Carte Andrian [PDF]

Zitiervorschau

CUPRINS CARIA DENTARA – GENERALITĂŢI.........................................................................3 1. aspecte etiopatogenice............................................................................4 2. EVOLUŢIA MORFOPATOLOGICĂ A LEZIUNII CARIOASE......10 3. REACŢIA ORGANULUI PULPO-DENTINAR ÎN CARIOGENEZĂ ..........................................................................................................................................13 MIJLOACE ACTUALE .................................................................................................16 DE DIAGNOSTIC ÎN CARIA SIMPLĂ........................................................................16 ETAPE GENERALE ÎN REALIZAREA ......................................................................23 RESTAURĂRILOR FIZIONOMICE.............................................................................23 1. ALEGEREA CULORII MATERIALULUI DE RESTAURARE.......23 2. IZOLAREA CÂMPULUI OPERATOR..............................................24 3. PRINCIPII GENERALE DE PREPARARE A CAVITĂŢILOR........26 4. Atitudinea faţă de organul pulpo-dentinar............................................33 6. ADEZIUNEA MATERIALELOR RESTAURATIVE .......................39 LA ŢESUTURILE DURE DENTARE....................................................39 6.1. Adeziunea la smalţ.............................................................................42 6.2. Adeziunea la dentină..........................................................................50 7. UTILIZAREA MIJLOACELOR DE MODELARE INTERPROXIMALĂ (matrici, port-matrici, pene).........................................................56 8. POSIBILITĂŢI DE INSERARE A .....................................................60 MATERIALELOR DE RESTAURARE..................................................60 9. FINISAREA ŞI LUSTRUIREA RESTAURĂRILOR FIZIONOMICE ..........................................................................................................................................60 MATERIALE DE RESTAURARE FIZIONOMICE.....................................................64 1. RĂŞINILE COMPOZITE....................................................................64 2. CIMENTURILE CU IONOMERI DE STICLĂ .................................72 (cimenturi glassionomere – C.G.I.)..........................................................72 2.1. C.G.I utilizate în restaurări coronare (Clasa a II-a)...........................76 2.2. C.G.I. folosite în protecţia organului pulpo-dentinar (Clasa a III-a). 77 3. COMPOMERII.....................................................................................78 POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN LEZIUNILE........................................................80 CARIOASE PE DINŢII POSTERIORI..........................................................................80 1. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII .................................................80 2. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN CARIILE FISURALE...............81 2.1. Sigilarea şanţurilor şi fosetelor..........................................................82 2.2. Restaurări preventive cu răşini (restaurări conservative cu răşini)....85

2.3. Restaurările extinse............................................................................87 3. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN ...................................................87 CARIILE APROXIMALE PE DINŢII LATERALI................................87 POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN CARIILE APROXIMALE CAVITARE LA DINŢII FRONTALI..............................................................................................................94 1. Carii aproximale care nu au distrus unghiul incizal.............................94 2. Carii aproximale care afectează unghiul incizal...................................99 POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN ...........................................................................103 LEZIUNILE ODONTALE CERVICALE....................................................................103 1. Leziunile carioase ..............................................................................103 2. Leziuni necariogene............................................................................108 EVALUAREA CLINICĂ A ........................................................................................110 RESTĂURILOR FIZIONOMICE................................................................................110 BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................115

CUVÂNT ÎNAINTE Înţelegerea mecanismelor de apariţie şi progresie a leziunii carioase până la nivel molecular a dus la o etapizare precisă a evoluţiei acesteia. Astfel a dispărut noţiunea de ireversibilitate a cariei în stadiile incipiente; procesele de remineralizare ale smalţului şi ale dentinei, fundamentate ştiinţific justifică atât conceptele de carie oprită în evoluţie sau vindecată, cât şi atitudinea de expectativă şi reevaluare, sub acoperirea unor măsuri şi sfaturi preventive în cazul unor leziuni iniţiale, necavitare. Stadiile următoare beneficiază de un tratament restaurativ neinvaziv (sigilări, tratamentul leziunilor cervicale necariogene), iar leziunile cavitare, ireversibile de un tratament restaurativ de tip invaziv, însă cu o componentă dominantă conservativă şi preventivă. Stomatologia restaurativă traversează o perioadă de schimbări rapide odată cu modificarea tiparului de apariţie şi evoluţie a maladiei carioase, cât şi cu descoperirea unor noi materiale şi tehnici. Depăşind “epoca extracţionistă”, determinată în special de fobia faţă de boala de focar, stomatologia a intrat în “epoca restaurativă” în care s-a dorit introducerea unor materiale şi tehnici care să conducă la obţinerea unor restaurări cu un aspect cât mai natural şi cu proprietăţi fizice, chimice şi biologice cât mai apropiate de acelea ale ţesuturilor dentare dure. În restaurările fizionomice, cimentul silicat este din ce în ce mai puţin folosit datorită atât absenţei adeziunii la ţesuturile dentare, necesitînd prepararea unor cavităţi cu design tradiţional, sacrificînd excesiv ţesuturi sănătoase, cât şi unei solubilităţi crescute în mediul oral. Descoperirea unor materiale susceptibile de a realiza o adeziune mecanică şi/sau chimică cu ţesuturile dentare, a devenit un imerativ necesar şi obligatoriu pentru a realiza un progres consistent în acest sens. Răşinile compozite au deschis domeniul stomatologiei restaurative adezive, făcînd posibilă aplicarea conceptului biologic fundamental de economie tisulară. Marele beneficiu al acestor materiale rezidă din necesitatea preparării unor cavităţi conservative, restrânse ce promovează stric un tratament lezional, retenţia fiind asigurată de respectarea formei de adeziune. Introducerea cimenturilor glass-ionomere tradiţionale şi apoi hibride a dus la apariţia unei componente cario-profilactice importante prin eliberarea ionilor de fluor. Compomerii, materiale recent promovate în practică, combină multe din calităţile cimenturilor glass-ionomere şi răşinilor compozite, fiind declaraţi de unii

1

producători drept materiale universale pentru toate tipurile de cavităţi şi pentru toţi dinţii. Neîndoielnic, concluzii pertinente privind această indicaţie exhaustivă de tratament vor fi trase numai după o experienţă clinică consistentă care să permită acest lucru. Astăzi evaluarea factorilor etiologici determinanţi şi favorizanţi, poate fi făcută înainte ca să apară semnele clinice de boală şi pot fi luate măsuri de a reduce factorii de risc implicaţi în apariţia maladiei carioase. Această atitudine ca şi apariţia materialelor cario-profilactice, vor conduce la o scădere a indicilor de frecvenţă şi intensitate ai cariei dentare, constituind primii paşi în abordarea “erei preventive” care se prefigurează în viitor. Faptul că unor idei şi concepţii noi le sunt necesare în medie zece ani ca să apară în diferite cărţi, iar celor vechi douăzeci de ani ca să dispară, ne-a determinat să abordăm acest subiect atât de captivant şi actual, cu încredere dar fără nici o pretenţie de a-l fi acoperit în totalitate. Prin această lucrare am dorit să punem la îndemâna studenţiilor în stomatologie şi a practicienilor cu o mai mică sau mai mare experienţă, un ghid practic privind restaurările fizionomice cu materiale plastice a cărui lectură să le fie utilă şi de ce nu chiar plăcută.

Dr. Sorin Andrian

2

Generalităţi

CARIA DENTARA – generalităţi

1

Datorită evoluţiei cunoştinţelor privind etiopatogenia cariei dentare, a evoluţiei şi a rezultatelor din ce în ce mai încurajatoare după instituirea unor măsuri corecte de prevenţie, au avut loc modificări şi în dinamica conceptuală privind maladia carioasă. Majoritatea definiţiilor privind acest proces patologic, subliniază astăzi că este o maladie infecţioasă, transmisibilă, ce produce prin demineralizare modificări în conţinutul mineral al ţesuturilor minerale dure şi care are în anumite condiţii capacitatea de reversibilitate şi vindecare prin procese de remineralizare. Unii consideră (Elderton R.J.) că procesele carioase reprezintă în mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de microorganismele plăcii bacteriene şi influenţat de unii factori (fluor). Th. Lundeen o defineşte ca o boală infecţioasă microbiană a dinţilor care provoacă disoluţia şi distrucţia localizată a ţesuturilor calcificate. Progresia cariei este deci un fenomen dinamic în care disoluţia şi reprecipitarea sărurilor minerale din ţesuturile dentare dure au loc alternativ. Cariile dentare progresează cu o serie de exacerbări şi remisiuni, odată ce pH-ul de pe suprafaţa dentară variază prin modificările din metabolismul plăcii bacteriene. Prin studii in vitro şi in vivo s-a dovedit că datorită acestor fenomene, leziunile carioase iniţiale ale smalţului au o evoluţie lentă, putînd fi surprinse prin mijloace clasice de diagnostic, în stadii iniţiale de leziuni carioase precavitare sau necavitare. Un studiu O.M.S. preciza în 1997, că înregistrarea leziunilor carioase necavitare a fost în mod deliberat evitată până atunci, datorită credinţei că nu era posibilă precizarea unui diagnostic corect în stadiile precavitare ale cariei. Leziunea carioasă cavitară apare când rezultatul acestei balanţe minerale se înclină foarte mult într-o parte, printr-o pierdere netă a sărurilor minerale din ţesuturile dure dentare. Este la fel de adevărat că atunci când prin măsuri 3

Generalităţi

preventive şi terapeutice, modificăm ecosistemul microbiologic bucal, predomină redepunerea de minerale, avînd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de remineralizare. Observaţiile clinice sugerează că, fiind asigurate condiţiile ce menţin o placă “nepatogenă”, leziunile carioase pot fi oprite în evoluţie în orice stadiu de progresie. Noua clasificare a acestor leziuni, care în funcţie de statusul suprafeţei leziunii le împarte în carii necavitare active şi inactive şi carii cavitare active şi inactive, dezvoltă cu succes şi sprijină metodele şi tehnicile nonoperative/preventive în tratamentul acestei boli. Caria dentară este un fenomen de origine externă şi prin prisma faptului că nu afecteză dinţii incluşi sau neerupţi, ale căror suprafeţe externe nu sunt expuse direct în mediul bucal, şi acţioneză atât pe dinţi vitali, cât şi devitali. Este important să înţelegem că fenomenul de cavitaţie este semnul unei infecţii bacteriene; incapacitatea noastră de a face un tratament etiologic (identificarea şi îndepărtarea bacteriilor odonto-patogenice), permite maladiei să persiste cu apariţia altor leziuni carioase. Efectuarea unui tratament simptomatic, pur restaurativ de tip invaziv sau neinvaziv al leziunilor carioase, nu a dus din păcate la scăderea incidenţei cariei în lume.

1. ASPECTE ETIOPATOGENICE Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produsă în fazele active ale cariei, are loc în timpul scăderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioadă denumită şut acid, datorită producţiei masive de acizi organici de către unele specii microbiene din placa bacteriană, capabile de fermenta o anumită componentă din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoză şi glucoză). În această ipoteză, la iniţierea şi progresia cariilor, un rol activ îl au atât gazda, reprezentată de rezistenţa ţesuturilor dure dentare cu existenţa unor zone de susceptibilitate la atacul acid, cantitatea şi calitatea lichidului bucal, cât şi alimentaţia prin efectul pre- şi post-rezorbtiv, la care se adaugă şi 4

Generalităţi

timpul de acţiune al pH-ului critic. Placa bacteriană

Astăzi la baza etiologiei cariei dentare stă ipoteza plăcii bacteriene specifice, care recunoaşte că placa bacteriană este patogenică atunci când se asociză cu maladia carioasă. În general formarea plăcii bacteriene ce se găseşte în cavitatea bucală fără o semnificaţie patologică importantă, reprezintă un fenomen ordonat cu o strictă etapizare, depinzînd în mare măsură de capacitatea componentelor ei de a adera pe suprafeţele existente aici. Acest fenomen reprezintă deci o succesiune strictă de etape, în care participă pe rând diferite specii bacteriene. La majoritatea indivizilor, placa bacteriană este formată dintr-o asociere de S. sanguis şi S. mitis, dar s-a dovedit că aceasta variză în diferite zone ale aceluiaşi dinte: şanţuri şi fosete, suprafeţele radiculare, sau suprafeţele netede vestibulare şi linguale. Placa bacteriană bogată în S. mutans şi Lactobacili, este considerată a fi odontopatogenică, responsabilă de apariţia şi progresia cariei dentare. Pentru a coloniza o placă bacteriană nepatogenă este nevoie de o cantitate foarte mare şi continuă de S. mutans şi Lactobacili, cariile cavitare active reprezentînd în acest sens un adevărat rezervor. Îndepărtarea plăcii bacteriene mature capabilă de a fi colonizată de S. mutans şi Lactobacili, prin măsuri drastice de igienă bucală şi utilizarea unor agenţi antibacterieni specifici (clorhexidina), ca şi managementul cariilor active prin îndepărtarea dentinei infectate şi restaurarea coronară provizorie, reprezintă arme eficiente ale tratamentului etiologic. Igiena bucală corectă schimbă compoziţia plăcii microbiene din placă, în sensul selectării bacteriilor pioniere şi distrugerii oricărui habitat, celor potenţial patogene. Placa matură are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanţul glicolitic, producînd acizi organici care asigură o scădere profundă şi prelungită a pH-ului plăcii; deci activitatea cariogenă a plăcii va fi stimulată mai puternic de frecvenţa consumului şi mai puţin de cantitatea zaharozei ingerate. 5

Generalităţi

Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacteriană se exercită acţiunea unor factori care îi pot schimba caracteristicile, denumiţi determinanţi ecologici. Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:  şanţurile şi fostele ocluzale reprezintă adevărate capcane pentru placa bacterină, la adăpostul cărora ea devine rapid colonizată de speciile cariogene. La acest nivel, singura măsură de modificare sau eliminare a plăcii o reprezintă anularea retentivităţii prin sigilare sau ameloplastie. Igiena bucală, soluţiile aniseptice, cât şi aplicaţiile de fluor, au la acest nivel un impact redus. Fisurile reprezentate de şanţuri în care coalescenţa lobilor de dezvoltare nu s-a făcut complet şi unde există zone dentinare expuse direct mediului extern, reprezintă adevărate zone de risc cu potenţial cariogen maxim.  suprafeţele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt la fel de ferite de acţiunea benefică a autocurăţirii, a curăţirii artificiale şi a salivei, beneficiind doar de mijloace suplimentare mecanice şi fluorurate de igienă. Rezistenţa acestor zone la carie depinde de igiena orală a pacientului, forma şi mărimea papilei dentare, cât şi de poziţia şi calitatea punctului de contact.  suprafeţele netede vestibulare şi linguale din treimea gingivală, sunt zone mai puţin susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de apărare împotriva cariilor, însă la pacienţii cu risc cariogen mare, la acest nivel se găsesc atât leziuni active necavitare (White-spot), cât şi cavitare. Odată cu înaintarea în vârstă apare şi recesiunea parodontală, care descoperă noi suprafeţe (radiculare), mult mai susceptibile la carii. Scăderea cantităţii şi calităţii salivei în mod fiziologic sau patologic, după anumite boli sau medicaţii, dezinteresul faţă de igiena personală, incapacitatea fizică de a-şi menţine măsuri 6

Generalităţi

proprii de igienă, rezistenţa globală mai redusă a cementului, retentivitatea naturală accentuată a acestor sedii, le fac foarte susceptibile la atacul cariogen care la acest nivel este foarte periculos datorită evoluţiei sale mai rapide şi dificultăţii crescute în restaurare.

Figura 1. Sedii cu susceptibilitate crescută la atacul cariogen

Aportul alimentar

Asocierea dietă – apariţia cariilor dentare se sprijină pe multiple interrelaţii între diferiţi factori, din acest punct de vedere foarte importanţi fiind atât contactul direct între aliment şi dinte cât şi durata lui.  Conţinutul mare în acizii existenţi în fructe şi sucuri scad pH-ul salivar, cu creşterea posibilităţii de apariţie a unor demineralizări locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni sediile unor viitoare carii.  Prezenţa abundentă a monozaharidelor uşor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie în cariogeneză, deoarece o expunere frecventă la zaharoză poate reprezenta cel mai important element în dezvoltarea unei plăci patogene prin sinteza rapidă de polizaharide intra- şi extra-celulare de către S. mutans. Cariogenitatea carbohidraţilor creşte în ordinea glucoză, galactoză, lactoză, fructoză, zaharoză.  Conţinutul bogat în fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor carioase prin scăderea solubilităţii structurii dentare, scăderea energiei de 7

Generalităţi

suprafaţă a suprafeţelor dentare slăbind astfel adeziunea plăcii şi prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicată în metabolizarea carbohidraţilor de către S. mutans. Glucozil-transferazele extracelulare (GTF) a streptococilor orali sunt considerate determinanţi importanţi de virulenţă, pentru că glucanii pe care ele le sintetizează din zaharoză mediază aderenţa, servesc ca depozit de energie şi modulează proprietăţile de permeabilitate ale plăcii bacteriene.  Conţinutul în diferite oligoelemente este absolut necesar atât pentru dezvoltarea şi mineralizarea mugurilor dentari, cât şi pentru reglarea cantităţii şi calităţii de salivă. Creşterea cantităţii de fosfat în dietă va scade solubilitatea substanţelor dentare anorganice.  O alimentaţie dură va avea un efect direct asupra dinţilor prin favorizarea unei abraziuni fiziologice a suprafeţelor ocluzale ce va înlătura zonele de retenţie, prin stimularea secreţiei de salivă cu efect carioprotectiv şi o autocurăţire mult mai eficientă. Saliva, prin capacitatea sa tampon va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente (fluor) au un efect anticariogen esenţial. Factorii salivari

Aceştia acţionează la nivelul lichidului bucal, care mai conţine celule epiteliale descuamate, acoperite de o floră microbiană bogată, leucocite şi produse de degradare enzimatică alimentară.  În primul rând o cantitate de 1 – 1,5 l, asigură: o protecţie eficientă printr-o adevărată spălare a suprafeţelor dentare de resturile alimentare aderente; o îndepărtare potenţială a tuturor microorganismelor ce nu aderă de suprafeţele orale împiedicînd concentrarea florei patogene numai pe anumite zone dispersînd astfel propria activitate enzimatică pe o suprafaţă cât mai mare. O 8

Generalităţi

cantitate mică de salivă duce la o exacerbare a atacului cariogen cu apariţia cariilor acute, concomitent pe mai mulţi dinţi şi în zone normal rezistente.  O salivă vâscoasă, cu o cantitate mare de mucină are capacitatea de a precipita în mediul solid înglobînd numeroşi microbi, iar o salivă seroasă cu o slabă vâscozitate asigură o mai mare putere de autocurăţire.  Proprietăţile anitimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferină, lactoperoxidază, aglutinine şi lizozim), care în situaţii normale sunt prezente în permanenţă, au un spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente în apărarea antibacteriană a ţesuturilor moi orale. Sunt dovezi şi a existenţei unei componente imunologice în salivă, reprezentată de Ig A serice din lichidul parodontal şi Ig A secretorie, formată în ductul glandei parotide, rezistentă în mediul salivar, cu o acţiune certă anti- S. mutans.  Rezistenţa la carie se bazează şi pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul scăzut de la interfaţa smalţ – placă bacteriană. Prezenţa ionului bicarbonat şi raportul lui cu ionii de sodiu asigură creşterea pH-ului la nivelul plăcii pentru o anumită perioadă de timp, rezultat la care contribuie şi hidroliza ureii şi sialinei, prin care se produce amoniac. Dacă perioada de atac acid (şut acid) este mai mică decât perioada de acţiune a capacităţii tampon salivare, protecţia anticariogenă este asigurată. Dimpotrivă, dacă atacul acid durează mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor unor frecvente aporturi de zaharoză între mese, atunci demineralizarea este continuă, iar procesul carios este iniţiat. Dacă pH-ul este menţinut peste 5,5, ionii de calciu şi fosfat în prezenţa ionilor de fluor au capacitatea de a se reîntoarce în ţesuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de 9

Generalităţi

evoluţie al cariei – în smalţ sau dentină, uneori promovînd suprafeţe dentare chiar mai rezistente la atacul acid decât cele naturale iniţiale.

2. EVOLUŢIA MORFOPATOLOGICĂ A LEZIUNII CARIOASE Caria de smalţ

Are acelaşi tipar de evoluţie atât pe suprafeţele netede, cât şi în şanţuri şi fosete, unde însă aspectul leziunii va fi modificat prin coexistenţa a două leziuni separate pe cei doi pereţi ai fisurii, care până la urmă se vor uni la baza ei.  Pe suprafeţele netede, manifestarea precoce a cariei în smalţ se numeşte pată albă cretoasă, sau white-spot, vizibilă pe dinţii curaţi şi perfect uscaţi. Este opacă, deoarece leziunea, iniţial este de subsuprafaţă. Este foarte important să o deosebim clinic de petele albe, din leziunile cicatriciale ale smalţului, unde aspectul albicios, opac se menţine indiferent dacă dintele este hidratat sau nu, spre deosebire de carie al cărui aspect se estompează sau chiar dispare atunci când dintele este hidratat, prin inundarea leziunii de subsuprafaţă. Iniţial suprafaţa cariei este încă dură, dar odată cu avansarea frontului leziunii suprafaţa devine aspră şi relativ moale. Palparea acestor leziuni se va face foarte blând pentru a nu distruge stratul superficial, aproximativ intact, la adăpostul căruia leziunea subiacentă se menţine sterilă şi cu mari şanse de remineralizare, în special în prezenţa ionilor de fluor. Existenţa unor astfel de leziuni remineralizate (carii oprite în evoluţie), este trădată de prezenţa unor pete maron, sau negre, cu o suprafaţă intactă, în care diferiţi coloranţi exogeni au fost incluşi în leziunea vindecată. Dacă stratul superficial este distrus, leziunea devine 10

Generalităţi

cavitară, evoluţia ei spre J.S.D. făcându-se mult mai rapid. Pe secţiune leziunea apare triunghilară, sau în formă de V, cu vârful spre J.S.D., histologic dinspre profunzime spre suprafaţă, deosebindu-se patru zone la microscopul cu lumină polarizată: 1. zonă translucidă; 2. zona întunecată; 3. corpul leziunii; 4. stratul de suprafaţă. O importanţă clinică o are dimensiunea zonei întunecate care prezintă pori multipli, dar foarte mici, în care agentul de refracţie nu poate pătrunde, mulţi autori (Lunden; Lăcătuşu Şt.), considerînd această zonă ca o dovadă a remineralizării şi a faptului că evoluţia procesului carios nu este o demineralizare continuă ci o alternare de disoluţie, urmată de o reprecipitare a sărurilor minerale. Stratul de suprafaţă aproximativ integru, fiind în contact direct cu saliva este mai bine mineralizat şi mai bogat în ioni de fluor faţă de corpul leziunii, integritatea lui asigurînd un adăpost aproximativ steril, fenomenelor de remineralizare din zonele subiacente.  În şanţuri şi fosete, cele două leziuni “în oglindă” evoluează separat până ce se unesc la baza fisurii, când prin contopirea lor vor avea un aspect tot de “V”, dar cu vârful spre exterior şi baza spre J.S.D. Înainte de a interesa grosimea smalţului în totalitate, apar modificări ale organului pulpo-dentinar, traduse prin apariţia unor spaţii umplute cu lichid tisular la nivelul J.S.D., produse prin contracţia dentinei.

11

Generalităţi

Caria în dentină

Odată pătrunsă în dentină, caria va avea pe secţiune tot o formă triunghiulară cu vîrful spre pulpă şi baza spre J.S.D. Existenţa canaliculelor dentinare, ce reprezintă adevărate pasaje de avansare a leziunii, ca şi conţinutul mai bogat în substanţe organice mai puţin rezistente la atacul acid, fac ca progresia şi viteza de evoluţie a cariei dentinare să fie mai mare faţă de caria în smalţ. În funcţie de viteza de evoluţie a cariei, putem deosebi din punct de vedere clinic trei situaţii:  carii acute, umede sau cu evoluţie rapid progresivă, în care dentina este puţin pigmentată şi foarte demineralizată;  carii cronice sau cu evoluţie lent progresivă, în care dentina este pigmentată, cu o zonă de scleroză bine individualizată;  carii stabilizate sau oprite în evoluţie, în care dentina este foarte pigmentată şi există o scleroză dentinară bogată în ioni de fluor şi fosfat. În caria dentinară din punct de vedere didactic, au fost descrise histologic, următoarele straturi, de la suprafaţă în profunzime: 1. stratul necrozat, de ramolisment; 2. stratul infectat; 3. stratul demineralizat sau afectat; 4. stratul sclerotic, translucid, sau transparent; 5. zona reacţiei vitale, a dentinei aproape intacte.

Figura 2. Evoluţia morfopatologică în caria acută şi în caria cronică

12

Generalităţi

O semnificaţie clinică importantă, o are zona dentinei afectate sau demineralizate, în care fenomenul de disoluţie interesează în special dentina intertubulară, dar existenţa unor centre de recristalizare localizate mai mult în dentina peritubulară, sprijină teoria conform căreia acest tip de dentină patologică se poate autoremineraliza în prezenţa ionilor de fluor. Dentina sclerotică reprezintă una din barierele biologice active, depuse de organul pulpo-dentinar în faţa atacului cariogen, acest strat neexistând în dentina cariată a dinţilor nevitali. Acest strat se caracterizează prin creşterea cantităţii de săruri minerale din dentina intertubulară şi obstruarea canaliculelor prin recristalizări succesive în lumenul tubilor dentinari. În cariile cronice sau cu evoluţie lentă, acest strat este bine reprezentat, noi avînd obligaţia de a nu-l îndepărta în timpul exciziei ţesuturilor cariate. Din punct de vedere terapeutic este mult mai indicată deosebirea a două zone mari în caria dentinară: 1. zona infectată, ce conţine bacterii, toxine, enzime şi are aspectul unei demineralizări ireversibile; 2. zona afectată, sau aceea a unei demineralizări reversibile, în care nu sunt prezente bacterii, iar colagenul încă intact poate servi ca o matrice pentru remineralizarea dentinei intertubulare, această zonă putînd fi menţinută pentru acest posibil potenţial al ei, atât timp cât pulpa rămâne vitală.

3. REACŢIA ORGANULUI PULPO-DENTINAR ÎN CARIOGENEZĂ Concepţia globală de atingere carioasă este astăzi prea adesea înţeleasă de practicieni, ca un proces distructiv continuu, în care organul pulpo-dentinar joacă un rol esenţial pasiv. Evoluţia cariei trebuie, din contra, să fie considerată ca un proces intermitent, unde alternează perioade de evoluţie cu perioade de repaus, condiţionate de reacţiile de apărare ale organului pulpo-dentinar. 13

Generalităţi

Ansamblul acestor procese reacţionale depinde de tipul şi virulenţa germenilor responsabili şi de factorul teren, care este la rândul său în funcţie de factori constituţionali, locali şi generali, fiziologici şi patologici. Remineralizarea dentinei cariate

Leziunile carioase cronice în dentină, sau cele oprite în evoluţie sunt adesea acoperite de un strat foarte mineralizat, care este considerat ca fiind rezultatul unei remineralizări a matricei dentinare decalcificate de procesul carios. Acesta include toate tentativele de precipitare a ionilor de calciu, fosfat şi fluor, într-un ţesut dentar ce a suferit în prealabil o dacalcificare parţială. Acestă primă linie de apărare de origine exogenă este asemănătoare cu aceea observată la nivelul smalţului, unde s-a evidenţiat că saliva poate întări smalţul moale în prezenţa ionului de fluor cu rol de catalizator. Astfel s-a emis ipoteza că acest tip de recristalizare pasivă s-ar putea efectua de-a lungul canaliculelor în zona de dentină demineralizată. Scleroza dentinară

Este definită ca un depozit calcic depus de odontoblaste sub formă de dentină pericanalară sau intercanalară. Această scleroză, după unii autori ar reuşi în mod ideal o obliterare completă a tuturor canaliculelor, materialul calcic depunîndu-se pe structurile fibroase de colagen. El este vehiculat de-a lungul canaliculelor dentinare, fie sub formă de fluid dentinar extracelular, fie transportat de vacuole, conduse prin fibrele Tomes şi precipitate sub formă de whitelockite. Ea rezultă odată cu îmbătrânirea fiziologică, sau cu o iritaţie uşoară (abraziune sau o carie cronică), provocînd o modificare în compoziţia dentinei primare. Această zonă este mai dură, mai compactă şi mai puţin sensibilă faţă de diferiţi iritanţi. Scleroza ce rezultă din îmbătrânire se numeşte scleroză dentinară fiziologică, iar rezultatul unei iritaţii uşoare se numeşte scleroză dentinară reactivă.

14

Generalităţi

Dentina terţiară, de reacţie, sau reparativă

Reprezintă o tentativă mai puţin elaborată a ţesutului pulpar de a se opune penetrării bacteriilor şi toxinelor lor, printr-un depozit de ţesut calcificat. După intensitatea agresiunii, va prezenta un aspect histologic variat putînd merge de la o dentină tubulară structurată, până la o fibrodentină, mai mult sau mai puţin anarhică, trecînd printr-o multitudine de aspecte intermediare sau straturi succesive distincte. Dentina terţiară canaliculară corespunde unui atac cariogen moderat şi progresiv ce a permis supravieţuirea unui anumit număr de odontoblaşti. Oferă o bună protecţie, dar nu are capacitatea de a se scleroza. Acest tip de dentină se formează şi atunci când se prepară cavităţi la mai puţin de 1,5 mm de pulpă. Când stimulii au o intensitate mai mare, odontoblaştii afectaţi pot muri, zonele de dentină de deasupra lor numindu-se “tractusuri moarte”. Sub aceste “zone moarte” apare fibrodentina legată de circumstanţe care au condus la dispariţia stratului odontoblastic. Ea este sub dependenţa fibroblastelor sau a unor celule mezenchimale nediferenţiate ce se transformă în celule odontoblast-like. Are o eficacitate relativă. În timpul perioadelor de activitate se pot produce doi-trei microni de dentină pe zi. Este intim legată de zona iritată a peretelui cavităţii pulpare, devine microscopic vizibilă la o lună de la iniţierea stimulului şi este diferită structural şi chimic de dentina primară şi secundară. Dacă rata depunerii de dentină este rapidă şi neregulată şi dacă migrarea pulpară a unor odontoblaşti nu este în armonie cu a celorlalţi din jur, sunt create în dentină plaje şi funduri de sac celulare ce îi va conferi aspectul de incluziuni celulare şi termenul de osteodentină. Tulburările circulatorii se manifestă mai mult prin stază circulatorie şi edem fără diapedeză leucocitară, ca un prim simptom al unei inflamaţii incipiente.

