Edentatia Totala Hutu [PDF]

Zitiervorschau

Colecția Monografii medicale

© Toate drepturile asupra acestei ediții sunt rezervate EDITURII NAȚIONAL.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României HUTU, EMILIAN

Edeotațu totală/Emilian Hutu, Mihaela Păuna,|Vasile Bodnar,|Marian Vladimir Constantinescu, Ana Maria Țâncu București: Național, 2005 252 p.: 17 x 24 cm. (Colecția monografii medicale) ISBN 973-659-122-0

Redactor-șef: Redactor*. Tehnoredactare: Coperta:

Violeta Borzea Alexandru Giurgea Nicoleta Radu Anne Mărie Olănescu DorelMelinte

ISBN 973-659-122-0

Prof. dr. Emilian Hutu Prof. dr. Mihaela Păuna Conf. dr. Vasile Bodnar Conf. dr. Marian Vladimir Constantinescu Dr. Ana Maria Țâncu

EDENTAȚIA TOTALĂ

ANAȚ1ONAL 2005

Colecția Monografii medicale

© Toate drepturile asupra acestei ediții sunt rezervate EDITURII NAȚIONAL.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României HUTU,EMILIAN

Edentația totală/Emilian Hutu, Mihaela Păuna, |Vasile Bodnar,| Marian Vladimir Constantinescu, Ana Maria Țâncu București: Național, 2005 252 p.: 17 x 24 cm. (Colecția monografii medicale) ISBN 973-659-122-0

Redactor-șef: Redactor: Tehnoredactare: Coperta;

Violeta Borzea Alexandru Giurgea Nicoleta Radu Anne Mărie Olănescu Dorel Melinte

ISBN 973-659-122-0

Prof. dr. Emilian Hutu Prof. dr. Mihaela Păuna

Conf. dr. Vasile Bodnar Conf. dr. Marian Vladimir Constantinescu Dr. Ana Maria Țâncu

EDENTAȚIA TOTALA

ANAȚIONAL 2005

Autori: 1.

Prof. dr. Emilian Hutu - Șef Catedră Discipline Stomatologice, Facultatea de Medicină Dentară

a Universității „Tîtu Maiorescu", București 2.

Prof. dr. Mihaela Păuna -

Șef Catedra de Protetică Dentară Mobilă, Facultatea de Medicină

Dentară, U.M.F. „Carol Davila“, București 3.

Conf, dr, Vasile Bodnar)-

Catedra de Protetică Dentară Fixă și Ocluzologie, U.M.F. „Carol

Davila", București 4.

Conf. dr. Marian Vladimir Constantinescu -

Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F.

„Carol Davila", București 5.

Dr.

Ana Mariâ Țâhcu - Asistent universitar, Catedra de Protetică Dentară Mobilă, U.M.F. „Carol

Davila", București

Cuvânt înainte

Edentația totală este unul dintre semnele cele mai pregnante ale îmbătrânirii, în lumea animalelor, apariția ei determină destul de repede moartea ființei respective. Pentru om, multă vreme a reprezentat o fatalitate, afectând nu numai indivizii de vârsta a treia, ci chiar mulți oameni încă tineri. Impactul apariției edentației totale asupra fiziologiei normale a omului și asupra vieții sociale este deosebit de puternic, favorizând apariția sau amplificarea a numeroase boli și afectând cu prisosință relațiile interumane pe multiple planuri. La ora actuală, edentația totală este mult mai rară, datorită succeselor tratamentelor odontale, parodontale și protetice. Cu toate acestea, ea reprezintă și acum o boală cu mare răspândire în masă, care necesită un rapid și eficient tratament protetic. Deoarece afectează persoanele în vârstă cu posibilități materiale reduse, în țările civilizate în care se respectă dimensiunea medicală a stomatologiei costul tratamentului protetic este suportat de casele de asigurări. Edentația totală trebuie cunoscută în amănunțime de studenții și de tinerii medici stomatologi, de aceea colectivul care a scris această carte se adresează în primul rând lor. Ideea realizării unei monografii despre edentația totală și-a demonstrat cu prisosință utilitatea. Fără a fi exhaustivă, cartea caută să informeze tânărul cititor în legătura cu datele esențiale ale problemei, în concordanță cu lucrările recent apărute în lumea medicală. în acest fel se continuă și se perfecționează o veche tradiție a Școlii de Protetică Dentară din București, care a avut și în acest domeniu iluștri reprezentanți și ai cărei foști studenți au demonstrat cu cinste în multe țări ale lumii stăpânirea unei bogate pregătiri teoretice și practice. Această pregătire a avut loc pe băncile facultății și în cabinetele acesteia, unde au participat cu competență la efectuarea tratamentelor protetice la pacienții edentați total. De aceea, am găsit ca fiind excelentă ideea Prof. dr. Gănuță de a fi realizată o enciclopedie stomatologică în care să fie inclusă și edentația totală. Această enciclopedie va fi editată de admirabilii specialiști ai Editurii Național. Pentru corectituduinea și înaltul lor profesionalism, le rămânem recunoscători și suntem dornici de a colabora și în viitor.

Prof. dr, Emilian Hutu

c

„Natura nu face nimic incorect. Orice formă frumoasă sau urâtă își are cauza ei; și, din câte ființe există, nici una măcar nu e așa cum n-ar trebui să fie.“

Diderot

CAPITOLUL 1

EDENTAȚIA TOTALĂ - ASPECTE GENERALE

1.1. DEFINIȚIE

Factorul iatrogenic declanșează, de obicei, îmbolnăviri parodontale la dinții restanți în edentația

Prin edentație totală bimaxilară se înțelege parțială fie prin suprasolicitări ocluzate (utilizarea absenta tuturor dinților din cavitatea bucală, fenomen produs după erupția lor. Edentația totală poate fi însă și uni- maxilară. Absența dinților de pe maxilarul superior se numește edentație totală maxilară, iar absența doar a celor de pe maxilarul inferior se numește edentație totală mandibulară.

unor micropro- teze incorecte, plan de ocluzie denivelat etc.), fie prin utilizarea unor elemente de menținere, sprijin și stabilizare a protezelor mobile, total neadecvate. Frecvența edentației totale este, la ora actuală, mai mare la femei și Ia populația din mediul urban. Analizând pe grupe de vârstă, edentația totală

1.2. ETIOLOGIE

este acum mai puțin întâlnită între 60 și 69 ani; este mai frecventă după 70 de ani și foarte frecventă după

Edentația totală poate fi congenitală (rar) sau 75 de ani (vârsta a IV-a sau grupa „Old old“). dobândită. Cea congenitală - numită anodonție totală ■ apare din cauza lipsei tuturor mugurilor dentari,

1.2.2. Cauze favorizante:

situație, din fericire, destul de rară. Deoarece

- diabetul (determină apariția îmbolnăvirilor

anodonția totală se asociază și cu o dezvoltare insu- parodontale și agravează evoluția lor); - osteoporoza generalizată (condiționează o ficientă a maxilarelor, restaurarea protetică devine slabă implantare a dinților); foarte dificilă.

1.2.1. în etiologia edentației totale dobândite se menționează: -

complicațiile cariei dentare;

-

parodontopatiile marginale cronice;

-

tumorile cavității bucale (în măsura în care

interesează maxilarele);

-

osteomalacia;

- rahitismul (slabă mineralizare a oaselor maxilare).

1.3. SIMPTOMATOLOGIE Edentația

totală

agravează

tulburările

traumatismele care implică numeroase funcționale masticatorii, fizionomice și fonetice, apărute de obicei după instalarea edentației parțiale extracții; - tratamente incorecte ale edentatului întinse. . -

parțial.

13.1.5.

13.1. Tiilburări masticatorii 13.1.1. purtători

de

La anumiți pacienți edentați total

De obicei, la pacienții vechi cu creste moderat atrofiate, masticația se efectuează proteze

parțiale

mobilizabile, mulțumitor, chiar în absența protezelor (de multe ori

transformarea edentației parțiale în edentație totală este utilizată doar o singură proteză - mai ales cea nu provoacă tulburări, masticatorii decât în măsura maxilară). în care vechile proteze nu se pot repara sau, chiar reparate, au o mare instabilitate. 13.1.2.

Tulburări

masticatorii

foarte

1.3.2. Tulburări fizionomice 13.2.1.

Edentația

totală

produsă

rapid

importante apar la pacienții la care edentația totală declanșează o gravă tulburare fizionomică, prin a rezultat în urma unor punți întinse asociate cu modificarea părților moi ale feței, cu adâncirea extracții multiple (dinți fracturați, dinți cu leziuni șanțurilor peribucale, dispariția roșului buzelor, etc. periapicale cronice, mobili etc.). De obicei, în determinând apariția tulburătoare a imaginii aceste situații se realizează o protezare imediată, pregnante de îmbătrânire. Efectul șocant poate fi prevenit doar printr-o dar tulburările masticatorii apar șt în acest caz. sunt protezare imediată bine condusă, care corectează prezente la pacienții edentați total nepro- tezați. impactul negativ cu psihicul pacientului, măcar în imposibilitatea triturării alimentelor îi obligă să timpul desfășurării relațiilor sociale. 1.3.13.

Tulburările

masticatorii

consume numai alimente moi, efectul nutritiv al

13.2.2.

în cazul intalării lente a edentației

acestora scăzând considerabil. în această situație totale, transformarea pacientului edentat parțial (mai apar frecvent îmbolnăviri gastrointestinale, cu ales subtotal) protezat în edentat total nu provoacă slăbirea consecutivă a organismului. Afectarea tulburări fizionomice notabile, doar dacă ultimii dinți tubului digestiv este provocată și de trau- matizarea au fost frontali. cronică a mucoasei gastrice de către fragmentele

13.23. în multe situații, la pacienții edentați

alimentare insuficient fărâmițate și insalivate, ceea parțial protezați cu rezultate slabe fizionomice, ce duce la o hipersecreție gastrică și la o creștere a transformarea lor în edentați total și protezarea consecutivă înlătură radical tulburările fizionomice

moti- lității stomacale. 13.1.4.

Dificultăți masticatorii apar la (datorită calităților noii protezări).

edentatul total protezat, din cauza menținerii și stabilității deficitare a protezelor (de la începutul protezării

sau

pe

măsura

atrofiei

câmpului

protetic), și din cauza aspectului necorespunzător al suprafeței ocluzate a dinților artificiali (suprafață fără relief cuspidian sau care nu permite contacte dento-dentare corecte, ducând și la instabi- lizarea protezelor).

1.33. 13.3.1.

Dilburări fonetice Absenția unui singur dinte frontal

produce serioase dificultăți fonetice, în mare măsură acest lucru este produs și de absența premolari lor. Tubul fonetic se adaptează însă la aceste modificări, pacientul reușind cu timpul să se obișnuiască și cu noua situație morfologică a arcadelor dentare. 133.2.

Absența tuturor dinților, instalată în

mod lent, are aceeași evoluție. Chiar

8

dacă anturajul sesizează modificări în pronunția

repercusiuni funcționale la nivelul oaselor maxilare,

cuvintelor, pacientul nu le mai observă sau nu le

în mucoasa bucală, A.T.M., mușchii aparatului

dă importanță.

dento-maxilar, limbă, în strânsă corelație cu

î.3.3.3. Instalarea rapidă a edentației totale

modificările elementelor fiziologice de reglare și

afectează grav și fonația, împiedicând pacientul

coordonare

neuromus-

să-și continue activitatea normală în societate

senescenței.

Aceste

(protezarea imediată face posibilă prevenirea

cunoscute, deoarece pot influența considerabil

acestei situații).

13.4. Thlburări psihice Infirmitatea creată de tulburările masticatorii, fizionomice și fonetice poate afecta și starea sistemului nervos central. Astfel, apar dereglări în comportamentul normal al pacientului și dificultăți în realizarea tratamentului adecvat al edentației totale.

culară

modificări

caracteristice trebuie

bine

tratamentul protetic.

1.5.1. Maxilarele După extracția dinților se produc resorbția și atrofia proceselor alveolare și, în timp, uneori chiar ale oaselor maxilare. Imediat după extracție, coagului sanguin se formează în interiorul alveolei, apoi epiteliul bucal închide această cavitate postextracțională. în acest timp osul alveolar se organizează, suferind ample

1.4. EVOLUȚIA EDENTAȚIEI TOTALE După apariția edentației totale, aceasta evoluează în timp, pe de o parte în sensul producerii unor modificări morfofuncjionale la

modificări structurale. Aceste modificări se pot întinde pe o perioadă de 9 până la 12 luni din momentul extracției (Lammie). Dar acest proces de restructurare nu se oprește după trecerea acestui timp, ci continuă, dar într-un ritm mult încetinit. Dinamica

restructurării

osoase

post-

nivelul aparatului dentomaxilar, iar pe de altă

extracționale a fost îndelung cercetată de numeroși

parte

autori. La ora actuală, în această problemă se disting

în

sensul

agravării

simptomatologiei

descrise, ducând la apariția unor adevărate complicații digestive, psihice și articulare. Firește, evoluția defavorabilă poate fi oprită sau întârziată prin aplicarea rapidă a tratamentului protetic optim. Dar, chiar in aceste condiții, apariția edentației totale la pacientul în vârstă face ca aceasta să evolueze în strânsă legătură cu procesul de îmbătrânire la care este supus organismul pacientului respectiv.

1.5. MODIFICĂRILE MORFOFUNCȚIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR

următoarele concluzii: a) diminuarea masei osoase, la un an după extracție, se sumează 2-3 mm pentru maxilarul superior și 4-5 mm pentru mandibulă (imediat după extracție se produce un proces ireversibil foarte rapid de resorbție alveolară); b) continuarea resorbției produce o pierdere osoasă alveolarii de aproximativ 05 mm pe an la mandibulă și mai puțin la maxilar, c) la aproximativ 2 ani de la extracțiile efectuate la maxilarul superior și Ia 7 ani de la cele de la mandibulă, resorbția osoasă se încetinește foarte mult, urmând o lungă

în edentata totală se constată apariția unor multiple modificări morfologice, cu

9

perioadă de stabilizare în care pierderea osoasă este

unei protezări corecte imediate dirijează, de

doar de 0,1 ’0,2 mm pe an;

asemenea, evoluția favorabilă a crestei alveolare;

d) făcând o comparație între cele două * !

v:

g) după unii autori, există o relație certă

oase maxilare, resorbția de la mandibulă este în

între

total de 4 ori mai mare decât cea de la maxilarul

înălțimea

morfologia crestei

facială edentate

(lungimea (Tallgren)

feței)

și

și,

de

superior;

asemenea, între lungimea mandibulei și înălțimea e) refacerea osoasă după extracție se crestei edentate respective. Astfel, la pacienții realizează prin umplerea progresivă a alveolelor cu brahicefali cu mandibulă lungă și ocluzie adâncă

ih

os identic cu cel al corticalelor vestibulară și

linguală; totuși, acest os este mai puțin dens decât la nivelul corticalelor; f) gradul și evoluția resorbției și atrofiei depind fa mare măsură de cauza pierderii dinților, de ordinea cronologică a extracțiilor, de modul în care s-a efectuat intervenția chirurgicală și, firește, de momentul și calitatea protezării, în cazul în care edentația a fost provocată de

parodontopatii

(tendință

spre

distrofic),

resorbția osoasă devine mult mai importantă decât

(deep bite), resorbția osoasă va fi mai importantă în regiunea posterioară maxilară și mandibulară. Spre deosebire de aceștia, lapacienpi dolicocefali cu înălțime facială mai mare, o mandibulă relativ scurtă și ocluzie deschisă (open bite), resorbția osoasă este mult mai redusă (hgevall, Thilander). Acest lucru s-ar datora, printre altele, predominanței acțiunii musculare în regiunea anterioară la brahicefali; h)

atrofia maxilarelor poate fi:

atunci când edentația a avut ca agent cauzal caria

- simetrică (în cazul în care pierderea

dentară cu complicațiile ei. Atrofia crestelor

dinților de pe ambele hemiarcade s-a produs

alveolare este mai accentuată în zonele unde dinții

concomitent sau‘la scurt interval de timp);

au fost extrași de mai mult timp. Extracția dentară

-

asimetrică (pierderea dinților de pe cele

fără sacrificiu de substanță osoasă sau cu două hemiarcade a fost distanțată printr-o bună regularizare parcimonioasă de creastă alveolară perioadă de timp - pacientul a avut mult timp o

i

însoțită de sutură și vindecare rapidă permite

edentație terminală unilaterală întinsă - clasa a H-a

realizarea unei creste alveolare de înălțime

Kennedy) (fig. 1.1.);

corespunzătoare,

cu

contur

neted,

regulat.

Realizarea

9 .3

ATROFIE SIMETRICA

ATROFIE ASIMETRICĂ a maxUanjIui

Ftg, l.l. - Atrofie simetrică, atrofie asimetrică a maxilarului

10

i) atrofia maxilarului superior este de obicei

centripetă.

Resorbția

osului

alveolar

maxilar urmează direcția axelor înclinate ale dinților superiori (aceste axe au convergență apicalâ). în consecință, pe măsura atrofierii osului, circumferința

crestei

edentate

maxilare

se

micșorează;

j) atrofia mandibulei este centrifugă. Resorbția crestelor alveolare urmează, de asemenea, înclinația axelor dinților inferiori. Aceștia au însă o divergență apicală, și, în consecință, pe măsura atrofierii, arcul crestelor alveolare mandibulare se deschide. Această lărgire a arcului mandibular se explică și prin apoziția osoasă pe cortexul vestibular mandibular (fig. 1,2.);

Fig- L2. -Atrofia crestelor edentate; centrifugă la mandibulă, centripetă la maxilarul superior

maxilarul superior se atrofiază mai

1) mandibula se atrofiază mult mai rapid

lent decât mandibula, dar, în anumite cazuri

k)

decât maxilarul superior. Frecvența apariției unui

nefericite, se ajunge destul de repede la atrofii destul

câmp protetic deficitar i-a făcut pe diverși autori să

de importante (în regiunea anterioară câmpul

studieze în amănunțime acest proces, să realizeze

protetic ajunge la spina nazală anterioară, cavitatea bucală fiind despărțită de cea nazală doar printr-o lamă osoasă ' subțire). De regulă, atrofia maxilarului superior conduce la apariția anumitor varietăți de câmp protetic. Clasificarea cea mai realistă a făcut-o în acest sens Sangiuolo: - în clasa I, substratul osos este puțin

clasificări ale crestelor edentate total mandibulare, cu multe aplicații practice (oportunitatea diferitelor modalități de tratament, evaluarea rezultatelor pozitive și a eșecurilor etc.). Clasificarea lui Atwood distinge 6 categorii de creste edentate: I. Starea osului alveolar înainte de extracții.

atrofiat, crestele edentate fiind înalte, rotunjite,

II. Creasta edentată imediat după extracții.

tuberozitățile bine reprezentate, bolta adâncă, fără

HI. Creasta înaltă și regulată.

torus;

IV. Creasta înaltă, dar subțire (Knife W). - în clasa a H-a se evidențiază creste

edentate și tuberozități cu atrofie medie. Bolta palatină este de adâncime medie, cu torus palatin prezent;

V.

Creasta mai redusă, dar rotunjită.

VI. Creasta absentă deoarece absorbția a atins chiar osul bazai (fîg. 1.3.). J

- în clasa a ID-a crestele edentate și tuberozitățile sunt mult atrofiate, iar bolta palatină devine plată;

11

Knife Edge 1

2

3

4

5

6

Fig. 1.3. - Clasificarea Attwood

Clasificarea lui Mercier prezintă 4 grupe distincte considerate mai frecvente:

- grupa a IlI-a - creastă alveolară resorbită total (proteza va fi așezată doar pe osul bazai);

- grupa I - creastă normală și sănătoasă, dar cu frenurile inserate aproape de muchia crestei;

- grupa a IV-a - resorbția interesează și o parte a osului bazai (Negative Ridge) (fig. 1.4.).

- grupa a II-a - creastă ascuțită ca o lamă, foarte dureroasă la presiunile masticatorii (Painful Ridgef

Painful Ridge Negative Ridge

2

1

3

4

Fig. 1.4. - Clasificarea Mercier

Clasificarea lui Sangiuolo: -

clasa I - creastă de înălțime egală sau

mai mare de 10 mm, cu inserție joasă a trenurilor, tuberculi piriformi duri și bine formați; -

clasa a II-a - creste cu aceleași caractere

ca la clasa I, dar cu aspect hiperplazic; -

clasa a HI~a - creste cu atrofiate plate cu

hiperplazie de planșeu; -

12

clasa a IV-a - creste negative.

Luând în considerare și starea generală a pacienților în vârstă, Mersei face următoarea clasificare: - grupa 1 - creste mult resorbite (0-5 mm), cu inserție înalta a (renurilor, limbă hipertrofică la pacienți cu tulburări sistemice; -

grupa 2 - creastă destul de atrofiată, ± 5

mm, inserție joasă a frenurilor, limbă

normală tot la pacient! cu tulburări siste- mice; -

două maxilare să fie mai apropiate decât în dentat.

grupa 3 - creste destul de resorbite la

pacienți cu stare generală bună, dar cu parafuncții;

De foarte multe ori, masticația fără proteze îl obligă pe edentatul total să apropie mult creasta

grupa 4 - creste cu înălțime între 5 și 10

alveolară mandibulară de creasta maxilară. Prin

mm, organe periferice fără interferențe, la pacient

repetare de lungă durată, pacientul se obișnuiește

ideal foarte puțin îmbătrânit

cu

-

Duplacest autor, grupele l și 2 cuprind 78%

această

poziție

predominant

propulsivă,

Mandibula își schimbă înfățișarea atât prin apoziția osoasă bazală, cît și prin resorbția din regiunea

dintre pacienți. în urma apariției edentației totale, se produce

anterioară a ramurii verticale.

o lărgire în sens orizontal a corpului mandibulei.

Unghiul goniac se deschide, apro- piindu-se

Această lărgire se explică prin restructurarea și

de valoarea de 120-130°, iarapo- fiza coronoidă

apoziția osoasă pe cortexul vestibular.

capătă progresiv forma unui cârlig (hook like).

Creasta alveolară din regiunea anterioară se

Acest lucru se pare că este provocat de

resoarbe linguaî și sagital, Mandibula se deplasează

modificările

înainte (în protmzie) în întregime, făcând ca în

(contracție mai frecventă la edentați) în urma

fiziologice

ale

temporalului

poziția de repaus cele

extracțiilor și rotației mandibulei în sus și înainte (fig. 1.5).

Apofiza coronoidă capătă forma de croșet (hook like) Atrofia poniunii anterioare a ramurii verticale mandibulare

120°-130

Fig. 1.5 - Deschiderea unghiului goniac la edentatul total: apofiza coronoidă capătă formă de croșet (hook like). Atrofia porțiunii anterioare a ramurii verticale mandibulare unghi de 110°, }20'3-1303

1.5.2.

Modificările mucoasei fixe și

mobile Mucoasa care acoperă atât crestele edentate

La

începutul

acestui

proces,

crestele

alveolare sunt acoperite de obicei cu o mucoasă de grosime și consistență uniforme.

maxilare și mandibulare, cât și bolta palatină

Evoluția acestui țesut poate fi următoarea:

(mucoasa fixă) este supusă unor modificări legate

a) Mucoasa nu urmează atrofia osoasă. In

de existența în continuare a procesului de atrofie

consecință, deasupra crestei alveolare mult

osoasă.

13

atrofiate rămâne un strat de mucoasă ce poate fi mobilizat, balansat ca o „creasta de cocoș“

(situație comparată cu aspectul tegumentelor unui om care a slăbit brusc) (fig. 1.6).

Ftg. 1.6 - Mucoasa balanță de pe creasta frontală („creastă de cocoș")

Atitudinea terapeutică cea mai indicată este

în aceste zone mucoasa are o reziliență mare

îndepărtarea chirurgicală a mucoasei respective.

(comprimabilitate reversibilă în sens vertical). Ea

Atunci când acest lucru nu este posibil, se

poate fi glisată orizontal. c) Mucoasa devine foarte subțire - deosebit

recomandă tehnici speciale de amprentare. în aceste cazuri de atrofie și resobție osoasă

de sensibilă (în special pe torusul maxilar, pe

accentuată, tuberculul piriform poate fi acoperit cu

torusul mandibular sau chiar pe crestele edentate),

o mucoasă ce se poate mobiliza în toate sensurile

suportând cu greu presiunile. d) Rugile palatine (3-7 perechi) devin

(nu suportă presiuni și este greu de amprentat

șterse, uneori se desfac în evantai, iar papiîa

corect). b) Mucoasa fixă se îngroașă. Crește stratul submucos între periost și mucoasă.

bunoidă se apropie de muchia crestei frontale (fig. 1.7).

fig. 1.7 -În urma atrofiei se produce ștergerea rugilor palatine, iar papila bunoidă se situează pe

mucoasa crestei

4

Inserția frenului buzei superioare se situează proteze totale (hipotonia musculară periclitează foarte aproape de papilă. Această ștergere a rugilor se întâlnește la pacienții vechi protezați cu proteze mobilizabile ce acoperă bolta palatină.

închiderea externă a protezelor). Relaxarea și lățirea limbii în urma dispariției arcadelor dentare duce la modificarea tonusului ei

e) La mandibulă, în cazurile de atrofie normal. Limba capătă, pe lângă rolul de a insaliva foarte accentuată, mucoasa fixă se reduce la o

și transporta bolul alimentar, și pe acela de a

simplă linie sau dispare complet

fărâmița alimentele de consistență redusă.

f)

în

urma

resorbției

osului

alveolar,

Limba își regăsește poziții variate, venind în

fundurile de sac vestibulare se apropie de muchia

contact cu creasta edentată (mușchiul genioglos

crestelor (în mod normal, la dentat fundurile de sac

ajunge frecvent să se insereze în apropiere de

se găsesc la 5 mm distanță de planul apexian al muchia crestei edentate mandibulare) și cu mucoasa dinților).

obrazului.

Frenurile se pot situa astfel foarte aproape sau chiar pe muchia crestelor, necesitând de cele mai

1.5.4. Modificările A.T.M. Prin dispariția dinților naturali din zona

multe ori exdzii chirurgicale.

frontală și laterală, mișcările mandibulei devin mai

1.5.3. Modificările morfofuncționale ale mușchilor aparatului dentomaxilar

libere. în această situație, pentru a efectua o mișcare de propulsie sau de Iatera- litate, mandubula nu mai trebuie să coboare, ci poate trece direct la aceste

La edentatul total mușchii ridicători ai mișcări, Condilul tinde astfel să se deplaseze mandibulei se contractă mai mult ca la dentat

orizontal, provocând presiuni asupra porțiunii

(necesitatea apropierii crestelor edentate antagoniste anterioare a tuberculului articular (aceste presiuni pentru efectuarea masticației, mai ales înainte de protezare), producându-se astfel o scurtare a lor.

se transmit prin intermediul meniscului). Cu timpul, aceste presiuni duc la resorbția

Această modificare interesează în special fasciculul atât a părții anterioare a meniscului (se poate ajunge vertical al maseterului și fasciculele posterioare ale

la perforarea lui), cât și a unei porțiuni din

temporalului.

tuberculul articular care își modifică în acest fel

Mușchii suprahioidieni suferă din aceleași

înclinarea inițială.

motive o întindere mai mare (Ia edentatul total

Aceste presiuni pe porțiunea anterioară a

neprotezat, și poziția de repaus mandibular este mai

articulației stau la baza apariției sindromului

apropiată de maxilarul superior decât la dentat). Prin disfuncțional dureros al lui Costen. atrofia osului alveolar mușchiul milohioi- dian se

în același timp, prin propierea cronică a mandibulei

apropie de vârful crestei.

de

maxilar,

capul

condilului

se

Mușchii oro-faciali pot suferi o modificare a deplasează distal, întinzând capsula articulară. Cu tonusului normal, în concordanță cu procesul de timpul, aceste deplasări anormale favorizează îmbătrânire.

Acest

lucru

afectează

serios labilizarea mișcărilor condilului în articulație.

posibilitățile de menținere a viitoarelor

15

CAPITOLUL 2

CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL

Prin „câmp protetic" se înțelege teritoriul

Creasta

edentată

rezultă

din

apofiza

biologic pe care se aplică proteza mobilizabilă

maxilară (processus alveolaris) după extragerea

sau, cu alte cuvinte, totalitatea țesuturilor care vin

dinților.

în contact cu proteza respectivă.

O altă componentă a osului maxilar este

In mod obișnuit, câmpul protetic edentat

tuberozitatea maxilară (tuber maxilae), situată în

total este împărțit în două zone caracteristice: zona

regiunea posterioară a apofizelor alveolare; are, de

de sprijin și zona de succiune.

asemenea, un rol foarte important în menținerea și

A)

Zona de sprijin cuprinde crestele

stabilizarea protezei totale.

alveolare și tuberozitățile maxilare, bolta palatină

în sfârșit, bolta palatină rezultă din unirea

și crestele edentate mandibulare (substratul osos)

apofizelor palatine ale osului maxilar (processus

acoperite de o mucoasă fixă. B)

Zona de succiune cuprinde mucoasa

care vine în contact cu marginile protezei. Această zonă este situată periferic față de zona de sprijin. Mucoasa respectivă este formată pe de o parte din bandeleta pasiv mobilă, ce face trecerea dintre mucoasa fixă și mucoasa mobilă, iar pe de altă parte din mucoasa mobilă, ce se aplică pe fața externă a protezei, în vecinătatea marginilor.

MAXILAR

crestele

alveolare

edentate;

tuberozitățile maxilare; bolta palatină. Cea mai mare parte a acestui substrat osos este formată din componente ale osului maxilar.

16

situate în treimea posterioară a bolții. Pe linia mediană de-a lungul căreia se unesc apofizele palatine simetrice poate fi situată o proeminență osoasă, numită toras palatin (vizibilă la inspecție sau doar palpabilă). Unirea apofizelor palatine maxilare cu lamele orizontale ale oaselor palatine se face prin Suprafața de sprijin maxilară poate suporta

A) Zona de sprijin are substratul osos de:

bolții, cu lamele orizontale ale oaselor palatine

sutura palato-maxîlară.

2,1. CÂMPUL PROTETIC

reprezentat

palatinus) situate în cele două treimi anterioare ale

presiuni masticatorii destul de mari. După Nagle și Sears (citați de Lejoyeux), acest substrat osos este capabil să suporte o presiune de 1,265-1,687 kg/cm* (de altfel suficientă pentru masticație la edentatul total) (fig. 2.1).

S*Jh-iQ rredionâ

Lama orizontală □ osului palatin

Gouro incisvâ

spna nazală posterioaro

Fig. 2.1. - Substratul osos al câmpului protetic maxim

De aceea trebuie evitată transmiterea unor

La

maxilarul

superior,

resorbția

este

presiuni prea mari prin intermediul protezelor,

centripetă. Există însă zone unde resorbția este

presiuni ce pot provoca resorbția osoasă și de

mult diminuată. Acestea sunt situate la nivelul

multe ori hiperplazia mucoasei acoperitoare.

inserției frenurilor (median și bucale). Aceasta

în evoluția osului, după Leriche și Policard, orice modificare a vascularizării lui prin ischemie

determină apariția destul de frecventă a unei suprafețe osoase în formă de pentagon (fig. 2.2).

sau hiperemie duce la osteoliză. De aceea, o proteză instabilă sau una care presează excesiv și inegal câmpul protetic duce frecvent la resorbția osului. Evoluția osului este condiționată și de interacțiunea proteză-câmp protetic, după regulile stabilite de Jores. Astfel: ~ o presiune continuă duce la resorbție osoasă; -

o presiune discontinuă, cu intervale de

repaus mai lungi, favorizează osteoge- neza; -

aceeași presiune discontinuă, separată

însă de intervale de repaus foarte scurte,

Fig. 2.2. - Resorbția osului alveolar, diminuată la nivelul inserției /renurilor, transformă suprafața câmpului protetic maxilar intr-un pentagon

favorizează resorbția. Crestele

edentate

maxilare

capătă

în

decursul evoluției lor anumite forme

17

caracteristice. Dacă la început sunt înalte, cu

De obicei, crestele înalte retentive se

versantul vestibular retentiv, ulterior ele se

asociază cu o boltă adâncă (fig. 2.3), cele neutre se

micșorează și retentivitatea dispare, versantul

asociază cu o boltă de înălțime medie, iar cele

vestibular devenind drept, âră nici o convexitate (creste neutre). Pe măsură ce atrofia continuă, crestele

alveolare

capătă

un versant

oblic

neretentive cu o boltă plată (fig. 2.4). '

“' X,' ■

îndreptat în jos și către linia mediană (creste neretentive). Cresta retentive, boite adânca

Creste neutre, boite medte. tcxus prezent

---------------Creste neretentive. cu atrofie marcate, boite piață

Fig. 2.3. - Câmp edentat total maxilar cu creste retentive ți boltă adâncă

Creasta edentată maxilară se termină în regiunea posterioară cu o proeminenta numită

Fig. 2.4, -Apecte ale profilului secțiunii transversale a bolții palatine la edentatul total

Tuberozitatea retentivă se asociază de cele mai multe ori și cu un volum crescut.

tuberozitate (tubermaxilae). Aceasta poate fi

Retentivitatea tuberozității poate exista în

asemănătoare crestei edentate, adică poate fi

sens vestibulo-oral (pe o parte sau pe ambele părți

retentivă sau neutră, sau ștearsă, neretentivă.

ale maxilarului) (fig. 2.5) și în sens sagital (fig. 2.6) sau chiar în ambele sensuri.

Tuberozitate retentivă pe o singură parte

Tuberozitate retentivâ peambete părți Fig. 2.5. - Retentivitatea tuberozității văzută pe secțiune transversală

18

Fig. 2.6. - Tuberozitatea retentivă în sens sagital (distal) ți procidentâ

ca

Al doilea tip, de formă longitudinală, nu

tuberozitatea să se apropie foarte mult de creasta

Când

volumul

ei

prea pronunțată, se găsește în cele două treimi

edentată

posterioare ale bolții.

mandibulaiă

mandibular,

crescu:

sau

vorbim

de

de o

race

tuberculul tuberozitate

Al treilea tip cuprinde cele două treimi

„procidentă". Atât în acest caz. cât și în situațiile

anterioare ale liniei mediane și este destul de bine

în care tuberozitatea este foarte retentivă,

reprezentat.

împiedicând aplicarea ușoară a protezei pe câmpul protetic, se recomandă remodelarea ei chirurgicală. în acest fel se obține un spațiu protetic pentru bazele celor două proteze totale. Așa cum am amintit mai sus. pe linia mediană a bolții palatine se întâlnește o proeminență osoasă numită torus palatin. Fiind acoperit cu o mucoasă subțire, sensibilă și depășind două zone cu reziliență mai crescută, acoperirea intimă a acestei formațiuni favorizează apariția frecventă a leziunilor de decubit și producerea fracturării protezei maxilare. In consecință, se recomandă întotdeauna folierea modelului în această zonă. Torusul

maxilar

mai

are

importanță

protetică atunci când vine în contact sau intersectează linia de reflexie a vălului palatin. Așa cum vom vedea, această linie (denumită „linia Ah") este locul celei mai importante închideri

marginale

a

protezei

superioare.

Intersectarea torusului palatin prin polul său posterior cu această linie creează mari dificultăți stomatologului în încercarea de a obține o etanșeizare a protezei la acest nivel. De aceea, pe mulți autori i-a interesat frecvența întinderii torusului în această regiune, După Landa, există cinci variante de torus:

Al patrulea tip se întinde doar în treimea anterioară a palatului. Al cincilea tip se întinde de la gaura palatină anterioară până Ia limita distală a palatului dur. După acest autor, numai în 1% dintre cazuri, pe linia mediană se găsește o depresiune. După Ene și Popovici, la populația țării noastre se întâlnește foarte frecvent un torus situat în treimea mijlocie a bolții palatine. Marginea posterioară a bolții este formată din limita distală a lamelor orizontale ale oaselor palatine. Pe linia mediană această margine prezintă o proeminență osoasă - spina nazală posterioară - acoperită de mucoasă și care poate fi palpată. Proteza totală maxilară trebuie să se întindă până ta această margine, fără să o depășească mai mult de 1-1,5 mm. în zona anterioară a bolții, în urma atrofiei maxilare, se poate ajunge la spina nazală anterioară. Substratul mucos al câmpului protetic maxilar Este constituit din mucoasa care acoperă crestele edentate pe bolta palatină - deci zona de sprij in - și este denumit mucoasa fixă. Această mucoasă conține:

Un prim tip este situat în treimea posterioară a palatului, are o formă rotunjită, este palpabil și poate atinge uneori dimensiunea unei alune (și chiar mai mare).

a) un epiteliu de de tip pavimentos stra tificat, care are: - un strat bazai sau germinativ cu celule turtite cu nucleu voluminos;

19

-

corpul mucos al lui Malpighi, format din

mai multe straturi de celule poliedrice;

senzitivă dependentă de trigemen se efectuează cu ajutorul terminațiilor nervoase atât în corion, cât și

- un strat superficial de celule aplatizate. b) corionul, țesut conjunctiv ce conține: -un strat reticulo-papilarcu prelungiri care

în epiteliu. Sensibilitatea mucoasei este remarcabilă. Ea sesizează cu mare finețe variația presiunilor, temperatura

pătrund în epiteliu; - un țesut conjunctiv mai bine reprezentat,

și

chimismul

Umectarea

care poate adera la periost. Corionul poate fi dens și gros, aderent la

compușilor

și

substanțelor cu care mucoasa vine în contact. realizată

de

permanentă secreția

a

mucoasei

grandulară

asigură

periost, la nivelul rugilor palatine (regiune suport

automenținerea și păstrarea țesuturilor mucoasei

de presiuni pentru zdrobirea alimentelor cu

bucale într-o stare fiziologică normală. Din cauza variabilității grosimii straturilor

ajutorul limbii). Sub această mucoasă există țesuturile submucoase bogate în țesut glandular și adipos. La

mucoase și submucoase, zona de sprijin maxilară are consistență sau „durități" anumite. Astfel:

maxilar ele sunt bine reprezentate în regiunea

• Pe crestele edentate și pe tuberozități

premolarilor (între sutura inter- maxilară și creasta

există o adevărată fibromucoasă de tip malpighian

edentată) sau a molarilor (tot pe palat, între

pavimentos, cu un strat comos superficial. Acest

tuberozitate și linia mediană).

strat comos bine dezvoltat se întâlnește frecvent la

Existența

stratului

submucos

permite

fibromucoasei să se deplaseze pe planurile profunde. Aceasta are deci o reziliență crescută. în regiunea premolarilor, de pe palat,

pacienții

edentați

care

nu

poartă

proteze

(Lejoyeux). • în caz că mucoasa nu urmează în evoluția sa atrofia osoasă, deasupra crestei

adipos

alveolare (în special frontale) rămâne un strat de

(Lejoyeux), iar în regiunea molarilor, tot de pe

mucoască balanță („creastă de cocoș"), ce pune

palat, cunoscută sub numele de „zonele lui

mari probleme Ia amprentarea și apoi la

Schroder", există țesut glandular și, de asemenea,

stabilizarea protezei, necesitând de multe ori

adipos.

excizia chirurgicală preprotetică.

amintită

mai

sus,

există

un

țesut

Glandele salivare palatine existente în

• Pe bolta palatină, în regiunea anterioară

această regiune secretă o salivă bogată în mucină,

a rugilor palatine, corionul este dens, gros și

foarte necesară umectării protezei totale. Această

aderent la periost. în acest caz, Fibro- mucoasa

zonă poate fi comparată cu o pemă hidraulică,

vascularizată dă senzația tactilă de duritate.

amortizând o parte dintre presiunile transmise de proteză în acest loc. Mucoasa câmpului protetic maxilar este de obicei bine vascularizată, iar inervația

20

De

multe

ori

această

structură

(și

consecință) o are toată mucoasa zonei de sprijin. « La nivelul torusului palatin, dar uneori Ia fel pe întreaga zonă de sprijin,

mucoasa este subțire, palidă și foarte sensibilă mucoasă puțin aderentă la periost, care poate fi (suportă greu presiunile masticatorii). Senzația mobilizată de către medic sau prin mișcările tactilă este, de asemenea, de mare duritate.

funcționale ale pacientului (prin intermediul

în ambele situații descrise vorbim de câmp formațiunilor musculo-tendinoase din apropiere). protetic „dur“, dar atitudinea protetică diferă, atât

Mucoasa pasiv-mobilă are o lățime între 1

în ceea ce privește amprentarea, cât și în privința și 3 mm și este situată în apropierea fundurilor de adaptării protezei și a prognosticului acestui sac vestibulare, mai aproape de versantele tratament.

crestelor edentate.

• Mucoasa are un strat considerabil de țesut

în profunzime, mucoasa acestei zone are

submucos cu legătura slabă cu periostul. Aceasta țesut submucos lax, care îi permite să alunece pe determină o comprimabilitate crescută a mucoasei planul osos. (reziliență mare), dar și posibilitatea alunecării ei orizontale pe substratul osos.

Cu cât această zonă este mai lată, cu atât fenomenul de succiune se poate instala mai ușor.

Aceste câmpuri deformabile „moi“ se

Mucoasa pasiv-mobilă face trecerea spre

datorează purtării îndelungate a unor proteze mucoasa incorecte

(baze

instabile

sau

cu

mobilă

intens

vascularizată

(se

mijloace delimitează clar prin colorație). Mucoasa mobilă

excepționale de menținere nepotrivite, arcade tapetează restul cavității bucale, conținând o mare dentare incorect concepute și relații ocluzale cantitate de țesuturi submucoase, vase, nervi, necorespunzătoare. Aceste câmpuri protetice „moi“ formațiuni musculare sau ligamente. Aceste necesita tehnici speciale de amprentare (fig. 2.7).

elemente

musculo-tendinoase

pot

mobiliza

mucoasa în toate sensurile. Din punct de vedere al tratamentului, mucoasa mobilă nu poate fi acoperită niciodată de proteză (apar importante leziuni de decubit), dar se poate aplica pe fața extemă

a

protezei,

perfectând

închiderea

marginală.

2.2. CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR A) Zona de sprijin are un substrat osos reprezentat de creasta edentată mandibulară, întotdeauna mult mai redusă decât creasta edentată Fig. 2.7-Mucoasa de pe bolta palatină are un grad mare de rezilienfă. Pacientul poartă o proteză instabilă.

maxilară. Acest lucru se datorează unei atrofii mai accentuate

a

osului

alveolar

mandibu-

lar

condiționată de: B. Zona de succiune sau zona de închidere marginală este reprezentată de mucoasa pasivmobilă. Aceasta este o

21

-

o troficitate scăzută ca urmare a unei

vascularizărî mai reduse; -

împreună cu marginea anterioară a ramurii ascendente triunghiul retromolar.

pierderea timpurie a dinților maxilarului

inferior (Ene, Popovici).

Creasta milohioidiană reprezintă, pentru majoritatea autorilor, limita până la care se poate

Zona de sprijin mandibulară este delimitată

întinde

-

în

regiunea

linguală

-

proteza

vestibular de linia oblică externă - sediul inserției

mandibulară. Acest lucru este argumentat de

inferioare a mușchiului buccinator.

faptul că de cele mai multe ori această creastă este

în caz de atrofie accentuată a crestei edentate, inserția buccinatorului se apropie de

proeminentă, ascuțită, sensibilă și pe ea se inseră mușchi puternici care pot mobiliza ușor proteza.

creastă și, astfel, între mucoasa și periostul care acoperă creasta, se pot găsi și fibre musculare.

Deasupra liniei oblice interne, în dreptul premolarilor, se găsesc de multe ori două

Pe fața internă a mandibulei, opusă liniei

proeminențe osoase rotunjite, situate simetric, de

oblice externe, se găsește linia oblică internă sau

mărimea unor boabe de mazăre (sau mai mari),

creasta milohioidiană. Această linie este sediul

acoperite cu o mucoasă subțire, sensibilă. Uneori,

inserției mușchilor milohioi- dian și constrictor

proeminențele pot fi de dimensiuni diferite.

superior

Câteodată poate exista o singură proeminență (fig.

al

faringelui

(fibrele

se

inseră

perpendicular la periferia câmpului protetic).

2.8).

Atât linia oblică externă, cât și cea internă au un traiect descendent, dinspre posterior către anterior. Linia oblică internă coboară anterior în continuarea

marginii

anterioare

a

ramurii

ascendente până în dreptul găurii mentoniere. în urma atrofiei accentuate a osului alveolar, această gaură mentonieră se poate situa chiar pe muchia crestei, necesitând despovărarea zonei de amprentare finală. Deasupra acestei linii se găsesc inserțiile buccinatorului, dar dispoziția lor se situează paralel cu periferia câmpului protetic și nu împiedică extensia protezei în această regiune.

Fig. 2.8 - Torusuî mandibular situat în dreptul premolarilor, deasupra Unic mbkiouliene

Linia oblică internă urcă spre posterior, plecând de la apofizele genii (situate pe linia mediană, seidu al inserției mușchilor geniogloși și geniohioidieni),

spre

ramura

ascendentă

mandibulară. La acest nivel posterior, linia oblică internă delimitează

Această formațiune se numește torus mandibular. Ea creează dificultăți în prote- zare (baza protezei care acoperă torusuî provoacă mereu leziuni de decubit); de aceea se recomandă preprotetic exereza ei chirurgicală. Acest lucru este recomandabil, chiar dacă de multe ori torusuî se reface. Zona de sprijin mandibulară este delimitată posterior de tuberculul mandibular, formațiune anatomică ce ia naștere în locul

22

trigonului retromolar în urma extracției molarului de minte (fig. 2.9).

- anterior se găsește spațiul lingual lateral, unde proteza se poate întinde uneori mai jos de linia milohioidiană; - și mai anterior, de o parte și de alta a liniei mediane, se găsește zona linguală centrală. Dar despre utilizarea acestor regiuni vom vorbi la descrierea zonelor funcționale. Substratul mucos al zonei de sprijin mandibulare nu este atât de aderent ca la maxilar. Din cauza atrofiei mai rapide și mai accentuate a osului alveolar mandibular, mucoasa poate deveni mobilă pe suprafața periostală și

Fig. 2.9 - Poziția tuberculului piriform

poate forma cute, bride longitudinale paralele cu creasta.

Acestea se întâlnesc mai ales în zona molară Acest tubercul are la început o poziție oarecum orizontală, cu un substrat osos acoperit de a crestei edentate. Prezența bridelor longitudinale obligă o mucoasă groasă aderentă la periost. în porțiunea lui

superioară

se

inseră

pterigomandibular.

ligamentul practicianul să folosească tehnici speciale de amprentare, care înlesnesc marginalizarea acestor

Tuberculul piriform ia naștere ca formațiune bride și folosirea lor la închiderea periferică. în alte cazuri, osul alveolar se atrofiază atât distinctă prin atrofia mai redusă a peretelui dîstal al alveolei molarului trei in- ferior.

de mult, încât nu mai rămâne nimic din el, iar în

Pe măsura atrofiei osului alveolar din locul crestei cu substrat ferm osos rămâne doar o imediata vecinătate, tuberculul capătă o poziție creastă mucoasă subțire și balanță. oblică sau chiar verticală. Substratul său osos se reduce, iar mucoasa acoperitoare din fibroasă poate deveni moale și balanță.

B) Zona de succiune Câmpul protetic edentat total conține la periferie zona de succiune sau de închidere

în orice situație, această zonă anatomică marginală, zonă în care se face trecerea dintre trebuie acoperită de proteză. Limita până la care mucoasa fixă și cea mobilă. Această „trecere" este poate fi acoperit tuberculul este treimea sa reprezentată de mucoasa pasiv-mobilă, tapetată cu posterioară, deoarece în această treime se inseră de un țesut submucos care-i permite să fie mobilizată față de planul osos subiacent. Această mobilizare obicei ligamentul pterigo mandibular.

poate fi făcută la formațiunile musculo-tendinoase

Zona de sprijin mandibulară este delimitată din vecinătate sau prin acțiunea de modelare lingual, plecând de la posterior către anterior, de funcțională executată de medic. următoarele regiuni anatomice:

Mucoasa

pasiv-mobilă

la

maxilarul

- în dreptul tuberculului piriform se găsește inferior, situată pe versantele vestibulare ale nișa linguală retromolară, folosită de unii autori pentru extensiunea protezei;

23

crestelor edentate în apropierea fundului de sac

periferia câmpului protetic (legătură anatomică și

vestibular, are o lățime de 1-3 nun.

funcțională).

Lățimea mare a bandeletei de mucoasă

După Costa, Ene și Popovici, esențial pentru

pasiv-mobilă și situarea ei cât mai aproape de

stabilirea și menținerea viitoarei proteze este

fundul de sac favorizează apariția suc- ciunii. O

raportul dintre direcția de inserție a fibrelor

lățime redusă (o simplă linie) îngreunează mult

musculare și marginea câmpului protetic. Există zone în care fibrele musculare se

reușita închiderii marginale. La mandibulă, delimitarea dintre mucoasa

inserează

perpendicular

(sau

„direct",

după

fixă și cea mobilă este de multe ori greu de făcut,

Schreinemakers) pe periferia câmpului protetic. în

în special lingual, creând dificultăți în realizarea

această situație, este absolut necesar ca marginea

închiderii marginale.

protezei să nu depășească această inserție, altfel

Mucoasa mobilă

are un bogat țesut

proteza va fi mobilizată prin contracția fibrelor

submucos, sub ea trecând nenumărate formațiuni musculare respective. Aceste zone sunt situate astfel: la maxilarul musculo-tendinoase. Ea acoperă restul cavității superior există limita

bucale. Poate fi mobilizată în toate sensurile și are rol în obținerea închiderii marginale externe,

posterioară a câmpului protetic (zona Ah), unde se

aplicându-se pe fața externă a protezei. Din cauza

întâlnește inserția perpendiculară a majorității

mobilității și a compoziției, ea nu trebuie să fie acoperită de proteză (apar leziuni de decubit grave și se prejudiciază menținerea și stabilitatea protezei). Pentru realizarea închiderii marginale la proteza totală - atât de necesară menținerii ei - este obligatorie cunoașterea funcționalității zonelor periferice ale câmpului protetic - așa-numitele zone funcționale, ’ Acestea sunt dominate de prezența și de acțiunea unor formațiuni musculare deosebit de importante, care trebuie mai întâi cunoscute pentru

a

înțelege

mai

bine

necesitatea

nenumăratelor manevre de adaptare și amprentare, modalitatea de montare a dinților, conformarea bazei protezei etc.

23. MUSCULATURA DIN VECINĂTATEA CÂMPULUI PROTETIC în realizarea tratamentului protetic al edentatului total, ne interesează formațiunile musculare care au o relație directă cu

24

mușchilor vălului palatin; - la mandibulă inserția perpendiculară a mușchilor buzei inferioare și mentalis (mușchiul bărbiei) se întâlnește în zona vestibulară labială (vestibulară centrală); linguală

tot la mandibulă întreaga zonă periferică conține

inserția

perpendiculară

a

mușchiului milohioidian (posterior și lateral) și a mușchiului genioglos (lingual central). în tot restul periferiei câmpului protetic, musculatura are fibre paralel cu marginea protezei și poate participa eficient Ia menținerea protezei totale. Acești mușchi fac parte din musculatura oro-facială și cunoașterea lor este absolut necesara pentru a înțelege rolul funcționali tații lor în menținerea și stabilizarea protezei. Mușchii orv-faciali în ordinea importanței lor în protezarea edentatului total, vom prezenta următorii mușchi oro-faciali:

1. Mușchiul buccinator este situat în

nul retromolar până la primul molar inferior; - posterior,

partea laterală a cavității bucale în grosimea -

inserția

oblică

aproape

verticală pe ligamentul pterigomandibular.

fiecărui obraz și are următoarele inserții:

-

superior, inserție osoasă orizontală de la

anterior,

fibrele

buccinatorului

se

nivelul tuberozității până în dreptul molarului

fixează pe pielea comisurii formând nodul

prim superior;

comisural (modiolus), loc de inserție și pentru alți

-

inferior, pe fața externă a mandibulei,

mușchi ai numicn (fig. 2.10).

de-a lungul liniei oblice externe, de la trigo-

Fig, 2.10 - Dispunerea jibrelor mușchilor om-faciali

Fibrele superioare ale buccinatrului se

Mușchiul buccinator are fibre dispuse

îndreaptă antero-inferior către buza inferioară, iar

paralel cu marginea protezei și poate contribui prin

fibrele inferioare se îndreaptă antero-superior

tonicitatea sa la menținerea și la stabilizarea

către buza superioară. Inserarea acestor fibre se

protezei.

face

la

nivelul

superioare,

cât

modiolusului. și

cele

Atât

2. Mușchiul orbicular al buzelor este

fibrele

inferioare

ale

situat în grosimea buzelor, având caracteristicile

buccinatorului participă la formarea mușchiului

unui

orbicular. Când gura este deschisă, mușchiul

aproximativ

adevărat

sfincter.

buccinator se comportă ca O perdea bine întinsă.

deoarece au o direcție relativ orizontală.

paralele

cu

Fibrele

sale

marginile

sunt

protezei,

Când gura este închisă, buccinatorul acoperit de

în timpul contracției se aplică pe partea

mucoasa bucală formează în vestibulul superior

vestibulară a protezelor, în dreptul dinților frontali.

un spațiu ampular, descris de Eisenring, și alt

Mușchiul

spațiu asemănător în vestibulul inferior, descris

alimentelor și dirijează deschiderea orificiului

de Fish (punga jugulară).

bucal în timpul funcțiilor aparatului dento-maxilar.

orbicular

permite

prehensiunea

între orbicular

25

7. Mușchiul pătrat al buzei inferioare se

și buccinator există o anumită legătură funcțională,

inserează tot pe linia oblică externă, în relații

datorită întrepătrunderii fibrelor musculare.

3. Mușchiul marele zigomatic - „mușchiul strânse cu triunghiularul buzei, iar cealaltă inserție râsului" - se inserează pe porțiunea postero-extemă (superioară) se face în grosimea segmentului buzei a malarului și în comisură. In timpul contracției inferioare. Prin contracția sa, se răsfrânge în afară buza inferioară.

sale trage comisura în sus și înapoi.

8. Mușchiul bărbiei (mentalis) se înserează

4. Mușchiul micul zigomatic este situat

paralel, dar mai intern față de marele zigo- matic. pe de o parte pe rebordul alveolar în dreptul dinților Inserția sa inferioară este situată în buza superioară. frontali inferiori, iar pe de altă parte în tegumentul Prin contracția acestui mușchi, fața capătă o alură de pe proeminența bărbiei. Acest mușchi limitează prin inserția sa superioară întinderea vestibulară

tristă.

5. Mușchiul canin se inserează superior în frontală a protezei inferioare. Toți mușchii oro-faciali descriși au rol atât

fosa canină și inferior în comisură și buza

inferioară. Prin contracția sa poate ridica buza în menținerea și stabilizarea protezelor totale, cât și

inferioară

(tristețe)

sau

buza

superioară în delimitarea ariei de întindere a marginilor protezei. Această delimitare se face cu ajutorul

(agresivitate) (Lejoyeux) (fig. 2.11).

modelării

funcționale

a

marginilor

lingurilor

individuale și apoi a amprentei funcționale. Configurarea marginilor amprentei se face prin mișcări funcționale care pun în acțiune și mușchii

oro-faciali

(mișcări

tipice,

test,

ca:

deschiderea mare a gurii, balansarea mandibulei, râs forțat,

țuguierea

buzelor,

răsfrângerea

buzei

inferioare, etc.) sau prin mobilizarea, rotarea nodulului comisural de către medic (în modiolus se inserează

buccinatorul,

orbicularul,

marele

zigomatic, caninul, triunghiularul și pătratul buzei inferioare). Inserțiile acestor mușchi se fac în nodului comisural ca spițele unei roți, permițând dintr-o dată, prin aceste mișcări rotatorii, să se delimiteze foarte exact aria de întindere a viitoarei proteze. Fig. 2.11 - Mușchiul canin se inserează in fosa canină, in comisură și buza inferioară

în relația proteză-câmp protetic mai intervin și alte formațiuni musculare, care fac parte din următoarele grupe musculare:

buzei

- mușchii mobilizatori și ai mandibulei (ridicători,

inferioare are o inserție pe linia oblică externă și

coborâtori și propulsori);

6. Mușchiul

triunghiular

al

alta în nodului comisural, iar prin contracție coboară comisura și exprimă dezgustul,

26

-

mușchii limbii;

dacă marginile ei pătrund în teritoriul dominat de

-

mușchii vălului palatin;

mobilitatea milohioidianului.

-

mușchii faringelui.

în consecință, de cele mai multe ori, proteza

Mușchii ridicători

nu trebuie să depășească spre lin- gual linia oblică

Mușchiul maseter, prin fasciculul său internă, iar atunci când o face trebuie să existe superficial (care se inserează superior pe marginea anumite situații favorabile. inferioară a arcadei zigomatice și inferior pe

Dintre mușchii limbii (17 mușchi) ne

unghiul mandibulei), prin porțiunea sa cea mai interesează

în

special

genioglosul,

care

se

anterioară, poate veni în contact cu marginea inserează pe apofizele genii și se desfășoară apoi ca într-un evantai în interiorul limbii. Este un protezei mandibulare (fig. 2.12). mușchi puternic, principal mobilizator al limbii, care dezvoltă o forță considerabilă, în special în zona de inserție osoasă (apofizele genii). Există o strânsă interdependență funcțională între

contracția

genioglosului

contracțiamilohioidianului,

de

aceea

și jenarea

contracției unuia dintre mușchi (o lingură prea lungă sau o proteză prea extinsă) atrage după sine dificultăți în contracția celuilalt. O atenție deosebită trebuie deci acordată marginii linguale a limbii individuale și apoi a protezei în zona linguală centrală pentru menajarea

superficial

mobilității genioglosului. Ftg. 2.12 - Mușchiul maseter

Mușchii vălului palatin Vălul palatin reprezintă limita până Ia care

Mușchiul temporal are două fascicule, trebuie să se întindă baza protezei totale maxilare. superficial și profund, care se unesc într-un tendon EI este constituit din grupuri musculare pereche ce înconjoară apofiza coronoidă a mandibulei și se acoperite de mucoasă. Vălul palatin este o zonă a prelungesc până latrigonul retromolar, unde pot reflexelor de vomă și intervine în cursul deglutiției veni în contact cu marginea posterioară a protezei și fonațiri. Mușchii vălului sunt în număr de cinci inferioare. Dintre mușchii coborâtori ai mandibulei, cel perechi. Dintre aceștia ne interesează: - mușchii ridicători și tensori (peristafilinul care vine în contact aproape permanent cu marginile linguale ale protezei. este mușchiul extern și peristafilinul intern), care modifică milohioidian. El se inserează pe linia oblică poziția palatului moale în cursul emiterii vocalei internă și pe rafeul fibros median, întins de la osul ,,a“; hioid

la

simfiza

mentonieră.

Inserția

-mușchii coborâtori ai vălului - gioso-

perpendiculară a fibrelor acestui mușchi pe stafilin (palatoglos) și faringostafilin-, care periferia

câmpului

protetic

poate

duce

la

mobilizarea protezei.

27

permit delimitarea marginii posterioare a amprentei (manevra Valsalva). Toți acești mușchi se inserează perpendicular pe periferia câmpului protetic, de aceea marginea lingurii individuale și apoi a protezei trebuie să se situeze foarte exact la acest nivel, pentru a nu jena contracția mușchilor respectivi. în caz contrar, proteza nu mai are o bună menținere sau apar leziuni de decubit Mușchii faringelui Fig. 2.13 - Zonele funcționale ale câmpului

Dintre acești mușchi ne interesează doar

protetic edentat maxilar

constrictorul superior, care, prin fasciculul sau milohioidian, poate veni în contact cu proteza mandibulara, în caz că aceasta este extinsă în spațiul retromilohioidian (în această situație apar frecvent instabilitatea protezei și dificultăți în deglutiție). Musculatura câmpului

care

protetic,

ale

înconjoară cărei

periferia

particularități

morfofuncționale le-am prezentat până acum, determină existența unor zone distincte marginale, deosebit de importante pentru realizarea unei amprentări corecte a câmpului protetic edentat total. Aceste porțiuni ale periferiei câmpului protetic au fost denumite zone funcționale.

2.4. ZONELE FUNCȚIONALE ALE CÂMPULUI PROTETIC

Caracteristica principală a zonei vestibulare este

aceea

respective

că

musculatura

are

fibre

aferentă

orizontale

zonei

favorabile

menținerii și stabilizării protezei prin fenomenul de tonicitate musculară. 2.4. 1.1. Spațiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) este delimitat posterior de șanțul pterigomaxilar

și

anterior

de

apofiza

zigomatoalveolară. Acest spațiu vestibular este determinat de existența

mușchiului

buccinator

(inserția

sa

superioară). Pe secțiune, fundul de sac vestibular este patat de mucoasa mobilă, sub care se găsește țesut conjunctiv lax și apoi fibrele mușchiului buccinator. Acest spațiu ampular se lărgește pe măsura atrofiei osului alveolar. Punerea în evidență a pungii lui Ein-

2.4.1. Zonele funcționale ale câmpu- senring se face în felul următor: lui protetic maxilar superior Se deschide moderat gura, iar mandibula va Periferia câmpului protetic maxilar are două fi deviată în partea examinată. Deplasând apoi regiuni sau zone distincte: mandibula în partea opusă, se poate aprecia cât de - zona vestibulară; mult se reduce lărgimea acestui spațiu. -

zona distală.

Zona vestibulară se împarte în:

28

-

spațiul retrozigomatic;

-

spațiul vestibular lateral;

-

spațiul vestibular labial (fig. 2.13).

De fapt, modelarea funcțională a amprentei acestei zone se face prin balansarea mandibulei într-o parte și în alta, bineînțeles după deschiderea gurii.

Pentru realizarea unei bune mențineri a

reflexie a mucoasei) se face prin îndepărtarea

protezei în această zonă distală a câmpului protetic

ușoară a buzei superioare, și nu prin tracțiuni

este necesar ca întreg spațiul să fie ocupat de

energice.

grosimea protezei.

Grosimea lingurii individuale la acest nivel

Din păcate, aspectul acestui spațiu rezultat

și, respectiv, a viitoarei proteze trebuie să țină

după o amprentă statică nu mai corespunde cu

seama de considerentele fizionomice ale cazului

volumul său în timpul mișcărilor funcționale ale

respectiv. în această zonă frenul buzei superioare

mandibulei.

trebuie ocolit cu atenție, pentru a nu mobiliza

în timpul balansării mandibulei apo- fiza

proteza. La acest nivel marginile protezei trebuie

coronoidă a mandibulei ajunge în dreptul pungii

rotunjite și bine netezite, evitându-se astfel

Eisenring, modificându-i lărgimea (mai ales când

producerea leziunilor de decubit.

tuberozitatea este foarte proeminentă vestibular). La unii pacienți, balansarea mandibulei este

Sintetizând caracteristicile întregii zone vestibulare de la maxilar, menționăm:

aproape imposibilă și în acest caz modelarea

- prezența musculaturii cu fibre orizontale

spațiului retrozigomatic se poate face doar prin

care contribuie prin tonicitatea muscularii Ia

presarea

și

rotafea

zonei

tegumentare

corespunzătoare acestui spațiu. 2.4.I.2.

Spațiul vestibular lateral

Este situat mai anterior față de spațiul lui Eisenring. Este delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolară și anterior de frenul bucal. Acest fren este pus în evidență prin tracțiunea obrazului în afară și trebuie ocolit de marginea lingurii, respectiv a protezei (pentru a nu mobiliza proteza sau pentru a nu fi lezat de aceasta). Acest spațiu este de multe ori foarte redus (3-4 mm), iar marginea închiderii marginale face ca la acest nivel marginea protezei să fie scurtată. 2.4. L3. Spațiul vestibular labial (frontal sau anterior) este delimitat posterior de cele două frenuri bucale (drept și stâng) și este împărțit de frenul buzei superioare în două porțiuni, nu întotdeauna simetrice. Creasta alveolară la acest nivel este acoperită de o mucoasă care, de cele mai multe ori, glisează pe planul osos. Evidențierea corectă a dimensiunilor acestui spațiu (pentru precizarea limitei de

menținerea și la stabilizarea protezei (închidere internă); - existența unui fund de sac accesibil și suficient de larg, unde se poate preciza și lățimea mucoasei pasiv mobile și se poate realiza o închidere marginală corespunzătoare; -

prezența frenurilor buzei superioare și

bucale laterale, care trebuie ocolite cu grijă pentru a se obține o bună menținere și stabilizare a protezei în timpul funcțiilor și pentru a se evita apariția leziunilor de decubit 2.4.1.4,

Zona distală, cunoscută și sub

numele de zonă de linie Ah, este limita posterioară a câmpului protetic maxilar și reprezintă zona de reflexie a vălului palatin față de palatul dur. Această limită posterioară este o „zonă" atunci când lățimea ei constituie o bandă neuniformă de 2-5 mm sau o „linie" când banda este foarte îngustă. Landa descrie trei poziții ale vălului palatin în repaus, cu deosebită importanță practică:

29

-

o poziție orizontală, care prelungește

aproape în același plan palatul dur; în acest caz se întâlnește o zonă Ah cu lățime de 2-5 mm ce cuprinde, foveele palatine și conține o mucoasă rezilientă favorabilă realizării unei bune și mai facile închideri marginale; -

o zonă de înclinație oblică, în care

palatul moale cade ca o perdea dincolo de marginea posterioară a lamelor orizontale palatine. în acest

Fig. 2.14 - Delimitarea fonfului retrvtuberozitar

caz, limita posterioară a câmpului protetic se reduce la o simplă linie, iar foveele palatine rămân situat posterior față de ea. închiderea marginală se face în această situație cu mare greutate, iar rezultatele sunt incerte; - o zonă de înclinație medie (între cea orizontală și cea oblică), cu evidente avantaje față de precedenta.

