Caz Neuroghirurgie [PDF]

Zitiervorschau

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie

Caz Neurochirurgie I.CULEGEREA DATELOR: 1. Informaţii generale: Nume: G Prenume: F Vârsta:43 ani Sex: F Ocupaţia: agent pază Religia: ortodoxă Stare civilă: căsătorita Naţionalitate: romană Domiciliul: Sibiu Grup sangvin: AII, Rh (+) Data internării: 01.06.2015. 2. Anamneza: 1. Antecedente heredo-colaterale: - Mama: hipertensiune arterială; tata: nu prezintă interes. 2. Antecedente personale: A) fiziologice: - Menarha:14 ani - Cicluri regulate, normale, durata 3-5 zile - Naşteri:2 - Avorturi:1 B) patologice: - Varicelă, oreion. - A făcut toate vaccinările. 3. Condiţii de viaţă şi de muncă: - Locuieşte în condiţii bune 1

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie - Pază - Căsătorită 4. Comportare faţă de mediu: - Nu fumează - Nu consumă alcool, cafea:1-2 pe zi. 3. Motivele internării: - Inapetență - Durere în zona lombară - Durere în ortostatism prelungit 4. Istoricul bolii: Boala a debutat în urmă cu aproximativ 1an cu dureri în zona lombară care cresc progresiv în intensitate însoţite de inapetenţă. S-a internat în secţia de Neurochirurgie pentru investigaţie de specialitate şi tratament. 5. Diagnostic medical la internare: - Hernie de disc intervertebral. 6. Grila de stabilire a gradului de dependenţă la Internare: Nr. Crt. Nevoi fundamentale 1.

Dependent

2.

Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie Nevoia de a mânca şi a bea

X

3.

Nevoia de a elimina

X

4.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

X

5.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

X

6.

Nevoia de a se îmbrăca /dezbrăca

Independent X

X

2

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie Nr. Crt. Nevoi fundamentale

Dependent

Independent

7.

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

X

8.

X

9.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele Nevoia de a evita pericolele

10.

Nevoia de a comunica

X

11.

Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a-şi practica religia

X

12.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

X

13.

Nevoia de a se recreea

X

14.

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

X

X

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR Nevoi prioritare alterate preoperator (01.06-03.06.2015.) 1. Nevoia de a se alimenta şi hidrata. 2. Nevoia de a elimina. 3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. 4. Nevoia de a dormi şi a se odihni. Diagnostic de îngrijire: 1. Alimentaţie inadecvată prin deficit legată de lipsa poftei de mâncare manifestată prin slăbirea organismului. 2. Alterarea eliminării intestinale, constipaţie, legată de alimentaţie neadecvată şi manifestat prin disconfort. 3. Dificultate în a se mişca legată de durere şi manifestat prin imobilitate la pat. 4. Alterarea somnului legată de durere şi manifestată prin stări de agitaţie.

3

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie III. Obiective 1. - pacienta să prezintă o stare de bine fără greţuri şi vărsături.

2, - pacienta să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice.

3.

IV.Intervenţii autonome - am aşezat pacienta în poziţie semisezanda cu capul într-o parte. - am ajutat pacienta în timpul vărsăturilor. - am redus aportul de lichide şi alimente. - am făcut bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate. - am încurajat pacienta şi i-am explicat scopul intervenţiilor. - am măsurat şi notat în F.O. funcţiile vitale. - am asigurat un climat plăcut şi odihnitor. - am sfătuit pacienta să ingere o cantitate suficientă de lichide şi de asemenea să consume fructe şi legume proaspete. - am stabilit împreună cu pacienta un program de eliminare în funcţie de activităţile sale. - am determinat pacienta să facă exerciţii fizice cu regularitate. - am urmărit şi notat în F.O.consistenţă şi frecvenţa scaunelor. - am pregătit psihic 4

IV. Intervenţii delegate

V. Evaluare

- la indicaţia medicului am administrat Marisang şi Plegomazin.

- starea pacientei s-a îmbunătăţit.

- am administrat la indicaţia medicului laxative

- pacientei ia fost ameliorată starea.