15

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

MIJLOACE ACTUALE DE DIAGNOSTIC ÎN CARIA SIMPLĂ

2

Leziunile carioase active sau inactive, precavitare sau cavitare reprezintă manifestările clinice ale maladiei carioase, boală de etiologie bacteriană care afecteză dentiţia deciduală şi permanentă. Pe lângă precizarea unui diagnostic corect de leziune pe fiecare dinte, scopul examinării pacientului este ca prin analiza datelor subiective, obiective şi a testelor complementare să-l clasăm într-o grupă de risc cariogen, ceea ne va permite stabilirea unei strategii de tratament ce va include:  necesitatea unui tratament preventiv şi/sau restaurativ;  necesitatea unui tratament restaurativ de tip invaziv (ce îndepărtează ireversibil ţesuturile dentare), sau de tip neinvaziv;  precizarea designului preparaţiei cavitare;  alegerea materialului de obturaţie;  stabilirea tehnicii de restaurare şi a perioadei de dispensarizare. Încă din anamneză putem obţine date importante privind profilul de risc cariogen al pacientului, ştiind că anumite vârste (copilărie, adolescenţă, vârstă peste 65 de ani) sunt mai predispuse acţiunii factorilor etiologici, conferind astfel un risc cariogen crescut. Fumatul, alcoolul, o alimentaţie excesiv de bogată şi frecventă în glucide, alte obiceiuri vicioase, lipsa fluorului în concentraţie optimă din apa potabilă, atrag atenţia asupra pericolului unui risc înalt. Anumite boli cronice, debilitante, medicaţie sau tratamente radioterapice, cu răsunet asupra cantităţii şi calităţii salivei, pot induce pacienţilor un risc cariogen mare. La examenul clinic general şi loco-regional, vom analiza toate datele în legătură cu activitatea factorilor etiologici implicaţi în caria dentară. 16

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

Ne indică un pacient cu un risc cariogen mare, persoanele cu: 1. semne generale de malnutriţie, de boli neurologice sau afecţiuni psihice; 2. semne locale ce trădează:  o cantitate de placă bacteriană mare ce conţine tipuri cariogene;  o secreţie salivară scăzută;  un nivel de afectare prin carie crescut şi progresiv cu multe carii primare active şi secundare marginale în jurul unor restauraţii mari, Pe lângă datele clinice în evaluarea riscului cariogen, apelăm şi la teste de cuantificare a activităţii cariogene, cum ar fi:  indici de placă bacteriană;  indici de formare a plăcii bacteriene;  determinarea numărului de Streptococci mutans şi de Lactobacili;  diferite tipuri de anchete alimentare în care se urmăreşte consumul de glucide;  teste salivare (Snyder, Rickle), prin care se măsoară rapiditatea formării de acid dintr-o probă salivară pe un mediu de cultură, cu un indicator de pH;  determinarea ratei fluxului salivar de repaus şi stimulat;  evaluarea capacităţii tampon salivare. Au fost diferite criterii conform cărora pacienţii pot fi clasaţi în diferite grupe de risc. Astfel unii autori (Lăcătuşu Şt., Anderson A.), consideră un pacient cu risc mare, când la examenul clinic se pun în evidenţă leziuni carioase multiple, primare şi secundare, cu semne de activitate carioasă (este prezentă cavitaţia, cu înmuierea smalţului şi a dentinei), într-o cavitate orală cu foarte multe restauraţii, cu tratamente endodontice şi dinţi absenţi. Alţi autori (Studervant, Shugars A.) consideră că pacienţii au un risc crescut de apariţie a noi carii, fie când se găsesc cantităţi mari de S. mutans, indicînd deci că există o placă cariogenă aptă de a coloniza şi alte zone 17

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

susceptibile, sau când se întâlnesc cel puţin doi din următorii factori: alimentaţie incorectă, flux salivar scăzut, două sau mai multe carii active şi un mare număr de restauraţii. În privinţa diagnosticului lezional de carie simplă, înaintea oricărui examen clinic, dinţii vor fi perfect curăţaţi printr-un detartraj şi periaj profesional, vor fi uscaţi şi izolaţi sub o bună luminozitate. Obiectivul principal şi imediat al precizării unui diagnostic este detectarea cât mai rapidă a cariilor incipiente (necavitare) cu scopul ca prin măsuri specifice de prevenţie sau tratament restaurativ neinvaziv, să le oprim din evoluţie şi să limităm activitatea carioasă înainte de o distrugere semnificativă a ţesuturilor dure dentare. Mijloacele obişnuite pe care le avem la îndemână sunt inspecţia, palparea (atunci când este cazul), diferite tipuri de examen radiologic, utilizarea coloranţilor specifici pentru smalţul demineralizat, dispozitive electronice, transiluminarea cu fibre optice, laserul cu CO2, sau fluorescenţă. Recent a fost introdus un sistem ultrasonic de detectare a leziunilor white-spot. (Yanicoglu F.) Fiecare faţă aproximală a fost supusă sistemului ultrasonic pentru detectarea semnalelor ecou cu lungimi de undă longitudinale pulsate, emise de către aceasta. Aceste tehnici au avut o specificitate de 86% şi o sensibilitate de 88%, dovedindu-se metode eficiente pentru detectarea prezenţei şi măsurarea profunzimii leziunilor. Un alt sistem de detectare neinvazivă a leziunilor precavitare este CT (computer tomograf) cu o sensibilitate de 79% şi o specificitate de 67%. (Yanicoglu F.) La inspecţie aspectele clinice pot varia de la o simplă modificare de culoare la dispariţia translucidităţii (opacifiere), un aspect neregulat al suprafeţei leziunii, până la apariţia fenomenului de cavitaţie. Prin palparea lejeră cu sonda dentară, rigidă sau flexibilă, decelăm modificarea de textură (asperitatea suprafeţei), înmuierea zonei respective şi existenţa finală a soluţiei de continuitate. Utilizarea examenului radiografic, în special în incidenţa Bite-wing, ne este utilă, dar nu trebuie să uităm că indiferent dacă există zone de radiotransparenţă pe suprafeţele aproximale şi sub smalţul ocluzal, ele pot fi 18

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

interpretate ca dovezi ale demineralizării, dar nu şi ca semne precise de cavitaţie. În funcţie de zonele susceptibile de localizare a cariilor, majoritatea autorilor le-au clasificat în: 1. Carii pe suprafeţe netede; 2. Carii fisurale; 3. Carii pe suprafaţă radiculară. Cariile pe suprafeţele netede

Pe feţele vestibulare şi orale. Ele se găsesc de obicei în treimea cervicală, sub ecuatorul clinic al coroanei, la adăpostul căruia, placa bacteriană se poate dezvolta ferită de acţiunea mijloacelor de autocurăţire şi curăţirea artificială. Când dintele este uscat, leziunea incipientă necavitară este opacă şi de culoare albă: pata albă cretoasă, sau white-spot. La palparea lejeră, suprafaţa este netedă, dură, sau extrem de puţin înmuiată. În momentul rehidratării, leziunea devine transparentă prin înglobarea de apă. O carie activă va avea un aspect opac în permanenţă, palparea ne va preciza întinderea cavitaţiei şi înmuierea smalţului şi a dentinei subiacente. Prezenţa acestor carii relevă un risc cariogen crescut. Odată cu erupţia dentară continuă, zonele susceptibile devin expuse mai direct salivei şi mijloacelor de igienă, astfel încât prin participarea acestora, cariile iniţiale se pot opri în evoluţie prin fenomenul de remineralizare, în prezenţa ionilor de fluor. Astfel de leziuni au o culoare maron, sunt opace în permanenţă, iar la palpare sunt aspre dar dure – brown-spot. Pe feţele aproximale. Sediul de elecţie pe aceste suprafeţe este în zona imediat sub punctul de contact. Inspecţia directă este imposibilă când există un dinte vecin, unii autori indicînd totuşi în acest scop, tehnici de separare a dinţilor. Leziunile necavitare sunt dificil de diagnosticat pe radiografie sub incinenţă Bite-wing, primele semne de demineralizare manifestîndu-se ca uşoare radiotransparenţe ale smalţului şi apoi ale dentinei. Nu este indicată palparea pentru a nu distruge stratul de suprafaţă 19

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

aproximativ intact, care în prezenţa unor măsuri preventive, ar asigura remineralizarea leziunii, chiar şi atunci când este afectată treimea externă a dentinei. În zona anterioară, o arie de opacifiere a smalţului, limitată pe faţa aproximală respectivă, vizibilă prin transiluminare, ne poate indica o carie incipientă. Şi aceste leziuni se pot opri în evoluţie, când în absenţa dintelui vecin, prin extracţie sau migrare, devin expuse direct factorilor ce concură la fenomenul de remineralizare, leziunea avînd culoarea modificată, dar dură şi cu suprafaţa intactă. Cariile devin decelabile clinic, când au afectată în mare măsură şi dentina, apărînd fenomenul de cavitaţie, evoluînd fie spre creasta marginală supraiacentă, subminînd-o şi apoi distrugînd-o, sau spre cervical, afectînd papila gingivală. La inspecţie se observă o creastă marginală de smalţ subminată, prin transparenţa căreia se vede dentina patologică, modificată de culoare, iar în stadii tardive, creasta marginală este distrusă. La palparea lejeră dinspre dintele vecin, decelăm fenomenul de cavitaţie. Prin transiluminare apare o zonă opacă, atât în smalţ, cât şi în dentină, iar radiografic se observă o zonă de radiotransparenţă, conformă cu întinderea leziunii. Pot fi prezente şi semne indirecte de carie, cum ar fi inflamaţia papilei gingivale vecine şi scămoşarea firului interdentar. Cariile fisurale

Suprafeţele dentare care conţin retentivităţi naturale de tipul şanţurilor, fisurilor sau fosetelor, reprezintă zonele de susceptibilitate maximă pentru iniţierea cariei dentare. De aceea, în aceste zone diagnosticul de carie incipientă în şanţuri şi fosete este dificil de precizat, chiar avînd la îndemână şi mijloace moderne de evaluare. Serviciul de sănătate publică din S.U.A. a introdus recent criterii suplimentare în precizarea diagnosticului de carie cavitară fisurală:  ţesuturi moi, existente la baza şanţurilor şi a fosetelor, fapt ce indică un proces de demineralizare; 20

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

 opacitate în jurul şanţurilor şi fosetelor indicînd o demineralizare ce subminează marginile de smalţ;  marginile de smalţ înmuiate care pot fi îndepărtate la o simplă palpare cu sonda. Palparea în cariile incipiente nu este un semn valoros de diagnostic, ipotetica senzaţie de agăţare a sondei în şanţurile sesceptibile devenind un semn clinic ce aparţine trecutului, deaoarece în acest caz intervin şi alţi factori: gradul de ascuţire al sondei, morfologia fisurii şi forţa de aplicare a instrumentului. Examenul radiografic ne ajută să decelăm prin apariţia zonei de radiotransparenţă de sub cuspizi, o eventuală carie dentinară care subminează baza fisurii. Unii autori mai apelează la mijloace suplimentare de diagnostic:  coloranţi specifici, fluoroscenţi, indicatori ai smalţului demineralizat;  transiluminarea cu fibre optice, mai puţin valoroasă ca în cazul cariilor aproximale;  dispozitive electronice tip Electronic Caries Monitor;  dispozitive laser cu fluorescenţă. Firma KaVo a pus la punct un aparat numit Diagno – Dent, care s-a dovedit mai sensibil decât cele electronice în detectarea cariilor fisurale. Cariile de pe suprafeţele radiculare

Sunt asociate în special cu vârsta înaintată, când apar unii factori favorizanţi:  recesiunea parodontală cu expunerea directă a cementului factorilor cariogeni;  scăderea cantităţii de salivă, consecutiv fenomenului de degenerescenţă a glandelor salivare, sau a unei medicaţii xerostomice.

21

Mijloac eactuale de diagnostic în caria dentară

Nu pot fi surprinse în stadiu necavitar, deoarece stratul de cement este foarte subţire; afectează iniţial suprafeţele vestibulare şi apoi cele aproximale şi debutează la nivelul joncţiunii smalţ cement. Semnele principale sunt: apariţia cavităţii care evoluează mai mult în suprafaţă, înconjurînd în final dintele circumferenţial, şi înmuierea cementului şi a dentinei decelată prin palpare. În anul 1997, O.M.S. precizînd că de mulţi ani înregistrarea leziunilor carioase necavitare a fost în mod deliberat evitată, datorită credinţei că nu este posibilă precizarea unui diagnostic corect în stadiile precavitare ale cariei, a propus următoarea clasificare: 1. Suprafaţă sănătoasă; 2. Carie de smalţ necavitară; 3. Carie de smalţ cavitară; 4. Carie dentinară; 5. Carie profundă cu posibilă implicare pulpară. Ultimile clasificări ale cariei dentare (B. Nyvad, V. Machiulskiene şi V. Baelum – 1999), au în vedere natura dinamică a acestei boli. Distincţia între leziunile carioase active şi inactive s-a făcut pe baza combinării criteriilor vizuale cu cele tactile. La inspecţie s-au cuantificat trei nivele de afectare: suprafaţă intactă, suprafaţă discontinuă în smalţ, sau o cavitate deschisă în dentină. La palparea lejeră s-a decelat existenţa fenomenului de cavitaţie şi textura de suprafaţă care putea să fie dură sau aspră, moale sau semidură. Sintetizînd datele obţinute a fost propusă următoarea clasificare: 1. Carie activă cu suprafaţă de smalţ intactă; 2. Carie activă cu apariţia unei discontinuităţi în smalţ; 3. Carie activă cu leziune cavitară; 4. Carie inactivă cu suprafaţa smalţului intactă; 5. Carie inactivă cu existenţa unei discontinuităţi în smalţ; 6. Carie inactivă cu leziune cavitară; 7. Obturaţie pe o suprafaţă sănătoasă de smalţ; 8. Obturaţie cu leziune carioasă activă (cavitară sau necavitară); 9. Obturaţie cu leziune carioasă inactivă (cavitară sau necavitară). 22

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

ETAPE GENERALE ÎN REALIZAREA RESTAURĂRILOR FIZIONOMICE

3

Obţinerea unei restaurări fizionomice de bună calitate şi durabile în timp, necesită parcurgerea unor etape obligatorii, a căror cronologie şi tehnică de lucru trebuie respectate.

1. ALEGEREA CULORII MATERIALULUI DE RESTAURARE Reprezintă o etapă foarte importantă în obţinerea unei restaurări fizionomice de calitate, mulţi practicieni neacordîndu-i atenţia cuvenită. Fiecare firmă producătoare pune la dispoziţie şi o “cheie” de culori, în care diferitele nuanţe sunt individualizate prin litere şi cifre. Iniţial dintele este curăţit prin mijloace mecanice (perii şi/sau cupe din cauciuc şi paste ce nu conţin fluor) pentru a îndepărta orice coloranţi extrinseci, tartru şi placă bacteriană. Această etapă se face înainte de izolarea câmpului de lucru, pentru că prin uscare şi pierderea apei din smalţ se modifică culoarea naturală, aceasta devenind mai opacă şi mai deschisă. Pereţii cabinetului vor avea culori neutre, iar alegerea nuanţei se face sub lumină naturală, ideal provenind de la o fereastră expusă spre nord, ce asigură lumina cea mai difuză, combinînd toate lungimile de undă posibile într-un mod natural. Unii practicieni indică ca şi cheia de culori să fie umezită. Tentele coloristice deschise sunt asigurate de smalţ, care la tineri este în cantitate mai mare, în timp ce la vârstnici, prin creşterea cantităţii de dentină, dintele devine mai închis la culoare. În timp, culoarea materialului se închide şi vom avea în vedere că nuanţele deschise se modifică mult mai rapid decât cele închise. Pacientul va sta în picioare, unghiul de observaţie va fi drept pe suprafaţa de referinţă, şi nu vom prelungi perioada de apreciere mai mult de 20 secunde, deoarece limitele fiziologice ale receptorilor de culoare ai ochiului, 23

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

fac ca distincţia între culori foarte apropiate să fie mult mai dificilă după această perioadă. Asistenta poate reprezenta un real ajutor în această etapă, după o anumită instrucţie. Pe acelaşi dinte putem alege mai multe nuanţe: mai închis în treimea cervicală (mai puţin smalţ şi mai multă dentină) şi mai transparent pentru marginea incizală (numai smalţ), existînd şi nuanţe mai opace pentru compozitul ce înlocuieşte dentina. Dacă nu ne putem hotărî cu ajutorul cheii de culori, se plasează o pastilă de compozit din culoarea aleasă pe smalţ, la marginea cavităţii, se polimerizează, se reanalizează, şi se ia decizia finală.

2. IZOLAREA CÂMPULUI OPERATOR Dacă pentru alte manopere din stomatologia restaurativă, izolarea câmpului operator este o fază necesară, în obturarea defectelor carioase cu materiale fizionomice această etapă este obligatorie, deoarece toate aceste materiale sunt foarte sensibile la prezenţa fluidului oral ce le va anula retenţia şi etanşietatea marginală. Utilizarea materialelor absorbante (rulouri de vată, comprese de tifon, pernuţe de hârtie absorbantă) nu asigură o siguranţă şi eficienţă de durată, astfel încât aplicarea digăi de cauciuc reprezintă singurul mijloc prin care preparaţia noastră este pusă la adăpost de orice sursă de umezeală. Diga se utilizează împreună cu mijloacele de evacuare ale reziduurilor şi fluidelor orale, tip aspirator de salivă, iar în caz de hipersalivaţie se asociază cu anestezia locală, sau administrarea de antisialogoge. Pe lângă izolarea perfectă, utilizarea digăi este preferabilă deoarece:  protejează pacientul de înghiţirea sau aspirarea instrumentelor, a detritusurilor dentare rezultate din prepararea dintelui, a soluţiilor de irigare, a substanţelor iritante şi caustice, cum ar fi acidul utilizat pentru gravarea smalţului;  protejează părţile moi de acţiunea secantă a frezelor, iar 24

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

medicul este la adăpost de eventualele infecţii din cavitatea bucală;  reduce riscul de infectare al plăgii dentinare;  asigură o vizibilitate optimă datorită câmpului perfect uscat, a culorii contrastante a digăi şi eliminării aburirii oglinzii dentare;  asigură o eficienţă crescută prin: - elimină timpul cât pacientul clăteşte; - elimină discuţiile uneori prelungite cu unii pacienţi; - este facilitat tratamentul restaurativ pe un cadran; - obţinerea unui acces optim: ţesutul gingival este uşor retras pentru a asigura o abordare mai bună a pereţilor gingivali ai preparaţiilor. Includerea unui număr mare de dinţi reprezintă o necesitate în cadrul tratamentului restaurativ, având în vedere că este indispensabil de a avea la dispoziţie elemente de comparaţie cu dinţii vecini sau opuşi. Astfel, pentru zona anterioară este indicată o izolare a tuturor dinţilor cuprinşi între primii premolari, iar pentru zona posterioară, dacă este posibil se vor izola doi dinţi posteriori dintelui de tratat, până la incisivul central de partea opusă. Pentru simplificarea metodei şi pentru ameliorarea discomfortului, s-a introdus în ultima vreme microdiga, care prezintă un cadru încorporat mai elastic, are o suprafaţă mai redusă şi este de unică folosinţă. În cazul unor cavităţi cervicale, juxta- sau sub-gingivale, în prezenţa unui parodonţiu sănătos, reducerea secreţiei sulculare, a gingivoragiei şi uşoara îndepărtare a marginii libere gingivale, se obţin prin:  introducerea în sulcus a unei meşe de bumbac sau a unui fir retractor îmbibat cu substanţe astringente şi/sau cu substanţe vasoconstrictoare. Retracto (Roeko), Gingiplain (Gingipack), Xantocord (Heareus).  tamponarea zonei hemoragice cu o soluţie 15,5% de sulfat feric Hemodent (Premier Dental Products Company), sau cu o soluţie astringentă de clorură de 25

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

aluminiu Racestyptină (Septodont), care realizează o sigilare a capilarelor şi un cheag profund ce poate fi mai greu dislocat în timpul manoperelor terapeutice. În cazul unor inflamaţii cronice gingivale apar creşterea de volum a gingiei, a secreţiei sulculare, sau sângerarea, determinate de fragilitatea vasculară a ţesutului, toate constituind impedimente importante în realizarea unui câmp operator curat, uscat şi accesibil instrumentaţiei. În aceste cazuri se recomandă temporizarea tratamentului definitiv, până la ameliorarea stării de sănătate parodontală.

3. PRINCIPII GENERALE DE PREPARARE A CAVITĂŢILOR Prima etapă în cadrul tratamentului restaurativ de tip invaziv, presupune prepararea unei cavităţi cu instrumentar de mână, rotativ sau laser. Strategia privind realizarea acestor cavităţi apărută în urmă cu un secol, odată cu intrarea în epoca restaurativă, şi-a modificat principiile continuu, în funcţie de evoluţia cunoştinţelor privind etiopatogenia cariilor dentare, histopatologia pulpară cu implicarea activă a odontoblaştilor, progresul instrumentarului rotativ, a tehnicilor de preparare din ce în ce mai puţin agresive, cât şi de diversitatea şi fiabilitatea materialelor de restaurare actuale. Din acest punct de vedere, la sfârşitul secolului trecut, G.V. Black a elaborat şi sistematizat câteva principii în prepararea cavităţilor, care îi poartă şi astăzi numele. Cu toate că în acea perioadă exista o anarhie în domeniu, el s-a dovedit un om genial punînd bazele unei adevărate constituţii privind restaurarea dentară. Neîndoielnic aceste principii au reprezentat un catalizator în dezvoltarea stomatologiei restaurative, dar în acelaşi timp a crescut şi tendinţa medicilor de a restaura chiar şi leziunile foarte mici prin îndepărtarea iraţională, ca o măsură profilactică, a unor zone de ţesuturi dentare sănătoase. Astfel de cavităţi tipice, rectangulare cu pereţi verticali şi unghiuri interne ascuţite sunt asemănătoare cu nişte sculpturi, care astăzi trebuiesc 26

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

considerate ca nişte monumente închinate unei epoci trecute. O lungă perioadă de timp specialiştii au avut o tendinţă copleşitoare de a se concentra asupra unor soluţii mecanice în tratamentul unor boli de origine bacteriană şi de a face restauraţii de tip invaziv, acolo unde nu era necesar. În cazul restaurărilor fizionomice, termenul clasic al lui Black de preparare a unei cavităţi cu anumite calităţi arhitecturale, care să fie prin ea însăşi retentivă şi rezistentă, poate fi înlocuit prin conceptul de tratament lezional. Se impune iniţial o analiză preliminară şi obligatorie a ocluziei statice şi dinamice şi marcarea punctelor de contact dento-dentare, care se vor situa în afara marginilor cavităţii. În cazul unei ocluzii defavorabile, vom avea în vedere asigurarea unei rezistenţe suplimentare a pereţilor, vom apela la sisteme adezive mai performante şi la unele mijloace suplimentare de retenţie (şanţuri, lăcaşuri dentinare). Vom evalua şi corecta obiceiuri alimentare, ticuri sau obiceiuri vicioase, care pot limita viaţa unei restauraţii fizionomice. Crearea accesului va avea în vedere ca obiectiv fundamental deschiderea procesului carios, prin care se realizează o cale de abord necesară pentru instrumentarea corectă şi manipularea ulterioară cât mai facilă a materialului. Uneori accesul este indirect, de pe altă faţă decât cea afectată, aşa numitele abordări în “şanţ”, sau sub formă de “tunel”, fiind indicate astăzi din ce în ce mai mult. Designul cavităţii, sau forma de contur, în acest caz are un conţinut mai mult conservativ decât preventiv, principiul economiei tisulare respectat în aceste tipuri de cavităţi, avînd după Colon şi Besnault mai multe avantaje:  limitează suprafaţa de dentină expusă şi deci inflamaţia ce ar putea proveni dintr-o contaminare bacteriană;  limitează volumul materialului de restaurare şi deci uşurează obţinerea retenţiei unei obturaţii adezive;  limitează întinderea interfeţei între dentină şi material, ce ar putea constitui o cauză de inflamaţie prin proprietăţile sale fizice, cum ar fi conductibilitatea termică, sau proprietăţile sale chimice, cum ar fi persistenţa radicalilor 27

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

   



 

liberi în caz de polimerizare insuficientă; uşurează reconstituirea anatomică, limitînd întinderea structurilor de restaurat; limitează fragilitatea organului dentar, direct legată de volumul pierderii de substanţă; limitează întinderea liniei de contur, care adesea este sediul cariilor secundare; limitează degradarea marginală, imputabilă în mare măsură variaţiilor dimensionale ale materialelor de obturaţie, fie din timpul prizei, fie din timpul termociclării în cavitatea bucală; ameliorează longevitatea restaurărilor, limitînd presiunile ocluzale suferite de restaurare şi păstrînd contactele dento-dentare atât cu dinţii vecini, cât şi cu cei antagonişti; păstrează sănătatea parodontală, menţinînd la distanţă de marginea liberă a gingiei limita cervicală a obturaţiilor; facilitează condiţiile de reintervenţie, dacă obturaţia va necesita o refacere, sau înlocuire.

Astfel forma exterioară va fi sinuoasă, pereţii vor fi plasaţi în smalţ şi nu vor coincide cu contactele dento-dentare, extensiile aşa zis profilactice sunt contraindicate, iar punctele de contact în restaurările aproximale vor fi păstrate de câte ori este posibil. În ce priveşte exereza dentinei patologice, denumită încă şi etapa de management al leziunii, vizează îndepărtarea dentinei infectate şi stimularea mecanismelor biologice de apărare a organului pulpo-dentinar, prin remineralizarea dentinei din strat demineralizat sau afectat, formarea de dentină sclerotică, sau de reacţie. Adesea, în cazul cariilor acute, variaţiile de culoare între dentina sănătoasă, dentina afectată şi cea infectată sunt nesemnificative, limita între ele putînd fi evidenţiată după unii autori cu ajutorul unor coloranţi. (CariesMarker, VOCO, Germania; Caries Detector, Kuraray Ltd, Japonia, Caritest – Septodont). Deşi aceştia colorează dentina cariată, poate fi colorată şi 28

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

dentina circumpulpară sănătoasă şi joncţiunea smalţ-dentină, unde există un conţinut organic mai bogat, aceste sisteme ne pot furniza indicaţii false. Îndepărtarea dentinei infiltrate în cariile profunde se face cu instrumentar de mână (excavatoare şi linguri Black), sau cu instrumentar rotativ, cea mai indicată fiind freza sferică sau pară, din oţel sau carbură, cu răcire cu aer şi viteze mici. Îndepărtarea dentinei patologice se poate realiza şi cu dispozitive laser, cu următoarele avantaje:  se poate renunţa la anestezie, chiar şi în cariile profunde;  este exclus zgomotul frezelor;  se lucrează fără contact direct;  lipsesc presiunea şi vibraţiile;  fasciculul laser are şi o capacitate bactericidă. Pentru a elimina traumatismul organului pulpo-dentinar şi riscul de a deschide camera pulpară, s-a introdus metoda mecano-chimică, care utilitează dispozitivul Caridex. (National Patent Medical Products New Brunswick, USA) Acest sistem se bazează pe efectul proteolitic nespecific al NaOCl, care reacţionează cu un acid aminat pentru a reduce efectul agresiv asupra ţesuturilor sănătoase. Sistemul foloseşte acidul N-monoclor-DL-2-aminobutiric, care are efectul de a clorina colagenul parţial degradat din dentina infectată şi de a realiza conversia hidroxiprolinei în acid pirolic-2-carboxilic, care iniţiază eliminarea fibrelor de colagen modificate din dentina infectată. Acest sistem are anumite limite privind eficacitatea acţiunii sale, volumul mare de soluţie necesară şi timpul prelungit de lucru. De aceea s-a pus la punct o nouă metodă de îndepărtare mecano-chimică a ţesuturilor cariate, denumită Carisolv (Medi Team Dentalutveckling, Suedia). În soluţia folosită, acidul monoaminobutiric din Caridex, a fost înlocuit cu trei aminoacizi naturali: acid glutamic, leucina şi lysină şi a crescut concentraţia de hipoclorit de sodiu. Această soluţie conţine şi metilceluloză pentru a-i creşte vâscozitatea şi un agent colorant. Cantitatea de gel este de 100 ori mai mică decât cea de soluţie din sistemul Caridex. Chiuretele utilizate nu sunt ascuţite, ceea ce reduce riscul 29

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

de îndepărtare a dentinei intacte. Forma de retenţie, de rezistenţă şi finisarea marginilor concură la realizarea formei de adeziune care însumează caracteristicile preparaţiei ce cresc legătura material de restaurare – dinte, adică gradul de sigilare şi rezistenţa la deplasare a restauraţiei. Forma de adeziune presupune realizarea unui bizou periferic la marginea de smalţ prin care creşte suprafaţa de adeziune şi utilizarea unor agenţi de condiţionare pentru smalţ şi dentină, care pregătesc aceste suprafeţe în vederea aplicării agenţilor adezivi amelodentinari.

Figura 3. Design bizotat

Pereţii formaţi numai din smalţ, uneori chiar subminaţi vor fi menţinuţi pe loc după căptuşire, cu ciment glassionomer, restaurările fizionomice aşazis adezive, crescînd rezistenţa dintelui, faţă de cele nefizionomice din amalgam. În cariile primare, retenţiile suplimentare dentinare: şanţuri, lăcaşuri, cavităţi tip “coadă de rândunică”, sunt inutile şi mutilante.

