mucoasei, sau se protejează plaga cu un pansament iodoformat supraalveolar. Necroza mugurelui se manifestă prin supuraţia plăgii, ceea ce impune înlăturarea acestuia.

Leziuni ale părţilor moi perimaxilare Cel mai adesea, lezarea părţilor moi din cavitatea orală este consecinţa utilizării unor forţe excesive incorect dozate sau a altor greşeli de tehnică. Astfel, pot să rezulte unnătoarele leziuni: ƒ Plăgi gingivale lineare produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorectă a fălcilor cleştelui peste mucoasă. Semnul clinic pre158

dominant este hemoragia care poate fi de diferite grade, uneori chiar abundentă. Tratamentul constă în sutura plăgii cu câteva fire nerezorbabile, după excizia porţiunilor devitalizate. ƒ Plăgi întinse cu denudări mari ale osului apar în extracţiile traumatizante, laborioase. Marginile mucoasei sunt dilacerate, franjurate, zdrobite, iar osul este parţial descoperit, putând prezenta multiple neregularităţi. Dacă nu se efectuează un tratament imediat corect, prin infectare secundară pot să apară hemoragii tardive sau osteite. Tratamentul constă în regularizarea planului osos fără a sacrifica prea mult din creasta alveolară. Marginile gingivale devitalizate, dilacerate, se excizează, apoi se efectuează sutura. În cazul în care nu se reuşeşte acoperirea completă a osului, plaga va fi protejată cu meşă iodoformată care se schimbă periodic până la completa acoperire cu ţesut de granulaţie cicatricial. ƒ Plăgi ale mucoasei palatine apar prin deraparea elevatoarelor în timpul extracţiei molarilor superiori. Plăgile pot fi marginale şi se însoţesc de o hemoragie moderată care poate fi controlată printr-un simplu tamponament sau prin aplicarea a 1-2 fire de sutură cu material nerezorbabil. Dacă se produce lezarea arterei palatine (în cazul unei plăgi întinse către şanţul palatin) apare o hemoragie în jet. Hemoragia nu poate fi oprită prin simplu tamponament, fiind necesară ligatura vasului distal de plagă. Aceasta presupune trecerea unui fir de mătase, nylon, setolină sau catgut gros, cu un ac curb prin fibromucoasă dintr-o parte în alta a şanţului palatin, posterior de plagă, încărcându-se astfel și artera. Firul va

fi

înodat

peste

mucoasă, Fig. 52. Lezarea arterei palatine

obţinându-se astfel hemostaza. Fi-

rul de ligatură se va îndepărta după 5-6 zile (Fig. 52). 159

ƒ Plăgi ale limbii se produc prin deraparea elevatoarelor în timpul extracţiei molarilor inferiori. Acestor plăgi trebuie să li se acorde o atenţie deosebită deoarece, în funcţie de profunzime, pot să apară hemoragii importante ale vaselor linguale care pot să determine ulterior apariţia hematomului disecant. Deoarece hemostaza prin pensare este greu de realizat, iar cea prin tamponament, imposibilă, pentru controlul sângerării este necesară sutura în masă a plăgii. Firele vor fi trecute prin mucoasă la distanţă de marginile plăgii şi profund în parenchim. ƒ Plăgi ale planşeului bucal apar prin înţeparea mucoasei cu vârful elevatorului care derapează. Cele profunde, se însoţesc de hemoragii ale vaselor planşeului bucal care favorizează apariţia hematoamelor disecante. Acestea pot determina asfixia prin obstrucţia căilor aeriene superioare. Complicaţia cea mai frecventă o reprezintă însă suprainfectarea hematomului. Pentru a preveni această complicaţie, se suturează parţial plaga, în vederea asigurării drenajului filiform, care se realizează cu ajutorul câtorva fire fixate la mucoasă și legate între ele. Pentru un interval de 5-6 zile este necesar tratament preventiv cu antibiotice.

Leziuni osoase Leziunile osoase apar cel mai adesea ca urmare a aplicării unei forţe excesive cu elevatoarele sau cleştii sau altor greşeli de tehnică. Uneori, leziunile pot să apară chiar utilizând o tehnică corectă, din cauza unor condiţii anatomice nefavorabile (rădăcini lungi ale molarilor de minte, sinus maxilar voluminos cu diverticuli sinuzali, atrofii ale mandibulei, procese de anchiloză dento-alveolară). Leziunile osoase pot fi: Fractura procesului alveolar Fracturile sunt limitate de obicei la alveola dintelui extras, fiind întâlnită cel mai frecvent la nivelul corticalei vestibulare în cazul extracţiei cani160

nului sau molarului maxilar şi la nivelul corticalei linguale, în cazul extracţiei incisivilor mandibulari sau a molarului de minte. Fractura procesului alveolar în totalitate este mai rară. Porţiunea osoasă fracturată poate rămâne ataşată la periost sau poate fi desprinsă complet. Când fragmentul osos este detaşat complet, acesta se îndepărtează, se regularizează planul osos, apoi se acoperă osul cu mucoasa gingivală şi se efectuează sutura. Fragmentele osoase aderente de periost se repoziţionează corect și se suturează mucoasa. În cazul în care vascularizaţia este compromisă, se poate produce sechestrarea fragmentului, ceea ce impune îndepărtarea sa.

Fractura tuberozităţii maxilarului superior Cel mai frecvent, fractura tuberozităţii maxilarului superior apare în cursul manevrelor de luxare distală a molarului de minte superior (Fig. 53).