în acest loc se trasează cu creionul o linie curbă cu convexitatea posterioară. Se observă apoi foveele palatine și se desenează o linie curbă, de asemenea, cu convexitatea posterioară, imediat înapoia acestor fovee (fig. 2.15). Se unesc apoi între ele liniile deja trasate.

Deoarece închiderea marginală posterioară reprezintă o condiție esențială pentru menținerea protezei totale superioare („cheia" menținerii acestei proteze), delimitarea zonei sau liniei Ah are o deosebită importanță. La pronunțarea vocalei „a“ sau a fenomenului „Ah“ intră în acțiune ridicătorii și tensorii vălului palatin, permițând delimitarea prin inspecție a palatului dur de palatul moale. Această manevră constituie un procedeu de modelare funcțională a amprentei maxilare. Delimitarea dorsală se poate face și prin manevra inversă, de coborâre a vălului palatin (manevra Valsalva), și în acest caz se poate observa cu ușurință trecerea dintre palatul dur și palatul moale. O metodă foarte sigură de delimitare a zonei distale este aceea care combină palparea cu inspecția. Se începe cu plasarea latului sondei imediat retrotuberozitat (fig, 2.14).

Fig. 2.15 - Limita posterioară este o acoladă sau o linie curbă având convexitatea spre anterior De cete mai multe ori, această delimitare grafică va corespunde cu situația reală anatomică. Pentru verificarea ei, după desenare se face și manevra

Valsalva,

permițând

delimitărilor corespunzătoare.

30

corectarea

Sintetizând caracteristile putem spune următoarele:

zonei distale» imaginară care trece înapoia feței distale a molarului de 12 ani și intersectează spre vestibular

• Zona distală este sediul închiderii sau linia oblică externă, iar spre lingual linia îndiguirii posterioare, denumită de Green „posterior milohioidiană. Posterior, tuberculul este delimitat de inserția ligamentului pteri- fomaxilar. Zona

damming".

• Această închidere marginală are rol tuberculului piriform este în esență atât o zonă de esențial în menținerea protezei totale superioare, de sprijin, cât și o zonă de închidere marginală, aceea i se mai spune și „cheia menținerii protezei participând Ia stabilizarea și la menținerea protezei totale, Imediat după pierderea ultimilor molari, superioare". • Spre deosebire de zona vestibulară, în tuberculul piriform are o poziție orizontală pe care zona distală există o slabă închidere marginală o poate menține mult timp. (chiar atunci când sunt condiții favorabile), din cauza prezenței mușchilor vălului palatin, ce au fibre perpendiculare pe periferia câmpului protetic și care solicită mereu această închidere. • Etanșeizarea marginilor protezei se face numai pe partea internă (între mucoasă și margini), lipsind închiderea externă.

2.4J. Zonele funcționale câmpu< lui protetic mandibular

ale

Acestea sunt, ca și la maxilarul superior, situate periferic față de suprafața de sprijin, dar aceasta este mult mai redusă decât la maxilarul superior. Musculatura existentă la periferia câmpului protetic are grupe musculare cu fibre înserate perpendicular pe această periferie (atât pe toată întinderea zonele linguale, cât și frontal vestibular).

Fig. 2,16- Zonele funcționale mandibulare De cele mai multe ori, ia edentatul parțial terminal și mai ales la edentatul total, pe măsura atrofiei crestei alveolare, poziția tuberculului devine din ce în ce mai verticală (fig. 2.17).

Zonele funcționale mandibulare sunt în număr de trei perechi (zona tuberculului piriform, zona linguală laterală și zona vestibulară laterală) și două impare (zona linguală centrală și zona vestibulară centrală sau labială) (fig. 2.16). 2.4.2.I. Zona tuberculului piriform ocupă de fapt regiunea molarului de minte inferior. Este delimitată anterior de o linie

.Fig 2.17- In urma atrofiei crestei alveolare, tuberculul piriform capătă o poziție verticală.

31

Mucoasa acoperitoare poate Fi destul de

de linia imaginară ce trece înapoia feței distale a

groasă, cu anumită duritate, dar atunci când pierde

molarului Q inferior (amintită mai sus), iar anterior

legătura cu periostul devine mobilă, nepetmițând

de frenul bucal (format de ligamentul mușchiului

realizarea unei închideri marginale corecte.

triunghiular). Această zonă conține punga jugală

Proteza mandibulară trebuie să acopere

sau punga lui Fish, spațiu format între porțiunea

întotdeauna tuberculul. Numai în felul acesta se

inferioară a buccinatrului și creasta edentată. Acest

asigură

spațiu destui de complezent permite frecvent

menținerea,

sprijinul

și

stabilizarea

protezei mobile. De regulă, nu tot tuberculul este accesibil, ci mai ales două treimi anterioare, deoarece

ligamentul

pterigomandibular

extinderea protezei în acest teritoriu. 2.4.2.3.

Zona

vestibulară

centrala

se

(Iabială) este dominată pe de o parte de acțiunea

inserează frecvent în treimea posterioară a

mușchiului triunghiular, pătrat, al buzei inferioare

tuberculului și mobilizează ușor proteza dacă

și a mușchiului bărbiei (cu inserția perpendiculară

aceasta depășește zona de inserție a ligamentului.

pe periferia câmpului protetic), care modifică

Uneori fibrele tendinoase din mușchiul temporal ajung în zona tuberculului fie în ligamentul pterigomandibular, fie paralel și, împreună cu fibrele dinconstrictorul superior al faringelui, pot mobiliza proteza. Tot în zona tuberculului piriform, și anume în porțiunea vestibulară, Ia închiderea gurii, proteza poate veni în contact cu marginea anterioară a mușchiului maseter (de aceea se recomandă ca atât lingura individuală, cât și proteza să aibă o scobitură la acest nivel). Pe partea linguală a tuberculului, în porțiunea cea mai posterioară, se găsesc nișa linguală retromolară ce conține mușchii palatoglos și constrictorul superior al faringelui, care pot interfera cu proteza mandibulară, creând dificultăți

esențial mobilitatea fundului de sac vestibular, iar pe de altă parte de tonicitatea, uneori foarte mare, a orbicularului buzelor. Acțiunea acestor mușchi este defavorabilă amprentării și apoi menținerii și stabilității protezei, mai ales când se întâlnește și o atrofie marcată a crestei edentate. Din păcate, această atrofie, chiar dispariția crestei, face ca închiderea marginală să se poată realiza numai între fața externă a protezei și mucoasa Iabială. Tot în această zonă există, adesea frenul buzei inferioare. El poate fi îndepărtat chirurgical pentru a permite existența unei zone mai mari de închidere marginală. Excizia chirurgicală se recomandă a fi făcută după ce s-a confecționat proteza, aceasta

în deglutiție. De aceea, extinderea protezei în

devenind un adevărat conformator care dirijează

această nișă nu este recomandată. Amprentarea,

vindecarea, stabilind o anumită adândime a

adaptarea lingurii individuale și testarea închiderii

fundului de sac.

marginale la nivelul tuberculului piriform le vom prezenta la capitolul Amprentă. 2.4.2.2.

Zona

vestibulară

laterală

(dreaptă și stângă) este delimitată posterior

32

2.4.2.4,

Zona linguală laterală (dreaptă

și stângă) are ca limită posterioară linia care trece prin fața distală a molarului II inferior, iar limita anterioară ajunge în

dreptul spațiului dintre canin și primul premolar. în

această

zonă

alveolare și limbă este foarte strâmt, dar destul de

inserției

frecvent se întâlnește o adâncitură rotunjită în

milohioidianului pe o creastă proeminentă face

dreptul premolarilor, ce realizează o fosă linguală

ca întinderea marginii linguale a protezei să se

în care se poate întinde marginea protezei (se poate

oprească la linia oblică internă. Aceasta (creasta

pune în evidență și este perfect utilizabilă, atunci

milohioidiană) are un traseu descendent, dinpre

când fundul de sac lingual se adâncește la mișcarea

distal spre mezial, permițând ca versantul lingual

de ridicare a limbii). Acest spațiu dintre creastă și

al protezei să fie mai lung spre mezial,

limbă se continuă cu o prelungire orizontală

constituind

sublinguală, în care se poate insinua și proteza prin

așa-

existența

numitele

„aripioare

paralinguale". Uneori, spațiul dintre versantul

așa-numita „aripioară sublinguală" (fîg. 2.18).

intern al crestei

Fig. 2.18 - Aripioarele protetice para- și sublinguale

Tot în această zonă proteza trebuie uneori

Pentru a asigura o bună menținere a protezei

să se insinueze între creasta alveolară și glanda

mandibulare (deci o bună închidere marginală la

sublinguală care hemiază peste creastă. în felul

acest nivel), marginea linguală a protezei trebuie

acesta se obține de multe ori o închidere

să aibă un contact permanent cu mucoasa

marginală externă.

planșeului bucal, atât în repaus, cât și în poziția de

2.4.2.S.

Zona

linguală

centrala

se

protracție a limbii.

întinde pe o distanță de 3 cm (1,5 cm în stânga și

Acest lucru este de multe ori greu de

1,5 cm în dreapta liniei mediane) și este dominată

realizat și face obiectul unor variate metode și

de acțiunea genioglosului, mușchi foarte puternic,

tehnici de amprentare.

inserat perpendicular pe periferia câmpului

Schreinemakers

protetic. Genioglosul modifică foarte mult nivelul fundului de sac lingual în timpul diferitelor

recomandă

ca

am-

prentarea funcțională a acestei zone să se facă cerând pacientului să execute protracția maximă a limbii.

mișcări funcționale ale limbii. De aceea, trebuie

Școala de Protetică Dentară din București

să se țină seama de diferența dintre adâncimea

(Prof. dr. Ene, dr. Popovici), experimentând

acestui fund de sac în repaus și în protracție.

această metodă, ajunge Ia concluzia că ea asigură o bună închidere marginală

33

doar în situația în care există o poziție constantă

care asigură menținerea atât în repaus, cât și în

anterioară a limbii în repaus, deoarece forma și

momentele de funcționalitate a limbii.

poziția fundului de sac lingual prezintă modificări

De altfel, s-a observat că mișcarea de

minime între poziția de protracție și cea de repaus

protracție maximă a limbii recomandată de

ale limbii anterioare.

Schreinemakers are o semnificație funcțională

Din păcate, situația se complică atunci când

redusă, fiind foarte rar efectuată de pacienți.

limba ia constant în repaus o poziție posterioară.

în această zonă linguală centrală, realizarea

în această situație rămâne un spațiu de 1,2-2,5 cm

unei închideri marginale corecte are rol esențial în

între vârful limbii și creastă. La o mișcare de

menținerea,

protracție, spațiul se reduce foarte mult.

mandibulare. Marginea lingurii individuale și apoi

dar

și

în

stabilizarea

protezei

Pentru a asigura un contact permanent între

a protezei trebuie să fie mai groasă la acest nivel,

proteză și mucoasa planșeului, atât în repaus, cât

pentru realizarea cu mai multă ușurință a închiderii

și în poziția de protracție a limbii (obiectiv

marginale și pentru ca presiunile exercitate de

esențial al protezării) este necesară de această dată

genioglos să fie repartizate pe o suprafață mai

o modelare funcțională a amprentei doar prin

mare (în felul acesta se evită și leziunile de

plimbarea limbii pe mânerul lingurii individuale

decubit).

sau cel mult prin umezirea cu limba a roșului buzei inferioare. în acest fel, cu multă străduință, se realizează o modelare a închiderii marginii

34

Datorită importanței deosebite pe care o are realizarea corectă a închiderii marginale la zona linguală centrală, această regiune este comparată ca importanță cu zona Ah de la maxilarul superior.

CAPITOLUL 3

EXAMENUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL

experimentat

3.1. EXAMENUL CLINIC

și

înțelegător

(soră,

asistentă

medicală). La ora actuală, cei mai mulți pacienți

Medicul stomatolog trebuie să fie competent

edentați total care solicită tratament protetic

în înțelegerea și comunicarea cu pacienții săi și să

depășesc vârsta de 70 de ani, și sunt de regulă

știe să găsească cea mai bună cale pentru a

protezați. Ei doresc însă confecționarea unor noi

îndepărta neliniștea și anxietatea atât de frecvente la

proteze, deoarece cele vechi fie s-au deteriorat, fie

acești pacienți (Bloomfield, Cinotti, Stringob).

nu

corespund

dorințelor

lor

de

restaurare

raorfofuncțională. La

acești

Solicitarea unui tratament protetic este determinată de regulă de existența unor tulburări

pacienți

este

deosebit

de

importantă examinarea atentă a vechilor proteze. Mult mai rar se prezintă acum pacienți edentați total neprotezați, care nu au purtat nici un

funcționale (masticatorii, fizionomice, fonetice), dar rezolvarea lor este apreciată de multe ori foarte diferit, pe de o parte de specialist, iar pe de altă parte de pacient.

fel de proteză mobilizabilă și care au o mare

Prin examinarea atentă, medicul stomatolog

neîncredere față de acest mod de tratament

poate preciza dacă noile proteze se vor menține mai

protetic. Ei îl acceptă în cele din urmă ca pe o

bine decât cele vechi, și în ce măsură vor putea

fatalitate, rămânând însă mereu suspicioși.

satisface cerințele fizionomice (de multe ori

Examenul atent al câmpului protetic trebuie

exagerate) ale pacienților.

precedat în ambele cazuri de o convorbire foarte

Interviul va trebui să realizeze o anam-, neză

atentă cu pacientul, de un interogatoriu sau mai

cât mai exactă, să precizeze starea generală de

bine zis de un interviu, din care se pot afla foarte

sănătate a pacientului, etiologia și istoricul pierderii

multe despre istoricul pierderii dinților, evoluția

dinților,

tratamentului și dorințele pacientului.

anterioare personale sau chiar familiale în legătură

De foarte mare importanță este primul

evoluția

tratamentului,

experiențele

cu tratamentele stomatologice etc.

contact, care trebuie să asigure pacientul de

în discuțiile preliminare și ulterioare cu

seriozitatea și bunele intenții ale stomatologului.

pacientul, aprecierile legate de tratament vor trebui

Acest prim contact este bine să se realizeze prin

să fie prudente și ferme, pentru a nu crea iluzii false

intermediul unui ajutor

legate mai ales de

35

menținerea protezelor și de restaurarea fizionomiei

verticale a etajului inferior al feței), deformările

Examinarea exo- și endobucală are ca scop profilului (atrofia diferită a crestelor alveolare ale strângerea datelor necesare stabilirii modalității și celor două maximare). chiar a detaliilor de tratament, evoluției și adaptării

Palparea completează inspecția și poate pieselor protetice și în mare măsură și conturării preciza gradul de atrofie a ramurii orizontale a prognosticului acestui tratament protetic. mandibulei și alte deformări osoase sau ale părților Examenul exobucal se face mai întâi prin moi. inspecția masivului facial din față și din profil. Se pot constata astfel: - tipul feței (oval, triunghiular, pătrat, trapezoidal), necesar alegerii dinților

frontali

superiori; - conturul obrajilor (normali, turges- cenți, înfundați) ce pune probleme în adaptarea lingurii individuale, modelarea versantelor vestibulare ale protezelor; - existența unor asimetrii, pareze faciale (probleme în orientarea planului de ocluzie), modificări de contur prin pierdere de substanță, sau, dimpotrivă,

prin

hipertrofii

Tot palparea va putea preciza modul de deplasare a condililor la deschiderea și închiderea

și

hiperplazii

(necesitatea unor intervenții chirurgicale), Se poate aprecia amploarea modificărilor faciale

gurii (excursie uniformă sau în salturi, amplă sau limitată, cu cracmente sau dureri) și starea grupurilor ganglionare. Examenul endobucal stabilește mai întâi dacă deschiderea gurii se face în limite normale (aproximativ 3 cm) sau este limitată (dificultăți în amprentare). Se cercetează cu ajutorul oglinzii tonicitatea orbicularului buzelor (interesează adaptarea lingurii

individuale,

adaptarea

șabloanelor,

montarea dinților frontali). Se examinează mucoasa mobilă ce acoperă

caracteristice edentatului total ca: accentuarea obrajii (colorații normale sau particulare) și se șanțurilor peri- și paralabiale, apariția ragadelor controlează bridele și frenurile (direcția de inserție comisurale, înfundarea buzelor (micșorarea pentru adaptarea marginilor lingurii, grosimea și dimensiunii inserția lor în raport cu creasta alveolară și eventualitatea

unor

intervenții

chirurgicale

proprotetice). Examenul

substratului

osos

începe

cercetarea crestei edentate maxilare (fig. 3.1).

- 36

cu

• O creastă moderat retentivă va fi

• Mucoasa palidă, subțire cu reziliență

favorabilă menținerii și stabilității protezei. Va

foarte mică (câmp protetic „dur") necesită

necesita amprentarea cu materiale ce devin

amprentarea

elastice (alginate, elastomeri de sinteză).

termoplastice sau cu elastomeri de sinteză de

■ O creastă foarte retentivă frontal ves-

• Creasta alveolară foarte sensibilă la

materiale

• Mucoasa cu bride longitudinale va fi bride spre periferia cîmpului protetic (materiale termoplastice).

materiale de consistență redusă, lingura distanțată sau perforată).

• Mucoasa chirurgical,

procidente

cu

amprentată cu materiale care pot întinde aceste

palpare va trebui despovărată (amprentă cu

■ Tuberozitățile

-

consistență medie.

tibular necesită corectare chirurgicală, dacă este asociată și cu tuberozitate retentivă distal.

compresivă

balanță

sau când

se

nu este

îndepărtează posibil,

se

necesită

amprenteazăcu materiale bucoplastice. Zona de

corectare chirurgicală (pentru crearea spațiului

închidere marginală se examinează vestibular și

protetic).

distal.

• Bolta palatină în formă de „U“ (proteza va

avea

adeziune,

sprijin

și

stabilitate

mulțumitoare).

de muchia crestei poate fi corectat chirurgical. în alte situații va fi ocolit cu atenție atât de lingura

• Bolta palatină în formă de „V" (adeziune și stabilitate reduse, sprijin deficitar). • Torus

• în zona frontală, un fren inserat aproape

palatin

proeminent

individuală, cât și de proteza finită. • Blidele canine necesită, de asemenea,

(necesită

foliere pentru prevenirea basulării protezei și a fracturării ei).

răscroirea la nivelul lor. • Zona Eisenring se examinează cu gura ușor deschisă. Se apreciază lărgimea acestui

• Torus situat în treimea posterioare a bolții (pune probleme la închiderea marginală la linia Ah).

spațiu balansând mandibula într-o parte și în alta. • Zona

Ah. Se

poate

observa

prin

inspecție trecerea dintre palatul dur și palatul

Stratul mucos din zona de sprijin de la

moale. Pentru siguranță se apreciază la inspecție

maximarul superior este examinat prin inspecție

palparea cu latul sondei și manevra Valsalva. Se

(colorație, delimitare) și prin palpare (aprecierea

trasează limita distală cu creion chimic. Aspectul

rezilienței și a sensibilității mucoasei).

vălului palatin (orizontal, oblic) poate preciza

Aspectul diferit al mucoasei din zona de sprijin determină alegerea tehnicii și materialelor de amprentare, astfel: este

capabilă

Substratul osos mandibular este reprezentat de creasta alveolară, de multe ori foarte redusă.

• Mucoasa de colorație normală, groasă, aderentă

dacă este zonă sau linie Ah.

să

suporte

presiuni

masticatorii. Poate fi amprentată cu orice material.

în caz că este bine reprezentată, poate fi: - retentivă (rar) vestibular frontal (necesita amprentă cu materiale ce devin elastice);

37

-

sensibilă

Ia

palpare

(amprentă

de

despovărare).

- anterioară, protracția

la

favorabilă,

modelarea

marginii

ce

permite

linguale

a

• Torusul mandibular proeminent unilateral amprentei; sau bilateral necesită reducerea chirurgicală.

- posterioare, defavorabilă, ce necesită un

• Torusul mandibular mai mic acoperit cu modelaj marginal limitat la mișcarea de umezire a mucoasă

subțire

sensibilă

(amprentă

de modelului între cele două butoane de presiune. • Planșeul poate avea o inserție joasă și o

despovărare, folierea modelului). • Creastă

milohioidiană

proeminentă tonicitate mică (situație favorabilă).

ascuțită (lingura individuală și proteza se opresc la

• Inserția înaltă asociată cu o tonicitate mare creează dificultăți în amprentare și împiedică

acest nivel),

• Creastă milohioidiană rotunjită (se poate extinderea protezei dincolo de limita milohioidiană. Examenul vechilor proteze se face atât în

tatona o prelungire paralinguală).

Substratul mucos în majoritatea cazurilor are afara cavității bucale, cât și aplicate pe câmpul o reziliență crescută (amprentă cu materiale fluide). protetic, Acesta oferă informații despre materialul Dacă recomandă

prezintă

bride

amprentarea

cu

longitudinale, materiale

se folosit Ia confecționarea lor:

termo-

plastice pentru a le putea împinge la periferia câmpului protetic.

~ dacă a fost tolerat sau nu; - despre aspectul bazei și al marginilor ca întindere, modelaj și grosime.

• Tuberculul piriform, indiferent de poziția Este de mare importanță studierea sa, va fi acoperit (2/3 anterioare) de lingură, rapoartelor ocluzate între dinții artificiali, aspectul amprentă și proteză.

lor pe crestele alveolare, dacă păstrează sau nu

• Bridele laterale se ocolesc cu grijă de D.V.O. lingura individuală și de proteză.

Dacă vechile proteze au fost bine adaptate,

• Frenul labial se poate secționa după ce multe elemente caracteristice pot fi reproduse pe proteza este terminată. • Pungile jugale (Fish) vor fi am- prentate, pe cât posibil, Ia lățimea lor reală.

noile proteze, în primul rând, permit folosirea ca linguri preliminare, creând de la început condiții optime

Cu mare atenție sunt examinate limba și pentru amprentare. planșeul:

Totuși, în multe situații, protezele vechi nu

• Limba poate fi voluminoasă, tonică corespund vederilor normal corecte de tratament și, (dificultăți în amprentare, ocupă spațiul protetic, în consecință, folosirea lor ca modele de urmat este dar va contribui la menținerea protezei dacă se va inoportună. putea

plasa deasupra versantelor ei externe

linguale).

Tot cu ocazia examinării vechilor proteze, se pot constata:

- felul alimentației (folosirea cuțitului, • Poziția limbii se apreciază după deschiderea gurii, pacientul având proteza veche consumul alimentelor dure, deprinderi caracteristice); aplicată în cavitatea bucală. Ea poate fi:

38

-

existența unor obiceiuri vicioase;

-

modalitatea de igienizare a protezelor.

B. Gradul de retentivitate a crestelor edentate, tuberozităților, crestei milohioi- diene,

în final, examenul pacientului poate preciza

apreciere necesară pentru:

dacă ne aflăm în fața unui caz normal cu elemente favorabile sau, dimpotrivă, în fața unui caz dificil care

ne

va

crea

probleme

în

-

alegerea materialului din care se va

confecționa lingura individuală;

efectuarea

-

alegerea materialului de amprentare

Oricare va fi situația, nu ne este permis să

-

întinderea

refuzăm acest tratament, cu atât mai mult cu cât se

viduale;

tratamentului.

finală;

știe că răbdarea, luciditatea și perseverența fac

-

posibil un succes chiar acolo unde este foarte puțin

proteze;

așteptat.

-

32. EXAMINAREA MODELELOR CE REPREZINTĂ CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL Examenul pacientului edentat total trebuie completat și cu analiza modelelor din gips ce rezultă atât din amprentarea preliminară, cât și din Amprenta preliminară luată cu materiale ce capătă elasticitate după priză (hidro- coloizi și

unor

intervenții

chi-

întinderii

distale

a

lingurii

mandibulare. D. Inserția bridelor și a frenurilor în raport cu creasta edentată - pentru: -

de

sinteză)

reproduce

cu

mare

-

efectuarea corectă a răscroirilor lin-

observa unele detalii care scapă examenului clinic și de care trebuie să se țină seama în elaborarea

papilei bunoide și a rugilor palatine - pentru a gradul de atrofie a crestei edentate

frontal maxilar și modificarea reliefului mucos. F. Valoarea

unghiului

dintre

papila

incisivă și extremitățile primelor rugi palatine

planului de tratament. putem

eventuale corectări chirurgicale.

E. Aspectul reliefului mucos în zona

-

constata

examinând

aceste

modele;

(Frei, fig. 3.2). între

A. întinderea zonelor de sprijin - apreciere necesară pentru:

papila

incisivă

și

extremitățile

primelor rugi palatine se poate delimita un unghi cu valori diferite, de la caz la caz, care ne poate

alegerea unei alte linguri standard mai

exacte;

informa în privința aranjamentului fostei arcade dentare naturale maxilare din regiunea frontală.

alegerea

materialului

din

care

se

confecționează lingura individuală; -

eventualitatea

C. Poziția tuberculului piriform - pentru

aprecia:

-

modalitatea de inserție a viitoarei

precizarea

confecționarea unor modele pe care medicul poate

-

indi-

rurgicale proprotetice.

fidelitate contururile zonei de sprijin și permite

Ce

lingurii

gurilor individuale;

cea finală.

elastiomeri

marginilor

prognosticarea

realizării

Un unghi de 90° ar corespunde unei arcade înghesuite (fig. 3.3).

menținerii,

sprijinului și stabilizării la viitoarea proteză.

Aranjarea normală a frontalilor superior ar corespunde unui unghi obtuz.

39

Fig· 3.2.

în fața unui unghi obtuz foarte deschis ne

C. Gradul de reziliență a mucoasei fixe

putem gândi la existența în antecedente a unei

(pentru a se stabili tipul de amprentă funcțională,

diasteme (fig. 3.4 - a, b). Ce nu se poate vedea cu certitudine pe modelul preliminar? A. Adâncimea reală a fundurilor de sac și zona mucoasei pasiv mobile. B.

Existența sau inexistența torusului

maxilar (se poate decela cu precizie doar prin palpare în cavitatea'bucală).

40

se precizează de asemenea prin palpare în cavitatea bucală). Examinarea relațiilor anatomice ale celor două modele edentate total se poate face doar după determinarea

raporturilor

intermaxilare,

ajutorul șabloanelor de ocluzie.

cu

în plan sagital se întâlnește de obicei o linie interalveolară oblică înclinată spre posterior (fig. 3.5) mai ales când atrofia accentuată a crestelor alveolare s-a produs într-o perioadă lungă de timp sau mai rar, când pacientul a prezentat o progenie.

< = 420°

Fig. 3.4. b

De obicei, aceste relații se evidențiază cu

Mai rar, se întâlnește o linie interalveolară

ajutorul modelelor definitive, după amprentarea

(fig. 3.6) atunci când edentația totală bimaxîlară

finală funcțională, iar operațiunea reflectă uneori

este de dată recentă și a survenit pe maxilar cu

o grabă dăunătoare, căci situația apărută îl obligă

dinții frontali în ocluzie psali- dodontă.

pe practician să reorienteze planul de ocluzie în regiunea laterală sau să se întoarcă la o intervenție chirurgicală preprotetică. Este vorba de obicei de situația clinică în care o tuberozitate procidentă se plasează cu polul său inferior foarte aproape de creasta edentată mandibulari în acest caz, este necesar să se realizeze o convergență între planul de ocluzie al șabloanelor și planul lui Camper. De aceea, ar fi binevenită în astfel de cazuri o

determinare

prealabilă

a

raporturilor

intermaxilare chiar cu modelele preliminare. Examinarea modelelor fixate în ocluzator sau articulator poate evidenția direcția liniei interalveolare în plan sagital sau frontal.

Foarte rar se întâlnește o linie interalveolară înclinată spre anterior (fig. 3.7.), când a existat un prognatism superior. De obicei, cu trecerea timpului, atrofia crestelor alveolare duce la verticalizarea liniei interalveolare.

în plan frontal, dacă se face o secțiune transversală la nivelul molarilor, se întâlnește

41

frecvent o linie interalveolară oblică înclinată către cipal de modelarea fizionomiei a valurilor de linia mediană și se poate determina unghiul supero- ocluzie de pe șabloane (acest lucru se va descrie în intern dintre această linie interalveolară și planul de detaliu la capitolul respectiv). ocluzie. Dacă acest unghi este mai mic de 80° (fig.

33.

3.8), montarea dinților laterali se face în relație inversă sau încrucișată,

EXAMENUL RADIOLOGIC AL EDENTATULUI TOTAL Examinarea în edentația totală poate și

trebuie să beneficieze în anumite condiții de aportul unor

examene

radiologie,

complementare:

examenul

examenul

electromio-

grafic,

mandibulo-kineziograma.

3.3.1. Examentul radiologie Dintre examenele complementare, examenul radiologie este cel mai abordabil. El poate aduce completări prețioase în ceea ce privește diagnosticul clinic. Datorită informațiilor culese prin examinarea Examinarea modelelor definitive va permite precizarea zonelor de foliat: -

radio- logică se poate hotărî dacă în afara confecționării propriu-zise a protezelor, se vor lua și alte

torus maxilar;

măsuri

- torus mandibular etc. și a întinderii zonei de gravare (la linia Ah).

terapeutice

confecționării

sau

protezelor

dacă vor

în

decursul

exista

aspecte

particulare ale manoperelor clinice și/sau de

Montarea dinților, indiferent de caracte- laborator. risticile modelelor, va trebui să țină cont în prin

Fig. 3.8.

Uneori, după inserarea unei proteze totale,

medicul în situația neplăcută de a descoperi resturi

pacientul acuză durere mereu în aceeași zonă.

radiculare rămase intraosos, un dinte inclus pe

Retușurile, uneori importante, nu ameliorează

cale să erupă sau o exostoză nedecelabilă la

suferința. Examenul radiologie, făcut uneori chiar

examenul clinic. în aceste condiții pacientul

la sugestia pacientului, pune

trebuie supus unei intervenții

42

chirurgicale, iar proteza trebuie căptușită sau chiar refăcută. De aceea este bine ca în unele situații, când examenul clinic corect condus nu se orientează suficient asupra unor amănunte ale câmpului protetic, să recurgem la ajutorul examenului radiologie care poate pune un diagnostic de certitudine și ne poate orienta asupra planului de tratament. Ortopantomografia

dă

o

imagine

Fig. 3.10

de

ansamblu a câmpului protetic și poate oferi date despre structura osului în general sau în anumite

Uneori, după instalarea edentadei totale, in maxilare pot rămâne dinți incluși. Acești dinți sunt,

zone (fig. 3.9).

de obicei, molarul de minte inferior (fig. 3.11) și caninul superior (fig. 3.12).

Fig. 3.9

Tuberozitățile maxilare pot fi voluminoase, dând o primă impresie favorabilă. La un examen clinic atent, confirmat de cel radiologie, se poate observa că tuberozitățile nu conțin țesut osos, ci un țesut fibros, de- plasabil, care nu va asigura un suport protetic favorabil (fig. 3.10). Este de dorit ca tuberozitățile fibroase, voluminoase, chirurgical

deplasabile chiar

dacă

să nu

se

corecteze

interferează

cu

localizarea planului ocluzal. Dacă tuberozitatea este dură, fermă la

Fig. 3.12

palpare, iar examenul radiologie arată că este alcătuită dintr-un strat subțire de țesut fibros care acoperă osul, tuberozitatea poate fi menținută și acoperită de proteză.

Sub

efectul

presiunilor

exercitate

de

proteză, acești dinți pot căpăta un potențial eruptiv, provocând dureri și/sau instabilitatea

43

protezei. Când se bănuiește prezența unuui molar

edentată rezultată este favorabilă protezării, cu o

de minte inferior inclus este bine ca, odată

zonă mai mult sau mai puțin plană și versante

confirmat diagnosticul, să se facă extracția înainte

aproape verticale. Când creasta edentata are

de protezare, având îh vedere faptul ca acești dinți această formă, ea asigură un bun suport pentru sunt localizați pe o zonă extrem de vulnerabilă a forțele

verticale

transmise

prin

intermediul

câmpului protetic mandibular. Modificarea care are protezelor, fiind rezistentă și față de forțele loc în urma extracției va schimba radical orizontale (alunecare, derapaj, rotație) care tind să deplaseze protezele pe câmpul protetic.

configurația zonei. O proteză maxilară inițial stabilă poate începe să basculeze din cauza erupției unui canin inclus. Se impune extracția dintelui și căptușirea protezei, inițial cu un material cu vâscozitate lent progresivă (GC Soft Liner) până la vindecarea plăgii, apoi cu un acrilat autopolimerizabil (GC Reline). După inserția protezelor pacientul poate acuza o zonă dureroasă pe creastă, durere care nu poate fi explicată prin conformația feței mucozale a protezei la acest nivel și nici prin deficiențele rapoartelor

interdentare.

Examenul

radiologie

poate evidenția prezența unor resturi radiculare restante sub mucoasă. Aceste resturi pot fi reprezentate de așchii mici (fig. 3.13), de fragmente mari radiculare (fig. 3.14) sau de rădăcini întregi (fig. 3.15). După extracția dinților, în osul crestei alveolare rămân niște cavități (alveolele) care au conținut rădăcinile dinților, precum și creste osoase ascuțite în jurul fiecărei alveole corespunzătoare marginii alveolare. Cheagul care se formează în alveolă după extracție se organizează constituind matrița pentru apoziția osoasă alveolară. Ar fi foarte bine daca osul de neoformație ar umple în totalitate alveolele, dar acest lucru se întâmplă rar. Paralel cu apoziția osoasă, în interiorul alveolei marginea osoasă a alveolei se resoarbe, rotunjindu-

Fig. 3.14.

se. Când aceste două fenomene se produc echilibrat, creasta

Din păcate, la mulți pacienți apoziția osoasă în alveolele dinților extrași nu este completa, iar marginile nu sunt întotdeauna

' 44

rotunjite, ceea ce creează dificultăți atât medicului,

este de obicei corectarea chirurgicală a acestor

cât și pacientului. Prezența acestor exostoze de

exostoze și căptușirea protezei cu un material

multe ori nu este decelată clinic. Mucoasa poate

rezilient până la vindecare. în cazul unei

apărea perfect netedă și de culoare normală.

contraindicațiî majore a intervenției chirurgicale

Palparea cu degetul poate să nu localizeze zonele

se poate apela de la început la utilizarea unui

ascuțite, acestea fiind descoperite numai la

material

examenul radiologie (fig. 3.16).

(exemplu: Malloplast B). Există și posibilitatea ca,

rezilient

cu

utilizare

îndelungată

în timp, osul să sufere modificări care duc la dispariția

zonelor

ascuțite,

cu

dispariția

consecutivă a durerii. Examenul clinic poate decela o zonă de bombare în bolta palatină, care prin localizare și consistență ne poate face să ne gândim la un chist rezidual.

Examenul

radiologie

poate

pune

diagnosticul de certitudine (fig. 3.17).

Fig. 3.37 Fig. 3.16

Modelele de studiu montate în oclu- zator pot evidenția mărimea spațiului existent între cele De obicei, aceste exostoze sunt prezente în

două creste edentate în regiunea distală, între

zona frontală a crestei edentate mandibulare unde tuberozitatea maxilară și tuberculul piriform. au persistat ultimii dinți pe arcade.

Valoarea acestui spațiu este importantă pentru ca

Mucoasa care acoperă aceste exostoze va fi

micșorarea lui nu va permite confecționarea

strivită între baza protezei și os în timpul

protezelor în cele mai bune condiții. Tuberozitățile

masticației și ori de câte ori dinții vin în contact

procidente necesită plasarea extremității distale a

Oricât de bine sunt confecționate protezele, din

planului de ocluzie mai jos, renunțarea la

cauza durerii acuzate de pacient ele vor necesita

montarea ultimului dinte sau, mai frecvent,

retușuri repetate la acest nivel, ceea ce poate duce

scurtarea bazei protezei mandibulare față de

chiar la eșecul tratamentului. Soluția

conturul ei corect (fig. 3.18).

45

jenă în mișcările de închidere - deschidere sau/și lateralitate, cracmente, crepitații), suferință care nu dispare după măsuri terapeutice simple, cum ar fi îndepărtarea

vechilor

proteze

incorecte.

Necesitatea unui diagnostic precis al gradului de afectare a ATM impune examenul radiologie care decelează

aspectul

modificat

al

structurilor

articulare (fig. 3.20). Fig. 3.13

Dacă spațiul de la acest nivel este insuficient, bazele protezelor se vor atinge prematur,

ceea

ce

poate

provoca

glisarea

protezelor, mai ales acelei mandibulare, spre anterior. In această situație este posibilă și abrazarea în timp a bazelor cu perforarea bazei protezei superioare și afectarea consecutivă a menținerii. în situațiile extrem de rare, când protezele nu se pot executa fără corectarea chirurgicală a tuberozităților voluminoase cu substrat osos, trebuie evitată deschiderea sinusului maxilar în cursul

intervenției,

înaintea

Fig. 3.20

intervenției

chirurgicale examenul radiologie este obligatoriu, pentru a aprecia distanța față de sinus (fig. 3.19).

3.3.2. Teleradiografia cefalometrică Teleradiografia

craniană

și

analiza

realizează

o

reprezentare echidimensională a scheletului și se efectuează în trei incidențe: de profil, de față și axială. Importanța

metodei

teleradiografice

în

diagnostic trebuie căutată înainte de toate în „insuficiența amănuntelor diagnostice" obținute prin

celelalte

metode.

Față

de

acestea,

teleradiografia ne permite o „privire înăun tru"; are Fig. 3.19

rolul unei fotografii metrice, spațiale. Importanța metodei este evidentă îndeosebi

Examenul radiologie al ATM poate fi în cazurile clinice complexe, de limită, în care se necesar când examentul clinic decelează o apreciază diagnosticul; în rest, ea ușurează doar și suferință a articulației (durere la palpare,

46

confirmă diagnosticul clinic

făcut. Cu ajutorul teleradiografiei se poate stabili un prognostic mai exact, un prognostic dinamic. Teleradiografia

ajută

la

Metoda radiografiei cefalometrice a fost descrisă și perfecționată în primul rând de

îndrumarea

ortodonți și este folosită prin tradiție mai ales în

tratamentului, oferind relații asupra celui mai

această specialitate a stomatologiei. Skotnycky

adecvat mod de tratament și asupra eficacității

expune, în 1960, importanța teleradiografiei din

tratamentului în timp.

punct de vedere protetic. El arată că prin

în afara unor avantaje ce provin din legile

teleradiografie se poate face o evaluare anatomică

fizicii (transformarea unor suprafețe punctiforme

a craniului visceral, o evaluare estetică a feței și se

în suprafețe întinse de umbră și penumbră în

poate ajunge la cunoașterea profilului normal,

imaginea radiografiei), datorită cărora raporturile

ceea ce poate fi un ghid pentru reconstituirile pe

structurii osoase devin mai confuze, mai greu de

care urmează să Ie efectueze.

precizat, majoritatea dezavantajelor acestei metode

Metoda școlii franceze de proteză totală,

sunt însă de altă natură; ele se datorează în primul

sintetizând metodele propuse de Tweed, Ballard,

rând faptului că se observă mari diferențe, după

Downs, Steiner, Ricketts și Sassouni, oferă un

autori, în ceea ce privește felul de a trata

cadru destul de precis al modului de utilizare a

problemele teoretice ale acestui domeniu de

examenului cefalo- metric la edentatul total.

cercetare.

Teleradiografia de profil permite studiul

Lipsa unei concepții unitare, nerespec- tarea

comparativ al părților moi și al infrastructurii

principiilor tehnicii (proiecții greșite, poziții

osoase. Teleradiografiile sagitale și frontale pot fi

incorecte ale capului), sau unele greșeli de

făcute înaintea oricărui tratament sau în cursul

interpretare, în aparență neînsemnate, pot genera

tratamentului,

uneori greșeli mari.

machetele protezelor sau cu protezele terminate. în

cu

șabloane

de

ocluzie,

cu

Chiar și în cazul unor teleradiografii

prealabil, suprafața mucozaiă a' piesei protetice și

executate conform principiilor stabilite, faptul că

suprafața ocluzală trebuie făcute să fie ra-

porțiunile simetrice ale feței sunt situate la distanțe

dioopace. Suprapunerea periodică a clișeelor

diferite atât față de placa fotosensibilă, cât și față

permite evaluarea calității protezării sau eșecul

de focarul generator de raze Rdntgen, face să

acesteia. De asemenea, pot fi descoperite cauzele

rezulte o lipsă de suprapunere a celor două părți

eșecurilor.

ale feței care poate fi răspunzătoare de unele erori în interpretare. Lipsa unei experiențe anumite în acest domeniu de cercetare face ca reperele sau metodele folosite în analiza radiografică, care sunt foarte numeroase și complexe, să dezorienteze. Acesta este un motiv în plus care nu a permis transformarea

acestei

metode

cefalometrică într-o metodă de rutină.

de

analiză

Punctele,

planurile

și

unghiurile

de

referință utilizabile în protejarea totală Dintre toate punctele, planurile și unghiurile de referință adoptate în orto- donție, numeroase sunt

acelea

care

pot

aduce

o

contribuție

substanțială în tratamentul edentației totale. Punctele frecvent utilizate sunt următoarele (fig. 3.21,3.22):

47

Fig, 3.21 - Punctele de referință - clișeul frontal (după Lejoyeux)

Fig. 3.22 - Punctele de referință - clișeul sagital (după Lejoyeux)

-

GI - Glabella sau punctul cel mai

anterior al osului frontal; -

N - Nasion. Sutura dintre frontal și

oasele proprii ale nasului; -

S - centrul șeii turcești;

-

Po -Porion sau punctul cel mai înalt al

conductului auditiv extern;

.48

-

Bo - punctul lui Bolton sau punctul cel

mai decliv al convavității posterioare a condilului occipital; -

C - centrul condilului;

-

R - mijlocul distantei care separă

punctul S de planul Na Bo; -

Ba - Baston sau punctul cel mai

inferior al marginii anterioare al lui Foramen magnum; -

al rebordului alveolar inferior; Ar - articulare sau punctul de inter-

secție a proiecțiilor condiliene și craniene; -R1 - punctul cel mai decliv al conca- vitații marginii anterioare a ramului descendent; -

R2 - punctul cel mai decliv al

incluziunii sigmoide; -

R3 - punctul opus lui R1 pe marginea

posterioară a ramului ascendent; -

R4 - punctul opus lui R2 situat pe

marginea bazilară; -

Xi - centrul patrulaterului descris

deRl,R2,R3,R4; -

- Id - infradentale, Punctul cel mai anterior

Or - punctul suborbitar sau cel mai

decliv al marginii orbitare inferioare;

- B - punctul cel mai decliv al profilului marginii anterioare a mandibulei; - Pog - Pogonion. Punctul cel mai anterioer al simfizei mentoniere; -

d - Pogonionul cutanat;

- Gn - Gnathion. Intersecția marginiii anterioare a mandibulei cu bisectoarea unghiului dintre planul mandibular și planul facial; - Mc - punctul cel mai inferior al simfizei mentoniere; -

D - centrul simfizei;

-

Go - Gonion;

- M - Malare. Punctul median al seg-

-ANS - vârful spinei nazale anterioare;

mentului proiecției malare limitat de apofiza

-

PNS - vârful spinei nazale posterioare;

coronoidă;

-

e - vârful nasului;

- Mx - Maxillare. Partea cea mai declivă a

-

A - punctul cel mai decliv al rebor- concavității laterale a maxilarului superior, între dului alveolar superior; primul molar și apofiza coronoidă. -

Pr - Prosthion. Punctul cel mai anterior

al rebordului alveolar superior,

Planurile de referință pe clișeul de profil sunt ilustrate în fig. 3.23.

Fîg. 3.23 - Planurile de referință pe clișeul de profil (după Lejoyeux)

49

1. Planul lui Camper. 2.

- verificarea, după montarea dinților, a

Planul de la Frankfurt cefalometric.

spațiului liber de inocluzie fiziologică;

3. Planul lui Bolton, care unește Na- sion cu punctul Bolton.

- confirmarea radiologică a unei relații centrice corecte;

4. Planurile mandibulare: a. planul paralel

- studiul traietoriilor condiliene și al la axul corpului mandibular și tangent la punctele pozițiilor mandibulare; cele mai inferioare; b. planul care unește Gonion cu - localizarea corectă a incisivului superior Gnathion; c. planul care unește Gonion cu și a incisivului inferior; mentonul.

5. Planul palatin, care unește spina nazală anterioară cu spina nazală posterioară. 6. SBo

sau

planul

care

unește

șaua

turcească cu punctul lui Bolton. 7. Planul

SoNa

unind

punctul

sfeno-

occipital cu Nasion. 8. Planul SNa unind șaua turcească cu Nasion. 9.

Planul de ocluzie.

Indicațiile cefalometriei în proteza totală (Lejoyeux) Ele pot fi de ordin general și în acest caz se adaugă elementelor de diagnostic sau de ordin local specifice unei anumite faze din construcția protezei. indicații generale: - stabilirea cu certitudine că avem un caz de prognație sau retrognație mandi- bulară; -

evaluarea unghiului goniac; punerea în evidență a tuturor asime-

triilor scheletice; -

aprecierea conturului părților moi;

-

cunoașterea comportamentului neu-

romuscular al pacientului, cu ajutorul unui tratament logetronic al clișeului. Indicații specifice: -

orientarea planului protetic de ocluzie în

cabinet și laborator; -

determinarea valorii etajului inferior al

feței în raport cu restul feței și cu craniul;

'50

-

orientarea optimă a acestora;

- localizarea ideală a molarilor superiori și inferiori în cele trei planuri ale spațiului; - controlul periodic al valorii clinice a protezelor totale. Tehnicile moderne de interpretare includ prezența

organică

posibilitatea,

ca

a

calculatorului,

într-un

timp

dând

foarte

scurt,

teleradiografia să fie prelucrată după orice metodă. Totodată, ea permite compararea cu ușurință a datelor proprii cu cele existente în literatura de specialitate. Prelucrarea datelor se face astfel rapid, teleradiografia devenind un instrument de lucru și control. Datorită interpretare,

complexității

se

poate

tehnicilor

selecționa

cu

de

ajutorul

tehnicilor de calcul o serie de parametri cu valoare diagnostică crescută pentru fiecare caz în parte, eliminându-se

astfel

greșelile

de

marcare

a

punctelor. Analiza cu tehnica de calcul a datelor radiografice permite și realizarea unui model de previziune a evoluției postprotezare, Aceasta

va

influența

în

mod

direct

tratamentul și eficacitatea acestuia, putând fi corelată și cu date provenind din alte analize ale aparatului dento-maxilar sau cu analize generale. Clinica de Ortodonție a Facultății de Stomatologie din București folosește un sistem

de analiză original românesc, sub denumirea

aproximativ 10-12 minute, după care prelucrarea

SAADI (Sistem de Analiză Digitală Automată a

matematică a datelor, interpretarea și stocarea

Imaginii) (Stanciu și Gheorghe). Metoda a fost

informației se fac automat.

preluată și simplificată de Clinica de Protetică în

Folosind metoda automată în analiza

scopul utilizării la edentatul total (Păuna și

cefalometrică, aceasta poate deveni un examen

Stanciu, 1994).

util și accesibil în diagnosticul și prognosticul

Prelucrarea clasică a unei teleradio- grafii

edentației totale. Prin datele furnizate din analiza

presupune un timp îndelungat, calcule laborioase

teleradiografiei fiecărui caz, se poate constitui o

și stocarea dificilă a datelor.

bancă de date care pot fi interpretate cu ajutorul

Metoda automată cu ajutorul SAADI dă

altor programe de analiză statistică.

posibilitatea introducerii datelor în

51

CAPITOLUL 4

TRATAMENTUL EDENTAȚIEI TOTALE. NOȚIUNI GENERALE

Edentația totală reprezintă una dintre cele

asupra țesuturilor de suport sunt cu totul altele

mai grave îmbolnăviri ale aparatului dento-

decât cele transmise de dinții naturali. Menținerea,

maxilar.

stabilizarea orizontală a protezelor și transmiterea

Prin dispariția tuturor dinților, homeostazia

aparatului

dento-maxilar

este

serios

afectată, iar refacerea morfofuncțională prin

echilibrată a presiunilor dezvoltate mai ales în timpul masticației îmbracă aspecte caracteristice legate de morfologia câmpului protetic.

tratament protetic necesită corelarea a numeroși

în funcție de aspectele particulare ale

factori, care asigură în final succesul acestui

acestui câmp, stabilite cu precizie la examenul

tratament.

pacientului, se vor alege tehnici speciale de

La ora actuală, tratamentul edentației totale urmează trei direcții principale: A. Realizarea de proteze totale mobilizabile, menținute, sprijinite și stabilizate pe crestele edentate maxilare sau mandibulare.

amprentare și se vor monta judicios dinții artificiali. Obiectivele tratamentului protetic menționat mai sus sunt următoarele: 1. Reabilitarea funcțiilor aparatului dento-

6. Realizarea de impiante enedoosoase

maxilar perturbate prin edentație - masticație,

(osteointegrate, subperiostale) pe care se fixează

fizionomie, fonație, automen- ținere (principiile

punți totale.

curativ și homeostazic).

C. Realizarea unor supraproteze mobilizabile pe bonturile implantelor. în acest capitol ne vom ocupa de studiul

2. Asigurarea

stabilității

și

menținerii

protezei în timpul desfășurării funcțiilor aparatului dento-maxilar (principiul bio- mecanic).

problemelor pe care le pune medicului stomatolog

3. Stimularea troficității țesuturilor de

tratamentul „clasic" cu ajutorul protezelor totale

suport și evitarea producerii de leziuni din cauza

mobilizabile fără ajutorul implantelor.

presiunilor masticatorii, a contactului protezei cu

Arcadele dentare artificiale de pe protezele mobilizabile nu se pot realiza identic cu arcadele naturale. Ele nu se pot menține în gură în aceleași condiții ca arcadele naturale, iar presiunile pe care le transmit

52

părțile moi sau a modificării chimismului bucal (principiile profilactic și biologic). Trebuie subliniat faptul că realizarea în totalitate a acestor obiective nu este deloc

ușoară și depinde în mare măsură de starea de

montarea dinților pot restabili în mare măsură

sănătate a pacientului.

schema firionomică a pacientului respectiv.

Odată

obținute

aceste

obiective

se

în

oarecare

măsură,

șanțurile

faciale

potențează reciproc, ducând în final la integrarea

accentuate

biologică a pieselor protetice.

obținându-se și o oarecare plenitudine. Stilurile

4.1.RESTABILIREA FUNCȚIILOR APARATULUI DENTO-MAXILAR

se realizează abia în proporție de maximum 1/5 din capacitatea masticatorie a pacientului dentaL Motivele sunt următoarele: dispariția

câmpului

receptor

paro-

dontal (reflexele parodonto-musculare dispărute în urma edentării sunt înlocuite treptat cu reflexele gingivo-musculare); -

senescența provoacă o hipotonie a

mușchilor mobilizatori ai mandibulei și un control neurogen deficitar al dinamicii mandibulare; -

instabilitatea

predominant

verticale

buzei

pot

fi

superioare

estompate, (adevărate

„vergeturi") nu pot fi corectate.

tubul fonetic se adaptează rapid după aplicarea protezelor în cavitatea bucală, în special datorită reliefului dinților artificiali. Din păcate, din cauza bazei protezei, vibrațiile sonore nu mai sunt receptate corect și nu mai sunt nici transmise la valoarea lor către celelalte cavități ale masivului facial. Funcția fonetică va fi îngreunată și de instabilitatea protezei.

4.1.4. Funcția

de

automenținere.

protezei

(mișcările

Restaurarea protetică a arcadelor dentare, asociată

necesare

menținerii

cu refacerea dimensiunii verticale normale a

protezelor scad totuși eficacitatea masticatorie); -

ale

edentație

4.1.3. Funcția fonetică, perturbată funcției serios în urma edentării, nu se refece plenar, dar

4.1.1. Refacerea masticatorii

-

transversale

de

etajului inferior al feței și repo- ziționarea corectă

sensibilitatea exagerată a receptorilor

a condililor în cavitatea glenoidă va crea condiții

din mucoasa ce acoperă câmpul protetic poate

optime pentru reechilibrarea activității musculare

întrerupe reflex contracția musculară, chiar când

și pentru menținerea unei troficități normale a

forța dezvoltată este destul de mică;

țesuturilor aparatului dento-maxilar. Readaptarea

-

relieful ocluzal necuspidat, moderat

structurilor biologice la noile situații create

cuspidat și îngustat micșorează aria funcțională

înseamnă restabilirea homeostaziei sau a funcției

masticatorie.

de automenținere (descrisă astfel de Prof. Costa).

Cu toată experiența acestor impedimente, restaurarea funcției masticatorii este o realitate, în majoritatea cazurilor pacienții reușind să se alimenteze corespunzător.

4.12. Refacerea firionomice

funcției

4.2.ASIGURAREA MENȚINERII, STABILITĂȚn ȘI SPRIJINULUI PROTEZEI ÎN CAVITATEA BUCALĂ De la început trebuie să specificăm că, în limbajul stomatologic curent, folosirea

se obține și ea parțial. Forma, culoarea și

53

termenilor: „menținere", „stabilizare" și „sprijin" accelerată a crestei edentate mandibulare, și așa semnifică anumite acțiuni și rezultate precise.

deficitare.

A. Menținerea, în înțelesul nostru, înseamnă

b) Presiunile ocluzale dezvoltate mai ales în contracararea sau frânarea forțelor care tind să timpul masticației pot avea un efect stabilizator desprindă proteza de câmpul protetic. (contact cuspid-fosă) sau de desprindere a protezei . B. Stabilizarea semnifică împiedicarea sau (contact cuspid-pantă cuspidiană, ce duce la frânarea tendințelor de deplasare orizontală a descompunerea forței verticale în forțe orizontale de protezei. dislocare). C. Sprijinul însemnă modalitatea de Presiunie ocluzale masticatorii au acțiune transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul intermitentă, favorizând refacerea circulației protezei asupra elementelor câmpului protetic - cu subiacente și a metabolismului local. alte cuvinte, împiedică sau diminuează efectele înfundării protezei în mucoasa fixă.

Conform legilor lui Jores, aceste presiuni intermitente au efect stimulator asupra osului

Realizarea menținerii, sprijinului și alveolar. Cele de lungă durată favorizează resorbția stabilizării înseamnă crearea unor condiții de și atrofia osoasă (produc ischemie locală și, ulterior, echilibru necesare protezei atât în timpul efect osteoclas- tic). desfășurării funcțiilor aparatului dento- maxilar, cât și în repaus. Pentru a înțelege mai bine aceste lucruri, este necesar să facem o scurtă apreciere a forțelor care acționează asupra protezelor totale.

în

realizarea

efectului

stimulativ

sau

defavorabil al forțelor cu punct de plecare ocluzal trebuie să se țină cont și de valoarea acestor forțe. Greutatea unei proteze totale nu depășește 15 g. La aceasta se adaugă o presiune de

7. Forțele verticale:

aproximativ 3 kg forță produsă în timpul masticației.

a) gravitația;

Această presiune nu afectează rezistența de suport a

b)

presiunile ocluzale;

osului alveolar. Totuși, unii pacienți dezvoltă

c)

tracțiunile formațiunilor mobile;

câteodată o forță considerabilă. Ga este periculoasă,

d)

acțiunea alimentelor lipicioase.

mai ales în condițiile în care acțiunea ei este foarte

a) Gravitația acționează ca factor de desprindere doar asupra protezei maxilare. Asupra

frecventă - aproape continuă (bruxism, dimensiune verticală supradimensionată).

celei mandibulare poate avea acțiune de menținere.

c) Tracțiunea formațiunilor mobile de la S-a încercat în trecut îngreunarea protezei periferia câmpului protetic poate mobiliza proteza mandibulare (înglodarea unor alice de plumb) totală în situațiile în care marginile protezei nu pentru a favoriza menținerea. Rezultatele nu au fost respectă jocul acestor formațiuni. Proteza trebuie să concludente. Protezele astfel îngreunate au ocolească ligamentele pterigomandibulare și determinat atrofierea pterigo- maxilare, frenurile bucale, frenul buzei

54

superioare și să nu depășească (decât în anumite

Din păcate, acest lucru nu se poate realiza

condiții bine stabilite) zonele de inserție a

întotdeauna, mai ales în situațiile unde există

musculaturii cu Fibre perpendiculare pe periferia

creste alveolare foarte atrofiate, în aceste cazuri

câmpului protetic.

proteza se poate deplasa fie antero-posterior, fie

d) Acțiunea alimentelor lipicioase (în

postero-anterior, în funcție de predominarea

special pastele făinoase) se materializează prin

acțiunii uneia sau alteia dintre grupele musculare

tracțiune asupra zonelor mai puțin stabile ale

menționate. De asemenea, se poate întâmpla și în

protezei. Alimentele lipicioase se prind în special

sens latero-lateral.

de ultimii dinți și, uneori, concomitent pe ambele proteze (în cazul protezării mobile bimaxilare).

crestelor, la inflamarea cronică a mucoasei și la

2. Forțele orizontale: a) componentele orizontale rezultate prin descompunerea forțelor verticale; b) forțele

dezvoltate

Deplasările protezelor provocate de forțele orizontale duc cu timpul la accentuarea atrofiei

de

musculatura

periprotetică. a) Contactele cuspizilor cu versantele pantelor cuspidiene duc la descompunerea forțelor verticale în componente orizontale. Mărimea componentelor orizontale depinde de înclinarea

crearea de pliuri mucoase balanțe. A. Menținerea protezei totale - adică frânarea desprinderii ei de pe câmpul protetic - se realizează prin unele mijloace fizice: -

adeziunea;

-

succiunea;

-

presiunea atmosferică;

și prin două mijloace fiziologice care pot favoriza folosirea cu succes a mijloacelor fizice:

acestor pante (dacă sunt mai abrupte sau nu) și de

-

tonicitatea musculară;

punctul de aplicare al forțelor.

-

deglutiția.

Contactul dento-maxilar în aceste situații provoacă deplasarea laterală a protezei.

Dintre mijloacele fizice, adeziunea este cel mai frecvent folosită și poate cel mai ușor de

Dacă există un ax de sprijin (de exemplu,

realizat, mai întâi printr-o procedură ce are ca

un torus palatin), proteza basculează în jurul lui,

scop reproducerea exactă a zonei de sprijin a

înfundându-se

viitoarei proteze.

în

zonele

reziliente

laterale.

Același lucru se produce și când dinții laterali

Adeziunea este un fenomen complex,

artificiali (molari și premolari) sunt montați în

caracterizat prin atracția ce apare între moleculele

afara crestelor.

diferite ale suprafețelor unor corpuri puse în

b) Când baza protezei și dinții articulari

contact.

mandibulari se găsesc într-o zonă neutră, de

Energia de la suprafața unui solid este mai

echilibru, între cele două grupe musculare

mare decât în interior. în acest interior distanțele

puternice de la periferia câmpului protetic (limba,

dintre atomi sunt egale și energia este minimă. La

pe de o parte, și musculatura buzelor și obrajilor,

suprafață energia este mai mare, pentru că atomii

pe de altă parte) statica protezei este asigurată.

exteriori nu sunt atrași în mod uniform în toate direcțiile.

55

Există o atracție evidentă între atomii de suprafață

Tensiunea superficială mai mare a suprafeței

ai aceluiași corp, creându-se fenomenul cunoscut corpului sub numele de tensiune superficială. Când două suprafețe solide diferite sunt

solid

este

aceea

care

favorizează

întinderea salivei (deci ume- zirea) pe întreaga suprafață,

Există

materiale

care

nu

permit

puse în contact, oricât de netede ar fi ele, atracția

întinderea unui film de lichid pe suprafață, ca de

lor moleculară este neglijabilă (la examenul

exemplu teflonul (polițe- trafluoroetilen). Tot astfel unele suprafețe solide pot fi

microscopic suprafețele macroscopic netede sunt în realitate rugoase și se întâlnesc îîi puține puncte). De aceea, pentru a apărea cu adevărat adeziunea, între cele două suprafețe solide trebuie să se inteipună un strat subțire de lichid. în cazul atracției dintre moleculele mucoasei fixe și cele ale protezei, lichidul este reprezentat de salivă. Acest strat șterge diferența dintre asperități, provocând atracția moleculară dintre mucoasă și salivă, și implicit, dintre salivă și proteză. Deci pentru a putea apărea adeziunea, suprafețele respective trebuie să aibă proprietatea de umezire.

„contaminate"

de

alte

lichide

suprafață mult contaminată uniectare redusă

sau pline de grăsime. Gradul de umectare a unei suprafețe solide poate fi apreciat prin măsurarea unghiului de contact dintre lichid și suprafața solidă. O umezire bună face să nu existe nici un unghi între suprafața solidă și cea lichidă. O slabă contaminare duce la apariția unui unghi de aproximativ T. Dacă întreaga suprafață este interesată, unghiul poate crește la 45°, iar în cazul teflonului poate ajunge la 112°(fig.

suprafață stab contaminată umectata incompletă

suprafață de teflon cu slabă tensiune supertidată

umectate foarte slabă

Fig. 4.1. - Unghiul de contact dintre o suprafață solida și lichidul care o umecteaza

56

tensiune

această situație pot fi protezele dentare unse cu ulei

4.1).

umectate foarte bună

(cu

superficială crescută), împiedicând umec- tarea. în

Adeziunea capilaritate,

de

închiderea externă care favorizează apariția

atracția

succiunii. De aceea, în zonele vestibulare,

mai

este

condiționată

fenomen

care

permite

moleculară într-un strat subțire de salivă, stabilind continuitatea dintre saliva cavității bucale și filmul salivar de sub proteză.

fenomenul este mai ușor de realizat. Nici în zona Ah, nici la nivelul tuberculului piriform nu există posibilități de a realiza o

în concluzie, adeziunea depinde de:

închidere externă, de aceea succiunea se obține în

-

aceste locuri după o foarte atentă și minuțioasă

punerea în contact a două suprafețe

solide foarte asemănătoare; -

manevră de închidere marginală, doar între

existența unui strat subțire de lichid

(salivă) între ele; -

Realizarea corectă a închiderii marginale în

aceste suprafețe trebuie să aibă o

tensiune superficială suficient de mare, care să permită umectarea suprafețelor; -

unghiul de contact dintre lichid și

suprafața solidă trebuie să fie nul sau extrem de mic. Adeziunea la proteza totală apare mai ales la pacienții edentați total cu o boltă plată. Suprafețele verticale

maxilare

proteză și mucoasa subiacentă.

nu

favorizează

apariția

fenomenului de adeziune. La mandibulă, în majoritatea cazurilor există o mică suprafață de adeziune. Succiunea este cel mai eficient mijloc de menținere a protezei totale. Ea transformă proteza într-un fel de ventuză, sporindu-i rezistența față de tracțiunile la care este supusă. Această succiune este necesară în timpul exercitării funcțiilor aparatului den- to-maxilar, în special în timpul masticației. Marginile protezei trebuie să realizeze o

aceste zone dificile are ca rezultat obținerea evidentă a succiunii pentru întreaga proteză. Zonele protetice de dificultate (zona Ah, zona tuberculului piriform, zona lin- guală centrală) se mai numesc și „zone- cheie“, datorită efectului

pe

care-1

Presiunea

atmosferică

închiderea

acționează

atât

asupra protezei maxilare, cât și asupra celei mandibulare. Ea are ca efect aplicarea constantă a pieselor protetice pe mucoasa fixă, favorizând apariția adeziunii și succiunii. Dintre cele două mijloace fiziologice cu efect de menținere a protezelor totale, cel mai important este tonicitatea musculară. Tonicitatea musculară acționează ca factor fiziologic de menținere a protezelor totale în situația în care proteza cu marginile și baza ei, dar și cu dinții artificiali, va fi plasată într-o zonă de

așa-numită închidere marginală de ventil. Acest

echilibru

lucru se poate obține aducând marginile protezei

musculatura limbii.

până la nivelul mucoasei pasiv mobile, sau mai

realizează

marginală de la aceste nivele.

între

Permițând

musculatura

oro-facială

și

contracția

neîngrădită

a

bine zis, până la limita maximă a câmpului

musculaturii, aceasta, în primul rând, nu ac-

protetic, care permite jocul formațiunilor mobile

ționează în sensul desprinderii protezei.

de la periferia acestui câmp și favorizează aplicarea părților moi pe zona exterioară marginală

în al doilea rând, tonicitatea musculară poate contribui la menținerea protezei prin

a protezei. Mucoasa obrajilor, buzelor și limbii devine un fel de supapă, producând

57

a) în ceea ce privește folosirea reten-

con trac ți a simultană a două grupe musculare

(limba și buccinatorul), aplicând proteza prin zona tivităților anatomice, cuprinderea crestelor edentate de sprijin, deci favorizând apariția adeziunii și a în întregime împiedică deplasarea sagitală și transversală a protezei.

succiunii. în al treilea rând, tonicitatea musculară poate

Atunci când există retentivități vestibulare

contribui la menținerea protezei prin plasamentul la maxilar sau retrotuberozitare și ele pot fi folosite, atât al musculaturii oro-faciale (cu fibre paralele cu se frânează în același timp și desprinderea. marginile protezei), cât și al limbii, pe fetele externe

Crestele înalte cu versante paralele între ele

ale protezei. în această situație, masa și greutatea împiedică eficient deplasarea orizontală. acestei musculaturi contribuie la menținerea protezei.