Figura 4. Retenţie orală inutilă şi mutilantă (cavitate de clasa a III-a)

Cavitatea va urmări strict defectul carios, dînd naştere unor preparaţii ultraconservative ce se bazează mai mult pe mărimea, forma şi poziţia leziunii carioase, decât pe un concept preconceput de “formă de contur”, 30

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

realizînd astfel următoarele obiective:  cavitatea se va baza mai mult şi mai precis pe defectul respectiv;  menţinerea unui miez de substanţă dentară sănătoasă cât mai mare;  obţinerea unor margini de restaurare cât mai groase. Arhitectura internă este rotundă, fără schimbări bruşte în dimensiunile, sau relaţiile spaţiale ale elementelor preparaţiei. Într-o astfel de cavitate forţele de presiune se repartizează în centrul materialului şi nu se concentrază pe anumite zone, iar contracţia de polimerizare se repartizează uniform pe toată suprafaţa cavităţii. Preparaţia se realizează în întregime cu un singur tip de freze, cele mai indicate fiind pară (nr.330 şi 329), sau cilindrice cu capătul rotunjit (nr.245, 271, 272). Aceste freze vor realiza planşee netede şi unghiuri interne rotunjite şi au o viaţă mai lungă faţă de cele cu unghiuri ascuţite care se fracturează sau se uzează prematur. Finisarea marginilor implică rotunjirea unghiurilor, netezirea marginilor superficiale de smalţ şi bizotarea (când este indicată), caracteristici ce optimizează forma de adeziune. Etapa finală o reprezintă curăţirea cavităţii, principiu ce însumează tehnici pentru îndepărtarea resturilor dentinare, etapă care uneori se suprapune condiţionării tisulare amelo-dentinare prin care se elimină şi nedoritele smear-layer şi biofilme, incluzînd microbii reziduali, toxinele şi orice agent utilizat în procesul de preparare a cavităţii (ex. indicatori coloranţi, soluţii utilizate în metoda mecano-chimică, ca şi unele particule abrazive). Preparaţiile cu design clasic, ce respectă principiile Black, sunt astăzi acceptate doar când înlocuim o obturaţie într-o cavitate deja preparată şi când folosim materiale estetice neadezive (ciment silicat), dar sunt din ce în ce mai mult de domeniul trecutului. Configuraţia marginală ce o promovează este în unghi drept, iar legătura smalţ-restauraţie va fi una de tip cap la cap, cu totul neadezivă şi inestetică.

31

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Figura 5. Design clasic (clasa a III-a)

Este o preparaţie acceptabilă doar pentru marginile ce se găsesc situate pe cimentul radicular (carii de suprafaţă radiculară). O combinaţie între designul modern şi cel clasic – designul clasic bizotat – se obţine când cele două tipuri de preparaţie coexistă la aceeaşi preparaţie.

Figura 6. Design clasic (a) bizotat (b)

În cazul unei foste obturaţii ce este înlocuită şi care are toţi pereţii în smalţ, prin bizotarea marginilor, clasica formă de retenţie se transformă în moderna formă de adeziune. Deci, în tratamentul leziunilor carioase cavitare incipiente, etapa chirurgicală va fi realizată “a minima”, după ceea ce anglo-saxonii numesc “Atraumatic Restaurative Treatment” (A.R.T.).

Figura 7. Design conservativ clasa I-a (A.R.T.)

32

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Respectînd principiul economiei tisulare în managementul cariilor fisurale, Simonsen a introdus conceptul de restaurări preventive cu răşini compozite, în care extensia a fost limitată la necesitatea de a îndepărta numai ţesuturile cariate. Ulterior apariţia glass-ionomerilor şi a compomerilor au dus la apariţia conceptului de restaurări sigilante. În cadrul acestor restauraţii adezive, etapa chirurgicală de tratament al cariilor aproximale pe dinţii laterali va duce la obţinerea unei cavităţi proximo-ocluzale de volum mic, a unei cavităţi tunelizate sau sub formă de şanţ. În cavităţi de clasa a III-a şi a IV-a, sediul leziunii ca şi extinderea ei ne conduc, respectînd principiile economiei tisulare şi a formei de adeziune, la diferite designuri de cavitate neconvenţionale, care respectă situaţia clinică a fiecărei leziuni în parte. În ce priveşte cariile cervicale şi de suprafaţă radiculară, accesul este direct, iar după realizarea tratamentului lezional, în funcţie de materialul de restaurare utilizat, designul cavităţii va fi bizotat, sau va include şi mijloace de retenţie suplimentară. Astăzi ştim cu certitudine că maladia carioasă poate fi prevenită, iar cariile iniţiale pot fi vindecate, lucru pe care ca un vizionar şi J.V. Black, lea prezis acum un secol: “Ziua va veni desigur, şi chiar poate în timpul vieţii dumneavoastră, când se va înţelege atât de bine etiologia şi patologia cariilor, încât vom fi capabili să-i combatem efectele distructive, fără un tratament cu adevărat restaurativ.”

4. ATITUDINEA FAŢĂ DE ORGANUL PULPO-DENTINAR Longevitatea restaurărilor fizionomice depinde în mare măsură de reactivitatea organului pulpo-dentinar faţă de factorii iritanţi care acţionează în timpul evoluţiei procesului carios, în timpul preparării cavităţilor şi a celor proveniţi din materialele de restaurare. Modelul medical de tratament al cariei dentare are la bază atitudinea biologică faţă de organul pulpo-dentinar prin: 33

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

 protejarea lui faţă de diferiţi iritanţi: chimici, electrici, mecanici, variaţii de temperatură;  stimularea apariţiei barierelor naturale de apărare prin: - autoremineralizarea stratului de dentină afectată; - depunerea de dentină secundară de reacţie; - formarea de dentină terţiară (reparativă) sau de punţi dentinare în cazul deschiderii accidentale ale camerei pulpare; - inhibarea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente. În stabilirea strategiei, în această fază de tratament vom avea în vedere şi evaluarea unor factori cum ar fi:  grupul de risc cariogen în care a fost plasat pacientul;  tiparul de evoluţie al cariei: acută sau cronică;  profunzimea leziunii;  statusul fiziologic pulpar;  materialul de restaurare ales; La un pacient cu risc cariogen mare şi multiple leziuni active şi profunde, tratamentul restaurativ convenţional nu acţionează cu o suficientă rapiditate pentru a preveni infecţia şi moartea pulpei. În acest caz, medicul va realiza un management al tuturor cariilor active în una sau două şedinţe, adresîndu-se leziunilor printr-un tratament ce urmăreşte îndepărtarea dentinei infectate, pe cât posibil cu păstrarea integrităţii camerei pulpare (coafaj indirect), aplicarea unor materiale cu acţiune terapeutică, antibacteriană şi stimulatoare (Ca(OH)2) şi refacerea temporară (3-6 luni) a integrităţii coronare cu diferite materiale provizorii (I.R.M., cimentul fosfat de zinc, sau cimentul glass-ionomer). În acest tip de leziuni, pe lângă afectarea pulpei, au loc şi distrucţii coronare întinse: pierderea contactelor ocluzale cu tulburări secundare ocluzale, prin prăbuşirea prismelor de smalţ şi a bolţilor cuspidiene subminate şi pierderea contactelor aproximale, prin distrucţia crestelor marginale subminate cu afectare parodontală ulterioară. De aceea vom acorda o mare importanţă refacerii coronare temporare, orice percolare 34

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

marginală în această perioadă ducînd la recontaminare bacteriană şi salivară cu afectare parodontală ireversibilă. În această perioadă, după ce am îndepărtat toate sursele de bacterii cariogene prin tratamentul lezional şi am eliminat sediile retentive prin restaurare coronară, ne adresăm plăcii bacteriene patogene cu măsuri profilactice specifice de îndepărtare, prin igiena orală şi utilizarea unor soluţii antiseptice, fluoroterapie şi sfaturi privind o dietă necariogenă. Toate aceste măsuri au ca scop evaluarea corectă a răspunsului pulpar la tratament şi clasarea pacientului într-o grupă de risc inferioară. În acest moment se trece la refacerea coronară de durată prin îndepărtarea parţială sau totală a materialului de restaurare provizorie şi utilizarea materialelor de durată indicate, cum ar fi amalgamul sau cele fizionomice. Acum avem posibilitatea să apelăm la designuri cavitare conservative cu extensii preventive minime, ce respectă principiul economiei tisulare şi la materiale sensibile marginal la o placă bacteriană cariogenă (răşini compozite). Să nu uităm că cimenturile ce conţin Z.O.E. nu se folosesc sub materialele fizionomice, având în vedere că grupările fenolice din eugenol împiedică o reacţie corectă de polimerizare, cu modificarea rapidă de culoare şi apariţia unor interfeţe rugoase şi nepolimerizate între răşina compozită şi ciment. În cariile cu evoluţie lentă, la pacienţii cu risc cariogen mediu sau mic care beneficiază de indicaţii pentru restaurări fizionomice, protecţia organului pulpo-dentinar are în vedere în principal profunzimea leziunii, adică distanţa între restaurare şi pulpa dentară. În general, protecţia organului pulpo-dentinar în restaurările fizionomice, împotriva iritanţilor toxici din însuşi materialul de restaurare, sau a celor chimico-bacterieni, proveniţi dintr-o eventuală percolare marginală, se face prin utilizarea unor materiale tip liner (glassionomer) şi obţinerea unei obturaţii cât mai sigilante, realizate prin condiţionarea acidă şi adezivi amelo-dentinari. Necesitatea unei protecţii suplimentare mecanice şi termice, ca şi avantajul menţinerii unui strat de dentină cât mai gros, indică folosirea în cariile medii şi profunde, peste lineri, a unor materiale tip bază, de cele mai 35

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

multe ori cimenturi (fosfat de zinc, policarboxilic şi glassionomer). În cariile profunde, când mai sunt 0,5-1 mm până la pulpă, sub bază este indicată utilizarea unor lineri tip ciment, cu priză indusă chimic sau luminos, ce conţin în principal hidroxid de calciu. Aceştia vor avea şi o acţiune terapeutică medicamentoasă, ce reduce inflamaţia şi facilitează formarea de punţi de dentină, stimulînd astfel protecţia fiziologică. În leziunile superficiale, în cazul răşinilor compozite, protecţia organului pulpo-dentinar se face prin utilizarea condiţionării acide a smalţului bizotat şi a adezivilor amelo-dentinari, capabili să obţină o interfaţă smalţcompozit, suficient de ermetică şi cu o sigilare dentinară satisfăcătoare. În aceste cazuri, sub răşini compozite nu se utilizează lineri tip varnish, deoarece monomerul afectează calitatea lacului, iar solventul din acesta, prin evaporare împiedică o reacţie de polimerizare corectă. Există o sensibilitate post-operatorie în primele săptămâni, după o restaurare fizionomică pe un dinte cu un factor “C”. Factorul “C” al unei restaurări este descris ca raportul între suprafeţele legate cu adeziv la obturaţie şi cele nelegate. Configuraţiile cavităţilor de clasa a I-a şi a V-a au un factor “C” ridicat din cauza numărului mare de pereţi “legaţi” prezenţi, în comparaţie cu clasa a IV-a, care are un factor “C” mult mai mic, cu mai puţini pereţi supuşi adeziunii dentare. Pentru a anula această sensibilitate unele firme (Bisco), utilizează compozite hibride cu vâscozitate foarte mică, ca un liner în restaurările cu factor “C” mare, între adeziv şi compozitul de restaurare. Acest liner are un modul de elasticitate foarte scăzut, fiind mai flexibil ca dentina. Odată ce compozitul care formează miezul obturaţiei polimerizează, se contractă, creînd un stress puternic asupra dentinei şi adezivului. Când acest liner (Aflo) este aplicat şi polimerizat în cavitate, înainte de a aplica compozitul, absoarbe stress-urile asociate cu contracţiile din timpul polimerizării. Rezultatul final ar fi o restaurare mai de durată şi cu o reducere a sensibilităţii post-operatorii pentru pacient. În cariile ce interesează o suprafaţă dentinară mai extinsă, sigilarea se obţine prin utilizarea unor lineri din ciment glass-ionomer, cu polimerizare foto-indusă, în care grosimea materialului nu va depăşi 0,5 mm. Deoarece aderă chimic la dentină mult mai bine decât adezivii dentinari, 36

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

reduce formarea de goluri la nivelul marginilor gingivale, ce apar prin contracţia de polimerizare a compozitului. Au un coeficient liniar de expansiune termică aproape egal cu al dentinei, purtînd şi numele de dentină artificială, sau înlocuitor de dentină. Prin eliberarea de fluor au şi un efect anticariogen continuu, ţesuturile dure dentare absorbind cantităţi apreciabile de fluor în contact cu aceste materiale. Unii autori indică condiţionarea acidă a cimentului, pentru a îmbunătăţi retenţia adezivilor dentinari, ce se aplică peste ei, timp de 20 secunde, după care se irigă copios 30 secunde, dar alţi practicieni subliniază că cimentul are o suprafaţă suficient de aspră pentru o retenţie mecanică optimă, existînd şi pericolul ca acidul să îl distrugă şi să ajungă în contact direct cu pereţii dentinari. Suprafaţa cimentului glassionomer cu priză fotoindusă, nu se condiţionează. Pentru a obţine o barieră protectivă suplimentară în cariile medii, este necesară aplicarea de ciment glassionomer într-un strat mai gros, peste 1 mm, îndeplinind funcţia unui material de bază. Avînd proprietăţi asemănătoare dentinei, vom reface cu acesta întreaga pierdere dentinară, limitînd astfel diferenţa dintre coeficientul liniar de expansiune termică a răşinii compozite şi dinte şi contracţia de priză mare a răşinii compozite, care erau cu atât mai mari cu cât cantitatea de compozit era mai mare. Utilizarea unui liner sau baze din ciment glass-ionomer sub o obturaţie din compozit, face parte din categoria restaurărilor tip “sandwich”. În cazul cariilor de suprafaţă radiculară se preferă o tehnică sandwich “deschis”, baza din ciment glass-ionomer fiind direct expusă mediului bucal, acolo unde este un contact direct cu cementul radicular. În privinţa biocompatibilităţii, pH-ul iniţial al amestecului pulbere-lichid este acid, avînd un pH în jur de 3, care este neutralizat în 7-8 ore, fapt indicat de majoritatea autorilor, ca în leziunile mai apropiate de 0,5-1 mm de pulpă, sub obturaţia de bază din ciment glass-ionomer, să fie plasat un liner protectiv, medicametos, ce conţine hidroxid de calciu. Astăzi preparatele ce conţin Ca(OH)2 se utilizează sub două forme:  cimenturi, care însă au destule dezavantaje: 37

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

-

mai puţin adezive, deci mai puţin etanşe; parţial solubile în apă şi acizi; rezistenţă scăzută la forţele mecanice dezvoltate fie în timpul condensării materialului de restaurare, fie în timpul masticaţiei, avînd deci obligaţia de a-l proteja întotdeauna cu un material pentru bază (ciment glassionomer);  preparate dispersate într-un polimer acrilic de uretan, cu o bună compatibilitate, care au o priză fotoindusă şi o bună capacitate de adeziune la materialele pentru bază. (Dycal VLC – Caulk, Calcimol LC – Voco). Componenta răşinoasă însă le face aderente mai mult la compozitul de restaurare decât la dentină, iar compozitul care are un coeficient de contracţie de priză mare le poate desprinde provocînd apariţia unor spaţii între ele şi peretele dentinar. Pe lângă acţiunea terapeutică şi protectivă, când aceste materiale sunt acoperite mai întâi de un material pentru bază, unii autori (Fusayama), îi conferă acestui strat de Ca(OH)2 şi rolul de a micşora, a anula spaţiul ce s-ar putea forma prin tracţiunea cimentului glass-ionomer bază, de către contracţia de polimerizare a răşinii compozite supraiacente, micşorînd sensibilitatea post-operatorie consecutivă

Figura 8. Anularea spaţiului (3) provocat de tracţiunea CGI (2) de către compozit (1) prin intermediul hidroxidului de calciu (4)

Din punct de vedere practic rezultă necesitatea de a aplica aceste 38

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

preparate pe suprafeţe cât mai mici, cele mai apropiate faţă de pulpă, lasînd o suprafaţă dentinară cât mai extinsă de care cimentul glass-ionomer să adere. Plasarea linerilor/bazelor nu este necesară în preparaţiile superficiale şi medii care implică şi treimea externă a dentinei, la pacienţii în vârstă chiar în cavităţi mai profunde unde există o recesiune pulpară prin depunerea de dentină secundară fiziologică.

6. ADEZIUNEA MATERIALELOR RESTAURATIVE LA ŢESUTURILE DURE DENTARE Marele avantaj al acestor materiale estetice este faptul că aderă la dinte prin cel puţin unul din următoarele mecanisme: Adeziune fizică

Aceasta este reprezentată fie de forţe de atracţie intermoleculare sau inter-atomice, provocate de încărcarea bipolară a acestora (van der Waals), sau de forţe de adeziune electrostatice, însă de o slabă calitate. Acest tip de legături sunt eficiente doar când este o distanţă foarte mică între materialele puse în contact şi oricum le considerăm de tip secundar, incapabile de a asigura singure o legătură pe termen lung. Adeziunea chimică

Sunt două tipuri de legături inter-atomice ce se pot forma în acest caz: ionice, când are loc un transfer de electroni între doi atomi încărcaţi foarte diferit, sau covalente, când atomii pun în comun unul sau mai multe dublete de electroni. Ele sunt mult superioare celor din adeziunea fizică, fiind considerate ca legături primare între adeziv şi aderent, atât la nivelul componentei minerale, cât şi la cel al tramei organice. Legături prin punţi de hidrogen

Se stabilesc între diferiţi alţi atomi, cu o structură deasemeni bipolară. 39

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Adeziunea mecanică

Este reprezentată de blocarea sau fixarea adezivului după polimerizare pe suprafeţe amelare sau dentinare cât mai fin neregulate şi cu cât mai multe microretenţii:  la smalţ, cu cât suprafaţa de adeziune va fi mai mare, cu atât adeziunea va fi mai puternică. Acest lucru îl obţinem prin bizotare, când pe lângă suprafaţa laterală a unei prisme, de obicei acido-rezistentă, supunem condiţionării acide şi capetele altor prisme, obţinînd astfel microcavităţi ce vor contribui la realizarea microretenţiei mecanice.  la dentină, pe lângă orificiile canaliculelor dentinare, lipsite de smear-layer, care asigură o oarecare microretenţie, utilizarea unor agenţi chelatori (EDTA, acid citric), ce îndepărtează smear-layer-ul, sau a unor acizi organici mai slabi numiţi condiţioneri dentinari (Dentin conditioner – acid psoliacrilic 10%), se obţine şi o suprafaţă neregulată a dentinei intertubulare, cu două efecte: - creşte suprafaţa de adeziune; - apar neregularităţi multiple şi fine în dentina intertubulară, asigurînd astfel o bună microretenţie mecanică dentinară. Indiferent de tipul de legătură de adeziune format între adezivi şi substrat, pentru ca aceasta să fie cât mai eficientă, este necesară o apropiere cât mai intimă, de ordinul nanometrilor, între cele două materiale. Capacitatea unui lichid de a forma o astfel de interfaţă cât mai îngustă şi pe o suprafaţă cât mai mare, se numeşte umectabilitate sau umezire. Ea se măsoară prin unghiul de contact format de suprafaţa lichidului şi interfaţa lichid/solid: cu cât acest unghi este mai mic, cu atât gradul de umezire este mai mare şi cu atât mai mult reacţionează cele două materiale între ele prin legăturile de adeziune amintite. 40

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

O importanţă capitală în obţinerea unei bune umeziri o reprezintă gradul de curăţire a suprafeţei substratului. O suprafaţă foarte curată a ţesuturilor dentare fără placă bacteriană, peliculă dobândită, sau smear-layer, va asigura o energie liberă de suprafaţă mai mare a atomilor superficiali, apţi de a forma diferite tipuri de legături cu adezivul. Iată importanţa clinică a manoperelor iniţiale de curăţire a suprafeţelor dentare, ce vor fi supuse condiţionării acide şi a izolării perfecte în obţinerea unei bune adeziuni, pe care din păcate unii practicieni le neglijează.

Figura 9. Unghiul de contact între suprafaţă şi lichid

Dentina şi conţinutul canaliculelor sunt hidrofilice, iar majoritatea răşinilor compozite sunt hidrofobe, astfel încât legătura simplă între ele va fi una foarte slabă. Introducerea adezivilor dentinari care reprezintă monomerii răşinoşi neumpluţi, mai fluizi, va creşte legătura dintre dentină şi compozit: la un capăt penetrînd toate microretenţiile mecanice amelodentinare realizate în prealabil prin condiţionare, iar la celălalt reacţionînd chimic puternic prin reacţii de polimerizare cu răşina compozită. Pentru a scade cât mai mult distanţa dintre adeziv şi dentină, apelăm la primer-i, care sunt monomeri hidrofilici, cu afinitate foarte mare pentru dentina condiţionată hidrofilă. Monomerul hidrofilic (primer-ul) 2 HEMA (2 hidroxietilmetacrilat) va reacţiona chimic cu monomerul răşinos din adezivul dentinar, obţinînd astfel o interfaţă bine legată chimic şi micromecanic. Primer-ul ce va penetra intim în microcavităţile din dentina intertubulară, va obtura spaţiile lăsate goale prin dizolvarea cristalelor de hidroxiapatită, formînd astfel o reţea ce prinde în ochiurile sale, benzile de colagen dentinar. Acest strat este denumit de Nakabayashy, zonă hibridă (zonă de interdifuziune, sau de interpenetrare). 41

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Pentru a obţine o adeziune cât mai intimă la dentina hidrofilă, chiar umezită, şi a elimina etapa aplicării primer-ului, în adeziv s-a introdus un co-monomer 4 META (4 metil-oxi-etil-trimelitic anhidridă), care are capacitatea de a se uni intim şi cu suprafeţele hidrofile (dentină) şi cu suprafeţele hidrofobe (răşina compozită).

6.1. Adeziunea la smalţ Este o condiţie obligatorie în obţinerea unei restauraţii fizionomice cât mai etanşe în timp şi cât mai estetice. Este o adeziune mecanică pură, care are la bază utilizarea unor adezivi reprezentaţi de monomerul răşinos, cu vâscozitate mică, capabil să pătrundă şi să umecteze microretentivităţile mecanice de pe suprafaţa smalţului, realizate în prealabil prin condiţionare acidă. Condiţionarea acidă (gravajul acid)

Buonocore, în 1955 îndepărta smear-layer-ul de pe smalţ şi obţinea o microretenţie mecanică a restauraţiilor din compozit, prin condiţionarea acidă a smalţului cu o soluţie sau un gel de H 3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmată de o spălare minuţioasă şi o uscare perfectă cu aer.

Figura 10. Aspectul schematic al prismelor de smalţ

Structura originală a smalţului se numeşte prismă, are o formă longitudinală, se întinde de la suprafaţa externă a smalţului spre JSD. Ea este formată din milioane de cristale de apatită, alungite care variază ca formă şi dimensiuni. Prismele au un curs sinuos, la dinţii 42

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

permanenţi sunt de obicei orientate perpendicular pe JSD şi suprafaţa externă cu excepţia zonei cervicale unde ele au o direcţie orientată spre apical şi exterior. La o prismă deosebim o zonă mai largă (diametru 5 microni) şi rotunjită, denumită capul prismei, care în centru prezintă corpul prismei şi o zonă mai subţire şi mai alungită (lungimea de 5 microni) ce reprezintă coada sau capătul ei. În toate aceste zone, cristalele de apatită au o orientare distinctă, astfel încât în cap şi corp, axul longitudinal al cristalelor este aproape paralel cu axul lung al prismei, în timp ce spre coadă, cristalele se înclină formînd unghiuri de până la 65o cu axul prismei. Această orientare cristalină le conferă o rezistenţă distinctă faţă de atacul acid, fie din timpul cariogenezei, sau a tehnicii condiţionării. Astfel periferia capului prismei şi zona caudală prismatică sunt mai rezistente la atacul acid faţă de corpul prismei. Orientarea cristalelor faţă de suprafaţa condiţionată poate conferi astfel un model sau tip de relief pe care Silverstone le-a împărţit în trei:  tipul I – demineralizarea intraprismatică sub formă de cuib de pasăre, este cea mai frecventă şi afectează corpul prismei;  tipul II – demineralizare mai accentuată a zonelor interprismatice, cu o frecvenţă mai redusă;  tipul III – în care coexistă ambele tipuri de relief anterioare, conferindu-i suprafeţei un relief amorf neregulat. La tineri, unde substanţa organică interprismatică, mai rezistentă la atacul acid este bine reprezentată ca şi la smalţul bogat în cristale de fluorapatită, acidorezistente, relieful obţinut după condiţionarea acidă va fi mai puţin accentuat şi neregulat. Reliefurile optime microretentive (tipul I) au fost obţinute doar atunci când smalţul a fost condiţionat de pe o direcţie cât mai paralelă cu axul prismei, atacul acid perpendicular pe acesta, dovedindu-se uneori cu totul ineficient. Iată de ce majoritatea autorilor indică (cu anumite restricţii) în 43

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

cazul apelării la condiţionarea acidă a smalţului, bizotarea marginilor acestora. Soluţia cea mai des folosită şi studiată încă din anii 1960 este aceea apoasă de H3PO4, cu o concentraţie variind între 35-50% şi cu un timp de acţiune între 30 şi 60 secunde. Ea are rolul de a obţine o suprafaţă foarte curată cu o energie liberă de suprafaţă mare, fără nici un depozit organomineral, mai puţin contaminată şi mai “umezibilă” pentru adeziune. Prin aplicarea ei s-ar crea pe suprafeţe limitate, o nouă fază precipitată de oxalat de calciu şi complexe organice ce ar putea adera atât la smalţ cât şi la răşini. Însă, principalul efect este demineralizarea smalţului cu obţinerea unui relief de tip I, foarte microretentiv. Relieful de tip II, conferă microretenţiei doar în spaţiile interprismatice, în care adezivul va penetra şi prin polimerizare va forma aşa numitele macrocapete răşinoase (macrotags). În relieful de tip I, unde demineralizarea este în corpul prismei, pe lângă macroretenţiile interprismatice se formează adevărate văi şi depresiuni, cu platouri sub formă de “ciuperci”, foarte numeroase, ce reprezintă microretenţii în care se vor fixa microcapetele răşinoase (microtags). În sfârşit, odată ce este expusă şi reţeaua colagenică din trama organică, prin înglobarea ei în capetele răşinoase, se suplimentează retenţia mecanică. Profunzimea eficientă pentru aceste microretenţii mecanice s-a dovedit a fi între 7 şi 20 microni. În timp au fost testate foarte multe soluţii acide: acid clorhidric, acid citric, acid maleic, acid poliacrilic (EDTA), însă cu rezultate inconstante şi uneori decurajatoare. S-a observat că acizii prea slabi 15%, sau în concentraţie prea mare, peste 70%, produc reliefuri plate sau cu nişte configuraţii care nu sunt ideale pentru o bună adeziune. Înainte de aplicarea oricărui acid, suprafaţa de smalţ se va curăţa mecanic cu o cupă de cauciuc şi paste care nu conţin fluor. Producătorii au prezentat acidul sub două forme mai frecvente: lichid şi gel, conţinînd H3PO4, 37-50%. Soluţia lichidă este indicată când avem de condiţionat suprafeţe mai întinse (sigilări) aplicîndu-se cu bulete de vată, bureţi sau pensoane. 44

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Aplicarea nu este foarte precisă, fiind obligaţi în cavităţile aproximale să protejăm dinţii vecini cu benzi plasate interdentar. Deoarece apa din soluţie se evaporă rapid, îl vom aplica la fiecare 10 secunde. Gelul, deobicei este colorat şi avînd o consistenţă crescută poate fi aplicat cu o precizie mai mare şi cu ajutorul unui con de hârtie, cu vârful unei sonde dentare, prin pensulare, dar cel mai uşor şi precis cu ajutorul unor seringi puse la dispoziţie de producători. Nu vom folosi geluri care prin deshidratare sunt sfărâmicioase. Pensoanele pot fi din păr de animal, sau sintetic; pentru o aplicare foarte fină şi precisă le preferăm pe primele cu toate că sunt mai scumpe. Pe suprafeţe mari şi accesibile le utilizăm pe cele sintetice, după ce le-am conturat vârful cu ajutorul unui foarfece. Bureţii de diferite dimensiuni absorb mai mult soluţia lichidă şi nu retenţionează gelul, fiind dificil de manevrat. Buletele din vată se pot agăţa în diferite zone, lăsînd la margini filamente din bumbac mici, greu de îndepărtat. Acidul se va aplica strict pe suprafaţa bizotată, fără a o depăşi, avînd în vedere că materialul de restaurare suplimentar este greu de îndepărtat cu instrumentele rotative, existînd şi riscul de a afecta smalţul subiacent de la marginile cavităţii. Acolo unde este contraindicată bizotarea, unii autori (Roth), indică condiţionarea internă a smalţului, prin aplicarea acidului longitudinal, numai pe marginea laterală a prismelor, cu un aplicator foarte fin. Să nu uităm că suprafeţele demineralizate de smalţ adiacente restauraţiei, chiar dacă suferă o remineralizare pe cale externă, ele rămân poroase, fiind retentive pentru placa bacteriană sau diferiţi coloranţi, anulînd efectul estetic al obturaţiei. Alţi autori (Studervant) subliniază că dovezi ale remineralizării la microscopul electronic, nu apar nici după 90 de zile. Durata de acţiune a acidului rămâne în continuare o controversă, avînd în vedere rezultatele inconstante obţinute de diferiţi autori, însă în general perioada optimă este cuprinsă între min 20 secunde până la 60 secunde, în funcţie de tipul de prezentare. Această perioadă poate fi prelungită până la 2 minute, la smalţul acidorezistent al dinţilor deciduali, fluorizaţi, sau la pacienţii în vârstă. 45

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Spălarea se face dinspre dintele vecin cu apă necontaminată cu uleiuri (din seringă) fără presiune exagerată, timp de minimum 30 secunde. Apa de la robinet este în general uşor bazică, avînd un efect de neutralizare suplimentar. Dacă izolarea s-a făcut numai cu rulori sau comprese, acestea sunt imediat schimbate. Uscarea se poate face cu aerul de la unit, asigurîndu-ne în prealabil, prin proiectarea aerului pe o suprafaţă uscată, că nu este contaminat cu urme de apă, sau şi mai grav ulei, sau mai sigur cu ajutorul unei pompe din cauciuc, timp de 20-30 secunde. Aspectul smalţului condiţionat corect este opac şi alb cretos. În zonele cu aspect diferit putem repeta încă o dată manopera. Vom evita cu stricteţe orice contaminare a smalţului condiţionat cu salivă, acest lucru determinînd precipitarea glico-proteinelor salivare în microretenţiile mecanice, împiedicînd adeziunea restauraţiei la smalţ. Reuscarea suprafeţei contaminate nu va îndepărta proteinele salivare precipitate, chiar dacă suprafaţa va avea un aspect alb cretos. De aceea suprafeţele contaminate trebuie să fie recondiţionate. Înainte de aplicarea acidului vom face protecţia organului pulpodentinar cu un liner. Cei ce conţin Ca(OH) 2 pot fi dizolvaţi de către acid astfel încât după uscare poate fi necesară suplimentarea în diferite zone, sau chiar reaplicarea lui în totalitate. O protecţie eficientă şi durabilă o obţinem prin aplicarea unui liner din ciment glass-ionomer cu priză fotoindusă. Pentru a simplifica protocolul clinic şi a elimina riscul contaminării, unii producători (Degussa) au imaginat o singură soluţie care gravează acid (ETCH) şi creşte capacitatea de umezire şi adeziune (primer) în produsul Etch and Prime 3.0, universal valabil pentru compozite şi compomeri, care acţionează atât pe smalţ cât şi pe dentină. Efectul demineralizant al primerului ce conţine HEMA este dat de pirofosfat, obţinîndu-se astfel un pirofosfat monomer. Acţiunea demineralizantă a pirofosfatului se termină în timpul polimerizării reţelei de monomer în care este integrat. Faţă de utilizarea H3PO4 şi a altor soluţii de condiţionare dentinară separate faţă de primer, în acest caz profunzimea demineralizării şi 46