Fig. 53. Fractura tuberizității

Ori de câte ori este posibil osul trebuie păstrat. Dacă fragmentul tuberozităţii rămâne ataşat de periost, vascularizaţia este asigurată și acesta trebuie repoziţionat și stabilizat prin sutura mucoasei acoperitoare. Dacă pe acest fragment mai este prezent un dinte sau mai mulţi dinţi, imobilizarea se efectuează cu ajutorul unei atele sau a unei gutiere acrilice. Fractura astfel tratată ar 161

trebui să se vindece normal, prevenind apariţia unor comunicări oro-antrale. În plus, păstrarea tuberozităţii este extrem de utilă în cazul unei protezări ulterioare. Dacă totuşi fragmentul tuberozitar fracturat este complet detaşat de periost şi vascularizaţia este compromisă, acesta se poate necroza, determinând infecţii şi sechestrare. Prin urmare, fragmentul osos detaşat trebuie îndepărtat, iar marginile osoase restante trebuie bine netezite. Se efectuează o sutură etanşă a lamboului muco-periostal pentru a preveni apariţia unor eventuale comunicări oro-sinusale. Plaga poate fi protejată cu o meşă iodoformată menţinută cu o plăcuţă palatină cu prelungire perituberozitară.

Fractura mandibulei Fractura mandibulei este un accident rar, întâlnit aproape exclusiv în extracţia molarilor de minte inferiori. Ea poate să apară prin utilizarea elevatorului Lecluse fără ca acesta să aibă indicaţii (rădăcină dreaptă) sau când rezistenţa osului este scăzută prin existenţa unor procese patologice (chisturi foliculare, tumori, dinţi incluşi, osteomielită etc.). De asemenea, fractura mandibulei poate apărea şi în cazul extracţiei altor dinţi de pe mandibulă, când se utilizează manevre de forţă. Ca atitudine terapeutică este necesar să se extragă complet dintele şi să se efectueze sutura mucoasei pentru a proteja cât mai bine alveola şi, implicit focarul de fractură, de mediul septic oral. Tratamentul ortopedic sau chirurgical va fi aplicat în funcţie de localizarea fracturii şi de deplasările existente.

Luxaţia mandibulei Este, de asemenea, un accident rar care apare la bolnavii cu laxitate capsulo-ligamentară accentuată, prin deschiderea exagerată a gurii sau prin tracţiunea înainte a mandibulei în timpul extracţiei dinţilor inferiori. Accidentul poate fi evitat printr-o fixare corectă a mandibulei cu 162

mâna stângă şi prin utilizarea unor forţe bine dozate. Dacă s-a produs acest accident, pacientul acuză o durere vie în articulaţia temporo-mandibulară și imposibilitatea închiderii gurii. Reducerea luxaţiei se face imediat, prin manevrele uzuale, după care este necesar să se practice o imobilizare cu frondă mentonieră sau bandaj mento-cefalic. Reducerea luxaţiei se poate efectua prin tehnica Nelaton care presupune următorii timpi: - fotoliul este coborât, capul bolnavului este bine sprijinit iar medicul stă în faţa și în dreapta pacientului; - ambele police ale operatorului (înfăşurate în comprese) se aplică pe suprafaţa ocluzală a molarilor inferiori, iar cu celelalte degete se prinde marginea bazilară a mandibulei; la pacienţii edentaţi termino-terminal policele se va fixa pe creasta alveolară înaintea marginii anterioare a ramului ascendent; - se apasă cu forţă pe suprafeţele ocluzale ale molarilor pentru ca mandibula să coboare, astfel încât condilul mandibular să ajungă sub proeminenţa condilului temporal; - la mişcarea de coborâre se asociază o mişcare de împingere spre înapoi şi o uşoară rotaţie cu ridicarea mentonului spre maxilar. În acest moment se produce închiderea bruscă a gurii şi se aude un mic cracment caracteristic determinat de pătrunderea în cavitatea glenoidă a condilului mandibular.

Leziuni ale articulaţiei temporo-mandibulare Suprasolicitarea articulaţiei temporo-mandibulare în timpul extracţiei molarilor inferiori, în cazul în care mandibula nu este sprijinită corect, sau se aplică presiuni exagerate, determină apariţia unor sindroame algice. 163

Tratamentul constă în repaus articular, dietă lichidă și semilichidă, aplicarea locală de prişniţe calde şi administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene pentru câteva zile.

Accidente sinusale Factorii care favorizează apariţia accidentelor sinusale sunt reprezentaţi de condiţiile anatomice locale, de procesele rezorbtive, periapicale ale premolarilor şi molarilor superiori sau greşeli de tehnică. Aceste accidente constau în: - deschiderea sinusului - împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală Deschiderea-sinusului maxilar se poate produce în extracţia cu cleştele sau cu elevatorul a unui dinte cu rapoarte sinuzale strânse, în cazul sinusurilor voluminoase sau a existenţei unor diverticuli între rădăcinile primului molar. O altă cauză favorizantă o reprezintă existenţa unui peretele despărţitor extrem de subţire între apexuri şi cavitatea sinuzală, sau chiar lipsa completă a acestuia. Alteori, sinusul se poate deschide în timpul chiuretajului alveolar. În urma deschiderii sinusului maxilar, apar comunicări buco-sinuzale de dimensiuni diferite care, tratate incorect, pot să determine apariţia sinuzitelor maxilare postextracţionale. Diagnosticul de comunicare buco-sinusală se poate stabili pe baza următoarelor date: - examinarea dintelui extras evidenţiază prezenţa unui fragment osos ataşat la apex; - sângerare mai abundentă din alveolă, sângele având un aspect aerat; - explorarea alveolei cu un stilet butonat sau cu o chiuretă alveolară fină, determină o senzaţie de cădere în gol; - manevra Valsalva pozitivă - metodă ce trebuie folosită cu 164

