Cavitatea de Clasa A III-A [PDF]

Zitiervorschau

Cavitatea de clasa a III-a

Cavităţile de clasa a III-a rezultă din tratarea proceselor carioase situate pe feţele proximale ale dinţilor frontali, a căror evoluţie nu a periclitat existenţa unghiului incizal. Au aspectul unei casete triunghiulare cu patru pereţi: trei pereţi laterali şi unul reprezentând fundul cavităţii – peretele parapulpar. Instrumentar: - instrumente pentru examenul clinic: sondă rigidă, sonde rigide speciale nr. 9, 10, 17, pentru feţele proximale, oglindă, pensă dentară, sondă flexibilă. - instrumente ajutătoare: separator Ivory. - instrumente rotative: freze extradure sferice mici, freze extradure coninvers, freze diamantate sferice sau flacără. - instrumente de mână: toporişti de dentină, uneori toporişti de smalţ şi linguri Black mici. Aspecte clinice: I. Când procesul carios este situat doar pe o faţă proximală se descriu următoarele situaţii clinice: 1. carie situată pe faţa proximală a unui dinte frontal, care întrerupe continuitatea crestei marginale de smalţ; 2. carie situată pe faţa proximală a unui dinte frontal, care subminează creasta marginală de smalţ; 3. carie incipientă situată pe mijlocul feţei proximale. II. În funcţie de afectarea suprafeţei proximale a dintelui frontal vecin sau de afectarea celorlalte suprafeţe coronare ale aceluiaşi dinte, mai întâlnim şi alte situaţii: 1. carii proximale care întrerup continuitatea crestei marginale de smalţ, localizate faţă în faţă pe doi dinţi vecini (în oglindă);

2. carie proximală care întrerupe continuitatea crestei marginale situată faţă în faţă cu o carie proximală incipientă; 3. carii proximale care subminează creasta marginală de smalţ, situate faţă în faţă pe doi dinţi vecini; 4. carie proximală care subminează creasta marginală de smalţ situată faţă în faţă cu o carie proximală incipientă, la doi dinţi vecini; 5. carii proximale incipiente situate faţă în faţă pe doi dinţi vecini; 6. carie pe una sau ambele feţe proximale, care se continuă cu o carie de colet. I.1. Carie situată pe faţa proximală a unui dinte frontal, care întrerupe continuitatea crestei marginale de smalţ Clinic, aceste carii întrerup creasta marginală orală sau vestibulară. Tendinţa lor evolutivă este de preferinţă spre muchia incizală, pe care o subminează până la limita de periclitare a integrităţii unghiului incizal respectiv. Marginile procesului carios pot îmbrăca un aspect alb-cretos, sau pot să se impregneze brun-închis. Prin transparenţa prismelor de smalţ subminate de pe faţa vestibulară/orală a coroanei, se observă coloraţia brun-închisă a dentinei alterate subiacente. Evoluţia cariei, uneori, poate lua o direcţie vestibulară, distrugând creasta marginală de smalţ respectivă şi oferind o deschidere directă, accesibilă vederii. Deschiderea cavităţii de clasa a III-a este relativ simplă, dar trebuie să respecte pe cât posibil factorul estetic. Deschiderea dinspre faţa vestibulară se face în mod cu totul excepţional, numai dacă ea se oferă de la sine, graţie avansării cariei în această direcţie, sau existenţei unor diasteme care să permită accesul instrumentarului. Deschiderea, în mod obişnuit, se face dinspre faţa orală, păstrând neatinsă faţa vestibulară, chiar dacă ea este atât de subţiată încât a rămas doar stratul de smalţ, cu condiţia ca acesta să fie necolorat. În aceasta situaţie clinică, deoarece creasta marginală de smalţ este întreruptă, deschiderea cavităţii se va face oral, fără uşurarea accesului, cu ajutorul frezelor sferice la turaţie convenţională sau cu ajutorul toporiştilor de dentină. Tehnica de lucru: Cu instrumentar rotativ: cu freza sferică introdusă în cavitate, se fac mişcări de scoatere activă, lărgindu-se orificiul de deschidere, de preferinţă în direcţia coletului, pentru a nu deteriora rezistenţa unghiului incizal. Dacă extremităţile breşei create în creasta marginală sunt colorate, atunci se vor desfiinţa, până se ajunge la ţesut sănătos, chiar cu riscul compromiterii rezistenţei unghiului incizal şi a micşorării capacităţii de retenţie a cavităţii. La frontalii inferiori, datorită faptului că suprafaţa proximală este mică, iar rezistenţa viitoarei obturaţii nu va fi periclitată de forţele masticatorii, pentru asigurarea unui acces convenabil, se recomandă îndepărtarea crestei marginale de smalţ pe toată întinderea procesului carios.

