Caz Oncologie [PDF]

Zitiervorschau

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE

Caz Oncologie I.Culegerea datelor

1. Informaţii generale Nume: D Prenume: G Vârsta: 63 ani Sex: M Ocupaţia: pensionar Religia: ortodoxă Stare civilă: căsătorit Naţionalitate: romană Domiciliul: Sălişte Grup sangvin: BIII, Rh (+) Data internării: 18.06.2016

2. Anamneza 1. Antecedente heredo-colaterale:

- Mama, tata nu prezintă interes. 2. Antecedente personale: - Fiziologice: - Patologice: - a avut aproape toate bolile infecţioase ale copilăriei, frecvente gripe şi amigdalite. 3. Condiţii de viaţă şi de muncă: - Pensionar de invaliditate. - A lucrat ca electrician - Locuieşte la casă în condiţii bune. 4. Comportament faţă de mediu: - Fumează 20-25 ţigări/zi - Consumă alcool. - Bea 2-3 cafele/zi.

3. Motivele internării: -

Inapetenţă Greaţă şi vărsături Durere abdominală Arsuri (pirozis).

4. Istoricul bolii:

1

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE Bolnav în evidenţa secţiei cu adenom carcinom gastric st. III operat, se reinternează pentru continuarea tratamentului specific.

5. Diagnostic medical la internare:

- Neoplasm gastric. 6. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare (18.06.2016). 1. NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE A) respiraţia: - aspectul toracelui normal - Simetria mişcărilor normală - Frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 16 respiraţii/minut - Nu prezintă tuse - Nu prezintă expectoraţie - Nu prezintă dispnee accentuată la efort - Nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii. B) circulaţia: - T.A. sistolică, diastolică; TA = 115/70 mmHg - Nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare - Nu prezintă zgomote cardiace aritmice; - Nu prezintă palpitaţii; - Nu prezintă cianoză, paloare; - Nu prezintă turgescenţa venelor jugulare (se umflă venele); - Nu prezintă oboseală la mers; - Nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă, etc.); - Nu prezintă edeme la nivelul membrelor; - Factori de risc: fumează 20-25ţigări/zi;

Analize de laborator hematologice Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Denumire investigaţie Glicemie Uree sangvină Acid uric Creatinina Hemoglobină Hematocrit TQ TH VSH

Valori normale 80-120mg% 20-40mg% 3-5mg% 0,7-1,5mg% 14-18 g % 40-50g% 12-16 sec 60-120 sec 5-10 mm/h 2

Valori obţinute 80mg% 32mg% 4mg% 1mg% 15g% 45g% 14sec 90sec 9 mm/h

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE Nr. Denumire Valori Valori Crt. investigaţie normale obţinute 10. Azot 10-18 g% 16g% 11. Colesterol 1,80-2,8 g% 1,52g% 2. NEVOIA DE A MÂNCA, A SE HIDRATA Obişnuinţe alimentare - orarul meselor: 1 -2 mese/zi - alimente preferate: nu preferă nici un aliment - prezintă inapetenţă - aversiune faţă de anumite alimente: nu - mod de preparare al alimentelor (prăjit, gras, fiert, etc.); - lichide consumate: 1000-1500 ml/zi - consumă alcool - ingestie de lichide şi alimente interzise nu există - refuz de a se alimenta: da - utilizare de vitamine şi săruri minerale: nu Experienţe alimentare - alergii alimentare: nu - Alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii nu există. Cunoştinţele pacientului - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate; - Necesităţile organismului de hrană şi lichide nu îi sunt cunoscute; - Consideră modul de alimentaţie dezechilibrat; - Nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie. Greutate corporală - anterioară şi actuală: G = 56 kg. Starea de nutriţie - caşexie; - deshidratare. Dificultăţi în alimentare - nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură - prezintă o masticaţie bună 3. NEVOIA DE A ELIMINA Mod de eliminare - materii fecale - nu prezintă constipaţie - transpiraţie (caracteristici): normal - reacţia este acidă uşor alcalină, pH-ul=5,2 3

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE - prezintă greaţă şi vărsături.