prudenţă deoarece se poate lărgi deschiderea sau se poate infecta sinusul cu flora nazală. În funcţie de mărimea comunicării se va adapta și conduita terapeutică: ƒ în comunicări oro-sinusale de dimensiuni mici (sub 2 mm), când în alveolă se constată formarea unui cheag normal, nu este necesar tratament chirurgical. Pentru a nu se disloca cheagul din alveolă se recomandă pacientului să evite suflarea nasului, succiunea şi să menţină o antisepsie bucală și nazală riguroasă. ƒ când deschiderea sinusală este de dimensiuni medii (2-6 mm), sunt necesare măsuri suplimentare pentru protecţia cheagului. În astfel de situaţii, se impune sutura gingivo-mucoasei şi protejarea plăgii postextracţionale cu o meşă iodoformată supraalveolară menţinută prin ligaturi în ”8” sau prin diferite dispozitive protetice (gutiere din acrilat autopolimerizabi1 sau stentz, plăcuţe palatine cu şea). Se recomandă pacientului un decongestionant nazal pentru a diminua edemul mucoasei nazale (care ar putea determina obstruarea ostiumului) şi, de asemenea, să respecte indicaţiile privind igiena orală. ƒ dacă deschiderea sinusală este mai mare de 7 mm, este necesară închiderea comunicării buco-sinusale cu lambou vestibular sau palatinal. Protecţia plăgii supraalveolare se efectuează ca și în cazul comunicărilor orosinusale de dimensiuni medii. Pentru a preveni apariţia complicaţiilor septice, sinuzale, se poate recomanda tratament cu antiobiotice timp de o săptămână.

Împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală Împingerea rădăcinii în cavitatea sinusală poate să apară în timpul extracţiei resturilor radiculare ale premolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul. Acest accident se datorează atât condiţiilor anatomice (podeaua sinusală este subţire sau absentă), cât și tehnicii incorecte de extracţie cu elevatorul , 165

când se acţionează cu instrumentul către fundul alveolei şi nu către pereţii laterali ai acesteia. Pot exista două situaţii clinice: ƒ rădăcina a fost împinsă sub mucoasa sinusală (fără ca aceasta să fie perforată); ƒ rădăcina a fost împinsă în plină cavitate sinusală. Pentru a se localiza rădăcina, este absolut obligatorie efectuarea unor radiografii în incidenţe diferite: ƒ radiografie retroalveolară (cu film retroalveolar); ƒ radiografia sinusurilor feţei Când rădăcinile sunt împinse sub mucoasa sinusală, extracţia se va efectua pe cale alveolară lărgită (tehnica Wassmundt şi V. Popescu) (Fig. 54). Tehnica presupune realizarea unui lambou trapezoidal, decolarea mucoperiostului şi expunerea cortica-

Fig. 54. Rest radicular sub mucoasa sinusală

lei vestibulare.

Se rezecă apoi tabla osoasă vestibulară din aproape în aproape, cu pensa ciupitoare de os sau cu o daltă fină, până se evidenţiază restul radicular. Acesta se îndepărtează cu multă atenţie cu o pensă sau cu o chiuretă, evitânduse perforarea mucoasei sinusale. Se repoziţionează lamboul și se efectuează sutura. Plaga va fi protejată cu o meşă iodoformată, menţinută cu unul dintre dispozitivele descrise anterior. Extracţia resturilor radiculare intrasinusale trebuie efectuată cât mai urgent, în maxim 48 de ore de la producerea accidentului pentru a evita infecta166

rea mucoasei sinusale. Intervenţia urmăreşte îndepărtarea restului radicular intrasinusal, cât și plastia comunicării oro-sinusale. Rezolvarea acestui tip de accident necesită spitalizarea bolnavului. Tehnica presupune trepanarea sinusului în fosa canină și crearea unei breşe osoase suficient de largă pentru a asigura o bună vizibilitate. Se îndepărtează restul radicular care poate fi liber în cavitatea sinuzală sau inclavat în mucoasă. În cazul în care mucoasa sinuzală este de aspect normal, va fi lăsată pe loc. Dacă mucoasa sinusală are un aspect polipos, prezentând semne de infecţie cronică se îndepărtează, apoi se realizează antrostomia în meatul inferior, meşarea cavităţii sinuzale (cu meşă iodoformată gomenolată), un capăt al meşei fiind scos în fosa nazală. Se realizează plastia comunicării oro-sinusale cu lambou vestibular sau palatinal.

Leziuni ale nervilor Leziuni ale ramurilor periferice ale nervului trigemen şi, în particular, ale alveolarului inferior, lingualului şi mentonierului pot apare în cursul extracţiei molarilor și premolarilor inferiori. Nervul nazo-palatin şi nervul bucal, pot fi secţionaţi în timpul realizării lambourilor pentru extracţia dinţilor incluşi. Clasificarea lui Seddon, citat de Mayer, este de ajutor clinicianului pentru a evalua gradul de lezare a nervului şi prognosticul. Astfel, ne putem întâlni cu trei situaţii: ƒ neuropraxia - reprezintă o perturbare temporară de conducţie fără întreruperea nervului. Remisiunea completă apare în decurs de aproximativ patru săptămâni. ƒ axonotmesisul - este o leziune mai severă a nervului, cu perturbarea transmiterii influxului nervos prin ruperea câtorva axoni în interiorul nervului. Tecile endoneurale rămân intacte, asigurând regenerarea axonilor. Revenirea la funcţia normală nu se face înainte de 4 săptămâni. Primele semne clinice de regenerare apar la 8 săptămâni. 167

