Durere Toracica [PDF]

Zitiervorschau

DICU CARMEN IONELA AN II

DUREREA TORACICA

Generalitati Durerea de torace este de multe ori perceputa fals ca durere cardiaca, ceea ce induce o stare anxioasa atat in randul tinerilor cat si a varstnicilor. Pentru o buna intelegere a etiologiei acesteia, este necesara trecerea in revista a continutului cutiei toracice. Cutia toracica reprezinta portiunea superioara a trunchiului alcatuita din cele 12 perechi de coaste, stern si coloana vertebrala, delimitata de cutia abdominala prin muschiul diafragm. Este practic o “cusca” ce adaposteste o multitudine de organe vitale ca: plamanii, cordul, esofagul, bronhiile, traheea, marile vase ale cordului ce pot reprezenta fiecare in parte un sediu functional sau organic al durerii toracice. De asemenea insusi peretele cutiei toracice poate fi sursa durerii, asa-numita durere parietala. Semnificatia durerii toracice este foarte variata, de la afectiuni banale, ce se pot remite spontan, la adevarate urgente medicale ce pot pune in pericol viata. Mod de manifestare Indiferent de cauza durerii, analiza acesteia trebuie sa urmareasca evidentierea unor caracteristici specifice care sa permita orientarea diagnosticului.Acestea sunt : localizarea durerii si iradierea ei, evolutia atat pe termen scurt cat si lung, intensitatea, modul in care ea este perceputa, manifestarile de insotire si modalitatile in care aceasta apare si dispare. Durerea parietala este de regula o durere bine localizata, accentuata de miscarile respiratorii, tuse sau compresie pe zona afectata. De asemenea mobilizarea activa a trunchiului poate accentua durerea.In cazul in care durerea are sediul tegumentar (leziuni traumatice, furuncule etc.) o simpla inspectie evidentiaza leziunea in cauza. Durerea musculara este o durere difuza, ce acopera un areal mai mare insa cu localizarea bine definita in zona muschiului afectat. Afectarea musculara poate aparea in infectii (ex : trichineloza), in suprasolicitari musculare dupa accese prelungite de tuse sau in traumatisme musculare. Durerea osteoarticulara este si ea bine localizata, sensibila la presiune si accentuata de data aceasta si la mobilizarea pasiva. Cea mai frecventa cauza de durere osteo-articulara este reprezentata de fractura costala. Pe langa aceasta o serie de alte cauze completeaza tabloul acestei patologii : infectia osului numita osteomielita, metastaze neoplazice sau compresia coastelor de catre formatiuni expansive din cutia toracica ce pot da eroziuni costale cu durere osoasa. Durerea de origine nervoasa exprima afectarea nervilor intercostali pe traiectul lor. Durerea iradiaza pe intreg traiectul nervului dar cu o sensibilitate mai mare la compresia in anumite puncte : pe spate-paravertebral, lateral-pe linie axilara medie iar pe fata anterioara a trunchiuluiparamedian. Sunt accentuate de miscarea trunchiului.Poate avea caracter de arsura cum se intampla in infectia cu virusul varicela-zoster, infectie ce este latenta si devine evidenta in conditii care scad rezistenta organismului( efort prelungit, oboseala cumulata, deshidratare intensa, post alimentar prelungit sau alte afectiuni organice ce epuizeaza stocul imunitar al individului in cauza) In cazul durerilor de origine mamara, de obicei simpla inspectie este capabila sa depisteze semne locale de inflamatie in cazul mastitelor. Tumorile de san sunt in general nedureroase dar pot produce durere prin invazia nervilor (cele maligne) sau prin compresia lor (cele benigne voluminoase). Durerea viscerala de cauza respiratorie Structurile intratoracice sensibile la durere sunt traheea, bronhiile principale si pleura. Durerea traheobronsica intalnita in traheobronsita acuta se resimte in portiunea superioara a toracelui la baza gatului, difuza, putin intensa, cu caracter de arsura si poate iradia in jos, pana in dreptul cordului. Este de cele mai multe ori accentuata de tuse, si poate fi insotita de stare febrila, raguseala sau durere in gat spontan si la deglutitie. Durerea pleurala este cea mai comuna forma de durere in bolile aparatului