Examen sumar de urină Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aspecte urmărite

Valori normale

Valori obţinute

Culoare Aspect Reacţie Densitate Albumina Puroi Glucoză Pigment biliar

Galben – citrin Clar Acidă 1015-1025 Absent Absent Absent Absent

Galben Clar Acidă 1018 Absent Absent Absent Absent

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ Sistemul osteoarticular: - îi place să facă multă mişcare, să meargă pe jos - postură adecvată - în picioare capul drept înainte - spatele drept, braţele pe lângă corp - şoldurile, gambele drepte - în poziţie şezând capul drept, spatele rezemat, drept. Mersul: - mişcări ample, mers uşor - tonus muscular satisfăcător - forţa musculară satisfăcătoare 5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNII Obişnuinţa de somn: - prezintă insomnie - doarme în medie 3-4 ore/noapte - incapacitatea de a se odihni - pacientul adoarme foarte greu după care doarme până dimineaţă Manifestări ale tulburărilor de somn: - se trezeşte peste noapte şi stă cu lumina stinsă - doarme singur în cameră - are coşmaruri, se trezeşte brusc din somn - este neliniştit din cauza coşmarurilor şi adoarme din nou cu greutate - pacienta se simte obosit, mai obosit ca la culcare - faciesul este sumbru, ochii sunt încercănaţi. 4

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE 6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA Capacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei, anotimpului, situaţiei - pune în evidenţă rangul social, prin purtarea de obiecte semnificative (talisman, medalion) - prezintă capacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca - are mobilitate articulară - tonus muscular este prezent - prezintă maturitate psiho-motorie. 7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI LA LIMITE NORMALE Temperatura corpului: - temperatura dimineaţa 36,5 0 C, seara 360 C - pielea este roz, temperatură călduţă - transpiraţie minimă Adaptarea comportamentului - senzaţie plăcută faţă de frig şi căldură - are cunoştinţe suficiente despre mediul înconjurător şi despre sine - temperatura mediului ambiant este 18-250 C. 8. NEVOIA DE A FI CURAT, A FI ÎNGRIJIT Atitudine faţă de îngrijirile personale: - nu refuză să facă îngrijiri de igienă - îşi efectuează igiena corpului zilnică - îmbrăcămintea este curată - părul pieptănat - unghiile tăiate - igiena buco-dentară este realizată în fiecare zi - duş 3-4ori/săptămână. - coloraţia pielii normală. - nu prezintă prurit. Cunoştinţele pacientului: - Are cunoştinţe despre menţinerea sănătăţii. 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Atitudinea pacientului: - prezintă anxietate - stare depresivă - nu este dezorientat tempo-spaţial - nu prezintă tulburări de gândire (halucinaţii, automatism mintal) - prezintă sensibilitate afectivă 5

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE - concept de sine nealterat - nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii - acceptarea serviciilor de sănătate. 10. NEVOIA DE A COMUNICA Capacitatea senzorială: - nu prezintă izolare socială - perturbarea comunicării familiale - absentă - pseudohalucinaţii auditive (aude voci)- absente - nelinişte sufletească, frământări - absente. Starea mentală: - automatism mental - răspunderea gândirii, comentariul gândirii-absent - fuga de idei-absente - percepţie negativă a pacientei faţă de aparenţa sa fizică-absente - prezenţa comunicării non - verbale - doreşte să-şi exprime sentimentele şi emoţiile. 11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA Comportamente şi atitudini: - religia ortodoxă - participă la slujbe religioase - foloseşte obiecte religioase (şirag de mătănii, icoane) - doreşte să ţină post - parcurge scrierile religioase, spirituale - acordă timp pentru rugăciune şi meditaţii - citeşte cărţi religioase - participă la fapte de caritate. 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII Performanţa rolului: - momentan nu lucrează - este interesat de activităţi gospodăreşti Atitudinea pacientului: - doreşte să lucreze în atelier auto - doreşte să se realizeze cât mai multe în activitatea lui. - este motivat în efectuarea acestei activităţi de rezultatele obţinute. 13. NEVOIA DE A SE RECREA Obiceiul de a se recrea: - se relaxează stând în pat. - se distrează uitându-se la TV, la fotbal. 6

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE - se relaxează plimbându-se prin parc. 14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA Nivelul actual de cunoştinţe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate - doreşte să cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurător - prezintă dorinţa şi interesul de independenţă - doreşte să acumuleze cunoştinţe şi să dobândească noi deprinderi în toate sectoarele vieţii psihice. - este conştient de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare obţinerii unei stări de bine.