După axonotmesis, remisiunea poate fi parţială sau totală, dar persistă încă câteva grade de deficit (parestezii) manifestate prin senzaţii anormale de furnicături, arsură spontană sau hiperpatia caracterizată printr-un răspuns dureros la aplicarea unor stimuli obişnuiţi. ƒ neurotmesisul - este o pierdere completă a funcţiei nervului, determinată de zdrobirea sau secţionarea întregului nerv. Sensibilitatea pierdută este permanentă și profundă, în lipsa unei intervenţii chirurgicale de refacere a nervului. Prevenirea leziunilor nervilor se bazează pe cunoaşterea anatomiei regiunii în care este localizat nervul şi în care se va efectua intervenţia chirurgicală. Examenul radiografic preoperator poate să avizeze medicul asupra rapoartelor dintre dinţi şi canalul mandibular. Astfel, în timpul extracţiei molarului de minte inferior, poate fi traumatizat nervul alveolar inferior în traiectul său intraosos. Pacientul trebuie informat asupra riscului de apariţie al acestui incident. Nervul lingual are traiectul şi la nivelul feţei orale a alveolei molarului de minte. Astfel, în cazul fracturării peretelui oral, când se realizează îndepărtarea fragmentului detaşat şi regularizarea plăgii osoase, poate fi lezat lingualul. Plasarea incorectă a inciziilor pentru extracţia molarului 3 mandibular inclus poate genera, de asemenea, lezarea acestui nerv. Accidentul poate fi evitat dacă se cunosc rapoartele nervului cu alveola, iar tehnica trebuie efectuată corect și cu multă grijă. Nervul mentonier, cu ramurile sale, poate fi lezat în timpul trepanării osoase.practicate în vederea alveolotomiei sau atunci când se efectuează incizii verticale în scopul abordării alveolei. Prevenirea acestui accident presupune evitarea plasării inciziilor la nivelul spaţiului dintre cei doi premolari inferiori şi evidenţierea buchetului în timpul trepanaţiei osoase. 168

Administrarea de vitamine din complexul B reprezintă un adjuvant preţios în cazul neuropraxiei şi axonotmesisului.

Înghiţirea unor corpi străini Este un accident rar şi nedorit care constă în proiectarea unor fragmente dentare sau osoase în orofaringe. Prin declanşarea reflexului de deglutiţie, corpul străin este antrenat în esofag, fapt ce poate fi evidenţiat prin examen radiografic. Când corpul străin este localizat în tractul gastrointestinal, se va recomanda pacientului o dietă bogată în fibre şi se va supraveghea evoluţia.

Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase reprezintă un accident grav datorat, cel mai adesea, poziţiei capului pacientului (extensie forţată) și diminuării reflexului faringian. Corpul străin (reprezentat de fragmente de dinţi luxaţi sau fragmente osoase libere) proiectat în fundul gâtului, este aspirat în laringe, trahee și de aici în bronhii, determinând jenă în respiraţie, tuse, sufocare, cianoză şi uneori chiar asfixie. Neîndepărtarea imediată a corpului străin într-un serviciu de specialitate, poate să determine apariţia supuraţiilor pulmonare. Prevenirea acestui accident se realizează prin: evitarea extensiei forţate şi uşoară rotare a capului bolnavului (dreapta, stânga). Pe tot parcursul extracţiei, secreţiile vor fi îndepărtate cu aspiratorul. Manoperele propriu-zise de extracţie cu elevatorul sau cleştele trebuie bine dozate și corect conduse, evitându-se proiectarea corpului străin în fundul gâtului. Când dintele sau rădăcina a fost proiectat spre orofaringe, pacientul va fi imediat aplecat cu capul în jos și se va evacua cavitatea orală cu ajutorul compreselor. Dacă accidentul s-a produs, pacientul trebuie aşezat în decubit ventral, administrându-i-se Dilauden-Atropină și va fi transportat de urgenţă intr-un serviciu de bronhologie. 169

Împingerea unor fragmente dentare sau osoase în spaţiile perimaxilare Acest accident se datorează lipsei de vizibilitate în câmpul operator, greşelilor de tehnică sau particularităţilor anatomice locale. Situaţiile clinice sunt variate, mai mult sau mai puţin complexe în funcţie de localizarea corpului străin în părţile moi. Împingerea unui fragment de dinte, os sau chiar a unui rest radicular sub mucoasa vestibulară sau orală nu ridică probleme deosebite operatorului pentru îndepărtarea sa. Prin comparaţie, împingerea unor molari sau resturi radiculare într-unul din compartimentele gropii zigomatice (retrotuberozitar, pterigomandibular) sau în planşeul bucal implică dificultăţi deosebite. Intervenţia trebuie efectuată de un specialist cu experienţă şi întotdeauna va fi precedată de radiografii în diferite incidenţe.

Fracturarea unor instrumente de extracţie cu retenţie de corpi stiăini Este un accident rar întâlnit în practică determinat de folosirea unor instrumente decălite, uzate asupra cărora se acţionează cu o forţă mare. Reperate clinic și radiologic, îndepărtarea acestora (vârfuri de elevator, freze sau chiurete) ridică probleme deosebite când sunt localizate în canalul mandibular, în sinus sau în părţile moi perimaxilare.