Manual: cu instrumentul ţinut în podul palmei, se ia un punct de sprijin, cu policele pe dintele respectiv sau pe vecinul său. Partea activă a instrumentului se aşează la marginea smalţului subminat şi, cu mişcări de apăsare spre cavitate se prăbuşesc din aproape în aproape prismele de smalţ nesusţinute, până la crearea unui acces suficient, fără să se desfiinţeze toată creasta marginală de smalţ şi numai atât cât este necesar pentru folosirea instrumentelor de preparat cavitatea. Prepararea cavităţii trebuie să ducă, în general, la o casetă de formă triunghiulară, cu unghiurile interne ascuţite şi unghiurile externe rotunjite. Retenţia: se va obţine prin: - întâlnirea pereţilor laterali (vestibular, oral şi gingival) cu peretele parapulpar în unghiuri ascuţite. Acestea rezultă din convexitatea peretelui parapulpar şi înclinaţia divergentă a pereţilor, spre fundul cavităţii; -

exprimarea unghiurilor de întâlnire dintre pereţii laterali şi în special a unghiului incizal (cu o freză

sferică foarte mică); -

conservarea unui porţiuni cât mai mari din peretele oral, prin care s-a realizat accesul la carie; breşa

creată în acest perete nu va fi mai mare decât atât cât să permită accesul instrumentelor şi acţionarea în interiorul cavităţii; Prepararea cavităţii se continuă, după deschidere, cu exereza dentinei alterate, care se realizează cu freze sferice mici, la turaţie convenţională, sau cu toporiştile de dentină, simultan cu sculptarea pereţilor cavităţii. În cazul unor cavităţi proximale mai mari, mărginite de breşe edentate, exereza dentinei alterate poate fi făcută şi cu lingurile Black mici, având grijă să nu se fractureze pereţii, mai ales unghiul incizal. Pentru sculptarea corectă a pereţilor cavităţii, tehnica de lucru recomandată este următoarea: Peretele vestibular. Se folosesc freze sferice extradure mici, montate la piesa contraunghi, cu care se lucrează dinspre faţa orală, îndepărtând dentina alterată şi se sculptează peretele vestibular. În lipsa instrumentarului rotativ se folosesc toporiştile de dentină. Când accesul este dinspre oral, toporiştile de dentină se ţin cu mânerul orizontal, perpendicular pe axul dintelui sau uşor oblic, executând cu partea activă mişcări de translaţie şi uşoară rotaţie, prin care se îndepărtează dentina alterată şi se sculptează peretele. Când accesul se oferă dinspre faţa vestibulară, se vor folosi freze sferice mici, la turaţie convenţională, sau toporiştile de dentină, care se aşează cu mânerul paralel cu suprafaţa proximală a dintelui, mişcările fiind asemănătoare cu cele descrise mai sus. Peretele oral. Când accesul este dinspre oral, se sculptează freze sferice mici extradure, sau cu toporişti de dentină. Peretele gingival. Se prepară indiferent de acces, vestibular sau oral, cu freze sferice extradure mici, montate la piesa contra unghi, sau, în lipsa acestora, cu toporiştile de dentină. Peretele parapulpar. Nu se prepară în mod special, forma lui rezultând din prepararea celorlalţi pereţi şi exprimarea unghiurilor care îl delimitează. În ceea ce priveşte exprimarea unghiurilor interne ale cavităţii de clasa a III-a, se face în cursul sculptării pereţilor laterali, cu freze sferice mici extradure sau cu toporiştile de dentină.

Extensia preventivă, din motive fizionomice, la cavitatea de clasa a III-a se rezumă la îndepărtarea prismelor de smalţ demineralizate de la marginea cavităţii. Din motive de ordin estetic, se fac concesii şi în privinţa rezistenţei, păstrându-se şi pereţii de smalţ foarte subţiri, nesprijiniţi pe dentină, atât vestibular, cât şi oral. Vestibular se pot păstra prismele de smalţ transparente, necolorate, deoarece nu suportă direct forţele masticatorii. Se va păstra şi unghiul incizal subminat, în cazul unei ocluzii nefavorabile (cap la cap). La cavitatea de clasa a III-a bizotarea marginilor de smalţ se face doar în situația în care procesul carios a evoluat către vestibular și accesul s-a realizat dinspre fața vestibulară; bizoul va fi larg, pierdut către mijlocul feței vestibulare pentru a nu fi vizibilă viitoarea limită obturație/preparație. Dacă accesul s-a făcut dinspre oral, nu se face bizotarea marginilor de smalț, dar se îndepărtează anfractuozităţile rezultate fie din evoluția procesului carios, fie din prepararea cavității, cu freze diamantate de turbină cu granulație foarte fină, efilate, sau cu toporişti de smalţ sau dălţi de smalţ, iar dacă accesul nu permite, cu toporiştile de dentină. I.2. Prepararea cavităţii de clasa a III-a când procesul carios a subminat creasta marginală Clinic, creasta marginală nu este întreruptă, dar procesul carios de dedesubt a subminat-o prin distrugerea sau demineralizarea dentinei subiacente şi colorarea smalţului. În acest caz este necesară mai întâi uşurarea accesului la cavitatea carioasă prin crearea unei breşe în creasta marginală de smalţ, subminată. În acest scop se folosesc freze sferice mici, la turaţie convenţională sau instrumentar manual (toporiştile de dentină, toporiştile de smalţ şi dălţile de smalţ dreaptă şi cudată), cu care se va încerca, cu mişcări de apăsare spre cavitate, prăbuşirea prismelor de smalţ nesuţinute şi crearea unei breşe în creasta marginală de smalţ. Dacă această metodă nu este favorabilă, se va apela la o separare rapidă a dinţilor, cu separatorul Ivory sau la o separare lentă a dinţilor (folosind o pană de cauciuc, o scobitoare, laminaria sau nod de aţă pescărească), după care se va utiliza o freză sferică mică extradură la piesa contra unghi cu care se întrerupe dinspre oral creasta marginală, cu mişcări de scoatere activă. Deschiderea cavităţii şi ceilalţi timpi de preparare au loc ca în situaţia 1. I.3. Prepararea cavităţii de clasa a III-a când caria este incipientă şi situată pe mijlocul feţei proximale Uşurarea accesului în această situaţie nu este posibilă decât după aplicarea unei metode de separare rapidă sau lentă. Se recomandă ca separarea lentă să fie urmată de o separare rapidă, pentru menţinerea spaţiului creat şi imobilizarea dinţilor separaţi.