Grila de stabilire a gradului de dependenţă la Internare Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. 13.

Nevoia fundamentală

Dependent

Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie Nevoia de a mânca şi a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură Nevoia de a dormi şi a se odihni Nevoia de a se îmbrăca /dezbrăca

X X X X X X

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori ,de a-şi practica religia Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Nevoia de a se recrea 7

Independent

X X X X X

X X

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE Nr. Crt.

Nevoia fundamentală

14.

Dependent

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

Independent X

II. Analiza şi interpretarea datelor Nevoi prioritare alterate (18.06.2016-23.06.2016) 1. 2. 3. 4.

NEVOIA NEVOIA NEVOIA NEVOIA

DE A DE A DE A DE A

EVITA PERICOLELE ELIMINA MÂNCA, A SE HIDRATA DORMI, A SE ODIHNII

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE:

1. Durere legată de lipsa de cunoaştere a mijloacelor de control manifestată prin anxietate. 2. Deficit în a elimina legat de vărsături manifestat prin dezechilibru hidroelectrolitic. 3. Inapetenţă legată de starea de sănătate specifică manifestată prin scădere în greutate. 4. Insomnie legată de durere manifestată prin iritabilitate. III. Obiective 1.- pacientul să nu mai prezinte durere în termen de 2h.

IV. Intervenţii autonome - am făcut psihoterapie cu pacientul. - am identificat împreună cu pacientul cauza durerii şi a anxietăţii precum şi factorii declanşatori. - am insuflat pacientului încredere în echipa de îngrijire. - am furnizat 8

IV. Intervenţii delegate - la indicaţia medicului am administrat: Algocalmin 1fl; Tanolere 1fl..

V. Evaluare - pacientul prezintă o ameliorare a durerii şi a anxietăţii.

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE III. Obiective

2.- pacientul să nu mai prezinte vărsături în termen de 1h.

IV. Intervenţii autonome pacientului explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate. - am ajutat pacientul să-şi recunoască anxietatea. - am favorizat un climat de linişte. - am înlăturat obstacolele. - am informat şi stabilit împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate. - am creat un mediu optim pentru că pacientul să-şi poată exprima emoţiile şi nevoile. - am asigurat un mediu de protecţie psihică adecvat stării de boală al pacientului, prin înlăturarea excitanţilor psihici. - am ajutat şi suplinit pacientul în satisfacerea nevoilor organismului. - am aşezat pacientul semişezândă în pat cu capul într-o parte. - am liniştit psihic 9

IV. Intervenţii delegate

-la indicaţia medicului am administrat: Carboplolu 1fl; Metocu-i 1tb;Osetran

V. Evaluare

- starea pacientului s-a ameliorat.

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE III. Obiective

3.- pacientul să nu mai prezinte inapetenţă.

IV. Intervenţii autonome pacientul. - l-am ajutat în timpul vărsăturilor. - am oferit un pahar cu apa ca să-şi clătească gura. - am rehidratat pacientul începând cu cantităţi mici de lichide reci, oferite cu linguriţa. - am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative. - am explorat preferinţele pacientului asupra alimentelor permise şi interzise. - am servit pacientul cu alimente la o temperatură moderată, la ore regulate şi prezentate atrăgător. - am învăţat pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar şi echivalenţele calitative şi cantitative ale principiilor alimentare, în vederea înlocuirii unui aliment cu altul. 10

IV. Intervenţii delegate 1fl; Dettametleon 1fl.

V. Evaluare

-la indicaţia medicului am administrat: Vitaminele B1, B6 1f. la orele 8-20.

