Dermatologie Esthétique [PDF]

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Dermatologie esthétique

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Chirurgie dermatologique, 2e édition, de J.-M. Amici, 2017, 416 pages. Dermatologie. De la clinique à la microscopie, de B. Cribier, 2015, 464 pages. Dermatologie infectieuse, de M. Mokni, N. Dupin et P. Del Giudice, 2014, 360 pages. Lupus érythémateux, de D. Lipsker, 2013, 316 pages.

Chez le même éditeur

Dermatologie de l’enfant, de A. J. Mancini et D. P. Krowchuk, traduit par A. Phan, 2019, 742 pages. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, 6e édition, de J.-H. Saurat, J.-M. Lachapelle, D. Lipsker, L. Thomas et L. Borradori, 2017, 1288 pages. Dermatologie : l'essentiel, de J.-L. Bolognia, J. V. Schaffer, K. O. Ducan et C. J. Ko., traduit par G. Lorette, 2018, 1024 pages.

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COLLECTION DERMATOLOGIE dirigée par Dan Lipsker

Dermatologie esthétique Coordonné par

Serge Dahan Catherine Raimbault Olivier Cogrel Jean-Michel Mazer Bertrand Pusel

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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France Dermatologie esthétique, de Serge Dahan, Catherine Raimbault, Olivier Cogrel, Jean-Michel Mazer et Bertrand Pusel. © 2020, Elsevier Masson SAS ISBN : 978-2-294-74589-8 e-ISBN : 978-2-294-74655-0 Tous droits réservés. Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d'une négligence ou autre, ou de l'utilisation ou de l'application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). Illustrations de Marc DONON.

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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Auteurs et collaborateurs Auteurs Serge Dahan, dermatologue, exercice libéral, Toulouse ; président du Groupe de Dermatologie Esthétique et Correctrice de la Société française de dermatologie. Ancien président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie Catherine Raimbault, dermatologue, ancienne présidente du Groupe de Dermatologie Esthétique et Correctrice de la Société française de dermatologie Olivier Cogrel, praticien hospitalier, chef de l'unité de dermatologie interventionnelle, CHU de Bordeaux. Président du Groupe Chirurgical de la Société française de dermatologie Jean-Michel Mazer, dermatologue, exercice libéral, Paris ; ancien président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie Bertrand Pusel, dermatologue, exercice libéral, Saint-Paul-de-Vence ; ancien président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie

Collaborateurs Didier Augias, dermatologue, exercice libéral, Clermont-l'Hérault Daniel Barolet, professeur associé de dermatologie, McGill University, Montréal, Canada Martine Baspeyras, dermatologue, exercice libéral, Bordeaux Laurence Beille, dermatologue, Meylan Karim Benachour, dermatologue, exercice libéral, Paris Claire Beylot, professeur émérite de dermatologie à l'Université de Bordeaux, ancien chef de service de dermatologie, CHU de Bordeaux Dominique Boineau, dermatologue, exercice libéral, Bordeaux Sandrine Boivin, dermatologue, exercice libéral, Lille Régine Bousquet-Rouaud, dermatologue, exercice libéral, Montpellier Hugues Cartier, dermatologue, exercice libéral, Arras ; ancien président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie Isabelle Catoni, dermatologue, Neuilly-sur-Seine Anny Cohen-Letessier, dermatologue, exercice libéral, Paris Phryné Coutant-Foulc, dermatologue, centre de la femme, Nantes Muriel Creusot, dermatologue, exercice libéral, Lasne, Belgique Philippe Deshayes, dermatologue, exercice libéral, Merville-Franceville-Plage Magali Dubois, dermatologue, exercice libéral, Sanary-sur-Mer Samy Fenniche, professeur hospitalo-universitaire, chef de service de dermatologie, Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie Thierry Fusade, dermatologue, exercice libéral, Paris ; ancien président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie Isabelle Gallay, dermatologue, exercice libéral, Dijon Véronique Gassia, dermatologue, exercice libéral, Toulouse Nathalie Gral, dermatologue, exercice libéral, Grenoble Houda Hammami-Ghorbel, maître de conférences agrégée, service de dermatologie, Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie Marie Jourdan, dermatologue, exercice libéral, Paris Randa Khallouf, dermatologue, exercice libéral, Tours

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X  Auteurs et collaborateurs

Hans Laubach, dermatologue, exercice libéral, président de l'ESLD (Société européenne des lasers en dermatologie), Strasbourg Sylvie Lederlé, dermatologue, exercice libéral, Aix-en-Provence Anne Le Pillouer-Prost, dermatologue, exercice libéral, Marseille Marie-Pierre Loustalan, dermatologue, exercice libéral, Bordeaux Michel Magis, dermatologue, exercice libéral, Lyon Cyril Maire, dermatologue, exercice libéral, Arras Thierry Michaud, dermatologue, exercice libéral, Mulhouse ; ancien président du Groupe de Dermatologie Esthétique et Correctrice de la Société française de dermatologie François Michel, dermatologue, exercice libéral, Vichy Marie-Jeanne Miniconi-Nigoghossian, dermatologue, exercice libéral, Nice Michael Naouri, dermatologue, exercice libéral, Nogent-sur-Marne Thierry Passeron, professeur des universités, chef du service de dermatologie du CHU de Nice Yvon Perrillat, dermatologue, exercice libéral, Grenoble ; président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie Béatrice Perrin, dermatologue, exercice libéral, Strasbourg Denis Perrin, dermatologue, exercice libéral, Strasbourg Nadine Pomarede, dermatologue, exercice libéral, Paris Bernard Rossi, dermatologue, exercice libéral, Rouen Denis Salomon, dermatologue, exercice libéral, Genève, Suisse Noël E.C. Schartz, dermatologue, exercice libéral, Paris Jack Smadja, dermatologue, exercice libéral, Paris Gérard Toubel, dermatologue, exercice libéral, Rennes ; ancien président du Groupe Laser de la Société française de dermatologie Jean-Luc Vigneron, dermatologue, exercice libéral, Saint-Paul-de-Vence

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Avant-propos Nous sommes heureux de vous proposer ce livre qui nous a semblé nécessaire, vu le développement rapide des techniques de dermatologie esthétique en France et dans le monde. Ce domaine est devenu de plus en plus complexe, avec une prise en charge toujours plus précise, évoluant de la correction simple des symptômes spécifiques du vieillissement à un abord véritablement émotionnel de l'esthétique, thérapeutique et préventif, incluant la correction des expressions négatives et le respect de la dynamique faciale. Nous constatons la multiplication de ces techniques qui va de pair avec l'augmentation de la demande par nos patients qui, de plus en plus, souhaitent des techniques non chirurgicales, peu invasives. Ainsi, les différentes branches de la médecine esthétique se développent en parallèle, qu'il s'agisse de la cosmétologie, des peelings, des produits injectables, soit volumateurs, soit myorelaxants, ou des lasers et autres appareils fondés sur l'émission d'énergies. Ceux-ci voient leur nombre sans cesse augmenter, accompagnés d'une diversification même des sources d'énergies, qui ne reposent plus seule­ ment sur un effet thermique, mais aussi parfois sur l'émission d'ultrasons, de radiofréquences, de microondes, voire d'une extraction de chaleur visant à créer un refroidissement intense. C'est pourquoi nous vous proposons pour chacune de ces sous-spécialités un chapitre particulier visant à appréhender la médecine esthétique dans sa globalité. De plus, il faut tenir compte des types de peaux : on ne peut pas traiter de la même façon un patient caucasien, asiatique, dans lequel le risque d'hyperpigmentation post-inflammatoire est très important, ou un patient de phototype V ou VI pour lequel il sera fondamental d'éviter tout risque d'achromie. De même, nous insisterons sur les spécificités de la médecine esthétique : réaliser un traitement à visée esthétique peut être considéré comme plus difficile qu'un traitement médical. Cela peut paraître paradoxal, mais nous ne devons pas perdre de vue qu'en médecine nous évaluerons, avant de proposer un traitement, la balance entre ces bénéfices attendus et les risques possibles. À l'inverse, en médecine esthétique, nous ne devons prendre aucun risque et avons quand même la nécessité, au moins morale, d'obtenir des résultats. Cela est forcément plus difficile  ! Notre expertise en physiologie, immunologie et réparation cutanée alliée à notre compétence en esthétique incluant l'analyse complète de la séméiologie du vieillissement nous placent en position privilégiée pour aborder cette nouvelle discipline de façon scientifique avec toute la rigueur nécessaire pour en garantir la sécurité et l'efficacité. Par ailleurs, on peut se poser la question de la place de la prévention dans la médecine esthétique : celle-ci n'est pas seulement correctrice, elle est devenue également préventive, et en cela aide le patient à bien vieillir, plutôt qu'à le faire rajeunir. De même, de plus en plus de patients réclament des résultats naturels, progressivement visibles. En conclusion, nous pensons que le développement de ces techniques justifie pleinement un enseigne­ ment spécifique de la dermatologie esthétique. Cela a déjà vu le jour grâce en particulier aux cours et congrès déjà proposés par les groupes thématiques de la Société française de dermatologie, le gDEC, Groupe de dermatologie esthétique et correctrice, et le Groupe Laser. Notre époque est devenue celle de l'image, la génération des millennials est très soucieuse de son apparence et les mamy- et papy-­ boomers souhaitent vieillir en conservant des expressions émotionnelles positives. Ce livre de dermatologie esthétique résume l'ensemble des traitements actuellement validés pour répondre à cette demande et sera un support pour les jeunes dermatologues et médecins esthétiques qui souhaitent se perfectionner et compléter leur formation dans ce domaine passionnant en constante évolution. Nous espérons qu'il aidera chacun à acquérir le maximum de compétences. Et pour être compétent, il faut non seulement connaître les techniques qu'on utilise régulièrement, mais aussi les autres, afin de choisir pour chaque patient les meilleures techniques, la meilleure synergie. Ainsi les maîtres mots en matière de médecine esthétique sont « synergie et sécurité ». Nous souhaitons que cet ouvrage vous y aidera, et nous remercions tous les auteurs, libéraux et universitaires, qui y ont contribué. Catherine Raimbault Groupe de dermatologie esthétique et correctrice de la Société française de dermatologie Jean-Michel Mazer Groupe laser de la Société française de dermatologie

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Préface Dermatologie esthétique : depuis 20 ans, que de chemin parcouru ! À la fin des années 1990, la dermatologie esthétique, déjà bien développée aux États-Unis, était encore en France à l'état embryonnaire. Certes, quelques rares confrères, souvent formés à l'étranger, exerçaient leur art en clientèle privée. Mais dans le milieu hospitalo-universitaire, l'esthétique était mésestimée, jugée futile, sans bases scientifiques sérieuses et la plupart de nos collègues étaient très réticents à admettre qu'il fallait s'y intéresser et ne pas l'abandonner aux chirurgiens plasticiens et aux médecins esthéticiens. Certains étaient cependant sensibles à ces arguments, notamment Brigitte Dreno qui, pendant sa présidence de la Société française de dermatologie (SFD) en 2004– 2005, a fait reconnaître la dermatologie esthétique comme partie intégrante de notre spécialité. Avant cela, la dermatologie esthétique avait commencé à s'institutionnaliser, grâce à Jean-Paul Ortonne, président de la SFD en 1996, qui m'avait chargée de la mise en place d'un diplôme interuniversitaire (DIU) de dermatologie esthétique, lasers dermatologiques et cosmétologie, dont je suis restée coordonnateur national de 1997 à 2005, très aidée par des libéraux ayant la pratique de l'esthétique qui se sont beaucoup investis dans l'enseignement des plus jeunes. Bordeaux était l'Université coordonnatrice, mais d'autres (Besançon, Lille, Nice, Paris) ont participé à ce DIU actuellement coordonné par Thierry Passeron. Parallèlement, sous l'égide de la SFD et la présidence très dynamique de Thierry Michaud, se mettait en place en 2008 le gDEC (Groupe de dermatologie esthétique et correctrice). Beaucoup d'actions visant à la promotion de la dermatologie esthétique ont été développées : l'ADEC (Académie du gDEC) destinée à la formation initiale des internes, avec l'appui du Collège des enseignants et des services hospitalo-universitaires de Nantes, Bordeaux, Besançon, Nice, Rouen, Marseille, Toulouse ; le CADEC (Cours d'anatomie du gDEC), avec l'aide de nos amis chirurgiens plasticiens ; le CEDEC (Cercle des experts du gDEC) pour des discussions informelles entre dermatologues investis en esthétique ; VigiDEC qui, réunit avec Vigipil, est devenu le réseau de vigilance en esthétique ; la revue Dermatologie Esthétique, organe d'expression du gDEC, dont j'ai été rédacteur en chef pendant 3 ans. Catherine Raimbault-Gérard, devenue présidente du gDEC en 2016, a poursuivi ces actions et ajouté l'ADEC approfondissement, la section d'analyse bibliographique animée par Isabelle Rousseaux, Anne Le Pillouer Prost et ­moi-même. Depuis sa création, le gDEC a participé activement, par des formations médicales continues et des forums aux Journées Dermatologiques de Paris, à des congrès sur le thème de l'esthétique en Tunisie et au Maroc, et organisé les Journées annuelles parisiennes du gDEC En même temps, l'avènement des injectables, toxine botulique et produits de comblement des rides et de volumétrie (fillers) ainsi que les progrès technologiques dans le domaine des lasers révolutionnaient la dermatologie esthétique, dont les moyens étaient jusqu'à la fin du siècle dernier assez limités, et ces procédés interventionnels médicaux lui permettaient un essor considérable en France et dans le monde entier. Ainsi les signes du vieillissement du visage pouvaient-ils être corrigés et retardés ou même prévenus. Une prise en charge globale devenait possible, ne se limitant plus au vieillissement cutané, mais concernant aussi le vieillissement des structures sous-cutanées, musculaires responsables des rides dynamiques avec la toxine botulique, la ptose et/ou l'atrophie du tissu adipeux par les fillers permettant le remodelage volumétrique des parties molles et même le camouflage de la perte osseuse. D'autres modifications inesthétiques du visage, cicatrices, petites asymétries, etc., pouvaient aussi être très améliorées, ainsi que le vieillissement et certaines modifications  inesthétiques extrafaciales. Actuellement, la demande du public s'est fortement accrue pour ces techniques non chirurgicales, en raison de leurs bons résultats et de leur caractère peu invasif. Mais il faut s'adresser à un praticien bien formé et expérimenté, respectant l'éthique et l'information des patients, appliquant des techniques validées et se limitant à des indications raisonnables. En France, les praticiens ont su garder le naturel et l'expressivité (French touch) auxquels tiennent les patients et éviter l'écueil des visages figés et d'un excès de correction des volumes qui ont parfois discrédité ces techniques. Mais attention, il peut y avoir des accidents, notamment avec les fillers s'il y a embolisation malencontreuse d'un vaisseau, et une bonne connaissance de l­ 'anatomie

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est indispensable pour l'éviter. Il faut bien choisir aussi, selon ses propriétés rhéologiques, le filler à injecter en fonction de la localisation. Avec la toxine botulique, on doit tenir compte de la dynamique du visage et de l'équilibre des balances musculaires. Dans les pays asiatiques, les patientes et aussi les patients souhaitent souvent dès le plus jeune âge transformer leur visage et l'européaniser, ce qui conduit parfois à des indications excessives et à un plus grand nombre d'accidents, car les fillers sont alors injectés en trop grande quantité, pas toujours par des médecins, dans des zones à risque, comme le nez et la racine du nez. Il existe quelques ouvrages en langue française pour guider la pratique des médecins, des chirurgiens et des dermatologues qui s'intéressent à l'esthétique. L'Encyclopédie Médico-Chirurgicale de Cosmétologie et Dermatologie esthétique est le traité académique de référence. Il y a aussi la collection (éditée par Arnette), à vocation pratique, dirigée par Thierry Michaud et moi-même, dont un des titres phares est L'Art de la toxine botulique en esthétique et des techniques combinées (L. Belhaouari et V. Gassia). Il faut mentionner aussi l'ouvrage de référence conçu par le groupe Laser, Les lasers en dermatologie (paru chez Doin), régulièrement mis à jour (4e édition en 2018) tant les progrès dans ce domaine et dans celui des technologies apparentées sont rapides. Mais pour synthétiser l'ensemble de ces techniques esthétiques, leurs indications, leurs perfectionnements et leurs résultats, il manquait un livre pratique, un Vademecum pour les praticiens débutants et même pour les plus chevronnés. C'est l'objectif de ce traité, Dermatologie esthétique, élaboré le groupe gDEC et son partenaire le Groupe Laser qui, nous l'espérons, sera utile à tous. Claire Beylot Professeur émérite de dermatologie à l'Université de Bordeaux, ancien chef de service de dermatologie, CHU de Bordeaux

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Préface Pour une dermatologie esthétique rigoureuse et de qualité La dermatologie esthétique est une composante pleine et entière de la dermatologie. Sa pratique nécessite des connaissances approfondies de l'anatomie mais aussi de la physiologie de la peau et des principales dermatoses congénitales ou acquises. De même, l'utilisation des lasers et techniques apparentées telles que la radiofréquence, la cryolipolyse ou les ultrasons focalisés n'est pas anodine et nécessite, outre les connaissances sus-citées, de bien appréhender des notions physiques telles que l'impédance, mais aussi de connaître les principaux chromophores de la peau et leurs pics d'absorption, ou bien encore les temps de relaxation thermique des cibles. Conscient de l'ensemble des connaissances supplémentaires à acquérir afin de pratiquer les soins et actes esthétiques, le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF), en lien avec la Société française de dermato­ logie (SFD) et avec l'aide d'enseignants universitaires et libéraux, a maintenant pleinement intégré la dermatologie esthétique dans la formation des internes en dermatologie. Pour maintenir cette formation et compléter les connaissances des médecins plus anciens, le diplôme interuniversitaire de dermatologie esthétique propose chaque année à des étudiants francophones venant de très nombreux pays d'acquérir des connaissances approfondies dans tous les domaines de la dermatologie esthétique. Les groupes thématiques de la SFD, tels que le Groupe Laser et le groupe de Dermatologie esthétique et correctrice (gDEC), animés par des dermatologues passionnés, transmettent chaque année leur expertise par des cours, forums et congrès de qualité qui permettent à l'ensemble des praticiens de parfaire leurs connaissances, mais aussi de se tenir informés des avancées qui sont nombreuses et fréquentes dans le domaine. La demande esthétique est de plus en plus forte et de nombreux médecins la proposent sans parfois avoir acquis les connaissances nécessaires à une bonne compréhension de la peau et des dermatoses, mais aussi dans la pratique des différentes techniques et différents actes aujourd'hui disponibles. Cela n'est pas sans risque pour les patients (non-diagnostic d'un mélanome sur une demande de traitement de « tache brune », méconnaissance d'une hypermélanocytose dermique acquise pouvant mimer un mélasma, d'une malformation artérioveineuse sur une lésion pouvant faire évoquer une « simple » atteinte capillaire, mauvais choix de paramètres laser ou injection intra-artérielle de produits de comblement, etc.). Ainsi, la diffusion du savoir est indispensable pour que tous les médecins pratiquant la dermatologie esthétique soient formés de manière optimale. En ce sens, ce traité de Dermatologie esthétique, coordonné par le Groupe Laser et le gDEC et écrit par des experts reconnus dans leur domaine, est une excellente initiative qui offrira à tous les connaissances les plus actuelles sur la dermatologie esthétique tout en restant pratique pour être utile à tous. Pr Thierry Passeron Service de dermatologie, CHU de Nice, et INSERM U1065, C3M

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Abréviations AAG AG AH AHA AINS AL AMM ANSM AQP ARS AS AT AVV BDDE BoNT CaHa CMC CPL CSP DUPA EBM EIFC EIGS EMG FDA FPS FUE FUT GAG GSM HA HAS HIFU HPI HQ HUD IGF IPL IRM LCP LED LFA LFNA LHA MEP MMP

alopécie androgénétique acide glycolique acide hyaluronique alpha-hydroxyacide anti-inflammatoire non stéroïdien acide lactique autorisation de mise sur le marché Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé aquaporines Agence régionale de santé acide salicylique acide tranexamique atrophie vulvovaginale 1,4-butanediol diglycidyl éther toxine botulinique (botulique) hydroxyapatite de calcium carboxyméthylcellulose caprolactone Code de la santé publique diffuse unpatterned alopecia evidence-based medicine érythrose interfolliculaire du cou événement indésirable grave associé à des soins électromyogramme Food and Drug Administration facteur de protection solaire follicular unit extraction follicular unit transplantation glycosaminoglycanes syndrome génito-urinaire de la ménopause acide hyaluronique Haute autorité de santé high intensity focused ultrasounds hyperpigmentation post-inflammatoire hydroquinone home use devices insulin-like growth factor intense pulsed light imagerie par résonance magnétique laser à colorant pulsé light emitting diode laser fractionné ablatif laser fractionné non ablatif lipo-hydroxy acide matériel à émission photonique métalloprotéinase

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XX Abréviations

MTZ NAFP PBM PCL PDO PDT PHA PLLA PRP PV RCP RF ROL SMAS SOOF TB TCA TGF THS TLR TRT VEGF VIH

microthermal zones non-ablative fractional photothermolysis (photothermolyse fractionnée non ablative) photobiomodulation polycaprolactone polydioxanone photothérapie dynamique polyhydroxy-acide acide L-polylactique plasma riche en plaquettes photovieillissement responsabilité civile et professionnelle/résumés des caractéristiques des produits radiofréquence rétinol superficial musculo-aponeurotic system (système musculo-aponévrotique superficiel) sub-orbicularis oculi fat toxine botulique acide trichloracétique transforming growth factor traitement hormonal substitutif Toll-like receptor temps de relaxation thermique vascular endothelial growth factor virus de l’immunodéficience humaine

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Partie 1

Chapitre 1

Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps Esquisse des possibilités thérapeutiques C. Beylot

Introduction Prévenir, corriger les signes du vieillissement facial et même rajeunir est la demande prioritaire des patientes et aussi des patients qui consultent en dermatologie esthétique. Le poids démographique croissant des seniors, la pression sociologique qui rejette impitoyablement tout signe appa­ rent de vieillissement, la nécessité de paraître jeune le plus longtemps possible dans la vie professionnelle et person­ nelle, la large information médiatique sur les performances des traitements esthétiques expliquent cette demande en forte croissance. Mais les seniors ne sont pas les seuls à consulter dans ce but. Des personnes de plus en plus jeunes voulant prévenir ou retarder le plus possible le vieillisse­ ment de leur visage par des méthodes interventionnelles le font aussi. Les progrès des thérapeutiques correctrices non chirurgi­ cales, lasers, produits injectables, toxine botulique et comble­ ment, ont restreint les indications chirurgicales et leur caractère moins invasif encourage les patients à y recourir. L'efficacité de ces traitements, quand ils sont bien choisis et effectués par un praticien compétent, fait que les souhaits des patients ont quitté le domaine de l'utopie pour devenir des objectifs tout à fait réalistes. Mais la réussite du traitement nécessite une évaluation précise du vieillissement, surtout facial, pour proposer au patient le traitement personnalisé qui le satisfera, car chaque visage vieillit différemment. Les patients veulent un résultat naturel, qui ne change pas trop leur aspect habituel, mais qui leur donne l'air reposé, une bonne mine, un visage raisonnablement rajeuni, sans expressions négatives liées au vieillissement ; en somme, il s'agit d'« être le même en mieux » avec surtout pas de visage figé à cause d'un traite­ ment excessif ou trop standardisé, conduisant au « clonage esthétique ».

Dermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Cette évaluation préthérapeutique est clinique et néces­ site une bonne connaissance du vieillissement cutané et des tissus sous-cutanés, dont il faudra apprécier le degré. Ce cha­ pitre sera donc essentiellement clinique et anatomique, et n'abordera pas la physiopathologie du vieillissement et très peu l'histologie. En fonction des altérations observées, il esquissera les possibilités thérapeutiques qui ne seront pas détaillées puisqu'elles font l'objet des chapitres suivants de cet ouvrage.

Premier contact avec le patient Une première impression [1, 2] Âge perçu L'estimation de l'âge apparent d'un patient et sa comparai­ son avec son âge chronologique réel sont un élément important du bilan clinique initial (fig. 1.1). L'âge perçu, qui dépend à la fois de facteurs génétiques et environnemen­ taux, résulte des diverses composantes du vieillissement facial analysées plus loin, associées de façon très variable selon les individus. Ce premier coup d'œil médical peut sembler une évaluation un peu sommaire, mais ce critère est tout à fait valable et a été mentionné dans la littérature, notamment par Carruthers et al. [3], pour apprécier l'effi­ cacité des traitements esthétiques réguliers et prolongés sur plusieurs années.

Points positifs et négatifs Ce premier coup d'œil permet aussi de repérer les éléments positifs à mettre en valeur – expressivité du visage, vivacité du regard, beauté du sourire – ou, au contraire, les expres­ sions inappropriées liées au vieillissement qu'il faudra

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Partie 1

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Chapitre 1. Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps

c­ orriger – air anxieux, triste, sévère, fatigué, ne reflétant pas les sentiments du patient et l'image qu'il souhaite trans­ mettre à son entourage.

Fig. 1.1  Vieillissement chronologique au niveau des parties couvertes. A. Débutant, avec de fines ridules parallèles et un discret amincissement cutané. B. Évolué : peau amincie et fripée formant des plis comme un vête­ ment trop grand. Source  : [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

Autres points Les autres points observés sont les suivants : le morphotype du visage du patient qui conditionne son mode de vieillissement  : bréviligne au visage large qui a tendance à se ptoser, alors que les longilignes vont se squelettiser ; ■ les asymétries : elles peuvent être constitutionnelles mais aussi acquises, compensatrices de causes sous-jacentes (problèmes de vision, ou dentaire) ; ■ le défaut dominant, qu'il faudra traiter en priorité. Il n'est pas toujours le même pour le patient et le méde­ cin. L'exemple fréquent est le patient qui demande avant tout le comblement des sillons naso-géniens alors qu'il faudrait d'abord rétablir les volumes du tiers moyen du visage. Bien entendu, le patient ne s'examine pas seulement au repos, mais en dynamique, à sa mimique quand il parle, aux mouvements forcés, froncement des sourcils notamment [4]. L'importance de la dynamique faciale fait l'objet du chapitre suivant. ■

4

Interrogatoire et discussion avec le patient Il faut évaluer la motivation du patient pour le traitement esthétique qu'il envisage, dans un but personnel, familial et/ ou professionnel, et savoir ce qu'il désire corriger en priorité. Les patients demandent le plus souvent un effet de rajeu­ nissement raisonnable, en gardant leur personnalité et leur naturel. Mais ils tiennent beaucoup à la correction des expressions inappropriées. Un plan de traitement sera établi, en accord avec le patient, en fin d'examen analytique des différentes composantes du vieillissement facial et extrafacial. Ce sera un compromis entre les désirs du patient, ses possibilités financières et le projet médical idéal de traitement. Ces éléments seront syn­ thétisés dans le courrier à son médecin traitant. Les règles concernant l'information des patients en esthétique, sur le bénéfice attendu de telle ou telle technique et ses risques éventuels seront respectées et un devis détaillé sera établi pour que le patient donne, après réflexion, son consente­ ment éclairé. Des photographies avant traitement sont indispensables pour comparaison avec le résultat ultérieur. Elles auront, en cas de contestation sur la qualité de ce résultat, une valeur médico-légale. Bien entendu, l'interrogatoire fera le point sur les anté­ cédents médicaux du patient, les traitements en cours ou prévus (l'interféron contre-indique l'injection de pro­ duits de comblement). Il faudra aussi s'enquérir de trai­ tements esthétiques antérieurs, rechercher notamment l'injection de produits de comblement non résorbables susceptibles d'entraîner des complications si l'on injecte à nouveau un produit autorisé résorbable. Mais, sou­ vent, il est difficile d'avoir des renseignements précis car les patients ne savent pas ce qui leur a été injecté des années avant.

Analyse du vieillissement facial global Longtemps, l'intérêt s'est limité au vieillissement cutané, seul accessible aux techniques de surface non chirurgi­ cales. Mais la peau ne vieillit pas seule. Les tissus sous-cuta­ nés, musculaires, adipeux et osseux vieillissent aussi, leurs altérations s'intriquant avec celles de la peau, de façon très variable selon les individus. Une meilleure connaissance anatomique et fonctionnelle du vieillissement des tissus sous-cutanés et surtout l'avènement des injectables, toxine botulique et produits de comblement, offrent maintenant aux dermatologues un champ d'action beaucoup plus vaste, pour comprendre et traiter le vieillissement facial dans sa globalité. Le vieillissement facial résulte à la fois de facteurs géné­ tiques et environnementaux, associés de façon variable. On distingue quatre types de vieillissement cutané, avec par conséquent des aspects différents, dont l'évaluation clinique appréciera le degré, en sachant qu'en réalité plusieurs types

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Partie 1

Chapitre 1. Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps

de vieillissement cutané peuvent se superposer chez le même individu.

conjonctif insuffisant. De petites déchirures de la peau sont suivies de pseudo-cicatrices stellaires dites sponta­ nées sur le dos des mains et aux faces d'extension des membres. L'âge n'est pas seul responsable de ces altéra­ tions, qui correspondent au stade initial de la dermatopo­ rose [5] décrite plus loin ; le PV y participe aussi et explique les localisations préférentielles en régions insolées. En revanche, les incisions chirurgicales, notamment au visage après exérèse d'une tumeur cutanée, cicatrisent bien et les cicatrices sont rapidement moins visibles que chez un sujet jeune. La peau du sujet âgé se déshydrate et s'irrite assez facile­ ment. Le prurit est fréquent, surtout en hiver si les bains ou les douches sont trop chauds et trop prolongés. Les proliférations bénignes sont très fréquentes : kératoses séborrhéiques, surtout sur le tronc mais parfois aussi visage, papillomes pédiculés des grands plis, angiomes rubis, lacs sanguins séniles. Mais les tumeurs malignes, les carcinomes baso- et spinocellulaires, les mélanomes sont liés au PV plus qu'au vieillissement chronologique. Les phanères vieillissent aussi ; les cheveux grisonnent puis blanchissent, deviennent plus fins et se raréfient. La pilosité diminue sur le corps et dans les régions ambosexuelles, les ongles poussent plus lentement, ceux des mains s'amin­ cissent, avec des stries longitudinales, et deviennent cas­ sants, alors que ceux des pieds, surtout aux gros orteils, ont tendance à s'épaissir et sont souvent atteints de mycose.