Tonicitatea

musculară

contribuie

la

La mandibulă, stabilizarea este mai greu de

. realizat

pe

seama

folosirii

retentivităților

producerea succiunii, permițând realizarea închiderii anatomice. Rar există creste edentate proeminente. externe. Ea este deosebit de utilă pacientului dacă întotdeauna trebuie plasată proteza pe tuberculul acesta s-a adaptat cu protezele. De obicei, după un piriform.

în

acest

fel

se

obține

succiunea

timp, prin atrofia câmpului protetic, se diminuează (închiderea marginală la acest nivel), stabilizarea adeziunea și dispare succiunea. Proteza se va sagitală (împiedicarea deplasării spre distal) și un menține pe câmpul protetic destui de precar în mod sprijin adecvat (se împiedică în mare măsură înfunobiectiv, dar suficient pentru pacient, doar cu darea extremității distale a protezei). ajutorul tonicității musculare. Din păcate, de multe ori, atât la maxilarul Deglutițiah un edentat total protezat se superior, cât și la mandibulă, creasta edentată se repetă aproximativ de 150 de ori pe zi. în timpul poate resorbi foarte mult, osul alveolar fiind deglutiției proteza este aplicată pe câmpul protetic înlocuit cu un țesut fibros. Această creastă balanță cu o presiune asemănătoare cu cea dezvoltată în care rezultă se opune extrem de slab tendințelor de timpul masticației. în acest fel se restabilesc deplasare orizontală. adeziunea și succiunea, iar prin efectuarea b) La mandibulă, dispunerea arcadelor deglutifiei în R.C. aceasta contribuie substanțial la artificiale într-un teritoriu neutru situat între cele stabilizarea protezei. Se urmărește de fapt realizarea două chingi musculare (linguală și vestibulară) la edentatul total protezat a unei corespondențe între evită acțiunea defavorabilă a musculaturii (în I.M. și R.C. sensul deplasării protezei), în același scop versantul B. Stabilizarea protezei totale

oral al bazei protezei trebuie să permită plasarea Frânarea acțiunii forțelor orizontale poate fi neforțată a limbii pe această suprafață externă. De realizată prin: asemenea, în zona vestibulară, musculatura a) folosirea retentivităților anatomice;

orbicula- rului buzei inferioare trebuie să se dinții plaseze, tot neforțat, în unghiul diedru format între artificiali în zona de echilibru dintre gtupele baza protezei și coletul incisivilor inferiori. b) dispunerea

bazei

protezei

cu

musculare (zona neutră); c) realizarea R.C.șiI.M.

-58

unei

coincidențe

între

Dar despre aceste lucruri vom vorbi și la proba

dezvoltate în timpul masticației. în acest fel

machetei.

și deplasările protezei sunt reduse, iar osul

c) Atât la proteza maxilară, cât și la cea

subiacent nu suferi

mandibulară, un rol foarte important în stabilizare

Mucoasa poate fi însă foarte subțire,

îl are coincidența dintre R.C, și I.M. la arcadele

sensibilă, slab vascularizată. Ea acoperă de

dentare artificiale. Acest lucru se datorează în

foarte multe ori zonele proeminente osoase

primul rând aplicării repetate în aceeași poziție a

ale câmpului protetic (torus maxilar, torus

protezelor pe baza lor de sprijin, având drept

mandibular). Presiunile masticatorii sunt în

consecință apariția adeziunii și a succiunii și

acest caz receptate în mod dureros (apare

transmiterea fiziologică a presiunilor ocluzale, iar

necesitatea amprentării cu despovărare și,

în al doilea rând realizării contactului cus- pid-fosă

în final, folierea zonelor respective).

pe dinții artificiali, ce nu duce la apariția forțelor

Când există o mucoasă hiperplazică deformabilă (în special la mandibulă), sunt

componente orizontale; C. Sprijinul protezelor totale

favorizate deplasarea bazei protezei și ta-

Sprijinul protezelor totale se realizează prin

sarea mucoasei, iar creasta alveolară supusă

transmiterea presiunilor ocluzale pe suprafața

presiunilor anormale se resoarbe accelerat;

periosto-mucoasei și, prin intermediul ei, asupra

în acest caz, amprentarea va trebui să nu

osului subiacent

preseze țesuturile de suport

Această zonă de sprijin nu este adaptată

Distribuția diferențiată a presiunilor

filogenetic să primească presiunile transmise prin

pe suprafața câmpului protetic, dorită atât

intermediul

de mult, reprezintă un deziderat un obiectiv

protezei

(creasta

edentată

este

considerată o „cicatrice" postextracționalâ fără

al amprentării în primul rând, din păcate greu

receptorii parodontali atât de specializați în analiza

și uneori imposibil de realizat. Ceea ce se poate face însă (în orice

presiunilor ocluzale). Primul țesut care suportă aceste presiuni este

situație) este dispersarea presiunilor pe o

mucoasa fixă. De multe ori, când este suficient de

suprafață cât mai mare. în acest fel, cu- ’

groasă,

prinderea în întregime a zonei de sprijin sub

bine

vascularizată,

sănătoasă,

se

amortizează șocurile care rezultă din contactele

proteză micșorează valoarea presiunii pe

dintre creste,

unitatea de suprafață, atenuând suprasolicitarea țesuturilor de suport. i ț

59

CAPITOLUL 5

AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

Amprentarea reprezintă faza clinică, dar și modalitatea cu ajutorul căreia se reproduce imaginea in vitro a câmpului protetic, aspectul suprafeței țesuturilor pe care se va sprijini proteza și cu care va veni aceasta în contact la margini. Cu alte cuvinte, amprenta este copia negativă a câmpului protetic după care tehnicianul realizează modelul, elementul de bază al tuturor procedurilor tehnice care urmează. Reproducerea cât mai exactă a detaliilor câmpului protetic - ca element constructiv esențial necesar confecționării piesei prote tice - a stat la baza dezvoltării impetuoase a materialelor și tehnicilor de amprentare. La

un moment dat

se

susținea

că

amprentarea este cea mai importantă etapă în înlănțuirea procedurilor clinice și tehnice necesare realizării protezei. Școala de Protetică Dentară din București, fără a susține acest luciu (căci tot atât de importante ca amprentarea sunt și înregistrarea și

5.1. SCOPURILE AMPRENTĂRII Scopurile amprentării sunt multiple. Redând cât mai multe detalii ale câmpului protetic, amprenta va asigura sprijinul, menținerea și stabilitatea protezei. Aceasta se va putea întinde pe o suprafață cât mai mare, dar, în limite funcționale, va putea beneficia de acțiunea stabilizatoare a musculaturii care înconjoară câmpul protetic și va permite desfășurarea tuturor funcțiilor aparatului dento-maxilar,

favorizând,

bineînțeles,

și

automenținerea țesuturilor cu care vine în contact. Dar realizarea acestor obiective nu este posibilă într-o singură etapă clinică, necesitând minimum două sau chiar mai multe faze de amprentare. în istoria proteticii dentare, amprenta pentru confecționarea protezelor apare spre sfârșitul secolului al XVIII-lea, când se foloseau ceara de albine, gutaperca sau gipsul. Pe la 1850, CH, Stens inventează „stentsul'‘, o masă termoplastică ce va revoluționa

realizarea unor relații ocluzale corespunzătoare la tehnicile de amprentare. dinții artificiali) acordă o foarte mare importanță în deceniul al doilea al secolului XX apar amprentării câmpului protetic edentat total, hidrocoloidele reversibile și abia după cel de-al selectând în mod eclectic, din marea varietate de doilea război mondial se încetățenesc alginatele în tehnici descrise în literatură, pe acelea care corespund mai bine experienței îndelungate a specialiștilor săi în obținerea rezultatelor optime.

60

practica obișnuită stomatologică.

Totuși, de multă vreme, practicienii cu

de proteză se dispersează pe o suprafață cât mai

experiență au fundamentat obiectivele unei

mare,

amprente ideale.

subiacente pe unitatea de suprafață.

atenuând

impactul

lor

cu

țesuturile

Astfel în 1910, frații Greene formulează

Transmiterea uniformă a presiunilor pe

principiile care vor sta la baza majorității

întreaga suprafață osoasă a zonei de sprijin rămâne

tehnicilor de amprentare și care sunt valabile și la

totuși un deziderat ce nu a putut fi obținut, din

ora actuală. Aceste principii sunt următoarele:

cauza rezilienței variate a mucoasei acoperitoare.

prin amprentare trebuie să se obțină o

Pentru această uniformizare s-au încercat

suprafață protetică întinsă la maximum, necesară

amprente corapresive care n-au Scut altceva

asigurării sprijinului optim și stabilității protezei;

decât să deformeze orizontal mucoasa,

-

~ să se determine înălțimea, forma și grosimea marginilor protezei, necesare apariției închiderii

marginale,

respectării

activităților

resorbții și atrofii osoase. Aceste metode n-au ținut seama de faptul că mucoasa, conținând peste 70% apă se comportă ca

musculare și obținerii unei bune mențineri; -

producând dureri și leziuni de decubit, ischemie,

să se asigure transmiterea armonioasă a

un lichid închis într-un recipient, lichid care, conform

presiunilor asupra țesuturilor câmpului protetic.

principiului

lui

Pascal,

transmite

Realizarea acestor obiective este posibilă

presiunea primită în toate direcțiile și nu poate fi

folosirea

comprimat, ci numai deformat în funcție de

prin

a minimum

două

faze

de

amprentare: amprenta preliminară și amprenta

rezistența pereților recipientului. Procedeul de amprentă compresivă la

finală. am-

edentatul total (va fi descris la amprenta finală)

prentării în concordanță cu cele prezentate mai

este recomandat doar în așa-numitele câmpuri

sus, se pot prefigura câteva probleme care se cer

protetice

rezolvate de către amprente:

deformabilă, pentru obținerea unei mai bune

Analizând

mai

atent

obiectivele

dure

cu

mucoasa

subțire,

puțin

1. probleme de sprijin;

închideri marginale.

2. probleme de stabilitate; 3. probleme de menținere;

presiune și cu mucoasă foarte rezilientă (câmpuri

în câmpuri protetice cu zone sensibile la protetice moi), amprenta va trebui luată cu

4. probleme fizionomice;

presiune minimă, folosind materiale cu vâscozitate

5. probleme de fonație. 5.1.1. sprijin

redusă.

Rezolvarea problemelor de

Rezolvarea

problemelor

de

sprijin

și

transmitere a presiunilor ocluzale presupune amprentarea suprafeței maxime accesibile a zonei de sprijin acoperite de mucoasa fixă. In felul acesta presiunile ocluzale transmise

Rezolvarea problemelor de sprijin nu ține numai de amprentă, ci și de înregistrarea relațiilor intermaxilare,

de

montarea

dinților

și

de

echilibrarea ocluzală.

5.1.2. Rezolvarea problemelor de stabilitate Stabilizarea protezei înseamnă frânarea tendințelor de deplasare orizontală a protezei atât în sens sagital, cât și transversal.

61

în acest scop trebuie reproduse cu exactitate fonetice), grosimea acestor margini și menajarea toate detaliile și retentivitățile anatomice ale zonei funcționalității limbii, asigurarea menținerii și de sprijin, iar amprenta să se situeze funcțional întrstabilității protezei contribuie Ia rezolvarea parțială a o zonă neutră, de echilibru între chingile musculare fonației (contribuția majoră o au aici aspectul care înconjoară câmpul protetic. arcadelor dentare artificiale și montarea dinților), Amprenta rezolvă doar parțial problemele de stabilitate, la ea contribuind și morfologia 5.2. AMPRENTA PRELIMINARĂ dinților, montarea lor, echilibrarea ocluzală

5.1.3. Rezolvarea problemeleor de menținere

Amprenta preliminară are denumiri mai

exactitatea vechi: amprentă anatomică (presupunea o lipsă a

Adeziunea va depinde de amprentei și de întinderea suprafeței plane modelării funcționale), amprentă de orientare (în oarecare măsură imprecisă, fără prea multe detalii) orizontale cu care va veni în contact proteza. Succiunea va depinde de corectitudinea sau denumiri mai noi: amprentă primară, mai ales în anglo-saxonăijjrOTWzy impression). închiderilor marginale realizate de amprentă literatura (întindere, grosime, respectarea funcționalității Recurgem la folosirea acestui termen de amprentă părților moi periprotetice). preliminară, cu care ne-am obișnuit și care reflectă Tonicitatea musculară va funcționa fa- (după Ene și Popovici) o fază clinică ce poate grupa vorabil dacă amprenta se va întinde în limitele mai multe amprente și legătura ei cu amprenta finală permise de acțiunea grupelor musculare, favorizând (încununarea eforturilor acestei etape esențiale în realizarea închiderii externe. realizarea protezei). Amprenta preliminară urmărește Rezolvarea problemelor de menținere ține realizarea următoarelor obiective: aproape în întregime de corectitudinea amprentelor. - copierea cu maximum de exactitate a

5.1.4. Rezolvarea fizionomie

problemelor

de suprafeței zonei de sprijin; - reproducerea cât mai precisă a poziției

Grosimea marginilor amprentei, atât de funcționale a'formațiunilor mobile de Iă periferia necesară apariției succiunii, trebuie să restabilească câmpului protetic (pentru deii- mintarea cât mai în același timp conturul normal fizionomie al funcțională a viitoare portamprente); șanțurilor perinazale și peribucale. în consecință, pe - realizarea unei linguri individuale care lângă aportul esențial al montării dinților în necesită’cât mai puține manoperede adaptare. restaurarea fizionomicâ, amprenta își are și ea rolul Amprenta preliminară este în măsură să ei în rezolvarea parțială a acestei probleme. rezolve mai mult, parțial sau deloc unele probleme

5.13. Rezolvarea problemelor fonatorii Modelarea

funcțională

a

amprentei (de multe ori chiar prin teste

'62

discutate mai sus. în ceea ce privește sprijinul protezei, se

marginilor consideră că reproducerea integrală exactă a zonei de sprijin cu materiale care nu

deformează câmpul protetic va fi rezolvată integral postextracționale etc. și se suprimă, când este de amprenta preliminară.

posibil,

purtarea

protezelor

defectuoase

care

Amprentarea deformată a zonei de sprijin traumatizează țesuturile. va fi transmisă și ea la etapele ulterioare.

Tot așa se poate efectua ca tratament de

Dacă această rezolvare a sprijinului trebuie condiționare căptușirea protezelor vechi acceptabile asigurată de la amprenta preliminară, tot atât de cu materiale de vâcozitate lent progresivă, tip adevărat este și faptul că definitivarea sprijinului se Hidrocast, Viscogel, Coe Comfort etc. poate face după adaptarea lingurii individuale la I se explică pacientului scopul și desfășurarea amprenta finală, ca în cazul amprentei compresive tehnicii de amprentare alese. sau al amprentelor de despovărare. Amprenta Pentru prevenirea reflexului de vomă este preliminară trebuie să rezolve parțial proble- instruit săjmprindă.cu amândoui mâinile un melede stabilizare și, toi parțial problemele de genunchi și să-l apropie de piept, _ controlându-și menținere (adeziunea) .și are un rol mai redus în singur înlăturarea reflexului „de vomă. rezolvarea problemelor de fizionomie și fonație.. în caz că pacientul reacționează greu ia Dacă ar fi să folosim doar prima amprentă, aceste indicații (areactiv, scleroză avansată), un rezultatele nu ar fi întotdeauna satisfăcătoare, de ajutor plasat în spatele Iui presează cu ambele mâini aceea există posibilitatea repetării amprentei pe umerii pacientului, obținându-se același rezultat. preliminare într-o lingură „preliminară Pacientul este apoi instruit să execute individualizată",

confecționată

pe

un

model anumite mișcări funcționale pe care le va repeta în

realizat după prima amprentă.

timpul amprentării, cum ar fi: deschiderea largă a în acest fel corectăm neșansa folosirii unei gurii, mișcări variate ale limbii etc. linguri standard necorespunzătoare. Amprenta preliminară necesită următoarele operațiuni

care

se

desfășoară

stomatologic:

în

5.2.2. Alegerea și verificarea Ungurii

cabinetul standard Se fac cu ușurință atunci când există vechile

1. pregătirea amprentării;

proteze. Forma jgheabului lingurii trebuie să

2. alegerea și verificarea lingurii standard;

corespundă mărimii și conturului zonei de sprijin și

3. alegerea materialului de amprentă și a să tolereze între versantele crestelor și pereții interiori ai lingurii cu un spațiu de 3-5 mm (pentru tehnicii de amprentare; 4. proiectarea lingurii individuale: indicații grosimea materialului de amprentă). Lingurile standard sunt confecționate din

transmise laboratorului în vederea confecționării portamprentei individuale.

metal, putând fi sterilizate. Ele pot fi netede sau cu elemente de retenție, pot copia contururile câmpului

5.2.1. Pregătirea amprentării începe după examinarea pacientului dacă se constată vindecarea plăgilor

protetic edentat total sau au un jgheab în formă de casetă (sunt utilizate și la dentat).

63

Unele linguri pot avea o nervură de retenție nu jeneze contracția genioglosului și nici a aproape de margini, orificii sau chiar un fel de plasă milohioidianului. Se va controla dacă, fiind prea pentru retenponarea pe toată suprafața materialului lungă, nu prinde în interiorul ei mucoasa obrazului de amprentă. Probarea lingurii maxilare După aprecierea prin inspecție a mărimii lingurii în raport cu câmpul protetic, se introduce lingura în cavitatea bucală, mai întâi în partea dreaptă și apoi în cea stângă. Lingura este ținută de mâner cu mâna dreaptă, iar îndepărtarea comisurilor se face cu mâna stângă. în cavitatea bucală se va aplica mai

sau planșeul. Multe dintre lingurile standard mandibulare intersectează cu marginile lor linguale liniile oblice interne,

jenând

contracția

milohioidianului.

Schreinemakers a realizat niște linguri standard numite Clan Tray, care au marginea linguală mai scurtă spre distal și mai lungă spre mezial, cores-

punzătoare direcției liniei milohioidiene cu traiect descendent distomezial (fig. 5.1)

Jntâim^nea^sțenoarâ a lingurii^reirp- tuberozitar, appi„voijtpuprinșe,. crestele laterale, iar în final și creasta frontală. Se controlează dacă lingura ajunge în fundul de sac vestibular. Dacă lingura este prea îngustă, ea va veni în contact cu creasta alveolară și marginea ei va apărea prin materialul de amprentă (se poate lărgi cu ajutorul cleștelui crampon). Dacă este prea scurtă, se poate Jungi^cuJena^de cearăsau, mai bine, cu stentssauKerr^ lipit de lingură. Dacă lingura este prea mare, ea devine foarte neplăcută pentru pacient, provocând dureri, senzație de vomă și nu permite o am- prentare

Fig. 5J - Lingura Clan Tray permite amprentarea câmpului protetic mandibular in zona linguală până la nivelul inserției mușchiului milohioidian.

corectă (părțile moi ale cavității bucale pătrund în interiorul lingurii). Probarea Ungurii mandibulare

Aceste linguri sunt structurate pe grupe antropologice, iar alegerea lor se face cu ajutorul

Se verifică lungimea lingurii în raport cu unui compas. în afara lingurilor stand_ard_metalice întinderea antero-posterioară a crestei edentate. După introducerea e[ în cavitatea bucală, se cere pacientului să ridice limha Lingura trebuie să acopere 2/3 din tuberculul piriform, să încadreze crestele edentatersă

se pot folosi și linguri standard din acrilat țermppolimerizabil

sau

linguri

din

acriiat

termoplastic. Din păcate, faptul că de multe ori lingura standard și câmpul protetic nu corespund determină luarea unei amprente preliminare imprecise. Pentru corectarea acestui lucru se cere confecționarea

unei

linguri

preliminare

laborator, din placă de bază sau acrilat

’’ 64

în

autopolimerizabil, pe modelul realizat din turnarea creion chimic pe amprenta preliminară limitele până primei amprente. la care se va întinde placa lingurii pe viitorul model, Noua lingură va fi mult mai apropiată de în proiectarea aceste portamprente ne dimensiunile câmpului protetic și rezultatul va fi servim în mod obișnuit de două modele: mult mai bun. a) Delimitarea lingurii se face din aproape Tot pentru realizarea unei amprente în aproape, comparând detaliile de amprentă cu preliminare cât mai exacte, se poate folosi ca portamprentă vechea proteză (se va descrie situația din cavitatea bucală, scopul principal fiindjxecizarea sediului mucoasei pasiv mobile. Se metoda la tehnici de amprentare). însemnează pe amprentă această limită marginală,

5.2J. Alegerea materialului de am- completată cu ocolirea bridelor și a trenurilor. prentă și a tehnicii de amprentare preliDelimitarea respectivă necesită o mare minară experiență, deoarece nu întotdeauna imaginea Aceasta depinde de mai mulți factori, între

care menționăm: -

existența crestelor edentate și a tubero-

zităților retentive impune folosirea unui material care devine elastic (alginate, siliconi);

exactă a câmpului protetic poate fi reprodusă pe amprenta preliminară. b) Schreinemakers

stabilește

cu

inge-

niozitate o modalitate simplă de trasare a limitelor

existența unui câmp protetic cu mucoasă lingurii individuale cu rezultate foarte bune în rezilientă, deformabilă, necesită un material cu majoritatea cazurilor. -

Pe amprenta de la maxilarul superior se

vâscozitate mică (alginate, gips);

prezența unui câmp protetic „dur“ cu însemnează mai întâi poziția foreelor pala- -tine și mucoasă subțire nedeformabilă permite se trasează înapoia lor.o. linie.eurbă cu convexitate -

amprentarea cu materiale cu vâscozitate crescută posterioară. Tot cu linii curbe cu convexitate de tip stents; posterioară se trasează șanțurile retrotuberozitare. -

necesitatea

realizării

unei

linguri

individuale directe, prin transformarea amprentei preliminare, impune folosirea stents-ului sau a siliconilor chitoși + siliconi de consistență medie; -

posibilitatea folosirii vechilor proteze ca

portamprentă cere utilizarea materialelor cu

conturează limita posterioară Ah. Marginea vestibulară se trasează începând cu însemnarea fundului de sac vestibu- jar (pe amprentă este reprezentat de convexitates maximă a marginilor vestibulare).

vâscozitate lent progresivă tip Hidrocast; -

Apoi, aceste trei linii curbe se unesc și astfel se

existența câmpurilor protetice normale,

Limita vestibulară a lingurii va fi situată la 1

fără caracteristici particulare, dar care solicită mm distanță spre interiorul lingurii, Pe amprenta mandibulară se începe cu proceduri rapide și comode, ne determină să folosim alginatele.

5.2.4. Proiectarea individuale

însemnarea

Ungurii

liniei

mediene

îtLznna.

linguală

-Centrală. Se marchează în continuare marginea linguală a viitoarei linguri de o parte

Trasarea conturului lingurii individuale se face de obicei însemnând cu un

65

și de alta a liniei mediane, pe o distanță totală de 3 cm. însemnarea se face pe convexitatea

maximă a marginii amprentei în zona linguala centrală (fig. 5.2).

Fig. 5.2 - Trasarea limitelor lingurii individuale după Schreinemakers. Zona BAC - zona linguala centrală. Din B și C se trasează perpendiculare pe linia crestei (Bi și Ci), Limita Ungualâ a lingurii (B-D și C-E) va trebui să fie aproximativ paralelă cu linia crestei (Bi-Di și CI-EI).

Din punctele de terminare a zonei linguale cându-se materialul din care se va confecționa centrale (B și C) se duc două perpendiculare pe lingura (acrilat autopolimerizabil, placă de bază), muchia

crestei

edentate

amprentei).

(fundul

jgheabului contactul cu modelul preliminar (intim sau la distanță) și aspectul și poziția mânerului și a

De la punctele de contact ale perpen- butoanelor de presiune. dicularelor cu linia crestei (B’ și C’) se trasează direcția crestei edentate până la tuberculul piriform. Acum, tot de la punctele de terminare a zonei linguale centrale (B și C) se duc linii paralele

5J. MATERIALE DE AMPRENTARE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL EDENTAȚIEI TOTALE

către distal (linia punctată Iinguală). Aceste linii

La ora actuală, stomatologia și în special traversează tuberculul lingual la unirea treimii protetica dentară stau sub semnul dezvoltării și posterioare cu cele 2/3 anterioare ale tuberculului diversificării extraordinare a materialelor utilizate și apoi se curbează către vestibular. în această în toate fazele de lucru. regiune limita vestibulară a lingurii (tot linie

Dintre acestea, materialele de amprentă au o punctată) se situează la 1 mm spre interiorul semnificație aparte, căci fac obiectul unei curse amprentei față de convexitatea maximă a marginii pentru perfecțiune între numeroase firme de vestibulare a amprentei.

prestigiu. Multe dintre aceste materiale sunt După ce se trasează aceste linii pe amprentă, destinate amprentării eden- tației totale. Marea ea se trimite hi laborator, specifidiversitate a câmpurilor protetice explică, în parte, marea varietate a materialelor de amprentare.

' 66

în încercarea de clasificare a acestor

Din experiența acumulată în protetica dentară s-au sintetizat următoarele calități ale unui

materiale s-au folosit mai multe criterii. Astfel, Pogiolli, diferențiază materialele de

material de amprentă ideal: 1) să fie plastic la o temperatură suportată de cavitatea bucală (maximum 50° C); 2) plasticitatea să dispară relativ repede (23 minute reprezentând timpul de priză), dar să

amprentă după consistența pe care o capătă la sfârșitul fazei de amprentare. Este, de altfel, cea mai cunoscută clasificare. După acest autor, materialele sunt: - rigide

poată fi întârziată la dorința practicianului; 3) să aibă miros, gust și culoare agreabile;

5) să reproducă fidel cele mai mici

Kerr, etc„ bucoplastice - tip Adheseal, Den- tiplast etc., ceruri, pasta de oxid de zinc- eurogenol); - elastice

amănunte ale câmpului protetic; 6) să poată fi îndepărtat cu ușurință din

polimetil-metacrilat,

- semirigide (termoplastice - tip Stents,

4) să nu fie toxic sau iritant pentru țesuturile cavității bucale;

(gips,

Mucoseal);

(hidrocoloizi

reversibili

și

ireversibili, elastomeri de sinteză).

cavitatea bucală;

Clasificarea lui Pogiolli înglobează în

7) să aibă rezistență mecanică suficientă

grupa semirigidelor un mare număr de materiale

pentru a nu se deteriora la îndepărtarea din

foarte diferite ca structură, comportament și mod

cavitatea bucală;

de utilizare, care nu se pot asocia într-o adevărată

8) să prezinte stabilitate dimensională în

clasificare.

condiții de temperatură și umiditate obișnuite în

Reflectând asupra necesității diferențierii

cabinet, după amprentare și în laborator, pentru un

materialelor

timp suficient turnării modelului;

protetic edentat total, Ene și Popo- vici le clasifică

9) să nu altereze materialele din care se confecționează modelele;

11) să aibă o perioadă de depozitare și distribuire adecvată posibilității cabinetelor; 12) să prezinte un raport favorabil între calitate și preț; 13) să nu fie afectate de umezeala cavității bucale; 14) să poată fi dezinfectat fără a pierde celelalte calități.

amprentării

câmpului

după gradul de vâscozitate pe care îl au în starea de plasticitate. Ele pot avea o vâscozitate:

10) să fie ușor de preparat în scopul amprcntării, folosind un minimum de echipament;

necesare

1. redusă: gips, pastă de oxid de zinceugonol, alginate și anumiți elastomeri de sinteză fluizi; 2. medie:

materiale

bucoplastice,

elastomeri de sinteză cu consistență mijlocie; 3. crescută: mase termoplastice tip Stents, Kerr, elastomeri de sinteză cu consistență crescută; 4. lent progresivă. Mai recent, mulți autori nu se mai

Din păcate, la ora actuală nu se găsește un

străduiesc să clasifice aceste materiale, Ei le

material de amprentă care să întrunească toate

discern în ordinea folosirii lor intensive. Astfel, se

calitățile prezentate mai sus.

menționează că cel mai frecvent utilizați sunt hidrocoloizii și elastomerii de

67

sinteză, iar mai puțin utilizate sunt pastele ZOE (de

Agar-Agar-ul,

componenta

principală

a

oxid de zinc-eugenol), materialele termoplastice și acestor materiale, este extras din anumite alge gipsul,

marine (din mările Japoniei) și a fost de la început în scopul unei informări rapide și cât mai folosit

în

prepararea

mediilor

de

cultură

practice, vom folosi și noi această ultimă ordine de bacteriologică (geloza). prezentare a materialelor de amprentă.

Ca material de amprentă a fost folosit mai

La ora actuală, cele mai utilizate materiale întâi de către un dentist vienez, în am- prentarea de amprentă sunt cele care rămân elastice după defectelor craniene consecutive operațiilor de terminarea fazei de plasticitate (în care timp se neurochirurgie, în vederea corectării protetice a poate amprenta câmpul protetic).

acestor defecte. Ulterior a fost folosit și în protetica

Din această mare grupă de materiale fac dentară, în activitatea clinică, dar mai ales în cea de parte substanțe foarte diferite din punct de vedere laborator. chimic, dar cu multe calități asemănătoare (din

Principalul constituent al hidroco- loizilor

punct de vedere al interesului stomatologic). Pe zi reversibili - Agar-Agar sau geloza - este un ester ce trece, firmele producătoare pun în circulație noi sulfuric al unui polimer linear de galactoză. El se materiale, din ce în ce mi perfecționate, care nu pot găsește în proporție de 8- 15% în aceste materiale fi analizate în întregime; de aceea, unele școli de de amprentă. stomatologie nu se mai străduiesc să le înregistreze

Materialul formează o soluție coloi- dală în

pe toate, îndrep- tându-și atenția doar asupra amestec cu apa, se lichefiază la temperatura de 60caracteristicilor lor structurale și de comportament.

70°C (după Skinner și R. Phillips) sau 71-100°C

Din această grupă de materiale fac parte (după Craig) și se gelifică între 30 și 50°C (depinde hidrocoloizii sau hidrocoloidele (reversibili și de concentrația de Agar-Agar). ireversibili) și elastomerii de sinteză (polisulfidele, siliconii și poliesterii).

solului

are

o

importanță

trebuie să fie destul de vâscos pentiu a nu fugi din

5.3.1. Hidrocoloidele 5.3.1.1.

Vâscozitatea

deosebită pentru amprente. Materialul lichefiat lingură, când aceasta este răsturnată pentru a fi introdusă în cavitatea bucali Pe de altă parte,

Hidrocoloidele reversibile

Hidrocoloidele au revoluționat categoric materialul trebuie să poată pătrunde prin orificiile protetica dentară. Primele materiale de acest fel de retenție ale lingurii și să copieze cu precizie intrate

în

practica

stomatologică

au

fost detaliile câmpului protetic. „Solul11 simplu al

hidrocoloidele reversibile. Acestea sunt alcătuite gelozei este totuși prea fluid și pentru a-1 densifica, din geluri ce conțin apă. Odată încălzite ele se se adaugă borax (prin reacție se transformă în borat) lichefiază (trec în faza de ,,sol“), iar la răcire revin care crește vâscozitatea și rezistența gelului. în starea de „gel“. Deoarece procesul se poate

Ca mod de utilizare a acestor materiale se

repeta, gelurile de acest tip se numesc reversibile.

menționează următoarele:

JS8

în tuburi metalice sau din material

Hidrocoloizii reversibili se găsesc în comerț

plastic. Aceste tuburi se introduc în apă pentru 8-

deformări din cauza apariției unor tensiuni

12 minute în vederea lichefierii. Dacă după

interne).

aceasta materialul nu este folosit, el poate ft (după

După amprentare, modelul trebuie turnat

gelificare) din nou lichefiat în apă clocotită (sunt

imediat, deoarece expunerea la aer duce Ia

necesare 2-4 minute în plus). Pe măsura

pierderea apei din amprentă, însoțită de contracții.

reutilizărilor, gelul capătă o consistență mai

în cazuri excepționale amprenta poate fi

fermă. De aceea, nu se recomandă mai mult de 4

păstrată învelită în șervețele ude (un timp foarte

reutilizări.

scurt) sau în mediu cu umiditate 100% timp de o

în procedura de preparare se menționează că tubul cu hidrocoloid scos din apă clocotită va trebui scufundat în apă la 43- 49°C pentru a fi răcit uniform. Urmează deschiderea tubului și umplerea portamprentei, Aceasta, la rândul ei, va fi cufundată la 46°C timp de 2 minute și apoi introdusă în cavitatea bucală. După lichefierea hidrocoloidului, acesta poate fi menținut (înainte de a fi utilizat) într-o baie termostat la 63-66°C. Chiar lingura umplută cu material poate fi menținută în baia termostat - la 46'C timp de 2 minute. în felul acesta se asigură o temperatură acceptabilă pacientului și se obține o consistență mai crescută a materialului. Lingura

umplută

oră. Chiar după întărirea primară a gipsului, modelul împreună cu amprenta se vor plasa într-o atmosferă umedă, pentru a preveni uscarea și contracția. Aceste racteristici,

materiale conform

au

următoarele

specificațiilor

ca-

(ANSI-

ADA)*: trebuie să se gelifice la temperaturi între

-

37° și 45°, după ce au fost ținute 8 minute în apă clocotită și apoi în baie termostat; -

au o deformare permanentă (DP) ceva

mai mică decât algînatele; rezistența lor la compresiune este de

-

8.000 g/cm2; rezistența la rupere, în jurul valorii de

2

700 g/cm . cu

materialul

de

Amprenta cu hidrocoloid reversibil trebuie

amprentare este aplicată pe câmpul protetic și aici

spălată imediat de sânge șt salivă, care întârzie

urmează răcirea ei în vederea gelifi- cării

priza gipsului; de asemenea, trebuie îndepărtat prin

materialului. Răcirea se face de obicei cu apă

spălare și exsudatul rezultat din sinereză.

curentă, care circulă prin tuburile lingurii speciale. Apa nu trebuie să aibă o temperatură mai mică de 13°C timp de minimum 5 minute. O temperatură mai crescută necesită un timp de răcire mai lung,

Excesul de apă trebuie îndepărtat cu un jet de aer (care să nu deshidrateze însă materialul). Aceste materiale dau amprente preliminare de bună calitate.

iar o temperatură mai scăzută poate duce la o gelificare prea rapidă (cu producerea unor

* American National Standards Institute - American Dental Association (ANS1-ADA)

69

5.3.1.2.

Hidrocolozii

ireversibili

(al-

ginici)

Realizarea unui gel insolubil (la sfârșitul operațiunii de amprentare) se face cu ajutorul

în timpul celui de-al doilea război mondial, sulfatului de calciu (gips), Acesta reacționează cu importul de gelozădîn Japonia către Europa, dar alginatul de Na sau K, ducând la formarea unui mai ales către S.U.A.. a fost întrerupt. Majoritatea alginat de Ca (insolubil). rezervelor de geloză a fost destinată pe de o parte Astfel. siilfaluLde Ca poate fi numit bacteriologici, iar pe de altă parte industriei n.a^atoiLLsaa.^eactotLoÂ.uac.eelerațor“ și el este militare, pentru confecționarea băilor electrolitice înglobat ca atare (sulfat de calul dihidrat) în necesare bateriilor pentru submarine. pulberea materialului de amprentă. încercările americanilor de a extrage geloza Din păcate, alginatul solubil (de Na sau K) din mările accesibile, pline de alge (Marea poate reacționa cu sulfatul de calciu foarte repede, Sargaselor, de exemplu), nu au dat rezultate, în schimb a fost extras acidul al- ginic, ale cărui ducând Ia întărirea (gelifi- carea) imediată a săruri de sodiu și potasiu (solubile în apă) vor sta materialului. De aceea este nevoie de un „retardor“ la

baza

viitoarelor

materiale

de

hidrocoloizii ireversibili.

amprentă: sau „inhibitor” care să împiedice gelifierea materialului în timpul amestecării pulberii cu apa, al

La ora actuală, alginatele sunt foarte plasării materialului în lingură, al aplicării în caviutilizate atât în edentația parțială întinsă, cât și în tatea bucală și al modelării funcționale. edentația totală. Aceste materiale capătă la Acest inhibitor (fosfatul trisodic) permite terminarea prizei o elasticitate foarte bună, formarea mai rapidă a fosfatului de calciu decât a comparabilă cu a hidrocoloizilor reversibili.

alginatului de calciu. Cu alte cuvinte, în prezența In ceea ce privește compoziția algina- telor, fosfatului trisodic, sulfatul de Ca reacționează menționăm că acidul alginic, cu greutate combinându-se cu acesta mat degrabă decât cu moleculară mare, este insolubil în apă. Acidul alginatul de Na sau K. poate trece ușor în ester cu grupe carboxil libere. în acest fel, reacția sulfat de Ca-alginat Majoritatea sărurilor sale sunt insolubile în apă, cu solubil este împiedicată atâta timp cât există încă în excepția sărurilor de sodiu, potasiu, amoniu și soluție cea mai redusă cantitate de inhibitor. în afară magneziu. în alginatele utilizate în stomatologie sunt de fosfați, inhibitori mai sunt și oxalații și carbonații prezentate sărurile de sodiu și potasiu. Din punct de vedere chimic, un alginat

de Na și K. Când se epuizează cantitatea de fosfat

poate fi considerat un polimer linear al sării de trisodic, ionii de Ca încep să reacționeze ca sodiu (sau potasiu) a acidului anhydro Beta, Alfa, alginatul solubil pentru a produce alginatul de Ca manuronic (ac. alginic). După prepararea „solului11 de alginate (prin

insolubil.

Reacția este următoarea: Alginat de K + amestecarea pulberii cu apă), acesta este pus în Sulfat de Ca dihidrat —> Alginat de Ca (gel) + portamprentă și apoi este introdus în cavitatea Sulfat de K. bucală. Aici se produce reacția chimică de gelificare.

•70

O formulă de hidrocoloid ireversibil, după Skinner și Phillips, este următoarea:

Timpul de spatulare pentru alginatul cu priză normală este de aproximativ 1 mi- jiuțjar pentru alginatul cu priză rapidă de 45 de secunde.

-alginatdeK 12%; -

pământ de diatomee 74%;

Ca timp de lucru,, materialul cu priză

-

sulfat de Ca dihidrat 12%;

normală,ars_4jnifluțș (ANSI-ADA cere cel

-

fosfat trisodic 2%.

puțin 2 minute), iar cel cu priză rapidă 1,24- 2

După Craig și colaboratorii, formula

minute (ANSI-ADA cere un timp de cel puțin 1,25 minute).

ar fi: -

Comparând toți timpii de manipulare, avem

alginat de K18%;

următoarea situație;

CaSO4 + 2H2O 14%; (Accelerator al gelificării). K2SO4, florură de K, silicați, borați 10%; (Anulează efectul de inhibare a prizei gipsului de model produs de hidrocoloid). Na3PO4 2% . (întârzie timpul de gelificare a hidrocoloidului.) -

pământ de diatomee, pulbere de si-

licat 56% (Rol în obținerea unei anumite consistențe la prepararea și elasticitatea după priză.)

• La alginatele cu priză normală, timpul de preparare este de 1 minut. Rămân apoi 2-3,5 minute pentru amprentare (umplerea lingurii se face foarte rapid). Timpul de priză este de 2-4,5 minute. • La alginatele cu priză rapidă timpul de preparare este de 45 secunde, timpul de amprentare este de 30-75 secunde (bineînțeles, se umple lingura foarte repede). Timpul de priză este de 1-2 minute. Prelungirea timpului de priză la algi- nate se poate face prin coborârea temperaturii apei. Totuși, nu este recomandată o temperatură a apei mai mică de 18°C sau mai mare de24°C.

Glicoli în cantitate mică.

Unii recomandă răcirea spatulei și a bolului (Elimină praful atât de nociv pentru medic înainte de preparare. și asistentă.) După Skinner și Phillips, timpul optim de Coloranți și aromatizanți. gelificare (măsurat de la începutul mala- xajului și (Creează aspect, gust și miros plăcut.) în funcție până la terminarea formării gelului) trebuie să fie de cantitatea de „inhibitor", se realizează material situat între 3 și 7 minute, la o temperatură de 206C. cu priză rapidă sau normală.

Odată ce începe gelificarea, ea nu trebuie tulburată prin presiuni, tracțiuni etc., pentru că

Pulberea de alginat este foarte fină și ruperea fibrelor de gel este ireversibilă. dezvoltă o cantitate mare de praf la preparare.

Este indicat, în măsura posibilului, ca

Aceste particule pot fi acoperite cu glicol amprenta să fie menținută pe câmpul protetic (înglobat în material, după formula descrisă mai sus), ce permite realizarea unui alginat care nu face praf (dustless prvducts). Ca mod de preparare, se amestecă pulberea cu apă în proporțiile recomandate de firmele producătoare.

71

încă 2-3 minute după gelificare, pentru a crește rezistența

și

elasticitatea

materialului,

Deformarea

permanentă

(D.P.):

orice

însă amprentă cu alginate este comprimată în zonele cu

menținerea în gură mai mult de 3 minute duce la

retentivități,

deformări.

depinde de mărimea reten- tivităților și de

și

valoarea

acestei

comprimări

în ceea ce privește conservarea algi- natelor grosimea materialului de amprentă dintre câmp și se recomandă să nu se stocheze materialul mai mult portamprentă. Deformarea scade prin reducerea de 1 an în cabinetul stomatologic (într-un loc rece procentuală a comprimării și prin micșorarea timși uscat), în caz că materialul este păstrat în cutii pului de comprimare și a timpului de revenire din metalice sau de plastic, după fiecare utilizare compresiune (la circa 8 minute). Aceasta se capacele acestora trebuie foarte bine închise, pentru asigură clinic prin obținerea unei grosimi a preveni „contaminarea" pulberii cu umiditate.

rezonabile a materialului de amprentă, prin în îndepărarea amprentei printr-o singură mișcare și momentul utilizării (mai ales când materialul a fost prin respectarea unui timp de 8 minute până la Se

recomandă,

de

asemenea,

ca

stocat mai mult timp) să se agite cutia pentru dispersarea

uniformă

în

pulbere

a

tuturor

constituenților. în ceea ce privește structura gelului de alginat, se consideră că are fibrele legate între ele o prin

legături

primare,

și

nu

prin

forțe

intermoleculare, ca la hidrocoloizii reversibili. Pe măsura gelificării, se formează în material o rețea tridimensională. Structura finală a materialului poate fi imaginată ca o rețea de fibrile de alginat de Ca, o oarecare cantitate de sol de alginat de Na neintrat în reacție, un excedent de apă și alte subproduse de reacție chimică (Skinner și Phillips). Rezistența la compresiune a aiginatului nu trebuie să fie mai mică de 2000 g/cm2, ANSI-ADA recomandă o rezistență minimală de 3.500 g/cm2. Rezistența scade uneori din cauza greșelilor de

turnarea modelului. Grosimea gelului ireversibil (dar, de altfel, și a celui reversibil) între portamprentă și țesuturi nu trebuie să fie mai mică de 3 mm, pentru a împiedica deformarea excesivă în timpul scoaterii din cavitatea bucală. Reproducerea suprafețelor, deci precizia unui model este realizată destul de bine de alginate, ea fiind ceva mai bună la hidrocoloizii reversibili. Pentru obținerea unui model cît mai precis, este necesară spălarea cât mai temeinică a amprentei în apă rece, urmată de îndepărtarea excesului de apă pentru a nu se dilua gipsul. Dacă modelul nu se toarnă imediat, amprenta trebuie din nou spălată înainte de turnare

manipulare (malaxare cu apă în cantitate prea mare pentru a elimina exsudatul rezultat din stnereză. După priza gipsului, modelul nu va fi ținut sau prea mică; malaxare redusă ca timp, ce duce la imposibilitatea dizolvării uniforme a constituenților mult timp în amprentă, deoarece sulfatul de Ca din pulberii; malaxare prelungită, ce duce la gips extrage apa din alginat, deteriorând modelul. dezagregarea gelului de alginat de Ca deja format).

Amprentele cu alginate - ca orice geluri, de altfel - pierd apa prin evaporare

-72

la suprafața lor sau prin exsudarea unui fluid,

Firma De Trey are alginatele:

fenomen numit sinereză. în urma sinerezei, lichidul

-

pierdut poate avea pH alcalin sau acid (după

Firma Caulk are alginatele:

compoziția gelului).

-

Blueprint și Zelgan Quick Mix. Jeltrade cu priză normală și Jeltrade Fast-

Prin pierderea apei amprentele se contractă. Seting, cu priză rapidă. Firma Lascod are un interesant alginat numit Astfel, păstrate în aer, după 30 de minute acestea devin inexacte. Păstrând amprenta în apă, ea se va

Kromopan, care își virează culoarea în funcție de

„umfla", gelul absorbind apa, și amprenta va fi, de diversele momente ale trecerii din starea de sol în cea de gel, indicând anumite momente ale asemenea, inexactă. Dacă modelul nu poate fi turnat imediat, amprenta trebuie ținută în atmosferă cu umiditate relativă 100% (șervet umed). înainte de turnarea gipsului în amprentă, aceasta trebuie dezinfectată pentru a nu transmite virusurile hepatitei B, ale SIDA sau Herpes simplex

prin

intermediul

modelului

asupra

tehnicianului. Această dezinfecție se poate face cu soluție 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidă (amprentele vor fi ținute în soluție 10 până la 30 de

procesului (violet în timpul preparării; roz când materialul va fi introdus în lingură; alb când lingura va fi introdusă în cavitatea bucală). Firma Espe are alginatele: -

Palget, cu variantele: Palgat PM4 și

Palgat Quick TM 4, care își modifică timpul de priză prin adăugare de Palgarapid (accelerator). -

Palgaflex (fără formare de praf, cu gust

mentolat) și Palgaflex Quick (nu face praf, are priză rapidă și gust mentolat).

Firma Svedia Dental prezintă algînatul Algiminute). Aceste substanțe nu modifică exactitatea X cu variantele Light A body pentru a fi introdus amprentei, dar, dacă apar unele modificări, acestea în seringă și Heavy B body pentru a fi aplicat în nu sunt semnificative. lingură. Se pare că alginatele sunt cele mai utilizate Firma cehă Spofa, foarte cunoscută la noi, a materiale de amprentă preliminară, atât la edentatul fabricat alginatul Elastic și acum algi- natulYpeen. total, cât și la cel cu edentație parțială întinsă. Industria românească de materiale Unul dintre cele mai vechi alginate a fost

stomatologice a produs alginatui Algodent.

Getz (american). Dintre cele mai cunoscute la ora actuală, menționăm: -

Xantalgin (Bayer), alginat fără plumb în

compoziția sa, foarte fin și foarte elastic. Nu formează praf; -

Xantalgin Quick, de culoare roz, cu

gelificare rapidă; -

Xantalagin cu gelificare normală, de

culoare galbenă. Tot firma Bayer mai prezintă: -

Alginoplast. Foarte elastic, lipsit de praf,

5.3.2. Elastomeri de sinteza Se utilizează trei tipuri de elastomeri de sinteză: Polisulfide, Siliconi și Polieteri. 5.3.2.I. Polisulfiâele (polisulfuri, mercaptani sau thiokoli) încep să fie utilizate în 1953. Denumirea de „thiokoli" vine de la firma Thiokol Chemical Corporation din Trenton, New Jersey. Aceste materiale de amprentare se prezintă în trei variante de consistente diferite:

foarte fidel, rezistent la rupere.

73

-

consistentă redusă (se utilizează la (-SH) terminale și laterale care sunt oxidate de

amprenta de spălare); -

accelerator și legate între ele.

consistență medie (regular);

în urma reacției se produce o creștere consistență crescută (pentru portam- rapidă a greutății moleculare. Această reacpe este

prentă).

ușor exotermă, cu o creștere a temperaturii de 3Polisulfidele se livrează sub forma a două 4°C. paste în tuburi (bază + accelerator). în aproximativ 10-20 de minute materialul Tubul cu pastă bază are după unii autori capătă elasticitate, dar polimerizarea se desfășoară (Craig și colaboratorii) următoarele compoziții:

în câteva ore. Polimerizarea laterală reduce

-

polimer polisulfidic 85-89%;

-

dioxid de titan, sulfat de Zn, carbonat de

Cu sau oxid de siliciu 16-18%, dioxid de Pb 60-98%;

-

dibutil sau dioctilftalat 30-35%;

timpul îndepărtării amprentei din cavitatea bucală. Amprentele cu polisulfide prezintă, în

Tubul cu pastă accelerator conține: -

deformarea, care se produce prin compresiune în

mare, următoarele avantaje: - timp de lucru suficient pentru practician; -

-sulf 3%; -

elasticitate bună;

- reproducerea

stearat de Mg și deodorante 2%;

excelentă

a

detaliilor

câmpului protetic;

După alți autori (J.N. Nally, Landez

-

etc.) baza este formată din:

slabă variație dimensională.

-

polisulfuri de cauciuc 80%;

Ca dezavantaje, menționăm:

-

oxid de zinc 5%;

-

timp de priză prea lung;

-sulfat de calciu 15%.

-

miros neplăcut pentru pacient.

Iar acceleratorul din;

Polisulfidele au ca produse comerciale

-

peroxid de Pb 77%;

următoarele denumiri: Permlastic (Kerr), Unilastic

-

sulf 4%;

(Kerr), Coeflex (Coe), Neoflex (Surgident), Super

-

ulei de ricin 15%;

Rubber (Bosworth).

-

alte substanțe 3%;

5.3.2.2.

Siliconii

(polisUoxani)

sunt

De fapt ingredientele, ca și compoziția divizați în două subclase: de condensare și de procentuală, pot varia de la un produs la altul. Cel

mai

comun

ingredient

activ

adiție (după tipul de polimerizare). din

a) Siliconii de condensare au o bază și un accelerator este dioxidul de Pb, dar se poate adăuga accelerator. Baza conține un silicon cu greutate și dioxidul de Mg. Datorită dioxi- dului de Pb moleculară moderată sau mică: poli (dimetil) culoarea acestor materiale este maro închis sau gri siloxan. Această substanță prezintă brun. Pentru modificarea culorii se folosesc agenți hidroxil (HO*) terminale reactive. oxidanți (prin folosirea Cu(OH)2, materialele respective de amprentă capătă culoarea verde). Polisulfidele au o greutate moleculară de 2.000-4.000, având grupuri mercaptan

-74

grupări

Masa siliconului („umplutura") poate fi carbonat de Ca sau silice, în concentrație de 3775%,

direct

materialului.

proporțională

cu

consistența

Acceleratorul poate fi un lichid compus dintr-o suspensie de octoat de staniu și alkil silicat sau sub formă de pastă, prin adăugarea unei mase de umplutură.

Siliconii de condensare

mai frecvent

utilizați au ca avantaje: -

scăderea vâscozității prin creșterea

frecvenței spatulării;

Reacția dintre bază și accelerator duce la

-

priză rapidă;

realizarea unei rețele tridimensionale de polimeri

-

bună rezistență mecanică;

cu eliberarea de alcool etilic. Reacția este ușor

-

nu au miros și gust dezagreabil.

exotermă

Ca dezavantaje, se constată:

(creșterea

temperaturii

sub

1°C),

Acceleratorul se devalorizează în timp, deoarece octoatul de Sn se poate oxida. Siliconii de condensare sunt de obicei prezenți într-o formă fluidă și una foarte vâscoasă (dar există și forme medii).

-

o schimbare dimensională importantă

după priza materialelor, -

îmbătrânirea și devalorizarea catali-

zatorului. Siliconii de adiție au multiple avantaje în

b) Siliconii de adiție suntcunoscuți sub

raport cu ceilalți elastomeri (vor fi prezentate

numele de vinilpolisiloxani. Ei pot prezenta 4

comparativ mai jos), însă au și un dezavantaj

consecințe (fluid, mediu, vâscos și foarte vâscos) și

redutabil: prețul încă foarte ridicat.

sunt ca structură tot polisiloxani. Pasta bază conține polimeri cu greutate

Ca denumiri comerciale, la siliconii de condensare întâlnim:

moleculară mijlocie spre mică, având între 3 și 10

•

grupări silane (-Și —H) pentru fiecare moleculă.

-

Silaplast - foarte vâscos;

Acceleratorul conține polimer cu grupări

-

Silone - vâscozitate medie;

terminale vinii, la care se adaugă masa de

-

Staseal - vâscozitate medie;

umplutură și acod cloroplatinic. Reacția de

-

Silasoft N și Silasoft S - fluide.

polimerizare în acest caz este o reacție ionică de

•

adiție. Apare încă o reacție secundară între „H“

-

Optosil - vâscozitate mare;

eliberat sub formă de gaz, și grupările „-OH“.

-

Xantopren verde - vâscozitate medie;

împotriva acestei reacții acționează platina sau

-

Xantopren albastru - fluid;

paladium prezente

-

Xantopren albastru L - poate fi folosit

în material, care absorb

hidrogenul.

Firma Detax Dental:

Firma Bayer:

în injectarea cu seringa.

Siliconii sunt materiale hidrofobe. Unghiul

•

Firma Coltene:

de contact gips-silicon este mare, ducând frecvent

-

Coltoflax - foarte vâscos;

la realizarea unor modele cu bule de aer. De aceea,

-Coltexhard-meiiinm,j?«e, extrafine.

unii fabricanți adaugă așa-numiții surfactanți, care

•

Firma Kettenbach:

micșorează acest unghi și favorizează turnarea unor

-

Lastic 90 - fine, medium;

modele corecte (dar în acest caz de vine dificilă

-

Tewesil - fluid;

aderența soluțiilor pentru galvano- plastie).

-

Sicoform - folosit în seringă.

•

Firma Cavex Holland:

-

Sil 21 - roșu, vâscozitate medie;

-

albastru, vâscozitate scăzută.

75

Ca denumiri comerciale, la siliconii de

Ca avantaje, polieterii prezintă:

adiție amintim:

-

- President

(Coltene),

cu

următoarele

vâscozități: putty, ligkt, regular și heavy,

mare fidelitate;

- deformare

și

variație

dimensională

scăzută;

-

Provii (Bayer), tot cu 4 vâscozități;

-

-

Detaseal (Detax);

Ca dezavantaje, se menționează:

- G.C. Extrafine (G.C. Int. Corp) (este un

-

material hidrofil de polivinil siloxan); -

Permagum (Espe);

-

Reflect (Kerr);

-

Reprosil HF (De Trey).

5.3.2.3.

timpul de lucru scurt;

- sortimentele de polieteri au în majo-

ritatea cazurilor o vâscozitate unică. Ca materiale de amprentă cu anumite denumiri comerciale, menționăm, de la firma Espe:

Polieterii

A treia mare grupă de elastomeri de sinteză se prezintă tot ca bază și accelerator tn două tuburi.

-

Impregum;

-

Permadyne;

-Ramitec.

Materialul este de obicei de consistență medie sau sub două forme (fluidă și vâscoasă).

mare duritate după priză.

în încercarea de a clasifica elastomerele de sinteză după calități, vom preciza comportamentul

Baza este reprezentată de un polieter cu lor în anumite momente legate de amprentare. grupuri terminale etilen-iminice sub formă de inele.

1. Timpul de lucru. Cel mai mic timp îl au în bază mai intră un material de umplutură (Silice) polieterii, urmați de siliconi și polisul- fide. Timpii și plastifianți (gli- coterftalat). de lucru și de priză sunt scurtați, în general, de Pasta de catalizator conține 2,5 diclor creșterea temperaturii și a umidității. benzensulfonat. Atât bazei, cât și catalizatorului li se pot include coloranți.

2. Vâscozitatea. Crește cel mai repede la siliconi și la polieteri, pe măsura polimeri- zării.

La amestecul bazei și catalizatorului are loc Vâscozitatea inițială a siliconilor este mai mică o polimerizare cationică și o deschidere a inelelor decât a celorlalte materiale, ceea ce face ca iminice. în urma reacției, crește temperatura cu amestecul să se desfășoare mai ușor. aproximativ 4°C. După amestecarea substanțelor, crește vâscozitatea materialului.

Spatularea completă și riguroasă inițială este

esențială,

deoarece unele porțiuni ale Polieterii pun la dispoziție cel mai mic timp amestecului pot să nu conțină suficient accelerator de lucru dintre toate elastomerele. pentru o bună polimerizare. Amprentele cu polieteri nu trebuie păstrate Polimerizarea elastomerilor continuă și în apă, deoarece prin absorbția apei se modifică după îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală. dimensional. De fapt, polieterii au o deformare îndepărtarea prea rapidă poate duce Ia permanentă (D.P.) mai mică decât siliconii de deformări permanente. Modificările dimensionale condensare. în timp își cresc și duritatea, căpătând de priză (mai ales la siliconii o flexibilitate destul de redusă.

76

de condensare și la polisulfide) pot fi compensate

polieterii (1-2%), siliconii de condensare (1- 3%)

printr-o amprentă de spălare. Siliconul vâscos își

și polisulfidele (3-6%). Exactitatea amprentei

epuizează variațiile volumetrice, iar cel fluid în

poate fi afectată de creșterea deformării la

strat subțire suferă o deformare neglijabilă.

îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală.

3.

Efectele frecvenței de spatulare asupra

Revenirea elastică de la deformare se

vâscozității se prezintă astfel: toate materialele

produce

prezintă o scădere a vâscozității prin creșterea

Respectarea acestui interval poate conduce la

frecvenței de spatulare. Efectul este numit

creșterea exactității amprentei (acest lucru se

„fluidificare prin spatulare" (skear thinning) și

întâmplă mai ales la polisulfide). S-a constatat că,

estfc important pentru materiale cu o singură

după 20-30 minute, revenirea elastică este minimă,

vâscozitate (polieteri și polisulfide).

deci modelul trebuie realizat după acest interval de

4. Stabilirea dimensională la priză modificări

evaporarea

(aproximativ

produșilor

de

de

timp.

prin

primul rând siliconii de adiție, urmați de polieteri,

reacție

de siliconii de condensare și de polisulfide

volatilă.

(aceasta este și ordinea descrescândă a rigidității).

Siliconii de adiție au cele mai mici modificări (aproximativ 0,15%), apoi polieterii

7. Rezistența la tracțiune. Siliconii și polieterii se deformează cel mai puțin la tracțiune.

(0,20%) și polisulfidele (0,40%).

8. Duritatea este examinată la 1,5 minute-

în cazul siliconilor de adiție se menționează câteva particularități: -

interval

6. Rezistența la compresiune o au în

0,60%)

secundari

anumit

timp.

Siliconii de condensare au cele mai mari

într-un

2 ore după scoaterea amprentei din cavitatea bucală. Polisulfidele și siliconii de adiție nu-și

unele sortimente eliberează hidrogen

modifică

semnificativ

duritatea,

în

schimb,

după polimerizare, ceea ce duce la apariția de

siliconii de condensare, cei de adiție foarte vâscoși

bule pe modelul de gips (aceasta impune turnarea

și polieterii capătă o duritate mare și o flexibilitate

lui peste 1-2 ore);

mică.

-

pentru a elimina acest inconvenient,

unii siliconi au

în

compoziție Pd sau Pt, care

sunt și siliconi de adiție hidrofili, care

permit turnarea unor modele perfecte de gips. în

cazul

la

rupere.

în

general,

4.000 g/cm.

absorb hidrogenul; -

9. Rezistența

elastomerii de sinteză au o rezistență de 2.000-

polieterilor,

aceștia

permit

realizarea unor modele de gips sau galvanice fidele, cu condiția ca amprenta să nu fie ținută în apă (se modifică dimensional prin absorbția

10. Fidelitatea

reproducerii

detaliilor.

Toate elastomerele, cu excepția formelor foarte vâscoase, trebuie să poată reda un șanț în formă de „V“, lat de 0,02 mm (reproduc- tibil și pe model). 11. Flexibilitatea maximă o au polisulfidele și cea mai mică polieterii. 12. Hidrofilia elastomerilor de sinteză

apei). 5. Deformarea permanentă

reglementează posibilitatea obținerii unui

Valorile cele mai mici le au siliconii de adiție (0,05-0,50%). Urmează, în ordine,

77

model perfect din gips extradur. Acest lucru este oxidul de zinc și eugenol. Se formează astfel o masă realizat de siliconii de adiție hidrofili și de cu o anumită duritate, folosită atât în acte polieteri, în opoziție cu siliconii de condensare și terapeutice odontale, cât și în protetica dentară. cu cei de adiție hidrofobi. O poziție intermediară Acest material este folosit ca produs de între aceste două grupe de materiale o au obturație provizorie, pansament chirurgical, pentru polisulfidele.

obturația canalelor radiculare, fixarea provizorie a

13. Dezinfectarea amprentelor

mîcroprotezelor, ca material de amprentare în Ca substanțe dezinfectante se recomandă edentația totală și cu anumite tehnici, și în edentația soluția de glutaraldehidă 2%, glutaraldehidă cu terminală. Pastele ZOE produc amprente destul de fenol, clorhexidină, clorură de benzal konium. Modificările amprentelor astfel dezinfectate au fost foarte mici la siliconii de adiție și la polisulfide. Amprentele cu polieteri se pot dezinfecta doar cu un spray clorurat. în edentația totală, elastomerii de sinteză pot fi utilizați astfel: 1) Polisulfidele ca material de amprentă

rigide, cu un grad mare de fidelitate. La început au fost folosite în edentația totală la finisarea amprentelor luate cu masă termoplastică de tip stents (amprentă de spălare). Ulterior, an fost folosite în edentația totală, ca material unic de amprentare finală funcțională, în linguri foarte bine adaptate, confecționate din acrilat sau placă de bază. Produsele ZOE oferă următoarele avantaje:

definitivă în linguri individuale (Schreine- makers

folosește Peimlastic, Kerr). 2) a. Siliconii de condensare cu vâscozitate mare se folosesc la amprenta preliminară, care poate

fi transformată în portamprentă

individuală; b. Siliconii de condensare cu vâsco- zitate medie vor fi folosiți la amprente com- presive; c. Siliconii de condensare cu vâsco- zitate redusă vor fi folosiți la amprente finale în câmpuri protetice

moi

și

la

amprente

de

spălare

(preliminare sau finale).

- aderă la suprafețe uscate (din masă

termoplastică și/sau rășini); - au rezistență suficient de mare după

amprentare; -

permit reinserția amprentei în cavitatea

bucală pentru corectură, fără a se deforma; - au un timp de lucru suficient de lung

pentru modelarea funcțională a periferiei amprentei; - amprentarea ușoară a câmpului protetic

(fără a necesita presarea amprentei), dar foarte exactă;

3) Siliconii de adiție pot fi folosiți Ia

-

stabilitate dimensională remarcabilă;

aceleași amprente ca și siliconii de condensare

-

nu necesită izolare înainte de turnarea

(rezultate mult mai bune). 4) Polieterii pot fi folosiți la amprente compresive.

modelului. Structură și compoziție Pastele ZOE se prezintă de obicei în două tuburi. Unul dintre tuburi conține oxid de zinc,

5 J3. Pastele de oxid de zinc-eugenol uleiuri minerale inerte și aditivi, iar (pastele ZOE) Una dintre reacțiile chimice folosite foarte mult în stomatologie este aceea dintre

78

celălalt tub eugenol, accelerator și aditivi (cu sau

Dacă se amestecă pulberea cu ulei mineral,

fără material inert de umplutură). Amestecând

se obține o pastă. La fel, lichidul, dacă se amestecă

cele două paste (de obicei, pe hârtie specială) în

împreună cu pământ cu diatomee sau talc, se poate

proporțiile indicate de fabricant, consistența

transforma tot în paști

materialului de amprentă ajunge să fie fluidă sau

Mult timp, în Clinica de Protetică Dentară

mai vâscoasă, până la consistența untoasă.

din București a fost folosită pasta de oxid de zinc-

Compoziția tipică a pastelor ZOE (după Craig)

eugenol cu următoarea formulă: 1. Pasta A:

este următoarea: Baza

-

colofoniu 20 de părți;

-ZnO 80%;

-

eugenol 6 părți.

-

2. Pasta B:

uleiuri inerte 15%.

Acceleratorul: -

eugenol sau ulei de garoafe 15%;

-

colofoniu și alte uleiuri 65%;

-

masă de umplutură (Talc/Kaolin)

-

Mg Cl2 accelerator 4%.

16%; Colofoniul este un constituent important și poate fi încorporat în tubul cu ZnO, fie în cel cu eugenol, fie

în

amândouă. Colo- foniul dă pastei

-

oxid de Zn 27 de părți;

-

lanolină 9 părți;

-

apă distilată o parte.

în momentul întrebuințării se amestecă 2 părți pastă A cu o parte pastă B. Pentru accelerarea prizei se adaugă clomră de Mg, acetat de Zn, acid acetic. Reacția de priză este următoarea: două molecule de eugenol reacționează cu o moleculă de ZnO și formează un chelat, eugenolat de Zn.

coeziune, omogenitate și permite demularea

Dacă oxidul de Zn este complet deshidratat

amprentei în apă caldă. El poate fi înlocuit și cu

înainte de a fi amestecat cu eugenol, pasta nu mai

alte rășini sau ceruri.

face priză. Acest lucru demonstrează că prezența

MgCl, grăbește priza pastei ZOE. Aceasta este în mod normal destul de lentă, iar MgCl, o grăbește, făcând-o convenabilă pentru activitatea practică obișnuită. După Skinner, pasta de oxid de Zn-eugenol este formată dintr-o pulbere și un lichid.

apei este absolut necesară reacției. ZnO trebuie să se găsească în pastă întotdeauna în exces. Mai întâi se realizează o „matrice" de eugenat de Zn amorf, care leagă ZnO în reacție. Eugenolul poate fi înlocuit cu cloro- timol,

Pulberea conține:

care evită senzația de arsură (sau usturime) și

-oxid de Zn 80%;

mirosul caracteristic neagreat de unii pacienți.