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

gradul de penetrare al primer-ului sunt egale deaoarece ele se produc concomitent. Se obţine o structură continuă între dinte şi monomerul din primer, eliminîndu-se formarea de orice interfeţe suplimentare, sau goluri marginale. Sunt eliminate etapele de spălare şi uscare atât de sensibile în cazul utilizării clasice a H3PO4. Recent firma De Trey a introdus în cazul restaurărilor cu compomer (Dyract/A.P.) un amestec de acizi (itaconic şi maleic) sub denumirea de N.R.C. (Non-Rinse-Conditioner) care nu necesită spălare şi uscare. Se elimină riscul de contaminare, schimbarea rulourilor de vată scăzînd semnificativ timpul de lucru. Soluţia N.R.C. se aplică şi pe smalţ şi dentină, după protecţia organului pulpo-dentinar, se lasă 20 secunde şi se îndepărtează excesul fără a deshidrata pereţii. În protocolul standard, după plasarea N.R.C., se aplică adezivul special Prime-Bond N.T., urmată de aplicarea compomerului de restaurare. Bizotarea marginilor

Face parte din realizarea formei de adeziune, deoarece ea creşte atât suprafaţa de smalţ supusă condiţionării, cât şi eficienţa gravării acide, atacînd astfel mai multe corpuri prismatice în axul lung al lor şi obţinînd un relief de tip I. Datorită acestor calităţi bizotarea asigură o etanşietate marginală superioară legăturii cap la cap în restaurările fizionomice. Prin bizotare putem include defectele marginale minore amelare vecine şi asigura o calitate estetică superioară prin crearea unei zone de creştere graduală a grosimii materialului de la margine spre miezul obturaţiei. Iată de ce majoritatea autorilor indică bizotarea marginilor cavităţilor ce vor fi restaurate cu materiale fizionomice moderne. Crescînd suprafaţa de contact între smalţ şi compozit, prin bizotare se asigură şi o mai bună repartiţie a forţelor de contracţie ce apar în timpul polimerizării compozitului. Bizotarea se realizează deobicei la viteze convenţionale cu freze diamantate cu granulometrie fină sau chiar ultrafină. 47

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Lăţimea bizoului este dictată de considerente clinice, de întinderea leziunii, de direcţia şi intensitatea forţelor ce vor acţiona asupra restaurării, de existenţa unor mijloace suplimentare de retenţie. Unii autori indică, atunci când condiţionarea acidă este singurul mijloc de retenţie, ca lăţimea bizoului să fie cuprinsă între minimum 1 mm până la de două ori suprafaţa cavităţii preparate. Deoarece smalţul în zona cervicală este foarte subţire, iar orientarea prismelor nu este avantajoasă condiţionării acide, bizotarea şi condiţionarea acidă a marginilor gingivale ale cavităţilor, când ele sunt aproape de joncţiunea smalţ-cement, sunt contraindicate. Pereţii vestibulari sau orali ai cavităţilor, uneori în urma exerezei dentinei patologice, sunt reprezentaţi numai de smalţ. Deoarece asupra lor nu se exercită forţe directe şi pentru a asigura o estetică superioară, aceşti pereţi sunt menţinuţi pe loc. Este de la sine înţeles că şi în acest caz este contraindicată dacă nu chiar imposibilă o bizotare clasică. În funcţie de forma suprafeţei şi unghiul de atac, aspectul bizoului poate varia între mai multe tipuri. Bizoul drept sau simplu. El se prepară cu freze cilondro-conice, sau conice (flacără). Poate fi lung sau total, atunci când interesează toată grosimea smalţului, fiind indicat în cavităţi cu un design mai puţin retentiv, sau scurt (parţial), când îndepărtează 1/3, sau 1/2 din grosimea smalţului în cavităţile retentive. În funcţie de unghiul pe care îl face freza cu suprafaţa smaţului, deosebim bizouri cu unghiuri marginale de 200,400 şi 700. Cu cât unghiul va fi mai mic, cu atât şi marginile compozitului vor fi mai subţiri, mai puţin definite şi etanşe. Nu-l vom indica în zonele unde există contacte ocluzale, sau în zonele retentive pentru placa bacteriană şi nici când utilizăm răşini compozite cu coeficient de contracţie de priză mare. Acest tip de bizou este mai indicat în bizotarea marginilor restauraţiilor din zona anterioară. Bizoul concav, oval sau rotunjit. In funcţie de forma capului frezelor ce sunt utilizate, este mult mai eficient, crescînd suprafaţa de contact 48

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

între compozit şi dinte, deci implicit retenţia şi gradul de sigilare şi asigurînd un unghi marginal de 900, ideal pentru o legătură rezistentă compozit-smalţ, tip cap la cap.

Figura 11. Bizou concav (oval)

Deoarece asigură un miez solid marginilor din compozit, ele sunt indicate în zonele de contact ocluzal atunci când marginile cavităţii nu pot fi scoase în afara acestora, cât şi în zonele inaccesibile metodelor de curăţire artificială şi în cazul utilizării unor compozite cu un coeficient de contracţie de priză mare. Bizoul oval se indică pe suprafeţe convexe cum ar fi pantele cuspidiene ale molarilor şi premolarilor, iar cel rotund pe faţa orală a frontalilor maxilari. Astfel la o singură cavitate (clasa a III a, la dinţii frontali maxilari) putem deosebi mai multe tipuri de bizouri:  dacă pragul gingival este la distanţă de joncţiunea smalţcement, îl vom prepara cu un bizou concav oval;  marginea vestibulară o vom prepara cu un bizou simplu plat, scurt sau lung, în funcţie de retentivitatea cavităţii, marginea palatinală o vom prepara cu un bizou concav care îi asigură retenţia şi unghiul marginal de 90 0, necesar unei bune legături cap la cap.

49

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Figura 12. Bizou drept lung (A), drept scurt (B) şi concav (C)

6.2. Adeziunea Adeziunea la dentină După cum am precizat, adeziunea răşinilor compozite la dinte se face prin intermediul sistemului de adezivi dentinari constituit din monomeri răşinoşi cu vâscozitate scăzută, ce se aplică pe suprafaţa dentinară, anterior condiţionată şi/sau tratată cu primer. Legăturile se fac în special cu faza anorganică (hidroxiapatită), care din păcate aici este mai puţin reprezentată ca la smalţ, dar sunt posibile şi legături chimice cu faza organică (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structură bipolară:  o grupare metacrilat ce va polimeriza chimic cu răşina compozită;  o grupare reactivă, ce va reacţiona chimic cu faza organică sau anorganică a ţesutului subiacent. Pe lângă legătura chimică, adeziunea la dentină se bazează şi pe o puternică legătură micromecanică, în care adezivul penetrează atât în orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin disoluţia acidă a dentinei peritubulare, cât şi în microretentivităţile realizate în acelaşi mod pe dentina intertubulară. O legătură mixtă fizico-chimică, se găseşte la nivelul stratului hibrid, unde adezivul reacţionează chimic cu dentina şi este prins mecanic în ochiurile reţelei de colagen dentinar. Adeziunea la dentină este mult mai dificil de realizat, deoarece aici 50

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

există o proporţie mai mare de material organic cu o energie liberă de suprafaţă diferită, există canaliculele dentinare cu conţinutul lor, există un strat de smear-layer bine individualizat şi este imposibil să curăţăm şi să uscăm perfect suprafaţa dentinară. Condiţionarea acidă

Condiţionarea acidă a suprafeţei dentinare are ca obiectiv principal îndepărtarea smear-layer-ului slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinară subiacentă. După utilizarea instrumentelor, fie rotative fie manuale, pe ţesuturile dure dentare apare un strat amorf organo-mineral, numit smear-layer, “strat murdar” sau detritus dentinar remanent.

Figura 13. Dentină acoperită de smear-layer (M.E.B. x 500)

Îl putem defini ca un film de suprafaţă, format din resturi reţinute pe dentină sau alte suprafeţe, după instrumentare şi constă în particule de dentină, resturi organice din canaliculele dentinare secţionate, componente bacteriene şi urme din soluţia de irigare. El a fost iniţial descris de McComb şi Smith în 1975, într-un studiu la M.E.B., fiind compus dintr-un strat de suprafaţă de 1-3 microni grosime, fiind compactat şi în canaliculele dentinare, pe o profunzime de 10-15 microni, formînd aşa numitele “buşoane” sau “dopuri” de smear-layer. Cel mai reprezentativ strat de smear-layer se obţine după utilizarea frezelor diamantate cu granulometrie mare, la viteze convenţionale, fără irigare.

51

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Dacă smear-layer-ul este lăsat pe loc, adezivii ar reacţiona bine cu acesta, dar puterea de adeziune a restauraţiei s-ar reduce la adeziunea smear-layer-ului pe pereţii dentinari, care este foarte slabă (6 MPa). Îndepărtarea numai a stratului superficial de smear-layer, elimină posibilitatea pătrunderii în canaliculele dentinare a capetelor răşinoase adezive care ar creşte foarte mult adeziunea, dar pe de altă parte disoluţia şi a “dopurilor” de smear-layer ar creşte foarte mult permeabilitatea dentinară, astfel încât în lipsa unor restauraţii foarte etanşe, micropercolarea produselor bacteriene şi a salivei ar duce la o afectare pulpară mult mai rapidă. Deasemeni, cu cât canaliculele dentinare vor fi deschise mai în profunzime, cu atât şi capetele răşinoase vor fi mai lungi, cu două consecinţe: vor conţine monomeri reziduali într-o cantitate mai mare, cu un potenţial efect toxic pulpar şi sunt mai aproape de pulpă.

Figura 14. Smear-layer îndepărtat parţial (A), suprafaţă dentinară lipsită de smear-layer (M.E.B. x 1000)

Multe sisteme adezive par să se lege mai bine la dentina intertubulară decât peritubulară, avînd deci o capacitate de adeziune mai mare la dentina superficială şi mai puţin la cea profundă. Componentele minerale ale smear-layer-ului pot fi dizolvate prin condiţionare acidă, depinzînd de gradul de ionizare, pH, concentraţia chimică şi vâscozitatea soluţiei. Sunt adezivi care reacţionează în special cu sediile colagenice restante, acido-rezistente (Gluma – Bayer), iar alţii care aderă preponderent de faza anorganică (Scotchbond – 3M), la care se caută o creştere a gradului de mineralizare superficială. 52

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Pentru eliminarea smear-layer-ului s-au folosit mai multe tipuri de acizi:  acid citric 10% + clorură ferică 3%, ce stabilizează matricea organică (reţeaua de colagen) în timpul condiţionării acide;  acid citric 50%;  EDTA 0,5 M (Gluma Cleanser), care îndepărtează numai smear-layer-ului superficial, lăsînd “dopurile” pe loc şi reduce refluxul limfei dentinare;  soluţia acidă de oxalat feric 6,8%;  acid maleic 10%;  soluţie apoasă de acid nitric 2,5%;  acidul poliacrilic 25% utilizat şi în cazul glassionomerilor (Ketac conditionner – ESPE) tip de 5-10 secunde;  oxalat de aluminiu şi acid nitric 2,5% (Tenure Dentin Conditionner). Al doilea obiectiv al condiţionării acide ar fi demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescînd porozitatea dentinară pentru a permite infiltraţia răşinei adezive în suprafaţă. Porozităţile produse astfel sunt de 0,05 – 0,1 microni în diametru în dentina intertubulară şi 1 – 3 microni în dentina peritubulară, faţă de 5 – 7 microni diametru în prismele de smalţ, care însă spre deosebire de dentină pot să fie uscate perfect. Porozităţile dentinare sunt create prin dizolvarea cristalelor minerale de hidroxiapatită, despărţindu-le de componenta colagenică a matricei dentinare, care împreună cu adezivul va forma stratul hibrid. În mod ideal demineralizarea se va întinde în profunzime pe o distanţă egală cu puterea de penetrare a adezivilor pentru că dacă este mai mare, între capetele răşinoase şi dentina demineralizată va rămâne o zonă goală, chiar sub stratul hibrid, foarte slabă din punct de vedere structural. În sfârşit condiţionarea acidă are şi rol de curăţire a suprafeţei dentinare care poate fi contaminată cu sânge sau alte lichide în timpul preparării cavităţii. Astfel de biofilme interferează cu umezirea dentinară 53

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

de către răşini şi cu infiltraţia răşinilor în porozităţile de suprafaţă. Deşi studii iniţiale pe animale au indicat că, gravajul acid a provocat reacţii pulpare de la moderate la severe, este o mare posibilitate ca aceste reacţii să fie iniţiate de micropercolarea bacteriilor şi a produselor lor de metabolism, în cadrul unor restauraţii neetanşe şi nesigilante amelodentinar, la care prin condiţionarea acidă am crescut permeabilitatea dentinară. Ceea ce contribuie la o eventuală iritaţie pulpară imediată, este faptul că majoritatea acizilor sunt hipertonici şi tind prin osmoză să atragă fluidul din pulpă spre ei, cu deplasarea odontoblaştilor spre exterior, din acest punct de vedere soluţia ideală fiind una izotonică cu fluidele corpului, cu o concentraţie de aproape 1%. Duke şi Lindhe, au demonstrat că dentina sclerotică ce conţine o cantitate mai mare de whitelockite (fosfat de calciu mai acido-rezistent), este mai puţin sensibilă la atacul acid, stratul hibrid fiind absent. Difuziunea liberă a acidului încetineşte cu cât vâscozitatea produsului creşte şi cu cât greutatea moleculară a acidului este mai mare. Timpul de acţiune este cuprins între 5 şi 10 secunde. Majoritatea practicienilor au observat că tehnica de “legare umedă” (1992) dă legături mult mai puternice decât dentina care este uscată insistent cu aer. Un motiv ar putea fi contracţia suprafeţei dentinare condiţionată acid după o uscare insistentă şi revenirea ei la normal după ce se aplică adezivii dentinari. Prin contracţie porozităţile dentinare îşi modifică dimensiunile şi interferează cu formarea unui strat hibrid corect. După o uscare excesivă, prin capilaritate datorită presiunii pulpare crescute, limfa dentinară va inunda într-o cantitate şi mai mare suprafaţa dentinară, astfel încât este necesară utilizarea unor primeri sau adezivi puternic hidrofilici. Atitudinea clinică corectă este de a îndepărta excesul de apă din cavitate după spălarea acidului şi menţinerea statusului fiziologic “umed” al dentinei, fără o uscare insistentă şi prelungită. Pentru unele sisteme adezive, uscarea excesivă (deshidratarea) stratului de dentină condiţionată este contraindicată deoarece apare colapsul (prăbuşirea) reţelei de colagen, împiedicîndu-se astfel formarea unui strat hibrid eficient. 54

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Ideal adâncimea condiţionării nu trebuie să depăşească 1-2 microni, nu trebuie să denatureze colagenul şi va lăsa “dopurile” de smear-layer în tuburi, menţinînd permeabilitatea dentinei la un nivel scăzut. Dacă este folosită o tehnică de condiţionare acidă, este obligatoriu să fie urmate strict indicaţiile producătorului. Alţi autori indică îndepărtarea superficială a smear-layer-ului şi precipitarea pe suprafaţa dentinei a unui material artificial de natură cristalină, care să reacţioneze cu adezivul (ex.: Scotchprep-3M, este un amestec de monomer hidrofilic de metacrilat şi acid maleic, ce favorizează adeziunea soluţiei Scotchbond 2.). În sfârşit, o altă cale de a îmbunătăţi adeziunea a fost modificarea structurii smear-layer-ului, făcându-l impermeabil (Dentin Primer – Dentsply), asigurîndu-i o forţă de coeziune mai mare şi o aderenţă mai mare la dentină, cu un grad mai mare de mineralizare. Regula care se impune în practică este respectarea cu stricteţe a fiecărei etape descrise şi indicate în protocolul producătorului.

Adezivii dentinari

Adezivii dentinari au putut fi împărţiţi în funcţie de momentul apariţiei lor, a compoziţiei chimice şi a puterii de adeziune în mai multe categorii. Adezivii din prima generaţie aveau o putere de adeziune slabă de 5-7 MPa, erau hidrofobe şi se legau direct pe smear-layer. Contracţia de polimerizare a acestora era mai mare decât adeziunea smear-layer-ului la dentină, astfel încât spaţiul de percolare se instala între smear-layer şi dentină cu un traseu mult mai scurt până la pulpă. Exemple: Scotchbond Dual-Cure (3M); Dentin Adhesit (Vivadent); Gluma (Miles). A doua generaţie cuprindea adezivi dentinari ce derivau din formula lui Bowen, împreună cu oxalaţi de fier şi aluminiu, avînd valori ale puterii de adeziune de 8-14 MPa. Generaţiile următoare de adezivi au dezvoltat puteri de legătură peste 20 MPa, avînd o capacitate de penetrare în dentina demineralizată mult mai mare. Exemple: Superbond (Sun-Medical); Scotchbond 2 (3M); Scotchbond Multipurpose (3M), Allbond (Bisco Dental). 55

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Toate aceste sisteme au în comun utilizarea unor condiţioneri dentinari şi a unor agenţi de umezire – primeri. Adezivii pot fi cu priză iniţiată chimic sau cu priză fotoindusă, cu două componente (bază şi catalizator), sau monocomponente. Polimerizarea celor cu priză chimică se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu priză fotoindusă se face în general înainte de aplicarea răşinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie să fie cât mai uniform şi subţire posibil. Recent au apărut sistemele adezive amelo-dentinare monocomponente, care se aplică după o condiţionare acidă totală şi simultană atât a smalţului, cât şi a dentinei, timp de 15-20 secunde. În acest sistem primerul şi adezivul sunt încorporate în acelaşi flacon (Prime-Bond). La unele din ele solventul este pe bază de etanol şi apă, reducînd gradul de evaporare a soluţiei. Sunt indicate pentru restaurări atât din răşini compozite, cât şi din compomeri. Avînd un grad de umezire foarte bun, ele pătrund până în zona colagenică a dentinei demineralizate, dînd naştere unui strat hibrid de bună calitate, scăzînd şi contracţia de polimerizare. Exemplu: StaeS.D.I., Single-Bond Adhesive – 3M, Solobond M sau Solobond Plus – Voco. Syntac single – Vivadent. Pentru a asigura o flexibilitate rezonabilă, cu o rezistenţă crescută a legăturii dinte/compozit (compomer), sistemul monocomponent a fost încărcat cu particule nanometrice (diametrul 8 nanometri) de umplutură anorganică, care nu modifică vâscozitatea soluţiei, dar care intră în reţeaua colagenică, adezivul fiind similar ca structură cu dentina, sau cu materialul de obturaţie (Prime & Bond NT – Dentsply).

7. UTILIZAREA MIJLOACELOR DE MODELARE INTERPROXIMALĂ (MATRICI, PORT-MATRICI, PENE) Unii practicieni indică plasarea acestor sisteme înainte de condiţionarea acidă şi aplicarea agenţilor adezivi, deoarece ele asigură o izolare superioară, dar din păcate permite şi fenomenul de “băltire” a adezivului la 56

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

prag, ce va scade retenţia materialului tocmai în această zonă sensibilă. Majoritatea cavităţilor de clasa a II-a, a III-a şi a IV-a, sunt cavităţi compuse, şi/sau complexe (cavitate tip M.O.D.) în care lipsesc două sau chiar trei suprafeţe. Realizarea morfologiei funcţionale şi adaptarea marginală la aceşti dinţi nu se pot realiza decât prin aplicarea unor benzi adevărate cofraje – metalice sau din poliester – denumite matrici, care se adaptează intim la marginile cavităţii, cu ajutorul port-matricilor şi a penelor interdentare. Ele înlocuiesc temporar unul sau mai mulţi pereţi lipsă, transformînd o cavitate compusă, într-una simplă, permiţînd astfel o mai bună condensare a materialului în cavitate. Prin aplicarea acestor matrici (benzi) se urmăreşte:  stabilirea unui contur anatomic corect, prin perfecta adaptare la pereţii proximali, vestibulari şi lingual;  obţinerea unui punct de contact optim ca formă, mărime şi localizare;  prin aplicarea penelor şi o corectă adaptare a ei la pragul gingival, se împiedică apariţia unui exces de material la acest nivel, atât de dăunător parodonţiului marginal. În zona anterioară se utilizează matricile sau benzile din poliester – transparente, care însă pentru a avea o anumită rigiditate necesită o anumită grosime, ceea ce implică aplicarea prealabilă în zona interdentară, a unor pene din lemn, sau tot din material plastic trensparent. Când folosim materiale cu priză fotoindusă, benzile din celuloid absorb o mică cantitate din razele luminoase, ceea ce obligă la un timp de polimerizare mai lung cu 10-15 secunde. În cazul utilizării acestor benzi, vom fotopolimeriza din diferite direcţii (vestibular şi lingual), astfel încât putem limita contracţia de polimerizare, având în vedere că aceasta este dirijată spre sursa luminoasă, deci spre pereţii aproximali ai cavităţii, îmbunătăţind astfel şi adaptarea marginală. Iată de ce astfel de matrici transparente sunt utilizate şi în zona laterală, unde grosimea benzii este compensată de aplicarea penei interdentare, iar tehnica de aplicare a materialului strat cu strat, va anula în mare măsură contracţiile apărute în timpul polimerizării. 57

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

În cariile aproximale, ce au afectat şi unghiul incizal şi care vor fi restaurate cu răşini compozite autopolimerizate, refacerea morfologiei funcţionale se va realiza cu ajutorul unor cape sau semicape anatomice din celuloid. Marginile acestora vor depăşi cu cel puţin 1 mm suprafaţa bizotată şi vor fi răscroite pentru o bună adaptare la pragul gingival. Sunt mai groase şi mai rigide ca benzile interdentare, ceea ce necesită o separare mai importantă a dinţilor. Avantajul major al matricilor metalice (Toflemire, Ivory, Automatrix), este că au o grosime mică şi o rigiditate mare care le permite să fie modelate anterior de către medic, realizînd o plasare mai corectă şi o calitate superioară a punctelor de contact. Dezavantajul important îl constituie faptul că nu permite o fotopolimerizare laterală ci numai dinspre ocluzal, ceea ce favorizează apariţia unor goluri la nivelul pragului gingival, provocată de contracţia de polimerizare. Ele rămân o alternativă pentru cavităţile superficiale, unde pragul gingival este aproape de punctul de contact şi unde grosimea compozitului de polimerizat este mică. Astăzi, avem la dispoziţie şi sisteme de matrici din celuloid preformate, care ne ajută la obţinerea unui punct de contact fiziologic în zona posterioară: Automatrix Translite Dentsply, Matrici Hawe Lucifix, Clearmat Polydent. În cariile cervicale, modelarea reliefului obturaţiei este deosebit de importantă, ştiind că o convexitate greşită (ştearsă sau prea accentuată) are un mare impact asupra parodonţiului marginal. Din acest motiv au fost introduse matricile cervicale reniforme transparente, tip Hawe în cinci varietăţi. Aplicarea penelor este o etapă mult prea uşor trecută cu vederea, mulţi medici renunţînd la ea, fie din comoditate, fie din neştiinţă. Penele sunt lungi sau scurte, rigide sau moi, dure sau comprimabile, din lemn sau din plastic. Prin aplicarea penelor se urmăreşte:  o separare suplimentară a dinţilor, necesară pentru a compensa grosimea benzii;  protejarea papilei gingivale de eventuale traumatisme;  imobilizarea matricii faţă de mişcările vestibulo-linguale 58

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

şi cervico-ocluzale, din timpul etapei de inserare a materialului;  stabilirea extinderii gingivale a punctului de contact, ca şi a dimensiunilor ambrazurilor vestibulară şi linguală;  adaptarea intimă a benzii la pragul gingival prevenind acumularea de material la acest nivel, sub marginea gingivală a cavităţii. Penele din lemn au avantajul că se modelează mai uşor şi absorbind umezeala intraorală se umflă, îmbunătăţind retenţia lor interproximală. Pana va fi inserată gingival de prag, fixînd astfel banda strâns pe margine şi pe dinte. La pacienţii cu recesiune parodontală, pentru a fi siguri că banda este perfect adaptată în treimea mijlocie a pragului, putem insera două pene, una dinspre vestibular şi alta dinspre oral. Pana se introduce în ambrazură dinspre vestibular sau lingual, sau dinspre partea opusă faţă de port-matrice şi unde ambrazura este mai largă. Unii producători au imaginat şi pene de lemn impregnate cu compuşi de aluminiu care au şi rol hemostatic.

Figura 15. Matrice şi pană fixate pe dinte

Matricile transparente vor fi fixate prin pene din material plastic, care dirijează lumina spre zona cervicală, reflectînd-o spre lateral (pragul gingival). Sistemele Luciwedge, Hawesoft, prezintă două tipuri de pene, normal şi elastic, ultimul fiind mai autoretentiv. 59

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

8. POSIBILITĂŢI DE INSERARE A MATERIALELOR DE RESTAURARE Inserarea materialului în cavitate se face cu instrumente de mână – spatule din plastic, sau cu dispozitive de injectare tip seringă, sau pistolet. Inserarea manuală cu instrumentar din plastic, din răşină termoplastică albă (Hawe), din policarboxilat transparent (Polydent), metalice acoperite cu titaniu (Coltene) sau aur (Aesculap), este rapidă şi facilă. Cavitatea se umple prin mişcări de ştergere a instrumentului pe pereţi, pentru a minimaliza înglobarea de bule de aer. În general se introduce mai întâi o jumătate din cantitatea necesară, care apoi se aplică intim pe pereţi în zona profundă a cavităţii, cu ajutorul unui fuloar din plastic sau metalic. Peste aceasta se introduce cealaltă jumătate care se adptează şi se modelează anatomic, cu aceleaţi instrumente. Inserarea cu dispozitive tip seringă este economicoasă, comodă şi elimină întru-câtva, pericolul înglobării de bule de aer. Vom fi atenţi ca vârful aplicatorului să fie tot timpul în contact cu masa de material restaurativ, pe parcursul retragerii sale din cavitate. Vârful acestor dispozitive este opac, pentru a proteja materialul de razele luminoase din mediul înconjurător. Din spirit de economie, unele firme pun la dispoziţie şi capsule predozate, cu diferite cantităţi de material, în funcţie de dimensiunea cavităţii.

9. FINISAREA ŞI LUSTRUIREA RESTAURĂRILOR FIZIONOMICE Atât pentru răşinile compozite, cât şi pentru C.G.I. reprezintă etapa finală şi obligatorie de care poate depinde rezultatul obţinut în ceea ce priveşte adaptarea marginală, cât şi efectul estetic al restaurării. Suprafaţa ideală este aceea obţinută după îndepărtarea matricilor sau conformatoarelor, dar în practică foarte rar există margini şi o morfologie care să nu necesite finisări şi lustruiri, chiar după utilizarea unor benzi sau 60

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

conformatoare foarte bine adaptate. Oricum, cu cât excesul de material va fi mai mic, cu atât şi această etapă va avea rezultate mai bune. Îndepărtarea surplusurilor de la margini este etapa iniţială în care acţionăm cu diferite instrumente de mână foarte ascuţite: dălţi pentru compozit din carbură de tungsten – Komet 150, cuţite placate cu aur pentru finisare, sau lama de bisturiu nr.12 – curbă care ne ajută în special în zona interdentară. Mişcările se vor face întotdeauna dinspre obturaţie în afară, menţinînd o porţiune din lama tăietoare pe suprafaţa externă a smalţului. Pentru o îndepărtare grosieră a excesului de material din masa acestuia, se utilizează:  freze de finisat din carbură, cu un număr variabil de lame pe suprafaţa activă;  freze de finisat diamantate. Ambele tipuri, au diferite forme ale părţii active: sferice, ovoide, flacără, sunt utilizate la viteze mici 10.000-15.000 r.p.m., printr-o mişcare de ştergere sub un abundent spray de apă. Nu se vor folosi viteze înalte pentru că există pericolul ca să supraîncălzim matricea organică cu o depolimerizare de suprafaţă ulterioară sau căldura să se transmită pulpei, ce va reacţiona prin inflamaţie. Deasemeni există şi pericolul de a leza suprafaţa de smalţ. Din acest punct de vedere, compozitele convenţionale şi hibride au un aspect mai opac decât smalţul, iar cele microfill au un luciu asemănător smalţului, ceea ce face ca marginea restauraţiei cu aceste materiale să fie mai greu sesizabilă de operator. Frezele din carbură sunt cu 12, 20 sau 40 de lame helicoidale, cele mai bune fiind cele cu 20 de lame. Nu se folosesc freze din oţel obişnuit, pentru că se colorează suprafaţa restauraţiei. Frezele diamantate variază în funcţie de diametrul particulelor de granule de pe suprafaţa lor:  cu granulaţie fină - ∅ = 40 µm;  cu granulaţie superfină - ∅ = 15 µm;  cu granulaţie ultrafină - ∅ = 8 µm; 61

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

Lustruirea finală se obţine pe feţele accesibile (vestibulară, orală şi ocluzală) cu gume albe sub formă de flacără, cupă sau roată şi pastă de lustruit ce conţine oxid de aluminiu (Luster pate – Kerr). Pentru zonele aproximale avem la dispoziţie discuri de hârtie sau plastic, pe suprafaţa cărora sunt înglobate particule de oxid de aluminiu cu diferite diametre:  granulometrie mare – 60 µm;  granulometrie medie – 30 µm;  granulometrie fină – 20 µm;  granulometrie superfină – 3 µm. Aceste discuri se utilizeaza la viteze mici, fără paste de lustruit, prin mişcări de ştergere şi fără presiune, pentru a obţine suprafeţe convexe, marginea de smalţ fiind un ghid pentru obţinerea unui contur corect. Se adaptează la mandrine pentru piesa contraunghi, sau piesa dreaptă. Alte tipuri de discuri flexibile cu diferite diametre şi texturi, abrazive sunt Sof-Lex, adaptate prin fricţiune la mandrine Pop-on (3M), care nu interferează cu zonele de instrumentat prin şurub, necesitînd o manipulare mai facilă. Discurile Super-Snaps (Shofu) sunt subţiri, au un diametru mic şi se adaptează mai bine zonelor aproximale, în special sub punctul de contact. Discurile pe suport de plastic, mai rigide, vor modela şi lustrui suprafeţele convexe, iar cele pe suport de silicon, mai moi, vor instrumenta suprafeţele concave. Finisarea se termină cu discurile cu granulaţia cea mai mică. Lustruirea aproximală se poate desăvârşi prin utilizarea benzilor abrazive, sau stripsuri. Unele din ele prezintă la cele două capete suprafeţe abrazive cu granulometrie diferită: una medie din silicat de zirconiu, şi una fină din oxid de aluminiu. La mijloc este o zonă netedă unde este trecută banda prin punctul de contact. Compozitele convenţionale, din cauza diferenţei mari între duritatea răşinii organice şi aceea a particulelor anorganice, chiar după o finisare şi lustruire ideală, va avea o suprafaţă poroasă retentivă, atât pentru placa 62

Etape generale în realizarea restaurărilor fizionomice

bacteriană, cât şi pentru coloranţii exogeni. Compozitele cu priză chimică vor fi modelate şi finisate iniţial, după cel puţin 5 minute de la priza aparentă a materialului, lustruirea finală fiind efectuată după câteva zile, deoarece în această periodă ele absorb mici cantităţi de apă care pot compensa contracţia de priză. Compozitele cu priză fotoindusă, îşi dobândesc în câteva minute 95% din proprietăţile mecanice, putînd fi astfel finisate şi lustruite în aceeaşi şedinţă. Cimenturile glassionomere tradiţionale, prezintă o suprafaţă poroasă, finisarea fiind indicată după terminarea prizei (24-72 ore), pentru cele fotopolimerizabile aceasta realizîndu-se în aceeaşi şedinţă. Peste aceste restauraţii se aplică o răşină fluidă (Vitremer – 3M), care asigură o suprafaţă netedă, neretentivă. Dacă apelăm la o instrumentare rotativă, vom fi atenţi să nu deshidratăm suprafaţa restaurării; discuri diamantate ultrafine, umezite cu un lubrifiant, asigură o finisare şi lustruire optime.