Complicaţiile extracţiei dentare Complicaţiile extracţiilor dentare sunt reprezentate de: ƒ Hemoragia postextracţional㠃 Alveolita postextracţională

170

Hemoragia postextracţionala Sângerarea persistentă sau care nu poate fi ţinută sub control este o complicaţie a extracţiei dentare care poate să apară imediat, precoce (în primele ore), sau tardiv (până la 10 zile postoperator). Identificarea atentă, îngrijită şi controlul surselor de sângerare în timpul intervenţiei chirurgicale, cât şi respectarea indicaţiilor postextracţionale reduce posibilitatea de apariţie a hemoragiei. Indiferent de tehnica utilizată, sângerarea postextracţională este determinată de factori sistemici sau locali. Cauzele sistemice pot fi adesea suspectate, pe baza unui istoric minuţios. Majoritatea pacienţilor cu deficienţe ale factorilor coagulării sau ale trombocitelor, prezintă antecedente personale de hemoragii prelungite ce au necesitat tratament susţinut după proceduri chirurgicale (extracţii dentare, amigdalectomii sau plăgi relativ minore). Hemofilia sau maladia Von Willebrand sunt afecţiuni ereditare pe care pacientul le declară şi sunt însoţite şi de manifestări clinice semnificative (hematoame sau hemartroze). Medicaţia anticoagulantă interferează cu coagularea normală și determină sângerări importante după intervenţii chirurgicale dento-alveolare dacă nu se întrerupe medicaţia preoperator. Cele mai cunoscute anticoagulante cu administrare orala, din generatii și clase medicamentoase diferite, sub denumirile lor comerciale sunt: Trombostop, Sintrom, Eliquis, Pradaxa, Xarelto. Decizia momentului optim de efectuare a intervenţiei chirurgicale aparţine medicului curant al afectiunii de baza. De asemenea, unele boli cum ar fi: lupusul eritematos diseminat, reumatismul articular acut, periarterita nodoasă etc. pot să determine hemoragii prelungite ca urmare a prezenţei anticorpilor anticoagulanţi. 171

Cauzele locale ale sângerării îşi au originea fie în părţile moi, fie în os. Sângerarea din părţile moi poate fi: arterială, venoasă sau capilară. Sângerarea arterială este în jet, iar sângele are o culoare roşu intens. Arterele părţilor moi cu risc în timpul procedurilor de extracţie dentară includ artera mare palatină şi artera bucală care este situată lateral de spaţiul retromolar. Surprinzător, artera nazo-palatină sângerează mai puţin când este secţionată, aşa cum se poate întâmpla în timpul extracţiei caninilor superiori incluşi. Sângele venos este roşu închis la culoare și are tendinţă la prelingere. Hemoragiile capilare au aspectul unei sângerări în masă. Sângerarea osoasă poate fi din canalele nutritive de la nivelul crestei alveolare, din vasele centrale, aşa cum este artera alveolară inferioară sau din leziuni vasculare ( hemangioame, malformaţii arterio-venoase). Factorii locali care favorizează hemoragiile postextracţionale sunt: - hiperemia reactivă consecutivă administrării de soluţii anestezice cu vasoconstrictori; - persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă; - prezenţa unor eschile osoase, resturi radiculare care produc iritaţii locale; - plăgi mucoase întinse; - fractura procesului alveolar sau a oaselor maxilare; - nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor privind îngrijirile postextracţionale Pacienţii care continuă să sângereze după intervenţia chirurgicală trebuie interogaţi cu atenţie. Dacă sângerarea tocmai a început şi pacientul este cooperant, se aplică un rulou de comprese peste locul sângerării şi i se recomandă să-l menţină sub presiune timp de o oră. 172

În cazul în care sângerarea persistă, aceasta trebuie evaluată și tratată cu atenţie de medic. Este important de apreciat cantitatea de sânge pierdută. Cheagurile de sânge sunt mai semnificative decât sângele amestecat cu salivă. În hemoragii mici pierderea de sânge este până la 100 ml. În hemoragiile mijlocii, pierderea de sânge este între 150-300 ml, iar în hemoragiile grave, pierderea de sânge atinge până la 30% din masa sângelui circulant. Examenul clinic la un bolnav care a pierdut mai mult de 10-15% din masa sângelui circulant evidenţiază paloare, transpiraţie abundentă, anxietate, descreşterea presiunii sanguine și creşterea ratei pulsului. Oprirea sângerării necesită instrumentar şi materiale adecvate: -

aspiraţie bună;

-

iluminare adecvată;

-

substanţe anestezice;

-

depărtătoare;

-

pense hemostatice;

-

foarfece;

-

ace de sutură;

-

bureţi de gelatina sau fibrina ( Gelfoam sau Surgicel);

-

pulbere de trombină;

-

ceară hemostatică osoasă;

-

instrumentar şi materiale de sutură;

-

comprese.

Manoperele trebuie să fie efectuate cu calm şi intr-o ordine precisă: -

se efectuează anestezia;

-

se curăţă gura pacientului de sânge şi cheaguri;

-

se îndepărtează firele de sutură;

-

se identifică sursa sângerârii.