-

colofoniu 19%;

-clorurădeMg 1%. Lichidul conține: -

eugenol sau esență de garoafe 66%;

-

colofoniu 16%;

-

ulei dc măsline 16%;

-

ulei de in, ulei mineral 6%.

Dozarea și amestecul De reguli fabricanții recomandă amestecul a două volume egale din cele două paste.

79

Timpul de lucru variază între 2 și 4,5 minute, iar cel de priză între 2,5 și 6 minute. Spatularea se face timp de 30-40 de secunde până la obținerea unui amestec uniform. în general, pastele ZOE au o priză accelerată Ia temperaturi și umiditate mărite.

Aceste tipuri de gips dentar sunt identice din punct de vedere chimic (CaSo4 + Vi H,O). Gipsul (CaSO4 + 2H,O) pierde apa prin încălzire și se transformă în sulfat de calciu semihidrat (CaSO4 + ti H,O) sau ipsos. Sulfatul de calciu dihidrat are structură

Dacă în timpul amestecului se adaugă o

cristalină monoclinică. Prin încălzire la 110-

picătură de apă sau alcool, se grăbește priza.

130°C se transformă în ipsos (CaSO4 + ti HjO) cu

Dimpotrivă, uleiurile adăugate încetinesc priza.

structură cristalină ortorombică.

Pastele de oxid de zinc-eugeno! au după

Atunci când ipsosul este amestecat cu apă,

priză o contracție foarte mică: 0,1% (la 30 de

are loc reacția inversă și sulfatul de calciu

minute după spatulare), modificare ce rămâne

semihidrat se transformă în sulfat de calciu

constantă și după 24 de ore.

dihidrat, conform reacției:

Duritatea materialului variază între 0,2 și 2,5 mm (adâncimea Ia care pătrunde un ac standard în materialul întărit). Valori mai mici de 0,5 mm există la pastele „dure11, iar cele mai mari (0,9 mm) la cele „moi“. După turnarea modelului (amprenta va trebui în prealabil spălată și uscată și nu trebuie izolată), denudarea se va face abia după cel puțin o oră în apă caldă (60°C). La ora actuală există multe sortimente de paste ZOE. Dintre cele mai cunoscute menționăm: Momax (Suedia), Luralite (Kerr), Cavex (Olanda), Impression Paste (SS White și De Trey), Repin (Spofa).

CaSO4 ti H2O + 11/2 H2O...CaSO4 2H2O + 399cal. Această reacție are loc indiferent dacă gipsul este utilizat ca material de amprentă, material de model sau masă de ambalat. Gipsul de amprentă are ca rezultat amprente rigide foarte exacte. Folosit în trecut și în amprenta câmpurilor protetice edentate parțial (a fost înlocuit astăzi cu materiale de amprentare ce devin elastice), este acum utilizat cu precădere în edentația totală, în câmpuri protetice „moi“, care nu trebuie deformate în timpul amprentării (amprentă finală) și ca material de amprentă preliminară.

Pentru utilizarea ca material de amprentă, 5.3.4. Gipsul ca material de amgipsului trebuie să i se reducă timpul de priză și să prentă Majoritatea formelor de produse din gips

i se controleze dilatarea. Substanțele care permit

sunt obținute din gips mineral. Cele trei tipuri de

realizarea acestui lucru pot fi dizolvate în apa de

gips utilizate în protetica dentară sunt, conform

amestec sau chiar în pulbere.

clasificării ANSI-ADA nr. 25, următoarele:

“SO

Pentru accelerarea prizei și reducerea

-

ipsos (gips normal - model plaster);

dilatării la 0,66% se folosesc sulfatul de potasiu,

-

gips dur pentru model (dental stone]\

clorură de potasiu și nitratul de potasiu (sulfatul de

-

gips extradur.

potasiu realizează așa- numita soluție Fish).

Clorura de sodiu este cel mai cunoscut

înainte de turnarea modelului amprentele

accelerator al prizei. Proporția recomandată este

de gips pot fi dezinfectate cu soluții cunoscute

de 2-3%. La 20% clorură de sodiu întârzie priza

timp de o oră.

prin

așa-numita

„otrăvire

a

nucleelor

de

Pentru a putea separa modelul de amprentă, aceasta din urmă trebuie izolată (deoarece ipsosul

cristalizare*'. Există și substanțe care întârzie priza

dizolvat din gipsul pentru model intră în

gipsului, ca bicarbonatul de sodiu, carbo- natul de

porozitățile

potasiu, cifratul de sodiu, alcoolul și mai ales

demularea corectă). Izolarea se face cu soluții

boraxul, care reduce expansiunea de priză.

alcoolice de lacuri și ceruri, soluții eterice de

în soluția în care se amestecă gipsul se mai pot adăuga coloranți (albastrul de metil, eozină etc.), aromatizanți, substanțe hidro- solubile care

amprentei,

făcând

colofoniu etc. Dintre sortimentele de ipsos existente în comerț amintim:

favorizează demularea și rășini naturale pentru a

-

ipsosul de Paris;

da coeziune materialului.

-

G 77 (Odoncia);

se

-

Protodont;

recomandă proporția 100 g ipsos + 45 cc. apă;

-

Snow White (Kerr).

în

privința

raportului

pulbere/apă

spatularea recomandată este de 30 de secunde (maximum un minut). Spatularea are un efect direct asupra timpului de priză și a dilatării consecutive. Creșterea gradului de spatulare (viteză și timp) poate duce la

plasată în apă apare reacția ce duce la formarea unei mici cantități de sulfat de calciu dihidrat. în timpul spatulării aceste cristale se rup în cristale mai mici și formează noi centre de gradului

de

spatulare

determină formarea unui număr mai mare de centre de cristalizare, deci transformarea rapidă a sulfatului de calciu hemihidrat în sulfat de calciu dihidrat. Gipsul trebuie păstrat în vase închise ermetic (pericolul „contaminării" cu umiditate). Dacă această „contaminare" este mică, priza este accelerată, iar dacă este crescută, priza devine întârziată.

Materiale termoplastice

Materialele termoplastice sunt materiale de amprentă utilizate de foarte multă vreme. La ora actuală se folosesc mai multe adaptări marginale amprenta întregului câmp protetic edentat total -

în momentul în care pulberea este

Creșterea

53.5.

la lingurile individuale ale protezei totale, Ia

scurtarea timpului de priză.

cristalizare.

imposibilă

după anumite tehnici: ca portamprentă sau supraamprentă la proteza fixă sau ca material de amprentare

în

inele

de

cupru

pentru

confecționarea unor anumite microproteze. Se prezintă sub formă de plăcuțe, batoane, cilindri etc. și se plastifică pentru încălzire în apă sau Ia flacără. Plăcile de masă termoplastică se pun într-un săculeț de tifon și se introduc în apă la 70°C; în acest fel materialul nu se lipește de fundul vasului cu apă încălzită. După aplicarea în lingură și apoi în cavitatea bucală, aceste materiale de amprentă capătă prin răcire o semirigiditate care duce la deformarea amprentei când se scoate din cavitatea bucală (în situația în care

81

câmpul protetic este retentiv). Temperatura masei degetele (după scoaterea lui din baia de apă) pentru termoplastice nu trebuie să depășească 50°C în omogenizare și pentru a-i da o formă momentul introducerii în cavitatea bucală, pentru a corespunzătoare. Malaxarea timp de 1*3 minute evita arsurile mucoasei. poate să crească plasticitatea materialului, însă după Masele termoplastcie nu amprenteazâ fidel întărire deformarea lui depășește 6%, ceea ce nu suprafața mucoasei, și nici detaliile ce țin de dinții este recomandabil. restanți. O altă sursă de inexactitate o reprezintă Compoziția acestor materiale (după Craig), este în general, următoarea: -

rășini (colofoniu) 30 de părți;

-

rășini de Copal 30 de părți;

-

ceară de Carbauba 10 părți;

-

acid stearic 5 părți;

contracția termică la trecerea materialului de la temperatura cavității bucale la cea a camerei (în mod normal ea este de 0,3%). în

coloranți după preferințe.

Coloranții cei mai obișnuiți sunt cei roșii (mai sunt utilizați coloranți negri și verzi). După Bruner, compoziția termoplas- tică ar

întâlnesc

următoarele

-

Impression compound (Kerr);

-

Xantigen negru (Bayer);

-

Exact Compound (SS White);

-

Spofa Dental (Spofa);

-

Cerofoim (Spofa).

în limbajul curent, se folosește pentru masa

fi următoarea: -

se

sortimente de material termoplastic:

-talc 75 de părți; -

comerț

rășini naturale (Colofoniu, Copal)

termoplastică de amprentă numele de Stents (după numele primului realizator).

37%; -

acid stearic și acizi grași 18%;

-

talc 45%.

Pedro Saizar folosește la amprentarea câmpului protetic edentat total o masă ter-

Masele termoplastice au o conduc- tibilitate moplastică denumită Godiva. termică mică. Prin încălzire se plastifică repede

După

Nally,

materialele

termoplastice

superficial, dar greu în profunzime. Prin încălzire la trebuie să aibă următoarele calități; flacără se pot volatiliza unii compuși sau chiar se - să se plastifieze la 60-70°C; pot arde. Pentru rigidizarea amprentei răcirea trebuie efectuată cu grijă, suficient timp ca materialul să se întărească și în profunzime. Amprentele și adaptările făcute cu mase termoplastice se pot răci cu jet de apă, dar nu mai rece de 16-18 °C, pentru a nu produce un disconfort pacientului și pentru a nu provoca deformări ale amprentei. Atunci când plastifierea materialelor termoplastice se face în baie de apă, se obișnuiește să se malaxeze materialul cu

-

să nu fie lipicioase;

-

să se întărească după 2 minute.

Pentru a veni în sprijinul practicienilor, firmele pun la dispoziție sortimente cu diferite temperaturi de plastifiere (ramo- Iire). Astfel, firma Kerr pune în comerț: - Kerr negru cu temperatura de ramolire

56-57°C; - Kerr roșu cu temperatura de ramolire 55-

56°C; -

Kerr verde cu temperatura de ramo- Iire

50-5I°C.

82 i

5.3.6. Materiale bucoplastice

Materialele bucoplastice au calitatea de a

Sunt tot materiale termoplastice, dar acestea devin plastice la temperatura cavității bucale.

amprenta câmpul protetic edentat cu deformarea minimă a mucoasei. Aceste materiale se plasează

Sunt grupate de unii autori în categoria cerurilor.

în lingură individuală din acrilat, înainte de a fi scoasă din gură, amprenta cu

în compoziția lor intră:

materiale bucoplastice trebuie foarte bine răcită.

-

parafină și rășină (60 de părți);

-

ceresină

(20

de

părți)

Transportul la laborator trebuie făcut în vase cu (mărește

fluiditatea materialului); -

apă și cuburi de gheață. Modelul trebuie turnat imediat.

spermaceti (20 de părți) (scade punctul

de topire).

Avantajele acestor materiale sunt multiple: -permit o amprentare funcțională fără

Produsul

este

rigid

la

obișnuităacamerei. El se păstrează

temperatura

în

vase mici

metalice prevăzute cu mâner. Prin încălzirea vasului la flacăra becului Bunsen sau a aunei lămpi cu spirt, materialul se plastifică, permițând aplicarea lui în lingura individuală prin pensulate.

grabă, cu mențiunea că presiunile continue asupra materialului timp de 5-10 minute determină o „fugă1* a lui din lingură; -

permit amprentarea foarte fidelă a

periferiei câmpului protetic; -

nu se insinuează în toate detaliile

Acest material se întărește apoi în lingură și se

„mărunte" ale mucoasei; în consecință, și proteza

introduce în această stare în cavitatea bucală. La

va avea o față mucozală netedă, tolerată de

temperatura de 35-37°C începe să se plastifice,

mucoasă, care va favoriza apariția fenomenelor de

amprentând câmpul protetic pe care este plasat.

succiune și adeziune;

Dintre aceste materiale cel mai cunoscut este Adheseal (verde și roșu) folosit de Herbst și

-

amprenta poate fi reintrodusă în ca-

vitatea bucală și corectată prin pensulate.

Devin la amprenta câmpului protetic edentat total. La noi s-au mai utilizat: exemplu: 3-N Gold (Meist) și Dentiplast (Spofa).

5.3.7. Materiale de amprentă cu vâscozitate „lent progresivă”

din

Materialele de amprentă cu vâscozitate

București s-a experimentat cu succes un material

„lent progresivă" sau „cu priză întârziată" sunt

bucoplastic, numit Rezinoplast, și care conține:

materiale acrilice plastifiate, cu întrebuințări

în

Clinica

de

-

colofoniu 82 g;

-

shellack 5 g;

-

Protetică

Dentară

ceară de albine 7,5 g (coboară punctul

de plastifiere); -

oleum de parafină 7,5 g.

Acest material se utilizează în același mod ca celelalte materiale bucoplastice descrise mai

multiple la edentatul total. Ele pot fi folosite: -

ca mijloc de „condiționare" a mucoasei

de pe câmpul protetic, lezată de traumatisme sau infecții, în vederea folosirii protezelor totale; -

pentru

„condiționarea"

țesuturilor

câmpului protetic edentat total în vederea adaptării cu o proteză imediată;

sus.

83

- pentru căptușirea temporară a protezelor

Din această grupă de materiale menționăm:

instabile netolerate de pacient;

-

Hydro Cast (Kay See Dental MFG

postoperatorie sau în ’cazul confecționării unor noi

-

Visco-gel (De Trey);

proteze

-

Coe Comfort (Coe);

- pentru

totale

amprentarea (când

vechile

funcțională proteze

totale

deteriorate păstrează totuși ocluzia echilibrată). Se

Co.);

-Fitt (Kerr) (fig. 5.3 și 5.4.).

prezintă sub formă de pulbere și lichid uleios. Proporția folosita este: 3 g de pudră (copolimeri ai metacrilatului de metil) și 2,22 ml de lichid (soluție de dibutilftalat). Se malaxează timp de 30 secunde și apoi se acoperă suprafața internă a protezei cu pasta rezultată din amestec (la 2-3 minute de la începutul malaxării). După ce se aplică în cavitatea bucală, pacientul trebuie să închidă gura în ocluzie normală (IM și R.C.). în această poziție stă 2 minute. Apoi va mima masticația și va înghiți lent timp de alte 2 minute. După 7-8 minute de la începutul malaxării se controlează amprenta în afara cavității bucale. Eventualele lipsuri se pot corecta prin adăugări de material. Această pastă de amprentare are proprietatea de a rămâne mult timp plastică (se întărește lent), iar consistența finală este remitentă (cu un grad de elasticitate). Acest lucru facilitează amprentarea cât mai funcțională a marginilor și repoziționarea

țesuturilor

deplasate

(„condiționarea"). După 24-48 de ore se poate turna modelul funcțional în vederea confecționării unei proteze. De fapt, faza „plastică" se menține 72 ore, după care urmează o fază „elastică" ce poate dura 2-3 săptămâni. Dacă, după turnarea modelului, amprenta (în vechea proteză) se scoate cu grijă, proteza va putea fi folosită în continuare de pacient până la realizarea noii piese protetice.

Fig. 5.4

- 84

5.4.1. Amprenta preliminară cu gips Pentru mulți autori, gipsul rămâne cel mai

5.4. TEHNICI CURENTE DE AMPRENTARE PRELIMINARĂ

bun material de amprentare înmulțirea fără precedent a materialelor de amprentă a făcut ca și tehnicile folosite la amprentarea preliminară să difere acum față de cele folosite mai demult. Diferențe mari s-au

preliminară în

edentația totală, în special când există creste mobile și țesuturi fragile. înainte de luarea amprentei, trebuie să ne asigurăm colaborarea pacientului.

realizat chiar de câțiva ani. Este adevărat, însă, că

Capul va fi sprijinit pe tetierăîn poziție

tehnici chiar foarte vechi și-au păstrat valoarea

aproape verticală, iar toracele va fi protejat cu o

inițială, datorită preciziei pe care o realizează

bavetă sau mai bine cu un șorț din cauciuc sau mai

(amprenta cu gips). Altele, destul de precise, dar

nou, din material plastic.

care necesită în realizare mult timp și mai multă minuțiozitate, au fost părăsite de mulți practicieni (amprenta cu stents), In schimb a fost acceptată aproape de toți amprenta cu alginate (chiar dacă necesită turnarea imediată a modelului). Din ce în ce mai mult se folosesc

I se va explica pacientului că va trebui să respire liniștit pe naș, că gustul materialului de amprentă va fi ușor sărat și că spre sfârșitul amprentării va apărea o senzație neobișnuită de căldură. Amprenta, atât cea maxilară cât și cea mandibuiară, provoacă o hipersali- vație. Pentru a împiedica scurgerea săli vei pe gât și torace se

amprentele cu siliconi - „amprenta de spălare*'

folosește o tăviță renală aplicată sub bărbie. în ea

(chiar dacă este destul de scumpă) și tot destul de

se pot recolta și fragmentele de gips desprinse de

frecvent amprenta cu materiale de priză întârziată

pe lingură.

(Hydrocast etc.) care folosește cu precădere - fără a disfuncționa pacientul - vechea proteză.

Portamprenta

(lingura

standard)

este

preferabil să fie din metal și neperforată, dar să

Vom prezenta în ordinea frecvenței de

permită ajustarea ei cu un clește crampon. Va fi

care

aleasă în așa fel încât să corepundă topografiei

reprezintă, de fapt, majoritatea procedeelor

arcadei edentate (întindere, relief, adâncimea

folosite

fundurilor de sac etc.).

utilizare,

cinci pentru

tehnici

de

amprentarea

amprentă

preliminară

a

edentatului total'. 1. amprenta preliminară cu gips; 2. amprenta preliminară cu alginate; 3. amprenta preliminară cu siliconi; 4. amprenta preliminată cu mase termoplastice; 5.

amprenta preliminară cu materiale cu

priză întârziată (cu vâscozitate lent progresivă).

Unii

autori

recomandă

adăugarea

pe

maxilarele lingurii a unui rulou de ceară moale. în orice caz, la lingura maxilară este necesară îndiguirea posterioară cu ceară pentru a împiedica împingerea gipsului în faringe și înghițirea lui. Se recomandă de asemenea, distanțarea lingurii

cu

pene

de

ceară

moale

plasate

perpendicular pe creste, două în regiunile laterale și una frontală (mai ales la lingurile mandibulare) sau o pastilă de ceară în dreptul mijlocului palatului (la lingura maxilară) (fig. 5.5).

85

Fig. 5,5 - Distanțarea lingurilor cu ajutorul unor pene de ceară

Aceste pene distanțatoare servesc la Dacă malaxarea se face în vid, amestecul de ușurarea punerii în poziție a lingurii pe câmpul gips cu lichid este foarte omogen, dar trebuie protetic, la obținere unei grosimi suficiente și folosit un lichid mai rece (5-6°C) pentru a avea la uniforme a stratului de gips din amprentă și la dispoziție un timp de lucru mai lung. împiedicarea presării exagerate și necontrolate a

în amprentarea cu gips a câmpului protetic

materialului de amprentă pe crestele edentate.

edentat total există unele diferențieri între cele Prepararea pastei de gips se face în felul două maxilare; de aceea, vom prezenta separat următor se pune în bolul de cauciuc sau de material amprenta maxilarului superior și pe cea a plastic o cantitate de aproximativ 50-60 cc de apă mandibulei. clocotită colorată cu albastru de metilen sau eozină 5.4.1.L Amprentarea maxilarului superior (pentru a diferenția gipsul amprentei de cel al Se notează cu un creion chimic (după modelului) și în care este dizolvat acceleratorul (de îndepărtarea salivei cu un rulou de vată) limita obicei NaCl 2,5-3%). în bol se adaugă apoi ipsos, posterioară a câmpului protetic (zona Ah). prin presărare, până ce se absoarbe aproape Evidențierea ei se face de obicei cu ajutorul întreaga cantitate de lichid. Bolul se clatină sau se manevrei Valsalva. vibrează pe maza vibratoare pentru ca gipsul să se După prepararea materialului, medicul va disperseze uniform și pentru a se evacua bulele de aplica repede gipsul cu spatula pe bolta palatină aer. (dacă este adâncă) și latero- tuberozitar pe ambele în lipsa vibratorului, malaxarea gipsului se părți. Gipsul va fi introdus apoi, cu ajutorul face cu spatula de gips prin mișcări rotatorii în sensul acelor de ceasornic, ținând spatula asistentei, și în lingură. în acest timp, medicul va permanent în contact cu pereții bolului. Malaxarea avea grijă să vibreze permanent lingura pentru a nu va depăși un minut La această amestecare elimina eventualele bule de aer existente în manuală temperatura lichidului va trebui să fie în amestec. Aplicarea lingurii pe câmpul protetic se va jur de 21QC. face dinspre posterior către anterior.

86

Marginea posterioară a lingurii se va poziționa buzelor și a obrajilor de suprafața externă a retrotuberozitar la nivelul zonei Ah și apoi lingura amprentei, asociată cu tracțiuni exercitate pe va fi împinsă și în regiunea anterioară ca să mâner. cuprindă și creasta frontală.

Pe amprenta de gips se copiază ușor liniile în acest moment se verifică și se realizează trasate cu creion chimic în cavitatea bucală. Pe centrarea lingurii, astfel încât mânerul ei să această amprentă se pot desena cu ușurință limitele corespundă cu frenul buzei superioare.

viitoarei linguri individuale.

Centrarea este de altfel dirijată și de existenta

S.4.1.2. Amprentarea mandibulei

penelor de ceară plasate în lingură. Până în acest moment operatorul s-a situat în fața pacientului. Acum el poate să-și schimbe poziția, trecând în spatele acestuia și ținând în continuare cu degetele amprenta aplicată pe bolta palatină. Schimbând alternativ mâna de susținere a amprentei, el poate efectua o modelare funcțională a marginilor acesteia, rotind modiolusul sau executând presiuni și masaje pe obraji.

După prepararea gipsului și umplerea lingurii, se introduce gips cu ajutorul spatulei în spațiile linguale laterale (care pot fi retentive), apoi se

aplică

și

lingura

pe

câmpul

protetic.

Introducerea lingurii în cavitatea bucală este însoțită de ridicarea limbii spre cerul gurii, pentru a se evita plasarea lingurii pe limbă. Apoi se cere pacientului să modeleze funcțional marginea

în cazul unei bune colaborări cu pacientul, linguală a amprentei, mișcând limba dintr-un obraz modelarea funcțională se poate face și de către în altul și mimând umezirea buzei inferioare. pacient prin țuguierea buzelor („brigitare** -

După întărirea gipsului și după scoaterea

pentru modelarea vestibulară, frontală) și prin amprentei din cavitatea bucală, pot rămâne unele balansarea într-o parte și în alta a mandibulei fragmente sublingual (dacă zona respectivă este (pentru modelarea zonelor latero-tuberozitare).

retentivă). Aceste fragmente se scot cu ajutorul

Pentru obținerea celor mai bune modelări pensei, se spală și se pun în tăvița renală în vederea funcționale, gipsul trebuie să aibă consistența reconstituirii amprentei. „untului moale**.

Dificultăți ți incorectitudini ale amprentei

Capul pacientului va trebui înclinat ușor în cu gips: jos, pentru a evita alunecarea gipsului spre

-

uneori amprenta cu gips este greu de

faringe. în eventualitatea că există fragmente în suportat de către pacienți (gust sărat, încălzirea exces, acestea vor fi îndepărtate din cavitatea mare a gipsului, rigiditate, gipsul întărit determină rănirea mucoasei la scoaterea amprentei); bucală cu ajutorul oglinzii sau al pensei. - așa cum s-a mai spus, gipsul bun pentru Se așteaptă apoi întărirea gipsului (semnalată prin apariția și intensificarea reacției amprentă trebuie să aibă consistența untului moale,

de căldură).

deoarece gipsul prea fluid „fuge** ușor din lingură

Scoaterea amprentei din cavitatea bucală se sau este spălat de face după îndepărtarea succesivă a

87

salivă, iar gipsul prea vâscos se poate întări foarte rupturile, lingurile mai scurte vor fi prelungite cu repede,

nepermițând

o

modelare

corectă

a materiale termoplastice (stents etc.) lipite de

marginilor; - când gipsul este folosit la ampren- tarea

lingura respectivă. Lingura trebuie să tolereze un anumit spațiu

unui câmp retentiv, bucățile rupte din amprentă la între pereții ei interni și suprafața crestelor scoaterea ei din cavitatea bucală vor trebui culese edentate (aproximativ 3-5 mm) pentru ca stratul de cu grijă pentru a putea fi reconstituită (operațiune alginat să fie suficient de gros, evitând astfel de multe ori dificilă și incerta);

ruperea sau deformarea lui. Din același motiv se

- lipsurile mici (datorate unor bule de aer) recomandă și aici distanțarea lingurii de câmpul

din amprentă pot fi completate cu ceară după protetic cu ajutorul unor pene de ceară. întărirea finală și apoi uscarea gipsului. Lipsurile mari obligă la repetarea amprentei.

Tehnica de amprentare (aplicarea lingurii pe câmpul protetic, modelarea funcțională etc,)

este asemănătoare cu cea descrisă la amprenta cu 5.4.2. Amprenta preliminară cu al- gips.

ginate

După terminarea modelării marginale, La ora actuală, în întreaga lume, amprentele lingura trebuie să fie susținută de degetele preliminare cu alginate sunt cel mai frecvent medicului, fără ca aceasta să preseze în continuare utilizate. Precizia alginatelor și. manipularea lor până la întărirea materialului. ușoară fac să fie preferate față de gips. După terminarea prizei alginatului, Alginatele sunt recomandate pentru guri cu amprenta este scoasă din cavitatea bucală salivă redusă sau când câmpul protetic are un relief tracționând de mâner cu mâna dreaptă și rulând cu retentiv. degetul arătător al mâinii stângi pe marginile La pacienții cu salivă abundentă este vestibulare ale amprentei. indicată clătirea prealabilă cu preparate care

Examinarea amprentei cu alginat se face diminuează și fluidifică saliva (de fapt, chiar imediat, putându-se constata următoarele: clătirea cu apă rece diminuează secreția salivară). - amprentarea asimetrică a câmpului La pacienții cu tendință de vomă, timpul de protetic, cu margini într-o parte prea subțiri și în priză relativ redus al alginatelor recomandă de alta prea groase, din cauza necentrării lingurii sau asemenea utilizarea lor. alegerii unei linguri necorespunzătoare; Ca portamprente pot fi folosite toate tipurile

- neacoperirea cu alginat a tuturor de linguri standard. Ele trebuie să aibă însă un zonelor, fie din cauza unui material prea fluid, fie sistem de retenționare a materialului de amprentă a unei presiuni exagerate și a neu- tilizării penelor

(orificii, nervuri sau chiar benzi adezive de de distanțare; leucoplast aplicate pe margini). - margini subțiri balante de material Deoarece alginatul trebuie susținut în nesusținut (dacă acestea sunt situate în afara zonei lingură pentru a se evita deformările și

de sprijin, pot fi secționate cu un bisturiu sau cu o foarfecă).

88

în final, grosimea marginilor trebuie să aibă

Lipsurile de regulă, cer repetarea amprentei.

Mai nou, apariția unor alginate perfecționate în medie 2-3 mm (aproximativ 3- 4 mm la nivelul zonelor lui Einsenring și 1- 3 mm în zonele

permite o amprentă de spălare (se ia mai întâi o

amprentă cu un alginat vâscos, urmată de o

sublinguale). Amprenta va trebui să aibă degajate și

amprentă cu un fluid). înainte de a Fi trimisă la laborator, amprenta

zonele de inserție a blidelor și trenurilor.

va fi foarte bine spălată sub jet de apă, pentru

Amprenta va fi spălată și uscată și i se va

înlăturarea salivei uneori destul de abundente de pe

adăuga apoi pe margini un strat uniform de silicon

amprentă. Se trasează apoi pe ea limitele lingurii

de consistență medie, cu priză lentă (de preferat cu

individuale.

ajutorul unei seringi),. Astfel pregătită amprenta,

Modelul va fi turnat imediat (dar nu mai

se reaplică în cavitatea bucală. Modelarea

devreme de 8 minute de la scoaterea din cavitatea

funcțională se va face de către pacient cu

bucală) pentru a se evita apariția deformărilor (din

următoarele manevre:

cauza evaporării apei și a sinerezei la care este

în cazul amprentării maxilarului superior,

supusă amprenta). Alginatele permit în majoritatea

modelarea marginii vestibulare cere mimarea

cazurilor luarea unei bune amprente preliminare (i

râsului

se reproșează totuși o supraextindere a magi-

anterioară până Ia comisuri, apoi umflarea

nilor).

obrajilor și balansarea mandibulei la stânga și la

(„rictusul

clovnului1*)

pentru

zona

dreapta - pentru zonele Eisen- ring. _ în cazul amprentării maxilarului inferior, se

5.4.3. Amprenta cu siliconi Este denumită de unii autori amprenta

recomandă același „rictus al clovnului** pentru

„prefuncțională** deoarece poate reda foarte exact

modelarea marginii vestibulare anterioare până la

aspectul suprafeței mucozale.

comisuri și apoi umflarea obrajilor pentru zonele

La ora actuală siliconii sunt material de elecție,

această

terizându-se

familie

printr-o

de

gamă

produse foarte

carac-

mare

de

lui Fish. Pentru modelarea marginii linguale a amprentei, limba va trebui să facă următoarele mișcări: - va fi trasă puternic înainte (modelarea

vâscozități.. în ceea ce privește tehnica de am- prentare, se ia mai întâi o amprentă a întregului câmp

zonelor linguale posterioare); -

se va plasa vârful limbii alternative într-

protetic cu un silicon vâscos, într-o lingură

un obraz și în altul (modelarea marginilor din

standard neperforată. După priza materialului,

dreptul liniilor milohioidiene);

amprenta se scoate din lingură. Se trasează pe

-

se va împinge puternic cu limba pe

linguri porțiunea linguală anterioară a amprentei individuale și apoi se reduce din grosimea (modelarea în zonele sublinguale). Manevrele funcționale ale pacientului marginilor prin tăiere, cu ajutorul unui bisturiu trebuie făcute energic și eventual completate de foarte bine ascuțit. Unii autori recomandă chiar siliconul

întărit

limitele

viitoarei

folosirea unor freze de acrilat pentru netezirea

medic prin rotări și tracțiuni de modiolus.

suprafețelor.

89

După priza siliconului mediu se recomandă recomandă

pacientului

să

efectueze

modelări

o ușoară spațiere, pe întreaga suprafață a amprentei, energice cu linba. După răcirea amprentei, scoaterea din în grosime de 1 mm, prin frezare cu ajutorul unei freze de acrilat. Această frezare trebuie să se cavitatea bucală și examinarea ei, se poate relua modelarea marginală prin încălzirea stents-ului de la oprească la 3 mm de margini. margini cu ajutorul flăcării unei lămpi liliputane în amprentă se aplică apoi un strat subțire de (Hanau) sau cu ajutorul flăcării de la o lampă cu silicon fluid. După ce va fi aplicată în gură, spirt dirijată de o pară de aer. pacientul va repeta manevrele funcționale descrise In final, prin încălziri și modelări funcmai sus până la priza materialului. ționale succesive și supraadăugări, se poate obține o Amprenta preliminară cu siliconi seamănă amprentă foarte exactă, cu închidere marginală și foarte mult cu amprenta finală. Ea poate fi folosită succiune. foarte bine ca amprentă definitivă în cazul unei

Amprenta este foarte laborioasă, cerând

protezări provizorii sau când se urmărește o mult timp și multă răbdare. pregătire tisulară, în alte condiții, după ce o astfel de amprentă se poate confecționa o lingură individuală care necesită foarte puține procedee de adaptare.

5.4.5. Amprenta cu ajutorul mate-

rialelor cu priză întârziată (vâscozitate lent progresivă) Apariția acestor materiale a îmbunătățit mult tratamentul clasic al edentației totale, datorită

5.4.4. Amprenta preliminară cu calităților lor deosebite, ce permit o amprentare mase termoplastice (amprenta cu stents) Folosește aproximativ două plăci la maxilar și una la mandibulă. Acestea se introduc înfr-0

foarte exactă a câmpului protetic și în același timp

„condițio- nează“ țesuturile moi pentru a putea fi apte să suporte proteza mobilă.

pungă de tifon și apoi în apă caldă la temperatura

Amprenta preliminară cu astfel de materiale de 60-70’C. Când stents-ul a devenit plastic, se poate avea următoarele indicații: scoate din pungă, se malaxează în mână și se aplică - protezarea unui pacient purtător de în lingura metalică aleasă în prealabil (după proteză mobilă parțială imediat după extracția Swenson, marginile lingurii standard nu trebuie să ultimilor dinți; ajungă în fundul de sac). Se introduce în cavitatea

- existența unei proteze totale vechi care

bucală și se apasă puternic pe câmpul protetic poate fi recondiționată și folosită apoi ca rezervă. Se pentru ca stents-ul din lingură să pătnmdă în observă, deci, că portamprenta este întotdeauna o fundurile de sac. Apoi, prin tracțiuni energice pe veche proteză, fie ea parțială sau totală (fig. 5.6). modiolus și masaje circulare pe obraji, se modelează marginile vestibulare ale amprentei. în zona linguală la amprenta mandibulară se

Aceste proteze vor fi pregătite astfel: se

completează cu acrilat autopolimerizat zonele lipsă din proteză, astfel încât baza să acopere în întregime zona de sprijin; se îndepărtează stratul de acrilat infiltrat cu

90

grăsimi etc. din interiorul protezei, în gro- proteză, se aplică materialul respectiv (Visco sime de aproximativ 1-2 mm, și apoi, în Gel, Hydrocast etc.).

Fig. 5.6 - Proteză veche tnattdibulară căptușită cu Hydrocast

Se așteaptă să înceapă întărirea materialului

fluid, care definitivează înregistrarea tuturor

și apoi se introduce proteza în cavitatea bucală.

detaliilor

Modelarea marginală rezultă în urma mișcărilor

imediat într-un gips cu priză accelerată, pentru a

funcționale pe care le poate efectua pacientul, ca

permite înapoierea protezei pacientului în aceeași

la orice amprentă funcțională (deschiderea mare a

ședință.

mucoasei. Modelul trebuie

turnat

gurii și închiderea ei, balansarea mandibulei,

Pe modelul respectiv se poate confecționa

umezirea cu limba a buzelor, mișcarea limbii intr-

o foarte bună proteză cu caracter de provizorat

un obraz și în altul, degludția).

sau o lingură individuală de mare precizie, care

Aceste mișcări trebuie repetate mereu, până ce consistența materialului devine mai fermă.

va avea nevoie de foarte puține proceduri de adaptare.

Apoi proteza este scoasă din cavitatea bucală și

55. AMPRENTA FINALĂ

este examinată amprenta (la 7-8 minute de la începutul malaxării materialului). Părțile subțiri și nesusținute de material vor fi tăiate cu un bisturiu sau cu un foarfece. în zonele în care transpare proteza prin material se va șlefui cu atenție din acrilat și se va reacoperi zona cu materialul cu priză întârziată. Pacientul trebuie să poarte 24,48, sau 72 de ore proteza căptușită cu acest material, pentru a se putea verifica ameliorările

aduse

menținerii

și

stabilității

protezei. Pentru perfectarea amprentării se poate aplica peste materialul descris un strat foarte

Amprenta

finală

reprezintă

ultima

reproducere clinică a imaginii reale a câmpului protetic

înainte

de

determinarea

relațiilor

intermaxilare. Este denumită de mulți autori amprentă

funcțională,

tehnicilor,

dar

modelarea

nu

deoarece

toate,

marginilor

majoritatea

utilizează

amprentei

pentru mișcări

funcționale ce mobilizează țesuturile moi de la periferia câmpului protetic. Dar funcțională poate fi și amprenta preliminară După alți autori se numește amprentă secundară, ce vine să perfecționeze aspectele înregistrate de o amprentă primară

91

(preliminară). Fără a fi categoric împotriva aceste

b. exercitarea unei anumite presiuni asupra amprentele câmpului protetic și o anumită modelare funcțională preliminare pot fi mai multe pentru același câmp marginală; denumiri,

menționăm

totuși

că

protetic, și atunci amprenta finală în nici un caz nu poate fi numită secundară. Denumirea de amprentă finală definește

c. întrebuințarea unuia sau a mai multor materiale de amprentare. Dacă analizăm fiecare dintre aceste condiții,

totuși cel mai bine procedeul prin care se îmbină se pot constata următoarele: rezultatele obținute la amprenta preliminară, cu

• confecționarea lingurii individuale se face

completări și finisări care duc la copierea cea mai de obicei în laborator pe modelul preliminar, în exactă a câmpului protetic și care condiționează o limitele trasate de medic pe amprenta preliminară foarte bună menținere și stabilizare a viitoarei sau pe model; proteze.

• lingurile vor fi prevăzute cu un mâner

Bineînțeles că, și în ceea ce privește anterior de mărimea unui incisiv, permițând o amprenta finală, au apărut numeroase tehnici manevrare ușoară și o modelare funcțională legate de proprietățile anumitor materiale de corespunzătoare; amprentare sau de apectul atât de variat al

• la mandibulă lingura va avea două

câmpului protetic. Le vom prezenta pe cele mai butoane de presiune situate aproximativ în dreptul cunoscute și pe cele care au devenit metode premolarilor (permit o mai bună menținere a clasice, ce pot fi folosite în anumite situații lingurii pe câmpul protetic în timpul modelării funcționale și o transmitere uniformă a presiunilor clinice. digitale pe ambele hemiarcade edentate); 5.5.1. Obiectivele amprentei finale

■ contactul lingurilor cu modelul se poate Cele mai importante au fost formulate face în felul următor: încădin 1910 de către frații Green, rămânând - contact intim; valabile și acum. Un prim obiectiv îl reprezintă obținerea unei înălțimi corecte a marginilor și o extindere

-

distanțări în anumite zone;

-

distanțare în totalitate față de model.

• materialele

preferate din care se maximă a plăcii. Al doilea obiectiv preconizează confecționează lingurile individuale sunt acrilatele repartizarea de presiuni egale asupra părților moi autopoliinerizabile (nu se deformează în timpul și tari, iar al treilea impune respectarea libertății șlefuirilor și nici prin încălzirea unor materiale de mișcărilor musculare și realizarea închiderii amprentare). La maxilar, pe câmpuri normale, se marginale a protezei. poate folosi și placa de bază (se fracturează ușor și Alegerea acestor obiective este urmărită de se deformează prin încălzire). majoritatea tehnicilor de amprentare. Pentru

Adaptarea lingurii individuale presupune:

realizarea lor sunt necesare:

« aducerea marginilor lingurii până la un

a. confecționarea și adaptarea lingurilor contact lejer cu mucoasa pasiv mobilă (când aceasta individuale ca portamprente (pentru amprentele este moderat mobilizată); finale);

92

• râscroirea inserțiilor tendinoase la niv • realizarea unei grosimi a marginilor

Această metodă permite realizarea unor proteze cu margini scurte și subțiri, care neglijează

individuale care să corespundă lărgimii medii a

aportul

fundului de sac mucozal.

protezei.

Modelarea marginală a amprentei, care va

tonicității

musculare

în

menținerea

Fiind rezervată doar unor practicieni cu o

grosimea

bogată experiență în acest domeniu și având

marginilor protezei, diferă după tehnicile de

rezultate slabe în ceea ce privește menținerea

amprentare. în această privință există două tipuri

protezelor totale, metoda care este puțin utilizată la

de tehnici:

ora actuali

determina

limitele,

conturul

și

a. tehnica mucostatică;

b. Tehnica mucodinamică

b. tehnica mucodinamică.

Această

tehnică

utilizează

o

lingură

a. Tehnica de amprentare mucostatică în

individuală care va fi adaptată în cavitatea bucali

această tehnică (recomandată de

urmărindu-se întinderea marginilor până la limita

Granger, Page, Peutsch, Slack), amprenta este luată și apoi menținută în cavitatea bucală fără presiune (se recomandă insistent ca în timpul amprentării

să

nu

fie

deformată

mucoasa

câmpului protetic), iar operatorul sau pacientul nu fac nici o mișcare de modelare funcțională. Lingura funcțională va fi mult scurtată și va fi distanțată de zonele asupra cărora nu trebuie exercitată nici o presiune. Această protejare a zonelor respective (torus maxilar sau mandibular, linia milohioidiană etc.) se face fie prin folierea lor pe modelul preliminar, fie prin crearea de orificii în lingura individuală în dreptul lor. Modelarea

marginală

sau

înregistrarea

limitei de reflexie a mucoasei se lasă pe seama fluidității materialului de amprentare, asupra lui neexercitându-se nici o presiune. După confecționarea protezei urmează o lungă perioadă de individualizare marginală, prin retușări care presupun din partea medicului o foarte mare experiență. Materialul folosit la amprentare este așanumitul Mucoseal (un metacrilat, combinat cu

dintre mucoasa fixă și cea mobilă. Criteriile după care se precizează întinderea marginilor pot fi: anatomofuncționale (după cum recomandă Schreinemakers) sau mișcări test (cele mai cunoscute sunt cele stabilite de Herbst). Amprenta finală repetă de regulă mișcările funcționale

utilizate

la

adaptarea

lingurii

individuale. Tehnica mucodinamică utilizează pentru amprentare (de fapt pentru finalizarea amprentării marginale a lingurii și apoi pentru amprenta finală) asocierea de materiale cu consistențe diferite. De exemplu: -

material termoplastic Kerr sau stents

pentru închidere marginală + pastă ZOE pentru amprentă finală; -

Subrofix (material bucoplastic) pentru

închidere marginală + Adheseal 15 verde, apoi Adheseal 15 roșu (bucopla- ticitate diferită) pentru amprenta finală în tehnica Herbst; -

Permlastic

regular

(thiocauciuc

de

consistență medie) + Permlastic iight bodied (thiocauciuc cu consistență redusă) - tehnica Schreinemakers.

ulei de ricin și alcool etilic).

93

Majoritatea procedeelor de ampren- tare

Tot orificii recomandă și Costa să fie

recomandate la ora actuală se încadrează în această practicate în lingură, în dreptul tuturor zonelor grupă a tehnicilor mucodinamice, care utilizează cu anatomice sensibile. Pedro Saizar este de părere că toată lingura

precădere modelarea funcțională a marginilor

amprentei și care au ca rezultat proteze ce se mențin individuală (în afară de unele puncte de sprijin) trebuie să fie situată Ia distanță de câmpul protetic, în principal cu ajutorul succiunii. în ceea ce privește acțiunea amprentei iar Lejoyeux cere folierea pe model a zonelor asupra substratului mucos al câmpului protetic, sensibile care ar suporta greu presiunile și în acest fel lingura individuală va fi distanțată doar în tehnicile de amprentare se pot împărți în: a. amprente compresive;

dreptul acestor regiuni asupra cărora presiunea în

b. amprente de despovărare.

timpul ampientării va fi mult atenuată.

a. Amprentele

compresive

exercită

o

anumită presiunea asupra mucoasei fixe, căutând să obțină la periferie un surplus mucozal necesar închiderii marginale. Sunt indicate numai la așanumitele câmpuri protetice „dure", cu mucoasă puțin rezilientă aderentă de periost. Compresarea unei mucoase cu rezi- liență mare este contraindicată deoarece duce la deformări în plan orizontal, leziuni de decubit etc. Amprenta compresivă folosește materiale cu vâscozitate crescută (stents) sau medie (elastiomeri de sinteză). b. Amprentele de despovărare sunt indicate

Presiunea din timpul amprentării condiționează calitatea reproducerii suprafeței de sprijin și

influențează

deci

sprijinul,

stabilitatea

și

adeziunea protezei totale. Succiunea datorată unei anumite grosimi a marginilor viitoarei protezei și plasamentului lor (de multe ori atât de sinuos), în raport cu inserția mucoasei pasiv- mobile, este condiționată de modelarea funcțională a marginilor amprentei. Tot de această modelare funcțională depinde în mare măsură și apariția tonicității musculare, și ea influențează parțial fizionomia și fonația. Modelările funcționale marginale, elemente caracteristice ale amprentelor mucodinamice, pot fi

pentru câmpurile protetice cu zone sensibile, grupate în mai multe tipuri: incapabile să suporte presiuni. Prin diferite metode, a. modelări (mișcări) efectuate de medic; aceste zone sunt protejate de acțiunea compresivă a

b. modelări comandate de medic;

materialelor de amprentare.

c.

Astfel, unii autori (Penelton și Stansbeiy) fac

modelări combinate;

d. modelări realizate prin mișcări func-

un orificiu de aproximativ 2 mm în centrul lingurii ționale automatizate. individuale superioare. Aceste modelări marginale ale amprentelor Prin acest orificiu plasat aproximativ la fac parte din arsenalul tehnicilor de amprentare nivelul torusului palatin poate să refuleze pasta de descrise de diferiți autori. Aceste tehnici se împart amprentare și, astfel, întreg câmpul protetic să fie

în două mari categorii, care permit modelările

mai puțin compresaL

funcționale în două ipostaze:

94

Ca dezavantaje menționăm:

A. tehnici de amprentare cu gura deschisă;

-

B. tehnici de amprentare cu gura închisă. a. Modelările funcționale executate de medic sunt foarte folosite. Ele sunt recomandate în

este prea fluid sau modelarea prea energică; -

special când se tratează: -

pacienți neinstruiți sau incapabili să

extinderea exagerată a marginilor, când

materialul este vâscos și modelarea prea blândă; -modelarea

modeleze funcționa] marginile amprentei; -

ștergerea materialului, deci extinderea

minimă a marginilor, când materialul de amprentă

pacienți la care tratamentul trebuie să se

imprecisă

la

pungile

buc-

cinatorului (Eisenring și Fish) la zona Ah și în zonele linguale (în caz că pacientul nu poate face

defășoare cu rapiditate. Intervenția medicului este recomandată și

mișcări cu limba).

atunci când se folosesc materiale vâscoase (stents

b. Mișcările comandate de medic sunt

sau Kerr) care nu se pot modela ușor numai prin

prezentate atât Ia amprentele „cu gura deschisă", cât

acțiunea pacientului.

și la amprentele „cu gura închisă". Ele sunt aplicate

Toate

tehnicile

de

amprentare

care

recomandă modelările efectuate numai de medic

pacienților care pot colabora bine cu medicul și sunt instruiți în prealabil. Mișcările funcționale comandate sunt, de

sunt tehnici „cu gura deschisă".

fapt, următoarele:

Modelarea marginală se realizează:

deschiderea moderată a gurii;

buza

-

inferioară pentru zona vestibulară centrală (există

-

deschiderea mare a gurii;

pericolul ștergerii materialului de amprentă când

-

balansarea într-o parte și în alta a

-

cu

ajutorul

tracțiunilor

de

mandibulei;

mișcările sunt prea energice); -

-

prin tracțiuni și rotații pe nodului

întreaga zonă vestibulară laterală (aproape toți

-

prin presiuni cu degetul pe materialul de presiuni pentru

mișcările

limbii

(protracție,

ridicare,

cu

degetele,

marginea

mișcări funcționale (teste) stau la baza tehnicii personale de adaptare a lingurii individuale și

masaje

submandibular și tingual de-a lungul liniei milohioidiene

fluierării

mișcări funcționale comandate a fost Herbst. Aceste

amprentă care depășește posterior linia Ah; prin

a

Cel care a sintetizat foarte bine aceste

prin presiuni sau masaje pe obraz pentru

zonele Eisenring și Fish;

-

sau

balansare, împingere).

tendinoase cu acest nodul);

-

suptului

(„brigitare");

mușchii oro-faciali au relații prin fibre musculo-

mimarea unui râs forțat;

- mimarea

comisural (modiolus) se modelează aproape

linguală

a

amprentei. Ca avantaj principal al metodei menționăm: modelarea rapidă fără contribuția pacientului, mai

amprentare funcțională despre care va & vorba mai târziu. Avantajele metodei constau în modelarea precisă a marginilor, foarte apropiată de jocul formațiunilor musculare din timpul efectuării funcțiilor aparatului dento-ma- xilar.

ales când materialul folosit este vâscos.

95

Ca dezavantaje, menționăm: modelarea

reprezintă o caracteristică specifică omului și de

incorectă în cazul efectuării unor mișcări prea

aceea realizarea unor proteze care să permită

energice și al nerespectării ordinii în care trebuie

efectuarea ei fără dificultăți are cele mai mari

să se realizeze aceste mișcări.

șanse de integrare biologică.

c. Neajunsurile semnalate se pot înlătura în

mare

măsură

combinând

elementele

caracteristice de la ambele metode descrise mai sus. De fapt, această intenție o are majoritatea practicienilor care combină modelarea funcțională personală a pacientului la zona Ah, în zona vestibularâ frontală, la pungile buccinatorului și în toată zona linguală, cu modelări ale medicului efectuate prin tracțiuni și rotații pe modiolus, d. Modelările automatizate ale marginilor amprentei presupun purtarea ei în cavitatea bucală,

Tot

pentru

modelarea

automatizată

a

marginilor amprentei se folosesc, la ora actuală, materiale cu priză lentă, întârziată, tip Hydrocast, Viscogel etc. care se introduc într-o proteză cu arcade artificiale corecte. Proteza astfel garnisită cu acest material de amprentă (de fapt este și un material de „condiționare") poate fi purtată 48-72 de ore, permițând modelarea perfecta funcțională a marginilor. După acest timp, în respectiva protezăamprentă se poate turna un model care va servi la funcționarea unei noi proteze.

timp în care, sub influența mișcărilor funcționale

Strâns legate de aceste metode de modelare

ale părților moi periprotetice (în special în timpul

funcțională sunt și tipurile de tehnici amintite: „cu

fonației), materialul de amprentă se modelează,

gura deschisă" și „cu gura închisă".

prefigurând contururile și grosimea marginilor

Cele mai numeroase amprente „cu gura

viitoarei proteze cât mai apropiate de aspectele

deschisă" permit o bună modelare funcțională, mai

care permit o funcționalitate optimă.

ales când combină mișcările făcute de medic cu

Această metodă presupune ori existența unor portamprente - șabloane foarte bine adaptate - ori a unor proteze confecționate după alte metode. Aceste piese protetice - atât șabloanele, cât și protezele - trebuie să aibă o bună menținere, o bună stabilitate și o dimensiune verticală de ocluzie corect evaluată.

cele comandate și efectuate de pacient. Aceste amprente cu gura deschisă sunt recomandate de Pedro Saizar, Herbst Hromatka ș.a., cu toate că li se impută lipsa unei presiuni continue și uniforme pe ambele hemiarcade (prin schimbarea mâinilor ce se aplică pe lingura individuală în timpul modelărilor marginale), ele au totuși cea mai mare eficiență. Amprentele „cu gura închisă" au ca scop

Șabloanele de ocluzie vor fi garnisite cu

important amprentarea câmpului protetic sub

materiale bucoplastice și apoi aplicate în gură.

presiunea ocluzală a pacientului, acțiune cu

Pacientul va vorbi, va citi un test, va râde.

valoare foarte apropiată de cea dezvoltată în

Această modelare fonetică propusă de Devin în 1958 aduce un element funcțional nou,

timpul masticației. De

aceea,

portamprentele

individuale

deosebit de important pentru modelarea marginilor

trebuie prevăzute cu valuri de ocluzie adaptate la o

amprentei. Fonația, se știe,

dimensiune verticală corespunzătoare.

96

Deci, determinarea dimensiunii verticale precedă

potrivite

amprentarea finală funcțională. Amprenta sub

prezentată de autor în lucarea sa Logica în pmtew

presiune ocluzală poate fi luată și în vechi proteze,

totală, o admirabilă sinteză a legăturilor care

dar cu relief ocluzal corespunzător.

trebuie să se facă în morfologia aparatului dento-

în caz că există raporturi ocluzale corecte la protezele vechi care mai sunt purtate, se

portamprente

individuale.

A

fost

maxilar și a procedeelor practice, pentru a permite realizarea unor proteze adecvate.

contraindică acest tip de amprentare, deoarece

Amprenta preliminară este luată în linguri

reflexele ocluzale vicioase pot altera amprentarea

standard create de autor și cunoscute sub

finală, presând necorespunzător asupra zonei de

denumirea de „Clan Tray“. Alegerea lor se face cu

sprijin,

ajutorul unui compas, care măsoară distanța dintre

Tehnicile „cu gura închisă" sunt recomandate de Green, Schreinemakers ș.a., dar au ca neajuns imposibilitatea unor mișcări funcționale mai ample, în special ale limbii, obținându-se margini mai lungi care pot mobiliza viitoarea proteză. De aceea, aceste amprente combină de multe ori deschiderea gurii și mișcările limbii cu amprentarea

sub

presiune

ocluzală

(Schreinemakers). Marea varietate de tehnici de amprentare în edentația totală face dificilă cunoașterea tuturor în ampnunțime. Unele s-au impus cu autoritate, altele rămân doar ca menționare bibliografică. Multe tehnici de amprentare, aproximativ 30, au fost

tuberozități (pentru cele maxilare) și dintre tuberculii piriformi (pentru cele mandibulare). Ceea ce este caracteristic la lingurile mandibulare de acest tip fața de alte linguri standard este întinderea marginii linguale strict până la linia milohioidiană, fără să o depășească în profunzime în zona posterioară a câmpului protetic. Autorul recomandă acest lucru pentru a nu se jena contracția milohioidianului și a genioglosului. Amprenta

preliminară

folosește

ca

materiale de amprentă alginatele (nu trebuie să se deformeze câmpul protetic).

descrise în cartea prof. Ele L.: „Amprenta în eden-

Precizarea marginilor lingurii individuale

tația totală", care rămâne o lucrare de referință în

se face desenând pe amprenta preliminară în felul

acest domeniu.

următor: a

- marginea vestibulară se trasează cu 1

pacienților ne-am permis să selecționăm din

mm mai scurtă decât a rezultat din amprenta

această mare varietate doar pe acelea care pot

preliminară;

Pentru

informarea

studenților

și

contribui la formarea unei conduite adecvate

. - marginea distală la maxilar va corespunde

pentru amprentarea diferitelor câmpuri protetice

cu linia Ah (aici, modelul va fi gravat pe distanța

cu care se vor întâlni în activitatea curentă.

de 2 mm în lățime și adâncime, șanț în care va intra materialul lingurii, realizând o nervură);

5.5.2. Metode de amprentare

- delimitarea marginii linguale a lingurii

5.5.2.1. Metoda Schreinemakers

individuale mandibulare începe din zona centrală

Vom începe cu prezentarea acestei metode

(1,5 cm la dreapta și tot atâta la stânga liniei

deoarece ea stă la baza celor mai

mediane).

97

Din punctele cele mai distale ale acestei light bodied. Reintrodusă în cavitatea bucală, se zonei linguale centrale se trasează o linie paralelă repetă toate mișcările funcționale descrise mai sus. cu muchia crestei reprodusă în amprentă. Aceste

Amprenta definitivă la maxilarul superior se

linii linguale se unesc cu cele trasate vestibular la ia cu Permplastic light bodied în felul următor după nivelul tuberculului piriform.

amprentaea

definitivă

a

câmpului

protetic

Schreinemakers mai recomandă îngroparea mandibular, această amprentă se reaplică în lingurii (să aibă aproximativ 3 mm) în zona linguală cavitatea bucală, apoi se aplică și lingura maxilară centrală. Lingurile individuale, atât cele maxilare, în care s-a introdus materialul amintit. Pacientul va cât pi cele mandibulare vor fi prevăzute cu valuri de strânge moderat pe valurile de ocluzie și va țuguia ocluzie din ceară. Pentru amprentarea finală (care se va

buzele. După întărirea materialului se va controla

efectua cu gura închisă) este necesară în prealabil amprenta și eventual se va adăuga Permplastic light determinarea unei dimensiuni verticale de ocluzie bodied pentru o nouă amprentare funcțională. corecte, iar pacientul va fi instruit să închidă în

Aprecierea metodei

relafia centrică.

1. Trasarea lingurii individuale, ținând cont

Verificarea lingurii individuale inferioare de morfologia câmpului protetic imprimată în urmărește întinderea marginii linguale până la linia amprenta preliminară și de morfologia tipică a milohioidiană (se face verificarea prin palpare cu musculaturii mobilizatoare a mandibulei și a mușchilor oro-faciali, reprezintă o veritabilă degetul). Aceste margini trebuie să fie simetrice. Amprenta definitivă se ia mai întâi la inovație în ceea ce privește conceperea și realizarea mandibulă. în lingura inferioară se introduce unei linguri individuale corecte. în același timp, trasarea limitelor lingurii Permplastic regular (polisul fid de consistență medie al firmei Kerr) și apoi se aplică pe câmpul individuale numai după aceste criterii, fără a protetic. Imediat se aplică în cavitatea bucală și confrunta datele obținute de la amprenta preliminară lingura superioară, fără material de amprentă.

cu variatele caracteristici individuale, conduce la

Pacientul este invitat să închidă gura, să nepotrivirea portamprentei cu câmpul protetic (mai strângă ușor pe valurile de ocluzie și să țuguie ales când acesta este mult atrofiat). buzele. Apoi, se va deschide gura și se vor face câteva mișcări de protracție maximă a limbii. în acest timp lingura va fi ținută pe câmpul protetic de către medic.

2. Metoda

susține

pe

drept

cuvânt

importanța închiderii marginale la zona linguală centrală. Totuși îngroșarea arbitrară și invariabilă de 3 mm a marginii lingurii individuale la acest nivel

După întărirea materialului, lingura inferioară nu este întotdeauna favorabilă (de aceea această este scoasă din cavitatea bucală, se retușează zonele îngroșare ar trebui să se facă prin tatonare în de suprapresiune și se aplică pe întreaga suprafață Permplastic

98

cavitatea bucală cu materiale termoplastice).

3.

Adaptarea

Exercitarea de presiuni în timpul

amprentării pe suprafața câmpului protetic este

lingurii,

procedeu

foarte

important, se face după următoarele mișcări test:

lăsată Ia latitudinea pacientului. Această amprentă

1. Deschiderea moderată a gurii. Des-

sub presiune ocluzală („cu gura închisă") se

prinderea lingurii impune reducerea marginilor la

apropie foarte mult de momentele de presiune

nivelul premolarilor și al primului molar.

produse în timpul funcțiilor aparatului dento-

2. Deschiderea maximă a gurii. Des-

maxilar. Folosirea acestei metode la pacienții care

prinderea lingurii impune retușarea marginilor în

poartă proteze vechi cu ocluzie incorectă atrage

regiunea celui de-al doilea molar și degajarea

după sine dezvoltarea unor presiuni distribuite

ligamentului pterigomaxilar.

defectuos, cu efect traumatizant. 4.

3. Pacientul va mima un surâs forțat,

Mișcarea de protracție maximă a limbii

împingerea marginilor lingurii necesită retușarea

în timpul amprentării este valabilă la pacienții care

lor la nivelul primului molar și al premolarului

au „limbă anterioară". Această mișcare nu poate fi

doi.

recomandată Ia toți pacienții, deoarece poate duce

4. Mimarea fluieratului. Se intervine la

ia crearea unui versant lingual scurt, deci la o lipsă

nivelul marginii frontale dintre cei doi canini

de succiune a protezei mandibulare în repaus.

superiori.

5.

Menținerea protezelor Ia maxilar și mai

ales la mandibulă se bazează, după acest autor, în primul

rând

pe

succiune,

iar

metoda

5. Pacientul tușește. Dacă lingura se desprinde, se retușează la nivelul liniei Ah.

de

închiderea marginală se completează în

amprentare, în majoritatea cazurilor, o realizează.

această zonă prin aplicarea unui rulou încălzit de

Dar nu întotdeauna gravarea la linia Ah rezolvă

Subrofix (material bucoplastic).

problema închiderii distale (mai ales când există o linie, și nu o zonă Ah). Atât la maxilar, cât mai ales la mandibulă, trebuie să se aibă în vedere aducerea marginilor lingurii până la limita de reflexie a mucoasei (de aceea este nevoie de o atentă individualizare, obținută prin adaptare marginală, care modifică uneori limitele trasate inițial),

După efectuarea acestor teste, în lingura individuală se aplică prin pensulare Adheseal 15 verde (cu o plasticitate mai redusă) în interiorul jgheabului lingurii, cuprinzând și marginile în întregime. Astfel garnisită, lingura se aplică în cavitatea bucală fără a fi presată prea tare, apoi se repetă testele descrise mai sus.

5.5.12. Tehnica Herbst

După

răcire

se

verifică

întinderea

Tehnică de amprentare finală „cu gura

materialului (dispariția lui în anumite zone și

deschisă", folosește ca material de amprentare

nemodelare care necesită retușarea lingurii și

ceruri

adăugarea de material).

bucoplastice.

Amprenta

preliminară

maxilară se ia cu alginate, și pe modelul realizat se

Apoi se acoperă întreaga suprafață internă a

confecționează o lingură individuală din două

lingurii cu Adheseal 15 roșu. Acest material are o

plăci pe bază suprapuse și întărite cu sârmă.

plasticitate mai mare și amprentează mai exact întreaga suprafață a câmpului protetic.

99

Amprenta definitivă mandibulară necesită o Pentru amprentarea definitivă lingura se amprentă preliminară fără caracteristici speciale pensulează cu Adheseal 15, mai întâi verde și apoi (luată de Herbst cu un material termoplastic), roșu, cum s-a descris mai sus. Pe modelul rezultat se confecționează o

Aprecierea metodei

lingură individuală tot din placă de bază ca la maxilar. Adaptarea lingurii mandibulare se face după următoarele teste efectuate de pacient: 1. Gura este deschisă moderat și apoi larg.

1. Tehnica lui Herbst sintetizează cele mai adecvate mișcări test care determină modelarea funcțională marginală a amprentei. Ele trebuie reproduse însăîn ordinea descrisă de autor, altfel

Dacă lingura se desprinde la deschiderea moderată rezultatul nu este favorabil. 2. Se folosește pentru prima dată ca se retușează din marginea care vine în contact cu punga lui Fish. Dacă se desprinde la deschiderea material de amprentă un material ceros bucoplastic, mare a gurii, se retușează din marginea care vine în care își menține plasticitatea atât cât dorește contact cu zona maseterină.

medicul și care permite corecturile prin adăugări

2. Se umezesc buzele. Retușarea se va face succesive. la nivelul zonei linguale posterioare. 3. Amprenta finală nu înregistrează micile 3. Se aplică vârful limbii într-un obraz și în asperități, conferind suprafeței mucozale a protezei altul, pe fața internă, înapoia comisurii. Deplasarea netezime și luciu. Acest lucru o face bine tolerată lingurii impune retușarea la nivelul zonelor linguale de pacient, favorizând apariția adeziunii și a în dreptul glandelor sublinguale. succiunii. Modelul definitiv trebuie turnat imediat, 4. Se ridică vârful limbii sub buza altfel, prin deformare la căldură, amprenta devine o superioară spre nas. Desprinderea lingurii necesită copie defetuoasă. un retuș la nivelul frenului limbii și al zonei 5.S.2.3. Tehnica Pedro Saizar linguale centrale. 5. Pacientul va mima fluieratul. Se reduce din marginea vestibulară anterioară.

Autorul recomandă trei tipuri de amprentă funcțională:

6. Se efectuează deglutiția. îngreu- narea

a. amprenta funcțională cu stents;

acestei mișcări necesită retușarea lingurii în

b. amprenta funcțională cu pastă de eugenat

porțiunea linguo-faringiană din dreptul tuberculului de Zn; piriform. De multe ori această mișcare are doar valoare de modelare marginală în timpul amprentei definitive. Pentru perfecționarea închiderii marginale se adaugă și pe lingura mandibulară, în dreptul zonei linguale centrale (pe distanța de 4-5 cm), un rulou

c. amprenta funcțională combinată (Stents

+ pastă de eugenat de zinc). a. Amprenta funcțională cu stents. Pedro Saizar

folosește

un

material

termoplastic

asemănător stent-uluî, numit Godi va. Amprenta

de Subrofix, care va fi modelat prin mișcări de preliminară folosește tot stent-ul ca material de protracție a limbii, cu deplasare laterală într-o parte amprentă, în scopul amprentării unei suprafețe cât și în alta.

-■ 100

mai mari din câmpul protetic.

Lingura individuală se confecționează din acrilat

autopolimerizabil.

Pentru

După ce se realizează adaptarea lingurii

a

permite individuale se perfectează închiderea marginală cu amprentarea finală funcțională cu stents, această stents (Godiva), iar amprenta finală se ia cu pastă lingură va fi distanțată de model, deci și de câmpul

de oxid de zinc-eugenol, fiind modelată marginal

protetic, pe toată întinderea zonei de sprijin.

cu ajutorul mișcărilor funcționale amintite mai sus.

Contactul cu câmpul protetic va fi menținut

c. Amprenta funcțională combinată este

doar la nivelul zonei de mucoasă pasiv-mobilă

indicată în cazurile la care amprenta luată doar cu

(zona de închidere marginală). Pentru obținerea

stents nu este satisfăcătoare. Această metodă acestui lucru, pe modelul preliminar se aplică mai presupune realizarea unei amprente bază din stents, întâi o foaie de ceară pe întreaga zonă de sprijin. peste care se aplică o glazură de pastă de oxid de Peste ea se aplică o foaie moale de acrilat zinc-eugenol (este de fapt o amprentă de spălare), autopolimerizabil, care vine în contact cu zona care perfectează amprentarea atât a substratului marginală însemnată pe model. mucos al zonei de sprijin, cât și a zonei marginale După întărirea acrilatului, lingura rezultată de succiune. se desprinde de pe model împreună cu foaia de ceară. Tot împreună cu ea se adaptează în cavitatea bucală.

