Cavitatea de Clasa I [PDF]

Zitiervorschau

Cavitatea de clasa I

Instrumentar necesar: - instrumente pentru examenul clinic: sondă dentară rigidă, oglindă, pensă dentară  instrumente rotative: freze sferice, cilindrice, con invers extradure pentru turaţii convenţionale şi pentru turbină – de diferite dimensiuni, în funcție de mărimea procesului carios; freze diamantate pentru turbină (sferică, pară mare, flacără mică, efilată)  instrumente de mână: toporişti de smalţ, dalta de dentină dreaptă şi cudată, linguri Black de diferite dimensiuni în funcţie de mărimea procesului carios. Aspecte clinice: 1. carie cu orificiu mare de deschidere; 2. carie punctiformă, singulară sau multiplă; 3. carie sub formă de marmoraţii în şanţuri şi fosete (gropiţe); 4. carii punctiforme în fosetele vestibulare; 5. marmoraţii în fosete şi şanţuri, care se pot extinde până la creasta marginală; 6. carii cu orificiu mare de deschidere, care au debutat în fosetele vestibulare, și s-au extins atât ocluzal, cât şi spre colet; 7. carii punctiforme sau marmoraţii în fosetele supracingulare ale frontalilor superiori.

1. Carie cu orificiu mare de deschidere Clinic, acest tip de carie se manifestă printr-o distrucţie pronunţată a ţesuturilor dure dentare, atât în suprafaţă, cât şi în profunzime. Ca urmare, marginile cavităţii sunt relativ subţiri, şi cuspizii puternic subminaţi. De regulă, şanţurile şi fosetele situate la marginea procesului carios prezintă marmoraţii. În interiorul procesului carios există o mare cantitate de dentină ramolită şi detritusuri alimentare în putrefacţie.  Deschiderea cavităţii/uşurarea accesului nu mai este necesară, cavitatea se oferă deschisă de la sine.

Se îndepărtează doar prismele de smalţ subminate de evoluţia procesului carios, la marginile procesului carios. Instrumentele de elecţie sunt toporiştile de smalţ, sau frezele sferice extradure la turaţie convenţională, de mărime proporţională cu deschidere cavităţii carioase. Freza se introduce în cavitate în turaţie, se orientează spre pereţii laterali pe sub prismele de smalţ; se lasă în turaţie medie şi se execută o mişcare de retragere din cavitate – de scoatere activă – fără a pierde sprijinul pe pereţii laterali. Se execută aceeaşi mişcare de jur-împrejurul cavităţii până la îndepărtarea prismelor de smalţ nesusţinute şi subţiate. Este contraindicată folosirea frezelor de turbină, întrucât pot produce smulgeri prea mari de smalţ sau pot provoca fracturarea cuspizilor subminaţi. Urmează controlul cavităţii cu sonda rigidă, care arată în mare întinderea şi adâncimea procesului carios.  Exereza dentinei alterate – instrumente – linguri Black, freza sferică extradură la turaţii convenţionale, cu diametru mare. Cu lingurile Black: se înfige instrumentul bine ascuţit în stratul cel mai periferic al masei de dentină alterată, se ridică dentina alterată prin mişcări de excavare şi nu de raclare, în straturi întregi, de la periferie spre centru – evitând astfel provocarea durerii. Dentina sănătoasă va fi semnalată atât de aspect, culoare şi consistenţă, cât şi de apariţia unui sunet specific, metalic, aşa-numitul „ţipăt dentinar”, produs de contactul instrumentului cu dentina sănătoasă. Exereza dentinei alterate/ramolite se începe de pe pereţii laterali şi numai după ce aceasta va fi îndepărtată în totalitate, se curăţă peretele pulpar. În acest fel, în cazul deschiderii accidentale a camerei pulpare, riscul de infectare şi traumatizare pulpară ulterioară va fi redus. Se va ţine seama de topografia coarnelor pulpare, în apropierea lor făcându-se mişcări mai prudente. Se explorează dentina din vecinătatea smalţului, unde pot rămâne neobservate resturi de ţesut demineralizat (sub cuspizi). Cu frezele sferice: se îndepărtează din aproape în aproape straturi succesive de dentină alterată, de la marginile cavităţii, coborând treptat spre fundul procesului carios. Mişcările vor fi blânde, de scoatere activă, evitând aplicarea de presiuni intempestive pentru a nu încălzi dintele şi a nu deschide camera pulpară. Se lucrează cu răcire obligatorie!!! (apă la piesa contraunghi, clătiri repetate). În urma exerezei dentinei alterate se obţine cavitatea primară (cavitate brută).  Extensia preventivă: - scoaterea marginilor cavităţii în zonele pantelor cuspidiene expuse curăţirii artificiale şi autocurăţirii; - desfiinţarea marmoraţiilor din şanţuri;