Vieillissement cutané Vieillissement cutané intrinsèque Vieillissement chronologique [1] Le vieillissement chronologique est lié à l'âge et génétique­ ment déterminé, mais variable en fonction de l'horloge bio­ logique de chaque individu. Il concerne tout le corps, mais s'évalue plus facilement au niveau des parties couvertes, car sur les zones décou­ vertes, notamment au visage, il est masqué par le photo­ vieillissement (PV), souvent dominant (fig.  1.2). Cliniquement et à la biopsie, il y a un affaiblissement de toutes les composantes de la peau, sauf de la couche cor­ née, plutôt épaissie. La peau est amincie, flétrie, déshy­ dratée, souvent finement squameuse. L'atrophie et la perte de densité dermique se traduisent par la formation de fines ridules parallèles et au niveau des grands plis ; chez les plus âgés, la peau devient flasque comme un vêtement trop grand. La fragilité cutanée explique la formation, au moindre traumatisme, de taches purpuriques, car les petits vais­ seaux dermiques sont mal protégés par un environnement

A

B

Fig. 1.2  A. Contraste entre le photovieillissement (PV) majeur des parties découvertes et le vieillissement discret des parties couvertes, chez une paysanne âgée. B. PV très marqué avec carcinome basocellulaire infiltrant (flèche), à ne pas confondre avec une simple cicatrice et à traiter en priorité. Sources : fig. A [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés) ; fig. B, Dr O. Cogrel.

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Vieillissement hormonal Le « coup de vieux » de la ménopause [1] La chute brutale des œstrogènes se traduit par l'accentua­ tion rapide de signes proches de ceux du vieillissement chro­ nologique, chez les femmes qui n'ont pas de traitement hormonal substitutif (THS). La peau s'amincit, se flétrit, s'as­ sèche, surtout au visage, plus riche en récepteurs des œstro­ gènes. Sur le plan histologique, il y a une diminution du collagène dermique, estimée à 30 % pour les cinq premières années d'une ménopause non substituée et ensuite 1 à 2 % par an, parallèle à celle de la trame osseuse et au risque ostéoporotique. Le contenu dermique en acide hyaluro­ nique (AH) s'appauvrit aussi, d'où l'altération de la viscoélas­ ticité cutanée. D'autres désagréments sont liés à la carence œstrogé­ nique : bouffées vasomotrices et sudorales, sécheresse et atrophie de la muqueuse génitale responsable de dyspareunie, plus rarement kératodermie palmoplantaire climatérique. Et ce n'est pas tout, car s'installe à la ménopause une hype­ randrogénie relative, les androgènes, bien que diminués, étant toujours présents et leurs effets non contrebalancés par l'ef­ fondrement des hormones féminines, œstrogènes et proges­ térone. On constate alors un renforcement de la pilosité au visage et une alopécie de type androgénique. Ces manifesta­ tions restent habituellement discrètes, mais nuisent à la qua­ lité de vie car perçues comme une perte visible de la féminité. Le THS peut éviter ou atténuer l'ensemble de ces manifes­ tations de la carence œstrogénique, mais d'une façon variable d'une femme à l'autre [6]. Et chez l'homme ? Il y a une diminution des androgènes, mais elle est progres­ sive, sans chute brutale et l'on préfère parler de « déficit androgénique lié à l'âge » plutôt que d'andropause. Le vieil­ lissement chronologique est plus progressif et lent que chez la femme. Des crises d'hypersudation, comparables à celles qui accompagnent les bouffées vasomotrices chez la femme, ont été signalées.

Vieillissement cutané extrinsèque Le vieillissement cutané extrinsèque est lié à des facteurs d'environnement, qu'un article récent propose d'appeler « exposome », qui sont très variables d'un individu à l'autre, en fonction du mode de vie [7].

Photovieillissement (ou héliodermie) Depuis les travaux novateurs d'A. et L. Kligmann A et L, le terme de photovieillissement (PV), traduction de photoaging, est préféré à celui d'héliodermie [8]. Le PV prédomine nettement sur les autres types de vieillisse­ ment, en particulier au visage. Mais s'il est l'archétype du vieillissement de cause environnementale, la géné­ tique intervient aussi car le PV est beaucoup plus mar­ qué chez les sujets de photopype clair, comme le montre

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l'étude de populations d'origine celtique émigrées dans des pays très ensoleillés (Californie, Australie, Afrique du Sud). Les altérations siègent sur les parties découvertes mais sont généralisées chez les fanatiques du bronzage. L'évaluation clinique suffira à appréciera l'intensité du PV, les classifications gradant le PV, dont la plus connue est celle de Glogau, étant peu utilisées en pratique [9]. Au visage [2, 8, 10] Altérations de la texture et des propriétés biomécaniques de la peau La peau est le plus souvent épaissie, jaunâtre, parcourue de rides plus ou moins profondes, les orifices folliculaires sont dilatés (peau citréine). Ayant perdu son élasticité, elle est flasque et relâchée. Ces altérations de texture et de viscoélas­ ticité entraînent celles de ses propriétés biomécaniques. Mais elles n'expliquent pas tout, car il ne faut pas négliger la participation du vieillissement des tissus sous-jacents. En effet, la peau suit passivement la ptose du tissu adipeux et épouse son atrophie (accentuation des plis naso-géniens, altération de l'ovale du visage, bajoues). Chez les sujets à peau claire, la peau est plutôt amincie, finement ridée, avec peu de ptose, des télangiectasies, des lentigos solaires et un risque accru de cancers cutanés. Rides Les rides sont la préoccupation essentielle des patientes [2, 11]. Il y a deux types de rides principaux, que le clinicien doit savoir différencier car leur cause est différente et qu'ils ne relèvent pas du même traitement. Mais en fait, les rides sont souvent multifactorielles et une stricte distinction risque d'être trop schématique. ■ Les rides dynamiques (glabelle, patte d'oie, région péri­ buccale –  fig.  1.3) résultent de l'action des muscles peauciers sur la peau qui se plisse passivement en accordéon. Chez le sujet jeune, l'élasticité cutanée est intacte et peau ne garde pas le pli. Mais plus tard, ces muscles restent en contraction permanente, compen­ satrice de leur vieillissement, et des rides définitives s'impriment dans la peau photovieillie et distendue. La toxine botulique (TB) les efface quand le PV n'est pas trop marqué, mais s'il l'est davantage, les rides s'atté­ nuent sans disparaître et des techniques complémen­ taires sont nécessaires (comblement des rides par les fillers, parfois relissage par laser). Au niveau de la région péribuccale, les rides dynamiques, en code-barre, légè­ rement obliques car perpendiculaires au sens de contraction du muscle orbiculaire des lèvres, inté­ ressent les deux lèvres blanches avec extension au ver­ millon, et doivent être différenciées des rides élastosiques, car elles sont améliorées par la TB et le comblement, mais peu ou pas par les lasers de relissage. ■ Les rides élastosiques, statiques, sont directement liées à l'élastose du derme superficiel qui caractérise le PV

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Fig. 1.3  Ces trois types de rides péribuccales diffèrent par leur séméiologie et leur traitement. A. Rides héliodermiques, prédominant très nettement sur la lèvre blanche supérieure, verticales sur fond d'élastose actinique marquée. Elles épargnent presque complètement la lèvre blanche inférieure, moins photo-exposée, alors que le PV est assez marqué sur le reste du visage. À traiter par laser de relissage ou peeling au phénol localisé. B. Rides dynamiques péribuccales plus obliques car perpendiculaires au muscle orbiculaire des lèvres. À traiter prudemment par toxine botulique et comblement. Les techniques de surface (laser, peeling) seront décevantes. C. Rides chez une fumeuse. Prédominance au niveau de la lèvre supérieure, avec rides verticales évoquant des rides héliodermiques. Mais, bien qu'il n'y ait pas d'élastose actinique du visage, il y a aussi des rides verticales sur la lèvre blanche inférieure et une pénétration accentuée des rides dans le vermillon, bien visible sur la lèvre rouge inférieure, témoi­ gnant du rôle direct du tabac sur l'ensemble de la région péribuccale. Traitement : arrêt du tabac et laser de relissage. Source : [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

et elles intéressent les zones les plus insolées du visage. Le « plissé soleil » de la lèvre blanche supé­ rieure où des rides verticales se découpent dans la peau élastosique, alors que la lèvre blanche inférieure moins photo-exposée est indemne ou peu atteinte, en est un des meilleurs exemples, marqueur d'exposi­ tions solaires excessives. Le vermillon supérieur, moins insolé que le vermillon inférieur, est peu altéré. Très inesthétique, ce plissé soleil est précoce sur les phototypes clairs. Les techniques de surface (lasers CO 2 impulsionnels ou fractionnés, peeling au phénol) sont ici indiquées. Il y a encore : ■ les rides de froissement dues au relâchement de la peau photovieillie qui devient plus froissable que le matelas graisseux et musculaire sous-jacent. Pour certains, la pression nocturne de l'oreiller pourrait expliquer les rides jugales et les rides verticales frontales (rides de l'oreiller). Mais en fait, l'individualisation de ces rides est discutable car leur mécanisme est proche de celui des rides élastosiques et la dynamique musculaire pourrait intervenir aussi puisque certaines d'entre elles sont amé­ liorées par la TB ; ■ les fines ridules parallèles superficielles, liées au vieillisse­ ment chronologique en zone couverte, sont majorées en zone découverte par le PV, surtout au dos des mains et des poignets.

Autres lésions liées au photovieillissement Lésions pigmentées La pigmentation inhomogène du visage est une des caracté­ ristiques du PV. Les lentigos solaires lisses, de taille variable, sont présents chez 90 % des sujets de type européen de plus de 60 ans (fig. 1.4). Ils sont bénins et ne dégénéreront pas, mais ils sont un marqueur d'expositions solaires excessives et des dégâts qui s'ensuivent. Ils seront traités par lasers pig­ mentaires ou IPL.

Fig. 1.4  Lésions associées au photovieillissement. A. Lentigos solaires  : taches pigmentées planes et lisses de dimensions variables. B. Kératoses actiniques du rebord photo-exposé de l'hélix. Risque d'évolution vers un carcinome épidermoïde. Source : fig. B [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

Les kératoses actiniques sont de teinte grise ou rosée, mais surtout, elles sont rugueuses (voir fig. 1.4). Siégeant sur les zones les plus photo-exposées du visage et chez l'homme sur le cuir chevelu chauve, elles peuvent évoluer vers un cancer spinocellulaire. Elles méritent donc d'être traitées par les diverses techniques possibles, azote liquide, 5-fluorouracile (5 FU), photothérapie dynamique (PDT). Certains cancers cutanés se présentent comme des lésions pigmentées et relèvent de l'exérèse chirurgicale (mélanome de Dubreuilh à ne pas confondre avec un lentigo, carcinome basocellulaire pigmenté). Lésions vasculaires La rosacée érythrocouperosique, plus fréquente chez les sujets à peau claire (malédiction des Celtes) est ­multifactorielle,

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mais le PV en est un élément important, comme en témoignent ses localisations dans les zones les plus photo-­ exposées du visage.

À la nuque, chez les sujets professionnellement très exposés au soleil, la peau épaissie et élastosique est sillonnée de rides profondes à disposition losangique (nuque rhomboïdale). Enfin, au cou, des rides transversales, liées à la ptose et au relâchement d'une peau flétrie, dissimulent mal le relief vertical des cordes platysmales sous-jacentes. Au décolleté, l'EIFC se poursuit et les rides, plus discrètes, sont obliques, mieux visibles quand la patiente se penche en avant, épaules rentrées.

Autres lésions D'autres lésions disparates parsèment la peau photovieillie du visage : ■ élastoïdose à kystes et comédons de Favre et Racouchot, siégeant surtout dans les régions orbitomalaires et parfois au-delà (front, cuir chevelu), presque exclusivement chez l'homme. Du fait des altérations de texture de la peau due au PV, la sécrétion sébacée, non augmentée, s'accumule dans des follicules sébacés distendus ; ■ adénomes sébacés dits séniles mais liés surtout au PV, qui forment de petites papules ombiliquées multiples, à ne pas confondre avec des microkystes ou même avec un car­ cinome basocellulaire débutant ; ■ pseudomillium colloïde, en plaques jaunâtres ; ■ Trichostasis spinulosa, où de multiples et fins duvets sortent d'un même orifice folliculaire. Sur le nez, ils res­ semblent à des comédons et, groupés en placards, ils évoquent une mucinose folliculaire.

Aux faces d'extension des membres Face dorsale des mains La peau devient très atrophique, en pelure d'oignon. Elle est parsemée de lentigos solaires et de taches purpuriques et laisse voir les structures sous-jacentes (veines dilatées et tor­ tueuses, grill osseux), en raison de l'atrophie musculo-­ adipeuse. Il existe souvent des kératoses actiniques avec leur risque de transformation spinocellulaire et des taches pur­ puriques. Les doigts étant souvent demi-fléchis, la peau des deux phalanges distales est relativement épargnée par le PV, contrastant avec celle des phalanges proximales, moins atteintes cependant que le dos de la main. Jambes et avant-bras Hypomélanose en gouttes L'hypomélanose en gouttes, avec des taches blanches arron­ dies de quelques millimètres de diamètre, s'observe surtout chez les femmes, qui exposent davantage ces régions au soleil. Cela correspond à la disparition d'un mélanocyte qui ne distribue plus de mélanine aux kératinocytes de son unité épidermique de mélanisation.

Au cou et au décolleté L'érythrose interfolliculaire du cou (EIFC), ou poïkiloder­ mie de Civatte, se présente comme de larges nappes poly­ chromes, au fond rouge et atrophique ponctué de petites papules blanches correspondant au relief des follicules pileux non atrophiques et de taches brunes (fig. 1.5). Cet aspect « chair de poule » inesthétique et irritable (sensa­ tion de brûlures, prurit) prédomine aux faces latérales du cou et se prolonge vers le décolleté, en respectant seule­ ment un losange à l'ombre du menton. L'IPL est le traite­ ment de choix.

A

Dermatoporose Sous l'influence conjointe du vieillissement chronologique et du PV, la peau s'amincit, se fragilise, avec des taches purpu­ riques, des lentigos solaires, de petites déchirures cutanées,

B

Fig. 1.5  A. Érythrose interfolliculaire du cou (flèche), avec micropapules blanches surélevées (follicules pileux non atrophiques) sur fond rouge atro­ phique. Le losange à l'ombre du menton est épargné de même qu'une petite zone protégée du soleil par le lobule de l'oreille (étoiles). B. Visibilité des cordes platysmales, sous une peau atrophique. Du fait du vieillissement musculaire, le platysma est en contraction permanente et ses bords antérieurs et postérieurs forment ces cordes inesthétiques. Source : fig. B, Dr O. Cogrel.

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des pseudo-cicatrices stellaires spontanées de teinte nacrée [5]. L'appellation de dermatoporose (fig. 1.6) a été proposée par Saurat et Kaya pour souligner cette fragilité cutanée, très fré­ quente, en référence au terme d'ostéoporose désignant la fra­ gilité osseuse. Aux stades tardifs de la dermatoporose, la fragilité est extrême, avec des déchirures cutanées de cicatrisa­ tion difficile, surtout aux jambes, et des hématomes sous-­ cutanés qui peuvent aboutir à de vastes plages de nécrose. Il existe dans la dermatoporose une diminution importante de l'AH dermique liée à un déficit fonctionnel des voies du hyalu­ ronate synthétase. C'est une cible possible pour le traitement par application topique de fragments intermédiaires d'AH, qui agissent comme facteurs de croissance CD  44-dépendants susceptibles de relancer la production d'AH. A

Comme la clinique, l'histologie et les mécanismes physio­ pathologiques sont proches de ceux du PV. L'atteinte arté­ riolaire est plus spécifique du tabagisme et la ménopause, plus précoce chez les fumeuses, est responsable du fait de la carence œstrogénique, d'une diminution du collagène der­ mique comme dans le vieillissement. Le traitement est simple : arrêter de fumer !

Vieillissement cutané et pollution Le rôle de la pollution dans l'accélération du vieillissement cutané est suspecté, mais difficile à prouver car impossible à dissocier d'autres facteurs intrinsèques ou extrinsèques dominants, le PV surtout. Une étude réalisée dans la Ruhr [13] a cependant montré chez les femmes soumises à une forte densité de particules fines et de suie liée à la circulation 20 % de taches pigmentées de plus au visage que chez celles d'un groupe vivant en zone résidentielle, mais avec peu de corrélation avec les rides. Des travaux chinois signalent aussi une augmentation des lésions pigmentées chez des sujets soumis à la pollution.

B

Vieillissement des structures sous-cutanées faciales Fig.  1.6  A. Dermatoporose sur la face d'extension des avant-bras et des mains sous l'effet conjoint du vieillissement chronologique et surtout du photovieillissement. Fragilité cutanée avec taches purpuriques et déchirures cutanées au moindre traumatisme, suivies de cicatrices stellaires sponta­ nées. B. Détail avec taches purpuriques, croûtelles, cicatrices stellaires. Source : fig. A [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

Vieillissement cutané lié au tabac [12] Les études épidémiologiques soulignent la réalité et l'impor­ tance du vieillissement cutané lié au tabac. Ainsi, le risque d'avoir un visage prématurément ridé serait 4,7  fois plus élevé chez les gros fumeurs que chez les non-fumeurs. Si le tabagisme s'associe à des expositions solaires excessives, le risque est multiplié par 12 et fumer 20  cigarettes par jour conduirait à un âge apparent supérieur de 10 ans à l'âge réel. La comparaison de couples de jumeaux fumeurs et non fumeurs confirme que celui qui fume est plus ridé et paraît plus âgé. Le vieillissement cutané lié au tabac ressemble au PV et le majore : peau grisâtre, avec des rides profondes, et souvent kystes et comédons. Les rides sont particulièrement mar­ quées en région péribuccale, surtout chez la femme. Elles s'associent aux rides du PV avec une atteinte plus marquée de la lèvre inférieure chez les fumeuses et poursuite des rides dans le vermillon, témoignant du rôle nocif de la fumée de tabac sur tout le pourtour buccal qui y est directement exposé. Le tabagisme entraîne aussi des difficultés de cicatrisation, liées à l'atteinte des artérioles cutanées, et les chirurgiens plasticiens s'en méfient quand ils envisagent un lifting chez ces patientes et vont parfois jusqu'à récuser l'intervention.

Associées de façon variable au vieillissement cutané, les structures sous-cutanées faciales définissent le vieillissement facial. Longtemps sous-évalué, le vieillissement de ces struc­ tures est capital pour comprendre et traiter le vieillissement d'ensemble du visage.

Comment les structures sous-cutanées faciales vieillissent-elles ? [2, 11, 14–16] Vieillissement musculaire : une hypertonie permanente [11] Les muscles faciaux sont responsables de l'expressivité du visage. Au cours du vieillissement, ces muscles compensent leur atrophie et leur relâchement par une hypertonicité per­ manente, responsable des rides dynamiques, sur un visage crispé, triste et sévère. À cela s'oppose la perte d'élasticité de la peau qui se distend de façon passive sans aucun mécanisme compensatoire. Ce différentiel peau/muscle provoque les rides dynamiques, surtout en région péri-orificielle où le réseau musculaire est plus dense et l'adhérence peau-muscle plus étroite. Les muscles faciaux sont pour la plupart des mus­ cles peauciers, avec une insertion osseuse profonde et une insertion cutanée superficielle en regard de laquelle se pro­ duit le plissement cutané en accordéon des rides dynamiques, perpendiculaires au sens de contraction des muscles. Ces muscles peauciers sont très intriqués entre eux et unis dans les espaces intermusculaires par le fascia superficialis avec lequel ils forment le SMAS (superficial musculo-aponeurotic system). Ils sont organisés en agonistes et antagonistes et, chez le sujet jeune, il y a un équilibre fonctionnel entre les muscles élévateurs et abaisseurs, notamment au niveau des deux balances musculaires du visage, la balance ­frontoglabellaire qui

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équilibre la position des sourcils et la balance péribuccale. Le vieillissement peut perturber l'équilibre de ces balances au profit des muscles abaisseurs impliqués dans les expressions négatives (fatigue, amertume, tristesse), au détriment des muscles élévateurs responsables des expressions positives de joie et de dynamisme.

Tissu adipeux – ptose et/ou atrophie [2, 11, 14, 15] Le tissu adipeux, qui donne sa plénitude harmonieuse au visage jeune, se ptose. Le haut du visage se vide, venant rem­ plir le bas, transformant sa forme dans la jeunesse (triangle à sommet inférieur, pomme, cœur) en visage âgé (en triangle à sommet supérieur, en poire) [11]. En fait, c'est la graisse superficielle de la joue qui se ptose vers le bas et en dedans, venant buter sur la partie fixe de la lèvre supérieure, accentuant le pli naso-génien, qui n'est pas une ride, mais un pli d'accumulation, contournant la com­ missure labiale et se prolongeant vers le bas par le pli d'amertume. Au niveau du rebord mandibulaire, la graisse ptosée entraîne la rupture de l'ovale et il y a formation de bajoues. La ptose de la graisse superficielle se produit car elle n'est pas fixée au plan profond, mais seulement en sur­ face à la peau, elle-même distendue et ptosée. La graisse étant cloisonnée par des expansions des fascias, sa ptose n'est pas uniforme. Ces cloisons ont un certain rôle de sou­ tien, de même que les retaining ligaments, notamment zygo­ matique et massétérin, qui résultent aussi de la fusion de barrières septales [14]. La graisse profonde, fixée au plan osseux, ne se ptose pas, mais elle s'atrophie, de façon assez précoce dès la trentaine, comme le montre l'imagerie par résonance magnétique (IRM) [15], d'abord en région temporale chez la femme (perte moyenne de 32  %), et chez l'homme surtout en région infraorbitaire (40 %) et à la partie interne de la joue (22 %). Mais chez certains sujets, l'atrophie existe aussi au niveau de la graisse superficielle et prédomine sur la ptose. Le visage s'émacie, se squelettise, avec creusement des joues et de la vallée des larmes, formation de cernes, creusement temporal et atrophie de la graisse péri-orbitaire.

Support osseux – résorption [16] Le support osseux détermine la forme du visage. La résorp­ tion osseuse est constante au cours du vieillissement et retentit sur le vieillissement facial. Elle est plus marquée dans certaines zones : les orbites qui s'élargissent, la partie interne et médiane de l'os malaire, la mandibule. Il y aura donc creusement orbitaire, aplatissement facial dans le tiers moyen avec moins de projection antérieure des pommettes, formation de cernes, creusement de la vallée des larmes, recul des sinus piriformes, atrophie et recul mandibulaire et de l'appui dentaire.

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Analyse topographique du vieillissement facial global en trois étages [2, 11, 14–17] En pratique, l'analyse du vieillissement facial se fait par étage, car les défauts dominants n'y sont pas les mêmes et une cor­ rection adaptée doit être proposée. Elle sera décrite de la superficie à la profondeur.

Tiers supérieur du visage Cette zone s'étend de la lisière du cuir chevelu aux fentes palpébrales.

Photovieillissement cutané Le PV cutané intéresse particulièrement les bosses fron­ tales, plus photo-exposées, surtout chez l'homme, et s'étend au cuir chevelu chauve. L'élastose solaire est sou­ vent marquée, avec peau citréine épaissie, parsemée de lentigos solaires et de kératoses actiniques, d'adénomes sébacés. Les traitements de surface par lasers sont indi­ qués (fractionné ablatif pour l'élastose et les rides, pig­ mentaires pour les lentigos solaires, vasculaire pour l'érythrocouperose).

Hypertonie musculaire compensatrice et rides dynamiques [11] L'évaluation doit se faire au repos, à la mimique, au fronce­ ment des sourcils et au sourire. La balance frontale (fig. 1.7) n'a qu'un seul muscle élévateur, le frontal, opposé à des mus­ cles abaisseurs puissants, corrugateur et procerus et orbicu­ laire des paupières. Avec le vieillissement survient un déséquilibre au profit des muscles abaisseurs, d'où rides glabellaires (rides du lion), ptose des sourcils et diminution de la fente palpébrale. C'est l'indication de choix de la TB en respectant les principes détaillés dans un autre chapitre. Pour les corrugateurs, une injection profonde est réalisée dans leur partie interne (zone de l'insertion osseuse et super­ ficielle dans leur partie externe –  insertion cutanée). Il ne faut pas injecter le frontal dans sa partie inférieure, surtout chez l'homme, pour ne pas favoriser la chute des sourcils (déjà plus bas et horizontaux que la femme) et celle des pau­ pières supérieures. Les rides de la patte d'oie ne sont pas inesthétiques chez le sujet jeune quand ce ne sont que de fines ridules, n'apparais­ sant qu'au sourire, mais leur traitement précoce est de plus en plus demandé dans un but préventif. Avec l'âge, ces rides s'impriment de façon permanente dans la peau photovieillie, méritant alors un traitement par TB.

Atrophie et ptose du tissu adipeux [11, 15] ■

L'atrophie (fig. 1.8) est plus marquée chez les femmes. Le creusement temporal précoce, celui de la concavité fron­ tale transversale et la fonte de la graisse péri-orbitaire, qui

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B

A

f

g

p

D

C

Fig. 1.7  Vieillissement musculaire de la balance frontale. A. Muscles impliqués : 1, le frontal, seul muscle releveur (flèche bleue) ; les autres muscles sont tous abaisseurs : 2, corrugateur ; 3, orbiculaire ; 4, abaisseur du sourcil (flèches rouges) ; 5, procérus (flèche jaune). B. Au repos, rides frontales (f) très discrètes, glabellaires (g) et à la racine du nez plus accentuées (p) par action du procérus. C. Au froncement, accentuation des rides glabellaires et de la racine du nez. D. Regard vers le haut : accentuation des rides frontales. Source : fig. A, [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

A

B

C

Fig. 1.8  Atrophie du tissu adipeux du visage. Aspect de squelettisation. A. Creusement temporal et frontal très marqué. B. Atrophie de la graisse orbitaire plus marquée dans le cadran supéro-interne, zone où la perte osseuse est aussi la plus importante. C. Creusement des joues (même patiente que B). Sources : [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés) ; fig. A, Dr M.-P. Loustalan.

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accentuent beaucoup le vieillissement facial, sont corrigés par comblement [15]. La perte de volume des paupières supérieures peut être compensée dans la plupart des cas par l'injection d'AH, mais si un dermatochalasis est associé, la blépharoplastie sera nécessaire. ■ La ptose (fig. 1.9) concerne le coussinet de Charpy qui, par son poids, contribue, avec la prédominance des muscles abaisseurs, à la chute des sourcils, surtout chez l'homme [11]. L'injection de TB dans les muscles abaisseurs est décevante ; le comblement peut stabiliser le sourcil, mais pour le relever vraiment, il faut parfois en venir à la chirurgie.

A

Résorption osseuse La résorption osseuse se manifeste surtout par l'élargisse­ ment du cadre orbitaire, surtout dans sa partie supéro-­ interne. Associée à la fonte de la graisse orbitaire, elle accentue l'aspect d'œil creux [16].

Tiers moyen du visage [11, 14, 15] Le tiers moyen s'étend du bord libre des paupières inférieures jusqu'aux orifices narinaires. Latéralement, ses limites sont obliques vers le bas. Il comprend donc les joues, mais aussi la pyramide nasale

B

D

C

E

Fig. 1.9  Ptose du tissu adipeux du visage. A. Vecteurs de la ptose de la graisse du visage dont le tiers moyen se vide au profit du tiers inférieur. B. En se ptosant, la graisse de la joue bute sur la partie fixe de la lèvre supérieure, et s'accumule au-dessus du sillon naso-labio-génien, dont la profondeur s'accentue. C'est donc un pli d'accumulation prolongé au-dessous de la commissure labiale par le pli d'amertume. C, E. Altération de l'ovale du visage avec formation de bajoues. Visibilité des cordes platysmales et fanons au niveau du cou. D. La forme du visage jeune (triangle à sommet inférieur, pomme, cœur) se transforme progressivement en visage âgé (triangle à sommet supérieur, poire). F, G. Du fait de la ptose, transformation du visage jeune (F) en visage âgé (G) avec altérations surtout au tiers moyen (cernes, vallée des larmes, sillon naso-génien accentué) et au tiers inférieur (sillon labiogénien profond, pli d'amertume, bajoues). Sources : [1], EMC Cosmétologie et Dermatologie Esthétique (© Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés) ; fig. A et D, Dr L. Belhaouari ; fig. B et C, Dr C. Beylot ; fig. E, Dr O. Cogrel.

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Partie 1

Chapitre 1. Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps

Photovieillissement cutané Son intensité est variable selon les expositions solaires cumu­ lées et le phototype. Il concerne surtout les reliefs, notam­ ment le dos du nez, avec souvent des kératoses actiniques qui peuvent évoluer vers un carcinome spinocellulaire, les joues, où lentigos solaires et couperose sont fréquents chez les sujets à peau claire. Chez l'homme, la région malaire pré­ sente parfois une élastoïdose à kystes et comédons. Les lasers CO2 fractionnés, pigmentaires et vasculaires sont indiqués.

tion osseuse), glissement vers le bas des tissus (muscle orbiculaire fenêtré, laxité tissulaire, affaiblissement des retaining ligaments). Le traitement, difficile, est habituellement chirurgical, mais de bons résultats ont été rapportés avec des injections d'AH moins invasives à deux niveaux : profondes dans le SOOF (sub-orbicularis oculi fat) et superficielles dans le coussinet graisseux superficiel [18].

Résorption osseuse [11, 16]

Cela participe moins à ce niveau au vieillissement facial et il y a peu d'indications de la TB, sauf pour l'hypertonie des rides nasales transversales de Bunny (référence au lapin de Disney qui fronce toujours le nez). Le muscle orbiculaire des paupières, dans sa partie inférieure, est atrophique, aminci et même fenêtré et sa contraction n'a plus d'effet liftant sur les tissus ptosés de la joue.

La résorption osseuse est marquée au tiers moyen du visage, d'où la rétrusion du massif facial qui accentue l'impression d'atrophie liée au vieillissement des parties molles. C'est sur­ tout l'os maxillaire supérieur qui est concerné, essentielle­ ment dans sa partie interne sous-orbitaire. La résorption osseuse au niveau de l'orifice piriforme entraîne le recul de la base narinaire et participe à l'accentuation du pli naso-­ génien. La volumétrie par fillers au niveau des parties molles permet de compenser en partie ces modifications.