respirator. Este o durere caracteristica numita si junghi pleural, intensa, bine delimitata, cu caracter de intepatura, deseori localizata submamelonar, ce nu permite efectuarea cu usurinta nici macar a miscarilor respiratorii. De cele mai multe ori persoana sta intinsa pe partea sanatoasa, presiunea accentuand si ea durerea.Se intalneste in inflamatiile pleurale (pleurite) si in bolile pulmonare ce irita secundar pleura (pneumonii, infarct pulmonar, pneumotorax sau invazie tumorala). Durerea diafragmatica are 2 particularitati explicate prin anatomia distincta a muschiului diafragm, cel ce desparte toracele de abdomen. Diafragmul prezinta doua portiuni inervate distinct : partea periferica si partea centrala. Afectarea periferica se resimte asemenea durerii pleurale descrise, pe cand afectarea portiunii centrale se resimte pe marginea anterioara a trapezului (muschi situat intre gat si umar), deasupra claviculei. Durerea viscerala de cauza cardiovasculara. Durerea miocardica ischemica (coronariana) reprezinta fara indoiala una din cele mai importante si ilustrative dureri deoarece de multe ori poate fi unicul semn al unei afectiuni severe ce poate pune in pericol viata. Miocardul, care reprezinta muschiul inimii, in momentul in care necesitatile aportului de oxigen ii sunt depasite, intra in metabolism anaerob cu producere de acid lactic si piruvic cu dezvoltare ulterioara a acidozei locale. Acest stimul actioneaza asupra receptorilor vasculari declansand durerea. Daca se persista activitatea ischemica muschiul se poate necroza constituindu-se infarctul miocardic. Este imperios necesar sa subliniem astfel ca ischemia reprezinta substratul durerii anginoase iar necroza al durerii infarctului miocardic., fiecare cu caracteristicile sale. Cea mai frecventa cauza de ischemie coronariana este obstructia partiala sau completa a unei artere coronare, de etiologie aterosclerotica. Astfel, durerea miocardica este localizata de regula in regiunea sternala superiora profunda (in spatele sternului) difuza si nu intr-un punct. De cele mai multe ori pacientul indica locul dureros cu mana si nu cu degetul. Poate iradia in ambii umeri, in membrele superioare pe fata interna pana in ultimele doua degete, mai frecvent la nivelul mainii stangi. Poate iradia in spare, la nivelul gatului pana la nivelul mandibulei sau in epigastru. Are caracter constrictiv "gheara" sau compresiv "apasare". Se insoteste de anxietate, dificultate a respiratiei si senzatia de moarte iminenta. Urmatoarele caracteristici fac diferenta intre durerea anginoasa si cea din infarctul miocardic. Durerea anginoasa are o durata intre cateva minute si maxim 20 de minute, si nu fractiuni de secunda, apare la efort sau emotii, cedeaza la repaus iar crizele pot aparea sau se pot accentua la frig. Are o evolutie progresiva ce impune oprirea efortului si apoi scade de asemenea progresiv pana la disparitie. Durerea din infarctul miocardic apare in repaus uneori la un interval dupa un efort deosebit de intens si nu in timpul acestuia, creste progresiv in intensitate in primele minute ca ulterior sa atinga un nivel platou ce se mentine peste 20-30 minute, de regula cateva ore, rar peste 6-8 ore.Intensitatea are variabilitatea interindividuala dar intotdeauana este mai intensa decat durerea anginoasa daca aceasta a precedat infarctul.Pot aparea transpiratii, greata, varsatura. Durerea aortica: Aorta este cea mai mare artera din corpul uman, ea impreuna cu ramurile sale fiind responsabila de distribuirea sangelui de la inima in tot corpul. Distensia brusca a acesteia este responsabila de aparitia durerii, acest lucru aparand fie acut in disectia acuta de aorta, fie cronic in anevrismul aortic ce poate fi aterosclerotic cel mai frecvent sau luetic. Acesta din urma produce durere doar in momentul in care acesta ajunge la dimensiuni foarte mari cand face compresie pe organele vecine sau produce eroziuni costale. Disectia acuta de aorta reprezinta formarea unui fals lumen in peretele aortei ce separa lumenul adevarat de restul peretelui ce apare prin ruperea intimei, fie in urma unui traumatism fie in urma unei cresteri maximale ale tensiunii arteriale cu lezarea peretelui acesteia.Durerea este foarte intensa, cu localizare in regiunea toracica anterioara, cu iradiere in umeri dar foarte rar in brate. Daca disectia urmeaza traiectul aortei, durerea urmeaza traseul disectia catre spate, interscapular si apoi catre lombe.Intensitatea este foarte mare de la inceput aceasta ramanand constanta pe tot parcursul evolutiei., iar durata poate ajunge pana la ordinul zilelor. La inspectia pulsului la nivelul antebratelor se observa o inegalitate a pulsului. Durerea pericardica.Pericardul este foita externa ce imbraca cordul acesta avand o inervatie saraca si implicit un prag scazut de sensibilitate la durere.Exista totusi cazuri mai ales in cazul inflamatiilor pericardului= pericardite cand aceasta poate surveni. Durerea poate fi confundata cu cea din infarcul miocardic avand in vedere localizarea comuna insa aceasta este continua, provocata si accentuata de miscarile respiratorii sau miscarile trunchiului si nu iradiaza. Durerea esofagiana este una din cele mai frecvente dureri resimtite la nivelul toracelui avand un caracter