- desfiinţarea punţilor de smalţ subţiate existente între două sau mai multe cavităţi de pe aceeaşi suprafaţă şi unirea acestora într-o singură cavitate.  Retenţia: este condiţionată de: - paralelismul în plan axial a cel puţin 2 pereţi axiali; - întâlnirea pereţilor laterali în unghi drept cu peretele pulpar; - unghiuri bine precizate la întâlnirea pereţilor laterali între ei; - realizarea peretelui pulpar în plan orizontal sau în trepte, pentru a asigura stabilitatea viitoarei obturaţii. Se realizează cu freze cilindrice extradure, de-a lungul pereţilor laterali, paralel cu axul vertical al cavităţii. Exprimarea unghiurilor interne se face cu toporişti şi dălţi de smalţ, acţionând în dentină, sau freze cilindrice de oţel, foarte subţiri, inactive la vârf.  Rezistenţa: pereţii prea mult subţiaţi, fie de procesul carios, fie în timpul pregătirii cavităţii, trebuie scurtaţi – prin reducerea înălţimii lor – până în zona cu o grosime care oferă rezistenţă. Reconstiruirea pereţilor se va face ulterior prin amalgam sau prin incrustaţie.  Finisarea marginilor cavităţii: marginile cavităţii sunt supuse operaţiei de bizotare, operaţie prin care prismele de smalţ care nu au o inserţie directă pe dentină, sunt îndepărtate după un plan unghiular variabil (de 300 sau 450) în raport cu refacerea coronară ulterioară. Excepţii: - pereţii a căror înălţime a fost redusă pentru a li se asigura o formă de rezistenţă convenabilă; - pereţii cavităţilor care vor fi obturaţi cu materiale fizionomice. La cavităţile de clasa I trebuie rotunjite şi unghiurile externe care se formează din întâlnirea pereţilor laterali ai cavităţii, pentru ca amalgamului cu care se reface conturul coronar să i se asigure o grosime şi deci o rezistenţă marginală satisfăcătoare. Se recomandă să nu se facă bizotarea şi finisarea marginilor de smalţ o dată cu prepararea cavităţii, ci în şedinţa consacrată obturaţiei definitive. Acest lucru este justificat de situaţia clinică de cavitate profundă care rezultă frecvent în urma tratamentului unei astfel de carii. O astfel de situaţie clinică impune un anumit tip de tratament al plăgii dentinare, coafajul indirect, care precede momentul obturaţiei definitive cu 2-3 săptămâni. Se folosesc freze diamantate cilindrice sau conice care se plimbă de-a lungul marginilor externe ale cavităţii, de câteva ori. În cazul unor suprafeţe ocluzale cu abraziune accentuată, se renunţă la bizotare, executându-se doar finisarea marginilor cavităţii.

2. Carie punctiformă, singulară sau multiplă Clinic, deşi deschiderea cavităţii este foarte redusă, se pot întâlni 2 situaţii diferite ca întindere a procesului carios în volum şi profunzime. În primul caz, demineralizarea şi distrugerea dentinei consecutiv cu apariţia cavităţii carioase (lipsei de substanţă dură dentară) se află într-un stadiu incipient, limitat la o zonă restrânsă. În al doilea caz, evoluţia procesului carios este mult mai pronunţată, ducând la formarea unei cavităţi în dentină, care depăşeşte diametrul deschiderii. În general, prismele de smalţ care mărginesc deschiderea cavităţii sunt puternic subminate, fapt ce duce la observarea prin transparenţa smalţului a unei impregnări albăstrui generată de produşii de descompunere ai dentinei ramolite subiacente – ceea ce trădează prezenţa cavităţii carioase. De obicei este vorba de pierderi limitate, incipiente de ţesut dur dentar.  Deschiderea: freză sferică de mărime raportată la dimensiunea orificiului cavităţii carioase. Se introduce în rotaţie, cu o uşoară presiune până în dentină.  Exereza dentinei ramolite: cu freza sferică prin mişcări de scoatere activă, sau cu linguri Black.  Extensia preventivă: se realizează cu freze con invers, la turaţie convenţională; are avantajul obţinerii unui perete pulpar/bazal plan rezultat din acţiunea părţii frontale a frezei. Trebuie avut în vedere că acţiunea frezei con invers poate lăsa pereţii laterali subminaţi, ceea ce ar duce la fracturarea lor sub acţiunea forţelor masticatorii.  Retenţia: ca la 1.  Rezistenţa: nu pune probleme datorită extinderii mici a procesului carios şi grosimii adecvate a pereţilor.  Finisarea: bizotare – freze diamantate, conice sau cilindrice. În cazul folosirii turbinei, deschiderea cavităţii, exereza dentinei ramolite, extensia preventivă şi forma de retenţie, se obţin într-un singur timp, acţionându-se cu o freză cilindrică până când se realizează conturul dorit al cavităţii. Pentru realizarea detaliilor de fineţe, se va folosi o freză cilindrică fină de oţel, la viteze convenţionale. (accentuarea unghiurilor de întâlnire dintre pereţi, netezirea pereţilor). La cavităţile punctiforme multiple, problema care se pune este dacă se realizează cavităţi separate, sau o cavitate unică. Soluţia este dată de aspectul punţilor de smalţ care separă cavităţile respective. Dacă aceste punţi sunt puternice, late de cel puţin 2 mm, iar dentina subiacentă este dură şi nepigmentată, cavităţile pot fi preparate izolat. Când aceste punţi sunt înguste sau marmorate, iar