63

Materiale de restaurare fizionomice

MATERIALE DE RESTAURARE FIZIONOMICE

4

Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemănătoare dinţilor, conferind restaurărilor un aspect cât mai fizionomic. Dacă unele materiale (răşinile acrilice) au un caracter istoric, iar altele (cimentul silicat) se dovedesc a fi depăşite din ce în ce mai mult, apariţia compomerilor deschide largi orizonturi în stomatologia restaurativă.

1. RĂŞINILE COMPOZITE Ele constituie în clasificarea A.D.A. (American Dental Association), după răşinile acrilice autopolimerizabile, a II-a clasă de materiale utilizate în restaurările cu răşini prin metoda directă. În chimie, termenul de material compozit se referă la o asociere a două sau mai multe componente cu proprietăţi diferite, dar care perfect cuplate vor da naştere la un produs final cu proprietăţi diferite, superioare faţă de cele iniţiale puse în reacţie. Clasic, în stomatologie răşinile compozite sunt formate din:  faza continuă, liantul răşinos (matricea organică), care asigură substratul materialului compozit, reprezentînd 3050% din volum;  faza dispersată, umplutura anorganică care creşte rezistenţa la forţele de uzură, îi scade coeficientul de contracţie de priză şi coeficientul liniar de expansiune termică şi asigură materialului un aspect cât mai fizionomic;  agenţii de cuplare care permit o legătură cât mai bună între cele două faze, de aceasta depinzînd în mare măsură caracteristicile superioare ale răşinilor compozite;  adjuvanţi în proporţie de 5%, care au rolul fie de a controla reacţia de polimerizare prin diferiţi iniţiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influenţa calităţile estetice 64

Materiale de restaurare fizionomice

prin stabilizatori, diferiţi coloranţi şi pigmenţi. Faza organică

Primele materiale fizionomice aveau faza organică reprezentată de polimetilmetacrilat (PMMA), care însă prezenta un coeficient de contracţie de priză accentuat şi un grad de uzură excesiv. Formula originală a lui Bowen avea la bază un monomer difuncţional BIS-GMA (Bifenol-glicidilmetacrilat), alte răşini compozite conţinînd alt monomer mai puţin vâscos, dar cu o duritate mai mare U.D.M. (uretandimetacrilat), care în unele formule li se adaugă un monomer difuncţional şi mai puţin vâscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat). Faza dispersată – umplutura anorganică (filler)

Clasic, sticla, quarţul şi ceramica au reprezentat materialele anorganice care erau fragmentate până la particule de diametre mici. Deoarece formele cristaline erau greu de finisat şi lustruit, s-au preferat cele necristaline: siliciu coloidal şi diferite sticle ce conţin metale: Ba, Zn, Stronţiu, Ytrium. Vâscozitatea răşinilor compozite depinde de fluiditatea monomerului şi de cantitatea de filler. O cantitate prea mare de filler va creşte excesiv vâscozitatea, iar răşina compozită va fi foarte greu de manipulat şi nu va “curge” în microretentivităţile create de noi anterior, ceea ce obligă la menţinerea unui volum maxim de până la 50%. La acelaşi volum însă, un diametru al particulelor (granulometria) mai mic, creşte aria suprafeţelor ce intră în cuplare cu matricea organică, provocînd o creştere a vâscozităţii. Deasemeni, cu cât granulometria este mai mică, cu atât suprafeţele devin mai finisabile şi mai estetice. Din punct de vedere al granulometriei, răşinile compozite se pot clasifica în:  compozite cu particule mari – macroparticule – macrofiller (∅ = 10-100 µm), care însă aveau o rezistenţă scăzută la abraziune şi o suprafaţă aspră ce retenţiona uşor placa bacteriană şi diferiţi coloranţi.  compozite tradiţionale (convenţionale) cu midiparticule 65

Materiale de restaurare fizionomice

(∅ = 1-10 µm), au o pondere a umpluturii anorganice de 75-80% ca volum, utilizate iniţial în zona anterioară, dar au rămas deficitare în privinţa calităţii suprafeţei (după lustruire aceasta rămânînd aspră). Ele au un coeficient de uzură ocluzală cel mai mare. Exemple de produse autopolimerizabile Adaptic (Jhonson & Jhonson), Concise (3M), Denntaria (Dentaria) şi fotopolimerizabile: Prisma Fil (Caul K).  compozitele cu microumplutură (microfilleri cu ∅ = 0,01-0,1 µm), au apărut în dorinţa de a obţine materiale cât mai fizionomice şi cu o suprafaţă cât mai netedă. Se întâlnesc şi nanofilleri care au ∅ = 0,005-0,01 µm, mai mic decât λ a luminii, devenind practic invizibile. Deasemeni, aceste particule sunt mai mici decât particulele abrazive din discurile de finisat, astfel încât umplutura de Si este îndepărtată odată cu răşina în care este introdusă. Matricea organică este foarte fluidă, volumul armăturii este mic (35-60%), pentru a menţine un grad de vâscozitate acceptabil din punct de vedere clinic.Ele pot avea o: - compoziţie omogenă: în care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen şi uniform în masa fazei organice; - compoziţie heterogenă (cu filler organic) în care particulele din compozit prepolimerizat cu ∅ = 120 µm şi o cantitate mică de Si pirogenic au fost adăugate fazei organice. Ele sunt mai rezistente la uzură, şi deoarece nu au un modul de elasticitate scăzut, restaurările cu aceste materiale se flectează odată cu dintele, când asupra lui apar forţe de flexiune. De aceea ele sunt indicate în restaurările cervicale, unde apar astfel de forţe. Exemple de produse fotopolimerizabile: Degufill M (Degusa), 66

Materiale de restaurare fizionomice

Silux plus (3 M), Adaptic LCM (Jhonson & Jhonson), Compofil anterior (Septodont), Helioprogres (Vivadent) şi autopolilmerizabile Silar (3 M).  Compozitele hibride. Deoarece fiecare din categoriile anterioare aveau calităţi diferite, prin combinarea acestora s-a dorit obţinerea unui material ideal (rezistent la uzură ocluzală, asemănător cu smalţul, estetică superioară şi o suprafaţă cât mai netedă). S-a făcut o distribuţie bimodală obţinîndu-se un compozit în care umplutura variază ca ∅ între 0,1 µm (microfilleri) şi 1 µm, fiind adăugate şi particule de siliciu coloidal (10-20%), avînd un volum de 75-80%. Sunt ideali pentru restaurarea cavităţilor de clasa a IV-a şi a celor conservative din zona posterioară. Exemple de produse: P 30 (3M), Occlusin (G.C.I.), Herculite (Kerr), Heliomolar (Vivadent), Bisfil P (Bisco), Glacier (S.D.I.), Charisma (Kulzer), Arabesk (Voco), Visiomolar (Espe), Valux Plus (3M), Ariston Intra (Vivadent), Polofillmolar (Voco), Alfacamp (Voco) – autopolimerizabil. Willems, în 1992 a propus o nouă clasificare a compozitelor:  Compozite tradiţionale;  Compozite întărite cu fibre de sticlă;  Compozite microfine: - Omogene; - Heterogene.  Compozite cu densitate crescută: - cu umplutură medie (mai puţin de 60% din volum):  ultrafine (mai puţin de 3 µm); -

 fine (mai mult de 3 µm). Cu umplutură compactă (mai mult de 60% din volum): 67

Materiale de restaurare fizionomice



ultrafine (mai puţin de 3 µm);



fine (mai mult de 3 µm).

Compozitele ultrafine cu umplutură compactă au prezentat o rată a uzurii ocluzale în zonele de contact de 110-149 µm după 3 ani, similară cu a smalţului, ceea ce le face promiţătoare ca răşini pentru zona posterioară. Reacţia de polimerizare

Reacţia de priză a răşinilor compozite poate fi declanşată chimic (răşini compozite autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual). Iniţierea chimică. Se face în prezenţa unui iniţiator al polimerizării, care poate fi un hidroperoxid sau peroxid, fie compuşi azotaţi şi un accelerator (amine terţiare). În timpul malaxării pot fi înglobate bule de aer, iar repartiţia nu este perfectă, căci reacţia chimică de polimerizare este incompletă în anumite zone, aceste răşini compozite neavînd o structură omogenă. Această reacţie este inhibată de anumite substanţe – fenoli, ceea ce explică contraindicaţia absolută de utilizare a cimenturilor tip ZOE sub restaurări fizionomice ce conţin monomeri răşinici. Acestea au avantajul că polimerizează mai întâi lângă pereţii cavităţii care sunt calzi, iar contracţia de polimerizare este îndreptată spre aceşti pereţi, favorizînd menţinerea adeziunii între compozit şi suprafeţele dentare. Iniţierea luminoasă. Are la bază utilizarea unor fotoiniţiatori care sub efectul energiei vehiculate de fotonii luminoşi şi/sau U.V., eliberează radicali liberi capabili să reacţioneze cu monomerul şi declanşează polimerizarea. Dispozitivele cu lumină U.V. au lăsat locul astăzi celor cu lumină albă, cu spectrul vizibil cu o λ mai mare, în jur de 450 nm, sau celor LASER. În cazul luminii vizibile, fotoiniţiatorul este camforochinonă (0,2%) asociată unei amine organice (0,1%) care reacţionează împreună şi apoi 68

Materiale de restaurare fizionomice

prin disociere eliberează doi radicali liberi. În locul sursei luminoase ce prezintă un bec de halogen cu o putere de 90-150 W, recent au fost introduse dispozitive LASER, cu o putere de 7 mW, cu o localizare mai precisă a fascicolului luminos, o mai bună penetrare până la 4 mm, putînd polimeriza şi prin grosimea stratului de smalţ. Utilizarea acestui tip de polimerizare prezintă anumite caracteristici:  un sistem monocomponent cu o omogenitate mai bună, o manipulare mai uşoară şi o posibilă economie de material şi cu proprietăţi fizico-chimice superioare;  intensitatea fascicolului luminos este invers proporţională cu distanţa între vârful fibrei optice şi suprafaţa compozitului. Ideal, vârful va fi la o distanţă mai mică de 2 mm, dar este contraindicat să atingă restauraţia. Pentru a permite o mai bună apropiere de compozit, în restauraţiile aproximale au fost introduse penele transparente care focalizează lumina în lateral. Deoarece coloranţii închişi tind să absoarbă lumina, iar particulele din umplutură să o disperseze, o polimerizare corectă este asigurată: - de o grosime de material de maxim 1,5 – 2 mm, ceea ce permite o reconstituire în straturi, chiar eventual cu tente coloristice diferite. La nuanţe mai închise şi acelaşi timp de polimerizare, straturile vor fi mai subţiri; - de un timp de polimerizare de minimum 20 secunde pentru fiecare strat. Pentru a mări gradul de conversie al monomerului şi a mări rezistenţa la uzură, mulţi practicieni indică un timp de postpolimerizare cuprins între 20 şi 60 secunde, în funcţie de:  culoarea materialului: timp mai lung la culori mai închise;  distanţa faţă de material; 69

Materiale de restaurare fizionomice

 grosimea stratului de material; Majoritatea materialelor cu priză fotoindusă au la sfârşitul denumirii produsului literele VLC (Vizible Light Curing), sau LC. Implicaţii clinice

Retracţia de polimerizare care apare la majoritatea compozitelor este produsă prin scurtarea distanţelor interatomice. Ea este importantă la răşinile compozite ce conţin o matrice organică mai voluminoasă şi provoacă fracturi în masa materialului, sau la margini, cu scăderea rezistenţei mecanice a materialului. Compozitele cu un volum mare de armătură, vor avea un coeficient de contracţie mai mic (hibride). Să nu uităm că în cazul răşinilor compozite cu priză chimică, retracţia se face centripet, în timp ce la cele cu priză fotoindusă se face spre direcţia sursei de lumină. Cu cât arhitectura cavităţii este mai complicată şi cu cât are mai mulţi pereţi, cu atât contracţia de polimerizare este mai mare. Comportamentul volumetric – coeficientul liniar de expansiune termică este de 28-45 pgm/0C, de 3-4 ori mai mare decât al ţesuturilor dentare. Cu cât faza organică este mai bogată, cu atât şi variaţiile volumetrice vor fi mai mari în timpul termociclării din cavitatea bucală. Dacă etanşietatea este compromisă, apar:  coloraţii marginale;  carii secundare marginale;  spaţii sau fisuri marginale;  sensibilitate pulpară prin apariţia unui flux al fluidului dentinar;  iritaţie pulpară prin difuziunea compuşilor toxici bacterieni şi salivari. Pentru compozitele cu microumplutură, vom creşte aderenţa marginală prin crearea unor bizouri mai late, apelarea la agenţi adezivi amelodentinari şi la o tehnică de aplicare a materialului în straturi (pentru cele cu priză fotoindusă). Absorbţia apei. Cu cât gradul de conversie al sediilor monomere 70

Materiale de restaurare fizionomice

reactive este mai mare, cu atât absorbţia şi penetrarea apei în matricea organică este mai mică, din acest punct de vedere, compozitele cu microumplutură absorb mai multă apă ca cele convenţionale, dar cele mai impermeabile rămân răşinile compozite hibride. Echilibrul hidric se restabileşte după una, două săptămâni, iar unii autori (Roth), indică pacienţilor să nu consume în acest interval alimente sau băuturi ce conţin coloranţi. Rezistenţa la abraziune se referă la capacitatea materialului de a rezista la pierderea unei zone din suprafaţa lui, ca rezultat al frecării cu structura dentară, alte materiale, bolul alimentar, periuţa de dinţi, etc. Depinde de unii factori clinici şi tehnologici, astfel încât o uzură accentuată a răşinilor compozite este favorizată de:  o restaurare întinsă în suprafaţă;  situarea cât mai posterioară a dintelui implicat;  restaurarea supusă direct forţelor ocluzale;  o ocluzie dezechilibrată în IM sau dinamică;  inserarea incorectă a materialului;  finisare şi lustruire intempestive. Această uzură poate conduce la descoperirea dentinei cu apariţia cariilor secundare şi a hipersensibilităţii. Cu cât sunt mai multe contacte centrice cu dinţii antagonişti pe smalţ, cu atât gradul de uzură va fi mai mic. Biocompatibilitatea directă: cu toate că există o cantitate de monomeri reziduali care sunt toxici, nivelul lor de eliberare este redus, ceea ce însă nu trebuie să ne facă să renunţăm la o protecţie eficientă a organului pulpo-dentinar, prin aplicare de lineri (hidroxid de calciu sau C.G.I.), când grosimea dentinei reziduale este mai mică de 0,5 mm. Utilizarea unei condiţionări acide agresive, creşterea permeabilităţii dentinare şi absenţa unui sistem eficient adeziv amelodentinar, duce indirect la o toxicitate pulpară ridicată. Cu toate că nu afectează direct parodonţiul marginal, suprafaţa relativ rugoasă a unor răşini compozite, ca şi incapacitatea de a adera la cement (fiind predispuse la apariţia cariilor secundare marginale), fac ca restaurările cu aceste materiale să 71

Materiale de restaurare fizionomice

fie plasate la distanţă de parodonţiul marginal. 2. CIMENTURILE CU IONOMERI DE STICLĂ (cimenturi glassionomere – C.G.I.) Au apărut pentru prima dată în anul 1971, ca rezultat al încercărilor lui Wilson şi Kent de a obţine un material hibrid între cimenturile silicat şi policarboxilic. S-a dorit un material care să fie estetic şi să elibereze ioni de fluor ca cimenturile silicat, să fie rezistent şi să adere la ţesuturile dure dentare ca cimentul policarboxilic. Sunt obţinute prin amestecul unui sistem lichid-pulbere, în care pulberea este formată din particule de sticlă alumino-silicat, care conţin înglobate şi fluoruri de Ca, Na şi Al, ca şi fosfaţi. Lichidul original conţinea acid poliacrilic 50%, dar astăzi el a fost copolimerizat cu diferite cantităţi de acid maleic, itaconic şi tricarbalitic, care cresc stabilitatea lichidului (nu devine vâscos în timp), şi ameliorează rezistenţa produsului final, prin creşterea greutăţii moleculare a acizilor poliacrilici. Acidul tartric creşte timpul de manipulare, dar scade timpul de priză, uşurînd extragerea cationilor, care reacţionează cu polianionii. Totuşi, în timp lichidul prin deshidratare se depreciază, devenind foarte vâscos, astfel încât unii producători au inclus în pulbere aceşti poliacizi sub formă deshidratată şi congelată (liofizată). De această dată, lichidul va conţine apă distilată şi acid tartric. Pentru a-i îmbunătăţi proprietăţile mecanice, în anii 1980 s-a încercat încorporarea de particule de Ag-Sn din aliajul de Ag obişnuit, produsul obţinut numindu-se “miracle mixture”, care însă era mult inferior amalgamului de Ag. În locul particulelor de Ag-Sn s-au adăugat particule de Ag-Pd, care formează un film oxidant de suprafaţă (PdO), care reacţionează chimic prin chelare cu acidul poliacrilic. Acest amestec a fost mult mai rezistent ca C.G.I. obişnuite şi poartă numele de cermets (ceramo-metalice). Reacţia de priză este una de tip acid-bază în care, iniţial acidul policarboxilic parţial ionizat (pH este aproximativ 1), atacă stratul superficial al sticlei de aluminosilicat, eliberînd ioni de F, Ca, Al şi Si. Atât ionii de F pozitivi, cât şi cei de Ca divalenţi, sunt atraşi şi chelaţi de grupurile carboxil ale acidului poliacrilic, formînd un gel polimeric amorf: 72

Materiale de restaurare fizionomice

policarboxilat de Ca, care este solubil. În următoarea etapă a reacţiei de priză, ionii de Al trivalenţi şi cei de F sub formă de complexe fluorurate de Al, înlocuiesc lent ionii de Ca legaţi anterior, obţinînd astfel o matrice mult mai densă şi mai rezistentă de policarboxilat de Al, care este insolubil. Ionii de Si reacţionează cu surplusul de apă, fomînd o reţea de silicat covalentă. Astfel la final C.G.I. are o structură compozită formată dintr-o matrice şi o fază dispersată, reprezentată de particulele de sticlă incomplet transformate. Deoarece C.G.I. tradiţionale nu erau atât de estetice, s-a căutat introducerea în formula originală a unor noi componente asemănătoare cu cele din răşinile compozite. Astfel s-au obţinut C.G.I. hibride, sau C.G.I. modificate cu răşini, care au două mecanisme de priză: reacţia acid-bază şi polimerizarea unui monomer răşinos hidrofilic HEMA (2 hidroxietilmetacrilat), cu ajutorul unor activatori fotosensibili. Pentru a asigura o omogenitate uniformă a acestui material, chiar şi în zonele inaccesibile spotului luminos de polimerizare, firma 3M, în produsul VITREMER a introdus în plus şi reacţia de polimerizare a radicalilor monomerici de metacrilat, activată chimic (autoiniţiere). În cariologie, din multitudinea de C.G.I. avute la dispoziţie, noi apelăm la cele din:  clasa II – indicate pentru restaurare;  clasa III – indicate ca liner sau ca obturaţie de bază. Utilizarea C.G.I. în aceste situaţii clinice, este preconizată datorită unor calităţi ale lor, dintre care amintim:  adeziunea fizico-chimică la ţesuturile dentare dure şi la alte materiale (oţel inoxidabil, platină), care pot reacţiona chimic, eliberînd cationi. Adeziunea maximă se obţine la smalţ (mai bogat în materie anorganică şi cu o structură mai omogenă), fiind în jur de 12-15 MPa, scade cu 1015% la dentină şi cea mai slabă la cement. C.G.I. au capacitatea de a chela ionii de Ca din hidroxiapatita 73

Materiale de restaurare fizionomice

ţesuturilor dure şi ipotetic de a forma legături chimice cu grupările carboxil, hidroxil şi amino din matricea organică. Apar şi legături de hidrogen între grupările libere de carboxil din ciment şi grupările hidroxil din hidroxiapatită. Pe lângă adeziunea chimică putem îmbunătăţi retenţia C.G.I. prin aplicarea unui acid poliacrilic 10% timp de 15 secunde pe smalţ şi dentină, pentru a obţine suprafeţe tisulare curate şi cu un oarecare grad de microretentivitate mecanică (produse: Dentin Conditioner: acid poliacrilic 10%; Cavity Conditioner: acid poliacrilic 20%). Pentru C.G.I. hibride tip Vitremer, adeziunea creşte prin aplicarea unui primer fotoactivat care condiţionează suprafaţa dentinară şi o umezeşte mai bine decât C.G.I. singur;  bună stabilitate dimensională, avînd un coeficient de contracţie de priză mic (3-4%), şi o reacţie de priză prelungită până la 72 h, care este compensată de absorbţia de apă ce provoacă o expansiune echivalentă. El se mai numeşte şi dentină artificială, sau înlocuitor de dentină, deoarece are un coeficient liniar de expansiune termică de 810-6/0C, faţă de dentină 8,3106 /0C, şi o conductivitate termică aproape egale cu cele ale dentinei, fiind materiale ideale pentru protecţia organului pulpo-dentinar;  eliberarea continuă de F în ţesuturile subiacente smalţ, dentină şi cement, şi în mediul oral acolo unde C.G.I. este expus direct, avînd un puternic efect cariostatic şi carioprofilactic, fiind indicate la pacienţii cu risc cariogen mare şi cu flux salivar redus. Eliberarea de F este maximă imediat după ce priza s-a terminat, deoarece acum este o concentraţie maximă de F în matricea recent formată. Nu sunt dovezi clare ale eliberării de F după un an de la 74

Materiale de restaurare fizionomice

aplicarea restauraţiei de C.G.I.  biocompatibilitate crescută printr-o reacţie de priză puţin exotermă, absenţa monomerului rezidual şi o compatibilitate cu ţesuturile dure dentare. Iniţial, pH-ul amestecului este 1, creşte imediat spre 4, iar la finele reacţiei (7-8 h) ajunge aproape neutru. Efectele pulpare nu sunt majore, deoarece grupările acide au o greutate moleculară mare şi sunt prinse în lanţurile polimerice, avînd o difuzibilitate redusă. Deasemeni, chiar disociaţi ionii de H+ au tendinţa de a fi reţinuţi la proximitatea lanţurilor polianionice de către forţele electrostatice. Totuşi, atunci când grosimea dentinei este mică şi diametrul canaliculelor este mare, concentraţia mare de H+ atrage limfa dentinară spre exterior, cu apariţia unei sensibilităţi postoperatorii. Majoritatea clinicienilor apreciază că este necesară aplicarea unui liner ce conţine Ca(OH)2 strict în zonele unde dentina este mai subţire de 0,5 mm. Ele prezintă însă şi unele defecte:  au proprietăţi mecanice slabe, care le contraindică în restaurarea cavităţilor în zonele ce vor suporta presiuni ocluzale importante (clasa I, II, IV). Rezistenţa la compresiune este în jur de 200 MPa, a răşinilor compozite de 350 MPa şi a dentinei de 280 MPa. Rezistenţa la abraziune măsurată de MacLean şi Gasser prin teste de uzură ocluzală, este de 0,2 mm 3 la amlgam, 6 mm3 la C.G.I. şi 0,3 mm3 la cimentul Cermet Ketac. C.G.I. au toţi aceşti parametri amelioraţi.  Obţinerea unui material care să îndeplinească simultan toate calităţile, depinde exclusiv de respectarea raportului pulbere/lichid, care variază între 3:1 şi 2:1. 75

Materiale de restaurare fizionomice

Pentru a anula această deficienţă, producătorii au lansat pe piaţă şi capsule predozate, cu un raport ideal între pulbere/lichid:  Suprafaţa obţinută este foarte rugoasă, astfel încât efectul fizionomic este mult diminuat, chiar după lustruire. Unii autori indică chiar lustruirea periodică a restaurărilor din C.G.I. (la 6 luni), această manoperă declanşînd o nouă eliberare de ioni de F. Suprafeţele aspre sunt deasemenea foarte retentive, atât pentru placa bacteriană, cât şi pentru diferiţi coloranţi exogeni. Suprafaţa C.G.I. hibride este mult mai netedă şi produsul Vitremer prezintă un flacon cu o răşină (glantz), care se aplică prin fotopolimerizare pe suprafaţa materialului.

2.1. C.G.I utilizate în restaurări coronare (Clasa a II-a) Aceste materiale sunt indicate în special în restaurarea leziunilor cervicale (carii şi leziuni necariogene), a cariilor de suprafaţă radiculară şi a cariilor aproximale mici pe dinţii frontali fără afectarea unghiului incizal şi a punctului de contact. O indicaţie mai puţin frecventă este în restaurarea cavităţilor de clasa a II-a cu abordare specială (în “tunel” sau în “şanţ”), sau a cavităţilor de clasa a I-a şi a II-a la dinţii temporari. În profilaxie se mai utilizează şi C.G.I. pentru sigilarea şanţurilor şi fosetelor ocluzale. C.G.I. fotopolimerizabile, fie că sunt utilizate în restaurări coronare (clasa aII-a), sau ca lineri şi baze (clasa a III-a) sunt:  mai puţin sensibile din punct de vedere tehnic, beneficiind de un timp de lucru prelungit (3 minute);  timpul de priză este mult mai rapid , avînd o mai mică solubilitate în apă şi o rezistenţă crescută la deshidratare;  parametrii mecanici sunt mult amelioraţi;  o biocompatibilitate superioară C.G.I. tradiţionale;  o suprafaţă mai netedă, putînd fi finisate şi lustruite 76

Materiale de restaurare fizionomice

imediat după plasarea obturaţiei. Exemple de preparate tradiţionale: Chelon – F11 (Espe), Chemfil (De Trey), Fuji II LC Improved (G.C), Glassionomer II (Schofu), Ketac – fil (Espe), Vitremer (3M), Photac – Fil (Espe), Ionofil (Voco), Spad ionomere (Spad), Ionofil molar (Voco), Ionofil molar – capsule (Voco), Aqua Ionofil (Voco), Fuji IX G.P. (G.C.), Fuji Plus (G.C.). Exemple de C.G.I. întărite cu Ag: Argion molar (Voco), Miracle mix (G.C.), Ketac silver (Espe).

2.2. C.G.I. folosite în protecţia organului pulpo-dentinar (Clasa a III-a) Toate calităţile C.G.I. le recomandă utilizarea în acest scop cu avantaje majore faţă de ceilalţi lineri (cu hidroxid de calciu sau adezivi dentinari) şi materiale pentru bază (ciment fosfat de Zn sau policarboxilic). Au avantajul că prin condiţionarea lor acidă (nu mai mult de 10 secunde), sau frezaj mecanic, se obţin microretenţii mecanice de suprafaţă care ajută foarte bine la adeziunea răşinilor compozite, uneori cu o forţă mai mare decât adeziunea C.G.I. la dentină. Dacă cantitatea de răşină compozită este mare, există pericolul ca prin contracţia de polimerizare, aceasta să tragă şi să desprindă C.G.I de pe pereţii dentinari. Iată de ce vom avea grijă ca C.G.I. să înlocuiască cantitatea de dentină, iar răşina compozită să înlocuiască numai smalţul pierdut. La C.G.I. fotopolimerizabile, suprafaţa se lasă intactă, iar prin tehnica inserării în straturi a compozitului, acest pericol este înlăturat. La rândul lor, acest tip de C.G.I. sunt cu priză indusă chimic sau luminos, sunt radio-opace, iar eliberarea imediată şi puternică de F, le conferă o activitate antibacteriană, în special faţă de Str. mutans. Nu se indică condiţionarea dentinei înainte de aplicarea acestor materiale de protecţie. Ca şi la compozite, sistemul de aplicare al C.G.I. tip III, poate fi cu un aplicator, cu o seringă şi capsule predozate, sau cu fuloare sferice mici, adaptate volumului cavităţii. Exemple de preparate cu priză chimică ce îndeplinesc funcţia de liner: Lining Cement G.C. (G.C.I.), Spad ionomere Sandwich (Spad), 77

Materiale de restaurare fizionomice

Glassionomer lining Cement (PR), Lining Cement (Shofu). Exemple de preparate cu priză chimică ce îndeplinesc funcţia de bază: Ketac bond (ESPE), Aqua Ionobond (Voco), Shofu Glassionomer Base Cement (Shofu), Dentin Cement (G.C.I.), Baseline (De Trey) Exemple de preparate cu priză indusă luminos: Ionoseal (Voco), Vitrebond (3M), XR ionomer (Kerr), Fuji lining LC (G.C.I.), Fuji bond LC (G.C.I.), Baseline VLC (De Trey), Zionomer (Den-Mat), Timeline (De Trey).