Aprecierea tehnicii 1. Amprenta lui Pedro Saizar face parte din grupa celor luate „cu gura deschisă".

Foaia de ceară se scoate din lingură abia după terminarea adaptării lingurii și în locul ei se introduce un strat uniform de stents înmuiat. Lingura aplicată pe câmpul protetic trebuie să fie corect centrată, să preseze uniform mucoasa, iar materialul trebuie să acopere în întregime lingura și să amprenteze, pe cât posibil cât mai fidel, detaliile mucoasei. Apoi se îndepărtează excesul de stents de pe fețele exterioare ale lingurii și prin încălziri repetate, se modelează marginal prin mișcări de rotații ale nodulului comisural. Lingual, modelarea marginală se face prin mișcări de protracție a limbii și prin ridicarea ei către palat b. Amprenta funcțională cu pastă de eugenat de zinc este recomandată pentru situațiile

2. Autorul

executată de medic este singura care poate da rezultate. 4. Metoda poate da, de asemenea, rezultate în cazul câmpurilor protetice dure ce necesită o amprentare compresivă (metodele a. și c.). 5. Amprenta cu stents este destul de laborioasă și necesită o experiență destul de îndelungată. 6. Modalitatea de confecționare a lingurilor individuale din acrilat autopolimerizabil rămâne un procedeu de referință. 5.S.2.4.

Reprezintă

cu

alginate, iar

lingura

modelărilor

3. De fapt, în condițiile folosirii sternului

preliminară

ia

partizanul

ca material de amprentare, modelarea funcțională

în care mucoasa nu trebuie deformată. Amprenta se

este

funcționale făcute de medic.

TeknicaY. Gilbert, M. Blandin o

tehnică

moderată

de

individuală (din acrilat) se confecționează în amprentare finală, care folosește ca materiale de amprentare siliconii. contact intim cu modelul.

101

După

o

amprentare

preliminară

care

La mandibulă, pe marginea vesdbulară a

stabilește cu precizie limitele câmpului protetic, pe lingurii, se aplică, de asemenea, un rulou de Sta modelele

rezultate

se

confecționează

linguri Seal F (de 3 mm în regiunea anterioară, 4-5 mm în

individuale care vor fi foarte atent adaptate în regiunea medie și 6- 7 mm în dreptul pungii lui cavitatea bucală. în final, ele vor trebui să fie Fish). Se aplică apoi în cavitatea bucală și se fac stabilite pe câmpul protetic atât în repaus, cât și la următoarele mișcări funcționale: deplasările buzelor, obrajilor și limbii. Amprenta finală se ia cu siliconi, în felul următor:

-

deschiderea mare a gurii;

-

mimarea fluieratului sau suptului;

- ridicarea și depărtarea în afară a buzei

Pe lingura maxilară se aplică un adeziv inferioare. specific și apoi, pe margini, un silicon cu

După priza completă a materialului, vâscozitate medie (Sta Seal F). Ruloul de silicon va amprenta se scoate din cavitatea bucală și se fi în grosime de 3 mm în regiunea anterioară, de 4- examinează, apoi se aplică silicon și pe marginea 5 mm în regiunea medie și de 7-10 mm în regiunea linguală. Modelarea funcțională a acestei margini spațiului lui Eisenring și posterior. în interiorul se face cu următoarele mișcări: lingurii se mai plasează puțin silicon (ca un bob de - cu vârful limbii se împinge tare pe baza năut) distilat la papila retroincisivă. mânerului lingurii (se modelează treimea Modelările funcționale sunt următoarele: posterioară); - deschiderea largă a gurii și balansarea mandibulei;

- se plimbă limba dintr-un obraz în altul (se modelează treimea medie);

-

mimarea fluieratului; - cu vârful limbii se umezește marginea -coborâreabuzei superioare și tracțiunea ei în inferioară a buzei superioare și apoi, tot cu vârful, afară.

se atinge regiunea posterioară a palatului (se Aceste mișcări se repetă până la întărirea modelează treimea anterioara - zona linguală materialului, La controlul amprentei, modelarea centrală). marginală trebuie să fie perfectă.

Modelarea

continuă

până

la

întărirea

Se perforează apoi lingura la nivelul papilei materialului. retroincisive și se fac 4-5 orificii în regiunea

Scoasă din gură, amprenta este controlată,

palatină medie și posterioară. în lingură se aplică eventual corectată prin adăugări de material. Apoi, apoi peste tot un silicon fluid (de exemplu în amprenta uscată se introduce siliconul fluid. Xantopren albastru sau violet) și aceasta se Amprenta va fi funcțio- nalizată cu aceleași mișcări introduce în cavitatea bucală. Se presează ușor pe descrise mai sus. câmpul protetic, permițând refularea excesului de material prin orificii, Apoi se repetă mișcările funcționale descrise până la întărirea materialului.

Aprecierea metodei 1. Modelarea marginală a siliconului de consistență medie este mai avantajoasă față de materialele termoplastice (timpul de modelaj la Sta Seal F este de 2-3 minute, iar la Stents sau Kerr de câteva zeci de secunde).

' 102

2. Materialele amprentează

foarte

siliconate fidel

amintite

detaliile

câmpului

protetic.

București, la care au activat numeroase cadre didactice deosebit de valoroase. Ce caracterizează această metodă?

3. Amprenta nu se deformează, învinge retentivitățile și se poate corecta. 4. Cofrarea

amprentei

S.5.3.I.

în primul rând, câteva principii

trebuie respectate indiferent de situația clinică în

vederea

prezentată de pacient. Acestea sunt:

modelului definitiv se poate efectua mai ușor

1. Efectuarea unui examen clinic foarte

plasând lingura cu amprenta pe un suport de

atent pentru a se putea evidenția atât elementele

Optosil nepolimerizat.

favorabile, cât și cele nefavorabile ale câmpului

5.5.3. Concepția Clinicii de Protetica Dentară din București în amprentarea maxilarelor edentate total Așa cum s-a putut constata, nu există o metodă de amprentare absolut perfectă, infailibilă, de aceea școala de protetică dentară din București nu s-a orientat către o singură tehnică de amprentare. Din experiența acumulată în decursul

protetic pentru menținerea, stabilitatea și sprijinul protezelor. 2. Obținerea menținerii protezei totale ca obiectiv principal, în special prin folosirea succiunii. 3. Alegerea materialului de amprentare se va face în concordanță cu calitățile substratului mucos.

timpului s-a concretizat o concepție de folosire a

4. Rezultatul amprentării este condiționat

tuturor elementelor câmpului protetic care pot

în primul rând de modelul de confecționare și de

contribui Ia menținerea și Ia stabilizarea optimă a

adaptare a lingurii individuale. Analizând aceste principii, vom constata

protezei. Aceste date culese prin examinarea foarte

următoarele:

atentă a câmpului protetic sunt corelate cu

1. a) La examenul clinic, se va urmări mai

caracteristicile materialelor de amprentare. Rezultă

întâi depistarea limitelor funcționale ale câmpului

astfel o metodă de amprentare mucodinamică,

protetic, linia de reflexie a mucoasei.

metodă colectivă de amprentare, care folosește

Inspecția va fi asociată cu efectuarea unor

ceea ce este mai potrivit pentru fiecare caz în

mișcări

parte.

protetic și pun în evidență zona mucoasei pasiv Această

concepție

stabilită

și

apoi

concretizată de Prof. dr. Ene încă din 1970 a fost verificată cu acuratețe de specialiști remarcabili, ca

care

mobilizează

periferia

câmpului

mobile. b) Examenul clinic al substratului osos va permite:

Dr. Gabriela Drâghicescu, Dr. C. Popovici, Dr.

- aprecierea gradului de atrofie a câmpului

Elisabeta Costa, Dr. N, Atanasiade, Dr. Aneta

protetic și a posibilităților de menținere și

Peligrad ș.a., care au lucrat în acest domeniu cu un

stabilizare ale viitoarei proteze în general;

adevărat devotament Această concepție în amprentarea câmpului protetic edentat total capătă astfel pecetea întregii școli de protetică dentară din

-

aprecierea zonelor osoase care pot fi

folosite pentru retenția protezei (creste, boltă, tuberozități); -

precizarea limitelor osoase ale bazei

protezei (linia milohioidiană, apofize genii);

103

- stabilizarea zonelor ce vor fi despovărate mediul cărora se poate exercita o anumită presiune. (torus maxilar, exostoze etc.);

Când câmpul protetic este acoperit cu o

- stabilirea zonelor care trebuie modelate mucoasă fixă slab aderentă la planul osos chirurgical (torus mandibular etc.).

subiacent, mobilizabilă în sens orizontal, se va

c) Aprecierea calității mucoasei din zona de alege un material cât mai fluid, care să nu sprijin determină alegerea anumitor metode de deformeze această mucoasă. Presiunea folosită în amprentare (cu presiune sau fără, cu sau fără timpul amprentării va trebuie să fie cât mai mică distanțarea lingurii) și a anumitor materiale (cu posibil. Materialele cele mai folosite vor fi pastele vâscozitate crescută, medie, fluidă). Permite și un ZOE, gipsul, elasto- merii de sinteză fluizi. diagnostic asupra menținerii și stabilității protezei totale.

4. Realizarea unei linguri corecte și apoi adaptarea ei perfectă sunt esențiale pentru obținerea

2. Se cunoaște faptul că factorul principal unei proteze cn menținere și stabilitate optimă. al

menținerii

protezei

totale

îl

reprezintă

Materialul de amprentare finală nu face

succiunea. De aceea, se vor urmări cu consecvență decât să finalizeze copierea exactă a câmpului realizarea unei închideri marginale cât mai protetic. Din păcate, acest material de amprentare, perfecte, obținută încă de la amprentă, și o când nu este folosit judicios, poate să falsifice etanșeizare a viitoarei proteze atât între fața ei impresiunea și să compromită efortul depus. internă și mucoasa pasiv mobilă, cît și între fața ei

5.5.3.2.

Concepția noastră de amprentare

externă și mucoasa mobilă a fundurilor de sac.

face următoarele recomandări privind amprenta Realizarea succiunii Ia proteza mandi- preliminară: bulară se obține mai greu datorită marii mobilități - succesul amprentării finale depinde în a mucoasei de la periferia câmpului protetic. cea mai mare măsură de corectitudinea amprentării Aceasta, totuși, trebuie să se obțină măcar în preliminare; anumite poziții, care vor putea fi verificate cu anumite „teste de succiune11.

-

alegerea lingurii universale este con-

diționată de relieful osos și trebuie să menajeze un

Aceste momente funcționale vor fi sesizate spațiu de 3-5 mm între pereții ei interni și în curând de pacient, care le va provoca prin versantele crestelor edentate; amprenta preliminară anumite contracții musculare, reușind de multe ori se ia de obicei cu al- ginate (lingura poate avea să permanentizeze fenomenul de succiune.

perforații sau devine retentivă pentru material cu 3. Analizând substratul mucos, se poate ajutorul unor benzi de leucoplast); alege materialul de amprentare cel mai adecvat. - lingura universală („standard") nu trebuie Acoperirea zonei de sprijin cu o mucoasă dură să preseze exagerat anumite zone ale suprafeței de aderentă (asociată cu o zonă de mucoasă pasiv sprijin (deformările rezultate vor fi produse și de mobilă foarte îngustă) recomandă folosirea unor către lingura individuală); materiale cu vâscozitate crescută (stents) sau medie (siliconi de consistență medie) prin inter

104

- lingura universală nu va trebui să fie mai preliminară, pe modelul rezultat se poate largă de 5 mm, deoarece astfel va modifica limita confecționa o lingură individuală care va fi folosită însă ca lingură preliminară permițând luarea unei de reflexie a mucoasei; - o lingură universală prea scurtă va putea noi amprente preliminare, de astă dată mult mai fi prelungită cu Stents, Kerr, placă de bază sau exacte. Pe modelul care va rezulta va fi confecționată acum lingura individuală necesară acrilat autopolimerizabil; -

pentru a limita înfundarea lingurii (mai amprentării finale.

ales când are margini mai lungi) și pentru a putea

S.5.3.3. Recomandări

privind

confec-

fi poziționată cu ușurință, se recomandă plasarea ționarea Ungurii individuale unor distanțatoare din ceară moale în interiorul

1. Trasarea limitelor lingurii individuale trebuie făcută de către medic pe amprenta

lingurii;

- se va evita jenarea contracției genio- preliminară (el singur poate preciza corect aceste glosului sau milohioidianului de către marginea limite, conformând amprenta cu detaliile reale ale linguală a lingurii universale; homotropia dintre câmpului protetic). acești mușchi face ca o jenă asupra unui dintre ei

2. Lingura individuală poate fi confec-

să atragă după sine o jenă și în contracția celuilalt, ționată din acrilat autopolimerizabil în toate ceea ce va duce la o amprentare inexactă a zonelor cazurile (permite adăugarea de material termoplastic, pentru închideri marginale și este

linguale; -

în imposibilitatea alegerii unei linguri

standard corespunzătoare, se poate lua mai întâi o amprentă preliminară sau, mai recent, cu silicon chit, într-o lingură standard ceva mai mare. Apoi, amprenta este scoasă din lingură și fasonată marginal prin tăiere cu un bisturiu ascuțit sau cu freza de acrilat până ce aceste margini capătă o grosime

de

3-5

mm.

Repetarea

amprentei

preliminare se va face după adăugarea în interiorul

rezistentă, de aceea se recomandă mai ales la mandibulă). 3. Din motive economice și când nu se folosesc materiale termoplastice pentru amprenta finală la maxilar, se utilizează și placa de bază. 4. Lingura individuală va trebui să vină în contact intim cu întreaga suprafață a câmpului protetic

(deoarece

se

urmărește

realizarea

succiunii),

5. în cazul folosirii stents-ului ca material ei de pastă ZOE sau gips (în cazul folosirii stent- de amprentă finală, lingura va trebui distanțată ului) și de silicon fluid (în cazul folosirii în (tehnica Pedro Saizar). prealabil a siliconului ciut);

6. Această distanțare se recomandă și când amprenta preliminară se poate lua și în există zone acoperite cu mucoasă subțire și protezele mai vechi readaptate marginal; cea mai sensibilă (se poate realiza prin foliereamode- lului -

bună amprentă în acest caz se efectuează cu la acest nivel, prin radierea unui strat din fața materiale cu vâscozitate lent progresivă (Kenr, mucozală a amprentei preliminare, prin șlefuirea Fitt, Vîsco Gel etc.) care condiționează în prealabil lingurii in această zonă). câmpul protetic;

Prin perforarea lingurii în dreptul zonelor

- în cazul utilizării unei linguri universale sensibile care trebuie despovărate se obține refluarea materialului în exces și se evită presarea necorespunzătoare, după amprenta și deformarea mucoasei.

i

105

7. Mânerul lingurii individuale trebuie să

să

superioare. La lingura mandibulară mânerul va

nu

trebui, de asemenea, să fie plasat pe linia mediană,

împiedice acțiunea mușchilor orbiculari și ai

tar înclinarea lui vestibulo-orală să corespundă

limbii.

poziției frontalilor inferiori (pentru a nu împinge

aibă formă, poziție și dimensiuni care

La lingura superioară mânerul trebuie plasat pe linia mediană și va trebui să fie vertical

buza inferioară și pentru a nu împiedica mișcările limbii) (fig. 5.7).

pentru a nu împiedica mișcările buzei

8. Lingura mandibulară va fi prevăzută

poate presa corect cu degetele (se pot deforma

lateral cu niște butoni de presiune situați în

marginile amprentei sau se pot trage în afară părțile

dreptul premolarilor. Când creasta este foarte

moi) (fig. 5.8).

concavă, în lipsa butonilor, lingura nu se

Fig. 5.8

5.5.3.4.

Adaptarea lingurii individuale

De obicei, se începe cu limita distală la

Necesită mai întâi efectuarea unui minuțios

maxilarul superior. Aceasta se poate preciza

examen clinic, pentru precizarea limitei de

însemnând mai întâi șanțurile pteri- gomaxilare

reflexie a mucoasei în vederea întinderii precise a

retrotuberozitare cu un creion chimic. Uneori,

lingurii individuale.

simpla inspecție nu este

106

suficientă; este nevoie de palparea lor cu latul sondei. Aceste șanțuri apar ca niște curbe cu convexitate posterioarâ. Pe linia mediană se precizează poziția foveelor palatine. Limita posterioare a câmpului protetic se însemnează de obicei imediat înapoia acestor fovee. Se realizează astfel o curbă sau acoladă (de cele mai multe ori cu convexitate către anterior), care unește curbele ce reprezintă șanțurile pterigomaxilare cu linia ce ocolește foveele palatine (fig. 5.9). Această însemnare cu creionul chimic sau

Fig. 5.9. - Delimitarea zonei Ah

cu un dermatograf special pe mucoasă va fi verificată fie prin manevra Valsalva, fie prin pronunțarea fenomenului „Ah“, care mobilizează mucoasa palatului moale și arată foarte bine limita până la care se poate întinde lingura. Această delimitare va fi transpusă pe model

Se urmărește apoi evidențierea spațiului lui Eisenring (spațiul retrozigomatic). Inspectarea lui se face cel mai bine atunci când lingura este semideschisă, se poate controla prin palpare cu

și la acest nivel se va putea radia din gips un șanț

pulpa degetului (așa cum recomandă Gilbert și

de aproximativ 2 mm adâncime, 3-4 mm lățime,

Blandin).

în care va intra apoi prin încălzire material

Se poate corecta acest lucru prin încălzire

tennoplastic din însăși compoziția lingurii (în caz

sau șlefuire, astfel încât în final marginea lingurii

că este confecționată din placă de bază) sau din

să nu se îndepărteze de versantul vestibular (fig.

stents sau Kerr, care se va lipi pe lingura din acrilat

5.10).

și se va modela apoi în gură.

Lățimea lingurii trebuie să corespundă la acest nivel cu lărgimea spațiului lui Eisenring.

Controlul prin palpare a marginii vestibulare a lingurii

Marginea lingurii corect adaptato marginii Fig. 5.10. -Controlulprinpalpare

vestibulare a lingurii. Marginea lingurii corect adoptată

107

Acest lucru se controlează cerând pacientului

în ceea ce privește întinderea și adaptarea

ca, deschizând ușor gura, să balanseze mandibula de lingurii individuale mandibulare, se începe cu zona la stânga la dreapta și invers. Această mișcare tuberculului piriform. deplasează apofiza coronoidă dinapoi înainte și din

închiderea și deschiderea gurii pun în

afară înăuntru, limitând astfel spațiul acesta evidență inserția ligamentului pterigoman- dibular (se reduce din porțiunea distală a lingurii în cazul retrozigo- matic. împiedicarea mișcării apofizei coro- noide mobilizării ei la deschiderea mare a gurii). în regiunea vestibulară a tuberculului se va duce la mobilizarea lingurii și, în consecință, trebuie remodelată grosimea ei Ia acest nivel.

pune în evidență maseterul (marginea anterioară)

Mergând către anterior, lingura trebuie să punând pacientul să închidă încet gura, în timp ce ocolească apofiza zigomato-alveolară și apoi trenul medicul se va opune acestei mișcări cu degetele bucal superior. Ajungând în spațiul labial superior se aplicate pe creastă. Maseterul se contractă astfel va ocoli cu grijă frenul buzei superioare, iar limita mai puternic și este pus în evidență prin deformarea de reflexie a mucoasei se poate constata printr-o fundului de sac. în zona linguală a tuberculului piriform ușoară îndepărtare orizontală și în jos a buzei superioare (este contraindicată tracțiunea puternică).

limita lingurii nu trebuie să depășească linia oblică

Perfectarea adaptării se va face utilizând apoi internă, în caz că a depășit-o la mișcările de protracție a limbii sau în deglu- tifie pacientul simte testele lui Herbst. în final, lingura trebuie să se mențină pe această margine ca ceva jenant și de cele mai multe câmpul protetic și să nu poată fi îndepărtată la ori va trebui redusă prin șlefuire. mișcările moderate ale obrajilor sau buzelor, făcute de pacient.

Revenind în regiunea vestibulară, se va examina punga jugală (punga lui Fish) punând

Verificarea succiunii la lingura individuală pacientul să deschidă ușor gura și apoi tracționând de obraz moderat și în sens orizontal.

maxilară se face în felul următor:

1. Tracțiuni oro-vestibulare pe mâner (se probează închiderea distală la zona Ah).

în zona labialâ se recomandă o ușoară răsfrângere a buzei pentru punerea în evidență a

2. încercarea de desprindere a lingurii fundului de sac (tracțiunea orizontală a buzei tracționând din aproape în aproape cu pulpa falsifică imaginea acestui spațiu). Zona linguală laterală se întinde de obicei în degetului de marginea vestibulară a lingurii (se verifică realizarea închiderii interne marginale profunzime până la linia oblică internă (care poate fi decelată prin palpare) și modelările funcționale se vestibulare). 3. Se tracționează vertical de mâner, obrajii fiind aplicați pe versantele exterioare ale lingurii (se evidențiază închiderea marginală externă sau

fac în această zonă prin mișcările limbii dintr-un obraz în altul. Când glanda sublinguală hemiază peste

închiderea „totală" și în același timp și existența

creastă, se urmărește ca versantul lingual al lingurii

adeziunii).

sa pătrundă sub glandă.

- 108

în zona linguală centrală marginea lingurii va trebui să atingă mucoasa plan- șeului în poziția de repaus a limbii. Pentru realizarea acestui lucra modelarea marginală a acest nivel va trebui făcută prin mișcări moderate ale limbii, de umezire a roșului buzei sau chiar mai puțin, de palpare sau umezire doar a mânerului.

La

aceste mișcări

lingura nu va trebui să fie mobilizată. Adaptarea lingurii mandibulare va fi verificată apoi prin aplicarea testelor lui Herbst. Adaptarea în zona linguală centrală

va fi verificată prin mișcările moderate ale limbii descrise mai sus. Se mai poate face o apreciere a lungimii versantelor linguale ale lingurii (de obicei sunt simetric egale). Efectuarea închiderii marginale în zonele „cheie“ mandibulare (fig. 5.11). Se începe întotdeauna cu zona tuberculului piriform,

care

poate

avea

și

ea

anumite

caracteristici morfologice ce determină o conduită diferențiată.

Fig. 5.11 - Închiderea marginală cu material termoplastic efectuata la tuberculii piriformi capătă o poziție verticală

în zona centrală a tuberculului aceasta se

Se ramolește la flacără și se aplică apoi

prezintă ca un câmp protetic dur, iar în* chiderea

lingura în cavitatea bucală (este necesară o atenție

marginală se va face prin compresiune.

deosebită pentru ca materialul să nu frigă

în zona vestibulară modelarea interesează buccinatorul și maseterul, iar în zona linguală

pacientul). Se

presează

uniform

ambele

zone

existența frecventă a unei bride longitudinale de

tuberculiene (amprenta de compresie) și în același

mucoasă ne obligă să aplicăm un procedeu de

timp pacientul va deschide la maximum și va

împingere a ei către periferia câmpului protetic.

închide de câteva ori gura (se modelează zona ce

Realizarea închiderii marginale decurge în felul următor: Se aplică pe fața mucozală a lingurii, în zona tuberculului piriform, un strat de material termoplastic (Kerr, Stents, etc.) în grosime de 1-2 mm.

vine în contact cu ligamentul pterigomandibular). Se scoate apoi lingura din cavitatea bucală și se încălzește materialul doar pe o parte (dreaptă sau stângă) în regiunea vestibulară. Reaplicată în cavitatea bucală, se cere pacientului să deschidă din nou gura la

109

maximum (acționează modelarea buccina- torului) are o poziție anterioară. Dacă are însă o poziție și apoi să o închidă, în timp ce medicul se va opune posterioară, plimbarea limbii trebuie să se facă pe o acestei mișcări (în felul acesta se modelează zona arie situată imediat posterior de mâner. A treia zonă de închidere marginală este cea

ce vine în contact cu maseterul).

Pentru modelarea linguală se ramolește vestibulară frontală sau labială, greu de apreciat ca termoplastic la ambii tuberculi (doar în zona limite doar prin inspecție. La acest nivel fundul de linguală), se reaplică lingura în cavitatea bucală și sac este de obicei îngust, cum va trebui să fie și pacientul va efectua mișcări protracție a limbii și de marginea lingurii. Ea va trebui scurtată pentru a avea stabilitate la mișcarea de răsfrângere a buzei și

deglutiție.

Orice modelare descrisă se încheie cu vor trebui degajate bridele vestibulare laterale prin răcirea materialului termoplastic cu ajutorul spray- șlefuirea în marginea lingurii cam în dreptul premolarilor, permițând obținerea stabilității și Ia

ului de la unit. Dacă stent-ul sau Ketr-ul apar incomplet modelate, fie materialul nu a fost suficient de bine încălzit, fie mai trebuie adăugat. In

caz

că

modelarea

materialului

termoplastic va fi ștearsă de la locul respectiv, înseamnă că lingura este prea proeminentă și necesită șlefuire. în unele situații, tuberculul pirifonn este acoperit cu o mucoasă mobilă (în toate sensurile). în acest caz se va renunța la închiderea marginală. A doua zonă unde va trebui perfectată

mișcarea de fluierat (recomandată de Herbst). Apoi se adaugă pe marginea vestibu- larâ centrală a lingurii un strat subțire (1 mm grosime) de material termoplastic. Modelarea

se

face

prin

mișcarea

de

deschiere largă a gurii și prin masaje prin intermediul tegumentelor acestei margini. Fără

îndoială,

se

pot

face

închideri

marginale și în celelale zone ale lingurii, ca o perfectare a închiderii marginale realizate la zonele descrise mai sus. în acest caz se preferă folosirea

unui material cu temperatură de ramolire mai închiderea marginală este zona linguală centrală, scăzută, pentru a nu se modifica închiderea dominată de mobilitatea genio- glosului și a marginală obținută prin procedeele descrise, la cele forțelor care se exercită pe marginea lingurii. De trei zone cheie. aceea se recomandă de la început ca în acest loc Verificarea realizării închiderii marginale la lingura să aibă o grosime de 2-3 mm lingura mandibulară se face prin patru teste, prin (Schreinemakers). Se lipește un strat de material patru tipuri de presiuni - tracțiuni exercitate la termoplastic (un rulou) în această zonă a lingurii, se nivelul mânerului lingurii individuale. Testul 1 verifică închiderea marginală la în cavitatea bucală. Modelarea marginală se face de către un nivelul tuberculului piriform, presând pe mâner în pacient prin umezirea repetată a buzei inferioare de sens oro-vestibular. în caz că s-a realizat o bună ramolește Ia flacără și se aplică

la o comisură la alta. Această modelare este perfect închidere marginală la nivelul valabilă în caz că limba

LIO

tuberculului, în urma acestei presiuni lingura se va lingurii, iar revenirea țesuturilor declanșează fenomenul de succiune). desprinde greu și cu un zgomot caracteristic. Testul

2

verifică

realizarea

închiderii

marginale în zona linguală centrală și se efectuează presând pe mânerul lingurii în sens vestibulo-oral. Verificarea se face atât în poziția de repaus a

împinse

5.5.3.S. Recomandări privind amprenta finală O

adaptare

conștiincioasă

a

lingurii

individuale face ca amprenta finală să fie foarte

limbii, cât și în protracție moderată.

aproape de perfecțiune. în aceste cazuri materialul Obținerea unei bune închideri marginale de amprentare are rolul doar de a finisa adaptarea presupune apariția succiunii atât în poziția de lingurii individuale. repaus a limbii, cât și în cea de protracție și este mai sigură atunci când și testul nr. 1 este pozitiv.

în consecință, acest material trebuie să aibă o grosime redusă (1,5 mm) și să acopere întreaga

Testul 3 verifică închiderea marginală totală

suprafață mucozală a lingurii.

- de ansamblu - a lingurii. Pentru a putea fi pus în

Materialele de amprentare pe care le

practică se perforează mânerul lingurii cu o freză în

recomandăm la ora actuală sunt pastele ZOE și

sens vestibulo-oral, obținându-se un orificiu în care

elastomerii de sinteză pentru maxilar, pastele Zoe,

se poate introduce sonda bucală.

elastomerii de sinteză și materialele bucoplastice

Se încearcă testul 2 și apoi se trage vertical

pentru mandibulă.

lingura. Realizarea unei bune închideri marginale

în scopul amprentării câmpurilor protetice

face ca lingura să se desprindă foarte greu la acest

dure se folosesc acum siliconi de consistență medie

test.

și, mai rar, paste termo- plastice de tip stents. Testul

4

verifică

realizarea

închiderii

marginale la zona vestibulară frontală. Dacă la

Amprenta finală are trei etape, fiecare cu un anumit obiectiv.

se

în prima etapă (poate fi denumită și timpul

îndepărtează ușor buza inferioară. în caz că

I) se urmărește realizarea sprijinului și adeziunii.

fenomenul de succiune nu dispare, înseamnă că s-a

Acestea se obțin prin centrarea lingurii și aplicarea

realizat o închidere marginală bună între fața

ei pe câmput protetic cu presiune moderată

mucozală a lingurii și periferia câmpului protetic

intercalată cu mici perioade de relaxare.

încercarea

testului

3

apare

succiune,

(închiderea internă).

Etapa

a

doua

(timpul

II)

urmărește

Dacă succiunea dispare, înseamnă că s-a

realizarea închiderii marginale și de aceea se

realizat doar închiderea marginală între mucoasa

mobilizează prin mișcări funcționale (ca la

labială și fața externă lingurii.

adaptarea lingurii individuale) periferia câmpului

Trebuie subliniat faptul că aplicarea acestor teste trebuie făcută doar în ordinea descrisă și după

protetic. Etapa

a

treia

tonicității

(timpul musculare

III)

urmărește

fiecare test lingura va fi apăsată pe câmpul protetic

obținerea

(se exprimă excesul de salivă, se înfundă marginile

rezolvarea problemelor de fizionomie și fonație.

favorabile

și

Este strâns legată de etapa precedentă și presupune efectuarea de mișcări ale părților moi executate de medic (rotații,

111

masaje),

urmărindu-se

cu

atenție

grosimea

aparat numit Myo-Monitor, care realizează aceste stimulări neurale prin generarea unor impulsuri

marginilor amprentei. Controlul amprentei finale începe cu verificarea rezultatelor etapei a treia (aspectul

electrice repetitive bilateral cu durată de 500 ms la interval de 1,5 s.

fizionomie, probe fonetice), apoi prin cele

Stimularea electrică neurală transcu- tanată

obținute în etapa a doua (aspectul materialului de

(T.E.N.S. - Transcutaneous Electrical Neural

amprentare de pe marginile lingurii, necesitând

Stimulation) permite relaxarea musculară și poate

amprentări

produce

sau

remo-

delări,

secționarea

și

contracții

musculare

izotonice

prelungirilor, surplusurilor materialului ajunse

coordonate pentru a mobiliza mandibula din poziția

dincolo

de repaus pe o traiectorie izotonică prin spațiul

de

limita

linguală

a

amprentei

mandibulare).

intero- cluzal spre o poziție orientată neuromuscu-

Controlul primei etape presupune ve-

lar în spațiu.

rificarea amprentării zonei de sprijin (completarea

Se cunoaște faptul că pentru a determina

micilor lipsuri, retușarea lingurii descoperite sau

relația centrică la pacienți, trebuie să existe

refacerea amprentei).

participarea lor voluntară la această poziționare și

Amprenta finală va trebui trimisă repede în laborator în vederea turnării modelului definitiv. înainte de a ajunge în laboratori va trebui

să se manipuleze cu îndemânare mandibula, deoarece relația respectivă este limitată în sens posterior de structuri ligamentare.

sterilizată de regulă în soluție de glutaraldehidă

Cu ajutorul stimulării electrice neurale

2% pentru a se evita transmiterea unor maladii pe

transcutanate se obține o nouă poziție antero-

această cale (hepatită epidemică, SIDA etc.).

posterioară

a

mandibulei,

când

mușchii

mandibulari sunt în stare de echilibru fiziologic și

5.6, AMPRENTA NEUROMUSCULARĂ LA EDENTATUL TOTAL

nu prezintă nici un spasm. Relația mandibulomaxilară în această stare de echilibru se numește relație miocentrică (R.M.C.) și este astfel definită

în tehnicile de amprentă funcțională a

obiectiv, neputând fi influențată de practician sau

edentatului total un loc aparte îl are „amprenta

de pacient, deoarece este o poziție orientată

miofuncțională" imaginată de Jankelson, destul de

neuromuscular cu ajutorul Myo-Monitor- ului.

cunoscută și aplicată de specialiști cu rezultate remarcabile în realizarea protezelor totale. Amprenta neuromusculară reprezintă o parte

componentă

a

conceptului

Poziția miocentrică este o poziție anterioară atât față de R.C., cât și față de poziția de I.M., iar

ocluzal

contactul dentar în poziție miocentrică apare de obicei anterior față de contactul dentar în R.C.

care

Tot stimulare electrică stă Ia baza tehnicii de

adaptează tehnica stimulării electrice neurale

amprentare neuromusculară de care vrem să ne

transcutanate la condițiile anatomice și funcționale

ocupăm. Cu ajutorul aceluiași aparat Myo-Monitor

bilaterale ale musculaturii aparatului dento-

se activează

neuromuscular

elaborat

muscular, cu ajutorul unui

-112

de

Jankelson,

Nervul mandibular (V/3) Nervul facial (VII) reflex (pars frecvență astfel monitorizați încât să determine o M. contracțiile maseter musculare, amprentându-se M. nasalis transversa $i pars alaris) țesuturile de sprijin și zona de succiune și se valoare constantă de mișcare a mandibulei. M, temporalis M. zygomaticus minor Stimulii electrici ataque acționează direct asupra filetelor o modelare marginală de mareM.finețe și labii M. obține pterygoideus medialis levator superioris nasi M. foarte pterygoideus M. depresornervoase septi ale nervilor trigemen și facial, principalii funcționalilateralis M. tensor veli palatini M. levator anguli oris ai musculaturii aparatului dentonervi motori Aparatul utilizat, Myo-Monitorul, elibeM. rează mylohyoideus M. orbicularis oris maxilar (fig. 5.12, tabelul 1). stimuli electrici de durata, amplitudine și M. digastricus (ventor anterior) M. depressoranguli oris M. mentalis M. depressor labii inferioris M. buccinator M. zygomaticus major ......... M. transversus menti M. rigorius M. digastricus (ventor posterior) M. platusma M. stylohyoideus

Tabelul l Mușchii inervați de ramurile motorii ale n. mandibular și n. facial

113

Myo-Monitor-ul este compus din două circuite: un circuit TEST și un circuit PULS (fig. 5.13).

Fig. 5.13 - Trusa Myo-Monitor-uiui

Circuitul TEST produce un curent continuu autopolimerizabn și un compas pentru de 1V, cu intensitate de 0100 mA, cârc traversează măsurarea D.V (fig. 5. Î4). electrozii plasați bilateral în dreptul incizurii sigmoidea ramului mandibulae Acest circuit permite verificarea legă* turilor electrice fără să inducă și contracții musculare. Circuitul PULS eliberează stimuli cu durată de aproximativ 500 ps la intervale de 13 s ia nivelul electrozilor drept și stâng. Intervalul de 13 ș permite mandibulei să se întoarcă în poziția de repaus. Fiecare stimul eliberat de Myo-Monitor este astfel reglat încât să producă o valoare constantă de mișcare a mandibulei în timpul

Fig. 5.14 - Myo-Monitor-ul J3

închiderii (0,2 mm). Acești stimuli au caracteristici similare celor produși de sistemul nervos, și mușchii pot răspunde fără să obosească.

înainte de utilizarea Myo-Monitor- ului pacientul va fi pregătit psihic (va fi asigurat de lipsa

Circuitul PULS permite obținerea poziției de nocivitate a stimulilor electrici). de Postură, a RMC. și D. V. Trusa Myo* Monitor

Fiecare electrod, cu destinație precisă, va fi

conține neurostimulatorul Myo- Monitor, cablurile aplicat după degresarea tegumentului și după de legătură între aparat și electrozi, seturi a câte introducerea unei mici cantități de gel electrolitic trei electrozi (dreapta, stânga și ceafa), gel între electrod și piele (este bine ca electrodul să nu electrolitic, acrilat

114

fie plasat pe fire de păr).

După prinderea aparat

prin

cablu

fiecărui electrod de aferent

se

efectuată de medic prin masarea obrajilor peste

controlează lingura universală.

corectitudinea legăturilor prin circuitul TEST și

Pentru amprentarea câmpului protetic apoi se trece pe circuitul PULS pentru a obține maxilar superior se îndiguiește posterior lingura prin stimulare electrică contracții musculare universală cu un rulou de ceară moale și se încarcă electrice la fiecare mișcare a mandibulei (fig. lingura cu alginat tot de consistență mai fermă 5.15). numai în jgheabul extern al lingurii, lăsând goală porțiunea ei palatinală. în timpul amprentării, materialul va ocupa și porțiunea centrală a lingurii și nu va curge spre gâtul pacientului. Amprenta

preliminară

mandibulară

va

trebui să precizeze clar reflectarea musculaturii labiale,

creasta

mușchiului

oblică

buccinator,

externă, întreaga

reflectarea regiune

a

tuberculului piriform și zona sublinguală. Amprenta preliminară maxilară trebuie să delimiteze în mod clar șanțul ves- tibular, rafeul Fig. 5.15 -Aplicarea electrozilor

pterigomaxllar și regiunea Ah. Modelele preliminare trebuie turnate din

Se stabilește apoi nivelul PRAG Ia care apare prima ridicare a mandibulei și care diferă de la individ la individ. Myo-Monitorul poate fi utilizat pentru următoarele proceduri: -

obținerea relaxării musculare;

-determinarea și înregistrarea R.I.M.; -

facilitatea echilibrării ocluzale și ceea

ce ne interesează în acest capitol, amprentarea funcțională în edentația totală.

gips de laborator cu priză rapidă (se poate accelera priza cu sulfat de potasiu 25%). Modelul mandibular trebuie să conțină vârful crestei oblice externe (începe exact înaintea tuberculului), tuberculul piriform bine reprezentat (el are o porțiune vestibulară de susținere și o porțiune tinguală moale, deformabilă, fără rol de susținere), creasta edentată în întregime și să reflecte musculatura labială în mare măsură. Modelul preliminar superior va trebui să

Tehnica de amprentare presupune mai întâi conțină imaginea fundului de sac vestibu- lar, a o amprentă preliminară. Ea începe cu înregistrarea zonei de sprijin și a zonei posterioare palatinale. câmpului protetic mandibular. Se probează o Lingurile individuale se confecționează din acrilat lingură universală corespunzătoare șî amprenta se auto- sau fotopolimeri- zabil, după metodele ia cu un alginat de consistență mai fermă.

obișnuite, dar vor trebui respectate și următoarele

Pacientul va ridica la început limba pentru a cerințe: - înainte de confecționarea lingurilor se vor permite amprentarea fundului de sac lingual, iar modelarea vestibulară va fi

lubrifia modelele cu vaselină;

115

- acrilatul pentru lingură va trebui să fie alb mandibulară etapa I) și pacientul va trebui pentru a contrasta cu materialul de amprentă neurostimulat cel puțin 45 de minute. funcțională care avea culoarea albastru safir Myo-

înainte

de

realizarea

procedurilor

de

Print (Myo-Tronics Research, Inc., Seattle, W.a) și amprentare, pentru fiecare impuls din perioada de este un acrilat autopolimerizabil cu priză lentă (fig. neurostimulare, mandibula trebuie să se ridice cu 5.16). aproximativ 0,5-1 mm. Trebuie precizat faptul că pragul clinic nu constituie o constantă în timpul neurostimu- lărilor preliminare. Pe măsura ce musculatura pacientului se relaxează, pragul devine mai scăzut. De aceea este important să se urmărească pacientul la fiecare 10 minute, pentru a se determina noul prag și pentru a regla amplitudinea. Astfel, dacă un pacient are pragul inițial egal cu 4, se consideră că pentru amprenta funcțională este necesară amplitudinea compusă Fig, 5.16 - Acrilatul autopolimerizabil Myo-Print

din; pragul clinic + 50%, deci 6. Totuși, dacă pragul este 5, după 45 de

-pe model se deretentivi2ează cu ceară zonele retentive; - lingurile individuale vor acoperi complet suprafața

modelelelor

care

reprezintă

câmpul

protetic; se confecționează mânere de dimensiunea a doi incisivi centrali superiori cu fețele laterale

minute de neurostimulare s-a constatat că nivelul de contracție musculară apare foarte bine Ia 4,5. în consecință, s-a considerat că amprenta funcțională luată cu Myo-Print în această etapă I va utiliza amplitudinea 4,5. Materialul de amprentare (Myo-Print) se

concave și vor fi plasate pe linia medio-sagitală în amestecă în proporție de 2 părți pudră, 1 parte lichid. poziție verticală; La început consistența va fi granulară, apoi - pentru lingura mandibulară se confecționează butoni de presiune prin aplicarea unor în 1 ti minute, se va transforma într-un gel. în această fază materialul se introduce peste tot în sfere mici din acrilat în dreptul premolarilor, 2 de lingura, iar când capătă consistența unui chit moale fiecare parte; se aplică în cavitatea bucală. în prealabil Myo- pe lingura maxilară se plasează un buton Monitor-uI se dezactivează, trecându-1 pe Test. de presiune în centrul palatului; Se cere pacientului să relaxeze ușor limba și - butonii de presiune se adâncesc printr-o se trece Myo-Monitor-ul de la TEST pe PULS, ușoară apăsare cu degetul pentru a obține spațiul de pentru a produce contracțiile plasare ulterioară a degetelor. înainte de amprentarea finală se va proceda la

adaptarea

lingurii

(amprenta miofuncțională

116

individuale

mandibulare

musculare ce vor lua în mod automat amprenta cavitatea bucală) se retușează și se șlefuiesc zonele țesuturilor de susținere și pentru a modela și zona albe de pa lingura mandibulară care se observă prin materialul Myo-Print.

marginală.

Se reduc de asemenea și marginile prea

Se urmărește amplitudinea la Prag + 50%.

Pentru procedeul de amprentare, pacientul va lungi care se observă tot prin transparența trebui să stea așezat confortabil în poziție dreaptă. materialului de amprentare. Pentru faza a H-a se amestecă Myo- Print în

Amprenta va trebui pulsată aproximativ 3 minute și apoi scoasă din cavitatea bucală.

proporție de 2 părți pudră și 1 parte lichid și se

în timpul acestor pulsații lingura va fi aplică. menținută pe câmpul protetic cu ajutorul degetelor poziționate pe butoanele de presiune.

Când a atins stadiul de chit moale se comută Myo-Monitor-ul pe TEST și se in- trpduce lingura

consistența în cavitatea bucală,, apăsându-se ferm pe țesuturi, cauciucului, amprenta va fi scoasă din gură, i se va exact în poziția din etapa! Când

materialul

capătă

îndepărta rapid surplusul de material și se va lăsa pe

. “ Se ridică amplitudinea la PRAG +

50%/declanșând contracția mușchilor, care vor maxilare modela automat întreaga amprentă. Prin degetele aplicate pe butonii de presiune (amprenta miofuncțională maxilară etapa I) urmează se va simți repetat această contracție, materializată același procedeu ca la mandibulă. După fixarea prin ridicarea ritmică a mandibulei. amplitudinii la PRAG + 50% sub influența MyoDupă 4 minute de la introducere amprenta Monitor- ului presiunea mandibulei de ridicare conse poate scoate din gură, se îndepărtează excesul de tra degetelor medicului la intervale de 1,5 s va material cu un bisturiu încălzit și se lasă pe masă amprenta automat câmpul protetic maxilar. pentru terminarea polimerizării. Toți mușchii de la periferia câmpului protetic Amprenta funcțională maxilară etapa a Ii-a, maxilar care înconjură zona vii- · toarei proteze se urmează aceleași reguli ca la mandibulă: *' vor contracta simultan pentru a modela marginile - reducerea zonelor de presiune excesivă până la forma lor cea mai adecvată menținerii și observate prin materialul de amprentare; confortului - aproximativ 3 minute. - îndepărtarea zonelor prea extinse; Apoi amprenta este scoasă din gură și lăsată - efectuarea de orificii de despovărare în să se polimerizeze. lingură (ceva în plus față de mandibulă); Amprenta miofuncțională mandibulară -Myo-Print-ul se amestecă în proporție de 2 Etapa a D-a lai; După întărirea materialului de amprentă din - aplicarea gelului în lingură; masa de lucru pentru polime- rizare. Adaptarea

lingurii

individuale

etapa I (4-5 minute de la scoaterea din

- comutarea Myo-Monito'rului pe TEST, - aplicarea fermă a lingurii în cavitatea bucală;

117

-

se activează circuitul PULS și se ridică

apoi amplitudinea la PRAG + 50%; -

se reține amprenta cu degetul plasat pe

După ce s-a întărit amprenta maxilară, ea se va introduce în cavitatea bucală pentru a se verifica menținerea (fig. 5.17).

butonul central palatinat și se observă evacuarea

La încercarea de basculare sagitală, dacă

surplusului de material de amprentare prin

amprenta se desprinde prea ușor,se va face un al

orificiile lingurii;

treilea amestec pe Myo-Print (21/3 părți pulbere la

- ridicarea ritmică a mandibulei la 1,5 s va modela automat amprenta maxilară; - după 4 minute se scoate amprenta din cavitatea bucală.

1 parte lichid) și se va aplica peste amprenta maxilară pe o lățime de 4- 5 mm în zona Ah. MyoMonitor-ul se reglează obișnuit: TEST - PULS PRAG + 50%.

Fig. 5.17 - Amprenta neuromusculară maxilară Fig. 5.18. - Cofrarea amprentei neummusculare (etapa a 11-a) maxilare

Fig. 5.19

Amprentele funcționale astfel obținute

F

‘g- 5-20

confecționa apoi șabloanele de ocluzie (fig.

vor trebui cofrate pentru realizarea mode- 5.18; 5.19; 5.20; 5.21; 5.22; 5.23). lelor funcționale definitive pe care se vor

118

Fig. 5.21

Fig. 5.22

Fig. 5.23

119

CAPITOLUL 6

DETERMINAREA RELAȚIILOR INTERMAXIL ARE

La edentatul total bimaxiiar, prin pierderea date extrem de utile pentru determinarea relațiilor tuturor dinților dispan majoritatea elementelor mtermaxilare

în

vederea

confecționării

noilor

existente încă la edentatul parțial, care ne pot ajuta proteze. la poziționarea modelelor funcționale definitive.

Din păcate, la foarte mulți pacienți nu

în urma efortului de amprentare, uneori dispunem de date preextracționale sau de proteze considerabil, rezultă două modele care reproduc vechi corect confecționate și, de aceea, pentru imaginea câmpului protetic. Dar, pentru situarea determinarea relațiilor intermaxilare, aceste date lor în relația absolut asemănătoare cu cea existentă trebuie depistate de către practician prin examenul la pacientul respectiv, urmează o nouă etapă clinică atent al respectivilor pacienți. deosebit de importantă numită „determinarea

La edentatul total rămâne din fericire un reper care nu se modifică în decursul vieții: relația

relațiilor intermaxilare".

Pentru stabilirea lor cu mai multă ușurință centrică (R.C.). Această relație intermaxilară este este necesară prelevarea unor date preextracționale definită de majoritatea autorilor ca poziție unică și reproductibilă a mandibulei față de maxilar, în care ca: ocluzie condilii mandibulari sunt situați în cavitatea glenoidă măsurată în milimetri menținută de ultimele unități în poziția cea mai înaltă, cea mai posterioară și - dimensiunea

verticală

de

masticatorii;

neforțată

din

care

șe

pot

efectua

toate

- memorizarea formei, mărimii, culorii și deplasărilemaxime „aljtlîî^iWîHki· Din păcate, subiectul relației centrice este

poziției ultimilor dinți (în special frontali);

- aspectul ocluziei în regiunea frontală unul dintre cele mai controversate din istoria stomatologiei. (psalidodontă, cap la cap, inversă). Din faza de edentație parțială protezaîă se

Prof. S, Snadhaus și Dr. R. Samoian, în

păstrează datele care pot preciza aspectul viitorilor cartea Sistemul N. O.R., descriind „anarhia în dinți artificiali, montarea lor în oclu- zator și vocabularul utilizat" în ocluzologie, enumeră șapte sinonime pentru relația centrică, 25 pentru ocluzia de dimensiunea verticală de ocluzie. De la vechile proteze totale ale pacien- intercuspidare maximă, 18 pentru mișcarea de lateralitate etc. țilorîn tratament se potprelua, de asemenea,

120

Nici definita amintită mai înainte pentru aplicate pe modele definitive sunt aduse în cabinet unde medicul, prin procedeele de modelare a

relația centrică nu a rămas aceeași.

De fiecare dată când s-a publicat Voca- bazelor și valurilor de ocluzie și prin poziționarea bularul termenilor protetici (la fiecare 6 ani) în lor anumită în cavitatea bucală, stabilește situația Journal of Pmsthetic Dentistry, definiția R.C. a optimă în care se vor monta apoi în laborator dinții artificiali.

fost schimbată (A. Keshvad). în 1994 ea a fost astfel configurată: „Relația

Toată această etapă poartă denumirea de

mandibulei cu maxilarul superior, în care condilii determinare a relațiilor intermaxilare. în literatura se găsesc în cavitatea glenoidă în poziția cea mai mai veche de specialitate se numea „determinarea ocluziei". Ea reprezință o fază de importanță

înaltă și mijlocie" (Ash).

Poziția poate fi determinată clinic atunci capitală în cadrul tratamentului protetic și cuprinde când condilii se află în poziția cea mai înaltă în următoarele operațiuni: 1. verificarea șabloanelor de ocluzie: cavitatea glenoidă și pe panta distală a 2. determinarea curburii vestibulare a tuberculului articular - poziție din care mandibula șablonului superior, se poate roti până la 25 mm în jurul unei axe 3 niveluto i.|i.direc^ei gla: terminale fixe. nului de ocluzieîn regiunea frontală și late- jală; Poziționarea mandibulei în R.C. presupune 4. determinarea dimensiunii verticale a existența în același timp a unei dimensiuni etajului inferior d feței; x verticale optime a etajului inferior al feței. 5. determinarea și înregistrarea relației Depistarea poziției de relație centrică și a jxnțnce^ dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) este 6. stabilirea indicațiilor necesare alegerii și esențială pentru poziționarea în cabinet și apoi în montării dinților artificiali (confecționării laborator a celor două modele funcționale în machetelor). vederea montării dinților artificiali. Acest lucru se realizează cu ajutorul șabloanelor de ocluzie. Șabldnul de ocluzie Este o piesă protetică auxiliară, compusă dintr-o

bază

confecționată

din

material

6.1. VERIFICAREA ȘABLOANELOR DE OCLUZIE Reprezintă,

de

fapt,

controlarea

con-

fecționării lor corecte.

termoplastic (placa de bază) sau acrilat, care

a. Baza șablonului, realizată la noi în copiază cu exactitate suprafața muco- zală a majoritatea cazurilor din plăci de bază, trebuie sa modelului. fie: Pe suprafața externă a acestei baze este lipit un val de ceară ce prefigurează arcada artificială.

- rigidă si nedeformabilă la tempe ratura cavității bucale; acest lucru este mai bine realizat

în cazul elementului total bimaxilar al celor de bazele acrilice (acrilat auto- polimerizabil sau două șabloane (superior și inferior)

fotopolimerizabil); - adaptată perfect pe model. în acest fel se obține o adeziune și, de multe ori, succiune.

121

Dacă

modelul

prezintă

retentivitate,

Bordurile de ocluzie din stents pot fi folosite

adaptarea bazei trebuie făcută astfel încât să pe bazele dure confecționate din acrilat Valul de permită scoaterea și repunerea șablonului cu ocluzie superior trebuie să aibă anumite dimensiuni: ușurință pe model, fără a-1 deteriora.

în zona incisivilor jo lățime, de 5-6 mm și o înălțime

Marginile bazei șablonului trebuie să de lOjnm, iar în zona molarilor o înălțime de 6 mm și pătrundă în fundurile de sac (cu atenție în zonele o lățime de $ mm (aceste dimensiuni se apropie de retentive), permițând în zona frontală conturarea cele ale dinților din zonele respective). Montarea fizionomică a buzei.

valului de ocluzie pe bază frebui^^iofe, pe xreasO.

b. Bordurile sau valurile de ocluzie vor fi jegi&nea. J.aM&

frontală, țrebuie_situac

confecționate dintr-o ceara roz mm dură (Sure Set anterior pepapilajncisivă (bunpidă). în acest fel valul - ceară de ocluzie), albă șau ivory.. Aceste două de ocluzie corespunde cu poziția și cu volumul tipuri de ceară din urmă permit o mai corectă dinților frontali (fig. 6.1). vizualizare a nivelului planului de ocluzie.

Fig. 6.1 - Dimensiunile valului de ocluzie al șablonului superior

JPentru a evita interferențele dintre valurile Pentru aceleași rațiuni ca și la șablonul de ocluzie superior și inferior în regiunea distală, superior, valul de ocluzie se oprește la 1,5 cm acestea se vor opri la 1,5 cm janterior de anterior de tuberculul piriform. tuberașțăți. Șablonul inferior va avea baza întinsă în limitele câmpului protetic, care va fi acoperit de proteză, iar valul deocluzie-va fi montat pe, mijlocul crestei, având nivelul feței ocluzale pe un plan orizontal ce pleacă de la limita inferioară

a

treimii superioare a tuberculului piriform (fîg. 6.2) până la marginea superioară a buzei inferioare.

începe cu cel superior, verificându-se menținerea și stabilitatea lui pe câmpul protetic. Mai întâi însă va fi verificată fața interioară a șabloanelor, pentru a sesiza eventualele asperități care pot jena mucoasa (durerile pe care le-ar putea provoca

falsifică

intermaxilare).

122

înregistrarea

rapoartelor

Fig. 6.2. - Raporturile șablonului inferior cu tuberculul piriform și bum inferioară.

După aplicarea șablonului m cavitatea baza șablonului intim se distanțează frecvent de bucală, înainte de a face altceva, se controlează model în zona posterioarl dacă nu cumva apare bascalareaJn. jjj^u^a^jaedian.

Refacerea contactului intim se face fie prin Aceasta se poate datora unei borduri de ceară încălzirea limitată la această zonă a plăcii, fie montate în afara crestelor sau unui model deformat prinadăugarea de masă termoplastică și mai poate apărea când există un torus palatin (Stentss^lKerel.cândJbazasabJo: proeminent, iar mucoasa de pe câmpul protetic este jjulmesțpconfe^n>a valorii spațiului deJno· foarte posibil ca pacientul să adopte o poziție cu cluzie din D.VR. Mai întâi, este necesară bordurile de ocluzie mult

£?S5.1.L Homotropia linguo-mandi- bulară îndreptarea vârfului limbii către posterior

în aceiași timp, trage înapoi și mandibula. 6.5.1.3. Deglutiția poziționează de obicei

antrenează o poziționare retrasă a mandibulei. mandibula către posterior. De aceea, înainte de Practic, aceasta se obține cerând pacientului să determinarea R.C. se poate _cere pacientului să atingă cu vârful limbii o bilă de ceară lipită de fața înghită o cantitate mică de apă (o liguriță) sau se oralăa șablonului suge-

poate perfora valul de ocluzie inferior prin care se introduce un pai de supt, cu ajutorul căruia se înghite o cantitate de lichid preparat în prealabil.

131

Realizarea acestei înregistrări se face laaproximativ 5-10 înghițituri. 6.5.1.4.

6.5.2. Modalități clinice de înregistrare a R.C. 6.5.2.1.

Reflexul molar: se așază degetele

arătătoare pe suprafața bordurilor de ceară ale șablonului superior în dreptul molarilor și se cere

Tehnica descrisă de Neill

La bordura superioară la nivelul suprafeței ocluzale, în zona premolarilor, de ambele

pacientului sa închidă gura. Se trezește astfel părți se fac două crestături în formă de „V“. Pe vechiul reflex molar, și pacientul, în dorința de a bordura inferioară se fac patru secțiuni în formă de evita „mușcarea‘L degetelor medicului, poziționează „ V“ de fiecare parte, tot la nivelul premolarilor. Se încălzește o foiță de ceară de modelat la posterior mandibula. flacăra unei lămpi de spirt și se aplică pe șablonul 6.5.1.5.

Memoria ocluzală: în prezența inferior la nivelul crestăturilor. Acesta se introduce

molarilor, dar și a dinților artificiali laterali, apoi în cavitatea bucală, și pacientul este invitat să pacientul închide gura în R.C. De aceea, unele apropie maxilarele, cu mandibula în cea mai retrumetode plasează câte un molar bilateral pe un val dată poziție. Se răcesc apoi șabloanele și se scot din gură

de ocluzie, având ca antagonist o zonă de ceară

moale. Cerând pacientului să închidă gura, el pentru verificare. Foița de ceară va trebui să rămână plasează cu ușurință mandibula în R.C.

pe

șablonul inferior.

Reaplicând șabloanele în gură, se verifică ex- poziționarea mandibulei în R.C. terni: pentru a evita riscul propuliei și pentru a 6.5.2.2. Tehnica obișnuită recomandată de poziționa mandibula în R.C., prin anumite exerciții mai mulți autori se folosesc pterigoidienii externi (propulsia în mod curent, după terminarea poziției de exagerată a mandibulei timp de 45-60 de secunde 6.5.1.6.

Oboseala

pterigoidienilor

R.C., pe cele două valuri de ocluzie care vin în

este urmată de întoarcerea mandibulei în R.C.).

contact

se

trasează

trei

liniL

6.5.1.7. „Momentul psihologic": de multe verticale_(doLiă.laterale.^unu..mediană'). Se răcesc ori, în pofida tuturor eforturilor de a poziționa șabloanele, și apoi pacientul este rugat să închidă mandibula spre posterior, pacientul se opune din nou în poziția de R.C. Corespondența liniilor involuntar, închizând mereu gura cu mandibula în după câteva încercări demonstrează corectitudinea propulsie. îi cerem atunci .^ă

aducă maxilarul superior înainte/ 1,

în înregistrării.

acest moment ne satisface dorința, închizând gura cu mandibula în R.C.

Verificarea poziționării mandibulei în R.C. se mai poate face iii felul următor:

- contracția simetrică a mușchiului Dawson poziționează mandibula temporal apare la sfârșitul mișcării de ridicare a cu amândouă mâinile în R.C., pacientul fund plasat mandibulei, iar acest lucru se percepe palpând 6.5.1.8.

cu capul pe spate, în decubit dorsal.

bilateral zona temporală; - contracții

simetrică

af

mușchiul}»

temporal apare la sfârșitul mișcării de

132 1

ridicare a Aandibulei; acest lucru se percepe palpând, bilateral zona temporală; - în R.C.

condilii

mandibulei

nu se

palpează; - închiderea gurii se face mereu în aceeași poziție retrudată, în acest moment șabloanele vor fi fixate între ele cu clame de la aparatul de capsat, încălzite la

Fig. 6.9 - Derapajul lateral al șabloanelor

flacără și apoi înfipte în valurile de ceară. Șabloanele vor fi bine fixate între ele și va trebui să nu se atingă la extremitatea lor distală.

6.5.3.2.

Necorespondența între valurile

de ocluzie ale celor două șabloane

6.5.3. Dificultăți în poziționarea șaFăcând abstracție de incorectitudinea bloanelor în vederea determinării R*C. montării valurilor de ocluzie (care trebuie 6.5.3. L Derapajul anterior sau ante- rolateralal șablonului inferior se datorează unui contact inițial între cele două borduri antagoniste distal în regiunea laterală

observată ia verificarea șabloanelor), cele două borduri se pot întâlni doar în anumite zone ale întinderii lor. Acest lucru se datorează atrofiei diferențiate a celor două creste edentate maxilare și mandibulare. Arcul maxilar fiind mai mic, de multe ori cele două borduri nu se pot întâlni în regiunea frontala. Ca remediere, trebuie să se realizeze contact cel puțin în regiunile laterale bilateral. în regiunea frontală ne vom strădui să realizăm, pe cât posibil, un contact cap la cap între două borduri.

6.5.4. înregistrarea grafică a R.C. Dificultățile clinice deja menționate în ceea Fig. 6.8 - Corectarea derapajului anterior

ce privește determinarea și înregistrarea poziției de R.C. i-au făcut pe mulți autori să imagineze

Ca remediere se recomandă secționarea și

modalități și dispozitive de înregistrare grafică a

reducerea distală a valului inferior. Când derapajul acestei poziții. în mare, ele sunt de două feluri: se produce numai lateral, înseamnă că cele două extraorale și intraorale. șabloane se întâlnesc inițial pe partea opusă

Cele extraorale, mai vechi (GYS), conțin o

derapajului. Remedierea se obține prin reducerea plăcuță situată în afara gurii, atașată Ia regiunea din valul de ocluzie pe partea de contact unilateral, frontală a șablonului inferior. Plăcuța este până ce se obține un contact uniform pe întreaga acoperită cu negru de fum sau cu o ceară moale suprafață a valurilor de ocluzie (fig. 6.9).

colorată. Pe ea acționează

133

un ac înscriitor, tot extraoral, atașat la șablonul limbii mai mult către posterior, ceea ce favorizează superior. Contactul dintre ac și plăcuță se face și retrudarea mandibulei. laD.V.O. stabilită în prealabil. Punând pacientul să

După alții se înregistrează doar ocluzia de

facă repetate mișcări de propulsie și lateralitate obișnuință, care poate să corespundă sau nu relației stângă și dreaptă, se obține un unghi cu deschidere centrice. posterioară al cărui vârf corespunde cu poziția de R.C. („unghiul gotic*) (fig. 6.10).

întrucât Ia ora actuală dispozitivele intraorale sunt destul de simple și ușor de procurat, mulți autori le recomandă. După o determinare a R.C. prin metode clinice, modelele cu șabloanele respective sunt montate provizoriu în articulator (șabloanele trebuie să aibă bazele confecționate din acrilat). Pe baza șablonului inferior se montează de obicei plăcuța garnisită cu un strat subțire de ceară albastră de modelat. Pe baza șablonului superior, în interiorul arcului bordurii de ocluzie se atașează cu ajutorul unei cantități de stents acul înscriitor. Pacientul este instruit să apropie maxilarele

Fig. 6.10 - Aspectul unghiului (arcului) gotic înregistrat pe plăcuța mandibula'ră

până când acul înscriitor exercită o ușoară presiune asupra plăcuței și apoi se deplasează de mai multe ori mandibula la dreapta, Ia stânga și înainte.

Critica acestei metode menționează că:

Pe plăcuța de pe șablonul antagonist se va

- șabloanele, având greutate în afara cavității bucale (în afara poligonului de susținere),

desena din ce în ce mai clar unghiul gotic cu vârful

se pot destabiliza;

înainte, având cele două brațe laterale orientate spre

mișcările ample pe care le face pacientul cavitatea orală. Când el devine bine conturat, se întrerupe mișcarea, se scot șabloanele din gură și pe diferă de cele efectuate în timpul masticației; -

vârful unghiului gotic nu ar corespunde

plăcuță se fixează cu ceară un dist ce are în centu un orificiu. Acest orificiu trebuie plasat strict în vârful

R.C., ci unei poziții anterioare.

Dispozitivele intraorale sunt cel mai mult unghiului gotic. Se reintroduc apoi șabloanele în gură și utilizate la ora actuală. Sunt mai stabile decât cele extraorale, cu condiția ca acul înscriitor și plăcuța pacientul este sfătuit să miște din nou mandibula de înregistrare să fie aproximativ în centrul bazei până ce acul înscriitor intră în orificiul discului. In acel moment seîntrerupe mișcarea, cerându-i-se

șabloanelor.

Acul înscriitor se plasează fie pe șablonul pacientului să rămână nemișcat cu cele două superior (Pedro Saizar), fie pe șablonul inferior șabloane în contact Pentru fixarea șabloanelor în această poziție,

(Neill). Autorii

menționează

că

folosind

acest se injectează cu seringa materialul

dispozitiv se înregistrează poziția de R.C„ acest lucru fiind condiționat și de împingerea

134

de amprentare între plăcuța de înregistrare, acul

nisită cu ceară albastră pe șablonul superior,

înscriitor și șabloane:

unghiul desenat va avea vârful către cavitatea

După întărirea materialului, șabloanele

orală și brațele laterale spre în afară. De fapt, acest

astfel solidarizate împreună cu modelele sunt

unghi nu va mai avea forma unui „arc gotic 11 ci

trimise în laborator pentru montarea finală.

mai degrabă aceea a unui „pescăruș" în zbor

Dacă acul înscriitor va fi plasat pe șablonul inferior, iar plăcuța orizontală gar

(Bergstrom) sau a a unui „vârf de săgeată" (Sears) (fig. 6.11.).