Ptose du tissu adipeux

Tiers inférieur du visage [11, 19]

Cette ptose est au premier plan. La graisse superficielle mobile des joues se ptose en entraînant la peau. La correc­ tion des volumes du tiers moyen est primordiale pour le rajeunissement de la forme du visage, car elle a un effet lif­ tant qui corrige et atténue les sillons naso-géniens et permet de ne pas trop charger et alourdir le tiers inférieur. Sur le plan esthétique, l'injection d'un AH suffisamment volumateur dans la graisse malaire profonde et peu réticulé dans la graisse superficielle corrige la perte de projection antérieure du visage qui a tendance à s'aplatir et restaure le galbe des pommettes. Un bolus profond d'AH sous le grand zygo­ matique peut améliorer son support et renforcer l'action de ce muscle élévateur par myomodulation [17]. Le comblement des cernes est plus délicat. Il doit être réa­ lisé avec un AH pas trop hydrophile, placé profondément en petite quantité, sous le muscle orbiculaire, contre le périoste, juste au-dessous du rebord orbitaire. Si nécessaire, on comble aussi la partie inférieure de la vallée des larmes (­sillon médio-jugal en prolongement du sillon nasojugal qui en est la partie supérieure). Aux paupières inférieures, la ptose graisseuse et l'affaiblis­ sement du septum peuvent entraîner des hernies graisseuses qui seront réséquées par voie conjonctivale chez le sujet jeune et s'il est plus âgé avec un excédent cutané, par voie sous-ciliaire.

Cette zone s'étend de la région sous-narinaire à la ligne infé­ rieure mandibulaire. Elle comporte deux zones dont le vieil­ lissement est assez différent : les joues et la bouche et son pourtour.

Hypertonicité et atrophie musculaire

Photovieillissement Le PV concerne les zones les plus photo-exposées  : lèvre blanche supérieure, marquée par les rides verticales hélioder­ miques qui relèvent des techniques de relissage laser ou des peelings localisés au phénol, vermillon de la lèvre inférieure, parfois siège de kératoses et carcinomes spinocellulaires.

Hypertonie des muscles de la bouche et de son pourtour [11]

L'atrophie de la graisse profonde fixe, accompagnée parfois d'une atrophie de la graisse superficielle, peut entraîner une squelettisation du visage et doit être corrigée par volumétrie.

Le puissant muscle orbiculaire des lèvres est responsable des rides péribuccales dynamiques en code barre, qui peuvent être améliorées par des injections de TB, minimes et très prudentes pour ne pas risquer une incompétence buccale pour les liquides et une gêne à l'élocution. L'injection se fait dans la lèvre blanche, 2 mm au-dessus du vermillon, sur chaque hémilèvre. Du comblement et/ou un relissage sont souvent associés. Les autres muscles dont la relaxation par la TB est souvent utile sont l'abaisseur de l'angle de la bouche, qui attire la com­ missure labiale vers le bas, donnant une expression de tris­ tesse et d'amertume, et le mentonnier, dont l'hyperkinésie provoque l'aspect irrégulier, en peau d'orange du menton, et éventuellement le risorius, s'il plisse et ride excessivement la peau latéro-commissurale. Le masséter, qui n'est pas un mus­ cle peaucier, n'est pas traité dans le cadre du vieillissement, mais dans un but esthétique pour corriger un visage trop carré ou fonctionnel dans des cas de bruxisme.

Poches malaires

Ptose du tissu adipeux

Les poches malaires, relief mollasse en regard de la zone zygomatique, résultent de plusieurs facteurs : perte du sup­ port structural (atrophie de la graisse péri-orbitaire, résorp­

La ptose du tissu adipeux altère l'harmonie de l'ovale du visage. Si l'on divise verticalement l'hémiface de ce tiers infé­ rieur en trois, comme le propose Belhaouari [19], on constate

Atrophie de la graisse profonde fixe

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Partie 1

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Chapitre 1. Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps

Au cou, le relâchement cutané accentue la perte de la défini­ tion de la ligne mandibulaire, alourdie par la ptose du tissu adipeux. Cette peau flasque est marquée par des rides trans­ versales et elle dissimule mal le relief vertical des cordes platysmales. Si le cou est amaigri et la peau distendue, un ou deux fanons apparaissent sous forme de plis verticaux sous le menton. Si le relâchement cutané est modéré, la remise en tension de la peau par radiofréquence peut l'améliorer. Les rides transversales ne seront pas atténuées par la TB puisqu'il ne s'agit pas de rides dynamiques, mais par le comblement. Si les altérations sont importantes, c'est un lifting cervico­ facial qu'il faudra envisager. L'aspect poïkilodermique de l'EIFC du cou et du décol­ leté sera traité par IPL. Les rides obliques peuvent être atté­ nuées par un nappage d'AH très superficiel. Le peeling moyen (TCA 25 %) peut en outre améliorer l'aspect fripé et dyschromique.

Atrophie du tissu adipeux

Vieillissement musculaire et visibilité des cordes platysmales [11]

L'atrophie du tissu adipeux entraîne une perte de volume des lèvres et du pourtour de la bouche dont la correction est complexe [11]. Les lèvres sont amincies, perdant leur projec­ tion antérieure ; la lèvre blanche, surtout supérieure, est apla­ tie et verticalisée, ce qui peut être corrigé par nappage superficiel ; et les crêtes philtrales effacées seront reconsti­ tuées par injection sous-dermique d'AH à l'aiguille, dans leurs deux tiers inférieurs. Les rides péribuccales sont injec­ tées à l'aiguille. Le vermillon est aminci et aplati, la définition de son contour imprécise, mais l'injection profonde d'AH derrière le muscle orbiculaire peut lui restituer volume et éversion ; pour lisser sa surface et l'hydrater, lui rendre sa concavité, on injecte en nappe sous la muqueuse ; l'ourlet des lèvres est enfin redéfini en injectant superficiellement de façon linéaire entre lèvre blanche et lèvre rouge, et l'arc de Cupidon est redessiné.

Résorption du support osseux La résorption du support osseux intervient au niveau de la mandibule et aussi à la partie inférieure du maxillaire supé­ rieur, favorisant la perte de la projection antérieure et de l'éversion des lèvres [16]. Cela peut être corrigé par injection profonde de filler sous le muscle orbiculaire. Parfois, la résorption conduit à l'édentation, avec rétrusion majeure de l'orifice buccal et même des joues. Il faut alors avoir recours aux traitements odontologiques.

Vieillissement des régions extrafaciales Région cervicale et décolleté En continuité avec le tiers inférieur du visage, cette région en est en pratique indissociable car ses altérations liées au vieil­ lissement majorent celles de l'ovale.

14

La peau est relâchée et poïkilodermique

un différentiel de ptose entre proface (en avant), métaface (en arrière) – qui ne se ptosent pratiquement pas car la peau et le tissu sous-cutané sont adhérents au plan profond – et mésoface (zone intermédiaire), où il n'y a pas cette adhé­ rence et où la graisse se ptose nettement, dessinant les bajoues. Le relief des bajoues est souligné par deux encoches : en arrière, à la limite métaface et mésoface et en avant à la limite mésoface et proface, où la bajoue est ancrée par le retaining ligament mandibulaire. À ce niveau, l'injection pro­ fonde de fillers doit se limiter aux encoches et respecter la bajoue pour ne pas alourdir davantage la ligne mandibulaire. Au-dessus, il faut combler le sillon naso-génien et le pli d'amertume qui soulignent la démarcation entre la graisse ptosée de la mésoface et la fixité de celle de la proface. On peut aussi améliorer la projection du menton, en cas de rétrusion, par deux ou trois bolus d'AH au niveau du pogo­ nion. Ce lifting médical peut donner de bons résultats sur la correction de l'ovale si la ptose n'est pas trop accentuée, méritant alors un lifting chirurgical.

Le platysma, muscle très plat, pair et symétrique, qui engaine les faces antérolatérales du cou, lutte contre le relâchement et l'atrophie par une hypertonie permanente, et son bord antérieur se ramasse pour former le relief très inesthétique des cordes platysmales bien visibles sous la peau distendue. Les cordes platysmales postérieures qui résultent du même processus au niveau du bord postérieur du platysma sont moins visibles, mais attirent vers le bas les tissus relâchés du tiers inférieur du visage. La TB peut diminuer la visibilité de ces cordes et même les effacer. Mais l'injection doit être pru­ dente, dans ces cordes pincées entre les doigts et relevées pour éviter toute diffusion vers la profondeur et le risque de troubles respiratoires et de la déglutition, en petite quantité de façon étagée, tous les 2 ou 3 cm.

Ptose et accumulation du tissu adipeux au niveau du double menton La surcharge graisseuse, très inesthétique, modifie le profil en ouvrant l'angle cervicomentonnier. L'alternative médicale à la liposuccion chirurgicale est l'injection d'acide désoxycholique.

À la résorption osseuse s'ajoute l'arthrose cervicale Cette arthrose est fréquente, responsable de douleurs et de la perte de mobilité du cou, lui conférant un aspect figé qui majore l'effet du vieillissement.

Mains L'atrophie cutanée, déjà décrite, laisse voir les veines dilatées et tortueuses et le gril osseux des métacarpiens car il y a aussi une atrophie des muscles interosseux. Souvent, les mains sont déformées par de l'arthrose. La rhizartrose du pouce est fréquente, avec une atrophie des muscles de l'éminence thé­ nar. Les patientes souhaitent souvent, outre les traitements à

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Partie 1

Chapitre 1. Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps

visée cutanée, des injections de fillers pour diminuer la visibi­ lité du plan osseux et des veines dilatées et pour repulper le dos des mains.

Racine des membres L'aspect fripé de la peau peut être amélioré par la radiofré­ quence et la flaccidité due au relâchement des tissus sous-­ cutanés par la radiofréquence ou les ultrasons focalisés. Le lifting de la racine des membres avec cicatrice cachée dans le pli axillaire ou inguinocrural est possible, mais plus invasif.

Abdomen, fesses Selon le degré de relâchement, on peut proposer ici aussi les techniques de remise en tension par radiofréquence ou ultrasons focalisés, voire la chirurgie.

Hommes et femmes vieillissentils différemment ? Oui, et il faut en tenir compte et éviter d'appliquer à l'homme les principes du rajeunissement féminin qui aboutiraient à une féminisation inappropriée du visage [20]. ■ La peau, soumise à l'action anabolisante des androgènes, est plus épaisse et plus dense que la peau féminine, avec une sécrétion sébacée plus abondante et une forte pilo­ sité. Elle est donc plus résistante au vieillissement, qui est progressif, sans accentuation marquée aux alentours de la cinquantaine, puisqu'il n'y a pas de carence androgénique brutale. Les rides sont moins nombreuses mais plus pro­ fondes. Mais cette peau plus lourde se ptose davantage, au niveau des paupières inférieures, où les poches sont fré­ quentes, des sourcils, des joues et des bajoues. En fonction des habitudes de vie, la peau masculine est habituellement plus exposée aux méfaits du soleil et du tabagisme. ■ Les muscles peauciers sont plus développés et puissants, notamment à la glabelle, et leur neutralisation nécessite des doses jusqu'à deux fois supérieures. ■ La graisse superficielle des joues se ptose davantage, en entraî­ nant une peau épaisse, et le double menton est plus fréquent. L'atrophie de la graisse prédomine dans la région infraorbi­ taire, alors que c'est au niveau temporal chez la femme. ■ La structure osseuse est plus massive et puissante que chez la femme, avec des rebords orbitaires plus marqués, un menton carré, mais avec moins de projection zygoma­ tique. La forme générale du visage s'inscrit dans un carré, et non un ovale comme chez la femme. La résorption osseuse semble plus tardive, du fait sans doute de la persis­ tance des androgènes après la cinquantaine. ■ L'utilisation des injectables devra respecter le morphotype masculin et veiller à ne pas féminiser la zone du regard et le tiers moyen. Donc, il ne faut pas relever isolément la queue du sourcil, ne pas donner trop de volume et de pro­ jection antérieure à la région malaire. Il faut se contenter d'atténuer les rides, mieux acceptées chez l'homme, sans vouloir les effacer au prix d'un aspect trop lisse et figé, sur­ tout au niveau du front.

Synthèse Au terme de cet examen, on fera la synthèse des modifications liées au vieillissement observées chez le patient et de leur degré, en les hiérarchisant et en déterminant le ou les défauts dominants à corriger en priorité. En fonction de cela, on pro­ posera au patient et on lui expliquera les moyens de correction possibles, et on établira le plan de traitement personnalisé en sachant que si le patient n'a pas les moyens financiers de réali­ ser tout le projet, le traitement du défaut dominant peut déjà permettre d'obtenir une amélioration appréciable. Pour un résultat optimal et durable, ces traitements esthétiques néces­ sitent tout de même de l'entretien, puisque l'injection de TB ne sera efficace que 6 mois et celle d'un filler un an environ. Il est donc souhaitable de fidéliser le patient et de renouveler les injections, avec souvent des doses inférieures, une à deux fois par an sur des années pour stabiliser le rajeunissement obtenu et freiner véritablement le vieillissement facial. Cela en vaut la peine, car dans l'étude de Carruthers [3], les patientes ainsi traitées paraissent en moyenne 6,9 ans plus jeunes que leur âge et l'expérience de dermatologues experts français montre en effet des patients qui semblent avoir, 10 ans après, un visage plus jeune que lorsqu'ils ont commencé un tel traitement.

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Partie 1

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Chapitre 1. Évaluation clinique du vieillissement cutané et global du visage et du corps

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Partie 1  

Chapitre 2

Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

Intérêt dans le traitement du vieillissement du visage par les injectables1 T. Michaud, V. Gassia

Introduction La compréhension de la physiopathologie du vieillissement facial, impliquant les quatre composantes anatomiques du visage (os, graisse, muscle et peau) a permis d'établir le concept de rajeunissement global, naturel et tridimensionnel du visage [1]. L'analyse séméiologique détaillée du visage débouche sur un plan de traitement personnalisé en évaluant précisément les pertes de volume, le relâchement, les rides statiques et dynamiques et les altérations de la surface cutanée. Ses objectifs principaux sont la restauration des volumes faciaux, le rajeunissement du regard, celui de la région buccale et péribuccale et enfin la correction des anomalies de surface. La prise en compte de la dynamique faciale représente une évolution incontournable de ce concept : elle permet l'obtention de résultats plus naturels pour nos patients en évitant les corrections excessives et/ou toute stéréotypie ; elle obéit également à leur souhait de gestes de correction respectant les expressions faciales et le langage émotionnel du visage en lien direct avec cette dynamique faciale. Le langage émotionnel, socle de tous les processus relationnels, est en effet fondamental dans la communication inter-­personnelle : « Sans émotion, pas de communication, et sans communication, pas de société » (Jacques Cosnier). L'un des freins principaux chez nos patients pour l'entrée dans les processus de correction du vieillissement facial est certainement la crainte de la perte du naturel de leur visage. Par ailleurs, les modifications anatomiques faciales liées au processus du vieillissement sont fréquemment à l'origine de l'apparition d'expressions faciales inappropriées, telles la fatigue, la tristesse, la sévérité ou l'amertume, qui sont per-



1.

çues comme étrangère par le sujet : « vieillir fait perdre au sujet son visage de référence » (David le Breton). Ces expressions sont à l'origine d'une perception émotionnelle négative par les patients et/ou leur entourage en raison du décalage ainsi instauré entre image et personnalité, et cela aboutit à une perte d'estime de soi et de qualité de vie. Il s'agit certaine­ ment là d'une motivation prégnante pour démarrer la démarche de rajeunissement facial. Il y a donc une corrélation puissante entre la prise en compte de la dynamique faciale et des expressions faciales émotionnelles par le thérapeute et les attentes de résultats naturels de la part de nos patients qui veulent la correction des expressions négatives liées au vieillissement tout en respectant le langage émotionnel du visage.

Expressions faciales et émotions : le socle des processus relationnels On sait depuis Darwin (1872) que les expressions faciales permettent d'informer l'entourage social de notre état émotionnel et jouent à ce titre un rôle de communication essentiel [2]. La théorie traditionnelle postule qu'il existe des connexions innées, biologiquement déterminées, entre certains états émotionnels et des expressions faciales prototypiques, ayant pour fonction de communiquer à autrui ce qui est ressenti. Elles comprendraient notamment les émotions de joie, colère, peur, tristesse, surprise, dégoût, honte et mépris [3]. D'après Paul Eckman, les expressions de base sont limitées aux émotions de colère, peur, surprise, dégoût, joie et tristesse (fig. 2.1) [4].

Ce chapitre repose en partie sur un travail commun réalisé avec le Dr Lakhdar Belhaouari et le Dr Véronique Gassia : qu'ils soient vivement remerciés pour leur collaboration.

Dermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Partie 1

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

A

B

C

D

E

F

Fig. 2.1  Expressions prototypiques de base selon Eckman. A. Colère. B. Peur. C. Surprise. D. Dégoût. E. Joie. F. Tristesse. Source : © Wiley Periodicals, Inc.

Ces émotions de base auraient un caractère universel, modulé toutefois par les usages culturels et soumis à une régulation sociale. Des théories alternatives apparues vers la fin du XXe siècle suggèrent en outre que les expressions faciales relèveraient plutôt d'une alchimie subtile intégrant l'émotion, la communication, ainsi que des caractéristiques individuelles, liées au genre et au statut social notamment. Au-delà de ces bases théoriques, il est indéniable que les émotions, dont la transmission est véhiculée par les expressions faciales, sont le fondement de nos rapports interpersonnels et sociaux. C'est pourquoi, à coté des expressions faciales émotionnelles de base, il existe une riche palette d'expressions faciales émotionnelles s'expliquant par des normes d'expressivité imposées par la culture (display rules, decoding rules) (fig. 2.2). On sait par exemple que l'attirance qu'éprouvent deux personnes l'une pour l'autre est en partie conditionnée par le principe de l'affinité émotionnelle qui est une réaction émotionnelle commune à un même événement. Le phénomène de contagion émotionnelle est une réponse involontaire aux réactions émotionnelles d'autrui ; l'empathie est la compréhension des émotions d'un autre dont on adopte le point de vue psychique, et favorise les comportements d'aide. Lien émotionnel et communication sont intimement liés. Le « communicant » doit être capable d'extérioriser ses émotions –  plus ou moins authentiques ou modulées selon le contexte – pour que son interlocuteur puisse les comprendre et les ressentir afin de les partager. Les manifestations émotionnelles, qui traduisent et affichent spontanément nos ressentis, s'intègrent ainsi de façon complexe dans les processus relationnels [5].

Reconnaissance des expressions en miroir Quand nous sommes témoin d'une expression émotionnelle chez notre interlocuteur, nous mettons en route un circuit neuronal identique à celui qui est activé lorsque nous ressentons cette même émotion. C'est la reconnaissance de l'expression faciale « en miroir ». Il semblerait qu'elle ait pour fonction la compréhension et l'anticipation du comportement et des intentions de l'autre, et qu'elle intervienne de ce fait dans la régulation adaptée de notre propre comportement. Ainsi, plus généralement, ce mécanisme permet de comprendre ce qui survient lorsque autrui fait l'expérience d'une sensation (par exemple douleur, toucher) ou d'une

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émotion (par exemple joie, tristesse). Ce système émotionnel est activé lors de l'exécution, mais aussi lors de l'observation d'une expression faciale émotionnelle. Ce phénomène suggère que ces deux fonctions cognitives seraient fonctionnellement nécessaires l'une à l'autre [6]. Par ailleurs, les mimiques faciales de l'autre tendent à être imitée de façon automatique et inconsciente, et cela dès la petite enfance. On a démontré que l'observation de visages colériques ou joyeux produit chez l'observateur les réponses électromyographiques correspondantes. Par exemple, le potentiel électromyographique d'activité du grand zygomatique a un niveau plus élevé à la vue de visages joyeux qu'en présence de visages colériques, tandis que celui du corrugateur du sourcil est plus faible. Grâce à la simulation de l'expression faciale, ce phénomène d'imitation permet de mieux comprendre et de catégoriser les émotions exprimées par un autre individu. En outre, l'intensité des expressions faciales émotionnelles imitées a un impact sur l'intensité de la réponse du système nerveux. C'est insister sur l'importance cruciale de l'intégrité des systèmes sensorimoteurs dans la reconnaissance des émotions exprimées par autrui [6].

Feed-back facial Nos propres expressions influent également sur nos cognitions, ainsi qu'en témoigne le phénomène de feedback facial. Par exemple, une expression faciale positive imposée expérimentalement conduit à des interprétations plus drôles de dessins humoristiques. Il en est de même pour les expressions négatives. De façon générale, en adoptant de façon volontaire une expression faciale, on majore le ressenti de l'émotion correspondante. L'inverse est vrai également  : le fait d'être incapable de revêtir une expression réduit la capacité de ressentir l'émotion correspondante. Par exemple, les patients ayant eu des injections de toxine botulique au niveau de la glabelle (avec comme conséquence l'incapacité de froncer les sourcils) étaient moins dépressifs et moins anxieux que des patients ayant reçu d'autres traitements esthétiques [7]. D'autres expériences ont montré que le froncement de sourcils rend l'humeur plus dépressive, l'élévation des sourcils augmente la capacité de se sentir surpris et la création d'une expression de dégoût rend la perception des odeurs plus désagréable [8].

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

Fig. 2.2  Expressions complexes. Source : © Wiley Periodicals, Inc.

Anatomie dynamique faciale Les expressions faciales émotionnelles sont la conséquence de l'ensemble du jeu musculaire des muscles peauciers du visage, mais intéressent aussi les mouvements ainsi induits des éléments mous de la face et notamment des compartiments graisseux.

Musculature de la mimique Les muscles peauciers du visage sont tous à différents niveaux agonistes et antagonistes. Ils réalisent ainsi une intrication à deux niveaux, anatomique et fonctionnelle, qui permet la réalisation complexe et subtile du jeu des expressions faciales de la mimique à l'origine du langage émotionnel du visage [8]. Duchenne de Boulogne, dès 1862, grâce à ses travaux électromyographiques, a permis d'établir une corrélation entre l'action des muscles peauciers faciaux et le langage émotionnel du visage, à l'origine de l'expression des passions et des sentiments [9]. Le facial action coding system (FACS), développé plus récemment par les psychologues Ekman et Friesen (1978), est une méthode de description des mouvements du visage. Le système FACS décrit 46 unités d'action

correspondant chacune à un mouvement d'une partie du visage et pouvant mettre en jeu plusieurs muscles [10].

Muscles impliqués Les muscles masticateurs, masséter, temporal, ptérygoïdien interne et externe ne sont pas des muscles de la mimique stricto sensu, mais leur mise en jeu s'intègre dans les expressions faciales. En haut du visage, le muscle frontal est le seul muscle élévateur du sourcil, sa contraction plisse le front ; le muscle corrugateur du sourcil fronce le sourcil en le ramenant en bas et en dedans et provoque l'apparition des rides du lion ; le muscle procérus est abaisseur de la tête du sourcil et est à l'origine des rides glabellaires horizontales. Dans la zone orbitaire, le muscle orbiculaire des paupières est un sphincter qui permet l'occlusion palpébrale et dont l'hypertonie lors du vieillissement provoque pour sa partie palpébrale une réduction de la fente palpébrale et une microphtalmie relative et pour sa partie orbitaire les rides de la patte d'oie [11]. Au niveau du nez, trois muscles interviennent : le muscle myrtiforme est abaisseur de la pointe du nez et réduit transversalement les orifices narinaires ; le muscle transverse du nez élève et avance l'aile du nez et entraîne des rides

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l­ atéronasales verticales légèrement obliques (bunny lines) ; le muscle dilatateur des narines les ouvre [11]. La région buccale est complexe : le muscle orbiculaire des lèvres, médian, est un muscle concentrique entourant l'orifice buccal et l'attirant en dedans. Il est suspendu par les muscles péribuccaux : ■ latéralement, le modiolus réalise un nœud musculaire, qui représente le point de convergence des muscles mobilisant la commissure labiale (latéralement : risorius ; latéralement et en arrière : buccinateur ; vers le haut : releveur de l'angle de la bouche ; vers le haut et latéralement : grand zygomatique ; vers le bas et latéralement : abaisseur de l'angle de la bouche ; ■ en bas, l'abaisseur de la lèvre inférieure est l'unique abaisseur pur de la lèvre inférieure, évasant en outre son bord libre. Le platysma a également une action d'abaissement de la lèvre inférieure et de la commissure en raison de l'intrication de ses fibres médiales avec tous les muscles de la partie inférieure et latérale de la bouche ; ■ en haut, le releveur de la lèvre supérieure et le releveur nasolabial ainsi que le petit zygomatique [11]. Enfin, le platysma attire la peau du menton et de la joue vers le bas et abaisse la commissure labiale et la lèvre inférieure en l'éversant. Il tend et plisse la peau du cou, provoque l'élévation de celle de la région pectorale. Sa contraction lors de l'effort et de la colère forme les cordes platysmales. Les fanons résultent de son atrophie lors du vieillissement [11].

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A

Mimiques fondamentales Lors des expressions faciales témoignant de sentiments s'apparentant à la joie, il existe une ascension globale du visage, avec ouverture et dilatation des orifices transversaux. Le muscle risorius, spécifique à l'homme, est le plus sollicité dans le sourire, attirant la commissure transversale­ment et combinant son action avec l'orbiculaire des lèvres qui se détend, permettant ainsi l'ouverture de l'orifice buccal. Dans le même temps, la libération et la mobilisation latérale du modiolus par le risorius expriment la satisfaction, tandis que son déplacement vers le haut et l'extérieur sous l'action du grand zygomatique intègre l'expression de joie et de rire. Dans le rire franc, la contraction synchrone du muscle orbiculaire des paupières plissera l'angle extérieur des paupières en élevant légèrement la paupière inférieure (fig. 2.3) [11]. Dans la joie débordante complète, il s'y associe la contraction du releveur de la lèvre supérieure. Si le sourire est réprimé, il y a contraction de l'orbiculaire de l'œil qui bloque la mobilisation du modiolus. Le rire forcé ou la grimace sont caractérisés par une contraction isolée du grand zygomatique alors que le reste du visage reste immobile. Dans les expressions faciales émotionnelles apparentées à la tristesse, les muscles dépresseurs sont dominants avec abaissement des orifices transversaux. Le muscle corrugateur du sourcil fronce et abaisse le sourcil, l'abaisseur de l'angle de la bouche abaisse la commissure labiale, accentuant ainsi les plis d'amertume et exprimant tristesse et mépris. Sa contraction volontaire est observée lorsqu'on retient les pleurs. Le corru-

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B Fig. 2.3  Mimique de la joie et de la tristesse. A. Mimique de la joie où dominent les muscles élévateurs et dilatateurs. 1 : muscle orbiculaire des paupières. 2 : muscle dilatateur des narines. 3 : muscle grand zygomatique. 4 : muscle risorius. 5 : muscle orbiculaire des lèvres. B. Mimique de la tristesse où dominent les muscles abaisseurs. 1, 2 : muscle orbiculaire des paupières. 3 : muscle releveur de la lèvre supérieure. 4 : muscle grand zygomatique. 5 : muscle orbiculaire des lèvres. 6 : muscle abaisseur de la commissure labiale. 7 : muscle carré du menton. 8 : muscle mentonnier.

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gateur est important pour exprimer la tristesse, la concentration et de l'attention ; sa contraction marquée intervient dans les expressions de colère, d'impatience et de préoccupation. La contraction du procérus, plissant horizontalement l'espace intersourcilier, exprime l'agressivité ou une grande douleur. Le platysma participe à l'expression de frayeur et de colère. L'action conjuguée des deux muscles orbiculaires (des paupières et des lèvres), du muscle frontal et du corrugateur du sourcil provoque une expression d'attention et de concentration. Elle entraîne un état de tension du masque facial avec limitation de l'ouverture de ses orifices. Le frontal, en élevant le sourcil, majore l'action de son antagoniste, l'orbiculaire des paupières. Des rides frontales transversales et glabellaires sont l'expression de l'action des muscles frontal et corrugateur. La sensualité et la gourmandise mobilisent le grand zygomatique, le nasal, l'orbiculaire des lèvres, ce qui est objectivé par des narines dilatées, une commissure légèrement élevée et une lèvre retroussée [11]. L'expression de la surprise résulte de l'abaissement de la mâchoire inférieure (muscles masséter, temporal et ptérygoïdien), l'élévation des sourcils sous l'action du frontal et l'ouverture de l'œil par son muscle orbiculaire.

Les compartiments graisseux dans les mimiques faciales Le tiers moyen du visage (mid-face des Anglo-Saxons) correspond à la zone des pommettes et de la région jugo-malaire. Il se situe entre paupière inférieure et sillon naso-génien, et est constitué d'un socle osseux sur lequel reposent les deux compartiments graisseux malaires séparés par le muscle orbiculaire de l'œil. La graisse malaire profonde constitue un compartiment profond fixe et statique, tandis que la graisse malaire superficielle est mobile dans la dynamique des expressions faciales et dans le relâchement lié au vieillissement. Ces deux compartiments graisseux sont séparés par le muscle orbiculaire de l'œil. Ils contribuent grandement au galbe des pommettes et à la plénitude jugo-malaire [12, 13]. La graisse malaire profonde (SOOF des Anglo-Saxons pour sub orbicularis oculi fat) réalise un coussinet dense, adhérant au relief osseux qu'elle recouvre. Par son adhérence profonde, cette graisse malaire profonde est fixe et statique. Elle n'est pas mobilisée lors de la mimique et ne se ptose pas avec le relâchement lié au vieillissement. Elle subit toutefois un phénomène d'atrophie partielle lors du vieillissement (fig. 2.4). La graisse malaire superficielle est située au-dessus du muscle orbiculaire et de la graisse malaire profonde. Elle adhère à la peau. Sa structure est moins dense que la graisse malaire profonde (voir fig. 2.4). Elle est mobilisée lors de la dynamique faciale et des expressions faciales émotionnelles, dont un des principaux moteurs à ce niveau est le muscle orbiculaire. Outre une atrophie partielle, le vieillissement entraîne son atrophie partielle ainsi que son relâchement et sa ptose dans un vecteur de rotation en bas et en dedans. La peau, le muscle orbiculaire et la graisse malaire superficielles sont mobiles, avec un espace de glissement entre la

Fig. 2.4  Compartiments graisseux malaires profond et superficiel. Source : © T. Michaud, L. Belhaouari, V. Gassia.

graisse malaire profonde et le muscle orbiculaire, mais aussi entre le muscle orbiculaire et la graisse malaire superficielle. En cas de traitements volumateurs dans cette région, il sera essentiel d'analyser les déplacements des parties molles du visage lors de la mimique, pour juger s'il convient de combler le compartiment graisseux malaire profond fixe ou le compartiment graisseux malaire superficiel mobile, ou les deux.