- pacientul a înţeles sfaturile echipei de îngrijire şi a început să consume 3 mese/zi.

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE III. Obiective

4.- pacientul să nu mai prezinte insomnie.

IV. Intervenţii IV. Intervenţii autonome delegate - am asigurat un climat liniştit şi am susţinut pacientul în satisfacerea nevoilor sale. - am aerisit camera şi - la indicaţia medicului am aşezat pacientul am administrat: confortabil în pat. Diazepam 1f.la ora 20. - am învăţat pacientul să practice tehnici de relaxare înainte de culcare. - am stabilit un program de somn şi odihnă. - am observat şi notat calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacerea a celorlalte nevoi. - am făcut psihoterapie, ascultând toate poveştile pacientului.

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare (23.06.2016)

1. NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE A) respiraţia: - aspectul toracelui normal - Simetria mişcărilor normală - Frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 17 respiraţii/minut - Nu prezintă tuse - Nu prezintă expectoraţie - Nu prezintă dispnee accentuată la efort - Nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii. B) circulaţia: - T.A. sistolică, diastolică; TA = 125/75 mug 11

V. Evaluare

- pacientul nu mai prezintă insomnie.

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE cardiovasculare

Nu

prezintă

semne

şi

simptome

specifice

afecţiunilor

- Nu prezintă zgomote cardiace aritmice; - Nu prezintă palpitaţii; - Nu prezintă cianoză, paloare; - Nu prezintă turgescenţa venelor jugulare (se umflă venele); - Nu prezintă oboseală la mers; - Nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă, etc.); - Nu prezintă edeme la nivelul membrelor; - Factori de risc: fumează 20-25ţigări/zi; 2. NEVOIA DE A MÂNCA, A SE HIDRATA Obişnuinţe alimentare - orarul meselor: 3 mese/zi - alimente preferate: nu preferă nici un aliment - nu mai prezintă inapetenţă - aversiune faţă de anumite alimente: nu - mod de preparare al alimentelor (prăjit, gras, fiert, etc.); - lichide consumate: 1000-1500 ml/zi - consumă alcool foarte rar - ingestie de lichide şi alimente interzise nu există - refuz de a se alimenta: nu - utilizare de vitamine şi săruri minerale: da Experienţe alimentare - alergii alimentare: nu - Alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii nu există. Cunoştinţele pacientului - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate; - Necesităţile organismului de hrană şi lichide nu îi sunt cunoscute; - Consideră modul de alimentaţie echilibrat; - Îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie. Greutate corporală - anterioară şi actuală: G = 57 kg. Starea de nutriţie - caşexie; - deshidratare. Dificultăţi în alimentare - nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură 12

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE - prezintă o masticaţie bună 3. NEVOIA DE A ELIMINA Mod de eliminare - materii fecale - nu prezintă constipaţie - transpiraţie (caracteristici): normal - reacţia este acidă uşor alcalină, pH-ul=5,2 - nu prezintă greaţă şi vărsături. 4. NEVOIA DE A SE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ Sistemul osteoarticular: - îi place să facă multă mişcare, să meargă pe jos - postură adecvată - în picioare capul drept înainte - spatele drept, braţele pe lângă corp - şoldurile, gambele drepte - în poziţie şezând capul drept, spatele rezemat, drept. Mersul: - mişcări ample, mers uşor - tonus muscular satisfăcător - forţa musculară satisfăcătoare 5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNII Obişnuinţa de somn: - nu prezintă insomnie - doarme în medie 6-8 ore/noapte - prezintă capacitatea de a se odihni - pacientul doarme până dimineaţă Manifestări ale tulburărilor de somn: - nu se trezeşte peste noapte. - doarme singur în cameră - nu are coşmaruri, se trezeşte brusc din somn - nu este neliniştit din cauza coşmarurilor şi adoarme din nou cu greutate - pacientul nu se simte obosit, mai obosit ca la culcare - faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt încercănaţi. 6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA Capacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvată vârstei, anotimpului, situaţiei - pune în evidenţă rangul social, prin purtarea de obiecte semnificative (talisman, medalion) - prezintă capacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca 13