3. COMPOMERII Reprezintă o clasă relativ nouă de materiale de restaurare hibride, care caută să îmbine calităţile răşinilor compozite cu cele ale C.G.I. În această clasă, matricea este reprezentată de o răşină carboxilată din monomeri hidrofilici (GDMA – glicerildimetacrilat), iar armătura este formată din particule de sticlă fluoroaluminosilicată. Reacţia de priză este una clasică de polimerizare, declanşată de iniţiatori fotoactivaţi. Din punct de vedere al compoziţiei şi al reacţiei de priză, C.G.I. hibride sunt mai aproape de C.G.I, avînd la bază o reacţie clasică de tip acid-bază, pe când compomerii se apropie mai mult de răşinile compozite. Au avantajul unei bune adeziuni, sunt estetice şi eliberează F, dar în cantitate mai mică decât C.G.I., sunt mai biocompatibile ca răşinile compozite, dar au o rezistenţă la abraziune mai scăzută decât acestea. Aceste materiale au aceleaşi indicaţii ca şi C.G.I., dar avînd o rezistenţă superioară acestora, pot fi aplicate şi în restaurarea cavităţilor de clasa a IIIa extinse, ce distrug punctul de contact, şi a celor de clasa a I-a şi a II-a conservative. În cavităţile profunde este necesară aplicarea unui liner pe bază de Ca(OH)2. În cazul preparatului 3M F 2000 Compomer Restaurative (3M), dacă pentru creşterea adeziunii apelăm la sistemul F 2000 Compomer Primer/Adhesive, nu se face nici o condiţionare acidă a smalţului sau a dentinei, adezivul aplicîndu-se direct pe dentina umezită şi apoi fotopolimerizat. Peste adeziv se aplică compomerul în straturi succesiv 78

Materiale de restaurare fizionomice

polimerizate. Dacă apelăm la acelaşi compomer şi la sistemul adeziv 3M Single Bond Adhesive, este obligatorie gravarea acidă simultană amelodentinară cu acid fosforic, timp de 15 secunde, după care urmează procedura amintită. Acest material poate fi utilizat şi ca un ciment pentru obturaţie de bază, peste care se va aplica o răşină compozită, în tehnica sandwich. În cazul compomerilor firmei De Trey – Dentsply, s-au impus produsele Dyract R compomer şi Dyract AP Compomer. Dyract R are aceleaşi indicaţii ca şi produsul anterior, avînd o aderenţă excelentă la dentină şi smalţ, fără o demineralizare prealabilă, îmbunătăţită de sistemul de aderare Prime & Bond 2.0. şi 2.1., ultimul tip de adeziv avînd avantajul că eliberează imediat după polimerizare ioni de F. Aceşti adezivi se pensulează pe toţi pereţii cavităţii, se lasă 20 secunde, se uniformizează stratul cu un jet de aer şi apoi se fotopolimerizează 10-20 secunde. Materialul propriu-zis se introduce în straturi de câte 2 mm, ce se polimerizează câte 40 secunde, iar lustruirea se face imediat după aplicarea ultimului strat. Putem spune că produsul Dyract AP, a revoluţionat această generaţie de compomeri, fiind o răşină compozită cu polimer acid la care, prin scăderea diametrului particulelor, s-a ameliorat rezistenţa la uzură, rezistenţa la compresiune şi estetica, ele devenind mult mai finisabile, cu o suprafaţă mai netedă. Acesta este indicat în toate tipurile de cavităţi, la toţi dinţii. Acolo unde este necesară o adeziune suplimentară (cavităţi de clasa a I-a şi a II-a supuse forţelor masticatorii, cavităţi de clasa a IV-a şi unde am realizat o bizotare marginală), apelăm la sistemul de condiţionare tisulară cu sistemul NRC, amintit la capitolul condiţionării acide a smalţului. În locul adezivilor Prime & Bond 2.1. se foloseşte noul sistem Prime & Bond NT (nanometric technology), descris la capitolul adezivilor dentinari. Manipularea ulterioară a produsului Dyract AP este similară celui Dyract R. Exemple de produse: F 2000 Compomer (3 M), Dyract R şi Dyract AP (Detrey Dentspy), Compoglass (Vivadent), Hytac Apitip, Glasiosite, Glasiosite Capsule.

79

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN LEZIUNILE CARIOASE PE DINŢII POSTERIORI

5

Pentru cavităţile de clasa I şi II, obturaţiile estetice astăzi trebuiesc privite ca o alternativă şi nu ca un înlocuitor al obturaţiilor tradiţionale din amalgam. Respectarea primordială a principiului fizionomic, o exigenţă socială recunoscută în societatea de astăzi, ca şi eliminarea materialelor corozive, susceptibile de a antrena un galvanism bucal, sunt motivele principale care au condus la această alternativă.

1. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII Lutz şi Krejci au sintetizat câteva indicaţii generale ale aplicării răşinii compozite în zona posterioară. Acestea reprezintă o alternativă mai frecventă la pacienţii tineri, motivaţi din punct de vedere dentar, care au beneficiat din plin de aportul stomatologiei preventive, cu un statut socioeconomic ridicat. Este o indicaţie de tratament la cerere, atunci când pacientul o doreşte, fiind impusă de profesia lui, sau din necesitate, atunci când s-a dovedit că prezintă o intoleranţă la celelalte materiale restaurative. Ca indicaţii locale, pacientul va prezenta un risc cariogen mic, sau îl vom aduce noi în această categorie, după un management corect al bolii carioase iniţiale. Igiena bucală trebuie să fie de bună calitate, iar indicii de activitate carioasă mici. Aceste restaurări sunt mai indicate pe cavităţi vizibile (premolari inferiori) şi în zone cu forţe ocluzale mai mici, deci în concluzie mai mult pe premolari decât pe molari, şi mai mult în cavităţi de clasa a I-a, decât de a II-a. Sunt utilizate în restaurarea cavităţilor mici, conservative şi ultraconservative, al căror contur se situează în afara impactelor ocluzale. Cavităţile aproximale nu vor avea pragul gingival situat sub marginea liberă a gingiei, în dentină sau în cimentul radicular. Ocluzia pacientului va 80

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

fi echilibrată în intercuspidare maximă şi cu protecţie canină în mişcările test. Aceste materiale nu sunt indicate în prezenţa unor parafuncţii necompensate (bruxism), a unor faţete de abraziune sau a unei ocluzii dezechilibrate, la sediile unde există contacte premature, sau interferenţe cu o supraîncărcare ocluzală importantă. Unii practicieni contraindică utilizarea răşinilor compozite în cazul unor antagonişti restauraţi prin glassionomer tip cermet, materiale ceramice, sau alte compozite care au o rată de uzură mult diferită. Dacă aceste indicaţii nu sunt respectate, apar şi mai mult în evidenţă limitele unor materiale. Astfel, se poate modifica comportamentul lor abraziv, cu apariţia cariilor secundare, a hipersensibilităţii şi tulburări de ocluzie, manifestate prin egresiuni şi migrări proximale. Apar probleme în legătură cu contracţia de polimerizare, potenţialul limitat sau chiar absent anticariogenic, susceptibilitatea de acumulare de placă şi potenţialul de a provoca sensibilizare şi reacţii alergice ulterioare. Unii autori (Mjor), subliniază că dacă compozitele vor fi folosite pe o scară la fel de largă ca amalgamul, efectele secundare ale lor pot fi la fel de frecvente ca acelea asociate cu acesta. Multe din aceste probleme au fost depăşite prin introducerea cimenturilor glassionomere modificate cu răşini şi a compomerilor, în special privind biocompatibilitatea, adeziunea la ţesuturile dure dentare şi eliberarea ionilor de fluor.

2. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN CARIILE FISURALE Fără îndoială că “epoca preventivă” în care ne găsim astăzi, ne obligă la un management al cariilor şi la restaurarea defectelor, cu un conţinut preventiv cât mai important. Până la apariţia materialelor adezive, orice leziune carioasă sau defect necariogen era restaurat printr-o tehnică invazivă, care implica o indepărtare ireversibilă a ţesuturilor dentare modificate, dar mai grav şi a unor ţesuturi sănătoase, în etapele de creare a accesului (extensie preventivă şi forma de retenţie). 81

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Astăzi avem la dispoziţie şi tehnici restaurative non-invazive cu economie maximă tisulară (sigilare, restaurarea leziunilor cervicale necarioase) cuplate obligatoriu cu sfaturi şi indicaţii preventive privind dieta, utilizarea fluorului şi clorhexidinei. Cariile necavitare beneficiază astăzi de un tratament restaurativ în totalitate neinvaziv. Un management modern al restaurărilor defectuoase, la care nu sunt semne clare de carie secundară marginală, simptome dureroase sau afectări funcţionale (estetice), ne obligă mai curând la instituirea unui tratament preventiv, ca pentru leziuni necavitare de suprafaţă netedă şi monitorizare, decât să facem o re-restaurare.

2.1. Sigilarea şanţurilor şi fosetelor Sigilarea conferă unele beneficii pacienţilor cu activitate carioasă crescută:  microorganismele care au reuşit să supravieţuiască condiţionării acide, nu sunt capabile să repopuleze cavitatea bucală în prezenţa unui tratament antimicrobian de îndepărtare a plăcii bacteriene odontopatogene;  sistemul fisural ocluzal nu va fi colonizat de microorganisme cariogene când va fi expus unei noi surse de microorganisme cariogene;  se obturează mecanic şanţurile şi fisurile cu răşină rezistentă la acidul produs de bacteriile cariogene;  şanţurile şi fosetele pot fi mai uşor curăţate prin metode fizice cum ar fi periajul şi masticaţia. Iniţial, sigilarea a fost indicată pentru şanţuri sănătoase la pacienţii ce prezintă carii active sau cario-susceptibilitate crescută. Sigilarea unor fisuri în care diagnosticul de carie iniţială este îndoielnic, a fost benefică pentru că aceste potenţiale leziuni nu au mai progresat, numărul de bacterii viabile reducîndu-se progresiv odată cu timpul. Din acest motiv sigilarea intenţională a fisurilor cu carii incipiente poate fi 82

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

considerată ca o modalitate de tratament acceptabilă. Unii autori (Going şi col., Einwag J.) au subliniat că: “Nu este nici un dubiu ca sigilarea unei fisuri sau şanţ susceptibil de a fi cariat este mai benefică pentru pacient decât monitorizarea lor la intervale de 6 luni sau mai mult.” Unii practicieni indică acest tratament şi în cazul unor carii înguste care afectează şi dentina superficială (carii dentinare incipiente), însă în acest caz prognosticul leziunii este îndoielnic, bazîndu-se numai pe capacitatea sigilantă a acestor materiale. Este contraindicată sigilarea unor leziuni fisurale incipiente la dinţii care prezintă şi carii aproximale concomitente. Unii autori apreciază că în timp ce în modelul tradiţional clinicianul adoptă atitudinea – “dacă mă îndoiesc, obturez”, în zilele noastre vom respecta la maximum sistemul fisural ocluzal prin atitudinea – “dacă mă îndoiesc, sigilez”, sub acoperirea unor sfaturi şi îngrijiri preventive generale. Apariţia răşinilor ce eliberează ioni de fluor, conferă o mai mare siguranţă, deoarece aceştia favorizează procesul de remineralizare al smalţului demineralizat şi chiar în condiţiile desprinderii materialului de sigilare, suprafaţa de smalţ rămâne rezistentă la carie. Apariţia compomerilor de sigilare – Dyract Seal – care utilizează pe lângă condiţionarea tisulară cu soluţie NRC şi sistemul adeziv Prime & Bond NT, asigură noi calităţi şi perspective acestei tehnici de restaurare neinvazivă. Etape de lucru

Curăţirea suprafeţei dintelui. Se face prin periaj mecanic cu paste ce nu conţin glicerină sau substanţe fluorurate, sau prin sistemul Prophyjet cu scopul de a obţine o suprafaţă de smalţ fără placă bacteriană şi depozite extrinseci. Realizarea câmpului operator (izolarea). Poate fi dificilă izolarea cu digă în cazul molarilor incomplet erupţi, dar o suprafaţă perfect uscată cu alte mijloace este condiţia principală pentru obţinerea unei sigilări cât mai adezive. Gravarea acidă. Are rolul de a realiza microretenţii mecanice şi de a scade tensiunea de suprafaţă dintre smalţ şi materialul sigilant. 83

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Pentru a obţine o penetrare cât mai bună, acidul va acţiona un timp mai lung, până la 60 secunde, va fi de consistenţă lichidă şi pentru a avea garanţia că marginile sigilării se vor afla în zona demineralizată, acesta va fi plasat pe pantele cuspidiene pe o suprafaţă de 2 mm, dincolo de marginile viitoarei sigilări. Aplicarea nu se face cu forţă, prin frecare, deoarece prismele întregi ale smalţului, cu zona capului şi a corpului nesecţionate asigură relieful de tip I, cel mai retentiv. Se spală cu apă necontaminată, timp de 20 secunde, şi prin uscare vom obţine o suprafaţă opacă, alb-cretoasă. Aplicarea sigilantului. Acesta se aplică cu ajutorul unor dispozitive cu vârfuri de unică folosinţă, iar cu vârful unei sonde parodontale, îl vom ajuta să penetreze cât mai profund. Vom aştepta după inserare 10-20 secunde, pentru ca materialul să umezească şi să curgă cât mai adânc în sistemul fisural ocluzal, eliminînd şi eventualele bule de aer. Astăzi sunt indicaţi sigilanţii cu priză fotoindusă care polimerizează după 40 secunde de expunere. Verificarea ocluziei. În cazul răşinilor de sigilare neumplute (granulare) excesul de material se va autoelimina prin abraziune. Astfel vom elimina orice surplus de material depistat, atât în intercuspidare maximă, cât şi în dinamică. Suprafaţa sigilantă va fi acoperită cu 2-3 straturi de soluţii fluorurate. Reevaluarea restaurării (sigilării). Se analizează din punct de vedere clinic, prin inspecţie şi palpare şi paraclinic în cazul sigilanţilor ce au proprietăţi fluorescente. Exemple de sigilanţi răşinoşi granulari fotopolimerizabili:Fluoroshield (Coulk), Helioseal (Vivadent), Estiseal L-C (Kultzer), Visio-Seal (Espe), Durafil flow (Kultzer), Ultraseal (Bisco), Fissurit FX (Voco). Exemple de sigilanţi răşinoşi granulari autopolimerizabili:Delton (Johnson & Johnson), Concise white sealant (3M), Fissure sealant, Contact seal (Vivadent) Sigilanţii pe bază de C.G.I. au o aderenţă mai slabă, un grad de penetrare mai mic şi o rezistenţă mecanică deficitară, dar prin eliberarea 84

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

de F, chiar după ce sunt îndepărtaţi, lasă suprafeţe mult mai cariorezistente. Oricum, aceştia au indicaţii mai restrânse, decât sigilanţii pe bază de răşini. Exemple de preparate pe bază de C.G.I.: Fuji Ionomer Typ III (G.C.I.), Dyract flow (De Trey) – compomer

Figura 16. Sigilare ocluzală

2.2. Restaurări preventive cu răşini (restaurări conservative cu răşini) Au apărut odată cu materialele adezive, fiind descrise prima dată de Simonsen în 1978. Aceste tehnici sunt indicate în restaurarea leziunilor carioase mai puţin întinse ca suprafaţă, situate în smalţ şi/sau dentină. Ele poartă denumirea de preventive, deoarece extensia preventivă nu se mai face prin înglobarea întregului sistem fisural ocluzal în designul cavităţii, ci prin sigilarea acestuia. Prepararea cavităţii se limitează doar la tratamentul lezional, fiind conservativă cu ţesuturile dentare sănătoase. Aceste tehnici conservă la maximum structura dentară, sunt adezive, cu o bună etanşietate şi retenţie, sunt estetice şi au un caracter preventiv prin aplicarea de sigilant sau răşină compozită în zonele cario-susceptibile vecine. Realizarea bizoului periferic ajută la obţinerea formei de adeziune şi se realizează cu freze diamantate flacără pe o lăţime de 0,5 mm, la un unghi de 45o (bizoul lung), sau cu freze diamantate sferice (bizoul concav) pe suprafeţele supuse stress-ului ocluzal. Dacă fisurile de la marginea cavităţii sunt demineralizate sau retentive, tot în cadrul bizotării le vom include conturul în conturul cavităţii, fiind ulterior obturate odată cu restaurarea. 85

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Dacă ele sunt sănătoase, vor fi sigilate. Nu se bizotează când marginile cavităţii coincid cu contactele dento-dentare şi când acestea sunt situate pe pantele cuspidiene foarte abrupte, prismele de smalţ avînd în acest caz o orientare favorabilă pentru gravajul acid. Atunci când leziunea carioasă este situată numai la smalţ, restaurarea defectului se va face cu răşinile compozite indicate pentru zona posterioară, iar sigilarea şanţurilor vecine cu sigilant. Algoritmul respectă fazele clinice descrise anterior. Dacă profunzimea cariei atinge şi dentina, vom apela la tehnica restaurării laminate (stratificate), sau sandwich. Designul acestor cavităţi este retentiv, avînd o formă de clepsidră datorită accesului minimal şi evoluţiei globulare a cariei în dentină. Această formă favorizează dispersia şi absorbţia stress-urilor determinate de variaţiile volumetrice ale materialului în ţesuturile dure înconjurătoare.

Figura 17. Design retentiv al cavităţii de clasa I-a

Pierderea dentinară este înlocuită de C.G.I. tip III pentru bază, smalţul este înlocuit de răşina compozită, iar şanţurile vecine se sigilează cu răşini sigilante. Apariţia compomerilor cu avantajele lor a dus la înlocuirea acestei tehnici cu o restaurare unică cu aceste materiale. Atunci când grosimea dentinei reziduale este mai mică de 0,5 mm, protecţia organului pulpo-dentinar se face cu un liner ce conţine Ca(OH)2, peste care se aplică C.G.I., sau compomerul respectiv.

86

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Figura 18. Aspectul restauraţiei sandwich (A) şi sigilate ocluzal (B)

Dacă leziunea carioasă se întinde şi în dentină, dar este îngustă, cavitatea nefiind subiectul stress-ului ocluzal, au fost indicate şi restaurări cu C.G.I. clasa a II-a sigilante, cu numeroase avantaje, dar cu precauţie din cauza rezistenţei mai slabe la uzură a acestor materiale, respectînd cu stricteţe etapele tehnologice descrise anterior.

2.3. Restaurările extinse Uneori realitatea clinică ne obligă să facem şi unele compromisuri în ce priveşte utilizarea materialelor fizionomice în cariile întinse în suprafaţă şi profunzime. Preparaţiile vor apela la designuri bizotate cu o lăţime suplimentară, care să asigure atât retenţia materialului, cât consolidarea complexul dinte-restauraţie. Unii practicieni (Studervant) indică chiar realizarea unor extensii vestibular şi lingual cu o profunzime de 0,5 mm în smalţ, care să întărească aceste restaurări.

3. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN CARIILE APROXIMALE PE DINŢII LATERALI Dacă aceste leziuni carioase beneficiază în general de indicaţiile amintite pentru materialele fizionomice, rămân câteva contraindicaţii care dacă nu sunt respectate vor duce la eşecul acestor restaurări: 87

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

 imposibilitatea izolării corecte şi perfecte;  sunt zone profunde, subgingivale situate în cement, greu de izolat, preparat şi restaurat;  există zone de stress ocluzal puternic;  toate contactele ocluzale sunt pe compozit. Iată de ce, primul pas în realizarea acestor restaurări îl reprezintă examenul ocluziei şi localizarea zonelor de contactare în relaţie centrică şi în timpul mişcărilor funcţionale mandibulare. Prepararea cavităţii se face după curăţirea mecanică a dintelui, alegerea culorii, izolarea câmpului operator şi plasarea penelor interdentare în regiunea proximală gingivală ce ajută la repararea dinţilor pentru a compensa:  grosimea benzii, contribuind astfel la realizarea unui punct de contact optim;  absenţa presiunii pe matrice în timpul plasării compozitului, în comparaţie cu presiunea în timpul condensării amlgamului. Acest aspect explică necesitatea nu numai a unei separaţii accentuate prin aplicarea precoce a penelor, dar deasemenea atrage atenţia operatorului de a verifica sprijinul matricii pe dintele vecin, înainte de plasarea compozitului. În plus prezenţa penei în timpul preparării cavităţii este deasemeni un ghid pentru a preveni supraextensia planşeului gingival. Dacă există o leziune carioasă primară ce beneficiază de indicaţiile restaurării cu materiale fizionomice, preparaţia va fi conservativă şi cu un design bizotat. Prezenţa bizoului asigură:  o suprafaţă mai mare de adeziune, permiţînd o condiţionare a capetelor prismelor, crescînd astfel retenţia;  reduce percolarea;  creşte rezistenţa pereţilor şi a dintelui în general.

88

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Bizoul va fi periferic cu excepţia pragului gingival situat aproape de joncţiunea smalţ-dentină, unde smalţul este subţire şi cu o orientare dezavantajoasă a prismelor de smalţ.

Figura 19. Design bizotat clasa a II-a

Bizoul este contraindicat şi pe versanţii foarte abrupţi ai pantelor cuspidiene, unde prismele au o orientare favorabilă ca şi pe pereţii vestibulari şi linguali, acolo unde nu am desfiinţat punctul de contact. Deoarece frezele cu care se prepară aceste cavităţi (nr. 330, 329) au forma de pară, ele asigură şi o retenţie macromecanică prin orientarea convergentă a pereţilor laterali spre ocluzal. Atunci când creasta marginală este subminată, crearea accesului se face dinspre ocluzal cu freze nr.245, dar cu o profunzime axială mai mică decât în cazul preparaţiilor pentru amalgam. Extensia în sens vestibulo-lingual este minimă, limitîndu-ne la îndepărtarea smalţului demineralizat de la margini. Dacă pe faţa ocluzală sunt fisuri retentive sau şanţuri afectate, le includem în cavitate prin preparaţii ocluzale conservative. Sigilăm şanţurile sănătoase.

Figura 20. Preparaţie aproximale extinse pe faţa ocluzală prin cavităţi conservative

89

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Menţinem pereţii de smalţ sănătos chiar nesusţinuţi de dentină, care ulterior vor fi căptuşiţi cu C.G.I. tip III. Dacă creasta marginală este întreagă, caria fiind puţin sub punctul de contact, principiul economiei tisulare ne îndeamnă să o păstrăm, astfel încât accesul la leziune se va face fie dinspre ocluzal, pornind de la foseta aproximală de deasupra cariei (preparaţii tunelizate), sau dinspre vestibular sau lingual, în funcţie de care ambrazura este mai largă şi de direcţia ei de evoluţie, oferind un acces mai bun (preparaţii sub formă de “şanţ”). Preparaţiile tunelizate au fost imaginate iniţial ca mijloc de a expune faţa mezială a molarilor 1 permanenţi aflaţi în erupţie, unui mediu bogat în fluor, graţie unui tunel realizat pe faţa distală a molarului 2, ulterior obturată cu C.G.I. Sunt indicate când procesul carios este situat imediat sub un punct de contact, profunzimea lui fiind depistată pe radiografia bite-wing. De multe ori însă nu se poate face o excizie eficientă a ţesuturilor patologice fără a submina creasta marginală, iar leziunea în smalţ rămâne în mare parte intactă, dacă freza este dirijată numai pentru a face exereza dentinei cariate. Cavitatea se prepară cu freze sferice mici diamantate în smalţ şi freze nr. 329, 330 în dentină. Pentru a proteja papila şi dintele vecin, se poate aplica o matrice sau bandă metalică interdentară.

Figura 21. Preparaţie tunelizată

Preparaţiile sub formă de “şanţ” sunt indicate în cazul leziunilor carioase situate imediat sub un punct de contact strâns şi punctiform, dar deasupra marginii libere a gingiei cu evoluţie preponderentă spre vestibular sau lingual. Accesul este realizat dinspre peretele mai subţiat de evoluţia procesului carios cu freze sferice mici, diamantate. 90

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Esenţial în prepararea acestor cavităţi este menţinerea pe cât posibil a peretelui opus direcţiei de acces, ca un mijloc care să se opună materialului în timpul condensării. Pentru a creşte forma de adeziune, vom realiza acolo unde avem un acces optim o bizotare circumferenţială.

Figura 22. Preparaţie sub formă de şanţ

În cavităţile situate în smalţ şi/sau dentina externă, protecţia organului pulpo-dentinar este asigurată de sistemul adeziv amelo-dentinar. Dacă profunzimea creşte, dar încă nu avem loc pentru o obturaţie de bază, se aplică un liner din C.G.I. tip III în priză fotoindusă. În cariile cu evoluţie subgingivală plasarea C.G.I. se va face pe peretele axial şi jumătatea pulpară a pragului gingival, deoarece calităţile anticariogene ale acestuia pot oferi protecţie împotriva cariilor recurente. Alţi practicieni indică în aceste cazuri, unde nu este posibilă o etanşietate marginală perfectă, realizarea unei restaurări tip sandwich-deschis, în care jumătatea gingivală, până la punctul de contact este constituită din C.G.I. modificat cu răşini, iar jumătatea ocluzală, dincolo de punctul de contact, cu răşină compozită, sau compomeri pentru zona posterioară. Dacă procesul carios este profund, mai aproape de 0,5-1 mm de pulpă, apelăm la tehnica sandwich închis, în care se aplică strict juxtapulpar un liner ce conţine Ca(OH)2, peste care un C.G.I. tip III ce va înlocui dentina absentă, ultimul strat de aproximativ 2 mm va fi reprezentat de răşinile compozite, ce înlocuiesc smalţul.

91

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

Figura 23. Restaurări fizionomice aproximale tip sandwich deschis şi închis

Compomerii de ultimă generaţie se aplică peste linerul de Ca(OH) 2 în diferite straturi, nu mai groase de 2 mm, aceştia înlocuind atât dentina, cât şi smalţul. Pentru refacerea punctului de contact, a morfologiei funcţiei aproximale şi o bună adaptare a restaurării la prag, apelăm la benzi sau matrici interproximale fixate cu pene. La aceste materiale, condensarea este pasivă, astfel încât înainte de inserarea materialului, benzile de celuloid vor fi în contact strâns cu dintele vecin, iar pana compensează grosimea acestor benzi transparente, care uneori este mare. Există şi matrici din celuloid preconturate de dimensiuni mici, adaptabile la o port-matrice Tofflemire (circulară) sau sisteme unice circumferenţiale Translite sau Anta Matrix. În restaurările aproximale inserarea materialelor cu priză fotoindusă, se face cu dispozitive ce evită încluderea de goluri de aer, tip seringă sau pistol, iar polimerizarea se face prin tehnica tridirecţională, care ameliorează vectorii de contracţie din timpul prizei, în special când am folosit o bandă metalică. Se va introduce doar o mică cantitate de compozit, mai ales atunci când se utilizează o bandă metalică. Această cantitate va fi plasată de-a lungul pragului gingival şi pe unul din pereţii verticali aproximali, pentru a reduce astfel contracţia de polimerizare mai ales la acest nivel, sursa de lumină venind din direcţie opusă. Nu aplicăm prima cantitate strict pe prag pentru că vectorul contracţiei de 92

Posibilităţi terapeutice în leziunile carioase pe dinţii posteriori

polimerizare va desprinde compozitul de la acest nivel. Stratul va avea o grosime de 0,5 mm şi va fi polimerizat cel puţin 40 secunde. Se pune o a doua cantitate tot la prag, pentru a-l închide, şi pe peretele opus, dar nu în grosime mai mare de 2 mm, polimerizînd timp de 20 secunde. Ultima cantitate va obtura uşor în exces cavitatea aproximală, până la marginile ocluzale ale cavităţii ocluzale. Dacă există şi o cavitate adiţională ocluzală, aceasta se va umple împreună cu 1/3 ocluzală a cavităţii aproximale. Atunci când pereţii vestibulari şi linguali sunt subţiri, unii autori recomandă o tehnică de polimerizare laterală dinspre vestibular şi lingual. Prin această tehnică, materialul plasat pe peretele vestibular va avea contracţia de priză orientată spre sursa de lumină (vestibular), materialul adaptîndu-se foarte bine la peretele cavităţii. Apoi cu fuloare mici sferice sau sub formă de ou, se modelează anatomia ocluzală cu ambrazura respectivă şi creasta marginală vecină. Imediat după ce a fost polimerizat şi acest ultim strat putem trece la finisarea suprafeţei. Pentru compozitele autopolimerizabile, inserarea se face în bloc, iar dacă sunt necesare noi aplicaţii, le facem imediat când încă suprafaţa compozitului nu a fost încă contaminată. Pentru restaurarea preparaţiilor sub formă de şanţ, se adaptează pana şi matricea la peretele aproximal care a rămas integru, cavitatea de acces rămânînd liberă pentru inserarea adezivului, a compozitului şi a razelor luminoase în vederea polimerizării. Matricea şi pana vor fi obligatoriu transparente în cazul utilizării compozitelor cu priză fotoindusă. În aceste cavităţi conservative putem apela pentru restaurarea lor, numai la cimenturi glass-ionomer auto sau cu priză fotoindusă. În restaurarea pentru cavităţi tunelizate se aplică cimentul glass-ionomer cu priză auto-indusă prin ştupuire, până la nivelul orificiului procesului carios, care este acoperit cu banda foarte bine adaptată la acest nivel. În tehnica sandwich, glass-ionomerul rămâne până la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, peste el aplicîndu-se un strat de compozit cu priză fotoindusă. Finisarea şi lustruirea se fac conform tehnicilor amintite. 93

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN CARIILE APROXIMALE CAVITARE LA DINŢII FRONTALI

6

Cu toate că zona frontală este mai puţin susceptibilă la apariţia cariilor datorită accesibilităţii crescute la mijloace naturale de luptă împotriva ei şi posibilităţi de depistare a lor precoce, încă din fazele necavitare ce beneficiază de tratament conservator, în cazul unor condiţii generale sau locale patologice, ele se pot întâlni în diferite stadii de evoluţie şi în această regiune.