Vieillissement et expressions faciales Vieillissement facial global La chronodermie résulte d'un vieillissement cellulaire génétiquement programmé qui va affecter les différents plans anatomiques : osseux, musculaire, graisseux et cutané, aboutissant ainsi à l'apparition des signes du vieillissement. Le relâchement cutané, aponévrotique, graisseux et musculaire, l'apparition des plis d'expression et des rides profondes auxquels participent l'hypertonie musculaire réactive au relâchement musculaire, l'atrophie des différents éléments anatomiques avec les pertes de volumes et leur redistribution sont les conséquences de ce vieillissement chronodermique.

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Il s'y ajoute des facteurs extrinsèques ou intrinsèques tels que soleil, tabac, alcool, déséquilibres hygiéno-diététiques et  alimentation, modifications hormonales, maladie et troubles pathologiques, qui peuvent contribuer à sa précocité et à sa rapidité.

Vieillissement du tiers moyen Le vieillissement du tiers moyen du visage est un des éléments clés du vieillissement facial.

Il entraîne l'inversion du triangle de jeunesse (fig.  2.5) à travers un mécanisme de relâchement et de ptose cutanéograisseuse qui vide la partie supérieure de la zone jugo­ malaire et remplit la partie inférieure du visage. Cette transformation morphologique explique les trois principaux sillons liés au vieillissement du visage : le sillon palpébromalaire, le sillon médio-jugal et le sillon naso-génien (fig. 2.6). ■ Le sillon palpébromalaire définit la limite supérieure de la graisse malaire superficielle.

Fig. 2.5  Vieillissement du tiers moyen du visage : inversion du triangle de la jeunesse. Source : © T. Michaud, L. Belhaouari, V. Gassia.

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Fig. 2.6  Les trois principaux sillons liés au vieillissement du visage. 1 : Sillon palpébromalaire ; 2 : sillon médio-jugal ; 3 : sillon naso-génien ; 4 : partie interne du sillon palpébromalaire et partie supéro-interne du sillon malo-jugal = vallée des larmes.

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Le sillon médio-jugal a un trajet oblique en bas et en dehors en raison du relâchement tissulaire responsable d'un vecteur de glissement vers le bas et le dedans. Ces deux sillons s'unissent dans leur partie interne et dessinent un « Y » constituant la vallée des larmes. ■ Le sillon naso-génien réalise un point de blocage inférieur pour le complexe cutanéograisseux jugo-malaire. Il dessine un pli lié à l'accumulation tissulaire. Le sillon naso-­ génien devient peu à peu labio-génien pour constituer ensuite le pli d'amertume sous la commissure labiale. Par son extension vers le bas, il dépasse le rebord mandibulaire et forme la partie antérieure de la bajoue. La partie partiellement déshabitée de la graisse malaire superficielle se situe entre le sillon palpébromalaire et le sillon médio-jugal. Au niveau du tiers moyen du visage, deux éléments essentiels doivent être pris en compte et vont définir les indications thérapeutiques : ■ le volume qui peut être insuffisant, normal ou excessif ; ■ le relâchement lié à l'âge et l'existence ou non d'une ptose. Belhaouari a observé qu'un apport relativement minime de 0,5 ml d'acide hyaluronique volumateur dans le tiers moyen induit entre autres un certain effet lifting, avec élévation du sillon palpébromalaire, raccourcissement de la paupière inférieure, atténuation du sillon naso-génien et amélioration de la commissure labiale. Par hypothèse, il pense avec Lawers que cet apport volumétrique stimule et  allonge la portion orbitaire du muscle orbiculaire dans cette zone et que, par voie de réaction médullaire ou cérébrale, le muscle orbiculaire se contracte, entraînant ainsi un certain effet lifting. ■

Vieillissement du tiers supérieur Il existe avec le vieillissement une perte d'élasticité cutanée qui, combinée avec le poids du sourcil et du coussinet adipeux de Charpy, entraîne une ptose frontale et sourcilière. La contraction réactionnelle du muscle frontal engendre l'apparition des rides d'expression horizontales frontales. Cette contraction réactionnelle peut compenser voire dépasser l'effet de ptose en relevant le sourcil excepté au niveau de la partie latérale du sourcil. Par ailleurs, l'alourdissement de la paupière supérieure et l'accentuation des poches palpébrales, moins bien maintenues par un septum orbitaire qui perd de sa tonicité avec l'âge, caractérisent le vieillissement de cette zone. La fente palpébrale se rétrécit par hypertonie du muscle orbiculaire palpébral. Le champ de vision est progressivement limité par la ptose du sourcil et de la paupière supérieure, entraînant une accentuation réactionnelle de la contraction du frontal. Dans certains cas, on assiste à une squelettisation de la région péri-orbitaire par atrophie des parties molles. Les rides verticales du lion signent la cassure provoquée par les contractions répétées du corrugateur du sourcil et les rides horizontales de la racine du nez résultant de l'action du procérus (fig. 2.7).

Vieillissement du tiers inférieur Le sillon naso-génien se modifie et devient labiogénien, entraînant la formation du pli d'amertume sous la commissure labile.

Fig. 2.7  Vieillissement du tiers supérieur du visage. Source : © T. Michaud, L. Belhaouari, V. Gassia.

En s'étendant plus bas, il dépasse le rebord mandibulaire et forme la partie antérieure de la bajoue. Double menton, bajoues, fanons, peau flétrie remplacent progressivement un ovale du visage et un angle cervicomentonnier bien dessinés. Peu à peu, on assiste à une réduction du volume labial, associée à une diminution du contre-appui rétrodentaire du fait de la fonte osseuse. La lèvre devient peu à peu verticale, rétruse, avec un allongement relatif de la lèvre blanche, tandis que la lèvre rouge perd son galbe convexe et son obliquité. Les plis d'expression radiaires de surface sont dus au jeu du couple muscle-peau et à l'atrophie du muscle orbiculaire qui donnait le galbe labial (fig. 2.8 et 2.9). Le tissu cutanéograisseux cervical, comme ailleurs, perd peu à peu son élasticité. Son relâchement s'inscrit dans la continuité vers le bas du relâchement jugal. Le muscle platysma va se raccourcir, ses fibres vont s'unir entre elles en amas, aboutissant à la formation des cordes platysmales. Les rides cervicales horizontales sont des rides de froissement et non pas des rides d'expression liées à l'action musculaire. Le vieillissement induit ainsi deux phénomènes qui vont influer sur l'expressivité du visage : ■ les plissements cutanés liés aux expressions répétées deviennent avec le temps permanents, figeant les expressions naturelles de l'individu (rides dynamiques  : pattes d'oie, rides frontales) ; ■ le relâchement et la ptose, associés au glissement et à l'atrophie des volumes graisseux et à la fonte du support osseux, sont à l'origine d'expressions inappropriées simulant l'effet des muscles abaisseurs  : sillons naso-géniens, plis d'amertume, vallée des larmes qui expriment tristesse, fatigue, amertume, sévérité.

Vieillissement et expressions négatives Comme cela a déjà été dit, l'âge peut conférer au visage des expressions négatives (fig. 2.10) à type de fatigue, de tristesse, d'amertume ou encore de sévérité, qui sont la conséquence directe du vieillissement et non le reflet de la personnalité du sujet [14, 15]. La « lecture émotionnelle » du visage par l'entourage ou face au miroir en est altérée, et ces expressions négatives peuvent retentir sur l'estime de soi et la qualité de

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

A

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C

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Fig. 2.8  A-D. Vieillissement du tiers inférieur du visage. C, D. Perte de volume ; allongement de la lèvre blanche ; rétrusion ; atrophie cutanée ; rides. Sources : fig. A, B, © T. Michaud, L. Belhaouari, V. Gassia ; C, D, © T. Michaud.

Fig. 2.9  Vieillissement des lèvres.

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

A

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E

Fig. 2.10  A-E. Le vieillissement simule les expressions négatives de tristesse, colère, dégoût. Sources : fig. A, B, © T. Michaud, L. Belhaouari, V. Gassia ; fig. C-E, © Wiley Periodicals, Inc.

vie sociale et/ou professionnelle. Ainsi, très souvent, la demande esthétique s'inscrit dans la volonté de tenter de supprimer ce décalage inapproprié entre l'image et la personnalité pour retrouver son « visage de référence » (Le Breton). Dans la prise en charge du vieillissement facial, l'étape cruciale est l'identification et l'analyse sémiologique des modifications anatomiques liées au vieillissement. Cette analyse se fait étage par étage. Ces signes de l'âge se combinent de façon variable selon les individus et vont conférer au visage une ou des expressions négatives dépendant de leur association. Les éléments clés qui définissent ces expressions négatives peuvent être catégorisés ainsi : ■ la balance musculaire des dépresseurs par rapport aux élévateurs ; ■ la perte des volumes liée à l'atrophie ; ■ le relâchement des parties molles (la ptose) ; ■ l'aspect de surface (la peau). Ces combinaisons sont influencées par le morphotype du visage. Schématiquement, un visage longiligne a tendance à se creuser et un visage bréviligne a tendance à se ptoser. Cette étape d'analyse est fondamentale et répertorie les signes de relâchement, les rides et sillons, les pertes de volume avec les effets d'ombre et les pertes de convexité qu'elles entraînent. Pour ces pertes de volume, on peut d ­ 'ailleurs s'aider dans cette analyse, surtout quand on débute dans le domaine de l'esthétique, par des codes comme ceux définis par Di Maio [16]. Ces pertes de volume peuvent apparaître très précocement dans la vie, surtout chez les sujets dont le support anatomique osseux est faible. Le support osseux joue un rôle essentiel : les sujets au support squelettique « pauvre » sont prédisposés aux manifestations précoces du vieillissement lié à la perte des volumes, notamment dans la région du tiers moyen de la face, du menton et de la ligne mandibulaire. Chez ces sujets et dans ces zones, des faibles pertes de volume

ou un relâchement tissulaire modéré auront des répercussions importantes sur la perception de l'âge Ces pertes de volume peuvent alors être corrigées par des quantités faibles de fillers, placées au bon endroit en implantation profonde au contact osseux, permettant de suppléer un support osseux déficient. Ces points clés du vieillissement et des expressions négatives peuvent être analysés et définis dans chaque compartiment du visage. Ils sont schématisés succinctement, avec les principes de leur correction dans les figures 2.11 et 2.12. Bien entendu, une correction globale est indispensable à l'amélioration de ces expressions négatives. Voici enfin, à titre d'exemples cliniques, l'analyse séméiologique d'un visage plutôt longiligne et d'un visage plutôt bréviligne. L'analyse du visage de la patiente triste et fatiguée (fig. 2.13) permet d'identifier les altérations suivantes : ■ au niveau du tiers moyen  : on constate une perte de volume avec constitution d'un sillon médio-jugal et d'un sillon naso-génien marqués, des cernes en creux, un relâchement des parties molles (zones d'ombre et creux) ; ■ au niveau du tiers supérieur : on note une horizontalisation des sourcils, une chute du sourcil, une ptose palpébrale inférieure et des rides glabellaires ; ■ au niveau du tiers inférieur : on observe des plis d'amertume marqués, une perte de volume des lèvres avec atrophie, des rides péri-orales, une perte de l'ovale, l'apparition d'un pli mentonnier. L'analyse du visage de la patiente avec une expression de fatigue et d'amertume (fig. 2.14) révèle les éléments suivants : ■ au niveau du tiers inférieur : des plis d'amertume marqués, des sillons naso-géniens creusés avec relâchement, une chute des commissures labiales, une perte de l'ovale ; ■ au niveau du tiers moyen : une perte de volume malaire, des sillons médio-jugal et palpébromalaire marqués.

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Perte des volumes et des convexités : visage creusé = fatigue, tristesse Les points clés • Région malaire et vallée des larmes • Sillon naso-génien (partie haute) • Région jugale pré-auriculaire • Règion sous-malaire • Rides jugales La correction : comblement et volumétrie Les écueils • Respect de la dynamique faciale (attention au « syndrome K ») • le bon produit au bon endroit • Pas de surcorrection

A

Rides d'expression • Fatigue, sévérité

Perte des volumes • Fatigue

Sourcil et paupière supérieure • Fatigue, tristesse

B

Les points clés • Corriger les rides d'expression • Rajeunir le sourcil – position – volume • Ouvrir le regard • Corriger les volumes : cernes en creux, volumes frontaux, tempes La correction : toxine botulinique, comblement et volumétrie

C

Les écueils • La chute des sourcils – correction des rides glabellaires – correction des rides frontales • La correction excessive des cernes en creux

Fig. 2.11  Les points clés des expressions négatives. A. Tiers moyen du visage. B. Zone du regard. C. Zone du regard et principes de leur correction.

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

Sillons et plis : • Fatigue, tristesse, amertume

Lèvres • Rides et perte de l'architecture • Perte de séduction Menton • Sillon et plis tristesse dédain

Relâchement et perte des volumes • Fatigue, tristesse sévérité

D

Les points clés • La correction des sillons et rides superficielles • La correction des volumes • La restauration de l'architecture labiale en respectant l'anatomie • L'horizontalisation de la ligne interlabiale (élévation des commisures labiales) La correction : toxine botulinique, comblement et volumétrie

E

Les écueils • La surcorrection du volume labial • Le non-respect de l'anatomie labiale et de sa dynamique • L'augmentation excessive du volume mentonnier

Fig. 2.11 Suite D. Zone du sourire. E. Zone du sourire et principes de leur correction. Source : © T. Michaud, L. Belhaouari, V. Gassia.

A Fig. 2.12  Prise en charge globale avec un recul de 7 ans. Avec correction des masséters par la toxine botulinique. Source : © T. Michaud.

B

Fig. 2.13  Tristesse et fatigue. A. Avant traitement. B. Après traitement. Source : © T. Michaud.

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

A

B

Fig. 2.14 Amertume. A. Avant traitement. B. Après traitement. Source : © T. Michaud.

Implications thérapeutiques Le traitement du vieillissement facial doit tendre à restaurer le visage de référence, de façon à reconstruire le lien intime entre image et personnalité. Il consiste à recréer un état d'esprit plutôt qu'une beauté figée ou stéréotypée. Pour ce faire, la prise en compte de la dynamique faciale est capitale : il est nécessaire de corriger les expressions faciales inappropriées tout en préservant l'expressivité naturelle du visage. Les injectables font appel à la toxine botulinique et aux injections de fillers. Pour ces derniers et par conviction personnelle, ne seront abordées ici que les injections d'acide hyaluronique.

Les règles d'utilisation de la toxine botulinique dans le cadre de la dynamique faciale La toxine botulinique est incontournable dans le traitement du vieillissement facial. Elle entraîne presque toujours, si elle est bien réalisée, une grande satisfaction du patient quant aux résultats obtenus et représente un élément clé de sa fidélisation. Ce taux a récemment été évalué à plus de 90 % [17, 18]. Ses avantages sont nombreux et s'intègrent parfaitement dans une démarche de prévention du vieillissement facial dont la demande est aujourd'hui forte : précision et donc naturel des résultats, rapidité d'action, durabilité correcte de ses effets, sécurité à long terme [19]. Un autre élément important est l'amélioration progressive des rides grâce aux traitements répétés par la toxine botulinique, permettant dans certains cas un véritable retour en arrière et représentant un argument décisionnel fort. Les règles d'utilisation de la toxine botulinique dans le cadre de la dynamique faciale sont assez simples et doivent avant tout être adaptées en fonction de l'âge du patient et du maintien du naturel du visage, d'autant que les patients consultent de plus en plus tôt avec le souci de la prévention du vieillissement du visage. Plus le sujet est jeune, plus il est important qu'on ne puisse pas identifier la nature du geste correcteur. L'analyse du visage en dynamique est essentielle pour déceler précocement chez le sujet jeune un jeu musculaire important entraînant des plis marqués lors de la contraction musculaire ;

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il s'agit probablement d'un stade où on peut poser une indication de traitement préventif par la toxine botulinique, même si les rides statiques sont encore peu marquées. La diffusion de la toxine botulinique doit être bien contrôlée, de façon à obtenir des résultats précis, notamment dans les régions glabellaire et frontale, et il ne faut pas hésiter pour cela à faire appel aux hautes concentrations. Dans la région glabellaire par exemple, une diffusion à la partie basse du muscle frontal aurait pour conséquence une chute de la tête des sourcils responsable d'une expression négative « méchante ». De même, la ptose sourcilière accentuerait l'impression de fatigue et renforcerait l'expression négative. Les balances musculaires doivent être prises en compte en favorisant les muscles élévateurs, tant dans le haut que dans le bas du visage. Le but est, bien entendu, de lutter contre la ptose : ■ celle du front et du sourcil dans le haut du visage par l'action sur les muscles corrugateurs du sourcil, le muscle procérus et le muscle orbiculaire des paupières, en favorisant l'action du muscle frontal ; ■ celle des commissures labiales et des joues dans le bas du visage par l'action sur les muscles abaisseur de l'angle de la bouche et le platysma. Dans le même esprit, l'action sur le muscle orbiculaire des lèvres peut avoir une certaine action sur les rides labiales radiaires et le traitement du muscle mentonnier prévient l'« enroulement » du menton et le pli sus-mentonnier ainsi que l'aspect en peau d'orange. Il ne faut jamais figer et adapter les doses en fonction de cet impératif et de l'âge du patient. Enfin, il est important d'espacer suffisamment les injections pour respecter la dynamique faciale.

Les règles d'utilisation de l'acide hyaluronique dans le cadre de la dynamique faciale Quelques principes de base Le respect du naturel du visage concerne évidemment aussi la correction des pertes de volume liées à l'âge. Nous avons vu plus haut l'importance du support osseux et la possibilité de pallier dans une certaine mesure sa déficience grâce à des injections d'acide hyaluronique judicieusement placées. C'est notamment le cas du tiers moyen, du menton, de la région mandibulaire. Quand on parle de correction des volumes, il est classique de dire que l'harmonie des volumes est plus importante que le volume lui-même, notamment chez le sujet jeune, mais aussi chez le patient plus âgé chez lequel il est illusoire de vouloir à tout prix chercher à corriger la ptose ou des sillons marqués en remplissant le visage de fillers, aboutissant à des résultats particulièrement artificiels et inesthétiques. Les règles de correction volumétrique dans le cadre de la dynamique faciale obéissent en fait à des règles assez simples [20, 21] : ■ analyser avant toute correction les mouvements des tissus mous dans la dynamique faciale afin d'anticiper les zones d'injections en volumétrie ;

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

injecter des quantités précises d'acide hyaluronique après identification des points clés du vieillissement, en vérifiant l'absence d'excès en dynamique (« less is more ») ; ■ bien connaître l'anatomie faciale pour injecter le compartiment anatomique adéquat en statique et en dynamique. Cela est particulièrement vrai pour le tiers moyen du visage où il est crucial d'identifier les pertes de volume relevant de la correction du compartiment graisseux profond et celles relevant de la correction des compartiments superficiels. ■

La rhéologie des acides hyaluroniques

Encadré 2.1

Le cahier des charges rhéologique du tiers supérieur du visage Cernes Dans la région des cernes, les contraintes mécaniques sont représentées par des forces de compression et de cisaillement faibles. Ainsi, l'acide hyaluronique utilisé répond au cahier des charges rhéologique suivant  : peu de résistance à la compression, grande malléabilité. L'acide hyaluronique utilisé doit donc posséder une cohésivité faible et une résistance à la déformation (G′) faible à modérée. Il ne pas doit pas, en outre, être susceptible d'induire des œdèmes après injection (à différencier évidemment des œdèmes liés au traumatisme du geste technique) ; son hydrophilie doit en conséquence être faible. Il doit être dépourvu d'effet Tyndall (gel lisse) et devra être invisible après injection, donc introduit en profondeur dans le bon plan anatomique, au contact osseux.

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L'utilisation des acides hyaluroniques est essentielle dans tous les processus de rajeunissement facial. Or, l'implantation d'un acide hyaluronique dans une structure anatomique complexe soumet l'implant à des forces multiples résultant de contraintes mécaniques intrinsèques et extrinsèques. Ces contraintes sont différentes selon la zone anatomique traitée, pour laquelle il est possible de définir un véritable « cahier des charges » rhéologique, variable évidemment en fonction de la région concernée. La bonne connaissance des propriétés rhéologiques des acides hyaluroniques est indispensable afin de choisir le produit idéal pour chaque indication et chaque zone anatomique à corriger. La rhéologie définit l'ensemble des propriétés de déformation et d'écoulement d'un matériau sous contrainte. L'acide hyaluronique est un gel viscoélastique comportant deux composantes : ■ une composante visqueuse témoignant de sa capacité de déformation ; ■ une composante élastique définissant la capacité du gel de retrouver tout ou partie de sa forme après déformation initiale. Il s'agit donc de combiner les composantes élastiques et visqueuses afin d'obtenir un gel possédant les propriétés recherchées. Quatre paramètres de viscoélasticité sont ainsi définis et correspondent aux contraintes de cisaillement latéral ou de torsion selon un axe : ■ module G* : il représente l'énergie totale nécessaire pour déformer un matériau et définit la dureté du gel ; ■ module élastique G′ : il correspond à la fraction d'énergie de G* restituée après déformation et définit la résistance à la déformation ; ■ module visqueux G″ : il s'agit de la fraction d'énergie de G* perdue après déformation et reflète l'incapacité du gel de retrouver sa forme initiale après déformation ; ■ tan δ : c'est le rapport G″/G′ et il permet de mesurer si un gel est plus élastique ou plus visqueux. Par ailleurs, G* et G′ ont tendance à augmenter quand on réticule davantage l'acide hyaluronique, tandis que G″ a tendance à diminuer. Sur un plan clinique, les contraintes de cisaillement sont causées par des mouvements de glissement entre les différents plans anatomiques (peau, muscles, graisse et peau). Un gel à forts G* et G′ résistera mieux à ces mouvements et conservera mieux sa forme. Cependant, un bolus de gel d'acide hyaluronique n'est pas constitué de gel mais d'un assemblage d'éléments réticulés plus oumoinscollésensemble :lescontraintesdec­ ompression-étirement

selon un axe vont définir les paramètres de cohésivité. La cohésivité définit ainsi les forces d'adhésion internes maintenant entre elles les unités réticulées d'acide hyaluronique. Elle définit l'adhésion du gel sur lui-même : plus un gel est cohésif, plus il résiste à la compression/étirement. À G*/G′ égaux, un gel à faible cohésivité perdra plus facilement sa capacité de projection qu'un gel à forte cohésivité. Cette cohésivité dépend de la concentration en acide hyaluronique et de la technologie de réticulation. Sur un plan clinique, elle définit la projection verticale initiale donnée par le bolus de gel d'acide hyaluronique injecté, avant toute contrainte de cisaillement. Elle influence fortement la capacité de modeler le gel juste après l'injection. Les autres propriétés fondamentales de l'acide hyaluronique sont l'hydrophylie, l'intégration tissulaire, la durabilité dans le temps et la tolérance du produit. Le visage présente une structure anatomique complexe soumise à des forces variées associant compression/­ étirement et cisaillement latéral, très variables en fonction de la région concernée. On peut schématiquement distinguer : ■ des forces intrinsèques : ce sont l'ensemble des tensions et mouvements entre les différents tissus faciaux à l'état statique et lors de la dynamique faciale ; ■ des forces extrinsèques liées à la vie quotidienne et aux activités inhérentes (sommeil, activités physiques, alimentation, baisers, etc.). À chaque zone anatomique vont s'appliquer des contraintes mécaniques variant en nature, en intensité et en fréquence, nécessitant l'utilisation pour le rajeunissement facial d'un acide hyaluronique aux propriétés rhéologiques adaptées et répondant à un « cahier des charges » spécifique (encadrés 2.1 à 2.3).

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Partie 1

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

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Région frontale Au niveau du front, les contraintes mécaniques sont représentées par des forces de compressions faibles à moyennes et par des forces de cisaillement modérées à fortes. Le cahier des charges rhéologique est caractérisé par une bonne capacité de soulèvement mais aussi d'étalement. Le produit doit être indétectable en statique et lors de la mobilisation du front en dynamique. Par conséquent, l'acide hyaluronique utilisé devra posséder une cohésivité moyenne et une résistance à la déformation (G′) modérée. Région temporale Dans la région temporale, les contraintes mécaniques sont représentées essentiellement par des forces de compression, associées à des contraintes de cisaillement faibles. Le cahier des charges rhéologiques dépend de la technique utilisée pour corriger la perte de volume temporale : ■ en cas d'injection profonde dans la fosse temporale, il faudra une bonne capacité de soulèvement et une bonne résistance à la compression : l'acide hyaluronique utilisé devra posséder une cohésivité forte et une résistance à la déformation (G′) élevée ; ■ en cas d'injection dans le compartiment graisseux superficiel, l'acide hyaluronique devra posséder une moindre capacité de soulèvement mais tout de même suffisante pour obtenir un effet thérapeutique correct ; il devra également avoir une bonne capacité de malléabilité et d'étalement afin d'être indétectable. L'acide hyaluronique utilisé aura une cohésivité faible à moyenne et une résistance à la déformation (G′) modérée à moyenne.

Encadré 2.2

Le cahier des charges rhéologique du tiers moyen du visage Volumétrie profonde du tiers moyen Dans la région du tiers moyen, si l'on considère la correction volumétrique du compartiment graisseux profond, les contraintes mécaniques sont représentés par des forces de cisaillement latéral assez faibles, mais par des forces de compression moyenne à élevées. Le cahier des charges rhéologique nécessite une projection avec maintien des contours, une bonne résistance à la compression et à l'étirement. Le produit utilisé doit de ce fait posséder une cohésivité élevée à moyenne avec une résistance à la déformation (G′) moyenne à élevée. Évidemment, le produit doit être indétectable et ne pas migrer ; il convient donc de l'injecter en bonne position dans le compartiment graisseux profond, au contact osseux.

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Correction des compartiments graisseux superficiels Au niveau des compartiments graisseux superficiels, les contraintes mécaniques sont représentées par des forces de compression plus faibles et des forces de cisaillement faibles à modérées. Le cahier des charges rhéologique nécessite peu de projection, une bonne malléabilité et une bonne intégration tissulaire de sorte que le produit soit indétectable en statique, à la palpation et en dynamique. Le produit devra posséder une cohésivité faible à moyenne et une résistance à la déformation (G′) modérée.

Encadré 2.3

Le cahier des charges rhéologique du tiers inférieur du visage Lèvres Il faut distinguer les lèvres rouges et les lèvres blanches. Lèvres rouges Les contraintes mécaniques sont complexes, associant des forces de compression/étirement fortes et de cisaillement faibles à moyennes. Le cahier des charges rhéologique nécessite une bonne projection, un respect du naturel en statique avec un produit indétectable et une excellente mobilité en dynamique. Il faut également une bonne intégration tissulaire. Le produit devra donc posséder une bonne cohésivité avec une résistance à la déformation (G′) modérée à moyenne. Lèvres blanches Les contraintes mécaniques associent peu de compression et peu de cisaillement. Il s'agit surtout d'un traitement superficiel visant à corriger des rides multiples soit d'héliodermie, soit d'expression par la mise en jeu de l'orbiculaire de l'œil, soit une association des deux. Le cahier des charges rhéologiques nécessite donc une excellente malléabilité, un bon étalement, le produit devant être indétectable en statique et en dynamique. L'acide hyaluronique injecté devra être caractérisé par une cohésivité et une résistance à la déformation (G′) faibles. Zone péri-orale Les contraintes mécaniques sont complexes, associant des forces de compression/étirement faibles à modérées et des forces de cisaillement également faibles à modérées. Le cahier des charges rhéologique nécessite un produit aisément modelable, indétectable en statique et en dynamique. Le produit devra donc posséder une cohésivité moyenne et une résistance à la déformation (G′) modérée.

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Partie 1

Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

En cas de sillons profonds, un acide hyaluronique de plus haute cohésivité peut être nécessaire. Il sera cependant plus difficile à modeler et sera plus facilement détectable, surtout en dynamique. Menton Les contraintes mécaniques associent des forces de compression importantes mais relativement peu de ­ cisaillement. Le cahier des charges rhéologique nécessitera donc une bonne projection avec un produit qui ne devra en aucun cas migrer. L'acide hyaluronique injecté devra donc posséder une cohésivité élevée et une résistance à la déformation (G′) élevée. Nez Les contraintes mécaniques sont représentées par des forces de compression modérées, sans cisaillement. Le cahier des charges impose une bonne capacité de projection, une bonne malléabilité, l'absence de possibilité de

migration du produit qui doit rester indétectable. L'acide hyaluronique injecté devra posséder une cohésivité faible à moyenne et un G′ modéré. Ovale du visage Les contraintes mécaniques associent des forces de compression/étirement moyennes à modérées et des forces de cisaillement faibles à modérées. Le cahier des charges rhéologique doit distinguer : ■ la correction profonde en appui osseux pour restituer l'ovale du visage : il faudra dans ce cas une bonne projection avec un produit qui ne migre pas. L'acide hyaluronique devra posséder une cohésivité élevée et une résistance à la déformation (G′) élevée ; ■ la correction superficielle avec un produit aisément modelable et indétectable en statique et en dynamique : l'acide hyaluronique devra être caractérisé dans ce cas par une cohésivité moyenne et une résistance à la déformation (G′) modérée (fig. 2.15).

A

B

C

D

Fig. 2.15  Traitement global du visage par la toxine botulinique et les acides hyaluroniques avant (A, C) et 15 jours après (B, D). On observe la correction des expressions négatives au repos et le respect de la dynamique faciale. Source : © Wiley Periodicals, Inc.

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Chapitre 2. Dynamique faciale et expressions faciales émotionnelles

Conclusion La dynamique faciale est la quatrième dimension de la prise en charge globale du visage. Elle est essentielle aujourd'hui pour permettre à la fois de respecter les expressions faciales émotionnelles et de corriger les expressions négatives liées au vieillissement. Elle répond ainsi à l'une des préoccupations majeures des patients, la recherche d'un résultat naturel et harmonieux.