Dacă sângerarea pare să fie de natură capilară, se lasă pe loc un rulou de comprese menţinut prin închiderea strânsă a gurii pentru 10-15 minute. 173

Adeseori, acest procedeu este suficient pentru a controla sau stopa sângerarea capilară. Vasele mari, artere sau vene, necesită pensare și ligatură. În cazul vaselor cu diametru mic, hemostaza se obţine prin electrocoagulare. Sângerarea provenită din canalul alveolar inferior pune probleme speciale datorită accesului limitat, cât şi tendinţei de sângerare importantă prin alveola dintelui extras. Pentru a îndepărta sângele din alveolă se utilizează aspiraţia puternică. Se aplică cu presiune în fundul alveolei Gelfoam sau Surgicel, apoi un pansament compresiv strâns. Această procedură poate să controleze sângerarea, înlesnind formarea unui cheag la interfaţa vaselor cu bureţii de Gelfoam sau Surgicel. Sângerarea din canalele nutritive în interiorul osului alveolar poate fi oprită uşor prin prăbuşirea unor fragmente osoase mici peste canal sau prin aplicarea cerii hemostatice osoase. De îndată ce sângerarea este sub control, atenţia trebuie să fie îndreptată către statusul general al pacientului. Dacă există simptome şi/sau semne de hipovolemie rezultate în urma sângelui pierdut, se administrează perfuzie. În cazuri speciale, când pacientul necesită transfuzii de sânge, se impune spitalizarea. La pacienţii la care hemostaza nu a putut fi obţinută deşi s-au instituit măsurile adecvate, trebuie investigaţii suplimentare pentru a evidenţia un posibil defect de coagulare. Timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parţială şi timpul de sângerare sunt teste de bază pentru investigarea mecanismelor intrinseci şi extrinseci ale coagulării cât şi pentru aprecierea deficienţelor calitative şi cantitative ale plachetelor. Alte teste mai complexe pentru aprecierea coagulării vor fi efectuate la recomandarea şi sub urmărirea medicului hematolog.

174

Alveolita postextracţională Alveolita postextracţională este o osteită localizată, în care apare inflamaţia alveolei şi necroza superficială, circumscrisă a peretelui osos. Această osteită alveolară apare ca urmare a dezintegrării chegului de sânge, expunând pereţii osoşi ai alveolei la salivă și alţi agenţi contaminanţi din cavitatea orală. Astfel se instituie un proces inflamator localizat, dureros. Se pare că un rol important în apariţia alveolitei postextracţionale revine sistemului fibrinolitic. Alţi factori favorizanţi sunt reprezentaţi de: - infecţii preexistente acute sau cronice; - extracţii traumatizante, laborioase; - persistenţa unor eschile sau fragmente dentare în alveolă care întârzie procesul de vindecare; - pansament compresiv intraalveolar prelungit; - aplicarea în alveolă a diverselor substanţe în scop hemostatic sau antiseptic care împiedică organizarea unui cheag viguros; - utilizarea nejudicioasă, la turaţii mari, a instrumentelor rotative care încălzesc osul și îl necrozează; - nerespectarea regulilor de asepsie orală în practicarea extracţiilor; - nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind îngrijirile postextracţionale. Din punct de vedere anatomo-patologic, alveolitele sunt de două tipuri: - alveolită umedă; - alveolită uscată (dry-socket). Simptomatologia debutează la 3-6 zile postoperator şi include durere intensă cu iradieri în hemimaxilar, hemicraniu, ureche etc., respiraţie fetidă şi 175

gust alterat. Durerea nu cedează la antialgicele uzuale. Pacientul poate prezenta stare generală alterată, cu inapetenţă, insomnie, febră, iar gangiioniii loco-regional pot fi măriţi de volum, dureroşi la palpare. Examinarea evidenţiază un cheag lichefiat sau chiar expunerea osului alveolar. Osteita alveolară poate să apară în orice sediu de extracţie dar, mai frecvent, este întâlnită la molarii de minte inferiori cu o incidenţă de 5% (Meyer). Odată instalată alveolita postextracţională, sunt necesare cam 10-14 zile pentru ca osul dezgolit să se acopere cu un ţesut de granulaţie nou. Dacă în această perioadă, alveolita nu este tratată, durerea postextracţională este mult mai intensă decât cea consecutivă intervenţiei chirurgicale iniţiale. Tratamentul profilactic presupune împiedicarea lizei cheagului de fibrină prin aplicaţii topice fie de ester propilic al acidului p-hidroxibenzoic, fie de acid polilactic. Alte metode pentru a reduce incidenţa osteitelor alveolare includ clătirea preoperatorie a cavităţii orale cu substanţe antiseptice, irigaţii sub presiune ale alveolei cu soluţii de ser fiziologic steril, apă oxigenată după efectuarea extracţiei la dinţi cu procese inflamatorii şi aplicarea de antibiotice topic în alveoă. Antibioprofilaxia sistemică este utilă doar la pacienţii cu episoade recente acute (pericoronarite, parodontite apicale acute supurate). Tratamentul trebuie să fie prompt și eficace pentru a diminua disconfortul pacientului şi este direcţionat îndeosebi către alveolă urmărindu-se: - combaterea durerii; - combaterea infecţiei; - stimularea procesului de regenerare tisulara şi cicatrizare. Atitudinea terapeutică presupune izolarea şi irigarea alveolei cu ser fiziologic steril, apă oxigenată 3% și curăţarea sa printr-o aspiraţie uşoară. 176

Chiuretajul este dureros şi nu aduce beneficii deosebite. Pentru a produce o analgezie locală și pentru a preveni contaminarea alveolei cu alimente şi salivă, se aplică intraalveolar o meşă iodoformată îmbibată în soluţie de eugenol. Simptomatologia dureroasă se remite în 48-72 de ore. La pacienţii cu un prag al sensibilităţii mai crescut, se pot administra și antialgice, pe cale generală. Pacientul este revăzut periodic, la 2-3 zile, pentru schimbarea meşei, până când pereţii alveolari sunt acoperiţi cu ţesut de granulaţie, iar simptomatologia dureroasă a cedat. Alveola este umplută cu ţesut nou în aproximativ 3 săptămâni. Unii autori consideră că administrarea sistemică de antibiotice are o valoare redusă în tratamentul acestei complicaţii deoarece osteita alveolară nu trebuie privita ca o adevărată infecţie, ci doar ca o suprafaţă inflamată. Pentru stimularea cicatrizării, se poate apela la agenţi fizici (Roentgen 10r/şedinţă – 5 şedinţe, raze infraroşii, ultrascurte), vitaminoterapie (B și C).