PESCĂRUȘ ÎN ZBOR

Vârful de săgeată sau pescărușul înscris pe

pe plăcuța mandibularâ

plăcuța maxilarâ

Fig. 6.11

6.5.5. Consecințele erorilor în înre- oboseală musculară etc., făcând de multe ori gistrarea R.C. imposibilă purtarea protezelor sau modificând Acestea pot fi: -

total defavorabil „engrama de masticație";

diferențe de câteva zecimi de milimetri

- contactul între cele două valuri de ocluzie între poziția în care au fost solidarizate șabloanele și în R.C. nu este întotdeauna corect. adevărata R.C. - provoacă la protezele finite Ele se pot lipi de suprafața de contact frecvente momente de instabilitate, din cauza unei ocluzal și unul dintre șabloane se poate desprinde I.M. nesigure; -

diferența mai mare de 1 mm duce la '

instabilitate permanentă.

insesizabil de pe câmpul protetic. La proba machetei va apărea întotdeauna „proba spatulei pozitivă". Pentru evitarea acestei

în ambele situații deplasările protezelor vor situații, după terminarea provoca leziuni mucoase, dureri,

135

poziției de R.C. și înainte de fixarea șabloanelor cu trasează o linie dreaptă de la glabelă la valul de clame, se va încerca proba spatulei. în caz că apare ceară superioi^ tangenta" la marginea exterioară a distanțarea dintre borduri, se va aplica un strat de aripii nasului, acolo unde această linie întâlnește ceară pe valul inferior și se va relua poziționarea în planul de ocluzie se ridică o verticală care R.C. Valurile de ocluzie se vor fixa cu clame abia reprezintă linia caninului (fig. 6.12). după ce proba spatulei se negativează.

6.6. STABILIREA INDICAȚIILOR NECESARE ALEGERII ȘI MONTĂRII DINȚILOR ARTIFICIALI Așa cum am menționat mai sus, verificarea stabilirii poziției de R.C. se poate face trasând pe valurile de ocluzie trei linii în profunzime de

pe

șablonul superior pe cel inferior, atunci când Fig. 6.12 - Trasarea reperelor pe șabloane

valurile sunt în contact. Punând apoi pacientul să deschidă gura și să închidă din nou, verificăm menținerea continuității liniilor respective, ceea ce denotă că am stabilit corect poziția de R.C. Aceste linii trasate adânc în valurile de ocluzie

vor

servi

și

ca

repere

necesare

tehnicianului dentar pentru montarea dinților. Ele sunt următoarele: a) Linia mediană trebuie să corespundă liniei mediane a.fețe£și de obicei mijlocului filtrului nazal (nu corespunde întotdeauna cu frenul buzei superioare). Uneori, medicul nu reușește să traseze strict linia mediana. Va trebui so traseze însă perfect vertical, b) Linia surâsului reprezintă un_jeper pentru-delimitarea

înălținoiiJmîiloiLfrontali

superiori si se trasează pe bordura de ceară superioară în regiunea, frontală, razantă la buza superioară când pacientul surâde (sau mai bine când mimează râsul). c) Liniile

caninilor

cuprind între

lățimea grupului frontal superior. Dacă se

136

ele

I J

în fișa de laborator care se trimite tehnicianului împreună cu șabloanele de ocluzie se specifică: forma si culoarea dinților, gradulde jupxaocJuzie>frontală (psalidodontă, cap la cap, inversă), aspectul ocluziei în zona, latfitală (psalidodontă, TnvefsSJTreîÎeful ocluzal al dinților laterali, gradul de inocluzie sagitaJLmtrecgle două ^rupunfrpn^le,

montări

atipice

(încălecări,

torsionări, treme, diastemă etc.). Forma

se

stabilește

corespunzător

conținutului feței, iar culoarea în funcție de vârstă și, mai ales, de dorința pacientului. Alegerea garniturii de dinți prefabricați va fi făcută de medic și de tehnician, și nu de pacient (acesta nu va alege garnitura potrivită și nu va fi niciodată sigur că a ales-o pe cea mai bună). Supraocluzia frontală se stabilește pe baza datelor de la vechile proteze și de la .poziția mai coborâtă a nivelului planului de ocluzie.

Situația planului ocluzal la jumătatea fantei

și încălcarea incisivilor laterali peste cei centrali

orale poate fi o indicație pentru o supraocluzie

creează o notă de feminitate. Diastema este cerută

frontală

0,54,5 mm. Orice mărime a

de mulți pacienți care au avut-o (de fapt, nu este

supraocluziei va fi strâns corelată cu cerințele

recomandată deoarece slăbește rezistența piesei

fizionomice, fonetice și cu ino- cluzia sagitală.

protetice). La fel și tremele, care nu vor fi realizate

de

Aspectul fețelor ocluzale ale dinților

bilateral.

laterali presupune la edentatul total o cuspidare

Toate aceste particularități vor face obiectul

moderată, caracteristică, de altfel, și garniturilor

capitolului care se ocupă cu alegerea și montarea

de dinți.

dinților.

Inocfuzia sagitală în regiunea frontală se

Modelele definitive, împreună cu șabloanele

stabilește după un exercițiu fonetic în care se

de ocluzie solidarizate {în regiunea posterioară nu

apreciază gradul de propulsie mandibulară.

vor trebui să se atingă nici modelele, și nici

Valoarea dimensională a acestei propulsii se

șabloanele), vor fi trimise la laborator. Aici

atribuie și spațiului de inocluzie sagitală.

tehnicianul le montează în ocluzor sau în

în sfârșit, pe fișa de laborator se pot cere și

articulator și trece la confecționarea machetelor.

unele aspecte particulare. Torsionarea

t

137

CAPITOLUL?

ASPECTE CARACTERISTICE ALE MIȘCĂRILOR MANDIBULARE LA EDENTATUL TOTAL

Mandibula poate efectua mișcări deosebit o parte a capului. Aria mișcărilor mandibulare în de complexe, ceea ce face dificil studiul acestora. plan sagital este determinată de: incisivi, ocluzia în Mișcarea principală care acompaniază masticafia zona distală, A.T.M., discul intraarticular, mușchi este mai mult decât o ridicare și o coborâre și ligamente. ritmică. De aceea, mișcările mandibulare trebuie

Dintre pozițiile pe care le realizează

urmărite în cele trei planuri: sagital, frontal și mandibula pe parcursul ciclului de mișcări, poziția orizontal.

de I.M. este una dintre cele mai importante. în

Mandibula poate să deplaseze aproximativ această poziție dinții realizează maximum de 10 mm spre lateral deschiderea maximă este în jur contacte, De regulă, mandibula este condusă în de 50-60 mm, propulsia de aproximativ 9 mm, iar această poziție prin intermediul pantelor retruzia de 1 mm. Aceste limite au fost descrise de cuspidiene. I.M. este de obicei punctul final al Posselt în 1952 și sunt cunoscute sub numele de masticației la majoritatea indivizilor (fig. 7.1), mișcări limită ale mandibulei. Cu alte cuvinte, miș- precum și poziția de Ia care începe deglutiția. cările limită cuprind pozițiile extreme pe care le

Este o poziție dentară limită, care rezultă poate lua mandibula în mișcare. Aceste poziții se după o lungă perioadă de creștere și dezvoltare, consideră a fi în general stabile și reproductibile, precum și de adaptare. excepție făcând diferite stări patologice.

Ea poate fi modificată prin alterarea

7.1. MIiȘCĂRILE-LIMITĂ ÎN PLAN SAGITAL LA DENTAT Conform

schemei

lui

Posselt,

aria

morfologiei sau a poziției dinților ca urmare a restaurărilor

protetice

sau

a

tratamentelor

ortodontice. Din poziția de I.M. mandibula se poate

mișcărilor limită în plan sagital corespunde unei deplasa și mai distal cu dinții în contact. Dinții deplasări maxime verticale și antero- posterioare a frontali deregulă se separă, iar punctul interincisiv punctului interincisiv man- dibular față de dinții se deplasează fie spre interior și posterior, fie maxilari.

Această

diagramă

se

obține

prin numai spre posterior fără coborâre. Aproximativ

înregistrarea mișcării punctului interincisiv pe un 90% din populație prezintă o astfel de diagramă a ecran plasat de mișcării mandibulare (Posselt, 1952).

138

Propulsia maxirrfi Repaus mandlbular Axa

I

închiderea

in

Curba ._____\K Balama TerminafQ cduziei\ (A.BJJ

habituale \

r—Segmentul de

translație a mișcării de deschidere

șchiderea maximă activă

Fig. 7.1 - Mișcările mandibulare limită în plan sagital

Dacă mandibula este împinsă și mai posterior și mai superior în A.B.T., structurile

1952) condilul efectuează și o mișcare de translație pe panta articulară.

A.T.M. se opun acestei mișcări, în mod normal,

Faptul că mandibula nu poate coborî numai

ligamentele drepte și stângi ale A.T.M. limitează

printr-o rotație pură pe tot parcursul mișcării este o

această mișcare spre distal. Grosimea marginii

necesitate adaptativă la poziția ortostatică. Deci,

posterioare a discului articular poate juca un rol în

limita posterioară

determinarea limitei mișcării condilului spre

combinație între rotația pură și translație.

a

diagramei lui Posselt este o

posterior. Unii autori au introdus pentru această

Deschiderea maximă activă la un adult

poziție termenul de R.C., deși s-au utilizat mai

sănătos de 20 de ani este de 68,6 mm pentru

multe tipuri de definire a R.C.

bărbați și 53,3 mm pentru femei (Agerberg, 1974),

Prin termenul poziție de contact retru- ziv (P.C.R.)

denumim

poziția

cu valori mai mici pentru vârstele extreme.

când

Arcul mișcării protruzive la închiderea gurii

evidențiază contacte

din deschidere maximă este limitat de ligamente și

dentare inițiale. Diferența dintre P.C.R. și LM.

mușchi și este un arc rotunjit, datorită condililor

este de aproximativ 0,5-1,5 mm și este denumită

rămași într-o poziție de translație.

condilii sunt în R.C. și

se

mandibulei

Porțiunea ce mai superioară a mișcării este

alunecare în centric (long centric). Când condilii sunt menținuți în această

condiționată de contactele dentare.

poziție terminală de R.C, sau P.C.R. și gura este

Propulsia mandibulei din I.M. cu dinții în

deschisă pe distanța de 15-20 mm, primul

contact ușor se produce prin alunecarea marginii

segment al diagramei lui Posselt corespunde unei

incisivilor inferiori de-a lungul pantei palatinale a

mișcări de rotație pură a condilului în cavitatea

celor superiori. Acesta constituie ghidajul anterior,

glenoidă.

iar

Pe măsură ce mandibula continuă să coboare, pe aproximativ 19 mm distanță între

panta

de

ghidaj

depinde

de

mărimea

supraocluziei și a overjet-ului. Ca rezultat cel mai târziu când

molarii maxilari și mandibulari (Posselt,

139

mandibula a ajuns în propulsie cap la cap, trebuie să se producă dezocluzia dinților posteriori.

Când mandibula este mobilizată la stânga sau la dreapta cu dinții

Din poziția de propulsie cap la cap,

în contact ușor, pantele dinților de pe

avansarea mandibulei va produce o supra- ocluzie

partea

inversă. Amplitudinea mișcării pro- truzive este în

mandibula lateral și inferior.

medie de 9 mm (Agerberg, 1974),

lucrătoare

{adesea

caninii)

conduc

Supraocluzia dinților determină panta de

Reamintim că diferitele faze ale miș' cărilor

deplasare spre inferior. Trebuie să mai reținem că

mandibulare sunt limitate de diferite structuri.

amplitudinea maximă a deschiderii verticale și

Limita

contactele

laterale se diferențiază de la individ la individ,

interdentare. Restul mișcărilor sunt limitate de

fiind condiționată de țesuturile articulare, mușchi

țesuturile articulare și de ligamente.

și ligamente (fig. 7.2,7.3,7.4).

superioară

este

dată

de

Traiectoria diagramei habituale se obține prin înregistrarea traiectoriei incisivilor central inferior, în deplasarea de la deschiderea maximă prin zona de repaus mandibular până la ocluzia de I.M. Traiectoria este o combinație între rotația și translația condiliană. Deoarece nu este o mișcare limită ea nu este reproductibilâ, dar exprimă starea de postură a capului. O data cu înclinarea anterioară a capului, arcul de închidere se va deplasa de asemenea spre anterior și, în consecință, primele contacte interdentare se modifică înainte de producerea LM. (Mohl, 1984). Aceste contacte sunt

datorate

răspunsurilor

influențelor musculare

gravitaționale

asociate

la

și

efectele

gravitaționale.

Fig. 7.2 - Pacient cu relief ocluzal relativ abrupt

7.2. MIȘCĂRILE-LIMITĂ ÎN PLAN FRONTAL Examinarea mișcărilor mandibulare în plan frontal arată că porțiunea superioară a diagramei este determinată tot de dinți. Din această cauză ea depinde de anatomia suprafețelor dentare, de tipul ocluziei și de gradul de uzură ocluzala.

Fig. 7.3 - Traseu mai obișnuit cu deschidere verticală mai limitată

140

mișcări

laterale

și

antero-posterioare

ale

mandibulei. Aceste înregistrări pot fi efectuate intra- sau extrabucal cu ajutorul panto- grafului (fig, 7.5). înregistrările încep de regulă cu mandibula în poziția de R.C. Punctul incizal se deplează lateral (stânga) și anterior, în timp ce condilul din dreapta face o translație anterioară și înăuntru. Arcul mișcării laterale drepte se obține prin deplasarea punctului incizal spre dreapta și anterior, în timp ce condilul stâng face o translație Fig. 7.4 - Traseu obținut de la un bruxoman cu uzură dentară severă

anterioară și linguală. înregistrarea propulsiei se obține prin împingerea mandibulei strict anterior, iar cei doi condili vor efectua o mișcare de traslație la nivelul

Din examinarea diagramelor se remarcă pantei tuberculului articular. Din diagramă rezultă și faptul că I.M. este faptul că mișcările laterale sunt mai reduse pe anterior cu 1 mm față de punctele A.B.T. (axa măsură ce gura este mai larg deschisă. balama terminală).

7 J. MIȘCĂRILE-LIMrrĂ ÎN PLAN ORIZONTAL

Ca și în cazul mișcărilor în celelalte planuri, există mari diferențe individuale și în

cazul arcului gotic. Aceste diferențe țin de Mișcările limită în plan orizontal pot fi caracteristicile individuale cu privire la mărimea și vizualizate dacă ne imaginăm că privim capul de la forma condilului și ale fosei glenoi- de, precum sus în jos.

și de caracteristicile musculaturii și ligamentelor Traseul arcului gotic al lui Gysi (1910) (Mongini și Capurso, 1982). înregistrat în acest plan demonstrează

Fig. 7.5 - Linia a-b reprezintă arcul deplasării mandibulei spre stânga. Linia a-c se obține cu ocazia propulsiei mandibulare. Linia a-d reprezintă lateralitatea dreaptă (după Mohl și colab., 1988)

141

Mișcarea Bennett

între unghiul Bennett și mișcarea Bennett. Dacă

Din cele arătate mai înainte, rezultă că componenta laterală survine devreme cu ocazia mișcările

condililor

în

cadrul

cinematicii mișcării este denumită imediată sau timpurie, iar

mandibulare constau în rotație și translație. Totuși, dacă survine gradat, este denumită progresivă. cu ocazia lateralității se remarcă și alte mișcări. Direcția mișcării Bennett depinde de structurile Când mandibula se deplasează spre dreapta, se articulare și de contracția pterigoidianului lateral, a remarcă o mișcare laterală și anterioară a condilului cărui origine este medială și anterioară față de stâng, pe când condilul drept se mișcă în afară (la inserție, ceea ce justifică mișcarea laterală și dreapta) și uneori spre posterior. Deplasarea laterală anterioară. Amplitudinea mișcării de lateralitate în este cunoscută sub numele de mișcare Bennett și se plan orizontal este în jur de 0,75 mm, dar 80 % definește ca o mișcare corporală a mandibulei spre dintre pacienți au mișcarea Bennett până la 1,5 mm partea lucrătoare în timpul mișcării de lateralitate. Mișcarea se produce din cauza influenței restrictive a ligamentului temporo- mandibular al

(Lundeen și coiab., 1978).

7.4. MIȘCĂRILE FUNCȚIONALE

condilului lucrător și, într-o oarecare măsură, din cauza peretelui median al fosei glenoide de pe partea nelucrătoare (fig. 7.6).

Cu excepția unei zone în vecinătatea I.M., mișcările limită sunt rar utilizate. Aria mișcărilor funcționale este mai redusă decât aria mișcărilor

Frontal

limită. în timpul vorbirii se utilizează mai puține mișcări verticale și* laterale decât în actul masticator. Deși I.M. este de regulă utilizată cu ocazia masticației, contactele ocluzale nu se întâlnesc pe parcursul vorbirii. Majoritatea indivizilor realizează de- glutiția în I.M. prin contracția ridicătorilor mandibulari (fig. 7.7),

Fig. 7.6- Mișcările funcționale ale mandibulei comparativ cu mișcările-limită

Unghiul format între panta de deplasare anterioară și medială a condilului nelucrător și o mișcare strict protruzivă este cunoscut sub numele de unghiul Bennett sau angulațiacondiliană. Există o relație directă

142

Fîg. 7J- Mișcările funcționale ale mandibulei comparativ cu mișcările-limită

Când nu facem masticație, deglutiție sau mențin dinții dintr-un contact, iar mandibula este vorbire, mandibula este menținută în poziția de deplasată în direcții multiple, laterale și propulsive, repaus, cu guraîntredeschisă 1-3 mm și cu se

obține

o hartă

topografică

a

pozițiilor

propulsie de aproximativ 2 mm din R.C. Inițial s-a mandibulare în plan vertical pe lângă diferite crezut

că

mușchii

care

poziționează

astfel poziții de la cap la cap (mai precis, de dinte pe

mandibula sunt în repaus. Astăzi cunoaștem că dinte). în poziția de I.M., pe lângă care dinții atunci când mușchii sunt cu adevărat relaxati, angrenează cel mai bine, se remarcă un vârf al mandibula coboară până la aproximativ 8 mm. înregistrării. în această poziție mandibula se Pentru ridicarea mandibulei până la poziția de plasează la nivelul cel mai înalt față de maxilar, repaus (sau de postură) este necesară contracția datorită

potrivirii

cuspizilor

în

fosetele

ușoară a temporalului, a maseterului și probabil a antagoniștilor, iar pantele cuspidiene sunt cele care pte- rigoidianului intern.

ghidează mandibula din I.M. în ciclul masticator.

Poziția de deschidere a gurii de până la 8

Masticația se poate efectua unilateral,

mm, cu musculatura relaxată la maximum, bilateral sau bilateral alternativ (Dubner, 1978), corespunde poziției de repaus electro- miografice, Pacienții mestecă, de regulă, pe partea cu pe care trebuie să o deosebim de poziția de repaus majoritatea dinților în contact în mișcările de clinică (Rugh și Drago, 1989).

lateralitate (Bates, 1975), aceasta fiind denunmită

Poziția de repaus este importantă prin partea

preferată.

Masticația

unilaterală

utilizarea ei ca punct de referință în stabilirea preferențială a fost recent asociată cu creșterea D.V.O.

sensibilității

fusurilor

musculare

pe

partea

Din păcate, ambele poziții - de postură și preferată (Hoogmartems, 1980). electromiografică - variază de la pacient la pacient

La pacienții cu ocluzie foarte asemănătoare

și chiar la același pacient. Factori ca exercițiile pe ambele părți, se remarcă tendința alternării fizice, durerea, vârsta, pierderea dinților, utilizarea bolului de pe o parte pe alta (masticație bilateral drogurilor, tensiunile emoționale și poziția capului alternativă). Unii pacienți mestecă în același timp influențează poziția de repaus mandibular (Mohl, pe ambele părți, fenomen caracteristic purtătorilor 1984; Rugh și Johnson, 1984). în

poziție

ridicată,

de proteze totale. mandibula

este

Mișcările mandibulare la edentatul total nu

menținută în poziție de repaus (1 până la 3 mm), sunt aceleași cu cele alte dentarului; de aceea, se grație

contracției

ușoare

a

ridicătorilor impune clarificarea câtorva lucruri. S-a văzut că la

mandibulari. Termenul de distanță interocluzală dentat mai puțin de 10% dintre mișcările sau/ree way space se referă la spațiul dintre dinții mandibulare sunt destinate ciclului masticator, iar maxilari și mandibulari cu mandibula în poziție de dintre acestea numai o parte infimă sunt mișcările repaus.

cu contacte dinte pe dinte. In rest, contactele se

Un interes aparte în protetica restau- rativă realizează

numai

prin

intermediul

bolului

îl ocupă ceea ce a fost denumită interfață ocluzală alimentar, iar suprafețele ocluzale sunt cu atât mai (Storey, 1975). Dacă se

apropiate cu cât bolul este mai mic.

143

Cu ajutorul telemetriei radio (citat după modificate din cauza pierderii unui mare număr de Prof. Dr. Ene) s-a demonstrat că la dentat, în impulsuri proprioceptive și a apariției impulsurilor decurs de 24 ore, doar 18 minute remarcăm cu punct de plecare periostal și mucozal. contacte dinte pe dinte, iar dintre acestea

Aceste

modificări

duc

la

tulburarea

majoritatea în deglutifie. In cadrul ciclului mecanismului de reglare a contracțiilor musculare masticator automatizat, putem desprinde: -

automatizate caracteristice engramei individuale.

mișcări mandibulare fără contacte dento-

Deoarece edentația totală se instalează

dentare;

treptat, engrama mișcărilor automatizate va păstra

-

mișcări mandibulare automatizate cu rudimente, condiționate de ultimii dinți pierduți de

contacte

dento-dentare,

din

care

funcțional pe arcade,

majoritatea însoțesc deglutiția și numai accidental masticația; -

întrucât la majoritatea pacienților ultimii dinți care se pierd sunt frontali, se remarcă

mișcări extreme care sunt rar utilizate frecvente propulsii în plan sagital pentru realizarea

atât la edentat, cât mai ales la edentatul protezat.

unui rudiment de masticație. Din această cauză este

Atât mișcările mandibulare fără contacte greu de apreciat ce a mai rămas din vechea interdentare, cât și cele cu contacte in- terdentare engramă din perioada de dentat. Dat fiind faptul că se fac, majoritatea, în sens vertical și numai foarte diferitele engrame fixate în S.N.C. sunt într-o puține în sens orizontal.

permanentă schimbare, este de presupus că și

Componentele aproape orizontale apar mai engrama mișcărilor mandibulare suferă aceeași mult spre sfârșitul ciclului masticator, când dinții evoluție, întrucât, ajuns în faza de edentație totală, sunt aproape de poziția I.M.

individul mai păstrează puține elemente ale

; De altfel, Jankelson (citat după prof. Ene) engramei din perioada de dentat afirmă că fărâmițarea alimentelor la edentatul total

Pe baza celor prezentate putem concluziona

se face cu mișcări mandibulare în sens vertical, că prin intermediul capacității de adaptare a chiar și atunci când, dentat fiind, avea componente sistemului neuromuscular se creează noi reflexe orizontale ale mișcărilor mandibulare,

care vor constitui garanția adaptării pacientului la

O dată cu instalarea edentației totale dispare noua situație de protezat. Aceasta cu condiția ca ghidajul anterior, care nici nu se reface prin protezele să fie corect executate, atât în ceea ce protezare,

dat

fiind

pericolul

instabilității privește bazele, cât și la montarea dinților și a rela-

protezelor totale. Rămâne practic nemodificat determinantul

țiilor ocluzale. Deci, anvelopa mișcărilor funcționale la

posterior și, legat de acesta, R.C., așa cum am edentat este mult redusă față de aria mișcărilor arătat în paginile anterioare cu implicațiile asupra maxime și chiar față de edentat. determinării D.V.O. și D.V.R.

în al doilea rând, majoritatea pacienților

Determinantul muscular păstrează reflexele edentați păstrează, pe lângă engrama automatizate de bază, deși mult

144

mișcărilor de bază. frecvente propulsii în plan

ce duce în final la deteriorarea câmpului protetic și

sagital, iar fărâmițarea alimentelor la pacienții

împiedică desfășurarea automatizată a ciclului

edentați total se face prin mișcări predominant

masticator. Poziția dinților artificiali în raport cu buzele

verticale.

Mișcările mandibulare ale edentatului total și limba poate antrena tulburări ale mișcărilor sunt influențate în mare măsură de relațiile mandibulare, prin tendințe repetate de strângere a intermaxilare. D.V.O. supradimensionată prin arcadelor dentare cu scopul stabilizării protezelor. ciocnirea

precoce a dinților

și contracțiile

Diferențele dintre R.C. și I.M. alterează

permanente ale musculaturii ridicătoare produc în cinematica mandibulară direct proporțional cu mărirea diferenței. final atrofia extremă a câmpului protetic. Deși mai bine tolerată, supraevaluarea

Stabilitatea generală a protezelor provoacă

moderată produce aceeași atrofie, dar de grade

modificări ale mișcărilor mandibulare de grade

corespunzătoare. Ambele situații se însoțesc de

diferite și astfel tulbură procesul de adaptare a

spațiu minim de vorbire, micșorat până la pacientului la noile proteze. Pe baza celor prezentate putem afirma că dispariție. Scăderea D.V.O. este mult mai bine tolerată de musculatură, deși parafuncția interpunerii limbii între arcadele dentare vine să compenseze creșterea de peste 3 mm a spațiului de vorbire. Lipsa de coincidență între R.C. și I.M.,

edentatul total își organizează cicluri masticatorii de amplitudine moderată și numai în sens vertical. Când protezele au o bună stabilitate, iar în ultima fază a ciclului masticator apare tendința la mișcări orizontale în sens transversal, trebuie să

materializată prin intermediul arcadei artificiale, suspectăm un bruxism, Când tendința la mișcările orizontale este în generează cele mai grave tulburări ale cinematicii sens anterior și se manifesta numai după realizarea

mandibulare. Din cauza ocluziei nesigure, pacientul caută poziții mai sigure între cele două repere, iar ca

contactelor

în

R.C.,

se

sem-

nalizează'necesitateaunei libertăți între R.C. șiI.M.

urmare fie deviază mandibula de la ciclul de

Realizarea acestei arii de toleranță reprezintă

masticație normală, fie duce la deplasarea protezei

singura justificare a utilizării unui articulator

pe câmpul protetic cu deteriorarea lui.

adaptabil, care prin raporturile cuspid-fosă realizate

Instabilitatea

protezelor

determină permite această libertate de mișcare.

contracții musculare cu scop stabilizator, la care contribuie și instabilitatea ocluziei, ceea

145

CAPITOLUL 8

ARTICULATOARELE

Articulatorul este un dispozitiv mecanic Krogh-Poulsen, „cel mai bun articulator este construit pentru a simula raportul dintre arcadele cavitatea bucală cu A.T.M. a pacientului". dentare, maxilare și mandibulare, in relație centrică Dacă luăm în considerare și dezavantajele (R.C.) și în mișcările de propulsie și lateralitate. Articulatorul diagnostic

și

este

tratament

„un

inerente utilizării oricărui tip de articulator cu scop de diagnostic, observăm că montarea modelelor într-un pentru a articulator Dentatus sau Hanau prevăzut cu arc

instrument

conceput

transforma și analiza, în afara cavității bucale, relațiile statice și dinamice dintre mandibulă și maxilar,

în

vederea

corectării

dizarmoniilor

ocluzale interarcadice, a tratamentului ortodontic, a conceperii și realizării tratamentului preprotetic, protetic și post- protetic al edentației parțiale sau totale". (Lejoyeux, 1976) Acestea variază de la cele care produc o simplă

mișcare

de

balama

(ocludator

sau,

impropriu, ocluzator), până la articulatoarele adaptabile, extrem de complicate. Deși au fost confecționate articulatoare extrem de sofisticate, din păcate nici unele nu pot reproduce cu exactitate mișcările mandibulare complexe, particulare fiecărui individ.

facial corespunzător ne furnizează majoritatea informațiilor ce pot fi obținute după un astfel de studiu. Mai mult, erorile inevitabile legate de utilizarea acestui tip de articulatoare se plasează în limitele adaptării A.TM. a musculaturii și a parodonțiului. Experiența

clinică

demonstrează

că

articulatoarele mai complicate trebuie rezervate pentru cercetare și, eventual, pentru pacienfii cu o capacitate adaptivă redusă față de tulburările - chiar și minore - de la nivelul A.D.M. înainte de prezentarea diferitelor grupe de articulatoare,

trebuie

precizat

faptul

că

Cu tot volumul de muncă pe care-1 reclamă articulatoarele diferă și în funcție de modul în care astfel de articulatoare, informațiile furnizate nu este concepută partea ce imită condilul mandibular, sunt nici mai bogate și nici mai exacte decât cele și anume: când aceasta este solidară cu ramura obținute cu alte instrumente, direct în cavitatea inferioară, articulatoarele sunt tip Ακοή, iar când bucală. De aici expresia păstrată de la regretatul este solidară cu ramura superioară, articulatoarele Willy

146

sunt de tip non-Arcon.

Clasificare Articulatorul este un dispozitiv mecanic care permite efectuarea analizei ocluzale și a restaurărilor protetice în condiții cât mai apropiate de cele din cavitatea bucală, la care se pot descrie următoarele componente: -

două brațe, superior și inferior;

-

două ghidaje condiliene;

-

un ghidaj incisiv;

- un sistem pentru orientarea planului de ocluzie; - un sistem pentru păstrarea rapoartelor mandibulo-craniene; -

un sistem pentru fixarea modelelor.

Din dorința de a face cunoscute principalele dispozitive

mecanice

capabile

să

primească

modele, prezentăm o clasificare propusă de Celenza (1972) și modificată de Lejoyeux (1976) în care s-au inserat ultimele instrumente produse la noi în țară și în Europa. Această clasificare este structurată în clase și subdiviziuni, în funcție de teoria constructivă și de posibilitățile de programare a instrumentului. CLASA I. Conceptul elementar Instrumente simple care pot accepta o singură înregistrare statică. Subdiviziunea

A.

Mișcarea

verticală

posibilă, dar numai pentru a facilita manipularea.

Fig. 8.2 - Instrument Co-Relator

Ex.: Co-Relator (Denator Corp.), (fig. 8.1 și 8,2) Verticulator (Jelenko Fennwalt). Subdiviziunea B. Mișcare verticală posibilă raportată la ATM. Ex.: Ocludatorul, Centric Relator (Denar Corp.) (fig. 8.3) sau ocluzorul produs de I.T.M. București. Instrumentele din clasa I sunt utile pentru restaurări în ocluzie centrică (încrustați!, coroane și punți) și au caracteristice opritorii și blocajele în poziția de montare. Fig. 8.3 - Centric Relator

147

CLASA II. Conceptul geometric și fiziologic Instrumente care permit atât mișcarea orizontală» cât și mișcarea verticală, dar nu orientează mișcarea față de traiectoriile condiliene. Subdiviziunea 4. Mișcarea excentrică nu este

raportată

la

mișcarea

mandibulară

a

pacientului. Ex..· articulatorul Gysi Simplex (fig. 8.4), articulatorul Galetti, ocludatorul Bio Kop (Ivoclar)

(fig.

8.5),

ocludatorul

Bissoni

Fig. 8.6 -Articulatorul Shofu Handy II

(Dentaurum). Subdiviziunea

C.

Mișcare

excentrică

determinată de pacient, aplicându-se metode de gravare. Ex.: Gnathic Relator (Gnathic Relator Co,) (fig. 8.7).

Fig. 8.7 - Dispozitivul Gnathic Relator

Aceste

instrumente

sunt

utile

pentru

montarea modelelor în relație centrică, dar nu oferă nici un avantaj pentru că permit mișcări excentrice, întrucât acestea, nefiind înregistrate, nu sunt exacte.

Face

excepție

instrumentul

din

subdiviziunea C. Fig. 8.5 -Articulatrul Bio Kop

CLASA III. Articulatoare semiadapta· bile Sunt instrumente care simulează traiectoriile

Subdiviziunea B. Mișcarea excentrică condiliene prin utilizarea mediilor sau a echivalenților mecanici pentru întreaga mișcare permisă se bazează pe teoria mișcării arbitrare. sau numai pentru o parte a ei. Ex.: articulatorul Shofu Handy II (Shofu Dental Corp) (fig. 8.6), articulatorul mediu (I.T.M.),

148

Subdiviziunea A. Instrumente care acceptă înregistrări statice de propulsie și utilizează echivalenți pentru restul mișcării. Ex.: Hanau Arcon H2 Model 96 (Teledyne Hanau) (fig. 8.8),

Fig. 8.9 a - Dentatusi Model ARL

Fig. 8.8 - Articulatorul Hanau Arcon H2 Dentatus Model ARL (Dentatus) (fig. 8.9). Dentatus Model ARO (Dentatus) (fig, 8.9 b), Condylator Type Simplex Model 6 (Condylator Service) (fig. 8.9 c). Subdiviziunea B. Instrumente care acceptă înregistrări statice de propulsie și de lateralitate și utilizează echivalenți pentru restul mișcării. Ex.: Mark II (Denar Corp) (fig. 8.10), Gnathomaric DG 100 (Denar Corp.) (fig. 8.11), Anamark (Denar Corp.) (fig. 8.12), Whip Mix (Whip Mix Corp) (fig. 8.13), Simulator (Aderer Co.), Panadent Model PCH (Panadent Corp.) (fig. 8.14),

Fig. 8.9 b - Dentatus Model ARO

Hanau Model 130-22 (Teledyne Hanau), Teledyne System 154 (Teledyne Hanau), instrumentul fosă mecanică TMJ (TMJ Intrument Co.), Condylator Țype Vario Model 6 (Condylator Service), SAM 2 (SAM Prazisions-technik) (fig. 8.15), articulatorul FAG Model B2M (fig. 8.16).

care

acceptă

prezintă pantele condiliene se realizează prin înregistrări gravate de pacient. Ex.: instrumentul stereografic TMJ (TMJ Instrument Co.) (fig. 8.17), Artex Type AV (Girrbach Dentăl).

CLASA IV. Articulatoare adaptabile Instrumente

Subdiviziunea A. Forma camerelor care

Subdiviziunea B. Instrumente care au pante

înregistrări

condiliene ce pot fi reglate unghiular și

dinamice tridimensionale și permit orientarea

individualizat, fie prin alegere dintr-o varietate de

modelelor față de A.T.M.

curbe sau prin modificare, fie prin ambele. Ex.: Stuart Gnathologic

149

Computer (Stuart Instrument Co,), Denar Model 5A (Denar Corp,) (fig. 8.18), Denar Model SE (Denar Corp.), Cyberhoby Articulator (Morita Corp.) (fig. 8.19).

Fig. 811 - Articulatorul Gnathomatic

fig. 8,9 c - Condylatr TJjpe Simplex Model 6

Fig. 8.12-Articulatorul Anamark

Fig. 8.13- Articulatorul Whip Mix

Fig.810-MarkII Aceste articulatoare sunt utile pentru reabilitările complexe și ca mijloc de învățământ în analize ocluzale pentru avansați, având ca principale caracteristici: mecanismul de blocare centricâ, platoul de ghidaj incisiv adaptabil, montarea stabilă și tehnologia de rând. Fig. 814 - Panadent model PCH

ISO

Fig. 8.15 - Articulator SAM 2

Fig. 8.18 - Articulator Denar 54

Fig. 8.19 -Articulator Cyberhoby

Fig. 816-Articulator FAG. Model B2M Din

mulțimea

acestor

articulatoare,

explicata prin complexitatea articulației temporomandibulare și prin dificultatea de a reproduce diferitele mișcări ale mandibulei, trebuie să selecționăm și să utilizăm un instrument practic, capabil să ne ajute în obținerea rezultatului dorit pentru fiecare pacient în parte.

Reabilitarea orala a edentatului total bimaxilar Practicianul care utilizează articulatorul ca instrument capabil să primească modele în vederea realizării unei reabilitări orale este pus în situația de a parcurge patru etape esențiale:

Fig. 8.17- Instrument stereograme TMJ

151

-

localizarea și transferul axei balama;

- determinarea

și

transferul

relației

Clinica de Protetică Dentară din București consideră că mișcările mandibulare ale edentatului

intermaxilare;

total protezat sunt predominant verticale, iar

-

ocludatorul, fiind singurul instrument care permite

înregistrarea și transferul traiectoriilor

condiliene; -

numai aceste mișcări, se indică a Fi utilizat în

programarea ghidajului incisiv.

continuare pentru realizarea protezelor totale,

în funcție de posibilitățile clinice și tehnice de a parcurge aceste etape, practicianul se găsește în situația de a alege una dintre următoarele variante: - localizare arbitrară a axei balama cu utilizare la un articulator parțial adaptabil a traiectoriilor condiliene de lateralitate de valoare medie; - localizare arbitrară sau grafică a axei balama cu utilizare la un articulator parțial adaptabil a traiectoriilor reale condiliene de propulsie și de lateralitate; - localizare pantografică a axei balama cu

datorită prețului redus și ușurinței deosebite de utilizare. Pentru a face mai bine înțelese articulatoarele, prezentăm în continuare articulatorul Dentatus, care a fost foarte mult timp utilizat la noi în ultimii ani, construit în Suedia la Beyron, în anul 1944, sub cele două forme - ARH și ARL ca o replică a articulatorului Hanau, care nu a mai fost achiziționat în Europa din timpul celui de-al doilea război mondial. Acesta aparține categoriei de articulatoare non-Arcon și este parțial reglabil. Din această

utilizare la un articulator total adaptabil a

cauză sfera condiliană se mișcă invers față de

traiectoriilor reale condiliene de propulsie și de

condilii mandibulari. Mișcarea înainte - în jos și înăuntru a

lateralitate. Scopul realizării orale trebuie să fie fixat pentru fiecare caz clinic în parte, iar în privința alegerii mijloacelor instrumentale trebuie să procedăm cât mai simplu posibil. După Dawson (1974), instrumentele care nu pot primi un arc facial nu au nici o valoare pentru reabilitarea orală sau analiza ocluzală. faza de determinare și transfer a relațiilor se

preferă

înlocuirea

bazei

șabloanelor din materiale clasice (placă de bază sau acrilat autopolimerizabil) cu baza definitivă a viitoarei proteze din acrilat ter- mopolimerizabil. Pe această bază se realizează pentru maxilar valul de ocluzie din ceară dură (Moyco sau Sure-Set), iar pentru mandibulă trei piramide din ceară moale (când se utilizează tehnica lui Ismail), sau valul de ocluzie clasic.

152

sus în sfera condiliană a articulatorului Dentatus. Articulatorul Dentatus se compune (după Bauer și Gutowski) din (fig. 8.20): 1. Placa bazei părții inferioare a articulatorului (K). 2. Șurub de fixare pentru plăcuța incisivă.

Pentru a avea condiții optime de lucru în intermaxilare

condilului pasiv corespunde unei mișcări înapoi - în

Prin deșuiubarea lui, plăcuța incisivă poate fi sagital basculată (T), 3. Șuruburile de ajustare pentru bascularea orizontală a plăcuței incisive (U). 4. Plăcuța

incisivă poate

fi basculată

orizontal și sagital (S). 5. Dispozitivul de înșurubare pentru placa de montare a modelului inferior (fig. 8.21) (L).

condilian, reglându-se astfel unghiul lui Benentt (Y). 9. Carcasele

condiliene.

Acestea

sunt

prevăzute cu gradații pe care se poate citi înclinarea traiectoriei condiliene (D). 10. Cele două discuri condiliene care conduc mișcarea sferelor condiliene. Discurile se pot roti în carcasele condiliene. 11. Șuruburi de fixare, cu care se fixează discurile condiliene și, astfel, înclinarea traiectoriei (B). 12. Șuruburi de blocare, cu care se fixează sferele condiliene în poziția lor de bază. Partea superioară a articulatorului poate fi deschisă în această situație doar printr-o pură mișcare de rotație (E). 13. Bilateral, două rotițe rondel pentru șuruburile stop ale sferelor condiliene (C). ■ Dacă ambele rotițe sunt învârtite până ta capăt în sensul acelor de ceasornic (se simte blocarea lor), șurubul stop al sferelor condiliene este în poziția lui de bază. în reglarea de bază a articulatorului, ambele sfere condiliene se află aplicate pe extremitățile șuruburilor stop. Dacă rotița mică este acționată

contrar

acelor

de

ceasornic,

sfera

condiliană este deplasată spre anterior. 14. Partea superioară a articulatorului legat peste sferele condiliene (H). Fig. 8.2] - Dispozitiv âe înșurubare pentru placa de montare a modelului inferior

15. Axa intercondiliană legată cu partea inferioară a articulatorului. 16. Extensiile axei intercondiliene, care pot

6. Șuruburi de fixare a carcasei condî- fi trase în afară. Aceste extensii se află într-o liene, plasate pe partea inferioară a articu- scobitură orizontală a axei inter- condiliene. latorului, caracasă care poate fi rotită în jurul axei Extremitățile extensiilor sunt sub forma unei plăcuțe verticale (unghiul lui Bennett) (G).

rotunde și au în mijloc marcaje care reprezintă

7. Cei doi stâlpi condilieni. Pe acești centrul axei de rotație a articulatorului (A). 17. Dispozitivul de înșurubare pentru placa stâlpi se află gradații pentru reglarea unghiului de montare a modelului superior (L). Bennett (F). 8.

Sprijinul carcasei condiliene. Acesta și

carcasa condiliană pot fi rotite în stâlpul

153

18. Planul de referință orbitală și șurubul ei craniene, respectiv a modelului superior față de axa balama a articulatorului (fig. 8.22 a).

de fixare (M). 19. 0 bară lungă și scurta de sprijin. Aceasta se înșurubează în partea superioară a articulatorului și se va sprijini pe aceasta când se deschide (V). 20. Ținta ocluzală care posedă la partea ei superioară o calibrare milimetrică și care va fi fixată cu un șurub de blocare. Se sprijină la extremitatea ei pe plăcuța incizală când articulatorul este închis (R).

Fig. 8.22 a - Montarea modelului superior

Montarea modelelor în articulator în vederea montării modelelor în articulator, este necesar să determinăm câteva repere și poziții de bază. Astfel, pentru montarea modelului superior

Prin intermediul arcului facial se transferă următoarele repere: -

se cer determinarea și înregistrarea A.B.T., urmate de transferarea ei pe articulator, cu ajutorul arcului facial.

până la A.B.T.; -

Modelul inferior se montează în continuare, după determinarea și înregistrarea R.C. Localizarea și determinarea A.B.T. se obțin prin palparea condililor, ceea ce evident, impune un ridicat grad de aproximație. în cadrul metodei statistice, unele dispozitive imaginate de Guichet, precum și de Richey, ne ajută la evidențierea unui punct la aproximativ 13 mm pe linia tragus- unghiul intern ai globului ocular. Cu ajutorul arcului facial prevăzut cu olive, introduse în conductul auditiv extern, pe lângă determinarea

axa balama terminală;

- distanța de la punctul interincisiv maxilar planul infraorbitar.

Reiese deci că modelul superior va fi montat în articulator exact în poziția în care se află maxilarul superior față de A.B.T. a pacientului. Vom reveni în final asupra tehnicii de determinare și

de

înregistrare

a

A.B.T.

cu

ajutorul

focalizatorului imaginat de Lauritzen. După montarea modelului superior, se continuă cu determinrea și înregistrarea R.C. față de care se montează modelul inferior (fig. 8.22 b). Trebuie să arătăm că este imperios necesar

A.B.T. se asigură și transferul ei pe

să obținem două determinări și înregistrări de R.C.

articulator.

superpozabile pentru a putea utiliza R.C. lă

Lauritzen a imaginat un arc facial numit montarea modelului inferior. în plus, se vor focalizatorul A.B.T. (tip Almore), cu ajutorul căruia respecta câteva detalii de tehnică pentru punctele determinarea, dar mai ales pentru înregistrarea corespunzătoare A.B.T. la nivelul tegumentelor. R.C. Conceptului - propus de școala gnato- logică Apoi, cu un arc facial de transfer, propriu fiecărui de poziție cea mai înaltă, cea mai posterioară și articulator, se transferă poziția maxilarului superior se

pot

determina

față de reperele

154

cu

precizie

neforțatâ în care s-au realizat

reabilitări orale, care nu au fost întotdeauna nată): sistemul Richey (fig. 8.23) și rigleta Guichet suportate de pacient i se opune școala (localizare auriculară) (fig. 8,24). funcponalistă. Aceasta propune conceptul de poziție fiziologică, după care R.C. este poziția mandibulo-craniană fiziologică de referință care se obține

prin

conducerea atât a condiiilor, cât și a

discurilor înspre versantul posterior al tuberculului articular, până când condilii sunt situați într-o poziție acceptabilă, permisă de discuri. Poziția de R.C. este deci permisă de discuri, nu de ligamentele și de mușchii pacientului.

Fig. 8.23 - Metoda de localizare arbitrară cu sistemul Richey

Fig. $.22 b - Montarea modelului inferior

De îndată ce se obține montarea celor două modele,

urmează

programarea

articulatorului,

pentru mișcarea de propulsie și de lateralitate.

Determinarea și înregistrarea axeibalama terminale Determinarea

acestei

mișcări

axiale

terminale se poate realiza prin mai multe metode: -

metoda prin palpare;

-

metoda arbitrară (localizare cuta-

Fig. 8.24 - Metoda de localizare arbitrari cu rigleta Guicket - metoda grafică (localizator de axăbalama Lauritzen) (fig. 8.25).

155

Fig. 8.25 ~ Metoda de localizare grafică

- metoda gnatologică (pantograf) (fig.

produce mișcările reale ale mandibulei în cursul masticației, a realizat, după mai mulți ani de

8.26). Când relația centrică este înregistrată Ia o dimensiune

verticală

crescută,

metoda

de

cercetări, un articulator denumit N.O.R. (New Oral Relator), care permite și folosește înregistrarea

localizare grafică este indispensabilă (Dawson,

tridimensională

1974).

mandibulare la o dimensiune verticală cunoscută și

Prof. S. Sandhaus din Laussane, constatând nepuțința articulatoarelor actuale de a re

mișcărilor

funcționale

poatefifoîosit la realizarea pieselor protetice în edentația parțiala și totala.

Fig. 8,26 - Metoda de localizare gnatologică

156

a

CAPITOLUL 9

ALEGEREA ȘI MONTAREA DINȚILOR ARTIFICIALI

9.1. ALEGEREA DINȚILOR FRONTALI în alegerea dinților frontali, medicul trebuie să țină seama de mai multe elemente:

superior, iar lățimea incisivului central superior reprezintă 1/4 in această distanță. Lățimea incisivului central = lățimea incisivului lateral + 1/2 din lățimea caninului. Alți autori raportează lățimea frontalilor la

1. mărime; 2. formă;

lățimea feței: lățimea incisivului lateral = 1/22 din

3.

culoare;

lățimea feței.

4.

material

9.1.1.

Mărimea dinților frontali

Lee raportează lățimea frontalilor superiori la lățimea nasului (fig. 9.1).

lățimea feței. Lățimea caninului = 1/19 din Practic, lățimea totală acelor șase dinți frontali superiori este de obicei egală cu distanța dintre cele două linii ale caninilor trasate pe bordurile de ocluzie. Se măsoară distanța cu o riglă flexibilă (fig. 9.2 a), apoi se alege o garnitură corespunzătoare ca dimensiune (fig. 9.2 b).

Distanța care separă fețele externe ale celor două aripi ale nasului corespunde celei care separă vârful cuspizilor celor doi canini

Fig. 9.1 a, b- Evaluarea distanței ce separă fețele distale ale caninilor (exemplu: 4,6 cm)

157

Dacă se vor realiza montări atipice se vor leagă înălțimea incisivului central de înălțimea feței, apreciind că acest raport ar fi de 1/20.

alege: - dinți mai lăți, dacă se va realiza o montare

Practic, se alege întâi înălțimea incisivului central superior. Incisivul central superior trebuie sâ

cu dinți înghesuiți;

-dințimai înguști, dacă se va realiza o albă muchia incizală la nivelul planului de orientare protetică și coletul la nivelul „liniei surâsului".

montare cu diastemă și treme. Suma

diametrelor

celor

șase

frontali

,JLinia surâsului" este linia până Ia care se

inferiori este egală cu 4/5 din suma diametrelor ridică marginea liberă a buzei superioare când momentul bolnavul râde. Dar această excursie a buzei este montării, versatul mezial al caninului superior să extrem de variabilă și din acest motiv derutantă. în angreneze cu versantul distal al cuspidului caninului practică pot apărea situații speciale: dinților

superiori,

astfel

încât,

în

inferior.

• este posibil ca între planul de ocluzie al

înălțimea dinților frontali superiori este șablonului și „linia surâsului" să fie numai 3-4 mm; - dacă acest fapt se datorează excursiei aleasă în funcție de mai mulți factori, care influențează gradul de vizibilitate a dinților: vârsta limitate a buzei, coletul dinților trebuie plasat la 3-4 pacientului, lungimea buzei superioare și gradul ei mm deasupra marginii libere a buzei superioare în de mobilitate, gradul de supraocluzie pe care l-a timpul surâsului; avut pacientul când era dentat.

- dacă dimensiunea verticală e subevaluată,

Vârsta. O dată cu înaintarea în vârstă, dinții se va redetennina D.V.O. • există o distanță foarte mare între planul devin mai scurți prin uzură. Totodată, tonusul buzei superioare scade cu vârsta, buza acoperind mai mult de ocluzie și „linia surâsului". Trebuie stabilit dacă: - pacientul avea dinții foarte lungi; dinții. La persoanele tinere, când buza este relaxată, se pot vedea 2-3 mm din porțiunea incizalâ a

- există o vizibilitate mare a gingiei în

incisivului central, în timp ce la persoanele mai în timpul surâsului; - D.V.O. nu este supraevaluată. în această vârstă se poate vedea cel mult 1 mm sau dinții pot fi acoperiți complet de buză. Desigur, există largi situație se va corecta D.V.O. O soluție foarte bună pentru a verifica variații individuale în această privință. Lungimea buzei superioare. Când pacientul are alegerea corectă a dimensiunii incisivilor centrali buza superioară scurtă, este posibil să se vadă este montarea acestora pe bordura de ocluzie a jumătate din înălțimea centralului superior atunci șablonului superior și aprecierea aspectului în când buza e relaxată. O buză lungă poate acoperi colaborare cu pacientul. dinții în totalitate, chiar atunci când pacientul este

înălțimea frontalilor inferiori se alege în

tânăr. concordanță cu cea a frontalilor superiori. De regulă, când dimensiunile dinților au fost Supraocluzia. în ocluzie adâncă acoperită dinții superiori vor fi mai vizibili. Și în privința înălțimii incisivului central s-au făcut diverse măsurători. Berry

158

bine alese, este valabilă formula:

Lungimea feței Lungimea dinților Lățimea feței

Lățimea dinților

Williams a clasificat forma feței în pătrată,

9.1.2. Forma dinților frontali nu se supune nici unei reguli matematice, dar există

ovoidală și ascuțită (fig. 9.4.). Astăzi se știe că aceste corelații sunt destul

corelații între față și dinți: o armonie den- to-

de rare. Totuși, aplicarea metodei lui Williams

facială. încă din 1911, Williams a arătat că forma incisivului

central

superior

corespunde

duce la rezultate estetice satisfăcătoare.

cu

conturul răsturnat al feței (fig. 9.3).

Muzi (1959) introduce noțiunea de armonie dento-somato-facială, arătând că forma incisivilor este corelată și cu forma generală a corpului (fig. 9.5). în concepția lui, indivizii mici de statură au dinți mai scurți și mai lăți, în timp ce indivizii înalță cu dinți lungi și dreptunghiulari. Lejoyeux consideră

că

forma

dinților

anteriori este influențată constant de mai mulți factori: arhitectura facială osoasă, conturul părților moi,

sexul,

vârsta,

tipul

constituțional

și

personalitatea pacientului. Grant și Johnson sunt de părere că vârsta, sexul și personalitatea sunt factori decisivi în alegerea formei dinților.

Fig. 9.3 - Suprapunerea pe conturul feței a conturului inversat și mărit al incisivului central

A

fi

c

Fig. 9.4 - Clasificarea formelor faciale ca ghid în selecția dinților: A - pătrată; fi - ovoidă; C - ascuțită

159

Fig. 9.5 -Armonia dintre constituția corpului și forma dinților

Fig. 9.7, - Formele feminine mai blânde și mai rotunjite (după Frush și Fisher).

în plan sagital profilul pacientului are, de Cu cât pacientul este mai vârstnic, muchia asemenea, influența asupra incisivului central. Unei incizală, prin uzură, devine mai groasă și dintele frunți bombate, unor obraji rotunzi trebuie să le pare mai robust. La femei dinții au linii mai blânde corespundă dinți cu contur asemănător, unei frunți și mai rotunjite, formele feminine fiind înscrise într- plate și unor obraji scobiți le corespund dinți plăți o sferă (fig. 9.6). (fig. 9.8). Corelația cea mai dificilă este cea cu personalitatea pacientului, întrucât alegerea dinților are un impact foarte mare asupra aspectului său fizic în surâs și în vorbire. Fiecare dintre noi are o imagine despre propria persoană care trebuie menținută sau ameliorată, în nici un caz deteriorată. Frush și Fisher, autori care s-au ocupat în mod special de dentogenie, clasifică personalitățile în trei categorii:

- viguroșii, cu incisivii centrali foarte aparenți, cu alura robustă și primitivă; Fig. 9.6- Formele masculine rigide și robuste (după Frusk și Fischer)

- delicații, cu incisivi centrali gracili, fragili și șterși;

- intermediarii, constituind majoritatea, cu dinții agreabili, robuști în mod moderat, sănătoși și Dinții masculini trebuie să confere forță, plăcuți. vigoare, o oarecare aparență de rigiditate, formele

Se consideră că incisivul central prezintă partea concretă apersonalității, în timp ce forma

masculine fiind înscrise într-un cub (fig. 9.7).

se incisivului lateral conferă partea sa abstractă. Cu cât se pacientul este mai viguros, mai aspru, mai dur, cu virilizeze, iar bărbatul tinde să aibă trăsături mai atât incisivul lateral seamănă cu cel central și este dominat de acesta din urmă. Cu puțin ferme. Cu

estompează

ido

vârsta,

însă,

(Lejoyeux),

noțiunea

de

sex

femeia

tinde

să

cât pacientul este mai evoluat, mai intelectul

are o formă mai plăcută, care atenuează impresia

lîzat sau mai efeminat, cu atât incisivul lateral

creată de incisivul central.

Ftg. 9.8- Influența profilului pacientului asupra profilului incisivului central

Forma caninului trebuie de asemenea să fie

c. Gradul de saturație este dat de can-

luată în considerare. Caninul este ascuțit la tineri,

titatea de culoare care intră pe unitatea de

la vîguroși, la agresivi; este pătrat la pacienții

suprafață. Un dinte este mai saturat la colet față de

robuști, în vârstă; este rotunjit la femei, la

treimea incizală.

persoanele blânde.

9.13. Culoarea

dinților

frontali

constituie factorul cel mai important în alegerea dinților, deoarece armonia culorii este mai importantă decât cea a formelor. Culoarea dinților este dominată de patru elemente importante: a. culoarea de bază; b. strălucirea și luminozitatea; c. gradul de saturație; d. transluciditatea. a. Culoarea de bază este galbenul (culoarea dentinei), la care se adaugă nuanțe de cenușiu, albastru, roz. b. Strălucirea este data de variația de luminozitate sau întunecime a dintelui, impusă de culorile alb și negru. Cu cât dintele este mai deschis, conține mai mult alb; cu cât este mai închis, are mai mult negru.

d. Transluciditatea,

datorată

smalțului,

este mai evidentă spre muchiile incizale. Alegerea culorii se face în funcție de numeroși factori: Vârsta. Cu cât pacientul este mai în vârstă,

cu atât dintele este mai galben, mai puțin luminos, mai saturat, mai puțin transparent. Acest fapt se datorează

în

primul rând uzurii, mai ales a

marginii incizale transparente. De acest fapt trebuie să se țină seama atunci când este necesar să modificăm lungimea dinților frontali artificiali: * dacă pacientul este tânăr, se va reduce din porțiunea de la colet, lăsând marginea incizală translucidă intactă; • dacă pacientul este vârstnic, se va reduxce din marginea incizală, făcând dintele mai saturat (fig. 9.9).

Fig. 9.9 - Modificarea dinților artificiali în funcții! de vârsta pacientului 161

Sexul. Dinții sunt mai deschiși la femei decât Ia bărbați. Personalitatea. La pacienții delicați, culoarea este mai deschisă, Ia cei viguroși este mai închisă. Cadrul cu care dinții urmează, să se armonizeze: carnația, culoarea ochilor, culoarea

în concluzie, alegerea dinților

frontali

presupune asigurarea unei armonii între mărimea, forma și culoarea acestora și toate elementele cadrului în care vor funcționa și care sunt: sexul, vârsta, personalitatea, tipul constituțional, forma feței și poziția dinților față de buze.

părului. Culoarea dinților omologi este identică, cea a celor vecini diferă.

9.1.4. Materialul Dinții artificiali sunt confecționați din

în funcție de culoarea incisivului central

porțelan sau din acrilat. Fabricile producătoare

superior, odată aleasă, incisivul lateral va fi mai

realizează garnituri din dinți de mărime, forme șt

deschis, iar caninul mai închis decât centralul.

culori extrem de diferite, astfel încât practicianul

Primul premolar va avea aceeași culoare cu

are o largă libertate de alegere (fig, 9.10).

incisivul central, continuând armonios grupul frontalilor. Lejoyeux recomandă ca alegerea dinților frontali să se facă în următoarele condiții:

- se va stabili culoarea la lumina zilei, în orele de luminozitate maximă; excepție fac situațiile

Atât porțelanul cât și acrilatul au avantaje și dezavantaje, ilustrate în tabelul I. Din punctele de vedere estetic și funcțional atât dinții din porțelan cât și cei din acrilat pot fi considerați la fel de buni pentru înlocuirea dinților frontali.

când pacientul este actor de cinema sau televiziune, când ne vom plasa în condiții apropiate de cele în care acesta își exercită profesiunea;

- se așază bolnavul în fața ferestrei, care nu trebuie să fie expusă spre sud, pentru a avea lumina difuză;

- se umezește cheia de culori; dacă se folosesc pentru alegerea culorii dinții extrași ai pacientului, aceștia trebuie, de asemenea, umeziți;

- se privesc dinții 5-10 secunde, apoi privirea trebuie să alunece către fața pacientului, reconstituind mintal efectul estetic. Nu trebuie să

Fig. 9.10 a- Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme ți culori

cedăm dorinței pacienților care vor dinți ca în tinerețe, deschiși la culoare, care atrag atenția asupra protezei prin aspectul nenatural;

- cea mai bună verificare este montarea celor șase frontali pe șablonul de ocluzie superior.

i i f i '3 ț s:

Fig. 910 b - Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme și culori

162

Fig. 9.10 c - Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme și culori

Fig. 9.10 g - Gflmtfun de dinți artificiali de diferite mărimi, forme fi culori

Fig. 9.10 d - Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme fi culori

Fig. 9.10 A - Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme și culori

jiO.i Fig. 9.10 e- Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme fi culori

Fig, 9.10 i - Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme fi culori

Fig. 9.10 f- Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme fi culori

Fig. 9.10 j - Garnituri de dinți artificiali de diferite mărimi, forme și culori

163

Proprietăți Uzura în timp Fragilitate Ușurința prelucrării Densitate Estetică

Acrilat - poate fi rapidă - dur, dar nu crapă - ușor de frezat și . · *» / t »relustruit -1,18 g/m3

- poate fi excelentă Fig. 9.10 k- Garnituri de dinți artificiali de Ușurință în - ușor de diferite mărimi, forme și culori modificare individualizat Zgomot în timpul - sunet discret la utilizării Atât porțelanul, câtcontact și acrilatul au avan-

Porțelan - foarte lentă - fragil, poate crăpa - mai greu de frezat și relustruit - 2,35 g/cm3 - poate fi excelentă Garnituri de dinți artificiali de diferite - ușorFtg. de 9.101individualizat mărimi, forme și culori

- sunet ascuțit la contact acrilat pot fi considerați la fel de buni pentru

dinte/dinte taje și dezavantaje, ilustrate în tabelul I. înlocuirea dinților frontali. Retenția baza de vedere- estetic retenție prin Dinîn punctele și funcțional, atât - numai retenție protezei chimică dinții legătura din porțelan, cât și cei din mecanică ce poate fi suplimentată și prin retenție Avantajele și dezavantajele dinților din acrilat și porțelan (Grant și Johnson) mecanică Transmiterea - se consideră că - se consideră că forțelor ocluzale transmit forțe transmit toate forțele reduse

164

Tabelul I

9.2. ALEGEREA DINȚILOR LATERALI

nivelul primului molar, se renunță la montarea celui de-al doilea molar. Dacă se montează un dinte pe această porțiune distală net ascendentă,

In alegerea dinților laterali se va ține seama de următoarele elemente:

L mărimea; 2.

forma;

3.

culoarea;

4.

materialul·

92.1.

Mărimea dinților laterali

Alegerea dinților laterali se face în funcție de spațiul disponibil definit de trei dimensiuni:

a.

dimensiunea mezio-distalăț;

b.

dimensiunea ocluzo-gingivală;

c.

dimensiunea vestibulo-linguală.

proteza mandibulară

are

tendința să alunece spre

anterior. Proteza maxilară poate avea montați toți dinții, deoarece nu apar tulburări funcționale. b. Dimensiunea ocluzo-gingivală. Primul premolar trebuie să se armonizeze ca înălțime cu caninul. Când se lucrează cu dinții de fabrică, odată aleasă înălțimea premolarilor practic se aleg și molarii. Teoretic,

înălțimea

dinților

posteriori

trebuie să fie egală cu jumătatea distanței dintre cele două creste din care se scade grosimea bazei protezei (2-4 mm) (fig. 9.12).

a. Dimensiunea mezio-distală. Cei doi premolari și cei doi molari trebuie să se încadreze în spațiul dintre fața distală a caninului și limita anterioară a tuberozității maxilare (la maxilar), respectiv

a

tuberculului piriform (la mandibulă),

deoarece nu se montează dinți pe aceste formațiuni anatomice (fig. 9.11).

Fig. 9.12 - Dimensiunea ocluzo-gingivală a dinților laterali

Acest lucru nu este valabil la edentații le foarte vechi cu atrofie extrem de mare, unde baza protezei va fi mult mai groasă, substituind lipsa osului. c. Dimensiunea vestibulo-linguală va fi aleasă în funcție de caracteristicile țesutului de Fig. 9. 11 - Dimensiunea mezio-distală a celor patru dinți laterali inferiori

suport, în special de lățimea crestei edentate mandibulare (creastă lată - dinți mai lăți; creasta îngustă - dinți mai înguști). în general, se aleg

Atunci când creasta mandibulară este foarte

dinți mai înguști decât cei naturali pentru a mări

oblică în porțiunea posterioară din cauza unui grad

spațiul funcționai al limbii și pentru a reduce

foarte mare de atrofie la

presiunile pe care

165

le suporta crestele edentate. Lățimea dinților laterali trebuie aleasă în așa fel încât în momentul montării lor sa poată fi respectate regulile;

9.2.2. Forma dinților laterali Elementul esențial este alegerea morfologiei ocluzale a dinților artificiali. Din acest punct de

- fața Iinguală a dinților laterali nu trebuie vedere, dinții artificiali se grupează în două clase sa depășească verticala ridicată de pe linia oblică principale; - dinți posteriori anatoformi - au cus- pizi cu

internă (fig, 9.13),

forme asemănătoare dinților naturali cu pante cuspidiene de 20-30° (fig. 9.15 a, b, c, d, e);

Fig. 9.13 - Verticala ridicată de pe linia oblică internă nu trebuie să depășească fața iinguală a dinților laterali

Fig. 9.15. a - Garnituri de dinți posteriori anatoformi

- fața Iinguală a dinților laterali nu trebuie să depășească o

linie

care unește fața mezială a

caninului cu fața Iinguală

a

tuberculului piriform

(regula lui Pound) (fig. 9.14).

Fig. 9.15 b - Garnituri de dinți posteriori anatoformi

- dinți posteriori funcționali (neanatomici) - cu fața ocluzală plană, deci cu pante cuspidiene de 0°. Acest tip de dinți prezintă șanțuri sub nivelul tablei ocluzale plate. Astfel de dinți fără cuspizi au fost imaginați de mai mulți autori (Sears, Ackerman).

166

1. pacienți

tineri

edentați

prematur

și

pacienți cu creste edentate proeminente, acoperite cu mucoasă sănătoasă și aderentă; 2. vechi purtători de proteze cu dinți cuspidați; 3. predominanța mișcărilor de masticație verticale; 4. condili mandibulari alungiți situați într-o Rg. 9.15 c- Garnituri de dinți posteriori anatoformi

cavitate glenoidă profundă; 5. înregistrarea relației centrice obținute fără dificultăți, ceea ce se traduce printr-un arc gotic bine trasat, cu contur net și. foarte precis; 6. evidențierea, după montarea în articular a modelelor; a unor rapoarte favorabile între crestele edentate, adică: creste paralele între ele și paralele cu planul de ocluzie, de dimensiuni aproximativ egale și cu raport interalveolar normal. Dinții

posteriori

anatoformi

sunt

con-

traindicați: 1. la pacienți vârstnici și/sau cu creste Fig. 9J5 d - Garnituri de dinți posteriori anatoformi

foarte atrofiate; 2. la pacienții care au avut abraziune mare și la dinții naturali sau la pacienții care au purtat proteze cu relief ocluzal șters; 3. ta pacienții care fac mișcări de masticație predominant orizontale; 4. când cavitatea glenoidă este foarte plată; 5. în situațiile de determinare dificilă aR.C.; 6. când rapoartele dintre crestele edentate sunt nesatisfăcătoare; linie interalveo- lară foarte oblică; prognații mandibulare, micrognații. în aceste condiții vor fi preferați dinții fărăcuspizi, care, larândul lor, prezintă dezavantaje

Rg. 9.15 e- Garnituri de dinți posteriori anatoformi

(Ene și Popovici, 1988): - libertatea mare oferită mandibulei în toate direcțiile este o invitație la biuxism;

Dinții posteriori anatoformi pot fi utilizați, după Lejoyeux, în următoarele situații clinice:

167

- lipsa cuspizilor favorizează progli- sarea

Dinții Isosit au o parte centrală din rășină

mandibulei și crearea unei false prog- nații, greu de acrilică normală, care permite legătura cu baza corectat într-o nouăprotezare; protezei, și o cochilie din compozit.