- am administrat la

- durerea i-a

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie III. Obiective

IV.Intervenţii autonome

- pacienta să resimtă diminuarea durerii.

IV. Intervenţii delegate

pacienta pentru orice indicaţia medicului intervenţie. antialgice:Algifen şi - am ajutat pacienta în Algocalmin. satisfacerea nevoilor sale. - am asigurat condiţii pentru ca pacientă să facă băi călduţe şi să consume lichide la temperatura camerei. 4. - am aerisit salonul - pacienta să aibă un înainte de culcare somn odihnitor. - am învăţat pacienta să practice tehnici de relaxare,exerciţii respiratorii câteva minute înainte de culcare. - am oferit pacientei o cană de lapte cald înainte de culcare. - am menţinut condiţiile necesare somnului,respectând dorinţele şi deprinderile personale.

Îngrijiri postoperatorii imediate: Pregătirea salonului: - Salonul se aeriseşte - Am schimbat lenjeria de pat Transportul pacientului în salon: - Am aşezat în decubit dorsal 5

V. Evaluare fost diminuată.

- pacienta are un somn liniştit.

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie - Am urmărit funcţiile vitale - Supraveghez în continuare starea pacientului Nevoi prioritare alterate postoperator (03-10.06.2015.) 1. Nevoia de a se alimenta şi hidrata. 2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. Diagnostic de îngrijire: 1. Dificultate în a se alimenta legată de intervenţia chirurgicală şi manifestată prin deshidratare. 2. Imposibilitatea de a avea o bună postură din cauza durerii postoperatorii şi manifestată prin lipsă de încredere în sine. III. Obiective 1. - asigurarea unui aport nutriţional adecvat 2. - pacienta să-şi recapete încrederea în sine şi în forţele proprii.

IV.Intervenţii autonome - am servit pacientă cu 1 cană ceai neîndulcit - psihoterapie

IV. Intervenţii delegate

V. Evaluare

- alimentare parenterală cu medicaţia prescrisă de către medic: Glucoză 5%, Vitamina B1.

- pacienta nu prezintă semne de deshidratare

- am încurajat pacienta. - am făcut un program de exerciţii fizice în funcţie de capacităţile pacientei. - am ajutat pacienta să-şi satisfacă nevoile organismului. - i-am explicat că aceasta este doar o situaţie temporală şi că starea ei se vă îmbunătăţii.

- starea pacientei s-a îmbunătăţit.

6

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie 7. Grila de stabilire a gradului de dependenţă la Externare (11.06.2015.) Nr. Crt.

Nevoia fundamentală

Dependent

Independent

1.

Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

X

2.

Nevoia de a mânca şi a bea

X

3.

Nevoia de a elimina

X

4.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

5.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

X

6.

Nevoia de a se îmbrăca /dezbrăca

X X

7.

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

X

9.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele Nevoia de a evita pericolele

X X

10.

Nevoia de a comunica

X

11.

Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a-şi practica religia Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

X

13.

Nevoia de a se recreea

X

14.

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

X

8.

12.

Epicriza: 7

X

Școala Postliceală Sanitară Studiu de Caz- Secția: Neurochirurgie Pacienta s-a internat pe secţia Neurochirurgie cu diagnosticul Menţionat. Pacienta a suferit o intervenţie chirurgicală, iar în urma acesteia starea sa este bună şi se va externa în data 10.06.2015. Recomandări: - Să nu depună eforturi fizice mari. - Să nu ridice greutăţi mari. - Să respecte tratamentul prescris. Plan terapeutic: Nr. Crt.

Medicamente

Ziua 1

Ziua 2

Ziua 3

Ziua 4

Ziua 5

Ziua 6

Ziua 7

Ziua 8

Ziua 9

Ziua 10

1.

Algifen

x

-

x

x

-

x

x

-

-

-

2.

Algocalmin

-

x

x

-

x

x

x

x

-

-

3.

Marisang

-

-

-

-

x

x

x

-

-

-

4.

Plegomazin

x

-

-

x

-

-

x

-

-

-

Glucoză 5%

-

x

-

x

-

x

Vitamina B1

-

x

-

x

x

x

5. 6.

x x

8

x x

x

x x

-