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[10] Ekman P, Rosenberg EL. What the face reveals: basic and applied studies of spontaneous expression using the facial action coding system (FACS). 2nd Ed New York: Oxford University Press ; 2004. [11] Belhaouari L, Gassia V. L'art de la toxine botulique. 2e éd Paris : Arnette ; 2013. [12] Rohrich R, Pessa J. The fat compartments of the face, anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2007;119(7):2219–27. [13] Belhaouari L, Teisseire P, Quinodoz P. Rajeunissement et embellissement du tiers moyen du visage avec l'acide hyaluronique. Vecteurs pour la volumétrie. J Med Esth Chir Derm 2012;XXXIX: 147–55. [14] Gassia V, Raspaldo H, Niforos FR, Michaud T. Global ­3-dimensional approach to natural rejuvenation: recommendations for perioral, nose, and ear rejuvenation. J Cosmet Dermatol 2013;12(2): 123–36. [15] Michaud  T. La prévention du vieillissement facial par les injectables (toxine botulinique et acide hyaluronique). Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénéréologie 2017; cahier 2:1–10. [16] Di Maio M. Unlocking the code to facial rejuvenation: a step-bystep approach to using injectables. Allergan, EAME/009/2015. [17] Trindade De Almeida Carruthers J, Cox SE, et al. Patient satisfaction and safety with aesthetic onabotrulinum toxinA after at least 5  years: a retrospective cross-sectional analysis of 4,402 glabellar treatments. Dermatol Surg 2015;41:S19–28. [18] Carruthers A, Sadick N, Brandt F, et al. Evolution of facial aesthetic treatments over five or more years: a retrospective cross-­sectional analysis of continuous onabotulinum toxinA treatments. Dermatol Surg 2015;41:693–701. [19] Rivkin A, Binder W. Long term effects of onabotulinum toxinA on facial lines: a 19-year experience of identical twins. Dermatol Surg 2015;41:S64–6. [20] Michaud T. Rheology of hyaluronic acid and dynamic facial rejuvenation: topographical specificities. J Cosmet Dermatol 2018;17: 736–43. [21] Michaud T, Gassia V, Belhaouari L. Facial dynamics and emotionnal expressions in facial aging treatments. J Cosm Dermatol 2015;14: 9–21.

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Section 1. Techniques cosmétiques

Chapitre 3

Les cosmétiques dans la prise en charge du vieillissement cutané et dans l'accompagnement des actes techniques A. Cohen-Letessier, I. Gallay

Introduction Selon la définition admise par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : « Un produit cosmétique est une substance ou un mélange destiné à être mis en contact avec les diverses parties superficielles du corps humain (épiderme, systèmes pileux et capillaire, ongles, lèvres et organes génitaux externes) ou avec les dents et les muqueuses buccales, en vue, exclusivement ou principalement, de les nettoyer, de les parfumer, d'en modifier l'aspect, de les protéger, de les maintenir en bon état ou de corriger les odeurs corporelles » (Directive européenne 76/768/CEE, amendée 7 fois depuis). Comment peut-on aujourd'hui définir un produit cosmétique « actif » ? C'est un produit destiné à améliorer la prévention et la réparation du vieillissement de la peau incluant systématiquement le ressenti des utilisateurs par des marqueurs physiologiques sachant que, selon la formule look good, feel better, la perception de l'apparence a un impact psychologique et social important, qui va produire des effets physiologiques. Le prérequis d'un cosmétique est « d'abord ne pas nuire » ; il est indispensable avant tout acte technique  : « pas d'interventions sur une mauvaise peau ». Il va encadrer l'acte technique (il le précède, l'accompagne et le suit). En cosmétique, il faut être davantage attentif aux effets qu'aux actions. L'industrie cosmétique emprunte ses idées de développement au monde de la biologie, de la chronobiologie, de la médecine de régénération et de prévention. De nombreux axes de recherche sur le microbiome, les cellules souches adultes, les cellules mésenchymateuses, les facteurs de croissance sont autant de voies suivies aujourd'hui pour la découverte d'actifs ciblés dans le vieillissement cutané. Ces nouvelles approches tenteront de reculer les aiguilles de l'horloge biologique, dont on sait Dermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

déjà qu'elle ne dépend pas seulement des gènes, mais aussi de l'épigénétique qui convertit l'information génétique (génotype) en traits observables (phénotype). Les facteurs environnementaux qui influent sur les gènes, tels que le tabac, le soleil, le sommeil, le stress, la pollution, l'alimentation, sont responsables d'environ 70  % des dégradations cutanées et devront être corrigés. Selon Jean-Claude Ameisen : « L'ADN ne scelle pas aveuglément notre destin génétique ». La cosmétique personnalisée est née de cette expertise des dermatologues dont les prescriptions de cosmétiques découlent d'une analyse sémiologique de la peau et du type de vieillissement de leurs patients. À côté d'un nettoyant doux, une routine de soins associe diversement actifs anti-oxydants, hydratants et photoprotecteurs, appliqués dans cet ordre le matin, hydratants et restructurants le soir. Cette routine de base pourra être enrichie en alternance ou en cures successives par des actifs ciblés  : agents éclaircissants, lissants, anti-inflammatoires, ou de synthèse selon les principes de la cosmétologie fonctionnelle.

Les différents actifs cosmétiques De l'universel au personnalisé, de l'antirides à l'antirelâchement, il reste très difficile de mettre au point un cosmétique actif qui va assurer toutes les modifications cutanées apparaissant au cours du vieillissement, mais on peut retenir un changement dans la continuité et surtout des molécules qui restent incontournables. Les propriétés démontrées d'un cosmétique sont de maintenir une hydratation optimale, de conserver ou réparer la barrière cutanée, d'accélérer le renouvellement cellulaire, de rétablir l'éclat du teint, de régulariser la pigmentation, d'être

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Partie 2

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Section 1. Techniques cosmétiques Chaptire 3. Les cosmétiques dans la prise en charge du vieillissement cutané...

anti-oxydant et antiglycant, de lutter contre l'inflammation silencieuse, d'avoir un bon index neurosensoriel. De nombreuses molécules qui répondent à ces objectifs seront détaillées ci-dessous, parmi la grande famille des vitamines, les alphahydoxyacides, les isoflavones et leurs dérivés, les peptides, l'acide hyaluronique, les protecteurs solaires. Cette sélection d'actifs n'est pas exhaustive et est constamment évolutive. La recherche en cosmétologie permet de mieux appréhender la physiologie cutanée [1]. L'amélioration de l'éclat du teint qui est la réflexion de la lumière sur la peau et une bonne réflexion de la lumière passent par un grain de peau régulier, une texture et une couleur homogène, une bonne hydratation suivis de l'amélioration des accidents de « terrain » : des ombres portées par toutes les irrégularités : rides, sillons, cicatrices volumes. La morphologie de la surface cutanée est corrélée à la fois à l'hydratation et à l'épaisseur du stratum corneum [2]. Les cosmétiques vont limiter la perte insensible en eau (PIE) et reconstituer l'équilibre de la barrière cutanée par la reconstitution des lipides clés avec un ratio : 3/1/1/1 de cholestérol, céramides, acides gras libres (palmitate, linoléate) par l'apport de substances hygroscopiques et humectantes (natural moisturizing factor [NMF]  : acide lactique, urée, acide pyrolidone carboxylique, glycérol), et des aquaporines (AQP3, aquaglycéroporine dans la couche basale épidermique), dont l'expression diminue avec l'âge et le soleil [3]. La photoprotection solaire a démontré son intérêt sur l'élastose solaire, la prévention des kératoses actiniques et même certains types de mélanomes, objectivé par différentes études [4].

Protecteurs solaires Les facteurs de protection solaire (FPS 15 à 50 +) doivent être photo- et thermostables, couvrir UVB et UVA (15 % du FPS ont une protection contre les UVA courts ++), infrarouge et lumière visible, être résistants à l'eau et non toxiques. Les principales molécules sont le Tinosorb® M (+ S), Mexoryl® SX et XL + Parsol® 1789 stabilisé, Zn0, Uvasorb®, TiO2 + Parsol® 1789, stabilisé ; organique et inorganique. Plus de 10 000 tonnes de filtres solaires sont produits chaque année sur le marché mondial. Le calcul de la quantité appliquée est important pour être en équation avec le FSP : 1,5 mg/cm2 à 6 mois (par exemple pour Azurdia RM®, Photodermatol®, Photoimmunol®, Photomed 2000®). En pratique, ces doses sont rarement respectées. Les formules doivent être biodégradables et plus difficilement assimilables par les organismes marins pour le respect des océans.

Rétinol Le rétinol (vitamine A) et ses dérivés – rétinaldéhyde, acide rétinoïque, esters rétinyliques  – sont impliqués dans de nombreux mécanismes physiologiques de la peau. Le rétinol réduit la cohésion du stratum corneum, augmente la prolifération épidermique, normalise la kératinisation des unités

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pilosébacées, réduit le nombre des mélanosomes, augmente la production de collagène, élastine et fibronectine, et des glycosaminoglycanes (GAG). Il favorise l'augmentation du nombre de cellules de Langerhans et réduit l'activité de la collagénase et de la gélatinase (métalloprotéinases [MMP]). L'activation de la prolifération des fibroblastes, la synthèse de collagène et la diminution du taux des MMP ont été vérifiées dans des biopsies de peau protégée du soleil (fesses) avant et après application en occlusion pendant 7 jours avec une lotion de rétinol à 1 % en comparaison au véhicule seul [5]. Une étude sur 36  volontaires (moyenne âge 87  ans) contre excipient retrouve après application d'une lotion à 0,4 % de rétinol 3 fois par semaine pendant 6 mois, sur l'un des avant-bras par rapport à l'autre qui recevait l'excipient, une réduction de tous les paramètres côté traité (évaluation cotée de 0 à 9 des stigmates du vieillissement, des rides et rugosité, avant, à 2, 4, 8, 16 et 24  semaines). Des biopsies faites avant et après sur les deux avant-bras montrent une augmentation de la production des GAG et du procollagène du côté traité par la lotion au rétinol [6]. La prolifération des cellules de l'épiderme du visage a été vérifiée in vivo par spectrofluorimétrie chez des sujets après 3 mois de traitement, alors que le véhicule n'a montré aucun effet [7]. Rossetti et al. ont vérifié sur des explants de peau humaine que le rétinol à faible concentration 0,04 % exerçait son activité anti-âge non seulement par l'amélioration de la prolifération épidermique et de la production de collagène, mais aussi par une augmentation de la production d'élastine et de l'organisation du réseau élastique [8].

Vitamine C La vitamine C (acide L ascobique) a fait l'objet de nombreux travaux [9–13]. Elle est photoprotectrice (prévient l'immunodépression induite par les UV) ; elle est anti-­inflammatoire, anti-oxydante ; elle accroît le nombre de fibroblastes, et aide ainsi à la réduction et à l'accumulation de l'élastine dénaturée, en particulier dans l'héliodermie. Elle stimule la production de collagène (I, III) et, au niveau de la jonction dermo-épidermique, augmente le taux du collagène  IV et VII ; elle a une action réductrice sur les MMP. Les UV consomment la vitamine C par les mécanismes de défense naturels contre le stress oxydatif. La concentration d'acide ascorbique est fortement réduite après exposition aux UV. L'apport par voie cutanée permet d'apporter à la peau la vitamine  C manquante. La vitamine C réduit la synthèse du pigment mélanique par inhibition de la tyrosinase. Ses esters sont utilisés depuis quelques années pour les traitements dépigmentants. Sous sa forme stabilisée, elle réduit la dendricité des mélanocytes. Elle améliore la fonction de barrière cutanée en stimulant les sphingolipides.

Alpha-hydroxyacides et bêta-hydroxyacides Il y a trois générations d'hydroxyacides : alpha-hydroxyacides (AHA ; acide glycolique), polyhydroxy-acide (PHA ; gluconolactone), PHA complexe (acide lactobionique) [14–16]. Ils

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Partie 2

Section 1. Techniques cosmétiques Chaptire 3. Les cosmétiques dans la prise en charge du vieillissement cutané...

stimulent le turn-over cellulaire, augmentent l'épaisseur de l'épiderme vivant, diminuent des atypies cellulaires de la couche basale, sont hydratants, repulpent et raffermissent la peau. Les bêta-hydroxyacides (acide salicylique, acide citrique) augmentent l'épaisseur de l'épiderme vivant et le taux des GAG dans la peau insolée [17]. Ces molécules sont souvent associées à l'acide kojique, l'acide phytique, l'acide alguronique, l'arbutine, la génistéine en préparation cosmétique pour les taches pigmentées.

Acide hyaluronique (HA) L'HA est un glycosaminoglycane, polysaccharide à haut poids moléculaire composant majeur des matrices extracellulaires dont la concentration totale chez l'homme est d'environ 15 g. La peau en est le principal réservoir ; elle contient la moitié de la masse totale de l'organisme. L'HA est synthétisé par les fibroblastes essentiellement et les kératinocytes. Son taux se renouvelle d'un tiers tous les jours. Il joue un rôle majeur dans l'homéostasie cutanée et dans la cicatrisation. Il exerce des fonctions différentes dans l'épiderme et le derme, deux compartiments où les phénomènes de synthèse et de dégradation sont indépendants. L'HA est connu pour ses propriétés hygroscopiques très importantes ; il s'associe à un grand volume d'eau, ce qui lui confère un pouvoir hydratant énorme ; on l'appelle l'« éponge moléculaire ». Il contrôle les flux ioniques. Ces propriétés lui permettent de retenir électrolytes, nutriments, facteurs de croissance. Il a des effets rhéologiques, facilitant ainsi prolifération et migration cellulaire (rôle important dans la cicatrisation). Il facilite l'adhésion cellulaire par le biais des intégrines. Il se lie à des protéines, les hyaladhérines ; le couple HA/hyaladhérine intervient dans les étapes essentielles du métabolisme cellulaire cutané [18] : adhésion matrice/cellule, prolifération et migration des fibroblastes et des kératinocytes, angiogenèse et synthèse du collagène. L'HA (macromolécule de 1 à 6 millions de daltons) reste en surface et, par son pouvoir hygroscopique, va avoir un effet filmogène de protection et de reconstruction de la barrière cutanée et de piégeurs de radicaux libres. Les poids moléculaires intermédiaires (200 000 à 1 million de daltons), HAFi à 1 % associé au rétinaldéhyde, pénètrent dans l'épiderme et auront de nombreuses propriétés démontrées sur la prolifération kératinocytaire en application topique pendant 1  mois chez les sujets porteurs d'une atrophie cutanée postcorticothérapie ou liée à l'âge [19]. Au cours du vieillissement, il y a diminution de la quantité et de la nature de l'HA (diminution de la forme libre), ce qui induit une détérioration de la qualité des tissus et des processus de réparation : ralentissement de la cicatrisation des plaies, dessèchement très important, atrophie dermique et vergetures. On sait également qu'au cours de la ménopause et avec la diminution de la quantité de progestérone et d'œstrogènes, le taux d'HA baisse de façon considérable dans le derme. L'HA est une molécule de réponse au stress. Les petits poids moléculaires d'HA, les plus rares (100 000 daltons), pénètrent dans le derme et vont jouer un rôle de réparation et de cicatrisation, et stimuler la densité cutanée. Les effets du stress

sur la peau altèrent la barrière cutanée [20]. Les cosmétiques ciblés permettent une amélioration de ces perturbations.

Génistéine De nombreuses études ont démontré les effets anti-­oxydants des isoflavones en topique, en particulier la génistéine, qui augmente le carotène plasmatique et la vitamine C, inhibe l'inflammation photo-induite, bloque la réplication des cellules endommagées, a une action dépigmentante et augmente le taux du collagène [21]. Anti-oxydants, antiradicalaires puissants, anti-inflammatoires, antitumoraux, les isoflavones stimulent la production des macromolécules par l'intermédiaire du transforming growth factor β (TGFβ) et de l'insulin-like growth factor 1 (IGF1) ; ils réparent la membrane basale, sont de bons hydratants ; ils réduisent la pigmentation photo-induite.

Pro-Xylane® Le Pro-Xylane® est une molécule dérivée de xylose naturel qui joue un rôle clé dans l'initiation de la biosynthèse des GAG ; il est de petite taille, donc de pénétration facile et très bien toléré (biomimétisme). Il augmente l'expression du récepteur épidermique à l'HA (CD44), favorise le recrutement d'HA au niveau de l'épiderme et, de ce fait, son hydratation. L'augmentation de l'expression du CD44 renforce la cohésion entre les kératinocytes ainsi que leur prolifération. Le Pro-Xylane® améliore l'ondulation de la jonction dermo-­ épidermique sur peau reconstruite [22].

Niacinamide C'est la forme active de la niacine ou vitamine  B3, connue sous le nom de vitamine  PP (pellagra preventive). Cette molécule a des propriétés anti-oxydantes (photocarcinogenèse et immunosuppression diminuées) ; elle inhibe le transfert des mélanosomes des mélanocytes vers les kératinocytes, et donc réduit la pigmentation. Une étude a mis en évidence sur des femmes japonaises après 8 semaines d'application d'une crème contenant 5 % de niacinamide sur des taches actiniques une amélioration significative, contre excipient. Une autre étude sur des Caucasiennes a démontré que la niacinamide topique à 5 % contre excipient sur le visage de 40  femmes âgées de 35 à 60 ans pendant 12 semaines avec une analyse en 3D et en spectrophotométrie améliore les lentigos solaires et la texture de la peau avec une tolérance excellente. La molécule de niacinamide stimule la synthèse d'un néocollagène (+ 54  %) de fibroblastes de peau âgée en culture, permet une augmentation des protéines totales de 41 %, du nombre de cellules de 20 %, par rapport au véhicule, régularise la synthèse des céramides, améliore la barrière cutanée et augmente la synthèse des marqueurs de la différenciation kératinocytaire (involucrine et filaggrine) [23, 24].

Acide férulique Dérivé phénolique extrait de la lignocellulose qui confère leur solidité aux parois des cellules végétales de certaines

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Partie 2

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graines (mais, riz, blé, avoine, etc.), on lui attribue une puissante activité anti-oxydante, une activité pro-apoptosique des cellules tumorales, et préventive des cancers induits par l'exposition environnementale à certains cancérigènes comme le benzopyrène. Il pourrait donc, en application topique, avoir un rôle protecteur des polluants atmosphériques. Mais c'est surtout associé à l'acide ascorbique et à la vitamine  E que son rôle préventif du vieillissement cutané serait avancé, par un effet réducteur du stress oxydant et de la formation de dimères de thymine dans le derme [25].

Resvératrol Extraite du sarment de vigne, cette molécule qui est un polyphénol a fait l'objet depuis 1997 de très nombreuses publications. Elle inhibe les trois étapes majeures de la cancérogenèse : la mutation de l'ADN dans la cellule, la promotion de la tumeur (la cellule devient cancéreuse) par inhibition de la cyclo-oxygénase et la progression de la tumeur. Ces actions sont dose-dépendantes : 15 à 25 μmol en topique 2 fois par jour pendant 18 semaines permettent 88 % d'inhibition des cancers cutanés chez la souris [26]. Les travaux du Pr  Vercauteren depuis 2002 ont permis de comprendre les nombreuses propriétés de cette molécule, notamment antivieillissement : par son pouvoir anti-­oxydant majeur, le resvératrol protège toutes les structures cutanées et prolonge la durée de vie des cellules en boostant les sirtuines (classe d'enzymes, des histones désacétylases NAD-dépendantes régulant l'expression de certains gènes – épigénétique – chez les eucaryotes).

Antiglycants Certains actifs cosmétiques (extraits titrés de romarin, curcuma, goyave, noyer, etc.) limitent le phénomène de glycation des protéines par lequel les protéines vieillies, se liant aux sucres, résistent à la dégradation par les enzymes et s'accumulent (advanced glycation end product [AGE]), aboutissant à la « caramélisation des tissus » (réaction de Maillard). La glycation favorise l'oxydation et l'inflammation silencieuse.

Défensines Les défensines sont des peptides cationiques : alpha et bêta. Les bêta-défensines 1 et 2 sont présentes dans les épithéliums et sont exprimées en cas d'inflammation ou d'infection [27]. La dermcidine est spécifique de la peau. Ce peptide de 47 acides aminés semble jouer un rôle essentiel dans la réponse de la peau saine et pathologique aux agressions extérieures. Le taux des défensines baisse en cas de stress (glucocorticoïdes endogènes).

Diméthylaminoéthanol (DMAE) Le DMAE à 3 % dans un gel a été appliqué sur le visage de 156  sujets âgés de 35 à 60  ans contre excipient pendant 18 semaines. On observe, d'après une évaluation en double aveugle, jusqu'à 2 semaines après l'arrêt de l'application, une diminution des rides du front et de la patte d'oie, une amélioration du relâchement de la peau du cou et une augmentation de la fermeté [28, 29].

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Neurocosmétiques Le système neuro-immunocutané est une cible importante du traitement du vieillissement cutané et de l'agression de la peau avec de nombreux neuromédiateurs synthétisés au niveau du cerveau et de la peau réalisant des connexions entre ces deux organes. Ceux-ci jouent un rôle essentiel dans la protection, les sensations et l'immunité (substance P, VIP, CGRP, somatostatine, MSH, ACTH, ocytocine, GABA). Cette approche semble prendre une importance dans la formulation des cosmétiques et l'on définit le concept NICETCM comme étant la prise en charge du système neuro-­ immunocutané endocrine (NICE) avec les principes de médecine traditionnelle chinoise (traditional Chinese medicine [TCM]). Les réseaux cellulaires sont interconnectés entre eux par le NICE system et l'influence des facteurs environnementaux. La membrane cellulaire externe doit maintenir un environnement humide essentiel à la survie de la cellule. L'énergie circule à partir de l'adénosine triphosphate (ATP) ; lorsque cette énergie est bloquée, la cellule meurt. Il s'agit donc de maintenir un flux constant d'ingrédients et d'énergie pour moduler les messages intercellulaires médiés par des protéines (cytokines et chémokines). Les nanofibrilles de chitine, polyglucoside électropositif, associées à l'HA (polymère électronégatif) auraient trois actions : protection de la barrière cutanée, anti-­inflammatoire et réparatrice des dégâts environnementaux [30].

Peptides Les cibles cliniques ont évolué, mais les ambitions revendiquées par les produits cosmétiques également. Leur mode d'action est aujourd'hui assez spécifique pour tenter d'agir sur le cytosquelette, la mécanique cellulaire ou les flux ioniques, calciques notamment, pour réaliser une relaxation cellulaire avec des molécules comme le manganèse gluconate et les peptides. La relaxation cellulaire est obtenue par l'inhibition de la contractilité des fibres de collagène à l'aide de peptides, en particulier l'argiréline (acétyl hexapeptide-3) qui pourrait inhiber la connexion nerfs-muscles et améliorer l'apparence. Ces mêmes peptides sont employés dans le traitement du relâchement. Ces agents sont des vecteurs de communication ; ils stimulent le renouvellement cellulaire et diminuent les phénomènes de dégradation [31]. Le Matrixyl® est un lipopeptide de synthèse (fragment de procollagène I). Il stimule la synthèse du collagène I, III et IV, et la synthèse des GAG. Associé au Lupin Blanc – inhibiteur des MMP  1, 9, 3  – et à l'acide ursolique (anti-oxydant, anti-élastase), il forme le complexe profirmine IV qui stimule de façon synergique le collagène IV et active la synthèse de l'intégrine alpha 2 bêta 1. Les peptides de troisième génération, Matrixyl Morphomics®, utilisent le pouvoir de la technologie protéomique et sont censés activer les gènes de la longévité. Les tests d'immunohistochimie montrent que les nouveaux peptides augmentent les éléments de communication cross-talking entre le cytosquelette interne et la matrice extracellulaire.

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Une étude a montré après 6 semaines d'application de la formule, une diminution du volume et des contours des rides intersourcilières de 9,5 % (p  12 h/j > 2 mois) à débuter en prévention 2 semaines après cicatrisation – Gel de silicone (2 ×/j pendant 2 mois à débuter 2 semaines après suture) Autres traitements (données de moins bonne qualité) – Émollients (limitation du prurit) – Massages biquotidiens à débuter 2 semaines après cicatrisation – Attelles – Soutien psychologique

Fig. 46.12  Chéloïdes de l'oreille après piercing. Source : O. Cogrel.

l'autre sont à l'origine de signes fonctionnels (douleurs et prurit) et d'un retentissement sur la qualité de vie des patients.

Recommandations De multiples revues sont disponibles dans la littérature concernant les stratégies de traitement ou de prévention des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes, mais il est encore aujourd'hui difficile de proposer un algorithme de prise en charge très clair compte tenu de la mauvaise qualité des essais publiés (88  % des études publiées en 25  ans ont un faible niveau de preuve). La plupart des séries ne sont pas contrôlées, avec souvent de faibles effectifs et un suivi trop limité, alors que les chéloïdes ont tendance à récidiver de façon retardée. Le principal écueil méthodologique est surtout l'absence de distinction claire entre chéloïdes et cicatrices hypertrophiques, même si de nouveaux outils d'imagerie cutanée disponibles permettront à l'avenir une meilleure évaluation des traitements dans les essais thérapeutiques [10]. Des recommandations internationales ont été publiées en 2002 par un groupe d'experts et servent encore aujourd'hui de référence [11]. Un travail européen a actualisé les données et distingue des méthodes invasives et non invasives [12] ­(tableau 46.2).

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– Lasers – Injections de bléomycine, 5FU, vérapamil, interféron alpha – Imiquimod – Cryothérapie, cryochirurgie – Radiothérapie

La stratégie thérapeutique proposée dépend du type de cicatrice : ■ cicatrices hypertrophiques linéaires (fig.  46.13)  : pansement à effet plaque, gel de silicone, compression pendant 6 mois ; si échec, injections de corticoïdes retard toutes les 4 semaines pendant 6 mois ; si échec, reprise chirurgicale associée à une compression ; ■ cicatrices hypertrophiques étendues (fig. 46.14) (il s'agit le plus souvent de brûlures prises en charge en milieu ­spécialisé) : vêtement compressif, chirurgie des brides cicatricielles et injections de corticoïdes retard toutes les 4 semaines pendant 6 mois ; si échec, injections de b ­ léomycine, 5-FU ou vérapamil toutes les 4 semaines pendant 6 mois ; si échec à 1 an, reprise chirurgicale et compression ; ■ chéloïdes mineures et majeures (fig. 46.15) : pansement à effet plaque, compression, injection de corticoïdes retards toutes les 4 semaines pendant 6 à 12 mois ; si échec, reprise chirurgicale et radiothérapie.

Injections intralésionnelles Depuis le milieu des années 1960, les injections intralésionnelles (IL) de corticoïdes retard ont été proposées, améliorant à la fois les signes fonctionnels (prurit et douleurs) et l'aspect esthétique [13]. L'absence de maîtrise technique pourrait dans certaines situations expliquer l'échec du ­traitement. En ­fonction de la taille et de la localisation des chéloïdes, la concentration d'acétonide de triamcinolone peut varier de 10 à 40 mg/ml avec des intervalles entre chaque injection de 4 à 6 semaines. La dilution s'effectue soit avec du sérum physiologique, soit avec de la lidocaïne. Les injections rétro-traçantes avec des aiguilles adaptées à l'importance et à la densité des cicatrices vont tunnéliser le tissu chéloïdien et déposer le ­principe actif. Des injections au Dermojet complètent les injections rétro-traçantes en périphérie des

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Partie 3

Chapitre 46. Cicatrices

Fig. 46.13  Cicatrice hypertrophique linéaire. Source : C. Beylot.

Fig. 46.15  Chéloïdes majeures. Source : O. Cogrel.

Fig. 46.14  Cicatrice hypertrophique étendue. Source : C. Beylot.

c­ icatrices inaccessibles et à partir desquelles s'observe la progression ultérieure. Il ne faut pas injecter trop superficiellement pour éviter une atrophie épidermique définitive. L'injection sous-­ cutanée expose aussi au risque de lipoatrophie parfois extensive, mais pouvant s'améliorer spontanément en plusieurs mois. Les autres effets indésirables les plus fréquents sont l'acné stéroïdienne, des télangiectasies (facilement traitées par laser vasculaire) et une hypopigmentation linéaire prolongée présente dans 9 à 50 % des cas. Une anesthésie sous-cutanée est toujours souhaitable avant une injection intrachéloïdienne à l'aiguille quelle que soit la taille de la lésion compte tenu du caractère très douloureux de la procédure. L'application de topique anesthésiant préalable au geste peut être utile mais n'est, dans notre pratique, pas suffisante. Les injections IL sont réalisées en monothérapie ou combinées. L'association 5-FU-acétonide de triamcinolone a démontré dans une étude sa supériorité par rapport aux injections d'acétonide de triamcinolone seul (15  % versus 40  %). L'utilisation de 5-FU impose une surveillance biologique en raison du risque de cytopénies. D'autres combinaisons pour limiter les effets indésirables des corticoïdes ou potentialiser leur effet sont possibles : laser à colorant pulsé (fig. 46.16 et 46.17), laser CO2 fractionné, ou cryochirurgie. Elles sont aussi pratiquées après une chirurgie de réduction du tissu chéloïdien et ont alors un rôle de prévention des récidives. Le taux de récidive après injections IL de corticoïdes retard est très variable (9 à 50 % suivant les études publiées) et plus important dans les régions mobiles, ce qui corrobore le rôle des forces de tension qui s'exercent sur les ­cicatrices.

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Partie 3

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Chapitre 46. Cicatrices

D'autres traitements injectables sont en cours de développement : transforming growth factor β3 (TGF-β3) recombinant ou avotermin, injections de cellules souches mésenchymateuses, injections de mannose-6-phospate qui inhibe les TGF-β1 et 2.

Lasers Une méta-analyse a été publiée afin d'évaluer les différents lasers qui ont été utilisés soit en préventif, soit en curatif [15]  : laser à colorant pulsé 585/595  nm =  17, laser fractionné non ablatif 1 540/1 550 nm = 4, laser 532 nm [KTP ou Q-switched]) =  3, laser  CO2 continu 10  600  nm =  3, laser diode 810 nm/830 nm = 2, laser Erbium 2 940 nm = 1, laser Nd-YAG 1 064 nm = 1 ; soit 919 patients ont été inclus dans ce travail. Cette étude confirme la bonne tolérance et l'efficacité des lasers avec des taux de réponse de 71 % en prévention, 68 % pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et 72 % pour les chéloïdes. Une revue récente confirme ces données et démontre qu'intervenir précocement avec un laser (laser CO2 fractionné, laser fractionné non ablatif, laser diode, laser colorant pulsé) dès la phase inflammatoire (après l'intervention), mais aussi pendant la phase proliférative (ablation des fils) ou de remodelage (avant 3 mois) améliore très souvent la qualité de la cicatrice finale [16]. Fig. 46.16  Cicatrice chéloïde préauriculaire après lifting cervicofacial. Avant (A) et après (B) traitement combiné associant injection intralésionnelle de corticoïdes retard et laser à colorant pulsé. Source : O. Cogrel.