- eficacitatea masticatorie este mult Dinții Biostabil au în componență I.P.N. redusă. (Inteipenetrating Polymer Networks). Materialul

9.23.

Culoarea dinților laterali

Culoarea dinților laterali trebuie să fie aceeași cu cea aleasă pentru dinții frontali.

9.2.4. Materialul

are un acrilat modificat. La acri- latul obișnuit legătura

dintre

lanțurile

ma-

cromoleculare

(numită efect de ctvss-link- ing) se face numai la nivelul lanțurilor principale, în timp ce la I.P.N. legăturile se fac și pe lanțurile secundare, ceea ce

Medicul trebuie să aleagă între dinții din conferă materialului o structură tridimensională acrilat și cei din porțelan. Dinții din acri- lat vor fi foarte rigidă. I.P.N. este o structură extrem de preferați în următoarele situații:

originală care, pe lângă metacrilat, conține o

de când spațiul dintre cele două creste multitudine prepolimerizare. edentate este redus;

-

când pacientul este vechi purtător de

proteze cu dinți artificiali din acrilat;

-

când țesuturile de suport sunt depla-

sabile (câmp protetic moale);

agenți

de

legătură

și

Mariani și Sarrochi (1986) sunt de părere că aceste materiale mai prezintă numeroase avantaje:

-

o mare stabilitate a D. V.O.;

- o mare stabilitate a rapoartelor den- to-

când relația centrică a fost obținută greu dentare inițiale; - eficacitate masticatorie mare; și se preconizează o echilibrare ocluzală laborioasă - igienă protetică perfectă; în faza de inserare a protezelor în cavitatea bucală.

-

- absența zgomotului în masticație și O soluție realistă care să satisfacă atât cerințele fizionomice, cât și pe cele de echilibrare deglutiție; ocluzală este aceea de a alege dinți din porțelan

- scade traumatismul la nivelul mucoasei

pentru maxilar și dinți din acrilat de culoare și în comparație cu dinții din porțelan; formă corespunzătoare pentru mandibulă. - compatibilitate perfectă cu anta- goniștii, întrucât atât dinții din acrilat, cât și cei din indiferent dacă aceștia sunt dinți naturali, din aur porțelan au avantaje și dezavantaje, cercetările sau porțelan; pentru găsirea unor noi materiale au continuat. - relustruirea perfectă după șlefuirea de Astfel, au apărut pe piață dinți Orthosit (Ivoclar, echilibrare; 1972), și dinți Biostabil (De Trey, 1984). - legătura perfectă cu baza protezei, în Dinții Orthosit au în componența lor un ceea ce privește dezavantajele material compozit - Isosit - un polimer cu greutate

moleculară mare de uretan dimetacrilat, conținând 27% din greutate acid silicic.

acestea se referă mai ales la dinții din Isosit. Când sunt necesare șlefuiri importante, se îndepărtează întreaga cochilie din Isosit și se ajunge la miezul dintelui, care, fiind din acrilat, nu mai are aceleași proprietăți.

168

Un alt dezavantaj îl constituie prețul mare, comparativ cu cel al dinților din acrilat.

soclurile modelelor, un băț în regiunea frontală și câte un băț în fiecare regiune laterală.

9.3. FIZAREÂ MODELELOR ÎN

93.2. Ghipsarea modelelor în ocluzor

OCLUZOR

Trebuie să respecte o serie de reguli:

Deși este unul dintre cele mai vechi articulatoare cunoscute, ocluzorul, creat în 1840 de către James Cameron, este folosit și astăzi în numeroase

laboratoare.

Ocluzoml

reproduce

numai raportul static spațial dintre modelul superior și cel inferior, conservând poziția de relație centrică și dimensiunea verticală de ocluzie.

93.1. Pregătirea modelelor în vederea fixării în ocluzor -

se

controlează

înălțimea

soclurilor

modelelor, care nu trebuie să depășească 1,5 cm;

-

pe socluri se fac retenții sub forma unor

șanțuri perpendiculare unele pe altele (fig. 9.16).

- axul median al celor două modele trebuie să coincidă cu axul median al ocluzorului;

- axul median al modelelor trebuie să fie perpendicular pe axa de rotație a ocluzorului;

-

planul de orientare ocluzală al șa-

bloanelor trebuie să fie paralei cu planul orizontal reprezentat de suprafața mesei;

- planul de orientare ocluzală trebuie să fie la nivelul reperului care indică planul de ocluzie al instrumentului;

-

distanța dintre punctul interincisiv și

axul de rotație al ocluzorului trebuie să fie de 10,5 cm; această distanță este preluată prin tradiție din teoria sferei a lui Monson, conform căreia dinții mandibulari se mișcă pe suprafața unei sfere cu raza de 10,5 cm;

- se ghîpseaza întâi modelul inferior și apoi cel superior;

- se fixează șurubul în contact cu brațul superior al ocluzorului apoi se fixează contrapiulița. Pentru mai mare siguranță contra- piulița este fixată cu ceară de lipit sau placă de bază. în timpul manoperelor de realizare a arcadelor artificiale care vor urma, se interzice cu desăvârșire modificarea poziției șurubului. Având în vedere că axa de rotație a ocluzorului nu are nici o legătură cu axa balama reală a pacientului, ridicarea sau coborârea șurubului modifică datele Fig. 9.16 - Modelele pregătite pentru fixarea &» ocluzor

culese în timpul manoperelor de determinare a

- complexul modele-șabloane este fixat pentru mai multă siguranță cu ajutorul unor bețe de chibrit lipite cu ceară de

169

relapilor intermaxilare și compromit faza de materializează planul de ocluzie. Metoda, realizare a machetelor. aparținând lui Pedro Saizar, va fi descrisă la tehnica

9.33. Transfera] liniilor de referință de pe șabloane pe modele

de montare folosită de acesta. După îndepărtarea șabloanelor de ocluzie de

- linia mediană este prelungită de la nivelul pe modele, mai sunt trasate niște linii de referință bordurii de ocluzie pe soclul modelului superior și pentru a facilita montarea dinților: - mijlocul

pe soclul modelului inferior;

crestelor

alveolare

este

- liniile caninilor sunt prelungite pe soclul materializat prin linii care se trasează în zonele modelului superior;

laterale la maxilar, în zona frontală și în zonele

- linia surâsului se transferă trasând două laterale la mandibulă. Astfel: linii orizontale paralele cu soclul modelului superior; distanța dintre cele două linii trebuie să fie egală cu distanta dintre planul de orientare ocluzală și linia surâsului, trasată pe șablonul de ocluzie superior;

- direcția planului de orientare ocluzală

• la maxilar se trasează linii, pe dreapta și pe stânga, care unesc mijlocul crestei în zona caninului cu mijlocul crestei în zona tuberozității maxilare. Liniile se prelungesc anterior și posterior pe soclul modelului astfel încât să fie vizibile după

este materializată printr-o linie paralelă cu acesta, ce va fi aplicată ceara bazei machetei; • la mandibulă liniile unesc lateral, pe trasată pe soclul modelului supeior; distanta dintre planul de orientare ocluzală și această linie, dreapta și pe stânga, mijlocul crestei în zona măsurată în milimetri, se notează pe model pe linia caninului cu mijlocul crestei în zona tuberculului mediană și se consemnează în fișa de laborator;

piriform; în zona frontală se trasează o linie care

- curbura vestibulară a șablonului superior unește cele două puncte ce reprezintă mijlocul poate fi transferată prin mai multe metode, dintre crestei în dreptul care menționăm două: ’ caninilor. Liniile se prelungesc pe soclul mo»prin realizarea unei „chei vestibulare" din ghips sau chit siliconic; această metodă presupune amprentarea feței vestibulare a șablonului de ocluzie și a soclului modelului superior, astfel încât cheia să poată fi repusă în aceeași poziție ori de câte ori este nevoie; după îndepărtarea șabloanelor de

delului;

- linia curburii crestei edentate mandibulare în regiunea laterală - se trasează o linie paralelă cu muchia crestei pe soclul modelului inferior. înainte de aplicarea cerii pentru baza

ocluzie de pe modele, dinții frontali superiori vor fi machetei, se poate face folierea modelelor în zonele montați cu fețele vestibulare în raport cu fața internă unde aceasta este necesară. întrucât această a cheii vestibulare; metoda, fiind greoaie, este rar manoperă se execută de obicei după proba machetei folosită;

în cavitatea bucală, va fi descrisă în capitolul • prin transferul curburii vestibulare a șablonului respectiv. superior pe o plăcuță metalică care

170

- Incisivii inferiori cu axele verticale

9.4. TEHNICI DE MONTARE A DINȚILORARTEFICIALI

paralele și marginile incizale în general la același nivel (fig. 9.19).

9.4.1. Tehnica Gysi Alfred Gysi folosește dinții anatoformi cu pante cusptdiene între 20° și 40° și un articulator adaptabil sau semiadaptabil (Gysi Trubyte). 9.4.1.1.

Montarea normala

Montarea se face respectând o serie de reguli generale:

Fig. 9.19. - Incisivii inferiori cu axele paralele

- Fețele vestibulare ale dinților frontali superiori trebuie să se înscrie exact în curba vestibulară a șablonului (fig. 9.17).

- Incisivii inferiori se montează cu marginea incizală înclinată către vestibular, dar fără să iasă în afara perimetrului de sprijin oferit de creasta edentată (fig. 9.20).

Fig. 9.17. - Fețele vestibulare ale frontalilor superiori se înscriu în aurita vestibulară a șablonului de ocluzie.

Din rațiuni fizionomice, dinții frontali superiori pot fi montați în afara crestei.

Fig. 9.20. - înclinarea incisivului inferior.

- Marginea incizală a frontalilor superiori trebuie să corespundă planului de orientare - De câte ori este posibil, în regiunea

protetică (fig. 9.18).

frontală se realizează o supraocluzie de 1-2 mm și o inocluzie sagitalâ (fig. 9.21). Montarea dinților frontali în laborator este deci o montare standard, care va fi individualizată la proba machetelor în cavitatea bucală, în funcție de

sugestiile

și

exigențele

fizionomice

ale

pacientului. Abateri de la montarea standard pot fi Fig. 9.18. - Marginea incizală a frontalilor superiori corespunde planului de orientare.

impuse din rațiuni fiziologice în ceea ce privește realizarea ocluziei în regiunea frontală

171

în situația unui pacient care în fonație face o propulsie mare, inocluzia sagitală standard ar duce Ia ciocnirea dinților în regiunea frontală, ceea ce ar periclita stabilitatea protezelor și ar împiedica pacientul să se obișnuiască cu ele, în aceste situații se recomandă realizarea unei inocluzii sagitale mari, de 5-6 mm, corelată cu amplitudinea propulsiei în fonație.

Rigla permite măsurarea distanței dintre crestele alveolare și înclinarea axei interalveolare față de verticală. Montarea se face cu ajutorul unor prisme de angulație diferită așezate pe o plăcuță de ocluzie mobilă (fig. 9.24).

/7g. 9.2/ - Supraocluzia minimă și inocluzia

Mgitală

Dinții laterali sunt montați pe mijlocul crestei alveolare. Montarea normală se realizează atunci când axa interalveolară face cu planul orizontal de orientare un unghi supero-intem de 80-90°, deci cu axul vertical un unghi de 0-10°

Fig. 9.24 - Prismele lui Gysi

(fig. 9.22).

Fiecare dinte articulează câte doi dințin antagoniști formând unități de masticație (fig. 9.25), Excepție fac incisivul central inferior și ultimul molar superior, care articulează cu un fig. 9.22 - Unghiul dintre axa interalveolară și

planul orizontal

singur antagonist. în sens vestibulo-oraJ, dinții superiori depășesc spre vestibular dinții inferiori cu o

Fiecare dinte lateral se montează în raport

jumătate de cuspid, realizându-se o treaptă care

cu axa interalveolară, măsurata cu o riglă special

previne insinuarea mucoasei jugale între arcade

concepută (fig. 9,23).

(fig. 9.26 a, b, c).

172'

primului molar inferior articulează în foseta dintre cuspidul vestibular al premolarului H superior și cuspidul mezio-vestibular al molarului I superior (fig. 9.27). Pentru fiecare dinte există reguli individuale de montare (fig. 9.28 a, b, c) care precizează:

-

orientarea față de planul de ocluzie;

- direcția axului longitudinal în sens vestibulo-oral;

- direcția axului longitudinal în sens Fig. 9.25 - Unitățile de masticație

meziO'distal. Prin respectarea tuturor acestor reguli arcadele artificiale prezintă cele două curburi de

în zona laterală se realizează IM îh R.C.

ocluzie:

-

curba sagitală de ocluzie (Spee);

dinții superiori, începând cu incisivii centrali și

-

curba transversală (Wilson).

terminând cu molarii secunzi, după cârc se trece la

In mișcarea de propulsie a mandibulei

In tehnica Iui Gysi se montează mai întâi

arcada inferioară, începându-se montarea cu pentru secționarea alimentelor trebuie să existe primul molar inferior. în montarea normală, contacte echilibrate la nivelul molarilor (fig. 9.29). cuspidul mezio-vestibular al

Fie 9 26 — Montarea dinților laterali - vedere m secțiune frontală: a - montare greșită; b - nu«»aM * jugală insihuaiă între arcade; c - montarea corectă 173

Fig. 9.27 - Raportul de ocluzie la nivelul primilor molari

Fig. 9.28 a - Montarea individuală a fiecărui dinte (după Sangiuolo)

Fig. 9.28 b- Montarea individuală a fiecărui dinte (după Sangiuolo)

Fig. 9.28 c - Montarea individuală a fiecărui dinte (după Sangiuolo)

Pentru a obține aceste contacte este gradul de supraocluzie frontală, curba sagi- necesar sa fie corelate următoarele elemente: tală de ocluzie și înălțimea cuspizilor.

174'

contact între cuspizii vestibulari ai molarilor superiori și cuspizii vestibulari ai molarilor inferiori și între cuspizii palatinali superiori și cei linguali inferiori, pe partea opusa a arcadei (partea de balans) să existe contact între cuspizii vestibulari inferiori și cei palatinali superiori (fig. 9,31). Fig. 9.29 - Contactele de propulsie la nivelul molarilor

în timpul mișcării de propulsie trebuie să existe un contact permanent între versantele meziale ale cuspizilor inferiori și versantele distale ale cuspizilor superiori (fig. 9.30). Fig. 9.31 - Contactele în lateralitate

în

edentația

totală

bimaxilară

sunt

numeroase situațiile în care nu se poate realiza o montare normală. Pentru aceste situații, Gysi recomandă următoarele soluții: 9.4.1.2. Fig. 9.30 - Fațetele de articulare în propulsie

Montarea

laterală

inversă

(ocluzia inversă) Gysi recomandă montarea dinților laterali în

în mișcarea de lateralitate curba trans-

ocluzie inversă atunci când axa interalveolară face

versală de ocluzie trebuie astfel realizată încât

cu planul orizontal un unghi de orientare mai mic

atunci când pe partea activă există

de 80° (fig. 9.32 a și b).

Fig. 9.32 a, b- Axa interalveolară formează cu planul orizontal un unghi mai mic de 80°

175

Pentru a respecta principiul de montare pe

Ocluzie inversă se poate realiza unilateral

utilajul crestei a dinților laterali, în aceste cazuri

sau bilateral. în unele situații poate fi însoțită și de

cuspizii vestibulari ai dinților laterali se montează

o montare inversă sau frontală (ocluzia inversă

în afara cuspizilor vestibulari superiori.

totală). Cu dinții anatoformi ocluzia inversă se poate realiza în trei feluri (fig. 9.33 a, b, c).

! I

I I Fig. 9.33 a, b,c- Montarea laterală inversă

a. dinții laterali superiori din dreapta se

supraocluzie mare și o inocluzie sagitală mare.

montează în partea stângă inferioară și invers

Uneori se poate încerca realizarea unui contact al

(montare încrucișată). Se suprimă de obicei primul

incisivilor inferiori cu un platou retroincizal

premolar la proteza superioară, deoarece nu mai

superior.

are loc.

în regiunea laterală primul molar inferior se

b. dinții laterali superiori din dreapta se

montează în distopoziție. Se poate monta primul

montează inferior în dreapta, cei superiori stânga

molar și în angrenaj normal, ar în această situație

se montează inferior stânga. Dinții inferiori se

se suprimă premolarul H inferior, care nu mai are

montează superior în aceeași parte.

loc.

c. dinții laterali inferiori se montează pe cadranul lor, dar în ocluzie inversă, adică cuspizii vestibulari

inferiori

vin

în

afara

cuspizilor

superiori. Este varianta folosită de obicei în laboratorul de tehnică dentară.

9.4.L4. Ocluzia mezializată (fig. 9.35) Este utilizată Ia pacienții care au avut în perioada de dentat o anomalie de clasa III Angle, prognație mandibulară. La acești pacienți se încearcă montarea cap

9.4.1.3. Ocluzia distalizata (fig. 9.34).

la cap în regiunea frontală, dacă este posibil. Se

Este utilizată Ia pacienții care au avut în

realizează o ocluzie inversă frontală daca pacientul

perioada de dentat o anomalie clasa II Angle,

o dorește sau dacă raportul dintre cele două creste

prognație maxilară. La acești pacienți se realizează

edentate în regiunea frontală o impune.

în regiunea frontală o

176

Fig. 9.34 - Ocluzia dislalizată

Fig, 9.35 - Ocluzia mezializată

în regiunea laterală, molarul prim inferior se

• se corelează traiectoriile condiliene cu

montează în angrenaj mezializat sau în angrenaj

înălțimea cuspizilor, curbele de ocluzie și

normal, cu un spațiu de compensare între primul

supraocluzia frontală.

premolar și canin. Teoria de montare a lui Gysi (ocluzia echilibrat balansată) se bazează pe următoarele idei:

Se multiple,

obțin cu

astfel

contacte

interdentare

în

asigurarea

echilibrului

rol

protezelor la mișcări excentrice, dar aceste contace sunt operaționale numai atâta timp cât arcadele artificiale funcționează în goi, dinte pe

-

masticația se face prin mișcări cen- trice

și excentrice;

-

în mișcările excentrice (propulsie și

lateralitate) trebuie să existe contacte interdentare atât pe partea activă, cat și pe partea de balans. în acest scop: • se înregistrează mișcările extreme ale mandibulei în propulsie și lateralitate; • se transferă pe un articulator cel puțin semiadaptabil traiectoriile condiliene;

dinte. Observații critice (Ene și colab., 1982):

- în timpul masticației, o dată cu interpunerea între arcade a fragmentelor alimentare, aceste contacte devin inoperante.

- la edentatul total protezat dinamica mandibulei este redusa în amplitudine și predominant

verticală.

productibile,

folosite

articulatorului

sunt

Mișcările pentru

extreme,

re-

programarea

nefuncționale.

Bazele

protezelor sunt astfel realizate încât să

177

corespundă cu poziția fundurilor de sac la mișcări moderate ale mandibulei; orice mișcare mai amplă face ca musculatura de la periferia câmpului protetic să interfereze cu marginile protezelor și să le desprindă de pe câmp. Pacientul edentat total selectează din necesitate mișcările, eliminându-le pe cele care instabilizează proteza, respectiv pe cele orizontale.

Realizarea echilibrului de balans este utilă la pacienții cu bruxism, care fac contacte interdentare directe mult mai frecvent. La majoritatea pacienților este suficientă montarea în ocluzor, aplicând regulile de montare ale lui Gysi, care se referă la raportul static mandibulo-maxilar, deci la realizarea I.M. în R.C, Protezele fi, de asemenea, echilibrate numai în centric. VOT

Pacientul edentat total protezat nu are de obicei nevoie pentru mișcările automatizate de o deschidere mare a gurii, la nivel articular executând o rotație pură a condi- Iiîor. Dacă I.M. este realizat în R.C. edentatul total reușește să-și automatizeze ciclul masticator și la fiecare deglutiție protezele sunt presate pe câmpul protetic.

Fig. 9.36 b - Plăcuta lui Pedro Saizar

17S

9.4.2. Tehnica Pedro Saizar în timp ce Gysi folosea o plăcuță de ocluzie mobilă, Pedro Saizar folosește o plăcuță de ocluzie fixată pe fața ocluzală a bordurii de ocluzie a șablonului inferior. Plăcuța este confecționată din tablă groasă de 1 mm, are formă de „U“ sau de semicerc și circumscrie ca mărime arcada dentară (fig. 9.36 a, b, c).

Fig. 9.36 c - Plăcuța lui Pedro Saizar

Fixarea plăcuței se face în felul următor:

Pe model se adaptează o folie de ceară care

după ghipsarea modelelor în ocluzor și

reprezintă macheta bazei. Dinții se montează

fixarea șurubului se scot clamele de solidarizare a

ținând seama de reperele de pe plăcuță și de pe

șabloanelor;

soclul modelului.

-

-

plăcuța

este

aplicată

pe

suprafața

ocluzală a șablonului superiorînașafelîncât plăcuța să depășească bordura cu 5 mm; plăcuța este fixată bordura

de

ocluzie

Atât pentru dinții frontali, cât și pentru dinții laterali se respectă regulile individuale de

provizoriu în trei puncte cu ceară de lipit;

-

Dinții laterali superiori se montează pe mijlocul crestelor.

inferioară

este

montare ale lui Gysi. După montarea dinților arcadei superioare,

ramolită uniform cu o spatulă încălzită; se închide ocluzorul până când șurubul

șablonul inferior este îndepărtat de pe model. în

vine în contact cu brațul superior al ocluzorului,

locul lui se adaptează o folie de ceară pe care vor

înfundând plăcuța de ocluzie în bordura de ocluzie

fi montați dinții arcadei inferioare.

-

Tehnica lui Pedro Saizar este mai simplă și

plastifiată a șablonului inferior,

toată

plăcuța este fixată cu ceară de lipit, pe circumferința,

de

bordura

de

ocluzie

inferioară;

-

se desprind punctele de lipire provizorie

de șablonul superior. Odată fixată plăcuța care materializează planul de orientare ocluzală, pe ea sunt preluate, prin trasarea cu creionul, o serie de repere de pe șablonul superior:

-

curbura vestibulară;

-

linia mediană;

-

linia caninilor

Aceste repere ușurează mult manoperele de montare a dinților frontali superiori. Șablonul de ocluzie superior este îndepărtat de pe model.

mai rapidă decât tehnica Gysi, motiv pentru care este preferată în laboratoarele de tehnică dentară.

9.4.3. Tehnica de montare în zona neutrală Dinții naturali erup în culoarul de forțe creat de mușchii limbii pe interior și mușchii orofaciali pe exterior. Dinții artificiali trebuie montați de asemenea în acest culoar, unde forțele se neutralizează reciproc, atât în situațiile în care cele două chingi își păstrează tonicitatea normală (fig. 9.37 a și b), cât mai ales în situațiile de dezechilibru între cele două chingi. Tehnica se aplică mai ales pentru montarea frontalilor inferiori:

- dinții frontali inferiori se montează

Pe modelul superior se trasează;

lingualizat când orbicularul buzei inferioare este

-

puternic și limba este mică sau în poziție

pe soclu, în regiunea anterioară două linii

paralele la distanța care corespunde pe șabloane distanței dintre planul de ocluzie și linia surâsului;

-

liniile care marchează mijlocul crestelor

în regiunea laterală.

posterioară;

- dinții frontali inferiori se montează vestibularizat când orbicularul este hipoton și limba are tonicitate și/sau volum mare.

179

Fig. 9.37. a, b - Spațiul potențial de protezare (după Beresin fi Schiesser): a. vedere frontală; b. vedete sagitală

Determinarea zonei neutrale se face prin tehnici speciale de amprentare. Pe baza șablonului

(Săbăduș Iuliana, 1983), ceară+oxid de zinceugenol.

sau pe baza definitivă a protezei se montează

în laborator se confecționează chei -

valuri de ocluzie din materiale modelabile la

vestibulare și orale - din ghips sau din material

nivelul cavității bucale prin acțiunea musculaturii:

siliconat. După îndepărtarea valului de ocluzie

Keir + pastă de oxid de zinc-eugenol (Schiesser,

modelat și repoziționarea cheilor, dinții artificiali

1964),

se montează

acrilat

bucoplastic

autopolimerizabil

+

material

în

spațiul delimitat de chei (fig. 9.38

a, b, c, d).

Fig. 9.3S a, b, c, d-Montarea dinților în spațiul delimitat de chei

Tehnica montării în spațiul neutral, deși complicata, are indicații majore în cazurile de atrofie marcată, în care toni- citatea musculară va avea un rol important în menținerea și stabilitatea protezelor, în special a celei mandibulare.

9.4.4.2.

Tehnica Ackerman (fig. 9.39)

Prin studii pe pacienții dentari, autorul a ajuns la următoarele concluzii:

- în procesul de abraziune a cuspizilor, fețele ocluzale ale molarilor inferiori prezintă modificări de direcție pe care le-a numit „pas

9.4.4. Alte tehnici de montare

helicoidal“;

9.4.4.1.

contactele dento-dentare multiple în I.M., care este

Tehnica Hanau

Pleacă de la ideea că articularea echilibrată și valoarea funcțională a unei proteze totale depind de armonia existentă între cinci factori, care alcătuiesc quintetul Hanau:

- datorită

acestor

modificări

apar

coincidență cu R.C.;

-

în propulsie și lateralitate între dinții

celor două arcade apare un spațiu pe care l-a numit „vad intercalat", cu rol în triturarea alimentelor.

-

înclinarea pantei condiliene;

-

profunzimea curbei de compensație a

La arcadele artificiale această morfologie nu poate fi reprodusă din rațiuni de menținere și stabilitate. La arcadele artificiale Ackerman formulează

înclinarea planului protetic de orientare

principiul helicoidal modificat: premolarii și

lui Spee;

-

în raport cu orizontala articulatorului;

-

înclinarea traiectoriei incisive deter-

minată de plăcuța ineizată a articulatorului;

-

înălțimea cuspizilor și angulatia pan-

telor cuspidiene. Montarea se realizează cu dinți anatoformi folosind un articulator Hanau adaptabil.

molarii inferiori sunt înclinați spre lingual pentru a oferi stabilitate maximă, iar incisivii și caninii inferiori sunt orientați spre vestibular în scop fizionomie. Pasul torsiunii helicoidale este situat între canini și primii premolari. 9.4.4.3.

Tehnica Sears

Are la bază teoria ocluziei monoplan, care pornește de la ideea că planurile înclinate sunt generatoare de forțe orizontale. Se renunță la fețele ocluzale cuspidate și la curbele de ocluzie. Dinții artificiali au suprafețe de ocluzie plane, la care funcția de triturare este preluată de creste și fosete (fig. 9.40). Suprafețele ocluzale trebuie să asigure în primul rând stabilitatea protezei și în al doilea rând eficacitatea masticatorie. Garniturile de dinți Sears prezintă patru categorii funcționale de unități:

-

unități incizale - au rol în fizionomie,

fonație și secționarea alimentelor, se Fig. 9.39 - Montajul helicoidal al lut Ackerman (după Sangiuolo)

181

montează primele și intră în contact numai când

și propulsie; suprafețele acestor unități se montează

mandibula este în propulsie;

în raport cu traiectoriile condiEene; - unități subocluzale - constituite din mici suprafețe din jumătatea vestibulară a fețelor ocluzale ale dinților laterali» intră în contact în anumite mișcări ale mandibulei. Montarea se face în ociuzor.

9.5. GINGIA ARTIFICIALĂ Dispariția dinților este însoțită de o involuție a țesuturilor mucoase» submucoase și osoase în sensul unei atrofii ireversibile. Ansamblul acestor - unități ocluzale triturate - sunt prezentate

fenomene se traduce printr-o alterare a aspectului

la nivelul fețelor ocluzale ale molarilor și

estetic al pacientului și prin alterarea funcțiilor

premolarilor, au rolul de a fărâmița alimentele

aparatului dento-maxilar. Gingia artificială are

prin jumătățile vestibulare care prezintă fosete și

roluri multiple în restaurarea protetică:

creste; jumătățile orale perfect plane au rol în stabilitatea protezelor; ~ unități echilibrante - au rolul de a contrabalansa forțele orizontale dezechi- librante, care apar la mișcările de lateralitate

95.1.

Rolul anatomic și fiziologic

Anatomic, gingia artificială trebuie să înlocuiasă toate pierderile de substanță osoasă (fig. 9.41 a, b).

Fig. 9.41 a - Gingia artificială compensează pierderea de os (după Beresin și Schiesser): a. la maxilar

182

Fiziologic, gingia artificială are rolul de a

9.5 Rolul estetic

menține formațiunile de la periferia câmpului

Intervine prin volum, modelaj și culoare.

protetic (mușchi, ligamente, glande) în poziția lor

Volumul gingiei artificiale trebuie să redea

inițială.

un contur armonios buzelor, să estompeze șanțurile

Prin aceste două roluri, gingia artificială redă aspectul normal al etajului inferior al feței.

în concordanță cu vârsta pacientului, să ofere mușchilor condiții optime de acțiune.

Housset citat de Lejoyeux, arată că gingia

Modelajul se referă în special Ia porțiunea

artificială are un rol foarte important în protezarea

care vine în contact cu dinții artificiali mai vizibili.

imediată

impune

Majoritatea autorilor sunt de părere că papilele

reorganizarea funcțională a osului, favorizând

interdentare trebuie modelate convex atât la

osteogenezași organizarea rațională a trabeculelor

pacienții tineri (unde modelajul este concordant cu

sau

provizorie,

unde

osoase. Ene

și

colab.

recomandă

modelarea

concavă a fețelor orale ale celor două proteze pentru a respecta spațiul funcțional al limbii și modelarea convexă a fețelor vesdbulare pentru a semăna cu fostele procese alveolare (fig. 9.42).

vârsta), cât și la pacienții vârstnici (unde retracția gingivali ar impune un modelaj concav), deoarece acest modelaj previne depunerea tartrului și a alimentelor. Alți autori pledează pentru un modelaj concordant

cu

vârsta,

care

să

parodontopade de involuție, jus-

imite

o

tificându-și

opțiunea prin efectul estetic remarcabil (fig. 9.43 a și b). Culoarea trebuie să fie în armonie cu cea a mucoasei din jur. Culoarea poate fi mai închisă la bărbați și mai deschisă la femei. Culoarea poate fi ușor mai deschisă în jurul coletelor dentare și mai închisă în șanțurile interradiculare (fig. 9.44 a, b, c). Acrilatele care au în structură vinișoare dau un aspect estetic deosebit ,

.

7

în situațiile în care se impune folosirea unui acrilat transparent (în stomatopatii protetice), realizarea în totalitate a bazei din acest acrilat dă un aspect artificial, lipsit de viață. De aceea este bine Fig. 9.42 - Modelarea fețelor protezei mandibulare

ca în porțiunile vestibulare vizibile să fie utilizat totuși un acrilat roz, care să se piardă treptat în cel transparent

Autorii germani recomandă crearea unor șanțuri pe fețele vestibulare care ar oferi condiții mai bune de sprijin musculaturii.

183

Fig. 9,44 a - Culoarea gingiei artificiale

Fîg. 9,44 b, c — Culoarea gingiei artificiale J

i I

1 184

)

i

CAPITOLUL 10

PROBA MACHETELOR

Proba machetelor este prima etapă de tratament, în care pacientul ia act de materializarea

-

pe modele să fie trasate următoarele

linii de referință:

datelor culese în etapele anterioare, iar medicul nu

•

poate controla corectitudinea manoperelor și a

' · linia caninilor,

linia mediană;

execuției de laborator.

•

linia planului de ocluzie;

Este totodată o etapă în care se pot remedia

•

linia surâsului;

greșelile fazelor anterioare, dacă sunt depistate în

•

mijlocul crestelor;

acest moment.

•

curbura sagitală.

Tehnicianul va trimite în cabinet machetele

Se scot machetele de pe modele și se repun

așezate pe modelele funcționale montate în

șabloanele pentru a verifica dacă datele transmise

ocluzorsauîn articulator, șabloanele de ocluzie și

prin șabloane au fost respectate.

fișa de laborator.

10.1. CONTROLUL EXTRABUCAL AL MACHETELOR

10.1.2. machetelor

controla corectitudinea realizării în laborator a machetelor, conform indicațiilor date prin șabloane și prin fișa de laborator.

propriu-zis

al

a. Controlul arcadelor artificiale:

Se face în absența pacientului, pentru a

Controlul

dinții trebuie să respecte culoarea și

forma notate în fișă;

-

linia mediană interincisivă trebuie sa

corespundă cu cea de pe model (fig. 10.1);

Controlul machetelor realizate pe oduzor 10.1.1. Controlul ocluzorului și al modelelor - ocluzorul să nu aibă nici un fel de joc în balama;

-

contrapiulița să fie fixată;

- planul median al celor două modele să coincidă cu planul median al ocluzorului;

Fig. 10.1 - Linia mediană interincisivă trebuie să fie în continuarea iiniei mediane a modelului

185

-

cei 6 dinți frontali trebuie să ocupe

spațiul dintre cele două linii ale caninilor;

-

curbura realizată de cei 6 frontali tre-

-

dreaptă) (fig, 10.2 a, b);

buie să fie simetrică;

-

-

înălțimea frontalilor trebuie să se înca-

dreze între planul de ocluzie și linia surâsului;

curbura incizală trebuie să respecte

indicația dată în fișă (cu convexitate în jos, dinții trebuie să realizeze unități mas-

ticatorii de câte trei dinți (din rațiuni estetice, nu mecanice) (fig. 10.3);

Fig. 10.2 a - Curbura incizală cu convexitatea tn jos; b - Linia incizală dreaptă

I

Fig. 10.3 - Unitățile masticatorii din regiunea laterală

- dinții laterali să nu fie montați pe tuberozitate sau pe tuberculul piriform; distal, fiecare machetă trebuie să aibă o porțiune de minimum 1 cm neacoperită de dinți;

-

dinții laterali trebuie să fie montați pe

mijlocul crestei - linia imaginară care trece meziodistal prin mijlocul fețelor ocluzale ale dinților laterali trebuie să se continue cu linia ce reprezintă mijlocul crestelor, trasată pe soclul modelelor (fig. 10.4).

- dinții laterali să respecte regula lui

Fig. 10.4 - Dinții latentă montați pe mijlocul crestei

Pound (fig. 10.5).

- direcția curburii sagitale să fie paralelă cu curbura crestei mandibulare;

-

supraocluzia

frontală

și

inocluzia

sagitală să respecte indicațiile date pe fișa de

- în regiunea laterală montarea dinților laborator (fig. 10.7). (normală sau inversă) să respecte axul interalveolar (fig. 10.6 a și b);

186

- cuspidarea dinților laterali să respecte indicația din fișa de laborator.

• să cuprindă șanțurile pterigomaxilare și restul zonei de închidere palatinală posterioare

- papilele interdentare să fie modelate convex (fig. 10.8),

- versantele vestibulare ale machetelor să fie modelate convex;

- versantul lingual al machetei inferioare să fie modelat concav. Ceara este bine să aibă o culoare cât mai apropiată de culoarea naturală a gingiei, pentru a crea pacientului o impresie favorabilă și pentru

a

nu denatura unele observații care se vor face la b. Controlul bazelor din ceară •

trebuie să respecte limitele funcționale

ale câmpului protetic: •

să intre până în fundurile de sale ale

modelelor funcționale; •

să acopere 2Z3 anterioare ale tubercu-

controlul intrabucal al machetelor. Dacă se consideră că sunt necesare modificări ale machetelor, acestea vor fi făcute înainte de venirea pacientului, pentru a nu crea suspiciuni

cu

privire

la

corectitudinea

tratamentului.

lului piriform;

Fig. 10.6 a, b- Montana dinților laterali pe mijlocul crestei și axul înteralveolar (după Sangiuolo)

fig. 10.7 - Supemclu&a frontală și inoduzia sagitală

187

-Menținerea machetei superioare este fără îndoială mai mică decât a protezei finite, deoarece succiunea este deficitară prin absența închiderii palatinale posterioare. Se consideră că macheta trebuie să aibă o menținere minimă; să stea pe câmp atunci când pacientul deschide gura. Dacă acest Fig. 10,8 - Papilde modelate comex: a, incorect; b. corect.

deziderat nu este îndeplinit, fazele ulterioare ale probei machetelor vor fi mult îngreunate de tendința de dislocare a machetei superioare.

10.2. CONTROLUL INTRABUCAL AL MACHETELOR Este bine să fie Scut în prezența tehnicianului și, dacă este cazul, în prezența unei persoane

din

anturajul

pacientului.

Controlul

intrabucal al machetelor, având multiple obiective de atins, presupune mai multe etape care trebuie parcurse în mod obligatoriu. Pentru a evita deformarea machetelor se vor lua unele precauții. Machetele așezate pe modele se răcesc cu un jet de apă. Pacientul clătește gura cu apă rece. Controlul se va face minuțios, dar la fiecare 2 minute machetele spălate de salivă și repuse pe modele vor fi răcite din nou, iar pacientul se va clăti din nou cu apă rece.

- Stabilitatea

machetei

superioare

se

verifică prin apăsări alternative dreapta- stânga pe fețele ocluzale ale premolarilor și mola- rilor. Dacă apar tendințe de basculare, înseamnă că dinții laterali au fost montați în afara crestei, deci vor fi remontați. b,· Controlul machetei inferioare

- Controlul

extinderii

bazei

machetei

mandibulare se face cu gura întredeschisă, pentru a nu pune în tensiune musculatura de la periferie. După ce macheta este așezata pe câmp se controlează lungimea marginilor prin inspecție pe palpare. Dacă se bănuiește o supraextensie pe o anumită zonă, se poate folosi pentru verificare testul lui Herbst pentru zona respectivă. Dacă macheta este mobilizată, se va radia din ceară atât cât se consideră necesar.

- Menținerea machetei mandibulare este 10.2.1, Controlul extinderii, mențimai greu de verificat, în această fază rolul principal nerii și stabilității a. Controlul machetei superioare

jucându-1 gravitația. Totuși, poziția anterioară a

- Baza machetei superioare trebuie să aibă limbii poate avea o contribuție semnificativă în grosime concordante cu cele ale menținere. Când pacientul are limbă posterioară este fundurilor de sac și trebuie să ocolească frenul buzei

o

lungime și

o

superioare și blidele. La mișcările funcționale ale bine să ne gândim și Ia reeducarea funcțională a buzelor și obrajilor baza machetei nu trebuie să fie acestuia. O metodă extrem de simplă și de eficientă dislocată.

este adăugarea unei emisfere de ceară cu diametrul

- Baza machetei superioare trebuie să se de 3-4 mm pe linia mediană la nivelul coletului extindă posterior, cuprinzând întreaga zonă de incisivilor centrali inferiori. Această emisferă va închidere palatină posterioară.

188

apărea după polimerizare pe proteza finită și va incita pacientul să țină limba într-o poziție

Roșul buzelor trebuie să aibă un aspect acceptabil.

anterioară favorabilă menținerii. După câteva

Dacă în relația centrică buzele sunt răsfrânte

săptămâni, plusul de acrilat se îndepărtează prin

și proeminente sau roșul buzelor este diminuat,

frezare și proteza este relustruită.

înseamnă că dimensiunea verticală de ocluzie (D.

Stabilitatea

se

verifică

prin

presiuni

alternative la nivelul premolarilor inferiori, Dacă apare bascularea, dinții laterali vor fi remontați.

V.O.) este prea mică. Dacă buzele nu se ating, înseamnă că D. V.O. este prea mare. Din profil:

Atunci când menținerea machetei superioare

Buza superioară trebuie să fie ceva mai

este deficitară, este bine ca la următoarele faze ale

proeminentă decât buza inferioară la pacien- ții la

controlului, care presupun prezența ambelor

care în regiunea frontală s-a realizat montarea cel

machete în gură, să se introducă întâi macheta

mai des folosită - cu supra- ocluzie frontală. Dacă

mandibulară și apoi cea maxilară. Dacă se

montarea s-a făcut cap la cap, buzele trebuie să fie

procedează invers, exista riscul ca în timp ce

același plan.

medicul inserează macheta mandibulară, macheta

în mod excepțional, buza inferioară este mai

maxilară aflată deja în gură să cadă, ceea ce

proeminentă când situația clinică a impus o

produce o impresie negativă pacientului, chiar dacă

montare frontală inversă (prognație mandibulară).

i se explică faptul că în această fază menținerea nu este optimă.

Marginea vestibulară a machetei superioare să nu bombeze prea mult sub pragul narinar realizând o treaptă, ceea ce conferă un aspect

10.2.2. Controlul estetic în acest scop cele două machete sunt inserate în cavitatea bucală și se observă aspectul facial al pacientului din față și din profil.

neplăcut buzei superioare. Dacă ceara este suficient de groasă, se va radia până la obținerea efectului dorit. Dacă ceara ar rămâne exagerat de

Examinarea se face cu gura închisă și cu gura

subțire, este preferabil ca modificarea să se facă pe

semideschisă.

proteza finită. în acest scop se va indica pe fișa

Atunci când pacientul este examinat cu gura

tehnicianului să subțieze porțiunea vestibulară a protezei în limitele rezistenței acrilatului.

închisă, se au în vedere următoarele aspecte:

Dacă nici în aceste condiții nu se estimează

Din față: Machetele trebuie să ofere un suport

că s-ar obține un aspect fizionomie acceptabil,

și obrajilor. Șanțurile

înseamnă că situația clinică (creasta vestibulară

nazolabiale și paralabiale trebuie să prezinte

proeminentă) ar fi impus o corecție chirurgicală

adâncituri

înainte de începerea tratamentului protetic.

corespunzător

buzelor

mai

șterse

decât

înainte,

dar

corespunzătoare vârstei bolnavului. Buza superioară trebuie să fie simetrică ui ceea ce privește plenitudinea ei.

Când pacientul este examinat cu gura întredeschisă,

trebuie

luate

în

considerare

următoarele aspecte:

189

-

linia mediană interincîsivă superioară

trebuie să se suprapună pe planul medio-sagital al

armonia feței și să fie aproximativ paralelă cu marginea liberă a buzei inferioare (fig. 10.9). - în surâs vizibilitatea dinților frontali să fie

feței;

-

lățimea celor 6 frontali superiori să se

încadreze între cele două comisuri bucale;

-

curbura vestibulară să fie simetrică;

-

curbura incizală să se încadreze în

în raport cu vârsta, iar între fețele vestibulare ale premolarilor și obraji să existe un spațiu coridorul bucal (fig. 10.10);

Fig. 10.9 a,b-Curbura incizală paralela cu buza inferioară

Fig. 10.10 - Coridorul bucal i

-

fața ocluzală a dinților laterali superiori ment medicul să stea în spatele pacientului, pentru

nu trebuie să fie prea vizibilă (planul de ocluzie „să 1

nu atârne’ );

-

garnitura de dinți aleasă să se potri-

a vedea amândoi în oglindă același lucru și pentru evitarea neînțelegerilor. Trebuie

să

se

țină

seama

de

toate

vească din punct de vedere al formei, mărimii și observațiile juste ale pacientului, pentru a obține culorii atât cu fața pacientului (armonie dento-

un efect estetic cât mai bun, ceea ce va contribui

facială), cât și cu aspectul somatic general

substanțial la integrarea protezei de către pacient.

(armonie dento-somato-facială). După ce medicul examinează toate aceste aspecte, este rândul pacientului să-și exprime opinia. în acest scop va fi folosită o oglindă suficient de mare pentru ca pacientul să se poată studia. Ideal este ca în acest mo

190

Mulși pacienți doresc la proteză dinți perfect aliniați, chiar dacă nu i-au avut așa în realitate. Dacă în laborator s-a realizat, la cererea pacientului, o montare individualizată în

urma unor indicații (fotografii, modele de studiu

-

încălecarea

centralului

peste

lateral

din faza de dentat), în această fază se fac doar mici

asprește puțin expresia fizionomică și dă un aspect

modificări de poziții

mai voluminos (fig. 10.12);

Dacă tehnicianul a realizat o montare standard, în cabinet trebuie făcută o „animare". Această operație nu este deloc simplă și poate fi făcută numai de către un medic cu multă experiență sau de către tehnician. La bolnavii care nu știu exact ce vor, montarea trebuie tatonată. Frush și Fisher, care au făcut o serie de studii privitoare la dentogenie, recomandă următoarele:

-

anomaliile în poziționarea dinților nu

trebuie reproduse simetric pe ambele hemiarcade;

-

diastemele și tremele realizează de cele

mai multe ori un aspect neplăcut; de asemenea, impietează asupra rezistenței mecanice a protezei;

-

Fig. 20.72 - încălecarea centralului peste lateral aspect voluntar

-

încălecarea

lateralului

peste

centra]

conferă un aspect de feminitate (fig. 10.13);

poziția, forma și culoarea incisivului

central domină fizionomie ceilalți dinți frontali, lateralul accentuează sau maschează expresia centralului;

-

rotația incisivului central sau a late-

ralului, pentru a i se vedea cât mai mult fața mezială, este recomandată în special pentru femei (fig. 10.11).

Fig. 10.13 - încălecarea lateralului peste central aspect de feminitate

- vestibularizarea

caninului

asprește

expresia și conferă un aspect de agresivitate;

- coborârea celor doi incisivi centrali imprimă o notă veselă, simpatică;

- curbura incizală este mai accentuată la femei și mai aproape de linia dreaptă la bărbați;

- linia coletului nu trebuie plasată la același nivel, coletul centralului superior este mai sus decât al lateralului, iar cel al

191

caninului mai sus decât al centralului. Pre- molarii

Dacă efectul estetic este corespunzător, este

sunt într-o situație intermediara între coletul posibil ca pacientul să fi avut spațiu minim de caninului și centralului (fig. 10.14).

vorbire mai mare și în perioada de dentat. Este

recomandată

utilizarea

testului

Bechman-Ismail, adaptat acestei faze. Pe suprafața ocluzală a dinților laterali inferiori se picură ceară moale și pacientul este invitat să citească un text scurt care îl obligă să facă câteva deglutiții normale. în urma testului pot apărea trei situații;

-

ceara nu poartă urmele dinților anta-

goniști, ceea ce semnifică existența unui spațiu de inocluzie prea mare și, implicit, o D.V.O. prea

10.23. Controlul componentei vermică; se reia faza de determinare a ocluziei sau se ticale a relațiilor intermaxilare Teoretic, pentru controlul D.V.O. la proba interpune o șuviță de ceară între arcade și se machetei pot fi utilizate toate metodele descrise la reînregistrează relația centrică (R.C.) Ia noua determinarea relațiilor interma- xilare. Practic, la proba machetelor prima corelație trebuie făcută cu aspectul fizionomie. Daca D.

V0. este mărită:

-

pacientul are un facies crispat;

-

buzele nu intră în contact sau intră în

contact cu efort;

-

dinții sunt prea vizibili.

D.V.O.;

-

ceara poartă vizibil semne de imprimare

a cuspizilor antagoniștilor, ceea ce semnifică o D.V.O. corectă;

-

ceara a fost îndepărtată de la nivelul

contactelor cu antagonîștii, ceea ce înseamnă că spațiul de inocluzie este prea mic și D.V.O. prea mare. în această situație se reia determinarea D.V.O. cu ajutorul șabloanelor.

Dacă D. V.O. este micșorată:

-

aspectul feței este îmbătrânit;

-

șanțurile peribucale sunt accentuate;

-

roșul buzelor este diminuat.

Dacă machetele se mențin pe câmpul protetic poate fi utilizat testul Iui Silverman, folosind cuvinte care conțin litera „S", de exemplu „Mississippi". Dinții trebuie să se apropie fără să se ciocnească între ei. Dacă dinții se ciocnesc între ei, D.V.O. este prea mare. Dacă între dinți rămâne un spațiu mare, este posibil ca D.V.O. să fie mică dacă și aspectul estetic înclină spre această constatare.

192

10.2.4. Controlul componenței orizontale a relațiilor uitermaxilare 10.2*4.1. Controlul după montare în ocluzor Ambele machete fiind inserate în cavitatea bucală, pacientul este instruit să închidă gura cu dinții laterali în contact și mandibula în poziția retrudată. In această poziție se observă angrenajul dinților

laterali.

intercuspidare

Dinții

maximă,

trebuie

să

fie

în

identică

cu

cea

a

machetelor examinate pe ocluzor. Dacă acest

deziderat este îndeplinit, înseamnă că angrenajul superior este desprins din ocluzor (în vederea arcadelor este corect, cu I.M. în R.C. Acest reghipsării în noua relație) și ansamblul ocluzorangrenaj poate fi real (când bazele machetelor sunt modele-machete-pană de ceară este trimis în bine aplicate pe suprafețele de sprijin) sau fals laborator îii vederea remontării. (când bazele sunt la distanță de suprafețele de sprijin).

Când proba spatulei este pozitivă bilateral, cea mai realistă soluție este redeter- minarea

Pentru a diferenția aceste două situații, se relațiilor intermaxilare cu ajutorul șabloanelor de folosește proba spatulei: se încearcă introducerea ocluzie. Modelul superior este desprins din ocluzor unei spatule între dinții din zonele laterale, întâi pe și ansamblul oclu- zor-modele-șabloane este trimis o parte, apoi pe cealaltă.

la laborator în vederea remontării.

în cazul în care spatula poate fi introdusă -

în privința raporturilor mandibulo- maxilare „proba spatulei pozitivă" - înseamnă că relațiile în planul orizontal, de regulă pot apărea 3 situații: intermaxilare nu au fost corect determinate, deci , 1. Situația ideală -coincidență între I.M. angrenajul este fals și trebuie refăcut.

și R.C. (fig. 10.15). Pacientul închide gura singur Când proba spatulei este pozitivă unilateral, sau este dirijat către poziția retrudată a mandibulei, spațiul dintre arcade poate fi am- prentat cu o pană în care dinții laterali vin simultan. de ceară moale. Modelul

Fig. 10.15 - Coincidența dintre I.M. și R.C.

perfectă,

-

diferența fiind în jur de 1 mm. în această situație

2.

Nu

există

o coincidență

machete

se poate opta pentru una dintre următoarele soluții:

obstacolele au fost identificate cu hârtie de

- perfectarea relațiilor ocluzale se poate face pe protezele finite;

perfectarea relațiilor ocluzale se face la prin

șlefuiri

selective,

după

ce

articulație sau ceară de ocluzie;

-

machetele pot fi ținute în gură un timp

ceva mai îndelungat și prin înmuierea

193

cerii au loc mici repoziționări ale dinților, mișcare mandibulară de lateralitate stângă nu prea discrepanțele dintre I.M. și R.C. fiind corectate. exagerată, ci numai atât cât este necesar ca dinții Este o metodă destul de riscantă, pe care nu o antagoniști de pe partea activă (stânga) să vină în recomandăm,

contact între ei prin cuspizii omologi. Se va încerca 3. între I.M. și R.C. diferența este flagrantă. să se introducă spatula în partea dreaptă, tot la Se impune o nouă determinare a relațiilor nivelul molarilor interiori; dacă introducerea nu intermaxilare. 10.2.4.2,

este posibilă, angrenajul este bun și în această Controlul după montarea în poziție ocluzală. Dacă spatula poate fi introdusă,

articulator

atunci prin manopera amintită anterior se modifică Presupune controlul angrenajului și în poziții corespunzător înclinarea molarilor (se accentuează excentrice: propulsie și lateralitate. curbura transversală). Se repetă această operație și în propulsie trebuie să existe contacte și Ia pe partea stângă, pacientul fiind invitat să țină nivelul ultimilor dinți - proba spatulei negativă în mandibula în poziție de ocluzie de lateralitate propulsie. Dacă însă nu există o concordanță între dreaptă. panta tuberculului articular, curba de compensație sagitală și gradul de supraocluzie frontală, acest

10.25. Controlul fonetic

deziderat poate să nu fie îndeplinit.

Controlul fonetic poate fi făcut numai în este condițiile în care machetele protezelor se mențin accentuată, iar profunzimea curbei de compensație pe câmpul protetic. De

exemplu,

dacă

supraocluzia

este insuficientă față de pantele tuberculiene,

Trebuie controlat dacă se respectă libertatea spatula va putea fi introdusă ușor între arcade pe o mandibulei în propulsia de fonație. Propulsia în parte sau pe ambele părți. în acest caz este necesar fonație fiind o mișcare automatizată, deci care nu ca ultimul molar inferior de pe partea respectivă sau de pe ambele părți să fie ridicat până ce vine în contact cu primul molar superior. în acest scop se scot machetele din gură și se așează pe modele, cu articulatorul deschis; apoi se va înfunda cu atenție molarul II superior și se va ridica cel inferior până ce în poziție de I.

M. se realizează un angrenaj perfect.

Aceste operații trebuie făcute de medicul stoma-

poate fi corectată voluntar, nu trebuie să fie împiedicată de prezența protezelor. Dacă la montarea dinților supraocluzia frontală și inocluzia sagitală au fost corelate corespunzător, în timp ce pacientul numără de Ia 55 la 65 dinții frontali inferiori nu trebuie să atingă fața palatinală a frontalilor superiori. Muchiile incizale ale incisivilor inferiori

tolog și în prezența pacientului, pentru ca trebuie să ajungă cel mult cap la cap cu muchiile incizale ale incisivilor superiori. modificările să poată fi verificate din nou în gură. Se va trece apoi la controlul angrenajului în

La controlul fonetic pot apărea următoarele

poziția de ocluzie de lateralitate dreaptă sau stângă situații: - fonemul „S“ are o emisiunea șuierată: între (corectitudinea curburii transversale). Pacientul este invitat să facă o

194

vârful limbii și regiunea retroincisivă e

un spațiu prea mare (frontalii superiori sunt prea

în regiunea posterioară. în timpul probei machetei

vestibularizați

pot fi necesare unele modificări minore, care pot fi

sau

frontalii

inferiori

prea

făcute în cabinet de către medic sau cu concursul

lingualizați);

-

fonemul „S“ are o emisiunea ca un

zâzâit: între vârful limbii și regiunea retro- incisivă e un spațiu prea mic (frontali superiori oralizați);

-

fonemul „V“ seamănă cu „F‘: dinții

superiori sunt prea scurți;

-

fonemul „F“ seamănă cu „V": dinții

superiori sunt prea lungi. Dacă lungimea dinților frontali superiori și plasarea lor în sens vestibulo-oral e corectă,

tehnicianului. Atunci când sunt necesare modificări importante, machetele vor fi retumate laboratorului pentru remontare cu indicații precise pe fișă sau/și însemnate pe model. Situațiile care pretind remontarea dinților sunt următoarele: 1. alegerea unei garnituri de dinți necorespunzătoare din punct de vedere al formei, culorii și/sau dimensiunii dinților,

pronunția lui, ,F‘ și „V“ este distinctă. în timpul

2. neconcordanța dintre linia interin- cisivă

pronunției acestor foneme muchia incizală a

superioară și linia mediană a feței; medicul va trasa

frontalilor superiori trebuie să atingă ușor buza

cu creionul pe incisiv poziția nouă, corectă a liniei

inferioară (fig.

mediane și, după așezarea machetei pe model, va prelungi această linie trasată pe model; 3. montarea dinților frontali superiori pe o curbură

vestibulară

necorespunzătoare

(prea

anterior sau prea posterior); 4. montarea

dinților

laterali

în

afara

crestelor; 5. rapoarte

mandibulo-maxilare

neco-

respunzâtoare. Se desprind modelele din ocluzor și se redetermină dimensiunea verticală și relația centrică, cu ajutorul șabloanelor de ocluzie. După refacerea montării, se face o nouă probă a machetei, respectând toate regulile enunțate anterior. Fig. 10,16. - La pronunția lui „F“ și „V" muchia incizală a frontalilor superiori atinge ușor buza inferioară.

-

fonemul

M

T“ se aude ca,,D“: dinții

superiori oralizați;

-

fonemul „D“ se aude ca „T“: dinții

superiori vestibularizați sau proteza este prea

10.3. DATE TRANSMISE LABORATORULUI ÎN VEDEREA TRANSFORMÂRD MACHETEI ÎN

PROTEZĂ FINITĂ Înainte de a trimite machetele Ia labo- rator pentru terminare, medicul trebuie să transmită laboratorului o serie de date, unele

groasă în zona rugilor palatine;

-

fonemul „K“ este alterat: macheta

superioară este prea extinsă sau prea groasă

195

prin intermediul modelelor, altele pe fișa de laborator,

103.1. toarele:

Se

determină

limita

anterioară

care

corespunde liniei de flexie a vălului, invitând pacientul să sufle pe nas cu nările pensate sau să

Pe model se transmit urmă- pronunțe scurt și viguros „Ah“ (Silverman),

1. forma și profunzimea zonei de închidere palatinală posterioară;

Această Emită este materializată cu creionul cu anilină, apoi, în același fel ca și limita posterioară, este trasată pe model cu ajutorai bazei machetei

2. zonele de despovărare; 3. zonele retentive care pot crea probleme

(fig. 10.18).

la inserția protezei. 103.1.1.

Pentru

realizarea

închiderii

palatinale posterioare, se realizează gravarea modelului. Gravarea va fi făcută de medic în prezența pacientului. în nici un caz nu va fi lăsata la latitudinea tehnicialului. în acest scop, șanțurile pterigomaxilare sunt reperate în gură și marcate cu creionul de anilină. Pacientul este pus să pronunțe „Ah-uri“ clare și

Fig. 10.18 - Zona de închidere palatinală posterioară desenată pe model

prelungite (Silverman) pentru a determina și marca limită posterioară care va fi unită cu șanțurile pterigo- maxilare.

Forma închiderii fiind trasată pe model,

Macheta este aplicată pe bolta palatină,

trebuie stabilită profunzimea sa. Profunzimea

pacientul scoate limba (vălul este atunci în poziție

gravării

joasă) și linia trasată anterior cu creionul de anilină

depresibilitatea țesuturilor.

trebuie

să

fie

egală

cu

2/3

din

este reprodusă pe fața mucozală a machetei. Se

Ea variază totodată și în funcție de

scurtează ceara la aceasta linie, se repune macheta

înclinarea vălului; profunzimea este mai mare

se

gravează pentru vălurile verticale în perdea, medie pentru limita posterioară pe ghipsul modelului (fig. vălurile intermediare și cea mai mică pentru vălurile orizontale. 10.17). Profunzimea maximă se situează Ia nivelul pe model și, cu ajutorul unei spatule,

limitei posterioare palatinale posterioare pentru a scădea progresiv, până Ia dispariție, la nivelul limitei anterioare (fig.

Fig. 10.17 - Limita posterioară a gravării la zona Ah

196

Fig. 10.19 - Profunzimea gravării

Gravarea se face cu ajutorul unui bisturiu

palatin,

torusul

mandibular,

papila

incisivă,

mic sau cu un excavator bine ascuțit, închiderea

exostozele, gaura mentonieră, crestele milo-

palatinala posterioarâ trebuie să fie groasă și

hioidiene ascuțite (când situația clinică impune ca

rotunjită, suficient de com- presivă pentru a fi

acestea să fie acoperite de proteză).

etanșă în funcție, fără să depășească elasticitatea

Medicul trebuie să stabilească localizarea și

țesuturilor. Cu cât ceara are culoare mai deschisă

grosimea zonei de despovărare, care poate varia de

sau transparență mai mare, cu atât manoperele

la 0,25 mm la 1 nun. Localizarea va fi stabilită

sunt mai ușor de realizat.

prin desenarea zonei respective pe model.

10.3.L2. Zonele de despovărare sunt zonele

Grosimea poate fi transmisă laboratorului

unde baza protezei nu trebuie să vină în contact

prin hașurare pe model (existând o convenție între

intim

cu

mucoasa. Aceste zone de regulă sunt:

fișa de laborator.

sutura intermaxilară, tonisul

&& LL·

O mențiune specială trebuie făcută în c.eea ce privește folierea torusului palatin. Gradul de foliere

trebuire

corelat

medic și tehnician) (fig. 10.20) sau prin notarea pe

cu

diferența

dintre

reziliența mucoasei de pe crestele edentate și reziliența mucoasei care acoperă tonisul, astfel încât sub presiunile funcționale proteza să se înfunde uniform dreapta-stânga. Dacă folierea pe toras este mică și reziliența pe creste este mare, proteza basculează.

20.3J.3. Za/reJi retentive care pot crea probleme la inserția protezei Modelul superior și cel inferior trebuie examinate pentru a decela zonele retentive care pot împiedica inserția protezelor. Când se constată prezența retentivităților, trebuie

apreciat intraoral dacă sunt implicate țesuturi moi sau dure (osoase). Când porțiunile retentive sunt în vecinătatea țesuturilor moi, acestea de cele mai multe ori permit, prin depresibilitatea lor, inserția protezei. Probleme speciale la inserție apar atunci când retentivitatea are substrat osos. Când retentivitatea este unilaterală (de exemplu, tuberozitatea dreaptă retentivă vestibular asociată cu tuberozitatea stângă neretentivă vestibular), axul de inserție al protezei poate fi tatonat. In situația în care retenti vitățile osoase sunt bilaterale sau multiple și depășesc 1 mm, Grant și Johnson propun următoarele soluții: 1. Din retentivitatea existentă se va păstra doar 1 mm pentru a ajuta menținerea protezei, restul retentivitățiî fiind desființat pe model

197

prin adăugare de ghips. Marginea protezei se va termica în fundul de sac (fig. 10.21 a). • 2. Marginea protezei va fi extinsă numai 'până la limita unde retentivitatea este de 1 mm pe o parte, pe cealaltă parte extinderea fiind până la fundul de sac (fig. 10.21 b).

3. Marginile protezei care depășesc retentivitățile vor fi realizate din material re- zilient (fig. 10.21 c). Nici una dintre cele trei soluții nu dă un rezultat ideal.

Fig. 10.21 a - Desființarea pe model a retentivitafii care depășește / mm Fig. 10.21 b - Marginea protezei extinsă până la limita unde retentivitatea este de 1 mm pe o parte. Pe cealaltă parte, extindere până în fundul de sac Fig. 10.21 c - Marginile protezei care depășesc retentivitățile realizate din material rezilient

103.2. Prin fișa de laborator se Detalii asupra localizării și trans- mit următoarele: grosimii zonelor de foliere, care completează 10.3.2,1.

Materialul din care se va realiza

-

acrilat

desenul de pe model.

-

baza protezei: termopolimerizabil

transparent sau o combinație a lor;

roz

Anumite modificări ale supra-

sau fețelor lustruite ale protezei, de exemplu, mărimea grosimii bazei în unele zone unde se presupune că

-

acrilat termopolimerizabil în combinație va fi necesar să se reducă dinspre suprafața mucozală a protezei în momentul inserției acesteia, cu materiale reziliente; acrilat termopolimerizabil în combinație din cauză ca există zone re- tentive și prin această reducere ar exista riscul ca proteza să devină prea cu fibre de sticlă, fibră de carbon, plasă metalică.

-

subțire.

I9S

CAPITOLUL 11

APLICAREA ȘI ADAPTAREA PROTEZELOR TOTALE

Aplicarea protezelor în cavitatea bucală protezelor, plusuri, urme de ghips sau plumb, reprezintă în multe cazuri finalizarea activității

dacăs-au conformat papi lele interdentare, dacă

laborioase desfășurate pentru restaurarea protetică proteza a fost bine lustruită pe fața externă);

- inspectarea și palparea fețelor mucoAtunci când toate fazele clinice și de zale ale protezelor pentru a descoperi eventuale laborator descrise au fost corect efectuate, și asperități, muchii sau margini ascuțite care vor a edentatului total.

această

etapă

a

tratamentului

decurge

fără

provoca dureri și leziuni și șlefuirea lor cu pietre

impedimente.

adecvate (chiar dacă ele corespund cu relieful Vorbind despre tratament protetic în termen câmpului protetic); mai larg, nu putem considera acest moment drept - limita posterioare a protezei maxilare va terminarea lui. trebui să se termine pierdut în grosime (o margine Aplicarea protezelor este condiționată de prea groasă creează senzația de distanțare a adaptarea mecanică a pieselor protetice - care se protezei de mucoasă); efectuează în aceeași ședință - și este urmată de - protezele vor trebui să fie curățate și să adaptarea biologică ce se poate întinde pe o nu fie unse cu ulei, de aceea vor fi spălate perioadă mai lungă de timp. în momentul minuțios. acomodării pacientului cu noile piese protetice, Controlul protezelor (după aducerea lor din putem vorbi de transformarea lor în proteze. laborator) trebuie făcut înainte de sosirea Restaurarea morfofuncțională eficientă pacientului, pentru a nu-i crea suspiciuni privind determină, în multe cazuri, ,integrarea" lor în corecta lor confecționare, organism când protezele se comportă ca părți Până la aplicarea în cavitatea bucală, piesele componente ale corpului uman, nemaiftind sesizate protetice vor fi ținute într-un vas cu apă (se de pacient ca elemente alogene. păstrează umiditatea de imbibiție și se dizolvă Aplicarea protezelor în cavitatea bucală este eventuale urme de monomer). precedată de controlul lor extra- bucal. Acesta înainte de aplicarea pieselor protetice în constă în: cavitatea bucală se va explica pacientului că - verificarea poziționării corecte a dinților; tratamentul nu se va încheia în ședința respectivă, - verificarea polimerizării și prelucrării deoarece în procesul acomodării sale cu piesele pieselor protetice (bule de aer înglobate în baza

protetice pot apărea leziuni, dureri și alte neajunsuri, care necesită intervenția medicului.