177

BIBLIOGRAFIE 1.

Al-Askar M, O’Neill R, Stark PC, et al. Effect of single and contiguous teeth extractions on alveolar bone remodeling: a study în dogs. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Aug;15(4):569-575.

2.

Aldescu C. Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi. Ed. Polirom. 1998. 16-174.

3.

Alizzi A, Tantiongco JP, Shepard S. Infective Endocarditis. În: Kon K, Rai M (ed.). Microbiology for Surgical Infections: Diagnosis, Prognosis and Treatment, Amsterdam, Elsevier, 2014, pp. 169-184.

4.

Ansari SA, Baqai R, Mehdi H, et al. Incidence of Bacteremia and Antibiotic Sensitivity Associated with Oral Surgical Procedures.J Pak Dent Assoc. 2012;21(4):228-234.

5.

Araujo MG, Silva CO, Misawa M, et al. Alveolar socket healing: what can we learn? Periodontol 2000. 2015 Jun;68(1):122-134.

6.

Batal HS, Jacob G. Surgical Extractions. În: Koerner KR (ed.). Manual of Minor Oral Surgery for the General Dentist, Ames, Blackwell Munksgaard, 2006, pp. 19-48.

7.

Benoist. M. Traite de techniquc chirurgicale stomatologique et maxilofaciale. Masson et Cie. Paris. 1988.

8.

Brekke J.H. si col. Influence of polylactic acid mesh on the incidence of localized osteitis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.. 1983, 56-240.

9.

Burlibașa C. si col. Chirurgie orală și maxilo-facială. Ed. Medicală. Bucureşti. 1999, 19-136.

10. Bucur A. și col. Compendiu de Chirurgie oro-maxilo-facială. Med. Publishing S.R.L. București; 2009, 63-105.

178

11. Buttaravoli P, Leffler SM. Bleeding after Dental Surgery. În: Buttaravoli P, Leffler SM. Minor Emergencies: Expert Consult, 3 rd Ed., London, Elsevier, 2012, pp. 172-173. 12. Caplanis N, Lozada JL, Mesquida J. Tooth Extraction and Site Preservation. În: Torabinejad M, Sabeti MA, Goodacre CJ (ed.). Principles and Practice of Single Implant and Restorations, St. Louis, Elsevier, 2014, pp. 87-106. 13. Cavezian R. şi col. Imagerie dento-maxillaire. Approche radio-clinique. Ed. Masson, 1995, 5-180. 14. Chrysanthakopoulos NA. Reasons for extraction of permanent teeth în Greece: a five-year follow-up study. Int Dent J. 2011 Feb;61(1):19-24. 15. Ciocâlteu A. Heparinoterapia, Ed. Infomedica, 1999,7-13. 16. Costa JW Jr. Management of Medically Compromised Patients. În: Sonis ST (ed.). Dental Secrets, 4th Ed., St. Louis, Elsevier, 2015, pp. 25-42. 17. Daly B, Sharif MO, Newton T, et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD006968. 18. Donoff B.R. Manuel de chirurgie orale et maxilo-faciale. Masson et Cie. Paris. 1990. 19. Farina R, Trombelli L. Wound healing of extraction sockets. Endod Topics. 2011; 25(1):16-43. 20. Fave. A. și col. Extraction dentaire dificiles. Encycl. Med-Chir. (Stomatologie). 2209-A30. Paris. 1989. 21. Fehm T, Beck V, Banys M, et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw (ONJ): Incidence and risk factors în patients with breast cancer and gynecological malignancies. Gynecol Oncol. 2009 Mar;112(3):605-609.

179

22. Forouzanfar T, Sabelis A, Ausems S, et al. Effect of ice compression on pain after mandibular third molar surgery: a single-blind, randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Sep;37(9):824-30. 23. Fragiskos FD. Equipment, Instruments and Materials. În: Fragiskos FD. Oral Surgery, New York, Springer, 2007, pp. 43-72. 24. Garfunkel A. Dental treatment for general health compromised pacients, curs postuniversitar, Iaşi. 1999. 25. Gănuţă

N.

Chirurgie

orală.

E.D.P..

Bucureşti.

1996.

Gănuță. N. și col. Chirurgie oro-maxilo-facială, vol. II, Ed.National. 1998, 7-181. 26. Guhagarkar MN. Armamentarium Used în Oral and Maxillofacial Surgery. În: Malik NA (ed.) Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 3 rd Ed., Jaypee Hights Medical Pub, 2012, pp. 48-67. 27. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. 28. Hali. H.D., Bildman B.S., Hand C.D. Prevention of drysocket with local application of tetracycline, J. Oral Surg.. 1971, 29, 35. 29. Harrison. Principii de medicină internă. Ed. XIII. Ed. Orizonturi. Bucureşti. 1998. 30. Hope. R.A și col. Oxford - manual de medicină clinică, ed. a III-a. Ed. Medicală. Bucureşti. 1995. 31. Horch H.H. și col. Zahnartzliche chirurgie. Urban Schwarzenberg Munchen-Wien-Baltimore. 1995. 1-185.