Fig. 46.17  Chéloïde mandibulaire après peeling au phénol. Avant (A) et après (B, C) injection intralésionnelle de corticoïdes retard associés à du laser vasculaire et à une compression. Source : C. Beylot.

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Partie 3

Chapitre 46. Cicatrices

Lasers vasculaires et lumières pulsées

Laser épilatoire

Le laser à colorant pulsé (LCP) apporte les meilleurs taux de réponse pour les cicatrices constituées. Dans notre expérience, il est utilisé en première ligne thérapeutique sur des cicatrices récentes datant de moins d'un an, en particulier au niveau du visage, des épaules et des bras et en combinaison avec des injections de corticoïdes retard. Les résultats sont plus aléatoires lorsque la cicatrice se situe au thorax. Il n'est jamais proposé sur des cicatrices anciennes, très fibreuses et donc avasculaires et chez les patients de phototype très élevé. Les fluences sont modérées (de 7 à 9 J/cm2 pour un spot de 7 mm) avec des pulses courts et un intervalle entre les sessions de 4 à 6 semaines. En prévention (sujets à risque, mauvaise orientation des cicatrices, localisation à haut risque), le traitement doit être débuté 2 semaines après cicatrisation et répété toutes les 4 semaines pour un total de 3 à 6 sessions. Une étude a rapporté d'excellents résultats du laser Nd-YAG 1  064  nm chez 102  patients japonais, en particulier sur les cicatrices hypertrophiques [17]. Ce laser, qui pénètre plus profondément que le LCP, aurait donc une efficacité assez comparable et l'avantage de moins interagir avec la mélanine (donc moins de risques chez les patients de phototype élevé). Les lumières pulsées ont des résultats probablement comparables au LCP sur les cicatrices inflammatoires, même si moins de données sont disponibles dans la littérature.

Dans notre expérience, les folliculites intrachéloïdiennes entretiennent les chéloïdes spontanées. Donc, de façon superposable à ce qui est proposé pour l'acné chéloïdienne de la nuque, nous préconisons du laser épilatoire Alexandrite ou du YAG long pulse pour les chéloïdes en zone pileuse en combinaison avec les autres traitements.

Lasers ablatifs continus, fractionnés ablatifs et non ablatifs Les lasers ablatifs peuvent être proposés pour réduire le tissu chéloïdien en combinaison avec un autre traitement (cryochirurgie, injections) et faciliter la pénétration des dermocorticoïdes, même si aucun essai randomisé utilisant un laser ablatif (Erbium-YAG ou CO2) n'est actuellement disponible. Un travail rapporte des résultats préliminaires intéressants du laser Erbium fractionné (ce laser aurait moins d'effet thermique, donc moins de risques de réaction paradoxale sur les chéloïdes) effectué avant l'application de béthamétasone 2 fois/jour sous occlusion [18]. Une étude effectuée sur des cicatrices hypertrophiques de brûlures récentes inflammatoires ou anciennes dans une population pédiatrique montre que l'association de laser CO2 fractionné (90 à 150 mJ, 30 W, densité 8,4 %) suivi de l'application d'une suspension d'acétonide de triamcinolone à 10 mg/ml pendant 10  minutes puis d'un dermocorticoïde de classe très forte 2  fois/jour pendant 7  jours améliore très significativement les cicatrices [19]. Le microneedling est une autre option pour augmenter la pénétration des topiques anti-inflammatoires.

LED L'action in vitro des LED (light emitting diode) rouge et bleue sur les fibroblastes est prometteuse [20], mais aucun essai n'est actuellement disponible pour justifier l'utilisation de ces dispositifs.

Toxine botulique Plusieurs travaux ont rapporté que les forces de tension qui s'exercent sur une plaie participent à la qualité de la cicatrisation et leur rôle dans l'aggravation d'une chéloïde [21, 22]. Cette théorie mécanique impose d'immobiliser les cicatrices chirurgicales par des pansements à effet plaque pendant plusieurs mois, le but étant d'absorber les tensions qui s'exercent sur une plaie soumise à des forces de rappel. Le concept de chimio-immobilisation a été proposé par Gassner, chirurgien plasticien américain qui a publié les premières données, chez des primates, de l'amélioration cosmétique des cicatrices par la toxine botulique [23]. Depuis, de nombreuses études ont confirmé le rôle préventif de la toxine sur des cicatrices soumises à des forces de rappel, en particulier celles localisées sur des zones mobiles. Deux essais randomisés d'excellente qualité ont démontré une action notable de la toxine injectée dans le muscle orbiculaire des lèvres chez des enfants opérés de fente labiopalatine, avec notamment des cicatrices résiduelles plus fines [24, 25]. Son action significative sur des cicatrices post-traumatiques, en particulier du front, a aussi été observée. Dans un essai randomisé, 17 patients ont été traités à l'issue de l'intervention d'une chirurgie thyroïdienne. Un côté de la cicatrice a été injecté avec de la toxine botulique (de 20 à 60 UI de toxine botulique de type A), l'autre a reçu des injections de sérum physiologique. Une amélioration très significative de l'aspect de la cicatrice de thyroïdectomie a été observée du côté injecté par toxine [26]. Si une action préventive est clairement démontrée, il manque encore beaucoup de données pour déterminer la place de la toxine botulique dans le traite­ment des chéloïdes constituées. Une étude rapporte néanmoins une action de la toxine botulique de type A sur l'expression des gènes impliqués dans la croissance fibroblastique (S100A4, TGF-β1, VEGF, MMP-1 et PDGFA) [27].

Révision chirurgicale Une révision chirurgicale d'une cicatrice se discute en seconde intention lorsque les traitements non chirurgicaux n'ont pas apporté le bénéfice escompté. Celle-ci doit toujours faire l'objet d'une discussion pluridisciplinaire préliminaire lorsqu'il s'agit d'une authentique c­héloïde, car on assiste très souvent à des aggravations dramatiques de c­ héloïdes après gestes chirurgicaux intempestifs. Elle ne se discute jamais en cas de bride cicatricielle ou seront effectuées des plasties en Z ou V-Y. Elle doit s'envisager aussi sur des zones pileuses en cas de fistules sous-chéloïdiennes. Lorsqu'une révision chirurgicale est envisagée en limitant les tensions de rappel et en brisant si possible les cicatrices par des plasties en Z, un traitement associé est ­toujours proposé. Il s'agira

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Chapitre 46. Cicatrices

A

D

B

E

C

F

G

Fig. 46.18  Chéloïdes rétro-auriculaires post-otoplastie. Avant et après excision chirurgicale tangentielle suivie d'une cryochirurgie (résultats tardifs à 2 ans pour les fig. A-C). Source : M. Beylot-Barry.

d'une pressothérapie systématique, d'injections préventives de toxine botulique, de laser (vasculaire), d'injections intralésionnelles en cas de chéloïdes mineures, de cryochirurgie, notamment pour les chéloïdes du lobe de l'oreille ou post-otoplastie qui, associée au shaving du tissu chéloïdien, donne d'excellents résultats dans cette l­ocalisation particulière, ou de radiothérapie dans les formes majeures (fig. 46.18).

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Chapitre 46. Cicatrices

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Partie 3

Chapitre 47

Alopécies J. Smadja

Introduction L'arsenal médico-chirurgical esthétique et cosmétique du cuir chevelu concerne dans la très grande majorité des cas l'alopécie androgénétique (AAG). La greffe de cheveux, inventée par le Dr  Orentreich en 1959 [1], a considérablement progressé dans la précision et la réalisation technique et permet aujourd'hui de réimplanter des microgreffes d'unités folliculaires d'un, de deux et trois cheveux, en reproduisant une implantation au plus proche de l'implantation physiologique de chaque patient. Les aspects en champs de poireaux ou en cheveux de poupées sont résolument du passé. En dehors des traitements médicamenteux avec une autorisation de mise sur le marché (AMM) comme le minoxidil et le finastéride, de nombreuses autres techniques comme les injections de plasma riche en plaquettes (PRP), la mésothérapie ou le microneedling sont rapportées comme efficaces dans le traitement de l'AAG. Aucune ne prétend redonner une chevelure aussi dense que celle qu'avait le patient avant le début de son alopécie.

Prise en charge médicale de l'alopécie androgénétique L'alopécie androgénétique (AAG) correspond à une pathologie du cheveu dont l'involution se poursuit durant toute la vie des patients. Le processus est lentement progressif et se traduit par une miniaturisation de la tige pilaire. Les cheveux terminaux se transforment en duvets miniaturisés sous l'influence de facteurs héréditaires et hormonaux androgéniques. Une alopécie définitive s'établit à plus ou moins long terme en plusieurs années. Les zones atteintes sont les parties fronto-temporo-pariétales et le vertex, avec le plus souvent respect de la zone occipitale et d'une frange antérieure chevelue chez la femme. Il existe des formes sévères extrêmement diffuses, où la miniaturisation atteint l'ensemble du cuir chevelu, y compris la zone occipitale, ce qui rend impossible la transplantation capillaire.

Finastéride et minoxidil Les recommandations européennes (actualisées en 2018) [2] préconisent, chez l'homme, un traitement par le minoxidil et/ou le finastéride. Ces deux médications ont une AMM pour l'indication d'AAG. Elles ont montré une réelle efficaDermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

cité dans le traitement et la stabilisation de l'alopécie [3–5]. Le minoxidil à 2 et 5 % a un taux de réponse de 20 à 59 % avec un risque d'effluvium important à l'arrêt il ne doit pas être suspendu, sous peine d'inefficacité voire de chute accentuée. Le finastéride 1 mg/j (inhibiteur de la 5-alpha réductase de type 2) bloque la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone. Les études ont montré une repousse de 48 % à 1 an et 66 % à 2 ans, alors que le groupe placebo avait 7 % de repousse à 1 et 2 ans. À 4 ans, 55 % des patients étaient améliorés et 0 % dans le groupe placebo [6]. Les derniers communiqués de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM, octobre 2017) mentionnent l'observation de cas de dépressions et, plus rarement, d'idées suicidaires chez les hommes traités par finastéride 1  mg. Les risques de changements d'humeur, d'idées suicidaires et de dépression figurent donc dorénavant dans les résumés des caractéristiques des produits (RCP) et notices des spécialités pharmaceutiques Propecia® et Chibro-Proscar®. « Le traitement par finastéride devra ainsi être interrompu devant tout symptôme psychiatrique. » Les données actuelles montrent toutefois que ce risque de suicide serait de même fréquence que dans la population générale [7]. Des cas de cancers du sein ont également été rapportés, mais il n'a pas été établi de différence de fréquence d'apparition par rapport à la population générale [8]. Chez la femme, seul le minoxidil à 2 % est indiqué. Le finastéride est contre-indiqué du fait des risques de malformations fœtales en cas de grossesse pendant la prise du traitement. Après la ménopause, peu d'études bien conduites rapportent l'efficacité du finastéride à 2,5 ou 5 mg. Le syndrome post-finastéride (SPF) est décrit comme la persistance des dysfonctions sexuelles malgré l'arrêt du finastéride. L'ANSM rappelle les effets secondaires d'ordre sexuel, de diminution de la libido, de troubles de l'érection et troubles de l'éjaculation qu'il est possible d'observer après l'arrêt d'un traitement par finastéride. Seuls deux cas de troubles sexuels persistants après l'arrêt du finastéride ont été enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance, sans que le lien de cause à effet ne soit clairement établi. À ce jour, l'existence d'un SPF n'est pas formellement démontrée. Les centres d'études extrapolent les effets secondaires du finasteride à 5 mg et du dutastéride pour déduire des effets secondaires du finastéride à 1 mg [9].

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Partie 3

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Chapitre 47. Alopécies

Cependant, la prudence s'impose et une prescription personnalisée, orientée et attentive à des notions antérieures de défaillance sexuelle, de baisse de la libido, de troubles dépressifs ou d'idées suicidaires permettra de mieux sélectionner les patients et d'en diminuer les risques chez des sujets prédisposés.

Dutastéride Le dutastéride est aussi un inhibiteur de la 5-alpha réductase de types I et II. Il n'a pas d'AMM en France ou aux États-Unis, au contraire de la Corée du Sud. Il a une efficacité bien supérieure au finastéride, mais avec des effets secondaires plus fréquents.

Supplémentation en micronutriments Les nutriments tels que les acides gras oméga 3, les protéines, la quasi-totalité des vitamines B, l'acide folique, le zinc et les vitamines C et E sont importants pour la croissance des cheveux. La vitamine C, en synergie avec les acides aminés lysine et proline, contribue à construire du collagène sain. La vitamine C aide à protéger les cheveux contre les dommages causés par les radicaux libres, ce qui peut rendre les cheveux fragiles et cassants. Classiquement prescrits per os ou en injections essentiellement dans les effluviums télogènes et plus occasionnellement dans l'AAG, les différents micronutriments n'ont pas prouvé leur efficacité, mais sont le plus souvent appréciés des patients.

Transplantation capillaire Plus de 630 000 interventions chirurgicales de transplantation de cheveux avaient été réalisées dans le monde en 2016, avec une augmentation de 60 % du nombre de procédure depuis 2014. Les procédures non chirurgicales médicales et cosmétiques ne sont pas en reste et ont, elles aussi, augmenté de 78  % depuis 2014 et représentent plus de 1 240 000 actes [10]. Deux techniques de microgreffe de cheveux sont pratiquées de façon standard, la FUT (follicular unit transplantation) ou bandelette, pour 44 % des interventions, et la FUE (follicular unit extraction) ou excision folliculaire pour 52,6 % des cas. Les 3,4  % restants comprennent une combinaison des deux techniques, les réductions de tonsure et les lambeaux. Chacune de ces deux techniques opératoires majeure a ses bonnes indications et ses propres limites, ses effets secondaires et ses complications. Chaque patient devrait être en mesure de choisir l'une ou l'autre de ces interventions en fonction de ses différents avantages ou points négatifs, orienté par les conseils avisés du chirurgien. Encore faut-il que celui-ci maîtrise parfaitement les deux techniques.

Consultation : exploration d'une alopécie Préalable à toute intervention chirurgicale de microgreffe de cheveux, la consultation se doit d'être complète et comporte un interrogatoire du patient à la recherche d'antécédents

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personnels et familiaux  : AAG, diabète, hypertension, etc. Une investigation sera faite quant aux traitements médicamenteux en cours et passés (prise d'anticoagulants ou d'aspirine). Cet interrogatoire devra préciser  : la date de début de l'alopécie, si celle-ci est congénitale ou acquise ; les différents traitements déjà prescrits ou en cours, Minoxidil, Finastéride, traitements hormonaux  : acétate de cyprotérone (Lévothyrox®, ou spironolactone chez la femme). Les traitements hormonaux à effet androgénique (pilule, stérilet au Lévonorgestrel®) seront à éliminer dans la mesure du possible, car ils ont tendance à favoriser le développement d'une AAG. Lors de l'examen clinique, le médecin appréciera la densité visuelle sur toutes les zones du cuir chevelu et les zones atteintes par le processus alopéciant. Un test de traction évaluera l'importance d'une éventuelle chute de cheveux associée. On appréciera la souplesse, l'épaisseur, la mobilité du cuir chevelu en particulier de la zone donneuse occipitotemporale.

Trichoscopie/vidéomicroscopie La dermoscopie, appelée aussi trichoscopie, est devenue un examen clé de première intention dans l'exploration et le diagnostic des alopécies. L'examen trichoscopique du cuir chevelu est non invasif et permet une bonne fiabilité diagnostique. Il a été établi par de nombreux auteurs [11, 12] une nouvelle microsémiologie, avec de nombreux signes, parfois pathognomoniques, de certaines alopécies, permettant d'en faire plus rapidement le diag­ nostic, voire d'amener de nombreux éléments en faveur des différentes pathologies explorées. Cette analyse du cuir chevelu au grossissement 10  fois à 16 fois permet de classifier les alopécies en deux groupes. Le premier groupe est celui des alopécies non cicatricielles, lorsqu'il y a persistance des orifices folliculaires, comme dans l'AAG ou la pelade. Le deuxième groupe rassemble les alopécies sans orifice folliculaire cicatriciel : lichen folliculaire, alopécie fibrosante en bande, alopécie épilante de Quinquaud, lupus, etc. La trichoscopie du cuir chevelu permet, par son fort grossissement, de confirmer le diagnostic d'AAG par la reconnaissance de certains signes dermoscopiques : ■ la variabilité des diamètres des tiges pilaires, supérieure à 20 % [13], reflète la miniaturisation des cheveux [14], et est un des tous premiers signes de l'AAG (fig. 47.1) ; ■ la présence de points jaunes, un aspect visible de la glande sébacée et de la kératinisation de l'ostium vacant, correspond à des follicules pileux vides, révélant un retard de début de la phase anagène ; ■ des signes péripilaires sont un halo brun autour de la racine folliculaire ; ■ la présence d'un réseau pigmenté cutané décrit en nid d'abeille est due à la pigmentation de la peau après exposition du cuir chevelu au soleil. En prévision d'une microgreffe de cheveux, la vidéomicroscopie (grossissement jusqu'à 400 fois, d'une qualité HD couplée à un programme d'analyse d'image) sera d'un intérêt majeur afin de vérifier la qualité de la zone donneuse. Elle permettra de mesurer la densité en cheveux par cm2, ou en unités

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Partie 3

Chapitre 47. Alopécies

Microgreffe de cheveux Indications opératoires

Fig.  47.1  Image trichoscopique  : miniaturisation diffuse et variabilité des diamètres en rapport avec une AAG. Source : J. Smadja.

folliculaires par cm2, de quantifier les cheveux duvets (diamètre inférieur à 40 μ) et le taux de miniaturisation qui correspond au rapport des cheveux duvets sur le nombre de cheveux terminaux, (normalement  10 m2) prenant en compte la distance nominale de risque oculaire. Les vitres sont opacifiées, les rideaux ignifugés. On évitera les surfaces réfléchissantes et on affichera les consignes de sécurité. L'évacuation des fumées tissulaires doit être optimisée [8, 9] : VMC renouvelant 3 à 6 fois le volume de la pièce/heure pour l'épilation et le laser CO2 ­surtout : masque de protection adapté, aspirateur avec un système de filtre adapté aux polluants biologiques pour limiter les irritants respiratoires, les polluants chimiques voire biologiques (fig. 50.1).

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Chapitre 50. Organisation et sécurité d'un plateau laser

Fig. 50.1  Organisation et sécurité d'un plateau laser. Source : M. Perrin.

Lasers Il est obligatoire d'avoir un contrat de maintenance avec contrôle annuel [10]. Le marquage  CE médical, les documents de conformité, le manuel d'utilisation en français doivent être vérifiés. Les lasers médicaux sont de classe  4 (dangerosité pour l'œil et la peau), sauf les IPL.

Sécurité laser pour le personnel Une formation à la sécurité laser et la nomination d'un responsable sécurité sont obligatoires, comme une surveillance en médecine du travail. Des vêtements de protection non inflammables, des masques adaptés et surtout des lunettes adéquates doivent être fournis [11–13].

Sécurité individuelle La sécurité individuelle concerne les patients, le personnel du centre et de passage (fournisseurs), les médecins. Des protocoles écrits et affichés précisent les risques [14–16].

Risques cutanés L'exposition à un laser CO2 peut induire une lésion profonde. Les effets secondaires sont des brûlures cutanées plus ou moins profondes.

Accidents oculaires L'œil est aussi une cible des lasers [16–19]. Les lésions rétiniennes sont les plus délétères. Elles dépendent de la longueur d'onde, de la puissance, de la durée d'émission, de la distance.

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La lumière visible et les infrarouges peuvent entraîner des dégâts rétiniens avec risque de cécité en cas d'atteinte de la macula. Pour les impulsions subnanosecondes, en plus d'effets optiques linéaires, on rencontre des effets de cavitation sur la mélanine de l'épithélium pigmentaire [20–22]. Les effets secondaires oculaires vont de l'éblouissement, au scotome voire à la cécité, le plus souvent par défaut ou inefficacité de protection. Les lunettes de protection doivent être adaptées à chaque laser, présentant un repère de couleur sur les branches de lunettes pour les différencier aisément.

Conclusion Dans le contexte actuel, il ne faut pas hésiter à prendre conseil pour créer une structure laser. La formation du personnel et le respect des directives de sécurité collective et individuelle sont indispensables pour prévenir des complications des lasers, essentiellement cutanées et oculaires, et assurer une sécurité optimale.

Références [1] Jelen G, Carloz-Perrin B, Dallara JM, et al. Conception d'un centre laser monodisciplinaire : le centre laser dermatologique SainteOdile de Strasbourg. Nouv Dermatol 1998;17:680–1. [2] Will F, Perrin D. Élaboration d'un centre laser dermatologique. In : Les lasers en dermatologie. 4e éd. Paris : Doin;2017. p. 327–35. [3] Moutarajji AL. Intérêt des lasers en dermato-cosmétologie. Thèse n° 82. Rabat 2016. [4] Michel JL, Grognard C, Toubel G, et al. CO2, Er: YAG and pulsed dye laser treatment of angiofibromas in patients with tuberous sclerosis. Med Laser Appl 2004;19(3):136–45.

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Chapitre 50. Organisation et sécurité d'un plateau laser

[5] Wu  DC, Fitzpatrick  RE. Facial rejuvenation via the sequential combined use of multiple laser modalities: safety and efficacy. Lasers Surg Med 2016;48(6):577–83. [6] Park  KY, Hyun  MY, Moon  NJ, et  al. Combined treatment with 595-nm pulsed dye laser and 1550-nm erbium-glass fractional laser for traumatic scars. J Cosmet Laser Ther 2016;1–2. [7] Hée G, Balty I, Mayer A, Courant DM. Lièvre Les lasers : risques et prévention. INRS Hygiène et Sécurité du Travail 1998;173. [8] Pierce JS, Lacey SE, Lippert JF, et al. Laser-generated air contaminants from medical laser applications: a state-of-the-science review of exposure characterization, health effects, and control. J Occup Environ Hyg 2011;8(7):447–66. [9] Karsai S, Däschlein G. Smoking guns: hazards generated by laser and electrocautery smoke. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10(9): 633–6. [10] Règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n°  1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE. [11] Décret n° 2001-1016 du 5 novembre 2001 portant création d'un document relatif à l'évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs, prévue par l'article L. 230-2 du code du travail et modifiant le code du travail (deuxième partie : Décrets en Conseil d'État). [12] Directive 2006/25/CE du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2006 relative aux prescriptions minimales de sécurité et de santé relatives à l'exposition des travailleurs aux risques dus aux agents physiques (rayonnements optiques artificiels) (19e directive particulière au sens de l'article 16, paragraphe 1, de la directive 89/391/CEE).

[13] Décret n°  2010-750 du 2 juillet 2010 relatif à la protection des travailleurs contre les risques dus aux rayonnements optiques artificiels. [14] Avis de la Commission de la sécurité des consommateurs en date du 13 juin 2001 relatif à l'utilisation des lasers (ou autres sources de puissance) dans le domaine de l'esthétique. BO de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes 2001;13. [15] Arrêté de la Commission de la sécurité des consommateurs du 3 juillet 2014. [16] Lolis M, Dunbar SW, Goldberg DJ, et al. Patient safety in procedural dermatology: Part II. Safety related to cosmetic procedures. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):15–24. [17] Jalian HR, Jalian CA, Avram MM. Common causes of injury and legal action in laser surgery. JAMA Dermatol 2013;149:188–93. [18] Courant  D, Chapel  C, Paolacci-Riera  S, Pérot  JC. Rayonnement laser : risques oculaires et normes de protection. Radioprotection 2000;35(4):443–56. [19] Ray H, Chris A, Mathew M. Common causes of injury and legal action in laser surgery. JAMA Dermatol 2013;149(2):188–93. [20] Toth CA, Narayan DG, Cain CP, et al. Pathology of ultrashort laser pulse retinal damage. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37:3170–1. [21] Jacques  SL, Katzir  A, Bellingham  WP, Roach, et  al. Minimum visible retina lesions from pico- and femtosecond laser pulses. In : Proc. SPIE 2134, Laser-Tissue Interaction V ; and Ultraviolet Radiation Hazards. 1994. p. 261–70. [22] Jacques SL, Glickman RD, Schwartz JA, et al. Internal absorption coefficient and threshold for pulsed laser disruption of melanosomes isolated from retinal pigment epithelium. In  : Proc. SPIE 2681, Laser-Tissue Interaction VII; 1996. p. 468–77.

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Chapitre 51

Responsabilité médicale en dermatologie esthétique B. Rossi

Introduction La responsabilité du dermatologue esthétique ne se différencie pas de celle du médecin qu'il est. Même si le plus souvent tout se passe bien et que la jurisprudence relative à l'esthétique en dermatologie est peu importante, il faut savoir que nous sommes redevables d'à peu près toutes les juridictions. La responsabilité professionnelle médicale se caractérise par sa complexité. Le dermatologue esthétique exerce une activité au sein de sa profession médicale. En tant que citoyen, il est susceptible de répondre de ses actes devant la société. En tant que praticien, il en répond devant ses pairs et devant ses malades. Qu'il commette une faute dans l'exercice de son art, il peut : ■ être sanctionné par les juridictions professionnelles (Conseil de l'ordre) ou par celles du droit commun (civiles, administratives et pénales) ; ■ être contraint à verser à sa victime des dommages et intérêts. La mise en cause de la responsabilité médicale peut donc prendre soit un aspect de sanction, soit un aspect d'indemnisation. Selon que cette activité est réalisée en pratique libérale ou dans un hôpital public, lors d'une activité thérapeutique ou dans le domaine de l'esthétique dont les actes ne sont pas imposés par une nécessité thérapeutique, les règles sont différentes. De plus, au cours des ans, soit par des évolutions législatives, soit par des évolutions jurisprudentielles, le pouvoir politique a substitué la notion de réparation du dommage médical du patient à la responsabilité du médecin. Il existe également des modes de résolution des plaintes extrajuridictionnelles. Le développement de pratiques purement commerciales et de délégation de soins dans des contextes réglementaires flous ouvre par ailleurs des ouvertures juridiques intéressantes…

Consultation « Il se forme entre le praticien et son patient un véritable contrat comportant pour le praticien l'engagement de lui donner des soins, non pas quelconques, mais consciencieux,

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attentifs et réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données actuelles de la science  » (arrêt Mercier, Cour de Cassation, 1936). L'obligation de moyens est bien sûr renforcée en matière esthétique  : le patient n'étant pas malade, les risques sont évalués plus sévèrement. Il faut également avoir à l'esprit que l'évaluation des procédures esthétiques est souvent subjective, que l'effet partiel d'une procédure doit être acté lors de l'information du patient et que, a contrario, une aggravation de l'état antérieur est souvent assimilée à une faute. La consultation préalable à l'acte esthétique est donc primordiale et doit permettre une bonne sélection du patient et lui délivrer une information claire, complète et honnête.

Demande du patient La demande du patient doit être correctement explicitée, afin que l'acte proposé y corresponde avec précision. L'expression « vieillissement du visage », par exemple, fréquemment employée par les patients, peut correspondre à des réalités cliniques bien différentes selon que sont mis en exergue par le patient ses lentigos actiniques, ses rides péribuccales, chacune de ces éventualités nécessitant un traitement laser bien particulier [1]. Le retentissement psychologique des lésions à traiter doit également être pris en compte (angiome plan chez l'enfant et l'adulte, nævus d'Ota, érythrocouperose, etc.), surtout si celles-ci sont situées sur des zones découvertes, notamment le visage.

Antécédents L'interrogatoire sera minutieux ; outre l'âge, seront précisées la situation familiale, la profession, les habitudes de vie  : expositions solaires avec ou sans photoprotection, tabagisme, consommation d'alcool, statut hormonal, habitudes cosmétiques. Les antécédents médicaux doivent être détaillés : maladie auto-immune, allergies, intervention chirurgicale antérieure (qualité de la cicatrisation), herpès récurrent, allergie ou dermatose de contact, traitements médicamenteux actuels ou passés (isotrétinoïne per os, etc.).

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Chapitre 51. Responsabilité médicale en dermatologie esthétique

Seront recherchés également les traitements esthétiques antérieurs, leurs résultats, le degré de satisfaction et les complications éventuelles.

Examen clinique Le phototype est essentiel à considérer. Il conditionne en effet la réponse au traitement et le risque de complications, notamment pigmentaires et cicatricielles. Les lésions à traiter doivent être correctement analysées : type, étendue, situation topographique et risque éventuel de chéloïde, qualité des téguments en regard. L'examen doit être complet, à la recherche d'autres lésions à traiter le cas échéant (pathologie tumorale notamment) ou de maladies dermatologiques devant rendre prudent dans la réalisation du traitement (psoriasis, vitiligo, etc.).

Appréciation de la psychologie du patient Des lésions cutanées affichantes peuvent entraîner des troubles psychologiques susceptibles d'altérer la relation médecin-patient. Ceux-ci doivent être pris en compte dès la première consultation, lors du traitement et des soins postopératoires en raison du surcroît d'anxiété qu'ils peuvent générer. D'une manière plus globale, la consultation esthétique doit estimer la bonne compréhension du protocole thérapeutique et des risques encourus, du résultat attendu et la compliance aux nécessités des soins postopératoires. Enfin, il faut savoir écarter les patients dont la demande est irréaliste, notamment dans les cas de dysmorphophobie.

Droits du patient La loi a accordé le terme de patients et celui d'usager, cette variation sémantique n'étant pas anodine. Le devoir d'information a priori : ■ article 35 du Code de déontologie médicale : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information claire, loyale et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à sa compréhension » ; ■ article L. 1111-2 du Code de santé publique, modifié par la loi n°  2009-879 du 21  juillet 2009 – art.  37  : « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. » Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titu-

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laires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. L'évolution jurisprudentielle n'a cessé d'agrandir le territoire de cette information et ainsi les risques même exceptionnels doivent être informés (arrêt du 7 octobre 1998 de la Cour de cassation). De même, la loi du 4 mars 2002 stipule : « en cas de litige, il appartient au professeur ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que la formation a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues auprès ce présent article cette preuve doit être apportée par tout moyen ».