Dacă spaţiul obţinut pentru separare permite un acces suficient pentru prepararea corectă a cavităţii, atunci se va pătrunde în carie dinspre oral, cu o freză sferică mică extradură, montată la piesa contraunghi, lărgind deschiderea cavităţii. În continuarea se va prepara cavitatea fără a mai întrerupe creasta marginală orală, folosind intrumentarul descris la situaţia 1. Dacă spaţiul obţinut prin separare nu permite un acces suficient, atunci se va întrerupe creasta marginală cu o freză sferică extradură montată la piesa contraunghi, prin mişcări de scoatere activă din cavitate. În continuare se prepară cavitatea ca la situaţia 1. Dacă nu există mijloace de separare lentă sau rapidă a dinţilor, sau dacă separarea este contraindicată, uşurarea accesului se va face cu o freză sferică mică de turbină sau cu o piatră diamantată sferică mică sau pară mică de turbină, până se ajunge în dentină. Apoi cu o freză sferică extradură mică şi ascuţită la turaţie convenţională, se avasează în direcţia cavităţii carioase. Dacă se vor folosi freze extradure sferice, se va lucra atât în smalţ, cât şi în dentină, până la realizarea breşei în creasta marginală de smalţ. Lărgirea acestei breşe se face cu o freză cilindrică, care se va deplasa spre incizal şi spre colet, sau cu o freză sferică, prin mişcări de scoatere activă, deoarece instrumentele de mână au o eficienţă mai redusă în această situaţie clinică caracterizată printr-o carie incipientă, deci prin lipsa unor prisme de smalţ subminate. Deschiderea cavităţii şi ceilalţi timpi de preparare au loc ca în situaţia 1. II.1. Carii proximale situate faţă în faţă pe doi dinţi vecini şi care întrerup continuitatea crestei marginale Cele doua carii se tratează separat conform situaţiei 1. II.2. Carie proximală care întrerupe continuitatea crestei marginale situată faţă în faţă cu o carie proximală incipientă Datorită accesului mai larg oferit de dintele vecin cariat, se încearcă tratamentul cariei incipente fără a întrerupe continuitatea crestei marginale de smalţ. II.3. Carii proximale care subminează creasta marginală de smalţ situate faţă în faţă pe doi dinţi vecini Se tratează una din carii conform situaţiei 2 şi se încearcă tratamentul celeilalte carii ca la situaţia 5, fără a întrerupe creasta marginală. II.4. Carie proximală care subminează creasta marginală de smalţ situată faţă în faţă cu o carie proximală incipientă pe doi dinţi vecini

Se tratează caria proximală care a subminat creasta marginală ca în situaţia 2 şi se încearcă tratamentul celeilalte carii ca la situaţia 5.

II.5. Carii proximale incipiente situate faţă în faţă la doi dinţi vecini Se înceacă tratamentul celor două carii, fără a întrerupe creasta marginală, în condiţiile creării unui spaţiu prin separare lentă sau rapidă a dinţilor respectivi. În caz de nereuşită se întrerupe continuitatea crestei marginale la unul dn dinţi, ca la situaţia 3, şi se încearcă tratamentul celeilalte carii fără a crea o breşă în creasta marginală. Foarte rar se întâmplă să fim nevoiţi a proceda la ambii dinţi, întreruperea crestei marginale, pentru a obţine accesul necesar preparării cavităţilor. II.6. Carie pe una sau ambele feţe proximale, care se continuă cu o carie de colet În aceste situaţii, deschiderea cavităţii este posibilă fie dinspre faţa orală, fie dinspre cea vestibulară, fără a întrerupe continuitatea crestei marginale datorită accesului pe care îl oferă caria de colet. Cavitatea care rezultă este o cavitate compusă, având pe faţa proximală caracterele unei cavităţi de clasa a III-a, iar la colet, caracterele unei cavităţi de clasa a V-a.