de arsura, cu traiect ascendent dinspre epigastru spre baza gatului.Substratul etiologic este reprezentat de refluxul gastroesofagian aparand in stransa relatie cu alimentatia. Cauze Multitudinea organelor vitale continute de catre cutia toracica si distributia acestora intr-un spatiu relativ strans face dificila evidentierea sediului dureros. Durerea parietala poate avea ca substrat tegumentul, musculatura, oasele si articulatiile, nervii sau glanda mamara. Durerea viscerala include o patologie variata ce poate fi de cauza respiratorie, cardiovasculara sau mediastinala. Interventie Este foarte important aprecierea corecta a gravitatii situatiei in care este pus individul in cauza. O serie de considerente trebuie luate in calcul pentru a stabili atitudinea corecta. Daca durerea apare ca prim si unic simptom iar intensitatea si evolutia ei in timp permite amanarea, este de preferat asteptarea pana cand fie evenimentul devine repetitiv fie este posibila contactarea unui medic. Pacientul trebuie sa se orienteze in primul rand pe metodele de calmare a durerii si conditiile de aparitie a acesteia pentru ca acestea pot constitui un important punct in punerea unui diagnostic corect. Durerile toracice prezinta multe caracteristici similare privind localizarea si iradierile si deseori au caracter difuz. Evolutia lor in timp si modul de provocare si calmare impreuna cu simptomele asociate stau la baza distingerii lor si aprecierii corecte a modului de abordare ca si comportament si sanctiune terapeutica.Diagnosticul durerii toracice este de multe ori un demers dificil si pentru medici, de aceea este de incurajat consultarea unei persoane avizate si nu auto-medicatia. Intensitatea durerii, caracterul repetitiv si dizabilitant al acesteia precum si conditiile de aparitie ar trebui sa orienteze catre prezentarea imediata la medic. Varstnicii sunt predispusi patologiei cardiace, iar din randul lor se remarca o pondere semnificativ mai mare pentru sexul masculin. In randul adultilor, se intalneste frecvent patologia esofagiana si respiratorie.In cazul copiilor, patologia parietala este cea care domina de cele mai multe ori tabloul clinic. Recomandare Ca in orice alta patologie este esentiala punerea unui diagnostic corect. Propria perceptia este de cele mai multe ori incarcata de subiectivism avand in vedere faptul ca durerea este cel mai important simptom resimtit de pacient, simptom ce alarmeaza si ingrijoreaza. Aceasta ingrijorare trebuie insa sa responsabilizeze individul catre a consulta medicul si nu sa il impinga sa se aventureze in hazard. Tratament dureri de torace Sanctiunea terapeutica incununeaza actul medical, de aceea este foarte important ca dupa punerea unui diagnostic corect sa se aleaga tratamentul optim. Un tratament al durerilor de torace nu presupune numai alegerea unei medicatii corecte, ci a unei medicatii in care balanta risc-beneficiu sa fie inclinata in favoarea beneficiului in functie de toate conditiile pacientului. Avand in vederea complexitatea etiologiei durerii toracice este necesara tratarea fiecareia in parte. Durerea parietala In cazul durerilor musculare ce apar in cursul suprasolicitarilor, este de preferat administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene de tipul aspirinei si ibuprofenului.In cazul in care este depistata prezenta parazitului Trichinella se realizeaza tratamentul cu Albendazol, acesta fiind un anatihelmintic eficient.Fracturile costale ce pot reprezenta substratul durerii toracice necesita un tratament syimptomatic pentru ameliorarea durerii cu antiinflamatoare nesteroidiente sau antialgice de tipul Algocalminului sau Tylenolului. Acestea permit o executare facila si optima a miscarilor respiratorii, ce incetinesc procesul de