Information a priori et consentement Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seule l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. L'information doit être appropriée au cas du patient et la remise d'un document écrit ne peut en aucun cas dispenser de délivrer des explications orales. Celles-ci doivent comprendre le descriptif de l'acte : le bénéfice escompté (sa durée, le nombre de séances escomptées, la nécessité de séances d'entretien, etc.), les conditions de l'intervention (type d'anesthésie éventuelle, niveau de douleur attendu, etc.), l'évolution postopératoire (les suites opératoires normales, les précautions vis-à-vis d'une exposition solaire, la nécessité de repartir accompagné[e], etc.) et les soins consécutifs ainsi que les complications éventuelles inhérentes à l'acte. Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute autorité de santé (HAS) et homologuées par arrêté du ministre chargé de la Santé. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé(e). Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Ces obligations inciteront les médecins à remettre des fiches conseils ou d'information. Ces fiches d'informations doivent, si possible, être validées par les sociétés savantes et mises à jour régulièrement selon les données de la littérature. Les autres moyens de preuve (dossier, témoignage, lettre à un confrère, etc.) sont très facilement contestables. Cette information doit laisser un libre choix au patient et lui laisser un temps de réflexion. Un délai de 15 jours est obligatoire pour les interventions « chirurgicales ». La loi ne mentionne pas la durée du délai de réflexion pour les interventions de type injection de produit de comblement, toxine botulique ou laser. Celui-ci doit donc être ni trop court, ni trop long.

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Chapitre 51. Responsabilité médicale en dermatologie esthétique

Depuis peu, le médecin peut être attaqué et éventuellement condamné sur un manque d'information isolé sans dommage.

Devis Un devis écrit préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remis par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale ou à la demande du patient. Il doit être émis en double exemplaire et signé par les deux parties. Ce devis possède une durée de validité à préciser.

Traitement esthétique Le traitement est la concrétisation de la consultation et doit donner lieu à la poursuite de l'enregistrement des renseignements concernant le patient et de l'acte réalisé pour l'établissement d'un dossier médical bien tenu qui aura une valeur juridique non négligeable en cas de plainte. En préambule de l'acte esthétique, il est donc conseillé d'établir une véritable check-list préopératoire reprenant tous les impératifs de la consultation préopératoire : vérification de la bonne information du patient, recueil du devis, réalisation des clichés photographiques préopératoires, respect des consignes et des traitements prescrits (application de crème anesthésique, chimioprophylaxie herpétique débutée la veille par exemple). À ce stade, il faut rappeler, d'une part, que des actes esthétiques ne doivent pas être réalisés en dehors du domaine de compétence du médecin et, d'autre part, l'importance d'une formation appropriée. De plus, il est essentiel de ne pratiquer que des traitements validés, conformes aux données acquises de la science. Le médecin doit, par ailleurs, disposer des moyens nécessaires et exercer dans un environnement adapté pour ne pas faire courir au patient des risques injustifiés. À la fin du traitement, le médecin doit se rendre disponible pour expliquer les recommandations postopératoires, notamment les précautions vis-à-vis de l'exposition solaire. Une ordonnance avec les produits nécessaires et la description de leur utilisation en fonction du traitement laser effectué doit être remise au patient. En rappel, aucun arrêt de travail pris en charge par les assurances sociales ne peut être signé en cas de réalisation d'un acte à visée esthétique.

Consultation post-acte La consultation postopératoire n'est pas systématique dans les suites d'un acte esthétique. Cependant, elle a un caractère obligatoire : ■ en cas d'acte laser avec effraction de l'épiderme comme tous les actes réalisés avec les techniques ablatives frac-

tionnées ou conventionnelles. Le suivi postopératoire précoce et répété est essentiel pour la détection et le diagnostic de complications prédictives et leur prise en charge médicale [2] ; ■ en cas de risques liés au patient, comme la prise en charge des hyperpigmentations inflammatoires chez les sujets de phototype élevé ; ■ en cas de l'intérêt de l'évaluation du résultat avec prise de clichés photographiques dans un but scientifique ou médico-légal. Comme après tout acte thérapeutique, le médecin doit être disponible pour son patient afin de gérer au mieux d'éventuelles complications, mais aussi le stress postopératoire. Le patient peut comprendre qu'une complication puisse survenir mais n'acceptera en aucune façon un manque de disponibilité de la part de son thérapeute ; cette attitude serait, bien entendu, susceptible d'entraîner une crise relationnelle majeure pouvant être à l'origine de procédures judiciaires qui auraient pu être aisément évitées [3]. En cas de complication grave, il faut saisir son assurance en responsabilité civile et professionnelle (RCP), assurance seule habilitée à « négocier » avec le patient.

Photographies et droit à l'image La photographie médicale d'un patient avant, pendant ou après un traitement relève de « l'intimité de la vie privée et du patient ». Le droit à l'image est régi par le principe du secret médical, le Code de santé publique, la loi informatique et liberté, la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002. La prise de photographies d'un patient permet de fixer l'état antérieur à une procédure. La comparaison des photographies, avant/après, pour autant qu'elles soient comparables, est un élément plus objectif que le degré de satisfaction ou d'insatisfaction du praticien et du patient. Ces photographies font partie intégrante du dossier médical. Leur utilisation hors de celui-ci (présentations orales, articles, Internet, livres), que ce soit dans un but scientifique ou commercial, pose divers problèmes liés au secret médical et au droit à l'image. Même en floutant et « anonymisant » les photographies, leur utilisation à titre d'information ou d'enseignement se fera avec la plus grande prudence compte tenu de la possibilité de vol de ces images et de dissémination sur les réseaux sociaux. Des consentements écrits des patients pour l'utilisation non thérapeutique de ces images en garantissant l'anonymat doit être demandée. L'utilisation de photographies médicales dans un cadre commercial dépend évidemment du droit commercial.

Assurance L'assurance obligatoire de la responsabilité médicale découle de l'article L. 1142-2 du Code de la santé publique, modifié par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, art. 75.

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Partie 4

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Chapitre 51. Responsabilité médicale en dermatologie esthétique

« Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, services de santé et organismes mentionnés à l'article L. 1142-1, et toute autre personne morale, autre que l'État, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé, à l'état de produits finis, mentionnés à l'article L.  5311-1 à l'exclusion du 5°, sous réserve des dispositions de l'article L. 1222-9, et des 11°, 14° et 15°, utilisés à l'occasion de ces activités, sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activité. » Il faut bien sûr assurer sa pratique en spécifiant les actes pratiqués. Seule une réclamation formelle (lettre ou assignation) est constitutive d'un sinistre.

Conclusion L'acte esthétique impose, comme tout acte médical, une prise en charge globale du patient, sans omettre le v­ ersant

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psychologique. Il faut particulièrement insister sur la qualité de l'information délivrée au patient, qui permet d'aboutir à un consentement libre et éclairé. Celui-ci est véritablement un prérequis afin d'optimiser les résultats du traitement, de faire face en toute lucidité et confiance à des complications éventuelles, et d'éviter la déception d'un résultat postopératoire surestimé et, pour chacun de ces paramètres, source de conflit potentiel. La disponibilité du praticien avant, pendant et après l'acte esthétique ainsi que ses qualités d'écoute sont le pendant naturel à une formation préalable de qualité.

Références [1] Evenou P. Prise en charge globale du vieillissement cutané : indications respectives de la cosmétologie et des différentes techniques. Encycl Med Chir (Cosmétologie et dermatologie esthétiques) 2000;50-490:A 10. [2] Horton S, Alster ST. Preoperative and postoperative considerations for carbon dioxide laser resurfacing. Cutis 1999;64:399–406. [3] McBurney  E. Side effects and complications of laser therapy. Dermatol Clin 2002;20:165–76.

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Partie 4

Chapitre 52

Déclaration des effets secondaires Gestion et vigilance esthétique C. Raimbault

Introduction La multiplication des procédures esthétiques entraîne inévitablement une augmentation des effets secondaires. Ces derniers font l'objet d'une vigilance exercée par les autorités de santé qui analysent les critères d'imputabilité, de gravité et de criticité. Les autorités de santé ont un objectif de santé publique et publient des alertes ou des bulletins d'information après des enquêtes longues et minutieuses, qui peuvent aboutir à la demande du retrait de certains dispositifs médicaux, etc. Cependant, elles n'informent en aucune façon de manière individuelle le déclarant ou ne l'aident à gérer le problème aigu. Les médecins ont ainsi développé des outils de communication avec des réseaux de vigilance confraternelle leur permettant de discuter des nouveaux procédés en esthétiques, des nouveaux produits mis à leur disposition par les firmes à but souvent commercial, mais surtout des effets secondaires, de leur fréquence, de la meilleure façon de les gérer avec parfois une demande urgente. Cela devrait idéalement aboutir à la déclaration des effets indésirables sur des fiches descriptives afin de recueillir le maximum d'informations concernant le patient, le dispositif médical utilisé, la technique employée, les circonstances de survenue pour permettre une analyse médicale circonstanciée du processus ayant abouti à l'effet secondaire.

Vigilance exercée par les autorités de santé La surveillance des effets secondaires est sous la responsabilité de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) depuis sa mise en place le 1er mai 2012. Elle a succédé à l'Afssaps (1999-2012). En esthétique, les déclarations peuvent intéresser : ■ la pharmacovigilance pour les médicaments bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) comme la toxine botulinique. Les déclarations doivent être faites aux centres régionaux de pharmacovigilance ou à l'ANSM ; ■ la matériovigilance pour les dispositifs médicaux ; ■ la cosmétovigilance. Dermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Matériovigilance Marquage CE À la différence du médicament, qui nécessite une AMM et de nombreuses études précliniques et cliniques, les dispositifs médicaux ne sont soumis qu'au marquage CE. Les missions de la matériovigilance sont la sécurité, l'innovation, l'information et la transparence. Les produits de comblement, les peelings, les lasers sont classés parmi les dispositifs médicaux et sont soumis à des normes dites « harmonisées » européennes. C'est le fabricant qui doit démontrer et attester de la conformité aux exigences essentielles en apposant le marquage CE sur son produit. L'objectif est de permettre la libre circulation dans l'Union européenne de produits industriels réputés sûrs. Il a le choix de la procédure à suivre pour démontrer la conformité du produit : seul, ou avec l'intervention d'un organisme tiers (organisme notifié identifié par un numéro à 4 chiffres figurant à côté du sigle CE). Les trois acteurs du marquage CE peuvent être : ■ le fabricant responsable de la mise sur le marché, il choisit l'organisme notifié et il appose le marquage CE une fois obtenu ; ■ l'organisme notifié : il évalue la conformité aux exigences essentielles et délivre le certificat de marquage CE de conformité ; ■ l'autorité compétente  : elle désigne et inspecte les organismes notifiés ; surveille le marché ; centralise et évalue les données de vigilance ; prend les mesures de police sanitaire appropriées. Les dispositifs médicaux sont répartis en quatre classes dénommées classe I, classe IIa, classe IIb et classe III en fonction du niveau de risque du dispositif par rapport aux critères suivants  : invasif, actif, implantable, court ou long terme, etc. Un guide d'application des directives européennes (MEDDEV) contient des lignes directrices sur la matériovigilance, sur la classification des dispositifs médicaux, sur les produits à la frontière entre dispositif médical et médicament ou sur les organismes notifiés.

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Chapitre 52. Déclaration des effets secondaires

Le guide MEDDEV 2.12 rev8 (janvier 2013) est dédié à la vigilance et contient par exemple un modèle de rapport final à compléter par le fabricant d'un dispositif médical suite à son évaluation d'un incident de matériovigilance, et à transmettre à l'autorité compétente.

Obligations législatives et réglementaires en matériovigilance : que signaler ? Doit être signalé à l'ANSM : tout incident ou risque d'incident grave ayant entraîné ou susceptible d'entraîner la mort ou la dégradation grave de l'état de santé d'un patient, d'un utilisateur ou d'un tiers mettant en cause un dispositif médical (art.  L.5212-2 et R.5212-14 du Code de la santé publique) ; ■ tout rappel d'un dispositif médical du marché, motivé par une raison technique ou médicale. Les autres événements indésirables peuvent être signalés selon une périodicité trimestrielle et de manière facultative (R.5212-15 et 22). Les professionnels de santé, quels que soient le mode et le lieu d'exercice (secteur de ville, établissement de santé, établissement ou service médico-social), et les représentants légaux d'établissement de santé ou d'établissement ou service médico-social doivent déclarer tout événement indésirable grave associé à des soins (EIGS) survenu lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique, d'actions de prévention. Une première déclaration, effectuée sans délai, renseigne les circonstances et les conséquences de l'EIGS, ainsi que les mesures immédiates prises. Une deuxième déclaration, dans un délai de 3  mois, comporte les retours d'expérience comprenant une analyse approfondie des causes effectuée selon une méthode validée, un plan d'actions et d'évaluation des actions correctives notamment. L'anonymat du ou des patients et des professionnels concernés à l'exception du déclarant est garanti. La déclaration est transmise à l'Agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente. Elle pourra apporter, si nécessaire, un appui dans la réponse à l'événement signalé, en ■

lien, le cas échéant, avec la structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. L'ARS transmet à la Haute autorité de santé (HAS) les déclarations complètes. Sur la base de l'exploitation nationale des déclarations, la HAS élabore un bilan annuel comprenant des préconisations pour l'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. La démarche de retour d'expérience est un levier fort pour l'amélioration des pratiques aussi bien au niveau local que national.

Objectifs de la matériovigilance Les objectifs sont d'éviter que ne se (re)produisent des incidents et risques d'incidents graves mettant en cause des dispositifs médicaux en prenant les mesures préventives et/ou correctives appropriées. La matériovigilance n'a pas pour objectif d'identifier la cause d'un incident particulier survenu à une date donnée dans un établissement donné. L'évaluation menée doit essayer de répondre aux questions suivantes : ■ Le dispositif médical peut-il être en cause ? ■ Le risque d'incident ou l'incident est-il grave ? ■ Le risque d'incident ou l'incident est-il reproductible ? ■ Y a-t-il une mesure à prendre ? La déclaration des effets secondaires se fait en téléchargeant le formulaire de déclaration sur le site de l'ANSM (www.ansm.santé.fr) et en l'adressant par e-mail ([email protected]).

Évaluation des incidents par l'ANSM L'évaluation des incidents par l'ANSM se déroule selon les étapes suivantes : après l'enregistrement et le tri à réception des signalements d'incidents, l'évaluation est organisée selon quatre niveaux de procédures, puis elle se termine par un retour d'information. Parmi les quatre niveaux de procédures, trois sont définis par la criticité : le niveau mineur, le niveau majeur et le niveau critique. Le quatrième niveau, indépendant de la criticité, concerne les évaluations globales (fig. 52.1).

Évaluation des incidents de matériovigilance Incident mineur

Évaluation globale

Pas d'évaluation individuelle

Analyse de tendance

Instruction fabricant selon le Meddev européen + questions complémentaires éventuelles

Traité en majeur si fréquence élevée

Évalué en cas de dérives identifiées

Analyse du rapport final fabricant et des éventuels éléments complémentaires

Fig. 52.1  Les niveaux de procédure d'évaluation des incidents par l'ANSM. Source : ANSM.

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Incident majeur

Incident critique

Mesure conservatoire à prendre ? Instruction immédiate

Analyse de l'ensemble des informations recueillies Prise éventuelle de mesures

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Partie 4

Chapitre 52. Déclaration des effets secondaires

Les informations et alertes (descendantes) sont les suivantes : ■ les informations/recommandations rédigées par l'ANSM sont diffusées à tous les établissements de santé ou pharmaciens d'officine par le système d'alerte de l'Agence ; ■ les actions correctives ou rappels émis(es) par le fabricant et validé(e)s par l'Agence sont diffusé(e)s aux établissements de santé ou aux utilisateurs directement par le fabricant ; ■ les décisions de police sanitaire (interdiction, suspension de mise sur le marché, etc.) sont prises par le directeur général de l'ANSM. Elles sont publiées au Journal Officiel et transmises aux fabricants pour qu'ils en informent leurs clients directement, sauf s'ils n'ont pas de traçabilité clients.

Cosmétovigilance Depuis le 13 mars 2017, les professionnels de santé ou les usagers peuvent signaler en quelques clics aux autorités sanitaires tout événement indésirable sur le site signalement-sante.gouv.fr, dont les effets indésirables, incidents ou risques d'incidents liés aux produits de santé. La cosmétovigilance est encadrée par le règlement (CE) n°  1223/2009 du Parlement européen et du Conseil du 30 novembre 2009 relatif aux produits cosmétiques (règlement cosmétique), notamment l'article  23 et les articles L.5131-5, L.5431-8 et  R.5131-6 à R.5131-15 du Code de la santé publique (CSP). Les professionnels de santé, médecins, pharmaciens, infirmiers, dentistes, etc., ont l'obligation de déclarer sans délai à l'ANSM tous les effets indésirables graves dont ils ont connaissance, susceptibles de résulter de l'utilisation d'un produit cosmétique. Par exemple, pour l'année 2010, les principaux déclarants ont été les dermatologues dans 57 % des cas. Ils peuvent également déclarer les autres effets indésirables dont ils ont connaissance ainsi que les effets susceptibles de résulter d'un mésusage du produit (articles L.5131-5 et R.5131-10 du CSP). Les consommateurs et les professionnels de la beauté, les coiffeurs, etc. peuvent déclarer à l'ANSM tout effet indésirable ainsi que les effets indésirables susceptibles de résulter d'un mésusage.

Vigilances confraternelles Les vigilances confraternelles sont nées d'un réel besoin d'échange lorsqu'un événement médical indésirable survient. Le dermatologue, souvent isolé, a besoin de communiquer avec ses confrères pour essayer de comprendre ce qui a pu occasionner un tel événement : le produit est-il en cause, la technique, le terrain du patient ? Y a-t-il une répétition d'effets secondaires identiques ? Comment les gérer ? Quels

conseils permettront de rassurer le praticien et d'envisager une évolution favorable ? Souvent, il ne s'agit plus d'un effet secondaire grave avec la mise en jeu de la vie du patient, mais de l'accompagnement du médecin et par là même du patient, tous deux inquiets, ce qui revêt une importance majeure. Des forums de discussion existent où chacun peut intervenir pour diffuser son expérience et ses conseils, le déclarant étant souvent protégé par l'anonymat, mais avec l'inconvénient qu'aucune synthèse n'est réalisée une fois le problème réglé. La nécessité de mieux recueillir les données concernant la description de l'effet secondaire et de l'ensemble des circonstances ayant conduit à sa survenue est devenue évidente et a conduit à la création de fiches de recueil d'effet secondaire. Vigilance esthétique (https://www.vigilance-esthetique.fr) résulte de la fusion entre VIGIPIL et VIGIDEC (groupe de vigilance du Groupe de dermatologie esthétique et correctrice [gDEC]). Ce site Internet d'accès gratuit est un réseau de vigilance en dermatologie et médecine esthétique. Il sensibilise les médecins pratiquant des actes esthétiques aux risques thérapeutiques et incite à leur déclaration. Il comporte quatre parties : ■ un forum de discussion réservé aux médecins inscrits gratuitement et identifiés par leur numéro de RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé) ; ■ un accès SOS réservé à tout médecin souhaitant une réponse urgente ; le message urgent est adressé à un groupe d'experts contacté directement par e-mail pour un retour et une aide rapide ; ■ une partie réservée aux fiches de déclaration de l'effet secondaire. Chaque fiche est conçue de façon à ce que le déclarant pense à noter le maximum de renseignements pertinents en fonction de la technique employée. Un accusé de réception comportant un numéro d'enregistrement permettra de compléter la fiche ultérieurement selon l'évolution du cas clinique. Sur le site, ces fiches sont accessibles aux dermatologues désignés comme administrateurs experts et peuvent être analysées a posteriori pour établir des alertes ou des recommandations ; ■ une partie informative avec des fiches de recommandations comme celle concernant le protocole d'utilisation de la hyaluronidase en cas d'embole vasculaire. La centralisation de ces données permet : ■ d'assurer un retour rapide d'information au médecin déclarant, et si besoin de le conseiller et le soutenir dans la gestion des complications (forum et SOS) ; ■ de rapprocher les déclarations similaires et de prendre contact avec le fabricant si nécessaire ; ■ d'adresser aux membres du réseau Vigilance ayant participé aux déclarations un message de « vigilance activée » à la suite de signaux répétés et concordants ; ■ enfin, d'envisager une publication collective s'il y a lieu.

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Chapitre 52. Déclaration des effets secondaires

Conclusion À la différence des vigilances exercées par les autorités de santé qui peuvent aboutir au rappel, à l'interdiction de dispositifs médicaux après de longues et minutieuses enquêtes, ou à l'encadrement de certaines pratiques, les vigilances

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confraternelles sont des espaces d'échange, de concertation et d'aide parfois dans l'urgence, lorsqu'un événement indésirable survient. Elles visent à améliorer la prise en charge des patients par une meilleure connaissance des processus ayant entraîné l'effet secondaire, mais se heurtent malgré tout au problème de la sous-déclaration.

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Partie 4

Chapitre 53

La e-réputation des médecins libéraux I. Catoni

Introduction La e-réputation est le nom donné à l'ensemble des traces numériques ayant trait à un jugement de valeur concernant une personne morale ou physique. Dans le domaine de la médecine libérale, il s'agit la plupart du temps du médecin lui-même qui ne peut plus échapper à la mise en lumière de son nom sur Internet. Même si celui-ci ne possède pas de site Internet, la simple recherche de son nom sur un moteur de recherches fera apparaître un nombre souvent très important d'occurrences, relatives à des annuaires, mais aussi des forums, des plateformes de services, des réseaux sociaux qui agrègent un nombre colossal de données. Issue de la philosophie anglo-saxonne d'Internet et du partage libre des données, la mise en ligne d'avis d'utilisateurs ou de consommateurs est devenue une pratique extrêmement courante depuis une quinzaine d'années dans le domaine de la grande consommation, le plus souvent largement encouragée par les sites Internet de vente en ligne. Donner un avis et noter une entreprise ou un prestataire s'est par la suite répandu à tous les secteurs d'activités, les hôtels et restaurants ayant été les premiers concernés. Cette notation est directement liée à l'« ubérisation » de notre économie et à la domination des plateformes de services sur Internet qui ont besoin d'un élément « humain » pour compléter leur algorithme de classement purement informatique. Ainsi, nous pouvons noter notre chauffeur VTC à peu près de la même façon que le dernier film que nous avons vu au cinéma. Le futur nous promet déjà l'extension de cette habitude, avec dans sa version plutôt inquiétante le projet en Chine de notation sociale des citoyens, rejoignant la prévision d'un célèbre épisode de la série télévisée anglaise Black Mirror.

Médecin 5 étoiles Les médecins, bien que professionnels réglementés, sont aussi soumis à cette règle. On constate depuis quelques années le développement fulgurant de la notation en ligne des médecins et les commentaires des patients sur leur praticien sous forme d'avis. Les plus visibles sont bien entendu les avis gérés par Google reliés aux fiches Google My Business, Dermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

mais les avis peuvent aussi se retrouver sur d'autres plateformes comme  : les Pages Jaunes, Yelp, StarOfservice ainsi que des sites spécialisés tels Multiesthétique ou Estheticon. On retrouve également des avis à propos du corps médical sur les grands forums Internet comme Au Féminin ou Doctissimo ainsi que sur les réseaux sociaux tels Facebook, Twitter, ou encore sur Youtube. Cette vague de fond irrépressible interroge énormément les médecins qui ont plutôt été abrités du phénomène de notation virtuelle jusqu'à ces dernières années ; d'autant qu'une forme de contradiction de base existe avec leur déontologie. Le Conseil national de l'Ordre des médecins rappelle clairement dans sa communication que le médecin « ne peut utiliser des exemples ou des témoignages flatteurs de patients » [1]. Qu'en est-il de tous ces avis publiés sur Internet concernant un médecin avec des commentaires souvent subjectifs et peu factuels, qu'ils soient élogieux ou négatifs  : sont-ils licites ? Peuvent-ils être réglementés ? Lorsque l'on parle de e-réputation, on touche rapidement à la problématique des avis négatifs et au pouvoir légal et technique de maîtriser cette réputation.

D'un point de vue légal Légalement, un avis sur un médecin posté sur Internet est concerné par la déontologie médicale et la loi française. D'un point de vue ordinal, le médecin ne peut pas utiliser des avis et des témoignages à son propos sur son site Internet ou sur sa page Facebook professionnelle, mais il assiste, impuissant, à l'accroissement de commentaires et de notes sur un nombre toujours plus grand de sites. D'un point de vue légal, la liberté d'expression permet de publier un avis sur Internet à propos de son médecin. Néanmoins, la loi française reste un rempart de protection efficace sur les commentaires dénigrants ou diffamatoires qu'un avocat est en capacité de qualifier facilement. Tous les sites Internet qui relèvent de la juridiction française peuvent donc être contactés avec des demandes d'anonymisation, de modération ou de suppression des avis qui, la plupart du temps, sont prises en compte facilement et rapidement. Ainsi, les avis déposés sur les Pages Jaunes, Yelp, Doctissimo ou Au Féminin peuvent être traités efficacement en contactant ces sites directement.

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Chapitre 53. La e-réputation des médecins libéraux

Le cas des fiches Google Il est en tout autrement des fameux avis Google. D'ailleurs, lorsque l'on parle aujourd'hui de e-réputation pour les médecins, on entend d'abord les avis Google ! Depuis plusieurs années, Google a créé et perfectionné une base de données professionnelle qui rassemble tous les commerces, entreprises et prestataires de services. Chaque professionnel ou presque bénéficie d'une fiche le présentant avec sa localisation, son métier, ses coordonnées, etc. Cette fiche existe même si le professionnel en question ne l'a pas sollicitée et ne possède pas de site Internet. À partir du moment où Google valide par croisement d'autres signaux existants (une fiche sur les Pages Jaunes par exemple) de l'existence d'un professionnel, une fiche Google My Business est créée. C'est ainsi qu'en quelques années une majorité de médecins libéraux ont été fichés sur Google My Business. Ces fiches sont rattachées essentiellement à une visibilité de référencement local et bénéficient d'une forte exposition dans les résultats de Google sur les recherches de proximité. Elles sont aussi associées quasi systématiquement aux recherches sur le nom du médecin avec un emplacement très visible en haut des résultats. La particularité de ces fiches est liée à la possibilité d'accueillir des avis. Tout internaute ayant un compte Google (une adresse gmail) peut inscrire directement sur la fiche une note sur 5 étoiles et un commentaire éventuel au sujet du praticien. Modérer et contrôler sa réputation sur sa fiche Google My Business est devenu mission impossible. Même si le médecin peut revendiquer sa fiche à l'aide d'un compte gmail permettant de modifier ses coordonnées, Google ne laisse en effet aucune alternative : ni les avis, ni même la fiche ne peuvent être supprimés. Le médecin a uniquement la possibilité de répondre aux avis ou de signaler à Google un avis inapproprié à l'aide une procédure fermée… qui n'aboutit la plupart du temps à rien. Les professionnels de l'Internet regrettent le bon temps pas si éloigné où il était encore possible d'être en contact avec les équipes Google de modération des avis des fiches My Business pour gérer au cas par cas les litiges. Cependant, cette communication n'est plus possible. Au regard de la loi française et maintenant européenne sur la protection des données personnelles ainsi que du code ordinal de bonne conduite du médecin, la situation des fiches Google My Business contenant des avis devient assez ubuesque pour plusieurs raisons : ■ elle trahit le secret médical. Les patients qui témoignent sur leur médecin avec un compte à leur nom révèlent leur identité en public ; ■ elle place d'une certaine façon le médecin en contradiction avec les règles ordinales car si celui-ci revendique sa fiche et répond aux avis, il gère des témoignages sur un outil de sa communication en ligne qui peut être directement relié à son site Internet personnel ; ■ des avis diffamatoires ou dénigrants, publiés sous pseudonyme, en infraction avec la loi française peuvent être publiés sans modération ni recours ;

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aucune information sur le lieu d'hébergement des fiches Google My Business n'est donnée aux utilisateurs et aucune possibilité de recours ou de suppression des données personnelles n'est prévue, en infraction avec la récente loi européenne dite RGPD (règlement général sur la protection des données), contrairement à d'autres services de Google comme Google +, Gmail ou Youtube. Face à ces problèmes de réputation sur Internet, de nombreux médecins se sentent souvent légitimement désarmés. Alors que, pour la plupart des sites, agir est désormais possible, ce qui est facilité par les récents progrès législatifs européen, tout recours contre les avis Google est complètement fermé.

■

D'un point de vue technique : comment se protéger ? Se tourner vers le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) semble à première vue un réflexe corporatiste naturel. Celui-ci multiplie d'ailleurs les initiatives de communication de bonne conduite concernant la e.santé alors que des bouleversements gigantesques impactent et vont impacter de plus en plus la médecine dans le futur. Concernant les avis Google, le CNOM communique sur sa prise de conscience du problème et sur l'interpellation effectuée en 2017 des services de la DGCCRF, de la CNIL et du ministère de la Santé. Le CNOM a mis en ligne en septembre 2018 un guide pratique de la e-réputation, complet et bien réalisé qui permet d'aider les médecins à gérer leur réputation sur Internet et aborde l'ensemble des cas de figure pour intervenir face à des informations ou des avis publiés sur les différents types de médias en ligne [2]. Malheureusement, la gestion des avis Google n'y trouve aucune solution miracle en dehors de la possibilité visiblement autorisée par le CNOM d'y répondre. Un recours à la justice pour tenter de forcer Google à supprimer un avis ou une fiche semble la seule possibilité offerte au médecin pour gérer sa e.réputation sur Google My Business. Il est possible que la récente loi européenne sur la protection des données personnelles dite RGPD, appliquée depuis mai 2018, permette de faire évoluer la situation. En effet, cette loi oblige tous les sites Internet à permettre à leurs visiteurs de les contacter facilement pour modifier ou supprimer leurs données personnelles. Faire appel à un avocat sera probablement nécessaire pour agir plus efficacement et plus rapidement. Pour les médecins n'étant pas encore fichés sur Google My Business, il pourra être intéressant de prévenir l'apparition de leur fiche dans le cadre par exemple de leur affiliation à une plateforme de prise de rendez-vous en ligne. Celles-ci sont très souvent à l'origine de la création des fiches Google My Business des médecins, sans forcément les avertir. Enfin, pour les médecins rompus à une présence sur Internet au moyen d'un site Internet de présentation, par exemple, et qui comptent sur cette visibilité, une éventuelle

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Chapitre 53. La e-réputation des médecins libéraux

suppression de leur fiche Google My Business ne constituerait pas forcément un bon choix tellement cette fiche bénéficie d'une mise en avant pour toutes les recherches locales relatives à leurs noms ou spécialités. Dans ce cas, la tentation est forte de solliciter les témoignages de patients satisfaits pour faire remonter une notre moyenne abaissée par des avis négatifs. Il faut savoir que cette pratique est interdite par le CNOM. En revanche, rien n'interdit le médecin de se retourner contre un patient insatisfait qui aurait publié un avis négatif dénigrant ou diffamatoire pour le sommer de retirer son avis qui enfreint la loi. Encore faut-il que l'avis en question ne soit pas publié sous un pseudonyme.