199

Este bine ca, demonstrativ, în fața pacientului, să se facă o nouă spălare a protezelor. După aplicarea protezei totale în cavitatea bucală, se urmăresc obiectivele:

-

existența unor margini vestibulare prea

lungi sau prea groase;

A. aprecierea exactă a porțiunilor ce declanșează dureri, delimitarea și corectarea lor; B.

controlul stabilității;

C.

controlul menținerii;

-

montarea dinților frontali prea ves-

tibular (trebuia controlată la proba machetei);

-

nedegajarea trenurilor bucale sau lingual.

Se aplică apoi teste de succiune:

D. controlul fizionomiei și al fonației; E.

C. Aprecierea menținerii începe cu poziția de repaus. Desprinderea protezei presupune:

-

echilibrarea ocluzală.

presiunea

veștibulo-orală

Mai întâi se aplică proteza mandi- bulară, vestibulară a incisivilor inferiori închiderii în zona îinguală centrală); deoarece nu declanșează reflexul de vomă. - tracțiunea oro-vestibulară Având un volum mai mic decât cea

pe

fața

(controlul pe

fața

maxilară, nu creează de la început o impresie Îinguală tot a incisivilor inferiori (controlul închiderii în tuberculul piriform); nefavorabilă (Lejoyeux). A. La aplicarea acestei proteze pot apărea

-

tracțiunea în sens vertical tot la nivelul

unele dureri provocate de asperități neînlăturate în incisivilor (se apreciază închiderea vestibulară prealabil sau în contactul cu anumite zone de totală). mucoasă sensibilă chiar la presiuni destul de mici (torus mandibular, creasta milodiodiană).

D. Cu toate că efectul fizionomie a fost testat la proba machetei, acum pacientul poate

Cu ajutorul pacientului se precizează zonele vedea mai clar conturul buzei inferioare, forma, dureroase, se însemnează cu creionul chimic și, în culoarea și poziția dinților inferiori. locurile corespunzătoare de pe proteză, se fac retușurile necesare.

După închiderea acestui control se scoate proteza inferioară și se aplică cea superioară.

Nu se poate trece mai departe cu controlul și

în cazul existenței unor zone retentive

adaptarea mecanică a protezei dacă persistă (tuberozitate, creastă alveolară), proteza se va aplica întâi pe aceste zone și apoi pe celelalte.

durerile care se declanșează la aplicarea ei. B. Se controlează stabilirea prin presiuni digitale alternative pe fețele ocluzale ale dinților. Apariția

basculării

transversale

A. Pot apărea dureri Ia aplicarea protezei dacă nu se respectă acest sens de introducere sau

este dacă nu s-au îndepărtat porțiunile mucozale prea

determinată de montarea dinților laterali în afara ascuțite. . Unii pacienți prezintă o senzație de vomă. crestei, de eventuale atrofii accentuate ale osului alveolar sau de reziliența crescută a mucoasei fixe.

Aceasta apare mai ales Ia pacienții protezați pentru prima dată. Cu puțină voință, această senzație dezagreabilă va fi învinsă.

200

Dacă proteza se va termina distal foarte

La deschiderea bruscă și maximă a gurii,

exact la linia Ah, prin comprimarea terminațiilor

desprinderea protezei poate fi provocată de

nervoase de sub linia de flexiune a vălului se va

ligamentul pterigomaxilar și de modificarea

înlătura de obicei tendința de vomă.

fundului de sac vestibular tot în zonele laterale

Nu recomandăm folosirea anestezicelor de

(corectarea se face, de asemenea, prin degajarea,

contact, care îngreunează deglutiția și împiedică

subțierea și, eventual, scurtarea cu multă atenție a

instalarea unor reflexe normale de adaptare.

marginilor).

O metodă recomandată de autori (și

Succiunea se controlează în felul următor:

descrisă la amprentarea câmpului protetic) constă

- închiderea distală (la linia Ah) se verifică

în lăsarea forțată în jos a umerilor sau tragerea

presând cu degetul aplicat pe treimea incizală a

genunchiului flectat cu amândouă mâinile către

feței palatinale a incisivilor, în sens oro-vestibular;

piept, care diminează considerabil senzația de vomă pe care acum pacientul o poate controla.

-închiderea marginală vestibulara va fi evidențiată prin tracțiuni cu pulpa degetului din

6. Controlul stabilității se face prin presiuni

aproape în aproape, pe marginea vestibulară a

digitale pe fața ocluzală a dinților laterali. Apariția

protezei. Desprinderea cu ușurință la aceste

basculării transversale se datorează:

manevre arată locul unde proteza nu are o

-

montării dinților laterali în afara crestei

(greșeală ce trebuia sesizată la proba machetei);

-

necorespondenței

între

suprafața

mucozală a protezei și suprafața crestelor edentate (erori de amprentare, atrofia exagerată a crestei alveolare, existența unei nucoase fixe foarte reziliente);

-

nefolierii torusului palatin (recomandată

de altfel după proba machetei). C. Aprecierea menținerii începe cu poziția de deschidere ușoară a gurii. Proteza se poate desprinde fie din cauza tensiunii părților moi periprotetice (necesită degajarea frenului buzei superioare, a frenurilor laterale sau subțierea și scurtarea cu mare atenție a marginilor de la nivelul zonelui lui Eisenring), fie din cauza neinstalării adeziunii

(xerostomie,

necorespondența

între

suprafața câmpului protetic și fața internă a protezei).

închidere marginală bună, care însă poate fi corectata prin căptușiri marginale, cu acrilat autopolimerizabil, D. După controlarea stabilității și menținerii protezei superioare, sosește momentul important al verificării fizionomiei. Acum pacientul poate aprecia forma, culoarea și vizibilitatea dinților, va examina conturul părților moi și va efectua prime probe fonetice. Desigur, aceste lucruri au fost verificate încă de la proba machetelor și, cu toate că este puțin

probabil

să

survină

modificări

în

poziționarea dinților, controlul final și acceptarea protezei de către pacient au loc abia acum. Urmează

apoi

reintroducerea

protezei

inferioare și controlul simultan al celor două proteze. Acum intervine, ca element esențial, controlul contactelor dento-dentare, al relațiilor de ocluzie. Conducând mandibula pentru a fi poziționată în R.C. se obțin de multe ori

201

contacte multiple, simultane și stabile. Coincidența șlefuiri mici, până la realizarea unui contact maxim în I.M. cu R.C. este, în majoritatea cazurilor, apreciată R.C. pozitv de pacient, El simte astfel un anumit confort și siguranță în purtarea protezelor.

Această intercuspidare maximă are un rol de stabilizare a protezelor și de dispersare simultană și

Contactul intim al celor două arcade armonioasă a presiunilor pe întregul câmp protetic. artificiale antagoniste se verifică și cu hârtie de articulație, și cu proba spatulei.

Intercuspidarea maximă are de asemenea rolul de a restabili adeziunea și suc- ciunea -

Uneori însă pot apărea contacte premature, rcaplicând protezele pe câmpul protetic. care împiedică intercuspidarea maximă și care pot fi

în timpul adaptării ocluzale pot apărea noi decelate cu aceeași hârtie de articulație, cu ceruri contacte premature, care trebuie și ele înlăturate. indicatoare, sau pot fi localizate chiar de către Șlefuirea trebuie pe cât posibil să protejeze cuspizii pacient.

pentru conservarea unui relief propice triturării Din această poziție în care se înregistrează alimentelor și pentru a nu afecta dimensiunea contactul prematur, proteza este deviată anterior spre verticală (de aceea se va șlefui din fosete). linia mediană sau în afară.

în caz că devierea este rectilinie, sa- gitală, spre anterior și are o dimensiune de până la 1 mm șlefuirea contactului se face după tehnica MUDL (Mezial UpperDistal Lower = versantele meziale superior și distale inferior). Dacă devierea protezei este oblică spre limbă (linia mediană), șlefuirea zonei de contact se face după tehnica LUBL (lingual superior, vestibutar inferior). în sfârșit, atunci când există un contact prematur care deviază mandibula în afară, spre obraz, șlefuirea lui se va face după tehnica BULL (vestibular superior lingual inferior). Aceste procedee sunt valabile în cazul montării normale (cu supraocluzie superioară) a dinților laterali. în cazul montării inverse laterale, șlefuirea se va face după răsturnarea protezelor, ca și cum

în caz că montarea dinților artificiali s-a făcut în articulator, realizarea unor contacte echilibrat balansate

dupăLejoyeux,

următoarele legi: l. Cuspizii palatinali superiori și cei vestibulari inferiori (cuspizi activi) vor trebui prezervați. Q. Cuspizii cu valoare secundară sunt cuspizii vestibulari superiori și cei

linguali

inferiori. m. Nici un cuspid activ nu va fi redus decât în cursul unei mișcări de diducție; el va jena contactul bicuspidian al părții opuse. • In

vederea

suprimării

contactelor

premature în propulsie se ya utiliza tehnica Dumi

mandibulară.

cuspizilor

202

accepte,

• în vederea suprimării contactelor

(corectarea

trebuie făcute cu multă răbdare, cu

să

premature înRC., este necesar să se respecte

proteza inferioară ar fi maxilară și cea superioară Toate șlefuirile selective - ca și Ia dentat -

trebuie

următoarele considerente:

interesează vestibulari

versantele superiori

distale și

meziale ale cuspizilor linguali inferiori).

ale

versantele

• Orice corectare ocluzală care constă în

un pacient de 75 de ani cu o vârstă biologică de 65

suprimarea unui contact prematur în cursul

de ani, dar cu o vârstă psihologică de 40 sau 45 de

mișcărilor de lateralitate trebuie să se efectueze

ani. Acest pacient acceptă cu greutate niște

totdeauna doar în detrimentul cuspizilor vestibulari

proteze cu care nu reușește să mestece Ia fel de

superiori sau linguali inferiori. Echilibrarea ocluzală nu se limitează numai la prima ședință. Ea va continua și în zilele

suficient ca și cu dinții naturali sau să arate la fel ca în tinerețe. Tot așa, pot existapacienți de 65 de ani cu o

următoare după introducerea pieselor protetice în vârstă

circuitul funcțional.

biologică

identici

dar

cu

o

vârstă

• Controlul fizionomie al celor două

psihologică mai avansați de 70 sau 75 de ani. La

proteze existente împreună în cavitatea bucală se

aceștia purtarea și întreținerea protezelor vor fi

face acum cel mai bine.

foarte dificile din cauza comportamentului dispus

Pacienții constată astfel mult mai ușor eventualele

modificări

ale

conturului

facial,

culoarea, forma și aranjamentul dinților artificiali. în același timp ei verifică și funcția fonetică. La început moderat alterată, aproape la toți pacienții,

se

îmbunătățește

treptat,

datorită

extraordinarei capacități de adaptare a tubului fonetic. Adaptarea mecanică efectuată în prima ședință

creează

premisele

pentru

adaptarea

biologică. Aceasta se face în timp, condiționată în primul rând de acceptarea psihică a protezelor și se întărește pe măsură ce ele contribuie la resturarea funcțiilor afectate de edentație - masticația, fizionomia și fonația. Pentru a înțelege această acceptare psihică, medicul

stomatolog

trebuie

să

cunoască

particularitățile psihologice ale pacientului edentat total - în marea majoritate a cazurilor pacient în vârstă, supus procesului de îmbătrânire. Silverman consideră vârsta ca un fenomen tridimensional, în care există o permanentă interacțiune între vârsta cronologică și cea psihologici Poate exista astfel,

la scepticism și la renunțare. Tot Silverman consideră că pacientul ideal pentru acceptarea protezării trebuie să aibă o vârstă biologică apropiată de cea cronologică (± 5 ani) și o vârstă psihologică în raport cu cea cronologică de ± 10 ani. Dificultatea adaptării pacienților vârstnici la noile situații create de proteze rezidă îh faptul că sistemul nervos central la acești pacienți a suferit anumite modificări, scăderi și regresiuni, în metabolismul celular cerebral, cu alterarea unor funcții. Foarte semnificative sunt reacțiile motorii de răspuns - mult reduse - și dificultatea realizării unor noi căi motorii. Acest proces de acceptare psihică și adaptare biologică este strâns legat în foarte multe cazuri de starea emoțională a pacienților respectivi. Pierderea sau lipsa unor persoane foarte apropiate, modificarea poziției și rolului în familie (devin dependenți de copii) sau în societate (pensionarea) pot provoca apariția simptomelor de anxietate,

depresiune

psihică

și

preocupare

exagerată pentru aspectul exterior. La foarte mulți pacienți purtarea protezelor totale creează stări de spirit

203

contradictorii (Popovici). Pe de o parte le displace respectiv obligat să-i continue tratamentul, fie purtarea protezelor, iar pe de altă parte doresc cu pentru a se putea adresa unui alt practician). Adaptarea biologică presupune și o anumită

ardoare să le fie repede confecționate în speranța

de toleranță tisulară. Contactul bazei rigide a protezei edentație. Acești pa- cienți sunt de altfel și cei mai cu mucoasa câmpului protetic poate provoca răniri, pretențioși, cerând de la piesele protetice care în lipsa intervenției medicului (datorită uneori diminuării sensibilității dureroase), se pot infecta și imposibilul. restaurării

grabnice

a

funcțiilor

alterate

în foarte multe cazuri, rolul psihologic al ulcera. medicului

stomatolog

capătă

o

deosebită

Pentru a sesiza aceste aspecte, medicul stomatolog trebuie să cheme la control pa- cienfii

importanță.

Fără a avea posibilitatea de a avea în ajutor la 24-48 ore după aplicarea protezelor. Evidențierea leziunilor se poate face doar în permanență un internist sau un psihiatru, el după purtarea permanentă a protezelor. trebuie să rezolve probleme care sunt în aparență Evidențierea leziunilor se poate face doar doar de domeniul stomatologiei. după purtarea permanentă a protezelor. în realitate ele reprezintă reacții ale Pacientul trebuie sfătuit să folosească întregului organism al pacientului. Acceptarea psihică de către pacient a protezele, să tolereze eventualele dureri și să se

protezelor este condiționată în primul rând de prezinte imediat la control. însemnarea zonelor lezate cu creion chimic încrederea pe care o are în medicul stomatolog sau dermatograf special este transpusă apoi pe baza (sentimentul de frică prezent aproape întotdeauna protezei. face loc celui de încredere - sau chiar de amiciție și Aceste locuri vor fi retușate cu pietre siguranță). montate și apoi netezite cd polipant. Pentru neadaptarea la protezele totale sunt Leziunile apar în special în anumite zone: la incriminate: maxilarul superior, Iar zona Ah (când gravarea a -slabacomunicare dintre medicul stomatolog creat o nervură ascuțită), vestibu- lar la nivelul și pacient; tuberozităților sau crestei edentate retentive, la - existența unor experiențe stomatologice nivelul frenului buzei superioare sau al frenurilor negative ale pacientului, care sunt transferate acum laterale. La mandibulă la: creasta milohioidiană, la proteticianului; zona linguală centrală (dacă proteza se insinuează

- pretențiile nerealiste absurde ale pa- prea mult în fundul de sac), la nivelul torusului cientului (dorința de înfrumusețare, dispariția mandibular (întotdeauna acoperit cu o mucoască ridurilor, tonifierea părților moi - la femei; subțire sensibilă), al tuberculului piriform eficacitatea

masticatorie

asemănătoare

naturali - Ia bărbați);

-

dinților (mucoasă acoperitoare rezilientă deplasabilă), la nivelul zonelor retentive ale crestelor edentate, la

anxietatea deosebită a pacientului, care-1

face să nu accepte schimbări în planul protetic și să nu tolereze cele mai mici dureri;

-

dorința de eșec (fie pentru a fi în

continuare mult timp în relație cu medicul

204

nivelul bridelor vestibulare laterale.

După retușarea porțiunilor traumatizante,

Tot Vinton, Grieder și Cinotti recomandă

leziunile se vindecă imediat fără alt tratament (în acestor pacienți respectarea a două reguli esențiale, aproximativ 6 ore leziunea devine foarte puțin și anume: 1. Mesele vor fi reduse ca volum și dese,

vizibilă).

în ceea ce privește adaptarea funcțională, fiind mai bine tolerate decât cele copioase. restaurarea masticatorie întâmpină de la început

2. Masticația perfectă este necesară și

multe dificultăți. La pacientul edentat total sistemul indispensabilă unei bune digestii. digestiv prezintă schimbări care sunt asociate

Pentru ca țesuturile să se obișnuiască să

bătrâneții. Papi- lele gustative sunt modificate și suporte presiunea exercitată de proteze sub chiar distruse, scad secrețiile glandulare, activitatea acțiunea forțelor masticatorii, în primele zile după enzimatică,

cantitatea

și

producția

de

acid protezare pacientul trebuie să mănânce alimente de consistență redusă, mărind treptat consistența lor.

cloihidric din sucul gastric. Din cauza scăderii generale a elasticității

Există muiți pacienți edentați total protezați

țesuturilor se modifică și puterea de contracție a care vor să folosească arcadele artificiale în aceeași manieră ca și dinții naturali. Ei au pretenția să întregului tract gastrointestinal. Ateroscleroza

și

insuficiența

cardiacă secționeze alimentele cu dinții frontali. Există această posibilitate la protezele cu o

prezente deseori, duc la scăderea fluxului de sânge

necesar tractului digestiv. Acestea, asociate cu o foarte bună menținere, așezate pe câmpuri protetice atrofie a pereților intestinali și cu o scădere a bine conformate cu frontalii superiori montați pe producției enzimatice, duc la malabsorbfie (Vinton, creastă sau foarte puțin în afara ei. Mușcarea mărului, atât de dorită de pacienți, Grieder și Cinotti). îmbătrânirea se caracterizează și prin trebuie urmată de împingerea mărului spre gură (la dentat acțiunea este inversă: mușcarea mărului este

scăderea reactivității și a forței pacientului.

în lipsa unei activități fizice susținute se urmată de tragerea lui spre înafară). Din păcate, secționarea alimentelor cu micșorează apetitul și nevoile calorice ale individului Acești pacienți în vârstă tind să incisivii duce frecvent Ia bascularea și desprinderea consume în cantitate mai mare hidrați de carbon dinspre distal a protezei superioare, cu desființarea (mai ușor de mestecat și mai potriviți apetitului lor

treptata a închiderii la linia Ah și la resorbția rapidă

diminuat), neglijând proteinele și laptele cu a crestei alveolare frontale. De aceea se recomandă derivatele lui (de multe ori și din lipsa posibilităților materiale de procurare).

Această dietă deficitară, săracă în principii în dreptul premolarilor. Muiți pacienți alimentare esențiale, duce la anemie, deshidratare, osteoporoză și scăderea rezistenței la infecții.

secționarea

alimentelor cu cuțitul în bucăți mici și plasarea lor reclamă

deplasarea

și

bascularea protezelor când folosesc dinții

De aceea, stomatologul trebuie să știe să indice pacienților protezați alimentele pe care trebuie să le consume și modalitatea practică de a efectua masticația.

205

laterali. Acest lucru se datorează de cele mai multe ori mestecării unor fragmente prea voluminoase. în primele zile după aplicarea protezelor, pacienții pot avea o chinuitoare senzație de vomă.

Tot în primele zile consumarea alimentelor se face cu dificultate din cauza alterării gustului (atât din cauza modificării sau dispariției papilelor gustative, cât și din cauza acoperirii lor de către placa protezei).

Cauzele acestui fenomen pot fi atât somatogene,

Simțul gustativ reapare înfcr-o săptămână

cât și psihogene (Krol), Se pare că protezele cu o

sau cel mult două, fiind ajutat de consumarea cu

dimensiune verticală prea înaltă care reduc distanța

predilecție a mâncărurilor sau a băuturilor calde, cu

interocluzală sub limite fiziologice, pot produce

aromă și miros mai ușor sesizabile.

frecvent reflexul de vomă (dacă senzația aceasta

Refacerea funcției firionomice reprezintă

persistă prea mult, întotdeauna trebuie verificată și

unul dintre cei mai importanți factori care

corectată D.V.O.).

influențează adaptarea biologică a protezei totale.

Senzația de vomă mai apare și dacă proteza

îmbunătățirea conturului buzelor și al

nu se întinde strict până la linia Ah (ea poate

obrajilor,

apărea atât la protezele extinse dincolo de această

refacerea dimensiunii verticale, în special în timpul

linie, cât și la cele mai scurte). S-a constatat că

masticației, vizibilitatea plăcută a dinților, cât mai

aducerea marginii distale pe linia de reflexie a

apropiată de schema ideală pe care o are în minte

palatului face să dispară această senzație.

pacientul, creează tot atâtea premise de adaptare

estomparea

șanțurilor

peribucale,

biologică.

fîg. 11.1 - Edentată total bimaxilar. Se observă înfimdarea buzei superioare, cu accentuarea cutelor radiare perilabiale.

Fig 11.2 - Edentata total bimaxilar. După aplicarea protezelor se constată o normalizare a reliefului buzei superioare, cu estomparea cutelor radiare perilabiale,

De regulă, refacerea fizionomică este bine

persoane apropiate sau importante pentru el fac să

conturată încă de la proba machetelor. Din păcate,

aparii nemulțumiri și chiar respingeri ale pieselor

alterarea

protetice când totul este gata.

memoriei

pacientului

în

vârstă,

inconsecvența în păreri, influențarea negativă la care este supus de către

206

Aceste eșecuri în adaptare pot fi evitate doar cu multă răbdare din partea

stomatologului, înarmat cu o mare puterer de

elimină cu ușurință o placă bacteriană (matrice)

convingere și calmare.

tânără - ce are mai puțin de 12 ore.

Așa cum am mai spus, refacerea funcției

La ora actuală există însă și alte metode de

fonetice se instalează destul de rapid dacă au fost

întreținere a stării de igienă a protezelor. Se

respectate cerințele ideale de montare (pentru

încearcă astfel dizolvarea părții anorganice a

cazul respectiv) a dinților artificiali. Un exercițiu

tartrului și apoi solubilizarea matricei organice. Pentru curățarea cu mai multă ușurință, cu

fonetic ușor de realizat (citirea cu glas tare și corectarea pronunției), favorizează acomodarea

efort

rapidă cu piesele protetice.

dezinfectarea lor (recomandată în special la

minim

a

protezelor

și

chiar

pentru

în finalul primei zile de adaptare a

pacienții bolnavi, neputincioși sau foarte în vârsta)

protezelor, pacientul trebuie instruit cum să

există acum mai multe metode ce comercializează

întrețină starea de igienă a acestor proteze.

patru tipuri de substanțe: a. enzime;

Spălarea lor cu apă și săpun cu ajutorul periei de unghii va fi demonstrată pacientului

b. acizi diluați;

înainte de aplicarea lor în cavitatea bucală.

c. hipocloriți alcalini; d. peroxizi alcalini.

Mulți pacienți nu știu că folosirea pastei de

a. Soluția Mc. Collum conține: lipază,

dinți nu este indicată la proteze. Neavizați, pacienții vor fi dezorientați și în ultimă instanță

tripsină,

vor neglija igienizarea protezelor.

mucina,

în special în zonele retentive ale suprafețelor laterale ale protezelor resturile alimentare

celuloză,

saponifică

EDTA.

Dizolvă

grași,

dizolvă

acizii

calcificările, elimină substanțele odorifere, are și acțiune bactericidă și fungicidă. Soluția Budtz, Iorgensen, Kelstrup conține

neeliminate prin periaj vor constitui o bază organică a plăcii tartrice ce se depune pe proteze.

amilază,

protează (alcalază) citrat de Na, bicarbonat de Na

Analizată în amănunțime, această „matrice44

etc. Previne formarea plăcii organice introducând

organică (15-30%) va conține: glicoproteine,

zilnic protezele 15 minute într-o soluție de 150 ml

mucoproteine, acizi grași nesaturați și zaharuri.

apă la 50°C,

Pe acest suport organic se depun mi-

b. Acizii utilizați sunt: acid clorhidric 5%,

croorganisme și coloranți (alimentari, tabagici

acid fosforic 15%; în lipsa acestora, acidul acetic

etc.) și apoi săruri calcice, fosfați, carbonați de

(oțet). Se comercializează astfel Steradent (acid

origine salivară (Grimonster și Brogniez).

clorhidric 5% pH 1,05) sau Braun Instadent (acid

Tartrul care se depune pe proteze va rezulta din pietrificarea completă a matricei organice. Pentru a evita această depunere taitrică cea mai simplă metodă este periajul, care

fosforic 7,6% clorură de benzal konium 2,5% pH ± 1,5). Protezele ținute aproximativ 5 minute în aceste soluții permit dizolvarea tartrului. c. Hipocloriții

alcalini

au

acțiune

bactericidă și dizolvă matricea organică a plăcii dentare prin acțiunea ionilor CI și CIO

207

eliberați în soluție. Dintre aceste substanțe este

eliberat din tartru (sub acțiunea acidului citric sau

cunoscută Apa lui lavei.

a EDTA) și produce CO2.

d. La ora actuală cel mai folosiți sunt

Aceste substanțe sunt foarte mult folosite la

peroxizii alcalini. Se prezintă în comerț sub formă

ora actuală. Dezavantajul constă în prețul încă

de pudre sau mai ales comprimate. Amestecate cu

destul de ridicat. De aceea, spălarea clasică a

apa, elimină oxigen în soluție efervescentă,

protezelor după fiecare masă, cu apă și săpun,

curâțând și dezinfectând protezele. Se recomandă o introducere zilnică după mese în soluție ușor încălzită (50°C) pe durata a 15 minute. Dintre aceste substanțe, cele mai cunoscute sunt: Polident, Deterdent și mai ales Corega Tabs. în compoziția tabletelor de Corega Tabs intră perborat de Na, monopersuflat de K, bicarbonat de Na, acid citric, parfumuri și chiar enzime (alcalază). Oxigenul eliberat se dizolvă o parte în soluție, iar o parte se ombină cu carbonatul

208

rămâne o metodă infailibilă și la îndemâna tuturor. După indicațiile de igienizare, pacientului i se recomandă încă o dată revenirea la control pentru retușarea porțiunilor care rănesc mucoasa și i se atrage atenția că protezele pot fi mobilizate la mișcările bruște, ample, necontrolate (căscat, tușit, strănut etc.) și că în decursul timpului menținerea și stabilitatea lor vor suferi prin modificarea câmpului protetic, necesitând recondițio- narea (căptușirea).

CAPITOLUL 12

EDENTAȚIA TOTALĂ UNIMAXILARA

Foarte frecvent, apariția edentației totale

neconvenabil, rezultat al modificării poziției

interesează un singur maxilar, evidențiind o

dinților naturali antagoniști sau al unor tratamente

evoluție firească a edentațiilor parțiale tratate cu

protetice necorespunzătoare dar cu care pacientul

proteze mobilizabile.'

s-a obișnuit (fig. 12.2).

în acest caz viitoarea proteză totală unimaxilară va avea ca antagonist un maxilar edentat parțial, restaurat sau nU'tot cu o proteză mobilizabilă. în alte cazuri edentația totală are ca antagonist o arcada integră sau una restaurata (fig. 12,1).

f

Fig. 12,2 ~ Edentații totcdă maxilară având în arcada antagonistă un plan de ocluzie denivelat

Intervențiile de corectare a acestor lucruri nu sunt întotdeauna înțelese și acceptate de către pacient, cu atât mai mult cu cât aceste intervenții sunt deseori foarte laborioase și cer un timp destul Fig. ]2J - Edentații totală maxilară având ca antagonist o arcadă cu restaurări protetice fixe

de lung de executare. Indiferent care ar fi maxilarul edentat total, ordinea efectuării tratamentului protetic presupune

în ambele situații restaurarea protetică a edentației totale devine o problemă foarte dificilă, necesitând de mai multe ori ample intervenții preprotedce și chiar mai multe protezări. Principalul impediment este reprezentat de existența unui plan de ocluzie

mai întâi:

-

amprentarea preliminară a edentației

totale și confecționarea unui șablon de ocluzie;

-

amprentarea

arcadei

antagoniste

și

confecționarea unui model de studiu;

209

-

- extracții (dinții foarte mult extruzațî și c—

determinarea R.IM și poziționarea celor

două metode în ocluzor sau în articulator.

când migrarea dinților se asociază și cu aceea a

Examinarea situației se poate face în acest

procesului alveolar se pot face coro- noplastii (cu

caz destul de precis și se poate demonstra și

gingivectomie sau gingivoal- veotoplastie) (fig.

pacientului utilitatea intervențiilor

12.4).

la nivelul

dinților restanți. Stabilirea timpului și ordinii intervențiilor preprotetice presupune o foarte atentă examinare a dinților antagoniștî restanți. 1. Se pot corecta frecvent

-

alinieri incorecte ale dinților;

-

extruzii;

-

egresiuni;

-

înclinări;

-

înghesuiri care denivelează planul de

ocluzie de la o curbă lejeră la una ac-' centuată -

Fig. 12.4 - La același pacient, după extracția dinților nerecuperabili, se stabilește nivelul planului de ocluzie la arcada inferioară

consecința migrării dinților către zonele edentate (fig. 12.3). Bineînțeles, majoritatea acestor intervenții presupune devitalizarea corectă a dinților. 2. Examinarea suprafețelor ocluzale pune în evidentă: A. Cuspizi bine conturați sau, dimpotrivă, cu diferite grade de abraziune care determină, ștergerea curburii vestibulo-lin- guale. La pacientul cu cuspizi bine conturați, neabrazați, putem fi siguri Fig. 12.3

că avem de-a face cu un individ care are o masticație de tocare cu mișcări predominant verticale. O îndulcire a cuspizilor foarte ascuțiți ar

Uneori dinții laterali în grupe (premolari sau favoriza stabilitatea viitoarei proteze totale antagomolari) și în bloc pot migra vertical, depășind cu niste (în eventualitatea existenței și a mișcărilor de mult planul de ocluzie. Ca intervenții corectoare, menționăm:

lateralitate). B. Cuspizi abrazați sau foarte abrozați ce

- modelări ușoare coronare practicate doar denotă o masticație de frecare, cu eventuale forțe masticatorii mari, alimente de consistență dură și, în smalț; posibil, existența bruxis- mului. La acești pacienți - decuspidări; menținerea și - amputații coronare (urmate de acoperirea cu coroane de înveliș a bonturilor rezultate);

210

stabilitatea viitoarei proteze totale vor fi frecvent

gliseze mereu mandibula și s-o apropie de maxilar,

compromise.

iar limba se lățește și țesuturile de la periferia

în aceste cazuri va trebui realizată o refacere morfologică a suprafeței ocluzale a dinților restanți prin modelări coronare și

câmpului protetic edentat se in- vaginează. Se creează astfel impresia unei reduceri considerabile a spațiului protetic. O mare dificultate apare la stabilirea

coronare de înveliș. 3. Ne interesează raportul dintre dinți și

relațiilor intermaxilare. Refacerea dimensiunii

arcada edentată în regiunea laterală. Adesea există

verticale ar trebui să se realizeze treptat, ceea ce

discrepanțe între mărimea arcului maxilar (atrofie

presupune o protezare tranzitorie. De asemenea,

centripetă) și a arcului mandibular (atrofie

determinarea poziției de relație centrică este

centrifugă).

îngreunată de lipsa stopurilor ocluzale și de

în acest caz este bine să se facă o montare încrucișată (cnwr bite). Dinții posteriori ai

tendința permanentă a pacientului la ridicarea și proglisarea mandibulei (fig. 12.5).

protezei să fie astfel montați încât perimetrul lor să fie situat în interiorul perimetrului bazei protezei (Yourkstas). 4. Pentru menținerea stabilității protezei totale contează numărul și poziția dinților antagoniștî. Modelele celor doua maxilare montate în ocluzor pot evidenția și relațiile crestelor osoase edentate și tuberozităților în raport cu câmpul protetic antagonist, stabilind necesitatea unor intervenții chirurgicale de remodelare osoasă. De obicei edentația totală unimaxilară se întâlnește la pacienți relativ mai tineri, cu un alt potențial biologic față de cel al

edentaților total

bimaxilari. Aceasta presupune existența unor creste edentate mai bine conformate, deci un

Fig 115 - Edentafie totală maxilari Mandibula se plasează permanent în propulsie.

câmp protetic mai bun și posibilitatea instalării mai rapide a reflexelor de adaptare la proteza mobilizabilă. Totuși, rezultatul tratamentului protetic nu

în privința realizării protezelor totale unice diferențiat pe maxilare, putem spune următoarele:

este cel așteptat, deoarece câmpul protetic suferă

La maxilarul superior edentat total, proteza

unele modificări morfologice și funcționale

mobilizabilă întâlnește condiții mai favorabile

defavorabile.

decât la mandibulă, deoarece are o suprafață de

Astfel, necesitatea alimentării (timpul scurs de la edentare până la protezare este destul de

menținere, sprijin și stabilizare mai mare și nu necesită reeducarea limbii.

lung) face ca pacientul să pro-

211

Stabilitatea protezei superioare în timpul neutral pentru montarea corectă a dinților frontali. masticației este aproape direct proporțională cu numărul

dinților

restanți

posteriori

de

Succesul funcțional al protezei uni- maxilare la care este de obicei asigurat de o ocluzie fără

mandibulă.

contacte premature, fără derapaje, cu contacte Când lipsesc numai molarii mandibulari simultane bilaterale, egal repartizate pe elementele (edentație termino-terminală redusă mandibulară) ocluzale posterioare cu o multitudine de puncte de este de multe ori posibil să se confecționeze doar contat (Yourkstas), proteza totală maxilară, care va avea suficientă Din nefericire, în majoritatea cazurilor utilitate funcțională. restaurarea protetică morfofuncțională este foarte Când

edentația

termino-terminală

mandibulară este întinsă (lipsesc molarii și premolarii) restaurarea protetică mandibulară este absolut necesară. Pentru buna stabilizare a protezei totale maxilare și pentru a împiedica desființarea închiderii ei distale, protezele mobilizabile (totală maxilară și parțială mandibulară) vor fi purtate numaiîmpreună atât ziua, cât și noaptea. La mandibula edetată total este extrem de greu să se precizeze o proteză eficientă atunci când la maxilarul superior există o arcadă integră cu dinți naturali.

greu de realizat. Contracțiile musculare mai puternice decât la edentatul total bimaxilar pot duce frecvent la o atrofiere rapidă a câmpului protetic maxilar sau mandibular edentat total cu modificarea D.V. și fracturarea protezei. De aceea, de multe ori, protezele unimaxilare trebuie întărite cu fibre de sticlă sau pot avea bază metalică. Multitudinea de dificultăți în realizare, frecvența leziunilor de decubit și insatisfacția deseori manifestată de pacient fac pe mulți autori să

De foarte multe ori creasta edentată considere că restaurarea protetică a edentației totale mandibulară este mult atrofiată (frecvent în unimaxilare este una dintre cele mai grele probleme asemenea

cazuri,

etiologia

edentației

este ale proteticii dentare.

parodontală). întotdeauna la acest tip de proteză trebuie să se acorde mare atenție spațiului

211

I i CAPITOLUL 13

RECONDITIONĂRILE PROTEZELOR TOTALE

L

Piesele protetice mobilîzabile aplicate în igienizării etc., mai ales la pacienții foarte în cavitatea bucală intra foarte repede în circuitul vârstă, neputincioși; funcțional al aparatului dento-ma- xiîar, fiind

- existența unui torus palatin foarte supuse diferitelor solicitări mecanice din timpul proeminent (în urma atrofiei crestelor, toru- sul masticației, dar în același timp acționează și ele rămâne ca un ax de balans); asupra câmpului protetic, producând după un timp mai mult sau mai puțin îndelungat remanieri ale substratului osos - atrofia acestuia - ce an drept consecință instabilizarea protezelor. Aceste piese protetice mobilîzabile pot suferi fracturări ale bazei, ale marginilor sau ale

-

fracturarea protezei inferioare se poate

produce în dreptul unui torus mandibular, dacă ea a fost subțiată la acest nivel în urma unor retușuri repetate;

-

montarea dinților frontali superiori cu

interincisivă (această solicitare dinților artificiali, iar în urma modificării în timp a diastemă câmpului protetic pot apărea nepotriviri evidente fizionomică duce la slăbirea rezistenței protezei);

- masticație viguroasă dezvoltată de o a protezei, ceea ce afectează serios menținerea și musculatură deosebit de puternică (uneori și stabilitatea ei. masticarea unor alimente de consistență ridicată); între suprafața zonei de sprijin și suprafața internă

!n aceste situații se impun refacerea integrității protezelor și restabilirea contactului intim cu suprafața câmpului protetic.

-

existența paraftmcțiilor (bruxism);

-

existența unei arcade antagoniste integre

Aceste recondiționări presupun următoarele sau cu lucrări protetice fixe (proteza fracturată este mai frecvent cea superioară); manopere: A. reparația

proteza

fracturate

(bază,

margini sau dinți); B. căptușirea

-

când arcada antagonistă, ce prezintă și o

proteză parțială, capătă un plan de ocluzie marginală

sau

totală

a denivelar - în urma înfundării acestei proteze;

protezei; A. Cauzele fracturării protezei totale (corect confecționate) sunt: - căderea pe suprafațele dure (ciment, gresie etc.) din cauza neatenției, în timpul

-

atrofia inegală a câmpului protetic face

ca nepotrivirea dintre suprafețe (câmp proteticproteză) să ducă la bascularea protezei, solicitarea asimetrică și fracturarea ei.

213

Refacerea protezei, efectuată după tehnici - ameliorarea menținerii prin prelungirea simple în laborator (sau chiarîn cabinet), este marginilor până la limitele normale, la o proteză indicată numai când fragmentele protezei se subextinsă. potrivesc perfect. Obiectivele căptuțirii totale sunt: B. Căptuțirea protezelor mobilizabile capătă - optimizarea menținerii unei proteze corect în literatura de specialitate mai multe denumiri. în confecționate, la care câmpul protetic a suferit în literatura anglo-saxonă se vehiculează termenii:

-

„relining", pentru căptușirea obișnuită a

protezei, marginală (parțială) sau totală prin adăugarea unui nou material acrilic peste cel al bazei protezei.

-

timp o atrofie ce a dus la dispariția adeziunii și succiunii;

-

condiționarea țesuturilor incapabile să

suporte presiunile și solicitările protetice, cu ajutorul

,/ebasing", pentru refacerea totală a bazei unor materiale cu vâscozitate lent progresivă;

protezei, menținând de la proteză doar arcada dentară artificială.

-

îmbunătățirea menținerii și stabilității unor

proteze vechi reparate.

bi literatura franceză, termenul ,/eba- sage“

încercarea unor practicieni de a înlătura se referă la căptușirea protezei prin adăugare de ocluzia - chiar foarte puțin - prin căptușire este în material, iar refacerea totală a bazei („rebasing" majoritatea cazurilor o operațiune riscantă, foarte anglo-saxon) capătă denumirea de ,jefection“. în literatura română, termenii „căptușire" și „rebazare" se confundă la un moment dat. Adevărata semnificație a «bazării: refacerea completă a bazei, păstrând dinții de la vechea

greu de controlat și de aceea nu o recomandăm. Contraindicațiile căptușirii sunt:

-

D.V. supraevaluată; existența dinților laterali montați în afara

proteză, este foarte rar îndeplinită (dinții artificiali crestei; se deterioarează tot atât de repede și uneori chiar

- ocluzie dezechilibrată imposibil de mai repede decât baza și nu merită a fi remontați pe corectat; o bază complet nouă). -proteze cu multiple reparații, cu baza Căptușirea protezei totale efectuată în mod deteriorată și impregnată; curent poate fî: - instabilitatea protezelor pe ambele - parțială (doar marginală, ce reface maxilare; succiunea prin adăugare de material la zonele de -căptușirea este, de asemenea, contraindicată închidere marginală deficitare (zona Ah, zonele pe câmpul cu stomatopatu (cel puțin până la vestibulare etc.); vindecarea lor). - totală, interesând întreaga față internă Modalități de căptuțire mucozală a protezei (inclusiv marginile). A. câptușiri cu caracter rigid; Obiectivele căptuțirii parțiale sunt: B. căptușiri reziliente (temporare și de- îmbunătățirea menținerii prin refacerea închiderii marginale pierdute (prin prelucrarea neatentă sau suprasolicitare);

finitive). Ca procedeu de realizare căptușirea poate fi

realizată doar în cabinet (căptușire directă) sau printr-o dublă activitate, atât în cabinet, cât și în laborator (căptușire indirectă).

214

A. Ca materiale utilizate, Ia căptușirile rigide se folosesc acrilatele autopolimeri- zabile (Duraciyl, Ortocryl, Paladur, Major Resin System

Godeul trebuie așezat pe o masă vibratoare, care uniformizează acrilatul și îl face mai dens. De multe ori medicul este domic să aibă la

Reline etc.).

dispoziție un timp mai lung pentru modelarea în- marginală. în acest caz, după ce pasta de acrilat a trebuințează mult mai puțin, deoarece nu se pot ajuns la consistența smântânii fluide, se spatulează Acrilatele

termopolimerizabile

se

evita distorsiunile din interiorul protezei ce rezultă în urma tratamentului termic (fierberii) necesar întăririi acrilatului. Astfel,

acrilatele

autopolimerizabile

se

întrebuințează atât la căptușirile directe, cât și la cele indirecte. a) Căptușirea directă, utilizată destul de frecvent,

presupune

marginilor

cu

un

acoperirea nou

strat

bazei de

și

a

acrilat

energic (în sensul acelor de ceasornic și fără a retrage spatula din godeu). Se așteaptă apoi ca pasta să ajungă la consistența mierii de albine și se adaugă

din

nou

monomer.

Spatulându-se,

amestecul va ajunge din nou la consistența mierii de albine, când se va aplica în cavitatea bucală. înainte de introducerea în gură a protezei cu acrilatul autopolimerizabil, mucoasa câmpului

autopolimerizabil. Pentru ca acesta să adere

protetic trebuie vaselinată ușor, pentru a se diminua

inseparabil la corpul protezei trebuie să se

acțiunea iritantă a monomerului asupra câmpului

realizeze o legătură chimică. Ea nu se poate obține

protetic.

decât după îndepărtarea prealabilă a stratului

Odată aplicată pe câmpul protetic, proteza

superficial acrilic de pe fața muco- zală a protezei,

este ținută cu o mână, în timp ce cu cealaltă

care de regulă este impregnat cu grăsimi, celule

operatorul

epiteliaie, depozite tartrice etc. și reprezintă de

mobilizând părțile moi (are cum la dispoziție un

fapt un strat izolator, îndepărtarea lui se face prin

timp de 5-6 minute).

frezate (cu freze de acrilat) într-o grosime pe cât posibil, uniformă, de peste 1 mm. Fețele laterale ale dinților și fața externă a

cele două maxilare. Modelarea marginală va fi completată pacientului.

un godeu de sticlă sau porțelan în care se introduce pulberea (polimerul), peste care se picură lichidul (monomerul). Deoarece între particulele de praf există bule de aer, acestea pot fi antrenate în amestec prin curgerea monomerului, ducând la apariția unui acrilat nou poros. De aceea, unii autori

marginală,

închide gura în intercuspidare maximă și va presa

pentru a împiedica lipirea acri- iatului roz de Acrilatul autopolimerizabil se prepară într-

modelarea

După modelarea marginală, pacientul va

protezei se acoperă apoi cu fâșii de leucoplast aceste zone.

efectuează

și

cu

mișcările

funcționale

ale

Proteza este ținută în cavitatea bucală până la întărirea acrilatului. Dacă senzația de usturime este foarte puternică, pacientul poate clăti gura de câteva ori (fără a scoate proteza). De obicei, creșterea temperaturii (la întărirea acrilatului) produce o senzație greu de suportat. în acest caz se poate îndepărta proteza, pacientul va clăti gura, iar proteza va fi repede reaplicată în cavitatea bucală.

recomandă introducerea mai întâi a monomerului în godeu, peste care se presară polimer.

215

După priza completă a acrilatului, proteza

Procedeul

începe

cu

îndepărtarea

va fi scoasă din gură, spălată, i se vor îndepărta

detritusurilor și a zonelor impregnate din proteză și

benzile de leucoplast și apoi va fi prelucrată,

gamisirea ei cu materialul de amprentă cel mai

îndepărtându-se surplusurile.

adecvat După aplicarea protezei în gură, se va

Dacă proteza prelucrată și netezită va fi

proceda la modelarea funcțională cu gura deschisă

aplicată imediat în gură, medicul și pacientul vor

și cu gura închisă, urmărind poziționarea ei corectă

avea o imagine dezolantă. Proteza va avea

în I.M. și R.C.

menținere deosebit de precară. Explicația constă în

După priza materialului proteza va fi

faptul că în urma căptușirii, sub acțiunea

controlată și eventual se va adăuga material de

temperaturii ridicate și a chimismului deosebit de

amprentare în zonele nemodelate corect. Apoi va fi

iritant, mucoasa ce acoperă câmpul protetic se

trimisă în laborator. Aici va fi căptușită cu acrilat

inflamează, hiperplaziindu-se ușor. în acest fel

autopolimerizabil și acest lucru se va putea obține

proteza găsește un teren total modificat și deci

prin următoarele procedee:

necorespunzător.

Turnarea modelului, ambalarea protezei

De aceea este bine să se recomande

După turnarea modelului, se îndepărtează

nepurtarea protezei până a doua zi și umec- tarea

materialul de amprentă din proteză, lăsând pe loc

repetată a mucoasei cu lichide protectoare (de

câteva insule de material pentru a permite

exemplu cu ceai de mușețel).

repoziționarea corectă a protezei. Se ambalează

A doua zi va căpăta menținerea și stabilitatea mult așteptate.

apoi proteza în chiuvetă și în continuare se îndepărtează și insulele de material de amprentare.

în cazul căptușirii directe menționăm și

în locul unde a fost întregul material de amprentă

acea metodă care permite refacerea închiderii

se îndeasă acrilatul autopolimerizabil, după care se

marginale prin adăugarea unui rulou de acrilat

strânge chiuveta.

autopolimerizabil într-o zonă limitată a protezei. Prin modelare funcțională această zonă

Turnarea

modelului

și

polimerizarea

acrilatului in Hydmflask

poate căpăta un contur tolerat de părțile moi,

Această metodă se bazează pe posibilitatea

obținându-se în acest timp și o îmbunătățire a

poiimerizării acrilatului sub presiune uniformă,

succiunii.

dezvoltată într-un recipient umplut cu apă, conform

b) Căptușind indirectă este metoda prin

principiului lui Pascal.

care proteza capătă un nou strat interior tot din

Recipientul este un cilindru metalice ce se

acrilat autopolimerizabil, de această dată cu

poate închide etanș, prevăzut cu un manometru

contribuția substanțială a laboratorului.

(fig. 13.1).

în acest caz proteza devine o port- amprentă

în acest recipient se așează modelul cu

în care se introduce un material foarte precis de

proteza între care se găsește acrilatul auto-

amprentare (pastă ZOE, siliconi etc.) care după

polimerizabil și deasupra se toarnă apă la

întărire va fi înlocuit în laborator cu acrilat

temperatura de 40°C.

autopolimerizabil.

216

form principiului lui Pascal, în această situație orice corp cufundat în lichid primește o presiune egală și perpendiculară în orice punct al suprafeței sale. Pentru a realiza această căptușire, amprenta va ti cofrată și apoi se vor îndepărta porțiuni din materialul de amprentare din dreptul zonelor ce vor trebui în mod normal despovărate (torus palatin, emergența pachetelor vasculonervoase palatine posterioare, Fig. 13.1 - Recipient cilindric metalic prevăzut cu manometru (Jiydrpflask)

torus

mandibular,

creastă

milohioidiană, etc.) (fig. 13,2). Aceste zone lipsite de material de amprentare vor servi la repo2Îționarea protezei pe model, după îndepărtarea întregului material de

După umplerea completă a recipientului și închiderea etanșă cu capacul, acest cilindru este așezat sub o presă de laborator care va dezvolta o

amprente (fig. 13.3), Turnarea modelului și montarea protezei în articulator (ocluzor) sau duplicator (presă mobilă).

presiune de 3,515 km/ cm2 timp de 4 minute (J. Lejoyeux). Con

Fig. 13.2 - îndepărtarea materialului de amprentare din zonele ce vor trebui despovărate

Kg. 13.3 a - Zonele 4 și B lipsite de materialul de amprentare vor permite reașezarea corecta a protezei pe model după îndepărtarea întregului material de amprentare (după J. Lejoyeux). Fig. 13.3 b - Materialul acrilic autopolimerizabil umple spațiul rămas liber după îndepărtarea materialului de amprentare (după J. Lejoyeux).

217 i

Tehnica destul de simplă necesită turnarea

și aceste piese vor fi montate în articulator, ocluzor

modelului în proteză și apoi a unui model

sau mai bine într-o presă cu șuruburi numită și

antagonist reprezentând arcada opusă.

duplicator Borel) (fig. 13.4, 13.5, 13.6).

Proteza aplicată pe model va veni în contact ocluzat corect cu arcada de gips antagonistă

fîg. 13,4 - Montarea în articulator a protezei ce va fi căptușită. Duplicator Borel

Fig. 13.6 - Proteza ce vo trebui căptușită, montată în duplicator, vine tn contat cu modelul antagonist.

Fig. 13.5

Polimerizarea

acrilatului

introdus

în

interiorul protezei se va face de asemenea sub

limerizabil. Apoi se va strânge la loc chiuveta, punându-se sub presă. După

presiune, fără a mai fi nevoie de contribuția expresă a laboratorului. Ambalarea protezei fără a se turna în prealabil un model. Proteza cu materialul de ampientare va fi ambalată în chiuvetă. După deschiderea chiuvetei se îndepărtează materialul de am- prentare și se va înlocui cu acrilatui autopo-

218

polimerizare

urmează

scoaterea

protezei (tehnicianul trebuie să aibă grijă să nu existe

retentivități

care

împiedică

această

manoperă), prelucrarea și lustruirea ei. B, Căptușirea cu materiale rezftiente poate fit a) temporară sau b) definitivă. a) Cea temporară este de obicei efectuată atunci când se urmărește „condiționarea"

I câmpului protetic cu ajutorul materialelor cu

Amprentarea funcțională cea mai eficientă devine cea fonetică (pacientul va citi un text

vâscozitate lent progresivă. presupune

oarecare). Condiționarea se va întinde pe o

adaptarea țesuturilor la o nouă situație biologică

perioadă de48-72 ore. Contribuie Ia această

într-un timp relativ scurt Cu ajutorul acestor

condiționale

materiale se realizează o relaxare a țesuturilor, o

masticația, deglutîția și dinamica fizionomiei

Această

„condiționare"

și

amprentarea

funcțională

-

ștergere a reflexelor dobândite care se opun

Treptat, materialul devine elastic (elas-

acomodării cu proteza și în același timp o

ticitatea poate dura 1 -2 săptămâni), dar după acest

amprentare foarte funcțională. Aceste materiale

timp devine granulos și iritant pentru mucoasă.

numite reziliente sau rășinoase de amprentare

înainte de a-și pierde elasticitatea, materialul

(Lejoyeux) sau cu vâscozitate lent progresivă

trebuie înlocuit cu acrilat autopo- limerizabil prin

(Ene, Popovici) sunt compuse dintr-un copolimer

una dintre metodele de căptușite indirectă descrise.

de metacrilat de metil și acrilat de etil (praf) care

Dintre aceste materiale cu vâscozitate lent

se combină cu un lichid cleios, o soluție alcoolică

progresivă cităm: Hydro Cast, Coe Comfort, Keir

de dibutilflalat.

Fitt, Soft Oryl, Viscogel (fig. 13.8, fig. 13.9).

După amestecare, înainte de a deveni lipicios, materialul se aplică în interiorul protezei (2-3 minute). Urmează apoi o

fază

chimică în

care materialul devine foarte aderent (3 minute) și greu de manipulat. Ea este urmată însă destul de repede de o așa- numită fază plastică activă când proteza poate fi introdusă în cavitatea bucali Materialul are la început o vâscozitate mare, care însă descrește treptat, modelând țesuturile. Acestea se relaxează și permit o amprentare facilă a unor zone și detalii care nu pot Fi puse în evidență cu alte materiale (fig. 13.7). ■

Fig. 118

b.

Captușirea

definitivă

cu

materiale

reziliente Este indicată la pacienții a căror mucoasă nu tolerează în nici un chip contactul cu o suprafață Fig. 13.7

protetică dură (mucoasă

219

balanță, hiperemiată, creste „în lamă de sensibil, proteze totale unimaxilare care au cuțit", torus mandibular proeminent și ca antagoniști arcade naturale integre etc.).

Fig. 13.9

Această căptușire poate fi directă, folosind

Din păcate, slaba lor rezistență Ie face greu

materiale de genul Șimpa (Ketten- bach) sau

de prelucrat și de netezit. în plus, aceste materiale

Mollosil

păstrează un grad de porozitate care favorizează

(Detax)

și

indirectă,

folosind

Plastupalasts, Silasd 390, MolloplastB etc. Aceste materiale aderă de baza acrilică a

dezvolarea în proteză a coloniilor de Candida albicans.

protezei cu ajutorul unor adezivi și capătă o

Totuși, respectarea unei igîene riguroase (și

consistență elastică, amortizând în mare măsură

aceste materiale o permit) împiedică deteriorarea

presiunile care se transmit asupra câmpului

protezelor și asigură folosirea lor normală, de

protetic.

foarte multe ori cu mare eficiență.

\

220

CAPITOLUL 14

UTILIZAREA IMPLANTURILOR ÎN RESTAURAREA EDENTAȚIEI TOTALE

Nici un domeniu al chirurgiei prepro- tetice nu prezintă un potențial de dezvoltare atât de mare ca acela al implantologiei orale. Prin modificările fundamentale

de

implantologia

orală

laînceputul

anilor

1980,

capacitatea de a înțelege și respecta recomandările medicului stomatolog, fondul psihologic, motivarea și speranțele pacientului legate de implanto-proteză (Parr, 1993).

schimbări

14.1.2. Indicațiile totale sunt legate atât

notabile în planul de tratament preprotetic și

de condițiile anatomice locale existente necesare pentru implanturi: oferta osului restant, absența cicatricelor la nivelul fundurilor de sac și absența stomatopatiilor protetice, cât și de condițiile locale necesare pentru protezare: distanța și relația dintre crestele edentate și imposibilitatea adaptării pacientului cu proteza totală clasică.

a

determinat

protetic pentru restaurarea edentației totale uniși/sau bimaxilare.

14.1. INDICAȚIILE UTILIZĂRII IMPLANTURILOR ÎN REABILITAREA PROTETICĂ A EDENTAȚIEI TOTALE înainte de a concepe planul de tratament, pentru a restaura protetic orice edentație totală cu ajutorul implanturilor dentare trebuie evaluate limitele medicale și fizice ale pacientului. Utilizarea

implanturilor

în

restaurarea

edentației totale este condiționată de actul chirurgical preprotetic și de indicațiile protetice. Condițiile generale și totale anatomice ale pacientului edentat total constituie limite pentru utilizarea protezării neconvenționale cu ajutorul implanturilor dentare.

14.1.1. Indicării generale Indicațiile generale sunt condiționate de starea de sănătate globală a pacientului și de o

14.2. CONTRAINDICAȚIILE UTILIZĂRII IMPLANTURILOR ÎN REABILITAREA PROTETICĂ A EDENTAȚIEI TOTALE Contraindicațiile utilizării implanturilor în reabilitarea protetică a edentației totale se grupează în contraindicații generale și totale.

14.2.1. Contraindicații generale La rândul lor, contraindicațiile generale se pot clasifica în absolute, discutabile și temporare. 14.2.1.1.

Contraindicații absolute

Este contraindicată utilizarea implanturilor la pacienții edentați total care prezintă tare organice:

serie de alți factori fizici: vârsta, dexteritatea,

221

-

boli cardiovasculare majore (insuficiență

oțelul

inoxidabil,

aliajul

de

crom-cobalt

-

coronariană, cardiopatie valvulară, hipertensiunevitalliumul chirurgical. Biomaterialele nemetalice cel mai frecvent necompensată); utilizate sunt: ceramica aluminoasă, hidroxiapatita, - boli de nutriție (diabet); fosfatul tricalcic, vitrocera- mice, polietena, dacronul, - boli renale cronice (uremie, insuficiențărășinile policar- bonate și polimerii armați. renală cronică);

-

boli infecto-contagioase acute (hepatită

acută, reumatism articular acut);

-

boli sanguine (leucemie acută, leuco- ze,

agranulocitoze, hemofilie);

14.4. Tipuri de orale utilizate pentru edentatului total

Implanturile aloplastice cel mai des utilizate se grupează în două categorii:

(hilerpituitarism,

- implanturi juxtaosoase;

acromegalie, boala Cushing, boala Paget sau

- implanturi endoosoase.

osteita

boli

endocrine

deformantă,

hipo-

implanturi reabilitarea

și

hipertiroidism,

hiperparatiroidism, hipovitaminoze A, C, D șiK).

-

tumori maligne;

-

tumori binigne osoase;

Din categoria implanturilor juxtaosoase fac parte: implanturile

submucoase

și

implanturile

subperiostale. Categoria implanturilor endoosoase este reprezentată de: implantul-ac, im- plantul-șurub,

boli degenerative (boala Parkinson,implantul cilindric, implan- tul-rădăcină și implantul lamă. nevrita nervului facial, nevralgia nervului Alegerea tipului de implant se va face atât trigemen). după oferta psului restant, în funcție de calitatea și 14.2.1.2. Contniindicații discutabile cantitatea acestuia, cât și după distanța și raporturile

-

Sunt afecțiuni clinice generale în care contraindicația

este

discutabilă:

lues,

intercreste care stabilesc modalitatea de protezare SIDA, definitivă.

hepatită cronică, alergie la anestezice și rășini acrilice, psiho-nevroze. 14.2.1.3.

Contraindicații temporare

Este contraindicată temporar utilizarea implanturilor la subiecți cu igienă corporală orală proastă și afecțiuni sinusaie.

14.3. Materiale utilizate pentru implanturile orale Materialele utilizate pentru implanturile aloplastice sunt numite biomateriale ii se pot grupa în două categorii:

în această fază trebuie să se obțină cât mai multe informații despre pacient. Oricare ar fi tipul de implant care se impune a fi utilizat, este obligatorie o serie de examene clinice, radiologice și protetice care vor confirma indicația de implant și tipul de restaurare protetică. Aceste elemente de diagnostic cuprind: examenul constantelor biologice, examenul calității mucoasei bucale, analiza metodelor de studiu montate în articulator, - analiza examenelor radiografice, examenul clinic al

-

materiale metalice;

ocluziei la prezentare și specificarea motivului de

-

materiale nemetalice.

solicitare a implanto-protezei,

Dintre biomaterialele metalice se pot aminti: titanul pur, aliajul de titan, tantalul,

222

14.5. Diagnosticul

14.5.1. Examenul

constantelor

ționează din acrilat transparent un ghid pe care proteticianul fixează cu cianoacrilat bile metalice

biologice Numai după o analiză atentă a examenelor

în locurile adecvate pentru plasarea implanturilor.

constantelor biologice (hemato- grama completă,

Examenele radiografice utilizate pentru

sumar de urină, inclusiv glicozurie, timp de

evaluarea radiologică a edentatului total sunt:

sângerare,

de

radiografia panoramică, teleradio- grafia de profil

tromboplastină - Quick, timp de protrombină,

și tomografia computerizată. Cu ajutorul acestora

glicemia VSH lh/2h, tensiunea arterială) se poate

se

stabili dacă starea globală de sănătate a edentatului

disponibile,

total permite aplicarea tratamentului preprotetic

corticalelor osoase, densitatea osului spongios și

implantar.

axul de inserție al implanturilor.

timp

14.5.2.

de

coagulare,

Examenul

timpul

calității

mucoasei

bucale Evaluarea grosimii mucoasei bucale permite aprecierea indirectă a rezervei osoase disponibile. O mucoasă flotantă în jurul implantului conferă un prognostic

defavorabil

acestuia,

impunând

intervenții chirurgicale preprotetice ca: grefe gingivale sau plastia vestibulului. Prin aceste intervenții chirurgicale se obține o bandă de gingie keratinizată favorabilă pentru zona de emergență a implantelor. 14.5.3.

apreciază

înălțimea

obstacolele

și

lățimea

anatomice,

osoasă grosimea

14.5.5. Examenul clinic al ocluziei Iniția], examenul clinic se realizează cu protezele existente la prezentare. Pentru o evaluare reală a ocluziei se recomandă confecționarea unei proteze totale tranzitorii, pe care pacientul o va purta un timp spre a se verifica dacă este acceptabilă din punct de vedere estetic, fonetic, al dimensiunii verticale și al relației centrice. Realizarea machetei în ceară cu dinți și proba acesteia constituie o parte distinctă și obligatorie pentru precizarea diagnosticului, chiar dacă refacerea esteticii nu reprezintă singurul

Analiza

modelelor

de

studiu

montate în articulator

obiect al reabilitării. Dacă restaurarea definitivă nu este proiectată în prealabil, proteza finală poate să

Se utilizează modele de studiu ale arcadelor

nu corespundă rezultatului dorit de medic sau de

dentare complet edentate care se montează cu

pacient. în acest mod se vizualizează rezultatul

ajutorul

articulator

final și opțiunea de tratament. Confecționarea

semiadaptabil. Un diagnostic corect va identifica

protezei tranzitorii preimplantare constituie un

planul de ocluzie și poziția dinților, precizând și

exercițiu și o bună metodă de comunicare cu

localizarea implanturilor. Un diagnostic corect

laboratorul de tehnică dentară în vederea realizării

permite proteti- cianului să realizeze un ghid

protezei definitive.

arcului

facial

într-un

chirurgical care îl va ajuta în localizarea adecvată a implanturilor. 14.5.4.

Analiza examenelor radio-

Protocolul

de

reabilitare

protezare protetică

cu

ajutorul implanturilor orale la pacientul

grafice Pentru

14.6. Etapa de tranzitorie preimplantară

ca

examenele

radiografice

să

conducă la un diagnostic corect se confec

223

edentat total trebuie să permită confecționarea unei restaurări protetice simple, care se poate igieniza și repara, iar în situația pierderii implanturilor să

După calitatea osoasă, Lekholm și Zarb (1985) clasifică oasele maxilare în patru tipuri (fîg. 14.1):

permită o prote- zare clasică (Pair, 1993). Cerințele estetice influențate de distincția osoasă, de necesitatea unui suport facial adecvat, de mărimea dinților, poziția și angulația acestora vor dicta tipul de proteză care trebuie aleasă. Toate sistemele de reabilitare orală cu ajutorul implanturilor cuprind de obicei trei tipuri

12

de componente: chirurgicale, de laborator și protetice. Componentele de laborator includ: bonturi de transfer, analogi ai implanturilor și bonturi din ceara pentru suprastructura protetică. Acestea sunt menite să faciliteze procedeele de laborator, făcându-le mai corecte și mai eficiente. Componentele

protetice

includ

3

sisteme

speciale de menținere, sprijin și stabilizare care

Fig. 14J - Clasificarea calității osoase: tipul 1, tipul 2, tipul 3, tipul 4 (după Lekholm și Zarb, 1985)

ușurează fixarea protezei pe implanturi. Necunoașterea disponibile

ar

limitelor

4

corespunzătoare

putea să afecteze faza de laborator,

putându-se ajunge Ia situații funcționale sau estetice

nefuncționale

sau

estetice

1. os compact omogen predominant;

necorespunzătoare, neacceptabile pentru pacienți. Deși laboratorul furnizează majoritatea

2. os compact lat care circumscrie o spongioasă densă;

acestor componente, proteticianul trebuie să ia în

3. os cortical subțire cu spongioasă densă;

considerare numeroși factori înainte de a alege un

4. os cortical subțire cu spongioasă aerisită.

sistem pentru o anumită restaurare protetică.

Oferta osului restant în edentația totală, în funcție de parametrii care o caraterizează din punct

14.7. Alegerea tipului de implant

de

Oferta osului restant în edentația totală se

Iungimrea cretei alveolare), se clasifică în patru

clasifică după calitate și cantitate.

vedere

cantitativ

(înălțimea,

și

grupe: A, B, C, D. Această ofertă osoasa cantitativă

stabilește

și

implantară pe care trebuie

varianta

să

cazul dat (Misch, Judy, 1987).

224*

lățimea,

de

terapie

o adoptăm pentru

Grupa A - Oferta osoasă restantă existentă

turilor endoosoase, în timp ce la mandibulă se pot

la cele două maxilare face posibilă inserarea

insera

oricărui tip de implant.

cilindrice și implanturi-șurub de dimensiuni

Grupa B - Oferta osoasă restantă existentă

numai

în

zona

frontală

implanturi

reduse.

la cele două maxilare conferă un prognostic mai

Grupa D - Oferta osoasă existentă la cele

rezervat decât grupa A. Se indică inserarea

două

implanturilor cilindrice și a implanturilor-șurub și

implanturilor endoosoase.

maxilare

contraindică

utilizarea

se recomandă creșterea suprafeței de contact

în funcție numai de înălțimea și de lățimea

dintre implant și os prin inserarea mai multor

crestei, Bellavia (1991) clasifică și stabilește

împlânte.

tipurile de implanturi care se pot utiliza pentru

Grupa C - Oferta osoasă existentă la

reabilitarea edentafiei totale astfel (fig. 14.2):

maxilar nu face posibilă inserarea implan

f î