1. CARII APROXIMALE CARE NU AU DISTRUS UNGHIUL INCIZAL Accesul la aceste leziuni poate fi unul direct care, fie că îl realizăm noi prin tehnici mixte de separare a dinţilor, sau există de la sine, în cazul lipsei contactului cu dintele vecin, sau anomaliilor de poziţie ale dinţilor, asociate cu incongruenţe dento-alveolare, prin înghesuire. Chiar şi pentru un acces indirect este bine să plasăm interdentar, un con de lemn care prin îmbibare îşi măreşte volumul, ajutînd la o separare interdentară. Accesul indirect se realizează de obicei dinspre oral, după ce am înregistrat contactele dento-dentare şi traiectoriile mişcării test în propulsie, deoarece marginile cavităţii de acces vor trebui să nu coincidă cu aceste repere, existînd riscul fracturării marginilor de compozit, în special când designul cavităţii este unul bizotat (Bizou plat şi lung). Accesul lingual permite menţinerea în întregime a peretelui vestibular din smalţ, cu efecte estetice superioare, iar eventualele modificări de culoare survenite ulterior, vor fi mai puţin vizibile. Accesul vestibular. Dacă evoluţia cariei s-a îndepărtat spre vestibular şi a distrus unghiul vestibulo-aproximal respectiv, sau este necesară înlocuirea unei restaurări, în care accesul a fost tot dinspre vestibular, crearea accesului se va face pe faţa vestibulară. 94

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

Pentru leziunile carioase primare, superficiale şi medii, vom realiza preparaţii conservative bizotate al căror design urmăreşte forma şi extinderea defectului, realizată cu freze sferice, printr-un acces lingual. Nu sunt necesare mijloace de retenţie suplimentară, pereţii nu au forme şi unghiuri bine precizate, peretele pulpar nu va avea o profunzime uniformă, adeziunea realizîndu-se prin bizotare, gravaj acid, condiţionare dentinară şi agenţi adezivi amelo-dentinari. Este bine ca preparaţia să nu cuprindă toată zona de contact, să nu se extindă mult spre vestibular, sau excesiv spre gingival.

Figura 24. Cavitate de clasa a III-a bizotată

Întreaga preparaţie se poate realiza fie cu freze sferice din carbură nr. 1/2, 1,2, sau cu freze nr.330 sau 329, în funcţie de întinderea leziunii. Bizoul periferic, cu excepţia pragului gingival, când este situat mai aproape de 2 mm de joncţiunea smalţ-dentină sau este inaccesibil, asigură o suprafaţă mai mare de contact la interfaţa smalţ-obturaţie, minimalizînd percolarea marginală şi asigurînd o trecere cromatică graduală spre smalţ. Tipul de bizou poate varia pe fiecare margine a unei cavităţi de clasa a III-a:  bizou plat lung pe faţa vestibulară;  bizou plat scurt la unghiul incizal;  bizou concav rotund pe faţa orală;  bizou absent sau plat scurt la pragul gingival, când avem posibilitatea. Bizotarea marginii orale este contraindicată, când ea corespunde cu punctele de contact centric şi se manifestă forţe ocluzale puternice.

95

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

Când pierderea de ţesuturi dentare este mare, vom apela fie la o lăţime mai mare a bizoului, sau la mijloace suplimentare de retenţie. Acestea sunt indicate şi în prezenţa unor pereţi vestibulari foarte subţiri, numai din smalţ, unde bizotarea este contraindicată. Acestea sunt reprezentate de un şanţ gingival la nivelul pragului gingival, realizat la 0,5 mm de joncţiunea smalţdentină, paralel cu suprafaţa externă a rădăcinii şi îndreptat spre gingival şi pulpar, sau de un lăcaş incizal sub unghiul incizal îndreptat spre incizal, vestibular şi pulpar. Aceste retenţii se realizează la viteze convenţionale, cu freze sferice mici 1/2, sau 1/4. În cadrul tratamentului restaurativ clasic cu materiale neadezive, astăzi depăşit, era indicată în preparaţiile de clasa a III-a, o cavitate suplimentară de retenţie situată pe faţa orală în zona “cingulum”, sub formă de “coadă de rândunică”. Această cavitate este contraindicată de principiul economiei tisulare, pentru că :  subţiază diametrul vestibulo-lingual al dinţilor, scăzîndule astfel rezistenţa;  ea se realiza în zona “foramen caecum”, care este aproape de camera pulpară;  supune forţelor ocluzale o suprafaţă mai mare de restaurare. Sunt situaţii clinice, când prin recesiune parodontală este expusă mediului bucal şi suprafaţa radiculară, iar o carie coronară preexistentă se extinde rapid şi în cement, necesitînd o cavitate corono-radiculară care se extinde în toate cele trei ţesuturi dentare. Deoarece cementul nu poate fi condiţionat acid şi bizotat, legătura la pragul gingival va fi una cap-la-cap de slabă calitate, care poate fi anulată prin contracţia de polimerizare a răşinilor compozite cu priză fotoindusă, aplicată în straturi. De aceea la pragul gingival cementar este indicată crearea unui şanţ la 0,25 mm în dentină, care pe lângă o mai bună retenţie, va anula efectele negative ale contracţiei de polimerizare a răşinilor compozite şi va creşte 96

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

sigilarea marginală prin creşterea rezistenţei la forţele de flexiune ce se manifestă cu preponderenţă aici în timpul “încovoierii” funcţionale a dintelui. Adeziunea la smalţ este asigurată de designul bizotat al marginilor de smalţ. Dacă apelăm şi la C.G.I. putem realiza tehnica sandwich deschis, în care cimentul folosit ca bază, va fi adus până la marginile din cement radicular, la care aderă foarte bine, iar compozitul va fi plasat peste C.G.I. doar la nivel coronar, dincolo de joncţiunea smalţ-dentină, el aderînd foarte bine la smalţ. Când vom înlocui o obturaţie veche şi defectuoasă, vom lăsa de obicei un strat de bază din vechea restaurare, pentru că îndepărtarea lui ne-ar apropia şi mai mult de pulpă, crescînd şansele de a o irita şi chiar deschide camera pulpară. Acest lucru este contraindicat dacă dintele prezintă simptome dureroase ce trădează o inflamaţie pulpară, dacă periferia lui nu este intactă şi radiografic vedem o radiotransparenţă ce trădează o recidivă de carie. Dacă sunt două carii concomitente, faţă în faţă pe doi dinţi vecini, vom începe ce aceea care ne oferă un acces direct prin subminarea sau distrugerea crestei marginale. Preparăm cavitatea respectivă, prin care ulterior căpătăm un acces direct pentru caria vecină, ce va putea fi preparată sub formă de casetă cu cei trei pereţi laterali integri şi un design mai retentiv şi conservativ. Iniţial vom restaura această cavitate, după care în aceeaşi şedinţă vom obtura şi prima cavitate, preparată iniţial. Protecţia organului pulpo-dentinar respectă indicaţiile şi tehnicile descrise anterior cu menţinerea obligaţiei de a căptuşi cu C.G.I. tip III, peretele vestibular subţire de smalţ, atunci când este cazul. Ca şi pentru cariile aproximale la dinţii laterali, refacerea morfologiei funcţionale şi a punctului de contact, necesită aplicarea unor matrici sau benzi din poliester care să fie fixate la pragul gingival cu ajutorul unor pene din lemn, dar mai bine din plastic, pentru cele fotopolimerizabile. Banda transparentă va fi adaptată astfel încât să depăşească cu 1,5-2 mm, atât pragul gingival, cât şi marginea incizală. 97

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

Pana va compensa grosimea benzii (0,05-0,07 mm), va adapta perfect banda la pragul gingival, ajutînd şi la menţinerea acesteia într-o poziţie fixă, corectă. Pana se fixează din direcţia opusă, din care am creat accesul. Deoarece suprafaţa proximală a dintelui este convexă în ambele sensuri, iar banda este plată, noi o putem modela cu o anumită convexitate, plimbînd-o pe partea activă, rotundă şi netedă a unui fuloar mare de ciment. Aceste benzi se menţin în aceeaşi poziţie în timpul polimerizării, fie cu mâna cu indexul palatinal şi policele vestibular, fie sunt autocolante, sau cu dispozitive denumite pense tip “crocodil” – Howe nr.111 pentru maxilar şi nr. 111 A pentru mandibulă. Pentru compozitele cu priză chimică tehnica de inserare este în bloc şi se face în două etape cu ajutorul spatulelor şi fuloarelor din plastic. În prima etapă se introduce o primă jumătate din cantitatea de compozit preparat, dinspre partea în care am realizat cavitatea de acces şi se lasă în cavitate. Acest compozit va fi presat cu ajutorul unui fuloar în zonele retentive şi pe peretele parapulpar. În a doua etapă se inserează cealaltă jumătate din cantitate şi se obturează cavitatea în uşor exces, pentru a obţine o presiune pozitivă pe bandă în timpul polimerizării, după care banda este fixată pe dinte prin mijloacele amintite. Inserarea cu ajutorul seringilor elimină pericolul de înglobare a bulelor de aer în masa de material, asigurîndu-ne în permanenţă că vârful aplicatorului rămâne în masa de material în timp ce retragem încet seringa din cavitate. În cazul răşinilor compozite cu priză indusă luminos în cavităţile superficiale şi medii, obturarea este asigurată de un singur strat de material care este expus spotului 20 secunde, dinspre vestibular şi 20 secunde dinspre lingual. Pentru obţinerea unui rezultat estetic şi durabil, în cavităţile întinse se recomandă aplicarea a cel puţin două straturi de material. Se preferă ca refacerea peretelui oral să se realizeze cu un compozit hibrid cu rezistenţă mecanică crescută, mai ales în situaţia cînd zona va fi în contact ocluzal cu dintele antagonist. În plus, acest material cu o opacitate mai mare, va atenua transparenţa 98

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

prea accentuată a compozitului microfill, utilizat pentru refacerea pierderii de substanţă vestibulară. Stratul intermediar poate fi un compozit hibrid opac, a cărui culoare va fi aleasă astfel încât să corespundă zonei dentinare adiacente. Stratul vestibular este realizat de regulă, din compozit microfill, care are calităţi de transluciditate şi luciu, asemănătoare smalţului natural. Lustruirea şi finisarea respectă etapele descrise anterior. C.G.I. clasice (de clasa a II-a), sau a celor hibride – modificate cu răşini, sunt indicate în leziuni cavitare de amplitudine redusă la pacienţi cu risc cariogen crescut şi în zone cu solicitări ocluzale minime. Cavităţile nu necesită designuri retentive şi nici prelucrări speciale ale marginilor de smalţ (bizotare). Compomerii, îmbinînd calităţile răşinilor compozite şi a C.G.I., în prezent capătă din ce în ce o mai mare utilizare în restaurarea acestor tipuri de cavităţi.

2. CARII APROXIMALE CARE AFECTEAZĂ UNGHIUL INCIZAL Cavităţile de clasa a IV-a care includ în designul lor şi unghiurile incizale, sunt rezultatul unor procese carioase aproximale vechi, care au subminat unghiul incizal, acesta fracturîndu-se ulterior sub impactul forţelor ocluzale. Localizarea particulară şi amploarea pierderii de ţesuturi dentare, fac mult mai dificil de realizat atât retenţia, rezistenţa mecanică, cât şi aspectul estetic. În zona anterioară, care beneficiază exclusiv de aceste restauraţii, forţele ocluzale tind să deplaseze (într-o ocluzie normală) în general obturaţiile, mai mult pe o direcţie orizontală, spre vestibular la dinţii maxilari şi spre lingual la dinţii mandibulari, şi mai puţin pe o direcţie verticală. Intensitatea acestor forţe depinde de localizarea, extensia şi tipul de ocluzie al pacientului. Cu cât overbite-ul este mai pronunţat în prezenţa unui over-jet normal, cu atât tendinţele de deplasare orizontale vor fi mai mari faţă de cele verticale. La dinţii cu ocluzie deschisă verticală, sau un over-jet pronunţat, lipsa 99

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

contractelor statice şi dinamice vor face ca aceste restaurări (III şi IV să fie mult mai stabile). În cazul ocluziei tip cap-la-cap, tendinţele de deplasare verticale sunt mai importante faţă de cele orizontale. În cazul unei ocluzii inverse frontale, tendinţele de deplasare ale obturaţiilor au aceeaşi orientare ca într-o ocluzie normală, dar cu direcţie inversă. Uneori distrucţia este atât de importantă încât refacerea coronară prin restaurări cu materiale plastice (răşini compozite şi compomeri) nu poate constitui o rezolvare optimă pe termen lung. Utilizarea acestor materiale cu sau fără asocierea pivoţilor dentinari, poate constitui cel mult o soluţie temporară, până la rezolvarea definitivă prin terapie protetică de acoperire sau substituţie. În funcţie de întinderea pierderii de substanţă, clinic putem deosebi:  fractură simplă când este interesat smalţul şi o mică zonă de dentină până la punctul de contact;  fractură înaltă care afectează atât smalţul cât şi o zonă mai mare de dentină, implicînd şi punctul de contact;  fractură biangulară, asimetrică, întâlnită mai frecvent în leziunile traumatice pure, pe dinţii sănătoşi. În acest tip de cavităţi accesul este de obicei direct, fie la nivelul crestei marginale, care este întreruptă, sau unghiul incizal care este distrus. În fracturile simple, forma de adeziune este suficientă pentru retenţia restaurării, pe peretele vestibular, preparîndu-se un bizou plat lung, cu o lăţime aproximativ egală cu întinderea leziunii, de la 0,5-2,5 mm, iar pe peretele palatinal, un bizou concav, rotund ce asigură şi o grosime suficientă a materialului pentru ca să reziste la solicitările ocluzale. În fracturile înalte cu o mai mică pierdere de substanţă, forma de adeziune rămâne mijlocul principal de retenţie. Uneori, când peretele vestibular este subţire, grosimea mică a smalţului nu oferă condiţii de preparare a unui bizou lung, astfel încât acest perete va fi îndepărtat până în zona unde are o grosime suficientă.

100

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

Figura 25. Cavitate de clasa a IV-a

Când pierderea de substanţă este importantă, apelăm ca şi la cavităţile de clasa a III-a la mijloace suplimentare de retenţie: şanţ gingival şi lăcaş incizal. Din ce în ce mai puţini practicieni utilizează încă aşa numita cavitate sub formă de “coadă de rândunică”, pe faţa orală. Acest tip de caviate a fost mult utilizat în cazul materialelor fizionomice neadezive (acrilate autopolimerizabile, cimenturi silicat), dar astăzi contravine principiului economiei tisulare. În cazul cariilor subgingivale, când marginea pragului gingival este în cement, se indică şanţul gingival pentru retenţie şi legătura cap-la-cap între dinte şi restauraţie. Un mijloc mai conservativ de a creşte retenţia, când a rămas smalţ foarte puţin accesibil gravării acide şi/sau foarte puţin ţesut dentinar sănătos, în care să putem prepara locaşuri suplimentare, îl reprezintă pivoţii dentinari. Utilizarea lor se va face cu mult discernământ, deoarece au şi inconveniente:  prepararea puţurilor şi fixarea pivoţilor poate determina stress dentinar şi fisuri;  există riscul unei inflamaţii pulpare prin creşterea temperaturii în timpul forării, a unei perforaţii, fie în camera pulpară, sau spaţiul periodontal, când nu am evaluat corect radiografia preoperatorie;  în cazul unei restaurări neetanşe, unele tipuri de pivoţi corodează, provocînd o modificare semnificativă de culoare, atât a dintelui, cât şi a restaurării. 101

Posibiliităţi terapeutice în cariile aproximale cavitare la dinţii frontali

Frecvent sunt utilizaţi pivoţi dentinari fixaţi prin înfiletare tip TMS (Thread Mate System), datorită faptului că sunt disponibili într-o gamă largă de dimensiuni, sunt codificaţi pe culori, sunt foarte retentivi şi sunt placaţi cu aur, ceea ce elimină coroziunea. Un pivot va fi fixat la pragul gingival, paralel cu peretele parapulpar, iar dacă avem loc, altul se va plasa sub marginea incizală, paralel cu aceasta, astfel încât cei doi pivoţi să fie perpendiculari unul pe altul. Din cauza grosimii mici a ţesuturilor dentare la aceşti dinţi, chiar în cariile profunde nu mai avem loc şi pentru materialele de bază, astfel încât ne limităm la aplicarea unor lineri ce conţin Ca(OH)2, strict parapulpar şi/sau lineri cu C.G.I. cu priză fotoindusă. Pentru refacerea morfologiei funcţionale, când apelăm la compozite autopolimerizabile, avem nevoie de cape, semicape sau conformatoare din poliester. Acestea se adaptează circumferenţial, depăşind cu 1-1,5 mm marginile bizotate ale cavităţii. Sunt semirigide, au o grosime mai mare decât matricile şi necesită pentru compensarea acesteia o separare mai accentuată cu ajutorul penelor interproximale. Pentru a obţine o restaurare cât mai omogenă, eliminînd pericolul înglobării de aer şi ca materialul să aibă un spaţiu prin care să refuleze, se indică practicarea în capă a unui orificiu de 1-1,5 mm 2 pe faţa orală sub unghiul incizal. Refacerea punctului de contact şi a unghiului incizal este dificilă, dacă se folosesc benzi, dar cele autocolante prezintă anumite avantaje. Inserarea materialului se face similar ca în cavitatea de clasa a III-a. Pentru compozitele fotopolimerizabile se poate folosi tehnica inserării în straturi, capa adaptîndu-se pe dinte pentru adaptarea marginală şi refacerea morfologiei ultimului strat fotopolimerizat. După priza materialului, se îndepărtează pana cu un instrument ascuţit, se taie capa pe faţa orală şi cu ajutorul unei spatule se scoate de pe dinte. Se îndepărtează excesul de material din dreptul orificiului practicat în capă, se controlează ocluzia, se modelează unghiul incizal şi marginea incizală, în funcţie de dinţii vecini, şi dacă mai este cazul se finisează şi se lustruieşte materialul de restaurare. 102

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN LEZIUNILE ODONTALE CERVICALE

7

În această zonă, atât la dinţii din zona frontală, cât şi din zona laterală, pe faţa vestibulară şi/sau linguală, pot apare două tipuri de leziuni odontale, care sunt foarte diferite din punct de vedere al etiopatogeniei şi tabloului clinic: leziuni carioase şi leziuni de origine necariogenă (eroziuni, abraziuni).

1. LEZIUNILE CARIOASE În general, zona cervicală este rezistentă la atacul cariogen, avînd în vedere accesul direct la factorii de apărare împotriva cariei. În anumite condiţii locale, loco-regionale sau generale, fiziologice sau patologice, aceste carii pot apare pe mai mulţi dinţi odată, ce ne indică o activitate cariogenă crescută la un pacient cu risc mare. Din punct de vedere al ţesuturilor afectate, aceste carii pot fi:  coronare (de smalţ);  corono-radiculare (smalţ şi cement);  de suprafaţă radiculară (cement).

Leziuni coronare

Acestea sunt situate în treimea cervicală coronară, extinzîndu-se până la joncţiunea smalţ dentină. Atât formele necavitare, cât şi cele incipiente, netezite în prealabil cu un disc de hârtie, beneficiază de tratament conservator prin fenomene de remineralizare promovate de aplicaţii locale de soluţii şi geluri ce conţin fluor, îmbunătăţirea igienei orale şi schimbarea dietei alimentare. Accesul este întotdeauna direct, dar poate fi uşurat printr-o bună izolare a câmpului operator care urmăreşte protejarea gingiei marginale, o mai bună vizibilitate, oprirea fluidului sulcular înspre cavitatea 103

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

preparată şi materialele de obturaţie. În aceste cavităţi situate în totalitate în smalţ, sunt indicate răşini compozite microfill, C.G.I. tip II, sau hibrizi – modificaţi cu răşină şi compomeri. În leziunile superficiale şi medii se urmăreşte restaurarea pe cât de conservativ posibil, designul cavităţii urmărind forma şi întinderea leziunilor carioase. Întreaga preparaţie se poate realiza cu freza nr. 245 sau nr. 330. În cazul răşinilor compozite forma de adeziune va urmări realizarea unui bizou periferic, circumferenţial cu excepţia peretelui gingival, unde smalţul este foarte subţire, sau lipseşte. Bizoul se realizează cu freze flacără, diamantate, la un unghi de 45o şi cu o lăţime ce variază de la 0,5-1 mm, până la ecuatorul anatomic al dintelui, în funcţie de întinderea leziunii. În ce priveşte extensia preventivă, existenţa la margini a unei zone de smalţ demineralizat, poate fi abordată în două moduri:  le includem în designul cavităţii, în timpul bizotării marginale;  la pacienţii motivaţi din punct de vedere al igienei şi cu o dietă necariogenă, smalţul afectat marginal va fi lustruit cu discuri de hârtie şi supus terapiei locale cu fluor. Realizarea bizoului marginal asigură:  o economie importantă de ţesut dentinar sănătos, prin renunţarea la şanţurile de retenţie;  o formă de retenţie superioară prin creşterea suprafeţei de adeziune;  un efect fizionomic superior prin trecerea treptată, graduală a compozitului spre smalţ;  o posibilitate mai mică de micropercolare, avînd în vedere legătura mai puternică între material şi dinte, promovată de utilizarea agenţilor adezivi.

104

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

Figura 26. Cavitate coronară de clasa a V-a

La pacienţii cu risc cariogen mare sunt indicaţi C.G.I. şi compomerii, avînd în vedere calităţile estetice din ce în ce mai bune, o aderenţă optimă la ţesuturile dentare dure (inclusiv la smalţ) şi efect anticariogen, prin eliberare de ioni de fluor la marginile cavităţii. În cazul răşinilor compozite, pentru a anula efectele contracţiei de polimerizare, cu apariţia unor eventuale goluri marginale, se utilizează un liner din C.G.I. fotopolimerizabil, la care compozitul aderă foarte bine, sau dacă avem loc, o bază din acelaşi material peste care se aplică compozitul prin tehnica sandwich-închis. Compozitele cu microumplutură sunt cele mai indicate pentru că după lustruire prezintă o suprafaţă netedă, neretentivă şi un modul de elasticitate asemănător cu al dintelui, rezistînd astfel forţelor de flexiune din timpul ocluziei. Deoarece conturul anatomic (convexitate optimă) din această regiune, este foarte important pentru sănătatea ţesuturilor parodontale, unii autori indică după inserare şi adaptarea marginală a ultimului strat de material, aplicarea unei matrici transparente cervicale tip Howe 850, prin care se polimerizează materialul. C.G.I. hibride beneficiază de aplicarea unui strat final de răşină neumplută, care le face suprafaţa foarte netedă. Leziuni corono-radiculare

Aceste carii au fost iniţial coronare, iar ulterior prin migrarea apicală a epiteliului de joncţiune din diferite motive au afectat şi suprafaţa radiculară, cementul fiind mai puţin rezistent la atacul cariogen. 105

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

Leziunile carioase localizate pe suprafaţa radiculară apar în ultimul timp cu o frecvenţă crescută, date fiind:  creşterea speranţei de viaţă a vârstei medii a populaţiei pe glob;  scăderea indiciilor de afectare prin carie prin măsurile preventive instituite în ultimii 30-40 de ani;  creşterea frecvenţei recesiunilor gingivale în cadrul afecţiunilor parodonţiului marginal după vârsta de 50 de ani;  la vârsta a III-a apar modificări cantitative şi calitative ale salivei care favorizează atacul cariogen pe suprafeţele radiculare. În mod clasic răşinile compozite sunt contraindicate în restaurarea acestor tipuri de carie la pacienţii în vârstă, deoarece:  aceştia au o secreţie salivară scăzută;  practică o igienă incorectă sau ineficientă;  dificultate crescută privind izolarea în această zonă;  incapacitatea pacientului de a rezista la şedinţe de tratament prelungite. Dacă nu avem altă posibilitate, atunci cavitatea preparată poate fi retentivă la peretele gingival, printr-un şanţ cu un diametru de 0,25 mm, iar coronar prin bizotarea pereţilor de smalţ.

Figura 27. Cavitate clasa a V-a corono-radiculară

106

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

Deoarece cementul nu devine retentiv prin condiţionare acidă, peretele gingival va face un unghi drept cu suprafaţa cementului, asigurînd o legătură între restaurare şi dinte, tip cap-la-cap. Mult mai indicate sunt în special la pacienţii cu risc cariogen mare, C.G.I. hibride şi compomerii care aderă la toate ţesuturile dentare, au o tehnică mai rapidă de restaurare şi eliberează ioni de fluor. Aceste C.G.I., le putem insera singure în cavitate, sau acoperite parţial în zona smalţului de compozit, în tehnica sandwich-deschis.

Figura 28. Restaurări fizionomice cervicale tip sandwich închis (A) şi deschis (B)

Leziuni de suprafaţă radiculară (în cement)

Glass-ionomerii tradiţionali, hibrizi şi compomerii, rămân materialele de elecţie în restaurarea acestor leziuni, datorită unei bune aderenţe la ţesuturile dure dentare, etanşietăţii superioare şi efectului cario-protector, prin eliberarea lentă a ionilor de fluor.

Figura 29. Cavitate clasa a V-a pe suprafaţa radiculară

Se remarcă o incidenţă crescută a cariilor secundare în jurul restauraţiilor acestor leziuni carioase ceea ce denotă:  ineficienţa tratamentului clasic conservator prin restaurări cu amalgam sau compozit; 107

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

 necesitatea introducerii unor măsuri profilactice locale şi generale care să oprească, sau măcar să încetinească rata lor de evoluţie;  necesitatea restaurărilor cu glassionomeri care aderă la cement, iar prin eliberarea continuă de fluor au un efect carioprofilactic.

2. LEZIUNI NECARIOGENE Reprezintă pierderi de ţesuturi dentare în zona cervicală, provocate de factori mecanici (abraziune), chimici (eroziune), ocluzali traumatogeni, sau necunoscuţi (leziuni cervicale idiopatice). Abraziunile

Acestea reprezintă leziuni provocate de o uzură mecanică a dintelui, a gingiei şi a parodonţiului de susţinere de la acest nivel, fiind însoţite frecvent şi de hipersensibilitate. În general sunt provocate de un periaj intempestiv, printr-o tehnică incorectă, cu o pastă de dinţi abrazivă şi o periuţă rigidă.

Figura 30. Leziune cervicală necariogenă de tip abraziv

Clinic se observă mai frecvent pe faţa vestibulară decât pe faţa orală şi mai mult pe o hemiarcadă, comparativ cu alta. Au o formă de “farfurioară întinsă”, în care smalţul şi dentina sunt afectate simultan. Marginile sunt netede, pereţii cavităţii sunt curaţi şi duri cu o oarecare sensibilitate la palpare. 108

Posibiliităţi terapeutice în leziunile odontale cervicale

Eroziunile

Sunt definite ca fiind pierderi superficiale de ţesut dentar dur, în special smalţ, provocate de unele procese chimice, prin acţiunea unor diverşi acizi fără participare microbiană. Din punct de vedere clinic, leziunea este mai extinsă, poate apare vestibular, lingual, dar şi pe feţele aproximale, atinge mai ales smalţul (mai bine mineralizat), nu are limite nete, nu este însoţită de recesiuni gingivale, dar există un oarecare grad de hiperestezie. . Leziunile cervicale idiopatice

În etiologia acestor tipuri de leziuni sunt incriminaţi din ce în ce mai mult factorii ocluzali, cum ar fi contactele premature şi interferenţele. Acestea ar concentra stress-ul în zona cervicală, unde smalţul este subţire, iar sub acţiunea acestor forţe para-axiale, acesta poate desprinde de pe dinte, lăsînd defecte cuneiforme. Defectele sunt sub formă de “U” sau jgheab cu un aspect curat, iar restaurarea lor fără a corecta ocluzia duce la mobilizarea rapidă chiar şi a obturaţiilor corect realizate. În general succesul restaurării acestor leziuni este legat de îndepărtarea prealabilă a factorilor etiologici locali sau generali implicaţi. Până recent, calităţile superioare ale C.G.I. tip II, sau modificate cu răşini le recomandau ca soluţia terapeutică optimă în aceste leziuni, cu o mică rezervă, privind efectul fizionomic al unora dintre ele. Astăzi ele sunt înlocuite din ce în ce mai mult de compomeri, care pe lângă celelalte calităţi, asigură o fizionomie optimă şi o suprafaţă netedă de restaurare. Deoarece au o aderenţă superioară la structurile dentare, aceste materiale nu necesită prepararea unor cavităţi ci doar curăţirea suprafeţelor afectate, îndepărtînd depunerile extrinseci cu periuţe rotative şi cu pastă fără glicerină, după care restaurarea urmează etapele clasice descrise anterior.