refacere osoasa, astfel ca intervalul de timp necesar pentru consolidarea osoasa se poate prelungi si pana la 8 saptamani. In cazul in care este pus diagnosticul osteomielitei, este necesara identificarea germenului patogen implicat, iar dupa asanarea focarului infectios care de regula se face pe cale chirurgicala, se poate aplica antibioterapia specifica. Tratamentul nevritei acute postherpetice (infectia cu virusul varicelo-zosterian) are in vedere diminuarea durerilor. Studiile clinice au relevat o eficienta sporita in acest sens a medicamentelor de tipul amitriptilina clorhidrat sau flufenazina clorhidrat. De asemenea administrarea glucocorticoizilor de tipul prednisonului precoce in evolutia bolii s-a dovedit eficace in reducere durerii si reluarea activitatilor obisnuite. Durerea viscerala de cauza respiratorie are de cele mai multe ori o implicatie infectioasa motiv pentru care prezentarea la medic trebuie urgentata in scopul depistarii agentului patogen pentru aplicarea unei antibioterapii specifice. Antibioterapia empirica (netintita) se poate incerca pana in momentul efectuarii antibiogramei. In cazul in care se suspecteaza etiologia virala de prima intentie tratamentul este unul simptomatic: combaterea febrei, a mialgiilor si a tusei prin administrare de aspirina respectiv codeina fosforica. Durerea viscerala de origine cardiovasculara Angina pectorala este o afectiune de interes mondial atat datorita prevalentei in crestere din ultimii ani, cat si pentru ca reprezinta o scara evolutiva ce are ca posibila si probabila destinatie finala constituirea infarctului miocardic. Atitudinea terapeutica corecta implica aplicarea unui tratament igieno-dietetic, simptomatic si profilactiv. Avand in vedere implicarea fumatului in dezvoltarea aterosclerozei coronariene care reprezinta cea mai frecventa cauza pentru obstructia arteriala, stoparea acestuia este o masura imperios necesara ce trebuie adoptata. Tratarea factorilor de risc cardiovasculari s-a demonstrat a fi eficienta in timp in reducerea incidentei aparitiei anginei pectorale. In prima faza acestia trebuie depistati iar ulterior corectati cat mai precoce. Cei mai importanti factori de risc cardiovasculari sunt: hipertensiunea, diabetul zaharat,obezitatea si hiperlipemia. Modificarea dietei, pierderea in greutate, executarea exercitiului fizic moderat pot modifica substantial acesti factori de risc. Reducerea valorilor de LDL-colesterol este eficienta in reducerea mortalitatii si a aparitiei evenimentelor majore cardiace. Statinele sunt medicamentele de electie pentru efectul de reducere al valorilor de cholesterol iar medicamentul de baza in aceasta grupa il reprezinta atorvastatina (pe langa simvastatina, rosuvastatina, etc.) Administrarea nitroglicerinei sublinguale reprezinta tratamentul simptomatic de electie in criza sau inainte de efectuarea unui efort sustinut avand in vedere conditiile de aparitie ale acesteia. Beta-blocantele (ex : Metoprololul) sunt de asemenea folosite in scop simptomatic dar si in tratament de intretinere pentru preventia aparitiei evenimentelor cardiace nefaste. Acestea actioneaza prin reducerea necesitatii de oxigen a miocardului prin diminuarea frecventei cardiace si scaderea contractilitatii miocardice. Blocantele de calciu de tipul captoprilului pot fi folosite in cazul in care pacientul prezinta contraindicatii la administrarea beta-blocantului. Atunci cand se asociaza hipertensiunea arteriala este de preferat adminstrarea unui inhibitor de enzima de conversie a angiotensinei (IECA). Infarctul miocardic acut reprezinta o urgenta medicala datorita riscului ridicat pe care il poseda in ceea ce priveste speranta de viata atat acut datorita tulburarilor de ritm pe care le poate induce cat si in evolutia sa pe termen scurt prin aparitia complicatiilor care sunt dificil de controlat inclusiv in mediu intraspitalicesc. De asemenea o abordare precoce poate remedia problema (primele 6 ore) prin interventia de revascularizare, procedura ce devine imposbil de efectuat dupa aceasta perioada deoarece necroza miocardica este deja contituita iar revascularizarea unui teritoriu nefunctional este derizorie. Acestea sunt motivele pentru care la suspicionarea unei astfel de patologii, prezentarea intr-un cadru de urgenta trebuie efectuata cat mai precoce. Disectia acuta de aorta reprezinta urgenta medicala prin evolutia fulminanta nefasta pe care o prezinta, motiv pentru care de prima intentie este deplasarea catre cel mai apropiat centru de urgenta. In ceea ce priveste pericarditele, este necesara stabilirea etiologiei acestora (infectioasa, traumatica, uremica etc.) pentru adoptarea unui tratament eficient. Durerea viscerala mediastinala

Cea mai comuna forma este reprezentata de pirozis care nu de multe ori ridica problema unui diagnostic diferential cu durerea anginoasa sau cea din infarctul miocardic acut. Pentru formele medii se poate incerca admistrarea inhibitorilor de pompa de protoni (ex.: Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol etc.) sau a anatagonistilor de receptori histaminergici H2 (ex : Ranitidina, Famotidina etc.) pentru reducerea aciditatii gastrice si efectului protectiv asupra mucoasei.. Prezenta acidului gastric nu este insa obligatorie pentru aparitia refluxului gastro-esofagian. Inclusiv sucul biliar gastric poate afecta mucoasa esofagiana. In cazuri severe se poate intenta reconstructia sfincteriana pilorica sau cardiala.