dentina subiacentă nu mai are aspect normal, se trece la prepararea unei singure cavităţi, prin desfiinţarea punţilor de smalţ. Se foloseşte o freză cilindrică de turbină sau o freză con invers extradură cu care se acţionează la limita dintre smalţ şi dentină, desfiinţând puntea de smalţ. Apoi, cu o freză con invers la turaţie convenţională, introdusă în cavitatea cea mai superficială, se unesc cavităţile. Ulterior, se continuă prepararea cavităţii ca la punctul 1. Deoarece cariile punctiforme multiple au vârste diferite şi, deci profunzimi diferite, spre a nu se sacrifica inutil ţesut dentinar sănătos, peretele pulpar va fi preparat în trepte. 3. Carie sub formă de marmoraţii în şanţuri şi gropiţe. Clinic, aceste carii se prezintă sub forma unor coloraţii brun închis care se întind de-a lungul şanţurilor şi fosetelor ocluzale ale molarilor şi premolarilor. Dentina subiacentă este încădură, nedemineralizată, sau foarte puţin demineralizată de carie. De obicei, nu există o cavitate carioasă propriu-zisă, ci numai un oarecare grad de pierdere de substanţă. În prepararea cavităţilor pentru acest tip de procese carioase intervine un timp nou, uşurarea accesului, care constă în subţierea smalţului colorat de marmorație până la descoperirea dentinei subiacente. Acest timp se realizează cel mai comod cu turbina, cu o freză con invers sau cilindrică ce se deplasează de-a lungul marmoraţiei, descoperind dentina. Se mai poate folosi în acelaşi scop, o freză diamantată cilindrică sau con invers. Răcire obligatorie!!! 4. Carii punctiforme în fosetele vestibulare. Prepararea cavităţii este similară cu cea de la ariile punctiforme ocluzale, cu următoarele deosebiri: - extensia preventivă este mai redusă, deoarece scoaterea marginilor cavităţii în afara fosetei îi asigură condiţia de curăţire; - forma cavităţii nu mai este obligatoriu paralelipipedică, putând îmbrăca şi o formă circulară. În aceste condiţii, întreaga cavitate se poate prepara numai cu o freză cilindrică; - nu apar probleme de rezistenţă, deoarece aproape niciodată extinderea procesului carios nu subminează grosimea pereţilor; - marginile cavităţii nu se bizotează, deoarece nu sunt supuse direct forţelor masticatorii. 5. Marmoraţii în fosete şi şanţuri care se pot extinde până la creasta marginală. Clinic, acest proces carios subminează creasta marginală de smalţ, aşadar, preparaţia se extinde ocluzal cu o cavitate de retenţie ale cărei margini trebuie să rămână în zonele de curăţire a cuspizilor. Marginile cavităţii ocluzale vor fi bizotate după regulile cunoscute. Rezultatul final va fi o cavitate compusă ocluzo-vestibulară.

6. Carii cu orificiu mare de deschidere, care au debutat în fosetele vestibulare, și s-au extins atât ocluzal, cât şi spre colet. Clinic, aceste carii subminează creasta marginală, iar spre colet se pot întinde uneori chiar subgingival. Cavitatea rezultată nu va mai fi o cavitate tipică de clasa I, întrucât va împrumuta atât caractere de preparare ale cavităţilor de clasa a V-a, cât şi ale cavităţilor compuse. Marginile din porţiunea cervicală a cavităţii vor fi conturate cu freza con invers, desfiinţându-se orice urmă de marmoraţii sau pete cretoase. Prismele de smalţ astfel subminate nu se vor prăbuşi şi, de asemenea, nu se va face bizotarea marginilor. În porţiunea ocluzală a cavităţii, dacă stratul de dentină care susţine creasta marginală este suficient de rezistent, cavitatea va rămâne strict vestibulară. Dacă însă există pericolul de fracturare a crestei marginale în cursul solicitărilor masticatorii, se va proceda la o extindere a cavităţii pe suprafaţa ocluzală printr-o cavitate de tretenţie la care se vor aplica toate regulile de preparare a cavităţilor descrise anterior. 7. Carii punctiforme sau marmoraţii în fosetele supracingulare ale frontalilor superiori. Clinic, frontalii superiori pot prezenta în fosetele orale marmoraţii sau carii punctiforme a căror caracteristică este dezvoltarea pronunţată în profunzime, în ciuda întinderii extrem de reduse în suprafaţă. Deschiderea cavităţii se face cu o freză sferică mică, introdusă în turaţie. Prismele de smalţ nesusţinute de la margine sunt îndepărtate rapid, prin mişcări de scoatere activă a frezei din cavitate. Urmează celelalte etape de preparare a cavităţii. La aceste cavităţi nu se va executa extensia preventivă şi nici bizotarea marginilor.