180

32. Hupp JR. Instrumentation for Basic Oral Surgery. În: Hupp JR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 6 th Ed., St. Louis, Elsevier Mosby, 2014, p. 66-87. 33. Jesudasan JS, Ramadorai AK, Wahab PA. Effect of eugenol în the management of alveolar osteitis: A systematic review. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2014;26(2):101-107. 34. Kalz, J.O., Terezhalmy G.T. Dental management of the pacient with hemophilia. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. I988, 66:139-144. 35. Kruger E. Operationslehre fur Zehnartze, Quintessenz Verlags GmbH, 1982, 13-217. 36. Laskin DM. Instruments used în American oral and maxillofacial surgery: the

person

behind

the

name.

J

Oral

Maxillofac

Surg.

2015

Jun;73(6):1181.e1-6. 37. Lodi G, Figini L, Sardella A, et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD003811. 38. Marx RE. Oral and Intravenous Biphosphonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws. Chicago, Quintessence Publishing, 2011, pp. 1-4; 25-35; 45-70. 39. Marx RE. Reconstruction of defects caused by bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):107-119. 40. McGowan D.A. An Atlas of minor oral surgery. Principles and practice, the CV. Mosby Company, St. Louis. Ballimore. Philadelphia, Toronto, 1989, 1-10. 41. Meyer R.A. Is local anesthezia responsible for alveolar osteitis?, Medicine et Hygiene, 1973, 1073:1745. 42. Morariu și col. Anatomie patologice, Ed. Medicale, Bucureşti. 1990.

181

43. Păun, R. (sub red.). Tratat de medicină internă - Hematologie, partea I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997, 534-553. 44. Pedlar J. Extraction of teeth. În: Pedlar J, Frame JW (ed.). Oral and Maxillofacial Surgery: an Objective-Based Textbook, 2nd Edition, New York, Churchill Livingstone, 2007, pp. 24-44. 45. Pierse JE, Dym H, Clarkson E. Diagnosis and management of common postextraction complications. Dent Clin North Am. 2012 Jan;56(1):75-93. 46. Popescu; V., Burlibașa C. Tehnici curente de chirurgie stomatologică. Ed. Medicală, Bucureşti, 1966. 47. Rakocz M., Mazar A., Varon D. şi col. Dental extractions in the patients with bleeding disorders. The use of fibrin gluc. Oral Surg. Oral Med. Oral Path., 1993. 75:280-282. 48. Ramu C, Padmanabhan TV. Indications of antibiotic prophylaxis în dental practice- review. Asian Pac J Trop Biomed. 2012 Sep;2(9):749-754. 49. Rotaru A. Urgenţe, riscuri și dificultăţi în practica stomatologică, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1992. 50. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

American Association of Oral and

Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw - 2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):19381956. 51. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials în cancer patients with bone metastases. Ann Oncol. 2012 May;23(5):1341-1347. 52. Sampaio-Maia B, Caldas IM, Pereira M.L, Perez-Mongiovi D, Araujo R. The Oral Microbiome în Health and Its Implication în Oral and Systemic

182

Diseases. În: Gadd GM, Sariaslani S (ed.). Advances în Applied Microbiology. Vol. 97, Academic Press, 2016, pp. 171-210. 53. Sonis. S.T., Fazio R.C., Fang L.S.T.. Principles and practice of oral medicine, 2nd.

Edition 1995, W.B. Saunders Company.

54. Stockmann P, Hinkmann FM, Lell MM, et al. Panoramic radiograph, computed tomography or magnetic resonance imaging. Which imaging technique should be preferred în bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw? A prospective clinical study. Clin Oral Investig. 2010 Jun;14(3):311-317. 55. Ștefanache F. și col. Neurologie clinice. Iaşi. 1997. 334-416. 56. Tan WL, Wong TL, Wong MC, et al. A systematic review of postextractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes în humans. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21. 57. Timoșca C., Burlibașa C. Chirurgie buco-maxilo-facială, E.D.P.,

Bu-

cureşti, 1983. 58. Timoşca G şi col. Le risque d'extraction dentaire dans la maladie d'AlbersSchonberg. Acta Stomatol. Int. 1983, 4, 2:110-118. 59. Trandafir D, Trandafir V. Osteonecroza maxilarelor indusă de bifosfonați: revista literaturii. Jurnalul de Chirurgie Iaşi. 2012; 8(2):118-130. 60. Trevisi H, Trevisi Zanelato R. Second molar extractions. În: Trevisi H, Trevisi

Zanelato

R.

State-of-the-Art

Orthodontics:

Self-ligating

Appliances, Miniscrews and Second Molar Extractions, New York, Mosby, 2011, pp. 155-223. 61. Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E, et al. Longitudinal cohort study of risk factors în cancer patients of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Clin Oncol. 2009 Nov 10;27(32):5356-5362. 62. Veale B. Alveolar osteitis: a critical review of the aetiology and management. Oral Surgery. 2015;8(2):68-77. 183

63. Vlaicu M., Mureșan I., Macavei E., Practica urgențelor medicale, vol. I, Ed. Dacia, 1978. 64. Voroneanu M. şi col. Urgenţa în cabinetul stomatologic, Ed. Omnia, 1997. 65. Voroneanu M. și col., Chirurgie orală și maxilo-facială, vol. 1. Anestezie generală si loco-regională. Ed. Cariatide, laşi. 1994, 21-65. 66. Whaite D.E.Textbook of practical oral and maxillo-facial surgery, 3rd Edition, Lea and Feibiger, Philadelphia, 1987, 1-145. 67. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease în the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):17361754.

184

.

185