109

Evaluarea clinică a restaurărilor fizionomice

EVALUAREA CLINICĂ A RESTĂURILOR FIZIONOMICE

8

În cadrul acestei etape, obligatorie în cadrul examenului clinic, putem individualiza chiar de la început anumite simptome subiective care sunt în legătură cu restaurările fizionomice. Astfel putem întâlni de la o simplă sensibilitate postoperatorie imediată, până la dureri acute ce implică o afectare pulpară ireversibilă, sau chiar până la necroză pulpară. Sensibilitatea postoperatorie se traduce prin dureri uşoare, temporare ce sunt provocate în special de masticaţie şi mai puţin de variaţii termice sau agenţi chimici. În apariţia acestor dureri putem incrimina:  o preparare intempestivă a cavităţii fără a respecta principiul biologic;  utilizarea unor soluţii de condiţionare tisulară în concentraţie prea mare, sau un timp prelungit, avînd ca rezultat creşterea permeabilităţii dentinare;  absenţa sau insuficienta protecţie a organului pulpodentinar;  toxicitatea însăşi a materialelor de restaurare;  absenţa sau utilizarea incorectă a sistemelor adezive amelo-dentinare, cu instalarea percolării marginale şi penetrarea produselor bacteriene şi salivare;  complexitatea cavităţii (factorul C): cu cât vor fi mai mulţi pereţi supuşi adeziunii, cu atât şi forţele de contracţie din timpul polimerizării, cât şi coeficientul liniar de expansiune termică diferit de cel al dintelui, pot provoca o sensibilitate postoperatorie mai intensă. Dacă sensibilitatea postoperatorie nu cedează şi apar simptome de afectare ireversibilă a pulpei, este necesar tratamentul endodontic. Să nu uităm că pulpa moare în timp, astfel încât uneori, după un episod 110

Evaluarea clinică a restaurărilor fizionomice

dureros acut pe fondul unei reacţii de apărare pulpară deficitară, ne putem aştepta chiar şi la o necroză pulpară. La examenul obiectiv vom urmări apariţia anumitor defecte, care scad calitatea restaurărilor estetice. Au fost enunţate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth) . Modificări de culoare ale obturaţiei

In urma examinării clinice au se pot întâlni următoarele situaţii: 1. obturaţie invizibilă fără oglindă; 2. obturaţie sesizabilă cu oglinda; 3. diferenţa mare de tentă, nuanţă sau transluciditate între obturaţie şi ţesuturile dentare vecine. Răşinile compozite bogate în matrice organică, autopolimerizate sunt predispuse de a se îngălbeni în timp prin absorbţia de lumină U.V., oxidanţi şi umezeală. Materialele cu priză fotoindusă sunt stabile în timp, dar pe parcurs dintele devine mai închis la culoare. Aceste modificări pot apare prin:  greşeli în alegerea nuanţelor;  o tehnică incorectă, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafaţă modifică culoarea;  o suprafaţă aspră, retentivă;  o igienă nesatisfăcătoare. Modificări ale coloraţiei marginale

In urma examinării clinice au se pot întâlni următoarele situaţii: 1. Absente; 2. Prezente; 3. Penetrare în profunzime. Trecerea graduală a culorii şi translucidităţii dinspre restaurare spre structura dentară, este asigurată de realizarea unui bizou pe o suprafaţă de 0,5-1 mm, şi de existenţa unei cât mai bune adeziuni şi etanşietăţi marginale prin gravaj acid şi acţiunea adezivilor amelodentinari. 111

Evaluarea clinică a restaurărilor fizionomice

Eşecul acestor obiective conduce la apariţia unei coloraţii la nivelul interfeţei dinte-restaurare de subsuprafaţă, ce conferă un profund aspect inestetic şi care este foarte greu, dacă nu imposibil de îndepărtat. În cazul unui compozit bogat în răşină organică ce va avea un coeficient liniar de expansiune termică mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a îmbunătăţi adeziunea. Modificări ale morfologiei funcţionale

In urma examinării clinice au se pot întâlni următoarele situaţii: 1. conformă cu morfologia naturală; 2. decalare în profunzime în raport cu suprafaţa normală; 3. descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate în protecţia organului pulpo-dentinar. În general uzura ocluzală tinde să scadă odată cu timpul, ajungînd la o valoare medie de 250 µm după 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzură ocluzală asemănător cu cel al smalţului, dar din diferite motive pot apare defecte ce implică unele pierderi de material. Astfel fracturarea restaurării apare când:  nu am depistat o ocluzie dezechilibrată sau prezenţa unor parafuncţii;  am preparat incorect cavitatea în ce priveşte localizarea, forma şi întinderea bizoului;  am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare;  nu am respectat tehnica de realizare a restaurării. O suprafaţă aspră este provocată şi menţinută de o nerespectare a protocolului clinic de finisare şi lustruire, de existenţa unor dinţi antagonişti, agresivi, fie printr-o morfologie accentuată sau duritate excesivă (ceramică).

112

Evaluarea clinică a restaurărilor fizionomice

Adaptarea marginală

La examenul clinic poate fi: 1. Acceptabilă; 2. Deficientă; 3. Obturaţia mobilă. Este bună, dar în timp prin uzura marginilor de restaurare care se subţiază progresiv pot apare fracturi marginale şi spaţii de percolare. Aceste defecte marginale mai sunt provocate şi de îndepărtarea în timp a marginilor de compozit care au depăşit suprafaţa bizotată sub impactul forţelor ocluzale. Carii secundare marginale

Situaţii clinice posibile: 1. Absente; 2. Carie iniţială; 3. Carie clinică. Unele studii clinice au arătat că în prezenţa unor tehnici corecte de realizare, incidenţa cariilor secundare marginale după 10 ani este de 3% (Bayne S.C.). Cariile secundare marginale apar în special de-a lungul marginilor proximale sau cervicale pentru că aici smalţul este subţire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul este dificil şi aici se manifestă mai mult forţele de flexiune. Avînd în vedere toate aceste criterii, restaurările au fost clasificate în: 1. restaurări corecte ce corespund tuturor exigenţelor; 2. restaurări acceptabile ce prezintă unul sau mai multe defecte minore, care pot fi menţinute pe loc, dar monitorizate în cursul vizitelor de dispensarizare, pot fi reparate când este cazul; 3. restaurări inacceptabile care necesită o înlocuire imediată pentru că riscă să producă leziuni ale dinţilor restauraţi, sau ale ţesuturilor din jur. 113

Evaluarea clinică a restaurărilor fizionomice

În cazul materialelor moderne există diferite metode de ameliorare a acestor restaurări, prin adăugarea unor noi cantităţi de material care aderă la cel vechi. Astfel se pot corecta culoarea, suprafaţa, conturul sau chiar adaptarea marginală, în cazul unor defecte limitate.

114

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE 1. A. Lussi, S. Imwinkelried, N.B. Pitts, C. Longbottom, E. Reich – Performance and Reproductibility of a Laser Fluorescence System for Detection of Occlusal Caries in vitro – Caries Reaserch 33: 261-266, 1999. 2. Allen E.P., Bayne S.C., Becker I.M., Donovan T.E., Hume W.R., Kois J.C. – Annual reviw of selected dental literature: report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentisty – Journal of Prosthetic Dentistry. 82(1):27-66, Jul.1999. 3. Anderson M.H. – Oral Health maintenance by preventive therapy - Professional Prevention in Dentistry, 111-123; 1998. 4. Anderson M.H., Bratthale D. Einvag J., and colab. – Professional prevention în dentistry – advances în dentistry – Williams & Wilking, 1994 5. Andreescu C., Cherlea Val., Virgina Varlan, Varlan C., Dimitriu B. – Elemente de odontologie – Ed. Prahova, Ploieşti, 1998 6. Andreescu C., Iliescu A. – Cimenturile cu ionomer de sticlă – Stomatologie nr. 1, 1996 7. Andrian S. – Ameloplastia, Revista de Medicină Stomatologică, 3: 99, 1999 8. Andrian S. – Tehnica restaurării leziunilor cervicale necariogene cu ciment glassionomer tip Vitremer, Rev. de Medicină Stomatologică, vol 3: 1996, 1999 9. Andrian S. – Teză de doctorat, UMF Gr.T.Popa, Iaşi, 1998 10. Andrian S., Constanţa Mocanu, Gianina Iovan, Ichim I. – Rolul suprafeţei dentinare în asigurarea sigilării apicale – Rev. de Medicină Stomatologică, nr. 396-10/1999. 11. Andrian S., Lăcătuşu St., Norina Forna, Gianina Iovan – Aspecte privind controlul durerii din afecţiunile pulpare – Acta neurologica moldavica, 17: 187-192, 1999 12. Anusavice K.J. – Management of dental caries as a chronic infectious disease – Journal of Dental Education. 62(10):791-802, Oct. 1998. 13. Anusavice K.J. – Quality evaluation of dental restaurations: criteria for placement and replacement, Quintesence publishing, Chcago, 1989 14. B. Nyvad, V. Machiulskiene, V. Baelum – Reability of a New Caries Diagnostics System Differentiating between Active and Inactive Caries Lesions – Caries Reaserch 33: 252-260, 1999. 15. Bader J., Levici L. – How dentists classified and treat non-carious cervical lesions – JADA 124: 46-54, 1993 16. Bailleul-Forestier Isabelle, Berdal Ariane, Forest Nadine – Fluor et dent – AOS, 197: 247-255, 1997 17. Barnes D.M. et al – a 5 and 8-year clinical evaluation of a posterior composite resin, Quint int. 22: 143-151, 1991 18. Baum L.L., Philippis W.R., Lund M.,R.. – Textbook of operative dentistry, 2 th ed. Saunders company, 1992 19. Bayne S.C. – Long term clinical failures în posterior composites – J.Dent.Res. 68 A, 185; 1989. 20. Bayne S.C., Heymann H.O., Edward J., Swift J.R. – Update on dental composite restoration JADA 125: 687-701, 1994. 21. Bindslev H., Mjor L.A. – Modern concepts în operative dentistry, Copenhagen 1988 22. Blixt Mariana, Coli P. – The influence of lining techniques on the marginale seal of class II

115

Bibliografie composite resin restorations – Dental Research – Quintessence Intenational 24: 3, 203-210, 1993 23. Boltz K., Morgan D., Johnston W. – Factors affecting the stainability of anterior composite resins – J.Dent. Ress. 67 (Special Issue Abstr. No. 871), 1998. 24. Bowdwn G.H. – Mutans streptococci caries and chlorhexidine – Journal / Canadian Dental Association. Journal de 1 Association Dentaire Canadienne. 62(9):700, 703-7, Sep. 1996. 25. Bracket W., Robinson P.B. – Composite resin and glass ionomer cement, curent status for use cervical – Quintessence International 6: 445-451, 1990. 26. Bratthall D., Barnes D.E. – Adding fluoride to sugar a new awenue to reduce dental caries, or a „dead end” – Adv. Dent. Res, 9: 3-5, 1995 27. Bratu D., Ciosescu D., Romînu M., Uram-Ţuculescu S. – Materiale dentare în cabinetul de stomatologie, Helicon, 1994. 28. Bratu D., Mikulik L., Munteanu D. – Tehnici adezive în stomatologie – Ed. Facla, 1982. 29. Buonocore M.G. – A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces – Journal of Dental Research 34: 849-853 (1955). 30. Burcoveanu E. – Odontologie, Curs litografiat, Litografia UMF Iaşi, 1980 31. Burlui V., Cătălina Morăraşu – Ergonomie Stomatologică, Ed. Apollonia, Iaşi, 1997 32. C. Moran, E. Lynch, L. Petersson, P. Borsboom – Comparison of Caries Removal Using Carisolv or a Conventional Slow-Speed Rotary – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 33. Carmen Colojoară, Mariana Miron, Leretter Marius – Laseri în stomatologie. Actualităţi şi perspective – Ed. D.A.&F. Spirit, Timişoara, 1998, 164-203, 215-224 34. Chalbeneau G.T. – Principles and Practice of Operative Dentistry – Lea & Fabiger, Philadelphia 1988. 35. Cherlea V. – Prepararea cavităţilor ocluzale şi proximale pentru obturaţii – Arta Stomatologică, nr. 3, 20-23, 1996 36. Cho E., Kopel H., White S.N. – Moisture susceptibility of resin – modified glass-ionomer materials – Quintessence International vol.26(5): 351-359, 1995. 37. Colon P., Besnault C. – La strategie de la preparation des cavites – AOS no. 197, 211-223, 1997 38. Craig R.G. – Restorative dental materials – 9th ed., St. Louis Mosby, 1993 39. Croll T.P. – Combining resin composite bonding and enamel microabrasion – Quintessence International 27(10): 669-671, 1996. 40. Croll T.P. – Direct bonded class I restorations and sealants: six options. Quint. Int. 28: 157-168, 1997 41. Croll T.P. – Visible light-hardened glass-ionomer cement basse/liner as an interim restorative material – Quintessence Int. 22, 137-141; 1991. 42. D. Ericson, M. Zimmerman, H. Raber, B. Gotrick, R. Bornstein – Clinical Evaluation of Efficacy and Safety of a New Method for Chemo-Mechanical Removal of Caries – Caries Reaserch 33: 171-177, 1999. 43. D. Peng, W. Gao, R.J. Smales, H.K. Yip – Clinical Evaluation of Two Glass Ionomer Cements for Atraumatic Restorative Treatment în a Hospital Environment – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 44. Dănilă I., Vataman R., Iliescu A., Ungur C. – Profilaxie stomatologică – Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996 45. David H. pashley – The Effects af Acid Etcing on the Pulpodentin Complex – Operative Dentistry 17: 229-242, 1992.

116

Bibliografie 46. Downer M.C. – Validation of methods used interdental caries diagnosis – Internat. Dent. J., 39, 241-246, 1989 47. Duke E.S. – Adhesion and its application with Restorative Materials – Dent. Clin. Of North America 3, 389-340; 1993. 48. Dumitriu H.C. – Parodontologie – Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1997 49. Duncan R., Hearen T. – Using computer diagnosie and plan of treatment of aproximal caries detected on radiographs, JADA, 126, 873-881, 1995 50. Dung Tz, Liu A.H. – Molecular pathogenesis of root dentin caries – Oral Diseases 5(2): 92-9, Apr. 1999. 51. Dupuis Veronique, F. Moya., J. Payan. M. Bartala – Depth microhardeness of glassionomer cements. Biomaterials17: 71-74, 1996 52. E. Reich, M. Berakdar, L. Netuschil, N. Pitts, A. Lussi – Clinical Caries Diagnosis Compared to DIAGNOdent Evaluations – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 53. E.H. Verdonschot, H. Abdo, F.W.A. Frankenmolen – The in vivo Performance of a Laser Fluorescence Device Compared to Visual Inspection în Occlusal Caries Diagnosis – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 54. El Hajj G., El Toum S. – La secheresse buccale: etiologie et exames salivaires. AOS, 204, 517524, 1998 55. Elderton R.J. – Principles of decision – making to acheve oral health – Professional Prevention in Dentistry, 3-27; 1998. 56. Ericson D., Zimmerman M. – Clinical evaluation of efficacity and safety of a new mwthod for chemomechanical removal of caries. Caries Res., 33: 171-178, 1999 57. F. Roth – Les Composites – Masson 1991. 58. F. Yanikoglu, F. Ozturk, D. Tuney, O. Hayran, M. Analoui, G.K. Stookey – Detection of Natural White Spot Lesion by CT System – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 59. F. Yanikoglu, F. Ozturk, D. Tuney, O. Hayran, M. Analoui, G.K. Stookey – Detection of Natural White Spot by an Ultrasonic System – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 60. Fedele D.J., Sheets C.G. – Issues în the treatment of root caries în older adults – Journal of Esthetic Dentisty. 10(5):243-52, 1998. 61. Feigal R.F. – Sealants and prevenmtive restorations: Review of effectivness and clinical changes for improvement. Pediatric Dentistry, 20: 2, 85-92, 1998 62. Fejerskov O. – Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease – Community Dentistry & Oral Epidemiology. 25(1):5-12, Feb. 1997. 63. Ferracane J.L. – Materials în Dentistry. Principles and Applications – J.B. Lippincote Co., Philadelphia, 1995. 64. Fusayama T. – A simple pain-free adhesive restorative system by minimal reduction and total etching, Ishiyaku EuroAmerica, Tokyo, 1993 65. G.C. David, B. Tavernier, B. Picard, R. Ogolnik – Etude comparative des capacites d ’adhesion des principaux agents de couplage dentinaires – Journal de Biomateriaux Dentaires, vol.7, 111122; 1992. 66. Gafar M. – Odontologie. Caria dentară. Ed. Medicală, Bucureşti, 1995 67. Garg A.K., Malo M. – Manifestations and treatment of xerostomia and associated oral effects

117

Bibliografie

68. 69. 70.

71. 72. 73. 74.

75.

76. 77. 78.

79. 80.

81. 82. 83. 84. 85.

86.

secondary to head and neck radiation therapy – Journal of American Dental Association. 128(8):1128-33, Aug. 1997. Goel V.K. et al. – Effect of cavity depth on stresses în a restored tooth. J. Prost. Dent., 2: 67, 174175, 1992 Goldenberg M. – Etudes de l’interface dent/materiau. SBMP – L’information dentaire 35/1992. Gonzalez C.D., Zakariasen K.L., Dederich D.N. Pruhs R.J. – Potential preventive and therapeutic hard-tissue applications of CO2, Nd: ZAG and argon lasers în dentistry: a review – ASDC Journal of Dentistry for Children. 63(3):196-207, May-Jun 1996. Gwinett A.J. – Moist versus dry dentin: its effect on shear bond strenght, Am. J. Dent. 5: 127-129, 1992 Gwinnett A.J., Tay F.R. – Early and intermediate time response of the dental pulp to an acid-etch technique in vivo – American Journal of Dentistry, vol.11, Special Issue: 535-544, Jan. 1998. Heymann H.O., Baynes S.C. – Current concepts in dentin bonding: focusing on dentinal adhesion factors – JADA, vol.124:27-36, May 1993. Iovan Gianina, Lăcătuşu Şt., Andrian S., Valeria Pendefunda – Sisteme adezive dentinare moderne. Aspecte de interfaţă la microscopul electronic cu baleiaj – Rev. de Medicină Stomatologică, nr.5: 29-32/1999. Iovan Gianina, St. Lăcătuşu, Cotuţiu C., Andrian S. – Consideraţii asupra reacţiilor pulpare faţă de sistemele adezive utilizate în terapia de restaurare coronară cu materiale plastice. Revista de Medicină Stomatologică, 1, 41-43, 1997 Ismail A.I. – Minimal Intervention technique for dental caries. J. Public Health, 56: 155-159, 1996 Ismail Ar. – Clinical diagnosis of precavitated carious lesions – Community Dentistry & Oral Epidemiology. 25(1):13-23, Feb. 1997. J. Kirkham, J. Zhang, D.A. Smith, S.J. Brookes, R.C. Shore, S.R. Wood, C. Robinson – Surface Charge Domains on Developing Enamel Crystals Revealed by Chemical Force Microscopy – Abstracts - 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. J. Ruben, J. Arends, J. Christoffersen – The Effect of Window Width on the Demineralization of Human Dentine and Enamel – Caries Reaserch 33: 214-219, 1999. J.A. Williams, R.W. Billington, G.J. Pearson – Comparison of ion release from a glass ionomer cement as a function of the method of incorporation of added ions – Biomaterials 20, 589-594; 1999. J.A. Williams, R.W. Billington, G.J. Pearson – The influence of sample dimentions on fluoride ion release from a glass ionomer restorative cement – Biomaterials 20, 1327-1337; 1999. J.F. Prinz, E. Lynch, S. Yeganeh – A New Controlled Force Probe for the Detection of Primary Root Carious Lesion – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. J.J.M. Damen, M.J. Buijs, A.J.P. van Strijp, J.M. ten Cate – În vitro Fluoride Uptake by IntraOrally Aged and Contaminated Glass Ionomer Cement – Caries Research 33, 88-90; 1999. J.M. ten Cate, K. Tafrasti, R.A.M. Exterkate – Remineralization of Enamel and Underlying Dentine – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. J.W. Nicholson, Beata Czarnecka, Honorata Limanowska-Shaw – A preliminary study of the effect of glass-ionomer and related dental cements on the pH of lactic acid storage solutions – Biomaterials 20, 155-158; 1999. K. Arai, K. Kato, H. Nakagaki, A.Toyama, C. Robinson – Fluoride Release from Enamel Surface into Dental Plaque în vivo – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332;

118

Bibliografie 1999. 87. K. Kawasaki, J. Ruben, I. Stokroos, O. Takagi, J. Arends – The Remineralization of EDTA – Treated Human Dentine – Caries Reaserch 33: 275-280, 1999. 88. Kanachanavasita W., Pearson J., Gavin H.M. – Factors contributing to the temperature rise during polimerisation of resin-modified glass-ionomer cements. Biomaterials 17: 2305-2312, 1996 89. Kashani H., Briched D., Ardens J. – Effect of toothpicks with and without fluoride on de- and remineralisation of the enamel and dentin in situ. Caries. Res. 32: 422-427, 1998 90. Kidd E.A. – Assessment of caries risk – Dental Update 25(9): 385-90, Nov. 1998. 91. Kleter G.A. – Discoloration of dental carious lesions – Archives of Oral Biology. 43(8):629-32, Aug. 1998. 92. Koubi G.F., Roux C.H. – Restaurations ocluusales des dents posteriours: technique adhesive and amalgam. Clinique Odontologia, 1, 15: 7-17 93. Lăcătuşu St. – Caria dentară – problemele remineralizării, Ed. Junimea, Iaşi, 1998 94. Lăcătuşu St. – Caria dentară explozivă, Ed. Cronica, Iaşi, 1996 95. Lăcătuşu St., Angela Ghiorghe, Gianina Iovan, Andrian S. – Posibilităţi de diagnostic a cariilor fisurale, Revista de Medicină Stomatologică, 3, 16-20, 1997 96. Lăcătuşu St., Dorelia Călin, Frâncu L. – Complexul odontoparodontal în sarcină, Ed. Sedcom Libris, Iaşi, 1997 97. Leinfelder K.F. – Current developments in dentin bonding systems: major progress found în today’s products – JADA vol 124: 40-42, May 1993. 98. Liebenberg W.H. – Direct access to equivocal approximal carious lesions – Quintessence International. 27(9):607-17. Sep. 1996. 99. Luca Rodica – Metode locale de prevenire a cariei în şanţuri si fosete, Ed. Cerma, Bucureşti, 1992 100. Lundeen Th. – Cariology: The lesion, etiology, prevention and control – Art and Science in Operative Dentistry, 60-126; 1998. 101. M. Fontana, A.J. Dunipace, G. Gonzalez-Cabezas, G.K. Stookey, R.L. Gregory – In vitro Microbial Caries Model: Streptococcus mutans Laboratory Reference Strain vs. a Clinical Isolate - Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 102. M.C.D.N.J.M. Huysmans, J. Ruben, J.J. ten Bosch – Factors în the Relationship between Electrical Resistance Measurements and Enamel Demineralization – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 103. M.E. Johnson, J.O. Burgess, C.B. Hermesch, D.J. Buikema – Saliva Contamination of Dentin Bonding Agents – Operative Dentistry 19: 205-210, 1994. 104. M.J. Larsen – Dental Erosion and Fluoride – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 105. Mackinen K.K., Mackinen P.L. – Stabilisation of rampant caries: polyol gums and arrest of dentin caries in two long-term cohort studies in young subjects, Internat. Dent. J., 45: 93-107, 1995 106. Marshall G.W. Jr., Marshall S.J., Kinney J.H., Balooch M. – The dentin substrate: structure and proprieties related to bonding – Journal of Dentistry. 25(6):441-58. Nov. 1997. 107. Maryouk M.A., Simonton A.L., Gross R.D. – Operative Dentistry Modern Theory and Practice, I-st et, ISHIYAKU Euro-America Inc., St. Louis, 1985. 108. Mc Comb D. – A preliminary SEM study of root canals after endodontic procedures – J.of Endod. 1, 238; 1975. 109. McCabe J., Murray D., Laurie J. – A method for scoring dental plaque. Eur. J. of Prost. Rest.

119

Bibliografie Dent. 2, 59-64, 1996 110. Mertz-Fairhust E.J. – Guest editorial: Pit and fissure sealants: a global lack of science transfer, J. Dent. Res., 80, 7: 1543-1544, 1992 111. Meurman J.H., ten Cate J.M. – Pathogenesis and modifying factors of dental erosion – European Journal of Oral Sciences. 104 (2 (pentru 2)): 199-206, Apr. 1996. 112. Milosevic A. – Eating disorders and the dentist – British Dental Journal. 186(3):109-13, Feb. 1999. 113. Mirella Anghel, Anca Vâlceanu – Adeziunea la structurile dure dentare – Ed. Orizonturi Universitare, Timişoara, 1999. 114. Mjor I.A. – Glass ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report – Quintessence International, 27(3): 171-174, 1996. 115. Monique H. van der Veen, Elbert de Josselin de Jong – The Introduction of a New Parameter ∆Q for Incipient Caries Measurement with QLF – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 116. Morand J.M., Jonas P. – Les restoratins preventive des class I, Real Clin., 4: 387-400, 1993 117. Moss S.J. – Dental erosion – International Dental Journal. 48(6):529-39, Dec. 1998. 118. Moynihan P.J. – Update on the nomenclature of carbohydrates and their dental effects – Journal of Dentistry. 26(3):209-18, Mar. 1998. 119. Musa A., Pearson G.J., Gleiber M. – In vitro investigation of fluoride ion relase from four resinmodified glass polyakenoate cements, Biomaterials, 17; 1019-1023, 1996 120. nakabayashi N., Watanabe A., Gendusa N.J. – Dentih adhesion of „modified” 4 META/MMATBB resin: function of HEMA, Dent Mater 8, 4: 259-264, 1992 121. Negucioiu maria – Caria dentară profundă: aspecte clinice şi terapeutice, Ed. Dacia, ClujNapoca, 1983 122. Nyvad B., Fejerskov O. – Assessing the stage of caries lesion activity on the basis of clinical and microbiological examination – Community Dentistry & Oral Epidemiology. 25(1):69-75, Feb. 1997. 123. P.C. Hadley, R.W. Billington, G.J. Pearson – Effect of monovalent ions în glass ionomer on their uptake and re-release – Biomaterials 20, 891-897; 1999. 124. Pahley D.H. – The effects of acid etching on the pulpodentinal complex, Oper. Dent, 17: 229242, 1992 125. Pashley D.H. – Clinical correlation of dentin structure and function , J. Prost. Dent, 66: 777-781, 1991 126. Paterson, Watts, Saunders, Pitts – Modern concepts in the diagnosis and treatment of fissure caries – Quintessence books, 1991 127. Pearce E. – Plaque minerals and dental caries – New Zealand Dental Journal. 94(415):12-5, Mar.1998. 128. Peutzfeldt A. – Resin composites în dentistry: the monomer systems – Eur.J.Oral Sci. 105:97116, 1997. 129. Powell L.V. – Caries prediction: a reviw of the literature – Community Dentistry & Oral Epidemiology. 26(6): 361-71, Dec 1998. 130. Powell L.V. – Caries risk assessment: relevance to the practitioner – Journal of the American Dental Association. 129(3):349-53, Mar. 1998. 131. Puemas M., Meerbeck von B. – The influence of direct composite additin for the corrections of tooth form and/or position on periodontal health, J. Clin. Periodont, 25: 834-840, 1988

120

Bibliografie 132. Quinn F. – An in vitro investigation into sealing ability of fourth generation dentin bonding agentsand two resin-modified glass polyalkenoate restoratives. Eur. J. of Prost. Rest. Dent. 3, 119-125, 1995 133. R.A.M. Exterkate, K. Tafrasti, J.M. ten Cate – pH-Cycling: Efficacy of Fluoride Treatments of Shallow and Deep Lesions – Abstracts – 46 th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 134. R.R.B. Russell, V. Monchois – Molecular Structure of Glucosyltransfeses of Streptococcus and Leuconostoc – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 135. Ricketts D., Kidd E., Weerheijm K, de Soet H. – Hidden caries: what is it? Does it exist? Does it matter? – International Dental Journal. 47(5):259-65, Oct.1997. 136. Rodica Luca – Metode locale de prevenire a cariei în şanţuri şi fosete, Nr.10 – Ed. Cerma – Bucureşti 137. Ross G. – Air abrasions and caries detection dyes. The new standard of care – Ontario Dentist. 75(2):43-5, Mar. 1998. 138. S. Elfersi, A. Lebugle, G. Gregoire – Apports de la technique E.S.C.A. dans la caracterisation des surfaces dentine-adhesifs-materiaux de reconstructions coronaires esthetique – Journal de Biomateriaux Dentaires, vol.7, 141-154; 1992. 139. S. Kneist, Th. Bergholz, Th. Fischer, L. Stoesser – Acid Production by Human Strains of Mutans Streptococci – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 140. S.Andrian, Şt. Lăcătuşu – CARIA DENTARĂ – Protocoale şi Tehnici – Ed. Apollonia, Iaşi, 1999. 141. S.R. Wood, R. Percival, B. Nattress, J. Kirkham, R.C. Shore, S.J. Brookes, C. Robinson – Photodynamic Therapy (PDT): Its Effect on the Microbial Flora of Intact Dental Plaque – Abstracts – 46th ORCA Congress – Caries Research 33, 281-332; 1999. 142. Sainsbury D. – Drug addiction and dental care – New Zealand Dental Journal. 95(420):58-61, Jun.1999. 143. Schrere W., Lippmann N., Kaim J., Lopres T. – Antimicrobial properties of VLC liners, J. Est. Dent, 2: 31-32, 1990 144. Seow W.K. – Clinical diagnosis of enamel defects: pitfalls and practical guideliness – International Dental Journal. 47(3):173-82, Jun.1997. 145. Shreman L. – Le coiffage indirect, AOS, 197, 1997 146. Simonsen R.J. – Preventive resin restorations: three zears – JADA 100, 535-539;1980. 147. Slade G.D., Caplan D.J. – Methodological issues în longitudinal epidemiologic studies of dental caries – Community Dentistry & Oral Epidemiology – 27(4):236-48, Aug.1999. 148. Studervant CliffrodM., T.M. Robertson – The art and science of Operative dentistry, 3 rd ed., Mosby, 1995 149. Suzuki M., Jordan R.E. – Glass ionomer composite sandwich technique – JADA 120:55-57, 1990. 150. Ten Cate J.M., van Duinenr R.N.B. – Hypermineralisation of dentinal lesions adjiacent to glassionomer cement restoration, J. Dent. Res., 74: 1266-1271, 1995 151. Ulusu T., Ostas N., Tulunoglu O. – Comparison of the effect of insertion technique of a resin composite on dentinal adaption of two visible light-cured bases: Direct evaluation versus a replica technique - Quintessence International, 27(1): 63-68, 1996. 152. V. Cherlea – Materiale de obturaţie coronară – Biomimetice. Cimenturi cu ionomeri de sticlă. Compomeri – Ed. “Prahova”, 1999.

121

Bibliografie 153. van Amerongen W.E. – Dental caries under glass ionomer restorations – Journal of Public Health Dentistry. 56(3 Spec No):150-4; discussion 161-3, 1996. 154. Venhoven B.A.M., A.J. de Gee, Davison C.L. – Light imitation of dental resins: dynamics of polymeisation, Biomaterials, 17: 2313-2318, 1996 155. Walls A.W.F., Murray J.J., McCabe J.F.: The management of occlusal caries in permanent molars. A clinical trial comparing a minimal composite restoration with an occlusal amalgam restoration, Br. Dent. J., 164: 288-292 156. Willems G. et al. – Composite resin in twenty-first century. Quint. Int. 24: 641-658, 1993 157. Wilson N.H.F., Dunne S.M., Gainsford I.D. – Current materials and techniques for direct restorations in posterior teeth, Part 2: resin composite systems, Int. Dent. J., 47: 185-193, 1997 158. Wilson N.H.T., Lutz A., Krejci D. – Current materials and techniques for direct restorations in posterior teeth – International Dental Journal 47, 185-193; 1997. 159. Winston A.E., Bhaskar S.N. – Caries prevention în the 21 st century – Journal of the American Dental Association. 129(11):1579-87, Nov.1998. 160. Woodward G.L., Leake J.L. – The use of dental radiographs to estimate the probability of cavitation of carious interproximal lesions. Part I: Evidance from the literature – Journal / Canadian Dental Association. Journal de 1 Association Dentaire Canadienne. 62(9):731-6, Sep. 1996. 161. Y. Iijima, O. Takagi, J. Ruben, J. Arends – În vitro Remineralization of în vivo and in vitro Formed Enamel Lesions – Caries Research 33: 206-213, 1999. 162. Yap U.J. Adrian – Resin-modified glassionomer cements: a comparison of water sorption characteristics, Biomaterials, 17: 1897-1900, 1996

122