Conclusion On le voit, veiller et gérer sa e-réputation pour un médecin représente une tâche non négligeable qui ajoute un surcroît de travail à des agendas déjà souvent bien chargés.

L'utilisation de plus en plus importante d'Internet par les patients pour s'informer sur leur médecin, mais aussi à propos des pathologies et des soins, la prise de rendez-vous en ligne qui en découle directement doivent néanmoins solliciter la vigilance du médecin sur ces phénomènes qui n'ont pas terminé de bouleverser leur relation avec leurs patients. Remerciements à Patrick Vandecasteele, dirigeant de l'agence web Tematic.

Références [1] Déontologie médicale sur le web. Le livre blanc du Conseil national de l'Ordre des médecins, 2011. http://droit-medical.com/ wp-content/uploads/2012/05/livre-blanc-deontologie­web-2012.pdf [2] Préserver sa réputation numérique. Guide pratique. Conseil national de l'Ordre des médecins, septembre 2018. https:// www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external­package/edition/mmy1bs/cnom_guide_ pratique_e-reputation.pdf.

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Partie 5

Chapitre 54

L'esthétique du corps, une prise en charge combinée H. Cartier, S. Lederlé, D. Boineau, B. Pusel

Introduction La coordination des différentes techniques que nous avons à disposition afin de rajeunir ou de maintenir un idéal de jeunesse est le travail quotidien du praticien esthétique. Chacun d'entre nous a sa pratique, son expérience et en particulier l'expertise de la pratique de techniques combinées parfois réalisées au cours de la même séance, ce qui représente une véritable innovation depuis quelques années. L'œil de l'expert ne sera pas forcément en accord avec la demande du patient. Le praticien devra expliquer pour quelles raisons il est préférable de corriger ou d'améliorer certaines disgrâces que le patient ne remarque pas, ou sur lesquelles il ne se focalise pas. Cependant, si l'association d'actes peut être synergique, elle peut être tout aussi bien contre-productive. Ce chapitre a pour but de synthétiser différentes pratiques après un rappel des propositions techniques.

Quelle cible, quelle profondeur, quelle attente ? Chaque technique intervient à un niveau privilégié dans la peau mais reste limitée à ses cibles privilégiées. En combinant les différents appareils, on a donc la possibilité de traiter la peau sur toute son épaisseur de l'épiderme à l'hypoderme.

Lasers et ondes électromagnétiques Les rayonnements électromagnétiques, qu'ils soient issus de source monochromatique comme les lasers ou autres, traversent la peau pour être absorbés par certaines cibles cutanées : l'eau, la mélanine et les pigments, l'hémoglobine, mais aussi la cellularité cutanée. Leur pénétration est donc déterminée à une profondeur variable avec transformation de l'énergie initiale en effet thermique ou photomécanique.

Lasers de rajeunissement Ces lasers agissent sur le teint, les rougeurs, les taches solaires, tels que le laser à colorant pulsé, le laser KTP, le laser jaune, la lumière pulsée et même le laser Alexandrite long pulse pour les lentigos solaires. En optimisant les paramétrages de ces appaDermatologie esthétique © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

reils, on réduit les érythèmes diffus, la couperose et les lentigos solaires sur tout le corps. Leur niveau d'action concerne l'épiderme et le derme superficiel, créant un remodelage du tissu cutané par toute une cascade d'actions pro-inflammatoires, dont la primauté revient aux HSP (heat shock proteins).

Lasers non ablatifs fractionnés Ces lasers de type Erbium-Glass ont une longueur d'onde comprise entre 1 540 et 1 565 nm, et ne pénètrent presque pas au-delà de 1,2 mm d'épaisseur cutanée, tout comme les Nd-YAP 1  340  nm en deçà des 2,5  mm. En raison de leur sécurité d'utilisation, ils peuvent être utilisés sur le corps afin de raffermir le tissu dermique par une néocollagenèse, comme dans l'indication des cicatrices d'acné, et sont de plus utilisables sur presque tous les phototypes.

Lasers fractionnés ablatifs C'est le traitement de référence pour le vieillissement du visage. On distingue le laser Erbium-YAG fractionné et le laser CO2. Pour ce dernier, certains appareils peuvent atteindre le derme au-delà de 3,5  mm sous condition de tailles de spots inférieures à 150  microns. Plus le spot est large (au-delà des 500  microns jusqu'à 1,3  mm), plus on obtient un effet liftant mais qui reste en surface. La diversité des lasers ablatifs fractionnés à notre disposition tend néanmoins à donner des résultats variables selon les caractéristiques techniques des différents appareils disponibles sur le marché. En tout état de cause, le cumul thermique et la charge photonique absorbée doivent être maîtrisés pour éviter des complications de types cicatriciels définitifs. En dehors du visage, leur usage est désormais déconseillé, ou alors avec une solide expérience de son appareil et de la maîtrise de la cicatrisation, bien plus aléatoire que sur le visage.

Lasers Nd-YAG L'effet thermique induisant un renouvellement du tissu conjonctif peut être obtenu avec des appareils en mode balayage et faibles fluences (4 à 5 J/cm2), des temps de tirs courts (inférieurs à 0,5 ms) et de larges tailles de spot, autour de 10  mm. Le but est d'accumuler de la chaleur dans le derme. Le résultat est toutefois aléatoire selon les sujets, le nombre de séances effectuées et le délai entre celles-ci. Toutes les zones du corps sont cependant accessibles.

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Chapitre 54. L'esthétique du corps, une prise en charge combinée

Diode 1 060 nm

Micro-ondes 2,45 Ghz dites froides

Celle-ci émet une chaleur infrarouge pendant plusieurs minutes sur une profondeur de 2 à 3 cm. Elle vise à réduire l'épaisseur cellulo-adipeuse dite cellulite et à raffermir son tissu dermique sus-jacent. Le contact cutané est néanmoins refroidi par un effet Peltier afin d'éviter une brûlure de surface. Cette diode est utilisable sur presque toutes les zones du corps avec de la cellulite, mais aussi les zones à petits amas graisseux comme la région sous-mentonnière ou les zones de relâchement comme la face interne des cuisses et des bras.

Celles-ci sont absorbées quasi sélectivement par les adipocytes avec destruction des cellules par phénomène mécanique de cavitation pour un objectif de remodelage de la silhouette.

Radiofréquence La radiofréquence agit par élévation thermique sur toute l'épaisseur selon le type d'appareil. On en distingue plusieurs types. Radiofréquence de contact externe et bipolaire Cette technique consiste à « peindre » la zone à traiter avec des pièces à main dont la profondeur d'action maximale correspond à la moitié de l'écartement en millimètres entre les deux électrodes. Le courant électrique fait un va et vient par une fonction de bipolarité, même s'il s'agit d'appareils annoncés comme multipolaires. En ayant ainsi plusieurs pièces à main, on peut traiter toutes les parties du corps. Certains appareils utilisent des technologies combinées en leur sein et activées de façon simultanée : LED, massages ou aspiration associée, etc. On distingue aussi d'autres formes de radiofréquence. Celle juste posée sur la peau pendant plusieurs minutes sur le même principe que le laser 1 060 nm ou encore celle sous forme de panneaux surplombant de quelques centimètres la zone traitée avec pour un même but : accumuler de la chaleur suffisamment longtemps pour qu'elles induisent un remodelage. Radiofréquence avec microaiguilles ou intratissulaire Cette radiofréquence peut aller jusqu'à 5 mm de profondeur. L'objectif est de délivrer l'énergie soit à la pointe en cas d'aiguilles isolées, soit à une profondeur variable avec des aiguilles non isolées. Elle est adaptée à toutes les parties du corps en adaptant la profondeur des aiguilles et l'épaisseur cutanée traitée. Elle permet de raffermir les tissus par une action thermique intense non ciblée, à la différence des lasers qui sont soumis à leur photosélectivité. Radiofréquence fractionnée La radiofréquence fractionnée est encore différente. Elle induit des micropoints de coagulation de l'épiderme au derme superficiel et donc peut être comparée aux lasers ablatifs fractionnés en mode faible fluence.

HIFU Les ultrasons focalisés induisent des points de coagulation parfaitement linéaires à une profondeur définie par le transducteur, en général 1,5–3,0 et 4,5  mm pour le visage, avec induction d'une remise en tension cutanée, et jusqu'à 13 mm pour le remodelage de la silhouette. Adaptables à toutes les parties du corps, leur intérêt est multiple : réduire l'épaisseur cellulo-adipeuse par destruction des adipocytes, raffermir les tissus sous-dermiques et dermiques.

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Ondes électromagnétiques de haute intensité (HIFEM) C'est la dernière technologie proposée pour sculpter le corps avec une action essentiellement sur le muscle exclusivement au niveau abdominal et fessier avec une stimulation de haute fréquence.

Roller ou microneedling Il s'agit d'aiguilles disponibles sous forme de rouleau ou de tampons qui transpercent la peau de 0,1 mm à 3 mm de profondeur. La suffusion hématique est classique quand on dépasse le derme papillaire. On peut également les utiliser sur toutes les parties du corps et sans risque de pigmentation post-inflammatoire pour les peaux foncées car elles sont dénuées d'effet thermique.

Peelings On distingue essentiellement trois types de peelings, superficiels, moyens et profonds, avec comme molécule de référence respective : l'acide glycolique, l'acide trichloracétique et l'acide phénolique. Leur formulation est variable en termes de concentration et d'ingrédients ajoutés afin d'obtenir une pénétration la plus homogène possible et une action modulée sur le teint ou le remaniement dermique. Le bénéfice final est de redonner de l'éclat, de la fermeté jusqu'à un effet lissant, en particulier pour le classique peeling profond associant acide phénolique et huile de croton, mais à utiliser uniquement entre des mains expertes. Autant le visage permet de proposer toutes sortes de peelings, autant pour le reste du corps, on se cantonnera aux peelings superficiels, moyens ou dépigmentants.

Produits de comblement et de régénération tissulaire La référence des produits de comblement restant les acides hyaluroniques, il ne faut pas oublier les autres produits inducteurs d'une régénération tissulaire comme l'hydroxylapatite de calcium, l'acide polylactique ou le polycaprolactone. Le rôle de ces produits est d'être placés au sein du tissu conjonctif dermo-hypodermique, afin de projeter les tissus cutanés sus-jacents et de redonner volume et courbes harmonieuses au visage ou à d'autres parties du corps, de combler rides et ridules. Placés plus superficiellement, ces produits ont aussi une action sur le teint, la texture ou la structure du tissu cutané. Si leur résorption est lente, voire très lente pour certains, la quantité résiduelle même minime peut néanmoins persister comme tout corps étranger, et induire un granulome inflammatoire retardé dont la genèse est mal connue. La possibilité de réduire une asymétrie ou

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Chapitre 54. L'esthétique du corps, une prise en charge combinée

un excès d'injection d'acide hyaluronique avec de la hyaluronidase, rend ces produits plus rassurants pour la plupart des praticiens. Ils sont utilisables sur toutes les parties du corps, des mains au galbe d'un dos de pied, du décolleté à la face interne des cuisses, etc. On sera forcément limité par le coût induit, variable selon la quantité utilisée pour le traitement de grandes surfaces.

dans le même temps opératoire ou non. La plupart du temps pour une même zone, on procède d'abord par les injections de toxine botulique pour réduire les rides d'expression, suivies quelques semaines après des produits de comblement. Ce qui est valable pour le visage ne l'est pas forcément pour le corps, l'intérêt de l'usage de la toxine pour le corps étant restreint. Au total, la pratique et l'analyse statique et dynamique laisse à chaque praticien le séquençage des injections.

Plasma riche en plaquettes (PRP) La technique consiste à réinjecter le sang du patient après centrifugation. Elle fait l'objet de publications en médecine et en dermatologie, notamment dans les pathologies inflammatoires, les alopécies, et en dermatologie esthétique. La législation française a limité récemment ces indications au domaine de la pathologie, ce qui reste à définir car le photovieillissement, la dermatoporose sont le cœur de la prise en charge du vieillissement cutané dans un but esthétique et préventif.

Toxine botulinique Son action relaxante sur les muscles est d'une aide précieuse dans la prise en charge globale du vieillissement cutané ou pour en retarder les effets, avec des résultats spectaculaires pour les rides dynamiques faciales ou d'expression. Son utilisation pour le corps est possible, comme regalber un mollet en agissant sur les muscles suraux, le décolleté, mais les résultats sont bien plus inconstants que pour le visage. La rosacée, la prise en charge de cicatrice rétractile, hypertrophique ou chéloïdienne sont autant d'autres indications potentielles à valider.

Fils fixants ou tenseurs On distingue deux types de fils  : les non-résorbables et ceux qui sont résorbables en 1 an environ. Ces derniers, à base de PDO ou d'acide polylactique, revendiquent le fait de fixer un état. Placé sous le derme, ils agissent comme régénérant collagénique et, plus profondément, ils peuvent tracter la peau relâchée. Les fils véritablement liftants, accrochés aux plans profonds, sortent du cadre dermatologique classique et nécessitent une formation appropriée. Il existe toutes sortes de fils pour le corps avec des techniques plus ou moins élaborées. Leur texture doit être particulièrement adaptée pour résister à la tension et au poids cutané.

Action synergique, action contre-productive Acide hyaluronique et toxine botulique Nul ne conteste l'intérêt de cette association : l'acide hyaluronique comble et stimule le collagène, tandis que la toxine botulique relâche les muscles. Ceux-ci peuvent être injectés

Produits de comblement, lasers et autres sources électromagnétiques En dehors des LED, pour lesquelles il n'existe pas de données, l'effet thermique de toutes les sources irradiantes peut modifier la structure rhéologique des produits. Il faut considérer que toute source de chaleur intense qui se dégage au même niveau qu'un, ou très proche d'un produit de comblement peut modifier sa structure et le voir se désagréger plus rapidement, notamment pour les acides hyaluroniques. Il faut donc évaluer l'intérêt de faire un acte laser ou usage d'un autre EBD (energy-based device) au décours d'injections, mais il n'y a pas réel consensus ni d'études qui déterminent le bon moment pour procéder à ces actes [1]. Rappelons, toutefois, que l'acide hyaluronique en seringue subit un chauffage à 125  °C durant une heure ; il n'y a donc pas uniquement l'effet de chauffe d'un laser qui puisse expliquer une possible résorption plus rapide. Pour le pourtour orbitaire, la situation est plus complexe car on peut aussi souhaiter réduire un cerne creux, traiter des ridules, obtenir un certain relâchement cutané ou réduire une pigmentation. Il est à ce titre conseillé de décaler les injections afin de ne pas surajouter un œdème ou des ecchymoses au geste laser. Au contraire, dans les cicatrices d'acné ou chirurgicales en lit de rivière, l'effet synergique de ces techniques est intéressant.

Produits de comblement et peelings Quel que soit le type de formulation, il n'y a aucune contre-indication rhéologique à procéder aux injections avant, juste après ou à distance du peeling, à la différence des lasers.

Fils, lasers et autres sources électromagnétiques Dans le domaine chirurgical, si le fil est incolore, il n'y a pas de contre-indication à utiliser un laser dans un spectre infrarouge, vasculaire ou pigmentaire, car celui-ci n'absorbera que peu les photons. L'étude princeps [2] avec le laser diode 1  210  nm a démontré après réduction mammaire l'intérêt d'un traitement laser juste après une suture cutanée intradermique exclusive avec une amélioration de la cicatrice chirurgicale.

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Chapitre 54. L'esthétique du corps, une prise en charge combinée

Mais, pour les fils tenseurs, si la chaleur induite par le tir laser, notamment les lasers  CO2 fractionnés à forte pénétrance, mais aussi les HIFU ou les radiofréquences avec aiguilles, se concentre sur les brins des fils, alors leurs structures peuvent en être altérées quelles que soient leurs compositions.

Produits régénérants et propénétrations par lasers et autres sources électromagnétiques Le PRP et le méthyl-ALA dans le cadre de la photothérapie dynamique, pour le rajeunissement, mais aussi les corticoïdes pour les cicatrices inflammatoires sont des indications autorisées et publiées. Leur pénétration et l'homogénéisation de leur diffusion intradermique seront démultipliées avec les lasers fractionnés ablatifs, la radiofréquence fractionnée ou à microaiguilles et les aiguilles froides (microneedling). Pour les tous les autres produits dit régénérants, il faut s'assurer de leur innocuité au niveau dermique. Le passage transdermique direct peut en effet provoquer des réactions inflammatoires, allergiques ou toxiques. Dans le cadre des traitements associés, les peelings, quels qu'ils soient, acide de fruits, acide trichloracétique et acide phénique, sont à manier avec prudence. Seuls des praticiens ayant une grande expertise de ces produits pourront éventuellement les associer à des techniques de propénétration. En effet, le derme et l'épiderme servent de barrière. Si des brèches au-delà du derme papillaire sont créées, la réaction chimique va diffuser en profondeur et exposer à un risque de cicatrices et d'hypochromies définitives. Rappelons que seule la coagulation des protéines dermiques bloque l'effet de ces produits et que seuls les acides de fruits peuvent être tamponnés avec un produit basique.

Combinaisons lasers et autres sources électromagnétiques Multiplier les sources dans un même temps opératoire démultiplie physiquement les réactions attendues. ■ En mode vasculaire, l'association laser à colorant pulsé et laser Nd-YAG est possible, notamment sur de gros vaisseaux, les angiomes stellaires, les érythroses télangiectasiques et la rosacée. Il est également possible d'associer les lasers vasculaires et/ou la lumière pulsée. On décale simplement les tirs en laissant la peau se « refroidir » pour éviter une accumulation thermique, source de brûlure. ■ En mode pigmentaire, l'association lumière pulsée et laser déclenché est possible ponctuellement sur certaines taches solaires très claires. ■ En mode de photorajeunissement ou de remodelage photonique, de nombreuses associations ont été décrites avec un intérêt qui mérite d'être discuté au cas par cas. Le mode

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d'empilement des tirs avec un même appareil est admis mais toujours plus risqué, mis à part le laser à colorant pulsé. ■ Il faut laisser aux experts les associations destinées aux mêmes strates cutanées ou très contiguës. En effet, trop de chaleur expose à la déstructuration dermique et à une nécrose cutanée. Cela sera valable pour les lasers fractionnés ablatifs avec des diamètres de spots variables ou avec un empilement des tirs pour une pénétrance modulable, pour les HIFU ou la radiofréquence avec microaiguilles, la radiofréquence fractionnée associée aux micro-aiguilles, ou les lasers fractionnés non ablatifs et ablatifs. ■ Les combinaisons laser non ablatif fractionné ErbiumGlass 1 540, 1 550, 1 565 nm ou Nd-YAP 1 340 nm, laser déclenché ou thulium ou lumière pulsée dans le même tir ou dans la même séance ont fait l'objet de publications pour certaines associations de longueur d'ondes avec des résultats supérieurs en pratiquant le tout en une session plutôt que séparément. Cependant, à chacun sa pratique et il faut pouvoir de toute façon disposer des appareils adéquats [3, 4]. Une bonne connaissance anatomique peut permettre d'estimer l'épaisseur cutanée et ainsi d'évaluer quel type de laser utiliser. On peut proposer une combinaison synergique dans la même session avec un décalage opérationnel de quelques minutes selon les techniques utilisées et un ordre qui varie selon les publications : radiofréquence fractionnée ou HIFU en profondeur, puis laser fractionné non ablatif plus lumière pulsée ou laser déclenché, RF non ablative puis lumière pulsée et laser non ablatif fractionné [5]. Il faut garder en mémoire que la peau absorbe chaleur et photons jusqu'à un seuil de saturation. On se doit donc de privilégier la sécurité ainsi que la tolérance du patient.

Techniques combinées selon le site anatomique Visage Le visage est largement abordé dans d'autres chapitres car il concentre toutes les techniques à lui tout seul. La combinaison des procédures est réalisée soit dans un même temps opératoire, soit de façon décalée. Selon le niveau de vieillissement cutané, c'est l'expertise du praticien qui déterminera selon les moyens à sa disposition les meilleures combinaisons pour optimiser le niveau de prise en charge global.

Teint, lentigos, mélanose dermo-épidermique, désordres vasculaires, dommages solaires Pour ce qui est de l'ordre vasculaire, les lasers sont les références. Mais en répétant les sessions, on constate aussi une amélioration de la texture cutanée. Cette amélioration progressive, constatée il y a plus de 30 ans, en a fait le socle du photorajeunissement.

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Chapitre 54. L'esthétique du corps, une prise en charge combinée

De plus, la plupart des lasers vasculaires, sans oublier la lumière pulsée, impactent aussi les troubles pigmentaires, améliorant de fait la globalité du vieillissement facial, mais seulement pour la partie épiderme et derme. Les lasers pigmentaires de type déclenché sont particulièrement efficaces sur les désordres pigmentaires superficiels. Ils n'ont que peu d'impact du fait de leur émission courte, inférieure à la dizaine de nanoseconde ou la centaine de picoseconde, sur les problèmes vasculaires. Néanmoins, en multipliant les longueurs d'onde courtes (532, 755) et longue (1  064) soit dans la même séance, soit en mode décalé, on peut effacer lentigos solaires, améliorer le teint et renforcer la néocollagenèse induite par le rayonnement. C'est la raison pour laquelle les industriels ont développé toute une batterie de pièces à main adaptées au photorajeunissement (fractionné, focale, etc.). Pour les peelings, le bénéfice attendu est identique aux lasers, sauf sur la composante vasculaire pure. Les peelings moyens ou profonds sont affaire de praticiens expérimentés car il faut un résultat homogène sur la globalité du visage. La combinaison des concentrations est ainsi possible et nécessaire sur un visage où les lèvres, par exemple, sont souvent plus marquées que le reste avec les rides verticales dites en « code barre ». Il faudra choisir un peeling acide trichloracétique (TCA) a concentration variable, TCA phénolé ou préparation phénolée. Les injectables de toutes sortes, et les fils placés le plus superficiellement possible contribuent aussi au résultat global en améliorant le support dermo-hypodermique. On est parfois même surpris des bénéfices inattendus mais non systématiques sur le teint, la couperose. La radiofréquence fractionnée, les lasers ablatifs fractionnés ou en mode resurfacage sont évidemment efficaces pour améliorer le teint, la texture cutanée.

Rides, plis, laxité Deux cultures s'affrontent entre ceux pour qui les injectables tous inducteurs collagéniques peuvent renforcer un derme vieillissant et projeter des tissus relâchés pour lutter contre le relâchement ; et ceux qui prônent les procédés physiques laser, radiofréquences de contact ou micro-aiguilles, les HIFU ou les peelings moyens à profonds. Les fils

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permettent bien sûr de lutter contre la ptose en fixant un état de relâchement et, entre des mains adroites, de réaliser un quasi-lifting. Le plasma riche en plaquettes (PRP) y trouve aussi sa place, pour tous ceux qui préfèrent un produit autologue, comme le lipoffiling d'ailleurs. La toxine, en agissant sur le muscle, permet un relâchement qui contribue aussi à pérenniser le bénéfice des techniques suscitées en réduisant les tensions mécaniques sur le derme et l'hypoderme.

Techniques combinées Tous les procédés ont un intérêt, mais aussi des limites. La médecine moderne a permis d'éviter les risques infectieux mais pas les risques des jusqu'au-boutistes de l'esthétique. Certains dermatologues aux États-Unis sont même devenus des spécialistes du dégonflage avec de la hyaluronidase pour des visages bouffis d'acide hyaluronique. Il faut éviter les HIFU ou la radiofréquence micro-aiguilles avec les fils tenseurs au risque de les fragmenter. Rappelons-le encore pour les fillers, toutes les sources à très haute énergie comme les lasers CO2, les lasers non ablatifs fractionnés sur les zones a peau fine comme les lèvres, les lasers déclenchés ou longue pulse type 1 064 nm, la radiofréquence micro-aiguilles ou les HIFU sont capables d'altérer leurs structures. Pour la radiofréquence de contact, les lasers vasculaires et la lumière pulsée, les quelques publications ne démontrent pas d'altération de structure de ces produits. En revanche, proposer dans une même séance et à différents niveaux cutanés, par exemple radiofréquence micro-aiguilles et fractionnée en surface, lumière pulsée et laser non ablatif fractionnée, puis quelques semaines après des inducteurs collagéniques, peut avoir du sens pour « doper » le processus néocollagénique et structurel de la peau.

Cou et décolleté Teint, lentigos, mélanose dermo-épidermique, dommages solaires La peau du cou et du décolleté diffère de celle du visage (fig. 54.1). Très fine au niveau du cou (0,02 mm), elle peut atteindre 2 mm au niveau du décolleté. Les peelings superficiels répétés ou les peelings moyens pour les plus experts sont les seuls préconisés.

B

C

Fig. 54.1  Héliodermie du décolleté. A. Avant traitement. B. Résultat après une séance de PDT. C. Suite de la PDT du décolleté. Source : H. Cartier.

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Chapitre 54. L'esthétique du corps, une prise en charge combinée

Il faudra surveiller attentivement le déroulement, une épidermolyse pouvant survenir rapidement dans tous les cas. Sa neutralisation, s'il s'agit d'acide glycolique, devra être réalisée avant les autres zones. L'association avec les micro-aiguilles est à éviter dans une même séance, car elle augmente le risque cicatriciel. Au niveau du décolleté, la peau étant plus épaisse que sur le visage, le peeling sera laissé en place plus longtemps. Tous les peelings superficiels peuvent être proposés : acide glycolique, acide salicylique, kogique, etc. Le peeling TCA peut aussi être utilisé sur ces zones. Il peut être « léger » (15  %, 20  %), induisant un givrage « rosé, floconneux ». Il ne dépassera pas la jonction dermo-épidermique et présentera alors peu de risque. Les peelings TCA plus concentrés (30 %) induisant un givrage « blanc, rose » et les peelings combinés (TCA + AHA ou résorcine) doivent être réservés aux experts. En effet, la pauvreté des annexes pilosébacées ralentit la ré-épidermisation et il existe un risque de cicatrices dyschromiques ou atrophiques. Les peelings profonds au phénol sont contre-indiqués sur cette zone. Les lasers de type déclenchés pico- ou nanoseconde 532 et 755 nm sont recommandés. Leurs temps de pulse extrêmement court et leur bonne spécificité d'absorption permettent de limiter les dégâts thermiques aux seules cibles pigmentaires. Ils allient rapidité, tolérance au tir et cicatrisation rapide. On peut focaliser uniquement sur les taches avec des fluences élevées. Cependant, pour éviter un effet « confettis », on pourra réduire la fluence de 50 à 60  % et balayer la zone anatomique pour homogénéiser l'ensemble de la zone anatomique traitée. La radiofréquence fractionnée ainsi que les lasers ablatifs fractionnés sont à manier avec une extrême prudence. En effet, la cicatrisation des brèches dermiques peut être compromise, avec un risque d'hypochromie et de brides cicatricielles. La lumière pulsée avec des filtres adaptés, vert, jaune ou orange, constitue une excellente indication et fait partie des références pour traiter de grandes surfaces, tout comme le laser thulium ou jaune. Attention toutefois aux héliodermies marquées et peaux fines tannées par le soleil. En effet, une quantité importante de cibles expose à des réactions de brûlures si les paramètres sont optimistes. Les marques avec effet zébré ou en touches de piano sont classiques si la pièce à main n'est pas correctement juxtaposée. Le photorajeunissement par photothérapie dynamique (classique LED, lumière du jour ou son équivalent, tissu optique conformable) est aussi un procédé intéressant. Cela améliore l'aspect cutané, détruit et prévient les lésions précancéreuses. Ses modalités pratiques peuvent être combinées avec les techniques de propénétration par laser fractionné ablatif.

Erythrosis coli, poïkylodermie de Civatte Lumière pulsée, laser KTP et laser à colorant pulsé sont les références pour cette indication. Hormis la lumière pulsée

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qui dispose de zone contact quartz ou saphir rectangulaire, les faisceaux des spots laser étant circulaires, il faut bien ajuster les tirs afin d'éviter des résultats inesthétiques en nid d'abeille ou confetti.

Rides, plis, laxité Toutes les sources de chaleur permettent de raffermir la peau qui se relâche : les HIFU, la radiofréquence de contact ou à aiguilles, les lasers infrarouges ainsi que les lasers non ablatifs fractionnés. On privilégie des séances à répéter dans le temps pour respecter le processus de cicatrisation ; éventuellement tous les 15 jours si l'on veut apporter une amélioration rapide sur des peaux très fripées, mais plutôt toutes les 6 semaines à 3 mois, en 3 à 5 séances, avec entretien régulier, en fonction des appareils. Les lasers vasculaires et les lumières pulsées améliorent également la texture cutanée, toujours en répétant les séances. Ce sont d'ailleurs les premiers appareils à avoir démontré un bénéfice dans le photorajeunissement et le remodelage collagénique. Les fils résorbables qui quadrillent la zone sont un complément, mais il faut en placer un certain nombre pour avoir un effet visible. Les fils de tensions, fixés sur euxmêmes ou par des micronœuds, sont soumis aux contraintes des mouvements du corps avec des résultats inconstants. En cas d'utilisation d'acide hyaluronique, on privilégie les produits peu réticulés si l'on souhaite pratiquer un nappage de toute la zone du décolleté ou du cou. L'injection peut se faire à l'aiguille ou, mieux, à la canule. Les microtraumatismes provoqués par le décollement ou la multipuncture d'un tissu souvent fibreux contribuent aussi à la régénération tissulaire. Dans les plis et les rides solaires du décolleté, on injecte plus localement un produit moyennement réticulé afin de soulever le fond des plis sans amas. Les autres produits à fort potentiel d'induction doivent être dilués  : hydroxyapatite 1:2 dilution eau (peau normale), 1:4 dilution (peau fine) et 1:6 dilution (peau atrophique) ; acide polylactique, dilution dans 10 à 16 ml d'eau PPI avec une répartition soigneuse afin d'éviter les granulomes inflammatoires [6]. L'emploi de la toxine botulique intradermique est limité par le volume injecté sur de grandes surfaces ainsi que le risque de diffusion aux muscles fléchisseurs du cou ou de la déglutition. Les fanons du cou restent cependant une valeur sûre pour réduire les cordes platysmales dynamiques, si elles ne sont pas trop distendues (BoNT