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE - are mobilitate articulară - tonus muscular este prezent - prezintă maturitate psiho-motorie. 7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI LA LIMITE NORMALE Temperatura corpului: - temperatura dimineaţa 36,5 0 C, seara 360 C - pielea este roz, temperatură călduţă - transpiraţie minimă Adaptarea comportamentului - senzaţie plăcută faţă de frig şi căldură - are cunoştinţe suficiente despre mediul înconjurător şi despre sine - temperatura mediului ambiant este 18-250 C. 8. NEVOIA DE A FI CURAT, A FI ÎNGRIJIT Atitudine faţă de îngrijirile personale: - nu refuză să facă îngrijiri de igienă - îşi efectuează igiena corpului zilnică - îmbrăcămintea este curată - părul pieptănat - unghiile tăiate - igiena buco-dentară este realizată în fiecare zi - duş 3-4ori/săptămână. - coloraţia pielii normală. - nu prezintă prurit. Cunoştinţele pacientei: - Are cunoştinţe despre menţinerea sănătăţii. 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Atitudinea pacientului: - prezintă anxietate - stare depresivă - nu este dezorientat temporo-spaţial - nu prezintă tulburări de gândire (halucinaţii, automatism mintal) - prezintă sensibilitate afectivă - concept de sine nealterat - nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii - acceptarea serviciilor de sănătate. 10. NEVOIA DE A COMUNICA Capacitatea senzorială: - nu prezintă izolare socială 14

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE - perturbarea comunicării familiale - absentă - pseudohalucinaţii auditive (aude voci)- absente - nelinişte sufletească, frământări - absente. Starea mentală: - automatism mental - răspunderea gândirii, comentariul gândirii-absent - fuga de idei-absente - percepţie negativă a pacientei faţă de aparenţa sa fizică-absente - prezenţa comunicării non - verbale - doreşte să-şi exprime sentimentele şi emoţiile. 11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA Comportamente şi atitudini: - religia ortodoxă - participă la slujbe religioase - foloseşte obiecte religioase (şirag de mătănii, icoane) - doreşte să ţină post - parcurge scrierile religioase, spirituale - acordă timp pentru rugăciune şi meditaţii - citeşte cărţi religioase - participă la fapte de caritate. 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII Performanţa rolului: - momentan nu lucrează - este interesat de activităţi gospodăreşti Atitudinea pacientului: - doreşte să lucreze în atelier auto - doreşte să se realizeze cât mai multe în activitatea lui. - este motivat în efectuarea acestei activităţi de rezultatele obţinute. 13. NEVOIA DE A SE RECREA Obiceiul de a se recrea: - se relaxează stând în pat. - se distrează uitându-se la TV, la fotbal. - se relaxează plimbându-se prin parc. 14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA Nivelul actual de cunoştinţe: - pune întrebări despre starea sa de sănătate - doreşte să cunoască cât mai multe lucruri despre mediul înconjurător - prezintă dorinţa şi interesul de independenţă 15

Școala Postlicelă Sanitară Studiu de Caz - Secția ONCOLOGIE -

doreşte să acumuleze cunoştinţe şi să dobândească noi deprinderi în toate sectoarele vieţii psihice. este conştient de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare obţinerii unei stări de bine.

Plan terapeutic Nr. crt.

Ziua de boală

1

2

3

4

5

Ziua

18.06

19.06

20.06

21.06

22.06

1.

Dettametleon

X

X

X

X

X

2.

Osetran

X

X

X

X

X

3.

Metoctopu

X

X

X

-

-

4.

Algocalmin

-

-

X

-

-

5.

Carboplolu

-

-

-

X

X

6.

Tanolere

-

X

X

X

-

7.

Vitamina B1, B6

X

X

X

X

-

8.

Diazepam

X

X

X

X

-

16